Gál Sebeszet PDF

Sebészet
Gaál, Csaba
Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Sebészet
Gaál, Csaba
Publication date 2012-09-01

Szerzői jog © 2012-09-01 Csaba, Gaál; Szerzők
Kivonat
A könyv összefoglalja a sebészeti vizsgálómódszereket, a sebészeti beavatkozások kórélettani vonatkozásáit, a

műtétek sokféleségét és a kellő aneszteziológiai ismereteket.

Tartalom
1. A magyar sebészet története Balassától napjainkig ........................................................................ 1
1. A kezdetek ............................................................................................................................. 1
2. A II. világháború utáni időszak ............................................................................................. 2
2.1. Egyetemi klinikák ..................................................................................................... 2
2.2. Egyéb intézmények kiemelkedő sebészei ................................................................. 4
2.2.1. Budapest ....................................................................................................... 4
2.2.2. Győr ............................................................................................................. 5
2.3. Szentes ...................................................................................................................... 5
2.3.1. Szombathely ................................................................................................. 6
2.3.2. Nagykanizsa ................................................................................................. 6
2.4. Kísérletes sebészet .................................................................................................... 6
2. A sebészet legújabb kori fejlődése és jelen dilemmái ..................................................................... 8
1. A sebészet fejlődésének szakaszai ........................................................................................ 8
2. Az utóbbi évtizedek vívmányai ............................................................................................. 8
2.1. Sebészképzés ............................................................................................................ 9
2.2. Korunk orvostudományának ellentmondásai .......................................................... 10
2.3. A fejlődés iránya ..................................................................................................... 10
3. ÁLTALÁNOS SEBÉSZET .......................................................................................................... 12
1. Sebészi vizsgáló módszerek ................................................................................................ 12
1.1. Orvos-beteg kapcsolat ............................................................................................ 12
1.2. Anamnézis (→ 4. fejezet) ....................................................................................... 13
1.2.1. Fájdalom .................................................................................................... 13
1.2.2. Hányás ........................................................................................................ 16
1.2.3. Székletürítési zavarok ................................................................................ 16
1.3. Fizikális vizsgálat ................................................................................................... 16
1.4. Laboratóriumi, röntgen-, EKG- és ultrahangos vizsgálatok ................................... 17
1.5. Eszközös vizsgálatok .............................................................................................. 18
1.6. Általános megjegyzések ......................................................................................... 19
1.7. Dokumentáció ......................................................................................................... 19
2. 2. Nem sebészeti betegségek és a terhesség perioperatív értékelése és kezelése ................ 20
2.1. Cardiovascularis betegségek ................................................................................... 20
2.1.1. Általános megfontolások ............................................................................ 20
2.1.2. Aneszteziológiai szempontok ..................................................................... 20
2.1.3. A cardialis kockázat értékelése .................................................................. 21
2.1.4. Sebészeti betegséget utánzó kardiológiai állapotok (→Akut hasi megbetegedések)
.............................................................................................................................. 22
2.1.5. A coronariabetegek megítélése .................................................................. 22
2.1.6. A szívbillentyű-ártalmak értékelése ........................................................... 23
2.1.7. Congestiv szívelégtelenség ........................................................................ 24
2.1.8. Perioperatív ritmus- és vezetési zavarok .................................................... 24
2.1.9. Perifériás érbetegségek ............................................................................... 24
2.1.10. Hypertoniabetegség .................................................................................. 24
2.2. Légzőrendszeri betegségek ..................................................................................... 25
2.2.1. Obstruktív tüdőbetegség ............................................................................. 25
2.2.2. Restriktív tüdőbetegség (RLD) .................................................................. 25
2.2.3. Vascularis tüdőbetegség (VLD) ................................................................. 26
2.2.4. Légzésfunkciós vizsgálatok ........................................................................ 26
2.2.5. A posztoperatív morbiditas és mortalitas megítélése ................................. 26
2.3. Májbetegségek ........................................................................................................ 27
2.3.1. Műtét és anesztézia hatása a májra ............................................................. 28
2.3.2. A májbetegek műtéti kockázata ................................................................. 28
2.3.3. A májbetegek perioperatív felmérése és előkészítése ................................ 29
2.4. Veseelégtelenség .................................................................................................... 29
2.4.1. Folyadék- és sóegyensúly .......................................................................... 30
2.4.2. Hematológiai rendellenességek .................................................................. 30
2.4.3. Alultápláltság ............................................................................................. 30
iii
Sebészet
2.4.4. Műtét közbeni és utáni rendszabályok ....................................................... 31

2.5. Endokrin zavarok .................................................................................................... 31
2.5.1. Diabetes mellitus ........................................................................................ 31
2.5.2. Hyperthyreosis ........................................................................................... 32
2.5.3. Hypothyreosis ............................................................................................ 33
2.5.4. Hypoparathyreoidismus ............................................................................. 33
2.5.5. Hyperparathyreoidismus ............................................................................ 33
2.5.6. Mellékvesekéreg-elégtelenség (Addison-kór) ............................................ 33
2.5.7. A mellékvesekéreg túlműködése ................................................................ 34
2.5.8. Pheochromocytoma .................................................................................... 34
2.6. Idegrendszeri megbetegedések ............................................................................... 35
2.6.1. Parenchymás elváltozások ......................................................................... 35
2.6.2. Vascularis betegségek ................................................................................ 35
2.7. Terhesek nem szülészeti műtétjei ........................................................................... 36
2.7.1. Aneszteziológiai meggondolások ............................................................... 36
2.7.2. Általános sebészi beavatkozások ............................................................... 36
2.7.3. Urológiai betegségek .................................................................................. 38
2.8. A sebészeti betegek hematológiai vonatkozásai ..................................................... 39
2.8.1. Anamnézis .................................................................................................. 39
2.8.2. Panaszok .................................................................................................... 39
2.8.3. Fizikális vizsgálat, klinikai jelek ................................................................ 39
2.8.4. Anaemia ..................................................................................................... 40
2.8.5. Fehérvérsejtszám, a minőségi vérkép eltérései .......................................... 42
2.8.6. Szérumfehérjék .......................................................................................... 42
2.8.7. Vérvesztés .................................................................................................. 43
2.9. Hematológiai betegek sebészeti ellátása, műtétei ................................................... 43
2.9.1. Anamnézis, panaszok, tünetek ................................................................... 44
2.9.2. Sebészi beavatkozások ............................................................................... 44
2.9.3. Akut hasat utánzó, ill. okozó elváltozások ................................................. 45
2.9.4. Perioperatív teendők hematológiai betegek műtéteinél .............................. 45
2.10. Hemoterápia a sebészetben ................................................................................... 46
2.10.1. Transzfúzió indikációja ............................................................................ 46
2.10.2. Vérkészítmények ...................................................................................... 48
2.10.3. A transzfúzió gyakorlata .......................................................................... 49
2.10.4. Transzfúzió electiv műtét esetén .............................................................. 50
2.10.5. Sürgősségi transzfúzió ............................................................................. 52
2.10.6. Masszív transzfúzió .................................................................................. 52
2.10.7. Teendők transzfúziós reakciók esetén ...................................................... 54
2.10.8. A transzfúzió jogi vonatkozásai ............................................................... 54
2.10.9. Vértakarékos lehetőségek ......................................................................... 55
2.10.10. Mesterséges „vérpótszerek” ................................................................... 56
3. 3. A sebészeti beavatkozások kórélettani vonatkozásai ...................................................... 58
3.1. A posztagressziós szindróma .................................................................................. 58
3.1.1. A posztagressziós szindróma lefolyása ...................................................... 58
3.1.2. Posztagressziós neurohormonális elváltozások .......................................... 59
3.1.3. Cardiorespiratiós elváltozások ................................................................... 59
3.2. Műtéttel kapcsolatos anyagcsere-változások .......................................................... 60
3.2.1. A FEM etiológiája és patomechanizmusa .................................................. 60
3.2.2. A tápanyagszükséglet ................................................................................. 61
3.2.3. Víz- és elektrolit-háztartás ......................................................................... 64
3.3. Gyorsított (fast track) sebészi kezelés .................................................................... 64
3.4. A vitaminok és nyomelemek szerepe ..................................................................... 66
3.5. Posztoperatív pszichés reakciók ............................................................................. 66
3.6. Víz- és elektrolit-háztartás ...................................................................................... 66
3.6.1. Folyadékterek, folyadékforgalom .............................................................. 66
3.6.2. Víz- és elektrolit-háztartás szabályozása .................................................... 67
3.6.3. Az egyensúlybomlás lehetőségei, kórisméjük ............................................ 68
3.6.4. A víz- és elektrolit-háztartás klasszikus zavarainak kezelése ..................... 69
3.6.5. Legfontosabb ioneltolódási zavarok ........................................................... 70
3.7. Sav-bázis egyensúly ............................................................................................... 74
iv
Sebészet
3.7.1. Általános fogalmak .................................................................................... 74

3.7.2. A sav-bázis egyensúly szabályozása .......................................................... 74
3.7.3. A sav-bázis egyensúly felbomlása ............................................................. 75
3.7.4. Egyszerű sav-bázis egyensúlyzavarok ....................................................... 77
3.7.5. Kevert sav-bázis zavarok ........................................................................... 78
3.7.6. A sav-bázis zavarok kezelése ..................................................................... 79
4. 4. Műtét előtti teendők ........................................................................................................ 81
4.1. A betegség megítélése a műtéti kockázat szempontjából ....................................... 81
4.1.1. Anamnézis, a beteg fizikális vizsgálata ...................................................... 81
4.1.2. Kivizsgálás ................................................................................................. 81
4.1.3. A műtéti kockázat általános felmérése ....................................................... 83
4.1.4. A műtéti kockázat sajátos tényezői ............................................................ 84
4.2. Konzultáció más szakmákkal ................................................................................. 88
4.3. A műtéttel kapcsolatos jogi kérdések (→ 23. fejezet) ............................................. 89
4.4. Műtéti előkészítés ................................................................................................... 90
4.4.1. Általános előkészítés .................................................................................. 90
4.4.2. Speciális előkészítés ................................................................................... 91
4.4.3. Teendők akut műtét előtt ............................................................................ 93
5. 5. A műtét ............................................................................................................................ 94
5.1. Műtéti indikáció, kontraindikáció ........................................................................... 95
5.1.1. Műtéti tolerancia ........................................................................................ 95
5.1.2. Az operálhatóság kérdése ........................................................................... 95
5.1.3. A műtéti indikáció formái .......................................................................... 96
5.1.4. Műtéti kontraindikáció ............................................................................... 96
5.1.5. Alternatív kezelési módozatok ................................................................... 97
5.2. A műtéti beavatkozás általános feltételei ................................................................ 97
5.2.1. Műszerek (instrumentárium) ...................................................................... 97
5.2.2. Varróanyagok ............................................................................................. 99
5.2.3. Műtétnél alkalmazott textíliák és fóliák ................................................... 101
5.2.4. A műtő ..................................................................................................... 101
5.2.5. Műtét előtti teendők ................................................................................. 102
5.2.6. Műtői magatartás ...................................................................................... 102
5.2.7. Asszisztencia ............................................................................................ 103
5.3. A műtéti technika elemei ...................................................................................... 103
5.3.1. Varrattechnika .......................................................................................... 103
5.3.2. Csomózási technika .................................................................................. 110
5.3.3. A műtét lefolyása ..................................................................................... 110
5.3.4. Injekciózás, punctio, hólyagkatéterezés ................................................... 116
5.4. Gyakoribb műtétek elnevezése ............................................................................. 128
6. 6. Posztoperatív gondozás ................................................................................................. 129
6.1. Általános megfontolások ...................................................................................... 129
6.2. Betegészlelés ........................................................................................................ 131
6.2.1. A folyamatos betegészlelés ...................................................................... 131
6.3. Vitális funkciók .................................................................................................... 132
6.3.1. Légzés ...................................................................................................... 132
6.3.2. Keringés ................................................................................................... 136
6.3.3. Kiválasztás ............................................................................................... 136
6.3.4. Belső miliő (homeostasis) ........................................................................ 138
6.3.5. A deficit és folyadékveszteség pótlása ..................................................... 139
6.3.6. Különleges helyzetek ............................................................................... 139
6.3.7. A folyadékegyenleg monitorozása és dokumentálása .............................. 140
6.3.8. Energetikai egyensúly .............................................................................. 140
6.3.9. Tudatállapot (központi idegrendszer) ....................................................... 141
6.4. Posztoperatív fájdalom, orvos-beteg kapcsolat, fájdalomcsillapítás ..................... 142
6.4.1. Általános megfontolások .......................................................................... 142
6.4.2. A fájdalomcsillapítás elvi és gyakorlati szempontjai ............................... 143
6.4.3. A fájdalomcsillapítás lehetőségei ............................................................. 145
6.5. Gyógyszerelés ....................................................................................................... 147
6.6. Speciális (laboratóriumi) vizsgálatok ................................................................... 148
6.7. A beteg gondozásának egyéb szempontjai ........................................................... 148
v
Sebészet
6.7.1. A beteg fektetése, mobilizálása ................................................................ 148

6.7.2. Drenázs .................................................................................................... 149
6.7.3. Sebellenőrzés ........................................................................................... 149
6.7.4. Varratszedés ............................................................................................. 150
6.7.5. A gyomor- és béltraktus ........................................................................... 151
7. 7. Posztoperatív szövődmények ........................................................................................ 153
7.1. Bevezető gondolatok ............................................................................................ 153
7.2. Sebgyógyulási zavar ............................................................................................. 153
7.3. Légzési szövődmények ......................................................................................... 156
7.4. Szív- és érrendszeri szövődmények ...................................................................... 159
7.5. Hasűri szövődmények ........................................................................................... 161
7.6. Hasi kompartment-szindróma ............................................................................... 163
7.6.1. A kompartment-szindrómáról általában ................................................... 163
7.6.2. Hasi kompartment-szindróma .................................................................. 165
7.7. Gyomor- és bélműködési zavar és –vérzés ........................................................... 168
7.8. Posztoperatív parotitis .......................................................................................... 171
7.9. Posztoperatív pancreatitis ..................................................................................... 172
7.10. Posztoperatív cholecystitis .................................................................................. 172
7.11. Májműködési zavar ............................................................................................. 173
7.12. Vizeletkiválasztási zavarok (veseszövődmények) .............................................. 174
7.13. Posztoperatív psychosis ...................................................................................... 175
7.14. Posztoperatív láz ................................................................................................. 177
7.15. Zsírembolia ......................................................................................................... 180
7.16. Gyógyíthatatlan beteg, exitus ............................................................................. 181
7.16.1. A terápia intenzitása ............................................................................... 181
7.16.2. A beteg önrendelkezési joga .................................................................. 182
7.16.3. Végstádiumban lévő beteg ..................................................................... 182
8. 8. Haemostasis, thrombosis, embolia ................................................................................ 183
8.1. Haemostasis .......................................................................................................... 183
8.1.1. Alapismeretek .......................................................................................... 183
8.1.2. A haemostasis zavarainak klinikai és laboratóriumi vizsgálata ............... 186
8.1.3. Veleszületett coagulopathiák .................................................................... 189
8.1.4. Szerzett coagulopathiák ........................................................................... 194
8.2. Thrombophilia, thrombosis, embolia .................................................................... 199
8.2.1. Vénás thrombosis és tüdőembolia ............................................................ 199
8.2.2. A thromboemboliák szerzett rizikófaktorai .............................................. 201
8.2.3. Artériás thrombosis és embolia ................................................................ 202
8.2.4. A vénás thromboemboliák megelőzése .................................................... 203
8.3. Irányelvek a thromboembolia megelőzésére ........................................................ 204
8.3.1. Általános sebészet .................................................................................... 204
8.3.2. Áthidaló kezelés ....................................................................................... 207
8.3.3. A vénás thromboembolia kezelése ........................................................... 208
8.3.4. Antithrombotikus kezelés alatti invazív beavatkozás ............................... 212
8.3.5. Készenlét a haemostasis zavarainak kezeléséhez ..................................... 213
9. 9. Aneszteziológiai ismeretek ........................................................................................... 214
9.1. Általános érzéstelenítés ........................................................................................ 215
9.1.1. Történeti visszapillantás, alapfogalmak ................................................... 215
9.1.2. Az általános érzéstelenítés formái és farmakológiája .............................. 216
9.1.3. Az általános érzéstelenítés kivitelezése .................................................... 221
9.2. Regionális érzéstelenítés ....................................................................................... 227
9.2.1. Helyi érzéstelenítőszerek ......................................................................... 227
9.2.2. Az alkalmazás gyakorlati szempontjai ..................................................... 228
9.2.3. Javallat és ellenjavallat ............................................................................. 228
9.2.4. Előkészítés regionális érzéstelenítéshez ................................................... 229
9.2.5. A helyi érzéstelenítés módjai ................................................................... 229
9.2.6. A regionális érzéstelenítés kockázatai és szövődményei ......................... 239
9.2.7. Az általános és a regionális anesztézia kombinálása ................................ 240
10. 10. Sebekről .................................................................................................................... 241
10.1. A seb fogalma ..................................................................................................... 241
10.1.1. Mechanikus sebek .................................................................................. 242
vi
Sebészet
10.1.2. Vegyi sérülések (→ 18. fejezet) ............................................................. 242

10.1.3. Termikus sebek (→ 18. fejezet) .............................................................. 242
10.1.4. Sugárzás okozta sebek ............................................................................ 242
10.2. Sebgyógyulás ...................................................................................................... 242
10.2.1. A sebgyógyulás stádiumai ...................................................................... 243
10.2.2. A sebgyógyulást befolyásoló tényezők .................................................. 244
10.3. A sebgyógyulás zavarai (→ 7. fejezet) ............................................................... 245
10.4. Sebkezelés .......................................................................................................... 245
10.4.1. Alkalmi sebek elsődleges ellátása .......................................................... 246
10.4.2. Különleges sebek ellátása ....................................................................... 247
10.4.3. Az ellátott sebek szövődményeinek kezelése ......................................... 247
10.5. Krónikus sebek ................................................................................................... 248
10.5.1. Lábszárfekély (ulcus crusis) (→ 34. fejezet) .......................................... 248
10.5.2. Felfekvés (decubitus) ............................................................................. 249
10.5.3. Vákuumpecsétes kezelés ........................................................................ 250
11. 11. Asepsis, antisepsis, nosocomialis infekció ................................................................ 251
11.1. Asepsis ................................................................................................................ 251
11.2. Antisepsis ........................................................................................................... 252
11.3. Nosocomialis infekciók ...................................................................................... 257
11.3.1. A beteg mint fertőző forrás .................................................................... 258
11.3.2. A személyzet mint fertőző forrás ........................................................... 259
11.3.3. A műtő mint fertőzésforrás .................................................................... 259
11.3.4. A műtét mint fertőző forrás .................................................................... 261
11.3.5. Antibiotikus kezelés ............................................................................... 261
12. 12. Sebészeti fertőzések .................................................................................................. 263
12.1. Általános fertőzéstan .......................................................................................... 263
12.1.1. Helyi infekció ......................................................................................... 263
12.1.2. Általános fertőzés, sepsis*, SIRS ........................................................... 266
12.2. Részletes fertőzéstan ........................................................................................... 273
12.2.1. Leggyakoribb fertőzésformák ................................................................ 273
12.2.2. Posztoperatív sebfertőzések ................................................................... 277
12.2.3. Egyéb fertőzések .................................................................................... 279
12.2.4. Anaerob fertőzések ................................................................................. 281
12.2.5. Specifikus fertőzések ............................................................................. 283
12.2.6. Parazitás infekciók ................................................................................. 284
12.2.7. Vírusfertőzések ...................................................................................... 286
13. 13. Antibiotikumok ......................................................................................................... 293
13.1. Az antibiotikumok osztályozása ......................................................................... 294
13.2. Az antibiotikumok és kemoterapeutikumok csoportjai ...................................... 295
13.2.1. Penicillinek ............................................................................................. 295
13.2.2. Cephalosporinok .................................................................................... 296
13.2.3. Egyéb béta-laktám antibiotikumok ........................................................ 299
13.2.4. Aminoglycosidok ................................................................................... 300
13.2.5. Tetracyclinek .......................................................................................... 301
13.2.6. Macrolidek ............................................................................................. 301
13.2.7. Ketolidok ................................................................................................ 301
13.2.8. Lincosamidok ......................................................................................... 302
13.2.9. Egyéb antibiotikumok ............................................................................ 302
13.3. Antibakteriális hatású kemoterápiás szerek ........................................................ 303
13.4. Antimycoticus szerek ......................................................................................... 305
13.5. Antivirális szerek ................................................................................................ 305
13.6. A baktériumok antibiotikum-rezisztenciája ........................................................ 305
13.7. Az antibiotikumok alkalmazása a sebészetben ................................................... 307
13.7.1. Az antibiotikumok kiválasztása ............................................................. 307
13.7.2. Antibiotikus prophylaxis ........................................................................ 313
13.7.3. A helyi antibiotikumkezelés kérdése ...................................................... 315
13.7.4. Az antibiotikumok kombinált alkalmazása ............................................ 316
13.7.5. Az antibiotikumok mellékhatásai ........................................................... 318
13.8. Kórházi fertőzések (→ 11. fejezet: Nosocomialis infekció) ............................... 320
13.9. Az antibiotikumterápia költségei ........................................................................ 321
vii
Sebészet
14. 14. Elsősegélynyújtás, újraélesztés, shock ...................................................................... 322

14.1. Elsősegélynyújtás ............................................................................................... 322
14.1.1. Általános szempontok ............................................................................ 322
14.1.2. Ellátás a helyszínen ................................................................................ 324
14.1.3. Teendők a legfontosabb vezető tünetek szerint ...................................... 327
14.1.4. A helyszíni sérültellátás alapelvei .......................................................... 331
14.2. Cardiopulmonalis és cerebralis resuscitatio (CPCR) .......................................... 337
14.2.1. A klinikai halál gyors megállapítása ...................................................... 337
14.2.2. Az újraélesztés ábécéje .......................................................................... 338
14.2.3. Az újraélesztés eredményessége és lehetőségeinek határai .................... 349
14.2.4. Az újraélesztés szövődményei ............................................................... 350
14.2.5. A kórházi resuscitatiós készenlét megszervezése ................................... 350
14.2.6. Az újraélesztés oktatása ......................................................................... 351
14.3. A shock ............................................................................................................... 351
14.3.1. A shock fogalma, felosztása és korszerű szemlélete .............................. 351
14.3.2. A hypovolaemiás shock ......................................................................... 352
14.3.3. A hypovolaemiás shocktól eltérő shockállapotok .................................. 357
15. 15. Sebészeti sonographia ............................................................................................... 363
15.1. Általános megjegyzések ..................................................................................... 363
15.2. Alapismeretek ..................................................................................................... 364
15.2.1. Fizikai jellemzők .................................................................................... 364
15.2.2. Az ultrahangfej tulajdonságai ................................................................. 365
15.2.3. Az eljárás és az echogramok értékelése ................................................. 366
15.2.4. Az ultrahangvizsgálat előnyei és hátrányai ............................................ 367
15.2.5. A vizsgálat menete, dokumentáció ......................................................... 368
15.3. A sonographia gyakorlata ................................................................................... 369
15.3.1. Preoperatív diagnosztika ........................................................................ 369
15.3.2. Akut has ................................................................................................. 377
15.3.3. Sonographia a traumatológiában ............................................................ 380
15.3.4. Intraoperatív sonographia ....................................................................... 381
15.3.5. Posztoperatív észlelés ............................................................................. 382
15.3.6. Intervencionális sonographia .................................................................. 383
15.3.7. Ultrahangos diagnózis az angiológiában ................................................ 385
16. 11. Asepsis, antisepsis, nosocomialis infekció ................................................................ 388
16.1. Asepsis ................................................................................................................ 388
16.2. Antisepsis ........................................................................................................... 389
16.3. Nosocomialis infekciók ...................................................................................... 394
16.3.1. A beteg mint fertőző forrás .................................................................... 395
16.3.2. A személyzet mint fertőző forrás ........................................................... 396
16.3.3. A műtő mint fertőzésforrás .................................................................... 396
16.3.4. A műtét mint fertőző forrás .................................................................... 398
16.3.5. Antibiotikus kezelés ............................................................................... 398
17. 12. Sebészeti fertőzések .................................................................................................. 400
17.1. Általános fertőzéstan .......................................................................................... 400
17.1.1. Helyi infekció ......................................................................................... 400
17.1.2. Általános fertőzés, sepsis*, SIRS ........................................................... 403
17.2. Részletes fertőzéstan ........................................................................................... 410
17.2.1. Leggyakoribb fertőzésformák ................................................................ 410
17.2.2. Posztoperatív sebfertőzések ................................................................... 414
17.2.3. Egyéb fertőzések .................................................................................... 416
17.2.4. Anaerob fertőzések ................................................................................. 418
17.2.5. Specifikus fertőzések ............................................................................. 420
17.2.6. Parazitás infekciók ................................................................................. 421
17.2.7. Vírusfertőzések ...................................................................................... 423
18. 13. Antibiotikumok ......................................................................................................... 430
18.1. Az antibiotikumok osztályozása ......................................................................... 431
18.2. Az antibiotikumok és kemoterapeutikumok csoportjai ...................................... 432
18.2.1. Penicillinek ............................................................................................. 432
18.2.2. Cephalosporinok .................................................................................... 433
18.2.3. Egyéb béta-laktám antibiotikumok ........................................................ 436
viii
Sebészet
18.2.4. Aminoglycosidok ................................................................................... 437

18.2.5. Tetracyclinek .......................................................................................... 438
18.2.6. Macrolidek ............................................................................................. 438
18.2.7. Ketolidok ................................................................................................ 438
18.2.8. Lincosamidok ......................................................................................... 439
18.2.9. Egyéb antibiotikumok ............................................................................ 439
18.3. Antibakteriális hatású kemoterápiás szerek ........................................................ 440
18.4. Antimycoticus szerek ......................................................................................... 442
18.5. Antivirális szerek ................................................................................................ 442
18.6. A baktériumok antibiotikum-rezisztenciája ........................................................ 442
18.7. Az antibiotikumok alkalmazása a sebészetben ................................................... 444
18.7.1. Az antibiotikumok kiválasztása ............................................................. 444
18.7.2. Antibiotikus prophylaxis ........................................................................ 449
18.7.3. A helyi antibiotikumkezelés kérdése ...................................................... 452
18.7.4. Az antibiotikumok kombinált alkalmazása ............................................ 453
18.7.5. Az antibiotikumok mellékhatásai ........................................................... 455
18.8. Kórházi fertőzések (→ 11. fejezet: Nosocomialis infekció) ............................... 457
18.9. Az antibiotikumterápia költségei ........................................................................ 458
19. 14. Elsősegélynyújtás, újraélesztés, shock ...................................................................... 459
19.1. Elsősegélynyújtás ............................................................................................... 459
19.1.1. Általános szempontok ............................................................................ 459
19.1.2. Ellátás a helyszínen ................................................................................ 461
19.1.3. Teendők a legfontosabb vezető tünetek szerint ...................................... 464
19.1.4. A helyszíni sérültellátás alapelvei .......................................................... 468
19.2. Cardiopulmonalis és cerebralis resuscitatio (CPCR) .......................................... 474
19.2.1. A klinikai halál gyors megállapítása ...................................................... 474
19.2.2. Az újraélesztés ábécéje .......................................................................... 475
19.2.3. Az újraélesztés eredményessége és lehetőségeinek határai .................... 486
19.2.4. Az újraélesztés szövődményei ............................................................... 487
19.2.5. A kórházi resuscitatiós készenlét megszervezése ................................... 487
19.2.6. Az újraélesztés oktatása ......................................................................... 488
19.3. A shock ............................................................................................................... 488
19.3.1. A shock fogalma, felosztása és korszerű szemlélete .............................. 488
19.3.2. A hypovolaemiás shock ......................................................................... 489
19.3.3. A hypovolaemiás shocktól eltérő shockállapotok .................................. 494
20. 15. Sebészeti sonographia ............................................................................................... 500
20.1. Általános megjegyzések ..................................................................................... 500
20.2. Alapismeretek ..................................................................................................... 501
20.2.1. Fizikai jellemzők .................................................................................... 501
20.2.2. Az ultrahangfej tulajdonságai ................................................................. 502
20.2.3. Az eljárás és az echogramok értékelése ................................................. 503
20.2.4. Az ultrahangvizsgálat előnyei és hátrányai ............................................ 504
20.2.5. A vizsgálat menete, dokumentáció ......................................................... 505
20.3. A sonographia gyakorlata ................................................................................... 506
20.3.1. Preoperatív diagnosztika ........................................................................ 506
20.3.2. Akut has ................................................................................................. 514
20.3.3. Sonographia a traumatológiában ............................................................ 517
20.3.4. Intraoperatív sonographia ....................................................................... 518
20.3.5. Posztoperatív észlelés ............................................................................. 519
20.3.6. Intervencionális sonographia .................................................................. 520
20.3.7. Ultrahangos diagnózis az angiológiában ................................................ 522
21. 16. Endoscopia a sebészetben ......................................................................................... 525
21.1. Az eljárásról általában ........................................................................................ 525
21.1.1. Felosztás ................................................................................................. 526
21.1.2. Történeti fejlődés ................................................................................... 526
21.1.3. Technikai előfeltételek ........................................................................... 527
21.1.4. Új technológiák ...................................................................................... 530
21.1.5. A beavatkozások elsajátítása .................................................................. 531
21.2. Intraluminalis endoscopos diagnosztika és terápia ............................................. 532
21.2.1. Általános megjegyzések ......................................................................... 532
ix
Sebészet
21.2.2. A felső tápcsatorna endoscopiája ........................................................... 533

21.2.3. A vékonybél vizsgálata .......................................................................... 546
21.2.4. A colorectum vizsgálata ......................................................................... 548
21.2.5. A biliopancreaticus rendszer endoscopiája ............................................ 551
21.2.6. Endoscopos ultrahangvizsgálat (→ 15. fejezet) ...................................... 558
21.2.7. Bronchoscopia ........................................................................................ 558
21.2.8. Angioscopia ........................................................................................... 560
21.3. A korai és késői posztoperatív szövődmények endoscopos kezelése ................. 561
21.4. Minimálisan invazív sebészet (Minimális behatolású sebészet) ......................... 565
21.4.2. Laparoscopos beavatkozások ................................................................. 570
21.4.3. Természetes testnyílásokon át végzett sebészet ..................................... 575
21.4.4. Thoracoscopos és mediastinoscopos beavatkozások (→ 28. fejezet) ..... 578
21.4.5. Arthroscopia ........................................................................................... 578
21.4.6. Ambuláns beavatkozások ....................................................................... 580
22. 17. Intervencionális radiológia ........................................................................................ 581
22.1. Bevezetés ............................................................................................................ 581
22.2. Módszerek, technikák ......................................................................................... 581
22.3. Az intervenciós eljárások csoportosítása ............................................................ 582
22.4. Érbetegségek intervenciós radiológiája .............................................................. 583
22.4.1. Verőérszűkületek ................................................................................... 583
22.4.2. Érelzáródások (verőér- és vénás embolisatiók, thrombosisok) .............. 584
22.4.3. Artériás és vénás vérzések, érsérülések ellátása ..................................... 585
22.4.4. Portalis hypertensio kezelése ................................................................. 588
22.5. Nem vascularis intervenciós radiológiai beavatkozások .................................... 590
22.5.1. Képalkotó módszerrel vezérelt mintavételek ......................................... 590
22.6. Intervenciós onkoradiológia ............................................................................... 594
22.6.1. Szelektív (regionális) tumorkezelési módszerek .................................... 594
22.6.2. Májdaganatok kezelése .......................................................................... 594
22.6.3. Egyéb daganatok kezelése ...................................................................... 598
22.7. Fájdalomcsillapítás ............................................................................................. 598
23. 18. Termikus sérülések .................................................................................................... 601
23.1. Égési sérülés (combustio) ................................................................................... 601
23.1.1. Az égések tünettana ................................................................................ 602
23.1.2. Az égési sebek osztályozása ................................................................... 603
23.1.3. Az égésbetegség kórélettana .................................................................. 605
23.1.4. Prognosztikai számítások ....................................................................... 605
23.1.5. Az égések gyógykezelése ....................................................................... 606
23.1.6. Speciális égési formák ............................................................................ 614
23.2. Vegyi égések, maródások (causticatio) ............................................................... 616
23.3. Fagyás (congelatio) ............................................................................................. 616
23.4. Égési Sérültek ellátását végző magyarországi centrumok .................................. 617
23.4.1. Felnőtt égetteket ellátó intézmények ...................................................... 617
23.4.2. Gyermek égettek ellátására szakosodott intézmények ........................... 617
24. 19. Onkológiai sebészet .................................................................................................. 619
24.1. Definíció ............................................................................................................. 619
24.2. Epidemiológia ..................................................................................................... 620
24.3. A daganatok etiológiája ...................................................................................... 622
24.4. A daganatok klinikai és biológiai viselkedése .................................................... 624
24.5. Malignus tumorok terjedése ............................................................................... 626
24.6. Metastasis és recidiva ......................................................................................... 628
24.7. Praecancerosisok ................................................................................................ 629
24.8. Daganatmegelőzés .............................................................................................. 629
24.9. A daganatos betegek kivizsgálása ....................................................................... 630
24.10. A daganatok osztályozása ................................................................................. 633
24.11. Az onkológiai sebészet feladatai és lehetőségei ............................................... 636
24.11.1. Kuratív célú műtét ................................................................................ 636
24.11.2. Palliatív célú műtét ............................................................................... 637
24.11.3. Daganat okozta sürgősségi műtét ......................................................... 638
24.11.4. Műtét diagnosztikus okból vagy stádiummeghatározás céljából .......... 638
x
Sebészet
24.11.5. Prophylacticus műtét ............................................................................ 638

24.11.6. Metastasisok sebészete ......................................................................... 638
24.11.7. Minimálisan invazív technikával végzett beavatkozások ..................... 638
24.12. Az onkológiai sebészet alapelvei ...................................................................... 639
24.13. Rosszindulatú daganatok multimodalis terápiája .............................................. 639
24.14. Prognózis .......................................................................................................... 641
24.15. Gondozás .......................................................................................................... 642
25. 20. Kötözéstan, a végtagok rögzítése .............................................................................. 643
25.1. A kötözésről általában ........................................................................................ 643
25.2. Kötözés a sebgyógyulás különböző szakaszaiban .............................................. 643
25.3. A sebek jellegéből adódó kötözési elvek ............................................................ 644
25.3.1. A friss, nyílt sérülés kötözése ................................................................. 644
25.3.2. Műtéti seb kötözése ................................................................................ 644
25.3.3. Fertőzött seb kötözése ............................................................................ 645
25.3.4. Masszívan fertőzött sebek kötözése ....................................................... 645
25.3.5. Krónikus, fertőzött sebek kötözése ........................................................ 645
25.3.6. Speciális kötések .................................................................................... 646
25.4. Kötözőanyagok ................................................................................................... 646
25.5. Rögzítő és nyugalomba helyező kötések ............................................................ 652
25.6. Extensiós kötés ................................................................................................... 660
25.7. Fixateur externe kezelés ..................................................................................... 661
26. 21. A szervtranszplantáció sebészete .............................................................................. 662
26.1. Terminológia ...................................................................................................... 662
26.2. Transzplantációs immunológia ........................................................................... 663
26.2.1. Hisztokompatibilitási antigének ............................................................. 663
26.2.2. Kilökődési reakció ................................................................................. 663
26.3. Immunsuppressio ................................................................................................ 665
26.4. A transzplantáció klinikuma ............................................................................... 667
26.4.1. Donorok ................................................................................................. 667
26.4.2. Szerveltávolítás, szervkonzerválás ......................................................... 670
26.5. Veseátültetés ....................................................................................................... 671
26.5.1. Az átültetés indikációja .......................................................................... 672
26.5.2. Az átültetés technikája ........................................................................... 672
26.5.3. Utókezelés .............................................................................................. 673
26.5.4. Szövődmények ....................................................................................... 674
26.5.5. Eredmények ........................................................................................... 676
26.6. Szívtranszplantáció ............................................................................................. 677
26.7. Tüdőtranszplantáció ............................................................................................ 678
26.8. Májtranszplantáció .............................................................................................. 680
26.8.1. Indikáció, a beteg (betegség) „értékelése” ............................................. 680
26.8.2. Aneszteziológiai kérdések ...................................................................... 682
26.8.3. A műtét ................................................................................................... 682
26.9. Pancreastransplantáció ........................................................................................ 685
26.9.1. Teljes hasnyálmirigy-átültetés ................................................................ 685
26.9.2. Szigetsejt-átültetés .................................................................................. 686
27. 22. Rehabilitáció, fizioterápia ......................................................................................... 687
27.1. Rehabilitáció ....................................................................................................... 687
27.1.1. A rehabilitáció fogalma .......................................................................... 687
27.1.2. A funkcióképesség vizsgálata ................................................................ 689
27.1.3. A rehabilitáció folyamata ....................................................................... 689
27.1.4. Az orvosi rehabilitáció eszköztára ......................................................... 690
27.2. Fizioterápia ......................................................................................................... 692
27.2.1. Gyógytorna ............................................................................................. 693
27.2.2. Fizikoterápia ........................................................................................... 694
27.2.3. Fizioterápia alkalmazása a sebészetben ................................................. 699
28. 23. A sebészet jogi vonatkozásai ..................................................................................... 703
28.1. Bevezető megjegyzések ...................................................................................... 703
28.2. Általános meggondolások ................................................................................... 704
28.3. Gyakorlati vonatkozások .................................................................................... 706
28.3.1. Hol operáltassa magát a beteg? .............................................................. 706
xi
Sebészet
28.3.2. Betegfelvilágosítás ................................................................................. 706

28.3.3. A betegek jogai ...................................................................................... 709
28.3.4. Felelősségbiztosítás ................................................................................ 710
28.3.5. Az operatőr felelőssége .......................................................................... 710
28.3.6. „Megbocsáthatatlan” hibák .................................................................... 713
28.3.7. Defenzív medicina ................................................................................. 714
28.3.8. Hibafelismerést követő teendők ............................................................. 714
28.4. Az igazságügyi szakértő szerepe ........................................................................ 715
29. 24. Tudományos információszerzés ................................................................................ 718
29.1. Közlemények értékelése ..................................................................................... 718
29.2. Közlemények fő csoportjai ................................................................................. 719
29.3. Az irányelvekről általában .................................................................................. 720
29.4. Irányelvek, standardok ........................................................................................ 721
29.4.1. Gyakorlati szempontok .......................................................................... 722
29.5. Bizonyítékokon alapuló orvoslás ........................................................................ 723
29.5.1. Meghatározás ......................................................................................... 724
29.5.3. A bizonyítékokról .................................................................................. 725
29.5.4. Irodalomkeresés ..................................................................................... 726
29.5.5. Az eljárás kidolgozása ............................................................................ 727
29.5.6. A gyakorlatba való átültetés ................................................................... 728
29.5.7. A megértés elsajátítása ........................................................................... 728
29.5.8. Sebészeti vonatkozások .......................................................................... 729
4. RÉSZLETES SEBÉSZET .......................................................................................................... 733
1. 25. A központi idegrendszer sebészete .............................................................................. 733
1.1. Általános elvek ..................................................................................................... 733
1.1.1. Bevezetés ................................................................................................. 733
1.1.2. Sebészi döntéshozatal, műtéti tervezés, feltárás ....................................... 734
1.1.3. Az idegsebészeti műtétek fő típusai és lépései ......................................... 735
1.1.4. Élettani tudnivalók ................................................................................... 736
1.1.5. Sebészi vérzéscsillapítás .......................................................................... 737
1.1.6. Minimálisan invazív idegsebészeti koncepció ......................................... 738
1.2. Fejlődési rendellenességek ................................................................................... 738
1.2.1. Craniosynostosisok (→ 26. fejezet) .......................................................... 738
1.2.2. Arachnoidealis cysta ................................................................................ 739
1.2.3. Platybasia, basalis impressio .................................................................... 739
1.2.4. Klippel-Feil-szindróma ............................................................................ 739
1.2.5. Chiari-malformatio ................................................................................... 739
1.2.6. Hydromyelia, syringomyelia .................................................................... 739
1.2.7. Dandy -Walker-cysta ............................................................................... 739
1.2.8. Velőcsőzáródási rendellenességek ........................................................... 740
1.3. Koponyasérülések sebészi ellátása ....................................................................... 740
1.3.1. Epidemiológia .......................................................................................... 740
1.3.2. Koponyasérülések osztályozása ............................................................... 741
1.3.3. Koponya-agysérülések formái .................................................................. 745
1.3.4. A térfoglaló koponyaűri vérzések kezelésének összefoglalása ................ 748
1.3.5. Kimenetel ................................................................................................. 749
1.3.6. Késői szövődmények ............................................................................... 750
1.4. A központi idegrendszer daganatai ....................................................................... 751
1.4.1. Általános elvek ......................................................................................... 751
1.4.2. Epidemiológiai adatok ............................................................................. 751
1.4.3. Diagnózis ................................................................................................. 752
1.4.4. Az egyes daganatféleségek részletes tárgyalása ....................................... 755
1.5. A hypophysis daganatai ........................................................................................ 759
1.5.1. Epidemiológia, etiológia .......................................................................... 759
1.5.2. Felosztás ................................................................................................... 760
1.5.3. Tünetek .................................................................................................... 760
1.5.4. Diagnózis ................................................................................................. 762
1.5.5. Kezelés ..................................................................................................... 762
1.6. Agyi éreredetű megbetegedések idegsebészeti ellátása ........................................ 764
xii
Sebészet
1.6.1. Epidemiológia, etiológia .......................................................................... 764

1.6.2. Vérzéses stroke ........................................................................................ 765
1.6.3. Ischaemiás kórképek ................................................................................ 765
1.7. Terápia .................................................................................................................. 766
1.7.1. Agyi aneurysma, subarachonidealis vérzés .............................................. 766
1.7.2. A subarachnoidealis vérzés sajátságos következményei .......................... 768
1.7.3. Agyi vascularis malformatiók .................................................................. 769
1.8. Hydrocephalus ...................................................................................................... 772
1.8.1. Definíció, epidemiológia, etiológia .......................................................... 772
1.8.2. Tünetek .................................................................................................... 773
1.8.3. Diagnózis ................................................................................................. 773
1.8.4. Kezelés ..................................................................................................... 773
1.9. A gerinc degeneratív kórképei .............................................................................. 774
1.9.1. Az ágyéki gerinc degeneratív megbetegedései ......................................... 774
1.9.2. Háti porckorongsérv ................................................................................. 776
1.9.3. Nyaki porckorongsérv, spondylosis ......................................................... 776
1.9.4. Spondylolisthesis ..................................................................................... 777
1.9.5. Gerinccsatorna-szűkület ........................................................................... 777
1.10. Gerinc- és gerincvelői sérülések ......................................................................... 778
1.10.1. A gerinc traumás sérülései (→ 37. fejezet) ............................................. 778
1.10.2. Környéki idegek sérülése ....................................................................... 778
1.10.3. Perifériás idegkompressziós szindrómák (alagútszindrómák) ................ 779
1.11. Funkcionális idegsebészet .................................................................................. 780
1.11.1. A fájdalomcsillapító beavatkozásokról .................................................. 780
1.11.2. Trigeminus neuralgia ............................................................................. 781
1.11.3. Epilepsiasebészet ................................................................................... 781
1.11.4. Mozgászavarok kezelése ........................................................................ 782
1.11.5. Pszichiátriai sebészet .............................................................................. 784
1.12. A központi idegrendszer idegsebészeti ellátást igénylő fertőzései ..................... 784
1.12.1. Agytályog ............................................................................................... 784
1.12.2. Subduralis empyema .............................................................................. 785
1.12.3. A gerinc idegsebészeti teendőt igénylő gyulladásai ............................... 785
2. 26. A fej és a nyak sebészete ............................................................................................. 787
2.1. A koponya fejlődése és fejlődési rendellenességei ............................................... 787
2.1.1. A fej embrionális fejlődése ...................................................................... 787
2.1.2. Az agykoponya fejlődése ......................................................................... 788
2.1.3. Az arc fejlődése ........................................................................................ 789
2.1.4. Craniofacialis fejlődési rendellenességek ................................................ 790
2.1.5. Craniofacialis szindrómák ........................................................................ 791
2.1.6. Ajak-, állcsont-, szájpadhasadék .............................................................. 792
2.1.7. Ajak-, állcsont-, szájpadhasadék komplex kezelése ................................. 794
2.1.8. A craniofacialis szindrómák terápiája ...................................................... 799
2.2. Maxillofacialis traumatológia ............................................................................... 801
2.3. Cysták a fej-nyak területén ................................................................................... 805
2.3.1. Állcsontcysták .......................................................................................... 805
2.3.2. Lágyrészcysták ......................................................................................... 808
2.4. Nyálmirigybetegségek .......................................................................................... 809
2.4.1. Fejlődési rendellenességek ....................................................................... 809
2.4.2. Gyulladások ............................................................................................. 809
2.4.3. Szindrómák .............................................................................................. 810
2.4.4. Sialosisok (sialoadenosisok) .................................................................... 811
2.4.5. Nyálkövek ................................................................................................ 811
2.4.6. Nyál- vagy nyálmirigysipoly .................................................................... 812
2.4.7. Nyálmirigyek daganatai ........................................................................... 812
2.5. Az állcsontok gyulladásos betegségei ................................................................... 813
2.5.1. Fogeredetű (dentalis, odontogen) gyulladások →(26—9. ábra) .............. 813
2.5.2. Specifikus gyulladások ............................................................................. 815
2.6. A fej-nyak régiójának daganatai ........................................................................... 816
2.6.1. A fej-nyak régiójának jóindulatú daganatai ............................................. 816
2.6.2. A fej-nyak régiójának praecancerosus laesiói és állapotai ....................... 817
xiii
Sebészet
2.6.3. A fej-nyak régiójának rosszindulatú daganatai ........................................ 817

2.7. A nyaki nyirokcsomók differenciáldiagnózisa ..................................................... 819
2.8. Preprotetikai sebészet ........................................................................................... 819
2.8.1. Klasszikus sebészeti eljárások .................................................................. 819
3. 27. Az emlő* ..................................................................................................................... 821
3.1. Anatómia .............................................................................................................. 821
3.2. Fizikális vizsgálat ................................................................................................. 824
3.2.1. Inspectio ................................................................................................... 824
3.2.2. Tapintás .................................................................................................... 824
3.2.3. Speciális tünet: emlőváladékozás ............................................................. 825
3.3. Jóindulatú elváltozások, betegségek ..................................................................... 825
3.3.2. Növekedési rendellenességek ................................................................... 826
3.3.3. Gynaecomastia ......................................................................................... 826
3.3.4. Az emlő gyulladásai ................................................................................. 827
3.3.5. Zsírnecrosis .............................................................................................. 829
3.3.6. Jóindulatú daganatok ................................................................................ 829
3.3.7. Mastodynia ............................................................................................... 831
3.3.8. Mastopathia („fibrocystic disease”) ......................................................... 831
3.4. Nem invazív emlőrákok ........................................................................................ 833
3.4.1. Carcinoma in situ ..................................................................................... 833
3.5. Emlőcarcinoma ..................................................................................................... 835
3.5.1. Az emlőrák szövettani típusai .................................................................. 836
3.5.2. Hormonreceptorok ................................................................................... 838
3.5.3. Az emlőrákok stádiumbeosztása .............................................................. 838
3.5.4. Prognózis .................................................................................................. 840
3.5.5. Szűrővizsgálat .......................................................................................... 841
3.5.6. Diagnózis ................................................................................................. 842
3.5.7. Műtéti eljárások ........................................................................................ 847
3.5.8. Az emlőrák különleges formái ................................................................. 850
3.5.9. Az operábilis emlőcarcinoma adjuváns terápiája ..................................... 852
3.5.10. Posztoperatív kezelés és gondozás ......................................................... 855
3.5.11. Az emlőrák recidivája ............................................................................ 857
3.5.12. Férfiak emlőrákja ................................................................................... 860
4. 28. A mellkas sebészete .................................................................................................... 861
4.1. Mellkasfal ............................................................................................................. 861
4.1.1. Sebészi anatómia ...................................................................................... 861
4.1.3. Gyulladások ............................................................................................. 867
4.1.4. Daganatok ................................................................................................ 869
4.2. Mellhártya ............................................................................................................. 871
4.2.1. Sebészeti anatómia és élettan ................................................................... 871
4.2.2. Pneumothorax (légmell) ........................................................................... 872
4.2.3. A mellhártya folyadékgyülemei ............................................................... 877
4.2.4. Pleuratumorok .......................................................................................... 881
4.2.5. Pleuracallus, mellhártya-meszesedések .................................................... 883
4.3. Tüdő ...................................................................................................................... 884
4.3.1. Sebészeti anatómia és élettan ................................................................... 884
4.3.2. Diagnosztika ............................................................................................. 887
4.3.3. Műtéti eljárások ........................................................................................ 891
4.3.4. Sebészi gyulladások ................................................................................. 893
4.3.5. Jóindulatú tüdőtumorok [X] ..................................................................... 903
4.3.6. Solitaer „kerekárnyék” a tüdőben ............................................................ 905
4.3.7. Bronchuscarcinoma .................................................................................. 906
4.3.8. Metastasisok sebészete [X] ...................................................................... 919
4.4. Mediastinum ......................................................................................................... 927
4.4.1. Gyulladások ............................................................................................. 927
4.4.2. Térfoglaló mediastinalis elváltozások [I, II] ............................................ 929
4.5. Mellkasi sérülések ................................................................................................ 938
4.5.1. A mellkassérülések patológiája ................................................................ 939
xiv
Sebészet
4.5.2. A mellkassérülések diagnosztikája ........................................................... 939

4.5.3. A mellkassérültek ellátásának általános elvei .......................................... 941
4.5.4. Fedett sérülések ........................................................................................ 946
4.5.5. Thoracotomia indikációja fedett mellkassérüléseknél [6, 13, 19, 23, 24, 29, 33]
954
4.5.6. Nyílt sérülések .......................................................................................... 956
4.5.7. Polytraumatizált mellkassérültek ellátása ................................................ 962
4.6. A nyelőcső ............................................................................................................ 964
4.6.1. Funkcionális anatómia ............................................................................. 964
4.6.2. A nyelőcsőbetegségek diagnosztikája ...................................................... 966
4.6.3. Fejlődési rendellenességek (→ 33. fejezet) .............................................. 967
4.6.4. Diverticulumok ........................................................................................ 967
4.6.5. Cricopharyngealis achalasia ..................................................................... 970
4.6.6. Achalasia cardiae ..................................................................................... 970
4.6.7. Vigorosus achalasia .................................................................................. 972
4.6.8. Diffúz nyelőcsőspasmus ........................................................................... 972
4.6.9. Hiatushernia ............................................................................................. 972
4.6.10. A nyelőcső sérülései ............................................................................... 977
4.6.11. Jóindulatú nyelőcsődaganatok ................................................................ 980
4.6.12. Rosszindulatú nyelőcsődaganatok .......................................................... 981
4.7. A rekesz ................................................................................................................ 987
4.7.1. Fejlődési rendellenességek (→ 33. fejezet) .............................................. 987
4.7.2. Relaxatio diapharagmatica (rekeszelernyedés) ........................................ 987
4.7.3. Daganatok ................................................................................................ 988
4.7.4. Rekeszrupturák (→ Mellkasi sérülések) [I] .............................................. 989
5. 29. Szívsebészet ................................................................................................................ 991
5.1. Patofiziológia ........................................................................................................ 992
5.2. Diagnosztikus eljárások ........................................................................................ 992
5.3. Technikai kérdések ............................................................................................... 993
5.4. A posztoperatív kezelés szempontjai .................................................................... 997
5.5. Veleszületett szívbetegségek ................................................................................ 997
5.5.1. Előfordulás, etiológia ............................................................................... 997
5.5.2. Palliatív műtétek .................................................................................... 1002
5.5.3. Zárt (korrekciós) műtétek ....................................................................... 1005
5.5.4. Nyitott műtétek ...................................................................................... 1010
5.6. Szerzett szívbetegségek ...................................................................................... 1026
5.6.1. Zárt szívműtétek ..................................................................................... 1026
5.6.2. Nyitott szívműtétek ................................................................................ 1028
5.6.3. Ischaemiás szívbetegségek ..................................................................... 1036
5.6.4. Az infarctus szövődményeinek sebészi terápiája ................................... 1040
5.6.5. A szív daganatai ..................................................................................... 1041
5.6.6. Ritmuszavarok ....................................................................................... 1041
5.6.7. Újabb technikai lehetőségek a szívsebészetben ..................................... 1042
6. 30. Hasi sebészet ............................................................................................................. 1044
6.1. Hasfali és lágyéktáji sérvek ................................................................................ 1044
6.1.1. A sérvekről általában .............................................................................. 1044
6.1.2. Terápia ................................................................................................... 1051
6.1.3. Lágyéktáji sérvek ................................................................................... 1052
6.1.4. Hasfali sérvek ......................................................................................... 1069
6.1.5. Ritka sérvféleségek ................................................................................ 1072
6.1.6. Műtéti szövődmények ............................................................................ 1073
6.2. Gyomor és nyombél ............................................................................................ 1078
6.2.1. Sebészeti anatómia ................................................................................. 1078
6.2.2. Élettan .................................................................................................... 1082
6.2.3. Vizsgáló módszerek ............................................................................... 1087
6.2.4. A pepticus fekély ................................................................................... 1088
6.2.5. A nyombélfekély (ulcus duodeni) .......................................................... 1089
6.2.6. Gyomorfekély (ulcus ventriculi) ............................................................ 1100
6.2.7. Stresszulcus ............................................................................................ 1108
6.2.8. Zollinger—Ellison-szindróma (→ Endokrin sebészet) .......................... 1109
xv
Sebészet
6.2.9. Gyulladásgátlók okozta ulcus ................................................................. 1109

6.2.10. Gyomorrák ........................................................................................... 1110
6.2.11. Primer gyomorlymphoma .................................................................... 1126
6.2.12. A gyomor és duodenum egyéb megbetegedései .................................. 1129
6.3. Vékonybél ........................................................................................................... 1133
6.3.1. Sebészeti anatómia ................................................................................. 1134
6.3.2. Élettan .................................................................................................... 1136
6.3.3. Diagnosztikus lehetőségek ..................................................................... 1137
6.3.4. Fejlődési rendellenességek ..................................................................... 1138
6.3.5. Gyulladásos betegségek ......................................................................... 1142
6.3.6. A vékonybél egyéb megbetegedései ...................................................... 1150
6.3.7. Vékonybélileus ....................................................................................... 1152
6.3.8. A vékonybél daganatai ........................................................................... 1154
6.3.9. A vékonybélműtétek kóros következményei ......................................... 1156
6.4. A féregnyúlvány (appendix, processus vermiformis) ......................................... 1160
6.4.1. Anatómia, embriológia ........................................................................... 1160
6.4.2. Akut appendicitis ................................................................................... 1161
6.4.3. Krónikus appendicitis ............................................................................. 1169
6.4.4. Csonk- ill. recidiv appendicitis ............................................................... 1169
6.4.5. A féregnyúlvány daganatai .................................................................... 1170
6.5. Vastag- és végbél ................................................................................................ 1171
6.5.1. Sebészi anatómia .................................................................................... 1172
6.5.2. Élettan .................................................................................................... 1174
6.5.3. Vizsgálóeljárások ................................................................................... 1175
6.5.4. A vastagbél gyulladásos megbetegedései ............................................... 1176
6.5.5. Gyulladásos bélbetegség (IBD: inflammatory bowel disease) ............... 1182
6.5.6. A vastagbél ritkább megbetegedései ...................................................... 1191
6.5.7. Vastagbélileus ........................................................................................ 1192
6.5.8. A vastagbél jóindulatú daganatai ........................................................... 1195
6.5.9. A colorectalis rák ................................................................................... 1199
6.6. Enterostoma ........................................................................................................ 1218
6.6.1. Általános megfontolások ........................................................................ 1218
6.6.2. Ileostoma ................................................................................................ 1222
6.6.3. Colostoma .............................................................................................. 1223
6.6.4. Az enterostoma zárása ............................................................................ 1224
6.6.5. Szövődmények, a gondozás hibalehetőségei .......................................... 1224
6.7. Anorectum .......................................................................................................... 1226
6.7.1. Sebészi anatómia és élettan .................................................................... 1226
6.7.2. Bélelőkészítés ......................................................................................... 1228
6.7.3. Az anorectum vizsgálata ........................................................................ 1229
6.7.4. Nodi haemorrhoidales* .......................................................................... 1229
6.7.5. Heveny megbetegedések ........................................................................ 1236
6.7.6. Perianalis thrombosis ............................................................................. 1236
6.7.7. Fissura ani .............................................................................................. 1237
6.7.8. Anorectalis fistula és abscessus .............................................................. 1238
6.7.9. Sinus pilonidalis* ................................................................................... 1243
6.7.10. Prutitus ani ........................................................................................... 1243
6.7.11. Cryptitis, papillitis ................................................................................ 1243
6.7.12. Prolapsus recti ...................................................................................... 1243
6.7.13. Incontinentia alvi .................................................................................. 1245
6.7.14. Levator-szindróma (proctalgia fugax nocturna, coccygodynia) ........... 1246
6.7.15. Strictura ani .......................................................................................... 1246
6.7.16. Az anorectum egyéb betegségei ........................................................... 1246
6.7.17. Idegen testek ........................................................................................ 1247
6.7.18. Jóindulatú tumorok ............................................................................... 1247
6.7.19. Az anus rosszindulatú daganatai .......................................................... 1247
6.8. Máj ...................................................................................................................... 1251
6.8.1. A májsebészet rövid története ................................................................ 1251
6.8.2. A máj sebészeti anatómiája ................................................................... 1251
6.8.3. Diagnosztikai lehetőségek ...................................................................... 1255
xvi
Sebészet
6.8.4. Sebészi kezelést igénylő májbetegségek ................................................ 1256

6.8.5. Műtétek a májon ..................................................................................... 1266
6.9. Az epehólyag és az epeutak ................................................................................ 1272
6.9.1. Sebészi anatómia .................................................................................... 1273
6.9.2. Élettan .................................................................................................... 1277
6.9.3. Diagnosztika ........................................................................................... 1281
6.9.4. Fejlődési rendellenességek ..................................................................... 1283
6.9.5. Tünetmentes epekövesség ...................................................................... 1283
6.9.6. Tünetekkel járó epekőbetegség .............................................................. 1284
6.9.7. Terápia ................................................................................................... 1287
6.9.8. „Postcholecystectomiás” szindróma ...................................................... 1290
6.9.9. Choledocholithiasis ................................................................................ 1290
6.9.10. Cholangitis (acuta purulenta) ............................................................... 1292
6.9.11. Papillitis stenotisans (fibrosis sphincter Oddi, stenosis papillae Vateri) 1293
6.9.12. Krónikus sclerotizáló cholangitis (obliterativ cholangitis, stenotizáló cholangitis)
.......................................................................................................................... 1293
6.9.13. Epeútszűkület ....................................................................................... 1294
6.9.14. Mirizzi szindróma ................................................................................ 1296
6.9.15. Haemobilia ........................................................................................... 1296
6.9.16. Műtétek az epeutakon .......................................................................... 1298
6.9.17. Az epehólyag és az epeutak daganatai ................................................. 1303
6.10. Hasnyálmirigy .................................................................................................. 1308
6.10.1. Sebészi anatómia .................................................................................. 1309
6.10.2. Élettan .................................................................................................. 1310
6.10.3. Fejlődési rendellenességek ................................................................... 1311
6.10.4. Pancreatitis acuta .................................................................................. 1314
6.10.5. Peripancreaticus folyadékgyülem, pseudocysta, abscessus .................. 1323
6.10.6. Pancreasfistula ..................................................................................... 1325
6.10.7. Pancreatitis chronica ............................................................................ 1327
6.10.8. Etiológia ............................................................................................... 1327
6.10.9. Pancreascarcinoma ............................................................................... 1334
6.10.10. Cysticus pancreasdaganatok ............................................................... 1340
6.10.11. A pancreas sérülése (→ Hasi sérülések) ............................................ 1342
6.11. Lép .................................................................................................................... 1344
6.11.1. Sebészi anatómia .................................................................................. 1344
6.11.2. Élettan .................................................................................................. 1345
6.11.3. Diagnosztika ......................................................................................... 1346
6.11.4. Cysták .................................................................................................. 1346
6.11.5. Abscessus ............................................................................................. 1347
6.11.6. Tumorok ............................................................................................... 1347
6.11.7. Lépsérülés ............................................................................................ 1348
6.11.8. Hypersplenia ........................................................................................ 1350
6.11.9. Az arteria lienalis kórképei .................................................................. 1352
6.11.10. Splenectomia ...................................................................................... 1353
6.11.11. Laparoscopos splenectomia ................................................................ 1354
6.11.12. Lépmegtartó eljárások ........................................................................ 1354
6.11.13. A splenectomia szövődményei ........................................................... 1355
6.12. Portalis hypertensio és gastrointestinalis vérzés ............................................... 1357
6.12.1. Portalis hypertensio .............................................................................. 1357
6.12.2. Gastrointestinalis vérzésről általában ................................................... 1369
6.12.3. Leggyakoribb gastrointestinalis vérzések ............................................ 1376
6.13. Akut hasi megbetegedések ............................................................................... 1390
6.13.1. Etiológia ............................................................................................... 1391
6.13.2. Tünetek ................................................................................................ 1392
6.13.3. Diagnózis ............................................................................................. 1393
6.13.4. Differenciáldiagnózis ........................................................................... 1397
6.13.5. Akut hasat utánzó kórképek ................................................................. 1398
6.13.6. Atípusosan jelentkező akut has ............................................................ 1400
6.13.7. Preoperatív teendők .............................................................................. 1401
6.14. Ileus* ................................................................................................................ 1402
xvii
Sebészet
6.14.1. Felosztás, etiológia ............................................................................... 1402

6.14.2. Patofiziológia ....................................................................................... 1403
6.14.3. Diagnózis ............................................................................................. 1405
6.14.4. Terápia ................................................................................................. 1409
6.15. Intraabdominalis fertőzések .............................................................................. 1414
6.15.1. Primer peritonitis .................................................................................. 1415
6.15.2. Szekunder bakteriális peritonitis .......................................................... 1417
6.15.3. Tercier peritonitis ................................................................................. 1428
6.15.4. Különleges peritonitisek ....................................................................... 1429
6.15.5. Intraabdominalis abscessusok .............................................................. 1429
6.16. Intraabdominalis vérzés .................................................................................... 1437
6.16.1. Vérzés a szabad hasüregbe ................................................................... 1437
6.16.2. Gastrointestinalis (intraluminalis) vérzés (lásd az azonos című fejezetnél) 1438
7. 31. Endokrin sebészet ...................................................................................................... 1439
7.1. Pajzsmirigy ......................................................................................................... 1439
7.1.1. Anatómia, élettan ................................................................................... 1439
7.1.2. Pajzsmirigybetegségek diagnosztikája ................................................... 1440
7.1.3. A pajzsmirigy gyulladásai ...................................................................... 1443
7.1.4. Normofunkciós strumák ......................................................................... 1444
7.1.5. Hipofunkciós strumák ............................................................................ 1447
7.1.6. Hiperfunkciós strumák ........................................................................... 1449
7.1.7. Pajzsmirigydaganatok ............................................................................ 1462
7.1.8. A pajzsmirigyműtétek intra- és posztoperatív szövődményei ................ 1468
7.2. Mellékpajzsmirigy .............................................................................................. 1473
7.2.1. A mellékpajzsmirigy fejlődéstana és sebészeti anatómiája .................... 1473
7.2.2. Hyperparathyreosis ................................................................................ 1475
7.3. Endokrin hasnyálmirigy-daganatok sebészete .................................................... 1482
7.3.1. Insulinoma .............................................................................................. 1483
7.3.2. Gastrinoma ............................................................................................. 1485
7.3.3. Ritkább neuroendocrin tumorok ............................................................. 1486
7.4. Gastrointestinalis carcinoid tumorok .................................................................. 1487
7.5. Mellékvese .......................................................................................................... 1489
7.5.1. Anatómia, élettan ................................................................................... 1489
7.5.2. Pheochromocytoma ................................................................................ 1489
7.5.3. Multiplex endokrin neoplasia (MEN) .................................................... 1491
7.5.4. Benignus mellékvesevelő-tumorok ........................................................ 1491
7.5.5. Malignus mellékvesevelő-tumorok ........................................................ 1491
7.5.6. Mellékvesekéreg .................................................................................... 1491
7.5.7. Conn-szindróma — primer hyperaldosteronismus (PH) ........................ 1492
7.5.8. Cushing-szindróma ................................................................................ 1492
7.5.9. Adrenalis hyperplasiák (CAH, AGS) ..................................................... 1493
7.5.10. Incidentalomák ..................................................................................... 1493
7.5.11. Műtéttechnikai szempontok ................................................................. 1494
8. 32. Retroperitoneum ........................................................................................................ 1495
8.1. Sérülések, haematoma ........................................................................................ 1497
8.2. Retroperitonealis fibrosis .................................................................................... 1498
8.3. Cysta ................................................................................................................... 1498
8.4. Abscessus ........................................................................................................... 1498
8.5. Tumorok ............................................................................................................. 1502
9. 33. Gyermeksebészet ....................................................................................................... 1504
9.1. Bevezetés ............................................................................................................ 1504
9.2. Újszülöttkori kórképek ....................................................................................... 1504
9.2.1. Hasfali fejlődési rendellenességek ......................................................... 1504
9.2.2. Az alimentaris traktus fejlődési rendellenességei ................................... 1509
9.2.3. Anus és rectum fejlődési rendellenességei ............................................. 1519
9.2.4. Rekesz- és mellkassebészeti kórképek ................................................... 1526
9.2.5. Sacrococcygealis teratoma ..................................................................... 1528
9.3. Csecsemő- és gyermekkori kórképek sebészi ellátása ........................................ 1529
9.3.1. Torticollis ............................................................................................... 1529
9.3.2. A kültakaró fejlődési rendellenességei ................................................... 1530
xviii
Sebészet
9.3.3. Végtagok fejlődési rendellenességei ...................................................... 1530

9.3.4. Mellkasfali deformitások ....................................................................... 1531
9.3.5. A hasfal betegségei ................................................................................ 1532
9.3.6. Hasi kórképek ........................................................................................ 1539
9.4. Akut hasi kórképek ............................................................................................. 1545
9.4.1. Invaginatio ............................................................................................. 1545
9.4.2. Appendicitis ........................................................................................... 1547
9.4.3. Primer peritonitis .................................................................................... 1548
9.4.4. Mechanikus ileus .................................................................................... 1548
9.5. Genitalis traktus betegségei fiúkban ................................................................... 1549
9.5.1. A scrotum akut megbetegedései ............................................................. 1549
9.5.2. Hereleszállási zavarok ............................................................................ 1551
9.5.3. Varicokele .............................................................................................. 1555
9.5.4. Phymosis ................................................................................................ 1555
9.5.5. Paraphymosis ......................................................................................... 1555
9.5.6. Balanitis ................................................................................................. 1556
9.5.7. Hypospadiasis ........................................................................................ 1556
9.6. Genitalis traktus anomáliái leányokban .............................................................. 1557
9.6.1. Synechia labii minoris ............................................................................ 1557
9.6.2. Vaginalis atresia ..................................................................................... 1557
9.7. Daganatos betegségek ......................................................................................... 1558
9.7.1. Wilms-tumor (nephroblastoma) ............................................................. 1558
9.7.2. Neuroblastoma ....................................................................................... 1558
9.7.3. Rhabdomyosarcoma és egyéb lágyrészdaganatok .................................. 1559
9.7.4. Csonttumorok ......................................................................................... 1560
10. 34. Érsebészet ................................................................................................................ 1561
10.1. A verőérrendszeri betegségek patológiája ........................................................ 1562
10.2. Az érelzáródás kórélettana ................................................................................ 1564
10.3. Tünetekről általában ......................................................................................... 1566
10.4. Vizsgálóeljárások .............................................................................................. 1567
10.5. A terápiáról általában ........................................................................................ 1572
10.6. Akut nem visceralis verőér-elzáródás ............................................................... 1576
10.6.1. Embolia ................................................................................................ 1577
10.6.2. Artériás thrombosis .............................................................................. 1581
10.6.3. Aorta dissectiója (→ Aneurysmák, 28. fejezet) .................................... 1581
10.7. Krónikus verőér-elzáródások ............................................................................ 1582
10.7.1. Supraaorticus artériák betegségei ......................................................... 1582
10.7.2. A felső végtag krónikus verőérbetegségei ............................................ 1589
10.7.3. Renovascularis hypertonia ................................................................... 1593
10.7.4. Krónikus verőérelzáródás az alsó végtagokon ..................................... 1596
10.8. Páratlan visceralis verőerek akut és krónikus megbetegedései ......................... 1607
10.9. Aneurysmák ...................................................................................................... 1613
10.9.1. Aneurysmák jellegzetességei lokalizáció szerint ................................. 1618
10.9.2. Álaneurysmák (pulzáló haematoma) .................................................... 1620
10.9.3. Az aorta dissectiója .............................................................................. 1620
10.10. Artériasérülések .............................................................................................. 1622
10.10.1. Iatrogén érsérülések ........................................................................... 1625
10.11. Az artériasebészet szövődményei ................................................................... 1626
10.12. A vénák sebészete ........................................................................................... 1628
10.12.1. A felületes vénák akut megbetegedései .............................................. 1629
10.12.2. A mélyvénák akut megbetegedései .................................................... 1630
10.12.3. A thrombosis, embolia prophylaxisa .................................................. 1636
10.12.4. A felületes vénák krónikus betegségei ............................................... 1636
10.12.5. A mélyvénák krónikus megbetegedései ............................................. 1641
10.13. Congenitalis elváltozások ............................................................................... 1647
10.13.1. Perifériás artériák fejlődési rendellenességei ..................................... 1647
10.13.2. Vénák fejlődési rendellenességei ....................................................... 1647
10.14. A nyirokérrendszer sebészete ......................................................................... 1648
11. 35. A bőr és függelékei ................................................................................................. 1650
11.1. Benignus tumoros elváltozások ........................................................................ 1650
xix
Sebészet
11.1.1. Atheroma .............................................................................................. 1650

11.1.2. Epidermalis cysta ................................................................................. 1651
11.1.3. Verruca ................................................................................................. 1651
11.1.4. Clavus .................................................................................................. 1652
11.1.5. Lipoma ................................................................................................. 1652
11.1.6. Fibroma ................................................................................................ 1653
11.1.7. Haemangioma (→ 34. fejezet) .............................................................. 1653
11.1.8. Hegek (→ 36. fejezet) .......................................................................... 1653
11.1.9. Glomustumor (angioneuromyoma) ...................................................... 1653
11.1.10. Neuroma ............................................................................................. 1653
11.1.11. Neurofibroma ..................................................................................... 1654
11.1.12. Naevusok ............................................................................................ 1655
11.1.13. Keratosisok ......................................................................................... 1657
11.2. Malignus tumoros elváltozások ........................................................................ 1658
11.2.1. Basalioma (cc. basocellulare, epithelioma) .......................................... 1658
11.2.2. Spinalioma (cc. spinocellulare seu planocellulare) .............................. 1658
11.2.3. Melanoma malignum ........................................................................... 1658
12. 36. Plasztikai sebészet ................................................................................................... 1664
12.1. A plasztikai sebészetről általában ..................................................................... 1664
12.2. Anatómiai megfontolások ................................................................................. 1665
12.3. Metszésvezetés ................................................................................................. 1671
12.3.1. A bőrmetszés általános szabályai ......................................................... 1672
12.4. Sebzárás ............................................................................................................ 1675
12.4.1. Sebzárás varrattal ................................................................................. 1675
12.4.2. Sebzárás a sebszélek alápreparálásával ................................................ 1675
12.4.3. Zárás a sebszélek közelítésével (extender) ........................................... 1676
12.4.4. Sebzárás expander felhasználásával ..................................................... 1676
12.4.5. Sebzárás bőr szabad átültetésével ........................................................ 1676
12.5. Hegek ................................................................................................................ 1678
12.5.1. Kóros hegképződés .............................................................................. 1678
12.5.2. Hypertrophiás heg ................................................................................ 1679
12.5.3. Keloid ................................................................................................... 1679
12.6. Bőrpótlás lebenyekkel ...................................................................................... 1680
12.6.1. Lebenyelforgatás .................................................................................. 1681
12.6.2. Lebenyáthelyezés ................................................................................. 1681
12.6.3. Lebenyek a bőrhiány környezetéből ..................................................... 1682
12.6.4. A lokális lebenyek komplikációi .......................................................... 1686
12.7. Mikrosebészet ................................................................................................... 1686
12.8. Szabadlebeny-átültetés a klinikai gyakorlatban ................................................ 1687
12.8.1. Műtét előtti teendők ............................................................................. 1688
12.8.2. A szabadlebeny-átültetés műtéte .......................................................... 1688
12.9. Szabadlebenyek ................................................................................................ 1689
12.9.1. M. latissimus dorsi szabadlebeny ......................................................... 1689
12.9.2. TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle) és DIEP (Deep Inferior
Epigastric Perforator) lebeny ........................................................................... 1690
12.9.3. A. radialis szabadlebeny ....................................................................... 1693
12.9.4. Fibula szabadlebeny ............................................................................. 1695
12.10. Emlősebészet .................................................................................................. 1696
12.10.1. Általános megfontolások .................................................................... 1696
12.10.2. Az emlő térfogatának változtatásával járó műtétek ............................ 1697
12.10.3. Onkoplasztika ..................................................................................... 1702
12.11. Esztétikai plasztikai sebészet .......................................................................... 1710
12.11.1. A szemhéjak műtétei .......................................................................... 1711
12.11.2. Arcplasztika ....................................................................................... 1712
12.11.3. Hasplasztika ....................................................................................... 1712
12.11.4. Orrplasztika ........................................................................................ 1715
12.11.5. Minimálisan invazív beavatkozások .................................................. 1716
13. 37. A mozgásszervek sérülései és betegségei ................................................................ 1717
13.1. Általános traumatológia .................................................................................... 1717
13.1.1. A csonttörésekről ................................................................................. 1717
xx
Sebészet
13.1.2. A sérült vizsgálata ................................................................................ 1729

13.1.3. A töréskezelés elvei .............................................................................. 1734
13.1.4. A töréskezelés speciális kérdései ......................................................... 1740
13.1.5. Gyerekkori sérülések ............................................................................ 1743
13.1.6. Ízületi sérülések .................................................................................... 1745
13.2. Részletes traumatológia .................................................................................... 1747
13.2.1. A felső végtag sérülései ....................................................................... 1747
13.2.2. Az alsó végtag sérülései ....................................................................... 1770
13.3. A gerinc sérülései ............................................................................................. 1794
13.3.1. A nyaki gerinc sérülései ....................................................................... 1797
13.3.2. A háti és a lumbalis gerinc sérülései .................................................... 1800
13.4. Medencesérülések ............................................................................................. 1804
13.5. Polytrauma ........................................................................................................ 1807
13.6. Hasi sérülések ................................................................................................... 1813
13.6.1. Etiológia ............................................................................................... 1813
13.6.2. A diagnosztikáról általában .................................................................. 1815
13.6.3. Diagnosztikai módszerek ..................................................................... 1816
13.6.4. Általános kezelési elvek ....................................................................... 1817
13.6.5. Retroperitonealis haematoma (→ 32. fejezet) ...................................... 1822
13.7. Kézsebészet ...................................................................................................... 1824
13.7.1. A kéz vizsgálata ................................................................................... 1825
13.7.2. A kézsérülések és -betegségek műtéti kezeléséről általában ................ 1829
13.7.3. Csonttörések ......................................................................................... 1838
13.7.4. Izületi sérülések .................................................................................... 1844
13.7.5. Szalagsérülések .................................................................................... 1845
13.7.6. Ficamok ................................................................................................ 1847
13.7.7. Ínsérülések ........................................................................................... 1848
13.7.8. Perifériás idegsérülések ........................................................................ 1863
13.7.9. A plexus brachialis sérülései ................................................................ 1868
13.7.10. Definitív idegsérülések utáni mozgás- és érzéshelyreállító műtétek .. 1871
13.7.11. Kompressziós neuropathiák (alagút szindrómák) .............................. 1873
13.7.12. Érsérülés ............................................................................................. 1876
13.7.13. Amputáció a kézen ............................................................................. 1876
13.7.14. Replantatio és revascularisatio ........................................................... 1879
13.7.15. A súlyosan roncsolt kéz ellátása ......................................................... 1883
13.7.16. A kéz gennyes fertőzései .................................................................... 1886
13.7.17. A kéz gyulladásos kórképei ................................................................ 1889
13.7.18. A kéz fontosabb egyéb betegségei ..................................................... 1899
13.8. Csont- és ízületi fertőzések ............................................................................... 1902
13.8.1. Akut haematogen osteomyelitis ........................................................... 1902
13.8.2. Szubakut és krónikus osteomyelitis különleges formái ........................ 1903
13.8.3. Poszttraumás és posztoperatív (nosocomialis) osteomyelitis ............... 1903
13.8.4. Ízületi fertőzések .................................................................................. 1909
14. 38. Orvosi szakvélemény .............................................................................................. 1911
14.1. Az orvos mint szakvéleményező ...................................................................... 1912
14.2. Orvosi szakvélemény: forma és tartalom .......................................................... 1912
14.3. A szakvélemény felépítése ............................................................................... 1913
14.4. Orvosszakértői tevékenység helye a bírói gyakorlatban ................................... 1916
14.5. Szakértői fogalmak értelmezése ....................................................................... 1916
15. 39. Vénás behatolások a sebészetben ............................................................................ 1916
15.1. A cavakatéterezés javallatai .............................................................................. 1917
15.2. Vénapunctiós készletek .................................................................................... 1917
15.3. Ki kanüláljon? ................................................................................................... 1918
15.4. A vena cava katéterezésének módjai ................................................................ 1918
15.4.1. A v. cava inferior rendszere ................................................................. 1919
15.4.2. A v. cava superior rendszere ................................................................ 1920
15.4.3. Az a. radialis kanülálása ....................................................................... 1923
15.5. A vénák sebészeti feltárása ............................................................................... 1923
15.6. A katéterek igazítása, cseréje ............................................................................ 1924
15.7. A katéterbevezetés szegényes „vénakészlet” esetén ......................................... 1924
xxi
Sebészet
15.8. Szövődmények és azok megelőzése ................................................................. 1925

15.9. A katéter helyzetének röntgenellenőrzése ........................................................ 1929
15.10. Dokumentáció ................................................................................................. 1929
16. 40. Ambuláns és egynapos sebészet .............................................................................. 1930
16.1. Általános szempontok ....................................................................................... 1930
16.1.1. Történeti fejlődés ................................................................................. 1930
16.1.2. Definíció .............................................................................................. 1931
16.1.3. Műtéti spektrum ................................................................................... 1932
16.1.4. Az elterjedést gátló tényezők ............................................................... 1933
16.2. Az ambuláns műtétek követelményrendszere ................................................... 1934
16.2.1. Személyi feltételek ............................................................................... 1934
16.2.2. Építészeti feltételek .............................................................................. 1935
16.2.3. Műszerezettség ..................................................................................... 1936
16.2.4. A beteg és környezete .......................................................................... 1936
16.2.5. Higiéné ................................................................................................. 1936
16.2.6. Dokumentáció ...................................................................................... 1937
16.3. Előnyök, hátrányok ........................................................................................... 1937
16.4. Szerveződési formák ......................................................................................... 1938
16.5. Perioperatív lefolyás ......................................................................................... 1940
16.5.1. Preoperatív teendők .............................................................................. 1940
16.5.2. Műtéti nap ............................................................................................ 1941
16.5.3. Posztoperatív lefolyás .......................................................................... 1942
xxii
A táblázatok listája
3.1. 1–1. táblázat. A somaticus és visceralis fájdalom jellegzetességei ............................................ 14
3.2. 1–2. táblázat. Fizikális vizsgálat sorrendje ................................................................................ 16
3.3. 1–3. táblázat. Gyakoribb endoscopiás és műszeres vizsgálatok ................................................ 18
3.4. 2–1. táblázat. A Goldman-féle cardiovascularis kockázat változói és értékelése [9] ................. 21
3.5. 2–2. táblázat. Az American College of Cardiology cardiovascularis kockázati csoportjai nem
szívsebészeti műtéteknél .................................................................................................................... 21
3.6. 2–3. táblázat. A posztoperatív szövődmények ajánlott megelőző rendszabályai ........ (Tisi nyomán
módosítva) [18] 27
3.7. 2–4. táblázat. A Pugh által módosított Child-féle felosztás májelégtelenségben ....................... 29
3.8. 2–5. táblázat. Az anaemiák kóroki felosztása és klinikai megjelenése ....................................... 40
3.9. 2–6. táblázat. Leggyakrabban használt vérkészítmények ........................................................... 48
3.10. 2–7. táblázat. A kompatibilitás elve szerint adható vérkészítmények ....................................... 50
3.11. 2–8. táblázat. Maximális sebészeti vérrendelési terv (MSBOS) [3] ........................................ 51
3.12. 2–9. táblázat. Transzfúziós szövődmények [10] ....................................................................... 53
3.13. 3-3. táblázat. Az elhúzódó reconvalescentia patofiziológiai okai ............................................ 64
3.14. 3-4. táblázat. Gyorsított perioperatív kezelés (fast track) elve ................................................. 65
3.15. 3–5. táblázat. A szervezet napi vízforgalma ............................................................................. 67
3.16. 3–6. táblázat. Testnedvek ionösszetétele .................................................................................. 69
3.17. 3–7. táblázat. A hyponatraemia differenciáldiagnosztikája (U: vizelet, S: szérum) ................ 70
3.18. 3–8. táblázat. Az egyszerű sav-bázis egyensúlybomlás paraméterei ........................................ 75
3.19. 3–9. táblázat. Kompenzálás mértéke különböző sav-bázis zavarokban (3%) .......................... 76
3.20. 4–1. táblázat. Legfontosabb sebészi kockázati tényezők .......................................................... 83
3.21. 5–1. táblázat. Sebészi varróanyagok és azok alapanyagai ...................................................... 99
3.22. 5-2. táblázat. A leggyakoribb varróanyagok felezési és felszívódási ideje ............................. 100
3.23. 5–3. táblázat. Varróanyagok alkalmazási területe ................................................................. 100
3.24. 5-4. táblázat. Varrógépek elismert indikációs területe a gastrointestinalis csatornán ............ 107
3.25. 5–5. táblázat. Hasűri drenázs alkalmazásának ajánlása bizonyítékokon alapuló módszerekkel 112
3.26. 6–1. táblázat. Közvetlenül a műtét után elvégzendő legfontosabb teendők orvosok és nővérek
számára ........................................................................................................................................... 129
3.27. 6–2. táblázat. A mesterséges lélegeztetés javallatai ............................................................... 134
3.28. 6–3. táblázat. A praerenalis és renalis veseelégtelenség elkülönítése ................................... 137
3.29. 6–4. táblázat. A fájdalom megelőzésének és csillapításának rendszabályai (A Német Sebész Társaság
által közzétett elveket összefoglaló táblázat alapján) ..................................................................... 144
3.30. 7–1. táblázat. Nem fertőzéses eredetű posztoperatív láz okai ................................................ 178
3.31. 7–2. táblázat. Fertőzéses eredetű láz okai ............................................................................. 178
3.32. 7–3. táblázat. Intenzív terápiás betegek gyógyítási sémája Salomon szerint (Anaesthesist 2006; 55:
64–9.) .............................................................................................................................................. 181
3.33. 8–1. táblázat. Haemostaseologiai laboratóriumi vizsgálatok értékei és interpretálása ........ 187
3.34. 8–2. táblázat. Alvadási faktorszubsztitúció A-haemophiliában ............................................. 190
3.35. 8–3. táblázat. A szubsztitúció adagolása haemophiliában nagy műtéteknél .......................... 192
3.36. 8–4. táblázat. Folyamatos faktorpótlás haemophilia esetén nagy műtéteknél ....................... 192
3.37. 8–5. táblázat. A vénás thromboemboliák kockázati tényezői ................................................. 201
3.38. 8–6. táblázat. A vénás thromboembolia prophylaxisa kockázati csoportok szerint ............... 202
3.39. 8–7. táblázat. A perioperatív időszakban alkalmazott antikoagulánsok és adagolásuk ......... 203
3.40. 8–8. táblázat. Fokozott vérzékenységgel járó beavatkozások ............................................... 206
3.41. 8–9. táblázat. A mélyvénás thrombosis akut szakában javasolt antikoagulánsok terápiás dózisai
208
3.42. 10–1. táblázat. A tetanus védőoltás gyakorlati kivitele .......................................................... 246
3.43. 11–1. táblázat. Teendők septicus műtét után .......................................................................... 253
3.44. 11–2. táblázat. Mikor szükséges higiénés kézfertőtlenítés? ................................................... 255
3.45. 11–3. táblázat. A sebészi kézfertőtlenítés gyakorlata ............................................................. 256
3.46. 11–4. táblázat. Különböző hatóanyagok és eljárások alkalmassága a kéz fertőtlenítésére (a Bode cég
szíves engedelmével) ...................................................................................................................... 257
3.47. 11–5. táblázat. Elengedhetetlen higiénés rendszabályok a műtő területén ............................ 259
3.48. 11–6. táblázat. A műtőben esedékes fertőtlenítés terve .......................................................... 260
3.49. 11–7. táblázat. Német ajánlási elvek a septicus-asepticus műtői egység vonatkozásában [2] 260
xxiii
Sebészet
3.50. 12–1. táblázat. A lokalizált és generalizált gyulladásos reakció közötti különbség .............. 267
3.51. 12–2. táblázat. A sepsis körébe tartozó fogalmak definíciói [1] ............................................ 267
3.52. 12–3. táblázat. A sokszervi károsodás definíciója .................................................................. 269
3.53. 12–4. táblázat. A sebfertőzést befolyásoló tényezők ............................................................... 277
3.54. 12–5. táblázat. Gázképződéssel járó gennyes fertőzés és valódi gázgangraena differenciáldiagnózisa
......................................................................................................................................................... 282
3.55. 12–6. táblázat. Posztexpozicionális veszettség elleni oltás sémája Rabipur* oltóanyaggal [3] 287
3.56. 12–7. táblázat. Az oltási séma kiválasztása az expozíció szerint Rabivac* oltóanyaggal [3] 287
3.57. 12–8. táblázat. Opportunista infekciók és klinikai következményeik ...................................... 290
3.58. 12–9. táblázat. Preoperatív HIV-szűrés indikációi ................................................................ 291
3.59. 12–10. táblázat. Az AIDS klinikai és laboratóriumi kritériumai ............................................ 291
3.60. 13-1. táblázat. Penicillinek [18] ............................................................................................. 295
3.61. 13–2. táblázat. Cephalosporinok [18] .................................................................................... 297
3.62. 13–3. táblázat. Aminoglycosidok [18] .................................................................................... 300
3.63. 13-4. táblázat. Quinolonok/fluoroquinolonok [18] ................................................................ 304
3.64. 13–5. táblázat. Sebészeti gyakorlattal összefüggő mikrobiológiai mintavételek .................... 308
3.65. ............................................................................................................................................... 310
3.66. ............................................................................................................................................... 311
3.67. 13–6. táblázat. A perioperativ antibiotikum-prophylaxis indikációs területei ....................... 314
3.68. 13–7. táblázat. A sebészi antibiotikum-prophylaxis egyes területei és a javasolt antibiotikum [10., 13]
......................................................................................................................................................... 314
3.69. 13–8. táblázat. Ajánlott antibiotikum-kombinációk a bakteriológiai diagnózis felállítása előtt, súlyos
fertőzés esetén, amikor az antibiogram kivárása veszélyeztetné a beteget ..................................... 316
3.70. 13–9. táblázat. Antibiotikumok használata veseelégtelenségben (az első dózis mindig azonos a
normál dózissal) ............................................................................................................................. 319
3.71. 14–1. táblázat. A légúti elzáródás felismerése ....................................................................... 327
3.72. 14–3. táblázat. Súlyos sepsisben jelentkező szervi elégtelenségek kritériumai ..................... 359
3.73. 11–1. táblázat. Teendők septicus műtét után .......................................................................... 390
3.74. 11–2. táblázat. Mikor szükséges higiénés kézfertőtlenítés? ................................................... 392
3.75. 11–3. táblázat. A sebészi kézfertőtlenítés gyakorlata ............................................................. 393
3.76. 11–4. táblázat. Különböző hatóanyagok és eljárások alkalmassága a kéz fertőtlenítésére (a Bode cég
szíves engedelmével) ...................................................................................................................... 394
3.77. 11–5. táblázat. Elengedhetetlen higiénés rendszabályok a műtő területén ............................ 396
3.78. 11–6. táblázat. A műtőben esedékes fertőtlenítés terve .......................................................... 397
3.79. 11–7. táblázat. Német ajánlási elvek a septicus-asepticus műtői egység vonatkozásában [2] 397
3.80. 12–1. táblázat. A lokalizált és generalizált gyulladásos reakció közötti különbség .............. 404
3.81. 12–2. táblázat. A sepsis körébe tartozó fogalmak definíciói [1] ............................................ 404
3.82. 12–3. táblázat. A sokszervi károsodás definíciója .................................................................. 406
3.83. 12–4. táblázat. A sebfertőzést befolyásoló tényezők ............................................................... 414
3.84. 12–5. táblázat. Gázképződéssel járó gennyes fertőzés és valódi gázgangraena differenciáldiagnózisa
......................................................................................................................................................... 419
3.85. 12–6. táblázat. Posztexpozicionális veszettség elleni oltás sémája Rabipur* oltóanyaggal [3] 424
3.86. 12–7. táblázat. Az oltási séma kiválasztása az expozíció szerint Rabivac* oltóanyaggal [3] 424
3.87. 12–8. táblázat. Opportunista infekciók és klinikai következményeik ...................................... 427
3.88. 12–9. táblázat. Preoperatív HIV-szűrés indikációi ................................................................ 428
3.89. 12–10. táblázat. Az AIDS klinikai és laboratóriumi kritériumai ............................................ 428
3.90. 13-1. táblázat. Penicillinek [18] ............................................................................................. 432
3.91. 13–2. táblázat. Cephalosporinok [18] .................................................................................... 434
3.92. 13–3. táblázat. Aminoglycosidok [18] .................................................................................... 437
3.93. 13-4. táblázat. Quinolonok/fluoroquinolonok [18] ................................................................ 441
3.94. 13–5. táblázat. Sebészeti gyakorlattal összefüggő mikrobiológiai mintavételek .................... 445
3.95. ............................................................................................................................................... 448
3.96. 13–6. táblázat. A perioperativ antibiotikum-prophylaxis indikációs területei ....................... 451
3.97. 13–7. táblázat. A sebészi antibiotikum-prophylaxis egyes területei és a javasolt antibiotikum [10., 13]
......................................................................................................................................................... 451
3.98. 13–8. táblázat. Ajánlott antibiotikum-kombinációk a bakteriológiai diagnózis felállítása előtt, súlyos
fertőzés esetén, amikor az antibiogram kivárása veszélyeztetné a beteget ..................................... 453
3.99. 13–9. táblázat. Antibiotikumok használata veseelégtelenségben (az első dózis mindig azonos a
normál dózissal) ............................................................................................................................. 456
3.100. 14–1. táblázat. A légúti elzáródás felismerése ..................................................................... 464
xxiv
Sebészet
3.101. 14–3. táblázat. Súlyos sepsisben jelentkező szervi elégtelenségek kritériumai ................... 496
3.102. 16–1. táblázat. Az endoscopos eljárások felosztása [7] ....................................................... 526
3.103. 16–2. táblázat. A sebészi intraluminalis endoscopia indikációi ........................................... 533
3.104. 16–3 táblázat. A reflux oesophagitis stádiumbeosztása Savary Miller szerint ..................... 534
3.105. 16–4. táblázat. A reflux oesophagitis stádiumbeosztása a Los Angeles-i osztályozás szerint 534
3.106. 16–5. táblázat. A gyomor praemalignus állapotainak endoscopos nyomon követése .......... 539
3.107. 16–6 táblázat. A choledocholithiasis endoscopos kezelése .................................................. 555
3.108. 16–7. táblázat. A krónikus pancreatitis endoscopos kezelésének lehetőségei ...................... 556
3.109. 16–8. táblázat. A laparoscopos műtétek indikációi .............................................................. 566
3.110. 16–9. táblázat. A gastrointestinalis tumorok ultrahangos és laparoscopos stádiumbeosztásának
indikációi [3] .................................................................................................................................. 568
3.111. 16–10. táblázat. Diagnosztikus laparoscopia indikációi akut hasi megbetegedés gyanúja esetén
570
3.112. 16–11. táblázat. Arthroscopiás műtéti lehetőségeka térd- és a vállízületben ....................... 579
3.113. 18–1. táblázat. Lund—Browder-séma a sérülés kiterjedésének pontos meghatározására .. 604
3.114. 18-2. táblázat. Az égések súlyossága az Amerikai Égési Társaság (ABA) ajánlása alapján 605
3.115. 18–3. táblázat. Rövidített égési súlyossági index (ABSI) által meghatározott prognózis .... 606
3.116. 18-4. táblázat. Műtétek időzítése égésben ............................................................................ 611
3.117. 18-5. táblázat. Vancouver hegesedési skála ......................................................................... 613
3.118. 19–1. táblázat. Hat nagy halálozási gyakoriságú daganat növekedési dinamikája 30 év alatt (1975–
2004) ............................................................................................................................................... 620
3.119. 19-2. táblázat. A 2001–2006-ban bejelentett új daganatos esetek a Nemzeti Rákregiszter alapján;
(mindkét nem) ................................................................................................................................. 621
3.120. 19-3. táblázat. Magyarországi daganatos halálozási sorrend (KSH 1999-2005; a két nem együtt)
621
3.121. 19–4. táblázat. A jó és rosszindulatú daganatok klinikai jellemzői ...................................... 625
3.122. 19–5. táblázat. Malignus tumorok kórszövettani jellemzői .................................................. 625
3.123. 19–6. táblázat. Malignus tumorok terjedése ....................................................................... 626
3.124. 19–7. táblázat. Lokális és szisztémás daganatszövődmények ............................................... 630
3.125. 19–8. táblázat. A szövettani mintavétel formái .................................................................... 631
3.126. 19–9. táblázat. Tumorjelzők (markerek) .............................................................................. 631
3.127. 19–11. táblázat. A daganatok szövettani osztályozása ......................................................... 633
3.128. 19–12. táblázat. A TNM-beosztás egységes elvei ................................................................. 634
3.129. 20–1. táblázat. A végtagok ízületeinek fiziológiás állása ..................................................... 652
3.130. 21–1. táblázat. A májátültetés indikációja ........................................................................... 681
3.131. 22-1. táblázat. A rehabilitációs csoport tagjai ..................................................................... 688
3.132. 22-2. táblázat. A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozásának (FNO)
áttekintése ....................................................................................................................................... 689
3.133. 22-3. táblázat. A fizioterápia felosztása a kezelésre adott biológiai válasz szerint .............. 692
3.134. 22-4. táblázat. A CRPS diagnosztikus kritériumai ............................................................... 702
3.135. 23-1. táblázat. Az amerikai Nemzeti Minőségi Fórum által „megbocsáthatatlannak” ítélt hibák
713
3.136. 24–1. táblázat. Az orvoslás fejlődése a gyógyítás „művészeté”-től a tudományos megalapozottságig
......................................................................................................................................................... 720
3.137. 24–2. táblázat. A különböző cselekvési és döntési folyamatok meghatározása fokozati sorrendben
720
3.138. 24–3. táblázat. Az irányelvek felállításának kritériuma ....................................................... 721
3.139. 24–4. táblázat. A különböző típusú tanulmányok hierarchikus fokozatai ........................... 725
3.140. 24–5. táblázat. Értékrendi fokozatok a bizonyítékokon alapuló orvoslás ismérvei alapján . 726
3.141. 24–6. táblázat. A belső és a külső bizonyítékok szempontjai ................................................ 727
3.142. 24–7. táblázat. A besoroláson alapuló ellenőrzött vizsgálatok (RCT) menete ..................... 727
4.1. 25-1. táblázat. A Glasgow-i comaskála (GCS) ........................................................................ 741
4.2. 25-2. táblázat. Koponyasérültek csoportosítása az intracranialis elváltozás valószínűsége alapján
742
4.3. 25-3. táblázat. A gerincvelői funkció károsodásának felmérése: szegmentális diagnózis (magassági
kórisme) gerincsérülés után ............................................................................................................ 744
4.4. 25-4. táblázat. Agydaganatok elhelyezkedésétől függően kialakuló tünetek ............................ 752
4.5. 25-5. táblázat. Ischaemiás keringészavar súlyosságának megítélése (ABCD-osztályzat) ....... 765
4.6. 25–6. táblázat. Hunt és Hess-féle skála (HH grade) ................................................................ 767
4.7. 25-7. táblázat. Ágyéki porckorongsérvek tünettana ................................................................. 775
xxv
Sebészet
4.8. 25-8. táblázat. Nyaki porckorongsérvek tünettana ................................................................... 776

4.9. 27–1. táblázat. A gynaecomastia leggyakoribb okai ................................................................ 826
4.10. 27–2. táblázat. Az emlő jóindulatú daganatainak beosztása (WHO 1982) ........................... 829
4.11. 27–3. táblázat. A mastodynia különböző formái és differenciál-diagnosztikája .................... 831
4.12. 27–4. táblázat. A mastopathia hisztopatológiai beosztása ..................................................... 832
4.13. 27–5. táblázat. A ductalis és lobularis cc. in situ jellemzői .................................................... 833
4.14. 27–6. táblázat. Ductalis carcinoma in situ egyéni megítélése a van Nuys-féle pontozás alapján 833
4.15. 27–7. táblázat. Az emlőrák kockázati tényezői ....................................................................... 835
4.16. 27–8. táblázat. Az emlőrák szövettani típusai ........................................................................ 837
4.17. 27–9. táblázat. A nemzeti TNM-társaságok által elfogadott beosztás (UICC, 2002) ............ 838
4.18. 27–10. táblázat. Stádiumbeosztás a TNM-rendszer felhasználásával .................................... 839
4.19. 27–11. táblázat. Az emlőrákok rizikócsoportjainak beosztása (konszenzuskonferencia, Szt. Gallen
2005) ............................................................................................................................................... 852
4.20. 27–12. táblázat. Adjuváns terápiás terv negatív hónalji nyirokcsomók esetén [3] ................ 853
4.21. 27–13. táblázat. Adjuváns terápia negatív hónalji nyirokcsomók és magas kockázat, valamint pozitív
nyirokcsomók esetén ....................................................................................................................... 853
4.22. 27–14. táblázat. Emlőrák miatt operáltak gondozása ............................................................ 856
4.23. 28–2. táblázat. A primer tüdőrákos incidentia Magyarországon ......................................... 906
4.24. 28–3. táblázat. A bronchuscarcinoma mortalitási adatai hazánkban .................................... 907
4.25. 28-4. táblázat. Igazolt primer hörgőrák miatt nyilvántartott betegek .................................... 907
4.26. 28–5. táblázat. A bronchuscarcinoma patomorfológiai osztályozása (WHO, 1981) ............. 909
4.27. 28–6. táblázat. A tüdőtumorok TNM-beosztása (UICC 2002) ............................................... 911
4.28. 28–7. táblázat. A tüdőtumorok stadiumbeosztása (UICC 1997) ............................................ 912
4.29. 28–8. táblázat. 5 éves túlélés tüdőmetastasisok műtétje után ................................................. 921
4.30. 28–9. táblázat. A thymomák inváziós stádium alapján való beosztása Masaoka nyomán ..... 933
4.31. 28–10. táblázat. Módosított Osserman-klasszifikáció a myasthenia gravis klinikai
stádiumbesorolására [3, 7, 23] ....................................................................................................... 933
4.32. 28–12. táblázat. Ajánlás a GERD egyes stádiumaiban végzendő kezelés megválasztásához 975
4.33. 28–13. táblázat. A nyelőcsőtumorok TNM-klasszifikációja (UICC 2002) ............................. 981
4.34. 28–14. táblázat. Nyelőcsőtumorok stádiumbeosztása ............................................................ 982
4.35. 29–1. táblázat. A veleszületett szívhibák százalékos eloszlása az élve születettek között (az összes
veleszületett szívhiba = 100%) (Anderson RH, Shinebourne EA (szerk): Pediatric Cardiology, Churchill
Livingstone, London 1987. nyomán) .............................................................................................. 998
4.36. 29–2. táblázat. A palliatív műtétek előnyei és hátrányai ...................................................... 1002
4.37. 29–3. táblázat. Nemzetközi pacemakerkódok. Az 1. és 2. betű az ingerlés és az érzékelés helyét adja
meg. A 3. betű arról tájékoztat, hogy egy érzékelt kamrai ütésre ingerléssel (T = triggerelt), vagy nem
ingerléssel (I = gátolt) válaszol-e a készülék. Így például az egyelektródás kamrai, terhelésre frekvenciát
váltó (rate responsive) készülék kódja: VVIR .............................................................................. 1041
4.38. 30–2. táblázat. A lágyék- és combsérvek klasszifikációja Nyhus szerint (1995) .................. 1058
4.39. 30–3. táblázat. A lágyék- és combsérvek aacheni beosztása Schumpelick szerint (2009) ... 1059
4.40. 30–4. táblázat. Az ulcus ventriculi et duodeni főbb etiológiai tényezői ............................... 1088
4.41. 30–6. táblázat. A maastrichti konszenzus-konferencia eradicatiós ajánlása Helicobacter pylori-
fertőzés esetén (2002) ................................................................................................................... 1093
4.42. 30–7. táblázat. A konzervatív és a sebészi terápia indikációja ............................................ 1093
4.43. 30–8. táblázat. Gastroduodenalis ulcusok műtéti lehetőségei .............................................. 1096
4.44. 30–9. táblázat. Következményes elváltozások Billroth I. és Billroth II. resectio és PSV után 1103
4.45. 30–10. táblázat. Gyomorcarcinomák TNM-beosztása (UICC 2002) ................................... 1115
4.46. 30–11. táblázat. Gyomorcarcinomák stádiumbeosztása (UICC 2002) ................................ 1115
4.47. 30–12. táblázat. A gyomorrák kezelése ............................................................................... 1119
4.48. 30–13. táblázat. A Crohn-betegség tünetei lokalizáció szerint ............................................ 1144
4.49. 30–14. táblázat. A Crohn-betegség bécsi beosztása [4] ....................................................... 1144
4.50. 30–15. táblázat. Műtéti indikáció m. Crohn esetén .............................................................. 1145
4.51. 30-16. táblázat. A rövidbél-szindróma klinikuma ................................................................ 1159
4.52. 30-17. táblázat. Jobb alhasi fájdalom differenciáldiagnosztikai meggondolásai ................. 1165
4.53. 30–18. táblázat. Vastagbél-diverticulumok (sigma) sebészi kezelése ................................. 1181
4.54. 30–19. táblázat. Colitis ulcerosa és colitis granulomatosa (Crohn-betegség) jellemzőinek összevetése
....................................................................................................................................................... 1183
4.55. 30–20. táblázat. A colitis ulcerosa és Crohn-colitis szövődményei [4] ............................... 1184
4.56. 30–21. táblázat. A benignus polypoid laesiók szövettani beosztása a WHO által (1976 [6]) 1195
xxvi
Sebészet
4.57. 30–22. táblázat. Vastagbéladenomák malignus elfajulásának valószínűsége (Morson és Hermanek

után [3, 6]) .................................................................................................................................... 1196
4.58. 30–23. táblázat. Colorectalis rákok kockázati tényezői ....................................................... 1201
4.59. 30–24. táblázat. Colon- és rectumcarcinomák TNM-beosztása (UICC 2009) ..................... 1202
4.60. 30–25. táblázat. Colon- és rectumcarcinomák stádiumbeosztása (UICC 2010) .................. 1203
4.61. 30–26. táblázat. Az enterostomák indikációja 70%-ban az itt felsoroltak szerint történik .. 1221
4.62. 30–27. táblázat. Az enterostomák szövődményei ................................................................. 1224
4.63. 30–28. táblázat. Az aranyeresség súlyosságát a csomók, ill. a tágult érplexusok linea dentatához
viszonyított helyzete szabja meg ................................................................................................... 1230
4.64. 30–29. táblázat. Az aranyérbetegségek stádium szerinti kezelési lehetőségei ..................... 1232
4.65. 30–30. táblázat. Az anorectalis fistulák etiológiája ............................................................. 1239
4.66. 30–31. táblázat. Az analis csatorna carcinomáinak TNM-beosztása (UICC 2002) ............. 1248
4.67. 30–32. táblázat. Az analis csatorna carcinomáinak stádium-beosztása (UICC 2002) ........ 1249
4.68. 30–33. táblázat. Általánosan használt elnevezések a nagyobb májresectiókra ................... 1270
4.69. 30–34. táblázat. Az elzáródásos sárgaság okai .................................................................... 1291
4.70. 30–35. táblázat. Epehólyagrák TNM-beosztása (UICC 1997) ............................................. 1304
4.71. 30–36. táblázat. Epehólyagrákok stádiumbeosztása (UICC 1997) ...................................... 1304
4.72. 30–37. táblázat. Az akut pancreatitis etiológiai tényezői ..................................................... 1314
4.73. 30–38. táblázat. A Glasgow(-Imrie )-féle prognosztikus pontrendszer (módosított 1984-es
változat) 1317
4.74. 30–39. táblázat. A Marshall-féle pontrendszer ..................................................................... 1318
4.75. 30–40. táblázat. Pancreascarcinoma TNM szerinti stádiumbeosztása (UICC 2002) .......... 1335
4.76. 30-41. táblázat. A lépsérülések fokozatainak beosztása az AAST ((American Association for the
Surgery of Trauma) definíciója alapján ....................................................................................... 1349
4.77. 30-42. táblázat. Szekunder hyperspleniát okozó kórképek ................................................... 1351
4.78. 30–43. táblázat. A portalis hypertensio okai ........................................................................ 1357
4.79. 30–44. táblázat. Portocavalis shuntműtétek fajtái ............................................................... 1363
4.80. 30–45. táblázat. Az ascites okai ........................................................................................... 1366
4.81. 30–46. táblázat. A vérzéses shock kórélettani vázlata és tünetei ......................................... 1370
4.82. 30–47. táblázat. A felső tápcsatornai vérzések előfordulásának gyakorisága az endoscopos lelet
alapján .......................................................................................................................................... 1373
4.83. 30–50. táblázat. Gastrointestinalis vérzéssel járó gyakoribb hematológiai betegségek ...... 1375
4.84. 30–51. táblázat. Colorectalis eredetű vérzések .................................................................... 1389
4.85. 30–52. táblázat. A heveny hasi katasztrófa tüneteinek leggyakoribb okai .......................... 1391
4.86. 30–53. táblázat. Akut hasi kórképet utánzó extraabdominalis (főként belgyógyászati)
megbetegedések ............................................................................................................................ 1399
4.87. 30–55. táblázat. Az ileusok tünetei ....................................................................................... 1405
4.88. 30–56. táblázat. Az ileus konzervatív terápiás lehetőségei .................................................. 1410
4.89. 30–58. táblázat. Peritonitis felosztása az etiológia és a kiterjedés mértéke alapján ........... 1415
4.90. 30–59. táblázat. A diffúz peritonitis standard sebészi ellátásának elemei ........................... 1419
4.91. 30–60. táblázat. Peritonitis antibiotikumkezelése a Surgical Infection Society irányelvei szerint [4]
1424
4.92. 30–61. táblázat. Antibiotikumprophylaxis potenciális vagy mérsékelt hasűri fertőzésnél [16] 1425
4.93. 30–62. táblázat. Mannheimi peritonitis index ...................................................................... 1426
4.94. 30–63. táblázat. A tercier peritonitis antibiotikus kezelése .................................................. 1428
4.95. 30–64. táblázat. Szabad hasüregi vérzés kóroki lehetőségei (Karavias nyomán) ................ 1437
4.96. 31–1. táblázat. Pajzsmirigyműtét előtt ajánlott vizsgálatok ................................................. 1441
4.97. 31–2. táblázat. Thyreoiditisek felosztása ............................................................................. 1443
4.98. 31–3. táblázat. A pajzsmirigy-megnagyobbodások felosztásának lehetséges szempontjai .. 1444
4.99. 31–4. táblázat. Hypothyreosis tünetei előfordulásuk százalékában ..................................... 1447
4.100. 31–5. táblázat. Pajzsmirigyrákok klinikai jellemzői ........................................................... 1465
4.101. 31–6. táblázat. Klinikai tünetek gyakorisága primer hyperparathyreosis esetén ............... 1476
4.102. 31-7. táblázat. A pancreas leggyakoribb neuroendokrin tumorainak jellemzői ................. 1483
4.103. 32–1. táblázat. A traumás eredetű retroperitonealis haematomák kezelési irányelvei (→37. fejezet:
Hasi sérülések) 1497
4.104. 32–2. táblázat. A primer retroperitonealis daganatok fajtái .............................................. 1502
4.105. 33–1. táblázat. A mechanikus ileus okai ............................................................................ 1548
4.106. 34–1. táblázat. Az érbetegségek osztályozása (patológia) .................................................. 1562
4.107. 34–2. táblázat. Az érbetegségek osztályozása tünetek szerint ............................................ 1566
4.108. 34–3. táblázat. Akut ischaemiás állapotok jellemzői .......................................................... 1576
xxvii
Sebészet
4.109. 34–4. táblázat. Az embolia kezelése ................................................................................... 1578

4.110. 34–5. táblázat. Extracranialis verőerek megbetegedéseinek tünetei .................................. 1583
4.111. 34–6. táblázat. Teendők cerebrovascularis megbetegedésben ........................................... 1585
4.112. 34–7. táblázat. Differenciáldiagnosztikai útmutató az alsó végtag érbetegségében .......... 1596
4.113. 34–8. táblázat. A Fontaine szerinti beosztás módosítása a kritikus végtagischaemia európai
munkacsoportja javaslata alapján ................................................................................................ 1597
4.114. 34–12. táblázat. Az akut mesenterialis infarctus okai, ill. hajlamosító tényezői ................ 1607
4.115. 34–14. táblázat. Érsérülések beosztása kialakulásuk szerint ............................................. 1622
4.116. 34–15. táblázat. Gyakrabban előforduló érsérülések békekörülmények között ................. 1623
4.117. 34 –16. táblázat. Teendők érsérülés gyanújakor ................................................................ 1624
4.118. 34–17. táblázat. A vénás betegségek felosztása ................................................................. 1629
4.119. 34–19. táblázat. A tüdőembolia súlyosság szerinti beosztása Heinrich után [11] ............. 1633
4.120. 34–20. táblázat. A pulmonalis embolia súlyosság szerinti kezelése ................................... 1634
4.121. 34–21. táblázat. Heveny vénás kórképek jellemzői ............................................................ 1635
4.122. 35–1. táblázat. A malignus melanomák pTNM osztályozása [14] .................................... 1659
4.123. 35–2. táblázat. Stádiumbeosztás a TNM-rendszerben [14] ................................................ 1661
4.124. 35–3. táblázat. A bőr malignus melanomájának gondozására vonatkozó ajánlások [9] ... 1663
4.125. 36–1. táblázat. Az atraumatikus makro- és mikrotechnika közötti különbség .................... 1687
4.126. 36–2. táblázat. A méretcsökkentő emlőplasztika abszolút és relatív indikációi ................. 1700
4.127. 37–1. táblázat. A törések konszolidációja szövődménymentes esetben (átlagosan) .......... 1727
4.128. 37–3. táblázat. A gerincsérülések, törések, ficamos törések felosztása: (A) a sérülések
mechanizmusa, (B) patológiai, anatómiai vizsgálatok alapján ..................................................... 1789
4.129. 37–3. táblázat. A gerincsérülések, törések, ficamos törések felosztása: (A) a sérülések
mechanizmusa, (B) patológiai, anatómiai vizsgálatok alapján ..................................................... 1795
4.130. 37–4. táblázat. Nyílt hasi sérülések. Az egyes szervek sérülésének aránya a Blaisdell által
összegyűjtött irodalmi adatok alapján ........................................................................................... 1814
4.131. 37–5. táblázat. Tompa hasi sérülések. Az egyes szervek sérülésének aránya a Blaisdell által
összegyűjtött irodalmi adatok alapján ........................................................................................... 1814
4.132. 37–7. táblázat. A lépsérülés konzervatív kezelésének feltételei .......................................... 1820
4.133. 37–9 táblázat. Mozgáskitérések a kéz ízületeiben. A „0” helyzetből kivihető mozgások fokokban
1826
4.134. 39–1. táblázat. Mértékegységek átszámítása ...................................................................... 1917
4.135. 39–2. táblázat. A v. cava superior és inferior rendszer kanülálásának (relatív) ellenjavallatai 1920
4.136. 40 –1. táblázat. Egyéb manuális szakmák egynapos műtéti lehetőségei (példák) .............. 1932
4.137. 40 –2. táblázat. Ambuláns, kórházi tartózkodást helyettesítő műtétek (§ 115b SGB) ........ 1933
4.138. 40 –3. táblázat. Az ambuláns sebészet alapszabályai ......................................................... 1934
4.139. 40 –4. táblázat. Az ambuláns ellátás előnyei ...................................................................... 1937
4.140. 40 –5. táblázat. Az ambuláns ellátás hátrányai .................................................................. 1938
4.141. 40 –6. táblázat. Az ambuláns műtétek lehetőségei és az átmeneti formák (részletesen lásd a
szövegben) .................................................................................................................................... 1938
xxviii
1. fejezet - A magyar sebészet
története Balassától napjainkig
A múlt tagadása, különösen letagadása a dolgok mélyebb
rendjével ellenkezik. Minden dolognak van előzménye —
ez a múlt. Múlt nélkül nincsen jelen és nincs jövő.
Egyik feltételezi a másikat.
Petri Gábor
1. A kezdetek
Balassa János (1814—1868) — kortársai szerint — nem csak virtuóz manualitású sebész volt, de szívvel-
lélekkel igaz hazafi is, aki a bécsi osztályvezetői állását hagyta veszni 29 évesen a pesti egyetemi katedráért,
ahol lényegesen szerényebb körülmények között gyógyíthatott mint a császárvárosban. Az új iránti
fogékonyságára jellemző, hogy alig három hónappal a Bostonban bemutatott első éternarkózis után Európában
elsőként (1847-ben) ő alkalmazta az altatást. 1853-ban a „hassérvekről” publikál, majd néhány évvel később új
plasztikai módszereit mutatja be A képző-műtétek címmel, mely 1857-ben lát napvilágot. A Magyar
Tudományos Akadémia szakmai és tudományos tevékenységét ismeri el, amikor tiszteletbeli tagjává választja.
Balassa 1868-ban, 25 éves egyetemi tanári pályafutásának ünnepségsorozata közepette halt meg perforált
féregnyúlvány-lobban. A XX. század első éveitől kezdődően napjainkig tudományos előadásokat tartanak
emlékére, melyet Balassa-emlékelőadás névvel aposztrofál a sebésztársadalom.
Az első magyar összefoglaló jellegű sebészeti tankönyvet Báron Jónás (1845—1911) főorvos adta ki 1871-ben.
Egyébként ő a leírója a nevével fémjelzett műfogásnak, amikor műtét során a májkapuban keletkezett vérzés
forrását a lig. hepatoduodenale átmeneti, komplett leszorítása alatt látjuk el. A XIX. század utolsó két
évtizedében szaporodnak azok a kiadványok, melyek beszámolnak a magyar sebészek eredményeiről, akik
Billroth, Langenbeck, és McBurney követőiként hamarosan elvégzik hazánkban az első appendectomiát,
cholecystectomiát és gyomorresctiót.
Lumniczer Sándor (1821—1892) Balassa kortársa és tanársegéde volt. Főnökéhez hasonlóan kiváló hazafi,
bebörtönözték, majd egy időre félreállították a forradalom után. Tehetséges, világlátott sebész volt, Európa
szinte valamennyi nagyvárosában tökéletesítette sebészeti tudását. 1880-tól haláláig, nyilvános, rendes tanár a
pesti egyetemen. Ő alkalmazza hazánkban először a Koch-féle tuberkulinoltásokat, és róla nevezték el az általa
alkalmazott érfogót.
Manninger Vilmos (1876—1945) kiemelkedő képességű sebész, elsőrangú zongora- és hegedűművész, jó festő
és szobrász volt, öt nyelven beszélt. Nevéhez fűződik a hazai rákkutatás megalapítása. Zenei tehetségét
Dohnányi Ernő, a kor egyik legnagyobb zenei tekintélye is elismeréssel emlegette.
A néhány évtizeddel fiatalabb generációt képviseli Dollinger Gyula (1849—1937), aki osztrák származása és
német anyanyelve ellenére magyarnak vallotta magát. Feldolgozta a váll-, könyök- és csípőízület idült
ficamainak véres úton való helyretevését, rehabilitációs készülékei és protézisei pedig Európa-szerte ismertek
voltak.
Az 1842-ben alapított Budapesti Királyi Orvosegyesületen belül 1902-ben létesült a Sebészeti Szakosztály.
Részben a tudományos élet összehangolatlansága, részben a külföldi példa indította a vezető sebészeket —
köztük Dollingert — arra az elhatározásra, hogy megalakítsák a Magyar Sebész Társaságot. Manninger Vilmos
(1876—1945) 1906 októberében körlevelet ír az ország vezető sebészeinek, akik novemberi összejövetelükön
elhatározzák a Magyar Sebész Társaság (MST) megalakítását. A társaság már a következő évben megtartja első
nagygyűlését, melyet követ a többi csaknem évi rendszerességgel 1942-ig.
Az idősebb korosztály nagy tudású és tapasztalatú tagja a gégekiirtást, cholecystectomiát, és gastrectomiát

egyaránt elvégző Herczel Manó (1862—1918) volt. Billrothnál és Czerny-nél tanult Bécsben, majd 1901-től a
1
A magyar sebészet története
Balassától napjainkig
Szt. István Kórház sebész főorvosa lett. Tanítványa volt Pólya Jenő, aki visszaemlékezéseiben a magyar sebészet
legnagyobbjai között emlegeti. Társadalmi elismertségét bizonyítja a bárói cím, mellyel kitünteti az uralkodó.
Id. Verebély Tibor (1875—1941) lett Dollinger utóda az I. Sebészeti Klinikán. Tudományos gondolkodás,
ragyogó technikai készség, kiváló oktatói kvalitások jellemezték. Előadásainak 4 kötetben kiadott tankönyve
sebészeti irodalmunk értéke.
Bakay Lajos (1879—1959) karrierje Lenhossék mellett indult, a csúcsra érve pedig 1926-tól a II. Sebészeti
Klinikát irányította, mely a Trianon után hazatelepült pozsonyi egyetemi klinika utódja volt. Otthon volt a
neurochirurgiában épp úgy, mint a traumatológiában. Emberi nagyságát bizonyítja, hogy a II. világháborúban
tömegesen fogadta be a menekülteket, majd 1945-ben egy feljelentés alapján kényszernyugdíjazzák, és
segédorvosként dolgozik tovább. Hivatása gyakorlása közben éri a halál.
Ádám Lajos (1879—1946) a helyi érzéstelenítés kiváló művésze bámulatosan finom és precíz technikával
operált, aki Hültl Hümér (1868—1940) tanítványa volt. Utóbbi a modern sebészet egyik úttörője, elsőként
használt gumikesztyűt, maszkot és megszerkesztette az első gyomorvarrógépet, melyet két évtizeddel később
Petz Aladár tökéletesített és tett világhírűvé.
Pólya Jenő (1876—1944), a II. világháború utolsó időszakában tragikus halált halt briliáns manualitású sebész a
Szt. István Kórház főorvosa volt, azon kevesek egyike aki világszerte ismertté lett gyomorresectiós eljárásának
publikálását követően, mely tulajdonképpen a Billroth II. műtét módosítása. Az angolszász országokban ezt az
eljárást még ma is Pólya-féle resectiónak hívják a nálunk hivatalosan Billrothról elnevezett eljárással szemben.
2. A II. világháború utáni időszak

A háborút követő politikai változások természetesen érintették az orvostársadalmat is. Azok akik átvészelték a
pusztítást, teljes lelkesedéssel szervezték újra a magyar sebészetet. Katedrát és osztályt vesztett professzorok,
főorvosok váltak intrikák, feljelentések, kirakatperek áldozataivá. A feltörekvő fiatalok meglovagolva a változás
szellemét, folytatták a munkát az Orvosegészségügyi Szakszervezet Sebész Szakcsoportjában. A diktatúra
árnyékában a szerény lehetőségeket kiaknázva működött a sebésztársadalom, míg 1966-ban az enyhülés
eredményeképpen ismét megalakulhatott az MST.
2.1. Egyetemi klinikák

Budapesten a Pázmány Péter Tudományegyetem égisze alatt működő orvosi kar 1951-ben vette fel a Budapesti
Orvostudományi Egyetem (BOTE) nevet, melyet az eredeti orvoskar fennállásának 200. évfordulóján, 1969-ben
Semmelweisről neveznek el (SOTE).
A háború után Klimkó Dezsőt (1900—1972) nevezték ki igazgatónak az I. Sebészeti Klinika élére, de őt
politikai okokból menesztették és a klinika irányítását Hedri Endrére (1893—1962) bízták haláláig. Foglalkozott
az osteomyelitis sebészetével, kidolgozott új traumatológiai eljárásokat mind a konzervatív, mind az operatív
töréskezelésben. Hasi sebészetben való rendkívüli jártasságát bizonyítja, hogy hazánkban elvégzi az első sikeres
pancreatoduodenectomiat. Utóda Rubányi Pál (1904—1984) lett, aki útjára indította a Magyar Sebészet című
szaklapot, melynek egyúttal éveken át főszerkesztője is volt. Vezetése alatt korszerűsítették a klinikát, és 1973-
ban elvégezték az első, sikeresen túlélő vesetranszplantációt. Őt követte Széchény Andor (1920—2002) a
klinika élén, aki széles látókörű, megfontoltságot, kiegyensúlyozottságot sugárzó egyéniség volt, éveken át az
egyetem rektora. Egyebek mellett foglalkozott a portalis hypertensio kezelési lehetőségeivel, jelentős tüdő- máj-
és mellkassebészeti tevékenysége is. Igazgatása alatt került sor az első májtranszplantációra. Szécsényt Flautner
Lajos (1938— ) váltotta a klinika igazgatói székében, aki elsősorban mint pancreassebész szerzett európai
hírnevet. 2003 óta Kupcsulik Péter (1946— ) irányítja a klinikát.
Sebestyén Gyula (1887—1954) az egyik legnagyobb mellkassebész volt Európában. 1946-ban kerül a II.
Sebészeti Klinika élére, de már másfél évtizeddel annak előtte kidolgozza a róla elnevezett műtétet
(pneumothorax mixte). Ő végzi az első hazai lobectomiát, majd pulmonectomiát és thymectomiát is. Klinikáján
támogatja a még gyermekcipőben járó bronchologiát, és meghonosítja a modern kézsebészetet. Az utódok
Balassa és Dollinger nagyságához mérik képességeit és tevékenységét. A halálát követő kilenc esztendőben több
vezetője is volt a klinikának, ami nem kedvezett a fejlődésnek. 1963-ban Mester Endre (1903—1984) kapott
megbízást a vezetésre. Az epesebészet apostola volt az országban abban az időszakban, amikor még epeúti
endoscopia érdemben nem létezett; szinte minden nehéz esetet, reoperációt igénylő beteget hozzá irányítottak.
Mindemellett a hazai orvosi lézerkutatás megteremtőjeként tartják számon, európai hírnevet szerezve.
2
Rendkívüli muzikalitású, kiváló hegedűs volt, művészetkedvelő, igen művelt ember. Utódja a Baross utcai
helyszínen Stefanics János lesz, akit 1978-ban a klinikával együtt átköltöztetnek a Szt. István Kórházba, mert az
épületet az Országos Baleseti Intézet (Koltói) veszi igénybe.
A III. Sebészeti Klinika helyszíne is többször változott. Az intézmény működését Ádám professzor rövid
irányítása alatt a Szt. István Kórházban kezdte, majd 1947-ben átkerült a Baleseti Kórházba a Fiumei útra. Őt
váltotta Hedri, majd az egyetem vezetése a szovjet hadsereg orvosezredesét, Petrovszkijt — aki évtizedekkel
később szovjet egészségügyi miniszterként működött — kérte fel a klinika irányítására, mely nyilván politikai
nyomásra történt 1949 őszén. A visszaemlékezésekből kitűnik, hogy Petrovszkij tevékenysége a sebészet
fejlődését a baleseti/hadi sebészet tekintetében előmozdította. A Visnyevszkij-féle infiltrációs érzéstelenítés
elterjesztése mellett megszervezte országosan a sebészet oktatását, baleseti osztályokat létesített, Véradó
Központot állított fel, de eredményesen fellépett azon orvosüldözések ellen is, amikor a politikai ok miatt
indított eljárásokat szakmai mulasztásokba próbálták csomagolni a koncepciós perek során.
A III. Sebészeti Klinika újból átkerült a Szt. István Kórházba, ahol előbb megbízottként, majd kinevezett
professzorként Stefanics János (1914—1982) igazgatta. Lexikális irodalmi ismerettel rendelkező sebész volt, és
igen járatos az ortopédiában, traumatológiában, érsebészetben, agysebészetben. Mester nyugdíjazása után a II.
Sebészeti Klinikára nevezik ki igazgatónak, utódja pedig a III. Sebészeti Klinikán a Kútvölgyi úti Állami Kórház
sebész főorvosa, Marton Tibor (1916—1991) lesz. Zseniális operatőr volt, a műtéti indikációk felállításában
magabiztos, soha nem késlekedő. Társadalmi kapcsolatait magas pozíciókban tevékenykedő betegei révén a
klinika korszerűsítésére, jobbítására aknázta ki, aminek eredményeképpen az ország egyik legjobban felszerelt
klinikáját alakította ki. Őt követte Ihász Mihály (1931—2001), aki előzően az egyetem Sebészeti Tanszékét
irányította. Munkásságában a pepticus fekélybetegség sebészi kezelésére összpontosított, hiszen ezekben az
években a betegség gyógyszeres kezelése még messze alulmaradt a jelenlegi lehetőségeknek: a vagotomiák
különböző formáinak kidolgozásán dolgozott. Utódja Nagy Lajos (1936—2000) lett, majd őt követte Regöly-
Mérei János (1949—2009). A II. Sebészeti Klinikát 1997-ben ébreszti fel Csipkerózsika-álmából az egyetem,
amikor a Sebészeti Tanszék jogutódjaként, melyet ekkor már Faller József (1936— ) vezet, átköltözik a
rendszerváltást követően az egyetem birtokába került Kútvölgyi Klinikai Tömbbe, ahol az utód 2001-től
Ondrejka Pál (1949— ).
Debrecenben Hüttl Tivadar (1884—1955) lett 1922-ben a Sebészeti Klinika igazgatója, több tanítványa nyert
vezető állást a felszabadulás után. Hüttlt 1945 folyamán leváltják a klinika éléről, mert az egyetemet
kiköltöztette Halleba (D). Utóda a jókezű proctologus Loessl János (1887—1955) lett, aki a gümőkór sebészeti
gyógyításáról és a tüdősebészet körébe vágó traumatológiai témákról írt jelentős munkákat. Őt követte 1955-ben
Szeleczky Gyula (1910—1995), aki a pajzsmirigy- és az epesebészet vonatkozásában alkotott maradandót.
Utódja, Balázs György (1933— ) folytatta a megkezdett munkát, melyet 1998-tól Lukács Géza (1941— )
folytatott. A klinika vezetését Damjanovich László (1960— ) vette át 2006-ban, miután egyesült a II. Sebészeti
Klinikával Sebészeti Intézet néven.
1950-ben a sebész szakorvosképzés felgyorsítása érdekében megnyitották a II. Sebészeti Klinikát, ahová —
Európában elsőként — nőt, Ladányi Józsát (1898—1985) nevezték ki igazgatónak. Széles volt műtői
tevékenységének palettája: az általános sebészet rutin feladatai mellett az égéskezelés sebészetével és
plasztikával is foglalkozott, és kimagasló tapasztalatokat szerzett a nyúlajak, és farkastorok kezelésével. Utódja
az a Schnitzler József (1913—1990) lett, aki 1951-ben kapta meg a Kossuth-díjat. A klinikán a
mellkassebészeten kívül általános és szívsebészettel is foglalkoztak, de Schnitzler vezette be a
gerinctuberkulózis aktív sebészi kezelését. Sebesténynyel egyidőben végzett pulmonectomiát, és meghonosította
hazánkban a mediastinoscopiát. A természet rajongója volt, országgyűlési képviselő, igen szerény, nagy tudású
ember. Utódja a szívsebész Péterffy Árpád (1935— ) lett, akit 1996-ban Sápy Péter (1942— ) követett a klinika
élén. Az intézmény 2006-ban beolvadt a volt I. Sebészeti Klinikába.
Pécsett az 1927-ben kinevezett Neuber Ernő (1886—1947) haláláig irányította az I. Sebészeti Klinikát.
Hazánkban az 1930-as évek elején ő végezte az első combnyakszegezést, de igazán a gyomorresectio során
kialakítandó sarokanastomosis kidolgozása révén vált nevezetessé. Utódja Schmidt Lajos (1893—1957) lett, aki
a sebészet teljes spektrumát uralta, otthonosan mozgott agy- és mellkassebészeti kérdésekben is. Kevéssé ismert,
hogy az 1950-es évek elején hazánkban ő végzett először Küntscher-szegezést, és műtétet intratrachealis
narkózisban. Utódja az onkológiai beállítottságú Póka László (1908—1990). Karlinger Tihamér (1909—2000) a
hadifogságból visszatérve újfent a Schmidt-klinikára került, ahol hamarosan a traumatológiai részleg
irányításával bízta meg igazgatója. 1951-ben Műtéttani Tanszék létrehozását kapta feladatául az egyetemtől,
mely minden idejét lekötötte. Kísérleti laboratóriumokat, állatműtőket alakított ki biztosítva a tudományos
munka feltételeit. Az 1950-es években megnyitotta saját kapuját a II. Sebészeti Klinika, melynek első igazgatója
a szívsebész Kudász József lett. Az ő távozása után (Budapest, Városmajori Klinika) Karlingert bízták meg a II.
3
Sebészeti Klinika szakmai felügyeletével, felújításával, majd 1961-ben kinevezték igazgatónak, 1969-ben pedig
átvette az I. Sebészeti Klinika irányítását és vezette 10 éven át. A traumatológiáról le kellett mondania, mert ez
különvált Forgon Mihály vezetésével. Karlinger a nagy forgalmú klinikán kifejlesztette a végbél- és
hasnyálmirigyrák komplex kezelését, valamint felkarolta, és fejlesztette a portalis hypertonia és az endokrin
szervek korszerű sebészi terápiáját. Egykori munkatársai lelkiismeretességét, precizitását, rendkívüli elméleti
tudását emlegetik, hangsúlyozva szívjóságát, emberségét. Miután Karlinger átkerül az I. Sebészeti Klinikára,
utódja a II. Sebészeti Klinikán az a Kiss Tibor (1922—2009) lett, aki hazánkban először végez laparoscopos
cholecystectomiát 1991-ben. Karlinger nyugdíjba vonulása után Kiss vezeti mindkét klinikát 1992-ig, majd őt
követi az I-es klinikán Horváth Örs Péter (1947— ), a II-es klinikán pedig a szívsebész Korompai Ferenc
(1937— ), majd Papp Lajos (1948— ).
Szegeden a felszabadulás után Jáki Gyula (1898—1958) került a Sebészeti Klinika élére, őt követte a
karizmatikus és bölcs Petri Gábor (1914—1985). Személyében a magyar kísérletes sebészet megalapítóját is
tisztelhetjük, hiszen foglalkozott a szervtranszplantáció immunológiai problémáival, a posztoperatív elektrolit-
és folyadékterápiával, úttörő szerepet vitt a paralyticus ileus fiziológiájának felderítésében és új utakat nyitott
azok kezelésében. Rektorként, parlamenti képviselőként és akadémiai tagsága révén magas hivatalokat is
betöltött. Szakmai igényesség jellemezte színes történetekkel tarkított előadásait. Társadalmi pozícióit
tanítványai javára kamatoztatta, az arra érdemeseket a legnevesebb mesterekhez küldte Nyugat-Európába és a
tengeren túlra egy olyan korszakban, amikor ez meglehetősen nehéz volt. Klinikáján hazánkban először
hajtottak végre sikeres nyelőcsőpótlást, trachearesectiót, carotis endarteriectomiát, és működtették az első
művese állomást. Német András (1924—1990) Angliában sajátította el a vesetranszplantáció technikáját, s ő
végezte az első hazai átültetést 1962-ben. Sajnos az akkoriban még nem létező hatásos immunsuppressiv szerek
miatt a beavatkozás nem lehetett sikeres. Szeged sebészetének történetéből nem hiányozhat az ereje teljében
elhunyt, de szakmai körökben örök dicsőségre emelt Imre József (1930—1980) sem. Petri felismeri benne a
tehetséget, és tanulmányútra Angliába küldi, ahol elsajátítja a nyelőcsősebészetet. Hazatérve országos hírnévre
tesz szert, és az 1970-es évek elején már a nyelőcsőtumoros betegek nagy részét Szegedre irányítják az ország
legkülönbözőbb kórházaiból. Műtéti eredményei világszínvonalúak voltak. Kitűnő manualitását, higgadt műtői
magatartását, bámulatos energiáját, emberségét dicsérik munkatársai, utódai. 1980-ban — már betegen — kapta
a megbízást a klinika irányítására, így kinevezése szimbolikus volt, a halálos ágyán érte. 1982-ben Karácsonyi
Sándor (1932— ) nyer kinevezést a klinikára, fő profilja a máj- és epesebészet. Őt követi 1993-ban Balogh
Ádám (1939— ), majd 2004-től Lázár György (1961— ).
2.2. Egyéb intézmények kiemelkedő sebészei

Eddig elsősorban az egyetemi klinikák vezetőivel foglalkoztunk, azonban igazságtalan lenne, ha nem
említenénk azoknak a munkásságát akik országos intézetek, megyei kórházak, közkórházak vezetőiként
szereztek nagy érdemeket a magyar sebészetnek.
2.2.1. Budapest
A hazai sebészet történetéből nem maradhat ki az onkológiai kezelés fellegvára, az Onkológiai Intézet Sebészeti
Osztálya. A korábbi Siesta szanatóriumot az 1952-es egészségügyi minisztériumi rendelet országos intézetté
(OOI) deklarálta, melyben első pillanattól kezdve általános és mellkassebészeti osztály működött. Idősebb Hüttl
Tivadar volt az első főorvos, akit Prochnow Ferenc váltott, ezt követően pedig a pécsi klinikáról elszármazott
Póka László vette át a vezetést. 1977—1997 között Besznyák István (1931— ) kapta a megbízást az irányításra.
A gyors fejlődés egyik fontos állomása volt az emlőrákban megbetegedettek komplex, országos szintű
ellátásának megszervezése. Besznyák szorgalmazta a mellkassebészet fejlesztését (tüdőmetastasisok sebészi
kezelése), a pajzsmirigyrák, a nyelőcső-, mediastinum- és a lágyrésztumorok műtéti kezelését is.
Munkásságának elismerését jelenti, hogy a Tudományos Akadémia tagjai sorába emelte. Utódja, Köves István
(1949— ) folytatta a megkezdett munkát, őt követte 2009-től Tóth László (1948—).
1912-re épül fel a Városmajor utcában az az épület mely János Szanatóriumként működik a felszabadulásig,
majd az államosítás után Budai Közkórházként folytatja tevékenységét. l951-től itt helyezik el a BOTE
Sebésztovábbképző Klinikáját Littmann Imre (1913—1984) irányításával, aki Ér- és Szívsebészeti Osztályt alakít
ki. Ennek igazgatását kapja feladatául Kudász József (1904—1981) 1957-ben, miután Littmann átkerül a
Szabolcs utcai Orvostovábbképző Intézetbe (OTKI), miközben az intézmény elnyeri a IV. Sebészeti Klinika
címet. Kudász vezetése alatt indul be a klinikán teljes lendülettel a szívsebészet: ő végzi az első műtétet Fallot-
tetralógia miatt, és az első extracorporalis perfusiós beavatkozást. A mindig végtelenül elegáns, szeszélyes, igazi
úriemberi attitűddel rendelkező, szakmailag is kiváló professzor hatalmas fejlesztéseket eszközöl a klinikán,
amit 1975-ig igazgat. Amikor utódját, Soltész Lajost (1917—1981) kinevezik a klinika élére, egyúttal át is
4
„keresztelik” Országos Érsebészeti Intézet címre. Nevéhez fűződik az első sikeres aortaresectio. A váratlanul
elhunyt Soltészt 1981-től Szabó Zoltán (1929— ) követi az igazgatói székben: vezetésével 1992-ben elvégzik az
első magyarországi szívtranszplantációt. Nyugdíjba vonulása után Nemes Attila (1938— ), majd Acsády
György (1947— ) követik a klinika élén.
A Baross utcában, az egykori II. Sebészeti Klinika patinás épületében, teljes rekonstrukciót követően 1993-ban
megnyílik a Transzplantációs Klinika, melynek első igazgatója Perner Ferenc (1937— ) volt. Tíz éves
tevékenysége alatt transzplantációban járatos sebészgenerációt nevelt fel. Nevéhez fűződik a rutinszerűen, nagy
számban végzett vese-, majd később a korlátozott számú, de rendszeres májtranszplantáció. Utóda Alföldy
Ferenc, majd Járay Jenő lett, jelenleg Langer Róbert vezeti a klinikát.
Molnár Béla (1886—1962) igen széles szakmai repertoárral rendelkező sebész, a Szabolcs utcában létesített
Orvostovábbképző Intézet (OTKI) vezetője 1961-ig, mely intézmény a háború előtti Pesti Izraelita Hitközség
Kórházának utódja. Az 1950-es évek elején már alkalmazta a fagyasztásos intraoperatív hisztológiai
diagnosztikát és a punctiós folyadékok citológiai vizsgálatát.
Littmann Imre (1913—1984) a Maglódi úti kórházban kezdte gyorsan felfelé ívelő pályafutását. 37 éves
korában a Városmajor utcában kialakított új tanszék vezetésével bízzák meg (lásd előbb), ahol Kudász Józseffel
együtt rakják le a hazai szívsebészet alapjait. A forradalom után rövid időre elhagyja az országot, de visszatér és
éveken át vezeti az OTKI Sebészeti Klinikáját, ahol egy szívsebész nemzedéket nevel fel. Kiváló, több nyelvre
lefordított Sebészeti Műtéttanával gazdagította a szakirodalmat.
Kulka Frigyes (1925—1989) mellkassebészként a koreai háborúban szerzett óriási tapasztalatot, melyet aztán
Petri meghívására a Szegedi Sebészeti Klinikán kamatoztatott. 1979-ben átkerül a Korányiba, ahol az
odaszervezett Mellkassebészeti Tanszék igazgatója lesz, de ezzel egy időben kinevezik az OTKI I. Sebészeti
Klinikájára is vezetőnek, amelynek rektora lesz. Rendkívül színvonalas, külsőségeiben igen frappáns
előadásokat tartott. A nyelőcső, a mediastinum, a rekesz sebészetének elsőrangú ismerője, de prioritást a
világban a parenchymakímélő „takarékos” tüdőresectióval szerez magának.
Magalakítása után néhány évvel később az OTKI-ban megkezdi működését a II. Sebészeti Klinika is Kun
Miklós vezetésével. Kulka halála és Kun nyugdíjbavonulása után 1990-től a nyelőcsősebész Kiss János (1941—
) vezeti az egyesített általános sebészeti osztályt a klinika megszűnéséig (2007).
Czeyda-Pommersheim Ferenc (1891—1974) Verebély tanítványa volt, előbb a László-, majd a Rókus Kórház
sebészetét vezette. A pajzsmirigysebészet koronázatlan királya, az 1963. évi Balassa emlékelőadáson 14 000
pajzsmirigyműtét eredményéről számolt be. A népszerű, jóságos, lelkiismeretes „Pomi bácsi”-ért rajongtak
tanítványai és betegei egyaránt.
A debreceni iskolateremtő klinikaigazgató apa, és a Semmelweis-unoka mama gyermeke ifjabb Hüttl Tivadar
(1919—1990) 1943-tól kezdődően éppen 25 éven át volt az I. Sebészeti Klinika orvosa, majd a Rókus
Kórházban Pommersheim utódaként vezette a sebészetet. A hasi sebészet minden területét nagyszerűen
művelte, de szívéhez legközelebb az epesebészet állt. Kandidátusi és doktori értekezése is e témakörben
született. A késői utódok között radiológus professzor és szívsebész is van.
2.2.2. Győr
Petz Aladár (1888—1956) a győri kórház igazgatói székében atyját váltja fel 1922-ben, és irányítja l956-ig,
haláláig. Világhírnevet az általa konstruált, korszerűsített és 1920-ban publikált gyomorvarrógép hozta meg
számára, melynek ötletét Hültl Hümér álmodta meg 1907-ben. Német nyelvterületen a feltaláló nevéből
igealakot formáltak és a gyomor „petzeléséről” (petzen) beszéltek, ha a resectiót géppel hajtották végre. Igen jó
technikával operáló, gyakorlatias felfogású sebészként sokat közölt, de energiájának jelentős részét a
Szentháromság Kórház fejlesztésére fordította. Győr városa kórházát születésének 100. évfordulóján róla
nevezte el.
2.3. Szentes
A helyi születésű Bugyi István (1898—1981) már egyetemi évei alatt vonzódott a sebészethez. Bécsben, majd
Német- és Franciaországban töltött néhány hónapot fiatal műtőnövendékként. 1931-ben nevezték ki a szentesi
kórházba osztályvezetőnek, majd két évvel később igazgatónak. Szakmailag és erkölcsileg is jelesre vizsgázott
az emberpróbáló időkben. 1946-ban a szegedi, majd a debreceni katedrát is felajánlották neki, de ezeket
visszautasította. 1949-ben sebészként elsőként Kossuth-díjjal tüntették ki. 1961-ben adta ki kétkötetes
5
Gyakorlati sebészet c. munkáját, mely élete legfőbb alkotásának tekinthető, és amelyen sebészgenerációk nőttek
fel. Fisher korszakváltást jelentő, az emlőrák biológiai viselkedésére vonatkozó felfedezése után néhány évvel
(1976) már megállapítja, hogy nem kell alapvetően teljes emlőeltávolítást végezni, ha az épben operálunk, és
mindez nem befolyásolja a túlélési esélyt.
2.3.1. Szombathely
A tragikusan korán, hírneve tetőpontján, közlekedési balesetben elhunyt Szabolcs Zoltán (1909—1970)
patológus előképzettséggel kerül műtőgyakornokként a legkiválóbb hazai sebészek mellé, hiszen 1939 és l952
között a budapesti II. Sebészeti Klinikán dolgozott. 1952-ben nevezik ki a szombathelyi kórház főorvosává.
Talán ő volt az utolsó polihisztor sebész, aki általános, majd mellkassebészettel foglalkozott, de járatos volt
idegsebészeti, urológiai és nőgyógyászati területen is. Kiváló kézügyességű sebész, aki nem csak jól, de szépen
is operált. Vas megye lakosságának gyomorrák incidentiája lényegesen magasabb volt az országos átlagnál, ez
fordította figyelmét a gyomorcarcinoma sebészetének irányába. 1966-ban adja ki nemzetközi viszonylatban is
igen értékes monográfiáját Gyomorrák címmel, mely hosszú ideig alapműnek számított. A pécsi egyetem oktató
tevékenységének elismeréseként egyetemi tanári címmel tüntette ki.
2.3.2. Nagykanizsa
Lázár Dezső (1917—1982) Bécsben a legjobb sebészeknél, Németországban Sauerbruchtól, Budapesten Ádám
Lajostól lesi el a sebészet fortélyait az utolsó békeévekben a háború előtt. 1953-ban kerül a nagykanizsai kórház
sebészetének élére, melyet nagyszerű szakmai felkészültséggel, bámulatra méltó energiával, kiváló
szervezőképességgel irányít. Hangsúlyozottan foglalkozott a gastrointestinalis daganatsebészettel. Kidolgozta és
elterjesztette hazánkban a vastagbélátmosás intraoperatív technikáját, mely lehetővé tette a primer anastomosis
elkészítését az ileusban műtétre kerülő betegeknél.
2.4. Kísérletes sebészet

Európai Kísérletes Sebészeti Társaság megalakulása után egy évvel — 1967-ben — hazánkban is létrejönnek a
kísérletes sebészeti intézetek és megalakul a Magyar Sebész Társaságon belül a Kísérletes Sebész Szekció.
Pécsett Török Béla (1925— ), Szegeden Petri Gábor (1914—1985), Debrecenben Bornemissza György (1916—
1992) alapította az intézeteket. Utóda: Pécsett Jancsó Gábor (1971— ), Szegeden Nagy Sándor (1931— ) ill.
Boros Mihály (1959— ), Debrecenben Furka istván (1935— ) ill. Mikó Irén (1948— ), akik nagy érdemeket
szereznek mind az egyetemi, mind a továbbképző oktatás terén. Budapesten azt követően, hogy Nagy Dénes, a
Műtéttani Intézet igazgatója elhagyta az országot, sokáig nem működött az intézet. 2011-től azonban ismét
létesült Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet Wéber György (1953— ) vezetésével.
Irodalom
1. A Szentesi Megyei Kórház Emlékkönyve Bugyi István sebész főorvos 75. születésnapjára
2. 90 éves a Magyar Sebész Társaság (szerk: Lukács Géza), Debrecen 1996.
3. 100 éves a Magyar Sebész Társaság (szerk: Lukács G, Szállási Á, Gazda I), Budapest 2006.
4. Nagykanizsai Kórház, Jubileumi Évkönyv, 1985.
5. Bot György: A Debreceni Orvostudományi Egyetem története, Debrecen 1990.
6. Bugyi I, Tóth Cs: Az emlőrák konzervatív műtéte. Orv Hetil 1976; 117: 763—766.
7. Gaál Cs: Anekdoták, adomák, érdekességek. Medicina Könyvkiadó Zrt. 2009
8. Kós R, Ribári O: A sebészet és ágainak története Magyarországon a II. Világháború után (1945—1990).
Orvostörténeti közlemények 2002.
9. Németh A, Petri G, Gál Gy et al: Vese-homotransplantatio két testvér között. Orv Hetil 1963; 104: 2017—23.
10. Petri Gábor: Sebészet Magyarországon a két világháború között. Orvosképzés 1979; 54: 339—354.
11. Rubányi Pál: dr. Szabolcs Zoltán (1909—1970). Orv Hetil 1970; 111: 1803.
6
12. Szücs Gábor: 70 éves az Országos Onkológiai Intézet. Budapest 2006.
7
2. fejezet - A sebészet legújabb kori
fejlődése és jelen dilemmái
Napjaink sebészete a legtávolabbig jutott el,
és úgy tűnik, hogy elérte a tökéletességnek
azt a legmagasabb vagy megközelítően
legmagasabb szintjét, amire egyáltalán képes lehet.
Alexis Boyer (1757—1833)
1. A sebészet fejlődésének szakaszai

A sebészet története három szakaszra osztható. Az első az ősidőktől a 19. század közepéig tartott; jellegzetesen
durva, brutális eljárások fémjelezték ezt a korszakot, amikor is főként a megbetegedett rész eltávolítása,
amputációja állt előtérben.
A második szakasz a narkózis felfedezésétől (Morton, 1846) az 1950-es évek elejéig tartott. Az altatás
humánussá tette a sebészetet, s immáron a rekonstrukció került a ténykedés előterébe. A természettudományok
fejlődésével, a patofiziológiai ismeretek tükrében már komplikált műtétek kivitele vált lehetővé. Az asepsis
(Semmelweis) és antisepsis (Lister) megalapozta a beavatkozások kiterjesztését, míg a vércsoportok felfedezése
(Landsteiner), az antibiotikumok (penicillin, sztreptomicin) bevezetése nem sejtett lehetőségeket biztosított a
sebész munkájához. Az operatőr manuális ügyessége, technikája — az adott körülmények között — addig el
nem képzelt fokot ért el, ugyanakkor kevés gondot fordítottak a betegek életminőségének figyelembevételére. A
chirurgus aktivitásának magas halálozás és sok szenvedés volt az ára, sokszor irreálisan aránytalan azzal, amit
maga az alapbetegség jelentett.
A fejlődés harmadik szakasza forradalmasította a sebészetet: a szív-tüdő motor gyakorlati megvalósításása

lehetővé tette a nyitott szívműtétek elvégzését, az immunológiai háttér tisztázásával és a vesetranszplantációval
(1963) megkezdődött a szervátültetések diadalsorozata, melynek kétségtelenül leglátványosabb állomása az
1967-es első szívátültetés volt. A CT- (1973), majd az MR-vizsgálatok, végül az ultrahangos technika
elterjedése mérföldkövet jelentettek a diagnosztikában. Az 1980-as évektől bevezetett minimálisan invazív
sebészet és a már ezt megelőzően terjedőben lévő intraluminalis endoscopos diagnosztika és terápia (→ 16.
fejezet: Történeti fejlődés) már jelentős szemléletváltásra is kényszerítette az orvosokat. Ez a folyamat ma is tart
és egyre több területet hódít meg, sőt kezd betörni az onkológiai sebészetbe is. Ennek is köszönhető, hogy
lerövidült a kórházi ápolás ideje, és sok beavatkozást egynapos sebészet keretein belül is megoldhatunk. A
gyógyítókat ugyancsak paradigmaváltásra késztette az 1984-ben felfedezett Helicobacter pylori, mely
alapjaiban rendítette meg az ulcussebészetet.
A legújabb kori sebészetet két döntő tényező befolyásolta és befolyásolja napjainkban is. Az egyik a
természettudományos kutatás (és az elméleti diszciplínák: fiziológia, biokémia, génkutatás, farmakológia,
immunológia, bakteriológia), a másik a technika rohamléptékű fejlődése.
2. Az utóbbi évtizedek vívmányai

A második világháború óta eltelt időszak orvostudományának története az emberi teljesítmények egyik
leglenyűgözőbb korszaka. Összefoglalóan az elmúlt évtizedekben az alábbi területeken történt és történik
jelenleg is kiemelkedő változás:
antibiotikus készítmények egyre bővülő palettája
a képalkotó eljárások (CT-, MR- és ultrahangosvizsgálatok) tökéletesedése
gyógyszeres kezelés (ulcus duodeni eradicatiós terápiája), szubsztitúció pl. inzulinpumpával
osteosynthesis és ízületi protézisek
8
A sebészet legújabb kori fejlődése és
jelen dilemmái
minimálisan invazív és endoscopos sebészet rohamos fejlődése, beleéretve a természetes testnyílásokon

(NOTES) való behatolást (→ 16. fejezet)
microchirurgia (érműtétek, replantatio)
transzplantáció (vese, szív, máj stb.)
részben új onkológiai szemlélet (új tumorbiológiai ismeretek, kezelési elvek [lásd később], neoadjuváns terápia,
restriktív posztoperatív gondozás)
felszívódó varróanyagok (Dexon®, Vicryl®) és fibrinragasztók (Tissucol®, Beriplast®) bevezetése, könnyen

kezelhető és megbízható varrógépek elterjedése
intervencionális radiológiai, sebészeti beavatkozások (beszűkült artériák dilatatiója, stentek behelyezése, hasi
tályogok és cysták ultrahang- vagy CT és MR vezérelte punctiója).
A jelenlegi kezelési elveknek, gyógyszeres és technikai lehetőségeknek köszönhetően a műtéti halálozás drámai
javulását látjuk bizonyos kórképeknél, így pl. a diffúz peritonitis korábbi 50-60% feletti mortalitását 10-40%-ra,
a necrotizáló akut pancreatitiseket helyenként 10% alá, a duodenopancreatectomiák halálozását 4-5%-ra sikerült
csökkenteni. Az oesophagectomia mortalitása 1986-ban még 17,6% volt, ez 1993-ra 3,2%-ra mérséklődött, és
ma már avatott kezekben 1% alatt van.
Az intenzív terápia fejlődésének köszönhető, hogy míg 15 évvel ezelőtt a sebészeti intenzív osztályokon a
súlyos betegek halálozása 50% felett volt, ez a szám mára 15%-ra csökkent. Mindez természetesen a műtéti
szakmákra is visszahatott, vagyis lehetővé vált a beavatkozások kiterjesztése.
Egyes kórképeknél a sebészi terápia koncepciója alapvetően megváltozott. A sebészet legveszteségesebb csatája
a gasztroenterológia területén zajlott és zajlik. Míg a fekélybetegségeket két évtizede még főként H 2-receptor- és
protonpumpa-blokkolókkal kezelték, addig ma már első helyen a Helicobacter pylori elleni antibiotikus terápiás
kombináció áll. Ilyen módon a vagotomiák és a resectiók száma minimálisra csökkent, és a műtéti
beavatkozások szinte kizárólag csak a szövődményekre korlátozódnak. A Billroth és Dragstedt által kidolgozott
eljárások hovatovább a sebészettörténet süllyesztőjébe kerültek. Ma a gyomorsebészet leggyakoribb
beavatkozása a bariátriai sebészet. A coronariasebészetben alkalmazott bypasst 30%-ban az intraluminalis
dilatatio váltotta fel. A morbus Crohn területén szintén a konzervatív terápia képviseli a fő irányzatot. A sérvek
ellátásában a feszülésmentes eljárások kerekedtek felül (Lichtenstein-műtét, endoscopos technika) a korábban
honos Bassini jellegű (vagyis feszülést eredményező) beavatkozásokkal szemben.
Az utóbbi évtizedekben a legtöbb nyugati országban egyre nagyobb teret hódít az egynapos sebészet. Míg az
USA-ban az electiv műtétek 83,5%-át, az Egyesült Királyságban 62,5%-át, de még a bürokratikusan nehézkes
Németországban is a beavatkozások 37%-át ambulánsan végzik. Ennek egyik oka a gazdasági kényszerűség,
márészt az, hogy számtalan műtét végezhető el ambulánsan, és ezt a betegek igénylik is (→ 40. fejezet).
Érdekes ellenpólusú terápiás irányzat mutatkozik az onkológiai sebészet terén. Egyik oldalon az indikáció
szélesítését és a radikalitás kiterjesztését éljük meg (mesorectum excisiója végbélráknál és lymphadenectomia
az ún. 3. dimenzióban gyomorrák esetén, bár ez utóbbiak szükségességét ma egyre többen kétségbe vonják), és
a daganatsebészet mindinkább a multimodalis terápiás koncepcióra épül, a másik oldalon éppen a
visszatartottság jellemzi az újabb gyakorlatot (ún. konzervatív emlősebészet, őrszemnyirokcsomók szerepe a
műtétek radikalitásának eldöntésében).
A nagy iramú fejlődés okán napjainkban tanúi lehetünk a sebészet szakosodásának. Nem alaptalanul szólt már
Longmire a szakma felaprózását befolyásoló „romboló” tendenciákról. Miután az urológia, ortopédia,
traumatológia, idegsebészet már a XIX. sz. első felében levált a sebészetből és önálló diszciplínává nőtte ki
magát, a múlt század második felében több elismert és elfogadott ágazat alakult ki: visceralis sebészet,
gyermeksebészet, plasztikai sebészet, érsebészet, mellkas- és szívsebészet, transzplantológia. Újabban további
szub- és szuperspecializálódást láthatunk; manapság nem meglepő, ha valaki pl. csak arthroscopiás, replantációs
vagy mikrosebészeti beavatkozásokat vagy kizárólag sérvműtéteket végez. Nagy európai centrumokban már a
gastrointestinalis sebészeten belül is külön részlegeket találunk: colorectalis, proctologiai, hepatobiliaris
sebészet.
2.1. Sebészképzés
9
jelen dilemmái
Joggal merül fel a kérdés, vajon létezik-e egyáltalán általános sebészet, ill. beszélhetünk-e még róla mint
egészről? A haladás jelének tekinthető-e a specializálódás annak minden következményével? A józan felfogás
nyilvánvaló: átfogó, alapvető sebészeti képzettség és szemlélet nélkülözhetetlen. A további részterületek,
szakosodások csak ezekre épülhetnek (ér- és szívsebészet, mellkassebészet, traumatológia/ortopédia stb.). Az
általános sebészet tehát mint a sebészet alapja a további specializálódás kiindulópontja. Az ún. hasi sebészet
(Németországban: visceralis sebészet) nem azonos az általános sebészettel, az éppúgy már egy további
szakosodást jelent, mint a baleseti sebészet vagy a gyermeksebészet.
A már leírtak alapján (szerteágazó specializálódás, magas szakmai követelmény, a technika fejlődése)
nyilvánvaló, hogy a szakmai képzésnek is alkalmazkodni kell(ene) a megváltozott viszonyokhoz. Ilyen
értelemben pl. Németországban a szakorvosi kiképzési időn belül (6 év) kötelezővé vált a megfelelő jártasság
elnyerése a radiológiai, az ultrahangos és az endoscopos vizsgálatok terén. Kívánatos ugyanis, hogy a sebész
ismerje ezek alapvető technikáját, és a leleteket interpretálni is tudja. Az Európa Tanácshoz tartozó UEMS
ajánlása alapján 750-ben állapították meg a kötelező minimális műtéti számot. Ennek egyik oka, hogy előtérbe
került a sebész mint prognosztikai faktor. Operatív készség nélkül nem beszélhetünk eredményes
beavatkozásról. „Nem a műtét, hanem az operatőr menti meg a beteget” (Kirschner, 1934).
Az európai érvényű szakvizsgára való felkészülés ajánlása szerint a jelöltnek először két éves törzs- vagy
alapképzésben (common trunk) kell részesülnie, ezt az ún. asszociált év követi valamely rokon manuális
diszciplínában, és végül 3 éves szakspecifikus képzés (special trunk) zárja a felkészülést az említett műtéti szám
teljesítése mellett.
2.2. Korunk orvostudományának ellentmondásai

Sok tekintetben az a benyomás alakulhat ki, hogy az eltelt fél évszázad szédületes fejlődése után az
orvostudomány fejlődése megtorpanni látszik. Ebben véleményem szerint igen nagy szerepet játszanak a
medicina zavarba ejtő ellentmondásai.
Folyamatosan nő a pályaválasztásukkal elégedetlen és a gyógyítási körülményekből kiábrándult orvosok száma.

A frissen végzettek egynegyede nem kíván az egészségügyben dolgozni, mások elhagyják kiképző országukat
és számukra kedvezőbb lehetőségek után futnak („Porsche-szindróma”). Ezzel párhuzamosan évről évre
csökken az orvostanhallgatók száma is.
A betegek részéről is tapasztalható elégedetlenség, mely elősegítette a paramedicinális gyógymódok (pl.

termeszetgyógyászat) elterjedését.
Minél többre képes az orvostudomány, annál költségesebbé válik, és ez tovább súlyosbítja a leginkább
rászorultakat: az egekbe szökő ellátási költségek egyre kevesebbek számára elérthetők. Már most látható (sajnos
ide sorolhatjuk hazánkat is!), hogy a gazdaságilag szegényebb országok mindinkább lemaradnak, és így az űr a
szegények és gazdagok között egyre nő.
Mindinkább drágul az új gyógyszerek kutatása, mely közel sincs arányban az elért eredményekkel. Mindez
ahhoz vezetett, hogy a pénzüket visszalátni kívánó gyárak akár etikátlan módon is erőltetett pozitív
eredményeket akarnak látni. Következmény: lelkiismeretlen és csaláson alapuló közlemények, erkölcsi szint
csökkenése.
Részben a technikai fejlődéssel járó „kényszer” alatt álló orvosok túlértékelik és sokszor feleslegesen
alkalmazzák a költséges diagnosztikus eszközöket, mely a pénzkidobáson túl egy idegen elemet is bevezet az
orvos-beteg kapcsolatba: hamis objektivitás javára csökkenti a tudás és a tapasztalat jelentőségét.
A technika előretörésével elsatnyul a konvencionális sebészetben továbbra is szükséges jártasságunk, nem is

szólva az ebből a körülményből adódó sebészképzésbeli deficitről.
Ugyancsak a technikai fejlődésre vezethető vissza az a tény, hogy nem egyszer kegyetlenül és szükségtelenül
meghosszabbítják a haldoklók életét. Mindezt a haldoklást megnyújtó, életben tartó technológiák használata
teszi lehetővé.
2.3. A fejlődés iránya

Merre halad tovább a sebészet, mi várható a jövőben? Bár a műtéti ténykedés alapját továbbra is a metszés,
varrás és csomózás képezi, a beavatkozás lényegi részét egyre inkább minimálisan invazív módszerrel végezzük
10
jelen dilemmái
majd, sőt ezt a funkciót sok esetben a robotok veszik át: spektrumuk az egyszerű cholecystectomiától a donor
nephrectomián át az oesophagectomiáig terjed, melyeket néhány helyen már ma is így művelnek.
A tudományok fejlődésében a hatvanas évek a fizika aranykorát hozták, amely mára átadta helyét a molekuláris
biológiának. A molekuláris genetika a daganatok prevenciójában (oltás humán papillomavirus ellen), korai
felismerésében (familiáris polyposis; emlő →BRCA1 és 2), és a daganatok terápiájában (monoklonális
antitestek HER2 pozitív emlőrákoknál, sepsis kezelése) nyújthat segítséget, de adhat újat az immunreakciók
kivédése terén is (histocompatibilitási tesztek).
A kutatások fő irányvonalát az elméleti és kísérleti kérdések képezik, így a gyakorlati témák már jelenleg is
háttérbe szorulnak. Az emberek is nagyobb reményt fűznek az őssejtterápia kérdéses lehetőségeihez, vagy akár
a géntechnológiához, mint a közvetlen gyakorlatot szolgáló műtéttechnikai felvetések. Az említett favorizált
kutatási irányzatok eddig még igen csekély és csak alig néhányak számára igénybe vehető előnyt mutattak fel. A
manuális szakmák fejlődését elősegítő támogatások viszont rövid távon kézzelfogható eredményeket
hozhatnának. A karrierépítésre a becsvágyó fiataloknak nagyobb távlatot kínál a molekuláris biológia (ezt
jutalmazzák a vezető folyóiratok jelentős hatásmutatóval), mint a sebészeti tevékenység, melyben rutint szerezni
és előrejutni bizony göröngyös utat jelent.
Az egyre nagyobb teljesítményű képalkotó eljárásokkal eredményesebbé tehető az intervencionális radiológia,

az igen gyors spirál-CT segítségével nem csak a sugárdózis csökkenthető tetemesen, de mozgó szervekről
(szív), nyugtalan gyerekekről, betegekről is készíthetők felvételek. A képalkotók digitalizálása leváltja a
hagyományos készülékeket és így virtuális háromdimenziós (3D) képeket hozhatunk létre, melyekkel pontosan
lokalizálhatjuk az elváltozásokat és tervezhetjük a műtéteket, ezen kívül kiválthatók a nem mindig kellemes
endoscopos vizsgálatok. Az éppen megjelent 256-soros tomographok pedig tovább csökkentik a sugárterhelést
és amelyekkel mellüregi és hasüregi vérzések forrásai is jól felismerhetők. A súlyos traumatológiai betegeknél
néhány perc alatt az egész ember leképezhető, így minden sérülés gyorsan és biztonságosan diagnosztizálható.
A XX. század — a fizikusokon kívül — valóban a sebészet évszázada volt (Jürgen Thorwald). A XXI. századot
feltehetően a biotechnológia és az interdiszciplináris betegellátás uralja majd. Az előbbinél is újabb a
molekuláris bionika (információs technológia + biotechnológia), melynek már szép eredményei mutatkoznak az
érzékelő számítógépek területén. Utóbbira jó példa a rosszindulatú daganatos betegek kezelése, melyben már
meghonosodott a több szakmát magában foglaló multimodális terápia. A leírtakat látszik igazolni az is, hogy a
Japánban elsőként kialakított, de Európában, így Németországban is terjedőben lévő gasztroenterológiai
osztályokon belgyógyász és sebész kéz a kézben dolgozik a betegek és egymás javára. A közös erőfeszítésre
legjobb példa a gastrointestinalis vérzés interdiszciplináris megoldása. Mindez persze nem ment fel bennünket a
beteggondozás folytonosságának felelőssége alól. Ennek a folyamatnak az ellenkező — negatív — előjelű
irányzata az ún. „szervsebészet”, amikor egy részleg pl. csak a vesével, vagy csak a májjal foglalkozik. A több
szakma egy osztályon belüli együttműködése alapjaiban megváltoztatja a némely országban még meglévő
eddigi merev hiererchiát, ami egyre inkább a múlt csökevényévé válik.
Már most látható a nyugati országokban az ambuláns és egynapos sebészet egyre fokozódó térhódítása, melynek
oka nem csak financiális, de a betegek részéről is kívánkozó igény.
A kiragadott példák azt adják értésünkre, hogy sebészi gondolkodásunkkal és stratégiánkkal folyton
alkalmazkodnunk kell az aktuális követelményekhez, mert enélkül nincs modern sebészet. A másik oldalon
viszont szorít bennünket a fejlődéssel együtt járó jelentős költségnövekedés, a tudomány és a lelkiismeret, a
technika és a humanizmus közötti állandó harc és konfliktus. A fejlett nyugati országok és hazánk
orvostechnikai lehetőségei közötti részt (technological gap) szűkíteni lehet(ne) az oktatás magasabb szintre való
emelésével. Mindezek közepette azonban nem szabad elfeledkeznünk igazi célunkról, a betegek segítéséről,
mely éppoly időtlen és égetően aktuális, mint maga az egészség és a betegség.
11
3. fejezet - ÁLTALÁNOS SEBÉSZET
1. Sebészi vizsgáló módszerek
Isten adott neked fület, szemet és kezet;
használd őket a beteg vizsgálatánál.
William Kelsey Fry (1889—1963)
1.1. Orvos-beteg kapcsolat

A beteg vizsgálata gyakran az első alkalom a kontaktusfelvételre orvos és páciens között. Ez az alap képezi
nemegyszer a bizalomnak azt a légkörét, amely különösen egy küszöbönálló műtéti beavatkozásnál
elengedhetetlen. Egy bizonyos fajta partneri viszonyról van szó, melyre mindkét félnek szüksége van; a beteg
hisz és bízik az orvosban, az orvos pedig igyekszik ezt a bizalmat megszolgálni, hiszen egyik alapvető feltétele a
gyógyulásnak az együttműködő beteg. Nehezíti a kérdést az a különleges helyzet, hogy a sebész a beteg testi
integritását készül megbontani, ami félelmet vált ki. Ez a félelem nagymértékben csökkenthető a személyes
kapcsolat kiépítésével, melynek lényeges része, hogy a beteget a folyamatba be kell vonni, és nem nélküle,
fölötte dönteni!
Az orvos-beteg kapcsolatot számos külső tényező is befolyásolja, ill. nehezíti. Ide számíthatjuk azt, ha az orvos
és beteg között etnikai, vallási vagy jelentős kulturális különbség van.
A legtöbb nehézség mégis a rosszul megválasztott módszerből adódik. Ilyen például, ha az orvosok vagy az
ápolók atyáskodó-fölényeskedő (paternalista) módon viszonyulnak a beteghez, és pl. súlyos kórképben így
szólnak: „Ejnye, ejnye, hát szabad ilyet csinálni?”; „Már megint rosszalkodtunk?”; „Ezt csak bízza ránk, ez a mi
dolgunk!”.
Ha az orvos és beteg beszélgetése és a vizsgálat tancélokat is szolgál (medikusoktatás), nemcsak az udvariasság

kívánja úgy, de a beteg bizalmának elnyerését is szolgálja, ha az ő beleegyezését is kérjük.
A ma szokásos és sokszor rutinszerűen alkalmazott eszközös és műszeres vizsgálat következtében sokan

elfelejtik, hogy az egyszerű fizikális diagnosztikának legalább olyan értéke van, mint a modern eljárásoknak. Az
ember érzékszerveit nem pótolja a technika, utóbbi azt csak kiegészíti, és a felvetődött gyanú alapján esetleg
igazolja. Gondos anamnézissel és vizsgálattal a helyes diagnózist csaknem 90%-ban ki lehet deríteni — és
ennek nem csak tetemes költségmegtakarítási kihatásai vannak! Ismét vissza kellene térni ahhoz a régi
gyakorlathoz, hogy a technikai és laboratóriumi eljárásokat — egy minimális programon túl — csak az
általános, fizikális vizsgálat kiegészítéseképpen és a nyitva lévő további kérdések tisztázásához vegyük igénybe.
Mindezek figyelembevétele különösen az akut betegellátásban fontos, hiszen ilyenkor a kellő tapasztalatú és
fizikális diagnosztikus eljárásokat igénybe vevő orvos a beteget célzottan, csak a legszükségesebb
vizsgálatoknak veti alá, mielőtt érdemi ellátásra kerülne sor. Egyébként elvként kimondható: fájdalmas,
költséges és ritkán használatos diagnosztikus eljárásokat csak akkor alkalmazzunk, ha más módon nem jutunk
célhoz!
A betegvizsgálat alapvetően nyugodt körülmények között történjen. Felesleges személyzet ne tartózkodjon a

helyiségben, egy harmadik személy, többnyire nővér jelenléte azonban kívánatos. A levetkőztetett beteg
vizsgálatakor mindig alkalmazzunk egy takarót.
Leghelyesebb, ha a vizsgálat bizonyos séma szerint történik. Ez mindenekelőtt a fiatal, még nem eléggé rutinos
kollégánál fontos, mivel ez a legbiztosabb módja annak, hogy a figyelme mindenre kiterjedjen. Ugyancsak
alapvető kérdés, hogy az orvosnak legyen ideje a betegre, és hogy már az első beszélgetéskor kölcsönös
bizalmon alapuló légkör alakuljon ki, ugyanis előfordulhat, hogy a beteg az orvost nem akceptálja, vagy annak
javaslatait elutasítja. Már az első beszélgetéskor fel kell világosítani a beteget az elváltozás lényegéről, s nagy
vonalakban a várható kilátásokról (→ 23. fejezet, lépcsőzetes felvilágosítás). Csecsemőknél, kisgyerekeknél (→
33. fejezet) vagy eszméletlen betegeknél az anamnézisre vonatkozóan a hozzátartozók adataira vagyunk utalva.
A kórelőzmény felvétele és a vizsgálat tapasztalatot, tudást, türelmet és olykor intuíciót igényel az orvostól. A
továbbiakban a rutinszerű sebészi vizsgálat menetét vázoljuk. A súlyosan sérültek vizsgálata ettől eltér, azt
másutt ismertetjük (→ 37. fejezet).
12
ÁLTALÁNOS SEBÉSZET
Az orvos-beteg kapcsolatának jelentékeny kihatása van a gyógyulásra is. A betegekkel való bánásmódot nem
lehet az egyetemi előadásokon megtanulni! Fontos a (leendő) orvos személyi adottsága, intuíciója, empátiája. A
kapcsolatfelvétel és -kialakítás leginkább úgy sajátítható el, ha megfigyeljük az idősebb kollégát, valamint ha
magunktól minél több alkalmat keresünk a kontaktusfelvételre.
1.2. Anamnézis (→ 4. fejezet)

A jó kórelőzmény összeállítása nem könnyű feladat. Alapelv, hogy a beteget hagyni kell beszélni, magától
mondjon el mindent. Az orvos szerepe ugyanakkor egyrészt a beszélgetést a megkívánt irányba terelni, másrészt
célzott kérdésekkel a lényegre koncentrálni. Sokan ugyanis elkalandoznak és lényegtelen összefüggéseket
igyekeznek kapcsolatba hozni, míg értékes adatok elsikkadnak. A beszélgetést úgy vezetni, hogy az anamnézis
teljes és lényegre törő legyen, ugyanakkor a beteg ne érezze az irányítottságot, orvosi művészet.
Az anamnézis a következő részekből áll:
családi kórelőzmény
saját anamnézis (korábbi betegségek, műtétek, gyógyszeres kezelés)
jelen panasz, mely a beteget az orvoshoz vitte.
1.2.1. Fájdalom
Többnyire ezen panasz alapján keresi fel a beteg az orvost. Lényeges a fájdalom jellegének, körülményeinek a
tisztázása: intenzitás, időtartam, lokalizáció, kisugárzás. Mindezekből hasznos támpontot kaphatunk a
betegségre, ill. a megbetegedett szervre vonatkozóan (1—1. ábra).
1—1. ábra. A fájdalom gyakoribb formái
Különbséget kell tenni a somaticus és a visceralis fájdalom között (1—1. táblázat). A somaticus fájdalom a fali
peritoneumról indul ki és jól lokalizálható, míg a belső szervekből eredetét vevő, a vegetatív idegrendszer által
közvetített visceralis fájdalom diffúz, pontosan meg nem jelölhető fájdalomérzetet kelt (1—2. ábra). Ezenkívül
ismert még a „kivetített fájdalom” („referred pain” Head szerint), amikor is egy visceralis fájdalom a megfelelő
13
Head-zónára vetülve jelenik meg (pl. válltáji fájdalom rekesz alatti folyamatoknál: epehólyag-bántalom,
lépruptura; 1—3. ábra).
3.1. táblázat - 1–1. táblázat. A somaticus és visceralis fájdalom jellegzetességei
Jellegzetességek Somaticus Visceralis
Leggyakoribb kiindulási hely peritoneum parietale üreges hasi szervek
Oka szöveti károsodás, fali peritoneum tágulás, intraluminalis nyomás

irritációja növekedése, gyulladás, szakadt szerv
tokjának feszülése
Fájdalom típusa éles, metsző, állandó jellegű görcsös, égető jellegű
Lokalizáció jól körülírt diffúz, pontosan meg nem

határozható
Beteg viselkedése kímélő testhelyzet motorikus nyugtalanság, hányás
1—2. ábra. Visceralis és somaticus fájdalom az appendicitis példáján. (a) Az appendicitis korai
szakaszában az üreges szerv tágulása az autonóm idegrendszeren keresztül diffúz, rosszul lokalizálható
(visceralis) fájdalmat vált ki, míg (b) a késői szakaszban a gyulladt peritoneum izgalma a cerebrospinalis idegek
közvetítése révén jól azonosítható (somaticus) fájdalomérzetet kelt
14
15
1—3. ábra. Kivetített fájdalom (a) visceralis szerveknél (b) a megfelelő Head-zónára
A fájdalom időbeni fellépésének (hirtelen vagy fokozatosan) mindenekelőtt a hasi megbetegedések,

érelzáródások vagy pl. a pneumothorax diagnózisában van patognomikus jelentősége. Alarmírozó jel, ha a
visceralis fájdalom somaticus fájdalomba megy át.
1.2.2. Hányás
A hányást (emesis, vomitus) gyakran rosszullét, émelygés előzi meg. A hányás nem tévesztendő össze a
refluxszal és regurgitatióval; míg refluxnál a gyomortartalom a nyelőcsőbe jut vissza, addig regurgitatiónál a
táplálék le sem jut a gyomorba, úgy kerül vissza a szájba. Mindenekelőtt akut hasi elváltozásoknál fontos tünet a
hányás, mely általában vagovagalis inger útján jön létre. Felléphet azonban pylorusstenosis, vagy ileus késői
stádiumában is, ilyenkor az ok a mechanikus szűkületben, ill. elzáródásban keresendő. Béltartalom hányását a
miserere szóval jelöli a szaknyelv. Vérhányás vagy haematemesis a tünete a felső gastrointestinalis csatorna
különböző okaiból származó vérzéseinek. Lényeges még tisztázni, mit és mennyit hányt a beteg, továbbá milyen
volt a hányadék.
1.2.3. Székletürítési zavarok

Obstipatio fordulhat elő olyan jellegű passzázszavaroknál, mint pl. tumor, adhaesiók, diverticulitis. Diarrhoeát
látunk viszont gyulladásos vagy fertőzéses bélmegbetegedéseknél. Hasmenés és székrekedés váltakozhat
stenotisaló bélfolyamatoknál, többnyire vastagbéldaganatoknál.
Véres széklet különféle formában jelenhet meg: világos vagy sötét, széklettel kevert vér, vagy pedig csíkok
formájában, annak felszínén. A vérzés intenzitása szerint lehet occult vagy akár masszív. A gyomorból vagy a
felső béltraktusból eredő sanguinatio esetén többnyire melaenát észlelünk, mely a bélben lévő baktériumok
tevékenységének eredménye. Az egyik leggyakoribb tévedés a véres székletet aranyér jelenlétével interpretálni!
1.3. Fizikális vizsgálat

Gyakorlott és kritikusan eljáró orvos e vizsgálatok alapján már egy meglehetősen világos képet kaphat a kórkép
jellegéről. Elsőként a helyi státust rögzítjük, melynek a sebészi megbetegedéseknél központi jelentősége van. A
lelet két tényezőből tevődik össze: szubjektív panaszok és objektív elváltozás. Az általános vizsgálatot ajánlatos
az alábbi sorrendben végezni (1—2. táblázat).
3.2. táblázat - 1–2. táblázat. Fizikális vizsgálat sorrendje
Inspectio Palpatio Auscultatio Percussio
Általános és tápláltsági bőr mellkas mellkas

állapot, bőrszín, sclera,
nyelv, dyspnoe, cyanosis, lágyrészek tüdő szív tüdő
visszerek
nyirokcsomók has szív
Helyi lelet pirosság
duzzanat sérülés hegek emlő bélhangok has
oedema
erek erek pl. ascites
belső szervek a. carotis meteorismus

(pajzsmirigy, hasi szervek)
a. femoralis érzékenység punctum
testnyílások maximuma
Az inspectio során először az egész embert tekintjük meg (járás, testtartás, arckifejezés stb.) és csak utána
vizsgáljuk az elváltozás helyét.
A palpatiót mindig meleg kézzel végezzük, és az egészséges területen kezdjük el. A vizsgálat lényegének
megmagyarázásával próbáljuk megnyerni a beteget a néha kellemetlen procedúrához (rectalis, vaginalis
palpatio). A legkellemetlenebb fázist utoljára hagyjuk. A kérdéses tájék relaxált állapotban ítélhető meg a
16
legjobban, ezért pl. a hasat kényelmesen háton fekve, felhúzott lábaknál vizsgáljuk meg, a fej alá pedig párnát
teszünk. Ha kell, társalgással próbáljuk a beteg figyelmét elterelni, különösen gyerekeknél. A hasfal akaratlagos
feszességét ugyanis meg kell különböztetni a reflektorikusan jelentkező, így önkéntelen hasizomfeszességtől
(défense musculaire). Minden hasi vizsgálat előtt üríttessük ki a hólyagot! A sérvkapukat kötelességszerűen át
kell vizsgálni, hasonlóképpen a műtéti hegeket.
Az auscultatio során a mellkast, a hasat és az ereket vizsgáljuk (a phonendoscop nem csupán a belgyógyász
státusszimbóluma!). Bizonyos hangokat azonban segédeszköz nélkül is regisztrálhatunk (ízületi dörzszörejek).
A percussiót a belgyógyászati elvek alapján alkalmazzuk mind a mellkas, mind a has diagnosztikájában.
Testnyílások vizsgálata: a fül, a száj (nyelv, garatgyűrű, tonsillák!) megtekintése kötelező része az általános
betegvizsgálatnak. Éppúgy elengedhetetlen rutin a rectalis régió inspectiója, a digitalis palpatio és a
proctoscopiás vizsgálat.
Karakterisztikus szagok is segíthetnek bennünket a kórkép megismerésében vagy kísérőbetegségek

felfedezésében: acetonszag diabetes mellitusban, székletszag miserere, ill. gastrocolicus sipoly esetén, vagy a
jellegzetes foetor hepaticus.
A vizsgálat alapelveit a következőkben foglalhatjuk össze, ill. egészíthetjük ki:
ahol lehetséges, összehasonlító vizsgálatot kell végeznünk (végtagok, erek)
kerüljük el a fájdalmat
a fájdalmas terület vizsgálatát hagyjuk utoljára
ügyelnünk kell a beteg emberi méltóságára, természetes szeméremérzetére.
Mérési adatok. A betegvizsgálathoz hozzátartozik a pulzusszám, a vérnyomás, a hőmérséklet (hónaljban és

rectalisan) feljegyzése. Meg kell mérni a testsúlyt, a testmagasságot, és regisztrálni kell az életkort. Végtagok
esetében meg kell adni az ízületek mozgáskiterjedését (aktív és passzív) és a standard pontokhoz viszonyított
kerületet (→37. fejezet).
1.4. Laboratóriumi, röntgen-, EKG- és ultrahangos vizsgálatok

Minimális kötelező laborprogram még a gyakorlatilag rizikómentes rutinműtétek előtt is elengedhetetlen.
Kiterjesztett, célzott vizsgálatokra nagyobb műtétek előtt, vagy ritkább megbetegedések, ill.
differenciáldiagnosztikai probléma esetén kerül sor.
A korábban kötelező mellkasi röntgenfelvételek ma már nem tartoznak a minimális programhoz. Célzott
felvételek és radiológiai eljárások szükségesek lehetnek a kórkép tisztázásához, ill. a műtét megtervezéséhez
(kontrasztanyagos vizsgálatok, CT, MR stb.). A spirál-CT előnye, hogy jóval gyorsabb, ezért nagyban csökken a
sugárterhelés, és a lágyrészek sokkal részletesebben ábrázolhatók. A 64-soros spirál-CT segítségével a
polytraumatisált beteg pl. 30-60 másodperc alatt teljesen leképezhető, így minden anatómiai régióról pontos
információt kapunk, és nem kell minden végtagot, a koponyát és a törzset külön-külön röntgenezni, sőt
utófeldolgozással háromdimenziós képek is készíthetők. A legújabb kétcsöves leképezők (dual source CT —
DSCT) számára nem gond a szív mozgása sem, így ezekkel a készülékek alkalmazásával nagymértékben
csökkenthetők a szívkatéteres vizsgálatok is. Az ún. virtuális CT, ill. MR coloscopiás vizsgálatokkal az egész
vastagbél három dimenzióban leképezhető még olyan helyeken is, ahol a hagyományos tükrözéssel
nehézségekbe ütközünk. Előnye, hogy fájdalmatlan, gyors, 0,5 cm nagyságú polypok is felismerhetők, és
obstruáló folyamatnál is alkalmazható. Az eljárás más szerveknél is kivihető.
EKG-görbe a mellkasi elvezetésekkel a rutinfeladatok közé tartozik, s főként az aneszteziológus szempontjából

lényeges.
Az ultrahangos vizsgálat mint nem invazív diagnosztikus lehetőség, bármikor és különösebb előkészítés nélkül
elvégezhető. Főként akut megbetegedéseknél hasznos eljárás, sok esetben feleslegessé teszi a röntgenvizsgálatot
vagy az invazív diagnosztikus eljárásokat (→ 15. fejezet).
17
Célszerű és ajánlatos, hogy az alapvető tájékozódó röntgen- és ultrahangos vizsgálatokat a sebész is el tudja
végezni, és tudja is interpretálni. Ez nemcsak szükséghelyzetben segít tovább, de az elemi ismeretek elsajátítása
hozzátartozik a sebészi felkészültséghez és intelligenciához.
1.5. Eszközös vizsgálatok

A feltételezett kórkép alapján, a diagnózis további tisztázása céljából endoscopos (→ 16. fejezet) és punctiós
vizsgálatokat végezhetünk. Az előbbiek lehetnek merev vagy flexibilis készülékek, s nem csupán vizuálisan
segítenek a kórismézésben, de mintavételre (biopsia) is alkalmasak (1—3. táblázat).
3.3. táblázat - 1–3. táblázat. Gyakoribb endoscopiás és műszeres vizsgálatok
Vizsgálatok Diagnosztikus indikáció Terápiás indikáció
Bronchoscopia tumor, atelectasia, bronchiectasia, biopsia, idegentest eltávolítása

vérzés
Mediastinoscopia bronchuscarcinoma, biopsia

oesophaguscarcinoma,
nyirokcsomó-metastasis,
mediastinalis tumor
Oesophagoscopia tumor, stenosis, diverticulum, biopsia, vérzéscsillapítás, szonda

vérzés, cardia megbetegedése bevezetése, protézis
Gastroscopia ulcus, tumor, vérzés, kontroll biopsia, polypeltávolítás,

gyomorműtét után vérzéscsillapítás
Duodenoscopia és endoscopos ulcus, tumor, vérzés, biopsia, epeútkő eltávolítása,

retrograd papillaelváltozás, epeút- és papillotomia, epeútprotézis
cholangiopancreatographia (ERCP) pancreastumor, epeútkövesség
Coloscopia, sigmoideoscopia colitis, m. Crohn, diverticulum, biopsia, polyp eltávolítása, stent

polyp, tumor, anastomosis behelyezése
kontrollja
Procto- és rectoscopia gyulladás, fissura, vérzés, sipoly, biopsia, polyp eltávolítása,

aranyér, tumor aranyérkezelés
Laparoscopia intraabdominalis megbetegedések biopsia

(tumor), hasi trauma, akut has
Intraperitonealis lavage hasüregi sérülések
Punctio (pleura, szívburok, hasüreg, haemo-, sero-, pneumothorax, egyes indikációknál egyúttal terápiás
abscessus, ízületek) haemopericardium, ascites, ízületi beavatkozás is
folyadékgyülem
Arthroscopia (térd, váll, csípő stb.) trauma (haemarthros, meniscectomia, szalagszakadás,

intraarticularis képletek sérülése) ízületi egér eltávolítása
A punctio során egy testüregben lévő folyadékgyülemet vizsgálunk, a nyert mintát pedig bakteriológiai,
citológiai és biokémiai vizsgálatoknak vetjük alá. Punctiós biopsia alkalmával szövetmintát veszünk
hisztológiai vizsgálat céljából többnyire a májból, emlőből, prostatából, csontvelőből, ill. a feltételezett
tumorból.
18
Mint minden műtét előtt, úgy az említett invazív eszközös vizsgálatok előtt is a beteget a vizsgálat jellegéről,
veszélyeiről fel kell világosítani (→ 23. fejezet), aki aláírásával adja beleegyezését.
1.6. Általános megjegyzések

Miközben a diagnosztikus lehetőségek növekedése a költségeket jelentősen megnövelte, az ebből származó
haszon messze elmaradt. A legfontosabb kórismézési mód továbbra is az anamnézis és a klinikai vizsgálat. A
diagnózis ezzel a két eljárással az esetek 80-90%-ában biztosítható, s csak kisebbrészt van szükségünk egyéb
intézkedésekre. A technika adta lehetőségek bódulata könnyen elcsábítja különösen a fiatalabb nemzedéket. A
felesleges vizsgálatok nemcsak terhelik a beteget és időt rablók, de jelentős anyagi többletköltséggel is járnak.
Utóbbi elsősorban a modern képalkotó eljárások jellemzője. A diagnosztikai lehetőségek józan mérlegelése és
alkalmazása tapasztalt és lelkiismeretes orvost igényel, ezért is helytelen, ha ezt a két legfontosabb vizsgálatot
teljes és önálló felelősséggel a legfiatalabbakra ruházzuk, mint ahogyan az a legtöbbször történik. Ők ugyanis a
tapasztalatlanságukból és bizonytalanságukból eredő hiányosságaikat ösztönösen is a tesztek tömegével
igyekeznek pótolni. Ez a „tűzijáték” azonban gazdaságtalan, megterhelő és felesleges, eltekintve attól, hogy
didaktikailag helytelen. Az alapvető vizsgálatokon túlmenő kórismézési lehetőségek indikációja csak akkor
indokolt, ha azok további diagnosztikus vagy terápiás straté-
giát hordoznak magukban. Itt nyomatékkal utalok Dalicho könyvére [1], melyben megtalálhatók a részben már
feledésbe ment vagy kényelmességből feladott, de mindenki számára kivihető és nagyon értékes
alapvizsgálatok.
Egyetlen betegnél akár több kóros elváltozás, több sérülés lehet egyidejűleg. Nem szabad megelégedni egyetlen
diagnózissal, feltétlenül el kell végezni a rutin általános vizsgálatot. Emlőtumor elnézése egy hasi betegség
kapcsán, vagy érsérülés fel nem ismerése egy törésnél, hibának minősül.
Amennyiben a leletek a klinikai képpel nincsenek összhangban, gondolni kell aggravatióra, szimulációra, vagy
disszimulációra. Megfelelő rutinnal és vizsgálati trükkel gyakran sikerül azonban viszonylag megbízható képet
kialakítani.
A sebészi vizsgálómódszerek gyakorlati alkalmazását lásd még a 14. fejezetnél.
1.7. Dokumentáció
A Német Kórházszövetség adatai szerint sebészeti osztályon az orvosi adminisztráció átlagosan a teljes
munkaidő 34%-át teszi ki. A papírmunka csökkentésére több módszert is kidolgoztak, de az eredmények még
váratnak magukra [2]. A körülmények folytán sajnos arra vagyunk kényszerítve, hogy minden vizsgálati
eredményt írásban dokumentálnunk kell. Ez több okból fontos:
információként szolgál más orvos számára is
igazságügyi orvosi jelentősége lehet
későbbi vizsgálatoknál összehasonlítási alapot ad
tudományos feldolgozásra használható fel.
Minden eltávolított szervből, szövetből anyagot kell küldeni hisztológiai vizsgálatra.
Az egyre szaporodó „orvosi perek” miatt különösen két tényezőre hívnám fel a figyelmet. Elengedhetetlen a
beteg alapos műtéti felvilágosítása és az aláírással megerősített (1) műtéti beleegyezés. A másik gyakori
hibaforrás (2) a nem kielégítő és egyértelmű egyeztetés pl. sebész és aneszteziológus között, az összehangoltság
zavara, betegátadással járó információs deficit és az ezekre vonatkozó dokumentációs hiba.
Ma már a komputerek bevonásával az adminisztrációt meg lehet könnyíteni, egy kórházon belül más osztályok
számára is lehívhatók, és mindig rendelkezésre állnak az írásos feljegyzések (intranet). Ily módon az előbb leírt
információs deficit nagymértékben kiküszöbölhető. A betegre vonatkozó összes lelet, műtéti leírás, lázgörbe,
levelezés más intézménnyel, szakvizsgálatok, a beteg aktáihoz csatolandók és megőrzendők.
Az orvosok közötti párbeszéd elengedhetetlen láncszeme az orvosi levél, az epikrízis. A háziorvosok ezt joggal
elvárják, hiszen ebből derül ki, hogy mi a diagnózis, mi volt a terápia, és főként hogy mit kell tenni a beteg
19
hazaengedése után. Ha másként nem, egy rövid levél formájában — a beteg érdekében! — ezt mindenképpen
vagy kézbe adjuk, vagy még aznap postán elküldjük, bár újabban elektronikus továbbítási lehetőségek is
rendelkezésünkre állnak (villanyposta). Annál is inkább fontos ez a közlési mód, mert a statisztika szerint a
családorvos nagyfokú megterhelése miatt a kimerítő, többoldalas levelet csak az esetek kevesebb mint 20%-
ában olvassák el teljesen.
Fogalommagyarázatok
patiens: (1) valamit eltűrő, elszenvedő, (2) kitartó, türelmes: a beteg
miserere mei (= könyörülj rajtam) Deus secundum magnam misericordiam Tuam… zsoltárkezdet
melaena (Hippokratész — μελαινα, μελαρ: fekete): szurokszéklet
biopsia (βιορ: élet; οτιρ: megszemlélés)
Irodalom
1. Dalicho AHW: Általános orvosi vizsgálat. Medicina Könyvkiadó Rt, Bp. 2003
2. Gaál Cs: Felszámolható-e az orvos- és nővérhiány? Egészségügyi Gazd Szemle 2005; 43: 13.
3. Häring R, Zilch H: Diagnose und Differentialdiagnose in der Chirurgie und benachbarten Fachgebieten.
Chapman & Hall 1995
4. Pátrovics P: A medicina nyelve. Magy Orv Nyelv 2004; 4: 20.
2. 2. Nem sebészeti betegségek és a terhesség

perioperatív értékelése és kezelése
Néha felteszem a kérdést magamnak, hogy vajon manapság egyáltalában törődnek-e a beteg gondos testi
vizsgálatával, mielőtt az a laboratórium futószalagjára kerülne. A laboratóriumi eredményeket viszont olyan
sokra értékeljük, hogy a betegről alkotott összmegítélésünkben nem tudunk ötödik érzékszervünkre
támaszkodni.
William J. Mayo (1861—1939)
2.1. Cardiovascularis betegségek

2.1.1. Általános megfontolások
A műtéti (érzéstelenítési) stressz a cardiovascularis rendszerben számos kompenzáló mechanizmust vált ki
abból a célból, hogy a megnövekedett oxygenisatiós igényt a következményes hyperdynamiás keringési állapot
biztosítani tudja. E kompenzálásra a szívbetegek nem, vagy csak korlátolt mértékben képesek. A megnövekedett
myocardialis O2-szükséglet ischaemiás szívbetegeken myocardialis ischaemiát okozhat, csökkent bal kamrai
funkció esetén congestiv szívelégtelenség léphet fel, elektromosan instabil szívizomzaton pedig cardialis
ritmuszavarok keletkezhetnek. Adekvát oxygenisatióval, az anaemia korrekciójával és a hypotensio
elkerülésével a túlzott hyperdynamia mérsékelhető, ami egyben az ischaemiás cardialis károsodás kockázatát is
csökkenti.
2.1.2. Aneszteziológiai szempontok

Bár az intratrachealis általános érzéstelenítés során a cardiorespiratiós rendszer jól kézben tartható, az
alkalmazott szerek legtöbbje dózisdependens mértékben myocardialis depressziót okoz. Bal kamrai diszfunkció
esetén e veszély fokozódik. Az analgeticumok (morfincsoport) okozta bradycardia atropinnal kivédhető. A
barbiturátok cardiodepressiv hatása ismert. Az izomrelaxánsok hemodinamikai hatásával is számolni kell. A
halothan a catecholaminokkal szemben érzékennyé teszi a myocardiumot és arrhythmiára hajlamosít. Különösen
ischaemiás szívbetegeken bevált az illékony anaestheticumok opiátokkal való kombinálása. A dinitrogén-
oxiddal kombinált intravénás szerek (neurolept anesztézia), továbbá az isofluran relatíve biztonságosak.
Coronaria „steal” szindrómára számítani kell. Mindezeket figyelembe véve egyetlen aneszteziológiai technika
20
(anaestheticum) sem kockázatmentes. Myocardialis diszfunkcióban a regionális anesztézia kevésbé okoz

cardiorespiratiós depressziót, de a fix perctérfogatú betegen (aortastenosis) a gerincvelő-közeli anesztéziákhoz
társuló perifériás vasodilatatio veszélyes vérnyomászuhanást okozhat, melyet a szív nem képes fokozott
perctérfogattal kompenzálni. Szorongó, ischaemiás szívbetegen viszont előnyösebb az általános anesztézia, ami
a catecholaminkiáramlást és vele együtt a myocardium oxigénigényét is csökkenti.
2.1.3. A cardialis kockázat értékelése

Évtizedek óta az aneszteziológusok egyik elsőrendű feladata a betegek cardialis kockázatának pontos
preoperatív felmérése. Számos pontrendszer jelent meg a szakirodalomban, azonban ezek közül kevés került be
a gyakorlati orvoslásba. Ennek egyik oka az, hogy a valós individuális kockázat fokát csupán statisztikai
bizonytalanság mértékének ismeretével állapíthatjuk meg. A cardiovascularis kockázatot becslő pontrendszerek
között a Goldman-indexet idézik leggyakrabban. &kap;Goldman és munkatársai [8] 1977-ben ezer beteg
paramétereinek retrospektív elemzésével alakították ki a 9 változós felmérő rendszerüket a nem szívsebészeti
műtétre váró betegekre (2—1. táblázat).
3.4. táblázat - 2–1. táblázat. A Goldman-féle cardiovascularis kockázat változói és

értékelése [9]
Változó Pontszám
1. Harmadik szívhang vagy emelkedett v. jugularis 11

nyomás
2. Hat hónapon belüli myocardialis infarctus 10
3. Kamrai extrasystolék (> 5/perc) 7
4. Nem sinusritmus 7
5. 70 évnél idősebb életkor 5
6. Akut műtét 4
7. Súlyos aortabillentyű-stenosis 3
8. Rossz általános állapot 3
9. Hasi vagy mellkasi műtét 3
Értékelés: 25-ös összesített pontszám feletti betegek posztoperatív halálozása 56%-os, súlyos cardiovascularis
szövődménye 22%-os valószínűségű. Ezek a kockázati értékek 25 pont alatt 4% és 17%, 6 pontnál kisebb
összeg esetén pedig 0,2% és 0,7%.
1996-ban az American College of Cardiology olyan cardiovascularis kockázati csoportosítást alakított ki, amely
mindössze a nagy, a közepes és a kis kockázat szerint osztályozza a nem szívsebészeti beavatkozásra váró
betegeket (2—2. táblázat). E csoportosítási ajánlás alkalmazásakor mindenképpen szem előtt kell tartanunk,
hogy a sebészeti (és aneszteziológiai) tevékenység jellemzőit önmagukban is jelentős kockázati faktornak kell
tekintenünk. Így a beteg kockázatát növeli a hosszú műtéti idő, a nagy vérvesztés, a vízterek mozgása, a nagy
testüreg megnyitásával járó műtét, a termoreguláció elvesztése (intraoperatív hypothermia) és az operáció típusa
(pl. az érsebészeti beavatkozások önmagukban nagy kockázatúak).
3.5. táblázat - 2–2. táblázat. Az American College of Cardiology cardiovascularis

kockázati csoportjai nem szívsebészeti műtéteknél
Nagy kockázati tényezők:
21
- cardialis decompensatio jelei
- 6 hónapnál nem régebbi myocardialis infarctus
- jelentős arrhythmia
- súlyos billentyűbetegség
- instabil angina pectoris
Közepes kockázati tényezők:
- mérsékelt súlyosságú angina pectoris
- 6 hónapnál régebbi myocardialis infarctus
- diabetes mellitus
- előző coronariaműtét
Kis kockázati tényezők:
- idős életkor
- kóros EKG (pl. nem sinusritmus)
- korábbi agyi vascularis esemény
- beállítatlan arteriás hypertensio
A szövődménymentesen lezajlott akut myocardialis infarctus maradandó bal kamrai működészavar és

terheléskor jelentkező ischaemiás jelek nélkül csupán kis kockázatot jelent. A maradandó bal kamrai
elégtelenséget okozó extenzív AMI azonban (ha az ejectiós frakció nem éri el a 35%-ot) nagy kockázattal jár,
mert egy éven belül műtét nélkül is 25%-os lenne a halálozása. AMI után legalább 6 hónapig az electiv műtétek
halasztása látszik célszerűnek. A sürgős műtéteket biztonságosabb hemodinamikai monitorozás védelmében
végezni. A semielectiv beavatkozásra várókat (pl. tumor) csak az AMI után 4-6 héttel ajánlatos műteni. A
semielectiv műtét előtt a nagy kockázatú betegek szívkatéterezése és a coronariabypass elvégzése
megfontolandó.
Az extrasystolék jelentősége attól függ, hogy hátterükben van-e szívbetegség, vagy sem. A bal kamrai
elégtelenséget, ischaemiás szívbetegséget vagy cardiomyopathiát kísérő extrasystoliák a hirtelen halál
kockázatát jelentik. Ezzel szemben az egészséges szívű beteg extrasystoléja nem növeli a cardialis morbiditást
és mortalitást.
2.1.4. Sebészeti betegséget utánzó kardiológiai állapotok (→Akut hasi

megbetegedések)
Esetenként egyes kardiológiai megbetegedések sebészi betegség képében jelentkezhetnek. Nemritkán ez lehet a
betegség első tünete. Az angina pectoris és az AMI pancreatitist, ulcust vagy ulcusos perforációt utánozhat.
Ezen tünetek észlelésekor tehát mindig kell gondolni szívbetegségre, de fordítva is, vagyis a felsorolt sebészi
betegségeket szívbetegségként lehet elnézni. Az akut jobbszívfél-elégtelenség a hirtelen vénás pangás miatt hasi
vérbőséget és fájdalmas májfeszülést idézhet elő, ami nemritkán akut has képében jelentkezik. Erős hasi
fájdalmak formájában nyilvánulhat meg az intermittáló mesenterialis ischaemia („dysbasia mesenterialis”) is.
Mindez kettős veszéllyel jár. A fel nem ismert kórisme miatt a beteget esetleg feleslegesen operálják, máskor
viszont elmulaszthatják a szükséges műtétet.
2.1.5. A coronariabetegek megítélése

A NYHA II. stádiumú (29. fejezet: Szerzett szívbetegségek) idült stabil anginás beteg kockázata kicsi. Az a.
coronaria betegség (ischaemia) kimutatására nem minden műtétre váró betegen alkalmazható a terheléses EKG,
viszont az ún. dobutamin stress echocardiographia értékes előrejelző lehet. Az előzetes coronariabypass
22
csökkenti a nem szívsebészeti beavatkozások halálozását. A PTCA mint a műtéti előkészítés lehetséges
módszerének hatékonyságát kevésbé mérték fel, ám úgy tűnik, súlyos vagy/és többszörös stenosisban kevés
előnyt biztosít. Az anginás betegeket műtét előtt effektív antianginás kezelésben kell részesíteni (nitrát, béta-
receptor-blokkoló, nifedipin). A béta-receptor-blokkolókat a műtétig kell adni, majd azokat műtét után
parenteralisan kell folytatni. Az instabil angina viszont fokozott kockázati tényezőt jelent, mert a beteg AMI-
veszélyeztetett. A műtét elhagyása, a coronariaangiographia és a myocardium revascularisatiós műtét elvégzése
mérlegelendő. Sürgős műtéteknél hemodinamikai monitorizálás biztosítása kívánatos. A coronariabypasson
átesett betegek nem szívsebészeti műtétjei kis kockázatúnak tekinthetők. A legtöbb posztoperatív AMI a műtét
utáni 3-5. napon belül lép fel, mégpedig az esetek több mint a felében fájdalom nélkül. Fontos tehát a rizikós
betegek gondos monitorozása.
A coronariabetegek műtéti érzéstelenítése abban az esetben optimális, ha a myocardialis oxigénellátás és az

oxigénigény aránya nem változik vagy javul. Ennek érdekében el kell kerülni a szélsőséges artériás
vérnyomásértékek kialakulását, ugyanis a hypertonia fokozza a myocardialis oxigénszükségletet, hypotensio
közben pedig csökken a coronariák perfusiója. Fontos cél az is, hogy a coronariabetegek műtéti érzéstelenítése
közben ne alakuljon ki tachycardia, mert ekkor — a diastolés telődés idejének rövidülésével — romlik a
szívizom oxigénellátása, továbbá fokozódik az oxigénszükséglet is. Tekintettel arra, hogy a kamrák
előterhelésének (preload) növelése is emeli a myocardialis oxigénszükségletet, ezért a nagy kockázati fokozatú
coronariabetegek érzéstelenítése közben el kell kerülnünk az intravénás folyadékokkal történő túltöltést. E
terápiás célok úgy érhetők el, ha invazív vagy nem invazív monitorozást alkalmazunk ST-szegmentanalízissel
vagy transoesophagealis echocardiographiával.
Bizonyítékok híján még nem dönthető el, hogy vajon az általános vagy a regionális anesztézia előnyösebb-e a
coronariabetegek érzéstelenítéséhez. A narkózis kifejezett előnyei közé sorolják a teljesen stresszmentes
intraoperatív időszakot és a párolgó inhalációs anaestheticumoknak a myocardiumot praeconditionáló hatását. A
thoracalis epiduralis érzéstelenítés jelentősen csökkenti a myocardialis előterhelést, blokkolja a szív intra- és
posztoperatív szimpatikus stimulációját, továbbá javítja a neuroaxialis blokádtól distalisan lévő szövetek
perfusióját.
2.1.6. A szívbillentyű-ártalmak értékelése

A kockázat a billentyűártalom és annak hemodinamikai következményeivel arányos.
Aorta stenosisa. A betegek a fix perctérfogatuk növelésére gyakorlatilag nem képesek, ezért nehezen viselik a
hypovolaemiát. Hemodinamikai monitorozásuk és volumenkezelésük tehát kényes és fontos. Kísérő
pitvarfibrillatióban a kamrai telődés biztosítása érdekében törekedni kell a sinusritmus visszaállítására.
Aorta insufficientiája. A krónikus regurgitatio a bal kamra contractilitását rontja, ezért a kockázat elsősorban a
bal kamra állapotától függ. Minthogy a regurgitatio diastoléban következik be, e betegek a bradycardiát rosszul
tűrik. A vasopressorok viszont fokozzák a regurgitatiót. E betegek kevésbé érzékenyek a volumenbevitelre,
hemodinamikai monitorozásuk nélkülözhető.
Mitralis stenosis. A bal kamrai telődéshez megfelelő pitvari nyomásra (normovolaemiára) van szükség. A
hypovolaemia (diureticum) csökkenti ezt, de a túltöltés tüdőoedema veszélyével jár. E betegek rosszul tűrik a
tachycardiát, mert általa a diastolés telődési idő rövidül, a bal kamrai telődés pedig romlik. Perioperatív
hemodinamikai monitorozásuk elengedhetetlen.
Mitralis insufficientia. Itt is döntő a bal kamra állapota és a regurgitatio foka. A vasodilatator kezelés csökkenti
a regurgitatiót.
Hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia. Az elváltozást a subaorticus area dinamikus nyomásgradiense és

a romló diastolés kamrai telődés jellemzi. A contractilitást fokozó szerek (catecholaminok) ronthatják az
állapotot és az előterhelést csökkentő tényezők (hypovolaemia, venodilatatio) is csökkentik a bal kamrai telődést
és egyben fokozzák a subaorticus nyomásgradienst. A vasodilatativ hatású gerincvelő-közeli érzéstelenítések
tehát kockázatosak. A bal kamrai töltőnyomás monitorozása célszerűnek látszik.
A műbillentyű-beültetett betegek. Thromboembolia megelőzésére alkalmazott antikoaguláns-kezelésük műtét

előtt és után 2-3 napra elhagyandó. Műtét után 12-24 órával heparinkezelés bevezetése célszerű. A mitralis
billentyűs betegek dicumarolkezelését már két nappal a műtét előtt heparinnal kell felváltani, amit műtét előtt 12
órával célszerű abbahagyni. A műbillentyű-beültetett betegek infekciós endocarditis prophylaxisa éppúgy
23
ajánlott, mint a szív veleszületett fejlődési rendellenességeiben, egyéb billentyűbetegségekben, obstruktív

cardiomyopathiában, előrement bakteriális endocarditisben, mitralis billentyű prolapsusában.
2.1.7. Congestiv szívelégtelenség

Cardialis kórelőzmény, preoperatív EKG-eltérések, továbbá intraabdominalis vagy intrathoracalis műtét esetén
minden 40 év feletti betegen tüdőoedemával kell számolni. Ennek valószínűsége a NYHA IV-es csoportban (29.
fejezet: Szerzett szívbetegségek) 25%, és az többnyire az anesztézia befejezése utáni 1 órán belül lép fel.
Leggyakoribb kiváltója az intraoperatív folyadéktúltöltés, a pozitív nyomású lélegeztetés, az anesztézia által
okozott myocardialis depressio és a hypertensio. Congestiv szívbetegségben szenvedő betegek gyógyszerelése a
perioperatív időszakban is biztosítandó.
2.1.8. Perioperatív ritmus- és vezetési zavarok

Műtét közben a betegek 84%-ig menő gyakorisággal mutatnak arrhythmiát, ám csak 5%-ban van ennek klinikai
jelentősége. A legtöbb dysrhythmia supraventricularis. Ezt követik az isorhythmicus A—V-dissociatiók, nodalis
ritmusok és sinusbradycardiák. Csaknem minden ötödik betegnek van kamrai extrasystoliája, de csak ezek
hatodának keletkezik paroxysmalis kamrai tachycardiája. Három órán túli, továbbá ideg- és mellkassebészeti
műtétekben, valamint endotrachealis intubatiókban, függetlenül a megelőző szívbetegségtől és a preoperatívan
észlelt arrhythmiáktól, az arrhythmiák aránya nagyobb. Ezeket főként az autonóm idegrendszer tónusváltozásai,
a K+-háztartás zavarai, a hypoxia és a hypercapnia okozza. A supraventricularis arrhythmia (tachycardia)
többségében ártalmatlan ugyan, de felléptekor mégis az etiológiai tényezőt kell keresni, egyben fel kell mérni a
hemodinamikai állapotot is. A kiváltó ok felfüggesztésével a ritmuszavar általában megszűnik.
Tachyarrhythmiával járó pitvarfibrillatióban a Digoxin®, a propranolol, vagy a Verpamil® többnyire hatékony.
Csak ritka esetben kell elektromos cardioversiót végezni.
Halmozott vagy gyakori kamrai extrasystoliák esetén, továbbá ha a kórelőzményben symptomás ventricularis
arrhythmia vagy eredményesen újraélesztett hirtelen halál szerepel, a perioperatív antiarrhythmiás kezelésre fel
kell készülni. Hemodinamikai konzekvenciák esetén a gyanítható etiológiát fel kell számolni, szükség esetén
Lidocain® vagy procainamid adandó (veseelégtelenségben utóbbi szer adása óvatosságot igényel!).
Preoperatív tünetmentes sinusbradycardiában vagy krónikus bifascicularis blokkban ritkán lép fel műtét közben
teljes blokk. E betegek átmeneti pacemakerkezelése tehát általában indokolatlan. Ideiglenes bipoláris elektródot
kell azonban bevezetni mindazon esetben, ha a betegnek egyébként is állandó pacemakerre lenne szüksége, de
annak beültetése személyi és tárgyi feltételek hiányában nem lehetséges. A fertőződés veszélye miatt halasztani
kell az állandó szívritmuskeltő beültetését — és azt ideiglenessel kell helyettesíteni — akkor is, ha átmeneti
bacteriaemiával számolunk.
A szokásos transvenosus elektródot sürgős esetekben oesophagus pacemakerrel lehet helyettesíteni, de

biztonságosabbnak tűnnek a tengerentúl használt non invasiv transcutan készülékek, melyeknek
szövődményaránya elhanyagolható az ideiglenes elektród bevezetéséhez képest, azonnal hatékonyan
alkalmazhatók és nem zavarják az egyidejű hemodinamikai monitorozást.
Állandó pacemakert viselő egyének pacemakerműködését (pacing és sensing) műtét előtt ellenőrizni kell. Műtét
alatt lehetőség szerint az elektromos kauterezéshez bipoláris elektródát alkalmazzunk, ugyanis az áramkör
ekkor a csipesz két pólusa között zárul, s így a „kóbor” áramot elkerülhetjük. Csak végszükségben nyúljunk az
unipoláris kauterhez! Ebben az esetben ügyeljünk arra, hogy a neutrális elektróda a műtéti területhez minél
közelebb kerüljön, s az aktív elektróda az EKG-csatlakozástól legalább 15 cm-re legyen. A szívműködés
monitorozása és a Doppler-műszeres pulzusellenőrzés elengedhetetlen (Szerkesztő).
2.1.9. Perifériás érbetegségek

A perifériás érbetegségekhez gyakran társul ischaemiás szívbetegség, bár többnyire hiányoznak az anginás
panaszok. Az érsebészeti beavatkozások gyakori morbiditása és mortalitása az AMI. Újabban többen ajánlják a
perifériás érműtét előtti terheléses vizsgálatot, szívkatéterezés és a dipiridamol-tallium scant. A tünetmentes
carotisér-betegség nem növeli a sebészi beavatkozásokat követő agyi vascularis történések gyakoriságát.
2.1.10. Hypertoniabetegség
A magas vérnyomásértékek okozzák a legtöbb műtét előtti szakmai vitát sebész és aneszteziológus között. A
szemléletbeli különbség a kezeletlen vagy nem megfelelően beállított vérnyomás perioperatív kockázati
24
súlyának értékelésében jelenik meg. Az aneszteziológiai szándék általában a beteg előkezelésére irányul, és ez
feltétlenül indokoltnak tekinthető, mert a hypertonia számos cardiovascularis betegséggel szövődhet (ischaemiás
szívbetegség, keringési decompensatio, cerebrovascularis esemény, vascularis encephalopathia,
veseelégtelenség, hypertensiv krízis stb.). A beteg érdeke mindenképpen azt diktálja, hogy a műtét halasztásával
kapcsolatos döntés minél korábban kiderüljön. Ezért szigorúan elvárható, hogy a sebész, aneszteziológus és
kardiológus közötti konzíliumok a tervezett műtét előtti napig vezessenek eredményre. Általánosan elfogadható,
hogy a 110 Hgmm-nél magasabb diastolés vérnyomású, nagy és közepes cardiovascularis kockázati csoportba
sorolható (→ 2—2. táblázat) kezeletlen hypertoniás beteg műtétje elhalasztandó (kivétel: sürgős operáció).
Az antihypertensiv gyógyszerek szedését a műtét reggeléig folytatni kell, és feltétlenül ajánlott a hypertoniás
beteg praemedicatiója is az endogén catecholaminok plazmakoncentrációjának csökkentése céljából. Akárcsak
az ischaemiás szívbetegek esetén, a hypertoniásokban is lehetőleg kerülni kell a nagy vérnyomás-ingadozások
kialakulását. Fel kell készülni arra, hogy a narkózisindukció szokatlanul jelentős vérnyomásesést, az
endotrachealis intubatio pedig nagy vérnyomásemelkedést okozhat. Az elégtelenül beállított gyógyszerelésű
hypertoniás beteg gerincközeli regionális anesztéziája közben jelentős cardiovascularis instabilitás alakulhat ki.
Fokozott figyelmet kell fordítanunk a hypertoniások posztoperatív ellátására is. A műtét utáni
fájdalomcsillapítás feltétlenül olyan minőségű legyen, hogy az előzze meg a túlzott vegetatív sympathicotoniát
és a következményesen megjelenő hypertensiót, ugyanis ennek eredményeként súlyos cardio- és
cerebrovascularis szövődmény alakulhat ki. Az ellenirányú, tehát vérnyomásesésben manifesztálódó
komplikációk (pl. seb- vagy gastrointestinalis vérzés) ugyancsak az átlagosnál nagyobb veszélyt jelentenek a
krónikusan elégtelenül kezelt hypertoniás betegnek.
2.2. Légzőrendszeri betegségek

A légzőrendszer állapotát a következő esetekben célszerű felmérni: (1) mellkassebészeti műtéteket megelőzően,
(2) felső hasi beavatkozások előtt, (3) ha a kórelőzményben erős dohányzás és köhögés szerepel, (4) kövér
betegeken, (5) a 70 év feletti korosztályban, (6) tüdőbetegségben és/vagy mellkasi deformitásokban.
A műtét előtti kivizsgálás első és legfontosabb lépése a betegágynál történő felmérés. Ezt követik a
légzésfunkciós vizsgálatok, amelyeknek a birtokában felmérjük a beteg légzőrendszerének állapotát, felbecsüljük
a várható szövődményeket, és lehetőség szerint azok megelőzésére törekszünk. Bár számos légzőszervi
elváltozás fordul elő, a tüdő többnyire csak korlátolt számú és típusú kórélettani elváltozást szenved. Ezek: (1)
obstruktív tüdőbetegség (krónikus aspecifikus légúti betegség = KALB), (2) restriktív tüdőbetegség, (3)
vascularis tüdőelváltozások.
2.2.1. Obstruktív tüdőbetegség

Az emphysemát, idült bronchitist és asthma bronchialét kísérő elváltozás, melynek jellemzője az obstrukció
miatt csökkent kilégzési áramlás.
A légzés és kilégzés (I : E) aránya. A normális, percenkénti 15-ös légzésszám mellett a belégzésre, kilégzésre
és kilégzés utáni szünetre 4 s jut. Az utóbbi kettőt nehéz egymástól elkülöníteni, ezeket összevontan értékeljük
úgy, hogy ezáltal a be- és kilégzés normális aránya 1 : 2 lesz. Ha a kilégzés megnyúlik (az arány 1 : 3 vagy
annál nagyobb), úgy kilégzési obstrukcióval kell számolnunk. Ritka esetekben (egyes asthmákban) azonban
mind a belégzés, mind pedig a kilégzés nehezítetté válik. Ilyenkor az I : E aránya nem változik.
Forszírozott kilégzési idő (FET). Normális egyén a vitális kapacitást (VC) 3-4 s-on belül képes kifújni. Ez az
idő az erőltetett kilégzési idő. (Hasonló információt nyújt az időfüggvényes forszírozott kilégzési vitálkapacitás
[FVC] is.) Ha a FET hosszabb 4 másodpercnél, akkor: (1) a légúti szűkület (asthma, bronchitis) által nőhet a
légúti ellenállás, (2) csökkenhet a rugalmasság (emphysema), (3) kisebb lehet a kilégzési izomerő is
(neuromuscularis betegség). Az ok kiderítésében az I : E és FET betegágy melletti együttes értékelése látszik
hasznosnak.
Túlfúvottság. A rezerv volumen (RV) és a VC összege a totális tüdőkapacitás (TLC). Túlfúvott állapotban ez
megnövekedik. Az egészséges rekeszmozgáshoz képest — a túlfúvott tüdő miatt — a rekesz kilégzéskor nem
éri el a scapula csúcsát, és belégzéskor is csökkent kitérést mutat. Ugyanakkor a mellkas körfogata is
megnövekedik.
2.2.2. Restriktív tüdőbetegség (RLD)
25
Mintegy 170-féle tüdőbetegség okozza. Klinikailag a tünetek közös nevezője a csökkent tüdővolumen. E
térfogat (1) a mellüreg volumenének csökkenése, (2) a tüdőparenchyma károsodása révén csökkenhet. A
restriktív tüdőbetegségek a mellkas öt szerkezeti összetevője alapján skeletalis, neuromuscularis, pleuralis,
interstitialis és alveolaris eredetűnek osztályozhatók. Így pl. a kyphoscoliosis skeletalis, a rekeszbénulás a
myasthenia gravis, a sclerosis multiplex neuromuscularis, a mellkasi folyadékgyülem pleuralis eredetű, s ezek
az első mechanizmus alapján csökkentik a tüdővolument. A tüdőoedema, a pneumonia viszont interstitialis és
alveolaris eredetű, amik a második mechanizmus szerint csökkentik a térfogatot.
A csökkent tüdővolumen klinikai tünetei: (1) csökkent légzési volumen, megnövekedett légzésszám
(restriktív légzési minta). (2) Az emlőbimbók magasságában a maximális belégzés és kilégzés közti
körfogatkülönbség kevesebb 3 cm-nél. (3) Maximális kilégzéskor a rekesz a scapulacsúcs fölé helyeződik. (4)
Maximális belégzéskor a rekesz 10 cm-nél kisebb kitérést végez. Mint láttuk, túlfúvásnál és csökkent
tüdővolumennél egyaránt csökken a rekesz kitérése (mert csökken a VC), de a két állapot maximális
kilégzésben a rekesz ismertetett állása alapján elkülöníthető.
2.2.3. Vascularis tüdőbetegség (VLD)

Jellemzője, hogy az a. pulmonalis nyomása terheléskor, nyugalomban vagy mindkettőben megnövekedik. A
pulmonalis hypertensio parenchymalis tüdőbetegség (bronchitis, emphysema), vascularis történés (embolia,
primer pulmonalis hypertensio) vagy cardialis betegség (mitralis stenosis) következménye lehet. Az artériás
hypoxiát és hypercapniát is kísérheti pulmonalis hypertonia. Ha a perctérfogat növekedik, a pulmonalis
vascularis rezisztencia csökken. Ez biztosítja, hogy a hypertensiót a tüdő — éredény kapacitásnövekedéssel —
jó ideig kompenzálhassa. Előrehaladt pulmonalis hypertoniában a fizikális jelek felismerése (a jobb kamra
tágulata, a jobb szívfél elégtelensége, a pulmonalis hang ékeltsége, ill. hasadtsága) nem okoz gondot, de a
mérsékelt hypertonia fizikális jeleinek érzékelése nehézséget okozhat. Néha csak a betegek — más okokkal meg
nem magyarázható — nehézlégzése tereli rá a figyelmet.
2.2.4. Légzésfunkciós vizsgálatok

E vizsgálatok célja: (1) a tüdőbetegség kiszűrése és megkülönböztetése, (2) a betegség kiterjedésének
(progressziójának) mennyiségi felmérése, (3) a kezelésre adott válasz megítélése.
Spirometria. Közismert, egyszerű és informatív a VC mérése. Leginkább informatív a kilégzési áramlási

paraméterek felmérése. Nehezebben objektivizálható és inkább függ a beteg kooperációs készségétől a
maximális légzési kapacitás (MBC) vizsgálata. Általános felfogás szerint, ha az 1 s alatti erőltetett kilégzéssel
nyert volumen (FEV1 vagy abszolút másodperc-kapacitás) 1 l-nél kisebb és ha az MBC a normál értéknek
kevesebb mint 50%-a, a beavatkozás (és anesztézia) nagy kockázatát kell feltételeznünk.
Artériás vérgázanalízis. Mérsékelt vagy súlyos spirometriás eltéréseknél elvégezendő. Artériás hypoxia (PaO 2
< 60 Hgmm) és az alveoloartériás oxigénkülönbség növekedése esetén a mellkassebészeti beavatkozások
megfontolandók. Kivételt képez, ha az eltávolítandó terület nem vesz részt a ventilatióban, akkor a tüdőrész
eltávolítása várhatóan javítani fogja a PaO2-t. A PaCO2 45 Hgmm fölé emelkedése szintén romló tüdőműködésre
(hypoventilatióra) utal, ám ez lehet átmeneti is. A tartós hypercapnia a tüdőszövődmények nagy kockázatát
jelenti.
Regionális légzés(tüdő)funkció. A bronchospirometriát a radioizotópos technikák váltották fel, amelyekkel

mennyiségileg és minőségileg felmérhető a regionális ventilatio és/vagy a perfusio. Ideális esetben mind az
alveolaris ventilatio, mind pedig a perfusio és a kettő aránya is regionálisan meghatározható. Ennek ismerete
alapján a tüdőresectio következményeivel kapcsolatban négy lehetőség kínálkozik: (1) ha a resectióra kerülő
tüdőrész működése azonos a többivel, úgy a légzésfunkció elvileg az eltávolításra kerülő tüdő nagyságával
arányosan romlik. (2) Ha az eltávolítandó lebeny működése csökkent vagy kiesett, a resectio alig vagy nem
befolyásolja a maradék tüdő működését, mert a beteg már műtét előtt funkcionálisan mintegy autolobectomiás
állapotban élt. (3) Amennyiben a resectióra ítélt tüdőrész nagyobb arányt teljesít a tüdő funkciójából, mint a
ráeső rész (ami ritka eset), a posztoperatív tüdőfunkció a resectio mértékénél nagyobb arányban romlik. (4) Ha
az eltávolított tüdőrész nem ventilált, de perfusiója megtartott, a resectio során voltaképpen a shuntvolumentől
szabadítjuk meg a beteget, vagyis a resectio a tüdőműködést (hypoxiát) javítani fogja. A tüdőresectio
elvégezhetőségének kritériumai: (1) az MBC haladja meg a jósolt normálisnak a felét. (2) A FEV1 2 l-nél és az
FVC 50%-ánál nagyobb legyen. (3) Az RV/TLC a jósolt normális érték 50%-ánál legyen kisebb. (4) A terhelés
során a PaO2 ne essen 45 Hgmm alá. (5) Az a. pulmonalis középnyomása ne haladja meg a 35 Hgmm-t.
2.2.5. A posztoperatív morbiditas és mortalitas megítélése
26
A gyűjtőstatisztikák 3—70% közt adják meg a légúti szövődmények előfordulását. Leggyakoribbak a felső hasi
és mellkasi műtétek után, legritkábban nem hasi és nem mellkasi műtéteket követően jelentkeznek. Gyakoribbak
kóros légzésfunkcióban, de az ún. normál beteg sincs ellenük bebiztosítva.
A szövődmények legjelentősebb csoportját a fertőzések képezik, melyeknek skálája a bronchitistől a

pneumoniáig terjed. Fertőzés kockázatát növeli a dehydratio, a csökkent köhögési képesség, a micro- és
macroatelectasia, a fájdalom, a romló mucociliaris clearence, az analgeticumok és az oxigénkezelés. A korábban
fennálló idült légúti fertőzés, a trachealis intubatio, az eszméletlenség, az acidosis, a hypoxia és az azotaemia
ugyancsak elősegítik a légzőrendszer Gram-negatív kórokozókkal való kolonizációját. Ezeknek kb. egynegyede
nosocomialis eredetű.
Gennyes köpetürítés (felköhögés) esetén célszerű a műtét halasztásával és célzott antibiotikus kezeléssel a
beteget előkészíteni. A perioperatív légzőtorna, a hörgtágító-kezelés, a aminophylline és az inhaláció előnyös
kiegészítő módszerek. Helyes, ha a dohányzó beteg műtét előtt (7-30 napig) tartózkodik a dohányzástól.
Beállított, egyensúlyban lévő asthmás beteg egyéb előkészítést általában nem igényel. Amennyiben szteroidot
szed, az adag felemelése indokolt. Gondos szájhigiéné mellett súlyos betegeken a garat nem resorbealó
antibiotikus folyadékkal történő posztoperatív ecsetelése (polymyxin E, tobramycin, amphotericin B-t 2%-os
arányban tartalmazó antibiotikus szerek) egyesek szerint gátolja vagy megakadályozza a residens garatflóra,
továbbá a csak potenciálisan pathogen mikroorganizmusok kolonizációját és főleg a kolonizált gyomor-bél
rendszer fertőzésének „átkapcsolását” a légutakra és fordítva.
Atelectasia. A tüdőparenchyma szövődményeinek leggyakoribb oka (fogadóállomása) az atelectasia. Lehet

microatelectasia (nem ad röntgenárnyékot s többnyire diffúz) és macroatelectasia. Utóbbiban a légtelenség
szegmentum(ok)ra vagy lebeny(ek)re terjed ki vagy gócosan lép fel, s röntgennel is leleplezhető.
A posztoperatív atelectasiák keletkezési mechanizmusa ma sem teljesen tisztázott. Feltehető, hogy a műtét utáni
fájdalom, a felületes légzés (a mély légvételek fájdalmassága) és a tüdő volumenének csökkenése járulnak hozzá
kialakulásukhoz. Műtét után a légzési izomerő és a rekeszi teljesítmény is csökken. Nem kedvező a tartós
hanyatt fekvés, melyben a ventilatio és perfusio függőleges helyzetben kialakult optimális aránya felborul.
Műtét után csökkenő tüdővolumenek. Hasi műtéteket követően a tüdővolumenek csökkenése és atelectasiák
keletkezése — főleg kövér egyéneken — általános. Főleg hasi műtétek után — kitüntetetten férfiakon — akár
25-50%-os VC-csökkenés is felléphet. A csökkenés 48 órán belül lép fel és 1-2 hét elteltével rendeződik.
Megelőző rendszabályokkal a légúti szövődmények aránya kb. a felére csökkenthető. Elsősorban az aktív
distendaló fúvókezelés valamelyik formája, a légzési torna és szükség esetén az intermittáló pozitív nyomású
lélegeztetés a megelőzés bevált módszere. Különös figyelmet érdemel a műtét előtti kóros légzésfunkciójú
beteg. A műtét utáni szövődmények legfontosabb megelőző rendszabályait a 2—3. táblázat foglalja össze (→
22. fejezet).
3.6. táblázat - 2–3. táblázat. A posztoperatív szövődmények ajánlott megelőző

rendszabályai (Tisi nyomán módosítva) [18]
Preoperatív rendszabályok:
a beteg előzetes kioktatása, együttműködésre megnyerése; dohányzás megszüntetése; mély légvételek és aktív
fúvókezelés gyakorlása; bronchodilatatio; fertőzés elleni küzdelem; a nyálkaképződés csökkentése;
testsúlycsökkentés
Intraoperatív rendszabályok:
rövid altatás; váladékleszívás; az aspiratio megelőzése; a bronchodilatatio fenntartása; intermittáló hyperinflatio
Posztoperatív teendők:
műtét előtti rendszabályok folytatása különös tekintettel a hyperinflatióra; mobilizáció, korai felkeltés; bátorítás
köhögésre; optimális fájdalomcsillapítás (az aluldozírozás korlátozza, a túldozírozás pedig deprimálja a
légzést!)
2.3. Májbetegségek
27
2.3.1. Műtét és anesztézia hatása a májra

Legtöbb sebészi beavatkozás után emelkedik a szérumaminotranszferáz, (ASAT, ALAT, azaz a régi GOT és
GPT), az alkalikus foszfatáz és többnyire kis fokban a bilirubin értéke is. Az anaestheticumok gyakorlatilag nem
okoznak májfunkciós elváltozást, de valamennyi érzéstelenítő módszer (a regionális is!) csökkenti a máj
vérkeringését és O2-felvételét. Fennálló májbetegségben vagy/és portalis hypertensióban ez fokozottabban
érvényesül.
A májnak központi szerepe van a gyógyszerek metabolizmusában. A methoxifluran 50%-a, a halothan 20%-a, az
enfluran 3%-a, az isofluran 0,2%-a, a sevofluran 3%-a és a desfluran 0,02%-a metabolizálódik a májban.
Májkárosodásban az anaestheticumok hatása megnyúlik, amit még tetéz a kísérő hypalbuminaemia, mert
csökken a gyógyszerek fehérjéhez való kötődése és romlik a biliaris clearence. A májbeli metabolizmus toxikus
anyagokat is eredményezhet. A kompenzált májbetegségekben a máj a nyugtatókat, kábító analgeticumokat,
intravénás bevezető szereket és izomrelaxánsokat még jól metabolizálja, de dekompenzált elváltozásokban
prolongált májdepresszió és elhúzódó gyógyszerhatás várható. A pszeudokolinészteráz-szint csökkenése miatt
elhúzódó izomrelaxáns hatásra lehet számítani.
A műtét utáni májműködést tehát számos tényező és azok kombinációja befolyásolja. Legtöbb esetben a
májműködés változása enyhe és következmény nélküli. Ha azonban károsodott májat érint a többletstressz, a
májműködés akár dekompenzálódhat is, ami a műtéti morbiditást és mortalitást növelheti. A biokémiai
rendellenességek a műtét természetével és kiterjedésével arányosak. Kiváltásukban fontosabb szerepet játszik
maga a műtét, mint az anesztézia.
2.3.2. A májbetegek műtéti kockázata

Az akut vírusos hepatitisek többsége klinikai tünetekkel és sárgasággal jár, de anictericus vagy klinikailag
szegényes atípusos esetekkel is számolnunk kell. A betegek műtéti kockázata és perioperatív mortalitása nagy,
ezért az electiv sebészi beavatkozások vírusos hepatitisekben kontraindikáltak. Sajnos a rutinszerűen
alkalmazott biokémiai szűrés csak kevés májbetegség leleplezésére alkalmas. Ha egy tünetmentes betegnél a
biokémiai májfunkciós próbák mégis eltérést mutatnak, célszerű a műtétet halasztani, a máj állapotát felmérni,
ill. a betegség természetét felkutatni.
Krónikus hepatitis. (1) A krónikus persistaló hepatitis klinikailag szegényes, de jellemző hisztológiai
elváltozással járó állapot. A májfunkciós próbák (pl. a szérumaminotranszferáz szintjének emelkedése) csak kis
fokban térnek el, a máj működése lényegében megtartott, a betegség nem megy át cirrhosisba. E betegek jól
bírják a műtétet, ezért annak elhalasztása nem szükséges.
(2) Krónikus aktív hepatitis. Változatos okból keletkező, jellegzetes hisztológiával járó elváltozás. Lehet
tünetmentes, de járhat étvágytalansággal, fogyással, lázzal, sőt sárgasággal is. Az aminotranszferáz és a bilirubin
szintje emelkedik, a szérum albuminszintje csökken: átmehet cirrhosisba. Mai felfogás szerint a műtétet e
tünetmentes (vagy tünetszegény) betegek általában jól tűrik, de a szimptómás esetek mortalitása nagyobb.
Utóbbiakon az electiv beavatkozás kerülendő, vagy ha az feltétlenül szükséges, kortikoszteroid-védelemben
végezhető el. A HBsAg-pozitív esetek a kezelő (műtő) személyzetre lehetnek veszélyesek (védőfelszerelés,
vakcináció).
(3) Alkoholos májártalom. A zsírmáj alkoholexcessust követően alakul ki. Lehet tünetmentes, de kísérheti
hepatomegalia, az aminotranszferáz és alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése. Absztinenciában gyorsan
javul, nem vezet cirrhosishoz. E betegek a műtétet általában jól tűrik. Az akut alkoholos hepatitis ezzel szemben
már a cirrhosis előállomásának tekintendő lázzal, hányingerrel, hányással, puha, érzékeny hepatomegaliával,
megnyúlt prothrombinidővel, esetleg máj eredetű encephalopathiával. A májfunkció kóros. Az electiv műtét
kontraindikált, preoperatívan legalább 6-12 hetes alkoholabsztinencia megtartása feltétlenül szükséges.
Cirrhosis: főleg az alkohol és idült hepatitis okozza. A beteg lehet tünetmentes, vagy a portalis hypertensio
következményes tüneteit mutathatja. Teleangiectasiák, palmaris erythema, parotis- és könnymirigy-
hypertrophia, Dupuytren-contractura, hereatrophia és/vagy gynecomastia esetén gondolni kell rá. A májfunkciós
próbák nem mindig kórosak. Pozitivitásuk rosszul korrelál az elváltozással. Előrehaladt állapotban
alultápláltság, vérzékenység, sárgaság, encephalopathia, romló veseműködés és visszérvérzések léphetnek fel. A
cirrhoticus betegek műtéti kockázata — főleg sürgős és az epeutakon végzett beavatkozásoknál — fokozott
(prothrombin ellenőrzése!). A posztoperatív kimenetel a Child és Turcotte, ill. Pugh osztályozásával arányos
(2—4. táblázat), mely ha nem is tökéletes, de a posztoperatív morbiditással és mortalitással leginkább korreláló
beosztásnak látszik, és a műtéti javallatra is támpontot nyújt.
28
3.7. táblázat - 2–4. táblázat. A Pugh által módosított Child-féle felosztás

májelégtelenségben
A májcirrhosis súlyossági foka
1 pont 2 pont 3 pont
Bilirubin <34 34–51 >51 (μmol/l)
Albumin >35 30–35 <30 (g/l)
Ascites nincs könnyen uralható nehezen uralható
Encephalopathia nincs enyhe előrehaladt
Tápláltság kitűnő jó szegényes
Prothrombinidő (%) >70 40–70 <40
Pugh-féle csoportbeosztás (stádium): A csoport 5–6, B csoport
7–9 és C csoport 10–15 pont
Az elzáródásos sárgaság megoldása ma is sebészi, ám az endoscopos és percutan transhepaticus módszerek is

mindinkább előtérbe kerülnek. Dixon és munkatársai szerint, ha (1) a kezdeti hematokrit kisebb 30%-nál, (2) a
bilirubinszint meghaladja a 300 μmol/l-t és (3) az elzáródást malignus ok tartja fenn, az egyébként 9%-os
mortalitas 60%-ra emelkedik, míg e három tényező hiányában 5% alá süllyed. A műtétek után gyakran —
mintegy 9%-ban — lép fel veseelégtelenség. A megnövekedett keringő endotoxinszint DIC-re, stresszfekélyre,
elhúzódó sebgyógyulásra és sebszétválásra hajlamosít. E nemkívánatos hatások csökkentésére antibiotikumok,
H2-antagonisták, laktulóz, mannitol és K-vitamin adandó.
2.3.3. A májbetegek perioperatív felmérése és előkészítése

Fontos az anamnézis (hepatitis, alkoholfogyasztás, gyógyszeres kórelőzmény), a rutin- és célzott kivizsgálás
(májbiopsia, ultrahang, transhepaticus vagy endoscopos cholangiographia), valamint a haemostasis pontos
felmérése (K-vitamin-dependens alvadási faktorok csökkenése, fokozott fibrinolyticus aktivitás). Elzáródásos
sárgaságban általános a megnyúlt prothrombinidő. A coagulopathia felszámolásában egy-három alkalommal
napi 10 mg K-vitamin adása hatásos. Emellett alapvető szerepet játszik a friss fagyasztott plazma, esetleg a
plasmapheresis is. Ha a thrombocytaszám — főleg asciteses betegnél — nem éri el az 50 ezret, vérlemezke-
transzfúzió adása indokolt. Műtét előtt rendezni kell a folyadék- és sóháztartást, a tápláltsági állapotot, az
esetleges hypokalaemiás alkalosist. Műtét előtti napon az ascitest le kell ereszteni, oedemás betegeknél
vízhajtást kell alkalmazni (aldoszteronantagonisták). Fontos a sómegszorítás (napi 1 g NaCl). A veseműködés
együttes felmérése is fontos. Kerülni kell a nephrotoxicus aminoglycosid antibiotikumokat,
röntgenkontrasztanyagokat és a nem szteroid gyulladásgátlókat. Gondolni kell a máj eredetű encephalopathiára.
Keletkezését elősegíti (fokozza) a gastrointestinalis vérzés, a constipatio, az azotaemia, a hypokalaemiás
alkalosis, a sepsis, a hypoxia és a központi idegrendszert deprimáló gyógyszerek. Az encephalopathiás betegek
fehérjebevitele napi 20-30 g-ra csökkentendő. Oralisan nem resorbeáló laktulóz, szükség esetén rifaximin
(Normix®) adandó. (A laktulóz serkenti a nem ammoniogenetikus baktériumok növekedését, hashajtóként pedig
csökkenti a fehérjeterhelést, és olyan savanyú miliőt okoz, amely az ammóniát fel nem szívódó ammóniumra
változtatja.)
2.4. Veseelégtelenség
Veseelégtelenségben a műtétet az alapbetegség vagy attól független kórfolyamat teszi szükségessé. A
veseelégtelenség lehet heveny vagy idült. A fő és közös probléma az, hogy a vese képtelen a folyadék- és
ionegyensúly szabályozására, továbbá a kiválasztást igénylő metabolitok kiürítésére. A veseelégtelenséget
29
kísérő tünetek zöme is erre vezethető vissza. Az elváltozást gyakran koagulációs defektus, csökkent
immunműködés és romló sebgyógyulási hajlam kíséri.
Ha a szérumkreatinin 180 μmol/l vagy/és a karbamid 20 mmol/l-nél nagyobb, a szövődmények valószínűsége is

megnő, a cardialis rizikó pedig fokozódik. Így pl. katabolikus állapotban és kísérő fertőzésben az uraemiás
pericarditis veszélye fenyeget. Gyakori a kísérő ischaemiás szívbetegség (AMI-veszély!) és a vérnyomás
autonóm szabályozásának rendellenessége. Különös gondot jelent a veseelégtelenség és diabetes együttes
előfordulása, melynek gondos inzulinkezelése igen fontos (hypoglykaemia veszélye!).
A krónikus vesebetegségben szenvedő beteg a műtét során átmehet heveny veseelégtelenségbe, ami akár
irreverzíbilis is lehet. Megelőzésképpen fontos tehát a perctérfogat (renalis perfusio) megőrzése és a beteg
megfelelő hydráltsága. Miután a beteg veséje általában nem tud koncentrálni, a megfelelő diuresis nem
feltétlenül jelzi a jó hydráltsági állapotot. A nephrotoxicus antibiotikumok és jódtartalmú sugárfogó anyagok
lehetőleg kerülendők (akut tubularis necrosis). Ha utóbbiakat mégis adni kell, akkor folyadékbevitellel kell a
következményes diuresist ellensúlyozni. Minden attól függ, hogy milyen az ún. residualis glomerularis
filtrációs arány, aminek megtartására (vagy javítására) kell törekednünk.
2.4.1. Folyadék- és sóegyensúly

Nátrium. Ha a glomerularis filtrációs arány a normál szint 25%-ához közelít, a folyadék- és
elektrolithomeostasis károsodik, ezért következményes só- és vízretentio, hypertensio és oedema lép fel.
Kezelése víz- és sómegszorításból, diureticum adásából, szükség esetén dialysisből áll. Mérni (és dokumentálni)
kell a veszteségeket (ionokat is), a bevitelt, az ürítést és a beteg testsúlyát. A folyadékpótlás mértéke a vesztett
folyadékmennyiség + 400 ml legyen.
Egyes kóros kísérőállapotok nagy mennyiségű víz- és elektrolitveszteséggel járhatnak (hasmenés, hányás). Az
idült pyelonephritises vagy polycystás vesebeteg is hajlamos a só- és vízvesztésre. A renovascularis
hypertensiósok is inkább hypovolaemiások. Pancreatitisben, peritonitisben a hasüregben láthatatlan
folyadékveszteség keletkezik. Ennek következtében — előzetes intravascularis rehydratio nélkül — műtét
közben hypotoniássá válhat a beteg.
Kálium. A veseelégtelenséget kísérő hyperkalaemia diétával, diureticumokkal és nátrium-bikarbonáttal

többnyire egyensúlyban tartható, de katabolikus állapotban rendszerint nem nélkülözhető a dialysis. A dialysis
után azonban csak órák múlva áll be az egyensúlyi K+-szint. Esetenként előfordul az is, hogy hasmenéssel,
hányással, nasogastricus szívással nagy mennyiségű K+-t veszít a beteg, ezáltal hypokalaemia keletkezik.
Feltételezhető, hogy a 3 mmol/l seK+-szint kb. 200 mmol, a 2 mmol/l szint pedig 500-600 mmol egésztest-K+-
hiányt jelent. Mielőtt azonban K+-t adnánk, előbb a pH-t kell korrigálni, mert az önmagában is megváltoztatja a
seK+-szintet. Leggyakoribb kísérő sav-bázis zavar az acidosis, mely szükség esetén nátrium-bikarbonáttal
és/vagy dialysissel korrigálható.
Kalcium. A foszfátretentio folytán fellépő hypocalcaemia általános, mert a D-vitamin metabolizmusa romlik.
Az acidosis gyors korrekciója egyidejű kalcium adása nélkül csökkenti az ionizált kalciumszintet és tetaniát
okozhat. A hypocalcaemia és hyperphosphataemia kezelése oralis foszfátkötőkkel (alumínium-hidroxid) és
diétás megszorítással történik. A kalcium-karbonát a táplálékban foszfort köt meg, ezáltal az alumíniumtartalmú
antacidok adagja (valamint a magas alumíniumszint okozta központi idegrendszeri zavarok és az osteomalacia
gyakorisága) csökkenthető. Egyetlen kezelési mód sem képes a betegtől foszfort megvonni, csupán a táplálék
foszfátabsorptióját csökkenteni.
2.4.2. Hematológiai rendellenességek

A veseműködés romlásával arányosan idült veseelégtelenségben 20-30%-ig csökken a hematokrit és fokozódik
az anaemia. Fontos, hogy műtét előtt a hematokritértéket transfusióval legalább 25%-ra növeljük. Az uraemiát
kísérő haemostaseologiai eltérés legjobb kezelése a gyakori és kellő időben végzett művesekezelés. Legjobbnak
tűnik a műtét előtti napon alkalmazott dialysis, de utána legalább két óráig kell várni a műtéttel, hogy a heparin
hatását minimalizáljuk. Ha az így kezelt betegen a vérzési idő nem normalizálódik, a feltételezhető vérlemezke-
rendellenesség megszüntetésére célszerű cryopraecipitatumot adni.
2.4.3. Alultápláltság
Az uraemiás anyagcserezavar, a rossz felszívódás, az étvágytalanság, a fehérjevesztés és a vízben oldódó
vitaminok dialysalása folytán az idült vesebetegek 20%-a alultáplált. A tápláltsági stabilitás napi 40 g fehérjével
30
biztosítható, de a katabolizmus ennél nagyobb fehérjebevitelt tesz szükségessé. A katabolikus állapot megfelelő
szénhidrát-adagolással csökkenthető, ami egyben fehérjetakarékossági célt is szolgál.
2.4.4. Műtét közbeni és utáni rendszabályok

Az anesztézia módja ma is vitatott, ez idő szerint nincs kiváltságot élvező módszer. Nephrotoxicus hatást
és/vagy oxalosist írtak le a methoxiflurántól, de csak elvétve enflurántól és halothantól. Azok az izomrelaxánsok
kerülendők, amiket a vese választ ki. A succinylcholin emeli a seK+-szintet. A dialysis csökkenti a kolinészteráz
mennyiségét, ezáltal az izomrelaxánsok hatása megnyúlik. A veseelégtelenségben szenvedő beteg igen érzékeny
a volumenváltozásra, mely jelentős vérnyomás-ingadozásokat okozhat. Különösen áll ez diabetesben. A nem
hypovolaemiás hypotensio kezelésére — 5 μg/kg/min adagban — leginkább a Dopamin® vált be. A műtét
közbeni hypertensio legelőnyösebben iv. vasodilatatorokkal befolyásolható.
Műtét után a megfelelő hydráltság biztosítandó. A kiválasztáshoz szabott só- és vízbevitel fontos. A diuresis
biztosításához kacsdiureticumok (Furosemid®) adására kerülhet sor. A hyperkalaemia műtét után még inkább
fenyeget, de 24 óráig lehetőleg ne dialysaljuk a beteget. A dialysis indikációi: (1) hypervolaemia, (2)
bikarbonáttal nem befolyásolható metabolikus acidosis, (3) hyperkalaemia, (4) súlyos uraemiás klinikai tünetek
(hányás, zavartság, pericarditis).
2.5. Endokrin zavarok

Egyrészt endokrin zavarokban szenvedő betegek kerülhetnek műtétre, másrészt endokrin szerveken történhet a
műtét, végül maga a műtét is okozhat endokrin elváltozásokat.
2.5.1. Diabetes mellitus

Általános megítélés. A cukorbetegség civilizációs népbetegség. A cukorbetegek 50%-a életük során sebészi
beavatkozáson esik át, ezáltal a diabetes mindennapos sebészeti problémát jelent. A sebészi stressz által kiváltott
hyperglykaemia és antiinsularis hormonhatás rontja a diabeteses anyagcserét, a postagressiós anyagcserezavar
pedig fokozza az inzulinrezisztenciát. A diabeteses beteget a posztoperatív szakban leginkább a hyperglykaemia,
a ketoacidosis és a fokozott thrombosiskészség fenyegeti. Késői szövődményként macroangiopathia,
nephropathia, neuropathia és a „néma” myocardialis infarctus jelentkezhet. Mindezek miatt a cukorbetegség —
főleg a súlyos, nehezen beállítható formái — fokozott kockázatot jelent. Ezenkívül számolnunk kell a
cukorbetegek romló sebgyógyulási készségével, fokozott fertőzési hajlamával és rossz érrendszerével.
Perioperatív tennivalók. Fel kell mérni a beteg metabolikus, cardiovascularis és infekciós állapotát. A
metabolikus acidosis az electiv műtét elhalasztását teszi szükségessé. A ketoacidosis inzulinnal, szükség esetén
bikarbonáttal és folyadékkal agresszíven kezelendő. Törekedjünk a seK+- és Na+-szint normalizálására. A
gyakori kísérő veseelégtelenség miatt a vese felmérésére, s az elégtelenség megelőzésére külön figyelemmel kell
lennünk (pl. röntgenkontrasztanyag elkerülése). Még fiatal diabetesesnél is számoljunk a cardiovascularis
megbetegedésekkel. Elengedhetetlen tehát a preoperatív EKG készítése, noha az nem mindig elégséges a szív
állapotának felderítésére. Kemény ütőér és a carotis feletti surranás utalnak az érrendszer állapotára, a kísérő
ischaemiás szívbetegségre és a cerebrovascularis elváltozásokra.
Diétával és inzulinkezeléssel törekedni kell arra, hogy a vércukorszintet 10 mmol/l szint alá vigyük, a beteg a
vizelettel ne ürítsen ketonmolekulákat és cukrot, stabil metabolikus állapotban és lehetőleg fertőzésmentes
legyen (bőr, vizelet, tünetmentes fertőzés). Diabetológus szakember bevonása a gyógyításba hasznos segítséget
jelenthet.
A cukoregyensúly elérésére számos módszert javasoltak, de egyik sem hibátlan. Mindenképpen szoros és
ismételt perioperatív vércukor-ellenőrzés szükséges. Csak diétával egyensúlyban tartható cukorbetegek műtétje
megvalósítható a „sem cukor, sem inzulin” módszerrel, csupán NaCl-infúzióval. Az oralis antidiabeticumokkal
kezelt betegek gyógyszerelését műtét előtt egy nappal célszerű abbahagyni. (A 36 óránál hosszabb felezési idejű
szereket már 2-3 nappal korábban el kell hagyni.) Az orvosnak ismernie kell a használatos gyógyszerek
(szulfonamid-karbamid származékok, biguanidok, alfa-glukozida-inhibitorok stb.) hatásait, adagjait és
mellékhatásait. E betegek is kijöhetnek a „sem cukor, sem inzulin” módszerrel, de a vércukorszint szükség
esetén (10 mmol/l-t meghaladó értékekben) inzulinnal korrigálható, sőt glükózoldat is adható.
Inzulindependens cukorbetegeken általában a gyorsan ható és az elhúzódó hatású inzulinkészítmények

meghatározott (többnyire 1 : 2 arányú) keverékét alkalmazzák, amelynek hatása 4-16 óráig (egyes
készítményekben akár 24 óráig) érvényesül. Az irodalomban közölt sémák a műtét reggelén a megszokott
31
inzulinadag bizonyos hányadát javasolják. A további inzulinadást a peroralis vagy/és parenteralis

cukorbevitelhez (műtét közben a beteg 500—1000 ml 5—10%-os cukorinfúziót kap) és a vércukorszinthez kell
igazítani. (Átlagfelnőttben 1 IE gyors hatású inzulin 1,6 mmol/l vércukorcsökkenést eredményez.) Az inzulint
célszerű 500 ml 5—10%-os glükózzal és 20 mmol káliummal együtt adni. A vércukorszint már egy órával a
műtét megkezdése után, de legkésőbb az ébredőszobában ellenőrizendő. Bizonyos sémák a folyamatos cukor- és
inzulininfúziót részesítik előnyben. (Egyesek az első órában 500, majd óránként 125 ml 5%-os dextrózt, egy
másik behatolási kapun át pedig óránként 1-2 IE inzulin perfusióját javasolják.) Mindegyik módszer feltételezi a
gyakori vércukor-ellenőrzést és az egyénhez igazított kezelést. (A frakcionált vizeletcukor-mérés nem tükrözi
pontosan a szérumszint változásait.) A vércukorértékeket az inzulinarányok (adagok) változtatásakor, ill. a
reggeli, déli, esti injekció előtt, indokolt esetben késő este és hajnalban, ám szükség esetén akár 0,5-1 óránként
kell ellenőrizni. Mindenképpen el kell kerülni a szélsőséges vércukor-ingadozásokat. Sürgős műtétek előtt a
vércukorérték 5—10 IE kristályos inzulinnal normalizálható, amit változó sebességű, folyamatos 5% glükóz, ill.
isotoniás NaCl-infúzióval kell kiegészíteni.
Műtét után is törekedjünk a cukoregyensúly megőrzésére, és lehetőség szerint el kell kerülni a fertőzéseket. A
Foley-katétert — amint nem szükséges — távolítsuk el. A posztoperatív EKG-monitorozás többek közt segít a
perioperatív „néma” AMI leleplezésében.
Hyperosmolaris, nem ketogen diabeteses coma. Többször fordul elő, mint ahogyan azt kezdetben
feltételezték. A rendszerint idős diabeteses betegen fellépő kórállapot általában valamely olyan más betegséghez
(thromboembolia, pancreatitis, hepatitis, pneumonia, AMI stb.) társul, amely önmaga is károsítja a só- és
vízháztartást. A hyperglykaemia, hypernatraemia, dehydratio és shock mindegyike képes hyperosmosist
létrehozni, s ezek együttes fellépése fokozza a hajlamot. Nem idős, inzulinra beállított cukorbetegek, sőt
diabeteses gyerekek is megkaphatják. A vércukorérték általában eléri a 33 mmol/l-t, de ezt lényegesen meg is
haladhatja. A seNa+-szint általában 150 mmol/l vagy annál magasabb. A hyperosmosist tehát legtöbbször a
cukor, a Na+ vagy mindkettő adja, ami rendszerint a dehydratio, a túlzott Na +-bevitel vagy/és az aldoszteron-
hatás következménye. A ketoacidosis hiánya nem zárja ki, hogy a betegnek egyéb eredetű acidosisa legyen.
Ennek leggyakoribbja a laktátacidosis, de májlaesiónál a ketoglutársav, uraemiában egyéb organikus savak is
felszaporodhatnak. Más esetekben a fokozott kortikoszteroidszint miatti kaliuresis metabolikus alkalosist
okozhat.
A hyperosmolaris nem ketogen coma folyadékterápiája igen problematikus. Kezdetben a Na+-tartalmú oldatokat
csak félisotoniás vagy isotoniás alakban szabad adni. Erre akkor van szükség, ha abszolút Na+-hiány van. A
glükózt is félisotoniásan káliummal célszerű bevinni gyors hatású inzulinnal. Nem ajánlatos a vércukorszint
gyors esésére törekedni (agyoedema veszélye). Az inzulinadagolást célszerű 5—10 IE-gel kezdeni, majd
óránként 3—10 IE-et perfundálni. A káliumbevitel — a seK és a pH-érték függvényében (acidosisnál többet) —
0—50 mmol legyen. A halálozási arány az 50%-ot is elérheti. A vázolt kezeléssel maga a szénhidrátanyagcsere-
zavar (és a hyperosmolaris állapot) sok esetben rendezhető ugyan, de a kiváltó alapbetegséget nehezen lehet
befolyásolni.
2.5.2. Hyperthyreosis
Mintegy 500 lakosra lehet egy hyperthyreoticus beteggel számolni.
Perioperatív teendők. A hyperthyreosis klinikai tünetei jellemzőek, ezért könnyen felismerhetők. Észrevétlen
maradhat azonban a társuló congestiv szívelégtelenség, az izomgyengeség és a pszichiátriai diszfunkció. A
thyreoideafunkciós tesztek változatos viselkedése és sokirányú befolyásoltsága miatt nehezen értékelhetők.
Normofunkciós betegen a laboratóriumi vizsgálatok hamis hyperthyreosis mellett is szólhatnak.
A kezeletlen hyperthyreosis legveszélyesebb szövődménye a mintegy 10—30%-ban fenyegető thyreotoxicus

krízis. Ilyen veszélyeztetettség esetén az electiv műtétét el kell halasztani. Antithyreoid gyógyszerelést követően
legelőbb 3 hónap múlva válhat a beteg euthyreoid állapotúvá és operálhatóvá. Sürgős műtéteknél agresszív
megközelítésre van szükség. Az irodalom erre vonatkozóan is számos ajánlást ad, de egyik sem nevezhető
optimálisnak. Altalában propranololt (10—40 mg) adnak szájon át vagy (2—10 mg-ot lassan 6 óránként) iv.,
hogy a pulzusszám 90/percre csökkenjen. A thiouracilszármazék nasogastricus szondán keresztül — a
készítménytől függő telítő, majd fenntartó dózisban adagolandó. Ma is alkalmazzák oralisan a KJ napi 3 x 5
cseppes telített oldatát, de 8-12 óránként 1 g-os iv. adagolásban is. Kontraindikáció esetén a béta-receptor-
blokkoló reserpinnel vagy guanethidinnel váltható ki. Mindez 8 óránként adott 100 mg hydrocortisonnal
egészíthető ki. Fel nem ismert hyperthyreosisban szenvedő beteg műtétje vagy fertőzése krízist provokálhat.
Nagyon fontos a krízis korai felismerése és — az ismertetett elvek alapján történő — agresszív kezelése, amit
leginkább intenzív osztályon lehet megvalósítani. Kerülni kell az Aspirin® (és rokon készítmények) adását, mert
32
ezek a T4 fehérjéhez kötött formáját helyettesítve hormont szabadítanak fel, ezáltal a metabolikus „vágtatást”
tovább ronthatják.
2.5.3. Hypothyreosis
Spontán is, de gyógyszeres kezelést vagy pajzsmirigyműtétet követően is felléphet. A hypothyreosis
cardiorespiratiós és központi idegrendszeri depresszióhoz, továbbá myxoedemás comához vezethet,
felismerésének tehát nagy jelentősége van.
Perioperatív teendők. A típusos klinikai jelek nem okoznak nehézséget, de a szubklinikus formák felderítése
még korszerű laboratóriumi háttér mellett is gondot okozhat. Míg a hypothyreoticus beteg műtétjét korábban
ellenjavalltnak vélték, ma az ellenjavallatot csupán relatívnak ítélik. E betegek hajlamosak a hypotensióra és a
műtét utáni cardiorespiratiós, gastrointestinalis és neuropszichiátriai szövődményekre. Sajnálatos, hogy a műtét
előtti klinikai és laboratóriumi felmérés nem képes a nagy kockázatú betegek kiszűrésére. Szerencsére a betegek
többségének perioperatív kórlefolyása kielégítő. Felismert beteg electiv műtétjét célszerű a hormonpótlás
megkezdése után hónapokra elhalasztani. Sürgős műtét alatt és után a thyroxinpótlás (naponta 300—500 μg
szájon vagy nasogastricus szondán keresztül) szükséges. Ezenkívül 8 óránként iv. 100 mg hydrocortisont kell
adni. A thyreoid hormon és a pressor ágensek együttes adása azonban cardialis arrhythmiákat okozhat. Szabad
vízmegszorítás, nasogastricus szívás, vízhajtás és O2-belégzés mellett általában gondos cardiopulmonalis
monitorozásra is szükség van.
2.5.4. Hypoparathyreoidismus
A parathyreoid hormon (PTH) és az 1-25-dihidroxi-kolekalciferol (D-vitamin) együttesen szabályozzák a
szérum kalciumkoncentrációját, amelynek egészen kisfokú csökkenése a PTH elválasztásának azonnali
fokozódását vonja maga után. A PTH az osteoclastok aktivitását fokozza, ezzel kalciumot szabadít fel a
csontokból, továbbá növeli a distalis vesetubulusokban a kalcium visszaszívását. Ezeken túl a PTH serkenti a D-
vitamin szintézisét is, amelynek eredményeként több kalcium szívódik fel a vékonybélből a szérumba.
A mellékpajzsmirigy elégtelen hormontermelésének hátterében leggyakrabban a szerv sebészi eltávolítása áll.

Következményesen alacsony szérumkalciumszint jelenik meg, amely elsősorban a neuromuscularis és
cardiovascularis rendszer működését károsítja. A szájkörnyéki és a végtagok distalis részein jelentkező kezdeti
paraesthesiát később hyperreflexia és izomspasmus követheti. Jellegzetesek a behajlított könyök-, csukló- és
metacarpophalangealis ízületek, miközben az interphalangealis ízületek extendáltak és a hüvelykujj adductiós
tartású. A tetaniás izomcontractiók életveszélyes következménye a laryngospasmus. A hypocalcaemiában
pozitív a Chvostek- (az arcideg kopogtatása izom-összehúzódást okoz) és a Trousseau-tünet (3 perces felső
végtagi ischaemia a kéz görcsét eredményezi). Az alacsony szérumkalciumszint zavartságot, hallucinációkat és
grand mal jellegű rohamokat is provokálhat, megnyújtja a QT-időtartamot, rontja a myocardium contractilitását
és a rezisztenciaerek tónusát.
Ismert hypoprathyreoidismusban az anesztéziai előkészítésénél a szérumkalciumszint feltétlenül ellenőrizendő,

és szükség esetén (pl. kalcium-glukonáttal) kezelendő. A beteg lélegeztetése közben a mély hypocapnia
feltétlenül kerülendő, mert tovább csökkenti a szérum ionizált kalciumszintjét. Ugyancsak a hypocalcaemia
elkerülése érdekében a transzfúziót lassú cseppszámmal ajánlott alkalmazni (a citrátterhelés csökkentése
érdekében). Figyelembe kell vennünk azt is, hogy a hypocalcaemia a neuromuscularis blokkolók hatását
fokozza.
2.5.5. Hyperparathyreoidismus
A mellékpajzsmirigy fokozott működését általában adenoma vagy carcinoma okozhatja. Másodlagos módon is
túlműködhet a mirigy, pl. a krónikus veseelégtelenség által okozott hypocalcaemia miatt is. A betegség vezető
tünetei a magas szérumkalciumszintből következnek (a csontok cystosus elváltozásai, vesekövek, stb.).
Az anesztéziai gondoskodás elsődleges célja a gyakori dehydratio rendezése és a vesefunkció ellenőrzése. A

kalciumban szegény csontok kifejezetten hajlamosak törésre, pl. a beteg műtőasztalon történő mozgatása
közben. Az anaestheticum választása megfelel a hyperthyreoidismusnál leírtaknak.
2.5.6. Mellékvesekéreg-elégtelenség (Addison-kór)

A mellékvesekéregben (MVK) három hormoncsoport képződik: a glükokortikoidok (kortizol),
mineralokortikoidok (aldoszteron, 11-dezoxi-kortikoszteron) és az androgének. Anatómiai szempontból az
33
előbbi felsorolásnak megfelelően három fő réteget különböztetnek meg az MVK-n belül: zona fasciculata,
glomerulosa és reticularis. Az első két hormoncsoport hiánya olyan betegségeket okoz, amelyekre az anesztézia
tervezésekor és végrehajtásakor ill. a posztoperatív időszakban is figyelemmel kell lennünk.
Az elsődleges MVK-elégtelenséget nevezzük Addison-kórnak, amelynek leggyakoribb oka a szerv autoimmun

károsodása együtt más kórfolyamatokkal (pl. diabetes mellitus, pajzsmirigybetegség, anaemia perniciosa). Az
MVK elégtelen működését okozhatja tuberkulózis, amyloidosis, tumormetastasis, gyógyszerek, infarctus vagy
az MVK kétoldali bevérzése súlyos meningocossusfertőzés következtében (Waterhouse-Friderichsen-
szindróma). A másodlagos elégtelenség leggyakrabban a kortikoszteroid-kezelés megvonása után vagy az
adrenokortikotrop hormon (ACTH) hiánya következtében jelenik meg. Az akut MVK-elégtelenség általában a
súlyos stresszre (pl. septicus vagy haemorrhagiás shockra, megterhelő műtétre) adott inadekvát reakciók miatt
gyanítható. A beteg a katekolaminkezelés ellenére hypotensiós marad, ezzel együtt hyponatraemia,
hyperkalaemia, hypoglykaemia és izomgyengeség jelenik meg. A krónikus elégtelenség tünetei között a fogyás,
gyengeség, artériás hypotensio, hányás, hasmenés, gyakori infekciók és a bőr barnás elszíneződése a
legjellegzetesebbek. A betegségre a fenti ion- és vércukoreltérések, az eosinophilia ill. a szérumkortizol nagyon
alacsony, 80 nmol/l-nél kisebb értéke hívhatja fel a figyelmet. Az ACTH-teszt (a tetracosactin, amely szintetikus
hormonanalóg 250 μg-nyi adagjának i.v. beadása előtt és utána 30 perccel ellenőrizendő a szérumkortizolszint)
alkalmas arra, hogy elkülönítsük egymástól a primer és a szekunder MVK-elégtelenséget.
Az anesztéziai és a műtéti stressz hatalmas kihívást jelent az Addison-kóros betegnek. Ezért a perioperatív
időszakban szteroidkiegészítést kell alkalmaznunk: minél megterhelőbb a műtét, annál nagyobb intravénás
dózist (akut operáció előtt 200 mg, electiv előtt 100 mg hidrokortizon, a posztoperatív időszakban napi 4-szer
100 mg). Fokozott figyelemmel kell ellenőriznünk az intravasalis folyadéktöltöttséget és az ion- és vércukor-
koncentrációkat. A MVK-elégtelenségben az etomidat alkalmazása nem javallt, mert tovább csökkenti a
kortizolszintézist.
2.5.7. A mellékvesekéreg túlműködése

A Cushing-szindróma az endogen vagy exogen kortikoszteroidok magas vérszintje miatt alakul ki. Klasszikus
értelemben a Cushing-kór (az agyalapi mirigy ACTH-termelő adenomája) okozza. Egyes bronchuscarcinomák
is termelhetnek ACTH-t és MVK-túlműködést válthatnak ki, ill. az MVK saját tumora is jelentősen növelheti a
szérum kortikoszteroid-szintet. A Cushing-szindróma iatrogén oka a kortikoszteroidkezelés. A diagnózishoz
feltétlenül endokrinológiai vizsgálatok szükségesek. Anesztéziai szempontból a legnagyobb veszélyeztetettséget
az artériás hypertensio, hypernatraemia, hypokalaemia, hyperglykaemia és a szívelégtelenség okozhatja. Egyes
esetekben kortikoszteroidkiegészítés is szükséges. A posztoperatív időszakban a szérumionokat és a
vércukorszintet kell rendszeresen ellenőriznünk.
A Conn-szindróma oka az aldoszteron elsődleges túltermelése, amelynek leggyakoribb oka a MVK adenomája,
carcinomája vagy hyperplasiája. Legjellemzőbb tünetei az artériás hypertensio, hypervolaemia, hypokalaemia
(enyhe hypernatraemia) és a metabolikus alkalosis. Gyógyszeres kezeléséhez az aldoszteronantagonista
spironolacton és a dexamethason alkalmasak, a tumoros eredet sebészi kezelést tesz szükségessé. A perioperatív
időszakban indokolt, hogy a folyadék-elektrolit- és a sav-bázis háztartást rendszeresen ellenőrizzük és
korrekciókat végezzünk. Cardiovascularis instabilitás kialakulására kell számítanunk a műtét alatt és a
posztoperatív időszakban. A szövődmények megelőzhetőek preoperatív spironolactonnal ill. fludrokortizonnal
(Astonin-H® 50-300 μg per os vagy nasogastricus szondán keresztül).
2.5.8. Pheochromocytoma
A mellékvesevelőben (MVV) – eredendően — sympathicus, postganglionaris, átalakult neuronok
katekolaminokat termelnek és juttatnak a vérbe. A pheochromocytoma a MVV tumora, de minden 20. betegben
a sympathicus idegrendszer más helyein jelenik meg. Jellegzetes panaszok közé a fejfájás, palpitatioérzés,
remegés, izzadás, kipirulások és elsápadások tartoznak. A jelenségeket az adrenalin vagy a noradrenalin ill. a
dopamin fokozott termelődése okozza. Glükózintolerancia és cardiomyopathia is kialakulhat. A diagnózishoz
számos tesztet alkalmazhatunk (a katekolaminok szérumszintjének és a metabolitjaik vizeletkoncentrációjának
mérése, suppressiós tesztek, pl. clonidinnel, pentoliniummal).
A műtéti előkészítéshez először alfa-adrenoreceptor blokkolókat (phentolamin, prazosin), majd később béta-
adrenoreceptor antagonisták (propranolol, atenolol, esmolol) is adhatók kiegészítésképpen. A két
gyógyszercsoport sorrendjének felcserélése hypertensiót válthat ki a béta-2-es receptorok által mediált
vasodilatatio miatt. Mindkét receptorcsoportra hat a labetalolkezelés, és kalciumcsatorna-gátlók is
alkalmazhatóak.
34
Az anesztéziához feltétlenül szükséges a direkt artériás és centrális vénás vérnyomásmérés, súlyos

cardiovascularis instabilitás esetén az invazív hemodinamikai monitorozás. Az intraoperatív artériás hypertensio
kezelése céljából vasodilatatiós hatású szerek infúziós pumpával történő adagolásával kell készülnünk (nátrium-
nitroprusszid, phentolamin vagy nitroglicerin). Szükségessé válhat béta-adrenoreceptor antagonista vagy egyéb
antiarrhythmicum alkalmazására is a tachycardiás szövődmények kezeléséhez. A daganat eltávolítását követően
artériás hypotensio is megjelenhet, emiatt az intenzív osztályos kezelés feltétlenül indokolt, ahol fokozott
folyadékbevitelt vagy dopaminadagolást is el kell indítani.
2.6. Idegrendszeri megbetegedések

2.6.1. Parenchymás elváltozások
Parkinson-szindróma fő tünetei: (1) tremor, (2) rigiditas, (3) bradykinesis és (4) a posturalis és tartási reflexek
csökkenése. Kísérője az autonóm diszfunkció (a hőmérsékleti szabályozás, izzadás, nyálfolyás zavara). Az
antiparkinsonos gyógyszerek megvonása a motoros működés romlása révén pneumonia (decubitus) veszélyével
jár. Számolni kell restriktív légzési zavarral. A perioperatív időszakban gondolni kell arra, hogy a beteg, amíg
(és amint) lehet, antiparkinsonos gyógyszerelésben részesüljön. Többségük — 3-4 órás hatásuk miatt — még a
műtét előtti éjjel is adható. Ha a beteg szájon át nem fogyaszthat, úgy az iv. és im. gyógyszerelés biztosítható.
Az antiparkinsonos gyógyszerelés azonban — elsősorban a dopaminmetabolit révén — a cardiovascularis
rendszerre hat és arrhythmogen is lehet. Mindent el kell követni, hogy e betegeken a légzési szövődményeket
megelőzzük, ill. kivédjük.
A myasthenia gravis a neuromuscularis véglemez jellemző zavarát okozó autoimmun betegség, mely más
autoimmun zavarokkal (thymus, pajzsmirigy, rheumathoid arthritis, SLE stb.) társulhat. E betegek rendszerint
Mestinon®-t vagy más antikolinészteráz hatású szert (Neostigmin®) szednek, de immunsuppressiv kezelésben is
részesülhetnek. Elvileg a gyógyszerhatás nélküli myastheniás krízis és a túlgyógyszerelés okozta cholinerg
krízis közt ingadoznak. A myasthenia gravis kényes aneszteziológiai problémát jelent, ezért a gyógyszerelésre és
utókezelésre vonatkozóan aneszteziológus szakorvos közreműködése elengedhetetlen. A műtét utáni
anticholinerg gyógyszerelést és mechanikus lélegeztetést is vele kell egyeztetni. E betegeken az észtercsoportba
tartozó helyi érzéstelenítők (pl. procain) mellőzendők, mivel ezek a kolinészterázt hidrolizálják. Ezzel szemben
az amid típusú localanaestheticumok (pl. Lidocain®, bupivacain: Bucain®, Marcain®) adhatók, mivel ezeket a
máj metabolizálja. Az aminoglycosid antibiotikumok a véglemezen az acetylcholinkiáramlást csökkentik, ezért
mellőzendők, vagy csak óvatosan alkalmazandók. Más szerek (morfin, chinidin, béta-receptor-blokkolók stb.) is
ronthatják a véglemez működését, ezért alkalmazásuk szintén óvatosságot igényel. Tulajdonképpen minden
gyógyszer rendelése előtt meg kell fontolni annak az izom-ideg véglemezre kifejtett hatását. Ritkán
plasmapheresisre is szükség lehet. A perioperatív időszakban amíg (és amint) lehet, a beteg a megszokott
gyógyszereit szedje. Küzdeni kell a posztoperatív légzéselégtelenség ellen, aminek kockázata e betegeken
különösen nagy.
A malignus hyperthermia ritka, genetikusan determinált, potenciálisan fatális, gyógyszerérzékenység okozta

extrém magas hőmérséklet-emelkedés, mely bizonyos típusú altatásokhoz társul, ezért elsősorban
aneszteziológiai probléma. Feltételezhető, hogy 20 000—50 000 anesztézia közül egyszer fordul elő. A
várományosokra igazán érzékeny szűrővizsgálat sajnos ma sem létezik, de a kreatinin-kináz 70%-ban eligazítást
ad. Minthogy elsősorban a megelőzés lehet hatékony, lehetőség szerint családi és egyéni kórelőzménnyel kell a
veszélyeztetett egyéneket kiszűrni. A választott gyógyszer a Dantrolen®, amit rendesen az aneszteziológus
adagol a betegnek.
Görccsel járó állapotok. Kb. 150-200 lakosra jut egy olyan beteg, aki görcsös rosszullétben szenved. E betegek
zöme antiepilepticumokat szed, melyek abbahagyása vagy/és maga az altatás, növeli a perioperatív görcs
kockázatát, aminthogy a nem kellően gyógyszerelt esetekben azt az alkohol és/vagy más konkurrens betegség is
növelheti. Az anticonvulsiv gyógyszerek beállítása ideggyógyász konziliárius feladata, aki ebben e gyógyszerek
vérszintjének meghatározására is támaszkodik. Leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek a phenytoin,
clonazepam, carbamazepine és valproesav, melyek osztott adagban parenteralisan is adhatók. Egyesek
rutinszerű görcsmegelőzést javasolnak, melyet műtét után három hónapig folytatnak.
2.6.2. Vascularis betegségek

Carotis stenosis. A sebész (belgyógyász vagy aneszteziológus) a fizikális vizsgálatnál tünetmentes
carotismegbetegedést fedezhet fel, mely a 40 év feletti népességben kb. 4%-ban fordul elő. A carotis stenosis
hallhatóvá válik, ha a szűkület az érkeresztmetszet 50%-át meghaladja. Ha az átmérő 80%-át is eléri, tüneteket is
35
okoz. Érrendszeri betegségekben (ideértve az ischaemás szívbetegségeket is) a perioperatív cerebralis

ischaemiás történések (stroke) kockázata megnövekszik.
A kórelőzményben szereplő agyi vascularis történés vagy TIA-epizódon átesett betegek carotis
endarteriectomiája mérlegelendő, mely az ismételt agyi vascularis katasztrófa kockázatát felére-harmadára
képes csökkenteni. Ilyen történés után már két hét múlva elvégezhető az endarterectomia, ami azonban a kísérő
szívbetegség szövődményei (AMI) ellen nem véd. A cerebrovascularis betegek nagyobb valószínűséggel
szenvednek cardiovascularis betegségben is. A carotisbetegség felmérésére a non invasiv módszerek (Doppler)
általában kellő tájékoztatást nyújtanak. A kísérő szívbetegséget is mindenkor figyelembe kell venni, és az
egyébként nem sürgős electiv sebészi beavatkozás előtt szükség esetén a coronaria bypass elvégzését is
mérlegelni kell. Az ictus után az esetleges szükséges nem szívsebészeti beavatkozásig legalább két hétig
célszerű várni.
2.7. Terhesek nem szülészeti műtétjei

Mintegy 1000 terhesre általában két sebészeti beavatkozással kell számolnunk. Úgy tűnik, hogy a koraszülés, a
spontán abortus, a perinatalis mortalitas, valamint a maternalis morbiditas és mortalitas tekintetében nem maga a
műtét, hanem a sebészi betegség súlyossága jelenti a legfontosabb kockázati tényezőt. Irodalmi statisztikák
alapján a legtöbb nem szülészeti sebészi beavatkozás önmagában nem növeli a perinatalis mortalitast, főként ha
a második trimesterben tervezett műtét történik. A sebészi betegség súlyosságával, az intraoperatív hypoxiával,
a shockkal és a műtét utáni szövődményekkel arányosan azonban a koraszülések és a magzati elhalások száma
jelentősen nő. Lényeges, hogy a terhesség kapcsán megváltozott hasüregi viszonyok és laboratóriumi leletek
miatt a preoperatív kórisme megállapítása nehezebb. Nem a terhesség hajlamosít tehát fokozott morbiditasra és
mortalitasra, hanem az elkésett felismerés és intervenció.
A terhesek perioperatív kockázata egyébként alig tér el a nem terhesekétől. A legtöbb zavart a vizeletpangás
okozza. Várandósokon gyakoribb a thrombophlebitis, a gyomor ürülése elhúzódó, nagyobb a regurgitatiós (és
aspiratiós) hajlam. A fokozott thromboemboliagyakoriság (a mélyvénás thrombosisoknak csak mintegy 10%-a
okoz klinikai tüneteket, a többi „néma”) miatt heparinprophylaxis bevezetése indokolt. A várandósoknál
mindenkor szem előtt kell tartani, hogy a terhességben két életre kell egyszerre figyelemmel lennünk, ám a
leendő anya érdeke mindenkor elsőbbséget élvez. A jobb ellátás biztosítéka a sebész, a szülész, az
aneszteziológus és a belgyógyász szoros szakmai együttműködése.
2.7.1. Aneszteziológiai meggondolások

Figyelembe kell venni a perctérfogat, az O2-felhasználás, az alveolaris ventilatio, a glomerularis filtratio
megnövekedett voltát, a perifériás vascularis ellenállás csökkenését, a megnyúlt gyomorürülést, a fekvő beteg
esetleges v. cava kompresszióját, a megnövekedett vérvolument és a megváltozott volumenelosztást. Hat
hónapos (s annál idősebb) terhes nőt ne fektessünk hanyatt a műtőasztalon. Számolni kell a terhesek fokozott
aspiratiós hajlamával, ami az anesztézia előtt 1 órával adott, száraz anyagot nem tartalmazó, 15—30 ml
folyékony antaciddal, gyors intubatióval és cricoidalis nyomással biztosítható. A magzat számára a legnagyobb
veszélyt nem az altatógázok, hanem az anyai hypoxia, hypotensio és acidosis jelenti. Normotensio és megfelelő
O2-szállítás esetén az egyes anesztéziás szerek magzatra kifejtett veszélyességében nincs jelentős különbség. A
magzati hypoxia megelőzése céljából a gondos denitrogenisatio fontosnak látszik. A halothan fejlődési
rendellenességet előidéző hatása nem bizonyítható. Az organogenesis (15-56 nap) és a központi idegrendszer
myelinisatiójakor (7-9 hónap) amennyire lehetséges, az anaestheticumok behatását lehetőleg el kell kerülni. A
vasodilatatio miatt a gerincvelő-közeli regionális érzéstelenítés sem kockázatmentes. A hypotensiót gyors
volumenbevitellel kell elkerülni. A magzati szívhangok monitorozása hasznos és kívánatos. Körültekintő
anesztézia kapcsán a terhes nők morbiditása és mortalitása nem növekszik.
2.7.2. Általános sebészi beavatkozások

A következőkban tárgyaltakon kívül az akut has elkülönítő kórisméjében ritka okok: aneurysmaruptura (Marfan-
szindróma), májtokvérzés (Hellp-szindróma), mesenterialis infarctus, nephrolithiasis és pancreatitis. Felléphet
méhen kívüli (kettős) terhesség, adnextorzió is, ám ezek megoldása szülész-nőgyógyász jelenlétét igényli. A
balesetek ellátása a nem várandósokhoz hasonló elvek szerint történik, melynek során mind az anya, mind a
magzat monitorozása fontos.
A várandósok 25%-ában (főleg jobb oldalon) vizeletpangással kell számolnunk, ami tartós ellenoldali
oldalfektetéssel többnyire megoldódik, s csak ritkán válik urológiai beavatkozás (ultrahangvezérelt pyelotomia)
szükségessé. A vizeletpangás kedvez a felszálló fertőzések kialakulásának.
36
Appendicitis. A trauma mellett ez képezi a leggyakoribb sebészi problémát. Mintegy 1500 terhesből egy
féregnyúlvány-gyulladásra lehet számítani. A kórkép mindegyik trimesterben egyforma gyakorisággal lép fel. A
terhes nő megváltozott hasi anatómiai viszonyai, sajátos kórélettani feltételei és „elkendőzött” tünetei miatt a
kórismét sajnos gyakran késve állítják fel. Az appendix a megszokottnál oldaltabban és magasabban foglal
helyet(→ 28—53. ábra), ám a fájdalom helye (McBurney-pont) a megtartott Head-zónák miatt változatlan, a
tapintás viszont nehezebb, kevésbé jelentkezik (és észlelhető) izomvédekezés. Vezető tünet a hányinger, hányás,
étvágytalanság, amiket az első trimesterben könnyen hyperemesis gravidarumnak tudnak be. Összetéveszthető
pyelonephritisszel, ovariumcystával, salpingitisszel, vesekővel, ileusszal vagy cholecystitisszel. Az elkülönítő
kórismében értékes lehet a hasi ultrahangvizsgálat. Törekedni kell a korai diagnózisra és műtétre, mert a
halálozás legfőbb oka a késés. Míg a szövődménymentes appendicitisek anyai halálozása 1,5%, az átfúródott
féregnyúlvány-gyulladásoké 35% is lehet. Az átlagos magzati veszteség 8,7%-ot tesz ki. Különleges jelentősége
lehet az ún. postpartalis appendicitisnek.
A bélelzáródás súlyos kórállapot, mely kb. 10 000 terhes közül 1-3 esetben fordul elő. Várandósok műtétjét
(vagy császármetszését) követően a nem terhesekéhez képest gyakrabban lép fel ileus vagy peritonitis. Az ileus
leggyakoribb oka a műtétet követő adhaesio. Főleg a harmadik trimesterben látjuk, amikor az uterus szinte az
egész hasüreget elfoglalva a korábbi összenövéseket vongálja. Összetéveszthető hyperemesis gravidarummal,
vese(ureter)kővel, pancreatitisszel, appendicitisszel, perforációs peritonitisszel. Időben gondolni kell rá (hasi
hegek!) és korán operálni. A koraszülés és magzati halálozás a harmadik trimesterben 33—50%-os, fő oka az
anyai shock. Az anyai halálozás — a műtét korai vagy elkésett voltától függően — 10—20% közötti. Az „ileus
in graviditate”-t el szokták különíteni az „ileus e graviditate”-től. Utóbbi a mechanikustól elkülöníthetetlen
uterus- és vastagbél-paralysis. A kórisme műtéti, amikor is a terhesség megszakítása válik szükségessé.
A cholecystitis a bélelzáródással megegyező gyakoriságot mutat. A női népességben kb. 10%-ban kell epekővel
számolnunk. A cholecystitis mintegy 50%-ban kő nélküli, s főleg az első vagy második trimesterben keletkezik.
A terheseknél fellépő sárgaságot 42%-ban hepatitis, 20%-ban „benignus cholestasis” és csak 2%-ban ductus
choledochuskő okozza. A szövődménymentes cholecystitis mortalitása nem növekedik terhességben, a foetalis
halálozás kb. 5%. Ha azonban egyidejű pancreatitis is keletkezik, az anyai halálozás 15%, a magzati pedig 60%-
ig emelkedhet. Legtöbb szerző az első trimesterben konzervatív kezelést, a másodikban electiv műtétet ajánl,
mert ezáltal a spontán abortusok aránya csökkenthető.
Colitis ulcerosa. A 20—40 év közötti terhes nők közül 2000-ből egy colitis ulcerosára lehet számítani.
Fellángolásának esélye terheseknél és nem terheseknél azonos, ám a betegség tünetei terhesség során mintegy
50%-ban rosszabbodnak. A változatlan tünetű terhesek halálozása 16%, míg a rosszabbodást mutatóké 30%.
Fontos a megfelelő fehérje- és energiabevitelének biztosítása, szükség esetén a totális parenteralis táplálás. A
Salazopyrin® adása teratogenetikus hatása miatt az első trimesterben kerülendő.
Pajzsmirigy sebészete. Másfél ezer terhesből egy hyperthyreotikussal számolhatunk. A kezeletlen esetekben a
spontán vetélések és halva születések szaporodnak, ill. a magzatban hormonális rendellenességek várhatók (lásd
még a 29. fejezetet).
A jód szabadon átmegy a placentán, de a 12. gestatiós hétnél korábban a magzati pajzsmirigy nem vesz fel
jódot, és a jóddal kezelt terhesek általában normál csecsemőt szülnek. Ennek ellenére a legtöbb szerző kerüli a
jódkezelést. A hyperthyreosist befolyásoló szerek átmenve a placentán cretinismust okozhatnak és
teratogenetikusak lehetnek. Az anyák sebészi kezelése sem kockázatmentes. Toxikus göbök esetén műtét
javasolt. Minthogy a solitaer göböknek csaknem egynegyede carcinoma, eltávolításuk az első két trimesterben
ajánlatos.
A hyperparathyreoidismus aránylag ritka. A sebészileg nem kezeltek magzati halálozása elérheti a 30%-ot, a
magzati tetania aránya is 30% körüli. Sebészi kezeléssel ezen arányok 15%-ra, ill. 9%-ra csökkennek. Sürgős
sebészi beavatkozás előtt a seCa2+ 3,75 mmol/l alá csökkentése szükséges. A Ca2+ a parathormonnal ellentétben
átmegy a placentán, és a magzat mellékpajzsmirigyét elsorvasztja. Szülés után a magzat Ca 2+-szintje gyorsan
csökken és tetania léphet fel. Megelőző vesekő, pepticus fekély, pancreatitis és a korábbi szüléseket kísérő
magzati tetania esetén a mellékpajzsmirigy rendellenességére is gondolni kell.
Cardiothoracalis sebészet. Terhesség alatt relatíve biztonsággal végezhetők a mellkassebészeti beavatkozások.

Legoptimálisabb időszak a második trimester. A veleszületett szívfejlődési rendellenességek sebészi korrekciója
cardiopulmonalis bypasst igényel. Ennek anyai és magzati halálozása 12, ill. 40%. A rheumás billentyűhibák
korrekcióját (valvulotomia, comissurotomia) a betegek jobban elviselik, anyai halálozásuk 1,8%, a magzati 10%
körüli.
37
Emlődaganat. Terhesség (és főleg a szoptatás) során az emlőrák kórjóslata rossz. A hormondependencia miatt a
terhesség első és harmadik trimestere kedvez a daganat növekedésének. A terápia a tumor stádiumának
megfelelően történik (→ 25. fejezet). A terhességben (és szoptatáskor) észlelt emlőrák túlélését az ovariectomia
nem javítja. Az emlőrák kezelése után vállalt terhesség viszont kifejezetten protektív hatású!
Sérvek. A terhesség alatti fokozott hasüregi nyomás miatt ajánlatos még a terhesség vállalása előtt műtétet
végezni. Terhességben egyébként a sérvek konzervatív kezelése a helyes eljárás. Kizárt sérveket helyi
érzéstelenítésben célszerű ellátni. Túl nagy hasfali vagy hiatussérv esetén császármetszés választandó.
Pheochromocytoma. Gondos interdiszciplináris összmunkát igényel, mert az anyai és magzati halálozás

meghaladhatja az 50%-ot is. Az első két trimesterben végzett sebészi eltávolítás lényegesen csökkenti az anyai
és magzati letalitást. A császármetszéssel összekötött electiv műtét elvégzése a harmadik trimesterben
célravezető. A betegség egyébként alfa- és béta-adrenerg-blokáddal egyensúlyban tartható, de a hypotensio
magzati kockázata jelentős.
2.7.3. Urológiai betegségek

A relatíve gyakori terhességi pyelonephritis, mint fontos differenciáldiagnosztikai probléma szem előtt tartandó.
Mintegy másfél ezer terhes közül azonban csak egyben várható vesekövesség. Kimutatásához ultrahangot kell
használni, mivel a röntgenvizsgálat ellenjavallt. Oka multicausalis, legfőbb kiváltó tényezője a vizeletpangás és
a fertőzés. Mindhárom trimesterben azonos arányban fordul elő. A veseköves betegek 20—45%-ában lép fel
vizeletfertőzés, a magzati veszteség mintegy 5%-os. A koraszülések gyakorisága megnövekszik. Elsősorban
konzervatív kezelés ajánlható, de a 7 mm-t meghaladó kövek esetén, továbbá tartós vagy/és teljes elzáródásban
az eszközös vagy a műtéti beavatkozás indokolt.
Rövidítések: ACTH: adrenocorticotrop hormon; AG: anionrés (anion gap); AMI: akut myocardialis infarctus;
A—V: atrioventricularis; DIC: disseminált intravascularis coagulatio; E: exspiratio; FET: forszírozott kilégzési
idő (exspiratory time); FEV 1: 1 s alatt erőltetve kilégzett VC volumene; FVC: forszírozott kilégzési kapacitás;
I: inspiratio; Hb: hemoglobin; HIV: humán immundeficientia vírus; Htk: hematokrit; KALB: krónikus
aspecifikus légúti betegség; MBC: maximális légzési kapacitás (maximal breathing capacity); MVK:
mellékvesekéreg; MVV: mellékvesevelő; NYHA: New York Heart Association beosztása; PTCA: percutan
transluminalis coronaria angioplasztika; PTH: parathyreoid hormon; RLD: restriktív tüdőbetegség (restrictiv
lung disease); RV: residualis volumen; TIA: transitoricus ischaemiás attack; TLC: totális tüdő(lung)kapacitás;
VC: vitális kapacitás
Irodalom
1. Besznyák I (szerk): A daganatok sebészete. Medicina, Budapest 1986; 309
2. Burke JF, Francos GC: Surgery in the Patient with Acut or Chronic Renal Failure. Med Clin N Am 1987; 71:
489.
3. Bogár L: Endokrin betegségek anesztéziai kockázata. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és intenzív
terápia. Medicina, Budapest 2009; pp267—270
4. Browman-Howard M: Anesthesia review. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000
5. Fellin F, Murphy S: Hematologic Problems in the Preoperative Patient. Med Clin N Am 1987; 71: 477.
6. Finster M: Anesthesia for the Pregnant Surgical Patient. IARS 1994. Review Course Lectures. Anest Analg
Suppl 93
7. Fleisher LA: Preoperative Cardiac Evaluation Before Noncardiac Surgery. IARS Review Course Lectures
Anest Analg Suppl. 1998, p. 85
8. Gal TJ: Preoperative Preparation of the Thoracic Surgery Patient. IARS 1993. Review Course Lectures.
Anest Analg Suppl 71
9. Goldman L et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;
297: 845.
10. Goldman DR: Surgery in Patients with Endocrin Dysfunction. Med Clin N Am 1987; 71: 499.
38
11. Juste RN, Lawson AD, Soni N: Minimising cardiac risk. Anesthesia 1996; 51: 255.
12. Hawaleshka A, Jacobsohn E: Ischaemic preconditioning: Mechanisms and potential clinical applications.
Can J Anaesth 1998; 45: 670.
13. Kélly JS, Royster RL: Noninvasive Transcutaneous Cardic Pacing. Anaesth Analg 1989; 69: 229.
14. Korell M, Krone S, Hepp H: Operationen während der Schwangerschaft. chir praxis 1998; 54: 257.
15. Lampé L: Szülészet—Nőgyógyászat 2. kötet. Medicina, Budapest 1987; 327
16. Lippert H: Praxis der Chirurgie. Thieme Verlag, Stuttgart 1998, p. 239
17. Mang H et al: Postoperative Atemtherapie mit Incentive Spirometry. Anaesthesist 1989; 38: 200.
18. Merli G, Bell D: Preoperative Management of he Surgical Patient with Neurologic Disease. Med Clin N Am
1987; 71: 511.
19. Oh TE: Intensive care manual. Butterworth Heinemann, Oxford, 2005
20. Tisi GM: Preoperative Identification and Evaluation of the Patient with Lung Disease. Med Clin N Am
1987; 71: 399.
2.8. A sebészeti betegek hematológiai vonatkozásai

A sebészet több szálon fonódik össze a hematológiával. A sebésznek nemcsak saját szakterületében kell
jártasnak lenni, hanem multidisciplináris szemléletűvé kell válnia, hogy munkáját magas színvonalon és
szövődménymentesen végezhesse, és ez magában foglalja a hematológiai betegségekben való jártasságot is.
2.8.1. Anamnézis
Az anamnézisben a korábbi műtétek, és a múltban lezajlott más betegségek fontosak. A családi anamnézisben
meg kell kérdezni, volt-e a vérrokonok között vérszegény beteg, volt-e lépeltávolítás vagy epekő miatt
cholecystectomia (veleszületett haemoglobinopathiára gondolva). Az aktuális műtét előtti anamnézisben további
fontos kérdések nőknél: meddig tart a menstruációja, szed-e fogamzásgátlót, szülésnél volt-e fokozott vérzése.
Minden betegnél érdeklődni kell: szed-e antikoagulánst vagy thrombocyta-aggregáció gátlót, van-e bőr-, vagy
egyéb helyről származó vérzése. Előfordult-e hogy, foghúzásnál vagy műtéti beavatkozásnál a betegnek vagy a
családból valakinek spontán utóvérzés lépett fel, és az milyen mértékű volt, pl. igényelt-e transzfúziót vagy
reoperációt. Előfordult-e a családban igazolt vérzékenység. Volt-e a családban 45 év alatt mély vénás
thrombosis, lábszárfekély, tüdőembolia és ez spontán vagy szerzett rizikófaktor mellett lépett-e fel, azaz
veleszületett vagy szerzett thrombophilia előfordult-e. Volt-e a családban rosszindulatú hematológiai betegség,
pl. a chronikus lymphoid leukaemia (CLL) családi halmozódást mutathat. Allergiás-e ételre vagy gyógyszerre.
A teljes gyógyszeres anamnézis és a transzfúziós kórelőzmény felvétele is fontos, rákérdezve az esetleges
szövődményekre.
2.8.2. Panaszok
Sok hematológiai betegség aspecifikus panaszokkal jár, melyekre rá kell kérdezni, mint fáradékonyság, éjjeli
izzadás, fogyás (fél év alatt a testúly 10%-nak elvesztése) bőrviszketés, fertőzéssel nem összefüggő láz, fizikai
megterhelésre fellépő dyspnoe, bal mellkasi szorító fájdalom, látási zavarok, ájulási hajlam, ingerlékenység,
koncentrálóképesség csökkenése, palpitáció, fejfájás, claudicatio intermittens, zavartság (lehetnek anaemia
következményei). Hasi dyscomfort érzés (hepato-splenomegalia okozhatja), szájüregben fájdalmas fekély,
fogínyburjánzás, láz, visszatérő infekciók, (a cellularis és humoralis immunitás zavaraira utalhat acut
leukaemiákban), fejfájás (pl. myeloproliferatív betegségek) utalhatnak hematológiai betegségre.
2.8.3. Fizikális vizsgálat, klinikai jelek

A sebészetben megszokott mellkasi és hasi szervek vizsgálatán túlmenően ügyelni kell a hematológiai betegség
esetleges fennállására utaló fizikális jelek ismeretére, mely már önmagában is hasznosítható adatokhoz vezethet.
39
A beteg nyálkahártyái, concjunctivája (és esetleg bőre) fehéresen sápadt, sclerái „kékesfehérek”, vizelete és
széruma világos, bőre „reszelős”, körmei törékenyek, berepedeznek, hajhullás, koilonychia, nyelvégés, szájzug
berepedése és gyulladása, stomatitis, nyelési panasz alakulhat ki, melyek vashiányos anaemiára utalnak. (A
kisfokú vagy rejtett krónikus vérzés is gyakran okoz súlyos vashiányos anaemiát).
A bőr sárgásan sápadt (citromsárga), a sclerák subictericusak, korai őszülés, világos szemek, mellette
emésztőszervi panaszok (hisztamin és gasztrin refracter anaciditas, achylia gastrica, glossitis, szájzug
berepedése és gyulladása) és idegrendszeri tünetek is jelen lehetnek. B12-vitamin (anaemia perniciosa,
funicularis myelosis) és folsavhiány esetén kórjelzőek.
Hirtelen kialakuló anaemiával súlyos általános betegség képében jelentkeznek icterusszal, lázzal az akut
haemolyticus anaemiák. A haemolyticus krízis időszakában gyakran sebészeti betegséget (cholelithiasist vagy
nephrolithiasist) utánozhatnak. A mérsékelten megnagyobbodott lép, a hasi görcsök és nyomásérzékenység, a
láz gyulladás vagy érelzáródás hasi katasztrófa gyanúját keltheti. A gyorsan kialakult nagyfokú anaemia, az
indirekt bilirubin szaporulata, a nagyfokú reticulocytosis, emelkedett LDH, csökkent haptoglobin, a pozitív
Coombs-próba a haemolysis gyors felismerését és a felesleges műtéti beavatkozás elkerülését teszik lehetővé.
A krónikus haemolyticus anaemia veleszületett formái is járhatnak sebészeti megbetegedésre utaló panaszokkal,
ill. tünetekkel: (1) epeköves görcs, léptáji feszülés, rohamokban zajló haemolyisis, icterus, splenomegalia
jellemzi a congenitalis sphaerocytosist, a vörösvérsejt membran fehérjék defektusát és a thalassaemiákat, a
vörösvértetek haemoglobin abnormalitásait (2). A fájdalmas krízisekben jelentkező, kiterjedt alszárfekéllyel,
bőrre és szervekre is lokalizálódó thrombosissal, tüdőembolia képével jár a sarlósejtes anaemia. A családi
anamnézis, a gyermekkorban fellépő első panaszok, a splenomegalia, a kórjelző hematocitológiai (alaki és
festődési) eltérések rendszerint megkönnyítik az alapbetegség felismerését.
Szederjes bőr, plethora, cyanosis, fejfájás, viszketés, éjszakai izzadás, splenomegalia, vérzékenység és
thrombosis — polycythaemia vera (PV) jelei lehetnek.
Palaszürke arcszín és anaemia veleszületett, vagy szerzett haemochromatosisra utal.
Purpura, suffusió, testüregi vérzések — thrombocytopeniát vagy funkciózavart jelezhetnek. Teleangiectasiák a

bőrön, szájszélen és a szájnyálkahártyán herediter eredettel — Osler kórban láthatók, mely oka lehet
„ismeretlen” eredetű recidíváló gastrointestinális vérzésnek.
A nyirokcsomó regiók, a tonsilla, a herék vizsgálatára lymphoproliferatív betegség gyanúja esetén különlegesen
szükség van.
A hasi és mellkasi felszínes vénák tágulata, portalis hypertensio ill. vena cava superior syndroma hírnöke lehet,
thrombosisos háttérrel, veleszületett thrombophilia egy ritka manifesztációjában ill. ha ez társul krónikus
myeloproliferatív betegséggel.
Varicositas és postthromboticus syndroma 45 év alatti vénás thrombosis esetén vagy annak hiányában is
veleszületett vagy szerzett thrombophiliára utal.
Jelentős splenomegalia hematológiai kórképet jelez: krónikus myeloid leukémia (CML), CLL, hajas sejtes
leukémia, myelofibrosis (MF).
2.8.4. Anaemia
A normális vérkép ismerete elengedhetetlen a sebészeti tevékenységhez. Az anaemiákat többféle módon lehet
csoportosítani. (Az etiológiai felosztást a 2-5. táblázat mutatja). Ezen túlmenően felosztjuk az anaemiákat a
vörösvértestek nagysága és haemoglobintartalma alapján: normocytás normochrom, microcytás hypochrom és
macrocytás hyperchrom csoportokra. A sebészetben jelentőséggel bíró anaemiákat az alábbiakban soroljuk fel.
3.8. táblázat - 2–5. táblázat. Az anaemiák kóroki felosztása és klinikai megjelenése
Kórok Anaemiafajták
Vérvesztés vérzéses anaemia, vashiányos anaemia
40
Képzési zavar
Haemopoeticus őssejtbetegség aplasticus anaemia
Visszaszorult erythropoesis hematológiai malignomák csontvelői infiltratiója (pl.

leukémia, myelodysplasia)
Hb genetikai defektusai thalassaemia, sarlósejtes anaemia
DNS-defektus megaloblastos anaemia
Erythropoetin hiánya vesebetegségek, tumorok
Fokozott vörösvértest-lebomlás
Haemolyticus anaemia
A vörösvértest betegsége korpuszkuláris (membran-, enzim-, Hb-defektus)
A vörösvértesttől független ok extrakorpuszkuláris (antitest, gyógyszer, infekció,

anyagcserezavar fizikai és kémiai behatás)
Eloszlási zavar
Terhesség
Jelentős lépmegnagyobbodás hypersplenia
Akut anaemia. Az akut anaemia sebészi oka leggyakrabban vérző gyomor- és nyombélfekély, traumás lágyrész
haematoma és lágyrész sérülések. Akkor kerül sebészetre a beteg, ha a vérzést nem tudták belgyógyászati
kezeléssel elállítani, vagy a vérömlenyt el kell távolítani. A műtéthez szükséges előkészítést lásd a Hemoterápia
a sebészetben c. fejezetben, a Transzfúzió indikációja c. bekezdésben.
Krónikus anaemia. Amennyiben anaemiára utaló panaszt, tünetet vagy laboratóriumi eltérést észlelünk, úgy
belgyógyász közreműködésével kóroki diagnózishoz kell jutnunk és ennek felderítése után szabad csak dönteni a
szükséges műtéti beavatkozás mikéntjéről és idejéről. A háttérben ugyanis a már felsorolt anaemia fajtákon
kívül szolid tumorok, hematológiai malignomák, vérzéssel járó krónikus betegségek, tartós táplálkozási zavarok,
éhezés, krónikus sepsis, krónikus osteomyelitis állhatnak, melyek mind krónikus anaemiát okozhatnak.
Az anaemiás beteg műtéti előkészítése. Ma általában a 10 g/dl körüli Hb-értéket tekintik a műtéti tolerancia
szempontjából optimálisnak, erre kell törekedni. A 7 g/dl-t határértéket a vörösvértest pótlást szükségessé tevő
kritikus szintnek tartjuk. Az utóbbi évek vizsgálatai és tapasztalatai igazolták, hogy az autotranszfúzióval
összekapcsolt intraoperatív haemodilutio nem csökkenti a műtéti teherbírást, ugyanakkor a homológ vérigény és
a posztoperatív szövődmények (thrombosis, embolia, cardiopulmonalis terhelés) csökkenthetők.
Vashiányos anaemia esetén — ha a műtét halasztható — minimum két, optimálisan három hónapos oralis
vaskezelés indokolt (Aktiferrin®, Ferro-gradumet®, Maltofer®, Tardyferon®) a vasraktárak feltöltésére a vashiány
és az anaemia javítására vagy megszüntetésére. Felszívódási zavar (malabsorptiós szindróma, agastricus állapot,
Billroth II-gyomorresectio) esetén i.v. vaskészítmény adása (Ferrlecit®) mérlegelhető. Ha a műtét nem
halasztható, akkor hypoxia tüneteinél vvt-koncentrátum adása, ill. néhány napos i.v. vaskezelés indokolt. B12-
vitamin- és folsavhiány esetén — ha a műtét halasztható — pótolni kell az aktuális hiányt, amely az anaemia
megszűnéséhez vezet. Nem halasztható műtét esetén meg kell kezdeni a B 12-vitamin és/vagy folsav adását, az
anaemiát pedig a lefektetett elveknek megfelelően vvt-koncentrátum adásával kell megszüntetni (lásd később).
Akut immunhaemolyticus anaemiában csak életmentő műtéti beavatkozás végezhető (az alapbetegség egyidejű
kezelésével). Krónikus haemolyticus anaemiánál — halasztható műtét esetén — panaszoktól és kritikus jelektől
mentes, ún. „nyugodt időszakban” célszerű a műtétet elvégezni.
41
Műtétet megelőző anaemia esetén a kezelést belgyógyász (hematológus) bevonásával a posztoperatív

időszakban is folytatni kell.
2.8.5. Fehérvérsejtszám, a minőségi vérkép eltérései

Felnőttek fehérvérsejtszáma 4-9000/mm3+ között tekinthető normálisnak. Élettani leukocytosis fordulhat elő
megterhelés, kimerítő étkezés, izgalom, stressz hatására és a terhesség befejező időszakában. Mivel a
fehérvérsejtszám a bioritmustól függő napi változásokat mutat, a számolást célszerű mindig azonos időpontban
végezni. 10 000/mm3+ fölött leukocytosisról, 4000/mm3+ alatt leukopeniáról beszélünk; mindkét esetben a
fehérvérsejt szám csak a minőségi vérkép adataival együtt értékelhető. Hematológiai betegségre utaló családi
vagy egyéni anamnesztikus adatok, tünetek (anaemia, vérzékenység, splenomegalia, lymphadenomegalia), a
mennyiségi és minőségi vérképben talált kórjelző eltérések a műtéti terv elkészítése előtt belgyógyászati
(hematológiai) konzíliumot indokolnak.
A neutrophil granulocyták relatív vagy abszolút szaporulata pyogen bakteriális infekciókban, ill. sepsisben,
bakteriálisan fertőzött műanyag- vagy fémprotézisek mellett; gyulladásban és szövetnekrózisban: myositis,
vasculitis, szívinfarctus, trauma, égés, szív-, ill. lépinfarctus, thrombosis és embolia esetén, ill. a posztoperatív
időszakban figyelhető meg. Metabolikus betegségekben: diabeteses coma és ketosis, uraemia, eclampsia,
köszvényes roham. Neoplasiáknál: carcinoma, lymphoma, melanoma; akut vérzés vagy haemolysis esetén;
gyógyszerek hatására: corticosteroid, lithium, tetracyclin; Myloporliferatív betegségekben: CML, PV, MF
eseteiben; myeloid növekedési faktorokkal való kezelés következtében.
A neutrophil granulocyták relatív, ill. abszolút csökkenése antineoplasticus kezelés ill. radioterápia hatására,
csontvelőelégtelenséggel járó hematológiai kórképekben, pl. fokozott lépműködéssel járó splenomegalia esetén
a pancytopenia részeként fordulhat elő. Ezen kívül egyes súlyos fertőzésekben (typhus abdominalis, brucellosis,
miliaris tuberculosis, HIV, hepatitis, vírusfertőzések), autoimmun betegségekben, gyógyszerek melléhatásaként
(gyulladáscsökkentők, antibioticumok, anticonvulsans és antithyreoid gyógyszerek, oralis antidiabeticumok,
vércukorcsökkentők, ticlopidin, furosemid stb.) jelentkezik. A neutrophil granulocyták kritikus csökkenése
(<1000/mm3+) életveszélyes állapothoz (agranulocytosis), a fertőzések elleni teljes védtelenséghez, ennek révén
kialakuló súlyos lefolyású sepsishez vezethet.
Eosinophilia akkor áll fenn, mikor a vérben az eosinophil sejtek száma >5%. Okai lehetnek: allergiás
betegségek, parazitafertőzések, akut fertőzések reconvalescenciás szakasza, bőrbetegségek (pl. psoriasis,
pemphigus, urticaria), gyógyszerérzékenység, polyarteritis nodosa, idegenszövet-betegség (graft versus host
betegség), Hodgkin-kór, metastatizáló tumorok, hypereosinophil syndroma, myeloproliferatív betegségek,
pulmonaris szindrómák (eosinophil pneumonia, Loeffler-szindróma, allergiás granulomatosis (Churg-Strauss-
szindróma).
Lymphocytosis esetén a mikroszkópos vizsgálatot végzőnek meg kell adni az abszolút lymphocytaszámot és a
lymphocyták citológiai sajátosságait. A normális, érett („kis”) lymphocyták szaporulatát eredményezik az ún.
lymphotrop vírusinfekciók, a krónikus fertőzések közül a tuberculosis és a brucellosis. Kórosnak minősülőfiatal,
nagy, aktivált lymphocyták felszaporodása vírusbetegségekben figyelhető meg (mononucleosis infectiosa,
cytomegalovírus-, Epstein-Barr-vírusfertőzés, toxoplasmosis, A-, B-, C-vírus okozta hepatitisek). Atípusos,
nagy, éretlen lymphoid sejtek mononucleosis, lymphoid jellegű leukaemoid reakció, ill. akut lymphoid leukémia
gyanúját vetik fel, mielőbbi belgyógyászati (hematológiai) konzíliumot indokolnak.
Lymphocytopenia fordul elő miliaris tbc-ben, AIDS-ben, Hodgkin-kórban, radioterápia, ill. kemoterápia után,
corticosteroidok adására és Cushing-kórban.
Kritikusan alacsony neutrophil granulocyta-, ill. lymphocytaszám esetén a szervezet védekezőképessége

rendkívül rossz, így műtéti teherbíró képessége is jelentősen csökken: csak vitálisan indokolt, életmentő
beavatkozások végezhetők. Halasztható műtét esetén a vérképelváltozásokat kiváltó alapbetegség kezelése
szükséges.
2.8.6. Szérumfehérjék
A szérumfehérjeszint normálisan 70—90 g/l közötti. Malabsorptiós szindróma, egyes vesebetegségek, tartós
gennyes folyamatok, daganatok, egyoldalú táplálkozás, éhezés, tartós fokozott fehérjeveszteség
hypoproteinaemia kialakulásához vezet. A műtéti tolerancia szempontjából az összfehérje, az albumin és a
gammaglobulin szintjének van jelentősége. Az onkoticus nyomás 56 g/l szérumfehérje-, ill. 36 g/l albuminszint
alatt csökken. A 18 g/l alatti gammaglobulin-frakció az immunglobulinok csökkenésére, humoralis
42
immundeficientiára utal. Ilyenkor az immunglobulinok (IgG, IgA és IgM, IgE) mennyiségi meghatározásával
tájékozódhatunk a humoralis immunstatusról. Az IgG-hiány i.v. immunglobulinnal (Humaglobin®, Intraglobin®,
Sandoglobulin® stb.), az IgM-hiány pedig IgG-t és IgM-t egyaránt tartalmazó i.v. immunglobulin-készítménnyel
(Pentaglobin®) pótolható.
Daganatos betegségek és elhúzódó súlyos fertőzések is járhatnak ún. kísérő paraproteinaemiával, melyek
lehetnek ún. relative benignus (MGUS: bizonytalan jelentőségű monoclonalis gammopathia — monoclonal
gammopathy with uncertain significance) és malignus paraproteinaemiák. A szérumfehérjék electrophoreticus
és immunelectrophoreticus vizsgálata kóros fehérjék, ún. paraproteinek jelenlétét fedheti fel, melyek hátterében
az immunglobulinokat képző plazmasejtek daganatos burjánzása, myeloma multiplex vagy indolens lymphoma
áll.
Egyszerű tájékozódó vizsgálat a vörösvértest-süllyedés, amely gyorsult lehet monoklonális gammopathia első
laboratóriumi jeleként, de gyulladásos folyamatoknál, szövetszéteséseknél, daganatoknál hasznosítható
prognosztikus jel (ugyanakkor normális vörösvértest-süllyedés nem zárja ki ezen folyamatok fennállásának
lehetőségét).
2.8.7. Vérvesztés
A keringő vérmennyiség az egészséges felnőtt testtömegének 7-8%-át teszi ki, míg a tartalék vérmennyiség kb.
4-500 ml. A vérveszteség iránti tűrőképességet számos tényező befolyásolja: az életkor (gyermekek és
időskorúak toleranciája csökkent), tápláltság (leromlottak és elhízottak egyaránt rosszabbul tűrik a
vérveszteséget), lélektani tényezők, a vérvesztéssel kapcsolatos „tréning” (nők és véradók jobban viselik el a
vérveszteséget), a vérvesztés sebessége és súlyossága, a Hb oxigéndisszociációs görbéje (ha jobbra tolt,
könnyebben adja le a Hb az oxigént a magasabb 2,3-DPG — difoszfoglicerol — szint miatt), a tartalék
vérmennyiség (ami sorvasztó betegség, daganat, előzetes vérveszteségek esetén csökkent). Irányadónak
tekinthető, hogy a tartalék vérmennyiséget meg nem haladó egyszeri vérveszteséget (mely a test teljes
vérmennyisége 10%-nak felel meg és közel azonos a tartalék vérmennyiséggel) a betegek általában keringési
következmények és panaszokat okozó anaemia kifejlődése nélkül tolerálják. A 20% elvesztéséig a keringő
volumen pótlása kristalloid és kolloid oldatokkal megoldható. Ha több mint 25% a vérveszteség, (a tartalék
vérmennyiség kétszeresét meghaladó), akkor már vérpótlás szükséges, hogy az oxigénszállító kapacitás
helyreálljon és keringésdinamikailag is egyensúly maradjon fenn. A tartalék vérmennyiséget meghaladó tartós
vérveszteséget a szervezet haemodilutióval kompenzálja (jellemző tünet a szomjúságérzés! és az extracellularis
folyadéktér csökkenése). Minél lassabban alakul ki a vérveszteség, a szervezet annál inkább képes
alkalmazkodni. A krónikus anaemiás beteg 20%-os hematokrit ellenére sem mindig hypoxiás, az akutan
kialakuló anaemia már 30% alatti értéknél is hypoxiához vezet.
A vérvesztés miatti anaemia 500-1000 ml-t meghaladó külső vagy belső vérzés következtében jön létre. A
vérveszteség következtében kialakuló anaemia tünetei: tachycardia, verejtékezés, vérnyomáscsökkenés, végül
haemorrhagiás shock kialakulása. Nagy haematomák esetén a szérumbilirubin-szint és az LDH emelkedett, a
sápadtsághoz enyhe subicterus társul. A kifelé történő, ill. a külső vérveszteség felismerése nem okoz gondot, de
irodalmilag megerősített tény, hogy a beteg a vérveszteséget mindig túlbecsüli, az orvos pedig alábecsüli. A
gastrointestinalis traktusban és a mellkasban történő lassú vérvesztés felismerése és mennyiségének
megbecsülése gondos észlelést és tapasztalatot igényel. Objektivizálásában egyszerű eszközök (mellkasi
röntgenvizsgálat, a Hb- és Htk-érték, reticulocytaszám emelkedése, a pulzus változásai, ultrahangvizsgálat és
spirál-CT, esetleg akut angiographia) segítenek. A vérveszteség mértékét és következményeit illetően
hasznosítható, hogy a hypoxia mikor jelentkezik: fennjáráskor, felüléskor vagy már fekvő, nyugalmi helyzetben.
A külső jelekhez képest nagyobb a vérveszteség a combot, ill. a medencét ért lágyrészsérüléseknél és
retroperitonealis haematoma kialakulásakor (lásd a megfelelő fejezetekben). A vvt-pótlás szükségességét nem
kizárólag a vérkép, hanem a hypoxia tüneteinek értékelése alapján kell eldönteni. Amint a beteg általános
állapota megengedi, oralis vaskezelést, vasban és fehérjében gazdag étrendet kelt bevezetni.
2.9. Hematológiai betegek sebészeti ellátása, műtétei

A hematológiai (vérképző szervi) betegek egy része alapbetegségének felismerése előtt sebészeti
megbetegedésre utaló panaszokkal vagy tünetekkel kerülhet orvoshoz vagy műtétre. Ilyenkor a családi vagy
egyéni kórelőzmény, a panaszok kialakulása vagy jellege, a tünetek, a fennálló anaemia, vérzékenység,
nyirokcsomó- vagy lépmegnagyobbodás, szájüregben kialakult demarkáció nélküli fekélyek és az elvégzett
laboratóriumi vizsgálatok kelthetik hematológiai megbetegedés gyanúját. Nagy könnyebbséget jelent, ha a
hematológiai betegek zárójelentéssel, gondozási lappal jelentkeznek sebészi vizsgálatra. Ilyenkor eleve felmerül
43
annak a lehetősége, hogy az aktuális panaszt vagy tünetet az alapbetegség vagy az azzal összefüggő
szövődmény okozza.
2.9.1. Anamnézis, panaszok, tünetek

A családi anamnézis során elsősorban anaemia és splenomegalia, a vörösvértest-membran (pl. sphaerocytosis),
a hemoglobin (pl. thalassaemiák) és a kóros sejtmetabolizmus (pl. glukóz-6 foszfát dehidrogenáz enzim
defektusa) okozta congenitalis haemolyticus anaemiáról lehet szó. Ha véralvadási zavar tünetei mutatkoznak,
akkor vérzékenység (haemophilia, Willebrand-betegség) után kell érdeklődnünk. Ha a családban volt 45 év alatt
vénás thromboembolián átesett beteg, akkor öröklődő thrombophilia gyanítható.
Az aktuális anamnézisben az eddigi betegségek mellett a panaszok fellépésének ideje, ismétlődése és

lokalizációja lehetnek kórjelző értékűek. Így pl. hasi fájdalom vagy görcsök oka lehet sarlósejtes anaemia miatti
érelzáródás, ileopsoas izom vagy retroperitonealis haematoma haemophiliás bevérzés eredménye. Fontos a
panaszokat kiváltó kórelőzmények ismerete: pl. trauma után az érzékeny has és diffúz, de főleg bal oldali hasi
fájdalom vagy ehhez társuló bal rekesz feletti, légvételre fokozódó mellkasi fájdalom léprupturára terelheti a
gyanút (a háttérben kórosan megnagyobbodott léppel). Lokalizált panaszok esetén is szükség van az egész testre
kiterjedő fizikális vizsgálatra: pl. hasi görcsök esetén szimmetrikus thrombocytopeniás purpurák Schönlein-
Henoch-kórra utalhatnak. A kórelőzmény, a panaszok és a tünetek együttes elemzése az esetek túlnyomó
többségében helyes irányba tereli a vizsgálati programot, ill. a laboratóriumi és műszeres vizsgálatok csak
megerősítik feltevéseinket.
2.9.2. Sebészi beavatkozások

Hematológiai betegeken indokolttá váló sebészi beavatkozásról a belgyógyásznak (hematológusnak, ill.
gyermekorvosnak) és a sebésznek mindig együtt kell döntenie.
Nyirokcsomó-biopsia esetén lehetőleg a legfrissebb, fizikálisan a legjellemzőbb és anatómiailag a

legkedvezőbb helyen lévő nyirokcsomó eltávolítására kell törekedni és ha más régióban is van, el kell kerülni az
inguinalis nyirokcsomó-biopsiát. A belgyógyásznak, ill. a hematológusnak a biopsiára legalkalmasabb
nyirokcsomót meg kell jelölnie. Az eltávolításkor kerülni kell a szöveti traumát. A kivett nyirokcsomót ketté
kell vágni, citológiai vizsgálatra lenyomatot készíteni, az egyik részt kiszáradástól védve (natívan), a másikat
pedig formalinba téve, a lenyomatokkal és a kísérőlapokkal együtt mielőbb a patológiára küldeni.
Splenectomia javallata esetén tájékozódni kell az alapbetegségről, a lépeltávolítás indokáról, a lép várható
nagyságáról, szerkezeti elváltozásairól (lezajlott infarctus, perisplenitis, röntgenfelvétellel felismert cysta,
ultrahanggal vagy CT-vel felismert inhomogenitás). Részletes műtéti tervet kell készíteni, tisztázva, hogy
mennyi a várható vérveszteség, az esetleges melléklép(ek) és a hilusi nyirokcsomó(k) felkutatása. Bizonyos
esetekben (pl. Hodgkin-kór) indokolt a hasűri nyirokcsomók intraoperatív vizsgálata is. A splenectomia
optimális kivitelezése a laparoscopos műtét. A splenectomia leggyakoribb indikációja az ITP. A műtéthez a
beteg thrombocytaszámát közel 100 G/l-re kell emelni. Ha a korkoszteroid + azathioprin vagy más
immunsuppressív kezelés nem elég hatékony, műtéti előkészítésként nagy dózisú intravénás
immunglobulin(IVIG)-kezelés ajánlott (1 g/kg, 1-2 napig), mely után kb. 5-6 nappal a thrombocytaszám
általában eléri a kívánt értéket. A hatás nem tartós. Ha a műtét után normalizálódik a thrombocytaszám, a
posztoperatív 1. napon az általános sebészetben ajánlott LMWH prophylaxist meg kell adni. A splenectomia
után a posztoperatív időszakban kialakul a postsplenectomiás thrombocytosis, ami fokozhatja a
thrombosiskészséget, ezt rendszeres vérképellenőrzéssel kell követni. Ha a thrombocytaszám 500 G/l fölé
emelkedik és az aggregatiós készség normális vagy fokozott, napi 100 mg acetilszalicalsav (ASA) adása
javasolt.
Exploratív laparotomiára diagnosztikus és terápiás célból kerülhet sor.
Diagnosztikus célból hematológiai betegen akkor indokolt, ha a rendelkezésünkre álló nem invazív és invazív
módszerek (biopsiák, laparoscopia) nem vezettek kórisméhez. A minimálisan invazív technika fejlődésével ilyen
esetekben a stádiummegállapítást első lépésben ma már endoscopos úton végezzük (lásd a 16. fejezetet). A
splenectomia szükségességének megítélése az előzmények, az alapbetegség és a műtéti lelet alapján a sebész és
a belgyógyász együttes döntését igényli. Ehhez adott esetben a semisplenectomiával történő intraoperatív
szövettani vizsgálat is támpontul szolgálhat. Mivel a lépnek az ún. tokos baktériumok (pl. Pneumococcus) elleni
védekezésben nélkülözhetetlen szerepe van, lépmegtartó műtétekre törekszenek (lásd a Lép c. fejezetet). A
hematológiai betegség miatti splenectomia után 7%-ban fordul elő foudroyant bakteriális infekció, mely az első
három hónapban 50%-os mortalitással jár. Ilyen betegnél minden lázas állapotot úgy kell kezelni, mint egy
44
potenciális sepsist. Ez a veszély csökkenthető, ha a beteget electív splenectomia előtt minimum 3 héttel héttel
polyvalens pneumococcus (Pneumovax® II, 5 évente ismétlendő), Meningococcus C, és Haemophilus influenzae
B — Hib) vakcinával immunizálják, ezért ez kötelező. A splenectomiát követően hónapokig tartó oralis
antibiotikumprophylaxis szerepe ma vitatott. A stádiummeghatározáshoz tartozik a máj vizsgálata, a kórosnak
talált részekből végzett excisio, ha mélyebben van a góc, tűbiopsia ill. marginális ékbiopsia is. Az így nyert
anyagokból végzett szövettani vizsgálatok a folyamat kiterjedésének megítélését tehetik pontosabbá és a
kezeléshez fontos támpontokat szolgáltathatnak.
A terápiás célból végzendő exploratív laparotomia javallata az általános sebészeti gyakorlatnak felel meg:
hematológiai betegeken fellépő ileus (kompressziót okozó nyirokcsomó-conglomeratum, neoplasia vagy
retroperitonealis haematoma), tisztázatlan eredetű akut hasi katasztrófa (lépruptura?), konzervatív módszerekkel
nem befolyásolható gastrointestinalis vérzés gyanúja, ill. fennállása miatt.
A hematológiai betegek korszerű ellátása során gyakran merül fel „kisebb” műtéti beavatkozás szükségessége,
amelyek a fertőzés, ill. vérzés kockázata miatt speciális jártasságot és tapasztalatot igényelnek.
Haemophiliásoknak és antikoaguláns kezelésben részesülőknek (Syncumar ®, heparin) mély izomközti
haematoma kialakulásának lehetősége miatt i.m. injekció nem adható. Immundeficiens betegeken a granulocyta-
, ill. a macrophagfunkció elégtelensége miatt a spontán fellépő vagy posztinjekciós abscessusok, ill. phlegmonék
nem demarkálódnak, nem vagy csak későn olvadnak be, emiatt az incisio időpontjának és kiterjedésének
megítélése kellő tapasztalatot igényel. A fel nem szívódó nagy haematomák feltárása (vérzés, ill. tályog
veszélye) belgyógyásszal, ill. hematológussal közösen elhatározott döntést kíván. Hasonló megfontolások
indokoltak necrectomia esetén is.
Sebészi feladat lehet a vénakanülálás, ill. a totálisan implantált vénás kanülök (portok, kapuk) behelyezése is.
A tárgyalt beavatkozások a hematológiai betegek korszerű ellátásának fontos részét képezik, amelyek az
alapbetegség ismeretét és speciális jártasságot igényelnek. Helytelen, ha a hematológus a sebésznek csak
vizsgálati kérőlapot ír, és nem kerül sor a beteg, a betegség és a sebészi beavatkozás szükségességének szóbeli
ismertetésére, majd a beteg együttes vizsgálatára, leleteinek és eredményeinek interpretálására. A
hematológusnak fel kell tárnia: miért fordul sebészhez, mit vár a beavatkozástól vagy műtéttől, a beteg és a
betegség ismeretében mi a műtét kockázata, veszélye. A sebésznek mérlegelnie kell, hogy ezeken az
immunológiailag és haemostaseologiailag veszélyeztetettnek minősülő speciális betegeken milyen
beavatkozásra van lehetőség, milyen műtéti védelemre és posztoperatív kezelésre szorulnak.
2.9.3. Akut hasat utánzó, ill. okozó elváltozások

Hematológiai kórképek lefolyása vagy kezelése során előfordulhatnak olyan elváltozások vagy szövődmények,
amelyek akut hasi katasztrófát utánozhatnak vagy okozhatnak. Heves hasi görcsök fordulhatnak elő Schönlein-
Henoch-féle vascularis purpurában, porfirinuriában, sarlósejtes anaemiában, haemophiliában (retroperitonealis
vagy szabad hasűri vérzés), paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuriában vagy a hasi érthrombosisok okozta
ileusban.
Appendicitisre utaló panaszok és gyanújelek (fájdalom, émelygés, hányás, leukocytosis, nyomásérzékenység)

alakulhatnak ki haemophiliás betegen retroperitonealis vagy a m. ileopsoasban levő haematoma következtében.
Az antineoplasticus polikemoterápia induktív szakában gastrointestinalis lokalizációjú lymphoma esetén vérzés
vagy perforáció jöhet létre. A daganatszétesési szindróma részjelenségeként paralyticus ileus alakulhat ki.
Immundeficiens betegeknél a gastrointestinalis mycosis súlyosabb formái sebészi betegséget utánozhatnak (a
nyelőcsőben, a gyomorban, a végbélben), sőt sebészeti beavatkozást is igényelhetnek. Lépinfarctus,
lépvénathrombosis, perisplenitis is okozhat „akut hasra” utaló tüneteket. Splenomegalia esetén kis traumára
vagy megerőltetésre is létrejöhet kétszakaszos lépruptura (ultrahangvizsgálat, gondos észlelés!). Gyorsan
növekvő malignus lymphonák esetén kompresszió okozhat ileust.
2.9.4. Perioperatív teendők hematológiai betegek műtéteinél

Az idő függvényében kell tisztázni a hematológiai betegség legfontosabb jellemzőit: a malignitás mértékét, a
folyamat kiterjedését, a csontvelőműködést, a haemostasis és az immunrendszer állapotát. Mindezek alapján kell
az operálhatóságot egybevetni a műtét javallatával (kockázat—haszon arány). A műtéti program (stratégia)
ismeretében kell a perioperatív védelmet megtervezni (pl. amegacaryocytás thrombocytopeniás betegnél
preoperatív nagy adagú thrombocytapótlás) és a műtéthez betervezhető vérkészítményeket biztosítani. Gondolni
kell arra is, hogy a hematológiai betegek jelentős része politranszfundált, ezért ki kell zárni az irreguláris
immunantitestek jelenlétét, ill. kompatibilis vérkészítményt kell biztosítani. A perioperatív program fontos
45
részét képezi az antibiotikus terápia (pl. sepsisnél) vagy az antikoaguláns kezelés felfüggesztése és folytatása
(pl. praethromboticus állapotban, ill. polyglobulia, PV esetén). Hasonlóképpen kell a laboratóriumi vizsgálatok
időpontját is megtervezni (pl. ITP-ben). Ha csontvelői aplasiában levő betegnél sürgős testüregi műtét
szükséges, az antiinfektív kezelést, a sejtes elemek, a vér és vérkészítmények továbbá a plazmafaktorok
pótlásának és ellenőrzésének ütemét a sebész a hematológus, az infektológus és transzfúziológus konziliárussal
együtt kell hogy irányítsa.
Rövidítések: ASA: acetil-szalicilsav; CML: krónikus myeloid leukémia; CLL: krónikus lymphoid leukémia; ET:
esszenciális thrombocythaemia; ITP: immunthrombocytopenia; 2,3-DPG: 2,3-difoszfogliecerol; Ht: hematokrit;
Hb: hemoglobin; LDH: laktát-dehidrogenáz; MF: myelofibrosis; MGUS: bizonytalan jelentőségű monoklonális
gammopathia (monoclonal gammopathy with uncertain significance); PV: polycythaemia vera
Irodalom
1. Begemann H, Rastetter J (szerk): Klinische Hämatologie. Thieme Verlag, 4. kiadás, Stuttgart 1992
2. Boda Z, Rák K, Udvardy M: Klinikai haemostaseologia. Springer, 2. kiadás, Budapest 2001
3. Hoffbrand VA, Pettit JE, PAH Moss: Essential hematology. Backwell Publishing, 5th ed. 2006
4. Hematológiai betegségek kezelése. A Szakmai Kollégium és a Tudományos Társaság kezelési javaslata.

Docindex Budapest 2006
5. Hoffman R et al: Hematology: Basic Princilple and Practice. Churchill Livingstone Elsevier, 5th 2009
6. István L: Supportiv therapia az onkohaematologiában. Orv. Hetil. 1988; 129: 2559
7. Jauch KW, Mutschler W, Wihjmann MW: Chiurgie Basisweiterbildung. Springer Medizin Verlag Heidelberg
2007
8. Kemkes-Matthes B, Oehler G (szerk): Blutgerinnung und Thrombose. Thieme Verlag, 3. kiadás, Stuttgart
2001
10. Mueller-Eckhardt C (szerk): Transfusionsmedizin. Springer Verlag, 2. kiadás, Budapest 1996
11. Pralle HB: Hematológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1994
12. Pecze K, Sas G: Hematológia. Springer, Budapest 1996
13. Széll K, István L: Szemléletváltozás az anaesthesiologiában és az intensiv therapiában a korszerű orvostan

tükrében. I—II—III. Aneszt. Int. Terápia 1992; 22: 19, 79, 117
14. Tulassay Zsolt: A belgyógyászat alapjai. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest 2007
15. Vezendi K (szerk): Preparatív és klinikai transzfuziológia. 2. kiadás, C és T Kiadó, Szeged 2005.
2.10. Hemoterápia a sebészetben

A sebészi gyakorlatban transzfúzióra műtét előtt, alatt és után kerülhet sor. Mivel a rendelkezésre álló emberi
vér mennyisége korlátozott, ésszerű felhasználása nélkülözhetetlen ahhoz, hogy a rászoruló betegek minden
esetben hozzájuthassanak. A sebésznek ezért ismernie kell a transzfúzió indikációit, a felhasználható
vérkészítményeket, a transzfúzió helyes gyakorlatát és esetleges veszélyeit. Az átgondolt és a gyakorlatban
használható transzfúziós elvek (intézményi transzfúziós eljárásrend) kidolgozása minden sebészeti osztályon
szükséges.
2.10.1. Transzfúzió indikációja

Transzfúzió adása előtt mérlegelni kell a véradás hasznát és kockázatát: csak akkor kerüljön rá sor, ha a várt
haszon meghaladja a kockázatot. Akut vérzés esetén a vérátömlesztés abszolút indokolt, stabil állapotú betegnek
csupán a hemoglobinérték (Hb) emelésére adott transzfúzió esetén viszont túl nagy a kockázat.
46
A korszerű transzfúzió differenciált hemoterápiát jelent, melynek alapelve, hogy csak azt a hiányzó
vérkomponenst (vörösvértest /vvt/, thrombocyta, véralvadási faktorok, albumin) kell pótolni, melynek hiánya
potenciális veszélyt, vagy káros klinikai következményeket (anaemia, vérzés) okozhat. Ez a betegre vonatkozó
előnyök mellett kedvező vérfelhasználást is jelent. A donortól levett egy egység (E) (450 ml ± 10%) teljes
vérből 1-1 E vörösvértest-koncentrátum, thrombocytakoncentrátum és friss fagyasztott plazma állítható elő, így
a megfelelő komponensekkel három beteg is kezelhető.
A transzfúzió a sebészetben leggyakrabban vörösvértest pótlását jelenti, melynek célja a vér oxigéntartalmának
növelése, az O2-szállítás javítása és ezáltal a szöveti hypoxia kialakulásának megakadályozása.
A preoperatív Hb-értéknek a műtéti mortalitás szempontjából meghatározó szerepe van. Electiv műtétet
megelőzően lehetőség szerint normál Hb-szint elérésére kell törekedni. Anaemia esetén mindenekelőtt a kiváltó
ok tisztázandó. Vérképzőszervi betegségekhez társuló anaemiákban hematológussal közösen kell dönteni a
műtét kivitelezhetőségéről, a szükséges speciális kezelésről, a vvt-transzfúzióról és a műtét alatti védelemről.
Hiányanaemiákban a hiánytényező (vas, fólsav, B12-vitamin, fehérje) pótlásával kell az anaemiát rendezni, ha a
műtét halasztható.
A transzfúzió indikációjának felállításakor nem elegendő egyetlen paramétert figyelembe venni. Az anaemia
foka és klinikai jelei mellett a szöveti oxygenisatio, az alapbetegség, a beteg általános állapota, a vérvesztés
mértéke együttesen értékelendők. Az anaemia okozta panaszok (hypotensio, tachycardia, sápadtság,
munkadyspnoe, mellkasi fájdalom, zavartság) az egyes betegeknél változó Hb-értéknél jelentkeznek. A tünetek
megjelenését az anaemia kialakulásának üteme is befolyásolja. A lassan, fokozatosan kialakuló vérszegénység
jobban tolerálható, ilyenkor a kompenzációs mechanizmusok képesek biztosítani a megfelelő szöveti
oxygenisatiót. Ezek az alábbiakban foglalhatók össze: anaemia hatására emelkedik a vvt-ek intracelluláris 2,3-
difoszfoglicerát-szintje (DPG), ami a Hb O2-affinitásának csökkenését, a szövetekben az O2 könnyebb leadását,
a Hb O2-disszociációs görbe jobbratolódását vonja maga után. Emellett nő a szívfrekvencia, fokozódik a
myocardium vérellátása, emelkedik a perctérfogat, nő a bal kamrai verőtérfogat és keringési redistributio
következik be.
A transzfúziós javallat felállításakor a laboratóriumi paraméterek közül (1) a Hb- és Htk-érték (hematokrit)
szolgál kiindulásul. Korábban a 10 g/dl Hb-értéket tekintették transzfúziós határnak. Az oxigéntranszport
fiziológiájának jobb megismerése, valamint a vért vallási okból elutasító jehovistákon végzett műtétek (lásd
később) tapasztalatai azonban bizonyították, hogy alacsonyabb Hb-értékek is jól tolerálhatók. Egészséges fiatal
egyéneknél akut normovolaemiás haemodilutióval 5 g/dl Hb-értékig nem észleltek szöveti hypoxiát. Jelenleg a 7
g/dl Hb-szint tekinthető transzfúziós határértéknek. Egyetértés van a tekintetben, hogy 6 g/dl Hb-értéknél
mindig, 10 g/dl felett pedig általában nem indokolt vér adása. Cardiovascularis betegségekben (ahol anaemia
esetén a koszorúserek szűkülete miatt nem jöhet létre a myocardium vérellátásának fokozódása),
tüdőbetegségben (ahol a csökkent ventilatio és csökkent O2-diffúzió az anaemiás vér csökkent O2-szállító
képességével együtt szöveti hypoxiához vezet), valamint perifériás érbetegség, idős beteg esetén 9 g/dl Hb-
szintnél javasolt a transzfúzió.
A transzfúzió indikálásakor további szempontokat is figyelembe kell venni: (2) kórelőzmény (beleértve a
transzfúziós anamnézist is), (3) alapbetegség és kísérő betegségek, (4) életkor, (5) az anaemia fennállásának
ideje (akut vagy krónikus), (6) a műtéttel kapcsolatos tényezők (milyensége, várható vérvesztés mértéke, első
vagy ismételt műtét).
Bizonyos rizikófaktorok megléte előrevetíti a perioperatív allogén transzfúzió szükségességét. Ilyenek: (1)
alacsony preoperatív vvt-volumen (anaemia, alacsony testmagasság, kis testsúly), (2) női nem, (3) 65 évesnél
idősebb életkor.
A beteg egyes gyógyszerei (antikoagulánsok, thrombocyta működését gátló szerek) ugyancsak befolyásolhatják
a transzfúziós szükségletet. A véralvadásgátló (kumarin, warfarin) terápiát electiv műtét előtt módosítani kell
(lásd a Haemostasis fejezetet). Ha nincs szükség perioperatív thrombosismegelőzésre, az antikoaguláns
kihagyható. Ha thrombosis elleni védelem indokolt, a beteget a műtét előtt heparinra át kell állítani.
Acetilszalicilsavat szedő betegnél a tervezett műtét előtt 7-9 nappal célszerű a gyógyszer elhagyása, hogy
elegendő idő legyen új, működőképes thrombocyták képződésére.
Az intra- és posztoperatív szakban a transzfúziós igény felméréséhez szükséges: (1) a vérvesztés monitorozása
(sebészi ok, haemostasis zavara), (2) Hb-, Htk-érték meghatározása és (3) az életfontos szervek perfusiójának és
oxygenisatiójának megítélése (vérnyomás, pulzus, testhőmérséklet, EKG, vizelet, O 2-saturatio).
47
A vörösvértestpótláson kívül bizonyos esetekben a sebészetben is szükségessé válhat egyéb vérkomponensek

alkalmazása. A thrombocytapótlásindikációi a következők: (1) vérző thrombocytopeniás beteg, (2)
thrombocyta működési zavar, (3) <40 × 109/l thrombocytaszám műtéti beavatkozáskor, (4) masszív transzfúziót
követő dilutiós thrombocytopenia, (5) diffúz intravascularis coagulatio (DIC), (6) cardiopulmonalis bypass
műtét utáni thrombocytopenia és/vagy működési zavar.
Kontraindikált thrombocytakészítmény adása thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP), heparinindukált

thrombocytopenia (HIT) II. típusa, valamint poszttranszfúziós purpura (PTP) esetén. Fokozott
thrombocytadestrukció okozta thrombocytopeniákban (immunthrombocytopeniás purpura: ITP) a
thrombocytapótlás többnyire hatástalan, csak akut életveszélyes vérzés, ill. splenectomia végzésekor <10 × 109/l
thrombocytaszám esetén javasolt.
Friss fagyasztott plazma (FFP) sebészi indikációi: (1) antikoaguláns (kumarin, warfarin) hatás gyors
felfüggesztése, (2) klinikai tünetekkel járó, nem izolált véralvadási faktorhiány (gyári koncentrátum hiányában),
(2) ritka véralvadási faktorhiány (pl. C1-észteráz inhibitor, antithrombin-, protein C-, protein S defektus), ha
megfelelő gyári készítmény nem áll rendelkezésre, (3) masszív transzfúzió okozta dilutiós coagulopathia, (4)
májbeteg műtétje, (5) DIC okozta komplex haemostasis zavar, (6) TTP (plazmaferezissel együtt).
Szigorúan kontraindikált FFP adása fehérjeallergia, ill. bizonyított IgA-hiány fennállásakor. Nem javasolt
volumenpótlás, fehérjepótlás, immunglobulin-terápia céljából, továbbá K-vitaminnal korrigálható coagulopathia
esetén.
2.10.2. Vérkészítmények
A leggyakrabban használt vérkészítmények főbb jellemzőit a2—6. táblázat foglalja össze.
3.9. táblázat - 2–6. táblázat. Leggyakrabban használt vérkészítmények
Vérkészítmény Tulajdonságok Indikáció Lejárati idő
Vörösvértest
● Vvt-koncentrátum, fvs: 109/E, Htk: 60–70% anaemia (oxigénszállító- +4°C-on 35 nap

határrétegszegény, adenin- kapacitás és vérvolumen
tartalmú oldatban növelése)
suspendált
● Szűrt (fvs-mentesített) fvs: <1–5×106/E anaemia, korábbi NHLTR, +4°C-on 35 nap

vvt-koncentrátum ARDS, primer HLA-
immunizáció megelőzése,
CMV-negatív beteg
● Mosott (plazmafehérje fvs: 108/E, anaemia, IgA-hiány, +4°C-on 24-48 óra

mentes) vvt-koncentrátum plazmafehérje allergia,
plazmafehérje: <0,5 g/E nem ABO azonos vvt-
készítmény
Thrombocyta
● Thrombocyta- fvs: 108/E, thrombocytopenia / 20-24°C-on 6 óra

koncentrátum, elegyített thrombocytopathia okozta
(minimum 4 E teljes thr: 0,5–0,8×1011/E vérzés
vérből)
● Thrombocyta- fvs: <106/E, mint előbb + korábbi 20-24°C-on 5 nap

koncentrátum, aferezises NHLTR, primer HLA-
készítmény thr: 2,5–5×1011/E immunizáció megelőzése,
CMV-negatív beteg
48
Plazma
● Friss fagyasztott plazma FVIII: ≥ 70% véralvadási faktorok −25°C: 36 hó

(FFP) hiánya, TTP
−18 és −25°C: 3 hó
NHLTR: nem haemolyticus lázas transzfúziós reakció; ARDS: akut respiratórikus distress szindróma; HLA:
humán leukocyta antigén; CMV: cytomegalovírus
Vvt-készítmények. Teljes vér adására csak kivételesen, a keringő vértérfogat felét-kétharmadát meghaladó
hirtelen vérvesztés (haemorrhagiás shock) esetén kerülhet sor. Hátrányai: (1) térfogatterhelés
(volumenterhelés), (2) a benne lévő fehérvérsejtekkel kapcsolatos káros szövődmények (HLA-immunizáció,
fertőzésátvitel, lázas állapot, mikroaggregátum-képződés okozta tüdőkárosodás, idegenszövet-betegség (graft
versus host betegség: GVHD), (3) plazmafehérje allergia, (4) citráthatás.
A vvt-koncentrátum a vörösvértestpótlás rutinszerűen alkalmazott eszköze. Az általánosan használt készítmény

a határréteg szegény, adeninoldatban resuspendált vvt-koncentrátum (térfogata 230-300 ml, a nettó vvt tartalom
130-200 ml + 100 ml resuspendáló oldat). Előnye a teljes vérhez képest csökkent fvs- és plazmatartalom.
Ebből az alapkészítményből szükség szerint másodlagos készítmények állíthatók elő, mint (1) szűrt
(fehérvérsejtmentes), (2) mosott (plazmamentes) és (3) besugarazott (életképes donor lymphocytákat nem
tartalmazó) vvt-koncentrátum. Ezek az eljárások egymással kombinálhatók.
A vvt-transzfúzió mennyiségének meghatározásakor figyelembe kell venni, hogy 1 E koncentrátum átlagosan 1

g/dl Hb-, ill. 3% Htk-emelkedést idéz elő.
Thrombocytakészítmények. Thrombocytakoncentrátum előállítható a donortól levett teljes vérből, ez lehet

egyedi (0,5-0,8 × 1011/E thrombocyta), ill. több egység egyedi thrombocyta egy gyűjtőzsákba töltésével
előállított elegyített („poolozott”) thrombocyta-készítmény. Betegellátó egységbe a thrombocytakoncentrátum
ilyen formában kerül. Sejtszeparátor alkalmazásával terápiás mennyiségű (2,5-5 × 1011) thrombocyta egy donor
vérből is nyerhető, ez a készítmény az aferezises thrombocytakoncentrátum. Előnye, hogy alkalmazásakor a
donorexpozíció és ennek következtében a thrombocytarefrakter állapot (HLA-, ill. thrombocyta specifikus
antigénekkel szembeni immunizáció) kialakulásának esélye kisebb. Az alapkészítményekből igény szerint
közegcserélt (fiziológiás sóoldatban, albuminban resuspendált), szűrt, ill. besugarazott
thrombocytakoncentrátum készíthető. A 3. generációs sejtszeparátorral előállított készítmény szűrt minőségű.
Egy egység teljes vérből előállított thrombocytakoncentrátum a 75 kg-os thrombocytopeniás beteg vérlemezke
számát 5-10 × 109/l értékkel növeli. A thrombocytakoncentrátum szokásos dózisa elegyített készítménynél 1
E/10 tskg, aferezises készítménynél 0,5 × 10 1 thrombocyta/10 tskg. Hatékonyságát klinikailag a vérzés
megszűnése, laboratóriumilag a thrombocytaszám emelkedése (20-24 órával a transzfúzió után >5 × 109/l
vérlemezke szám növekedés) mutatja.
Plazmakészítmények. Friss fagyasztott plazma (FFP) előállítható teljes vérből, valamint plazmaferezis
eljárással (friss fagyasztott plazma, aferezisből). Mindkét esetben a plazma a vérvételt követő 24 órán belül
lefagyasztásra kerül, így valamennyi véralvadási faktort kellő koncentrációban tartalmazza. Az
alapkészítményből sejtszegény, osztott, besugarazott plazma állítható elő.
Transzfúzió előtt a plazmakészítményeket védőzsákkal együtt fel kell olvasztani 37 °C-os vízfürdőben, vagy
speciális olvasztó készülékben. A beadási hőmérséklet 20—37 °C. A felolvasztott plazmát visszafagyasztani
tilos!
Az FFP szokásos adagja 10-15 ml/tskg, ami a klinikai kép és a laboratóriumi paraméterek függvényében
változhat.
2.10.3. A transzfúzió gyakorlata

Transzfúzió előtt minden betegnél el kell végezni az ABO és Rh(D) vércsoport meghatározását. A
vérátömlesztés általános szerológiai szabálya szerint csak ABO és Rh(D) kompatibilis vér vagy vérkészítmény
adható, mely az esetek többségében ABO és Rh(D) azonosságot jelent. A kompatibilitás elve alapján beadható
készítményeket a 2-7. táblázat szemlélteti.
49
3.10. táblázat - 2–7. táblázat. A kompatibilitás elve szerint adható vérkészítmények
Recipiens vércsoportja Vvt-készítmény vércsoportja Plazma vércsoportja
O O O, A, B, AB
A A, O A, AB
B B, O B, AB
AB AB, A, B, O AB
Rh(D) pozitív Rh(D) pozitív
Rh(D) negatív
Rh(D) gyenge variáns (Du)
Rh(D) negatív Rh(D) negativ
Rh(D) gyenge variáns (Du) Rh(D) pozitív
Rh(D) negatív (konzílium alapján)
Thrombocytakészítmények kiválasztása a vörösvértesteknél leírtak szerint történik. Nem ABO azonos

thrombocytát AB-s plazmában, fiziológiás sóoldatban vagy albuminban resuspendálva kell adni. Az Rh(D)
figyelembe vétele specifikus ellenanyaggal rendelkező beteg, leánygyermek, ill. reproduktív korban lévő nő
esetén kötelező.
Plazma transzfúziójakor a recipiens, ill. a készítmény Rh(D) státusát nem kell figyelembe venni
A laboratóriumi vércsoport-meghatározás része a rutin ellenanyagszűrés, melynek pozitivitása esetén a beteg

csak választott vérrel transzfundálható. Az ellenanyag azonosítása és a betegnek megfelelő vérkészítmény
biztosítása olykor sok időt vehet igénybe, így a vérrendelésnél ezt a tényt mindig figyelembe kell venni, azaz
tervezett műtét előtt a vércsoportvizsgálatot időben el kell végeztetni. Alloimmunizációra kell gondolni, ha a
beteg anamnézisében (1) korábbi transzfúzió, (2) terhesség (spontán vagy művi abortus, halott-, vagy
újszülöttkori haemolyticus betegségben szenvedő magzat), (3) szerv-, szövetátültetés, (4) mesterséges
immunizálás, (5) i.m. vérinjekció szerepel, valamint (6) jelenleg zajló fertőzése van.
A gyakorlati teendőket befolyásolja, hogy tervezhető műtéttel kapcsolatos transzfúzióról, vagy sürgős
transzfúzióról van-e szó.
2.10.4. Transzfúzió electiv műtét esetén

Tervezhető műtétnél a transzfúziót a műtéti előkészítés időszakában kell elvégezni. A preoperatív anaemiához
adódó műtéti vérveszteség ugyanis együttesen hypovolaemiát, hypoperfusiót okozhat. Fontos a transzfúzió
tervezése, az igények programozása. Ez nem nélkülözheti a vérellátóval való konzultációt. Vérzékeny (pl.
haemophiliás) beteg tervezett műtétekor belgyógyász/gyermekgyógyász, hematológus, sebész, aneszteziológus,
transzfuziológus együttműködésére van szükség a véralvadási faktorszubsztitúció megtervezéséhez.
Kimutatták, hogy a preoperatív időszakban a vérigénylés gyakran túlzott mértékű. Választott műtétek előtt a
transzfúziós igény a műtét milyenségétől függően előre felbecsülhető. Számos operáció nem igényel
transzfúziót, másoknál nagy valószínűséggel szükség lesz rá, ill. vannak eleve nagy vérigényű műtétek. Ez az
alapja a műtéti vérbiztosítás — vérrendelés protokolljának. Az ún. maximális sebészeti vérrendelési terv
(maximum surgical blood ordering schedule: MSBOS) sebészek konszenzusán alapul, melyet rugalmasan, a
helyi viszonyokat és a beteg aktuális státusát is figyelembe véve (patient specific blood ordering system:
PSBOS) javasolt alkalmazni. A vérrendelési terv egy adott műtéti típusra vonatkozóan meghatározza a műtét
alatti és a 72 órás posztoperatív időszakban az esetek 90%-ában felhasznált véregységek maximális számát (2—
8. táblázat).
50
3.11. táblázat - 2–8. táblázat. Maximális sebészeti vérrendelési terv (MSBOS) [3]
Műtét megnevezése Javasolt vérkészítmény igény
Általános sebészet:
mastectomia, T/S
thyreoidectomia
colonresectio, 2E
gastrectomia, splenectomia
pancreatectomia 4E
Szív-, mellkassebészet:
lobectomia, tüdőbiopsia T/S
aneurysma resectiója 6E
coronaria bypass műtét 2 E

(primer)
redo 4E
Érsebészet:
endarterectomia T/S
femoropoplitealis bypass 2E
aorta bypass 4E
Ortopéd sebészet:
arthroscopia, T/S
laminectomia, térdprotézis
csípőprotézis, spinalis 3 E
fúzió
Urológia:
transurethralis hólyag- T/S

vagy prostataresectio
radikális prostatectomia, 2 E
vesetranszplantáció
nephrectomia 3E
T/S: type and screen (vércsoport-meghatározás és szűrés); E: vvt-koncentrátum egység
51
Egy adott intézmény vérrendelési gyakorlatának hasznos indikátora a beteg számára választott (V) és a
ténylegesen transzfúzióra kerülő (T) vvt-készítmények aránya. A transzfúziós gyakorlat akkor megfelelő, ha a
V/T hányados nem haladja meg a 2:1-t.
A műtétre váró betegek számára helytelen a rutin vérválasztási gyakorlat. Kimutatták, hogy az előre készenlétbe
helyezett véreknek csupán 30%-a kerül felhasználásra. A felesleges vérkeresés növeli a költségeket. Ennek
kiküszöbölésére olyan esetekben, amikor egy műtéti beavatkozásnál a transzfúzió valószínűsége <30%,
szükségtelen a betegnek vért választani, helyette a vércsoportmeghatározás és szűrés módszer (type and screen:
T/S) alkalmazható. Ennek lényege, hogy az ABO, Rh(D) vércsoport meghatározása után abban az esetben, ha a
rutin ellenanyagszűrés eredménye negatív és korábban sem volt kimutatható irreguláris antitest, nem történik
vérkeresés, ehelyett biztonsági okból a betegnek csoportazonos vérkészítményeket helyeznek készenlétbe. A
beteg szérummintáját megőrzik, így ha transzfúzió válik szükségessé, a csoportazonos vérkészletből a
keresztpróbát elvégezve rövid időn belül a beteg számára kompatibilis vér biztosítható. A T/S-módszer
csökkenti a vérellátó laboratóriumi terheit, emberi munka és reagens költségeit, javítja a vérgazdálkodást,
csökkenti a lejárt vérek számát. Pozitív ellenanyagszűrési eredmény esetén a T/S nem alkalmazható. Ilyen
esetben a beteg számára a kérdéses antitestre nézve negatív antigén tulajdonságú vérkészítményt kell választani.
2.10.5. Sürgősségi transzfúzió

Sürgős transzfúzió hirtelen kialakuló térfogatveszteség (volumenveszteség) következtében válhat szükségessé.
Ilyenkor a transzfúzió előkészületeihez nagyon rövid idő áll rendelkezésre. Mindenféle szervezetlenség, sietség,
kapkodás növeli a tévedések lehetőségét. Nehezíti a helyzetet, hogy a biológiai próba a szokásos módon nem
értékelhető. Az akut vérvesztés fő veszélye a haemorrhagiás shock kialakulása. A legsürgősebb teendő a vitális
funkciók stabilizálása, a vérzés megszüntetése és a normovolaemia helyreállítása.
Az érpálya feltöltésére a vérveszteség mértékétől függően volumenpótló oldatok, illetve vvt-pótlás

alkalmazható. A kezelés megkezdéséhez fontos a volumenvesztés mértékének felbecsülése. 30% alatti
volumendeficitnél krisztalloid és kolloid oldat adandó. Vvt-pótlás a teljes vértérfogat 30-40%-ának (1500-3000
ml) elvesztésekor indokolt. >60% térfogatvesztésnél mindezek mellett FFP, >80% deficit esetén
thrombocytakoncentrátum adása is szükséges.
Általános szabály, hogy a donor és a recipiens klinikai ABO vércsoportjának meghatározása még sürgősség
esetén sem hagyható el. A transzfúzió a klinikai vércsoportvizsgálat eredménye alapján elkezdhető, azonban a
volumenpótlás elindítása előtt vért kell venni a betegtől laboratóriumi vércsoport-meghatározásra is. Sürgős,
életveszélyes helyzetben, ha a betegágy melletti vércsoport szerológiai vizsgálat elvégzésére sincs idő, a
transzfúziót O vércsoportú, lehetőleg Rh(D) negatív vvt-koncentrátummal kell elkezdeni. Az ilyen indikáció
alapján beadott mennyiség legfeljebb 2 E lehet. Ebben az esetben is kötelező a vérátömlesztés megkezdése előtt
vérmintát levenni, és azt sürgősséggel eljuttatni a vércsoport-meghatározó laboratóriumba. Az intézményeknek
ilyen esetekre a tévedések elkerülése érdekében eljárásrendet kell kidolgozni és az abban lefektetett előírásokat
pontosan be kell tartani.
2.10.6. Masszív transzfúzió

Akut vérvesztés okozta shockos állapotban a vérvolumen gyors pótlása gyakran csak nagy mennyiségű vér
adásával lehetséges. Masszív transzfúzióról akkor van szó, ha a (1) vérveszteség pótlása 24 óra alatt ≥10 E vvt-
koncentrátummal lehetséges, vagy (2) a vérvesztés három órán belül eléri a teljes vértérfogat 50%-át, vagy (3)
meghaladja a percenkénti 150 ml-t, vagy (4) egy óra alatt 4 E vvt-koncentrátum transzfúziójára kerül sor és a
vérvesztés folytatódik.
A masszív transzfúzió fokozott kockázatot jelent a beteg számára, ugyanis a lehetséges mellékhatások
hatványozottan fordulnak elő. Nagy mennyiségű hideg (hűtőszekrényből kivett 4 °C-os) vér gyors beadása —
különösen centrális vénába — hypothermiát okozhat, ami arrhythmiához, szívmegálláshoz vezethet. Ennek
elkerülésére a vért transzfúzió előtt melegíteni kell. A volumen rövid időn belüli gyors növelése a keringés
túlterhelését eredményezheti, ez azonban a centrális vénás nyomás monitorozásával elkerülhető. Az
aluladagolás hypovolaemiát, a túladagolás hypervolaemiát von maga után. Metabolikus zavarok
(hyperkalaemia, hypocalcaemia) ugyancsak bekövetkezhetnek. Masszív transzfúzió esetén a respiratórikus
zavarok kialakulásának esélye is nagyobb és hígulásos coagulopathia, ill. thrombocytopenia, DIC is létrejöhet.
Mindezek miatt a masszív transzfúzióban részesülő beteg a vérátömlesztés egész ideje alatt fokozott figyelmet
igényel. Ellenőrizni kell a centrális vénás nyomást, a beteg vérnyomását, diuresisét, testhőmérsékletét, Hb-
értékét, egyéb laboratóriumi, valamint véralvadási paramétereit (prothrombin, aPTI, fibrinogén, thrombocyta).
52
Koagulációs eltérés észlelésekor FFP-t, thromboctopenia kialakulásakor thrombocytakoncentrátumot kell adni a

fenyegető vérzékenység megszüntetésére.
2.10.6.1. A transzfúzió mellékhatásai
A transzfúzió gyakran életet ment, de különböző veszélyekkel is járhat. Az idegen (allogén) vér
transzfúziójának kockázata napjainkban jóval kisebb, mint korábban, de az esetleges káros következmények,
szövődmények ma sem küszöbölhetők ki teljesen. Kb. 1:12 000 a kockázata annak, hogy a vérátömlesztés során
valamilyen szövődmény bekövetkezik. A súlyos szövődmények rizikója 1: 67 000-re tehető.
A szövődmény létrejöttéért leggyakrabban adminisztratív ok, vagy ABO tévesztés a felelős. A betegtévesztés
gyakorisága 1:12 000-19 000, ennek esélye sürgősségi transzfúziónál a legnagyobb. ABO inkompatibilis
transzfúzió 1:33 000-38 000, az ABO tévesztés okozta halál 1: 600 000 gyakorisággal fordul elő. A transzfúzió
leggyakoribb mellékhatásait a 2—9. táblázat foglalja össze.
3.12. táblázat - 2–9. táblázat. Transzfúziós szövődmények [10]
Szövődmény Gyakoriság
Allergiás reakció (urticaria/anaphylaxia) 1 : 100–1 : 10

000
Akut haemolyticus transzfúziós reakció 1 : 10 000–1 : 20

000
TRALI 1 : 10 000–1 : 100

000
TA-GVHD < 1 : 1 millió
Poszttranszfúziós purpura ritka
Bakteriális kontamináció < 1 : 1 millió
Hepatitis B 1 : 200 000
Hepatitis C < 1 : 1 millió
HIV < 1 : 1 millió
vCJD ?
TA-GVHD: transfusion associated graft versus host disease (idegenszövet-betegség); TRALI: transfusion related
acute lung injury (akut tüdőelégtelenség); HIV: humán immundeficiencia vírus; vCJD: variáns Creutzfeldt-
Jacob betegség
Az akut transzfúziós reakciók közül leggyakoribb a (1) lázas, nem haemolyticus szövődmény (a beteg
keringésében a bevitt fehérvérsejtek/thrombocyták ellen antitestek találhatók, máskor citokinek váltják ki) és az
(2) allergiás reakció (a transzfundált plazmában lévő oldott anyagokkal szembeni túlérzékenység). A
legsúlyosabb szövődmény az (3) akut haemolyticus reakció, amikor a transzfundált vvt-k ellen a beteg
keringésében lévő antitestek a bevitt vörösvértestek intravasalis szétesését okozzák. Leggyakoribb tünetei a láz,
a pulzusszám emelkedése, hidegrázás, dyspnoe, mellkas-, vagy hátfájás, instabil vérnyomás, abnormális vérzés,
vagy shock. Súlyos tünetek akár néhány ml inkompatibilis transzfúziót követően is jelentkezhetnek, éppen ezért
a transzfundált beteg szoros megfigyelést igényel minden egység vér beadásakor az első 15-30 percben. Altatott,
vagy öntudatlan betegnél a haemolysis tünetei kevésbé kifejezettek: normovolaemiás betegnél az indokolatlan
hypotensio, műtétnél a vér színének sötétebbé válása, a szövetekből gyöngyöző vérzés (DIC) hívja fel rá a
figyelmet.
53
Plazmatartalmú vérkészítmény beadását követő néhány órán belül kialakuló nem cardiogen oedema, kétoldali
tüdőinfiltrátum esetén transzfúzió okozta (4) akuttüdőelégtelenségre (transfusion related acute lung injury:
TRALI) kell gondolni, melynek kiváltói a donor plazmában lévő antileukocyta antitestek. A vérátömlesztés ritka
szövődménye a (5)transzfúzióhoz társult idegenszövet-betegség (transfusion associated graft versus host disease:
TA-GVHD), ami az átültetett szövet reakciója a befogadó szervezettel szemben. A vérkészítményben jelenlévő,
proliferatióra képes donor T-lymphocyták megtámadják a recipiens „idegen” szöveteit. Elsősorban csökkent
immunreaktivitású beteg családtagtól, közeli rokontól származó transzfúziója esetén fordul elő a vérátömlesztés
után 4-30 nappal. A beadandó vérkészítmény besugarazásával ez a szövődmény megelőzhető. A transzfúzió
után kb. egy héttel észlelt súlyos thrombocytopenia (6)poszttranszfúziós purpura (PTP) kialakulására utal,
melyet a recipiensek (többnyire multipara nők) szérumában lévő thrombocytaspecifikus alloantitestek idéznek
elő.
Hatástalan transzfúzió („nem töltődik a beteg”) — amennyiben a háttérben vérzés kizárható — (7) késői
haemolyticus reakcióra utal, melyet a korábban már immunizálódott beteg keringésében a bevitt
vörösvértestekkel szemben a transzfúziót követő 1-3 héten belül megjelenő ellenanyagok váltanak ki. A reakció
előre nem látható, mivel az antitestek szintje a primer immunizáció óta eltelt időben a kimutathatósági határ alá
csökkent, azaz az ellenanyagszűrés eredménye negatív lesz. A transzfúzió késői szövődményei közül korábban a
(8) hepatitis B, C és a HIV átvitele jelentette a legnagyobb kockázatot. Napjainkban ez a veszély a véradók
gondos kiválasztásának és a korszerű szűrővizsgálatoknak köszönhetően minimális, de újabb vírusok (GB, TT,
SARS, WNV, humán herpesvírus) és egyéb ágensek (pl. prionok) kerültek előtérbe.
Az allogén vér (9) immunmodulációs hatása (transfusion related immunomodulation: TRIM) sem hagyható
figyelmen kívül, létrejöttéért elsősorban a donor leukocyták a felelősek. Mindmáig vita tárgya, hogy a
transzfúzió befolyásolja-e a tumorellenes védekezést, a metastasisképződést, a túlélést, valamint a posztoperatív
infekciók gyakoriságát. Véletlenszerűen kiválasztott és ellenőrzött (RCT) tanulmányok amellett szólnak, hogy
fehérvérsejt-szegényített allogén vvt-transzfúzió nem növeli sem a tumorkiújulás, sem a perioperatív infekciók
kockázatát. Legújabb vizsgálatokkal kimutatták, hogy a vérvétel idején még nem diagnosztizált malignoma nem
jelent kockázatot a transzfundált betegre nézve [3].
2.10.7. Teendők transzfúziós reakciók esetén

Szövődmény észlelésekor a transzfúziót le kell állítani, a vénát fiziológiás konyhasó infúzióval biztosítani és a
megfelelő kezelést mihamarabb el kell kezdeni. A kiváltó ok tisztázásáig és a szövődmény pontos diagnózisának
megállapításáig további transzfúzió adása tilos. Mindenekelőtt az intravascularis haemolysist kell igazolni, vagy
kizárni. A beteg transzfúzió utáni plazmájának és/vagy vizeletének vörös színe szabad Hb jelenlétére utal.
Az esetleges adminisztratív hiba, ill. a vérkészítmény hibájának (makroszkópos ellenőrzés) kizárása után
vércsoportszerológiai kivizsgálásra vérmintákat kell küldeni a vérellátóba (beteg transzfúzió előtti, utáni
vérmintái, beadott készítmények maradékai /zsákok, szerelékekkel együtt — megőrzésük hűtőszekrényben a
transzfúzió után 48 óráig kötelező/) a szövődmény leírását tartalmazó jegyzőkönyv kíséretében. Valamennyi, a
transzfúziós szövődményre vonatkozó adatot rögzíteni kell a beteg dokumentációjában. Bakteriális
kontamináció okozta szövődmény gyanúja esetén a beadott vérkészítményekből és a beteg véréből
mikrobiológiai vizsgálat (aerob, anaerob leoltás) végzendő.
A szövődményt jelenteni kell az intézmény minőségbiztosítási rendszerében e feladattal megbízott illetékes

személynek, a vérellátó szolgálatnak, súlyos szövődmény esetén az illetékes hatóságot is értesíteni kell.
2.10.8. A transzfúzió jogi vonatkozásai

Transzfúzió végzésekor a vérátömlesztésre vonatkozó törvényeket, rendeleteket, az érvényben lévő
Transzfúziós Szabályzat, valamint módszertani levelek állásfoglalásait kell figyelembe venni.
Az 1997. évi CLIV. Egészségügyi törvény [13] alapján a vérellátás állami feladat, melyet az Országos
Vérellátó Szolgálat (OVSZ) lát el. A véradások szervezése a Magyar Vöröskereszttel együttműködve történik. A
véradás hazánkban önkéntes és térítésmentes. A véradók kivizsgálása, a vér levétele, a gyógyításhoz szükséges
minőségi vérkészítmények előállítása, elosztása a vérellátó intézmények feladata /14, 15/.
A Transzfúziós Szabályzat [2] szerint transzfúziót csak orvos rendelhet el, az ő feladata meghatározni a
vérátömlesztés minden paraméterét. Vérátömlesztést csak transzfúziós tanfolyamot végzett orvos, vagy
tanfolyamot végzett, írásbeli osztályvezető főorvosi megbízással rendelkező szakdolgozó végezhet. A
transzfúzió végzője az a személy, aki meggyőződik a beteg személyazonosságáról, leveszi és továbbítja a
54
vérmintát a laboratóriumi vércsoport-meghatározáshoz, elvégzi a betegágy melletti kötelező vizsgálatokat, a

vérkészítményt beköti és a beteget megfigyeli. Amennyiben a transzfúziót elrendelő és az azt végrehajtó
személy nem azonos, a vérátömlesztés végzője kizárólag e tevékenység helyességéért felelős. A transzfúzió
teljes tartama alatt és az azt követő két órában a beteg folyamatos megfigyelése szükséges.
A Transzfúziós Szabályzatban előírtak betartása a transzfúziót végző személy jogi védelmét szolgálja. A
transzfúzió végrehajtója nem vádolható foglalkozási szabályszegéssel, ha a vérátömlesztés kapcsán a
transzfúziós gyakorlatra vonatkozó előírások gondos betartása ellenére a betegnél mégis szövődmény
következik be. Ennek bizonyítására fontos a transzfúziós tevékenység egyes lépéseinek pontos, szükség esetén
visszakereshető formában történő dokumentálása.
A transzfúzió olyan beavatkozás, amelyhez szükséges a beteg írásos beleegyezése. Döntéséhez orvosától
megfelelő, személyre szabott, részletes tájékoztatást kell kapnia a vérátömlesztésről, elvégzésének, ill.
elmaradásának előnyeiről és kockázatairól. Közvetlen életveszély esetén a beteg beleegyezésére nincs szükség.
Korlátozottan cselekvőképes, vagy cselekvőképtelen beteg esetében a beteg törvényes képviselője, ilyen
személy hiányában hozzátartozója részesítendő felvilágosításban, és ő dönt a hozzájárulásról.
Az önrendelkezés, valamint az ellátás visszautasításának joga alapján a kellően informált, cselekvőképes

beteget megilleti a transzfúzió visszautasításának joga, amit aláírásával kell igazolnia. A Jehova Tanúi vallási
csoport tagjai elutasítják a homológ és a tárolt vért. Nincs vallási kifogásuk az autológ transzfúzió olyan formái
ellen, ahol nincs szó a vér tárolásáról (haemodilutio, intra-, posztoperatív vérmentés) és bizonyos
vérkészítményeket (immunglobulinok, albumin, véralvadási faktor koncentrátumok) sem utasítanak vissza.
Esetükben lehetőség szerint keresni kell a vérátömlesztést kiváltó terápiás lehetőségeket. A Kórházi Információs
Szolgálat és a Kórházi Összekötő Bizottságok elősegítik az orvosok és a Jehova Tanúi betegek közötti
együttműködést.
A magyar jogrendszer felfogása szerint az élet az egyén akarata ellenére minden eszközzel fenntartandó. Az
egészségügyi törvény egyértelműen állást foglal azzal kapcsolatban, hogy cselekvőképes beteg közvetlen
életveszélye és életmentő beavatkozást igénylő eseteiben nincs szükség a beteg beleegyezésére. Így ha a
transzfúzió elmaradása rövid időn belül a beteg halálához vezetne, az nem utasítható vissza. Kivételt képez, ha a
beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül —
megfelelő egészségügyi ellátás mellett is — halálhoz vezet és gyógyíthatatlan.
Cselekvőképes egyén későbbi cselekvőképtelensége esetére közokiratban nyilatkozhat a transzfúzió

visszautasításáról. Nyilatkozata egy hónapnál nem régebbi pszichiátriai szakvéleménnyel (mely igazolja, hogy
döntését annak lehetséges következményei tudatában hozta meg) együtt érvényes és kétévente meg kell újítani.
Ha a transzfúzió életmentő beavatkozás, az ezt elutasító szándékot nem kell figyelembe venni.
Várandós beteg, aki előreláthatóan képes a gyermek kihordására, nem utasíthatja vissza az életfenntartó vagy
életmentő transzfúziót. Kiskorú beteg életmentő transzfúziójánál az orvos figyelmen kívül hagyhatja a szülők
tiltakozását. Ha van rá idő, a gyámhatóság felfüggeszti a szülők gondoskodási jogát és hiányzó beleegyezésüket
a gyámhatósági egyetértés pótolja.
2.10.9. Vértakarékos lehetőségek

A perioperatív transzfúziós igény csökkentésére különböző lehetőségek kínálkoznak: (1) sebészi módszerek, (2)
gyógyszeres kezelés és (3) a beteg saját vérének visszaadása (autotranszfúzió).
A vérrel való takarékosság sebészi módszereihez tartozik a műtét gondos megtervezése, a sebész kellő
jártassága, az új sebészi technikák (cryosebészet, minimálisan invazív sebészet, a modern képalkotókkal
megtervezett, számítógéppel vezérelt robotsebészet) alkalmazása, korszerű vágóműszerek (elektromos, lézer,
ultrahangos kések) használata, valamint a hatékony műtéti vérzéscsillapítási lehetőségek (fibrinragasztó, lézer,
argon-plazma koagulátor). Ezek mindegyike hozzájárul a műtéti vérveszteség csökkentéséhez.
A gyógyszeres kezelés további hatékony segítséget jelent. Rekombináns humán eritropoetin (rhuEPO)
rendezheti a műtétre váró beteg anaemiáját és a posztoperatív Hb-képződést is fokozni képes. A fibrinolysist
gátló szerek (aprotinin, tranexamsav), továbbá a vasopressin analóg desmopressin kedvezően befolyásolják a
perioperatív véralvadási zavart. Súlyos, életet veszélyeztető vérzés esetén rekombináns aktivált VII-es alvadási
faktor (rFVIIa) adható.
55
Az idegen vér veszélyeinek elhárítására autológ transzfúzió alkalmazható. Lényege, hogy a beteg saját vére
szolgál az elvesztett vér pótlására. Alkalmazásának számos előnye van: (1) nem következik be alloimmunizáció,
(2) ritka vércsoportú, vagy immunizálódott betegnek kompatibilis vér egyszerűen biztosítható, (3) a fertőzés
átvitelének esélye lényegesen kisebb, (4) a transzfúziós szövődmények egy része megelőzhető, (5) csökken a
homológ vérfelhasználás, (6) kiküszöböli az idegen vértranszfúzió elleni vallási, etikai és egyéni ellenvetéseket.
A készítmény technikai hibából származó károsodásával, bakteriális fertőzésből eredő szövődményekkel,
adminisztrációs hibával azonban számolni kell.
A preoperatív autológ vérgyűjtés során a műtétre váró betegtől vért vesznek, melyet a beteg a műtétkor
visszakap. Olyan tervezett műtétek előtt indokolt, ahol transzfúziós igény várható. A vérvételre való
alkalmasság kritériumai és a vérvétel szabályai megegyeznek a homológ vérvételnél megkívántakkal.
Ellenjavallt olyan betegeknél, akik alapbetegségük, állapotuk miatt nem alkalmasak véradásra. Kizáró ok az
anaemia, súlyos szívbetegség, agyi keringési zavar, obstructív tüdőbetegség, 50 kg alatti testsúly, infekció,
autoantitestek jelenléte, direkt Coombs-pozitivitás.
Legegyszerűbb módja a tervezett műtét előtt néhány héttel a betegtől 2-3 E teljes vér vétele és az abból
előállított vérkomponensek (vvt-koncentrátum, FFP) megfelelő tárolása. A tervezésnél figyelembe kell venni,
hogy a vvt-koncentrátum +4 °C-on maximum 35 napig tárolható. Az autológ donor vérképzésének támogatására
a vérgyűjtés idején vaspótlásról kell gondoskodni, rhuEPO adásával a levehető vér mennyisége növelhető. Két
véradás közt 7 napnak, az utolsó vérvétel és a műtéti beavatkozás között legalább 3 napnak kell eltelnie. Az
eljárás kivitelezése összetett szervezést (sebész, aneszteziológus, transzfuziológus) kíván, adminisztrációs hibák
mind a vérgyűjtés, mind a retranszfúzió során előfordulhatnak. A betegtől aferezissel is nyerhető (egyszeri
vérvétellel 2 E) fvs-mentesített vvt-koncentrátum. Az autológ vérgyűjtés és az autotranszfúzió részleteit az
OVSZ 8. Módszertani Levele [5] tartalmazza.
Az akut normovolaemiás haemodilutio közvetlenül a műtét előtt a betegtől 1-2 E (maximum a keringő
vértérfogat 20%-a) vér levételét jelenti, miközben az elvesztett volument 1:3 arányban krisztalloid oldattal, vagy
1:1 arányban plazmapótszerrel helyettesítik. Így a beteg a műtét során a felhígult vért veszíti, amit a műtét
közben vagy utána a szükségletnek megfelelően a levett saját vérrel pótolnak. 1 E vér levétele a Htk-értéket 3%-
kal csökkenti. Egyébként egészséges egyénnél műtét előtt a Htk 21%-ig, szívbetegnél 30%-ig csökkenthető. A
módszer előnye, hogy a vérviszkozitás csökkenése következtében javul a mikrocirkuláció és a szöveti
oxygenisatio, ritkábban fordulnak elő thromboemboliás szövődmények, a vérpótlás autológ vérrel történik.
Kontraindikációi az anaemia, hypovolaemia, súlyos coronaria- és agyi verőérbetegség, keringési elégtelenség.
Az intraoperatív vérmentésnél a műtét alatt a műtéti területről származó (egyébként veszendőbe menő) vér
összegyűjtése, majd megfelelő előkészítés utáni visszaadása történik. A módszerrel jelentős vérmennyiség
takarítható meg, csökkentve az idegen vérszükségletet. Ellenjavallt sepsis, tumoros betegség, a műtéti terület
szennyezettsége (sebfertőtlenítő, thrombin) esetén.
Leghatékonyabban sejtmentő készülékekkel végezhető, melyek segítségével az összegyűjtött vért mosás,

centrifugálás, szűrés után kapja vissza a beteg, eltávolítva belőle a nemkívánatos anyagokat. A vérkészítményt 6
órán belül retranszfundálni kell, vagy meg kell kezdeni a hűtését (+4 °C-on tárolva 24 óráig lehet felhasználni).
Masszív vérzésnél a véralvadási faktorok, thrombocyták pótlása is szükségessé válhat. A módszer szélesebb
körű elterjedésének határt szab az eljárás magas ára. Olyan esetekben ajánlott, ahol a várható vérvesztés
meghaladja a vérvolumen 20%-át (pl. szív-, idegsebészeti, ortopédiai műtétek, májtranszplantáció).
Posztoperatív vérmentés esetén a műtétet követő 24 órán belül a műtéti területről drénen keresztül elfolyó vért
gyűjtik össze, majd adják vissza a betegnek. Olyankor indokolt, amikor a vérzés mértéke >50 ml óránként.
Hasonlóan az előzőekhez, septicus műtétnél, tumornál a módszer alkalmazása ellenjavallt.
2.10.10. Mesterséges „vérpótszerek”

A vért helyettesítő mesterséges oxigénhordozók előállítása az 1940-es évek óta foglalkoztatja a kutatókat. Az
ideális vérpótló készítménnyel szembeni elvárások az alábbiak: (1) jó oxigénfelvevő és a szövetek felé jó
oxigénleadó képességű legyen, (2) a vérhez hasonló reológiai, ozmotikus, oncoticus tulajdonságokkal
rendelkezzen, (3) ne legyen antigén tulajdonságú, (4) ne legyen toxikus, (5) elegendő ideig maradjon a
keringésben, (6) szobahőmérsékleten eltartható legyen, (7) hosszantartó tárolás alatt is stabil maradjon és (8)
kellő mennyiségben elő lehessen állítani. Jelenleg olyan készítmény, amely megfelelne mindezeknek a
kívánalmaknak, nem létezik. A mesterséges oxigénhordozók előnyei az idegen vérrel szemben, hogy
56
vércsoporttól függetlenül, bárkinek beadhatók, valamint alkalmazásukkal a fertőzésátvitel kockázata

minimálisra csökkenthető. A vérpótszerek két fő csoportja a fluorozott szénhidrogének (perfluorokarbonok) és a
hemoglobin alapú oxigénhordozók.
A perfluorokarbonok jellemzője, hogy szinte korlátlanul képesek különböző gázokat (köztük az oxigént is)
felvenni. Klinikai alkalmazásukkor azonban a belégzett levegő oxigéntartalmának jelentős emelésére van
szükség, emiatt csak kórházi körülmények közt alkalmazhatók. Rövid felezési idejük, valamint mellékhatásaik
(komplement-rendszer aktiválása, citokinfelszabadulás, influenzaszerű tünetek, thrombocytopenia) határt
szabnak gyakorlati használatuknak.
A legeredményesebb kutatások a hemoglobin alapú oxigénhordozókkal folynak. A sejtmentes Hb-oldatokat

lejárt emberi donorvér, vagy állati vér vörösvértestjeiből állítják elő. A szabad Hb-molekula azonban a vese
glomerulusain átjutva néhány órán belül eltűnik a keringésből, emellett a készítmény vesetoxikus és
vérnyomásemelő hatású. E mellékhatások kiküszöbölésére a Hb-molekula módosításával (polimerizáció, a Hb
liposzómába zárása) próbálkoznak. Újabban géntechnológiával, rekombináns úton is előállítanak módosított
humán hemoglobint.
Annak ellenére, hogy több készítménnyel folynak klinikai vizsgálatok, kedvezőtlen lehetséges mellékhatásaik
miatt ezek a készítmények még nem alkalmasak az allogén transzfúzió helyettesítésére.
Rövidítések: aPTI: aktivált parciális thromboplastin idő; ARDS: akut respiratórikus distress szindróma; CMV:
cytomegalovírus; DIC: diffúz intravascularis coagulatio; DPG: 2,3-difoszfoglicerát; EPO: eritropoetin; FFP:
friss fagyasztott plazma; fvs: fehérvérsejt; Hb: hemoglobin; GBV: hepatitis G vírus; GVHD: graft versus host
betegség (idegenszövet-betegség); HIT: heparinindukált thrombocytopenia; HIV: human immundeficientia
vírus; HLA: human leukocyta antigén; Htk: hematokrit; ITP: immunthrombocytopeniás purpura; MSBOS:
maximum surgical blood ordering schedule (maximális sebészeti vérrendelési terv); NHLTR: nem haemolyticus
lázas transzfúziós reakció; PSBOS: patient specific blood ordering system; PTP: poszttranszfúziós purpura;
rFVIIa: rekombináns VII-es véralvadási faktor; rhuEPO: eritropoetin; SARS: severe acute respiratory syndrome
(súlyos akut respirációs szindróma); T/S: type and screen (vércsoport-meghatározás és szűrés); TRALI:
transfusion-related acute lung injury; TRIM: transfusion related immunomodulation; TT: Transfusion
Transmitted virus; TTP: thromboticus thrombocytopeniás purpura; vvt: vörösvértest; WNV: West Nile virus
Irodalom
1. Amato A, Pescatori M: Perioperative blood tranfusions for the recurrence of colorectal cancer. Cochrane
Database Syst Rev. 2008; 4. John Wiley & Sons Ltd.
2. Barótiné Tóth K, Csernus Z, Hoffer I et al (szerk): Transzfúziós Szabályzat. 2. kiadás, Országos Vérellátó
Szolgálat 2008
3. Brecher ME (ed): Technical Manuel. 15th ed. Bethesda: American Association of Blood Banks, 2005
4. Edgren G et al.: Risk of cancer after blood transfusion from donors with subclinical cancer: a retrospective
cohort study. Lancet 2007; 369: 1724—30.
5. Hoffer I. (szerk): Az autológ vérgyűjtés és az autotranszfúzió. OVSZ Módszertani Levél. 8. Budapest 2006.
6. Goodnough LT: The case against universal WBC reduction (and for the practice of evidence-based medicine).
Transfusion 2000; 40: 1522—1527.
7. Greenburg AG: Benefits and risks of blood transfusion in surgical patients. W J Surg 1996; 20: 1189—1193.
8. Moore EE: Blood substitutes: the future is now. J Am Coll Surg 2003; 196: 1—17.
9. Petz LD, Swisher SN, Kleinman S et al. (eds): Clinical Practice of Transfusion Medicine. 13th ed. Churchill
Livingstone, New York 1996.
10. Pfister K: Blutersatz und Transfusionsmedizin. In: Chirurgie Basisweiterbildung. Eds: Jauch K-W,
Munscher W, Wichmann MW. Springer, 2007; 21—28.
11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Perioperative blood transfusion for elective surgery. A national
cli ni cal guideline, 2004
57
12. Vezendi K (szerk): Preparatív és klinikai transzfuziológia. 2. kiadás, C és T Kiadó, Szeged 2005.
13. 1997. évi CLIV törvény az egészségügyről. Magyar Köz löny 1997; 119: 9503—9558.
14. 3/2005. (II. 10.) EüM rendelet az emberi vér és vérkomponensek gyűjtésére, vizsgálatára, feldolgozására,
tárolására és elosztására vonatkozó minőségi és biztonsági előírásokról, valamint ezek egyes technikai
követelményeiről
15. 2/2007. (I. 24) EüM rendelet — 3/2005. (II. 10.) EüM rendelet módosításáról
16. Varlotto J, Stevenson MA: Anemia, tumor hypoxemia, and the cancer patient. Int J Radiat Oncol biol Phys
2005; 63: 25—36.
17. Vanvacas EC: Why have meta-analyses of randomized controlled tials of the association between non-
white-blood-cell-reduced allogeneic blood transfusion and postoperative infection produced discordant results?
Vox Sang 2007; 93: 196—207.
18. Vanvacas EC, Blajchman MA: Transfusion-related immunomodulation (TRIM): an update. Blood Rev
2007; 21: 327—348.
3. 3. A sebészeti beavatkozások kórélettani

vonatkozásai
Minden dologban valahol feltalálod
a Savanyút és az Alkalikusat.
Otto Tachenius (1670)
3.1. A posztagressziós szindróma

Minden sebészeti beavatkozás (trauma, érzéstelenítés), mint exogén stressz (agresszió) közvetlenül vagy
pszichés behatások (félelem, szorongás), fájdalom, éhezés, hypoxia és immobilizáció következtében közvetve,
endogén stressztényezők révén jellegzetes elváltozásokat okoz. Ezekkel ugyan már Claude Bernard1 is
foglalkozott, de a kérdés — főleg Leriche2, Selye3, és Moore vizsgálatai alapján — évtizedek óta foglalkoztatja
az irodalmat. Ma már ismerjük a szervezetet ért agresszió következményeit (Leriche-féle posztoperatív
betegség, Selye-féle adaptációs szindróma, Canon-féle4 vészreakció, Moore szerinti posztagressziós, ill.
poszttraumás tünetcsoport, akutfázis-reakció stb.). Kétségtelen, hogy az agresszió nagyságával arányosan
bizonyos jellegzetes, az agressziót követő idő függvényében sztereotipen lezajló, ám nem okspecifikus és az
egyéni reakciókészségtől (kor, nem, tápláltsági állapot stb.) is függő elváltozások jönnek létre. Ezek eredendően
hasznos védelmi reakciónak foghatók fel, de kóros mértékükben önmagukban is veszélyt jelenthetnek, hatásukra
patológiás elváltozások is keletkezhetnek (pl. stresszfekély). Endogén vagy exogén többletstressz tényezőként
hat a sebfertőzés (sepsis), ami humoralis mediatorok (vasoactiv anyagok, agresszív szabad gyökök, toxinok stb.)
felszabadulása révén fokozza a stresszt. Hasonlóan káros lehet a hypovolaemia, a shock, a keringési
elégtelenség és a sav-bázis egyensúly felbomlása is. A stressz hatására kiváltott elváltozásokat számos tényező
(anesztézia, analgetikum, egyéb gyógyszer) fokozhatja vagy gátolhatja. Mindezek ismerete nélkülözhetetlen a
műtét utáni időszak megértésében. Így pl. műtét után a szükséges magasabb perctérfogat biztosítása érdekében a
percenkénti érlökések száma 100-110, amit hiba lenne a mindenáron való élettanira törekvő „kozmetika”
érdekében béta-receptor-blokkolóval ún. „normális” értékre csökkenteni. E szakaszban számos sebész még ma
is csak a műtéttel gyógyítani kívánt alapbetegséget tartja szem előtt, a posztoperatív betegséget pedig nem veszi
tudomásul.
3.1.1. A posztagressziós szindróma lefolyása

A posztagressziós tünetcsoport Moore (1959) szerint a következő szakaszokra osztható:
1
Bernard, Claude (1813—1878): francia élettanász, a korszerű élettani kutatás egyik megalapozója
2
Leriche, René (1879—1955): francia sebész, a funkcionális sebészeti szemlélet egyik úttörője
3
Selye János (1907—1982): magyar származású kanadai élettanász, a stresszelmélet felfedezője
44
Cannon, Walter Bradfort (1871—1945): amerikai élettanász, az emóciók endokrin és idegrendszeri hatásainak (alarmreakció) és a
homeostasis kutatója
58
(1) A sérülés (trauma) szakasza. Az általában 2-5 napig tartó első szakasz hormonális-metabolikus okra
vezethető vissza. Tünetei: katabolizmus (testsúlycsökkenés, negatív nitrogénmérleg), fáradékonyság, fokozott
alvásigény, levertség, közömbösség, depressziós hangulat, szomjúság, étvágytalanság, bélparalysis, ún. sebészi
antidiuresis, hőemelkedés, szaporább pulzus, leukocytosis.
(2) A fordulat ideje általában 1-3 napig tart. A sérülés időszakának tünetei visszafejlődnek. Éhségérzés
jelentkezik, megindul a peristaltica, a hormonális metabolikus elváltozások kezdenek visszarendeződni, a beteg
bizakodik.
(3) Anabolikus szakasz. A 4-10. nap között kezdődő és átlagosan 3 héten át tartó szakasz a stressz nagyságától
függően a műtét utáni 4-5. hétig tart. Eközben a sérülési szakasz tünetei visszafejlődnek, a beteg — enyhe
sebfájdalmat leszámítva — jól érzi magát, de még kissé levert, alvásigénye fokozott. A hormonális tevékenység
fokozatosan normalizálódik, a nitrogénmérleg pozitívvá válik, ezáltal a testsúly gyarapodni kezd.
(4) A súlygyarapodás szakasza az anabolikus fázist követően a teljes reconvalescentiáig tartó idő, ami akár
hónapokat is igénybe vehet. E szakaszban történik az eredeti testsúly elérése, a zsírraktárak helyreállítása.
Megfelelő életmóddal (helyes táplálkozással és testgyakorlással), továbbá célirányos rehabilitációval a
munkaképesség már korábban is helyreállítható.
Cuthberson felosztása szerint az első 24 órában „apály” (ebb phase) van, amelyet főleg a katabolikus hormonok
okoznak. Ezt követi a „dagály” (flow phase), amelynek kezdetén még a katabolizmus dominál, amit 3-4 nap
után az anabolizmus követ.
3.1.2. Posztagressziós neurohormonális elváltozások

Legkifejezettebbek a sérülési szakaszban. Kiváltó és egyben jellemző a sympathicus idegrendszer izgalma,
továbbá a mellékvesekéreg túlműködése, amik már műtét közben jelentkeznek és számos további hormonális
hatás vezérlését kezdeményezik. Fokozódik a hypothalamo-hypophysaer rendszer aktivitása, az antidiureticus
hormon (ADH), a prolactin és thyreotrop hormon szekréciója. (A túlnyomásos lélegeztetés és az agy-koponya
sérülések is fokozzák az ADH-kiválasztást.) Átmenetileg fokozódik az ACTH-termelés, a hypovolaemia és
hypoglykaemia következtében megemelkedik a növekedési hormon szintje. Utóbbi, valamint a mellékvese
ACTH-val szembeni fokozott érzékenysége folytán műtét után 3-5 napig a vérben fokozott glükokortikoid
(cortisol)-tartalom észlelhető. (Mellékvese-elégtelenségben tehát a szubsztitúciós kezelés életfontosságú!) A
fokozott ACTH-kiválasztás, a renin-angiotensin rendszer megnövekedett aktivitása és számos intraoperatív
stimulus következtében hyperaldosteronismus jön létre. Ennek célja és következménye a víz- és Na+-vesztés.
Fokozódik a glycogenolysis, proteolysis, ezáltal glükóz, zsírsavak és aminosavak képződnek. Az
inzulintermelés megtartott ugyan, de az antiinsularis hormonok (catecholaminok, glukagon, növekedési
hormon, kortizon) az inzulin hatékonyságát csökkentik. Mindez hasonlatosságot mutat a diabetesszel.
Ebben a fázisban az aktivált fehérvérsejtek gyulladást befolyásoló (főleg azt fokozó, ám részben csökkentő)
mediatorai — kitüntetetten a cytokinek vesznek részt. Ezek nem antigén jellegű polipeptidek, amelyek a sejtek
közti kommunikáció anyagai, az immunvédekezés közvetítői. Túlképzésük káros (többszörös szervi zavar, ill.
elégtelenség: MODS, MOF), az akut fázis fehérjéivel együtt szerepet játszanak a generalizált gyulladásos válasz
tünetcsoport (SIRS) kialakulásában.
3.1.3. Cardiorespiratiós elváltozások

Megnövekedik a percvolumen, a vérnyomás, a pulzusszám, és megemelkedik a percventilatio. Ezek hátterében
elsősorban a catecholaminszint emelkedése és a relatív hypoxia keresendő. Shoemaker és munkatársai
vizsgálatai szerint az operált beteg túlélése az agresszió mértékével arányos cardiorespiratiós viselkedési minta
(követelmény) megvalósulásától függ, ami főleg a hyperdynamiás keringésben és a fokozott O 2-igény (-
felhasználás) miatti megnövekedett O2-transzporttal jellemezhető. A műtét utáni szakot felügyelő és kezelő
orvosnak ezen „szupernormális” értékeket inkább támogatni és elősegíteni, mint fékezni kell. Helytelen a
fiziológiás értékek helyreállítására való törekvés már csak azért is, mert a műtét utáni állapotban levő beteg nem
tekinthető élettani állapotúnak. Elvünk az legyen, hogy a védelmi (ill. a túlélést célzó) reakciókat támogassuk,
és csak a túlméretezett, ezért önmagukban már veszélyes reakciókat fékezzük. Ám nem mindig könnyű annak
felismerése, hogy a szervezet reakcióit meddig támogassuk és mikor fékezzük.
A stressz ez idő szerint nem védhető ki, de csökkentésére ígéretes megfigyelések vannak. Spinalis vagy
epiduralis érzéstelenítés avagy az általános anesztéziát kiegészítendő a műtéti terület helyi érzéstelenítő
szerekkel történő infiltratiója tompítja a stresszhatást. A tartós epiduralis érzéstelenítésnek
59
(fájdalomcsillapításnak) hasonló hatása van, amely az általános érzéstelenítés és műtét által kiváltott
hormonhatást enyhítve, a „killer sejtek” (NK-C) csökkent aktivitását pedig kivédeni képes, de jótékonyan
mérsékli a hypercoagulabilitást is.
3.2. Műtéttel kapcsolatos anyagcsere-változások

Az alultáplált beteg megnevezésére különböző szinonimákat használhatunk, azonban ezek között mindenképpen
különbséget kell tennünk. A starvatio fogalma alatt a táplálékhiányt, a tartós éhezést értjük. A marasmus oka az
energiahiány, tehát az az állapot, amelyben a szénhidrát- és/vagy zsírbevitel elégtelensége, ill. e tápanyagok
emésztési, felszívódási zavara miatt alakul ki. Kwashiorkór a fehérjebevitel elégtelenségét jelenti, a
hypoproteinaemia miatt pókhas és vékony végtagok figyelhetők meg. Cachexiásnak azt a beteget nevezzük,
akinek a táplálékfelvételi elégtelenségét gyulladásos és/vagy neoplasticus betegség is súlyosbítja. A hazai
kórházakban ápolt, alultáplált betegekre általában a cachexia jellemző, mert egyaránt elégtelen a fehérje- és az
energiafelvételük, és további betegségek (infekció, tumor, baleset stb.) súlyosbítják az állapotukat. A malnutritio
elégtelen tápanyagfogyasztást vagy -felszívódást jelöl, és a megnevezés bármely táplálékösszetevőre (makro-,
mikrotápanyagokra) is vonatkozhat.
Operációt igénylő betegségek jelentős hányada alultápláltságot is okoz. Sajnálatos, de meg nem bocsátható
világjelenség, hogy a károsodott tápláltsági állapotot, vagyis a fehérje-energia malnutritiót (FEM) általában
nem diagnosztizálják. A felismerés elmaradása azt jelenti, hogy a kezelőszemélyzet nem törődik az egyik
legsúlyosabb kockázati tényező, a malnutritio megszüntetésével. Számos klinikai vizsgálat egyértelműen
igazolta, hogy a FEM súlyossága egyenesen arányos a posztoperatív szövődmények súlyosságával
(sebgyógyulási elégtelenség, decubitus kialakulása, légúti, seb- és véráramfertőzések stb.), sőt a FEM mértéke
szoros összefüggést mutat a műtét utáni halálozás valószínűségével is (3—1. táblázat). Ezek a tények
mindenképpen indokolják, hogy a FEM tüneteit minden orvosnak fel kell ismernie, és tudnia kell alkalmazni
azokat a mesterséges táplálási módszereket, amelyekkel a beteg alultápláltságának súlyos következményei
megelőzhetők.
A tápláltsági állapot és a perioperatív kockázat mértéke
3.2.1. A FEM etiológiája és patomechanizmusa

A fehérje-energia malnutritio különböző korcsoportú és eltérő alapbetegségű csoportokat nagyon különböző
arányban érinthet. A közlemények általában 10% és 50% közötti tartományban állapítják meg az általános
sebészeti, traumatológiai és tumorsebészeti osztályokra felvett alultáplált betegek arányát. Ezek a magas
százalékértékek azt sejtetik, hogy a szövődménnyel gyógyuló vagy a posztoperatív időszakban elvesztett
betegeink egy részének az állapotromlását részben az alultápláltság okozhatja.
A FEM a kórházba történő felvétel előtti időszakban azért alakul ki, mert a beteg tápanyagbevitele nem fedezi a
-szükségletet. Az okok között találjuk a szegénységet, az egyoldalú táplálkozási szokásokat, az alkoholizmust,
drogabúzust, depresszív pszichés kórállapotokat, az anorexia nervosát. Ezeken túl az alultápláltsághoz vezetnek
60
a tápcsatorna betegségei, amelyek étvágytalansággal, gyakori hányással, hasmenéssel, malabsorptióval járnak

pl. krónikus pancreatitis, májcirrhosis, a tápcsatorna bármely szakaszát érintő neoplasticus folyamat, enterocutan
fistulák stb. Más szervrendszer betegségei is csökkentik a tápanyagfelvételt és -hasznosulást: súlyos fokú nagy-,
vagy kisvérköri decompensatio, COPD, krónikus veseelégtelenség. A tartós lázzal és gyulladással járó
betegségek fokozzák a beteg energiaigényét, s ha az ennek megfelelő energiabevitel nem teljesül, akkor
alultápláltság alakul ki.
A felsorolt okok és betegségek következtében csökken a tápanyagok (aminosavak, zsírsavak, vitaminok,

nyomelemek) vérszintje, és ezek a szubsztrátumok elégtelen mennyiségben kerülnek be a sejtek citoplazmájába
is. Emiatt az élénk anyagcseréjű sejtek: myocyták, harántcsíkolt izomsejtek, belső és külső elválasztású
mirigysejtek, bélhámsejtek, a celluláris és a humorális immunválasz sejtjeinek működése, proliferatiója
elégtelenné válik, és megjelennek a szervi diszfunkcióra utaló tünetek. Ha a folyamat még a reverzibilitás
időszakában nem áll meg és nem kezd el javulni, akkor a beteg — attól függően, hogy milyen súlyosságú
alapbetegségben szenved — 14-től 60 napig terjedő idő alatt a FEM szövődményei miatt meghalhat. Ezzel a
súlyos progresszióval többféle betegcsoport veszélyeztetett. Kiemelendő, hogy csecsemő- és gyermekkorúakon,
valamint időseken nagyon gyorsan alakulhat ki FEM.
3.2.2. A tápanyagszükséglet
A posztoperatív táplálásterápiát azzal a céllal alkalmazzuk, hogy a beteg elkerülje a FEM kialakulását vagy
súlyosbodását és a vele járó szövődményeket. A sebész számára az egyik legnehezebb döntés azt meghatározni,
hogy melyik betegnek szükséges a táplálásterápia, és pozitív döntés esetén milyen energia- és fehérjebevitelt
alkalmazzon. Az Európai Enterális és Parenterális Táplálás Társaság (ESPEN: European Society of Parenteral
and Enteral Nutrition) 2002-ben megjelentetett ajánlása három paramétert javasol az előbbi dilemma
eldöntéséhez (3—2. táblázat). Az állásfoglalás azért érdemel figyelmet, mert nemcsak a beteg tápláltsági
állapotából következő kockázatot segít meghatározni, de nagyon pontos ajánlásokat is ad a szükséges
preoperatív és posztoperatív teendőnkről.
61
Az alultápláltság univerzális szűrési módszere (MUST: malnutrition universal screening tool)
A betegek tápanyagszükségletét a katabolikus folyamatok intenzitása határozza meg. Minél nagyobb a fizikai és
pszichés stressz (traumás vagy műtéti fájdalom, nyugtalanság), annál nagyobb az energia- és fehérjeigény.
Kiderült, hogy a bonyolult egyenletekkel számított energiaigény gyakran torz eredményt adott, ráadásul sokkal
fontosabb a teljes klinikai kép komplex értékelése. Emiatt a nemzetközi ajánlások az energia- és
fehérjeszükséglet becslését javasolják. Ilyen megfontolások alapján (1) a komplikációmentesen gyógyuló
betegeknek kb. 20-25 kcal/kg/nap az energia- és 0,8-1,0 g/kg/nap a fehérjeszükséglete. (2) Enyhe
szövődmények (pl. súlyos sepsist nem okozó infekció, mérsékelt intenzitású fájdalom, 20%-os testfelületnél
kisebb égésbetegség stb. esetén) 25-30 kcal/kg/nap energiára és 1,0-1,2 g/kg/nap fehérjebevitelre van szükség.
62
(3) Minden beteg, akinek magas lázzal járó súlyos infekciója zajlik, vagy polytraumatisalt, esetleg 20%-ot
meghaladó az égésbetegség kiterjedése, 30-40 kcal/kg/nap az energia- és 1,2-2,0 g/kg/nap a fehérjeigénye.
A táplálásterápiát lehetőleg enteralis úton (nasogastricus vagy jejunalis szondán keresztül) végezzük. Ha ezek a
táplálási módok egyáltalán nem vagy csak részlegesen alkalmazhatók, akkor javallt a teljes vagy kiegészítő
parenteralis táplálás. (Az enteralis és a parenteralis táplálási módszereket kombinálhatjuk egymással az enteralis
út prioritásának szem előtt tartásával.)
Fehérjeháztartás. Műtét (trauma) után a katabolizmus folytán a vizeletben kiválasztott nitrogén —

túlnyomórészt karbamid formájában — a normális 2-3-szorosára (10-15 g/nap) emelkedik. Minthogy a
katabolizmus meghaladja az anabolizmust, a szervezetben negatív nitrogénmérleg alakul ki. Ezt fokozza a
korlátolt táplálkozás és fehérjefelszívódás, a csökkent májbeli fehérjeszintézis s az esetleges proteinveszteség
(égés, fertőzés, vérzés stb.). Az éhező betegen a katabolizmus során felszabaduló aminosavak biztosítják az
életfontos labilis fehérjék (pl. alvadási faktorok) szintézisét és a glükózhomeostasis fenntartásához szükséges
építőköveket és glyconeogenesist. A már műtét előtt rossz tápláltsági állapotban lévő (pl. tumoros cachexiában
szenvedő) betegen a tartalékot biztosító izomfehérje jelentős megfogyatkozásával is számolnunk kell, sőt
többnyire már a funkciós fehérjék (enzimek, antitestek) proteolysisét is fel kell tételeznünk. Következmény: a
szérumfehérje (albumin) és hemoglobin értéke csökken, az immunrendszer működése romlik. A nagyfokú
fehérjevesztés eredménye a fokozott fertőzési hajlam (sebfertőzés), a megzavart sebgyógyulás, a
decubitusképződés nagyobb lehetősége stb. A műtéten átesett beteg fehérje- (aminosav-) szükséglete 0,8-2,0
g/kg/24 óra.
Szénhidrát-anyagcsere. Minthogy alapvetően és jellemzően emelkedik a vércukorszint, továbbá csökken a

cukorhasznosítás, tulajdonképpen a diabeteshez hasonló elváltozások jönnek létre. A catecholaminok szintjének
emelkedése folytán fokozódik a glycogenolysis, a glukagon és a kortison hatására pedig megnövekedik a
glyconeogenesis. Ugyanakkor a cukorhasznosítás romlik, és a fokozódó zsírsav- és ketontest-felhasználás
folytán is cukormegtakarítás jön létre. Az antiinsularis tevékenységgel együtt mindezek együttesen növelik a vér
cukorszintjét, s ez határt szab a cukorbevitelnek. Az operált beteg napi szénhidrátszükséglete 2-3 g/kg/24 óra
(glükózdependens szövetek!). A napi 300-350 g-ot nem célszerű túllépni. 1 g glükóz (fruktóz) energiaértéke
3,75 kcal (0,21 mol ATP).
Zsíranyagcsere. Posztagressziós állapotban a catecholaminok felszaporodása miatti adenozinmonofoszfátszint-

növekedés és a fokozott lipolyticus enzimaktivitás folytán fokozódik a lipolysis. A vérben emelkedik a
szabadzsírsav-tartalom (acidosis veszélye!), ami a ketontestekkel együtt a szövetek (főként a szív, máj, agy és
izomzat) számára nemcsak energiahordozót jelent, de égetése egyben a glükóz oxidációját is csökkenti. A
posztoperatív szakban a beteg zsírigénye 1-2 g/kg/24 óra. 1 g zsír elégetésekor 9,3 kcal szabadul fel.
A szükséges energia beviteléhez elvileg legélettanibb lehetőség a szájon át való táplálás. Ennek a lehetőségnek
határt szab a műtét természete, a gyomor-bél paralysise és az étvágytalanság.
Az enteralis táplálást a gyakorlatban bolusokkal alkalmazhatjuk, ha szájon át vagy nasogastricus szondán

táplálunk. Ezekkel a módszerekkel szemben a jejunalis nutritio csak folyamatosan történhet és kizárólag
adagolópumpa segítségével, mert a csepegtetős módszer túlterhelheti a jejunumot sőt a gyomrot is — nagy hasi
fájdalmakat és a gyomorból regurgitatiót ill. mindkét helyről hasmenést okozva. A táplálás térfogatát naponta
fokozatosan növeljük (az első táplálási napon a becsült energia- és fehérjeszükséglet 50%-át, majd a másodikon
a 75%-át alkalmazzuk és csak a 3. napra emeljük azt 100%-ig). 2—4 óránként visszaszívással ellenőriznünk
kell, hogy megjelent-e retentio. A korai enteralis táplálást — ha a gyomor-bélrendszer működési képessége és az
elvégzett műtét típusa lehetővé teszi — a 24—48. posztoperatív órák között el lehet kezdeni. Az enteralis
táplálás szövődményei: mechanikus (tápszondával kapcsolatos), metabolikus (elektrolit-, vércukorkisiklás),
gastrointestinalis (hányás, hasmenés). Hasmenés esetén ellenőrizni kell a beadott a tápszer típusát,
ozmolaritását, hőmérsékletét, esetleges fertőzöttségét, beadásának ütemét, és — szükség szerint —
módosításokat kell végrehajtanunk.
A parenteralis táplálás korszerű módszerénél az összes szükséges oldatot a beadás előtt a helyi gyógyszertári
infúziós laboratóriumban vagy a gyógyszergyárban összekeverik és ezek együttes beadása keverékoldattal
történik, azaz „all-in-one” infúziót használunk. A betegek 80-90% számára megfelelőek a gyári oldatok. A
parenteralis táplálás mindig külön, „védett”, tehát megbontás nélküli lumenen keresztül történjen! A parenteralis
táplálás megkezdésekor naponta többször is ellenőriznünk kell a vércukor-, sav-bázis- és elektrolitszinteket.
Súlyos állapotú betegeknél ajánlott a vércukor-koncentrációt 6,0—8,0 mmol/l között tartani, efölött adagoljunk
inzulint (kb. 1—4 IU/óra, akutfázis esetén 10—20 IU/óra sebességgel), ha ez sem eredményes, csak akkor
csökkentsük a glükózbevitelt. A hyperglykaemia rontja az immunitást, ezáltal növekszik a septicus
63
szövődmények és a mortalitas kockázata. Zsíradagolásnál ellenőrizzük a trigliceridszintet, 4,2 mmol/l fölött

csökkentsük a zsír bevitelét, szükség esetén állítsuk azt le. Ellenőrizzük a vesefunkciót is, de karbamidnitrogén-
emelkedés esetén se csökkentsük az aminosavadagolás szükséges ütemét.
3.2.3. Víz- és elektrolit-háztartás

A Na+-kiválasztás csökken, mert ezen ion az extracellularis térből az intracellularisba (transmineralisatio), ill. a
3. folyadéktérbe lép át (oedema, béltartalom, ascites, exsudatum, szövetnedvveszteség, szomjazás,
szövetnedvpárolgás stb.). Az éhezés, hőmérséklet-emelkedés és a 3. folyadéktérbe történő funkcionális
extracellularis vízvesztést a zsír- és szénhidrátégetés során keletkező ún. endogen víz sem tudja ellensúlyozni. A
következményes aldoszteronkiválasztás folytán Na+-retentio lép fel, de ezt elfedi a fokozott ADH-hatásra
bekövetkező vízretentio miatti enyhe hyponatraemia. Jellemző az intracellularis hypokalaemia, ami
sejtszétesésből, fehérjelebomlásból és a K+—Na+ gradiens csökkenéséből (transmineralisatio) adódik. A fehérje,
ill. glikogén lebontása alkalmával szintén K+ szabadul fel. A következményesen jelentkező és az egész K+-
háztartás megítélésére megtévesztően ható extracellularis normo- vagy hyperkalaemia azonban elmarad, mert a
fokozott aldoszteronkiválasztás folytán a vese a fölös K+-t kiválasztja, így az intracellularis K+-hiány mellett
extracellularisan általában normo- vagy hypokalaemiát találhatunk. Az operált beteg napi víz-, Cl–-, Na+- és K+-
szükséglete átlag 25—40 ml/kg, 120—160, 80—140, ill. 40—100 mmol.
3.3. Gyorsított (fast track) sebészi kezelés

Előzmények. Németországban 1991-ben a betegek átlagos kórházi tartózkodása 14 napot vett igénybe, 2007-
ben ez az időtartam 8,3 napra csökkent. Ennek okai sokrétűek, de alapvetően az orvostudomány haladásának
köszönhető. Ebbe az irányba mutat egy új eljárás is. Dán sebész, Henrik Kehlet [7] érdeme, hogy 1997-ben az
electiv vastagbélsebészetben bevezette a gyorsított kezelést azzal, hogy megkérdőjelezte az addigi dogmatikus
sebészi eljárások egy részét.
Definíció. A visceralis sebészetben a gyorsított (fast track) kezelés, mint bizonyítékokon alapuló perioperatív,
eljárásspecifikus, multimodális interdiszciplináris és betegközpontú klinikai terápiás ösvény határozható meg. A
szakirodalomban az eljárást nevezik még multimodális sebészetnek, ERAS-koncepciónak (enhanced recovery
after surgery: műtét utáni gyors felépülés).
A kezelés feltétele a különböző szakmák közötti magasfokú együttműködés, melyben sebészek,

aneszteziológusok, ápolószemélyzet és fizioterapeuták egyaránt részt vesznek. Az interdiszciplináris csapat
vezetése a sebész kezében összpontosul. Az átállás a régi megrögzött szokásokról nem könnyű, a kezelés
teljesen új szemléletet feltételez. Kedvező eredmény csak akkor várható, ha mindenki magáévá teszi a gyorsított
terápia elvét és gyakorlatát.
A eljárást a műtéti beavatkozások patofiziológiájának aprólékos figyelembevétele, a kímélő operatív és

aneszteziológiai technikák bevezetése, és a hagyományos, nem bizonyítékokon alapuló perioperatív
intézkedések felülvizsgálata tette lehetővé. A cél a beteg beavatkozás utáni minél gyorsabb rehabilitációja, a
szövődmények elkerülése és a morbiditas csökkentése. A kezelés az utóbbi években kerül egyre szélesebb körű
bevezetésre, és bár a kedvező eredmények jól dokumentáltak, még vonakodás látható az alkalmazás
elfogadásától.
A terápia kialakításában az elhúzódó felépülés patofiziológiájánk felismerése volt az elsődleges (3—3.

táblázat). Ezt követte a kezelés kidolgozása és gyakorlati alkalmazása (3—4. táblázat), melynek szakaszai a
következők: (1) alapos preoperatív felvilágosítás az eljárás egyes lépéseiről (stressz és félelem leépítése, a beteg
együttműködésének megnyerése), a műtét előtti koplalási időszak lecsökkentése két órára és az ortográd öblítés
elhagyása. (2) A műtétnél kis metszések, vagy éppen minimálisan invazív módszerek alkalmazása, az altatáshoz
rövid hatású volatilis és intravénás szerek használata, valamint gondoskodás arról, hogy a beteg megőrizhesse a
normothermiáját. A hasi sebészetben kimagasló jelentőségű az intra- és posztoperatív periduralis analgesia,
mely biztosítja a hatásos fájdalomcsillapítást és segít elkerülni a műtét utáni bélatoniát. Lehetőség szerint teljes
mértékben lemondunk a gastrointestinalis szondákról és az intraoperatívan behelyezett drenázsról. A műtét alatti
volumenterápia legyen visszafogott, hogy ezzel is csökkentsük a bélfal oedemáját. (3) A beteget már a
beavatkozás után röviddel oralisan tápláljuk és mobilizáljuk, a posztoperatív infúziós terápiát tetemesen
leszűkítjük. Ezzel és egyéb eljárásokkal elérhető a beteg korai reconvalescentiája és a morbiditas jelentős
csökkentése.
3.13. táblázat - 3-3. táblázat. Az elhúzódó reconvalescentia patofiziológiai okai
64
- fájdalom
- immobilizáció
- koplalás, gastrointestinalis atonia
- perioperatív hypothermia
- posztoperatív nausea, vomitus
- perioperatív folyadéktúlterhelés
- folyamatos vagy esetenkénti hypoxaemia
- alvászavar
- fáradtság, kimerültség
- hagyományos sebészi eljárások
- pszichoszociális tényezők
3.14. táblázat - 3-4. táblázat. Gyorsított perioperatív kezelés (fast track) elve
Preoperatív eljárások:
- alapos felvilágosítás
- a műtét előtti carentia lerövidítése
- megfelelő oralis folyadékbevitel (szénhidráttartalmú folyadék fogyasztása)
- ortográd öblítés elhagyása
Intraoperatív eljárások:
- minél kisebb behatolás (minimálisan invazív sebészet)
- nincs gyomorszonda és drenázs
- rövidhatású anaesthetica
- periduralis analgesia
- visszafogott oralis folyadékfelvétel
- aktív hővédelem (normotermia megtartása)
Posztoperatív teendők:
- hatásos fájdalomcsillapítás
- periduralis katéter
- korai per os táplálás
- visszafogott infúziós terápia
- korai mobilizálás
65
A gyorsított kezelés meggyőző eredményei a colorectalis sebészetben a módszer véletlenszerűen kiválasztott

beteganyagon történt vizsgálata során bizonyítottnak tekinthető (→ Vastag- és végbél). Az eljárással sikerült a
posztoperatív szövődményeket 40%-al csökkenteni. A kórházi ismételt felvételek aránya a statisztikai adatok
szerint a hagyományos és a gyorsított kezelésnél egyformának mutatkozott [4].
Az új eljárás bevezetésénél kérdések is felmerülnek, így idősek esetén (multimorbiditas) a gyorsított kezelés
feltehetően nem lesz alkalmazható. Az onkológiai betegségek gyakran pszichés megterhelésekkel járnak együtt,
melyek feldolgozásában nem mindig előnyös a kórházi időszak minél rövidebbre szabása. Kérdés az is, hogy
okos-e idegen ambuláns szakorvosi kezelésbe engedni a műtötteket, vagy gyorsított terapia esetén a saját
kórházi ambulancia a jobb megoldás, ahol a betegnek lehetősége van ugyanazokkal az orvosokkal találkozni,
akik őt az intézetben kezelték. Ezeket a gondokat a jövő fogja eldönteni.
3.4. A vitaminok és nyomelemek szerepe

A homeostasisban és a posztoperatív anyagcsere fenntartásában a vitaminoknak és a nyomelemeknek egyaránt
fontos szerepük van. Átlagos tápláltságú betegek rövid gyógyulást (és/vagy koplalást) igénylő műtétjeiben
ennek valószínűleg nincs gyakorlati jelentősége, de alultáplált betegek műtétjeit, Crohn-betegséget, idült
bélgyulladást és icterust kísérő csökkent felszívódás és/vagy hosszabb gyógyulási időt (mesterséges táplálást)
igénylő műtétek során a vitamin- és nyomelemháztartás egyensúlya fontos lehet, noha részleteiben a kérdés még
ma sem teljesen tisztázott. A gyakorlatban ezen anyagokról vagy megfeledkeznek, vagy a kisebb rossz elve
alapján — főleg a nem toxikus, vízben oldódó B- és C-vitaminokat, de icterusban a K-vitamint is — nyakra-főre
adják. Úgy tűnik, hogy egyebek között a cink a sebgyógyulásban, a réz a vérképzésben, a króm pedig az
idegműködésben játszik fontos szerepet. A nyomelemek a hosszú parenteralis táplálásnál válnak jelentőssé, ám
pótlásukat egyesek már rövid (1 hónapot meghaladó) tápláláskezelésnél is fontosnak tartják. A kérdés
mindenesetre — éppen megoldatlansága miatt — figyelmet érdemel.
3.5. Posztoperatív pszichés reakciók

A műtét utáni diszkomfortérzés és fájdalom pszichés nyomottságot eredményez. Ezt a műtét sikerébe vetett
reménykedés és öröm ellensúlyozhatja, ill. válthatja fel, ám tumoros (vagy phobiás) betegen az aggodalom és
bizonytalan jövő tartósan nyomasztó lehet. Egyes műtétek és balesetek (külső vagy belső szervcsonkítás,
végtag- vagy emlőműtét, tartós kozmetikai defektust okozó műtétek, a nemi szerveken végzett beavatkozások,
harántbénulás stb.) után a tüneti depresszió fellépte szinte természetes. E reakció azonban lehet kórosan
felfokozott, elhúzódó vagy más esetben akár elutasító (a veszteséget el nem fogadó) is. Utóbbi betegek
fantáziálhatnak és sajátosan magyarázhatják helyzetüket. A kóros depresszió öngyilkosságig fokozódhat.
Figyelni kell ennek előjeleire (psychomotoros retardatio, befelé fordulás, nyugtalanság, halálvágy,
reménytelenség, az élet értelmetlenségének hangoztatása, gyógyszergyűjtögetés stb.). A műtét pszichés átélése
néha regresszív reakciókhoz és krónikus pszichológiai rokkantsághoz is vezethet. A megelőzés és a kezelés
céljából fontos tehát a betegnek a sebész és a háziorvos általi, időt nem kímélő helyes pszichés vezetése, s adott
esetben a pszichiáter (pszichológus, szociális segítő, egyházi személy, családtag vagy más segítőtárs) bevonása.
3.6. Víz- és elektrolit-háztartás

A szervezet belső környezetének állandóságát (homeostasis) egyebek között a folyadékterek viszonylag állandó
térfogata (isovolaemia), ionösszetétele (isoionia), ozmotikus nyomása (isoosmia, ill. isotonia) és vegyhatása
(isohydria) biztosítja. A víz- és elektrolit-háztartás mutatói élettanilag meghatározott határok (normálértékek)
közt ingadoznak. A napi víz- és sóforgalom (-bevitel és -ürítés), továbbá a szabályozó rendszer működése
folytán beálló víz- és elektrolit-egyensúly statikusnak tűnő rendszere mögött állandó és folyamatos víz- és
ionmozgás történik, amelynek kisiklása az egyensúly gyors felbomlását eredményezi. A sebészeti
megbetegedések és/vagy beavatkozások kapcsán erre több lehetőség nyílik.
3.6.1. Folyadékterek, folyadékforgalom

A testfolyadék tulajdonképpen virtuális terekben oszlik meg. Felnőttekben a testtömeg 40%-át az
intracellularis, míg 20%-át az extracellularis víz teszi ki. Utóbbi felosztható a fehérjét tartalmazó
intravascularis (5%) és a fehérjében szegény extravasalis vagy interstitialis vízre (15%). Az intra- és
extracellularis tér mellett kóros körülmények között az ún. 3. (transcellularis) folyadéktérnek is fontos szerepe
lehet, mely virtuálisan ugyan már élettani körülmények között is létezik, de csak kóros viszonyok közt válik
jelentőssé. Idetartozik a liquortér, az emésztőnedvek belekben levő (virtuálisan testen kívüli, de részben
felszívódó) tere, a glomerulusfiltratum, a mirigyek váladékai, a savós hártyák (szívburok, mellhártya,
66
peritoneum) közt elhelyezkedő folyadék. Sebészeti szempontból jelentős, hogy a gyomor- és béltartalommal, az
epével, a hasnyálmirigynedvvel, hányással, hasmenéssel, nasogastricus szívással, tartós külső drenázzsal és
sipolyokkal változó ionösszetételű folyadék megy veszendőbe; peritonitisben, ascitesben, pleuritisben stb. pedig
a 3. folyadéktér javára történő folyadéktranslocatióval (funkcionális folyadékveszteséggel) kell számolni. A
folyadéktereken belül és azok közt bonyolult fizikokémiai, továbbá energiaigényes aktív biológiai víz- és
elektrolitmozgás zajlik. Az intra- és extracellularis tér ozmotikus nyomása azonos ugyan, de ionösszetétele eltér.
Fő különbség, hogy az intracellularis térben a K+ (ill. a HPO2–4), míg az extracellularis térben a Na+ (ill. a Cl–)
dominál.
Egészséges 70 kg-os felnőtt napi vízszükséglete 700—1500 ml/m2+ (25—40 ml/kg), vagyis kb. 1700—2700 ml.
Ugyanennyi megy természetesen a vizelettel, széklettel és a „láthatatlan” veszteségekkel (perspiratio
insensibilis) veszendőbe (3—5. táblázat). Az egyensúly megőrzése érdekében tehát a bevitel és ürítés arányát,
vagyis a napi víz- és sómérleget figyelnünk és dokumentálnunk kell.
3.15. táblázat - 3–5. táblázat. A szervezet napi vízforgalma
Belső (ml) Külső (ml)
Nyál 1500 Bevitel
Gyomornedv 1000 –3000 szájon át 1500 –2500
Epe 500 –2000 oxidáció 200
Pancreas 700 –1500 Összesen 1700 –2700
Bél 3000
Összesen kb. 8500 Ürítés
Resorptio kb. 8300 (1) látható

(perspiratio sensibilis)
800 –1500
vizelet
200
széklet
(2) láthatatlan 700 –1000

(perspiratio insensibilis)
Összesen 1700 –2700
Egyensúly: –200 Egyensúly: ± 0
3.6.2. Víz- és elektrolit-háztartás szabályozása

Ozmotikus szabályozás. Hiperozmózisban (300 mosm/l felett) az ozmoreceptorok ingerei a
hypophysisrendszer közvetítésével fokozott ADH-termelést váltanak ki, ennek következtében a vesében
vízvisszaszívódás történik. A víz hígító hatása folytán az ozmotikus nyomás csökken. Számos sebészeti
betegségben és műtét során számolni kell a nem megfelelő ADH-elválasztás (hatás) bekövetkezésével.
Hipozmózis esetén természetesen az ADH-kiválasztás csökken, emiatt fokozott vízkiürítés történik.
Volumenreguláció. Hypovolaemia esetén a baroreceptorok izgalma a renin-angiotensin rendszeren át a

mellékvesekéreg aldoszterontermelését növeli. Ennek hatására Na +-visszatartás történik, ami viszont a fokozott
67
ozmotikus nyomás révén az ismertetett ozmoreguláció közvetítésével vizet tart vissza, mely a volument növeli.
Hypervolaemiánál ennek ellenkezője történik.
3.6.3. Az egyensúlybomlás lehetőségei, kórisméjük

A zavarok elsősorban az extracellularis teret sújtják, ám többnyire az intracellularis teret is érintik. Ennek
kapcsán a koncentrációgradienstől függően az intracellularis tér „segíthet”, máskor „árthat” az extracellularis
térnek, ezért mindenkor valamennyi folyadéktér állapotára tekintettel kell lennünk.
A víz- és elektrolit-háztartás zavarait okozhatja egyensúlyzavar, azaz a bevitel és veszteség egyensúlyának

felbomlása, eloszlási zavar (kóros transmineralisatio) és a szabályozás zavara. Éppen ezért a kóros elváltozások
felismeréséhez mindig szükséges mérlegelni a kórelőzményt (hányás, hasmenés, verejtékezés, nasogastricus
szívás, szomjazás stb.), a beteg panaszait (szomjúságérzés), a klinikai jeleket (testsúly, vérnyomás, pulzus,
bőrturgor, hányás, hasmenés, a szondán át nyert folyadék mennyisége és milyensége, a nyelv, tudat, nyaki vénák
stb.), a vizeletet (mennyiség, fajsúly) és a laboratóriumi vizsgálatokat (ionogram, összfehérje, karbamid,
kreatinin, ozmolaritás, vizeletionok, hemoglobin, hematokrit, a vvt.-ek hemoglobinszintje és térfogata stb.).
Ezek együttes mérlegelése vezethet a helyes kórisméhez, ami a megfelelő korrekció előfeltétele. Az ionok és a
hemoglobin meghatározása azonban mindig csak térfogatarányos mutatókat eredményez, amelynek nincs
feltétlenül köze a vizsgált anyag szervezetben levő abszolút mennyiségéhez. Helytelen tehát pl. önmagában az
extracellularis hyponatraemiából (vagy alacsony hemoglobinszintből) a szervezet abszolút Na+-hiányára
(hemoglobinhiányára) következtetni és fordítva is. Ha az ionogramban „kevés” bármely ion (szintje alacsonyabb
a normálisnál), akkor annak hátterében valóban lehet ionhiány, lehet az a vízterek közti eltolódás
következménye (K+!), ám okozhatja víztöbblet is. Egyedül az ionogram alapján tehát nem szabad ítélni, ugyanis
normális értékek mellett is lehet egyensúlybomlás (isotoniás zavarok). Az extracellularis folyadéktér volumen-
és tónusváltozásai alapján hatféle egyensúlyzavar keletkezhet.
(1) Isotoniás dehydratio. Olyan folyadékveszteség okozza, amelyben a só- (gyakorlatilag elsősorban a Na+) és
a vízvesztés arányos, ezért az ozmolaritás változatlan. Emiatt csak az extracellularis tér csökken, az
intracellularis tér változatlan marad. Vérzésben, plazmavesztésben, esetenként hányásban, hasmenésben,
vékonybél-, pancreas- és epesipolyokban léphet fel. Tünetei: szomjúság, oliguria, tömegveszteség, hypotensio.
A laboratóriumi leletek megközelítően normálisak.
(2) Hypertoniás dehydratio: a vízveszteség meghaladja a sóveszteséget, és így a visszamaradt extracellularis

tér koncentrációja növekedik. Az intracellularis térből az extracellularis térbe víz lép át, ami a zavar
volumencsökkentő hatását kompenzálni igyekszik, de az intracellularis tér volumene ezáltal csökken, a
következményes hypertonia folytán sejtzsugorodás lép fel. Felléphet csökkent vízfelvétel (láz, fokozott
verejtékezés) esetén. Diabeteses glycosuria is okozhatja, amikor a cukorral együtt több víz vész, mint Na +. Nem
megfelelő szondatáplálásnál (kevés víz) és veseelégtelenségben is felléphet. Tünetei: szomjúság, száraz
nyálkahártyák, tachycardia. A vizelet fajsúlya magas, a vvt.-ek átlagos térfogata csökken, míg átlagos
hemoglobintartalmuk emelkedik. Az ionogramban az elektrolitok aránya megnövekszik. A laboratóriumi
leletekben a hematokrit értéke kezdetben alig emelkedik.
(3) Hypotoniás dehydratio. Sóban gazdag folyadékveszteség (pl. magas vékonybél-, pancreas- és epesipolyok,
hányás, hasmenés) okozhatja, ha a veszteséget Na+-ban szegény folyadékkal pótolják vagy ha Na+-vesztés van
(mellékvesekéreg-elégtelenség, sóvesztéses veseelégtelenség, salureticumok túladagolása). Az extracellularis
térből víz áramlik az intracellularis tér felé, ami ezáltal volumenében növekszik, sejtduzzadás lép fel. Az
intracellularis tér tehát ez esetben nemhogy kompenzál, de tovább rontja az extracellularis tér
volumenveszteségét. Érthető, hogy ez az állapot már legkorábban sújtja a keringést. Tünetei: hypotonia,
tachycardia, apathia, fejfájás, lábikragörcs, szomjúság (ez hiányozhat is), amit súlyos esetekben az állapotot
tovább rontó hányás is követhet, mely comáig fokozódhat. A laboratóriumi elváltozásokban kezdetben a
hematokrit értéke alig változik, a vvt. hemoglobintartalmának csökkenése és a sejt volumenének növekedése
észlelhető.
(4) Isotoniás hyperhydratio: olyan volumentöbblet, amelyben a többletfolyadék isotoniás. A változatlan

tonicitás miatt az intracellularis tér összetétele nem változik. Főleg isotoniás oldatok fölös bevitele okozza.
Tünetei: vérnyomás-emelkedés, a nyaki vénák teltsége, oedema, fulladás, esetleg tüdőoedema. Átmenetileg
fokozódik a vizeletkiválasztás. A laboratóriumi leletek közel normálisak.
(5) Hypertoniás hyperhydratio. Az extracellularis tér volumene olyan folyadékkal növekszik, amelynek
ozmolaritása nagyobb az élettaninál. Az intracellularis térből kompenzálás céljából víz áramlik az extracellularis
térbe, miáltal az intracellularis tér volumene csökken, a sejtek zsugorodnak, de az extracellularis volumen
68
ezáltal tovább növekszik. Leggyakrabban hypertoniás oldatok fölös infundálása révén lép fel. Tünetei:
szomjúság, nagy mennyiségű, magas fajsúlyú vizelet, száraz nyálkahártyák, gyengeség, nehézlégzés. A
folyadéktöbbletek közül ez az állapot terheli meg leginkább a keringést (hypervolaemia). A vérnyomás
emelkedik, a nyaki vénák teltté válnak. A laboratóriumi leletekben az élettaninál magasabb ionszintet,
hiperozmózist, csökkent vvt.-térfogatot, megemelkedett vvt.- és hemoglobinkoncentrációt és közel normális
inkább, csökkenő hematokritértéket találunk.
(6) Hypotoniás hyperhydratio (vízmérgezés): az extracellularis tér hypotoniás oldattal történő növekedése.
Ilyenkor az intracellularis tér tulajdonképpen kompenzál, mert vizet vesz fel az extracellularis térből, ezáltal az
extracellularis tér volumenét csökkenti, sajátját viszont növeli, ami sejtduzzadással jár. Leggyakoribb oka a
hypotoniás oldatok iatrogén bevitele vagy az elektrolitveszteséget követő túlzott vízfogyasztás. Az állapot
gyakran egyidejű vese- és keringési elégtelenség mellett alakul ki. Tünetei: vérnyomás-emelkedés, fejfájás,
apathia, hányás, szapora légzés, később zavartság, tónusos-clonusos görcsök, coma. A laboratóriumi leletek a
hypotoniás dehydratióhoz hasonlóak, a hematokrit csökken.
A folyadékvesztés (dehydratio) esetén a vizeletmennyiség általában csökken, rendszerint magasabb a

vizeletfajsúly, a szérumfehérje értéke emelkedik, míg folyadéktöbbletnél (hyperhydratio) a vizeletben ürülő
ionok ép veseműködés esetén általában elárulják, hogy a szervezetben az élettaninál több vagy kevesebb ion
van-e jelen.
3.6.4. A víz- és elektrolit-háztartás klasszikus zavarainak kezelése

Dehydratióban elsősorban folyadékot kell adni, mégpedig hypotoniás formájában hiperozmoláris, hypertoniás
zavarban hypotoniás folyadékot. A testnedvek ionösszetételének meghatározása alapján pontosan kiszámítható a
veszteség, de néhány napos pótlás táblázat alapján is végezhető (3—6. táblázat).
3.16. táblázat - 3–6. táblázat. Testnedvek ionösszetétele
—
Testnedv Volumen ml/24 Na+ mmol/l K+ mmol/l Cl mmol/l HCO—3 mmol/l
óra
Nyál 1500 10 26 10 30
(500–2000) (2–10) (20–30) (8–18)
Gyomor 1500 60 10 130 —
(100–4000) (9–116) (0–32) (8–154)
Duodenum 100–2000 140 5 80 —
Ileum 3000 140 5 104 30
(100–9000) (80–150) (2–8) (43–137)
Colon — 60 30 40 —
Pancreas 100–800 140 5 75 115
(113–185) (3–7) (54–95)
Epe 500–800 145 5 100 35
(131–164) (3–12) (89–180)
Extracellularis kg×0,2 142 4 103 27
69
tér
A hyperhydratiós állapotokban elsősorban folyadékmegvonásra van szükség. Keringéstámogatás mellett

szükség esetén diureticumok adhatók. Súlyos esetekben haemodialysis vagy haemofiltratio végzendő.
A korrekciós képletek — éppen az ionogram már említett értékelési nehézsége folytán — csak erős fenntartással
alkalmazhatók. Ezekben az esetekben
• a vízhiány képlete:
× extracellularis tér literben = Na+ mentes H2O-hiány literben
(= kg × 0,2)
A Na+-deficit képlete: kell érték – van érték x extracellularis tér literben.
A napi infúziót úgy kell tervezni, hogy azzal a (látható vagy láthatatlan) hiányt, a rendellenes veszteséget és a
napi szükségletet együttesen pótolni lehessen (nagy hiány felszámolása fokozatosan történjen!).
3.6.5. Legfontosabb ioneltolódási zavarok

A Na+-háztartás zavarai. A Na+ az extracellularis tér ozmotikus nyomásának fő meghatározója. Túlnyomó
többségét a vese választja ki, de az extracellularis tér rendellenes veszteségei (hányás, hasmenés, sipolyok,
oedema és romló veseműködés) felboríthatják a Na+-egyensúlyt. Fontos, hogy a hyper- vagy hyponatraemia
nem tükrözi a szervezet abszolút Na+-tartalmát, csupán a víz és a Na+ relatív arányát. A test összes Na+-tartalmát
a vese szabályozza. Zavara tulajdonképpen a volumenszabályozás zavarát jelenti, melyben a vese kulcshelyzetet
foglal el. A normovolaemia fenntartása azonban fontosságában megelőzi a folyadékösszetétel megőrzésének
szükségességét. A seNa+ normálértéke 137—142 mmol/l közt ingadozik. Elsősorban nem a seNa+, hanem az
effektív plazmaozmolaritás (normálértéke 285—295 mosm/l) meghatározó a szabályozásban. Miután azonban a
Na+ (a hozzátartozó anionnal) a szérumozmolaritás elsődleges meghatározója, az ozmolaritás szabályozása
gyakorlatilag a seNa+ szabályozását jelenti. Központi szerepet játszik ebben a vese koncentráló- és
hígítóképessége.
A normál egyénben naponta mintegy 150 l glomerulusfiltratum képződik. A tubulusokban történik az ion- és —
ADH hatására — a vízfelszívódás. A vese maximális hígító- és koncentrálóképessége 500—1200 mmol-os
vizelet között mozog. A híg (nagy volumenű) vizelet általában hipozmózist (plazma-volumenveszteséget), a
koncentrált (kis mennyiségű) vizelet pedig hiperozmózist (vizeletretentiót) sejtet.
A hyponatraemia a leggyakoribb klinikai zavar, ami csaknem mindig a szervezetbe felvett víz retentiójának
eredménye még akkor is, ha folyamatos rendellenes folyadékvesztés áll fenn (3—7. táblázat). A plazmához
viszonyítva ugyanis valamennyi testüregből történő folyadékveszteség hyponatraemiás természetű, ami tehát
vízretentio nélkül inkább hypernatraemiát eredményezne. A vízretentio független lehet a test összes Na +-
tartalmától. Ám önmagában az excessív vízbeviteltől nem keletkezhet hyponatraemia. Ha mégis, akkor
feltételeznünk kell, hogy a víz kiválasztását (hígítást) járulékos mechanizmusok akadályozzák. Nyilvánvaló,
hogy minél kisebb mennyiségű a glomerulusfiltratum, annál kevesebb folyadékból tud a vese hígítani, azaz vizet
kiválasztani. A Henle-kacs működése majdnem mindig normális, kivéve az ún. rapid ozmoláris diuresist (pl.
mannitol, diabetes) vagy a kacsdiureticumok hatását. A Henle-kacs hígító működésének csökkenése azt jelenti,
hogy a szervezet kevésbé tud a fölös víztől megszabadulni. Önmagukban azonban a diureticumok elsősorban
vízvesztést okoznak és csak közvetve Na+-veszteséget. Minthogy azonban a vizelet Na+-aránya alacsonyabb a
széruménál, vízfelvétel hiányában a diureticumok inkább hypernatraemiát okoznának. Elsősorban tehát a romló
hígítási működés melletti vízfelvétel okozza a hyponatraemiát.
3.17. táblázat - 3–7. táblázat. A hyponatraemia differenciáldiagnosztikája (U: vizelet, S:

szérum)
Se-Na+<130 mmol/l
70
Pseudohyponatra Valós hyponatraemia

emia
Okok:
hyperglykaemia
hyperlipidaemia
paraproterinaemi
a
Normovolaemiás Hypervolaemiás Hypovolaemiás
Okok: veseelégtelenség
májelégtelenség
congestiv szívelégt.
U osm > S osm U osm < S osm U Na+ < 20 U Na+ > 20
mmol/l mmol/l
U osm > 300

mOsm
U-Na+ > 20
mmol/l
Dg: SIADH
Okok: Okok: Okok: Okok:
— kissejtes tüdő — vízmérgezés — nem vesén — vesén át való

cc. keresztül történő vesztés
— vesztés (diureticumok,
— meningitis hypoproteinaemia renalis tubularis
(hányás, acidosis,
— — „sick cell”- hasmenés, égés, mannitolhatás)
koponyatrauma szindróma csökkent víz-
— és Na+-felvétel)
subarachnoidealis
vérzés
— triciklusos
antidepressivum
— Guillain-
Barré-szindróma
— IPPV
Az e csoportokba nem tartozó betegek kezelése a hyponatraemia súlyosságától és a test teljes Na+-tartalmától
függ. Ha a seNa+>115 mmol/l-nél, a hyponatraemia racionális és eredményes kezelése a vízmegszorítás. A
hyponatraemiás oedemában nagyobb a víz-, mint a Na+-felhalmozódás. (Ez méginkább így van, ha a Na+-
felvételt korlátozzuk.) A vízfelvétel megszorítása mellett a vizet, valamint a sót úgy kell kihajtani, hogy
lehetőleg több vizet hajtsunk ki, mint Na+-ot. Ez leginkább kacsdiureticumokkal érhető el. Az egyidejű
egésztest-Na+-felesleg a hyponatraemia ellenére Na+-megszorítást is igényel. Tünetmentes betegen 115 mmol/l
71
seNa+ felett a Na+-bevitel veszélyes. Máskor viszont éppen a diureticumok okozzák a hyponatraemiát (tiazidok).
Nettó hatásukként fokozódik a K+-vesztés, ezáltal a sejtekbe Na+ lép, ami nem megfelelő ADH-képződéssel
egészül ki. A hyponatraemia ezen fajtái klinikai sokszerűségük miatt egyénileg kezelendők. Szem előtt kell
tartani azonban azt, hogy elsősorban nem a diureticum az, ami a hyponatraemiáért felelős, hanem a fokozott
Na+-ürítés melletti vízfelvétel. Ha a Na+-vesztés csak mérsékelt (emelkedett karbamid és húgysav), a Na+-
bevitellel liberálisabbak lehetünk. A diureticum adását megszüntetni, a K+-bevitelt pedig biztosítani kell.
Nem megfelelő ADH-szindróma esetén derítsük fel az ADH-termelés potenciálisan reverzíbilis okait
(pharmaconok, endokrin betegségek) és a hyponatraemiát folyadékmegszorítással kezeljük. Ezen betegeknek
általában abszolút Na+-hiányuk is van, ezért a Na+-bevitelt nem kell korlátozni. Ha a vízmegszorítás nem
megoldható, akkor valamely distalis nephronra ható, ADH-ellenes szer (demeclocyclin vagy lítium), esetleg
vasopressor-antagonista adása kísérelhető meg.
Ha a seNa+< 110 mmol/l-nél, s a beteg tünetmentes vagy csak enyhe panaszai vannak (anorexia, nausea,
felfúvódás, fejfájás), valamely kacsdiureticumot célszerű vízmegvonással kombinálni, ami esetenként
hypertoniás vagy isotoniás sóoldat kis mennyiségével is kiegészíthető.
A tüneteket okozó hyponatraemiás (vízmérgezéses) beteg korrekciója sürgős feladat. (Tünetei: fejfájás,
lethargia, zavartság, görcsös roham és coma). A kezelés célja az agysejtek oedemájának extractiós lecsapolása.
Hypertoniás NaCl adandó kacsdiureticumokkal. Irodalmi adatok alapján a seNa +-értéket relatíve rapidan
(óránként 1-2 mmol/l-rel) célszerű emelni úgy, hogy a teljes normalizálást az első 12—24 óra alatt ne célozzuk
meg. E gyors pótlás kevésbé tűnik veszélyesnek, mint a klinikai állapot fenntartásával járó lassú pótlás. A
seNa+-értéket gyakran kell monitorozni (hypernatraemia veszélye!). A hypertoniás NaCl a hypervolaemiát
okozhat.
A hyponatraemia mellett nagyon ritkán a szérumozmolaritás normális. Ilyenkor más ozmotikusan aktív anyag
lehet jelen a szérumban (glükóz, mannit). Ezek a sejtekből vizet szívnak a szérum felé, miáltal az felhígul és a
Na+-érték csökken (lásd később). Jellemző tehát a szérumozmolaritás és a seNa + disszociációja, melynek
mértéke kiszámítható azon szabállyal, miszerint minden 5,5 mmol/l-es cukorszint-emelkedés a seNa+-ot 1,5
mmol/l-rel csökkenti. Ha azonban a hiperozmoláris állapot hosszabb ideig tart már, akkor az ozmotikus diuresis
folytán a seNa+-szint emelkedni fog.
Hypernatraemia. Többnyire az utóbb említett mechanizmus révén jön létre. Kivéve a sómérgezésben
szenvedő betegeket, legtöbb hiperozmoláris állapotú beteg egyben volumenhiányos is, ám ezt elfedheti az
intracellularis térből történő vízmobilizáció. Ez utóbbi elodázhatja ugyan a keringési tüneteket, ugyanakkor a
kísérő neurológiai tünetekért (irritabilitas, izomrángások, coma) éppen ez felelős.
A kórelőzmény, fizikális vizsgálat és laboratóriumi leletek pontos értékelése hypernatraemiában is fontos. Két
fő csoport különíthető el, nevezetesen ha az állapot túlméretezett Na+-bevitel vagy excessiv vízveszteség
következménye. Utóbbiakhoz tartoznak az extrarenalis veszteségek, továbbá a renalis veszteségek (ozmotikus
diuresis, ADH-hiány, rendellenes ADH-működés stb.). Keringési tünetek fennállásakor (diabetesben is!) a
normovolaemia eléréséig isotoniás sót kell adni. Tiszta vízvesztésnél az első 12 órában isotoniás glükóz vagy
glükóz és hypotoniás NaCl-oldat adandó. Ügyelni kell a lassú korrekcióra, mert a gyors hydratio során az
agyoedemával összefüggő neurológiai leletek rosszabbodhatnak (idiogenicus ozmolok). Ha a beteg a Na +-
tartalmú folyadékra jelentős volumenexpanzióval válaszol, akkor a Na+-kiválasztást elősegítő diureticumok
adása ajánlott, az elvesztett vizelet pedig glükózoldattal pótolandó. Veseelégtelenségben haemodialysisre van
szükség.
A Cl – -anion. Az extracellularis tér legjelentősebb anionja, mely többnyire a Na + „partnereként”, vele

„sorsközösségben” viselkedik. Az ozmózis fenntartása mellett leginkább a sav-bázis egyensúlyban játszik
szerepet a másik anionnal, a bikarbonáttal együtt (lásd ott). Hypernatraemiához gyakran társul hyperchloraemia,
de a „fiziológiás”-nak nevezett élettanikonyhasó-oldat is fölös Cl–-bevitelt jelent. A hypochloraemia klasszikus
példája a hányás (pylorusstenosis).
A K + -háztartás klinikai jelentősége. A K+-ot a terminális nephron csaknem egészében reabsorbeálja, majd
azt a mineralokortikoidra és pH-ra érzékeny Na+—K+—ATP-áz pumpa a vér felől a distalis tubulusba
transzportálja. Hyperkalaemiában mineralokortikoid hatásban és alkalosisban fokozódik a szekréció, míg rossz
veseműködésben és mineralokortikoid hiányában a K+-kiválasztás csökken.
Bár a K+ mint a legfontosabb intracellularis kation, szerteágazó szerepet tölt be, életfontos működése és ezért
legfontosabb klinikai jelentősége elsősorban a szívizomhoz kötődik. Az extracellularis K+-szint kisfokú
72
ingadozása is befolyásolja már a szívizom neuromuscularis és ingervezető működését. Az extracellularis K+-

szint nem mindig tükrözi az intracellularis szintet (a test K +-készletét). Főként heveny elváltozásokban annak
akár tükörképe is lehet, vagyis intracellularis hypokalaemiában extracellularis K+-szint-emelkedés, és a K+-nak a
sejtekbe való beépülésekor extracellularis K+-szint-csökkenés észlelhető. Az idült elváltozások — főleg a
hypokalaemia — inkább tükrözik a test K+-készletét. A 3,5 mmol/l normálérték alatt minden 1 mmol/l
szintcsökkenés általában a test K+-készletének 100-200 mmol-os deficitjét jelenti. A seK+ értékét az extra- és
intracellularis terek közti ionmozgás és a vesén (vagy rendellenes úton) történő K+-veszteség mértéke
befolyásolja. Az extracellularis K+-érték minden abnormitását ezen két mechanizmus alapján kell megítélni.
Általában megállapítható, hogy a seK+ akut változásai inkább a transcellularis elosztás, míg a krónikus
változások a kifele történő ürítés egyensúlyának felbomlását tükrözik.
Hypokalaemia. Három okból léphet fel: (1) az extracellularis térből az intracellularis térbe fokozott K +-
beépülés történik (alkalosis, parenteralis táplálás, diabetes kezelése stb.). (2) Krónikusan csökken a felvétel
(alkoholizmus, anorexia). (3) Fokozott külső veszteség (a gyomor—bél traktusból és/vagy a veséből). Tünetei
közül gyakorlatilag legfontosabbak a szív ingervezetésének és a neuromuscularis ingerlékenység zavarai
(arrhythmia, izomgyengeség, bélparalysis). A súlyos hypokalaemiában (seK + < 2,5 mmol/l) szenvedő betegen
feltétlenül EGK-t kell készíteni. A hypokalaemia EKG-jelei, továbbá cardialis arrhythmia, izomgyengeség,
bélparalysis, légzési elégtelenség esetén azonnali K+-pótlást kell kezdeni. Óránként legfeljebb 40—60 mmol K+
adható intravénásan. Minthogy ez meghaladja az egész extracellularis K+-készletet, közben az EKG szigorúan és
folyamatosan ellenőrizendő. Enyhébb esetben vagy a hiány feltöltése után a biztonságosabb oralis bevitel
ajánlható. Súlyos metabolikus alkalosisban KCl, renalis acidosisban kálium-citrát vagy bikarbonát és
hypophosphataemiában (diabetes, parenteralis táplálás) valamilyen káliumfoszfát adható. Olyan oldat egyidejű
adása, ami a K+-nak a sejtekbe építését segíti elő (glükóz, inzulin vagy alkalizáló oldat) kerülendő. Alkalosis
jelenlétében a mérsékelt volumendeficitet addig nem célszerű korrigálni, míg a seK + nem rendeződik, mert a
következményes volumenexpanzió és bikarbonáturia fokozhatja a K+-hiányt.
Hyperkalaemia. Klinikailag valószínűsíthető helyzetekben még a laboratóriumi vizsgálat előtt EKG-

monitorozást kell bevezetni. Magas seK+-szint esetén gondolni kell pseudohyperkalaemiára (strangulatiós
vérvétel, haemolysis, fokozott fehérvérsejt- és vérlemezke-tartalom). Valódi hyperkalaemiánál vagy az
intracellularis térből léphet ki a K+ (acidosis, familiáris periodikus hyperkalaemia, sejtkárosodás), vagy pedig
csökken a kiválasztás (heveny veseelégtelenség, előrehaladt idült veseelégtelenség, mineralokortikoid hiánya
stb.). Hyperkalaemiás EKG esetén kamrai arrhythmiákkal és hirtelen szívmegállással kell számolnunk. Ha a
seK+ 6,5 mmol/l, a folyamatos EKG-monitorozás elengedhetetlen. A neuromuscularis tünetek (gyengeség és
bénulás) a hypokalaemiához hasonlóak. Életveszélyes hyperkalaemiában elsődlegesen Ca2+-ot kell adni, mely
antagonizálja a K+-ot. Hatása azonban csupán fél óráig tart. Törekedni kell tehát a K+ sejtbe épülésére
(hypertoniás glükóz, inzulin, NaHCO3) és a K+-nak a testből való kihajtására (ioncserélő gyanták [polystyrene
sulfonate Resonium A®], K+-hajtó diureticumok). Az elvonás leghatékonyabb formája a haemodialysis.
Egyéb ionok. A Ca2+-nak a neuromuscularis ingerlékenységben van szerepe. A hypocalcaemia tetaniás tünetei
ismertek. Pancreatitisben a Ca2+-szint csökkenése kórjósló. Parathyreoidea betegségek kapcsán
(hyperparathyreoidismusban az adenoma eltávolítása után) átmeneti hypocalcaemia léphet fel. A Mg 2+-elvonás
is Ca2+-szint-csökkenéssel jár. Kezelés: Ca-glukonát, -laktát, D-vitaminnal vagy anélkül. A transzfúzióhoz adott
Ca2+ szükségessége vitatott, de 500 ml vérre általában (gyors transzfúziónál mindenképpen) 0,3—0,5 g adását
ajánlják.
A hypercalcaemia sebészeti betegen ritkább, s gyengeségben, hányingerben, hányásban nyilvánul meg.

Hyperparathyreoidismusban és malignomák csontmetastasisaiban fordul elő. Kezelés: Ca2+-mentes
folyadékbevitel, EDTA, szteroidok és/vagy dialysis, adott esetben pedig sürgős sebészi beavatkozás szükséges.
Hosszú távon Ca2+-szegény diéta írandó elő.
A Mg2+ intracellularis elem, amely enzimműködésekben és a neuromuscularis ingerátvitelben játszik szerepet.

Rossz tápláltságnál, tartós parenteralis táplálásnál, pancreatitisben, alkoholizmusban hypomagnesaemia
alakulhat ki. Hiánya a hypocalcaemiához hasonló tünetekkel jár. Az állapot sajnos laboratóriumi vizsgálattal
nehezen érhető tetten. (Hypomagnesaemiánál lehet normális szérumérték.) Kezelés: parenteralis MgSO4 vagy
MgCl2.
A hypermagnesaemia ritka, főleg a veseelégtelenséget kísérheti. (Mg2+-tartalmú antacidok és laxativák romló

veseműködésben veszélyesek lehetnek!) Masszív stressznél (égés) is emelkedik a Mg 2+-szint. Tünetei:
gyengeség, lethargia, EKG-jelek. Kezelés: CaCl2 (vagy -glukonát) iv., szükség esetén haemodialysis.
73
A hypophosphataemia Ca2+-anyagcserezavarokhoz és tartós szénhidráttápláláshoz társul. A vörösvértestek

2,3—DPG-tartalmának csökkentése révén a hemoglobindisszociációs görbe balra tolódik (a nagy hemoglobin-
O2-affinitás miatt romlik a szöveti oxygenisatio, miközben a vérgázértékek megtévesztően jók is lehetnek!). A
foszfátpótlás egyidejű Ca-adással kötendő össze.
Súlyos veseelégtelenségben hyperphosphataemia léphet fel.
3.7. Sav-bázis egyensúly

3.7.1. Általános fogalmak
Az anyagcsere során fiziológiásan is folyamatosan termelődő vagy kóros körülmények közt képződő illékony és
folyékony savak (bázisok), továbbá a kezelés során kívülről bevitt savas vagy lúgos anyagok megfelelő
kiürülésének (visszatartásának) akadályoztatása esetén a 7,4-es vér-pH-val (39,8 [H+] nmol/l-rel) jellemzett sav-
bázis egyensúly, mint a homeostasis egyik fontos tényezője, felborulhat. Úgy tűnik, hogy mértékegységként még
ma is inkább a pH, mint a nmol használatos, mely az extracellularis térben 7,36—7,42, az intracellularis térben
6,95 körül viszonylagos állandóságot mutat. Az extracellularis pH normálértéke kémiailag alkáliás (bázikus),
míg a kémiailag neutrális víz élettani értelmezésében savanyú. Kórtanilag a 7,4-nél kisebb pH-t acidosisnak, a
nagyobbat alkalosisnak nevezzük. (A „baseosis” helyett alkalmazott alkalosis elnevezés az alkáliföldfémekből
származik.) Az élettel még összeegyeztethető extracellularis pH 6,9—7,8 között mozog.
A pH mellett még a disszociáció mértékét mutató pK, azaz a disszociációs állandó is fontos információ
hordozója. A pK-val azonos pH-érték mellett ugyanis az illető anyag vizes oldatban 50%-ban nem disszociált,
ill. disszociált állapotú.
Minden sav-bázis állapot a Henderson—Hasselbalch-egyenlettel fejezhető ki:
Feltűnő, hogy a testfolyadék H-ion-koncentrációja a számláló és nevező arányának függvénye. Tehát nem a
PaCO2 és HCO–3 abszolút mennyiségétől, hanem egymáshoz viszonyított arányától függ. A normális pH mögött
tehát nem szükségképpen vannak normális értékek, csupán normális arányok.
A plazma HCO–3-koncentrációja gyakorlatilag a vese kiválasztó (visszatartó), míg a PaCO2 a tüdő kiválasztó
(visszatartó) működésétől függ. Ebből adódik, hogy az egyszerű sav-bázis zavarok is ezen két alapvető működés
zavarával függnek össze. Metabolikusnak nevezik azokat a zavarokat, amelyekben az anyagcsere során
keletkező savas vagy lúgos termékeket a vese nem célirányos módon (vagy mértékben) választja ki (tartja
vissza), respirációsnak pedig azokat, amelyekben a tüdő a keletkezett szénsavat (volatilis CO2 formájában) a
szükségesnél nagyobb vagy kisebb mértékben szellőzteti ki.
3.7.2. A sav-bázis egyensúly szabályozása

A sav-bázis egyensúly biztosításában a kiegyenlítő- (puffer-) rendszerek, a gyors respirációs, majd a lassú
renalis szervi szabályozás működnek közre. A szervezet jobban biztosítva van acidosis, mint alkalosis ellen.
Kémiai pufferrendszerek. (1) Az organikus primer és szekunder foszfát a 6,8-as pK folytán jó hatásfokú, de kis
koncentrációjú, főleg intracellularis puffer. (2) A fehérjék közül legjelentősebb a hemoglobin. A redukált
hemoglobin gyengébb sav az oxihemoglobinnál, ezért az 0,7 mmol H +-t képes felvenni, ami a szöveti CO2-ből
ill. szénsavból származik. (3) A szénsav-bikarbonát rendszer a 6,1 pK-ja révén előnytelen pufferrendszer ugyan,
könnyű mérhetősége miatt azonban egyrészt fontos ún. indikátor puffer, másrészt nagyobb koncentrációja és a
légzéssel történő összjátéka jelentőségét fokozza. Tágabb értelemben valamennyi anion szerepelhet (H +-nal és
más kationnal egy időben disszociáló) pufferként.
A sav-bázis egyensúly szervi szabályozása. A tüdő szerepe a szabályozásban: a szénsav-bikarbonát rendszer a

tüdőben az alveolaris térrel van egyensúlyi állapotban, amit a tüdő, a vér pH-jának, a légzőközpontra kifejtett
hatásától függően, változó ventilatióval állandóan felfrissít. Ezáltal mód nyílik a szénsav eredetű CO 2-nak a gáz
fázisba (alveolaris térbe) irányuló folyamatos leadására, majd a tüdőből a külvilágba való kiszellőztetésére. A
74
ventilatio tehát meghatározza a CO2-ürítés mértékét. Ez az oka annak, hogy a PaCO2 a ventilatio legfontosabb
paramétere. Miután acidosisban a savfelszaporodás (a bikarbonátfogyasztás révén) elsődlegesen a számlálót
csökkenti, a fokozott ventilatio kisebbíti a nevezőt, ezáltal a tört értéke (a két összetevő aránya) a normálishoz
közeli marad. Alkalosisnál a helyzet fordított. A tüdő nagyon gyorsan alkalmazkodik a metabolikus
változásokhoz és a pH-t respirációs úton (hyper- vagy hypoventilatióval) élettani határok közt igyekszik tartani.
A vese szabályozó működése. Szemben a tüdővel a vese eliminálni és nemcsak retineálni tud protonokat,
emellett szelektíven képes a bikarbonátot kiválasztani és visszatartani. A protonokat szénsav, primer foszfát,
organikus savak és szabad protonok formájában választja ki (titrációs aciditas), emellett a tubulussejt
aminosavakból ammóniát tud lehasítani, ami a metabolikus acidosis kompenzálásának fontos lehetősége.
Vegyes étrend esetén a nettó protonkiválasztás kb. 40—100 mmol/24 óra. Súlyos acidosisban ez az 1000
mmol/24 óra értéket is elérheti. Egyszerű cseréről lévén szó a bikarbonátkiválasztás a protontakarékosság
mértékeként szolgál. A tüdővel szemben a vese működése lassan (néhány óra alatt) indul meg és csak 2—7 nap
alatt éri el teljesítőképességének maximumát. A CO2-visszatartás szénsav (H-ion)-retentiót jelent, ami a vesét
bikarbonát visszatartására ösztönzi. Ezáltal mind a nevező (elsődlegesen), mind a számláló értéke emelkedik, s a
két összetevő aránya (a hányados) kevésbé változik.
A máj szerepe. Míg a szénhidrátok és zsírok égésekor csak H2O és CO2 képződik, a fehérjék elégésekor HCO–3
és ammóniumion, NH4+ is keletkezik. A HCO–3-lebontás zöme a májban történik, azonos mennyiségű NH4+-
fogyasztással járó karbamidszintézis által. Acidosisban a karbamidszintézis csökken, ezáltal HCO –3-
megtakarítás, s az NH4+-ből fokozott glutaminképződés történik. A glutaminból a vesében újra NH 4+ keletkezik,
ami a vizelettel választódik ki. Ily módon a máj és vese együttműködnek, a máj pedig a sav-bázis egyensúly 3.
fontos szervévé avatódik, mert a bikarbonátretentio voltaképpen a májban történik.
3.7.3. A sav-bázis egyensúly felbomlása

A Henderson—Hasselbalch-egyenlet alapján is látható, hogy a sav-bázis háztartásra vonatkozóan egyetlen
paraméterből nem szabad (de nem is lehet) ítéletet alkotni. A kórelőzmény, a fizikai státus, a pH, az O2-nyomás
(telítettség), a bikarbonátszint és az ionogram, továbbá az egyes paraméterek aránya alapján alkothatunk igazán
reális képet a sav-bázis viszonyokról (3—8. táblázat). Célszerű a vizelet pH-ját is meghatározni. Acidosisban
általában savanyú, alkalosisban lúgos vizelet-pH-t találunk. Szinte egyetlen kivételként az extracellularis
alkalosisban relatíve savanyú vizelet termelődhet (paradox aciduria). Az egyensúlybomlás és pH összefüggése
természetesen fordítva nem mindig áll. Savanyú (vagy lúgos) vizelet esetében a betegnek nincs mindig acidosisa
(alkalosisa) legfeljebb sav- vagy bázisfeleslege, vagyis a vizelet-pH végső soron a vese kiválasztásának
(szabályozásának) irányát jelképezi.
3.18. táblázat - 3–8. táblázat. Az egyszerű sav-bázis egyensúlybomlás paraméterei
Kisiklás Oka Kompenz pH BE pCO2 Cl— Na+ K+ Megjegyz

iránya áció: (standard és
bikarboná
t)
kompenzá — ↓ ↓ ↑
lt
metabolik dekompe ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑
us nzált
normál ↓ ↓ ↓ ↑
AG
Acidosis megnöve ↓ ↓ ↓ ↑ ↑
kedett
AG
dekompe ↓ — ↑
nzált
75
respiráció kompenzá — ↑ ↑ ↓ ↑
s lt
dekompe ↓ ↑ ↑
nzált
metabolik kompenzá — ↑ ↑ ↓ ↑ ↓
us lt
dekompe ↑ ↑ ↑
nzált
Alkalosis dekompe ↑ — ↓ — —
nzált
respiráció kompenzá — ↓ ↑ ↑ ↓ ↓
s lt
dekompe ↑ ↓
nzált
Az egyszerű sav-bázis zavarokban a metabolikus kisiklást a tüdő respirációs úton, a respirációs zavarokat a
vese metabolikus úton igyekszik ellensúlyozni (másodlagos adaptáció vagy kompenzáció). Ezen válasz csak egy
határig képes a kisiklás irányába eltolódott pH-t normalizálni, ill. a pH-eltolódást mérsékelni. A kompenzáció
fokáról, ill. annak várható mértékéről mindig meg kell győződni (3—9. táblázat). Ha a korrekció nem éri el a
megkívánt szintet, akkor szervi (tüdő, vese) elégtelenség vagy ellentétes előjelű összetett zavar tételezhető fel,
ha pedig túlhaladja azt, akkor is összetett, kevert zavar áll fent. A legsúlyosabb és az életet leginkább
veszélyeztető zavarban mind a metabolikus, mind a respirációs komponens kóros, legsúlyosabb esetekben
kompenzálás helyett a pH-t mindkét összetevő egy irányba tolja el. Ezeket nevezzük egyirányú (kettősen
összetett) sav-bázis zavaroknak.
3.19. táblázat - 3–9. táblázat. Kompenzálás mértéke különböző sav-bázis zavarokban (3%)
Sav-bázis zavar Elvárható kompenzálás
Metabolikus acidosis Δ PaCO2 = 1,2 × Δ HCO−3
Metabolikus alkalosis Δ PaCO2 = 0,7 × Δ HCO−3
Respirációs acidosis Δ HCO−3 = Δ PaCO2 × 0,25
Respirációs alkalosis Δ HCO−3 = Δ PaCO2 × 0,5
Az ionok közt legfontosabb helyet foglal el a bikarbonát. Metabolikus alkalosisban és respirációs acidosisban
szintje egyaránt emelkedik, metabolikus acidosisban és respirációs alkalosisban viszont csökken. Az elsődleges
eltolódást a kórelőzmény, a klinikai kép, a pH és a kompenzáció foka mutatja.
Segítséget jelenthet a seK+ értéke is. Transmineralisatio folytán a metabolikus acidosis hyperkalaemiát, a
metabolikus alkalosis extracellularis hypokalaemiát eredményez azáltal, hogy a K+ a sejtből kilép (vagy abba
belép), miközben 3K+ 1H+-nal és 2Na+-mal helyet cserél. Minden 0,1 pH-csökkenés (-emelkedés) 0,6 mmol/l
seK+-növekedéssel (-csökkenéssel) jár. (Pl. 7,2 pH esetén 4,7—5,2 mmol/l seK+ várható.) Ha ezen szabályt a K+
nem követi, akkor az egész test K+-készletének felborulását kell feltételezni. Az alacsony seK+ és magas
bikarbonátszint általában metabolikus alkalosist, míg a magas seK+ és alacsony bikarbonátszint metabolikus
acidosist sugall.
76
A seCl– változását két tényező befolyásolja: (1) a hydratiós változás, (2) a sav-bázis egyensúly. Ha tehát a Cl– a
szintén hydratatióval együtt mozgó Na+-mal nem arányosan változik, akkor az sav-bázis egyensúlyzavarra utal.
Pl. ha a hányó és hasmenéses beteg seNa+-ja 130, Cl–-ja pedig 80 mmol/l, a Cl– viszonylagos csökkenése
nagyobb a Na+-nál, ami metabolikus alkalosist vagy respirációs acidosist sejtet. Ugyanígy a Cl –-szint Na+-hoz
viszonyított aránytalan emelkedése metabolikus acidosisra vagy respirációs alkalosisra utal.
A sav-bázis egyensúlyzavar felmérésben az anionrést (AG = anion gap) is figyelembe kell venni: AG = Na+ —
(Cl– + HCO–3) = 10—12 mmol/l.
Az AG az ún. „mérhetetlen” vagy „néma” anionokat (proteinát, foszfát, szulfát, acetát, laktát, etilén-glikol stb.)
reprezentálja. Ha ezek felszaporodnak, úgy az AG nagyobb lesz a normálisnál, ami anionrés acidosisként
értelmezendő. Ilyenkor minden mmol/l AG-emelkedést vele azonos nagyságú bikarbonátcsökkenésnek kell
kísérnie (Δ AG↑ = Δ HCO–3↓). De nem minden metabolikus acidosisban növekszik az AG. Ha ugyanis a
protonok anionja nem „néma”, hanem Cl–, akkor előbbi képletben a Cl– többnyire annyival emelkedik,
amennyivel a bikarbonát csökken (Δ Cl–↑ = Δ HCO–3↓), vagyis az anionrés nem változik. Ez a normál
anionréssel járó vagy hyperchloraemiás acidosis. Ezekben az esetekben ún. tiszta anionrés-acidosisról
beszélünk. Ha azonban a Δ AG↑ > Δ HCO–3↓ vagy a Δ HCO–3↓ ≠ Cl↑, ez már kevert zavarra utal (pl. diabeteses
ketoacidosis, ill. distalis tubularis acidosis hypo- vagy hyperkalaemiával).
3.7.4. Egyszerű sav-bázis egyensúlyzavarok

A metabolikus acidosis
Az addíciós vagy többletacidosist anyagcsere eredetű vagy mérgezéssel kívülről bevitt szervetlen vagy szerves
savak felszaporodása (diabetes, éhezés, szöveti hypoxia) okozza.
Retentiós vagy visszatartásos acidosis a vese hiányos protonkiválasztása esetén keletkezik (akut vagy krónikus
veseelégtelenség).
Subtractiós vagy elvonásos acidosis nagy bikarbonátveszteségben lép fel (relatív protontúlsúly esetén, bél-,
pancreasnedv és epevesztés, vérzés, vesekárosodás).
Dilutiós vagy hígulásos acidosis az extracellularis tér felhígulása révén jön létre (vízmérgezés, ozmotikusan
aktív anyagok hatása). A hígulás folytán csökken a bikarbonátszint, a fölös víz is csökkenti az élettani pH-t, s az
AG kisebb lesz.
Az addíciós acidosis többnyire tiszta, megnövekedett anionrés-acidosist eredményez. Ezzel szemben a

bikarbonátvesztésnél, a volumenállandóság megőrzését csak a Cl– — mint csereanion — absorbeálása biztosítja,
mely a HCO–3-at helyettesíti. Ez változatlan anionrésű hyperchloraemiás acidosishoz vezet.
Kompenzáció: a tüdő szinte azonnal hyperventilatióval kompenzál, majd a vese savanyú, bikarbonátszegény
(vagy -mentes), NH+4-gazdag vizeletet termel. Elsődlegesen a bikarbonátszint, majd kompenzálásként a PaCO 2
is csökken, a pH pedig normális (kompenzált elváltozás) vagy csökkent (dekompenzált zavarok). Az anionrés
— mint említettük — megnövekedhet vagy változatlan maradhat.
Tünetek: legismertebb a Kussmaul típusú légzés, amely azonban már előrehaladt anyagcserezavar mutatója. Az
acidosis keringésdepressziós hatásai a legveszélyesebbek (negatív inotropia, csökkenő perctérfogat és perifériás
ellenállás, ritmuszavarok), de az szinte az egész anyagcserére kihatással van. A többi tünet nem jellegzetes:
gyengeség, hányinger, esetleg tudatzavar, tachycardia, amik inkább a kísérő só- és vízháztartás zavarait jelzik.
Az O2-disszociációs görbe jobbra tolódik, ami elősegíti a szöveti oxygenisatiót.
Metabolikus alkalosis
Az addíciós vagy többletalkalosis elsősorban fölös mennyiségű bikarbonát bevitele és organikus savak sóinak
lebontásakor, valamint masszív transzfúziót követően (citrát) keletkezik.
Retentiós vagy visszatartásos alkalosis. A veseműködés csökkenésekor lép fel azáltal, hogy csökken a
bikarbonátkiválasztás.
Subtractiós, ill. elvonásos alkalosis. Savanyú termékek rendellenes mértékű kiürülése (hányás, tartós
gyomorszívás vagy plylorusstenosis) okozza. A H+-veszteséggel arányosan HCO–3 képződik, ill.
reabsorbealódik. Elégtelen veseműködésnél a vese distalis nephronja nem képes újonnan bikarbonátot képezni.
77
K+-hiányos állapotban (hányás, atonia, hasmenés, bélsipoly) intracellularisan a kilépő K+ helyét Na+ és H+
foglalja el. Ennek következménye az intracellularis tér acidosisa mellett az extracellularis alkalosis. Fokozott
mineralokortikoidaktivitásban, vagy ha a distalis nephronhoz fölös mennyiségű NaCl szállítódik, avagy ha más
okból hypokalaemia van, akkor a distalis nephron H+-kiválasztása és ezáltal bikarbonát képzése megnövekszik, s
metabolikus alkalosis keletkezik.
Kontrakciós vagy besűrűsödéses alkalosis keletkezik akkor, ha az extracellularis térből tiszta víz vagy olyan
folyadék távozik, amelynek a plazmánál alacsonyabb a bikarbonáttartalma. Ez azonban főleg „laboratóriumi”
alkalosist okoz, s csak ritkán oka a valódi metabolikus alkalosisnak, mert 1 liter bikarbonátmentes testfolyadék
elvesztése csupán 1,5 mmol/l-rel emeli a plazma bikarbonáttartalmát.
Függetlenül a keletkezési mechanizmustól, a metabolikus alkalosis csak akkor maradhat tartós, ha a vese nem
képes a fölös bikarbonátot kiválasztani, mert: (1) fokozottan reabsorbeálja, (2) fokozottan képzi a bikarbonátot.
Előbbi forma a gyakoribb, ami egyidejű Na +-veszteséggel jár (hypovolaemia), s a vizelet Cl–-tartalma is
csökken. Utóbbi esetben (2. forma) normális vizelet Cl–-tartalom mellett mineralokortikoidtúlsúly tételezhető
fel.
Kompenzáció: az alkalaemia kevésbé ingerli a légzőközpontot. A következményes hypoventilatio CO 2-ot tart

vissza, amit azonban korlátoz az adekvát gázcsere szükségessége (hypoxiaveszély). A kompenzáció
lehetőségéből adódik, hogy a krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedők rosszul tűrik a metabolikus
alkalosist. Hasonlóképpen, ha a metabolikus alkalosisban szenvedő betegnek olyan kísérőbetegsége van, amely
hyperventilatióval társul (pneumonia, sepsis), úgy meredek és gyors pH-emelkedés várható.
Tünetek: a 7,55-öt meghaladó pH már önmagában szöveti hypoxiát, zavart tudatot, görcskészséget, fokozott
digitalis érzékenységet, arrhythmiahajlamot és — a csökkent ionizált Ca2+-szint folytán — tetaniát
eredményezhet. A metabolikus alkalosisnak egyébként nincs jellemző tünete, de a hypokalaemiás
tünetcsoportból (atonia, gyengeség, izomingerlékenység [EKG]) következtethetünk reá. Alkalosisban a balra tolt
O2-disszociációs görbe folytán romlik a szöveti oxygenisatio.
Respirációs acidosis. Amennyiben a tüdő kevesebb CO2-t eliminál, mint amennyi termelődik, hypercapnia, ill.
respirációs acidosis, azaz légzési elégtelenség keletkezik. Az elváltozás kezdetben dekompenzált, majd a magas
CO2-szintet a vese fokozott bikarbonát-visszaszívással kompenzálja. Az akut és krónikus légzési elégtelenséget
számos betegség (elváltozás) okozhatja.
A respirációs alkalosis az előbbi tükörképe. A hyperventilatio hypocapniához vezet, ami a test CO 2-készletének
csökkenését eredményezi. (Ennek helyreállítása okozza a posthyperventilatiós hypoventilatiót, ill. hypoxiát.)
Oka lehet a légzőközpont izgalma (sepsis, agykoponya-sérülés, láz), akaratlagos (hisztériás) túlszellőztetés.
Kompenzációként a sejtpufferek bikarbonátot használnak fel, ezáltal metabolikus acidosis lép fel. A vese később
a bikarbonátkiválasztást és a H+-visszatartást fokozza. A hyperventilatio klinikailag könnyen felismerhető.
3.7.5. Kevert sav-bázis zavarok

A tiszta egykomponensű zavarokkal szemben a respirációs és metabolikus összetevő egyszerre azonos vagy
különböző irányú és különböző mértékű kisiklást szenvedhet, amiből nagyon színes és sokféle anyagcserezavar
jöhet létre. A kórismét elősegíti, ha az elsődleges elváltozás kompenzációjának mértékét mindig ellenőrizzük.
Amennyiben a kompenzáció a 3—9. táblázatban megadott határon túli, vagy azt el sem érő értékeket mutat,
akkor feltételezhető, hogy a másik összetevő zavarával is szemben állunk. Ha az elváltozás mindkét
összetevőben egyirányú, akkor néha extrém pH-változással jellemzett kettős acidosisról, ill. kettős alkalosisról
beszélünk. Ha a metabolikus és respirációs komponensekben ellenkező irányú hatás jelentkezik, ilyenkor akár
normális pH-t produkáló, de valójában súlyos, kombinált sav-bázis egyensúlyzavarral van dolgunk, mely a
közel normális pH ellenére súlyos anyagcserezavart takarhat.
A kettős (metabolikus és respirációs) alkalosis veszélyes lehet a betegre (alacsony PaCO 2, magas
bikarbonátszint). Megtévesztő lehet, hogy a laktátképződés miatt az anionrés megnövekedik. Kritikusan súlyos
betegeken, akiknek nasogastricus szívása van és gépi lélegeztetésben részesülnek, esetleg masszív transzfúziót
kaptak (citrát), továbbá veseműködési zavaruk van, ezen elváltozással számolni kell. Várhatóan magas PaCO 2 és
plazmabikarbonát-érték léphet viszont fel krónikus obstruktív légzészavarban, ha a betegek diureticumot kaptak,
vagy ha a cor pulmonale gyógyításában sóbevitelüket csökkentették. Kombinált metabolikus alkalosis és
acidosis feltételezhető magas értékű anionrés-acidosisban, ha a Cl–-aránytalanul alacsony, a pH közel normális,
a HCO—3-szint pedig annyira lenyomott, hogy nem fedi a megnövekedett anionrést.
78
3.7.6. A sav-bázis zavarok kezelése

A kezelés általános elvei. Minden esetben elsősorban az alapártalom gyógyítására kell törekedni, melynek
felszámolása esetén rendszerint minden egyéb beavatkozás nélkül is helyreáll az egyensúly. Helytelen a „savra
lúg” és „lúgra sav” egyszerűsítés, mert az alapbetegségtől elvonatkoztatott „leletkozmetika” összetéveszti az
okot a következménnyel, s nem számíthat hosszú sikerre. A pH pufferes korrekciójának teljes mellőzése sem
helyeselhető azonban, mert a homeostasis nemcsak következménye, hanem előfeltétele is a normális
életműködéseknek. Mindenekelőtt a kielégítő légzésre és veseműködésre kell törekedni. A hypoxia
megszüntetése (csökkentése) elengedhetetlen. Megfelelő energiabevitellel a katabolizmust kell megszüntetni
(csökkenteni). A normovolaemia biztosítása után törekedni kell az isoionia helyreállítására. A
hemoglobinfeltöltés (-pótlás) nemcsak a pufferképességet fokozza, de az O2-felvételt (-szállítást) és
bikarbonátkötést is javítja.
A metabolikus acidosis kezelése. Általában a 7,2 vagy annál kisebb pH komoly figyelmet érdemel, mert ekkor
már a myocardialis depresszió és az arrhythmiaveszély közvetlen életveszélyt jelenthet. Emellett a súlyos
metabolikus acidosis légzéssel akár 25 Hgmm PaCO2 értékig menő hypocapniát is produkálhat, de a további
kompenzáció lehetetlensége miatt már kis HCO–3-változások is pH-zuhanást eredményeznek. Ugyanez történik
akkor, ha a légzési kompenzáció csökken. Ebből következik azonban az is, hogy a HCO –3 kisfokú emelkedése a
pH-t már jelentősen képes növelni.
A zavarok zömében az oki kezelés feleslegessé teszi a bikarbonátkezelést, mert a savanion metabolizálódik s a
bikarbonát regenerálódik. Ezzel szemben a rutinszerű bikarbonátkezelés túlkorrekciós alkalosist eredményezhet.
A pulmonalis hyperventilatio gyakran még tovább is fennállhat. A következményes hypokalaemia, szöveti
hypoxia, a bikarbonátterhelés okozta hypercapnia (respirációs acidosis) ugyancsak nemkívánatos. Éppen ezért a
túlzott bikarbonátbevitel (és Na+-terhelés) mindenképpen kerülendő. Ha azonban egy diabetesesnél
hyperchloraemiás acidosis áll fenn, az a savanion elvesztését sejteti, s nem számíthatunk a bikarbonát
regenerációjára, vagyis a bikarbonát adása indokolt. Kis adagokban adva rendszerint megelőzhető a pH-
zuhanás. A bevitt bikarbonáttal az legyen a célunk, hogy az elérni kívánt HCO –3 ne haladja meg a 12 mmol/l-t, a
pH pedig ne legyen több 7,25-nál.
Anionrés-acidosisban, ha a „láthatatlan” anion metabolizálódni képes (laktát, béta-hidroxi-butirát stb.), a kiváltó

ok megszűnésével a H+ felhasználása által a savanion bikarbonáttá történő visszaalakulása várható. A 12 mmol/l
értéket meghaladó anionrés tehát a plazmában lévő ún. „potenciális bikarbonát” meghatározására szolgál. Ezen
többlet-anionrésérték a bikarbonátértékhez hozzáadható, és ezzel a reálisan várható bikarbonátszint mintegy
megjósolható. Csak az ily módon korrigált bikarbonátértéket kell kívülről bevitt bikarbonáttal kiegészíteni, így a
túlkorrekciós alkalosis elkerülhető. Laktátacidosisban a bikarbonátkezelés néha ellentétes hatást érhet el, mert az
erőltetett alkálikezelés akár stimulálhatja is a tejsavtermelést. A jelek szerint a bikarbonátkezelés a laktátacidosis
extrém magas (70-80%-os) mortalitását nem csökkentette. Újabban a bikarbonáthoz adott diklór-acetát
ígéretesnek látszik, mert az a laktát oxidációját fokozza.
Legtöbb diabeteses ketoacidosisban a sóoldat és inzulin adása egymagában elégséges. Azokban az esetekben
azonban, ahol a diabeteses ketoacidosis hyperchloraemiás formában jelentkezik (vagyis, ha az ozmotikus
anionkiválasztás mellett egyidejű Cl–-retentio is van), a HCO–3-termelődés elmarad a szükséglettől, ezért óvatos
HCO–3-kezelés alkalmazandó.
Egyéb súlyos acidosisok (veseelégtelenség, distalis renalis tubularis acidosis) bikarbonátkezelése kevésbé
vitatott, mert a tartós pozitív H+-egyensúly-zavar a csontpufferek felhasználásához, a csontok
demineralisatiójához, hypercalciuriához, nephrocalcinosishoz és kőképződéshez vezethet.
A bikarbonátbevitel 4,2%-os isotoniás oldatból (Alkaligén®) vagy fél- ill. egymólos (8,4%-os) NaHCO3 oldattal
történhet. A valóságos hiányra (teljes pótlásra) utal a Mellengaard—Astrup-képlet:
HCO—3 mmol = BE (báziseltérés) × kg × 0,3
Az így kiszámított mennyiség fele adandó be, mely többnyire elégséges, ill. a további bikarbonátbevitelt —
annak veszélyei miatt — feleslegessé teszi.
A bikarbonátoldatok azonban elsősorban pH-t befolyásoló anyagok, mert nem „tüntetik el” a ketosist, a
savfelszaporodást stb., csupán közömbösítik azokat.
79
Metabolikus alkalosis kezelése. Az operált súlyos beteg kritikus fokú pH-emelkedést produkálhat, ami már az
életet is közvetlenül veszélyeztetheti. A metabolikus alkalosis mortalitása 45%. A kezelés attól függ, hogy mi
váltotta ki és milyen mechanizmus tartja fenn az alkalosist. A válaszok a kórelőzményből és a klinikai
laboratóriumi jelekből (hányás, diureticumok, vizelet Cl–-tartalma) kaphatók meg. Az oki kezelésen kívül
lényeges a betegeknek a vizelet Cl–-tartalom alapján történő szétválasztása.
Volumen- ill. Cl–-deficittel járó betegek csoportja (vizelet Cl– < 10 mmol/l). Elsősorban sóinfúziót kell adni,
amitől volumenexpansio és a többletbikarbonát kiválasztása várható. Legtöbb betegnek hypokalaemiája van,
amit KCl-dal kell pótolni márcsak azért is, mert a bikarbonátdiuresis — ennek hiányában is — K+-veszteséget
okoz. Congestiv szívelégtelenségben a volumenterhelés elkerülésére acetazolamide (Huma-Zolamide®) adandó,
amely fokozza a renalis bikarbonátveszteséget. A tartós nasogastricus szívást kísérő alkalosis elkerülésére a
gyomorsavtermelést csökkentő H2-antagonisták adása megalapozottnak látszik.
Volumen-, ill. Cl–-deficittel nem járó betegek csoportja (vizelet-Cl– mint 20 mmol/l). Mineralokortikoid-
antagonisták adása, Na+-megvonás és KCl-pótlás alkalmazandó.
Kombinált metabolikus és respirációs alkalosis esetén centrális vénán keresztül szükség lehet tizednormál HCl
adására.
A respirációs acidosis kezelése. A kiváltó tüdő- vagy extrapulmonalis betegség kezelése, holttérszűkítés
(intubatio, tracheostomia) szükség esetén gépi lélegeztetés bevezetése oldja meg a zavart. Ha a légzőközpont
CO2-re már nem, csak a hypoxiára reagál, akkor O2-adásra romolhat a légzés (paradox O2-hatás). Ilyenkor
fokozatos intermittáló O2-adás vagy kontrollált (beállíthatóan adagolt) O2-kezelés alkalmazandó.
A respirációs alkalosis kezelése. Elsősorban oki kezelésre, megnyugtatásra (ill. légzésdepressziós

gyógyszerelésre) van szükség. Agykoponya-sérülésnél a hyperventilatio jótékony hatású, ezért csak a túlzott
hyperventilatio ellen kell küzdeni, amikor a kísérő vasospasmus ischaemiát és lokális szöveti acidosist okoz,
ami már önmagában is hyperventilatiót eredményez.
Rövidítések: ACTH: adrenocorticotrop hormon; ADH: antidiureticus hormon; AG: anionrés (gap); BE:
báziseltérés; FEM: fehérje-energia malnutritio; ERAS-koncepció: enhanced recovery after surgery (sebészeti
beavatkozás utáni gyorsított felépülés); IPPV: intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (intermittent positive
pressure ventilation); MODS: sokszervi elégtelenség (multi organ failure [Fehler]); SIADH: nem megfelelő
ADH-szindróma (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone); SIRS: szisztémás gyulladásos
válasz szindróma (systemic inflammatory respons syndrome)
Irodalom
1. Ahnefeld FN: Der Postagressionsstoffwechsel. Infusionstherapie 1983; 10: 232.
2. Du Bose TD Jr: Clinical Approach to Patients with Acid Base Disorders. Med Clin N Am 1983; 67: 788.
3. Fall PJ (Pénzes I kommentárjával): Diagnosztikus lépések a sav-bázis háztartás zavaraiban.

Orvostovábbképző Szemle 2000; 5: 48.
4. Gouvas N, Tan E, Windsor A et al: Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis update.
Int J Colorectal Dis 2009; (in press)
5. Kehlet H, Wilmore DW: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br
J Anaesth 1997; 78: 606—617.
6. Kondrup J, Allison SP, Elia M et al: ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2002; 22: 415.
7. Marik PE: Handbook of Evidence-Based Critical Care. Springer Verlag 2001
8. Molnár Zs: Sav-bázis egyensúly és zavarai. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és intenzív terápia,
Medicina, Budapest 2009; pp62—65
9. Nagy K: Táplálásterápia. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina, Budapest 2009;
pp512—516
10. Siegenthaler W: Das Postaggressionssyndrom. Thieme Verlag, Stuttgart 1975
80
11. Schwenk W, Spies C, Müller JM: Fast track in der operativen Medizin. Springer Medizin Verlag 2009
12. Selye H: The general adaptation syndrome and the disease of adaptation. J Clin Endocrin 1946; 6: 117.
13. Széll K: A sav-bázis egyensúly alapjai: In: Varga P, Btage Zs, Giacinto M, Széll K (szerk): Az intenzív
betegellátás elmélete és gyakorlata. Medicina, Budapest 1977; 200
14. Varga P (szerk): Vezérfonal a folyadékháztartás zavarainak kezeléséhez. Melania Kiadó, Budapest 1997
15. Varga P (szerk): A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata. Melania Kiadó, Budapest 1998
4. 4. Műtét előtti teendők

Nem kötelező mindent megoperálni,
amit lehet vagy amit többnyire szokás.
Petri Gábor (1914—1985)
4.1. A betegség megítélése a műtéti kockázat szempontjából

4.1.1. Anamnézis, a beteg fizikális vizsgálata
A sikeres ténykedés titka, hogy a sebész a megfelelő beteget a megfelelő időben a megfelelő módszerrel
operálja. A műtéti indikáció korrektségének elengedhetetlen feltétele: (1) a kórisme pontossága (a javallat elvi
alapja), (2) a műtéti kockázat helyes értékelése (a javallat gyakorlati megvalósíthatósága). Mindkettő gondos és
lelkiismeretes orvosi munka és mérlegelés eredménye, aminek ismeretében fogalmat alkothatunk a
prognózisról. Az eredményes ténykedés alapja a megfelelő szemlélettel megalapozott műtét előkészítése!
Bár a sebészeti betegek többsége kész kórismével és kivizsgáltan kerül felvételre, a sebészorvosnak évszázados
és személyes kötelessége az anamnézis gondos felvétele. Ma is áll az a klasszikus megállapítás, hogy a kórisme
(vele a kockázat) 70%-ban a kórelőzményből, 20%-ban a beteg vizsgálatából és csak 10%-ban a kiegészítő
laboratóriumi és egyéb leletekből állapítható meg. Pichlmayer kölni sebészprofesszor méltán állapította meg,
hogy noha a diagnosztikus lehetőségek költségei magasra szöktek, terápiás hozamuk a beteg számára szerény
maradt. Éppen ezért változatlan fontosságú az anamnézis. Még nagyobb jelentősége van a kórelőzménynek a
kivizsgálatlan sürgős betegeken. Ahhoz, hogy a műtéti kockázatot felmérhessük, kérdéseinknek és a
betegvizsgálatnak nemcsak a sebészi megbetegedésre, hanem a nyolc életfontos működésre is ki kell terjedniük.
Ezek: (1) a cardiovascularis és (2) respirációs rendszer, (3) a metabolikus állapot, (4) a veseműködés, (5) a
májműködés, (6) az endokrin működés, (7) a haemostaseologiai állapot és (8) az immunológiai helyzet. Ezek
kapcsán ki kell térni a megelőző műtétekre (narkózisokra, vérátömlesztésekre stb.), tisztázni kell a gyógyszer
(vegyszer) iránti túlérzékenységet (jód, ragtapasz, antibiotikum, lázcsillapító stb.), a véralvadási állapotot
(vérzékenység, thrombosis), de a beteg életmódja (dohányzás, alkohol- vagy/és kábítószer-fogyasztás stb.) sem
közömbös.
Hasonlóképpen bármennyire is szüksége van a sebésznek jó konziliáriusokra (belgyógyász, aneszteziológus), a

személyes betegvizsgálat a műtéti kockázat megítélése szempontjából sem nélkülözhető. A betegségek jelei
ugyanis esetenként a szubjektív panaszoktól függetlenül alakulhatnak ki, ezért a betegek szisztematikus
vizsgálata elengedhetetlen. A fájdalmas vagy kellemetlen vizsgálatokat (pl. rectalis vizsgálat), ill. a fájdalmas
terület tapintását lehetőleg hagyjuk utoljára. A tulajdonképpeni sebészi betegségen túlmenően különösen
ügyelni kell a hegekre, a durvább és finomabb klinikai jelekre (a beteg színe, subicterus, dyspnoe, cyanosis,
oedema, véraláfutások, szúrások körüli bevérzés, dobverőujjak, teleangiectasiák, ascites stb.). Kerülendő a
sebészi betegségre leszűkített ún. „műtétcentrikus” vizsgálat (pl. a sérves betegnek csupán a sérv
megvizsgálása), mert ez a kockázat felméréséről eleve lemond. A korral arányosan ugyanis a sebészi betegeken
is számítani lehet multimorbiditásra, kísérő szív-, tüdő-, máj-, vese-, érrendszeri stb. elváltozásokra.
4.1.2. Kivizsgálás
A műtét előtti laboratóriumi, ikonographiás és funkciós kivizsgálás: (1) hozzájárul a beteg jobb megismeréséhez
(ismert, nem sebészeti betegségek felmérése, ismeretlen betegségek felismerése), (2) olyan terápiás
konzekvenciákat szolgáltat, amiket a műtéti előkészítésben értékesíthetünk, ezáltal a beteg relatíve optimális
állapotban kerülhet műtétre. (3) Általa a műtéti kockázat jobban felmérhető és a műtét valamint az érzéstelenítés
81
módja pontosabban megtervezhető. A kivizsgálás fontosságát és kényes voltát mutatja, hogy az utóbbi időben az
USA-ban olyan önálló kivizsgáló- és előkészítő egységeket szerveznek, ahol a — főleg kritikus állapotú —
betegek diagnosztikáját és preoperatív teendőit végzik. Nem helyeselhető tehát az a gyakorlat, amely a
kivizsgálást — mint szükséges rosszat — általában a legfiatalabb orvos (szakorvosjelölt) feladatkörébe sorolja.
A preoperatív kivizsgálásnak elméletileg két hibaforrása lehet: (1) bizonyos séma szerint történik, ami esetleg
felesleges, kevésbé informatív vagy defenzív célzatú vizsgálatokat is magában foglal (előnye viszont a
rendszeresség, különösen kezdőknél), másfelől egyes fontos „célzott” vizsgálat el is maradhat. (2) A sebészi
kivizsgálás nincs tekintettel az aneszteziológiai kívánalmakra. (A zavartalan interdiszciplináris együttműködés
biztosítása érdekében a gyakorlatban bevált az ún. aneszteziológiai ambulancia vagy aneszteziológiai
szakrendelés intézménye. A beteg számára fontos, hogy ne csak a szakrendelésen vizsgálják meg, de — a műtét
előtti napig — találkozhasson magával a műtéti érzéstelenítést végző orvossal is.
A szükséges kivizsgálás mértéke országonként, sőt néha intézetenként is változik. Vannak, ahol azt egybekötik a
lakosság szűrésével, ezért relatíve széles körű kivizsgálást végeznek. Mások viszont a lehető legkevesebb és
legszükségesebb vizsgálattal is beérik. A szűrő jellegű, széles rutinvizsgálat (ún. maximális program) a
betegségek korai kiszűrését ígéri. A „kevés vizsgálat jó, a sok vizsgálat még jobb” állítás azonban nem igaz; a
gyakorlat ugyanis igazolta, hogy a maximális program látszólagos biztonsága mellett igen költséges. Az USA-
ban csak a laboratóriumi kivizsgálás évente 40 billió dollárba kerül, aminek 60%-a felesleges. A „nagyrutin”
kivizsgálás hátrányai: (1) hamis biztonságot ad a sebésznek és betegnek. (2) Néhány kóros állapotot mégsem
képes felfedni (hamis negatív lelet). (3) Megalapozatlan kóros állapotot sejtethet (hamis pozitív lelet). (4) A
fiziológiástól eltérő, de kóros állapotot nem takaró lelet (pl. opalescaló női vizelet, magas süllyedés stb.)
megzavarhatják a beteget és néha az orvost is (felesleges betegségtudat). (5) Előfordul, hogy a leletek nem
kerülnek szem elé (vagy elkallódnak), ami nem javítja a beteg biztonságát, de növeli az orvos felelősségét. (6) A
beteget fölösleges zaklatásnak, sőt veszélynek teheti ki (iatrogén betegség). (7) Végül, de nem utolsósorban e
vizsgálatok igen drágák, ám gazdaságtalanok. Utánvizsgálatok megállapították, hogy a maximális programmal
gyakorlatilag sohasem fedeztek fel olyan betegséget, ami a kórelőzményből és betegvizsgálatból ne lett volna
gyanítható. Nem meglepő tehát, hogy a nagyrutin szerint szűrt betegek morbiditása sem volt kisebb a nem
szűrteknél.
Az ismertetettek alapján a maximális program biztosan feleslegesnek ítélhető. Bár egyesek az ún. minimális
programot is soknak vélik, mert nem ismerik el az ún. „rutin”-vizsgálatok létjogosultságát, azt drágának és
hatástalannak ítélik, sőt az ASA 1. vagy 2. (lásd később) csoportba tartozó betegeken a laboratóriumi
vizsgálatok végzését szükségtelennek vélik. Ám legtöbb helyen a Hb, a fehérvérsejtszám- és a teljes
vizeletvizsgálatot elengedhetetlennek tartják. Szűrés esetén — 40 éves kor felett — vércukorvizsgálat, EKG,
továbbá a rejtett vérzés után kutató székletvizsgálat, a nőgyógyászati—onkológiai szűrés, a mammographia és a
rectalis vizsgálat (végbél- és prostatatumor) látszik még indokoltnak. Egyébként minden esetben a kórelőzmény
és a beteg fizikális vizsgálata alapján szerv- és betegségorientált, célzottan elrendelt vizsgálatok tűnnek
racionálisnak, valamint költségkímélőnek. Mellkasröntgen és belgyógyászati szakvizsgálat 60 év felett
rutinszerűen, egyébként csak klinikai javallatok alapján kérhető. A klinikai meggondolásból célzottan elrendelt
vizsgálatok módszere a nagyrutinnál „orvosibb” megoldást sugall, ami egyben az orvos éberségét is fenntartja.
Ezt támasztja alá az egyik legutóbbi tanulmány is [3a], mely szerint csak a diagnózisirányultságú laboratóriumi
indikációnak van értelme, azaz minden, a beteg panaszaival alig vagy egyáltalán nem összefüggő vizsgálat
elrendelése mellőzendő. Takarékossági és etikai meggondolásokból el kell kerülni a 3 hónapnál nem idősebb
vizsgálatok rutinszerű megismétlését.
Minthogy szakmailag, etikailag és gazdaságilag a kivizsgálás szélessége és mélysége igen vitatott terület,
kívánatos, hogy minden intézetben az érdekelt felek írásos elveket foglaljanak össze (egyezzenek meg) a műtéti
kivizsgálás terjedelmére vonatkozóan. Célszerű ebben lefektetni az operálhatóság és érzésteleníthetőség
kritériumait. Közösen elfogadott álláspont esetén, ha az érintett felek az egyezséghez tartják magukat,
zavartalan interdiszciplináris együttműködésre lehet számítani, s ritkán lesz szükség a műtét elhalasztására. Ezt
a célt kívánta elősegíteni az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Sebész Szakmai Kollégium ajánlása „A műtét
előtti betegvizsgálatról és a műtéti előkészítésről” [1]. Az ennek alapján történő munkahelyi megállapodás
kapcsán meg kell fontolni az elvégzendő vizsgálatok értékét és fontosságát. Pl. igaz az, hogy a májfunkciós
vizsgálat nem eléggé informatív, de mert a máj fontos szervünk, továbbá hazánk lakosságának jelentős hányada
rendszeresen alkoholt fogyaszt, végül mert az inhalációs narkotikumok zöme nem közömbös a májra, egy —
összehasonlítást is szolgáló — májfunkciós alapfelmérés biztosítása (és dokumentálása) hazánkban mégis
indokoltnak tűnik.
A kórelőzmény, betegvizsgálat és vizsgálati leletek birtokában a beteg műtéti kockázata jól megközelíthető. A
legfontosabb kockázati tényezők a 4—1. táblázatban szerepelnek. Túl nagy rizikó esetén a műtét indokoltsága
82
(esetleg elhalasztása) mérlegelhető. A sebész feladata a kockázat reális felbecsülése, majd a perioperatív
időszakban mindazon rendszabály érvényesítése, amely a kockázatot az elérhető legalacsonyabb szintre képes
csökkenteni.
3.20. táblázat - 4–1. táblázat. Legfontosabb sebészi kockázati tényezők
Heveny (szisztémás) tényezők Idült (szisztémás) tényezők Terhesség
Hypovolaemia hypovolaemia (anaemia) terhesség melletti heveny vagy
Dehydratio magas kor (65 év felett) idült szisztémás kockázati tényezők

+ sebészi betegség
Gyulladás (fertőzés, gennyedés, alul- vagy túltápláltság
láz) csökkent anyai élettani tartalékok
immunológiai zavar (allergia)
— légúti — légzés
cardiovascularis betegség
— húgyúti — keringés
romló légzés (gázcsere)
— gyomor-bél — anyagcsere
cerebrovascularis betegség
— szövetközti megváltozott anatómiai viszonyok
körülírt vagy diffúz gennyedés idült veseelégtelenség
atípusos tünetek
— testüregi idült endokrin zavar
körülírt vagy diffúz gennyedés magzati esendőség
vérzékenység
— sepsis magzatok megbetegedési lehetősége
malignoma, rosszindulatú
— kísérő toxikus rendszerbetegség
állapot
idült alkoholizmus (drogbetegség)
Thromboembolia
Akut szervi elégtelenség
— szív
— tüdő
— vese
— máj
Heveny endokrin egyensúlybomlás
— pancreas
(diabetes)
— pajzsmirigy
— mellékvese
4.1.3. A műtéti kockázat általános felmérése

A kockázat felmérése elsősorban a kórjóslat szempontjából fontos, aminek ismerete betegnek és sebésznek
egyaránt döntő jelentőségű.
Sakland munkássága alapján az Amerikai Aneszteziológus Társaság (ASA) 1940-ben egy, a fizikális státus
alapján összeállított olyan rendszert fogadott el, amely a betegeket az egyes tünetek (elváltozások) és biológiai
adottságok (pl. kor), valamint a műtét sürgős vagy electiv volta és a várható műtét ideje alapján pontozza, majd
83
a pontok alapján öt rizikócsopotba osztályozza. Ezek: (1) egészséges, (2) enyhe szervrendszeri elváltozás, (3)
súlyos szervrendszeri betegség, (4) dekompenzált súlyos szervrendszeri zavar(ok), (5) közvetlenül halállal
fenyegető állapot. E kockázati beosztást azóta többször és többen is módosították vagy bővítették, de e
változatok nem vívtak ki széles elismerést és nem is javították lényegesen a kockázati jóslatot. Kétségtelen,
hogy az ASA-beosztás elég jól korrelál a műtéti kimenetellel, ezért ez még ma is egyik leghasználhatóbb
osztályozási rendszernek tűnik. Bár aneszteziológiai rizikóbeosztásnak készült, elsősorban a sebészi kockázatra
utal. Ehhez tulajdonképpen hozzá kellene adni az aneszteziológiai kockázatot, ami a mai napig szinte alig
jósolható meg. A kettő együtt alkotja az ún. műtéti kockázatot.
A fizikális státusra építő rendszerek legnagyobb hibája, hogy főként a beteg állapota alapján osztályoznak.
Nyilvánvaló, hogy ugyanazon rossz cardialis állapotú betegnek helyi érzéstelenítésben egy diónyi atheroma 15
perces műtétje más kockázatot jelent, mint egy aortaaneurysma intratrachealis narkózisban végzett többórás
resectiója. Ezen hiányosság megszüntetésére több erőfeszítés történt, de igazán megbízható kockázati rendszer
még ma sem áll rendelkezésünkre.
Legfőbb kockázati tényezők a kisebb tartalékműködéssel, ám fokozott multimorbiditással járó öregkor, a sürgős
műtétek, a várható hosszú (főleg hasi) beavatkozások, továbbá a cardiovascularis és respiratiós működés
romlása. A kimenetelt és szövődményeket befolyásolja még a cukor-, a só- és elektrolit-háztartás, a sav-bázis
egyensúly, a beteg hydráltsági foka (normovolaemia hiánya), az allergiahajlam és az előzetes gyógyszerelés
által kiváltott esetleges többletrizikó. Nehezen számítható tényező a sebész műtéti készsége, a műtét tárgyi
feltételei, az aneszteziológus rátermettsége, a műtét utáni kezelés lelkiismeretessége, korszerűsége, a beteg
kooperációs készsége, s nem utolsósorban az ápolás minősége. Szinte egyáltalán nem jósolhatók meg a sebészi
tévedések és technikai hiányosságok.
Mindezek miatt a kockázat csak a durva statisztikai valószínűség szintjéig becsülhető fel. Ez az oka annak, hogy
újra és újra vannak olyan betegek, akik a nagy kockázat ellenére meglepően könnyen átesnek a műtéten és
zavartalanul meggyógyulnak, míg mások a kis elvi kockázat ellenére váratlan szövődményt kapnak, akár meg is
halnak. Adott esetben értékes támpont lehet az, ha a beteg egyszer már hasonló vagy összehasonlítható
nagyságú (természetű) műtéti beavatkozáson esett át. Ebben az esetben ugyanis az elkövetkező műtét tűrésére és
kimenetelére vonatkozóan az ún. biológiai próba adhat útbaigazítást. Ez sem jelenthet azonban biztos
támpontot, mert mindig újra előfordulhat, hogy egy szövődménymentes műtét után éveken belül a beteg az
újabb, hasonló beavatkozást már rosszul tűri, míg az előrement szövődményes lefolyású műtét után is
találkozhatunk újabb zavartalan műtétet követő eseménytelen kórlefolyással.
A betegségek felmérése és számítógépes feldolgozása világszerte felvetette az objektív betegfelmérő,

összehasonlító és prognosztikai mutatók kifejlesztésének igényét. Az utóbbi 20 esztendőben számos skála- és
pontrendszert dolgoztak ki, amelyek többnyire vegyesek ugyan, de elsődlegesen általában: (1) anatómiai, (2)
státusrögzítő, (3) terápiás és (4) patofiziológiás mérőrendszerekre épülnek. Az anatómiai rendszert példázza az
1974-ben kialakított Injury Severity Score (ISS), de az égési pontrendszerek is anatómiai felépítésűek. A
fizikális státusra építő feldolgozások közül legelterjedtebb a már említett ASA-rizikóskála. A terápiára épülő
pontrendszer közvetve utal a betegség súlyosságára. Jellemző példája az intenzív medicinában használatos
Therapeutic Intervention Scoring System = TISS. Legelterjedtebb a patofiziológiai és szervi működészavarra
épülő rendszer. Ez nem a kórisméket (anatómiai eltéréseket), hanem az általa okozott kórélettani elváltozásokat
veszi alapul. Az egyes betegségek kimenetelét ugyanis két alapvető tényező befolyásolja, mégpedig a beteg
korábbi egészségi állapota és az aktuális ártalom okozta patofiziológiai eltérés. Knaus és munkatársai 1981-ben
ennek alapján az Acute Physiology and Chronic Health Evaluation = APACHE-rendszert közölték. A modifikált
rendszer az ún. APACHE II már csak 12 paramétert vesz számításba. A septicus betegek felmérésére Elebute és
Stoner 1983-ban sepsisscoringot dolgozott ki. Közismert a szívbetegek NYHA beosztása, a glasgow-i coma
scoring, a Child-féle beosztás stb.
A számítógépes felmérések és értékelések továbbá a terhelési próbák finomodásával párhuzamosan az

ezredforduló táján a kockázati felmérés tökéletesedésével minden valószínűség szerint reálisan számolhatunk. A
kérdés azért is kulcsfontosságú, mert csak ennek ismeretében mérhetjük fel a gyakorlati javallatot, a kórjóslatot,
ill. a beteg műtét utáni életkilátásait (letalitást, a várható élet minőségét stb.), amelyeket a beteggel minden
esetben meg kell beszélni.
4.1.4. A műtéti kockázat sajátos tényezői

A tápláltsági és immunológiai állapot felbecsülése. Az alultáplált beteg rosszabbul tűri a műtétet, romlik a
sebgyógyulás és immunológiai teljesítmény, nő a fertőzések száma (seb, tályogok, pneumonia stb.), több a
fistulaképződés, a légzési, sőt sokszervi elégtelenség stb. Fontos tehát a tápláltsági állapot felmérése és adott
84
esetben annak műtét előtti korrekciója. A tápláltsági állapot felmérhető antropometriás mutatókkal (triceps
bőrredő vastagsága, felkarkörfogat, testmagasság, testsúly), biokémiai mérésekkel (szérumalbumin, transferrin,
összfehérje) és immunológiai felméréssel (antigén hypersensibilitas, totális lymphocytaszám). E paraméterek
egyedi vagy kombinált alkalmazásával meglehetősen nehéz feladat az alultápláltság diagnózisa. Sokkal
egyszerűbb a kórisme megállapítása, ha a testtömegindexet (TTI) használjuk, amelynek élettani tartománya 20
és 25 kg/m2+ közé esik (→ 3—1. táblázat). A 18,5 és 20,0 kg/m2+ közötti értékek az alultápláltság gyanúját
keltik. Súlyos, egyértelmű fehérje-energia malnutritiót jelent, ha a beteg TTI-je kevesebb mint 18,5 kg/m2+.
Olyan közvetlen és szoros az összefüggés az alultápláltság és a posztoperatív szövődmények között, hogy
minden beteg TTI-jét a kórházi felvételkor meg kellene határozni. Ezen túl tájékozódni kell arról is, hogy a
felvétel előtti 3—6 hónap során a beteg az eredeti testtömegének hány százalékát veszítette el. E két adatot
össze kell vetni azzal, hogy kórházi kezelése közben — bármilyen okból — nem tud majd elegendő ételt és italt
fogyasztani (→ 3—2. táblázat). Az okok között a leggyakoribb a diagnosztikai eljárásokat megelőző tiltás, a
műtétek és narkózisok előtti és utáni teljes carentia, a beteg étvágytalansága, hányása, hasmenése. Fontos, hogy
ne csak a teljes, 24 órás koplaltatásokat, hanem bármely étkezés teljes vagy részleges kihagyását, számításba
vegyük. A beteg táplálási terápiájának tervezéséhez a 3—2. táblázat utasításait kell alkalmazni.
Fontos a műtét előtti változások (testsúly, étvágy, hányás, hasmenés, táplálkozási képtelenség,
táplálékintolerancia stb.) külön mérlegelése. A lesoványodás, glossitis, cheilosis és oedema hypalbuminaemiára
utal. A pancreatitises, polytraumás, koponyasérült vagy/és septicus beteg viszont éppen kórházi ápolása során
válhat alultáplálttá (éhezés, katabolizmus).
Az alultápláltság ellentéte a túltápláltság (obesitas, adipositas, Pickwick-szindróma), mely ugyancsak fokozott

műtéti kockázatot jelent. Rendszerint restriktív légzészavar jellemzi. Romló gázcserével, fokozott légzési
munkával és a cardiorespiratiós tartalékok kimerülésével jár. A kövér betegnél nehezebb kanülálható vénát
találni, a vérnyomásmérő szélesebb mandzsettát igényel. Számos műtéttechnikai és aneszteziológiai
nehézséggel (nehéz intubatio, regurgitatio) kell számolni. Műtét után háton fekvésben a has súlya felnyomja a
rekeszt, gyakoribbak a cardiorespiratiós szövődmények, a sebgennyedés és a thromboemboliák. A kövér beteg
electiv műtétje előtt célszerű őt fogyasztani, arra azonban ügyelni kell, hogy ne leromlott, fehérjehiányos
állapotban kerüljön műtétre.
A betegek életkorának növekedésével a műtétek kiterjesztésével, a kórházi fertőzések szaporodásával

párhuzamosan a septicus szövődmények száma is emelkedik. Az immunrendszer jobb megismerése, s az ezzel
kapcsolatos terápiás lehetőségek (immunstimuláció, immunprotekció, immunszubsztitúció) kiaknázása a jövő
nagy ígérete. A splenectomisáltak, a szteroidot (cytostaticumot) szedő betegek, valamint néhány gyermekkori és
felnőttkori vírus- és más betegségen átesettek (varicella, morbilli, herpes, nephrosis, malignomák, tbc stb.)
immunkompromittált vagy immunsupprimált állapotával eleve számolnunk kell. Korunk immunhiányos állapota
az AIDS, külön figyelmet és sajátos rendszabályokat követel.
Idős betegek megítélése. Bár még ma sincs nemzetközi megegyezés abban, hogy mikortól beszélhetünk
öregkorról, a nemzetközi irodalom (és ajánlások) zöme azt a 65 éves életkortól számítja. A növekvő életkorral a
sebészi beavatkozások igénye nem arányosan, hanem annál gyorsabban növekedik. Az idős kor jelentősége a
lakosság „elöregedésével” párhuzamosan fokozódik. A fejlett egészségügyű országok általános sebészeti
betegeinek ma több mint 25%-a 70 év feletti. A korszerű sebészet, aneszteziológia és intenzív terápia ma már
szinte minden életkorban a siker reményében vállalhatja a műtétet. Nem tartható tehát az a korábbi nézőpont,
miszerint az idős beteget csak akkor kell operálni, ha a konzervatív kezelés eredménytelen. A műtéti javallatnál
azonban mégis mindenkor a műtéttől várható előnyöket és kockázatot, továbbá a várható életkilátásokat kell
mérlegelni. A gyermekhez hasonlóan természetesen az idős beteg is eltér a fiatal vagy középidős felnőttől.
Sebésznek, aneszteziológusnak és belgyógyásznak egyaránt elsősorban arra kell törekedni, hogy ezt az „eltérő”
idős beteget alkalmassá tegye a műtétre.
Jelentős számú a combnyaktörés, aminek műtéti megoldása a konzervatív kezelésnél jobb eredményeket ad.
Ezeket lehetőleg korán kell operálni, majd thrombosisprophylaxisban részesíteni. A 70 év felettiek sürgős
beavatkozásainak 1/3-a epesebészeti (kő, cholecystitis, epehólyag-gangraena stb.). Sajnos a masszív
tápcsatornavérzések halálozása rendkívül magas. Ha tehát lehet, akkor konzervatív kezelést kell alkalmazni, de
a szükséges műtéttel sem szabad késlekedni. Az időskori féregnyúlvány-gyulladás klinikuma atípusos, korán
hajlamos az átfúródásra, ezért azt időben kell operálni. Öregkorban gyakoribb még a mesenterialis ischaemia
(elzáródás), a vastagbél diverticulumbetegsége, és a tumoros bélelzáródás.
Időskorban a sürgős beavatkozások kockázata — csakúgy mint a fiataloknál — magasabb, mint az electiv
műtéteké. Főleg akkor, ha korábban nem ismert malignoma van a háttérben. Az ilyen beteg hemodinamikai
85
állapotát gyorsan kell stabilizálni és lehetőség szerint egy lépésben célszerű végleges sebészi megoldásra
törekedni.
Úgy tűnik, hogy a regionális (gerincvelőközeli) anesztézia jól beválik idős betegeken. A lumbalpunctio
kivitelezése ugyan nehezebb, de a műtét utáni dezorientáltság előfordulása ritkább, a myocardialis depresszió
mértéke pedig kisebb.
Időskori szervrendszeri elváltozások. Idős betegeken általánosan számolni kell a korhoz kötött élettani
szervrendszeri működéscsökkenéssel. Ezek elsősorban nem a „naptári”, hanem az ún. „biológiai” korral vannak
arányban. Már a kivizsgálás sem közömbös (kontrasztanyag okozta nephropathia, postangiographiás
hypovolaemia veszélye stb.).
Legtöbb halált a cardiopulmonalis deficit okozza. A cardiopulmonalis kivizsgálás, előkészítés, monitorozás és

műtét utáni támogatás tehát igen fontos. Gyakori a magas vérnyomás s vele kapcsolatban fokozott az apoplexia
veszélye. Szinte minden öregen, de főleg érbetegen számítani kell a többnyire tünetmentes ischaemiás
szívbetegségre. Gondolni kell továbbá — az általában időskorban fellépő és jelentős cardialis kockázati tényezőt
jelentő — calcificált aortastenosisra. Az előkészítésben gondot kell fordítani e betegek bal kamrai telődési
nyomására. A 80 év fölötti operált betegek között jelentős arányban okoz halált a mesenterialis infarctus.
Megelőzéséhez a normovolaemia és a normotonia biztosításán túl az invazív vagy non invasív cardialis
monitorozásnak van jelentősége.
A respirációs rendszer felmérése ugyancsak fontos. Az idősek nemritkán a légzési elégtelenség határán élnek,
ezért a posztoperatív légúti szövődmények (pneumoniák) gyakoriak. Fontos a bakteriális bronchitisek
előkezelése és a dohányzás mellőzése.
Az idős beteg fertőzési hajlama (és gyakorisága) is nagyobb. Általában csökkent cellularis és humoralis
immunitással kell számolnunk. Emögött gyakran alultápláltság húzódik meg. Az idült fertőzések (húgy- és
epeút) a preventív antibiotikum-kezelés szükségességét vetik fel.
Az idegrendszer működése is gyakran gátolt. Az idős beteg cognitiv és pszichiátriai redukciója mintegy 10-
15%-ban vezet posztoperatív delíriumhoz. A perioperatív zavartság kezelése kényes feladat, mert a hypoxia
mélyítése révén a sedativumok circulus vitiosust válthatnak ki, emellett paradox hatásukkal is számolnunk kell.
Fontosnak tűnik az állandó pszichés kontaktus fenntartása az idős betegekkel. Az ápolószemélyzeten kívül
ehhez a családtagok közreműködésére is szükség lehet. Időskorban gyakori a parkinsonismus (pulmonalis
szövődmények veszélye!), továbbá a carotis atheroscleroticus elváltozásaiból következő agyi hypoperfusio.
Ismert, hogy vegetatív diszreguláció folytán az idős betegek orthostaticus hypotensióra is hajlamosak.
Onkológiai betegek sajátos szempontjai. Az életkor növekedése és a felfedezett daganatos betegségek

szaporodása folytán a sebészeti osztályokon egyre nagyobb számban fordulnak elő onkológiai betegek, noha az
utóbbi időben a sebészeti radikalitás megtorpant, az állapotmeghatározó (staging) beavatkozások száma is
csökkent, és a daganatok egy részét ma nem sebészi módszerekkel (endoscopia és/vagy cytostaticumok) is
gyógyítják.
Számolni kell a kemoterápiás szerek szervrendszeri hatásaival, amelyek megváltoztatják a betegség tüneteit és a
betegek műtéti teherbírását (lásd később). Onkológiai betegeken a cytostaticus gyógyszerekkel együtt — vagy
azoktól függetlenül — a radioterápia esetleges hatásaival is számolnunk kell. A daganatos betegek jelentős
része testileg leromlik, negatív nitrogénmérleg alakul ki. Minden esetben gondolni kell az immunológiai
rendszer csökkent működésére. A malignus folyamatnak gyakran van szisztémás hatása, amit paraneoplasiás
szindrómának nevezünk (→ 19. fejezet).
Külön etikai problémát jelent az onkológiai betegek helyes tájékoztatásának mikéntje. Noha sok beteg már az
átadó osztályokon tájékoztatásban részesül, ez a feladat nem ritkán terheli a sebészeket. Ma általában az az
uralkodó gyakorlat és elvárás, hogy a páciens kívánságát is figyelembe véve az operatőr a beteget a kórisméről
tapintatosan, mindenre kiterjedő módon, a tájékoztatásra kellő időt szentelve, ha kell, ismételt beszélgetések
során őszintén tájékoztassa. Bebizonyosodott, hogy a kíméletes tájékoztatás még mindig jobb, mint az átlátszó,
a beteget végeredményben magára hagyó „kegyes elhallgatás”, félrevezetés, a be nem váltható olcsó ígéretekkel
való hitegetés, mellébeszélés, időnyerés, titkolódzás, a betegség bagatellizálása. Mindkét szélsőséges taktika (ti.
a kegyes elhallgatás és a kíméletlen igazmondás) is járhat pszichés traumával. Biztosan rossz diagnózist csak
bizonyított esetben (pl. szövettani lelet birtokában) közöljünk, enélkül legfeljebb gyanúnkat fejezzük ki. Soha
nem szabad a beteget a reménytől megfosztani, ennek érdekében szabad a betegséget (kórjóslatot) „szépíteni” is.
86
Sebészeti betegek gyógyszerszedésének elbírálása. Napjainkban a lakosság egyre nagyobb hányada fogyaszt
rendszeresen gyógyszereket (vérnyomáscsökkentők, nyugtatók, fájdalomcsillapítók, cardiotonicumok,
antidiabeticumok, fogamzásgátlók, kalciumcsatorna-gátlók, szteroidok, antikoagulánsok stb.). Ez felveti
egyfelől ezen gyógyszerek, másfelől a sebészeti ápolás során alkalmazott gyógyszerek interakciójának kérdését.
A gyógyszerek megváltoztathatják a szervműködéseket és az immunológiai reakciókat. Mindezek miatt a
sebésznek (a konzultáló belgyógyásznak és az aneszteziológusnak egyaránt) ismerni kell a beteg felvételét
megelőző gyógyszerelését, és annak folytatásáról (helyettesítéséről, abbahagyásáról) tudatosan kell döntenie.
Egyes esetekben a gyógyszerek elhagyására vagy más gyógyszerekkel való „kiváltására” (pl. oralis
antikoaguláns helyett alacsony molekulatömegű heparin, oralis antidiabeticum helyett inzulin, oralis bevitel
helyett parenteralis stb.) lehet szükség. Egy-egy gyógyszer elhagyása esetén elvonási tünetek léphetnek fel.
Lehetőleg a beteg megszokott gyógyszerelését célszerű folytatni, mert új gyógyszerek rendelése esetén
intoleranciával, váratlan interakciókkal vagy/és allergiás reakciókkal mindig számolhatunk. Esetleg gyógyszer-,
vegyszer- (pl. jód, ragtapasz) allergiára vagy mellékhatásra nézve a beteg gondosan kikérdezendő. Külön
célszerű rákérdezni az antibiotikumokra, fájdalomcsillapítókra és helyi érzéstelenítőkre. Az allergiát jól
észrevehetően tüntessük fel a lázlapon.
A gyógyszerinterakciók lehetnek pozitívak (szinergizmus, addíció, potenciálás), neutrálisak és negatívak

(antagonizmus). Kiválthatják a felszívódás csökkenését (elhúzódását), megváltoztathatják a fehérjekötődést,
enzimindukciót vagy gátlást okozhatnak, befolyásolhatják a vesekiválasztást, kompetícióba léphetnek az azonos
receptorhelyeken stb. A gyakorlatban legveszélyesebbek a beállított antikoaguláns-kezeltekre és cukorbetegekre
kifejtett interakciók, de a hypokalaemiások digitalisérzékenysége is életveszélyes lehet. Ismert az aminoglycosid
antibiotikumok és depolarizáló izomellazítók kölcsönhatása. Az oralis antikoagulánsok könnyen kiűzhetők a
fehérjekötésből, ami vérzékenységet okozhat. A MAO-gátlók és anaestheticumok nemkívánatos kölcsönhatása
szintén ismert, de ezek excitatiót okozva a Dolargan® hatását is megváltoztathatják. Minthogy a gyógyszerek
metabolitjai is kölcsönhatásba léphetnek egymással, ill. más gyógyszerekkel, az interakciók száma igen nagy,
csaknem áttekinthetetlen. Szabály tehát, hogy csak a szükséges gyógyszereket rendeljük. Egyre inkább számolni
kell a jövőben a szenvedélybetegekkel (alkohol, gyógyszerek, drogok és azok kombinációja).
A felnőtt nők által szedett egyik leggyakoribb gyógyszer a fogamzásgátló tabletta (szedését olykor nem is
tekintik gyógyszernek!). Mai felfogás szerint, ha a tervezett műtét (1) ideje meghaladja a 30 percet, (2)
intubatiós narkózist és (3) legalább kétnapi ágynyugalmat kíván, a thromboembolia megelőzése érdekében
célszerű a tablettaszedést legalább egy műtét előtti ciklusra felfüggeszteni, vagy a fokozott thromboembolia
kockázatára a beteget figyelmeztetni.
A gyógyszerek között megkülönböztetett jelentősége van a szteroidoknak. Tudnunk kell, hogy a beteg milyen
úton, mekkora dózisban, mikor és milyen időtartamban, milyen típusú szteroidot szedett, hogy ebből a
hypothalamo—pituitaer—adrenalis (HPA)-tengely suppressiójára következtethessünk. A szuprafiziológiás (7,5
mg prednisolont meghaladó) dózisban több, mint két héten át naponta szteroidot fogyasztó betegeken a HPA-
tengely suppressióját fel kell tételeznünk. A következményes mellékvese-sorvadás miatt a szteroid megvonása
mellékvese-elégtelenséget okozhat, de legalábbis feltételezhető, hogy a beteg a műtéti stresszel szemben
védtelenné válik. A rövid biológiai hatású szteroidok (pl. prednisolon) kevésbé supprimálják a HPA-t, mint a
hosszú hatásúak (pl. dexamethason). A kora reggel egyszeri adagban szedett szteroid szintén kevésbé
suppressiv, mint a megosztott, ismételt adagban alkalmazott. Ha a szteroidot naponként váltakozva ACTH-val
együtt, vagy inhalációs úton, ill. lokálisan alkalmazzuk, az nem okoz suppressiót. A HPA-tengely működésének
felmérésére a cortisonteszt alkalmas.
Ha feltételezhető, hogy a beteg mellékveséjének tartalékai csökkentek, akkor a praemedicatióval együtt kezdett,
majd 8 óránként folytatott 100-100 mg hydrocortison (vagy vele farmakoekvivalens dózisú szer) adandó,
melyet a perioperatív időszakban addig kell folytatni, míg a beteg a stresszt át nem vészelte. Bár erre
vonatkozóan több sémát ajánl az irodalom, inkább az egyéni adagolás terjedt el. Számításba kell azonban venni,
hogy immunsuppressiv állapota miatt szteroidot szedő beteg hajlamos a fertőzésre (antibiotikum
szükségessége!). A vérnyomás, a vércukorszint és az ionogram ellenőrzésén kívül többen béta-receptor-
blokkolókat is ajánlanak, hogy ezzel a szteroid indukálta gyomorfekély képződését megelőzzék.
A daganatos betegek kemoterápiás gyógyszerelése is jelentős elváltozásokat okoz. Ezek ugyanis nemcsak a
daganatos, hanem — kisebb-nagyobb mértékben — az ép szöveteket is megtámadják. Mindenekelőtt fontos
tehát tisztázni, hogy milyen gyógyszert milyen adagban, mikor és meddig kapott a beteg. Egyik leggyakoribb és
legáltalánosabb tünet a csontvelő-depresszió (leukocytopenia és thrombocytopenia). A mitomycin C ezenkívül
még microangiopathiás haemolyticus anaemiát és veseelégtelenséget is okoz.
87
Az antracyclinszármazékok — mint amilyen a doxorubicin (Adriamycin®) és daunorubicin, cardiotoxicusak.

Figyelni kell az EKG-t (dysrhythmia), de cardiomyopathiával is számolni kell.
A bleomycin és nitrosourea tüdőkárosodást, végül tüdőfibrosist okoz. A methotrexat változatos toxicitása a

tüdőre szintén jól ismert, de egyéb gyógyszerek (mitomycin C, busulfan, cyclophosphamid, chlorambucil,
melphalan, procarbazin és cytosin arabinosid = Ara C) is okozhatnak tüdőkárosodást. E betegek
légzésfunkcióját műtét előtt fel kell mérni, és a mellkasi röntgenfelvétel készítése sem mulasztható el.
Bár számos kemoterápiás szert a máj metabolizál, relatíve kevés támadja meg a májat. A naponta oralisan
alkalmazott methotrexat hepaticus fibrosist, a nitrosurea pedig a transzamináz, az alkalikus foszfatáz és a
bilirubin szintjének emelkedését okozza. A dacarbazin átmeneti hepatocellularis diszfunkciót eredményez.
A cytostaticumok agytumor, míg az intrathecalisan adott methotrexat bakteriális meningitis tüneteit

utánozhatják. A cysplatinum a dózis függvényében ototoxikus, de — vele és más szerekkel kapcsolatban is —
bilateralis szimmetrikus perifériás neuropathiát is leírtak.
Ismertek ezenkívül a kemoterápiás szerek gastrointestinalis tünetei (orooesophagealis mucositis, hányinger,

hányás, hasmenés stb.). A bőrtünetek és a kopaszság ismert jelek, amelyek általában felhívják a figyelmet a
cytostaticumokra.
A reflux oesophagitis lehetősége. A népességnek mintegy 30%-a számol be savanyú felböfögésről. Az

aneszteziológusnak (sebésznek) erre rá kell kérdezni, és fennállása esetén az ún. antireflux rendszabályokat kell
bevezetni. Ezek: az ágy fejvégének megemelése, az ágyban történő étkezés kerülése, zsírszegény diéta,
ezenkívül szénsavas, koffeines, alkoholos italok, továbbá savanyúság, fűszeres ételek, borsmenta, csokoládé és
dió fogyasztásának mellőzése. Azon gyógyszerek (sedativumok, anticholinerg szerek, kalciumcsatorna-gátlók,
theophyllinszármazékok, α-blokkolók, nitrátok, benzodiasepzepinek stb.), amelyek az alsó oesophagealis
sphincter nyomását csökkentik, kerülendők. Az antacidok 60%-ban nemcsak enyhítik a refluxos tüneteket, de a
sphincter nyomását is növelik. Műtét után, amint lehet, a nasogastricus szondát el kell távolítani, mert az az alsó
oesophagealis záróizom elégtelenségét okozhatja. E rendszabályokon kívül egyes betegek metoclopramid
(Cerucal®)- vagy domperidon (Motilium®)-kezelésre szorulnak, amelyek növelik a sphincter tónusát és
elősegítik a gyomor ürülését. Manifeszt gastroesophagealis reflux betegségben (GORB) szenvedők panaszai az
általuk megszokott, bevált gyógyszerrel előzhetők meg. Ezek a savkötők (alginátok) vagy valamely H2-receptor-
gátló. Leghatásosabbnak a protonpumpagátlók bizonyultak. A reflux- (ill. sav-) csökkentők adását peroralisan
vagy parenteralisan műtét után is célszerű folytatni.
4.2. Konzultáció más szakmákkal

Az orvostudomány fejlődésével és szakosodásával párhuzamosan a sebész egyre kevésbé képes a gondjaira
bízott betegeket maradéktalanul ellátni. Szükséges tehát más szakterületekkel rendszeresen együttműködni,
amelyek szaktudását a jobb betegellátás érdekében igénybe kell venni. Nagyon fontos tehát, hogy e szakmaközi
együttműködés zavartalan és gyümölcsöző legyen, és az az egyes szakterületek önállóságán és
egyenrangúságán nyugodjon. Legproblematikusabb az aneszteziológussal való együttműködés, aki munkája
során a sebésszel közös területen, azonos betegen, vele egy időben dolgozik, ezért alkalom nyílik a súrlódásra.
Célszerű tehát közös álláspontot kialakítani, amihez mindkét fél (szakterület) igazodjon. Ezen túlmenően a
kollegiális és a beteg elsőbbségét figyelembe vevő magatartás rendszerint megoldja a felmerült szakmaközi
problémákat. Az együttműködésre irányadó az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, valamint a Sebész
Szakmai Kollégiumok közötti 1994-es állásfoglalás az orvosok interdiszciplináris együttműködéséről [3].
Általában különbséget kell tennünk az időben rendszerint egymást követő, egy-egy szakma képviselője által
végzett szakvizsgálat és több szakma képviselője által egy időben folytatott tanácskozás vagy konzílium között.
A szakvizsgálatokat kellő szóbeli vagy írásbeli tájékoztatásnak kell megelőznie. A kérőlapok tartalma, formája
legyen informatív, udvarias, pontos és olvasható. Eszményi esetben a szakvizsgálatot kérő a szakvizsgálaton
legyen jelen. A szakvélemény legyen részletes, a kérőlaphoz hasonlóan tartalmilag és alakilag kifogástalan.
A konzíliumnak a beteg érdekében ma is nagy szakmai jelentősége van, ami megfelelő etikettet igényel. A
konzíliumot általában az osztályvezető főorvos, ill. kezelőorvos, a beteg vagy annak hozzátartozója
kezdeményezheti. A konziliáriust mindenkor a beteg osztályvezető főorvosa vagy kezelőorvosa kérje fel a
konzíliumra.
A konzíliumra érkező orvost (orvosokat) a kezelőorvosnak (ha a konziliárius főorvos vagy egyetemi tanár, az
osztályvezető főorvosnak) illik fogadni. A konzíliumot végző orvost a kezelőorvosnak a beteg valamennyi
88
adatáról, leletéről, valamint az addigi gyógykezelésről és kórlefolyásról tájékoztatnia kell. A konzíliumot végző
orvos(ok) ezt követően a beteget megvizsgálja(ják). Ezután kelül sor a tanácskozásra, melynek célszerűen a
beteg távollétében kell megtörténnie. Ha több konzultáns van, úgy együttesen kialakított közös véleményt
adhatnak. Ha a vélemények eltérnek, akkor külön-külön kell a véleményeket írásba foglalni. A konzílium
eredményét a beteggel (hozzátartozóval) részletesen ismertetni kell. A konzílium javaslatát a kezelőorvos
(orvosvezető) rendszerint figyelembe veszi, de nem feltétlenül köteles azt elfogadni.
4.3. A műtéttel kapcsolatos jogi kérdések (→ 23. fejezet)

Az orvos és beteg kapcsolata ősidők óta bizalomra épülő megbízásos viszony, amely az orvosnak bizonyos
gyógyítási szabadságot biztosít. Ugyanakkor az orvos tevékenységét etikai normák és jogszabályok is
körülhatárolják. Az 1997. évi új egészségügyi törvény szabályozza végre a betegek jogait és kötelességeit (5—
27. §). Az egyre inkább mellérendelt, partnerkapcsolatban lévő beteget egyebek mellett önrendelkezési jog illeti
meg, ami feltételezi a beteg tájékoztatását és a beteg ún. „tájékozott beleegyezését” a gyógykezelésbe (műtétbe,
invazív beavatkozásba stb.). Műtétet csak a beteg előzetes írásos hozzájárulása esetén szabad végezni. A műtét
jogi értelemben elvileg tulajdonképpen „testi sértés”. Ha a beteg nem képes írásbeli nyilatkozatot adni, akkor azt
két tanú jelenlétében szóban is ki lehet kérni. A beteg az egyszer megadott beleegyezését (elutasítást) bármikor
visszavonhatja. Megnevezheti azt a cselekvőképes személyt is, aki a beleegyezés, ill. visszautasítás jogát
helyette gyakorolni jogosult, ugyanígy e jogok gyakorlásából bárkit ki is zárhat. A hozzájárulás kikérése előtt a
betegeket fel kell világosítani a műtét szükségességéről (az esetleges egyéb lehetőségekről), a beavatkozás
természetéről, céljáról, várható eredményéről, kockázatáról (reális szövődményeiről), továbbá a műtét
elmaradásának következményeiről. Ennek birtokában a beteg szabadon dönt, majd beleegyezését aláírásával kell
igazolnia. Tájékoztatásra és beleegyezésre vonatkozóan az ETT Tudományos és Kutatásetikai Bizottsága
(TUKEB) 1994-ben állásfoglalást tett közzé, amely részletesen szabályozza a gyógykezelés során a betegeket
megillető tájékoztatás módját, s beleegyező mintákat is javasol [4].
A műtét közben szükségessé váló, előre nem látott műtéti kiterjesztés csak akkor végezhető el, ha azt sürgős
szükség indokolja, vagy a kiterjesztés elmaradása a beteg számára „aránytalan súlyos terhet” jelentene. Szerv
vagy testrész elvesztésének szüksége esetén a kiterjesztést csak közvetlen életveszély vagy a beteg számára
bekövetkező aránytalanul súlyos teher indokolhatja. A műtét kiterjesztésének joga nem vonatkozik az eredetileg
tervezett műtéttől független, a műtét közben felfedezett társbetegségek elhárítására, hacsak ez nem irányul
közvetlen életveszély elhárítására.
A műtéti hozzájárulás célja a beteg bevonása a döntésbe, a jogi állapot rögzítése, az utólagos jogi számonkérés
lehetőségének megelőzése és az orvos beteg általi lélektani (etikai) megerősítése abban a vonatkozásban, hogy a
sebész mindig a beteg megbízásából és kizárólag az ő érdekében tevékenykedik.
Ha a gondnokság alatt nem álló nagykorú személy ügyeinek viteléhez szükséges belátási képességgel
átmenetileg nem rendelkezik (pl. részegség, gyógyszerhatás), ha sürgős életmentő műtét szükségessége nem áll
fenn, úgy ezen állapot elmúlásáig várni kell. Ha a cselekvésképtelen állapot tartós (pl. tartós eszméletlenség) és
a műtétet nem közvetlen életveszély elhárítása teszi szükségessé, akkor a beteg törvényes képviselőjének
hozzájárulása szükséges. Cselekvőképtelen beteg esetében a törvény meghatározza a nyilatkozattételre jogosult
személyek elsőbbség szerinti sorrendiségét. A betegnek ilyen esetleges állapotára nézve elvileg joga van már
előre intézkedni.
Gyermekek és kiskorúak műtétjét a szülőkkel kell megbeszélni, őket kell tájékoztatni, s a beleegyezést nekik
(vagy a kiskorú törvényes képviselőjének) kell megadni, ám a tájékozott beleegyezést a 12 évnél idősebb
gyermekeknél világszerte általában megkérik.
A mindjobban szakosodó orvoslás időszakában a kórismével és a műtéti javallattal kapcsolatos sebészi

vélemény nem jelenthet egyetlen, tévedhetetlen vélekedést. Még akkor sem, ha abban benne foglaltatik az
intézet (osztály) más orvosainak, továbbá a diagnosztikus szakmák konziliáriusainak véleménye is. Az USA-ban
a lezárt ún. ”első véleményt” később megerősítő vagy azt elvető orvosi vélekedést ún. ”második vélemény”-nek
(second opinion) ismerik el. Nem ítélhető második véleménynek az első véleményt megerősítő vagy ellenző, de
még annak lezárása előtt elhangzott orvosi vélemény. A második (vagy akár a harmadik) vélemény kikérését
többnyire maga a beteg kezdeményezi, mégpedig vagy a biztosító feltételei alapján kényszerből, vagy saját
elhatározásából. Általában olyan (belgyógyász vagy sebész) orvos adja, aki elfogulatlan, tárgyilagos, azaz nem
konkurense az első véleményezőnek. Beszerezhető idegen országból, akár telekommunikáció (telekonzultáció)
révén is. Az USA-ban nem utolsósorban az electiv műtétek egyre emelkedő száma miatt leginkább
költségkímélő célzatból élnek vele. Bebizonyosodott, hogy ott a második vélemény alapján a hallux műtétek 33,
a cholecystectomiák 8, a sérvműtétek 6, az általános sebészi beavatkozások átlagosan 11%-ában a műtéti
89
javallat jogossága megkérdőjelezhető. Hasonlóképpen sok szükségtelen műtétet javallnak tonsillectomiák,

discusműtétek, visszértágulatok, aranyerek kapcsán. Az eltérő vélemények aránya az ortopéd sebészetben 33%-
ot tett ki. Második vélemény kikérésére elsősorban electiv műtétekben kerülhet sor. Németországban a második
vélemény kikérése főleg a nagy kockázattal járó ún. „tetemes költségvonzatú” középnagy és nagy
beavatkozások (scoliosis, porckorong, csípőprotézis, nagy onkológiai beavatkozások, motoros szívműtétek,
érsebészeti műanyag protézisek stb.) megszorítását célozza, mégpedig elsősorban a beteg érdekében. Ezt
követően a betegnek kell eldöntenie, hogy aláveti-e magát az első véleményben javasolt műtétnek vagy sem. A
második vélemény kérdése egyre több európai ország jogrendjébe épül be. Megjelenésével a hazai gyakorlatban
is számolnunk kell, minthogy a munkaarányos költségtérítés nagyobb teljesítményre ösztönöz, ami viszont a
nem teljesen átgondolt műtéti javallatok megszaporodásának kedvezhet.
4.4. Műtéti előkészítés

4.4.1. Általános előkészítés
Gazdaságosság és higiénés megfontolásból egyaránt kívánatos, hogy a betegek műtét előtt csak a szükséges
legrövidebb ideig tartózkodjanak kórházban. Felvételükkor a kivizsgáláshoz szükséges leleteket (eredményeket)
hozzák magukkal, és ha annak nincs ellenjavallata, a felvétel másnapján vagy akár annak napján kerüljenek
műtétre.
Régebben hazánkban idegenkedtek attól, hogy a tervezhető electiv műtéteket a felvétel napján mintegy az
„utcáról” operálják meg. Ma azonban az ún. „egynapos sebészet” (one day surgery, Tageschirurgie, azaz a
beteg a műtét estéjén távozik), vagy a rövid ápolási időtartamú sebészet (short stay surgery, azaz a beteg csak
néhány napot tölt a kórházban) világszerte elterjedt, így ezzel a lehetőséggel (kívánalommal) a jövőben nálunk
is egyre inkább számolnunk kell [10] (→ 40. fejezet).
Pszichés előkészítés. A beteg körültekintő tájékoztatását már érintettük. Természetes, hogy a beteg fél a műtét
biztos (csonkolás, kozmetikai kiesés stb.) és lehetséges következményeitől, sőt már attól is, hogy nem ébred fel
a narkózisból, avagy a szövődményekbe belehal. A szorongás és félelem lehet kóros mértékű is, sőt paradox
módon előfordulhat, hogy a beteg pszichésen nem fogadja el betegségét és a műtétet is visszautasítja. A
sebésznek tehát gondolni kell a betegpszichés vezetésére, megnyugtatására. (Itt kell megjegyezni, hogy akadnak
viszont olyan — főleg nőbetegek —, akik funkcionális panaszaikat mintegy „somatizálják”, s addig nem
nyugszanak, amíg nem akad sebész, aki őket megoperálja. Az ilyen betegeknek általában színes panaszai
vannak, s rendesen kérik, majd alig várják a műtétet.)
Menstruáció. Régebben elv volt, hogy a menstruáló nőt pszichés labilitása, feltételezett vérzékenysége és
fokozott tisztálkodási igénye miatt nem operálták. Mai felfogás szerint a havivérzés miatt általában nem kell a
műtétet elhalasztani. Célszerű azonban higiénés meggondolásból a kismedencei, továbbá csípőtáji, inguinalis és
femoralis sérv, továbbá a varix műtétjével várni, egyebekben pedig a műtét esetleges halasztására nézve a beteg
kívánsága szerint eljárni.
Praemedicatio. Minden műtét (érzéstelenítés) előtt a beteget ismételten meg kell vizsgálni és előgyógyszerelni
szükséges. A praemedicatiót általában annak az orvosnak (aneszteziológiai osztálynak) kell biztosítania, aki
(amely) az érzéstelenítést végezni fogja. A praemedicatio célja a beteg pszichés és gyógyszeres megnyugtatása,
a fájdalom csillapítása (az érzéstelenítés potenciálása) és a nemkívánatos reflexek kikapcsolása (tompítása), a
beteg aneszteziológiai tájékoztatása s az érzéstelenítési beleegyezés kikérése. A praemedicatiót általában a műtét
előtti este és — rendelés szerint műtét előtt 0,5-1 órával kapja a beteg. A praemedicaló aneszteziológus feladata
az érzéstelenítési előkészítés szempontjainak (pl. kivehető műfogsor műtét előtti eltávolításának) elrendelése is.
Ideális helyzet, ha az előgyógyszerelést az végzi, aki majd érzéstelenít. A személyes kapcsolat nagyon segít a
félelem legyőzésében.
Diétás rendszabályok. Ha csak lehet, el kell kerülni, hogy a műtéti kivizsgálás és előkészítés során, a beteg
egyébként is rossz tápláltsági állapota tovább romoljon. Esetenként a műtéti előkészítéshez hozzátartozik a
preoperatív tápláláskezelés is. Nem tisztázott azonban pontosan, hogy mely betegeket kell műtét előtt ebben
részesíteni. E kezeléstől jobb műtéti gyógyulás remélhető. Általában az 5 napnál rövidebb étrendjavítás
haszontalan.
Elsősorban a természetes oralis vagy ennek kivihetetlensége esetén a szondatáplálás biztosítja a relatíve
legélettanibb lehetőséget. Utóbbi segítségével a beteg éjszaka (este 8-tól reggel 6-ig) tehát 10 órán keresztül,
óránként 150 ml adaggal táplálható, amellyel mintegy 6300—8400 kJ (1500—2000 kcal) vihető be. Nappal a
90
beteg vizsgálatokra küldhető és normálisan étkezhet. Ha a műtétre váró beteg szondatáplálásra sem alkalmas
vagy az önmagában nem elegendő, akkor parenteralis cukor, zsír és aminosav bevitelére van szükség.
Különösen nagy energiaigénye van az égetteknek, malignus tumorosoknak, polytraumatizáltaknak és/vagy

septicus betegeknek. Testsúly kg-onkénti 1—1,5 g aminosav bevitele célszerű. A parenteralis tápláláshoz
többnyire elengedhetetlen a cavakatéter.
Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2003-ban új ajánlásokat jelentetett meg a

preoperatív koplaltatásról.
A szakmai grémium megállapította, hogy a 19. század közepén John Snow, a kloroformanesztézia atyja csupán
a szilárd étel fogyasztását tiltotta a műtét előtti 2 órán belül. Később, 1882-ben Lister előnyösnek látta, ha a
betegek a műtét előtt 2 órával egy csésze teát vagy levest fogyaszthattak. Ez a gyakorlat szigorúan tiltottá vált
1946 után, azt követően, hogy Mendelson közleménye megjelent az aspiratiós pneumonitisről [16]. Az akkor
világszerte általánosan elfogadott szabályok értelmében a betegek nem fogyaszthattak sem ételt, sem italt a
műtét előtti estétől vagy éjféltől. Az 1980-as, '90-es években sok százezer narkózis szövődményeinek
elemzéséből kiderült, hogy az ASA I—II-es rizikócsoportba sorolható betegek között rendkívül ritka (1/8000) a
gyomortartalom aspiratiója, sőt a többórás éhezés és szomjazás a stressz miatt inkább növeli a gyomortartalom
térfogatát és savasságát, semmint csökkentené ezeket a kockázati elemeket.
E megfigyelésekre való tekintettel a szakmai kollégium is a korábbinál liberálisabb carentiaszabályt

fogalmazott meg. Azoknál a betegeknél, akiknél a preoperatív vizsgálati eredmények alapján nem feltételezhető,
hogy lassított a gyomor-bél rendszer ürülése, tiszta folyadék (víz, tea, rostmentes ivólé, szénsavmentes ital)
fogyasztása megengedett a műtét előtt 2-3 órával, de alkohol, tej, kakaó, csokoládéital, erős presszókávé, rostos
ivólé és szénsavas ital fogyasztása tilos. Csecsemők anyatejet a műtét előtt 4 órával még szophatnak (a műtéthez
közelebbi időpont veszélyes lehet, mert a tej ürülése a gyomorból lassúbb, mint a tiszta folyadékoké). Állati
eredetű tej és könnyű táplálék (pl. tea pirítóssal) a műtét előtt legfeljebb 6 órával fogyasztható. Egyéb szilárd
táplálékot (húsfélék, zsíros ételek) a műtét előtt 8 órával már nem szabad megenni. Rágógumi a műtét napján —
ha szükséges — engedélyezhető.
A belek kiürítése hasi és hasfali beavatkozások előtt célszerű, mert ez a vastagbelek tartalmának műtét utáni
„besülését” előzi meg. Legtöbb esetben a műtét előtti 1-2 napon alkalmazott rostszegény táplálkozás elégséges,
amit szükséges esetben hashajtóval vagy — rendszeres bélműködésnél — székürítő kúppal lehet kiegészíteni.
Drasztikus hashajtók adása csak ritkán indokolt. Szükség lehet tisztító beöntésre is. Ezt célszerű akkor
elvégezni, ha a beteg a műtét előtti napon nem ürített székletet. Egyes beavatkozásokban (aranyér-,
nőgyógyászati és urológiai beavatkozások stb.) viszont a beöntés szervesen hozzátartozik a műtéti
előkészítéshez.
Tisztálkodás, borotválás. Gondoskodni kell arról, hogy a beteg tiszta testi állapotban kerüljön a műtőbe.
Különösen fontos a műtéti terület megtisztítása, szükség esetén fertőtlenítő lemosása (áztatása).
A műtéti terület borotválásának szükségessége és haszna higiénés okokból mára megváltozott. Sor kerülhet rá,
ha a sebész munkáját a szőrzet zavarja, egyébként egyenesen káros, mert a bőrsérülések nyomán a nosocomialis
fertőzés fokozott veszélye áll fenn (→ 11. fejezet). Ha mégis emellett döntünk, ügyelni kell az atraumatikus
borotválásra és a borotvált terület fertőtlenítésére. Mindenképpen kerülendő a közös kórházi borotva használata!
Helyes, ha a férfiakat férfiak, a nőket pedig nők borotválják, de a borotválást a beteg maga is elvégezheti.
Borotva helyett alkalmazhatók egyéb szőrtelenítő eljárások (géppel, krémmel) is. A borotválást célszerű
közvetlen műtét előtt, de tilos a műtőben végezni.
Műtét előtt fontos az arcról a kozmetikumok gondos eltávolítása is.
Műtét előtti felügyelet. A praemedicalt beteg műtőbe való szállításáig fokozott pszichés törődést és felügyeletet
követel.
4.4.2. Speciális előkészítés

A gyomor és/vagy belek salakmentesítése, fertőtlenítése. Pylorushypertrophiában, -szűkületben, tumoros
elzáródásban a gyomor fertőzött, bomló, többnapos ételmaradékot (báriumkását) tartalmazhat. Ilyenkor
gyomormosás segítségével kell azt tisztára mosni.
91
Ha a műtét során a béltraktus baktériumokkal szennyezett lumenét kell megnyitni, a mechanikus tisztítás mellett
szükségessé válhat (különösen a vastagbelet) nem resorbealódó antibiotikumokkal csírátlanítani (részletesen
lásd a megfelelő fejezetben).
Érpályán belüli korrekció elvégzése. A beteg ne legyen hypo- vagy hypervolaemiás, dehydrált (vagy
hyperhydrált) állapotban. A só- és vízháztartás korrekciójára gondot kell fordítani (lásd a diétás előírásokat is),
mert a kóros állapot növeli a műtéti kockázatot.
Ha a beteg Hb-ja 10 g/dl, vagy 6,2 mol/l (1 Fe) és/vagy hematokritja 30% (10/30-as szabály) alatt van, akkor
régebben vvt.-koncentrátumot (egyidejű fehérjehiánynál teljes vért) transzfundáltunk. Ma a kórelőzmény, a
klinikai kép, az életkor, az anaemia akut vagy krónikus voltát s a várható vérvesztést, ill. hypoxiát egyaránt
mérlegelni kell. Jelenleg a 7 g/dl Hb-szint tekinthető transzfúziós határértéknek. Egyetértés van a tekintetben,
hogy 6 g/dl Hb-értéknél mindig, 10 g/dl felett pedig általában nem indokolt vér adása (→ 2. fejezet:
Hemoterápia). A perioperatív transzfúzióra vonatkozóan a Transzfuziológiai Szakmai Kollégium, az
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium, valamint a Sebészeti Szakmai Kollégium közös
módszertani levelet adott ki 1994-ben [2]. A műtét előtt rendelt transzfúziót célszerűtlen a műtét alatti időre
hagyni, mert a konzervvér Hb-disszociációs görbéje 2-3 difoszfoglicerát hiánya miatt balra tolódik (romló
szöveti oxygenisatio), ami azonban 24 óra múltán regenerálódik, másrészt a beteg már fennálló hiánya, továbbá
a műtéti vérzés egyidejű intraoperatív pótlása a beteg számára szükségtelen többletkockázattal jár. Egyesek
azonban a konzervvér immundepresszív hatása miatt a lehető legkésőbbi időpontban, vagyis közvetlenül az
anesztézia megkezdése előtti időben javasolják a vérkészítményt beadni.
Az „idegen vér” ismert vagy egyedi veszélyeinek (pl. az onkológiai betegeken a vérátömlesztéssel összefüggő
fokozott metastasishajlam) megelőzésében a transzfúzió alternatív módszerei közé tartozik a kis és középnagy
(várhatóan 1500 ml-t nem meghaladó vérvesztéssel járó) beavatkozásokban alkalmazott akut pre- (ill. peri-)
operatív haemodilutio, valamint a saját vérrel történő autológ vérpótlás biztosítása, mely bizonyos személyi,
tárgyi és szervezési feltételek biztosítását igényli ugyan, de megfelelő javallatok esetén a vérátömlesztés
elkerülésével egyfelől a beteg biztonságát fokozza, másfelől a költségeket mérsékli. Ehhez közvetlenül a műtét
előtt, vagy az anesztézia bevezetése után a betegtől vért vesznek, amit azonos vagy akár 3-4-szeres
mennyiségben krisztalloiddal vagy plazmapótszerrel pótolnak (normo- vagy hypervolaemiás haemodilutio). Az
így felhígított vérben a 25%-os célhematokrit (= 8 g/dl Hb) még biztonságos határt jelent. A levett vért műtét
közben vagy után visszaadják, miáltal ritkábban és kisebb mennyiségben szorulnak homolog allogen
vérátömlesztésre. Bár újabb adatok — főként a fertőzés vonatkozásában — kétségbe vonják ezen eljárás
biztosabb voltát, de az allogen vérrel való takarékoskodás mellett az sem elhanyagolható pszichés szempont,
hogy az ilyen beteg nem szorul idegen vérre, hanem önmaga vérét kapja vissza. (→ 2. fejezet: Hemoterápia)
Véna (artéria) biztosítása. Már a műtét előtti kivizsgálás során is takarékoskodni kell a vénákkal. A szükséges
vénapunctiókat sterilen, atraumatikusan és a perifériáról a centrum felé haladva kell elvégezni. Helytelen a
könyökvénák rutinszerű igénybevétele, mert thrombosisuk nemcsak azokat, de gyakran a tőlük perifériásan levő
vénákat is alkalmatlanná teheti a további használatra. Célszerű kezdettől a bal vagy (ha műtét közben a jobb kéz
lesz szabadon) a jobb kéz csuklójának radialis vénáját tudatosan megkímélni („aneszteziológiai véna”).
Egyébként a vénakanülálást az aneszteziológus általában a műtőben végzi el. Ha véres vérnyomásmérésre van
szükség, akkor altatott vagy éber állapotban a műtő előkészítőjében (vagy magában a műtőben) kerülhet sor az
a. radialis vagy más artéria kanülálására.
Nasogastricus szonda. Felhasi műtétek előtt dekompresszió céljából és az aspiratio megelőzéséért egyes
helyeken rutinszerűen vezetik be, másutt szükség esetén műtét közben, a has megnyitása után, mikor is a sebész
által ellenőrzött optimális helyre az aneszteziológus vezeti le a szondát. Használatával metabolikus alkalosis
léphet fel, s nem utolsósorban — ha a vége nem a gyomor legalsóbb pontján van — a szonda itineráriumként
viselkedve elősegítheti a regurgitatiót és a néma aspiratiót. Emiatt rutinszerű levezetésüket vagy/és hosszan tartó
benntartásukat ma kevésbé ajánlják, de egyéni megfontolásokból alkalmazásuk szükséges, sőt hasznos is lehet.
Hólyagkatéter. A nosocomialis fertőzés lehetősége miatt ez sem veszélytelen (→ 5. és 11. fejezet). Általában
akkor van rá szükség, ha a műtéti terület a hólyag szomszédságában van, ha a műtét időtartama meghaladja a 2
órát vagy/és a vesekiválasztás műtét alatti folyamatos ellenőrzése indokolt. Szükség lehet az óránkénti
vizeletürítés műtét közbeni ellenőrzésére. Periduralis érzéstelenítést követően elvileg nem kellene katéter, de
mert a beteg a vizelési ingert nem érzi, s ugyanakkor folyadékkal fel van töltve, a vizelet elvezetése céljából a
gyakorlatban kacsáról kell gondoskodni.
Gyógyszerelés. Fontos, hogy a műtét előtt a beteg a szükséges gyógyszereit (praemedicatio, inzulin,
antihypertensiv szerek, K-vitamin, a preventíve adott antibiotikum első adagja, szükség esetén protamin-szulfát
92
stb.) időben kapja meg. Az oralis gyógyszerek parenteralis „kiváltására” és megfelelő adagolására figyelmet kell
fordítani (→ 2. fejezet).
Thrombosisprophylaxis. Műtét előtt és után e célból legáltalánosabban heparint szoktak adni (→ 8. fejezet).
Az alsó végtagok varixainak rugalmas pólyával vagy harisnyával történő ellátása is hasznos a megelőzésben.
Legfontosabb azonban a mielőbbi mobilizáció!
Műtőbe szállítandók és nem szállítandók. Műtét előtt az osztályos nővérnek, betegszállítónak,

aneszteziológusnak és a sebésznek a beteget még egyszer azonosítania szükséges. Műtőbe kell vinni a beteg
teljes dokumentációját és ikonographiás anyagát (röntgen, ultrahang, CT, szcintigráfia stb.), ha szükséges, a
vérkonzervjét(-jeit). Nem célszerű viszont a műtőbe vinni a művégtagot, műfogsort, kontaktlencsét,
szemüveget, ám a hallókészülékre a kölcsönös megértés miatt szükség lehet.
Egyes helyeken bevált módszer, hogy a szerteágazó műtéti előkészítés egyes pontjait előrenyomtatott ún.
ellenőrzési jegyzék (checklist) tartalmazza, amit minden érdekeltnek (sebész, aneszteziológus, nővér,
beteghordó stb.) figyelembe kell venni.
4.4.3. Teendők akut műtét előtt

Sürgős, életmentő beavatkozások. Csak azokat a műveleteket (rendszabályokat) kell elvégezni, amelyek a
mielőbbi műtét kivitelezését elősegítik. A lényegre törő kórelőzményt itt sem szabad elmulasztani (pl. allergia?).
Az aneszteziológus ilyenkor intravénás praemedicatiót s a telt gyomor melletti intubatio rendszabályait
alkalmaza. Kerülendők viszont azok az intézkedések, amelyek a műtét megkezdését hátráltatják. Életveszélyes
sürgős esetekben a kisebb rossz elve alapján indokolt esetben még az asepsis követelményei is viszonylagosak
lehetnek.
Sürgős, de nem abszolút halaszthatatlan beavatkozások. Ha közvetlen életveszély nem fenyeget (pl. ileus),
akkor semmi sem indokolja az elkapkodott műtétet, míg a gyors műtéti előkészítés (→Akut hasi
megbetegedések) a beteg jobb állapotát s a műtéti eredmény javulását ígéri anélkül, hogy a sebészi alapbetegség
a halasztás miatt jelentősen romlana. A beteg számára tehát a rövid halasztás legyen a kisebb rossz! Cél, hogy a
beteg minél rövidebb idő alatt lehetőleg optimálisan műthető állapotba kerüljön. Gondot kell tehát fordítani
arra, hogy a beteg gyors műtéti előkészítésben részesüljön (praemedicatio, a só- és vízháztartás, továbbá a sav-
bázis egyensúly helyreállítása, infúziós terápia, transzfúzió stb.), általában abban, ami a korábban ismertetett
előkészítésből megvalósítható és a műtéti eredmény javulását ígéri anélkül, hogy a műtét jelentős késedelmet
szenvedne.
Rövidítések: AIDS: szerzett immunhiányos szindróma (acquired immundeficiency syndrome); ACTH: adreno-
corticotrop hormon; APACHE: heveny élettani és idült betegségi felmérési rendszer; ASA: Amerikai
Aneszteziológus Társaság (American Society Anest.); CT: computertomographia; GORB: gastrooesophagealis
reflux betegség; HPA: hypothalamo-pituitaer-adrenalis; ISS: baleseti súlyossági pontrendszer; NYHA: New
York-i Szívgyógyászati Egyesület (New York Heart Association); TISS: terápiás beavatkozások pontrendszere
Irodalom
1. A preoperatív aneszteziológiai vizsgálat (Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium

ajánlása) Aneszt Int Ter 2002; 32: 53.
2. A perioperatív időszakban végzett transzfúzió. (A Transzfuziológiai Szakmai Kollégium, az Aneszteziológiai

és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium és a Sebészeti Szakmai Kollégium közös módszertani levele. Aneszt
Int Ter 1994; 24: 173.
3. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, valamint a Sebész Szakmai Kollégium közös állásfoglalása a

sebész és aneszteziológus-intenzív terápiás orvosok interdisciplinaris együttműködéséről. Aneszt Int Ter 1995;
25: 28.
4. Bautsch W: Anforderungen und Bewertungen der Ergebnisse von Laborutntersuchungen. Dtsch rztebl 2009;
106: 4-3-6.
5. Betegtájékoztatás és beleegyezés anezteziológiai és intenzív terápiás beavatkozások előtt (Az

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ajánlása) Aneszt Int Ter 2008; 38(Suppl2): 1—25.
93
6. Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről. A Népjóléti Minisztérium és az Eü. Szakképző és

Továbbképző Intézet kiadása 1998
7. Bünte H: Chirurgie im Alter. Chir Praxis 1989; 40: 203.
8. Chernow B, Zaloga GP: Pharmacologic Management of the Critically Ill Patient in the Perioperative Period
— Emphasis on the Sepsis Syndrome. Med Clin N Am 1987; 71: 541.
9. Dick N: Präoperative Risikoabschätzung. Wieviel Diagnostik ist nötig? Beilage zu den Mittelungen der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. 1995 Heft 2, G 64
10. Fischer SP: Cost-Effective Preoperative Preparation. International Anaesthesia Research Society (TARS)
1997 Review Course Lectures. Anest Analg Suppl 1997; 45
11. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. 3. bővített kiadás, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 2008
12. Gust R: Preoperative Nüchternheit. Anaesthesist 2001; 50: 717.
13. Hempel K, Siewert JR: „Second opinion” — Versuch einer Begriftsbestimmung (Editorial) Chirurg 1996;
67: 293.
14. Hofer CK, Zollinger A, Tucci M et al: Is traditional fasting policy changing? Results of a Swiss survey on
current Practice. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 894.
15. Kisida E, Sándor J: Igazság a betegágynál. Magy. Seb. 1995; 48: 131.
16. Maltby JR: Preoperative fasting. Curr Anaesth Crit Care 1996; 7: 276.
17. Mendelson C: The aspiration of stomach content into the lungs during obstetric anaesthesia. Am J Obstet
Gynecol 1946; A52: 191.
18. Naguib M., Samarkandimb AH, Al-Hattab Y et al: Metabolic, hormonal and gastric fluid and pH changes
after different preoperative feeding regimes. Can J Anesth 2001; 48: 344.
19. Neue Wege in der preoperativen Ernährung. Anaesthesiologie und Intensivmedizin 2003; 44: 69.
20. Preoperatív koplaltatás (Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium és az Or szá gos
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet közös állásfoglalása) Aneszt Int Ter 2003; 33: 63.
21. Roizen MF: Preoperative Evaluation. IARS Review Course Lectures. Anest Analg (Suppl) 1994; 78.
22. Széll K: A műtéti biztonság növelésének lehetőségei az ezredforduló időszakában. Orv. Hetilap 1988; 129:
1903.
5. 5. A műtét
Csak akkor operáljunk, ha jó esély van a sikerre.
Ennek hiányában kiárusítjuk a sebészet
művészetét és tudományát.
Theodor Billroth (1829—1894)
Műtét (operáció) alatt értünk minden olyan gyógyító vagy diagnosztikus céllal végzett beavatkozást, mellyel a
test integritását megbontjuk vagy a szövetek folyamatosságát helyreállítjuk. Tágabb értelemben idetartoznak a
vértelen műtétek (törés, ficam repositiója, sérv helyretétele, idegentest eltávolítása), szűkebb értelemben pedig a
véres beavatkozások (struma, gyomor operációja, daganat eltávolítása stb.).
Minden sebészi beavatkozás, még a legkisebb is, a beteg megterhelését jelenti, és több-kevesebb veszéllyel jár.
Ezért a műtét javallata a leggondosabb mérlegelést követeli meg.
94
5.1. Műtéti indikáció, kontraindikáció

Mint minden orvosi ténykedésnek, így a műtéti beavatkozásnak is kellően megalapozottnak kell lennie.
Ugyanez vonatkozik az ellenkezőjére is: egy műtét el nem végzése is indokolásra szorul egy egyébként
operációt igénylő esetben. Van olyan helyzet, amikor a legegyszerűbb megoldás lenne késhez nyúlni, s jóval
nehezebb a sebészi intervencióról a beteg érdekében lemondani. Ennek elbírálása nagy tapasztalatot, elméleti
felkészültséget, ill. alkalmanként intuíciót igényel.
A műtéti javallat felállításakor figyelembe kell venni a diagnózist, a tüneteket, a beteg műtéti toleranciáját, az
operabilitást, a szóba jövő sebészi, ill. alternatív terápiás lehetőséget, valamint a prognózist. Minden operáció
előtt a diagnózist a lehetőségünkre álló eszközökkel messzemenően igyekszünk tisztázni, tumorok esetén pedig
törekedjünk szövettani leletre és stádiumbeosztásra is.
Ha a kórisme a műtét előtt nem állítható fel egyértelműen, akkor sebészi beavatkozásra kerülhet sor a tünetek
alapján is (vérzés, perforáció, ileus).
5.1.1. Műtéti tolerancia

A műtét a beteg részéről megfelelő tűrőképességet tételez fel, vagyis azt, hogy az operálandó személy a
beavatkozás testi és lelki következményeit nagy valószínűséggel kedvezően viseli el. Ennek megítélésére az
alábbi körülmények adnak támpontot.
Az általános állapot alatt az egész ember teljesítőképességét értjük, beleértve a motivációt és az együttműködési
készséget is. Az objektív adatok, a sebész tapasztalata és nem utolsósorban a kialakult orvos-beteg kapcsolat
alapján az operatőr megközelítőleg reális összbenyomást szerezhet.
Az életkor jelentős tényező a teherbíró képesség megítélésére. Nemcsak az idős-, de a csecsemő- és gyerekkor is
egyfajta csökkent teljesítőképességet jelent. A geriátriai sebészetben a következő tényezőkre kell gondolni:
beszűkült funkciós tartalékok, többszörös megbetegedések, atipikus tünetek, csökkent pszichés
alkalmazkodóképesség. A megfáradt öreg ember (sokszor szociális problémával terhelve) magát kilátástalan
helyzetben látva nem képes küzdeni, a testi-lelki megpróbáltatásokkal dacolni. Az időskorban megnövekedett
halálozást elsősorban azonban a súlyos alapbetegség, a túl késői diagnózis és a kísérőbetegségek magyarázzák.
Az életkor kitolódásával mind több idős beteget kell operálnunk. Főképpen ez a betegcsoport profitál sokat a
sebészet és az aneszteziológia fejlődéséből, aminek következményeként ma már teljesen elfogadott a 70 éven
felüliek műtéti beavatkozása. Többek között pontosan ebben a korcsoportban felbecsülhetetlen a minimálisan
invazív technika szerepe.
Műtét előtt tisztázzuk a rizikófaktorokat (→ 2. fejezet), ezeket igyekezzünk vagy kiiktatni, vagy legalábbis
csökkenteni.
Akut kórképeknél lehetőség szerint minél korábban kell operálnunk. Ha ez valami ok folytán elhúzódna, az időt
intenzív előkészítéssel használjuk ki. Lényeges a definitív ellátás, törekedni kell a testi integritás megtartására.
Cél a túlélés biztosítása a lehető legkisebb megterheléssel: kerüljük az amputációt, a tápláló sipolyt vagy az anus
praeternaturalist.
5.1.2. Az operálhatóság kérdése

Az operabilitás általános megítélése többnyire objektív leleteken nyugszik. Ha idős vagy rossz állapotban levő
betegnél a vizsgálati eredmény még normális határon belül van, ez közel sem azonos az operálhatósággal. Sok
esetben ugyanis a szervek funkciója kompenzált marad mindaddig, míg műtéti beavatkozás nem történik. A
légzésfunkció kivételével a szervezet tartalékai, ellenálló képessége nehezen mérhető, másrészt viszont bizonyos
irányvonalhoz mégis tartanunk kell magunkat (→ 2. fejezet).
Az első vizsgálat során a betegeket három csoportba oszthatjuk:
95
A feltételesen műthető betegeknél a sebésznek bizonyosnak kell lennie, hogy a kivizsgálással járó időeltolódás
miatt a sebészi kórkép nem vezet további rosszabbodáshoz. Az operabilitás ilyetén megítélése tehát szorosan
összefügg a megbetegedés fajtájával és a kezelés sürgősségével. Egy éltes beteg nem életveszélyes
elváltozásakor van időnk az operálhatóságot pontosan tisztázni, őt előkészíteni, s így a fölösleges rizikót
elkerülni. Az idős betegnél összefüggés állapítható meg a műtéti előkészítés ideje és a letalitas között.
Tumoros esetekben műtét halasztása csak rövid távon lehetséges. Ileus diagnózissal felvételre került betegeknél
viszont vagy csak órák, de jó esetben is csak fél-egy nap áll rendelkezésünkre (→Akut hasi megbetegedések).
Súlyos sérültek csaknem mindig operábilisak, mivel ilyenkor akut életveszélyt hárítunk el. Az idő múlásával az
operabilitás is változhat: spontán javulás léphet fel, vagy az adekvát kezelés hatására a feltételesen operábilis
beteg operálhatóvá válik, vagy az inoperábilis feltételesen műthetővé. Rosszabbodás folytán sajnos az ellenkező
irányú lefolyásra is van példa.
A lokális operabilitásnak különösen tumoroknál van jelentősége. Ennek megítélése függ a daganat helyétől,
nagyságától, környezetéhez való viszonyától (kuratív vagy palliatív műtét) és az operatőrtől. Nehéz lehet a
döntés esetenként, ha műtét közben addig nem ismert patológiás leletre bukkanunk, mely a beavatkozás
kiterjesztésével jár. Ilyenkor az összes szóba jövő tényező gondos mérlegelése alapján határozzuk el a további
teendőket.
5.1.3. A műtéti indikáció formái

A javallatok közötti átmenet többnyire folyamatos, és hogy az indikáció mely csoportba tartozik, az számtalan
körülmény függvénye. Egyes kórképek jól körülhatárolt javallatán kívül azonban mindig törekedni kell az egész
embert figyelembe vevő döntéshozatalra.
Az időfaktor, vagyis a beavatkozás sürgőssége szerint megkülönböztetünk:
azonnali, vitális indikációt (gyomor-bél perforációja, masszív vérzés)
sürgős javallatot (néhány órán belül: ileus, appendicitis, II. és III. fokú nyílt törés)
választott műtét (sérv, csípőízületi endoprothesis).
A terápiás lehetőséget, választást véve figyelembe a következő indikációkról beszélhetünk:
abszolút (perforáció, vérzés, stenotisaló tumor, discus hernia nyomása az idegre)
relatív (krónikus sérvek, cholelithiasis)
szociális (inkonzekvens gyógyszeres kezelés, ulcus duodeni, a. femoralis revascularisatiója a II. stádiumban)
prophylacticus (Meckel-diverticulum, tonsillectomia).
Egyéb indikációs lehetőségek: diagnosztikus (biopsia, endoscopos vizsgálat), forensicus (vérvétel), kozmetikai
(orr, emlő műtétje).
5.1.4. Műtéti kontraindikáció
96
Az alábbiakban a leggyakoribb okokat említjük annak hangsúlyozásával, hogy a megítélés individuális, és hogy
nem minden rizikófaktor jelent egyúttal kontraindikációt:
bizonyított inoperabilitás
a beteg a műtétbe nem egyezik bele
javulás nem várható
a műtét következményei hátrányosabbak, mint a betegség
túl nagy a műtéti rizikó
egyéb betegség(ek) a meghatározók a beteg állapotában
reverzíbilis kísérőbetegség(ek) kezelését meg kell várni (időleges kontraindikáció)
alternatív terápiával a kezelés kedvezőbb
a tervezett operáció személyi vagy technikai feltételei hiányoznak (helyi kontraindikáció).
Az abszolút kontraindikáció a műtétet kizárja: moribund beteg, manifeszt szívelégtelenség, comatosus vagy
shockállapot (kivéve, ha a műtét halasztásával további rosszabbodás várható: masszív intraabdominalis vagy
intracranialis vérzés), nem uralható vérzékenység.
A relatív kontraindikációt mindig a beteg egészét tekintve vesszük figyelembe. Súlyos légzésfunkció-
zavarban a pneumonectomia nem végezhető el, de kellő előkészítés és körültekintés után a lágyéksérv műthető.
Relatív az indikáció időskori cholelithiasis, visszérbetegség, diverticulosis esetén.
5.1.5. Alternatív kezelési módozatok

A tervezett műtét előtt számba kell venni, van-e más kezelési lehetőség, amellyel ugyanolyan vagy
megközelítően azonos eredményhez juthatunk kevesebb kockázat árán. Ilyen egyéb kezelési lehetőség pl. a
gyógyszeres (ulcus duodeni), a funkcionális (subcapitalis humerustörés), az endoscopos (polypusok,
papillotomia, vérzéscsillapítás), a cryo- vagy a radioterápia.
A sebészeti eljárások megválasztásában is adódnak alternatív lehetőségek: végbéltumort pl. általában vagy
rectumexstirpatióval, vagy anterior resectióval kezelünk, de lokálisan is kimetszhetünk (különösen idős
betegeknél). Csonttörést elláthatunk osteosynthesissel, de választhatunk konzervatív terápiát (gipszkezelést) is.
Bizonyos esetekben a sebészi intervenció a kezelési tervnek csak egy fázisát jelenti. Így a parciális mastectomia
után a kötelező besugárzás, vagy más tumor miatt történt operációt követő kemoterápia, ill. a preoperatív
radiáció (gyulladásos emlőcarcinoma) ugyancsak a terápiához tartozik. Különösen a végtagok sebészetében
jelentős szakasz pl. az utókezelés (fizikoterápia, rehabilitációs intézkedések), mely nagyban hozzájárul a
gyógyeredményhez.
5.2. A műtéti beavatkozás általános feltételei

5.2.1. Műszerek (instrumentárium)
A sebészet, a chirurgia olyan orvosi diszciplína, mely kézzel végzett művelettel (manuálisan) gyógyít, a
kézművességgel áll kapcsolatban, így feltételezi műszerek használatát. A sebészi instrumentárium általában
alap- (5—1. ábra) és speciális műszerekből áll.
97
5—1. ábra. Alapinstrumentárium: (1) szike különböző pengékkel; (2) egyenes és görbe olló; (3) éles
(Volkmann-) kanál; (4) anatómiai és sebészi csipesz; (5) anatómiai érfogó (Pean) és sebészi érfogó (Kocher); (6)
ún. éles cserebogár (lepedőcsipesz); (7) Backhaus-lepedőfogó; (8) Deschamp-műszer lekötésre; (9) tűfogók:
Mathieu, Tönis, Hegar; (10) kampók: Roux-, Langenbeck- és éles kampó; (11) magfogó; (12) Schmieden-
szonda lekötésre; (13) varrótű: éles bőrtű, kerek béltű, éles fasciatű, normál és rugós tűfok, atraumatikus tű foka
(legfelül); (14) fogóműszerek: szervfogó, Allis, Duval
98
Szövetszétválasztó eszközök: különböző nagyságú és formájú kések (beleértve az elektromos kést), ollók, éles
kanál, fűrész.
Fogó műszerekkel szövetet vagy tárgyat ragadunk meg rögzítés vagy eltávolítás céljából: anatómiai és sebészi
(horgas) csipeszek, magfogó, anatómiai érfogó (Péan), egyenes sebészi érfogó (Kocher), hajlított végű sebészi
érfogó (Lumnitzer), ún. moszkitóérfogók, Mikulicz-féle fogó, Backhaus-csiptető.
Szövetszéttartó műszerek: a sebrés széthúzásával a feltárást szolgálják: gereblyeszerűen végződő (tompa vagy
éles) sebkampók, Langenbeck-, Roux-, hasfali kampó, különböző hosszúságú és hajlítható seblapocok.
Szövetegyesítő eszközök: varrótűk (éles bőrtű, gömbölyű béltű), atraumatikus (fokozat nélküli átmenet tű és
varróanyag között) és fokkal rendelkező, befűzendő tű (egyenes és ívelt tű), tűfogók, fonálvezető műszerek,
varrógépek.
A bázisinstrumentárium mellett szükségünk van speciális műszerekre pl. a hasi, az ideg-, a mellkas-, szív-,
csontsebészetben. Ez utóbbi esetén az ún. AO-instrumentárium használatos.
Egyéb eszközök: operációs mikroszkóp (idegsebészet, replantáció), choledochoscop, képerősítő

röntgenkészülék.
Implantátumok: liofilizált dura, spongiosa, műanyag hálók, lemezek, csavarok, szegek, drótok.
Protézisek: ízületpótlás, érprotézis, emlőprotézis, különféle stentek.
5.2.2. Varróanyagok
A szétválasztott szövetek egyesítésére, erek lekötésére használjuk a varróanyagokat. A sebészi fonalaknak
különféle követelményeknek kell megfelelniük: nagy szakítási szilárdság, optimális elaszticitás, jó
csomózhatóság, kis kapillaritás, jó felszívódási képesség vagy legalábbis jó szöveti tolerancia, sterilizálhatóság
[11].
A fonalakat több szempont szerint csoportosíthatjuk. Leggyakoribb felosztás a felszívódóképesség és az eredet

alapján történik (5—1. táblázat), de lehet a struktúrájuk szerint is csoportosítani (monophil, multiphil; sodrott,
fonott).
3.21. táblázat - 5–1. táblázat. Sebészi varróanyagok és azok alapanyagai
Felszívódó anyagok Nem felszívódó anyagok
varróanyag alapanyag varróanyag alapanyag
catgut kollagén (juh-, cérna len

marhabél
submucosája)
Természetes krómcatgut ua. krómozva: selyem selyem

elhúzódó felszívódás
szövetragasztó fibrinbázis
Szintetikus, Monocryl® polyglecapron 25 Ethilon® polyamid

organikus
Vicryl® polyglactin 910 Mersilene® polyester
Vicryl® rapide polyglactin 910 Ethibond® polyester
Dexon® polyglycolsav Prolene® polypropylen
Safil® polyglycolsav Miralene® polypropylen
99
PDS® II. polydioxanon
Szintetikus fémdrót acél, tantál,

anorganikus
fémkapcsok titánium
A felszívódó fonalak fermentáció (catgut) vagy hidrolízis (H 2O + CO2) útján 1—4 hónap alatt bomlanak le, míg
a nem resorbens anyagok évek után széteshetnek, ill. változatlanul megmaradnak. Az Európai Közösség
Tudományos Tanácsa állásfoglalása alapján újabban a Creutzfeld—Jakob-betegség (BSE) terjedésének
lehetősége miatt a catgutfonal gyártását beszüntették. Az indoklásban az is szerepel, hogy elegendő szintetikus
felszívódó fonal áll rendelkezésre. A fonalakra vonatkozó felezési és felszívódási időt az 5—2. táblázat
szemlélteti. A különböző varróanyagok felhasználási területét az 5—3. táblázat mutatja be. A fonalvastagságot
az európai pharmacopoea szerint metrikus egységben, 1/10 mm-ben adják meg (Nr.1 0,1 mm átmérőnek felel
meg), ez pedig a régi nómenklatúra szerint azonos a 6/0-s fonallal.
3.22. táblázat - 5-2. táblázat. A leggyakoribb varróanyagok felezési és felszívódási ideje
Varróanyag Felezési idő (napok) Felszívódási idő (napok)
Gyors felszívódás
catgut 7 40
krómcatgut 14 60-90
polyglycolsav 20 60-90
polyglactin 910 20 60-90
Lassú felszívódás
polygyconat 40-60 120-180
polydioxanon 40 180
Felezési idő azt az időszakaszt jelöli, amely során a varróanyag szakító szilárdsága a szövetben 50%-al csökken.
Felszívódási idő alatt azt az időtartamot értjük, amely alatt a varróanyag a szövetből teljesen felszívódik,
lebomlik.
Varrat nélküli szövetegyesítésre kiválóan alkalmasak a szövetragasztók, melyek fibrinbázisból állnak. A

fibrinragasztók tulajdonképpen a véralvadás utolsó fázisát viszik végbe, és így egy mechanikusan
megterhelhető, szilárd fibrinháló képződik. Alkalmazási területük: anastomosis, ér-, idegvarratok biztosítása,
bőrtranszplantátumok rögzítése, vérzéscsillapítás (parenchymás szervek). A bőrseb ellátására Dermabond®, a
varratok biztosítására Tachocomb®H vagy FloSeal® a legismertebb készítmények. Utóbbi — minthogy a
fibrinogénen kívül más alvadási faktort nem igényel — heparinizált vagy alvadási zavarokkal küszködő
betegeknél is hat. Újabban humán eredetű szövetragasztót is forgalomba hoztak (Quixil®), így az allergiás
reakció kiküszöbölhető.
Ismert tény, hogy a hagyományos fonalak felszínén baktériumok telepedhetnek meg, így okozva sebfertőzést.
Az ilyen jellegű posztoperatív infekciók kezelése, a meghosszabbodott kórházi tartózkodás és a munkából való
kiesés tetemes anyagi megterhelést jelent az egészségügynek. Az Ethicon cég által legújabban kifejlesztett,
antibakteriális réteggel (Irgacare MP) ellátott fonala (Vicryl® plus antibacterial) forradalmasíthatja a sebészi
varróanyag gyártását. Az antibakteriális bevonat eredményeként a fonal körül 20 mm-es körzetében alakul ki
védőhatás.
3.23. táblázat - 5–3. táblázat. Varróanyagok alkalmazási területe
100
Szerv, szövet Varróanyag
Bőr szintetikus fonal, fémkapcsok
Subcutis
Nyálkahártya } catgut, Vicryl®, Monocryl®
Peritoneum
Gyomor, bél (selyem, cérna), felszívódó szintetikus fonal,

fémkapcsok (varrógép), drótfonal, szövetragasztó*
Epeút felszívódó fonal
Parenchymás szerv felszívódó fonal, szövetragasztó
Szív, erek nem felszívódó szintetikus fonal, szövetragasztó*
Ín nem felszívódó monophil fonal, drótfonal,

szövetragasztó*
Ideg nem felszívódó monophil fonal, szövetragasztó*
* a varrat biztosítására, kiegészítésként
5.2.3. Műtétnél alkalmazott textíliák és fóliák

Az asepsis követelményeihez tartozik, hogy miután az osztályon használt öltözékünket lecseréltük, a műtőbe
való belépéskor műtősapkát, orrot is fedő maszkot és csak a műtőben használatos cipőt hordjunk. A sebészi
kézmosás után steril műtősköpenybe öltözünk. A kezekre csuklót is fedő steril gumikesztyűt húzunk, s így
beöltözve készen állunk a műtétre. Kínosan ügyelni kell sterilitásunk megőrzésére.
A műtéti területet megfelelő dezinficiálás után (→ 11. fejezet) steril lepedőkkel, kendőkkel, lábzsákkal izoláljuk.
Műtét közben a szervek eltartására, az operálandó régió biztosítására különböző nagyságú, gézből készült
textíliákat használunk: hasi törlők, gézcsíkok és gézlapok; ezek mindegyike szalaggal (fogó felhelyezése),
fémgyűrűvel vagy beleszőtt dróttal van ellátva, hogy így szükség esetén akár röntgennel azonosíthatók legyenek
(bennhagyás veszélye!). A gézkompresszeket, gézgombócokat (stíltupfer, preparáló tupfer) törlésre, preparálásra
használjuk.
Gyakran kerül sor egyszer használatos anyagok alkalmazására: izoláló fóliák, sapkák, maszkok,
műtősköpenyek, kesztyűk, kötszerek. Ezek mind nagyon praktikusak, de drágábbak is.
5.2.4. A műtő
Az asepticus és a septicus műtőrészleg építészetileg szigorú elkülönítése ma már nem feltétlen követelmény. Az
ún. septicus műtő helyet foglalhat a műtőblokkban és nyílhat a közös folyosóra [1]. A lényeg, hogy a helyiséget
úgy kell előkészíteni, hogy az a következő beteg számára ne jelentsen fertőzésveszélyt (→ 11. fejezet).
Belépés a műtő területére csakis a zsiliprendszeren keresztül történhet. Ezáltal biztosíthatjuk a műtő asepticus
jellegének megőrzését és az iatrogén fertőzés megelőzését. A személyzet is csak teljes átöltözés után léphet a
klimatizált és szűrt levegővel ellátott műtői traktusba. A beteg egy külön, a számára fenntartott zsilipen át kerül
egy másik, csak a műtőben használatos betegszállító kocsira és a műtőasztal cserélhető lapjára.
A műtőnek tágasnak (>40-50 m2+) és könnyen tisztíthatónak kell lennie. A falak a mennyezetig csempézettek, a
padló antisztatikus anyagból készül. Utóbbi követelmény túlhaladott, hiszen ma már alig használnak robbanó
altatógázokat. A modern műtőben az altatáshoz szükséges gázvezetékek, az elektromos áram és a sűrített levegő
101
a mennyezetre erősített konzolból csatlakoztatható a készülékekhez (helyet takarít meg, nincs útban). Fontos a
kellő számú és ugyancsak tágas kiszolgálóhelyiség: a beteg előkészítésére, az altatás bevezetésére, a
bemosakodásra szolgáló helyiségek, raktárak, gépszoba stb.
A műtőasztal a kívánalmaknak megfelelően úgy állítható (kézzel vagy többnyire elektromotorral), hogy a műtéti
terület kiemelkedjék. A beteg fektetésének leggyakoribb módjai (5—2. ábra): háton (hasi műtét),
oldalhelyzetben (mellkassebészet, sympathectomia), kőmetsző helyzetben (proctologiai műtétek). Különleges
fektetési mód, ha a fej mélyen, az alsó végtagok és a medence emelt helyzetben vannak: Trendelenburg-helyzet.
A műtőasztal kismértékben a beavatkozás alatt is változtatható a szükségletnek megfelelően. Az operáció végén
a beteget lehetőleg relaxált helyzetbe hozzuk, hogy a szövetek feszülése a sebzárást ne nehezítse.
5—2. ábra. A beteg fektetése: (a) hasi beavatkozásoknál, (b) oldalfekvés (mellkassebészet,
sympathectomia), (c) kőmetsző helyzet proctologiai beavatkozásokhoz
A műtéti követelménynek megfelelő fektetés az operatőr és az aneszteziológus közös feladata. Ha az altatóorvos

kifogást emel, köteles a sebész figyelmét felhívni, a döntés azonban az utóbbi kezében van, és ekkor a
felelősséget is egyedül ő viseli. A fektetést a szakszemélyzet felé lehet delegálni is, de a bemosakodás előtt a
műtő orvos köteles azt ellenőrizni! Az altatáshoz szükséges végtagért az aneszteziológus felel.
Minden irányba állítható, konvergens fényt adó, hideg fényű műtőlámpa biztosítja a megfelelő fényforrást. A
kisegítő, ún. szatellitalámpa steril markolattal látható el, így az operatőr akár maga beállíthatja a fényforrást a
kívánt irányba. A reflektálódó fénynek nem szabad vakítania, ezért használatos manapság a zöld vagy kék színű,
a szemnek kellemes textília a műtőben. Ritkán alkalmazásra kerülhet a homloklámpa vagy a flexibilis
üvegszálas bot.
A műszerek sterilizálása általában központilag történik, de ez csatlakozhat akár a műtőrészleghez is. Az

operáció után a betegek az ébredőszobában maradnak átmenetileg, ahonnan aztán vagy az intenzív osztályra,
vagy ismét a sebészeti osztályra kerülnek.
5.2.5. Műtét előtti teendők

A műtéttel kapcsolatos csaknem minden történésért az operatőr felelős. Ez azzal kezdődik, hogy a sebész
készüljön fel a műtétre és ismerje személyesen a beteget. A beavatkozás előtt, de már a műtőben (1)
bizonyosodjék meg arról, hogy azonos-e a beteg a hozzá tartozó dokumentumokkal, (2) megtörtént-e a
felvilágosítás és (3) aláírta-e a műtéti beleegyezést. (4) Ajánlatos a leleteket még egyszer áttanulmányozni, hogy
megtörtént-e minden vizsgálat. (5) Tisztázni kell az oldalviszonyokat, és célszerű (6) ellenőrizni a helyi leletet,
esetleg jelölni a metszés irányát. (7) Biztosított-e a vérkonzerv, megtörtént-e a vércsoport meghatározása? (8)
Ha más szakorvost is be kívánunk vonni, időben értesíteni kell őket (patológus, belgyógyász, radiológus).
A műtét sikere a jó előkészítés, partneri kapcsolat a társszakmákkal és a személyzettel és végül az operatőr

megfelelő visszafogottsága. Az elbizakodottság ugyanis sok hiba forrása. Sajnos többnyire csak a nagy
tapasztalattal rendelkező, sikereket megélt sebész érett arra, hogy kellően szerény legyen.
5.2.6. Műtői magatartás

A fertőzés elkerülésében nagy szerepet játszik a helyes műtői viselkedés, de a beteg és a többi kolléga, valamint
a személyzet érdekében is tartsunk be bizonyos szabályokat.
A műtőtraktus területén (1) kerüljük a lármázást, a hangos beszédet; (2) a műtők ajtaja legyen mindig zárva;(3)
ügyeljünk a beteg privát szférájára (legyen betakarva, ne hagyjuk a kocsin a folyosó közepén, hanem toljuk
védett helyre); (4) ne folytassunk nem odavaló beszélgetést az éber beteg jelenlétében.
102
A műtőhelyiségben a 11—5. táblázatban leírtak érvényesek. Ha idegen jön (pl. vendég- vagy más osztályról
érkező orvos), akkor belépés előtt ismertessük meg a szükséges intézkedésekkel, és segítsünk is ebben neki. A
műtőszemélyzettől és az asztaltól legalább 1 m-es biztonsági távolságot kell tartani. Nem történhet nagyobb baj,
amíg a műtőnek a beteg feje, ill. az altatógép felé eső részében tartózkodik a vendég. A látogatónak szigorúan
tilos a terem műtőasztal felé eső felében közlekedni. A szabályok betartásában nincs kivétel!
5.2.7. Asszisztencia
Felállás a műtőasztalnál: az operatőr a beteg jobb oldalán, az első asszisztens vele szemben, a második
asszisztens pedig tőle balra áll. Az instrumentáló műtősnő az első asszisztens bal oldalán foglal helyet (5—3.
ábra). Az esetek nagy részében ez a szabályos felállás. Változik viszont az elrendezés, ha az operatőr a beteg bal
oldalán operál. Ilyenkor természetesen a műtői team többi tagja a fent leírtak tükörképét adja.
5—3. ábra. Felállás a műtőasztalnál: (1) beteg; (2) operatőr;(3) első asszisztens; (4) második asszisztens;
(5) altatóorvos;(6) műtősnő; (7) műszerelő asztal; (8) tartalék műszerek; (9) szívókészülék; (10) altatógép; (11)
elektrokauter; (12) szívókészülék; (13) műtéti terület; (14) ledobó
Követelmények az asszisztenssel szemben. Jól asszisztálni nem könnyű dolog; ehhez veleszületett és
begyakorolt ügyesség, motiváció, beleérzés szükséges. Állandó odafigyelés, alkalmazkodás az operatőrhöz
elengedhetetlen. A legideálisabb felállást az összeszokott együttes adja. A jó asszisztensnek legalább
elméletileg, de leginkább gyakorlatilag ismernie kell a műtét lefolyását, az előforduló komplikációkat és azok
elhárítását. A második asszisztens alapvető feladata a feltárás biztosítása, míg az első asszisztens az operáló
sebész jobb keze, harmadik keze és nemritkán őrangyala. Néha ugyanis gondolataival, ösztönzésével az operatőr
tevékenységét kiegészítheti, a műtétet előrelendítheti — ha ismeri a határt. Két dologban vétkezhet nagyot. Az
egyik, ha közömbös, a másik, ha elfelejti, hogy nem ő operál! A műtét rutinos részének lendületesen, míg az
érdemi részének nagy gonddal és higgadtsággal kell lefolynia.
5.3. A műtéti technika elemei

5.3.1. Varrattechnika
Bőr: általában nem felszívódó fonalat (szintetikus anyag) használunk. A sebszélek egyesítése leggyakrabban
egyszerű csomós öltésekkel történik (5—4/a ábra). Jó adaptációt érhetünk el a vertikális matrac- vagy U-
öltéssel Donati szerint (5—4/c ábra). Ha ez utóbbi öltést az egyik oldalon intracutan vezetjük, úgy Allgöwer-
féle öltésről (5—4/b ábra) beszélünk, mely különösen jó kozmetikai eredményt ad. A legkedvezőbb
hegképződést azonban a tovafutó intracutan fonalvezetés biztosítja (5—4/d ábra). A bőrt zárhatjuk még
fémkapcsokkal: kézzel felhelyezhető Michel-kapcsok, vagy gépi kapocsrakás (Autosuture®: SFS). Ritkán
szövetragasztóval is egyesíthetjük a bőrt (nem kooperáló gyerekek), jó szolgálatot tesznek azonban a
ragasztócsíkok is (5—4/e ábra).
103
5—4. ábra. Bőrvarratok: (a) egyszerű csomós öltések; (b) Allgöwer szerinti varrat; (c) jó adaptáció érhető
el a Donati-öltéssel; (d) alig látható heget hagy vissza az intracutan varrat; (e) éles szélű sebek egyesítésére
alkalmazhatók a steril ragasztócsíkok (steri-strip)
Ha a hasfal elhúzódó sebgyógyulásával (tumoros, anaemiás, hypoproteinaemiás beteg: sebdisruptio,

„Platzbauch”), vagy az átlagnál nagyobb megterhelésével (asthmás beteg) kell számolnunk, akkor speciális,
nagy felületen felfekvő, minden réteget átöltő tehermentesítő drótvarratokat helyezünk a sebbe (→ 7—1. ábra).
Nyálkahártya: vékony, felszívódó fonal kerül alkalmazásra.
Gyomor-bél varratok. Mivel az insufficientia itt komoly következményekkel járhat, a bélvarratokat rendkívül
gondosan kell elkészíteni. A gyógyulás alapvető feltétele a sebszélek optimális vérellátása és feszülésmentes
egyesítése. Ezért olyan kevés öltést alkalmazzunk, amennyire lehetséges, és csak annyit, amennyi szükséges. A
varrattechnikának egyszerűnek és reprodukálhatónak kell lennie, hogy azt a kevésbé gyakorlott sebészek is
biztonságosan kivitelezhessék [2].
A fel nem szívódó fonalak érájában invertáló varratokat készítettek azon megfontolásból, hogy csakis a minél
nagyobb felületű serosakontaktus eredményezheti a jó sebgyógyulást (Lembert 5 elmélete). A korábban
kizárólagosan használt cérna- és selyemfonalak ugyanis nagymértékben kedveztek a sipoly- és
granulomaképződésnek. A ma használatos felszívódó fonalak esetében a leírt teória nem állja meg a helyét, sőt
az invertáló varratok a szélesebben összefekvő részek miatt hosszadalmasabb gyógyulási folyamatot
eredményeznek.
A korszerű felfogás és gyakorlat szerint a bél primer gyógyulását az egymásnak megfelelő rétegek
összefektetése eredményezi. Ezt a legegyszerűbben és legmegbízhatóbban a minden réteget érintő egysoros, a
rétegeket pontosan adaptáló öltéssorral (davosi varratnak is nevezik) érjük el. Ma ez a varrattípus számít a
gastrointestinalis csatorna elfogadott és bevált rutineljárásának.
A varratok mélységi sorrendje szerint megkülönböztetünk egysoros és kétsoros varratokat. A varratok

hosszanti sorrendje szerint ismert az egyes és a tovafutó öltés.
5
Lembert, Antoine (1802—1851): párizsi sebész
104
Az átöltött rétegek száma szerint beszélünk minden réteget átöltő varratról, mely az egész bélfalat magában
foglalja a serosától a mucosáig, egyrétegű varratról, mely mindig csak egy szövetréteget érint, és kétrétegű
varratról (pl. seromuscularis öltés).
Kézi varratok
Bélvarrat Lembert szerint: seromuscularis beöltés a bélseb egyik oldalán és kiöltés a másik oldalon (5—5/a
ábra).
Bélvarrat Albert6 szerint: minden réteget átöltő varrat (5—5/b ábra).
A klasszikus kétsoros (Czerny7 szerinti) varrat egy Albert-varratból és egy arra következő Lembert-varratból áll.
A minden réteget átöltő fonalat csomózhatjuk extra- (5—5/c ábra) vagy intraluminalisan (5—5/d ábra). Mindkét
fajta öltés alkalmazható mint csomós vagy mint tovafutó varrat.
Egysoros, ún. davosi varrat [6] (5—5/e ábra). A bélfal rétegeit egzaktan adaptáló extramucosus (tu.
serosubmucosus) varratok gyors sebgyógyuláshoz vezetnek. Ezt a pontos adaptációt csak az egysoros varrat
biztosítja. Előnye, hogy egyszerű, jól adaptál és nem ischaemizál. Az ún. standardöltést a mobilis anastomosis
elülső és hátulsó falán (pl. vékonybél), míg a matracöltést a fixált anastomosis hátsó falán helyezzük be (a
tápcsatorna extraperitonealis szakasza).
6
Albert, Eduard (1841—1900): osztrák sebész
7
Czerny, Vincenz (1842—1916): heidelbergi sebész
105
5—5. ábra. Gyomor-bél varratok: (a) seromuscularis öltés; (b) minden réteget átöltő varrat; (c) ugyanaz
kétsoros változatban a fonal külső csomózásával; (d) ugyanaz kétsoros változatban a fonal belső csomózásával;
(e) egysoros, adaptáló extramucosus varrat; minden réteget átöltő, de a mucosát csak tangenciálisan érintő
standardöltés külső csomózással és matracöltéssel belső csomózással
Az atraumatikus műtét lényeges eleme az egyszerű, bárki által könnyen reprodukálható varrattechnika. Téves
az a nézet, hogy minél többrétegű a varrat, annál jobban tart! Az említett célt legjobban az egysoros
extramucosus (ún. davosi) varrattal érhetjük el [7]. Gyakorlatilag ez a technika vált be és terjedt el az utóbbi
másfél évtizedben, s váltotta le a számtalan korábbi variációt, melyek nem kevés szövődménnyel jártak.
Varrógépek alkalmazása. Az első széles körben elterjedt és gyakorlatban bevált varrógépet Petz Aladár 8
szerkesztette. Korábban — bár a Petz-gép még itt-ott mindig forgalomban van — főként a szovjet varrógépeket,
ill. manapság az Autosuture és Ethicon cégek többször és azoknak egyszer használatos változatait alkalmazzuk
(5—6. ábra). A gépi varrattechnika előnye, hogy (1) standardizált, (2) megőrzi a sebszélek jó vérellátását, és
hogy (3) ezáltal megbízható eljárásnak minősül. A modern gépek növelik bizonyos anastomosisok biztonságát
(oesophagoenteralis és mély anterior vastagbél-resectio), lehetővé teszik a műtéti indikáció kiszélesítését, és
8
Petz Aladár (1889—1953): győri sebészfőorvos, aki a Hüttl-féle gyomor-bél varrógépet használhatóvá fejlesztette (1924), s így vált
elterjedtté az egész világon
106
lényegesen lecsökkentik a varrás időtartamát. A gastrointestinalis területen elismert alkalmazási indikációjukat

az 5—4. táblázat mutatja be. Közös hátrányuk, hogy drágák. Az utóbbi különösen vonatkozik a varrógépek
legújabb családjára (Autosuture), melyeknél a kapcsokat tartalmazó magazin felett beépített komputer kijelzőjén
(digital loading unit) látható, hogy a szövetvastagságnak megfelelő kapcsokat alkalmazunk-e, és hogy korrekt
volt-e az anastomosis kivitele.
5—6. ábra. Az Autosuture és Ethicon cég leggyakrabban használt varrógépei: (a) GIA Premium®, ill.
Proximate Linear Cutter® a gastrointestinalis anastomosis készítésére; (b) EEA® (end to end; ívelt formája:
CEEA®) és a Proximate Circular Stapler® (ILS) cirkuláris varratsor, elsősorban nyelőcső-, ill. mély vastagbél-
anastomosisnál; (c) TA Premium® és Proximate Linear Stapler® thoracalis és abdominalis sebészetben
használatos (pl. duodenumcsonk ellátása)
3.24. táblázat - 5-4. táblázat. Varrógépek elismert indikációs területe a gastrointestinalis

csatornán
Bélszakasz Alkalmazás módja
Oesophagus Zenker-diverticulum eltávolítása
Gyomorcsőképzés
Intrathoracalis oseophagogastricus anastomosis
Vékonybél Meckel-diverticulum eltávolítása
Gyomor gyomorcsonk zárása
duodenumcsonk zárása
intrathoracalis és intraabdominalis oesophagojejunalis

anastomosis készítése
jejunumtasak (pouch) képzése
Colon, rectum mély colorectalis, coloanalis és ileoanalis anastomosis

készítése (részben kétgépes
eljárással)
ileum-, esetleg colontasak képzése
107
Kompressziós anastomosis (5—7. ábra) elkészítése egy felszívódó, szintetikus, ún. biofragmentalis gyűrű
alkalmazásával történik (Valtrac®). A polyglicolsavból (87,5%) és bárium-szulfátból (12,5%) álló gyűrű a két
bélvéget fogja össze úgy, hogy miközben maga lebomlik (a 2. héttől kezdve 4 héten át), az anastomosis
gyógyul. A különböző átmérővel rendelkezésre álló készülék mindegyik felét dohányzacskóöltéssel rögzítjük a
bélen, majd ujjunkkal komprimáljuk azokat. Rendkívül drágák.
5—7. ábra. Kompressziós anastomosis (leírását lásd a szövegben)
Fascia: ellátása többnyire csomós öltésekkel, szintetikus varróanyaggal történik, de használhatunk tovafutó
varratot is. Az öltés jobban tart, ha a fasciát megduplázva fektetjük össze és így varrjuk.
Izom. Általában az izomfasciával együtt öltjük az izomrostokat és felszívódó fonalat használunk.
Idegvarrat: különös gonddal és mikrosebészeti technikával készül az idegvégződések éles felfrissítése és

feszülésmentes adaptációja után. Az öltések a perineuralis kötőszövetet egyesítik (5—8. ábra).
108
5—8. ábra. Perineuralis idegvarrat . A perifériás idegtörzsek fasciculusait perineuralis öltésekkel egyenként
varrjuk úgy, hogy előtte az epineuriumot néhány mm-re lepreparáljuk
Invarrat (→ 35. fejezet).
109
Érvarrat (→ 34. fejezet).
5.3.2. Csomózási technika

A sebészi öltés a fonal csomózásával fejeződik be. Minden csomónak szilárdan és megbízhatóan kell tartani. A
csomózás maga gyorsan, rutinosan, szövetkímélően történik. Az első csomó (alapcsomó) a szövetet adaptálja, a
második (befejező csomó) pedig ezt a helyzetet rögzíti. Az alapcsomónál megkülönböztetünk egyszerű csomót
(5—9/a ábra), melynél a húzóhatás a fonal mindkét végén egyenletesen oszlik meg, és átvetett csomót (5—9/b
ábra), amikor a fonalnak csak az egyik végét húzzuk meg. Asszonycsomóról (5—9/c ábra) beszélünk, ha a
második csomónál a fonalak vége azonos irányú az első csomóéval, míg a hajóscsomónál (5—9/d ábra) az irány
azzal ellentétes. Az utóbbi hurkolási mód a választandó eljárás, mert ez biztosan ül. A sebészi csomó az
alapcsomó kétszeres vetése és egy egyszerű csomó biztosítása révén jön létre (5—9/e ábra). Ezt alkalmazzuk a
sebszélek öltésénél, amikor is azok feszülés alatt állnak, és mivel az alapcsomó csúszásmentes. Ha a fonalak
egyik vége túl rövid, ill. ha takarékosan akarunk eljárni, úgy műszerrel csomózzunk: a hosszabb fonalvég tűfogó
vagy érfogó körül történő átvetése után a rövidebb fonalvéget megragadjuk és hurkoljuk. A második csomót
ugyanilyen módon készítjük el, csak ellentétes irányban (5—9/f ábra).
5—9. ábra. Csomózási technika: (a) egyszerű csomó; (b) egyszerű átvetett csomó; (c) asszonycsomó; (d)
hajóscsomó;(e) sebészi csomó; (f) csomózás műszerrel
5.3.3. A műtét lefolyása

Az operáció jól kidolgozott és a gyakorlatban bevált terv alapján folyik le. Ezen ún. rutinműtéttől azonban
esetről esetre el kell térnünk, módosítások válhatnak szükségessé.
A bőrmetszés megválasztása (5—10. ábra) az operálandó testtájék vagy szerv függvénye. Lehetőség szerint a
legkedvezőbb kozmetikai eredményt adó incisiót válasszuk (→ 36. fejezet). A megnyitás során az idegekre és
erekre gondosan ügyelni kell. A testüregek megközelítése (mellkas, has) többnyire típusos metszések útján
történik. Az operálandó terület feltárása után explorálunk, ellenőrizzük a diagnózist és eldöntjük az
operabilitást, ill. a végrehajtandó beavatkozás típusát, mikéntjét. Ekkor következik a tulajdonképpeni, az érdemi
műtét (pl. cholecystectomia, appendectomia). A beavatkozás végén kontrolláljuk a műtéti területet: vérzés,
anastomosis átjárhatósága. Utoljára kerül sor a szükség szerinti drenálásra (lásd később). Réteg szerinti
sebzárás, a seb kötése (gipsz felhelyezése) a műtét utolsó fázisa.
110
5—10. ábra. Leggyakoribb bőrmetszések: (1) Kocher-féle metszés (struma); (2) sternotomia
(szívsebészet); (3) thoracotomia; (4) subcostalis metszés (epesebészet); (5) felső és alsó median laparotomia; (6)
transrectalis laparotomia; (7) pararectalis laparotomia; (8) transversalis laparotomia; (9) suprapubicus metszés
(Pfannenstiel); (10) rácsmetszés (appendectomia); (11) inguinalis metszés (lágyéksérv)
Általános szabály, hogy a szöveteket óvni (atraumatikus operáció!), az anatómiai képleteket pedig
messzemenően respektálni kell. Minél kisebb a szöveti traumatizáció, annál kisebb a vérzés, a fertőzés
lehetősége és a thrombosis előfordulása. Az így preparált műtéti területen sokkal könnyebb áttekinthetően
operálni, és nem utolsósorban ez a biztosítéka a szövődménymentes gyógyulásnak.
Vérzéscsillapítás. Az utólagos vérzéscsillapítás során a vérző nagyobb ereket lekötjük (érfogó, Deschamps9
vagy ún. haemoclip segítségével, ill. öltéssel), a kisebbeket pedig elektrokoaguláljuk. Az elektrokauter kiterjedt
használatának hátránya, hogy helyi necrosist, seromát (égési seb!) és a pörk lelökődése révén utóvérzést
eredményezhet. Parenchymás szerv vérzésekor (máj) atraumatikus catgut öltéssel és felszívódó
haemostipticummal (Spongostan®, Tabotamp®) látjuk el a szervet. Diffúz felületi vérzésnél forró isotoniás
konyhasós lapokkal, fibrinragasztóval (pl. spray formájában vagy TachoComb ®), infravörös fénykoagulátorral
9
Deschamp, Jos. Franc. Louis (1740—1824): párizsi sebész, legismertebb a róla elnevezett, alákötésre szolgáló eszköz
111
próbálunk eredményt elérni. Legvégső esetben szorosan tamponálunk, s 4-5 nap után narkózisban távolítjuk el a
gézcsíkot. A tamponálást mindig drenázs kíséretében alkalmazzuk. A tampon egyébként nem helyettesíti a
drént.
Megelőző vérzéscsillapítás: az ereket praeliminarisan látjuk el, a már kezdetben leírt módon. Megelőző
vérzéscsillapító eljárásnak számít a vértelenítésben való operáció [2]. Az egyik módszer szerint egyszerű
leszorítást alkalmazunk a pár percig magasra tartott végtag proximalis részén (pneumatikus mandzsetta), a
másik lehetőség a valódi vértelenítés, amikor a mandzsettát a végtag kipólyázása után fújjuk fel. Nem
alkalmazható ez az eljárás thrombophlebitis, kiterjedt gyulladások és magas fokú arteriosclerosis esetén. A
leszorítás maximális ideje 2 óra.
A drenázscélja (1) patológiás folyadékgyülem (serosus váladék, vér, genny) megelőzése, ill. levezetése először
a drén, majd esetleg később az ennek mentén kialakult granulatiós csatorna segítségével. A hasüregi drént mint
(2) indikátort is használhatjuk, amely szövődmény fellépésére figyelmeztet (vérzés, fertőzés,
varratinsufficientia). A jól elhelyezett drén a várható folyadékgyülem legmélyebb pontján ül. Minden esetben a
legrövidebb utat válasszuk a drenálandó terület és a külvilág között. A drént végül megbízhatóan fixáljuk a
bőrön (öltés, biztosítótű). Több drén esetén célszerű azokat feliratozni.
A drenázs hátrányai, veszélyei:
bél- vagy érfal arrodálása;
ascendáló infekció a drén mentén (főként a nyílt és félig nyílt rendszernél; zárt szisztéma még a seben át vezetve
is csak ritkán idéz elő fertőzést);
vérzés a dréncsatornából, posztoperatív sérv a drén helyén, a cső dislocatiója és a drén okozta ileus inkább
technikai hibára vezethető vissza, mint magára a drenázsra.
Időközben sok közlemény hangsúlyozza, hogy a leírt veszélyek miatt egyértelműen állítható, miszerint bizonyos
beavatkozásoknál a drenázs általános alkalmazása nem ajánlott. Az 5—5. táblázaton látható a bizonyítékokkal
alátámasztott prophylacticus drénezés javallata.
3.25. táblázat - 5–5. táblázat. Hasűri drenázs alkalmazásának ajánlása bizonyítékokon

alapuló módszerekkel
Gastrointestinalis sebészet Eljárás Ajánlás
Hepatopancreaticobiliaris májresectio biliodigestiv nem ajánlott

beavatkozások anastomosis nélkül
cholecystectomia nem ajánlott
pancreasresectio nincs vizsgálat
biliodigestiv anastomosis nincs vizsgálat
Felső gastrointes tinalis tractus oesophagus resectiója igen
totalis gastrectomia igen
distalis gyomorresectio nem ajánlott
duodenum perforációjának ellátása nem ajánlott

csepleszrávarrással
A kisebb sebeknél gumi- vagy műanyag csíkot (5—11/a ábra) használunk, míg nagyobb seb, ill. testüreg esetén
kapillárisdrenázst alkalmazunk (Penrose, easy flow: 5—11/b, g ábra), vagy csövekkel drenálunk. A csövek
gumiból, szilikonból vagy egyéb műanyagból készülnek (5—11/c, d, ábra). A csövezés révén létrejött drenázs
112
lehet nyitott (szekrétum a sebbe, ill. kötésbe kerül), félig zárt (colostomiazacskó) vagy zárt. Az utóbbiaknál
palack vagy műanyag zsák csatlakozik a csőhöz. Az asepticus elvek miatt a zárt rendszer kívánatos. Az ilyen
rendszerű drenázs vagy a nehézségi erő elve alapján túlnyomással (Robinson-drén, 5—11/e ábra), vagy
vákuummal vezeti le a folyadékgyülemet (Redon-drenázs, 5—11/f ábra). Az egész hasüreg nem drenálható. A
hasat aktív szívás nélkül csövezzük, kivételt képez a dupla lumenű speciális drén (5—11/d ábra). Különleges
forma az ún. öblítő-szívó drenázs (osteomyelitis, ízületi fertőzés), amikor az odavezető csövön tartós
cseppinfúzió segítségével öblítőfolyadékot áramoltatunk a megfelelő területre, s ezt egy másik csövön át
folyamatosan elszívjuk (5—12. ábra). Ha a tartós öblítést passzív folyadékelvezetés egészíti ki (peritonitis),
folyamatos öblítődrénezésről beszélünk.
113
114
5—11. ábra. Néhány dréntípus: (a) gumicsík; (b) Penrose-drén; (c) Redon-dréncső; (d) dupla lumenű
hasűri drén; (e) Robinson-drén; (f) Redon-drenázs vákuumpalackkal; (g) easy flow drén
5—12. ábra. Öblítő-szívó drenázs osteomyelitisnél
A drént eltávolítjuk, ha az a feladatát ellátta, vagy ha eldugult. A fertőzés és az esetleges egyéb szövődmények
veszélye miatt csak addig hagyjuk benn, ameddig feltétlenül szükséges: a szekrétumürülés megszűnte után
maximum két napig. Az eltávolítás vagy fokozatosan, vagy egyszerre történik.
115
A hasfal zárása általában rétegesen történik, de ismert a több réteget magába foglaló zárás is. Alkalmazhatunk
egyes vagy tovafutó, valamint felszívódó és nem felszívódó öltéseket. Előnyben részesítendő a nem resorbealó
és tovafutó technika [14]. Alapszabály, mint a bél anastomosisánál: kerüljük a feszülést, mely necrosishoz
vezethet.
Az utóbbi időben előtérbe került az ún. hasi kompartment-szindróma [8]. Erről akkor beszélünk, ha az
intraabdominalis nyomás meghaladja a 20 Hgmm-t. Primeren akut megbetegedéseknél fordul elő (peritonitis,
ileus, hasi trauma), míg a szekunder forma az erőltetett hasi zárás vagy krónikus megbetegedés (ascites, masszív
hasi tumor) következménye (→ 7. fejezet).
Diagnózisa a klinikai jelek (feszes, puffadt has, emelkedő centrális vénás nyomás, hypoxia, hypercapnia,
oliguria) és a megnövekedett intraabdominalis nyomás alapján történik. Utóbbit mérhetjük direkt
(intraperitonealis kanül) és indirekt módon (intragastricus vagy intravesicalis nyomásmérés). Legfontosabb a
megelőzés (→peritonitis: laparostoma). Másik fontos rendszabály, hogy ügyeljünk arra, hogy a hasfali rétegeket
csak legfeljebb mérsékelt feszülés alatt egyeztessük. Tilos ezért a kikényszerített zárás acéldrótokkal és
különféle, a bőrre felfekvő merev lapokkal, kivéve a különleges eseteket (lásd a bőrvarratoknál).
5.3.4. Injekciózás, punctio, hólyagkatéterezés

Segítségükkel folyadékot bocsátunk le diagnosztikus vagy terápiás célból, ill. gyógyszereket viszünk be
parenteralisan a szervezetbe. A beavatkozás előtt a bőrt dezinficiáljuk, kb. fél percet várunk, és a beszúrás után
aspiratióval győződünk meg a tű rendeltetésszerű helyzetéről. (A tűk és kanülök méretét lásd a 39—1.
táblázatban.)
Intracutan injekció: finom tűvel a bőr epidermisébe fecskendezzük a gyógyszert, melynek következtében a
bőrön elfehéredett dudor (Quaddel) keletkezik és a bőr pórusai jól láthatóvá válnak (tuberculinpróba, intracutan
bőrteszt allergiánál).
Hibás technika következtében az injekció túl mélyre, azaz a subcutan rétegbe kerülhet.
Subcutan injekció (5—13. ábra) segítségével középvastag tűvel a felemelt bőrredőbe fecskendezünk.
Leggyakoribb helyei: felkar, alkar, hasfal, férfiemlő (inzulin, heparin thrombosis megelőzésére).
116
5—13. ábra. Subcutan injekció a felkaron
Hibaforrás, szövődmény: túl mély szúrás esetén a szer akaratlanul az intramuscularis rétegbe kerül, s így
szövettoxikus anyagok injekciózásakor gyulladás, necrosis léphet fel.
Az intramuscularis injekció(5—14. ábra) leggyakoribb helye a glutealis izomzat (m. gluteus minimus). A
Hochstetter szerinti ventroglutealis technika nyújtja a legnagyobb biztonságot, mivel ezen a területen nincsenek
nagyobb ideg- és érképletek. A bal kéz szétterpesztett mutató- és középső ujja a spina iliaca anteriort, ill. a crista
iliaca hátsó részét tapintja ki. Az így keletkezett háromszög caudalis részébe fecskendezünk egy kellően hosszú
és vastag tűvel kissé cranialis irányba. Csontot érés esetén a kanült kb. 1 cm-rel visszahúzzuk. A comb
izomzatába lateralisan csak akkor fecskendezünk felnőtteknél, ha a glutealis régió valamilyen ok folytán nem
jöhet szóba, míg csecsemőknél ez a típusos hely az injekciózásra (a gutealis izomzat csak a 2. év után fejlődik ki
kellőképpen).
117
5—14. ábra. Intramuscularis injekció: (a) ventroglutealis injekció Hochstetter szerint jobb oldalon és (b)
bal oldalon; (c) injekció a comb külső oldalán
118
Szövődmény: idegsérülés (n. ischiadicus), érbe fecskendezés, asepticus szövetnecrosis (Nicolau-szindróma),

injekciós tályog, haematoma.
Megelőzés: ügyelnünk kell arra, hogy izomba és ne zsírba adjuk az injekciót. Gyógyszerek rendelésénél
elsősorban az oralis készítményeket részesítsük előnyben, főként ha reumaellenes szerekről van szó.
Intravénás injekció (5—15. ábra). Csaknem mindig a kar (v. cephalica, v. mediana cubiti) és a kézhát vénáit
használjuk a proximalis tájék előzetes leszorítása után. Csak miután visszaszívással meggyőződtünk a tű
intravénás helyzetéről, fecskendezzük lassan a gyógyszert. A fecskendőbe felszívott szer és az ampulla
tartalmának azonosságáról az orvosnak meg kell győződnie, mert a felelősséget ő viseli. Amennyiben a vénás
összeköttetést hosszabban fenn akarjuk tartani, ajánlatos flexibilis műanyag kanült behelyezni (Braunül®,
Viggo®). Csecsemőknél, kisgyerekeknél többnyire a fej vénáit pungáljuk. Kontraindikált az intravénás injekció
varicosus erekbe és a nyak vénáiba.
119
5—15. ábra. A vénapunctio lehetőségei: (a) direkt vagy indirekt (néhány mm-rel az ér lefutása mellett
szúrunk a bőrbe); (b) a tű csiszolt felülete először felfelé mutat, majd miután a vénába jutottunk, a tűt
elfordítjuk, a beszúrás szögét csökkentjük és a tű hegyét a lumenbe irányítjuk
Szövődmények. Paravénás injekció fájdalmat, sőt necrosist idézhet elő. Helyi érzéstelenítőt infiltrálhatunk az
érintett területre és borogatást alkalmazunk, esetleg hialuronidázt injiciálunk a resorptio meggyorsítására.
Kisebb haematomák szövődmény nélkül gyógyulnak. Thrombosis és thrombophlebitis az ismert elveknek
megfelelően kezelendő. A nagy ritkán előforduló intraarterialis befecskendezés komoly következményekkel
járhat (oedema, cyanosis, gangraena).
Centrálvénás kanült a karvéna, a v. jugularis interna vagy a v. subclavia percutan punctiójával vezetünk a v.
cava superiorba. A manővert szigorúan asepticus kautélák között végezzük és a kanül röntgenkontrolljával
zárjuk (→ 39. fejezet).
Főbb indikációja: hosszan tartó parenteralis táplálás, súlyos betegek intenzív kezelése, centrális vénás nyomás
mérése.
Venasectióra (5—16. ábra) kerül sor, ha perifériás vénát nem találunk és a cavakatéter nem indokolt.
Többnyire a könyökhajlat, a lábszár vagy a v. saphena magna alkalmas a vénapreparálásra.
5—16. ábra. A vénasectio kivitele. (Megjegyzés: a kanülált eret nem kell feltétlen lekötni)
Intraarterialis punctio (5—17. ábra) válik szükségessé angiographiánál, vérgázanalízisnél. Gyógyszer

bevitelére (artériás keringési zavar, spasmus) ma már ritkán kerül sor, sőt egyes szereknél (pl. barbiturát)
rendkívül veszélyes is lehet. Általában az a. femoralist pungáljuk. Az eret végül — az utóvérzés veszélye miatt
— 4-5 percig komprimáljuk.
120
5—17. ábra. Intraarterialis injekció technikája: (a) az a. femoralis tájanatómiája; (b) a pulzáció
kitapintása után a tűvel függőlegesen, direkt az artériába szúrunk
Hibaforrás, szövődmények: véna punctiója, paraarterialis injekció (érspasmus, szövetnecrosis).
Implantálható katéteres rezervoárok (porth a cath rendszer). A subcutan elhelyezkedő és percutan pungálható
tartály sokoldalúan alkalmazható (Celsite®, Implantofix®). A helyi érzéstelenítésben is implantálható rendszer
segítségével állandó összeköttetést létesítünk intraluminalis vagy intracavitalis üregekkel [2]. Leggyakrabban a
v. cephalica, a v. subclavia, a v. jugularis externa vagy interna kerül alkalmazásra. A beteget nagyban megóvja
az ismétlődő kellemetlenségektől, költségkímélő, és leegyszerűsíti a terápiát. Hosszas infúziós kezelés
(hyperosmolaris oldat), onkológiai vagy fájdalomterápia, totális parenteralis táplálás és gyakori vérvétel
szükségessége a fő indikációja. Elhelyezése a mellkas elülső részén bárhol lehet ott, ahol elegendő subcutan
zsírszövet áll rendelkezésre. Azoknál, akik maguk pungálnak, lehetőleg distalisan (utolsó bordák magassága)
implantáljuk a készüléket.
A beültetett tartály általában szúrásálló, különleges membránnal van ellátva, amit egyszer használatos vagy
speciális egyenes, ill. hajlított tűvel lehet a bőrőn keresztül átszúrni (5—18. ábra). Fontos, hogy a rendszert
szabályos időközökben heparinos oldattal átöblítsük, feltöltsük, mert csak így tudjuk megakadályozni, hogy a
lumen elzáródjon.
121
5—18. ábra. Implantálható katéteres rezervoárok: (a) a tartály kitapintása; (b, c) szigorúan függőleges beszúrás
Pleurapunctio: helyi érzéstelenítésben a medioclavicularis vagy a hátsó axillaris vonalban az intercostalis

régióban történik, a borda felső széle mentén (5—19. ábra). A punctio magassága az elváltozás lokalizációjától
függ (megállapítása percussio, röntgen segítségével). Gyógyszer beadásakor vékony tűt, folyadék
eltávolításakor vastag és kellő hosszúságú kanült használunk.
5—19. ábra. Pleurapunctio: (a) ülő betegnél helyi érzéstelenítésben punctio a bordaív felső széle mentén
(cave! érsérülés); (b) folyadékgyülem levezetése csap segítségével
Indikáció: pneumothorax, sero-, haemothorax, empyema. Nagyobb folyadékmennyiség leszívásakor ajánlatos

zárt rendszert használni.
Szövődmény: vérzés, pneumothorax, ritkán légembolia, subcutan emphysema.
122
Hasűri punctio. Típusos helye az alhas bal fele a köldök és a spina iliaca anterior superior között(5—20. ábra),
de lehet a köldök alatt 4-5 cm-re a median vonalban is a szúrcsapolást elvégezni. A hólyag kiürítése után helyi
érzéstelenítésben trokár segítségével vezetjük be a csövet a hasüregbe. Ügyelni kell esetleges hasűri
összenövésekre (műtéti heg!), kétes esetben ajánlatos előzetes UH-vizsgálatot végezni.
5—20. ábra. A hasűri punctio típusos helyei
Indikáció: tompa hasi sérülés (hasűri mosás), peritonealis dialysis, ascites lebocsátása.
Szövődmény: bélsérülés (összenövések!), hasfali artéria megsértése, collapsus (ascites gyors lebocsátása →
splanchnicus vénák erős kitágulása).
Hólyagkatéterezés. Indikációi: (1) akut vizeletretentio (pl. prostatahypertrophia), (2) folyadékháztartás

megítélése (pl. intra- vagy postoperative), (3) ápolási nehézség (incontinentia), (4) diagnosztika (bacteriogramm,
cystogramm).
Transurethralis katéterezés. A leggyakoribb katétertípusokat az 5—21. ábra mutatja be.
123
5—21. ábra. Leggyakoribb katétertípusok: (a) Tiemann-, (b) Nélaton-, (c) Foley -katéter bevezetés előtt és
(d) blokkolt állapotban
Technika (5—22. ábra). Minthogy nőknél ez nem okoz gondot, a férfiaknál szokásos eljárást ismertetjük. Az
asepsis szabályainak szigorú betartása mellett az urethra dezinficiálása után az orificiumot és a katéter végét
érzéstelenítő géllel tesszük sikamlóssá. A bevezetés a rajzon ábrázolt módon történik a penis feszítve tartása
mellett. A sphincteren való átjutás után relaxáljuk a hímvesszőt és továbbtoljuk a katétert, míg a vizelet meg
nem jelenik. Ekkor steril NaCl-oldattal blokkoljuk a ballont és rögzítjük a csövet.
124
125
5—22. ábra. Transurethralis katéterezés. (a) A Foley -katéter bevezetése; (b) végleges állapot
Szövődmény: ascendaló infekció, az urethra megsértése (via falsa), a nyálkahártya decubitalis károsodása.
Suprapubicus katéterezés. Ha hosszabb ideig van szükség a katéterre, feltétlenül ez a forma választandó.
Előnye, hogy jobban tolerálható és kisebb a fertőződési lehetőség.
Kontraindikáció: haemorrhagiás diathesis, zsugorhólyag, hólyagtumor. Relatív ellenjavallat: korábbi alhasi

műtét.
Technika (5—23. ábra). Vagy telt, vagy előzetesen feltöltött hólyagnál helyi érzéstelenítésben, a bőr
dezinficiálása után pungálunk speciális kanüllel (Cystofix®). Korábbi hasi műtét után (adhaesiók!) ajánlatos
előzőleg ultrahangvizsgálatot végezni, hogy az esetleges szövődményeket megelőzzük.
126
127
5—23. ábra. Suprapubicus katéterezés. (a) A kanül bevezetése helyi érzéstelenítésben; (b) a katéter a
helyén van, a vezetőhüvelyt eltávolítjuk
Szövődmény: mint a transurethralis eljárásnál, ill. ritkán intraabdominalis sérülés (bélperforáció).
Ízületi punctio. Az indikáció egyik csoportját (1) a diagnosztikus punctiók képezik. A folyadékgyülemet
először makroszkóposan ítéljük meg, majd végezhetünk laborkémiai, valamint bakteriológiai vizsgálatot. (2) A
terápiás punctióval megszüntetjük a fájdalmas feszülést (haemarthros, aktivált arthrosis), s ha szükséges, akkor a
beavatkozás végén cortisontartalmú gyógyszert vihetünk be. Utóbbit természetesen kóros folyadékgyülem
nélkül is elvégezhetjük. A két javallat szerinti punctio gyakran összemosódik, s az eljárás mindkét célt szolgálja.
A punctio csak szigorú indikáció alapján, a beteg felvilágosítása után és az asepticus kautélák betartása mellett
történhet. Tilos a beavatkozás gyulladt területen!
A vállízület esetében (1) dorsalisan a beszúrás a proc. coracoideustól 1 cm-rel lateralisan és az acromiontól 2
cm-rel caudalisan választandó, miközben a kart befelé rotáltuk. (2) A ventralis behatolás elölről történik a fekvő
betegnél a kar kissé abdukált és kifelé rotált helyzetében (5—24/a ábra).
A csípőízület esetében a ventralis behatolás a kedvezőbb (5—24/b ábra). A háton fekvő betegnél a spina iliaca
anterior superiort és a szeméremcsont felső ágát összekötő vonal igazít útba. E vonal kb. 2 cm-es distalis
eltolása magasságában palpáljuk az a. femoralist. Ettől a kereszteződési ponttól 2 cm-re lateralisan és
függőleges irányban vezetjük a 8 cm hosszú tűt az ízületi résbe.
A térd punctiójánál a patella proximalis és lateralis szélének megfelelő hely a legmegfelelőbb (5—24/c ábra).
5.4. Gyakoribb műtétek elnevezése

Incisio: metszés, bemetszés a testfelszínen keresztül (tályog, panaritium, műtéti megközelítés a testüregekhez).
Excisio: kimetszés, szövetrész eltávolítása (próbaexcisio).
Exstirpatio vagy -ectomia: valamely megbetegedett szerv, képlet kiirtása, eltávolítása (exstirpatio mammae,
cholecystectomia, appendectomia).
Exarticulatio: végtag egészének vagy egy részének ízületben történő eltávolítása, kiízesítése.
Amputáció, ablatio: valamely végtag vagy testrész egészének vagy distalis részének eltávolítása (amputatio
femoris, amputatio recti; ablatio mammae, ablatio unguis).
Resectio: szervrész eltávolítása úgy, hogy a kontinuitást ismét helyreállítjuk (gyomor-, bélresectio).
Anastomosis: üreges szervek sebészi varrattal történő egyesítése belső szájadék (stoma) készítésével (GEA:
gastroenteroanastomosis, ileotransversostomia, choledochoduodenostomia).
-tomia: bemetszés testüregbe (laparotomia, thoracotomia), szervüregbe (gastrotomia, tracheotomia).
-stomia: szájadék (stoma), sipoly készítése kifelé a külvilág felé (gastrostomia, tracheostomia, colostomia,
jejunostomia), vagy befelé (lásd anastomosis).
-lysis: összenövések oldása, szétválasztása (adhaesiolysis, neurolysis).
Desobliteratio: zárt lumen megnyitása az eret elzáró massza eltávolítása révén (embolectomia, thrombectomia,
vagy katéter desobliteratio Dotter szerint).
Bypass: valamely ér- vagy bélszakasz megkerülő anastomosisa. Főként érelzáródásban alkalmazott műtét (pl.
aortofemoralis bypass).
Osteosynthesis: csontok újraegyesítése többnyire csavarokkal, szegekkel, lemezekkel. Eredményeként

mozgásstabil fixáció jön létre.
operatio, onis: művelet, munka
128
A chirurgus (sebész) szóra két eredet ismert:
(1) chirurgia (σειπ = kéz; σειποςπγικορ = kézzel dolgozó): sebészet
(2) A görög mitológia szerint Aszklépioszt Apollo isten tanította meg a gyógyítás mesterségére, míg Cheiron
(latinosan Chiron) kentaur a sebészetre, s nevéből származna a chirurgus szó
Irodalom
1. Daschner F: Trennung zwischen septischen und aseptischen Operationsräumen. Chir Prax 1989; 41: 29.
2. Gaál Cs: Alapvető sebésztechnika. Medicina Könyvkiadó Rt., Bp. 2007
3. Hagel C, Schilling M: Zugangswege zur Bauchhöhle und Möglichkeiten der Drainage. Chirurg 2006; 77:
383—394.
4. Izbicki JR et al: Ist die Klammernaht in der Visceralchirurgie noch gerechtfertigt? Chirurg 1998; 69: 725.
5. Kremer K, Lierse W: Chirurgische Operationslehre, Band 6. Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1992
6. Littmann I, Berentey Gy: Sebészeti műtéttan. Medicina, Budapest 1988
7. Manuscript (Arbeitsgruppe für Gastroenterologische Chirurgie), Davos 1992
8. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A et al: Predictive Factors Associated With the Development of Abdominal
Compartment Syndrome in the Surgical Intensive Care Unit. Arch Surg 2003: 137: 133.
9. Organ CH: Surgery in the Aged. Arch Surg 2003; 138: 1046
10. Piechota H et al: Katheterdrainage der Harnblase heute. Deutsch rztebl 2000; 97: A 168.
11. Siewert JR, Harder F, Rothmund M: Praxis der Visceralchirurgie. Springer Verlag 2001
12. Szabó Zs: Sebészeti varróanyagok. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 2004
13. Thiede A et al: Overview on Compression Anastomoses: Biofragmentable Anastomosis Ring Multicenter
Prospective Trial of 1666 Anastomoses. World J Surg 1998; 22: 78.
14. Weiland DE et al: Choosing the Best Abdominal Closure by Meta-analysis. Am J Surg 1998; 176: 666.
Átfogó irodalom
I. Gaál Cs: Alapvető sebésztechnika. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 2007
II. Kremer K, Lierse W: Chirurgische Operationslehre. Bd 6, Thieme Verlag, Stuttgart 1992
III. Oláh A, Gaál Cs: Hibák és szövődmények a hasi sebészetben. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 2006
IV. Littmann I, Berentey Gy: Sebészeti műtéttan. Medicina Kiadó, Budapest 1988
6. 6. Posztoperatív gondozás
Fontos szabály, hogy a beteget a műtét után
ne hagyjuk szem elöl.
Richter August G. R. (1798)
6.1. Általános megfontolások

3.26. táblázat - 6–1. táblázat. Közvetlenül a műtét után elvégzendő legfontosabb teendők
orvosok és nővérek számára
129
A műtőben — abdominalis műtét végén a trachea leszívása; az

extubatio alatt a hasat két kézzel ellentartjuk
(1) a műtőasztalon
— kötés, drén, gipsz ellenőrzése
(2) a beteg tolókocsira fektetése után — drének és katéter ismételt ellenőrzése, ill. ezek
feliratozása
— beteg ébredőszobába vagy osztályra helyezése csak

garat-spontánlégzés, meglévő reflexek esetén, ill. ha
a recurarisatio veszélye kizárt
Szállítás közben — orrszondán vagy arcmaszkon keresztül

oxigénadagolás és a légzés folyamatos ellenőrzése
(hosszabb szállításnál a perifériás oxigénszaturáció és
az EKG monitorozása)
Ébredőszobában vagy osztályon — O2-szonda (maszk) néhány órára
— légzés, öntudat és a reflexek folyamatos, de

legalább 30 percenkénti ellenőrzése
— RR és pulzus rendszeres kontrollja
— centrális vénás kanül esetleges röntgenellenőrzése
— posztoperatív folyadékegyensúly regisztrálása,

beleértve a dréneket
— az operatőr írásbeli és szóbeli információátadása,

további intézkedések rögzítése
Fontos megjegyezni, hogy itt nem műszeres és drága berendezéseket igénylő eszközökről van szó, hanem
szakmai magatartásformáról, alapszabályok betartásáról, melyek egyetlen feltétele a résztvevő személyek
(orvosok, nővérek) megbízhatósága és lelkiismeretessége.
A kisebb rutinműtétek után is, de különösen a nagyobb műtétek végén kívánatos, hogy az operáló sebész a
beteget még a műtő elhagyása előtt kontrollálja: rendben van-e a kötés, a drenázs, rendeltetésszerű-e a gipsz? A
sebész a szükséges információkat részben írásban, részben szóban adja tovább az illetékes aneszteziológusnak,
ill. osztályos orvosnak (aki asszisztensként célszerűen jelen volt a műtétnél). Kívánatos a műtő elhagyása után,
de legkésőbb a műtét napján a kórház elhagyása előtt még egyszer felkeresni az operált beteget. Ez alkalommal
is a kötést, a szívót, a végtag elhelyezését, a gipszet ellenőrizzük. A lázlapon revideáljuk a már elrendelt
terápiát, esetleg módosítjuk, kiegészítjük azt. Ügyelünk a húgyhólyagra: nem telt-e, nem áll-e fenn ischuria
paradoxa. Szükség esetén az altatóorvossal együtt ellenőrizzük az egyéb paramétereket is, mint pl. vérnyomás,
tudatállapot, fájdalom stb. Mindenképpen informálnunk kell az ügyeletes orvost, mert a személyes kontaktust
semmi sem pótolja!
A műtét a sebészi betegek kezelésének döntő része ugyan, ám csak egy fázisa. A lelkiismeretes posztoperatív
gondozás hiánya a technikailag legjobban végrehajtott műtét eredményét is tönkreteheti. A beteg sorsa
nemegyszer éppen a posztoperatív gondozáson múlik, melynek során mindent meg kell tenni, hogy (1) a beteg
gyógyulását elősegítsük, (2) a szövődményeket megelőzzük, (3) a szokványos és ritka szövődményeket korán
felismerjük és (4) azokat időben és korszerűen elhárítsuk. Mindez csak csapatmunkával lehet igazán
eredményes.
A sebész és aneszteziológus a perioperatív időszakban összehangolt, segítő, kollegiális egymásrautaltságban kell

hogy dolgozzon. Célszerű a feladatokat, a vonatkozó rendeleteket (irányelvek, bizonyítékokon alapuló vizsgálati
eredmények), ill. a „házanként” kialakult, kölcsönös megegyezésen alapuló eljárásokat írásban rögzíteni,
kifüggeszteni. (Lásd az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, valamint a Sebész Szakmai Kollégium közös
állásfoglalását az együttműködésről [2].) Mindkét fél a maga feladatáért felelős, ám a mellérendeltség nem
130
sértheti a „kölcsönös gondoskodás” elvét. A két szakma nem egymásért, nem is egymás alárendeltségében,
hanem a beteg érdekében kell hogy összedolgozzék.
6.2. Betegészlelés
Legtöbb műtő (műtőblokk) mellett központi ébredőszobában vigyázzák az érzéstelenítés és műtét után levő
(ébredő) betegek életműködését. A közvetlen posztoperatív és ébredő szakasz különösen kritikus, és nagy
figyelmet érdemel. Ekkor léphetnek fel a korai sebészi, ill. aneszteziológiai szövődmények (vérzés, rerelaxáció,
hányás, aspiratio, „visszaalvás”, posthyperventilatiós hypoxia). Ezen időszakban a betegek keringése labilis,
könnyen lép fel arrhythmia, váratlan szívhalál, hypoventilatio hypercapniával és hypoxiával (respirációs, majd
metabolikus acidosis), amit vérnyomásemelkedés, izzadás és szaporább pulzus kísér.
Az ébredőszoba előnye, hogy az ébredő betegek őrzése előnyösen megszervezhető és koncentrálható.

Ébredőszoba hiányában az aneszteziológusnak a sebészeti osztályig (posztoperatív vagy őrzőszobáig, ill. az
intenzív betegellátó osztályig) kell a beteget kísérnie és ott őrzésre átadni. Eközben a beteg ki van téve a
szállítás közbeni szövődményeknek. Az ébredőszobában ezzel szemben aneszteziológusok (aneszteziológus
asszisztensek) felügyelete mellett lehetőség szerint addig tartózkodnak a betegek, amíg fel nem ébrednek, ill.
amíg életműködésük legalább egy fél óráig stabillá nem válik. A központi ébredőből a betegek zöme visszakerül
az osztályra, míg kisebb részük a műtét természetétől (totális gastrectomia) vagy állapotuktól (tartós
hypoventilatio, labilis keringés, elhúzódó ébredés) függően a posztoperatív (őrző-) szobába vagy az intenzív
osztályra kerül. Bárhol legyen is a beteg elhelyezve — különösen az első 24 órában, de egyes műtétek és/vagy
kockázatos betegek esetén több napig — folyamatos rendszeres tartós betegészlelésben (intenzív
megfigyelésben) kell őket részesíteni.
6.2.1. A folyamatos betegészlelés

Érzékszervi megfigyelés. Idetartozik a beteg megtekintése (összbenyomás, arckifejezés, pszichés reakciók, a
bőr színe) és vizsgálata (auscultatio, percussio, palpatio), a műtéti seb és tartozékainak ellenőrzése (elvezető és
testüregi öblítőcsövek), a bőr szárazsága, hőmérséklete, a vizeletkiválasztás. A pulzus megtapintása és
minőségének értékelése (ritmus, teltség) az elektronikus betegőrző eszközökhöz hasonlóan sok információt ad.
Egyszerű mérő módszerek. A vérnyomásnak (RR) a non invasiv kézi vagy műszeres ellenőrzése a beteg
állapotától függő gyakorisággal, de legalább óránként. A vizeletelválasztás (akár óránként), a be- és kifolyó
mosófolyadék, az ürülő vér, epe, ascites, nasogastricus testnedvek stb., a légzésszám (percventilatio), a mag- és
kéreghőmérséklet a beteg állapotától függő gyakoriságban történő mérése és regisztrálása.
Véres (invazív) mérések. Ha a műtét közbeni véres vérnyomásmérés műtét utáni fenntartása szükséges, úgy
artériás kanül segítségével az artériás (maximális, minimális és közép-) nyomás mérése válik lehetővé.
Centrális vénakanül segítségével egyszerűen mérhető a centrális vénás nyomás (CVP) (→ 39. fejezet). A CVP a
keringés 80-85%-át kitevő ún. alacsony nyomású vérkeringési pálya állapotát mutatja. Előnyös paraméter, mert
aránylag egyszerűen mérhető. A hozzá szükséges cavakanülálás mindennapi ténykedés, a szerelék pedig
elengedhetetlen követelmény, bár házilag is előállítható. Fontossága miatt felhívjuk a figyelmet a 0 pont
értelmezésére. Osztályon (házon) belül a 0 pontot egységesen kell értelmezni (pl. a felfekvéstől 10 cm, vagy a
középső és hátsó hónaljvonal határa). Újabb adatok arra utalnak, hogy 45°-os félig ülő helyzetben nyerhető
optimális mérési eredmény, míg hanyatt fekve a beteg CVP-je általában alulértékeli a volumenveszteséget.
Ám a CVP előnytelen paraméter is, mert: (1) „lusta”, vagyis lassan mozog, nem eléggé érzékeny, (2) a bal
szívfél mérési adatait csak késve és nem arányosan tükrözi, minthogy elsősorban a jobb szívfél előterhelését
jelképezi. Éppen ezért, ha a bal szívfél telődési nyomásáról akarunk magunknak képet alkotni (septicus vagy
cardiogen shock, elhúzódó shockállapotok), akkor PiCCO-monitorozásra (pulzuskontúrmérés elvén nyugvó
invazív nyomásmérés) van szükségünk, ahol a beékelt helyzetű katéter a bal pitvarral tart retrográd
nyomáskapcsolatot.
A CVP-mérés értékelésének további nehézsége az, hogy tulajdonképpen háromféle működés indikátora
(eredője): (1) a keringő volumené, (2) a szívpumpa teljesítőképességéé és (3) a perifériás ellenállásé (totális
perifériás rezisztencia: TPR). Nyilvánvaló, hogy általában (és a shockban is) mindhárom tényező egyidejűleg is
változhat. Ha feltételezzük, hogy a három közül kettő változatlan, akkor nyilván a harmadik mérése (és annak
követése) pontos. Miután azonban a gyakorlatban nem ez történik, így a mérési eredményt mindig fenntartással
kell fogadni, ill. gondosan kell értékelni. Ez azt jelenti, hogy egyrészt minden esetben mindhárom tényezőt
figyelembe kell vennünk, másrészt a CVP-t mindig a szisztémás artériás nyomással együtt szabad csak
131
értékelnünk. Hypovolaemiás shockban mind a CVP, mind pedig az RR alacsony. Cardiogen shockban a CVP
magas, de az RR alacsony. Túltöltésben főleg a CVP és később az RR is magas. Hypertoniában a CVP normális,
az RR magas. A CVP-t csökkenti a perifériás vasodilatatio (ún. pooling), de az extrém vasoconstrictio, sőt az
előterhelést csökkentő szerek is. A gépi lélegeztetés viszont emeli a CVP-t.
Hemodinamikai monitorozás. Swan10—Ganz11-katéterrel a CVP, a perctérfogat (és szívindex) termodilutiós

módszerrel mérhető, ezenkívül mérhetők a CVP, a jobb pitvar és kamra nyomásértékei, továbbá a beékelt (vagy
más néven occlusiós) pulmonalis artériás nyomás (PAWP, ill. PAOP) révén a bal szív telődési nyomása
(előterhelése, pontosabban a vv. pulmonales nyomása) mérhető. Ilyenformán folyamatos hemodinamikai
monitorozás biztosítható, mely a keringés állapotának felmérésére, továbbá a folyadék- és gyógyszeradagolás
mértékéül szolgál. A katéter bevezetése közben mérhető a jobb pitvar, jobb kamra és az a. pulmonalis systolés
és diastolés nyomása, de többlumenű katéterrel egyszerre többféle nyomás is mérhető. Az értékek önmagukban
is informatívak, de a CVP-vel való összevetés még hasznosabb. Pl. bal szívfél elégtelenségében mitralis
regurgitatióban a PCWP magas, a CVP normális, jobb kamrai infarctusban vagy pulmonalis emboliában
fordított a helyzet, míg kamrai sövényhiányban és szívtamponádban mindkét érték magas. A korábbi bal kamrai
mérő módszerekhez (transsepticus, transbronchialis vagy retrográd artériális) képest e módszer egyszerűbb,
szellemessége miatt népszerű, hasznos, a legpontosabb perctérfogat-meghatározást biztosítja, de drága,
időigényes és szövődményei is vannak (→ 39. fejezet), ezért non invasiv módszerekkel keresik az alternatív
lehetőségeket.
Az impedancia-cardiographia a mellkason keresztül a szívciklussal szinkrón változó elektromos ellenállás

(impedancia) változásának elvét alkalmazza az egy-egy kamrai kontrakcióval az aortába kilökött vérmennyiség
meghatározására. Segítségével a szisztémás vascularis rezisztencia értéke számítható, valamint adatokat
kaphatunk az oxigénszállítási paraméterekről is. A módszer a pulmonalis ágrendszer és a bal kamrai
töltőnyomás értékéről természetesen nem ad információt.
A pulzuskontúr-analízis módszere (PiCCO-monitorozás) is a termodilutio elvét alkalmazza, azonban a hideg

sóoldatot nem a jobb kamra kiáramlási pályájába, hanem a v. cava superiorba kell injektálni. A vér hőmérséklete
csökkenésének, majd emelkedésének ütemét az a. femoralisba vezetett katéteren keresztül lehet regisztrálni. Az
artériás pulzusgörbe nyomásértékeiből és a hőkiegyenlítődés adataiból a keringési perctérfogat, a szív
löketmunka-indexe, a szisztémás vascularis rezisztencia értékei automatikusan számíthatók. A Swan—Ganz-
katéterhez képest további értékes adatokat is szolgáltat e módszer. A monitor computere automatikusan számítja
az intrathoracalis vértérfogat és a pulmonalis extravascularis víztérfogat indexeit, amelyek az optimális
intravasalis volumenterápia alkalmazásához nyújtanak segítséget.
Műszeres monitorozás. A monitorok részben a korábban már felsorolt paraméterek folyamatos mérésére (a
görbék ábrázolására, a mérőszámok digitalis kijelzésére, a trendek rögzítésére) alkalmas betegészlelő
berendezések. Két fajtájuk van: az ágy melletti és a központi monitorok. Az előbbi előnye, hogy a beteg mellett,
lévén annak megtekintése, a beteg egyéni vizsgálatával összeköthető. Utóbbival viszont egyszerre több beteg is
ellenőrizhető és áttekinthető. Legelőnyösebb (és legköltségesebb) megoldás, ha mindkettő rendelkezésre áll, ami
posztoperatív (őrző-) szobáktól (részlegektől) vagy/és intenzív terápiás osztályoktól várható el. A leggyakrabban
mért paraméterek: EKG, pulzus, légzésszám, hőmérséklet, (véres és vértelen, artériás és vénás) vérnyomások, a
kilégzésvégi CO2-nyomás (capnograph), belégzett levegő O2-aránya (FiO2), pulsoximéter (pulzusszám + O2-
telítettség).
6.3. Vitális funkciók

Az életfontos működések a következők: (1) légzés, (2) keringés, (3) kiválasztás, (4) belső miliő állandósága (só-
víz, sav-bázis), (5) energetikai egyensúly és (6) a tudatállapot.
6.3.1. Légzés
Bár a cardiorespiratiós rendszer nem elválasztható és általában a szívműködést veszik az első vitális funkciónak,
ezúttal a légzést tárgyaljuk előbb, mivel a posztoperatív légúti szövődmények száma nagyobb, mint a cardialis
szövődményeké.
Respirometria. Legfontosabb a légzési frekvencia megszámlálása, mely a légzés egyik legérzékenyebb

mutatója. A percenként 25-öt meghaladó légzésszám erőltetett légzési késztetésre utal, ami már viszonylag sok
10
Swan HJC: kortárs kardiológus (Los Angeles, USA)
11
Ganz W: kortárs kutatóorvos (Los Angeles, USA)
132
O2-t emészt fel. Ilyenformán, amikor a beteg több oxigénért erőlködik, a belégzett többlet-O2 jó részét a légzési
munka fedezésére egyúttal el is pazarolja. A légzési volumen (VT)Wright-respirométerrel a betegágy mellett
könnyen meghatározható. A VT és f szorzata a percventilatio (VT x f = VE). Ebből kivonva a percenkénti
holttérlégzést (VD x f = VD), megkapjuk az alveolaris percventilatiót (VE — VD = VA). Ennek legalább 5 liternek
kell lennie.
A tachypnoés beteg többnyire nem érez szubjektív dyspnoét, de a tachypnoe jelzi a hypoxiát vagy/és a
hypercapniát, s adott esetben első jele lehet az ARDS-nek. A vitális kapacitás (VC) ugyanazon testhelyzetben és
gyomorteltség mellett mért csökkenése a tüdővolumenek csökkenésére és atelectasiára utal.
Vérgázellenőrzés. A PaCO2 az alveolaris ventilatio paramétere, vagyis hyperventilatióval hypocapnia,

hypoventilatióban hypercapnia várható. A PaO2 ezzel szemben a tüdő O2-felvevő képességének (a ventilatio és
perfusio arányának, a shuntolt vérnek és/vagy romló diffúziónak) paramétere. Az artériás hypoxia mindig
vénással jár együtt, míg a vénás hypoxia — megnövekedett arteriovenosus O2-különbség esetén — az artériástól
függetlenül is felléphet. A szöveti oxygenisatióra (és a perctérfogatra) jellemzőbb a kevert vénás vér
oxigénnyomása (PvO2).
A PaO2-ből származtatható a 100 ml-ben lévő O2-tartalom (CaO2), aminek tízszeresének a perctérfogat-
indexszel (CI) való szorzata a DO2, vagyis a szisztémás O2-szállító kapacitás. A DO2-nek nagy műtétek után 600
ml/perc/m2+, az O2-felhasználásnak (VO2) pedig 170 ml/perc/m2+ fölé kellene emelkednie (hyperdynamia).
Altatott felnőttnél a DO2 kritikus alsó határa 330 ml/perc/m2+.
O 2 -kezelés. A légzési deficittel műtétre kerülő és/vagy 50 év feletti betegeknek műtét után több okból
átmeneti hypoxiája lehet, emiatt általában szükség van O2-kezelésre. A hypoxiát kísérő hyperventilatio
respirációs alkalosist okoz, ami az O2-disszociációs görbe balra tolása révén paradox módon tovább rontja a
szöveti oxygenisatiót. A belégzett levegő O2-tartalmának kisfokú növelése viszont már képes az artériás
hypoxiát enyhíteni. A belégzett vagy belélegeztetett oxigénkoncentráció a feltétlenül szükséges ideig elérheti a
100%-ot is. (Spontán légzés vagy gépi lélegeztetés közben a CPAP alkalmazása általában lehetővé teszi a
belégzési oxigénkoncentráció csökkentését.) Igaza van a német aranyszabálynak, amely azt mondja, hogy „so
wenig wie möglich, so viel wie nötig”. Ez azt jelenti, hogy az O 2-kezelés csak akkor és addig indokolt, ha és
amíg a tőle várható előnyök meghaladják az adásával járó esetleges hátrányokat. Figyelembe kell azonban
venni, hogy a krónikus hypercapniás beteg (obstruktív tüdőbetegség, cor pulmonale stb.) légzését már nem a
CO2, hanem az oxigénhiány vezérli, ezáltal az O2 hatására paradox módon romolhat a légzés. Ilyen esetekben a
fokozatos hozzászoktatásnak (intermittáló kezelés), ill. a lehető legalacsonyabb (szabályozható) adagolásnak
kell érvényesülnie (kontrollált O2-terápia).
Az oxigénkezeléstől csak akkor várható eredmény, ha azt rendezett keringés (perctérfogat, vérvolumen),
normothermia, normális pH és közel normális hemoglobin- (hematokrit-) értékek mellett alkalmazzuk.
Ismeretes, hogy 1 g Hb 1,34 ml O2-t képes megkötni, ami azt jelenti, hogy a szövetek oxigénellátásának egyik
fontos tényezője a Hb-szint. Ebből következik, hogy a romló tüdőműködést jelző csökkent artériáris
oxigénnyomást (PaO2) a szervezet normális Hb és normális vagy annál nagyobb perctérfogat esetén jobban tűri,
mint az anaemiás vagy/és alacsony perctérfogatú beteg.
Az O2-kezelés legelterjedtebb módja az (1) orrszondán keresztül percenként 2—5 liter O2 áramoltatása. Ritkább
és a beteget néha zavarja az (2) oxigénmaszk. (3) Endotrachealis tubuson át is vihető be oxigén. Az O2-kezelés
fontos előfeltétele a belégzett oxigén megfelelő párásítása. Használható buborékoló párásítószerelék és e célra
gyártott (ultrahangos) párásítókészülék. Utóbbi hatásfoka melegítéssel fokozható. A párásítót nem szabad a tüdő
szintje fölé helyezni, mert a lecsapódó kondenzvíz a légutakba folyhat. Fontos az O2-nel kapcsolatos
balesetvédelmi rendszabályok megtartása.
Légzéstorna (→ 22. fejezet). Műtét után a légzés hatékonysága — főleg krónikus bronchitisben, cysticus
fibrosisban, bronchiectasiában és obstructiós atelectasiában — célzott légzéstornával növelhető. Hatásossága
sok esetben légzésfunkciós, vérgáz- és röntgenvizsgálatokkal is bizonyítható. A posztoperatív hypoxia és az
atelectasiaképződés rendszeres mély légvételekkel elkerülhető. A légzéstorna módszerei: a mellkasi magas- és
oldallégzés, a hasi légzés, az ún. kontaktlégzés és autogén tréning, a mozgásgyakorlatok és a mellkasfal
fizioterápiás kezelése. A légzéstornát pszichés kezeléssel kell kiegészíteni, amelynek során a betegben tudatosul
a légzés és a felköhögés fontossága. Lényeges, hogy a beteg gyakran változtassa helyét. Hacsak lehet, ne
feküdjék huzamosan háton. A hasi distensiót fokozza a levegővel és/vagy folyadékkal telt gyomor, aminek
dekompressziója nasogastricus szondával biztosítható (→ 7. fejezet).
133
Rendszeres léggömb- (kesztyű-) fúvás vagy kétpalackos rendszerben a folyadék „átfújása” az egyikből a
másikba a distendaló (atelectasiaellenes) kezelés egyik fő lehetősége. Eredményes lehet a folyamatosan pozitív
légúti nyomás (CPAP) alkalmazása is.
Köhögtetés, légúti váladék eltávolítása. A zavartalan légzés biztosítása érdekében fontos, hogy a beteg
köhögje fel légúti váladékát. Ehhez lehetőleg ültessük fel, majd mellkasát meg kell ütögetni, vagy mellkasi
vibrátorral lehet a váladékot mobilizálni. Biztatni célszerű, hogy esetleg fájdalmai ellenére (szükség esetén
fájdalomcsillapító védelmében) rendszeresen köhögjön. A hasi műtéten átesett beteget felszólítjuk, hogy
köhögés alatt két kezét szorítsa a seb területére, mert így fájdalma kisebb.
Amennyiben a beteg nem tud felköhögni, egyszer használatos műanyag leszívókatéterrel az orron keresztül
vakon vagy laryngoscopos feltárás segítségével a szájon át, a szem ellenőrzése mellett kell a váladékot leszívni.
Az utóbbi eljárás esetleg intubálással egészíthető ki. A leszívás rendszerint köhögési ingert vált ki, ami a
váladékot legalább a tracheába segíti. (Szükség lehet a tapadó váladék gyógyszeres „hígítására”.) E leszívásos
módszer hátránya, hogy a légutak rendszerint maradék nélkül nem takaríthatók ki, a garat ingerlése miatt a beteg
hányhat és a szívóval az orr-garatban hospitalizált mikroorganizmusokat vihetünk a légutakba.
Az eddig ismertetett eljárások mellett csak ritkán lesz szükséges a bronchoscopos váladékleszívás, ami történhet
helyi érzéstelenítésben és altatásban (→16. fejezet). Általa célzott bronchusöblítés, váladékhígítás,
bakteriológiai mintavétel, pörkeltávolítás, antibiotikus vagy egyéb helyi kezelés is végezhető.
A tapadó nyák oldására vagy pörkök eltávolítására bevált eljárás a hörgőöblítés. Kivitelezéséhez célszerű
intenzív terápiában járatos szakember segítségét igénybe venni.
Endotrachealis intubatio. Ha a külső légzés nem képes a belső légzés igényével lépést tartani (kevés O 2-
felvétel vagy/és CO2-retentio), légzési elégtelenség lép fel. Globális légzési elégtelenségben a beteg tracheáját
intubálni kell, ezzel az anatómiai holtteret csökkentjük, így az egyszeri belégzési térfogat növelése nélkül nő az
alveolaris percventilatio, amely mérsékli a hypercapniát, és lehetővé teszi, hogy a beteg párásított, oxigéndús
levegőt lélegezzen be, és a hypoxiája is javuljon. Az intubatio emellett szabadon tartja a légutakat és
megkönnyíti a váladék leszívását. Hátránya viszont, hogy szárítja a nyálkahártyákat és nehezíti a köhögést. Ez
azt jelenti, hogy az életmentő és életmegőrző intubatiót csak addig szabad fenntartani, amíg arra szükség van.
Tracheostomia. Míg az intubatio átmeneti légzészavar végleges vagy tartós légzészavar (kezdeti) átmeneti
megoldása, a tracheostomia tartós légzészavar tartós megoldása. A kettő nem egymást helyettesítő, hanem
kiegészítő eljárás. A tartós — rendszerint orotrachealis — intubatiót általában 2—5 nap múltán
tracheostomiával váltjuk fel. Az intubatio (vagy/és tracheostomia) O 2-belélegeztetéssel és gyakori asepticus
légúti leszívásokkal a légzési elégtelenség elhárítására egymagában is elégséges lehet. Ha nem, úgy gépi
lélegeztetést kell alkalmazni.
Az utóbbi időben ismét divatba jött a cricothyreoidotomia (conicotomia, minitracheostomia), amely gyorsan
kivihető, egyszerű, s köhögési nehézségekben továbbá hypersecretio esetén jó szolgálatokat tesz (lásd még a
Cardiopulmonalis resuscitatiónál).
A gépi lélegeztetés javallatait szokás betegségekhez (kórismékhez) kötni. Ez azért nem szerencsés
megközelítés, mert a mesterséges lélegeztetést ugyan számtalan pulmonalis és extrapulmonalis betegség
indokolhatja, de sohasem maga a betegség, hanem a légzési elégtelenség foka dönt abban, hogy a beteg
lélegeztetésre szorul-e vagy sem. A mesterséges tartós gépi lélegeztetés javallatait a 6—2. táblázat foglalja
össze.
3.27. táblázat - 6–2. táblázat. A mesterséges lélegeztetés javallatai
Paraméterek Normál- érték Légzési támogatás

ajánlatos szükséges
A ventilatio PaCO2 (Hgmm) 35–45 45–55 >55

funkcionális
paraméterei VD/VT 0,3–0,4 0,5–0,6
>0,6
Oxygenisatio PaO2 (Hgmm) 80–90 50–60 <50
134
(FIO2=0,21)
PaO2 (Hgmm) 500–630 200–300 <200

(FIO2=1,0)
A-adO2!vissza!0,21 5–20 55–60 >60

(Hgmm)
A-adO2!vissza!1,0 20–40 300–450 >450

(Hgmm)
Qs/Qt (%) 3–8 20–40 >40
A ventilatio légzésszám 12–18 30–35 >35

mechanikus
(statikus) VT (ml/kg) 6–8 3,5–4,0 <3,5
paraméterei
VC (ml/kg) 50–60 10–15 <10
Jelmagyarázat:
PaCO2 = az artériás vér szén-dioxid-nyomása
PaO2 = az artériás vér oxigénnyomása
VD/VT = a holttérvolumen és légzési volumen hányadosa (elpazarolt légzés)
FIO2 = a belégzett levegő oxigénaránya (0,21 szobalevegő és 1,0 100%-os O2-belégzés)
A-adO2 = alveolo-arterialis O2-különbség (0,21 és 1,0 FIO2 mellett)
Qs/Qt = a teljes perctérfogathoz viszonyított shuntolt vér %-a
VT = légzési volumen (tidal volume)
VC = vitális kapacitás
A gépi lélegeztetés bevezetése előtt mindig mérlegelni kell, hogy van-e remény arra, hogy a beteget majd
leszoktassuk a gépi lélegeztetésről. A terminális állapotban bevezetett gépi lélegeztetés etikailag is
kifogásolható. Nagyon fontos a klinikai kép. A dyspnoe, a légzési segédizmok használata, az inspiratiós
bordaközi behúzódás, a cyanosis, az izzadás, az orrszárnyi légzés, a pihegés, a zavartság stb. értékes, de
rendszerint előrehaladt kórjelek.
Fontos támpontot ad a vérgázvizsgálat, de ezt is kellő kritikával lehet csak értékelni. Gondolni kell pl. arra, hogy
erőltetett légzés árán a beteg átmenetileg képes lehet közel normális vérgázokat produkálni. Azzal is számolni
kell, hogy a műtét végén még jó vérgázértékeket mutató beteg spontán légzése esetleg kifárad és gépi
támogatásra szorul.
A mesterséges légzéssel átvállaljuk a beteg légzési szabályozását és teljesítményét, amivel komoly felelősséget
vállalunk. A posztoperatív beteg gépi lélegeztetése lehet: (1) prolongált posztoperatív lélegeztetés, (2) átmeneti
(legfeljebb 36 órás) preventív vagy terápiás, valamint (3) tartós (36 órán túli) mesterséges gépi lélegeztetés.
Mindhármat aneszteziológusok folytatják, a sebésznek csupán az elveket kell ismernie. A lélegeztetést ma már
általában a „harmadik generációs” (bonyolult, nagy teljesítményű, elektronikus vezérlésű és működésű, gyakran
computerizált) respirátorok (ventilátorok) végzik. Ezek ismertetése meghaladná könyvünk kereteit. Alapvető
követelmény azonban, hogy a lélegeztetést végző orvos ismerje azt a készüléket, amivel dolgozik.
(1) CMV (kontrollált lélegeztetés) alkalmazása közben a beteg spontán légzési tevékenysége hiányzik, és a
lélegeztetés összes paraméterét a respirátoron beállított értékek határozzák meg. Két fő módszerrel végezhetünk
CMV-t: nyomáskontrollált ventilatióval (PCV) és volumenkontrollált lélegeztetéssel (VCV). (2) SIMV
(szinkronizált intermittálóan garantált lélegeztetés) esetén a respirátor a beteg légzési tevékenységéhez igazodik,
és az egyes spontán kezdeményezett belégzési térfogatokat a beállított teljes volumenre egészíti ki. (3) PCV
135
(nyomáskontrollált lélegeztetés) alkalmazásakor a respirátor felső értékében határolt légúti nyomással, lassuló
áramlási sebességgel végez belélegeztetést. Ennek eredményeként a tüdőbeli gázeloszlás egyenletesebb lesz,
ami különösen előnyös lehet ARDS-es tüdő (felnőttkori légzési disztressz szindróma) kezelésénél. A PCV és a
SIMV kombinációja a (4) PSV (nyomástámogatott lélegeztetés), amely a spontán légzés megerősödését
biztosítja, optimális gázeloszlást teremt a beteg tüdejében úgy, hogy a légzési munkával sokkal kevésbé terheli a
beteget, mint az SIMV. Ennek megfelelően a respirátorterápiáról történő leszoktatás sikerét a beteg légzőizom-
kimerülése nem akadályozza. Minden lélegeztetési üzemmód esetén alkalmazható a (5) PEEP (pozitív
végnyomású lélegeztetés), amellyel az oxigénfelvételt javíthatjuk, mert az alveolusok nyitott állapotban
maradnak a kilégzés közben is.
Extubatio. Elvégezhető akkor, ha már nem állnak fenn az intubatio javallatai. Vagyis ha a vitális kapacitás kg-
ként meghaladja a 15 ml-t, a belégzési erő több mint 25 H2O cm, a PaO2 meghaladja a 9,4 kPa-t (70 Hgmm), ha
a PaCO2 (eltekintve a krónikus hypercarbiát) nem éri el a 6,67 kPa-t (50 Hgmm). Törekedni kell elvileg arra,
hogy minél korábban extubáljuk a beteget, mert az intubatio hátrányai nemkívánatosak és a tubus az éber
állapotban lévő beteget zavarhatja (beszédképtelenség, idegentest-érzés stb.).
6.3.2. Keringés
A láztalan, normoxiás, normotoniás és normovolaemiás beteg legjobb biztosítékot jelent a keringési zavarok
megelőzésére. Az operált beteg gyógyulásához szükséges hyperdynamiás „keringési minta” teljesítéséhez
minden lehetőséggel támogatást kell adnunk. A vérnyomás, pulzus és EKG folyamatos ellenőrzésével jól
követhető a keringés, a szív meghallgatása (a szívhangok minősége, zörejek, változások) nem nélkülözhető. A
vérnyomás legyen egyenletes, ne ingadozzon. A perctérfogat legyen magas, amit a PaO2 magas szintje, azaz az
arteriovenosus oxigénkülönbség (avdO2) csökkent volta is mutathat, bár azt a megnövekedett O2-igény elfedheti.
A DO2 és VO2 jelentőségére a vérgázoknál tértünk ki. Ezen értékek perctérfogatfüggőek. Különös gonddal kell
felügyelni a preoperatívan kimutatott, szívbetegséggel operált betegeket. Ötven év felett és/vagy korábbi
myocardialis infarctus után — főleg más okkal nem magyarázható keringésmegingásnál vagy anginában —
tudatosan kell kutatni perioperatív infarctus lehetősége után, amelynek valószínűsége a korai posztoperatív
periódusban a legnagyobb. Megelőzésében négy tényező vonatkozásában ígéretes kutatások folynak: (1)
folyamatos hemodinamikai ellenőrzés, (2) új antiischaemiás szerek (nitrátok, béta-blokkolók, Ca-csatorna
blokkolók), (3) antithromboticus szerek. (4) Adenosin-rokon vegyületekkel, alfa-agonistákkal stb. végzett
stresszmoduláció, ill. ezek kombinációja. A magas láz, a tachycardia és a fokozott O2-szükséglet révén igénybe
veszi a szívet, a magas rekeszállás és hypoxia szintén rontja a szív teljesítményét, tehát ezek lehetőség szerint
kerülendők.
Az egyes eltéréseket gondosan kell értékelni, s lehetőleg oki kezelésben részesíteni. Ne feledjük, hogy a
„normális” posztoperatív pulzus 100-110/perc körül mozog. Hypotonia és pulzusszaporulat esetén elsősorban
hypovolaemiára (folyadékhiányra, -veszteségre vagy vérzésre) kell gondolnunk, tehát nem a „szívet” kell
gyógyítani. Csak az esetleges extracardialis ok kizárása esetén kell gyógyszeres kezeléshez (béta-receptor-
blokkolók, pozitív inotrop szerek, elő- és utóterhelést csökkentő vagy antiarrhythmiás gyógyszerek) folyamodni.
6.3.3. Kiválasztás
Műtét után elengedhetetlen a beteg veseműködésének ellenőrzése. Ezt elvileg két oldalról tudjuk megközelíteni.
Az egyik a szó szoros értelmében vett kiválasztás. Idetartozik a vizelet mennyisége, fajsúlya, az élettani vagy
kóros vizeletlelet (fehérje, genny, bilirubin, cukor, aceton, üledék stb.), a vizelettel kiválasztott Na +, K+,
karbamid, adott esetben az epe összetétele, ill. a vizelet és epe mikrobiológiai vizsgálata. Nagy fajsúlyú vizelet
általában dehydratióra (hypovolaemiára), míg a híg (kis fajsúlyú) vizelet hyperhydratióra (hypervolaemiára)
jellemző. Az 1020 feletti fajsúlyú vizelet praerenalis elégtelenséget sugall, másfelől a hypovolaemiás beteg
alacsony fajsúlyú vizelete a tubularis diszfunkció jele. Hypotoniás dehydratióban és hypertoniás
hyperhydratióban azonban a volumenviszonyokra nézve megtévesztő módon lehet híg (ám kevés), ill. tömény
(de nagy mennyiségű) a vizelet. Az értékelést nehezíti, hogy az előrehaladott só-víz háztartási zavarokban
(főként dehydratióban) a romló vesekeringés miatt károsodik a vese, ezért „szabálytalan” vizeletet termel. Az
eleve érintett vese (ennek a műtét előtt kívánatos már kiderülnie) különös figyelmet követel. Az üledékben levő
vörösvértestek glomerulonephritisre vagy kőre (katéterezésre) vezethetők vissza. Az üledék fehérvérsejtjei
gyulladásos folyamat jelzői. A cilinderek renalis betegség (glomerulonephritis, akut intestitialis nephritis)
kísérői. A sav-bázis zavarokban általában a zavarnak megfelelő pH-jú vizelet ürül. Acidosisban savanyú,
alkalosisban lúgos. Kivétel az ún. paradox aciduria (→ 3. fejezet).
A veseműködés másik megközelítése a vérben retineálódott, ám elvileg kiválasztásra „kötelezett”

(harnpflichtig) anyagok (karbamid, kreatinin és ionok) kimutatása a vérből, ill. bizonyos vesefunkciós próbák
136
(mint a kreatinin-, ill. szabadvíz-clearence stb.) elvégzése. A vérben felszaporodott anyagok a glomorularis
filtrációs aránnyal általában párhuzamosan mozognak. (Felére csökkent arány esetén a vérszint
megkétszereződése várható.) Ha viszont a kreatininemelkedés a napi 180 μmol/l-t meghaladja, súlyos
katabolizmusra vagy izombetegségre (pl. rhabdomyolysis) kell gondolni. A karbamid-nitrogén (CN) emelkedhet
fokozott fehérjebevitelben, katabolizmusban, gastrointestinalis vérzésben is. Emellett a CN a vesében
reabsorbealódik, így renalis hypoperfusióban a glomerulus filtrációs arányhoz képest a CN jobban fog
emelkedni. A kreatinin tehát a CN-nél jobb mutatója a veseműködésnek, de legelőnyösebb mindkettő együttes
értékelése.
Az esetek zömében elégséges megbizonyosodni arról, hogy van-e a betegnek vizelete, annak 24 óra alatt mi a
mennyisége, minőségi összetételében észlelhető-e kóros eltérés. Hosszú (három órán túli) vagy/és
szövődményes műtétben (hypotonia, vérzés stb.), továbbá tartós hypotensióban, shockban, oedemában és
septicus állapotokban óránkénti vizeletmérésre van szükség. Ha a betegnek nincs vizelete, gondolni kell
vizeletkiürítési zavarra is (→ 7. fejezet).
A jó veseműködés előfeltétele és egyben következménye a normovolaemia, a normohydria, a normoionia és a

normotonia. A vizelet optimális napi mennyisége 1000 ml. Ha ennél több, akkor alapos a gyanúja annak, hogy a
beteg hyperhydratiós állapotú és a fölösleges víztől szabadulni igyekszik. Ha ez egybevág a klinikai tünetekkel
(vagy a túltöltés nyilvánvaló tünetei jelentkeznek), akkor a többletkiválasztást nem szabad pótolni, hanem a
bevitel mértékét kell csökkenteni.
A már károsodott vese működésének nyomon követése különös figyelmet érdemel. Ám ép vese működése is
csökkenhet műtét után. A veseműködési zavarok fajtái: (1) a praerenalis, (2) renalis és (3) postrenalis
elégtelenség. A műtét utáni monitorozás szempontjából a legjelentősebb praerenalis kiválasztási zavar a
régebben „extrarenalis”-nak nevezett akut glomerulotubularis egyensúlybomlás. Hátterében az esetek zömében
az extracellularis folyadéktér — külső veszteségből vagy distributiós zavarból eredő — megfogyatkozása áll
(vér és/vagy elektrolitveszteség). Gondolni kell rá minden nagyobb beavatkozás után, továbbá hányás, gyomor-,
bélnedv vesztése, sipolyozással történő epe- vagy béltartalomvesztés, diureticumok adása, mellékvese-
elégtelenség, ozmotikus diuresis (mannit, cukor stb.), valamint excessiv izzadás-párolgás esetén. Ascites
leeresztését követően a lecsapolt hasvíz gyors pótlása „belső” veszteséget okoz, ám a 3. folyadéktér bármely
részében felszaporodó testnedvek is okozhatják. A beteg klinikailag a hypovolaemia jeleit mutatja (abszolút
vagy relatív hypotonia, felültetéskor 10 Hgmm-t meghaladó orthostaticus vérnyomáscsökkenés, „üres” nyaki
vénák, szapora pulzus, száraz nyelv, szomjúság, kevés vizelet stb.).
A hypovolaemia és/vagy a kísérő vasoconstrictio folytán a vese vérellátása romlik, emiatt előbb csökken a
vizelet mennyisége, majd aldosteronfelszaporodás miatt fokozódik a Na+-felszívódás, s ha a beteg elég „vizet”
kap, úgy megindul a volumen helyreállítása. (A hyponatraemiás, de víztúlsúlyban lévő betegnél azonban
ugyanez történik, ezért fontos utóbbi esetben a vízmegvonás!) Az ADH-hormon kiválasztása is vizet tart vissza,
a vizelet ozmolaritása pedig nő.
A shockot, ischaemiát, toxikus ártalmakat (röntgenkontrasztanyag, antibiotikumok stb.) kísérő akut tubularis
necrosis a leggyakoribb posztoperatív renalis elégtelenség. Egyrészt a glomerulus filtrációs arány csökken,
másrészt a tubularis membrán is károsodik. Idős kor, extracellularis volumencsökkenés, myocardialis infarctus
prediszponáló tényezőnek tekintendő. Többnyire hirtelen lép fel, és potenciálisan reverzíbilis. Oliguriát (<30
ml/óra) követően a vizelet mennyisége normalizálódhat, vagy polyuria is felléphet. A nem oliguriás forma
halálozása (32%) kisebb, mint az oliguriásé (50%). Így tehát egyedül a vizeletmennyiség nem megbízható jel
akkor, ha a beteg posztoperatív történései (hypotonia, extracellularis veszteség) esetleges vesekárosodás
kiváltására okot adnak. A praerenalis és renalis elváltozás közti elkülönítést a 6—3. táblázatban foglaltuk össze.
3.28. táblázat - 6–3. táblázat. A praerenalis és renalis veseelégtelenség elkülönítése
Praerenalis (akut glomeru- Renalis (akut tubularis necrosis

lotubularis egyensúly- zavar vagy akut interstitialis nephritis)
Vizeletfajsúly >1015 – 1010
Vizelet-Na+ (és -Cl−) <20 mmol/1 >20 mmol/1
Vizeletozmolaritás >500 mmol/kg <400 mmol/kg
137
Vizeletozmolaritás/plazmaozmolari >1,5 <1,1

tás
Vizelet-CN >8 <3
Vizelet-CN/vér-CN >8 <5
Vizeletkreatinin/ plazmakreatinin >30 <20
Vizelet-Na+: <1% >2%

vizeletkreatinin/plazmakreatinin
× 100
Vér-CN/plazmakreatinin >20 —
A vizelet- és vérleletekből tehát megállapítható, hogy a fennálló kiválasztási zavar praerenalis vagy renalis
természetű-e. Ebből logikusan következik a zavar kezelésének menete. Súlyosabb (tartósabb vagy nem
egyértelmű) eltérésnél célszerű belgyógyász (nefrológus) vagy/és intenzív terápiás szakember segítségét
igénybe venni.
A kiválasztott vizelet kiürülése is fontos. Hólyagközeli műtétek (sérv, alsó középmetszésből történő hasi
műtétek, anorectalis beavatkozások stb.) után reflexes vizelésképtelenség léphet fel. A túltöltött hólyagnál
folyamatos túlfolyásos vizeletcsöpögés, az ún. ischuria paradoxa keletkezhet. A műtét és fájdalom okozta
reflexes vizeletretentio oka nem annyira a kontrakció hiányában, hanem a hólyagnyak funkcionális kiáramlási
obstrukciójában keresendő, ezért megelőzésében kerülni kell a hólyag műtét közbeni túlfeszülését. Fontos
továbbá a kielégítő fájdalomcsillapítás (esetleg helyi érzéstelenítők) s megkísérelhető az alfa-blokkolók adása is.
6.3.4. Belső miliő (homeostasis)

A só- és vízháztartás posztoperatív egyensúlyának egyik feltétele, hogy a beteg normotoniás, normovolaemiás,
normohydriás és ne anaemiás állapotban kerüljön a műtétre. Minthogy a műtét napján a beteg „több kézen”
(aneszteziológus, ébredőszoba, sebész) megy át, a műtét napjának infúziós kezelése különösen fontos. Extenzív
intraabdominalis műtétek jelentős víz- (és/vagy vér-) veszteséggel járhatnak, amiket lehetőség szerint meg kell
előzni (sebészi technika, nedves törlők) vagy pótolni kell.
A műtét utáni folyadékbevitel elve: (1) biztosítani kell a napi víz- és sószükségletet (figyelemmel a
„posztoperatív betegségre” és az ún. „sebészi antidiuresisre” is). (2) Pótolni a fennálló deficitet és az időközbeni
veszteségeket. (3) A bevitel és ürítés egyensúlyára kell törekedni, s mindezt pontosan dokumentálni szükséges
(só-, vízmérleg).
A sókat (1) egy- vagy félmoláris törzsoldatokból állítjuk össze (1 mólos oldat ml-enként 1 mmolt tartalmaz), (2)
isotoniás oldatokkal dolgozunk, (3) isotoniás oldatokat törzsoldatokkal dúsítunk (vegyes rendszer). A beviendő
volumen megtervezésekor figyelembe kell venni a táp- és építőanyag- (aminosav-) szükségletet, ezen oldatok
térfogatát és a tápoldatokkal kényszerűen bevitt ionokat is. Elvileg meg kell fontolnunk, hogy (1) az isotoniás
sóoldatokkal elsősorban ionokat (elektrolitokat) akarunk bevinni, (2) ezzel szemben a dextrózzal (glükózzal) —
minthogy azok teljesen CO2-dá és H2O-dá égnek el — voltaképpen vizet viszünk be.
A napi víz-, sószükséglet biztosítása. A műtéti (érzéstelenítési) stressz miatt a hypoglykaemia fellépte (kivéve
a csecsemőket és az inzulint kapott cukorbetegeket) meglehetősen valószínűtlen. A betegeket a glükózinfúzió
hatására inkább a hyperglykaemia fenyegeti, ami viszont egyrészt ozmotikus diuresist (dehydratiót), másrészt
központi idegrendszeri ischaemiát és következményes neurológiai dysfunctiót okozhat. Ez a hatás főleg a
cardiopulmonalis-cerebralis újraélesztésben szembetűnő (→ 14. fejezet). Mindezek miatt ma a glükózinfúzióval
óvatosabbak vagyunk és intraoperatíve 500 ml 5%-os glükózoldatnál többet csak akkor adunk, ha a beteget
valóban a hypoglykaemia veszélye fenyegeti.
A víz- és sószükséglet. Minthogy a csecsemőkortól az időskorig az extracellularis folyadék aránya egyre

kisebb, a víz- és sószükséglet is változó. A cserélhető vízszükséglet 10 kg/testsúlyig óránként és kg-onként 4
(naponként 100), 11—20 kg/testsúly között óránként és kg-onként 2 (naponta 50), míg 21 kg felett 1 (30) ml. Ez
azt jelenti, hogy egy 70 kg-os felnőtt vízszükséglete 2100 ml. Láz, izzadás vagy más veszteségnél ennél több,
138
ezért azt általában napi 2,5 l-nek vesszük. Rövid időtartamú (néhány napos) infúziós kezelésben ugyanezen
egyénnek csupán 75 mmol Na+, és 40-50 mmol K+-ra van naponta szüksége, a hozzá tartozó — mennyiségileg
kevésbé jelentős — Cl– és laktátanionnal együtt. Az így számított napi sószükségletet a vízszükséglettel
összekeverve kb. 30 mmol/l Na+- és 20 mmol/l K+-koncentráció jön ki.
6.3.5. A deficit és folyadékveszteség pótlása

A veszteség felbecsülése. Minden betegnél mérni és számítani kell a veszteségeket. Sajnos az extracellularis
volumen és így a meglévő deficit felmérése is nehézkes. Az ionveszteség részben táblázatból, részben az
ionogramból felbecsülhető. Oliguria, azotaemia és a fekvő helyzetben is észlelt hypotensio extracellularis
volumenveszteségre utal. Az enyhe extracellularis volumenveszteség nem okoz metabolikus alkalosist, bár
hajlamosít rá, míg a súlyos veszteség a hypoperfusio révén már tejsavas acidosist idéz elő. A fekvő
normotensiós beteg hypotensiója (a fekvő hypertoniás beteg normotensiója) több mint 30%-os (4 literes)
volumenhiányra utal. Az ún. „tilt-teszt” szerint a fekvésből való felegyenesedéskor a 20 Hgmm-t meghaladó
vérnyomásesés és a percenként 20-nál nagyobb pulzusszaporulat jelentős intravascularis deficitet mutat. Ám
fiatalok olykor vérvolumenük 20%-ának elvesztésekor is csak szerény tüneteket produkálnak, míg az idősek
20—30%-ban akkor is orthostaticus változásokat mutatnak, ha a volumenük normális. A vérvolumen-
csökkenést a CVP pontosabban jelzi (lásd korábban), ám annak mérése a „tilt-teszt”-nél körülményesebb.
A folyadékterek közti megoszlás. A testsúly 60%-a teszi ki a testvizet (intracellularis tér 40, extracellularis tér
20%), mely a terek közt folytonos mozgásban van, amit számításba kell vennünk. Így pl. ahhoz, hogy 2 literes
intravasalis vérvesztést helyreállítsunk, 28 liter 5%-os glükózt (dextrózt) vagy 9,3 l Ringer-laktátot, de csak 2 l
5%-os albumint és csupán 1 l 25%-os albumint kellene bevinnünk. Az újabban divatos hiperozmoláris oldatok
vizet szívnak az intracellularis térből, s expandálják a plazmavolument. Ha pl. egy 70 kg-os betegnek 6 ml/kg
7,5%-os konyhasóoldatot adnak, ennek minden beadott ml-je további 1 ml plazmavolumen-növekedést okoz,
vagyis a fenti példa szerint a 420 ml hypertoniás só kb. 840 ml tényleges plazmavolumen-növekedést jelent. Az
equilibráció előtti átmeneti volumennövekedés azonban elérheti az 1680 ml-t. E volumen expandáló hatású
kolloidokkal kombinálva megnyújtható.
Műtét (és trauma) után 55%-kal nő az interstitialis víztér. Ezen folyadék kb. a 3. posztoperatív napon
mobilizálódik. Ha ezzel a vese nem tud lépést tartani, tüdőoedema veszélye fenyeget.
A harmadik folyadéktér szerepe. A műtét és/vagy trauma során figyelembe kell vennünk a 3. folyadéktérbe
sequestralt folyadékot is. Az extracellularis tér kárára felső hasi műtétekben (pl. gyomor- vagy epesebészetben)
ez meghaladja az 1,2 l-t, de kiterjedtebb beavatkozásban ennél több is lehet. A műtét közbeni folyadék- és
vérpótlásra kis beavatkozásokban a legegyszerűbb becslési formula az óránkénti és ttkg-onként számított 4 ml
veszteség; közepes műtéteknél 6 ml, nagy műtéteknél (traumánál) 8 ml. Ám arra is gondolni kell, hogy e 3.
folyadéktérbe sequestralódott folyadék kb. a 3. posztoperatív napon mobilizálódik. Utóbbi a normál keringésben
és veseműködésben nem okoz zavart (legfeljebb a negatívnak látszó folyadékegyenlegben tűnik fel), de ezen
működések károsodása esetén hypervolaemia, sőt akár pulmonalis oedema is fenyegethet.
Kolloid vagy krisztalloid? Minthogy az isotoniás sóoldatok és a kolloidok másként töltik be az intravasalis
teret (lásd a 14. fejezetben a shockot), e kérdés gyakorlati jelentősége sem hanyagolható el. A krisztalloidoknak
és kolloidoknak egyenként kétségtelen előnyei és hátrányai vannak (szükséges volumen, hatásmechanizmus,
ozmotikus diuresis, koagulációs hatás, oedemaképződés, költség stb.), s az ezzel kapcsolatos több évtizedes vita
ma még csak tisztult, de nem zárult le. Sajnos a végső hatás tekintetében a két alapvető folyadéktípusban az
előnyök és hátrányok egymás tükörképei (kiegészítői), így egyes megközelítésben lehet ugyan rangsorolni, de
az összképben nincs „jobbik”. Ez azt jelenti, hogy a javallat csak egyénileg ítélhető meg. Pl. előrehaladt ARDS-
ben a kolloidok kilépnek a kapillárisból és fokozzák az oedemát. Vagy ha a haemodilutio elérése céljából
Ringer-laktátot vagy 5%-os albumint adunk, utóbbi esetben számolnunk kell az ionizált Ca 2+ és a glomerulus
filtrációs arány csökkentésével, a viszkozitás növekedésével, a perifériás ellenállás fokozódásával, de azzal is,
hogy az 5%os albumin jóval drágább.
6.3.6. Különleges helyzetek

Balkamra-gyengeség (elégtelenség). A dehydratióval járó fokozott viszkozitás elkerülése miatt e betegek
számára egyfelől szükséges az adekvát folyadékpótlás, másfelől azonban e betegek nem bírják a
folyadéktöbbletet (oedema vagy asthma cardiale veszélye). A krisztalloid hamar eloszlik a folyadékterek között,
ám a vele járó Na+-terhelés nem kívánatos. A kolloidokból kevesebb mennyiség elégséges lenne ugyan, ezek
viszont tartósan és nehezen irányítható módon növelik a plazmavolument (diureticumok szükségessé válhatnak).
139
Akut oliguria. Az intraoperatív oliguria a rossz vesevérátáramlás jele, s így — ha csak más jelek nem utalnak
hypervolaemiára — a betegnek 5-10 perc alatt 200 ml folyadékot (Ringer-laktát, isotoniás NaCl) kell adni. A
folyadékbevitel addig folytatandó, míg (1) a vizeletkiválasztás eléri a 0,5 ml/kg/órát, (2) hypervolaemia jelei
nem észlelhetők, (3) a további folyadékbevitel már kockázatosnak tűnik. A hemodinamikai mérés bevezetése, a
Dopamin® vagy/és diureticum adása ilyen esetekben hasznos lehet. Bizonyos, hogy a posztoperatív
veseelégtelenség megelőzésének kulcsa a műtét közbeni adekvát folyadékpótlás.
Intracranialis nyomásfokozódás. A már fokozott agynyomású (vagy csökkent agyi compliance-ű) beteg
folyadékkezelése kényes. Hemodinamikai stabilitás esetén a folyadékbevitel megszorítható, de egyidejű
hypovolaemia és hypotensio esetén (pl. trauma) ez végzetes lehet. Tudvalevő, hogy a koponyasérültek 90
Hgmm-nél kisebb hypotensiója (főleg gyermekeknél) veszélyes, és a vele rendszerint együtt járó hypoxiával
együtt mortalitást növelő tényező. Ugyanakkor az akut folyadékbevitel emelheti az intracranialis nyomást,
csökkentheti a hematokritot és a vér O2-tartalmát. Ismeretes az is, hogy az intakt vér-agy gáton a kolloid és/vagy
Na+ nem lép át. Ez azt jelenti, hogy a vérnél nagyobb koncentrációjú (hypertoniás) NaCl-oldat vizet szív az
agyból (csökkenti az intracranialis nyomást), míg a hypotoniás Na-oldat vizet ad át az agynak (növeli a
koponyaűri nyomást). Más szóval a hypotensióval (hypovolaemiával) és fokozott agynyomással járó esetekben
tömény (pl. 7%-os) NaCl adandó (mely egyszerre növeli a vascularis volument és csökkenti az agynyomást),
míg csökkent agynyomásnál a hypotoniás NaCl lenne az ideális volumenpótló szer. Sajnos e hatások csak
átmenetiek. A kolloidok nedvszívó hatása a hypertoniás sóoldatoknál erőteljesebb ugyan, de ezek az agyi
keringést és az O2-transzportot kevésbé állítják helyre, mint a krisztalloidok. Bár az ideális megoldás nincs még
a kezünkben, úgy tűnik, hogy jelenleg a két lehetőség (a hypertoniás só + kolloid) együttes alkalmazása ígéri a
legjobb eredményt (→ 25. fejezet).
6.3.7. A folyadékegyenleg monitorozása és dokumentálása

Hagyományos felmérés. Legfontosabb mutató a már említett vizelet mennyisége és fajsúlya. A tachycardia
(és/vagy hypotonia, ill. alacsony CVP) a hypovolaemia jele. A metabolikus acidosis a már jelentős hypoperfusio
következményes mutatója. A sav-bázis háztartás monitorozásának legjobb módja a vérgáz ellenőrzése és a
klinikai kép követése. Törekedni kell az egyensúlybomlás megelőzésére, majd oki, ill. tüneti kezelésére (→ 3.
fejezet).
Célirányos kezelés. Miután egyetlen jel sem elég érzékeny és specifikus a hypovolaemia (és hypotensio) okozta
hypoperfusióra, ugyanakkor a legtöbb posztoperatív vese- és májelégtelenség, sőt a sepsis is a hypoperfusio
következménye is lehet, ezenkívül egyre több jel szól amellett, hogy a beteg csak egy bizonyos hyperdynamiás
(szupranormális) „keringési minta” produkálása árán éli túl a műtétet, törekednünk kell ezen elérendő értékek
agresszív támogatására. Ennek nyomon követése folyamatos invazív (vagy non invasiv) hemodinamikai
felügyeletet tesz szükségessé.
Dokumentáció. Magától értetődik, hogy mindennemű bevitt és ürített folyadék mennyisége (indokolt esetben
összetétele) mérendő és írásban rögzítendő. Az így összeállított mérleg, a beteg vizeletürítése, klinikai állapota
(és hemodinamikai paraméterei) a bevinni tervezett folyadék mennyiségének és minőségének pontos
meghatározói, s egyben az egyensúlybomlás megelőzésének elengedhetetlen biztosítékai.
6.3.8. Energetikai egyensúly

A műtét utáni katabolizmus és fokozott energiaigény miatt a legtöbb műtét után az energetikai egyensúly
követése is igen fontosnak tűnik. Az éhező betegen elhúzódóbb a sebgyógyulás, fokozódik a fertőzési és
oedemahajlam, könnyebben lép fel decubitus stb. (→ 4. fejezet). A katabolizmus során szinte kivédhetetlen
negatív nitrogénegyensúly alakul ki. A máj glikogénraktárai kiürülnek, emelkedik a cukor- és zsírsavszint, de
zavart szenved a szénhidrátok hasznosítása is. A betegnek a fehérjemegtakarítás szempontjából is szüksége van
(köztük az esszenciális) aminosavakra, szénhidrátokra (glükózdependens szövetek szükséglete és a zsírsavak
oxidációjának elősegítése céljából), továbbá zsírokra is (esszenciális zsírsavak).
Ha a beteg szájon át nem tud táplálkozni, a beteget mesterségesen kell táplálni. A 24 órát meghaladó
koplalásban ezt már — legalább részben — be kell vezetni, de a 48 órát meghaladó éhezés már mesterséges
táplálást indokol.
A posztoperatív táplálás [6] legélettanibb útja az (1) oralis mód. Éppen ezért, amint a műtét (érzéstelenítés)
engedi, a beteg szájon keresztül táplálkozzon. Kezdetben keserű, majd édes teát és sós levest ihat (ehet) a beteg,
majd a műtét nemétől függően fokozatosan kell a táplálkozást „felépíteni”. Gyomor- és bélműtéteknél 24—48
órás ivási tilalom van, de szerzőnként és műtétenként megoszlanak a vélemények a tekintetben, hogy ezen
140
időszakot (2) nasogastricus (tehermentesítő, később tápláló) szondával áthidalják-e vagy sem. A nyelési tilalom
leghosszabb ideig (2—8 napig) az oesophagusanastomosisok után tart. Ha a beteg szájon át nem fogyaszthat,
akkor speciális (3) nasojejunalis táplálószondán át vihető be az energia. Ezzel rendszerint áthidaljuk a műtéti
területet, s amint a bélmozgás megindul, a beteg táplálhatóvá válik. De vannak, akik műtét közben (4) a hasfalon
át vezetik be a jejunumba a táplálószondát tűkatéter jejunostomia formájában. A nasogastricus vagy
nasojejunalis szondát is a legcélszerűbb műtét közben bevezetni. A jejunum azért is előnyösebb a gyomornál,
mert míg a gyomor tartályműködéssel összekötött, szakaszosan működő szerv és műtét után leghosszabb ideig
marad „béna”, addig a jejunum folyamatosan működő szerv, peristalticájának élettani ingere éppen a bél
teltsége. Gyárilag előállított tápszerekkel lehet a beteget a szondán keresztül táplálni.
Hogyha ily módon a beteg nem táplálható, a (5) parenteralis bevitelt kell választanunk [6]. Ennek határt szab a
beteg metabolizációs képessége. Őt ugyanis éppen akkor kell táplálnunk, amikor a posztoperatív
anyagcserezavar a táplálék hasznosítását nehezíti. Adhatók tömény 25—50%-os cukor- (glükóz-), 5—20%-os
zsír- és 10—20%-os aminosavoldatok. A napi cukorbevitel azonban ne haladja meg a 300 g-ot. Ezen oldatok —
főként a tömény cukrok — cavakanült igényelnek. E táplálási rendszert kombinálni kell a só- és vízháztartás
korrekciójával. A bevitt energiának rendszerint a volumen szab határt. Az egy zsákba összekevert egységes (all
in one, azaz minden egyben) oldat alkalmazható [8]. Speciális vagy/és hosszan tartó mesterséges táplálás
szükségessége esetén célszerű intenzív terápiás szakkonziliárius (vagy kezelés) igénybevétele.
A modern táplálékkiegészítőkkel az immunrendszer aktivitása javítható, mérsékelhető a septicus tünetek

súlyossága. Az argininről bebizonyosodott, hogy javítja a baktériumok elleni nem specifikus immunválasz
hatékonyságát, stimulálja a T-lymphocyták proliferatióját és aktivitását, valamint előnyösen befolyásolja a
nitrogénegyensúlyt és a proteinszintézist. A halolajból származó υ-3 többszörösen telítetlen zsírsavak is
fokozzák a T-lymphocyták proliferatióját, továbbá — az eicosanoidok szintézisének módosításával —
hatékonyan csökkentik a túlzott intenzitású gyulladásos válaszreakciót. A glutamint a többi aminosavhoz képest
kiemelkedően nagy mennyiségben veszik fel a vázizomsejtek, továbbá a gyorsan proliferáló sejttípusok, pl. a
bélnyálkahártya enterocytái és az immunsejtek. Ennek megfelelően a glutamin fokozza a macrophagok és a
neutrophil leukocyták phagocytosisát, javítja a lymphocytaműködés paramétereit. Sikerült igazolni, hogy az ún.
enteralis immunonutritio (argininnel, glutaminnal, valamint υ-3 többszörösen telítetlen zsírsavakkal kiegészített
szondatápszer) mérsékli a septicus tünetek intenzitását, csökkenti a betegek kórházi ápolási idejét a
hagyományos enteralis és teljes parenteralis tápláláshoz képest. Azonban a táplálásterápia modern kiegészítői
nem csökkentik a sepsissel járó mortalitasi arányokat.
6.3.9. Tudatállapot (központi idegrendszer)

A tudatállapot és a központi idegrendszer — főleg a koponyasérüléseket, ill. idegsebészeti beavatkozásokat
követően — szintén folyamatos követést igényel. Tartós eszméletlenségben (elhúzódó ébredésben) gondolni
kell: (1) preoperatív hypoxiára vagy/és egyéb aneszteziológiai szövődményre, (2) anyagcserezavarra (hyper-
vagy hypoglykaemia, uraemia).
A tudatállapot követésére legelterjedtebb a glasgow-i comaskála (→ 25—1. táblázat). A 7 pont és annál kisebb
pontszám súlyos központi idegrendszeri zavart igazol, míg a 9 és az a feletti pontszám ennek valószínűségét
csökkenti. A skála a coma mélységének követésére alkalmas, relatíve objektív módszer.
Az agyműködés monitorizálása történhet: (1) a cerebralis hemodinamika, (2) a metabolizmus és (3) a funkció
követése révén.
A cerebralis hemodinamika jellemzője az artériás középnyomás és a (subarachnoidealisan vagy

ventriculostomián keresztül folyamatosan) mért intracranialis nyomás különbségéből számolható cerebralis
perfusiós nyomás (CPP). Ha az autoreguláció intakt, ez 70 Hgmm feletti lesz. A cerebralis áramlás (CBF) a
költséges CT-vizsgálattal határozható meg; nagy segítséget jelent, ha mérése lehetővé válik. Újabban
transcranialis Doppler-ultrahang felhasználásával mérhető a circulus Willisii-ben a véráramlás.
A cerebralis metabolizmusra a cerebralis metabolikus arány (CMRO2) jellemző, ami a CBF és az agyi (a.
carotis, v. jugularis interna) arteriovenosus O2-különbség (avdO2) szorzatából számítható ki.
A funkció követésére az elektrofiziológiai monitorozás, mégpedig az EEG és a sensorosan ébresztett potenciálok

(SEP) értékelése látszik alkalmasnak. Utóbbi a perifériás (vagy agyi) idegek elektromos ingerlésére adott válasz
milyensége. Ezenkívül az agyműködés computerizált felmérési lehetőségei is adva vannak. Utóbbiak költséges
műszereket igényelnek, és többnyire csak idegsebészeti szakintezív osztályokon alkalmazott eljárások.
141
Egyik legkiszámíthatatlanabb szövődmény az agyi vascularis történés (stroke). Megelőzésében a vérnyomás

rendezése fontos. A barbiturátok Ca-csatorna-blokkolók, adenosinszabályozók „antistroke”-szereknek
számítanak, segítségükkel az agyi vascularis történések gyakorisága csökkenthető.
Fogalommagyarázat
hajlás, dőlés (angol)
Irodalom
1. Amorso P, Greenwood RN: Posture and central venous pressure measurment in circulatory volume depletion.
Lancet 1989; 258.
2. A sebész és az aneszteziológus-intenzív terápiás orvosok interdiszciplináris együttműködéséről. Az

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, valamint a Sebész Szakmai Kollégiumok közös állásfoglalása. Aneszt Int
Ter 1995; 25: 28.
3. Bodoky A et al: Die Katheterjejunostomie in der elektiven Abdominalchirurgie. Chirurg 1985; 56: 644.
4. Barbone JG: Etiology of Acute urinary Retention Following Benign Anorectal Surgery. Am Surg 1994; 60:
210.
5. Gaál Cs, Széll K: Sebészeti zsebkönyv. Springer Hungarica 1993; 110—116
6. Iványi Zs: A gépi lélegeztetés. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina, Budapest
2009; pp417—432.
7. Lam AM: Monitoring the Central Nervous System: Internat Anesth Res Soc 1990, Review Course Lectures.
Anest Analg (Suppl) 1990; 98
8. Mangano DT: Perioperative Myocardial Infarction, Stroke, and NCS Dysfunction. IARS Review Course
Lectures. Anest Analg (Suppl) 1994; 58
9. Mayer G et al: Die Minitracheotomie — ein effektives Verfahren zur Phophylaxe und Therapie der
postoperativen Sekretretention. Akt Chir 1994; 28: 217.
10. Széll K: Heveny légzési elégtelenség. In: Jakab T (szerk): Műtéti érzéstelenítés, Intenzív betegellátás,
Újraélesztés. Medicina, Budapest 1987; 332
6.4. Posztoperatív fájdalom, orvos-beteg kapcsolat,

fájdalomcsillapítás
Minden műtét kellemetlen és káros velejárója a műtét utáni fájdalom. A beteg nemcsak a műtéttől (annak
kimenetelétől), hanem a vele kapcsolatos fájdalomtól is fél. A fájdalom Janus-arca régóta ismert a sebészek
előtt, mely esetenként a betegség egyik legjobb jelzőrendszere, máskor azonban „értelmetlen”. Utóbbihoz
tartozik pl. a migrén, de a posztoperatív fájdalom is.
A műtét utáni fájdalom adott esetben hátrányosan befolyásolhatja a kórlefolyást. Általa a beteg egyes
működései (főként a légzés) károsodhatnak. Így pl. a thoracotomián átesett beteg a fájdalom elkerülése és az
„ösztönös kímélés” okából önkéntelenül is főleg a nem operált mellkasrésszel lélegzik (légzési aszimmetria),
vagy a mellkasi és felhasi beavatkozások után csökkennek, ám szaporodnak a rekeszi kitérések („kímélő”
felületes légzés), mely nemcsak köhögési nehézséget okoz, de a beteg képtelen mélyet sóhajtani, vitális
kapacitása akár 50%-ot, funkcionális residualis kapacitása 30%-ot csökken, ami önmagában hordja az
atelectasiák, a váladékretentio és a posztoperatív pneumoniák lehetőségét is.
Noha a fájdalom a műtét velejárója, mégsem kívánatos, mert: (1) a beteg számára kellemetlen, (2) a fájdalom
mint endogén többletstressz hozzáadódik a műtéti stresszhez és növeli a posztoperatív betegség jellemző
elváltozásait (→ 3. fejezet), (3) a központi idegrendszeren át kóros reflexek lépnek életbe (izom- és
érspasmusok, endokrin, keringési, légzési és gastrointestinalis hatások), (4) elősegítheti a posztoperatív
142
szövődmények kialakulását, fokozza a thrombosiskészséget, tehát végső soron kihat a műtéti eredményre. A
légúti szövődményeken kívül a műtét utáni fájdalom akadályozhatja a korai mobilizációt, ezáltal csökken a
gyomor-bél motilitása, fokozódik a thrombosisveszély, és mindez a beteg hangulatára, valamint komfortérzésére
is hátrányosan hat.
A posztoperatív fájdalom inkább a műtét természetével (helyével), mintsem a beavatkozás nagyságával arányos.
Ismeretesek alig fájdalmas, ám elég nagy műtéti beavatkozások (pl. koponyaűri műtétek), máskor a látszólag
„kis műtét” is fájdalmas lefolyású lehet (pl. benőtt köröm műtétje, bütyökműtét). A mellkasi és felhasi, továbbá
a csontokon és ízületeken végzett beavatkozások általában fájdalmasak. A betegek 60%-ában erős, 25%-ában
mérsékelt és 15%-ában enyhe fájdalom követi a beavatkozást. Szövetkímélő műtét, bizonyos behatolások (pl.
subcostalis, szemben a felső középmetszéssel) és az operált terület nyugalomba helyezése csökkentik a
fájdalmat. Mozgás, mély sóhajtás és köhögés viszont fokozzák azt. A (főleg végtagi) műtéteket kísérő reflexes
izomspasmus szintén növeli a fájdalmat, a szorongás pedig csökkenti a fájdalom ingerküszöbét. A fájdalom
megélése egyénenként is változik. A fájdalom legerősebb műtét után, az anesztézia elmúltával, majd az idővel
arányosan fokozatosan alábbhagy.
A fájdalom csillapítása ősi orvosi törekvés (Hippokratész szerint „isteni tevékenység”), mely a mai lehetőségek
birtokában az orvos számára elemi szakmai és humánus kötelességet jelent.
6.4.2. A fájdalomcsillapítás elvi és gyakorlati szempontjai

(1) A fájdalmat mindig csillapítani kell, ha a fájdalomcsillapítás a betegnek kisebb rosszat jelent, mint a
fájdalom.
(2) A várható fájdalomról és a fájdalomcsillapítás lehetőségeiről a beteget fel kell világosítani, együttműködésre
kell megnyerni.
(3) A választandó praemedicatio és anesztézia vegye figyelembe a fájdalomcsillapítás szempontjait.
(4) Bármennyire „természetes” is a posztoperatív fájdalom, minden fájdalommal küszködő beteget meg kell
vizsgálni. Ha a fájdalomnak rendkívüli oka van (pl. szorítókötés, csontot vagy lágyrészeket nyomó gipszkötés, a
seben felejtett homokzsák, meggyűrt lepedő, ischaemiás sarok), akkor ezen fájdalomkeltő okot késedelem nélkül
meg kell szüntetni. A sebfájdalom megszokottól eltérő lefolyása kórjelző lehet. Így pl. a műtét után több nappal
is érzékeny vagy fájdalmas seb (has, végtag stb.) a gyulladás és/vagy gennyedés (varratelégtelenség,
thrombosis) gyanúját keltheti.
(5) Mindig a lehető legkíméletesebb (legkevesebb mellékhatással és veszéllyel járó), de a leghatásosabb

fájdalomcsillapító módszert kell választani.
A fájdalomcsillapítási módszerek kombinálása előnyös szinergizmust eredményezhet. Például az epiduralis

katéteren keresztül adagolt helyi érzéstelenítő szerhez tanácsos opioid analgeticumot is keverni: morfin,
fentanyl, alfentanil (Rapifen®, Alfenta®), sufentanil (Sufenta®), remifentanil (Ultiva®). Ugyancsak előnyös
szinergizmust érhetünk el, ha az intravénás analgeticumokat kombináljuk: opioiddal nem szteroid
gyulladáscsökkentőt is alkalmazunk.
(6) Röviddel a műtétet követően az intakt légzésű betegen a fájdalomcsillapítókkal általában bátrabban
bánhatunk. A további napokon adásuk egyre inkább megfontolást követel, mert ilyenkor a fájdalomcsillapítók
nem kívánt mellékhatásával (bélműködést bénító, vagy a kórjelző tüneteket elfedő hatás) inkább számolhatunk.
(7) Az átmeneti (akut jellegű) posztoperatív fájdalomtól eltér a tumoros betegek elhúzódó, tartós (krónikus)
fájdalma, mely speciális igényű fájdalomcsillapítást kíván. A betegek 90%-a orális fájdalomcsillapítókkal
gyógyítható, ha elégséges (relatív magas) a kezdő adag. Egyénhez igazítottak a fenntartó adagok, amelyeket
szabályos időközökben — nem csak erős fájdalom esetén kell alkalmazni (megelőző-csillapító kezelés).
A helyes fájdalomcsillapítási gyakorlat érvényesítéséhez bizalomra épülő jó orvos-beteg kapcsolat kell, aminek
a következő ismérvei vannak: (1) gyakori látogatás, a fájdalomcsillapítás kilátásba helyezése, (2) empátia, (3)
segítőkészség, (4) megnyugtatás-biztatás, (5) bírálatmentes magatartás (beszéd, gesztusok), (6) bátorítás a
panaszkodásra, (7) rákérdezés, (8) figyelmes odafigyelés, meghallgatás.
A beteg érdekében mindenkor fontos (1) a megfelelő (alkalmas) fájdalomcsillapítási módszer (és gyógyszer)
kiválasztása, (2) az egyénhez szabott optimális adag meghatározása. A szükségesnél kevesebbet adni éppen
olyan káros, mint a túladagolás. A fájdalomcsillapítás rendszabályait a 6—4. táblázat foglalja össze. A
143
fájdalomérzet mérése azok közé az orvosi feladatok közé tartozik, amelyeket alig lehet objektívvé tenni. A beteg
akaratlan vegetatív reakcióit (pulzusszám- és vérnyomásváltozást, izzadást stb.) oly sok tényező befolyásolja,
hogy másra nem hagyatkozhatunk, mint amit a beteg a saját fájdalomérzetéről szavakkal vagy gesztusokkal
kifejez. A fájdalom mértékét jól kategorizálják a beteg által jelzett „nincs fájdalom”, „enyhe”, „közepes”,
„súlyos” és „tűrhetetlen” jelzők. A legelterjedtebb módszer, amely a tudományos feldolgozásban is
alkalmazható, az ún. vizuális analóg skála (VAS), olyan vonalzószerű szalag, amelyen a beteg a nulla értéktől
(fájdalommentesség) a 10-esig (az elképzelhető legnagyobb fájdalom) bejelölheti a saját aktuális panaszának
súlyosságát. Gyermekek a fájdalomerősségét egyszerű, vonalrajzzal készült arcokon jelölhetik be a
mosolygóstól a nagyon szomorúig. Ha a beteg véleménynyilvánításra képtelen, akkor a pszichomotoros
nyugtalanságából, arckifejezéséből, testtartásából lehet a megélt fájdalom mértékére következtetni. Minél
súlyosabb stresszt okoz a fájdalomérzet, annál gyakrabban kell azt ellenőrizni és természetesen annál
aktívabbnak kell lenni a fájdalomterápiának is.
3.29. táblázat - 6–4. táblázat. A fájdalom megelőzésének és csillapításának rendszabályai

(A Német Sebész Társaság által közzétett elveket összefoglaló táblázat alapján)
Rendszabály/módszer A végrehajtás módja
Műtét előtt megbeszé-lés és vizsgálat A beteg tájékoztatása a várható fájdalmakról és a

fájdalomcsillapítási lehetőségekről. A beteg
kívánságának meghallgatása. A fájdalomcsillapító
stratégia eldöntése.
Műtéti technika Fájdalomszegény behatolás, atraumatikus technika,

rövid műtéti időtartam. Műtét alatti és utáni kímélő
fektetés. A műtéti trauma minimalizálása (pl.
endoscopos behatolás).
A diszkomfort csökkentése Szondák, csövek kerülése, az ápolás optimalizálása.
Fizikai rendszabályok Nyugalomba helyezés, hideg vagy meleg alkalmazása.
Gyógyszeres fájdalom-csillapítás Helyi érzéstelenítők, központi hatású

narcoanalgeticumok és perifériás szerek szisztémás
alkalmazása a helyzettől függően.
Műt ét előtti és utáni „monitorozás ” A fájdalomérzés rutinszerű felmérése, az ún.

fájdalomgörbék integrációja a fájdalomcsillapító
stratégia döntéshozatalában.
„Akut fájdalom szolgálat ” Napi „fájdalom”-vizit. Speciális analgesiaformák, pl.

betegkontrollált analgesia (PCA) beállítása. A
fájdalommal kapcsolatos beteggondozás, megbeszélés.
A fájdalomcsillapítás módszereinek és elveinek
feldolgozása és ellenőrzése. Az orvosok és az
ápolószemélyzet továbbképzése.
A fájdalmat sokkal nehezebb mérsékelni vagy megszüntetni, ha az már kínzóvá vált. A posztoperatív időszak
különleges lehetőséget teremt arra, hogy az elkerülhetetlen fájdalom kialakulását megelőzzük, súlyosságát
megbecsüljük. Ezáltal még a fájdalom megjelenése előtt i.v., i.m., regionális vagy oralis gyógyszeradagolással
analgeticumot vagy analgeticumok kombinációját alkalmazzuk. A fájdalmat megelőző fájdalomcsillapítás (pre-
emptive analgesia), amely megakadályozza a fájdalomérzetet fokozó tudati rögzülést, káros reflexek (pl.
fájdalmas vázizomgörcsök) megjelenését és a beteg figyelmének a fájdalomingerre való összpontosítását. A
preventív célzattal adott első analgeticumbolust olyan időközzel kell követnie a második és további adagoknak
(infúziónak), hogy ne következzen be „áttörő” fájdalom, s ezzel ne menjen veszendőbe a „pre-emptive”
analgesia előnye.
144
6.4.3. A fájdalomcsillapítás lehetőségei

(1) Gyógyszeres (a közvetlen posztoperatív időszakban mindig parenteralis) fájdalomcsillapítás.
(2) Inhalációs (intravénás) narcoticumokkal biztosított folyamatos fájdalomcsillapítás.
(3) Helyi érzéstelenítőkkel végzett blokádok (pl. intercostalis blokád).
(4) Tartós regionális (periduralis, caudalis vagy plexus) érzéstelenítés.
(5) Verbális „fájdalomcsillapítás”. Célja a beteggel való pszichés foglalkozás révén a fájdalomtól való félelem
csökkentése, a gyógyulási folyamat megmagyarázása révén a fájdalom jobb elviselhetőségének elérése, a
tűrőképesség pszichés javítása, a fájdalom rosszabbodása esetén a gyógyszeres fájdalomcsillapítás kilátásba
helyezése.
A posztoperatív órákban és az első 2-3 nap alatt a betegek a fájdalmi ingerekre hypersensitivvé válnak. Ugyanis
a műtét alatt és után a sérülések okozta folytonos ingerületek hatására a hátsószarvi neuronokban az akciós
potenciálok szummálódnak, és akciós potenciálnövekedés jön létre („wind-up-jelenség”). Mindez az érintett
területen az ingerküszöb csökkenését idézi elő, fokozódik az ingerületekre adott válasz, és már alacsony
intenzitású ingerek is fájdalmat okoznak. A hypersensitivitás megváltoztatja a centrális és perifériás receptorok
működését, emiatt a műtéti sérülés és közvetlen környezete fokozottan érzékenyebb lesz. Ez a felfokozott
működés a sérülés gyógyulása után is hosszú ideig fájdalmat generál, ill. a behatás helyétől távol, annak
közvetlen szomszédságában is megjelenhet.
A posztoperatív fájdalmak enyhítése érdekében lehetőleg mindig kombinált terápiát alkalmazunk. A

fájdalomcsillapítónak a panasz megjelenése előtti alkalmazását preemptív analgesiának nevezzük. A klinikai és
élettani tapasztalatok egyértelműen igazolják, hogy a fájdalmat megelőzni egyszerűbb, mint kezelni. Ennek a
szemléletnek az egynapos sebészeti ellátást követően az otthoni fájdalomkezelésben van fontos szerepe. Az erős
posztoperatív fájdalmak (6-nál nagyobb VAS-érték) megjelenése előtt kezdjünk adagolni hatásos opioidot. Ez
utóbbiak alkalmazásának korlátjai ugyancsak a megjelenő mellékhatások, amiket időben kezelni kell. Az
opioidok elhagyása mindig fokozatosan történjék. A beteg fájdalomérzetét naponta többször kérdezzük meg.
Mindig tegyünk javaslatot az intézményből elbocsátott beteg otthoni fájdalmainak enyhítésére is.
Gyógyszeres fájdalomcsillapítás. A központi hatású narcoanalgeticumok a legelterjedtebb fájdalomcsillapítók.

Léteznek tiszta agonisták (pl. morfin, levomethadon), erős hatással bíró agonistaantagonisták (pl. pentazocin,
Nubain®) és tiszta antagonisták (pl. naloxon). E készítmények hátránya, hogy hányingert, hányást, kábultságot,
zavartságot, továbbá vizeletürítési nehézséget és bélmotilitás-csökkenést okozhatnak. Többségük kifejezetten
deprimálja (ugyanakkor a fájdalom oldása révén fel is szabadítja) a légzést, emellett cardiodepressiv
(hypotoniás) hatásuk is van. Antidotummal hatásuk felfüggeszthető. Bár a fájdalmat jól szüntetik, a
kísérőjelenségeket (pl. izomfeszülést) általában nem befolyásolják.
A morfin hidrokloridsója (1, 2 és 3%-os inj.) hígítva frakcionáltan i.v., sc. vagy periduralisan is adható. Átlagos
adagja 10 (ritkán 20) mg i.m. vagy i.v., periduralisan 2-4 mg. Hatása kb. 6 óra, de 3-4 óra múltán ismételhető. A
Dolargan® (pethidin) is népszerű, de csak 2-3 óráig hatásos fájdalomcsillapító, mely MAO-inhibitorokkal
együtt nem adható. I.m., i.v. (1 mg/ttkg) és periduralis (20—50 mg) adása terjedt el. Közkedveltek a fentanyl,
nalbufine (Nubain® inj.) és tramadol (Tramalgic® inj.), amelyeket a perifériás hatású analgeticumokkal
kombinálva megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapítást érhetünk el. A narcoanalgeticumok advers hatásuk
miatt légzési elégtelenség határán levő betegeknek csak óvatosan adhatók, gyerekeknél a rövidebb hatású,
kevesebb mellékhatással bíró, de enyhébb fájdalomcsillapító hatású tramadol (Tramal®) örvend népszerűségnek.
Perifériás hatású analgetikumok. Idetartozik az acetil-szalicilsav (Aspirin®, Kalmopyrin®), a paracetamol

(Mexalen®, Panadol®), metamizol (Algopirin®), naproxen (Naprosyn®), aminophenazon (Demalgon®,
Demalgonil®), ibuprofen (Ibuprofen®), diclofenac (Diclofenac®, Voltaren®), piroxicam (Hotemin®) és phenacetin
(Dolor®). Legtöbbjüknek antiphlogisticus, antipyreticus és spasmolyticus hatása is van, egyedül a ketorolacnak
van kizárólagosan fájdalomcsillapító hatása, mely farmakoaequivalens adagban (90 mg) a morfinnal (10 mg)
azonos hatású, de a légzést nem deprimálja. Változó gyakoriságban mindegyiknek van mellékhatása, mely igen
széles skálát ölel fel. Megkívánható tehát, hogy az orvos az általa alkalmazott szerek mellékhatásait ismerje. A
perifériás fájdalomcsillapítók közkedvelt és közhasználatú gyógyszerek, melyek a posztoperatív
fájdalomcsillapításra sok esetben egymagukban is elégségesek. Szokásos adagban i.m. és i.v. is adhatók. Enyhe
nyugtató hatásuk is van.
145
A gyakorlatban mód nyílik a központi hatású narcoanalgeticumok és a perifériás hatású fájdalomcsillapítók

kombinálására, amely által előbbiek káros mellékhatásai nem vagy csak kevésbé érvényesülnek.
Az opioidok szisztémás (i.v. vagy i.m.) adagolása közben meglehetősen nehéz azt garantálni, hogy a beteg
vérében folyamatosan a minimálisan hatásos analgeticus koncentrációt meghaladó mennyiségű gyógyszer
legyen. Ugyanez a probléma vonatkozik az epiduralis fájdalomcsillapításra is: a gerincvelői gyökök körüli helyi
érzéstelenítő minimális hatásos analgeticus koncentrációja — a betegek egyéni érzékenységkülönbségéből
adódóan — gyakorta nem teljesül. Ennek a tervezhetetlen adagolási tényezőnek a pótlását szolgálja az a
fecskendős gyógyszerpumpa, amely folyamatosan adagolja az analgeticumot (intravénásan vagy epiduralisan),
de ezt az alap-gyógyszerszintet a beteg egy gomb megnyomásával igényei szerint növelheti. Az adagoló
pumpán tehát 3 fő paraméter állítható be: a folyamatos „háttéradagolás” sebessége, a beteg által indított egy-egy
bolus gyógyszermennyisége és a bolus után mért időtartam (pl. 10 vagy 15 perc), amely alatt hiába nyomja meg
a beteg a gombot, a pumpa nem teljesíti a beteg igényét (kizárási idő), így elkerülhető a beteg által indukált
túladagolás. Ezt a fájdalomcsillapítási módszert az angolszász rövidítéssel, PCA-val jelöljük (patient controlled
analgesia: beteg által ellenőrzött [betegvezérelt] fájdalomcsillapítás). Megbízható felmérések alapján állítható,
hogy a betegek nagy többsége a PCA-t jelölte meg a leghatékonyabb fájdalomcsillapítási eljárásként. PCA-val
bármilyen, a posztoperatív fájdalomcsillapításra alkalmas opioid (intravénásan vagy epiduralisan), ill.
localanaestheticum a megfelelő anatómiai területekre (epiduralis, intrathecalis, caudalis vagy axillaris blokád
céljából) adagolható. Műtét utáni első napon a központi hatású narcoanalgeticumok perifériás hatású szerekkel
kombinálhatók, második napon rendszerint már perifériás hatású szerek (vagy azok kombinációja) is elégséges,
amit szükség esetén oralisan adott központi narcoanalgeticumokkal lehet kiegészíteni. A műtét utáni 3-4. naptól
általában perifériás hatású fájdalomcsillapítók is elégségesek.
Elvonatkoztatva a műtét idejétől mérsékelt fájdalomban perifériás fájdalomcsillapítók választandók. Leginkább

az acetil-szalicilsav vagy metamizol vált be (4 óránként 2 tbl. Aspirin® vagy Algopyrin®). Az esetleges gyomor-
bél izgalom (vérzés) egyidejű étkezéssel vagy savkötőkkel védhető ki. Gyerekeknek és tizenévesnek ne adjunk
szalicilátot (Reye-szindróma).
Középerős fájdalmakban szóba jöhet a perifériás fájdalomcsillapítók kombinációja egymással, azok nagyobb
adagja vagy a gyenge narcoanalgeticum és perifériás analgeticumok kombinációja, pl. 4 x 60 mg codein + 1000
mg paracetamol.
Erős fájdalmak csillapítására, erős narcoanalgeticumok és perifériás fájdalomcsillapítók együttes adására lehet
szükség. Az analgeticum neurolepticummal is kombinálható (haloperidol, promethazin, chlorpromazin stb.)
Az opioidok analgeticus hatását potenciálhatjuk alfa-2-receptor-agonista szerekkel (clonidin, dexmedetomidin),

amelyek az intenzív osztályon ápolt betegek posztoperatív ellátásában különösen előnyösek. Sedatohypnoticus
és analgeticus hatásúak, csökkentik az anaestheticumszükségletet és sympathoadrenalis stabilitást is adnak, mert
alkalmazásuk eredményeként csökken a keringő catecholaminok (adrenalin, noradrenalin)
plazmakoncentrációja.
Helyi érzéstelenítés. A műtét vége előtt hosszú hatású helyi érzéstelenítő szerrel alkalmazott infiltrációs
érzéstelenítés a sebben hatásos és egyszerű, de az izomfeszülést nem oldja. Jól bevált sérvműtéteknél. Felső hasi
beavatkozásoknál kevésbé szerencsés. Egyesek rutinszerűen alkalmaznak az általános érzéstelenítésben végzett
sérvműtétek végén infiltrációt, illetve ilioinguinalis és iliohypogastricus blokádot. Az 1984 óta alkalmazott
intrapleuralis kanülálással bejuttatott lokális érzéstelenítő hatása gyors, a hatás időtartama hosszú, de kétoldalú
fájdalomban nem alkalmas, időnként phrenicus blokáddal járhat, végül a nagy mennyiségű localanaestheticum
toxicitása és a ptx. veszélye is fenyeget. Jó hatású még az 1-2-szeri intercostalis blokád is.
Az operált ízület műtét utáni fájdalmát jól csillapíthatjuk úgy is, ha a bőrzárást követően a helyi
érzéstelenítőszert az ízületbe (pl. a térdbe) adjuk a benne lévő drénen keresztül. A gyakorlatban a
gyógyszerbeadás egyetlen alkalomra, a műtét befejezésére korlátozódik, ismételt adás — az ízületi fertőzés
lehetősége miatt — nem ajánlott. Az intraarticularis helyi érzéstelenítő kiegészítő (sőt helyettesíthető) morfinnal
is, mert a központi idegrendszeren kívül még az ízületi belhártyán is vannak morfinreceptorok.
Tartós regionális (periduralis, spinalis, sacralis és plexus) érzéstelenítés. Alkalmazása várhatóan elhúzódó
fájdalom esetén indokolt. A műtéti érzéstelenítés meghosszabbításaként is alkalmazhatjuk (prolongált regionális
érzéstelenítés), de a narkózis végén is elhelyezhető a tartós kanül (posztoperatív fájdalomcsillapítás). Nemcsak a
műtét utáni fájdalomcsillapításra, hanem az egyéb okból fellépő tartós fájdalmak (pancreatitis, mellkasi
sérülések stb.) szegmentális csillapítására is előnyös. A helyi érzéstelenítők (Lidocain®, Bucain®) mellett
morfint, Dolargant®, Fentanylt® és ketamint is lehet adni periduralisan. A fájdalom csillapodása később
146
következik be, mint parenteralisan, de a hatás elhúzódóbb (16 órai!), s kisebb adagok is elégségesek. Ezen
szerek egyénhez szabott dozírozását célszerű aneszteziológus szakorvossal megbeszélni. A daganatos betegek
tartós epiduralis ópiát kezelésével kapcsolatban az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, a Neurológiai,
valamint az Onkológiai Szakmai Kollégiumok közös módszertani levelet dolgoztak ki [11].
A műtéti terület tartós elektroanesztéziás stimulálása, továbbá az intravénás localanaestheticumok vagy/és

alkohol adása nem rutineljárások.
A fájdalomcsillapítás a beteg számára sokat érő művészet. Túlzott (szakszerűtlen, túlbuzgó) kivitelezése
azonban veszélyekkel is járhat. Ilyen a beteg pszichés éberségének elnyomása, fájdalomjelző, figyelmeztető
működésének elhallgattatása miatt a szövődmények késői felfedezése, a láz elkendőzése, a mobilizálhatóság
akadályozása, a mozgástevékenység csökkentése, a mellékhatások érvényesülése révén a beteg komfortjának
rontása. A fájdalomcsillapítás éppen ezért gondos betegkövetést, folyamatos kollaborációt és körültekintő
egyéni mérlegelést követel.
Az ismertetett eljárásokon kívül az akut és krónikus fájdalmak csillapítását megvalósító ún. „pain clinic”-et
(fájdalomklinikát, ill. fájdalom-szakrendelést) minden kórházban célszerű megszervezni. Ezek lehetnek
módszer- vagy betegségorientált, sőt vegyes működésűek. A fájdalomkezelést általában aneszteziológusok
végzik. Feladatukat csapatmunkában látják el, amihez más szakmák (sebészet, ideggyógyászat, érbetegellátás,
belgyógyászat, reumatológia stb.) segítségét is igénybe veszik.
Fogalommagyarázat
pre-emptive (pri: 'emptiv) = megelőző
Irodalom
1. A műtét utáni fájdalom csillapítása (Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ajánlása).
Aneszt Int Ter 2003; 33: 47.
2. Baier JE, Ricken D: Medikamentöse Schmerztherapie bei Tumorpatienten. klinikarzt 1993; 22: 80.
3. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ: Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome.
Crit Care Med 1999; 27: 2799.
4. Casati A, Vinciguerra F, Cappelleri G et al: Levobupivacaine 0.2% or 0.125% for continuous sciatic nerve
block: a prospective, randomized, double-blind comparison with 0.2% ropivacaine. Anesth Analg 2004; 99:
919.
5. Fürst Zs: Az intravénás anesztetikumok farmakológiája. In: Barankay A, Darvas K, Fürst Zs, Tassonyi E
(szerk): Intravénás anesztézia. Aesculart, Budapest 1998, p 37
6. Horváth JA: A fájdalom élettana, típusai és csillapítása. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és intenzív
terápia. Medicina, Budapest 2009, p 555
7. Heys SD et al: Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and
cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999; 229: 467.
8. Ilfeld BM, Thannikary LJ, Morey TE et al: Popliteal sciatic perineural local anesthetic infusion: a comparison
of three dosing regimens for postoperative analgesia. Anesthesiol 2004; 101: 970.
9. Ozyuvaci E, Altan A, Yucel M et al: Evaluation of adding preoperative or postoperative rectal paracetamol to
caudal bupivacaine for postoperative analgesia in children. Paediatr Anaesth 2004; 14: 661.
10. Shapiro A, Zohar E, Kantor M et al: Establishing a nurse-based, anesthesiologist-supervised inpatient acute
pain service: Experience of 4,617 patients. J Clin Anesth 2004; 16: 415.
11. Sveticic G, Gentilini A, Eichenberger U, et al: Combinations of Bupivacaine, Fentanyl, and Clonidine for
Lumbar Epidural Postoperative Analgesia: A Novel Optimization Procedure. Anesthesiol 2004; 101: 1381.
6.5. Gyógyszerelés
147
A műtét utáni szakban elvileg kétféle okból rendelt gyógyszert kell a betegnek szednie: (1) a krónikus
(megelőző) betegségei (pl. hypertonia, diabetes, szívbetegség) miatt már otthon (ill. a műtét előtti szakban)
alkalmazott gyógyszerek folytatásaként „régi” gyógyszereit és (2) a sebészi beavatkozás miatt rendelt
orvosságokat. Utóbbiakhoz tartoznak a (preventive vagy terápiásan) adott antibiotikumok, fájdalomcsillapítók,
antikoagulánsok, altatók, pozitív inotrop szerek, bélmozgatók, vízhajtók, roboránsok stb. Figyelmeztetni kell
azonban arra, hogy „az orvos kezel, a természet gyógyít”. A ma orvosa sajnos hajlamos a polypragmasiára, az
egyes tünetek mindenáron való gyógyszeres befolyásolására, ami a gyógykezelést sokszor a „betegség (tünet)-
orvosság” képletére egyszerűsíti le. A pszichés kezelést, a tornát, a mozgást, a helyes légzési technikát, a
megfelelő étkezést, a természet erőinek segítését stb. gyakran háttérbe szorítják. Korunk — egyre hatékonyabb
— gyógyszereinek sajnos számos nemkívánatos, bár esetenként vállalható mellékhatásai vannak. Így pl. több
mint 40-féle gyógyszer okoz akut interstitialis nephritist, de a vérképző rendszerre ható, gyomorvérzést okozó,
súlyos, szerteágazó, ám enyhébb (múló vagy maradandó) mellékhatások is tudottak. A kisebb rossz elvét szem
előtt tartva az orvosnak nemcsak a mellékhatásokkal kell számolnia, hanem számításba kell vennie a
gyógyszerek (és azok metabolitjainak) kölcsönhatásait is (interakciók), ami olykor nagyon hátrányos, szinte
áttekinthetetlenül sokféle lehet. A gyógyszerek gátolhatják egymás hatását, máskor egyes hatások
összegződhetnek, megváltozhatnak és végső hatásukban egyfelől akár hátráltathatják is a gyógyulást
(immunsuppressio), másfelől számos laboratóriumi vizsgálat eredményét meg is hamisíthatják, enzimindukciót
okozhatnak stb.
Mindezek miatt alapvető törekvésünk az legyen, hogy az egész embert (testét és pszichéjét) komplex módon
segítve, gondozva és támogatva kezeljünk, s ebben a gyógyszerek csak az őket megillető helyet foglalják el.
Fontos a beteg fájdalomcsillapítása, pszichés vezetése, biztatása, együttműködésre késztetése, nyugalmának,
emberi méltóságának és éjszakai pihenésének biztosítása. A korai felkeltés, a friss levegő és a helyes táplálkozás
ideális alkalmazása esetén a betegnek akár nem is kell gyógyszer, de törekednünk kell arra, hogy a beteg még
kompatibilis gyógyszerből se kapjon lehetőleg kettő-négy gyógyszernél többet. Helytelen a javallat hiányában,
csupán a sebész „megnyugtatásáért” rendelt gyógyszerelés. A sok rendelés „gyanús”, ami többnyire az orvos
önbizalmának hiányáról, defenzív beállítottságáról, hamis biztonságra törekvéséről és/vagy tudatlanságáról
árulkodik. A jó műtéti technikát sajnos nem lehet gyógyszerekkel helyettesíteni.
6.6. Speciális (laboratóriumi) vizsgálatok

Műtét után a betegség (műtét) természete, a beteg korábbi betegségei és kora, továbbá a fenyegető (vagy
fellépett) szövődményektől függően fontos lehet a posztoperatív kórlefolyás laboratóriumi, eszközös vagy
képalkotó eljárásokkal történő követése is. Ez sohasem lehet rutin, hanem mindig csak célzott és jól átgondolt
vizsgálat.
Leggyakoribb a hemoglobin, a mennyiségi és minőségi vérkép, a hematokrit, az ionogram vizsgálata, az

általános vizeletvizsgálat, a vércukorszint, a karbamid-nitrogén, a májfunkciós próbák (beleértve az enzimeket
és bilirubinszintet), a vér és vizelet amilase-tartalma és a vérgázlelet.
Ritkábban ellenőrizzük a szérumammóniát, kreatinint, kreatinin- és szabadvíz-clearencet, a tejsavszintet, a

vörösvértest-rezisztenciát, a vizelettel (epével) kiválasztott ionokat, az üledék citológiáját, a vér, vizelet,
testnedvek, szívadékok összetételét és mikrobiológiai vizsgálatát, a beteg koagulációs és immunológiai státusát
stb.
Sokat segít a sebésznek a ma már nélkülözhetetlen és sokoldalúan felhasználható ultrahangos vizsgálat (hasi
ultrahang, echocardiograph, Doppler-módszerek [→ 15. fejezet]), de egyéb képalkotó eljárások (mellkasröntgen,
natív hasi felvétel, nyelési vizsgálat, az anastomosisok kontrasztanyaggal történő ellenőrzése, fistulographiák és
nem utolsósorban a CT és az MR) is hasznos segítői a posztoperatív gondozásnak. Bizonyos körülmények
között felhasználjuk az endoscopos technika adta lehetőségeket is (→ 16. fejezet). Mindezek igénybevétele a
beteg érdekében történő jó szakmaközi együttműködést (megbeszélést vagy konzíliumot) tételez fel.
6.7. A beteg gondozásának egyéb szempontjai

6.7.1. A beteg fektetése, mobilizálása
A sebésznek pontosan és egyértelműen kell rendelkeznie a beteg fektetését illetően (pl. vízszintesen, oldal- vagy
félig ülő helyzetben, traumatológiai műtétek után extensio, Braun-szánkó elrendelése). Ha nincs ellenjavallata,
az operáltat időnként egyik oldaláról a másikra kell fordítani (tüdőkben atelectasia elkerülése, öregeknél
decubitus megelőzése). A vénás pangás prophylaxisaként (→ 8. és 34. fejezet) fel kell szólítanunk a beteget az
148
alsó végtagok aktív mozgatására, izometrikus gyakorlatok kivitelére. Ugyanezt a célt szolgálja a kompressziós
harisnya vagy bandázs viselése is. Amilyen korán csak lehet, az operáltakat műtét után fel kell kelteni
(gyorsütemű rehabilitáció). Először az ágy szélére vagy székbe ültetjük őket, majd nővéri kísérettel a
kórteremben tesznek kisebb sétát, végül WC-re mehetnek egyedül.
6.7.2. Drenázs
A drén célja, hogy a folyadékgyülemeket (haematoma, seroma, genny, epe) levezesse vagy azok kialakulását
megelőzze, vagy a pleuraűrbe helyezve segítségével többek között levegőt távolítsunk el. Nem szabad
elfeledkezni arról a lehetőségről, hogy a csövek mentén ascendáló fertőzés jöhet létre. Ezért, amint funkcióját
betöltötte, azonnal eltávolítandó! Fertőzött területen lévő drénnél a felülfertőződés veszélye kisebb, mint a
preventív céllal behelyezettnél, mivel a gyulladt terület többnyire a szabad hasüregtől (vagy a környezettől) már
demarkálódott. A drént általában külön nyíláson vezetjük ki (kisebb a sebfertőzés veszélye), és azt bőröltéssel
rögzítjük az elmozdulás ellen (→ 5. és 7. fejezet).
Amint a beteg az ébredőszobába vagy az intenzív osztályra kerül, a dréneket ellenőrizni kell, ill. amennyiben
szükséges, azokat a központi szívóhoz csatoljuk. Ez akkor jön szóba, ha nagyobb mennyiségű folyadékgyülem
távozásával számolunk, vagy öblítő-szívó drenázst alkalmazunk. Egyébként steril kötést helyezünk fel, melyet
átnedvesedéskor azonnal, egyébként legalább kétnaponta váltunk. Az első 24 órában a palackot (felfogóedényt)
— elsősorban az esetleges vérzés miatt — gyakran kontrollálni kell. Az ürült folyadék mennyiségét és
milyenségét a lázlapon rögzítsük. A drént a körülményektől függően egyszerre vagy fokozatosan távolítjuk el. A
varratinsufficientia kontrolljára behelyezett csövet egyébként legalább 6 napig ajánlatos bennhagyni.
Irodalom
1. Gaál Cs: Alapvető sebésztechnika. Medicina Könyvkiadó Rt., 2007; p197
2. Dominguez F, Post S: Abdominelle Drainagen. Chirurg 2003; 74: 91.
6.7.3. Sebellenőrzés
A műtéti seb mélyebb rétegeinek gyógyulási folyamata 2-3 nap után már annyira előrehaladott, hogy az
gyakorlatilag kellő védelmet nyújt a felülfertőződés ellen. A műtőben felhelyezett kötést a 2. posztoperatív
napon cseréljük első ízben. Erre korábban is sor kerülhet, ha a kötés átnedvesedett (megnövekedett
kontaminációs veszély!), vagy ha sebfertőzésre gyanakszunk (fokozott sebfájdalom). Megtekintés után (pír?
duzzanat?) a környezetet áttapintjuk (fájdalom?), a drén kilépési helyét ellenőrizzük. Minthogy a sebgyógyulás a
kialakult fibrinréteg által már az első napokban megakadályozza a kívülről jövő fertőzést, nem érvényes a
tankönyvekben még mindig olvasható szabály betartása: kötéscsere maszkban, higiéniai kézfertőtlenítés után
steril kesztyű felhúzása [3]. A használt csipesz és olló természetesen steril kell hogy legyen. Ha viszont a seb
nyitott, akkor steril gumikesztyűt is igénybe veszünk. Kiszáradt, vérrel átitatott, nehezen eltávolítható
kötéseknél ajánlatos először steril konyhasós oldattal megnedvesíteni a területet (fájdalommentes eltávolítás,
nem „szakad fel” a seb). Az összehasonlítás szükségessége miatt a leletet rögzíteni kell a dokumentációban.
Vitatott, vajon a jól gyógyuló, de még varratokkal ellátott sebbel lehet-e tisztálkodni. Véleményünk szerint
lehetőleg várjuk meg a fonalak eltávolítását, és csak utána mossuk a műtéti területet. Minthogy az asepticus
operációs seb a baktériumok számára 24 óra múltán zártnak tekinthető, elvileg valóban nincs akadálya a
tusolásnak. A gyakorlat azonban azt mutatja, hogy a szúrcsatornában elhelyezkedő fonalak mentén enyhe fokú
fertőzés léphet fel. A legjobb közti megoldás, ha vízhatlan sebtapaszokat használunk, melyek azonban
költségesek. Általános szokás a műtéti sebeket a varratok (kapcsok) eltávolításáig a környezeti behatásoktól
(felülfertőződés, ruha dörzsölése) kötéssel védeni. Nem hiba azonban, ha a 4-5. naptól kezdve a sebet vagy
vékony filmréteggel vonjuk be (Plastubol®), vagy akár teljesen szabadon hagyjuk. Itt is — mint mindig a
medicinában — fontos az egyéni megítélés.
A kötőszövetes gyógyulás során gyakran látunk kiemelkedő és kemény tapintású sebet, ami tulajdonképpen
normálisnak tekinthető. A műtéti terület szilárdsága kb. 3 hónap múlva éri el az eredeti mértéket, bár kisebb
megterhelést már 1,5-2 hónap után is kibír a heg (→ 10—2. ábra). A megbízható sebgyógyulás feltétele a jó
szöveti perfusio. Így vénás pangás, oedema esetén pl. jobban gyógyul a seb az alsó végtagon, ha azt
felpolcoljuk.
Bakteriális fertőzéskor a sebet vagy nyitva hagyjuk, vagy primeren késleltetett sebzárást hajtunk végre. Ilyenkor
a sebet lazán gézzel kötözzük. Ha a seb tiszta, adott esetben (az előre behelyezett) fonalakat csomózzuk. Ha
149
azonban még mindig fertőzött, úgy későbbi, szekunder öltésekre kell hagyatkoznunk, és a sebet a továbbiakban
naponta kötözzük.
Irodalom
1. Largiadér F, Saeger HD, Trentz O: Checkliste Chirurgie. 9. Auflage, Thieme Verlag, 2008
2. Riederer SR, Inderbitzi R: Gefährdet das Duschen die postoperative Wundheilung? Chirurg 1997; 68: 715.
3. Schein M: Schein's Commen Sense Emergency Abdominal Surgery. Springer Verlag, 2000
6.7.4. Varratszedés
A kapcsokat és bőröltéseket addig hagyjuk benn, amíg azok mechanikus funkciót töltenek be. Alapelvek: (1)
minél jobb a műtéti terület vérellátása, annál hamarabb távolíthatók el a fonalak vagy kapcsok. (2) Minél inkább
áll feszülés alatt a seb (hát, ízületek környéke), annál később végezzünk varratszedést. (3) A hamarabb
eltávolítható fonalak után finomabb heg marad vissza. A varratszedés technikáját lásd a 6—1. ábrán.
6—1. ábra. A varratok korrekt eltávolítása. (a, b) A fonalat anatómiás csipesszel felemeljük, majd ollóval,
ill. szikével a bőr szintjén átvágjuk. Az ábrán bemutatott technikával elkerülhető, hogy a bőrön kívül
elhelyezkedő fonalrészeket a seben át távolítsuk el. (c) Hosszabb intracutan varrat alkalmazásakor 5 cm-enként
kiöltünk, hogy így könnyítsük meg a későbbi fonaleltávolítást
• Idő előtti eltávolítás
a sebszélek adaptációjának megtartásával.
(1) Ischaemiás jelek esetén a varratok egy részét (pl. minden másodikat) eltávolítjuk, s így a széli necrosist még
elkerülhetjük. Helyükre esetleg steri-strip csíkot tehetünk.
150
(2) Sebszéli infekció kezdeti stádiumban. A hyperaemiás környezetben ülő öltések eltávolítása úgy, hogy a seb
mechanikus tartása éppen ne károsodjon.
A sebszéli adaptációról lemondunk, ha
(1) haematomát kell kiüríteni vagy ha
(2) manifeszt sebfertőzést találunk.
Nagyobb sebnél a varrateltávolítás csak az érintett szakaszra vonatkozik.
• Időbeni eltávolítás
Korai varratszedést végzünk a rendkívül jó vérellátású területeken (fej, nyak), ami gyakorlatilag a 4—6. napot
jelenti. Emlékeztetőül: minél korábban távolítjuk el az öltéseket, annál finomabb heg marad vissza.
A szabályos varratszedés ideje a 7—10. nap körül van.
Késői varratszedésre határozzuk magunkat, ha a sebgyógyulást késleltető faktorokról van tudomásunk (→ 10.
fejezet), nagyobb laparotomiás metszéseknél, ízületek közelében lévő sebeknél vagy feszülő bőrszélek esetén. A
tehermentesítő öltéseket (pl. sebszétválás után → 7. fejezet) ajánlatos akár 3 hétig is hagyni.
6.7.5. A gyomor- és béltraktus

Laparotomiát követő átmeneti bélparalysis fiziológiásnak tekinthető (→ 7. fejezet). A vékonybél-peristaltica egy
nap után már visszatérhet, míg ez a gyomor és vastagbél esetén 2-3 napba is telhet. Az utóbbi időben nemcsak a
vastagbélműtéteknél, hanem a gastrointestinalis csatorna proximalis részén végzett electiv beavatkozásoknál is
rutinszerűen alkalmazzuk a praeoperative elhelyezett thoracalis periduralis katétert [6]. Az eljárásnak több
előnye ismert: (1) csökkenti a műtéti stresszreakciót és (2) a fájdalmat, (3) javítja a pulmonalis funkciót és (4)
kedvezően befolyásolja a gyomor-bél motilitását (5). Az utóbbi hatás révén lecsökken a posztoperatív atonia
időszaka, és a beteg sokkal hamarabb táplálható oralisan.
A bél stimulálására különböző lehetőségek állnak rendelkezésre: (1) beöntés (tilos vastagbélen készült
anastomosis esetén!), (2) keserűsó per os a 4. posztoperatív naptól (tilos a felső gastrointestinalis varratoknál),
(3) metoclopramid i.v. vagy per os (Paspertin®), (4) Videx® vagy Dulcolax® tabletta. Ha ezek nem segítenek, (5)
parasympathomimeticus szereket adunk (pl. Stigmosan®).
Korábban a közvetlen posztoperatív szakban a gyomrot rutinszerűen nasogastricus szondával

tehermentesítettük. Ennek feladata, hogy (1) levezesse a gyomortartalmat és így megelőzze a dilatatiót és a
hányást, ill. aspiratiót, (2) tehermentesítse az anastomosist és (3) lehetővé tegye szükség esetén a
szondatáplálást. Utóbbi esetben a szonda vége feltétlenül érje el a duodenumot vagy a jejunumot.
Mára már nyilvánvalóvá vált, hogy a szondának kifejezett negatív hatásai is vannak: gastrooesophagealis
refluxot vált ki, lázas állapotot eredményezhet, elősegíti az atelectasia és a pneumonia keletkezését, valamint
megterheli a beteget [4]. Általában szükséges a szonda alkalmazása az akut hasi megbetegedéseknél és a
gyomor-bél műtétjeinél szelektíven, valamint a tudatállapot oly mérvű beszűkülésekor, ahol az aspiratio
veszélye fennáll. A nasogastricus szondát zacskóhoz csatlakoztatjuk (lehet enyhe, intermittáló szívást is
alkalmazni) és átjárhatóságát átfecskendezéssel rendszeresen ellenőrizzük. Kifogástalan működésének legjobb
jele, ha köhögtetéskor a csőben a folyadéknívó elmozdul.
A rutin gyomor-bél műtéteknél a szonda mellőzésével a bélfunkció jóval hamarabb tért vissza, az anastomosisok
insufficientiájában pedig semmiféle különbség sem mutatkozott. Vagyis: a rutinszerű gyomorszonda-behelyezés
nem szükséges [5]. Másként szólva, a szonda használata is indikációhoz kötött.
A szondát addig hagyjuk benn, amíg a peristaltica nem normalizálódik (bélhangok, székletürítés). Röviddel
eltávolítása előtt már kortyoltathatjuk a beteget, utána pedig csak fokozatosan terheljük meg a gyomor-bél
rendszert. A bélfunkció visszatérésének legérzékenyebb indikátora egyébként a gyomornedv-retentio alakulása.
E jel megbízhatóbb, mint a has auscultatiója. A gyakorlatban akkor távolíthatjuk el a szondát, ha a napi reflux
kevesebb mint 300 ml. Kétes esetben a szondát műszerrel zárjuk le: hányinger esetén ismét kinyitjuk, míg
ellenkező esetben nyugodtan eltávolíthatjuk. Nincs többé szükség a szondára akkor sem, ha szelek távoztak és
ha székletet ürített a beteg.
151
A folyadékfelvétel és táplálkozás bevezetése fokozatosan történik. A peristaltica megindulása után az első napon
kb. 300 ml-nyi folyadékot, leginkább teát adunk. Ha a beteg jól tűri, akkor gyorsan emelhetjük a
folyadékmennyiséget, beleértve üres húsleves vagy más híg levesek adását. Ezek után az egyéni tűrőképesség
szerint építjük fel az étkezést: kétszersült, passzírozott ételek a 2—6. nap között. Ha ezt is jól tolerálja az
operált, akkor gyorsan átváltunk a normál kosztra.
A vastagbél electiv műtétjeinél sem szükséges a nasogastricus szonda rutinszerű alkalmazása (lásd előbb),
kivéve a tartós hányingert: ekkor postoperative szondát vezetünk be. Átlagos lefolyásnál már a műtét utáni
napon folyadékot vehet magához a beteg, a 2. napon levest adhatunk, a 3-on passzírozott kosztot kap, míg a 4.
naptól bázisdiétát [1]. Elsőként a vastagbélműtéteknél került bevezetésre az ún. gyors ütemű („fast track”)
rehabilitáció, vagy másképpen multimodális terápia (→ 3. fejezet). Ennek során a betegek már a műtét után 2
órával ihatnak, pár órával később joghurtot fogyaszthatnak, és 5 órával postoperative mobilizálhatók.
A gastrostomiás vagy jejunostomiás csövet ugyancsak egy rezervoárhoz csatlakoztatjuk. Mivel a vékonybélből
a folyadék és a táplálék felszívódását a laparotomia nem befolyásolja, az enteralis táplálást már a 2.
posztoperatív napon elkezdhetjük még akkor is, ha a peristaltica még nem jelentkezett. Gastrostomiás és
jejunostomiás csöveket ne távolítsuk el lehetőleg a 3. hét előtt, mivel az összenövések a zsigerek és a fali
peritoneum között csak akkorra konszolidálódnak.
A legtöbb, nem a hasüreget érintő beavatkozás után a betegek elvileg folytathatják a normális étkezést, mihelyt
ez a lezajlott narkózis részéről lehetséges (átlag 4 órai carentia!). Megjegyzendő mégis, hogy ajánlatos a
puffasztó vagy/és „nehéz” ételeket kerülni, s a fokozatosság elvét betartani.
Rövidítések: ARDS: felnőttkori légzési distress szindróma (adult respiratory distress syndrome); CaO2: 100 ml
vér O2-tartalma (ml); CBF: cerebralis áramlás (blood flow); CMV: kontrollált lélegeztetés (controlled
mechanical ventilation); CT: computertomographia; CPAP: folyamatos pozitív légúti nyomás (continuous
positive airway pressure); CPP: cerebralis perfusiós nyomás (pressure); CVP: centrális vénás nyomás; DO2:
szisztémás O2-szállító kapacitás (perc x m2); IPPB: intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (breathing); MR:
mágneses rezonancia; PAOP: pulmonalis artériás occlusiós nyomás; PaO2: artériás vér O2-nyomása (Hgmm);
PAWP: pulmonalis artériás beékelődési (wedge) nyomás; PCA: beteg által vezérelt fájdalomcsillapítás (patient
controlled analgesia); PCV: nyomáskontrollált lélegeztetés (pressure controlled ventilation); PEEP: pozitív
végnyomású (end exspiratory pressure) lélegeztetés; PiCCO-monitorozás: pulzuskontúrmérés elvén nyugvó
invazív, volumetriás hemodinamikai monitorrendszer; PSV: nyomástámogatott lélegeztetés (pressure support
ventilation); SIMV: szinkronizált intermittálóan garantált lélegeztetés (synchronised intermittent mandatory
ventilation); TPR: totális perifériás rezisztencia; VAS: vizuális analóg skála; VC: vitális kapacitás; VO2: O2-
felhasználás ml/perc; ZEEP: zéró végnyomású (end exspiratory pressure) lélegeztetés
Irodalom
1. Böhm B: Praktische Viszeralchirurgie. Kaden Verlag, 2006
2. Cheatham ML et al: A Meta-Analysis of Selective Versus Routine Nasogastric Decompression After Elective
Laparotomy. Ann Surg 1995; 221: 469.
3. Hartsell PA et al: Early Postoperative Feeding After Elective Colorectal Surgery. Arch Surg 1997; 132: 518.
4. Manning BJ, Winter DC, McGreal G et al: Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients
undergoing elective laparotomy. Surgery 2001; 130: 788.
5. Nelson R, Tse B, Edwards S: Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal
operations. Br J Surg 2005; 92: 673—680.
6. Zügel N, Bruer C, Breitschaft K et al: Einfluss der thorakalen Epiduralanalgesie auf die frühe postoperative
Phase nach Eingriffen am Gastrointestinaltrakt. Chirurg 2002; 73: 262.
Átfogó irodalom
I. Eamonn Q et al: The Gastrointestinal Surgical Patient: Preoperative & Postoperative Care. Williams &
Wilkins 1994
II. Gaál Cs, Széll K: Sebészeti zsebkönyv. Springer Hungarica, Budapest 1993
152
III. Köckerling F, Mang H, Scheuerlein: Perioperative Medizin. JA Barth, Stuttgart 2002
IV. Lawin P: Praxis der Intensivbehandlung. 6. Auflage, Thieme Verlag 1993
7. 7. Posztoperatív szövődmények
Amíg a has nyitva van, te uralod a helyzetet.
Ha zárva van, ő ural téged.
Moshe Schein (kortárs sebész)
7.1. Bevezető gondolatok

A műtét után fellépő szövődmény összefüggésben állhat magával az alapbetegséggel, az emiatt történt sebészi
beavatkozással, vagy ezeken kívülálló okokkal. Mindezt elkerülendő az összes releváns tényezőt mérlegelni kell
a műtéti indikáció felállításakor, ill. nagy súlyt kell fektetni a posztoperatív gondozásra (→ 6. fejezet).
A szövődmények elhárítására legjobb módszer a megelőzés. Vegyük figyelembe a rizikófaktorokat: próbáljuk

rábírni az erős dohányost a cigaretta elhagyására, vagy legalábbis redukálására, javítsuk a tápláltsági állapotot,
vagy ellenkezőleg, obesitas esetén tervezett electiv műtét előtt redukciós étrendet javasolunk. Törekedjünk a
preoperatív kórházi tartózkodás csökkentésére. A műtét utáni szakban lényeges faktor a thrombosis
prophylaxisa, a korai mobilizálás, a folyadék- és elektrolitháztartás egyensúlyban tartása.
Kevésbé a szövődmény, mint inkább annak időbeli fel nem ismerése és így a terápiás következmények
elmaradása a legnagyobb gond. Ezért nem lehet eléggé hangsúlyozni az operált beteg műtét utáni szoros
ellenőrzését: fizikális vizsgálatok, a hasi fájdalom, a distensio mértéke, a folyadékháztartás kontrollja, légzési
paraméterek alakulása, peristaltica, seb állapota, tudat állapota stb. A hasi státus vizsgálatakor az UH-
vizsgálatnak centrális jelentősége van.
A műtéti szövődmények túlnyomó többsége az 1—3. posztoperatív napon lép fel. A szövődmények idő szerinti
felosztásában a következő jellegzetes csoportosítás végezhető: korai posztoperatív (1—3. nap), posztoperatív
(4—7. nap) és későn (8—30. nap) jelentkező komplikációk [5]. A szövődményeket lehet műtéti típusonként
vagy műtéti területenként is csoportosítani (pl. strumaműtét szövődményei, vagy a vastagbélsebészet
szövődményei). A műtét utáni szakban vannak sebészi és aneszteziológiai szövődmények, végül a
szövődményeket általánosságban (természetük és testtájankénti fellépésük szerint) is lehet tárgyalni. A
következőkben mi az utóbbi utat választjuk. (A thromboemboliát és a haemostasis zavarait lásd a 8. és a 34.
fejezetben.)
7.2. Sebgyógyulási zavar

Haematoma. Egyike a leggyakoribb szövődményeknek: a sebben alvadt vagy friss vért találunk, melynek oka
többnyire a pontatlan vérzéscsillapítás. A thrombosis prophylaxisára adott heparin következtében és
coagulopathia esetén létrejöttének fokozott veszélye áll fenn. Nem hajlamosítanak viszont haematoma
képződésére az alacsony molekulatömegű készítmények (→ 8. fejezet). Műtét utáni erőteljes köhögés vagy
jelentős hypertonia szintén hozzájárulhat a vérömleny kialakulásához.
Klinikai megjelenés. A sebet először duzzadtnak látjuk, melynek környéke elszíneződik. A beteg a seb
területére lokalizált nyomásról, feszülésről panaszkodik. Különösen nyaki műtétek utáni haematomák lehetnek
veszélyesek, mivel a laza anatómiai rétegekben a vérzés hamar utat talál magának, ugyanakkor komprimálhatja
a vénákat és végül a tracheát (→ 31. fejezet).
Teendő. A kisebb haematomák többnyire következmény nélkül resorbeálódnak, ám elősegíthetik a fertőzés

kialakulását. Nagyobb vérömlenyek kezelése a véralvadék kiürítéséből (→ 6. fejezet: Varratszedés) és a vérzés
steril körülmények között történő ellátásából, ill. ismételt sebzárásból áll.
Seroma. Ez az elnevezés tulajdonképpen a posztoperatív sebben felgyülemlett „serosus” folyadékot jelenti, és

főként nyirokból áll. Kiürítésére azért van szükség, mert késlelteti a sebgyógyulást, és kiváló táptalajként
elősegíti a fertőzést. A seromát legtöbbször punctióval, vagy a seb kis helyen történő megnyitásával üríthetjük
ki. Recidiva esetén megkísérelhető tetracyclines oldat (1 g/150 ml 0,9%-os NaCl-oldatban) befecskendezése a
153
seroma leszívása után, melyet aztán egy óra múlva ismét eltávolítunk. Biztosabban megelőzhető (de jóval
költségesebb) fibrinragasztó injiciálása az üregbe, de drenálhatjuk is a sebet nagyobb és visszatérő seroma
felléptekor. A kiürítés után egyébként ajánlatos a recidiva megelőzésére nyomókötést felhelyezni.
Sebszétválás. A műtéti seb szétválása lehet részleges (dehiscentia) vagy teljes (disruptio), vonatkozhat annak
valamelyik vagy akár minden rétegére (Platzbauch, burst abdomen). Utóbbi rendszerint előbb a mélyebb
rétegeket érinti, s legvégén válik szét a bőr (kivétel a feszülő bőrvarrat). Ha a teljes sebszétválásnál a zsigerek is
előesnek, úgy eventeratióról beszélünk. Sebszétválással a kiterjedt hasi műtétek 1%-ában számolhatunk és ezek
15—45%-a akár letalis lehet [1]. Gyógyulásuk után sokszor alakul ki posztoperatív hernia. Pollock [4] szerint
ugyanakkor ma alig látni sebszétválást, s ha igen, ennek oka maga a sebész.
Etiológia. Általános okai között legfontosabbak: diabetes, uraemia, icterus, malignus alapbetegség, a
fibrinstabilizációs faktor hiánya, immunsuppressiós és kortikoszteroid-kezelés, adipositas.
Helyi okok közül első helyen áll a
(1) nem megfelelő sebészi technika. A műtéti seb ellátásakor leglényegesebb tényező a fascia, ezért különösen
ennek gondos varrására kell ügyelni. Döntő a pontos sebészi technika függetlenül attól, hogy egyes vagy
tovafutó öltéseket alkalmazunk, bár irodalmi adatok szerint az utóbbi részesítendő előnyben. Meghatározónak
tűnik a behatolás módja is: lényegesen ritkábban látunk sebszétválást harántincisio vagy rácsmetszés után [2].
Pollock és mások véleménye szerint [4] a sebszétválásért a hiányos sebészi technika felelős.
Varratszakadás: korábban catgutfonalnál fordult elő, ma ezt a hasfalzárásra gyakorlatilag nem használjuk.
A csomó kibomlik: korrekt technika alkalmazásánál ezzel nem számolhatunk.
Szövetszakadás. Joggal merül fel a kérdés, hogy ez a sebész vagy a szövet hibája? Az aponeurosisba helyezett
öltés kétszer olyan nehezen szakad ki, ha a széltől számítva 10 mm-re öltünk, mintha csak 5 mm-nyit veszünk
fel belőle.
(2) Fokozott intraabdominalis nyomás léphet fel obstruktív pulmonalis megbetegedés (hasi izmok mint légzési
segédizmok igénybevétele) esetén. A köhögéskor fellépő hirtelen nyomásnövekedés ugyancsak veszélyezteti a
varratokat. További tényező a posztoperatív hasi distensio kialakulásában az ascites, a hasi kompartment
szindróma (lásd később).
(3) Sebgyógyulási zavar. A hasfali sebszétválások csaknem felében sebfertőzés mutatható ki. Ha nincs is
nyilvánvaló infekcióra utaló jel, sem egyértelműen más kimutatható ok, a legtöbbször a seb mélyén lappangó,
valószínűleg endogen eredetű fertőzésre kell gondolni. A haematoma, a seroma, a drén szintén prediszponáló
faktor. Az első hét végén a metszésvonalban hegszövetből adódó vastagodás észlelhető, mely a legjobb
bizonyítéka a kielégítő sebgyógyulásnak, míg hiányában esetleg számolni lehet disruptióval.
A sebszétválás általában több egyidejűleg jelen lévő okra vezethető vissza, megelőzésében döntő tényező
azonban a sebész precíz munkája! Felléptével az 5—8. posztoperatív napon lehet számolni, amikor a seb
szilárdsága a legcsekélyebb. A disruptio első jele serosanguinolens sebváladékozás, de minden figyelmeztető jel
nélkül is felléphet. Sokszor maguk a betegek számolnak be szakadásszerű érzésről.
Terápia: a sebszétválás észlelésekor azonnali ágynyugalmat rendelünk el, esetleges bélelőeséskor steril, nedves
ruhát helyezünk a területre. A műtőben általános érzéstelenítésben az előesett zsigereket isotoniás konyhasós
vagy Ringer-laktát oldattal öblítjük és visszahelyezzük a hasüregbe. A hasfalat (1) a végleges ellátás során (az
előző fonalak eltávolítását követően) minden réteget átöltő varratokkal látjuk el (7—1. ábra). Az U alakú
tehermentesítő öltéseket legkorábban 3 hét múlva távolítjuk el. Az ellátás másik lehetősége (2) laparostoma
készítése. Ennek előnye, hogy megszűnik a fokozott intraabdominalis nyomás, ezzel javul a sebszélek
(különösen a fascia) mikrocirkulációja. Részleges sebszétválás és egyidejű fertőzés jelenlétekor a szekunder
hasfali varratokkal lehetőleg az infekció gyógyulásáig várjunk. Sebszétválások ellátása után a posztoperatív
sérvek felléptével gyakrabban kell számolni.
154
7—1. ábra. A tehermentesítő öltések behelyezése: (a) a varratok a mélyben nem hatolnak a hasüregbe; (b)
az öltések felülnézetből
Megelőzés: alapvetően, de veszélyeztetettség esetén különösen nagy gonddal zárjuk a hasfalat, és szükség
esetén átöltő varratokkal tehermentesítsük a primer varratsort, ill. a posztoperatív szakban haskötő viselését
rendeljük el.
Minthogy gyakran infekció váltja ki a sebszétválást, a seb nyilvánvaló kontaminációja esetén jobb, ha nem
zárjuk a bőrt [4].
Sebfertőzés (→ 12. fejezet)
A sebgyógyulás egyéb zavarai. A sebfájdalom a műtét utáni 5-6 nap folyamán fokozatosan csökken. Krónikus,
a seb vagy a heg valamely részére lokalizálódó fájdalom fonalgennyedésre, idegentest-granulomára vagy
155
posztoperatív sérvre gyanús, ritkábban neuroma felelős a persistáló panaszokért. Az általában helyi
érzéstelenítésben is elvégezhető exploráció dönti el és oldja meg a kérdést. Fonalgennyedéskor a varratot
többnyire moszkító fogóval és ollóval kis seben át is jól el lehet távolítani.
Ascites jelenlétekor az általa okozott dehiscentia és hasvízfolyás, esetleg sebfertőzés megelőzhető, ha legalább
egy hasfali réteget tovafutó fonallal varrunk. Gyakorlatunkban bevált a hasüreg preventív célzatú drénezése,
melyet addig tartunk benn, amíg a sebgyógyulás annyira előrehaladott, hogy az ascites folyásától nem kell
tartanunk. Ha viszont már kialakult, akkor vagy feltárjuk a sebet és a defektust zárjuk, vagy pedig
colostomiazacskót helyezünk az érintett területre annak reményében, hogy a nyílás spontán begyógyul. Emellett
abdominocentesis és diureticumok adása segítheti a konzervatív kezelési kísérletet.
Irodalom
1. Fleischer GM, Rennert A, Rühmer M: Die infizierte Bauchdecke und der Platzbauch. Chirurg 2000; 71: 754.
2. Bende J, Gaál Cs: Laparotomia és hasfalzárás. In: Oláh A, Gaál Cs: Hibák és szövődmények a hasi
sebészetben. Medicina Könyvkiadó Rt., 2006
3. Gislason H et al: Burst Abdomen and Incisional Hernia after Major Gastrointestinal Operations comparison
of Three Closure Technices. Eur J Surg 1995; 161: 349.
4. Pollock A: Commentary on Complete dehiscence of the abdominal wound and incriminating factors by
Pavlidis TE et al. Eur J Surg 2001; 167: 355.
5. Thompson JS, Baxter BT, Allison JG: Temporal Patterns of Postoperative Complications. Arch Surg 2003;
138: 596.
7.3. Légzési szövődmények

Műtét utáni változások a légzésben. A külső légzés hatékonyságának előfeltétele (1) a légzési munkával
fedezett, jó bordaközi és rekeszi légzéssel kivitelezett ventilatio, (2) a megfelelő perfusio (cardialis tevékenység)
és az előbbi kettő helyes aránya, végül (3) a jó diffúzió. Műtét után mindhárom (de főleg az első két)
komponensben zavar léphet fel. Főként mellkasi és felső hasi műtéteket követően romlik a légzési motorika, a
fájdalom és műtét által kiválasztott reflex és/vagy a mellkas statikájának megbontottságát követően kialakul a
felületes, szapora légzés. A fokozott légzési munka „O2-fedezete” többnyire nem biztosított. Míg a tachypnoe
alkalmas a CO2 kiszellőztetésére, a posztoperatív hypoxia igen gyakori. Így jön létre a legáltalánosabb műtét
utáni légzési zavar, vagyis a posztoperatív hypoxiát kísérő hypocapnia (I-es típusú légzési elégtelenség). A
hypocapnia a hypoxiát kompenzáló tachypnoe „mellékterméke”. Ez az oka annak, hogy a legtöbb beteg műtét
után átmeneti időre O2-belélegeztetésre szorul, mely egyrészt az O2-kínálatot növeli, másrészt a hypoxia által
kiváltott tachypnoét csökkenti.
Atelectasia. Bár keletkezési mechanizmusuk részleteiben ma sem tisztázott, feltehető, hogy az ismertetett
felületes légzés, a korai „légúti záródás” és a műtét után csökkenő tüdővolumenek micro- vagy
macroatelectasiák kialakulására hajlamosítanak (→ 2. fejezet).
Az ember „élettani állapota” a függőleges helyzet, amikor is craniocaudalis irányban javul a ventilatio és a
perfusio. Fekvő betegen ez az egyensúly megbomlik. (Az alvó ember is csak helyzetváltoztatással és időnkénti
mély sóhajtásokkal hidalja át az éjszakai pihenést). A tartós hanyatt fekvő helyzet csak szükségmegoldásnak
tekinthető. E helyzetben — főleg idős emberen — véreloszlási zavar, ill. a ventilatio és perfusio aránytalansága
lép fel következményes hypoxiával. Hacsak lehet, kerülni kell tehát a mozdulatlan, tartós hátfekvést. A beteget
lehetőleg félig ülő helyzetbe kell hozni, s amint lehet, helyzetét változtatni kell (oldalfekvések), továbbá fel kell
szólítani, hogy mély sóhajtásokkal (még az esetleges fájdalom ellenére is) szellőztesse a tüdejét, ami az
atelectasiák legjobb megelőzője. Utóbbit segíti még elő az aktív distendaló kezelés és a légzési torna (→ 3. és a
22. fejezet).
Az atelectasia pneumoniába alakulásának leggyakoribb kockázati tényezője az 1200 ml-t meghaladó (1)
vérvesztés, amit transzfúzióval pótolnak, amely immunsuppressiót, tömeges vér adása esetén pedig ún.
transzfúziós tüdőt (ARDS) okoz. Második kockázati tényező az (2) idős kor, amelyben az immunrendszer
csökkent működése miatt nagy a fertőzési hajlam, végül a posztoperatív fertőzések gyakori (nosocomialis)
forrása a fertőzést közvetítő (3) preoperatív inhalációs terápia.
156
Aspiratio. A betegek 7%-ában kell gastrooesophagealis refluxszal számolnunk (→ 4. fejezet: antireflux-

rendszabályok). Az előkészített altatások 0-1%-ban, míg a „telt gyomrú” betegek (ileus, baleset miatti sürgős
műtét) altatása során még szakavatott kézben is 1-2%-ban kisebb-nagyobb aspiratióra lehet számítani. Korszerű
megelőző aneszteziológiai rendszabályokkal elért „üres gyomor” esetén azonban a perioperativ hányás és
aspiratio aránya ma már általában nem éri el a 0,5%-ot.
Az aspiratio bekövetkezhet intubatio (altatás) előtt, közben és az extubatiót követő néhány órás időszakban.
Ritkán az éber beteg hányásakor is létrejöhet aspiratio. A narkózissal összefüggő halálesetek 10—25%-a
aspiratióból ered. Az aspiratiót követő tünetegyüttest Mendelson 1946-ban írta le (Mendelson-szindróma),
aminek tünetei és lefolyása a gyomortartalom mennyiségétől, minőségétől és aciditásától függően igen
változatos lehet. Általában a jobb alsó lebenyben jelentkezik, s lefolyása az egyszerű kémiai pneumonitistől
kezdve a darabos étel okozta atelectasián és következményes bronchopneumonián át egészen a tüdőtályogig
vagy a pneumonitist követő ARDS-ig terjedhet.
A manifeszt aspiratión kívül az ún. néma aspiratio fogalmát is ismernünk kell, amit az irodalom a perioperatív
időszakban 4—25% közti gyakoriságban tételez fel. Ennek hátterében az alsó oesophagealis sphincter
elégtelenségéből adódó reflux, vagy/és a nasogastricus szonda szerepel. Utóbbi itinerariumként felfelé vezeti a
gyomortartalmat, majd elősegíti annak lecsurgását a légutakba. A nasogastricus szonda tehát nemcsak megelőzni
képes a manifeszt aspiratiót, de egyúttal a néma aspiratiót elő is segítheti. Főleg akkor, ha a szonda vége nem a
gyomor „fenekén” van, hanem túlér a gyomron, nincs elég mélyre dugva vagy vége felhajlik. (A szonda akkor
van jó helyen, ha az a megfelelő mélységben a gyomor alján helyezkedik el, s a rajta át befecskendezett
folyadék visszaszívható.) A néma aspiratio főleg akkor okozhat elváltozásokat (többnyire pneumoniát), ha a
gyomortartalom H2-antagonisták hatására nem savanyú, vagyis elvileg fertőzött.
Az aspiratio megelőzése. (1) A beteg üres gyomorral kerüljön műtétre (érzéstelenítésre). Telt gyomor esetén
mérlegelni kell, hogy a műtét halasztható-e? Itt nemcsak az utolsó étkezés időpontját kell figyelembe venni,
hanem az étkezéstől a balesetig (vagy gyógyszerbevitelig) eltelt időt, mert utóbbiak megbénítják a gyomrot,
ezáltal a megfelelő hosszúnak látszó idő ellenére megrövidülhet a gyomor kiürülésének lehetőségét biztosító
idő. (2) Telt gyomor esetén — ha lehet — regionális érzéstelenítést kell választani. (3) Az aneszteziológus a
„telt gyomor” melletti szabályoknak megfelelően intubáljon (intubatio, „emelt fej” mellett, vagy jobb oldali
fekvésben, vagy „rohamos bevezetésben”, vagy éber állapotban, Sellik-műfogás alkalmazása, oesophagus
obturator használata, előzetes gyomortartalom-”kiemelés” stb.). (4) A néma aspiratio megelőzésére antireflux
rendszabályokat kell bevezetni (→ 4. fejezet). A nasogastricus szondát csak akkor és addig kell alkalmazni,
amíg arra szükség van, ill. a tőle várható haszon nagyobb, mint alkalmazásának veszélye.
Az aspiratio kezelése. Kisebb mennyiségű, darabos elemet nem tartalmazó gyomornedv csupán antibiotikus
védelmet kíván. Darabos részeket tartalmazó vagy/és nagyobb mennyiségű gyomortartalom aspiratiója esetén
hörgőmosás, bronchoscopos leszívás, sőt intenzív terápiás kezelés válhat szükségessé!
Posztoperatív pneumonia. Régi megfigyelés, hogy az operált beteg pneumoniára hajlamos.

Megkülönböztetünk primer és szekunder bakteriális (viralis), továbbá broncho- és lobaris pneumoniákat. Okai
ma sem teljesen tisztázottak. Szerepet játszhatnak a következők: (1) felületes, szapora légzés, (2) mozdulatlan
hanyatt fekvés, (3) mély sóhajtások hiánya, (4) atelectasiák, (5) aspiratio, (6) nehezített köhögés, (7) altatás
közbeni exogen vagy endogen fertőzés, (8) a residens garatflórából származó descendaló fertőzés, (9) az altatás
okozta immundeficientia, (10) a táplálkozás („garatforgalom”) hiánya miatti kiszáradás, ill. garati mikroflóra
megváltozása, (11) a légutak altatás közbeni és utáni kiszáradása, s az ebből adódó csökkent ciliaris
tevékenység, (12) véreloszlási, ill. ventilatio-perfusio eloszlási zavar (hypostasis). Ezen okok különböző súllyal,
de általában többszörösen lépnek fel. Legtöbb pneumonia bakteriális (leggyakoribbak a psendomonas
speciesek), amit a Staphylococcus aureus követ. Dohányos, idősebb férfiak előzetesen nem intakt légúti és
tüdőállapottal (emphysema, krónikus bronchitis, asthma stb.), főleg hosszú narkózist követően különösen
veszélyeztetettek. Ismeretes, hogy az ARDS előrehaladt szakaszában is pneumonia rakódhat rá a folyamatra, ám
pneumoniából is fejlődhet ki ARDS. Nyilvánvalóan az októl (okoktól), azok minőségi és mennyiségi
agresszivitásától, a pneumonia természetétől (lobaris, gócos) és kiterjedésétől függően a pneumoniák lefolyása
és halálozása is változó. A gyakorlatban szinte jelentéktelen szubklinikus formáktól a halálos pneumoniákig
széles paletta tapasztalható. Minél idősebb a beteg s minél kiterjedtebb és/vagy tovább tart a pneumonia, annál
rosszabb a kórjóslat.
Elsősorban a posztoperatív tüdőgyulladások megelőzésére kell törekednünk (→ 4. és 6. fejezet). A már meglévő

pneumoniában előbb vakon kezdett, majd célzottan tovább vitt antibiotikus kezelés folytatandó. Közben
természetesen gondolni kell a 6. fejezetben tárgyalt légzéstorna, felköhögés, O 2-kezelés fontosságára. A beteg ne
157
feküdjön a pneumoniás oldalára, mert az a perfusio és ventilatio aránytalanságát s vele együtt a hypoxiát
fokozza.
Pleuralis folyadékgyülem. Műtét után az exsudativ pleuritis ritka, és általában nem fogható fel műtéti
szövődménynek. Ugyanakkor a hasi műtéteket, főleg a gyulladásos és septicus folyamatokat (pancreatitis,
peritonitis, rekesz alatti tályog, vese körüli gennyes folyamatok) kísérheti pleuralis effusio (para-, ill.
metapneumoniás pleuritis).
A cardialis elégtelenséghez — főleg jobb oldalon — transsudatio csatlakozhat. Ritka, ám veszélyes

szövődmény lehet a centrális vénás kanül okozta vénafal-perforáció, amelynek következményeként kiterjedt
folyadékgyülem jelenhet meg (→ 39. fejezet).
A kisebb folyadékgyülemek csak megfigyelést igényelnek, zömük spontán felszívódik. A nagyobbak — légzést
akadályozó voltuk miatt — leszívandók. Egy- vagy többszöri punctiót vagy/és állandó szívódrenázst kívánnak a
gennyes (vagy elgennyedt) folyadékgyülemek (empyemák), melyek rendszerint callusszal gyógyulnak.
Tüdőembolia. Hirtelen fellépő, nagyságától függően életveszélyes vagy halálos szövődmény, mely minden
sebészeti beavatkozás (főleg kismedencei vagy tartós fekvéssel járó műtétek) után felléphet (bővebben → 8. és
34. fejezet).
Tüdőoedema. A tüdőkapillárisokban számos erő tartja, ill. szívja a vizet az interstitiumból a lumen felé, ismét
más tényezők a lumenből kifele terelik az intraluminalis folyadékot. Ezen nyomások nettó hatása révén végül is
egy mintegy 1 Hgmm-nyi kifele irányuló hidrosztatikus nyomás érvényesül. Ha valamely okból e nyomás
növekedik, a kapillárisokból az interstitiumba kilépő többletfolyadékot egy ideig a nyirokkeringés lecsapolja.
Mintegy 25 Hgmm felett azonban ezen interstitialis folyadék a nyirokkeringés által már nem vezethető le, ezért
a folyadék felszaporodik és az ún. interstitialis oedema keletkezik. Ennek kezdetben semmi röntgenjele nincs,
később is csak enyhe opálosodás látszik, ami alulexponált kép benyomását kelti. Ilyenkor a gépi lélegeztetés az
intraalveolaris és interstitialis nyomás emelése révén egyfelől akadályozza ugyan a folyadék további kilépését,
de egyben a nyiroklevezetést is nehezíti. Ha a hidrosztatikus nyomás tovább nő és/vagy a szérumkolloid
ozmotikus nyomása (COP) csökken, az egyébként csak virtuális interstitialis rés telítődik és intraalveolaris
oedema keletkezik. Ez létrejöhet cardialis okból (fokozott intraluminalis hidrosztatikus nyomás) és nem
cardialis okból (fokozott permeabilitas).
Leggyakoribb tüdővizenyő a balszívfél-elégtelenséghez társuló cardialis oedema. Jellemző rá, hogy hirtelen lép
fel (asthma cardiale), a beteg nagyfokú légszomjról panaszkodik, a tüdőből húslészerű, fehérjében szegény,
habos oedemafolyadék (transsudatum) ürül. Műtét után — cardialisan kompromittált betegen — főleg túltöltés
(néha mannitol vagy Rheomacrodex®) hatására lép fel. Gyors beavatkozásként felültetés, vízhajtás, vértelen
vérvétel (végtagok leszorítása), pozitív inotrop szerek, nitrátok adása, továbbá intubatio, O 2-belélegeztetés és
mesterséges gépi lélegeztetés végezhető. A cardialis tüdőoedema adott esetben gyorsan halálhoz vezet, de
relatíve gyorsan rendeződni is képes.
A nem cardialis oedemák közt legjelentősebb a felnőttkori légzési distressz szindróma.
Felnőttkori légzési distressz szindróma (ARDS). A fokozott kockázatú beteganyag növekedésével és a

terápiás lehetőségek javulásával párhuzamosan egyre többször fordul elő a tüdő multicausalis eredetű, jellemző
(bár nem okspecifikus) elváltozása, ami kórszövettanilag nagyon hasonlít a csecsemőkori idiopathiás respiratiós
distressz szindrómához (IRDS). Ez azzal magyarázható, hogy minden szervnek behatárolt és jellemző
(sztereotip) válaszlehetőségei vannak az őt ért noxával szemben. A tüdőben ez a reakció általában az
interstitialis és/vagy intraalveolaris oedema.
Az ARDS etiológiai faktorai a következők: (1) septicus állapot és/vagy shock, (2) polytrauma, (3) necrotisaló
akut pancreatitis, (4) masszív transzfúzió, (5) disseminalt intravascularis coagulopathia (DIC), (6) ritka kiváltó
okok (víruspneumonia, Bleomycin®, Gramoxon®, szalicil okozta mérgezés, uraemia stb.), (7) aspiratio. Utóbbi
etiológiai indokoltsága vitatható, mert amíg az előbbiek az erek fokozott permeabilitása révén hatnak, az
aspiratio az alveolus felől támad.
Az ARDS egy „második betegségként” fellépő speciális heveny légzési elégtelenség, ami voltaképpen egy nem
cardialis eredetű tüdőoedema. Számos exogen vagy endogen vasoactiv anyag fokozza a kapilláris
permeabilitását, ezáltal előbb interstitialis, majd intraalveolaris oedema alakul ki. Ezen nem cardialis oedema —
szemben a cardialissal — lassabban fejlődik ki, alattomos, progresszív jellegű és terápiásan nehezen
befolyásolható. A progresszív hypoxia miatt pozitív kilégzési végnyomással (PEEP) gépi lélegeztetés
158
bevezetése szükséges, de jó eredményeket tapasztaltak nagyfrekvenciájú oszcillációs légzéssel is. Az ARDS a

schocktüdő szinonimája (→ 14. fejezet). Az ARDS feltétlenül intenzív kezelést igényel. Legtöbb esetben
sokszervi zavarba megy át, vagy eleve annak részjelensége.
7.4. Szív- és érrendszeri szövődmények

Arrhythmiák. A belső szervezeti miliő (homeostasis) felborulása, a hypoxia, a hypercapnia, a magas
rekeszállás (telt gyomor), az inhalációs narcoticumok, egyes gyógyszerek, a megváltozott posztoperatív
anyagcsere endogen anyagai okozhatják. A műtét előtt már fennálló ritmuszavarokat a 2. fejezetben tárgyaltuk.
Leggyakoribb fajtái az ingerképzési zavarok, vagyis a sinus eredetű, junctionalis vagy kamrai tachycardiák,
bradycardiák, egy vagy több gócból kiinduló (egyes vagy repetitív, azaz halmozott) ectopiás éretlen
szívösszehúzódások (extrasystolék). Ritkábbak az ingervezetési zavarok.
Az alapvető ritmuszavarokat az EKG alapján minden orvosnak fel kell tudni ismerni. Amennyiben ez
nehézségbe ütközik (kevert vagy nem egyértelmű ritmuszavarok), úgy a sebésznek belgyógyászati
(kardiológiai) konzíliumot kell kérnie. Különösen veszélyesnek kell tekinteni a többgócú (heterotop), ismétlődő
(repetitív) extrasystoliákat és a paroxysmalis tachycardiákat, mert ezek bármikor kamrafibrillatióba mehetnek át.
A műtét utáni ingerképzési és -vezetési zavarokat elsősorban meg kell előzni, a kiváltó okot pedig meg kell
szüntetni. Ha erre nem lép fel javulás, úgy antiarrhythmiás gyógykezelésre van szükség.
Pitvarremegésben (pitvarfibrillatióban) megszűnnek a koordinált pitvari contractiók és a pitvar különböző

területein keletkező ingerületek gyors egymásutánisággal érik el a pitvarkamrai csomót, amelyen keresztül
változó időközönként történik átvezetés. A kamrai válasz általában nagyfrekvenciájú, ennek következtében a
kamratelődés elégtelen és egyenetlen lesz, következményesen csökken a lökettérfogat és a keringési
perctérfogat. Szívelégtelenség, hypotensio és a pitvari thrombosis miatt artériás thromboembolisatio keletkezhet.
A pitvarremegés oka általában idiopathiás vagy ischaemiás szívbetegség, akut myocardialis infarctus, a mitralis
billentyű vitiuma, hyperthyreoidismus, pulmonalis embolisatio, intravasalis folyadékterhelés, cardiomyopathiák,
hypokalaemia, hypomagnesaemia, mellkassebészeti műtét, centrális vénás kanül okozta pitvari irritáció, akut
intravasalis hypovolaemia.
Az elsődleges gyógyszeres kezelés célja az, hogy a sinusritmust helyreállítsuk az atrioventricularis csomó
átvezetési képességének csökkentésével. Gyógyszeres cardioversióhoz propafenon (Rytmonorm®) vagy sotalol
(Sotalex®) választható, ha echocardiographiával az ejectiós frakciót 45% felettinek találjuk. Ha ennél
alacsonyabb, és a beteg ismert ischaemiás szívbetegségben szenved, az amiodaron (Cordarone ®) a kedvezőbb.
24 óra elteltével, ha nem történt conversio, a gyógyszeres előkezelést követően elektromos cardioversio
szükséges. Ha az akut pitvarfibrillatio hemodinamikai shockot okoz, inkább i.v. bolus gyógyszeres előkezelést
követően válasszuk az azonnali elektromos cardioversiót (előnye a 70-90%-os azonnali sikerarány, hátránya,
hogy gyakori a recidiva, és az alacsony ejectiós frakció miatt shockos periódus követheti).
Echocardiographiával ellenőriznünk kell, hogy kialakult-e pitvari thrombus — amelyre a 2-3 napnál hosszabb
ideje zajló pitvarfibrillatiók teremtenek esélyt —, ugyanis a sinusritmus visszatértekor vérrög szakadhat le és
okozhat akár fatális artériás thromboembolisatiót. Erre a kockázati tényezőre való tekintettel a gyógyszeres vagy
elektromos cardioversio előtt antikoagulálást kell kezdeni.
Pitvarlebegésben (pitvari flutterben) az ingerület nagy frekvenciával (kb. 300/perces gyakorisággal) keletkezik
a pitvarfalban általában supraventricularis extrasystole által beindított helyi „reentry”-jelenségként. A kamrára
1:4 vagy 1: 2 blokkaránnyal vezetődik át, ennek megfelelően a kamrafrekvencia 75/perc vagy 150/perc körüli.
Az EKG-felvételen az alapvonalon fűrészfogszerű hullámok jelennek meg. A kiváltó tényezők gyakorlatilag
megegyeznek a pitvarfibrillatióról leírtakkal.
A kezeléshez alacsony energiájú elektromos cardioversiót vagy rapid pitvari pacemakeringerlést, kálium- és
magnéziumion-pótlást vagy digoxint alkalmazhatunk.
A paroxysmalis supraventricularis tachycardia — Tawara-szár-blokk nélkül — általában keskeny QRS-

komplexusokkal és 140—250/perces kamrafrekvenciával jelenik meg. Toxikus digoxinhatásban
atrioventricularis blokkal is szövődhet, ebben az esetben nehéz elkülöníteni a ventricularis tachycardiától.
Cardiovascularis szempontból egészséges egyénekben is kialakulhat, de gyakran a Wolff—Parkinson—White-
159
(WPW) vagy a Lown—Ganong—Levine-szindróma (LGL) áll a paroxysmalis supraventricularis tachycardia

hátterében.
Terápia. Megszüntetéséhez oxigénkezelést, carotis-sinusmasszázst vagy Valsalva-manővert, esetleg az arc

jéghideg vízbe történő merítését alkalmazhatjuk. Az antiarrhythmicumok közül adenosint (Adenocor ®), esmololt
(Brevibloc®), Verapamilt® diltiazemet (Blocalcin®, Dilzem®) vagy amiodaront (Cordarone®) adhatunk, ill.
pacemakeres „felülvezérlést”, valamint elektromos cardioversiót kísérelhetünk meg. A DC-shock (egyenáramú
shock) után amiodaronnal intravénás telítés és fenntartó adagolás ajánlott.
Ventricularis tachycardia esetén az EKG-regisztrátumon legalább három, egymást követő kamrai

extrasystolét láthatunk. A kamrafrekvencia — a paroxysmalis supraventricularis tachycardiához hasonlóan —
130—250/perc közötti. A többi jellemző viszont különbözik, mert a QRS-komplexusok szélesek és bizarr
formájúak, a P-hullámok vagy egybevetülnek a QRS-komplexusokkal, vagy a retrográd átvezetődés miatt
negatívak. A ventricularis tachycardiás rohamok kialakulását minden olyan állapot elősegíti, amely fokozza a
kamrai extrasystolék megjelenését. Ha a keringési perctérfogat hirtelen jelentősen csökken, akkor a
szívmegállásra jellemző panaszok és tünetek is megjelenhetnek, ennek megfelelően cardiopulmonalis
resuscitatio is szükségessé válhat. Enyhébb esetekben antiarrhythmicumot (Lidocain®, amiodaron [Cordarone®])
kell adnunk, gyógyszerrezisztens ventricularis tachycardiákban elektromos cardioversio vagy ideiglenes
pacemakerkezelés lehet eredményes.
A torsade de pointes (egyenes fordítással: pontok forgása) olyan típusú ventricularis tachycardia, amelyben a
polimorf QRS-komplexusok tengelyiránya úgy változik, mintha az az alapvonal körül forogna. Az életveszélyes
ritmuszavar hosszú QT-szakaszú, kamrai extrasystolékkal veszélyeztetett betegeken jelenhet meg. Hátterében
még hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypocalcaemia, cardiomyopathiák és antiarrhythmiás vagy tricyclicus
antidepressans szerek hatása állhat. A ritmuszavar megszüntetéséhez az alapbetegség kezelése vagy elektromos
cardioversio szükséges. Megkísérelhető a szívfrekvencia növelése ideiglenes pacemakerrel vagy isoprenalinnal
(Isuprel®).
Szívelégtelenség. A perioperatív időszak második leggyakoribb szív eredetű szövődménye a heveny (jobb, bal
vagy mindkét oldali) szívelégtelenség (dekompenzáció). Hátterében többnyire hirtelen történő nagy mennyiségű
folyadékbevitel vagy plazmaexpanderek állnak, de a hypoxia is elősegítő tényezőnek tekinthető. Kezelése:
vízhajtás, digitaliskészítmények (kezeletlen betegnél telítő adagban), pozitív inotrop szerek (Dopamin ®,
Dobutrex®, nitroglicerin stb.). Az adagolás elveit lásd a resuscitatio és a shock tárgyalásánál (→ 14. fejezet).
Indokolt esetben kardiológus-konzíliumot kell igénybe venni.
Posztoperatív akut myocardialis infarctus. Lehetősége és előfordulási gyakorisága napjainkban növekedőben

van, minthogy a betegek zöme egyre öregebb és veszélyeztetettebb. Különösen számítani lehet rá 50 év feletti
(néma vagy manifeszt) ischaemiás szívbetegeken, magas vérnyomásúakon, érrendszeri megbetegedésekben
szenvedőkön, diabetesben és azokon, akiknek már volt infarctusa. A kórjóslat szempontjából nagyon fontos a
korai felismerés. Sajnos az infarctusos panaszok kevésbé drámaiak (néha akár el is maradnak, „némák”) és azok
könnyen összetéveszthetők a posztoperatív sebfájdalmakkal. Minden látszólagos ok nélkül bekövetkező vagy
megmagyarázhatatlannak tűnő keringésmegingás esetén gondolni kell rá.
Akut cardialis tüdőoedema. Az esetek zömében akut balszívfél-elégtelenség okozza (lásd korábban).
Hypertoniás krízis. Súlyos vagy akár középsúlyos hypertoniákhoz társuló hirtelen vagy fokozatosan kritikus
szintet elérő vérnyomás-emelkedés, ami rendszerint visszafordíthatatlan szervkárosodáshoz vagy halálhoz
vezethet. Előfordulása — főleg kezelt és előkészített betegek között — szerencsére ritka. Akkor fordul elő, ha a
beteget korábban sem kezelték, vagy ha a hypertoniás beteg a posztoperatív periódusban „kezeletlenül” marad.
MAO-gátlót szedők bizonyos ételek fogyasztására is hypertoniás krízissel válaszolhatnak. A krízis hatására
központi idegrendszeri károsodás, encephalopathia, koponyaűri vérzések, coma, kísérő cardiovascularis
életveszélyes állapotok (myocardialis infarctus, anginák, a bal szívfél elégtelensége, aortadissectio), akut
veseelégtelenség, catecholaminaemia stb. léphet fel, amiket a kezelés szövődményei is színezhetnek.
Terápiaként a betegnek haladék nélkül hatásos vérnyomáscsökkentőt kell kezdeni (pl. nitroprussidból 5
μg/kg/min), majd sürgősen intenzív osztályra kell helyezni.
Irodalom
1. Barie Ph S: Importance, Morbidity, and Mortality of Pneumonia in the Surgical Intensive Care Unit. Am J
Surg 2000; 179: 52.
160
2. Edhouse J, Morris F: ABC of clinical electrocardiography: Broad complex tachycardia — Part II. Br Med J
2002; 324: 776.
3. Fazekas T, Csanádi Z: A pitvarlebegés kórtana és klinikuma. Orv. Hetil. 2004; 145: 155.
4. Fleron MH, Weiskopf RB, Bertrand M et al: A comparison of intrathecal opioid and intravenous analgesia for
the incidence of cardiovascular, respiratory, and renal complications after abdominal aortic surgery. Anesth
Analg 2003; 97: 2.
5. Hastings LA, Balser JR: New treatments for perioperative cardiac arrhythmias. Anesthesiol Clin North Am
2003; 21: 569.
6. Mühl D: A keringés betegségei. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és Intenzív Terápia, Medicina Budapest
2009, pp441—472
7. Wijeysundera DN, Beattie WS: Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac
surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003; 97: 634.
7.5. Hasűri szövődmények

Előremutató (prospektív) vizsgálatok szerint [1] a visceralis szerveken végzett nagy hasi műtétek után 10%-ban
léphetnek fel szövődmények. Ezek között a sebészi eredetű komplikációk ötször gyakoribbak, mint az egyéb,
általános szövődményeké. A sebészi jellegű problémák sorában első helyen található a septicus szövődmény,
melynek oka túlnyomórészt az anastomosis elégtelenségére vezethető vissza.
A zavart posztoperatív lefolyásnál a diagnosztikában mindig szem előtt kell tartani (1) a beavatkozás fajtáját, (2)
a komplikáció fellépésének időpontját, és (3) a várható szövődmény valószínűségét, előfordulási gyakoriságát.
Differenciáldiagnosztikailag mielőtt bármilyen más eredetű szövődményre gondolnánk, ki kell zárnunk a
sebészi komplikáció lehetőségét.
Az ágymelletti kórokkeresés lehetőségei: klinikai megítélés, a drenázson ürülő folyadék minősége és

mennyisége, hasi sonographia, endoscopos vizsgálat.
Haemoperitoneum (haemascos). Ez a szövődmény csaknem mindig az első 24 órán belül, gyakran röviddel a
műtét után lép fel. Legtöbb esetben már előzőleg, műtét közben kisebb-nagyobb vérzés fordult elő, amit akkor
csillapítani véltünk.
Etiológia. Az esetek túlnyomó többségében (1) sebészi vérzésről van szó. Az utóvérzés csaknem mindig az első
24, legfeljebb 48 órában jelentkezik. A hasüregben megjelenő vérömleny többnyire a műtéti területről
származik: nem pontos vérzéscsillapítás, vérzés az anastomosisvonalból, ligatura lecsúszása, lépsérülés,
nagyobb felületű szövetdefektus diffúz vérzése. Csak ritkábban szerepel (2) véralvadási zavar etiológiai
faktorként. Bár ez utóbbi rendellenességet a műtét előtti rutinvizsgálat során igyekszünk felderíteni, éppen a
sebészeti beavatkozással indirekt módon összefüggő coagulopathiák is ismertek (heparinkezelés, transzfúziós
szövődmények, DIC, sepsis, hígításos thrombocytopenia). Fokozott vérzési hajlamot jelent sok betegnél a
rendszeresen szedett acetil-szalicilsav-készítmény (Aspirin®), melynek nyomára gyakran csak célzott
anamnézissel jutunk, minthogy ezt a preparátumot sokan nem is tekintik gyógyszernek. Ezeket a készítményeket
electiv műtétek előtt legalább két héttel el kell hagyni.
A haemoperitoneum elsőtünetei (→30. fejezet: Akut hasi megbetegedések) a hypovolaemiából adódnak:

tachycardia, vérnyomáscsökkenés, csökkent vizeletkiválasztás, perifériás vasoconstrictio. Bár a vérképvizsgálat
is útbaigazíthat, mégis a klinikai kép a döntő. Állandó, rövid időközben történő megfigyelés, a has vizsgálata, az
ultrahangos diagnosztika megerősítheti bennünk a gyanút. Az operáló orvos azonban mindig a műtéti területről
származó sebészi vérzés lehetőségét tartsa szem előtt, és csak annak nagy valószínűséggel történt kizárása után
gondoljon más (nem sebészi) okokra. A reoperációig eltelt értékes idő elvesztegetésével ugyanis nagyban
romlanak a beteg esélyei. Cave! Nem mérvadó és önmagában nem szól vérzés ellen, ha a hasűri drénen
keresztül nincs ürülés. A cső ugyanis eldugulhat, a vérzés esetleg nem azon a területen van, vagy a drén körül
kialakult letokolódás miatt lehetetlen az ürülés.
Differenciáldiagnosztikailag tüdőemboliára, gyógyszerhatásra, szívinfarctusra, pneumothoraxra, de akár

allergiás reakcióra is gondolnunk kell.
161
Terápia. A diagnózis megállapítása után a beteget azonnal reoperálni kell, ennek során a vért és az alvadékot
eltávolítjuk, a vérzést csillapítjuk, a hasüreget kiöblítjük, drenáljuk és zárjuk [3].
Varratelégtelenség. A gyomor- és béltraktuson végzett varratok insufficientiája szerencsés esetben az

indikátorként is szolgáló drénen ürülő váladékozás révén válik felismerhetővé. Gyakran azonban csak az
általános (peritonitisszel járó) tünetek figyelmeztetnek bennünket: tachycardia, hidegrázás, emelkedő láz, a
közérzet romlása, pszichés zavarok.
A diagnózis felállítása nem könnyű. Ennek az az oka, hogy a bélatonia és a műtéti trauma következményei
elfedik a tüneteket. Azonkívül, hogy az előbb felsorolt (1) általános tünetek alapján gondolunk rá, egyszerű
lehetőség, ha a betegnek (2) metilénkék- vagy indigókármin-oldatot adunk per os. Még a kis nyíláson is kilépő
és a drénnel távozó kék folyadék megjelenése az insufficientia egyértelmű bizonyítéka. (3) Gastrografin®
itatásával pontosan láthatjuk (röntgen) az elégtelenség helyét, nagyságát, és megállapíthatjuk, hogy kielégítő-e a
drenázs. Ennek a vizsgálatnak igen nagy a jelentősége a műtéti megoldás tervezésénél.
Terápia. Minél korábban és kifejezettebb tünetekkel lép fel a sipoly, annál sürgetőbb a reoperáció indikációja,
mert ilyenkor még nem alakultak ki letapadások az anastomosis környékén. Konzervatív kezelés során a szoros
ellenőrzés mellett várakozó álláspontra helyezkedhetünk, ha a drenázs jól működik, ill. ha már eltávolítottuk
ugyan a csöveket, de a beteg jó általános állapotban van és nincsenek fenyegető klinikai jelek. A terápia fő
vonalai a következők.
Folyadék- és elektrolitveszteség pótlása a sipolyon át történő deficit figyelembevételével.
A fistula környéki bőr védése az irritáló, maró (bél-, epe-, pancreas-) nedvek ellen: colostomiás zsák
felhelyezése, állandó szívás alkalmazása megfelelő elrendezésben.
Kielégítő táplálás. (1) Totális parenteralis táplálás szükséges a bélcsatorna proximalis szakaszának
varratelégtelenségekor, míg (2) a vékonybél distalis részén és a vastagbélen lévő laesio esetén mind az oralis,
mind a parenteralis táplálás lehetséges. Jó megoldást kínál, ha a proximalis traktus varratelégtelenségének
megítélésére alkalmazott (3) endoscopos vizsgálatnál bevezetett és a kérdéses helyet áthidaló enteralis szondán
keresztül történik a kalóriabevitel. (4) Magasan ülő fistulánál ajánlatos a leszívott béltartalmat az enteralis
táplálékkal együtt visszajuttatni a sipoly alatti bélszakaszba.
Antibiotikus kezelés fertőzéses tünetek esetén.
Sajnos sokszor csak a reoperációtól várhatunk gyógyulást. Bizonyos varratelégtelenségnél endoscopos eljárások
is szóba jöhetnek: áthidalás tubussal, klippek alkalmazása (→ 16. fejezet).
Drének szövődményei. A hasüreg drénezéséről az 5. és 6. fejezetben szóltunk. A preventive vagy terápiásan

behelyezett csövek a szervezet számára idegen testek, így azok mindig bizonyos mértékű szöveti reakciót
váltanak ki, sőt a drén decubitáló hatása révén necrosishoz, vérzéshez és/vagy perforációhoz, sipolyképződéshez
is vezethet. Ezek a szövődmények nagyrészt helyes sebészi technikával megelőzhetők: ügyelni kell
behelyezésükre, a megfelelő csövet (átmérő, anyag) kell kiválasztani és azokat mihamarább eltávolítani. Ritkán
a drén becsúszhat a hasüregbe: általános érzéstelenítésben távolítsuk el.
Intraabdominalis fertőzés. A septicus szövődmény a legsúlyosabb a posztoperatív szakban, ugyanis ennek a

legnagyobb a letalitása. Oka többnyire az anastomosis elégtelensége, a bélbaktériumok kiváltotta fertőzés és
tályogképződés, parenchymás szervek resectiója után fellépő infekció.
A terápiát lásd a 12. fejezetben és az Akut hasi megbetegedések cím alatt, valamint az egyes szerveknél. Ennek
lényege a góc kiiktatása intervencionális radiológiai vagy sebészi módszerekkel, antibiotikus és intenzív terápiás
kezelés. A gondot sokszor kevésbé a baktériumok eliminálása, mint inkább a szervezet reakciója (SIRS), ill. a
védekezőmechanizmusok inkoordináltsága, cytokinek és egyéb mediatorok felszabadulása, valamint a sokszervi
károsodás jelenti (lásd a sepsisnél).
haem (αιμα = vér), ascos (αζκορ = cső)
Irodalom
162
1. Bartels H: Postoperativer Verlauf und seine Störungen. In: Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V (Hrsg):
Praxis der Viszeralchirurgie. Springer Verlag, 2006
2. Friluex P, Attal E: Anastomotic Dehiscence and External Enteric Fistulas. In: Crucial Controversies in
Surgery 1997. Ed: Schein M, Wise L. Karger Landes System, 1997
3. Gaál Cs: Reoperáció. In: Oláh A, Gaál Cs: Hibák és szövődmények a hasi sebészetben. Medicina
Könyvkiadó Rt., 2006
4. Köckerling F, Mang H, Scheuerlein H: Perioperative Medizin. JA Barth, Stuttgart 2002
5. Kremer K et al: Intra- und postoperative Zwischenfälle. Abdomen, Band II, 3. Aufl, Thieme Verlag 1985
7.6. Hasi kompartment-szindróma

7.6.1. A kompartment-szindrómáról általában
Definíció. Kompartment-szindrómának (rekeszszindrómának) nevezzük azt a tünetegyüttest, amikor az emberi
szervezet meghatározott rekeszeiben különböző okok miatt a nyomás megnövekszik, ami az adott rekeszt kitöltő
szövetek ischaemiájához, és szervdiszfunkciójához vezet. Közismert formája a végtagok izomrekeszeiben
észlelt kompartment-szindróma, de a végtagi rekeszek analógiájára előfordul a hasüregben, ill. a koponyán belül
is, sőt a mellkasban is észlelhetjük speciális formáját, a feszülő légmellet vagy a haemothoraxot.
Az elnevezés, ill. a hasüregi nyomásmérés technikája Kron érdeme 1984-ből, de a kórkép első klinikai leírása a
XIX. századból, Marey -től és Burttől származik. A kórkép létezését mind a nemzetközi, mind a hazai sebészi
gyakorlatban nehezen sikerült bevezetni, ennek elfogadtatása elsősorban a súlyos sérültek ellátásával foglalkozó
intenzív terápiás szakemberek érdeme. Ma már külön társaság (WSACS: World Society of Abdominal
Compartment Syndrome) gyűjti egybe a hasi kompartment-szindrómával foglalkozó szakembereket.
Rizikófaktorok, etiológia. Megelőző hasüregi műtét az anamnézisben, nagymennyiségű folyadékbevitel,

folyadékgyülem, ileus, tüdő-, vese-, májelégtelenség, hypothermia, acidosis, anaemia a főbb kimutatott
rizikófaktorok. Ezen rizikófaktorokon kívül elsősorban hasi-medencei traumán átesett sérülteken,
retroperitonealis vérzésben, vagy hasi térfoglaló folyamatban szenvedő betegeken, égési sérülteken, ill.
májátültetés utáni betegekben számíthatunk kialakulására.
Osztályozás. A szindróma három fő csoportba osztható.
Primer hasi kompartment-szindróma: a kórkép lényege valamilyen intraabdominalis patológiai folyamat, pl.
hasi trauma, hasnyálmirigy-gyulladás, akut hasi kórkép stb.
Szekunder hasi kompartment-szindróma: amikor nem hasi kórfolyamat, hanem egyéb elváltozás (elhúzódó
shockos állapot, nagy mennyiségű folyadékgyülem stb.) okozza az intraabdominalis folyadékfelszaporodást,
ezáltal a nyomásnövekedést.
Ismétlődő hasi kompartment-szindró ma: primer, vagy szekunder hasi kompartment- szindróma sikeres sebészi,
vagy nem sebészi ellátása után alakul ki ismételten a kórkép.
Egyes szerzők megkülönböztetnek ún. krónikus hasi kompartment-szindrómát is, amikor pl. cirrhosis, ascites,
tumor miatt lassan, fokozatosan alakul ki az intraabdominalis nyomásfokozódás. Ilyen megfontolás alapján ez a
kórkép (a fenti beosztás szerint) a primer hasi kompartment-szindróma csoportjába tartozik.
A hasűri nyomásfokozódást tovább osztályozhatjuk a nyomásfokozódás időtartamát tekintve is. Ezek szerint (1)
hiperakut a nyomásfokozódás, amikor az emelkedett értékeket néhány másodpercig, vagy percig észleljük (pl.
köhögéskor, tüsszentéskor, Valsalva-manőver esetében, vagy fizikai aktivitás közben). Ezek a jelenségek
természetesen nem tartoznak a kóros észlelések közé. (2) Akut hasűri nyomásfokozódás során néhány óra alatt
alakul ki a magasabb nyomásérték, pl. hasi trauma, vagy intraabdominalis vérzés következtében. (3) Szubakut
nyomásfokozódáskor néhány nap alatt alakul ki a kóros nyomásérték. (4) Krónikus nyomásfokozódásra példa a
kóros elhízás, a várandósság, intraabdominalis tumor, krónikus ascites, vagy cirrhosis, amikoris a
megnövekedett nyomás hónapok, akár évek alatt alakul ki. A hosszantartó folyamat során a hasfal adaptálódik a
magasabb nyomásértékekhez, kitágul, mintegy „helyet ad”.
163
Hasűri nyomásviszonyok. A hasüregen belüli nyomás normális esetben 5-7 Hgmm körüli, de kövér beteg, ill.
várandós nő esetében patológiás elváltozás nélkül is lehet ennél az értéknél magasabb a hasűri nyomás (10-15
Hgmm). Ha a nyomás tartósan, vagy ismétlődően meghaladja a 12 Hgmm-t, hasűri nyomásfokozódásról
beszélünk, melyet négy fokozatra oszthatunk:
I. fok:12—15 Hgmm
II. fok:16—20 Hgmm
III. fok:21—25 Hgmm
IV. fok:>25 Hgmm.
Az a kritikus hasűri nyomásérték, ami már szervdiszfunkciót okoz, betegenként változó, több tényezőtől függ,
nem utolsósorban a beteg alkatától, társult betegségeitől. Ezért célszerű — hasonlóan a cerebralis perfusiós
nyomáshoz — meghatározni az abdominalis perfusiós nyomást (APP), ami az artériás középnyomás (MAP) és
az intraabdominalis nyomás (IAP) különbsége (APP = MAP-IAP). Szakirodalmi ajánlások alapján az
abdominalis perfúziós nyomás 50-60 Hgmm érték fölötti tartása kívánatos, hogy elkerüljük a hasi kompartment-
szindróma kialakulását. A kialakult hasi kompartment-szindróma letalitása 60-70% körüli!
A hasűri nyomás mérésére direkt és indirekt technikák állnak rendelkezésünkre. (1) Direkt technika a hasi
punctio, vagy pl. a laparoscopia során mért hasűri nyomás. (2) Indirekt technika a gastricus és az intravesicalis
nyomásmérés. Ezek közül az utóbbi módszer terjedt el a gyakorlatban. Ennek során a hólyagkatéterhez
nyomásmérő eszközt (CVP-mérő) csatlakoztatunk. A hólyagot kiürítjük, majd 25 ml steril fiziológiás sóoldattal
töltjük meg. 30-60 másodperc várakozás után végezzük a mérést a kilégzés végén úgy, hogy a beteg vízszintes
helyzetben feküdjön: a 0-pontot a symphisis magassága adja meg (7—2. ábra).
164
7—2. ábra. Hasi kompartment-szindróma. Intermittáló indirekt intravesicalis mérési módszer a nyomás
meghatározására. A mérést a kilégzés végén végezzük. A levegőtlenítése után 50 ml-nyi fiziológiás konyhasós
oldatot juttatunk a rendszerbe, melyet követően a csövet distalisan lefogjuk: a mérőlapon látható nyomást
leolvassuk
7.6.2. Hasi kompartment-szindróma

Patofiziológia. A masszív folyadékbevitel és -felhalmozódás, az aktiválódott gyulladásos mediatorok miatt a
kapilláris hálózat áteresztése, valamint az esetleges reperfusiós károsodás következtében fokozott szöveti
oedemaképződés jön létre. Ez utóbbi okozza a hasüregen, ill. a „rekeszen” belüli nyomásfokozódást. A tartósan
emelkedett hasűri nyomás (>20 Hgmm) következményei: progresszív hasűri szervdiszfunkció, oligo- és anuria,
165
veseelégtelenség, légzési elégtelenség, hypoxia. A hasüregi nyomás emelkedése a hasi erek és a parenchymás
szervek, valamint a belek kompresszióját, vérkeringési zavarát okozza, így károsodik azok vérellátása,
elhanyagolt esetben akár bélelhalást idézve elő. A belek keringészavara bakteriális migrációt eredményez a
bélfalon át. A hasűri nyomásfokozódás jelentős emelkedése a rekeszizom által áttevődik a mellüregre, ahol
intrapleuralis nyomásfokozódást okoz. A hasi erek kompressziója a szív vénás visszaáramlását csökkenti, ezáltal
csökken a szív perctérfogata. A hasfalat ellátó erek kompressziója, ill. a hasfali feszülés miatt sebgyógyulási
zavarok, dehiscentia, bullák, hasfali necrosisok kialakulása is megfigyelhető.
Diagnózis. A hasi kompartment-szindróma fizikális jelei egyértelműek: feszes, elődomborodó, nehezen

betapintható has, alsó végtagi pangás, oedema, vénás keringési zavar, a többszervi elégtelenségre jellemző
laboratóriumi eltérések stb. Ezen felül figyelemre méltó CT-jelek is észlelhetőek, mint a nagyfokú distensio (az
anteroposterior és tranversalis hasi átmérő aránya > 0,80), a v. cava inferior összenyomódása, a diffúz hasi
folyadékgyülem.
Terápia. Tartósan 20 Hgmm feletti hasűri nyomás és megfelelő klinikai jelek esetén a terápia parancsolóan
sürgős! A kórkép, ill. a kialakult szindrómához vezető patomechanizmus ismeretében azonban minden
szempontból előnyösebb annak megelőzése, elkerülése!
• Konzervatív terápia (7—3. ábra). A szekunder és az ismétlődő szindróma esetében szóba jövő kezelési
lehetőségeink az alábbiak.
166
7—3. ábra. Hasi kompartment-szindróma. Terápiás algoritmus (WSACS ajánlása alapján)
Sedatio és analgesia. A fájdalom, agitált állapot, légzési erőlködés mind emeli a hasűri nyomást, ezért a beteg
sedálása, ill. megfelelő fájdalomcsillapítása csökkentheti a hasűri nyomást.
Ugyanígy hatásos lehet bizonyos esetekben a neuromuscularis blokád is.
A testhelyzet is befolyásolja a hasűri nyomást: a beteg fejét megemelve nagyobb hasűri nyomásértékeket
észlelünk, ezért a vízszintes, vagy ahhoz közeli helyzet előnyösen csökkentheti a nyomást.
A gyomor- és béltartalom eltávolítása. Mind a levegő, mind a folyadék, ill. béltartalom a gyomor-bélrendszeren
belül emeli a hasűri nyomást, ezért a nasogastricus szonda, a szélcső, a beöntések hatásosan csökkenthetik azt.
Bélmotilitást fokozó szerek, pl. erythromycin, metoclopramid, neostigmin hasonló hatásmechanizmussal szintén
szóba jönnek.
Megfelelő folyadékegyensúly fenntartása. Egyfelől a hypovolaemia korrekciója megfelelő folyadékbevitellel,

másfelől a túlzott folyadéktöltés elkerülése jelenti azt a viszonylag keskeny terápiás folyosót, amin közlekedve
elkerülhetjük a szindróma kialakulását. Ilyen esetben hangsúlyos szerep jut a kolloidoldatoknak.
167
Diureticumok alkalmazása kolloid adásával együtt hatásosan csökkentheti az interstitialis tér oedemáját.
Ugyanígy kedvező a haemofiltratio is.
Percutan katéteres dekompresszió. Azokban az esetekben alkalmazzák, amikor a hasüregen belül folyadék, vér
felszaporodása okozza a hasűri nyomásfokozódást. Ultrahang-, vagy CT-vezérelt percutan hasi drén
bevezetésével a hasűri folyadékot el lehet távolítani. Cave! Az amúgyis feszes, tágult belekkel „kitöltött”
hasüregben azonban nagy a veszélye az iatrogen sérülésnek.
• A sebészi megoldást a dekompresszív laparotomia jelenti, mely minden primer hasi kompartment-
szindróma esetében az egyetlen életmentő terápiás lehetőség. Az eljárás lényege a median laparotomia,
amikoris exploráljuk a teljes hasüreget és ellátjuk az esetleges vérzést és eltávolítjuk a szabad hasűri
folyadékot. A fascia jelentősebb feszülés nélküli elsődleges zárása csak kivételesen sikerülhet, ezért a hasat
nyitottan kezeljük (temporary abdominal closure — TAC). Ezt a célt különböző technikákkal érhetjük el
(Bogota bag, Wittmann patch, vákuum asszisztált fedés stb.). A vákuumos nyitott hasi kezelés annyiban
előnyösebb a többinél, hogy a hasi váladék zárt elvezetése, „ázásmentes” sebkezelés végezhető vele (→ 30.
fejezet).
Hasi dekompressziós műtét után, ha az intraabdominalis nyomást megbízhatóan sikerül normalizálni, úgy meg
lehet kísérelni a hasfalzárást. Abban az esetben, ha a dekompressziós műtétet időben, a többszervi elégtelenség
kialakulása előtt végeztük el, a hasűri nyomás viszonylag hamar rendeződik, így akár a fascia zárása is
megkísérelhető 5-7 nap után. Amennyiben a fasciazárás feszülésmentesen nem kivitelezhető, úgy csak a bőrt
zárjuk, vagy félvastag bőr átültetése a választandó eljárás. Ebben az esetben a fasciának, ill. a hasfalnak a
rekonstrukciója 9-12 hónappal később jöhet szóba. Természetesen a hasfalzárást követően is monitorozzuk a
hasüregi nyomást.
Irodalom
1. Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA et al: Vacuum Pack Technique of Temporary Abdominal Closure: A 7-
Year Experience with 112 Patients. J Trauma 2000; 48: 201—207.
2. Bertram P, Schachtrupp A, Rosch R et al: Abdominelles Kompartmentsyndrom. Chirurg 2006; 77: 573—
579.
3. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A et al: Results from the International Conference of Experts on
Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care
Med 2007; 33: 951—962.
4. Gary A, West MA: Abdominal compartment syndrome: A concise clinical review Crit Care Med 2008; 36:
1304—1310.
5. Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain ML et al: Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience,
Georgetown 2006.
6. Kron IL, Harman PK, Nolan SP: The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal
re-exploration. Ann Surg 1984; 199: 28—30.
7. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al: Results from the International Conference of Experts on
Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome I. Definitions. Intensive Care Med 2006;
32: 1722—1732.
8. De Waele JJ, Hoste EAJ, Malbrain ML: Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome —
a critical analysis. Critical Care 2006; 10.
http://ccforum.com/content/10/2/R51
7.7. Gyomor- és bélműködési zavar és –vérzés

A gyomor és bél motilitását befolyásolja a sebészi manipuláció, mely a posztoperatív szakban a peristaltica
csökkenésében, a zsigerek átmeneti bénulásában nyilvánul meg. Anticholinergicumok, narcoticumok és
trankvillánsok a bélmozgások idegi szabályozását befolyásolják. Az alapbetegségből eredő gyulladásos
komponensek (peritonitis) tovább csökkentik a bél motilitását. A keringő catecholaminok és a különböző, bélre
ható hormonok humoralis úton hatnak a peristalticára csakúgy, mint a szérum K +- és Mg2+-szintjének változásai.
168
Balesetet szenvedett betegnél mindig gondolni kell a retroperitonealis haematoma okozta bélparalysisre. Minden
valószínűség szerint azonban az intraabdominalis szervek műtéti traumája a fő oka a csökkent motilitásnak [2].
A peritoneum irritációja, átvágása a nn. splanchnici efferns ágai útján a viscerospinalis reflexek inhibitiója révén
gátolja a bélmozgáokat. Ezt a gátlást a szervek manipulációja csak erősíti, ugyanakkor a műtét nagysága maga
nem játszik szerepet.
A gyomor-bél atoniájának patofiziológiai mechanizmusa alapvetően két tényezőre vezethető vissza: (1) csökken
a resorptio (főként a vékonybélben) és (2) hiányzik a béltartalom továbbítása.
Mint arról már az előző fejezetben írtunk, a gyomor mozgása a műtétet követően általában 24-48 óra után tér
vissza. A vékonybél peristalticája már korábban, azaz 16-38 óra múlva jelenik meg, a vastagbélnél ez az időszak
azonban 72-120 órát jelent. A „fiziológiás” bélparalysis mérsékelt distensióban és a bélhangok hiányában
nyilvánul meg. A bélmozgások visszatérését a beteg maga is érezheti enyhe görcs, a belek mozgolódása,
korgása, szelek távozása, valamint az étvágy visszatérése révén.
A gyomoratonia során (→ 6. fejezet) a gyomor feszülésig megtelik folyadékkal és gázzal.
Etiológia. Prediszponáló körülmény maga a sebészi beavatkozás, szűkület a gyomron (anastomosis oedemája)
vagy asthma. Oxigénmaszk posztoperatív alkalmazása vagy reanimáció során történt lélegeztetés szintén
veszélyt jelenthet. Ritkán észlelhető anorexia nervosa esetén vagy más súlyos betegeken minden nyilvánvaló ok
nélkül. Hosszan tartó vagy későn fellépő atoniánál feltétlenül gondoljunk valamilyen posztoperatív szövődmény
lehetőségére, mely után kutatni kell.
Patogenezis. A levegővel telt és distendált gyomor a súlypontjánál fogva a mélybe csüng, amely a duodenumot
megtöri és nyomja, s így tovább fokozza a gyomor tágulatát. A distensio folytán létrejött vénás pangás a
nyálkahártya oedemáját és vérzését idézheti elő, végül mindez akár ischaemiás necrosishoz és perforációhoz is
vezethet. A bal rekesz feltolódik, és így a tüdő alsó régiójában atelectasia keletkezik. Extrém körülmények
között a szív rotációja és a v. cava inferior beszűkülése következtében akut keringési zavar léphet fel. A
gyomortágulásnak ilyen súlyos és heveny formája életveszélyes szövődményt jelent. A dilatatio a gyomor
volvulusára is hajlamosít.
Klinikailag a beteg súlyos benyomást kelt, csuklik, az epigastrium és a felhas kitöltött. A folyadék- és
elektrolitveszteség révén hypochloraemiát, hypokalaemiát is látunk. A klinikai jeleken alapuló diagnózist az
ultrahangos vizsgálat vagy a natív hasi röntgenfelvétel igazolhatja.
Terápia. A kellő időben felismert gyomoratoniánál a levezetett nasogastricus szonda oldja meg a helyzetet,
mely történhet endoscopos úton is (→ 16. fejezet). A már esetleg necrosisba hajló elváltozásnál csak a
gyomorresectio, ill. gastrectomia segíthet.
Hasi műtét utáni vérzések. Minden hasi beavatkozást ill. gyomor- és bélvarratot követhet vérzés. Ez többnyire
az első 24-48 órában jelentkezik.
Etiológia, diagnózis. A gyakorlatban különbséget kell tennünk az intraluminalis és az extraluminalis vérzés

között.
• Intraluminalis vérzés:
anastomosisból
erózióból
ulcusból.
Az anastomosisból származó vérzés többnyire a mucosa vagy submucosa átvágott, de nem kellő gondossággal
ellátott ereiből származik, mely nem kerül be az egyes vagy tovafutó öltéssorba. Az 5-6. napon jelentkező
vérzés többnyire az anastomosis területén lévő necrosisból ered, mely konzervatív módszerekkel uralható.
A diagnózishoz segít
Hb-, Ht-esés, klinikai jelek: sápadtság (bőr, nyálkahártya), tachycardia, hypotonia.
169
A felső gyomor-bélszakasz érintettségénél véres vagy haematintartalmú hányást látunk, míg az alsó traktusnál
— a passzázs gyorsaságától és a sanguinatio intenzitásától függően — friss vért vagy szurokszékletet ürít a
beteg.
Az endoscopos vizsgálat lehetővé teszi a vérzés pontos lokalizációját, ugyanakkor lehetőség nyílik az egyidejű
ellátásra is: coagulatio, embolisatio stb.
Angiographiára viszonylag ritkán kerül sor.
• Extraluminalis vérzés:
a műtéti területről (anastomosisvonalból, ligatura lecsúszása, lépsérülés, nagyobb felületű szövetdefektus diffúz
vérzése)
véralvadászavar intraabdominalis sepsis következtében
véralvadászavar nagymennyiségű vérveszteség és -pótlás következtében: disseminált intravascularis

coagulopathia (DIC), mely sebészi módszerekkel nem uralható
drének kiváltotta arrosiós vérzés.
Diagnózis:
Hb-, Ht-esés, klinikai jelek (lásd előbb).
Az UH-vizsgálat meglehetős pontossággal mutatja a szabad folyadékgyülem mennyiségét.
Véralvadás státusának meghatározása.
Diagnózis, terápia. A 24 órát meghaladó vagy/és a keringést is megingató vérzések esetén viszont elsősorban
ún. ”sebészi vérzésre” kell gondolni, ami reoperatiót tehet szükségessé. Előtte ki kell zárni a coagulopathia
lehetőségét, amire többnyire a testszerte fellépő (szúrcsatornákat körülvevő vagy enyhe ütésre jelentkező)
suffusiók vagy purpurák hívják fel a figyelmet. A sokáig halogatott reoperatio azért is veszélyes, mert közben
az alvadási faktorok is felhasználódhatnak, ami a sebészi vérzéshez még coagulopathiás vérzést is társíthat és
félrevezető lehet. Hamarabb határozzuk el magunkat relaparotomiára idősebb betegeknél, akiknél a sclerotizált
erek csökkent contractioképessége miatt kevésbé várható a spontán vérzéscsillapodás.
Megnehezíti a felismerést a peristaltica kezdeti hiánya, mely akadályozza az intraluminalisan elhelyezkedő vér
per vias naturales távozását. A tápcsatorna proximalis részének műtétjei után segíthet a diagnózisban az
endoscopos vizsgálat. Itt is gondolni kell arra, hogy ha a drenázson vagy szondán nem távozik vér, az még nem
szól a vérzés ellen. A gyomor műtétjei után a lumenben felgyülemlett és distendáló coagulum akár a varratokat
is veszélyeztetheti, így a vérzéscsillapítás már ezért is sürgető. Az anastomosisból történő vérzést endoscopos
úton klippekkel is elláthatjuk, ha az ér jól látható (→ 16. fejezet).
Különleges helyet foglal el az utóbbi évtizedekben növekedő arányban fellépő stresszfekélyekből (vagy
stresszgyomorból) származó vérzés. A stresszelváltozások főként a gyomor fundusán helyezkednek el, gyakran
többszörösek, s elvileg minden kritikusan súlyos betegségben vagy traumán átesett betegen felléphetnek. Minél
súlyosabb és elhúzódóbb a betegség (septicus szövődmény, sárgaság, vérzés, shock, acidosis, vese- és légzési
elégtelenség), annál nagyobb a vérzés valószínűsége. Az ARDS-hez pl. igen gyakran csatlakozik stresszfekély.
Az akut fekélyek különleges formája a 35%-osnál nagyobb égéshez társuló ún. Curling-fekély, amely a felületes
stresszfekéllyel szemben mélyebb és penetrációt (perforációt) is okozhat. Egyesek a központi idegrendszer
betegségeit kísérő ún. Cushing-fekélyeket is külön csoportba sorolják. Döntő a megelőzés (hypotensio, shock,
sepsis, acidosis, hypoxia stb.). A prophylaxis legismertebb gyógyszeres lehetőségei: protonpumpa-gátlók, H2-
antagonisták, antacidumok, sucralfat. Valójában azoknál a betegeknél indikált a gyógyszeres megelőzés, akiknél
hosszabb távú lélegeztetésre van szükség, vagy a coagulopathia valamely formája ismert [6]. A kivédés legjobb
módszere a hypoxia elkerülése, a korai táplálás elkezdése, kielégítő analgesia és a keringés stabilizálása. A
betegek oralis „éheztetését” tehát csak addig rendeljük el, amíg az feltétlenül szükséges. Műtétre csak végső
esetben kerül sor (→ 30. fejezet).
Vékonybélileus a korai szakban lehet paralyticus eredetű, vagy oka lehet mechanikus obstructio. A műtét utáni
bélhűdés intraabdominalis gyulladás után az átlagnál tovább tarthat. Korai mechanikus elzáródásra kell gondolni
(adhaesio, belső sérv), ha a peristaltica nem indul meg, vagy ha átmeneti megjelenése után ismét nem
170
regisztrálható. Nehézségekbe ütközhet annak eldöntése, hogy bélparalysisről vagy mechanikus obstrukcióról
van-e szó? A natív hasi röntgenfelvétel (mechanikus elzáródás: többszörös folyadéknívó a vékonybélen), vagy
Gastrografin® adása [1] segíthet az elkülönítésben (részletesen → 30. fejezet: Akut hasi megbetegedés).
Paralysis (posztoperatív adynamia) esetén a terápia a nasogastricus szonda levezetéséből [3] és először a
konzervatív lehetőségek kimerítéséből áll. Előrehaladott állapotban vagy a konzervatív gyógymód
eredménytelenségekor, továbbá mechanikus elzáródásban relaparotomiát végzünk.
Bélsár posztoperatív impactatiójával elsősorban idős betegeknél számolhatunk, de fiataloknál is előfordulhat

megacolon vagy paraplegia esetén. Opiáttartalmú fájdalomcsillapítók is elősegítik létrejöttét. Enyhébb formában
étvágytalanság és obstipatio képében jelentkezik, míg súlyos esetekben mechanikus obstrukcióhoz vezet, annak
minden tünetével. A diagnózist a rectalis digitalis vizsgálat döntheti el. Terápiája a bélsárrög, ill. massza
manuális eltávolítása és ismételt tisztító beöntések adása. Ritkán bárium-szulfát rögösödése is hasonló klinikai
képhez vezethet. Ilyenkor az intenzív vízresorptio révén többnyire a jobb colonfél érintett. Először hashajtókkal,
beöntéssel teszünk kísérletet, majd Gastrografint® adunk (hiperozmoláris hatás). Sebészi beavatkozásra ritkán
kerül sor.
Irodalom
1. Biondo S, Parés D, Mora L: Randomized clinical study of Gastrografin administration in patients with
adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2003; 90: 542.
2. Böhm S: Praktische viszeralchirurgie. Kaden Verlag, 2006
3. Gowen GF: Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction.
Am J Surg 2003; 185: 512.
4. Köckerling F, Mang H, Scheuerlein H: Perioperative Medizin. JA Barth, Stuttgart 2002
5. Striebel HW: Operative Intensivmedizin. Schattauer Verlag, 2007
6. Yang YX, Lewis JD: Prevention and treatment of stress ulcers in critically ill patients. Semin Gastrointest Dis
2003; 14: 11.
7.8. Posztoperatív parotitis

Prediszponáló körülmények: 60 év feletti kor, alultápláltság, malignus alapbetegség, nem kielégítő
szájápolás. Nagyobb műtét után, hosszabban bennlévő nasogastricus szondát követően, általában a 2.
posztoperatív héten jelentkezik. Nagyobb hasi műtétek után 0,1%-ban fordul elő az 1. és 15. hét között [1]. A
parotis csökkent nyálszekréciója, a kivezető szájadékon behatoló — többnyire Gram-negatív — fertőzés váltja
ki a gyulladást, melynek következményeként a járatok eldugulnak és a mirigyállományban kisebb tályogok
képződnek. A gyulladás ráterjedhet a hallójáratra, a környező bőrre, a nyakra.
Klinikailag először fájdalom lép fel a mandibula szögletében, később láz, leukocytosis, duzzanat, pír
jelentkezik. A nyálmirigy fájdalmasan feszes tapintatú, de a tályogképződésre jellemző fluktuáció itt csaknem
mindig hiányzik.
Megelőzésében fontos a szövetek optimális hydratiója, a rendszeres szájhigiéné (gyakori gargalizálás,

szájöblítés, a száj kitörlése). Fokozzuk a nyálkiválasztást citromlével, rágógumi adásával vagy közönséges gumi
rágatásával. Ezekkel az intézkedésekkel a posztoperatív parotitist gyakorlatilag száműzni lehet.
Terápia. Ha a gyulladást diagnosztizáltuk, akkor a legjobb a nyálmirigyre gyakorolt külső nyomással a Stenon-
vezetékből leoltást végezni és célzott antibiotikus kezelést kezdeni. Meleg párakötés, szájöblítés tovább segítheti
a regressziót. Ha a fertőzés így nem gyógyul, sebészi beavatkozásra van szükség: lebeny formájú bőrmetszés s a
mirigy többszörös kis incisiója (a n. facialisszal párhuzamosan!), végül a seb nyitva tartása.
Irodalom
1. Berker M, Sahin A, Aypar U et al: Acute parotitis following sitting position neurosurgical procedure.
Neurosurg Anesthesiol 2004; 16: 29.
2. Masters RG et al.: Nosocomial Gram-negative parotitis. Can J Surg 1986; 29: 41.
171
7.9. Posztoperatív pancreatitis

Előfordulás. Az összes pancreatitisek 10%-a posztoperatívan lép fel, leggyakrabban a hasnyálmirigy közelében
végzett műtétek után (2-5%-ban), így pl. splenectomiát, gyomorresectiót követően [1]. Alkalmanként
szívműtétek, mellékpajzsmirigy beavatkozásai és vesetranszplantáció után is előfordulnak. A gyulladás
többnyire oedematosus jellegű, melynek prognózisa relatív jó. Ha azonban haemorrhagiás, necrotizáló
pancreatitis jelentkezik, ennek mortalitása elérheti a 30-40%-ot.
Etiológia. Kialakulásában többnyire mechanikus traumatizálás vagy vérellátási (mikrocirkulációs) zavar játszik
valószínűleg szerepet. A szervet tehát óvatosan kezeljük, ill. csak a legszükségesebb manipulációt hajtsuk végre
a pancreas környékén (duodenumcsonk) és a papilla Vaterin. Intraoperatív cholangiographia (ha a
kontrasztanyag nagy nyomással, retrográd úton kerül a ductus Wirsungianusba) szintén hajlamosít pancreatitis
kialakulására. Mindig gondolni kell mechanikus eredetű elváltozásra is. Nagy a jelentősége a helyesen
alkalmazott prophylacticus drénezésnek: jól működő, a pancreas közelébe elhelyezett csövek.
Diagnózisa nehézségekbe ütközhet. Döntő, hogy gondoljunk rá, ha a beteg állapota a műtét után fokozatosan
romlik, vagy legalábbis nem kielégítően javul, és a drénen keresztül megnő a váladékürülés. Ez kezdetben
típusosan szürkésbarna, öblítővízhez hasonló megjelenésű, később lehet víztiszta színű is. Fájdalom és láz
hiányozhat, ha azonban jelen van, többnyire necrosissal, abscessussal kell számolni. Gyanúnkat megerősítheti,
ha a szekrétum amiláztartalma magas. Sokat segíthet az ultrahangos vizsgálat vagy a CT. Respiratiós és renalis
szövődmény kialakulása a posztoperatív szakban riasztó jel, és jelentkezésekor különösen mérlegeljük a
háttérben levő posztoperatív pancreatitis kialakulásának lehetőségét.
Terápia. Fontos, hogy a drenázs jól működjön, gondoskodjunk a víz- és elektrolitháztartás egyensúlyban
tartásáról. Magas kalóriájú totális parenteralis táplálást vezetünk be, bár a legújabb irodalmi adatok szerint
semmi sem szól a carentia mellett, ugyanis egyetlen vizsgálat sem történt, mely ennek a káros hatását kimutatta
volna [4]. Segíthet a sipolyozó váladékmennyiség csökkentésében octreotid adása. Az aprotinin (Trasylol ®)
hatástalannak bizonyult. Amennyiben a szekrétum amilázkoncentrációja a normál érték háromszorosára csökken
és a váladék mennyisége is nagyban redukálódott (<50 ml/die), a csövek eltávolíthatók. Ha (fertőzött) necrosis
alakul ki, vagy a fistula nem záródik, műtétre kényszerülünk.
Irodalom
1. Lo SS, Wu CW, Shen KH et al: Higher morbidity and mortality after combined total gastrectomy and
pancreaticosplenectopmy for gastric cancer. World J Surg 2002; 26: 678—682.
2. Morgan S, Traverso LW: Intraoperative cholangiography and postoperative pancreatitis. Surg Endosc 2000;
14: 264.
3. Prinz C: Gutartige Erkrankungen von Magen und Duodenum. In: Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V
(Hrsg): Praxis der Viszeralchirurgie. Springer Verlag, 2006
4. Wiedeck H, Geldner G: Enterale Erna¨hrung bei akuter Pankreatitis. Zentralbl Chir 2001; 126: 10.
5. Z'graggen K et al: Acute postoperative pancreatitis after laparoscopic cholecystectomie. Arch Surg 1997;
132: 1026.
7.10. Posztoperatív cholecystitis

Bármely műtét után észlelhetjük, de főként a gastrointestinalis beavatkozásokat és intenzív terápiás kezeléseket
követően (polytrauma, súlyos égési sérülés). Úgy tűnik, hogy előfordulásuk gyakoribbá vált.
Etiológiája nem teljesen tisztázott. Hátterében állhatnak ún. „néma” kövek, melyek a betegek harmadában
előfordul. Feltételezik, hogy shockos állapot okozta átmeneti ischaema is vezethet a kórképhez [3]. Rizikófaktor
még: transzfúzió, étkezési carentia, analgeticumok adása, gépi lélegeztetés. A posztoperatív cholecystitis sok
szempontból különbözik az egyéb akut epehólyag-gyulladástól: gyakran kövek nélküli epehólyagban lép fel, a
férfiak túlsúlyban vannak, a betegség gyorsan progrediál és necrosishoz vezet, valamint kevésbé reagál a
szokásos konzervatív kezelésre.
A diagnózis felállítása nehéz. A műtét utáni sebfájdalom, az esetleg lélegeztetett beteg kommunikációs
képtelensége sokszor lehetetlenné teszi a kórisme tisztázását. Mivel a cholecystitis rohamosan alakul ki, nincs
172
idő a típusos lokális lelet kialakulására (→ 30. fejezet), hiányzik a fájdalmas rezisztencia. Az ultrahangos
vizsgálat vagy a CT lehet segítségünkre.
Gyógyítása: azonnali cholecystectomia.
Irodalom
1. Imhof M, Ohmann C, Röher HD: Die Intensivgallenblase — passageres Phänomen oder therapiebedürftiges
Problem? Chirurg 1995; 66: 360.
2. Orth K, Wiedeck H, Kunz R: Die postoperative und posttraumatische akute Cholecystitis. Chirurg 1997; 68:
898.
3. Truong S, Grommes J, Conze J et al: Stellenwert der Sonographie in der postoperativen Phase. Chirurg 2007;
78: 443—448.
7.11. Májműködési zavar

Az enyhe sárgaságtól az életveszélyes májelégtelenségig mindenféle májfunkciós zavar előfordulhat.
Tünetek. A máj funkciózavarát jelző korai tünetek nincsenek. A szerv működésének beszűkülésére utaló jelek
a következők: icterus, vérzékenység, viszketés, foetor, tremor, hypoglykaemia, neurológiai tünetek
(encephalopathia hepatica), fokozódó ascites.
A diagnosztikában a laboratóriumi vizsgálatok, a sonographia, a CT és az angiographia játszanak szerepet. A

cholestasis tisztázásában az ERCP, valamint a percutan transhepaticus drenázs segít.
A terápia főbb irányvonalai: adaptált táplálás különös tekintettel a K és foszfát adására. Restriktív módon kell
kezelni a szénhidrát és az aminosavak adagolását. A parenteralis táplálással mihamarabb térjünk át az oralis
felvételre. Adott esetben gondoljunk a K-vitamin pótlására. Hypoproteinaemia és csökkent oncoticus nyomás
esetén fehérjeszubsztitúciót végzünk. Az encephalopathia elkerülésére bélben fel nem szívódó antibiotikumot
(paromomycin) és laktulózt adunk. Akut, fulmináns májelégtelenségben — az alapbetegségtől függően —
megfontolandó a májtranszplantáció.
Praehepaticus sárgaság oka hyperbilirubinaemia, mely többnyire vagy haemolysis (transzfúzió,

extracorporalis keringés, gyógyszerek), vagy haematomák felszívódása következtében lép fel. A posztoperatív
szakban hepatotoxikus gyógyszerek és altatószerek is csökkentik a máj bilirubinkiválasztó képességét.
Hepatocellularis elégtelenség a posztoperatív icterus egyik leggyakoribb oka: májsejtelhalás, gyulladás,

kiterjedt májresectio. Hypoxia és sepsis, narkotikumok, valamint gyógyszerek is kiválthatnak májsejtkárosodást.
Jóindulatú posztoperatív intrahepaticus cholestasis a megjelölése annak a hypotensio és többszörös
vérátömlesztés következtében műtét után fellépő állapotnak, melynél a szérumbilirubin és alkalikus foszfatáz
értéke jelentősen megemelkedik, de a beteg posztoperatív kórlefolyása egyébként eseménytelen. A diagnózist
kizárásos alapon állíthatjuk fel. A sárgaság a műtét utáni 3. hétre ismét eltűnik. Minthogy a kialakult
májelégtelenség gyógyítására (a transzplantáción kívül) nincs lehetőség, a megelőzésre kell törekedni. Bevált
eljárás laktulóz adása (250 ml gyomorszondán vagy beöntés segítségével 6 óránként), vagy esetleg laktulóz és
neomycin (4 x 1 g) kombinációja (cave! nephro- és ototoxicitas).
Posthepaticus obstructióhoz vezet az epeútrendszer közvetlen sebészi sérülése, visszahagyott choledochuskő,

az epevezeték tumoros infiltratiója vagy pancreatitis. Ezen esetek egyharmadában icterusszal társult
posztoperatív cholecystitis található mechanikus elzáródás nélkül.
Fontos annak a kérdésnek az eldöntése, hogy a műtét utáni sárgaság igényel-e sebészi terápiát. Ilyen kérdést vet
fel a sepsis, a choledochus mechanikus obstrukciója és a posztoperatív cholecystitis. A diagnózisban a
leghasznosabb eljárás az ultrahangos vizsgálat, a CT és a retrográd endoscopos cholangiographia.
Irodalom
1. Kremer K et al: Intra- und postoperative Zwischenfälle. Thieme Verlag 1985
2. Papper S, Williams GR: Manual der perioperativen Therapie. Emke Verlag, Stuttgart 1986
173
3. Pichlmayr R: Postoperative Komplikationen. Springer Verlag 1976
7.12. Vizeletkiválasztási zavarok (veseszövődmények)

A 6. fejezetben érintettük a kiválasztás monitorozását. Tartós hypovolaemiánál (hypotoniánál) vagy az
extracellularis folyadéktér csökkenésénél (ritkán cardialis elégtelenségnél) lényegében három fő szövődmény
léphet fel, mégpedig (1) a 6. fejezetben már érintett glomerulotubularis egyensúlyzavar, azaz a praerenalis vagy
extrarenalis azotaemia, (2) a renalis eredetű, heveny ischaemia okozta akut tubularis necrosis, és (3) az
ugyancsak renalis akut interstitialis nephritis, amit főleg gyógyszerek (antibiotikumok, nem szteroid
gyulladásgátlók) okoznak.
A posztoperatív akut veseelégtelenség 40-80%-a praerenalis okokra vezethető vissza, melyek

patomechanizmusának legfontosabb tényezője a glomerulusok hypoperfusiója, ami a glomerularis filtrációs
frakció csökkenéséhez vezet. Ennek hátterében két fő tényező állhat. Egyrészt (1) a keringő vértérfogat
csökkenhetett pl. hypovolaemia miatt (vérzés, folyadékvesztés), vagy szívelégtelenség következében
(myocardialis, valvularis diszfunkció, szívtamponád, pulmonalis hypertensio), esetleg szisztémás vasodilatatio
miatt (sepsis, anaphylaxia, mérgezések). A másik fő praerenalis oki tényező (2) a vese autoregulációjának
károsodása lehet, amelyet praeglomerularis mechanizmussal (az afferens arteriola vasoconstrictiójával) sepsis,
hepatorenalis szindróma, hypercalcaemia ill. nemszteroid gyulladásgátlók vagy kemoterápia okozhatja. A vese
autoregulációját a postglomerularis szakaszon (az efferens arteriola vasodilatatiója miatt) ACE-antagonista és
angiotenzin II receptorantagonista gyógyszerek károsíthatják.
Elsősorban az extracellularis tér élettani állapotának helyreállítására és a keringő volumen feltöltésére kell
törekednünk, mert a jó veseműködés előfeltétele a jó keringés által biztosított megfelelő glomerularis filtrációs
arány. A jó keringés helyreállítása, és a mannitol adása után is fennálló oliguria esetén csak másodsorban kell
kacsdiureticumokat adni. Ezek azonban maguk sem ártalmatlanok, s noha csökkentik a dialysisek számát, de
nem (vagy alig) befolyásolják a halálozást. Az esetleges etiológiai faktorokat fel kell kutatni (nephrotoxicus
gyógyszerek, antibiotikumok, röntgenkontrasztanyagok) és azok adását felfüggeszteni vagy redukálni kell.
Küzdeni kell a hyperkalaemia és az acidosis ellen (→3. fejezet). Oligo-anuriában óvatos volumenbevitelre van
szükség. Küzdeni kell a hematológiai (anaemia, vérzési zavar), a gastrointestinalis (vérzés), a cardiovascularis
(túltöltés), a neurológiai (encephalopathia, somnolentia) és a fertőzéses szövődmények ellen.
A haemodialysis fontos tüneti (és időt nyerő) kezelési eljárás. Az extracellularis tér volumenének helyreállítása,
a hyperkalaemia csökkentése, az acidaemia javítása és az azotaemia megszüntetése céljából nagyon hatásos a
folyamatos lassú ultrafiltratio, amellyel napi 2,5-7 liter ultrafiltratum nyerhető. Ennek segítségével a dialysisek
száma nagymértékben csökkenthető, amelyet csak az azotaemia és a hyperkalaemia megszüntetése tesz
időszakosan szükségessé. A heparinszükséglet (vérzésveszély) miatt utóbbit lehetőleg még krónikus
vesebetegeken is az első posztoperatív napon kerüljük el. A veseelégtelenségben szenvedő betegen elhúzódó
sebgyógyulással, sebszétválással kell számolnunk. Fontos a beteg posztoperatív diétájának gondos beállítása
(sószegény, fehérjét pótló kalóriadús étrend).
Urológiai (postrenalis) szövődmények. Az urológiai sebészeti (postrenalis) szövődmények előfordulása

aránylag ritka, de adott esetben ezek kellemetlenek, néha súlyos következményekkel járhatnak. Helyes
értékelésük fontos gyakorlati jelentőséggel bír.
Főleg 50 év feletti férfiakon (korábbi dysuriás panaszok esetén, de azok hiányában is) gyakori a hólyagnyak-
adenoma (prostatahypertrophia), ami alhasi (hasüregi és/vagy lágyéksérv-) műtétek után vérbővé válik és
vizeletkiürülési zavart okozhat. Más esetben olykor a beteg pszichés vagy más gátlás miatt nem képes fekvő
helyzetben vizelni. Ilyenkor előbb a beteget magára hagyva (nem figyelve) meg kell nyitni a vízcsapot. Meg
lehet kísérelni a beteget oldalára fektetni. A katéterezést — a fertőzés veszélye miatt — nem kell elsietni
(technikája → 5. fejezet).
A vizelet hiánya megtévesztheti az orvost, aki könnyen a kiválasztás zavarára gondol, s a beteg feszülő
hólyagjából (vagy a hólyagtenesmusokból) származó panaszokat műtéti fájdalomnak értelmezheti. Főleg kezdő
orvosokkal fordulhat elő az is, hogy észleli ugyan a hasi „daganatot”, de nem ismeri fel a telt hólyagot. Ezt —
ha az ismertetett rendszabályok eredménytelenek — asepticus katéterezéssel látványosan el lehet (de el is kell!)
„tüntetni”.
A vizeletkiürítési zavar különleges formája a túlfolyásos vizeletcsöpögés, ill. elfolyás, az ún. ischuria paradoxa.
A feszülésig telt hólyag melletti túlfolyás miatt állandó vizelettávozás történik, de a hólyag nem képes kiürülni.
Rendszerint egyszeri katéterezés megoldja a zavart, de szükség lehet néhány napos tartós ballonkatéter
174
behelyezésére is. A katéterezés nehézsége (vagy szakszerűtlenség) húgycsősérülést okozhat, máskor a katéter
álútba téved. Ilyenkor urológiai konziliárius segítségét célszerű igénybe venni, és suprapubicus hólyagkatéter
bevezetését kell elvégeznünk.
Az anuria (oliguria) ritka oka lehet a műtét utáni ureterelzáródás kő, véralvadék vagy külső haematoma
következtében. (Előfordul, hogy ureterkövet féregnyúlvány-gyulladásnak néznek el.) Postrenalis elégtelenséget
okoz a hólyagobstrukció és urethralis elzáródás (tumor, kő, szűkület, alvadék) is. A postrenalis elzáródás
legegyszerűbb kimutatása ultrahanggal történik, de adott esetben szükség lehet a kiválasztásos urographia
elvégzésére is.
Urológiai szövődmény a katéterezés okozta (vagy attól függetlenül fellépő) fertőzés (akut cystitis vagy
cystopyelitis) is. Gyakori vizelési inger, vesetáji érzékenység vagy mással nem magyarázható bélműködészavar
és/vagy láz jelzi felléptét. Hátterében lehet vizeletkiürülési zavart (pangást) okozó (gyulladásos vagy daganatos)
hasi folyamat is. Utóbbi esetben esetleg ureterkatéterrel vagy percutan nephrostomiával lehet a vizeletlevezetést
biztosítani. Egyébként a célzott antibiotikus kezelés és a bő itatással (infúzióval) biztosított belső
folyadéköblítés rendszerint megoldja a kérdést. A gyulladásos gennyes szövődmények további megjelenési
formája lehet az epididymitis vagy/és orchitis, amik adekvát antibiotikus kezelésre rendszerint javulnak, de
esetenként a here eltávolítására is szükség lehet.
A szövődmények közt csak érintjük a peroperatív uretersérülést (lekötést), ami — ha azt már műtét közben nem
vették észre — urininfiltratiót és/vagy hydronephrosist (pyonephrosist) okozhat. A szövődmény minél koraibb
felismerést és urológiai sebészeti ellátást igényel. A kísérő vesegennyedés (nephritis aposthematosa) már
rendszerint a késői felismerés következménye, mely enyhe, ill. körülírt esetben decapsulatiót és transrenalis
drenázst vagy/és (septicus állapotban) veseeltávolítást von maga után.
Irodalom
1. Gál Gy: Az akut veseelégtelenség és kezelése. In: Jakab T (szerk): Műtéti érzéstelenítés, Intenzív
betegellátás, Újraélesztés. Medicina, Budapest 1987; 624
2. Marjanek Zs: Akut veseelégtelenség. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és Intenzív Terápia. Medicina
Budapest 2009; 473
3. Mehta RL: Acute kidney injury network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.
Crit Care 2007; 11: R31.
4. Price PM: Cell cycle regulation repair and regeneration in acute renal failure. Kidney Int, 2004; 66: 509.
7.13. Posztoperatív psychosis

Minden műtéti beavatkozás, minden narkózis a központi idegrendszer hemodinamikájának és
metabolizmusának átmeneti megváltozásához vezet. Ezen elváltozások következménye lehet az ún.
posztoperatív psychosis: reverzíbilis, különböző fokú pszichés zavar, többnyire a tudat teljes elvesztése nélkül
(→ 3. fejezet). Delírium szinte minden nagyobb sebészeti beavatkozást követhet [2]: 20%-ban szívműtétek után,
50%-ig ortopédiai, balesetsebészeti operációk után és 20-30%-ban onkológiai, ill. hasi beavatkozások
posztoperatív szakában. Fellépése fokozott szövődménylehetőséggel jár, megnöveli a kórházi tartózkodás
időtartamát, sőt növelheti a mortalitást.
Tünetei általában: csökkent tudatállapot (kábultság, somnolentia), a beteg felszólításra, fájdalomra reagál. A
delírium felléptének előjele lehet a nyugtalanság, izzadás, tremor, gyengeség érzése. Masszív delírium tünetei:
tudatállapot erős beszűkülése, orientáció elvesztése, optikai csalódás, mozgáskényszer, izzadás, keringészavar.
Differenciáldiagnosztikailag kizárandók: agyi trauma, a központi idegrendszer gyulladásos megbetegedései

(encephalitis, meningitis). Mindebben segít a CT- ill. MR-vizsgálat és a liquorlelet. Annak kizárására, hogy
nincs-e jelen valamely pszichiátriai megbetegedés, szakvizsgálatra van szükség.
Etiológia, kezelés. Hajlamosít psychosisra az idős kor, alkohol- és tablettafüggőség, krónikus cerebralis,
cardialis, hepaticus megbetegedés. Elősegíti kialakulását aggódó neurotikus betegnél a félelmet keltő kórházi
környezet, az immobilizálás, hosszú preoperatív várakozási idő. A leggyakoribb kiváltó faktorokat és a
vonatkozó terápiát az alábbiakban soroljuk fel.
175
• Idős korban oka a csökkent agyi perfusio vagy hypoxia [3]. Terápiája: digitalizálás, volumenpótlás, a
mikrocirkuláció javítása, oxigén adása.
• Az alkoholelvonás patogenezisének középpontjában a központi idegrendszer és a vegetatív szabályozási

mechanizmus koordinációjának összeomlása áll: a noradrenergiás rendszer túlsúlya jelentkezik ennek
megfelelő tünetekkel. Delíriumot válthatnak ki bizonyos gyógyszerek is, így anticholinergica, antidepressiva,
neuroleptica, Parkinson-ellenes szerek. A beteg magát is veszélyeztetheti: kanülök, drének eltávolítása, műtéti
sebek és okozott sérülések kontaminációja, fractura, refractura.
Alkoholabusus esetén a posztoperatív szövődmények száma két-háromszorosa az átlagnak. Leggyakrabban

infekció (immundeficientia), vérzés (haemostasis zavara), cardiopulmonalis insufficientia (szubklinikus
elégtelenség) fellépésével számolhatunk. Ezeket úgy lehet a legjobban megelőzni, hogy electiv műtét esetén (1)
meg kell próbálni a beteget rábírni a preoperatív absztinenciára, ez azonban többnyire sikertelen marad. A másik
lehetőség, hogy (2) a perioperatív szakban alkoholt adunk [4]: etanolinfúzió (5% etanol 5%-os dextrózoldatban)
szükség szerint kiegészítve chlormetiazollal, clonidinnel vagy benzodiazepinnel Az ajánlott véralkoholszint
érjen el legalább 0,5%0. Ennek a terápiának a hatásossága azonban nem bizonyított. Cave! Masszív delíriumban
alkohol adása kontraindikált!
Megelőző intézkedésekkel, korai kezelés bevezetésével és pszichiátriai szakorvos bevonásával a posztoperatív

psychosis előfordulását 33—86%-al lehet lecsökkenteni [2]. Ha a tünetek már felléptek, akkor terápiára van
szükség.
A kezelés irányelvei:
a beteget az intenzív osztályra helyezzük
parenteralis folyadék- és kalóriabevitel (30 kcal, ill. 50 ml/kg/die)
clonidin (Catapresan®): 1,5 mg/50 ml perfusorral, 2—8 ml óránként (hatás: tompítja a túlzott noradrenergiás
reakciót, oldja a félelmet, de nem bénítja a légzést)
az előbbi helyett adható Diazepam® (maximum 15 mg/die), esetleg kombinálva Haloperidol®-lal (maximum 40
mg/die), hátránya a légzésdepresszió és a sedálás
dikálium-klóracetát (Tranxilium®): 100 mg/50 ml perfusor segítségével, többnyire clonidinnel együtt (hatása:
anxiolyticus, csökkenti a hallucinációt)
kálium szubsztitúciója (1 mmol/kg/die)
esetleg H2-blokkoló (ulcus megelőzése)
thrombosis prophylaxisa subcutan heparinnal
vitamin B-komplex és C-vitamin (encephalopathia, immundeficiens állapot)
gasztroenterológiai betegeknél gyomorszonda elhelyezése (detensio)
lényeges faktornak tűnik a kezelésben az oxigén, ezért megelőzésként is, de legkésőbb az első tünetek
felléptekor feltétlenül adjunk a betegnek.
A clonidin mellékhatásainak jelentkezésekor (bradycardia, hypotonia, bélatonia [gasztroenterológiai betegek!])

helyette clomethiazol (Distraneurin®) választható.
• Gyógyszerelvonásos tünetek jelentkezhetnek nagyobb adagú opioidok, benzodiazepam vagy propofol után,
vagy ugyanezen szerek hosszabb tartamú (7 napon túli) folyamatos adásakor. A leszoktatáskor a betegek 50-
60%-ánál sympathicotoniás hiperaktivitás figyelhető meg (lásd az alkoholos delíriumot) hypertoniával,
tachycardiával, tachypnoéval, remegéssel, izzadással, nyugtalansággal és delíriummal. A kockázatot a szer
lassú elhagyásával csökkenthetjük [5].
• Sepsis, peritonitis. Sebészeti betegeknél a psychosis jelentkezésekor mindig gondoljunk műtéttel összefüggő
okokra is, azaz valamilyen szövődményre. Itt elsősorban masszív fertőzés jön szóba, beleértve a nosocomialis
infekciót, mely lázzal, septicus tünetekkel jár (septicus encephalopathia!). Ritkán ugyan, de előfordul, hogy
éppen a beteg zavart állapota utalhat fertőzéses szövődményre. Az állapotot többnyire a baktériumok
176
endotoxinjai és a plazmában lévő aminosavak egyensúlyának felbomlása okozza. Gyógyítása a septicus góc
szanálásából, antibiotikus kezelésből, intenzív terápiából áll (lásd: sepsis).
• Májelégtelenségre prediszponál a shuntműtét, intra- vagy posztoperatív májkeringési zavar. Előidézésében

toxikus fehérjemetabolitok, emelkedett vérammóniaszint, a plazmaaminosavak anyagcseréjének elváltozásai
szerepelnek.
Terápia: a béltraktus baktériumainak nagymérvű redukciója (nem felszívódó antibiotikum adása, lásd előbb a
Májműködés zavarai cím alatt), laktulóz per os, aminosavak infúziója a parenteralis táplálás keretén belül,
energiabevitel.
• Hiperozmoláris, nem ketoacidosisos coma (→ 2. fejezet: Endokrin zavarok). Kialakulását elősegíti a

túladagolt szénhidrát-infúzió (főként glükóz). A prodróma nélkül hirtelen fellépő somnolens, esetleg akár
comatosus állapot keltheti fel a gyanút. Kóroki tényező a hiperozmolaritás, hyperglykaemia.
Terápia: azonnal nagy mennyiségű folyadékinfúzió (3-4000 ml isotoniás NaCl-oldattal 6—8 h alatt, szükség
esetén félisotoniás NaCl-oldattal).
A zavartság enyhébb és első jeleinél — amikor az etiológiára még nincs támpontunk —, felvetődik a kezelés
kérdése. Mindenképpen kontraindikált morfinkészítményeket, barbiturátot, légzésdeprimáló nyugtatót, altatót
elrendelni. Javasolt Haloperidol® (1/2-1 ampulla), melyet szükség szerint ismételhetünk, majd az optimális
dozírozásról fokozatosan térünk vissza a szer teljes elhagyásáig. Éjszakára még külön adhatunk promethazinum
HCl-t (Pipolphen®), chlorprothixént (Truxal®), triflupromazint (Vesprin®, Psyquil®). Idős betegeknél bevált a
chlomethiazol (Heminevrin®, Distraneurin®) adása kapszula formájában. Nem megfelelő hatás esetén
célszerűtlen a készítmények gyors váltása, hatásosabb, ha a kiválasztott szer dózisát emeljük következetesen. A
már leírtakon kívül jó hatás figyelhető meg normo- vagy hypotonia fennállásakor piracetam (Pyramen®,
Normabrain®), pyritinol (Enerbol®, Encephabol®) adását követően, ill. hypertonia esetén α-receptor-blokkolótól
(Hydergin®, Redergam®).
Irodalom
1. Blondell RD, Powell GE, Dodds HN et al: Admission characteristics of trauma patients in whom delirium
develops. Am J Surg 2004; 187: 332.
2. Böhner H, Friedrichs R, Habel U et al: Delirien erhöhen die Morbidita¨t und die Liegezeit nach
gefa¨ßchirurgischen Operationen. Chirurg 2003; 74: 931.
3. Hestermann U, Thomas C, Oster P: ”Fragile” — der alte Mensch und die Chirurgie. Chirurg 2005; 76: 28—
34.
4. Muhl E: Delir und Durchgangssyndrom. Chirurg 2006; 77: 463—472.
6. Szegedi A: Delir: Diagnostik und Therapie. Arzneiverordnung in der Praxis 2001; 4: 6.
7.14. Posztoperatív láz

Fogalommeghatározás. A láz cytokinek közvetítésével a hypothalamus elülső részében kiváltott hatás
következtében lép fel. Feltételezhető, hogy előnyös válaszról van szó, minek folytán fokozódik a szervezet
alkalmazkodó- és immunreakciós képessége.
A láz fiziológiás válasz az élő vagy elhalt baktériumokra és azok toxinjaira is. A szabályozóközpont nemcsak
fertőzésre, hanem egyéb pyrogen tényezőkre is lázzal reagál: tumorsejtek vagy haematomából, extravasatióból,
fracturából eredő anyagcsere-produktumok. Ha a szervezet túlreagál, akkor a negatív hatások érvényesülnek (pl.
sepsisben, lásd ott) és kialakul a szisztémás gyulladásos reakciós szindróma (SIRS). Ez azonban azt is jelenti,
hogy pl. csökken a phagocytosis, ami az egész szervezetre károsan hat ki. További negatív hatások:
megnövekedik az energiaigény és a cardiovascularis rendszer és a légzés terhelése, fokozódik a szervezet
folyadékigénye. Ezen kívül a beteg erőtlenné, étvágytalanná, apátiássá válik. A testhőmérséklet 1 °C-os
emelkedése 7%-os anyagcserenövekedést eredményez.
177
A normális hőmérséklet a hónaljban 36,0—37,2 °C, sublingualisan 36,5—37,5 °C, rectalisan 36,5—37,8 °C.
Subfebrilitasról beszélünk a hónaljban 38 °C-ig, mérsékelt lázról 38,5 °C-ig és magas lázról, ha a hőmérséklet
meghaladja a 39 °C-t.
A hőmérséklet mérésére több lehetőség adódik. Az intenzív osztályon fekvő betegeknél folyamatos mérés
szükséges. Legjobb a (1) a hólyagkatéterbe integrált hőmérő alkalmazása, kevésbé használatos a (2) rectalis
szondával történő mérés (nagymennyiségű végbéltartalom esetén pontatlan). (3) A hónalj vagy a lágyéktáj a
súlyos betegek lázmérésére nem ajánlható [1].
Etiológia. A lázas állapot okait alapvetően két nagy csoportba oszthatjuk: nem fertőzéses és fertőzéses eredet
(7—1. és 7—2. táblázat). A nagyobb műtétek után a betegek mintegy 40%-ában jelentkezik láz. Ezek egy része
ártalmatlan, másik részénél viszont nem tudjuk a láz pontos eredetét. Az utóbbi csoportban tovább kell
kutatnunk, és meg kell próbálnunk az etiológiát kideríteni. A leggyakrabban szóba jövő lehetőségek:
sebfertőzés, pneumonia, mélyvénás thrombosis és tüdőembolia, vénakanül okozta infekció, húgyúti fertőzés,
gyógyszerreakció (antibiotikum!), transzfúziós reakció.
3.30. táblázat - 7–1. táblázat. Nem fertőzéses eredetű posztoperatív láz okai
Diagnózis Vizsgálatok Terápia
Szöveti trauma anamnézis, műtéti leírás nem szükséges
Koponya-agy trauma CT gyógyszeres lázcsillapítás fizikális

hűtési eljárások
Haematoma, seroma előzmények, punctio, CT-, MR- és kitakarítás, öblítés, drenázs

ultrahangos vizsgálat
Köszvényes roham szérumhúgysavszint, típusos indometacin, allopurinol

klinikai tünetek
Malignus hyperthermia tünetek, labor: K+, myoglobin, CK, dantrolen, fizikális hűtés, acidosis
GOT, GPT, LDH, artériás esetén pufferolás
vérgázanalízis
Transzfúzió anamnézis, urin-Hb, Coombs- transzfúziót leállítani, shockterápia

próba, antitest keresése, intravasalis
haemolysis
Elvonásos delírium alkoholanamnézis, tünetek szedálás, intenzív terápia,

szubsztitúció (?), alkohol i.v. (?)
Thrombosis, phlebitis tünetek, duplex sonographia, fizioterápia, kompressziós kötések,

phlebographia heparin
Tüdőembolia spirál-CT heparin, intenzív terápia, esetleg

embolectomia
3.31. táblázat - 7–2. táblázat. Fertőzéses eredetű láz okai
Diagnózis Vizsgálatok Terápia
Seb- és lágyrész fertőzés sebfeltárás, UH- és CT-vizsgálat, góc szanálása, antibiotikum, öblítés,
punctio, bakteriológia drenázs
178
Hasi eredetű sepsis tünetek, labor, rtg, CT góc szanálása, sepsisterápia,

antibiotikum
Cystitis, urethritis urinstátusz, urinkultúra, antibiotikum, erőltetett diuresis
Pneumonia tünetek, auscultatio, mellkasi rtg, antibiotikum, szekréció oldása,

CT, bronchoscopia, bronchusmosás fizioterápia, O2 , esetleg
lélegeztetés
Empyema CT, rtg, szcintigráfia, leoltás góc szanálása, antibiotikum
Osteomyelitis, osteitis CT, MR, rtg, szcintigráfia, leoltás góc szanálása, antibiotikum
Katétersepsis tünetek, centrálvénás katéter? katétert eltávolítani, levágott végét

bakteriológiára küldeni
Az operált betegek túlnyomó többségében 48 órán belül jelentkező mérsékelt láz megszokott és ismert jelenség.
Ennek oka többnyire a tüdőben kialakult atelectasia, melyet légzési tornával, fizioterápiával kezelünk. Ugyanez
— főként elhúzódó és nem csökkenő tendenciát mutató láz esetén — aggodalomra is adhat okot, és jele lehet
valamely kialakuló gyulladásos elváltozásnak. Ugyanazon infekció esetén fiatalabbaknál többnyire magas
lázkiugrásokkal számolhatunk, míg az idősebbek mérsékeltebb reakciója a jellemző. A 4—5. napot követően
ismét emelkedő vagy újólag fellépő láznál feltétlenül gondoljunk sebfertőzésre. Az első hét vége körül
mélyvénás thrombosisra, anastomosiselégtelenségre, intraabdominalis abscessusra (septicus lázmenet!) kell
gyanakodnunk.
Diagnózis. Az anamnézis után elsődleges a klinikai vizsgálat. Mindenekelőtt azt kell eldöntenünk, hogy
fertőzéses eredetű-e a láz vagy sem, mely különösen intenzív osztályon fekvő betegeknél nem egyszerű feladat.
Mivel ezen körülmények életveszélyessé válhatnak, azonnal megfelelő diagnosztikus vizsgálatokkal kell
tisztáznunk a kórokot (laboratóriumi próbák, ultrahangos, röntgen- és CT-vizsgálat) és többszöri haemoculturát
végzünk. Több mint 1%-os hónalji és rectalis hőmérsékletkülönbség nagy valószínűséggel kismedencei
gyulladásos folyamat mellett szól (adnexitis, appendicitis, diverticulitis).
Terápia. A láz nem betegség! Nem a lázat, a kiváltó okot kell tehát kezelni. Rögtön antipyreticumot vagy még
inkább antibiotikumot (!) adni nem helyénvaló, annál inkább, mert a láz csillapításával elnyomjuk a szervezet
azzal járó immunválaszát is. Egyébként nincs irodalmi adat arra, hogy a láz csillapítása befolyásolná a
morbiditást vagy a mortalitást [1]. Vagyis a lázcsillapítást nem kell rutinszerűen azonnal megkezdeni, legjobb
azt individuálisan, egyénre szabottan meghatározni.
Kezdetben leghelyesebb fizikális eljárásokhoz folyamodni: hideg vizes borogatás (esetleg plusz még jeges
tömlőkkel; → 22—2. ábra) a lábszáron, az inguinalis területen frottír törülközők segítségével. Figyelem! A
jégtömlőket nem szabad közvetlenül a bőrre helyezni fagyásveszély miatt! Mindezt sedálással célszerű
kiegészíteni, különben az ellenreguláció következtében fellépő izomremegés egyrészt akadályozza a
hőmérséklet-csökkenést, másrészt energiaveszteséget jelent.
Az első napokban lehetőleg kerüljük a gyógyszeres lázcsillapítást. Ha erre kerül sor, a következő szerek jönnek
szóba: paracetamol, metamizol vagy nem szteroidalis antirheumaticum (NSAID). Az antipyreticum
elrendelésekor gondolni kell a lehetséges mellékhatásokra, ezért pl. metamizolt csak akkor adjunk, ha más
szerekkel nem értünk célhoz.
Kevésbé fontos a láz abszolút mértéke, sokkal jelentékenyebb annak változása, iránya. Magas láz esetén
haemoculturát végzünk (→ 13. fejezet), mégpedig mindig az antibiotikus terápia előtt és a láz emelkedésekor,
hidegrázás esetén. Gondolni kell a folyadékvesztésre is, mert 1 °C hőemelkedés 500 ml/24 óra
folyadékigénytöbbletet jelent. Megnövekszik az O2-felhasználás is, mégpedig 1 centigrád emelkedésnél 10%-os
többlettel kell számolni. Amennyiben a lázas állapotot előidéző kórokot megtaláltuk, értelemszerűen annak
megfelelően kell eljárni (→ 7—1. és 7—2. táblázat).
Az intra- és posztoperatív szakasz gyakori jelensége a hideg műtőben, hideg infúziós oldatokat (vért) kapott
relaxált beteg hypothermiája, melynek enyhe fokát a betegek jól tűrik, de hidegrázást és komoly lehűlést is
okozhat (dysrhythmia, fokozódó vérviszkozitás, alvadászavarok). Ennek ellenkezője az ún. malignus
179
hyperthermia, amely legtöbbször műtét közben drámai gyorsasággal (és fokban) lép fel, de a posztoperatív
szakaszban is jelentkezhet. Farmakogenetikus betegség, amit extrém magas láz, (>40 °C) és hipermetabolizmus
(tachypnoe, tachycardia, cyanosis, acidosis, izzadás, izomrigiditas, ritmuszavar, rhabdomyolysis,
myoglobinuria) jellemez. Időben felfedezve gyógyítható. A választott gyógyszer a Dantrolen ®, amely oralisan és
iv. is adható. A kezelést aneszteziológus bevonásával intenzív osztályon célszerű végezni (→ 2. fejezet).
Irodalom
2. Trentzsch H, Fait E: Postoperatives Fieber. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M (Hresg): Chirurgische
Basisweiterbildung. Springer Verlag, 2007
7.15. Zsírembolia
Elsősorban az alsó végtag hosszú csöves csontjainak törései, ill. azok műtétei, vagy kiterjedt lágyrészsérülések
(szövetzúzó műtétek, égések), valamint egyéb, a csontokon végzett beavatkozások után fellépő, több száz éve
ismert szövődmény, mely tüneteket alig okozó szubklinikus formától a súlyos, életveszélyes szövődményekig
széles skálájú kórlefolyást okozhat. Az utóbbi évtizedekben szélesebb körűvé vált esztétikai, kozmetikai
beavatkozások (liposuctio) után is megfigyelték a kórképet [1, 2, 5]. A tüneteket kiváltó zsírembolia
gyakorisága az említett műtétek után 0,5—3% között mozog. Baleseti sebészeti intézetekben 3—10% között
szerepel halálokként, de az ortopédiában (főleg a csípőízületi protézis beültetése után) is jelentős szövődmény
lehet.
Patogenezis. A felszabadult zsír (többnyire sárga csontvelőszövet), ill. nem eszterifikált neutrális zsírsavak
nyomás hatására a nyitott vénákba kerülnek, ahonnan a tüdő keringésébe jutnak: a zsírembolia fő támadási
pontja a tüdő. Itt az ARDS-hez hasonló elváltozásokat idézhetnek elő kísérő hypoxiával és
thrombocytopeniával. A tüdő kapillárisain túljutó emulgeált zsír a szisztémás keringésbe jutva különböző
szervek arterioláiban, kapillárisaiban elzáródást idézhet elő (vese, szívizomzat, bél, bőr), ezek között az agyi
keringés embolisatiója a leggyakoribb és legjelentősebb, mely koponyasérülést utánzó zavartságot, sőt comát is
okozhat.
A klinikai kép nagyon változatos. A tünetek klasszikus hármasa: tüdőelváltozások légzési elégtelenséggel,
agyi diszfunkció és petechiák a bőrön.
Ha az embolisatio csak a tüdőre korlátozódik, tartós hypoxia lép fel. A keringés az ép kapillárisokban
zavartalan, az elzáródottakban megáll. Mindennek következménye a tüdő hypoperfusiója, az a. pulmonalis
nyomásemelkedése, interstitialis, majd intraalveolaris oedema, másodlagosan pedig szisztémás hypotonia,
shockszerű kép, amely volumenre nem rendeződik, esetleg romlik. A szisztémás embolisatio, azaz zsírembolia-
szindróma lehet: (1) fulminans, amelyre a kiváltó okot azonnal, néhány órával vagy egy nappal követő központi
idegrendszeri tünetek jellemzők (zavartság, coma, epileptiform görcsök, hypoxia, majd halálhoz vezető légzési
és keringési elégtelenség). (2) Klasszikus zsírembolia: a kiváltó ok után 1-2 nappal láz, tachycardia, tachypnoe,
zavartság és nyugtalanság formájában jelentkezik, a mellkason, nyakon és vállakon petechiák jelennek meg, a
szemfenéken és kötőhártyákon is bevérzések keletkezhetnek. Ezek legtöbbje meggyógyítható. (3) Inkomplett
(szubklinikus), atípusos vagy szegényes tünetekkel járó formák.
Kórisme. A klinikai tüneteken kívül jellemző a thrombocytaemia, a vizeletben kimutatható szabad zsírsavak, a
vérben található diszpergált zsír, a tüdőn gócos, foltos, puha röntgenárnyék (hóesés), EKG-n a jobb szívfél
terhelése és az artériás hypoxia. Az eredményes kezelés szempontjából igen fontos a korai felismerés, amely
még a klinikai tünetek fellépése előtt capnographfal és pulzoximéterrel akár már a műtét alatt is megtörténhet. A
műtét után rohamosan rosszabbodó mentalis állapot esetén elvégzett agyi MR-vizsgálat eltéréseket mutathat,
mely a klinikai képpel összevetve elősegíti a diagnózist [1].
Kezelése tüneti. Oki terápia nem lévén a szövetkímélő műtét a megelőzést szolgálja. A preventio további
lehetőségei: (1) cardiovascularis shock prophylaxisa, ill. korai terápiája, (2) a rendszeres vérgázanalízis
(különösen súlyos sérülteknél) és (3) a hosszú csöves csontok töréseinek azonnali (mielőbbi) stabilizálása.
Az általánosan alkalmazott heparin hatékonysága ma sem igazolódott. (Clearing hatása ugyan előnyös, de
zsírsavakat szabadít fel.) Adása mégis javasolt a mélyvénás thrombosis megelőzése céljából [4]. Legfontosabb a
keringés (szív) támogatása, a jó szöveti perfusio biztosítása és a hypoxia kivédése. Az ennek jegyében adott
dextran és/vagy cortison hatása nem bizonyított. Enyhébb esetek spontán gyógyulnak. Súlyosabb formákban
180
elengedhetetlen az O2-bevitel, szükség esetén intubatio, tartós lélegeztetés, hemodinamikai monitorozás (Swan-
Ganz-katéter). A Dopaminnak® (<10 μg/kg/perc) keringést javító és vesevédő funkciója jótékony lehet.
Zavartság, nyugtalanság esetén szedálásra is szükség lehet, ám ezek deprimálhatják a légzést, és hatásukra a
beteg tudatállapota nehezen ítélhető meg. Az elhúzódó kezelést igénylő esetek antibiotikus védelmet is
szükségessé tehetnek. A súlyos zsíremboliák kezelését intenzív osztályon kell végezni.
Irodalom
1. Chen JJ, Ha JC, Mirvis SE: MR imaging of the brain in fat embolism syndrome. Emerg Radiol 2008; 15:
187—92.
2. Costa AN, Mendes DM, Toufen C et al: Adulr respiratory distress syndrome due to fat embolism in the
postoperative period following liposuction and fat grafting. J Bras Pneumol 2008; 34: 622—5.
3. Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM: Therapeutic aspects of fat embolism syndrome. Injury 2006; 37: 68—
73.
4. Huemer et al: Therapeutische Ansätze zur Behandlung des Fettemboliesyndroms. Orthopädie 1995; 24: 173.
5. Wang HD, Zheng JH, Deng CL et al: Fat embolism syndroms following liposuction. Aesthetic Plast Surg
2008; 32: 731—6.
6. White T, Petrisor BA, Bhandari M: Prevention of fat embolism syndrome. 2006; 37: 59—67.
7.16. Gyógyíthatatlan beteg, exitus

Egy felmérés szerint a haldoklók 80%-a tudatában van annak, hogy közel a vég, és ezt meg is kívánja beszélni
orvosával, az orvosok 80%-a viszont nem hajlandó erre. Ez korábban az európai kultúrkörre vonatkozott, hiszen
az amerikai gyakorlatban az orvosok közlik betegeikkel, ha állapotuk kilátástalan. Ma már Magyarországon is
változott a helyzet, és az 1997-es CLIV. törvény II. fejezetében (A betegek jogai és kötelezettségei) rendelkezik
a tájékoztatásról való jogról is.
Az intenzív terápia készülékorientáltsága hozta valószínű azt a szemléletet, hogy a gyógyítók szívesen
összpontosítanak a szervfunkciók megtartására, így pl. a tüdőműködés vagy a szív és keringés mindenáron való
fenntartására. Gyakran sikerül is a keringési funkciót megtartani még akkor is, ha a beteg irreverzíbilis agyhalál
állapotába került. Kétségtelen, hogy a kezelés célja az élet megtartása, ez azonban értelmetlen akkor, ha az
alapbetegség gyógyítása kilátástalanná válik.
7.16.1. A terápia intenzitása

Az intenzív beteg állapotának függvényében gyakran felmerül a kérdés, hogy milyen hatásfokú terápiát kell
foganatosítani. A 7—3. táblázat Salomon szerint foglalja össze a szóbajövő kezelési lépcsőket. A terápia
megszakítására csak bizonyított agyhalál állapotában kerülhet sor! Minden más esetben a terápia elhagyása
azonos minőségű az aktív eutanáziával. Még a reménytelen esetekben is csak a kezelés intenzitásának
csökkentésével, ill. az alapintézkedések megtartásával lehet egyetérteni. Ehhez tartozik: emberhez méltó
elhelyezés és hozzáállás, megfelelő testi ápolás, a fájdalom csillapítása, légszomj enyhítése, hányinger,
éhségérzet és szomjúság csillapítása.
3.32. táblázat - 7–3. táblázat. Intenzív terápiás betegek gyógyítási sémája Salomon szerint
(Anaesthesist 2006; 55: 64–9.)
Fokozat Terápiás intézkedések Megjegyzések
I. Maximális kezelés, ha a prognózis Minden lehetőt meg kell tenni

kedvező, vagy ha a helyzet még
nem ítélhető meg
II. Terápia fenntartása, ha a prognózis - a megkezdett terápia folytatása, pl.

kritikus, vagy ha a kilátások az antibiotikum váltása, lélegeztetési
181
csekélyek, de nem reménytelenek paraméterek módosítása
- később fellépő szövődmény nem

kezelendő, pl. veseelégtelenség
felléptekor nincs dialysis, ill.
szívmegálláskor nincs reanimatio
III. Minimális terápia, ha az életkilátás - a gyógykezelés minimumra

nulla csökkenthető, pl. cathecholaminokat
el lehet hagyni, O2-koncentráció
21%-ra redukálható
- optimális alapellátás megmarad

(lásd a szövegben)
(IV.) Terápia megszakítása beállott agyhalál állapota, ill.

szövetkivételig (transzplantáció)
meghatározott ideig előírt kezelés
7.16.2. A beteg önrendelkezési joga

Az önrendelkezési jog gyakorlása keretében a beteg szabadon dönthet afelől, hogy akar-e egészségügyi ellátást
igénybe venni és ha igen, milyen beavatkozások elvégzésébe egyezik bele, melyekbe nem. Joga van arra, hogy a
diagnosztikai vagy a terápiás eljárásokat érintő döntésekbe beleszóljon. A beteg minden elhatározását bármikor
visszavonhatja. Az orvos köteles a beteg döntését figyelembe venni és ahhoz kell tartania magát még akkor is,
ha azzal a gyógyító nem ért egyet. A joggyakorlatban a beteg önrendelkezési joga mindennél előbbre való
(voluntas aegroti suprema lex).
A cselekvőképes beteg közokiratban, bizonyító erejű magánokiratban, vagy két tanú jelenlétében kinyilvánított
akaratában megnevezheti azt a személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, ill. a visszautasítás jogát
gyakorolni (1997. évi CLIV. törvény).
7.16.3. Végstádiumban lévő beteg

Ha a beteg halálán van, a humánus és a betegeivel törődő orvos kötelessége az alábbi kérdések felülvizsgálata:
A beteget lehetőleg egyszemélyes szobában helyezzük el, hogy nyugalomban és méltósággal töltse utolsó idejét.
Hogyan segíthetek a végső stádiumban lévő beteg gondjain (végrendelet írását lehetővé tenni, gyerekeit szeretné
még egyszer látni, otthon akar meghalni)?
Fájdalommentes-e a beteg?
Mindenképpen el kell kerülni a szomjazást és az éhezést!
A megterhelő vizsgálatok és a gyötrelmes kezelés leállítása (vérvételek, besugárzás, kemoterápia, parenteralis

táplálás).
Gondoskodni kell arról, hogy adott esetben újraélesztés nem szükséges! (Az ügyeletes orvos szóbeli
tájékoztatása, írásos utasítás a kórlapon.)
Informáltam-e a hozzátartozókat (és a családi orvost) a várható vagy bekövetkezett eseményről?
Van-e egyéb kívánsága a betegnek (pl. utolsó kenet, pappal szeretne találkozni)?
Megtettem minden lehetőt, hogy a haldokló emberi méltóságának megfelelően búcsúzzon?
Rövidítések: APP: hasi perfusiós nyomás (intraabdominal perfusion pressure); ARDS: felnőttkori (adult)
légzési (respiratory) distress szindróma; COP: kolloid ozmotikus nyomás (pressure); CT: computertomographia;
CVP: centrális vénás nyomás; DC: egyenáram (direct current); DIC: dissemninált intravascularis coagulopathia;
IAH: hasűri nyomásemelkedés (intraabdominalis hypertension); IAP: hasűri nyomás (intraabdominalis
182
pressure); IRDS: idiopathiás respirációs distressz szindróma; MAP: artériás középnyomás (mean arterial
pressure); TAC: ideiglenes hasfalzárás (temporary abdominal closure)
8. 8. Haemostasis, thrombosis, embolia

A vérzés háromféleképpen csillapítható: az érre gyakorolt nyomás által, amíg a vér a nyílás szájánál meg nem
alvad, azon testrész hűtésével, ahol a seb található, égetéssel és a véna vagy az artéria ligaturájával vagy
torziójával.
Jean Yperman (1260—1310)
8.1. Haemostasis
Ahhoz, hogy a vér és a vérkeringés élettani funkcióit elláthassa, a vérnek mindaddig, amíg a vérkeringésben
van, folyékonynak kell maradnia. Amint az érrendszer megsérült, meg kell alvadnia, a későbbiekben pedig az
elzárt érszakaszokat újra átjárhatóvá kell tennie. A folyékonyan maradást az áramlás, a vér összetétele, az
endothel és az inhibitorok, az alvadást a sérült szövetekből származó thromboplasticus anyagok, a thrombocyták
és a plasmaticus alvadásfaktorok, az eret elzáró fibrinthrombus feloldását pedig a fibrinolysis biztosítja. A
folyamat egészét — a haemostasist — bonyolult és jelentős tartalékokkal rendelkező biológiai, biokémiai
szabályozó mechanizmusok biztosítják, amelyek egyrészt szoros kapcsolatban vannak a szervezet egészével,
másrészt képesek a folyamatot a sérülés helyére korlátozni. A haemostasis elméleti alapjairól és gyakorlati
vonatkozásairól a sebészt érintő fontos tudnivalókat az alábbiakban foglaljuk össze.
8.1.1. Alapismeretek
Az érfal három rétegől áll, belső felszíne az intima, ez alatt van a simaizom és rugalmas rostokból álló media,
kívülről az érfalat az adventitia alkotja.
Az endothelsejtek egysoros rétegben a bazális membránon fekszenek. Ép állapotban elektronegatív sima

felszínt és védő réteget képeznek, elhatárolják a vérben keringő thrombocytákat és alvadásfaktorokat a
subendotheliumban levő alvadásaktív adhaesiós fehérjéktől. Ezt az egyensúlyt az érfal sérülése megbontja, ami
vérzést okoz, de egyben megindítja a haemostasis aktivációját is. A vérzés csillapítása alapvetően fontos a
túlélés szempontjából.Az endothel egymással ellentétes funkciókat teljesít, melyeket a következőkben sorolunk
fel.
• Procoagulans aktivitás.
Az endothel termel alvadáskészségét fokozó fehérjéket, ezek közül legfontosabb a „szöveti faktor” (TF), ezen
kívül itt szintetizálódik a von Willebrand faktor (vWF) és a FV.
Az endothelen vannak receptorok különböző alvadási faktorok számára mint, a FXII, FX, FIX, FVIII, FV, a
nagy molekulatömegű kininogén (HMWK) és a thrombin, továbbá a thrombin megkötésére alkalmas
thrombomodulin. A receptorok aktivációja és a hozzájuk kötődött alvadásfaktorok interakciója teszi lehetővé a
véralvadás kaszkádszerű aktivációját, melynek végső eredménye a fibrinkiválás.
A subendothelialis térben levő ún. Weibel-Pallade-testecskékben tárolódnak a különböző celluláris adhaesiós

molekulák, mint az L- és P-selectin és a von Willebrand-faktor. Ezek az endothelnek a fehérvérsejtekkel és
thrombocytákkal való kötődését szolgálják, és a belőlük felszabaduló biológiai anyagok az endothelen zajló
alvadást fokozzák.
Az endothel fibrinolysisgátlókat is termel, mint a plazminogénaktivátor inhibitor-1 (PAI-1) és a thrombin által

aktivált TAFI (thrombin activable fibrinolysis inhibitor).
• Anticoagulans aktivitás. Az endothel haemostasist gátló ill. a fibrin oldását elősegítő anyagok sorát is tárolja
vagy termeli. Ilyenek a
prosztaciklin (PGI2), mely a thrombocytaaggregatiót gátolja
a nitrogén-monoxid (NO), mely értágító és thrombocytaadhaesiót gátol
az adenozin-difoszfatáz enzim, mely az aggregatio egyik agonistáját az ADP-t bontja.
183
A plazmaticus alvadásaktiváció gátlói közül az endothel termeli a szöveti faktor utat gátló TFPI-t (tissue factor
pathway inhibitor)
a fibrinolysist fokozó szöveti plazminogénaktivátort (t-PA) és
tárol más, egyébként a májban termelődő fontos alvadási inhibitorokat, ilyenek az antithrombin, továbbá ennek
működéséhez szükséges glükózaminoglikánokat, mint a heparan- és dermatán-szulfát
exprimál receptorokat a protein-C számára, mely antiaktivátor aktivitást fejt ki. Ennek lépései a következők: a
már említett thrombomodulin megköti és semlegesíti a thrombint. A thrombomodulin ezután aktiválja a protein-
C-t, mely kofaktorával, aProtein-S-sel összekapcsolódva gátolja az aktivált FVIII-t és FV-t, melyek a FX-a
képződést ill. a prothrombin—thrombin átalakulást elősegítő alvadásfaktorok.
A protein-C fokozza a fibrinolysist a PAI-1 semlegesítésével.
Az endothel sérülése serkentő és gátló stimulusok túlsúlyától függően megbontja a véralvadás egyensúlyát és
legtöbbször thrombosiskészséget okoz.
A primer haemostasis a véralvadás első lépését jelenti, mely thrombocytafüggő folyamat. A thrombocytáknak
nincs magja, átmérőjük 3 x 0,5 μm, diszkusz formájúak. A csontvelői megakaryocytákból válnak le, azok
citoplazmájának fragmentációjával. A thrombocytatermelés fő szabályozója a thrombopoetin, melyet magyar
hematológus, Kelemen Endre fedezett fel és írt le 1958-ban. A thombocyták élettartama 7-10 nap, a normális
thrombocytaszám 150-400 G/l. Felszínüket glükoprotein (GP) külső réteg borítja, mely rendkívül fontos a
thrombocyták adhaesiójához és aggregatiójához. A thrombocyták felszíni fehérjéi antigén természetűek is, ilyen
a HPA (human platelet antigen), melynek „a” és „b” allelja van, ezen kívül exprimálódik a felszínén ABO
vércsoport és HLA antigén-rendszer is. Ezek az antigének az autoimmun reakciókban is fontos szerepet
játszanak, az ellenük termelődő antitestek okozhatják a thrombocytatranszfúzió eredménytelenségét. A
thrombocyta plazmamembránja (a monocyta-macrophag plazmamebránjával együtt) szolgáltatja az alvadási
reakciókhoz nélkülözhetetlen foszfolipoid felszínt.
Az aktiválás a thrombocyta felszíni glükoprotein receptoraihoz kötődött, a thrombocyták aktivációját kiváltó ún.
agonisták hatására indul el (ADP, thrombin, adrenalin, kollagén, thromboxan A2, PAF-platelet activating factor).
Fontos lépése az aktiválásnak még az intracelluláris kalciumszint emelkedése. A folyamat során a thrombocyták
először alakváltozáson mennek át, a sérülés helyén lefékeződnek, gömb alakúak lesznek, majd rágördülnek a
károsodott felszínre és kiterülnek. A következő lépésben a thrombocyták az ott nyomokban képződött thrombin
hatására az endothelsérülés helyére sereglenek, majd kitapadnak a sérült érfalhoz a vWF segítségével, ez az
adhaesio. Ezt követően a thrombocyták egymáshoz kapcsolódnak, melyet aggregatiónak nevezünk. Az
aggregatio során a thrombocytákat a felszíni receptorukhoz kötődött fibrinogén köti össze, mintegy hidat képez
az adhaesio folyamán az endothelhez tapadt thrombocyták között. Először létrejön a reversibilis, majd az
irreversibilis aggregatio. (A nagy vérzésveszéllyel járó műtéteknél figyelembe kell venni, hogy az
aggregatiogátló szereket szedő betegek vérzékenyebbek.) Az aggregálódot thrombocyták, melyeket a sérülés
helyére a von Willebrand faktor horgonyzott ki, és az őket összekötő fibrinből áll a thrombocytarög vagy primer
thrombus. A thrombocyták hatására következik be az alvadék retrakciója (lásd később).
A thrombocytarög köré a véralvadási faktorok aktiválódásának segítségével kialakul a fibrin alvadék. Ezt a
folyamatot szokták szekunder haemostasisnak nevezni.
A plazmaticus alvadásaktiváció A sérülés helyén szabaddá váló kollagén a vWF-al és az oda kötődött
thrombocytákkal olyan felszínt hoz létre, melyen a plazmaticus alvadásaktiváció megindul. A plazmaticus
véralvadás biológiai amplifikációs rendszer, amelyben az endothelsérülés helyén csak minimális (nanomoláris)
mennyiségben kialakuló thrombin és FXa hatására kaszkádszerűen beindul a keringő inaktív alvadásfaktorok
aktiválódása. Az aktiváció enzimatikus folyamat, melyben a már aktív faktor proteolyticus hasítással aktiválja a
következő inaktív faktort. (Az aktivált formát a faktor neve utána írt kis „a”-val jelöljük).
A plasmaticus aktivációnak egyik útja az extrinsic, a másik az intrinsic út. A kettő a FX aktiválásánál találkozik,
ettől kezdve „közös” útról beszélünk.
Extrinsic út. Ennek során az endothelsérülésnél kiszabadult szöveti faktor (TF) aktiválódik és komplexet képez
az aktivált FVII-al. Ez a komplex a thrombocytafelszínen (foszfolipoid és kalcium jelenlétében) direkt aktiválja
a X-es faktort aktív X-es faktorrá (FXa). A TF/FVII komplex ezen túlmenően az ún. intrinsic úton működő FIX-
et aktív FIX-é segíti átalakulni (keresztaktiváció az intrinsic úthoz). Az extrinsic út egy gyorsan zajló, nagyon
effektív aktiváció, mely elsősorban az elvérzés ellen védi a szervezetet, de ez okoz thrombosist műtétek alatt is,
184
mivel az operált területből mindig szöveti faktor szabadul fel. Az extrinsic út működéséről elsősorban a
prothrombinidő meghatározása tájékoztat.
Az intrinsic út több lépcsőből áll, mint az extrinsic út és lassúbb. Az első lépés in vivo az inaktív FXI-nek aktív
FXI-é (FXIa) való átalakulása. Ez a folyamat a nyomokban mindig jelenlevő thrombin hatására jön létre. A így
létrejött FXIa aktiválja az inaktív FIX-et aktív FIX-é. Az intrinsic út következő fontos fehérjéje a FVIII (más
néven antihaemophiliás globulin). Ezt a faktort is a kismennyiségű, egyébként nagyon rövid élettartamú
thrombin aktiválja FVIIIa-vá. A FIXa, a FVIIIa mint kofactor, a thrombocyták felszínén (foszfolipoid) kalcium
jelenlétében, az inaktiv FX-t FXa-vá hasítja. Ennél a lépésnél találkozik az extrinsic az intrinsic úttal, ezért
innen már csak egy, az ún. közös alvadási útról beszélünk. A közös úton a FXa hatására a prothrombin
thrombinná alakul. Az így képződött thrombin, mivel már nagy, mikromolos koncentrációban van jelen, képes a
fibrinogént fibrinné konvertálni. Ennél a folyamatnál a fibrinogénből leválik a fibrinopepetid A és B, a maradék
rész (ún. fibrin monomer) polimerizálódik fibrinné. A fibrin ebben a formában nem elég szilárd még, áldozatul
esne a fibrinolysisnek. A stabil fibrinrög kialakulásához egy további, thrombin által aktivált alvadásfaktor, a
FXIII, más néven fibrinstabilizáló faktor szükséges (a XIII. faktort két magyar alvadáskutató, Laki és Lóránt
írták le). A FXIIIa keresztköti (transzglutaminálja) a fibrint és védi a fibrinolysistől, így kialakul a stabil
fibrinrög, mely képes a vérző eret a gyengébb thrombocytathrombussal együtt véglegesen lezárni. Az intrinsic
utat elsősorban az „aktivált parciális thromboplastin idő”-vel (aPTI) teszteljük.
A haemostasis amplifikációja valóban drámai. Egy molekula FXI, a leírt szekvenciális aktiváció végén 2 x 108+
fibrinmolekula képződéséhez vezet.
Az alvadék tehát a fibrinen és thrombocyta thrombuson kívül magába zár fehérvérsejteket és nagy mennyiségű
vörösvértestet is. A thrombusban kb. 7-10 napig a fibrinolyticus rendszer is aktiválható a jelen levő plazminogén
és aktivátorainak segítségével. Egy hét után a thrombus szervülni kezd és csökkennek benne az oldódást
elősegítő anyagok, ezért a fibinolyticus kezelés ritkán eredményez már teljes oldódást.
A thrombocytafüggő primer és a plazmafaktorfüggő szekunder haemostasis időben és térben egymással

párhuzamosan zajlik, egymástól nem elválasztható. Emellett a folyamat áramló vérben, áramló plazmafaktorok
és thrombocyták közreműködésével zajlik olyan módon, hogy végül lokalizált marad, hatása nem terjed túl a
sérült ér elzárásán. Az artériás rendszerben a thrombocyta dominanciájú „fehér thrombus”, míg a vénás
rendszerben, a főleg fibrinből és vörösvértestekből álló „vörös thrombus” dominál.
A plasmaticus alvadás-faktorok gátló mechanizmusai. A következőkben felsorolt gátló fehérjék veleszületett

vagy szerzett aktivitás- és/vagy mennyiségi csökkenése súlyos thrombosis hajlamot okoz (lásd később), melyet
sebészeti beavatkozásoknál messzemenően figyelembe kell venni.
Szöveti faktor út gátló fehérje (TFPI: tissue factor pathway inihibitor). Az extrinsic út (szöveti faktor/FVII/FXa
komplex) gátló fehérje a TFPI, mely az endothel sejtekben szintetizálódik és jelen van a plazmában és a
thrombocytákban. Aktiválását maga a FXa indítja el, negatív feed-back mechanizmussal. A TFPI—nek az
endothelsérülés helyére történő koncentrációja megakadályozza az alvadási folyamat kiterjedését nemkívánt
érterületre.
Antithrombin (AT). Az alvadási rendszer legfontosabb gátló fehérjéje, a természetes antithromboticus potenciál
60%-át teszi ki. A FXa-t és a thrombint gátolja (ezen kívül inaktiválja a FVIIa-t, FXIa-t, IXa-t, PC-t és PS-t és a
plazminogént). Az antithrombin hatását a nyomokban jelen levő heparin (in vivo a heparan-szulfát) 100-
szorosra erősíti (ezt a hatást használjuk ki a heparinkezelésnél és ezért nevezzük a heparint indirekt
antikoagulánsnak). Az antithrombin elsősorban a nagy erekben, főleg a vénás rendszerben gátolja a
thrombusképződést. Az antithrombin teljes hiánya az élettel összeegyeztethetetlen. Aktivitása 80-100%. Ha ez
veleszületetten alacsonyabb és thromboticus esemény alakul ki, vagy kezelés hatására 60-70% alá csökken, a
hiányt antithrombin-koncentártummal kell pótolni.
Protein-C (PC), protein-S (PS). Az aktivált PC (PCa) kofaktorával, a protein S-el gátolja a FVIIIa és FVa
kialakulását. Ezek a faktorok a Xa és a thrombinképzésében játszanak döntő szerepet, így a PC/PS komplex
mindkettő képződését gátolja. A PCa ezen kívül fokozza a fibrinolysist is. A PC receptora a legnagyobb
koncentrációban a kiserek endotheljén exprimálódik, így a PC/PS komplex ezen a területen fejti ki leginkább
antithromboticus hatását.
A fibrinolysis legerélyesebb aktiválója maga a fibrin. A fibrint és a fibrinogént a plazmin bontja fokozatos
hasításokkal ún. fibrindegradációs termékekre. A keringésben nincs plazmin, csak plazminogén, mely egy
proenzim, és amelyet plazminogén aktivátorok alakítanak át plazminná. Vannak extrinsic t-PA, u-PA (t-PA —
185
tissue type, ill. u —PA- urokinase type plasminogen activator) és intrinsic FXIIa, kallikrein-rendszer
aktivátorok. A plazmin a fibrinogént először nagyobb polipeptid fragmentumokra (X és Y) hasítja, majd ez
tovább bomlik kisebbekre (D és E), ezek közé tartozik a két összekapcsolt D-fragmentum, a D-dimer, mely csak
fibrinből származhat (fibrinogénből nem). Jelenléte bizonyítja, hogy a szervezetben van thrombusképződés. A
D-dimernek a diffúz intravascularis koaguláció diagnosztikájában és a mély vénás thrombosis, továbbá a
tüdőembolia kizárásában van szerepe.
A fibrinolysis — ha kórosan fokozódik, pl. DIC-ben —, képes más alvadásfaktorokat és egyéb fehérjéket is
oldani, mint pl. a fibrinogént, a FVIII és a FV faktorokat. Az endothelből való t-PA release-t fokozza a fizikai
aktivitás, stressz, trauma. A thrombus mesterséges oldására is plazminogén aktivátorokat használunk, ilyen a
streptokináz, az urokináz és a rekombináns t-PA.
A fibrinolyticus rendszernek is vannak gátló anyagai. A szabad plazmint a plazmában azonnal megköti és
inaktiválja az α2-antiplazmin, majd ennek kimerülése után az α-2 macroglobulin. A t-PA-t és az u-PA-t a PAI-1
inaktiválja. A thrombin is gátolja a fibrinolysist úgy, hogy aktiválja a TAFI-t (thrombin activable fibrinolysis
inhibitor — thrombin által aktiválható fibrinolysis inhibitor), mely védi a fibrint és így fokozza a fibrin rög
stabilitását.
A vasoconstrictio. Az érsérülés azonnali érösszehúzódást vált ki, nemcsak a sértett érben, hanem a környező kis
erekben is, ez védi a szervezetet az elvérzés ellen. Vasoconstrictív anyagok, mint a thrombocytában termelődő,
aggregációt kiváltó prostaglandin termék a thromboxan A2, az endothelin és a fibrinopeptidek is
érösszehúzódást váltanak ki. Az áramlás átmeneti lassulása vagy megszűnése miatt stasis alakul ki, mely
lehetővé teszi a thrombocyták és a plasmaticus alvadásfaktorok aktiválását és a sérülést lezáró thrombus
kialakulását.
8.1.2. A haemostasis zavarainak klinikai és laboratóriumi vizsgálata

A haemostasis normális voltának, ill. veleszületett vagy szerzett zavarainak ismerete a műtét kivihetősége,
biztonsága, a perioperatív ellátás előkészítése, a sebgyógyulás, a várható szövődmények elhárítása miatt
nélkülözhetetlenül fontos. A haemostasis zavarai megnyilvánulhatnak hypocoagulabilitasban, ami vérzés
veszélyével, és hypercoagulabilitasban, ami thrombosis, ill. embolia kockázatával jár.
A haemostasis zavarainak felderítésére irányuló kérdések az anamnézis részét képezik. A fizikális vizsgálat
vérzés, thrombosis és embolia fennállására vagy korábbi lezajlására vagy utaló eltérések felfedezésére irányul
(postthromboticus szindróma, jobbszívfél elégtelensége stb.). Az anamnézis és a fizikális vizsgálat támpontot ad
a laboratóriumi vizsgálatok elvégzéséhez. A capillaris vérből vett, az ellátás helyén (a beteg otthonában vagy a
rendelőintézetben) végzett prothrombinmeghatározás (CoaguChek®-készülékkel) elfogadottá vált, eredményei
megbízhatóak, a módszer terjed.
Betegágy mellett (az osztályon vagy a kezelőben) végezhető a standardizált vérzési idő (Template II bleeding
time módszerrel), a capillarisrezisztencia vizsgálata (Rumpel-Reede), továbbá a teljes véralvadási idő
meghatározása megfelelő kémcső segítségével (Lee-White).
Klinikai laboratóriumban végzik el azokat a vizsgálatokat, amelyekből a haemostasis meghatározott szakaszára

következtethetünk (az ún. szűrő tesztek): thrombocytaszámolás, a vérzési idő helyettesítése PFA-100 készülék
használatával (platelet function analyser), az aggregometria citrátos vagy teljes vérből, több agonistával (ADP,
kollagén, adrenalin, ristomycin stb.), az aktivált parciális thromboplastinidő (aPTI), amely az intrinsic
véralvadás helyzetéről tájékoztat, a prothrombinidő (PI), amely a fibrinogén, a II,V,VII,X faktorok hiányát,
összességében az extrinsic véralvadás állapotát is jelzi és a thrombinidő (TI), amely a fibrinogénhiány,
dysfibrinogenaemia, a fibrinogén/fibrindegradációs termékek, a heparinnak thrombingátló hatásról informál. A
globális véralvadási tesztek közül a ROTEM® (a TEG®-ből továbbfejlesztett automata) bír napjainkban is
jelentőséggel.
A haemostasis „szűrővizsgálatok” (az aPTI, a PI, TI és a thrombocytaszámolás) elegendők a hypocoagulatióval

(vérzésveszéllyel) járó haemostasiszavarok tisztázására. A sebész a hematológussal konzultálva, a diagnózis,
majd a terápia szempontjából kell, hogy értékelje ezeket az eredményeket. Kórjelző eltérések
(thrombocytopenia, thrombocytosis, megnyúlt aPTI, TI, és PI) esetén a kiváltó ok felderítése miatt célszerű
hematológus véleményét kérni. E konzílium során kell tisztázni, hogy milyen egyéb, erre felkészült speciális
laboratóriumban elvégezhető vizsgálatokra van még szükség (plasmaticus alvadásfaktorok,
thrombocytaaggregatio mérése, immuninhibitor kimutatása stb.)
186
A 8—1. táblázatban találhatók azok az egyszerűbb laboratóriumi vizsgálatok, melyek a leggyakrabban

használatosak. A perioperatív időszakban előforduló váratlan vérzés diagnosztikus és terápiás vonatkozásait a
8—1. ábra mutatja.
3.33. táblázat - 8–1. táblázat. Haemostaseologiai laboratóriumi vizsgálatok értékei és

interpretálása
Vizsgálat Egység Normál érték Előfordulás, kórjelző érték
Prothrombinidő (PI) korábban %, ma INR 70–100% ●K-vitamin hiánya

mérése thromboplastinreagens
függvényében ●májbetegségek
●antikoaguláns (cumarin)-
kezeléskritikus szint <
50%
●DIC
Aktivált parciális thrombo másdopercben mért 28–40" ●intrinsic alvadászavar

plastinidő (aPTI) mérése koagulációs idő
●heparinhatás (Na-
Heparin)
●elhasználódásos
alvadászavar (DIC)
●hirudinhatás kritikus
szint > 90"
Thrombinidő (TI) mérése másodpercben mért 17–22" ●heparinhatás

koagulációs idő
●hypofibrinogenaemia (<
100 mg%)
alvadászavar (DIC)kritikus
szint > 35–40"
Fibrinogenszint mg/dl 150–400 mg% ●májbetegségek

meghatározása
●hyperfibrinolysis
●fibrinolyticus kezelés
alvadászavar (DIC)kritikus
szint 100 mg%
II–VII–X-faktor-aktivitás normálishoz viszonyított 70–120% ●örökletes II- v. VII-

meghatá-rozása arány faktor-hiány
●K-vitamin-hiány
●antikoaguláns-kezelés
cumarinokkal
alvadászavar (DIC)
187
VIII–IX-faktor-aktivitás normálishoz viszonyított 70–140% ●0–1% súlyos

meghatá-rozása arány haemophilia
●1–5% középsúlyos
haemophilia
●5–30% enyhe
haemophilia
●15–30% vérzékeny
konduktor
Thrombelastogram (TEG) vizuálisan rögzített globál r = 7– ●kórjelző görbék

koagulációs teszt (percben 10 mm különböztethetők el
mért szélső érték)
k = 2,5–7 mm —
normális
amax = 90–120 mm
—
thrombocytopeniás v.
thrombocytopathiás típus
—
haemophiliás típus
—
hyperfibrinolyticus típus
—
hypercoagulabilis típus
Thrombocytaszám számolt thrombocyta-szám 150–400 × 109/l ●csökkent

mm3-re átszámítva thrombocytaképzés
150–400 000/mm3 (amegacaryocytás típus)
●kiérési gátlás
(megacaryocytás
csontvelő, ITP)
●fokozott sequestratio
(hyperspleniás típus)
●fokozott elhasználódás
(DIC, sepsis, fertőzések)
188
8—1. ábra. Diagnosztikus és terápiás teendők váratlan perioperatív vérzés esetén
8.1.3. Veleszületett coagulopathiák

8.1.3.1. Haemophilia A és B
Az X kromoszómához kötött, recesszíven öröklődő vérzékenység férfiakon manifesztálódik, a nők konduktorok.

A konduktorok 2-5%-a vérzékeny, szülés, műtét, sérülések hatására lép csak fel vérzés. A FVIII a vérben együtt
kering hordozó fehérjéjével, a vWF-al, mely stabilizálja és védi a fibrinolysistől. Ez az oka annak, hogy
bizonyos típusú von Willebrand betegségben a FVIII koagulációs aktivitás (FVIII:C) is csökken, mely
differenciáldiagnosztikus problémát okozhat a két betegség között. A VIII-as faktor veleszületett hiánya vagy
funkcionális elégtelensége esetén „A” haemophiliáról, a IX-es faktor veleszületett hiánya vagy funkcionális
elégtelensége esetén pedig „B” haemophiliáról beszélünk. Az európai lakosságban átlag 10 000 lakosra jut 1
haemophiliás beteg (Magyarországon közel 1000 súlyos haemophiliás szerepel az Országos Haemophilia
Regiszterben). A betegek kb. 30%-ában nincs a családi anamézisben haemophiliás, ilyenkor spontán mutáció
feltételezhető az X-chromosomában. A haemophiliások 85%-a „A”, 15%-a „B” típusú. A VIII-as, ill. IX-es
faktor aktivitása alapján súlyossági fokozatok alakíthatók ki, melyek klinikailag is relevánsak:
1% alatti súlyos
1—5% középsúlyos
5—30% enyhe, vagy mérsékelt a haemophilia.
A FVIII felezési ideje: 8-12 óra, a FIX felezési ideje: 16-18 óra.
Tünetek: A vérzés súlyossága arányos a reziduális faktor aktivitással. Súlyos haemophilia esetén már
újszülöttkorban kialakulhat köldökvérzés és intracranialis vérzés. Az első haematomák a „csúszó-mászó”
korban traumák hatására jelennek meg, ekkor kell elkezdeni a szakszerű profilaktikus faktorszubsztitutiót. A
haemophiliára az ízületi bevérzések a legjellemzőbbek, ez akkor kezdődik, mikor a gyermek feláll és terheli az
ízületeit. A haemarthrosok az iskoláskor előtt alakulnak ki. A vérzékenység a serdülőkorban a legkifejezettebb,
azt követően lassan mérséklődik. A nyelvben (harapásra) kialakuló, a szájűri, garat- és gégetáji haematoma
fulladást okozhat. A műtéti vagy poszttraumás vérzések mind a súlyos, mind a középsúlyos haemophiliás
189
betegeknél életveszéllyel járnak. Spontán agyvérzések nem gyakoriak, de többször előfordulnak, mint az átlag
populációban. Felnőttkorban vese, gastrointestinalis és retroperitonealis vérzés fordulhat elő (gyomor- és
nyombélfekély gyakori!), az utóbbi sebészi beavatkozást igényelhet. A haemophiliás „pseudotumor” nagy
cystaszerű, az ismételt vérzésektől progresszíven növekvő heamatoma, mely rendszerint nagy izomcsoportok
között, a hosszú csontok mentén, a medencében, vagy a fejtetőn fordul elő. Enyhe traumára is kialakulhat
intracranialis, intraabdominalis vagy intrathoracalis vérzés, amelyek potenciálisan életveszélyesek. A mai
diagnosztikus és gondozási rendszerben az enyhe haemophiliások okoznak gondot, akiknél csak trauma, ill.
műtét hatására alakulnak ki nagy haematomák, belső szervi vérzések, súlyos műtéti utóvérzés.
A diagnosztika alappillére: a családi kórtörténet, a beteg anamnézise és a laboratóriumi vizsgálatok.
A családi kórtörténet: fiútestvérek, anyai nagyapa, ennek fiútestvérei, ill. leánytestvéreinek fiai között volt-e
valaki vérzékeny?
A beteg anamézise: az első vérzés jelentkezésének időpontja és helye, a vérzés típusa (haematoma, haemarthros,
testüregi vérzés).
Laboratóriumi vizsgálatok: a teljes vér alvadási idő ↑, az aPTI ↑, vérzési idő és PI normális. A-típusú
haemophiliában a FVIII:C aktivitása, B-típusú haemophiliában az FIX:C aktivitása csökkent. Faktor
szubsztitúció hatására az aPTI megrövidül vagy közel normálissá válik, a FVIII:C aktivitása a kívánt
tartományba (30-50%) kerül.
Genetikai diagnosztika. Ma már világszerte törekvés van arra, hogy minden haemophiliás beteg genotípusát
meghatározzák. Súlyos A-haemophiliában a FVIII génben a betegek kb. 40%-ánál intron 22-es inverziót lehet
kimutatni. A maradék kb. 60%-nál a gén nagysága miatt gén polimorfizmus vizsgálatokat végeznek és nem
alkalmaznak szekvenálást (direkt módszer, a nucleinsavak bázis-sorrendjének meghatározására, mely kimutatja
a génhibát). B-haemophiliában a gén kis mérete miatt direkt sequenálással lehet kimutatni a génhibát.
Terápia:
„ haemophiliás elsősegély”: közvetlenül a sérülés, ütődés után vagy az ún. jósló kis fájdalmak jelentkezésekor
(amikor még nincs jelentős haematoma vagy haemarthros) korai szubsztitúció szükséges (20—30 NE/kg FVIII-,
ill. FIX-faktorkoncentrátum) „kontrollált otthoni kezelés” formájában, emellett ágynyugalom, nyomókötés,
jeges borogatás javasolt.
A szükség szerinti kezelés azt jelenti, hogy csak bevérzéskor kap a beteg faktorpótlást (nem akadályozza meg a
súlyos arthropathia kialakulását).
”Prophylacticus” kezelés. A megelőzést az első ízületi bevérzés után kell elkezdeni és kb. 2 éves kortól a
felnőttkorig fenntartani, illetve amíg a betegnek erre szüksége van és hajlandó ezt magának beadni. A dózis
FVIII, vagy FIX-ből 20-30 NE/kg heti 2-3 alkalommal (mivel kb. ennyi a spontán heti bevérzések száma is).
Ezzel érhető el, hogy a súlyos haemophiliás betegek viszonylag ép ízületi státussal, jó életminőségben éljenek.
Az otthon tartható faktorkoncentrátumok drámaian javították a súlyos haemophiliás betegek kezelését,
életkilátásait és életminőségét.
Szakszerű vérzéscsillapítás. A szubsztitúciós kezelést (8—2. táblázat) a haemophilia súlyosságához, ill. a VIII-as
vagy IX-es faktor felezési idejéhez kell igazítanunk: A-haemophiliában 6-8 órás, B-haemophiliában pedig 12
órás időközökben megismételve a szubsztitúciót. A kívánt VIII-as faktor szintjét az alábbi képlettel számíthatjuk
ki:
3.34. táblázat - 8–2. táblázat. Alvadási faktorszubsztitúció A-haemophiliában
Vérzés helye Elérendő faktorszint Alkalmazott gyakoriság Szubsztitució időtartama

naponta
Izületi kisebb izomközti 20–30% 1× 1-3 nap

vérzés
Több izmot érintő, 30–50% 1-2× 2-4 nap

kiterjedt hematoma,
190
speciális lokalizációjú
vérzések
- szájüregi (foghúzás)
- nyak
- alkar
Gastrointestinalis vérzés
Baleseti, nagyobb sérülés 80–100% 2×vagy folyamatos infúzió 4-12 nap
Intraabdominalis
Intrathoracalis
Intracranialis vérzés
kívánt faktorszint % x 0,5 x ttkg.
1 NE VIII-as faktor ttkg-ként 1,5-2%-kal emeli a VIII-as faktor aktivitását, 1 NE IX-es faktor/ttkg pedig 1%-kal
a IX-es faktor aktivitását, amennyiben nincs immuninhibitor. Fennálló nagy vérzés vagy haematoma esetén
ennél nagyobb adagot kell adni.
Antifibrinolyticus kezelés elsősorban szájűri vérzés (nyelvharapás, foghúzás) esetén indokolt, de megkísérelhető
traumás és üregi vérzésnél a fibrinolysis csökkentése céljából: 24-48 óráig, majd a vérzés, ill. műtét nagyságától
függően 4-7 napig Exacyl® (500 mg 5 ml-es mennyiség 2-3 részre elosztva i.v. vagy 2-3 részre elosztva ivóoldat
vagy tabletta formájában — napi összadag 2-4 g normális vesefunkció esetén).
Haematuria esetén ágynyugalom, bő folyadékbevitel, a vizelet lúgosítása, görcsök esetén görcsoldók,

antifibrinolyticumok adása ellenjavallt.
Fájdalomcsillapítás nem szteroid gyulladásgátlókkal történik. Szaliciltartalmú gyógyszerek és

fájdalomcsillapítók thrombocytaaggregatiót gátló hatásuk miatt ellenjavalltak.
Fizioterápia. Kezdetben jeges borogatás, a fájdalom megszűnésével izometriás gyakorlatok, majd passzív
mozgatás, felszívódást fokozó eljárások: „felmelegedő” borogatás, majd párakötés, fiziotherapia, aktív torna,
rehabilitációs izomerősítés.
A fenntartó kezelést (ún. sebbiztosító adagot) és annak időtartamát a haemophilia súlyosságától és a sérülés
vagy műtét nagyságától kell függővé tenni.
Az operatív és posztoperatív faktorpótlást a következő tényezők határozzák meg:
a beteg faktoraktivitása
testsúlya
Az adott faktorkészítménynek a betegnél a plazmából való visszanyerhetősége (recovery).
Az adott faktor felezési ideje —
A műtét lokalizációja.
A vérzéscsillapítás egyéb lehetőségei: fibrinragasztó, antifibrinolyticum.
a műtét nagysága.
Kis műtéti beavatkozásoknál 30%, közepes műtéteknél 50%, nagy műtéteknél 100%-os VIII-as, ill. IX-es
faktoraktivitás fenntartására kell törekedni.
191
Kis műtéteknél tervezett beavatkozások előtt (pl. foghúzás) DDAVP próbainfúziót lehet végezni. Enyhe és
középsúlyos haemophilia esetén DDAVP adásával a VIII-as faktor aktivitása a kiindulási értékének átmenetileg
2-3-szorosára emelhető (Desmopressine®, Octostim®, Minirin®: 0,4 mg/ttkg 30 perces infúzióban). Ismétlés
esetén a DDAVP egyre kisebb hatású, egyéni érzékenység és hatások miatt. Nagy műtétnek számít: 30 percen
túli altatás, üregi vérzés veszélye, ha a lokális vérzéscsillapítás nem megoldható, illetve ha kismértékű vérzés is
nagy egészség-károsodást okozhat.
Tervezett műtéttel kapcsolatos teendők:
véralvadási szűrővizsgálatok
a faktoraktivitás mérése
az alvadási faktor elleni inhibitor vizsgálata
a faktorvisszanyerés meghatározása
vércsoport-meghatározás irreguláris antitestszűréssel.
FVIII-FIX tesztinfúzió. A tervezett műtét előtt így ellenőrizhető a szubsztitúció hatásfoka. Amennyiben a
számított érték elérhető, úgy a készítmény elegendő VIII-as vagy IX-es faktort tartalmazott, a haemophiliásnak
nincs VIII-as, ill. IX-es faktor elleni inhibitora.
Tervezett nagy műtétek előtt a hematológus konzíliárius a műtéti és a posztoperatív szakaszban szükséges
faktorkészítményeket a sebészeten helyeztesse el. A betegre szabott pontos szubsztitúciós tervet az
aneszteziológussal, az operatőrrel, az osztályon dolgozó orvosokkal és nővérekkel szóban meg kell beszélnie és
írásos formában is át kell azt adni. A szükséges ellenőrző vizsgálatok menetét szintén írásban kell rögzíteni. A
hematológusnak a perioperatív és a posztoperatív időszakban is folyamatosan rendelkezésre kell állni, a
betegnél naponta legalább két alkalommal kell vizitelnie. A faktorpótlás történhet bolus injekcióval és
infúzióval. Mindkét esetben figyelembe kell venni a műtét típusát (kis beavatkozás vagy nagy műtét), a két
faktor felezési idejét és eliminációs clearance-ét. Az utóbbi FVIII esetén 3,0 E/ttkg/óra, FIX esetén 3,5
E/ttkg/óra. A különböző műtéteknél alkalmazott faktorpótlás menetét a 8—3. és 8—4. táblázaton mutatjuk be. A
dózis kiszámításánál bolus injekció esetén a következő képleletet alkalmazzuk:
3.35. táblázat - 8–3. táblázat. A szubsztitúció adagolása haemophiliában nagy

műtéteknél
Műtét típusa Műtéti faktorszint Sebbiztosító Alkalmazási Gyakoriság Időtartam (nap)

post op. 48 óráig faktorszint FVIII./nap FIX./nap
fenntartandó
Foghúzás 30-40% + — 1 1 2
tranexamsav 5
napig 2×1 g p.o.
(+
fibrinragasz
tó)
Kis műtét, 30-40% ≤ 30% 1–2 1 3–5

biopsiák
Nagy műtét >80% >60% 2-3 1-2 7-14

(sebgyógyulásig)
3.36. táblázat - 8–4. táblázat. Folyamatos faktorpótlás haemophilia esetén nagy

műtéteknél
Műtét típusa Műtéti faktorszint Sebbiztosító Infúziós ráta IU/kg/h időtartam (nap)
192
post op. 48 óráig faktorszint

fenntartandó
Nagy műtét a műtéti faktorszintet >60% clearance*×ttkg a 7-14

bolus injekcióval kell célfaktor- szintet (sebgyógyulásig)
beállítani, ezt követi figyelembe véve
a folyamatos infúzió
>60%
* Haemophilia A eliminációs clearance 3,0 IU/ttkg/óra; Haemophilia B eliminációs clearance 3,5 IU/ttkg/óra
ttkg x elérendő faktorszint / 2
Példa: 70 kg-os, súlyos A-haemophiliás beteg esetén (FVIII: C < 1%), az elérendő faktorszint 100%. Számítás:
[70 x 100] / 2 = 3500 NE FVIII, hogy a műtét kezdetére a 100%-os faktorszint meglegyen. Folyamatos
infúziónál: 100 x 3 = 300 E/óra, azaz 24 x 300 E = 7200 E/nap. A műtét előtt ennél a fajta szubsztitúciónál is 50
E/ttkg bólus injekcióban kell beadni a szükséges faktor mennyiséget.
Faktorpótlás nélküli, betervezhető kis műtét. A felesleges faktorhasználatot mindenképpen kerülni kell.
Enyhe és középsúlyos haemophiliában a VIII-as faktor aktivitása DDAVP-vel emelhető. Ha ezzel a
faktoraktivitást a megfelelő tartományba lehet hozni, kis sebészeti beavatkozások elvégezhetők VIII-as faktor
szubsztitúciója nélkül is. Foghúzáshoz ezen kívül szövetragasztók használata is ajánlott (pl. Tissucol ®).
8.1.3.2. Von Willebrand-betegség
Etiopatogenezis. A von Willebrand faktor (vWF) molekuláris defektusán alapuló és a leggyakoribb

veleszületett vérzékenység. Praevalentiája nehezen állapítható meg, mivel az enyhe esetek nem mindig kerülnek
diagnósisra. Gyakoribb, mint az A-haemophilia, tehát előfordulása >1/10 000 körül van. Autosomalis,
dominánsan öröklődik, azaz mindkét nemben jelentkezhet.
A vWF a szervezet legnagyobb fehérjéje, multimerekből tevődik össze. A vWF a keringésben a FVIII-al
komplexet képezve kering, védi a proteolysistől, így stabilizálja. A vWF a FVIII-as molekulán kapcsolódik
azokkal a helyekkel is, melyek ellen a szubsztitúció folyamán inhibitor képződhet, így azok kialakulásának
veszélyét csökkenti.
A vérzékenység oka a vWF-génben létrejött mutáció. A vW betegségben (vWB) a FVIII szintézis normális, de a
FVIII hamar lebomlik a kóros vagy csökkent vWF miatt.
A tünetek lehetnek enyhék, súlyosabbak és életet veszélyeztetők. Főleg bőr- és nyálkahártyavérzéseket okoz
(thrombocyta eredetű vérzékenység gyanúját keltve), ritka, de súlyos esetekben a FVIII alacsonyabb szintje
miatt haemophilia típusú ízületi bevérzések is lehetségesek. A vérzékenység családonként és gyermekenként is
változó mértékű. Súlyos esetekben fiatal kortól jelentkeznek, enyhébbekben később, gyakran csak foghúzás,
műtét, sérülések vagy az első menstruáció alkalmával. A fel nem ismert vW betegség súlyos vérzéses
szövődményeket okozhat műtét alatt. (Az ilyenkor a vakon adott friss fagyasztott plazma vagy FVIII
szubsztitúció sokszor megnehezíti a betegség diagnosztikáját).
Diagnosztika. Kórjelző vizsgálatok: standardizált vérzési idő (Ivy szerint, PFA-100 teszt, Simplate II-vel) ↑,
aPTI ↑, ristomycin indukált thrombocytaaggregatio ↓. Speciális tesztek: vWF antigén (vWF:Ag),vWF: RCo
(ristomycin-kofaktor aktivitás), FV aktivitás, vWF multimer analízis (SDS-elektroforézissel) kollagénkötő
aktivitás.
Terápia. Cél a vérzés megszüntetése vagy megelőzése. A vWB-nek három fő típusa és a 2. főtípusnak 4
altípusa van. A 3. típusú és a 2N altípusba tartozó betegek súlyosan vérzékenyek. A sebésznek haematológus
konziliumot kell hívni, ha vWB-ben szenvedőt kell operálnia, mert a betegség típusától is függ a szubsztitúcióra
használható faktor milyensége.
DDAVP (desmopressin, szintetikus vasopressin analóg), mely vasoconstrictiv hatásával az endothelből vWF-t
szabadít fel, a faktorszintet 3-5-szörösére emeli. Hatása 8-10 óráig tart Az enyhe, spontán vérzékenység
kezelhető ezzel, foghúzáshoz vagy kis sebészeti beavatkozáshoz faktorpótlás helyett adható. Hatékonyságáról
minden egyes beteg esetén próbainfúzióval kell meggyőződni. Dózis: DDAVP-t adunk (Desmopressine®,
193
Octostim®, Minirin®) 0,4 mg/ttkg dózisban 30 perces 50-100 ml-es fiziológiás NaCl infúzióban). A betegek 70-
80%-a jól reagál erre a kezelésre. A 3. típus nem reagál, a 2B altípusban kontrindikált.
A faktorpótlás a vérzés típusától, nagyságától és a sebészeti beavatkozás fajtájától függ.Rendelkezésre áll

plazmaeredetű, nagy vWF-tartalmú FVIII készítmény (Haemate-P®), és hozzáférhető már rekombináns
technikával előállított csak vWF-t tartalmazó készítmény is. Spontán vérzéskor és foghúzáshoz 20-30 NE/ttkg,
kisebb vérzésrizikójú sebészeti beavatkozásokhoz 30-50 NE/ttkg, nagyobb műtéteknél 40-60 NE/ttkg, naponta 1
alkalommal. Laboratóriumi kontroll: FVIII-C aktivitás meghatározás naponta 1 x . Elérendő FVIII:C aktivitás
foghúzás, kis műtét esetén: faktorszint >30%, nagy műtét esetén >50%.
Lokális vérzéscsillapítás: fibrinszivacs, fibrinragasztó (Tissucole®), nyugalom, nyomókötés, jeges borogatás,

szájűri, gyomor- vagy doudenumvérzés esetén lézeres koaguláció. Antifibrinolyticus kezelés: 24-48 óráig, majd
a vérzés, ill. műtét nagyságától függően 4-7 napig Exacyl® (500 mg 5 ml-es mennyiség 2-3 részre elosztva i.v.,
vagy 2-3 részre elosztva ivóoldat vagy tabletta formájában; napi összadag 2-4 g normális vesefunkció esetén).
Haematuria esetén az antifibrinolyticumok ellenjavalltak. A vizelet lúgosítása bő folyadékbevitel javasolt.
8.1.4. Szerzett coagulopathiák

8.1.4.1. Májbetegségek okozta haemostasiszavarok
Számos haemostasisfaktor, így, a II-es, VII-es, IX-es, X-es (az ún. K-vitamin-dependens faktorok) mellett az V-
ös, a fibringén, a XIII-as plazmafaktor, a plazminogén, az alfa2-antiplasmin az antithrombin, a protein-C, és
protein-S egyaránt a májban képződik. Érthető, hogy a májbetegségekben ezek képződése csökken, ezért
elsősorban coagulopathiás alvadászavar jön létre. Előrehaladottabb esetekben ehhez thrombocytopenia is
hozzáadódik részben a krónikus DIC részjelenségeként, részben mert a thrombopoetin a májban termelődik.
Splenomegalia és hypersplenia kísérheti a májbetegségeket, melyek miatt a thrombocyták tárolódnak és
sequestralódnak is a lépben.
A májbetegségek további kihatásai:
epeutelzáródás a zsírban oldódó K-vitamin felszívódási zavarához vezet és ezért a K-vitamin dependens
faktorok szintje csökken
sok betegben dysfibrinogenaemiát lehet kimutatni
DIC is kialakulhat a sérült májsejtekből kiszabaduló thromboplastin, a csökkent antithrombin-, protein-C, α1-
antiplasmin, és a fokozott fibrinolyticus aktivitás miatt. Az aktivált alvadási faktorok eltávolítása is zavart
szenved.
Tünetek. Nagyobb vérzés gyomor- és duodenumfekély, oesophagusvarix rupturája és portalis hypertonia

esetén végzett műtét során alakulhat ki. Splenomegaliás cirrhosisban thrombocytopenia állhat fenn és a
hyperspleniás thrombocytopenia tovább súlyosbítja a vérzést.
Kórjelző vizsgálatok: Az alapbetegségre utaló laboratóriumi paraméterek (GPT, gamma-GT, alkalikus

fosztafáz, szérumbilirubin) mellett: prothrombin ↓, fibrinogén ↓, thrombocytaszám ↓, aPTI ↑, V-ös faktor ↓,
antithrombin ↓ és protein-C ↓ (utóbbi két eltérés thrombosisveszéllyel jár!). Oesophagusvérzés esetén gyakran
nehéz eldönteni, hogy a haemostasisparaméterek alakulásában milyen szerepet játszik az alapbetegség, a nagy
mennyiségű vérvesztés és masszív transzfúzió okozta dilutiós coagulopathia vagy egy kialakult DIC.
Terápia. A kiváltó okot képező alapbetegség vagy a kiváltó ok befolyásolása (bármilyen súlyos állapotban is
van a beteg), elsőrendű feladat.
A haemostasisfaktorok szubsztitúciója céljából FFP-t adunk 10-20 ml/kg/die.
Súlyos vérzés és prothrombincsökkenés esetén prothrombinkoncentrátum szükséges (600 NE a prothrombin

aktivitását kb. 20%-al emeli).
Hypoxiával járó anaemia esetén vörösvérsejt-pótlás a hypoxia megszűnéséig.
194
Thrombosissal kísért májbetegség esetén 70% alatti antithrombin értéknél antithrombin koncentrátum adható
100% feletti érték eléréséig. Hatástalansága esetén és protein-C hiányban protein-C-koncentrátumokkal értek el
kedvező eredményeket.
8.1.4.2. A K-vitamin hiánya okozta hypoprothrombinaemiás vérzés
Ha a táplálék nem tartalmaz elegendő K-vitamint (napi igény 0,5-1 mg/ttkg), ill. a zsírfelszívódás zavart
(epeútelzáródás, krónikus pancreatitis, steatorrhoea, krónikus hasmenés, sipolyok, hosszan tartó antibiotikus
kezelés /pl. cephalosporinok/, mesterséges táplálás, májcirrhosis, toxikus májártalmak, krónikus hepatitis) K-
vitamin-hiány jön létre. Thrombosisprophylaxis céljából K-vitamin antagonistákkal kezelt betegnél előállhat
hypoprothrombinaemia miatti vérzés.
Tünetek. gingivorrhagia, epistaxis, haematuria, melaena, agyvérzés, subconjunctivalis vérzés, suffusiók,

kiterjedt haematomák.
Teendők az oralis antikoagulánsok (kumarin, warfarin) túladagolásakor: lásd A tartós antikoaguláns

prophylaxis gyógyszeres kezelése c. alatt.
8.1.4.3. DIC
Meghatározás. A disseminált intravasalis coagulatio, mindig második betegség, két formája van, az akut és a
krónikus. Az acut DIC thrombohaemorrhagiás kórkép.
Kiváltó alapbetegségek és tényezők.
Sepsis/súlyos infekciók (bármely mikroorganizmus, főleg Gram-negatív endotoxinhatás, súlyos vírusfertőzések,

malária)
szülészeti és nőgyógyászati szövődmények (halott magzat szindróma, magzatvíz-embolia, septicus abortus,

retroplacentaris vérzés, HELPP-szindróma)
malignomák: metastatizáló tüdő-, pancreas-, prostata-, gyomor- és coloncarcinoma, akut leukaemiák, különösen
az akut promyelocytás típus, agresszív malignus lymphomák (akut daganatszétesés szindróma)
antineoplasticus kemoterápia
kiterjedt szövetdestrukciók: polytrauma, neurotrauma, zsírembolisatio, súlyos pancreatitis
súlyos haemolysis (transzfúziós, toxikus, mechanikus haemolysis, szív-tüdő készülék)
érmalformatiók: Kasabach-Merrit-szindróma, nagy aneurysmák
anyagcserezavar (acidosis, súlyos májelégtelenség)
súlyos toxikus vagy immunologiai reakciók: kígyóméreg, transzfúziós reakció, transzplantátumok kilökődése,
súlyos égés vagy hypothermia.
Patogenezis.
Az akut DIC kialakulásában kulcsfontosságú a szöveti faktor (vagy a malignus daganatokban jelen levő ún.
tumor procoagulans) aktiválódása. Ismernünk kell, hogy milyen betegségek mellett történik a keringésbe rövid
idő alatt nagymennyiségű szöveti faktor beáramlás. Ilyenek a nagy szöveti faktor tartalmú tumorok vagy szervek
műtéte vagy kemoterápiája, szerv-, ill. szövetsérülések (pl. placenta, agy), az infekciók endothelsejteket károsító
hatásai. A folyamat a haemostasis extrinsic majd intrinsic útjának és a thrombocytáknak gyors és generalizált
aktivációja következtében alakul ki, mely meghaladja az inaktiváló rendszer kapacitását (TFPI, antithrombin,
PC/PS rendszer). Ennek eredményeként fibrinkiválás történik a kis erekben. Ebben a folyamatban az alvadási
faktorok felhasználódnak, ezért vérzékenység alakul ki. Ezt még fokozza az ehhez csatlakozó reaktív
fibrinolysis fokozódás. Végül a fibrin thrombusok okozta sokszervi dysfunkció (MOD), majd sokszervi
károsodás (MOF) okozza a betegség fatalis végkimenetelét. Ritka kórkép és ha időben nem történik hatékony
beavatkozás, nagy mortalitással jár.
Klinikai lefolyás, tünetek. Az egymásba folyó kórtani és klinikai eseményeket didaktikailag célszerű
időszakokra osztani.
195
• Az I. stádium a hypercoagulatio, az intravasalis thrombinaktiválódás időszaka. Nincsenek még klinikai

tünetek, rendszerint nem is kerül felismerésre, gondolni kell rá. A véralvadási paraméterek már ekkor
hypercoagulatióra utalnak: V-ös, VIII-as, I-es faktor(fibrinogén) emelkedik. A progressziót a
thrombocytaszám és a prothrombinszint csökkenése jelzi először.
• A II. stádiumban jellemző a vérzékenység az alvadásfaktorok felhasználódása miatt. Generalizált vérzések

láthatók (beavatkozások, injekciók helyén, gingivorrhagia, melaena, epistaxis, purpurák, suffusiók és
haematomák). Ritkán az életfontos szervekben kialakult microthrombusok zavarják a mikrocirkulációt és így
okoznak funkciózavart. Ennek következménye a „csúcsokon” kialakuló vérzéses necrosis, a
mellékvesenecrosis, oliguria, anuria és tüdő (ARDS) funkciózavara. A klinikai kép megítélését a
vérzékenység és a szervek funkciózavara nehezíti.
Kórjelző laboratóriumi paraméterek: thrombocytaszám ↓, fibrinogén ↓, V-ös, VIII-as, XIII-as faktor gyorsan ↓,
aPTI és PI ↓, az FDP- és D-dimer-teszt pozitívvá válik. A TI jelentősen megnyúlik a fibrindegradációs termékek
miatt, melyek gátolják a fibrin monomérek polimerizációját, ill. ha nincs már fibrinogén, antiaggregatiós
hatásuk mutatható ki. Fontos és egyszerűen kivitelezhető diagnosztikai vizsgálat a kenetből a fragmentocyták
kimutatása, amely a mikrocirkuláció fibrinszálai által hasított vörösvértesteket jól megítélhetővé teszi.
• A III. stádiumot a haemostasis teljes összeomlása és súlyos vérzések jellemzik, ezzel egyidejűleg fokozódik a
mikrothrombus-képződés a szöveti hypoxia, mely sokszervi elégtelenséget okoz. Innen a folyamat már
gyakorlatilag visszafordíthatatlan. Veseelégtelenség, ARDS miatt a tüdőben és a vesékben plasminogent
aktiváló anyagok válnak szabaddá. Ez reaktív fibrinolysis fokozódáshoz vezet, melynek célja a vesékben és a
tüdőkben lerakódott thrombocyta-fibrin depositumok feloldása. Ugyanakkor azonban ez az „önvédekező”
hyperfibrinolysis a vérzések helyén képződő fibrinháló kialakulását is gátolja, s ily módon a vérzés is
fokozódhat. A fokozott fibrinlebontási termékek (FDP) tovább rontják a végleges fibrinalvadék
kialakulásának esélyeit. Az ugyancsak elhasználódott antithrombin és protein C hiánya erősíti a thromboticus
folyamatot.
A DIC súlyosságának megállapítására az ISTH (International Society of Thrombosis and Hemostasis)

pontrendszert dolgozott ki négy egyszerű laboratóriumi vizsgálat alapján 2001-ben: thrombocytaszám, a D-
dimer vagy FDP érték, a PI megnyúlása és a fibrinogénszint meghatározása. A DIC akkor tekinthető súlyosnak,
ha a pontszám ≥ 5. Ennek emelkedése egyenesen arányos a DIC mortalitásával.
A terápia. A DIC mindig második betegség, ezért prognózisa az alapbetegség kezelésétől ill. kezelhetőségétől,
valamint a DIC súlyosságától és az inhibitor rendszer kapacitásától függ (8—2. ábra). A DIC-et meg kell előzni,
ez csak úgy lehetséges, ha gondolunk rá.
8—2. ábra. A DIC kezelésének stratégiája
Az I. stádiumban, mikor az alvadási rendszer aktiválódik, ha ez felismerésre kerül, a folyamat visszafordítható,

az alapbetegség kezelésével és szükség szerinti thrombosis-profilaxissal.
196
A II. stádiumban a kezelés mindig betegreszabottan, az alapbetegségnek megfelelően kell hogy történjen, ezért
sincsenek nemzetközileg elfogadott egységes irányelvek. Ebben a stádiumban a plazmafaktorok és a
thrombocyták felhasználódása és a vérzékenység irányába történt eltolódás áll előtérben. A beteg állapotától
függően, shocktalanítás, nagy adag kortikoszteroid, sepsisben és fertőzés esetén antibiotikum adásával kell a
kezelést megkezdeni. Következő lépés a só és víz-háztartás, továbbá a sav-básis egyensúly helyreállítása a
mikrocirkuláció javítása érdekében. Vérzés esetén támogató kezelésre kell törekedni, tehát anaemiánál
vörösvértest-koncentrátum adásával, thrombocytopenia esetén thrombocytapótlással. A felhasználódott
alvadásfaktorok pótlását meg kell kezdeni friss fagyasztott plazma adásával. Dózis: 10-20 ml/kg/ FFP, szükség
szerint ismételve, naponta maximum két alkalommal. A plazmafaktorok pótlása mindenképpen szükséges.
Vigyázni kell, hogy ne adjunk túl sok aktivált alvadásfaktort, ne öntsünk „olajat a tűzre”, mert fokozódik a
mikrothrombus-képződés. Ezért az FFP-vel egyidejűleg mindig kisdózisú heparinkezelést kell indítani, mely
nem teszi a beteget vérzékennyé, csak segít az alvadásaktiváció mérséklésében és gátolja a DIC progresszióját.
Biztonságosabb és csökkenti a további haemostasisaktiválást, ha antithrombin-koncentrátumot is adunk (2-3000
NE), különösen, ha az aktivitás 60% alatt van.
Heparin adása problematikus. Ha a beteg vérzik, nem ajánlható. Ha a vérzés a szubsztitúció hatására megszűnt
és az alvadásaktivációra vannak laboratóriumi jelek, a heparinkezelés megkezdhető. Kis kockázatnak megfelelő
dózisú kis molekulatömegű heparin (LMWH) napi 1-2× vagy Na-heparinát folyamatos infúziója kis dózissal (5-
7 E/kg/óra) ajánlott. Eredményesnek bizonyult a másik antiaktivátor, a rekombináns, aktivált protein-C
koncentrátum (rh-APC — Xigris) adása. Antifibriniolyticus szerek adása akkor jön szóba, ha a faktorpótlás,
thrombocytapótlás, AT és esetleg a rh-APC adása ellenére a fokozott fibrinolysis továbbra is fennáll. Ilyenkor
tranexamsav 1500 mg lassú infúzióban fiziológiás NaCl-ban hatékonyan leállítja a „túlteljesítő” fibrinolysist.
Veseelégtelenség kialakulása esetében kontraindikált.
A kezelés sikeréhez 24 órában működő laboratórium és a következő alvadástesztek naponta többszöri ismétlése
szükséges: thrombocytaszám, PI, aPTI, D-dimer, fibrinogén. Naponta 1 x AT-meghatározás (vagy a PC-
aktivitás mérése) kívánatos. A helyes terápiás döntéseket csak akkor lehet meghozni, ha a DIC-et folyamatában
tudjuk követni az előbbi tesztekkel. A súlyos DIC mortalitása ma is 50%. A sebésznek az intenzív és
hematológus szakorvost konziliumba kell hívni az ilyen problémás esetekhez!
A krónikus DIC-ben kisebb mennyiségű szöveti faktor szabadul fel, mely nem vezet jelentős
thrombinképződéshez, így nem alakulnak ki a fenti súlyos eltérések; leggyakrabban vénás thromboemboliával
találkozunk.
8.1.4.4. Thrombocytopeniák
A thrombocytopeniák hátterében az esetek túlnyomó részében belgyógyászati, ill. hematológiai betegségek

állnak. E helyen csak a sebészeti vonatkozásokat érintjük.
Thrombocytopeniáról beszélünk 100 000/mm3+ alatt. Vérzések 50 000/mm3+ alatt fordulnak elő, „kritikus
szintnek” a 10-20 000/mm3+-nél kisebb thrombocytaszámot tekintjük.
Thrombocytopenia esetén első feladatunk a thrombocytaszámolás hibaforrásainak, az ún.

pseudothrombocytopenia kizárása: vérvételi hibák, hőbehatás, rázás, EDTA-hatás, magasabb vértestsüllyedés,
magas fibrinogénszint, paraproteinaemia, autoimmun betegségek. Thrombocytopenia esetén mindig figyelembe
kell venni a standardizált vérzési időt és a thrombocyták mikroszkópos sajátosságait (alak, nagyság, aggregációs
készség).
Etiológia, osztályozás. A keringő vér thrombocytáinak csökkenése bekövetkezhet csökkent képzés és fokozott
elhasználódás révén. A csökkent thrombocytaképzés nagyon ritkán veleszületett, sokkal gyakoribb viszont
szerzett betegségek következtében: csontvelői sejtképzés elégtelensége, aplasticus anaemia, leukaemiák,
lymphomás és daganatos csontvelő-infiltratio, myelodysplasticus szindróma, myelofibrosis, myeloma multiplex,
gyógyszerek (pl. cytostaticumok) vagy radioterápia okozta thrombocytaképzési zavar, hiányállapotok miatti
enyhébb thrombocytopenia (vas-, B12-vitamin-, folsavhiány), éhezés.
A fokozott thrombocytaleépüléssel, ill. -elhasználódással járó betegségeket két nagy csoportra osztjuk.
Nem immunológiai okok hozzák létre a fertőzésekhez, a DIC-hez, a splenomegaliához, a haemolysishez, a

thromboticus thrombocytopoeniás purpurához, a haemolyticus uraemiás szindrómához társuló, az
extracorporalis keringés következtében fellépő thrombocytopeniákat.
197
Immunológiai elváltozásokkal magyarázzuk az immunthrombocytopeniát (ITP), a HIV, más vírusok, SLE, CLL
vagy lymphomához társuló thrombocytopeniákat, gyógyszerek, heparin, ill. allergének okozta, továbbá a
poszttranszfúziós (PTP) thrombocytopeniát purpurával.
Az anamnézis sokat segíthet a thrombocytopeniák okának felderítésében: gyógyszerek fogyasztása

(szalicilátok, béta-laktám antibiotikumok, diureticumok, szulfonamidok, nem szteroid gyulladásgátlók), tartós
alkoholabusus. Hasonlóképpen fontos a baktériumok, vírusok, gombák vagy paraziták okozta fertőzések
felderítése. Mesterséges szívbillentyűk is okozhatnak thrombocytopeniát. Más okkal nem magyarázható
thrombocytopenia esetén ne felejtsünk el rejtett fertőzésre, sepsisre gondolni.
Thrombocytopenia lehet a kezdődő kilökődési reakció első tünete. Thrombocytopeniával járhat a splenomegalia,
a haemangioma és az arteriovenosus shunt is. Thrombocytopenia esetén májbetegségek és portalis hypertonia
lehetőségére is gondolni kell. Az iatrogén thrombocytopeniák sorában a masszív transzfúzió okozta dilutiós
vagy a heparin indukálta (I-es és II-es típusú) és a ritka poszttranszfúziós thrombocytopeniákról sem szabad
megfeledkeznünk.
8.1.4.5. Immunthrombocytopeniás purpura (ITP)
A thrombocyták számának csökkenésével, funkcióik elégtelenségével, élettartamuk megrövidülésével járó

autoimmun betegség.
Tünetek: petechiák, purpurák, suffusiók a bőrön és a nyálkahártyákon, műtétek alatt és közvetlenül után, ill.
posztoperatív sérülések kapcsán az első órában fellépő traumák helyén suffusiók és haematomák.
Kórjelző vizsgálatok: thrombocytaszám↓, vérzési idő↑, vérkenetben thrombocytaanisocytosis és a

thrombocyták aggregatiójának hiánya, csontvelőben megakaryocyta-, megakaryoblastszaporulat, hiányzó vagy
elégtelen thrombocytaképzés, kórjelző (thrombocytopeniás típusú TEG-görbe) TEG↓, thrombocyta élettartam↓.
Terápia. Életveszélyes vérzés vagy sürgős műtét esetén nagy adagú i.v. immunglobulin mérlegelhető:
maximum 1 g/ttkg/die 5 napon át. Az esetek egy részében a thrombocytaszám 2-3 napon belül 100 000/mm3+,
így a műtét elvégezhető, a hatás 1-2 hétig tart. A thrombocytapótlás immunológiai okokból kerülendő.
Ha az immunosuppressív kezelés nem használ és a beteg vérzékeny is marad, splenectomiát kell végezni. Az
ezzel kapcsolatos sebészi teendőket lásd „A haematológiai betegek sebészeti vonatkozásai, műtétei” c. részben.
8.1.4.6. A thrombocyták funkcionális zavarai (thrombocytopathiák)
A thrombocytopeniákkal ellentétben a thrombocytaszám normális, a haemostasiszavart a thrombocyták

funkcionális elégtelensége okozza, nincsenek vasopathiára utaló tünetek, a thrombocyták működésére utaló
vizsgálatok kórosak: vérzési idő (standardizált körülmények között: „template II” módszerrel), PFA-100 test a
vérzési idő helyettesítésére, az aggregatio (5 agonistával: ADP, adrenalin, ristocetin, arachodonsav és adrenalin),
flow cytometria (a thrombocták gylcoprotein defektusainak vizsgálatára).
Az örökletes formák ritkán fordulnak elő. Ide tartoznak a thrombocyta membrán glikoprotein receptorainak
abnormalitásai, a Glanzmann-féle thrombasthenia, a Bernard-Soulier-betegség. Kóros a vWF kötés ezért kóros
az adhaesio és nincs ristocetin indukált aggregatio.
A szerzett formák gyakoribbak, és a fokozott műtéti vérzésveszély miatt fontosabbak.
Gyógyszerek hatására: thrombocytaaggregatio-gátlók (ASS, clopidogrel, — a tervezett műtét előtt 7-10 nappal
kihagyandók), NSAID(tervezett műtét előtt 3-5 nappal kihagyandók), intravénás abciximab, tirofiban,
eptifibatid, melyeket invazív kardiológiai beavatkozásokhoz használnak.
Haematológiai betegségekben is mutatható ki thrombocytafunkció csökkenés, ilyenek: a hyperglobulinaemia, a

myeloproliferatív betegségek és a myelodysplasticus szindróma.
Terápia: az alapbetegség kezelése konzultánsok közreműködésével, thrombocytaaggregatiót gátló gyógyszerek

körültekintő elhagyása szükséges a kardiológiai betegségek és a behelyezett különböző típusú stentek miatt.
Súlyos vérzés vagy sürgős műtét esetén thrombocytakoncentrátumok adása (funkcióképes thrombocyták
bevitele), antifibrinolyticumok, DDAVP vagy rFVIIa ajánlható.
8.1.4.7. Thrombocytosis
198
Thrombocytaszaporulatról 400 G/l feletti thrombocytaszám-emelkedésnél beszélünk. (1) Primer

thrombocytaszaporulat myeloproliferatív betegségek következménye: essentialis thrombocytosis, polycythaemia
vera, krónikus myeloid leukaemia, myelofibrosis. (2) Szekunder thrombocytosis fordul elő gyulladásos
betegségnél, m. Crohn esetén, akut vérzésnél, megerőltetésnél, stressznél, shockban, a posztoperatív első héten,
vashiányban, haemolysisben, neoplasiákban (leukaemia, Hodgkin-kór), splenectomia után (hónapokig!).
Tünetek: artériás és vénás thrombosisok, ritkán kis traumára aránytalanul nagy vérzések (akár egyidejűleg is)
fordulnak elő.
Kórjelző laboratóriumi vizsgálatok: a thrombocytaszám ↑, thrombocyták mikroszkópos sajátságai

(anisocytosis, óriás thrombocyták, thrombocytafelhők).
Terápia. Cél a hematológiai alapbetegség kezelése, reaktív thrombocytosisnál a thromboembolia megelőzése.

Antithromboticus célból ASS (napi 100-320 mg) és clopidogrel adása jön szóba.
8.1.4.8. Fokozott thrombocytafunkció okozta haemostasiszavar
Előfordulás. Öröklött betegség: fokozott thrombocytaaggregatiós szindróma autosom domináns

öröklésmenetet mutat. A thrombocyták hyperaggregabilitása mutatható ki ADP-vel és adrenalinnal.
Szerzett betegség: diabetes mellitus, anyagcserezavarok, súlyos hypertonia, erős dohányzás, atheromatosis,
reaktív thrombocytosisok egy részében kórosan fokozott thrombocytafunkciók lehetőségével, ill.
következményes vénás és artériás thromboemboliák kockázatával kell számolnunk.
Kórjelző laboratóriumi vizsgálat speciális haemostasis laboratóriumban: thrombocytaaggregáció mérése

különböző agonistákkal.
Terápia: az alapbetegség kezelése mellett az arteriás thrombosisok megelőzésére 100-320 mg ASS adása
javasolt.
8.2. Thrombophilia, thrombosis, embolia

Az orvosi gyakorlat a vérzés jelentőségét és veszélyét gyakran túlbecsüli, a thromboemboliáét pedig alábecsüli,
holott a thromboemboliák jóval gyakoribbak, jelentős szerepük van a mortalitásban és a rokkanttá válásban.
A thromboembolia vezető halálok a cardiovascularis betegségeken belül, incidentiája a korral nő. A mélyvénás
thrombosis (MVT) előfordulása 100/100 000 lakos/év, a vénás thromboemboliák (VTE) incidentiája 160/100
000. A vénás thromboembolia a fejlett országokban a kórházi halálozás leggyakrabban megelőzhető oka:
különösen az akut sebészeti és belgyógyászati betegség miatt kórházba felvett betegek körében jelentős
morbiditási és mortalitási tényező. Kockázata különösen magas nagy általános sebészeti műtéten vagy traumán
átesett betegek esetén.
A vénás thromboembolia sokszor klinikai tünetek nélkül zajlik és a diagnózis felállítása gyakran nehézségbe
ütközik. A kockázat alábecsülésének eredménye, hogy a betegek számos esetben nem kapják meg a megfelelő
thrombosisprophylaxist. Máskor ha alkalmaznak is megelőzést, azt nem megfelelő módon vagy dózisban
adagolják annak ellenére, hogy ma már hatásos módszerek állnak rendelkezésre.
A 2008-ban megjelent, a vénás thromboembolia rizikóját és a prophylaxis gyakorlatát vizsgáló első globális
(ENDORSE) tanulmány 32 országra, 358 reprezentatív kórházra és 67 183 betegre terjedt ki. Ez azt mutatja,
hogy a kockázat a sebészeti betegek körében 64%, a belgyógyászati betegek esetén 42%. Az említett tanulmány
szerint Magyarországon a thromboembolia rizikója a sebészeten 58%, a belgyógyászaton 31% és a sebészeti
betegek 87%-a, belgyógyászati betegek azonban csupán 28%-a részesült az irányelvek szerinti megelőzésben.
A thrombosisok egy része nem kerül felfedezésre. A Német Phlebologiai Társaság szerint 100 tüneti mélyvénás
thrombosisra 300-1000 fel nem ismert vérrögképződés esik, míg 10 tüneti tüdőembolia mellett 50 tünetmentes
előfordulással számolhatunk. A 10 felfedezett tüdőemboliából 1 halálos.
8.2.1. Vénás thrombosis és tüdőembolia

A vénás thrombosis és a tüdőembolia patofiziológiailag ugyanazon betegség különböző klinikai manifesztációi.
A thrombosisok kialakulását magyarázó Virchow-elmélet ma is érvényes: az érfal, a véráramlás és a vér
összetételének változása vezethet thrombosishoz. A korai diagnózis nehézségekbe ütközik, mert a
199
lábszárvénákban vagy traumák helyén kialakuló elsődleges thrombus az esetek többségében (amíg nincs teljes
vénaelzáródás) „néma” maradhat. Ezért tűnik a tüdőemboliák egy része „derült égből villámcsapásnak”. A
vénás thrombosisok korai veszélye a tüdőembolia és a recidiva, késői veszélye pedig a postthromboticus
szindróma, és a krónikus pulmonalis hypertonia, melyek kialakulásában a kezdeti thrombus kiterjedése, a
kezelés megkezdésének időpontja, szakszerűsége és tartama, valamint a beteg együttműködése jelentős
tényezők.
A vénás thrombosis veleszületett és szerzett rizikófaktorai (→ 2.fejezet: A plasmaticus alvadási faktorok gátló
mechanizmusai)
• A természetes inhibitorok csökkent működése:
az antithrombin (AT) — heparin inaktivációs út működésének elégtelensége az AT mennyiségi és/vagy

minőségi zavarában
a protein C (PC) + protein S (PS) út zavara alakulhat ki a PC, és PS mennyiségi és/vagy minőségi zavaraiban
a PS csökkenése önmagában is thrombosiskészséget okoz.
• A prokoagulánsok fokozott működése:
FVLeiden mutáció, mely az V-ös alvadási faktor génben bekövetkezett báziscsere által meghatározott kóros FV-
nek, az aktivált protein C-vel (APC) szembeni rezisztenciáját okozza
a prothrombin (FII) gén polymorphismusa (FIIG20210A allél jelenléte) fokozott alvadékonyságot mutat
dysfibrinogenaemia, hyperhomocysteinaemia.
A veleszületett thrombophilia rizikófaktorok rendszerint akkor okoznak vénás thromboemboliát, ha precipitáló

faktorként társulnak hozzájuk szerzett kockázati tényezők. Az egyes veleszületett abnormalitások nem azonos
mértékben okoznak veszélyeztetettséget.
Az anamnézisnek és a rizikófaktorok figyelembevételének nagy gyakorlati jelentősége van. A veleszületett

thrombophiliák közül a súlyos rizikófaktorok általában már fiatal korban, 45 éves kor alatt okozzák az első
thromboemboliát, a gyenge rizikófaktorok viszont később is, sőt egész életen át veszélyeztethetik a beteget. A
családi anamnézisben legalább egy közeli vérrokon fiatal korban bekövetkezett eseménye veleszületett
thrombophilia mellett szól. Örökletes thrombophilia jelenlétére kell gondolni, ha a beteg kórtörténetében (1)
lezajlott thrombosis „idiopathiás” volt (kiváltó tényező nélkül alakult ki), ha (2) recidívált, ha (3) szokatlan
helyen alakult ki (pl. hasi vénás rendszer), ha (4) ismétlődő halott magzat szindróma vagy (5) kumarin indukált
bőrnecrosisa fordult elő. A thromboemboliák alapjául szolgáló thrombophilia az esetek többségében mélyvénás
thrombosishoz és/vagy tüdő emboliához vezet, de sérülés, műtét, fertőzés, sepsis esetén szervelégtelenséggel
járó disseminált microthrombotisatio (tüdők, vese) és felhasználódásos alvadászavar (DIC) is kifejlődhet.
Klinikai és terápiás okok miatt külön kell választani a vénás thrombosisokat és az azokhoz társuló tüdőemboliát
az artériás rendszerben bekövetkező thrombosisoktól.
A hypercoagulabilitas laboratóriumi fogalom, mely fokozott artériás vagy vénás alvadáskészségre utal. (1)
Artériás thrombosisra hajlamosítanak az emelkedett lipoproteinszint, a hyperhomocysteinaemia, a
thrombocytosis és a dysfibrinogenaemia. (2) A vénás rendszer hypercoagulabilitását mutatják és az itt
jelentkező thromboemboliákra hajlamosít a jellemző thrombingenerációs teszt és a TEG-görbe, az emelkedett
thrombin-antithrombin komplex és prothrombin fragment 1-2 szint, az emelkedett FVIII-C aktivitás, a
magasabb fibrinogénszint, a prothrombin génmutáció, a FVLeiden mutáció az AT-, PC-, vagy PS-hiány, lupus
antikoaguláns vagy cardiolipin elleni antitest jelenléte. Ezek az abnormalitások azonban nem jelzik előre, mikor
fog a thromboembolia bekövetkezni, ezért klinikai tünetek nélkül, önmagukban vagy együttesen sem lehetnek
terápiás döntések indokai.
Antithrombin(AT)-hiány. A veleszületett forma ritka betegség (praevalentiája a populációban 0,2-0,3%,

thrombophiliában 1-3%), súlyos thrombosiskészséget okoz. Speciális genetikai vizsgálatokkal napjainkban ezen
betegek mintegy 60-70 százalékában igazolható a defektus. Az I. típusban mind az antigénszint, mind az
aktivitás csökken, a II. típusban az antigénszint normális, az aktivitás csökkent. Először mindig az aktivitást
mérjük és ha szubsutitúció szükséges, azt is az aktivitásnak megfelelően adagoljuk. A normálishoz (80-100%)
viszonyított, 70% alatti aktivitás thromboembolia-kockázatot jelent. Az AT-hiány a thrombosis relatív rizikóját
kb. 50-szeresre fokozza.
200
Klinikailag súlyos thrombosisokat okoz, az első thrombosis és/vagy embolia már a serdülőkorban jelentkezik.
Később oralis fogamzásgátlók, terhesség alatt a nők 70%-ában, szülés, trauma, műtétek, infekciók,
megerőltetések stb. válthatnak ki thromboemboliákat. Az AT-defektusra felhívja a figyelmet, ha a mélyvénás
thrombosis heparinkezelés alatt progrediál (az AT működéséhez heparin szükséges, a csökkent AT-mennyiség a
heparin jelenlétében hamar felhasználódik és így a Xa faktor és a thrombin nem tud inaktiválódni, ami a
thrombosis progressziójához vezet). Súlyos AT-csökkenés esetén az aktivitás 40-60% közé süllyed.
Veleszületett antithrombinhiány gyanújakor beteg hematológiai szakvizsgálata és családvizsgálat is indokolt.
Terápia. Ha mélyvénás thrombosis következik be, veleszületett AT-defektusban hematológus konziliárussal

történt megbeszélés után heparinizálás és AT-pótlás szükséges. Ezt indokolt esetben prophylaxis céljából is meg
kell tenni, ha a heparinizálás önmagában nem tűnik elegendőnek. Általában 2000 NE AT-koncentrátum i.v.
adása után az igénynek megfelelően naponta vagy másnaponta kell az adagot ismételni és szükség szerint
emelni. Cél az AT-aktivitás 80%-ra való emelése. A heparinkezelést emellett lehet folytatni. Fel kell hívni a
figyelmet arra, hogy ha AT-csökkent betegeknek a heparinkezelés mellé beadjuk az AT-koncentrátumot, az
hirtelen fokozza a heparin antikoaguláns hatását és esetleg vérzékennyé is teheti a beteget. Különleges indok
esetén (pl. DIC-ben) heparin nélkül is lehet antithrombin koncentrátumot adni, ha a csökkenés ezt indokolja.
Szerzett AT-hiány a feltételezettnél gyakrabban fordul elő: krónikus májártalmak (itt termelődik az AT),
proteinuria, nephrosis, neoplasia, nagy műtétek, ösztrogénkezelés, hosszan tartó heparinkezelés, DIC, égés stb.
Következményeként „váratlan” thrombosisok és emboliák fordulnak elő. Ha vénás thromboembolia során derül
ki súlyos AT-csökkenés, AT-szubsztitutió mellett heparinkészítménnyel lehet folytatni az antikoaguláns
kezelést, majd át kell térni kumarinok adására. Az FFP az AT szubsztitúciójára nem alkalmas. Ha a
fibrinolyticus kezelés indikációja fennáll, azt is el kell végezni. Utána a beteget AT-pótlás mellett heparinra,
majd minimum 5 napos kezelés után kumarinra kell beállítani.
Protein C hiánya. A Protein C (az AT után a legfontosabb inhibitor, antiaktivátor) veleszületett hiánya ritka: a
népességben 0,2-0,5%-a, vénás thrombosisban 2-5%. Homozygota formája újszülöttkori betegség jelenlétében,
súlyos kimenetelű purpura fulminans kialakulására hajlamosít. A májban képződik, K-vitamin dependens faktor.
Antiaktivátor hatását kofaktorával, a PS-el együtt fejti ki.
Felnőttkorban nem annyira ritka, mint gondolták, heterozygota csökkenése az 1:60-at is elérheti. A
heterozygoták kb. felében vénás thrombosis alakul ki. Előbb K-vitamin-hiányban, majd posztoperatív
állapotban, májfunkciós zavarokban, DIC-ben, diabetes és veseelégtelenség esetén írtak le protein C-hiányt. A
felnőttkori protein C-hiány a mélyvénás thrombosis egyik rizikófaktora.
Terápia: A hiány által okozott thromboemboliák esetén kezdetben heparinkezelést kell alkalmazni, itt is
minimum 5 napig. A kumarinra való áttérést teljes heparinizálás védelmében nagyon kis mennyiséggel kell
kezdeni (pl. 1/4 mg) és fokozatosan szabad csak emelni, háromnaponként. A heparinkezelést addig tartjuk fenn,
amíg az INR 2-3-közé emelkedik, különben bőrnecrosis alakulhat ki. Bőrnecrosis esetén meg kell határozni a
protein C és a szabad protein S antigén szintjét. Ha a protein C-szint csökkent, koncentrátumot kell adni i.v.
infúzióban (indikáción túli alkalmazás, mivel a készítményt csak sepsisre befogadták be), ill. ha még nincs
bőrnecrosis, fibrinolyticus terápia mérlegelhető, majd át kell óvatosan térni a heparin-, majd kumarinkezelésre.
Protein S (PS) hiány. A protein S is májban képződő K-vitamin dependens inhibitor, más néven antiaktivátor.
Veleszületett hiánya a népességben <1%, thrombosison átesett betegekben 1-3%. A keringésben a protein S
60%-a az egyik komplementkötő fehérjéhez (C4bBP) reverzibilisen kötődve kering. Az APC-rezisztens (aktivált
protein C-rezisztens) betegekben a protein S-aktivitás álcsökkenést mutat. Csökkenése heterozygotákban az alsó
végtagok mélyvénás thrombosisát okozza, nem ritkán agyi artériás thrombosisokban is oki szerepet játszik.
8.2.2. A thromboemboliák szerzett rizikófaktorai

A veleszületett rizikófaktorok rendszerint akkor okoznak thromboemboliás szövődményeket, ha a szerzettek
közül legalább egy jelen van. A szerzett tényezők lehetnek betegségek, állapotok, különböző műtéti
beavatkozások, kezelések eredményei és a beteg egyéni sajátosságaiban rejlő tényező faktorok (8—5. táblázat).
3.37. táblázat - 8–5. táblázat. A vénás thromboemboliák kockázati tényezői
— műtét
— immobilitás, alsó végtag paresis
201
— (nagy) trauma vagy AV-sérülés
— daganatos betegség (aktív vagy occult)
— daganatok kezelése (hormonális, kemo- vagy radioterápia,
angiogenesis gátlása)
— vénás kompresszió (tumor, haematoma artériás abnormalitás)
— elhízás
— előző vénás thromboembolia
— idős kor
— öröklött vagy szerzett thrombophilia
— terhesség, gyermekágy
— ösztrogéntartalmú OC vagy hormonpótló kezelés
— szelektív ösztrogénreceptor módosítók
— akut belgyógyászati betegség
— gyulladásos bélbetegségek
— nephrosis szindróma
— myeloporliferatív betegségek
— paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria
— centrális vénás katéter
— erythropoesist stimuláló szerek
8.2.3. Artériás thrombosis és embolia

Kialakulásában a 8—6. táblázatban szereplő tényezők és a rizikófaktorok jelentősek. Tünetei az egyes
szervektől függenek: ischaemia, fájdalom, az érintett szerv elégtelensége a legjellemzőbbek.
3.38. táblázat - 8–6. táblázat. A vénás thromboembolia prophylaxisa kockázati csoportok

szerint
Kockázati csoport Kockázata prophylaxis Ajánlás
nélkül (%)
Kis kockázat −10 korai, gyakori járkáltatás
Fennjáró betegeken végzett kis

műtét
202
Közepes kockázat 10–40 alacsony molekulatömegű

heparinkészítmény (UFH* vagy
A legtöbb általános sebészeti, fondaparinux
nyitott nőgyógyászati és urológiai
beteg Amennyiben tartós, hazabocsátás
utáni antikoagulálás tervezett, VKA:
Közepes kockázat + nagy INR 2-3 beállítása mérlegelendő
vérzésveszély
Mechanikai megelőzés
Nagy kockázat 40–80 alacsony molekulatömegű

heparinkészítmény vagy
Elektív csípő vagy térdprotézis, fondaparinux
onkológiai sebészet
Amennyiben tartós, hazabocsátás
Nagy trauma, gerincvelő-sérülés utáni antikoagulálás tervezett, VKA:
INR 2-3 beállítása mérlegelendő
Nagy kockázat + nagy
vérzésveszély Mechanikai megelőzés
* UFH: naponta 2-szer, 3-szor, ha az LMWH nem hozzáférhető. (VKA: Vitamin K antagonista)
8.2.4. A vénás thromboemboliák megelőzése

Prophylaxis nélkül a mélyvénás thrombosis incidentiája az általános sebészeti és belgyógyászati betegek között
10-40%, nagy ortopédiai műtéteknél 40-60%. Felmérések szerint megelőzés nélkül a posztoperatív
thromboembolia a második leggyakoribb kórházi szövődmény, második oka a hosszabb bentfekvésnek és a
harmadik leggyakoribb oka a fokozott mortalitásnak és a kórházi költségek fokozódásának. Az utóbbi 30 évben
végzett tanulmányok egyértelműen bizonyították, hogy a megfelelő prophylaxis szignifikánsan csökkentette a
thrombosisok és a pulmonalis embolia előfordulását, és hogy az utóbbi a leggyakoribb megelőzhető halálok.
Emellett klinikailag jelentős vérzések nem, vagy minimálisan növekedtek a nem frakcionált heparinnal (UFH), a
kis molekulatömegű heparinnal (LMWH) vagy a K-vitamin antagonistákkal végzett prophylaxis mellett.
A betegek kockázati becslése és a megelőzés elrendelése két módszerrel lehetséges. Az egyik egyénre szabottan
történhet, minden betegnél egyedileg történő felmérés alapján, a másik a csoportspecifikus ajánlás, az azonos
rizikócsoportba tartozó betegek részére. A második módszer terjedt el világszerte.
8.2.4.1. A kockázati csoportok (az ACCP 8. irányelvei alapján)
A vénás thromboemboliák kockázata alapján jelenleg három kockázati csoportot kell megkülönböztetni (8—6.
táblázat), melyek a kórházi és az ambuláns és az otthoni kezelésben részesülőkre egyaránt érvényesek.
Prophylaxisra elsősorban az (1) alacsony molekulatömegű heparinokat (LMWH) választunk, szemben a (2) nem
frakcionált heparinnal (UFH). Az előbbieknek magasabb ára, mely azonban a rövidebb kórházi tartózkodás és
az öninjekciózás lehetősége révén rendszerint megtérül, nem beszélve a beteg helyzetének és az egészségügyi
személyzet munkájának könnyítéséről (8—7. táblázat).
3.39. táblázat - 8–7. táblázat. A perioperatív időszakban alkalmazott antikoagulánsok és

adagolásuk
Készítmény Adag Laborellenőrzés, célérték
UFH s.c. 2-3×5000 NE/nap Nem szükséges
LMWH s.c. 1×20 mg (mérsékelt kockázatnál, a Nem szükséges, de lehet, ill.

műtét előtt esetenként kell (cél antiXa aktivitás:
— Enoxaparin 0,3-0,5; négy órával az injekció
1×40 mg/nap (nagy kockázatnál, a beadását követően)
203
műtét előtt
12 órával kezdve)
— Dalteparin 1×2500 NE (mérsékelt kockázatnál,

a műtét előtt
1×5000 NE/nap (nagy kockázat, a

műtét előtt 12 órával kezdve)
— Nadroparin 1×2850 NE (1x0,3 ml)/nap

(közepes
1×38 NE/kg 12 h műtét előtt, majd

12 h műtét után
3 napig, azt követően 1×57

NE/kg/nap (magas kockázatnál a
műtét előtt 12 órával kezdve)
— Bemiparin 1×2500 NE (csak általános

sebészetben), 1×3500 NE (csak
ortopédiai sebészetben) 2 h pre-,
vagy 6 h posztoperatívan kezdve
Fondaparinux s.c. 2,5 mg posztoperatívan 6 h, (nagy Az LMWH-knál alkalmazott

ortopéd- vagy hasi sebészetben) módszerrel mért antiXa aktivitás
meghatározással nem lehetséges
Dabigatran etexilát p.o. 110 mg posztoperatívan 1-4 órán Nem szükséges

belül kezdve, majd
220 mg/nap (csak csípő- és

térdprotézis műtét)
Rivaroxaban p.o. 10 mg/nap posztoperatívan Nem szükséges
6-10 órával a műtét után kezdve

(csak csípő- és térdprotézis műtét)
A terápia célja a primer vagy szekunder thrombosis, ill. embolia prophylaxisa. Mivel a thromboembolia
leggyakrabban a vénás rendszert érinti, ezért a továbbiakban elsősorban erről szólunk.
8.3. Irányelvek a thromboembolia megelőzésére

8.3.1. Általános sebészet
Kis beavatkozások esetén, ha a beteg alacsony kockázati csoportba tartozik, tehát a beavatkozáson kívül nincs
egyéb kockázati tényező, elegendő a műtét utáni korai mobilizálás, vagyis lényegében a normális aktivitásra
történő haladéktalan visszatérés.
Közepes és nagy műtétek során, függetlenül attól, hogy jó- vagy rosszindulatú kórkép miatt történik-e a
beavatkozás, mind a közepes, mind a nagy kockázati csoportba tartozó betegeknél gyógyszeres (LMWH, UFH
vagy fondaparinux) prophylaxist kell alkalmazni.
Különösen nagy kockázat (egyidejűleg több tényező) esetén a gyógyszeres megelőzést fizikális védelemmel (pl.
megfelelő kompressziót biztosító harisnya; továbbiakban: GCS) kell kiegészíteni.
204
Nagy vérzésveszély esetén, ha az antithromboticus gyógyszerek adása ellenjavallt, a fizikális módszer

önmagában alkalmazandó, a veszély elmúltával viszont vagy gyógyszeres megelőzésre kell áttérni, vagy a
fizikális eljárásokat javasolt azzal kiegészíteni.
A megelőzést közepes kockázatú, ill. nagy műtét esetén, a thrombosisprophylaxist általában a kórházból történő
elbocsátásig, különösen nagy kockázatú műtéteknél (pl. onkológiai műtétek kapcsán, ill. ha a betegnek már volt
megelőzően thromboemboliája) legalább 28 napig kell alkalmazni.
Megjegyzések. Nem minden betegségcsoportra vonatkozóan rendelkezünk megfelelő szintű ajánlásokkal (pl.
agysérülés, subarachnoidealis vérzés). Vérlemezkegátlók, dextran, nem ajánlhatók, mivel nem eléggé
hatékonyak.
A heparinprophylaxis abszolút ellenjavallata a progresszív intracranialis vérzés bármely formája (traumás is), az
inkomplett gerincvelői vérzés perispinalis haematomával, a heparin indukálta thrombocytopenia (HIT) és a nem
kontrollálható nagy vérzések, alvadási zavar. Nem jelent kontraindikációt az intracranialis vérzés nélkül
elszenvedett koponyasérülés, a neurologiai tünetek nélküli gerincsérülés, ill. a komplett, végleges gerincsérülés.
Az intracranialis vérzés (traumás is) önmagában a heparinprophylaxis megfontolt, az 5. napon történő
elkezdését nem kontraindikálja.
Traumatológia. Nagy fontosságúak és a gyógyszeres prophylaxist kiegészítik a keringést segítő biomechanikai

tényezők. Fontos már a műtét vagy sérülés napján a betegek fájdalmatlan ízületeinek mozgatásra késztetése és
légzésgyakorlatok végeztetése. Ezért is lényeges a mozgásstabil törésrögzítés és a hatásos posztoperatív
fájdalomcsillapítás. A végtagok rugalmas pólyázása, kompressziós harisnya használata a gyógyszeres
propyhaxist jól kiegészíti. Általában: gyógyszeres kezelést, a mechanikai módszerek és a tervszerű mobilizálás
együttes alkalmazását javasoljuk.
A traumatológiában fontos a thrombosisprophylaxis hármas stratégiája:
terhelés-, de legalább mozgásstabil törésrögzítés. Gipszrögzítés kerülése (ha mégis alkalmazzák, LMWH
prophylaxis adása javallt).
Funkcionális kezelés és a keringést segítő biomechanikai módszerek alkalmazása.
Gyógyszeres prophylaxis.
Lehetőség szerint minden nagyobb traumát követően indokolt a thrombosisprophylaxis, ha nincs ellenjavallata.
Elsőként az alacsony molekulatömegű heparin választandó önmagában vagy fizikális módszerrel
kombinációban. Koponya- és agysérülés nyilvánvaló vérzés nélkül, komplett gerincsérülés, szakított sebek,
belső szervek zúzódása (tüdő, lép, máj, vese), medencetöréssel szövődött retroperitonealis haematoma
önmagában nem kontraindikálják az alvadásgátlást. Polytraumatizált betegen, ha nincs ellenjavallat, a traumát
követően 24 órával lehet a gyógyszeres prophylaxist megkezdeni.
Vérzés, vagy nagy vérzésveszély esetén fizikális megelőzés lehetőleg intermittáló pneumatikus kompresszió
(IPC) vagy kompressziós harisnya (GCS) segítségével végzendő, a vérzésveszély csökkenésekor viszont
gyógyszeres prophylaxisra kell áttérni, ill. a fizikális eljárással kiegészíteni. A v. cava szűrő beültetése nem
ajánlott. Doppleres ultrahangszűrés csak különösen nagy thromboemboliás kockázat (pl. gerincvelő-,
csípősérülés, elégtelen vagy elmaradt prophylaxis stb.) esetén indokolt.
A megelőzés időtartama. A gyógyszeres megelőzést a kórházi elbocsátásig (amennyiben a beteg teljes

mértékben mobilis) vagy tovább kell folytatni, ha csak részleges mobilitást sikerült elérni, de mindez egyedi
megítélés alapján (LMWH, VKA-).
Neuroaxialis érzéstelenítés, perifériás idegblokád és prophylaxis. Regionális anesztézia, különösen

neuroaxialis érzéstelenítés esetén figyelembe kell venni az érvényes irányelveket, a vérzéses szövődményekkel
kapcsolatos esetleírásokat, a véralvadásra ható gyógyszerek kinetikáját és farmakológiai jellemzőit, a szakorvos
saját tapasztalatait és a beteg egyéni kockázati tényezőit egyaránt. Gerincvelői haematomára hajlamosítanak:
roncsoló, ismételt szúrás, haemostasiszavar, a gerinc anatómiai rendellenessége, antikoaguláns jelenléte, idős
kor. Fontos a szoros követés, amennyiben spinalis haematoma merül fel, s képalkotókkal (CT, MR)
megerősítést nyer, haladéktalanul dekompressziós műtétet kell végezni.
Az epiduralis vérzés kivédését illetően célszerű írásos, kötelező érvényű jegyzőkönyvek kidolgozása
valamennyi ilyen részleg számára. Ezek értelmében a következő megfontolásokat kell szem előtt tartani.
205
• Regionális érzéstelenítés a vérzékenység minden formájában ellenjavallt és hemosztazeológiai szempontból

csak akkor jöhet számításba, ha a thrombocytaszám ≥ 50 G/L (és a thrombocytafunkció ép), az INR ≥ 1,5, az
APTI ≤ 45 s.
• Alacsony molekulatömegű heparinkezelés melletti neuroaxialis regionális érzéstelenítés szabályai:
a műtét előtt megindított LMWH-kezelés utolsó prophylacticus dózisa és az érzéstelenítés között 12 óra, utolsó
terápiás adagja között pedig 24 órának kell eltelnie.
A punctio vagy az epiduralis kanül eltávolítása után 2 óra elteltével adható a következő LMWH-adag.
• Thrombocytagátlók adása. A ciklooxigenáz-gátlók (acetilszalicilsav, NSAID) kihagyása nem szükséges, a

GPIIbIIIa-gátlók alkalmazásakor 24 óra, az eptifibatid és a tirofiban alkalmazásakor 8 órának kell eltelnie az
utolsó adag beadása és a regionális anesztézia között. A tienopiridinek (ticlopidin, clopidogrel) hatása 3-5 nap
alatt éri el a csúcsot és 7-10 nap alatt cseng le. Erős aggregációgátló hatásukból és a velük kapcsolatos
viszonylag kevés klinikai tapasztalatból adódóan clopidogrel- vagy ticlopidinkezelés mellett nem javasolt a
regionális anesztézia. A tervezett beavatkozás előtt 7 (clopidogrel), ill. 10 nappal (ticlopidin) le kell állítani
adásukat, de a kezelés a műtét után azonnal újraindítható.
• Oralis antikoagulánsok. A K-vitamin-antagonista-kezelést regionális anesztézia előtt 3-5 nappal meg kell
szakítani, és a beavatkozás előtt az INR-értéket ellenőrizni kell (INR legyen < 1,4). A beavatkozás végeztével
az oralis antikoaguláns terápia azonnal újraindítható. Az epiduralis kanül eltávolítható, ha az INR ≤ 1,5.
• Nem frakcionált heparinkezelés lehetőleg kerülendő, ha mégis kapott a beteg ilyen szert, az APTI
normalizálódásáig (legalább 4 óra) kell várni a beavatkozással.
• Fondaparinux esetén az utolsó dózis és a punctio között 6 óra várakozás javasolt. Az epiduralis kanül
eltávolítása előtt az utolsó adag beadásától számított 36 óra, a következő dózisig pedig a kanül eltávolításától
számított 12 óra teljen el (vagyis 1 esedékes adag kimarad). Úgy tűnik, ilyen módon megőrizhető a szer
hatásossága, miközben biztonságossá tehető a regionális érzéstelenítés.
• A közvetlenül ható thrombingátlók alkalmazása mellett kivitelezett regionális anesztéziára vonatkozóan kevés
a bizonyíték ahhoz, hogy egyértelmű irányelveket lehessen felállítani, a várakozási időt 10-24 óra közé teszik
a nemzetközi ajánlások vagy ellenjavallják.
8.3.1.1. Fokozott vérzéssel járó beavatkozások
A 8—8. táblázatban felsorolt műtétek után a posztoperatív antikoagulálás fokozott körültekintést és

visszafogottságot, a beteg vérzéssel járó szövődményeinek szoros figyelését, és idejekorán történő észlelését (pl.
UH-vizsgálat, hemoglobinszint követése stb.) igényli. A thromboembolia szempontjából nagy kockázatú
betegcsoportban a vérzés felé kell „engedményt tenni” és fordítva.
3.40. táblázat - 8–8. táblázat. Fokozott vérzékenységgel járó beavatkozások
A sebészeti szakág szerint A beavatkozás/műtét neme szerint
Kardiológia/érsebészet coronaria bypass, billentyűprotézis, aortaaneurysma

műtéte, perifériás artériás bypass, minden nagyobb
érműtét
Idegsebészet koponya- és gerincműtétek
Onkológiai sebészet minden nagy műtét
Plasztikai sebészet rekonstrukciós műtétek
Kis vérzés, fatális vagy súlyos következménnyel
Idegsebészet minden, központi idegrendszeri műtét
206
Fokozott vérzésveszélyel a posztoperatív szakaszban
Sebészet, invazív gasztroenterológia polypectomiák után (sessilis >2 cm)
Kardiológia szívritmuskeltő beültetése
coronaria stent
8.3.2. Áthidaló kezelés

A kezelés lényege, hogy amint az INR a terápiás tartomány alá esik, s.c. LMWH vagy i.v. UFH-kezelést kell
indítani.
• Oralis antikoagulánssal kezelt betegben a kumarin lecsengése a készítmény felezési idejétől függ;
acenokumarol: 9 óra; warfarin: 42 óra; phenpocoumon: 140 óra. Electiv műtét esetén az acenokumarolt 3-4
nappal, a warfarint 5-6 nappal, a phenprocoumont 10 nappal a műtét előtt ki kell hagyni, és a parenteralis
antikoagulánst (pl. LMWH) az elhagyás utáni naptól kell elkezdeni. Mindenképpen javasolt a műtét előtti
napon az INR meghatározása. Ha az INR 1,5 fölött van, 5-10 mg K-vitamin adása szükséges. Ez esetben
aznap délután is meg kell bizonyosodni arról, hogy az INR-szint 1,5 alá került.
• Antithrombocyta-kezelést, mivel az acetilszalicilsav (thrombocyta ciklooxigenáz gátlása miatt) és a

clopidogrel (a P2Y12 ADP receptor gátlása miatt) aggregációgátló hatása irreverzibilis, 7-10 nappal (a
thrombocyták élettartama 10 nap) hamarabb kell elhagyni. Az acetilszalicilsav elhagyása után napi 10%
hatáscsökkenéssel kell számolni az újonnan képződött thrombocyták keringésbe kerülése miatt. 5 napos
szünet után a hatáscsökkenés már 50%, amely normális thrombocytafunkciókat képes biztosítani. Más nem-
szteroid gyulladáscsökentők (NSAID) szintén a COX-1-et gátolják, csak a thrombocytához való kötődésük
revezibilis. Vannak rövid felezési idejű NSAID-ok (diclofenac, ibupofen), melyek felfüggesztése után 2
nappal, és hosszabb felezési idejű NSAID-ok (naproxen, piroxicam, cilostasol), melyek felfüggesztése után 3-
5 nappal egyáltalában nincs már aggregációgátló hatás. A rövid felezési idejű NSAID-al lehet úgy az áthidaló
kezelést kivitelezni, hogy a műtét előtt csak 24-48 órával kelljen kihagyni. A dipiridamol acetilszalicilsavval
együttes kiszerelésben van, ezért ez utóbbira vonatkozóan kell eljárni.
• Ha csak antithrombocyta-kezelésben részesült a beteg, vagyis az antikoagulálásnak nem volt indikációja, az

LMWH-prophylaxis csak úgy és olyan mértékben szükséges, mint más, megelőzően nem kezelt betegekben.
Az antithrombocyta-kezelés általában biztonsággal felfüggeszthető, kivéve, ha a beteg nagy cardiovascularis
kockázat van jelen: 6 héten belül behelyezett csupasz fém, vagy 12 hónapon belül feltett gyógyszerkibocsátó
stent, myocardialis infarctus a megelőző három hónapban. Ez esetekben nem biztos, hogy a fokozott
vérzésveszély kockázata meghaladja pl. a stent elzáródásának rizikóját. A döntésnek egyénre szabottnak kell
lennie. CABG esetén (coronary artery bypass graft — koszorúeret áthidaló átültetés) lehetőleg folytatandó az
acetilszalicilsav-kezelés, amennyiben mégis fel kell függeszteni, 6 óra múlva, de legkésőbb két napon belül
újraindítandó. A clopidogrel adását 5-10 nappal a CABG előtt abba kell hagyni. Ha percutan coronaria
intervenció előtt kényszerülünk a clopidogrel elhagyására, a beavatkozást követően 600 mg telítő adaggal kell
újraindítani.
• Csupasz fém stentek esetén, ha a protézis behelyezését követő hat héten belül szükséges a műtét,
gyógyszerkibocsátó stentek esetén a behelyezést követő 12 hónapig nem ajánlott az acetilszalicilsav +
clopidogrel megelőzés felfüggesztése. Amennyiben már megtörtént, nem helyettesíti és ezért nem is
ajánlhatók az LMWH/UFH, a közvetlen thrombin vagy GPIIbIIIa receptorgátlók.
• Kombinált (antikoaguláns + antithrombocyta) te rápián levő betegben célszerű a thrombocytagátlót a fentiek

értelmében a műtét előtt 7-10 nappal a vitamin K antagonistát 5 nappal elhagyni, s az LMWH prophylaxist a
rákövetkező napon kezdeni.
Mikor kapja a beteg a műtét előtt az utolsó heparin (LMWH esetleg UFH) injekciót és mikor, milyen adagban
indítsuk újra a műtét után? Tekintve, hogy ezen betegek antikoagulálva vannak, éppen az erős
antithromboticus (műtéttől független) indikáció miatt nem célszerű a műtét előtti napo(ka)t kihagyni. Ez esetben
a következők ajánlhatók.
• Terápiás szintű antikoagulálás esetén a beavatkozás előtti napon reggel (kb. ötszörös felezési időre) kapja
utolsó LMWH adagját a beteg, amennyiben napi egyszeri alkalmazásra volt beállítva. Erre az ún. maradék
207
antiXa-aktivitás miatt van szükség, amit — terápiás dózis mellett — 24-36 óra múlva (tehát éppen a műtét
idején) 10% körülinek találtak több felmérésben. UFH esetén (felezési idő 45 perc, 5 x 45 = 225 perc – 4 h, az
ötszörös felezési idő) kb. 4 órával a műtét előtt.
• A műtétet követően — egyéni mérlegelés alapján — amennyiben a vérzésveszély nem nagy, kb. 12 órával
indítható az LMWH (pl. este), ha fokozott óvatosság indokolt, másnap reggel (–24 h a műtéttől számítva).
Antithrombotikus kezelésre történő visszaállás kérdése a műtét után. Mikor kezdjük a kumarint hozzáadni az
alacsony molekulatömegű heparinhoz? Ha a beteg acenokumarolt vagy warfarint szed, és a terápiás LMWH-
dózis felét már legalább kétszer, 12 óránként megkapta (kumarinnecrosis veszélye miatt), bármikor
visszaadható az acenokumarol vagy a warfarin az eredeti terápiás adagban. Akkor lehet az LMWH-t elhagyni,
ha az INR két egymást követő napon 2-3 között van. A helyes döntést egyedileg kell meghozni, amihez ismerni
kell a thrombosis- és vérzéskockázat mellett a beteg műtét utáni haemostasis paramétereit, a szűrőtesztek (PI,
APTI, TI, fibrinogén és a thrombocytaszám) eredményét is.
Terápiás dózisú antikoaguláns ajánlott, invazív bavatkozás idejére is mechanikai, régi típusú műbillentyűk,
pitvari fibrillatio, nagy thromboemboliás kockázat esetén, mivel ezekben a kórképekben elsősorban, az (agyi)
artériás embolisatio megelőzése a cél, ugyanis alvadásgátló védelem nélkül 1% körül van a perioperatív artériás
thromboembolia gyakorisága. Az áthidalás elsőszámú eszköze az LMWH.
Prophylacticus dózisú antikoaguláns ajánlott invazív beavatkozás idejére vénás thrmoboembolián átesett
betegekben, ill. fokozott vérzésveszély esetén. Ez utóbbi esetben a műtét után 48-72 óráig (esetleg tovább is)
elővigyázatosságból a prophylacticus dózist alkalmazzuk. Az áthidalás eszközei: LMWH, ULMWH (ultra kis
molekulatömegű heparin), ha a műtétre kerülő beteg fokozott vérzésveszélynek van kitéve.
8.3.3. A vénás thromboembolia kezelése

A kórkép nagy ismétlődési hajlama, a pulmonalis embolia (PE) kialakulásának veszélye, a kezelés nélkül, ill.
elégtelen kezelés esetén bekövetkező súlyos, nemritkán halálos szövődmény miatt feltétlenül kezelendő. A
terápia célja: megelőzni a thrombus terjedését, a pulmonalis emboliát, a korai, ill. kései recidivát, a
postthromboticus szindróma és a krónikus pulmonalis hypertonia kialakulását.
A kezelés alapvetően belgyógyászati feladat. A diagnózisnak objektív eljárásokon kell alapulnia, de a

diagnosztika nem késleltetheti a kezelés elkezdését. A kezelés elsődleges eszköze a hatásos adagban, időben
elkezdett és kellő ideig folytatott alvadásgátlás. A posthromboticus szindróma megelőzésében a korán elkezdett,
megfelelő minőségű kompressziós harisnyáknak is szerepe van. A diagnózis felállításával egyidőben
szükségesek a vérkép, a máj-, a vesefunkciók, és az ún. alap haemostasisvizsgálatok (PI, APTI, TI) elvégzése.
8.3.3.1. Antikoaguláns kezelés
A parenteralis antikoagulálást a mélyvénás thrombosis egyértelmű igazolódása vagy alapos gyanúja esetén
azonnal el kell kezdeni még akkor is, ha a beteg tünetmentes és a kórkép véletlenül került felismerésre (8—9.
táblázat). A szóbajövő antikoagulánsok és módszerek mindegyike hatásos, azonban elsőként lehetőség szerint
s.c. az alacsony molekulatömegű heparin választandó. Bármelyik heparinkészítményt is adunk, a kezelési idő
minimum 5 nap kell, hogy legyen.
3.41. táblázat - 8–9. táblázat. A mélyvénás thrombosis akut szakában javasolt

antikoagulánsok terápiás dózisai
Készítmény Adag Labor kontroll, célérték
UFH i.v.–infúzióban 800-1500 NE/h (műtét előtt 4 h-val APTI-vel, célérték: 1,5-2,5
felfüggeszteni,
nem szükséges
2×250 E/ttkg/nap
LMWH s.c. 1×1,5 mg/ttkg/nap ill. 2×1,0 nem szükséges, de lehet, ill.
mg/ttkg/nap; 80 ttkg feletti esetenként kell (cél antiXa- aktivitás:
Enoxaparin betegeknek Clexane forte 1×1,5 0,5-1,2; négy órával az injekció
208
mg/ttkg/nap beadását követően)
Dalteparin 1×200 NE/ttkg/nap ill. 2×100

NE/ttkg/nap
Nadroparin 2×86 NE/ttkg/nap; Fraxodi 1×171

NE/ttkg
Fondaparinux A fondaparinux 1×7,5 mg (a beteg

testtömege ≥ 50 kg, ≤
100 kg);. 50 ttkg alatti
betegeknek 5 mg, 100 ttkg feletti
betegeknek 10 mg.
LMWH s.c. A választott szert terápiás adagban, napi egyszer vagy kétszer alkalmazzuk. Nem szükséges az anti-
FXa rutinszerű monitorozása, ha azonban a beteg testsúlya meghaladja a 100 kg-ot, célszerű az anti-FXa
meghatározásával (0,5-1,0 NE/ml, 4 órával az injekció beadását követően) meggyőződni arról, hogy az
előírásban szereplő maximális adag elegendő-e vagy pedig nagyobb dózisra (esetleg gyakoribb adásra) van
szükség. Ugyancsak javasolt az anti-Xa meghatározása terhességben alkalmazott LMWH-prophylaxis vagy -
kezelés ellenőrzésére. Enyhe és közepes mértékű veseelégtelenség (kreatinin clearance <30 ml/min) esetén
törekedni kell az anti-Fxa-szint alapján történő adagolásra, ill. a dózisnak az előírás szerinti módosítására.
Súlyos veseelégtelenségben elsősorban UFH-t kell választani, szemben az LMWH-val, ill. LMWH-t az
alkalmazási előírásában javasolt dóziscsökkentés szerint.
Nem frakcionált heparinkészítmény (UFH) i.v. Na-heparin-készítmény bolus injekcióban (5000 NE vagy 80
NE/ttkg) i.v. beadása után folyamatos infúzióban (1250 NE/h vagy 18 NE/kg/h induló dózis), majd az APTI-
értékhez illesztett adagban a kezdés után 6 órával mérve, szükség szerint — 6 óránként — addig ismételve, míg
az APTI értéke a kezelés előtti 1,5-2,5-szeresére (0,3-0,7 anti-FXa E) nem nyúlik. Fontos, hogy az érték 1,5-
szeres alá ne csökkenjen. Ha elértük a kívánt terápiás APTI-értéket, naponta egyszeri meghatározás elégséges.
Törekedni kell arra, hogy a laboratóriumok határozzák meg azt a saját (reagens- és koagulométerfüggő) APTI-
megnyúlást, amelynél az UFH anti-FXa: 0,3-0,7 NE/ml, ez az érték ugyanis iránymutató. Sajnos, jelenleg
hazánkban az antiXa meghatározásra csak néhány központban nyílik lehetőség. Feltétlenül ezt kell(ene) pedig
alkalmazni, az ún. „heparin rezisztencia” eseteiben (a terápiás APTI-megnyúlás napi 35-40 000 NE heparinnal
sem érhető el pl. AT-defektus, magas FVIIIC, heparin-kötő fehérjék esetén).
Nem frakconált heparinkészítmény s.c. (1) Alkalmazás laboratóriumi ellenőrzéssel. Ca-heparin készítmény
(17 500 NE/nap vagy 250 NE/kg/nap s.c. naponta kétszer) az APTI-értékhez illesztett dózis-ban. A kezelés
előtti APTI-érték 1,5-2,5-szerese (0,3-0,7 NE anti-FXa) legyen, 1,5-szerese alá ne csökkenjen. Az APTI-mérés a
beadott injekció után 6 órával történjen.
(2) Laboratóriumi ellenőrzés nélküli alkalmazás esetén: Ca-heparin 333 NE/kg kezdeti injekció, majd napi 2 x
250 E/kg.
8.3.3.2. A heparinkezelés különleges szempontjai
A heparinok antidotuma a protamin-szulfát vagy -klorid, melyet túladagolás, vagy gyors közömbösítés
szükségessége esetén kell adni: 1 mg protamininjekcióval (i.v. lassan) 100 NE nem frakcionált heparin
közömbösíthető. A protamin antiheparin hatását laboratóriumilag az APTI rövidülésével ellenőrizhetjük. Az
alacsony molekulatömegű heparinok neutralizálásához a számított értéknél 30%-kal több szükséges. A protamin
erősen thrombogen, ezért inkább ismételt kisebb adagok alkalmazására törekedjünk. Ha a kórelőzményben
protamintartalmú inzulin vagy halhús iránti túlérzékenység van, beadása előtt kortikoszteroidot és/vagy
antihisztamint kell adni.
Heparinindukált thrombocytopeniának (HIT) két formáját különböztetjük meg. (1) A HIT I a heparinkezelés
megkezdése utáni 1-2 nappal jelenik meg átmeneti thrombocytaszám-csökkenés kíséretében, mely magától
rendeződik. (2) A HIT II súlyos kórkép, mely általában a kezelés megkezdése utáni 5-14. napon lép fel. Ha a
beteg korábban már kapott, elsősorban UFH-t 30 napon belül, a folyamat sokkal gyorsabb lehet (gyors
fellépésű, ún. „rapid onset” HIT). Előfordul, hogy a HIT II sokkal később, a heparinexpozíció után hetekkel lép
fel (delayed onset HIT). Izolált HIT-ről akkor beszélünk, ha csak a thrombocytaszám csökken, melyhez klinikai
tünetek nem társulnak, ez az esetek kb. 50%-a.
209
A HIT II immunológiai folyamat következménye. A heparin a thrombocyták alfa granulumában levő

thrombocyta 4-es faktorral komplexet képez, mely ellen IgG antitest keletkezik, mely a plasmaticus
alvadáskészséget tovább fokozza. Az UFH 3%-ban, az LMWH csak <1%-ban vált ki HIT-et. A thromboticus
folyamat a vérlemezke aktivációja útján progrediál, egyidejűleg thrombocytopenia is kialakul. Az
antitestképződés (kb. 50%) leggyakrabban az ortopédiai, majd a cardiovascularis műtétek után fordul elő, ahol a
betegek az intervenciós vizsgálatok alkalmával nagy dózisban kaptak már UFH-t, de klinikai thromboemboliás
esemény csak 0,5-1%-ban fordul elő. Főleg vénás, de artériás thrombosisokkal is kell számolni: leggyakrabban
végtagartéria elzáródása, stroke, szívinfarctus.
A klinikai diagnózis az eredeti thrombocytaszám megfeleződésén vagy 100 G/l alá csökkenésén, purpurák
megjelenésén, a heparininjekció helyén fájdalmas bőrreakció kialakulásán, súlyos esetben vénák többszörös
thrombosisán (kb. 70%-ban) vagy tüdőembolia fellépésén (kb. 40%-ban), ill. artériás thromboembolia
kilalakulásán alapul. Újabb statisztikák szerint azonban a vénás thromboembolia megjelenése 60%-ban vagy
megelőzi a thrombocytaszám csökkenését vagy azzal azonos napon alakul ki. A klinikailag kifejlődött súlyos
thrombocytopeniával járó HIT II halálozása az 5-10%-ot is elérheti.
Laboratóriumi ellenőrzés és diagnosztika. A kórkép időbeni felismerése érdekében UFH-, LMWH-kezelés

megkezdése előtt, majd utána a 4-14 napig hetente háromszor kötelező a thrombocytaszámolás! Ha a fenti
klinikai kép thrombocytopeniával társul (és ennek egyéb okát ki lehetett zárni), a kezelést azonnal abba kell
hagyni és más hatásmechanizmusú antikoagulánst kell bevezetni, nem szabad várni a megerősítő laboratóriumi
tesztekre.
A laboratóriumi diagnosztika speciálisan felkészült véralvadási labort igényel. Az antitesteket vagy funkcionális
(a vérlemezkék heparin hatására bekövetkező aktivációjának mérése), vagy immunológiai módszerrel lehet
kimutatni. Mindkettőnek nagy az érzékenysége, de a specificitás már problematikusabb. Az immunológiai
módszert használják szűrőtesztnek, ha pozitív, azt meg kell erősíteni a fajlagosabb funkcionális próbával, mivel
a szűrőteszt nem pathogen IgM- és IgA-antitesteket is kimutat (ELISA, vagy gyorsteszt).
Kezelés. Az optimális antikoaguláns megválasztása sok tényezőtől függ: a hozzáférhetőségtől, a szerrel szerzett
klinikai tapasztalattól, a vese-, ill. a májfunkcióktól, továbbá a tervezett beavatkozástól.
Adható készítmények: (1) a direkt thrombingátlók, mint pl. a rekombináns hirudin (Lepirudin®) és az argatroban
(Novastan®). A szintén hirudinszármazék bivaluridin (Angiomax®) nincs HIT-re törzskönyvezve, de használják.
Ezek a gyógyszerek magasabb vérzés-kockázatú beavatkozásoknál ajánlottak. (2) Az indirekt Xa-gátló
danaparoid (Orgaran®) stabil állapotú betegnek ajánlható, akiknél nem terveznek sebészeti beavatkozást:
eliminációs felezési ideje 24 óra. Az indirekt Xa-gátló fondapariux szintén nincs HIT-re törzskönyveze, mégis
sokszor alkalmazzák, ilyen esetben beleegyező nyilatkozatot kell a beteggel kitöltetni. A Lepirudin®-t, melyet
hazánkban a legtöbbször használnak, a Na-heparinhoz hasonlóan a megadott séma szerint folyamatos i.v.
infúzióban viszünk be, ellenőrzése aPTI-vel történik (1,5-2,5-szörös megnyúlás a kívánt hatás). Beszűkült
vesefunkciónál dóziscsökkentés szükséges.
A HIT kezelését akkor lehet abbahagyni, ha a thrombocytaszám 150 G/l fölé emelkedik. Ekkor áthidalóan
kumarinkezelésre kell áttérni, miután meggyőződtünk arról, hogy a protein C-szint normális (ez jelzi az
alvadásaktiváció kontrollált állapotát és segíti a kumarinindukált bőrnecrosis elkerülését). Az argatroban
elsősorban a májban metabolizálódik, májfunkciós zavarban dózisredukció szükséges. Heparint ismételten kb.
100 nap után lehet adni, akkorra az antitest rendszerint eltűnik. Ha nem, akkor az előbb leírt
hirudinszármazékokkal vagy danaparoiddal kell a beteget antikoagulálni.
8.3.3.3. Thrombolysis
Válogatott beteganyagban jön szóba, a következő feltételek maradéktalan teljesülése esetén: (1) az alsó végtag
proximalis részét érintő, magasra, legalább a kismedencei régióba terjedő thrombosis; (2) felső végtagi, masszív,
a vállövi vénákat érintő thrombosisok akut szakában és (3) phlegmasia coerulea dolens kialakulásakor
javasolható. További feltételek: (4) friss, hét napnál lehetőleg nem régebbi tünetek, (5) jó általános állapot, (6)
egy évnél hosszabb életkilátás, (7) alacsony vérzésveszély, (8) megfelelő felszerelés és személyzet megléte.
Elsősorban szisztémás thrombolysist alkalmazunk. Lokális thrombolysis csak megfelelő feltételek és tapasztalat
mellett kisérelhető meg. A lysist az adott készítmények alkalmazási előírásának megfelelően kell végezni és
LMWH- vagy UFH-készítménnyel kell folytatni, amit tartós oralis antikoagulálás követ.
Ellenjavallatok. Abszolút kontraindikáció:
210
testüregi vérzés
három hónapon belüli intracranialis vérzés
malignus agytumor.
Relatív kontraindikáció:
műtét, biopsia, érpunctio, gastrointestinalis vérzés 10 napon belül
ischaemiás agyi történés két hónapon belül
súlyos trauma 15 napon belül
idegsebészeti, szemészeti műtét egy hónapon belül
nem kontrollálható hypertensio
haemorrhagiás diathesis
terhesség
bakteriális endocarditis
haemorrhagiás retinopathia diabetes mellitusban
malignus alapbetegség.
8.3.3.4. Thrombectomia
Az eljárás rutinszerűen nem ajánlott. Alkalmazását csak válogatott beteganyagban, erre az eljárásra felkészült
orvoscsoport végezze (→ 34. fejezet). Személyi, tárgyi feltételei egyébként a lokális thrombolysisnél leírtakhoz
hasonlóak. Különbség: a tünetek jelentkezése óta eltelt idő nem lehet hosszabb három napnál, enyhébb
haemorrhagiás diathesis nem számít abszolút ellenjavallatnak. Ha egyidejűleg a katétervezérelte lokális
thrombolysis feltételei is adottak, az utóbbi részesítendő előnyben. (1) A percutan vénás thrombectomia
önmagában nem javasolt. (2) V. cava szűrő (filter) beültetése magasra terjedő alsó végtagi thrombus esetén csak
akkor javallt, ha a nagy vérzésveszély miatt az antikoagulálás kontraindikált vagy megfelelő antikoagulálás
mellett ismételt PE lép fel. Az ellenjavallat megszűntével az antikoagulálást el kell indítani. Antikoaguláns
kezelés kiegészítéseként nem javasolt. Elsősorban ideiglenes szűrők alkalmazása jön szóba.
8.3.3.5. A tartós antikoaguláns prophylaxis gyógyszerei
Mélyvénás thrombosist követően az antikoaguláns kezelést legalább 3-6 hónapig folytatni kell. Ezután elemezni
kell a további antikoagulálás nyújtotta előnyöket (recidiva megelőzése) és veszélyeket, hátrányokat (vérzés,
fokozott vérzésveszély, rendszeres gyógyszerszedés, laborkontroll stb.) és minden beteg esetében egyéni döntést
kell hozni!
A másodlagos prophylaxisként bevezetett kumarinkezelés ellenőrzése és a terápia időtartamának meghatározása

a belgyógyász-hematológus feladata.
K-vitamin antagonisták (VKA): acenokumarin vagy warfarin valamelyike, amelyet a diagnosztizálásakor a

parenteralis antikoaguláns megkezdésével, de legkésőbb másnap kell indítani, természetesen LMWH-
védelemben. Acenokumarin esetén maximum napi 4 mg-mal, warfarin esetén 5-10 mg-mal kezdünk, idősebb
betegek esetén az alacsonyabb kezdő dózisra törekedjünk. A heparinkezelés ideje minimum 5 nap. A heparin
adását akkor lehet befejezni, amikor a beteg INR-értéke elérte egymást követő két napon a terápiás értéket (INR:
2-3). Nagyágat érintő pulmonalis embolia vagy iliofemoralis thrombosis eseteiben hosszabb (7-10, esetenként
több nap) LMWH-kezelés lehet szükséges.
Célérték mindvégig 2-3 INR. Amennyiben a rendszeres ellenőrzés nehézségbe ütközik, inkább csökkenteni kell
a kezelés intenzitását (INR: 1,5-1,9), semmint elhagyni azt. Nem javasolt nagyobb intenzitású (INR: 3,1-4,0)
kezelés. A Vitamin-K antagonista hatását kizárólag INR-ben szabad megadni.
211
A kezelés szempontjai. Az oralis antikoaguláns kumarinkezelés rendszeres laboratóriumi ellenőrzése

szükséges a kezelés első hat hetében kéthetente, később, stabil INR esetén négy hetente.
A gyakori gyógyszerkölcsönhatások miatt elengedhetetlenül fontos, hogy bármilyen új gyógyszer szedésének

megkezdését vagy rendszeresen szedett gyógyszer elhagyását követően néhány napon belüli ellenőrzés és a
kumarin adagjának szükség szerinti módosítása történjen. Helytelen és megengedhetetlen álláspont, hogy
alvadásgátló kezelés alatt bizonyos gyógyszerek (pl. fájdalomcsillapítók, antibiotikumok) „nem írhatók fel.” Az
előzőekben vázolt óvatosság és fokozott ellenőrzés mellett — az egyébként indokolt — készítmény adható. A
betegek figyelmét a vérzéses szövődményeknek a laikus számára nem nyilvánvaló jeleire (pl. fekete széklet) fel
kell hívni.
Syncumar®-ról warfarinra váltás folyamata:
átlagos súlyosságú thromboemoliában a kumarin elhagyásának napján warfarinra térés, az INR folyamatos
követése mellett.
Súlyos kórképben a kumarin elhagyása, másnaptól LMWH + warfarin együttes adása, INR ellenőrzés 3-5-
napon.
Táplálkozás. Az oralis antikoaguláns (kumarin) kezelés hatékonysága függ a táplálékkal bevitt K-vitamin
mennyiségétől is. K-vitamint jelentős mennyiségben zöldségfélék, gyümölcsök (spenót, brokkoli, káposzta,
karfiol, kelbimbó, saláta, málna, eper, szójabab stb.), valamint májból és tojásból készült ételek tartalmaznak.
Emiatt a beállítás és az ellenőrzés során figyelembe kell venni a beteg táplálkozási szokásait.
Teendők túladagolásakor:
ha az INR terápiás szint feletti, de < 5,0 és vérzés nincs, elég az adag átmeneti csökkentése.
Ha az INR 5,0-9,0 között van és nincs vérzés, akkor acenokumarol esetén elég két szünetet tartani, ha warfarin
alatt következik be, akkor három-négy napig + 2 mg K-vitamin ampulla per os adása. 24 óra után INR-kontroll
javasolt. Sürgős műtét előtt PCC-t (25-50 NE/kg) vagy amíg ez nem elérhető FFP-t kell adni.
Ha súlyos vérzés van, terápiás szintű (2-3), vagy akár az alatti INR esetén, a kumarin azonnali elhagyása mellett
prothrombin komplex koncentrátum (PCC; 25-50 NE/kg), ha nem elérhető, FFP adandó. Hatástalanságuk esetén
rFVIIa (80-90 μg/ttkg egyszeri dózis) jöhet szóba, 10 mg i.v. K-vitamin adása mellett.
Életet veszélyeztető vérzés esetén a Vitamin-K antagonista adása azonnal elhagyandó, rFVIIa (80-90 μg/ttkg
egyszeri dózis), esetleg PCC (INR-től, egyedi megfontolástól függően: 25-50 NE/kg) adandó. Adásuk minden
esetben kiegészítendő 10 mg i.v. K-vitaminnal (szükség esetén 12 óránként ismételve).
Ha a kumarinkezelés további folytatására van szükség, a K-vitamin hatásának elmúlásáig (5-7 napig) terápiás
adagú heparinkezelés javasolt, ezután lehet csak a kumarinkezelést megkezdeni további heparin védelemben.
8.3.3.6. A pulmonalis embolia akut szakaszának kezelése
A kezelés hasonló a mélyvénás thrombosiséhoz, azonban a halálozás nagyobb veszélye miatt annál intenzívebb
és rendszerint tartósabb. Ismételt thrombosishoz háromszor gyakrabban társul pulmonalis embolia, mint az első
alkalommal.
Terápia. (1) A parenteralis antikoagulálást a diagnózis igazolódása vagy alapos gyanúja esetén azonnal el kell
kezdeni (terápiás dózisú LMWH s.c. vagy UFH i.v. bolus). Kötelező a (2) thrombolysis masszív
(hemodinamikai instabilitást előidéző) emboliában. Törekedni kell a lysist t-PA-val elvégezni (100 mg/2 óra
infúzióban, vagy 0,6 mg/kg i.v. bolusban). T-PA hiányában 2 x 1,5 millió NE/2 óra sztreptokináz adható
infúzióban. A thrombolysis terápiás dózisú heparinnal (LMWH s.c. vagy UFH folyamatos infúzió) folytatandó.
LMWH esetén a következő (az előző LMWH injekciótól számítva) 12 h múlva, UFH estén a thrombolyticus
infúzió után 2 órával kezdjük. Amennyiben thrombolysisre nem kerül sor az antikoagulálás, a terápia a korábban
leírtak szerint folytatandó. A szóbajövő antikoagulánsok és módszerek mindegyike hatásos, azonban elsőként
s.c. LMWH választandó.
8.3.4. Antithrombotikus kezelés alatti invazív beavatkozás
212
A műtétre kerülő betegek egyre nagyobb hányada részesül valamilyen indok alapján antikoaguláns és/vagy
antithrombocyta-kezelésben. Az alábbi lehetőségek közül választhatunk.
Halasztjuk a beavatkozást, közben csökkentjük vagy átmenetileg el is hagyjuk a véralvadásgátló adását.
A beavatkozást azonnal el kell végezni, ekkor felfüggesztjük az alvadásgátló hatását (pl. friss fagyasztott
plazmával, protaminnal, thrombocytakoncentrátummal).
Amennyiben a véralvadásgátló kihagyásának abszolút ellenjavallata van (pl. mechanikai műbillentyű esetén),
olyan redukált dózisú, rövidebb hatású antikoagulánssal (pl. Na-heparin) hidaljuk át az időszakot, amelynek
hatását gyorsabban és biztosabban tudjuk módosítani, adott esetben felfüggeszteni. A döntés az aneszteziológiai,
hemosztazeológiai (beleértve az antikoagulálás eredeti indikációját) megfontolásokon túlmenően függ az
elvégzendő műtét indikációjától, helyétől, ill. a vérzés okozta veszély nagyságától (pl. hasi vagy központi
idegrendszeri műtétről van-e szó, a vérzés jól látható, hamar felismerhető vagy rejtett, szövetek közé várható-e
stb.) és a beteg általános állapotától (pl. kiindulási vérnyomás, hematokrit, kor, egyidejű nem-szteroid
gyulladásgátló szedése stb.).
Mekkora a vérzés kockázata az antithromboticus terápia mellett végzett beavatkozásnak, ill. mekkora annak a
veszélye, hogy elhagyásakor a betegben súlyos thromboemboliás szövődmény lép fel? Nagy felmérések alapján
egy antikoagulált betegben, az alvadásgátló teljes és hirtelen elhagyásakor (pl. műtét idejére) a végzetes
thromboembolia valószínűsége harmincszorosa az antikoagulált beteg hasonló súlyosságú vérzéses
szövődményének, hiszen egy nagy műtét önmagában mintegy százszoros thrombosis kockázatot jelent. A
válaszhoz ismerni kell az antithromboticus kezelés eredeti indikációját és a műtét során várható
vérzés/thrombosis veszélyét.
8.3.5. Készenlét a haemostasis zavarainak kezeléséhez

A sebészi ellátásra szoruló külső vagy belső vérzés a beteget az elvérzés veszélye miatt atavisztikus félelemmel
tölti el, mindez átsugárzik környezetére — néha a kezelőszemélyzetre is. A jó szándékú sietés gyakran diagnózis
nélküli kezelés elkezdéséhez, polypragmasiához, gyógyszeres interakciók figyelmen kívül hagyásához,
cserékhez vezet. A vérző vagy thromboemboliás beteg bármely időpontban is kerül orvoshoz vagy kórházba, az
azonnali szakszerű ellátás követelményét jelenti. Ezt a felelősségteljes feladatot a sebész, az ellátó osztály vagy
intézet csak úgy tudja időveszteség nélkül, korszerűen teljesíteni, ha a vérzés, ill. a thromboemboliák
felismerésére és kezelésére idejében felkészül. A sürgető veszélyhelyzetben diagnosztikus és terápiás
programlisták könnyítik meg és teszik biztonságosabbá az azonnali ellátást. Ehhez a sebésznek ismernie kell
az osztályon, a kórházban, az intézetben lévő diagnosztikus lehetőségeket (laboratóriumi, eszközös és műszeres

vizsgálatokat, azok igénybevehetőségét és értékelését)
a sürgős konzílium lehetőségeit (belgyógyászat, radiológia, endoscopia, intenzív terápia, hematológia, klinikai
farmakológia)
az azonnal rendelkezésre álló gyógyszereket, azok javallatait, adagolását, hatását és mellékhatásait — az azonnal
elérhető vérkomponensek és plazmafrakciók beszerezhetőségét, javallatait, adagolását, hatását és mellékhatásait
a beteg transzfúziós anamnézisét, vércsoportját
vérző és thromboemboliás betegeket ellátó munkacsoportban kellő tapasztalatra kell szert tennie.
Rövidítések: ASS: acetylszalicilsav; ACCP: American College of Chest Physicians; APC-rezisztencia: aktivált
protein C rezisztencia; APTI: aktivált parciális thromboplastin id AT: antithrombin (régebbi megnevezés szerint:
antithrombin III); CABG: coronary artery bypass graft (koszorúeret áthidaló átültetés); C4bBP: complement
4bfaktor kötő fehérje; DDAVP: Desmopressin, szintetikus vasopressin analóg; FIIG20210A: prothrombin
varians; FV Leiden mutáció: az V-ös véralvadási faktor génben bekövetkezett pontmutáció- FVG1691A; FFP:
friss fagyasztott plazma; FVIII:C: VIII-as faktor koagulációs aktivitása; FVIII inhibitor: VIII-as faktor elleni
gátlótest; GCS: grádiens kompressziós harisnya; HIT: heparin indukálta thrombocytopenia; HDIVIG: nagy
dózisú immunglobulin-kezelés; INR: international normalized ratio (nemzetközi normalizált ráta, prothrombin
idő); IPC: intermittáló pneumatikus kompresszió; LMWH: kis molekulatömegű (low molecular weight) heparin;
MTHFR: metilén tetrahidrofolát reduktáz; MVT: mélyvénás thrombosis; NSAID: nem-szteroid gyulladásgátló;
OC: oralis contraceptivum; OA: oralis antikoaguláns; PAI-1: plasminogen aktivátor inhibitor-1; PC: protein C;
PCC: prothrombin komplex koncentrátum; PCI: percutan coronaria intervenció; PE: pulmonalis embolia; PGI2:
prostaglandin I2, prostacyclin; ROTEM: rotációs thrombelastographia; PS: protein S; PI: prothrombin idő; TE:
213
thromboembolia; TFPI: szöveti faktor út gátló; TI: thrombinidő; TM: thrombomodulin; t-PA: szöveti
plasminogen aktivátor; UFH: nem-frakcionált heparin (unfraktioniertes, unfractionated); u-PA:urokináz típusú
plasminogen aktivátor; VKA: vitamin K antagonista (kumarin); VTE: vénás thromboembolia; vWB: von
Willebrand-betegség; vWF: von Willebrand-faktor
thrombosis (Galenos) (qπομβυζιρ: véralvadás)
embolia (Virchow) (εμβαλλυ: dobd bele!)
thrombophilia (θιλορ: valamihez vonzódó, valamit szerető): thrombosishajlam
Irodalom
1. Blaskó Gy (szerk): Az atherothrombosis. Pharma-Press Budapest, 2003
2. Boda Z: Antikoagulans terápia. Springer Budapest, 2003
3. Borvendég J, Váradi A (szerk): Hatóanyagok, készítmények, therapia. Melinda Budapest, 2002
4. Cohen, AT, Tapson VF, Bergmann JF et al: Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute
hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387—294.
5. Detka-Prondzinski M (szerk): Blutgerinnung. Uni-Med. Science Bremen, 2001
6. Grundlagen der Chirurgie. Heft 3/2003. Stationäre und ambulante Thromboembolie — Prophylaxe in der
Chirurgie und in der perioperativen Medizin.
7. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF et al: Prevention of venous thromboembolism. American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 381—453.
8. Haas S (szerk): Prävention von Thrombosen und Embolien in der Inneren Medizin. Springer, Heidelberg
2005
9. Hopf HB, Peters J: Tiefe Beinvenenthrombose und venöse Thromboembolie. In: Kochs E, Krier C, Buzello
W, Adams HA (szerk.): Anaesthesiologie. G. Thieme Stuttgart, 2001. pp. 1442—1460.
10. István L, Rák K, Losonczy H et al: A vénás thromboemboliák megelőzéséről és kezeléséről tartott
konszenzus-konferenciák tapasztalatai. Orv Hetil 2003; 144: 1427—31.
11. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G et al: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidlines 8th Edition. Chest 2008; 133: 454—
545.
12. Lehoczky D (szerk): Hematológiai betegségek kezelésének módszertana. Documed, Budapest 2004
13. Losonczy H, Tar A: Az ENDORSE vizsgálat magyarországi eredményei: az akut kórházi betegek
vénásthromboembolia-kockázatának és -profilaxisának nemzetközi, keresztmetszeti felmérése. Orv Hetil 2008;
149: 2069—2076.
14. Lutz LL: Thrombophilie und niedermolekulare Heparine. München 2001
15. Meskó É (szerk): Vascularis medicina. Therapia, Budapest 2004
16. Pfliegler Gy: Vénás thromboembolia. B+V Kiadó, Budapest 2002
17. Pfliegler Gy (szerk): A thromboemboliák megelőzése és kezelése. Magyar konszenzus nyilatkozat 2009
18. Sas G: Haemostaseologia. Melania, Budapest 2001
9. 9. Aneszteziológiai ismeretek
214
Elképzelhető-e nagyobb bizalom egyik ember részéről a másik iránt, mint mikor valaki beleegyezik abba, hogy
a másik bódító méreggel fájdalmatlan és önkívületi állapotba hozza és személyét neki kiszolgáltassa.
9.1. Általános érzéstelenítés

9.1.1. Történeti visszapillantás, alapfogalmak
Nincs talán két annyira egymáshoz közel álló szakma, mint a sebészet és az aneszteziológia, amelyek közös
munkahelyen — a műtőben — egymás mellett, egy időben, egymást támogatva dolgoznak. Bár a két szakterület
szétválása befejeződött, a sebész számára elengedhetetlen az aneszteziológiai alapismeretek birtoklása.
Interdiszciplináris együttműködésük rendkívül fontos. Erre vonatkozóan a sebész és aneszteziológus szakmai
kollégium 1994-ben közös állásfoglalást fogadott el [4].
A fájdalom megszüntetésére irányuló törekvés egyidős az emberiséggel. A beavatkozások elvégzéséhez

szükséges fájdalommentesség biztosítására azonban az 1840-es évekig nem ismertek megfelelő eljárásokat.
Wells12 1845-ben az N2O-val még kudarcot vallott ugyan, ám 1846. október 16-án Morton13 Bostonban sikeresen
bemutatta az első éternarkózist, mely páratlan gyorsasággal elterjedt. A kontinensen elsőként (1847. január 11-
én) Balassa14 alkalmazta a pesti Szt. Rókus Kórházban. A századforduló után az aneszteziológia sokat fejlődött.
A két háború között Angliában és az USA-ban, a második világháború után Európában (hazánkban az ötvenes
években) önálló szakterület lett. Ez időre esik a morfinnal történő praemedicatio, a kombinált anesztézia, az
intratrachealis intubatio bevezetése, az első altatógépek megszerkesztése, a CO 2-abszorber alkalmazása stb. Az
1880-as években született, majd az utóbbi évtizedekben újjáéledt a locoregionalis érzéstelenítés. Az általános
érzéstelenítés fejlődése során kialakult: (1) az intravénás narkózis (barbiturátok megjelenése, 1932), (2) az
izomrelaxansok alkalmazása (d-tubocurarin, 1942), (3) a nagy hatású analgeticumok és neurolepticumok
megjelenése (1950-től), ami a kombinált általános érzéstelenítés számos változatának kidolgozásához vezetett.
A modern kombinált általános érzéstelenítés értelmezésében az anesztézia = narkózis (vagy ataraxia) +

analgesia + izomellazulás. Az ataraxia tudatvesztés nélküli indifferens állapot, melyet a reticulocorticalis
kapcsolatok gyógyszeres deprimálása révén érhetünk el. A narkózis olyan állapot, melyben a fájdalomérzékelés
nincs ugyan kikapcsolva, de a kínos fájdalomérzés és annak tudatosulása elmarad. Az analgesia a fájdalom által
kiváltott ingerület terjedésének gyógyszeres megszakítása, ami mind a fájdalom érzékelését, mind a
fájdalomérzet kialakulását megakadályozza. Az anesztézia végeredményben szabályozható, az adagolástól
függően progresszív, időleges és maradványtünetek nélküli, visszafordítható mérgezett állapot (intoxikáció). A
narkózis és az anesztézia fogalmát a gyakorlatban többnyire összemossák, a két szót szinonimaként használják.
Az általános érzéstelenítést előszeretettel hívják narkózisnak. Szemléleti hibát sugall az anesztézia
összekeverése az alvással is. A narkózis során ugyanis a beteg nem alszik, hanem — reversibilisen —
mérgezett, tehát az anesztézia lényegében az alvás és a halál közötti állapot, és jóval közelebb áll az utóbbihoz.
A neurolepticumok és a narkotikus analgeticumok megjelenése után a kombinált általános érzéstelenítés számos

válfaját dolgozták ki. A múltbeli ún. neurolept anesztézia (NLA) változatai között ma már nehéz eligazodni, de
az eredeti NLA-I. (haloperidol + phenoperidin), majd az NLA-II. (droperidol + fentanyl) utáni változatokban is
felismerhető az alapelv: trankvilláns + narkotikus analgeticum + N 2O. Ma már a tudatvesztést i.v.
anaestheticumokkal idézik elő, s a major trankvillánsok helyére előretörtek a benzodiazepinok (a diazepam
megjelenése: 1961). Az inhalációs narkózisban a halogénezett szénhidrogének megjelenése (halothan: 1951), az
intravénás anesztéziában az egyre újabb, kémiailag igen különböző szerek bevezetése jelentett forradalmat. A
specifikus opiátreceptorok (1975) és benzodiazepinreceptorok felfedezése elmélyítette ismereteinket e szerek
hatásmechanizmusáról, egyben a specifikus antidotumok kifejlesztését is lehetővé tette.
E fejlődési folyamat során — de különösen az utolsó 20-30 évben — az aneszteziológus szerepe is

felértékelődött. A légzés kontrollálása, majd a cardiovascularis funkciónak az előbbinél kevésbé precíz, de mind
szelektívebb hatású drogokkal történő befolyásolhatósága, az alkalmazott számtalan gyógyszer hatásának és
kölcsönhatásainak egyre mélyebb ismerete nemcsak a beteg biztonságának és kényelmének fokozásához járult
hozzá, de új lehetőségeket is nyitott a sebészet fejlődése számára. Az egyre bonyolultabb eljárások
(extracorporalis keringés, kontrollált hypotensio stb.) alkalmazása szükségessé tette az aneszteziológus mind
12
Wells, Horace (1815—1848): hartfordi (Connecticut, USA) fogorvos elsőként végez foghúzást kéjgázbódulatban
13
Morton, William Thomas Green (1819—1868): bostoni fogorvos, az éternarkózis első sikeres bemutatója
14
Balassa János (1814—1868): a szabadságharc sebésze, Markusovszky barátja, pesti egyetemi tanár
215
aktívabb részvételét a műtéti előkészítésben és a posztoperatív kezelésben is. Az ő feladatává vált általában a
vitális funkciók rövid és hosszú idejű fenntartása, ill. helyreállítása a perioperatív időszakban.
9.1.2. Az általános érzéstelenítés formái és farmakológiája

A mai gyakorlatban az általános érzéstelenítés három összetevőjének, a tudatvesztésnek (amnesiának), az
analgesiának és a mozdulatlanságnak előidézésére és fenntartására számos lehetőség és azok számos
kombinációja kínálkozik. Inhalációs narkózisról (pontosabban: anesztéziáról) beszélünk, ha a narkózist volatilis
(illékony) ágensekkel (gőzökkel és/vagy gázokkal) biztosítjuk. Intravénás narkózisról van szó, ha az anesztéziát
i.v. anaestheticumokkal hozzuk létre és tartjuk fenn. Ezek legtöbbje tisztán narkotikus hatású, ezért
analgeticumokkal kombinálandók. A számos kevert forma rendszerbe sorolása voltaképp nem történt meg.
Balanszírozott (kiegyensúlyozott) anesztéziáról beszélünk, ha N2O-t, narkotikus analgeticumot és izomrelaxanst
használunk, s az anesztézia mindhárom összetevőjének (hipnotikus állapot, analgesia és izomellazulás)
előidézését a megfelelő specifikus szer adagolásával külön-külön „kormányozzuk”. Az analgeticus N2O-val
előidézett amnesiát kis dózisú inhalációs anaestheticum vagy intravénás szerek (főképpen
benzodiazepinszármazékok) mint hypnoticumok adagolásával narkózissá egészítjük ki, amelyet
izomrelaxációval kombinálunk.
A műtét alatti ingerek intenzitása folytonosan változik, emiatt az alkalmazott szerek állandó értéken tartott
vérszintje sem feltétlenül biztosít egyenletesen megfelelő hatékonyságot a műtét egyes mozzanataihoz. A
fokozódó kockázat és a toxicitás lehetősége miatt fölöslegesen mély narkózis fenntartása nem lehet célunk, ezért
a narkózis mélységének megfelelő korrekciójára időről időre szükség van. Ez természetesen az aneszteziológus
feladata, de fontos szerepe van a sebész és az altatóorvos műtét alatti harmonikus együttműködésének. A
fájdalom, műtéti stressz kiváltotta somaticus (izommozgások, irreguláris légzés, köhögés stb.) és neurovegetatív
reakciók (pulzusszaporulat, vérnyomás-emelkedés, könnyezés, izzadás, pupillatágulat) az anesztézia során
módosulnak (pl. az izomrelaxansok megakadályozzák, elfedik a motoros reakciót). A neurovegetatív reakciókat
számos egyéb ok (hypercapnia, hypovolaemia stb.) is kiválthatja. E klinikai jelek időben történő felismerése és
helyes értelmezése éberséget, szakmai tudást és tapasztalatot igényel. A megfelelő döntés meghozatalában, a
beteg biztonságának fokozásában, végső soron a műtét sikerében nagy jelentősége van tehát a korszerű
monitorozásnak.
Az inhalációs narkózis. A narkotikus gőzök és gázok belégzésekor e szerek szervezetbe jutásának három fő
szakasza különíthető el: (1) alveolaris szakasz, (2) véráramszakasz, (3) szöveti szakasz.
Az agy nagy lipidtartalma és jó vérellátottsága révén nagyon gyorsan (pl. a zsírszövetnél korábban) képes a
vérbe jutó zsíroldékony inhalációs vagy intravénás anaestheticumokat felvenni. Egy anaestheticum
hatékonysága — fizikai és farmakológiai tulajdonságai mellett — azzal a vérkoncentrációval áll kapcsolatban,
amely az általános anesztézia előidézéséhez szükséges. Ez a koncentráció a narkotikus gőzök és gázok esetében
arányos e szerek alveolaris parciális nyomásával. Így meghatározható az a minimális alveolaris koncentráció
(MAC), amely egy adott fájdalmas ingerre (pl. a bőrmetszésre) a vizsgált személyek 50%-ában a motoros válasz
megakadályozásához szükséges. A MAC-érték lehetővé teszi a különböző szerek és kombinációk hatásának
összehasonlítását. Értékét számos tényező befolyásolja (életkor, testhőmérséklet, terhesség, egyéb
anaestheticumok, mint pl. N2O, i.v. hypnoticumok, opiátok, localanaestheticumok).
Guedel 1920-ban a dietil-éter-narkózis bevezetése és mélyülése során észlelhető klinikai jelek alapján négy
klasszikus, ún. narkózisstádiumot írt le. A modern kombinált általános érzéstelenítésben az indukció gyorsasága
miatt az egyes stádiumok összemosódnak, bizonyos tüneteket pedig elfednek az alkalmazott egyéb szerek, ezért
e szakaszok jelentősége inkább történeti és didaktikai, mintsem gyakorlati. A narkózis szakaszai: (1) stadium
analgesiae, mely az anesztézia megkezdésétől a tudatvesztésig tart, enyhe agykérgi depresszió kialakulását
jelenti. (2) Stadium excitationis. A tudatvesztéstől a szemhéjzárási reflex eltűnéséig tart. Itt már a subcorticalis
struktúrák dominanciája érvényesül. Nociceptiv ingerekre az öntudatlan betegen potenciálisan veszélyes
reakciók (hányás, laryngospasmus, inkoordinált mozgások, hypertensio és tachycardia) váltódhatnak ki. (3) A
stadium tolerantiae („sebészi narkózis”): a vázizomzat tónusa erősen csökkent, visceralis fájdalomra sincs már
motoros válasz, a légzés deprimált. A pupillák tágulni kezdenek, s fényre renyhén reagálnak. (4) Stadium
paralyticum: a nyúltvelő depressziója, a vegetativum összeomlása következik be. Tág, fénymerev pupillák,
légzésbénulás, végül szívmegállás jön létre. A narkotikumadagolás azonnali megszüntetése, 100% O 2-nel
történő lélegeztetés, gyógyszeres keringéstámogatás mellett a beteg reanimációja esetleg sikerrel járhat.
Inhalációs anaestheticumok. A dinitrogénoxid (N2O) színtelen, szagtalan, a légutakat nem irritáló gáz, mely a
palackban folyékony formában van jelen. Az 50% feletti koncentrációban analgeticus és amnesiás hatású. Mivel
azonban MAC-értéke 104%, s ezt normál légköri nyomáson még hypoxia árán sem lehet elérni, sebészi
216
narkózisra önmagában nem alkalmas. Az egyéb anaestheticumokkal létrehozott narkózisokhoz viszont kiváló
adjuváns. A párolgó anaestheticumok MAC-értékét 70% N2O hozzáadása kb. 60%-kal csökkenti, így azok
koncentrációja a belégzett gázkeverékben kisebbíthető. Ez nemcsak mellékhatásainak csökkenésével jár, de
gazdaságos és környezetkímélő is. Az N2O kis fokban deprimálja a myocardiumot. Ezt gyakran elfedi mérsékelt
sympathomimeticus hatása. Légzésdeprimáló hatása minimális. Viszonylag közömbös természetű, a
szervezetben gyakorlatilag nem metabolizálódik. Mivel szöveti és véroldékonysága rossz, a szövetekben csekély
mennyiségben van jelen. Hatása gyorsan felépül, de hamar meg is szűnik. A szövetekben oldott, ill. a
légtartalmú üregekben jelen lévő nitrogén oldékonysága a vérben kb. harmadannyi, mint az N 2O-é. Így amikor a
narkózis mélyén az N2O adagolását megszüntetjük, megindul az N2O gyors kiürülése az alveolusok felé, ami az
alveolaris levegő „felhígulását” és az O2-koncentráció csökkenését eredményezi. Levegő belégzésekor ez ún.
diffúziós hypoxiához vezet, ami könnyen elkerülhető, ha az N 2O kiürüléséig (legalább 5 percig) 100% O2-t
adagolunk, s a bármely okból hypoventiláló betegnek (pl. a légzés asszisztálásával) megfelelő alveolaris
ventilatiót biztosítunk. Az N2O — mint antimitoticus ágens — teratogen, és már néhány óra után
csontvelődepressziót (megaloblastos anaemiát, leuko- és thrombocytopeniát) képes okozni azzal, hogy a B12-
vitamintól függő enzimek — közöttük pl. a metioninszintetáz — működését gátolja. A krónikus expozíció
konzekvenciái még nem kellően tisztázottak. Betegbiztonsági és foglalkozásegészségügyi megfontolások miatt
az ezredforduló után az N2O alkalmazásának gyakorisága jelentősen csökkent. Vivőgáz gyanánt szükségtelen, az
analgeticus hatása pedig eltörpül a legújabb, szintetikus opioidok potenciálja mögött. Ennek megfelelően a hazai
általános anesztéziáknak csak felében-harmadában használják az N2O-t.
Párolgó anaestheticumok. A dietil-éter utáni korszakban a halogénezett szénhidrogénszármazékok alaptípusa

a halothan (1951). Később jelent meg az enfluran (1968), és 1981 óta az USA-ban elterjedt az isofluran.
További származékok kifejlesztése és vizsgálata is folyamatban van. A cél a toxicitás csökkentésén túl a
liposolubilitas mérséklése, ami gyorsabb indukciót és ébredést tesz lehetővé.
• A halothan víztiszta, édeskés szagú folyadék, gőze a légutakat nem ingerli. Analgesiás hatása gyenge,
excitatiót alig okoz. A dietil-éternél ötször erősebb hatású, a központi idegrendszert dózisfüggően deprimálja.
Az agyi vérátáramlást fokozza, 1 MAC-nál megszűnik a cerebralis keringés autoregulációja, ezért az
intracranialis nyomást növeli, ami hyperventilatióval csökkenthető. A myocardiumot szintén dózisfüggően
deprimálja, vérnyomáscsökkentő hatását a perctérfogatcsökkenés okozza. Myocardiumischaemiát (egy
bizonyos vérnyomásesés határáig) nem okoz. Arrhythmogen, 1,25 MAC halothan jelenlétében már 2 μg/kg
körüli adrenalindózis is percenként több mint 3 kamrai extrasystolét vált ki. Az alveolaris ventilatiót
csökkenti, a légzés felületessé válik, volumene csökken, frekvenciája nő. N 2O hozzáadása lehetővé teszi az
alacsonyabb halothankoncentráció alkalmazását, s így csökkenthető a légzésdepresszió mértéke.
Bronchustágító, a légutak szekrécióját nem fokozza. A motoros véglemezen a halogénszármazékok a nem
depolarizáló izomrelaxansokkal szinergista hatásúak, ám e hatás a halothannál kevésbé kifejezett. A májban
metabolizálódó anyagok hepaticus clearence-ét csökkenti. Kb. 20%-a metabolizálódik és a vizelettel kiürül.
Bizonyos körülmények között metabolitjai révén a májsejtek membránjának közvetlen károsításával, vagy
hapténként autoimmun folyamatot válthatnak ki, s májkárosodást okozhatnak. Ritkán (gyermekeken egészen
kivételesen) súlyos centrolobularis májsejtnecrosis fordul elő. Ebben a közvetlenül hepatotoxikus metabolitok
mellett immunreakciók, sőt genetikus faktorok is szerepet játszhatnak.
• Az enfluran és az isofluran (Aerrane®, Forane®, mindkettő isofluran) halogénezett etil-metil-éterek, egymás

izomerjei. Mindkettő színtelen, átlátszó, illékony folyadék. Elvileg a halothannál gyorsabb bevezetést tesznek
lehetővé, de nagyobb koncentrációra van szükség. A gyorsabb kiürülés klinikailag csak 3 órát meghaladó
narkózistartam után válik kifejezetté. Dózisfüggő depressziót okoznak a központi idegrendszeren. Az agyi
vérátáramlást a halothan fokozza legjobban, az isofluran legkevésbé, így az intracranialis nyomást is az
utóbbi emeli legkevésbé. Az enfluran 2% feletti koncentrációban epileptiform aktivitásfokozódást okoz, az
isoflurannak nincs ilyen hatása. Az arrhythmogen hatás jelentősen enyhébb, mint halothan esetén. Az
isoflurant mélyebb légvételek és alacsonyabb légzésfrekvencia előidézése jellemzi. Az enfluran a legerősebb
bronchodilatator, az isofluran kb. azonos hatású a halothannal. Dózisfüggő izomrelaxációt okoznak, ami jóval
kifejezettebb, mint halothannál. Az ébredési remegés is közös jellemzőjük. Nem közömbös költségkihatásuk.
Egyórányi időtartamú narkózis enflurannal 4-szer, isoflurannal pedig 20-szor drágább, mint halothannal.
Ritmuszavarban szenvedőkön, kontrollált hypotensio kivitelezésekor és intraoperatív vérnyomás-
emelkedések leküzdésére indokolt isofluránt használni, ha a betegnek nincs súlyos coronariaelégtelensége.
• Sevofluran (Sevorane®). A halothanhoz, enfluranhoz és isofluranhoz hasonlóan ez az inhalációs

anaestheticum is halogénezett szénhidrogén, a vér/gáz megoszlási koefficiense még alacsonyabb mint az
elődmolekuláké (halothan: 2,4; enfluran: 1,8; isofluran: 1,4; sevofluran: 0,65), ennek következtében az
inhalációs narkózisindukció és az ébredés is gyorsabb, mint a többi szerrel végzett narkózis esetén. Ez a
tulajdonsága, valamint a minimális légúti irritáló hatása és a viszonylagosan tolerálható szaga alkalmassá
217
teszi, hogy vele — főként gyermekeken — narkózisindukciót végezzünk. Az inhalációs indukció különösen
előnyös csecsemők, kisgyermekek altatásához, légúti szűkület (pl. epiglottitis, hörgőben lévő idegen test),
pericardialis tamponád esetén. A sevofluran MAC-értéke 30%-os oxigént és 70%-os nitrogén-oxidult
tartalmazó gázkeverékben 0,62%. Ez az érték magasabb, mint a halothané (0,26), enflurané (0,57) vagy az
isoflurané (0,41). A keringési paramétereket (RR, szívfrekvencia) kevésbé befolyásolja és kisebb mértékben
arrhythmogen, mint az előző inhalációs anaestheticumok, de a spontán légzést deprimáló hatása gyakorlatilag
megegyezik a többi szerrel. Az ideális szer káros metabolitok képződése nélkül gyorsan távozik a betegből.
Sajnos a sevofluran metabolizmusa során a vesében fluorionok keletkeznek, amelyek potenciálisan toxikusak,
de klinikai következményét — pl. a vese- vagy a májfunkció károsodásában — még nem lehetett igazolni. A
sevofluran másik veszélyes bomlásterméke (compound-A) a szén-dioxid-elnyelő szódában képződik, és
állatkísérletekben vesetoxikusnak bizonyult. Betegeken károsító hatását nem tudták igazolni valószínűleg
azért, mert enzimhiány miatt emberben nem alakul át a metabolit még toxikusabb vegyületté.
• A desfluran (Suprane®) különleges inhalációs anaestheticum, mert forráspontja 23,5 °C, emiatt speciálisan
zárt, elektromos energiával fűtött párologtatóedényben lehet alkalmazni. A vér/gáz megoszlási koefficiense
még alacsonyabb, mint a sevoflurané, így a narkózis indukciója és az ébredési szakasz is rövidebb minden
más párolgó anaestheticumhoz képest. A sevofluranhoz hasonlóan kevés keringési mellékhatást okoz,
azonban különlegessége, hogy a többi párolgó altatószerhez képest nem csökkenti, hanem kissé fokozza a
pulmonalis vascularis ellenállást. Arrhythmogenitása a legkisebb, viszont a szívfrekvenciát a sevoflurannal
kifejezettebben növeli. A sevoflurannal és a desflurannal fenntartott narkózisok fajlagos költsége meghaladja
az isoflurannal végzett narkózisok költségét, viszont kevesebb kiadást jelentenek, mint a teljes intravénás
anesztézia alkalmazása. A modern egészségügyi szolgáltatók, ha nemzetközi színvonalú műtői betegellátásra
törekszenek, akkor fontossá válik a gyors és biztonságos narkózisindukció és az ugyancsak késedelem és
szövődmény nélküli ébredés. Ezeket a minőségjavító jegyeket lehet az új anaestheticumok alkalmazásával
biztosítani.
Intravénás anesztézia. Az i.v. anaestheticumok főként narkózisbevezetésre és (többnyire narkotikus

analgeticummal együtt adva) rövid beavatkozások anesztéziájára használatosak.
Ultrarövid hatású barbiturátok. Legjobban bevált a thiopental (Thiopental®). Az indukció gyorsasága és a

hatástartam rövidsége a rendkívül nagy zsíroldékonysággal függ össze. Tudatvesztést okozva már 30 másodperc
alatt beáramlanak az agyba és a jó vérellátású szövetekbe. A narkózis hatástartama kb. 5 perc. Ezt követően
megindul redistributiójuk az izom-, bőr- és a zsírszövet felé. A szövetekből ezután újra felszabadulnak (ez
magyarázza a viszonylag lassú, fokozatos ébredést és a gyakori residualis somnolentiát), s a májban inaktív
metabolitokká bomlanak. Hatásuk az adagtól függően az enyhe nyugtatástól a mély narkózisig terjeszthető.
Parasympathomimeticus hatásuk van. Kis adagok fokozzák a felső légutak ingerlékenységét, a stimulusok
köhögést, laryngobronchospasmust válthatnak ki. Nincs analgeticus hatásuk, sőt kis adagjuk a fájdalomérzést
fokozza. Az agyi O2-fogyasztást a metabolizmus bénítása révén a keringésnél nagyobb arányban (több mint
50%-kal) csökkentik. Ez magyarázza ún. „agyprotektív” hatásukat, ill. az intracranialis nyomás csökkentését. A
methohexital aktiválhatja az esetleges epileptogen zónákat, ezért convulsiós kockázat (epilepsiás anamnézis,
krónikus alkoholizmus stb.) esetén helyette thiopental választandó. Direkt szívizom-deprimáló hatásuk van, ez
kalciummal antagonizálható. A vérnyomás 15-30%-os esése és a mérsékelt tachycardia lassú adagolással
elkerülhető. Légzésdeprimáló hatásúak, a percventilatiót csökkentik. Gyakori az indukció utáni apnoe. A
thiopental adagja narkózis bevezetésére 2-7 mg/kg i.v. A további adagok egyénileg a beteg állapotától vagy a
műtét igényétől függően határozhatók meg.
Mellékhatásai: (1) Ritka az anaphylaxiás (bronchospasmus és/vagy cardiovascularis collapsus), (2) gyakoribb
az anaphylactoid reakció (urticaria, generalizált bőrkiütések, tachycardia), (3) helyi szöveti ártalom (paravénás
befecskendezés). A véletlen intraartériás injekció súlyos necrosist okozhat. A kockázat csökkenthető híg (2,5%-
os) oldat alkalmazásával.
Ellenjavallatok: (1) asthma, kövér vagy allergiás beteg, (2) ha lehetetlen a szabad légutak fenntartása, a beteg
lélegeztetése, (3) akut intermittáló porphyria (a barbiturátok halálos porphyriás krízist indukálhatnak).
Ketamin (Calypsol ® ). Minden más intravénás anaestheticumtól eltérő hatású, im. is adható. Catalepticus
állapot alakul ki, intenzív — elsősorban somaticus — analgesia és amnesia lép fel, a sedatio mérsékelt marad.
Az izomtónus fokozódik, inkoordinált szemmozgások jönnek létre. Az agy O 2-fogyasztását kissé fokozza, a
cerebralis vérátáramlás kb. 80%-os emelése révén az intracranialis nyomást növeli. Noha negatív inotrop hatású,
az egyetlen iv. anaestheticum, amely keringésfokozó hatású. A sympathicus rendszer aktiválása révén a
szívfrekvencia, a perctérfogat és a vérnyomás emelkedik. Egyéb anaestheticumok (pl. benzodiazepinok,
droperidol stb.) előzetes adása meggátolja a jelenség létrejöttét! A ketamin ezért előnyös hypovolaemiás,
218
kivérzett betegek narkózisában. Erélyes bronchodilatator. A légúti reflexek gátlása folytán az aspiratio
kockázata fennáll. Egyetlen iv. adag kb. 1 perc múlva tudatvesztést okoz, hatástartama 10-15 perc. A májban
metabolizálódik. Adagja: 1-3 mg/kg i.v. vagy 3-10 mg/kg im. (utóbbi esetben 5-8 perc múlva hat).
Mellékhatásként a betegek 30%-ában ébredéskor rémálmok, hallucinációk és erős nyugtalanság lép fel.
Benzodiazepinok adása ezt ritkábbá teszi ugyan, s az amnesiát is elősegíti, pszichiátriai zavarok esetén a
ketamin mégis kerülendő. A vérnyomás és a szívizom O 2-fogyasztásának emelése miatt coronariabetegeken
myocardialis ischaemiát idézhet elő. Intracranialis nyomásfokozódás, magas vérnyomás és görcskészség esetén
adása ellenjavallt. Stimulálja a nyálelválasztást, ezért intubatio nélküli alkalmazáskor gyógyszeres
szekréciócsökkentésre van szükség, de tekintetbe kell venni, hogy az atropin elősegíti az ébredési pszichés
zavarokat. Fokozza és elnyújtja a nem depolarizáló izomrelaxansok hatását.
Etomidat (Etomidat-Lipuro ® ). Ultrarövid hatástartamú intravénás hypnoticum, amely GABA (gamma-

amino-vajsav) — mimeticus, ezért gátolja az agyműködést. A májban és a vérben inaktív metabolitokká
hidroxilálódik. Ún. „neocorticalis narkózist” okoz. A bevezetéskor a subcorticalis struktúrák kérgi gátlás alóli
felszabadulása gyakran (10-60%-ban) rendellenes izommozgásokat idéz elő. Az agy O2-fogyasztása (45%-kal)
csökken. Ez magyarázza „agyprotektív” hatását és az intracranialis nyomás csökkenését. Bár anticonvulsiv
hatása van, s ez tovább fennáll, mint maga a narkózis, prediszponált betegeken epileptogen területeket
aktiválhat. Negatív inotrop hatása az anaestheticumok közül a legenyhébb. A vérnyomás (perifériás ellenállás)
alig csökken, a szívindex változatlan, még ischaemiás szívbetegek is jól tűrik. Mérsékelt légzésdeprimáló.
Hatástartama nem praemedicált betegen 3-5 perc. A succinylcholin hatását megnyújthatja. Adagja
narkózisbevezetésre 0,25-0,45 mg/kg i.v. Az indukciós adag 10-20%-a rövid beavatkozásoknál ismételten
reinjektálható. Perifériás vénafájdalmat okozhat, thrombophlebitis 24%-ban lép fel. Gyakori a posztnarkotikus
hányás. Súlyos máj- és veseelégtelenségben adása ellenjavallt. Kerülendő focalis epilepsiában, valamint
porphyriában. Az etomidat jelentősen csökkenti a mellékvese cortisoltermelését, ezért az anesztézia során nem
ajánlott a bolusok ismétlése vagy intenzív osztályon a folyamatos infundálása.
Propofol (Diprivan ® , Recofol ® ). Az alkilfenolok csoportjába tartozó anyag új, lipidemulzióban oldott
változata csak 1984-ben került piacra. Azóta előnyös tulajdonságai révén népszerűsége nő. Minthogy a
leggyorsabb ébredést nyújtó anaestheticum, az ambuláns anesztézia ideális szere. Infúziós adagolással hatása a
kumuláció veszélye nélkül tetszés szerint nyújtható. Hatásai: az agyi O2-fogyasztást és a cerebralis
vérátáramlást, az agy és a szem belnyomását egyaránt csökkenti. A vérnyomás (kb. 20%-kal) süllyed. Az esetek
kb. 50%-kában (30-50 másodperces) átmeneti apnoét okoz, amit morfinszármazékok elősegítenek. Ezután a
beteg mérsékelten hypoventilál (emelkedett PaCO2!). Bronchoconstrictiót nem okoz. Mellékhatás: kis vénákba
adva vénafájdalom, de thrombophlebitist nem okoz.
Adagolása: indukcióhoz 1,7-2,5 mg/kg i.v., hatásbeállás 40-60 s, hatástartam 3-6 perc. A narkózis fenntartására
többféle sémát dolgoztak ki. Sedatióra (pl. locoregionalis anesztézia során) a fenntartó adag kb. felének
megfelelő ütemben alkalmazva felületes alvást vált ki.
Benzodiazepinek. Legismertebb képviselője a diazepam (Seduxen®). Használatos még a midazolam

(Dormicum®). A benzodiazepinek anticonvulsiv, izomrelaxans, szedatív, hipnotikus hatásúak és amnesiát
okoznak. A központi idegrendszer saját gátlórendszerét képező GABA-erg rendszer stimulálása révén hatnak.
Nagyobb adagban képesek narkózist indukálni, de a hatásbeállás lassú. A gyakorlatban előzetesen adott kis
adagú narkotikus analgeticum erős potenciáló hatása jól kihasználható. Hasonlóképpen a
benzodiazepinszármazék befecskendezését követően adott gyors hatású hypnoticum (thiopental, etomidat stb.)
megkönnyíti és elősegíti a narkózis beálltát. A perctérfogat és a vérnyomás mérsékelt csökkenését okozzák.
Mérsékelt légzésdepressziót váltanak ki, a gyorsan adott nagyobb i.v. dózisok elhúzódó apnoét is
eredményezhetnek.
A diazepam sedatióra 0,1 mg/kg alatti i.v. adagokban eredményes, narkózishoz 0,2-0,4 mg/kg kell. I.m. adása
— a rossz felszívódás miatt kerülendő. A midazolamból sedatióra 0,02-0,1 mg/kg, narkózisbevezetésre 0,15-
0,35 mg/kg adandó. Tablettában praemedicatióra alkalmas.
A diazepam hatásbeállása iv. adás után 2-5 perc. Hatástartama nehezen számítható ki, egyedül adva 15-30
percig tart fenn narkózist. Midazolam hatásbeállása 2-3 perc, az ébredés kifejezetten dózisfüggő, s kb. 20-45
perc múlva kezdődik.
Tartós adagolásukkor a receptorok érzékenységének csökkenése következtében tolerancia alakulhat ki, hirtelen
megszakítása megvonási tüneteket válthat ki (nyugtalanság, álmatlanság, sőt convulsiók és myoclonusos
állapot). Ez már 24 óra múlva, de akár 7 nap múlva bekövetkezhet. Mivel a teratogenitas nem teljesen kizárt, a
219
terhesség első trimesterében kerülendők. A diazepam i.v. adása után 48%-ban lép fel thrombophlebitis, a
vízoldékony midazolam után gyakorlatilag sohasem.
A benzodiazepinek antagonistája a flumazenil (Anexate®), amit főleg túladagolásban, mérgezésben adnak, de

rövid beavatkozásokat és regionális anesztéziát követően a szedálás felfüggesztésére is alkalmazzák.
A narcoticus analgeticumok (morfinszármazékok) a központi idegrendszer opiátreceptoraihoz kapcsolódnak.

Általános érzéstelenítés kivitelezéséhez csak az ún. tiszta agonisták (morfin, fentanyl, alfentanil, sufentanil és
remifentanil) használatosak. Az analgesián kívül sedatiót is előidéznek, tudatvesztést csak igen nagy adagban
hoznak létre. A központi idegrendszeren át 3 fázisban befolyásolják a cardiovascularis rendszert, mégpedig: (1)
centrális sympatholysis (bradycardia, vérnyomáscsökkentés), (2) perifériás sympatholysis (perctérfogat-
csökkenés), és (3) alfa-adrenerg tónusfokozódás (vérnyomás-emelkedés, tachycardisálódás) révén. Egyéb
anaestheticumok (pl. N2O, benzodiazepinek stb.) hozzáadása potenciálja a fenti hatásokat. A
morfinszármazékok (a pethidin kivételével) a központi vagusmagvak izgatásával bradycardiát okoznak, mely
vagolyticus hatású szerek (pl. atropin, pancuronium) adásával elkerülhető. Minden morfinszármazék
dózisfüggően a medullaris légzőközpontok CO2-érzékenységének csökkentése révén légzésdepressziót hoz létre.
Előbb a légzés frekvenciája, majd a légzés volumene csökken. A légzésdepresszió a posztoperatív időszakban
tartósan fennáll. Gyakori a mellkasi izomrigiditas is. Obstipatiót, vizeletretentiót és (az Oddi-sphincter spasmusa
révén) epegörcsöt idéz elő. A nyúltvelői kemoreceptorok izgatása okozza a hányingert, hányást. Ez
dopaminantagonistákkal (pl. droperidol, haloperidol, B 6-vitamin) csökkenthető. Már kis adagban
pupillaszűkületet váltanak ki. Főként a májban metabolizálódnak, s az inaktív metabolitok a vizeletben ürülnek
ki.
Kezdő adagjuk az N2O-morfinszármazékizomrelaxans technika alkalmazásakor (ha a beteget 4 órán belül

extubáljuk): morfin 0,2-0,3 mg/kg; fentanyl: 2-8 μg/kg; alfentanil: 10-100 μg/kg; rövid tartamú ambuláns
anesztéziához 10-20 μg/kg sufentanil: 0,2-0,8 μg/kg.
A remifentanil (Ultiva®) ultrarövid hatású szelektív μ-receptor-agonista, amely a többi morfinszármazéktól a

molekula észterkötésével is eltér. Különlegességét az adja, hogy extrahepaticusan metabolizálódik, ugyanis nem
specifikus észterázok bontják. Ennek a jelenségnek köszönhetően folyamatos infúziója után a
plazmakoncentráció 50%-os csökkenéséhez szükséges idő (contex sensitive half time) független az infúzió
időtartamától (tehát a szernek nincs kumulációja). Kezdő adagja 1,5-1,0 μg/kg, kiválóan használható
szívsebészeti anesztéziához, de az elterjedését magas ára lassítja.
Izomrelaxansok. A neuromuscularis junctio voltaképpen egy acetylcholin neurotransmitterrel működő

synapsis. Blokkolása mindennapos aneszteziológiai gyakorlat. Kétféleképpen idézhető elő.
Depolarizációs blokád. A depolarizáló szerek a specifikus receptorra kötődve az acetylcholin hatását

reprodukálják. Legelterjedtebben a succinylcholin. Mivel lebomlása lassúbb, mint az acetylcholiné, hatása
tovább tart, ezért az ideg-izom ingerületátvitel blokkolódik.
Succinylcholin. Rövid hatástartamú depolarizációs relaxans. Nemcsak a motoros véglemezen, hanem az egyéb
szövetek cholinerg receptorain is képes az acetylcholin hatását kiváltani. Adagolás: intubatióhoz 1 mg/kg i.v.,
kis adag nem depolarizáló izomrelaxans előzetes adása (ún. praecurarisatio) esetén 1,5 mg/kg i.v. Hatásbeállása
1 perc. A plazma-kolinészterázok (pszeudokolinészteráz) 4-5 perc alatt bontják. Csökkent enzimaktivitás (pl.
májcirrhosis) vagy atípusos enzim jelenléte esetén a hatás elhúzódhat. Nemkívánatos hatásai: (1) kezdeti
izomfasciculatio és posztoperatív izomfájdalmak (praecurarisatióval és/vagy kis adag benzodiazepin előzetes
adásával csökkenthető); (2) ganglionstimuláció (felnőtteken tachycardia és hypertensio, gyermekeken és
ismételten adva — atropinnal kivédhető — bradycardia); (3) hyperkalaemia (átlagosan 0,5-1 mmol/l, de
motoros izombénulásban szenvedőkön, égetteken, polytraumatizáltakon, izombetegségekben,
veseelégtelenségekben, zárt koponyasérülésben, tartós ágyban fekvésben, intraabdominalis infekcióban akár
életveszélyes emelkedés is lehet); (4) szemnyomás-fokozódás; (5) intragastricus nyomásnövekedés.
Nem depolarizáló blokád ot olyan molekulák idéznek elő, melyek képesek ugyan az acetylcholinreceptorhoz
kötődni és ott kompetitív antagonizmus révén az ingerületátvitelt akadályozni, de ők maguk nem tudják a
motoros véglemezt depolarizálni. Kolinészteráz-bénítók a blokádot antagonizálják. Két csoportra oszthatók: (1)
szteroidokra (pl. pancuronium, vecuronium, rocuronium) és (2) benzoisoquinolinokra (pl. mivacurium,
atracurium, cis-atracurium).
ad (1). A pancuronium klinikai hatástartama 80-100 perc ezért hosszú, 3-4 órás műtéteknél használható.
Csekély a vagolyticus és enyhe a sympathomimeticus hatása, emiatt a keringési perctérfogatot növeli, enyhe
220
tachycardiát okoz, a vérnyomást nem csökkenti. Kiválóan alkalmazható olyan esetekben, amikor az artériás
vérnyomáscsökkenést mindenképpen el kell kerülnünk. A pipecuronium hatástartama azonos, vagolyticus
effektusa gyengébb, mint a pancuroniumé, és nincs ganglionblokkoló hatása. Használatával minimális
cardiovascularis választ tapasztalhatunk. A vecuronium hatástartama közepes (25-30 perc). A gyors (2-3 perces)
hatásbeállási ideje lehetővé teszi, hogy az electiv endotrachealis intubatióknál a succinylcholint mellőzzük.
Gyakorlatilag nincs cardiovascularis mellékhatása, kb. 20-szor gyengébb vagolyticum, mint a pancuronium. A
rocuronium közepes hatástartamú szer. Hatásbeállási ideje még rövidebb (60-90 s), mint a vecuroniumé, így
megfelelő dózisban (0,9-1,2 mg/kg), akár „rapid sequence”, azaz gyorsítottan végzett intubálásra is alkalmas.
Cardiovascularis következményei a vecuroniuméhoz hasonlóak. Infúziós dózisa 8-12 μg/kg/perc.
ad (2). A mivacurium a legrövidebb (15-20 perces) hatástartamú nem depolarizáló izomrelaxásunk. Akárcsak a
succinylcholint, a mivacuriumot is nagyrészt a plazmakolinészteráz bontja. Ha az enzim aktivitása bármilyen
okból csökken, a mivacurium hatása megnyúlik. A klinikai dózisai hisztamint szabadítanak fel, emiatt erythemát
és enyhe, átmeneti vérnyomáscsökkenést tapasztalhatunk. A vegetatív ganglionokra és a parasympathicus
innervációra nincs hatása. Az atracurium közepes hatástartamú szer. Különlegessége, hogy a plazmában
spontán bomlik (Hofmann-elimináció). A kezdő dózis hisztamint szabadíthat fel, de a kisebb mennyiségű
ismétlő adagnál, ill. lassú beadásnál a hisztamintünetek (pl. vérnyomáscsökkenés) nagyon ritkán
tapasztalhatóak. Nincs sem vagolyticus, sem ganglionbénító hatása. Degradációs terméke (laudanosin) kísérleti
állatokon — nagy dózisban — központi idegrendszeri izgató hatást mutatott. Hasonló mellékhatás emberen csak
szubklinikus formában fordul elő. A laudanosin a vesében és az epével választódik ki lassabban, mint maga az
atracurium. A cis-atracurium egyike az atracurium tíz sztereoizomérjének. A racem vegyülethez képest az
endotrachealis intibatióhoz négyszer kisebb dózis is elegendő, ennek ellenére a klinikai hatástartama kétszerese
az atracuriuménak. Keringési mellékhatásai elhanyagolhatók. Az endotrachealis intubatiós dózis 2-3-szorosa
sem okoz hisztaminfelszabadulást, sem keringésváltozást. Hasonlóan degradálódik, mint az atracurium.
A halogénezett anaestheticumok minden curare hatását potenciálják, ezért halothan esetén az adagot 40,
enfluran és isofluran esetén 50-60%-kal csökkenteni kell. Hatásbeállási idejük 3-5 perc. Kezdő intubatiós
adagjuk: pancuronium (Pavulon®): 0,08-0,10 mg/kg; pipecuronium (Arduan®): 0,06-0,08 mg/kg; vecuronium
(Norcuron®): 0,1-0,12 mg/kg; atracurium (Tracrium®): 0,4-0,5 mg/kg; rocuronium (Esmeron®): 0,5-0,6 mg/kg;
mivacurium (Mivacron®): 0,15-0,20 mg/kg és cisatracurium (Nimbex®): 0,15 mg/kg. Succinylcholinnal történő
intubatio után az alsó értékeknél valamivel kevesebbet kell adni.
Noha a curarék spontán is eldiffundálnak a kötőhelyről, a gyakorlatban acetil-kolin-észteráz-bénítók

alkalmazásával meg lehet gyorsítani az izomerő visszatérését. Az így felszaporodó fiziológiás transmitter
tömeghatása révén leszorítja a véglemezről a curaremolekulákat. A gyakorlatban erre a célra az edrophonium, a
neostigmin és a pyridostigmin használatos. Valamennyi szer nikotin- és muscarinszerű hatást egyaránt kivált,
ezért atropint (esetleg glycopirrolátot) is kell alkalmazni. Hazánkban elsősorban a neostigmin (Stigmosan®)
használatos. Adagja: 0,03-0,06 mg (maximum 5 mg), melyet az atropinnal (0,015-0,030 mg/kg) egy időben
szokás adni, mivel utóbbi hatása hamarabb kialakul. A szteroid típusú neuromuscularis blokkolók hatásának
farmakológiai felfüggesztésében forradalmian újnak tekinthető a sugammadex nevű vegyület. A molekula
szintetikus γ-ciklodextrin-derivátum. Gyűrűs szerkezetével magába zárja és nyolc negatív töltésű (karboxil-thio-
éter) toldalékával elektrosztatikusan megköti szteroid típusú izomrelaxánsok pozitív töltésű
ammóniumcsoportjait, ezzel hatástalanná teszi őket. (Legnagyobb affinitással a rocuroniumot, kissé kevesebbel
a vecuroniumot, a pancuroniumról nem áll rendelkezésre elegendő vizsgálati eredmény.) Rövid, 3-5 perces
hatásbeállással gyakorlatilag azonnali reverziót biztosít.
Az izomrelaxansok feloszthatók még ún. hosszú hatású szerekre (doxacurium, pipecuronium), középhosszú
hatású szerekre (rocuronium), valamint rövid hatású csoportokra (mivacurium). Az izomrelaxansok sokfélesége
és az izomrelaxáció monitorizálása lehetővé teszi az egyénhez, műtéthez igazított optimális szer (és adagolás)
racionális megválasztását.
9.1.3. Az általános érzéstelenítés kivitelezése

Előfeltételek. (1) A felső légutak átjárhatóságának, (2) az O2 adagolásának, (3) a pozitív nyomású
lélegeztetésnek, az inhalációs anaestheticum adagolásának biztosítása, (4) az intravénás anaestheticumok,
infúziók, (5) a felső légutak leszívásának, (6) a perctérfogat-csökkenés és (7) a szívritmuszavar
diagnosztizálásának, valamint kezelésének, továbbá (8) a cardiorespiratoricus reanimáció elvégzésének
biztosítása.
Az aneszteziológusnak azonnali használatra előkészített állapotban rendelkezésére kell állnia a következő

felszerelésnek: oxigénforrásra csatlakoztatott, ellenőrzötten működő altatógép pozitív nyomású manuális
221
lélegeztethetőséggel, az ehhez elengedhetetlen járulékos felszerelés, oropharyngealis tubusok, jól záródó,

megfelelő méretű maszkok, 1-1 sorozat mandzsettás és anélküli trachealis tubus összekötővel, AMBU-ballon
szeleppel, laryngoscop megfelelő méretű lapoccal, tubusvezető nyárs, Magill-fogó.
Minden aneszteziológiai munkahelyen szükséges monitorrendszer a következő: (1) a beteg felügyeletére EKG-
monitor, automatikus vérnyomásmérő, pulzoximéter, capnograph. (2) Az altatógép felügyeletére: O2-
reduktormanométer, a légzőkörbe iktatott akusztikus riasztással ellátott oxigénérzékelő. A gépi lélegeztetést
csak olyan respirátor biztosíthatja, amely fel van szerelve szétkapcsolódás vagy nagy gázveszteséget, felső
nyomáshatárt és gépleállást jelző biztonsági riasztókkal.
Altatógépek, narkózisrendszerek. A modern altatógépek egyre bonyolultabbak, sokoldalúbbak, melyek a

biztonságos altatás elengedhetetlen feltételei.
Légzőrendszernek vagy „légzőköröknek” hívjuk az altatógépnek azt a részét, amely frissgázkeveréket és az

inhalációs anaestheticumot a beteg légútjaihoz szállítja. Igazi „kör”-nek természetesen csak a visszalégző
rendszerek tekinthetőek, ahol külön be- ill. kilélegző cső is működik. A többi „légzőkört” vissza nem légző
rendszernek hívjuk. A XX. században használatos „nyílt”, „félig-nyílt”, „félig-zárt” elnevezések és
csoportosítások kerülendőek, mert sok félreértésre adhatnak okot.
A vissza nem légző rendszereket Mapleson, angol aneszteziológus, 1954-ben 5 típusba osztva rendszerezte,
amely később egy hatodikkal bővült. Alapvető működési elvüket és hatékonyságukat, főbb alkotórészeik
(rezervoár ballon, súlyszelep, frissgázbeáramlás) egymáshoz való elhelyezkedése határozza meg.
Hatékonyságuk alatt azt értjük, hogy mekkora frissgázáramlást kell biztosítanunk ahhoz, hogy a kilélegzett
széndioxid ne kerüljön visszalégzésre a következő légvétel során. Minél alacsonyabb a szükséges gázáramlás a
széndioxid-visszalégzés elkerülésére, annál kevesebb orvosi gázt (oxigén, nitrogén-oxidul, sűrített levegő) és
drága altatószert kell használunk, tehát a rendszer annál hatékonyabb.
Visszalégző rendszerek. Elméletben valóban „kör” alakú csőrendszer. A gázáramlás körkörösségét a be- és a
kilégző száron elhelyezett 1-1 egyenirányító szelep biztosítja. E kettő találkozásához csatlakoztatható a beteg (a
tubus). E ponttal „szemben” érkezik a friss gáz, amely előzőleg a rotaméteres gázkeverőn, majd az esetleg
használt anaestheticumra specifikus, kalibrált párologtatón áramlik át. Innen a beteg felé halad, ill. egy része
feltölti az ide torkolló s a beteg manuális lélegeztetésére alkalmas rezervoárballont. Ezután vagy passzív módon,
vagy aktívan (kézzel vagy a respirátoregység által hajtva) jut el a beteg csatlakozási pontjáig. A belégzést
követően a kilégzett gáz és a friss gáz „fölösleges” maradéka a kilégzőszárba áramlik. Egy része (félig zárt
rendszerben) a nyomáshatároló szelepen át kilép a körből, a többi áthalad a CO 2-elnyelő szódatartályon, majd
eléri a friss gázok beáramlásának helyét, s azokkal keveredve ismét belép a légzőkörbe, ill. belégzőszárba (9—1.
ábra).
222
9—1. ábra. A körlégzőrendszer vázlatos rajza. Jelmagyarázat: (1) „Y”-toldalék; (2) túlnyomásos szelep; (3)
egyenirányító be- és kilégzési szelep; (4) friss gázáramlás az altatógépből, ill. rotaméterekből; (5) ventilátor; (6)
átkapcsoló kézi és gépi lélegeztetésre; (7) ürítő(túlnyomásos) szelep; (8) légzőzsák; (9) elnyelőszóda; (10)
bordás tömlő (kettő)
Az altatás biztonsága, monitorrendszerek. Az érzéstelenítéssel összefüggő halálozás statisztikai kockázata 1

: 4000—1 : 40 000-re tehető (2004). Jó állapotú beteg tervezett műtétjekor ez jóval kisebb, nagy kockázatú
betegen azonban a potenciálisan halálos szövődmények aránya akár 1 : 10 is lehet. A technikai fejlődés a beteg
és az altatógép mind több paraméterének folyamatos gépi felügyeletét teszi lehetővé. Ezek alkalmazása elősegíti
az anesztézia minőségének javítását, fokozza a beteg biztonságát, végső soron tehát költségkímélő. Téves
szemlélet és ellenkező eredményű tehát ezen technikai háttér kiépítésének „megtakarítása”.
A beteg biztonságának előfeltételei: (1) aneszteziológus orvos folyamatos jelenléte, (2) a vérnyomás és
szívfrekvencia legalább 5 percenkénti mérése, (3) az EKG folyamatos monitorozása, (4) a keringés folyamatos
monitorozása (pulzus, szívhangok, véres vérnyomás, plethysmographiás vagy doppleres pulzusmonitor), (5) a
légzés követése (rezervoárballon tapintása vagy vizuális figyelése, kilégzésvégi CO 2-szint, kilégzési spirometria,
a légzőkör tömítettsége, a beteg által az altatógépből belégzett gázkeverék O 2-koncentrációja, (6) a
testhőmérséklet mérése.
Az altatógépek kipróbálásának és rendszeres technikai ellenőrzésének rögzített szabályai vannak. Erre

vonatkozóan a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság és az Aneszteziológiai és Intezív
Terápiás Szakmai Kollégium irányelveket fogadott el. Fontos a fecskendők (infúziók) tartalmának írásos
feltüntetése, a beteg allergiás kórelőzményének ellenőrzése, a működő szívókészülék jelenléte, a vénás utak és a
légzőkör csatlakozásainak rendszeres vizuális ellenőrzése, a látogatók és érdeklődők távol tartása az altatógéptől
és riasztórendszertől, valamint a minden készülék leolvashatóságát biztosító elrendezés.
Aneszteziológiai baleset (szövődmény) bekövetkezésekor szükséges: (1) a kompetens felelős vezető orvos
értesítése, (2) az eset rögzítése az érzéstelenítési jegyzőkönyvbe, (3) a balesetben szereplő altatógép és
aneszteziológiai felszerelés vizsgálatlan állapotban történő elzárása. (4) Különleges (későbbi) intézkedések a
technikai hibából eredő balesetek után (pl. a tervező értesítése stb.).
A beteg előkészítése. Az aneszteziológus beteggel való személyes megismerkedése, utóbbi alapos tájékoztatása,
bizalmának megszerzése alapvető. A részletes aneszteziológiai anamnézis (allergia!), laboratóriumi leletek,
valamint a klinikai vizsgálat elengedhetetlen. Célszerű kiegészítő vizsgálatok és előkészítési javaslatok céljából
223
a beteg korábbi megvizsgálása (aneszteziológiai ambulancia). A várható különleges problémákról tájékoztatni

kell a beteget (hozzátartozókat és az operáló csoportot); beleegyezését aláírásával igazolja.
A műtőben a narkózisjegyzőkönyv segítségével azonosítani kell a beteget, ellenőrizni, hogy az előírt

gyógyszereket időben megkapta-e, nem sértette-e meg a táplálékfelvételi tilalmat, eltávolította-e a fogpótlást, a
kontaktlencsét, hypovolaemiás-e stb. Biztos vénás utat kell létesíteni. A beteg kényelmes elhelyezését (a
nyomásnak kitett helyek védelmét) biztosítani kell.
Narkózis. A bevezetés többnyire i.v. adott anaestheticummal történik. Bizonyos esetekben (pl. gyermekeken) a
maszkon át, respirációs úton történő indukció hasznos lehet. A szabad légutak biztosítása alapvető fontosságú.
Maszkon át történő lélegeztetéskor ezt a fej extensiójával, az állkapocs subluxatiójával, Guedel-féle oro- és
Wendl-féle nasopharyngealis tubus alkalmazásával lehet elérni. Maszk használata szakértelmet és éberséget
igényel. Pozitív nyomású lélegeztetés csak 20 H2O cm nyomáshatárig tanácsos, különben felfújhatjuk a
gyomrot, ami az aspiratiós kockázatot fokozza.
Endotrachealis intubatióra van szükség, ha: (1) a beavatkozás mélyen fekvő (testüregi) szerven történik, (2)
aspiratiós kockázatban, (3) ha a maszk használata technikai nehézségekbe ütközik, (4) ha műtét alatt vagy után
gépi lélegeztetésre van szükség, (5) a beavatkozás szokatlan testhelyzetben (nem hanyatt fekvésben) történik,
végül (6) a fejen és a nyakon végzett műtét esetén.
Az intubatio kivitelezését megkönnyíti az izomrelaxansok használata. Mély narkózisban vagy helyi

érzéstelenítésben relaxansok nélkül is elvégezhető. Az intubatiót többnyire direkt laryngoscopia segítségével
orotrachealisan vagy nasotrachealisan végezzük. Ritkán — megtartott spontán légzés mellett — „vakon” is
kivitelezhető. Kisméretű fiberoscop jó szolgálatot tehet. Direkt laryngoscopia segítségével történő intubatióhoz
hajlított vagy egyenes lapocú laryngoscopot használunk (9—2. ábra). Fontos a megfelelő méret kiválasztása. A
beteg tarkója alá 5-10 cm vastag párnát teszünk, a fejet extendáljuk („szimatolóhelyzet”). A nyelv jobb széle
mentén bevezetett lapoc segítségével feltárjuk a gégebemenetet, s a megfelelő méretű tubust a szem ellenőrzése
mellett a jobb szájzugból indulva a tracheába vezetjük. A mandzsettát (maximum 20 H2O cm-ig) felfújjuk, s
magasan a két hónaljárokban, valamint az epigastriumban hallgatózva a tubus helyzetét ellenőrizzük. Rögzítés
után az ellenőrzést meg kell ismételni.
9—2. ábra. Az intubatio kivitele. Az (a) képen a görbe Macintosh-féle lapoc vége a nyelvgyök és az
epigottis közötti mélyedésig, a vallecula epiglotticáig ér. A (b) rajzon a Miller-féle egyenes lapoc vége az
epiglottis alá kerül. Jelmagyarázat: (1) epiglottis; (2) trachea; (3) oesophagus
Előre látható nehéz intubatiónál: (1) a gyomornedv mennyiségének és aciditásának csökkenésére 1 órával a
narkózisbevezetés előtt 5 mg/kg cimetidin vagy 2-3 mg ranitidin per os (esetleg 10 mg metoclopramid i.m. vagy
i.v.) adandó. Közvetlenül az indukció előtt 30 ml 0,3 molos Na-citrát per os adása szintén hatásosan csökkenti a
gyomortartalom aciditását. (2) A légúti szekréció csökkentésére és vagolyticumként 0,5-1 mg atropin vagy 0,1-
0,2 mg glycopirrolát adandó i.v. az indukció előtt. (3) Teljes választékú intubatiós felszerelés és fiberoscop
előkészítése, s felkészülés transtrachealis oxigenisatio végzésére. (4) Telt gyomrú beteg, ill. aspiratioveszély
esetén (ismert nyelőcsőreflux, terhesség, tápcsatorna-elzáródás, hányinger-hányás, extrém nyugtalanság) a fenti
óvintézkedések után vagy ún. gyors (rohamos) bevezetést (rapid sequence induction) vagy helyi
érzéstelenítésben, éber állapotban történő intubatiót kell végezni.
224
A telt vagy nem teljesen üres gyomrú betegek gyors narkózisbevezetéséhez arcmaszkon keresztül 3-5 percig
100%-os koncentrációjú oxigént lélegeztetünk be, majd 2-4 mg/kg thiopentált vagy 0,1-0,3 mg/kg etomidatot
adunk. Már az elalvás első pillanataiban a telt gyomrú beteg öklendezni kezdhet. Az aspiratio megelőzése
érdekében a Sellik-műfogás alkalmazható: az asszisztens a beteg gyűrűporcára két oldalról ráhelyezi a domináns
kezének összeszorított hüvelyk- és mutatóujját, és így a gyűrűporc a nagyobb felületű hátsó ívével a nyelőcsövet
a nyaki gerinchez szorítja. Ezzel a nyelőcső lumene zárttá válik és a gyomortartalom nem juthat a garatba, ill.
onnan a tracheába (9—3. ábra). Mivel a gyűrűporc enyhe nyomását már az indukciós anaestheticum beadása
közben, a beteg féléber állapotában el kell kezdeni, erről a kissé kellemetlen tevékenységről a beteget előzetesen
tájékoztatni szükséges. A gyors elalvást követően 1,5 mg/kg succinylcholint adunk, és a gyűrűporc további
folyamatos nyomása közben elvégezzük az endotrachealis intubatiót. Az enyhe nyomást mindaddig fenn kell
tartani, amíg az endotrachealis tubus mandzsettáját fel nem fújtuk és a tubus megfelelő helyzetéről amellkasi és
epigastrialis pontokon továbbá a jugulumban történő hallgatózással meg nem győződtünk.
9—3. ábra. A Sellik - műfogás alkalmazása.
A laryngealis maszk olyan légútbiztosító eszköz, amelynek levegővel felfújható, csepp alakúra formált,
műanyag tömlős maszkrésze a hypopharynxban a gégebemenetre illeszkedik. A maszkhoz endotrachealis
tubusra emlékeztető cső csatlakozik (9—4. ábra). Ideális helyzetben az eszköz csúcsa a garat-nyelőcső
átmenetre támaszkodik, széli légtömlős része a két fossa piriformisba fekszik, felső, szélesebb ívű tömlője a
nyelvgyököt érinti, a maszk hátsó felszíne pedig a hypopharynx hátsó falán nyugszik. Bevezetése rendkívül
egyszerű, mert izomrelaxációt nem kell létrehozni, mindössze az intravénás vagy az inhalációs
narkózisindukcióval a pillareflex eltűnését kell megvárnunk. Ekkor már a felnőttek és a gyermekek is köhögés,
öklendezés nélkül tűrik a maszk és a hozzá rögzített cső bevezetését, a maszk tömlőjének felfújását. Hatféle
méretben készül, a csecsemőtől akár az extrémen nagy testű felnőtt betegek szinte bármilyen műtétjéhez
alkalmazható.
225
9—4. ábra. A laryngealis maszk helyzete a beteg gégefőjére illeszkedve
Kiválóan megfelel sikertelen endotrachealis intubálás esetén a tracheatubus helyett vagy éppen arra is, hogy
speciálisan kialakított típusával a tracheába juttassuk az oda szánt tubust. Nagy segítséget nyújthat arcfejlődési
rendellenességnél, részleges szájzárnál is. Aspiratioveszély esetén a használatát mellőzzük, mert a
gyomortartalom légutakba történő bejutását a maszk nem tudja megakadályozni. Alkalmazásával szemben
relatív kontraindikációt jelentenek a garat deformitásai, a károsodott tüdőcompliance és a nagy légúti ellenállás.
A narkózis fenntartása történhet inhalációs vagy balanszírozott anesztézia (esetleg neuroleptanesztézia) révén.
Befejezésekor gyors és minél teljesebb ébredés kívánatos. Helyes narkózisvezetés után nincs szükség
antidotumokra. Cardiovascularis zavarok vagy posztoperatív lélegeztetés szükségessége esetén a progresszív
ébredés a legelőnyösebb. A biztonság érdekében gondos leszívást és oxygenisatiót követően csak a szóbeli
utasítást végrehajtó és spontán légzésre képes beteget extubáljuk. Bizonyos esetekben (a maszkos lélegeztetés
vagy az intubatio technikai nehézségei után, telt gyomornál, hemodinamikai instabilitás, vérzés, kihűlés,
trachealis vagy maxillofacialis műtét után, gégeoedema veszélyében) az extubatiót el kell halasztani addig, amíg
a beteg teljesen tiszta tudatúvá és stabil állapotúvá válik. Esetenként kívánatosabb a beteg mély narkózisban
történő extubatiója és „maszkos fölébresztése”, ami lehetővé teszi a köhögés, feszítés elkerülését (nyílt
szemműtét, középfülműtét, hasfali disruptio és sérv műtétje, a prostata transurethralis műtétje). A posztoperatív
szakban fontos a beteg szoros felügyelete (→ 6. fejezet). A perioperatív időszakban minden információ írásban
kerüljön továbbadásra. (A narkózisjegyzőkönyv és a kiküldőlap fontos hivatalos okirat!)
Legújabb fejlődés. Az aneszteziológiai módszerek az utóbbi évtizedekben fokozatosan finomultak s

differenciálódtak. A gyermek-, szív- és idegsebészeti anesztézia önálló szubdiszciplínává fejlődött.
Tökéletesedtek az altatógépek és a beteget (valamint gépet) jelző (biztonsági) monitorok. Megoldást találtak a
„nehéz légutak” in- és extubatiós stratégiájára, kialakult az ambuláns anesztézia gyakorlata.
Az utóbbi években a narkózis mélységének monitorozását számos elektrofiziológiai módszer segíti: bispectral
index monitor (BIS), „cerebral state index monitor” (CSM), narcotrend index monitor és az entropiamonitor.
Közös vonásuk, hogy a narkózis során az EEG-amplitúdó és -frekvencia változásait regisztrálják és a domináns
amplitúdó ill. a frekvenciaspektrum alapján egy, a klinikai gyakorlatban egyszerűen értékelhető numerikus
értéket képeznek, mely a sedatio mértékét jellemzi. Ez a tartomány 0-100 között változik. Az entropiaalapú
226
narkózismélység-monitorozás együtt használ hagyományos EEG-t és követi a sebészi fájdalmi stimulusra adott
izomválaszt is („response entropy”). Ez utóbbinak az a háttere, hogy egy EMG elektródát a m. frontalis fölé
rögzítünk és ez az izomrelaxáció csökkenésével párhuzamosan a fájdalmas stimulusra jelentkező akaratlan
izommozgást is detektálja. Ily módon az entropiamérés nem szorítkozik csak a narkózis mélységének
megítélésére, hanem információt szolgáltat az analgézia mértékéről is. Az AEP-monitor (auditory evoked
potential: auditoros kiváltott potenciál) átmenetet képez az EEG-alapú és a kiváltott válasz alapú módszerek
között. Az AEP is EEG-változást regisztrál, de ebben az esetben nem a spontán agyi elektromos aktivitást
értékeli a készülék, mint az EEG-alapú anesztézia mélységi monitorok esetén, hanem hangingerre létrejövő
elektrofiziológiai választ mér. A detektálás úgy történik, hogy a beteg fejére a műtét előtt fülhallgató kerül,
amelyen keresztül a készülék kattogó hangot ad. A hang előbb a hallóidegben majd az agytörzsben végül pedig
a hallókisugárzáson keresztül a hallókéregben hoz létre elektrofiziológiai változást.
Az intravénás anaestheticumok farmakokinetikájának és farmakodinamikájának jobb megismerése révén

fokozatosan terjed a microcomputerek által vezérelt automatizált (vagy félig automatizált) intravénás infúziós
technika. Ezek közé tartozik a computerrel vezérelt infúzió (target controlled infusion — TCI). A narkózis
mélységét farmakokinetikai és farmakodinamikai empirikus idő-hatás-összefüggések jellemezik. Ezek
algoritmusa alapján computerprogram határozhatja meg azt az aktuális intravénás gyógyszerinfúziós sebességet,
amely az aneszteziológus által választott plazmaszint gyors eléréséhez, majd fenntartásához szükséges a
narkózis során. A gyógyszeradagolás automatizáltsága a jövőben majd zárttá tehető úgy, hogy a computer
bizonyos fiziológiai paraméterek változásáról visszajelzést kap (vérnyomás, pulzus, EEG mediánfrekvenciája,
hangingerrel kiváltott agytörzsi potenciálok) és a gyógyszer plazmaszintjét ezek tükrében változtatja. Népszerű
az ún. minimal flow anesthesia, amely a munkahely levegőjének anaestheticumterhelését csökkenti,
környezetbarát (ózonkímélő), a belégzett keverék kevésbé hideg és száraz, végül olcsóbb. Ma már lehetőség
nyílik a beteghez és a műtéthez szabott optimális módszer kiválasztására. Bárhogy legyen is, MacIntosh-nak ma
is igaza van, aki azt hangsúlyozta, hogy elsősorban nem az számít, hogy milyen módszerrel altatják a beteget,
hanem az, hogy ki és hogyan végzi az érzéstelenítést.
9.2. Regionális érzéstelenítés

A perifériás idegek lefutásának bármelyik pontjában a fájdalomingerek fizikai-kémiai blokádját regionális
analgesiának, valamennyi érzés kikapcsolását pedig regionális anesztéziának nevezzük. Ezáltal a test egy
régiója (de nem mindig az érzéstelenítés helye) válik érzéketlenné. Az elnevezés szinonimái: perifériás, helyi
(lokális) érzéstelenítés, analgeticus vagy idegvezetési blokád. Általános gyakorlat az, hogy az infiltratiós helyi
és a műtéti területhez közel fekvő vezetéses érzéstelenítést (pl. Oberst-féle) maga a sebész végzi, míg a műtéti
területtől távol levő regionális érzéstelenítés az aneszteziológus feladata.
9.2.1. Helyi érzéstelenítőszerek

Átmeneti, körülírt, reverzíbilis érzéketlenséget okoznak. Két nagy csoportjuk van: (1) az aminoészterek és (2)
aminoaminok. Előzőket a kolineszteráz, utóbbiakat a máj bontja. Hatásukat főleg depolarizációt gátló
tulajdonságukkal fejtik ki. Nem egyformán érzékenyek az egyes idegrosttípusok (a motoros rostok később, ill.
nagyobb adagra bénulnak). Vegetatív, cardiovascularis és légzőrendszeri hatásuk is van (lásd később a
szövődményeknél). Leggyakrabban használt érzéstelenítőszerek a következők.
Procain. Aránylag rövid tartamú (kb. 1 óra), főleg infiltratiós érzéstelenítésre alkalmazott észter típusú, nem
toxikus, széles körben elterjedt érzéstelenítőszer, mely általában 0,5-2%-os oldatban használatos.
Tetracain. 0,25-2%-os oldata nyálkahártya-érzéstelenítésre alkalmazható. Spinalis érzéstelenítéshez 2 ml-es

1%-os kiszerelésben használják.
Lidocain. Amid típusú szer, hatástartama 1-2 óra. Egyik legnépszerűbb helyi érzéstelenítő, aminek
antiarrhythmiás hatása is van. Ismételt alkalmazásakor könnyen alakult ki tachyphylaxia. Hatástartama 1-2 óra,
1-2%-os oldatban alkalmazzák.
Bupivacain (Marcain ® , Bucain ® ). Szintén amid típusú, a lidocainnál 3-4-szer erősebb, 2-4 óráig ható
helyi érzéstelenítő. Főleg idegblokádhoz és gerincvelő közeli érzéstelenítéshez alkalmazzák. 0,25-0,5%-os
kiszerelésben forgalmazzák, adagja 1-2 mg/kg.
Levobupivacain (Chirocaine ® ). Az eredeti bupivacainoldat a balra és a jobbra forgató sztereoizomer-

molekulák (l és d molekulák) ún. racém keveréke. A balra forgató, l-izomer molekulák elkülönítésével
levobupivacainoldat hozható létre, amelynek hatásmechanizmusa és potenciája megegyezik a racém keverékkel,
227
azonban a toxikus cardiovascularis és központi idegrendszeri mellékhatások a racém oldathoz képest

enyhébbek.
Ropivacain (Naropin ® ). A bupivacainhoz hasonló (propil változatú) szer, de lipidoldékonysága a

bupivacainnak csak harmada. Különösen a szülészeti aneszteziológiában s a brachialis blokkokban 0,5%-os
oldatban népszerű, hatékonyságát az epinephrin nem fokozza. A bupivacainnál jobban hat a sensoros rostokra s
kevésbé cardiotoxikus.
9.2.2. Az alkalmazás gyakorlati szempontjai

Minden helyi érzéstelenítés előtt a betegnek és az érzéstelenítés várható időtartamának megfelelő optimális
érzéstelenítőszert kell kiválasztanunk. Az injekció beadása után az érzéstelenítőoldat egyrészt az idegszövethez
kötődik, másrészt mint minden más anyag a véráramba felszívódik, majd a testnedvekben redistributióra kerül.
A hatás első fázisában aránylag gyorsan behatol az idegszövetbe (hatásbeállás). A második szakasz a lassú
koncentrációcsökkenés fázisa (hatástartam), ami a lipoproteinaffinitás függvénye.
A toxicitás felszívódás- és dózisfüggvényes. Nagyobb koncentrációban (összmennyiségben) és/vagy intravénás

(intrabronchialis) adagolásban kifejezettebb. Főként a cardiovascularis rendszerre és a központi idegrendszerre
fejtik ki depresszív hatásukat. Ezt (valamint relatív toxicitásukat) a beteg általános állapota is befolyásolja.
Szívbetegeken pl. a lidocain felezési ideje megnyúlhat. Abnormis kolinészteráz az észter típusú, a romló
májműködés az amid típusú, míg a rossz veseműködés mindkét típusú érzéstelenítő hatását megnyújtja.
Az érzéstelenítőszereket gyakran kombinálják érszűkítőkkel, ami a következő előnnyel jár. (1) Az így infiltrált
szövetek perfusiója a vasoconstrictio miatt csökken, s a gyógyszerek lassabban kerülnek az intravasalis térbe,
hosszabb ideig tartózkodnak a beadási helyen. Ezáltal hosszabbá válik a kontaktus az idegszövettel, ami
megnyújtja a hatást, és egyben kisebb lesz a szer toxicitása is. (2) Csökkennek a nemkívánatos mellékhatások.
Általában adrenalint és noradrenalint 1 : 100 000, ill. 1 : 200 000 hígításban szokás az érzéstelenítőszerhez
hozzákeverni. Az előbbi hígítás 1 ml anyagban 5 mg-ot jelent. Mivel adrenalin esetén a 250 μg-os adagot nem
célszerű túllépni, az 1 : 100 000 adrenalint tartalmazó 0,5%-os procainoldatból 50, míg az 1 : 200 000 hígítás
esetén 100 ml adható maximálisan. Noradrenalinos keverékből a maximális adag 200 ml lehet. Minden egyéb
érzéstelenítőszernél, azok hosszabb hatása miatt, az adrenalin nem csökkenti, hanem emeli (vagy változatlanul
hagyja) a maximális adagot. Főleg lokálisan ható vasopressorokat is használnak, amelyeknek hatása a szívre és
az uterusra gyakorlatilag minimális. Újabban a nem vasoconstrictor α2-adrenerg-agonista clonidin népszerűsége
nő, mely 150 μg dózisban (adrenalin nélkül, de azzal együtt is) hatékonyan képes a helyi érzéstelenítőket
potenciálni. Általa elkerülhetők az adrenalin mellékhatásai. Tilos vasoconstrictortartalmú szert adni végartériák
mellé (ujjak, penis), törések tört vonalához, hypertoniában, hyperthyreosisban, diabetesben, glaucomában,
tachycardiában (tachyarrhytmiában).
9.2.3. Javallat és ellenjavallat

Elvben alkalmazandó minden olyan esetben, amelyben az általános érzéstelenítés veszélyei meghaladják annak
előnyeit. Ha a helyi érzéstelenítés teljes fájdalommentességet biztosít, nincs szükség relaxációra és csekély az
aspiratio veszélye, úgy a „kisebb rossz” alapján elvileg a regionális módszert kell választani, annál is inkább,
mert a regionális érzéstelenítés stresszt okozó hatása kisebb. Ez érvényes a rizikós esetekre is, bár a szív
teljesítményének nagyobb fokú csökkenésekor a helyi érzéstelenítőszerek — főleg idős betegeken — legalább
annyira deprimálják a myocardiumot, mint a bőséges O2-belégzéssel kiegészített inhalációs narcoticumok. A
regionális anesztézia az utóbbi években a gyermekaneszteziológiában is tért hódít. Az elaltatott betegen végzett
regionális blokk ugyanis jó fájdalommentességet biztosít, ami felületes, ún. kiegészítő narkózist tesz lehetővé.
Klasszikus javallatok: (1) akut légúti betegségekben, (2) ambuláns betegen, ahol a posztanesztéziás felügyelet
hiányos, (3) ha műtét után a fájdalommentesség fenntartása kívánatos, (4) a beteg ez irányú kérésekor.
Ellenjavallatok. (1) Minden antikoaguláns kezelésben részesülő beteg, akinek a prothrombinértéke 80% alatt
van, továbbá minden vérzékenységgel járó véralvadási zavar. (2) A műtéti, ill. érzéstelenítési terület helyi
fertőzöttsége. (3) Súlyos shock (vérnyomáscsökkenés, továbbá a shock rendeződése után a gyors felszívódás
veszélye). (4) Neurotikusok, gyengeelméjűek, alkoholisták, zavart tudatúak, aggastyánok, 14 év alatti gyerekek
a kollaborációs készség hiánya esetén általában nem alkalmasak helyi érzéstelenítésre. (5) Vasoconstrictor
anyag használata ellenjavallt toxikus strumában, tachycardiában, hypertoniában, a végartériák (ujjak és penis)
vezetéses érzéstelenítésében, valamint akkor, ha a localanaestheticumot inhalációs narcoticummal vagy egyéb
228
inkompatibilis gyógyszerekkel (halothan, ergotaminkészítmények, egyes trankvillánsok) kombinálják.

Vércukorszint-emelkedés, neuritisek és kísérő érbetegségek miatt diabetesben is óvatosság szükséges.
Felvilágosítás. A helyi érzéstelenítés előnyéről a beteget meg lehet győzni, de a narkózis és a regionális
érzéstelenítés egyenlő esélyei esetén arra nem szabad rábeszélni. Beleegyezését és aláírását helyi érzéstelenítés
előtt is meg kell kérni, sőt az érzéstelenítésről fel kell világosítani.
9.2.4. Előkészítés regionális érzéstelenítéshez

Ehhez is praemedicatiót kell rendelni, ami lényegében nem tér el az altatás előttitől. Legegyszerűbb este és
műtét előtt per os 7,5-15 mg midazolamot (Dormicum®) adni. Fájdalmakkal küzdő akut betegeknek 1 mg/kg
Dolargan®, esetleg 1-3 ml fentanyl adható. Atropint (0,01 mg/kg-os adagban) csak akkor kell adni, ha
vagusizgalomra vagy narkóziskiegészítésre számítani lehet, a beteg bradycardiás, vagy a műtét reflexdús
területen folyik. Erősebb praemedicatio, ill. légzésdepressziót okozó mély nyugtatás a helyi érzéstelenítés
előnyétől foszt meg, ezért csak szükségből szabad alkalmazni. Ilyen esetben műtét közben és után a beteget
fokozottan figyelni kell, az ambuláns beteg pedig elvileg „közlekedésképtelenné” válik.
Az érzéstelenítési módszer megválasztása előtt az érzéstelenítőnek három kérdéssel kell tisztában lennie: (1)
uralja-e a szükséges technikát? (2) Ismeri-e a maximális adagokat és a lehetséges szövődményeket? (3) Fel van-
e készülve ezek elhárítására? (Intubatiós készenlét, 100%-os O2-belélegeztetés lehetősége, narkózisindukció
gyógyszerei, vasopressort tartalmazó infúzió, plazmapótszer, életmentő gyógyszerek, defibrillátor stb.).
9.2.5. A helyi érzéstelenítés módjai

Kivitelezése általában. A műtőasztalra fektetett (ültetett) beteg karjára vérnyomásmérő mandzsettát kell
szerelni, majd vénakanült bevezetni. Az érzéstelenítés helyén a bőr sebészi dezinfekciója után annak környezetét
steril kendőkkel izoláljuk. Az érzéstelenítést steril kesztyűben, maszkban, lehetőleg előre elkészített vagy
egyszer használatos „set”-ek felhasználásával kell elvégezni. Kétféle készenléti csomag elégséges: az egyik az
infiltratiós, ill. a szűkebb értelemben vett vezetéses érzéstelenítéshez, a másik típus az extraduralis vagy spinalis
anesztéziához. A beszúrás előtt a beteget figyelmeztetni kell, majd intracutan tűvel ún. bőrkvadlit készítünk (1
cm átmérőjű, intradermalisan beszűrt, narancshéjszerű terület). Az érzéstelenítőoldatot a szövetek közé és nem
intravasalisan(!) kell fecskendezni, ezért minden esetben aspiratióval kell meggyőződni arról, hogy a tű nincs-e
érlumenben. Az aspiratiót 180 fokos forgatás után célszerű megismételni. A tű fokát bal kézzel ajánlatos a
megfelelő helyzetben fixálni, hogy ezzel elmozdulását megakadályozzuk.
Felszíni érzéstelenítés. Ha a helyi érzéstelenítőszert bőr-, nyálkahártya- vagy más anatómiai

membránfelszíneken (pleura, peritoneum vagy synovia) alkalmazzuk, akkor felszíni anesztéziát végzünk.
Számos nyálkahártyafelszín érzésteleníthető, pl. a conjunctiva, orrnyálkahártya, garat, gége, tracheobronchialis
felszín, rectum, húgyhólyag, urethra. A localanaestheticum oldatát (pl. Lidocain ®-t) instillatióval,
megnedvesített törlővel, permettel (spray-vel) vagy krém, ill. kenőcs alapú gyógyszerformával juttathatjuk az
érzéstelenítendő felszínre. Az utóbbira példa az EMLA®-krém, amely prilocain és lidocain 2,5-2,5%-os olaj-víz
alapú emulziója. Occlusiós kötés alatt a krém érzéstelenítő hatóanyagai a bőrbe egy-másfél óra alatt infiltrálnak,
és fájdalommentessé teszik a vénakanülálást vagy az epiduralis tű szúrását. Gyermekek számára kifejezetten
előnyös ez a bőrfelszíni érzéstelenítés, mert a narkózis bevezetéséhez szükséges vénaszúrás fájdalmatlanná
válik.
A felszíni érzéstelenítéshez az iontoforézis is használható. A módszerrel kis molekulatömegű, jó

zsíroldékonyságú analegeticum (pl. fentanyl) juttatható a bőrbe és a bőr alatti szövetekbe.
Infiltratiós érzéstelenítés. Schleich15 és Reclus16 0,1%-os kokaint, Visnyevszkij17 0,25%-os novocaint

alkalmazott, s a szövetek minden rétegét beszűrte. Ma a legtöbb anyagot 0,5-1%-os koncentrációban
alkalmazzuk, ami nem jelenti azt, hogy kisebb területre (fül-orr-gégészet, fogászat) ne használnánk 2-3%-os
oldatokat is.
Előbb kicsi, éles tűvel bőrkvadlit készítünk, majd vastagabb és hosszabb tűvel végezzük a beszűrést, mégpedig
vagy a felületes rétegek felől a mélybe haladva, vagy fordítva. Mindkét módszer elterjedt. A műtéti terület
beszűrése nem feltétlenül kívánatos, ezért elégséges annak körülfecskendezése (területblokád, ill. cirkulációs
15
Schleich, Karl Ludwig (1859—1922): német sebész, berlini egyetemi tanár, az infiltratiós érzéstelenítés felfedezője (1892)
16
Reclus, Paul (1847—1914): francia sebész, az infiltratiós érzéstelenítés egyik leírója (1889)
17
Visnyevszkij, Alexander Vasziljevics (1874—1948): szovjet sebész, leningrádi egyetemi tanár, a tovakúszó réteges érzéstelenítés és
vagosympathicus blokád kidolgozója
229
anesztézia), amely az érzéstelenített síkokkal határolt testben teljes fájdalommentességet és a vasoconstrictio

folytán relatív vértelenséget is biztosít. Ilyenformán a felületen trapéz alakú, a térben pedig piramis (csonka gúla
vagy teknő) alakú test felszíneit érzéstelenítjük. Lényeges, hogy mindig a szükséges legkisebb mennyiséget
adjuk, a nyálkahártyákra pedig vigyázzunk (vasoconstrictorok necrosist okozhatnak). Gyulladt területet ne
infiltráljunk, mert az a lobgát áttörése által szétszórhatja a fertőzést. Kis gyulladás köré az ép szövetbe adhatunk
helyi érzéstelenítőket. Kis gennyes tályogok esetén az incisio helyén a bőrt intraderemalisan beszűrhetjük.
Minden esetben türelemmel várjuk meg az érzéstelenség beálltát. Ne feledjük, hogy a fájdalmas területet műtét
közben célzottan is lehet infiltrálni.
Tumescens localanaesthesia. Az eljárás Klein nevéhez fűződik [13], aki ezt az érzéstelenítési formát eredetileg
a zsírleszíváshoz alkalmazta. Ennek során nagy kiterjedésű bőr- és subcutan területet infiltrálunk egy különleges
összeállítású oldattal: lidocain vagy prilocain, adrenalin, nátrium-bikarbonát isotoniás NaCl-oldatban. A eljárás
nevét a tumescere (dagadni, duzzadni) latin szóból kapta.
Az érzéstelenítőszert speciális fecskendővel visszük be viszonylag felületesen a subcutan rétegbe lassan (!)
mindaddig, míg kialakul a feszes-duzzadt jellegzetes bőrturgor. Ezalatt a beteget monitorozzuk (EKG, pulzus,
RR). A folyamat kb. 10-15 percig tart, a maximális dózis 10 mg/ttkg lidocain (prilocain). A leggyakoribb
alkalmazási terület: liposuctio, lebenyplasztika, bőrtranszplantáció, vénasebészet.
Oberst-féle érzéstelenítés. Minden ujjhoz négy ideg fut, kettő a tenyéri és kettő a kézháti oldalon. Az Oberst-
féle anesztéziához vékony tűt vezetünk az alapperc tövének kézháti felszínéről a bőr és a csont közé (9—5.
ábra). Mindkét (radialis és ulnaris) oldalon 2-3 ml, 1-2%-os, adrenalinmentes lidocainoldatot injektálunk a
tenyéri és kézháti idegpárok közelébe. Az érzéstelenség kb. 5-10 perc múlva áll be.
9—5. ábra. Oberst - féle érzéstelenítés az ujjakon Jelmagyarázat: (1) n. ulnaris; (2) n. radialis; (3) n.
digitalis dors.; (4) n. digitalis palmaris propr.
Felső végtagi regionális idegblokkok
• A nyakon és a vállövön a plexus brachialis blokkolásának többféle technikája ismert. Általában 1-1,5%-
os lidocaint vagy 0,375-0,5%-os bupivacaint (Bucain®, Marcain®) alkalmazhatunk. Ezen az anatómiai
területen a lidocain hatásbeállási ideje 20-30 perc és 1,5-2 órás hatás várható tőle, a bupivacain esetén 1 órás
várakozást követően akár 4-5 óráig terjedő anesztézia alakulhat ki.
(1) A legproximalisabb blokkolást az interscalenicus behatolás jelenti, amellyel a kar proximalis részének
érzéstelenségét biztosíthatjuk; kevésbé alkalmas a kézen végzett műtétekhez, ugyanis a C8-T1-es gyökök
általában nem kerülnek gátlás alá.
Viszonylag gyakori szövődmény a sympathicus blokk miatt a Horner-szindróma, de gátolhatjuk a n. recurrenst

is, amely miatt rekedtség jelenik meg. Ritkán kialakulhatnak veszélyes szövődmények is: phrenicusblokk,
intraduralis injekció, intraartériás (a. vertebralis) beadás is.
230
(2) A brachialis plexus blokkolásának következő anatómia szintjét a supraclavicularis megközelítés adja. Ezzel
a módszerrel az anesztézia az interscalenicus módszerhez képest hamarabb, kb. 10-15 perc alatt kialakul.
Sikeres injekció esetén a felső végtag egész területe érzéstelenné válik.
A leggyakoribb komplikációk: pneumothorax, n. phrenicus- vagy n. recurrensblokk, &kap;Horner-szindróma, a.

vagy v. subclavia punctiója.
(3) A subclaviás-perivascularis technika indikációi és a mellékhatásai megegyeznek a supraclavicularis

blokknál leírtakkal, de ezzel a módszerrel kisebb a pneumothorax veszélye.
(4) Az axillaris blokk világszerte a legelterjedtebb, és legkevesebb szövődményű módszer a brachialis plexuson
végezhető érzéstelenítések között (9—6. ábra). Sikeres blokk esetén a felkar alsó harmadától distalisan alakul ki
az anesztézia. Szövődmények idegsérülésből vagy az a. axillaris punctiójából következhetnek.
231
9—6. ábra. Az axillaris plexusérzéstelenítés. (a) Anatómiai vonatkozások: 1 = n. medianus; 2 = n. ulnaris;

3 = n. radialis; 4 = a. brachialis; 5 = v. brachialis; (b) Az anesztézia technikája (részletes leírását lásd a
szövegben)
• A brachialis plexusból eredő n. medianus, n. radialis és n. ulnaris külön-külön a könyöktájon és a csukló

magasságában is blokkolható.
(1) A medianus ideg egyik infiltratiós pontja a könyökhajlatban, közvetlenül az a. brachialistól medialisan
található. A n. cutaneus lateralis az alkar radialis oldalának beidegzését végzi (9—7. ábra), ezért a radialis
232
oldali alkari anesztézia érdekében ajánlott a beszúrási pont alatti subcutan szöveteket is infiltrálni. Carpalis
alagútszindrómában és a medianus neuritise esetén tartózkodnunk kell a n. medianus blokkolásától.
9—7. ábra. A felső végtag érző beidegzése
(2) A könyökárokban a n. radialis a biceps ina és a brachioradialis izom között, az epicondylus medialis humeri
magasságában kereshető fel. A n. radialis infiltrálásával a 9—7. ábrán látható beidegzési területeken végezhetők
műtétek. Ha az axillaris anesztézia eredménye nem kielégítő, a könyöktáji infiltratióval kiegészíthetjük azt.
Bármilyen, a n. radialist érintő laesio ellenjavallja a rajta végezhető vezetéses érzéstelenítést.
(3) A n. ulnaris a hasonló nevű könyökárokban a humerus medialis condylusa mögött fut. Az ideg blokádját
általában akkor ajánlott elvégezni, ha a vállövi érzéstelenítés kiegészítést igényel. Ulnaris neuritisben
ellenjavallt az infiltratio, de akkor is, ha az ulnaris könyökárokban enyhe nyomással jelentős paraesthesia
váltható ki.
• A csukló magasságában(1) a n. radialist a processus styloideus radii közelében dorsalis és oldalsó irányból
infiltrálhatjuk. A sikeres blokk a kézhát radialis oldalán és az I—II—III-as ujjak alapperceinek dorsalis
felszínén okoz érzéstelenséget (9—7. ábra).
(2) A n. medianus a m. palmaris longus ina alatt vagy tőle radialisan található. A bőrre merőlegesen, az íntól
radialisan beszúrunk, és addig a mélységig vezetjük a tűt, míg paraesthesiát váltunk ki. Carpalis alagút
szindrómában kontraindikált a n. medianus blokkolása.
(3) A n. ulnaris blokkolásához a tűt a m. flexor carpi ulnaris inától radialisan, a processus styloideus ulnae
magasságában kell a mélybe vezetni. Sikeres injektálás esetén a kéz tenyéri és dorsalis felszínén a IV—V.
ujjnak megfelelően alakul ki érzéstelenség (9—7. ábra).
Alsó végtagi regionális idegblokkok
233
• Az ágyéki fonat (plexus lumbalis) blokkolásának három módszere használatos.
(1) Az első eljárás a paravertebralis technika, amelynél a hason vagy oldalán fekvő beteg L1-L4-es processus
spinosusainak cranialis szélétől 3-5 cm-re oldalirányban található ponttól szúrunk a bőrre merőlegesen.
(2) A psoas kompartment blokkolása is alkalmas a lumbalis — és részben a sacralis — plexus ellátási
területének érzéstelenítésére.
(3) A blokkolás harmadik módszere, a fascia iliaca kompartment blokádja, amellyel a femoralis, a cutaneus
lateralis, a genitofemoralis és az obturator idegek vezetése gátolható.
• A csípőtájon a n. ischiadicus blokkolásának indikációi közé a térd alatt végzett műtétek sorolhatók.
Hátránya, hogy nem mindig lehet a beteget a szükséges testhelyzetbe hozni. Ugyancsak kedvezőtlen az is,
hogy a n. ischiadicus vezetéses érzéstelenítésével nem blokkoljuk a n. saphenust, amely a n. femoralisból ered
és egész distalisan a belbokát is ellátja érzőrostokkal (9—8. ábra). Emiatt a n. saphenust a térd medialis
oldalán a n. saphenus közelében is infiltrálnunk kell. A femoralis régió érzéstelenségét is létrehozhatjuk a n.
saphenus, femoralis és obturator hármas kombinációs blokkjával, de ezzel az eljárással nagy a gyógyszer-
túladagolás veszélye. A n. ischiadicus infiltratiójának kétféle technikája (anterior és a posterior megközelítés)
terjedt el.
234
9—8. ábra. Az alsó végtag érzőbeidegzése
Ha a n. femoralis blokkolását kombináljuk a n. cutaneus lateralis infiltrálásával, akkor a comb elülső felszínén
és a quadriceps femoris izomzatban hozhatunk létre kitűnő érzéstelenséget. Alkalmas a patella- és a
visszérműtétek anesztéziájához is.
• A térd környékén is végezhetünk idegblokádot a lábszár és láb műtéti fájdalmának kikapcsolása céljából.
(1) A n. ischiadicus a térdízület közelében is blokkolható, mielőtt az két fő ágra, a n. tibialisra és a n. peroneus
communisra oszlik.
(2) A n. tibialis a térdhajlatban, a poplitealis érképletektől lateralisan és felületesebben fut (a tibialis idegtől
medialisan a v. majd legmedialisabban az a. poplitea található). A lábszár anteromedialis felületét és talpat látja
el érzőrostokkal.
235
(3) A n. peroneus communist — amely a lábhátat és az I—II-es ujjak közötti területet idegzi be — a
szárkapocscsont feje mögött infiltrálhatjuk.
(4) A n. saphenus a n. femoralis egyenes folytatásaként tekinthető, és a lábszár elülső, középső részét, valamint
a belboka környékét látja el érzőrostokkal.
• A n. tibialis a belboka mögött két ágra oszlik (n. plantaris medialis, n. plantaris lateralis) és a talp elülső
felének beidegzését végzi. A talp hátsó részének, a saroknak és külboka területén az érzőműködés a n.
suralisból ered (9—8. ábra). A két ideg blokádjának segítségével a teljes talpi felszínen végezhetők sebészi
beavatkozások. A n. fibularis superficialis a lábhát beidegzője. A n. saphenus a femoralis ideg végága, amely
a belbokatájat és a bokaízületet látja el érzőrostokkal.
Periduralis anesztézia. A peridualis (epi-, extraduralis) anesztéziában az érzéstelenítő-oldatot az epiduralis

térbe fecskendezik, s általában a végén enyhén hajlított, félhegyes Touchy-tűt használnak (9—9. ábra). A
relatíve nehezen átbökhető sárga szalagon átjutva a nyomás alatt bevezetett fecskendő dugattyúja mintegy
megszalad. Ez a nyomáscsökkenés jelzi a periduralis teret. Az érzéstelenítés végrehajtható a beteg
oldalfekvésében vagy ülő helyzetében. Leggyakoribb beszúrási pont az L2—3 vagy L3—4 csigolyák közti rés. (Az
intercristalis egyenes, rendszerint az L4 tövisnyúlványát keresztezi.) Mellkasi műtétek érzéstelenítéséhez a Th7—8
szegmentum alkalmas. Általában a megkívánt érzéstelenítésnek megfelelő szegmentumokat érzéstelenítjük el,
de az érzéstelenség kiterjedése testhelyzettel is befolyásolható, ugyanis az oldat a gravitációnak megfelelően
süllyed. A periduralis tér elérhető interspinosusan medialis punctióból, de elterjedt az ún. ferde vagy oldalsó
szúrás is. Utóbbi előnye, hogy a tű a réseket nem merőlegesen éri el, ezáltal ezek a tű számára relatíve
nagyobbakká válnak, és az intraduralis injekció veszélye kisebb lesz. Alkalmazható egyszeri periduralis
érzéstelenítés és műanyag katéter bennhagyása segítségével ún. folyamatos periduralis anesztézia is.
9—9. ábra. Gerincvelő környéki érzéstelenítés (PDA: periduralis anesztézia; SPA: spinalis anesztézia)
A subarachnoidealis adás megelőzésére a kiválasztott érzéstelenítőoldatból a teljes adag beadása előtt 3 ml oldat
adandó, majd 3 percet várjunk. Ha süketség, viszketés, a szúrás helye alatt a fartájékon melegérzés jelentkezne,
ezt a subarachnoidealis beadás jeleként kell értékelni. Ha e tünetek nem lépnek fel, úgy a teljes adag beadható.
Az adag oldatonként és egyénileg is változik (terheseknek és kövéreknek kevesebb kell). A lidocainra megadott
szegmentumfüggő Bromage-séma bizonytalan, csupán téjékoztató jellegű.
236
Javallatok. (1) Műtéti anesztézia, amelyet leginkább gát, medence, alhas és alsó végtagi műtétekben
alkalmazunk. A periduralis érzéstelenítés valamennyi műtéti típus 20%-ában alkalmazható. Tulajdonképpen a
spinalis érzéstelenítés minden előnyével rendelkezik, annak hátrányai nélkül. A vérnyomásesés lassabban
következik be és a műtét előtt adott 0,5-1 liter sóinfúzióval mértéke csökkenthető. Hátránya, hogy 1-2%-ban
nem sikerül, időigényes, éber, kollaboráló beteget igényel, és a spinalis módszerhez képest több
érzéstelenítőszer szükséges. Előnyös a kövéreknél, továbbá a muscularis típusú betegeknél, akiknek túl nagy
izomrelaxans-igényük lenne, ill. azoknál, akik általános érzéstelenítőkkel szemben ellenállóak (alkoholisták,
kábítószer-élvezők). (2) Terápiás anesztézia alkalmazható ischialgia, tűrhetetlen fájdalmak, pancreatitis, hólyag-
vagy bélatonia és az alsó végtagok perifériás átáramlási zavaraiban. Mellkasi sérülésnél a thoracalis periduralis
anesztézia jó hatású. (3) Szülészeti indikáció. E módszerrel „fájdalmatlan” szülés érhető el, elkerülhető az
aspiratio, és a magzatra sem gyakorol káros hatást.
Ellenjavallatok. A helyi érzéstelenítés általános ellenjavallatain kívül a gerincvelő neurológiai betegségeiben,

súlyos anaemiában, aortainsufficientiában, véralvadási elégtelenségben (antikoaguláns hatás alatt), sepsisben és
hypovolaemiában kerülendő.
Caudális blokád. Az os sacrum distalis vége úgy ízesül az os coccygisszel, hogy a dorsalis felszínen egy nyílás,
a hiatus sacralis képződik, melyet a sacrococcygealis ligamentum fed be. Az oldalfekvő, felhúzott lábú betegnek
ezt a szalagját 21 G-s tűvel könnyű átszúrni, és így a hiatus sacralison keresztül 10 ml helyi érzéstelenítő-szert
injektálhatunk a canalis sacralisban elhelyezkedő gyökökhöz. (A durazsák a 2. vagy ritkán a 3. keresztcsonti
csigolya magasságában végződik, a gerincvelő felnőttben a 1. vagy a 2. ágyéki csigolya testének
középmagasságában megy át a filum terminaléba.) A caudalis idegek blokkolásával a végbélnyílás és a gáttáj
intra- és — kanülbevezetéssel — posztoperatív érzéstelenítése, ill. fájdalomcsillapítása érhető el. Különösen
gyermekek számára hasznos ez az érzéstelenítő eljárás.
Spinalis anesztézia. A spinalis (intraduralis, intrathecalis vagy rachianaesthesia) során az érzéstelenítőszert

subduralisan, tehát a liquortérbe fecskendezik. (Régebben az eljárást lumbalis érzéstelenítésnek nevezték. Ez az
elnevezés ma már nem korszerű, mert csak a szúrás helyére utal.)
A spinalis blokk fajtái: (1) nyeregblokk. Általa az S4-S5 szegmentumot érintő, a lovaglónadrág betétjéhez
hasonló érzéstelenítés érhető el, perianalis bevatkozásokra alkalmazható. (2) Mély spinalis blokk. Az L1-ig
biztosít érzéstelenséget, az alsó végtagok vagy a külső genitalék műtétjeit teszi lehetővé. (3) Középmagas
spinalis blokk. Az érzéstelenítés a Th9-ig terjed, alhasi, sebészi, nőgyógyászati, szülészeti és urológiai műtétekre
alkalmazható. (4) Magas spinalis blokk. A Th5-ig érzéstelenít, felső hasi műtétekben használható.
A klinikai gyakorlatban hasznos tudni, hogy a köldök beidegzését a Th10, a processus xyphoideus pedig a Th6
szelvényből kapja. A mamillaris vonal a Th4-nek felel meg. A gerincvelő az L2, míg a subarachnoidalis tér az S2
magasságában végződik.
Aszerint, hogy a beadott anyag fajsúlya kisebb, azonos vagy nagyobb a liquorénál, hypo-, iso- ill. hyperbaricus
oldatokat különítünk el. Ezt minden spinalis anesztézia előtt ellenőrizni kell. Az isobaricus oldat csak
elméletileg az, a 37 °C-on mért effektív fajsúlykülönbség mérvadó. Az oldat 5-10% glükóz hozzákeverése révén
hyperbaricussá tehető, de a fajsúly ne haladja meg az 1021-et, mert az már inhomogén eloszlással járhat.
A spinalis érzéstelenítést az esetek többségében egyszeri technikával alkalmazzuk, de adott esetben a folyamatos
spinalis érzéstelenítés, valamint az ún. unilateralis anesztézia (hemianalgesia) is alkalmazható.
Javallatok. A spinalis érzéstelenítés révén kielégítő izomellazulás érhető el, ezért alhasi és végtagműtéteknél
egyenértékű az endotrachealis narkózissal. Főleg sürgős műtétekben, adipositasban súlyos vese-, máj- és
anyagcserezavarokban, valamint az ún. respirációs rizikós esetekben (emphysema, asthma) előnyös. Geriátriai
és cardiovascularis rizikóbetegeken is jó hatású. A posztoperatív fájdalomcsillapítás és a respiráció javítása
érdekében, továbbá bélmozgatásra és jó vesekeringés elérésére válogatott esetekben a posztoperatív folyamatos
spinalis érzéstelenítés is alkalmas.
Ellenjavallatok: shock, dehydratio, anaemia, ischaemiás szívbetegség. A központi idegrendszer betegségeiben,

aortainsufficientiában, véralvadási elégtelenségben (antikoaguláns hatás alatt), sepsisben tartós fej- és
hátfájdalmakban szenvedők, deformált gerincűek és gerincműtéten átesettek relatív ellenjavallatot képeznek.
Az oralis antikoaguláns kezelést a gerincközeli érzéstelenítés előtt szüneteltetni kell, hogy az INR 1,5-nél
kisebb legyen. Ha a kezelési szünet kifejezetten kockázatos, akkor az antikoagulálást kell választani a
gerincközeli blokád mellőzésével. Ha a beteg vérlemezkegátló(ka)t is szed, figyelembe kell venni, hogy azok
237
utóhatása 7-10 napig tart. Azonban a thrombocyta-aggregációgátlók önmagukban nem növelik a gerincközeli
érzéstelenítésnél a spinális haematoma kialakulásának kockázatát. Thrombolysisnél a neuraxiális érzéstelenítés
kontraindikált.
Prophylacticus heparinterápiában nem kontraindikáltak a gerincközeli technikák. Azonban a heparin adására a

blokk elvégzése után leghamarabb 1 óra elteltével kerülhet sor. Az epiduralis katétert ugyancsak 1 órával azelőtt
kell eltávolítani, mielőtt újabb teljes heparindózist adunk, vagy az utolsó heparin dózis után legkorábban csak 2-
4 órával távolítsuk el a katétert. Fontos, hogy a posztoperatív időszakban az esetleges motoros blokádot korán
észleljük. Ezért a helyi érzéstelenítőszer koncentrációját úgy kell megválasztani, hogy az esetleges spinalis
haematoma okozta motoros sérülés korán észlelhető legyen.
Az alacsony molekulatömegű heparinnal (LMWH) végzett prophylaxis nem növeli jelentősen a spinalis és az
epiduralis érzéstelenítés okozta gerinccsatorna-vérzés kockázatát. A spinalis vagy epiduralis anesztéziát a
LMWH beadása után 10-12 órával ajánlott elvégezni, a következő LMWH-adagot pedig a punctio után
legkorábban 4 óra elteltével kapja meg a beteg. Más megfogalmazásban: a blokád 4 órával előzze meg az első
LMWH-injekciót. A bent hagyott katétereket a következő LMWH-adag beadása előtt távolítsuk el, és a katéter
kihúzása után az első dózis legkorábban 2-4 órával következzen. Ha a gerincközeli blokk során vért nyerünk, ez
nem teszi szükségessé a műtét halasztását. Ebben az esetben azonban az LMWH-prophylaxis a műtét után 12
órával kezdhető. A különböző LMWH-készítmények között nincs szignifikáns különbség a spinalis haematoma
kockázatát illetően.
Kombinált spinalis és epiduralis anesztézia. Ha a személyzet hiánya miatt nincs lehetőség az epiduralis kanül
korai bevezetésére, akkor az operáció megkezdését késlelteti a hatásbeállás ideje. A spinalis anesztézia néhány
percen belül sebészi érzéstelenséget eredményez, de a hatástartama átlagosan nem haladja meg a 4 órát. A két
eljárás előnyei (a spinalis technika gyorsasága és az epiduralis kanül hosszú, akár többnapos posztoperatív
használati lehetősége) kombinálhatók egymással. Léteznek olyan Touchy-tűk, amelyekben két járatot alakítottak
ki. A hagyományos vastag csatorna a tű görbített végével cranialis irányba vezeti a műanyag epiduralis katétert.
E művelet elvégzése után a vastag csatorna alatt (tehát a tű caudalis oldalán) kialakított vékony járaton keresztül
egy spinalis punctiós tű vezethető be, amely a Touchy-tűt a nagy görbületénél egyenesen hagyja el és
merőlegesen szúrja át a durát. A subarachnoidealis érzéstelenítés elvégzése után a spinalis tűt eltávolítjuk, majd
a műanyag katéterről visszahúzzuk a Touchy-tűt is. E dupla anesztézia eredményeként a műtét néhány perc
múlva, a spinalis érzéstelenség kialakulását követően elkezdődhet, majd később az epiduralis kanül segítségével
folytatódhat az érzéstelenítés.
Intravénás regionális anesztézia (IVRA). A pneumatikus párnával leszorított végtag distalis részét előzetes
kanülálás és vértelenítés után érzéstelenítőoldattal töltjük fel, amely a leszorítástól distalis területen 10-15 perc
múltán érzéstelenséget okoz. A felengedéskor az érzéstelenítés 2-5 perc múlva megszűnik. Ezen idő alatt
folyamatosan kell a beteget megfigyelni (toxikus reakció veszélye). Főként a felső, ritkábban az alsó végtagok
csont- és lágyrészműtétein alkalmazható. Gyógyszer-túlérzékenységben, továbbá perifériás ér- és
idegbetegségekben alkalmazása ellenjavallt.
Akupunktúraérzéstelenítés. Műtéti érzéstelenítésre az 50-es évek óta végzik. Az akupunktúra a kínai orvoslás
több évezredes empirikus tapasztalataira épül. Feltételezhető, hogy a tűszúrások hatására morfinszerű anyagok
szabadulnak fel. Hátránya, hogy időigényes, és nem minden betegen (műtétben) jár sikerrel. Az
akupunktúraérzéstelenítést rendszerint folyamatos elektromos ingerléssel kötik össze (elektroakupunktúra).
A sympathicus idegrendszer blokádja. A sympathicus idegeken is gátlás alakul ki az epiduralis, spinalis vagy
a brachialis plexusanesztézia során, azonban bizonyos tűrhetetlen, tartós fájdalmak miatt a sympathicus
idegrendszer egyes elemeit (pl. ggl. stellatum, lumbalis sympathicus ganglionok) célzottan is blokkolnunk kell.
Az indikációk között az egyik legfontosabb az I-es típusú komplex regionális fájdalomszindróma, amely
általában csonttöréssel járó végtagsérülések után néhány héttel kezdődik, de kiterjedtsége nem egyezik meg a
végtagi idegek ellátási területével. A szindrómára a sympathicus idegek túlműködése jellemző. A végtagbőr
hideg, nyirkos, a beteg folyamatos fájdalmat (hyperalgesia, algodynia) érez, s a folyamat előrehaladásával a
végtag sorvadttá és merevvé válhat. Egyik megjelenési formája a sudeck18-szindróma, amely még
osteoporosissal is szövődhet (→A töréskezelés szövődményei).
A II-es típusú komplex regionális fájdalomszindróma ugyancsak végtagsérülések utáni hónapokban jelenik meg
leggyakrabban a n. medianus, ulnaris vagy az ischiadicus ellátási területénél nagyobb felszínen. Az okok között
a sérülés helyén az efferens sympathicus és az afferens somaticus rostok között kialakuló patológiás
18
Sudeck, Paul (1866—1938): német sebész
238
összeköttetéseket feltételezhetjük. A beteg a legcsekélyebb bőrstimulust is tűrhetetlen fájdalomként éli meg, a

végtag hideg, nyirkos, duzzadt, majd a folyamat progressziójával végtagatrophia alakul ki. A sympathicus
idegrendszer blokkolásának további indikációi a fantomfájdalom, herpes zoster és a Raynaud-kór.
• A ganglion stellatum infiltratiójának leggyakoribb indikációja a regionális perfusiós elégtelenség (artériás

embolisatio, érsérülés vagy érsebészeti műtét) és a fentiekben részletezett sympathicus eredetű fájdalmak. A
beavatkozás után a Horner-triász (ptosis, myosis, enophtalmus) megjelenése a blokád sikerét jelzi.
Szövődmény akkor keletkezhet, ha intravasalisan (pl. az a vertebralisba) adjuk az anaestheticumot. Ezen túl el
kell kerülnünk a pneumothoraxot, az extraduralis vagy intraduralis beadást, a n. recurrens vagy a brachialis
plexus blokádját és a haematoma kialakulását.
• A lumbalis sympathicus ganglionok blokádjának leggyakoribb célja a perifériás occlusiv artériás betegség
és egyéb sympathicus eredetű fájdalmak kezelése. Az ágyéki ganglionok helyi érzéstelenítővel való
infiltratiójának szövődményeként hypotensio alakulhat ki, paraesthesiák jelenhetnek meg, ill. a m. psoas
bevérzése következtében a lágyéktájra, combba sugárzó fájdalmat panaszolhat a beteg.
Intraartériás érzéstelenítést úgy végezhetünk, hogy a helyiérzéstelenítő-szert (pl. 0,5%-os lidocain 10-20 ml
térfogatát) az a. brachialisba injektáljuk, majd azonnal a szorítómandzsetta nyomását a felkaron a systolés
vérnyomás fölé emeljük. A módszert — bár kevesebb localanaestheticumot igényel, mint az IVRA —
biztonsági megfontolások miatt az utóbbi évtizedekben ritkán használják.
9.2.6. A regionális érzéstelenítés kockázatai és szövődményei

Az általános érzéstelenítés kockázati tényezőin túl az anatómiai rendellenességek, idegrendszeri betegségek és
hypertonia (vérnyomászuhanás veszélye) érdemelnek különös figyelmet. A vasoconstrictorok hatásával is
mindenkor számolni kell (hypertensio, tachycardia, tremor, tachypnoe, kóros vasoconstrictio stb.).
Általános szövődmények. (1) A magas vérszint rendszerint túladagolás következménye, amely lehet abszolút
és relatív. Tünetei: vérnyomászuhanás, keringés-összeomlás, görcsök, zavartság. (2) Allergiás reakció rendkívül
ritka. Tünetei: urticariák, broncholaryngospasmus, ritkán anaphylaxiás shock. (3) A toxikus reakciók kezelése:
O2-adás, görcsök esetén barbiturátok vagy Seduxen®.
Terápia. Cardiovascularis reakciók esetén O2-belélegeztetés, hypotoniában 1%0-es adrenalin (Tonogen®-ból

0,5 ml 10 ml isotoniás sóoldatban lassan i.v.), bradycardiában 0,5-1 mg atropin. Allergiás reakcióban ugyancsak
adrenalin adandó, amit glükokortikoiddal (prednisolon: Di-Adreson F aquosum®, Ultracorten-H®), esetleg
valamely antihistaminnal (Suprastin®) kell kiegészíteni. Súlyos szövődmények elhárításához aneszteziológus-
intenzív betegellátó szakorvos segítségét vegyük igénybe.
Speciális szövődmények. A vezetéses érzéstelenítés egyes szövődményeire már rámutattunk. A gerincvelő

közeli érzéstelenítés szövődményei az alábbiak.
• A periduralis érzéstelenítés szövődményei.
Hypotensio az alsó testfélen kialakuló vasodilatatio következménye, amelyet a thoracalis sympathicus

idegrendszer részleges blokkolódása eredményez. A szív vegetatív beidegzésének parasympathicus túlsúlya
jelenik meg, emiatt sinus bradycardia is kifejlődhet elsősorban a spinalis anesztézia során. A
vérnyomáscsökkenés megelőzésére 500-1000 ml krisztalloid- vagy 500 ml kolloidoldat előzetes infúziója
ajánlott, a bradycardia ellensúlyozására ephedrin adható 5-10 mg-os i.v. bolusokban vagy folyamatos
infúzióban.
Totális (subarachnoidealis) blokk. Hatására a tensio mérhetetlenné, a beteg eszméletlenné válik, halálos
veszedelmet jelent. Azonnali endotrachealis intubatio és mesterséges lélegeztetés 100%-os oxigénnel, valamint
vasopressoros volumenfeltöltés szükséges.
A légzésbénulás ritka. Megkülönböztetünk perifériás és centrális légzésbénulást. Kezelés: O 2-belélegeztetés,

szükség esetén intubatio és mesterséges lélegeztetés.
Egyéb ritka szövődmények: gyulladás, periduralis haematoma, ideg-, ill. gerincvelőkárosodás (a. spinalis
anterior szindróma), kanülmegtöretés, tüdőembolia (az értágulat „elengedheti” a meglévő thrombust).
• A spinalis érzéstelenítés szövődményei.
239
A subarachnoidealis blokk leggyakoribb kedvezőtlen következménye a „postspinalis” fejfájás, amely a

durapunctiós nyílás nagyon lassú záródása miatt kialakuló folyamatos liquorcsorgással hozható összefüggésbe.
A fejfájás az anesztézia után azonnal megkeserítheti a beteg életét, és akár hónapokig is fennmaradhat olyan
makacs fájdalommal, amely semmilyen analgeticummal sem mérsékelhető. Általában a fiatal betegpopulációt
érinti ez a szövődmény. Megelőzéséhez a lehető legvékonyabb spinalis tű használata ajánlott. Előnyösebbek a
nem vágott végű, hanem kúposan kiképzett, oldalnyíláson ürülő, ceruzahegyű (pencil-point) tűk. Csökkenti a
liquor cerebrospinalis szivárgásának intenzitását az is, ha a műtétet követő 24 órában a betegek vízszintesen
fekszenek és még másodpercekre sem ülnek fel. A liquor volumenének fenntartása érdekében normovolaemiára
kell törekednünk. Ha a főfájás nagyon erős és nem múló, ajánlott a durapunctio szegmentumához periduralisan
bevezetett Touchy-tűvel a beteg saját steril vénás véréből 20 ml-t injektálni. A durazsák körül megalvadó vér
tamponálja a punctiós nyílást, így megszűnik a fejfájás. (Idegkompressziós tüneteket a lumbalis szakaszon, tehát
a cauda equina környezetébe adott 20 ml-nyi vérömleny nem okozhat.)
Ideggyógyászati szövődmények. (1) Abducensparesis, (2) punctióhoz csatlakozó traumás sérülések, (3)
meningitis, (4) krónikus adhaesiv arachnoiditis, (5) papillaoedema és (6) maradandó idegrendszeri károsodás
(utóbbi rendkívül ritka).
Vérnyomásesés. A vérnyomászuhanást — csakúgy, mint a periduralis anesztéziában — előzetes infúzióval

vagy/és érszűkítőkkel kell elkerülni. Bekövetkeztét ugyancsak volumenbevitellel és/vagy vasopressorral
(noradrenalin, Dopamin®) lehet befolyásolni.
Légzési zavarok. Súlyos légzészavar ritka, de előfordulhat, hogy az érzéstelenítőoldat a nyúltagyat eléri.
Gyomor-bél hatások. Tónus- és motilitásfokozódás, hányáskészség és csuklási hajlam.
Egyéb zavarok: húgyhólyag-kiürülési diszfunkció, cerebralis infarctus stb.
A megelőzés és kezelés feltétele, hogy az érzéstelenítő uralja az érzéstelenítési technikát, és ismerje a

szövődmények elhárításának lehetőségeit. Az érzéstelenítés után (műtét közben) a beteggel verbális kontaktust
célszerű fenntartani, vitális paramétereit, a folyadékbevitelt és a gyógyszerelést az érzéstelenítési
jegyzőkönyvben rögzíteni szükséges.
9.2.7. Az általános és a regionális anesztézia kombinálása

Nagy megterheléssel járó, többórás hasi vagy mellkasi műtétek érzéstelenítéséhez feltétlenül ajánlott az
általános és az epiduralis anesztézia kombinálása. A narkózis indukciója előtt, még a beteg éber állapotában
vagy közvetlenül az altatatás megkezdése után vezetjük be a lumbalis vagy thoracalis epiduralis katétert, és ezen
keresztül már a műtét alatt megkezdhetjük a regionális érzéstelenítést, miközben az általános anesztézia
fenntartó szereinek dózisát csökkenthetjük (opioidok, inhalációs narcoticumok). A beteg az ilyen típusú
narkózisból fájdalommentesen ébred, és a posztoperatív órák és napok analgesiája is tökéletes lehet. Egyéb
végtagi regionális érzéstelenítőeljárásokkal is kiegészíthetjük az általános anesztéziát (axillaris, vagy n.
femoralis blokk). Ezek a közvetlen posztoperatív időszak ébredés alatti és azt követő korai, heves fájdalmait
nagy hatékonysággal mérséklik (→ 6. fejezet: fájdalomcsillapítás).
Rövidítések: AEP: auditory evoked potential (auditoros kiváltott potenciál); BIS: bispectral index monitor;
CSM: cerebral state index monitor; GABA: gamma-amino-butyro-acid (gamma-amino-vajsav); H2O cm: cm
vízoszlop; IVRA: intravénás regionális anesztézia; LMWH: alacsony molekulatömegű (low molekular weight)
heparin; MAC: minimális anaestheticus koncentráció, mely a vizsgált egyének 50%-ában kikapcsolja a
fájdalomérzetet; NLA: neurolept anesztézia (analgesia); TCI: target controlled infusion (komputerrel vezérelt
infúzió)
aneszteziológia (αναιδqηδια: érzéstelenség; λογορ: tudomány)
narkózis (ναπκου: kábítsd el): altatószerekkel előidézett reverzíbilis állapot
analgesia (α: fosztóképző; αλγορ: fájdalom): a fájdalomérzés hiánya
Irodalom
1. A biztonságos szakmai tevékenység irányelvei. Aneszt Int Ter Suppl 1993; 3
240
2. Ahnefeld FW, Kilian J: Aneszteziológia. Springer Hungarica, Budapest 1993
3. Andrews JJ: Understanding Your Anaesthesia Machine and Ventilator. Internat Res Soc 1990, Review
Course Lectures, Anest Analg (Suppl) 1989; 68: 59.
4. Barankay A: Az intravénás anesztézia technikája. In: Barankay A, Darvas K, Fürst Zs, Tassonyi E (szerk):
Intravénás anesztézia. Aesculart, Budapest 1998; 60
5. Brown AR: What's New in the Regional Anesthesia? Internat Anest Res Soc Review Course Lectures Anest
Analg (Suppl) 1993; 14
6. Caplan RA: Management of the Difficult Airway: An Inside Look at the ASA guidelines. IARS Review
Course Lectures Anest Analg (Suppl) 1994; 25
7. Dunn PF: Clinical anesthesia procedures of Massachusetts General Hospital. Lippincott Co., Philadelphia
2006
8. Eger II EI: Comparative Pharmacology of Inhaled Anaesthetics. Internat Res Soc Review Course Lectures,
Anest Analg (Suppl) 1990; 69: 34.
9. Firestone LL et al: Manuel d'anesthésic clinique. 3. Ed Editions pradel, Paris 1988
10. Fülesdi B: A központi idegrendszer működésének monitorozása. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és
intenzív terápia, Medicina, Budapest 2009, pp83—87
11. Gaál Cs: Ambuláns Sebészet. Medicina, Budapest 2008, 3., bővített kiadás
12. Klein JA: The tumescent technique for liposuction surgery. Am J Cosmetic Surg 1987; 4: 263.
13. James MFM: Nitrous oxide: still useful in the year 2000? Curr Opin Anaesth 1999; 12: 461.
14. Kenny GN, Sutcliff E: European perspective. In: White PF (szerk): Textbook of intravenous anesthesia.
Williams and Wilkins, Baltimore 1997; p 527.
15. Larsen B, Seitz A, Larsen R: Recovery of cognitive function after remifentanil-propofol anesthesia: a
comparison with desflurane and sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 168.
16. Pothmann W: A laryngealis maszk, mint az intubációt helyettesítő és segítő eszköz. In: Bíró P, Pasch T
(szerk): A nehéz intubálás avagy a nehezen intubálható szabad légút. Problémák s azok gyakorlati megoldása.
Golden Book Kiadó, Budapest 1998; p 92
17. Rice LJ: Regional Anesthesia in the Pediatrie Patient. IARS, Review Course Loctures Anest Analg (Suppl)
1994; 32
18. Stoelting RK: Inhalational Anesthesia. IARS Review Course Lectures Anest Analg (Suppl) 1994; 13
19. Széll K: Regionalis érzéstelenítés. In: Jakab T (szerk): Műtéti érzéstelenítés, Intenzív betegellátás,
Újraélesztés. Medicina, Budapest 1987; 134
20. Yentis SM, Hirsch NP, Smith GB: Anaesthesiology and Intensive Care. Butterworth, Edinburgh 2004
10. 10. Sebekről

Tartsd őket tisztán és rendben, és olyan keveset abajgasd, amennyire csak lehetséges; óvd a sebet a levegőtől; a
var alatt kedvezően gyógyul a seb; és ... úgy tápláld a beteget,
mint asszony a gyengélkedőt.
Felix Wurtz (1510—1574)
10.1. A seb fogalma
241
A seb külső hatásra létrejövő körülírt sérülés, mely minden szervet vagy szövetet érhet, s lehet könnyű, súlyos,
vagy halálos. Eredetük szerint megkülönböztetünk mechanikai, termikus, kémiai és sugárzás okozta sebeket. A
sebzés következménye savó és alakos vérelemek vesztése, valamint a kültakaró védő szerepének elvesztése,
miáltal a szervezetbe kórokozók és idegen testek kerülhetnek. További veszélyt jelenthet a testüregek
megnyílása és a belső szervek sérülése.
10.1.1. Mechanikus sebek

A szúrt seb (vulnus punctum) hegyes tárgy okozta kicsi, néha jelentéktelennek tűnő sérülés. Veszélye, hogy
súlyosabb sérülések — ér, ideg, testüreg megnyílása — nem kerülnek felismerésre.
A metszett seb (vulnus scissum) éles tárgy által keletkezik, a sebalapig terjedő éles sebszélek jellemzik, szűkülő
sebzuggal. A sebalapig minden szövet élesen, roncsolás nélkül kerül átmetszésre. Minden műtéti seb ebbe a
csoportba sorolható. Szabályos egyeztetéssel a legjobb gyógyhajlamú sebforma.
A vágott seb (vulnus caesum) hasonló a metszett sebhez, de tompa erőhatás is szerepet játszik keletkezésében.
Az átvágott szövetek között nagyobb a roncsolás, a sebszélek egyenetlenek.
A zúzott seb (vulnus contusum) tompa erőbehatásra keletkezik. Szélei egyenetlenek, szennyezettek, a sebalap
szabálytalan. A roncsolódás miatt a sebszélek vérellátása károsodik. A bőr alatti képletek nem mindig sérülnek.
A vérzés ritkább, mint a szúrt és metszett sebeknél.
A harapott seb (vulnus morsum) állatok vagy ember által okozott seb, jellemző harapási nyommal. A szúrt és
szakított seb jellemzői itt is megfigyelhetők. Veszélye a baktériumokat tartalmazó nyál okozta fertőzés, a
toxinok (kígyóméreg) következtében létrejövő életveszélyes mérgezés, valamint a betegségek kórokozóinak
(malária, veszettség) átvitele.
A lőtt sebet (vulnus sclopetarium) lövedék, vagy egyéb projectil okozza. Formái függenek a lövedék jellegétől,
a lőtávolságtól és a lövés irányától. A lőcsatorna lefutását pontosan rekonstruálni kell, a kísérősérülések,
testüreg(ek), belső szerv(ek) és az esetleges elakadt lövedék ellátása, ill. eltávolítása céljából.
10.1.2. Vegyi sérülések (→ 18. fejezet)

Savak és lúgok okozzák, s a kialakult reakció, necrosis kiterjedésében és hatásában az 1—4. fokú égésre
hasonlít.
A savak kis koncentrációban bőr- és nyálkahártya-izgalmat, nagyobb koncentrációban koagulációs necrosist

okoznak. A gyógyulás folyamán a necrosis lelökődik. Kezelése az égés kezelésével megegyező.
A lúgok — a savakkal ellentétben — colliquatiós necrosist okoznak. A kötőszövet fellazul és a necrosis a

mélybe terjed. Kezelésük során a Ringer-laktát vagy fiziológiás NaCl-oldattal történő öblítés után az égési
sérülések kezelésével foglalkozó részben leírtak szerint járunk el.
10.1.3. Termikus sebek (→ 18. fejezet)

ld. 18. fejezet
10.1.4. Sugárzás okozta sebek

Elsősorban röntgensugarak által előidézett károsodás jön szóba. A dózis függvényében erythema vagy
dermatitis látható. Késői következmény a fibrosis és a sugárfekély.
10.2. Sebgyógyulás
Lényege a seb fokozatos fedése, valamint a sérült szövetek mielőbbi pótlása. A kötőszövet és a csont pótlása
azonos szövettípussal történik. Minden más szövetet kötőszövettel helyettesít a szervezet. A zavartalan
sebgyógyulás feltételei:
tiszta sebviszonyok
kielégítő oxigénellátottság
242
kielégítő macrophagfunkció.
A sebgyógyulás célja a primer vérzéscsillapodás, a kiszáradás és infekció elleni védekezés.
Az elsődleges sebgyógyulás (sanatio per primam intentionem) során a seb résmentesen, minimális kötőszövettel
gyógyul (10—1. ábra).
10—1. ábra. A primer és szekunder sebgyógyulás sematikus ábrázolása (lásd a szöveget): (a) primer gyógyulás;
(b) szekunder gyógyulás
A másodlagos sebgyógyulás (sanatio per secundam intentionem) során a seb abakteriális vagy gennyes
gyulladás következtében kötőszövettel telik fel, mely heggé alakul.
10.2.1. A sebgyógyulás stádiumai

Az első szakasz (a gyulladás vagy bevezető szak) a sérülést követő 2-3 nap alatt zajlik. A gyulladás minden jelét
észleljük (bőrpír, duzzanat, melegség, érzékenység). A macrophagok, granulocyták eltüntetik a
sejttörmelékeket, baktériumokat. A defektust véralvadék tölti ki, a sebet egy gélszerű réteg, a szervezet „saját
kötése” befedi, megvédve a kiszáradástól és fertőződéstől. Megkezdődik a fibrinképzés, mely a seb mechanikai
és biológiai vázát képezi. Ebben a szakaszban a thrombocytaaggregáció az elsődleges. Kialakul a seb
„szükségkeringése”, amely a sebtisztulást és a sebgyógyuláshoz nélkülözhetetlen, a megemelkedett
tápanyagigény-ellátást teszi lehetővé. A seb capillarisatiója már a sérülést követő 1-2. órában megindul.
243
A második szakasz (proliferatiós szak) a sebzést követő 4-7. napon zajlik. E szakaszban a fibroblast- és a
granulatiós szövet jelenléte a meghatározó. A kollagén- és elastinrostok közötti fibroblastsejtek már a seb
rugalmas vázát alkotják. Ez védelmet nyújt a fertőzés ellen, és kellő alapot jelent az epithelisatio számára. A
sebfelszín lencsényi, kölesnyi „szemölcsökkel” fedett, melyek váza egy-egy arteriola körül kialakult
véredényhálózat. A „szemölcsök” közötti területet kollagén és elastinrost-hálózat tölti ki. Az egészséges
sarjszövet élénkpiros, nem vérzik. A műtéti seb keskeny, kevés sejtrétegből álló sarjszövettel gyógyul.
A harmadik szakasz (reparatiós vagy hegesedési szak) kb. a 8. napon kezdődik, melyet különösen intenzív
szálképződés jellemez. Attól függően, hogy több vagy kevesebb kollagénrost alkotja, a heg kiemelkedőbb vagy
besüllyedtebb lehet. Az idő múlásával attól függően, hogy milyen ütemben csökken az erezettsége, a kezdetben
vörhenyes heg világosabb lesz. A rostok összehúzódása a heg kisebbedését és terhelhetőségének fokozódását
eredményezi. Ez az összehúzódás ízületek közelében az ízület funkciójának beszűküléséhez vezethet. Az
epithelisatióval befejeződik a folyamat. A sebek szilárdságára vonatkozó adatokat a 10—2. ábra szemlélteti.
10—2. ábra. Intakt szövetek és a sebek szilárdsága: (1) intakt bőr szilárdsága; (2) bőrseb; (3) intakt bél
szilárdsága; (4) bélanastomosis
A heg nem azonos értékű a korábbi kültakaróval. Sohasem tartalmazza a bőr szokásos függelékeit
(verejtékmirigy, faggyúmirigy, szőrtüsző, pigmentsejtek). Minél kiterjedtebb volt a defektus és a sebgyógyulás
zavara, annál kifejezettebb heggel gyógyul. A heg sebei csökkent gyógyhajlamot mutatnak.
10.2.2. A sebgyógyulást befolyásoló tényezők

Gyógyszerek. A glükokortikoidok a fibroblastok növekedését, a fehérje bioszintézisét gátolva lassítják a seb
regenerációját és gyengítik a szervezet immunválaszát. Egyes antibiotikumok (pl. tetracyclinek) gátolják a
kollagén bioszintézisét. Rosszul megválasztott vagy nem kellő ideig és dózisban adott antibiotikumok rezisztens
baktériumok megjelenését teszik lehetővé. Cytostaticumok az anyagcserefolyamatokat lassítva zavarják a
sebgyógyulást, míg a gyulladáscsökkentők a steril gyulladás, a vérbőség csökkentésével rontják a seb
vérellátását.
Általános állapot, egyéb kórállapotok. A beteg tápláltsága: elsősorban a fehérjeszint (hypalbuminaemia!)

meghatározó a sebgyógyulás normális lefolyásában. A vitaminok (B, C, K) és a nyomelemek (Zn, Mg, Cu),
244
melyek krónikus betegségben szenvedők szervezetében megkevesbednek, ill. elfogynak, a seb regenerációs
szakában nélkülözhetetlen tényezők. Az anaemia, a helyi és az általános keringési zavar jelentőségét a korábban
említett ismeretek birtokában nem szükséges ismét részletezni.
A diabetes mellitus fokozza a „tiszta seb” infekciójának veszélyét, mivel a kis- és középkaliberű erek occlusiója
révén rontja a lokális keringést. A kórosan megnövekedett közti anyagcseretermékek, a hyperglykaemia fokozza
a helyi gyulladást. A banális sebek rossz gyógyhajlama miatt kedvez a „krónikus seb” (pl. ulcus cruris)
kialakulásának.
Az icterusos beteg gyógyhajlama rosszabb. A hasi sebek dehiscentiára, disruptióra hajlamosabbak. Nem az
icterus, hanem az azt kísérő májműködési zavar az a tényező, mely a gyógyulási zavart okozza és melyhez a
tápanyagok felszívódásának zavara társul.
Bakteriális fertőzés. A phagocytosis megteremti a mikroorganizmusok és sejttörmelékek eltávolításának

lehetőségét. Ha ez elmarad, és az egyéb feltételek is kedveznek a baktériumok szaporodásához közvetlen
invázióval, toxinjaik révén lokális sebgyógyulási zavart, esetleg szisztémás megbetegedést is okozhatnak. A
necrobioticus folyamatok a regeneratív folyamatot késleltetik. Nagyobb energia- és táplálékfelvételre késztetik a
szöveteket és így csökkentik a védekezőképességet. Toxinjaik révén lokálisan és szisztémásan is gyengítik az
immunfolyamatokat.
10.3. A sebgyógyulás zavarai (→ 7. fejezet)

Seroma. A sebben kialakult vagy hátrahagyott üreg savóval, vérrel, nyirokkal telítődhet fel. A seroma
kialakulásában jelentősége lehet az elektrokoagulációnak is. A seb elődomborodik, fluktuál, enyhe bőrpír övezi,
érzékeny, subfebrilitassal járhat.
Kezelése egyszerű: steril kautélák között leszívjuk, majd enyhe kompressziós kötéssel fedjük. Nagyobb seroma
vagy az ismétlődő megjelenés szívódrén behelyezését teheti szükségessé.
Ezt azonban mielőbb távolítsuk el, mert a felülfertőzés lehetőségét teremti meg.
Haematoma. A pontatlan vérzéscsillapítás, a szükségesnél rövidebb ideig alkalmazott drenázs, antikoaguláció,

a sebben vérömleny kialakulásához vezethet. Tünetei hasonlóak a seromáéhoz. Potenciális táptalajnak
tekintendő. Csak korai szakában szívható le, mert a gyorsan kialakult coagulum már csak sebészi feltárással
távolítható el. A haematoma kiürítése után az üreg kitisztítása, öblítése, szükség esetén szívódrenázs feletti
zárása következhet. Amennyiben a csövön már csak serosus váladék ürül, azt eltávolíthatjuk.
Sebszétválás: → 7. fejezet.
Hypertrophiás heg. Leginkább a vastag choriummal fedett testrészeken ejtett sérülések után alakul ki. A nem
hyalinisalódó kollagénszálak és gazdag fibroblasttömeg jellemzi. A hegvonal megvastagodása a sérülés vonalát
nem haladja meg. A sebzést követő 3-6. hónaptól kezdve fokozatosan visszafejlődik, és kezelés nélkül mintegy
1-2 év alatt a bőr szintjére süllyed vissza.
Keloid (→ 36. fejezet). Ismeretlen eredetű, inkább az afrikai és ázsiai populációban leírt tumor jellegű késői
sebgyógyulási zavar. Érdekes megfigyelés, hogy a harmadik excisio után általában nem recidivál.
Immunsupprimalt betegeknél és újszülötteknél nem fordul elő. A keloidos betegek IgM-szintje jelentősen
emelkedett. Terápiájában a kompressziós kötés mellett injekciós pisztollyal cortison, triamcinolon és
localanaestheticum együttes hegbe juttatása, valamint posztoperatív besugárzás a mérvadó. Ezzel az irodalmi
adatok szerint 60-70%-ban érhető el gyógyulás.
Sebfertőzés: → 12. fejezet.
10.4. Sebkezelés
A sebellátás célja az optimális gyógyulás jó funkcionális és esztétikai eredménnyel. Az elsősegélynyújtás csak a
seb környékének megtisztítására és a seb steril fedésére korlátozódjon.
245
A végleges sebellátás ma is érvényes elvei Friedrich19 nevéhez fűződnek. Debridement alatt a fertőzött és
necroticus szövetek, idegen testek eltávolítását értjük. A sebellátás során a seb topográfiája, fertőzöttségi foka és
fajtája, valamint a sebzés óta eltelt idő befolyásolja tevékenységünket. A seb a sérülést követő 6 órán belül — ha
azt a műtéti sebekhez hasonló körülményeket teremtve tudjuk zárni — nagy valószínűséggel elsődlegesen fog
gyógyulni.
A sebellátás gyakorlatát részletesen lásd az irodalomnál [3].
10.4.1. Alkalmi sebek elsődleges ellátása

Sebtoilette: a sebet 3%-os H2O2-oldattal kiöblítjük és a seb környékét megtisztítjuk, majd (pl. Dodesept ® vagy
jódoldattal) fertőtlenítjük.
Érzéstelenítés. A seb kiterjedésétől függően helyi érzéstelenítésben vagy narkózisban folytatjuk a sebellátást.
Sebkimetszés. A nagyobb idegen test(ek)et eltávolítjuk. A sebszélektől mintegy 2-3 mm távolságban, az épben
a sebszéleket kimetsszük. E szabály alól az arc és kéz sebei kivételek: itt a kimetszést a lehető legkisebbre kell
korlátozni. A lebenyes sebeket törekedjünk egyszerű sebekké tenni. Lezárt üreg hátrahagyását kerülni kell.
Sebzárás. 6 órán belül keletkezett, nem fertőzött sebeket primeren zárhatunk. A kéz és arc sebeit mindig
varratokkal egyesítjük, egyéb területeken kapcsok is alkalmazhatók. Ha lehetséges, atraumatikus, szövetbarát,
monophil varróanyagot használjunk. Az öltések a sebszéleket egyeztessék, de ne okozzanak feszülést.
Alkalmazhatunk egyszerű csomós, Donati- vagy Allgöwer-öltést (→ 5. fejezet). A csomózás során ne feledjük,
hogy a szövetek ott gyógyulnak jól, ahol nincs varrat!
A műtéti sebeket mindig primeren zárjuk. Ez alól csak akkor teszünk kivételt, ha választottan a seb másodlagos
gyógyulását tervezzük. Ez azt jelenti, hogy a sebet nyitva kezeljük, egyesítését halasztjuk. Erre leggyakrabban a
prolongált hasi öblítések során kerül sor (pancreatitis necrotisans, peritonitis, reoperációk). Ezekben az
esetekben speciális pillanatzár alkalmazásával vagy többrétegű fólia védelme mellett látjuk el a sebet, így
teremtve lehetőséget a — néha napi többszöri — hasi revízióra és öblítésre (→ 30. fejezet: Akut hasi
megbetegedések). Az alapbetegség gyógyulása után a sebet másodlagosan egyesítjük és zárjuk.
Kivétel a „6 órás szabály” alól az arc és kéz sebei, valamint a jó vérellátású területek nem fertőzött, jelentős
szövetroncsolódással nem járó, egyszerű sebei.
Elsődleges halasztott varrat: amennyiben a sérüléstől számított 6 órán már túl vagyunk, a sebet a kimetszés után
nyitva hagyjuk. Az így kezelt sebet — ha a sebgyógyulás zavartalan — az 5-7. napon az elsődleges varrattal
megegyező módon vékony drén felett zárjuk.
Korai másodlagos varrat. A fertőzött, erősen szennyezett vagy háborús sérülés kapcsán szerzett sebeknél a
nyitva kezelt, már sarjadó sebet a sérülést követő 2. héten a sebszélek felfrissítése után drén felett egyesíthetjük.
Késői másodlagos varrat: a sérülést követően 4-6 héttel a másodlagosan gyógyuló sebben a hegesedés a
sebszéleket rögzíti; a heget kimetszve a sebet zárjuk.
Tetanusprophylaxis. Az anaerob Clostridium tetani által okozott igen súlyos tetanusbetegség (→ 12. fejezet)
megelőzése céljából védőoltás adására van szükség. Az ellátó orvos minden sebkezelés során egyedileg
rendelkezzen a prophylaxis módjáról. Kétes helyzetben a nagyobb biztonságot nyújtó eljárást kell választani. A
korán végzett sebellátás a tetanusprophylaxis legfontosabb része.
Az alapimmunizálás adsorbeált tetanus anatoxinnal három részletben történik, és aktív immunitást nyújt. Az
alapimmunizálásnál a három oltás között elvileg 6 hét szünetnek kell eltelnie, de ha pl. a 3. oltás az előírt időben
kimaradna, és ezt csak évek múltán fedezik fel, még akkor is pótolható érvényes módon az elkésve beadott
utolsó injekció. Vagyis ilyenkor az oltássorozatot nem kell előlről elkezdeni! Ezt legalább 10 évenként
emlékeztető oltással kell felfrissíteni. Emellett kb. 4 hétig védelmet jelentő homológ (humán) tetanus
immunglobulin, vagy a 10 napig hatásos állati eredetű szérum adása jelenti (Bezredka szerint!) a passzív
immunizálást (10—1. táblázat).
3.42. táblázat - 10–1. táblázat. A tetanus védőoltás gyakorlati kivitele
19
Friedrich, Paul Leopold (1864—1916): német sebész (Greifswald)
246
A seb nem szennyezett, kevesebb, A seb szennyezett, elhanyagolt, több

mint 24 óra telt el keletkezése óta mint 24 óra telt el keletkezése óta
A beteg 10 éven belül aktív 1 ml tetanus antitoxin 1 ml tetanus anatoxin + 250 –

immunizálásban részesült és 1941. 500 IE. homológ (humán) tetanus
01. 01. után született immunglobulin, vagy + 1500 IE.
antitoxin (állati eredetű, Bezredka
szerint) + 2 hét múlva 1 ml tetanus
antitoxin
Aktív immunizálásban nem 1 ml tetanus antitoxin 250–500 IE. homológ tetanus

részesült beteg, vagy aki több mint immunglobulin, vagy 1500 IE.
10 éve nem kapott emlékeztető antitoxin
oltást (1941. 01. 01. előtt született)
+ 1, 3 és 12 hónap múlva 1–1 ml
tetanus antitoxin
10.4.2. Különleges sebek ellátása

Bizonyos testtájak sérüléseinek ellátása különleges megítélést és eljárást igényel azok veszélyessége,
gyakorisága és a mindennapok kezelésében mutatkozó bizonytalanság miatt. Ezek közé tartoznak az ajak és a
szemhéj sebei (10—3. ábra).
10—3. ábra. Ajak- és szemhéjsebek ellátása
Az említett régióban keletkezett sebek helytelen terápiája vagy a szekunder sebgyógyulás torzító heget hagy
vissza, és az esztétikai és funkcionális defektus miatt jelentősen befolyásolhatja a sérült pszihés állapotát is.
Ezért általános szabályként szem előtt kell tartanunk, hogy a primer sebellátás során rétegesen és finom
atraumatikus öltésekkel varrjunk, külön-külön egyeztetve a megfelelő anatómiai képleteket. A korábban széles
körben elterjedt cianoakrilát ragasztó itt kerülendő. Az ajakpír és bőr, valamint az ajakpír és buccalis
nyálkahártya éles vonalát egyeztető öltésekkel látjuk el, hasonlóképpen a szemhéj sérüléseit is. Roncsoló laesio
esetében semmi esetre se dolgozzunk helyi érzéstelenítésben. Nagyobb defektussal járó sérülésnél az ellátást
bízzuk plasztikai sebészre, vagy maxillofacialis sebészeti ellátásban jártas szakorvosra, ill. szemészre. Nagyobb
hiányok — a helyes ellátás ellenére — roncsoló heggel gyógyulhatnak. Ilyen sebek esetében a beteg részletes
felvilágosítása e tényre is kell hogy terjedjen. A másodlagos ellátás ajak-nyálkahártya lebenyplasztikával, vagy
akár kiterjedt plasztikai beavatkozással járhat csak eredménnyel.
10.4.3. Az ellátott sebek szövődményeinek kezelése
247
Gyulladásos infiltratiónál zárt párakötést alkalmazhatunk, a sebet és környékét nyugalomba helyezzük. A

tünetek és panaszok fokozódása esetén a további konzervatív kezelés helyett a sebet fel kell tárni. Általános
vagy vezetéses érzéstelenítésben a sebet megnyitjuk, a váladékot lebocsátjuk, a necroticus sebrészeket,
törmelékeket, idegen testeket eltávolítjuk. A sebet bőségesen kiöblítjük 3%-os H2O2-oldattal, mely a seb kisebb
recessusaiba is eljut. Szükség esetén antisepticus oldatot (Betadin®, Braunol®) is használhatunk, a sebet nyitva
tartjuk. Az öblítést napjában többször megismételjük. A seb másodlagosan, granulatiós szövettel fog gyógyulni,
ill. korai vagy késői másodlagos varrattal zárhatjuk a sebet. A sebváladékból ajánlatos bakteriológiai vizsgálatot
végezni. A lokális antibiotikus öblítés értelmetlen és káros.
10.5. Krónikus sebek

A műtétek utáni sebek infekciója, ill. a krónikus fekélyek és sebek kezelésében az utóbbi években jó
eredményeket találtak az ún. „nedves sebkezelés” során. A nem áteresztő pörkkel fedett sebbel ellentétben a
nedves környezet segíti a celluláris regenerációt és proliferatiót, valamint az epithelisatiót. E hydrocolloid
sebkezelés előnyei:
csökkenti a gyulladásos reakciót
csökken a kötéscsere során fellépő fájdalom
gyorsul az epithelisatio és granulatio
gyorsul a sebtisztulás folyamata (absorptio, toxin és sejttörmelék-eltávolítás)
mivel a sebfelszín hőmérséklete nő, növekszik a phagocytosis és a mytoticus aktivitás, ezzel serken a celluláris
aktivitás is
a pH csökkenése nem kedvez a pseudomonas- és candidafertőzés tovaterjedésének.
A krónikus sebek gyógyhajlamának serkentésére kedvező a thrombocytákból nyert, lokálisan alkalmazható

autogén növekedési faktorok alkalmazása (TGF-B, PDGF). Ezen új módszer azonban költségessége miatt a
kiemelkedően jó eredmények ellenére is csak a közeli jövő kezelési módszere lehet.
10.5.1. Lábszárfekély (ulcus crusis) (→ 34. fejezet)

Alsó végtagi vénás thrombosis késői szövődményeként jelentkezik többnyire, de lehet artériás vérellátási zavar
eredménye is. A krónikusan gátolt vénás keringés valamennyi tünete jellemzi:
lábszároedema
pangásos ekcema viszketéssel
a haemosiderin lerakódása miatti barnás elszíneződés
a belboka felett tenyérnyi fájdalmas terület.
Típusosan a vénás thrombosist mintegy 6-8 évvel követi: az érintett lábon a belboka felett krónikus, nehezen
gyógyuló, felhányt szélű, érzékeny udvarral körülvett fekély alakul ki. Felülfertőződése esetén purulens lepedék
fedi. A végtag fájdalmas, duzzadt. A fájdalom a végtag felpolcolására enyhül.
Kezelés. A fekély kezelése mellett döntő jelentőségű a vénás keringés javítása. Erre a kompressziós kötés, a
végtag rendszeres mozgatása (izompumpa) és esetleg a vénás elfolyási akadály műtéti kezelése a
legalkalmasabb. Az elsődleges cél a fertőzött fekély feltisztítása, majd a sarjadási (hámosodási) folyamat
elősegítése. A váladékozó fekély feltisztítására alkalmas a makromolekuláris hydrophil tulajdonságú Debrisan ®,
Fibrollan®. A hámosodás elősegítésére szaliciláttartalmú kenőcsök és a granulatiót biológiai inger hatásával
serkentő Evolite-lámpa és felületi lézerkezelés lehet alkalmas. A fekély okozta defektus plasztikai műtéttel
korrigálható.
Az artériás rendszer krónikus betegsége (pl. arteriosclerosis obliterans) általában az alsó végtagon, annak
perifériás területén, lateralisan okozhat nehezen gyógyuló sebet. Ellentétben a vénás keringési zavar
következményeivel, itt a szövetek táplálkozási zavara áll az elváltozás középpontjában. A tartós keringéshiány
248
száraz vagy nedves gangraena kialakulásához vezethet. A fekély jellemzője a necrosis és az epithelisatiós
hajlam hiánya. A necroticus seb itt is fertőződik.
Kezelés. Elengedhetetlen az alapbetegség terápiája. A lokális kezelésnél a fertőzött seb feltisztítása hasonlóan
történik az előbb leírtakkal. A helyi terápiában — csakúgy, mint a krónikus sebek kezelésében — az
ezüsttartalmú (Silverex®, Actisorb Silver®) kötszerek alkalmazása terjedt el [9]. Ettől a sebalap gyorsabb
feltisztulása várható, a kötéscserék gyakoriságát a váladékmennyiségnek megfelelően 24-72 óránként választjuk
meg. A szisztémás antibiotikus kezelés terén a fosfomycin alkalmazásától várhatjuk a legjobb eredményeket. Itt
a necrosis a kórkép vezető tünete, a necrectomia a kezelés döntő része. Az időben végzett és kellő kiterjedésű
necrectomiával megelőzhető a másodlagos fertőzés. Ha lehetőség van rekonstruktív érműtétre, ettől várható a
gangraenás seb gyógyulása. Ha ez nem jön szóba, gyakran kényszerülünk különböző szinten végzett
amputációra. Az esetleges amputációs határ pontos megítéséséhez nélkülözhetetlen, hogy színtelen
bőrdezinfekciós oldatot alkalmazzunk.
Diabeteses lábszárfekély kialakulása a mikrocirkuláció károsodásának hatásaként jelenik meg. Az általános

sebkezelési gyakorlattal párhuzamosan elengedhetetlen a vércukorszint rendszeres ellenőrzése és beállítása.
Mindhárom típusú krónikus sebforma kezelésének alapszabálya:
• a felülfertőzés elkerülése (steril sebkötözési feltételek!)
• a sebfelszín fertőzött váladékának eltávolítása:
fizikális sebtisztítással (Betadin®, Octenisept®)
sebzuhany, lábfürdők
mély, felhányt szélű sebeknél algináttartalmú anyagok (Suprasorb A®), hydrophil, a sebhez nem tapadó masszát
képezve 24-48 óra alatt feltisztíthatják a sebet.
Tartósan szecernáló, mély, felhányt szélű, necroticus szigeteket tartalmazó sebfelületeket fóliával lezárt,
antibiotikumokat tartalmazó szivacsokkal tartós vákuum mellett kezelhetünk.
Felületes, felülfertőzött sebek kezelésében a szén abszorbeáló hatását használhatjuk ki (Suprasorb M®) a
sebfelszín feltisztítására.
Antibiotikum lokális alkalmazása kivételesen indokolt (→ 13. fejezet).
Jóddal impregnált géz (Jodoform® tampon) a kis nyílású, mélyebb sebek kezelésére alkalmazható.
Fertőzött, nehezen feltisztítható sebek kezelésében sikeresek lehetnek az ezüsttartalmú kötszerek.
A kötözőanyagok és gyógyszerek igen nagy száma ellenére a krónikus sebek változatlanul tartós sebészi
kezelést tesznek szükségessé, mely alatt azonban a krónikus betegségnek mint oki tényezőnek terápiája
elengedhetetlen.
• A nagy felületű, de már tiszta alapú sebek az alapbetegség rendezett állapota mellett plasztikailag fedhetők
(hálóplasztika, lebenyplasztika → 36. fejezet).
10.5.2. Felfekvés (decubitus)

A tartós nyomásnak kitett testfelületen — a keringési zavar következtében — körülírt fekély keletkezhet.
Típusos megjelenési helye a keresztcsonti tájék, a csípőcsont feletti terület, valamint a glutealis régió és a sarok.
A diabetes mellitus rontja a gyógyulás esélyeit.
Kezelés. A fekélyalapot fertőződése esetén necrectomia után feltisztítjuk (lásd előbb), majd hámosító kezelést
alkalmazunk. Alkalmanként lebenyeltolásos plasztikai műtét végezhető (myocutan m. gluteus maximus lebeny).
Megelőzés: a posztoperatív szakban a veszélyeztetett területek fokozott kontrollja mellett igen fontos a felfekvés
kialakulásának elkerülése (→ 22. fejezet). Ennek legfontosabb eszközei:
rendszeres mozgatás, forgatás
249
alkoholos bedörzsölés, bőrfrissítés
decubituslap (porózus, száraz környezetet teremt) — a bőr rendszeres tisztán tartása
szükség esetén légkamrás, ún. masszírozó ágy vagy vízágy.
A krónikus sebek hosszantartó kezelése során se feledkezzünk meg az egészséges — kiemelten fontos! —
sebkörnyéki bőr ápolásáról. A pH5 közeli felületes bőrápolás az egészséges bőr hydratáltságának megtartását és
ezáltal a seb felülfertőződésének elkerülését segíti elő [5].
10.5.3. Vákuumpecsétes kezelés

Az elmúlt esztendők eredményeként a necrosectomia után a kiterjedt, nagy felszínű, akár tasakos sebek
kezelésében elterjedt az ún. vákuumkezelés (VAC-terápia — vacuum assisted closure). A szubatmoszférikus
nyomásterápia (vákuumasszisztált, vagy vákuumpecsétes sebzárás = VAC®: Vacuum Assisted
Closure/Vakuumversiegelung) jól alkalmazó új technológia. A felfrissített sebet NaCl-oldattal kimossuk, majd a
sebfelületre azt éppen befedő nagy pórusú szivacsot helyezünk. A felfekvés körüli bőrt dezinficiáljuk, majd a
sebet és vele együtt a szivacsot víz- és légzáró fóliával fedjük. A fólián középen kicsiny nyílást ejtve szívódrént
helyezünk a szivacsra, majd 50-125 Hgmm vákuumot állítunk elő és ezt folyamatosan fenntartjuk (ma már több
gyári, kész rendszer ismert a kereskedelemben). A drén egy kis tartályba vezeti az elszívott váladékot (10—4.
ábra). Az eljárás előnyei [2, 4]:
10—4. ábra. Vákuumpecsétes sebkezelés: (a) a sebnagyságnak megfelelő szivacs elhelyezése; (b) fedés
víz- és légzáró fóliával; (c) szívódrén elhelyezése
a sebgyógyuláshoz zárt, nedves környezetet kínál
csökkenti a seb volumenét
eltávolítja a felesleges sebváladékot, mely gátolná a gyógyulást
eliminálja az interstitialis folyadékot (és ezáltal csökkenti az oedemát)
elősegíti a sebgranulatiót
A vákuumkezelés főbb indikációi:
decubitus
ulcus cruris
egyéb poszttraumás és posztoperatív krónikus sebek
krónikus fekélyek bőrhálóval való fedésének átmeneti rögzítése (a transzplantátum megtapadását serkenti!).
10.5.3.1. Hasüregi fertőzések vákuumkezelése
250
A VAC®-kezelés a hasüregi infekciók bizonyos eseteiben és stádiumaiban is polgárjogot nyert. A hasüregi

kompartment-szindróma (pl. necrotizáló akut pancreatitis) műtéti kezelésében a rendszeres hasüregi öblítésnek
fontos szerepe van, a rendszeres reoperációk azonban a beteg számára óriási megterhelést jelentenek. E betegség
a hasüregi nyomás fokozódásához és ezen keresztül is a sokszervi elégtelenséghez (multi organ failure: MOF)
vezethet. A hasüregi VAC-kezeléssel a sorozatos — napi! — reoperációk elkerülhetők.
A kezelés lényege, hogy a folyamatosan képződő hasüregi folyadék és exsudatum a fólia helyes
pozicionálásával a folyamatos vagy intermittáló vákum fenntartásával a hasüregből levezethető. A rendszer
tervszerű — 2-4 naponkénti — cseréje kisebb megterhelést jelent (akár az intenzív osztályon is elvégezhető),
mint a műtéti beavatkozás [6, 7].
A hasüregi műtéti szövődmények, gyulladásos folyamatok következménye lehet, hogy a tartósan nyitott hasüreg
zárása a hasfali izomzat contracturája miatt a gyógyulási folyamat végén nehézségekbe ütközhet. Ezért a
gyulladás lezajlása után — de már előtte is — megkezdhető a hasfal folyamatos VAC-kezeléssel történő
közelítése. A folyamatos vákum fenntartása a hasfal szintjén a sebszéleket néhány nap alatt oly mértékben
közelíti egymáshoz, hogy a hasfal a disruptio veszélye nélkül zárhatóvá válik [7].
Irodalom
1. Arigon JP, Chapuis O, Sarrazin E et al: Managing the open abdomen with vacuum-assisted closure therapy:
retrospective evaluation of 22 patients. J Chir 2008; 145: 252—61.
2. Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR et al: A prospective randomized evaluation of negative-pressure
wound dressings for diabetic foot wounds. Ann Vasc Surg 2003; 17: 645—9.
3. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt., 3. kiadás, 2008
4. Konsensus der Deutschen und Österreichischen Gesellschaften für Wundheilung und Wundbehandlung zur
Vakuumversiegelungs und „V.A.C.-Terapieeinheit”. 2003
5. Kujath, P, Michelsen A: Wunden — von der Physiologie zum Verband. Dtsch rztebl 2008; 105: 239—248.
6. Perez D, Wildi S, Demartines N et al: Prospective evaluation of vacuum-assisted closure in abdominal

compartment syndrome and severe abdominal sepsis. J Am Coll Surg 2007; 205: 586—92.
7. Peycru T, Tardat E, Lepront Det al: Vacuum-assisted abdominal closure in the critically ill patient: the poor
man's VAC. J Chir 2008; 145: 188—9.
8. Schwemmle K, Linder R: Prinzipien der Primären und sekundären Wundversorgung. Chirurg 1995; 66: 182.
9. Silegy T, Scheer P: Management of traumatic facial injuries. J Calif Dent Assoc 2004; 32: 839—43.
10. Verdu SJ, Rueda LJ, Martinez CF et al: Effects of an activated charcoal silver dressing on chronic wounds
with no clinical signs of infection. J Wound Care 2004; 13: 419.
11. 11. Asepsis, antisepsis, nosocomialis infekció

Szappan, víz és józan ész a legjobb dezinficiens.
William Osler (1849—1919)
11.1. Asepsis
Asepsis alatt értendő minden olyan ténykedés, eljárás, melynek során a kontaminációt igyekszünk megelőzni.
(Az asepsis alapjait Semmelweis Ignác20 fektette le.) Mindehhez az szükséges, hogy a műszereket, kötszereket,
varróanyagokat, gumikesztyűket stb. csíramentesítsük: ezt sterilizálással, valamint a műtő munkarendjében
megnyilvánuló bizonyos viselkedési normák betartásával érhetjük el. Az asepticus műtétek során
baktériumszennyeződés gyakorlatilag nem fordul elő. Ezeknél az ún. tiszta műtéteknél a posztoperatív
20
Semmelweis Ignác (1818—1865): klórvizes kézmosás terhes nők vizsgálata előtt a gyermekágyi láz megelőzésére (1847)
251
sebfertőzés aránya 5% alatt marad. Ellentétjét képezi az előzőnek a septicus műtét, melynek során fertőzött
területen operálunk, s így masszív baktériuminvázióval kell számolni (peritonitis, abscessus megnyitása).
Sterilizáláson minden életképes mikroorganizmus vagy spóra elpusztítását értjük. A sebészi eszközök,
kötszerek, ill. infúziós oldatok sterilizálását különböző módon érhetjük el.
A gőzsterilizálás autoklávban történik: az eltávolított levegő helyébe túlnyomásos telített vízgőz kerül.
Minthogy a sterilizátorból levegőt csak ún. frakcionált vákuum-gőz-vákuum eljárással lehet eliminálni, ezért az
Európai Közösségen belül csak az új, európai normának megfelelő készülékeket lehet árusítani. Ezek a gépek
írásosan dokumentálják a sterilizálás folyamatát, mely bíróság előtt bizonyítékként is szolgál. Sterilizálás előtt
csak akkor kell az eszközöket dezinificiálni, ha az előkészítés során sérülésveszély áll fenn (éles, hegyes
tárgyak). A műszereket speciális alumínium konténerekben helyezzük a gépbe. Az alábbi összeállításban
néhány példa látható a gyakorlati alkalmazásra:
műszerek138 °C2,5 at 5 perc
textília138 °C2,5 at10 perc
egyéb érzékeny anyagok
(pl. kesztyű, drén)120 °C1,5 at25 perc
Hőlégsterilizálás. A gőzsterilizálásnál előbb leírt új követelmények hiánya miatt ez a módszer kórházi

körülmények között ma már nem felel meg a higiéniai elvárásoknak. Az eljárást elsősorban magas hőfokra
hevíthető eszközöknél (fém, üveg), rozsdásodó, éles fémtárgyaknál alkalmazzák (ellentétben a gőzzel, nem
veszi el a műszerek élét):
180 °C-on 10 perc, vagy
170 °C-on 30 perc.
Gázsterilizálásra etilén-oxidot és formaldehidet használnak. Műanyagok, gumi, szívritmuskeltők, érprotézisek

nem sterilizálhatók autoklávban hőérzékenységük miatt, így erre a gáz a legalkalmasabb. Kisebb toxicitása miatt
a formaldehid használatosabb. Előnye az etilén-oxiddal szemben: szaga van (ha nem szellőzött ki, akkor rögtön
észlelhető), fele idő alatt sterilizál, az eszközöket rögtön használhatjuk, nincs robbanásveszély. Új eljárás a
plazmasterilizálás, melynek során ionizált gázt (hidrogén-peroxid-plazma) használunk. A művelet után az
eszközöket szellőzni kell hagyni, hogy a gáz teljesen eltávozhasson.
Sugársterilizáláshoz radioaktív anyagokat alkalmaznak, mindenekelőtt az egyszer használatos eszközök, ill.

varróanyagok gyártásakor.
Sterilizálás a rendelőben. Kötszerek és kesztyűk kis elektromos autoklávokban, az előbb megadott paraméterek
mellett kezelendők. Műszerek, fecskendők, tűk kis hőlégsterilizátorokban is sterilezhetők. Kifőzés egyedül nem
elegendő, ugyanis így nem minden kórokozó pusztul el, különösen nem a spórák! Fecskendők és tűk, ill. kisebb
műszerek alkoholban vagy fertőtlenítőszerben történő tárolása elvileg nem helyes, ugyanis ezek a szerek nem
autosterilek, azaz bizonyos spórákat még tartalmazhatnak (tetanus!).
11.2. Antisepsis21
Sok sebészeti osztályon még ma is mereven tartják magukat az elavult higiénés nézetekhez, melyek
tudományosan semmiképpen sem támaszthatók alá. Ezt a hagyományokhoz ragaszkodó rituális tartást fel kell
hogy váltsa a vizsgálatokon alapuló mai felfogás és gyakorlat.
A fertőtlenítés fogalmával jelöljük mindazon ténykedésünket, melyet meglévő bakteriális kontamináció

leküzdésére hozunk. A nemzetközi szóhasználat értelmében a bőr, a nyálkahártya, a testüregek esetében
antisepsisről, míg a különböző tárgyaknál dezinfekcióról beszélünk.
Fertőtlenítés alatt értjük azon fizikális és kémiai eljárásokat, melyek során a mikroorganizmusok nagy részét
vagy csak bizonyos törzseket célzottan elpusztítunk, inaktiválunk, ill. eltávolítunk. Ily módon tehát nem az
21
Lister, Sir Joseph (1827—1912): skót sebész, az antisepsis megteremtője; karbolsavpermet a műtőben (1867)
252
összes élőlényt, különösen nem a spórákat és az igen rezisztens apathogen csírákat pusztítjuk el. A fertőtlenítést
különböző módon érhetjük el:
mechanikus úton (kézmosás, fürdés)
fizikális eljárásokkal (UV fény, hőhatás)
kémiai úton (kvaterner ammóniumbázisok, alkohol, jód).
Felületi fertőtlenítés és eszközök fertőtlenítése. Szükség esetén mechanikus előtisztítást kell végezni, mivel a
fertőtlenítőszerek a beszáradt szennyeződésben (pl. excretumban, vérben) lévő baktériumokat nem tudják
elpusztítani. Ezután következik a tulajdonképpeni dezinfekció: a szerrel való lemosás, vagy áztatás. Fontos a
megadott koncentráció és időtartam betartása.
Felületi fertőtlenítést alkalmazunk a kórházi bútorok, műtőberendezések, csempe vagy műszerek (termolabil
endoscopok) dezinficiálására. Két műtét között csak a járásra használt padlóterület, a műtőasztal és környékének
fertőtlenítőszeres lemosása szükséges. Száradás után elkezdődhet az előkészület a következő beavatkozásra. A
műtéti program után elegendő az előbb említett területek és a többi helyiségek (folyosó, zsilipelő, bemosakodó
padlózata stb.) és a nyilvánvalóan szennyezett egyéb felületek fertőtlenítőszeres lemosása. Túlhaladott az a
nézet, miszerint 2 m magasságig a falakat és az egyéb bútorzatot és műszereket is dezinficiálni szükséges. Az
egyesült államokbeli Centers for Disease Control (CDC) még tovább megy, és a műtétek között csak
mechanikus tisztítást ajánl, fertőtlenítést csak akkor, ha látható szennyeződés is jelen van, ill. a napi műtétek
befejezése után [3]. Az ún. septicus műtétek után elegendő a súrolással, lemosással véghezvitt dezinfekció.
Hibás az a nézet, mely szerint a fertőzöttnek tekintett beavatkozás után az egész műtő (tehát a falak, a
mennyezet, a padló, a berendezés, a levegő) és a személyzet is „septicussá” válik. Az abscessus kiürítése és
drenálása után a kórokozók csak annyiban fertőzik a környezetet, amennyiben azok gennyel szennyeződnek. Az
ilyen helyzetekben követendő magatartást a 11—1. táblázat taglalja.
3.43. táblázat - 11–1. táblázat. Teendők septicus műtét után
Definíció
Műtét kontaminált területen, ill. fertőzött anyag ürülése műtét közben
A műtőszemélyzet teendői a beavatkozás után:
— köpenyt és kesztyűt még a műtőben a külön e célra felállított tárolóba, ill. ledobóba helyezni
— cipőt csak akkor kell cserélni, ha az, vagy a padló fertőzött anyaggal szennyeződött
— a köpeny alatt hordott műtői ruházatot (nadrág, ing), valamint a maszkot és sapkát a zsilipelőben váltani
— az újraöltözködés után higiénés kézfertőtlenítés.
Dezinfekció
Permet- és a légtér fertőtlenítése helyett dezinfekció lemosással és sikálással megfelelő koncentrációban:

lámpa, műtőasztal, instrumentálóasztal, betegközeli (padló)felületek, de nem a falak és a mennyezet
Sebészeti osztályon (de még intenzív osztályon sem!) szükséges a padlózat rutinszerű fertőtlenítése [9]. A
kemikáliákról való lemondás nemcsak költségektől ment meg minket, de csökkenti az allergiapotenciált is és
kíméli a környezetet. A betegágyak fertőtlenítése külön részlegen rendkívül költség- és személyzetigényes.
Minthogy azonban a kórtermi ágy mint baktériumrezervoár nem jön szóba, így a részlegre nincs is szükség. Az
ún. „hotelágyat” (ételmaradékkal, gipsszel, porral szennyezett) csak tisztítani, míg a „fertőzött ágyat” (jelentésre
kötelezett fertőző betegek ágya, vagy vérrel, gennyel, szekrétummal szennyezett ágy) ezenkívül még
dezinficiálni is kell az osztályon [12].
Leggyakoribb szerek: nátrium-hipoklorit (9%), Neomagnol® 1-2%-os oldata. Drágább, de egyszerre tisztít és
dezinficiál pl. a Helipur®, a Kohrsolin iD®, a Bradophen H®, az Apesin®.
253
A kórtermek vagy a műtő légterének formaldehiddel történő fertőtlenítése (pl. haláleset, septicus műtét,
hepatitis, vírusinfekció után) szükségtelen és felesleges, ugyanis az itt szóba jövő kórokozók nem a levegőben
találhatók. Helyette a lelkiismeretes felületi fertőtlenítés sokkal hatékonyabb. A formaldehidfertőtlenítés
indikációja egyedül a nyílt tüdő-tbc, himlő, diphtheria esetén adott.
Injekciózás előtti bőrfertőtlenítés. A szakirodalomban nem bizonyított és nincs adat az eljárás

szükségességére, a mindennapi gyakorlatban azonban mégis így járunk el. A bőrfertőtlenítéskor a következőkre
kell ügyelni:
csak steril tupfert használjunk
a bőrt fertőtlenítőszerrel előkezeljük, és utána
legalább 30 másodpercig várunk.
A műtéti terület dezinficiálása. A műtét előtti fürdés vagy tusolás csökkenti ugyan a bőrön lévő mikrobák
számát, de nem befolyásolja alapvetően a posztoperatív sebfertőzés arányát [20], így ennek „csak” higiénés
szempontjai vannak. Ezen mit sem változtat, ha a tisztálkodás antisepticus szerrel történik. Borotválás
legkorábban a műtét reggelén történjen, leginkább azonban közvetlenül a műtét előtt, ugyanis az elkerülhetetlen
kis bőrsérülések ideális táptalajai a baktériumoknak. A szőrzetet — ha csak fizikai értelemben nem zavar —
nem kell eltávolítani a tervezett műtéti területről [18]. Sajnos a mindennapi gyakorlat azt mutatja, hogy a
rutinszerű (és sokszor szükségtelen!) borotválás továbbra is széles körben foganatosított eljárás. Minél kisebb az
időbeli távolság a borotválás és a beavatkozás között, annál kisebb a sebfertőzés veszélye.
A higiénikusok ajánlása szerint [18] a borotválást legkedvezőbb gépi úton (ún. „clipper” segítségével)
elvégezni, mert így gyakorlatilag nincs bőrsérülés (alig 1 mm-nyi szőr marad vissza). Ez az eljárás a
bizonyítékokon nyugvó orvoslás szerint az IA kategóriába tartozik. Az egyszer használatos borotvák használata
kétszeres sebfertőzési aránnyal jár [22], a szőrtelenítő krémek pedig allergia kialakulásának veszélyét rejtik
magukban.
A műtőben a bőrt kétszer vagy háromszor fertőtlenítőszerrel lemossuk, éspedig asepticus beavatkozásoknál
mindig a tervezett műtéti területtől a periféria felé, míg septicus műtéteknél fordítva járunk el. A szer hatásának
időtartama legalább 3 perc legyen (bizonyítási kategória: IB). Leggyakrabban használt szerek e célra: a
Dodesept® tinctura, 1-3%-os jódtinctura (70%-os alkoholos oldatban), Jodaseptic® vagy Betaisodona®-oldat.
A műtéti terület izolálása többnyire steril egyszer használatos vagy textillepedőkkel történik. Az öntapadós
műtéti fóliákkal (ezen keresztül történik az incisio) szerzett tapasztalatok azt mutatják, hogy ezzel az eljárással
nem csökkenthetők egyértelműen a sebfertőzések száma [3]. Elhagyásával nemcsak pénzt takarítunk meg, de a
megsemmisítésével járó környezetszennyeződés is elkerülhető.
A műtéteknél használt izoláló lepedők és köpenyek használatának nem a sterilitás az egyedüli kritériuma.
Fontos az is, hogy a készítésükhöz felhasznált anyagok folyadékok számára minél kevésbé legyenek átjárhatók.
Az átázott lepedők, műtős ruházatok ugyanis fokozzák a posztoperatív sebfertőzés veszélyét és ártalmas lehet a
műtétben résztvevők számára is (fertőzött, gennyes váladék). Ezért az előreláthatólag hosszantartó és
folyadékok kilépésével járó műtéteknél mindenképpen szükséges, hogy vízhatlan anyagból készült textíliát
alkalmazzunk.
A műtéteknél alkalmazott többször használatos anyagok a következők: (1) pamutszövet, (2) műszálas
(poliészter) szövet beleszőtt szénfonalakkal, (3) háromrétegű laminát textília. Egyszer használatos anyagokból
készült műtői textília: (1) cellulózzal bevont polietilén, (2) többrétegű polipropilén anyagok [21].
Higiénés kézfertőtlenítés. A fertőzés átvitelének leggyakoribb eszköze a kéz. Megkülönböztetünk ún. transiens
flórát, mely a felületen helyezkedik el és egyszerű mechanikus tisztítással nagyrészt eltávolítható, és ún.
residens flórát, mely a bőr mélyebb rétegeiben található, s fiziológiásnak tekinthető. A higiénés kézfertőtlenítést
dezinfekciós oldatokkal végezzük kézmosás és kézbedörzsölés formájában. Erre a célra legjobban a következő
alkoholos szerek felelnek meg: etanol (77%), izopropanol (60%), n-propanol (42%). Az EU előírása szerint a
kézfertőtlenítő szerek mindegyikének kell tartalmaznia az előbbi komponensek valamelyikét. Az Európai
Norma Társaság (CEN) elsősorban a 60%-os izopropanolt ajánlja. A kézfertőtlenítéssel elérhetjük akár az
összes transiens baktérium elpusztítását; ajánlatos elvégezni a betegekkel való kontaktus előtt és után egyaránt
(vizsgálat, kötéscsere, vérvétel stb.).
254
Nem egyértelműen eldöntött kérdés, hogy a higiénés kézfertőtlenítésre a kézmosás vagy a kézfertőtlenítés az
alkalmasabb. Az angolszász országokkal szemben — ahol többnyire a kézmosást használják — a német és a
skandináv nyelvterületen biztonsági okokból a dezinficiálást részesítik előnyben. A meggondolás hátterében az
áll, hogy így a baktériumok száma legalább tízszeresen csökkenthető, kézmosási lehetőség nincs mindenütt, míg
a falra szerelt adagoló bárhol megoldható, sokkal gyorsabb ez az eljárás, és végül a gyakori kézmosás eltávolítja
a bőrről a védelemben fontos lipidréteget.
A kórházi munkánál, a beteggel való foglalkozás közben ne hordjunk gyűrűt, karkötőt, de lehetőleg karórát se,
mert tapasztalat szerint így nem tudjuk a kezet helyesen fertőtleníteni, ugyanígy ne dolgozzunk lakkozott
körömmel. A dezinficiálás akkor hatásos, ha kellő mennyiségű oldatot használunk és azt az egész kézen
egyenletesen elosztjuk, és ha azt 30 másodpercig alaposan bedörzsöljük. Az újabban bevezetett Softa-Man
acute® alkalmazásával ez az idő mindössze 15 másodperc. Higiénés kézfertőtlenítésre leggyakrabban a 11—2.
táblázatban leírt körülmények között kerül sor.
3.44. táblázat - 11–2. táblázat. Mikor szükséges higiénés kézfertőtlenítés?
●invazív beavatkozásoknál még akkor is, ha steril kesztyűt hordunk (véna- vagy hólyagkatéter bevezetése,
ízületi punctio)
●immunhiányos betegek kezelésekor
●kontaktus fertőzött betegekkel
●kötésváltás előtt és után
●vérrel, szekrétummal vagy excrementummal történt érintkezés után
A kézen lévő fertőzött laesiókból (gennyes folyamatokból) eredő baktériumok sem mosással, sem
dezinficiálással el nem távolíthatók. Így a kéz gyulladása olyan veszélyes fertőző forrásnak számít, hogy csak
annak gyógyulása után lehet bizonyos ténykedést végezni: műtői munka, gyógyszerek készítése, ételekkel való
foglalatoskodás.
A sebészi kézfertőtlenítéssel elérhetjük, hogy a műtét folyamán a bemosakodó kezéről adott esetben
(kesztyűsérülés) csak elenyésző számú baktérium kerüljön a betegbe. Minthogy a kéz csíramentessé nem tehető,
a cél a baktériumflóra messzemenő redukálása; erre szolgál a sebészeti kézfertőtlenítés. Ennek során (a higiénés
kézfertőtlenítéssel ellentétben) nemcsak a bőrfelület transiens flóráját elimináljuk, de a mélyebben ülő residens
csírák nagy részét is átmenetileg gátoljuk aktivitásukban.
Az idők folyamán a sokféle eljárásból végül is két módszer terjedt el a modern sebészetben [11].
Hagyományosnak számít a csak kézmosással elért fertőtlenítés. Bár ezt a módszert még mindig több helyütt
alkalmazzák, ez az eljárás elavult, feleslegesen hosszadalmas és tönkreteszi a bőr epidermisét, mely körülmény
inkább káros a kültakaró védőfunkciójának megbontásával.
A modern eljárás a bedörzsöléssel elért sebészi dezinfekció (11—1. ábra) két szakaszból áll [12] (11—3.
táblázat).
255
11—1. ábra. A sebészi kézfertőtlenítés szakaszai: (a) a kezeket és az alkart szükség esetén egy percig
mossuk, majd gondosan leöblítjük; (b) az alkar és a kéz szárazra törlése egyszer használatos vagy steril ruhával;
(c) az adagoló könyökkel való kiszolgálásával a száraz tenyérbe néhány ml szert öntünk; (d) a dezinificiáló
oldattal először a könyökig, majd az alkar közepéig bedörzsöljük a szert, végül pedig (e) csak a kezet
fertőtlenítjük. Az utolsó adag oldatot a teljes száradásig bedörzsöljük. (f) A folyamat végén a kart és kezet nem
szabad megtörülni!
3.45. táblázat - 11–3. táblázat. A sebészi kézfertőtlenítés gyakorlata
Az egyes lépések Az eljárás módja Megjegyzések
1. szakasz meleg víz, folyékony szappan; dezinficiens szappan nem szüksé-ges

tartam: 1-2 perc
— kéz és alkar tisztítása
— kéz szárazra törlése egyszer használatos törlő (papír nem kell sterilnek
vagy textília)
lennie
2. szakasz: alkoholos készítmény a kezet egész idő alatt nedvesen kell

bedörzsölése* (3 perc) tartani
dezinfekció
* A 3/3-as szabályt kell betartani: a készítményre megadott időtartam 1/3-a esik a következő szakaszok
mindegyikére
— kéz és alkar
— kéz és az alkar distalis fele
— kéz és ujjak
256
Az első fázisban a kezet és az alkart a könyökig szappannal és meleg folyó vízzel mossuk (1-2 perc*), majd a
kezet szárazra töröljük. Minthogy semmilyen epidemiológiai vizsgálattal nem támasztható alá a mosakodási
szakasz előnye, ezért ezt a fázist olyan rövidre kell szabni, amennyire csak lehet, sőt egyes irányelvek ezt
elhagyhatónak is minősítik [14, 18]. A kefe használata nem befolyásolja a tisztasági fokot [11], sőt káros, mert a
mélyből felszínre hozza a residens baktériumok egy részét. A körömtisztító eszközök nem tartoznak a műtőbe
[8, 18]! (A sebész a mindennapi értelemben „tiszta” kézzel kell hogy megjelenjen az osztályon.)
A második, a tulajdonképpeni fertőtlenítési fázisban a dezinficiens szert az alkar közepéig bedörzsöljük, majd a
kéz kizárólagos bedörzsölése zárja le a folyamatot. Ebben a fázisban a 3/3-as szabály érvényesül (→ 11—3.
táblázat).
A rendelkezésre álló készítmények a következő fő csoportokra oszthatók: alkohol, fenol, hexachlorophen, jód,
chlorhexidin (11—4. táblázat). Az alkoholtartalmú szerek előnye, hogy gyorsan hatnak, viszont — a
chlorhexidinnel szemben — remanenciájuk csekély. Széles körben elterjedtek a polyvinylpyrrolidon (PVP)
jódkészítmények, melyek ugyancsak gyorsan, de egyben hosszan is hatnak. A chlorhexidin alkoholos
kombinációja két előnyt jelent: gyors hatás, jó remanencia. Néhány példa a jelenleg használatos szerekből:
Promanum®, Betadin®, Kodan®, Dodesept®. Igen jó szer az alkoholos alapanyagú Sterillium®, és a Softa-Man®,
valamint ennek legújabb virucid változata, a Softa-Man acute®.
3.46. táblázat - 11–4. táblázat. Különböző hatóanyagok és eljárások alkalmassága a kéz

fertőtlenítésére (a Bode cég szíves engedelmével)
Szappanok PVP-jód Hexa- Fenolok Chlorhexidin Alkoholos

(folyékony chlorophen általában bedörzsölő
szappan) (oldat) készítmények
Dezinfekciós * ** * ** ** ***
hatás
A hatás * ** * ** *** ***

felléptének
kezdete
A hatás * ** **(+) **(+) ** ***

időtartama
Hatásspektru * ** * *** ** ***

m
A bőr * * ** ** *(+) **
toleranciája
(mellékhatás)
Az alkalmazás ** ** * ** *** ***

módja
(egyszerűsége
)
Jelek értelmezése: *** nagyon jó, egyszerű eljárás; ** jó, közepes; * kevésbé jó
Mennyi ideig tartson a sebészi kézfertőtlenítés? Az USA-ban és Németországban az első műtét előtt 3-4 perc,
Angliában 2 perc, Svédországban 1-2 perc [5, 12]. Az EN 12 791 szerint a Softa-Man acute® készítménnyel
elegendő a kezet mindössze 90 másodpercig bedörzsölni. Két műtét között a kesztyűt le kell húzni, mivel
megtartása előnnyel nem jár, inkább hátrányos. A további műtétek között kézmosás nem szükséges, a kéz
egyperces bedörzsöléssel történő sebészi dezinficiálása is elegendő, ha a megelőző kézfertőtlenítéstől eltelt idő a
60 percet nem haladta meg [9]. Egyébként ismét 3-4 perces sebészi fertőtlenítés szükséges.
11.3. Nosocomialis infekciók

257
A fenti fogalom alatt értjük mindazon, a kórházban szerzett fertőzést, mely endogen (autoinfekció) vagy exogen
úton jött létre. Szinonimaként értendő az irodalomban egy kevésbé szerencsés kifejezés, az ún. hospitalizmus,
mely azonban minden, a kórházban létrejött károsodást jelöl. A nosocomialis fertőzés nem tévesztendő össze az
iatrogén infekcióval; a kórházi fertőzések kb. fele a legjobb akarattal és módszerekkel sem kerülhető el. A
kórházban létrejött fertőzések gyakorisága 5-25%-ra tehető [10, 17].
A nosocomialis infekció kihatásai tetemesek: átlagban 10 nappal meghosszabbítja a kórházi tartózkodást, és

ezzel, valamint a szükséges kezeléssel jelentékenyen megnöveli a költségeket, nem is szólva a halálozásokról.
Német adatok szerint a kórházakban évente egymillió beteget érint a nosocomialis fertőzés és ebből 20-40 ezren
halnak meg. Különösen magas a fertőzés aránya az intenzív osztályokon, ahol ez elérheti 44%-ot [24],
melyeknek felét a betegek ott kapják meg. Utóbbiak között első helyen áll a húgyúti, majd ezt követi a légúti
infekció.
Nosocomialis fertőzést okozhatnak baktériumok, vírusok és gombák. Egyre szaporodnak az antibiotikumra

rezisztens törzsek és növekszik a gombás infekciók aránya. Jelenleg úgy tűnik, hogy a bakteriális fertőzések
között a Gram-negatív mikrobák állnak előtérben [25]. Fokozottan veszélyeztetettek az alkoholizmusban
szenvedők.
A Centers for Disease Control (CDC) az Egyesült Államokban, de időközben a német Robert-Koch Intézet
(RKI) is [18] ajánlásokat adott ki a bizonyítékokon alapuló orvoslásra épülő, kategóriákba osztott eljárások
értékét illetően. Eszerint az IA és IB csoportba tartozó megelőző ténykedések betartása kifejezetten kívánatos.
Ide tartozik a kézfertőtlenítés, a kesztyű és a védőköpeny használata [8].
11.3.1. A beteg mint fertőző forrás

Sok esetben maga a beteg jelenti a legnagyobb veszélyt a nosocomialis fertőzés szempontjából.
(1) Egyik leggyakoribb kórházi fertőzés a sebészetben a húgyúti infekció. Hólyagkatéter 10 napig való
alkalmazásakor pl. a fertőzés valószínűsége 30-50%. Lehetőség szerint zárt rendszer használandó. Ha várhatóan
két napon túli katéterhordásra van kilátás, eleve suprapubicus drenázsra kell törekedni (→ 5. fejezet), mellyel a
húgyúti infekció aránya drasztikusan csökkenthető. A zárt rendszerű elvezetésnél ajánlatos olyan eszközt
használni, mely antireflux szeleppel van ellátva (bizonyítási kategória: IA). A vizeletfelfogó zacskóba
fertőtlenítőoldatot tölteni káros, mint ahogy mellőzendő a korábban szokásban volt „hólyagtréning” is az
elvezető cső ismételt leszorításával. Tilos a katétert rutinszerűen bizonyos időközökben cserélni, az csak
szükség szerint megengedett (bizonyítási kategória: IB)! A csatlakozási helyeket ne szakítsuk meg nyomós
indok nélkül.
(2) A légúti fertőzések a nosocomialis fertőzések között a második helyet foglalják el. Az endogen eredetű
infekció fokozottan jelentkezik comában lévőknél, prolongált lélegeztetésnél, ismételt intubatio és hosszas
hanyatt fekvés után, valamint tartós antibiotikus kezelést követően [16]. Elkerülésük, ill. csökkentésük céljából a
lélegeztető- és inhalálókészülékeket, a légzéstréninghez szükséges eszközöket dezinficiálni vagy sterilizálni
kell. További lehetőség a prevencióra az aspiratio megelőzése azáltal, hogy a beteget 30-45°-os félig ülő
helyzetbe hozzuk (bizonyítási kategória: IB) amellett, hogy légzési gyakorlatokat végeztetünk vele. Utóbbit
elősegíti a kielégítő fájdalomcsillapítás [8].
(3) A harmadik legfontosabb nosocomialis infekciót a posztoperatív sebfertőzések jelentik (→ 12. fejezet).
Ezeket újabban az irodalomban superficialis sebészi infekciónak (SSI: superficial surgical-site infection) jelölik,
mivel az elsődleges sebészi metszés nyomán lépnek fel [24]. Leggyakrabban Staphylococcus aureus okozza
(30-40%). A klinikai gyakorlatban különös jelentőségre tesznek szert a meticillinre rezisztens törzsek (→ 13.
fejezet).
Electiv műtétek előtt egy esetleges bakteriális fertőzés (légzőtraktus, urogenitalis rendszer) mindenképpen
gyógyítandó. A vastagbelet a bevált lehetőségek valamelyike alapján kell előkészíteni a tervezett beavatkozás
előtt. A preoperatív kórházi tartózkodást olyan rövidre kell szűkíteni, amennyire az lehetséges. A beteg a műtét
előtti estén fürödjön (lásd ott), a borotválás pedig a műtét napján történjen. A műtéti terület dezinficiálásáról az
imént volt szó. A sebfertőzés megnövekedésének veszélyével jár még a magas életkor, alultápláltság, diabetes,
alkoholkonzum, malignus megbetegedés, immunsuppressiv kezelés.
Megelőző intézkedésként elegendő az infúziós készletet 2-3 naponként cserélni [8], mert a naponkénti váltás
nem vezet a kanülfertőzés csökkenéséhez. Ugyanígy nem szükséges prophylacticus meggondolásból a Redon-
drenázst naponként cserélni [4]. Az infúziós szereléken végzendő bármiféle manipulálás előtt higiénés
258
kézfertőtlenítést kell végezni, a csatlakozási helyeket pedig fertőtleníteni kell (bizonyítási kategória: IA).
Mielőtt bármilyen gyógyszert injektálnánk, az arra alkalmas helyet dezinficiálni ajánlatos.
11.3.2. A személyzet mint fertőző forrás

A kontamináció másik leggyakoribb módja a kontakt-, aerogen, ill. cseppfertőzés útján létrejött infekció. Döntő
jelentőségű tehát az osztályon a higiénés szabályok szigorú betartása, betartatása és rendszeres ellenőrzése. Ide
sorolandó a higiénés kézfertőtlenítés, adott esetben gumikesztyű hordása. Ez a helyzet akkor, ha váladékkal,
excretummal, vagy vérrel kerülünk kapcsolatba. A kesztyű használata nem helyettesíti a higiénés
kézfertőtlenítést! A kesztyű eltávolítása után is elengedhetetlen a kéz dezinficiálása.
Ha a műtőszemélyzet valamely tagja fertőző bőrbetegségben vagy légúti fertőzésben szenved, nem látogathatja a
műtőtraktust. Itt egyébként még fontosabb a fegyelmezett magatartás, a higiéne betartása. A műtőrészlegbe csak
átzsilipelés után szabad belépni, maszk hordása (orrot és szakállt, hajat is elfedve!) kötelező. Nincs tudományos
bizonyítéka annak, hogy a maszk lényegesen befolyásolná a posztoperatív sebfertőzés arányát [23], viselése
mégis megalapozott, nem utolsósorban saját védelmünkre.
A sebészi kézfertőtlenítésről már volt szó. Lényeges a mozgás és a beszéd minimumra történő redukálása. A
műtőben csak azok tartózkodhatnak, akik jelenléte elengedhetetlen. Ha a műtőegységen belül használtuk a WC-
t, nincs szükség újabb átöltözködésre és bezsilipelésre.
Hepatitis B és C, valamint HIV-infekció nemcsak a kezelőszemélyzetre lehet veszélyes, hanem az orvos is

fertőzheti a beteget. Mind a hazai, mind a külföldi joggyakorlatban ismertek esetek, amikor az orvost
elmarasztalták, mert vagy elhallgatta fertőzöttségét, vagy hanyag módon nem ellenőrizte szérumstátusát [1].
Ismert infekció esetén a sebész nem operálhat (→ 12. fejezet: Vírusfertőzések).
11.3.3. A műtő mint fertőzésforrás

A műtőkomplexum az osztálytól, valamint az intenzív egységtől építészetileg elkülönítendő, oda csak megfelelő
átöltözés után lehet bejutni (fehérnemű kivételével teljes ruha- és cipőcsere). Az átzsilipelés nemcsak a
személyzetre, de a betegekre is vonatkozik, akik csak a műtőben használatos kocsikra lesznek áthelyezve. Nem
indokolt és nem szükséges asepticus és septicus zsilipet létesíteni [9, 18]. Fertőzött sebeket be kell kötni, és így
zsilipelhetők és szállíthatók a betegek. Az operálórészlegben ma már követelmény a klímaberendezés, mely a
beépített baktériumszűrő segítségével nemcsak a levegő csíraszámát csökkenti, de a levegő kicserélését is
biztosítja. A műtő ajtói zárva tartandók. A műtő padlóját két beavatkozás között röviden, az operálóhelyiséget
naponta a program után alaposan tisztítani kell (→ Felületi fertőtlenítés). Általában a műtői tartózkodásra és
viselkedésre a józan ész és a sebészi fegyelem legyen jellemző (11—5. táblázat)! A műtői részleg dezinfekciós
programját a 11—6. táblázat tartalmazza.
3.47. táblázat - 11–5. táblázat. Elengedhetetlen higiénés rendszabályok a műtő területén
●A műtőbe csak az ott rendszeresített öltözékben és cipőben szabad belépni. Ebben a ruházatban tilos a műtő
területét elhagyni.
●A műtőn kívül nem szükséges maszkban közlekedni; ez utóbbi el kell hogy takarja a hajat, szájat és orrot is!
A maszkot cserélni kell, ha átnedvesedett. Szakállt viselő orvos különlegesen képzett maszkot
(„űrhajósmaszk”) köteles hordani.
●A műtőben dolgozók nem hordhatnak órát, gyűrűt, karkötőt. Körömlakk minden formában tilos!
●A műtéti területre a fertőtlenítőszert (alkoholos PVP-jód oldat) nem elég felvinni, azt be is kell dörzsölni,
majd 3 percig hatni hagyni. A felesleges, lecsorgott szert el kell távolítani (égés- és necrosisveszély!).
●Sebészi kézfertőtlenítés a kifüggesztett eljárás szerint.
●A kesztyűt cserélni kell, ha az kilyukadt, vagy a műtét septicus része után.
●Minden műtét végén, a terem elhagyásakor a kesztyűt el kell dobni. A következő beavatkozás előtt 60 percen
belül 1 perces, egyébként újbóli kézfertőtlenítés szükséges.
259
●A műtő ajtajai legyenek zárva, a személyzet mozgását minimumra kell csökkenteni.
●Az egész műtőre a nyugalom légköre legyen a jellemző, a beszélgetés a legszükségesebbre korlátozódjon.
3.48. táblázat - 11–6. táblázat. A műtőben esedékes fertőtlenítés terve
Mit Mikor Mivel Hogyan
Kézfertőtlenítés műtét előtt Ritosept®, Betaisodona®, → 11–3.

Softa-Man® táblázat
Műtéti terület közvetlenül műtét előtt Betaisodona®, Dodesept®, lemosás váltott

Jodaseptic® tupferekkel; a szer
legalább 3 percig hasson
Nyálkahártya pl. katéterezés előtt Betaisodona® hígítás nélkül
Műszerek közvetlenül a használat 1) mosogatógépben 1) utána sterilizálás

után
2) edényben, 2) utána öblítés,
fertőtlenítőoldatban sterilizálás
Bútorok, monitorok stb. naponta egyszer Neomagnol®, Kohrsolin ruhával, tisztítószerrel

iD®, Apesin® lemosni
Műtőasztal szennyeződéskor, de mint előbb mint előbb

legalább naponta
Műtőlámpa mint előbb mint előbb mint előbb
Padló minden műtét után mint előbb vödörből,

felmosás és a nap végén, felmosóronggyal
ill. szükség szerint
fertőtlenítés
Az évtizedekkel korábban építészetileg is szigorúan szétválasztott septicus és asepticus műtők létjogosultságukat

az USA-ban, Angliában, Svédországban már régen elvesztették. 1990 óta a szigorú német előírások is
megváltoztak ([2], 11—7. táblázat). Mindezek értelmében a septicus és asepticus műtétek elvégezhetők egy
egységen belül, ha a beavatkozások sorrendjét ésszerűen osztjuk be. Más szóval elegendő az ún. funkcionális
szétválasztás is: először az ún. tiszta műtéteket végezzük el, s csak ezután operáljuk a septicus eseteket [9]. A
sorrend felállításában az egyes szakmák nem játszanak szerepet, egyedül a a műtétek tisztasága a döntő! Mind
az asepticus, mind a septicus betegek szállíthatók és elhelyezhetők ugyanazon a folyosón, ill. ébredőszobában.
A különféle fertőzési fokozatú műtétekhez történő sebészi kézfertőtlenítés ugyanazon mosdóhelyiségben
végezhető. A dezinfekciós intézkedések tekintetében mikrobiológiai szempontok alapján nincs semmi
különbség. Ismert egyébként az a tény, hogy higiénés ellenőrzések során a septicus műtők csíraszáma alatta
marad a tiszta műtőkének, éppen a fokozott gondosság miatt.
3.49. táblázat - 11–7. táblázat. Német ajánlási elvek a septicus-asepticus műtői egység
vonatkozásában [2]
●Nem szükséges szigorú építészeti elkülönítés
●Közös személyzeti zsilipelő
●Közös zsilipelő a septicus és asepticus betegeknek
260
●Közösek a csatlakozó kiszolgáló létesítmények
●Közös a személyzeti tartózkodóhelyiség
●Közös a személyzet
●Ugyanazt a műtői egységet különböző diszciplínák közösen is használhatják
●Közös az ébredőszoba
11.3.4. A műtét mint fertőző forrás

Bizonyos beavatkozásokat már fennálló infekció miatt végzünk. Ezeknél az ún. (1) septicus műtéteknél mindig
kell azzal számolni, hogy nemcsak a műtéti területen, hanem annak környezetében is fertőzés alakulhat ki. Más
operációknál olyan területen dolgozunk, ahol bár fiziológiásan baktériumok találhatók (gyomor-bél csatorna),
ám ha ezek kikerülnek a megszokott helyről, fertőzik az egyéb szövetet: (2) feltételesen asepticus műtétek.
Nemcsak az utóbbi csoportban, de a septicus műtéteknél is igen nagy szerepe van az ilyenkor különös gonddal
alkalmazott technikának, mellyel sok szövődmény megelőzhető. A közvetlen operációs területet, amennyire
csak lehetséges, steril gézcsíkokkal és egyéb textíliával izoláljuk környezetétől. A fertőzött anyagot szívással
vagy állandó törléssel rögtön eltávolítjuk. Minden ezen a területen alkalmazott műszert külön edénybe teszünk,
és amint a beavatkozás „piszkos” része befejeződött, azonnal kiadjuk a személyzetnek. Ilyenkor ajánlatos, ha az
operatőr kesztyűt vált. Szükség esetén a fertőzött textíliát is cseréljük. Csak ezen intézkedések után szabad ismét
a nem fertőzött területen tovább operálni.
Gyakran háttérbe szorul egy igen lényeges tényező, nevezetesen az atraumatikus műtéti technika. Éppen a
nosocomialis infekciót szem előtt tartva nem ok nélküli az a megállapítás, miszerint nem az a döntő, hogy hol
operálunk, hanem az, hogy ki és hogyan operál! Ennek lényeges eleme a feltárás, a szövetek és szervek
kímélése, a gondos vérzéscsillapítás, a holttér elkerülése, a devitalizált szövetek eltávolítása és az idegen testek
(fonalak, kapcsok) alkalmazásának minimalizálása. Minden sebészi beavatkozás önmagában traumatizációt
jelent. Ne növeljük még tovább ezt a körülményt a szövetek durva kezelésével. A traumatizált szerv ugyanis
hajlamosabb a fertőzésre. Ha sebdrenázs szükséges, zárt rendszer használandó, melyet külön nyíláson vezetünk
ki. Habár általánosan elfogadott tény, hogy a műtéti idővel arányosan nő a fertőzés, az idővel történő
takarékoskodás nem mehet természetesen a gondos technika rovására.
Fertőzödhet a peritonealis üreg, ha perforáció lép fel a gastrointestinalis csatornán, vagy ha az emésztőtraktus
megnyitásakor béltartalom ürül a szabad hashártyai felszínre. Míg a gyomor és duodenum perforációjakor
megközelítőleg steril tartalom ürül (kivéve a hypo- vagy achlorhydriát), és a vékonybéltartalom kijutása
potenciális veszélyt jelenthet a hasüregre, addig a vastagbél perforációjakor kilépő Gram-negatív, ill. anaerob
kórokozók bakteriális peritonitisszel fenyegetnek. A colon sérülése vagy perforációja esetén szükség lehet stoma
felhelyezésére is. Minden, a vastagbél lumenéből a hashártyára jutott tartalmat eliminálni kell. A legtöbb sebész
ilyenkor fiziológiás konyhasóoldattal öblíti tisztára a hasüreget. Ez a mechanikus folyamat döntő, ugyanis így
érjük el legbiztosabban a kontaminált részecskék, az endo- és exotoxinok eltávolítását. Különösen veszélyes
helyzet alakulhat ki, ha olyan kórokozók kerülnek a károsított, necroticus vagy ischaemiás szövetekbe, melyek
anyagcseréjéhez alig vagy egyáltalán nem szükséges oxigén. Az ischaemiás szövetekbe alig eljutó
antibiotikumok az elszaporodott anaerob baktériumokkal szemben teljesen hatástalanok maradnak, és a
mikroorganizmusok termelte toxinok végül specifikus kórképet okoznak, ill. sepsishez vezethetnek. Az infekció
elkerülésére és drenálására egyedüli út az idegen test és az elhalt szövetek eltávolítása, valamint a seb nyitva
hagyása.
11.3.5. Antibiotikus kezelés

A sebészek nem ritkán rosszul értelmezett biztonságtól indíttatva rendelik el az antibiotikus kezelést, melyet
aztán vagy túl sokáig, vagy nem megfelelő dózisban adagolnak. A másik hiba az, hogy ha fertőzés lép fel, akkor
minden lehetséges okot és magyarázatot hoznak fel „mentségükre” ahelyett, hogy önkritikusan azon
gondolkodnának, vajon mit cselekedtek helytelenül (durva műtéti technika, a higiénés szabályok elhanyagolása
stb.).
A megelőzés céljából alkalmazott antibiotikus kezelés alapelvei a következők:
261
a várható kontaminációnak megfelelő spektrumú készítményt kell választani
csak akkor adandó, ha alkalmazását az infekció rizikója kellőképpen indokolja
megfelelő dózisban és ideig kell adagolni.
A prophylaxisra vonatkozó további részleteket az antibiotikumokról szóló 13. fejezetben tárgyaljuk.
Terápiás antibiotikus kezelés. Különösen a kórházi baktériumtörzsek esetén egyre fokozódó rezisztencia
kialakulása egyre nehezebbé teszi a gyógyszeres kezelést. A legutóbbi időben a glicilciklinek közül kifejlesztett
tigeciklin (Tygacil®) tűnik rendkívül hatásosnak mind a Gram-negatív és Gram-pozitív, valamint az anaerob
nosocomialis kórokozók ellen. Az antibiotikus terápia indikációja:
kiterjedt fertőzés (láz, hidegrázás)
különösen veszélyes infekció (phlegmone, gázoedema, mediastinitis, pneumonia, sepsis).
Már csak gazdaságosság miatt is ajánlatos a meleg folyó vízzel történő takarékosság (víz + hőenergia). 4 perces
kézmosás során mintegy 15-20 l meleg vizet használunk fel. Ha ezt extrapoláljuk egy nagyobb kórház műtéti
programjához, könnyen kiszámítható a költségkihatás.
νοζοκομειον: kórház
ιαηπορ: orvos; γενμρ: valamiből származó. Az orvosi ténykedésből származó betegség, kár
Irodalom
1. Andreas M: Der Chirurg als Infektionsquelle. Der Chirurg BDC 2003; 6: M45.
2. Bundesgesundheitsamt Berlin: Anforderungen der Hygiene an die funktionell-bauliche Gestaltung von

Operationseinheiten. Bundesgesundheitsblatt 1990; 33: 270.
3. Centers for Disease Control and Prevetion. Guideline for prevention of surgical site infection. Inf Contr Hosp
Epidemiol 1999; 4: 112.
4. Daschner F, Rüden H: Hygiene in Operationsabteilungen — Empfehlungen des Nationalen

Referenzzentrums für Krankenhaushygiene. Chirurg 1997; 68: 941.
5. Daschner F: Hygiene im chirurgischen Alltag: weniger ist mehr! In. Kongreßband 1994, Springer Verlag.
6. Delago-Rodrigez M, Mariscal-Ortiz M, Gómez-Ortega A et al: Alcohol consumption and the risk of

nosocomial infection in general surgery. Br J Surg 2003; 90: 1287.
7. Dettenkofer M et al: Einweg- versus Mehrweg-Patientenabdeckung im Operationssaal. Chirurg 1999; 70:

485.
8. Gastmeier P: Prävention nosokomialer Infektionen. Chirurg 2000; 79: 263—272.
9. Hauer T, Troidl H, Rüden H et al: Sinnvolle und nicht sinnvolle Hygienemaßnahmen in der Chirurgie.
Chirurg 2002; 73: 375.
10. Jakschik J et al: Nosokomiale Infektionen — ein bedeutender Kostenfaktor. chir praxis 1995/96; 50: 603.
11. Kalmár P, Steinhagen RH: Chirurgische Händedesinfektion mit alkoholischen Einreibepräparaten. Chirurg
1984; 55: 280.
12. Kappstein I et al: Mikrobiologische und ökonomische Untersuchungen über verkürzte Verfahren für die
chirurgische Händedesinfektion. Chirurg 1993; 64: 400.
13. Kramer A, Heeg P, Botzenhart K: Krankenhaus- und Praxishygiene. Urban & Fischer Verlag 2001.
262
14. Labadie J, Kamf G, Lejune BE et al: Recommendations for surgical hand desinfection — requirements,
implementation and need for research. A propossal by representatives of the SFHH, DGHM and DGKH for a
European discussion. J Hosp Infect 2002; 51: 312—315.
15. Leaper D: Nosocomial infection. Br J Surg 2004; 91: 526—527.
16. Myrianthefs PM, Kalafati M, Samara I et al: Nosocomial pneumonia. Crit Care Nurs Q 2004; 27: 241.
17. Polk HC et al: Guidelines for prevention of surgical wound infection. Arch Surg 1983; 118: 1213.
18. Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Empfehlungen der Komission für

Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI. Bundesgesundheitsblatt 2007; 50: 377—393.
19. Rotter et al: A comperison of the effects of preoperative whole-body bathing with detergent containing
chlorhexidine gluconate on the frequency of wound infections after clean surgery. J Hosp Infect 1988; 11: 310.
20. Schuster A: Abdeckmaterialien und Operationskleidung. Amb op 2006; 13: 50—55.
21. Tanner J, Woodings D, Moncater K: Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane
Database Syst Rev 3: CD004122
22. Tunevall TG: Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study. World J Surg
1991; 15: 383.
23. Vincent JL et al: The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995;
274: 639.
24. Wallace WC, Cinat ME, Nastanski F et al: New epidemiology for Postoperative Nosocomial Infections. Am
Surg 2000; 66: 874.
Átfogó irodalom
I. Daschner F, Dettenkofer M, Frank U, Scherrer M: Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz. 3.

Auflage, Springer Verlag 2006.
II. Kramer A, Assadian O: Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Thieme Verlag
2008.
III. Kujath P: Chirurgische Infektionen. Uni-Med 2007.
12. 12. Sebészeti fertőzések

Bölcs orvos nem énekel varázsigéket, hogyha vágást kér a seb.
Szophoklész (Kr. e. 496—406)
12.1. Általános fertőzéstan

12.1.1. Helyi infekció
Sebészeti fertőzésről általában. A fertőzés mikroorganizmusok megtelepedését és szaporodását jelenti a
szervezetben, amely védekezési reakciókat vált ki és károsítja a szervezetet. A sebészeti fertőzés elkülönítése
más fertőzésektől gyakorlati és elméleti alapon történik.
Sebészeti infekcióról beszélünk, ha a fertőzés csak műtéti úton oldható meg, vagy ha az műtéti beavatkozással
összefüggésben alakult ki. A sebészeti fertőzéseket öt csoportba oszthatjuk:
primer abscedáló infekció (furunculus, carbunculus)
szekunder gennyedő fertőzés (májtályog)
nem gennyedő fertőzés (fasciitis, peritonitis)
263
poszttraumás infekció (osteomyelitis nyílt törés után)
posztoperatív fertőzés (sebfertőzés, hasfali gennyedés).
Leggyakoribb a kontaktinfekció, másodrangú az aerogen és haematogen fertőzési mód. Endogen infekcióról

beszélünk, ha a fertőzés forrása maga a beteg, pl. bőrön lévő kórokozók műtéti sebbe jutása, vagy
vastagbéltartalom okozta fertőzés bélmegnyitáskor. Exogen infekció esetén a fertőzés forrása a beteg
környezete, pl. kórházi személyzet. Különösen veszélyes, ha rezisztens kórházi törzsek okozzák az infekciót.
A szervezet védekezése. Potenciálisan pathogen kórokozók nem okoznak mindig fertőzést, ha a természetes
védekezőmechanizmusok jól működnek. Feltétele ennek továbbá a kielégítő szöveti perfusio és a fiziológiás
baktériumflóra egyensúlya.
A szervezet védekezési reakciója a veleszületett (aspecifikus) és szerzett (specifikus) immunmechanizmuson

alapszik.
Az aspecifikus védekezés a microphagok (leukocyták) és macrophagok (RES-sejtek) működésétől függ. Az így

létrejött phagocytosis képezi a celluláris védekezés lényegét. Ezenkívül humoralis faktorok (komplement és
properdin rendszer, lisosym, interferon) fontos szinergista szerepet játszanak a védekezés hatásos létrejöttében.
A specifikus humoralis immunreakció cirkuláló antitestek hatásán alapul, melyek képzéséhez macrophagok, T-
és B-lymphocyták szükségesek. Az antitestek az immunglobulinok gamma-globulin frakciójához tartoznak.
Elősegítő tényezők. A fertőzés kialakulását számos helyi és általános tényező segítheti elő.
• A helyi hajlamosító tényezőkhöz sorolható:
a testfelület megnyitása (trauma vagy műtét útján)
csökkent vérellátási zavar (érszűkület)
kedvezőtlen sebviszonyok (necrosis)
nem kielégítő sebellátás (késői sebzárás, haematoma, megnövekedett műtéti idő)
idegentest implantációja (véna- és hólyagkatéter, drenázs).
• Egy sor általános tényező segíti elő a fertőzés létrejöttét, beleértve a veleszületett vagy szerzett
immundefektust is:
magas életkor
kísérőbetegségek (diabetes mellitus, anaemia, cirrhosis, malignomák, HIV)
terápiás beavatkozás (kortikoidok, sugárterápia, cytostaticumok)
adipositas, cachexia, rossz általános állapot vagy tápláltsági fok.
A fertőzés terjedése. A sebészi fertőzés általában egyetlen gócból indul ki. Fenyegetővé akkor válik, ha
tovaterjed, és/vagy ha toxinok árasztják el a szervezetet. A terjedés mechanizmusa többféle lehet.
Anatómiailag adott rétegek mentén terjed, mint pl. phlegmone vagy clostridiumok okozta myonecrosis esetén.
A tályog áttöri a képződött membránt.
Terjedés a nyirokutak és végül
a véráram útján (lásd sepsis).
Szövődmények. Sipoly alakulhat ki, különösen hasüregi abscessus esetén. Előfordul pl. enterocutan sipoly
vastagbél-diverticulitis vagy appendicitis műtétének szövődményeként. Ugyancsak posztoperatív
komplikációként jön létre fistula helytelen sebészi technika következtében (ischaemizáló varratsor, üreges
szervet decubitáló drén).
264
Elhúzódó sebgyógyulás. Oka maga a fertőzés, a mechanizmus azonban ismeretlen. A góc szanálására gyakran a
sebgyógyulás is drámaian rendeződik.
Immunsuppressio és superinfectio a következménye nemritkán a sebészi fertőzésnek. Feltételezik, hogy az

előbbi consumptiós immunopathiára vagy toxikus hatásra vezethető vissza, míg az utóbbi esetben az
immunsuppressio állapotában bekövetkező alkalmi fertőzésről van szó. Kórokozóként gyakran
antibiotikumrezisztens baktériumok mutathatók ki.
Különösen súlyos szövődménynek számít a sepsis, melyet ezért külön tárgyalunk (lásd később).
Diagnózis. A helyi fertőzés klasszikus tünetei Galenus22): rubor (pirosság), tumor (duzzanat), calor (melegség),
dolor (fájdalom) és functio laesa (Celsus23). Ezekhez csatlakoznak még általános tünetek is, mint leukocytosis,
gyorsult vértestsüllyedés, láz, hidegrázás, levertség.
A korai mikrobiológiai diagnózis lehetővé teszi ugyan a kórokozó azonosítását, ill. szükség esetén célzott
antibiotikus terápiát, de mintavételre csak ritkán van szükség (súlyos helyi fertőzés, fasciáig terjedő infekció).
Tapasztalatból tudjuk ugyanis, hogy mely kórokozókkal számolhatunk, ill. ezek konkrét ismerete sem változtat
a terápián: fel kell tárni és nyitva kezelni (lásd később). Ha mégis szükségesnek találjuk a leoltást, akkor a
következőkre kell ügyelni:
célzott, lehetőség szerint többszöri mintavétel szükséges (haemocultura, liquor, sebváladék vétele)
a mintavétel steril körülmények között történjen (haemocultura)
megfelelő transzportközeg használata
lehetőség szerint azonnali feldolgozás
a minta vételi helyének pontos dokumentációja, a klinikai tünetek és az esetleges antibiotikus kezelés közlése
antibiotikus kezelés megkezdése lehetőleg a mintavétel után, ill. a kórokozó baktériumtörzs izolálása és az
antibiotikumérzékenységi vizsgálat elvégzése után történjen, ha erre van lehetőség.
A kezelésről általában. Alapvetően abból kell kiindulni, hogy a kezelés sebészi. Ez vonatkozik pl. minden
abscessusra (ubi pus ibi evacua), habár korai stádiumban a konzervatív terápiának is megvan a létjogosultsága.
A kezelés alapelvei a következők.
A beteg testrész nyugalomba helyezése funkcionális helyzetben (gipszsín, végtag felpolcolása).
Lokális fizikális kezelés. Hőhatásra (meleg borogatás, párakötés) hyperaemia alakul ki, mely vagy gyógyulást
eredményez, vagy a beolvadást sietteti. Hideghatásra vasoconstrictio lép fel, ez pedig túlnyomórészt csupán a
szubjektív panaszok átmeneti csökkentéséhez vezet.
Műtéti feltárás elengedhetetlen, ha a fenti kezelés bevezetése után 24 órával javulás nem áll be, ill. ha a
folyamat progrediál. Kenőcsök, porok gennyes fertőzések kezelésére alkalmatlanok! Végtagokon vértelenítésben
kell operálni, a kiadós incisio pedig megelőzi az ismételt beavatkozást. Végül gondoskodni kell megfelelő
technikával a sebszélek nyitva tartásáról (ovális sebkimetszés!), ill. a váladék levezetéséről (drenázs).
Antibiotikus kezelés csak az immunapparátus zavara (agranulocytosis, hypogammaglobulinaemia, leukaemia),

ill. speciális fertőzési formáknál indokolt, így:
– generalizált infekció (láz, hidegrázás)
– súlyos következményekkel járó fertőzés (abscessus az arcon, sinus cavernosus thrombosisa, haematogen
osteomyelitis)
– pneumonia, kiterjedt thrombophlebitis, urogenitalis infekció, sepsis, peritonitis stb. esetén.
A helyi kezelés lehetőségei. Konzervatív terápia indokolt azoknál a fertőzéseknél, ahol a tapasztalat szerint a
kórokozó antibiotikumra jól reagál, a gyulladás a felületes rétegekben és széles kiterjedésben játszódik le,
22
Galenus, Claudius (130—201 i. sz.): Rómában élő görög orvos
23
Celsus, Aulus Cornelius: római enciklopédista (Artes), valószínűleg orvos is (De medicina libri octo), élt az I. században
265
valamint ahol a sebészeti intervenció amúgy is tilos: erysipelas, kezdődő phlegmone, lymphangitis. Ugyanígy az
arc furunculusa és phlegmonéja esetén sem megengedett a műtéti beavatkozás, kivéve beolvadáskor. Kiegészítő
kezelésként nyugalomba helyezés, helyi és általános antiphlogisticus terápia alkalmazandó.
• Helyi fertőzés zárt kezelése. Preformált testüregek gyulladásakor a sebészi beavatkozás a genny punctióval
vagy drenázzsal, ill. öblítő drenázzsal történő eltávolítására korlátozódik. Fontos, hogy ezeket az üregeket a
környezettől izolálva hagyjuk, nehogy a fertőzés tovaterjedjen(→ 30. fejezet: Akut hasi megbetegedések).
• Körülírt infekció kimetszése. Fertőzött, kis kiterjedésű anatómiai struktúrákat in toto metszünk ki. Ez
vonatkozik a gennyes nyáktömlőre, atheromára, sinus pilonidalisra vagy nyirokcsomóra. Ha a demarkáció
nem egyértelmű, incisiót és drenázst végzünk a góc megnyugvásáig, és csak második lépésben történik az
épben való eltávolítás.
• Széles megnyitással kezelendő helyi fertőzések. Ha viszonylag jól elkülönült nagyobb tályogüreget találunk, a
gennyet kiürítjük és a sebet drenáljuk (pl. periproctalis vagy injekciós tályog). Ha azonban a gyulladás putrid,
nem élesen elhatárolt, úgy az egész területet még szélesebben meg kell nyitni, az összes necroticus szövetet el
kell távolítani és a sebet nyitva kell tartani (váladékelfolyás, kontroll lehetősége!).
A fertőzések helyi kemoterápiás kezelésére csakis antisepticumok ajánlhatók: hidrogén-peroxid (3%), tripaflavin
(0,02%), polivinilpirrolidon (PVP) kenőcs vagy oldat formájában. Adekvát indikáció esetén (→ 13. fejezet) igen
jó eredményt érhetünk el a gentamicintartalmú lánccal (Septopal®) vagy kollagénnel (Septocoll®E), melyek
lokális alkalmazásával a kezelés időtartamát lényegesen lerövidíthetjük. Feltétel természetesen a szokásos
sebészi ellátás. A helyi antibiotikumkoncentráció kb. 100-szorosa annak, mint amit szisztémás adagolással
elérhetnénk, ezenkívül idegen testként gyorsítja is a granulatiót. A láncot úgy helyezzük el a sebben, hogy egy
golyó haladja meg a bőrnívót. A sebet a szokott módon zárjuk felette. Általában a 8—10. posztoperatív napon a
kiálló golyó segítségével eltávolítható az egész lánc (lásd még: osteomyelitis kezelése).
A sebfertőzés prophylaxisának irányelvei.
A Friedrich szerinti sebkimetszés alapján ellátott sebek nem tekintendők fertőzöttnek.
A sebfertőzés legkisebb gyanújakor a sebet nyíltan kell kezelni. Ez vonatkozik minden harapott, szúrt vagy
mély sebre. Ha a seb nem hagyható nyitva (nagyobb arcsérülés), adaptációs öltést és drént helyezünk be.
Redondrenázs alkalmazása megakadályozza a seroma és haematoma keletkezését (ideális baktériumtáptalaj!).
A legjobb megelőzés a sebszélek jó vérellátásának biztosítása. Feszülés esetén tehermentesítő segédmetszés

szükséges.
A sebek, ill. a műtéti terület fájdalma esetén alapszabály: hinni kell a betegnek. Teendő: sebkontroll, fertőzés
gyanújakor pedig sebmegnyitás.
Helyi gyulladásnál mindig a lokális kezelésnek van prioritása az antibiotikummal szemben. Prophylaxis esetén
antibiotikum a műtét előtt adandó.
Az asepsis szabályainak szigorú betartása.
12.1.2. Általános fertőzés, sepsis*, SIRS

Klinikai jelentősége, előfordulás. Az Egyesült Államokban évente 750 000 sepsis fordul elő, és ebből 215000
beteg hal meg. Németországban évi 50 000 esettel számolnak, melyek közül 21 500 fatális. A sepsisek száma
Európában és az USA-ban szaporodóban van. Ennek hátterében az áll, hogy a népesség mind magasabb kort ér
meg, és az emberek egyre nagyobb számban kerülnek szövődményes kórképpel kórházba. A kezelés az
egészségügy számára rendkívül nagy anyagi megterhelést jelent, ugyanis átlagban 20—24 000 e a fejenkénti
ráfordítás, így a kiadás az intenzív terápiás osztályok költségeinek 20—40%-át teszi ki [15]. Az USA-ban 1979
óta évente átlagban 8,7%-kal nőtt a sepsis incidentiája [1], melynek oka főként a gombafertőzések
megszaporodása (207%). Az összletalitas mindazonáltal 27,8%-ról 17,9%-ra csökkent annak ellenére, hogy a
septicus shock előfordulása megnőtt. Utóbbi halálozása a korábbi 62,1%-ról mára 55,9%-ra csökkent [1].
Definíció . A legutóbbi évtizedekig az a felfogás uralkodott, hogy a pyogen baktériumok „septicus” fertőzést
váltanak ki, és „sepsis”-ről beszéltek, ha a vérben pathogen baktériumok vagy azok toxinjai voltak jelen. A 70-
es évek végén kiderült, hogy a betegek 40-50%-a úgy halt meg a sepsis tünetei között, hogy bacteriaemia nem
266
volt kimutatható. Felismerték, hogy a sepsis klinikai jelei (lásd később) sokféle megbetegedésnél előfordulnak,
vagyis itt a szervezet általános válaszreakciójáról van szó. A baktériumfertőzésen kívül septicus reakciót válthat
ki gomba és vírus okozta infekció, de számos nem fertőző ok is: trauma, égés, akut pancreatitis, aspiratiós
pneumonia. A sepsis csak egyik kiváltó oka az organizmus válaszreakciójának, az ún. szisztémás gyulladásos
válasz szindrómának (SIRS — systemic inflammatory response syndrome) vagy ahogy időnként még nevezik, a
sepsis szindrómának.
A gyulladásos reakció a szervezet nem specifikus válasza nagyobb sérülésre, súlyos betegségre. Ez a válasz
hormonális, gyulladásos és immunológiai összetevőkből áll, és kezdetben a szervezet önvédelmi mechanizmusát
szolgálja. Ha ez a válasz sikeres, akkor bekövetkezik a restitutio, vagyis a károsodott szövetek gyógyulnak. A
válasz azonban esetenként oly mértékben fokozott, hogy ez szisztémás gyulladásos reakciós szindrómát vált ki.
A 12—1. táblázat mutatja a különbséget a lokalizált és a generalizált gyulladásos reakció között.
3.50. táblázat - 12–1. táblázat. A lokalizált és generalizált gyulladásos reakció közötti

különbség
Főként szisztémás Főként helyi
Terminológia SIRS LIRS*, pl. peritonitis
Leírás szisztémás reakció fertőző és nem helyi peritonealis reakció fertőző és

fertőző ok esetén nem fertőző ágens esetén
Példák (nem fertőző) súlyos trauma műtéti trauma
súlyos pancreatitis enyhe pancreatitis
súlyos égés steril, kémiai peri-tonitis
Példák (fertőző) súlyos fertőzés lokalizált hasüregi infekció
* local inflammatory response syndrome
A sepsis új fogalmát az 1991-ben megtartott konszenzuskonferencián határozták meg, amely 2001-ben ismét
megerősítést nyert [10]. Az új definíció értelmében a sepsis olyan életveszélyes állapot, melyben a szervezet
szisztémás gyulladásos reakciós szindrómával felel a mikrobiológiailag nyilvánvaló fertőzésre. A gyulladásos
gócból pathogen csírák kerülnek a véráramba, és ezek humoralis, valamint celluláris mediatorokat szabadítanak
fel. Ez a meghatározás öt kritériumot foglal magában: (1) gyulladásos góc (septicus fókusz), (2) pathogen csírák
és toxinjaik jelenléte (invázió), (3) mediatorok képződése és aktiválódása, (4) sejtkárosodás mint a
szervelégtelenség alapja, (5) sokszervi diszfunkció (MODS — multiple organ dysfunction syndrome), mely
végül sokszervi elégtelenséghez vezet (MOF — multiple organ failure).
A kórkép besorolása súlyosság szerinti sorrendben:
SIRS: meghatározását lásd a 12—2. táblázaton
3.51. táblázat - 12–2. táblázat. A sepsis körébe tartozó fogalmak definíciói [1]
Bacteriaemia: életképes baktériumok jelenléte a vérben. Ennek analógiájára beszélünk viraemiáról és

fungaemiáról
Sepsis: a szervezet szisztémás válasza (SIRS) masszív fertőzésre. Az alábbi jelek közül legalább kettőnek kell
jelen lennie:
— hőmérséklet> 38,3°C vagy < 35,6°C
— tachycardia > 90/min
267
— légzésszám > 20/min spontán légzésnél, vagy
PaCO2 < 31 torr (< 4,3 kPa)
— leukocytaszám> 12 000/mm3, vagy < 4000 mm3

vagylegalább 10% éretlen sejt
Septicus shock: adekvát volumenszubsztitúció ellenére fennálló sepsis hypotensióval és egyidejű

perfusiozavarral, melyet laktátacidosis, oliguria (< 30 ml/h vagy <
0,5 ml/kg/h) vagy mentális zavartság kísér
Sokszervi elégtelenség (MOF): akut betegségben szenvedők megváltozott szervfunkciózavara, amikor a

homeostasis terápiás beavatkozás nélkül nem tartható fenn
sepsis: a SIRS kritériumai közül legalább kettő van jelen fertőzés gyanújával vagy diagnózisával kombinálva
súlyos sepsis: szervdiszfunkcióval, hypoperfusióval vagy hypotensióval társult sepsis - utóbbi laktátacidózisban,
oliguriában vagy a mentális állapot változásában nyilvánulhat meg
septicus shock: hypotensio megfelelő volumenpótlás és catecholaminterápia ellenére
MOD, MOF → exitus.
Ahogyan a diszfunkció növekedik, úgy nő a mortalitas: SIRS-nél 10%, sepsisben 20%, súlyos sepsisben 40% és
septicus shockban 80% [10]. A súlyos sepsisből gyógyult betegek nagy része kórházi elbocsátásuk után
polyneuropathiában szenved, és ezek még évekig komoly motoros és sensoros funkciózavarok állnak fenn. A
témakörhöz tartozó fontosabb meghatározások a 12—2. táblázaton láthatók.
A beosztás történhet (1) a kórokozó szerint (staphylococcus-sepsis; Gram-negatív vagy Gram-pozitív sepsis),
vagy (2) a behatolási hely szerint (sebek), ill. (3) a góc elhelyezkedése alapján (cholangitises sepsis, urosepsis).
A gyakorlati megkülönböztetést a Gram-pozitív (pl. streptococcus, pneumococcus, staphylococcus) és a Gram-

negatív sepsis (pl. E. coli, pseudomonas, bacteroides) szerinti csoportosítás alapján végezzük.
Beszélünk még mycoticus és vegyes infekció okozta sepsisről. 1987 óta a Gram-pozitív baktériumok okozta
fertőzések váltak gyakoribbá a sepsis hátterében [8], és ezzel egy időben a gombák okozta sepsisek száma
megkétszereződött.
Etiológia. A súlyos sepsisek leggyakoribb oka pulmonalis fertőzés, melyek az esetek csaknem 50%-át teszik ki.
Ezt követik az intraabdominalis infekciók 20%-os részesedéssel, majd az urosepsis ill. lágyrészfertőzés 10-15%-
os arányban, végül a katéterinfekció 10%-ig. Sajnos az esetek ugyancsak 10%-ában a sepsis oka ismeretlen
marad.
A háttérben többnyire multirezisztens baktériumok állnak. Már csak ezért is elítélendő az antibiotikumok kritika
és megfelelő indikáció nélküli adása a posztoperatív szakban és poszttraumás esetekben („nagyvonalú
prophylaxis”). Az USA-ban pl. alkalmazásuk megnövekedésével arányban a quinolonokkal szembeni
érzékenység a kezdeti 96%-ról mára 76%-ra csökkent.
Különös veszélyt jelentenek az intenzív osztályokon fekvő betegek intraluminalis kanüljei [7], melyeken igen
gyakran Gram-pozitív baktériumok kolonizációját találjuk. A kanülön át beadott catecholaminok ezt a
folyamatot nagyban elősegítik, ezek ugyanis stimulálják a baktériumok növekedését és a műanyagon ún.
biofilmet képeznek [14]. Ez a tény annál fontosabb, mivel az intenzív osztályos betegek csaknem 50%-a kap
pozitív inotrop szereket.
Patogenezis. A sepsis kialakulása folyamán különféle hatóanyagok aktiválódnak, melyek a patofiziológiai

történéseket előidézik (12—1. ábra). Míg a Gram-negatív csíráknál a sejtfal széteséséből származó
lipopoliszacharidok, endotoxinok, addig a Gram-pozitív kórokozóknál a peptidoglikánok és az endotoxinok
(szuperantigének) váltják ki a mediatorok felszabadulását: a macrophagokból, ill. a T-sejtekből tumornecrosis-
faktor (TNF), interleukinek, szabad gyökök, prosztaglandinok aktiválódnak. Az elvben és kezdetben kedvező
védekezési reakció kisiklik, kaotikussá válik, s végül a szervezet megsemmisíti önmagát (MOF — sokszervi
268
elégtelenség) [9]. A lipopoliszacharidokat gyakran azonosítják az endotoxinokkal, és szinonimaként használják:

a lipopoliszacharid elnevezés a molekula kémiai struktúráját jelöli, míg az endotoxin a lipopoliszacharid
foszfolipid része, a lipid A komponens.
12—1. ábra. A Gram-negatív és Gram-pozitív sepsis patogenezisének koncepciója
Súlyos sepsisben a gyulladást elősegítő cytokinek hatására károsodik az endothelium (endothel diszfunkció).
Ennek folyománya a thrombogenitas növekedése a kis erekben annak következményeivel: fokozott
thrombinképződés, fibrinlerakódás, inadekvát oxigénellátás, csökkent perfusio, szervdiszfunkció.
Klinikai lefolyás. Az életveszélyes állapotot a septicus shock jelenti, mellyel az esetek 20-30%-ában számolni
lehet. A tünetek kezdetben diszkrétek. Annál vészjóslóbb a helyzet, ha hidegrázás, intermittáló (ún. septicus)
lázmenet, lépmegnagyobbodás, intravascularis vérzészavar jelentkezik. Az ARD-szindróma (→ 7. fejezet) a
sepsis manifesztációjának első jele lehet. A szív, a vese és a máj károsodása (12—3. táblázat), majd a gyomron
fellépő stressulcus, esetleg a mellékvese necrosisa végül is halálhoz vezet (a septicus shockot lásd a 14.
fejezetben).
3.52. táblázat - 12–3. táblázat. A sokszervi károsodás definíciója
Szerv Károsodás Elégtelenség
Tüdő hypoxia ARDS
asszisztált lélegez-tetés 3–5 napig PEEP > 10 cm H2O
Vér PT + PTT > 125% DIC
thrombocyták > 50–

80 000/mm3
Vese oliguria < 500 dialysis szükséges

ml[24]h
kreatinin > 2–3 mg/dl bilirubin > 8–10 mg/dl
Központi idegrendszer zavartság coma
269
Diagnózis. A kórisme mielőbbi felállítása és az azonnal bevezetett terápiás intézkedések döntően befolyásolják
a letalitást. Figyelem! Operált betegek műtét utáni tisztázatlan eredetű zavartsága esetén
differenciáldiagnosztikailag mindig gondolni kell septicus szövődményre, és ne mondjuk ki könnyen a
posztoperatív psychosis diagnózisát! Ugyanúgy szem előtt kell tartani — ha jóval ritkábban is — a zsírembolia
lehetőségét is.
A diagnózis lehetőségei: (1) anamnézis. Röviddel korábban végrehajtott műtét (sebfertőzés, anastomosis
insufficientiája) vagy egyéb beavatkozás után (punctio, katéter bevezetése, endoscopos művelet) mindig
gondolni kell az ezekből eredő szövődményekre. Különösen fontos és kézenfekvő a hólyagkatéter és a centrális
vénás kanül kóroki szerepének mérlegelése: alapos gyanú esetén el kell távolítani őket (katétervéget
bakteriológiai vizsgálatra küldeni!). (2) Nagy segítség a klinikai kép, mely a korábban leírtaknak felel meg. (3)
A gyulladásos góc vagy a septicus metastasisok kimutatása a hagyományos diagnosztikai lehetőségek
igénybevételével történik, így pl. a képalkotó vizsgálatokkal (röntgen, CT, ultrahang, szcintigráfia [pl.
csontnál]). (4) A laboratóriumi diagnosztikában a vértestsüllyedés (csak napokkal később fokozott!), a vérkép
(balratolódás, míg lymphocytosis vírusinfekciónál) valamint a CRP (C-reaktív protein) a legfontosabb, utóbbi
csak 24 óra elteltével értékelhető. A procalcitonin (PCT) meghatározása nagyban növeli a biztonságot. Nagy
előnye, hogy értéke arányos a terápia eredményességével, így a kezelés követésére is alkalmas [17]. Fontos az
állapot megítélésében a vérgázanalízis, melynek eredménye terápiás következményekkel is jár. Lényeges
továbbá az interleukin-6 (IL6) cytokin kimutatása is. Celluláris szinten a HLA-DR és a TNF meghatározása ad
még támpontot. Lényeges szerepet játszik a (5) kórokozó kimutatása, melyre két lehetőség kínálkozik:
bakteriológiai vizsgálat a gennyből, punctatumból (góc, septicus metastasis), vizeletből, liquorból
haemocultura készítése. A vizsgálatra vért 10-30 perces különbséggel kell venni legalább két alkalommal, de
mindenképpen az antibiotikus terápia elkezdése előtt és leginkább a hidegrázás kezdetén. A mintát az aerob és
anaerob táptalajt tartalmazó edénybe el kell osztani (→ 13. fejezet). A vétel steril körülmények között és levegő
hozzákeveredése nélkül történjen [6]! Direkt vénapunctiót végezzünk, vénás kanülből csak katétersepsis
gyanúja esetén vegyünk mintát.
Minthogy a baktériumok vérből való kitenyésztése 2-5 napig tart, gomba esetén pedig akár egy hétig is, óriási
segítséget jelent a LightCycler® Septi-Fast Test, mellyel molekuláris diagnosztikával a 25 leggyakoribb
kórokozó (beleértve a gombákat is) 6 órán belül kimutatható [8]. Az eredményeket a haemoculturával
összehasonlítva 2-3-szor nagyobb pozitívitási arány várható.
Terápia. A sepsis kezelésében három alappillérre támaszkodunk: (1) a fertőzésforrás kiiktatása, (2) intenzív
terápia, (3) adjuváns kezelés (12—2. ábra).
12—2. ábra. A sepsis kezelésének alappillérei
• Oki kezelésnek számít a fertőző forrás megszüntetése és az antibiotikus terápia.
Döntő tényező a primer és/vagy (ha lehetséges) a szekunder góc kiürítése sebészi vagy intervencionális
radiológiai módszerrel. Manifeszt peritonitis fennállása esetén a beavatkozás elhúzódása akár néhány órával
megkettőzheti a halálozási arányt [10]. Ismeretlen eredetű sepsisnél az esetek felében gyógyulást eredményezett
270
a kő nélküli epehólyag percutan cholecystostomiája [12]. A nem feltétlenül szükséges katétereket, dréneket,
tubusokat távolítsuk el!
Az antibiotikus kezelést a legrövidebb időn belül el kell kezdeni. Vizsgálatokkal kiderítették ugyanis, hogy
minden egyes óra mulasztás a mortalitást 7%-al növeli. Minthogy ekkor még nem rendelkezünk
antibiogrammal, empírikus vagy kalkulált terápiát alkalmazunk, vagyis olyan készítmény(eke)t, melyekre a
várható fertőzőforrás baktériumai érzékenyek [10]. (1) Ismeretlen eredetű sepsis esetén 3. generációs
cephalosporint (pl. ceftriaxon), acilaminopenicillint plusz béta-laktamázgátló hatású szereket, vagy
carbapenemet adunk. (2) Pulmonalis fertőzésnél is az előbbi kombináció ajánlott elsődleges kezelésre. (3)
Abdominalis infekció (vastagbél, epe) kezelésére acilaminopenicillin, vagy helyette 3. generációs cephalosporin
plusz metronidazol ill. carbapenem jön szóba. Az antibiotikus terápia klinikai hatását legkésőbb 72 óra múlva
felül kell vizsgálni és akár csökkenthetjük a kezelés intenzitását (a spektrum keskenyítése az antibiogramm
alapján), vagy a rezisztencia alapján éppen váltásra van szükség. A terápia lehetőleg ne lépje túl az 5-7 napot ill.
leláztalanodás után legfeljebb 3-5 napig adjuk a szereket.
• Az intenzív terápiás intézkedések közül az alábbiak a legfontosabbak [5].
Légzésterápia. A betegek 25—42%-ában pulmonalis diszfunkció (ARDS) lehet a sepsis első jele, ezért ilyen
esetekben kötelező gondolni rá! A gyulladásos kaszkád diffúz endothelkárosodást eredményez fokozott
kapillárispermeabilitással. Az így fellépő oedema az alveolusok collapsusában nyilvánul meg következményes
hypoxiával [2]. A magas inspirációs nyomással és volumennel megkísérelt kompenzáció túlfeszüléshez és
iatrogén tüdősérüléshez (barotrauma) vezethet. A helyes eljárás az alacsony légzési volumennel (6 ml/testsúly
kg) végzett lélegeztetés.
A keringés stabilizálása. Az állandósult hypotensio a szervek ischaemiájához vezet, ezért döntő a megfelelő
oxigenisatio. Ezt a legmegbízhatóbban a v. cava superiorban állandóan mért centrális vénás oxigéntelítettséggel
ellenőrizhetjük (ScvO2). Ha volumenterápiával és catecholamin adásával sem érünk el legalább 70%-os
telítettséget, transzfúzióval a hematokritszint 30%-osra történő korrekciójával sikerülhet a letalitas csökkentése
[15].
Volumenterápia. A septicus beteg volumenigénye emelkedett. Mindeddig nem tisztázott kellőképpen, hogy a
folyadékháztartás rendezésénél a kolloidális vagy krisztalloidoldatok részesítendők-e előnyben. A humán
albumin a fiziológiás konyhasóoldattal szemben nem bizonyult hatásosabbnak, így szerepe a volumenpótlásban
elhanyagolható [5].
A transzfúzió (erythrocytakoncentrátum) kérdésében a Nemzetközi Sepsis Fórum (ISF) ajánlása úgy szól, hogy
súlyos sepsisben minimum 7-8 Hb g/dl, septicus shockban pedig 9-10 g/dl Hb-szint kívánatos ahhoz, hogy kellő
oxigéntelítettséget érhessünk el.
Catecholaminok közül az adrenalin adásával nagyon visszafogottan kell bánni, mert csökkentheti a mesenterialis
erek perfusióját. Míg az Egyesült Államokban a noradrenalint és a dobutamint egyenértékűnek minősítik, a
Német Sepsis Társaság szerint [16] a választott szer a noradrenalin kell, hogy legyen.
Inzulin adása. Hyperglykaemia jelentkezése még nem diabeteses betegeknél is szövődménnyel terhelt. Ennek
okát abban látják, hogy az emelkedett cukorérték hátrányosan érinti az immunrendszert és így kihat a túlélésre
[5]. Egy tanulmány szerint sepsises betegeknél inzulinterápiával sikerült a mortalitást jelentősen csökkenteni
függetlenül attól, hogy az érintettnél korábban ismert volt-e diabetes mellitus avagy sem [15]. Mindenestre a
súlyos fertőzésben szenvedők vércukorszintjének szoros ellenőrzése elengedhetetlen. Ideális a 80—110 mg/dl
vércukorszint, ennek biztosításakor csökken a bacteriaemia, erősödik az immunfunkció, ritkább a sokszervi
elégtelenség.
Haemofiltratio, plasmapheresis válik szükségessé, ha a súlyos elektrolitzavar (főként hyperkalaemia), az

oliguria és anuria egyéb eljárásokkal nem uralható. Sepsis és MOD esetén jelentkező akut renalis elégtelenség
mortalitása 50—90%. A minél előbb bevezetett haemofiltratióval nagyban javul a beteg túlélése.
Immunonutritio [11]. A súlyos sepsisben szenvedő beteg energia- és proteinigénye jelentékenyen emelkedett. A
masszív katabolizmus következtében rosszabbodik a szervműködés, csökken az immunrendszer funkciója,
súlyosbodik az infekció. Ezért a malnutritiót megelőzendő ügyelni kell arra, hogy a beteg miharabb elkezdje az
oralis táplálékfelvételt. Ellenkező esetben gyorsan kialakul a bélmucosa atrophiája, megszűnik a nyálkahártya
barrierfunkciója (baktériumok translocatiója és toxinok kilépése!). Az aspiratiót megelőzendő a táplálószondát a
pyloruson túlra kell vezetni, így megvalósítható a parciális vagy totális enteralis kalóriabevitel.
271
• Adjuváns terápiás lehetőség közül legújabb és legmeggyőzőbb a drotrecogin alfa alkalmazása.
Az aktivált protein C (rhAPC) tulajdonképpen egy cirkuláló proenzim. A PROWESS-tanulmány adatai szerint a
24 μg/kg adagban 96 órán át adott drotrecogin alfa (Xigris ®) alkalmazásával a súlyos sepsisben lévő betegek
abszolút halálozási kockázata 6,1%-kal csökkent [3]. Előnye elsősorban pulmonalis sepsisben, másodsorban
hasűri infekciónál mutatkozott, míg urosepsisben nem láttak javulást. Mellékhatásként vérzésekkel kell
számolnunk. Az USA-ban 2004-ben, Európában már korábban engedélyezett szer indikációja sepsisben:
APACHE II > 25, legalább két szerv elégtelensége. A gyógyszert a szervkárosodás utáni 24—48 órán belül kell
alkalmazni, tehát minél hamarabb. Hátránya, hogy igen drága!
Immunglobulinok adását a jelenlegi irányelvek nem ajánlják.
Hydrocortison adása. Bizonyított mellékvese-elégtelenség esetén a nagy dózisú kortikoszteroid alkalmazása a

megnövekedett másodlagos fertőzések miatt nem javallt, ehelyett ma világszerte elfogadott a kis mennyiségben
folyamatosan adott (200-300 mg/die) kortikoszteroid, mivel így — a jobb eredmények mellett — csökkenthető a
vasopressor catecholaminok dózisa is. Elhagyása fokozatosan, a dózis felezésével történik.
Fogalommagyarázat
ha gennygyülem, akkor ürítsd ki!
sepsis (ζητιρ: rothadás): vérmérgezés
Irodalom
1. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC et al: Current epidemiology of sepstic shock: CUB-Rea Network.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 165.
2. Awad S: State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ dysfunction. Am J Surg 2003;
186/5A: 23S.
3. Bernard G: Severe sepsis. Am J Surg 2002; 184(Suppl): S3.
4. Bollaert PE, Charpentier C. Levy B et al: Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of
hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26: 645.
5. Brunkhorst FM, Reinhart K: Sepsistherapie. Chirurg 2008; 79: 306—314.
6. Gaál Cs: Sebészeti zsebkönyv. Springer Hungarica 1993, p96
7. Harbarth S, Ferriere K, Hugonnet S et al: Epidemiology and Prognostic Determinants of Bloodstream

Infections in Surgical Intensive Care. Arch Surg 2002; 137: 1353.
8. Harbarth S, Garbino J, Pugin J et al: Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a
clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115: 529—535.
9. Herfarth Ch, Schumpelick V, Siewert JR: Sepsis — Sepsissyndrom — Systemic Inflammatory Response
Syndrome. Chirurg 1995; 66: 1.
10. Hoffmann I: Sepsistherapie. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M (Hrsg): Chirurgie Basisweiterbildung.
Springer Verlag, 2007
11. Kirk HJ, Heys SD: Immunonutrition. Br J Surg 2003; 90: 1459.
12. Lee MF et al: Treatment of critically ill patients with sepsis of unknown cause: value of percutaneous
cholecystostomy. AJR 1991; 156: 1163.
13. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al: International Sepsis Definitions Conference: 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. Crit Care Med 2003; 530—538.
14. Lyte M, Freestone PP, Neal Cp et al: Stimulation of Staphylococcus epidermidis growth and biofilm
formation by catecholamine inotropes. Lancet 2003; 361: 130.
272
15. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bloos F: Fortschritte in der Therapie der Sepsis. Dtsch A¨rztebl 2003; 200:
A2080.
16. Reinhart K et al: Diagnose und Therapie der Sepsis: S2 Leitlinien der Deutschen Sepsis Gesellschaft. Der
Internist 2006; 47: 356—373.
17. Schröder J et al: Procalcitonin as a marker of severity in septic shock. Langenbeck's Arch Surg 1999; 384:
33.
12.2. Részletes fertőzéstan

12.2.1. Leggyakoribb fertőzésformák
12.2.1.1. Abscessus
Tályogról beszélünk a környezettől élesen, tokkal elhatárolt gennygyülem esetén. Többnyire Staphylococcus
aureus a kórokozó, mely penicillináz és koaguláz enzimet termel. Ez utóbbi granulatiós membránt épít fel a góc
körül, s így alakul ki a tályogra jellegzetes kép: a klasszikus gyulladás jelei fluktuációval. A tályogmembrán
többnyire megakadályozza a fertőzés diffúz tovaterjedését, azonban haematogen szórás révén a szervezet más
részein is kialakulhatnak úgynevezett metastaticus tályogok. Az empyema preformált testüregekben képződött
gennygyülemet jelent.
Az ún. hidegtályog tuberkulotikus eredetű fertőzés eredménye. Nemritkán süllyedéses abscessusként jelenik
meg, mint pl. csigolyatuberkulózis esetén, amikor is egészen a lágyékhajlatig terjedhet.
Terápia: kellő nagyságú incisio, drenázs, empyema esetén pedig esetleg öblítő drenázs. Antibiotikus kezelés
többnyire nem szükséges.
12.2.1.2. Phlegmone
Eme fertőzési formára jellemzően a gyulladásos infiltratio a szövetek között terjed. Leggyakrabban
streptococcusok okozzák, melyek a streptokináz és a hialuronidáz enzimet termelik. Esetenként Staphylococcus
aureus is okozhatja. Ezek fibrinolyticus hatásuk révén megakadályozzák a folyamat letokolódását. Ennek
megfelelően diffúz, oedemás duzzanatot és pírt látunk az érintett bőrterületen általános tünetek kíséretében.
Terápia a már leírtak szerint történik. Megjegyzendő, hogy legjobb eredmény a korai feltárástól várható.
Antibiotikus kezelésre (oxacillin, cephalosporin) phlegmone esetén gyakrabban kerül sor, mint a tályognál.
12.2.1.3. Lymphangitis és lymphadenitis
A nyirokcsomók és nyirokerek gyulladása a jele a centripetálisan tovaterjedő infekciónak. Sokszor bagatell

fertőzések lokális tünetek nélkül okoznak lymphangitist, s így hívják fel magukra a figyelmet. A nyirokerek
piros csíkként láthatók, és esetleg fájdalmas kötegként tapinthatók. A regionális nyirokcsomók ugyancsak
fájdalmasan duzzadtak, sőt súlyos esetben gennyesen beolvadhatnak. Lymphogen gyulladáskor gyakori a láz,
leukocytosis, szapora pulzus és levertség.
A kezelés általában megegyezik az alapbetegség gyógyításával, beolvadáskor azonban incisióra van szükség.
12.2.1.4. Folliculitis
A szőrtüszőgyulladást többnyire Staphylococcus aureus okozza, és lényegének megfelelően a szőrrel borított

testrészeken fordul elő, pl. végtagokon, fartájékon. A szőrszál sárga kiemelkedésben ül, környéke esetleg
oedemás, hyperaemiás.
Terápiája borogatásból, ill. a szőrszál eltávolításából vagy az apró gennycsap csipesszel történő megnyitásából
áll.
Különleges forma a folliculitis barbae, melyet a gyulladás tovaterjedése idéz elő borotválkozás során. Ilyenkor
néhány napra a borotválkozást eltiltjuk. Recidiva esetén megelőzésre először alkoholos lemosást (arcvíz)
ajánlunk, és csak utána az elektromos borotva használatát.
12.2.1.5. Furunculus
273
A kelés a szőrtüszőgyulladás kiterjedése a környezetre (12—3. ábra). A nem vagy rosszul kezelt folliculitis
keléssé alakul. Látjuk még csökkent ellenálló képességű egyéneknél, gyakori azonkívül pubertásban. Gondolni
kell diabetesre is, főként ismétlődő megbetegedés esetén. A helyiek mellett általános tünetek is felléphetnek.
12—3. ábra. Furunculus. A gyulladás gócát a szőrtüszőgyulladás képezi
Kezelése kezdeti stádiumban konzervatív: alkoholos párakötés, a megbetegedett terület nyugalomba helyezése.
Ha a gennycsap magától nem ürül ki, bőrfertőtlenítés után csipesszel kell leemelni az elhalt részt. Végső esetben
incisióhoz folyamodunk területblokád vagy infiltratiós, ill. nagyobb kiterjedésnél vezetéses érzéstelenítésben.
Antibiotikus kezelés csak kiterjedt, ill. multiplex elváltozás esetén szükséges.
Különleges figyelmet érdemelnek az arc kelései. E régió vénái ugyanis összeköttetésben állnak a koponyaűri
vénákkal (v. angularis → v. ophtalmica → sinus cavernosus), s ily módon a sinus cavernosus thrombosisát vagy
meningitist válthat ki. Ennek megelőzésére széles spektrumú antibiotikus kezelést, ágynyugalmat,
beszédtilalmat és folyékony étrendet rendelünk el. A sebészi beavatkozástól tartózkodni kell! Beolvadás esetén
vagy a központi necroticus gócot csipesszel távolítjuk el, vagy incisiót végzünk.
12.2.1.6. Furunculosis
Ez a gyulladási forma számos furunculus kialakulásával járó állapotot jelent. Itt is gondolni kell diabetesre, ill.
leukaemiára.
Terápiája hasonló a kelésnél leírtakhoz, de a recidiva miatt gyakran okoz problémát, antibiotikumok adása
előzetes mikrobiológiai próba után indikált. Igen fontos a higiénés szabályok betartása. Végső esetben vakcina
vagy az immunapparátus aktiválása is szóba jöhet.
12.2.1.7. Carbunculus
Az ún. darázsfészek több furunculus egybeolvadásakor jön létre. Főként a nyakon és a háton, idős, legyengült
embereknél, cukorbetegeknél fordul elő. Nemegyszer tenyér nagyságú confluáló szövetnecrosis képe tárul elénk
láz és hidegrázás kíséretében; fennáll a sepsis kialakulásának veszélye. Okozója a haemolyzáló, koaguláz pozitív
staphylococcus.
Terápia: fasciáig hatoló kiadós incisio és kiterjedt excisio (12—4. ábra). Lényeges, hogy mindegyik
gyulladásos gócot megnyissuk, az összes necroticus szövetet eltávolítsuk, és hogy a sebet nyíltan kezeljük. Tilos
a régen alkalmazott kereszt vagy H alakú metszés! Lehetőleg az épben metsszünk, csak nagy kiterjedésnél
mondunk le az épben történő excisióról. Ez azonban ritkán szükséges, mivel a széli részek gyorsan
regenerálódnak. Célzott antibiotikus kezelés elengedhetetlen.
274
12—4. ábra. Carbunculus. Kimetszése oválisan, ék formában és az épben történik
12.2.1.8. Erysipelas
Az orbáncot β-haemolyzáló streptococcusok okozzák. Az intracutan tovaterjedő gyulladás élesen elhatárolt,

élénkvörös megjelenése alapján könnyen felismerhető. A kórokozó többnyire a bőr apró sérülésein jut be
(interdigitalis erózió, szájszegleti rhagadok), nem ritkán ulcus cruris a kiindulási hely. Hólyagképződés is
kísérheti a bőrjelenségeket (erysipelas bullosum). Magas láz, hidegrázás, a regionális nyirokcsomók duzzanata
egészíti ki a klinikai képet. Súlyos esetben a folyamat ráterjed a subcutisra és necrotizáló formát ölt (erysipelas
gangraenosum).
Terápia: a gyulladt terület nyugalomba helyezése, hűsítő nedves kötések alkalmazása. Nagy dózisú oralis
penicillin G hatására a folyamat jól gyógyul, esetleg makrolid vagy cephalosporin jön még szóba. Sebészi
beavatkozásra csak ritkán kerül sor.
12.2.1.9. Hidradenitis
Verejtékmirigy-gyulladás esetén túlnyomórészt a hónaljban, de néha a lágyékhajlatban, ill. a genitális régióban

fájdalmas, intra- vagy subcutan elhelyezkedésű infiltratiót látunk, melyet gennyes beolvadás követ. Főként
Staphylococcus aureus okozza. Erős izzadás, a hónalj borotválása (bőrsérülések), a bőr ekcémás elváltozása
elősegíti keletkezését. Gyakran recidivál, főként nőknél fordul elő.
Terápia. Korai stádiumban nyugalom biztosítása (esetleg Deasult-kötés), lokális antisepticus kezelés vagy
alkoholos kötések. Abscedáláskor körülírt esetben ovális excisio, kiterjedt folyamatban a bőrredőkkel
párhuzamos incisio szükséges. Antibiotikus kezelés csaknem mindig mellőzhető. Krónikus, recidiváló formában
röntgenbesugárzás jöhet szóba.
12.2.1.10. Unguis incarnatus
A benőtt köröm keletkezését elősegíti a helytelen körömvágás (sarkokon lekerekített köröm), túl szűk cipő
viselése, nem kielégítő láb- és körömhigiénia. A köröm szélén fájdalmas izgalmi sarjszövetet látni, mely később
gyulladttá válik. Nem szakszerű kezeléskor gyakori a recidiva és a köröm deformációja.
275
Terápia. A konzervatív próbálkozások többnyire csak elodázzák a sebészi beavatkozást [4], így leghelyesebb
az ékkimetszést elvégezni (12—5. ábra). A kiújulás megelőzésére fontos a kiváltó okok felderítése és elkerülése
a jövőben.
12—5. ábra. Unguis incarnatus műtéti megoldása (Emmert-plasztika): (a) Oberst-érzéstelenítésben és

vértelenítésben a köröm külső negyedének határán ollóval hosszirányban felvágjuk a körmöt egészen a
körömágyig, és a lateralis körömrészt eltávolítjuk (csak a köröm eltávolítása nem megoldás!); (b) szikével
tovább proximalisan és a mélyben egészen a csontig bemetszünk, míg lateralisan ék alakban a burjánzó szövetet
ugyancsak a csontig kimetsszük. Fontos, hogy az eltávolított körömrészhez tartozó matrixot késsel vagy éles
kanállal eltávolítsuk, különben adva van a recidiva lehetősége!; (c) a seb zárása két szituációs öltéssel történik
12.2.1.11. Bursitis
A nyálkatömlő a különösen exponált testrészek „párnázására” szolgál, így nem csoda, hogy sérüléseknek s abból
eredő fertőződéseknek gyakran ki van téve. Ismétlődő mikrotraumák, bizonyos krónikus megbetegedések is
elősegítik kialakulását (reuma, köszvény).
Tünetek. Akut gyulladásnál a klasszikus jeleket látjuk, a krónikus formában a tömlő falának megvastagodása,
folyadékgyülem fluktuációval, esetleg a kalcifikált, ill. levált bolyhok tapintása segít a kórismében.
Leggyakrabban a bursitis olecrani és a bursitis praepatellaris, ill. infrapatellaris klinikai képét látjuk.
Sérülés után a térden vagy könyökön lévő sebet gondosan át kell vizsgálni, szondázni és meggyőződni, hogy a
bursa nem károsodott-e. Sok beteg bagatellizálja az itt lévő sebeket, nem megy rögtön orvoshoz és már csak
gyulladásos tünetekkel jelentkezik. Mindig gyanús, ha az el nem látott, vagy fertőzés veszélye miatt nyitva
hagyott sebből vizes-nyálkás váladék ürül enyhe gyulladásos jelek és tapintható duzzanat mellett.
A diagnózis nem nehéz: az anamnézis, a helyi lelet és alkalmanként a röntgenfelvétel (arthrosis? kalcifikáció?
exostosis?) elegendő. A punctatum makroszkópos (vér? fertőzött exsudatum?) és laborvizsgálata (bakteriogram,
húgysavkristályok) is továbbsegíthet, de rendszerint szükségtelen.
Differenciáldiagnosztikailag (kísérő) ízületi fertőzés jön szóba, ez a klinikai és az ultrahangos vizsgálattal

azonban eldönthető. Bizonytalanság esetén tilos az ízületi punctio (iatrogén kontamináció)!
Konzervatív terápia indikált primeren akut és krónikus bursitisnél, ill. inveterált sérülésnél.
Punctio csak akkor, ha a fájdalmas feszülést akarjuk enyhíteni, ugyanis egy-két nap után a tömlő ismét telődik,
és újabb leszívással csak növeljük az iatrogén infekció veszélyét.
Alkoholos kötés, kompressziós pólya, nyugalomba helyezés gipszsínnel.
Kiegészítésként antiphlogisticum, indokolt esetben antibiotikum.
Sebészi terápia. Bursectomia javallt (1) friss sérülésnél vagy, (2) gyulladás lezajlása után. (3) A krónikus vagy
(4) recidiváló bursitisek is műtéti indikációt jelentenek.
A beavatkozás előtt a beteget fel kell világosítani. Funkciócsökkenés nem veszélyezteti a gyógyulást, viszont a
bőr és a patella, ill. az olecranon között létrejövő adhaesiókkal számolni lehet. Nem teljes exstirpatio után a
nyálkatömlő kiújulhat („neobursa”) és recidiváló bursitist eredményezhet.
276
Infekció jelenlétekor i.v. antibiotikus kezelés ajánlott, melyet később oralis szerekkel folytatunk. Nyílt sebnél
tisztázni kell a tetanusoltás érvényességét.
• Nyílt sérülés esetén ügyelni kell arra, hogy miután a sebet kimetszettük, azt az adott körülmények között a
legkedvezőbben hosszabbítsuk meg a bursa excisiójához.
• Bakteriális bursitisben műtét nem indikált. A megkezdett konzervatív terápiára nem reagáló gyulladás esetén
incisio és drenálás végzendő és csak az akut fázis lezajlása után kerül sor a bursectomiára. Az incisiónál
ügyelni kell arra, nehogy az ízületi üreg is megnyíljon (fertőzésveszély)! A bemetszés és a drenázs a
legmélyebb ponton, esetleg ellennyílással történjen. A kötés után gipszrögzítést helyezünk fel.
Utókezelés. Fertőzött, gennyes bursitis incisióját követően a drenált és nyitvahagyott sebet naponként kötözzük.
A gipszsínt az akut gyulladás jeleinek megszüntéig alkalmazzuk. Alsó végtagi nyugalombahelyezésnél a
naponkénti kis molekulatömegű heparinnal történő thrombosisprophylaxist a sínezés ideje alatt folytatjuk. Az
alsó végtag a nyugalomba helyezés ellenére azonnal megterhelhető, a beteg lábra állhat.
12.2.1.12. Injekciós tályog
Gyógyszer befecskendezése után az asepsis szigorú betartása ellenére előfordul tályogképződés a subcutan vagy
a muscularis régióban. Felismerése könnyű, ha gondolunk rá, de gyors segítséget jelenthet az ultrahangos
vizsgálat is. Ha az abscessus mélyen fekszik, a gyulladás jelei későn jelentkeznek.
Terápiája csakis sebészi: kisebb kiterjedésű infekciót helyi érzéstelenítésben is elláthatunk, egyébként
altatásban. A bőrt feltétlenül szélesen nyissuk meg, hogy a seb sokáig nyitva maradjon.
12.2.1.13. A kéz és ujjak fertőzései (→ Kézsebészet)
ld. Kézsebészet
12.2.1.14. Sinus pilonidalis (→ Anorectum)
ld. Anorectum
12.2.1.15. Abscessus periproctalis (→ Anorectum)
ld. Anorectum
12.2.2. Posztoperatív sebfertőzések

Definíció. A műtét után fellépő sebfertőzést a nosocomialis infekciók közé soroljuk (→ 11. fejezet).
Fertőzöttnek tekintendő az a seb, melyet meg kell nyitni és amelyből genny ürül. Az egyesült államokbeli CDC
(Center for Disease Control) által kidolgozott definíciót a nemzetközi irodalom is átvette [6]. Ennek értelmében
az incisio helyén 30 napon belül keletkező infekciót jelöljük posztoperatív fertőzésnek. Ennek 3 formája ismert:
felületes (A1), mély (A2) és a műtéti területhez tartozó üregekben, szervekben (A3) fellépő infekció. Mindegyik
csoport klinikai megjelenésének ismérvei pontosan meghatározottak. A posztoperatív fertőzés jelentősége abban
áll, hogy a beteget és a gyógyulási folyamatot feleslegesen terhelik, és tetemes többletköltséget jelentenek az
egészségügynek.
Etiológia. A kontaminációban szerepet játszanak a 11. fejezetben leírt endogen és exogen faktorok(→
Nosocomialis infekciók), az asepsis és antisepsis hiányosságai és számos egyéb tényező (12—4. táblázat). Külön
kiemelendő az atraumatikus sebészi technika jelentősége és az, hogy rendkívül fontos a sebész egyéni
mérlegelése, kritikai megítélése (veszélyeztetett betegnél a helyes döntés: idegen test alkalmazása (háló,
implantálható rezervoárok, vénás kanül stb.), antibiotikus prophylaxis, műtéti eljárás megválasztása stb.). Az
antibiotikus megelőzés indikációját az angol-amerikai irodalomban mindinkább az ún. ASA-beosztás (American
Society of Anesthesiology) szerint veszik figyelembe [10]. Eszerint a műtéti kockázatot a súlyosság
sorrendjében hat csoportra osztották (ASA 1 — ASA 6).
3.53. táblázat - 12–4. táblázat. A sebfertőzést befolyásoló tényezők
Általános okok Helyi tényezők A sebész szerepe
277
hypovolaemia szöveti ischaemia diathermia túlzott használata
shock necroticus szövetek a műtét időtartama > 2 óra
malnutritio idegen testek (drén, varróanyag, intraoperatív kontamináció

kapcsok)
diabetes traumatizáló műtéti technika
haematoma
obesitas képesség tanulni a hibákból
holttér
szteroid-terápia rossz betegkiválasztás
immun-suppressio
antineoplasiás kezelés
malignus alabetegség
Bakteriológiai szempontból a fertőzés létrejöttében három tényező játszik döntő szerepet: (1) a csíraszám, (2) a
kórokozók virulenciája és (3) a szervezet általános és helyi védekezőmechanizmusai.
Osztályozás. Cruse [3] szerint a műtéti sebek a beavatkozás indikációjától és módjától függően 4 csoportba
oszthatók. Ennek megfelelően a fertőzési arány is különböző:
asepticus sebek: a légző- és a gastrointestinalis rendszert nem nyitjuk meg, az asepsis szabályait nem szegjük
meg, nincs gyulladás a műtéti területen 1,5—5%
feltételesen asepticus sebek: a légző- és a gyomor-bél traktus megnyitása nagyobb fertőzött anyag kikerülése
nélkül 2—8%
kontaminált sebek: műtét gyulladt területen (genny nélkül), béltartalom okozta szennyeződés, asepsis
szabályainak súlyos megszegése 10—22%
súlyosan kontaminált sebek: gennyes műtétek, üreges szerv perforációja (ún. septicus műtétek) 30—45%
Diagnózis. A klinikai jelek általában az 5. és 10. posztoperatív nap között fejlődnek ki, kivételesen azonban
már akár az első napokban, ill. évekkel később is felléphetnek. Az első tünet többnyire sebfájdalom, oedema, de
nemritkán az ismét fellépő leukocytosis, subfebrilitas, esetleg láz hívja fel a figyelmet a sebfertőzés
lehetőségére, különösen mélybe terjedő folyamat esetén. A palpatio során fájdalom, később fluktuáció
észlelhető. Primeren ritkán látni tipikus lokális gyulladásos jeleket, hacsak nem késői felismerésről van szó.
Mély, subfascialis gennyedés esetén a diagnózis nehézkes lehet, segíthet azonban az UH-vizsgálat. Kétes
esetben a sebet meg kell nyitni: ha a gyanú nem igazolódott be, a sebet ismét zárjuk.
Terápia. A műtéti sebet szélesen fel kell tárni, hogy a drenázs biztosítva legyen. Masszív gennygyülem
jelenlétekor ajánlatos leoltást végezni, ugyanis a lelet
segítségünkre lehet más betegeknél az infekciót megelőzni
a mélyben kifejlődő vagy septicus fertőzés felléptekor ismert már a baktériumflóra
a sebfertőzés esetleges ismételt feltárásakor segít az antibiotikum helyes megválasztásában. Kemoterápiás

kezelés egyébként nem szükséges, kivéve az invazív kontaminációt.
Megelőzés. A fertőzés csökkentésére irányuló megelőző ténykedés egyik eleme, hogy a beteget minél kevesebb
ideig tartjuk a kórházban: (1) a kivizsgálás és az előkészítés lehetőleg ambulánsan történik, a betegek sokszor
csak a műtét napján kerülnek felvételre; (2) korai elbocsátás; (3) minimálisan invazív beavatkozás, ahol
lehetséges (kisebb az infekció aránya); (4) amit lehet, ambulánsan kell operálni [4], mert ezeknél a
beavatkozásoknál minimális a nosocomialis infekció (<0,6%!).
A sebfertőzés kialakulásában, ill. csökkentésében fontosak a megfelelő prophylacticus eljárások mind a

preoperatív, mind az intraoperatív szakban (→ 10. és 11. fejezet). Súlyos kontamináció esetén legjobb a sebet
nyitva hagyni, s vagy másodlagosan zárni, vagy másodlagosan gyógyulni hagyni (→ 10. fejezet). Az
278
antibiotikus megelőzésre vonatkozó elveket a megfelelő fejezetben taglaljuk. Itt annyit jegyeznék meg, hogy
súlyosan kontaminált sebek műtétjekor, ill. septicus operációnál tulajdonképpen nem prophylaxisról, hanem
terápiáról kell beszélni (üreges szervek perforációja, elhanyagolt traumás sebek).
12.2.3. Egyéb fertőzések

12.2.3.1. Idegentest-fertőzések
Minden inkorporált idegen test (pl. szálka, kő, fém, üveg) fertőzöttnek tekinthető és eltávolítandó. Az idegen
test megtalálása nemegyszer nehézséget jelent, így optimális feltételt kell biztosítani a beavatkozáshoz;
lehetőség szerint vértelenítést alkalmazunk, ill. röntgenképerősítőt kell igénybe venni. Fontos a sebkimetszés,
öblítés H2O2-dal, és szükség esetén a seb nyitva tartása. Fertőzött sebeket nem ajánlatos infiltratiós
érzéstelenítésben ellátni. Fertőző forrásként szerepelhet még mint idegen test a vénás kanül, a hólyagkatéter,
valamint a tartós implantátumok, mint pl. pacemaker, ízületi protézisek.
12.2.3.2. Harapott seb
Akár emberi, akár állati harapás okozta sebről van szó, ezek mindig fertőzöttnek tekintendők. Mind aerob, mind
anaerob kórokozókkal számolni kell (ún. vegyes fertőzés), s e tekintetben nincs különbség a kétfajta harapott
seb között. Ellátásukkor itt is fontos az alapos débridement, a sebszélek nyitva hagyása és a végtag nyugalomba
helyezése. Mély sebeknél hidrogén-peroxiddal öblítünk és antibiotikumot adunk. A nyelv harapott sérüléseinél
felszívódó fonallal adaptációs öltéseket helyezünk be. Az arc harapott sérüléseit kivéve tilos a sebet primeren
varrni!
A tetanus védőoltást felül kell vizsgálni, ill. gondolni kell a veszettséggel történt fertőzés lehetőségére. Itt nagy
szerepe van az állatorvossal való szoros együttműködésnek. Gyanú vagy bizonyosság esetén veszettség elleni
oltást kell foganatosítani (→lyssa).
12.2.3.3. Rovarcsípés
Szúnyog- és bolhacsípés, valamint egyszeri méh- vagy darázscsípés általában ártalmatlan. Veszélyes lehet
azonban a lódarázscsípés, ill. a tömeges méh- vagy darázscsípés.
Toxikus helyi reakció a következő fokozatokban nyilvánulhat meg: viszketés, égés, hyperaemia, oedema, később
szövetnecrosis gennyes beolvadással és a környéki nyirokcsomók, ill. nyirokerek gyulladásával. Az esetek
többségében a fenti tünetek hamar visszafejlődnek. A lokális vizenyő viszont akár életveszélyessé is válhat
glottisoedema formájában. Ezért a nyak és arc rovarcsípéseinél erre a lehetőségre feltétlenül gondolni kell!
Hypererg reakció. Kifejezett és gyorsan kialakuló helyi reakció már felkelti a szenzibilizálódás gyanúját. Fontos
ilyenkor a részletes anamnézis és vizsgálat: urticaria, hányinger, fáradtságérzés, nehézlégzés. Végül kialakulhat
az anaphylaxiás shock típusos képe, mely azonnali beavatkozást igényel.
Terápia: a fullánk eltávolítása, a bőr dezinficiálása, dezinficiens borogatás vagy antihisztaminos kenőcsök
alkalmazása, a sérült testrész nyugalomba helyezése és a tetanusoltás adásának mérlegelése. Hypererg reakció
esetén i.v. szteroid és antihisztamin adása, valamint shockellenes kezelés szükséges, légzészavar esetén pedig
intubatióra kerül sor. Gennyes beolvadás bekövetkeztekor az abscessusra vonatkozó terápiás elvek érvényesek.
12.2.3.4. Kullancscsípés
Bizonyos földrajzi régióban halmozottan találkozunk ezzel a sérüléssel (endémiás terület). Veszélyük abban áll,
hogy a rovarok baktériumokat, vírusokat és így betegségeket terjesztenek: Borrelia-infekció (Lyme-betegség),
encephalitis. Az utóbbi elkerülése érdekében veszélyeztetett területen való huzamos tartózkodás esetén ajánlatos
védőoltást igénybe venni.
A betegek vagy a még bőrön található, vérrel teleszívott kullanccsal jönnek, vagy már megkísérelték azt
eltávolítani, de a rovar feje visszamaradt. Vírusfertőzés kialakulása esetén helyileg erythema, általános jelként
láz, fejfájás, ritkán arthralgia vagy neuropathia a vezető tünet.
Terápia. Dezinficiálás után szálkacsipesszel vagy speciális fogóval és forgatással megpróbáljuk a fejet
eltávolítani (12—6. ábra). Sikertelenség esetén helyi érzéstelenítésben excidáljuk a területet. Mellőzzük a
régebben ajánlott terápiát: olaj, ragasztó stb. alkalmazása, ez ugyanis fokozza az inoculatio veszélyét. Borrelia-
fertőzés gyanújakor az erythema chronicum migrans típusos bőrtünetekor és antibiotikumot adunk (tetracyclin 3
279
x 500 mg/die per os két hétig). Az ellenanyagtiter csak jóval később bizonyíthatja az infekciót. Encephalitis
esetén belgyógyászati kezelés szükséges.
12—6. ábra. Kullancs eltávolítása. Hegyes, a végén esetleg ívelt csipesszel a bőrhöz közel megragadott
kullancsot óvatos forgatással távolítjuk el. Tilos előtte olajjal, zsíradékkal vagy ragasztóanyaggal kísérletezni,
mert a rovar ezalatt fokozottan bocsát ki váladékot, mely a sebbe kerül, így fokozva a fertőzés veszélyét
12.2.3.5. Anthrax (lépfene)
Kórokozó a Bacillus anthracis, aerob spóraképző baktérium, mely elsősorban a bőr sérülésein át fertőz, ill.
spóratartalmú levegő belégzése útján keletkezik. Főként állatokkal foglalkozó emberek megbetegedése
(mezőgazdaságban dolgozók, állatorvosok).
Tünetei: bőrfertőzéskor a primer fertőzés helyén fájdalmatlan pustula keletkezik, melynek közepe fekete, ezt
pedig vörös gyűrű veszi körül (pustula maligna). Az elváltozás környékén lymphadenitist és oedemát látunk.
Tüdő- és bélanthrax még ritkábban fordul elő, ezek azonban akár sepsishez vezethetnek.
Diagnózis. Az anamnézis (foglalkozás), a bőrelváltozások és végül a kórokozó kimutatása a pustula tartalmából

vezet el bennünket a helyes kórisméhez.
Terápia. Tilos a sebészi kezelés! Az érintett terület nyugalomba helyezése, védőkötés, nagy dózisú penicillin-G
adása szükséges.
280
12.2.3.6. Sebdiphteria
A Corynebacterium diphteriae okozta rendkívül ritka sebfertőzés.
Klinikai kép: szürkéssárga, pseudomembranra emlékeztető lepedék rosszul gyógyuló sebben. Jellegzetes a
mélybe terjedő necrosis. A sebfertőzésen kívül előfordulhat primer bőrfertőzés, főként az alsó végtagokon, de a
kézen is. Klinikai képe megegyezik az előbb leírtakkal. Döntő a felismerésben a gyors bakteriológiai vizsgálat.
Terápia: nyitott sebkezelés, antibiotikum (elsősorban penicillin és macrolid), antitoxin.
12.2.4. Anaerob fertőzések

12.2.4.1. Tetanus
Kórokozó a Clostridium tetani. Jellemző a spórára a fizikai és kémiai behatásokkal szemben tanúsított
nagyfokú rezisztencia. Az ubiquitaer anaerob baktérium spóra formájában évekig túlélhet, és a spóra vagy a
baktérium többnyire bőr- és nyálkahártya-sérüléseken jut a szervezetbe. Különösen veszélyesek a roncsolt vagy
mély sebek. A sebben anaerob körülmények között a Clostridium tetani szaporodásnak indul és toxint termel:
a görcsöt kiváltó tetanospasmint
a haemolyticusan és cardiotoxikusan ható tetanolysint és neurotoxint. Ezen utóbbi két faktor jelentősége
klinikailag elhanyagolható.
Az inkubációs idő 2—21 nap között van, s főleg a termelt toxin mennyiségétől függ. Az idegek mentén a toxin
centripetálisan terjed a gerincvelő motoros ganglionjához. A toxin az inhibíciós synapsisokon kötődik, így az
ingernek gátlás nélküli tovaterjedése következik be, mely a karakterisztikus izomgörcsöt okozza.
Tünetek. Kezdetben betegségérzés, nyugtalanság, izzadás, fej- és nyakfájás, fény- és hangérzékenység

jelentkezik. A később fellépő izomgörcs úgynevezett descendáló jellegű, azaz craniocaudalisan alakul ki.
Típusos tünet a m. masseter görcse, a trismus, melynek következtében szájzár lép fel. A mimikai izmok
érintettsége miatt risus sardonicus, jellegzetes fintor, a nyakizomzat és a hátizomzat merevsége miatt pedig
opisthotonus jelentkezik. A hasizomzat feszessége gyakran akut has gyanúját kelti. Végül generalizált tónusos
görcsöket látunk megtartott öntudatnál, melyeket akár jelentéktelen ingerek is kiválthatnak. A klinikai képhez
magas láz, keringési elégtelenség társul. Végül a görcsroham dyspnoéhez, cyanosishoz, asphyxiához és halálhoz
vezet.
Ritka és különleges formája a fertőzésnek a fejen kialakult tetanus, melynél a n. facialis diszfunkciója figyelhető
meg. Ismert még az ún. lokális tetanus, amikor is egyes izomcsoportokban (elsősorban a fertőzés környékén)
látható görcs.
Diagnózis a klinikai kép alapján történik. Már az általános tünetek is gyanút kelthetnek egy megelőző sérülés
ismeretében. A progrediáló szimptómák legkésőbb a masseterizomzat merevségének felléptekor nem hagynak
kétséget a diagnózis felől. Egyértelműen bizonyító értékű a sebből kimetszett szövetben kimutatott
tetanospasmin.
Differenciáldiagnózis. Többnyire idegrendszeri (meningitis, agyi eredetű görcsök) és szájüregi gyulladásos

megbetegedések (fogak, tályog, állkapocsízület) jönnek szóba. Ritkábban gyógyszertúladagolás (trankvillans,
kábítószer) is hasonló tünetekhez vezethet. Nyelési zavar léphet fel veszettség esetén is.
Terápia. Manifeszt infekció esetén specifikus kezelés nem ismert. A receptorokhoz kötődött toxinok kiűzése,
ill. inaktiválása nem lehetséges. A kezelés a klinikai kép súlyosságának megfelelően történik.
A toxinok további kiáramlásának megakadályozására kiterjedt sebkimetszést végzünk, a későbbiekben nyílt

sebkezelés antisepticus oldattal és H2O2-dal.
Humán tetanus hyperimmunglobulin adása rögtön (500—10 000 IE antitoxin i.m., soha nem i.v.!) a keringő
toxinok neutralizálására [2].
Gyors aktív immunizálás tetanus antitoxinnal (tetanus toxoid), hogy a passzív immunizálás lezajlása után (kb. 3-
4 hét) a betegnek már saját immunitása legyen.
281
Antibiotikus kezelés elsősorban nagy dózisú penicillin G formájában. (10-20 millió E i.v.) vagy allergia esetén
cefazolin 6 g/die (előtte keresztallergia kizárandó!) vagy doxycyclin i.v. (0,2 g/die). A penicillin mellett adott
nagy adagú metronidazol alkalmazásával jobb eredményeket észleltek [12].
Intenzív terápia: nyugtatószerek, izomrelaxáció, esetleg intubatio és gépi lélegeztetés, a keringés stabilizálása,
folyadék- és elektrolit-, valamint a sav-bázis háztartás szabályozása, elegendő energia biztosítása (enteralisan
vagy parenteralisan). Fontos a gondos ápolás a szövődmények megelőzésére: pneumonia, decubitus, húgyúti
fertőzés, stressulcus stb.
Prognózis. A kialakult tetanusfertőzés mortalitása 30—50%. Minél rövidebb az inkubációs idő, annál rosszabb
a kórjóslat. Minél rövidebb az intervallum az első klinikai jelek fellépte és az első görcsroham között, annál
súlyosabb a prognózis.
Prophylaxis: → 10. fejezet.
12.2.4.2. Gázoedema, gázgangraena
Kórokozó. Leggyakrabban a Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium

histolyticum okozza, melyek anaerob, Gram-pozitív, spóraképző, ubiquitaer baktériumok. Főként a talajban
fordulnak elő, az emberi és állati bélnek pedig természetes lakói. Gyakran kimutathatók különböző sebekben és
fertőzésekben anélkül, hogy komolyabb következményei lennének: ez a jóindulatú forma a (1) gázoedema vagy
gázphlegmone. Kedvező körülmények között azonban az általuk termelt toxinok és enzimek révén életveszélyes
klinikai kép alakul ki, (2) a gázgangraena. Csak a clostridiumok okozta fertőzéssel együtt jelen lévő
myositis/myonecrosis esetén beszélhetünk gázgangraenáról. Progrediáló, myonecrosis nélküli, de
gázképződéssel járó infekció nem azonos a gázgangraenával!
A Clostridium perfringensnek A, B, C, D és E típusa ismert. Az emberi fertőzésnél kizárólag az A típusnak van

jelentősége, ezek termelik ugyanis a lekitináz nevű toxint, mely roncsolja a sejtmembránt, és így jön létre a
szövetek (főként az izom) necrosisa gázképződés kíséretében. A patogenezis középpontjában tehát az
izomszétesés és az általános intoxikáció áll. Minél foudroyansabb a lefolyás (inkubációs idő: néhány óra—3
nap), annál rosszabb a prognózis.
„Spontán” gázgangraenát idézhet elő a Clostridium septicum [9] olyan betegnél, akinél bizonyos diszponáló
tényezők ismertek, mint pl. diabetes mellitus, a gyomor-bél traktus malignus megbetegedése. Ezért pl.
vastagbélrákban szenvedőknél jelentkező lokális fertőzésnél mindig gondolni kell gázoedemára.
Elősegíti a fertőzést a mély, roncsolt vagy necroticus seb, mely a rossz oxygenisatio révén az anaerob
baktériumok szaporodásának kedvez. Ugyanígy kedvez kialakulásának a rossz vérellátás, csökkent szöveti
perfusio (érszűkület, ischaemizáló sebészi technika!). Évtizedekkel előbb inkorporált és látszólag ártalmatlan
idegen testek (faszálka, fémdarab) is elősegítik gázoedema kialakulását a primer sérülés késői
következményeként [9].
Tünetek. Helyileg: fájdalmas, oedemás, barnásfeketésen elszíneződött seb, mely vizes, húslészerű váladékot
tartalmaz. Nyomásra crepitatiót észlelünk, kopogtatásra tympanicus hangot hallunk, megnyitva pedig bűzös,
édeskés gáz távozhat. A seb mélyén az izomzat barna, fakó, főtthússzerű, mállékony.
Általános tünetei: láz, melyre jellemző, hogy nincs arányban az extrém tachycardiával, aránytalanul rohamos
leromlás, delirium, hypotensio, nyugtalanság, anaemia, icterus, végül shock és veseelégtelenség, valamint
toxikus szívizom-károsodás vezet a halálhoz.
Diagnózis. A prognózis számára rendkívül fontos a korai kórisme, mely egyedül a klinikai képre támaszkodhat.
Gázképződés a sebben vagy környékén jelentheti az első gyanús jelet. Ugyanakkor tudni kell, hogy a
clostridiumokon kívül más baktériumok is (pl. enterococcusok, anaerob streptococcusok) képezhetnek gázt a
sebben. Ezért a gázképződés fontos, de nem egyedüli jele a gázgangraenának. Másrészt clostridiumok
jelenlétének bakteriológiai bizonyítása sem jelent még feltétlenül gázgangraena-fertőzést. Ezt egyedül a klinikai
kép dönti el (12—5. táblázat). A karakterisztikus gázképződés miatt az érintett régió röntgenfelvétele is
továbbsegíthet: gázárnyékcsíkok láthatók az izomzat lefutásának megfelelően. Ez az a jel, mely patognomikus a
valódi, malignus gázoedemára. A gáz egyébként ultrahangos vizsgálattal is kimutatható.
3.54. táblázat - 12–5. táblázat. Gázképződéssel járó gennyes fertőzés és valódi

gázgangraena differenciáldiagnózisa
282
Gázoedema, -phlegmone Gázgangraena
Helyi tünetek a gyulladásos tünetek és a húslészerű, vizenyős sebváladék, az

gennyképződés körülírt, az izomzat izomelhalás és a gyulladásos
eltérés nélkül folyamat éles határ nélküli, és túllépi
a seb környékét
Általános tünetek lázas állapot a fertőzés klasszikus életveszélyes intoxikáció a gyulladás

tüneteivel, jó prognózissal klasszikus tünetei nélkül
Mikroszkópos vizsgálatra az izomszövetből mintát veszünk, melyet Gram szerint festünk. A jellegzetes Gram-
pozitív pálcák jelenléte a klinikai tünetek mellett megerősíti a diagnózist. Az anaerob körülmények között
történő tenyésztés már 24 óra múlva igazolja a gázgangraena kórismét. Cave! Minthogy anaerob baktériumról
van szó, speciális tenyésztési körülményeket kell biztosítani, valamint azt, hogy a vizsgálati anyag gyorsan a
laboratóriumba jusson. Haemocultura is segíthet a a diagnózisban.
A terápia lényege a széles műtéti feltárás, a necroticus szövetek excisiója, fasciotomia (kompartment-
szindróma elkerülése), a seb átmosása H2O2-oldattal, előrehaladott esetben pedig a végtag amputációja. Döntő
tényező a mielőbbi sebészi beavatkozás. Itt a szó szoros értelmében órákon múlhat a beteg sorsa. A másik
kardinális pont, hogy az excisio minél radikálisabb legyen. A korai és alapos kimetszés jelenti a leghatásosabb
terápiát. Egyidejűleg nagy dózisban penicillint (20—40 millió egység/die), valamint a jelen levő egyéb
baktériumok miatt még vagy gentamycint és clindamycint, vagy pedig metronidazolt és tobramycint adunk.
Antitoxin adása felesleges és veszélyes (anaphylaxiás reakció) [12].
A hyperbaricus O2-terápia elméleti alapja, hogy toxinképződés csak anaerob körülmények között lehetséges.
Ezt a folyamatot szakítaná meg a túlnyomással (3 bar) létrehozott, a vérben fizikálisan oldott O 2 mennyiségének
növekedése. Az idevonatkozó kevés közlemény tanúsága szerint a kezelés szignifikánsan csökkenti a halálozást
[7].
Nagyon lényeges a szerepe az intenzív terápiás kezelésnek, mely az általános tüneteket hivatott javítani
(shocktalanítás, cardialis támogatás). A respiráció és a keringés normális funkciója fenntartásának az a döntő
szerepe, hogy a hyperbaricus kezelés alatt a szövetek vérellátása és így oxygenisatiója kielégítő legyen.
Mindezek ellenére a letalitas ma is 20—40% között mozog.
A prognózis szempontjából döntő a korai felismerés és a sebészi kezelés mielőbbi elkezdése. Az egyértelmű
klinikai tünetek már előrehaladott stádiumot jeleznek. Korai jel a kezdődő oedema és az aránytalan mértékű
fájdalom, valamint a seb és az általános állapot gyors progressziója. Ha a tünetek felléptétől számított 3-4 órán
belül végezzük a radikális sebészi ellátást, a hyperbaricus O2-terápiával a halálozás akár 10% alá is
csökkenthető, míg ha ugyanez 3 napon túl történik, akkor a 75%-ot is meghaladja a letalitas [7].
Prophylaxis. Sem passzív, sem aktív immunizálás nem lehetséges. Ezért elsőrendű fontosságú a szennyezett,
zúzott sebek, valamint a szúrt és lőtt sebek nyílt kezelése, amennyiben a lágyrészfedés nem előbbre való (nyílt
törés, erek vagy idegek sérülése). Veszélyeztetett betegek már a műtét előtt antibiotikus kezelésben
részesítendők. Az ellátott, de ugyancsak veszélyeztetett betegeknél pedig a gyakori és alapos sebellenőrzés
segíthet a megelőzésben.
12.2.5. Specifikus fertőzések

12.2.5.1. Tuberkulózis
A tbc az utóbbi évtizedekben ismét gyakrabban fordul elő, s jelenleg is az első halálozást okozó fertőző
betegség (a világ népességének egyharmada tekinthető fertőzöttnek a WHO adatai szerint). Különösen feltűnő
az esetek megszaporodása a volt szocialista országok és a korábbi Szovjetunió területén, mely párhuzamot mutat
a HIV-fertőzések drasztikus emelkedésével.
A tébécés fertőzések kezelése elsősorban konzervatív (isoniacid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol). Egyre
több a terápiarezisztens törzs, elsősorban az isoniacid és rifampicin készítményekkel szemben [11]. A sebészi
kezelés kiegészítő jellegű, és azon esetekben jön szóba, amelyekben a tuberculostaticus terápia eredménytelen
marad, ill. ahol a szövődmények sebészi megoldása válik szükségessé. Elv: a tuberkulózisos góc eltávolítása.
283
Kórokozó . A humán megbetegedések esetén leggyakrabban a Mycobacterium tuberculosis, ritkábban a

Mycobacterium bovis szerepel. A fertőzés útja: aerogen → pulmonalis → haematogen (kivétel a ritka primer
enterogen béltuberkulózis). A sebészi vonatkozású manifesztációk a következők:
pulmonalis (→ 28. fejezet)
extrapulmonalis:
lágyrész, csont- és ízületi
hasüregi (lásd a Peritonitisnél a 30. fejezetben)
urogenitalis.
A tuberkulózisos fertőzések 15-20%-a az extrapulmonalis szerveket érinti.
A klinikai kép típusosan majd minden esetben lárvált formában jelentkezik, recidiváló láz, mérsékelt
leukocytosissal és balra tolódással.
A diagnózist az erősen pozitív Mantoux-próba valószínűsíti, majd bizonyossá a tbc-baktériumok mikroszkópos

kimutatása és a tenyésztés teszi. Bizonyító erejű a szövettani vizsgálat is. A baktérium kimutatható köpetből,
műtéti preparátumból (biopsia), punctatumból, székletből, vizeletből. A tenyésztési vizsgálatok eredményére
hetekig kell várni. Egy új laboratóriumi próbának köszönhetően, melynek alapja egy specifikus szérumprotein
kimutatása, a vérből vett mintából rövid időn belül eredmény születik 90%-os biztonsággal [1]. Általánosságban
elmondható, hogy gyanús minden destruáló beolvadási folyamat, amely drámai gyulladásos reakció nélkül
zajlik le.
12.2.5.2. Actinomycosis (sugárgomba-betegség) (→ Tüdő, 28. fejezet)
Kórokozó az Actinomyces israeli nevű Gram-pozitív baktérium. Szaprofitaként a szájüregben található és

anaerob körülmények között jobban tenyészik. Jellegzetes sárga csomók képződnek a sarjszövetben, ill. a
gennyes beolvadásban. A gombákkal ellentétben az actinomyces törzsek érzékenyek antibiotikumokra és
szulfonamidokra.
Fertőzés módja. Trauma vagy gyulladás útján, anaerob viszonyok között jön létre az infekció, mely per
continuitatem vagy haematogen módon terjed tova. Leggyakoribb lokalizációk:
cervicofacialis (70%)
thoracalis (pleuritis, empyema)
abdominalis.
Tünetek. Gyanút kelt minden krónikus gennyedő és sipolyozó folyamat, különösen akkor, ha a gyulladás a
szervhatárt nem respektálja. A mellkasi és hasi manifesztáció esetén (ez utóbbi túlnyomórészt az ileocoecalis
tájék és rectum extramuralis gyulladása sipollyal és tályoggal), az anamnézis igen hosszú lehet. Az általános
tüneteken kívül (gyorsult süllyedés, leukocytosis, láz) karakterisztikus tünetek hívják fel a figyelmet:
granulocytás microabscessusok, sipolyképződés és a klasszikus deszkakemény beszűrődés.
Diagnózis. A cervicofacialis forma felismerése a piros-livid, deszkakemény duzzanat alapján nem nehéz, ha
gondolunk rá. A mellkasi és hasi lokalizáció azonban legtöbbször műtét útján kórismézhető. Bizonyító erejű a
jellegzetes csomók jelenléte és a bakteriológiai, ill. hisztológiai vizsgálat pozitivitása.
Terápia. Egyértelmű diagnózis esetén a konzervatív gyógymód áll előtérben: nagy dózisú penicillin-G (10-20
millió NE). Amennyiben a klasszikus penicillinterápia nem segít, akkor béta-laktamáz stabil készítményt kell
adnunk. Sokszor azonban csak a sebészi beavatkozás (sipoly-, ill. tályogmegnyitás) hozza meg a kívánt
eredményt az egyidejűleg bevezetett antibiotikus kezeléssel.
12.2.6. Parazitás infekciók

12.2.6.1. Echinococcus-fertőzés (→ Máj, 30. fejezet)
284
A kórokozók pete formájában a gazdaállatból (kutya) széklet révén kerülnek a közti gazdába (ember,
szarvasmarha, juh, sertés). A petéből a bélben kibúvó lárva a bélfalon átvándorolva a vérpályába jut, s
leggyakrabban a májban (32-60%), ill. a tüdőben (27-47%) és ritkán más szervekben (lép, csont, szív, agy)
telepszik meg. Különleges forma az intraabdominalis, de extrahepaticus megjelenés a lépben, pancreasban,
vesében, a peritoneumon. Ennek oka többnyire traumás ruptura, de keletkezhetnek spontán is. Növekedésnek
indulva egyre nagyobb hólyagszerű képlet jön létre (hydatida). Két fajtája különböztethető meg:
Echinococcus hyadatidosus (granulosus, cysticus). A Földközi-tenger vidékén endémiás megbetegedés. A

májban növekedő hydatida évenként 2-3 cm-rel nagyobbodik, és többnyire solitaer, nagysága akár emberfejnyi
lehet. A környezetre gyakorolt nyomása révén jelentkeznek a tünetek: hasi fájdalmak, étvágytalanság, fogyás,
láz (cysta fertőződése), esetleg icterus.
Echinococcus multilocularis (alveolaris). Csaknem kizárólag a májban fordul elő. A relatív kis cysták
többszörösen, szőlőfürtszerűen elágazódva növekednek. Gyorsan terjed, főként destruáló, infiltratív módon, így
a szervhatárt is átlépheti és per continuitatem a tüdőbe, lépbe törhet. Tipikus, hogy semmilyen kötőszöveti tok
nem képződik a tömlő és a szerv között. Tünetei a májtumorokéhoz hasonlóak.
Diagnózis. E. hydatidosusnál a röntgenképen a mészlerakódás esetén jól felismerhető a tömlő tokja. Az

ultrahangos, a CT- és/vagy az MR-vizsgálat, a rutineljárás része. A laboratóriumi eljárások közül az
immunreakciók vizsgálata (komplementkötési reakció, immunfluorescencia, indirekt haemagglutinatio, latex
agglutinatio) egészíti ki a diagnosztikus lehetőséget. A régebben gyakran alkalmazott Casoni-féle bőrpróba ma
már alig használatos. Májpunctio a fertőzés tovaterjedése és az anaphylaxiás reakció veszélye miatt
kontraindikált.
Terápia. Konzervatív gyógyszeres kezelés a szerek (albendazol, mebendazol) súlyos mellékhatásai és csekély
hatásfoka miatt kerülendő [8].
Műtéti beavatkozások. Nem minden cystát kell eltávolítani! Nem igényelnek műtétet a tünetmentes és 4 cm-nél
kisebb elváltozások, melyek elmeszesedtek, szerológiailag negatívak. A terápia célja: a cysta elpusztítása, a
fertőzött tartalom eltávolítása, az üreg obliteratiója és a recidiva megelőzése. A paraziták intraoperatív elölésére
különféle oldatokat használnak: 10%-os PVD-jód, 0,5%-os ezüstnitrát, de a legelterjedtebb és legkevesebb
mellékhatással rendelkezik a hypertoniás konyhasóoldat 10-30%-os koncentrációban. A műtét előtt az
aneszteziológusnak fel kell készülnie az esetleges anaphylaxiás reakcióra és a bronchospasmusra. A has
megnyitása után a hasüreget explorálni kell extrahepaticus megjelenési forma kizárására. A szomszédos
szerveket a ruptura veszélye miatt hasi kendőkkel gondosan izolálni kell. A cysta kiürítése punctióval ill.
laparoscopos trokárral történik, ezt követi az üreg öblítése valamely előbb leírt oldattal. A cysta membránfalát
eltávolítjuk és közben nyílt epeúti összeköttetések után kutatunk: ha ilyet találunk azt elvarrjuk [5].
Műtétfajták. (1) A marsupialisatio során a cysta széleit a peritoneumra vagy a hasfalra varrják; egyszerű, de ma
már alig használatos eljárás. (2) Az üreg primer elvarrása a cysta kiürítése után; csak kis elváltozások esetén
alkalmazható. (3) Parciális cystectomiát követően a cysta elvarrható. (4) A csepleszplasztikát főként mint
kiegészítő eljárást alkalmazzák: a cysta visszamaradó üregét az omentum maius segítségével zárjuk. (5) A
resectiós eljárások indikációja körülírt. Endémiás területen nem ajánlott bilaterális megbetegedés vagy
nagyfokú fertőzéskockázat esetén, ilyenkor inkább konzervatív sebészi eljárásokat részesítjük előnyben. A
resectiós műtétek közé tartozó pericystectomia során az eltávolítás a környező májszövettel együtt történik.
Májresectio vagy hemihepatectomia gyakorlatilag Echinococcus multilocularis esetén végzendő. Az
unilobularis és szövődménymentes elváltozásoknál az utóbbi időben meghonosodtak a laparoscopos
beavatkozások is. Ily módon mind konzervatív, mind resecáló sebészi beavatkozások is elvégezhetők. (6) A
kiterjedt megbetegedés miatt ritkán a májtranszplantáció jelenti az egyetlen terápiás lehetőséget.
Recidiva az esetek 1-11,3%-ában fordul elő. Ennek okai: műtét alatt a környező szervek nem kellő izolálása a
cysta kiürítése során, nem megfelelő koncentrációjú vagy túl rövid ideig alkalmazott oldatok az üreg
öblítésekor, cysták elnézése a műtét során a májban vagy más szervekben.
12.2.6.2. Helminthiasis
A bélférgesség közül sebészeti jelentősége főként az orsógilisztának van (Ascaris lumbricoides). Tömeges
előforduláskor ileushoz, az epeutakba való ascensio esetén pedig sárgasághoz vezethet. Appendicitises tüneteket
okozhat az orsógilisztán kívül az elsősorban a féregnyúlványban élő cérnagiliszta (Oxyuris vermiformis).
Abdominalis panaszok esetén (hasi fájdalmak, hányinger, hasmenés) főként gyerekeknél kell az említett két
bélféregre gondolni.
285
Diagnózis: a peték székletből való mikroszkópos kimutatásával, esetenként a giliszták kiürítése révén történik.
Terápia: féregűző szerek adása (Piperascat®, Vermox®), valamint sebészi komplikáció esetén műtét.
12.2.6.3. Amoebiasis
Az amőbás dysenteria kórokozója az Entamoeba hystolytica.
Aklinikai kép a colitis ulcerosához igen hasonló: vizes, nyákos, véres székletürítés, fekélyes nyálkahártya-
elváltozások, a vastagbél merevvé válása. Előrehaladott esetben vastagbél-perforáció és májtályog alakulhat ki,
mely életveszélyes állapotot idéz elő.
Adiagnózisban döntő a kórokozó kimutatása a friss székletből. Leletek, melyek májtályogra utalnak (magas
rekeszállás, láz, leukocytosis, jobb felhasi fájdalmak), felkelthetik a gyanút megfelelő anamnézissel párosulva.
Ilyenkor elvégzendők az adekvát szerológiai vizsgálatok is (komplementkötési reakció, immunfluoreszcencia,
indirekt haemagglutinatio), valamint a bőrtesztelés.
Terápia: metronidazol (Klion®) és Emetin® kombinációban. Ha a kialakult májtályog erre a kezelésre nem
reagál, akkor műtéti beavatkozás válik szükségessé (drenázs).
Fogalommagyarázat
débridement → debris (fr.): törmelék, elhalásra ítélt szövetek kimetszése, „sebtoalett”
Irodalom
1. Agranoff D, Fernandez-Rexes D, Papadopoulos MC: Identification of diagnostic markers for tuberculosis by

proteomic fingerprinting of serum. Lancet 2006; 368: 1012—1021.
2. Aktuelle Empfehlungen der SITKO http://www.rki.de
3. Cruse PJ, Foord R: The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds.
Sirg Clin N Am 1980; 60: 27—40.
4. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt., 3. kiadás 2008
5. Goksoy E, Saklak M, Saribeyoglu, Schumpelick V: Chirurgische Therapie bei Echinococcus-Zysten der Leber.
Chirurg 2008; 79: 729—737.
6. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al.: CDC definitions of surgical site infections: a modification of CDC
definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606.
7. Kaide CG, Khandelwal S: Hyparbaric oxigen: Applications in infectious disease. Emerg Med Clin N Am
2008; 26: 571—579.
8. Kapan S, Turhan AN, Kalayci MU et al: Albendazole is not effective for primary treatment of hepatic hydatid
cysts. J Gastrointest Surg 2008; 12: 867—871.
9. Mischke A, Besier S, Walcher F et al: ”Spontaner” Gasbrand mit Kompartmentsyndrom bei einem
diabetischen Patienten. Chirurg 2005; 76: 983—986.
10. Kujath P, Bouchard J, Schele H et al: Neues in der perioperativen antibiotischen Prophylaxe. Chirurg 2006;
77: 490—498.
11. Nickolaus B: Mykobakterien weltweit auf dem Vormarsch. Dtsch árztebl 2008; 105: A321.
12. Stille W: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis. Schattauer Verlag, 11. Aufl. 2005
13. Stone HH: Soft Tissue Infections. Am Surg 2000; 66: 162.
14. Windorfer A: Impfen. Chirurg 2003; 74; 73—81.
12.2.7. Vírusfertőzések
286
12.2.7.1. Lyssa (veszettség)
Kórokozó a lyssavírus, melynek nagy az affinitása az idegek Schwann-féle sejtjeihez, ill. a központi
idegrendszerhez. Az inkubációs idő 2 héttől több hónapig tarthat. Vírushordozók elsősorban a vadon élő állatok
(róka, őz), de gyakran háziállatok is (macska, kutya, tehén). Az emberbe a vírus csaknem mindig az állatok
nyálával kerül, mégpedig a bőr sérülésein vagy a sértetlen nyálkahártyán keresztül. Ép bőrön nem jut át a vírus,
ezért beteg vagy elhullott állat érintése viszonylag veszélytelen (az állati cadaver hetekig fertőzöttnek
tekintendő!). Különösen veszélyeztetettek az állatorvosok, állatgondozók, vadászok, erdőben dolgozók.
Legveszélyesebb fertőzési mód a harapási sérülés. Fontos a sebesülés helye is, az arc- és nyaksérülés, valamint a
kéz- és karsérülés jelenti a legnagyobb fertőződési veszélyt rövid lappangási idővel. Az esetek 10-20%-ában
manifeszt infekció kialakulásával kell számolni.
Tünetek. A sérülés helyén hyperaesthesia és fájdalom, leukocytosis, esetleg láz, idegesség, ingerlékenység,
hydrophobia, erős nyálfolyás, fojtogató görcs, felszálló bénulás. Az exitus légzésbénulás és keringési
elégtelenség következtében lép fel. Mivel a betegség gyakorlatilag halálos, csak tüneti kezelésről lehet beszélni.
Diagnózis. A kórokozó kimutatása állattenyésztésben (egér), ill. az elhullott vagy leölt állat agyának
ganglionjaiban szövettanilag kimutatható ún. Negri-féle testek alapján történik.
Prophylaxis és oltás. Minden harapott állati sebnél nagyon fontos a körültekintő anamnézis, különös tekintettel
a helyi és szezonális járványhelyzetre, a veszélyeztetett foglalkozásúakra és az állat magatartására. Rendkívül
fontos a megelőzésben a háziállatok rendszeres oltása.
Sebellátás: azonnali és alapos seböblítés meleg vízzel és detergenssel. Fertőtlenítés kvaterner

ammóniumbázissal (0,1%), hígított alkoholos vagy jódoldattal, sebszélkimetszés, esetleg drenázs. Tilos a seb
varrása! Végtag esetén sínezés. Tetanusvédettség felülvizsgálása, antibiotikum adása a sebviszonyoktól
függően.
Az oltási javallatokat az emberi veszettség megelőzésére a 12—6. és 12—7. táblázat foglalja össze.
3.55. táblázat - 12–6. táblázat. Posztexpozicionális veszettség elleni oltás sémája Rabipur*
oltóanyaggal [3]
Korábbi oltás Expozíció utáni oltás Expozíció utániszimultán kezelés
Nem történt oltás a következő napokon: 0, 3, 7, mint az előző oszlopban és még:

14, 30, 90 egyszeri veszettség elleni
immunglobulin i.m. egy időben az
első oltással
Teljes (megelőző vagy kétszeri oltás a 0. és 3. napon

postexpositionalis) oltás korábban,
1–5 év között
A teljes oltás több mint 5 éve komplett oltási sorozat, mint a nem
történt oltottaknál
3.56. táblázat - 12–7. táblázat. Az oltási séma kiválasztása az expozíció szerint Rabivac*
oltóanyaggal [3]
Expozíció módja Az állatra vonat-kozó adatok Oltási séma

(függetlenül annak oltásától)
Kontaktus az állattal, ill. annak az állat veszett oltás nem szükséges, bizonytalan
nyálával, sértetlen bőr mellett körülmények esetén a 12–6. táblázat
szerint kell eljárni
287
A bőr könnyebben sérült az állat veszettgyanús*, de azonnali oltás a 12–6. táblázat

vizsgálható alapján. Ha az állat vizsgálata
negatív eredménnyel jár, az oltást
meg kell szakítani
ha az állat veszett, vagy nem azonnali szimultán oltás a 12–6.

vizsgálható táblázat szerint
Nyálkahártyakontaktus az állat az állat veszettgyanús, ill. veszett azonnali szimultán oltás

nyálával vagy harapott sérülés,
különösen a cranialis testrészen, ill.
felső végtagokon
* Veszettgyanúsnak ítélhető minden feltűnően, a szokásostól eltérő módon reagáló állat. Veszett állatok teteme
is fertőzhet!
Fogalommagyarázat
lyssa (λςζζα: nőstényfarkas), mivel a veszett kutya úgy üvölt, mint a farkas; szinonima: rabies (düh, harag)
Irodalom
1. Makara M et al: A rabies prevenciója. Orv Hetil 1990; 737: 1925.
2. Robert Koch Institut: Impfempfehlungen der Sta¨ndigen Impfkomission (STIKO 2002).
3. Wissentschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer: Empfehlungen zur präexpositionellen Tollwut-

Prophylaxe und postexpostionellen Tollwut-Schutzbehandlung. Dtsch rztebl 1989; 86: 411.
4. Windorfer A: Impfen. Chirurg 2003; 74: 73—81.
12.2.7.2. Hepatitis B és C
A sebész számára mindkét vírus által okozott hepatitis nagy jelentőségű, minthogy terjedésük (1) transzfúzióval,
kanüllel, varrótűvel, vagy (2) sérülés, ill. (3) nyálkahártya-kontaktus révén jöhet létre. A fertőzés veszélye
sokkal reálisabb és gyakoribb, mint AIDS-vírus esetén, ugyanis a tűszúrásos sérülés hepatitis B-vel fertőzött
beteg esetén 20-30%-os valószínűséggel okoz infekciót, az AIDS-szel összehasonlítva a praevalentia hatszoros
[1, 7].
Az infekció lehetősége kétirányú: bár főként a személyzet fertőződhet a vírushordozó betegtől, de előfordul
kontamináció fertőzött orvostól is [2], aki hepatitisét sokszor éppen a munkahelyén szerezte. Számos nyugati
országban kötelezik a gyógyításban részt vevőket a hepatitis B elleni oltásra, mely így kettős — a saját és a
beteg — védettséget biztosít. Ezzel együtt jár az antitestek rendszeres ellenőrzése is. Kívánatos egyébként, hogy
a dolgozó ismerje a szérumstátusát. Nyilvánvaló fertőzöttség esetén sok országban a sebésznek tilos operálni,
így Magyarországon is (Melléklet a 9/2002. [III.12.] EüM rendelethez).
• A hepatitis B-t DNSA-vírus okozza. A szerológiai diagnózis radio- és enzim immunoessay vizsgálattal
lehetséges. Az inkubációs idő 30—180 napig tart, és a betegség az esetek 5—10%-ában krónikus lefolyású.
Ilyenkor cirrhosissal számolhatunk, sőt hepatocellularis carcinoma is kialakulhat.
• A hepatitis C-t RNSA-vírus idézi elő. Ezt a megbetegedést jelölték korábban „non-A-non-B” hepatitisnek.
Szerológiai azonosítása ugyancsak immunoessay eljárással történik. Az inkubációs idő 15 és 160 nap között
ingadozik. Az esetek kb. 50—70%-ában krónikus formába megy át, gyakran fulmináns lefolyással.
Terápia. Expozíció után mind az érintett személynél, mind a potenciálisan fertőzött betegnél szerológiai és
adott esetben vírus kópiaszám meghatározást kell végezni molekuláris genetikai módszerrel. Ez a kiinduló és
vonatkoztatási pont a terápiára (és esetleg a jogi következményekre), valamint a prognózisra. (1) Tűszúrásos
sérülésnél vagy vírustartalmú anyaggal történt közvetlen kontaktus (pl. vér) után Hepatitis B vírus esetén
azonnal (legkésőbb 24—48 órán belül) passzív immunizálást végzünk hepatitis B hyperimmun
gammaglobulinnal (0,06 ml/kg) és lamivudint adunk. A passzív immunizálást alapvetően össze kell kötni az
288
aktív immunizálással. Ha az exponált személynél az anti-HBs titer az alapimmunizálás után elérte a 100 IE/L
értéket és az oltás 5 éven belül történt, vagy ha az illetőnél az elmúlt 12 hónapban ugyanezen értéket mértek,
nem szükséges posztexpozicionális prophylaxist végezni. (2) Hepatitis C esetén immun szérumglobulin,
interferon és ribavirin áll rendelkezésünkre, mely kezeléssel az esetek több, mint 90%-ában gyulladás
krónikussá válását, azaz a betegség kialakulását meg tudjuk gátolni. Posztexpozicionális aktív vagy passzív
immunizáció nem lehetséges.
Teendők a gyakorlatban. Az Amerikai Sebésztársaság idevonatkozó ajánlásainak főbb pontjai a következők

[8]:
a megelőzés legjobb módja a higiénés előírások betartása.
Nem veszélyeztetettek azok, akiknek a vérében (természetes vagy szerzett) antitestek találhatók. Minden más,
műtőben dolgozó személyt védőoltásban kell részesíteni.
Minden operáló sebésznek ismernie kell az immunstátusát.
Fertőzött sebész invazív beavatkozásokban nem vehet részt.
Prevenció. Egy közlemény szerint [5] a sebészeti kiképzés alatt a fiatal orvosok 83%-a sértette meg magát
tűszúrással és a betegek között 53%-ban fordultak elő fertőzési kockázatú betegek.
A hepatitis B elleni aktív immunizálásra a legismertebb készítmények: Gen-HB-Vax® (géntechnológiával

élesztősejtekből előállított oltóanyag), Hevac B®, H-B-Vax® (immunizáltak savójából előállított vakcina). A
Twinrix® nevű készítménnyel egyszerre olthatunk hepatitis A és B ellen.
Kettős kesztyű viselése. Fertőzött vagy arra gyanús betegek műtétjekor két kesztyű viselésével próbáljuk
magunkat védeni. Ha a műtéti idő meghaladja a két órát [3], a steril kesztyűk 56%-a perforál. Különösen
szikével (7,8%), fúróval dolgozva (0,6%), vagy varrásnál (17,3%) várható kesztyű- és kézsérülés [4]. Az
indikátorral ellátott (Biogel® Indicator) kesztyűk perforáció esetén sötétzöld, jól látható elszíneződéssel jelzik a
kilukadás tényét. Újabban vénapunctióra olyan tűk kaphatók, melyek védőmechanizmussal vannak ellátva
véletlen szúrás ellen (Venofix® Safety).
Sérülés fokozott veszélye esetén (csont- és szívsebészet, akut has) hatásosnak bizonyult a korábban gyakrabban
használt cérnakesztyű viselése is.
Éles, hegyes műszerek átadása tálcán történjen. A mozdulatainkat tudatosan lassítsuk és a legrövidebb utat
válasszuk az eszközök visszaadáskor.
Egyszer használatos köpeny, és izoláló anyagok alkalmazása.
Sebészek kioktatása és meggyőzése a megelőző intézkedések szükségességéről. Jellemző rájuk ugyanis a

megszokásból eredő rutin, amin maguk nem könnyen változtatnak, ill. általában nem gondolnak a saját
egészségük védelmére.
Egyéb intézkedéseket lásd még az AIDS sebészeti vonatkozásainál.
Irodalom
1. Dresing K, Powels C, Bonsack S et al: HCV-, HBV- und HIV-Infektionen — Gefahren für Arzt und
Pflegepersonal. Chirurg 2003; 74: 1026.
2. Hasselhorn HM, Hofmann F: Übertragung von HBV, HCV und HIV durch infektiöses medizinisches
Personal — eine Übersichtsdarstellung. Chirurg 2000; 71: 389.
3. Laine T, Aarnio P: How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves
and a double-gloving system. Am J Surg 2001; 181: 564.
4. Linnenmeier A, Jonas M, Schulze-Röbbecke: Pra¨vention der intraoperativen Übertragung von HBV, HCV
und HIV. Mitteilungen 2005; 15.
5. Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG et al: Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J
Med 2007; 356: 2693—99.
289
6. Nystrom PO, Wittmann D: Patient to surgeon infections — fact or fiction. Br J Surg 2003; 90: 1315.
7. Sarrazin U, Brodt HR, Sarrazin Ch et al: Prophylaxe gegenüber HBV, HCV und HIV nach beruflicher
Exposition. Dtsch rztebl 2005; 102: A2234—2239.
8. Statement on the Surgeon and Hepatitis B Infection. Congress of the American College of Surgeons in
Chicago, 1994
12.2.7.3. Az AIDS sebészeti vonatkozásai
Az Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) néven ismertté vált tünetegyüttest 1981-ben írták le. A kór
oko zó vírust egységesen humán immundeficientia vírusnak (HIV) nevezik. A HIV-nek két változata ismert: a
HIV1 és HIV2.
Patogenezis. A vírus a fertőzött egyén vérében, véres testváladékaiban, spermájában, cervix, ill. vaginalis
szekrétumában van jelen — ezeknek van epidemiológiai jelentőségük. A HIV1 a mélyhűtött spermában és a
vérkonzervekben, vérkomponensekben, a plazmafrakciók egy részében (cryopraecipitatum, VIII-as, ill. IX-es
faktor koncentrátuma, PCC, FEIBA) megtartja fertőzőképességét. A szervezeten belüli vírus — a
retrovírusokhoz hasonlóan — behatol az átörökítő genomba, és az egyén egész élete során persistál. A vírus a
szervezeten kívül néhány óra alatt inaktiválódik, a ma használatos dezinficiensek és sterilizáló eljárások hatására
gyorsan és könnyen elpusztul.
A vírus a nyálkahártyákon vagy a bőrön lévő sérüléseken át kerül az emberi szervezetbe. A fertőzések túlnyomó
része (90-95%-a) szexuális kapcsolatok következtében jön létre. A másik legfontosabb lehetőség a vírus
inoculatio formájában történő bevitele fertőzött egyének vérével szennyezett tűk és fecskendők révén
(kábítószerélvezők, nem egyszer használatos tűk és fecskendők). Fertőzött egyénektől származó konzervvér, ill.
az abból előállított vérkészítmények révén is bekövetkezhet HIV-fertőzés. Ennek megelőzését szolgálja a
rizikócsoportokba tartozók önkizárása, a HIV-ellenanyag szűrővizsgálata és a plazmafrakciók
vírusneutralizálása. Néhány esetben vese-, máj- és szívtranszplantációval történő vírusátvitelt is leírtak. HIV-
fertőzött beteggel történt tűszúrásos expozíció esetén az átvitel kockázata 0,3%, míg mucocutan érintkezés után
ez az arány 0,06%.
Szociális kapcsolatok (kézfogás, kilincs, telefon, közlekedési eszközök, evőeszközök, ételek, ruhaneműk,
uszoda stb.), valamint cseppfertőzés révén a vírus nem fertőz.
Tünetek. A vírus az esetek túlnyomó részében (kb. 90-95%-ban) nem okoz általános tüneteket. 5-10%-ban
influenzaszerű panaszokat, ill. mononucleosis infectiosához hasonló eltéréseket (nyirokcsomó-duzzanat,
lympho-monocytosis) okoz. A fertőzést követően rövidesen viraemia és potenciális fertőzőképesség alakul ki
általános tünetek nélkül! Ebben az időszakban a fertőzöttség bizonyítására ma világszerte alkalmazott HIV-
ellenanyag-vizsgálat még negatív. Ezt a 6-8 hétig tartó időszakot immunológiai lyuknak vagy ablaknak nevezik.
A fertőzöttséget a gyakorlatban a HIV ellen képződött ellenanyag kimutatásával (ELISA-módszerrel bizonyított
seroconversio) és az ún. verifikáló eljárással (Immuno-Blot) állapítják meg. A tünetmentes HIV-fertőzöttség
hónapokig-évekig tarthat. Az immunrendszer fokozódó elégtelensége miatt elsőként rendszerint opportunista
infekciók (12—8. táblázat) alakulnak ki. Ezek a fertőzések és az időközben létrejött generalizált indolens
lymphadenomegalia kelti fel a gyanút a fertőzöttségre: ez a lymphadenomegalia-szindróma (LAS) időszaka.
3.57. táblázat - 12–8. táblázat. Opportunista infekciók és klinikai következményeik
— Opportunista kórokozónak tekintjük mindazokat a

mikroorganizmusokat, amelyek egészséges, normális immunitással rendelkező egyénen nem váltanak ki
betegséget, de immunsupprimált és immundeficiens betegen súlyos, gyakran letalis lefolyású infekciókat
okoznak.
— Opportunista daganatoknak tekintjük az

immundeficiens betegen kialakuló Kaposi-sarcomát, magas malignitású B-sejtes lymphomát és carcinomát,
amelyek terápiásan nehezen befolyásolhatók.
Kórokozó Klinikai következmény
Protozoonok
290
Pneumocystis carinii típusos kétoldali pneumonia
Toxoplasma gondii központi idegrendszeri toxoplasmosis
Cryptosporidium terápiarezisztens hasmenés
Gombák
Candida soorstomatitis, oesophagitis
Vírusok
Cytomegalia vírus (CMV) hepatitis, pneumonia, carditis
Herpes simplex virus (HSV) krónikus mucocutan ulceratio
Varicella-zooster virus (VZV) lokalizált vagy disseminált recidiváló zooster
Baktériumok
Mycobacterium avium intracel. lymphadenopathia (tbc-s lymphadenitishez hasonló

kép)
Mycobacterium tuberculosis extrapulmonalis manifesztációk
Gyanú esetén az anamnézisre — szexuális magatartás, kábítószer-élvezet, külföldi kapcsolatok, utazások —

különösen nagy figyelmet kell fordítani. A 12—9. táblázat szemlélteti a preoperatív HIV-szűrés indikációit.
3.58. táblázat - 12–9. táblázat. Preoperatív HIV-szűrés indikációi
— Nemi betegség az anamnézisben
— Magas kockázatú betegek: homo- és biszexualitás, i.v. droggal élők, haemophilia, szexuális partner HIV-
pozitív, prostituáltak
— Betegek fertőzésre gyanús tünetekkel:
generalizált lymphadenopathia
bizonytalan eredetű dementia, láz, hasmenés vagy súlyvesztés
opportunista infekció (→ 12–8. táblázat)
Az egyre súlyosabb recidiváló fertőzések vezetnek át az AIDS-et megelőző állapothoz, az AIDS-related-

complex (ARC)-hez. Egyénileg nagyon eltérő idő múlva alakul ki az AIDS teljes klinikai képe (12—10.
táblázat).
3.59. táblázat - 12–10. táblázat. Az AIDS klinikai és laboratóriumi kritériumai
Klinikai kritériumok Laboratóriumi kritériumok
Egy vagy többféle opportunista fertőzés HIV-ellenanyag-pozitivitás (ismételt vizsgálattal is)
Fogyás Immuno-Blot verifikáció
291
Hasmenés TH (CD4) lymphocytacsökkenés
Neuro-AIDS (< 100/mm3)
Cellularis immundeficientia TH : Ts (CD4 :

CD8) lymphocytaindex csökkenése < 1,0
Az AIDS megjelenése sebészeti betegeken, az operálhatóság feltételei. A sebészeti gyakorlatban AIDS-re

kell gondolni az alábbi tünetek jelenlétekor.
Oralis soor. Minden olyan esetben, ahol más okkal nem magyarázható (diabetes mellitus, kortikoszteroidok,
cytostaticumok, sugárterápia, immunsuppressiv kezelés) soor alakul ki, amely a hagyományos kezelés ellenére
nem gyógyul vagy kiújul, HIV-fertőzöttségre kell gondolni. Gyakran egyidejűleg aphták, fekélyek, stomatitis
társulása figyelhető meg.
Oesophagitis mycotica. A súlyos és tartósan fennálló oralis soorhoz gyakran oesophagitis társul, amire a
fájdalmas nyelés, a retrosternalis diszkomfortérzés és fájdalom utal.
Gastrointestinalis megbetegedések. A hasmenés és a testsúly 10%-át meghaladó fogyás az AIDS tüneteihez

tartozik. A hasmenés okának tisztázásakor következetesen opportunista kórokozók után kell kutatnunk. A
gastrointestinalis fertőzések lázzal, gyakori hányással és heves hasi fájdalmakkal járó klinikai képet hozhatnak
létre, melynek során vérzés, perforáció és ileus is kialakulhat. A gastrointestinalis fertőzések közül a
cytomegalia virus érdemel külön figyelmet, amely súlyos colitist, hepatitist és colonperforációt is okozhat. Az
opportunista neoplasiák közül a Kaposi-sarcoma a leggyakoribb: gyorsan progrediál, gyakran okoz vérzést,
perforációt, ileust.
Anorectalis elváltozások. Recidiváló perianalis herpes, a szokásos kezeléssel nem befolyásolható fekélyek,
abscessusok, fissurák, condyloma esetén HIV-fertőzöttségre kell gondolni.
Atípusos pneumonia. A szokottól eltérő megjelenésű és lefolyású, szegényes hallgatózási lelettel és interstitialis
pneumoniára utaló röntgenképpel járó, antibiotikummal nem befolyásolható esetben HIV-fertőzöttség, ill. AIDS
lehetősége merül fel. Pulmonológus konzultáns bevonásával a kórokozó Pneumocystis carinii kimutatására kell
törekedni (bronchus mosófolyadékban, tüdőbiopsiával).
Az operálhatóságot a Walter—Reed-klasszifikáció, az immunrendszer állapota (elsősorban a TH [CD4]

lymphocyták abszolút száma), a beteg általános állapota és a társuló opportunista infekciók súlyossága döntik
el. A növekvő praevalentia és a jobb kezelés eredményeként meghosszabbodott élettartam folytán egyre több
beteg igényel műtéti beavatkozást. Míg kezdetben az AIDS-es betegek műtéti teherbírása kicsi volt, jelenleg a
műtéti morbiditas és mortalitas az egyéb betegekkel összehasonlítva nem mutat szignifikáns eltérést [1]. A
posztoperatív morbiditas 9 és 87% közötti (átlagban 33,5%), míg a letalitas 0 és 71% között mozog (átlagban
8%). Rossz általános állapotban lévő betegnél azonban csak vitálisan indikált, ún. életmentő műtétet szabad
végezni. Egyébként lehetőleg kisebb, ill. palliatív célú megoldásokra kell törekedni.
Terápiás törekvések. Bár az AIDS ma még nem gyógyítható, a fertőzés mára kezelhető krónikus betegséggé
vált, vagyis javíthatjuk az életkilátásokat és az életminőséget.
Specifikus antiviralis kezelésre ma az AZT/zidovudin (Retorvir®), a lamivudin (Epivir®) és az indinavir

(Crixivan®) kombinációja, vagy efavirenz (Sustiva®), lamivudin (Epivir®) és abacavir (Ziagen®) kombinációja
szokásos. Napi egyszeri dózisban különösen az utóbbival értek el jó eredményeket. Átjutnak a vér-liquor gáton,
gátolják a HIV replikációját és javítják az immunstátust. Alkalmazásuk klinikai tüneteket okozó ARC és AIDS
esetén indokolt.
Prevenció a sebészetben. A sebészeti osztályokon, az ambulanciákon, kezelőkben, műtőkben, a kórtermi

kezelések során maradéktalanul meg kell valósítani az AIDS megelőzését célzó általános egészségügyi
rendszabályokat. Alapvetően fontos a személyzet oktatása és továbbképzése, a higiénés rendszabályok
következetes ellenőrzése.
A sebész munkája során kontaminálódhat HIV-et tartalmazó vérrel, testváladékokkal, ill. testnedvekkel. Bőrön
és nyálkahártyákon (szem-orr-száj) lévő, szabad szemmel akár láthatatlan sérülések esetén a fertőzött egyének
vére, műtét közben képződő permet potenciális fertőzés veszélyével jár. Fokozott veszély áll fenn látható
292
bőrsérülés, ill. éles eszközökkel (tű, szike stb.) előidézett sérülés esetén: AIDS-fertőzöttségkor az infekció
veszélye 0,3%, míg ugyanez a veszély hepatitis B esetén 20-30%. Minden műtét (nyirokcsomó-biopsia is),
invazív beavatkozás (pl. angiographia), az injekciózás és a kötözés fertőzés lehetőségével jár. Felmérések
szerint az orvos, ill. az ápolónő gyakrabban sérül meg injekciózás, a sebész műtét közben, mint azt feltételezik.
Ezt támasztják alá azok a felmérések, melyek szerint a dolgozók mintegy fele a sérülést nem jelenti be.
Műtét közben a sebész, a műtősnők és a műtősök egyaránt veszélyeztetettek. A sérülés veszélye a csont-, ideg-
és szívsebészetben a legnagyobb. A sebész akkor jár el helyesen, ha minden beteget potenciális fertőző
forrásnak tekint: vérvételhez, kötözéshez, invazív beavatkozáshoz gumikesztyűt, műtéthez zárt ujjú köpenyt,
gumikesztyűt és orr-száj kendőt használ. A megelőzés egyik lehetősége a kettős gumikesztyű használata is (lásd
a hepatitis prevenciójánál). HIV-fertőzött egyének műtétjekor vízhatlan köpeny és fejmaszk, arcvédő műanyag
lap vagy szemüveg és orrvédő, két gumikesztyű viselése, ill. az átlagosnál körültekintőbb, a sérülések
elkerülését célzó biztonságosabb műtéti gyakorlat ajánlott („safer surgery”). A műtőkesztyű sérülésének
legkisebb gyanújakor a kesztyűt azonnal cserélni kell.
Biztos sérülés esetén (1) a sebet folyó csapvízzel és dezinficiensekkel (alkohollal) azonnal ki kell mosni, ki kell
véreztetni. (2) Megvizsgáljuk a sérülést okozó műszert: okozhatta a sebet? Láthatók vérnyomok? (3) Dönteni
kell a továbbiakról: van-e HIV-fertőzés kockázata? Kell-e gyógyszeres prophylaxist bevezetni? fennáll-e
hepatitisfertőzés veszélye is? (4) Ha megelőzés mellett döntünk, akkor azt 24 órán belül, még jobb azonban 2
órán belül megkezdeni és 4 héten át folytatni. A posztexpozicionális prophylaxis 72 órán túli elindítása
hatástalan [6]! A standard megelőzés két nukleozid reverz transzkriptázgátló (NRTI) kombinációja és egy
proteázinhibitor (PI) adásából áll: zidovudin (2 x 250 mg/die) plusz lamivudin (2 x 150 mg/die) kombinálva
nelfinavirral (1250 mg/die) vagy ezeknek megfelelő egyéb készítmények adása. (5) Az immunstátus
felülvizsgálata (HIV, hepatitis B és C) azonnal, 6 hét múlva, majd 3 és 6 hónap után. (6) Dokumentálni kell a
sérülés körülményeit és az eljárást. A leírt lépések megfelelnek a Center for Disease Control (CDC) 1996-os és
a müncheni konszenzuskonferencia 1997-es ajánlásainak.
Amíg a kórokozót elpusztító gyógyszerrel és hatásos védőoltással nem rendelkezünk, legfontosabb a

felvilágosítás és a megelőzés.
Rövidítések: AIDS: szerzett immundeficientia szindróma (acquired immune deficiency syndrome); ARC: AIDS
related complex; ARDS: felnőttkori (adult) respirációs distressz szindróma; AZT: azidothymidin; CMV:
cytomegaliavírus; EBV: Epstein—Barr-vírus; FEIBA: Faktor VIII. (eight) inhibitor bypassing activity; HIV:
humán immundeficientia vírus; HSV: herpes simplex vírus; IL: interleukin; LAP: lymphadenopathia; LAS:
lymphadenopathia szindróma; MODS: sokszervi diszfunkció (multiple organ dysfunction syndrome); MOF:
sokszervi elégtelenség (multiple organ failure); OI: opportunista kórokozók; PCC: prothrombin complex
concentratum; Recall: antigénvizsgálatok bőrpróbával; SIRS: szisztémás gyulladásos válasz szindróma
(systemic inflammatory response syndrome); TH: T-helper; TNF: tumornecrosis-factor; VZV: varicella zoster
vírus; WR: Walter—Reed.
Irodalom
1. Becker K, Erckenbrecht JF: Spektrum und Ergebnisse operativer Eingriffe bei HIV-infizierten Patienten.
Chirurg 2001; 72: 389.
3. Karagkevrekis B et al: Barrier methods in the operating room: surgical habits die hard. Ann R Coll Surg Engl
1997; 79: 121.
5. RKI „Aktualisierte Version der medikamentösen Postexpositionsprophylaxe nach beruflicher HIV-

Exposition”. Chirurg BDC 1998; 37: 224.
6. Sarrazin U., Brodt HR, Sarrazin Ch et al: Prophylaxe gegenüber HBC, HCV und HIV nach beruflicher
Exposition. Dtsch rztebl 2005; 102: A2234.
13. 13. Antibiotikumok
293
A baktériumok elleni harc arzenálja olyan kiterjedt, hogy nagyobb veszélyben vagyunk tőle, mint maguktól a
kórokozóktól.
Lewis Thomas
Az antibiotikumok — Waksman eredeti meghatározása alapján — gombák, ill. baktériumok által termelt
anyagok, melyek képesek már kis mennyiségben is a mikroorganizmusok növekedését gátolni vagy azokat
megölni. A kemoterápiás szerek (Ehrlich) a természetben nem fordulnak elő, szintetikusan előállított
vegyületek, melyeknek szintén van antimikrobás hatásuk. Az utóbbi időben az antibiotikumok és a kemoterápiás
szerek közötti különbség egyre jobban elmosódik, hiszen számos természetes antibiotikum félszintetikus
változata ismert, így ma már ezek az elnevezések tulajdonképpen szinonimaként használhatók.
Az antibiotikumok terápiás alkalmazhatósága nem csupán antimikrobás aktivitásuktól függ, hanem lényeges
szempont, hogy mennyire toxikusak az emberi szervezet számára, milyen a farmakokinetikai/farmakodinámiás
tulajdonságuk, a bomlékonyságuk. Napjainkban az antibiotikumok igen széles köre jelenti a leghatékonyabb
fegyvert a klinikus számára a klasszikus értelemben vett fertőző megbetegedések, a sebészeti beavatkozásokat
követő fertőzések, valamint a kórházi fertőzések leküzdésében. Minden esetben azonban, amikor
antibiotikumterápia bevezetésére kerül sor, a klinikusnak figyelembe kell vennie néhány alapelvet [7, 9, 13]:
az antibiotikumokat, azok hatását nem szabad túlértékelni. Az antibiotikumterápia nem tudja pótolni a szervezet
saját celluláris és humoralis védekezését, nem tudja ellensúlyozni a sebészi asepsis, antisepsis elhanyagolását,
vagy a nem megfelelő, szövetkímélő operációs technikát, a rossz kórházhigiénés állapotokat.
Nem létezik veszélytelen antibiotikum. Az antibiotikum adása során a várt terápiás hatás mellett mindig
számolni kell a mellékhatások veszélyével.
Antibiotikumterápiát lehetőleg célzottan, de ha ez nem lehetséges, akkor csak jól átgondolt indikáció alapján
szabad elkezdeni. Önmagában a láz nem lehet antibiotikum adásának indikációja.
Antibiotikumot mindig megfelelő dózisban és ideig szabad alkalmazni. Kerülni kell az antibiotikumok
fölösleges kombinációját, a szükségtelenül hosszú kezelést, a feleslegesen alkalmazott prophylaxist. Az
antibiotikumot minden esetben egyedileg, a beteg ellenálló képességét is figyelembe véve kell megválasztani.
Nem várható siker az antibiotikumterápiától nem megfelelő sebészeti kezelés mellett, idegentest vagy rossz
helyi keringési viszonyok esetében.
Az új és különösen az igen széles spektrumú antibiotikumok meggondolatlan alkalmazása nemcsak a beteg

normális baktériumflórájának egyensúlyát boríthatja fel, hanem kiválthatja multirezisztens kórházi törzsek
szelektálódását is.
Az antibiotikumok racionális alkalmazását segítheti elő egy-egy osztályon az adott beteganyagból származó
kórokozók antibiotikum-rezisztencia képének rendszeres ellenőrzése. Egyes antibiotikum-csoportokkal
szembeni rezisztenciafokozódás észlelése esetén az antibiotikumpolitika radikális megváltoztatása szükséges.
A helyes indikáció alapján választott olcsó antibiotikum is alkalmas lehet az infekció leküzdésére
(gazdaságosság!).
13.1. Az antibiotikumok osztályozása

Az antibiotikumokat, kemoterápiás szereket különféle szempontok szerint osztályozhatjuk.
Hatásmechanizmusuk szerint ismerünk a sejtfal szintézisét, a proteinszintézist, vagy a DNS-giráz működését
gátló, a sejtmembrán funkciójára ható és a sejtek energiaforgalmát befolyásoló antibiotikumokat.
A baktériumok szaporodására gyakorolt hatás szerint bakteriosztatikus és baktericid szereket különböztetünk

meg. A bakteriosztatikus antibiotikumok a fertőzés helyén elérhető átlagos koncentrációban csak gátolják a
baktériumok szaporodását, de nem ölik el azokat. In vitro mérve a bakteriosztatikus hatást, az antibiotikum azon
legkisebb koncentrációját határozzuk meg, mely még gátolja a baktériumpopuláció szaporodását (minimal
inhibitory concentration: MIC) [8, 10]. A baktericid hatást azon legkisebb antibiotikum-koncentrációval
fejezhetjük ki, amely a baktériumpopuláció 99,9%-át képes elölni (minimal bactericidal concentration: MBC). A
két hatás közötti különbség sem in vitro, sem in vivo nem éles. A bakteriosztatikus szerek többségének a MIC-
értéknél nagyobb koncentrációban ölő hatása is van. A baktericid szereknél a MIC- és az MBC-értékek
294
gyakorlatilag egybeesnek. Általános alapelv, hogy súlyos, életet veszélyeztető fertőzésekben a baktericid hatású
antibiotikumok adására van szükség.
Az antibakteriális hatás spektruma szerint szűk és széles spektrumú antibiotikumokról beszélhetünk. A szűk
spektrumú antibiotikumok a baktériumoknak csak bizonyos csoportjára (pl. csak Gram-pozitívokra, vagy csak
anaerobokra) hatnak. Széles spektrumúnak azokat az antibiotikumokat nevezzük, amelyek számos, egymástól
rendszertanilag távol álló baktériumfajra is hatásosak.
A kémiai szerkezet alapján történő csoportosítás adja a legáttekinthetőbb képet az antibiotikumokról [4, 7, 8, 10,
11]. Az egyes csoportokba tartozó antibiotikumok számos tulajdonságukban hasonlítanak egymásra, mint pl.
hatásmechanizmus, toxicitás. Gyakran keresztrezisztencia állhat fenn közöttük.
Az utóbbi években számos antibiotikum szabadalmi ideje járt le. Így igen sok azonos hatóanyagot tartalmazó
generikum került a piacra, melyek esetében fontos ismerni a készítmény pontos hatóanyag-mennyiségét, a
felszívódást befolyásoló vivőanyag milyenségét a megfelelő dozírozás és így a hatékonyság érdekében. Ezen
készítmények gyári neveinek felsorolása meghaladja e könyv kereteit, de különböző adatbázisokban naprakész
információhoz lehet jutni [pl. 18, 20].
13.2. Az antibiotikumok és kemoterapeutikumok csoportjai

13.2.1. Penicillinek
A penicillinek béta-laktám típusú baktericid antibiotikumok. A szaporodó baktériumsejtekre hatnak a sejtfal
peptidoglikán szintézisének gátlása útján. Így kombinációjuk bakteriosztatikus hatású antibiotikumokkal nem
ajánlott. Az egyes penicillinek hatásossága szempontjából fontos a baktériumokba történő behatolóképességük,
a baktériumok penicillinkötő fehérjéihez való affinitásuk és a baktériumok által termelt béta-laktamázokkal
szembeni ellenálló képességük. A Fleming által elsőként felfedezett benzilpenicillin és annak savval szemben
ellenálló származéka, a fenoximetilpenicillin a csoport két teljesen bioszintetikus úton előállított klasszikus
tagja. Szűk spektrumú antibiotikumok, csak a Gram-pozitív baktériumokra, ill. a neisseriákra hatnak. Az összes
többi penicillinszármazékot félszintetikus úton állítják elő. A béta-laktám-gyűrűt hordozó 6-amino-penicillánsav
mikrobiológiai úton történő előállítása után a különböző szubsztituenseket szintetikus úton kapcsolják a
molekulához. Így hatásspektrumukban lényegesen eltérő származékokat nyernek (13—1. táblázat).
3.60. táblázat - 13-1. táblázat. Penicillinek [18]
Csoport Eredeti név1 Kereskedelmi név2 Alkalmazás Megjegyzés
BL*-szenzitív benzilpenicillin Penicillin G i.v. szűk spektrumú, a

penicillinek Gram-pozitív
Promtcillin i.v., i.m. baktériumokra ható,
sav-labil
phenoxymethil- Ospen p.o. szűk spektrumú, a

penicillin Gram-pozitív
baktériumokra ható,
sav-stabil szer
BL- cloxacillin Ampliclox p.o., i.v. szűk spektrumú, de a

rezisztenspenicillinek legtöbb penicillinázt
dicloxacillin Diclocil p.o. termelő
staphylococcusra is
hatnak, egyre több
flucloxacillin Staphylex p.o. i.v.
azonban az oxacillin
és egyben
meticillin Methicillin i.v. multirezisztens S.
aureus és koaguláz-
oxacillin Prostaphylin p.o., i.v. negatív
Staphylococcus törzs
295
Aminopenicillinek amoxicillin Clonamox po szélesebb spektrum,

a Gram-negatív
ampicillin Semicillin p.o., i.v., i.m. baktériumokra is
hatnak, kivéve a
pseudomonasokat,
BL érzékenyek
Széles spektrumú carbenicillin Pyopen i.v. széles spektrumuak,

penicillinek pseudomonasok egy
ticarcillin Ticarpen i.v. részére is hatnak, BL
érzékenyek
apalcillin Lumota i.v. a széles spektrum

mellett jól hatnak a
azlocillin Securopen i.v. pseudomonasokra is,
BL-érzékenyek
mezolocillin Bypen i.v.
piperacillin Pipril i.v.
Béta-laktamáz- amoxicillin + Augmentin i.v., p.o. széles spektrumúak,

gátlókkal kombinált clavulánsav béta-laktamáz
penicillinek termelő törzsek nagy
ticarcillin + Timetin i.v. részére is hatnak
clavulánsav
ampicillin + Unasyn i.v., p.o.

sulbactam
piperacillin + Tazocin i.v.

tazobactam
1
A vastagon szedett antibiotikumok
szerepelnek a magyarországi törzskönyvben 2008-ban, a többi készítmény egyedi import során szerezhető be.
2
A feltüntetett kereskedelmi neveken
kívül számos más néven is forgalomban lehet a készítmény (18, 20)
* BL=béta-laktamáz
Újabban egyes penicillinszármazékokat fix kombinációban alkalmaznak béta-laktamáz gátló hatású szerekkel.
Ezek a magukban csekély antibakteriális hatású vegyületek (sulbactam, clavulansav, tazobactam)
irreverzíbilisen képesek gátolni a baktériumok által termelt béta-laktamázoknak egy jelentős részét, így
kifejezetten fokozzák a kombinációban alkalmazott penicillinszármazékok hatásspektrumát (13—1. táblázat).
A béta-laktám antibiotikumok legfontosabb mellékhatása az allergiás reakció, amely a bőrpírtól az anaphylaxiás

shockig terjedhet. A penicillinek csak nagy dózisban toxikusak, igen ritkán vérzést vagy neutropeniát
okozhatnak, vagy szokásos szisztémás dózisban intrathecalisan alkalmazva görcsös állapotot, halált válthatnak
ki. Az összes oralis készítmény, de leginkább az ampicillin alkalmazása kiváltója lehet a Clostridium difficile
okozta colitisnek.
13.2.2. Cephalosporinok
A penicillinekkel rokon szerkezetű béta-laktám gyűrűvel rendelkező antibiotikumok, melyek
hatásmechanizmusa is hasonló a penicillinekéhez. Baktericid hatásuk a baktériumok sejtfalszintézisének gátlása
útján alakul ki. A cephalosporinmag szubsztitúciójára két helyen van lehetőség, így az évek során még nagyobb
számban kerültek szintetizálásra tulajdonságaikban (hatásspektrum, béta-laktamáz stabilitás, fehérjekötődő
képesség, farmakokinetika) különböző cephalosporinszármazékok. Ma már szinte lehetetlen követni az
296
irodalomban a tömegesen megjelenő újabb készítményeket. A 13—2. táblázatban azok a származékok

találhatók, melyekről már kellő számú adat áll rendelkezésre, hogy alkalmazhatóságuk megítélhető lehessen.
3.61. táblázat - 13–2. táblázat. Cephalosporinok [18]
Első generáció cefalotin Keflin i.m., i.v. a csoport tagjai

általában béta-
cefaloridine Glaxoridin i.m., i.v. laktamáz-
érzékenyek, szűk
spektrumúak, a
cefalexin Pyassan p.o.
Gram-pozitív
baktériumokra
cefazoline Cefazolin i.m., i.v. hatnak, a cefazolin a
Gram-negatív
cefazedone i.v. baktériumokra is hat
cefatrizine p.o.
cefapirin i.v.
cefradine i.v., p.o.
cefadroxil p.o.
ceftezole i.v.
cefadroxil Duracef p.o.
Másodikgeneráció cefamandol Cefam i.m., i.v. a csoport tagjai béta-

laktamáz-stabilak,
cefuroxim Zinacef i.m., i.v., p.o. szélesebb
spektrumúak, a
Gram-negatív
cefaclor Ceclor p.o.
baktériumok egy
részére is hatnak, a
cefoxitin Mefoxin i.v. cefamadol jól hat a
spaphylococcusokra,
cefprozil Cefzil p.o. a cefoxitin az
anaerob
cefotetan i.v. baktériumokra is
hatásos
cefonicide i.v.
cefotiam i.v.
loracarbef p.o.
ceforanide i.v.
Harmadik generáció cefotaxime Claforan i.m., i.v. a csoport tagjai béta-

laktamáz-stabilak,
ceftazidime Fortum i.m., i.v. széles spektrumúak,
jól hatnak az
Enterobacteriaceae
cefsulodin Pseudocef i.m., i.v.
297
tagjaira egy részük

ceftriaxone Rocephin i.m., i.v. (ceftazidime,
cefsulodin) jól hat a
cefmenoxime i.m., i.v. pseudomonasokra is,
a latemoxef
latamoxef Latamoxef i.m., i.v. kifejezetten jól hat az
anaerob
baktériumokra, a
ceftizoxime Ceftix i.v.
bacteroidesekre is, a
ceftriaxon felezési
cefixime Suprax p.o. ideje hosszabb, mint
a többié, a liquorba is
cefodizime i.v. jól penetrál
cefetamet Globocef p.o.
cefpiramide i.v.
cefoperazone Cefobid i.v.
cefpodoxime p.o.
ceftibutem Cedax p.o.
cefdinir p.o.
cefditoren p.o.
Negyedik generáció cefepim Maxipime i.v. a csoport tagjai jól

hatnak in vitro az
cefpirom i.v. ESBL-termelő
Enterobacteriaceae
törzsekre is. In vivo
a hatásuk
megkérdőjelezett az
utóbbi időben.
Rendelkeznek
Staphylococcus
ellenes hatással is
1
2
kívül számos más néven is forgalomban lehet a készítmény [18, 20]
Az első, második, harmadik és negyedik generációs cephalosporinszármazékok a béta-laktamázokkal szembeni

stabilitásukban, penetrációs képességükben, farmakokinetikájukban, hatásspektrumukban térnek el egymástól.
A harmadik generációs készítmények egy részének kifejezett pseudomonas ellenes hatása van (cefoperazon,
ceftazidim, cefsulodin), általában igen jól hatnak a Gram-negatív baktériumokra. A negyedik generációs
cephalosporinok, a cefepim és a cefpirom nagyobb hatékonyságukat annak köszönhetik, hogy 4-6-szor
gyorsabban penetrálnak a Gram-negatív baktériumok sejtfalán keresztül, mint a harmadik generációs
származékok, valamint in vitro stabilabbak ezen baktériumok által termelt béta-laktamázzal szemben (extended
spectrum béta-laktamáz-termelő — ESBL-termelő törzsekre is hatnak in vitro). Nincsenek azonban meggyőző
adatok arra, hogy az ESBL-termelő törzsek által okozott súlyos infekciókban in vivo hatékonyan
alkalmazhatóak. Míg a harmadik generációs készítmények hatása a staphylococcusokkal szemben kevésbé
kifejezett, mint az első és második generációs származékoké, addig a cefepim és cefpirom jól hat ezekre a
baktériumokra is. A cephalosporinok általában gyenge hatásúak az enterococcusokkal szemben, így ezen
298
baktériumok által okozott fertőzésekben adásuk nem javasolt. A cephalosporin származékok további fejlesztése
nem állt meg. Ennek eredményeként ma már a klinikai gyakorlatban is elérhető az 5. generációs
cephalosporinnak tartott ceftobiprole (Zeftera®), mely hatékony az MRSA és MRSE törzsek mellett a penicillin
rezisztens Streptococcus pneumoniae izolátumokra a Pseudomonas aeruginosa és az Enterococcus törzsekre is.
Hazai elérhetősége a közeljövőben várható.
A cephalosporinok egy része csak oralisan (pl. cefaclor, cefalexin, cefprozil), a többségük azonban kizárólag
parenteralisan alkalmazható.
Az utóbbi években megjelentek olyan harmadik generációs cephalosporinszármazékok, melyek p.o. adagolhatók
(pl. ceftibutem, cefetamet, cefixime), széles spektrumúak, és elsősorban közösségben vagy kórházban szerzett
felső és alsó légúti infekciókban alkalmazhatók.
A cephalosporinok lehetnek nephrotoxikusak, különösen aminoglycosidokkal történő kombinált adagolás során,

nagy dózisban. Bár az újabb készítmények nagyobbrészt a vizelet útján ürülnek, vannak olyanok, melyek
jelentős mértékben az epével választódnak ki (cefoperazon, ceftriaxon, cefmenoxim). Az utóbbiak a vastagbélbe
jutva más antibiotikumokhoz hasonlóan (mint pl. az ampicillin, vagy a clindamycin) toxintermelő Clostridium
difficile törzsek elszaporodását válthatják ki a bélcsatornában az antibiotikum által előidézett diarrhoea
(antibiotic associated diarrhoea vagy colitis) jellegzetes tünetei kíséretében.
A penicillinekre allergiás betegek kb. 10%-a allergiás reakcióval válaszol a cephalosporin terápiára is
(keresztallergia). A harmadik és negyedik generációs cephalosporinok egy része még ma is olyan nagy hatású,
széles spektrumú antibiotikum, melynek használata igen meggondolt döntést igényel a klinikus részéről. Ismert
az a tény is, hogy bizonyos cephalosporin-származékok (pl. a ceftazidim, cefotaxim) egyes Gram-negatív
baktériumok esetében (Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia, Providencia, Morganella) képes a
terápia során szelektálni azokat a multirezisztens, kromoszomális béta-laktamázt igen nagy mennyiségben
termelő mutánsokat, melyek a carbapenemek kivételével minden béta-laktám, ill. béta-laktám + béta-laktamáz
gátló kombinációval szemben rezisztensek.
13.2.3. Egyéb béta-laktám antibiotikumok

A monobaktámok baktériumok által termelt monociklusos béta-laktám-vegyületek, melyek a különböző béta-
laktamázokkal szemben igen ellenállóak. A csoport első és eddig leginkább alkalmazott tagja az aztreonam
(Azactam®). Kizárólag a Gram-negatív aerob baktériumokra hatnak, kifejezett pseudomonas ellenes hatásuk
van. Szerepük elsősorban a multirezisztens Gram-negatív baktériumok által okozott kórházi fertőzések
kezelésében van. Alkalmazásuk során a Gram-pozitív baktériumok által okozott felülfertőződés nem ritka.
A carbapenemek valamennyi béta-laktám antibiotikum közül a legszélesebb spektrummal rendelkeznek,

gyakorlatilag minden klinikailag fontos Gram-pozitív és -negatív aerob és anaerob baktériumra hatásosak. A
család első tagja a streptomyces faj által termelt imipenem vagy más néven thienamycin (Tienam®). Mind az
imipenem, mind a csoport másik tagja a meropenem (Meronem®) három tulajdonságuk miatt tűnnek ki a többi
béta-laktám antibiotikum közül: jóval könnyebben jutnak be a sejtbe, nagy affinitást mutatnak a különböző
baktériumok penicillinkötő fehérjéihez (különösen a PBP2-höz), valamint rendkívül ellenállóak a legtöbb
baktérium által termelt béta-laktamázzal szemben. Az imipenem és a meropenem nem szívódik fel a gyomor-bél
traktusból, ezért csak parenteralisan adható. Az imipenem a vesetubulusokban egyénenként változó mértékben
metabolizálódik. Cilastatinnal 1:1 arányban kombinálva gátolható a renalis metabolizmus, így a szer nagy
koncentrációban a vizelettel választódik ki és nem fejt ki vesekárosító hatást. A meropenem különös előnye,
hogy bejut a liquorba is. Az újabb carbapenem származék közül az ertapenem (Invanz®) hosszú felezési ideje
miatt napi egyszeri dózisban adagolható, ugyan olyan jól hat az egyre nagyobb számban izolált ESBL-termelő
törzsekre, mint az imipenem és meropenem, de nem hatékony a pseudomonas és acinetobacter törzsekre. A
doripenem kiváló pseudomonas ellenes hatása mellett hatékony az MRSA törzsek által okozott infekciókban is.
Folyamatban van az oralisan adható carbapenemszármazékok klinikai kipróbálása.
Az összes béta-laktám antibiotikumra érvényes, hogy hatásuk időfüggő, a MIC-értéket 2—4-szeresen

meghaladó koncentrációnál magasabb antibiotikumszint nem hoz további hatásnövekedést, viszont a kellő hatás
eléréséhez fontos, hogy a dozírozási intervallum legalább 40—60%-a alatt a MIC-értéknél magasabb
koncentrációt kell biztosítani. A cephalosporinok esetében az optimális érték 60%, a penicillineknél és a
carbapenemeknél ez az érték rövidebb, ami feltehetően a gyorsabb baktériumölő hatással függ össze. A
viszonylag gyorsan kiürülő béta-laktámokat tehát naponta többször, súlyos infekcióban 3-4 vagy több dózisra
elosztva célszerű adni, figyelembe véve az egyes származékok eliminációs idejét. Szóba jön a folyamatos
infúzióban történő adagolás is a jobb klinikai eredmény elérése érdekében. A béta-laktámok csak alacsony
299
koncentrációt képesek elérni a gazdaszervezet sejtjeiben, így intracelluláris patogénekre nem hatnak.
Hatástalanok a sejtfallal nem rendelkező mycoplasmákra, ureaplasmákra is.
13.2.4. Aminoglycosidok
A proteinszintézisre ható baktericid tulajdonságú antibiotikumok. Antibakteriális hatásukat befolyásolja a közeg
vegyhatása, lúgos közegben hatásuk sokszorosa az alacsony pH-nál mutatottnál. Baktériumölő tulajdonságuk
függ a koncentrációtól: minél magasabb a koncetráció, annál teljesebb a baktériumok pusztulása. Széles
spektrumúak, hatnak a staphylococcusokra, a legtöbb Gram-negatív bélbaktériumra és a pseudomonasok egy
részére is. Teljesen hatástalanok az anaerob baktériumokra. Streptococcusok és haemophilusok okozta
fertőzések esetében kevésbé hatásosak. A gyomor-bél traktusból nem szívódnak fel, így csak intravénásan vagy
intramuscularisan adhatók.
Az évek során bevezetésre került aminoglycosidok (13—3. táblázat) bár különböző mértékben, de mind
ototoxikusak és nephrotoxikusak. Mivel szinte kizárólag a vesén keresztül választódnak ki, elégtelen
vesefunkciójú betegek esetében csak a szérumszint folyamatos mérése és a vesefunkció állandó ellenőrzése
mellett adagolhatók. Külön problémát jelent, hogy az aminoglycosidok szöveti penetrációja elégtelen, így csak
optimálisan magas szérumszint mellett hatékonyak. Az aminoglycosidok szérumkoncentrációjának alakulását
— a beadott dózison túl — minden olyan változás szintén nagymértékben befolyásolja, amely a szervezet
vízterét megváltoztatja (exsiccosis, dekompenzáció, ascites stb.). A toxicitás veszélye csökkenthető
penicillinekkel vagy cephalosporinokkal történő kombinált adásuk útján (pl. cefamandol + tobramycin), mely a
két antibiotikumcsoport között meglévő gyakori szinergén hatás alapján a dózisok csökkentését teszi lehetővé.
A sebészeti gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott aminoglycosidok a gentamicin (Gentamicin®, Garamycin®)
és a tobramycin (Tobramycin®, Brulamycin®). A kevésbé toxikus netilmicin (Netromycin®, Certomycin®)
csökkent vesefunkció esetén is alkalmazható. Az amikacin (Amikin®, Likacin®, Biklin®) előnye, hogy többnyire
hatásos a gentamicinre és tobramycinre rezisztens Gram-negatív baktériumokra is.
3.62. táblázat - 13–3. táblázat. Aminoglycosidok [18]
Csoport Eredeti név1 Kereskedelmi név2 Megjegyzés
Streptomycin-neomycin streptomycin Streptomycin elsősorban ma

csoport antituberculotikum
neomycin Mycerin lokálisan és p.o.

alkalmazzák
paromomycin Humatin csak lokális alkalmazás
Kanamycin csoport kanamycin Kanamycin toxicus, csak lokálisan

alkalmazzák
gentamicin Gentamicin gyakori a rezisztencia,

staphylococcusokra
Garamycin szivacs gyengén hat, számos
kiszerelése lokális
alkalmazásra fejlesztett a
Septopal lánc
sebészeti gyakorlat
számára
tobramycin Brulamycin hatásspektruma csaknem

megegyezik a
gentamicinével
sisomicin Extramycin hatásspektruma

megegyezik a
gentamicinével
300
dibekacin Orbicin hatásspektruma

megegyezik a
gentamicinével
netilmicin Netromycin a gentamicinre rezisztens

törzsek egy részére is hat
amikacin Likacin, Amikin egyéb aminoglycosidokra

rezisztens törzsekre is hat
1
2
Az aminoglycosidok napi egyszeri emelt dózisban történő adagolása ma már elfogadott módszer ezen
antibiotikumok klinikai alkalmazása során. A toxikus hatások veszélyének csökkentése mellett jól kihasználható
a szerek posztantibiotikus effektusa is [9].
13.2.5. Tetracyclinek
Ebbe a csoportba tartozó antibiotikumok a proteinszintézis gátlása útján fejtik ki bakteriosztatikus hatásukat. A
proteusok és a pseudomonasok kivételével a Gram-negatív baktériumok széles körére, a Gram-pozitív
baktériumokra, valamint a mycoplasmákra, chlamydiákra és a rickettsiákra hatásosak. Az egyes származékok
között csaknem teljes keresztrezisztencia áll fenn. Az utóbbi évtizedekben elterjedt és sokszor indokolatlan
alkalmazásuk eredményeként nagymértékben megnövekedett a rezisztens törzsek aránya. Szemben a béta-
laktám antibiotikumokkal és az aminoglycosidokkal, lipoid oldékonyak és így kitűnő a szövet- és
sejtpenetrációjuk. Oralisan is adagolhatók. A régebbi származékokkal, mint a tetracyclin (Hostacyclin®), a
chlortetracyclin (Aureomycin®), az oxytetracyclin (Tetran®, Terramycin®) szemben az újabb származékok, mint
a doxycyclin (Doxycyclin®, Vibramycin®), és a minocyclin (Minocin®, Klinomycin®) felezési ideje hosszabb, így
a napi adagok száma csökkenthető.
A minocyclin egy újonnan fejlesztett származéka, a gycylciclinek első tagja a tigecycline (Tygacyl®). Egy igen
széles spektrumú antibiotikumról van szó, mely hatásos a legtöbb Gram-negatív és Gram-pozitív aerob és
anaerob baktériumra, beleértve a meticillin rezisztens Staphylococcus aureus törzseket és meticillin rezisztens
koaguláz negatív staphylococcusokat. Hatékonysága limitált a Pseudomonas aeruginosa és a proteusok okozta
infekciókban. Speciális szerkezete következtében nem jelentkezik keresztrezisztencia a különböző tetracyclin-
rezisztencia mechnizmussal rendelkező törzsek esetében.
13.2.6. Macrolidek
A csoport legrégebben használt tagja az oleandomycin és a spiramycin mellett az erythromycin (Erythromycin®,
Eryc®). Kis koncentrációban bakteriosztatikus, nagy koncentrációban baktericid hatású, a proteinszintézist gátló
antibiotikumok. Az erythromycin jól alkalmazható a staphylococcusok és a Streptococcus pneumoniae mellett a
chlamydiák, mycoplasmák és legionellák okozta fertőzésekben.
Az újabb macrolid antibiotikumok az azithromycin (Sumamed®, Zithromax®), a roxithromycin (Rulid®) a

clarithromycin (Klacid®) és spiramycin (Rovamycine®) hatásspektruma közel megegyeznek az erythromycin
hatásspektrumával azonban jobb farmakokinetikai tulajdonságaik, hosszabb felezési idejük, valamint a sejten
belüli kumulációjuk előnyösen hasznosítható a terápiában. Különösen az azithromycin alkalmazása kedvező a
rövid adagolás (3 nap) és a hosszú hatás miatt (kifejezett posztantibiotikus hatás).
13.2.7. Ketolidok
A ketolidok a 14 szénatomszámú makrolidek továbbfejlesztéseként szintetizált új antibiotikumcsoport. Jelenleg
egy származék, a telithromycin (Ketek®) került forgalomba. Hatásmechanizmusuk hasonló a makrolidokéhoz.
Kötődve a baktérium riboszómájának 50S alegységéhez, gátolják a fehérjeszintézist. A telithromycin 10-20-szor
erősebben kötődik a riboszomához, ami fokozott, a makrolid rezisztens törzsekre is vonatkozó antibakteriális
301
hatást eredményez. Hat a Gram-pozitív coccusok mellett néhány otthon szerzett légúti infekciót okozó Gram-
negatív pálcára (Haemophilus, Moraxella), ill. atípusos, intracelluláris kórokozókra is.
13.2.8. Lincosamidok
A csoport két tagja a lincomycin (Lincocin®) és a clindamycin (Dalacin C®, Sobelin®). Mindkét antibiotikum
bakteriosztatikus hatású, a proteinszintézist gátolja. Jó szövet- és sejtpenetrációval rendelkeznek.
Hatásspektrumuk közel hasonló az erythromycinéhez. A clindamycinről kimutatott, hogy a polimorfonukleáris
sejtekben kumulálódik és a phagocytált baktériumok sejten belüli elölésében is szerepet játszhat. Külön
kiemelhető a clindamycin anaerob baktériumokkal (Bacteroides fragilis, fusobacteriumok, stb.) szembeni jó
hatása, bár ma már a nagy európai rezisztencia felmérések alapján itt is bizonyított a rezisztens törzsek
szaporodása. A lincomycin és a clindamycin között teljes a keresztrezisztencia. A rezisztencia gyakran plazmid
eredetű, és sokszor kapcsoltan jelentkezik az erythromycinnel szembeni rezisztenciával, elsősorban a
Staphylococcus aureus törzsek és a koaguláz negatív staphylococcusok között. Mellékhatásként különösen a
clindamycinterápia során, (hasonlóan más antibiotikumok esetében észleltekkel) hasmenés léphet fel
toxintermelő Clostridium difficile törzsek kolonizációja révén. A folyamat többnyire spontán gyógyul az
antibiotikum kihagyására. Az esetek egy részében azonban az életet is veszélyeztető pseudomembranás
enterocolitisbe mehet át. Ilyenkor metronidazol, vagy kivételes esetben vancomycin szájon át történő adása
javasolt. Kifejezetten jó hatásúak sebészi infekciók, így staphylococcusok okozta csontfertőzések vagy vegyes
aerob, anaerob fertőzések esetében, az említett mellékhatásokkal azonban számolni kell.
13.2.9. Egyéb antibiotikumok

A chloramphenicol (Chlorocid®) a legtöbb Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumra hatásos, beleértve az
anaerob baktériumokat és a chlamydiákat is. Bakteriosztatikus antibiotikum, a proteinszintézist gátolja. Kitűnő
penetrációja révén a liquorban, a peritonealis, valamint a synovialis folyadékban elérheti a szérumkoncentráció
50%-át. Alkalmazását nagymértékben korlátozza az esetleges mellékhatásként fellépő vérképző szervi
károsodás veszélye.
A vancomycin (Vancocin®) a sejtfalszintézist gátló, baktericid hatású antibiotikum, amely a Gram-pozitív

baktériumokra hat. A bélcsatornából nem szívódik fel, így a Clostridium difficile okozta hasmenéses
megbetegedések hatásos gyógyszere. Ebben a kórképben való alkalmazását visszaszorította a vancomycin
rezisztens enterococcusok további szelekciójának veszélye. Intravénás alkalmazása során ototoxicitása és
nephrotoxicitása miatt a szérumszint követése indokolt. A staphylococcusokkal és egyéb Gram-pozitív
multirezisztens problématörzsekkel szembeni kitűnő hatása miatt az utóbbi években elterjedt
meticillinrezisztens (és egyben gyakran multirezisztens) Staphylococcus aureus (MRSA) és Staphylococcus
epidermidis (MRSE) okozta kórházi fertőzések, ill. protézisfertőzések terápiájában a vancomycin adása javasolt.
A teicoplanin (Targocid®) bár a vancomycinhez hasonló szerkezetű glikopeptid antibiotikum,

hatásspektrumában eltér attól. A teicoplanin jobb hatással bír a streptococcusokra és a Gram-pozitív anaerob
baktériumokra. A Staphylococcus aureus törzsekre hasonlóan hatnak, míg a koaguláz negatív
staphylococcusokra a vancomycin hatásosabb. A teicoplaninnal szemben — hasonlóan a vancomycinhez —
egyre gyakoribb az enterococcusok körében észlelt rezisztencia (VRE), sőt megjelentek olyan Staphylococcus
aureus törzsek is, melyek rezisztensek a glikopeptid antibiotikumokkal szemben (VRSA; GRSA; GISA).
A daptomycin (Cubicin®) egy ciklikus lipopeptid szerkezetű új antibiotikum csoport első tagja, hasonló
hatásmechanizmusú antibiotikum, mint a vancomycin és teicoplanin azzal a különbséggel, hogy kifejezett
baktericid hatása van az enterococcusokkal szemben is, így a multirezisztens enterococcusok okozta fertőzések
hatékony gyógyszere. Hat mind az osztódó mind a stacioner fázisban lévő baktériumokra. Terápiás jelentőségét
fokozza, hogy hat a linezolid vagy quinopristin/dalfopristinre rezisztens staphylococcusokra és
enterococcusocra, a VRE, VRSA és GISA törzsekre is.
Telavancin, dalbavancin és iclaprim további kipróbálás alatt álló Gram-pozitív ellenes hatással bíró
antibiotikumok, melyek fejlesztésére elsősorban az MRSA törzsek okozta infekciók hatékony terápiájában lehet
majd számítani.
A rifampicin (Tubocin®, Rifoldin®, Rimactane®) a bakteriális RNS-polimeráz működését gátló, széles

spektrumú antibiotikum. Elsődlegesen mint antituberculoticumot ajánlják, de szóba jöhet mint második vagy
harmadik vonalbeli antibiotikum súlyos sepsisben is. Általában kombinációban alkalmazzák a gyors
rezisztenciakialakulás elkerülése érdekében. Kifejezetten hatásos a multirezisztens staphylococcus (MRSA,
302
MRSE) törzsekkel szemben. Nagy része a májon keresztül választódik ki, mellékhatásként májkárosodás léphet
fel.
A rifaximin (Normix®) a rifamycin egy olyan derivátuma, mely gyakorlatilag nem szívódik fel a bélcsatornából
és közel 97%-a a bélcsatornán keresztül ürül ki. Hatásmechanizmusa megegyezik a rifampicinével. Széles
antibakteriális spektrummal rendelkezik. Fő indikációs területei az utazók hasmenéses megbetegedése,
diverticulitis nem komplikált esetei, vastagbélsebészet esetén antibiotikumprophylaxisként is alkalmazzák. Az
utóbbi időben új alkalmazási terület a Clostridium difficile okozta colitis enyhébb esetei.
A fusidinsav (Fucidin®) szteroid szerkezetű felületaktív anyag. A szokásos antibiotikumokkal nem áll
rokonságban, bakteriosztatikus hatású. Jelentősége a multirezisztens staphylococcusok (MRSA, MRSE) okozta
fertőzések terápiájában van. Viszonylag jól diffundál a gyulladásos és nem gyulladásos csontvelőbe, a
synovialis folyadékba, a gennybe.
A mupirocin a Pseudomonas fluorescens fermentációs végterméke, kémiailag pseudomonsav. Gátolja a

baktériumok fehérjeszintézisét az izoleucil-t RNS-szintetáz enzim működésének gátlásával. Klinikai
jelentőségét főleg az adja, hogy jól hat a Gram-pozitív baktériumokra, még a meticillin rezisztens
staphylococcusokra is, így jól alkalmazható az orrban kolonizáló meticillin érzékeny és meticillin rezisztens
Staphylococcus aureus törzsek lokális eradicatiójára különösen a műtéti szakmában dolgozóknál [14].
A streptograminok közül a dalfopristin és quinupristin keveréke a két komponens szinergén hatása révén
fokozott baktericid hatást fejt ki számos olyan Gram-pozitív baktériummal szemben, mely terápiás gondot jelent
a multirezisztenciája révén. Így az MRSA- és MRSE-törzsek, a penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae
és a vancomycinrezisztens Enterococcus faecium esetében jó hatékonyságunak bizonyult [9].
A polymyxinek, a polymyxin B (Polymyxin B®) és a colistin (Colistin®, Colimycine®) fehérje természetű

antibiotikumok, melyek a baktérium sejtmembránját károsítják. Elsősorban a Gram-negatív baktériumokra
hatnak. Meglehetős toxicitásuk miatt alkalmazásuk csak lokálisan vagy szájon át javasolt. Miután a
bélcsatornából nem szívódnak fel, jól alkalmazhatók a vastagbél szelektív dekontaminációjára. Újabban
felmerül alkalmazásuk lehetősége panrezisztens (minden szóba jövő antibiotikummal szemben rezisztens)
pseudomonas törzsek okozta kórházi infekciók esetében.
A linezolid teljesen új típusú molekula (oxazolidin), mely antibakteriális hatását a fehérjeszintézis gátlása útján
fejti ki, azonban nem mutat keresztrezisztenciát más ugyancsak fehérjeszintézis gátláson keresztül ható
antibiotikummal. A kifejezett Gram-pozitív ellenes hatás mellett (hat az MRSA, MRSE törzsekre is, a
vancomycin rezisztens enterococcusokra és penicillinrezisztens Streptococcus pneumoniae törzsekre) jól hat a
legtöbb anaerob kórokozóra, de nem hat az enterobacteriaceae és a pseudomonas törzsekre. Helyét a sebészeti
fertőzések terápiájában a következő évek gyakorlata jelöli majd ki.
13.3. Antibakteriális hatású kemoterápiás szerek

A sulfonamidok és trimethoprim a baktériumok életfontos folsavszintézisét gátolják a szintézis különböző
pontján, és ezzel a baktériumok nukleinsav-szintézise szenved kárt. Bakteriosztatikus hatásúak. A sulfonamidok
és a trimethoprim stabil kombinációikban (Sumetrolim®, Potesept®, Bactrim®) szinergista módon hatnak,
farmakokinetikájuk, sejt- és szövetpenetrációjuk kedvező. Külön-külön bakteriosztatikus hatásúak, a stabil
kombináció viszont baktericid hatást fejt ki. Műtéteket követő iatrogén húgyúti infekciók terápiájában van
elsősorban szerepük, ha a kórokozó in vitro érzékenynek bizonyul.
A nitroimidazolok közé tartozó metronidazol (Klion®, Supplin®), a tinidazol (Simplotan®) és az ornidazol

(Tiberal®) klasszikus alkalmazási területe a Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica és más protozoonos
megbetegedések terápiája. Az aerob baktériumokra gyakorlatilag hatástalanok. Néhány Gram-pozitív anaerob
baktérium kivételével azonban jól hatnak az anaerob baktériumokra, így a leggyakoribb anaerob kórokozók, a
bacteroides, prevotella, prophyromonas, peptostreptococcus törzsek, a fusobacteriumok, valamint a
clostridiumok által okozott kórképekben jól alkalmazhatók. Hatásukat a baktériumok nukleinsav-szintézisének
gátlása útján fejtik ki. Szájon át adva is jól felszívódnak, valamint jól diffundálnak a szövetekbe és a tályogokba.
Mellékhatásként, ha a beteg a kezelés alatt alkoholt fogyaszt, idegrendszeri tünetek léphetnek fel. Néha
urticaria, viszketés, vizelési zavar kísérheti a kezelést. Mindezek ellenére nélkülözhetetlen szer egyedül, vagy
kombinációban olyan fertőzésekben, ahol elsősorban Gram-negatív anaerob baktériumok jelenlétével is
számolni kell.
303
A quinolonok olyan baktericid hatású szerek, melyek a baktériumok DNS-giráz enzimjének gátlása révén
akadályozzák a kromoszomális DNS replikációját. Az utóbbi években jelentős fejlődés ment végbe ezen
kemoterápiás szerek fejlesztésében, klinikai kipróbálásában. A klasszikus quinolonokat, mint a nalidixinsav
(Nevigramon®) vagy az oxolinsav (Gramurin®), elsősorban húgyúti infekciók terápiájában javasolták. (13—4.
táblázat). Az újabb fluoroquinolon származékok, mint a norfloxacin (Nobicin ®, Barazan®) elsősorban enteralis
és húgyúti infekciókban alkalmazott szer, ill. a pefloxacin (Peflacin®), ciprofloxacin (Ciprobay®), és az ofloxacin
(Tarivid®) szisztémás fertőzések kezelésére is alkalmasak. In vitro igen kis koncentrációban képesek elpusztítani
a Gram-pozitív és Gram-negatív aerob baktériumok jelentős részét. Ezek az ún. második generációs quinolonok
nem hatnak az anaerob baktériumokra. Aktivitásuk azonban kiterjed a mycoplasmák, chlamydiák,
campylobacterek okozta fertőzésekre is. A multirezisztens pseudomonasok, acinetobacterek okozta (sokszor
iatrogén eredetű) fertőzések esetében is jó hatásfokkal alkalmazhatók.
3.63. táblázat - 13-4. táblázat. Quinolonok/fluoroquinolonok [18]
Első generáció nalidixsav Nevigramon szűk Gram-negatív

spektrum
oxolinsav Gramurin kedvezőtlen

farmakokinetika
Második generáció norfloxacin Nolicin szélesebb Gram-negatív

spektrum
Barazan kedvezőtlen
farmakokinetika
pefloxacin Peflacine széles Gram-negatív

spektrum
ofloxacin Tarivid kevező farmakokinetika
ciprofloxacin Ciprobay ciprofloxacinnak kedvező

pseudomonas ellenes
hatása van
Harmadik generáció levofloxacin Tavanic széles Gram-negatív

spektrum
sparfloxacin jobb Gram-pozitív

spektrum
grepafloxacin
Negyedik generáció moxifloxacin Avelox kifejezett Gram-pozitív

ellenes hatás, gyenge
clinafloxacin pseudomonas ellenes
hatás, jó anaerob hatás
(trovafloxacin)
1
2
304
Újabb származékok (harmadik és negyedik generációs quinolonok) fejlesztésére és klinikai bevezetésére került
sor az elmúlt években. Ezek egy része kifejezettebb hatással rendelkezik a Gram-pozitív baktériumokkal —
elsősorban a Streptococcus pneumoniae-vel szemben (sparfloxacin, grepafloxacin, levofloxacin [Tavanic ®]).
Potenciális előnyük a napi egyszeri adagolás és a kevesebb gyógyszerinterakció összehasonlítva a régebbi
származékokkal. Másik csoportja a legújabb quinolonoknak (clinafloxacin, moxifloxacin [Avelox®]) rendkívül
széles spektrummal rendelkeznek, és mind az aerob, mind az anaerob Gram-negatív és Gram-pozitív
baktériumokkal szemben hatékonyak, beleértve az intracelluláris kórokozókat is [9].
Bár a fluoroquinolonok bevezetésekor azt reméltük, hogy a velük szembeni rezisztencia nem terjed olyan
mértékben, mint egyes béta-laktám antibiotikumokkal szembeni rezisztencia, az elterjedt alkalmazás azonban
azt bizonyította, hogy a kromoszomális gének mutációját követően a rezisztens törzsek szelekciójával itt is kell
számolni. Az esetleges mellékhatások (allergiás reakciók, központi idegrendszeri zavarok, emésztési problémák)
ellenére, mint igen széles spektrumú antibiotikumok, a súlyos sebészi infekciók leküzdésének hatásos fegyverei.
13.4. Antimycoticus szerek

A sebészi infekciók egy részénél számolni kell a szisztémás mycosisok kialakulásával, vagy az alkalmazott
széles spektrumú antibiotikumterápia következményeként, vagy a valamely okból immundeficiens beteg
eredendő érzékenysége miatt. A szisztémás mycosisok jelentős részét sarjadzógombák (Candida albicans,
egyéb candida speciesek, Cryptococcus neoformans), ritkább esetben fonalas gombák (aspergillus fajok)
okozzák. Terápiaként a legtöbb humán pathogen gombára hatékony amphotericin B (Fungizone®), ennek
liposzomális formában készült változatai (Abelcet®, AmBisome®), a fluorocitozin (Ancotil®), valamint a
ketoconazol (Nisoral®) használhatók a különböző gombás megbetegedésekben. Toxikus mellékhatással azonban
mindig számolni kell. A ketoconazol fluorocitozinnal vagy amphotericin B-vel kombinálva additív hatást fejt ki
Candida albicans- és cryptococcus-infekciók esetében. Kombinált adással a dózis csökkenthető és így a toxikus
mellékhatások veszélye is kisebb. Igen jó hatás érhető el szisztémás fertőzésnél miconazollal (Daktar®). Kivétel
ezalól az aspergillus okozta szisztémás infekció. Az újabb imidazol vegyületek közül a fluconazol (Diflucan ®)
széles hatásspektrumú, a candidákon kívül (kivétel a C. krusei, C. glabrata) jól hat a cryptococcus, a
coccidiomyces, histoplasma, blastomyces okozta infekciókra. Itraconazol (Orungal®) a ketoconazolhoz hasonló
hatásspektrumú, de aspergillosisban hatékonyabb [14]. Az utóbbi években újabb gombaellenes szerek kerültek a
klinikai gyakorlatba. A voriconazole (Vfend®), mely egy új triazolvegyület, valamint a caspofungin (Cansidas ®),
egy fungicid hatású szemiszintetikus ciklikus lipopeptid, mint széles spektrumú antimycoticumok állnak a
klinikusok rendelkezésére. Az utóbbi az echinocandinok csoportjába tartozó antifungalis szer. További
származékok az anidulafulgin és a micafungin. A candida (mind az azolérzékeny, mind az azolrezisztens)
specieseken túl hatnak az aspergillusokra is.
13.5. Antivirális szerek

Az antivirális kemoterápia jelentősége főként a transzplantációs sebészet során fellépő, immunsuppressiót
követően kialakult vírusfertőzések multitraszfundált páciensek vírusinfekciói, és egyéb okok miatt
immunsupprimáltak műtét utáni infekcióinak leküzdésében van. A legmegbízhatóbb antivirális szer az acyclovir
(Zovirax®), herpesvirusok, varicella és cytomegalovírus okozta fertőzésekben. A gancyclovir (Cytoven®)
elsősorban cytomegalovírus-infekció során javasolt. A ribavirin (Virazol®) influenza A, B parainfluenza, RSV,
adeno-, herpesfertőzésekben hatásos. Az amantadin (Viregyt K®, Symmetrel®) az influenzavírus okozta fertőzés
prophylaxisában és terápiájában alkalmazható. Az idoxuridin (Virunquent®, Zostrum®, Hevizos®) és az
adeninarabinozid használata a herpesvírusok, a varicella és a cytomegalovírus okozta fertőzésekben biztató.
Az interferon (három csoportja létezik) az ember saját immunrendszerének része és a leukocyták, valamint a
fibroblastok termelik [10]. Kifejezett antivirális hatásuk van. Ez nem direkt hatás, hanem az általuk indukált
mechanizmusok révén akadályozzák a vírusok szaporodását, azonkívül növelik a macrophagok aktivitását is.
Bizonyítottan pozitív terápiás hatásuk van egyes rákféleségek (non-Hodgkin-lymphoma, myeloma multiplex),
valamint egyes vírusfertőzések (herpes simplex, hepatitis B, hepatitis C) kezelése során.
13.6. A baktériumok antibiotikum-rezisztenciája

Az antibiotikumok, kemoterápiás szerek hatásukat azáltal fejtik ki, hogy károsítják a baktériumok
életfontosságú struktúráit vagy funkcióit, így a sejtfalszintézist, a sejtmembránt, a DNS-, az RNS- vagy
proteinszintézist. A hatás kifejtéséhez egyrészt el kell érniük a hatásuk célpontját, másrészt ennek a célpontnak
érzékenynek kell lennie az adott antibiotikumra. Ha a két feltétel nem áll fenn, a baktérium rezisztens az adott
antibiotikumra.
305
Az antibiotikum bakteriális enzimek által történő bontása ismert oka a rezisztencia kialakulásának. A
baktériumok széles köre által termelt béta-laktamázok inaktiválják a béta-laktamáz érzékeny penicillineket,
cephalosporinokat. Ma már több mint 300 különböző hatásspektrumú és szerkezetű béta-laktamáz enzim ismert
és az enzimet kódoló gén mutációja útján további egyre szélesebb spektrumú enzimek termelésére képes
baktériumok jelennek meg. Az ESBL-termelő Gram-negatív baktériumok komoly terápiás gondot jelentenek a
klinikumban, mert a carbapeneken kívül más béta-laktám antibiotikum nem használható a terápiában. Gyakran
az ESBL-termelést kódoló gén mellett más, kapcsolt rezisztencia is megjelenik (aminoglycosid és/vagy
quinolon rezisztencia), ami tovább nehezíti a terápiás választást. Az ESBL-termelő Gram-negatív törzsek
kórházi infekciókban játszott szerepe a közeljövőben nagyobb jelentőséggel fog bírni, mint az MRSA probléma.
Mivel a székletflórában az ESBL-termelő Gram-negatív törzsek kolonizálóként vagy mint a normál flóra tagjai
megtelepednek, minden olyan sebészi beavatkozást követő infekcióban, melynél a széklet szóródása
feltételezhető, számolni kell ESBL-termelő törzs kóroki szerepével. Az ESBL-termelő törzsek kórházi
környezetben történő szóródását számos esetben bizonyították. Laboratóriumi módszerek rendelkezésre állnak a
kolonizáció szűrésére, de hatékony eljárást nem lehet alkalmazni a törzsek eliminálására a normál flórából. A
nosocomiális infekciót okozó törzsek között (pseudomonasok, acinetobacterek) egyre gyakrabban találkozunk
olyan izolátumokkal, melyek egy speciális béta-laktamáz az ún. metallo-béta-laktamáz termelésére képesek. Ez
az enzim a monobactamok kivételével az összes béta-laktám antibiotikummal szemben (beleértve a
carbapenemeket is) rezisztenciát jelent. Hasonló módon ismert az aminoglycosidokat, chloramphenicolt
inaktiváló enzimet/enzimeket termelő baktériumok rezisztenciája a kérdéses antibiotikummal szemben [8].
A baktériumok rezisztenssé válhatnak az antibiotikumok iránt azáltal is, hogy legtöbbször mutáció útján
megváltozik a sejt azon célmolekulája, ahol az antibiotikum kifejti hatását. A penicillinkötő fehérjék
megváltozása révén jönnek létre a meticillin rezisztens staphylococcusok (MRSA, MRSE), melyek egyben
rezisztensek az összes béta-laktám antibiotikummal szemben is. A kórházi környezetben terjedő MRSA törzsek
egy jelentős része rezisztens más antibiotikumokkal szemben is. Így gyakran a glycopeptidek (esetleg az újabb
fejlesztésű MRSA ellenes antibiotikumok valamelyike) az egyetlen terápiás választási lehetőség. Egyre
gyakoribb a MRSA okozta bőr és lágyrészinfekció, de a súlyos pneumonia is olyan betegek esetében, ahol
előzetes kórházi ápolás kizárható. Ezek mögött a közösségben szerzett MRSA infekciók mögött más típusú
SCCmec gén kazettát hordozó törzsek vannak. Az MRSA hordozás (orr és bőr hordozás) szűrését a sebészeti
osztályon dolgozókon kívül ajánlott — a kórházi felvétel napján — a veszélyeztetett betegek esetében is
elvégezni. Ez jelentősen csökkentheti e törzsek szóródását a kórházi kezelés, műtét alatt. A laboratóriumok
számos hagyományos és molekuláris genetikai módszerrel rendelkeznek az MRSA-szűrés elvégzésére. A
meticillin rezisztenciáért felelős mecA gén kimutatása ma már rutin mikrobiológiai diagnosztikai módszer. A
fluoroquinolonokkal szembeni rezisztencia a baktérium DNS-giráz enzimjének megváltozása útján jön létre. Ez
szintén fontos oka lehet a nem megfelelően alkalmazott quinolon terápia szelekciós nyomásának következtében
a rezisztens klónok terjedésének.
A baktériumsejtfal permeabilitásának változása révén válhatnak rezisztenssé a Gram-negatív baktériumok a

fluoquinolonokkal, vagy az aminoglycosidokkal szemben. A tetracyclinekkel szembeni rezisztencia az
antibiotikum sejtből aktív effluxpumpa segítségével történő eltávolításával jön létre. Ezt a fajta
rezisztenciamechanizmust igazolták számos különböző típusú antibiotikummal szembeni együttes rezisztencia
meglétekor pseudomonas és egyéb Gram-negatív törzsek esetében.
A baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája lehet veleszületett vagy szerzett. A szerzett

rezisztencia kialakulhat spontán mutáció következtében, vagy az alkalmazott antibiotikum indukciója útján.
Létrejöhetnek a rezisztens klónok az eredendően meglévő rezisztens egyedek antibiotikum adására történő
szelektálódása révén is. Különösen fontos ezért a hatásos antibiotikum alkalmazásának időtartama és a dózis
nagysága. Túl rövid ideig, nem megfelelő dózisban alkalmazott antibiotikum a rezisztens baktériumok
szelekcióját segítheti elő. A túl hosszú ideig, fölöslegesen alkalmazott antibiotikum nemcsak drága, de károsan
befolyásolja a szervezet normál flóráját (a normál flóra egyensúlyának felborítása révén, ill. rezisztens klónok
szelekciója útján). Általában a beteg állapotának javulásával az eredetileg indított parenteralis terápia per os
kezeléssel folytatható (szekvenciális terápia, „step down” terápia). Amennyiben a parenteralisan adott
antibiotikumnak nincs oralisan adható formája, más csoportba tartozó, de hasonló antibakteriális spektrummal
rendelkező antibiotikum is választható. Fontos, hogy a per os adott antibiotikum dózisa megfelelően nagy
legyen [9, 14].
A mutáció útján kialakuló, majd a rezisztens egyedek szelekciója során terjedő rezisztencia mellett az
antibiotikumrezisztencia terjedésének legveszélyesebb formája a rezisztenciáért felelős gének (kromoszomális,
vagy plazmid eredetű) speciesen belüli vagy speciesek közötti genetikai úton történő terjedése. Az
antibiotikumrezisztencia terjedésének genetikai útja jelentősen felgyorsítja a rezisztens, sokszor multirezisztens
306
baktériumtörzsek elszaporodását. Ma már sajnos nagy számban találhatók rezisztens izolátumok a legtöbb
antibiotikummal szemben.
Az antibiogram az egyes baktériumtörzsön in vitro végzett antibiotikumrezisztencia meghatározásának az

eredménye. A sebészetben különösen fontos a célzott antibiotikumterápia szempontjából az antibiogram
ismerete. Az alkalmazni kívánt antibiotikumnak az izolált kórokozóra vonatkozó minimális gátló koncentrációja
(MIC) és az elérhető szérum-, ill. szöveti antibiotikumszint összevetése alapján lehet dönteni az
antibiotikumterápia várható hatékonyságáról.
Az alkalmazott antibiotikum szérumszintjének meghatározása a terápia során elsősorban az olyan toxikus

antibiotikumok, mint pl. az aminoglycosidok, a chloramphenicol vagy a vancomycin adagolása során fontos.
Nem kielégítő vesefunkció esetén a szérumszint monitorozása segít a túladagolás vagy aluladagolás
elkerülésében. Az antibiotikumszint meghatározásának biológiai módszere lassú, de bármely bakteriológiai
laboratóriumban kivitelezhető. A kémiai vagy immunológiai módszerekkel (bár költségigényes eljárások), az
aktuális szérumszint megadható az antibiotikum újabb adagjának bevitele előtt. A vérmintát közvetlenül az
antibiotikum adása előtt és 30—60 perccel az után kell levenni, így meghatározható az átlag- és a
csúcskoncentráció [8]. A fenti antibiotikumokkal történő hatékony terápia előfeltétele ma már a szérumszint
folyamatos monitorozása.
Fontos lehet az antibiotikumok adagolása során bizonyos esetekben a szérum baktericid koncentrációjának
meghatározása, például a szívsebészetben, a posztoperatív endocarditisek hatékony terápiájának megítélése
szempontjából. Ebben az esetben azt határozzuk meg, hogy az alkalmazott antibiotikum átlag- és
csúcskoncentrációja a szérumban képes-e az adott beteg véréből izolált pathogen baktériumpopuláció 99%-át
elpusztítani.
13.7. Az antibiotikumok alkalmazása a sebészetben

13.7.1. Az antibiotikumok kiválasztása
A sebészeti fertőzésekkor az alkalmazni kívánt antibiotikum helyes megválasztása a sikeres terápia egyik
feltétele. Lehetőség szerint a bakteriológiai diagnózis és az izolált baktérium(ok) antibiogramjának ismeretében
azt az antibiotikumot kell választani, mely a leghatékonyabbnak tűnik az adott esetben, és amelynek a
legkevesebb a mellékhatása. Az antibiotikum megválasztásánál fontos figyelembe venni annak hatásmódját,
farmakokinetikáját, szöveti- és sejtpenetrációját, a fertőzés lokalizációját, a beteg máj- és vesefunkcióját, a beteg
életkorát, immunállapotát. Ha a kórokozó és annak antibiotikumérzékenysége ismert (1), célzott
antibiotikumterápiát végzünk. A biológiai mellékhatások veszélye miatt ilyenkor a legszűkebb hatásspektrumú,
de az adott baktériumra leghatásosabb antibiotikumot kell alkalmazni [1, 14].
A mindennapi sebészeti gyakorlatban számtalanszor fordul elő, hogy nincs lehetőség megvárni a bakteriológiai
leletet, a rezisztenciavizsgálat eredményét. Ilyen esetben az ún. (2) empirikus (kalkulált) antibiotikumterápiát
alkalmazzuk, a kórfolyamatban feltételezetten előforduló leggyakoribb kórokozók ellen hatásos széles
spektrumú antibiotikumot vagy antibiotikumkombinációt választva. A választásban segítséget nyújthat egyes
baktériumcsoportok gyakoribb előfordulásának ismerete a különböző régiók fertőzéseiben (13—1. ábra). Az
empirikus kezelés során a választott antibiotikum a fertőzés helyétől, jellegétől függően lehet széles, vagy igen
széles spektrumú vagy esetleg kombinált terápia (pl. peritonitist okozó aerob-anaerob, úgynevezettvegyes
fertőzés), ill. szűk spektrumú (pl. kanülfertőzések során gyakran előforduló staphylococcusok ellen alkalmazott
oxacillin vagy MRSA/MRSE esetén vancomycin). Az empirikus antibiotikumterápia az izolált pathogen
baktérium antibiotikumérzékenység vizsgálatának eredménye után célzottá tehető.
307
13—1. ábra. Posztoperatív fertőzésekben gyakran előforduló baktériumok megoszlása régiónként
A sebészeti betegségek során szükségessé váló mikrobiológiai mintavételre vonatkozó alapismereteket

bakteriális vagy gombainfekció gyanúja, ill. tünetei esetén a 13—5. táblázat ismerteti. Javasolt minden ettől
eltérő esetben a vizsgálatokat végző mikrobiológiai laboratóriumtól tanácsot kérni a mintavétellel kapcsolatban.
A mintavétel lehetőleg (1) az antimikróbás terápia megkezdése előtt vagy kezelés közben az újabb dózis
beadása előtt történjen, (2) fontos hogy a vizsgálati anyag ne szennyeződjön a környezetből, az egészségügyi
személyzet, vagy a beteg saját normál flórájából származó baktériumokkal (3) a vizsgálati anyagot steril
mintavevő tartályba tegyük, (4) a mintát mihamarabb küldjük a laboratóriumba, de ha tároljuk, akkor tartsuk be
az előírt tárolási hőmérsékletet, (5) a tamponnal vett mintát mindig transzportközegben küldjük, (6) anaerob
kórokozók kimutatására anaerob transzport közeget vagy oxigén-mentes körülményeket biztosító különleges
edényt használjunk, (7) a kísérő irat tartalmazzon minden lényeges adatot.
3.64. táblázat - 13–5. táblázat. Sebészeti gyakorlattal összefüggő mikrobiológiai

mintavételek
Sebészeti mintavétel
A minta típusa A vizsgálat iránya A mintavétel módja, A mintavétel Megjegyzés

tárolása, szállítása indikációja
308
Abscessusok Aerob-, anaerob- A Igazolt A bőr

baktérium-és gomba- tályogbennéket steril vagy feltételezett fertőtlenítését 70%-
(májtályog, hasűri tenyésztés tűvel steril tályog kiürítése, os alkohollal, majd
tályog, Douglas- fecskendőbe kell drenálása mellett a jódtartalmú
tályog, tüdőtályog, leszívni, igen óvatos kórokozó(k) dezinficiálószerrel 1
periappendicularis légtelenítés után a azonosítása és percig végezzük.
tályog, egyéb mintavételi tűt ki kell antibiogramjuk
tályogok) cserélni. A mintát meghatározása az Intraabdo
azonnal anaerob antibiotikumkezelés minlis infekciókban
transzportüvegcsébe megkezdése előtt a multiplex
kell injektálni vagy a vett mintából tályogokból külön
tűt steril gumidugóba kell mintát venni.
szúrni a levegővel
való érintkezés Nagy
megakadályozása mennyiségű genny
érdekében. esetében a tenyésztés
gyakran sikertelen a
Ha az granulocytákból
abscessus műtétileg kijutó gyulladásos és
feltárt, ill. a minta antibakteriális
mennyisége kevés faktorok miatt. Ezért
(0,2 ml vagy lázas, septicus
kevesebb), a betegnél minden
folyadékot flexibilis esetben indokolt a
műanyag katéterbe is haemocultura vétele.
lehet aspirálni, vagy
közvetlenül tű
használata nélkül a
steril fecskendőbe
levenni.
A mintát
azonnal a
laboratóriumba kell
juttatni. Ha erre
nincs mód, a minta
néhány órán
keresztül
szobahőmérsékleten
eltartható.
Intraoperatív Aerob-, anaerob- A Az A mély

szövetminták baktérium-és gomba- fertőzött helyet infekció gyanújának szöveti elváltozások,
tenyészet reprezentáló igazolására. testüregi tályogok
(necroticus, esetében a műtét
gangraenás szövet, közben vett minták a
abscessusfal stb.) kis legalkalmasabbak
mennyiségű mintát anaerob tenyésztésre,
(5 mm3) műtét hiszen ebben az
közben anaerob esetben a legkisebb
transzportközeg a veszélye a normál
mélyébe helyezünk flórával történő
vagy nagyobb kontaminálódásnak.
mennyiségű mintát Mivel a genny steril
(1 cm3) közvetlenül is lehet, ajánlatos a
steril Petri-csészébe tályogfalból is mintát
vagy steril venni a sikeres
309
köpetgyűjtő tartályba tenyésztés

kell helyezni, ha a érdekében. A
laboratóriumba tűbiopsiás anyagok
kerülés és (ha nem kell tárolni)
a feldolgozás 1-2 védőkupakkal lezárt
órán belül tűben is küldhetők.
megtörténik. A
szállításig a mintát
kell tárolni.
Superficiális Aerob-, anaerob- A száraz, Mintavétel előtt a

fekélyek baktérium-és gomba- pörkös, valószínűleg bőrfelszín
tenyésztés kontaminálódott fertőtlenítése
(decubitus, felszíni kaparékot és rendkívül fontos. A
„diabeteses láb az elhalt felszíni, fertőzött
szindróma”), nyílt szövetrészeket réteg eltávolítására
sebek, égési sebek eltávolítjuk, majd több módszer is
aspiratióval, létezik: (1)
kimetszéssel, esetleg manuálisan,
vattatamponnal mechanikusan
mintát veszünk az történő, steril
elváltozás széli gézlappal való
részeiből. Ha az első ledörzsölés; (2) több
próbálkozásra nem napig tartó váltott
sikerül megfelelő nedves/száraz
mennyiségű mintát gézlappal történő
nyerni, néhány ml borogatás, majd
fiziológiás sóoldatot fertőtlenítőszeres
fecskendezünk be, mosás (5 l povidon-
majd visszaszívjuk. iodin és steril
Nagy kiterjedésű és fiziológiás sóoldat 1
égési sebekből több : 1
helyről kimetszéssel arányú keverékével),
kell mintát venni. majd 5 l steril fiz.
sóoldattal történő
öblítés következik.
3.65. táblázat -
Eredetileg steril Aerob és gom- Asepticusan A punctio

testüregekből batenyésztés, végzett tűaspiratióval helyét alaposan
származó folyadék anaerob fertőzés mintát veszünk fertőtlenítsük 70%-
gyanúja esetén lehetőleg minél os etanollal, majd
(szekunder nagyobb jódtartalmú
peritonitis) anaerob mennyiségben. dezinficienssel és 1
tenyésztés is Beküldés steril percig várjunk. Steril
mintavevő edényben. csavaros kupakkal
Vattatampon, amit a zárható csőbe vagy
folyadékgyülembe légmentesítés után
mártottak, nem kupakkal
alkalmas légmentesen lezárt
mikrobiológiai steril fecskendőben
feldolgozásra. A (tű nélkül) szállítsuk
folyadékot az anyagot (legalább
aerob/anaerob 1-5 ml)
haemoculturás a laboratóriumba.
palackokba
310
fecskendezve is be
lehet küldeni, jelezve
rajta a minta
mibenlétét. Mielőbb
a laboratóriumba kell
juttatni.
Folyadékg
yülemmel járó
pleuritis, peritonitis,
pericarditis, arthritis,
cirrhosis
Mély vagy drenált Aerob-, anaerob- A feltárt, a A

sebek baktérium-és gomba- seb mélyéből sebkörnyéki bőr
tenyésztés származó kaparék fertőtlenítése 70%-os
alkalmas etanollal, majd
tenyésztésre, vagy ha jódtartalmú
a seb drenált, a dezinficienssel 1
flexibilis műanyag percig, majd újabb
katéteren keresztül etanolos szárítás.
steril fecskendőbe
szívott genny, Nyitott
váladék is alkalmas a rendszerű drénekből
tenyésztésre. nyert váladék
tenyésztési
A eredménye
vattatamponra vett (kontamináció
minta nem alkalmas veszélye) nem
a felülfertőződés megbízható. Csak
miatt. zárt rendszerű
drénekből aspirált
minta alkalmas
anaerob tenyésztésre.
3.66. táblázat -
Baktériumok, gombák kimutatása vérből

Haemocultura Aerob-, anaerob- A beteg Sepsis ad 1. A láz

baktérium-és gomba- klinikai paraméterei kórokozójának emelkedő
tenyésztés alapján kiválasztjuk kimutatása: szakaszában, az
a laboratórium által esetlegesen már
ajánlott (1) lázas alkalmazott
haemoculturarendsze állapotban antibiotikum
rhez tartozó beadásától a
legmegfelelöbb (2) hidegrázás legtávolabbi
palackot. A palack alatt időpontban kell
tetejét a védőkupak venni a mintákat (5-
eltávolítása után (3) hirtelen 10 perces
dezinficiáljuk. A vér állapotromlásban időkülönbséggel
zárt rendszerben legalább két
(4)
vehető. Vérvétel mintavétel). A levett
endocardit
előtt jelöljük be a vért egy aerob és egy
311
palackon a is lenta gyanújakor anaerob palackba

maximálisan vehető osztjuk el.
mennyiséget. A (5) ismeretlen Antibiotikumot kapó
vérvételkor a eredetű láz esetén betegnél
vákuum nem mindig antibiotikumot kötő
biztosítja a megfelelő gyantát tartalmazó
mennyiség vételét, palackot javasolt
ezért figyelni kell a alkalmazni.
vízszintesen tartott
palackban a folyadék ad 2.
magasságát. A levett Hidegrázás alatt.
vért mindig
2 palackba kell ad 3.
elosztani. Bármilyen egyéb
betegségben
A mintavétel helye: bekövetkezett
hirtelen
— perifériás állapotromlás, akár
véna, lehetőleg nem láz nélkül is (sepsis
az egyéb okból kezdete).
végzett vérvételek
helye; ad 4. A
láztól függetlenül
— kanülökön fél-egy órás
keresztül csak időkülönbséggel
kanülsepsis gyanúja három pár palackba
esetén, de kell venni vért.
párhuzamosan
perifériás vénából is ad 5.
kell ilyen esetben Ismeretlen eredetű
vért venni. láz esetén több
különböző
Kivitelezés időpontban kell vért
e: alapos venni naponta több
dezinficiálás után 1 alkalommal.
percig várunk, majd
steril szárnyas tűvel Minden
a haemoculturás esetben aerob és
palackra ráhúzható anaerob palackba is
adapteren keresztül indokolt mintát
vért veszünk. venni, mert a
tenyésztés
Mennyiség sikeressége a vizsgált
e: egy palackba 3–10 vérminta
ml vér szükséges. mennyiségével
A levett vért enyhén, emelkedik, valamint
körkörös a párhuzamos
mozgatással vizsgálat a
homogenizálni kell. kontamináció
fennállását is
A könnyebben
táptalajokat mielőbb eldöntheti. A
juttassuk a tápigényesebb, a
laboratóriumba. tenyésztési
Szállításig tárolás körülményekre
szobahőn. Hűteni érzékenyebb
tilos. baktériumok
szaporodását az
anaerob táptalaj
jobban biztosítja.
312
13.7.2. Antibiotikus prophylaxis

A sebészi fertőzés megelőzésének célja nem a kórokozók eradicatiója, hanem számuk elfogadható szintre
történő csökkentése és így az infekció valószínűségének redukálása. Nem beszélhetünk prophylaxisról, ha
intraoperative kiderül, hogy kontaminált vagy fertőzőtt területen operálunk. Antibiotikumok preventív adása
sebészeti beavatkozások esetén csak akkor indokolt, ha nagy a valószínűsége annak, hogy a beteg természetes
védekezőmechanizmusai nem képesek leküzdeni a sebészi beavatkozás során esetlegesen fellépő átmeneti vagy
tartós baktériuminváziót. Bár ez meglehetősen egyszerű kritériumnak látszik, mégis nem könnyű kiválasztani
azokat a betegeket, akik antibiotikumprophylaxisra szorulnak. A műtét során antibiotikumtámogatást igénylő
betegek két csoportba sorolhatók. Mindkét csoportba tartozó betegeknél valamely ok miatt a szervezet
védekezése és a bakteriális invázió nagysága közötti egyensúly felborul, és a fertőzés (később esetleg sepsis)
kialakulásának veszélye lép fel. Ezek alapján antibiotikum-prophylaxisra szorulnak [12]:
azok a betegek, akiknél valamely prediszponáló tényező segíti elő a fertőzés kialakulását (diabetes, májcirrhosis,
a vérképző szervek megbetegedése, immunsuppressio állapota, adipositas vagy alultápláltság, koraszülöttek, ill.
idős emberek, stb.)
azok a betegek, akik a műtét lényegéből eredően fokozott fertőzési veszélynek vannak kitéve (heroikus,
elhúzódó műtét), ill. a fertőzés kialakulása esetén a következmények igen súlyosak lehetnek.
A legtöbb nemzetközi javaslat és a hazai irányelvek is megegyeznek abban, hogy csak indokolt esetben kell
alkalmazni antibiotikumprophylaxist a sebészeti beavatokozásokkal kapcsolatban. Az antibiotikum-prophylaxis
indikációja a sebfertőzés várható arányának függvényében a következő [12]:
tiszta műtétek esetén prophylaxis általában nem szükséges, kivéve az implantátumbeültetéseket
tiszta/kontaminált műtétek esetében a beavatkozástól függően lehet antibiotikumprophylaxist végezni fokozott

rizikójú betegeknél
kontaminált műtét esetén a megelőzés kötelező
erősen szennyezett műtét kapcsán terápia és nem prophylaxis kötelező.
A következő általános szempontok minden sebészi antibiotikumprophylaxisra vonatkoznak [2, 9, 10, 13]:
a választás olyan szerre essék, amelyik a műtét helyén típusosan előforduló baktériumokra hat
az első dózist úgy kell időzíteni, hogy az antibiotikum koncentrációja a műtét idején elegendő legyen: 30—120
perccel a műtét megkezdése előtt; a jelenleg elfogadott és általános nézet szerint legalább egy órával a műtét
előtt [4, 13]
egy második dózis nem feltétlenül szükséges, kivéve ha a műtét hosszan tart vagy az antibiotikum felezési ideje
igen rövid
a prophylaxis csak kivételesen tarthat 2-3 napig
bármilyen katéter vagy drén alkalmazása nem indokolja az antibiotikum-prophylaxist ugyanúgy, mint a
pneumoniától való félelem sem
nem beszélhetünk prophylaxisról nyílt törések esetén vagy a septicus sebészetben, ezekben az esetekben ugyanis
már terápiáról van szó
az a fertőzés, amely a prophylaxis után lép fel, nyugodtan kezelhető ugyanazzal az antibiotikummal, melyet
korábban megelőzésre használtunk, ha a kórokozó érzékeny
ne használjunk olyan antibiotikumot prophylaxis céljára, melyet az adott sebészeti osztályon alkalmazni
kívánunk terápiásan [9, 10].
A prophylaxis során alkalmazott készítmények megválasztása, az adagolás módja és időtartama ma már

csaknem lezárt kérdés. A sebészi antibiotikumprophylaxis leggyakrabban alkalmazott változatai a következők:
hosszan tartó megelőzés 2-3 napig tart (csak kivételesen)
313
rövid prophylaxis, amit a műtét után maximum 48 óráig folytatunk (ritkán)
ultrarövid prophylaxis, ami a műtét után még egy, legfeljebb két antibiotikumdózis adását jelenti 24 órán belül
„one shot” prophylaxis, mely egyszeri nagy dózisú antibiotikum alkalmazását jelenti a műtét megkezdése előtt
az anesztézia bevezetésével egyidőben. Az egyszeri antibiotikumdózistól eltérő egyéb adagolási mód előnyét
(lásd előbb) semmiféle tudományos közlemény nem támasztja alá [4, 10, 15].
Prophylaxis céljára csak már jól kipróbált antibiotikum javasolható, tehát nem a legújabb „élvonalbeli”
készítmények. A sebészetben javasolt és a nemzetközi gyakorlatban kipróbált, prophylacticusan alkalmazható
antibiotikumokat és indikációs területüket a 13—6. és 13—7. táblázat mutatja [19, 21].
3.67. táblázat - 13–6. táblázat. A perioperativ antibiotikum-prophylaxis indikációs

területei
Prophylaxis adása feltétlenül indokolt
— colorectalis sebészet
— oesophagus resectiója
— gyomorcarcinoma
— epeműtét rizikófaktorok esetén
— oropharyngealis terület carcinomái
— érműtétek a has vagy az alsó végtagok területén
Prophylaxis szükségessége elfogadott
— nyitott szívműtétek
— ízületi protézisek
— appendectomia
Prophylaxis szükségessége nem bizonyított
— coronariaműtétek
— mellkasi műtétek
— idegsebészeti beavatkozások
— urológiai műtétek
— baleset-sebészeti beavatkozások
3.68. táblázat - 13–7. táblázat. A sebészi antibiotikum-prophylaxis egyes területei és a

javasolt antibiotikum [10., 13]
Indikáció Antibiotikum műtét előtt Feltételezett kórokozó
Asepticus műtétek alacsony infekciórizikóval, de az esetleges fertőzés súlyos következményeivel
— idegsebészeti beavatkozások cefazolin 1 g S. aureus, S. epidermidis
— szívműtét median cefazolin 1-2 g, majd 1-2 g 8 S. aureus, S. epidermidis
314
sternotomiával óránként 48 óráig
— perifériás érműtétek cefazolin 1-2 g, majd 2 × 1 g S. aureus, S. epidermidis, Gram-

postoperative negatív enteralis baktériumok
— ortopéd sebészet (protézis vagy cefazolin 1 g S. aureus, S. epidermidis

nyitott műtét)
— tüdőműtét vagy nyelőcsőműtét cefazolin 1-2 g S. aureus, Gram-nagatív enteralis

baktériumok, anaerobok,
streptococcusok
Feltételesen asepticus vagy kontaminált műtéti beavatkozások
— gastroduodenalis műtétek cefazolin 1-2 g Gram-negatív enteralis baktériumok,

Gram-pozitív coccusok
— nyitott epeműtétek cefazolin 1-2 g Gram-negatív enteralis baktériumok
— colorectalis és abdominalis cefoxitin 1 g; p.o. neomycin, Gram-negatív enteralis baktériumok,

aorta-műtétek metronidazol a műtétet megelőző anaerobok
nap
— amputáció gázgangraena miatt penicillin G clostridiumok
— appendectomia cefoxitin 1 g Gram-negatív enteralis baktériumok,

anaerobok
— hasi trauma cefoxitin 2 g Gram-negatív enteralis baktériumok,

anaerobok
— fej- és nyaksebészet cefazolin 2 g S. aureus, streptococcusok
— nőgyógyászati műtétek cefoxitin 1 g anaerobok, Enterobacteriacae
— hysterectomia, sectio cesarea cefazolin 1 g a köldökzsinór S. agalactiae

lekötése után
Az utóbbi időben számos, bizonyítékokon alapuló irányelv kidolgozására került sor a sebészi antibiotikum-
prophylaxis kérdésében [pl. 20, 21], mely alapul szolgálhat egy-egy sebészeti osztály saját antibiotikum-
prophylaxis protokolljának kidolgozására és annak értékelésére, hogy az alkalmazott antibiotikumprophylaxis
milyen mértékben csökkenti a sebfertőzések számát és mennyire költséghatékony.
13.7.3. A helyi antibiotikumkezelés kérdése

A különböző antibiotikumok lokális alkalmazása a sebészetben kenőcs, sebhintőpor vagy antibiotikum tartalmú
oldattal történő átöblítés formájában elavult módszer, terápiára alkalmatlan [2, 10]. Sebek lokális
antibiotikumkezelése egyrészt a túlérzékenység kialakulásának veszélye miatt, másrészt a baktériumok fokozott
rezisztenssé válása, ill. rezisztens baktériumokkal történő esetleges felülfertőződés miatt sok esetben egyenesen
kontraindikált. Antibiotikumok ilyen formában történő alkalmazása semmilyen körülmények között nem
helyettesítheti a sebészi asepsist, a szükséges higiénés eljárások betartását, a sebészi ellátást, a gyulladásos, mély
sebek esetén a szájon át vagy parenteralisan adott antibiotikumot [2, 13, 16].
• A rosszul felszívódó antibiotikumok, mint a polymixinek, kanamycin, paromomycin, valamint a bacitracin és

a neomycin egyedül vagy kombinációban (Nebacetin®) jönnek szóba. Helyi antibiotikum alkalmazásának
egyik speciális módja per os adva a gyomor-bél traktus szelektív dekontaminációja a vastagbélsebészetben
alkalmazott komplex prophylacticus előkészítés részeként (lásd ott).
315
• A gentamicin speciális helyi alkalmazási formája a csont- és baleseti sebészetben az osteomyelitis és a

lágyrészfertőzések terápiájában a Septopal® lánc [16], a Garamycin® szivacs. Az antibiotikumhordozó
gömbökből, ill. szivacsból a gentamicin folyamatosan szabadul fel igen magas szöveti antibiotikumszintet
biztosítva a fertőzés helyén, alacsony szérumszint mellett. Előnye, hogy alkalmazásával sok esetben
elkerülhető a szisztémás antibiotikum adása.
• Az antibiotikumok lokális alkalmazásával szemben egyre nagyobb súlyt helyeznek manapság a sebészetben
az antisepticumok helyi használatára, mint pl. a hydrogenperoxid (3%), a trypaflavin (0,02%),
polyvinilpyrrolidon = PVP (10%-os kenőcs vagy 0,075—7,5%-os oldat formájában az alkalmazástól
függően: Betaisodona®, Betadin®).
• Diffúz peritonitisek esetében alkalmazható helyileg a műtétet követően átöblítéssel a széles spektrumú
kemoterapeutikum, a taurolidin (Taurolin®) oldat formájában, melynek kifejezett antibakteriális,
antimycoticus, valamint antitoxikus hatása is van [6]. Alkalmazása során azonban elsődleges a műtéti terület
öblítéssel történő mechanikus tisztítása (→peritonitis).
• Ne alkalmazzunk lokális antibiotikus terápiát sem intrathecalisan, sem intraarticularisan, sem

intraabdominalisan (utóbbinál kivétel: taurolidin) [17].
13.7.4. Az antibiotikumok kombinált alkalmazása

Az antibiotikumok kombinációja igen elterjedt a sebészi gyakorlatban, indikációja azonban csak megalapozott
mikrobiológiai és klinikai megfontolások alapján állítható fel. Így indokolt a kombinált antibiotikum-terápia [3,
7]:
súlyos, életet veszélyeztető sebészeti infekciók során a bakteriológiai diagnózis felállítása előtt, amikor nincs idő
megvárni az antibiogram eredményét a minél szélesebb hatásspektrum biztosítása érdekében
feltételezhetően vagy igazoltan aerob-anaerob baktériumok okozta vegyes fertőzések esetében (pl. peritonitis),
mindkét baktériumcsoportra ható antibiotikum kombinált adása
különböző diffúziós tulajdonságú antibiotikumok kombinált alkalmazása olyan kórképekben, amelyekben a

baktérium több különböző „gócban” történő elpusztítása a cél
a baktériumok egyes antibiotikumokkal szembeni rezisztenciakialakulásának késleltetése végett
az antibakteriális aktivitás növelése céljából a két antibiotikum együttes adása során kialakuló szinergista hatás
révén.
Ne alkalmazzunk azonban kombinációt csupán azon megfontolás alapján, mely szerint ha egy antibiotikum jó,
kettő bizonyára még jobb. A kórokozó antibiotikum-érzékenységének ismeretében helyesen megválasztott
monoterápia rendszerint sikeres. Különösen az utóbbi időben, az igen széles spektrumú készítmények
(carbapenemek, negyedik generációs cephalosporinok, béta-laktám + béta-laktamáz-gátló kombinációk és a
negyedik generációs quinolonok) elterjedése következtében a sebészi infekciók terápiájában előtérbe került a
monoterápia. Sok esetben a monoterápiában adott szer valóban lefedi az adott infekcióban szerepet játszó
kórokozókat, mégis az a tapasztalat, hogy súlyos, életet veszélyeztető fertőzések esetében előnyös lehet azonos
hatásspektrumú, de más támadáspontú készítmények együttes adása (13—8. táblázat, 13—2. ábra).
3.69. táblázat - 13–8. táblázat. Ajánlott antibiotikum-kombinációk a bakteriológiai

diagnózis felállítása előtt, súlyos fertőzés esetén, amikor az antibiogram kivárása
veszélyeztetné a beteget
Indikáció Kombináció Megjegyzés
Hasüregi vagy kismedencei a) azlo/mezlocillin + az a), b), c) és d) kombinációk

infekció, ill. innen kiinduló sepsis aminoglycosid + (metronidazol) előnye, hogy mind az aerob, mind az
anaerob baktériumokra hatnak.
b) cefoxitin + Amennyiben elsősorban anaerob
aminoglycosid + (metronidazol) fertőzés gyanúja merül fel, tanácsos
a kombinációt metronidazollal
316
kiegészíteni vagy a d) kombinációt

c) alkalmazni. Ha az epeutak
cefoperazon/ceftazidim + érintettsége feltételezhető, az a) és c)
aminoglycosid + (metronidazol) kombináció ajánlható. Feltételezett
Pseudomonas aeruginosa fertőzés
d) cefotaxim + esetén az a) és c) kombináció
metronidazol javasolt
Kórházban szerzett tüdőgyulladás a) az a) kombináció jobban hat a

cefamandol/cefur Staphylococcus aureusra, míg a b)
oxim + aminoglycosid hatásosabb a Gram-negatív
baktériumokra, különös tekintettel a
b) 3. generációs Pseudomonas aeruginosa törzsekre
cephalosporin +
(aminoglycosid)
Osteomyelitis a) penicillin G + ebben a kórképben leggyakrabban a

oxa/flucloxacillin Staphylococcus aureus a kórokozó,
kombináció alkalmazására ritkán van
b) vancomycin + szükség. A vancomycin rendszerint
rifampicin önmagában is hatásos. Szóba jöhet
még magában vagy kombinációban a
clindamycin vagy a ciprofloxacin
Beültetett protézisekkel kapcsolatos vancomycin + rifampicin az ilyen fertőzéseket leggyakrabban

infekciók staphylococcusok okozzák, melyek
között egyre gyakoribb
a meticillin/oxacillin rezisztens
törzsek előfordulása
Bőr és bőr alatti kötőszövetek a) a b) kombináció

phlegmonéja, ill. innen kiinduló meticillin/oxacilli penicillinérzékenység és aerob-
sepsis n + aminoglyco-sid anaerob fertőzés gyanúja esetén
ajánlott. A kórházban kialakult
b) clindamycin + infekció esetén a c), míg
aminoglycosid Pseudomonas aeruginosa fertőzés
gyanúja esetén a d) kombináció
c) javasolt
vancomycin + rifampicin
+ (clindamycin)
d)
cefoperazon/cefta
zidim + aminoglycosid
Sepsis immundeficiens állapot a) ceftazidim + mindhárom kombináció

mellett amikacin + (vancomycin) alkalmazható, ha Pseudomonas
aeruginosa fertőzés gyanúja áll fenn.
b) cefoperazon + Az a) kombináció akkor javasolt, ha
amikacin multirezisztens Staphylococcus
aureus vagy koaguláz negatív
c) staphylococcus jelenléte is
azlo/mezlocillin + valószínű. Gombafertőzés gyanúja
amikacin esetén a kombinációkat amphotericin
B-vel egészítjük ki
Endocarditis a) penicillin G + az a) kombináció az ezen kórképben

aminoglycosid leggyakrabban szerepet játszó
317
streptococcusokkal szemben hatásos.

b) A b), c) és d) kombináció elsősorban
meticillin/oxacilli feltételezett Staphylococcus aureus
n + aminoglyco-sid endocarditisban javasolt. A c)
kombinációban a cefuroxim
c) alkalmazásának előnye lehet, hogy
cefamandol/cefuroxim + átjut a vérliquor gáton
aminoglycosid
d) vancomycin +
rifampicin + (aminoglycosid)
S. pyogenes okozta necrotizáló penicillin G + clindamycin a kombinációban a penicillin

fascitis egymagában is bactericid hatású
lenne a S. pygenes ellen, a
clindamycin hozzáadásával
a fehérjeszintézis gátlása és ezzel a
toxintermelődés gátlása valósul meg
13—2. ábra. Különböző hatásmechanizmusú antibiot ikumok kombinációs lehetőségei
Az antibiotikum-kombinációk empirikus megválasztásához nyújt segítséget az in vitro végzett számos

kombinációs vizsgálat. Ezek alapján két antibiotikum együttes hatása in vitro és in vivo lehet indifferens,
additív, szinergista és antagonista [8]. A különböző hatásmechanizmusú antibiotikumok kombinálhatóságának
sematikus ábrája (13—2. ábra) a tájékozódást kívánja segíteni. A 13—8. táblázat a sebészeti mindennapokban
leggyakrabban javasolt antibiotikum-kombinációkat és a jellemző alkalmazási területeket tünteti fel.
13.7.5. Az antibiotikumok mellékhatásai

Az antibiotikumkezelés során fellépő mellékhatások lehetnek toxikus, allergiás és biológiai jellegűek.
318
• A toxikus hatás lehet heveny (pl. nagy adag colistin adásakor), vagy krónikus (pl. chloramphenicol tartós
alkalmazása során fellépő vérképző rendszeri károsodás). A potenciálisan toxikus hatású antibiotikumok,
mint pl. az aminoglycosidok, chloramphenicol, vancomycin, amphotericin B túladagolása részben
reversibilis, részben irreversibilis szervkárosodást okozhatnak. Ezen antibiotikumok toxikus mellékhatásai
azonban szokásos adagolás mellett is jelentkezhetnek, pl. ha a májműködés zavara miatt a szerv
méregtelenítése nem tökéletes, vagy a szív-, ill. veseelégtelenség miatt a kiürülési zavar következtében az
antibiotikum kumulálódik. A potenciálisan toxikus antibiotikumok adagolása során mindig kontrollálni kell a
máj és a vese funkcióját, ill. az antibiotikum-szérumszint monitorozása útján az antibiotikum esetleges
kumulálódását. Az antibiotikumok intraperitonealis vagy intrapulmonalis alkalmazását kerülni kell, a terápia
ezen módja elavult és egyben veszélyes is (szövetizgató hatás, felszívódás esetén fokozott toxikus hatás).
Veseelégtelenségben a megfelelő antibiotikumadagolás megállapítása céljából a veseinsufficientiát 3 stádiumra

osztjuk:
kisfokú elégtelenség: a szérumkreatinin 1,3—3,5 mg% között; a glomerulusfiltráció 60—18 ml/min
közepes fokú elégtelenség: a szérumkreatinin 3,5—6,0 mg% között; a glomerulusfiltráció 18—8 ml/min
súlyos fokú elégtelenség: a szérumkreatinin 6,0 mg% felett, a glomerulusfiltráció 5—8 ml/min alatt.
A veseelégtelenségben alkalmazható antibiotikumokat és azok dózisát a 13—9. táblázat mutatja.
3.70. táblázat - 13–9. táblázat. Antibiotikumok használata veseelégtelenségben (az első

dózis mindig azonos a normál dózissal)
Antibiotikum Kreatininszint a szérumban
< 1,3 1,3 –3,5 3,5–6 mg% > 6 mg%

mg% mg%
Penicillin G 2–10 Mega/4–6 2–10 Mega/12– 2–10 Mega/12– 2–10 Mega/24

óra 24 óra 24 óra óra
Ampicillin 1–3 g/4–6 óra 1 g/4–6 óra 1–2 g/6–8 óra 1–2 g/6–24 óra
Amoxic
illin
Ticarcillin 3–5 g/6 óra 2–4 g/6–8 óra 2 g/8–12 óra 1–2 g/12–24 óra
Azlocillin 4–5 g/6–8 óra 3 g/6–8 óra 3 g/8–12 óra 3 g/12–24 óra
Mezlocillin 2–5 g/6–8 óra 2–5 g/12 óra 2–5 g/12 óra 1–3 g/12–24 óra
Piperacillin 2–4 g/6–8 óra 2–4 g/8 óra 2–4 g/12 óra 1–2 g/12–24 óra
Cefazolin 1–2 g/6–8 óra 0,5–1 g/6–8 óra 0,5–1 g/8–12 óra 0,5 g/12–24 óra
Cefamandol 1–2 g/4–8 óra 1–2 g/8 óra 1 g/8 óra 0,5–1 g /12 óra
Cefuroxim 1–1,5 g/6–8 óra 1–1,5 g/6–8 óra 0,75 g/12 óra 0,75 g/24 óra
Cefoxitin 1–2 g/8 óra 1–2 g/12 óra 1 g/8–12 óra 1 g/24 óra
Cefotaxim 1–2 g/6–8 óra 1–2 g/6–8 óra 1 g/8 óra 1 g/24 óra
319
Moxalactam 1–2 g/8–12 óra 1–2 g/12 óra 1 g/12 óra 0,5–1 g/24 óra
Cefoperazon 1–2 g/8–12 óra ua. ua. ua.
Cefriaxon 0,5–2 g/12–24 ua. ua. ua.

óra
Gentamicin 1–2 mg/kg/8 óra 0,5–1 mg/kg/8 0,3–0,5 mg/kg/8 0,5 mg/kg/24 óra
óra óra
Tobram
ycin
Netilmy
cin
Amikacin 5–7,5 mg/kg/8– 5 mg/kg/12–24 2,5 mg/kg/12– 1–2 mg/kg/24 óra

12 óra óra 124 óra
Doxycyclin 100 mg/12–24 ua. ua. ua.

óra
Chloramphenico 1 g/8 óra ua. ua. ua.

l
Clindamycin 400–600 mg/6– ua. ua. ua.

12 óra
• Az allergiás mellékhatások elsősorban a penicillinekkel, cephalosporinokkal végzett kezelés során fordulnak

elő. Allergiás reakciót gyakrabban észlelünk parenteralis vagy lokális kezelés során, mint oralis adagoláskor.
Az allergiás reakciók különfélék lehetnek az urticariától az anaphylaxiás shockig. Szulfonamidokkal szemben
is gyakori a túlérzékenység, ami exanthema, dermatitis exfoliativa formájában jelentkezhet. A vancomycin,
streptomycin és a nitrofurantoinok szintén okozhatnak allergiás reakciót.
• A biológiai mellékhatások elsősorban az antibiotikumok huzamosabb adagolása során, a bőr, a nyálkahártyák,

a széklet normál flórájának megváltozása révén jöhetnek létre. A normál baktériumflóra helyét gombák,
rezisztens vagy sokszor multirezisztens baktériumtörzsek (staphylococcusok, pseudomonasok, proteusok,
klebsiellák) foglalják el és okozhatnak súlyos megbetegedést. Gyakori ilyen esetekben a kórházi törzsek
inváziója. Különösen súlyos kórkép lehet a széles spektrumú penicillinek, cephalosorinok, clindamycin,
tetracyclin, fluoroquinolon kezelést követően fellépő, toxintermelő Clostridium difficile okozta enteritis vagy
pseudomembranás enterocolitis.
13.8. Kórházi fertőzések (→ 11. fejezet: Nosocomialis infekció)

A kórházi fertőzésekben elsősorban multirezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), koaguláz negatív
staphylococcus (MRSE), multirezisztens Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter baumanii, valamint ESBL
termelő klebsiella törzsek játszák a főszerepet. Nő a klinikai jelentősége más Gram-negatív pálcáknak, így az
ESBL termelő serratia, Escherichia coli vagy egyéb enterobacteriaceae csoportba tartozó törzsnek, a stabilan
derepresszált, kromoszomális béta-laktamázt termelő enterobacter, pseudomonas törzseknek, esetleg az
antibiotikum szelekciós nyomására kialakuló és elterjedő panrezisztens pseudomonasoknak. Emellett a kórházi
fertőzést okozó pathogenek között jelentős szerepe lehet az azol rezisztens candida specieseknek, valamint az
aspergillus fajoknak. Ma még Magyarországon kevés helyen fordult elő, de már jelentettek vancomycin
rezisztens enterococcus véráramfertőzés járványos előfordulását kórházi, elsősorban intenzív osztályos
környezetben. A vancomycin rezisztens Staphylococcus aureus okozta infekció még irodalmi ritkaság (USA-
ban az elmúlt években mindössze néhány esetet írtak le), előbb utóbb azonban hazai előfordulásával is számolni
kell. Kórházakban, klinikákon ezeknek az úgynevezett problémás törzseknek az elterjedését az antibiotikumok
egyoldalú, kritikátlan alkalmazása nagymértékben elősegíti. Az intenzív terápiás osztályokon a másodlagos
320
bakteriális fertőzések igen gyakran elkerülhetetlenek (pl. a légzőrendszer fertőződése tartós gépi
lélegeztetéskor). Gyakori a betegek endogen, saját bőréről, nyálkahártyáiról származó baktériumtörzsekkel
történő fertőződése. A gyakori keresztfertőzések főleg az immunsuppressált betegek számára veszélyesek.
Új problémát jelent az elmúlt években megjelent hipervirulens (027-es ribotípusú) Clostridium difficile törzsek
okozta hasmenések terjedése kórházi környezetben. A fokozott toxintermelés súlyosabb kórkép-
hez gyakoribb relapsushoz vezet. Főleg antibiotikumterápiában részesülő betegek között terjed, de a spóráknak a
széklettel történő szóródása nem megfelelő higiénés viszonyok mellett antibiotikumterápiában aktuálisan nem
részesülő betegek és az ápoló személyzet kolonizációjához is vezethet. Így a törzsek kikerülnek a kórházi
környezetből és egy későbbi antibiotikum-terápia során alakulhat ki a súlyos hasmenés. A kórházi
problématörzsek által okozott iatrogén fertőzések elkerülése szempontjából elsődleges fontosságú a
kórházhigiéne (beleértve a hatékony környezet- és kézfertőtlenítést) betartása és állandó ellenőrzése, a kórház,
vagy annak egy osztályán folyó helyes antibiotikumpolitika kialakítása. A már kialakult iatrogén fertőzések
leküzdésében legtöbbször az igen széles spektrumú antibiotikumokhoz kell nyúlni (pl. harmadik generációs
cephalosporinok, újabb quinolonok, carbapenemek), mint egyedül hatásos fegyverekhez a multirezisztens
törzsekkel szemben.
13.9. Az antibiotikumterápia költségei

A sebészeti fertőzések antibiotikumterápiájának költségkihatása óriási lehet. Sok sebészeti osztály
gyógyszerköltségeinek 20—50%-át teszik ki az antibiotikumok. Ezért különösen fontos a fertőzések
megelőzése, a megfelelő sebészi technika alkalmazása, az antibiotikumprophylaxis szabályainak követése, az
asepsis és az antisepsis betartása, a kéz- és környezetfertőtlenítésre alkalmas modern szerek alkalmazása. Ezek
anyagi vonzata sokszor messze alatta marad az esetlegesen kialakuló fertőzés terápiás költségeinek. Ugyancsak
csökkentheti egy-egy sebészeti osztály antibiotikumköltségét a szekvenciális terápia elveinek követése, vagyis a
parenteralis antibiotikum alkalmazásának kellő időben oralis készítményekkel történő felváltása. Ha azonban a
fertőzés már kialakult, a jó hatékonyságú antibiotikummal végzett célzott, kellő ideig, megfelelő dózissal
folytatott terápia a legolcsóbb. Ehhez azonban az kell, hogy kellő időben, megfelelő helyről vett mintából
mikrobiológiai vizsgálat történjen és az izolált kórokozó(k) antibiotikumérzékenysége alapján induljon (vagy
folytatódjon) a terápia.
Rövidítések: ESBL: extended spectrum béta-laktamáz-termelő baktériumtörzsek; MIC: minimal inhibitory

concentration; MBC: minimal bactericidal concentration; MRSA: methicillinrezisztens Staphylococcus aureus;
MRSE: methicillinrezisztens Staphylococcus epidermidis
Irodalom
1. Bohnen JMA: Antibiotic therapy for abdominal infection. World J Surgery 1998; 22: 152.
2. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt. 2008, 3. bővített kiadás
3. Garrod PL et al: Antibiotic and chemotherapy. Churchill Livingstone, 5 th ed, 1981
4. Gibert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA (eds): The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.
Antimicrobial Therapy Inc, USA 2008, 38th ed
5. Gráber H: Az antibiotikumkezelés gyakorlata. Medicina 1990
6. Krawzak HW, Stremmel W: Taurolin in der lokalen Therapie der Peritonitis. Acta Chir 1987; 22: 19.
7. Lang E: Antibiotika Tabellen. Bayer 1987
8. Lorian V (ed): Antibiotics in Laboratory Medicine. William and Wilkins 2005, 5th ed
9. Ludwig E.: Antibiotikum terápia-2003. Medintel Könyvkiadó, Budapest 2003
10. Mandell GL Bennett JE, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier 2005, 6th ed.
11. Simon C, Stille W: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis. Schattauer Verlag 2000
12. Szalka A: Gondolatok az antibiotikum-profilaxis hazai gyakorlatáról LAM 2007; 17: 305—308.
321
13. Polk HC, Christmas B: Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. Am Surg 2000;
66: 105.
14. Betts RF, Chapman SW, Penn RL: A Practical Approach to Infectious Diseases. Little Brown and Company
2002, 5th ed
15. Rudolph H: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie — Mitteilungen 3/99,
2000
16. Rushton N: Application of Local Antibiotic Therapy. Eur J Surg 1997; Suppl 578: 27.
17. Zimmerli W: Antibiotikatherapie in der Chirurgie. Chirurg 1998; 69: 1392.
Internetkapcsolat
1. ATC Index 2008. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (www.whocc.no/atcddd/)
2. Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A műtéti sebfertőzések megelőzése (www.eum.hu/)
3. Pharmindex (www.pharmindex.hu/)
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Antibiotic prophylaxis in surgery 2008

(www:sign.ac.uk/guidelines/fulltext/104/index.html)
14. 14. Elsősegélynyújtás, újraélesztés, shock

Bemetszünk... és megnyitjuk az arteria asperát (trachea) a légcső bemenete alatt, kb. a 3. vagy 4. gyűrűnél.
Mindez könnyen kivihető, mivel itt nincs hús, és mert az erek távolabb helyezkednek el... a légcső megnyílt, ha
a levegő sivítva távozik és a beteg elveszti hangját
Paulus Aegineta24
14.1. Elsősegélynyújtás
Minden orvos kerülhet — és kerül időnként — abba a helyzetbe, hogy kórházon, ill. orvosi rendelőn kívül kell
alkalmilag sürgősségi ellátást nyújtania baleset vagy egyéb súlyos egészségkárosodás áldozatának. Eszközök
híján a segítségnyújtás sokszor nem terjedhet túl a laikus szinten; minimális felszerelés birtokában azonban —
az eset jellegétől függően — akár a mentőellátás szintjét is megközelítheti az ellátás. Az elsősegélynyújtás a
még oly jól képzett, ám eszközökhöz és asszisztenciához szokott orvos számára is nehézséget jelenthet, ha nem
készül fel rá külön, hiszen a helyszínen kedvezőtlenek és szokatlanok a körülmények, és többnyire nem
szakmaspecifikus a feladat. A következőkben az orvosi szintű elsősegélynyújtás alapelveivel foglalkozunk,
kiindulva az eszköznélküliségből, de megemlítve néhány alapvető eszközös és gyógyszeres beavatkozást.
14.1.1. Általános szempontok

A baleset vagy heveny betegség miatt segítségre szoruló embert rendszerint lépések sorozata juttatja végleges
ellátáshoz. Ez az ún. mentési lánc, melynek elemeit a 14—1. ábra mutatja a sürgősségi ellátás hat alapvető
funkcióját ágaival jelképező ún. Konstantin-kereszthez rendelten. Nyilvánvaló, hogy a lánc bármelyik szemének
elégtelensége az egész folyamat elégtelenségéhez vezet.
24
Paulus Aegineta (625—690): bizánci sebész; 7 könyvben foglalta össze a görög—római elődök műveit; ő írta le először a tracheotomiát
322
14—1. ábra. A sürgősségi ellátó lánc és a Konstantin-kereszt
A segélynyújtás szükségességének felismerése az éppen jelenlévőkre — többnyire laikusokra — hárul csakúgy,

mint a segélykérés. Elsősegélynek nevezzük mindazon ténykedéseket, melyeket bárki a végleges szakellátás
megkezdése előtt végez azért, hogy életet mentsen vagy elhárítsa a közvetlen életveszélyt, a fenyegető szervi
károsodásokat, és enyhítse az áldozat szenvedését.
Az elsősegély nemcsak erkölcsi, hanem a törvény által is előírt kötelesség (az egészségügyről szóló 1997. évi
CLIV. törvény). Ezért és az egymás iránt érzett felelősségtől indíttatva is mindannyiunk érdeke, hogy az
elsősegélynyújtást a társadalom valamennyi cselekvőképes tagja elsajátítsa.
Az elsősegély az esetek többségében laikus szintű, ennek ellenére nemegyszer meghatározza a beteg sorsát. A
segélynyújtók gyakorlati kiképzése és rendszeres szinten tartó oktatása alapozza meg az első láncszem
megbízhatóságát. A laikus elsősegéllyel bővebben itt nem foglalkozunk, csupán tájékoztatásul ismertetjük az
európai nemzeti vöröskereszt-szervezetek által elfogadott európai elsősegélynyújtó bizonyítvány
megszerzéséhez szükséges tanfolyam minimális követelményeit: (1) a helyszín biztosítása, segélyhívás; (2)
kimentés; (3) az alapvető életműködések vizsgálata; (4) súlyos vérzés csillapítása; (5) az eszméletlen beteg
ellátása; (6) légzészavarok megoldása; (7) a keringésmegállás ellátása; (8) szívroham kezelése; (9) súlyos égés
és sebzés ellátása. Világszerte tendencia a laikus elsősegélynyújtó beavatkozások bizonyítékokra alapozása.
Az orvosi elsősegély — ha alkalomszerűen orvos észleli a rászorulót — legalább a szaktudást illetően jóval
magasabb szintű, teljesítése minden orvosnak hivatásbeli kötelessége. Lehetséges, hogy a mentési lánc többi
elemének igénybevételétől függetlenül, ill. azok helyett a segélyt kérő az orvosi ügyeleti szolgálathoz fordul. Az
ellátás e szintje átmenet az általános orvosi segítség és a mentőellátás (oxiológiai szakellátás) között. A
mentőszolgálat szerepe nem korlátozódik a szállításra. Lényeges a szakellátást végző kvalifikált szakember
(mentőápoló, mentőtiszt, mentőorvos) és a megfelelő felszerelés helyszínre vitele, a magas szintű helyszíni
ellátás és a szállítás alatt a szükséges beavatkozások folytatása, a betegellenőrzés, de legalább a beavatkozási
készenlét. Alapvető fontosságú, hogy (1) a mentőszolgálat országosan egységes hívószámmal rendelkezzék
323
(Magyarországon 104); (2) egy adott terület (megye, régió) mentését egyetlen irányítóközpont mentésirányítója
irányítsa, ill. hangolja össze; (3) állandó rádiókapcsolat legyen az állomások és a mentőkocsik között; (4) az
ellátás elvei és a felszerelés egységesek legyenek. A mentési lánc a kórházban végződik: fontos, hogy a
sürgősséggel beszállított vagy saját lábán jelentkező, de sürgősségi ellátásra szoruló beteg haladéktalan
vizsgálata, szükség szerinti ellátása, ill. felvétele szervezetten és szakmailag megfelelő körülmények között
történjék. Ezt legkedvezőbben a sürgősségi fogadóhely, (I., II. vagy III.) progresszivitási szintű betegellátó
osztály biztosítja.
14.1.2. Ellátás a helyszínen

A környezet felmérését már az odaérkezés pillanatában kezdjük meg: ez saját biztonságunk miatt is fontos,
kivált közúti balesetnél: gépkocsival megállva (elakadásjelző háromszög!), ill. a beteg megközelítésekor
legyünk tudatában a forgalomból adódó veszélyeknek. A balesetet szenvedett jármű éghet (ekkor robbanás is
fenyeget), vagy az üzemanyag folyhat vagy szivároghat (lehet PB-gáz is!), a jármű rakománya lehet veszélyes
anyag, erre ún. veszélyt jelző tábla (lásd alább) hívja fel a figyelmet. Még a leírtak hiányában ártalmatlannak
látszó személygépkocsi-baleset helyszíne is rejt veszélyeket: súlyos sérülést okozhat a beépített légzsák
kioldódása a kimentés során, de sérüléssel fenyegetnek az üvegszilánkok, ill. a roncsok éles fémrészei is.
Más balesetben omlás, tűz, elektromosság, mérgező gáz-gőz, hypoxia fenyeget. E tényezők olykor arra
kényszerítenek, hogy várjuk meg, amíg a műszaki mentés (legtöbbször tűzoltóság) biztonságosan
megközelíthetővé teszi az áldozatot, vagy minden egyebet megelőzve a beteget távolítsuk el a veszélyforrás
hatóköréből (pl. Rautek-műfogással; 14—2. ábra), és csak ezután, biztonságos helyen kezdjünk ellátásához. A
baleseti helyszínt csak a betegellátás érdekében és csak a feltétlenül szükséges mértékben változtassuk meg! A
kimentés után a sérültet hozzuk állapotának, ill. sérülésének megfelelő helyzetbe(14—3. ábra).
14—2. ábra. A Rautek - műfogás: (a) fekvő helyzetből (eltávolítás a veszélyforrástól): (b) gépkocsiból
kiemelés
324
14—3. ábra. Fektetési módok: (a) shockos beteg fektetése; (b) koponyasérült
Veszélyes helyszíneken nem lehet eléggé hangsúlyozni a körültekintést. Ha magunk is áldozattá válunk, a beteg
ellátását késleltetjük! („Halott hősök nem mentenek életet”.)
A helyszín alapvető információkkal szolgál, egyszersmind utal a baleseti mechanizmusra is; a kettő rendszerint
szorosan kapcsolódik. A körülményeket vizsgálva eleve kizárhatunk vagy valószínűsíthetünk bizonyos
sérülésformákat. Például hátulról ütközéskor az elöl lévő, fejtámla nélküli járműben ülőnél a nyaki gerinc
ostorcsapás-sérülése valószínű, míg a hátulsó jármű biztonsági övet nem viselő vezetőjének arca, mellkasa és
térde sérül várhatóan, a laza biztonsági övet viselő utasnak mellkasa zúzódik stb. Ha a baleseti mechanizmust a
helyszínen nem tisztázzuk, utólag lényegesen nehezebb lesz rekonstruálni.
Anamnézis a sérültektől nem mindig nyerhető, a heteroanamnézis — ha rendelkezésre áll is — gyakran

pontatlan. Ezért informatív jelentősége az előző kettőhöz képest gyakran kisebb.
Műszaki mentést, legtöbbször a tűzoltóságot kell gyakran igénybe vennünk a veszélyek elhárítására, ill. a beteg
kimentésére. Amíg a veszélyhelyzet nem hárult el, vagy legalább a veszélyzóna határa nem vált nyilvánvalóvá,
a (gyaníthatóan) veszélyes területre tilos belépnünk! Kövessük a tűzoltók utasítását.
Karhatalomra (rendőrség) van szükség egyebek mellett a veszélyes helyszín lezárásához, az illetéktelenek
eltávolításához, a helyszín lehetőség szerinti megőrzéséhez (a baleset hatósági vizsgálata érdekében), vagyis a
helyszín biztosításához.
Fertőzéssel fenyeget a vérrel és testváladékkal terjedő infekció. A legtöbb aggodalmat a HIV kelti, ne becsüljük
azonban le a hepatitis veszélyét sem. Meg kell szokni a védőkesztyű (latex- vagy gumikesztyű) rutinszerű
viselését (kocsinkban legyen készenlétben), légúti beavatkozáshoz védőszemüvegre is szükség lehet. A veszélyt
fokozza, hogy védőkesztyűnket és kezünket (üvegszilánkkal, járműronccsal stb.) megsértve a vérrel és
testváladékokkal terjedő fertőzések ellen védtelenekké válunk! Tudottan HIV-pozitív egyének ellátásához
kiegészítők (köpeny, arcmaszk) használatosak, a nagyobb veszélyt azonban általában az ismeretlen beteg jelenti.
Veszélyes anyagok által okozott baleset, ill. a velük szennyezett kárhely. Erre kell számítani vegyi üzemekben,
valamint vegyi anyagot szállító közúti jármű balesete esetén. Mindenképpen kerüljük az érintkezést ezekkel az
anyagokkal (belehelést, bőrre kerülést). A helyszínről rádión vagy telefonon bemondva a veszélyt jelző tábla
(fekete szegélyű narancssárga tábla, azonosítási számát, a tűzoltóktól vagy mentőktől tájékozódni lehet az anyag
vegyi és biológiai tulajdonságáról, kórtani hatásáról, az első orvosi beavatkozásról.
A beteg állapotának felmérése. Elsőként a beteg reakcióképességét vizsgáljuk: megszólítjuk, szükség esetén
vállánál óvatosan megrázzuk; ha verbális kontaktusba vonható, a továbbiakat a nyert információk alapján,
ezekhez igazodva végezzük. Ha a beteg nem reagál, az ún. ABCDE-sémát elejétől használjuk (a betűszót a
vizsgálat elemeinek kezdőbetűiből képezték):
Aátjárható légút (airway)
Blégzés(breathing)
Ckeringés(circulation)
325
Dneurológia(disability)
Erészletes vizsgálat(exposure)
A séma alkalmazása aligha igényel részletes magyarázatot, itt csupán néhány fontos szempontot emelünk ki.
• Az első három pont nem csak szigorú sorrendiségű vizsgálatot, de szükség esetén azonnali beavatkozást is
jelent, csak ezek elvégzése után léphetünk a további pontokra: nem reagáló áldozat légutainak — szükség
szerinti — átjárhatóvá tétele megelőzi a keringés- és légzésvizsgálatot (lásd részletesen: újraélesztés), a D-re
és E-re pedig csak kielégítő (legalább mesterségesen fenntartott) keringés esetén térhetünk rá.
• A vizsgálat — nyilvánvaló problémamentesség esetét leszámítva — ismételten, visszatérően elvégzendő,

eközben „mélységben” előrehaladunk:
az első vizsgálatkor az eszköznélküli légútbiztosítás (a fej hátraszegése) után az esetleges újraélesztés

szükségességét (részletesen lásd ott) ítéljük meg, tíz másodpercnél nem többet fordítva erre
ha a spontán keringés megtartott, a második „körben” a légzés mélységét és frekvenciáját, az esetleges durva
oldalkülönbséget, a radialis pulzus tapinthatóságát, kvalitásait, frekvenciáját vizsgáljuk; monitorozási
lehetőségek birtokában ilyenkor már pulzoximétert helyezünk fel
szükség esetén — ha a tárgyi feltételek lehetővé teszik — egyszerű eszközzel (oro/nasopharyngealis tubus)
légutat biztosítva, az „OMV” következik: oxigén — monitor — vénabiztosítás
ezután következhet a D: elsőként a reakcióképesség részletesebb vizsgálata az ún. AVPU-séma szerint (A =

alert; V = verbal; P = pain; U = unresponsive)
E: kitakarás (exposure), azaz az egész test vizsgálata, ill. az esemény (event), a baleseti mechanizmus
átgondolása, továbbá az összes eddig nyert információ értékelése (evaluation)
a továbbiakban vérnyomásmérés, 12 elvezetéses EKG készítése, a Glasgow comaskála értékelése, tájékozódó

neurológiai vizsgálat következhet, ha a tárgyi feltételekkel rendelkezünk.
• Mindig ismételjük meg — az adott helyzethez igazodva — az ABCDE-vizsgálatot, ha
beavatkozást végeztünk, ill. ha
a beteg állapota változik.
A helyszíni ellátás legsürgősebb/legfontosabb elemei (részletesen lásd később):
• Légútbiztosítás szükség szerint, esetleg lélegeztetés is, ill. újraélesztés.
• Vérzéscsillapítás: jelentős vérzésben az első beavatkozások egyike.
• Fájdalomcsillapítás: szükség szerint, lehetőleg a beteg mozgatása előtt, de mindenképpen legalább a

tájékozódó vizsgálat után! Elsősorban intravénásan adjunk gyógyszert, előtte tájékozódjunk túlérzékenység
felől; esetleges kábítószeradás előtt mérlegeljük a veszélyeket, ill. ellenjavallatokat. Nagy fájdalomban
mérlegeljük a kábítószer adását, ha nincs ellenjavallat. Egyébként 2 g Algopyrin ®-t adjunk i.v. Jó
fájdalomcsillapítás érhető el gyakorlatilag kontraindikáció nélkül alacsony dózisú Calypsol ® adásával (0,25—
0,5 mg/kg i.v., esetleg dupla dózis i.m.).
• Infúzió (legalább vénafenntartó ütemben) minden veszélyeztetett betegnek szükséges, de az alkalmilag jelen
lévő orvos ritkán rendelkezik infúzióval.
• Gyógyszerek adása általában korlátozott, mert az alkalmilag beavatkozó orvosnál ritkán van sürgősségi
készlet.
A szállítás alkalmi eszközzel kerülendő: csak szélsőséges szituációban, a mentőszállítás kilátástalansága esetén
szóba jöhető kompromisszum. Alapszabály: minél súlyosabb a beteg vagy sérült állapota (tehát paradox módon:
minél sürgősebbnek látszik a szállítás), annál fontosabb az adekvát helyszíni ellátás és a szakszerű transzport.
Minél enyhébb a sérülés vagy betegség, annál inkább engedhető meg az alkalmi eszközzel történő szállítás: pl.
alkartörött megfelelő fájdalomcsillapítás és rögzítés után többnyire személygépkocsival is szállítható. Kevés
326
kivételtől eltekintve helyesebb a beteget egyenesen a végleges ellátás helyére irányítani, még ha ez messzebb
van is; ilyenkor természetesen megnő a helyszíni és szállítás alatti szakszerű ellátás fontossága.
A szállításra való előkészítés többnyire a mentők feladata. Helikopteres transzport jön szóba, ha a súlyos sérült
szállítása előreláthatólag 20 percnél hosszabb ideig tart.
14.1.3. Teendők a legfontosabb vezető tünetek szerint

Fulladás oka — az eszméletlenség tényétől függetlenül — lehet légúti elzáródás, a mellkas légzési kitéréseinek
akadályozottsága (pl. betemettetés), a légzés idegi vezérlésének bénulása. Részletezést gyakorisága és
elháríthatósága miatt a felső légúti elzáródás érdemel, melyet okozhat (kívülről befelé haladva): külső leszorítás,
a nyelv hátracsúszása, aspiratio, gégevizenyő. Külső leszorítás többnyire feltűnő, gondolni kell rá, ha
kimentésnél a ruházat félrecsúszik, megszorul. A nyelv hátracsúszására minden hanyatt fekvő, mélyen és
tartósan eszméletlen betegnél számítani kell. Figyelemkeltő a horkoló légzés. Regurgitatio, hányás, vérzés
következtében ugyancsak elsősorban az eszméletleneket fenyegeti az aspiratio. Aspirálhat azonban egyébként
intakt egyén is étkezés közben: hajlamosít alkoholhatás, foghíjasság, műfogsor. Aspiratióra hívják fel a
figyelmet erőlködő légzőmozgások, rohamszerű köhögés, stridoros légzés (utóbbi eszméletlen betegen a légúti
akadály fontos jele!).
Eszméleténél lévő beteg aphoniája, ill. a légzőnyílásoknál a légáramlás hiánya teljes elzáródást bizonyít. Ha a
keringés még megtartott, mély cyanosis fejlődik ki. A sápadtság igen rossz vagy megszűnt keringést jelez.
Ellátás. Esetleges külső leszorítás (nyakkendő, szoros ruházat) azonnal megoldandó. Betekintünk a száj-garat
üregbe: eszméletlen beteg kimozdult műfogsorát, ill. látható idegen testet ujjal, nyákot, hányadékot, vért
ujjunkra csavart (textil!) zsebkendővel, kotró-törlő mozdulattal távolítunk el. A nyelv hátraesése ellen a fej
hátraszegésével, stabil oldalfektetéssel, oro- vagy nasopharyngealis tubus behelyezésével védekezhetünk.
Abszolút légúti védelem endotrachealis intubálással érhető el, ez azonban gyakorlatot és eszközöket feltételez.
Eszméleténél lévő, idegentest aspiratiója miatt fuldokló ellátását rendkívül megnehezítheti a beteg
nyugtalansága, ezért a verbális megnyugtatás igen fontos. Enyhe obstructióban(14—1. táblázat) a beteg
beszédképes, erőteljesen köhög, ilyenkor csupán köhögésre kell buzdítanunk. Súlyos elzáródásban (erőtlen
köhögés, beszédképtelenség) nyitott tenyérrel a beteg lapockái közé ütünk (14—4/a ábra) (reflexes köhögést
kiváltva az idegen testet eltávolíthatja). Öt hátba ütés után Heimlich-műfogást végzünk (14—4/b ábra).
Természesen csak akkor ismételjük mind a hátba ütést, mind a Heimlich-műfogást, ha az előző beavatkozás
sikertelen volt (a száj- és garatüreget minden alkalommal ellenőrizni kell, nem távozik-e az idegentest). A
Heimlich-műfogáshoz a beteget felszólítjuk, tűrje, hogy a háta mögé kerülve két karunkkal derekát átfogva,
ökölbe zárt egyik kezünket az epigastriumára helyezzük, a másik kezünkkel öklünket átfogva azt felfelé és
magunk felé rántjuk. A hasról a mellüregre áttevődő nyomáshullám köhögést provokál, esetleg közvetlenül is
„kilőheti” az idegen testet. Sikertelenség esetén a műfogást többször ismételhetjük. Terhességben és
kisgyermeken (1 éves kor alatt) tilos! Mivel a Heimlich-műfogás tompa hasi traumának felel meg, sikeresség
esetén is kórházi obszervációra szorul a beteg! Fekvő, eszméletlen betegen is végezhető a műfogás (14—4/c—d
ábra). A hátba ütés, ill. a Heimlich-műfogás váltogatását — ésszerű határokon belül — a sikerességig végezzük,
és ha a beteg közben elveszíti az eszméletét, mellkaskompressziókat kezdünk (14—2. táblázat). Eszközök
birtokában laryngoscopos feltárás, leszívás, ill. Magill-fogóval történő eltávolítás jön szóba.
3.71. táblázat - 14–1. táblázat. A légúti elzáródás felismerése
Jelek* és tünetek Enyhe obstructio Súlyos obstructio
Válasz a „fuldoklik?” kérdésre beszédképes beszédképtelen, bólinthat
Egyéb jelek erőteljes köhögés, légzés erőtlen

köhögés/köhögésképtelenbe—
kilégzési zajokeszméletlenség, a
légzés hiánya
* Az idegentest okozta fuldoklás általános tünetei: étkezés során lép fel; az áldozat a nyakát foghatja
327
14—4. ábra. Aspiratio megoldása (a) hátbaütéssel; (b), (c), (d) Heimlich-műfogással (állva, oldalt és
hanyatt fekve)
A fulladás ellátása
A két táblázat forrása: Tóth Z., Diószeghy Cs., Gőbl G. et al: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi felnőtt
alapszintű újraélesztési (BLS), valamint a külső automata defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó
irányelvei (Újraélesztés: Resuscitatio Hungarica 2006. 4. évf. 1. sz. 5–11.)
Ha a beteg légzése leállóban van, ugyanakkor valószínű, hogy az elzáródás a hangrés szintjében vagy feljebb
található, conicotomia segíthet. Ehhez csupán egy hegyes olló szükséges. A beteg fejét erősen hátraszegve
kitapintjuk a lig. conicumnak megfelelő incisurát a pajzsporc és a gyűrűporc között. Felette a bőrt — szigorúan
a középvonalban! — hosszanti redőbe emeljük és ollócsapással átvágjuk, majd a lig. conicumon a becsukott olló
hegyét átszúrjuk, és kissé szétnyitva tágítjuk a nyílást. Ha még van spontán légzés, heves köhögési roham jelzi,
hogy jó helyre jutottunk. A beavatkozás hatástalan, ha az idegen test a hangrés alatt van.
Eszméletvesztés vagy tudatzavar. Eszméletlenségnek nevezzük, ha valaki kontaktusképtelenné válik, de

légzése, vérkeringése megtartott. A hirtelen eszméletvesztés rendszerint összeeséssel jár, ilyenkor a beteg
megsérülhet: elsősorban fejsérülést kell keresnünk. Az eszméletlen beteg fektetést igényel, szoros ruházatát meg
kell lazítani. Görcsrohammal járó eszméletvesztésben nem szabad erőszakkal rögzíteni a végtagokat, azonban
óvni kell a beteget sérüléstől, elsősorban a fejét.
Ha aspiratio fenyeget hányás vagy száj-garatűri vérzés miatt, ill. ha az eszméletlenség mély és tartós,
mellőzhetetlen a légútbiztosítás. Gerincsérülésre gyanús, de hányástól, vérzéstől nem fenyegetett, jól légző
sérült fejét neutrális helyzetben tartva a szájat zárjuk, és az állszöglet kiemelésével igyekezzünk a nyelv
hátracsúszását megszüntetni (14—5. ábra). Ez többnyire elegendő, hátránya azonban, hogy egy segélynyújtót
tartósan leköt. Ha nem gyanítunk gerincsérülést, intubatiós eszközök és/vagy gyakorlat híján, jó légzés mellett
leggyakrabban stabil oldalfekvést alkalmazunk. Ultimum refugiumként kivételesen még gerincsérülés
328
gyanújában is így járunk el, ha másként nem tudunk átjárható légutakat fenntartani. A stabil oldalfektetéssel
szembeni kívánalom (ERC 1998):
14—5. ábra. Légútbiztosítás gerincsérülés gyanújában
a beteg testhelyzete a lehető leginkább közelítse meg a valódi oldalt fekvő helyzetet, a fej oldalra billenjen úgy,
hogy a folyadék a szájból, garatból szabadon kifolyhasson
a testhelyzet legyen stabil
kerülendő a mellkasra ható minden, a légzést zavaró nyomás
könnyen és biztonságosan lehessen a beteget oldalra, ill. vissza hanyatt fordítani, különös tekintettel a nyaki
gerinc esetleges sérülésére
a légutak legyenek jól megfigyelhetők és hozzáférhetők
a testhelyzet maga semmilyen károsodást ne okozhasson.
Számos eljárás ismert a stabil oldalfekvés létesítésére, valamennyinek van előnye és hátránya, nincs „egyetlen
jó” megoldás. Az ERC által javasolt stabil oldalfekvési helyzet létesítését a 14—6. ábra mutatja.
329
14—6. ábra. Az ERC által javasolt stabil oldalfekvési helyzet kivitelezése
Ha kénytelenek vagyunk sokáig fenntartani e helyzetet, kb. 30 percenként fordítsuk át a beteget a másik oldalra,
hogy elkerüljük az alul lévő kar tartós kompresszióját.
330
Mély és tartósnak látszó eszméletlenségben hányás, száj-garat űri vérzés, ill. lélegeztetés igénye egyébként
intubálást sürgetne. Ezt kellő gyakorlat hiányában még eszközök birtokában se erőszakoljuk, mert a sérült
részben megtartott reflexei, védekezése, trismusa az intubálást igen megnehezítheti vagy lehetetlenné teheti, és
az erőszakolás további sérüléssel fenyeget, ugyanakkor a sérült védekezése, erőlködése pedig a koponyaűri
nyomást fokozza! Kifejezett trismus, glottisgörcs, idegen test, jelentős vérzés vagy hányás mellett 10-20 (ritkán
30-40) mg diazepammal (Seduxen®), vagy 10-15 mg midazolammal (Dormicum®) és egyidejű, néhány perces
100%-os oxigénbelégzéssel szüntethetjük meg a beteg védekezését; számoljunk azzal, hogy ezután
lélegeztetnünk kell! Intubáláshoz mindig adjunk analgeticumot is (5—10 mg morfint vagy 0,1 mg fentanylt)!
Zavart tudatú beteg általában veszélyeztető magatartású, ne hagyjuk magára, ne engedjük a hátunk mögé
kerülni. Igyekezzünk beszélgetésbe vonni, figyelmét lekötni, ezzel az agresszív vagy félelmi reakciók
tompíthatók vagy megelőzhetők, hacsak nincs komoly hallucináció a háttérben. A tudatzavar oka a
leggyakrabban nem elmebetegség, hanem anyagcserezavar (hypoglykaemia!), mérgezés (alkohol! droghatás!),
koponyasérülés. Az agyi vascularis történés („stroke”) változatos tüneti képpel jelentkezhet (eszméletlenség,
tudatzavar, utóbbit akár utánzó aphasia, máskor görcsroham, sokszor azonban csak diszkrét, átmeneti
neurológiai tünetek). Olykor kritikus állapotú a beteg (állományvérzésben, subarachnoidealis vérzésben),
ilyenkor a vezető tünetek szerinti állapotstabilizálás után megfelelő szakkísérettel mielőbb kórházba szállítandó.
Az áramütés csupán funkciózavar (legtöbbször kamrafibrillatio okozta keringésmegállás, olykor

légzésmegállás) révén is halálos lehet, máskor azonban a halál oka az elnyelt energia keltette súlyos
szervkárosodás is (→ 18. fejezet). Miután az utóbbit a helyszínen nem lehet a funkciózavartól elkülöníteni, az
áram okozta halál reverzibilitását kell feltételezni mindaddig, míg nem észlelünk az élettel összeegyeztethetetlen
károsodást.
Előfordul, hogy az áldozat az áramkörben fogva marad. Ha nem tudjuk kikapcsolni a feszültséget, és ez
bizonyosan nem több 1000 V-nál, a sérültet alkalmi eszközzel (pl. szigetelő alapon állva, többrétegű száraz
ruhán át megragadva) eltávolíthatjuk az áramkörből. 1000 V feletti feszültségnél az áldozatot megközelíteni is
tilos, műszaki mentésre van szükség. Ha az áramkörből kiszabadított sérült eszméleténél van, sérüléseket
keresünk. Gyakori az áramjegy, előfordul égés, a durva izomrángások miatt ín-, izomszakadás, csonttörés.
Eszméletlen, jól légző sérültet fordítsunk stabil oldalfekvésbe, ha ennek nincs ellenjavallata. Az alapvető
életműködések hiányában újraélesztést kezdünk, hacsak nincs élettel nyilvánvalóan összeegyeztethetetlen
károsodás. Ritkán előfordul, hogy a szívet ért áramhatás csak órák múlva okoz tüneteket. Látszólagos jóllét
ellenére is feltétlenül kórházi megfigyelésre szorul a beteg, ha a baleset veszélyes mechanizmusú volt (szívet
érintő áramút), ha eszméletvesztés történt, ha ritmuszavart észlelünk. Ilyenkor a beteget fektetni kell, ill. fekve
kell szállítani.
14.1.4. A helyszíni sérültellátás alapelvei

A jobb megértés kedvéért részletes az ismertetés annak ellenére, hogy a hivatkozott eszközök egy része az
alkalmi ellátó orvosnak csak ritkán áll rendelkezésére.
A helyszín veszélyeiről, informatív szerepéről, valamint a baleseti mechanizmus jelentőségéről már szóltunk. A
sérült veszélyeztetettségének gyors helyszíni megítélésére ellenőrző listákat használunk.
• A baleseti mechanizmusra alapozott ellenőrző lista. Súlyos sérülttel állunk szemben, ha a beteg
több mint 5 méter magasból lezuhant
beszorult, ill. betemetődött
gépjárműből kirepült, ill. valaki meghalt mellette az utastérben
az utastér erősen megrongálódott
a motor az utastérbe nyomódott
az első tengely nagy fokban sérült
a gépjármű felborult
gyalogosként, ill. kerékpárosként több mint 35 km/h sebességgel gázolták vagy
331
bekötetlen biztonsági övvel több mint 35, bekötött biztonsági övvel több mint 45 km/h sebességgel ütközött.
• A vitális paraméterek ellenőrző listájában az eszméleti állapotot, a systolés vérnyomást és a légzésfrekvenciát

vizsgáljuk. Súlyos sérülésre utal, ha a
glasgow-i comaskála (GCS) < 13, ill. rövid időn belül két ponttal romlik
a systolés vérnyomás < 90 Hgmm
a légzési frekvencia < 10 vagy > 29
az oxigénsaturatio < 90%.
• A sérülési kép szintén felmérhető egy gyors vizsgálattal. Súlyos traumát jelez, ha a sérültnek
instabil a mellkasa
két vagy több csöves csontján és/vagy a medencéjén törés van
valamelyik végtagja magasan amputált
áthatoló hasi, mellkasi, medencetáji, nyaki, ill. koponyasérülése van
füstöt inhalált, és testfelületének legalább 15%-a (II—III. fokban) megégett.
A felsorolásban szereplő sérülést találva minden további vizsgálat nélkül megkezdjük az első ellátást. A beteg
részletes és alapos vizsgálatához a sérültet — állapota, ill. a körülmények függvényében azonnal vagy később,
de még a helyszínen — le kell vetkőztetni. Az ellátás lépéseihez az alábbi időintervallumok irányadóak:
tájékozódás=megérkezés
gyors első vizsgálat<1-2 perc
életfunkciók <4 perc
részletes vizsgálat <5 perc
stabilizálás (szállítás)=20 perc
Az ellátás lépéseit az újraélesztés ábécéjéhez hasonlóan határoztuk meg:
A-cátjárható légút (airways)
— egyidejűleg a nyaki gerinc védelme (c: cervical spine)
Erészletes vizsgálat (exposure)
Átjárható légút (A). Az egész ellátás alatt nagy figyelmet kell fordítani a nyaki gerinc védelmére. Ha az
átjárható légút biztosítása megtörtént, azonnal fel kell helyezni nyakrögzítőt. Az intubálás során csak ún „in
line” intubatiót szabad végezni (a nyaki gerinc neutrális helyzete mellett a fej hátraszegése és mozgatása nélkül)
és feltétlenül alkalmazzuk a Sellick-féle műfogást az aspiratio veszélye miatt. Az „in line” intubálás
kivihetetlensége esetén conicotomiát kell végezni. Indikált az intubatio a következő helyzetekben: (1) másképp
el nem hárítható légúti akadály, (2) coma, GCS ≤ 8, (3) légzési elégtelenség, (4) súlyos shock, (5) mellkasi
trauma hypoventilatióval. Az esetek egy részében az endotrachealis intubatio alternatívája lehet laryngealis
maszk, vagy laryngealis tubus behelyezése.
Légzés (B). Az intubálás után nagy jelentősége van a beteg lélegeztetésének, a posttraumás ARDS megelőzése
érdekében. Törekedjünk kb. 10-12/perc körüli légzési frekvenciára, lehetőleg nagy volumennel.
332
Koponyasérültet csak egyértelműen fenyegető beékelődésben hyperventiláljunk. (A hyperventilatio az

intracranialis nyomáscsökkenést cerebralis vasoconstrictio útján éri el, biztonsági okokból csak kapnometriás
kontroll mellett végezzük!) Az intubálás után a tubus helyzetét, ill. a légzés mindkét oldalon kielégítő voltát
feltétlenül ellenőrizni kell. Kielégítő légzés esetén sem szabad megfeledkezni az oxigén adásáról (4—8 l/perc),
mert a súlyos sérült oxigénigénye növekszik (stressz, fájdalom stb.), ugyanakkor a vér által szállított oxigén
mennyisége csökken (vérzés, mellkassérülés stb.) Ezért az oxigén adása a helyszíntől az átadásig indokolt. Az
intubáláshoz fájdalomcsillapítás is szükséges, intubált beteg lélegeztetésre szorul!
Keringés (C). Centrális pulzus hiánya esetén újraélesztést kezdünk. (Ne feledkezzünk meg a
szervtranszplantáció szempontjairól!) Ha mindkét oldalt tapinthatatlan a perifériás pulzus, ne veszítsünk időt
vérnyomásméréssel, hanem azonnal biztosítsunk vénát, lehetőleg két perifériás (nagy lumenű) vénakanülön
keresztül. A shocktalanítás két pillére a vérzés csillapítása szükség esetén kompresszióval, ill. kötéssel, és az
elvesztett volumen pótlása. Az első 10 percben 1000 ml krisztalloid és 500 ml plazmaexpander az irányelv,
majd ennek szükség szerinti folytatása. Csillapíthatatlan vérzésben (pl. penetráló törzssérülés) a cél a lehető
leggyorsabb kórházba (műtőbe!) juttatás, ezalatt a radialis pulzus fenntartása 250-400 ml-es folyadékbolusokkal.
Neurológiai vonatkozások (D). Az életfunkciók biztosítása után a részletes neurológiai vizsgálat következik.
Ennek eredménye határozza meg, hogy milyen fájdalomcsillapítás, sedálás jön szóba, ill. hogy van-e szükség a
sokszervi károsodás megelőzésére korai intubatióra és lélegeztetésre, esetleg narkózisra. 9-es összértékű GCS
alatt ne késlekedjünk az intubálással!
Részletes vizsgálat (E). A beteg levetkőztetése után részletes vizsgálat (lépéseit nem részletezzük).
A helyszíni ellátás alatt többször figyelmet kell szentelnünk a feszülő ptx vizsgálatára, mert ez gyakran
fokozatosan alakul ki, és az első vizsgálatkor még nem észlelhető. Az első ellátás sajátossága, hogy sokszor nem
a hallgatózási és a kopogtatási lelet, hanem indirekt jelek alapján gondolunk a feszülő ptx-re: (1) indokolatlan
állapotromlás, (2) vérnyomásesés, (3) a nyaki vénák teltsége, (4) subcutan emphysema, (5) a gége
középvonalból való eltolódása, (6) nehezülő lélegeztetés.
Vérzéscsillapításra az anatómiai adottságok a végtagi sérülésekben kínálják a legtöbb lehetőséget. A sterilitásra

csak annyiban legyünk tekintettel, amennyiben az az életveszélyes vérzés csillapítását nem késlelteti. A vérző
sérültet le kell fektetni vagy — kisebb vérzésnél — legalább leültetni, s a vérző végtagot magasra emelni. Vénás
vérzés erre esetleg meg is szűnik, de az artériás is csökken. Ha anatómiai adottságok, ill. a körülmények nem
teszik lehetővé másként a súlyos vérzés gyors csillapítását, lehetőleg steril gézlapon keresztül a sebbe nyúlva a
vérző eret közvetlenül ujjunkkal komprimálhatjuk, ezzel időt nyerhetünk. A vénás vérzéstől proximalisan
minden leszorítást meg kell szüntetni és nyomókötést kell felhelyezni. Az artériás vérzések egy része azonnal
csillapítható az odavezető artéria ún. választott ponton való leszorításával. Ez a végtagokon az a. brachialis, ill.
femoralis csontos alapra ujjal történő leszorítását jelenti, amivel időt lehet nyerni a tájékozódásra és az artériás
nyomókötés előkészítésére. Szorító körülkötéshez (a végtag strangulálásához) csak végszükség esetén (pl.
traumás amputációban), másként nem uralható vérzés miatt folyamodjunk; ilyenkor is lehetőleg széles felületen
(pl. vérnyomásmérő mandzsettájával) történjék a leszorítás (keskeny strangulatiós felület károsíthatja a
lágyrészeket, főként az ereket-idegeket!). A leszorítás kezdetét pontosan jegyezzük fel a végleges ellátó
számára. Ha esetleg rendelkezésre áll is a helyszínen érfogó, mellőzzük használatát, ha a sérült eret a definitív
ellátás során várhatóan megvarrják.
Rándulás, ficam, törés, kiterjedt lágyrészsérülés a végtag rögzítését (sínezését) igényli. Ezt szükségeszközökkel
csak akkor végezzük, ha rendkívüli (pl. földrajzi vagy időjárási) körülmények miatt szaksegítség belátható időn
belül nem érhető el, és a sérültet alkalmi eszközökkel kell szállítani. Civilizált környezetben általában
kedvezőbb, ha a sérült a baleset helyszínén mozgatás nélkül várja be a mentők érkezését. Ha a súlyos dislocatio
a sérült végtag distalis részének keringését veszélyeztetné (a periférián látványosan rossz perfusio), előzetesen
adott fájdalomcsillapító védelmében húzás-ellenhúzás mellett korrigáljuk a durva eltérést, és húzott helyzetben
rögzítsük a sérült részt. Comb- és medencetörés shockhoz vezető vérzés forrása lehet. A ficam definitív ellátása
sürgősebb lehet, mint egy szövődménymentes törésé.
A sebellátás az életmentő beavatkozásokhoz képest (légútbiztosítás, újraélesztés, vérzéscsillapítás) alárendelt

jelentőségű. Erősen szennyezett, mély sebeket kötözés előtt lehetőleg Ringer-laktát infúzióval, ennek hiányában
tiszta folyó vízzel mossunk ki. Korszerű sebellátás a Betadine®-oldattal átitatott steril lapokkal való fedés. A
helyszínen ne tegyünk a sebre port, kenőcsöt stb. Nyílt törésben első a sebellátás, ill. vérzéscsillapítás, a rögzítés
csak ezután következhet.
333
A koponyasérült neutrális fejhelyzettel és a felsőtest megemelésével fektetendő, ha a vérnyomás megengedi.

(Izolált koponyasérült ritkán válik shockossá; a shockot észlelve keressünk más sérülést is!) Amennyire
lehetőségeink engedik, kerüljük a vérnyomásesést: emelkedett koponyaűri nyomás mellett átmeneti
vérnyomásesés is agyi károsodáshoz vezethet!
Eszméleténél lévő koponyasérült neurológiai státusa jobban értékelhető. A beszűkült idegrendszeri funkciók
számszerű jellemzésére általánosan használt a Glasgow-comaskála (GCS; → 25—1. táblázat). Az eszméletlen
koponyasérült potenciálisan gerincsérültnek tekintendő, ezért a helyszíni szakellátás megkezdéséig (in line
intubálás) a nyakat-fejet kézzel rögzítsük, az állat ujjainkkal subluxálva biztosítsunk átjárható légutat (14—5.
ábra). Nyugtalanság, görcsroham a koponyaűri nyomást emeli, ezért ilyenkor 10-20 mg diazepamot adunk. A
koponyaalapi törés jellemzően vér-, ill. liquorfolyással jár orrból, fülből. Ezt lehetőleg sterilen, ám lazán fedjük,
nehogy gátoljuk az elfolyást, mert ezáltal növekedhet a koponyaűri nyomás. Az arckoponya-sérülés jelentős, a
légutak átjárhatóságát is fenyegető vérzés forrása lehet, ilyenkor intubálási lehetőség hiányában a sérültet stabil
oldalhelyzetbe fektessük (jól légző beteget esetleg hasra, állánál és homlokánál alápolcolva).
Gerincsérülés gyanújában az esetleg szükséges kimentés különösen kritikus. Ha a sérült légzése, keringése
kielégítő, és közvetlen veszély nem fenyegeti, várjuk be a mentőket, ill. a műszaki mentést! A kimentés ugyanis
gyakran gyógyszeres előkészítést (fájdalomcsillapítás, volumenpótlás, esetleg rövid narkózis) igényel, a sérült
mozgatása pedig biztonságosabb műanyag nyakrögzítő (pl. Stifneck) felhelyezése után, ill. ún. gerinchordágy
(Schaufeltrage, scoop stretcher) segítségével. Ha a körülményekből adódóan nem várhatjuk meg a
szaksegítséget, a nyakat a sérült mozgatása előtt rögzítsük! Fekvő sérültet lehetőleg 3 személy emeljen fel
tálcafogással (14—7. ábra). Járműben ülő eszméletlen beteg sürgős kimentésére a már említett Rautek-műfogás
szolgál. Bukósisakot a 14—8. ábra szerint távolítsunk el az eszméletlen sérültről (két segélynyújtót igényel!). A
súlyos gerincsérült hőlabilissá válik, ezért a lehűléstől óvjuk (izolációs fólia a legjobb). A rögzítés
(vákuummatracban) és a szakszerű szállítás e sérüléstípusnál különösen fontos. Az érzéketlenné vált területek
felfekvését megelőzendő ezeket nyomástól védeni kell (zsebek kiürítendők).
14—7. ábra. Gerincsérült felemelése tálcafogással
334
14—8. ábra. Bukósisak levétele
Az amputatumok előkészítésének és szállításának irányelvei (→ 37. fejezet, Kézsebészet).
• A replantatio végrehajthatóságának eldöntése nem helyszíni feladat.
• Az időveszteség meghatározó: az izomszövetet nem tartalmazó amputatum (pl. ujj) hűtés nélkül 6-12, hűtve
legfeljebb 24 órán belül, magasabb (izomszövetet is tartalmazó) amputatum legfeljebb 6-8 órán belül
replantálható. Ha a helyszínen jég nem áll rendelkezésre, hosszabb szállítás esetén útközben is beszerezhető.
Rövidebb szállítás esetén viszont nem érdemes a jég előteremtése miatt késlekedni.
• A sterilitás megőrzése a másodlagos sebszennyeződés és fertőzés szempontjából fontos.
335
• Szubtotális amputáció esetén az amputatumot és az érintett végtagot együtt látjuk el: Betadine ®-es lemosás és
steril kötés felhelyezése után a végtagot rögzítjük. (Csak Betadine®-t szabad használni, mert az
alkoholtartalmú oldatok az ércsonkokon további károsodást okozhatnak!)
• Teljes amputációban
az artériás, másképp nem csillapítható vérzést a sérüléstől proximalisan felhelyezett vérnyomásmérő mandzsetta
felfújásával látjuk el. Ennek idejét percnyi pontossággal dokumentálni kell; a leszorítást — ha a szállítás
elhúzódik — óránként néhány percre engedjük fel.
A végtagot lemossuk (Betadine®) és a nagyon durva szennyeződésektől való megtisztítás után Betadine®-nel
átitatott lapokkal kötjük be, majd
kielégítő rögzítést helyezünk fel.
Az amputatum minden részét be kell szállítani a beteggel.
Az amputatumot Betadine®-es lemosás után száraz steril kötéssel látjuk el.
Ezután az amputatum steril nejlonzacskóba kerül, melyet lezárás után egy jeges vízzel — nemcsak jégkockával!
— teli második nejlonzacskóba teszünk.
Rövidítések: AHA: Amerikai Szívgyógyászati Társaság; AMI: akut myocardialis infarctus; ARDS:
felnőttkori (adult) légzési (respiratory) distress szindróma; COPA: mandzsettás oropharyngealis cső (cuffed
oropharyngeal airway); CPCR: cardiopulmonalis és cerebralis resuscitatio; CVP: centrális vénás nyomás
(pressure); DIC: disseminált intravascularis coagulopathia; ERC: Európai Újraélesztési Tanács (Council);
GCS: Glasgow coma scale; PCWP: pulmonalis kapilláris ékelődési (wedge) nyomás (pressure); PEEP: pozitív
kilégzési (end exspiratory) nyomás; ptx: pneumothorax; PVR: pulmonalis vascularis rezisztencia; SVR:
szisztémás vascularis rezisztencia; TPR: totális perifériás rezisztencia; TVR: totális vascularis rezisztencia
Fogalommagyarázat
Az egységes európai sürgősségi hívószámra (112) érkező bejelentéseknek a mentésirányításhoz történő

elektronikus továbbításának megvalósulásáig a 112 igénybevétele mentőhívásra nem célszerű, mert mérhető
késedelmet eredményez.
Irodalom
1. Tóth Z, Diószeghy Cs, Gőbl G et al: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi felnőtt alapszintű
újraélesztési (BLS), valamint a külső automata defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó irányelvei.
Újraélesztés: Resuscitatio Hungarica 2006; 4: 5—11.
2. Európai Elsősegélynyújtó Bizonyítvány. In: Gőbl G: Oxiológia
3. Gőbl G: Oxiológia. Medicina, Budapest, 2001
4. Handley AJ et al: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.
Resuscitation 2001; 48: 199—205
5. Törvény az egészségügyről. 1997. CLIV
6. American Heart Association and the American National Red Cross: First Aid. Circulation 2005; 112: 196—
203
7. Dózsa Cs, Belicza É, Berényi T et al (szerk): A sürgősségi ellátás fejlesztésének progamja. Budapest 2006.
8. Stijn, Van de Velde et al: European First Aid Guidelines. Resuscitation 2007; 72: 240—251.
http://www.efam.be/
http://www.itrauma.org/
http://www.firstaidinaction.net
336
http://www.redcross.org.uk/standard.asp?id=57142
14.2. Cardiopulmonalis és cerebralis resuscitatio (CPCR)

A meghalás voltaképpen folyamat, melynek két szakaszát különíthetjük el, mégpedig a még visszafordítható
klinikai halál és az előzőt rövidebb-hosszabb idő múltán követő, már vissza nem fordítható biológiai halál
állapotát. A keringésmegállást kiváltó leggyakoribb közvetlen ok a szöveti hypoxia, aminek hátterében cardialis,
respiratoricus vagy cardiorespiratiós tényezők szerepelhetnek.
A korszerű újraélesztés rutinszerű alkalmazása csak az ötvenes évek óta terjedt el, ám Balassa János 25 már 1858-
ban egy mai értelmezésben is korszerű, sikeres resuscitatióról számolt be, amiért őt világviszonylatban méltán
sorolják az újraélesztés élharcosai közé.
Az angolszász irodalom az egyes szervek, továbbá egyes vitális működések (pl. a só- és vízháztartás, a sav-bázis
egyensúly) „resuscitatiójáról”, azaz működésének helyreállításáról beszél, míg a hazai irodalom a resuscitatio
fogalmát többnyire leszűkítve, azaz a klinikai halálból történő újraélesztésre alkalmazza.
Az újraélesztés kivitelezésével kapcsolatban több, (javarészt aneszteziológusoktól és kardiológusoktól

származó) állásfoglalás született. Az utolsó 10 évben az Amerikai Szívgyógyászati Társaság (AHA) 1986-os és
1994-es, ill. a Nemzetközi Újraélesztési Bizottság (ILCOR) 2005-ös ajánlásai születtek meg, amiből az is
kiolvasható, hogy a kérdés még nem tekinthető lezártnak.
A hypoxia tűrőképességétől függően minden szervnek (sejtrendszernek) megvan a maga ún. resuscitálható
időhatára. Az egész szervezet számára ez nyilvánvalóan az lesz, aminek újraélesztési ideje a legrövidebb. Az
agykéreg normothermiában átlagosan 3—5 percig bírja a keringés (O2-felvétel) hiányát. (Lehűlésben ez az idő
hőmérséklet-függvényesen lényegesen megnyúlik!) Ilyenformán az egész szervezet számára is ez az időhatár
adja meg az újraélesztés javallatát és eredményességét. E rövid idő miatt tehát mindenkor gyorsan, szervezetten
és célirányosan kell cselekednünk.
14.2.1. A klinikai halál gyors megállapítása

Mindenekelőtt késedelem nélkül kell meghatározni a klinikai halál beálltát. Ennek tünetei:
keringésmegállás, azaz a nagy erek (a. carotis, a. femoralis) lüktetésének hiánya
légzésmegállás, amit az epigastriumban megfigyelhető ütemes légzőmozgások hiánya árul el, vagy hüppögés
(gasping)
a bőr színe halottsápadt, cyanoticus vagy szürkés;
eszméletlenség (csak kb. 50 s után áll be)
tág pupillák (szintén csak kb. 50 s késéssel lép fel.) Ha tehát utóbbi két jel már megvan, akkor legalább 1
perccel kevesebb időnk maradhat csak!
Ezen kardinális tünetek gyorsan és könnyen felismerhetők. Segédeszközök használatára (tükör, phonendoscop,
vérnyomásmérő stb.) nincs szükség, sőt ezek alkalmazása az időveszteség miatt egyenesen kerülendő! Műtőben
értékes segítség az EKG-monitorozás és főleg a capnograph, mely azonnal jelzi a keringés leállását (majd
esetleg újraindulását).
A klinikai halál megállapítása után az újraélesztést haladék nélkül annak kell megkezdeni, aki azt észlelte.
Az újraélesztés javallatai: minden váratlanul a klinikai halál állapotába került beteget, akinek
felgyógyulásához remény fűzhető, meg kell kísérelni újraéleszteni. Idetartoznak a baleseti sérültek, az
életveszélyes ritmuszavarban szenvedők, a reflexes keringésmegállások, az aspiratiók, a gyógyszerhatást követő
klinikai halálállapotok stb.
25
Balassa János (1814—1868): sebész, egyetemi tanár a pesti egyetemen. Szerteágazó sebészeti működés, az általános érzéstelenítés egyik
első bevezetője Európában, a korszerű sebészoktatás megalapítója
337
Az újraélesztés ellenjavallatai. A gyógyíthatatlan vagy idült progresszív betegségek végstádiumában levők

vagy azok az intenzív kezelésben részesülő betegek, akik vitális funkcióinak mesterséges biztosítása és a
korszerű megelőző rendszabályok ellenére is meghalnak.
Vannak esetek, amikor a beteg még életében írásban tiltakozik az újraélesztés ellen. Más esetekben a
kezelőcsoport (különösen intenzív osztályon) a biztos kilátástalanság tudatában eleve lemond az újraélesztésről.
Ezek az ún. „nem resuscitálandó” betegek.
A két „tiszta” csoport közötti betegek körében az orvos judiciuma dönt. Helytelen, defenzív célzatú, és a
módszer lejáratását, valamint az ápoló-kezelő csoport demoralizálását eredményezi az a felfogás, mely szerint
mindenkit rutinszerűen meg kell kísérelni újraéleszteni.
14.2.2. Az újraélesztés ábécéje

Az eredetileg Safar-tól származó ábécét többféle változatban ismerik. Az első három betű a 4 percen belül
foganatosítandó közvetlen életmentő beavatkozásokat, a következő három az azt követő 4 percen belüli
rendszabályokat, míg az utolsó három a prolongált (8 percen túli) életmegtartást szolgálja.
Korábban minden keringésmegállásnál szigorúan az ábécé sorrendjét tartották követendőnek, míg ma a

klasszikus ábécé igazán csak asystoliában és főleg kórházon kívül, továbbá gyermekeken alkalmazandó (lásd
később a kamrafibrillatio kezelését). Kórházon belül az ábécé jelentősége csökken, mert az a légutakra
koncentrál, holott a keringés megindítása lenne az elsődleges.
A: Átjárható, szabad légutak biztosítása
B: Befúvásos lélegeztetés
C: Cirkuláció (keringés) biztosítása szívkompressziókkal
D: Drogok alkalmazása
E: Elektromos diagnosztika és terápia
F: Folyadékkezelés
G: Gondolkodás a kiváltó okról és további teendőkről
H: Hypothermia
I: Intenzív terápia
Átjárható légutak biztosítása. A szabad légutak biztosításának, ill. a nyelv hátracsúszása megakadályozásának
és a klinikai halál bekövetkezésének egyik fontos megelőző rendszabálya az ún. stabil oldalfektetés (14—6.
ábra). Lényege, hogy az oldalán fekvő beteg csaknem kinyújtott alsó karja a test mögött, a felül levő pedig a
test előtt könyökben behajlítva tenyérrel a fej alá helyezve támassza a testet, miközben az alul levő láb térdben
be legyen hajlítva. Eszméletlen betegek szállítása is lehetőleg mindig így történjen.
Ha a klinikai halál beállt, a hanyatt fekvő beteg száját ki kell nyitni, majd mutató- és középső ujjunk
segítségével kézzel (törlővel) először a szájban, garatban, gégebemenetben levő idegen anyagot (ételmaradékot,
hányadékot, műfogsort, vért, alvadékot, sarat stb.) gyorsan el kell távolítani, a garatot és vele a légutak
bemenetét esetleg tamponáló nyelvet az állkapocs megemelésével és a fej hátrafeszítésével előre kell emelni,
hogy ezzel a légutakat szabaddá tegyük.
Amennyiben ezen eljárás nem eredményes (szörtyölés vagy stridor hallható), a légúti akadály ismételt kézi
eltávolításának kísérletén kívül (lábhajtásos vagy motoros) szívóval történő aktív szívás és oropharyngealis
(Guedel) vagy nasopharyngealis (Wendl) tubus alkalmazása jöhet szóba.
Kisgyermeket fordítsunk hasra, száját nyissuk fel, s enyhén lejtőzött testtartással fektessük tenyerünkbe úgy,
hogy a feje legmélyebben legyen. Ezután hátát a lapockák közt ütögessük meg, hogy a légutakban levő idegen
anyagok ezáltal eltávolodjanak.
338
Kórházi körülmények között, ha nincs a légúti elzáródásnak kórelőzményi adata (intenzív megfigyelés), akkor a
szív kezelésével (defibrillálással) kell az újraélesztést kezdeni, s csak az első három defibrillatiós áramütés után
kell intubálni.
Befúvásos mesterséges lélegeztetés. Holtterünk levegője azonos a légköri levegő összetételével. Minél
mélyebben légzünk be, a kilégzett levegő aránylag annál kevesebb CO2-t tartalmaz, így annak O2-tartalma
elégséges lesz a beteg lélegeztetéséhez. E légzési segítségben (Atemspende) az a hallatlan előny, hogy mindig
„kéznél van”.
A gyakorlatban — főleg elsősegélynyújtásban — legszélesebb tere a szájból szájba lélegeztetésnek van. Az

eljárást minden laikus elsősegélynyújtónak meg kell tanulnia, egészségügyi dolgozóknak pedig tudni kell (14—
9. ábra). A hátán fekvő beteg fejét a nyugalmi helyzethez képest 20-30 fokkal hátrafeszítjük. A fejet ebben a
helyzetben a homlok leszorításával rögzítjük, majd a másik kezünk 2., 3. és 4. ujjait az oldalunkon lévő ramus
mandibulae-ra helyezzük és azt 1-2 cm-t felfelé mozdítjuk. A művelet (a fej hátrafeszítése és a mandibula
megemelése) a nyelvgyököt eltávolítja a hátsó garatfaltól, és megszűnik az eszméletlen beteg légúti
elzáródásának leggyakoribb oka, a nyelvgyök és az oropharynx hátsó falának érintkezése. A hátrafeszített fejű,
hanyatt fekvő beteg oldalán elhelyezkedve mély sóhajtást követő belégzési állapotunkban, szélesre kinyitott
szánkat tapasszuk a beteg szája köré úgy, hogy a beteg szájnyílását szánkkal teljesen körülvegyük. Ily módon
saját orcánk legtöbbször elzárja az orrnyílásokat. Ha nem, úgy az orrnyílásokat az orrcimpák összenyomásával
kell elzárnunk. Ezután saját levegőnket fújjuk a beteg légutaiba, miáltal megemelkedik a beteg mellkasa,
jelezvén, hogy sikerrel elvégeztük a beteg belélegeztetését. Ezt követően engedjük el a beteg orrát és vegyük el
szánkat szájáról, miáltal a beteg passzívan kilégzik. Ezt a módszert először 10-12-szer gyors egymásutánban,
majd saját légzési ütemünknek megfelelően folyamatosan ismételjük.
339
14—9. ábra. A fej helyzete a szájból szájba lélegeztetéskor
Szájzár esetén szájból orrba lélegeztetést végzünk, de sokan elvileg is ezt a módszert helyezik előnybe. Egyik
kezünkkel az állkapcsot felfelé nyomjuk, majd hüvelyujjunkkal a szájrést befogjuk, hogy a levegő a szájon át ne
szökhessen el. Ezután ugyancsak mély belégzést követően, az előbbiekhez hasonlóan, szánkba vesszük a beteg
orrát, s azon át fújjuk fel a tüdőt. Csecsemőn vagy kisgyermeken a kis méretek miatt egyidejűleg lehet szájból
szájba és orrba lélegeztetni.
Ha el akarjuk kerülni (fertőző betegnél el kell kerülni!), hogy a szánk a beteg szájával vagy orrával közvetlenül
érintkezzék, akkor a szájat vagy orrot kendővel lehet letakarni. (Már gyárilag előállított „lélegeztető kendők” is
340
forgalomban vannak.) Alkalmazható azonban kettős („S” alakban összedolgozott) Guedel-tubus vagy eleve így
gyártott ún. Safar-tubus is, ami egyidejűleg biztosít szabad légúti bemenetet és lélegeztethetőséget.
Nem intubált beteg lélegeztetése során a gyomor is felfúvódhat, ami nemcsak nehezíti a lélegeztetést, de
regurgitatiót (aspiratiót) is okozhat. Célszerű tehát ilyenkor szívót kéznél tartani, vagy azt egy
segédszemélyzettel előkészíttetni. Kórházi körülmények között a szájból szájba lélegeztetést mindig
átmenetinek kell tekintenünk, s azt, amint lehet, intubatióval kell felváltanunk.
A szabad, átjárható légutak fenntartásának legegyszerűbb eszköze (1) az orophyryngealis vagy Guedel-féle cső
(más néven Mayo-pipa), amely eltávolítja a nyelvet a lágyszájpadtól, garatívektől és a hátsó garatfaltól. Az
oropharyngealis cső íve a nyelv görbületét követő, kemény műanyagból készült, lapított cső, amelyet úgy kell a
beteg szájába vezetni, hogy domború felszíne érintkezzen a nyelvháttal, majd az utolsó 2-3 cm becsúsztatása
előtt 180 fokot fordítsunk a csövön, hogy az a szükséges helyzetbe jusson. (Az orophyaryngealis légúti csőnek
olyan változata is használatos, amelynek garati végére felfújható mandzsettát rögzítettek, hogy garatban a
légzárás létrejöjjön, és a cső külső végének ballonhoz történő csatlakoztatásával a beteg lélegeztethető legyen:
mandzsettás oropharyngealis cső (COPA). (2) A nasopharyngealis cső lágy műanyagból készült,
keresztmetszete kerek, amelyet az egyik orrnyíláson és az orrüregen keresztül juttatunk a szájgaratig. Az
altatásból eszmélő, félig éber beteg ezt a csövet sokkal jobban tűri, mint a Guedel-féle eszközt. (3) Sürgősségi
esetben — resuscitatio közben is — kiválóan alkalmazható a laryngealis maszk, amelynek használatával
kapcsolatos információk a 9. fejezetben olvashatók. (4) A kombinált tubus (combitube) ugyancsak alkalmas
arra, hogy életveszélyes helyzetekben, laryngoscop alkalmazása nélkül biztosítsunk légúti átjárhatóságot. A
kettős lumenű, dupla mandzsettás csövet vakon vezethetjük a garatba, ahonnan annak vége vagy a tracheába
vagy a nyelőcsőbe jut. Az alsó mandzsetta felfújásához 15-20 ml levegő szükséges, amivel trachealis vagy
oesophagealis zárást hozunk létre, míg a felső mandzsetta a garatban helyezkedik el és 100 ml levegőt fogad
magába. Az egyik cső a distalis mandzsetta alatt nyílik, a másik több lyukon keresztül a két mandzsetta között.
Ha a kombinált tubus a tracheába jutott, akkor a distalisan nyíló csövet használhatjuk lélegeztetésre. Az esetek
nagy részében vak intubatióval a nyelőcsőbe jutunk, ekkor a rövidebb csövön keresztül végezhetünk
lélegeztetést. (5) A legbiztonságosabb légutat az endotrachealis tubus bevezetésével kaphatjuk. A resuscitatio
közben a beteg tudata comatosus, vázizomzata petyhüdt, így altató és neuromuscularis blokkoló gyógyszer
nélkül is elvégezhető az intubálás (→ 9. fejezet).
A légutak szabaddá tételének egyik legbiztonságosabb és kórházban (műtői körülmények között) leggyakoribb
módja az intratrachealis intubatio. Amennyiben lehetséges, kórházban már az újraélesztés kezdetén ezt kell
előnybe helyezni, mert hatékonysága az egyéb befúvásos módszereket meghaladja. A műtét, ill. altatás közben
fellépő keringésmegállásokban a beteg gyakran már eleve intubálva van. A tubus biztosítja a szabad légutakat,
véd az aspiratio ellen, s a mesterséges lélegeztetést is lehetővé teszi.
Endotrachealis intubatio, laryngealis maszk vagy más egyéb légútbiztosítási eszköz behelyezése után a
lélegeztetést a kompresszióktól függetlenül lehet folytatni lehetőség szerint oxigéndúsítással, 10/perces
frekvenciával. Felnőttnél általában 500-600 ml légzési térfogat elegendő. Resuscitatio alatt PEEP alkalmazása
nem ajánlott. Bár klinikai adatok nincsenek arról, hogy a tiszta oxigénnel végzett újraélesztés a körlevegővel —
sőt a segélynyújtó által kilélegzett levegővel — szemben változtatna a siker valószínűségén, de
állatkísérletekben a 100%-os oxigénnel való lélegeztetés kisebb percventilatio mellett is jobb artériás
oxygenisatiót eredményezett. Lélegeztetés során fontos annak szem előtt tartása, hogy a pozitív intrathoracalis
nyomás a „diastoléban” csökkenti a vénás visszaáramlást, és ezzel rontja a kompressziók hatékonyságát. Ezen
túl a mellkasban lévő levegő a transthoracalis impedancia növelésével a defibrillálás hatékonyságát is rontja,
ezért kerülendő a PEEP alkalmazása. Ugyancsak figyelni kell arra, hogy a belélegeztetés és kilégzés időaránya
ne haladja meg az 1 : 2 értéket, elkerülendő az autoPEEP kialakulását.
Felső légúti stenosis (daganat vagy a hangrésbe szorult idegen test) esetén vastag lumenű tűn át transtrachealis
insufflatio végezhető, de a cricothyreoidotomia (conicotomia) is előnyösebb ilyenkor az időigényesebb
tracheostomiánál (részletesen lásd az Elsősegélynyújtás c. alatt). Kivitele: a pajzs- és gyűrűporc között a
ligamentum conicumra szikével rávágunk, majd a sebet Kocher-eszközzel a trachea lumene felé mintegy
„kilyukasztva” azt szétterpesztjük, és ezzel megnyitjuk a légutakat.
Cirkuláció (keringés) biztosítása. Keringés nélkül a légzés, légzés nélkül a keringés nem lehet hatásos, tehát a
légzés mesterséges pótlásával egy időben a keringést is helyettesíteni kell (14—10., 14—11. és 14—12. ábra) 2 :
30-as arányt alkalmazva.
341
14—10. ábra. Resuscitatio. (a) A mellkaskompresszióhoz a beteg mellkasának jobb oldalához kell
térdelnünk, és a törzsünk súlyát nyújtott karokkal, függőlegesen ráejtjük a beteg szegycsontjának alsó 50%-ára
és ezzel 4-5 cm-rel összenyomjuk a mellkast. (b) A beteg sternumát pontosan a középvonalban érinti a jobb
kéztő, a bal kézujjak kulcsolva felemelik a jobb tenyeret, hogy minden erőhatás csak sternumot érje
14—11. ábra. A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006-ban kiadott alapszintű újraélesztési ajánlása
342
14—12. ábra. A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006-ban kiadott kórházi alapszintű újraélesztési
ajánlása
Az álló szív munkájának pótlását (és annak megindítását) ún. „szívmasszázzsal” érjük el. Először a zárt
mellkason át történő közvetett szívkompressziókat kell megkísérelni. A beteget kemény alapra (deszkára vagy
földre) fektessük, majd egyik tenyerünk csukló közeli felszínét a beteg szegycsontjának alsó felére, a másikat
pedig ujjainkat összekulcsolva erre helyezzük, és lehetőleg nyújtott karral, a testsúly nyomatékát is felhasználva
erőteljes, ütemes nyomásokat mérünk a szegycsontra. A mellkas anteroposterior átmérőjét kb. 1/3-dal kell
csökkentenünk (felnőttnél ez mintegy 4-5 cm) úgy, hogy az egyenletes mozgás során a lenyomás és a felengedés
időaránya 1 :1 legyen. Ha eredményes a „mesterséges” keringés, akkor megjelenik a carotispulzus, a pupillák
pedig szűkülni kezdenek. E módszer különösen rugalmas mellkasnál (gyerekeknél) sokat ígérő.
A myocardium elektromos aktivitása alapján kétféle resuscitatiós algoritmus között kell választanunk. (1)
Kamrafibrillatio vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia esetén 360 J energiájú elektrosokk, ezt követően 2
percig mellkaskompressziók és lélegeztetés ajánlott. Ezután ellenőrizzük a beteg szívritmusát és centrális
pulzusát. Ha a kamrafibrillatio vagy a pulzus nélküli kamrai tachycardia nem szűnt meg, a további defibrillatio
minden kísérlete 360 J energiával történik és ezt 2 perces resuscitatio követi. Kamrafibrillatióból az újraélesztés
nagyobb sikerarányú, mint (2) asystoliából vagy elektomechanikus disszociációból. Ezekhez az állapotokhoz
tartozó cselekvési sor is kétperces cardiopulmonalis resuscitatióból, majd a szívritmus és centrális pulzus
ellenőrzéséből áll (14—13. ábra).
343
14—13. ábra. A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi felnőtt emelt szintű újraélesztési ajánlásai
Amióta Kouwenhoven és munkatársai 1960-ban a „külső szívmasszázst” leírták, egyszerűsége miatt páratlan
népszerűségre tett szert. (1) A szívpumpaelmélet alapján feltételezték, hogy a szív systoléja azáltal jön létre,
hogy a kompresszió révén a szív a sternum és a gerinc közé préselődik, ami létrehozza a systolét, majd a
nyomás alól felszabadult szív újra vérrel telődik. Bár ez a mechanizmus logikus, mégsem egyértelmű, s főleg az
utóbbi évtizedben érvényességét egyre többen vitatják. A kompresszió ugyanis egyformán emeli a pitvari és az
aortanyomást, így a vitorlás billentyűk záródása és az áramláshoz szükséges nyomásgradiens hiányában csupán
e mechanizmussal a vér tovaáramolhatósága kérdéses. Ugyanakkor megfigyelték, hogy kamrafibrillatióban
végzett folyamatos köhögtetéssel sikerült a keringést biztosítani. Ez vetette fel az ún. (2) mellkasi
pumpamechanizmus elméletét. Eszerint a mellkas összenyomása során a megnövekedett intrathoracalis nyomás
révén a mellüregből a vér mintegy kinyomódik az artériákba, míg retrográd irányba a vénabillentyűkkel ellátott
rugalmatlan, tágulékony és collabált vénák kevésbé telődnek. Ilyenformán a változó intrathoracalis nyomás
antegrád véráramlást biztosítana, amiben a szív csak átfolyást biztosító (passzív) tartályműködést töltene be. Bár
számos állat- és emberkísérlet (mérés) igazolja ezen feltételezést, a szívpumpaelméletnek is vannak bizonyítékai
(billentyűzáródás). Az ellentétes eredmények egyrészt abból adódnak, hogy az állatkísérletek — az eltérő
anatómiai adottságok miatt — csak fenntartással vihetők emberre, másrészt bármely feltételezett mechanizmus
részben nyomás, kompresszióidő- és frekvenciafüggvényes. Ma feltételezhető, hogy az újraélesztésben mindkét
mechanizmus szerepet játszik. Csecsemőkben és kisgyermekeken főleg a szívpumpa-mechanizmus, idős
emphysemásokban inkább a mellkasi pumpamechanizmus érvényesül. (Utóbbit támogatja az ablakos bordatörés
során észlelt rosszabb újraélesztési kilátás.)
A nagyobb frekvencia — egy határig — növeli a mesterségesen létrehozott perctérfogatot. Létezik azonban
olyan határ is, amikor a frekvencia emelésével a perctérfogat még növelhető ugyan, de a coronariakeringés (ami
főleg diastoléban történik) már romlik.
A kompressziókat a korábbi 60 helyett az AHA percenként 100-ra ajánlja emelni úgy, hogy a ciklus 50%-a
elengedés legyen. Ez fárasztó munka, ezért a komprimáló személyek 2-3 percenkénti cseréje célszerűnek
látszik. A csak szívpumpa-mechanizmusra építő régi gyakorlat a lélegeztetés és szívkompressziók egymástól
időben való elválasztását (szinkronizálását) ajánlotta. Ebben a kétszemélyes újraélesztésben általában egy
légzési ciklust öt, egyszemélyes újraélesztésben 2 légzési ciklust 30 szívkompresszió követ. A mellkasi
pumpamechanizmus ismeretében azonban erre nem feltétlenül van szükség, hanem párhuzamosan történhet a
mellkasi pumpamechanizmust is támogató (nagynyomású) lélegeztetés és a szív gyors ütemű komprimálása.
344
A mellkasi pumpamechanizmussal függenek össze az újabb újraélesztési módszerek. Ilyen a (1) „mellényes”
újraélesztés, mely egy légtartó „mellény” időszakos felfúvásával és leengedésével egyidejűen biztosítaná a
légzést és keringést. Ez hasi övvel egészíthető ki, ami a hasból a vérkeringést a központ felé irányítaná, ám
ennek hatékonysága még vitatott. A mellkasi pumpamechanizmus hatásosabb kifejtésére fejlesztették ki a (2)
CARDIOPUMP® készüléket [6], amelynek széles szájú szívóharangja az elülső mellkasfalra rögzíthető, a reá
gyakorolt külső nyomással a hatásos kompresszió kiváltható, míg húzással a mellkasi tágulat (szívás) aktívan
támogatható. A hadseregekben alkalmazott ún. (3) antishocknadrág hasonló célt szolgálna, de az ezzel
kombinált újraélesztés fölénye ugyancsak nem bizonyított még. Kísérletet végeztek időszakosan (4) felfújható
hasi övvel is, amely a mellkasi kompresszió elengedésekor (vagyis vele váltakozó szinkrónban) fújódna fel,
ezáltal az ellenpulzációs aortapumpához hasonlóan átmenetileg retrográd keringést hozna létre. Bár az
eredmények biztatóak, e módszer alkalmazásával a hasi szövődmények lehetősége is növekedik, és a módszer
feltétlenül trachealis intubatiót kíván magas nyomású lélegeztetéssel. A hozzá szükséges különleges felszerelés
miatt alkalmazása csak intézeti körülmények között lehetséges.
Csecsemőknél — feltehetően a postmortalisan lesüllyedt tüdők miatt — korábban feltételezték, hogy a szív
magasabban helyezkedik el, mint felnőtteknél. Ezért a külső mellkasi kompressziókat a mellbimbókat összekötő
képzeletbeli vonal és a sternum középvonala metszéspontjában 100-120/perces frekvenciával a sternumot 2-3
cm mélységig benyomva 2 ujjunkkal végezzük. 1—14 év közötti gyermekeken a mellkaskompresszió helye
megegyezik a felnőttével: a sternum alsó felének közepe, de csak az egyik karunkat használjuk a külső
szívmasszázshoz. A tevékenység frekvenciája 100/perc, mélysége a gyermek testméretétől függően 3—5 cm
közötti.
A 4-5 cm-es sternalis kitérést biztosító szívkompressziókkal általában 80-100 Hgmm systolés vérnyomás érhető
el, ami az életfontos szervek működését már biztosítani képes. Ha az újraélesztést időben kezdtük, a pupillák
hamar beszűkülnek, s az a. femoralis felett tapintható a „kimenő” pulzus. Fontos, hogy mind a lélegeztetés
effektusát (emelkedő mellkas, ill. epigastrium), mind a szívkompressziók hatékonyságát (tapintható a. femoralis
pulzus) folyamatosan ellenőrizni kell. Ha akár a befúvásos lélegeztetés, akár a szívkompressziók hatástalanok,
erőfeszítésünk céltalan, ezáltal jóvátehetetlen időt veszthetünk. Ilyenkor vagy újraélesztési technikánk hibás,
vagy pedig objektív akadály (pl. ptx) lépett fel. Hatástalan, ám jól kivitelezett szívkompressziók egyet
jelentenek a belső, közvetlen szívkompressziók bevezetésének javallatával.
A nyílt mellkasú szívkompressziókhoz az ötödik vagy hatodik bordaközben bal oldalon — akár a sterilitás
szabályainak mellőzése árán is — gyors thoracotomiát kell végezni. A szívburok felhasítása után lehetőleg két
tenyérrel vagy egy kézzel, ütemesen komprimáljuk (ürítsük ki) a szívet. Az egy kézzel folytatott
„szívmasszázsnál” azonban ügyelni kell arra, hogy hüvelykujjunk helyzetét változtassuk, mert az azonos helyen
levő ujj alatt az ischaemiássá váló (infarctusos?) szívizom könnyen perforálható.
Az ötvenes években még ez a módszer dominálta az újraélesztést, amit a hatvanas években a zárt rendszerű
újraélesztés váltott fel olyannyira, hogy újraélesztés céljából szinte már meg sem nyitották a mellkast. Pedig a
keringés mesterséges helyettesítése közvetlen szívkompressziókkal hatékonyabb. Általa nagyobb aortás
középnyomás, jobb coronariakeringés és agyi perfusio érhető el. Ám az egyszer már meghalt betegnek az sem
közömbös, hogy egy — esetleg felesleges — thoracotomiát végeznek-e rajta vagy sem. Nem utolsó nehézség,
hogy jártasság hiányában e módszert laikusok, de még orvosok sem mindig végezhetik.
Az AHA ajánlásai szerint nyílt mellkasú szívkompressziókat kell végezni: (1) penetráló mellkasi traumákhoz
társuló másodlagos szívmegállás esetén; (2) olyan mellkasi anatómiai rendellenességekben, ahol a zárt mellkasi
újraélesztés hatékonyan nem kivihető; (3) szívtamponádban; (4) előrehaladt aortastenosisban fellépő
szívmegállásban; (5) nyitott mellkasi műtét során; (6) súlyos mellkasi sérülés (zúzott mellkas, sorozatbordatörés
stb.) okozta szívmegállásban; (7) hypothermiához társuló másodlagos szívmegállás esetén; (8) aortaaneurysma
rupturában, ha cardiopulmonalis bypassra azonnali lehetőség nyílik; (9) ha a zárt mellkason át végzett külső
szívkompressziók bármely kimutatható és el nem hárítható, vagy ki nem mutatható okból nem hatékonyak.
Leginkább problematikus a legutóbbi pont, mert a gyakorlatban többnyire késve kezdik a mellkast nyitni akkor,
amikor a zárt mellkasú újraélesztés kivitelezése hiányos. Ám nem szabad késlekedni akkor, ha a mellkasnyitás a
siker egyedüli lehetőségét ígéri.
Drogok. Az adandó gyógyszerek fajtája, adagja és javallata még ma sem teljesen tisztázott. Abban egyetértés
van, hogy amennyiben bízunk a magunk teremtette keringésben, úgy a gyógyszerek i.v. adása logikus
kívánalom. Éppen ezért célszerű minden újraélesztéskor — amint lehet — valamely perifériás karvénát (vagy
az egyik, rendszerint tág v. jugularis externát) kanülálni, de intézetben és gyakorlott kézben a cavakatéter is
bevezethető. A fő kérdés mindig annak mérlegelése, hogy van-e jó perifériás véna, ill. hogy melyik eljárás — a
345
perifériás véna keresgélése, vagy a v. cava kanülálása — rabol-e el több időt? A gyógyszereket 20 ml
folyadékkal mosassuk be.
Amikor és ameddig az intravénás adagolásnak akadálya van, a gyógyszer intratrachealisan is bevihető, ami a
tüdőn át csaknem olyan gyorsan felszívódik, ill. a szívhez kerül, mint az intravénás injekció. Az adagok azonban
ez esetben 2-4-szer nagyobbak, mint az i.v. út esetén, s azokat isotoniás sóoldattal 10 ml-re hígítsuk fel, és
katéterrel a tubuson át minél mélyebbre adjuk be. Miután azonban kóros tüdőben a felszívódás zavart
szenvedhet, ezt az utat első elérhető, ill. véna hiányában második lehetőségként kezeljük. Gyermekeknél szóba
jöhet a tibiafejbe adott intraossealis applikáció is. Az intracardialis bevitel nehézkes és veszélyes (ptx,
paracardialis, myocardialis, esetleg az ingerületvezető rendszerbe adott injekció), ezért egyáltalán nem ajánlott.
Leggyakrabban adott gyógyszerek a következők.
• Oxigén. Kezdetben 100%-ban adható, majd 40%-ra csökkenthető.
• Adrenerg szerek. Kezdettől fogva az epinephrin (adrenalin, Tonogen®) az újraélesztés legáltalánosabb

rutingyógyszere, mely elsősorban alfa- és béta-adrenerg-agonistaként fejti ki hatását. A vasoconstrictio az
életfontos szervek és a szív vérellátását javítja, növeli a szív contractilitását, az aorta nyomását, a coronaria
perfusiós gradiensét és a finom hullámú kamrafibrillatiót durva hullámúba segíti át. Elméletileg hasonlóan
előnyösek a tiszta alfa-adrenerg-szerek.
Adagolás. Az Amerikai Szívgyógyászati Társaság (AHA) által ajánlott adag Tonogén®-ból 1 ml (1 mg),
pontosabban 15 μg/kg (10 ml-re hígítva), szükség esetén 3 percenként alkalmazva.
• Na-bikarbonát. Az acidosis csökkenti a fibrillatiós küszöböt, a myocardialis contractilitást, az ingerképző

rendszerben a spontán depolarizációt, rontja az alfa-adrenerg izgató catecholaminok hatékonyságát. Mindezek
miatt logikus volt tehát az a törekvés, hogy minden újraélesztéskor rutinszerűen Na-bikarbonátot adtak. Ám
— főleg kórházi körülmények között — az azonnal észrevett és elkezdett újraélesztésben nincs feltétlenül
(súlyos) acidosis, ezért ma már a rutinszerű alkalizálás gyakorlata nem tartható. Legújabban maximálisan
100 ml mennyiség ajánlott a 4,2%-os koncentrációjú infúzióból akkor, ha a vér pH-ja kisebb, mint 7,20 vagy
a bázishiány nagyobb, mint 10 mmol/l, ill. akkor, ha a cardiopulmonalis resuscitatio ideje meghaladta a 20-25
percet.
A Na-bikarbonáttal bevitt nátriumionok hiperozmózist (fokozott vascularis ellenállást) okoznak, és ez

hypokalaemiához vezet, a Hb oxigéndisszociációs görbét balra tolva csökkenti a szöveti oxygenisatiót, növeli a
CO2-terhelést, a túlkorrekciós alkalosis pedig hypoventilatiót és respirációs acidosist okoz.
A keringésmegállást követő — főleg a tejsavas — acidosis az anaerob anyagcsere következménye. Újraélesztés

közben rendesen meglassul a tüdő perfusiója, míg a ventilatio akár nagyobb is lehet a kívántnál. Így artériás
respirációs alkalosis keletkezhet, míg a vénás száron a fokozott CO 2-terhelés miatt respirációs acidosis lép fel. A
későbbiek során egyre inkább a metabolikus acidosis dominál. A sejtekben viszont hamar felszaporodik a CO 2,
ami az agyban a bikarbonát disszociációja révén is bekövetkezik. Nyilvánvaló, hogy ezt a bikarbonátterápia
csak rontja. Az elégtelen keringés miatti tejsav-felszaporodás adott esetben oka is lehet a keringésmegállásnak,
de az újraélesztés során következménye is lehet annak. Ugyanakkor éppen a tejsavacidosis
bikarbonátkezelésének hatékonysága ma sem bizonyított. A laktátacidosis leghatékonyabb befolyásolási
módszere a megelőzés, ill. az oki kezelés. A keringés sikeres megindítása után azonban ún. kimosási acidosisra
is számítani lehet, ami viszont későbbi bikarbonátkezelést indokolhat.
Újraélesztés során vakon (1-2 mmol/kg adagban) csak akkor adjunk bikarbonátot, ha az újraélesztést aránylag
későn kezdtük, vagy a beteg feltehetően már a keringésmegállást megelőző időben is acidosisban szenvedett.
Egyébként a vérgázhoz igazított célzott bikarbonátkezelés alkalmazása indokolt (→ 3. fejezet: A sav-bázis
háztartás kezelési elvei). A hatásos keringés és légzés biztosítása az acidosis legjobb megelőzője!
• Antiarrhythmiás szerek. A Lidocain® egyik legelterjedtebb gyógyszer, mely a májban bomlik. Gondolni kell
arra, hogy adott esetben metabolizmusa megváltozhat (congestiv szívbetegség, májműködési zavar, shock,
idős kor, H2-antagonisták, norepinephrin hatása stb.). Leghatásosabb kamrai extrasystoliában, s a
kamrafibrillatio megelőzésében. Felezési ideje a korai distributiós szakaszban 8 perc, a következő 24 órában
1,5—4, majd 3—8 óra. Kezdeti adagja bolusban 50 mg, amit 5 percenként még 3 ízben lehet ismételni. A
fenntartó adag 1—4 mg/perc.
346
Az amiodaron (Cordarone®) adagja 3 mg/kg. Célszerű 300-400 ml 5% glükóz infúzióban adni, általában 2 db 3
ml-es ampullát 300 ml-ben oldva. Újraélesztésben 1-2 ampulla (150—300 mg) 2 perc alatt beadható, a fenntartó
adag 15 mg/kg, napi adag 450—1200 mg.
Az atropin csökkenti a vagustónust, bradycardiában életmentő lehet. Minthogy azonban a keringésmegállás

esetén kevés valószínűséggel lép fel vagustúlsúly, a szer növelheti az elektromos instabilitást és csökkentheti a
fibrillatiós küszöböt, ezért adására csak ritkán van szükség. Felnőttnek általában maximum 3 mg-ot ajánlanak.
• Kalcium- ill. kalciumcsatorna-blokkolók. Régebben az újraélesztéskor általában és rutinszerűen kalciumot

adtak, mert az növeli a myocardium contractilitását és javítja a kamrai automáciát. Újabban inkább hátrányait
észlelték, ezért adását csak a hypocalcaemiában (hypoparathyreoidismus, veseelégtelenség, pancreatitis,
uraemia, transzfúzió), ezenkívül hyperkalaemiában, hypermagnesaemiában és a Ca 2+-csatorna-gátlók
túladagolásában ajánlják. Bár egyes adatok ma is a kalcium túlélést növelő hatásáról számolnak be, rutinszerű
adása ma már biztosan nem helyeselhető. Ám azon aggodalom is megalapozottnak tűnik, hogy a Ca2+ az
ischaemiás agyi és myocardialis vérvisszafolyás gátlása révén egyenesen káros lenne. Az elhalt sejtekben
egyébként is Ca2+-felhalmozódás jön létre, ezért újraélesztésben inkább a Ca 2+-csatorna-blokkoló szerek adása
lenne kívánatos. Ezek az ischaemiás szív fibrillatiós küszöbének emelését segítenék elő. Mindezeket
figyelembe véve a beteg kalciummal (vagy Ca2+-antagonistával) folytatott kezelése csak individuális
meggondolás alapján helyeselhető.
• A magnézium a hypokalaemia akut kezelésének része és a QT-megnyúláshoz társuló polimorf kamrai

tachycardiák (torsades de pointes) megszüntetésére alkalmas. Dózisa ilyenkor 1-2 g 10 ml-re higított i.v.
bolusban.
• A thrombolysis jótékony hatása egyrészt a kiváltó thromboemboliás kórok kezelésének, másrészt a hosszú
távú túlélést jelentősen befolyásoló postresuscitatiós reperfusiós agyi károsodás kedvező befolyásolásának
köszönhető. Retrospektív vizsgálatok a thrombolysisben részesült betegeknél nem találtak szignifikánsan több
vérzéses szövődményt. Emiatt a nem traumás eredetű resuscitatio nem jelent ellenjavallatot a thrombolysisre.
Thromboemboliás kórkép következtében (pulmonalis embolia, akut mycardialis infarctus) kialakult
keringésleállás esetén a thrombolysis indokolt. Nincs arra sem egyértelmű a válasz, milyen thrombolyticum
alkalmazása javasolt, minthogy a vizsgálatok különböző fibrinolyticumokkal történtek.
• Egyéb gyógyszerek: vízhajtók, béta-receptor-blokkolók, nitroprussidnatrium, procainamid, kortikoszteroidok,

diazepam stb. adása egyéni megítélést kíván, s ezek részletezése meghaladná könyvünk kereteit.
Elektromos diagnosztika és terápia. A kórismében legfontosabb tájékoztatást ad az EKG, amit műtői

körülmények között minden érzéstelenítésnél biztosítani kell. Az eddigiekben szándékosan mindig
„keringésmegállásról” beszéltünk, mert éppen az EKG tanulsága szerint a szív a klinikai halálban nem
feltétlenül áll.
Az EKG-jelek a következők lehetnek: (1) a szív valóban áll, asystoliás. Ezt (közel) isoelektromos vonal jelzi. A
kórházon belüli keringésmegállások kb. 25, a kórházon kívülieknek mintegy 10%-a asystolia. Idővel a
kamrafibrillatio is asystoliába megy át. Géphiba, az érzékelőelektródára merőleges kamrafibrillatiós
tengelyállás, túl finom kamrafibrillatiós hullámok esetén a kamrafibrillatiót elnézhetjük, s tévesen asystoliát
diagnosztizálhatunk. (2) Kamrafibrillatio van, mely lehet terápiásan alig befolyásolható ún. finom hullámú és a
kezelésre jobban reagáló durvahullámú. (3) Elektromechanikus disszociáció. Ebben az esetben az EKG kamrai
működést jelző atípusos, de — megtévesztő módon — közel normális EKG-görbe is lehetséges. Az EKG által
jelzett elektromos szívtevékenység azonban ebben az esetben nem elégséges ahhoz, hogy a gyenge szív
keringést hozzon létre. (Éppen ezért nem lehet a vitális funkciók követésében, de a klinikai halál kizárásában
sem egyedül az EKG-ra hagyatkozni!) Rossz prognózisú, túlélési esélye nem éri el az 5%-ot. (4) Ritkán olyan
nagy fokú a tachycardia, hogy a periféria a kis perctérfogat miatt keringésmegállás képét utánozhatja. A pulzus
nélküli kamrai tachycardia általában gyorsan, de az elektromechanikus disszociáció is kamrafibrillatióba megy
át.
Kórházon kívül a keringésmegállás elsődleges kezelése a szívkompressziók mielőbbi alkalmazása. Kórházban

(EKG-monitorozás esetén) kamrafibrillatióban az első lépés a minél korábban alkalmazott defibrillatio, s csak a
sikertelen áramütés után kell az CPCR-rel indulni. Kórházban az igen gyors intubálás és véna biztosítása
elengedhetetlen.
Kórházon belül bizonyítottan, de kórházon kívül is a keringésmegállás leggyakoribb oka a kamrafibrillatio.

Kiválthatja hypoxia, megnyúlt Q-T idő, Adams—Stokes-szindróma, aminophyllin-, digitalismérgezés,
347
bradycardia, autonóm hatások, hypothermia (30 °C és alacsonyabb hőmérséklet), áramütés, metabolikus

acidosis, helyi hyperkalaemia, magas laktát- vagy zsírsavszint, pszichés behatások stb.
• A kamrafibrillatio kezelése, elektromos de fib rillatio. Az egyszeri, határozott mellkasi ökölcsapás

hatástalannak bizonyult.
A siker a lehetőleg korán kivitelezett elektromos defibrillatio függvénye. Nagy hullámú fibrillatióban az esélyek
jobbak. A bifázisos shockhullám hatékonyabb, mint a monofázisos. A mellkasfalon alkalmazott ún. külső
defibrillatióban a lapátokat — változatos módozatokban — úgy helyezzük el, hogy a szív a lapocok közti
elektromos mezőbe kerüljön. A kb. 10 cm átmérőjű lapocokat előbb kis ellenállású elektródkrémmel kenjük be,
majd azokat kb. 10 kg erővel szorítsuk a mellkasfalhoz. A szívizom-károsodás megelőzése céljából
átlagfelnőttnek 360 J, gyerekeknek 2 J/kg energiát beállítva defibrillálunk úgy, hogy a nem kívánt áramütés
elkerülése céljából az expozíció időpontjában a beteggel (és ágyával) senki se érintkezzék.
A siker (és energiaigény) a testsúly, a mellkasi ellenállás, az elektródméret, az áramparaméterek és a be- vagy
kilégzési helyzet függvénye. Belégzésben (emphysemában) nő az ellenállás. Műtőkben és a mentőszolgálatban
ma már működnek automatikus külső defibrillátorok, de implantálható defibrillátorok is vannak forgalomban. A
finom hullámú kamrafibrillatiót azonban az automata defibrillátorok nem feltétlenül érzékelik.
Nyitott mellkasnál belső defibrillálásra kerül sor. Oxygenizált (piros) szív esetén a lapocok közvetlenül a szívre
fektethetők, amikor is a mellkasi ellenállás kiesése miatt a szükséges energiamennyiség is jelentősen csökken. A
defibrillátor kezelését minden orvosnak ismernie kell! Kamrai fibrillatióban — az ismertetett módon és adagban
— Lidocain® vagy amiodarone vagy/és epinephrin adható.
• Elektromechanikus disszociáció. Gondolni kell a kiváltó okra, s annak felismerésére. Leggyakoribb okok:
oesophagus vagy jobb főhörgő intubatiója, (feszülő) ptx, tüdőoedema, tüdővérzés, szívtamponád,
myocardialis ruptura, cardiogen shock, masszív pulmonalis embolia, tartós metabolikus acidosis, kivérzés,
huzamos hypoxia, hypovolaemia, hypothermia, gyógyszer-intoxikáció, súlyos elektrolitegyensúly-zavar.
Amennyiben lehetséges, a kiváltó okot kell megszüntetni vagy enyhíteni, mert a sikeres kezelésnek ez
elengedhetetlen feltétele. Ezenkívül többnyire szükséges az ismertetett módon és adagokban nyújtott
epinephrin, bikarbonát. Hatásuk nem bizonyított ugyan, de megkísérelhető CaCl 2 (5 ml, majd 10 percenként 4
x ismételni), pozitív inotrop szerek (Dopamin®, Isuprel®), esetleg kortikoszteroid adása.
• Extrém kamrai tachycardia. A széles komplexumú kamrai és a supraventricularis tachycardiák

differenciáldiagnosztikai nehézséget jelenthetnek. Előző esetben — ha az Lidocain®-nal nem befolyásolható
— a gyors, (25—100 J energiájú) szinkron cardioversio ajánlatos. Szükség esetén a keringést
szívkompressziókkal kell asszisztálni. A „torsades de pointes” típusú 200—240/perc frekvenciájú tachycardia
kezelése (beleértve a pacemakerkezelést is) egyedi, ám lényegében hasonló az előbb ismertetettekhez.
• Pacemakerkezelés (lásd még a szívsebészetnél). Az újraélesztés során fellépő bradycardia, idioventricularis

ritmus vagy II—III. fokú AV-blokk potenciálisan sürgős ritmuskeltő javallatot jelent. A transvenosus elektród
bevezetésének alternatívái: az oesophagus szívritmuskeltő, a transcutan vagy transthoracalis ütemvezérlés. A
választott módszer mindig az újraélesztő gyakorlatának, ill. a felszereltségnek függvénye. A sürgős
ütemvezérlő kezelés életmentő lehet, de körülményes kivitelezése adott esetben hátráltathatja is a
hagyományos újraélesztés hatékonyságát, ám utóbbi is nehezíti a pacemakerelektród bevezetését, vagyis a két
módszer kölcsönösen zavarhatja egymást. Vannak, akik e tekintetben nagyon aktívak és igen korán
pacemakerhez nyúlnak, mások csak akkor alkalmazzák, ha más eljárás nem vezet sikerhez.
Folyadékkezelés. A normovolaemiás beteg nem igényel folyadékot, ezért infundálása nemcsak felesleges, de
adott esetben terhelheti is a szívet. Hypovolaemiában (kivérzésben) azonban életmentő lehet a keringés gyors és
hatékony feltöltése. Ennek előfeltétele a megbízható „nyitott” véna (szükség esetén cavakanül), amit azonban
akkor is biztosítani kell, ha a beteg nem igényel folyadékot. Ilyenkor lassú „vénafenntartó” infúzió csöpögjön,
ami egyúttal a gyógyszerek mindenkori iv. bevihetőségét is biztosítja.
Régebben előszeretettel adtak glükózinfúziót, bár a catecholaminok is emelik a vércukrot. Ma az a feltevés, hogy
a glükóz okozta hyperglykaemia az agyi ischaemiát és a visszamaradó neurológiai károsodások arányát inkább
fokozza, s a mortalitást is növeli főleg akkor, ha a váratlan keringésmegállást megelőzően már hyperglykaemia
állott fenn. E megfigyelés magyarázata valószínűleg a tejsavfelszaporodásban keresendő. Bár e kérdés még nem
tekinthető lezártnak, annyi bizonyos, hogy a keringésmegállást követően endogen cukorfelszabadulásra lehet
számítani, ezért a betegnek csak akkor célszerű glükózoldatot infunduálni, ha&a=lr; bizonyított (vagy alaposan
348
feltételezhető) hypoglykaemiája van. Comatosus beteg vércukorszintjét célszerű a normál érték alsó
tartományában tartani.
Gondolkodás a kiváltó okról s annak fel szá molásáról. Leggyakoribb kiváltó ok a hypoxia (pl. bronchialis
váladékfelszaporodás), a hypercapnia, reflexes syncope, sympathicus izgalom, metabolikus acidosis.
Hajlamosítanak az akut és krónikus szívbetegségekhez társuló ritmuszavarok, pulmonalis embolia, hypotensio,
hypothermia, altatószerek és bizonyos gyógyszerek. Amennyiben a kiváltó okot nem sikerül felderíteni (gyorsan
megtalálni és elhárítani), akkor újraélesztési ténykedésünket többnyire és legfeljebb csak átmeneti siker
kísérheti. A klinikai halálhoz vezető számos ok részletezése és elhárításuk ismertetése meghaladná könyvünk
kereteit annál is inkább, mert a kérdés kimerítő megoldása multidiszciplináris konzultációt és szerteágazó
egyéni megoldásokat igényel. Leglényegesebb a hypoxia elkerülése (megszüntetése).
Humán mentális működés megóvása. Nemcsak nekünk kell gondolkodni, hanem a beteg gondolkodását is elő
kell segíteni. Ez a cerebralis resuscitatio. Szerencsés esetben ugyanis magát a szívet akár 15 perc múlva is meg
lehet indítani, de normothermiában ilyenkor az agy feléledésére már nincs esély. Az újraélesztés elkezdésekor és
az újraélesztéssel kapcsolatos ténykedéseink során tehát mindig szem előtt kell tartani az agyműködés
helyreállításának szempontjait. A glükóz esetleges hátrányos hatását már érintettük. A divatossá váló
hypertoniás NaCl-oldat agynyomásra és cerebralis keringésre kifejtett hatására vonatkozóan ígéretesek,
ugyanakkor ellentmondásosak az irodalmi adatok. Az agy autoregulációjának érvényesülése érdekében
megfelelő artériás középnyomást kell biztosítanunk, azaz kerülni kell az extrém hypo- vagy hypertensiót. Az
agyi működés egyik feltétele a normális (vagy ahhoz közeli) intracranialis nyomás. Szükség lehet agynyomást
csökkentő kezelésre (mannitol). Mindenképpen biztosítandó a jó oxygenisatio. Ha ez a szokásos O2-kezelés
egyik módjával sem érhető el, akkor gépi lélegeztetést kell alkalmazni, ám figyelembe kell venni, hogy adott
esetben növelheti az agynyomást és/vagy csökkentheti a perctérfogatot. A pCO 2 növekedése (hypoventilatio)
pedig vasodilatatiót, csökkenése (hyperventilatio) vasoconstrictiót okoz. Általában kerülni kell az agy O2-
igényének fokozódását. Védekezni kell a görcsök ellen (diazepam, diphenilhydantoin stb.). Törekedni kell a
normovolaemiára, kerülni kell a hiperozmózist, ill. a vér viszkozitásának fokozódását. A resuscitatio kapcsán
adott barbiturát „agyvédő” hatása nem igazolódott. Rutinszerű alkalmazása már csak azért sem helyeselhető,
mert a barbiturátoknak cardiodepressiv (myocardialis ischaemiát fokozó) hatása lehet.
Intenzív terápia. Minden sikeresen újraélesztett egyén az életműködések tartós (mintegy 10 perces) viszonylag
stabil visszatérése után, ha a kiváltó tényező oki kezelése befejeződött (vagy az halasztást kíván), intenzív
terápiás osztályon helyezendő el, mert a beteg nemcsak a szoros obszervációt, hanem az ismételt váratlan
keringésmegállás valamennyi megelőző rendszabályát is tartósan igényli. A csökkent máj- és veseműködés
miatt valamennyi gyógyszer megváltozott farmakokinetikájával kell számolni.
A postresuscitatiós eljárások között a terápiás hypothermiáról sikerült egyértelműen bizonyítani, hogy

jelentősen javítja a központi idegrendszeri működések hosszú távú minőségét, pl. a betegek önellátó
képességének visszatérését. A terápiás hypothermia minden betegen alkalmazható, akinek a szívmegállása
kórházon kívül történt, ventricularis fibrillatio vagy ventricularis tachycardia volt a primer ritmuszavara, ill. az
intenzív osztályos felvételekor még comatosus, továbbá nem kontraindikált a hypothermia bevezetése. A
hypothermia haszna kevésbé bizonyított, de feltétlenül megfontolandó a nem sokkolandó ritmus miatt kórházon
kívül újraélesztett, valamint minden kórházon belül resuscitált beteg esetén is, ha a spontán szívműködésnek
visszatérte után eszméletlen maradt. A kontrollált hypothermia során a lélegeztetett és sedatio alatt álló beteget
32—34 °C közötti maghőmérsékletre kell lehűteni és a hypothermiát 12-24 órán át kell fenntartani. Ha reflexes
remegés következik be, sedálást (pl. propofolinfúziót) vagy izomrelaxánst adhatunk. 12-24 óra elteltével a
beteget lassan (kb. 0,25—0,50 °C/óra sebességgel) kell normothermiássá melegíteni. A 30 mg/kg dózisú gyors
bolusban beadott, 4 °C hőmérsékletű krisztalloidinfúzió hemodinamikai mellékhatás nélkül kb. 1,5 °C-kal
csökkenti a maghőmérsékletet. Ez kiegészíthető felületi hűtéssel, a gyomor és/vagy a húgyhólyag hideg
folyadékkal történő óvatos öblítésével. Létezik intravascularis hűtőkatéteres eljárás is, ami nagyon precíz
hőmérsékletellenőrzést tesz lehetővé, azonban magas költsége korlátozza az elterjedését. A terápiás hypothermia
mellékhatásai ritkák, ide tartoznak az infekcióhajlam fokozódása, a cardiovascularis instabilitás, coagulopathia
és ion-elektrolitzavarok. Alkalmazása nem javasolt terhességben, ismert coagulopathia, sepsis, valamint
cardiogen shock esetében.
14.2.3. Az újraélesztés eredményessége és lehetőségeinek határai

Az újraélesztést addig kell folytatni, amíg a beteg vitális funkciói helyre nem állnak (sikeres újraélesztés), vagy
ha azok minden erőfeszítés ellenére sem válnak működőképessé. Időben nem lehet az újraélesztés idejét
korlátozni, mert többórás újraélesztés után is gyógyult már meg beteg. Az azonban kimondható, hogy minél
tovább tart az élesztés, annál kevesebb a túlélési (gyógyulási) esély, minthogy a perctérfogatnak mesterségesen
349
legfeljebb 20-40%-a biztosítható. Az élesztés közben szükségképpen uralkodó tartós hypotensio és hypoxia
bizonyos időn túl önmagában is irreversibilis károsodást okozhat. A pupillák be nem szűkülése vagy ismételt
kitágulása igen rossz jel. Ha az újraélesztők egyöntetűen úgy ítélik meg, hogy az élesztés folytatása céltalan,
akkor azt abba lehet hagyni.
Legjobb eredmények a műtőben vannak, ahol kb. 75%-os túlélési arányra lehet számítani akkor, ha a váratlan
keringésmegállást követően az élesztést 4 percen belül megfelelő módon elkezdték. Ennek előfeltétele a
korszerű monitorozás (pulzoximéter, a belégzett levegő O2-tartalma, az O2-palack kiürülésének jelzése stb.). A
műtői eredmények sokkal szegényesebbek akkor, ha a keringésmegállásnak „előzménye” (kivérzés,
szívelégtelenség, tüdőoedema, altatási szövődmény, tartós hypotensio stb.) volt.
Általános szabály, hogy minél több idő telt el a klinikai haláltól az újraélesztésig, s minél kevésbé hatékony és
szakszerű az újraélesztés, annál szerényebbek az eredmények. A különböző statisztikák szinte
összehasonlíthatatlanok, mert a betegek kor és betegség szerinti összetétele, az újraélesztési javallatok, az
újraélesztésig eltelt idő, a művelet szakszerű végrehajtása nagy fokban eltér.
Különös nehézséget okozhat a terhesség a maga megváltozott élettani és mechanikai viszonyaival. Eredményes
megoldás lehet a 3. trimesterben a 4 percen belül (anesztézia nélkül) végzett császármetszés, majd az anya és a
magzat külön-külön történő élesztése.
Legrosszabb újraéleszthetőségi gyógyulási eredmények az intenzív osztályokon észlelhetők, ahol az

újraélesztésnek ugyan minden korszerű lehetősége adva van, a személyzet is ért hozzá, de azoknak a betegeknek
— akiknek vitális működését már korábban is mesterségesen kellett pótolni, s mindent elkövettek annak
érdekében, hogy náluk a halált megelőzzék, ám ennek ellenére meghalnak — tartós újraéleszthetőségi esélyük
érthetően csekély. Kivételt képeznek az akut myocardialis infarctushoz társuló és rendszerint átmeneti ideig
fenyegető életveszélyes ritmuszavarokhoz társuló keringésmegállások (kamrafibrillatiók), amik jól kezelhetők, s
általuk az AMI mortalitása is csökkenthető. (Ugyanezen betegségcsoportban fellépő pumpaelégtelenségek
kezelhetősége és újraéleszthetősége már sokkal szerényebb.)
Az újraélesztések egy része maradandó agyi károsodással gyógyul. A postresuscitatiós (postanoxiás)

encephalopathia rossz prognózisára utal a persistáló coma, a görcsök, az agytörzsi reflexek (pupilla, cornea stb.)
hiánya, a kérgi károsodásra (vagy működéshiányra) utaló EEG. Kétes „eredményt” jelent a maradandó
apalliumos szindróma („corticalis agyhalál” „agytörzsi halál” nélkül). Az újraélesztetteknek csak mintegy 1/3-a
távozik a kórházakból több-kevesebb központi idegrendszeri maradványtünettel.
Amennyiben a szív, vese, máj stb. újraéledt ugyan, de az agyhalál tünetei beálltak, a beteget mint potenciális
szervdonort kell felfogni. Erre — a szervre várók érdekében — mindig gondolni kell! Amíg a szervkivétel
kérdései tisztázódnak, vagy a szervkivétel meg nem történik, az agyhalottat lélegeztetni és intenzíven kezelni
kell. Ha a beteg szervkivételre nem alkalmas, vagy a szervet már eltávolították, a további kezelés (lélegeztetés)
felfüggeszthető.
14.2.4. Az újraélesztés szövődményei

Ezek szabályos újraélesztési eljárás során is kialakulhatnak. A fej túlzott hátrahajtása vagy elfordítása — az a.
carotis, basilaris, ill. vertebralis keringését ronthatja. Törött nyakcsigolya esetén elmozdulásos gerincvelő-
sérülés léphet fel. Felfújódhat a gyomor levegővel, ami önmagában is az aspiratio veszélyével jár, de leírtak
gyomorrupturát is. Leggyakoribb szövődmény — főleg merev mellkasú idős betegeken — 1—3 borda egy-
vagy kétoldali eltörése, ami a hatékony külső szívkompressziók elvégzésekor néha szinte elkerülhetetlen. Ilyen
betegen ismételten mindkét mellkasfelet meg kell hallgatni(ptx vagy vérzés veszélye). Sérülhet maga a
szívizomzat is (nyílt mellkasú szívmasszázs esetén perforáció is bekövetkezhet), de a máj, lép, tüdő stb.
rupturája is bekövetkezhet. Az intracardialis injekció necrosisokat, a defibrillátor égési sérüléseket, a
defibrillatiós shockot kísérő izomösszehúzódás csonttöréseket is eredményezhet.
Mindent meg kell tenni a szövődmények megelőzése érdekében (helyes technika!), azokat lehetőség szerint
időben fel kell ismerni (tudatosan kell kutatni utánuk), végül elhárításuk (gyógyításuk) érdekében minden tőlünk
telhetőt el kell követnünk.
14.2.5. A kórházi resuscitatiós készenlét megszervezése

Minden kórházban meg kell szervezni a 24 órás resuscitatiós szolgálatot. Ezt rendszerint az aneszteziológusok
vezetik, akiknek az újraélesztésben a legnagyobb jártasságuk van. Mindazonáltal az újraélesztés
350
interdiszciplináris beavatkozás, amit minden orvosnak uralnia kell. Amíg ugyanis a szervezett újraélesztési
csoport meg nem érkezik, az újraélesztést haladék nélkül el kell kezdeni. A központi szervezésen túl minden
osztályon (műtőben, műtőblokkban, veszélyeztetett munkahelyen stb.) fel kell készülni az újraélesztésre. A
hozzá szükséges felszerelés, gyógyszerek egy helyen legyenek tárolva (resuscitatiós kocsi, koffer vagy más
alkalmatosság). Segédeszközök (röntgen, oxigén, EKG stb.) mindig hozzáférhetők és könnyen mozgathatók
legyenek. Üzemképességükről és a fogyóanyagok pótlásáról erre kijelölt személy (felelős) gondoskodjék.
Vannak intézetek, ahol különleges (hang- és/vagy villogó) jelzőrendszer riasztja az újraélesztőket, vagy/és a
készenlétben levő resuscitatiós szolgálatba önkénteseket (pl. orvostanhallgatókat) osztanak be.
Az újraélesztésről jegyzőkönyvet kell vezetni, amiben a legfontosabb ténykedéseket, időpontokat, a

gyógyszerelést és a részt vevő személyeket rögzíteni kell, s azt a csoport vezetőjének alá kell írnia.
14.2.6. Az újraélesztés oktatása

A laikus elsősegélynyújtást és helyes újraélesztést tulajdonképpen az általános iskolától a rendőrségig és a
honvédségig minden korosztályban intézményesen és ismétlődően oktatni kell. A kiképzett egyének szinttartó
vagy/és tovább-, ill. újraképzése is fontos. Fokozottan vonatkozik ez természetesen a sebészeti osztályok
orvosaira és nővéreire, akik különösen veszélyeztetett betegekkel dolgoznak, ezért mindenkor az újraélesztésben
elvárható korszerű jártassággal kell rendelkezniük.
Irodalom
1. Diószeghy Cs: A váratlan keringésmegállás progresszív ellátása. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és
intenzív terápia Medicina, Budapest 2009, pp571—593.
2. Hiller B: Aktive Kompression/Dekompression. Notfallmedizin 1994; 20: 530.
3. McCunn M, Dutton R: End-points of resuscitation: how much is enough? Curr Opinion in Anaesth 2000; 13:
147.
4. Nolan J, Baskett P: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005,
61: S1.
5. Rossi R: Aktuelle Richtlinien zur Reanimation (Report). Münch med Wschr Aktuelle Medizin 1993; 135: 12.
6. Safar P: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation (World Federation of Societies of Anaesthesiologists).

Asmund S Laerdal, Stavanger, Norway 1981
7. Schleien CL et al: Controversial Issues in Cardiopulmonary Resuscitation. Anesthesiology 1989; 71: 133.
újraélesztési (BLS) valamint a külső automata defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó irányelvei.
Újraélesztés 2006, 4: 5.
9. Tóth Z, Diószeghy Cs, Gőbl G et al: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi felnőtt emelt szintű
újraélesztési (ALS) irányelvei. Újraélesztés 2006, 4: 12.
10. Tóth Z, Hauser B, Nagy Á et al: A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve a gyermekek újraélesztéséről.
14.3. A shock
14.3.1. A shock fogalma, felosztása és korszerű szemlélete
A shock (szó szerint „ütés”, „megrázkódtatás”) gyűjtőfogalom, mely különböző agresszió (exogen vagy endogen
károsodás) hatására keletkező, de lényegében hasonló lefolyású kórtörténés megjelölésére szolgál. A shock az
egész szervezetet ért súlyos megrázkódtatás, ami jellegzetes (keringési, anyagcsere-, idegrendszeri, endokrin
stb.) elváltozásokon (tüneteken) keresztül több önmagára is visszaható, önrontó, ám nem önkorlátolt kaszkádot
indít meg. Ezen kisiklott folyamatok felborítják a homeostasist és a sejtműködéseket, majd egymást is rontva
halálhoz vezetnek. A különböző okú kórfolyamat közös kórtani nevezője a mikrocirkuláció zavara és a szöveti
oxygenisatio romlása. A más-más eredetű shocktípusok közös jellemzője, hogy a keringő vér volumenének
351
térfogata kisebb, mint az intravasalis befogadó térfogat, ennek következtében az egész test és ezen belül
főképpen a splanchnicus terület sejtjeinek életműködéséhez szükséges oxigénellátás elégtelenné válik.
A shock súlyosbodása egy ideig terápiásan visszafordítható (reversibilis), egy határon túl azonban már
visszafordíthatatlan (irreversibilis), amikor tömeges sejthalál lép fel. A reversibilitásnak azonban nincsenek
csalhatatlan klinikai vagy/és laboratóriumi jelei, a shock irreversibilis voltát mindig csak utólag lehet
megállapítani.
Éppen, mert a shock multicausalis megbetegedés, nyilvánvalóan a kiváltó októl függően többféle shockot
ismerünk, melyeknek kórlefolyása egyfelől nagy fokban hasonlít, másfelől azonban jellegzetes okspecifikus
sajátságokat is mutat. A shockot többféleképpen szokás felosztani, egyik felosztás sem tökéletes. Könyvünk
célja felől közelítve ezúttal az alábbi felosztás tűnik célszerűnek.
Sebészi shock (primer hypovolaemiás vagy vasoconstrictiós shock): (1) műtéti, (2) traumás, (3) vérzéses és (4)
égési shock. A „tiszta” oki megjelenés ritka, legtöbb esetben a sebészi shockféleségek kiváltó oka egymással
keveredik, s a domináló ok alapján történik a megkülönböztetés. A traumatológiában és ortopédiában okként
szerepet játszhat még a (5) zsírembólia is. Főbb etiológiai tényezők: a (külső vagy belső) vérzés, a dehydratio, a
folyadékeloszlási zavar (3. folyadéktér, oedema), a mechanikus érelzáródás (v. cava obstructio).
Nem sebészi shock: (1) septicus, (2) cardiogen, (3) anaphylaxiás, (4) haemolyticus shock, (5) egyes fertőző
betegségekhez (pl. kolera) társuló extrém folyadékvesztéssel járó shock (anhydraemiás collapsus), (6) néhány
endokrin képet kísérő shockszerű állapot (diabeteses coma, Addison-kór stb.). Ezek lehetnek
primerenhypovolaemiásak vagy normovolaemiásak (relatív hypovolaemiások) is. A septicus (toxikus) shock
sebészeti osztályokon is felléphet.
14.3.2. A hypovolaemiás shock

A kórélettan bemutatására legjellegzetesebb a hypovolaemiás shock. Lényege a szöveti mikrocirkuláció akut és
progresszív romlása, majd felborulása. A shocknak minden más — korábban lényegesnek hitt — tünete nem
obligatorikus vagy csak időszakos (perctérfogat-csökkenés, acidosis, hypotensio, szapora pulzus stb.). Az esetek
zömében akut abszolút, a többiben akut relatív hypovolaemia van (hypovolaemiás és normovolaemiás shockok),
ami a vérpálya befogadóképessége és a keringő vérmennyiség aránytalanságával jár. A károsodott
mikrocirkuláció egyre súlyosbodó szöveti hypoxiát okoz, mely főleg a keringés 80-85%-át kitevő ún. alacsony
nyomású pályát érinti, és ami idővel a legtöbb szerv és szövet károsodását (sokszervi zavar) okozza. Amíg
Haldane26 szerint önmagában a hypovolaemia (amiként a benzinmotorban a leeresztett benzintartály) csupán
leállítja, addig a „hypoxia tönkre is teszi a gépezetet”.
Bár a klasszikus hypovolaemiás shock kórtani történései gyakoriak és jellegzetesek, ám ezek bármelyik shockos
kórtörténés bizonyos szakában már a primeren nem hypovolaemiás shockra is többé-kevésbé jellemzőek. Ez
jogosít fel arra, hogy egységes patofiziológiai folyamatról beszéljünk.
A hypovolaemias shock (és a shockok zöme) elsődlegesen perifériás keringési elégtelenség. A (relatív vagy
abszolút) hypovolaemia folytán esik a tensio, bradycardia után emelkedik a pulzusszám, ami
catecholaminkiválasztás folytán vasoconstrictiót vált ki. A vasoconstrictio Gömöri 27 megállapítása szerint
irányát (célját) tekintve hasznos, de méretében káros. Hasznos, mert a vasoconstrictio folytán a keringés
eloszlása megváltozik, mintegy centralizálódik (Spannungskollaps), ezáltal az életfontos szervek vérellátása egy
ideig fennmarad. (Egyesek ezt a szakaszt nevezik apálynak.) Káros viszont, mert a túlméretezett vasoconstrictio
előbb csak a nem életfontos szöveteket, később már a kisnyomású pálya valamennyi szövetét tönkreteszi, amely
már a szervműködésekre (vese, tüdő, splanchnicus rendszer) is kihat, egy fokon túl pedig visszafordíthatatlan.
A periférián előbb a praecapillaris arteriolák és posztkapilláris venulák sphinctere húzódik össze, miáltal a vér
az ellátandó szöveteket mintegy megkerülve főleg az arteriovenosus shuntokon* át jut a vénás oldalra. A
kezdetben „üres” kapilláriságyba víz szívódik. Ez az ischaemiás fázis vagy a shock korai kompenzációs
szakasza. A szövetek hypoxiásan károsodnak, az anaerob anyagcsere folytán tejsav és más savanyú
anyagcseretermékek szaporodnak fel. Az arteriolák görcse később oldódik, a venuláké nem, ezáltal a
kapillárisok az interstitium felé átjárhatókká válnak, vizet veszítenek. A vér egy része mintegy csapdákba kerül
a szövetekben (stagnációs fázis), amiben súlyos, rendszerint a mitochondriumok O 2-ellátásának zavarát okozó
anoxiás, anaemiás, stagnációs és hisztotoxikus hypoxia lép fel. Az oxigénigény és -kínálat közt egyre nagyobb
26
Haldane J.S. (1860—1936): oxfordi élettanász, a légzési CO2-ingerlés felfedezője
27
Gömöri Pál (1905—1973): Kossuth-díjas akadémikus, budapesti belgyógyász, egyetemi tanár
352
aránytalanság jelentkezik. A keringési collapsus kísérőjele a vénás hypercarbia (a-vdCO2 >6 Hgmm). A
periféria (kapilláriságy) „eliszaposodik”, ez az ún. „sludge”, ami a kapillárisokban felszaporodó vörösvértest-
pénztekercseket, vérlemezkehalmazokat, sejttörmeléket, főként neutrophil leukocytákat, mikrothrombusokat
foglal magában, és a keringés eltömeszelése által a szöveti anyagcserét szinte lehetetlenné teszi. Tulajdonképpen
lokális disseminált intravascularis coagulopathia (DIC) lép fel. A széteső sejtekből hydrolyticus önpusztító
enzimek és más anyagok (agresszív szabad gyökök, leukotriének, fibronectinek stb.) szabadulnak fel. Ez már a
dekompenzáció szakasza, amely után már a venulák görcse is megszűnik és véredényparalysis lép fel. Ez a
keringés decentralizációjával járó ún. késői dekompenzációs (Entspannungskollaps) vagy dagályszakasz.
A hypoxia kisebb-nagyobb mértékben minden szervet megtámad. Ilyenformán a kezdetben tisztán perifériás
keringési elégtelenséghez centrális keringési elégtelenség, majd sokszervi zavar is társul.
A shockban általában sympathicus izgalom van fokozott catecholaminkiáramlással. Ezt a franciák „vegetatív
viharnak” nevezik. A szervezetet ért agresszió révén a stresszhormonok termelése fokozódik, antiinsularis hatás
lép fel, hyperglykaemia alakul ki a cukor hasznosításának zavarával. A szervezet a sokkal rosszabb hatásfokú
anaerob anyagcserére tér át, kevesebb ATP-t termel, ezért energiában általánosan és nagymértékben
elszegényedik (energiakrízis).
14.3.2.1. A legfontosabb szervi elváltozások
A szív. A keringés viselkedésének megértéséhez ismerni kell a Frank—Starling-féle cardialis funkciós,

valamint a Guyton-féle szisztémás funkciós görbében ábrázolt tényezők összefüggéseit. Előbbi szerint (a
felszálló szárban) minél nagyobb az előterhelés, azaz a centrális vénás nyomás (CVP), annál nagyobb a
verővolumen, ill. a perctérfogat. Egy bizonyos pont után (a leszálló szárban) ez az összefüggés már nem áll,
hanem a növekvő perctérfogattal együtt a contractilitas is csökken, s a perctérfogat is kisebb lesz (csökkent
contractiliásban a görbe le és jobbra tolódik). Shockban a kezdeti sympathicus izgalom — a Frank—Starling-
féle görbéből leolvashatóan — növeli az azonos CVP-hez kötődő perctérfogatot, de az előrehaladó shockban a
hypoxiásan károsodó szívben létrejövő csökkenő contractilitas és részleges szívelégtelenség miatt már a
felszálló szárban is eleve kisebbek a perctérfogatok, a leszálló szárban pedig már katasztrofálisan romlik a
szívműködés.
A Guyton-féle szisztémás funkciós görbe tanúsága szerint minél magasabb a perctérfogat, annál alacsonyabb a
CVP. Hypovolaemiában a görbe balra tolódik (vagyis azonos perctérfogathoz alacsonyabb CVP társul),
hypervolaemiában ennek a fordítottja lép fel. Vasoconstrictióban (fokozott perifériás ellenállásban, azaz
megnövekedett utóterhelésben) a görbe a CVP-tengely metszéspontjától a hypovolaemia irányába fordul el, ami
tehát a hypovolaemiához hasonlóan hat. A két hatás összegeződése — a 14—14. ábrából is leolvashatóan —
általában meghatározott perctérfogathoz kisebb CVP-t társít. Ez még csak tovább deformálódik azzal, hogy a
Frank—Starling-féle összefüggés alapján ezen alacsonyabb CVP kisebb perctérfogatot is produkál. Ez az oka
annak, hogy a legtöbb shock — legalábbis előrehaladása során — alacsony CVP-vel és alacsony perctérfogattal
jár.
353
14—14. ábra. A Frank - Starling -féle cardialis funkciós görbe és a Guyton -féle szisztémás görbe. A
Q (perctérfogat) a CVP (centrális vénás nyomás) funkciója, vagyis a „felszálló száron” minél magasabb a CVP,
annál nagyobb a Q. Az ún. „leszálló száron” az összefüggés már fordítva érvényesül. A sympathicus
izgalomban a görbe balra és fel-, szívelégtelenségben jobbra és lefelé tolódik el. A Guyton-összefüggés szerint
minél nagyobb a Q, annál kisebb a CVP
A vese. Először a koreai háború idején tisztázták a vesék szerepét shockban. Ezek szerint két fogalmat
különíthetünk el: (1) a vese a shockban voltaképpen a vesének mint a kisnyomású pálya részének részesedése a
shockos mikrocirkulációs keringési zavarban anélkül, hogy a szerv maradandóan károsodna. Fő jele a
hypotoniát kísérő oliguria. A keringés rendeződésével párhuzamosan a vese működése is helyreáll. (2) A
shockvese már tartós vesekárosodással jár (vesekéreg-ischaemia), aminek jellegzetes patológiai képe van, s ami
a shockos keringés rendeződése után mintegy „túléli” a shockot, sőt nemegyszer a beteg halálához vezet. Három
szakasza van: (a) az oligo-anuriás fázis, mely néhány órától néhány hétig, átlag 8 napig tart, s kevés fehérjét,
továbbá kóros üledéket (cilindereket) tartalmazó vizeletet produkál. (b) A polyuriás szakasz 1-2 hétig tarthat
(néha ezzel kezdődhet), amelyben a vese elveszti szelektív válogató készségét (vesztővese). A kezelőnek
rendkívül nehéz dolga van, hogy az „oktalanul” kivizelt ionokat pótolja, míg a „jogosan” kiválasztottakat veszni
hagyja. (c) A restitutio időszaka teljes vagy részleges javulással gyógyul.
Tüdőelváltozások. A veséhez hasonló módon itt is két fogalmat különböztethetünk meg, mint (1) a tüdő a
shockban elnevezéssel jellemzett, hypoxiát okozó, de a keringés rendezésével elmúló keringési zavart, és (2) a
shocktüdőt, ami a shockos keringés rendeződése után is fennmarad, s a felnőttkori légzési distress szindrómának
(adult respiratory distressz syndrome = ARDS) egyik szinonimája. Ez azt jelenti, hogy nem minden ARDS
shocktüdő, de minden shocktüdő ARDS. A vietnami háborúban a Ringer-laktát-oldattal masszívan
folyadékkezeltek váltak ARDS-essé akkor, ha valamely septicus szövődmény lépett fel („ Vietnam lung”, „Da
Nang lung”). Jellemző rá, hogy az első szakaszban különböző vasoactiv anyagok és agresszív gyökök hatására a
kapilláris endothel és az alveolaris epithel károsodik, a kapillárisokból fehérjedús folyadék lép az interstitiumba,
majd az intraalveolaris térbe, mely a gázcsere direkt akadályozása és a jobb-bal shuntkeringés folytán
progresszív hypoxiát okoz. A fehérjedús alveolaris folyadékban hyalinmembrán képződik. Klinikai jellemzője a
hyperventilatio, majd a progresszív hypoxia, mely miatt a betegek pozitív kilégzési végnyomású (PEEP)
mesterséges tartós gépi lélegeztetésre szorulnak. Később fibrosis és regeneráció indul meg, ami részleges vagy
teljes gyógyulást is okozhat ugyan, de az elváltozás halálozása ma is 50% felett van.
354
Máj. Károsodik a keringése, miáltal necrosisok és microthrombusok képződhetnek. Romlik a máj

(méregtelenítő és egyéb) működése, s különböző kóros anyagok felszabadulása tételezhető fel.
Sokszervi zavarok (Multiorganversagen; multiple organ failure — MOF, → 12. fejezet). Csaknem valamennyi
szerv és a splanchnicus rendszer is többé-kevésbé károsodik, de ezek részletezése meghaladná könyvünk
kereteit. A vasoactiv anyagok, agresszív gyökök és nem utolsósorban a hypoxia aláássa a szervi és szöveti
működéseket, és kialakul az ún. sokszervi zavar (vagy betegség) képe, ami ma az intenzív terápiás osztályok
egyik fő feladatát (és egyben korlátját) jelképezi.
14.3.2.2. Kórisme
A shock klinikai és laboratóriumi képe jellegzetes. A beteg (a koponyasérülés kivételével) rendszerint megtartott
tudatú, apathiás, hypotensiós, tachycard. Mikrocirkulációja károsodott, azaz a bőre nyirkos, hideg, livid vagy
márványozott, a vizeletelválasztás csökken. (Száraz, meleg, rózsaszín bőr és bő vizeletelválasztás ezzel szemben
a jó mikrocirkuláció jele!). A beteg rendszerint tachypnoés, szubjektív dyspnoe nélkül. Septicus shockban
és/vagy előrehaladt shockban a beteg tudata zavart, egyre inkább comába hajló. A vérgázok eleinte közel
normálisak, később respirációs (sőt esetenként átmenetileg) metabolikus alkalosis után egyre inkább
metabolikus és respirációs acidosis lép fel hypoxiával.
A vérnyomás a sympathicus izgalom miatt relative sokáig lehet hamisan (közel) normális (vérnyomás =
perctérfogat x vascularis ellenállás). A vérnyomás tulajdonképpen fontos paraméter, mert könnyen mérhető. A
pulzussal egybevetve kiszámítható az ún. Allgöwer-féle shockindex (lásd ott). Ez a pulzus és a systolés
vérnyomás hányadosa. Normálisan 0,5 körüli értéken mozog (pl. P = 60/perc, RR = 120 Hgmm). Ha a
shockindex (a hányados) értéke 1 (pl. P = 100, RR = 100 Hgmm), az fenyegető shockot, ha pedig több mint 1
(pl. P=140, RR=70 Hgmm), az manifeszt shockot jelent (a pulzus és a systolés vérnyomás „kereszteződési
jele”). Ugyanakkor nem szabad a vérnyomást túlértékelni sem, hiszen az csupán a vérkeringés 15-20%-át kitevő
magas nyomású pálya állapotát tükrözi, s értékét a sympathicus izgalom (vasoconstrictio), ill. a keringés
„centralizációja” is befolyásolja. A perifériás ellenállás (totális perifériás rezisztencia = TPR, ill. pulmonalis
vascularis rezisztencia = PVR) dyn × s × cm–5-nel fejezhető ki.
Fontosabb jel a CVP mérése (→ 6. fejezet), ami a shockban elengedhetetlen diagnosztikus és terápiás paraméter.
A hemoglobin értéke csupán aránymutató, ezért még vérzésben is megbízhatatlan jel. Értékét az extracellularis
térből való hígulási arány, később pedig a plazma- és folyadékkilépés miatti sűrűsödési arány deformálhatja. A
hematokrit még inkább a „tények után kullogó” érték. Mindezen paramétereket csak megfelelő klinikai
kritikával lehet és kell szemlélni.
14.3.2.3. Megelőzés
A műtéti shock megelőzésének legfontosabb tényezője a beteg normovolaemiás és normocytaemiás állapotának

biztosítása. Különösen rosszindulatú daganatokban szükség van folyadékpótló és transzfúziós előkészítésre,
mert a shock „határán” élő beteg műtét közben kis vérvesztés és/vagy alfa-receptor-bénítók (pl.
dehidrobenzperidol) hatására rendkívül gyorsan hypotensiós, sőt shockos is lehet. Feltételezhető, hogy ha —
előzetes normotonia után — a vérnyomás 80 Hgmm, a pulzus 120/perc (shockindex: 1,5), a volumenhiány
legalább 1500 ml. A műtét alatti vérvesztést pótolni kell. Mértéke megállapítható (1) a szivadék mennyiségéből,
(2) a törlőkbe, kendőkbe és lepedőkbe ivódott vérből és (3) a klinikai állapotból.
A választott, előkészíthető műtéteknél elterjedt módszer a beteg műtét előtti vérvétele (csapolása), majd a levett
vér 4-5-szörösének krisztalloiddal történő pótlása. Ez ún. haemodilutiót okoz, miáltal a vér viszkozitása csökken
és a műtét közben elvesztett vér is hígabb, tehát kevesebb lesz. A műtét közbeni vérvesztés pótlására a műtét
előtt lecsapolt vért a műtét végén retranszfundálják. Tervezett műtéthez korábban (hetekkel, hónapokkal a műtét
előtt) levett mélyhűtött saját vérrel is biztosítható a beteg műtét közbeni transzfundálása (→ 2. fejezet:
Haemotherapia a sebészetben).
A septicus shock megelőzésének két pillére a helyes antisepticus és asepticus szemlélet és gyakorlat, továbbá a
septicus szövődmények halogatás nélküli (agresszív) terápiája.
14.3.2.4. Kezelés
Az általános tennivalók a következők:
355
(1) a shockos beteg legyen enyhén felemelt felsőtestű, s emelt alsó végtagú („jancsibicska”) helyzetben. A vér
előnyösebb eloszlását segíti elő hypovolaemiában az átmeneti Trendelenburg-helyzet vagy a felfújható ún.
„antishock” ruha vagy nadrág.
(2) Biztosítani kell a szabad légutakat (szükség esetén oro-, nasopharyngealis vagy intratrachealis tubus).
(3) Halasztást nem tűrő életmentő beavatkozások elvégzendők (feszülő ptx, vérzés stb.).
(4) O2-belélegeztetés, szükség esetén gépi lélegeztetés.
(5) Vénabiztosítás (cavakanül), vérvétel (vércsoport, Hb, Htk, vérgáz) és folyadékbevitel céljából.
(6) Hólyagkatéter, óránkénti vizeletgyűjtés és -mérés (legyen legalább 30 ml, septicus állapotban 50 ml/óra).
(7) Kiváltó ok (okok) és következmények elleni küzdelem.
(8) Folyamatos RR, P, CVP, hőmérséklet (mag, kéreg) ellenőrzése. Minél súlyosabb a shock, annál nagyobb a
mag és kéreghőmérséklet közti (normálisan átlag 0,5 °C) különbség.
A következőkben a kezelés gyakorlatilag jelentős szempontjait érintjük.
Volumenkezelés. Várhatóan nagy vérvesztéssel járó műtétek közben (thoracoabdominalis feltárás, nagy erek
megnyitása, szívsebészeti műtétek, májlebeny-resectiók stb.) invazív hemodinamikai monitorozást kell
alkalmaznunk: műtét közbeni folyamatos véres vérnyomásmérés, Swan—Ganz-katéter bevezetése vagy
pulzuskontúr-monitor alkalmazása. Ezek segítségével a keringési perctérfogat-, a pulmonalis kapilláris
éknyomás, ill. a pulmonalis és szisztémás vascularis ellenállás értékeit ellenőrizhetjük az optimális
folyadékpótlás céljából. A hypovolaemiás shock kezelésének központjában a folyadék- (volumen-) pótlás áll.
Kisebb volumenveszteséget lehet isotoniás sóoldattal (többnyire Ringer-laktáttal) pótolni, de számításba kell
venni, hogy ezen oldatok hamar kiürülnek, s a bevitt folyadék 4/5-e az interstitialis térbe lép ki, vagyis az
elvesztett mennyiség 4-5-szörösét kell infundálnunk ahhoz, hogy az „elveszett” keringő volument valóban
pótoljuk. Számolnunk kell azzal is, hogy a beteg később a „felesleges” folyadéktól szabadulni lesz kénytelen.
Ellentétesen hatnak az ún. plazmapótszerek, amiknek legismertebb képviselője a dextran. Egy g dextran —
molekulasúlyától függően — kb. 20 ml vizet köt, ami — az isotoniás sóoldattal ellentétben — az érpályából
nem lép ki, hanem éppen az interstitiumból szív magához folyadékot. Fél liter 10%-os dextranoldat tehát a
valóságban kb. 1 liter (50 × 20 ml) oldat érpályába való bevitelét jelenti. Ezek tehát volumennövelők
(expanderek). A plazmapótszerek adásakor viszont azzal kell számolnunk, hogy az általuk biztosított „belső
kisegítésből” adódó hiányt később kell pótolnunk. A dextran kisebb molekulasúlyú változata (dextran 40)
reológiai tulajdonságai révén javítja a szöveti keringést, antithromboticus hatású, csökkenti a sludge-ot s így
nemcsak volument pótol, de a mikrocirkulációt is javítja. A dextranon kívül mint plazmapótszer használatos
még a gelatin (amely nem „expander”, 3-4 óra múlva kiürül) és a hidroxietil keményítőszármazékok is. Utóbbiak
közül egyesek ún. „késői” volumenexpanderek. A leggyorsabb volumenexpanziót a hypertoniás sóoldatok (pl.
7,5% NaCl) és az oncoticusan aktív kolloidoldatok (pl. 6% dextran 70) kombinációja okozza.
A plazmapótszerek kis fokban antithromboticus hatásúak, főleg a vesén át ürülnek, de részben metabolizálódnak
(enzimatikusan hasadnak). A vércsoport-meghatározást nehezíthetik, a vese által termelt vizelet fajsúlyát
megváltoztatják (hamisan magas érték), 1% alatti gyakoriságban anaphylaxiás reakciókat okozhatnak.
(Legsúlyosabb reakciókat dextran után észleltek). A dextranallergia megelőzhető 20 ml dextran hapten
(Promit®) oldat előzetes adásával. (Az égettek folyadékkezelését → 18. fejezet.)
Nagyfokú kivérzésnél a betegnek vérfrakciókat (vörösvértest-koncentrátum, friss fagyasztott plazma,

thrombocytaszuszpenzió, alvadási faktorok koncentrátumai) kell adni aszerint, hogy mi veszett el. Ám a
vérkészítmények adását a transzfúzió ismert veszélyei, szövődményei, de főleg az AIDS lehetősége miatt (ha
csak lehet) el kell kerülni. Ha azonban sürgősségi helyzetben vagy műtét közben a mért vagy becsült vérvesztés
mértéke meghaladja a teljes vérvolumen 10%-át (átlagos testsúlyú felnőtt esetén a 450-500 ml-t), akkor a
transzfúzió javallatáról dönteni kell: képes-e a beteg keringési tartalékkapacitása a további vérvesztést
kompenzálni (pl. fiatal, egyébként egészséges egyén várhatóan kisfokú vagy lassú ütemű további vérvesztesége)
vagy a transzfúziót azonnal meg kell kezdenünk.
Gyógyszeres kezelés, vasoactív szerek. Hypovolaemiás shockban a volumenpótlás mögött a gyógyszerek csak
másodrangú szerepet töltenek be. Miután a vasoconstrictio úgyis túlméretezett, gyógyszeresen célszerűtlen azt
még tovább fokozni. Az életfontos szervek működésének biztosítása érdekében vérnyomásemelők (alfa-
356
agonista-szerek) adására átmenetileg mégis szükség lehet. A Dopamin® dózisfüggvényes hatású, s állítólag a
dopaminerg receptorok révén a vesére (vizeletelválasztásra) is jótékonyan hat. Adagja általában 5 μg/kg/perc.
Kiegészíthető dobutaminnal. (Bővebbet lásd a Cardiopulmonalis és cerebralis resuscitatio c. alfejezetben). A
tartós alfa-adrenerg-hatás azonban csökkenti a vénás compliance-t (képlékenységet), továbbá a coronaria- és
agyi perifériás nyomás fenntartását is.
Antibiotikumok. Elhúzódó shockállapotokban (pl. égett bőrfelülettel társult shockban vagy súlyos keringési
elégtelenségben végzett műtét közben) az antbiotikum alkalmazása megfontolandó. Az égettek nyitott
sebfelszíne fertőzésre rendkívül hajlamos, de a splanchnicus terület ischaemiája egyéb shockokban is a
bélbaktériumok bélfalon történő átjárhatóságának kedvez. Ha a shockállapotot követően a beteg szisztémás
gyulladásos reakciói (láz, leukocytosis, tachycardia, hyperventilatio) fertőzést valószínűsítenek, az antibiotikum
alkalmazása indokolt.
Véralvadást befolyásoló gyógyszerek. A véralvadási zavar mértékétől függően szükség lehet

heparinkezelésre, ritkán egyes alvadási faktorok pótlása szükséges (antithrombin-III., prothrombinkomplex-
koncentrátum, fibrinogén stb.) A dextran 40-nek is van antithromboticus és mikrocirkulációt javító hatása, tehát
nemcsak plazmaexpander, hanem a thrombocyták aggregációját is csökkenti.
Fájdalomcsillapítók. Mindenképpen gondoskodnunk kell a beteg fájdalomcsillapításáról opioidok

adagolásával (morfin, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil). Ezeket shockban a szokásos adagolási
sémákhoz képest jelentősen csökkentett adagban és csak intravénásan szabad használni. A folyamatos stressz
miatt (pl. gépi lélegeztetés közben vagy a teljes immobilizáltság állapotában) az opioidokat ki kell egészítenünk
sedatohypnoticummal (benzodiazepin, propofol).
Kortikoszteroidok. Bár többen leírták komplex protektív farmakológiai hatásukat, pozitív hatásukat újabban
inkább megkérdőjelezik. A kis dózisú kortikoszteroid-pótlás újabban ismét gyakorlattá vált. Shockállapotban
(még septicus eredetűben is) az endogen szteroidtermelés a szükségeshez képest valószínűleg kevesebb, ezért
hydrocortisonból 100 mg-os i.v. telítést követően 0,18 mg/kg/óra adagolás néhány napon keresztül
alkalmazható, mert jelentősen csökkenhet a shock időtartama.
Alkalizáló kezelés (→ 3. fejezet: Metabolikus acidosis kezelése).
Mesterséges tápláláskezelés. Főként hosszan tartó shockban a gyógyulás elengedhetetlen feltétele a megfelelő
energia- (kalória-) bevitel és fehérje- (aminosav-) pótlás.
14.3.3. A hypovolaemiás shocktól eltérő shockállapotok

Négy olyan shock van, amely a hypovolaemiástól markáns különbözőségeket mutat, mégpedig (1) a cardiogen
shock, (2) a septicus shock,(3) az anaphylaxiás shock és (4) a haemolyticus shock. A következőkben ezeket
röviden érintjük, ám hangsúlyoznunk kell, hogy a patomechanizmus — a különbségek ellenére — ezen
állapotokban is nagymértékben hasonló, úgyhogy ezen shockokban is jogosan beszélhetünk jellemzően
egységes — ha multicausalitásuk miatt nem is homogén — kórtörténésről.
Cardiogen shock akkor lép fel, ha a működő szívizomzat 40%-ának contractiója elégtelenné válik. A
hypovolaemiás shockkal szemben legfontosabb eltérés az, hogy (1) a beteg kezdetben általában nem
hypovolaemiás és (2) a keringési elégtelenség eredendően nem perifériás, hanem centrális. A szívpumpa
elégtelensége okozza a perctérfogat csökkenését, a hypoperfusiót és a mikrocirkuláció zavarát. Leggyakoribb
kiváltó oka az akut myocardialis infarctus, de akut balszívfél-elégtelenség, mitralis regurgitatio, kamrai
septumdefektus, tartós ritmuszavar, szívtamponád, tüdőembolia és más okból fellépő akut szívelégtelenség is
okozhatja. A CVP ennek megfelelően nem alacsony, hanem normális vagy magas, ezért nem is alkalmas a
folyadékbevitel mértékének követésére. (A CVP-t a nitrátkezelés okozta előterheléscsökkenés is befolyásolja.)
Az eredendően hypovolaemiával nem járó állapot azonban könnyen (kb. 10%-ban) kombinálódhat
hypovolaemiával, főleg akkor, ha a beteg — cardialis állapotának javítása céljából — vízhajtókat kap,
ugyanakkor folyadékbevitelét megszorítják. A mortalitas meghaladja a 70%-ot.
Kezelés. Az isovolaemia (jobb kamrai infarctusban volumenexpanzió) biztosítása mellett elsősorban pozitív
inotrop szerek (Dopamin®, Dobutrex®, Tonogen®), elő- és utóterhelést csökkentő készítmények (nitrátok,
nitroprussid), O2-kezelés, esetleg digitalis, szükség esetén antiarrhythmiás szerek, glucagon, ritka esetben
praesystolés deflatióra időzített intraaorticus ellenpulzációs pumpa alkalmazása jön szóba hemodinamikai
monitorozás, továbbá kardiológus és/vagy intenzív terápiás szakkonziliárius irányítása alapján. A károsodott
szív az utóterhelés növekedését igen rosszul tűri, ezért a szisztémás perifériás ellenállás alacsony volta fontos
357
(nitroprussid). A PCWP optimálisan 15—18 Hgmm között legyen. Pulmonalis oedema megelőzésére és
kezelésére szükség esetén intubatio és gépi lélegeztetés végzendő. Szükség lehet diureticumok adására is. Ritkán
akut coronariabypass-műtét (elvileg szívtranszplantáció) elvégzése is indokolt lehet.
Septicus shock. Az utóbbi 20 esztendőben előfordulása drámaian szaporodott, az USA-ban évi 250 ezer eset
van. Minden 1000 kórházi betegből 5 (intenzív betegekből 50) sepsis található, a sepsises betegek 20-40%-ánál
septicus shock fejlődik ki. Gram-pozitív és -negatív baktériumok exo- és endotoxinjai egyaránt előidézhetik.
Prediszponáló tényezők: 40 év feletti kor, súlyos (septicus) alapbetegség, immunsuppressio, műtét, trauma,
égés, invazív beavatkozás. Humoralis anyagok és sejtmediátorok (→ 12. fejezet: Sepsis) vasodilatatiót,
pulmonalis vasoconstrictiót, fokozott vascularis permeabilitást, myocardialis depressziót és kisiklott
sejtanyagcserét okoznak. A hypovolaemiás shocktól eltérően tehát a periférián vasoplegia keletkezik, ami az
SVR-t csökkenti, s ez okozza a vérnyomás esését. Újabb vizsgálatok szerint ebben szerepet játszik a nitrogén-
oxid fokozott szintézise, mely az endothelból származó vasodilatator. A vasodilatatio révén a jól perfundált
periféria miatt a bőr meleg és vörös. Emiatt nevezik e shockféleséget (ill. annak első szakaszát) „meleg” vagy
„vörös shock”-nak is. A toxinok és az elindított kaszkádok (vasoactív anyagok, agresszív szabad gyökök stb.)
azonban igen gyorsan tönkreteszik a szervezet valamennyi szövetét, szervét, és gyorsan sejthalálhoz vezetnek. A
sejten belüli történések rendkívül bonyolultak. Ezek közül sok „közvetítő” (mediator) anyag és részeredmény
ismert ugyan, de ezen eredmények a klinikai gyakorlatban még alig hasznosíthatók. Minden sepsisben és
septicus shockban kimutatható az endotoxin (limulus test!), ami Gram-pozitív csírák esetén csak a Gram-
negatívok másodlagos bélfali translocatiójával magyarázható, ugyanez a jelenség diagnosztikus manipulációk
(coloscopia), s nagyobb electiv műtétek (struma, pancreas stb.) után is megfigyelhető. Szinte minden esetben
kialakul a sokszervi zavar. A septicus shock halálozása igen magas, 40—60% közötti.
Felosztás, klinikum. 1991-ben az USA-ban rendezett konszenzuskonferencia óta a septicus kórfolyamatot —

didaktikai okokból — szisztémás gyulladásos válaszreakcióra (SIRS), sepsisre, súlyos sepsisre és septicus
shockra különítjük el. A SIRS olyan tünetek együttese, amelyek szenzitív módon, de alig specifikusan jelzik a
különböző fertőzéses vagy fertőzés nélküli kórokokra (pl. trauma, égés, pancreatitis) kialakuló gyulladásos
folyamatot:
maghőmérséklet < 36,0 vagy > 38,3 °C
tachycardia > 90/perc
tachypnoe vagy artériás hypocapnia (PaCO2 < 32 Hgmm)
leukocytaszám > 12 000/μl vagy < 4 000/μl, vagy több mint 10% éretlen sejt.
A fenti 4 tünet közül 2 pozitivitása szisztémás (fertőzéses vagy steril) gyulladásos folyamatot valószínűsít.
Ezekhez — 2005 óta — további tüneteket is hozzásoroltak a fajlagosság (specificitás) növelése érdekében:
megváltozott mentális állapot
jelentős oedemaképződés vagy pozitív folyadékegyenleg (> 20 ml/kg 24 óra alatt)
hyperglykaemia (vércukor > 6,6 mmol/l diabetes mellitus nélkül)
a szérum procalcitoninszintjének (PCT) emelkedése
C-reaktív protein (CRP) koncentrációjának emelkedése.
Ha e tünetek bármelyikének megjelenését nem lehet egyéb okokkal (pl. cardialis, pszichés betegséggel vagy
gyógyszerhatással) összefüggésbe hozni, a SIRS diagnózisát lehet megállapítani.
• Sepsist akkor diagnosztizálhatunk, ha a bizonyított vagy gyanújelekkel feltételezhető infekcióhoz SIRS-

pozitivitás is társul.
• Súlyos sepsis infekcióval összefüggésbe hozható szervi működészavar esetén állapítható meg. Az elégtelen
működés oka az artériás hypotensio vagy az izoláltan csökkent szervi vérellátás. A szöveti keringési zavar
következtében pl. laktátacidosis, oliguria, tudatzavar alakulhat ki (14—3. táblázat).
• Septicus shockban az optimálisnak tekintett intravasalis folyadékbevitel ellenére az artériás hypotensio nem
szűnik meg (a 14—3. táblázat keringési kritériumai), és ehhez a szöveti perfusio elégtelenségének a jelei is
358
társulnak (pl. laktátacidosis, oliguria, a mentális állapot romlása). Inotrop- vagy vasopressortámogatásban
normotensiós lehet a beteg, azonban a szöveti hypoperfusiós kórjelek és szervi működészavarok alapján
septicus shockot kell diagnosztizálni.
• A többszervi elégtelenség szindróma (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) meghatározása: kettő
vagy több szerv akutan kialakuló súlyos működési zavara, amelynek következtében a homeostasis csak
intenzív terápiás beavatkozásokkal biztosítható.
3.72. táblázat - 14–3. táblázat. Súlyos sepsisben jelentkező szervi elégtelenségek

kritériumai
Szervrendszer Definíció
Légzés Artériás hypoxia: PaO2 / FIO2 < 300

Hgmm
Keringés Artériás hypotensio: RRs < 90 vagy MAP < 70 vagy

RRs-esés > 40 Hgmm
Kiválasztás Diuresis < 0,5 ml/ttkg/óra több mint 2 órán át vagy

kreatinin > 180 μmol/l
Májműködés Szérumbilirubin > 35 μmol/l
Haemostasis Thrombocytaszám < 100 000/μl, vagy INR > 1,5

vagy aPTI > 60 s
Szöveti perfusio Szérum tejsavszint − 2,0 mmol/l
(aPTI: aktivált parciális thromboplastinidő, FIO2: fraction of inspired oxygen, a belélegzett levegő
oxigénfrakciója; INR: nemzetközien normalizált arány; MAP: mean arterial pressure, artériás középnyomás;
PaO2: az artériás vér parciális oxigénnyomása; RRs: systolés vérnyomás)
Diagnózis. A súlyos sepsis és a septicus shock kórismézésének legfontosabb része a kórokozó azonosítása.
Ehhez minden feltételezhető infekciós gócból mintát kell vennünk a mikrobiológiai vizsgálat azonnali elvégzése
céljából. A kórokozó tenyésztéséhez az egyik legfontosabb a haemocultura, amelyet a láz emelkedő fázisában,
két perifériás vénából 20 perc időeltéréssel, a szigorú asepsis szabályainak betartásával kell nyernünk (→13.
fejezet). Valamennyi mikrobiológiai mintavételre még az első antibiotikumdózis beadása előtt kerüljön sor. Az
intenzív osztályon az akut bronchitis és a pneumonia kóroki diagnózisához megbízhatóbb információt ad, ha a
vak trachealis aspiratum helyett „mély” légúti mintát nyerünk védett bronchuskefe vagy bronchoalveolaris
mosás módszerével. Fontos cél még az is, hogy a súlyos sepsishez vagy septicus shockhoz vezető infekció miatt
vett mikrobiológiai mintából Gram-festéssel és mikroszkópos vizsgálattal akár perceken belül információt
kapjunk a feltételezhető kórokozóról.
A sepsis korai diagnózisa nagyon nehéz, mert a kórkép első klinikai és biokémiai jelei vagy alig észrevehetőek,
vagy nehezen különíthetők el a nem fertőzéses eredetű kórképek okozta tünetektől. Az igazolásul szolgáló
mikrobiológiai eredmények értékelésénél mindig mérlegelni kell az álpozitivitás lehetőségét (kontaminált
minta), és negatív eredmény esetén is kétségeink lehetnek a mintavétel, szállítás és tenyésztés minősége miatt. A
diagnózis időben történő megállapítását még az is nehezíti, hogy a mikrobiológiai eredmény többnyire napokkal
a klinikai tünetek megjelenése után válik ismertté. Ezért sokan keresték, kutatták a sepsis érzékenységi
(szenzitív) és fajlagos (specifikus) jelzőit (ún. markerek), mediátorait, amelyek néhány órával a beteg intenzív
osztályos felvételét vagy állapotrosszabbodását követően segítik a klinikust a diagnózis felállításában és az
állapot súlyosságának megítélésében.
Az elmúlt évtizedekben számos mediátor, jelző szerepéről készültek klinikai és laboratóriumi tanulmányok,
melyek közül a legtöbbet tárgyaltak az interleukinok és a tumornecrosis-faktor-α (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-
α) ill. e molekulák receptorai. Egyrészről meggyőző adatok igazolják, hogy a fenti mediátorok szérumszintje
megemelkedik sepsisben, de legalább annyi közlemény számol be ezen jelzők szintjének kóros értékeiről égést,
359
traumát, szívelégtelenséget követően is. Jogosnak tűnnek tehát azok a kritikák, amelyek megkérdőjelezik a
megemelkedett cytokinszintek diagnosztikus jelentőségét, azok nemspecifikus volta miatt. Mai ismereteink
alapján a PCT érzékenyebb és korábbi (az infekciót követő 24 órán belül megváltozó) jelzője a sepsisnek,
pontosabban a bakteriális fertőzés súlyosságának, mint a CRP, TNF-α vagy az IL-6. Arról, hogy mely PCT-
érték felett lehet az infekciót és következményeként a sepsist súlyosnak tekintenünk, nincs egységes álláspont.
Bár a 2 μg/l-es szérumszintet vehetjük határértéknek, azonban egyre többen vélekednek úgy, hogy a PCT-
koncentráció napi változását, tehát a marker dinamikáját szükséges figyelnünk. Ugyanez a dinamikai szemlélet
adhat pontosabb képet az állapotsúlyosságról akkor, ha a fertőzés következtében kialakult egyes szervi
elégtelenségek klinikai tüneteit vetjük össze a korábbi értékekkel.
Kezelés. Legfontosabb a megelőzés, azaz a sebészi asepsis és antisepsis megtartása és a nosocomialis

fertőzések elleni eredményes küzdelem. Fontos a jól választott antibiotikus kezelés. A sepsist korán fel kell
ismernünk (behatolási kapuk, gócok), mert annak halálozása önmagában igen magas.
A sepsis és septicus shock gyógyításának elengedhetetlen feltétele a septicus góc felszámolása. Bármely rossz
állapotú betegnek is el kell bírnia ezen beavatkozást, mely után a beteg — néha meglepően gyors —
detoxikálódása várható. Más esetekben azonban makacs persistáló peritonitis marad vissza, amely a kontinuális
peritoneumlavage, az időközi mosás vagy a nyitott has módszerét fejlesztette ki. Járható út a gócok célzott
punctiója, drenázsa. Nem mulasztható el a beavatkozás közbeni (továbbá a vérből történő ismételt)
mikrobiológiai mintavétel aerob és anaerob tenyésztésre, valamint az antibiotikumérzékenység
meghatározására.
A septicus shock — ellentétben a cardiogen shockkal, ám a hypovolaemiás shockhoz hasonlóan — nagy

volumenbevitelt igényel. A „kolloid vagy krisztalloid” vita még ma sem eldöntött. Vigyázni kell azonban mégis
a folyadékbevitellel, mert míg a CVP hypovolaemiás shockban általában a volumenbevitellel párhuzamosan
emelkedik, addig a septicus shockos beteg CVP-je eleinte alig mozog, ha viszont már emelkedik, akkor gyakran
meredeken növekedik, amikor a beteget már a túltöltés veszélyezteti. A folyadékbevitel pontosabb követője a
bal kamrai töltőnyomás értéke, amit a pulmonalis kapilláris éknyomás monitorozásával (PCWP) mérhetünk. A
paraméter 15—18 Hgmm-es értéke a legnagyobb keringési perctérfogatot eredményezi.
Az antibiotikum-kezelést a súlyos sepsis és a septicus shock diagnózisát követően egy órán belül el kell kezdeni.
Az empirikusan választott antibiotikumnak hatásosnak kell lennie a feltételezett baktérium vagy gomba ellen, és
penetrálnia kell a fertőzés gócául szolgáló szövetbe. Általánosságban megállapítható, hogy az antibiotikumok
alkalmazása kulcsfontosságú terápiás eszköz a súlyos sepsis és a septicus shock kezelésében, ugyanis a
vizsgálatok azt mutatták, hogy az adekvát kezelés javítja a Gram-negatív, Gram-pozitív baktériumok, ill. a
candidák okozta súlyos sepsis és septicus shock túlélését. Az empirikus antibiotikumkúra megkezdése előtt
minden potenciálisan fertőzött anatómiai térből mikrobiológiai mintát (pl. legalább kettő különböző perifériás
vénából származó mintára haemocultura → 13. fejezet) kell vennünk. A megkezdett kezelés hatékonyságát 48—
72 óra múlva kritikusan értékeljük oly módon, hogy a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeit és a beteg
klinikai állapotváltozását összevetjük. Az antibiotikumváltás lehetőleg a „keskenyebb” spektrumú
antibiotikum(ok) felé történjék annak érdekében, hogy csökkentsük a rezisztens törzsek megjelenési esélyét, és
mérsékeljük a beteget veszélyeztető antibiotikumtoxicitást. A klinikai vizsgálatok azt bizonyítják, hogy —
miután sikerült a baktériumot azonosítani — a kombinált antibiotikumterápia semmivel sem hatékonyabb, mint
a monoterápia. A célzott kezelés időtartama általában 5—7 nap attól függően, hogy az infekció klinikai jelei
miként változnak. Ha a kezelés közben kiderül, hogy a beteg súlyos állapotát nem fertőzés okozza, akkor az
antibiotikumkúrát azonnal meg kell szakítani, hogy ne fokozzuk a rezisztencia kialakulásának esélyét. Az utóbbi
években több munkacsoport javaslata alapján elterjedt az empirikusan alkalmazott antibiotikum-csoportok
tervezett váltásának stratégiája, az „antibiotic cycling”. Azonban a legújabb vizsgálatok kiderítették, hogy az
antibiotikumrezisztencia kialakulásában a tervezett váltóstratégia helyett sokkal fontosabbak az egyéb faktorok,
mint pl. a keresztfertőzések vagy az endogen eredetű infekciók.
Nem neutropeniás súlyos sepsis állapotában lévő betegeken carbapenemekkel (meropenem: Meronem®,
imipenem Tienam®) végzett empirikus monoterápia hatékonysága megegyezik a &JEL chTB=98;-laktám és
aminoglycosid antibiotikumok kombinálásának eredményességével. A 3. és a 4. generációs cephalosporinok
tapasztalati alkalmazása egyező hatékonyságú a &JEL chTB=98;-laktámok és az aminoglycosidok
kombinálásával nem neutropeniás súlyos sepsis állapotában lévő betegeken. A fluoroquinolonokról
bebizonyosodott, hogy empirikus alkalmazásukkal hatékonyan kezelhetők az igazolt bacteriaemiával járó Gram-
negatív fertőzések, kivéve a pseudomonas és acinetobacter bacteriaemiákat. A feltételezhetően Gram-pozitív
infekciók okozta súlyos sepsis és septicus shock kezelésében a glycopeptid antibiotikumok (vancomycin:
Edicin®, Vancocin®, teicoplanin: Targocid®) rutinszerű, tapasztalati alkalmazása kerülendő. Azonban a
glycopeptid antibiotikumok empirikus kezelési haszna egyértelmű a vénás kanül okozta súlyos fertőzésekben,
360
ill. olyan osztályokon, ahol a methicillinrezisztens Staphylococcus aureus-fertőzések gyakoriak. De ilyen

körülmények között is mérlegelni kell a glycopeptidek tapasztalati alkalmazásának előnyeit és hátrányait (pl. a
rezisztens mikroorganizmusok szelektálódásának veszélyét, ill. a toxikus mellékhatások lehetőségét). Ennek
veszélye azért is jelentős, mert a legtöbb beteg számára nem elegendő csak a Gram-pozitív baktériumok elleni
kezelést alkalmazni. Ha igazolódik, hogy nincs Gram-pozitív baktérium a pathogenek között, a glycopeptid
antibiotikum adását azonnal fel kell függesztenünk.
Súlyos sepsisben és septicus shockban a gombaellenes szerek (pl. fluconazol: Diflucan ®, Mycosyst®) rutinszerű,
empirikus alkalmazásának hasznát eddigi megbízható vizsgálatok nem támasztják alá (kivéve az invazív
candidiasissal súlyosan veszélyeztetett betegek eseteit). A nem neutropeniás betegek candidaemiájában a
fluconazol egyező hatékonyságú, de kevésbé toxikus, mint az amphotericin-B (Abelcet®, Ambisome®,
Amphocil®, Fungizone®). Ha a fluconazolkezelés eredménytelen, akkor indokolt az amphotericin B-terápia
azonnali elindítása, és nem ajánlott várni a candida fajspecifikációjának és antibiotikumrezisztenciájának
vizsgálati eredményére. A lipidbázisú amphotericin B — bár jobb toleranciát biztosít — azonban
candidaemiában nem eredményesebb, mint az amphotericin B-deoxycholat.
A hyperdynamiás szakaszban a norepinephrin infúzóban (4—10 μg/perc) Dopaminnal® (2—13 μg/kg/perc)

kombinálva növeli az utóterhelést és a vérnyomást, ezzel javítja a szöveti perfusiót. Gyakori azonban a
Dopamin®-rezisztencia, ami az adagok emelését teszi szükségessé. Nagy adagban viszont a Dopamin ® már
vasoconstrictiót okoz a vesében. Célszerű tehát „kis dózisú” (5—7 μg/kg/perc) Dopamin® mellett individuálisan
adott epinephrin (Tonogen®) kiegészítést alkalmazni. A nagy dózisú catecholaminterápia legsúlyosabb
mellékhatása a splanchnicus terület vasoconstrictiója, melynek következtében stresszulcus, paralyticus ileus és
praerenalis akut veseelégtelenség jelenhet meg. E másodlagos szövődmények elkerülésében az
adrenalinadagoláshoz (Tonogen®) képest valószínűleg előnyösebb a kombinált dobutamin és noradrenalin
(Arterenol®)-kezelés, mert általuk szignifikánsan több oxigénhez jut a gyomor- és bélnyálkahártya. Elméleti
megfontolás alapján sokat ígérő lehet a keringő endotoxinok megkötése (endotoxinkötő plazmaproteinek [IgM],
magas denzitású lipoproteinek, vasmentes transferrin). Emellett sor kerülhet digitalizálásra, alkalizálásra
(gyógyszeres és fizikai), lázcsillapításra.
Az oxigénszállítás (perctérfogat x artériás vér O2-tartalma) és az O2-felhasználás optimalizálása fontos feladat

(korai lélegeztetés!). Az ezzel kapcsolatban uralkodó ellentétes felfogások tisztázása a közeljövőben várható.
A septicus shockos beteg a góc felszámolása után feltétlenül intenzív osztályos kezelésre szorul, ahol
természetesen a sebész is a gyógyítócsoport tagja marad, de az eredményes komplex kezelés már túlmutat a
sebészi szakterület és kompetencia határain.
Anaphylaxiás shock. Drámai gyorsan kifejlődő, szinte mérhetetlen vérnyomást eredményező, közvetlen
életveszélyt jelentő hiperakut allergiás reakció, mely idegen fehérje (savó), gyógyszer (penicillin) vagy más
antigén (allergén) hatására lép fel. Akut vasoplegia (arteriolavasodilatatio), fokozott kapillárispermeabilitás és
véreloszlási zavar miatt az életfontos szervek akut vértelensége lép fel, melynek legfontosabb mediátorai a
hisztamin és a bradykinin a monocyta-macrophag sejtekből antigénhatásra degranulatióval szabadulnak fel, és
testszerte vasodilatatiót és nyálkahártya-, ill. egyéb szöveti oedemát okoznak. A következmény a szokatlan
gyorsasággal kialakuló intravasalis folyadékhiány, mely miatt azonnal vérnyomásesés és tachycardia lép fel.
Tünetei. Az antigénnel (allergénnel) való kapcsolata (rendszerint i.v. bevitele) után a beteg szinte azonnal
rosszul lesz, vérnyomása lezuhan, olykor akár mérhetetlenné válik. A vérnyomás értékétől függően fej-, hát- és
tagfájdalmakról panaszkodik, eszméletét vesztheti. A bőr előbb száraz meleg, majd gyorsan cyanoticus, izzadt
lesz, s fokozatosan a mikrocirkuláció romlásának jelei lépnek fel. Kísérheti ptx és subcutan emphysema is.
Gyakoriak a bőr- és nyálkahártya-urticariák, oedemás-hyperaemiás elváltozások, gégeoedema, gyomor- és
bélnyálkahártya-duzzanat, hányás, hasmenés.
Kezelés. (1) A vénás tűt (kanült) a vénában hagyva a további gyógyszer- (infúzió-) bevitelt meg kell szakítani,
ill, feltétlenül vénás behatolási lehetőséget kell teremteni. (2) A hypovolaemia miatt gyors infúzióadás
szükséges 500-1000 ml krisztalloid oldattal vagy 500 ml mesterséges kolloiddal. (3) A légutak szabaddátétele
(intubálás) után O2-belélegeztetés. (4) Vasoconstrictorként — isotoniás NaCl-oldattal 10-szeresen hígított —
adrenalin (Tonogen®) adható. (5) Diaphyllin® (0,5 g 20 ml isotoniás NaCl-ben oldva, lassan i.v. adva) oldja a
hörgők görcsét. (6) Kortikoszteroidok (500-1000 mg Hydrocortison® vagy azzal farmakoekvivalens adagú más
készítmények), végül (7) antihisztaminok adása pl. Saprastin® 20 mg i.v., Ca2+ (pl. 10% Calcimusc® i.v.), (8) 39
°C láz esetén hőcsökkentés a teendő.
361
Miután a beteget mindenképpen intubálni is kell, véna hiányában a gyógyszerek intratrachealis bevitele is szóba
jön. Amennyiben keringésmegállás lép fel, haladék nélkül el kell kezdeni az újraélesztést. Ha a beteg állapota
gyorsan nem rendeződik, a beteget intenzív terápiás osztályon kell kezelni, mert az akut szakaszt egy elhúzódó
(többórás) shockállapot követheti, sőt a sokszervi elégtelenség tünetei is felléphetnek. Itt rendszerint gépi
lélegeztetést, láz esetén hőcsökkentést is be kell vezetni.
A vérátömlesztés visszaszorulása és módjának rendeleti szabályozottsága miatt nem tárgyaljuk a ritkaságszámba

menő csoporttévesztéses transzfúzióhoz társuló haemolyticus shockot. A gyakorlati életben kevert
shockformák (pl. septicus beteg vérzése, vagy az operált altatott beteg heveny cardialis pumpaelégtelensége),
továbbá tisztázatlan vagy/és multifaktoriális etiológiájú shockok is előfordulnak.
Ha a shock a kezelésre nem, vagy nem kellőképpen reagál, ha elhúzódó shockállapot lép fel (égési shock) vagy
a kezelés nehezen titrálható (cardiogen shock, septicus shock stb.), akkor a perifériás keringés javítása mellett
mindenkor invazív hemodinamikai monitorozással kell a cardiovascularis állapot (teljesítmény) tényezőit (elő-
és utóterhelés, contractilitas, optimális nyomások, frekvencia stb.) követni. A hemodinamikai ellenőrzés
segítségével megválasztható az optimális gyógyszeradag és a folyadékbevitel mértéke.
Rövidítések: aPTI: aktivált parciális thromboplastinidő; CRP:C-reaktív protein; FIO2:fraction of inspired

oxygen: a belélegzett levegő oxigénfrakciója; IL:interleukin; INR: nemzetközien normalizált arány; MAP:
mean arterial pressure: artériás középnyomás;MODS:multiple organ dysfunction syndrome: a többszervi
elégtelenség tünetegyüttese; PaO2:az artériás vér parciális oxigénnyomása; PCT:procalcitoninszint; RRs:
szisztolés vérnyomás; SIRS: szisztémás gyulladásos válaszreakció; TNF-α: tumornecrosis-faktor-α
Fogalommagyarázat
shunt (Σ∴ nt): tolat (mellékvágányra), rövidre zár
Irodalom
1. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésének szakmai irányelvei (Az Aneszteziológiai és Intenzív
Terápiás Szakmai Kollégium irányelve). Aneszt Int Ter 2004; 33(Suppl): 3.
2. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine: Consensus Conference: Definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:
864.
3. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O et al: Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic
shock: An evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32: S495.
4. Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A: Impact of adequate empirical antibiotic

therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003, 31:
2742.
5. Jensen JU, Heslet L, Jensen TH et al: Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at
high risk of mortality. Crit Care Med 2006; 34: 2596.
6. Marchetti O, Bille J, Fluckiger U et al: Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: Secular
trends, 1991—2000. Clin Infect Dis 2004; 38: 311.
7. Marshall JC, Cook DJ, Chistou NV et al: Multiple organ dysfunction score: a reliable description of a
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638.
8. Molnár Zs, Bogár L: Let's go dynamic with procalcitonin. Crit Care Med 2006; 34: 2687.
9. Simon L, Gauvin F, Amre DK et al: Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial
infection: A systemic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206.
10. Varga P, Szalka A: Sepsis. Az infekció, sepsis, septikus shock, többszervi elégtelenség korszerű szemlélete
és ellátása. Melania Kiadó, Budapest 1999, p111
11. Vincent JL: Sepsis. In: Goldhill DR, Withington PS (szerk): Textbook of Intensive Care. Chapman & Hall,
London 1997, pp205—211
362
12. West M, Boulanger BR, Fogarty C et al: Levofloxacin compared with imipenem/cilastatin followed by
ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: A multicenter, prospective, randomized, open-label
study. Clin Ther 2003; 25: 485.
15. 15. Sebészeti sonographia

Ma már nem lehet vita arról, hogy a sonographiát a sebésznek is művelnie kell.
Farthmann EH (1991)

A sonographia, mint nem invazív és a beteget nem megterhelő képalkotó eljárás, a sebészi megbetegedések
elsődleges műszeres vizsgálataként honosodott meg. Az ultrahang segítségével — az anamnézis és a fizikális
vizsgálatok mellett — sok sebészi kórképnél már igen hasznos útmutatást nyerhetünk a diagnózis felállításához
és a helyes terápia megtervezéséhez. Ha az eljárással nem sikerül egyértelmű kórisméhez jutni, még mindig
rendelkezésünkre állnak az egyéb képalkotó vizsgáló eljárások. Még ebben az esetben is sokszor bukkanunk
olyan lényeges másodlagos leletekre, melyek a differenciáldiagnózisban vagy a későbbi terápiában fontos
szerepet játszhatnak.
Az egészégügyben jelentkező egyre szűkebb anyagi források korában minden takarékossági intézkedésnek
jelentősége van. A sonographiával ugyanis jelentős mértékben csökkenthető a CT- és MR-vizsgálatok
indikációja. A sebész által végzett ultrahangos vizsgálattal optimálisabban alakítható ki a diagnosztikus és a
kezelési stratégia és a műtéti beavatkozás optimális időpontja.
Sebészeti megbetegedéseknél az ultrahangos diagnosztika ma már messze túljutott az eredetileg csak hasra
korlátozódó vizsgálaton. Bizonyos indikációk esetében az intervencionális technikák alkalmazásával — a
tradicionálisan operatív eljárások helyett — ultrahangvezényléssel kevésbé invazív beavatkozásokat tudunk
végezni (→17. fejezet). Ez vonatkozik az abscedáló térfoglaló folyamatok drenálására csakúgy, mint az
inoperábilis metastaticus elváltozások ablatív eljárásaira.
A sonographia értékelése nagymértékben függ a vizsgáló személytől, és — a dokumentáció ellenére — az általa

nyert információ egy része csak fenntartással adható át. Ezen okból a beteg számára előnyös, ha a vizsgáló és a
kezelőorvos ugyanaz a személy. Így tekintve, a sonographia a klinikai kórismézés részének is tekinthető. A
radiológus szerepe — mint a képalkotó diagnosztikában legjáratosabb személyé — továbbra is változatlan, de az
eljárásban kellő gyakorlattal rendelkező klinikusnak magának is el kell tudni végezni az olykor sorsdöntő
vizsgálatot. Senki sem vonja kétségbe a radiológus kompetenciáját, mégis elengedhetetlen, hogy a sebész kellő
jártassággal rendelkezzen az eljárásban.
Másfél évtizede még vezető magyar sebészeink és radiológusaink kézzel-lábbal tiltakoztak a sebészek
ultrahangos vizsgálata ellen. Egyikőjük levelében írta hozzám: „A sebésznek az a feladata, hogy operáljon, a
radiológusnak pedig az, hogy minél pontosabb diagnózissal járuljon hozzá a műtét sikeréhez”. Mindezt még
akkor vélték helyesnek, amikor a nyugati orvoslásban ez a kérdés rég eldöntött volt. Szerencsére ez az
érckonzervatív beállítás mára itthon is megváltozott és nem kell mentegetőznöm szemléletem miatt.
A sebészet az a diszciplína, mely a diagnosztikus leleteket — pl. az ultrahangos vizsgálatét is — a gyógyításra

közvetlenül hasznosítja, így annak direkt terápiás következménye lehet. Ez különösen érvényes az akut
kórképekre, beleértve a hasi traumát is. Gondolni kell arra is, hogy éjszaka, hétvégeken kisebb kórházakban a
radiológus jelenléte nem mindig adott. A sebészettel szorosan összefüggő diagnosztikus tevékenység,
nevezetesen az intraoperatív UH-vizsgálat nem is történhet másképpen, mint a sebész által [4]. Ahogyan a
belgyógyász, a nőgyógyász, sőt az urológus maga is dolgozik az ultrahanggal, az ezzel járó előnyt célszerű, ha a
sebész is kihasználja.
A preoperatív diagnosztikában is felismerhetők szakmához kötött egyértelmű előnyök, hasonlóan az

endoscopos vizsgálatokhoz. Amint kívánatos, hogy a tükrözéssel elérhető tumorokat lehetőleg a sebész maga is
lássa és megítélje, hasonló a helyzet a sonographiás vizsgálattal is (→ endosonographia).
A német szakorvosi képzéshez és a sebészi szakvizsga elnyeréséhez (1988 óta!) követelmény az ultrahangos (és
endoscopos) diagnosztikában való jártasság, melyhez tanfolyam abszolválása és 600 vizsgálat elvégzésének
igazolása szükséges [1], míg az újonnan bevezetett eurokonform subspecialitás, a „visceralis sebészet”
elnyeréséhez további 400 vizsgálat a követelmény; az USA-ban ez a gyakorlat 1980 óta fennáll.
363
Az ma már tény, hogy az ultrahangos vizsgálat sok helyen a sebészek rutineljárásává vált. Ezzel ugyanis a
sebészetben nemcsak a diagnosztikus, de a terápiás eredmények is lényegesen javíthatók.
15.2. Alapismeretek
15.2.1. Fizikai jellemzők
Az ultrahangos (UH) vizsgálóeljárás (sonographia) a választott hangfrekvencia (az orvosi gyakorlatban 2,5—10
MHz) reflexiójának elvén működik. Az ultrahangfejben lévő adóból (transducer) kiinduló és a bőrre felvitt
közvetítőanyagon át (gél) a testbe hatoló hanghullámok a fizikai törvényeknek megfelelően viselkednek:
reflektálódnak, megtörnek, szóródnak, elnyelődnek.
Az akusztikailag releváns határfelületeken, azaz különböző közegek (szövetek) eltérő hangvezető képessége
folytán a hanghullámok megtörnek. Ha a hullámok csontot, levegőt vagy követ érnek, akkor teljes reflexió
következhet be, a visszaverődés mögött ilyenkor hangkioltás, ún. „hangárnyék” keletkezik. Az akusztikus
határfelületen a szövetből reflektált impulzusok visszakerülnek az adóhoz (a hangfejbe), amely az
adásszünetben vevőként szolgál (impulzus-echorendszer). Egy sugárnyaláb visszaverődése az idő függvényében
echokilengések (egy dimenzionális A-kép) formájában jeleníthető meg, míg több nyaláb esetén pontokból
összeálló, az amplitúdótól függő fekete-fehér színskála jön létre (kétdimenzionális B-kép) (15—1. ábra).
15—1. ábra. Az echoképek fajtái. Az A- és B-mód összehasonlítása különböző impedanciák esetén
A gasztroenterológiai diagnosztikában kizárólag az ún. „real-time” (a történéssel egyidejű) eljárás használatos:

a leképezés automatizált, a képalkotás gyors (16—50 kép/s), s így a szerveket dinamikusan ábrázolhatjuk.
Követhetjük a peristalticát, láthatjuk a pulzációt, szervek kompresszióját, légzőmozgással párhuzamos
eltolódásokat észlelhetünk. Az ún. M-kép vagy TM-kép (time motion) előállításával képesek vagyunk gyorsan
mozgó szervet, így pl. a szívet az echocardiographiás vizsgálat során leképezni.
A technika fejlődésével lehetővé vált az ún. microsonographia, amikor igen kicsiny anatómiai képleteket is
ábrázolhatunk: idegek, véráramlás alig 1 mm nagyságú erekben (venula, arteriola). A hangfejek miniatürizációja
révén ezeket ma már bevezethetjük akár az artériába, ureterbe vagy a gastrointestinalis traktusba. A legújabb
készülékekkel olyan fokú feloldóképességet értek el, mely a hagyományos képalkotó eljárásokkal egyenértékű,
ezenkívül messzemenően kiküszöböli az adipositasból és a bélkacsok gázosságából eredő hátrányokat. Mára
olyan gépek állnak rendelkezésre, melyekkel (virtuális) háromdimenziós, ill. panorámaképek állíthatók elő.
364
Ezek az új eljárások nagyban elősegítik a térbeli tájékozódást, mely körülményt főként a baleseti és az
érsebészetben vagy az onkológiai sebészetben (resectiós határ!) hasznosíthatunk, de előnyös az intervencionális
beavatkozásoknál vagy az ultrahangos vezényléssel végzett tumorbiopsiáknál is (90-95%-os pontosság érhető
el). Új speciális kontrasztanyaggal az echojelek felerősíthetők és így a májparenchyma fokozott vascularisatiója
esetén a tumorok jobban felismerhetők [3].
15.2.2. Az ultrahangfej tulajdonságai

Alapszabály: minél nagyobb UH-frekvenciát bocsát ki a hangfej, annál nagyobb a feloldóképesség, ezzel
szemben kisebb a behatolási mélység és fordítva. Mindezen tulajdonságok figyelembevételével a
következőkben ismertetjük a leggyakoribb hangfejtípusokat és alkalmazási területeiket a frekvencia
függvényében.
7—10 MHz-es ultrahangfej: a behatolási mélység csekély, ezért felületesen elhelyezkedő szervek, ill.
elváltozások vizsgálatára a lágyrészek, a pajzsmirigy, az emlő, a felületes erek diagnózisában használatos.
5 MHz-es ultrahangfej: az ortopédiában, a traumatológiában kerül alkalmazásra.
2,5 és 3,7 MHz-es ultrahangfej: mélyen fekvő struktúrák is elérhetők, ezért a hasüregi és a mellüregi szervek
vizsgálatára a legalkalmasabb.
A hangfejek megkülönböztethetők a kontaktfelület kialakítása szerint is, mely egyben körülhatárolja azok
optimális alkalmazási területeit (15—2. ábra).
15—2. ábra. A leggyakoribb ultrahangfejek: (a) lineáris, (b) konvex és (c) szektor típusúak
A lineáris fej felfekvési felülete egyenes vonalú, különösen előnyös széles és felszínközeli struktúrák
ábrázolására. Jó áttekintést ad, de hátránya az érintkezési felület nehezített kialakítása.
A konvex hangfejek egyformán alkalmasak mind a közeli képletek széles, mind pedig a mélyben (a hasüregben)
elhelyezkedő szervek és azok finom részleteinek ábrázolására, s kisebb akusztikus ablakot igényelnek.
A szektor típusú hangfejek különösen az intercostalis régióban hasznosak, mert így a bordák között mintegy
ablakon át betekinthetünk a szomszédos régiókba. Hátránya a csaknem hiányzó közeli leképezési lehetőség.
Manapság (a mechanikussal ellentétben) az elektronikus szektorfejek kerülnek alkalmazásra.
365
Az endoscopos diagnosztikus laparoscopiát (→ 16. fejezet) összeköthetjük UH-vizsgálattal (laparoscopiás

sonographia), melynek során egy miniatürizált ultrahangfejet vezetünk be trokáron át a hasüregbe (15—3.
ábra). Segítségével megállapítható a tumor infiltratiójának mértéke a környezetbe, a nyirokcsomóstátus és a
carcinosis peritonei.
15—3. ábra. Laparoscopiás sonographia. (a) Merev szonda alkalmazása: kezelése nehézkes, különösen a
jobb májlebeny és a pancreas környékén. (b) Változtatható szögű szondák, melyek a konvex felületeken is jó
szervkontaktust biztosítanak
15.2.3. Az eljárás és az echogramok értékelése

Szenzitivitás és specificitás az a két jellemző, mely egy vizsgálat értékelésénél latba esik.
Az érzékenység (szenzitivitás) az eljárás azon képességét jelzi, mellyel a kérdéses betegséget teljesen ki lehet
szűrni:
A fajlagosság (specificitás) csakis a kérdéses kórképben megbetegedettek arányát tükrözi:
Az UH-eljárás fenti jellemzői szervenként, kórképenként és vizsgálónként más és más számot mutatnak. Az
átlagértékeket a részletes résznél adjuk meg.
A szerkezet megítélésekor két alapformát különböztethetünk meg. (1) Az ún. cysticus echotípus esetén az UH-
visszaverődés, ill. -szóródás jelentéktelen, a hanghullámok az adott képleteken áthaladnak, és így ezek
echomentes területként jelennek meg (epehólyag, húgyhólyag, különböző szervek cystái). (2) A solid képletek
akusztikai szempontból inhomogének, vagyis a hanghullámok többé-kevésbé reflektálódnak: echomintázatot
látunk. Eszerint echodús és echoszegény területek váltakoznak, mint pl. a vese, a máj vagy a pancreas esetén.
366
Ha egy képleten belül cysticus és solid jellegzetességeket látunk, ún. (3) kevert típusú echoképet kapunk:
necroticus szövetet tartalmazó cysták, tályogok, széteső tumorok (15—1. táblázat).
A sonographiás lelet leírásának szempontjai
A környezet megítélésekor főként az anatómiai képletek dislocatiója ad támpontot, melynek oka lehet tumor,
cysta, kóros folyadékgyülem (haemascos, cholascos, abscessus). A kóroki hátteret végül is a klinikai
paraméterek segítségével valószínűsíthetjük.
Méretmeghatározás. Nagy előnye a vizsgálatnak, hogy segítségével az egyes képletek átmérője, űrtartalma
(aorta, epehólyag, abscessus) és felülete megközelítő pontossággal lemérhető. Meghatározhatjuk pl. egy szerv
falvastagságát, melynek ismerete adott esetben jelentős többletinformációt adhat. Ismerve a fiziológiás
körülményeket következtethetünk (a klinikai képpel egybevetve!) a lehetséges diagnózisra.
15.2.4. Az ultrahangvizsgálat előnyei és hátrányai

Előnyök:
a vizsgálat nem okoz sem genetikus, sem somaticus károsodást
nincs kontrasztanyagra szükség (allergia, hyperthyreosis)
kis helyet igénylő, mobilis készülékek (betegágynál alkalmazhatók)
367
a vizsgálat bármikor megismételhető
alkalmas a rendszeres észlelésre és így összehasonlításra
nem invazív, nem megterhelő vizsgálat.
Hátrányai:
funkcionális információ megítélésére ritkán alkalmas (ileus)
csontok, légtartalmú szervek nem vizsgálhatók, mert ezek gyakorlatilag teljes mértékben reflektálják az
ultrahangot
bizonyos esetekben a beteg kooperációjára van szükség
a vizsgálat technikáját el kell sajátítani és a megbízható értékeléshez megfelelő gyakorlat szükséges

(tanfolyamok, kellő számú vizsgálat)
a készülékek nem olcsók, ezért célszerű több osztálynak (vagy kisebb kórháznak) egy közös használatú eszközt
beszerezni.
15.2.5. A vizsgálat menete, dokumentáció

Alapvetően két körülmény határozza meg a beteg vizsgálatát, melyek közül az egyik a sürgősségből adódó
helyzet, s ez érinti leginkább a sebészt. Ilyenkor elsősorban konkrét kérdés mielőbbi megválaszolását várjuk a
terápiás következmény miatt. Ebben az esetben a kórismézéshez az optimális feltételek hiányoznak és nagyobb
előkészítésről sem lehet szó.
Más a helyzet, ha a beteg electiv vizsgálatra jön. Ekkor igyekszünk kedvező feltételeket létrehozni, hogy az
eredmény jól értékelhető legyen. Az éhgyomor nem feltétlenül szükséges, ennek a körülménynek adott esetben
még előnyei is lehetnek (pancreas, adnexek, prostata).
A testfelszín és a hangfej közötti jó kontaktushoz gél alkalmazása elengedhetetlen. A vizsgálatot célszerű

standardizálni (lásd az 1. fejezetet). Ahogy a klinikai tájékozódás során is az egész embert nézzük, itt is az
egész hasüreg (és a retroperitoneum) egészéről kell tájékozódnunk. (1) Először háton fekvésben hosszanti
(sagittalis) metszetben, majd (2) harántirányban (transversalisan) vizsgáljuk a hasat, ugyanis csak így nyerünk
kétsíkú képet. Ezt követi (3) az intercostalis és a subcostalis vizsgálat (15—4. ábra). Oldalfekvésben ítéljük meg
a (4) veséket és a lépet. A már leírt módon végül is a számos képből összeáll egy képzeletbeli
„háromdimenziós” kép.
15—4. ábra. A vizsgálat menete: (a) sagittalis, (b) transversalis, (c) intercostalis és subcostalis metszetek
Hasi vizsgálatnál általában 3,5 MHz-es hangfejet használunk, míg adiposus betegeknél (nagyobb behatolási
mélység!) 2,5 MHz-es készülékre szorulunk. Soványabbaknál és gyerekeknél viszont 5 MHz-es ultrahangfejjel
vizsgálunk, minthogy ennek sokkal jobb a feloldóképessége.
A jellegzetes képeket dokumentáljuk (összehasonlítás, oktatás, igazságügyi orvosi bizonyíték). A képeket

leggyakrabban kinyomtatjuk (videoprinter), de akár szalagon is rögzíthetjük (videorecorder). Kevésbé
368
használatos a filmtechnika vagy a floppy disc. Lényeges, hogy a képen nyilakkal (készülékbe integrálva)
jelöljük az ultrahangfej topográfiáját. Ennek ismerete sokat segít a képek későbbi interpretációjában. A leletet
előre elkészített nyomtatványon jelzésekkel vagy szabadon diktálva írásban rögzítjük. A lelet leírásánál
figyelembe veendő szempontokat a 15—1. táblázat mutatja.
Irodalom
1. Ansorg J: Logbuch und chirurgische Weiterbildung. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M: Chirurgie
Basisweiterbildung. Springer Verlag 2007
2. Dietrich ChF, Becker D: Signalversta¨rkte Sonographie verbessert Nachweis von Leberraumforderungen.

Dtsch A¨rztebl 2002; 99: A1666.
3. Harmat Z, Rostás T, Kiss B: Ultrahang kontrasztanyagok az orvosi képalkotásban. Érbetegségek 2006; 13:
5—14.
4. Hünerbein M, Chopra SS, Schlag PM: Transkutane Sonographie. Chirurg 2007; 78: 407—412.
5. Steitz HO: Sonographie. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M: Chirurgie Basisweiterbildung. Springer
Verlag 2007
6. Truong S, Büchin P, Schumpelick V: Integration der Endoskopie und Sonographie in das chirurgische
Ausbildungsprogramm. Akt Chir 1998; 33: 304.
15.3. A sonographia gyakorlata

15.3.1. Preoperatív diagnosztika
15.3.1.1. Percutan abdominalis vizsgálat
Máj. A szóba jövő sokféle, UH-val kimutatott körülírt elváltozások vagy cysták, vagy valamely primer tumor
metastasisai, vagy ritkán jóindulatú daganatok adják meg a vizsgálat jelentőségét.
• Cystosus megbetegedések. (1) A dysontogeneticus cysták többnyire mellékleletként kerülnek felismerésre:

kerek, ovális, élesen elhatárolt, echomentes belső struktúrával rendelkező térfoglaló folyamatok. (2) Az
Echinococcus cysticus solitaer vagy multiplex formában jelentkezik: az egyszerű cysticus megjelenéstől a
sövényekkel elválasztott, detritusszal telt kalcifikáló, inhomogén ábrázolásig sokféleképpen látható. Az
alveolaris forma infiltratívan nő, nehezen elhatárolható, inhomogén, komplex echómintát ad. (3) A tályogok
differenciálásában elsősorban a lehetséges echoszegény, ritkán heterogén, esetleges gázképződés vagy belső
rétegződés segíthet még az elkülönítésben.
• Jóindulatú májtumorok: leggyakoribb a haemangioma, majd az adenoma, ill. a focalis, nodularis hyperplasia
következik. Differenciálásukra lásd az előbb leírtakat.
• (1) A metastasisok a leggyakoribb rosszindulatú májdaganatok. Többnyire mint kerek vagy policiklikus, a
parenchymától jól elkülöníthető gócként láthatók. Struktúrájuk az echodústól az isodensen át az echoszegény
megjelenésig minden formát mutathat (15—5, 6. ábra). Kemoterápia során az echosűrűség csökkenhet vagy a
laesio akár be is olvadhat. (2) A primer malignus daganatok sonomorphologiailag nem különíthetők el, itt
további differenciálást a CT-, MR-, az izotóp- és az UH-vezérelt biopsiás vizsgálat jelentheti.
369
15—5. ábra. Májmetastasisok formái: (1) echoszegény, (2) echodús, (3) cystosus, (4) céltábla típusú (bull's
eye), (5) kevert, (6) diffúz forma
370
15—6. ábra. Májmetastasisok (M) sonographiás képe
Az epehólyag ovális, cystosus képletként jelenik meg, falvastagsága nem haladja meg a 2-3 mm-t, hosszanti
átmérője a 10, harántátmérője pedig a 4 cm-t.
• Cholelithiasis. Az ultrahangos diagnózis az (1) echodús, ívelt hangreflexen, (2) a dorsalis hangárnyékon és a
(3) a kő elmozdíthatóságán (testhelyzetváltozás) alapul (15—7. ábra). A mintegy 3 mm-nyi kövek már
kimutathatók. Az UH-vizsgálat pontossága eléri a 90—95%-ot.
371
15—7. ábra. Cholelithiasis. Az epehólyagban jól felismerhetők a kövek és láthatók a hangárnyékok
• Akut cholecystitis. A diagnózis kritériumai: (1) falvastagság az oedema miatt 4 mm felett, kontúrja
elmosódott, esetleg rétegeződött; (2) a pericholecystitis következtében finom, echomentes zóna az epehólyag
körül; (3) hydrops esetén a szerv megnagyobbodott: kő keresendő az infundibulum területén; (4) empyemánál
a hólyag nagyobb, a durva szemcsés echodús struktúra pus mellett szól, a transzparencia eltűnik; (5) Murphy-
jel pozitív: kifejezett nyomásérzékenység az epehólyag felett.
• Epehólyagtumor. (1) A jóindulatú elváltozások közül leggyakoribb a polyp. Ennek jelei: hangárnyék nélküli
solid képlet a cholecystában, az elváltozás a fallal összefügg és mozgatásra a helyét nem változtatja. (2) A
malignus daganat jelei: körülírt, egyenetlen falvastagodás, intraluminalis solid képlet vagy az egész lument
kitöltő solid massza. A falmegvastagodás esetleg a májba infiltrál, s a fal nemcsak megvastagodott, de az
egész cholecysta deformált, s esetleg nem mobilis követ találunk. Differenciálása a polypoktól, gyulladásos
folyamattól és heges megvastagodástól rendkívül nehéz.
Epeutak. A ductus choledochus normálisan mintegy 6—9 mm átmérőjű csöves képletként ábrázolódik. A
ductus hepaticusokat subcostalis metszetben tudjuk legjobban leképezni, ezek kb. 3 mm átmérőjűek.
Egészségeseken az intrahepaticus utak nem láthatók. Köveket csak az esetek 40-60%-ában sikerül kimutatni, a
közös epevezeték distalis szakaszán gyakorlatilag soha. Többnyire indirekt módon, a choledochus tágulata
alapján gyanakodhatunk kőre, ennek kimutatására azonban a cholangiographia valamely módja a
legalkalmasabb (→ Intraoperatív sonographia).
Pancreas. A szerv UH-vizsgálatának igen nagy a gyakorlati jelentősége, ugyanakkor nem könnyű az eljárás. E
terület megítélésének legfőbb akadálya a szerv retroperitonealis és a légtartalmú belek mögötti elhelyezkedése.
A hasnyálmirigy belső struktúrája homogén, echodús. A normális pancreas átmérője a feji részen 2,5-3 cm, a
testé és a faroké 2,5 cm. A ductus Wirsungianus keresztmetszete 2-4 mm; ritkán ábrázolható.
• Akut pancreatitis. A gyulladásos reakció jelentheti a szerv reverzibilis oedemáját, de felléphet irreverzibilis
necrosis is. A legenyhébb ultrahangos jel a pancreas lekerekítettsége és echoszegénysége. A fokozódó
372
exsudatképződéssel párhuzamosan a határok mind elmosódottabbá válnak, és szabad folyadék jelenhet meg a
bursa omentalisban, de akár a peritonealis üregben ill. retroperitonealisan. A necrotizáló formában szekunder
bélelváltozások nehezíthetik meg a pancreas megítélését (subileus). Ilyenkor típusos a lekerekített, elmosódott
szervhatár, az echoszegény területek phlegmonosus gyulladásra utalnak, melyek később necrosisba mehetnek
át. Teljes pancreasnecrosisban a határok eltűnnek, echoszegény, inhomogén parenchyma, retrocolicusan
oedema és necrosisutak ismerhetők fel. Színes duplex sonographiával az elhalások a hiányzó vérkeringés
miatt jól azonosíthatók.
15—8. ábra. Akut pancreatitis ultrahangos képe harántmetszetben. A pancreasfej (P) körül echoszegény
struktúra és peripancreaticus oedema/necrosis (nyilak); vl = v. lienalis; a = aorta; c = v. cava
Az ultrahangvizsgálat előnye, hogy a lefolyást rendszeresen ellenőrizhetjük, a szövődményeket időben

felismerhetjük (tályog, necrosisutak, pseudocysta), a betegágynál vizsgálhatunk és lehetővé teszi a punctiót
terápiás célból és bakteriogram elkészítéséhez.
• Krónikus pancreatitis. Míg a korai stádiumban inkább megnagyobbodott a szerv, a későbbiekben többnyire
atrophiás. Az UH-jeleket lásd az intraoperatív sonographiánál.
• Cysták. Többnyire postpancreatitises pseudocystákról van szó, melyek lehetnek kerekek, szabálytalan szélűek
vagy policiklikusak. Szekunder infekció esetén abscessusra jellemző képet látunk.
• Tumorok. Ultrahangos pathognomicus jele nincs: homogén, echoszegény térfoglaló folyamatként

ábrázolódik. A környező struktúrákba történő invázió malignitás jele. Sokkal pontosabb kórismézéshez segít
az endoluminalis és intraoperatív UH-vizsgálat, ezért lásd ott.
Urogenitalis rendszer. A vese vizsgálata tulajdonképpen a rutin hasi tájékozódás része. Így fedezhetők fel pl.
többnyire mellékleletként a cysták, de a daganatok is.
373
• Vesetumorok. Echoszegény vagy echodús solid képletként láthatjuk. A daganatok 75%-a ma már tünetmentes
állapotban felderíthető! Felnőtteknél a tumorok 85%-a hypernephroma, míg gyerekeknél Wilms-tumorra kell
gondolni. Szekunder daganatok esetén leggyakrabban leukaemiás infiltratio vagy Hodgkin-kór az
alapbetegség.
• Az üregrendszeri pangás UH-vizsgálattal könnyen felismerhető. Az üregrendszer kitágul, echoszegényen

ábrázolódik. A kép alapján következtetni lehet a pangás mértékére. Gyakran a vese mellett és a hólyag alatt
követhető a tágult ureter is. Nagy jelentőségű, hogy UH-vizsgálattal könnyen elkülöníthető az akut pangás a
hydronephrosistól azáltal, hogy a parenchyma vastagsága pontosan lemérhető. Differenciáldiagnosztikai
problémát okozhat súlyos hydronephrosis és multicystás vese elkülönítése.
• Vese- és ureterkövesség. A kövek mint reflexdús echokomplexumok mutatkoznak distalis hangkioltással. Jól
lokalizálhatók a kehelyben és a vesemedencében ülő kövek, melyek 5 mm-től már leképezhetők. Nehezebb az
ureterolithiasis diagnosztizálása, mely főként akkor sikerül, ha a kövek a proximalis és distalis harmadban
helyezkednek el és esetleg elfolyási akadályt képeznek.
• A residualis vizelet meghatározása gyorsan, megbízhatóan és sugárterhelés nélkül történik. Míg az 50 és 300
ml közötti volumen kimutatása nem gond, addig az 1000 ml fölötti mennyiség már nem kalkulálható
pontosan.
A gyomor-bél rendszer ultrahangos vizsgálata ma már gyakran az első helyen áll a diagnosztikus ténykedések
sorában [6]. Korábban a lumenben található gázok a megítélést nagyon zavarták, míg a mai nagy
feloldóképességű készülékeknél ez kevésbé jelent problémát. A folyadéktartalom viszont elősegíti a gyomor és
a bél falának vizsgálatát. Megfigyelhető a peristaltica és egyéb intraperitonealis szervek állapota,
helyzeteltolódása, folyadékgyülemek. Az emésztőtraktus jellegzetes sonographiás képe a kokárdaformáció,
mely a csőszerű üreges szerv keresztmetszetének felel meg.
A gyomor-bél traktus vizsgálata során nyert lelet sokszor ad útmutatást a helyes irányba és ad útbaigazítást
további képalkotó eljárásokhoz. Néhány megbetegedésnél akár egyértelmű kórisméhez segíthet bennünket:
appendicitis, diverticulitis. Új indikáció a posztoperatív adhaesiók diagnózisa, mely akár 98%-os biztonsággal
lehetséges [7].
A hasi erek vizsgálata az UH-diagnosztika szerves része. Hasznos adat nyerhető (1) maguknak az ereknek az
állapotáról (aneurysma, thrombosis, arteriosclerosis), de indirekt módon (2) egyes szervek patológiai
folyamatairól is (pl. pancreastumor erekhez való viszonya, tumoros infiltratio). (3) Az erek sokszor bizonyos
szervek megtalálását megkönnyítő itinerariumként is felfoghatók, ezenkívül segítenek a tájékozódásban.
Az erek echoszegény-gyenge echojú tubularis struktúraként jelennek meg. Az artériák keményen pulzálnak,
nehéz őket elnyomni. A vénák puhán lüktetnek és kettős pulzációt adnak, könnyű őket komprimálni. A hasi erek
vizsgálatában nagy előnyt jelent a duplex és a színes Doppler-technika (lásd később).
15.3.1.2. Endoluminalis sonographia (endosonographia)
15 évvel ezelőtti bevezetése óta az endoscopos sonographia ma már rutin eljárás az oesophagus, a gyomor, és a
rectum és a pancreas daganatainak vizsgálatánál, és hasznosnak bizonyult a neodajuvans vagy radio- és
kemoterápia utáni státus („restaging”) megítélésében is [5].
A vizsgálat előtt elvégezzük a hagyományos endoscopos diagnosztikát a megfelelő béltraktus makroszkópos

megítélésére, biopsia vételére és teljes stenosis kizárására. Ezt követően kerül sor az endoscopos UH-vizsgálatra
(EUH, ill. EUS [endoscopic ultrasound] angol és német nyelvterületen). Az eljáráshoz 10-30 MHz-es (tehát
nagy feloldóképességű), oldalnyílású hangfejet használunk, melynél vízzel töltött ballon szolgál
kontaktanyagként. Az analis csatorna és a rectum vizsgálatához rövid, botszerű hangfejet alkalmazunk.
Minthogy kiváló feloldóképességű képet kapunk, a bélfalat a legrészletgazdagabban láthatjuk: mintegy 6 cm

mélységig nyerünk jó minőségű leképezést úgy, hogy a struktúrákat 1 mm nagyságrendben tudjuk megítélni. A
gastrointestinalis fal öt rétegre különíthető az echomintázat alapján (15—9. ábra). Benignus daganatok a fali
rétegek között megjelenő szabályos, echoszegény (leiomyoma) vagy echodús (lipoma) szerkezetű solid
képletként ábrázolódnak. A malignus tumorok echoszegény, szabálytalan szerkezetű solid rezisztenciaként
jelennek meg, melyek a fal rétegeit infiltrálják. A leírtak ellenére hangsúlyozni kell, hogy ultrahanggal a tumor
milyensége nem dönthető el, vagyis a szövettani diagnózis elengedhetetlen! A daganatinvázió mélységének
EUH-val történő meghatározása a TNM beosztás szerint történik. Így megállapíthatjuk a T-kategóriát (uT1-
uT4), és felállíthatjuk a műtéti tervet: lokális excisio? radikális vagy csak palliatív beavatkozás (resecabilitas)?
374
15—9. ábra. A rectum falának rétegei transrectalis endo sono gra phia során „9 óránál” (UF-
ultrahangfej, B = vízzel töltött ballon): (1) echodús határzóna a ballon és a mucosa között, (2) mucosa,
muscularis mucosae, (3) submucosa, (4) muscularis propria, (5) határzóna a muscularis propria és a perirectalis
zsírszövet között
Nagy előny, hogy a nyirokcsomók az esetek felében-harmadában jól megítélhetők, nagyságuk megadható. Az
EUH-val bizonyos kritériumok figyelembevételével a metastaticus nyirokcsomók nagy biztonsággal
valószínűsíthetők. Erre utal, ha a csomó mérete meghaladja a 10 mm-t, szerkezete echoszegény, szabálytalan.
Az 5 mm-nél kisebb nyirokcsomók malignitási esélye csekély.
Az endosonographiával irányított finomtűbiopsia során a fejbe integrált rugós punctiós tű segítségével mintát
vehetünk. Az újabb miniszondák külön előnye, hogy a stenosisok 90%-ában átjutnak anélkül, hogy azokat
előzőleg feltágítottuk volna (a hagyományos készülékekkel ez csak minden második esetben sikerül). Ezek a
szondák a gastrointestinalis csatornán kívül jól használhatók az epeutak és a pancreasjáratok vizsgálatára is. Az
intraductalis miniszondás sonographiával (IDUS) tumorokkal kapcsolatos különleges kérdésfeltevést tudunk
megválaszolni.
Alkalmazási lehetőségek: (1) intraluminalis és submucosus tumorok felfedezése és differenciálása, (2)

stádiumbeosztás és így a resecabilitas megítélése, (3) lehetővé teszi és segíti az intervencionális beavatkozásokat
(finomtű-biopsia, punctio), (4) tumorbetegségek rendszeres ellenőrzése.
• Oesophagus. A tumorok találati biztonsága 80—92% között mozog. A megnagyobbodott paraoesophagealis

nyirokcsomók kimutatása 60-80%-ban sikerül.
Indikációk:
benignus és malignus fali elváltozások és tumorok
a környezetből infiltráló tumorok stádiumbeosztása (bronchialis carcinoma)
intra- és extramuralis varixok megítélése
aortafal megítélése
szív transoesophagealis megítélése.
• Gyomor: stádiumbeosztás a tumoros infiltratio mélységének és a paragastricus nyirokcsomók állapotának

megítélésével. A találati biztonság a T1 és T2 csoportban 67—85% közötti, az előrehaladott tumoroknál
(T3—T4) eléri a 90%-ot. Minthogy segítségével jól differenciálható a korai és az invazív daganat, a
resecabilitást 85%-ban előre meg tudjuk határozni. Korai carcinománál fontos differenciálást jelent, hogy a
daganat a mucosára (uT1m) vagy a submucosára lokalizálódik-e, ennek ugyanis terápiás következménye
lehet. Bizonyos kautélák mellett csupán mucosaresectióra korlátozódhat a beavatkozás, ill. limitált műtét is
végezhető, vagyis teljes falra vonatkozó ékresectio endoscoposan asszisztált laparoscopiával [5].
A lymphomákat az esetek 75%-ában kimutathatjuk, így itt a vizsgálat meghaladja a CT találati biztonságát.
• A pancreasfej, a distalis choledochus a papilla Vaterivel, a truncus coeliacus, a v. cava és v. lienalis a

duodenumba vezetett készülékkel, míg a hasnyálmirigy farki és testi része, a lép a gyomron keresztül ítélhető
meg. Mindenekelőtt a papilla- és pancreastumorok (főképpen az ún. periampullaris daganatok) diagnózisára
és stádiumbeosztására használatos eljárás: daganat nagysága, infiltratio kiterjedése az epeutakra és a
szomszédos erekre (carcinoma, endokrin tumorok). Az EUH különösen alkalmas a krónikus pancreatitis
kórismézésére, ahol kimutathatók feltűnő járatrendellenességek, a parenchyma destrukciója és a
pseudocysták.
375
A vizsgálat szenzitivitása és specificitása csaknem eléri a 100%-ot, így az abdominalis UH-, CT , ill. ERCP-
vizsgálattal szemben előnye egyértelmű. A gyulladásos és malignus elváltozások elkülönítése azonban csak az
esetek mintegy 70%-ában lehetséges.
Az endosonographiával (1) eldönthetjük, hogy kinél lehet kuratív resectiót végezni, (2) elkerülhető az exploratív
laparotomia, (3) segítségével emelkedhet az R0-resectio aránya és az eljárás említett előnyei révén (4) jelentős
költségmegtakarítást érhetünk el.
• A vastagbél endosonographiás vizsgálata nem vált be, így rutinszerűen nem alkalmazzák. A rectum
vizsgálatánál elsősorban a preoperatív tumorstádium megállapításában van nagy jelentősége az EUH-nak
(15—10. ábra). Az infiltratio kiterjedésének megítélésében találati biztonsága 75—90% között mozog, míg a
pararectalis nyirokcsomók esetében ez az arány 50—75%, így a CT-vel szemben valamivel kedvezőbb a
megítélés. Segítségével eldönthető a műtéti terv: lokális excisio? resectio? exstirpatio? Az eljárás jól
felhasználható az operáltak követésére (recidivtumor az anastomosis környékén).
15—10. ábra. Rectumcarcinoma 8 cm magasságban. Az endosonographiás képen a bélfal kiszélesedett,

inhomogén echomintát ad, a rétegek nem ismerhetők fel. A külső fal tumorosan infiltrált (nyilak).
Tumorstádium: T3
Endosonographiával az analis fistulákat Parks szerint 92%-os biztonsággal besorolhatjuk, de a kívülről fel nem
ismerhető perianalis abscessusokat is jól lokalizálhatjuk. Az eljárás alkalmas még a sphincterinsufficientia
megítélésére.
Irodalom
376
1. Habermann CR, Weiss F: Preoperative staging of gastric adenocarcinoma: comparison of helical CT and
endoscopic US. Radiology 2004; 230: 465—471.
2. Hocke M, Schulze E: Contrast-enhanced endoscopic ultrasound in discrimination between focal pancreatitis

and pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2006; 12: 246—250.
2. Kumar A et al: Endosonography of the Anal Canal and Rectum.World J Surg 2000; 24: 208.
3. Kuntz Chr et al: Endoanaler und -rektaler Ultraschall zur Erkennung von Fisteln, Abszessen und
Sphincterinsuffizienzen. Akt Chir 1996; 31: 14.
5. Moehler M, Galle PR, Kiesslich R: Endoluminaler Ultraschall des Gastrointestinaltraktes. Chirurg 2007; 78:
420—427.
4. Peitz U, Mantke R, Schulz HU et al: Abdominalsonographie. In: Sonographie für Chirurgen. Thieme Verlag
2001
7. Steitz HO: Definition von Indikation und Verfahren der operativen Therapie von intraabdominale
Verwachsungen. Viszeralchirurgie 2007; 39: 52.
15.3.1.3. Emlő (→ 27. fejezet)
Az emlő primer eszközös vizsgáló módszere a mammographia, míg az UH-vizsgálat ennek ma rutinszerűen
ajánlott kiegészítője. Az eljárást 7,5—13 MHz-es hangfejjel célszerű végezni. Az Amerikai Emlősebészek
Társasága 1995-től az Amerikai Sebész Kollégiummal karöltve rendszeres tanfolyamokat szervez sebészek
számára az emlő sonographiás vizsgálatának elsajátítására.
A vizsgálat egyik fő indikációja, hogy (1) a tapintható elváltozás cystosus vagy solid jellegét tisztázza. (2) Az
ultrahangvezérelt punctióval nyert anyag citológiája segíthet tovább a kórisme felállításában. (3) További
indikációs területek:
mirigyes, sok kötőszöveti elemet tartalmazó emlő vizsgálata (fiatal nők, terhesség, szoptatás)
emlőimplantátum utáni mamma vizsgálata
abscedáló mastitis
mastopathia rendszeres ellenőrzése
axillaris és supraclavicularis nyirokcsomók megítélése
emlőmegtartásos műtétek utáni gondozás (hegek) onkológiai ellenőrzés ablatio után.
Irodalom
1. Vargas HI, Khalkhali I, Gonzalez KD et al: Use of Preoperative Breast Ultrasonography for Mapping of
Breast Cncer Extent Improves Resection Margins During Breast Conservation Surgery. Arch Surg 2004; 139:
863.
2. Winzer KJ: Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Chirurg 2005; 76: 803—818.
15.3.2. Akut has

Az alapvető fizikális vizsgálaton kívül a natív röntgenfelvétel, az ultrahangos diagnosztika és a CT fontosak az
akut hasi történések kiderítésében. Az UH-vizsgálat áll azonban a képalkotó eljárások között az első helyen,
mert (1) bármikor rendelkezésre álló és a sebész által is elvégezhető és elvégzendő(!) vizsgálat, (2) a beteget
nem terheli meg, (3) mobilis készülékkel az ágyhoz mehetünk, (4) a kórfolyamatot bármikor, akár óránként
ellenőrizhetjük. Az UH-diagnosztikát lásd még az Akut hasi megbetegedések c. fejezetben.
A kapott leleteket többféleképpen interpretálhatjuk. (1) A szerv direkt ábrázolása során a megbetegedésre utaló
ultrahangos képet kapjuk, mely elvezet (a klinikai lelettel együtt!) a diagnózishoz (cholecystitis, pancreatitis,
aorta aneurysmája). (2) Indirekt jeleket találunk: szabad folyadékgyülem, levegő, dilatált bélkacsok. (3) A
377
sonographiás lelet vagy normális, vagy a betegséggel össze nem függő egyéb elváltozásra bukkanunk:
vesecysta, a májparenchyma rendellenessége.
Az akut hasi kórképben elvégzett UH-vizsgálat döntően hozzájárulhat különösebb invazív, időt rabló egyéb
diagnosztikus eljárások felhasználása nélkül annak eldöntéséhez, hogy (1) a beteget operálnunk kell-e vagy sem
(pancreatitis, vesegörcs, adnexitis), (2) rövid időközönkénti UH-vizsgálattal eldönthetjük, hogy a kórfolyamat
progrediál-e vagy regrediál (várhatunk-e a műtéttel, hoz-e javulást a bevezetett konzervatív terápia?), ill. hogy
(3) mit operáljunk (aorta aneurysmája, epekőileus, cholecystitis)?
Különösen értékes az eljárás az aorta aneurysmájának kórismézésében. Meghatározható az aorta átmérője

(normálisan 3 cm), ill. az aneurysma keresztmetszete még thrombus jelenléte esetén is. Látható a tágulat alakja
és kiterjedése, valamint a thrombus. Dissecaló aneurysmánál megfigyelhető a fal kettőzöttsége. A
keresztmetszet mérése lehetővé teszi az aneurysmák és a poststenoticus tágulatok növekedésének ellenőrzését:
ez megkönnyíti a műtét időpontjának meghatározását.
Az ileus kórisméjének felállításában továbbra is a klinikai képnek és a hagyományos röntgenvizsgálatnak van

prioritása (→ 30. fejezet: Akut hasi megbetegedések). Az ultrahangvizsgálat jelentős segítséget nyújt a
diagnózis megerősítésében. Pathognomicus a folyadékkal telt, vastag falú (oedema) bél, a peristaltica
csökkenése álló bélkacsokkal, folyadékgyülem intermesenterialisan, distendált gyomor (15—11. ábra).
Mechanikus ileus esetén megkülönböztethetők az előbb leírt jelenségek, valamint az összeesett bélszakasz.
Paralyticus ileusnál hiányzik a bélmozgás és a vékonybél mellett a vastagbél is folyadékkal telt és distendált.
Jellegzetes képe van az intussusceptiónak, amikor is az echoszegény és echodús bélfalrétegek jól
megkülönböztethetők. Epekőileusban a vizsgálat akár tisztázhatja a kórkép etiológiáját is.
15—11. ábra. Ileus. Dilatált, folyadékkal telt bélkacsok, szabad folyadékgyülem. Az álló bélkacsok nem
mutatnak peristalticát
378
A vizsgálat szenzitivitása 94-98%, vagyis a sonographia érzékenyebb mint a radiológiai eljárás. Kétségtelen,
hogy az elzáródás magasságát csak az esetek 2/3-ában tudjuk megállapítani, míg az ileus okát ultrahanggal csak
mintegy 50%-ban találjuk meg [4].
Az appendicitis műtéti indikációjának felállításában, de még inkább a negatív laparotomiák számának

csökkentésében nagy szerepet játszik az UH-vizsgálat. Az eljárás szenzitivitása és specificitása eléri a 90%-ot,
bár hozzá kell tenni, hogy ez rendkívüli mértékben függ a vizsgáló gyakorlatától. Azonban egy átlagos
képességű sebész is el tud érni 80%-os szenzitivitást [6]. Segítségével a frusztrált operációkat mintegy 7%-ra
sikerült csökkenteni [2, 3]. Gyakorlott kézben megbízhatóan kizárhatók más betegségek, így pl. cholecystitis,
gynecologiai és urológiai elváltozások, ill. valószínűsíthető ileitis terminalis, lymphadenitis mesenterialis.
A normális appendix átmérője nem haladja meg a 6 mm-t, falvastagsága pedig a 2 mm-t. A gyulladás mértékétől
függően a szerv átmérője, ill. falvastagsága megnövekszik (15—12. ábra), körülötte folyadékgyülem
(exsudatum, tályog) mutatható ki. A féregnyúlvány — ellentétben a bélkacsokkal — nem komprimálható. Ez a
körülmény segíthet, ha a képletet a gyulladt terminalis ileumtól akarjuk megkülönböztetni. Az appendix
egyébként az esetek mintegy 15%-ában nem ábrázolható. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a lelet csakis a
klinikai vizsgálat eredményével együtt értékelendő!
15—12. ábra. Appendicitis acuta. Az ún. céltáblajel: az appendix (A) fala megvastagodott, centrálisan
echodús struktúra, körülötte echoszegény minta
A cholecystitis és a pancreatitis megjelenését és ultrahangos diagnózisát lásd a Preoperatív diagnosztika cím

alatt.
Irodalom
1. Chen S et al: Accuracy of Ultrasonography in the Diagnosis of Peritonitis Compared With the Clinical
Impression of the Surgeon. Arch Surg 2000; 135: 170.
379
2. Hale DA et al: Appendectomy. Ann Surg 1997; 225: 252.
3. Peitz U, Mantke R, Kleinstein J: Akutes Abdomen. In: Sonographie für Chirurgen. Thieme Verlag 2001
4. Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V: Onkologische Chirurgie. Springer Verlag 2006
5. Williams RJ et al: Ultrasound scanning of the acute abdomen by surgeons in training. Ann R Coll Surg Engl
1994; 76: 228.
6. Zielke A: Ultraschalldiagnostik in der Viszeralchirurgie. In: Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V: Praxis
der Viszeralchirurgie. Springer Verlag 2006
15.3.3. Sonographia a traumatológiában

A baleseti beteg kórismézésében az UH-vizsgálat nagy előnye, hogy az a sérült számára nem megterhelő,
eszméletlen állapotban is elvégezhető és a betegágynál bármikor megismételhető. Polytraumában
időtakarékosságból a sonographiát más diagnosztikus és terápiás eljárással párhuzamosan kell alkalmazni. A
hasi és mellkasi balesetet szenvedettek első és a lefolyást ellenőrző vizsgálata ultrahanggal történik. Itt
különösen fontos a diagnosztika standardizált kivitele a meghatározott síkokban. A vizsgálatokat ajánlatos
egyórás időközökben megismételni. A sebészek megfelelő gyakorlattal kellő jártasságra tehetnek szert, így már
a betegfelvételnél el kell végezniük az ultrahangos tájékozódást [4, 5].
Az eljárást — a mellkas és has vizsgálatán kívül — kiterjeszthetjük az ízületekre és gyerekeknél a végtagokra is

(fractura).
A mellkas vizsgálatának indikációja a mellkasfalra, a pleura, a tüdő felszínes részére és a szívre korlátozódik.
Az eljárás szenzitivitása és specificitása csaknem 100%. Többnyire szektor típusú hangfejjel vizsgálunk a
bordaközön át, bár a hasi vizsgálófejjel a májon vagy lépen át is áttekinthetünk a rekesz feletti területre. Az
eljárás során megítélhetjük a széli tüdőrészt (tumor, infiltratio), melyet célzottan pungálhatunk, perifériás
tüdőemboliát fedezhetünk fel és felismerhetjük a pneumothoraxot is, de nem annak kiterjedését [2]. Segítségével
pontosabban bocsáthatunk le folyadékgyülemeket (transsudat, exsudat, vér, genny, chylus), valamint
differenciálhatunk atelectasia és pneumoniás infiltratum között. A vizsgálat inkább komplemeter jellegű és segít
valamely elváltozás lefolyásának megítélésében. Tompa mellkasi sérülés után a szíven előfordulhat aneurysma,
thrombus, pericardialis folyadékgyülem, ínhúr-, ill. billentyűruptura. Mindezek echocardiographiával
kideríthetők.
Tompa hasi sérülés esetén főként a következő lehetőségekre gondolunk.
Szabad hasűri folyadék. A hasüregi vérzés jelei többnyire a hepatorenalis vagy a splenorenalis szögletben
találhatók mint echo nélküli vagy echoszegény struktúra. Nagyobb vérmennyiség intermesenterialisan is
észlelhető. 100 ml feletti folyadékgyülem könnyen felismerhető. A műtéti indikáció számára kevésbé lényeges a
volumen, sokkal fontosabb a folyamat dinamikája, vagyis a vérzés fokozódása. A vizsgálat szenzitivitása és
specificitása csaknem eléri a 100%-ot. A korábban első intézkedésként végzett hasűri mosás messzemenően
elvesztette jelentőségét. Ma már az ultrahangos vizsgálattal megbízhatóan kimutatható a szabad hasűri
folyadékgyülem, sőt punctióval annak minősége is meghatározható [1, 3].
Szervsérülés. (1) A máj vagy a lép focalis traumája subcapsularis vérzést és parenchymakárosodást idézhet elő.
(2) A vese parenchymás sérülése következtében perirenalis haematoma, parenchymabevérzés jelentkezhet. (3) A
retroperitonealis folyadékgyülem vagy vérömlenyre, vagy vizeletgyülemre utal.
Aorta sérülése (lásd előbb és a 34. fejezetben).
Irodalom
1. Ertel W, Trentz O: Neue diagnostische Strategien beim Polytrauma. Chirurg 1997: 68: 1071.
2. Dietrich Ch, Braden B, Wagner Th: Thorax- und Lungensonographie. Dtsch rztebl 2001; 98: A103.
3. Feussner H, Papaziogas W, Siewert JR: Moderne Diagnostik des stumpfen Bauchtraumas. Chirurg 1999; 70:
1246.
380
4. McCarter FD et al: Institutional and Individual Learning Curves for Focused Abdominal Ultrasound for
Trauma. Ann Surg 2000; 231: 689.
15.3.4. Intraoperatív sonographia

Az ultrahang intraoperatív alkalmazásának leggyakoribb indikációja: (1) egy már praeoperative kimutatott
elváltozás pontosítása (pl. tumorok stádiumbeosztása), (2) kóros terime UH-vezérelt punctiója, biopsiája, (3) a
preoperatív vizsgálat során fel nem derített laesio diagnosztizálása.
A vizsgálandó szervtől függően 5-10 MHz-es sterilizálható vagy steril műanyag csőbe húzott T vagy I formájú
szondák használatosak. A hangfejet vagy közvetlenül helyezzük a szervre (máj), vagy isotoniás konyhasós oldat
szolgál közvetítőként a hasüregben. A mai nagy teljesítményű készülékekkel 1 mm-nél nagyobb követ, 1-2 mm-
es cystát és 3-4 mm-es tumort is felismerhetünk [4]. Minthogy a transducert — kényszerűen — maga az
operatőr kezeli, már ebből a tényből is adódik, hogy az operatőrnek kellő gyakorlattal és ítélőképességgel kell
rendelkeznie ahhoz, hogy a helyzetet megítélje. A laparoscopos UH-vizsgálat indikációit a 16. fejezet tárgyalja.
A gyomor megbetegedései közül a carcinoma megítélésénél van segítségünkre az intraoperatív sonographia a

diagnosztikus laparoscopia formájában. Ez az eljárás ma már hozzátartozik a gyomorrák kórismézéséhez (lásd
ott). Akár 23%-ig találhatunk májmetastasisokat, melyeket a kontrasztanyagos CT-vel sem sikerült kimutatni. A
laparoscopos UH-vizsgálat segítségével pontos stádiumbeosztást készíthetünk, s így szükség esetén
multimodalis kezelést vezethetünk be (neoadjuvans terápia).
A máj vizsgálatára az 5—5,7 MHz-es fejek alkalmasak, melyeket többnyire direkt helyezünk a szervre anélkül,
hogy komprimálnánk azt, így a felszíntől számított 6-8 cm mélységig tudunk képleteket felismerni. Jelenleg ez a
legérzékenyebb vizsgálat a gyomor, a hasnyálmirigy és a colorectalis tumorok májmetastasisainak kimutatására.
Segítségével 26-40%-ban (az addig esetleg kimutatottakhoz képest) további térfoglaló folyamatokat
fedezhetünk fel, melyek akár az addigi műtéti stratégiát is megváltoztathatják [5].
Tumoroknál vagy echomentes (cysta), vagy solid struktúrákat (jó- és rosszindulatú daganatok: haemangioma,
metastasis, májrák) ismerünk fel. A máj intraoperatív vizsgálatának alárendelt jelentősége van, minthogy ez a
szerv preoperatívan is jól megítélhető. Így azonban (1) 20 mm-nél kisebb térfoglaló folyamatot is felfedhetünk,
(2) az elváltozás kiterjedését pontosabban viszonyíthatjuk az anatómiai szituációhoz általában, de különösen a
(3) v. portae ágaihoz. Ily módon (4) eldönthetjük a szegmentresectio kivitelezhetőségét. Természetesen ekkor is
elvégezhetjük az esetleges (5) célzott punctiót, bár ez a műtét előtti diagnosztika körébe tartozik, amennyiben a
képlet látható volt.
Az Echinococcus cystát is tulajdonképpen praeoperative kórismézzük. Műtét közben látható a finomabb

szerkezet is (septumok), de jelentősége inkább abban van, hogy megítélhetjük az epeutakhoz és a nagyerekhez
való viszonyát.
A májtályog pontosabb lokalizálására és megoldására akkor használjuk, ha a percutan drenázs (lásd később)
insufficiensnek mutatkozott. Egyben felfedhetünk nem észlelt kisebb abscessusokat is, valamint a tályog
kapcsolatát az epeutakhoz.
Epehólyag, epeutak. Az epehólyag intraoperatív megítélése gyakorlatilag szükségtelen. Fontos viszont az UH-
vizsgálat carcinoma esetén: kiterjedés, különösen a IV. és V. májszegmentbe történő infiltratio mértéke
(resecabilitas!).
A choledochusnál szükség lehet kőnek tumortól való elkülönítésére. Daganat esetén jól megítélhető (különösen
a hepaticusvilla magasságában) annak kiterjedése. A tumor differenciálható esetleges extraluminalis
kompressziótól is. Cholangiographia vagy sonographia? Az UH-vizsgálat előnye az intrahepaticus ágak és a
közös epevezeték tumoros inváziójának megítélésében van. Egyébként sokkal jobban mutatja a funkciót a
cholangiographia és a nyomásvizsgálat. Kontrasztanyag-allergia kapcsán is nyilván a sonographia a választott
eljárás.
A pancreas vizsgálatához a szervhez kell férnünk, ezért a lig. gastrocolicumot szétválasztjuk és a duodenumot
Kocher szerint mobilizáljuk. További lehetőség, hogy a szervvel határos képleteken keresztül (gyomor,
duodenum) vizsgáljuk a pancreast. Először leszívjuk a gyomor légtartalmát (aneszteziológus), majd 100—300
ml öblítőfolyadékot juttatunk a hasüreg proximalis részébe.
381
Krónikus pancreatitisnél inhomogén echomintát látunk cysticus és sűrűbb struktúrák váltakozásával. A

kalciumlerakódás, ill. a járatban lévő kövek megfelelő hangárnyékot adnak.
Carcinoma: térfoglaló elváltozások váltakozó echogenitással. Bevérzés vagy necrosis esetén inhomogén,
homogénebb ezek nélkül. A folyamat jellege csak (1) biopsia vagy punctio segítségével tisztázható
végérvényesen. A vizsgálat segít (2) a resecabilitas és így annak megítélésében, hogy milyen a tumor viszonya
az a. és a v. mesenterica superiorhoz, ill. a v. portae-hoz. (3) Endokrin daganatokat fedhetünk fel, ha ez műtét
előtt nem sikerült és ellenőrizhetjük a pancreast kisebb multiplex elváltozások (pl. insulinoma) verifikálásához
(ezek mintegy 10-15%-a intraoperative sem tapintható!).
Erek vizsgálata. Bár közvetlenül a tervezett (1) érrekonstrukció előtt is alkalmazzuk az eljárást, fő indikációja
mégis a helyreállítás utáni állapot megítélésében rejlik (pl. transzplantáció után): intima begyűrődése, thrombus,
szűkület felfedése. Ezen elváltozások kimutatásában az ultrahang vetekszik az intraoperatív arteriographiával,
azonkívül nem invazív, külső segítség nélkül rögtön elvégezhető, nem időigényes [3]. (2) Mesenterialis ér
elzáródásának gyanújakor segítségünkre szolgál a thrombosis vagy embolia kizárására vagy éppen
megerősítésére. Preparáláskor (3) azonosíthatjuk az ereket, és így megelőzhetjük azok sérülését, ill. tumoroknál
(infiltratio) (4) eldönthetjük a resecabilitast. (5) Használatukkal arteriovenosus fistulákat tudunk kimutatni.
Színes Doppler-sonographia igénybevételével tovább finomíthatjuk a leletet: kisebb erek megtalálása, erek és
egyéb járatok differenciálása, áramlási viszonyok tisztázása, ill. a már leírt indikációkban a helyzet még
pontosabb felmérése.
Irodalom
1. Benson MD, Gandhi MR: Ultrasound of the Hepatobiliary-pancreatic System. World J Surg 2000; 24: 166.
2. Luck J, Maddern GJ: Intraoperative abdominal ultrasonography. Br J Surg 1999; 86: 5.
3. Machi J, Sigel B: Operative Ultrasound in General Surgery. Am J Surg 1996; 172: 15.
4. Mantke R, Manger T: Intraoperative Sonographie (IOS) in der Chirurgie von Leber und Pancreas und im
Rahmen einer Staging Operation. In: Sonographie für Chirurgen. Thieme Verlag 2001
15.3.5. Posztoperatív észlelés

A műtét utáni szakban különböző szövődmények léphetnek fel, melyek időbeni felismerése és kezelése
(reinterventio) nagyban elősegíti a beteg gyógyulását. A gyakran még intubált, panaszait kifejezni nem tudó
betegnél a klinikai kép és a laboratóriumi vizsgálatok mellett a sonographia az, ami a legkönnyebben
elvégezhető. Az intenzív osztályon ápolt, nagyobb műtéten átesett betegek 17%-ánál léphetnek fel
szövődmények, melyek 80%-a a sebészi beavatkozással függ össze [6]. Minthogy a műtő sebész az, aki
legjobban tudja, hogy mit operált a hasban, ismeri ki magát a megváltozott anatómai viszonyok között,
eligazodik a lehető komplikációk között, és ő az, akinek végül is az esetleges szövődményt így vagy úgy meg
kell oldania, ezért az ő elsődleges feladata a vizsgálat elvégzése. Annál is inkább, mert bizonyos kórképeknél a
folyamat dinamikája legalább annyira fontos, mint a diagnózis felállítása. Ezért is rendkívül fontos tehát, hogy a
sebész maga is tudja az ultrahangos készüléket kezelni.
Minthogy az UH-vizsgálat a betegágynál elvégezhető és non invasiv, az eljárás rendkívül hasznos. Segítségével
nemcsak (1) a szövődményeket ismerhetjük fel, de azokat (2) kezelhetjük is (folyadékgyülem, utóvérzés,
abscessus leszívása), (3) bizonyos funkciókat ellenőrizhetünk (peristaltica, anastomosis átjárhatósága). (4) A
hasi műtétek után nem ritka vizeletretentio, így ez a kérdés ultrahanggal rendkívül egyszerűen eldönthető.
A vizsgálat során ügyelni kell a sterilitás szabályainak betartására (kesztyű, a hangfej dezinficiálása, ill. steril
fóliába helyezése, seb steril fóliával történő lefedése stb.).
A mellkas műtétjei után elsősorban folyadékgyülemet keresünk, esetleg atelectasia vagy pneumonia is
felismerhető UH-vizsgálattal. Pericardialis folyadék már 30 ml-től kimutatható.
Has vizsgálata
382
Vérzésre elsősorban klinikai és laborjelek alapján gondolunk. Az intraluminalis vérzést a drének az esetek 30%-
ában nem, vagy hamisan jelzik, és a laboratóriumi vizsgálatok is csak megkésve utalnak a vérzésre. A
hasüregben már 50 ml-nyi folyadékgyülem kimutatható, leggyakrabban a máj környékén (subphrenicus és
subhepaticus tér), a bursa omentalisban, a paracolicus területen vagy a Douglas-űrben.
Az abscessusok többnyire letokoltan vagy szerven belül (máj) találhatók. Sokszor indirekt jelek (kompresszió)
utalnak jelenlétükre.
Az ileust (lásd előbb: Akut has), a posztoperatív cholecystitist, és pancreatitist (→ 7. fejezet) az urogenitalis
szerveket (→ Preoperatív vizsgálat) lásd a megfelelő résznél.
Sebgyógyulási zavart is nyomon követhetünk a klinikai tünetek függvényében. Az UH-vizsgálattal a mélyben

lévő echoszegény vagy echomentes területek haematomára, abscessusra, seromára utalnak. Az echodús, fellazult
struktúra phlegmone mellett szólhat. Segít a hasfali dehiscentia felfedezésében is.
15.3.6. Intervencionális sonographia

Az ultrahangos képen jól látható mind maga a tű, mind pedig annak hegye. Az utóbbi lényegesen erősebb és
világosabb echojelet ad. A tű forgatásával a pozíciót még jobban észlelhetjük, így törekedhetünk a minél
pontosabb punctio elérésére. Az intervencionális sonographia három csoportba osztható:
• Diagnosztikai beavatkozások:
anyag nyerése citológiai vagy hisztológiai vizsgálatra
fertőzött anyag leszívása bakteriológiára.
• Terápiás beavatkozások:
UH-vezérelt punctio folyadékgyülemek lebocsátására (cysta, pleura- vagy pericardialis gyülem, abscessus (15—
13. ábra);
383
15—13. ábra. Aspiratiós biopsia finom tűvel. Jelmagyarázat: vms = v. mesenterica superior, ams = a.
mesenterica superior, vci = v. cava inferior, ao = aorta
UH-vezérelte PTC és drenázs
UH-vezérelt centrális vénás kanül behelyezése
percutan cystostomia.
• Kombinált eljárások: UH-vezérelte punctio, kontrasztanyaggal való ábrázolás és terápia egyben.
Tű- és drenázstípusok. (1) A finomtű-biopsiához aspiratióra (citológia, bakteriológia, folyadékgyülem

leszívása, laboratóriumi vizsgálat) 22—23 gauge (0,7 mm) nagyságrendű és 10—30 cm hosszú tű használatos.
(2) Szövettani mintavételre 14—23 gauge (0,6—2,1 mm) átmérőjű vágó-metsző tűk ismertek. (3) Drenázs
384
céljára (abscessus, cysta) Seldinger-technikával, trokár segítségével ún. „pigtail”-katétert vezetünk be (3,3—5,3
mm). Ezt az eljárást helyi érzéstelenítésben, miniincisio révén végezzük (→ 30—99. ábrát).
Az eljárás gyakorlata. A beteg vércsoportját, a vérzési-alvadási időt és a thrombocytaszámot ismernünk kell. A

vizsgálandó személy maradjon éhgyomorral. Az ultrahangfejet, valamint a szükséges eszközöket sterilizált
állapotban használjuk. A punctio történhet célzókészülék nélkül „szabadon”, centrálisan perforált hangfejen át
vagy oldalrögzítés segítségével (15—14.ábra).
15—14. ábra. Intervencionális sonographia. A punctio lehetséges változatai (példa a májon): (a) punctio
célzókészülék nélkül, „szabadon”; (b) a hangfejen át centrálisan; (c) oldalrögzítés segítségével
Szövődmények: vérzés, epecsorgás, peritonitis, akut pancreatitis (hasnyálmirigy-punctio). A szövődmények

aránya 1% alatt van.
Irodalom
1. Avrahami R et al: The Role of Percutaneous Transhepatic Cholecystostomy in the Menagement of Acute
Cholecystitis in High-Risk Patients. Int Surg 1995; 80: 111.
2. Brandt KR et al: CT- and US-guided biopsy of the pancreas. Radiology 1993; 187: 99.
3. Fry WR, Clagett GC, O`Rourke PT: Ultrasound-Giuded Central Venous Access. Arch Surg 1999; 134: 738.
4. Günther R, Thelen M: Interventionelle Radiologie. 2. kiadás, Thieme Verlag 1995
5. Schoengen A et al: Fine-Needle Aspiration Guided by Ultrasound in Suspected Cancer. Onkologie 1994; 17:
420.
78: 443—448.
15.3.7. Ultrahangos diagnózis az angiológiában

A sonographiának az erek diagnosztikájában játszott szerepe olyannyira alapvető, hogy nem csupán a
sebésznek, de még a családi orvosnak is elemi jártasságról kell tanúbizonyságot tennie. Ezért minden orvos
feladata az egyszerű ultrahangos vizsgálat elsajátítása, a leletek értékelése. Az angiológiai kórképek
sonographiai vonatkozását a 34. fejezet tárgyalja.
Alapfogalmak. A Doppler-elven működő UH-vizsgálatnál az erekben áramló vörösvértestek mozgása okozza a

frekvenciaváltozást. Megítélhető a véráramlás sebessége az artériákban és a vénákban, következtethetünk az
adott terület vérellátására. Az áramlási viszonyokat regisztrálhatjuk akusztikusan (zsebkészülékek), grafikusan
(direkcionális műszerek), ill. képdokumentációval (duplex sonographia).
A készülékeket alkalmazásuk szerint több csoportba osztjuk.
Az ún. nem direkcionális műszerek a legegyszerűbbek, ezek csupán az áramlás sebességét jelzik, annak iránya
nélkül. A mindennapokban ez a zsebkészülék a gyakoribb.
385
A direkcionális (ritkább szóhasználattal bidirekcionális) Doppler-műszerek a véráramlás irányát is regisztrálják.

A mindennapi klinikai gyakorlatban az ilyen eszközök mint zsebkészülékek is használatosak.
A duplex sonographia a Doppler-sonographia és a B-kép (lásd a Fizikai jellemzőknél) kombinációja; az

előbbieken kívül az átáramlási volumen is meghatározható.
A színes Doppler-sonographia a duplex eljárás színkódolt változata. A piros vagy kék szín a hangfejnek az
áramlás irányához való viszonya szerint alakul. Nagyobb áramlási sebesség esetén a szín világosabbá (vörös és
narancssárga) válik. Kellő gyakorlat esetén a vizsgálat pótolhatja a phlebographiát. A technika a laparoscopos
ultrahangos vizsgálatnál is alkalmazható.
Jelentősége. A Doppler-vizsgálat — mint non invasiv eljárás — az első az artériás és vénás elzáródások
diagnosztikájában, segít az angiographia indikációjának felállításában, megbízható eljárás az obliteratív
érbetegségek követésében, és elengedhetetlen a visszérműtétek megtervezésében.
15.3.7.1. Gyakoribb alkalmazási lehetőségek
Vérnyomásmérés. A mindennapokban használatos típusos helyeken mért nyomást és azok normális értékeit a
15—15. ábra mutatja. A systolés vérnyomás értékét nem a szonda, hanem a mandzsetta pozíciója adja! A
vizsgálatot fekvő betegen végezzük tíz perces nyugalmi helyzet után. Az alsó végtagi érelzáródás vizsgálatánál a
boka felett elhelyezett mandzsettával mérjük a nyomást vagy az a. dorsalis pedis, vagy az a. tibialis posterior
felett. Az obstrukció fokára jellemző Doppler-indexet a bokanyomás és a felkaron mért nyomás hányadosa adja
(az angol nyelvű irodalomban ankle brachial indexről [ABI] írnak). Egészségeseknél ez az érték 0,9 felett van, a
0,7—0,9 közötti érték enyhe fokú (jól collaterizált), 0,4—0,7 tartományban középsúlyos, míg az alatta lévő (≤
0,4) index súlyos ischaemiás viszonyokra utal. A vizsgálatra 8—10 MHz-es hangfej és nem direkcionális
készülék (is) alkalmas.
386
15—15. ábra. Vérnyomásmérés Doppler-készülékkel az a. radialis, ulnaris, az a. tibialis posterior és a. dorsalis

pedis felett
Az artériák megítéléséhez a felületesen fekvő ereknél (lásd előbb) 8—10 MHz-es, míg mélyebben fekvőknél 4
MHz-es szondákat veszünk igénybe és direkcionális (az irányt jelző) műszert használunk. Segítségével
megállapítható (1) stenosis: áramlásfelgyorsulás és örvénylések a szűkület magasságában, áramláscsökkenés
distalisan; (2) arteriovenosus fistula: fokozott sebesség igen magas diastolés áramlással.
A vénák vizsgálatára ugyancsak direkcionális készüléket alkalmazunk az előbb leírt hangfejekkel. (Tájékozódó
vizsgálatra megfelel a nem direkcionális eszköz is.) Az áramlás irányából, annak a légzéssel való
összefüggéséből, ill. az áramlás jellegéből következtethetünk a mélyvénák átjárhatóságára (postthromboticus
szindróma), a billentyűk insufficientiájára (primer varicositas), a perforans vénák helyére és funkciójára. A
visszérműtétek előtt nagy segítséget nyújt a műtét megtervezéséhez, feleslegessé teheti a phlebographia
elvégzését.
387
A duplex sonographia különösen alkalmas a mélyvénák lumenének, falának és az arterioscleroticus erek

állapotának (plakk) megítélésére.
Indikációk:
az a. carotisok pontosabb diagnózisa (stenosis, aneurysma, glomustumor)
mélyvénás thrombosis (thrombus kiterjedése, kora); találati biztonsága medencei és a v. femoralis

thrombosisában eléri a 80-90%-ot
aneurysmák, AV-fistulák (színkódolt UH-vizsgálat megkönnyíti a sipolynyílás felfedését)
érműtöttek kontrollja (bypass átjárhatósága)
splenoportogram a máj ereinek és a véráramlás irányának meghatározására; sok esetben feleslegessé teszi a
splenoportographiát
hasi erek: a. abdominalis, tr. coeliacus, a mesenterialis erek, a. iliaca, veseartériák megítélése
máj- és vesetranszplantáltak ellenőrzése.
Intravascularis sonographia segítségével (20-30 MHz-es transducer) láthatóvá tehetjük az érfalat.

Alkalmazásával leggyakrabban az intima állapotát, a dissectio mértékét vagy a stenosis fokát ítéljük meg.
Használata különösen előnyös az endoluminalis stentek behelyezésénél.
Rövidítések: ABI: boka (ankle) — kar (brachial) index, mely a DOPPLER-indexnek felel meg;CT:
computertomographia; EUS: endoscopic ultrasound; IDUS:intraductalis sonographia; MR:
mágnesesrezonancia-vizsgálat; PTC: percutan transhepaticus cholangiographia;UH: ultrahang
Irodalom
1. Habscheid W: Sonographie der Beinvenenthrombose. Ultraschall Med 2006; 27: 512—532.
2. Lang W: Ultraschall in der Gefäßchirurgie. Chirurg 2007; 78: 428—434.
3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: S1—S75.
4. Yurdakul M, Tola M, Cumhur T: B-flow imaging for assesment of 70% to 99% internal varotid artery stenosis
based on residual lumen diameter. Ultrasound Med 2006; 25: 211—215.
Átfogó irodalom
I. Kopp H, Ludwig M: Checkliste Doppler und Duplexsonografie. Thieme Verlag, 2007
II. Mantke R, Peitz M: Surgical Ultrasound. Thieme Verlag, 2006
III. Machi J, Siegel B: Ultrasound for Surgeons. Igaku-Shoin Medical Publishers 1996
IV. Schmidt G (Hrsg): Kursbuch Ultraschall. Thieme Verlag 2008, 5. kiadás
16. 11. Asepsis, antisepsis, nosocomialis infekció

Szappan, víz és józan ész a legjobb dezinficiens.
William Osler (1849—1919)
16.1. Asepsis
388
Asepsis alatt értendő minden olyan ténykedés, eljárás, melynek során a kontaminációt igyekszünk megelőzni.
(Az asepsis alapjait Semmelweis Ignác28 fektette le.) Mindehhez az szükséges, hogy a műszereket, kötszereket,
varróanyagokat, gumikesztyűket stb. csíramentesítsük: ezt sterilizálással, valamint a műtő munkarendjében
megnyilvánuló bizonyos viselkedési normák betartásával érhetjük el. Az asepticus műtétek során
baktériumszennyeződés gyakorlatilag nem fordul elő. Ezeknél az ún. tiszta műtéteknél a posztoperatív
sebfertőzés aránya 5% alatt marad. Ellentétjét képezi az előzőnek a septicus műtét, melynek során fertőzött
területen operálunk, s így masszív baktériuminvázióval kell számolni (peritonitis, abscessus megnyitása).
Sterilizáláson minden életképes mikroorganizmus vagy spóra elpusztítását értjük. A sebészi eszközök,
kötszerek, ill. infúziós oldatok sterilizálását különböző módon érhetjük el.
A gőzsterilizálás autoklávban történik: az eltávolított levegő helyébe túlnyomásos telített vízgőz kerül.
Minthogy a sterilizátorból levegőt csak ún. frakcionált vákuum-gőz-vákuum eljárással lehet eliminálni, ezért az
Európai Közösségen belül csak az új, európai normának megfelelő készülékeket lehet árusítani. Ezek a gépek
írásosan dokumentálják a sterilizálás folyamatát, mely bíróság előtt bizonyítékként is szolgál. Sterilizálás előtt
csak akkor kell az eszközöket dezinificiálni, ha az előkészítés során sérülésveszély áll fenn (éles, hegyes
tárgyak). A műszereket speciális alumínium konténerekben helyezzük a gépbe. Az alábbi összeállításban
néhány példa látható a gyakorlati alkalmazásra:
műszerek138 °C2,5 at 5 perc
textília138 °C2,5 at10 perc
egyéb érzékeny anyagok
(pl. kesztyű, drén)120 °C1,5 at25 perc
Hőlégsterilizálás. A gőzsterilizálásnál előbb leírt új követelmények hiánya miatt ez a módszer kórházi

körülmények között ma már nem felel meg a higiéniai elvárásoknak. Az eljárást elsősorban magas hőfokra
hevíthető eszközöknél (fém, üveg), rozsdásodó, éles fémtárgyaknál alkalmazzák (ellentétben a gőzzel, nem
veszi el a műszerek élét):
180 °C-on 10 perc, vagy
170 °C-on 30 perc.
Gázsterilizálásra etilén-oxidot és formaldehidet használnak. Műanyagok, gumi, szívritmuskeltők, érprotézisek

nem sterilizálhatók autoklávban hőérzékenységük miatt, így erre a gáz a legalkalmasabb. Kisebb toxicitása miatt
a formaldehid használatosabb. Előnye az etilén-oxiddal szemben: szaga van (ha nem szellőzött ki, akkor rögtön
észlelhető), fele idő alatt sterilizál, az eszközöket rögtön használhatjuk, nincs robbanásveszély. Új eljárás a
plazmasterilizálás, melynek során ionizált gázt (hidrogén-peroxid-plazma) használunk. A művelet után az
eszközöket szellőzni kell hagyni, hogy a gáz teljesen eltávozhasson.
Sugársterilizáláshoz radioaktív anyagokat alkalmaznak, mindenekelőtt az egyszer használatos eszközök, ill.

varróanyagok gyártásakor.
Sterilizálás a rendelőben. Kötszerek és kesztyűk kis elektromos autoklávokban, az előbb megadott paraméterek
mellett kezelendők. Műszerek, fecskendők, tűk kis hőlégsterilizátorokban is sterilezhetők. Kifőzés egyedül nem
elegendő, ugyanis így nem minden kórokozó pusztul el, különösen nem a spórák! Fecskendők és tűk, ill. kisebb
műszerek alkoholban vagy fertőtlenítőszerben történő tárolása elvileg nem helyes, ugyanis ezek a szerek nem
autosterilek, azaz bizonyos spórákat még tartalmazhatnak (tetanus!).
16.2. Antisepsis29
Sok sebészeti osztályon még ma is mereven tartják magukat az elavult higiénés nézetekhez, melyek
tudományosan semmiképpen sem támaszthatók alá. Ezt a hagyományokhoz ragaszkodó rituális tartást fel kell
hogy váltsa a vizsgálatokon alapuló mai felfogás és gyakorlat.
28
Semmelweis Ignác (1818—1865): klórvizes kézmosás terhes nők vizsgálata előtt a gyermekágyi láz megelőzésére (1847)
29
Lister, Sir Joseph (1827—1912): skót sebész, az antisepsis megteremtője; karbolsavpermet a műtőben (1867)
389
A fertőtlenítés fogalmával jelöljük mindazon ténykedésünket, melyet meglévő bakteriális kontamináció

leküzdésére hozunk. A nemzetközi szóhasználat értelmében a bőr, a nyálkahártya, a testüregek esetében
antisepsisről, míg a különböző tárgyaknál dezinfekcióról beszélünk.
Fertőtlenítés alatt értjük azon fizikális és kémiai eljárásokat, melyek során a mikroorganizmusok nagy részét
vagy csak bizonyos törzseket célzottan elpusztítunk, inaktiválunk, ill. eltávolítunk. Ily módon tehát nem az
összes élőlényt, különösen nem a spórákat és az igen rezisztens apathogen csírákat pusztítjuk el. A fertőtlenítést
különböző módon érhetjük el:
mechanikus úton (kézmosás, fürdés)
fizikális eljárásokkal (UV fény, hőhatás)
kémiai úton (kvaterner ammóniumbázisok, alkohol, jód).
Felületi fertőtlenítés és eszközök fertőtlenítése. Szükség esetén mechanikus előtisztítást kell végezni, mivel a
fertőtlenítőszerek a beszáradt szennyeződésben (pl. excretumban, vérben) lévő baktériumokat nem tudják
elpusztítani. Ezután következik a tulajdonképpeni dezinfekció: a szerrel való lemosás, vagy áztatás. Fontos a
megadott koncentráció és időtartam betartása.
Felületi fertőtlenítést alkalmazunk a kórházi bútorok, műtőberendezések, csempe vagy műszerek (termolabil
endoscopok) dezinficiálására. Két műtét között csak a járásra használt padlóterület, a műtőasztal és környékének
fertőtlenítőszeres lemosása szükséges. Száradás után elkezdődhet az előkészület a következő beavatkozásra. A
műtéti program után elegendő az előbb említett területek és a többi helyiségek (folyosó, zsilipelő, bemosakodó
padlózata stb.) és a nyilvánvalóan szennyezett egyéb felületek fertőtlenítőszeres lemosása. Túlhaladott az a
nézet, miszerint 2 m magasságig a falakat és az egyéb bútorzatot és műszereket is dezinficiálni szükséges. Az
egyesült államokbeli Centers for Disease Control (CDC) még tovább megy, és a műtétek között csak
mechanikus tisztítást ajánl, fertőtlenítést csak akkor, ha látható szennyeződés is jelen van, ill. a napi műtétek
befejezése után [3]. Az ún. septicus műtétek után elegendő a súrolással, lemosással véghezvitt dezinfekció.
Hibás az a nézet, mely szerint a fertőzöttnek tekintett beavatkozás után az egész műtő (tehát a falak, a
mennyezet, a padló, a berendezés, a levegő) és a személyzet is „septicussá” válik. Az abscessus kiürítése és
drenálása után a kórokozók csak annyiban fertőzik a környezetet, amennyiben azok gennyel szennyeződnek. Az
ilyen helyzetekben követendő magatartást a 11—1. táblázat taglalja.
3.73. táblázat - 11–1. táblázat. Teendők septicus műtét után
Definíció
Műtét kontaminált területen, ill. fertőzött anyag ürülése műtét közben
A műtőszemélyzet teendői a beavatkozás után:
— köpenyt és kesztyűt még a műtőben a külön e célra felállított tárolóba, ill. ledobóba helyezni
— cipőt csak akkor kell cserélni, ha az, vagy a padló fertőzött anyaggal szennyeződött
— a köpeny alatt hordott műtői ruházatot (nadrág, ing), valamint a maszkot és sapkát a zsilipelőben váltani
— az újraöltözködés után higiénés kézfertőtlenítés.
Dezinfekció
Permet- és a légtér fertőtlenítése helyett dezinfekció lemosással és sikálással megfelelő koncentrációban:

lámpa, műtőasztal, instrumentálóasztal, betegközeli (padló)felületek, de nem a falak és a mennyezet
Sebészeti osztályon (de még intenzív osztályon sem!) szükséges a padlózat rutinszerű fertőtlenítése [9]. A
kemikáliákról való lemondás nemcsak költségektől ment meg minket, de csökkenti az allergiapotenciált is és
kíméli a környezetet. A betegágyak fertőtlenítése külön részlegen rendkívül költség- és személyzetigényes.
Minthogy azonban a kórtermi ágy mint baktériumrezervoár nem jön szóba, így a részlegre nincs is szükség. Az
ún. „hotelágyat” (ételmaradékkal, gipsszel, porral szennyezett) csak tisztítani, míg a „fertőzött ágyat” (jelentésre
390
kötelezett fertőző betegek ágya, vagy vérrel, gennyel, szekrétummal szennyezett ágy) ezenkívül még
dezinficiálni is kell az osztályon [12].
Leggyakoribb szerek: nátrium-hipoklorit (9%), Neomagnol® 1-2%-os oldata. Drágább, de egyszerre tisztít és
dezinficiál pl. a Helipur®, a Kohrsolin iD®, a Bradophen H®, az Apesin®.
A kórtermek vagy a műtő légterének formaldehiddel történő fertőtlenítése (pl. haláleset, septicus műtét,
hepatitis, vírusinfekció után) szükségtelen és felesleges, ugyanis az itt szóba jövő kórokozók nem a levegőben
találhatók. Helyette a lelkiismeretes felületi fertőtlenítés sokkal hatékonyabb. A formaldehidfertőtlenítés
indikációja egyedül a nyílt tüdő-tbc, himlő, diphtheria esetén adott.
Injekciózás előtti bőrfertőtlenítés. A szakirodalomban nem bizonyított és nincs adat az eljárás

szükségességére, a mindennapi gyakorlatban azonban mégis így járunk el. A bőrfertőtlenítéskor a következőkre
kell ügyelni:
csak steril tupfert használjunk
a bőrt fertőtlenítőszerrel előkezeljük, és utána
legalább 30 másodpercig várunk.
A műtéti terület dezinficiálása. A műtét előtti fürdés vagy tusolás csökkenti ugyan a bőrön lévő mikrobák
számát, de nem befolyásolja alapvetően a posztoperatív sebfertőzés arányát [20], így ennek „csak” higiénés
szempontjai vannak. Ezen mit sem változtat, ha a tisztálkodás antisepticus szerrel történik. Borotválás
legkorábban a műtét reggelén történjen, leginkább azonban közvetlenül a műtét előtt, ugyanis az elkerülhetetlen
kis bőrsérülések ideális táptalajai a baktériumoknak. A szőrzetet — ha csak fizikai értelemben nem zavar —
nem kell eltávolítani a tervezett műtéti területről [18]. Sajnos a mindennapi gyakorlat azt mutatja, hogy a
rutinszerű (és sokszor szükségtelen!) borotválás továbbra is széles körben foganatosított eljárás. Minél kisebb az
időbeli távolság a borotválás és a beavatkozás között, annál kisebb a sebfertőzés veszélye.
A higiénikusok ajánlása szerint [18] a borotválást legkedvezőbb gépi úton (ún. „clipper” segítségével)
elvégezni, mert így gyakorlatilag nincs bőrsérülés (alig 1 mm-nyi szőr marad vissza). Ez az eljárás a
bizonyítékokon nyugvó orvoslás szerint az IA kategóriába tartozik. Az egyszer használatos borotvák használata
kétszeres sebfertőzési aránnyal jár [22], a szőrtelenítő krémek pedig allergia kialakulásának veszélyét rejtik
magukban.
A műtőben a bőrt kétszer vagy háromszor fertőtlenítőszerrel lemossuk, éspedig asepticus beavatkozásoknál
mindig a tervezett műtéti területtől a periféria felé, míg septicus műtéteknél fordítva járunk el. A szer hatásának
időtartama legalább 3 perc legyen (bizonyítási kategória: IB). Leggyakrabban használt szerek e célra: a
Dodesept® tinctura, 1-3%-os jódtinctura (70%-os alkoholos oldatban), Jodaseptic® vagy Betaisodona®-oldat.
A műtéti terület izolálása többnyire steril egyszer használatos vagy textillepedőkkel történik. Az öntapadós
műtéti fóliákkal (ezen keresztül történik az incisio) szerzett tapasztalatok azt mutatják, hogy ezzel az eljárással
nem csökkenthetők egyértelműen a sebfertőzések száma [3]. Elhagyásával nemcsak pénzt takarítunk meg, de a
megsemmisítésével járó környezetszennyeződés is elkerülhető.
A műtéteknél használt izoláló lepedők és köpenyek használatának nem a sterilitás az egyedüli kritériuma.
Fontos az is, hogy a készítésükhöz felhasznált anyagok folyadékok számára minél kevésbé legyenek átjárhatók.
Az átázott lepedők, műtős ruházatok ugyanis fokozzák a posztoperatív sebfertőzés veszélyét és ártalmas lehet a
műtétben résztvevők számára is (fertőzött, gennyes váladék). Ezért az előreláthatólag hosszantartó és
folyadékok kilépésével járó műtéteknél mindenképpen szükséges, hogy vízhatlan anyagból készült textíliát
alkalmazzunk.
A műtéteknél alkalmazott többször használatos anyagok a következők: (1) pamutszövet, (2) műszálas
(poliészter) szövet beleszőtt szénfonalakkal, (3) háromrétegű laminát textília. Egyszer használatos anyagokból
készült műtői textília: (1) cellulózzal bevont polietilén, (2) többrétegű polipropilén anyagok [21].
Higiénés kézfertőtlenítés. A fertőzés átvitelének leggyakoribb eszköze a kéz. Megkülönböztetünk ún. transiens
flórát, mely a felületen helyezkedik el és egyszerű mechanikus tisztítással nagyrészt eltávolítható, és ún.
residens flórát, mely a bőr mélyebb rétegeiben található, s fiziológiásnak tekinthető. A higiénés kézfertőtlenítést
dezinfekciós oldatokkal végezzük kézmosás és kézbedörzsölés formájában. Erre a célra legjobban a következő
alkoholos szerek felelnek meg: etanol (77%), izopropanol (60%), n-propanol (42%). Az EU előírása szerint a
391
kézfertőtlenítő szerek mindegyikének kell tartalmaznia az előbbi komponensek valamelyikét. Az Európai

Norma Társaság (CEN) elsősorban a 60%-os izopropanolt ajánlja. A kézfertőtlenítéssel elérhetjük akár az
összes transiens baktérium elpusztítását; ajánlatos elvégezni a betegekkel való kontaktus előtt és után egyaránt
(vizsgálat, kötéscsere, vérvétel stb.).
Nem egyértelműen eldöntött kérdés, hogy a higiénés kézfertőtlenítésre a kézmosás vagy a kézfertőtlenítés az
alkalmasabb. Az angolszász országokkal szemben — ahol többnyire a kézmosást használják — a német és a
skandináv nyelvterületen biztonsági okokból a dezinficiálást részesítik előnyben. A meggondolás hátterében az
áll, hogy így a baktériumok száma legalább tízszeresen csökkenthető, kézmosási lehetőség nincs mindenütt, míg
a falra szerelt adagoló bárhol megoldható, sokkal gyorsabb ez az eljárás, és végül a gyakori kézmosás eltávolítja
a bőrről a védelemben fontos lipidréteget.
A kórházi munkánál, a beteggel való foglalkozás közben ne hordjunk gyűrűt, karkötőt, de lehetőleg karórát se,
mert tapasztalat szerint így nem tudjuk a kezet helyesen fertőtleníteni, ugyanígy ne dolgozzunk lakkozott
körömmel. A dezinficiálás akkor hatásos, ha kellő mennyiségű oldatot használunk és azt az egész kézen
egyenletesen elosztjuk, és ha azt 30 másodpercig alaposan bedörzsöljük. Az újabban bevezetett Softa-Man
acute® alkalmazásával ez az idő mindössze 15 másodperc. Higiénés kézfertőtlenítésre leggyakrabban a 11—2.
táblázatban leírt körülmények között kerül sor.
3.74. táblázat - 11–2. táblázat. Mikor szükséges higiénés kézfertőtlenítés?
●invazív beavatkozásoknál még akkor is, ha steril kesztyűt hordunk (véna- vagy hólyagkatéter bevezetése,
ízületi punctio)
●immunhiányos betegek kezelésekor
●kontaktus fertőzött betegekkel
●kötésváltás előtt és után
●vérrel, szekrétummal vagy excrementummal történt érintkezés után
A kézen lévő fertőzött laesiókból (gennyes folyamatokból) eredő baktériumok sem mosással, sem
dezinficiálással el nem távolíthatók. Így a kéz gyulladása olyan veszélyes fertőző forrásnak számít, hogy csak
annak gyógyulása után lehet bizonyos ténykedést végezni: műtői munka, gyógyszerek készítése, ételekkel való
foglalatoskodás.
A sebészi kézfertőtlenítéssel elérhetjük, hogy a műtét folyamán a bemosakodó kezéről adott esetben
(kesztyűsérülés) csak elenyésző számú baktérium kerüljön a betegbe. Minthogy a kéz csíramentessé nem tehető,
a cél a baktériumflóra messzemenő redukálása; erre szolgál a sebészeti kézfertőtlenítés. Ennek során (a higiénés
kézfertőtlenítéssel ellentétben) nemcsak a bőrfelület transiens flóráját elimináljuk, de a mélyebben ülő residens
csírák nagy részét is átmenetileg gátoljuk aktivitásukban.
Az idők folyamán a sokféle eljárásból végül is két módszer terjedt el a modern sebészetben [11].
Hagyományosnak számít a csak kézmosással elért fertőtlenítés. Bár ezt a módszert még mindig több helyütt
alkalmazzák, ez az eljárás elavult, feleslegesen hosszadalmas és tönkreteszi a bőr epidermisét, mely körülmény
inkább káros a kültakaró védőfunkciójának megbontásával.
A modern eljárás a bedörzsöléssel elért sebészi dezinfekció (11—1. ábra) két szakaszból áll [12] (11—3.
táblázat).
392
11—1. ábra. A sebészi kézfertőtlenítés szakaszai: (a) a kezeket és az alkart szükség esetén egy percig
mossuk, majd gondosan leöblítjük; (b) az alkar és a kéz szárazra törlése egyszer használatos vagy steril ruhával;
(c) az adagoló könyökkel való kiszolgálásával a száraz tenyérbe néhány ml szert öntünk; (d) a dezinificiáló
oldattal először a könyökig, majd az alkar közepéig bedörzsöljük a szert, végül pedig (e) csak a kezet
fertőtlenítjük. Az utolsó adag oldatot a teljes száradásig bedörzsöljük. (f) A folyamat végén a kart és kezet nem
szabad megtörülni!
3.75. táblázat - 11–3. táblázat. A sebészi kézfertőtlenítés gyakorlata
Az egyes lépések Az eljárás módja Megjegyzések
1. szakasz meleg víz, folyékony szappan; dezinficiens szappan nem szüksé-ges

tartam: 1-2 perc
— kéz és alkar tisztítása
— kéz szárazra törlése egyszer használatos törlő (papír nem kell sterilnek
vagy textília)
lennie
2. szakasz: alkoholos készítmény a kezet egész idő alatt nedvesen kell

bedörzsölése* (3 perc) tartani
dezinfekció
* A 3/3-as szabályt kell betartani: a készítményre megadott időtartam 1/3-a esik a következő szakaszok
mindegyikére
— kéz és alkar
— kéz és az alkar distalis fele
— kéz és ujjak
393
Az első fázisban a kezet és az alkart a könyökig szappannal és meleg folyó vízzel mossuk (1-2 perc*), majd a
kezet szárazra töröljük. Minthogy semmilyen epidemiológiai vizsgálattal nem támasztható alá a mosakodási
szakasz előnye, ezért ezt a fázist olyan rövidre kell szabni, amennyire csak lehet, sőt egyes irányelvek ezt
elhagyhatónak is minősítik [14, 18]. A kefe használata nem befolyásolja a tisztasági fokot [11], sőt káros, mert a
mélyből felszínre hozza a residens baktériumok egy részét. A körömtisztító eszközök nem tartoznak a műtőbe
[8, 18]! (A sebész a mindennapi értelemben „tiszta” kézzel kell hogy megjelenjen az osztályon.)
A második, a tulajdonképpeni fertőtlenítési fázisban a dezinficiens szert az alkar közepéig bedörzsöljük, majd a
kéz kizárólagos bedörzsölése zárja le a folyamatot. Ebben a fázisban a 3/3-as szabály érvényesül (→ 11—3.
táblázat).
A rendelkezésre álló készítmények a következő fő csoportokra oszthatók: alkohol, fenol, hexachlorophen, jód,
chlorhexidin (11—4. táblázat). Az alkoholtartalmú szerek előnye, hogy gyorsan hatnak, viszont — a
chlorhexidinnel szemben — remanenciájuk csekély. Széles körben elterjedtek a polyvinylpyrrolidon (PVP)
jódkészítmények, melyek ugyancsak gyorsan, de egyben hosszan is hatnak. A chlorhexidin alkoholos
kombinációja két előnyt jelent: gyors hatás, jó remanencia. Néhány példa a jelenleg használatos szerekből:
Promanum®, Betadin®, Kodan®, Dodesept®. Igen jó szer az alkoholos alapanyagú Sterillium®, és a Softa-Man®,
valamint ennek legújabb virucid változata, a Softa-Man acute®.
3.76. táblázat - 11–4. táblázat. Különböző hatóanyagok és eljárások alkalmassága a kéz

fertőtlenítésére (a Bode cég szíves engedelmével)
Szappanok PVP-jód Hexa- Fenolok Chlorhexidin Alkoholos

(folyékony chlorophen általában bedörzsölő
szappan) (oldat) készítmények
Dezinfekciós * ** * ** ** ***
hatás
A hatás * ** * ** *** ***

felléptének
kezdete
A hatás * ** **(+) **(+) ** ***

időtartama
Hatásspektru * ** * *** ** ***

m
A bőr * * ** ** *(+) **
toleranciája
(mellékhatás)
Az alkalmazás ** ** * ** *** ***

módja
(egyszerűsége
)
Jelek értelmezése: *** nagyon jó, egyszerű eljárás; ** jó, közepes; * kevésbé jó
Mennyi ideig tartson a sebészi kézfertőtlenítés? Az USA-ban és Németországban az első műtét előtt 3-4 perc,
Angliában 2 perc, Svédországban 1-2 perc [5, 12]. Az EN 12 791 szerint a Softa-Man acute® készítménnyel
elegendő a kezet mindössze 90 másodpercig bedörzsölni. Két műtét között a kesztyűt le kell húzni, mivel
megtartása előnnyel nem jár, inkább hátrányos. A további műtétek között kézmosás nem szükséges, a kéz
egyperces bedörzsöléssel történő sebészi dezinficiálása is elegendő, ha a megelőző kézfertőtlenítéstől eltelt idő a
60 percet nem haladta meg [9]. Egyébként ismét 3-4 perces sebészi fertőtlenítés szükséges.
16.3. Nosocomialis infekciók

394
A fenti fogalom alatt értjük mindazon, a kórházban szerzett fertőzést, mely endogen (autoinfekció) vagy exogen
úton jött létre. Szinonimaként értendő az irodalomban egy kevésbé szerencsés kifejezés, az ún. hospitalizmus,
mely azonban minden, a kórházban létrejött károsodást jelöl. A nosocomialis fertőzés nem tévesztendő össze az
iatrogén infekcióval; a kórházi fertőzések kb. fele a legjobb akarattal és módszerekkel sem kerülhető el. A
kórházban létrejött fertőzések gyakorisága 5-25%-ra tehető [10, 17].
A nosocomialis infekció kihatásai tetemesek: átlagban 10 nappal meghosszabbítja a kórházi tartózkodást, és

ezzel, valamint a szükséges kezeléssel jelentékenyen megnöveli a költségeket, nem is szólva a halálozásokról.
Német adatok szerint a kórházakban évente egymillió beteget érint a nosocomialis fertőzés és ebből 20-40 ezren
halnak meg. Különösen magas a fertőzés aránya az intenzív osztályokon, ahol ez elérheti 44%-ot [24],
melyeknek felét a betegek ott kapják meg. Utóbbiak között első helyen áll a húgyúti, majd ezt követi a légúti
infekció.
Nosocomialis fertőzést okozhatnak baktériumok, vírusok és gombák. Egyre szaporodnak az antibiotikumra

rezisztens törzsek és növekszik a gombás infekciók aránya. Jelenleg úgy tűnik, hogy a bakteriális fertőzések
között a Gram-negatív mikrobák állnak előtérben [25]. Fokozottan veszélyeztetettek az alkoholizmusban
szenvedők.
A Centers for Disease Control (CDC) az Egyesült Államokban, de időközben a német Robert-Koch Intézet
(RKI) is [18] ajánlásokat adott ki a bizonyítékokon alapuló orvoslásra épülő, kategóriákba osztott eljárások
értékét illetően. Eszerint az IA és IB csoportba tartozó megelőző ténykedések betartása kifejezetten kívánatos.
Ide tartozik a kézfertőtlenítés, a kesztyű és a védőköpeny használata [8].
16.3.1. A beteg mint fertőző forrás

Sok esetben maga a beteg jelenti a legnagyobb veszélyt a nosocomialis fertőzés szempontjából.
(1) Egyik leggyakoribb kórházi fertőzés a sebészetben a húgyúti infekció. Hólyagkatéter 10 napig való
alkalmazásakor pl. a fertőzés valószínűsége 30-50%. Lehetőség szerint zárt rendszer használandó. Ha várhatóan
két napon túli katéterhordásra van kilátás, eleve suprapubicus drenázsra kell törekedni (→ 5. fejezet), mellyel a
húgyúti infekció aránya drasztikusan csökkenthető. A zárt rendszerű elvezetésnél ajánlatos olyan eszközt
használni, mely antireflux szeleppel van ellátva (bizonyítási kategória: IA). A vizeletfelfogó zacskóba
fertőtlenítőoldatot tölteni káros, mint ahogy mellőzendő a korábban szokásban volt „hólyagtréning” is az
elvezető cső ismételt leszorításával. Tilos a katétert rutinszerűen bizonyos időközökben cserélni, az csak
szükség szerint megengedett (bizonyítási kategória: IB)! A csatlakozási helyeket ne szakítsuk meg nyomós
indok nélkül.
(2) A légúti fertőzések a nosocomialis fertőzések között a második helyet foglalják el. Az endogen eredetű
infekció fokozottan jelentkezik comában lévőknél, prolongált lélegeztetésnél, ismételt intubatio és hosszas
hanyatt fekvés után, valamint tartós antibiotikus kezelést követően [16]. Elkerülésük, ill. csökkentésük céljából a
lélegeztető- és inhalálókészülékeket, a légzéstréninghez szükséges eszközöket dezinficiálni vagy sterilizálni
kell. További lehetőség a prevencióra az aspiratio megelőzése azáltal, hogy a beteget 30-45°-os félig ülő
helyzetbe hozzuk (bizonyítási kategória: IB) amellett, hogy légzési gyakorlatokat végeztetünk vele. Utóbbit
elősegíti a kielégítő fájdalomcsillapítás [8].
(3) A harmadik legfontosabb nosocomialis infekciót a posztoperatív sebfertőzések jelentik (→ 12. fejezet).
Ezeket újabban az irodalomban superficialis sebészi infekciónak (SSI: superficial surgical-site infection) jelölik,
mivel az elsődleges sebészi metszés nyomán lépnek fel [24]. Leggyakrabban Staphylococcus aureus okozza
(30-40%). A klinikai gyakorlatban különös jelentőségre tesznek szert a meticillinre rezisztens törzsek (→ 13.
fejezet).
Electiv műtétek előtt egy esetleges bakteriális fertőzés (légzőtraktus, urogenitalis rendszer) mindenképpen
gyógyítandó. A vastagbelet a bevált lehetőségek valamelyike alapján kell előkészíteni a tervezett beavatkozás
előtt. A preoperatív kórházi tartózkodást olyan rövidre kell szűkíteni, amennyire az lehetséges. A beteg a műtét
előtti estén fürödjön (lásd ott), a borotválás pedig a műtét napján történjen. A műtéti terület dezinficiálásáról az
imént volt szó. A sebfertőzés megnövekedésének veszélyével jár még a magas életkor, alultápláltság, diabetes,
alkoholkonzum, malignus megbetegedés, immunsuppressiv kezelés.
Megelőző intézkedésként elegendő az infúziós készletet 2-3 naponként cserélni [8], mert a naponkénti váltás
nem vezet a kanülfertőzés csökkenéséhez. Ugyanígy nem szükséges prophylacticus meggondolásból a Redon-
drenázst naponként cserélni [4]. Az infúziós szereléken végzendő bármiféle manipulálás előtt higiénés
395
kézfertőtlenítést kell végezni, a csatlakozási helyeket pedig fertőtleníteni kell (bizonyítási kategória: IA).
Mielőtt bármilyen gyógyszert injektálnánk, az arra alkalmas helyet dezinficiálni ajánlatos.
16.3.2. A személyzet mint fertőző forrás

A kontamináció másik leggyakoribb módja a kontakt-, aerogen, ill. cseppfertőzés útján létrejött infekció. Döntő
jelentőségű tehát az osztályon a higiénés szabályok szigorú betartása, betartatása és rendszeres ellenőrzése. Ide
sorolandó a higiénés kézfertőtlenítés, adott esetben gumikesztyű hordása. Ez a helyzet akkor, ha váladékkal,
excretummal, vagy vérrel kerülünk kapcsolatba. A kesztyű használata nem helyettesíti a higiénés
kézfertőtlenítést! A kesztyű eltávolítása után is elengedhetetlen a kéz dezinficiálása.
Ha a műtőszemélyzet valamely tagja fertőző bőrbetegségben vagy légúti fertőzésben szenved, nem látogathatja a
műtőtraktust. Itt egyébként még fontosabb a fegyelmezett magatartás, a higiéne betartása. A műtőrészlegbe csak
átzsilipelés után szabad belépni, maszk hordása (orrot és szakállt, hajat is elfedve!) kötelező. Nincs tudományos
bizonyítéka annak, hogy a maszk lényegesen befolyásolná a posztoperatív sebfertőzés arányát [23], viselése
mégis megalapozott, nem utolsósorban saját védelmünkre.
A sebészi kézfertőtlenítésről már volt szó. Lényeges a mozgás és a beszéd minimumra történő redukálása. A
műtőben csak azok tartózkodhatnak, akik jelenléte elengedhetetlen. Ha a műtőegységen belül használtuk a WC-
t, nincs szükség újabb átöltözködésre és bezsilipelésre.
Hepatitis B és C, valamint HIV-infekció nemcsak a kezelőszemélyzetre lehet veszélyes, hanem az orvos is

fertőzheti a beteget. Mind a hazai, mind a külföldi joggyakorlatban ismertek esetek, amikor az orvost
elmarasztalták, mert vagy elhallgatta fertőzöttségét, vagy hanyag módon nem ellenőrizte szérumstátusát [1].
Ismert infekció esetén a sebész nem operálhat (→ 12. fejezet: Vírusfertőzések).
16.3.3. A műtő mint fertőzésforrás

A műtőkomplexum az osztálytól, valamint az intenzív egységtől építészetileg elkülönítendő, oda csak megfelelő
átöltözés után lehet bejutni (fehérnemű kivételével teljes ruha- és cipőcsere). Az átzsilipelés nemcsak a
személyzetre, de a betegekre is vonatkozik, akik csak a műtőben használatos kocsikra lesznek áthelyezve. Nem
indokolt és nem szükséges asepticus és septicus zsilipet létesíteni [9, 18]. Fertőzött sebeket be kell kötni, és így
zsilipelhetők és szállíthatók a betegek. Az operálórészlegben ma már követelmény a klímaberendezés, mely a
beépített baktériumszűrő segítségével nemcsak a levegő csíraszámát csökkenti, de a levegő kicserélését is
biztosítja. A műtő ajtói zárva tartandók. A műtő padlóját két beavatkozás között röviden, az operálóhelyiséget
naponta a program után alaposan tisztítani kell (→ Felületi fertőtlenítés). Általában a műtői tartózkodásra és
viselkedésre a józan ész és a sebészi fegyelem legyen jellemző (11—5. táblázat)! A műtői részleg dezinfekciós
programját a 11—6. táblázat tartalmazza.
3.77. táblázat - 11–5. táblázat. Elengedhetetlen higiénés rendszabályok a műtő területén
●A műtőbe csak az ott rendszeresített öltözékben és cipőben szabad belépni. Ebben a ruházatban tilos a műtő
területét elhagyni.
●A műtőn kívül nem szükséges maszkban közlekedni; ez utóbbi el kell hogy takarja a hajat, szájat és orrot is!
A maszkot cserélni kell, ha átnedvesedett. Szakállt viselő orvos különlegesen képzett maszkot
(„űrhajósmaszk”) köteles hordani.
●A műtőben dolgozók nem hordhatnak órát, gyűrűt, karkötőt. Körömlakk minden formában tilos!
●A műtéti területre a fertőtlenítőszert (alkoholos PVP-jód oldat) nem elég felvinni, azt be is kell dörzsölni,
majd 3 percig hatni hagyni. A felesleges, lecsorgott szert el kell távolítani (égés- és necrosisveszély!).
●Sebészi kézfertőtlenítés a kifüggesztett eljárás szerint.
●A kesztyűt cserélni kell, ha az kilyukadt, vagy a műtét septicus része után.
●Minden műtét végén, a terem elhagyásakor a kesztyűt el kell dobni. A következő beavatkozás előtt 60 percen
belül 1 perces, egyébként újbóli kézfertőtlenítés szükséges.
396
●A műtő ajtajai legyenek zárva, a személyzet mozgását minimumra kell csökkenteni.
●Az egész műtőre a nyugalom légköre legyen a jellemző, a beszélgetés a legszükségesebbre korlátozódjon.
3.78. táblázat - 11–6. táblázat. A műtőben esedékes fertőtlenítés terve
Mit Mikor Mivel Hogyan
Kézfertőtlenítés műtét előtt Ritosept®, Betaisodona®, → 11–3.

Softa-Man® táblázat
Műtéti terület közvetlenül műtét előtt Betaisodona®, Dodesept®, lemosás váltott

Jodaseptic® tupferekkel; a szer
legalább 3 percig hasson
Nyálkahártya pl. katéterezés előtt Betaisodona® hígítás nélkül
Műszerek közvetlenül a használat 1) mosogatógépben 1) utána sterilizálás

után
2) edényben, 2) utána öblítés,
fertőtlenítőoldatban sterilizálás
Bútorok, monitorok stb. naponta egyszer Neomagnol®, Kohrsolin ruhával, tisztítószerrel

iD®, Apesin® lemosni
Műtőasztal szennyeződéskor, de mint előbb mint előbb

legalább naponta
Műtőlámpa mint előbb mint előbb mint előbb
Padló minden műtét után mint előbb vödörből,

felmosás és a nap végén, felmosóronggyal
ill. szükség szerint
fertőtlenítés
Az évtizedekkel korábban építészetileg is szigorúan szétválasztott septicus és asepticus műtők létjogosultságukat

az USA-ban, Angliában, Svédországban már régen elvesztették. 1990 óta a szigorú német előírások is
megváltoztak ([2], 11—7. táblázat). Mindezek értelmében a septicus és asepticus műtétek elvégezhetők egy
egységen belül, ha a beavatkozások sorrendjét ésszerűen osztjuk be. Más szóval elegendő az ún. funkcionális
szétválasztás is: először az ún. tiszta műtéteket végezzük el, s csak ezután operáljuk a septicus eseteket [9]. A
sorrend felállításában az egyes szakmák nem játszanak szerepet, egyedül a a műtétek tisztasága a döntő! Mind
az asepticus, mind a septicus betegek szállíthatók és elhelyezhetők ugyanazon a folyosón, ill. ébredőszobában.
A különféle fertőzési fokozatú műtétekhez történő sebészi kézfertőtlenítés ugyanazon mosdóhelyiségben
végezhető. A dezinfekciós intézkedések tekintetében mikrobiológiai szempontok alapján nincs semmi
különbség. Ismert egyébként az a tény, hogy higiénés ellenőrzések során a septicus műtők csíraszáma alatta
marad a tiszta műtőkének, éppen a fokozott gondosság miatt.
3.79. táblázat - 11–7. táblázat. Német ajánlási elvek a septicus-asepticus műtői egység
vonatkozásában [2]
●Nem szükséges szigorú építészeti elkülönítés
●Közös személyzeti zsilipelő
●Közös zsilipelő a septicus és asepticus betegeknek
397
●Közösek a csatlakozó kiszolgáló létesítmények
●Közös a személyzeti tartózkodóhelyiség
●Közös a személyzet
●Ugyanazt a műtői egységet különböző diszciplínák közösen is használhatják
●Közös az ébredőszoba
16.3.4. A műtét mint fertőző forrás

Bizonyos beavatkozásokat már fennálló infekció miatt végzünk. Ezeknél az ún. (1) septicus műtéteknél mindig
kell azzal számolni, hogy nemcsak a műtéti területen, hanem annak környezetében is fertőzés alakulhat ki. Más
operációknál olyan területen dolgozunk, ahol bár fiziológiásan baktériumok találhatók (gyomor-bél csatorna),
ám ha ezek kikerülnek a megszokott helyről, fertőzik az egyéb szövetet: (2) feltételesen asepticus műtétek.
Nemcsak az utóbbi csoportban, de a septicus műtéteknél is igen nagy szerepe van az ilyenkor különös gonddal
alkalmazott technikának, mellyel sok szövődmény megelőzhető. A közvetlen operációs területet, amennyire
csak lehetséges, steril gézcsíkokkal és egyéb textíliával izoláljuk környezetétől. A fertőzött anyagot szívással
vagy állandó törléssel rögtön eltávolítjuk. Minden ezen a területen alkalmazott műszert külön edénybe teszünk,
és amint a beavatkozás „piszkos” része befejeződött, azonnal kiadjuk a személyzetnek. Ilyenkor ajánlatos, ha az
operatőr kesztyűt vált. Szükség esetén a fertőzött textíliát is cseréljük. Csak ezen intézkedések után szabad ismét
a nem fertőzött területen tovább operálni.
Gyakran háttérbe szorul egy igen lényeges tényező, nevezetesen az atraumatikus műtéti technika. Éppen a
nosocomialis infekciót szem előtt tartva nem ok nélküli az a megállapítás, miszerint nem az a döntő, hogy hol
operálunk, hanem az, hogy ki és hogyan operál! Ennek lényeges eleme a feltárás, a szövetek és szervek
kímélése, a gondos vérzéscsillapítás, a holttér elkerülése, a devitalizált szövetek eltávolítása és az idegen testek
(fonalak, kapcsok) alkalmazásának minimalizálása. Minden sebészi beavatkozás önmagában traumatizációt
jelent. Ne növeljük még tovább ezt a körülményt a szövetek durva kezelésével. A traumatizált szerv ugyanis
hajlamosabb a fertőzésre. Ha sebdrenázs szükséges, zárt rendszer használandó, melyet külön nyíláson vezetünk
ki. Habár általánosan elfogadott tény, hogy a műtéti idővel arányosan nő a fertőzés, az idővel történő
takarékoskodás nem mehet természetesen a gondos technika rovására.
Fertőzödhet a peritonealis üreg, ha perforáció lép fel a gastrointestinalis csatornán, vagy ha az emésztőtraktus
megnyitásakor béltartalom ürül a szabad hashártyai felszínre. Míg a gyomor és duodenum perforációjakor
megközelítőleg steril tartalom ürül (kivéve a hypo- vagy achlorhydriát), és a vékonybéltartalom kijutása
potenciális veszélyt jelenthet a hasüregre, addig a vastagbél perforációjakor kilépő Gram-negatív, ill. anaerob
kórokozók bakteriális peritonitisszel fenyegetnek. A colon sérülése vagy perforációja esetén szükség lehet stoma
felhelyezésére is. Minden, a vastagbél lumenéből a hashártyára jutott tartalmat eliminálni kell. A legtöbb sebész
ilyenkor fiziológiás konyhasóoldattal öblíti tisztára a hasüreget. Ez a mechanikus folyamat döntő, ugyanis így
érjük el legbiztosabban a kontaminált részecskék, az endo- és exotoxinok eltávolítását. Különösen veszélyes
helyzet alakulhat ki, ha olyan kórokozók kerülnek a károsított, necroticus vagy ischaemiás szövetekbe, melyek
anyagcseréjéhez alig vagy egyáltalán nem szükséges oxigén. Az ischaemiás szövetekbe alig eljutó
antibiotikumok az elszaporodott anaerob baktériumokkal szemben teljesen hatástalanok maradnak, és a
mikroorganizmusok termelte toxinok végül specifikus kórképet okoznak, ill. sepsishez vezethetnek. Az infekció
elkerülésére és drenálására egyedüli út az idegen test és az elhalt szövetek eltávolítása, valamint a seb nyitva
hagyása.
16.3.5. Antibiotikus kezelés

A sebészek nem ritkán rosszul értelmezett biztonságtól indíttatva rendelik el az antibiotikus kezelést, melyet
aztán vagy túl sokáig, vagy nem megfelelő dózisban adagolnak. A másik hiba az, hogy ha fertőzés lép fel, akkor
minden lehetséges okot és magyarázatot hoznak fel „mentségükre” ahelyett, hogy önkritikusan azon
gondolkodnának, vajon mit cselekedtek helytelenül (durva műtéti technika, a higiénés szabályok elhanyagolása
stb.).
A megelőzés céljából alkalmazott antibiotikus kezelés alapelvei a következők:
398
a várható kontaminációnak megfelelő spektrumú készítményt kell választani
csak akkor adandó, ha alkalmazását az infekció rizikója kellőképpen indokolja
megfelelő dózisban és ideig kell adagolni.
A prophylaxisra vonatkozó további részleteket az antibiotikumokról szóló 13. fejezetben tárgyaljuk.
Terápiás antibiotikus kezelés. Különösen a kórházi baktériumtörzsek esetén egyre fokozódó rezisztencia
kialakulása egyre nehezebbé teszi a gyógyszeres kezelést. A legutóbbi időben a glicilciklinek közül kifejlesztett
tigeciklin (Tygacil®) tűnik rendkívül hatásosnak mind a Gram-negatív és Gram-pozitív, valamint az anaerob
nosocomialis kórokozók ellen. Az antibiotikus terápia indikációja:
kiterjedt fertőzés (láz, hidegrázás)
különösen veszélyes infekció (phlegmone, gázoedema, mediastinitis, pneumonia, sepsis).
Már csak gazdaságosság miatt is ajánlatos a meleg folyó vízzel történő takarékosság (víz + hőenergia). 4 perces
kézmosás során mintegy 15-20 l meleg vizet használunk fel. Ha ezt extrapoláljuk egy nagyobb kórház műtéti
programjához, könnyen kiszámítható a költségkihatás.
νοζοκομειον: kórház
ιαηπορ: orvos; γενμρ: valamiből származó. Az orvosi ténykedésből származó betegség, kár
Irodalom
1. Andreas M: Der Chirurg als Infektionsquelle. Der Chirurg BDC 2003; 6: M45.
2. Bundesgesundheitsamt Berlin: Anforderungen der Hygiene an die funktionell-bauliche Gestaltung von

Operationseinheiten. Bundesgesundheitsblatt 1990; 33: 270.
3. Centers for Disease Control and Prevetion. Guideline for prevention of surgical site infection. Inf Contr Hosp
Epidemiol 1999; 4: 112.
4. Daschner F, Rüden H: Hygiene in Operationsabteilungen — Empfehlungen des Nationalen

Referenzzentrums für Krankenhaushygiene. Chirurg 1997; 68: 941.
5. Daschner F: Hygiene im chirurgischen Alltag: weniger ist mehr! In. Kongreßband 1994, Springer Verlag.
6. Delago-Rodrigez M, Mariscal-Ortiz M, Gómez-Ortega A et al: Alcohol consumption and the risk of

nosocomial infection in general surgery. Br J Surg 2003; 90: 1287.
7. Dettenkofer M et al: Einweg- versus Mehrweg-Patientenabdeckung im Operationssaal. Chirurg 1999; 70:

485.
8. Gastmeier P: Prävention nosokomialer Infektionen. Chirurg 2000; 79: 263—272.
9. Hauer T, Troidl H, Rüden H et al: Sinnvolle und nicht sinnvolle Hygienemaßnahmen in der Chirurgie.
Chirurg 2002; 73: 375.
10. Jakschik J et al: Nosokomiale Infektionen — ein bedeutender Kostenfaktor. chir praxis 1995/96; 50: 603.
11. Kalmár P, Steinhagen RH: Chirurgische Händedesinfektion mit alkoholischen Einreibepräparaten. Chirurg
1984; 55: 280.
12. Kappstein I et al: Mikrobiologische und ökonomische Untersuchungen über verkürzte Verfahren für die
chirurgische Händedesinfektion. Chirurg 1993; 64: 400.
13. Kramer A, Heeg P, Botzenhart K: Krankenhaus- und Praxishygiene. Urban & Fischer Verlag 2001.
399
14. Labadie J, Kamf G, Lejune BE et al: Recommendations for surgical hand desinfection — requirements,
implementation and need for research. A propossal by representatives of the SFHH, DGHM and DGKH for a
European discussion. J Hosp Infect 2002; 51: 312—315.
15. Leaper D: Nosocomial infection. Br J Surg 2004; 91: 526—527.
16. Myrianthefs PM, Kalafati M, Samara I et al: Nosocomial pneumonia. Crit Care Nurs Q 2004; 27: 241.
17. Polk HC et al: Guidelines for prevention of surgical wound infection. Arch Surg 1983; 118: 1213.
18. Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Empfehlungen der Komission für

Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI. Bundesgesundheitsblatt 2007; 50: 377—393.
19. Rotter et al: A comperison of the effects of preoperative whole-body bathing with detergent containing
chlorhexidine gluconate on the frequency of wound infections after clean surgery. J Hosp Infect 1988; 11: 310.
20. Schuster A: Abdeckmaterialien und Operationskleidung. Amb op 2006; 13: 50—55.
21. Tanner J, Woodings D, Moncater K: Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane
Database Syst Rev 3: CD004122
22. Tunevall TG: Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study. World J Surg
1991; 15: 383.
23. Vincent JL et al: The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995;
274: 639.
24. Wallace WC, Cinat ME, Nastanski F et al: New epidemiology for Postoperative Nosocomial Infections. Am
Surg 2000; 66: 874.
Átfogó irodalom
I. Daschner F, Dettenkofer M, Frank U, Scherrer M: Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz. 3.

Auflage, Springer Verlag 2006.
II. Kramer A, Assadian O: Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Thieme Verlag
2008.
III. Kujath P: Chirurgische Infektionen. Uni-Med 2007.
17. 12. Sebészeti fertőzések

Bölcs orvos nem énekel varázsigéket, hogyha vágást kér a seb.
Szophoklész (Kr. e. 496—406)
17.1. Általános fertőzéstan

17.1.1. Helyi infekció
Sebészeti fertőzésről általában. A fertőzés mikroorganizmusok megtelepedését és szaporodását jelenti a
szervezetben, amely védekezési reakciókat vált ki és károsítja a szervezetet. A sebészeti fertőzés elkülönítése
más fertőzésektől gyakorlati és elméleti alapon történik.
Sebészeti infekcióról beszélünk, ha a fertőzés csak műtéti úton oldható meg, vagy ha az műtéti beavatkozással
összefüggésben alakult ki. A sebészeti fertőzéseket öt csoportba oszthatjuk:
primer abscedáló infekció (furunculus, carbunculus)
szekunder gennyedő fertőzés (májtályog)
nem gennyedő fertőzés (fasciitis, peritonitis)
400
poszttraumás infekció (osteomyelitis nyílt törés után)
posztoperatív fertőzés (sebfertőzés, hasfali gennyedés).
Leggyakoribb a kontaktinfekció, másodrangú az aerogen és haematogen fertőzési mód. Endogen infekcióról

beszélünk, ha a fertőzés forrása maga a beteg, pl. bőrön lévő kórokozók műtéti sebbe jutása, vagy
vastagbéltartalom okozta fertőzés bélmegnyitáskor. Exogen infekció esetén a fertőzés forrása a beteg
környezete, pl. kórházi személyzet. Különösen veszélyes, ha rezisztens kórházi törzsek okozzák az infekciót.
A szervezet védekezése. Potenciálisan pathogen kórokozók nem okoznak mindig fertőzést, ha a természetes
védekezőmechanizmusok jól működnek. Feltétele ennek továbbá a kielégítő szöveti perfusio és a fiziológiás
baktériumflóra egyensúlya.
A szervezet védekezési reakciója a veleszületett (aspecifikus) és szerzett (specifikus) immunmechanizmuson

alapszik.
Az aspecifikus védekezés a microphagok (leukocyták) és macrophagok (RES-sejtek) működésétől függ. Az így

létrejött phagocytosis képezi a celluláris védekezés lényegét. Ezenkívül humoralis faktorok (komplement és
properdin rendszer, lisosym, interferon) fontos szinergista szerepet játszanak a védekezés hatásos létrejöttében.
A specifikus humoralis immunreakció cirkuláló antitestek hatásán alapul, melyek képzéséhez macrophagok, T-
és B-lymphocyták szükségesek. Az antitestek az immunglobulinok gamma-globulin frakciójához tartoznak.
Elősegítő tényezők. A fertőzés kialakulását számos helyi és általános tényező segítheti elő.
• A helyi hajlamosító tényezőkhöz sorolható:
a testfelület megnyitása (trauma vagy műtét útján)
csökkent vérellátási zavar (érszűkület)
kedvezőtlen sebviszonyok (necrosis)
nem kielégítő sebellátás (késői sebzárás, haematoma, megnövekedett műtéti idő)
idegentest implantációja (véna- és hólyagkatéter, drenázs).
• Egy sor általános tényező segíti elő a fertőzés létrejöttét, beleértve a veleszületett vagy szerzett
immundefektust is:
magas életkor
kísérőbetegségek (diabetes mellitus, anaemia, cirrhosis, malignomák, HIV)
terápiás beavatkozás (kortikoidok, sugárterápia, cytostaticumok)
adipositas, cachexia, rossz általános állapot vagy tápláltsági fok.
A fertőzés terjedése. A sebészi fertőzés általában egyetlen gócból indul ki. Fenyegetővé akkor válik, ha
tovaterjed, és/vagy ha toxinok árasztják el a szervezetet. A terjedés mechanizmusa többféle lehet.
Anatómiailag adott rétegek mentén terjed, mint pl. phlegmone vagy clostridiumok okozta myonecrosis esetén.
A tályog áttöri a képződött membránt.
Terjedés a nyirokutak és végül
a véráram útján (lásd sepsis).
Szövődmények. Sipoly alakulhat ki, különösen hasüregi abscessus esetén. Előfordul pl. enterocutan sipoly
vastagbél-diverticulitis vagy appendicitis műtétének szövődményeként. Ugyancsak posztoperatív
komplikációként jön létre fistula helytelen sebészi technika következtében (ischaemizáló varratsor, üreges
szervet decubitáló drén).
401
Elhúzódó sebgyógyulás. Oka maga a fertőzés, a mechanizmus azonban ismeretlen. A góc szanálására gyakran a
sebgyógyulás is drámaian rendeződik.
Immunsuppressio és superinfectio a következménye nemritkán a sebészi fertőzésnek. Feltételezik, hogy az

előbbi consumptiós immunopathiára vagy toxikus hatásra vezethető vissza, míg az utóbbi esetben az
immunsuppressio állapotában bekövetkező alkalmi fertőzésről van szó. Kórokozóként gyakran
antibiotikumrezisztens baktériumok mutathatók ki.
Különösen súlyos szövődménynek számít a sepsis, melyet ezért külön tárgyalunk (lásd később).
Diagnózis. A helyi fertőzés klasszikus tünetei Galenus30): rubor (pirosság), tumor (duzzanat), calor (melegség),
dolor (fájdalom) és functio laesa (Celsus31). Ezekhez csatlakoznak még általános tünetek is, mint leukocytosis,
gyorsult vértestsüllyedés, láz, hidegrázás, levertség.
A korai mikrobiológiai diagnózis lehetővé teszi ugyan a kórokozó azonosítását, ill. szükség esetén célzott
antibiotikus terápiát, de mintavételre csak ritkán van szükség (súlyos helyi fertőzés, fasciáig terjedő infekció).
Tapasztalatból tudjuk ugyanis, hogy mely kórokozókkal számolhatunk, ill. ezek konkrét ismerete sem változtat
a terápián: fel kell tárni és nyitva kezelni (lásd később). Ha mégis szükségesnek találjuk a leoltást, akkor a
következőkre kell ügyelni:
célzott, lehetőség szerint többszöri mintavétel szükséges (haemocultura, liquor, sebváladék vétele)
a mintavétel steril körülmények között történjen (haemocultura)
megfelelő transzportközeg használata
lehetőség szerint azonnali feldolgozás
a minta vételi helyének pontos dokumentációja, a klinikai tünetek és az esetleges antibiotikus kezelés közlése
antibiotikus kezelés megkezdése lehetőleg a mintavétel után, ill. a kórokozó baktériumtörzs izolálása és az
antibiotikumérzékenységi vizsgálat elvégzése után történjen, ha erre van lehetőség.
A kezelésről általában. Alapvetően abból kell kiindulni, hogy a kezelés sebészi. Ez vonatkozik pl. minden
abscessusra (ubi pus ibi evacua), habár korai stádiumban a konzervatív terápiának is megvan a létjogosultsága.
A kezelés alapelvei a következők.
A beteg testrész nyugalomba helyezése funkcionális helyzetben (gipszsín, végtag felpolcolása).
Lokális fizikális kezelés. Hőhatásra (meleg borogatás, párakötés) hyperaemia alakul ki, mely vagy gyógyulást
eredményez, vagy a beolvadást sietteti. Hideghatásra vasoconstrictio lép fel, ez pedig túlnyomórészt csupán a
szubjektív panaszok átmeneti csökkentéséhez vezet.
Műtéti feltárás elengedhetetlen, ha a fenti kezelés bevezetése után 24 órával javulás nem áll be, ill. ha a
folyamat progrediál. Kenőcsök, porok gennyes fertőzések kezelésére alkalmatlanok! Végtagokon vértelenítésben
kell operálni, a kiadós incisio pedig megelőzi az ismételt beavatkozást. Végül gondoskodni kell megfelelő
technikával a sebszélek nyitva tartásáról (ovális sebkimetszés!), ill. a váladék levezetéséről (drenázs).
Antibiotikus kezelés csak az immunapparátus zavara (agranulocytosis, hypogammaglobulinaemia, leukaemia),

ill. speciális fertőzési formáknál indokolt, így:
– generalizált infekció (láz, hidegrázás)
– súlyos következményekkel járó fertőzés (abscessus az arcon, sinus cavernosus thrombosisa, haematogen
osteomyelitis)
– pneumonia, kiterjedt thrombophlebitis, urogenitalis infekció, sepsis, peritonitis stb. esetén.
A helyi kezelés lehetőségei. Konzervatív terápia indokolt azoknál a fertőzéseknél, ahol a tapasztalat szerint a
kórokozó antibiotikumra jól reagál, a gyulladás a felületes rétegekben és széles kiterjedésben játszódik le,
30
Galenus, Claudius (130—201 i. sz.): Rómában élő görög orvos
31
Celsus, Aulus Cornelius: római enciklopédista (Artes), valószínűleg orvos is (De medicina libri octo), élt az I. században
402
valamint ahol a sebészeti intervenció amúgy is tilos: erysipelas, kezdődő phlegmone, lymphangitis. Ugyanígy az
arc furunculusa és phlegmonéja esetén sem megengedett a műtéti beavatkozás, kivéve beolvadáskor. Kiegészítő
kezelésként nyugalomba helyezés, helyi és általános antiphlogisticus terápia alkalmazandó.
• Helyi fertőzés zárt kezelése. Preformált testüregek gyulladásakor a sebészi beavatkozás a genny punctióval
vagy drenázzsal, ill. öblítő drenázzsal történő eltávolítására korlátozódik. Fontos, hogy ezeket az üregeket a
környezettől izolálva hagyjuk, nehogy a fertőzés tovaterjedjen(→ 30. fejezet: Akut hasi megbetegedések).
• Körülírt infekció kimetszése. Fertőzött, kis kiterjedésű anatómiai struktúrákat in toto metszünk ki. Ez
vonatkozik a gennyes nyáktömlőre, atheromára, sinus pilonidalisra vagy nyirokcsomóra. Ha a demarkáció
nem egyértelmű, incisiót és drenázst végzünk a góc megnyugvásáig, és csak második lépésben történik az
épben való eltávolítás.
• Széles megnyitással kezelendő helyi fertőzések. Ha viszonylag jól elkülönült nagyobb tályogüreget találunk, a
gennyet kiürítjük és a sebet drenáljuk (pl. periproctalis vagy injekciós tályog). Ha azonban a gyulladás putrid,
nem élesen elhatárolt, úgy az egész területet még szélesebben meg kell nyitni, az összes necroticus szövetet el
kell távolítani és a sebet nyitva kell tartani (váladékelfolyás, kontroll lehetősége!).
A fertőzések helyi kemoterápiás kezelésére csakis antisepticumok ajánlhatók: hidrogén-peroxid (3%), tripaflavin
(0,02%), polivinilpirrolidon (PVP) kenőcs vagy oldat formájában. Adekvát indikáció esetén (→ 13. fejezet) igen
jó eredményt érhetünk el a gentamicintartalmú lánccal (Septopal®) vagy kollagénnel (Septocoll®E), melyek
lokális alkalmazásával a kezelés időtartamát lényegesen lerövidíthetjük. Feltétel természetesen a szokásos
sebészi ellátás. A helyi antibiotikumkoncentráció kb. 100-szorosa annak, mint amit szisztémás adagolással
elérhetnénk, ezenkívül idegen testként gyorsítja is a granulatiót. A láncot úgy helyezzük el a sebben, hogy egy
golyó haladja meg a bőrnívót. A sebet a szokott módon zárjuk felette. Általában a 8—10. posztoperatív napon a
kiálló golyó segítségével eltávolítható az egész lánc (lásd még: osteomyelitis kezelése).
A sebfertőzés prophylaxisának irányelvei.
A Friedrich szerinti sebkimetszés alapján ellátott sebek nem tekintendők fertőzöttnek.
A sebfertőzés legkisebb gyanújakor a sebet nyíltan kell kezelni. Ez vonatkozik minden harapott, szúrt vagy
mély sebre. Ha a seb nem hagyható nyitva (nagyobb arcsérülés), adaptációs öltést és drént helyezünk be.
Redondrenázs alkalmazása megakadályozza a seroma és haematoma keletkezését (ideális baktériumtáptalaj!).
A legjobb megelőzés a sebszélek jó vérellátásának biztosítása. Feszülés esetén tehermentesítő segédmetszés

szükséges.
A sebek, ill. a műtéti terület fájdalma esetén alapszabály: hinni kell a betegnek. Teendő: sebkontroll, fertőzés
gyanújakor pedig sebmegnyitás.
Helyi gyulladásnál mindig a lokális kezelésnek van prioritása az antibiotikummal szemben. Prophylaxis esetén
antibiotikum a műtét előtt adandó.
Az asepsis szabályainak szigorú betartása.
17.1.2. Általános fertőzés, sepsis*, SIRS

Klinikai jelentősége, előfordulás. Az Egyesült Államokban évente 750 000 sepsis fordul elő, és ebből 215000
beteg hal meg. Németországban évi 50 000 esettel számolnak, melyek közül 21 500 fatális. A sepsisek száma
Európában és az USA-ban szaporodóban van. Ennek hátterében az áll, hogy a népesség mind magasabb kort ér
meg, és az emberek egyre nagyobb számban kerülnek szövődményes kórképpel kórházba. A kezelés az
egészségügy számára rendkívül nagy anyagi megterhelést jelent, ugyanis átlagban 20—24 000 e a fejenkénti
ráfordítás, így a kiadás az intenzív terápiás osztályok költségeinek 20—40%-át teszi ki [15]. Az USA-ban 1979
óta évente átlagban 8,7%-kal nőtt a sepsis incidentiája [1], melynek oka főként a gombafertőzések
megszaporodása (207%). Az összletalitas mindazonáltal 27,8%-ról 17,9%-ra csökkent annak ellenére, hogy a
septicus shock előfordulása megnőtt. Utóbbi halálozása a korábbi 62,1%-ról mára 55,9%-ra csökkent [1].
Definíció . A legutóbbi évtizedekig az a felfogás uralkodott, hogy a pyogen baktériumok „septicus” fertőzést
váltanak ki, és „sepsis”-ről beszéltek, ha a vérben pathogen baktériumok vagy azok toxinjai voltak jelen. A 70-
es évek végén kiderült, hogy a betegek 40-50%-a úgy halt meg a sepsis tünetei között, hogy bacteriaemia nem
403
volt kimutatható. Felismerték, hogy a sepsis klinikai jelei (lásd később) sokféle megbetegedésnél előfordulnak,
vagyis itt a szervezet általános válaszreakciójáról van szó. A baktériumfertőzésen kívül septicus reakciót válthat
ki gomba és vírus okozta infekció, de számos nem fertőző ok is: trauma, égés, akut pancreatitis, aspiratiós
pneumonia. A sepsis csak egyik kiváltó oka az organizmus válaszreakciójának, az ún. szisztémás gyulladásos
válasz szindrómának (SIRS — systemic inflammatory response syndrome) vagy ahogy időnként még nevezik, a
sepsis szindrómának.
A gyulladásos reakció a szervezet nem specifikus válasza nagyobb sérülésre, súlyos betegségre. Ez a válasz
hormonális, gyulladásos és immunológiai összetevőkből áll, és kezdetben a szervezet önvédelmi mechanizmusát
szolgálja. Ha ez a válasz sikeres, akkor bekövetkezik a restitutio, vagyis a károsodott szövetek gyógyulnak. A
válasz azonban esetenként oly mértékben fokozott, hogy ez szisztémás gyulladásos reakciós szindrómát vált ki.
A 12—1. táblázat mutatja a különbséget a lokalizált és a generalizált gyulladásos reakció között.
3.80. táblázat - 12–1. táblázat. A lokalizált és generalizált gyulladásos reakció közötti

különbség
Főként szisztémás Főként helyi
Terminológia SIRS LIRS*, pl. peritonitis
Leírás szisztémás reakció fertőző és nem helyi peritonealis reakció fertőző és

fertőző ok esetén nem fertőző ágens esetén
Példák (nem fertőző) súlyos trauma műtéti trauma
súlyos pancreatitis enyhe pancreatitis
súlyos égés steril, kémiai peri-tonitis
Példák (fertőző) súlyos fertőzés lokalizált hasüregi infekció
* local inflammatory response syndrome
A sepsis új fogalmát az 1991-ben megtartott konszenzuskonferencián határozták meg, amely 2001-ben ismét
megerősítést nyert [10]. Az új definíció értelmében a sepsis olyan életveszélyes állapot, melyben a szervezet
szisztémás gyulladásos reakciós szindrómával felel a mikrobiológiailag nyilvánvaló fertőzésre. A gyulladásos
gócból pathogen csírák kerülnek a véráramba, és ezek humoralis, valamint celluláris mediatorokat szabadítanak
fel. Ez a meghatározás öt kritériumot foglal magában: (1) gyulladásos góc (septicus fókusz), (2) pathogen csírák
és toxinjaik jelenléte (invázió), (3) mediatorok képződése és aktiválódása, (4) sejtkárosodás mint a
szervelégtelenség alapja, (5) sokszervi diszfunkció (MODS — multiple organ dysfunction syndrome), mely
végül sokszervi elégtelenséghez vezet (MOF — multiple organ failure).
A kórkép besorolása súlyosság szerinti sorrendben:
SIRS: meghatározását lásd a 12—2. táblázaton
3.81. táblázat - 12–2. táblázat. A sepsis körébe tartozó fogalmak definíciói [1]
Bacteriaemia: életképes baktériumok jelenléte a vérben. Ennek analógiájára beszélünk viraemiáról és

fungaemiáról
Sepsis: a szervezet szisztémás válasza (SIRS) masszív fertőzésre. Az alábbi jelek közül legalább kettőnek kell
jelen lennie:
— hőmérséklet> 38,3°C vagy < 35,6°C
— tachycardia > 90/min
404
— légzésszám > 20/min spontán légzésnél, vagy
PaCO2 < 31 torr (< 4,3 kPa)
— leukocytaszám> 12 000/mm3, vagy < 4000 mm3

vagylegalább 10% éretlen sejt
Septicus shock: adekvát volumenszubsztitúció ellenére fennálló sepsis hypotensióval és egyidejű

perfusiozavarral, melyet laktátacidosis, oliguria (< 30 ml/h vagy <
0,5 ml/kg/h) vagy mentális zavartság kísér
Sokszervi elégtelenség (MOF): akut betegségben szenvedők megváltozott szervfunkciózavara, amikor a

homeostasis terápiás beavatkozás nélkül nem tartható fenn
sepsis: a SIRS kritériumai közül legalább kettő van jelen fertőzés gyanújával vagy diagnózisával kombinálva
súlyos sepsis: szervdiszfunkcióval, hypoperfusióval vagy hypotensióval társult sepsis - utóbbi laktátacidózisban,
oliguriában vagy a mentális állapot változásában nyilvánulhat meg
septicus shock: hypotensio megfelelő volumenpótlás és catecholaminterápia ellenére
MOD, MOF → exitus.
Ahogyan a diszfunkció növekedik, úgy nő a mortalitas: SIRS-nél 10%, sepsisben 20%, súlyos sepsisben 40% és
septicus shockban 80% [10]. A súlyos sepsisből gyógyult betegek nagy része kórházi elbocsátásuk után
polyneuropathiában szenved, és ezek még évekig komoly motoros és sensoros funkciózavarok állnak fenn. A
témakörhöz tartozó fontosabb meghatározások a 12—2. táblázaton láthatók.
A beosztás történhet (1) a kórokozó szerint (staphylococcus-sepsis; Gram-negatív vagy Gram-pozitív sepsis),
vagy (2) a behatolási hely szerint (sebek), ill. (3) a góc elhelyezkedése alapján (cholangitises sepsis, urosepsis).
A gyakorlati megkülönböztetést a Gram-pozitív (pl. streptococcus, pneumococcus, staphylococcus) és a Gram-

negatív sepsis (pl. E. coli, pseudomonas, bacteroides) szerinti csoportosítás alapján végezzük.
Beszélünk még mycoticus és vegyes infekció okozta sepsisről. 1987 óta a Gram-pozitív baktériumok okozta
fertőzések váltak gyakoribbá a sepsis hátterében [8], és ezzel egy időben a gombák okozta sepsisek száma
megkétszereződött.
Etiológia. A súlyos sepsisek leggyakoribb oka pulmonalis fertőzés, melyek az esetek csaknem 50%-át teszik ki.
Ezt követik az intraabdominalis infekciók 20%-os részesedéssel, majd az urosepsis ill. lágyrészfertőzés 10-15%-
os arányban, végül a katéterinfekció 10%-ig. Sajnos az esetek ugyancsak 10%-ában a sepsis oka ismeretlen
marad.
A háttérben többnyire multirezisztens baktériumok állnak. Már csak ezért is elítélendő az antibiotikumok kritika
és megfelelő indikáció nélküli adása a posztoperatív szakban és poszttraumás esetekben („nagyvonalú
prophylaxis”). Az USA-ban pl. alkalmazásuk megnövekedésével arányban a quinolonokkal szembeni
érzékenység a kezdeti 96%-ról mára 76%-ra csökkent.
Különös veszélyt jelentenek az intenzív osztályokon fekvő betegek intraluminalis kanüljei [7], melyeken igen
gyakran Gram-pozitív baktériumok kolonizációját találjuk. A kanülön át beadott catecholaminok ezt a
folyamatot nagyban elősegítik, ezek ugyanis stimulálják a baktériumok növekedését és a műanyagon ún.
biofilmet képeznek [14]. Ez a tény annál fontosabb, mivel az intenzív osztályos betegek csaknem 50%-a kap
pozitív inotrop szereket.
Patogenezis. A sepsis kialakulása folyamán különféle hatóanyagok aktiválódnak, melyek a patofiziológiai

történéseket előidézik (12—1. ábra). Míg a Gram-negatív csíráknál a sejtfal széteséséből származó
lipopoliszacharidok, endotoxinok, addig a Gram-pozitív kórokozóknál a peptidoglikánok és az endotoxinok
(szuperantigének) váltják ki a mediatorok felszabadulását: a macrophagokból, ill. a T-sejtekből tumornecrosis-
faktor (TNF), interleukinek, szabad gyökök, prosztaglandinok aktiválódnak. Az elvben és kezdetben kedvező
védekezési reakció kisiklik, kaotikussá válik, s végül a szervezet megsemmisíti önmagát (MOF — sokszervi
405
elégtelenség) [9]. A lipopoliszacharidokat gyakran azonosítják az endotoxinokkal, és szinonimaként használják:

a lipopoliszacharid elnevezés a molekula kémiai struktúráját jelöli, míg az endotoxin a lipopoliszacharid
foszfolipid része, a lipid A komponens.
12—1. ábra. A Gram-negatív és Gram-pozitív sepsis patogenezisének koncepciója
Súlyos sepsisben a gyulladást elősegítő cytokinek hatására károsodik az endothelium (endothel diszfunkció).
Ennek folyománya a thrombogenitas növekedése a kis erekben annak következményeivel: fokozott
thrombinképződés, fibrinlerakódás, inadekvát oxigénellátás, csökkent perfusio, szervdiszfunkció.
Klinikai lefolyás. Az életveszélyes állapotot a septicus shock jelenti, mellyel az esetek 20-30%-ában számolni
lehet. A tünetek kezdetben diszkrétek. Annál vészjóslóbb a helyzet, ha hidegrázás, intermittáló (ún. septicus)
lázmenet, lépmegnagyobbodás, intravascularis vérzészavar jelentkezik. Az ARD-szindróma (→ 7. fejezet) a
sepsis manifesztációjának első jele lehet. A szív, a vese és a máj károsodása (12—3. táblázat), majd a gyomron
fellépő stressulcus, esetleg a mellékvese necrosisa végül is halálhoz vezet (a septicus shockot lásd a 14.
fejezetben).
3.82. táblázat - 12–3. táblázat. A sokszervi károsodás definíciója
Szerv Károsodás Elégtelenség
Tüdő hypoxia ARDS
asszisztált lélegez-tetés 3–5 napig PEEP > 10 cm H2O
Vér PT + PTT > 125% DIC
thrombocyták > 50–

80 000/mm3
Vese oliguria < 500 dialysis szükséges

ml[24]h
kreatinin > 2–3 mg/dl bilirubin > 8–10 mg/dl
Központi idegrendszer zavartság coma
406
Diagnózis. A kórisme mielőbbi felállítása és az azonnal bevezetett terápiás intézkedések döntően befolyásolják
a letalitást. Figyelem! Operált betegek műtét utáni tisztázatlan eredetű zavartsága esetén
differenciáldiagnosztikailag mindig gondolni kell septicus szövődményre, és ne mondjuk ki könnyen a
posztoperatív psychosis diagnózisát! Ugyanúgy szem előtt kell tartani — ha jóval ritkábban is — a zsírembolia
lehetőségét is.
A diagnózis lehetőségei: (1) anamnézis. Röviddel korábban végrehajtott műtét (sebfertőzés, anastomosis
insufficientiája) vagy egyéb beavatkozás után (punctio, katéter bevezetése, endoscopos művelet) mindig
gondolni kell az ezekből eredő szövődményekre. Különösen fontos és kézenfekvő a hólyagkatéter és a centrális
vénás kanül kóroki szerepének mérlegelése: alapos gyanú esetén el kell távolítani őket (katétervéget
bakteriológiai vizsgálatra küldeni!). (2) Nagy segítség a klinikai kép, mely a korábban leírtaknak felel meg. (3)
A gyulladásos góc vagy a septicus metastasisok kimutatása a hagyományos diagnosztikai lehetőségek
igénybevételével történik, így pl. a képalkotó vizsgálatokkal (röntgen, CT, ultrahang, szcintigráfia [pl.
csontnál]). (4) A laboratóriumi diagnosztikában a vértestsüllyedés (csak napokkal később fokozott!), a vérkép
(balratolódás, míg lymphocytosis vírusinfekciónál) valamint a CRP (C-reaktív protein) a legfontosabb, utóbbi
csak 24 óra elteltével értékelhető. A procalcitonin (PCT) meghatározása nagyban növeli a biztonságot. Nagy
előnye, hogy értéke arányos a terápia eredményességével, így a kezelés követésére is alkalmas [17]. Fontos az
állapot megítélésében a vérgázanalízis, melynek eredménye terápiás következményekkel is jár. Lényeges
továbbá az interleukin-6 (IL6) cytokin kimutatása is. Celluláris szinten a HLA-DR és a TNF meghatározása ad
még támpontot. Lényeges szerepet játszik a (5) kórokozó kimutatása, melyre két lehetőség kínálkozik:
bakteriológiai vizsgálat a gennyből, punctatumból (góc, septicus metastasis), vizeletből, liquorból
haemocultura készítése. A vizsgálatra vért 10-30 perces különbséggel kell venni legalább két alkalommal, de
mindenképpen az antibiotikus terápia elkezdése előtt és leginkább a hidegrázás kezdetén. A mintát az aerob és
anaerob táptalajt tartalmazó edénybe el kell osztani (→ 13. fejezet). A vétel steril körülmények között és levegő
hozzákeveredése nélkül történjen [6]! Direkt vénapunctiót végezzünk, vénás kanülből csak katétersepsis
gyanúja esetén vegyünk mintát.
Minthogy a baktériumok vérből való kitenyésztése 2-5 napig tart, gomba esetén pedig akár egy hétig is, óriási
segítséget jelent a LightCycler® Septi-Fast Test, mellyel molekuláris diagnosztikával a 25 leggyakoribb
kórokozó (beleértve a gombákat is) 6 órán belül kimutatható [8]. Az eredményeket a haemoculturával
összehasonlítva 2-3-szor nagyobb pozitívitási arány várható.
Terápia. A sepsis kezelésében három alappillérre támaszkodunk: (1) a fertőzésforrás kiiktatása, (2) intenzív
terápia, (3) adjuváns kezelés (12—2. ábra).
12—2. ábra. A sepsis kezelésének alappillérei
• Oki kezelésnek számít a fertőző forrás megszüntetése és az antibiotikus terápia.
Döntő tényező a primer és/vagy (ha lehetséges) a szekunder góc kiürítése sebészi vagy intervencionális
radiológiai módszerrel. Manifeszt peritonitis fennállása esetén a beavatkozás elhúzódása akár néhány órával
megkettőzheti a halálozási arányt [10]. Ismeretlen eredetű sepsisnél az esetek felében gyógyulást eredményezett
407
a kő nélküli epehólyag percutan cholecystostomiája [12]. A nem feltétlenül szükséges katétereket, dréneket,
tubusokat távolítsuk el!
Az antibiotikus kezelést a legrövidebb időn belül el kell kezdeni. Vizsgálatokkal kiderítették ugyanis, hogy
minden egyes óra mulasztás a mortalitást 7%-al növeli. Minthogy ekkor még nem rendelkezünk
antibiogrammal, empírikus vagy kalkulált terápiát alkalmazunk, vagyis olyan készítmény(eke)t, melyekre a
várható fertőzőforrás baktériumai érzékenyek [10]. (1) Ismeretlen eredetű sepsis esetén 3. generációs
cephalosporint (pl. ceftriaxon), acilaminopenicillint plusz béta-laktamázgátló hatású szereket, vagy
carbapenemet adunk. (2) Pulmonalis fertőzésnél is az előbbi kombináció ajánlott elsődleges kezelésre. (3)
Abdominalis infekció (vastagbél, epe) kezelésére acilaminopenicillin, vagy helyette 3. generációs cephalosporin
plusz metronidazol ill. carbapenem jön szóba. Az antibiotikus terápia klinikai hatását legkésőbb 72 óra múlva
felül kell vizsgálni és akár csökkenthetjük a kezelés intenzitását (a spektrum keskenyítése az antibiogramm
alapján), vagy a rezisztencia alapján éppen váltásra van szükség. A terápia lehetőleg ne lépje túl az 5-7 napot ill.
leláztalanodás után legfeljebb 3-5 napig adjuk a szereket.
• Az intenzív terápiás intézkedések közül az alábbiak a legfontosabbak [5].
Légzésterápia. A betegek 25—42%-ában pulmonalis diszfunkció (ARDS) lehet a sepsis első jele, ezért ilyen
esetekben kötelező gondolni rá! A gyulladásos kaszkád diffúz endothelkárosodást eredményez fokozott
kapillárispermeabilitással. Az így fellépő oedema az alveolusok collapsusában nyilvánul meg következményes
hypoxiával [2]. A magas inspirációs nyomással és volumennel megkísérelt kompenzáció túlfeszüléshez és
iatrogén tüdősérüléshez (barotrauma) vezethet. A helyes eljárás az alacsony légzési volumennel (6 ml/testsúly
kg) végzett lélegeztetés.
A keringés stabilizálása. Az állandósult hypotensio a szervek ischaemiájához vezet, ezért döntő a megfelelő
oxigenisatio. Ezt a legmegbízhatóbban a v. cava superiorban állandóan mért centrális vénás oxigéntelítettséggel
ellenőrizhetjük (ScvO2). Ha volumenterápiával és catecholamin adásával sem érünk el legalább 70%-os
telítettséget, transzfúzióval a hematokritszint 30%-osra történő korrekciójával sikerülhet a letalitas csökkentése
[15].
Volumenterápia. A septicus beteg volumenigénye emelkedett. Mindeddig nem tisztázott kellőképpen, hogy a
folyadékháztartás rendezésénél a kolloidális vagy krisztalloidoldatok részesítendők-e előnyben. A humán
albumin a fiziológiás konyhasóoldattal szemben nem bizonyult hatásosabbnak, így szerepe a volumenpótlásban
elhanyagolható [5].
A transzfúzió (erythrocytakoncentrátum) kérdésében a Nemzetközi Sepsis Fórum (ISF) ajánlása úgy szól, hogy
súlyos sepsisben minimum 7-8 Hb g/dl, septicus shockban pedig 9-10 g/dl Hb-szint kívánatos ahhoz, hogy kellő
oxigéntelítettséget érhessünk el.
Catecholaminok közül az adrenalin adásával nagyon visszafogottan kell bánni, mert csökkentheti a mesenterialis
erek perfusióját. Míg az Egyesült Államokban a noradrenalint és a dobutamint egyenértékűnek minősítik, a
Német Sepsis Társaság szerint [16] a választott szer a noradrenalin kell, hogy legyen.
Inzulin adása. Hyperglykaemia jelentkezése még nem diabeteses betegeknél is szövődménnyel terhelt. Ennek
okát abban látják, hogy az emelkedett cukorérték hátrányosan érinti az immunrendszert és így kihat a túlélésre
[5]. Egy tanulmány szerint sepsises betegeknél inzulinterápiával sikerült a mortalitást jelentősen csökkenteni
függetlenül attól, hogy az érintettnél korábban ismert volt-e diabetes mellitus avagy sem [15]. Mindenestre a
súlyos fertőzésben szenvedők vércukorszintjének szoros ellenőrzése elengedhetetlen. Ideális a 80—110 mg/dl
vércukorszint, ennek biztosításakor csökken a bacteriaemia, erősödik az immunfunkció, ritkább a sokszervi
elégtelenség.
Haemofiltratio, plasmapheresis válik szükségessé, ha a súlyos elektrolitzavar (főként hyperkalaemia), az

oliguria és anuria egyéb eljárásokkal nem uralható. Sepsis és MOD esetén jelentkező akut renalis elégtelenség
mortalitása 50—90%. A minél előbb bevezetett haemofiltratióval nagyban javul a beteg túlélése.
Immunonutritio [11]. A súlyos sepsisben szenvedő beteg energia- és proteinigénye jelentékenyen emelkedett. A
masszív katabolizmus következtében rosszabbodik a szervműködés, csökken az immunrendszer funkciója,
súlyosbodik az infekció. Ezért a malnutritiót megelőzendő ügyelni kell arra, hogy a beteg miharabb elkezdje az
oralis táplálékfelvételt. Ellenkező esetben gyorsan kialakul a bélmucosa atrophiája, megszűnik a nyálkahártya
barrierfunkciója (baktériumok translocatiója és toxinok kilépése!). Az aspiratiót megelőzendő a táplálószondát a
pyloruson túlra kell vezetni, így megvalósítható a parciális vagy totális enteralis kalóriabevitel.
408
• Adjuváns terápiás lehetőség közül legújabb és legmeggyőzőbb a drotrecogin alfa alkalmazása.
Az aktivált protein C (rhAPC) tulajdonképpen egy cirkuláló proenzim. A PROWESS-tanulmány adatai szerint a
24 μg/kg adagban 96 órán át adott drotrecogin alfa (Xigris ®) alkalmazásával a súlyos sepsisben lévő betegek
abszolút halálozási kockázata 6,1%-kal csökkent [3]. Előnye elsősorban pulmonalis sepsisben, másodsorban
hasűri infekciónál mutatkozott, míg urosepsisben nem láttak javulást. Mellékhatásként vérzésekkel kell
számolnunk. Az USA-ban 2004-ben, Európában már korábban engedélyezett szer indikációja sepsisben:
APACHE II > 25, legalább két szerv elégtelensége. A gyógyszert a szervkárosodás utáni 24—48 órán belül kell
alkalmazni, tehát minél hamarabb. Hátránya, hogy igen drága!
Immunglobulinok adását a jelenlegi irányelvek nem ajánlják.
Hydrocortison adása. Bizonyított mellékvese-elégtelenség esetén a nagy dózisú kortikoszteroid alkalmazása a

megnövekedett másodlagos fertőzések miatt nem javallt, ehelyett ma világszerte elfogadott a kis mennyiségben
folyamatosan adott (200-300 mg/die) kortikoszteroid, mivel így — a jobb eredmények mellett — csökkenthető a
vasopressor catecholaminok dózisa is. Elhagyása fokozatosan, a dózis felezésével történik.
Fogalommagyarázat
ha gennygyülem, akkor ürítsd ki!
sepsis (ζητιρ: rothadás): vérmérgezés
Irodalom
1. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC et al: Current epidemiology of sepstic shock: CUB-Rea Network.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 165.
2. Awad S: State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ dysfunction. Am J Surg 2003;
186/5A: 23S.
3. Bernard G: Severe sepsis. Am J Surg 2002; 184(Suppl): S3.
4. Bollaert PE, Charpentier C. Levy B et al: Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of
hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26: 645.
5. Brunkhorst FM, Reinhart K: Sepsistherapie. Chirurg 2008; 79: 306—314.
6. Gaál Cs: Sebészeti zsebkönyv. Springer Hungarica 1993, p96
7. Harbarth S, Ferriere K, Hugonnet S et al: Epidemiology and Prognostic Determinants of Bloodstream

Infections in Surgical Intensive Care. Arch Surg 2002; 137: 1353.
8. Harbarth S, Garbino J, Pugin J et al: Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a
clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115: 529—535.
9. Herfarth Ch, Schumpelick V, Siewert JR: Sepsis — Sepsissyndrom — Systemic Inflammatory Response
Syndrome. Chirurg 1995; 66: 1.
10. Hoffmann I: Sepsistherapie. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M (Hrsg): Chirurgie Basisweiterbildung.
11. Kirk HJ, Heys SD: Immunonutrition. Br J Surg 2003; 90: 1459.
12. Lee MF et al: Treatment of critically ill patients with sepsis of unknown cause: value of percutaneous
cholecystostomy. AJR 1991; 156: 1163.
13. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al: International Sepsis Definitions Conference: 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. Crit Care Med 2003; 530—538.
14. Lyte M, Freestone PP, Neal Cp et al: Stimulation of Staphylococcus epidermidis growth and biofilm
formation by catecholamine inotropes. Lancet 2003; 361: 130.
409
15. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bloos F: Fortschritte in der Therapie der Sepsis. Dtsch A¨rztebl 2003; 200:
A2080.
16. Reinhart K et al: Diagnose und Therapie der Sepsis: S2 Leitlinien der Deutschen Sepsis Gesellschaft. Der
Internist 2006; 47: 356—373.
17. Schröder J et al: Procalcitonin as a marker of severity in septic shock. Langenbeck's Arch Surg 1999; 384:
33.
17.2. Részletes fertőzéstan

17.2.1. Leggyakoribb fertőzésformák
17.2.1.1. Abscessus
Tályogról beszélünk a környezettől élesen, tokkal elhatárolt gennygyülem esetén. Többnyire Staphylococcus
aureus a kórokozó, mely penicillináz és koaguláz enzimet termel. Ez utóbbi granulatiós membránt épít fel a góc
körül, s így alakul ki a tályogra jellegzetes kép: a klasszikus gyulladás jelei fluktuációval. A tályogmembrán
többnyire megakadályozza a fertőzés diffúz tovaterjedését, azonban haematogen szórás révén a szervezet más
részein is kialakulhatnak úgynevezett metastaticus tályogok. Az empyema preformált testüregekben képződött
gennygyülemet jelent.
Az ún. hidegtályog tuberkulotikus eredetű fertőzés eredménye. Nemritkán süllyedéses abscessusként jelenik
meg, mint pl. csigolyatuberkulózis esetén, amikor is egészen a lágyékhajlatig terjedhet.
Terápia: kellő nagyságú incisio, drenázs, empyema esetén pedig esetleg öblítő drenázs. Antibiotikus kezelés
többnyire nem szükséges.
17.2.1.2. Phlegmone
Eme fertőzési formára jellemzően a gyulladásos infiltratio a szövetek között terjed. Leggyakrabban
streptococcusok okozzák, melyek a streptokináz és a hialuronidáz enzimet termelik. Esetenként Staphylococcus
aureus is okozhatja. Ezek fibrinolyticus hatásuk révén megakadályozzák a folyamat letokolódását. Ennek
megfelelően diffúz, oedemás duzzanatot és pírt látunk az érintett bőrterületen általános tünetek kíséretében.
Terápia a már leírtak szerint történik. Megjegyzendő, hogy legjobb eredmény a korai feltárástól várható.
Antibiotikus kezelésre (oxacillin, cephalosporin) phlegmone esetén gyakrabban kerül sor, mint a tályognál.
17.2.1.3. Lymphangitis és lymphadenitis
A nyirokcsomók és nyirokerek gyulladása a jele a centripetálisan tovaterjedő infekciónak. Sokszor bagatell

fertőzések lokális tünetek nélkül okoznak lymphangitist, s így hívják fel magukra a figyelmet. A nyirokerek
piros csíkként láthatók, és esetleg fájdalmas kötegként tapinthatók. A regionális nyirokcsomók ugyancsak
fájdalmasan duzzadtak, sőt súlyos esetben gennyesen beolvadhatnak. Lymphogen gyulladáskor gyakori a láz,
leukocytosis, szapora pulzus és levertség.
A kezelés általában megegyezik az alapbetegség gyógyításával, beolvadáskor azonban incisióra van szükség.
17.2.1.4. Folliculitis
A szőrtüszőgyulladást többnyire Staphylococcus aureus okozza, és lényegének megfelelően a szőrrel borított

testrészeken fordul elő, pl. végtagokon, fartájékon. A szőrszál sárga kiemelkedésben ül, környéke esetleg
oedemás, hyperaemiás.
Terápiája borogatásból, ill. a szőrszál eltávolításából vagy az apró gennycsap csipesszel történő megnyitásából
áll.
Különleges forma a folliculitis barbae, melyet a gyulladás tovaterjedése idéz elő borotválkozás során. Ilyenkor
néhány napra a borotválkozást eltiltjuk. Recidiva esetén megelőzésre először alkoholos lemosást (arcvíz)
ajánlunk, és csak utána az elektromos borotva használatát.
17.2.1.5. Furunculus
410
A kelés a szőrtüszőgyulladás kiterjedése a környezetre (12—3. ábra). A nem vagy rosszul kezelt folliculitis
keléssé alakul. Látjuk még csökkent ellenálló képességű egyéneknél, gyakori azonkívül pubertásban. Gondolni
kell diabetesre is, főként ismétlődő megbetegedés esetén. A helyiek mellett általános tünetek is felléphetnek.
12—3. ábra. Furunculus. A gyulladás gócát a szőrtüszőgyulladás képezi
Kezelése kezdeti stádiumban konzervatív: alkoholos párakötés, a megbetegedett terület nyugalomba helyezése.
Ha a gennycsap magától nem ürül ki, bőrfertőtlenítés után csipesszel kell leemelni az elhalt részt. Végső esetben
incisióhoz folyamodunk területblokád vagy infiltratiós, ill. nagyobb kiterjedésnél vezetéses érzéstelenítésben.
Antibiotikus kezelés csak kiterjedt, ill. multiplex elváltozás esetén szükséges.
Különleges figyelmet érdemelnek az arc kelései. E régió vénái ugyanis összeköttetésben állnak a koponyaűri
vénákkal (v. angularis → v. ophtalmica → sinus cavernosus), s ily módon a sinus cavernosus thrombosisát vagy
meningitist válthat ki. Ennek megelőzésére széles spektrumú antibiotikus kezelést, ágynyugalmat,
beszédtilalmat és folyékony étrendet rendelünk el. A sebészi beavatkozástól tartózkodni kell! Beolvadás esetén
vagy a központi necroticus gócot csipesszel távolítjuk el, vagy incisiót végzünk.
17.2.1.6. Furunculosis
Ez a gyulladási forma számos furunculus kialakulásával járó állapotot jelent. Itt is gondolni kell diabetesre, ill.
leukaemiára.
Terápiája hasonló a kelésnél leírtakhoz, de a recidiva miatt gyakran okoz problémát, antibiotikumok adása
előzetes mikrobiológiai próba után indikált. Igen fontos a higiénés szabályok betartása. Végső esetben vakcina
vagy az immunapparátus aktiválása is szóba jöhet.
17.2.1.7. Carbunculus
Az ún. darázsfészek több furunculus egybeolvadásakor jön létre. Főként a nyakon és a háton, idős, legyengült
embereknél, cukorbetegeknél fordul elő. Nemegyszer tenyér nagyságú confluáló szövetnecrosis képe tárul elénk
láz és hidegrázás kíséretében; fennáll a sepsis kialakulásának veszélye. Okozója a haemolyzáló, koaguláz pozitív
staphylococcus.
Terápia: fasciáig hatoló kiadós incisio és kiterjedt excisio (12—4. ábra). Lényeges, hogy mindegyik
gyulladásos gócot megnyissuk, az összes necroticus szövetet eltávolítsuk, és hogy a sebet nyíltan kezeljük. Tilos
a régen alkalmazott kereszt vagy H alakú metszés! Lehetőleg az épben metsszünk, csak nagy kiterjedésnél
mondunk le az épben történő excisióról. Ez azonban ritkán szükséges, mivel a széli részek gyorsan
regenerálódnak. Célzott antibiotikus kezelés elengedhetetlen.
411
12—4. ábra. Carbunculus. Kimetszése oválisan, ék formában és az épben történik
17.2.1.8. Erysipelas
Az orbáncot β-haemolyzáló streptococcusok okozzák. Az intracutan tovaterjedő gyulladás élesen elhatárolt,

élénkvörös megjelenése alapján könnyen felismerhető. A kórokozó többnyire a bőr apró sérülésein jut be
(interdigitalis erózió, szájszegleti rhagadok), nem ritkán ulcus cruris a kiindulási hely. Hólyagképződés is
kísérheti a bőrjelenségeket (erysipelas bullosum). Magas láz, hidegrázás, a regionális nyirokcsomók duzzanata
egészíti ki a klinikai képet. Súlyos esetben a folyamat ráterjed a subcutisra és necrotizáló formát ölt (erysipelas
gangraenosum).
Terápia: a gyulladt terület nyugalomba helyezése, hűsítő nedves kötések alkalmazása. Nagy dózisú oralis
penicillin G hatására a folyamat jól gyógyul, esetleg makrolid vagy cephalosporin jön még szóba. Sebészi
beavatkozásra csak ritkán kerül sor.
17.2.1.9. Hidradenitis
Verejtékmirigy-gyulladás esetén túlnyomórészt a hónaljban, de néha a lágyékhajlatban, ill. a genitális régióban

fájdalmas, intra- vagy subcutan elhelyezkedésű infiltratiót látunk, melyet gennyes beolvadás követ. Főként
Staphylococcus aureus okozza. Erős izzadás, a hónalj borotválása (bőrsérülések), a bőr ekcémás elváltozása
elősegíti keletkezését. Gyakran recidivál, főként nőknél fordul elő.
Terápia. Korai stádiumban nyugalom biztosítása (esetleg Deasult-kötés), lokális antisepticus kezelés vagy
alkoholos kötések. Abscedáláskor körülírt esetben ovális excisio, kiterjedt folyamatban a bőrredőkkel
párhuzamos incisio szükséges. Antibiotikus kezelés csaknem mindig mellőzhető. Krónikus, recidiváló formában
röntgenbesugárzás jöhet szóba.
17.2.1.10. Unguis incarnatus
A benőtt köröm keletkezését elősegíti a helytelen körömvágás (sarkokon lekerekített köröm), túl szűk cipő
viselése, nem kielégítő láb- és körömhigiénia. A köröm szélén fájdalmas izgalmi sarjszövetet látni, mely később
gyulladttá válik. Nem szakszerű kezeléskor gyakori a recidiva és a köröm deformációja.
412
Terápia. A konzervatív próbálkozások többnyire csak elodázzák a sebészi beavatkozást [4], így leghelyesebb
az ékkimetszést elvégezni (12—5. ábra). A kiújulás megelőzésére fontos a kiváltó okok felderítése és elkerülése
a jövőben.
12—5. ábra. Unguis incarnatus műtéti megoldása (Emmert-plasztika): (a) Oberst-érzéstelenítésben és

vértelenítésben a köröm külső negyedének határán ollóval hosszirányban felvágjuk a körmöt egészen a
körömágyig, és a lateralis körömrészt eltávolítjuk (csak a köröm eltávolítása nem megoldás!); (b) szikével
tovább proximalisan és a mélyben egészen a csontig bemetszünk, míg lateralisan ék alakban a burjánzó szövetet
ugyancsak a csontig kimetsszük. Fontos, hogy az eltávolított körömrészhez tartozó matrixot késsel vagy éles
kanállal eltávolítsuk, különben adva van a recidiva lehetősége!; (c) a seb zárása két szituációs öltéssel történik
17.2.1.11. Bursitis
A nyálkatömlő a különösen exponált testrészek „párnázására” szolgál, így nem csoda, hogy sérüléseknek s abból
eredő fertőződéseknek gyakran ki van téve. Ismétlődő mikrotraumák, bizonyos krónikus megbetegedések is
elősegítik kialakulását (reuma, köszvény).
Tünetek. Akut gyulladásnál a klasszikus jeleket látjuk, a krónikus formában a tömlő falának megvastagodása,
folyadékgyülem fluktuációval, esetleg a kalcifikált, ill. levált bolyhok tapintása segít a kórismében.
Leggyakrabban a bursitis olecrani és a bursitis praepatellaris, ill. infrapatellaris klinikai képét látjuk.
Sérülés után a térden vagy könyökön lévő sebet gondosan át kell vizsgálni, szondázni és meggyőződni, hogy a
bursa nem károsodott-e. Sok beteg bagatellizálja az itt lévő sebeket, nem megy rögtön orvoshoz és már csak
gyulladásos tünetekkel jelentkezik. Mindig gyanús, ha az el nem látott, vagy fertőzés veszélye miatt nyitva
hagyott sebből vizes-nyálkás váladék ürül enyhe gyulladásos jelek és tapintható duzzanat mellett.
A diagnózis nem nehéz: az anamnézis, a helyi lelet és alkalmanként a röntgenfelvétel (arthrosis? kalcifikáció?
exostosis?) elegendő. A punctatum makroszkópos (vér? fertőzött exsudatum?) és laborvizsgálata (bakteriogram,
húgysavkristályok) is továbbsegíthet, de rendszerint szükségtelen.
Differenciáldiagnosztikailag (kísérő) ízületi fertőzés jön szóba, ez a klinikai és az ultrahangos vizsgálattal

azonban eldönthető. Bizonytalanság esetén tilos az ízületi punctio (iatrogén kontamináció)!
Konzervatív terápia indikált primeren akut és krónikus bursitisnél, ill. inveterált sérülésnél.
Punctio csak akkor, ha a fájdalmas feszülést akarjuk enyhíteni, ugyanis egy-két nap után a tömlő ismét telődik,
és újabb leszívással csak növeljük az iatrogén infekció veszélyét.
Alkoholos kötés, kompressziós pólya, nyugalomba helyezés gipszsínnel.
Kiegészítésként antiphlogisticum, indokolt esetben antibiotikum.
Sebészi terápia. Bursectomia javallt (1) friss sérülésnél vagy, (2) gyulladás lezajlása után. (3) A krónikus vagy
(4) recidiváló bursitisek is műtéti indikációt jelentenek.
A beavatkozás előtt a beteget fel kell világosítani. Funkciócsökkenés nem veszélyezteti a gyógyulást, viszont a
bőr és a patella, ill. az olecranon között létrejövő adhaesiókkal számolni lehet. Nem teljes exstirpatio után a
nyálkatömlő kiújulhat („neobursa”) és recidiváló bursitist eredményezhet.
413
Infekció jelenlétekor i.v. antibiotikus kezelés ajánlott, melyet később oralis szerekkel folytatunk. Nyílt sebnél
tisztázni kell a tetanusoltás érvényességét.
• Nyílt sérülés esetén ügyelni kell arra, hogy miután a sebet kimetszettük, azt az adott körülmények között a
legkedvezőbben hosszabbítsuk meg a bursa excisiójához.
• Bakteriális bursitisben műtét nem indikált. A megkezdett konzervatív terápiára nem reagáló gyulladás esetén
incisio és drenálás végzendő és csak az akut fázis lezajlása után kerül sor a bursectomiára. Az incisiónál
ügyelni kell arra, nehogy az ízületi üreg is megnyíljon (fertőzésveszély)! A bemetszés és a drenázs a
legmélyebb ponton, esetleg ellennyílással történjen. A kötés után gipszrögzítést helyezünk fel.
Utókezelés. Fertőzött, gennyes bursitis incisióját követően a drenált és nyitvahagyott sebet naponként kötözzük.
A gipszsínt az akut gyulladás jeleinek megszüntéig alkalmazzuk. Alsó végtagi nyugalombahelyezésnél a
naponkénti kis molekulatömegű heparinnal történő thrombosisprophylaxist a sínezés ideje alatt folytatjuk. Az
alsó végtag a nyugalomba helyezés ellenére azonnal megterhelhető, a beteg lábra állhat.
17.2.1.12. Injekciós tályog
Gyógyszer befecskendezése után az asepsis szigorú betartása ellenére előfordul tályogképződés a subcutan vagy
a muscularis régióban. Felismerése könnyű, ha gondolunk rá, de gyors segítséget jelenthet az ultrahangos
vizsgálat is. Ha az abscessus mélyen fekszik, a gyulladás jelei későn jelentkeznek.
Terápiája csakis sebészi: kisebb kiterjedésű infekciót helyi érzéstelenítésben is elláthatunk, egyébként
altatásban. A bőrt feltétlenül szélesen nyissuk meg, hogy a seb sokáig nyitva maradjon.
17.2.1.13. A kéz és ujjak fertőzései (→ Kézsebészet)
ld. Kézsebészt
17.2.1.14. Sinus pilonidalis (→ Anorectum)
ld. Anorectum
17.2.1.15. Abscessus periproctalis (→ Anorectum)
ld. Anorectum
17.2.2. Posztoperatív sebfertőzések

Definíció. A műtét után fellépő sebfertőzést a nosocomialis infekciók közé soroljuk (→ 11. fejezet).
Fertőzöttnek tekintendő az a seb, melyet meg kell nyitni és amelyből genny ürül. Az egyesült államokbeli CDC
(Center for Disease Control) által kidolgozott definíciót a nemzetközi irodalom is átvette [6]. Ennek értelmében
az incisio helyén 30 napon belül keletkező infekciót jelöljük posztoperatív fertőzésnek. Ennek 3 formája ismert:
felületes (A1), mély (A2) és a műtéti területhez tartozó üregekben, szervekben (A3) fellépő infekció. Mindegyik
csoport klinikai megjelenésének ismérvei pontosan meghatározottak. A posztoperatív fertőzés jelentősége abban
áll, hogy a beteget és a gyógyulási folyamatot feleslegesen terhelik, és tetemes többletköltséget jelentenek az
egészségügynek.
Etiológia. A kontaminációban szerepet játszanak a 11. fejezetben leírt endogen és exogen faktorok(→
Nosocomialis infekciók), az asepsis és antisepsis hiányosságai és számos egyéb tényező (12—4. táblázat). Külön
kiemelendő az atraumatikus sebészi technika jelentősége és az, hogy rendkívül fontos a sebész egyéni
mérlegelése, kritikai megítélése (veszélyeztetett betegnél a helyes döntés: idegen test alkalmazása (háló,
implantálható rezervoárok, vénás kanül stb.), antibiotikus prophylaxis, műtéti eljárás megválasztása stb.). Az
antibiotikus megelőzés indikációját az angol-amerikai irodalomban mindinkább az ún. ASA-beosztás (American
Society of Anesthesiology) szerint veszik figyelembe [10]. Eszerint a műtéti kockázatot a súlyosság
sorrendjében hat csoportra osztották (ASA 1 — ASA 6).
3.83. táblázat - 12–4. táblázat. A sebfertőzést befolyásoló tényezők
Általános okok Helyi tényezők A sebész szerepe
414
hypovolaemia szöveti ischaemia diathermia túlzott használata
shock necroticus szövetek a műtét időtartama > 2 óra
malnutritio idegen testek (drén, varróanyag, intraoperatív kontamináció

kapcsok)
diabetes traumatizáló műtéti technika
haematoma
obesitas képesség tanulni a hibákból
holttér
szteroid-terápia rossz betegkiválasztás
immun-suppressio
antineoplasiás kezelés
malignus alabetegség
Bakteriológiai szempontból a fertőzés létrejöttében három tényező játszik döntő szerepet: (1) a csíraszám, (2) a
kórokozók virulenciája és (3) a szervezet általános és helyi védekezőmechanizmusai.
Osztályozás. Cruse [3] szerint a műtéti sebek a beavatkozás indikációjától és módjától függően 4 csoportba
oszthatók. Ennek megfelelően a fertőzési arány is különböző:
asepticus sebek: a légző- és a gastrointestinalis rendszert nem nyitjuk meg, az asepsis szabályait nem szegjük
meg, nincs gyulladás a műtéti területen 1,5—5%
feltételesen asepticus sebek: a légző- és a gyomor-bél traktus megnyitása nagyobb fertőzött anyag kikerülése
nélkül 2—8%
kontaminált sebek: műtét gyulladt területen (genny nélkül), béltartalom okozta szennyeződés, asepsis
szabályainak súlyos megszegése 10—22%
súlyosan kontaminált sebek: gennyes műtétek, üreges szerv perforációja (ún. septicus műtétek) 30—45%
Diagnózis. A klinikai jelek általában az 5. és 10. posztoperatív nap között fejlődnek ki, kivételesen azonban
már akár az első napokban, ill. évekkel később is felléphetnek. Az első tünet többnyire sebfájdalom, oedema, de
nemritkán az ismét fellépő leukocytosis, subfebrilitas, esetleg láz hívja fel a figyelmet a sebfertőzés
lehetőségére, különösen mélybe terjedő folyamat esetén. A palpatio során fájdalom, később fluktuáció
észlelhető. Primeren ritkán látni tipikus lokális gyulladásos jeleket, hacsak nem késői felismerésről van szó.
Mély, subfascialis gennyedés esetén a diagnózis nehézkes lehet, segíthet azonban az UH-vizsgálat. Kétes
esetben a sebet meg kell nyitni: ha a gyanú nem igazolódott be, a sebet ismét zárjuk.
Terápia. A műtéti sebet szélesen fel kell tárni, hogy a drenázs biztosítva legyen. Masszív gennygyülem
jelenlétekor ajánlatos leoltást végezni, ugyanis a lelet
segítségünkre lehet más betegeknél az infekciót megelőzni
a mélyben kifejlődő vagy septicus fertőzés felléptekor ismert már a baktériumflóra
a sebfertőzés esetleges ismételt feltárásakor segít az antibiotikum helyes megválasztásában. Kemoterápiás

kezelés egyébként nem szükséges, kivéve az invazív kontaminációt.
Megelőzés. A fertőzés csökkentésére irányuló megelőző ténykedés egyik eleme, hogy a beteget minél kevesebb
ideig tartjuk a kórházban: (1) a kivizsgálás és az előkészítés lehetőleg ambulánsan történik, a betegek sokszor
csak a műtét napján kerülnek felvételre; (2) korai elbocsátás; (3) minimálisan invazív beavatkozás, ahol
lehetséges (kisebb az infekció aránya); (4) amit lehet, ambulánsan kell operálni [4], mert ezeknél a
beavatkozásoknál minimális a nosocomialis infekció (<0,6%!).
A sebfertőzés kialakulásában, ill. csökkentésében fontosak a megfelelő prophylacticus eljárások mind a

preoperatív, mind az intraoperatív szakban (→ 10. és 11. fejezet). Súlyos kontamináció esetén legjobb a sebet
nyitva hagyni, s vagy másodlagosan zárni, vagy másodlagosan gyógyulni hagyni (→ 10. fejezet). Az
415
antibiotikus megelőzésre vonatkozó elveket a megfelelő fejezetben taglaljuk. Itt annyit jegyeznék meg, hogy
súlyosan kontaminált sebek műtétjekor, ill. septicus operációnál tulajdonképpen nem prophylaxisról, hanem
terápiáról kell beszélni (üreges szervek perforációja, elhanyagolt traumás sebek).
17.2.3. Egyéb fertőzések

17.2.3.1. Idegentest-fertőzések
Minden inkorporált idegen test (pl. szálka, kő, fém, üveg) fertőzöttnek tekinthető és eltávolítandó. Az idegen
test megtalálása nemegyszer nehézséget jelent, így optimális feltételt kell biztosítani a beavatkozáshoz;
lehetőség szerint vértelenítést alkalmazunk, ill. röntgenképerősítőt kell igénybe venni. Fontos a sebkimetszés,
öblítés H2O2-dal, és szükség esetén a seb nyitva tartása. Fertőzött sebeket nem ajánlatos infiltratiós
érzéstelenítésben ellátni. Fertőző forrásként szerepelhet még mint idegen test a vénás kanül, a hólyagkatéter,
valamint a tartós implantátumok, mint pl. pacemaker, ízületi protézisek.
17.2.3.2. Harapott seb
Akár emberi, akár állati harapás okozta sebről van szó, ezek mindig fertőzöttnek tekintendők. Mind aerob, mind
anaerob kórokozókkal számolni kell (ún. vegyes fertőzés), s e tekintetben nincs különbség a kétfajta harapott
seb között. Ellátásukkor itt is fontos az alapos débridement, a sebszélek nyitva hagyása és a végtag nyugalomba
helyezése. Mély sebeknél hidrogén-peroxiddal öblítünk és antibiotikumot adunk. A nyelv harapott sérüléseinél
felszívódó fonallal adaptációs öltéseket helyezünk be. Az arc harapott sérüléseit kivéve tilos a sebet primeren
varrni!
A tetanus védőoltást felül kell vizsgálni, ill. gondolni kell a veszettséggel történt fertőzés lehetőségére. Itt nagy
szerepe van az állatorvossal való szoros együttműködésnek. Gyanú vagy bizonyosság esetén veszettség elleni
oltást kell foganatosítani (→lyssa).
17.2.3.3. Rovarcsípés
Szúnyog- és bolhacsípés, valamint egyszeri méh- vagy darázscsípés általában ártalmatlan. Veszélyes lehet
azonban a lódarázscsípés, ill. a tömeges méh- vagy darázscsípés.
Toxikus helyi reakció a következő fokozatokban nyilvánulhat meg: viszketés, égés, hyperaemia, oedema, később
szövetnecrosis gennyes beolvadással és a környéki nyirokcsomók, ill. nyirokerek gyulladásával. Az esetek
többségében a fenti tünetek hamar visszafejlődnek. A lokális vizenyő viszont akár életveszélyessé is válhat
glottisoedema formájában. Ezért a nyak és arc rovarcsípéseinél erre a lehetőségre feltétlenül gondolni kell!
Hypererg reakció. Kifejezett és gyorsan kialakuló helyi reakció már felkelti a szenzibilizálódás gyanúját. Fontos
ilyenkor a részletes anamnézis és vizsgálat: urticaria, hányinger, fáradtságérzés, nehézlégzés. Végül kialakulhat
az anaphylaxiás shock típusos képe, mely azonnali beavatkozást igényel.
Terápia: a fullánk eltávolítása, a bőr dezinficiálása, dezinficiens borogatás vagy antihisztaminos kenőcsök
alkalmazása, a sérült testrész nyugalomba helyezése és a tetanusoltás adásának mérlegelése. Hypererg reakció
esetén i.v. szteroid és antihisztamin adása, valamint shockellenes kezelés szükséges, légzészavar esetén pedig
intubatióra kerül sor. Gennyes beolvadás bekövetkeztekor az abscessusra vonatkozó terápiás elvek érvényesek.
17.2.3.4. Kullancscsípés
Bizonyos földrajzi régióban halmozottan találkozunk ezzel a sérüléssel (endémiás terület). Veszélyük abban áll,
hogy a rovarok baktériumokat, vírusokat és így betegségeket terjesztenek: Borrelia-infekció (Lyme-betegség),
encephalitis. Az utóbbi elkerülése érdekében veszélyeztetett területen való huzamos tartózkodás esetén ajánlatos
védőoltást igénybe venni.
A betegek vagy a még bőrön található, vérrel teleszívott kullanccsal jönnek, vagy már megkísérelték azt
eltávolítani, de a rovar feje visszamaradt. Vírusfertőzés kialakulása esetén helyileg erythema, általános jelként
láz, fejfájás, ritkán arthralgia vagy neuropathia a vezető tünet.
Terápia. Dezinficiálás után szálkacsipesszel vagy speciális fogóval és forgatással megpróbáljuk a fejet
eltávolítani (12—6. ábra). Sikertelenség esetén helyi érzéstelenítésben excidáljuk a területet. Mellőzzük a
régebben ajánlott terápiát: olaj, ragasztó stb. alkalmazása, ez ugyanis fokozza az inoculatio veszélyét. Borrelia-
fertőzés gyanújakor az erythema chronicum migrans típusos bőrtünetekor és antibiotikumot adunk (tetracyclin 3
416
x 500 mg/die per os két hétig). Az ellenanyagtiter csak jóval később bizonyíthatja az infekciót. Encephalitis
esetén belgyógyászati kezelés szükséges.
12—6. ábra. Kullancs eltávolítása. Hegyes, a végén esetleg ívelt csipesszel a bőrhöz közel megragadott
kullancsot óvatos forgatással távolítjuk el. Tilos előtte olajjal, zsíradékkal vagy ragasztóanyaggal kísérletezni,
mert a rovar ezalatt fokozottan bocsát ki váladékot, mely a sebbe kerül, így fokozva a fertőzés veszélyét
17.2.3.5. Anthrax (lépfene)
Kórokozó a Bacillus anthracis, aerob spóraképző baktérium, mely elsősorban a bőr sérülésein át fertőz, ill.
spóratartalmú levegő belégzése útján keletkezik. Főként állatokkal foglalkozó emberek megbetegedése
(mezőgazdaságban dolgozók, állatorvosok).
Tünetei: bőrfertőzéskor a primer fertőzés helyén fájdalmatlan pustula keletkezik, melynek közepe fekete, ezt
pedig vörös gyűrű veszi körül (pustula maligna). Az elváltozás környékén lymphadenitist és oedemát látunk.
Tüdő- és bélanthrax még ritkábban fordul elő, ezek azonban akár sepsishez vezethetnek.
Diagnózis. Az anamnézis (foglalkozás), a bőrelváltozások és végül a kórokozó kimutatása a pustula tartalmából

vezet el bennünket a helyes kórisméhez.
Terápia. Tilos a sebészi kezelés! Az érintett terület nyugalomba helyezése, védőkötés, nagy dózisú penicillin-G
adása szükséges.
417
17.2.3.6. Sebdiphteria
A Corynebacterium diphteriae okozta rendkívül ritka sebfertőzés.
Klinikai kép: szürkéssárga, pseudomembranra emlékeztető lepedék rosszul gyógyuló sebben. Jellegzetes a
mélybe terjedő necrosis. A sebfertőzésen kívül előfordulhat primer bőrfertőzés, főként az alsó végtagokon, de a
kézen is. Klinikai képe megegyezik az előbb leírtakkal. Döntő a felismerésben a gyors bakteriológiai vizsgálat.
Terápia: nyitott sebkezelés, antibiotikum (elsősorban penicillin és macrolid), antitoxin.
17.2.4. Anaerob fertőzések

17.2.4.1. Tetanus
Kórokozó a Clostridium tetani. Jellemző a spórára a fizikai és kémiai behatásokkal szemben tanúsított
nagyfokú rezisztencia. Az ubiquitaer anaerob baktérium spóra formájában évekig túlélhet, és a spóra vagy a
baktérium többnyire bőr- és nyálkahártya-sérüléseken jut a szervezetbe. Különösen veszélyesek a roncsolt vagy
mély sebek. A sebben anaerob körülmények között a Clostridium tetani szaporodásnak indul és toxint termel:
a görcsöt kiváltó tetanospasmint
a haemolyticusan és cardiotoxikusan ható tetanolysint és neurotoxint. Ezen utóbbi két faktor jelentősége
klinikailag elhanyagolható.
Az inkubációs idő 2—21 nap között van, s főleg a termelt toxin mennyiségétől függ. Az idegek mentén a toxin
centripetálisan terjed a gerincvelő motoros ganglionjához. A toxin az inhibíciós synapsisokon kötődik, így az
ingernek gátlás nélküli tovaterjedése következik be, mely a karakterisztikus izomgörcsöt okozza.
Tünetek. Kezdetben betegségérzés, nyugtalanság, izzadás, fej- és nyakfájás, fény- és hangérzékenység

jelentkezik. A később fellépő izomgörcs úgynevezett descendáló jellegű, azaz craniocaudalisan alakul ki.
Típusos tünet a m. masseter görcse, a trismus, melynek következtében szájzár lép fel. A mimikai izmok
érintettsége miatt risus sardonicus, jellegzetes fintor, a nyakizomzat és a hátizomzat merevsége miatt pedig
opisthotonus jelentkezik. A hasizomzat feszessége gyakran akut has gyanúját kelti. Végül generalizált tónusos
görcsöket látunk megtartott öntudatnál, melyeket akár jelentéktelen ingerek is kiválthatnak. A klinikai képhez
magas láz, keringési elégtelenség társul. Végül a görcsroham dyspnoéhez, cyanosishoz, asphyxiához és halálhoz
vezet.
Ritka és különleges formája a fertőzésnek a fejen kialakult tetanus, melynél a n. facialis diszfunkciója figyelhető
meg. Ismert még az ún. lokális tetanus, amikor is egyes izomcsoportokban (elsősorban a fertőzés környékén)
látható görcs.
Diagnózis a klinikai kép alapján történik. Már az általános tünetek is gyanút kelthetnek egy megelőző sérülés
ismeretében. A progrediáló szimptómák legkésőbb a masseterizomzat merevségének felléptekor nem hagynak
kétséget a diagnózis felől. Egyértelműen bizonyító értékű a sebből kimetszett szövetben kimutatott
tetanospasmin.
Differenciáldiagnózis. Többnyire idegrendszeri (meningitis, agyi eredetű görcsök) és szájüregi gyulladásos

megbetegedések (fogak, tályog, állkapocsízület) jönnek szóba. Ritkábban gyógyszertúladagolás (trankvillans,
kábítószer) is hasonló tünetekhez vezethet. Nyelési zavar léphet fel veszettség esetén is.
Terápia. Manifeszt infekció esetén specifikus kezelés nem ismert. A receptorokhoz kötődött toxinok kiűzése,
ill. inaktiválása nem lehetséges. A kezelés a klinikai kép súlyosságának megfelelően történik.
A toxinok további kiáramlásának megakadályozására kiterjedt sebkimetszést végzünk, a későbbiekben nyílt

sebkezelés antisepticus oldattal és H2O2-dal.
Humán tetanus hyperimmunglobulin adása rögtön (500—10 000 IE antitoxin i.m., soha nem i.v.!) a keringő
toxinok neutralizálására [2].
Gyors aktív immunizálás tetanus antitoxinnal (tetanus toxoid), hogy a passzív immunizálás lezajlása után (kb. 3-
4 hét) a betegnek már saját immunitása legyen.
418
Antibiotikus kezelés elsősorban nagy dózisú penicillin G formájában. (10-20 millió E i.v.) vagy allergia esetén
cefazolin 6 g/die (előtte keresztallergia kizárandó!) vagy doxycyclin i.v. (0,2 g/die). A penicillin mellett adott
nagy adagú metronidazol alkalmazásával jobb eredményeket észleltek [12].
Intenzív terápia: nyugtatószerek, izomrelaxáció, esetleg intubatio és gépi lélegeztetés, a keringés stabilizálása,
folyadék- és elektrolit-, valamint a sav-bázis háztartás szabályozása, elegendő energia biztosítása (enteralisan
vagy parenteralisan). Fontos a gondos ápolás a szövődmények megelőzésére: pneumonia, decubitus, húgyúti
fertőzés, stressulcus stb.
Prognózis. A kialakult tetanusfertőzés mortalitása 30—50%. Minél rövidebb az inkubációs idő, annál rosszabb
a kórjóslat. Minél rövidebb az intervallum az első klinikai jelek fellépte és az első görcsroham között, annál
súlyosabb a prognózis.
Prophylaxis: → 10. fejezet.
17.2.4.2. Gázoedema, gázgangraena
Kórokozó. Leggyakrabban a Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium

histolyticum okozza, melyek anaerob, Gram-pozitív, spóraképző, ubiquitaer baktériumok. Főként a talajban
fordulnak elő, az emberi és állati bélnek pedig természetes lakói. Gyakran kimutathatók különböző sebekben és
fertőzésekben anélkül, hogy komolyabb következményei lennének: ez a jóindulatú forma a (1) gázoedema vagy
gázphlegmone. Kedvező körülmények között azonban az általuk termelt toxinok és enzimek révén életveszélyes
klinikai kép alakul ki, (2) a gázgangraena. Csak a clostridiumok okozta fertőzéssel együtt jelen lévő
myositis/myonecrosis esetén beszélhetünk gázgangraenáról. Progrediáló, myonecrosis nélküli, de
gázképződéssel járó infekció nem azonos a gázgangraenával!
A Clostridium perfringensnek A, B, C, D és E típusa ismert. Az emberi fertőzésnél kizárólag az A típusnak van

jelentősége, ezek termelik ugyanis a lekitináz nevű toxint, mely roncsolja a sejtmembránt, és így jön létre a
szövetek (főként az izom) necrosisa gázképződés kíséretében. A patogenezis középpontjában tehát az
izomszétesés és az általános intoxikáció áll. Minél foudroyansabb a lefolyás (inkubációs idő: néhány óra—3
nap), annál rosszabb a prognózis.
„Spontán” gázgangraenát idézhet elő a Clostridium septicum [9] olyan betegnél, akinél bizonyos diszponáló
tényezők ismertek, mint pl. diabetes mellitus, a gyomor-bél traktus malignus megbetegedése. Ezért pl.
vastagbélrákban szenvedőknél jelentkező lokális fertőzésnél mindig gondolni kell gázoedemára.
Elősegíti a fertőzést a mély, roncsolt vagy necroticus seb, mely a rossz oxygenisatio révén az anaerob
baktériumok szaporodásának kedvez. Ugyanígy kedvez kialakulásának a rossz vérellátás, csökkent szöveti
perfusio (érszűkület, ischaemizáló sebészi technika!). Évtizedekkel előbb inkorporált és látszólag ártalmatlan
idegen testek (faszálka, fémdarab) is elősegítik gázoedema kialakulását a primer sérülés késői
következményeként [9].
Tünetek. Helyileg: fájdalmas, oedemás, barnásfeketésen elszíneződött seb, mely vizes, húslészerű váladékot
tartalmaz. Nyomásra crepitatiót észlelünk, kopogtatásra tympanicus hangot hallunk, megnyitva pedig bűzös,
édeskés gáz távozhat. A seb mélyén az izomzat barna, fakó, főtthússzerű, mállékony.
Általános tünetei: láz, melyre jellemző, hogy nincs arányban az extrém tachycardiával, aránytalanul rohamos
leromlás, delirium, hypotensio, nyugtalanság, anaemia, icterus, végül shock és veseelégtelenség, valamint
toxikus szívizom-károsodás vezet a halálhoz.
Diagnózis. A prognózis számára rendkívül fontos a korai kórisme, mely egyedül a klinikai képre támaszkodhat.
Gázképződés a sebben vagy környékén jelentheti az első gyanús jelet. Ugyanakkor tudni kell, hogy a
clostridiumokon kívül más baktériumok is (pl. enterococcusok, anaerob streptococcusok) képezhetnek gázt a
sebben. Ezért a gázképződés fontos, de nem egyedüli jele a gázgangraenának. Másrészt clostridiumok
jelenlétének bakteriológiai bizonyítása sem jelent még feltétlenül gázgangraena-fertőzést. Ezt egyedül a klinikai
kép dönti el (12—5. táblázat). A karakterisztikus gázképződés miatt az érintett régió röntgenfelvétele is
továbbsegíthet: gázárnyékcsíkok láthatók az izomzat lefutásának megfelelően. Ez az a jel, mely patognomikus a
valódi, malignus gázoedemára. A gáz egyébként ultrahangos vizsgálattal is kimutatható.
3.84. táblázat - 12–5. táblázat. Gázképződéssel járó gennyes fertőzés és valódi

gázgangraena differenciáldiagnózisa
419
Gázoedema, -phlegmone Gázgangraena
Helyi tünetek a gyulladásos tünetek és a húslészerű, vizenyős sebváladék, az

gennyképződés körülírt, az izomzat izomelhalás és a gyulladásos
eltérés nélkül folyamat éles határ nélküli, és túllépi
a seb környékét
Általános tünetek lázas állapot a fertőzés klasszikus életveszélyes intoxikáció a gyulladás

tüneteivel, jó prognózissal klasszikus tünetei nélkül
Mikroszkópos vizsgálatra az izomszövetből mintát veszünk, melyet Gram szerint festünk. A jellegzetes Gram-
pozitív pálcák jelenléte a klinikai tünetek mellett megerősíti a diagnózist. Az anaerob körülmények között
történő tenyésztés már 24 óra múlva igazolja a gázgangraena kórismét. Cave! Minthogy anaerob baktériumról
van szó, speciális tenyésztési körülményeket kell biztosítani, valamint azt, hogy a vizsgálati anyag gyorsan a
laboratóriumba jusson. Haemocultura is segíthet a a diagnózisban.
A terápia lényege a széles műtéti feltárás, a necroticus szövetek excisiója, fasciotomia (kompartment-
szindróma elkerülése), a seb átmosása H2O2-oldattal, előrehaladott esetben pedig a végtag amputációja. Döntő
tényező a mielőbbi sebészi beavatkozás. Itt a szó szoros értelmében órákon múlhat a beteg sorsa. A másik
kardinális pont, hogy az excisio minél radikálisabb legyen. A korai és alapos kimetszés jelenti a leghatásosabb
terápiát. Egyidejűleg nagy dózisban penicillint (20—40 millió egység/die), valamint a jelen levő egyéb
baktériumok miatt még vagy gentamycint és clindamycint, vagy pedig metronidazolt és tobramycint adunk.
Antitoxin adása felesleges és veszélyes (anaphylaxiás reakció) [12].
A hyperbaricus O2-terápia elméleti alapja, hogy toxinképződés csak anaerob körülmények között lehetséges.
Ezt a folyamatot szakítaná meg a túlnyomással (3 bar) létrehozott, a vérben fizikálisan oldott O 2 mennyiségének
növekedése. Az idevonatkozó kevés közlemény tanúsága szerint a kezelés szignifikánsan csökkenti a halálozást
[7].
Nagyon lényeges a szerepe az intenzív terápiás kezelésnek, mely az általános tüneteket hivatott javítani
(shocktalanítás, cardialis támogatás). A respiráció és a keringés normális funkciója fenntartásának az a döntő
szerepe, hogy a hyperbaricus kezelés alatt a szövetek vérellátása és így oxygenisatiója kielégítő legyen.
Mindezek ellenére a letalitas ma is 20—40% között mozog.
A prognózis szempontjából döntő a korai felismerés és a sebészi kezelés mielőbbi elkezdése. Az egyértelmű
klinikai tünetek már előrehaladott stádiumot jeleznek. Korai jel a kezdődő oedema és az aránytalan mértékű
fájdalom, valamint a seb és az általános állapot gyors progressziója. Ha a tünetek felléptétől számított 3-4 órán
belül végezzük a radikális sebészi ellátást, a hyperbaricus O2-terápiával a halálozás akár 10% alá is
csökkenthető, míg ha ugyanez 3 napon túl történik, akkor a 75%-ot is meghaladja a letalitas [7].
Prophylaxis. Sem passzív, sem aktív immunizálás nem lehetséges. Ezért elsőrendű fontosságú a szennyezett,
zúzott sebek, valamint a szúrt és lőtt sebek nyílt kezelése, amennyiben a lágyrészfedés nem előbbre való (nyílt
törés, erek vagy idegek sérülése). Veszélyeztetett betegek már a műtét előtt antibiotikus kezelésben
részesítendők. Az ellátott, de ugyancsak veszélyeztetett betegeknél pedig a gyakori és alapos sebellenőrzés
segíthet a megelőzésben.
17.2.5. Specifikus fertőzések

A tbc az utóbbi évtizedekben ismét gyakrabban fordul elő, s jelenleg is az első halálozást okozó fertőző
betegség (a világ népességének egyharmada tekinthető fertőzöttnek a WHO adatai szerint). Különösen feltűnő
az esetek megszaporodása a volt szocialista országok és a korábbi Szovjetunió területén, mely párhuzamot mutat
a HIV-fertőzések drasztikus emelkedésével.
A tébécés fertőzések kezelése elsősorban konzervatív (isoniacid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol). Egyre
több a terápiarezisztens törzs, elsősorban az isoniacid és rifampicin készítményekkel szemben [11]. A sebészi
kezelés kiegészítő jellegű, és azon esetekben jön szóba, amelyekben a tuberculostaticus terápia eredménytelen
marad, ill. ahol a szövődmények sebészi megoldása válik szükségessé. Elv: a tuberkulózisos góc eltávolítása.
420
Kórokozó . A humán megbetegedések esetén leggyakrabban a Mycobacterium tuberculosis, ritkábban a

Mycobacterium bovis szerepel. A fertőzés útja: aerogen → pulmonalis → haematogen (kivétel a ritka primer
enterogen béltuberkulózis). A sebészi vonatkozású manifesztációk a következők:
pulmonalis (→ 28. fejezet)
extrapulmonalis:
lágyrész, csont- és ízületi
hasüregi (lásd a Peritonitisnél a 30. fejezetben)
urogenitalis.
A tuberkulózisos fertőzések 15-20%-a az extrapulmonalis szerveket érinti.
A klinikai kép típusosan majd minden esetben lárvált formában jelentkezik, recidiváló láz, mérsékelt
leukocytosissal és balra tolódással.
A diagnózist az erősen pozitív Mantoux-próba valószínűsíti, majd bizonyossá a tbc-baktériumok mikroszkópos

kimutatása és a tenyésztés teszi. Bizonyító erejű a szövettani vizsgálat is. A baktérium kimutatható köpetből,
műtéti preparátumból (biopsia), punctatumból, székletből, vizeletből. A tenyésztési vizsgálatok eredményére
hetekig kell várni. Egy új laboratóriumi próbának köszönhetően, melynek alapja egy specifikus szérumprotein
kimutatása, a vérből vett mintából rövid időn belül eredmény születik 90%-os biztonsággal [1]. Általánosságban
elmondható, hogy gyanús minden destruáló beolvadási folyamat, amely drámai gyulladásos reakció nélkül
zajlik le.
17.2.5.2. Actinomycosis (sugárgomba-betegség) (→ Tüdő, 28. fejezet)
Kórokozó az Actinomyces israeli nevű Gram-pozitív baktérium. Szaprofitaként a szájüregben található és

anaerob körülmények között jobban tenyészik. Jellegzetes sárga csomók képződnek a sarjszövetben, ill. a
gennyes beolvadásban. A gombákkal ellentétben az actinomyces törzsek érzékenyek antibiotikumokra és
szulfonamidokra.
Fertőzés módja. Trauma vagy gyulladás útján, anaerob viszonyok között jön létre az infekció, mely per
continuitatem vagy haematogen módon terjed tova. Leggyakoribb lokalizációk:
cervicofacialis (70%)
thoracalis (pleuritis, empyema)
abdominalis.
Tünetek. Gyanút kelt minden krónikus gennyedő és sipolyozó folyamat, különösen akkor, ha a gyulladás a
szervhatárt nem respektálja. A mellkasi és hasi manifesztáció esetén (ez utóbbi túlnyomórészt az ileocoecalis
tájék és rectum extramuralis gyulladása sipollyal és tályoggal), az anamnézis igen hosszú lehet. Az általános
tüneteken kívül (gyorsult süllyedés, leukocytosis, láz) karakterisztikus tünetek hívják fel a figyelmet:
granulocytás microabscessusok, sipolyképződés és a klasszikus deszkakemény beszűrődés.
Diagnózis. A cervicofacialis forma felismerése a piros-livid, deszkakemény duzzanat alapján nem nehéz, ha
gondolunk rá. A mellkasi és hasi lokalizáció azonban legtöbbször műtét útján kórismézhető. Bizonyító erejű a
jellegzetes csomók jelenléte és a bakteriológiai, ill. hisztológiai vizsgálat pozitivitása.
Terápia. Egyértelmű diagnózis esetén a konzervatív gyógymód áll előtérben: nagy dózisú penicillin-G (10-20
millió NE). Amennyiben a klasszikus penicillinterápia nem segít, akkor béta-laktamáz stabil készítményt kell
adnunk. Sokszor azonban csak a sebészi beavatkozás (sipoly-, ill. tályogmegnyitás) hozza meg a kívánt
eredményt az egyidejűleg bevezetett antibiotikus kezeléssel.
17.2.6. Parazitás infekciók

17.2.6.1. Echinococcus-fertőzés (→ Máj, 30. fejezet)
421
A kórokozók pete formájában a gazdaállatból (kutya) széklet révén kerülnek a közti gazdába (ember,
szarvasmarha, juh, sertés). A petéből a bélben kibúvó lárva a bélfalon átvándorolva a vérpályába jut, s
leggyakrabban a májban (32-60%), ill. a tüdőben (27-47%) és ritkán más szervekben (lép, csont, szív, agy)
telepszik meg. Különleges forma az intraabdominalis, de extrahepaticus megjelenés a lépben, pancreasban,
vesében, a peritoneumon. Ennek oka többnyire traumás ruptura, de keletkezhetnek spontán is. Növekedésnek
indulva egyre nagyobb hólyagszerű képlet jön létre (hydatida). Két fajtája különböztethető meg:
Echinococcus hyadatidosus (granulosus, cysticus). A Földközi-tenger vidékén endémiás megbetegedés. A

májban növekedő hydatida évenként 2-3 cm-rel nagyobbodik, és többnyire solitaer, nagysága akár emberfejnyi
lehet. A környezetre gyakorolt nyomása révén jelentkeznek a tünetek: hasi fájdalmak, étvágytalanság, fogyás,
láz (cysta fertőződése), esetleg icterus.
Echinococcus multilocularis (alveolaris). Csaknem kizárólag a májban fordul elő. A relatív kis cysták
többszörösen, szőlőfürtszerűen elágazódva növekednek. Gyorsan terjed, főként destruáló, infiltratív módon, így
a szervhatárt is átlépheti és per continuitatem a tüdőbe, lépbe törhet. Tipikus, hogy semmilyen kötőszöveti tok
nem képződik a tömlő és a szerv között. Tünetei a májtumorokéhoz hasonlóak.
Diagnózis. E. hydatidosusnál a röntgenképen a mészlerakódás esetén jól felismerhető a tömlő tokja. Az

ultrahangos, a CT- és/vagy az MR-vizsgálat, a rutineljárás része. A laboratóriumi eljárások közül az
immunreakciók vizsgálata (komplementkötési reakció, immunfluorescencia, indirekt haemagglutinatio, latex
agglutinatio) egészíti ki a diagnosztikus lehetőséget. A régebben gyakran alkalmazott Casoni-féle bőrpróba ma
már alig használatos. Májpunctio a fertőzés tovaterjedése és az anaphylaxiás reakció veszélye miatt
kontraindikált.
Terápia. Konzervatív gyógyszeres kezelés a szerek (albendazol, mebendazol) súlyos mellékhatásai és csekély
hatásfoka miatt kerülendő [8].
Műtéti beavatkozások. Nem minden cystát kell eltávolítani! Nem igényelnek műtétet a tünetmentes és 4 cm-nél
kisebb elváltozások, melyek elmeszesedtek, szerológiailag negatívak. A terápia célja: a cysta elpusztítása, a
fertőzött tartalom eltávolítása, az üreg obliteratiója és a recidiva megelőzése. A paraziták intraoperatív elölésére
különféle oldatokat használnak: 10%-os PVD-jód, 0,5%-os ezüstnitrát, de a legelterjedtebb és legkevesebb
mellékhatással rendelkezik a hypertoniás konyhasóoldat 10-30%-os koncentrációban. A műtét előtt az
aneszteziológusnak fel kell készülnie az esetleges anaphylaxiás reakcióra és a bronchospasmusra. A has
megnyitása után a hasüreget explorálni kell extrahepaticus megjelenési forma kizárására. A szomszédos
szerveket a ruptura veszélye miatt hasi kendőkkel gondosan izolálni kell. A cysta kiürítése punctióval ill.
laparoscopos trokárral történik, ezt követi az üreg öblítése valamely előbb leírt oldattal. A cysta membránfalát
eltávolítjuk és közben nyílt epeúti összeköttetések után kutatunk: ha ilyet találunk azt elvarrjuk [5].
Műtétfajták. (1) A marsupialisatio során a cysta széleit a peritoneumra vagy a hasfalra varrják; egyszerű, de ma
már alig használatos eljárás. (2) Az üreg primer elvarrása a cysta kiürítése után; csak kis elváltozások esetén
alkalmazható. (3) Parciális cystectomiát követően a cysta elvarrható. (4) A csepleszplasztikát főként mint
kiegészítő eljárást alkalmazzák: a cysta visszamaradó üregét az omentum maius segítségével zárjuk. (5) A
resectiós eljárások indikációja körülírt. Endémiás területen nem ajánlott bilaterális megbetegedés vagy
nagyfokú fertőzéskockázat esetén, ilyenkor inkább konzervatív sebészi eljárásokat részesítjük előnyben. A
resectiós műtétek közé tartozó pericystectomia során az eltávolítás a környező májszövettel együtt történik.
Májresectio vagy hemihepatectomia gyakorlatilag Echinococcus multilocularis esetén végzendő. Az
unilobularis és szövődménymentes elváltozásoknál az utóbbi időben meghonosodtak a laparoscopos
beavatkozások is. Ily módon mind konzervatív, mind resecáló sebészi beavatkozások is elvégezhetők. (6) A
kiterjedt megbetegedés miatt ritkán a májtranszplantáció jelenti az egyetlen terápiás lehetőséget.
Recidiva az esetek 1-11,3%-ában fordul elő. Ennek okai: műtét alatt a környező szervek nem kellő izolálása a
cysta kiürítése során, nem megfelelő koncentrációjú vagy túl rövid ideig alkalmazott oldatok az üreg
öblítésekor, cysták elnézése a műtét során a májban vagy más szervekben.
17.2.6.2. Helminthiasis
A bélférgesség közül sebészeti jelentősége főként az orsógilisztának van (Ascaris lumbricoides). Tömeges
előforduláskor ileushoz, az epeutakba való ascensio esetén pedig sárgasághoz vezethet. Appendicitises tüneteket
okozhat az orsógilisztán kívül az elsősorban a féregnyúlványban élő cérnagiliszta (Oxyuris vermiformis).
Abdominalis panaszok esetén (hasi fájdalmak, hányinger, hasmenés) főként gyerekeknél kell az említett két
bélféregre gondolni.
422
Diagnózis: a peték székletből való mikroszkópos kimutatásával, esetenként a giliszták kiürítése révén történik.
Terápia: féregűző szerek adása (Piperascat®, Vermox®), valamint sebészi komplikáció esetén műtét.
17.2.6.3. Amoebiasis
Az amőbás dysenteria kórokozója az Entamoeba hystolytica.
Aklinikai kép a colitis ulcerosához igen hasonló: vizes, nyákos, véres székletürítés, fekélyes nyálkahártya-
elváltozások, a vastagbél merevvé válása. Előrehaladott esetben vastagbél-perforáció és májtályog alakulhat ki,
mely életveszélyes állapotot idéz elő.
Adiagnózisban döntő a kórokozó kimutatása a friss székletből. Leletek, melyek májtályogra utalnak (magas
rekeszállás, láz, leukocytosis, jobb felhasi fájdalmak), felkelthetik a gyanút megfelelő anamnézissel párosulva.
Ilyenkor elvégzendők az adekvát szerológiai vizsgálatok is (komplementkötési reakció, immunfluoreszcencia,
indirekt haemagglutinatio), valamint a bőrtesztelés.
Terápia: metronidazol (Klion®) és Emetin® kombinációban. Ha a kialakult májtályog erre a kezelésre nem
reagál, akkor műtéti beavatkozás válik szükségessé (drenázs).
Fogalommagyarázat
débridement → debris (fr.): törmelék, elhalásra ítélt szövetek kimetszése, „sebtoalett”
Irodalom
1. Agranoff D, Fernandez-Rexes D, Papadopoulos MC: Identification of diagnostic markers for tuberculosis by

proteomic fingerprinting of serum. Lancet 2006; 368: 1012—1021.
2. Aktuelle Empfehlungen der SITKO http://www.rki.de
3. Cruse PJ, Foord R: The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds.
Sirg Clin N Am 1980; 60: 27—40.
4. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt., 3. kiadás 2008
5. Goksoy E, Saklak M, Saribeyoglu, Schumpelick V: Chirurgische Therapie bei Echinococcus-Zysten der Leber.
Chirurg 2008; 79: 729—737.
6. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al.: CDC definitions of surgical site infections: a modification of CDC
definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606.
7. Kaide CG, Khandelwal S: Hyparbaric oxigen: Applications in infectious disease. Emerg Med Clin N Am
2008; 26: 571—579.
8. Kapan S, Turhan AN, Kalayci MU et al: Albendazole is not effective for primary treatment of hepatic hydatid
cysts. J Gastrointest Surg 2008; 12: 867—871.
9. Mischke A, Besier S, Walcher F et al: ”Spontaner” Gasbrand mit Kompartmentsyndrom bei einem
diabetischen Patienten. Chirurg 2005; 76: 983—986.
10. Kujath P, Bouchard J, Schele H et al: Neues in der perioperativen antibiotischen Prophylaxe. Chirurg 2006;
77: 490—498.
11. Nickolaus B: Mykobakterien weltweit auf dem Vormarsch. Dtsch árztebl 2008; 105: A321.
12. Stille W: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis. Schattauer Verlag, 11. Aufl. 2005
13. Stone HH: Soft Tissue Infections. Am Surg 2000; 66: 162.
14. Windorfer A: Impfen. Chirurg 2003; 74; 73—81.
17.2.7. Vírusfertőzések
423
17.2.7.1. Lyssa (veszettség)
Kórokozó a lyssavírus, melynek nagy az affinitása az idegek Schwann-féle sejtjeihez, ill. a központi
idegrendszerhez. Az inkubációs idő 2 héttől több hónapig tarthat. Vírushordozók elsősorban a vadon élő állatok
(róka, őz), de gyakran háziállatok is (macska, kutya, tehén). Az emberbe a vírus csaknem mindig az állatok
nyálával kerül, mégpedig a bőr sérülésein vagy a sértetlen nyálkahártyán keresztül. Ép bőrön nem jut át a vírus,
ezért beteg vagy elhullott állat érintése viszonylag veszélytelen (az állati cadaver hetekig fertőzöttnek
tekintendő!). Különösen veszélyeztetettek az állatorvosok, állatgondozók, vadászok, erdőben dolgozók.
Legveszélyesebb fertőzési mód a harapási sérülés. Fontos a sebesülés helye is, az arc- és nyaksérülés, valamint a
kéz- és karsérülés jelenti a legnagyobb fertőződési veszélyt rövid lappangási idővel. Az esetek 10-20%-ában
manifeszt infekció kialakulásával kell számolni.
Tünetek. A sérülés helyén hyperaesthesia és fájdalom, leukocytosis, esetleg láz, idegesség, ingerlékenység,
hydrophobia, erős nyálfolyás, fojtogató görcs, felszálló bénulás. Az exitus légzésbénulás és keringési
elégtelenség következtében lép fel. Mivel a betegség gyakorlatilag halálos, csak tüneti kezelésről lehet beszélni.
Diagnózis. A kórokozó kimutatása állattenyésztésben (egér), ill. az elhullott vagy leölt állat agyának
ganglionjaiban szövettanilag kimutatható ún. Negri-féle testek alapján történik.
Prophylaxis és oltás. Minden harapott állati sebnél nagyon fontos a körültekintő anamnézis, különös tekintettel
a helyi és szezonális járványhelyzetre, a veszélyeztetett foglalkozásúakra és az állat magatartására. Rendkívül
fontos a megelőzésben a háziállatok rendszeres oltása.
Sebellátás: azonnali és alapos seböblítés meleg vízzel és detergenssel. Fertőtlenítés kvaterner

ammóniumbázissal (0,1%), hígított alkoholos vagy jódoldattal, sebszélkimetszés, esetleg drenázs. Tilos a seb
varrása! Végtag esetén sínezés. Tetanusvédettség felülvizsgálása, antibiotikum adása a sebviszonyoktól
függően.
Az oltási javallatokat az emberi veszettség megelőzésére a 12—6. és 12—7. táblázat foglalja össze.
3.85. táblázat - 12–6. táblázat. Posztexpozicionális veszettség elleni oltás sémája Rabipur*
oltóanyaggal [3]
Korábbi oltás Expozíció utáni oltás Expozíció utániszimultán kezelés
Nem történt oltás a következő napokon: 0, 3, 7, mint az előző oszlopban és még:

14, 30, 90 egyszeri veszettség elleni
immunglobulin i.m. egy időben az
első oltással
Teljes (megelőző vagy kétszeri oltás a 0. és 3. napon

postexpositionalis) oltás korábban,
1–5 év között
A teljes oltás több mint 5 éve komplett oltási sorozat, mint a nem
történt oltottaknál
3.86. táblázat - 12–7. táblázat. Az oltási séma kiválasztása az expozíció szerint Rabivac*
oltóanyaggal [3]
Expozíció módja Az állatra vonat-kozó adatok Oltási séma

(függetlenül annak oltásától)
Kontaktus az állattal, ill. annak az állat veszett oltás nem szükséges, bizonytalan
nyálával, sértetlen bőr mellett körülmények esetén a 12–6. táblázat
szerint kell eljárni
424
A bőr könnyebben sérült az állat veszettgyanús*, de azonnali oltás a 12–6. táblázat

vizsgálható alapján. Ha az állat vizsgálata
negatív eredménnyel jár, az oltást
meg kell szakítani
ha az állat veszett, vagy nem azonnali szimultán oltás a 12–6.

vizsgálható táblázat szerint
Nyálkahártyakontaktus az állat az állat veszettgyanús, ill. veszett azonnali szimultán oltás

nyálával vagy harapott sérülés,
különösen a cranialis testrészen, ill.
felső végtagokon
* Veszettgyanúsnak ítélhető minden feltűnően, a szokásostól eltérő módon reagáló állat. Veszett állatok teteme
is fertőzhet!
Fogalommagyarázat
lyssa (λςζζα: nőstényfarkas), mivel a veszett kutya úgy üvölt, mint a farkas; szinonima: rabies (düh, harag)
Irodalom
1. Makara M et al: A rabies prevenciója. Orv Hetil 1990; 737: 1925.
2. Robert Koch Institut: Impfempfehlungen der Sta¨ndigen Impfkomission (STIKO 2002).
3. Wissentschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer: Empfehlungen zur präexpositionellen Tollwut-

Prophylaxe und postexpostionellen Tollwut-Schutzbehandlung. Dtsch rztebl 1989; 86: 411.
4. Windorfer A: Impfen. Chirurg 2003; 74: 73—81.
17.2.7.2. Hepatitis B és C
A sebész számára mindkét vírus által okozott hepatitis nagy jelentőségű, minthogy terjedésük (1) transzfúzióval,
kanüllel, varrótűvel, vagy (2) sérülés, ill. (3) nyálkahártya-kontaktus révén jöhet létre. A fertőzés veszélye
sokkal reálisabb és gyakoribb, mint AIDS-vírus esetén, ugyanis a tűszúrásos sérülés hepatitis B-vel fertőzött
beteg esetén 20-30%-os valószínűséggel okoz infekciót, az AIDS-szel összehasonlítva a praevalentia hatszoros
[1, 7].
Az infekció lehetősége kétirányú: bár főként a személyzet fertőződhet a vírushordozó betegtől, de előfordul
kontamináció fertőzött orvostól is [2], aki hepatitisét sokszor éppen a munkahelyén szerezte. Számos nyugati
országban kötelezik a gyógyításban részt vevőket a hepatitis B elleni oltásra, mely így kettős — a saját és a
beteg — védettséget biztosít. Ezzel együtt jár az antitestek rendszeres ellenőrzése is. Kívánatos egyébként, hogy
a dolgozó ismerje a szérumstátusát. Nyilvánvaló fertőzöttség esetén sok országban a sebésznek tilos operálni,
így Magyarországon is (Melléklet a 9/2002. [III.12.] EüM rendelethez).
• A hepatitis B-t DNSA-vírus okozza. A szerológiai diagnózis radio- és enzim immunoessay vizsgálattal
lehetséges. Az inkubációs idő 30—180 napig tart, és a betegség az esetek 5—10%-ában krónikus lefolyású.
Ilyenkor cirrhosissal számolhatunk, sőt hepatocellularis carcinoma is kialakulhat.
• A hepatitis C-t RNSA-vírus idézi elő. Ezt a megbetegedést jelölték korábban „non-A-non-B” hepatitisnek.
Szerológiai azonosítása ugyancsak immunoessay eljárással történik. Az inkubációs idő 15 és 160 nap között
ingadozik. Az esetek kb. 50—70%-ában krónikus formába megy át, gyakran fulmináns lefolyással.
Terápia. Expozíció után mind az érintett személynél, mind a potenciálisan fertőzött betegnél szerológiai és
adott esetben vírus kópiaszám meghatározást kell végezni molekuláris genetikai módszerrel. Ez a kiinduló és
vonatkoztatási pont a terápiára (és esetleg a jogi következményekre), valamint a prognózisra. (1) Tűszúrásos
sérülésnél vagy vírustartalmú anyaggal történt közvetlen kontaktus (pl. vér) után Hepatitis B vírus esetén
azonnal (legkésőbb 24—48 órán belül) passzív immunizálást végzünk hepatitis B hyperimmun
gammaglobulinnal (0,06 ml/kg) és lamivudint adunk. A passzív immunizálást alapvetően össze kell kötni az
425
aktív immunizálással. Ha az exponált személynél az anti-HBs titer az alapimmunizálás után elérte a 100 IE/L
értéket és az oltás 5 éven belül történt, vagy ha az illetőnél az elmúlt 12 hónapban ugyanezen értéket mértek,
nem szükséges posztexpozicionális prophylaxist végezni. (2) Hepatitis C esetén immun szérumglobulin,
interferon és ribavirin áll rendelkezésünkre, mely kezeléssel az esetek több, mint 90%-ában gyulladás
krónikussá válását, azaz a betegség kialakulását meg tudjuk gátolni. Posztexpozicionális aktív vagy passzív
immunizáció nem lehetséges.
Teendők a gyakorlatban. Az Amerikai Sebésztársaság idevonatkozó ajánlásainak főbb pontjai a következők

[8]:
a megelőzés legjobb módja a higiénés előírások betartása.
Nem veszélyeztetettek azok, akiknek a vérében (természetes vagy szerzett) antitestek találhatók. Minden más,
műtőben dolgozó személyt védőoltásban kell részesíteni.
Minden operáló sebésznek ismernie kell az immunstátusát.
Fertőzött sebész invazív beavatkozásokban nem vehet részt.
Prevenció. Egy közlemény szerint [5] a sebészeti kiképzés alatt a fiatal orvosok 83%-a sértette meg magát
tűszúrással és a betegek között 53%-ban fordultak elő fertőzési kockázatú betegek.
A hepatitis B elleni aktív immunizálásra a legismertebb készítmények: Gen-HB-Vax® (géntechnológiával

élesztősejtekből előállított oltóanyag), Hevac B®, H-B-Vax® (immunizáltak savójából előállított vakcina). A
Twinrix® nevű készítménnyel egyszerre olthatunk hepatitis A és B ellen.
Kettős kesztyű viselése. Fertőzött vagy arra gyanús betegek műtétjekor két kesztyű viselésével próbáljuk
magunkat védeni. Ha a műtéti idő meghaladja a két órát [3], a steril kesztyűk 56%-a perforál. Különösen
szikével (7,8%), fúróval dolgozva (0,6%), vagy varrásnál (17,3%) várható kesztyű- és kézsérülés [4]. Az
indikátorral ellátott (Biogel® Indicator) kesztyűk perforáció esetén sötétzöld, jól látható elszíneződéssel jelzik a
kilukadás tényét. Újabban vénapunctióra olyan tűk kaphatók, melyek védőmechanizmussal vannak ellátva
véletlen szúrás ellen (Venofix® Safety).
Sérülés fokozott veszélye esetén (csont- és szívsebészet, akut has) hatásosnak bizonyult a korábban gyakrabban
használt cérnakesztyű viselése is.
Éles, hegyes műszerek átadása tálcán történjen. A mozdulatainkat tudatosan lassítsuk és a legrövidebb utat
válasszuk az eszközök visszaadáskor.
Egyszer használatos köpeny, és izoláló anyagok alkalmazása.
Sebészek kioktatása és meggyőzése a megelőző intézkedések szükségességéről. Jellemző rájuk ugyanis a

megszokásból eredő rutin, amin maguk nem könnyen változtatnak, ill. általában nem gondolnak a saját
egészségük védelmére.
Egyéb intézkedéseket lásd még az AIDS sebészeti vonatkozásainál.
Irodalom
1. Dresing K, Powels C, Bonsack S et al: HCV-, HBV- und HIV-Infektionen — Gefahren für Arzt und
Pflegepersonal. Chirurg 2003; 74: 1026.
3. Laine T, Aarnio P: How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves
and a double-gloving system. Am J Surg 2001; 181: 564.
4. Linnenmeier A, Jonas M, Schulze-Röbbecke: Pra¨vention der intraoperativen Übertragung von HBV, HCV
und HIV. Mitteilungen 2005; 15.
5. Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG et al: Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J
Med 2007; 356: 2693—99.
426
7. Sarrazin U, Brodt HR, Sarrazin Ch et al: Prophylaxe gegenüber HBV, HCV und HIV nach beruflicher
Exposition. Dtsch rztebl 2005; 102: A2234—2239.
8. Statement on the Surgeon and Hepatitis B Infection. Congress of the American College of Surgeons in
Chicago, 1994
17.2.7.3. Az AIDS sebészeti vonatkozásai
Az Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) néven ismertté vált tünetegyüttest 1981-ben írták le. A kór
oko zó vírust egységesen humán immundeficientia vírusnak (HIV) nevezik. A HIV-nek két változata ismert: a
HIV1 és HIV2.
Patogenezis. A vírus a fertőzött egyén vérében, véres testváladékaiban, spermájában, cervix, ill. vaginalis
szekrétumában van jelen — ezeknek van epidemiológiai jelentőségük. A HIV1 a mélyhűtött spermában és a
vérkonzervekben, vérkomponensekben, a plazmafrakciók egy részében (cryopraecipitatum, VIII-as, ill. IX-es
faktor koncentrátuma, PCC, FEIBA) megtartja fertőzőképességét. A szervezeten belüli vírus — a
retrovírusokhoz hasonlóan — behatol az átörökítő genomba, és az egyén egész élete során persistál. A vírus a
szervezeten kívül néhány óra alatt inaktiválódik, a ma használatos dezinficiensek és sterilizáló eljárások hatására
gyorsan és könnyen elpusztul.
A vírus a nyálkahártyákon vagy a bőrön lévő sérüléseken át kerül az emberi szervezetbe. A fertőzések túlnyomó
része (90-95%-a) szexuális kapcsolatok következtében jön létre. A másik legfontosabb lehetőség a vírus
inoculatio formájában történő bevitele fertőzött egyének vérével szennyezett tűk és fecskendők révén
(kábítószerélvezők, nem egyszer használatos tűk és fecskendők). Fertőzött egyénektől származó konzervvér, ill.
az abból előállított vérkészítmények révén is bekövetkezhet HIV-fertőzés. Ennek megelőzését szolgálja a
rizikócsoportokba tartozók önkizárása, a HIV-ellenanyag szűrővizsgálata és a plazmafrakciók
vírusneutralizálása. Néhány esetben vese-, máj- és szívtranszplantációval történő vírusátvitelt is leírtak. HIV-
fertőzött beteggel történt tűszúrásos expozíció esetén az átvitel kockázata 0,3%, míg mucocutan érintkezés után
ez az arány 0,06%.
Szociális kapcsolatok (kézfogás, kilincs, telefon, közlekedési eszközök, evőeszközök, ételek, ruhaneműk,
uszoda stb.), valamint cseppfertőzés révén a vírus nem fertőz.
Tünetek. A vírus az esetek túlnyomó részében (kb. 90-95%-ban) nem okoz általános tüneteket. 5-10%-ban
influenzaszerű panaszokat, ill. mononucleosis infectiosához hasonló eltéréseket (nyirokcsomó-duzzanat,
lympho-monocytosis) okoz. A fertőzést követően rövidesen viraemia és potenciális fertőzőképesség alakul ki
általános tünetek nélkül! Ebben az időszakban a fertőzöttség bizonyítására ma világszerte alkalmazott HIV-
ellenanyag-vizsgálat még negatív. Ezt a 6-8 hétig tartó időszakot immunológiai lyuknak vagy ablaknak nevezik.
A fertőzöttséget a gyakorlatban a HIV ellen képződött ellenanyag kimutatásával (ELISA-módszerrel bizonyított
seroconversio) és az ún. verifikáló eljárással (Immuno-Blot) állapítják meg. A tünetmentes HIV-fertőzöttség
hónapokig-évekig tarthat. Az immunrendszer fokozódó elégtelensége miatt elsőként rendszerint opportunista
infekciók (12—8. táblázat) alakulnak ki. Ezek a fertőzések és az időközben létrejött generalizált indolens
lymphadenomegalia kelti fel a gyanút a fertőzöttségre: ez a lymphadenomegalia-szindróma (LAS) időszaka.
3.87. táblázat - 12–8. táblázat. Opportunista infekciók és klinikai következményeik
— Opportunista kórokozónak tekintjük mindazokat a

mikroorganizmusokat, amelyek egészséges, normális immunitással rendelkező egyénen nem váltanak ki
betegséget, de immunsupprimált és immundeficiens betegen súlyos, gyakran letalis lefolyású infekciókat
okoznak.
— Opportunista daganatoknak tekintjük az

immundeficiens betegen kialakuló Kaposi-sarcomát, magas malignitású B-sejtes lymphomát és carcinomát,
amelyek terápiásan nehezen befolyásolhatók.
Kórokozó Klinikai következmény
Protozoonok
427
Pneumocystis carinii típusos kétoldali pneumonia
Toxoplasma gondii központi idegrendszeri toxoplasmosis
Cryptosporidium terápiarezisztens hasmenés
Gombák
Candida soorstomatitis, oesophagitis
Vírusok
Cytomegalia vírus (CMV) hepatitis, pneumonia, carditis
Herpes simplex virus (HSV) krónikus mucocutan ulceratio
Varicella-zooster virus (VZV) lokalizált vagy disseminált recidiváló zooster
Baktériumok
Mycobacterium avium intracel. lymphadenopathia (tbc-s lymphadenitishez hasonló

kép)
Mycobacterium tuberculosis extrapulmonalis manifesztációk
Gyanú esetén az anamnézisre — szexuális magatartás, kábítószer-élvezet, külföldi kapcsolatok, utazások —

különösen nagy figyelmet kell fordítani. A 12—9. táblázat szemlélteti a preoperatív HIV-szűrés indikációit.
3.88. táblázat - 12–9. táblázat. Preoperatív HIV-szűrés indikációi
— Nemi betegség az anamnézisben
— Magas kockázatú betegek: homo- és biszexualitás, i.v. droggal élők, haemophilia, szexuális partner HIV-
pozitív, prostituáltak
— Betegek fertőzésre gyanús tünetekkel:
generalizált lymphadenopathia
bizonytalan eredetű dementia, láz, hasmenés vagy súlyvesztés
opportunista infekció (→ 12–8. táblázat)
Az egyre súlyosabb recidiváló fertőzések vezetnek át az AIDS-et megelőző állapothoz, az AIDS-related-

complex (ARC)-hez. Egyénileg nagyon eltérő idő múlva alakul ki az AIDS teljes klinikai képe (12—10.
táblázat).
3.89. táblázat - 12–10. táblázat. Az AIDS klinikai és laboratóriumi kritériumai
Klinikai kritériumok Laboratóriumi kritériumok
Egy vagy többféle opportunista fertőzés HIV-ellenanyag-pozitivitás (ismételt vizsgálattal is)
Fogyás Immuno-Blot verifikáció
428
Hasmenés TH (CD4) lymphocytacsökkenés
Neuro-AIDS (< 100/mm3)
Cellularis immundeficientia TH : Ts (CD4 :

CD8) lymphocytaindex csökkenése < 1,0
Az AIDS megjelenése sebészeti betegeken, az operálhatóság feltételei. A sebészeti gyakorlatban AIDS-re

kell gondolni az alábbi tünetek jelenlétekor.
Oralis soor. Minden olyan esetben, ahol más okkal nem magyarázható (diabetes mellitus, kortikoszteroidok,
cytostaticumok, sugárterápia, immunsuppressiv kezelés) soor alakul ki, amely a hagyományos kezelés ellenére
nem gyógyul vagy kiújul, HIV-fertőzöttségre kell gondolni. Gyakran egyidejűleg aphták, fekélyek, stomatitis
társulása figyelhető meg.
Oesophagitis mycotica. A súlyos és tartósan fennálló oralis soorhoz gyakran oesophagitis társul, amire a
fájdalmas nyelés, a retrosternalis diszkomfortérzés és fájdalom utal.
Gastrointestinalis megbetegedések. A hasmenés és a testsúly 10%-át meghaladó fogyás az AIDS tüneteihez

tartozik. A hasmenés okának tisztázásakor következetesen opportunista kórokozók után kell kutatnunk. A
gastrointestinalis fertőzések lázzal, gyakori hányással és heves hasi fájdalmakkal járó klinikai képet hozhatnak
létre, melynek során vérzés, perforáció és ileus is kialakulhat. A gastrointestinalis fertőzések közül a
cytomegalia virus érdemel külön figyelmet, amely súlyos colitist, hepatitist és colonperforációt is okozhat. Az
opportunista neoplasiák közül a Kaposi-sarcoma a leggyakoribb: gyorsan progrediál, gyakran okoz vérzést,
perforációt, ileust.
Anorectalis elváltozások. Recidiváló perianalis herpes, a szokásos kezeléssel nem befolyásolható fekélyek,
abscessusok, fissurák, condyloma esetén HIV-fertőzöttségre kell gondolni.
Atípusos pneumonia. A szokottól eltérő megjelenésű és lefolyású, szegényes hallgatózási lelettel és interstitialis
pneumoniára utaló röntgenképpel járó, antibiotikummal nem befolyásolható esetben HIV-fertőzöttség, ill. AIDS
lehetősége merül fel. Pulmonológus konzultáns bevonásával a kórokozó Pneumocystis carinii kimutatására kell
törekedni (bronchus mosófolyadékban, tüdőbiopsiával).
Az operálhatóságot a Walter—Reed-klasszifikáció, az immunrendszer állapota (elsősorban a TH [CD4]

lymphocyták abszolút száma), a beteg általános állapota és a társuló opportunista infekciók súlyossága döntik
el. A növekvő praevalentia és a jobb kezelés eredményeként meghosszabbodott élettartam folytán egyre több
beteg igényel műtéti beavatkozást. Míg kezdetben az AIDS-es betegek műtéti teherbírása kicsi volt, jelenleg a
műtéti morbiditas és mortalitas az egyéb betegekkel összehasonlítva nem mutat szignifikáns eltérést [1]. A
posztoperatív morbiditas 9 és 87% közötti (átlagban 33,5%), míg a letalitas 0 és 71% között mozog (átlagban
8%). Rossz általános állapotban lévő betegnél azonban csak vitálisan indikált, ún. életmentő műtétet szabad
végezni. Egyébként lehetőleg kisebb, ill. palliatív célú megoldásokra kell törekedni.
Terápiás törekvések. Bár az AIDS ma még nem gyógyítható, a fertőzés mára kezelhető krónikus betegséggé
vált, vagyis javíthatjuk az életkilátásokat és az életminőséget.
Specifikus antiviralis kezelésre ma az AZT/zidovudin (Retorvir®), a lamivudin (Epivir®) és az indinavir

(Crixivan®) kombinációja, vagy efavirenz (Sustiva®), lamivudin (Epivir®) és abacavir (Ziagen®) kombinációja
szokásos. Napi egyszeri dózisban különösen az utóbbival értek el jó eredményeket. Átjutnak a vér-liquor gáton,
gátolják a HIV replikációját és javítják az immunstátust. Alkalmazásuk klinikai tüneteket okozó ARC és AIDS
esetén indokolt.
Prevenció a sebészetben. A sebészeti osztályokon, az ambulanciákon, kezelőkben, műtőkben, a kórtermi

kezelések során maradéktalanul meg kell valósítani az AIDS megelőzését célzó általános egészségügyi
rendszabályokat. Alapvetően fontos a személyzet oktatása és továbbképzése, a higiénés rendszabályok
következetes ellenőrzése.
A sebész munkája során kontaminálódhat HIV-et tartalmazó vérrel, testváladékokkal, ill. testnedvekkel. Bőrön
és nyálkahártyákon (szem-orr-száj) lévő, szabad szemmel akár láthatatlan sérülések esetén a fertőzött egyének
vére, műtét közben képződő permet potenciális fertőzés veszélyével jár. Fokozott veszély áll fenn látható
429
bőrsérülés, ill. éles eszközökkel (tű, szike stb.) előidézett sérülés esetén: AIDS-fertőzöttségkor az infekció
veszélye 0,3%, míg ugyanez a veszély hepatitis B esetén 20-30%. Minden műtét (nyirokcsomó-biopsia is),
invazív beavatkozás (pl. angiographia), az injekciózás és a kötözés fertőzés lehetőségével jár. Felmérések
szerint az orvos, ill. az ápolónő gyakrabban sérül meg injekciózás, a sebész műtét közben, mint azt feltételezik.
Ezt támasztják alá azok a felmérések, melyek szerint a dolgozók mintegy fele a sérülést nem jelenti be.
Műtét közben a sebész, a műtősnők és a műtősök egyaránt veszélyeztetettek. A sérülés veszélye a csont-, ideg-
és szívsebészetben a legnagyobb. A sebész akkor jár el helyesen, ha minden beteget potenciális fertőző
forrásnak tekint: vérvételhez, kötözéshez, invazív beavatkozáshoz gumikesztyűt, műtéthez zárt ujjú köpenyt,
gumikesztyűt és orr-száj kendőt használ. A megelőzés egyik lehetősége a kettős gumikesztyű használata is (lásd
a hepatitis prevenciójánál). HIV-fertőzött egyének műtétjekor vízhatlan köpeny és fejmaszk, arcvédő műanyag
lap vagy szemüveg és orrvédő, két gumikesztyű viselése, ill. az átlagosnál körültekintőbb, a sérülések
elkerülését célzó biztonságosabb műtéti gyakorlat ajánlott („safer surgery”). A műtőkesztyű sérülésének
legkisebb gyanújakor a kesztyűt azonnal cserélni kell.
Biztos sérülés esetén (1) a sebet folyó csapvízzel és dezinficiensekkel (alkohollal) azonnal ki kell mosni, ki kell
véreztetni. (2) Megvizsgáljuk a sérülést okozó műszert: okozhatta a sebet? Láthatók vérnyomok? (3) Dönteni
kell a továbbiakról: van-e HIV-fertőzés kockázata? Kell-e gyógyszeres prophylaxist bevezetni? fennáll-e
hepatitisfertőzés veszélye is? (4) Ha megelőzés mellett döntünk, akkor azt 24 órán belül, még jobb azonban 2
órán belül megkezdeni és 4 héten át folytatni. A posztexpozicionális prophylaxis 72 órán túli elindítása
hatástalan [6]! A standard megelőzés két nukleozid reverz transzkriptázgátló (NRTI) kombinációja és egy
proteázinhibitor (PI) adásából áll: zidovudin (2 x 250 mg/die) plusz lamivudin (2 x 150 mg/die) kombinálva
nelfinavirral (1250 mg/die) vagy ezeknek megfelelő egyéb készítmények adása. (5) Az immunstátus
felülvizsgálata (HIV, hepatitis B és C) azonnal, 6 hét múlva, majd 3 és 6 hónap után. (6) Dokumentálni kell a
sérülés körülményeit és az eljárást. A leírt lépések megfelelnek a Center for Disease Control (CDC) 1996-os és
a müncheni konszenzuskonferencia 1997-es ajánlásainak.
Amíg a kórokozót elpusztító gyógyszerrel és hatásos védőoltással nem rendelkezünk, legfontosabb a

felvilágosítás és a megelőzés.
Rövidítések: AIDS: szerzett immundeficientia szindróma (acquired immune deficiency syndrome); ARC: AIDS
related complex; ARDS: felnőttkori (adult) respirációs distressz szindróma; AZT: azidothymidin; CMV:
cytomegaliavírus; EBV: Epstein—Barr-vírus; FEIBA: Faktor VIII. (eight) inhibitor bypassing activity; HIV:
humán immundeficientia vírus; HSV: herpes simplex vírus; IL: interleukin; LAP: lymphadenopathia; LAS:
lymphadenopathia szindróma; MODS: sokszervi diszfunkció (multiple organ dysfunction syndrome); MOF:
sokszervi elégtelenség (multiple organ failure); OI: opportunista kórokozók; PCC: prothrombin complex
concentratum; Recall: antigénvizsgálatok bőrpróbával; SIRS: szisztémás gyulladásos válasz szindróma
(systemic inflammatory response syndrome); TH: T-helper; TNF: tumornecrosis-factor; VZV: varicella zoster
vírus; WR: Walter—Reed.
Irodalom
1. Becker K, Erckenbrecht JF: Spektrum und Ergebnisse operativer Eingriffe bei HIV-infizierten Patienten.
Chirurg 2001; 72: 389.
3. Karagkevrekis B et al: Barrier methods in the operating room: surgical habits die hard. Ann R Coll Surg Engl
1997; 79: 121.
5. RKI „Aktualisierte Version der medikamentösen Postexpositionsprophylaxe nach beruflicher HIV-

Exposition”. Chirurg BDC 1998; 37: 224.
6. Sarrazin U., Brodt HR, Sarrazin Ch et al: Prophylaxe gegenüber HBC, HCV und HIV nach beruflicher
Exposition. Dtsch rztebl 2005; 102: A2234.
18. 13. Antibiotikumok
430
A baktériumok elleni harc arzenálja olyan kiterjedt, hogy nagyobb veszélyben vagyunk tőle, mint maguktól a
kórokozóktól.
Lewis Thomas
Az antibiotikumok — Waksman eredeti meghatározása alapján — gombák, ill. baktériumok által termelt
anyagok, melyek képesek már kis mennyiségben is a mikroorganizmusok növekedését gátolni vagy azokat
megölni. A kemoterápiás szerek (Ehrlich) a természetben nem fordulnak elő, szintetikusan előállított
vegyületek, melyeknek szintén van antimikrobás hatásuk. Az utóbbi időben az antibiotikumok és a kemoterápiás
szerek közötti különbség egyre jobban elmosódik, hiszen számos természetes antibiotikum félszintetikus
változata ismert, így ma már ezek az elnevezések tulajdonképpen szinonimaként használhatók.
Az antibiotikumok terápiás alkalmazhatósága nem csupán antimikrobás aktivitásuktól függ, hanem lényeges
szempont, hogy mennyire toxikusak az emberi szervezet számára, milyen a farmakokinetikai/farmakodinámiás
tulajdonságuk, a bomlékonyságuk. Napjainkban az antibiotikumok igen széles köre jelenti a leghatékonyabb
fegyvert a klinikus számára a klasszikus értelemben vett fertőző megbetegedések, a sebészeti beavatkozásokat
követő fertőzések, valamint a kórházi fertőzések leküzdésében. Minden esetben azonban, amikor
antibiotikumterápia bevezetésére kerül sor, a klinikusnak figyelembe kell vennie néhány alapelvet [7, 9, 13]:
az antibiotikumokat, azok hatását nem szabad túlértékelni. Az antibiotikumterápia nem tudja pótolni a szervezet
saját celluláris és humoralis védekezését, nem tudja ellensúlyozni a sebészi asepsis, antisepsis elhanyagolását,
vagy a nem megfelelő, szövetkímélő operációs technikát, a rossz kórházhigiénés állapotokat.
Nem létezik veszélytelen antibiotikum. Az antibiotikum adása során a várt terápiás hatás mellett mindig
számolni kell a mellékhatások veszélyével.
Antibiotikumterápiát lehetőleg célzottan, de ha ez nem lehetséges, akkor csak jól átgondolt indikáció alapján
szabad elkezdeni. Önmagában a láz nem lehet antibiotikum adásának indikációja.
Antibiotikumot mindig megfelelő dózisban és ideig szabad alkalmazni. Kerülni kell az antibiotikumok
fölösleges kombinációját, a szükségtelenül hosszú kezelést, a feleslegesen alkalmazott prophylaxist. Az
antibiotikumot minden esetben egyedileg, a beteg ellenálló képességét is figyelembe véve kell megválasztani.
Nem várható siker az antibiotikumterápiától nem megfelelő sebészeti kezelés mellett, idegentest vagy rossz
helyi keringési viszonyok esetében.
Az új és különösen az igen széles spektrumú antibiotikumok meggondolatlan alkalmazása nemcsak a beteg

normális baktériumflórájának egyensúlyát boríthatja fel, hanem kiválthatja multirezisztens kórházi törzsek
szelektálódását is.
Az antibiotikumok racionális alkalmazását segítheti elő egy-egy osztályon az adott beteganyagból származó
kórokozók antibiotikum-rezisztencia képének rendszeres ellenőrzése. Egyes antibiotikum-csoportokkal
szembeni rezisztenciafokozódás észlelése esetén az antibiotikumpolitika radikális megváltoztatása szükséges.
A helyes indikáció alapján választott olcsó antibiotikum is alkalmas lehet az infekció leküzdésére
(gazdaságosság!).
18.1. Az antibiotikumok osztályozása

Az antibiotikumokat, kemoterápiás szereket különféle szempontok szerint osztályozhatjuk.
Hatásmechanizmusuk szerint ismerünk a sejtfal szintézisét, a proteinszintézist, vagy a DNS-giráz működését
gátló, a sejtmembrán funkciójára ható és a sejtek energiaforgalmát befolyásoló antibiotikumokat.
A baktériumok szaporodására gyakorolt hatás szerint bakteriosztatikus és baktericid szereket különböztetünk

meg. A bakteriosztatikus antibiotikumok a fertőzés helyén elérhető átlagos koncentrációban csak gátolják a
baktériumok szaporodását, de nem ölik el azokat. In vitro mérve a bakteriosztatikus hatást, az antibiotikum azon
legkisebb koncentrációját határozzuk meg, mely még gátolja a baktériumpopuláció szaporodását (minimal
inhibitory concentration: MIC) [8, 10]. A baktericid hatást azon legkisebb antibiotikum-koncentrációval
fejezhetjük ki, amely a baktériumpopuláció 99,9%-át képes elölni (minimal bactericidal concentration: MBC). A
két hatás közötti különbség sem in vitro, sem in vivo nem éles. A bakteriosztatikus szerek többségének a MIC-
értéknél nagyobb koncentrációban ölő hatása is van. A baktericid szereknél a MIC- és az MBC-értékek
431
gyakorlatilag egybeesnek. Általános alapelv, hogy súlyos, életet veszélyeztető fertőzésekben a baktericid hatású
antibiotikumok adására van szükség.
Az antibakteriális hatás spektruma szerint szűk és széles spektrumú antibiotikumokról beszélhetünk. A szűk
spektrumú antibiotikumok a baktériumoknak csak bizonyos csoportjára (pl. csak Gram-pozitívokra, vagy csak
anaerobokra) hatnak. Széles spektrumúnak azokat az antibiotikumokat nevezzük, amelyek számos, egymástól
rendszertanilag távol álló baktériumfajra is hatásosak.
A kémiai szerkezet alapján történő csoportosítás adja a legáttekinthetőbb képet az antibiotikumokról [4, 7, 8, 10,
11]. Az egyes csoportokba tartozó antibiotikumok számos tulajdonságukban hasonlítanak egymásra, mint pl.
hatásmechanizmus, toxicitás. Gyakran keresztrezisztencia állhat fenn közöttük.
Az utóbbi években számos antibiotikum szabadalmi ideje járt le. Így igen sok azonos hatóanyagot tartalmazó
generikum került a piacra, melyek esetében fontos ismerni a készítmény pontos hatóanyag-mennyiségét, a
felszívódást befolyásoló vivőanyag milyenségét a megfelelő dozírozás és így a hatékonyság érdekében. Ezen
készítmények gyári neveinek felsorolása meghaladja e könyv kereteit, de különböző adatbázisokban naprakész
információhoz lehet jutni [pl. 18, 20].
18.2. Az antibiotikumok és kemoterapeutikumok csoportjai

18.2.1. Penicillinek
A penicillinek béta-laktám típusú baktericid antibiotikumok. A szaporodó baktériumsejtekre hatnak a sejtfal
peptidoglikán szintézisének gátlása útján. Így kombinációjuk bakteriosztatikus hatású antibiotikumokkal nem
ajánlott. Az egyes penicillinek hatásossága szempontjából fontos a baktériumokba történő behatolóképességük,
a baktériumok penicillinkötő fehérjéihez való affinitásuk és a baktériumok által termelt béta-laktamázokkal
szembeni ellenálló képességük. A Fleming által elsőként felfedezett benzilpenicillin és annak savval szemben
ellenálló származéka, a fenoximetilpenicillin a csoport két teljesen bioszintetikus úton előállított klasszikus
tagja. Szűk spektrumú antibiotikumok, csak a Gram-pozitív baktériumokra, ill. a neisseriákra hatnak. Az összes
többi penicillinszármazékot félszintetikus úton állítják elő. A béta-laktám-gyűrűt hordozó 6-amino-penicillánsav
mikrobiológiai úton történő előállítása után a különböző szubsztituenseket szintetikus úton kapcsolják a
molekulához. Így hatásspektrumukban lényegesen eltérő származékokat nyernek (13—1. táblázat).
3.90. táblázat - 13-1. táblázat. Penicillinek [18]
BL*-szenzitív benzilpenicillin Penicillin G i.v. szűk spektrumú, a

penicillinek Gram-pozitív
Promtcillin i.v., i.m. baktériumokra ható,
sav-labil
phenoxymethil- Ospen p.o. szűk spektrumú, a

penicillin Gram-pozitív
baktériumokra ható,
sav-stabil szer
BL- cloxacillin Ampliclox p.o., i.v. szűk spektrumú, de a

rezisztenspenicillinek legtöbb penicillinázt
dicloxacillin Diclocil p.o. termelő
staphylococcusra is
hatnak, egyre több
flucloxacillin Staphylex p.o. i.v.
azonban az oxacillin
és egyben
meticillin Methicillin i.v. multirezisztens S.
aureus és koaguláz-
oxacillin Prostaphylin p.o., i.v. negatív
Staphylococcus törzs
432
Aminopenicillinek amoxicillin Clonamox po szélesebb spektrum,

a Gram-negatív
ampicillin Semicillin p.o., i.v., i.m. baktériumokra is
hatnak, kivéve a
pseudomonasokat,
BL érzékenyek
Széles spektrumú carbenicillin Pyopen i.v. széles spektrumuak,

penicillinek pseudomonasok egy
ticarcillin Ticarpen i.v. részére is hatnak, BL
érzékenyek
apalcillin Lumota i.v. a széles spektrum

mellett jól hatnak a
azlocillin Securopen i.v. pseudomonasokra is,
BL-érzékenyek
mezolocillin Bypen i.v.
piperacillin Pipril i.v.
Béta-laktamáz- amoxicillin + Augmentin i.v., p.o. széles spektrumúak,

gátlókkal kombinált clavulánsav béta-laktamáz
penicillinek termelő törzsek nagy
ticarcillin + Timetin i.v. részére is hatnak
clavulánsav
ampicillin + Unasyn i.v., p.o.

sulbactam
piperacillin + Tazocin i.v.

tazobactam
1
2
kívül számos más néven is forgalomban lehet a készítmény (18, 20)
* BL=béta-laktamáz
Újabban egyes penicillinszármazékokat fix kombinációban alkalmaznak béta-laktamáz gátló hatású szerekkel.
Ezek a magukban csekély antibakteriális hatású vegyületek (sulbactam, clavulansav, tazobactam)
irreverzíbilisen képesek gátolni a baktériumok által termelt béta-laktamázoknak egy jelentős részét, így
kifejezetten fokozzák a kombinációban alkalmazott penicillinszármazékok hatásspektrumát (13—1. táblázat).
A béta-laktám antibiotikumok legfontosabb mellékhatása az allergiás reakció, amely a bőrpírtól az anaphylaxiás

shockig terjedhet. A penicillinek csak nagy dózisban toxikusak, igen ritkán vérzést vagy neutropeniát
okozhatnak, vagy szokásos szisztémás dózisban intrathecalisan alkalmazva görcsös állapotot, halált válthatnak
ki. Az összes oralis készítmény, de leginkább az ampicillin alkalmazása kiváltója lehet a Clostridium difficile
okozta colitisnek.
18.2.2. Cephalosporinok
A penicillinekkel rokon szerkezetű béta-laktám gyűrűvel rendelkező antibiotikumok, melyek
hatásmechanizmusa is hasonló a penicillinekéhez. Baktericid hatásuk a baktériumok sejtfalszintézisének gátlása
útján alakul ki. A cephalosporinmag szubsztitúciójára két helyen van lehetőség, így az évek során még nagyobb
számban kerültek szintetizálásra tulajdonságaikban (hatásspektrum, béta-laktamáz stabilitás, fehérjekötődő
képesség, farmakokinetika) különböző cephalosporinszármazékok. Ma már szinte lehetetlen követni az
433
irodalomban a tömegesen megjelenő újabb készítményeket. A 13—2. táblázatban azok a származékok

találhatók, melyekről már kellő számú adat áll rendelkezésre, hogy alkalmazhatóságuk megítélhető lehessen.
3.91. táblázat - 13–2. táblázat. Cephalosporinok [18]
Első generáció cefalotin Keflin i.m., i.v. a csoport tagjai

általában béta-
cefaloridine Glaxoridin i.m., i.v. laktamáz-
érzékenyek, szűk
spektrumúak, a
cefalexin Pyassan p.o.
Gram-pozitív
baktériumokra
cefazoline Cefazolin i.m., i.v. hatnak, a cefazolin a
Gram-negatív
cefazedone i.v. baktériumokra is hat
cefatrizine p.o.
cefapirin i.v.
cefradine i.v., p.o.
cefadroxil p.o.
ceftezole i.v.
cefadroxil Duracef p.o.
Másodikgeneráció cefamandol Cefam i.m., i.v. a csoport tagjai béta-

laktamáz-stabilak,
cefuroxim Zinacef i.m., i.v., p.o. szélesebb
spektrumúak, a
Gram-negatív
cefaclor Ceclor p.o.
baktériumok egy
részére is hatnak, a
cefoxitin Mefoxin i.v. cefamadol jól hat a
spaphylococcusokra,
cefprozil Cefzil p.o. a cefoxitin az
anaerob
cefotetan i.v. baktériumokra is
hatásos
cefonicide i.v.
cefotiam i.v.
loracarbef p.o.
ceforanide i.v.
Harmadik generáció cefotaxime Claforan i.m., i.v. a csoport tagjai béta-

laktamáz-stabilak,
ceftazidime Fortum i.m., i.v. széles spektrumúak,
jól hatnak az
Enterobacteriaceae
cefsulodin Pseudocef i.m., i.v.
434
tagjaira egy részük

ceftriaxone Rocephin i.m., i.v. (ceftazidime,
cefsulodin) jól hat a
cefmenoxime i.m., i.v. pseudomonasokra is,
a latemoxef
latamoxef Latamoxef i.m., i.v. kifejezetten jól hat az
anaerob
baktériumokra, a
ceftizoxime Ceftix i.v.
bacteroidesekre is, a
ceftriaxon felezési
cefixime Suprax p.o. ideje hosszabb, mint
a többié, a liquorba is
cefodizime i.v. jól penetrál
cefetamet Globocef p.o.
cefpiramide i.v.
cefoperazone Cefobid i.v.
cefpodoxime p.o.
ceftibutem Cedax p.o.
cefdinir p.o.
cefditoren p.o.
Negyedik generáció cefepim Maxipime i.v. a csoport tagjai jól

hatnak in vitro az
cefpirom i.v. ESBL-termelő
Enterobacteriaceae
törzsekre is. In vivo
a hatásuk
megkérdőjelezett az
utóbbi időben.
Rendelkeznek
Staphylococcus
ellenes hatással is
1
2
Az első, második, harmadik és negyedik generációs cephalosporinszármazékok a béta-laktamázokkal szembeni

stabilitásukban, penetrációs képességükben, farmakokinetikájukban, hatásspektrumukban térnek el egymástól.
A harmadik generációs készítmények egy részének kifejezett pseudomonas ellenes hatása van (cefoperazon,
ceftazidim, cefsulodin), általában igen jól hatnak a Gram-negatív baktériumokra. A negyedik generációs
cephalosporinok, a cefepim és a cefpirom nagyobb hatékonyságukat annak köszönhetik, hogy 4-6-szor
gyorsabban penetrálnak a Gram-negatív baktériumok sejtfalán keresztül, mint a harmadik generációs
származékok, valamint in vitro stabilabbak ezen baktériumok által termelt béta-laktamázzal szemben (extended
spectrum béta-laktamáz-termelő — ESBL-termelő törzsekre is hatnak in vitro). Nincsenek azonban meggyőző
adatok arra, hogy az ESBL-termelő törzsek által okozott súlyos infekciókban in vivo hatékonyan
alkalmazhatóak. Míg a harmadik generációs készítmények hatása a staphylococcusokkal szemben kevésbé
kifejezett, mint az első és második generációs származékoké, addig a cefepim és cefpirom jól hat ezekre a
baktériumokra is. A cephalosporinok általában gyenge hatásúak az enterococcusokkal szemben, így ezen
435
baktériumok által okozott fertőzésekben adásuk nem javasolt. A cephalosporin származékok további fejlesztése
nem állt meg. Ennek eredményeként ma már a klinikai gyakorlatban is elérhető az 5. generációs
cephalosporinnak tartott ceftobiprole (Zeftera®), mely hatékony az MRSA és MRSE törzsek mellett a penicillin
rezisztens Streptococcus pneumoniae izolátumokra a Pseudomonas aeruginosa és az Enterococcus törzsekre is.
Hazai elérhetősége a közeljövőben várható.
A cephalosporinok egy része csak oralisan (pl. cefaclor, cefalexin, cefprozil), a többségük azonban kizárólag
parenteralisan alkalmazható.
Az utóbbi években megjelentek olyan harmadik generációs cephalosporinszármazékok, melyek p.o. adagolhatók
(pl. ceftibutem, cefetamet, cefixime), széles spektrumúak, és elsősorban közösségben vagy kórházban szerzett
felső és alsó légúti infekciókban alkalmazhatók.
A cephalosporinok lehetnek nephrotoxikusak, különösen aminoglycosidokkal történő kombinált adagolás során,

nagy dózisban. Bár az újabb készítmények nagyobbrészt a vizelet útján ürülnek, vannak olyanok, melyek
jelentős mértékben az epével választódnak ki (cefoperazon, ceftriaxon, cefmenoxim). Az utóbbiak a vastagbélbe
jutva más antibiotikumokhoz hasonlóan (mint pl. az ampicillin, vagy a clindamycin) toxintermelő Clostridium
difficile törzsek elszaporodását válthatják ki a bélcsatornában az antibiotikum által előidézett diarrhoea
(antibiotic associated diarrhoea vagy colitis) jellegzetes tünetei kíséretében.
A penicillinekre allergiás betegek kb. 10%-a allergiás reakcióval válaszol a cephalosporin terápiára is
(keresztallergia). A harmadik és negyedik generációs cephalosporinok egy része még ma is olyan nagy hatású,
széles spektrumú antibiotikum, melynek használata igen meggondolt döntést igényel a klinikus részéről. Ismert
az a tény is, hogy bizonyos cephalosporin-származékok (pl. a ceftazidim, cefotaxim) egyes Gram-negatív
baktériumok esetében (Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia, Providencia, Morganella) képes a
terápia során szelektálni azokat a multirezisztens, kromoszomális béta-laktamázt igen nagy mennyiségben
termelő mutánsokat, melyek a carbapenemek kivételével minden béta-laktám, ill. béta-laktám + béta-laktamáz
gátló kombinációval szemben rezisztensek.
18.2.3. Egyéb béta-laktám antibiotikumok

A monobaktámok baktériumok által termelt monociklusos béta-laktám-vegyületek, melyek a különböző béta-
laktamázokkal szemben igen ellenállóak. A csoport első és eddig leginkább alkalmazott tagja az aztreonam
(Azactam®). Kizárólag a Gram-negatív aerob baktériumokra hatnak, kifejezett pseudomonas ellenes hatásuk
van. Szerepük elsősorban a multirezisztens Gram-negatív baktériumok által okozott kórházi fertőzések
kezelésében van. Alkalmazásuk során a Gram-pozitív baktériumok által okozott felülfertőződés nem ritka.
A carbapenemek valamennyi béta-laktám antibiotikum közül a legszélesebb spektrummal rendelkeznek,

gyakorlatilag minden klinikailag fontos Gram-pozitív és -negatív aerob és anaerob baktériumra hatásosak. A
család első tagja a streptomyces faj által termelt imipenem vagy más néven thienamycin (Tienam®). Mind az
imipenem, mind a csoport másik tagja a meropenem (Meronem®) három tulajdonságuk miatt tűnnek ki a többi
béta-laktám antibiotikum közül: jóval könnyebben jutnak be a sejtbe, nagy affinitást mutatnak a különböző
baktériumok penicillinkötő fehérjéihez (különösen a PBP2-höz), valamint rendkívül ellenállóak a legtöbb
baktérium által termelt béta-laktamázzal szemben. Az imipenem és a meropenem nem szívódik fel a gyomor-bél
traktusból, ezért csak parenteralisan adható. Az imipenem a vesetubulusokban egyénenként változó mértékben
metabolizálódik. Cilastatinnal 1:1 arányban kombinálva gátolható a renalis metabolizmus, így a szer nagy
koncentrációban a vizelettel választódik ki és nem fejt ki vesekárosító hatást. A meropenem különös előnye,
hogy bejut a liquorba is. Az újabb carbapenem származék közül az ertapenem (Invanz ®) hosszú felezési ideje
miatt napi egyszeri dózisban adagolható, ugyan olyan jól hat az egyre nagyobb számban izolált ESBL-termelő
törzsekre, mint az imipenem és meropenem, de nem hatékony a pseudomonas és acinetobacter törzsekre. A
doripenem kiváló pseudomonas ellenes hatása mellett hatékony az MRSA törzsek által okozott infekciókban is.
Folyamatban van az oralisan adható carbapenemszármazékok klinikai kipróbálása.
Az összes béta-laktám antibiotikumra érvényes, hogy hatásuk időfüggő, a MIC-értéket 2—4-szeresen

meghaladó koncentrációnál magasabb antibiotikumszint nem hoz további hatásnövekedést, viszont a kellő hatás
eléréséhez fontos, hogy a dozírozási intervallum legalább 40—60%-a alatt a MIC-értéknél magasabb
koncentrációt kell biztosítani. A cephalosporinok esetében az optimális érték 60%, a penicillineknél és a
carbapenemeknél ez az érték rövidebb, ami feltehetően a gyorsabb baktériumölő hatással függ össze. A
viszonylag gyorsan kiürülő béta-laktámokat tehát naponta többször, súlyos infekcióban 3-4 vagy több dózisra
elosztva célszerű adni, figyelembe véve az egyes származékok eliminációs idejét. Szóba jön a folyamatos
infúzióban történő adagolás is a jobb klinikai eredmény elérése érdekében. A béta-laktámok csak alacsony
436
koncentrációt képesek elérni a gazdaszervezet sejtjeiben, így intracelluláris patogénekre nem hatnak.
Hatástalanok a sejtfallal nem rendelkező mycoplasmákra, ureaplasmákra is.
18.2.4. Aminoglycosidok
A proteinszintézisre ható baktericid tulajdonságú antibiotikumok. Antibakteriális hatásukat befolyásolja a közeg
vegyhatása, lúgos közegben hatásuk sokszorosa az alacsony pH-nál mutatottnál. Baktériumölő tulajdonságuk
függ a koncentrációtól: minél magasabb a koncetráció, annál teljesebb a baktériumok pusztulása. Széles
spektrumúak, hatnak a staphylococcusokra, a legtöbb Gram-negatív bélbaktériumra és a pseudomonasok egy
részére is. Teljesen hatástalanok az anaerob baktériumokra. Streptococcusok és haemophilusok okozta
fertőzések esetében kevésbé hatásosak. A gyomor-bél traktusból nem szívódnak fel, így csak intravénásan vagy
intramuscularisan adhatók.
Az évek során bevezetésre került aminoglycosidok (13—3. táblázat) bár különböző mértékben, de mind
ototoxikusak és nephrotoxikusak. Mivel szinte kizárólag a vesén keresztül választódnak ki, elégtelen
vesefunkciójú betegek esetében csak a szérumszint folyamatos mérése és a vesefunkció állandó ellenőrzése
mellett adagolhatók. Külön problémát jelent, hogy az aminoglycosidok szöveti penetrációja elégtelen, így csak
optimálisan magas szérumszint mellett hatékonyak. Az aminoglycosidok szérumkoncentrációjának alakulását
— a beadott dózison túl — minden olyan változás szintén nagymértékben befolyásolja, amely a szervezet
vízterét megváltoztatja (exsiccosis, dekompenzáció, ascites stb.). A toxicitás veszélye csökkenthető
penicillinekkel vagy cephalosporinokkal történő kombinált adásuk útján (pl. cefamandol + tobramycin), mely a
két antibiotikumcsoport között meglévő gyakori szinergén hatás alapján a dózisok csökkentését teszi lehetővé.
A sebészeti gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott aminoglycosidok a gentamicin (Gentamicin®, Garamycin®)
és a tobramycin (Tobramycin®, Brulamycin®). A kevésbé toxikus netilmicin (Netromycin®, Certomycin®)
csökkent vesefunkció esetén is alkalmazható. Az amikacin (Amikin®, Likacin®, Biklin®) előnye, hogy többnyire
hatásos a gentamicinre és tobramycinre rezisztens Gram-negatív baktériumokra is.
3.92. táblázat - 13–3. táblázat. Aminoglycosidok [18]
Streptomycin-neomycin streptomycin Streptomycin elsősorban ma

csoport antituberculotikum
neomycin Mycerin lokálisan és p.o.

alkalmazzák
paromomycin Humatin csak lokális alkalmazás
Kanamycin csoport kanamycin Kanamycin toxicus, csak lokálisan

alkalmazzák
gentamicin Gentamicin gyakori a rezisztencia,

staphylococcusokra
Garamycin szivacs gyengén hat, számos
kiszerelése lokális
alkalmazásra fejlesztett a
Septopal lánc
sebészeti gyakorlat
számára
tobramycin Brulamycin hatásspektruma csaknem

megegyezik a
gentamicinével
sisomicin Extramycin hatásspektruma

megegyezik a
gentamicinével
437
dibekacin Orbicin hatásspektruma

megegyezik a
gentamicinével
netilmicin Netromycin a gentamicinre rezisztens

törzsek egy részére is hat
amikacin Likacin, Amikin egyéb aminoglycosidokra

rezisztens törzsekre is hat
1
2
Az aminoglycosidok napi egyszeri emelt dózisban történő adagolása ma már elfogadott módszer ezen
antibiotikumok klinikai alkalmazása során. A toxikus hatások veszélyének csökkentése mellett jól kihasználható
a szerek posztantibiotikus effektusa is [9].
18.2.5. Tetracyclinek
Ebbe a csoportba tartozó antibiotikumok a proteinszintézis gátlása útján fejtik ki bakteriosztatikus hatásukat. A
proteusok és a pseudomonasok kivételével a Gram-negatív baktériumok széles körére, a Gram-pozitív
baktériumokra, valamint a mycoplasmákra, chlamydiákra és a rickettsiákra hatásosak. Az egyes származékok
között csaknem teljes keresztrezisztencia áll fenn. Az utóbbi évtizedekben elterjedt és sokszor indokolatlan
alkalmazásuk eredményeként nagymértékben megnövekedett a rezisztens törzsek aránya. Szemben a béta-
laktám antibiotikumokkal és az aminoglycosidokkal, lipoid oldékonyak és így kitűnő a szövet- és
sejtpenetrációjuk. Oralisan is adagolhatók. A régebbi származékokkal, mint a tetracyclin (Hostacyclin®), a
chlortetracyclin (Aureomycin®), az oxytetracyclin (Tetran®, Terramycin®) szemben az újabb származékok, mint
a doxycyclin (Doxycyclin®, Vibramycin®), és a minocyclin (Minocin®, Klinomycin®) felezési ideje hosszabb, így
a napi adagok száma csökkenthető.
A minocyclin egy újonnan fejlesztett származéka, a gycylciclinek első tagja a tigecycline (Tygacyl®). Egy igen
széles spektrumú antibiotikumról van szó, mely hatásos a legtöbb Gram-negatív és Gram-pozitív aerob és
anaerob baktériumra, beleértve a meticillin rezisztens Staphylococcus aureus törzseket és meticillin rezisztens
koaguláz negatív staphylococcusokat. Hatékonysága limitált a Pseudomonas aeruginosa és a proteusok okozta
infekciókban. Speciális szerkezete következtében nem jelentkezik keresztrezisztencia a különböző tetracyclin-
rezisztencia mechnizmussal rendelkező törzsek esetében.
18.2.6. Macrolidek
A csoport legrégebben használt tagja az oleandomycin és a spiramycin mellett az erythromycin (Erythromycin®,
Eryc®). Kis koncentrációban bakteriosztatikus, nagy koncentrációban baktericid hatású, a proteinszintézist gátló
antibiotikumok. Az erythromycin jól alkalmazható a staphylococcusok és a Streptococcus pneumoniae mellett a
chlamydiák, mycoplasmák és legionellák okozta fertőzésekben.
Az újabb macrolid antibiotikumok az azithromycin (Sumamed®, Zithromax®), a roxithromycin (Rulid®) a

clarithromycin (Klacid®) és spiramycin (Rovamycine®) hatásspektruma közel megegyeznek az erythromycin
hatásspektrumával azonban jobb farmakokinetikai tulajdonságaik, hosszabb felezési idejük, valamint a sejten
belüli kumulációjuk előnyösen hasznosítható a terápiában. Különösen az azithromycin alkalmazása kedvező a
rövid adagolás (3 nap) és a hosszú hatás miatt (kifejezett posztantibiotikus hatás).
18.2.7. Ketolidok
A ketolidok a 14 szénatomszámú makrolidek továbbfejlesztéseként szintetizált új antibiotikumcsoport. Jelenleg
egy származék, a telithromycin (Ketek®) került forgalomba. Hatásmechanizmusuk hasonló a makrolidokéhoz.
Kötődve a baktérium riboszómájának 50S alegységéhez, gátolják a fehérjeszintézist. A telithromycin 10-20-szor
erősebben kötődik a riboszomához, ami fokozott, a makrolid rezisztens törzsekre is vonatkozó antibakteriális
438
hatást eredményez. Hat a Gram-pozitív coccusok mellett néhány otthon szerzett légúti infekciót okozó Gram-
negatív pálcára (Haemophilus, Moraxella), ill. atípusos, intracelluláris kórokozókra is.
18.2.8. Lincosamidok
A csoport két tagja a lincomycin (Lincocin®) és a clindamycin (Dalacin C®, Sobelin®). Mindkét antibiotikum
bakteriosztatikus hatású, a proteinszintézist gátolja. Jó szövet- és sejtpenetrációval rendelkeznek.
Hatásspektrumuk közel hasonló az erythromycinéhez. A clindamycinről kimutatott, hogy a polimorfonukleáris
sejtekben kumulálódik és a phagocytált baktériumok sejten belüli elölésében is szerepet játszhat. Külön
kiemelhető a clindamycin anaerob baktériumokkal (Bacteroides fragilis, fusobacteriumok, stb.) szembeni jó
hatása, bár ma már a nagy európai rezisztencia felmérések alapján itt is bizonyított a rezisztens törzsek
szaporodása. A lincomycin és a clindamycin között teljes a keresztrezisztencia. A rezisztencia gyakran plazmid
eredetű, és sokszor kapcsoltan jelentkezik az erythromycinnel szembeni rezisztenciával, elsősorban a
Staphylococcus aureus törzsek és a koaguláz negatív staphylococcusok között. Mellékhatásként különösen a
clindamycinterápia során, (hasonlóan más antibiotikumok esetében észleltekkel) hasmenés léphet fel
toxintermelő Clostridium difficile törzsek kolonizációja révén. A folyamat többnyire spontán gyógyul az
antibiotikum kihagyására. Az esetek egy részében azonban az életet is veszélyeztető pseudomembranás
enterocolitisbe mehet át. Ilyenkor metronidazol, vagy kivételes esetben vancomycin szájon át történő adása
javasolt. Kifejezetten jó hatásúak sebészi infekciók, így staphylococcusok okozta csontfertőzések vagy vegyes
aerob, anaerob fertőzések esetében, az említett mellékhatásokkal azonban számolni kell.
18.2.9. Egyéb antibiotikumok

A chloramphenicol (Chlorocid®) a legtöbb Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumra hatásos, beleértve az
anaerob baktériumokat és a chlamydiákat is. Bakteriosztatikus antibiotikum, a proteinszintézist gátolja. Kitűnő
penetrációja révén a liquorban, a peritonealis, valamint a synovialis folyadékban elérheti a szérumkoncentráció
50%-át. Alkalmazását nagymértékben korlátozza az esetleges mellékhatásként fellépő vérképző szervi
károsodás veszélye.
A vancomycin (Vancocin®) a sejtfalszintézist gátló, baktericid hatású antibiotikum, amely a Gram-pozitív

baktériumokra hat. A bélcsatornából nem szívódik fel, így a Clostridium difficile okozta hasmenéses
megbetegedések hatásos gyógyszere. Ebben a kórképben való alkalmazását visszaszorította a vancomycin
rezisztens enterococcusok további szelekciójának veszélye. Intravénás alkalmazása során ototoxicitása és
nephrotoxicitása miatt a szérumszint követése indokolt. A staphylococcusokkal és egyéb Gram-pozitív
multirezisztens problématörzsekkel szembeni kitűnő hatása miatt az utóbbi években elterjedt
meticillinrezisztens (és egyben gyakran multirezisztens) Staphylococcus aureus (MRSA) és Staphylococcus
epidermidis (MRSE) okozta kórházi fertőzések, ill. protézisfertőzések terápiájában a vancomycin adása javasolt.
A teicoplanin (Targocid®) bár a vancomycinhez hasonló szerkezetű glikopeptid antibiotikum,

hatásspektrumában eltér attól. A teicoplanin jobb hatással bír a streptococcusokra és a Gram-pozitív anaerob
baktériumokra. A Staphylococcus aureus törzsekre hasonlóan hatnak, míg a koaguláz negatív
staphylococcusokra a vancomycin hatásosabb. A teicoplaninnal szemben — hasonlóan a vancomycinhez —
egyre gyakoribb az enterococcusok körében észlelt rezisztencia (VRE), sőt megjelentek olyan Staphylococcus
aureus törzsek is, melyek rezisztensek a glikopeptid antibiotikumokkal szemben (VRSA; GRSA; GISA).
A daptomycin (Cubicin®) egy ciklikus lipopeptid szerkezetű új antibiotikum csoport első tagja, hasonló
hatásmechanizmusú antibiotikum, mint a vancomycin és teicoplanin azzal a különbséggel, hogy kifejezett
baktericid hatása van az enterococcusokkal szemben is, így a multirezisztens enterococcusok okozta fertőzések
hatékony gyógyszere. Hat mind az osztódó mind a stacioner fázisban lévő baktériumokra. Terápiás jelentőségét
fokozza, hogy hat a linezolid vagy quinopristin/dalfopristinre rezisztens staphylococcusokra és
enterococcusocra, a VRE, VRSA és GISA törzsekre is.
Telavancin, dalbavancin és iclaprim további kipróbálás alatt álló Gram-pozitív ellenes hatással bíró
antibiotikumok, melyek fejlesztésére elsősorban az MRSA törzsek okozta infekciók hatékony terápiájában lehet
majd számítani.
A rifampicin (Tubocin®, Rifoldin®, Rimactane®) a bakteriális RNS-polimeráz működését gátló, széles

spektrumú antibiotikum. Elsődlegesen mint antituberculoticumot ajánlják, de szóba jöhet mint második vagy
harmadik vonalbeli antibiotikum súlyos sepsisben is. Általában kombinációban alkalmazzák a gyors
rezisztenciakialakulás elkerülése érdekében. Kifejezetten hatásos a multirezisztens staphylococcus (MRSA,
439
MRSE) törzsekkel szemben. Nagy része a májon keresztül választódik ki, mellékhatásként májkárosodás léphet
fel.
A rifaximin (Normix®) a rifamycin egy olyan derivátuma, mely gyakorlatilag nem szívódik fel a bélcsatornából
és közel 97%-a a bélcsatornán keresztül ürül ki. Hatásmechanizmusa megegyezik a rifampicinével. Széles
antibakteriális spektrummal rendelkezik. Fő indikációs területei az utazók hasmenéses megbetegedése,
diverticulitis nem komplikált esetei, vastagbélsebészet esetén antibiotikumprophylaxisként is alkalmazzák. Az
utóbbi időben új alkalmazási terület a Clostridium difficile okozta colitis enyhébb esetei.
A fusidinsav (Fucidin®) szteroid szerkezetű felületaktív anyag. A szokásos antibiotikumokkal nem áll
rokonságban, bakteriosztatikus hatású. Jelentősége a multirezisztens staphylococcusok (MRSA, MRSE) okozta
fertőzések terápiájában van. Viszonylag jól diffundál a gyulladásos és nem gyulladásos csontvelőbe, a
synovialis folyadékba, a gennybe.
A mupirocin a Pseudomonas fluorescens fermentációs végterméke, kémiailag pseudomonsav. Gátolja a

baktériumok fehérjeszintézisét az izoleucil-t RNS-szintetáz enzim működésének gátlásával. Klinikai
jelentőségét főleg az adja, hogy jól hat a Gram-pozitív baktériumokra, még a meticillin rezisztens
staphylococcusokra is, így jól alkalmazható az orrban kolonizáló meticillin érzékeny és meticillin rezisztens
Staphylococcus aureus törzsek lokális eradicatiójára különösen a műtéti szakmában dolgozóknál [14].
A streptograminok közül a dalfopristin és quinupristin keveréke a két komponens szinergén hatása révén
fokozott baktericid hatást fejt ki számos olyan Gram-pozitív baktériummal szemben, mely terápiás gondot jelent
a multirezisztenciája révén. Így az MRSA- és MRSE-törzsek, a penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae
és a vancomycinrezisztens Enterococcus faecium esetében jó hatékonyságunak bizonyult [9].
A polymyxinek, a polymyxin B (Polymyxin B®) és a colistin (Colistin®, Colimycine®) fehérje természetű

antibiotikumok, melyek a baktérium sejtmembránját károsítják. Elsősorban a Gram-negatív baktériumokra
hatnak. Meglehetős toxicitásuk miatt alkalmazásuk csak lokálisan vagy szájon át javasolt. Miután a
bélcsatornából nem szívódnak fel, jól alkalmazhatók a vastagbél szelektív dekontaminációjára. Újabban
felmerül alkalmazásuk lehetősége panrezisztens (minden szóba jövő antibiotikummal szemben rezisztens)
pseudomonas törzsek okozta kórházi infekciók esetében.
A linezolid teljesen új típusú molekula (oxazolidin), mely antibakteriális hatását a fehérjeszintézis gátlása útján
fejti ki, azonban nem mutat keresztrezisztenciát más ugyancsak fehérjeszintézis gátláson keresztül ható
antibiotikummal. A kifejezett Gram-pozitív ellenes hatás mellett (hat az MRSA, MRSE törzsekre is, a
vancomycin rezisztens enterococcusokra és penicillinrezisztens Streptococcus pneumoniae törzsekre) jól hat a
legtöbb anaerob kórokozóra, de nem hat az enterobacteriaceae és a pseudomonas törzsekre. Helyét a sebészeti
fertőzések terápiájában a következő évek gyakorlata jelöli majd ki.
18.3. Antibakteriális hatású kemoterápiás szerek

A sulfonamidok és trimethoprim a baktériumok életfontos folsavszintézisét gátolják a szintézis különböző
pontján, és ezzel a baktériumok nukleinsav-szintézise szenved kárt. Bakteriosztatikus hatásúak. A sulfonamidok
és a trimethoprim stabil kombinációikban (Sumetrolim®, Potesept®, Bactrim®) szinergista módon hatnak,
farmakokinetikájuk, sejt- és szövetpenetrációjuk kedvező. Külön-külön bakteriosztatikus hatásúak, a stabil
kombináció viszont baktericid hatást fejt ki. Műtéteket követő iatrogén húgyúti infekciók terápiájában van
elsősorban szerepük, ha a kórokozó in vitro érzékenynek bizonyul.
A nitroimidazolok közé tartozó metronidazol (Klion®, Supplin®), a tinidazol (Simplotan®) és az ornidazol

(Tiberal®) klasszikus alkalmazási területe a Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica és más protozoonos
megbetegedések terápiája. Az aerob baktériumokra gyakorlatilag hatástalanok. Néhány Gram-pozitív anaerob
baktérium kivételével azonban jól hatnak az anaerob baktériumokra, így a leggyakoribb anaerob kórokozók, a
bacteroides, prevotella, prophyromonas, peptostreptococcus törzsek, a fusobacteriumok, valamint a
clostridiumok által okozott kórképekben jól alkalmazhatók. Hatásukat a baktériumok nukleinsav-szintézisének
gátlása útján fejtik ki. Szájon át adva is jól felszívódnak, valamint jól diffundálnak a szövetekbe és a tályogokba.
Mellékhatásként, ha a beteg a kezelés alatt alkoholt fogyaszt, idegrendszeri tünetek léphetnek fel. Néha
urticaria, viszketés, vizelési zavar kísérheti a kezelést. Mindezek ellenére nélkülözhetetlen szer egyedül, vagy
kombinációban olyan fertőzésekben, ahol elsősorban Gram-negatív anaerob baktériumok jelenlétével is
számolni kell.
440
A quinolonok olyan baktericid hatású szerek, melyek a baktériumok DNS-giráz enzimjének gátlása révén
akadályozzák a kromoszomális DNS replikációját. Az utóbbi években jelentős fejlődés ment végbe ezen
kemoterápiás szerek fejlesztésében, klinikai kipróbálásában. A klasszikus quinolonokat, mint a nalidixinsav
(Nevigramon®) vagy az oxolinsav (Gramurin®), elsősorban húgyúti infekciók terápiájában javasolták. (13—4.
táblázat). Az újabb fluoroquinolon származékok, mint a norfloxacin (Nobicin®, Barazan®) elsősorban enteralis
és húgyúti infekciókban alkalmazott szer, ill. a pefloxacin (Peflacin®), ciprofloxacin (Ciprobay®), és az ofloxacin
(Tarivid®) szisztémás fertőzések kezelésére is alkalmasak. In vitro igen kis koncentrációban képesek elpusztítani
a Gram-pozitív és Gram-negatív aerob baktériumok jelentős részét. Ezek az ún. második generációs quinolonok
nem hatnak az anaerob baktériumokra. Aktivitásuk azonban kiterjed a mycoplasmák, chlamydiák,
campylobacterek okozta fertőzésekre is. A multirezisztens pseudomonasok, acinetobacterek okozta (sokszor
iatrogén eredetű) fertőzések esetében is jó hatásfokkal alkalmazhatók.
3.93. táblázat - 13-4. táblázat. Quinolonok/fluoroquinolonok [18]
Első generáció nalidixsav Nevigramon szűk Gram-negatív

spektrum
oxolinsav Gramurin kedvezőtlen

farmakokinetika
Második generáció norfloxacin Nolicin szélesebb Gram-negatív

spektrum
Barazan kedvezőtlen
farmakokinetika
pefloxacin Peflacine széles Gram-negatív

spektrum
ofloxacin Tarivid kevező farmakokinetika
ciprofloxacin Ciprobay ciprofloxacinnak kedvező

pseudomonas ellenes
hatása van
Harmadik generáció levofloxacin Tavanic széles Gram-negatív

spektrum
sparfloxacin jobb Gram-pozitív

spektrum
grepafloxacin
Negyedik generáció moxifloxacin Avelox kifejezett Gram-pozitív

ellenes hatás, gyenge
clinafloxacin pseudomonas ellenes
hatás, jó anaerob hatás
(trovafloxacin)
1
2
441
Újabb származékok (harmadik és negyedik generációs quinolonok) fejlesztésére és klinikai bevezetésére került
sor az elmúlt években. Ezek egy része kifejezettebb hatással rendelkezik a Gram-pozitív baktériumokkal —
elsősorban a Streptococcus pneumoniae-vel szemben (sparfloxacin, grepafloxacin, levofloxacin [Tavanic®]).
Potenciális előnyük a napi egyszeri adagolás és a kevesebb gyógyszerinterakció összehasonlítva a régebbi
származékokkal. Másik csoportja a legújabb quinolonoknak (clinafloxacin, moxifloxacin [Avelox ®]) rendkívül
széles spektrummal rendelkeznek, és mind az aerob, mind az anaerob Gram-negatív és Gram-pozitív
baktériumokkal szemben hatékonyak, beleértve az intracelluláris kórokozókat is [9].
Bár a fluoroquinolonok bevezetésekor azt reméltük, hogy a velük szembeni rezisztencia nem terjed olyan
mértékben, mint egyes béta-laktám antibiotikumokkal szembeni rezisztencia, az elterjedt alkalmazás azonban
azt bizonyította, hogy a kromoszomális gének mutációját követően a rezisztens törzsek szelekciójával itt is kell
számolni. Az esetleges mellékhatások (allergiás reakciók, központi idegrendszeri zavarok, emésztési problémák)
ellenére, mint igen széles spektrumú antibiotikumok, a súlyos sebészi infekciók leküzdésének hatásos fegyverei.
18.4. Antimycoticus szerek

A sebészi infekciók egy részénél számolni kell a szisztémás mycosisok kialakulásával, vagy az alkalmazott
széles spektrumú antibiotikumterápia következményeként, vagy a valamely okból immundeficiens beteg
eredendő érzékenysége miatt. A szisztémás mycosisok jelentős részét sarjadzógombák (Candida albicans,
egyéb candida speciesek, Cryptococcus neoformans), ritkább esetben fonalas gombák (aspergillus fajok)
okozzák. Terápiaként a legtöbb humán pathogen gombára hatékony amphotericin B (Fungizone ®), ennek
liposzomális formában készült változatai (Abelcet®, AmBisome®), a fluorocitozin (Ancotil®), valamint a
ketoconazol (Nisoral®) használhatók a különböző gombás megbetegedésekben. Toxikus mellékhatással azonban
mindig számolni kell. A ketoconazol fluorocitozinnal vagy amphotericin B-vel kombinálva additív hatást fejt ki
Candida albicans- és cryptococcus-infekciók esetében. Kombinált adással a dózis csökkenthető és így a toxikus
mellékhatások veszélye is kisebb. Igen jó hatás érhető el szisztémás fertőzésnél miconazollal (Daktar ®). Kivétel
ezalól az aspergillus okozta szisztémás infekció. Az újabb imidazol vegyületek közül a fluconazol (Diflucan ®)
széles hatásspektrumú, a candidákon kívül (kivétel a C. krusei, C. glabrata) jól hat a cryptococcus, a
coccidiomyces, histoplasma, blastomyces okozta infekciókra. Itraconazol (Orungal®) a ketoconazolhoz hasonló
hatásspektrumú, de aspergillosisban hatékonyabb [14]. Az utóbbi években újabb gombaellenes szerek kerültek a
klinikai gyakorlatba. A voriconazole (Vfend®), mely egy új triazolvegyület, valamint a caspofungin (Cansidas®),
egy fungicid hatású szemiszintetikus ciklikus lipopeptid, mint széles spektrumú antimycoticumok állnak a
klinikusok rendelkezésére. Az utóbbi az echinocandinok csoportjába tartozó antifungalis szer. További
származékok az anidulafulgin és a micafungin. A candida (mind az azolérzékeny, mind az azolrezisztens)
specieseken túl hatnak az aspergillusokra is.
18.5. Antivirális szerek

Az antivirális kemoterápia jelentősége főként a transzplantációs sebészet során fellépő, immunsuppressiót
követően kialakult vírusfertőzések multitraszfundált páciensek vírusinfekciói, és egyéb okok miatt
immunsupprimáltak műtét utáni infekcióinak leküzdésében van. A legmegbízhatóbb antivirális szer az acyclovir
(Zovirax®), herpesvirusok, varicella és cytomegalovírus okozta fertőzésekben. A gancyclovir (Cytoven®)
elsősorban cytomegalovírus-infekció során javasolt. A ribavirin (Virazol®) influenza A, B parainfluenza, RSV,
adeno-, herpesfertőzésekben hatásos. Az amantadin (Viregyt K®, Symmetrel®) az influenzavírus okozta fertőzés
prophylaxisában és terápiájában alkalmazható. Az idoxuridin (Virunquent®, Zostrum®, Hevizos®) és az
adeninarabinozid használata a herpesvírusok, a varicella és a cytomegalovírus okozta fertőzésekben biztató.
Az interferon (három csoportja létezik) az ember saját immunrendszerének része és a leukocyták, valamint a
fibroblastok termelik [10]. Kifejezett antivirális hatásuk van. Ez nem direkt hatás, hanem az általuk indukált
mechanizmusok révén akadályozzák a vírusok szaporodását, azonkívül növelik a macrophagok aktivitását is.
Bizonyítottan pozitív terápiás hatásuk van egyes rákféleségek (non-Hodgkin-lymphoma, myeloma multiplex),
valamint egyes vírusfertőzések (herpes simplex, hepatitis B, hepatitis C) kezelése során.
18.6. A baktériumok antibiotikum-rezisztenciája

Az antibiotikumok, kemoterápiás szerek hatásukat azáltal fejtik ki, hogy károsítják a baktériumok
életfontosságú struktúráit vagy funkcióit, így a sejtfalszintézist, a sejtmembránt, a DNS-, az RNS- vagy
proteinszintézist. A hatás kifejtéséhez egyrészt el kell érniük a hatásuk célpontját, másrészt ennek a célpontnak
érzékenynek kell lennie az adott antibiotikumra. Ha a két feltétel nem áll fenn, a baktérium rezisztens az adott
antibiotikumra.
442
Az antibiotikum bakteriális enzimek által történő bontása ismert oka a rezisztencia kialakulásának. A
baktériumok széles köre által termelt béta-laktamázok inaktiválják a béta-laktamáz érzékeny penicillineket,
cephalosporinokat. Ma már több mint 300 különböző hatásspektrumú és szerkezetű béta-laktamáz enzim ismert
és az enzimet kódoló gén mutációja útján további egyre szélesebb spektrumú enzimek termelésére képes
baktériumok jelennek meg. Az ESBL-termelő Gram-negatív baktériumok komoly terápiás gondot jelentenek a
klinikumban, mert a carbapeneken kívül más béta-laktám antibiotikum nem használható a terápiában. Gyakran
az ESBL-termelést kódoló gén mellett más, kapcsolt rezisztencia is megjelenik (aminoglycosid és/vagy
quinolon rezisztencia), ami tovább nehezíti a terápiás választást. Az ESBL-termelő Gram-negatív törzsek
kórházi infekciókban játszott szerepe a közeljövőben nagyobb jelentőséggel fog bírni, mint az MRSA probléma.
Mivel a székletflórában az ESBL-termelő Gram-negatív törzsek kolonizálóként vagy mint a normál flóra tagjai
megtelepednek, minden olyan sebészi beavatkozást követő infekcióban, melynél a széklet szóródása
feltételezhető, számolni kell ESBL-termelő törzs kóroki szerepével. Az ESBL-termelő törzsek kórházi
környezetben történő szóródását számos esetben bizonyították. Laboratóriumi módszerek rendelkezésre állnak a
kolonizáció szűrésére, de hatékony eljárást nem lehet alkalmazni a törzsek eliminálására a normál flórából. A
nosocomiális infekciót okozó törzsek között (pseudomonasok, acinetobacterek) egyre gyakrabban találkozunk
olyan izolátumokkal, melyek egy speciális béta-laktamáz az ún. metallo-béta-laktamáz termelésére képesek. Ez
az enzim a monobactamok kivételével az összes béta-laktám antibiotikummal szemben (beleértve a
carbapenemeket is) rezisztenciát jelent. Hasonló módon ismert az aminoglycosidokat, chloramphenicolt
inaktiváló enzimet/enzimeket termelő baktériumok rezisztenciája a kérdéses antibiotikummal szemben [8].
A baktériumok rezisztenssé válhatnak az antibiotikumok iránt azáltal is, hogy legtöbbször mutáció útján
megváltozik a sejt azon célmolekulája, ahol az antibiotikum kifejti hatását. A penicillinkötő fehérjék
megváltozása révén jönnek létre a meticillin rezisztens staphylococcusok (MRSA, MRSE), melyek egyben
rezisztensek az összes béta-laktám antibiotikummal szemben is. A kórházi környezetben terjedő MRSA törzsek
egy jelentős része rezisztens más antibiotikumokkal szemben is. Így gyakran a glycopeptidek (esetleg az újabb
fejlesztésű MRSA ellenes antibiotikumok valamelyike) az egyetlen terápiás választási lehetőség. Egyre
gyakoribb a MRSA okozta bőr és lágyrészinfekció, de a súlyos pneumonia is olyan betegek esetében, ahol
előzetes kórházi ápolás kizárható. Ezek mögött a közösségben szerzett MRSA infekciók mögött más típusú
SCCmec gén kazettát hordozó törzsek vannak. Az MRSA hordozás (orr és bőr hordozás) szűrését a sebészeti
osztályon dolgozókon kívül ajánlott — a kórházi felvétel napján — a veszélyeztetett betegek esetében is
elvégezni. Ez jelentősen csökkentheti e törzsek szóródását a kórházi kezelés, műtét alatt. A laboratóriumok
számos hagyományos és molekuláris genetikai módszerrel rendelkeznek az MRSA-szűrés elvégzésére. A
meticillin rezisztenciáért felelős mecA gén kimutatása ma már rutin mikrobiológiai diagnosztikai módszer. A
fluoroquinolonokkal szembeni rezisztencia a baktérium DNS-giráz enzimjének megváltozása útján jön létre. Ez
szintén fontos oka lehet a nem megfelelően alkalmazott quinolon terápia szelekciós nyomásának következtében
a rezisztens klónok terjedésének.
A baktériumsejtfal permeabilitásának változása révén válhatnak rezisztenssé a Gram-negatív baktériumok a

fluoquinolonokkal, vagy az aminoglycosidokkal szemben. A tetracyclinekkel szembeni rezisztencia az
antibiotikum sejtből aktív effluxpumpa segítségével történő eltávolításával jön létre. Ezt a fajta
rezisztenciamechanizmust igazolták számos különböző típusú antibiotikummal szembeni együttes rezisztencia
meglétekor pseudomonas és egyéb Gram-negatív törzsek esetében.
A baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája lehet veleszületett vagy szerzett. A szerzett

rezisztencia kialakulhat spontán mutáció következtében, vagy az alkalmazott antibiotikum indukciója útján.
Létrejöhetnek a rezisztens klónok az eredendően meglévő rezisztens egyedek antibiotikum adására történő
szelektálódása révén is. Különösen fontos ezért a hatásos antibiotikum alkalmazásának időtartama és a dózis
nagysága. Túl rövid ideig, nem megfelelő dózisban alkalmazott antibiotikum a rezisztens baktériumok
szelekcióját segítheti elő. A túl hosszú ideig, fölöslegesen alkalmazott antibiotikum nemcsak drága, de károsan
befolyásolja a szervezet normál flóráját (a normál flóra egyensúlyának felborítása révén, ill. rezisztens klónok
szelekciója útján). Általában a beteg állapotának javulásával az eredetileg indított parenteralis terápia per os
kezeléssel folytatható (szekvenciális terápia, „step down” terápia). Amennyiben a parenteralisan adott
antibiotikumnak nincs oralisan adható formája, más csoportba tartozó, de hasonló antibakteriális spektrummal
rendelkező antibiotikum is választható. Fontos, hogy a per os adott antibiotikum dózisa megfelelően nagy
legyen [9, 14].
A mutáció útján kialakuló, majd a rezisztens egyedek szelekciója során terjedő rezisztencia mellett az
antibiotikumrezisztencia terjedésének legveszélyesebb formája a rezisztenciáért felelős gének (kromoszomális,
vagy plazmid eredetű) speciesen belüli vagy speciesek közötti genetikai úton történő terjedése. Az
antibiotikumrezisztencia terjedésének genetikai útja jelentősen felgyorsítja a rezisztens, sokszor multirezisztens
443
baktériumtörzsek elszaporodását. Ma már sajnos nagy számban találhatók rezisztens izolátumok a legtöbb
antibiotikummal szemben.
Az antibiogram az egyes baktériumtörzsön in vitro végzett antibiotikumrezisztencia meghatározásának az

eredménye. A sebészetben különösen fontos a célzott antibiotikumterápia szempontjából az antibiogram
ismerete. Az alkalmazni kívánt antibiotikumnak az izolált kórokozóra vonatkozó minimális gátló koncentrációja
(MIC) és az elérhető szérum-, ill. szöveti antibiotikumszint összevetése alapján lehet dönteni az
antibiotikumterápia várható hatékonyságáról.
Az alkalmazott antibiotikum szérumszintjének meghatározása a terápia során elsősorban az olyan toxikus

antibiotikumok, mint pl. az aminoglycosidok, a chloramphenicol vagy a vancomycin adagolása során fontos.
Nem kielégítő vesefunkció esetén a szérumszint monitorozása segít a túladagolás vagy aluladagolás
elkerülésében. Az antibiotikumszint meghatározásának biológiai módszere lassú, de bármely bakteriológiai
laboratóriumban kivitelezhető. A kémiai vagy immunológiai módszerekkel (bár költségigényes eljárások), az
aktuális szérumszint megadható az antibiotikum újabb adagjának bevitele előtt. A vérmintát közvetlenül az
antibiotikum adása előtt és 30—60 perccel az után kell levenni, így meghatározható az átlag- és a
csúcskoncentráció [8]. A fenti antibiotikumokkal történő hatékony terápia előfeltétele ma már a szérumszint
folyamatos monitorozása.
Fontos lehet az antibiotikumok adagolása során bizonyos esetekben a szérum baktericid koncentrációjának
meghatározása, például a szívsebészetben, a posztoperatív endocarditisek hatékony terápiájának megítélése
szempontjából. Ebben az esetben azt határozzuk meg, hogy az alkalmazott antibiotikum átlag- és
csúcskoncentrációja a szérumban képes-e az adott beteg véréből izolált pathogen baktériumpopuláció 99%-át
elpusztítani.
18.7. Az antibiotikumok alkalmazása a sebészetben

18.7.1. Az antibiotikumok kiválasztása
A sebészeti fertőzésekkor az alkalmazni kívánt antibiotikum helyes megválasztása a sikeres terápia egyik
feltétele. Lehetőség szerint a bakteriológiai diagnózis és az izolált baktérium(ok) antibiogramjának ismeretében
azt az antibiotikumot kell választani, mely a leghatékonyabbnak tűnik az adott esetben, és amelynek a
legkevesebb a mellékhatása. Az antibiotikum megválasztásánál fontos figyelembe venni annak hatásmódját,
farmakokinetikáját, szöveti- és sejtpenetrációját, a fertőzés lokalizációját, a beteg máj- és vesefunkcióját, a beteg
életkorát, immunállapotát. Ha a kórokozó és annak antibiotikumérzékenysége ismert (1), célzott
antibiotikumterápiát végzünk. A biológiai mellékhatások veszélye miatt ilyenkor a legszűkebb hatásspektrumú,
de az adott baktériumra leghatásosabb antibiotikumot kell alkalmazni [1, 14].
A mindennapi sebészeti gyakorlatban számtalanszor fordul elő, hogy nincs lehetőség megvárni a bakteriológiai
leletet, a rezisztenciavizsgálat eredményét. Ilyen esetben az ún. (2) empirikus (kalkulált) antibiotikumterápiát
alkalmazzuk, a kórfolyamatban feltételezetten előforduló leggyakoribb kórokozók ellen hatásos széles
spektrumú antibiotikumot vagy antibiotikumkombinációt választva. A választásban segítséget nyújthat egyes
baktériumcsoportok gyakoribb előfordulásának ismerete a különböző régiók fertőzéseiben (13—1. ábra). Az
empirikus kezelés során a választott antibiotikum a fertőzés helyétől, jellegétől függően lehet széles, vagy igen
széles spektrumú vagy esetleg kombinált terápia (pl. peritonitist okozó aerob-anaerob, úgynevezettvegyes
fertőzés), ill. szűk spektrumú (pl. kanülfertőzések során gyakran előforduló staphylococcusok ellen alkalmazott
oxacillin vagy MRSA/MRSE esetén vancomycin). Az empirikus antibiotikumterápia az izolált pathogen
baktérium antibiotikumérzékenység vizsgálatának eredménye után célzottá tehető.
444
13—1. ábra. Posztoperatív fertőzésekben gyakran előforduló baktériumok megoszlása régiónként
A sebészeti betegségek során szükségessé váló mikrobiológiai mintavételre vonatkozó alapismereteket

bakteriális vagy gombainfekció gyanúja, ill. tünetei esetén a 13—5. táblázat ismerteti. Javasolt minden ettől
eltérő esetben a vizsgálatokat végző mikrobiológiai laboratóriumtól tanácsot kérni a mintavétellel kapcsolatban.
A mintavétel lehetőleg (1) az antimikróbás terápia megkezdése előtt vagy kezelés közben az újabb dózis
beadása előtt történjen, (2) fontos hogy a vizsgálati anyag ne szennyeződjön a környezetből, az egészségügyi
személyzet, vagy a beteg saját normál flórájából származó baktériumokkal (3) a vizsgálati anyagot steril
mintavevő tartályba tegyük, (4) a mintát mihamarabb küldjük a laboratóriumba, de ha tároljuk, akkor tartsuk be
az előírt tárolási hőmérsékletet, (5) a tamponnal vett mintát mindig transzportközegben küldjük, (6) anaerob
kórokozók kimutatására anaerob transzport közeget vagy oxigén-mentes körülményeket biztosító különleges
edényt használjunk, (7) a kísérő irat tartalmazzon minden lényeges adatot.
3.94. táblázat - 13–5. táblázat. Sebészeti gyakorlattal összefüggő mikrobiológiai

mintavételek
Sebészeti mintavétel

445
Abscessusok Aerob-, anaerob- A Igazolt A bőr

baktérium-és gomba- tályogbennéket steril vagy feltételezett fertőtlenítését 70%-
(májtályog, hasűri tenyésztés tűvel steril tályog kiürítése, os alkohollal, majd
tályog, Douglas- fecskendőbe kell drenálása mellett a jódtartalmú
tályog, tüdőtályog, leszívni, igen óvatos kórokozó(k) dezinficiálószerrel 1
periappendicularis légtelenítés után a azonosítása és percig végezzük.
tályog, egyéb mintavételi tűt ki kell antibiogramjuk
tályogok) cserélni. A mintát meghatározása az Intraabdo
azonnal anaerob antibiotikumkezelés minlis infekciókban
transzportüvegcsébe megkezdése előtt a multiplex
kell injektálni vagy a vett mintából tályogokból külön
tűt steril gumidugóba kell mintát venni.
szúrni a levegővel
való érintkezés Nagy
megakadályozása mennyiségű genny
érdekében. esetében a tenyésztés
gyakran sikertelen a
Ha az granulocytákból
abscessus műtétileg kijutó gyulladásos és
feltárt, ill. a minta antibakteriális
mennyisége kevés faktorok miatt. Ezért
(0,2 ml vagy lázas, septicus
kevesebb), a betegnél minden
folyadékot flexibilis esetben indokolt a
műanyag katéterbe is haemocultura vétele.
lehet aspirálni, vagy
közvetlenül tű
használata nélkül a
steril fecskendőbe
levenni.
A mintát
azonnal a
laboratóriumba kell
juttatni. Ha erre
nincs mód, a minta
néhány órán
keresztül
eltartható.
Intraoperatív Aerob-, anaerob- A Az A mély

szövetminták baktérium-és gomba- fertőzött helyet infekció gyanújának szöveti elváltozások,
tenyészet reprezentáló igazolására. testüregi tályogok
(necroticus, esetében a műtét
gangraenás szövet, közben vett minták a
abscessusfal stb.) kis legalkalmasabbak
mennyiségű mintát anaerob tenyésztésre,
(5 mm3) műtét hiszen ebben az
közben anaerob esetben a legkisebb
transzportközeg a veszélye a normál
mélyébe helyezünk flórával történő
vagy nagyobb kontaminálódásnak.
mennyiségű mintát Mivel a genny steril
(1 cm3) közvetlenül is lehet, ajánlatos a
steril Petri-csészébe tályogfalból is mintát
vagy steril venni a sikeres
446
köpetgyűjtő tartályba tenyésztés

kell helyezni, ha a érdekében. A
laboratóriumba tűbiopsiás anyagok
kerülés és (ha nem kell tárolni)
a feldolgozás 1-2 védőkupakkal lezárt
órán belül tűben is küldhetők.
megtörténik. A
szállításig a mintát
kell tárolni.
Superficiális Aerob-, anaerob- A száraz, Mintavétel előtt a

fekélyek baktérium-és gomba- pörkös, valószínűleg bőrfelszín
tenyésztés kontaminálódott fertőtlenítése
(decubitus, felszíni kaparékot és rendkívül fontos. A
„diabeteses láb az elhalt felszíni, fertőzött
szindróma”), nyílt szövetrészeket réteg eltávolítására
sebek, égési sebek eltávolítjuk, majd több módszer is
aspiratióval, létezik: (1)
kimetszéssel, esetleg manuálisan,
vattatamponnal mechanikusan
mintát veszünk az történő, steril
elváltozás széli gézlappal való
részeiből. Ha az első ledörzsölés; (2) több
próbálkozásra nem napig tartó váltott
sikerül megfelelő nedves/száraz
mennyiségű mintát gézlappal történő
nyerni, néhány ml borogatás, majd
fiziológiás sóoldatot fertőtlenítőszeres
fecskendezünk be, mosás (5 l povidon-
majd visszaszívjuk. iodin és steril
Nagy kiterjedésű és fiziológiás sóoldat 1
égési sebekből több : 1
helyről kimetszéssel arányú keverékével),
kell mintát venni. majd 5 l steril fiz.
sóoldattal történő
öblítés következik.
Eredetileg steril Aerob és gom- Asepticusan végzett A punctio

testüregekből batenyésztés, tűaspiratióval mintát helyét alaposan
származó folyadék anaerob fertőzés veszünk lehetőleg fertőtlenítsük 70%-
gyanúja esetén minél nagyobb os etanollal, majd
(szekunder mennyiségben. jódtartalmú
peritonitis) anaerob Beküldés steril dezinficienssel és 1
tenyésztés is mintavevő edényben. percig várjunk. Steril
Vattatampon, amit a csavaros kupakkal
folyadékgyülembe zárható csőbe vagy
mártottak, nem légmentesítés után
alkalmas kupakkal
mikrobiológiai légmentesen lezárt
feldolgozásra. A steril fecskendőben
folyadékot (tű nélkül) szállítsuk
aerob/anaerob az anyagot (legalább
haemoculturás 1-5 ml)
palackokba a laboratóriumba.
fecskendezve is be
lehet küldeni, jelezve
rajta a minta
mibenlétét. Mielőbb
447
a laboratóriumba kell
juttatni.
Folyadékg
yülemmel járó
pleuritis, peritonitis,
pericarditis, arthritis,
cirrhosis
Mély vagy drenált Aerob-, anaerob- A feltárt, a seb A

sebek baktérium-és gomba- mélyéből származó sebkörnyéki bőr
tenyésztés kaparék alkalmas fertőtlenítése 70%-os
tenyésztésre, vagy ha etanollal, majd
a seb drenált, a jódtartalmú
flexibilis műanyag dezinficienssel 1
katéteren keresztül percig, majd újabb
steril fecskendőbe etanolos szárítás.
szívott genny,
váladék is alkalmas a Nyitott
tenyésztésre. rendszerű drénekből
nyert váladék
A tenyésztési
vattatamponra vett eredménye
minta nem alkalmas (kontamináció
a felülfertőződés veszélye) nem
miatt. megbízható. Csak
zárt rendszerű
drénekből aspirált
minta alkalmas
anaerob tenyésztésre.
3.95. táblázat -
Baktériumok, gombák kimutatása vérből

Haemocultura Aerob-, anaerob- A beteg Sepsis ad 1. A láz

baktérium-és gomba- klinikai paraméterei kórokozójának emelkedő
tenyésztés alapján kiválasztjuk kimutatása: szakaszában, az
a laboratórium által esetlegesen már
ajánlott (1) lázas alkalmazott
haemoculturarendsze állapotban antibiotikum
rhez tartozó beadásától a
legmegfelelöbb (2) hidegrázás legtávolabbi
palackot. A palack alatt időpontban kell
tetejét a védőkupak venni a mintákat (5-
eltávolítása után (3) hirtelen 10 perces
dezinficiáljuk. A vér állapotromlásban időkülönbséggel
zárt rendszerben legalább két
(4)
vehető. Vérvétel mintavétel). A levett
endocardit
előtt jelöljük be a vért egy aerob és egy
is lenta gyanújakor
palackon a anaerob palackba
maximálisan vehető (5) ismeretlen osztjuk el.
mennyiséget. A eredetű láz esetén Antibiotikumot kapó
vérvételkor a betegnél
448
vákuum nem mindig antibiotikumot kötő

biztosítja a megfelelő gyantát tartalmazó
mennyiség vételét, palackot javasolt
ezért figyelni kell a alkalmazni.
vízszintesen tartott
palackban a folyadék ad 2.
magasságát. A levett Hidegrázás alatt.
vért mindig
2 palackba kell ad 3.
elosztani. Bármilyen egyéb
betegségben
A mintavétel helye: bekövetkezett
hirtelen
— perifériás állapotromlás, akár
véna, lehetőleg nem láz nélkül is (sepsis
az egyéb okból kezdete).
végzett vérvételek
helye; ad 4. A
láztól függetlenül
— kanülökön fél-egy órás
keresztül csak időkülönbséggel
kanülsepsis gyanúja három pár palackba
esetén, de kell venni vért.
párhuzamosan
perifériás vénából is ad 5.
kell ilyen esetben Ismeretlen eredetű
vért venni. láz esetén több
különböző
Kivitelezés időpontban kell vért
e: alapos venni naponta több
dezinficiálás után 1 alkalommal.
percig várunk, majd
steril szárnyas tűvel Minden
a haemoculturás esetben aerob és
palackra ráhúzható anaerob palackba is
adapteren keresztül indokolt mintát
vért veszünk. venni, mert a
tenyésztés
Mennyiség sikeressége a vizsgált
e: egy palackba 3–10 vérminta
ml vér szükséges. mennyiségével
A levett vért enyhén, emelkedik, valamint
körkörös a párhuzamos
mozgatással vizsgálat a
homogenizálni kell. kontamináció
fennállását is
A könnyebben
táptalajokat mielőbb eldöntheti. A
juttassuk a tápigényesebb, a
laboratóriumba. tenyésztési
Szállításig tárolás körülményekre
szobahőn. Hűteni érzékenyebb
tilos. baktériumok
szaporodását az
anaerob táptalaj
jobban biztosítja.
18.7.2. Antibiotikus prophylaxis

A sebészi fertőzés megelőzésének célja nem a kórokozók eradicatiója, hanem számuk elfogadható szintre
történő csökkentése és így az infekció valószínűségének redukálása. Nem beszélhetünk prophylaxisról, ha
449
intraoperative kiderül, hogy kontaminált vagy fertőzőtt területen operálunk. Antibiotikumok preventív adása
sebészeti beavatkozások esetén csak akkor indokolt, ha nagy a valószínűsége annak, hogy a beteg természetes
védekezőmechanizmusai nem képesek leküzdeni a sebészi beavatkozás során esetlegesen fellépő átmeneti vagy
tartós baktériuminváziót. Bár ez meglehetősen egyszerű kritériumnak látszik, mégis nem könnyű kiválasztani
azokat a betegeket, akik antibiotikumprophylaxisra szorulnak. A műtét során antibiotikumtámogatást igénylő
betegek két csoportba sorolhatók. Mindkét csoportba tartozó betegeknél valamely ok miatt a szervezet
védekezése és a bakteriális invázió nagysága közötti egyensúly felborul, és a fertőzés (később esetleg sepsis)
kialakulásának veszélye lép fel. Ezek alapján antibiotikum-prophylaxisra szorulnak [12]:
azok a betegek, akiknél valamely prediszponáló tényező segíti elő a fertőzés kialakulását (diabetes, májcirrhosis,
a vérképző szervek megbetegedése, immunsuppressio állapota, adipositas vagy alultápláltság, koraszülöttek, ill.
idős emberek, stb.)
azok a betegek, akik a műtét lényegéből eredően fokozott fertőzési veszélynek vannak kitéve (heroikus,
elhúzódó műtét), ill. a fertőzés kialakulása esetén a következmények igen súlyosak lehetnek.
A legtöbb nemzetközi javaslat és a hazai irányelvek is megegyeznek abban, hogy csak indokolt esetben kell
alkalmazni antibiotikumprophylaxist a sebészeti beavatokozásokkal kapcsolatban. Az antibiotikum-prophylaxis
indikációja a sebfertőzés várható arányának függvényében a következő [12]:
tiszta műtétek esetén prophylaxis általában nem szükséges, kivéve az implantátumbeültetéseket
tiszta/kontaminált műtétek esetében a beavatkozástól függően lehet antibiotikumprophylaxist végezni fokozott

rizikójú betegeknél
kontaminált műtét esetén a megelőzés kötelező
erősen szennyezett műtét kapcsán terápia és nem prophylaxis kötelező.
A következő általános szempontok minden sebészi antibiotikumprophylaxisra vonatkoznak [2, 9, 10, 13]:
a választás olyan szerre essék, amelyik a műtét helyén típusosan előforduló baktériumokra hat
az első dózist úgy kell időzíteni, hogy az antibiotikum koncentrációja a műtét idején elegendő legyen: 30—120
perccel a műtét megkezdése előtt; a jelenleg elfogadott és általános nézet szerint legalább egy órával a műtét
előtt [4, 13]
egy második dózis nem feltétlenül szükséges, kivéve ha a műtét hosszan tart vagy az antibiotikum felezési ideje
igen rövid
a prophylaxis csak kivételesen tarthat 2-3 napig
bármilyen katéter vagy drén alkalmazása nem indokolja az antibiotikum-prophylaxist ugyanúgy, mint a
pneumoniától való félelem sem
nem beszélhetünk prophylaxisról nyílt törések esetén vagy a septicus sebészetben, ezekben az esetekben ugyanis
már terápiáról van szó
az a fertőzés, amely a prophylaxis után lép fel, nyugodtan kezelhető ugyanazzal az antibiotikummal, melyet
korábban megelőzésre használtunk, ha a kórokozó érzékeny
ne használjunk olyan antibiotikumot prophylaxis céljára, melyet az adott sebészeti osztályon alkalmazni
kívánunk terápiásan [9, 10].
A prophylaxis során alkalmazott készítmények megválasztása, az adagolás módja és időtartama ma már

csaknem lezárt kérdés. A sebészi antibiotikumprophylaxis leggyakrabban alkalmazott változatai a következők:
hosszan tartó megelőzés 2-3 napig tart (csak kivételesen)
rövid prophylaxis, amit a műtét után maximum 48 óráig folytatunk (ritkán)
ultrarövid prophylaxis, ami a műtét után még egy, legfeljebb két antibiotikumdózis adását jelenti 24 órán belül
450
„one shot” prophylaxis, mely egyszeri nagy dózisú antibiotikum alkalmazását jelenti a műtét megkezdése előtt
az anesztézia bevezetésével egyidőben. Az egyszeri antibiotikumdózistól eltérő egyéb adagolási mód előnyét
(lásd előbb) semmiféle tudományos közlemény nem támasztja alá [4, 10, 15].
Prophylaxis céljára csak már jól kipróbált antibiotikum javasolható, tehát nem a legújabb „élvonalbeli”
készítmények. A sebészetben javasolt és a nemzetközi gyakorlatban kipróbált, prophylacticusan alkalmazható
antibiotikumokat és indikációs területüket a 13—6. és 13—7. táblázat mutatja [19, 21].
3.96. táblázat - 13–6. táblázat. A perioperativ antibiotikum-prophylaxis indikációs

területei
Prophylaxis adása feltétlenül indokolt
— colorectalis sebészet
— oesophagus resectiója
— gyomorcarcinoma
— epeműtét rizikófaktorok esetén
— oropharyngealis terület carcinomái
— érműtétek a has vagy az alsó végtagok területén
Prophylaxis szükségessége elfogadott
— nyitott szívműtétek
— ízületi protézisek
— appendectomia
Prophylaxis szükségessége nem bizonyított
— coronariaműtétek
— mellkasi műtétek
— idegsebészeti beavatkozások
— urológiai műtétek
— baleset-sebészeti beavatkozások
3.97. táblázat - 13–7. táblázat. A sebészi antibiotikum-prophylaxis egyes területei és a

javasolt antibiotikum [10., 13]
Indikáció Antibiotikum műtét előtt Feltételezett kórokozó
Asepticus műtétek alacsony infekciórizikóval, de az esetleges fertőzés súlyos következményeivel
— idegsebészeti beavatkozások cefazolin 1 g S. aureus, S. epidermidis
— szívműtét median cefazolin 1-2 g, majd 1-2 g 8 S. aureus, S. epidermidis

sternotomiával óránként 48 óráig
— perifériás érműtétek cefazolin 1-2 g, majd 2 × 1 g S. aureus, S. epidermidis, Gram-

postoperative negatív enteralis baktériumok
451
— ortopéd sebészet (protézis vagy cefazolin 1 g S. aureus, S. epidermidis

nyitott műtét)
— tüdőműtét vagy nyelőcsőműtét cefazolin 1-2 g S. aureus, Gram-nagatív enteralis

baktériumok, anaerobok,
streptococcusok
Feltételesen asepticus vagy kontaminált műtéti beavatkozások
— gastroduodenalis műtétek cefazolin 1-2 g Gram-negatív enteralis baktériumok,

Gram-pozitív coccusok
— nyitott epeműtétek cefazolin 1-2 g Gram-negatív enteralis baktériumok
— colorectalis és abdominalis cefoxitin 1 g; p.o. neomycin, Gram-negatív enteralis baktériumok,

aorta-műtétek metronidazol a műtétet megelőző anaerobok
nap
— amputáció gázgangraena miatt penicillin G clostridiumok
— appendectomia cefoxitin 1 g Gram-negatív enteralis baktériumok,

anaerobok
— hasi trauma cefoxitin 2 g Gram-negatív enteralis baktériumok,

anaerobok
— fej- és nyaksebészet cefazolin 2 g S. aureus, streptococcusok
— nőgyógyászati műtétek cefoxitin 1 g anaerobok, Enterobacteriacae
— hysterectomia, sectio cesarea cefazolin 1 g a köldökzsinór S. agalactiae

lekötése után
Az utóbbi időben számos, bizonyítékokon alapuló irányelv kidolgozására került sor a sebészi antibiotikum-
prophylaxis kérdésében [pl. 20, 21], mely alapul szolgálhat egy-egy sebészeti osztály saját antibiotikum-
prophylaxis protokolljának kidolgozására és annak értékelésére, hogy az alkalmazott antibiotikumprophylaxis
milyen mértékben csökkenti a sebfertőzések számát és mennyire költséghatékony.
18.7.3. A helyi antibiotikumkezelés kérdése

A különböző antibiotikumok lokális alkalmazása a sebészetben kenőcs, sebhintőpor vagy antibiotikum tartalmú
oldattal történő átöblítés formájában elavult módszer, terápiára alkalmatlan [2, 10]. Sebek lokális
antibiotikumkezelése egyrészt a túlérzékenység kialakulásának veszélye miatt, másrészt a baktériumok fokozott
rezisztenssé válása, ill. rezisztens baktériumokkal történő esetleges felülfertőződés miatt sok esetben egyenesen
kontraindikált. Antibiotikumok ilyen formában történő alkalmazása semmilyen körülmények között nem
helyettesítheti a sebészi asepsist, a szükséges higiénés eljárások betartását, a sebészi ellátást, a gyulladásos, mély
sebek esetén a szájon át vagy parenteralisan adott antibiotikumot [2, 13, 16].
• A rosszul felszívódó antibiotikumok, mint a polymixinek, kanamycin, paromomycin, valamint a bacitracin és

a neomycin egyedül vagy kombinációban (Nebacetin®) jönnek szóba. Helyi antibiotikum alkalmazásának
egyik speciális módja per os adva a gyomor-bél traktus szelektív dekontaminációja a vastagbélsebészetben
alkalmazott komplex prophylacticus előkészítés részeként (lásd ott).
• A gentamicin speciális helyi alkalmazási formája a csont- és baleseti sebészetben az osteomyelitis és a

lágyrészfertőzések terápiájában a Septopal® lánc [16], a Garamycin® szivacs. Az antibiotikumhordozó
gömbökből, ill. szivacsból a gentamicin folyamatosan szabadul fel igen magas szöveti antibiotikumszintet
452
biztosítva a fertőzés helyén, alacsony szérumszint mellett. Előnye, hogy alkalmazásával sok esetben
elkerülhető a szisztémás antibiotikum adása.
• Az antibiotikumok lokális alkalmazásával szemben egyre nagyobb súlyt helyeznek manapság a sebészetben
az antisepticumok helyi használatára, mint pl. a hydrogenperoxid (3%), a trypaflavin (0,02%),
polyvinilpyrrolidon = PVP (10%-os kenőcs vagy 0,075—7,5%-os oldat formájában az alkalmazástól
függően: Betaisodona®, Betadin®).
• Diffúz peritonitisek esetében alkalmazható helyileg a műtétet követően átöblítéssel a széles spektrumú
kemoterapeutikum, a taurolidin (Taurolin®) oldat formájában, melynek kifejezett antibakteriális,
antimycoticus, valamint antitoxikus hatása is van [6]. Alkalmazása során azonban elsődleges a műtéti terület
öblítéssel történő mechanikus tisztítása (→peritonitis).
• Ne alkalmazzunk lokális antibiotikus terápiát sem intrathecalisan, sem intraarticularisan, sem

intraabdominalisan (utóbbinál kivétel: taurolidin) [17].
18.7.4. Az antibiotikumok kombinált alkalmazása

Az antibiotikumok kombinációja igen elterjedt a sebészi gyakorlatban, indikációja azonban csak megalapozott
mikrobiológiai és klinikai megfontolások alapján állítható fel. Így indokolt a kombinált antibiotikum-terápia [3,
7]:
súlyos, életet veszélyeztető sebészeti infekciók során a bakteriológiai diagnózis felállítása előtt, amikor nincs idő
megvárni az antibiogram eredményét a minél szélesebb hatásspektrum biztosítása érdekében
feltételezhetően vagy igazoltan aerob-anaerob baktériumok okozta vegyes fertőzések esetében (pl. peritonitis),
mindkét baktériumcsoportra ható antibiotikum kombinált adása
különböző diffúziós tulajdonságú antibiotikumok kombinált alkalmazása olyan kórképekben, amelyekben a

baktérium több különböző „gócban” történő elpusztítása a cél
a baktériumok egyes antibiotikumokkal szembeni rezisztenciakialakulásának késleltetése végett
az antibakteriális aktivitás növelése céljából a két antibiotikum együttes adása során kialakuló szinergista hatás
révén.
Ne alkalmazzunk azonban kombinációt csupán azon megfontolás alapján, mely szerint ha egy antibiotikum jó,
kettő bizonyára még jobb. A kórokozó antibiotikum-érzékenységének ismeretében helyesen megválasztott
monoterápia rendszerint sikeres. Különösen az utóbbi időben, az igen széles spektrumú készítmények
(carbapenemek, negyedik generációs cephalosporinok, béta-laktám + béta-laktamáz-gátló kombinációk és a
negyedik generációs quinolonok) elterjedése következtében a sebészi infekciók terápiájában előtérbe került a
monoterápia. Sok esetben a monoterápiában adott szer valóban lefedi az adott infekcióban szerepet játszó
kórokozókat, mégis az a tapasztalat, hogy súlyos, életet veszélyeztető fertőzések esetében előnyös lehet azonos
hatásspektrumú, de más támadáspontú készítmények együttes adása (13—8. táblázat, 13—2. ábra).
3.98. táblázat - 13–8. táblázat. Ajánlott antibiotikum-kombinációk a bakteriológiai

diagnózis felállítása előtt, súlyos fertőzés esetén, amikor az antibiogram kivárása
veszélyeztetné a beteget
Indikáció Kombináció Megjegyzés
Hasüregi vagy kismedencei a) azlo/mezlocillin + az a), b), c) és d) kombinációk

infekció, ill. innen kiinduló sepsis aminoglycosid + (metronidazol) előnye, hogy mind az aerob, mind az
anaerob baktériumokra hatnak.
b) cefoxitin + Amennyiben elsősorban anaerob
aminoglycosid + (metronidazol) fertőzés gyanúja merül fel, tanácsos
a kombinációt metronidazollal
c) kiegészíteni vagy a d) kombinációt
cefoperazon/ceftazidim + alkalmazni. Ha az epeutak
aminoglycosid + (metronidazol) érintettsége feltételezhető, az a) és c)
453
kombináció ajánlható. Feltételezett

d) cefotaxim + Pseudomonas aeruginosa fertőzés
metronidazol esetén az a) és c) kombináció
javasolt
Kórházban szerzett tüdőgyulladás a) az a) kombináció jobban hat a

cefamandol/cefur Staphylococcus aureusra, míg a b)
oxim + aminoglycosid hatásosabb a Gram-negatív
baktériumokra, különös tekintettel a
b) 3. generációs Pseudomonas aeruginosa törzsekre
cephalosporin +
(aminoglycosid)
Osteomyelitis a) penicillin G + ebben a kórképben leggyakrabban a

oxa/flucloxacillin Staphylococcus aureus a kórokozó,
kombináció alkalmazására ritkán van
b) vancomycin + szükség. A vancomycin rendszerint
rifampicin önmagában is hatásos. Szóba jöhet
még magában vagy kombinációban a
clindamycin vagy a ciprofloxacin
Beültetett protézisekkel kapcsolatos vancomycin + rifampicin az ilyen fertőzéseket leggyakrabban

infekciók staphylococcusok okozzák, melyek
között egyre gyakoribb
a meticillin/oxacillin rezisztens
törzsek előfordulása
Bőr és bőr alatti kötőszövetek a) a b) kombináció

phlegmonéja, ill. innen kiinduló meticillin/oxacilli penicillinérzékenység és aerob-
sepsis n + aminoglyco-sid anaerob fertőzés gyanúja esetén
ajánlott. A kórházban kialakult
b) clindamycin + infekció esetén a c), míg
aminoglycosid Pseudomonas aeruginosa fertőzés
gyanúja esetén a d) kombináció
c) javasolt
vancomycin + rifampicin
+ (clindamycin)
d)
cefoperazon/cefta
zidim + aminoglycosid
Sepsis immundeficiens állapot a) ceftazidim + mindhárom kombináció

mellett amikacin + (vancomycin) alkalmazható, ha Pseudomonas
aeruginosa fertőzés gyanúja áll fenn.
b) cefoperazon + Az a) kombináció akkor javasolt, ha
amikacin multirezisztens Staphylococcus
aureus vagy koaguláz negatív
c) staphylococcus jelenléte is
azlo/mezlocillin + valószínű. Gombafertőzés gyanúja
amikacin esetén a kombinációkat amphotericin
B-vel egészítjük ki
Endocarditis a) penicillin G + az a) kombináció az ezen kórképben

aminoglycosid leggyakrabban szerepet játszó
streptococcusokkal szemben hatásos.
b) A b), c) és d) kombináció elsősorban
meticillin/oxacilli feltételezett Staphylococcus aureus
454
n + aminoglyco-sid endocarditisban javasolt. A c)

kombinációban a cefuroxim
c) alkalmazásának előnye lehet, hogy
cefamandol/cefuroxim + átjut a vérliquor gáton
aminoglycosid
d) vancomycin +
rifampicin + (aminoglycosid)
S. pyogenes okozta necrotizáló penicillin G + clindamycin a kombinációban a penicillin

fascitis egymagában is bactericid hatású
lenne a S. pygenes ellen, a
clindamycin hozzáadásával
a fehérjeszintézis gátlása és ezzel a
toxintermelődés gátlása valósul meg
13—2. ábra. Különböző hatásmechanizmusú antibiot ikumok kombinációs lehetőségei
Az antibiotikum-kombinációk empirikus megválasztásához nyújt segítséget az in vitro végzett számos

kombinációs vizsgálat. Ezek alapján két antibiotikum együttes hatása in vitro és in vivo lehet indifferens,
additív, szinergista és antagonista [8]. A különböző hatásmechanizmusú antibiotikumok kombinálhatóságának
sematikus ábrája (13—2. ábra) a tájékozódást kívánja segíteni. A 13—8. táblázat a sebészeti mindennapokban
leggyakrabban javasolt antibiotikum-kombinációkat és a jellemző alkalmazási területeket tünteti fel.
18.7.5. Az antibiotikumok mellékhatásai

Az antibiotikumkezelés során fellépő mellékhatások lehetnek toxikus, allergiás és biológiai jellegűek.
• A toxikus hatás lehet heveny (pl. nagy adag colistin adásakor), vagy krónikus (pl. chloramphenicol tartós
alkalmazása során fellépő vérképző rendszeri károsodás). A potenciálisan toxikus hatású antibiotikumok,
mint pl. az aminoglycosidok, chloramphenicol, vancomycin, amphotericin B túladagolása részben
455
reversibilis, részben irreversibilis szervkárosodást okozhatnak. Ezen antibiotikumok toxikus mellékhatásai

azonban szokásos adagolás mellett is jelentkezhetnek, pl. ha a májműködés zavara miatt a szerv
méregtelenítése nem tökéletes, vagy a szív-, ill. veseelégtelenség miatt a kiürülési zavar következtében az
antibiotikum kumulálódik. A potenciálisan toxikus antibiotikumok adagolása során mindig kontrollálni kell a
máj és a vese funkcióját, ill. az antibiotikum-szérumszint monitorozása útján az antibiotikum esetleges
kumulálódását. Az antibiotikumok intraperitonealis vagy intrapulmonalis alkalmazását kerülni kell, a terápia
ezen módja elavult és egyben veszélyes is (szövetizgató hatás, felszívódás esetén fokozott toxikus hatás).
Veseelégtelenségben a megfelelő antibiotikumadagolás megállapítása céljából a veseinsufficientiát 3 stádiumra

osztjuk:
kisfokú elégtelenség: a szérumkreatinin 1,3—3,5 mg% között; a glomerulusfiltráció 60—18 ml/min
közepes fokú elégtelenség: a szérumkreatinin 3,5—6,0 mg% között; a glomerulusfiltráció 18—8 ml/min
súlyos fokú elégtelenség: a szérumkreatinin 6,0 mg% felett, a glomerulusfiltráció 5—8 ml/min alatt.
A veseelégtelenségben alkalmazható antibiotikumokat és azok dózisát a 13—9. táblázat mutatja.
3.99. táblázat - 13–9. táblázat. Antibiotikumok használata veseelégtelenségben (az első

dózis mindig azonos a normál dózissal)
Antibiotikum Kreatininszint a szérumban
< 1,3 1,3 –3,5 3,5–6 mg% > 6 mg%

mg% mg%
Penicillin G 2–10 Mega/4–6 2–10 Mega/12– 2–10 Mega/12– 2–10 Mega/24

óra 24 óra 24 óra óra
Ampicillin 1–3 g/4–6 óra 1 g/4–6 óra 1–2 g/6–8 óra 1–2 g/6–24 óra
Amoxic
illin
Ticarcillin 3–5 g/6 óra 2–4 g/6–8 óra 2 g/8–12 óra 1–2 g/12–24 óra
Azlocillin 4–5 g/6–8 óra 3 g/6–8 óra 3 g/8–12 óra 3 g/12–24 óra
Mezlocillin 2–5 g/6–8 óra 2–5 g/12 óra 2–5 g/12 óra 1–3 g/12–24 óra
Piperacillin 2–4 g/6–8 óra 2–4 g/8 óra 2–4 g/12 óra 1–2 g/12–24 óra
Cefazolin 1–2 g/6–8 óra 0,5–1 g/6–8 óra 0,5–1 g/8–12 óra 0,5 g/12–24 óra
Cefamandol 1–2 g/4–8 óra 1–2 g/8 óra 1 g/8 óra 0,5–1 g /12 óra
Cefuroxim 1–1,5 g/6–8 óra 1–1,5 g/6–8 óra 0,75 g/12 óra 0,75 g/24 óra
Cefoxitin 1–2 g/8 óra 1–2 g/12 óra 1 g/8–12 óra 1 g/24 óra
Cefotaxim 1–2 g/6–8 óra 1–2 g/6–8 óra 1 g/8 óra 1 g/24 óra
Moxalactam 1–2 g/8–12 óra 1–2 g/12 óra 1 g/12 óra 0,5–1 g/24 óra
Cefoperazon 1–2 g/8–12 óra ua. ua. ua.
456
Cefriaxon 0,5–2 g/12–24 ua. ua. ua.

óra
Gentamicin 1–2 mg/kg/8 óra 0,5–1 mg/kg/8 0,3–0,5 mg/kg/8 0,5 mg/kg/24 óra
óra óra
Tobram
ycin
Netilmy
cin
Amikacin 5–7,5 mg/kg/8– 5 mg/kg/12–24 2,5 mg/kg/12– 1–2 mg/kg/24 óra

12 óra óra 124 óra
Doxycyclin 100 mg/12–24 ua. ua. ua.

óra
Chloramphenico 1 g/8 óra ua. ua. ua.

l
Clindamycin 400–600 mg/6– ua. ua. ua.

12 óra
• Az allergiás mellékhatások elsősorban a penicillinekkel, cephalosporinokkal végzett kezelés során fordulnak

elő. Allergiás reakciót gyakrabban észlelünk parenteralis vagy lokális kezelés során, mint oralis adagoláskor.
Az allergiás reakciók különfélék lehetnek az urticariától az anaphylaxiás shockig. Szulfonamidokkal szemben
is gyakori a túlérzékenység, ami exanthema, dermatitis exfoliativa formájában jelentkezhet. A vancomycin,
streptomycin és a nitrofurantoinok szintén okozhatnak allergiás reakciót.
• A biológiai mellékhatások elsősorban az antibiotikumok huzamosabb adagolása során, a bőr, a nyálkahártyák,

a széklet normál flórájának megváltozása révén jöhetnek létre. A normál baktériumflóra helyét gombák,
rezisztens vagy sokszor multirezisztens baktériumtörzsek (staphylococcusok, pseudomonasok, proteusok,
klebsiellák) foglalják el és okozhatnak súlyos megbetegedést. Gyakori ilyen esetekben a kórházi törzsek
inváziója. Különösen súlyos kórkép lehet a széles spektrumú penicillinek, cephalosorinok, clindamycin,
tetracyclin, fluoroquinolon kezelést követően fellépő, toxintermelő Clostridium difficile okozta enteritis vagy
pseudomembranás enterocolitis.
18.8. Kórházi fertőzések (→ 11. fejezet: Nosocomialis infekció)

A kórházi fertőzésekben elsősorban multirezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), koaguláz negatív
staphylococcus (MRSE), multirezisztens Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter baumanii, valamint ESBL
termelő klebsiella törzsek játszák a főszerepet. Nő a klinikai jelentősége más Gram-negatív pálcáknak, így az
ESBL termelő serratia, Escherichia coli vagy egyéb enterobacteriaceae csoportba tartozó törzsnek, a stabilan
derepresszált, kromoszomális béta-laktamázt termelő enterobacter, pseudomonas törzseknek, esetleg az
antibiotikum szelekciós nyomására kialakuló és elterjedő panrezisztens pseudomonasoknak. Emellett a kórházi
fertőzést okozó pathogenek között jelentős szerepe lehet az azol rezisztens candida specieseknek, valamint az
aspergillus fajoknak. Ma még Magyarországon kevés helyen fordult elő, de már jelentettek vancomycin
rezisztens enterococcus véráramfertőzés járványos előfordulását kórházi, elsősorban intenzív osztályos
környezetben. A vancomycin rezisztens Staphylococcus aureus okozta infekció még irodalmi ritkaság (USA-
ban az elmúlt években mindössze néhány esetet írtak le), előbb utóbb azonban hazai előfordulásával is számolni
kell. Kórházakban, klinikákon ezeknek az úgynevezett problémás törzseknek az elterjedését az antibiotikumok
egyoldalú, kritikátlan alkalmazása nagymértékben elősegíti. Az intenzív terápiás osztályokon a másodlagos
bakteriális fertőzések igen gyakran elkerülhetetlenek (pl. a légzőrendszer fertőződése tartós gépi
lélegeztetéskor). Gyakori a betegek endogen, saját bőréről, nyálkahártyáiról származó baktériumtörzsekkel
történő fertőződése. A gyakori keresztfertőzések főleg az immunsuppressált betegek számára veszélyesek.
457
Új problémát jelent az elmúlt években megjelent hipervirulens (027-es ribotípusú) Clostridium difficile törzsek
okozta hasmenések terjedése kórházi környezetben. A fokozott toxintermelés súlyosabb kórkép-
hez gyakoribb relapsushoz vezet. Főleg antibiotikumterápiában részesülő betegek között terjed, de a spóráknak a
széklettel történő szóródása nem megfelelő higiénés viszonyok mellett antibiotikumterápiában aktuálisan nem
részesülő betegek és az ápoló személyzet kolonizációjához is vezethet. Így a törzsek kikerülnek a kórházi
környezetből és egy későbbi antibiotikum-terápia során alakulhat ki a súlyos hasmenés. A kórházi
problématörzsek által okozott iatrogén fertőzések elkerülése szempontjából elsődleges fontosságú a
kórházhigiéne (beleértve a hatékony környezet- és kézfertőtlenítést) betartása és állandó ellenőrzése, a kórház,
vagy annak egy osztályán folyó helyes antibiotikumpolitika kialakítása. A már kialakult iatrogén fertőzések
leküzdésében legtöbbször az igen széles spektrumú antibiotikumokhoz kell nyúlni (pl. harmadik generációs
cephalosporinok, újabb quinolonok, carbapenemek), mint egyedül hatásos fegyverekhez a multirezisztens
törzsekkel szemben.
18.9. Az antibiotikumterápia költségei

A sebészeti fertőzések antibiotikumterápiájának költségkihatása óriási lehet. Sok sebészeti osztály
gyógyszerköltségeinek 20—50%-át teszik ki az antibiotikumok. Ezért különösen fontos a fertőzések
megelőzése, a megfelelő sebészi technika alkalmazása, az antibiotikumprophylaxis szabályainak követése, az
asepsis és az antisepsis betartása, a kéz- és környezetfertőtlenítésre alkalmas modern szerek alkalmazása. Ezek
anyagi vonzata sokszor messze alatta marad az esetlegesen kialakuló fertőzés terápiás költségeinek. Ugyancsak
csökkentheti egy-egy sebészeti osztály antibiotikumköltségét a szekvenciális terápia elveinek követése, vagyis a
parenteralis antibiotikum alkalmazásának kellő időben oralis készítményekkel történő felváltása. Ha azonban a
fertőzés már kialakult, a jó hatékonyságú antibiotikummal végzett célzott, kellő ideig, megfelelő dózissal
folytatott terápia a legolcsóbb. Ehhez azonban az kell, hogy kellő időben, megfelelő helyről vett mintából
mikrobiológiai vizsgálat történjen és az izolált kórokozó(k) antibiotikumérzékenysége alapján induljon (vagy
folytatódjon) a terápia.
Rövidítések: ESBL: extended spectrum béta-laktamáz-termelő baktériumtörzsek; MIC: minimal inhibitory

concentration; MBC: minimal bactericidal concentration; MRSA: methicillinrezisztens Staphylococcus aureus;
MRSE: methicillinrezisztens Staphylococcus epidermidis
Irodalom
1. Bohnen JMA: Antibiotic therapy for abdominal infection. World J Surgery 1998; 22: 152.
3. Garrod PL et al: Antibiotic and chemotherapy. Churchill Livingstone, 5 th ed, 1981
4. Gibert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA (eds): The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.
Antimicrobial Therapy Inc, USA 2008, 38th ed
5. Gráber H: Az antibiotikumkezelés gyakorlata. Medicina 1990
6. Krawzak HW, Stremmel W: Taurolin in der lokalen Therapie der Peritonitis. Acta Chir 1987; 22: 19.
7. Lang E: Antibiotika Tabellen. Bayer 1987
8. Lorian V (ed): Antibiotics in Laboratory Medicine. William and Wilkins 2005, 5 th ed
9. Ludwig E.: Antibiotikum terápia-2003. Medintel Könyvkiadó, Budapest 2003
10. Mandell GL Bennett JE, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier 2005, 6th ed.
11. Simon C, Stille W: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis. Schattauer Verlag 2000
12. Szalka A: Gondolatok az antibiotikum-profilaxis hazai gyakorlatáról LAM 2007; 17: 305—308.
13. Polk HC, Christmas B: Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. Am Surg 2000;
66: 105.
458
14. Betts RF, Chapman SW, Penn RL: A Practical Approach to Infectious Diseases. Little Brown and Company
2002, 5th ed
15. Rudolph H: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie — Mitteilungen 3/99,
2000
16. Rushton N: Application of Local Antibiotic Therapy. Eur J Surg 1997; Suppl 578: 27.
17. Zimmerli W: Antibiotikatherapie in der Chirurgie. Chirurg 1998; 69: 1392.
Internetkapcsolat
1. ATC Index 2008. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (www.whocc.no/atcddd/)
2. Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A műtéti sebfertőzések megelőzése (www.eum.hu/)
3. Pharmindex (www.pharmindex.hu/)
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Antibiotic prophylaxis in surgery 2008

(www:sign.ac.uk/guidelines/fulltext/104/index.html)
19. 14. Elsősegélynyújtás, újraélesztés, shock

Bemetszünk... és megnyitjuk az arteria asperát (trachea) a légcső bemenete alatt, kb. a 3. vagy 4. gyűrűnél.
Mindez könnyen kivihető, mivel itt nincs hús, és mert az erek távolabb helyezkednek el... a légcső megnyílt, ha
a levegő sivítva távozik és a beteg elveszti hangját
Paulus Aegineta32
19.1. Elsősegélynyújtás
Minden orvos kerülhet — és kerül időnként — abba a helyzetbe, hogy kórházon, ill. orvosi rendelőn kívül kell
alkalmilag sürgősségi ellátást nyújtania baleset vagy egyéb súlyos egészségkárosodás áldozatának. Eszközök
híján a segítségnyújtás sokszor nem terjedhet túl a laikus szinten; minimális felszerelés birtokában azonban —
az eset jellegétől függően — akár a mentőellátás szintjét is megközelítheti az ellátás. Az elsősegélynyújtás a
még oly jól képzett, ám eszközökhöz és asszisztenciához szokott orvos számára is nehézséget jelenthet, ha nem
készül fel rá külön, hiszen a helyszínen kedvezőtlenek és szokatlanok a körülmények, és többnyire nem
szakmaspecifikus a feladat. A következőkben az orvosi szintű elsősegélynyújtás alapelveivel foglalkozunk,
kiindulva az eszköznélküliségből, de megemlítve néhány alapvető eszközös és gyógyszeres beavatkozást.
19.1.1. Általános szempontok

A baleset vagy heveny betegség miatt segítségre szoruló embert rendszerint lépések sorozata juttatja végleges
ellátáshoz. Ez az ún. mentési lánc, melynek elemeit a 14—1. ábra mutatja a sürgősségi ellátás hat alapvető
funkcióját ágaival jelképező ún. Konstantin-kereszthez rendelten. Nyilvánvaló, hogy a lánc bármelyik szemének
elégtelensége az egész folyamat elégtelenségéhez vezet.
32
Paulus Aegineta (625—690): bizánci sebész; 7 könyvben foglalta össze a görög—római elődök műveit; ő írta le először a tracheotomiát
459
14—1. ábra. A sürgősségi ellátó lánc és a Konstantin-kereszt
A segélynyújtás szükségességének felismerése az éppen jelenlévőkre — többnyire laikusokra — hárul csakúgy,

mint a segélykérés. Elsősegélynek nevezzük mindazon ténykedéseket, melyeket bárki a végleges szakellátás
megkezdése előtt végez azért, hogy életet mentsen vagy elhárítsa a közvetlen életveszélyt, a fenyegető szervi
károsodásokat, és enyhítse az áldozat szenvedését.
Az elsősegély nemcsak erkölcsi, hanem a törvény által is előírt kötelesség (az egészségügyről szóló 1997. évi
CLIV. törvény). Ezért és az egymás iránt érzett felelősségtől indíttatva is mindannyiunk érdeke, hogy az
elsősegélynyújtást a társadalom valamennyi cselekvőképes tagja elsajátítsa.
Az elsősegély az esetek többségében laikus szintű, ennek ellenére nemegyszer meghatározza a beteg sorsát. A
segélynyújtók gyakorlati kiképzése és rendszeres szinten tartó oktatása alapozza meg az első láncszem
megbízhatóságát. A laikus elsősegéllyel bővebben itt nem foglalkozunk, csupán tájékoztatásul ismertetjük az
európai nemzeti vöröskereszt-szervezetek által elfogadott európai elsősegélynyújtó bizonyítvány
megszerzéséhez szükséges tanfolyam minimális követelményeit: (1) a helyszín biztosítása, segélyhívás; (2)
kimentés; (3) az alapvető életműködések vizsgálata; (4) súlyos vérzés csillapítása; (5) az eszméletlen beteg
ellátása; (6) légzészavarok megoldása; (7) a keringésmegállás ellátása; (8) szívroham kezelése; (9) súlyos égés
és sebzés ellátása. Világszerte tendencia a laikus elsősegélynyújtó beavatkozások bizonyítékokra alapozása.
Az orvosi elsősegély — ha alkalomszerűen orvos észleli a rászorulót — legalább a szaktudást illetően jóval
magasabb szintű, teljesítése minden orvosnak hivatásbeli kötelessége. Lehetséges, hogy a mentési lánc többi
elemének igénybevételétől függetlenül, ill. azok helyett a segélyt kérő az orvosi ügyeleti szolgálathoz fordul. Az
ellátás e szintje átmenet az általános orvosi segítség és a mentőellátás (oxiológiai szakellátás) között. A
mentőszolgálat szerepe nem korlátozódik a szállításra. Lényeges a szakellátást végző kvalifikált szakember
(mentőápoló, mentőtiszt, mentőorvos) és a megfelelő felszerelés helyszínre vitele, a magas szintű helyszíni
ellátás és a szállítás alatt a szükséges beavatkozások folytatása, a betegellenőrzés, de legalább a beavatkozási
készenlét. Alapvető fontosságú, hogy (1) a mentőszolgálat országosan egységes hívószámmal rendelkezzék
460
(Magyarországon 104); (2) egy adott terület (megye, régió) mentését egyetlen irányítóközpont mentésirányítója
irányítsa, ill. hangolja össze; (3) állandó rádiókapcsolat legyen az állomások és a mentőkocsik között; (4) az
ellátás elvei és a felszerelés egységesek legyenek. A mentési lánc a kórházban végződik: fontos, hogy a
sürgősséggel beszállított vagy saját lábán jelentkező, de sürgősségi ellátásra szoruló beteg haladéktalan
vizsgálata, szükség szerinti ellátása, ill. felvétele szervezetten és szakmailag megfelelő körülmények között
történjék. Ezt legkedvezőbben a sürgősségi fogadóhely, (I., II. vagy III.) progresszivitási szintű betegellátó
osztály biztosítja.
19.1.2. Ellátás a helyszínen

A környezet felmérését már az odaérkezés pillanatában kezdjük meg: ez saját biztonságunk miatt is fontos,
kivált közúti balesetnél: gépkocsival megállva (elakadásjelző háromszög!), ill. a beteg megközelítésekor
legyünk tudatában a forgalomból adódó veszélyeknek. A balesetet szenvedett jármű éghet (ekkor robbanás is
fenyeget), vagy az üzemanyag folyhat vagy szivároghat (lehet PB-gáz is!), a jármű rakománya lehet veszélyes
anyag, erre ún. veszélyt jelző tábla (lásd alább) hívja fel a figyelmet. Még a leírtak hiányában ártalmatlannak
látszó személygépkocsi-baleset helyszíne is rejt veszélyeket: súlyos sérülést okozhat a beépített légzsák
kioldódása a kimentés során, de sérüléssel fenyegetnek az üvegszilánkok, ill. a roncsok éles fémrészei is.
Más balesetben omlás, tűz, elektromosság, mérgező gáz-gőz, hypoxia fenyeget. E tényezők olykor arra
kényszerítenek, hogy várjuk meg, amíg a műszaki mentés (legtöbbször tűzoltóság) biztonságosan
megközelíthetővé teszi az áldozatot, vagy minden egyebet megelőzve a beteget távolítsuk el a veszélyforrás
hatóköréből (pl. Rautek-műfogással; 14—2. ábra), és csak ezután, biztonságos helyen kezdjünk ellátásához. A
baleseti helyszínt csak a betegellátás érdekében és csak a feltétlenül szükséges mértékben változtassuk meg! A
kimentés után a sérültet hozzuk állapotának, ill. sérülésének megfelelő helyzetbe(14—3. ábra).
14—2. ábra. A Rautek - műfogás: (a) fekvő helyzetből (eltávolítás a veszélyforrástól): (b) gépkocsiból
kiemelés
461
14—3. ábra. Fektetési módok: (a) shockos beteg fektetése; (b) koponyasérült
Veszélyes helyszíneken nem lehet eléggé hangsúlyozni a körültekintést. Ha magunk is áldozattá válunk, a beteg
ellátását késleltetjük! („Halott hősök nem mentenek életet”.)
A helyszín alapvető információkkal szolgál, egyszersmind utal a baleseti mechanizmusra is; a kettő rendszerint
szorosan kapcsolódik. A körülményeket vizsgálva eleve kizárhatunk vagy valószínűsíthetünk bizonyos
sérülésformákat. Például hátulról ütközéskor az elöl lévő, fejtámla nélküli járműben ülőnél a nyaki gerinc
ostorcsapás-sérülése valószínű, míg a hátulsó jármű biztonsági övet nem viselő vezetőjének arca, mellkasa és
térde sérül várhatóan, a laza biztonsági övet viselő utasnak mellkasa zúzódik stb. Ha a baleseti mechanizmust a
helyszínen nem tisztázzuk, utólag lényegesen nehezebb lesz rekonstruálni.
Anamnézis a sérültektől nem mindig nyerhető, a heteroanamnézis — ha rendelkezésre áll is — gyakran

pontatlan. Ezért informatív jelentősége az előző kettőhöz képest gyakran kisebb.
Műszaki mentést, legtöbbször a tűzoltóságot kell gyakran igénybe vennünk a veszélyek elhárítására, ill. a beteg
kimentésére. Amíg a veszélyhelyzet nem hárult el, vagy legalább a veszélyzóna határa nem vált nyilvánvalóvá,
a (gyaníthatóan) veszélyes területre tilos belépnünk! Kövessük a tűzoltók utasítását.
Karhatalomra (rendőrség) van szükség egyebek mellett a veszélyes helyszín lezárásához, az illetéktelenek
eltávolításához, a helyszín lehetőség szerinti megőrzéséhez (a baleset hatósági vizsgálata érdekében), vagyis a
helyszín biztosításához.
Fertőzéssel fenyeget a vérrel és testváladékkal terjedő infekció. A legtöbb aggodalmat a HIV kelti, ne becsüljük
azonban le a hepatitis veszélyét sem. Meg kell szokni a védőkesztyű (latex- vagy gumikesztyű) rutinszerű
viselését (kocsinkban legyen készenlétben), légúti beavatkozáshoz védőszemüvegre is szükség lehet. A veszélyt
fokozza, hogy védőkesztyűnket és kezünket (üvegszilánkkal, járműronccsal stb.) megsértve a vérrel és
testváladékokkal terjedő fertőzések ellen védtelenekké válunk! Tudottan HIV-pozitív egyének ellátásához
kiegészítők (köpeny, arcmaszk) használatosak, a nagyobb veszélyt azonban általában az ismeretlen beteg jelenti.
Veszélyes anyagok által okozott baleset, ill. a velük szennyezett kárhely. Erre kell számítani vegyi üzemekben,
valamint vegyi anyagot szállító közúti jármű balesete esetén. Mindenképpen kerüljük az érintkezést ezekkel az
anyagokkal (belehelést, bőrre kerülést). A helyszínről rádión vagy telefonon bemondva a veszélyt jelző tábla
(fekete szegélyű narancssárga tábla, azonosítási számát, a tűzoltóktól vagy mentőktől tájékozódni lehet az anyag
vegyi és biológiai tulajdonságáról, kórtani hatásáról, az első orvosi beavatkozásról.
A beteg állapotának felmérése. Elsőként a beteg reakcióképességét vizsgáljuk: megszólítjuk, szükség esetén
vállánál óvatosan megrázzuk; ha verbális kontaktusba vonható, a továbbiakat a nyert információk alapján,
ezekhez igazodva végezzük. Ha a beteg nem reagál, az ún. ABCDE-sémát elejétől használjuk (a betűszót a
vizsgálat elemeinek kezdőbetűiből képezték):
Aátjárható légút (airway)
462
Erészletes vizsgálat(exposure)
A séma alkalmazása aligha igényel részletes magyarázatot, itt csupán néhány fontos szempontot emelünk ki.
• Az első három pont nem csak szigorú sorrendiségű vizsgálatot, de szükség esetén azonnali beavatkozást is
jelent, csak ezek elvégzése után léphetünk a további pontokra: nem reagáló áldozat légutainak — szükség
szerinti — átjárhatóvá tétele megelőzi a keringés- és légzésvizsgálatot (lásd részletesen: újraélesztés), a D-re
és E-re pedig csak kielégítő (legalább mesterségesen fenntartott) keringés esetén térhetünk rá.
• A vizsgálat — nyilvánvaló problémamentesség esetét leszámítva — ismételten, visszatérően elvégzendő,

eközben „mélységben” előrehaladunk:
az első vizsgálatkor az eszköznélküli légútbiztosítás (a fej hátraszegése) után az esetleges újraélesztés

szükségességét (részletesen lásd ott) ítéljük meg, tíz másodpercnél nem többet fordítva erre
ha a spontán keringés megtartott, a második „körben” a légzés mélységét és frekvenciáját, az esetleges durva
oldalkülönbséget, a radialis pulzus tapinthatóságát, kvalitásait, frekvenciáját vizsgáljuk; monitorozási
lehetőségek birtokában ilyenkor már pulzoximétert helyezünk fel
szükség esetén — ha a tárgyi feltételek lehetővé teszik — egyszerű eszközzel (oro/nasopharyngealis tubus)
légutat biztosítva, az „OMV” következik: oxigén — monitor — vénabiztosítás
ezután következhet a D: elsőként a reakcióképesség részletesebb vizsgálata az ún. AVPU-séma szerint (A =

alert; V = verbal; P = pain; U = unresponsive)
E: kitakarás (exposure), azaz az egész test vizsgálata, ill. az esemény (event), a baleseti mechanizmus
átgondolása, továbbá az összes eddig nyert információ értékelése (evaluation)
a továbbiakban vérnyomásmérés, 12 elvezetéses EKG készítése, a Glasgow comaskála értékelése, tájékozódó

neurológiai vizsgálat következhet, ha a tárgyi feltételekkel rendelkezünk.
• Mindig ismételjük meg — az adott helyzethez igazodva — az ABCDE-vizsgálatot, ha
beavatkozást végeztünk, ill. ha
a beteg állapota változik.
A helyszíni ellátás legsürgősebb/legfontosabb elemei (részletesen lásd később):
• Légútbiztosítás szükség szerint, esetleg lélegeztetés is, ill. újraélesztés.
• Vérzéscsillapítás: jelentős vérzésben az első beavatkozások egyike.
• Fájdalomcsillapítás: szükség szerint, lehetőleg a beteg mozgatása előtt, de mindenképpen legalább a

tájékozódó vizsgálat után! Elsősorban intravénásan adjunk gyógyszert, előtte tájékozódjunk túlérzékenység
felől; esetleges kábítószeradás előtt mérlegeljük a veszélyeket, ill. ellenjavallatokat. Nagy fájdalomban
mérlegeljük a kábítószer adását, ha nincs ellenjavallat. Egyébként 2 g Algopyrin ®-t adjunk i.v. Jó
fájdalomcsillapítás érhető el gyakorlatilag kontraindikáció nélkül alacsony dózisú Calypsol® adásával (0,25—
0,5 mg/kg i.v., esetleg dupla dózis i.m.).
• Infúzió (legalább vénafenntartó ütemben) minden veszélyeztetett betegnek szükséges, de az alkalmilag jelen
lévő orvos ritkán rendelkezik infúzióval.
• Gyógyszerek adása általában korlátozott, mert az alkalmilag beavatkozó orvosnál ritkán van sürgősségi
készlet.
A szállítás alkalmi eszközzel kerülendő: csak szélsőséges szituációban, a mentőszállítás kilátástalansága esetén
szóba jöhető kompromisszum. Alapszabály: minél súlyosabb a beteg vagy sérült állapota (tehát paradox módon:
minél sürgősebbnek látszik a szállítás), annál fontosabb az adekvát helyszíni ellátás és a szakszerű transzport.
Minél enyhébb a sérülés vagy betegség, annál inkább engedhető meg az alkalmi eszközzel történő szállítás: pl.
alkartörött megfelelő fájdalomcsillapítás és rögzítés után többnyire személygépkocsival is szállítható. Kevés
463
kivételtől eltekintve helyesebb a beteget egyenesen a végleges ellátás helyére irányítani, még ha ez messzebb
van is; ilyenkor természetesen megnő a helyszíni és szállítás alatti szakszerű ellátás fontossága.
A szállításra való előkészítés többnyire a mentők feladata. Helikopteres transzport jön szóba, ha a súlyos sérült
szállítása előreláthatólag 20 percnél hosszabb ideig tart.
19.1.3. Teendők a legfontosabb vezető tünetek szerint

Fulladás oka — az eszméletlenség tényétől függetlenül — lehet légúti elzáródás, a mellkas légzési kitéréseinek
akadályozottsága (pl. betemettetés), a légzés idegi vezérlésének bénulása. Részletezést gyakorisága és
elháríthatósága miatt a felső légúti elzáródás érdemel, melyet okozhat (kívülről befelé haladva): külső leszorítás,
a nyelv hátracsúszása, aspiratio, gégevizenyő. Külső leszorítás többnyire feltűnő, gondolni kell rá, ha
kimentésnél a ruházat félrecsúszik, megszorul. A nyelv hátracsúszására minden hanyatt fekvő, mélyen és
tartósan eszméletlen betegnél számítani kell. Figyelemkeltő a horkoló légzés. Regurgitatio, hányás, vérzés
következtében ugyancsak elsősorban az eszméletleneket fenyegeti az aspiratio. Aspirálhat azonban egyébként
intakt egyén is étkezés közben: hajlamosít alkoholhatás, foghíjasság, műfogsor. Aspiratióra hívják fel a
figyelmet erőlködő légzőmozgások, rohamszerű köhögés, stridoros légzés (utóbbi eszméletlen betegen a légúti
akadály fontos jele!).
Eszméleténél lévő beteg aphoniája, ill. a légzőnyílásoknál a légáramlás hiánya teljes elzáródást bizonyít. Ha a
keringés még megtartott, mély cyanosis fejlődik ki. A sápadtság igen rossz vagy megszűnt keringést jelez.
Ellátás. Esetleges külső leszorítás (nyakkendő, szoros ruházat) azonnal megoldandó. Betekintünk a száj-garat
üregbe: eszméletlen beteg kimozdult műfogsorát, ill. látható idegen testet ujjal, nyákot, hányadékot, vért
ujjunkra csavart (textil!) zsebkendővel, kotró-törlő mozdulattal távolítunk el. A nyelv hátraesése ellen a fej
hátraszegésével, stabil oldalfektetéssel, oro- vagy nasopharyngealis tubus behelyezésével védekezhetünk.
Abszolút légúti védelem endotrachealis intubálással érhető el, ez azonban gyakorlatot és eszközöket feltételez.
Eszméleténél lévő, idegentest aspiratiója miatt fuldokló ellátását rendkívül megnehezítheti a beteg
nyugtalansága, ezért a verbális megnyugtatás igen fontos. Enyhe obstructióban(14—1. táblázat) a beteg
beszédképes, erőteljesen köhög, ilyenkor csupán köhögésre kell buzdítanunk. Súlyos elzáródásban (erőtlen
köhögés, beszédképtelenség) nyitott tenyérrel a beteg lapockái közé ütünk (14—4/a ábra) (reflexes köhögést
kiváltva az idegen testet eltávolíthatja). Öt hátba ütés után Heimlich-műfogást végzünk (14—4/b ábra).
Természesen csak akkor ismételjük mind a hátba ütést, mind a Heimlich-műfogást, ha az előző beavatkozás
sikertelen volt (a száj- és garatüreget minden alkalommal ellenőrizni kell, nem távozik-e az idegentest). A
Heimlich-műfogáshoz a beteget felszólítjuk, tűrje, hogy a háta mögé kerülve két karunkkal derekát átfogva,
ökölbe zárt egyik kezünket az epigastriumára helyezzük, a másik kezünkkel öklünket átfogva azt felfelé és
magunk felé rántjuk. A hasról a mellüregre áttevődő nyomáshullám köhögést provokál, esetleg közvetlenül is
„kilőheti” az idegen testet. Sikertelenség esetén a műfogást többször ismételhetjük. Terhességben és
kisgyermeken (1 éves kor alatt) tilos! Mivel a Heimlich-műfogás tompa hasi traumának felel meg, sikeresség
esetén is kórházi obszervációra szorul a beteg! Fekvő, eszméletlen betegen is végezhető a műfogás (14—4/c—d
ábra). A hátba ütés, ill. a Heimlich-műfogás váltogatását — ésszerű határokon belül — a sikerességig végezzük,
és ha a beteg közben elveszíti az eszméletét, mellkaskompressziókat kezdünk (14—2. táblázat). Eszközök
birtokában laryngoscopos feltárás, leszívás, ill. Magill-fogóval történő eltávolítás jön szóba.
3.100. táblázat - 14–1. táblázat. A légúti elzáródás felismerése
Jelek* és tünetek Enyhe obstructio Súlyos obstructio
Válasz a „fuldoklik?” kérdésre beszédképes beszédképtelen, bólinthat
Egyéb jelek erőteljes köhögés, légzés erőtlen

köhögés/köhögésképtelenbe—
kilégzési zajokeszméletlenség, a
légzés hiánya
* Az idegentest okozta fuldoklás általános tünetei: étkezés során lép fel; az áldozat a nyakát foghatja
464
14—4. ábra. Aspiratio megoldása (a) hátbaütéssel; (b), (c), (d) Heimlich-műfogással (állva, oldalt és
hanyatt fekve)
A fulladás ellátása
A két táblázat forrása: Tóth Z., Diószeghy Cs., Gőbl G. et al: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi felnőtt
alapszintű újraélesztési (BLS), valamint a külső automata defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó
irányelvei (Újraélesztés: Resuscitatio Hungarica 2006. 4. évf. 1. sz. 5–11.)
Ha a beteg légzése leállóban van, ugyanakkor valószínű, hogy az elzáródás a hangrés szintjében vagy feljebb
található, conicotomia segíthet. Ehhez csupán egy hegyes olló szükséges. A beteg fejét erősen hátraszegve
kitapintjuk a lig. conicumnak megfelelő incisurát a pajzsporc és a gyűrűporc között. Felette a bőrt — szigorúan
a középvonalban! — hosszanti redőbe emeljük és ollócsapással átvágjuk, majd a lig. conicumon a becsukott olló
hegyét átszúrjuk, és kissé szétnyitva tágítjuk a nyílást. Ha még van spontán légzés, heves köhögési roham jelzi,
hogy jó helyre jutottunk. A beavatkozás hatástalan, ha az idegen test a hangrés alatt van.
Eszméletvesztés vagy tudatzavar. Eszméletlenségnek nevezzük, ha valaki kontaktusképtelenné válik, de

légzése, vérkeringése megtartott. A hirtelen eszméletvesztés rendszerint összeeséssel jár, ilyenkor a beteg
megsérülhet: elsősorban fejsérülést kell keresnünk. Az eszméletlen beteg fektetést igényel, szoros ruházatát meg
kell lazítani. Görcsrohammal járó eszméletvesztésben nem szabad erőszakkal rögzíteni a végtagokat, azonban
óvni kell a beteget sérüléstől, elsősorban a fejét.
Ha aspiratio fenyeget hányás vagy száj-garatűri vérzés miatt, ill. ha az eszméletlenség mély és tartós,
mellőzhetetlen a légútbiztosítás. Gerincsérülésre gyanús, de hányástól, vérzéstől nem fenyegetett, jól légző
sérült fejét neutrális helyzetben tartva a szájat zárjuk, és az állszöglet kiemelésével igyekezzünk a nyelv
hátracsúszását megszüntetni (14—5. ábra). Ez többnyire elegendő, hátránya azonban, hogy egy segélynyújtót
tartósan leköt. Ha nem gyanítunk gerincsérülést, intubatiós eszközök és/vagy gyakorlat híján, jó légzés mellett
leggyakrabban stabil oldalfekvést alkalmazunk. Ultimum refugiumként kivételesen még gerincsérülés
465
gyanújában is így járunk el, ha másként nem tudunk átjárható légutakat fenntartani. A stabil oldalfektetéssel
szembeni kívánalom (ERC 1998):
14—5. ábra. Légútbiztosítás gerincsérülés gyanújában
a beteg testhelyzete a lehető leginkább közelítse meg a valódi oldalt fekvő helyzetet, a fej oldalra billenjen úgy,
hogy a folyadék a szájból, garatból szabadon kifolyhasson
a testhelyzet legyen stabil
kerülendő a mellkasra ható minden, a légzést zavaró nyomás
könnyen és biztonságosan lehessen a beteget oldalra, ill. vissza hanyatt fordítani, különös tekintettel a nyaki
gerinc esetleges sérülésére
a légutak legyenek jól megfigyelhetők és hozzáférhetők
a testhelyzet maga semmilyen károsodást ne okozhasson.
Számos eljárás ismert a stabil oldalfekvés létesítésére, valamennyinek van előnye és hátránya, nincs „egyetlen
jó” megoldás. Az ERC által javasolt stabil oldalfekvési helyzet létesítését a 14—6. ábra mutatja.
466
14—6. ábra. Az ERC által javasolt stabil oldalfekvési helyzet kivitelezése
Ha kénytelenek vagyunk sokáig fenntartani e helyzetet, kb. 30 percenként fordítsuk át a beteget a másik oldalra,
hogy elkerüljük az alul lévő kar tartós kompresszióját.
467
Mély és tartósnak látszó eszméletlenségben hányás, száj-garat űri vérzés, ill. lélegeztetés igénye egyébként
intubálást sürgetne. Ezt kellő gyakorlat hiányában még eszközök birtokában se erőszakoljuk, mert a sérült
részben megtartott reflexei, védekezése, trismusa az intubálást igen megnehezítheti vagy lehetetlenné teheti, és
az erőszakolás további sérüléssel fenyeget, ugyanakkor a sérült védekezése, erőlködése pedig a koponyaűri
nyomást fokozza! Kifejezett trismus, glottisgörcs, idegen test, jelentős vérzés vagy hányás mellett 10-20 (ritkán
30-40) mg diazepammal (Seduxen®), vagy 10-15 mg midazolammal (Dormicum®) és egyidejű, néhány perces
100%-os oxigénbelégzéssel szüntethetjük meg a beteg védekezését; számoljunk azzal, hogy ezután
lélegeztetnünk kell! Intubáláshoz mindig adjunk analgeticumot is (5—10 mg morfint vagy 0,1 mg fentanylt)!
Zavart tudatú beteg általában veszélyeztető magatartású, ne hagyjuk magára, ne engedjük a hátunk mögé
kerülni. Igyekezzünk beszélgetésbe vonni, figyelmét lekötni, ezzel az agresszív vagy félelmi reakciók
tompíthatók vagy megelőzhetők, hacsak nincs komoly hallucináció a háttérben. A tudatzavar oka a
leggyakrabban nem elmebetegség, hanem anyagcserezavar (hypoglykaemia!), mérgezés (alkohol! droghatás!),
koponyasérülés. Az agyi vascularis történés („stroke”) változatos tüneti képpel jelentkezhet (eszméletlenség,
tudatzavar, utóbbit akár utánzó aphasia, máskor görcsroham, sokszor azonban csak diszkrét, átmeneti
neurológiai tünetek). Olykor kritikus állapotú a beteg (állományvérzésben, subarachnoidealis vérzésben),
ilyenkor a vezető tünetek szerinti állapotstabilizálás után megfelelő szakkísérettel mielőbb kórházba szállítandó.
Az áramütés csupán funkciózavar (legtöbbször kamrafibrillatio okozta keringésmegállás, olykor

légzésmegállás) révén is halálos lehet, máskor azonban a halál oka az elnyelt energia keltette súlyos
szervkárosodás is (→ 18. fejezet). Miután az utóbbit a helyszínen nem lehet a funkciózavartól elkülöníteni, az
áram okozta halál reverzibilitását kell feltételezni mindaddig, míg nem észlelünk az élettel összeegyeztethetetlen
károsodást.
Előfordul, hogy az áldozat az áramkörben fogva marad. Ha nem tudjuk kikapcsolni a feszültséget, és ez
bizonyosan nem több 1000 V-nál, a sérültet alkalmi eszközzel (pl. szigetelő alapon állva, többrétegű száraz
ruhán át megragadva) eltávolíthatjuk az áramkörből. 1000 V feletti feszültségnél az áldozatot megközelíteni is
tilos, műszaki mentésre van szükség. Ha az áramkörből kiszabadított sérült eszméleténél van, sérüléseket
keresünk. Gyakori az áramjegy, előfordul égés, a durva izomrángások miatt ín-, izomszakadás, csonttörés.
Eszméletlen, jól légző sérültet fordítsunk stabil oldalfekvésbe, ha ennek nincs ellenjavallata. Az alapvető
életműködések hiányában újraélesztést kezdünk, hacsak nincs élettel nyilvánvalóan összeegyeztethetetlen
károsodás. Ritkán előfordul, hogy a szívet ért áramhatás csak órák múlva okoz tüneteket. Látszólagos jóllét
ellenére is feltétlenül kórházi megfigyelésre szorul a beteg, ha a baleset veszélyes mechanizmusú volt (szívet
érintő áramút), ha eszméletvesztés történt, ha ritmuszavart észlelünk. Ilyenkor a beteget fektetni kell, ill. fekve
kell szállítani.
19.1.4. A helyszíni sérültellátás alapelvei

A jobb megértés kedvéért részletes az ismertetés annak ellenére, hogy a hivatkozott eszközök egy része az
alkalmi ellátó orvosnak csak ritkán áll rendelkezésére.
A helyszín veszélyeiről, informatív szerepéről, valamint a baleseti mechanizmus jelentőségéről már szóltunk. A
sérült veszélyeztetettségének gyors helyszíni megítélésére ellenőrző listákat használunk.
• A baleseti mechanizmusra alapozott ellenőrző lista. Súlyos sérülttel állunk szemben, ha a beteg
több mint 5 méter magasból lezuhant
beszorult, ill. betemetődött
gépjárműből kirepült, ill. valaki meghalt mellette az utastérben
az utastér erősen megrongálódott
a motor az utastérbe nyomódott
az első tengely nagy fokban sérült
a gépjármű felborult
gyalogosként, ill. kerékpárosként több mint 35 km/h sebességgel gázolták vagy
468
bekötetlen biztonsági övvel több mint 35, bekötött biztonsági övvel több mint 45 km/h sebességgel ütközött.
• A vitális paraméterek ellenőrző listájában az eszméleti állapotot, a systolés vérnyomást és a légzésfrekvenciát

vizsgáljuk. Súlyos sérülésre utal, ha a
glasgow-i comaskála (GCS) < 13, ill. rövid időn belül két ponttal romlik
a systolés vérnyomás < 90 Hgmm
a légzési frekvencia < 10 vagy > 29
az oxigénsaturatio < 90%.
• A sérülési kép szintén felmérhető egy gyors vizsgálattal. Súlyos traumát jelez, ha a sérültnek
instabil a mellkasa
két vagy több csöves csontján és/vagy a medencéjén törés van
valamelyik végtagja magasan amputált
áthatoló hasi, mellkasi, medencetáji, nyaki, ill. koponyasérülése van
füstöt inhalált, és testfelületének legalább 15%-a (II—III. fokban) megégett.
A felsorolásban szereplő sérülést találva minden további vizsgálat nélkül megkezdjük az első ellátást. A beteg
részletes és alapos vizsgálatához a sérültet — állapota, ill. a körülmények függvényében azonnal vagy később,
de még a helyszínen — le kell vetkőztetni. Az ellátás lépéseihez az alábbi időintervallumok irányadóak:
tájékozódás=megérkezés
gyors első vizsgálat<1-2 perc
életfunkciók <4 perc
részletes vizsgálat <5 perc
stabilizálás (szállítás)=20 perc
Az ellátás lépéseit az újraélesztés ábécéjéhez hasonlóan határoztuk meg:
A-cátjárható légút (airways)
— egyidejűleg a nyaki gerinc védelme (c: cervical spine)
Erészletes vizsgálat (exposure)
Átjárható légút (A). Az egész ellátás alatt nagy figyelmet kell fordítani a nyaki gerinc védelmére. Ha az
átjárható légút biztosítása megtörtént, azonnal fel kell helyezni nyakrögzítőt. Az intubálás során csak ún „in
line” intubatiót szabad végezni (a nyaki gerinc neutrális helyzete mellett a fej hátraszegése és mozgatása nélkül)
és feltétlenül alkalmazzuk a Sellick-féle műfogást az aspiratio veszélye miatt. Az „in line” intubálás
kivihetetlensége esetén conicotomiát kell végezni. Indikált az intubatio a következő helyzetekben: (1) másképp
el nem hárítható légúti akadály, (2) coma, GCS ≤ 8, (3) légzési elégtelenség, (4) súlyos shock, (5) mellkasi
trauma hypoventilatióval. Az esetek egy részében az endotrachealis intubatio alternatívája lehet laryngealis
maszk, vagy laryngealis tubus behelyezése.
Légzés (B). Az intubálás után nagy jelentősége van a beteg lélegeztetésének, a posttraumás ARDS megelőzése
érdekében. Törekedjünk kb. 10-12/perc körüli légzési frekvenciára, lehetőleg nagy volumennel.
469
Koponyasérültet csak egyértelműen fenyegető beékelődésben hyperventiláljunk. (A hyperventilatio az

intracranialis nyomáscsökkenést cerebralis vasoconstrictio útján éri el, biztonsági okokból csak kapnometriás
kontroll mellett végezzük!) Az intubálás után a tubus helyzetét, ill. a légzés mindkét oldalon kielégítő voltát
feltétlenül ellenőrizni kell. Kielégítő légzés esetén sem szabad megfeledkezni az oxigén adásáról (4—8 l/perc),
mert a súlyos sérült oxigénigénye növekszik (stressz, fájdalom stb.), ugyanakkor a vér által szállított oxigén
mennyisége csökken (vérzés, mellkassérülés stb.) Ezért az oxigén adása a helyszíntől az átadásig indokolt. Az
intubáláshoz fájdalomcsillapítás is szükséges, intubált beteg lélegeztetésre szorul!
Keringés (C). Centrális pulzus hiánya esetén újraélesztést kezdünk. (Ne feledkezzünk meg a
szervtranszplantáció szempontjairól!) Ha mindkét oldalt tapinthatatlan a perifériás pulzus, ne veszítsünk időt
vérnyomásméréssel, hanem azonnal biztosítsunk vénát, lehetőleg két perifériás (nagy lumenű) vénakanülön
keresztül. A shocktalanítás két pillére a vérzés csillapítása szükség esetén kompresszióval, ill. kötéssel, és az
elvesztett volumen pótlása. Az első 10 percben 1000 ml krisztalloid és 500 ml plazmaexpander az irányelv,
majd ennek szükség szerinti folytatása. Csillapíthatatlan vérzésben (pl. penetráló törzssérülés) a cél a lehető
leggyorsabb kórházba (műtőbe!) juttatás, ezalatt a radialis pulzus fenntartása 250-400 ml-es folyadékbolusokkal.
Neurológiai vonatkozások (D). Az életfunkciók biztosítása után a részletes neurológiai vizsgálat következik.
Ennek eredménye határozza meg, hogy milyen fájdalomcsillapítás, sedálás jön szóba, ill. hogy van-e szükség a
sokszervi károsodás megelőzésére korai intubatióra és lélegeztetésre, esetleg narkózisra. 9-es összértékű GCS
alatt ne késlekedjünk az intubálással!
Részletes vizsgálat (E). A beteg levetkőztetése után részletes vizsgálat (lépéseit nem részletezzük).
A helyszíni ellátás alatt többször figyelmet kell szentelnünk a feszülő ptx vizsgálatára, mert ez gyakran
fokozatosan alakul ki, és az első vizsgálatkor még nem észlelhető. Az első ellátás sajátossága, hogy sokszor nem
a hallgatózási és a kopogtatási lelet, hanem indirekt jelek alapján gondolunk a feszülő ptx-re: (1) indokolatlan
állapotromlás, (2) vérnyomásesés, (3) a nyaki vénák teltsége, (4) subcutan emphysema, (5) a gége
középvonalból való eltolódása, (6) nehezülő lélegeztetés.
Vérzéscsillapításra az anatómiai adottságok a végtagi sérülésekben kínálják a legtöbb lehetőséget. A sterilitásra

csak annyiban legyünk tekintettel, amennyiben az az életveszélyes vérzés csillapítását nem késlelteti. A vérző
sérültet le kell fektetni vagy — kisebb vérzésnél — legalább leültetni, s a vérző végtagot magasra emelni. Vénás
vérzés erre esetleg meg is szűnik, de az artériás is csökken. Ha anatómiai adottságok, ill. a körülmények nem
teszik lehetővé másként a súlyos vérzés gyors csillapítását, lehetőleg steril gézlapon keresztül a sebbe nyúlva a
vérző eret közvetlenül ujjunkkal komprimálhatjuk, ezzel időt nyerhetünk. A vénás vérzéstől proximalisan
minden leszorítást meg kell szüntetni és nyomókötést kell felhelyezni. Az artériás vérzések egy része azonnal
csillapítható az odavezető artéria ún. választott ponton való leszorításával. Ez a végtagokon az a. brachialis, ill.
femoralis csontos alapra ujjal történő leszorítását jelenti, amivel időt lehet nyerni a tájékozódásra és az artériás
nyomókötés előkészítésére. Szorító körülkötéshez (a végtag strangulálásához) csak végszükség esetén (pl.
traumás amputációban), másként nem uralható vérzés miatt folyamodjunk; ilyenkor is lehetőleg széles felületen
(pl. vérnyomásmérő mandzsettájával) történjék a leszorítás (keskeny strangulatiós felület károsíthatja a
lágyrészeket, főként az ereket-idegeket!). A leszorítás kezdetét pontosan jegyezzük fel a végleges ellátó
számára. Ha esetleg rendelkezésre áll is a helyszínen érfogó, mellőzzük használatát, ha a sérült eret a definitív
ellátás során várhatóan megvarrják.
Rándulás, ficam, törés, kiterjedt lágyrészsérülés a végtag rögzítését (sínezését) igényli. Ezt szükségeszközökkel
csak akkor végezzük, ha rendkívüli (pl. földrajzi vagy időjárási) körülmények miatt szaksegítség belátható időn
belül nem érhető el, és a sérültet alkalmi eszközökkel kell szállítani. Civilizált környezetben általában
kedvezőbb, ha a sérült a baleset helyszínén mozgatás nélkül várja be a mentők érkezését. Ha a súlyos dislocatio
a sérült végtag distalis részének keringését veszélyeztetné (a periférián látványosan rossz perfusio), előzetesen
adott fájdalomcsillapító védelmében húzás-ellenhúzás mellett korrigáljuk a durva eltérést, és húzott helyzetben
rögzítsük a sérült részt. Comb- és medencetörés shockhoz vezető vérzés forrása lehet. A ficam definitív ellátása
sürgősebb lehet, mint egy szövődménymentes törésé.
A sebellátás az életmentő beavatkozásokhoz képest (légútbiztosítás, újraélesztés, vérzéscsillapítás) alárendelt

jelentőségű. Erősen szennyezett, mély sebeket kötözés előtt lehetőleg Ringer-laktát infúzióval, ennek hiányában
tiszta folyó vízzel mossunk ki. Korszerű sebellátás a Betadine®-oldattal átitatott steril lapokkal való fedés. A
helyszínen ne tegyünk a sebre port, kenőcsöt stb. Nyílt törésben első a sebellátás, ill. vérzéscsillapítás, a rögzítés
csak ezután következhet.
470
A koponyasérült neutrális fejhelyzettel és a felsőtest megemelésével fektetendő, ha a vérnyomás megengedi.

(Izolált koponyasérült ritkán válik shockossá; a shockot észlelve keressünk más sérülést is!) Amennyire
lehetőségeink engedik, kerüljük a vérnyomásesést: emelkedett koponyaűri nyomás mellett átmeneti
vérnyomásesés is agyi károsodáshoz vezethet!
Eszméleténél lévő koponyasérült neurológiai státusa jobban értékelhető. A beszűkült idegrendszeri funkciók
számszerű jellemzésére általánosan használt a Glasgow-comaskála (GCS; → 25—1. táblázat). Az eszméletlen
koponyasérült potenciálisan gerincsérültnek tekintendő, ezért a helyszíni szakellátás megkezdéséig (in line
intubálás) a nyakat-fejet kézzel rögzítsük, az állat ujjainkkal subluxálva biztosítsunk átjárható légutat (14—5.
ábra). Nyugtalanság, görcsroham a koponyaűri nyomást emeli, ezért ilyenkor 10-20 mg diazepamot adunk. A
koponyaalapi törés jellemzően vér-, ill. liquorfolyással jár orrból, fülből. Ezt lehetőleg sterilen, ám lazán fedjük,
nehogy gátoljuk az elfolyást, mert ezáltal növekedhet a koponyaűri nyomás. Az arckoponya-sérülés jelentős, a
légutak átjárhatóságát is fenyegető vérzés forrása lehet, ilyenkor intubálási lehetőség hiányában a sérültet stabil
oldalhelyzetbe fektessük (jól légző beteget esetleg hasra, állánál és homlokánál alápolcolva).
Gerincsérülés gyanújában az esetleg szükséges kimentés különösen kritikus. Ha a sérült légzése, keringése
kielégítő, és közvetlen veszély nem fenyegeti, várjuk be a mentőket, ill. a műszaki mentést! A kimentés ugyanis
gyakran gyógyszeres előkészítést (fájdalomcsillapítás, volumenpótlás, esetleg rövid narkózis) igényel, a sérült
mozgatása pedig biztonságosabb műanyag nyakrögzítő (pl. Stifneck) felhelyezése után, ill. ún. gerinchordágy
(Schaufeltrage, scoop stretcher) segítségével. Ha a körülményekből adódóan nem várhatjuk meg a
szaksegítséget, a nyakat a sérült mozgatása előtt rögzítsük! Fekvő sérültet lehetőleg 3 személy emeljen fel
tálcafogással (14—7. ábra). Járműben ülő eszméletlen beteg sürgős kimentésére a már említett Rautek-műfogás
szolgál. Bukósisakot a 14—8. ábra szerint távolítsunk el az eszméletlen sérültről (két segélynyújtót igényel!). A
súlyos gerincsérült hőlabilissá válik, ezért a lehűléstől óvjuk (izolációs fólia a legjobb). A rögzítés
(vákuummatracban) és a szakszerű szállítás e sérüléstípusnál különösen fontos. Az érzéketlenné vált területek
felfekvését megelőzendő ezeket nyomástól védeni kell (zsebek kiürítendők).
14—7. ábra. Gerincsérült felemelése tálcafogással
471
14—8. ábra. Bukósisak levétele
Az amputatumok előkészítésének és szállításának irányelvei (→ 37. fejezet, Kézsebészet).
• A replantatio végrehajthatóságának eldöntése nem helyszíni feladat.
• Az időveszteség meghatározó: az izomszövetet nem tartalmazó amputatum (pl. ujj) hűtés nélkül 6-12, hűtve
legfeljebb 24 órán belül, magasabb (izomszövetet is tartalmazó) amputatum legfeljebb 6-8 órán belül
replantálható. Ha a helyszínen jég nem áll rendelkezésre, hosszabb szállítás esetén útközben is beszerezhető.
Rövidebb szállítás esetén viszont nem érdemes a jég előteremtése miatt késlekedni.
• A sterilitás megőrzése a másodlagos sebszennyeződés és fertőzés szempontjából fontos.
472
• Szubtotális amputáció esetén az amputatumot és az érintett végtagot együtt látjuk el: Betadine ®-es lemosás és
steril kötés felhelyezése után a végtagot rögzítjük. (Csak Betadine®-t szabad használni, mert az
alkoholtartalmú oldatok az ércsonkokon további károsodást okozhatnak!)
• Teljes amputációban
az artériás, másképp nem csillapítható vérzést a sérüléstől proximalisan felhelyezett vérnyomásmérő mandzsetta
felfújásával látjuk el. Ennek idejét percnyi pontossággal dokumentálni kell; a leszorítást — ha a szállítás
elhúzódik — óránként néhány percre engedjük fel.
A végtagot lemossuk (Betadine®) és a nagyon durva szennyeződésektől való megtisztítás után Betadine ®-nel
átitatott lapokkal kötjük be, majd
kielégítő rögzítést helyezünk fel.
Az amputatum minden részét be kell szállítani a beteggel.
Az amputatumot Betadine®-es lemosás után száraz steril kötéssel látjuk el.
Ezután az amputatum steril nejlonzacskóba kerül, melyet lezárás után egy jeges vízzel — nemcsak jégkockával!
— teli második nejlonzacskóba teszünk.
Rövidítések: AHA: Amerikai Szívgyógyászati Társaság; AMI: akut myocardialis infarctus; ARDS:
felnőttkori (adult) légzési (respiratory) distress szindróma; COPA: mandzsettás oropharyngealis cső (cuffed
oropharyngeal airway); CPCR: cardiopulmonalis és cerebralis resuscitatio; CVP: centrális vénás nyomás
(pressure); DIC: disseminált intravascularis coagulopathia; ERC: Európai Újraélesztési Tanács (Council);
GCS: Glasgow coma scale; PCWP: pulmonalis kapilláris ékelődési (wedge) nyomás (pressure); PEEP: pozitív
kilégzési (end exspiratory) nyomás; ptx: pneumothorax; PVR: pulmonalis vascularis rezisztencia; SVR:
szisztémás vascularis rezisztencia; TPR: totális perifériás rezisztencia; TVR: totális vascularis rezisztencia
Fogalommagyarázat
Az egységes európai sürgősségi hívószámra (112) érkező bejelentéseknek a mentésirányításhoz történő

elektronikus továbbításának megvalósulásáig a 112 igénybevétele mentőhívásra nem célszerű, mert mérhető
késedelmet eredményez.
Irodalom
újraélesztési (BLS), valamint a külső automata defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó irányelvei.
Újraélesztés: Resuscitatio Hungarica 2006; 4: 5—11.
2. Európai Elsősegélynyújtó Bizonyítvány. In: Gőbl G: Oxiológia
3. Gőbl G: Oxiológia. Medicina, Budapest, 2001
4. Handley AJ et al: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.
Resuscitation 2001; 48: 199—205
5. Törvény az egészségügyről. 1997. CLIV
6. American Heart Association and the American National Red Cross: First Aid. Circulation 2005; 112: 196—
203
7. Dózsa Cs, Belicza É, Berényi T et al (szerk): A sürgősségi ellátás fejlesztésének progamja. Budapest 2006.
8. Stijn, Van de Velde et al: European First Aid Guidelines. Resuscitation 2007; 72: 240—251.
http://www.efam.be/
http://www.itrauma.org/
http://www.firstaidinaction.net
473
http://www.redcross.org.uk/standard.asp?id=57142
19.2. Cardiopulmonalis és cerebralis resuscitatio (CPCR)

A meghalás voltaképpen folyamat, melynek két szakaszát különíthetjük el, mégpedig a még visszafordítható
klinikai halál és az előzőt rövidebb-hosszabb idő múltán követő, már vissza nem fordítható biológiai halál
állapotát. A keringésmegállást kiváltó leggyakoribb közvetlen ok a szöveti hypoxia, aminek hátterében cardialis,
respiratoricus vagy cardiorespiratiós tényezők szerepelhetnek.
A korszerű újraélesztés rutinszerű alkalmazása csak az ötvenes évek óta terjedt el, ám Balassa János 33 már 1858-
ban egy mai értelmezésben is korszerű, sikeres resuscitatióról számolt be, amiért őt világviszonylatban méltán
sorolják az újraélesztés élharcosai közé.
Az angolszász irodalom az egyes szervek, továbbá egyes vitális működések (pl. a só- és vízháztartás, a sav-bázis
egyensúly) „resuscitatiójáról”, azaz működésének helyreállításáról beszél, míg a hazai irodalom a resuscitatio
fogalmát többnyire leszűkítve, azaz a klinikai halálból történő újraélesztésre alkalmazza.
Az újraélesztés kivitelezésével kapcsolatban több, (javarészt aneszteziológusoktól és kardiológusoktól

származó) állásfoglalás született. Az utolsó 10 évben az Amerikai Szívgyógyászati Társaság (AHA) 1986-os és
1994-es, ill. a Nemzetközi Újraélesztési Bizottság (ILCOR) 2005-ös ajánlásai születtek meg, amiből az is
kiolvasható, hogy a kérdés még nem tekinthető lezártnak.
A hypoxia tűrőképességétől függően minden szervnek (sejtrendszernek) megvan a maga ún. resuscitálható
időhatára. Az egész szervezet számára ez nyilvánvalóan az lesz, aminek újraélesztési ideje a legrövidebb. Az
agykéreg normothermiában átlagosan 3—5 percig bírja a keringés (O2-felvétel) hiányát. (Lehűlésben ez az idő
hőmérséklet-függvényesen lényegesen megnyúlik!) Ilyenformán az egész szervezet számára is ez az időhatár
adja meg az újraélesztés javallatát és eredményességét. E rövid idő miatt tehát mindenkor gyorsan, szervezetten
és célirányosan kell cselekednünk.
19.2.1. A klinikai halál gyors megállapítása

Mindenekelőtt késedelem nélkül kell meghatározni a klinikai halál beálltát. Ennek tünetei:
keringésmegállás, azaz a nagy erek (a. carotis, a. femoralis) lüktetésének hiánya
légzésmegállás, amit az epigastriumban megfigyelhető ütemes légzőmozgások hiánya árul el, vagy hüppögés
(gasping)
a bőr színe halottsápadt, cyanoticus vagy szürkés;
eszméletlenség (csak kb. 50 s után áll be)
tág pupillák (szintén csak kb. 50 s késéssel lép fel.) Ha tehát utóbbi két jel már megvan, akkor legalább 1
perccel kevesebb időnk maradhat csak!
Ezen kardinális tünetek gyorsan és könnyen felismerhetők. Segédeszközök használatára (tükör, phonendoscop,
vérnyomásmérő stb.) nincs szükség, sőt ezek alkalmazása az időveszteség miatt egyenesen kerülendő! Műtőben
értékes segítség az EKG-monitorozás és főleg a capnograph, mely azonnal jelzi a keringés leállását (majd
esetleg újraindulását).
A klinikai halál megállapítása után az újraélesztést haladék nélkül annak kell megkezdeni, aki azt észlelte.
Az újraélesztés javallatai: minden váratlanul a klinikai halál állapotába került beteget, akinek
felgyógyulásához remény fűzhető, meg kell kísérelni újraéleszteni. Idetartoznak a baleseti sérültek, az
életveszélyes ritmuszavarban szenvedők, a reflexes keringésmegállások, az aspiratiók, a gyógyszerhatást követő
klinikai halálállapotok stb.
33
Balassa János (1814—1868): sebész, egyetemi tanár a pesti egyetemen. Szerteágazó sebészeti működés, az általános érzéstelenítés egyik
első bevezetője Európában, a korszerű sebészoktatás megalapítója
474
Az újraélesztés ellenjavallatai. A gyógyíthatatlan vagy idült progresszív betegségek végstádiumában levők

vagy azok az intenzív kezelésben részesülő betegek, akik vitális funkcióinak mesterséges biztosítása és a
korszerű megelőző rendszabályok ellenére is meghalnak.
Vannak esetek, amikor a beteg még életében írásban tiltakozik az újraélesztés ellen. Más esetekben a
kezelőcsoport (különösen intenzív osztályon) a biztos kilátástalanság tudatában eleve lemond az újraélesztésről.
Ezek az ún. „nem resuscitálandó” betegek.
A két „tiszta” csoport közötti betegek körében az orvos judiciuma dönt. Helytelen, defenzív célzatú, és a
módszer lejáratását, valamint az ápoló-kezelő csoport demoralizálását eredményezi az a felfogás, mely szerint
mindenkit rutinszerűen meg kell kísérelni újraéleszteni.
19.2.2. Az újraélesztés ábécéje

Az eredetileg Safar-tól származó ábécét többféle változatban ismerik. Az első három betű a 4 percen belül
foganatosítandó közvetlen életmentő beavatkozásokat, a következő három az azt követő 4 percen belüli
rendszabályokat, míg az utolsó három a prolongált (8 percen túli) életmegtartást szolgálja.
Korábban minden keringésmegállásnál szigorúan az ábécé sorrendjét tartották követendőnek, míg ma a

klasszikus ábécé igazán csak asystoliában és főleg kórházon kívül, továbbá gyermekeken alkalmazandó (lásd
később a kamrafibrillatio kezelését). Kórházon belül az ábécé jelentősége csökken, mert az a légutakra
koncentrál, holott a keringés megindítása lenne az elsődleges.
A: Átjárható, szabad légutak biztosítása
B: Befúvásos lélegeztetés
C: Cirkuláció (keringés) biztosítása szívkompressziókkal
D: Drogok alkalmazása
E: Elektromos diagnosztika és terápia
F: Folyadékkezelés
G: Gondolkodás a kiváltó okról és további teendőkről
H: Hypothermia
I: Intenzív terápia
Átjárható légutak biztosítása. A szabad légutak biztosításának, ill. a nyelv hátracsúszása megakadályozásának
és a klinikai halál bekövetkezésének egyik fontos megelőző rendszabálya az ún. stabil oldalfektetés (14—6.
ábra). Lényege, hogy az oldalán fekvő beteg csaknem kinyújtott alsó karja a test mögött, a felül levő pedig a
test előtt könyökben behajlítva tenyérrel a fej alá helyezve támassza a testet, miközben az alul levő láb térdben
be legyen hajlítva. Eszméletlen betegek szállítása is lehetőleg mindig így történjen.
Ha a klinikai halál beállt, a hanyatt fekvő beteg száját ki kell nyitni, majd mutató- és középső ujjunk
segítségével kézzel (törlővel) először a szájban, garatban, gégebemenetben levő idegen anyagot (ételmaradékot,
hányadékot, műfogsort, vért, alvadékot, sarat stb.) gyorsan el kell távolítani, a garatot és vele a légutak
bemenetét esetleg tamponáló nyelvet az állkapocs megemelésével és a fej hátrafeszítésével előre kell emelni,
hogy ezzel a légutakat szabaddá tegyük.
Amennyiben ezen eljárás nem eredményes (szörtyölés vagy stridor hallható), a légúti akadály ismételt kézi
eltávolításának kísérletén kívül (lábhajtásos vagy motoros) szívóval történő aktív szívás és oropharyngealis
(Guedel) vagy nasopharyngealis (Wendl) tubus alkalmazása jöhet szóba.
Kisgyermeket fordítsunk hasra, száját nyissuk fel, s enyhén lejtőzött testtartással fektessük tenyerünkbe úgy,
hogy a feje legmélyebben legyen. Ezután hátát a lapockák közt ütögessük meg, hogy a légutakban levő idegen
anyagok ezáltal eltávolodjanak.
475
Kórházi körülmények között, ha nincs a légúti elzáródásnak kórelőzményi adata (intenzív megfigyelés), akkor a
szív kezelésével (defibrillálással) kell az újraélesztést kezdeni, s csak az első három defibrillatiós áramütés után
kell intubálni.
Befúvásos mesterséges lélegeztetés. Holtterünk levegője azonos a légköri levegő összetételével. Minél
mélyebben légzünk be, a kilégzett levegő aránylag annál kevesebb CO2-t tartalmaz, így annak O2-tartalma
elégséges lesz a beteg lélegeztetéséhez. E légzési segítségben (Atemspende) az a hallatlan előny, hogy mindig
„kéznél van”.
A gyakorlatban — főleg elsősegélynyújtásban — legszélesebb tere a szájból szájba lélegeztetésnek van. Az

eljárást minden laikus elsősegélynyújtónak meg kell tanulnia, egészségügyi dolgozóknak pedig tudni kell (14—
9. ábra). A hátán fekvő beteg fejét a nyugalmi helyzethez képest 20-30 fokkal hátrafeszítjük. A fejet ebben a
helyzetben a homlok leszorításával rögzítjük, majd a másik kezünk 2., 3. és 4. ujjait az oldalunkon lévő ramus
mandibulae-ra helyezzük és azt 1-2 cm-t felfelé mozdítjuk. A művelet (a fej hátrafeszítése és a mandibula
megemelése) a nyelvgyököt eltávolítja a hátsó garatfaltól, és megszűnik az eszméletlen beteg légúti
elzáródásának leggyakoribb oka, a nyelvgyök és az oropharynx hátsó falának érintkezése. A hátrafeszített fejű,
hanyatt fekvő beteg oldalán elhelyezkedve mély sóhajtást követő belégzési állapotunkban, szélesre kinyitott
szánkat tapasszuk a beteg szája köré úgy, hogy a beteg szájnyílását szánkkal teljesen körülvegyük. Ily módon
saját orcánk legtöbbször elzárja az orrnyílásokat. Ha nem, úgy az orrnyílásokat az orrcimpák összenyomásával
kell elzárnunk. Ezután saját levegőnket fújjuk a beteg légutaiba, miáltal megemelkedik a beteg mellkasa,
jelezvén, hogy sikerrel elvégeztük a beteg belélegeztetését. Ezt követően engedjük el a beteg orrát és vegyük el
szánkat szájáról, miáltal a beteg passzívan kilégzik. Ezt a módszert először 10-12-szer gyors egymásutánban,
majd saját légzési ütemünknek megfelelően folyamatosan ismételjük.
476
14—9. ábra. A fej helyzete a szájból szájba lélegeztetéskor
Szájzár esetén szájból orrba lélegeztetést végzünk, de sokan elvileg is ezt a módszert helyezik előnybe. Egyik
kezünkkel az állkapcsot felfelé nyomjuk, majd hüvelyujjunkkal a szájrést befogjuk, hogy a levegő a szájon át ne
szökhessen el. Ezután ugyancsak mély belégzést követően, az előbbiekhez hasonlóan, szánkba vesszük a beteg
orrát, s azon át fújjuk fel a tüdőt. Csecsemőn vagy kisgyermeken a kis méretek miatt egyidejűleg lehet szájból
szájba és orrba lélegeztetni.
Ha el akarjuk kerülni (fertőző betegnél el kell kerülni!), hogy a szánk a beteg szájával vagy orrával közvetlenül
érintkezzék, akkor a szájat vagy orrot kendővel lehet letakarni. (Már gyárilag előállított „lélegeztető kendők” is
477
forgalomban vannak.) Alkalmazható azonban kettős („S” alakban összedolgozott) Guedel-tubus vagy eleve így
gyártott ún. Safar-tubus is, ami egyidejűleg biztosít szabad légúti bemenetet és lélegeztethetőséget.
Nem intubált beteg lélegeztetése során a gyomor is felfúvódhat, ami nemcsak nehezíti a lélegeztetést, de
regurgitatiót (aspiratiót) is okozhat. Célszerű tehát ilyenkor szívót kéznél tartani, vagy azt egy
segédszemélyzettel előkészíttetni. Kórházi körülmények között a szájból szájba lélegeztetést mindig
átmenetinek kell tekintenünk, s azt, amint lehet, intubatióval kell felváltanunk.
A szabad, átjárható légutak fenntartásának legegyszerűbb eszköze (1) az orophyryngealis vagy Guedel-féle cső
(más néven Mayo-pipa), amely eltávolítja a nyelvet a lágyszájpadtól, garatívektől és a hátsó garatfaltól. Az
oropharyngealis cső íve a nyelv görbületét követő, kemény műanyagból készült, lapított cső, amelyet úgy kell a
beteg szájába vezetni, hogy domború felszíne érintkezzen a nyelvháttal, majd az utolsó 2-3 cm becsúsztatása
előtt 180 fokot fordítsunk a csövön, hogy az a szükséges helyzetbe jusson. (Az orophyaryngealis légúti csőnek
olyan változata is használatos, amelynek garati végére felfújható mandzsettát rögzítettek, hogy garatban a
légzárás létrejöjjön, és a cső külső végének ballonhoz történő csatlakoztatásával a beteg lélegeztethető legyen:
mandzsettás oropharyngealis cső (COPA). (2) A nasopharyngealis cső lágy műanyagból készült,
keresztmetszete kerek, amelyet az egyik orrnyíláson és az orrüregen keresztül juttatunk a szájgaratig. Az
altatásból eszmélő, félig éber beteg ezt a csövet sokkal jobban tűri, mint a Guedel-féle eszközt. (3) Sürgősségi
esetben — resuscitatio közben is — kiválóan alkalmazható a laryngealis maszk, amelynek használatával
kapcsolatos információk a 9. fejezetben olvashatók. (4) A kombinált tubus (combitube) ugyancsak alkalmas
arra, hogy életveszélyes helyzetekben, laryngoscop alkalmazása nélkül biztosítsunk légúti átjárhatóságot. A
kettős lumenű, dupla mandzsettás csövet vakon vezethetjük a garatba, ahonnan annak vége vagy a tracheába
vagy a nyelőcsőbe jut. Az alsó mandzsetta felfújásához 15-20 ml levegő szükséges, amivel trachealis vagy
oesophagealis zárást hozunk létre, míg a felső mandzsetta a garatban helyezkedik el és 100 ml levegőt fogad
magába. Az egyik cső a distalis mandzsetta alatt nyílik, a másik több lyukon keresztül a két mandzsetta között.
Ha a kombinált tubus a tracheába jutott, akkor a distalisan nyíló csövet használhatjuk lélegeztetésre. Az esetek
nagy részében vak intubatióval a nyelőcsőbe jutunk, ekkor a rövidebb csövön keresztül végezhetünk
lélegeztetést. (5) A legbiztonságosabb légutat az endotrachealis tubus bevezetésével kaphatjuk. A resuscitatio
közben a beteg tudata comatosus, vázizomzata petyhüdt, így altató és neuromuscularis blokkoló gyógyszer
nélkül is elvégezhető az intubálás (→ 9. fejezet).
A légutak szabaddá tételének egyik legbiztonságosabb és kórházban (műtői körülmények között) leggyakoribb
módja az intratrachealis intubatio. Amennyiben lehetséges, kórházban már az újraélesztés kezdetén ezt kell
előnybe helyezni, mert hatékonysága az egyéb befúvásos módszereket meghaladja. A műtét, ill. altatás közben
fellépő keringésmegállásokban a beteg gyakran már eleve intubálva van. A tubus biztosítja a szabad légutakat,
véd az aspiratio ellen, s a mesterséges lélegeztetést is lehetővé teszi.
Endotrachealis intubatio, laryngealis maszk vagy más egyéb légútbiztosítási eszköz behelyezése után a
lélegeztetést a kompresszióktól függetlenül lehet folytatni lehetőség szerint oxigéndúsítással, 10/perces
frekvenciával. Felnőttnél általában 500-600 ml légzési térfogat elegendő. Resuscitatio alatt PEEP alkalmazása
nem ajánlott. Bár klinikai adatok nincsenek arról, hogy a tiszta oxigénnel végzett újraélesztés a körlevegővel —
sőt a segélynyújtó által kilélegzett levegővel — szemben változtatna a siker valószínűségén, de
állatkísérletekben a 100%-os oxigénnel való lélegeztetés kisebb percventilatio mellett is jobb artériás
oxygenisatiót eredményezett. Lélegeztetés során fontos annak szem előtt tartása, hogy a pozitív intrathoracalis
nyomás a „diastoléban” csökkenti a vénás visszaáramlást, és ezzel rontja a kompressziók hatékonyságát. Ezen
túl a mellkasban lévő levegő a transthoracalis impedancia növelésével a defibrillálás hatékonyságát is rontja,
ezért kerülendő a PEEP alkalmazása. Ugyancsak figyelni kell arra, hogy a belélegeztetés és kilégzés időaránya
ne haladja meg az 1 : 2 értéket, elkerülendő az autoPEEP kialakulását.
Felső légúti stenosis (daganat vagy a hangrésbe szorult idegen test) esetén vastag lumenű tűn át transtrachealis
insufflatio végezhető, de a cricothyreoidotomia (conicotomia) is előnyösebb ilyenkor az időigényesebb
tracheostomiánál (részletesen lásd az Elsősegélynyújtás c. alatt). Kivitele: a pajzs- és gyűrűporc között a
ligamentum conicumra szikével rávágunk, majd a sebet Kocher-eszközzel a trachea lumene felé mintegy
„kilyukasztva” azt szétterpesztjük, és ezzel megnyitjuk a légutakat.
Cirkuláció (keringés) biztosítása. Keringés nélkül a légzés, légzés nélkül a keringés nem lehet hatásos, tehát a
légzés mesterséges pótlásával egy időben a keringést is helyettesíteni kell (14—10., 14—11. és 14—12. ábra) 2 :
30-as arányt alkalmazva.
478
14—10. ábra. Resuscitatio. (a) A mellkaskompresszióhoz a beteg mellkasának jobb oldalához kell
térdelnünk, és a törzsünk súlyát nyújtott karokkal, függőlegesen ráejtjük a beteg szegycsontjának alsó 50%-ára
és ezzel 4-5 cm-rel összenyomjuk a mellkast. (b) A beteg sternumát pontosan a középvonalban érinti a jobb
kéztő, a bal kézujjak kulcsolva felemelik a jobb tenyeret, hogy minden erőhatás csak sternumot érje
14—11. ábra. A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006-ban kiadott alapszintű újraélesztési ajánlása
479
14—12. ábra. A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006-ban kiadott kórházi alapszintű újraélesztési
ajánlása
Az álló szív munkájának pótlását (és annak megindítását) ún. „szívmasszázzsal” érjük el. Először a zárt
mellkason át történő közvetett szívkompressziókat kell megkísérelni. A beteget kemény alapra (deszkára vagy
földre) fektessük, majd egyik tenyerünk csukló közeli felszínét a beteg szegycsontjának alsó felére, a másikat
pedig ujjainkat összekulcsolva erre helyezzük, és lehetőleg nyújtott karral, a testsúly nyomatékát is felhasználva
erőteljes, ütemes nyomásokat mérünk a szegycsontra. A mellkas anteroposterior átmérőjét kb. 1/3-dal kell
csökkentenünk (felnőttnél ez mintegy 4-5 cm) úgy, hogy az egyenletes mozgás során a lenyomás és a felengedés
időaránya 1 :1 legyen. Ha eredményes a „mesterséges” keringés, akkor megjelenik a carotispulzus, a pupillák
pedig szűkülni kezdenek. E módszer különösen rugalmas mellkasnál (gyerekeknél) sokat ígérő.
A myocardium elektromos aktivitása alapján kétféle resuscitatiós algoritmus között kell választanunk. (1)
Kamrafibrillatio vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia esetén 360 J energiájú elektrosokk, ezt követően 2
percig mellkaskompressziók és lélegeztetés ajánlott. Ezután ellenőrizzük a beteg szívritmusát és centrális
pulzusát. Ha a kamrafibrillatio vagy a pulzus nélküli kamrai tachycardia nem szűnt meg, a további defibrillatio
minden kísérlete 360 J energiával történik és ezt 2 perces resuscitatio követi. Kamrafibrillatióból az újraélesztés
nagyobb sikerarányú, mint (2) asystoliából vagy elektomechanikus disszociációból. Ezekhez az állapotokhoz
tartozó cselekvési sor is kétperces cardiopulmonalis resuscitatióból, majd a szívritmus és centrális pulzus
ellenőrzéséből áll (14—13. ábra).
480
14—13. ábra. A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi felnőtt emelt szintű újraélesztési ajánlásai
Amióta Kouwenhoven és munkatársai 1960-ban a „külső szívmasszázst” leírták, egyszerűsége miatt páratlan
népszerűségre tett szert. (1) A szívpumpaelmélet alapján feltételezték, hogy a szív systoléja azáltal jön létre,
hogy a kompresszió révén a szív a sternum és a gerinc közé préselődik, ami létrehozza a systolét, majd a
nyomás alól felszabadult szív újra vérrel telődik. Bár ez a mechanizmus logikus, mégsem egyértelmű, s főleg az
utóbbi évtizedben érvényességét egyre többen vitatják. A kompresszió ugyanis egyformán emeli a pitvari és az
aortanyomást, így a vitorlás billentyűk záródása és az áramláshoz szükséges nyomásgradiens hiányában csupán
e mechanizmussal a vér tovaáramolhatósága kérdéses. Ugyanakkor megfigyelték, hogy kamrafibrillatióban
végzett folyamatos köhögtetéssel sikerült a keringést biztosítani. Ez vetette fel az ún. (2) mellkasi
pumpamechanizmus elméletét. Eszerint a mellkas összenyomása során a megnövekedett intrathoracalis nyomás
révén a mellüregből a vér mintegy kinyomódik az artériákba, míg retrográd irányba a vénabillentyűkkel ellátott
rugalmatlan, tágulékony és collabált vénák kevésbé telődnek. Ilyenformán a változó intrathoracalis nyomás
antegrád véráramlást biztosítana, amiben a szív csak átfolyást biztosító (passzív) tartályműködést töltene be. Bár
számos állat- és emberkísérlet (mérés) igazolja ezen feltételezést, a szívpumpaelméletnek is vannak bizonyítékai
(billentyűzáródás). Az ellentétes eredmények egyrészt abból adódnak, hogy az állatkísérletek — az eltérő
anatómiai adottságok miatt — csak fenntartással vihetők emberre, másrészt bármely feltételezett mechanizmus
részben nyomás, kompresszióidő- és frekvenciafüggvényes. Ma feltételezhető, hogy az újraélesztésben mindkét
mechanizmus szerepet játszik. Csecsemőkben és kisgyermekeken főleg a szívpumpa-mechanizmus, idős
emphysemásokban inkább a mellkasi pumpamechanizmus érvényesül. (Utóbbit támogatja az ablakos bordatörés
során észlelt rosszabb újraélesztési kilátás.)
A nagyobb frekvencia — egy határig — növeli a mesterségesen létrehozott perctérfogatot. Létezik azonban
olyan határ is, amikor a frekvencia emelésével a perctérfogat még növelhető ugyan, de a coronariakeringés (ami
főleg diastoléban történik) már romlik.
A kompressziókat a korábbi 60 helyett az AHA percenként 100-ra ajánlja emelni úgy, hogy a ciklus 50%-a
elengedés legyen. Ez fárasztó munka, ezért a komprimáló személyek 2-3 percenkénti cseréje célszerűnek
látszik. A csak szívpumpa-mechanizmusra építő régi gyakorlat a lélegeztetés és szívkompressziók egymástól
időben való elválasztását (szinkronizálását) ajánlotta. Ebben a kétszemélyes újraélesztésben általában egy
légzési ciklust öt, egyszemélyes újraélesztésben 2 légzési ciklust 30 szívkompresszió követ. A mellkasi
pumpamechanizmus ismeretében azonban erre nem feltétlenül van szükség, hanem párhuzamosan történhet a
mellkasi pumpamechanizmust is támogató (nagynyomású) lélegeztetés és a szív gyors ütemű komprimálása.
481
A mellkasi pumpamechanizmussal függenek össze az újabb újraélesztési módszerek. Ilyen a (1) „mellényes”
újraélesztés, mely egy légtartó „mellény” időszakos felfúvásával és leengedésével egyidejűen biztosítaná a
légzést és keringést. Ez hasi övvel egészíthető ki, ami a hasból a vérkeringést a központ felé irányítaná, ám
ennek hatékonysága még vitatott. A mellkasi pumpamechanizmus hatásosabb kifejtésére fejlesztették ki a (2)
CARDIOPUMP® készüléket [6], amelynek széles szájú szívóharangja az elülső mellkasfalra rögzíthető, a reá
gyakorolt külső nyomással a hatásos kompresszió kiváltható, míg húzással a mellkasi tágulat (szívás) aktívan
támogatható. A hadseregekben alkalmazott ún. (3) antishocknadrág hasonló célt szolgálna, de az ezzel
kombinált újraélesztés fölénye ugyancsak nem bizonyított még. Kísérletet végeztek időszakosan (4) felfújható
hasi övvel is, amely a mellkasi kompresszió elengedésekor (vagyis vele váltakozó szinkrónban) fújódna fel,
ezáltal az ellenpulzációs aortapumpához hasonlóan átmenetileg retrográd keringést hozna létre. Bár az
eredmények biztatóak, e módszer alkalmazásával a hasi szövődmények lehetősége is növekedik, és a módszer
feltétlenül trachealis intubatiót kíván magas nyomású lélegeztetéssel. A hozzá szükséges különleges felszerelés
miatt alkalmazása csak intézeti körülmények között lehetséges.
Csecsemőknél — feltehetően a postmortalisan lesüllyedt tüdők miatt — korábban feltételezték, hogy a szív
magasabban helyezkedik el, mint felnőtteknél. Ezért a külső mellkasi kompressziókat a mellbimbókat összekötő
képzeletbeli vonal és a sternum középvonala metszéspontjában 100-120/perces frekvenciával a sternumot 2-3
cm mélységig benyomva 2 ujjunkkal végezzük. 1—14 év közötti gyermekeken a mellkaskompresszió helye
megegyezik a felnőttével: a sternum alsó felének közepe, de csak az egyik karunkat használjuk a külső
szívmasszázshoz. A tevékenység frekvenciája 100/perc, mélysége a gyermek testméretétől függően 3—5 cm
közötti.
A 4-5 cm-es sternalis kitérést biztosító szívkompressziókkal általában 80-100 Hgmm systolés vérnyomás érhető
el, ami az életfontos szervek működését már biztosítani képes. Ha az újraélesztést időben kezdtük, a pupillák
hamar beszűkülnek, s az a. femoralis felett tapintható a „kimenő” pulzus. Fontos, hogy mind a lélegeztetés
effektusát (emelkedő mellkas, ill. epigastrium), mind a szívkompressziók hatékonyságát (tapintható a. femoralis
pulzus) folyamatosan ellenőrizni kell. Ha akár a befúvásos lélegeztetés, akár a szívkompressziók hatástalanok,
erőfeszítésünk céltalan, ezáltal jóvátehetetlen időt veszthetünk. Ilyenkor vagy újraélesztési technikánk hibás,
vagy pedig objektív akadály (pl. ptx) lépett fel. Hatástalan, ám jól kivitelezett szívkompressziók egyet
jelentenek a belső, közvetlen szívkompressziók bevezetésének javallatával.
A nyílt mellkasú szívkompressziókhoz az ötödik vagy hatodik bordaközben bal oldalon — akár a sterilitás
szabályainak mellőzése árán is — gyors thoracotomiát kell végezni. A szívburok felhasítása után lehetőleg két
tenyérrel vagy egy kézzel, ütemesen komprimáljuk (ürítsük ki) a szívet. Az egy kézzel folytatott
„szívmasszázsnál” azonban ügyelni kell arra, hogy hüvelykujjunk helyzetét változtassuk, mert az azonos helyen
levő ujj alatt az ischaemiássá váló (infarctusos?) szívizom könnyen perforálható.
Az ötvenes években még ez a módszer dominálta az újraélesztést, amit a hatvanas években a zárt rendszerű
újraélesztés váltott fel olyannyira, hogy újraélesztés céljából szinte már meg sem nyitották a mellkast. Pedig a
keringés mesterséges helyettesítése közvetlen szívkompressziókkal hatékonyabb. Általa nagyobb aortás
középnyomás, jobb coronariakeringés és agyi perfusio érhető el. Ám az egyszer már meghalt betegnek az sem
közömbös, hogy egy — esetleg felesleges — thoracotomiát végeznek-e rajta vagy sem. Nem utolsó nehézség,
hogy jártasság hiányában e módszert laikusok, de még orvosok sem mindig végezhetik.
Az AHA ajánlásai szerint nyílt mellkasú szívkompressziókat kell végezni: (1) penetráló mellkasi traumákhoz
társuló másodlagos szívmegállás esetén; (2) olyan mellkasi anatómiai rendellenességekben, ahol a zárt mellkasi
újraélesztés hatékonyan nem kivihető; (3) szívtamponádban; (4) előrehaladt aortastenosisban fellépő
szívmegállásban; (5) nyitott mellkasi műtét során; (6) súlyos mellkasi sérülés (zúzott mellkas, sorozatbordatörés
stb.) okozta szívmegállásban; (7) hypothermiához társuló másodlagos szívmegállás esetén; (8) aortaaneurysma
rupturában, ha cardiopulmonalis bypassra azonnali lehetőség nyílik; (9) ha a zárt mellkason át végzett külső
szívkompressziók bármely kimutatható és el nem hárítható, vagy ki nem mutatható okból nem hatékonyak.
Leginkább problematikus a legutóbbi pont, mert a gyakorlatban többnyire késve kezdik a mellkast nyitni akkor,
amikor a zárt mellkasú újraélesztés kivitelezése hiányos. Ám nem szabad késlekedni akkor, ha a mellkasnyitás a
siker egyedüli lehetőségét ígéri.
Drogok. Az adandó gyógyszerek fajtája, adagja és javallata még ma sem teljesen tisztázott. Abban egyetértés
van, hogy amennyiben bízunk a magunk teremtette keringésben, úgy a gyógyszerek i.v. adása logikus
kívánalom. Éppen ezért célszerű minden újraélesztéskor — amint lehet — valamely perifériás karvénát (vagy
az egyik, rendszerint tág v. jugularis externát) kanülálni, de intézetben és gyakorlott kézben a cavakatéter is
bevezethető. A fő kérdés mindig annak mérlegelése, hogy van-e jó perifériás véna, ill. hogy melyik eljárás — a
482
perifériás véna keresgélése, vagy a v. cava kanülálása — rabol-e el több időt? A gyógyszereket 20 ml
folyadékkal mosassuk be.
Amikor és ameddig az intravénás adagolásnak akadálya van, a gyógyszer intratrachealisan is bevihető, ami a
tüdőn át csaknem olyan gyorsan felszívódik, ill. a szívhez kerül, mint az intravénás injekció. Az adagok azonban
ez esetben 2-4-szer nagyobbak, mint az i.v. út esetén, s azokat isotoniás sóoldattal 10 ml-re hígítsuk fel, és
katéterrel a tubuson át minél mélyebbre adjuk be. Miután azonban kóros tüdőben a felszívódás zavart
szenvedhet, ezt az utat első elérhető, ill. véna hiányában második lehetőségként kezeljük. Gyermekeknél szóba
jöhet a tibiafejbe adott intraossealis applikáció is. Az intracardialis bevitel nehézkes és veszélyes (ptx,
paracardialis, myocardialis, esetleg az ingerületvezető rendszerbe adott injekció), ezért egyáltalán nem ajánlott.
Leggyakrabban adott gyógyszerek a következők.
• Oxigén. Kezdetben 100%-ban adható, majd 40%-ra csökkenthető.
• Adrenerg szerek. Kezdettől fogva az epinephrin (adrenalin, Tonogen®) az újraélesztés legáltalánosabb

rutingyógyszere, mely elsősorban alfa- és béta-adrenerg-agonistaként fejti ki hatását. A vasoconstrictio az
életfontos szervek és a szív vérellátását javítja, növeli a szív contractilitását, az aorta nyomását, a coronaria
perfusiós gradiensét és a finom hullámú kamrafibrillatiót durva hullámúba segíti át. Elméletileg hasonlóan
előnyösek a tiszta alfa-adrenerg-szerek.
Adagolás. Az Amerikai Szívgyógyászati Társaság (AHA) által ajánlott adag Tonogén®-ból 1 ml (1 mg),
pontosabban 15 μg/kg (10 ml-re hígítva), szükség esetén 3 percenként alkalmazva.
• Na-bikarbonát. Az acidosis csökkenti a fibrillatiós küszöböt, a myocardialis contractilitást, az ingerképző

rendszerben a spontán depolarizációt, rontja az alfa-adrenerg izgató catecholaminok hatékonyságát. Mindezek
miatt logikus volt tehát az a törekvés, hogy minden újraélesztéskor rutinszerűen Na-bikarbonátot adtak. Ám
— főleg kórházi körülmények között — az azonnal észrevett és elkezdett újraélesztésben nincs feltétlenül
(súlyos) acidosis, ezért ma már a rutinszerű alkalizálás gyakorlata nem tartható. Legújabban maximálisan
100 ml mennyiség ajánlott a 4,2%-os koncentrációjú infúzióból akkor, ha a vér pH-ja kisebb, mint 7,20 vagy
a bázishiány nagyobb, mint 10 mmol/l, ill. akkor, ha a cardiopulmonalis resuscitatio ideje meghaladta a 20-25
percet.
A Na-bikarbonáttal bevitt nátriumionok hiperozmózist (fokozott vascularis ellenállást) okoznak, és ez

hypokalaemiához vezet, a Hb oxigéndisszociációs görbét balra tolva csökkenti a szöveti oxygenisatiót, növeli a
CO2-terhelést, a túlkorrekciós alkalosis pedig hypoventilatiót és respirációs acidosist okoz.
A keringésmegállást követő — főleg a tejsavas — acidosis az anaerob anyagcsere következménye. Újraélesztés

közben rendesen meglassul a tüdő perfusiója, míg a ventilatio akár nagyobb is lehet a kívántnál. Így artériás
respirációs alkalosis keletkezhet, míg a vénás száron a fokozott CO 2-terhelés miatt respirációs acidosis lép fel. A
későbbiek során egyre inkább a metabolikus acidosis dominál. A sejtekben viszont hamar felszaporodik a CO 2,
ami az agyban a bikarbonát disszociációja révén is bekövetkezik. Nyilvánvaló, hogy ezt a bikarbonátterápia
csak rontja. Az elégtelen keringés miatti tejsav-felszaporodás adott esetben oka is lehet a keringésmegállásnak,
de az újraélesztés során következménye is lehet annak. Ugyanakkor éppen a tejsavacidosis
bikarbonátkezelésének hatékonysága ma sem bizonyított. A laktátacidosis leghatékonyabb befolyásolási
módszere a megelőzés, ill. az oki kezelés. A keringés sikeres megindítása után azonban ún. kimosási acidosisra
is számítani lehet, ami viszont későbbi bikarbonátkezelést indokolhat.
Újraélesztés során vakon (1-2 mmol/kg adagban) csak akkor adjunk bikarbonátot, ha az újraélesztést aránylag
későn kezdtük, vagy a beteg feltehetően már a keringésmegállást megelőző időben is acidosisban szenvedett.
Egyébként a vérgázhoz igazított célzott bikarbonátkezelés alkalmazása indokolt (→ 3. fejezet: A sav-bázis
háztartás kezelési elvei). A hatásos keringés és légzés biztosítása az acidosis legjobb megelőzője!
• Antiarrhythmiás szerek. A Lidocain® egyik legelterjedtebb gyógyszer, mely a májban bomlik. Gondolni kell
arra, hogy adott esetben metabolizmusa megváltozhat (congestiv szívbetegség, májműködési zavar, shock,
idős kor, H2-antagonisták, norepinephrin hatása stb.). Leghatásosabb kamrai extrasystoliában, s a
kamrafibrillatio megelőzésében. Felezési ideje a korai distributiós szakaszban 8 perc, a következő 24 órában
1,5—4, majd 3—8 óra. Kezdeti adagja bolusban 50 mg, amit 5 percenként még 3 ízben lehet ismételni. A
fenntartó adag 1—4 mg/perc.
483
Az amiodaron (Cordarone®) adagja 3 mg/kg. Célszerű 300-400 ml 5% glükóz infúzióban adni, általában 2 db 3
ml-es ampullát 300 ml-ben oldva. Újraélesztésben 1-2 ampulla (150—300 mg) 2 perc alatt beadható, a fenntartó
adag 15 mg/kg, napi adag 450—1200 mg.
Az atropin csökkenti a vagustónust, bradycardiában életmentő lehet. Minthogy azonban a keringésmegállás

esetén kevés valószínűséggel lép fel vagustúlsúly, a szer növelheti az elektromos instabilitást és csökkentheti a
fibrillatiós küszöböt, ezért adására csak ritkán van szükség. Felnőttnek általában maximum 3 mg-ot ajánlanak.
• Kalcium- ill. kalciumcsatorna-blokkolók. Régebben az újraélesztéskor általában és rutinszerűen kalciumot

adtak, mert az növeli a myocardium contractilitását és javítja a kamrai automáciát. Újabban inkább hátrányait
észlelték, ezért adását csak a hypocalcaemiában (hypoparathyreoidismus, veseelégtelenség, pancreatitis,
uraemia, transzfúzió), ezenkívül hyperkalaemiában, hypermagnesaemiában és a Ca2+-csatorna-gátlók
túladagolásában ajánlják. Bár egyes adatok ma is a kalcium túlélést növelő hatásáról számolnak be, rutinszerű
adása ma már biztosan nem helyeselhető. Ám azon aggodalom is megalapozottnak tűnik, hogy a Ca2+ az
ischaemiás agyi és myocardialis vérvisszafolyás gátlása révén egyenesen káros lenne. Az elhalt sejtekben
egyébként is Ca2+-felhalmozódás jön létre, ezért újraélesztésben inkább a Ca 2+-csatorna-blokkoló szerek adása
lenne kívánatos. Ezek az ischaemiás szív fibrillatiós küszöbének emelését segítenék elő. Mindezeket
figyelembe véve a beteg kalciummal (vagy Ca2+-antagonistával) folytatott kezelése csak individuális
meggondolás alapján helyeselhető.
• A magnézium a hypokalaemia akut kezelésének része és a QT-megnyúláshoz társuló polimorf kamrai

tachycardiák (torsades de pointes) megszüntetésére alkalmas. Dózisa ilyenkor 1-2 g 10 ml-re higított i.v.
bolusban.
• A thrombolysis jótékony hatása egyrészt a kiváltó thromboemboliás kórok kezelésének, másrészt a hosszú
távú túlélést jelentősen befolyásoló postresuscitatiós reperfusiós agyi károsodás kedvező befolyásolásának
köszönhető. Retrospektív vizsgálatok a thrombolysisben részesült betegeknél nem találtak szignifikánsan több
vérzéses szövődményt. Emiatt a nem traumás eredetű resuscitatio nem jelent ellenjavallatot a thrombolysisre.
Thromboemboliás kórkép következtében (pulmonalis embolia, akut mycardialis infarctus) kialakult
keringésleállás esetén a thrombolysis indokolt. Nincs arra sem egyértelmű a válasz, milyen thrombolyticum
alkalmazása javasolt, minthogy a vizsgálatok különböző fibrinolyticumokkal történtek.
• Egyéb gyógyszerek: vízhajtók, béta-receptor-blokkolók, nitroprussidnatrium, procainamid, kortikoszteroidok,

diazepam stb. adása egyéni megítélést kíván, s ezek részletezése meghaladná könyvünk kereteit.
Elektromos diagnosztika és terápia. A kórismében legfontosabb tájékoztatást ad az EKG, amit műtői

körülmények között minden érzéstelenítésnél biztosítani kell. Az eddigiekben szándékosan mindig
„keringésmegállásról” beszéltünk, mert éppen az EKG tanulsága szerint a szív a klinikai halálban nem
feltétlenül áll.
Az EKG-jelek a következők lehetnek: (1) a szív valóban áll, asystoliás. Ezt (közel) isoelektromos vonal jelzi. A
kórházon belüli keringésmegállások kb. 25, a kórházon kívülieknek mintegy 10%-a asystolia. Idővel a
kamrafibrillatio is asystoliába megy át. Géphiba, az érzékelőelektródára merőleges kamrafibrillatiós
tengelyállás, túl finom kamrafibrillatiós hullámok esetén a kamrafibrillatiót elnézhetjük, s tévesen asystoliát
diagnosztizálhatunk. (2) Kamrafibrillatio van, mely lehet terápiásan alig befolyásolható ún. finom hullámú és a
kezelésre jobban reagáló durvahullámú. (3) Elektromechanikus disszociáció. Ebben az esetben az EKG kamrai
működést jelző atípusos, de — megtévesztő módon — közel normális EKG-görbe is lehetséges. Az EKG által
jelzett elektromos szívtevékenység azonban ebben az esetben nem elégséges ahhoz, hogy a gyenge szív
keringést hozzon létre. (Éppen ezért nem lehet a vitális funkciók követésében, de a klinikai halál kizárásában
sem egyedül az EKG-ra hagyatkozni!) Rossz prognózisú, túlélési esélye nem éri el az 5%-ot. (4) Ritkán olyan
nagy fokú a tachycardia, hogy a periféria a kis perctérfogat miatt keringésmegállás képét utánozhatja. A pulzus
nélküli kamrai tachycardia általában gyorsan, de az elektromechanikus disszociáció is kamrafibrillatióba megy
át.
Kórházon kívül a keringésmegállás elsődleges kezelése a szívkompressziók mielőbbi alkalmazása. Kórházban

(EKG-monitorozás esetén) kamrafibrillatióban az első lépés a minél korábban alkalmazott defibrillatio, s csak a
sikertelen áramütés után kell az CPCR-rel indulni. Kórházban az igen gyors intubálás és véna biztosítása
elengedhetetlen.
Kórházon belül bizonyítottan, de kórházon kívül is a keringésmegállás leggyakoribb oka a kamrafibrillatio.

Kiválthatja hypoxia, megnyúlt Q-T idő, Adams—Stokes-szindróma, aminophyllin-, digitalismérgezés,
484
bradycardia, autonóm hatások, hypothermia (30 °C és alacsonyabb hőmérséklet), áramütés, metabolikus

acidosis, helyi hyperkalaemia, magas laktát- vagy zsírsavszint, pszichés behatások stb.
• A kamrafibrillatio kezelése, elektromos de fib rillatio. Az egyszeri, határozott mellkasi ökölcsapás

hatástalannak bizonyult.
A siker a lehetőleg korán kivitelezett elektromos defibrillatio függvénye. Nagy hullámú fibrillatióban az esélyek
jobbak. A bifázisos shockhullám hatékonyabb, mint a monofázisos. A mellkasfalon alkalmazott ún. külső
defibrillatióban a lapátokat — változatos módozatokban — úgy helyezzük el, hogy a szív a lapocok közti
elektromos mezőbe kerüljön. A kb. 10 cm átmérőjű lapocokat előbb kis ellenállású elektródkrémmel kenjük be,
majd azokat kb. 10 kg erővel szorítsuk a mellkasfalhoz. A szívizom-károsodás megelőzése céljából
átlagfelnőttnek 360 J, gyerekeknek 2 J/kg energiát beállítva defibrillálunk úgy, hogy a nem kívánt áramütés
elkerülése céljából az expozíció időpontjában a beteggel (és ágyával) senki se érintkezzék.
A siker (és energiaigény) a testsúly, a mellkasi ellenállás, az elektródméret, az áramparaméterek és a be- vagy
kilégzési helyzet függvénye. Belégzésben (emphysemában) nő az ellenállás. Műtőkben és a mentőszolgálatban
ma már működnek automatikus külső defibrillátorok, de implantálható defibrillátorok is vannak forgalomban. A
finom hullámú kamrafibrillatiót azonban az automata defibrillátorok nem feltétlenül érzékelik.
Nyitott mellkasnál belső defibrillálásra kerül sor. Oxygenizált (piros) szív esetén a lapocok közvetlenül a szívre
fektethetők, amikor is a mellkasi ellenállás kiesése miatt a szükséges energiamennyiség is jelentősen csökken. A
defibrillátor kezelését minden orvosnak ismernie kell! Kamrai fibrillatióban — az ismertetett módon és adagban
— Lidocain® vagy amiodarone vagy/és epinephrin adható.
• Elektromechanikus disszociáció. Gondolni kell a kiváltó okra, s annak felismerésére. Leggyakoribb okok:
oesophagus vagy jobb főhörgő intubatiója, (feszülő) ptx, tüdőoedema, tüdővérzés, szívtamponád,
myocardialis ruptura, cardiogen shock, masszív pulmonalis embolia, tartós metabolikus acidosis, kivérzés,
huzamos hypoxia, hypovolaemia, hypothermia, gyógyszer-intoxikáció, súlyos elektrolitegyensúly-zavar.
Amennyiben lehetséges, a kiváltó okot kell megszüntetni vagy enyhíteni, mert a sikeres kezelésnek ez
elengedhetetlen feltétele. Ezenkívül többnyire szükséges az ismertetett módon és adagokban nyújtott
epinephrin, bikarbonát. Hatásuk nem bizonyított ugyan, de megkísérelhető CaCl 2 (5 ml, majd 10 percenként 4
x ismételni), pozitív inotrop szerek (Dopamin®, Isuprel®), esetleg kortikoszteroid adása.
• Extrém kamrai tachycardia. A széles komplexumú kamrai és a supraventricularis tachycardiák

differenciáldiagnosztikai nehézséget jelenthetnek. Előző esetben — ha az Lidocain®-nal nem befolyásolható
— a gyors, (25—100 J energiájú) szinkron cardioversio ajánlatos. Szükség esetén a keringést
szívkompressziókkal kell asszisztálni. A „torsades de pointes” típusú 200—240/perc frekvenciájú tachycardia
kezelése (beleértve a pacemakerkezelést is) egyedi, ám lényegében hasonló az előbb ismertetettekhez.
• Pacemakerkezelés (lásd még a szívsebészetnél). Az újraélesztés során fellépő bradycardia, idioventricularis

ritmus vagy II—III. fokú AV-blokk potenciálisan sürgős ritmuskeltő javallatot jelent. A transvenosus elektród
bevezetésének alternatívái: az oesophagus szívritmuskeltő, a transcutan vagy transthoracalis ütemvezérlés. A
választott módszer mindig az újraélesztő gyakorlatának, ill. a felszereltségnek függvénye. A sürgős
ütemvezérlő kezelés életmentő lehet, de körülményes kivitelezése adott esetben hátráltathatja is a
hagyományos újraélesztés hatékonyságát, ám utóbbi is nehezíti a pacemakerelektród bevezetését, vagyis a két
módszer kölcsönösen zavarhatja egymást. Vannak, akik e tekintetben nagyon aktívak és igen korán
pacemakerhez nyúlnak, mások csak akkor alkalmazzák, ha más eljárás nem vezet sikerhez.
Folyadékkezelés. A normovolaemiás beteg nem igényel folyadékot, ezért infundálása nemcsak felesleges, de
adott esetben terhelheti is a szívet. Hypovolaemiában (kivérzésben) azonban életmentő lehet a keringés gyors és
hatékony feltöltése. Ennek előfeltétele a megbízható „nyitott” véna (szükség esetén cavakanül), amit azonban
akkor is biztosítani kell, ha a beteg nem igényel folyadékot. Ilyenkor lassú „vénafenntartó” infúzió csöpögjön,
ami egyúttal a gyógyszerek mindenkori iv. bevihetőségét is biztosítja.
Régebben előszeretettel adtak glükózinfúziót, bár a catecholaminok is emelik a vércukrot. Ma az a feltevés, hogy
a glükóz okozta hyperglykaemia az agyi ischaemiát és a visszamaradó neurológiai károsodások arányát inkább
fokozza, s a mortalitást is növeli főleg akkor, ha a váratlan keringésmegállást megelőzően már hyperglykaemia
állott fenn. E megfigyelés magyarázata valószínűleg a tejsavfelszaporodásban keresendő. Bár e kérdés még nem
tekinthető lezártnak, annyi bizonyos, hogy a keringésmegállást követően endogen cukorfelszabadulásra lehet
számítani, ezért a betegnek csak akkor célszerű glükózoldatot infunduálni, ha&a=lr; bizonyított (vagy alaposan
485
feltételezhető) hypoglykaemiája van. Comatosus beteg vércukorszintjét célszerű a normál érték alsó
tartományában tartani.
Gondolkodás a kiváltó okról s annak fel szá molásáról. Leggyakoribb kiváltó ok a hypoxia (pl. bronchialis
váladékfelszaporodás), a hypercapnia, reflexes syncope, sympathicus izgalom, metabolikus acidosis.
Hajlamosítanak az akut és krónikus szívbetegségekhez társuló ritmuszavarok, pulmonalis embolia, hypotensio,
hypothermia, altatószerek és bizonyos gyógyszerek. Amennyiben a kiváltó okot nem sikerül felderíteni (gyorsan
megtalálni és elhárítani), akkor újraélesztési ténykedésünket többnyire és legfeljebb csak átmeneti siker
kísérheti. A klinikai halálhoz vezető számos ok részletezése és elhárításuk ismertetése meghaladná könyvünk
kereteit annál is inkább, mert a kérdés kimerítő megoldása multidiszciplináris konzultációt és szerteágazó
egyéni megoldásokat igényel. Leglényegesebb a hypoxia elkerülése (megszüntetése).
Humán mentális működés megóvása. Nemcsak nekünk kell gondolkodni, hanem a beteg gondolkodását is elő
kell segíteni. Ez a cerebralis resuscitatio. Szerencsés esetben ugyanis magát a szívet akár 15 perc múlva is meg
lehet indítani, de normothermiában ilyenkor az agy feléledésére már nincs esély. Az újraélesztés elkezdésekor és
az újraélesztéssel kapcsolatos ténykedéseink során tehát mindig szem előtt kell tartani az agyműködés
helyreállításának szempontjait. A glükóz esetleges hátrányos hatását már érintettük. A divatossá váló
hypertoniás NaCl-oldat agynyomásra és cerebralis keringésre kifejtett hatására vonatkozóan ígéretesek,
ugyanakkor ellentmondásosak az irodalmi adatok. Az agy autoregulációjának érvényesülése érdekében
megfelelő artériás középnyomást kell biztosítanunk, azaz kerülni kell az extrém hypo- vagy hypertensiót. Az
agyi működés egyik feltétele a normális (vagy ahhoz közeli) intracranialis nyomás. Szükség lehet agynyomást
csökkentő kezelésre (mannitol). Mindenképpen biztosítandó a jó oxygenisatio. Ha ez a szokásos O2-kezelés
egyik módjával sem érhető el, akkor gépi lélegeztetést kell alkalmazni, ám figyelembe kell venni, hogy adott
esetben növelheti az agynyomást és/vagy csökkentheti a perctérfogatot. A pCO 2 növekedése (hypoventilatio)
pedig vasodilatatiót, csökkenése (hyperventilatio) vasoconstrictiót okoz. Általában kerülni kell az agy O2-
igényének fokozódását. Védekezni kell a görcsök ellen (diazepam, diphenilhydantoin stb.). Törekedni kell a
normovolaemiára, kerülni kell a hiperozmózist, ill. a vér viszkozitásának fokozódását. A resuscitatio kapcsán
adott barbiturát „agyvédő” hatása nem igazolódott. Rutinszerű alkalmazása már csak azért sem helyeselhető,
mert a barbiturátoknak cardiodepressiv (myocardialis ischaemiát fokozó) hatása lehet.
Intenzív terápia. Minden sikeresen újraélesztett egyén az életműködések tartós (mintegy 10 perces) viszonylag
stabil visszatérése után, ha a kiváltó tényező oki kezelése befejeződött (vagy az halasztást kíván), intenzív
terápiás osztályon helyezendő el, mert a beteg nemcsak a szoros obszervációt, hanem az ismételt váratlan
keringésmegállás valamennyi megelőző rendszabályát is tartósan igényli. A csökkent máj- és veseműködés
miatt valamennyi gyógyszer megváltozott farmakokinetikájával kell számolni.
A postresuscitatiós eljárások között a terápiás hypothermiáról sikerült egyértelműen bizonyítani, hogy

jelentősen javítja a központi idegrendszeri működések hosszú távú minőségét, pl. a betegek önellátó
képességének visszatérését. A terápiás hypothermia minden betegen alkalmazható, akinek a szívmegállása
kórházon kívül történt, ventricularis fibrillatio vagy ventricularis tachycardia volt a primer ritmuszavara, ill. az
intenzív osztályos felvételekor még comatosus, továbbá nem kontraindikált a hypothermia bevezetése. A
hypothermia haszna kevésbé bizonyított, de feltétlenül megfontolandó a nem sokkolandó ritmus miatt kórházon
kívül újraélesztett, valamint minden kórházon belül resuscitált beteg esetén is, ha a spontán szívműködésnek
visszatérte után eszméletlen maradt. A kontrollált hypothermia során a lélegeztetett és sedatio alatt álló beteget
32—34 °C közötti maghőmérsékletre kell lehűteni és a hypothermiát 12-24 órán át kell fenntartani. Ha reflexes
remegés következik be, sedálást (pl. propofolinfúziót) vagy izomrelaxánst adhatunk. 12-24 óra elteltével a
beteget lassan (kb. 0,25—0,50 °C/óra sebességgel) kell normothermiássá melegíteni. A 30 mg/kg dózisú gyors
bolusban beadott, 4 °C hőmérsékletű krisztalloidinfúzió hemodinamikai mellékhatás nélkül kb. 1,5 °C-kal
csökkenti a maghőmérsékletet. Ez kiegészíthető felületi hűtéssel, a gyomor és/vagy a húgyhólyag hideg
folyadékkal történő óvatos öblítésével. Létezik intravascularis hűtőkatéteres eljárás is, ami nagyon precíz
hőmérsékletellenőrzést tesz lehetővé, azonban magas költsége korlátozza az elterjedését. A terápiás hypothermia
mellékhatásai ritkák, ide tartoznak az infekcióhajlam fokozódása, a cardiovascularis instabilitás, coagulopathia
és ion-elektrolitzavarok. Alkalmazása nem javasolt terhességben, ismert coagulopathia, sepsis, valamint
cardiogen shock esetében.
19.2.3. Az újraélesztés eredményessége és lehetőségeinek határai

Az újraélesztést addig kell folytatni, amíg a beteg vitális funkciói helyre nem állnak (sikeres újraélesztés), vagy
ha azok minden erőfeszítés ellenére sem válnak működőképessé. Időben nem lehet az újraélesztés idejét
korlátozni, mert többórás újraélesztés után is gyógyult már meg beteg. Az azonban kimondható, hogy minél
tovább tart az élesztés, annál kevesebb a túlélési (gyógyulási) esély, minthogy a perctérfogatnak mesterségesen
486
legfeljebb 20-40%-a biztosítható. Az élesztés közben szükségképpen uralkodó tartós hypotensio és hypoxia
bizonyos időn túl önmagában is irreversibilis károsodást okozhat. A pupillák be nem szűkülése vagy ismételt
kitágulása igen rossz jel. Ha az újraélesztők egyöntetűen úgy ítélik meg, hogy az élesztés folytatása céltalan,
akkor azt abba lehet hagyni.
Legjobb eredmények a műtőben vannak, ahol kb. 75%-os túlélési arányra lehet számítani akkor, ha a váratlan
keringésmegállást követően az élesztést 4 percen belül megfelelő módon elkezdték. Ennek előfeltétele a
korszerű monitorozás (pulzoximéter, a belégzett levegő O2-tartalma, az O2-palack kiürülésének jelzése stb.). A
műtői eredmények sokkal szegényesebbek akkor, ha a keringésmegállásnak „előzménye” (kivérzés,
szívelégtelenség, tüdőoedema, altatási szövődmény, tartós hypotensio stb.) volt.
Általános szabály, hogy minél több idő telt el a klinikai haláltól az újraélesztésig, s minél kevésbé hatékony és
szakszerű az újraélesztés, annál szerényebbek az eredmények. A különböző statisztikák szinte
összehasonlíthatatlanok, mert a betegek kor és betegség szerinti összetétele, az újraélesztési javallatok, az
újraélesztésig eltelt idő, a művelet szakszerű végrehajtása nagy fokban eltér.
Különös nehézséget okozhat a terhesség a maga megváltozott élettani és mechanikai viszonyaival. Eredményes
megoldás lehet a 3. trimesterben a 4 percen belül (anesztézia nélkül) végzett császármetszés, majd az anya és a
magzat külön-külön történő élesztése.
Legrosszabb újraéleszthetőségi gyógyulási eredmények az intenzív osztályokon észlelhetők, ahol az

újraélesztésnek ugyan minden korszerű lehetősége adva van, a személyzet is ért hozzá, de azoknak a betegeknek
— akiknek vitális működését már korábban is mesterségesen kellett pótolni, s mindent elkövettek annak
érdekében, hogy náluk a halált megelőzzék, ám ennek ellenére meghalnak — tartós újraéleszthetőségi esélyük
érthetően csekély. Kivételt képeznek az akut myocardialis infarctushoz társuló és rendszerint átmeneti ideig
fenyegető életveszélyes ritmuszavarokhoz társuló keringésmegállások (kamrafibrillatiók), amik jól kezelhetők, s
általuk az AMI mortalitása is csökkenthető. (Ugyanezen betegségcsoportban fellépő pumpaelégtelenségek
kezelhetősége és újraéleszthetősége már sokkal szerényebb.)
Az újraélesztések egy része maradandó agyi károsodással gyógyul. A postresuscitatiós (postanoxiás)

encephalopathia rossz prognózisára utal a persistáló coma, a görcsök, az agytörzsi reflexek (pupilla, cornea stb.)
hiánya, a kérgi károsodásra (vagy működéshiányra) utaló EEG. Kétes „eredményt” jelent a maradandó
apalliumos szindróma („corticalis agyhalál” „agytörzsi halál” nélkül). Az újraélesztetteknek csak mintegy 1/3-a
távozik a kórházakból több-kevesebb központi idegrendszeri maradványtünettel.
Amennyiben a szív, vese, máj stb. újraéledt ugyan, de az agyhalál tünetei beálltak, a beteget mint potenciális
szervdonort kell felfogni. Erre — a szervre várók érdekében — mindig gondolni kell! Amíg a szervkivétel
kérdései tisztázódnak, vagy a szervkivétel meg nem történik, az agyhalottat lélegeztetni és intenzíven kezelni
kell. Ha a beteg szervkivételre nem alkalmas, vagy a szervet már eltávolították, a további kezelés (lélegeztetés)
felfüggeszthető.
19.2.4. Az újraélesztés szövődményei

Ezek szabályos újraélesztési eljárás során is kialakulhatnak. A fej túlzott hátrahajtása vagy elfordítása — az a.
carotis, basilaris, ill. vertebralis keringését ronthatja. Törött nyakcsigolya esetén elmozdulásos gerincvelő-
sérülés léphet fel. Felfújódhat a gyomor levegővel, ami önmagában is az aspiratio veszélyével jár, de leírtak
gyomorrupturát is. Leggyakoribb szövődmény — főleg merev mellkasú idős betegeken — 1—3 borda egy-
vagy kétoldali eltörése, ami a hatékony külső szívkompressziók elvégzésekor néha szinte elkerülhetetlen. Ilyen
betegen ismételten mindkét mellkasfelet meg kell hallgatni(ptx vagy vérzés veszélye). Sérülhet maga a
szívizomzat is (nyílt mellkasú szívmasszázs esetén perforáció is bekövetkezhet), de a máj, lép, tüdő stb.
rupturája is bekövetkezhet. Az intracardialis injekció necrosisokat, a defibrillátor égési sérüléseket, a
defibrillatiós shockot kísérő izomösszehúzódás csonttöréseket is eredményezhet.
Mindent meg kell tenni a szövődmények megelőzése érdekében (helyes technika!), azokat lehetőség szerint
időben fel kell ismerni (tudatosan kell kutatni utánuk), végül elhárításuk (gyógyításuk) érdekében minden tőlünk
telhetőt el kell követnünk.
19.2.5. A kórházi resuscitatiós készenlét megszervezése

Minden kórházban meg kell szervezni a 24 órás resuscitatiós szolgálatot. Ezt rendszerint az aneszteziológusok
vezetik, akiknek az újraélesztésben a legnagyobb jártasságuk van. Mindazonáltal az újraélesztés
487
interdiszciplináris beavatkozás, amit minden orvosnak uralnia kell. Amíg ugyanis a szervezett újraélesztési
csoport meg nem érkezik, az újraélesztést haladék nélkül el kell kezdeni. A központi szervezésen túl minden
osztályon (műtőben, műtőblokkban, veszélyeztetett munkahelyen stb.) fel kell készülni az újraélesztésre. A
hozzá szükséges felszerelés, gyógyszerek egy helyen legyenek tárolva (resuscitatiós kocsi, koffer vagy más
alkalmatosság). Segédeszközök (röntgen, oxigén, EKG stb.) mindig hozzáférhetők és könnyen mozgathatók
legyenek. Üzemképességükről és a fogyóanyagok pótlásáról erre kijelölt személy (felelős) gondoskodjék.
Vannak intézetek, ahol különleges (hang- és/vagy villogó) jelzőrendszer riasztja az újraélesztőket, vagy/és a
készenlétben levő resuscitatiós szolgálatba önkénteseket (pl. orvostanhallgatókat) osztanak be.
Az újraélesztésről jegyzőkönyvet kell vezetni, amiben a legfontosabb ténykedéseket, időpontokat, a

gyógyszerelést és a részt vevő személyeket rögzíteni kell, s azt a csoport vezetőjének alá kell írnia.
19.2.6. Az újraélesztés oktatása

A laikus elsősegélynyújtást és helyes újraélesztést tulajdonképpen az általános iskolától a rendőrségig és a
honvédségig minden korosztályban intézményesen és ismétlődően oktatni kell. A kiképzett egyének szinttartó
vagy/és tovább-, ill. újraképzése is fontos. Fokozottan vonatkozik ez természetesen a sebészeti osztályok
orvosaira és nővéreire, akik különösen veszélyeztetett betegekkel dolgoznak, ezért mindenkor az újraélesztésben
elvárható korszerű jártassággal kell rendelkezniük.
Irodalom
1. Diószeghy Cs: A váratlan keringésmegállás progresszív ellátása. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és
intenzív terápia Medicina, Budapest 2009, pp571—593.
2. Hiller B: Aktive Kompression/Dekompression. Notfallmedizin 1994; 20: 530.
3. McCunn M, Dutton R: End-points of resuscitation: how much is enough? Curr Opinion in Anaesth 2000; 13:
147.
4. Nolan J, Baskett P: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005,
61: S1.
5. Rossi R: Aktuelle Richtlinien zur Reanimation (Report). Münch med Wschr Aktuelle Medizin 1993; 135: 12.
6. Safar P: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation (World Federation of Societies of Anaesthesiologists).

Asmund S Laerdal, Stavanger, Norway 1981
7. Schleien CL et al: Controversial Issues in Cardiopulmonary Resuscitation. Anesthesiology 1989; 71: 133.
újraélesztési (BLS) valamint a külső automata defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó irányelvei.
9. Tóth Z, Diószeghy Cs, Gőbl G et al: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi felnőtt emelt szintű
újraélesztési (ALS) irányelvei. Újraélesztés 2006, 4: 12.
10. Tóth Z, Hauser B, Nagy Á et al: A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve a gyermekek újraélesztéséről.
19.3. A shock
19.3.1. A shock fogalma, felosztása és korszerű szemlélete
A shock (szó szerint „ütés”, „megrázkódtatás”) gyűjtőfogalom, mely különböző agresszió (exogen vagy endogen
károsodás) hatására keletkező, de lényegében hasonló lefolyású kórtörténés megjelölésére szolgál. A shock az
egész szervezetet ért súlyos megrázkódtatás, ami jellegzetes (keringési, anyagcsere-, idegrendszeri, endokrin
stb.) elváltozásokon (tüneteken) keresztül több önmagára is visszaható, önrontó, ám nem önkorlátolt kaszkádot
indít meg. Ezen kisiklott folyamatok felborítják a homeostasist és a sejtműködéseket, majd egymást is rontva
halálhoz vezetnek. A különböző okú kórfolyamat közös kórtani nevezője a mikrocirkuláció zavara és a szöveti
oxygenisatio romlása. A más-más eredetű shocktípusok közös jellemzője, hogy a keringő vér volumenének
488
térfogata kisebb, mint az intravasalis befogadó térfogat, ennek következtében az egész test és ezen belül
főképpen a splanchnicus terület sejtjeinek életműködéséhez szükséges oxigénellátás elégtelenné válik.
A shock súlyosbodása egy ideig terápiásan visszafordítható (reversibilis), egy határon túl azonban már
visszafordíthatatlan (irreversibilis), amikor tömeges sejthalál lép fel. A reversibilitásnak azonban nincsenek
csalhatatlan klinikai vagy/és laboratóriumi jelei, a shock irreversibilis voltát mindig csak utólag lehet
megállapítani.
Éppen, mert a shock multicausalis megbetegedés, nyilvánvalóan a kiváltó októl függően többféle shockot
ismerünk, melyeknek kórlefolyása egyfelől nagy fokban hasonlít, másfelől azonban jellegzetes okspecifikus
sajátságokat is mutat. A shockot többféleképpen szokás felosztani, egyik felosztás sem tökéletes. Könyvünk
célja felől közelítve ezúttal az alábbi felosztás tűnik célszerűnek.
Sebészi shock (primer hypovolaemiás vagy vasoconstrictiós shock): (1) műtéti, (2) traumás, (3) vérzéses és (4)
égési shock. A „tiszta” oki megjelenés ritka, legtöbb esetben a sebészi shockféleségek kiváltó oka egymással
keveredik, s a domináló ok alapján történik a megkülönböztetés. A traumatológiában és ortopédiában okként
szerepet játszhat még a (5) zsírembólia is. Főbb etiológiai tényezők: a (külső vagy belső) vérzés, a dehydratio, a
folyadékeloszlási zavar (3. folyadéktér, oedema), a mechanikus érelzáródás (v. cava obstructio).
Nem sebészi shock: (1) septicus, (2) cardiogen, (3) anaphylaxiás, (4) haemolyticus shock, (5) egyes fertőző
betegségekhez (pl. kolera) társuló extrém folyadékvesztéssel járó shock (anhydraemiás collapsus), (6) néhány
endokrin képet kísérő shockszerű állapot (diabeteses coma, Addison-kór stb.). Ezek lehetnek primeren
hypovolaemiásak vagy normovolaemiásak (relatív hypovolaemiások) is. A septicus (toxikus) shock sebészeti
osztályokon is felléphet.
19.3.2. A hypovolaemiás shock

A kórélettan bemutatására legjellegzetesebb a hypovolaemiás shock. Lényege a szöveti mikrocirkuláció akut és
progresszív romlása, majd felborulása. A shocknak minden más — korábban lényegesnek hitt — tünete nem
obligatorikus vagy csak időszakos (perctérfogat-csökkenés, acidosis, hypotensio, szapora pulzus stb.). Az esetek
zömében akut abszolút, a többiben akut relatív hypovolaemia van (hypovolaemiás és normovolaemiás shockok),
ami a vérpálya befogadóképessége és a keringő vérmennyiség aránytalanságával jár. A károsodott
mikrocirkuláció egyre súlyosbodó szöveti hypoxiát okoz, mely főleg a keringés 80-85%-át kitevő ún. alacsony
nyomású pályát érinti, és ami idővel a legtöbb szerv és szövet károsodását (sokszervi zavar) okozza. Amíg
Haldane34 szerint önmagában a hypovolaemia (amiként a benzinmotorban a leeresztett benzintartály) csupán
leállítja, addig a „hypoxia tönkre is teszi a gépezetet”.
Bár a klasszikus hypovolaemiás shock kórtani történései gyakoriak és jellegzetesek, ám ezek bármelyik shockos
kórtörténés bizonyos szakában már a primeren nem hypovolaemiás shockra is többé-kevésbé jellemzőek. Ez
jogosít fel arra, hogy egységes patofiziológiai folyamatról beszéljünk.
A hypovolaemias shock (és a shockok zöme) elsődlegesen perifériás keringési elégtelenség. A (relatív vagy
abszolút) hypovolaemia folytán esik a tensio, bradycardia után emelkedik a pulzusszám, ami
catecholaminkiválasztás folytán vasoconstrictiót vált ki. A vasoconstrictio Gömöri 35 megállapítása szerint
irányát (célját) tekintve hasznos, de méretében káros. Hasznos, mert a vasoconstrictio folytán a keringés
eloszlása megváltozik, mintegy centralizálódik (Spannungskollaps), ezáltal az életfontos szervek vérellátása egy
ideig fennmarad. (Egyesek ezt a szakaszt nevezik apálynak.) Káros viszont, mert a túlméretezett vasoconstrictio
előbb csak a nem életfontos szöveteket, később már a kisnyomású pálya valamennyi szövetét tönkreteszi, amely
már a szervműködésekre (vese, tüdő, splanchnicus rendszer) is kihat, egy fokon túl pedig visszafordíthatatlan.
A periférián előbb a praecapillaris arteriolák és posztkapilláris venulák sphinctere húzódik össze, miáltal a vér
az ellátandó szöveteket mintegy megkerülve főleg az arteriovenosus shuntokon* át jut a vénás oldalra. A
kezdetben „üres” kapilláriságyba víz szívódik. Ez az ischaemiás fázis vagy a shock korai kompenzációs
szakasza. A szövetek hypoxiásan károsodnak, az anaerob anyagcsere folytán tejsav és más savanyú
anyagcseretermékek szaporodnak fel. Az arteriolák görcse később oldódik, a venuláké nem, ezáltal a
kapillárisok az interstitium felé átjárhatókká válnak, vizet veszítenek. A vér egy része mintegy csapdákba kerül
a szövetekben (stagnációs fázis), amiben súlyos, rendszerint a mitochondriumok O 2-ellátásának zavarát okozó
anoxiás, anaemiás, stagnációs és hisztotoxikus hypoxia lép fel. Az oxigénigény és -kínálat közt egyre nagyobb
34
Haldane J.S. (1860—1936): oxfordi élettanász, a légzési CO2-ingerlés felfedezője
35
Gömöri Pál (1905—1973): Kossuth-díjas akadémikus, budapesti belgyógyász, egyetemi tanár
489
aránytalanság jelentkezik. A keringési collapsus kísérőjele a vénás hypercarbia (a-vdCO2 >6 Hgmm). A
periféria (kapilláriságy) „eliszaposodik”, ez az ún. „sludge”, ami a kapillárisokban felszaporodó vörösvértest-
pénztekercseket, vérlemezkehalmazokat, sejttörmeléket, főként neutrophil leukocytákat, mikrothrombusokat
foglal magában, és a keringés eltömeszelése által a szöveti anyagcserét szinte lehetetlenné teszi. Tulajdonképpen
lokális disseminált intravascularis coagulopathia (DIC) lép fel. A széteső sejtekből hydrolyticus önpusztító
enzimek és más anyagok (agresszív szabad gyökök, leukotriének, fibronectinek stb.) szabadulnak fel. Ez már a
dekompenzáció szakasza, amely után már a venulák görcse is megszűnik és véredényparalysis lép fel. Ez a
keringés decentralizációjával járó ún. késői dekompenzációs (Entspannungskollaps) vagy dagályszakasz.
A hypoxia kisebb-nagyobb mértékben minden szervet megtámad. Ilyenformán a kezdetben tisztán perifériás
keringési elégtelenséghez centrális keringési elégtelenség, majd sokszervi zavar is társul.
A shockban általában sympathicus izgalom van fokozott catecholaminkiáramlással. Ezt a franciák „vegetatív
viharnak” nevezik. A szervezetet ért agresszió révén a stresszhormonok termelése fokozódik, antiinsularis hatás
lép fel, hyperglykaemia alakul ki a cukor hasznosításának zavarával. A szervezet a sokkal rosszabb hatásfokú
anaerob anyagcserére tér át, kevesebb ATP-t termel, ezért energiában általánosan és nagymértékben
elszegényedik (energiakrízis).
19.3.2.1. A legfontosabb szervi elváltozások
A szív. A keringés viselkedésének megértéséhez ismerni kell a Frank—Starling-féle cardialis funkciós,

valamint a Guyton-féle szisztémás funkciós görbében ábrázolt tényezők összefüggéseit. Előbbi szerint (a
felszálló szárban) minél nagyobb az előterhelés, azaz a centrális vénás nyomás (CVP), annál nagyobb a
verővolumen, ill. a perctérfogat. Egy bizonyos pont után (a leszálló szárban) ez az összefüggés már nem áll,
hanem a növekvő perctérfogattal együtt a contractilitas is csökken, s a perctérfogat is kisebb lesz (csökkent
contractiliásban a görbe le és jobbra tolódik). Shockban a kezdeti sympathicus izgalom — a Frank—Starling-
féle görbéből leolvashatóan — növeli az azonos CVP-hez kötődő perctérfogatot, de az előrehaladó shockban a
hypoxiásan károsodó szívben létrejövő csökkenő contractilitas és részleges szívelégtelenség miatt már a
felszálló szárban is eleve kisebbek a perctérfogatok, a leszálló szárban pedig már katasztrofálisan romlik a
szívműködés.
A Guyton-féle szisztémás funkciós görbe tanúsága szerint minél magasabb a perctérfogat, annál alacsonyabb a
CVP. Hypovolaemiában a görbe balra tolódik (vagyis azonos perctérfogathoz alacsonyabb CVP társul),
hypervolaemiában ennek a fordítottja lép fel. Vasoconstrictióban (fokozott perifériás ellenállásban, azaz
megnövekedett utóterhelésben) a görbe a CVP-tengely metszéspontjától a hypovolaemia irányába fordul el, ami
tehát a hypovolaemiához hasonlóan hat. A két hatás összegeződése — a 14—14. ábrából is leolvashatóan —
általában meghatározott perctérfogathoz kisebb CVP-t társít. Ez még csak tovább deformálódik azzal, hogy a
Frank—Starling-féle összefüggés alapján ezen alacsonyabb CVP kisebb perctérfogatot is produkál. Ez az oka
annak, hogy a legtöbb shock — legalábbis előrehaladása során — alacsony CVP-vel és alacsony perctérfogattal
jár.
490
14—14. ábra. A Frank - Starling -féle cardialis funkciós görbe és a Guyton -féle szisztémás görbe. A
Q (perctérfogat) a CVP (centrális vénás nyomás) funkciója, vagyis a „felszálló száron” minél magasabb a CVP,
annál nagyobb a Q. Az ún. „leszálló száron” az összefüggés már fordítva érvényesül. A sympathicus
izgalomban a görbe balra és fel-, szívelégtelenségben jobbra és lefelé tolódik el. A Guyton-összefüggés szerint
minél nagyobb a Q, annál kisebb a CVP
A vese. Először a koreai háború idején tisztázták a vesék szerepét shockban. Ezek szerint két fogalmat
különíthetünk el: (1) a vese a shockban voltaképpen a vesének mint a kisnyomású pálya részének részesedése a
shockos mikrocirkulációs keringési zavarban anélkül, hogy a szerv maradandóan károsodna. Fő jele a
hypotoniát kísérő oliguria. A keringés rendeződésével párhuzamosan a vese működése is helyreáll. (2) A
shockvese már tartós vesekárosodással jár (vesekéreg-ischaemia), aminek jellegzetes patológiai képe van, s ami
a shockos keringés rendeződése után mintegy „túléli” a shockot, sőt nemegyszer a beteg halálához vezet. Három
szakasza van: (a) az oligo-anuriás fázis, mely néhány órától néhány hétig, átlag 8 napig tart, s kevés fehérjét,
továbbá kóros üledéket (cilindereket) tartalmazó vizeletet produkál. (b) A polyuriás szakasz 1-2 hétig tarthat
(néha ezzel kezdődhet), amelyben a vese elveszti szelektív válogató készségét (vesztővese). A kezelőnek
rendkívül nehéz dolga van, hogy az „oktalanul” kivizelt ionokat pótolja, míg a „jogosan” kiválasztottakat veszni
hagyja. (c) A restitutio időszaka teljes vagy részleges javulással gyógyul.
Tüdőelváltozások. A veséhez hasonló módon itt is két fogalmat különböztethetünk meg, mint (1) a tüdő a
shockban elnevezéssel jellemzett, hypoxiát okozó, de a keringés rendezésével elmúló keringési zavart, és (2) a
shocktüdőt, ami a shockos keringés rendeződése után is fennmarad, s a felnőttkori légzési distress szindrómának
(adult respiratory distressz syndrome = ARDS) egyik szinonimája. Ez azt jelenti, hogy nem minden ARDS
shocktüdő, de minden shocktüdő ARDS. A vietnami háborúban a Ringer-laktát-oldattal masszívan
folyadékkezeltek váltak ARDS-essé akkor, ha valamely septicus szövődmény lépett fel („ Vietnam lung”, „Da
Nang lung”). Jellemző rá, hogy az első szakaszban különböző vasoactiv anyagok és agresszív gyökök hatására a
kapilláris endothel és az alveolaris epithel károsodik, a kapillárisokból fehérjedús folyadék lép az interstitiumba,
majd az intraalveolaris térbe, mely a gázcsere direkt akadályozása és a jobb-bal shuntkeringés folytán
progresszív hypoxiát okoz. A fehérjedús alveolaris folyadékban hyalinmembrán képződik. Klinikai jellemzője a
hyperventilatio, majd a progresszív hypoxia, mely miatt a betegek pozitív kilégzési végnyomású (PEEP)
mesterséges tartós gépi lélegeztetésre szorulnak. Később fibrosis és regeneráció indul meg, ami részleges vagy
teljes gyógyulást is okozhat ugyan, de az elváltozás halálozása ma is 50% felett van.
491
Máj. Károsodik a keringése, miáltal necrosisok és microthrombusok képződhetnek. Romlik a máj

(méregtelenítő és egyéb) működése, s különböző kóros anyagok felszabadulása tételezhető fel.
Sokszervi zavarok (Multiorganversagen; multiple organ failure — MOF, → 12. fejezet). Csaknem valamennyi
szerv és a splanchnicus rendszer is többé-kevésbé károsodik, de ezek részletezése meghaladná könyvünk
kereteit. A vasoactiv anyagok, agresszív gyökök és nem utolsósorban a hypoxia aláássa a szervi és szöveti
működéseket, és kialakul az ún. sokszervi zavar (vagy betegség) képe, ami ma az intenzív terápiás osztályok
egyik fő feladatát (és egyben korlátját) jelképezi.
19.3.2.2. Kórisme
A shock klinikai és laboratóriumi képe jellegzetes. A beteg (a koponyasérülés kivételével) rendszerint megtartott
tudatú, apathiás, hypotensiós, tachycard. Mikrocirkulációja károsodott, azaz a bőre nyirkos, hideg, livid vagy
márványozott, a vizeletelválasztás csökken. (Száraz, meleg, rózsaszín bőr és bő vizeletelválasztás ezzel szemben
a jó mikrocirkuláció jele!). A beteg rendszerint tachypnoés, szubjektív dyspnoe nélkül. Septicus shockban
és/vagy előrehaladt shockban a beteg tudata zavart, egyre inkább comába hajló. A vérgázok eleinte közel
normálisak, később respirációs (sőt esetenként átmenetileg) metabolikus alkalosis után egyre inkább
metabolikus és respirációs acidosis lép fel hypoxiával.
A vérnyomás a sympathicus izgalom miatt relative sokáig lehet hamisan (közel) normális (vérnyomás =
perctérfogat x vascularis ellenállás). A vérnyomás tulajdonképpen fontos paraméter, mert könnyen mérhető. A
pulzussal egybevetve kiszámítható az ún. Allgöwer-féle shockindex (lásd ott). Ez a pulzus és a systolés
vérnyomás hányadosa. Normálisan 0,5 körüli értéken mozog (pl. P = 60/perc, RR = 120 Hgmm). Ha a
shockindex (a hányados) értéke 1 (pl. P = 100, RR = 100 Hgmm), az fenyegető shockot, ha pedig több mint 1
(pl. P=140, RR=70 Hgmm), az manifeszt shockot jelent (a pulzus és a systolés vérnyomás „kereszteződési
jele”). Ugyanakkor nem szabad a vérnyomást túlértékelni sem, hiszen az csupán a vérkeringés 15-20%-át kitevő
magas nyomású pálya állapotát tükrözi, s értékét a sympathicus izgalom (vasoconstrictio), ill. a keringés
„centralizációja” is befolyásolja. A perifériás ellenállás (totális perifériás rezisztencia = TPR, ill. pulmonalis
vascularis rezisztencia = PVR) dyn × s × cm–5-nel fejezhető ki.
Fontosabb jel a CVP mérése (→ 6. fejezet), ami a shockban elengedhetetlen diagnosztikus és terápiás paraméter.
A hemoglobin értéke csupán aránymutató, ezért még vérzésben is megbízhatatlan jel. Értékét az extracellularis
térből való hígulási arány, később pedig a plazma- és folyadékkilépés miatti sűrűsödési arány deformálhatja. A
hematokrit még inkább a „tények után kullogó” érték. Mindezen paramétereket csak megfelelő klinikai
kritikával lehet és kell szemlélni.
19.3.2.3. Megelőzés
A műtéti shock megelőzésének legfontosabb tényezője a beteg normovolaemiás és normocytaemiás állapotának

biztosítása. Különösen rosszindulatú daganatokban szükség van folyadékpótló és transzfúziós előkészítésre,
mert a shock „határán” élő beteg műtét közben kis vérvesztés és/vagy alfa-receptor-bénítók (pl.
dehidrobenzperidol) hatására rendkívül gyorsan hypotensiós, sőt shockos is lehet. Feltételezhető, hogy ha —
előzetes normotonia után — a vérnyomás 80 Hgmm, a pulzus 120/perc (shockindex: 1,5), a volumenhiány
legalább 1500 ml. A műtét alatti vérvesztést pótolni kell. Mértéke megállapítható (1) a szivadék mennyiségéből,
(2) a törlőkbe, kendőkbe és lepedőkbe ivódott vérből és (3) a klinikai állapotból.
A választott, előkészíthető műtéteknél elterjedt módszer a beteg műtét előtti vérvétele (csapolása), majd a levett
vér 4-5-szörösének krisztalloiddal történő pótlása. Ez ún. haemodilutiót okoz, miáltal a vér viszkozitása csökken
és a műtét közben elvesztett vér is hígabb, tehát kevesebb lesz. A műtét közbeni vérvesztés pótlására a műtét
előtt lecsapolt vért a műtét végén retranszfundálják. Tervezett műtéthez korábban (hetekkel, hónapokkal a műtét
előtt) levett mélyhűtött saját vérrel is biztosítható a beteg műtét közbeni transzfundálása (→ 2. fejezet:
Haemotherapia a sebészetben).
A septicus shock megelőzésének két pillére a helyes antisepticus és asepticus szemlélet és gyakorlat, továbbá a
septicus szövődmények halogatás nélküli (agresszív) terápiája.
19.3.2.4. Kezelés
Az általános tennivalók a következők:
492
(1) a shockos beteg legyen enyhén felemelt felsőtestű, s emelt alsó végtagú („jancsibicska”) helyzetben. A vér
előnyösebb eloszlását segíti elő hypovolaemiában az átmeneti Trendelenburg-helyzet vagy a felfújható ún.
„antishock” ruha vagy nadrág.
(2) Biztosítani kell a szabad légutakat (szükség esetén oro-, nasopharyngealis vagy intratrachealis tubus).
(3) Halasztást nem tűrő életmentő beavatkozások elvégzendők (feszülő ptx, vérzés stb.).
(4) O2-belélegeztetés, szükség esetén gépi lélegeztetés.
(5) Vénabiztosítás (cavakanül), vérvétel (vércsoport, Hb, Htk, vérgáz) és folyadékbevitel céljából.
(6) Hólyagkatéter, óránkénti vizeletgyűjtés és -mérés (legyen legalább 30 ml, septicus állapotban 50 ml/óra).
(7) Kiváltó ok (okok) és következmények elleni küzdelem.
(8) Folyamatos RR, P, CVP, hőmérséklet (mag, kéreg) ellenőrzése. Minél súlyosabb a shock, annál nagyobb a
mag és kéreghőmérséklet közti (normálisan átlag 0,5 °C) különbség.
A következőkben a kezelés gyakorlatilag jelentős szempontjait érintjük.
Volumenkezelés. Várhatóan nagy vérvesztéssel járó műtétek közben (thoracoabdominalis feltárás, nagy erek
megnyitása, szívsebészeti műtétek, májlebeny-resectiók stb.) invazív hemodinamikai monitorozást kell
alkalmaznunk: műtét közbeni folyamatos véres vérnyomásmérés, Swan—Ganz-katéter bevezetése vagy
pulzuskontúr-monitor alkalmazása. Ezek segítségével a keringési perctérfogat-, a pulmonalis kapilláris
éknyomás, ill. a pulmonalis és szisztémás vascularis ellenállás értékeit ellenőrizhetjük az optimális
folyadékpótlás céljából. A hypovolaemiás shock kezelésének központjában a folyadék- (volumen-) pótlás áll.
Kisebb volumenveszteséget lehet isotoniás sóoldattal (többnyire Ringer-laktáttal) pótolni, de számításba kell
venni, hogy ezen oldatok hamar kiürülnek, s a bevitt folyadék 4/5-e az interstitialis térbe lép ki, vagyis az
elvesztett mennyiség 4-5-szörösét kell infundálnunk ahhoz, hogy az „elveszett” keringő volument valóban
pótoljuk. Számolnunk kell azzal is, hogy a beteg később a „felesleges” folyadéktól szabadulni lesz kénytelen.
Ellentétesen hatnak az ún. plazmapótszerek, amiknek legismertebb képviselője a dextran. Egy g dextran —
molekulasúlyától függően — kb. 20 ml vizet köt, ami — az isotoniás sóoldattal ellentétben — az érpályából
nem lép ki, hanem éppen az interstitiumból szív magához folyadékot. Fél liter 10%-os dextranoldat tehát a
valóságban kb. 1 liter (50 × 20 ml) oldat érpályába való bevitelét jelenti. Ezek tehát volumennövelők
(expanderek). A plazmapótszerek adásakor viszont azzal kell számolnunk, hogy az általuk biztosított „belső
kisegítésből” adódó hiányt később kell pótolnunk. A dextran kisebb molekulasúlyú változata (dextran 40)
reológiai tulajdonságai révén javítja a szöveti keringést, antithromboticus hatású, csökkenti a sludge-ot s így
nemcsak volument pótol, de a mikrocirkulációt is javítja. A dextranon kívül mint plazmapótszer használatos
még a gelatin (amely nem „expander”, 3-4 óra múlva kiürül) és a hidroxietil keményítőszármazékok is. Utóbbiak
közül egyesek ún. „késői” volumenexpanderek. A leggyorsabb volumenexpanziót a hypertoniás sóoldatok (pl.
7,5% NaCl) és az oncoticusan aktív kolloidoldatok (pl. 6% dextran 70) kombinációja okozza.
A plazmapótszerek kis fokban antithromboticus hatásúak, főleg a vesén át ürülnek, de részben metabolizálódnak
(enzimatikusan hasadnak). A vércsoport-meghatározást nehezíthetik, a vese által termelt vizelet fajsúlyát
megváltoztatják (hamisan magas érték), 1% alatti gyakoriságban anaphylaxiás reakciókat okozhatnak.
(Legsúlyosabb reakciókat dextran után észleltek). A dextranallergia megelőzhető 20 ml dextran hapten
(Promit®) oldat előzetes adásával. (Az égettek folyadékkezelését → 18. fejezet.)
Nagyfokú kivérzésnél a betegnek vérfrakciókat (vörösvértest-koncentrátum, friss fagyasztott plazma,

thrombocytaszuszpenzió, alvadási faktorok koncentrátumai) kell adni aszerint, hogy mi veszett el. Ám a
vérkészítmények adását a transzfúzió ismert veszélyei, szövődményei, de főleg az AIDS lehetősége miatt (ha
csak lehet) el kell kerülni. Ha azonban sürgősségi helyzetben vagy műtét közben a mért vagy becsült vérvesztés
mértéke meghaladja a teljes vérvolumen 10%-át (átlagos testsúlyú felnőtt esetén a 450-500 ml-t), akkor a
transzfúzió javallatáról dönteni kell: képes-e a beteg keringési tartalékkapacitása a további vérvesztést
kompenzálni (pl. fiatal, egyébként egészséges egyén várhatóan kisfokú vagy lassú ütemű további vérvesztesége)
vagy a transzfúziót azonnal meg kell kezdenünk.
Gyógyszeres kezelés, vasoactív szerek. Hypovolaemiás shockban a volumenpótlás mögött a gyógyszerek csak
másodrangú szerepet töltenek be. Miután a vasoconstrictio úgyis túlméretezett, gyógyszeresen célszerűtlen azt
még tovább fokozni. Az életfontos szervek működésének biztosítása érdekében vérnyomásemelők (alfa-
493
agonista-szerek) adására átmenetileg mégis szükség lehet. A Dopamin® dózisfüggvényes hatású, s állítólag a
dopaminerg receptorok révén a vesére (vizeletelválasztásra) is jótékonyan hat. Adagja általában 5 μg/kg/perc.
Kiegészíthető dobutaminnal. (Bővebbet lásd a Cardiopulmonalis és cerebralis resuscitatio c. alfejezetben). A
tartós alfa-adrenerg-hatás azonban csökkenti a vénás compliance-t (képlékenységet), továbbá a coronaria- és
agyi perifériás nyomás fenntartását is.
Antibiotikumok. Elhúzódó shockállapotokban (pl. égett bőrfelülettel társult shockban vagy súlyos keringési
elégtelenségben végzett műtét közben) az antbiotikum alkalmazása megfontolandó. Az égettek nyitott
sebfelszíne fertőzésre rendkívül hajlamos, de a splanchnicus terület ischaemiája egyéb shockokban is a
bélbaktériumok bélfalon történő átjárhatóságának kedvez. Ha a shockállapotot követően a beteg szisztémás
gyulladásos reakciói (láz, leukocytosis, tachycardia, hyperventilatio) fertőzést valószínűsítenek, az antibiotikum
alkalmazása indokolt.
Véralvadást befolyásoló gyógyszerek. A véralvadási zavar mértékétől függően szükség lehet

heparinkezelésre, ritkán egyes alvadási faktorok pótlása szükséges (antithrombin-III., prothrombinkomplex-
koncentrátum, fibrinogén stb.) A dextran 40-nek is van antithromboticus és mikrocirkulációt javító hatása, tehát
nemcsak plazmaexpander, hanem a thrombocyták aggregációját is csökkenti.
Fájdalomcsillapítók. Mindenképpen gondoskodnunk kell a beteg fájdalomcsillapításáról opioidok

adagolásával (morfin, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil). Ezeket shockban a szokásos adagolási
sémákhoz képest jelentősen csökkentett adagban és csak intravénásan szabad használni. A folyamatos stressz
miatt (pl. gépi lélegeztetés közben vagy a teljes immobilizáltság állapotában) az opioidokat ki kell egészítenünk
sedatohypnoticummal (benzodiazepin, propofol).
Kortikoszteroidok. Bár többen leírták komplex protektív farmakológiai hatásukat, pozitív hatásukat újabban
inkább megkérdőjelezik. A kis dózisú kortikoszteroid-pótlás újabban ismét gyakorlattá vált. Shockállapotban
(még septicus eredetűben is) az endogen szteroidtermelés a szükségeshez képest valószínűleg kevesebb, ezért
hydrocortisonból 100 mg-os i.v. telítést követően 0,18 mg/kg/óra adagolás néhány napon keresztül
alkalmazható, mert jelentősen csökkenhet a shock időtartama.
Alkalizáló kezelés (→ 3. fejezet: Metabolikus acidosis kezelése).
Mesterséges tápláláskezelés. Főként hosszan tartó shockban a gyógyulás elengedhetetlen feltétele a megfelelő
energia- (kalória-) bevitel és fehérje- (aminosav-) pótlás.
19.3.3. A hypovolaemiás shocktól eltérő shockállapotok

Négy olyan shock van, amely a hypovolaemiástól markáns különbözőségeket mutat, mégpedig (1) a cardiogen
shock, (2) a septicus shock,(3) az anaphylaxiás shock és (4) a haemolyticus shock. A következőkben ezeket
röviden érintjük, ám hangsúlyoznunk kell, hogy a patomechanizmus — a különbségek ellenére — ezen
állapotokban is nagymértékben hasonló, úgyhogy ezen shockokban is jogosan beszélhetünk jellemzően
egységes — ha multicausalitásuk miatt nem is homogén — kórtörténésről.
Cardiogen shock akkor lép fel, ha a működő szívizomzat 40%-ának contractiója elégtelenné válik. A
hypovolaemiás shockkal szemben legfontosabb eltérés az, hogy (1) a beteg kezdetben általában nem
hypovolaemiás és (2) a keringési elégtelenség eredendően nem perifériás, hanem centrális. A szívpumpa
elégtelensége okozza a perctérfogat csökkenését, a hypoperfusiót és a mikrocirkuláció zavarát. Leggyakoribb
kiváltó oka az akut myocardialis infarctus, de akut balszívfél-elégtelenség, mitralis regurgitatio, kamrai
septumdefektus, tartós ritmuszavar, szívtamponád, tüdőembolia és más okból fellépő akut szívelégtelenség is
okozhatja. A CVP ennek megfelelően nem alacsony, hanem normális vagy magas, ezért nem is alkalmas a
folyadékbevitel mértékének követésére. (A CVP-t a nitrátkezelés okozta előterheléscsökkenés is befolyásolja.)
Az eredendően hypovolaemiával nem járó állapot azonban könnyen (kb. 10%-ban) kombinálódhat
hypovolaemiával, főleg akkor, ha a beteg — cardialis állapotának javítása céljából — vízhajtókat kap,
ugyanakkor folyadékbevitelét megszorítják. A mortalitas meghaladja a 70%-ot.
Kezelés. Az isovolaemia (jobb kamrai infarctusban volumenexpanzió) biztosítása mellett elsősorban pozitív
inotrop szerek (Dopamin®, Dobutrex®, Tonogen®), elő- és utóterhelést csökkentő készítmények (nitrátok,
nitroprussid), O2-kezelés, esetleg digitalis, szükség esetén antiarrhythmiás szerek, glucagon, ritka esetben
praesystolés deflatióra időzített intraaorticus ellenpulzációs pumpa alkalmazása jön szóba hemodinamikai
monitorozás, továbbá kardiológus és/vagy intenzív terápiás szakkonziliárius irányítása alapján. A károsodott
szív az utóterhelés növekedését igen rosszul tűri, ezért a szisztémás perifériás ellenállás alacsony volta fontos
494
(nitroprussid). A PCWP optimálisan 15—18 Hgmm között legyen. Pulmonalis oedema megelőzésére és
kezelésére szükség esetén intubatio és gépi lélegeztetés végzendő. Szükség lehet diureticumok adására is. Ritkán
akut coronariabypass-műtét (elvileg szívtranszplantáció) elvégzése is indokolt lehet.
Septicus shock. Az utóbbi 20 esztendőben előfordulása drámaian szaporodott, az USA-ban évi 250 ezer eset
van. Minden 1000 kórházi betegből 5 (intenzív betegekből 50) sepsis található, a sepsises betegek 20-40%-ánál
septicus shock fejlődik ki. Gram-pozitív és -negatív baktériumok exo- és endotoxinjai egyaránt előidézhetik.
Prediszponáló tényezők: 40 év feletti kor, súlyos (septicus) alapbetegség, immunsuppressio, műtét, trauma,
égés, invazív beavatkozás. Humoralis anyagok és sejtmediátorok (→ 12. fejezet: Sepsis) vasodilatatiót,
pulmonalis vasoconstrictiót, fokozott vascularis permeabilitást, myocardialis depressziót és kisiklott
sejtanyagcserét okoznak. A hypovolaemiás shocktól eltérően tehát a periférián vasoplegia keletkezik, ami az
SVR-t csökkenti, s ez okozza a vérnyomás esését. Újabb vizsgálatok szerint ebben szerepet játszik a nitrogén-
oxid fokozott szintézise, mely az endothelból származó vasodilatator. A vasodilatatio révén a jól perfundált
periféria miatt a bőr meleg és vörös. Emiatt nevezik e shockféleséget (ill. annak első szakaszát) „meleg” vagy
„vörös shock”-nak is. A toxinok és az elindított kaszkádok (vasoactív anyagok, agresszív szabad gyökök stb.)
azonban igen gyorsan tönkreteszik a szervezet valamennyi szövetét, szervét, és gyorsan sejthalálhoz vezetnek. A
sejten belüli történések rendkívül bonyolultak. Ezek közül sok „közvetítő” (mediator) anyag és részeredmény
ismert ugyan, de ezen eredmények a klinikai gyakorlatban még alig hasznosíthatók. Minden sepsisben és
septicus shockban kimutatható az endotoxin (limulus test!), ami Gram-pozitív csírák esetén csak a Gram-
negatívok másodlagos bélfali translocatiójával magyarázható, ugyanez a jelenség diagnosztikus manipulációk
(coloscopia), s nagyobb electiv műtétek (struma, pancreas stb.) után is megfigyelhető. Szinte minden esetben
kialakul a sokszervi zavar. A septicus shock halálozása igen magas, 40—60% közötti.
Felosztás, klinikum. 1991-ben az USA-ban rendezett konszenzuskonferencia óta a septicus kórfolyamatot —

didaktikai okokból — szisztémás gyulladásos válaszreakcióra (SIRS), sepsisre, súlyos sepsisre és septicus
shockra különítjük el. A SIRS olyan tünetek együttese, amelyek szenzitív módon, de alig specifikusan jelzik a
különböző fertőzéses vagy fertőzés nélküli kórokokra (pl. trauma, égés, pancreatitis) kialakuló gyulladásos
folyamatot:
maghőmérséklet < 36,0 vagy > 38,3 °C
tachycardia > 90/perc
tachypnoe vagy artériás hypocapnia (PaCO2 < 32 Hgmm)
leukocytaszám > 12 000/μl vagy < 4 000/μl, vagy több mint 10% éretlen sejt.
A fenti 4 tünet közül 2 pozitivitása szisztémás (fertőzéses vagy steril) gyulladásos folyamatot valószínűsít.
Ezekhez — 2005 óta — további tüneteket is hozzásoroltak a fajlagosság (specificitás) növelése érdekében:
megváltozott mentális állapot
jelentős oedemaképződés vagy pozitív folyadékegyenleg (> 20 ml/kg 24 óra alatt)
hyperglykaemia (vércukor > 6,6 mmol/l diabetes mellitus nélkül)
a szérum procalcitoninszintjének (PCT) emelkedése
C-reaktív protein (CRP) koncentrációjának emelkedése.
Ha e tünetek bármelyikének megjelenését nem lehet egyéb okokkal (pl. cardialis, pszichés betegséggel vagy
gyógyszerhatással) összefüggésbe hozni, a SIRS diagnózisát lehet megállapítani.
• Sepsist akkor diagnosztizálhatunk, ha a bizonyított vagy gyanújelekkel feltételezhető infekcióhoz SIRS-

pozitivitás is társul.
• Súlyos sepsis infekcióval összefüggésbe hozható szervi működészavar esetén állapítható meg. Az elégtelen
működés oka az artériás hypotensio vagy az izoláltan csökkent szervi vérellátás. A szöveti keringési zavar
következtében pl. laktátacidosis, oliguria, tudatzavar alakulhat ki (14—3. táblázat).
• Septicus shockban az optimálisnak tekintett intravasalis folyadékbevitel ellenére az artériás hypotensio nem
szűnik meg (a 14—3. táblázat keringési kritériumai), és ehhez a szöveti perfusio elégtelenségének a jelei is
495
társulnak (pl. laktátacidosis, oliguria, a mentális állapot romlása). Inotrop- vagy vasopressortámogatásban
normotensiós lehet a beteg, azonban a szöveti hypoperfusiós kórjelek és szervi működészavarok alapján
septicus shockot kell diagnosztizálni.
• A többszervi elégtelenség szindróma (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) meghatározása: kettő
vagy több szerv akutan kialakuló súlyos működési zavara, amelynek következtében a homeostasis csak
intenzív terápiás beavatkozásokkal biztosítható.
3.101. táblázat - 14–3. táblázat. Súlyos sepsisben jelentkező szervi elégtelenségek

kritériumai
Szervrendszer Definíció
Légzés Artériás hypoxia: PaO2 / FIO2 < 300

Hgmm
Keringés Artériás hypotensio: RRs < 90 vagy MAP < 70 vagy

RRs-esés > 40 Hgmm
Kiválasztás Diuresis < 0,5 ml/ttkg/óra több mint 2 órán át vagy

kreatinin > 180 μmol/l
Májműködés Szérumbilirubin > 35 μmol/l
Haemostasis Thrombocytaszám < 100 000/μl, vagy INR > 1,5

vagy aPTI > 60 s
Szöveti perfusio Szérum tejsavszint − 2,0 mmol/l
(aPTI: aktivált parciális thromboplastinidő, FIO2: fraction of inspired oxygen, a belélegzett levegő
oxigénfrakciója; INR: nemzetközien normalizált arány; MAP: mean arterial pressure, artériás középnyomás;
PaO2: az artériás vér parciális oxigénnyomása; RRs: systolés vérnyomás)
Diagnózis. A súlyos sepsis és a septicus shock kórismézésének legfontosabb része a kórokozó azonosítása.
Ehhez minden feltételezhető infekciós gócból mintát kell vennünk a mikrobiológiai vizsgálat azonnali elvégzése
céljából. A kórokozó tenyésztéséhez az egyik legfontosabb a haemocultura, amelyet a láz emelkedő fázisában,
két perifériás vénából 20 perc időeltéréssel, a szigorú asepsis szabályainak betartásával kell nyernünk (→13.
fejezet). Valamennyi mikrobiológiai mintavételre még az első antibiotikumdózis beadása előtt kerüljön sor. Az
intenzív osztályon az akut bronchitis és a pneumonia kóroki diagnózisához megbízhatóbb információt ad, ha a
vak trachealis aspiratum helyett „mély” légúti mintát nyerünk védett bronchuskefe vagy bronchoalveolaris
mosás módszerével. Fontos cél még az is, hogy a súlyos sepsishez vagy septicus shockhoz vezető infekció miatt
vett mikrobiológiai mintából Gram-festéssel és mikroszkópos vizsgálattal akár perceken belül információt
kapjunk a feltételezhető kórokozóról.
A sepsis korai diagnózisa nagyon nehéz, mert a kórkép első klinikai és biokémiai jelei vagy alig észrevehetőek,
vagy nehezen különíthetők el a nem fertőzéses eredetű kórképek okozta tünetektől. Az igazolásul szolgáló
mikrobiológiai eredmények értékelésénél mindig mérlegelni kell az álpozitivitás lehetőségét (kontaminált
minta), és negatív eredmény esetén is kétségeink lehetnek a mintavétel, szállítás és tenyésztés minősége miatt. A
diagnózis időben történő megállapítását még az is nehezíti, hogy a mikrobiológiai eredmény többnyire napokkal
a klinikai tünetek megjelenése után válik ismertté. Ezért sokan keresték, kutatták a sepsis érzékenységi
(szenzitív) és fajlagos (specifikus) jelzőit (ún. markerek), mediátorait, amelyek néhány órával a beteg intenzív
osztályos felvételét vagy állapotrosszabbodását követően segítik a klinikust a diagnózis felállításában és az
állapot súlyosságának megítélésében.
Az elmúlt évtizedekben számos mediátor, jelző szerepéről készültek klinikai és laboratóriumi tanulmányok,
melyek közül a legtöbbet tárgyaltak az interleukinok és a tumornecrosis-faktor-α (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-
α) ill. e molekulák receptorai. Egyrészről meggyőző adatok igazolják, hogy a fenti mediátorok szérumszintje
megemelkedik sepsisben, de legalább annyi közlemény számol be ezen jelzők szintjének kóros értékeiről égést,
496
traumát, szívelégtelenséget követően is. Jogosnak tűnnek tehát azok a kritikák, amelyek megkérdőjelezik a
megemelkedett cytokinszintek diagnosztikus jelentőségét, azok nemspecifikus volta miatt. Mai ismereteink
alapján a PCT érzékenyebb és korábbi (az infekciót követő 24 órán belül megváltozó) jelzője a sepsisnek,
pontosabban a bakteriális fertőzés súlyosságának, mint a CRP, TNF-α vagy az IL-6. Arról, hogy mely PCT-
érték felett lehet az infekciót és következményeként a sepsist súlyosnak tekintenünk, nincs egységes álláspont.
Bár a 2 μg/l-es szérumszintet vehetjük határértéknek, azonban egyre többen vélekednek úgy, hogy a PCT-
koncentráció napi változását, tehát a marker dinamikáját szükséges figyelnünk. Ugyanez a dinamikai szemlélet
adhat pontosabb képet az állapotsúlyosságról akkor, ha a fertőzés következtében kialakult egyes szervi
elégtelenségek klinikai tüneteit vetjük össze a korábbi értékekkel.
Kezelés. Legfontosabb a megelőzés, azaz a sebészi asepsis és antisepsis megtartása és a nosocomialis

fertőzések elleni eredményes küzdelem. Fontos a jól választott antibiotikus kezelés. A sepsist korán fel kell
ismernünk (behatolási kapuk, gócok), mert annak halálozása önmagában igen magas.
A sepsis és septicus shock gyógyításának elengedhetetlen feltétele a septicus góc felszámolása. Bármely rossz
állapotú betegnek is el kell bírnia ezen beavatkozást, mely után a beteg — néha meglepően gyors —
detoxikálódása várható. Más esetekben azonban makacs persistáló peritonitis marad vissza, amely a kontinuális
peritoneumlavage, az időközi mosás vagy a nyitott has módszerét fejlesztette ki. Járható út a gócok célzott
punctiója, drenázsa. Nem mulasztható el a beavatkozás közbeni (továbbá a vérből történő ismételt)
mikrobiológiai mintavétel aerob és anaerob tenyésztésre, valamint az antibiotikumérzékenység
meghatározására.
A septicus shock — ellentétben a cardiogen shockkal, ám a hypovolaemiás shockhoz hasonlóan — nagy

volumenbevitelt igényel. A „kolloid vagy krisztalloid” vita még ma sem eldöntött. Vigyázni kell azonban mégis
a folyadékbevitellel, mert míg a CVP hypovolaemiás shockban általában a volumenbevitellel párhuzamosan
emelkedik, addig a septicus shockos beteg CVP-je eleinte alig mozog, ha viszont már emelkedik, akkor gyakran
meredeken növekedik, amikor a beteget már a túltöltés veszélyezteti. A folyadékbevitel pontosabb követője a
bal kamrai töltőnyomás értéke, amit a pulmonalis kapilláris éknyomás monitorozásával (PCWP) mérhetünk. A
paraméter 15—18 Hgmm-es értéke a legnagyobb keringési perctérfogatot eredményezi.
Az antibiotikum-kezelést a súlyos sepsis és a septicus shock diagnózisát követően egy órán belül el kell kezdeni.
Az empirikusan választott antibiotikumnak hatásosnak kell lennie a feltételezett baktérium vagy gomba ellen, és
penetrálnia kell a fertőzés gócául szolgáló szövetbe. Általánosságban megállapítható, hogy az antibiotikumok
alkalmazása kulcsfontosságú terápiás eszköz a súlyos sepsis és a septicus shock kezelésében, ugyanis a
vizsgálatok azt mutatták, hogy az adekvát kezelés javítja a Gram-negatív, Gram-pozitív baktériumok, ill. a
candidák okozta súlyos sepsis és septicus shock túlélését. Az empirikus antibiotikumkúra megkezdése előtt
minden potenciálisan fertőzött anatómiai térből mikrobiológiai mintát (pl. legalább kettő különböző perifériás
vénából származó mintára haemocultura → 13. fejezet) kell vennünk. A megkezdett kezelés hatékonyságát 48—
72 óra múlva kritikusan értékeljük oly módon, hogy a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeit és a beteg
klinikai állapotváltozását összevetjük. Az antibiotikumváltás lehetőleg a „keskenyebb” spektrumú
antibiotikum(ok) felé történjék annak érdekében, hogy csökkentsük a rezisztens törzsek megjelenési esélyét, és
mérsékeljük a beteget veszélyeztető antibiotikumtoxicitást. A klinikai vizsgálatok azt bizonyítják, hogy —
miután sikerült a baktériumot azonosítani — a kombinált antibiotikumterápia semmivel sem hatékonyabb, mint
a monoterápia. A célzott kezelés időtartama általában 5—7 nap attól függően, hogy az infekció klinikai jelei
miként változnak. Ha a kezelés közben kiderül, hogy a beteg súlyos állapotát nem fertőzés okozza, akkor az
antibiotikumkúrát azonnal meg kell szakítani, hogy ne fokozzuk a rezisztencia kialakulásának esélyét. Az utóbbi
években több munkacsoport javaslata alapján elterjedt az empirikusan alkalmazott antibiotikum-csoportok
tervezett váltásának stratégiája, az „antibiotic cycling”. Azonban a legújabb vizsgálatok kiderítették, hogy az
antibiotikumrezisztencia kialakulásában a tervezett váltóstratégia helyett sokkal fontosabbak az egyéb faktorok,
mint pl. a keresztfertőzések vagy az endogen eredetű infekciók.
Nem neutropeniás súlyos sepsis állapotában lévő betegeken carbapenemekkel (meropenem: Meronem®,
imipenem Tienam®) végzett empirikus monoterápia hatékonysága megegyezik a &JEL chTB=98;-laktám és
aminoglycosid antibiotikumok kombinálásának eredményességével. A 3. és a 4. generációs cephalosporinok
tapasztalati alkalmazása egyező hatékonyságú a &JEL chTB=98;-laktámok és az aminoglycosidok
kombinálásával nem neutropeniás súlyos sepsis állapotában lévő betegeken. A fluoroquinolonokról
bebizonyosodott, hogy empirikus alkalmazásukkal hatékonyan kezelhetők az igazolt bacteriaemiával járó Gram-
negatív fertőzések, kivéve a pseudomonas és acinetobacter bacteriaemiákat. A feltételezhetően Gram-pozitív
infekciók okozta súlyos sepsis és septicus shock kezelésében a glycopeptid antibiotikumok (vancomycin:
Edicin®, Vancocin®, teicoplanin: Targocid®) rutinszerű, tapasztalati alkalmazása kerülendő. Azonban a
glycopeptid antibiotikumok empirikus kezelési haszna egyértelmű a vénás kanül okozta súlyos fertőzésekben,
497
ill. olyan osztályokon, ahol a methicillinrezisztens Staphylococcus aureus-fertőzések gyakoriak. De ilyen

körülmények között is mérlegelni kell a glycopeptidek tapasztalati alkalmazásának előnyeit és hátrányait (pl. a
rezisztens mikroorganizmusok szelektálódásának veszélyét, ill. a toxikus mellékhatások lehetőségét). Ennek
veszélye azért is jelentős, mert a legtöbb beteg számára nem elegendő csak a Gram-pozitív baktériumok elleni
kezelést alkalmazni. Ha igazolódik, hogy nincs Gram-pozitív baktérium a pathogenek között, a glycopeptid
antibiotikum adását azonnal fel kell függesztenünk.
Súlyos sepsisben és septicus shockban a gombaellenes szerek (pl. fluconazol: Diflucan ®, Mycosyst®) rutinszerű,
empirikus alkalmazásának hasznát eddigi megbízható vizsgálatok nem támasztják alá (kivéve az invazív
candidiasissal súlyosan veszélyeztetett betegek eseteit). A nem neutropeniás betegek candidaemiájában a
fluconazol egyező hatékonyságú, de kevésbé toxikus, mint az amphotericin-B (Abelcet®, Ambisome®,
Amphocil®, Fungizone®). Ha a fluconazolkezelés eredménytelen, akkor indokolt az amphotericin B-terápia
azonnali elindítása, és nem ajánlott várni a candida fajspecifikációjának és antibiotikumrezisztenciájának
vizsgálati eredményére. A lipidbázisú amphotericin B — bár jobb toleranciát biztosít — azonban
candidaemiában nem eredményesebb, mint az amphotericin B-deoxycholat.
A hyperdynamiás szakaszban a norepinephrin infúzóban (4—10 μg/perc) Dopaminnal® (2—13 μg/kg/perc)

kombinálva növeli az utóterhelést és a vérnyomást, ezzel javítja a szöveti perfusiót. Gyakori azonban a
Dopamin®-rezisztencia, ami az adagok emelését teszi szükségessé. Nagy adagban viszont a Dopamin ® már
vasoconstrictiót okoz a vesében. Célszerű tehát „kis dózisú” (5—7 μg/kg/perc) Dopamin® mellett individuálisan
adott epinephrin (Tonogen®) kiegészítést alkalmazni. A nagy dózisú catecholaminterápia legsúlyosabb
mellékhatása a splanchnicus terület vasoconstrictiója, melynek következtében stresszulcus, paralyticus ileus és
praerenalis akut veseelégtelenség jelenhet meg. E másodlagos szövődmények elkerülésében az
adrenalinadagoláshoz (Tonogen®) képest valószínűleg előnyösebb a kombinált dobutamin és noradrenalin
(Arterenol®)-kezelés, mert általuk szignifikánsan több oxigénhez jut a gyomor- és bélnyálkahártya. Elméleti
megfontolás alapján sokat ígérő lehet a keringő endotoxinok megkötése (endotoxinkötő plazmaproteinek [IgM],
magas denzitású lipoproteinek, vasmentes transferrin). Emellett sor kerülhet digitalizálásra, alkalizálásra
(gyógyszeres és fizikai), lázcsillapításra.
Az oxigénszállítás (perctérfogat x artériás vér O2-tartalma) és az O2-felhasználás optimalizálása fontos feladat

(korai lélegeztetés!). Az ezzel kapcsolatban uralkodó ellentétes felfogások tisztázása a közeljövőben várható.
A septicus shockos beteg a góc felszámolása után feltétlenül intenzív osztályos kezelésre szorul, ahol
természetesen a sebész is a gyógyítócsoport tagja marad, de az eredményes komplex kezelés már túlmutat a
sebészi szakterület és kompetencia határain.
Anaphylaxiás shock. Drámai gyorsan kifejlődő, szinte mérhetetlen vérnyomást eredményező, közvetlen
életveszélyt jelentő hiperakut allergiás reakció, mely idegen fehérje (savó), gyógyszer (penicillin) vagy más
antigén (allergén) hatására lép fel. Akut vasoplegia (arteriolavasodilatatio), fokozott kapillárispermeabilitás és
véreloszlási zavar miatt az életfontos szervek akut vértelensége lép fel, melynek legfontosabb mediátorai a
hisztamin és a bradykinin a monocyta-macrophag sejtekből antigénhatásra degranulatióval szabadulnak fel, és
testszerte vasodilatatiót és nyálkahártya-, ill. egyéb szöveti oedemát okoznak. A következmény a szokatlan
gyorsasággal kialakuló intravasalis folyadékhiány, mely miatt azonnal vérnyomásesés és tachycardia lép fel.
Tünetei. Az antigénnel (allergénnel) való kapcsolata (rendszerint i.v. bevitele) után a beteg szinte azonnal
rosszul lesz, vérnyomása lezuhan, olykor akár mérhetetlenné válik. A vérnyomás értékétől függően fej-, hát- és
tagfájdalmakról panaszkodik, eszméletét vesztheti. A bőr előbb száraz meleg, majd gyorsan cyanoticus, izzadt
lesz, s fokozatosan a mikrocirkuláció romlásának jelei lépnek fel. Kísérheti ptx és subcutan emphysema is.
Gyakoriak a bőr- és nyálkahártya-urticariák, oedemás-hyperaemiás elváltozások, gégeoedema, gyomor- és
bélnyálkahártya-duzzanat, hányás, hasmenés.
Kezelés. (1) A vénás tűt (kanült) a vénában hagyva a további gyógyszer- (infúzió-) bevitelt meg kell szakítani,
ill, feltétlenül vénás behatolási lehetőséget kell teremteni. (2) A hypovolaemia miatt gyors infúzióadás
szükséges 500-1000 ml krisztalloid oldattal vagy 500 ml mesterséges kolloiddal. (3) A légutak szabaddátétele
(intubálás) után O2-belélegeztetés. (4) Vasoconstrictorként — isotoniás NaCl-oldattal 10-szeresen hígított —
adrenalin (Tonogen®) adható. (5) Diaphyllin® (0,5 g 20 ml isotoniás NaCl-ben oldva, lassan i.v. adva) oldja a
hörgők görcsét. (6) Kortikoszteroidok (500-1000 mg Hydrocortison® vagy azzal farmakoekvivalens adagú más
készítmények), végül (7) antihisztaminok adása pl. Saprastin® 20 mg i.v., Ca2+ (pl. 10% Calcimusc® i.v.), (8) 39
°C láz esetén hőcsökkentés a teendő.
498
Miután a beteget mindenképpen intubálni is kell, véna hiányában a gyógyszerek intratrachealis bevitele is szóba
jön. Amennyiben keringésmegállás lép fel, haladék nélkül el kell kezdeni az újraélesztést. Ha a beteg állapota
gyorsan nem rendeződik, a beteget intenzív terápiás osztályon kell kezelni, mert az akut szakaszt egy elhúzódó
(többórás) shockállapot követheti, sőt a sokszervi elégtelenség tünetei is felléphetnek. Itt rendszerint gépi
lélegeztetést, láz esetén hőcsökkentést is be kell vezetni.
A vérátömlesztés visszaszorulása és módjának rendeleti szabályozottsága miatt nem tárgyaljuk a ritkaságszámba

menő csoporttévesztéses transzfúzióhoz társuló haemolyticus shockot. A gyakorlati életben kevert
shockformák (pl. septicus beteg vérzése, vagy az operált altatott beteg heveny cardialis pumpaelégtelensége),
továbbá tisztázatlan vagy/és multifaktoriális etiológiájú shockok is előfordulnak.
Ha a shock a kezelésre nem, vagy nem kellőképpen reagál, ha elhúzódó shockállapot lép fel (égési shock) vagy
a kezelés nehezen titrálható (cardiogen shock, septicus shock stb.), akkor a perifériás keringés javítása mellett
mindenkor invazív hemodinamikai monitorozással kell a cardiovascularis állapot (teljesítmény) tényezőit (elő-
és utóterhelés, contractilitas, optimális nyomások, frekvencia stb.) követni. A hemodinamikai ellenőrzés
segítségével megválasztható az optimális gyógyszeradag és a folyadékbevitel mértéke.
Rövidítések: aPTI: aktivált parciális thromboplastinidő; CRP:C-reaktív protein; FIO2:fraction of inspired

oxygen: a belélegzett levegő oxigénfrakciója; IL:interleukin; INR: nemzetközien normalizált arány; MAP:
mean arterial pressure: artériás középnyomás;MODS:multiple organ dysfunction syndrome: a többszervi
elégtelenség tünetegyüttese; PaO2:az artériás vér parciális oxigénnyomása; PCT:procalcitoninszint; RRs:
szisztolés vérnyomás; SIRS: szisztémás gyulladásos válaszreakció; TNF-α: tumornecrosis-faktor-α
Fogalommagyarázat
shunt (Σ∴ nt): tolat (mellékvágányra), rövidre zár
Irodalom
1. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésének szakmai irányelvei (Az Aneszteziológiai és Intenzív
Terápiás Szakmai Kollégium irányelve). Aneszt Int Ter 2004; 33(Suppl): 3.
2. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine: Consensus Conference: Definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:
864.
3. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O et al: Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic
shock: An evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32: S495.
4. Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A: Impact of adequate empirical antibiotic

therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003, 31:
2742.
5. Jensen JU, Heslet L, Jensen TH et al: Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at
high risk of mortality. Crit Care Med 2006; 34: 2596.
6. Marchetti O, Bille J, Fluckiger U et al: Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: Secular
trends, 1991—2000. Clin Infect Dis 2004; 38: 311.
7. Marshall JC, Cook DJ, Chistou NV et al: Multiple organ dysfunction score: a reliable description of a
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638.
8. Molnár Zs, Bogár L: Let's go dynamic with procalcitonin. Crit Care Med 2006; 34: 2687.
9. Simon L, Gauvin F, Amre DK et al: Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial
infection: A systemic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206.
10. Varga P, Szalka A: Sepsis. Az infekció, sepsis, septikus shock, többszervi elégtelenség korszerű szemlélete
és ellátása. Melania Kiadó, Budapest 1999, p111
11. Vincent JL: Sepsis. In: Goldhill DR, Withington PS (szerk): Textbook of Intensive Care. Chapman & Hall,
London 1997, pp205—211
499
12. West M, Boulanger BR, Fogarty C et al: Levofloxacin compared with imipenem/cilastatin followed by
ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: A multicenter, prospective, randomized, open-label
study. Clin Ther 2003; 25: 485.
20. 15. Sebészeti sonographia

Ma már nem lehet vita arról, hogy a sonographiát a sebésznek is művelnie kell.
Farthmann EH (1991)

A sonographia, mint nem invazív és a beteget nem megterhelő képalkotó eljárás, a sebészi megbetegedések
elsődleges műszeres vizsgálataként honosodott meg. Az ultrahang segítségével — az anamnézis és a fizikális
vizsgálatok mellett — sok sebészi kórképnél már igen hasznos útmutatást nyerhetünk a diagnózis felállításához
és a helyes terápia megtervezéséhez. Ha az eljárással nem sikerül egyértelmű kórisméhez jutni, még mindig
rendelkezésünkre állnak az egyéb képalkotó vizsgáló eljárások. Még ebben az esetben is sokszor bukkanunk
olyan lényeges másodlagos leletekre, melyek a differenciáldiagnózisban vagy a későbbi terápiában fontos
szerepet játszhatnak.
Az egészégügyben jelentkező egyre szűkebb anyagi források korában minden takarékossági intézkedésnek
jelentősége van. A sonographiával ugyanis jelentős mértékben csökkenthető a CT- és MR-vizsgálatok
indikációja. A sebész által végzett ultrahangos vizsgálattal optimálisabban alakítható ki a diagnosztikus és a
kezelési stratégia és a műtéti beavatkozás optimális időpontja.
Sebészeti megbetegedéseknél az ultrahangos diagnosztika ma már messze túljutott az eredetileg csak hasra
korlátozódó vizsgálaton. Bizonyos indikációk esetében az intervencionális technikák alkalmazásával — a
tradicionálisan operatív eljárások helyett — ultrahangvezényléssel kevésbé invazív beavatkozásokat tudunk
végezni (→17. fejezet). Ez vonatkozik az abscedáló térfoglaló folyamatok drenálására csakúgy, mint az
inoperábilis metastaticus elváltozások ablatív eljárásaira.
A sonographia értékelése nagymértékben függ a vizsgáló személytől, és — a dokumentáció ellenére — az általa

nyert információ egy része csak fenntartással adható át. Ezen okból a beteg számára előnyös, ha a vizsgáló és a
kezelőorvos ugyanaz a személy. Így tekintve, a sonographia a klinikai kórismézés részének is tekinthető. A
radiológus szerepe — mint a képalkotó diagnosztikában legjáratosabb személyé — továbbra is változatlan, de az
eljárásban kellő gyakorlattal rendelkező klinikusnak magának is el kell tudni végezni az olykor sorsdöntő
vizsgálatot. Senki sem vonja kétségbe a radiológus kompetenciáját, mégis elengedhetetlen, hogy a sebész kellő
jártassággal rendelkezzen az eljárásban.
Másfél évtizede még vezető magyar sebészeink és radiológusaink kézzel-lábbal tiltakoztak a sebészek
ultrahangos vizsgálata ellen. Egyikőjük levelében írta hozzám: „A sebésznek az a feladata, hogy operáljon, a
radiológusnak pedig az, hogy minél pontosabb diagnózissal járuljon hozzá a műtét sikeréhez”. Mindezt még
akkor vélték helyesnek, amikor a nyugati orvoslásban ez a kérdés rég eldöntött volt. Szerencsére ez az
érckonzervatív beállítás mára itthon is megváltozott és nem kell mentegetőznöm szemléletem miatt.
A sebészet az a diszciplína, mely a diagnosztikus leleteket — pl. az ultrahangos vizsgálatét is — a gyógyításra

közvetlenül hasznosítja, így annak direkt terápiás következménye lehet. Ez különösen érvényes az akut
kórképekre, beleértve a hasi traumát is. Gondolni kell arra is, hogy éjszaka, hétvégeken kisebb kórházakban a
radiológus jelenléte nem mindig adott. A sebészettel szorosan összefüggő diagnosztikus tevékenység,
nevezetesen az intraoperatív UH-vizsgálat nem is történhet másképpen, mint a sebész által [4]. Ahogyan a
belgyógyász, a nőgyógyász, sőt az urológus maga is dolgozik az ultrahanggal, az ezzel járó előnyt célszerű, ha a
sebész is kihasználja.
A preoperatív diagnosztikában is felismerhetők szakmához kötött egyértelmű előnyök, hasonlóan az

endoscopos vizsgálatokhoz. Amint kívánatos, hogy a tükrözéssel elérhető tumorokat lehetőleg a sebész maga is
lássa és megítélje, hasonló a helyzet a sonographiás vizsgálattal is (→ endosonographia).
A német szakorvosi képzéshez és a sebészi szakvizsga elnyeréséhez (1988 óta!) követelmény az ultrahangos (és
endoscopos) diagnosztikában való jártasság, melyhez tanfolyam abszolválása és 600 vizsgálat elvégzésének
igazolása szükséges [1], míg az újonnan bevezetett eurokonform subspecialitás, a „visceralis sebészet”
elnyeréséhez további 400 vizsgálat a követelmény; az USA-ban ez a gyakorlat 1980 óta fennáll.
500
Az ma már tény, hogy az ultrahangos vizsgálat sok helyen a sebészek rutineljárásává vált. Ezzel ugyanis a
sebészetben nemcsak a diagnosztikus, de a terápiás eredmények is lényegesen javíthatók.
20.2. Alapismeretek
20.2.1. Fizikai jellemzők
Az ultrahangos (UH) vizsgálóeljárás (sonographia) a választott hangfrekvencia (az orvosi gyakorlatban 2,5—10
MHz) reflexiójának elvén működik. Az ultrahangfejben lévő adóból (transducer) kiinduló és a bőrre felvitt
közvetítőanyagon át (gél) a testbe hatoló hanghullámok a fizikai törvényeknek megfelelően viselkednek:
reflektálódnak, megtörnek, szóródnak, elnyelődnek.
Az akusztikailag releváns határfelületeken, azaz különböző közegek (szövetek) eltérő hangvezető képessége
folytán a hanghullámok megtörnek. Ha a hullámok csontot, levegőt vagy követ érnek, akkor teljes reflexió
következhet be, a visszaverődés mögött ilyenkor hangkioltás, ún. „hangárnyék” keletkezik. Az akusztikus
határfelületen a szövetből reflektált impulzusok visszakerülnek az adóhoz (a hangfejbe), amely az
adásszünetben vevőként szolgál (impulzus-echorendszer). Egy sugárnyaláb visszaverődése az idő függvényében
echokilengések (egy dimenzionális A-kép) formájában jeleníthető meg, míg több nyaláb esetén pontokból
összeálló, az amplitúdótól függő fekete-fehér színskála jön létre (kétdimenzionális B-kép) (15—1. ábra).
15—1. ábra. Az echoképek fajtái. Az A- és B-mód összehasonlítása különböző impedanciák esetén
A gasztroenterológiai diagnosztikában kizárólag az ún. „real-time” (a történéssel egyidejű) eljárás használatos:

a leképezés automatizált, a képalkotás gyors (16—50 kép/s), s így a szerveket dinamikusan ábrázolhatjuk.
Követhetjük a peristalticát, láthatjuk a pulzációt, szervek kompresszióját, légzőmozgással párhuzamos
eltolódásokat észlelhetünk. Az ún. M-kép vagy TM-kép (time motion) előállításával képesek vagyunk gyorsan
mozgó szervet, így pl. a szívet az echocardiographiás vizsgálat során leképezni.
A technika fejlődésével lehetővé vált az ún. microsonographia, amikor igen kicsiny anatómiai képleteket is
ábrázolhatunk: idegek, véráramlás alig 1 mm nagyságú erekben (venula, arteriola). A hangfejek miniatürizációja
révén ezeket ma már bevezethetjük akár az artériába, ureterbe vagy a gastrointestinalis traktusba. A legújabb
készülékekkel olyan fokú feloldóképességet értek el, mely a hagyományos képalkotó eljárásokkal egyenértékű,
ezenkívül messzemenően kiküszöböli az adipositasból és a bélkacsok gázosságából eredő hátrányokat. Mára
olyan gépek állnak rendelkezésre, melyekkel (virtuális) háromdimenziós, ill. panorámaképek állíthatók elő.
501
Ezek az új eljárások nagyban elősegítik a térbeli tájékozódást, mely körülményt főként a baleseti és az
érsebészetben vagy az onkológiai sebészetben (resectiós határ!) hasznosíthatunk, de előnyös az intervencionális
beavatkozásoknál vagy az ultrahangos vezényléssel végzett tumorbiopsiáknál is (90-95%-os pontosság érhető
el). Új speciális kontrasztanyaggal az echojelek felerősíthetők és így a májparenchyma fokozott vascularisatiója
esetén a tumorok jobban felismerhetők [3].
20.2.2. Az ultrahangfej tulajdonságai

Alapszabály: minél nagyobb UH-frekvenciát bocsát ki a hangfej, annál nagyobb a feloldóképesség, ezzel
szemben kisebb a behatolási mélység és fordítva. Mindezen tulajdonságok figyelembevételével a
következőkben ismertetjük a leggyakoribb hangfejtípusokat és alkalmazási területeiket a frekvencia
függvényében.
7—10 MHz-es ultrahangfej: a behatolási mélység csekély, ezért felületesen elhelyezkedő szervek, ill.
elváltozások vizsgálatára a lágyrészek, a pajzsmirigy, az emlő, a felületes erek diagnózisában használatos.
5 MHz-es ultrahangfej: az ortopédiában, a traumatológiában kerül alkalmazásra.
2,5 és 3,7 MHz-es ultrahangfej: mélyen fekvő struktúrák is elérhetők, ezért a hasüregi és a mellüregi szervek
vizsgálatára a legalkalmasabb.
A hangfejek megkülönböztethetők a kontaktfelület kialakítása szerint is, mely egyben körülhatárolja azok
optimális alkalmazási területeit (15—2. ábra).
15—2. ábra. A leggyakoribb ultrahangfejek: (a) lineáris, (b) konvex és (c) szektor típusúak
A lineáris fej felfekvési felülete egyenes vonalú, különösen előnyös széles és felszínközeli struktúrák
ábrázolására. Jó áttekintést ad, de hátránya az érintkezési felület nehezített kialakítása.
A konvex hangfejek egyformán alkalmasak mind a közeli képletek széles, mind pedig a mélyben (a hasüregben)
elhelyezkedő szervek és azok finom részleteinek ábrázolására, s kisebb akusztikus ablakot igényelnek.
A szektor típusú hangfejek különösen az intercostalis régióban hasznosak, mert így a bordák között mintegy
ablakon át betekinthetünk a szomszédos régiókba. Hátránya a csaknem hiányzó közeli leképezési lehetőség.
Manapság (a mechanikussal ellentétben) az elektronikus szektorfejek kerülnek alkalmazásra.
502
Az endoscopos diagnosztikus laparoscopiát (→ 16. fejezet) összeköthetjük UH-vizsgálattal (laparoscopiás

sonographia), melynek során egy miniatürizált ultrahangfejet vezetünk be trokáron át a hasüregbe (15—3.
ábra). Segítségével megállapítható a tumor infiltratiójának mértéke a környezetbe, a nyirokcsomóstátus és a
carcinosis peritonei.
15—3. ábra. Laparoscopiás sonographia. (a) Merev szonda alkalmazása: kezelése nehézkes, különösen a
jobb májlebeny és a pancreas környékén. (b) Változtatható szögű szondák, melyek a konvex felületeken is jó
szervkontaktust biztosítanak
20.2.3. Az eljárás és az echogramok értékelése

Szenzitivitás és specificitás az a két jellemző, mely egy vizsgálat értékelésénél latba esik.
Az érzékenység (szenzitivitás) az eljárás azon képességét jelzi, mellyel a kérdéses betegséget teljesen ki lehet
szűrni:
A fajlagosság (specificitás) csakis a kérdéses kórképben megbetegedettek arányát tükrözi:
Az UH-eljárás fenti jellemzői szervenként, kórképenként és vizsgálónként más és más számot mutatnak. Az
átlagértékeket a részletes résznél adjuk meg.
A szerkezet megítélésekor két alapformát különböztethetünk meg. (1) Az ún. cysticus echotípus esetén az UH-
visszaverődés, ill. -szóródás jelentéktelen, a hanghullámok az adott képleteken áthaladnak, és így ezek
echomentes területként jelennek meg (epehólyag, húgyhólyag, különböző szervek cystái). (2) A solid képletek
akusztikai szempontból inhomogének, vagyis a hanghullámok többé-kevésbé reflektálódnak: echomintázatot
látunk. Eszerint echodús és echoszegény területek váltakoznak, mint pl. a vese, a máj vagy a pancreas esetén.
503
Ha egy képleten belül cysticus és solid jellegzetességeket látunk, ún. (3) kevert típusú echoképet kapunk:
necroticus szövetet tartalmazó cysták, tályogok, széteső tumorok (15—1. táblázat).
A sonographiás lelet leírásának szempontjai
A környezet megítélésekor főként az anatómiai képletek dislocatiója ad támpontot, melynek oka lehet tumor,
cysta, kóros folyadékgyülem (haemascos, cholascos, abscessus). A kóroki hátteret végül is a klinikai
paraméterek segítségével valószínűsíthetjük.
Méretmeghatározás. Nagy előnye a vizsgálatnak, hogy segítségével az egyes képletek átmérője, űrtartalma
(aorta, epehólyag, abscessus) és felülete megközelítő pontossággal lemérhető. Meghatározhatjuk pl. egy szerv
falvastagságát, melynek ismerete adott esetben jelentős többletinformációt adhat. Ismerve a fiziológiás
körülményeket következtethetünk (a klinikai képpel egybevetve!) a lehetséges diagnózisra.
20.2.4. Az ultrahangvizsgálat előnyei és hátrányai

Előnyök:
a vizsgálat nem okoz sem genetikus, sem somaticus károsodást
nincs kontrasztanyagra szükség (allergia, hyperthyreosis)
kis helyet igénylő, mobilis készülékek (betegágynál alkalmazhatók)
504
a vizsgálat bármikor megismételhető
alkalmas a rendszeres észlelésre és így összehasonlításra
nem invazív, nem megterhelő vizsgálat.
Hátrányai:
funkcionális információ megítélésére ritkán alkalmas (ileus)
csontok, légtartalmú szervek nem vizsgálhatók, mert ezek gyakorlatilag teljes mértékben reflektálják az
ultrahangot
bizonyos esetekben a beteg kooperációjára van szükség
a vizsgálat technikáját el kell sajátítani és a megbízható értékeléshez megfelelő gyakorlat szükséges

(tanfolyamok, kellő számú vizsgálat)
a készülékek nem olcsók, ezért célszerű több osztálynak (vagy kisebb kórháznak) egy közös használatú eszközt
beszerezni.
20.2.5. A vizsgálat menete, dokumentáció

Alapvetően két körülmény határozza meg a beteg vizsgálatát, melyek közül az egyik a sürgősségből adódó
helyzet, s ez érinti leginkább a sebészt. Ilyenkor elsősorban konkrét kérdés mielőbbi megválaszolását várjuk a
terápiás következmény miatt. Ebben az esetben a kórismézéshez az optimális feltételek hiányoznak és nagyobb
előkészítésről sem lehet szó.
Más a helyzet, ha a beteg electiv vizsgálatra jön. Ekkor igyekszünk kedvező feltételeket létrehozni, hogy az
eredmény jól értékelhető legyen. Az éhgyomor nem feltétlenül szükséges, ennek a körülménynek adott esetben
még előnyei is lehetnek (pancreas, adnexek, prostata).
A testfelszín és a hangfej közötti jó kontaktushoz gél alkalmazása elengedhetetlen. A vizsgálatot célszerű

standardizálni (lásd az 1. fejezetet). Ahogy a klinikai tájékozódás során is az egész embert nézzük, itt is az
egész hasüreg (és a retroperitoneum) egészéről kell tájékozódnunk. (1) Először háton fekvésben hosszanti
(sagittalis) metszetben, majd (2) harántirányban (transversalisan) vizsgáljuk a hasat, ugyanis csak így nyerünk
kétsíkú képet. Ezt követi (3) az intercostalis és a subcostalis vizsgálat (15—4. ábra). Oldalfekvésben ítéljük meg
a (4) veséket és a lépet. A már leírt módon végül is a számos képből összeáll egy képzeletbeli
„háromdimenziós” kép.
15—4. ábra. A vizsgálat menete: (a) sagittalis, (b) transversalis, (c) intercostalis és subcostalis metszetek
Hasi vizsgálatnál általában 3,5 MHz-es hangfejet használunk, míg adiposus betegeknél (nagyobb behatolási
mélység!) 2,5 MHz-es készülékre szorulunk. Soványabbaknál és gyerekeknél viszont 5 MHz-es ultrahangfejjel
vizsgálunk, minthogy ennek sokkal jobb a feloldóképessége.
A jellegzetes képeket dokumentáljuk (összehasonlítás, oktatás, igazságügyi orvosi bizonyíték). A képeket

leggyakrabban kinyomtatjuk (videoprinter), de akár szalagon is rögzíthetjük (videorecorder). Kevésbé
505
használatos a filmtechnika vagy a floppy disc. Lényeges, hogy a képen nyilakkal (készülékbe integrálva)
jelöljük az ultrahangfej topográfiáját. Ennek ismerete sokat segít a képek későbbi interpretációjában. A leletet
előre elkészített nyomtatványon jelzésekkel vagy szabadon diktálva írásban rögzítjük. A lelet leírásánál
figyelembe veendő szempontokat a 15—1. táblázat mutatja.
Irodalom
1. Ansorg J: Logbuch und chirurgische Weiterbildung. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M: Chirurgie
Basisweiterbildung. Springer Verlag 2007
2. Dietrich ChF, Becker D: Signalversta¨rkte Sonographie verbessert Nachweis von Leberraumforderungen.

Dtsch A¨rztebl 2002; 99: A1666.
3. Harmat Z, Rostás T, Kiss B: Ultrahang kontrasztanyagok az orvosi képalkotásban. Érbetegségek 2006; 13:
5—14.
4. Hünerbein M, Chopra SS, Schlag PM: Transkutane Sonographie. Chirurg 2007; 78: 407—412.
5. Steitz HO: Sonographie. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M: Chirurgie Basisweiterbildung. Springer
Verlag 2007
6. Truong S, Büchin P, Schumpelick V: Integration der Endoskopie und Sonographie in das chirurgische
Ausbildungsprogramm. Akt Chir 1998; 33: 304.
20.3. A sonographia gyakorlata

20.3.1. Preoperatív diagnosztika
20.3.1.1. Percutan abdominalis vizsgálat
Máj. A szóba jövő sokféle, UH-val kimutatott körülírt elváltozások vagy cysták, vagy valamely primer tumor
metastasisai, vagy ritkán jóindulatú daganatok adják meg a vizsgálat jelentőségét.
• Cystosus megbetegedések. (1) A dysontogeneticus cysták többnyire mellékleletként kerülnek felismerésre:

kerek, ovális, élesen elhatárolt, echomentes belső struktúrával rendelkező térfoglaló folyamatok. (2) Az
Echinococcus cysticus solitaer vagy multiplex formában jelentkezik: az egyszerű cysticus megjelenéstől a
sövényekkel elválasztott, detritusszal telt kalcifikáló, inhomogén ábrázolásig sokféleképpen látható. Az
alveolaris forma infiltratívan nő, nehezen elhatárolható, inhomogén, komplex echómintát ad. (3) A tályogok
differenciálásában elsősorban a lehetséges echoszegény, ritkán heterogén, esetleges gázképződés vagy belső
rétegződés segíthet még az elkülönítésben.
• Jóindulatú májtumorok: leggyakoribb a haemangioma, majd az adenoma, ill. a focalis, nodularis hyperplasia
következik. Differenciálásukra lásd az előbb leírtakat.
• (1) A metastasisok a leggyakoribb rosszindulatú májdaganatok. Többnyire mint kerek vagy policiklikus, a
parenchymától jól elkülöníthető gócként láthatók. Struktúrájuk az echodústól az isodensen át az echoszegény
megjelenésig minden formát mutathat (15—5, 6. ábra). Kemoterápia során az echosűrűség csökkenhet vagy a
laesio akár be is olvadhat. (2) A primer malignus daganatok sonomorphologiailag nem különíthetők el, itt
további differenciálást a CT-, MR-, az izotóp- és az UH-vezérelt biopsiás vizsgálat jelentheti.
506
15—5. ábra. Májmetastasisok formái: (1) echoszegény, (2) echodús, (3) cystosus, (4) céltábla típusú (bull's
eye), (5) kevert, (6) diffúz forma
507
15—6. ábra. Májmetastasisok (M) sonographiás képe
Az epehólyag ovális, cystosus képletként jelenik meg, falvastagsága nem haladja meg a 2-3 mm-t, hosszanti
átmérője a 10, harántátmérője pedig a 4 cm-t.
• Cholelithiasis. Az ultrahangos diagnózis az (1) echodús, ívelt hangreflexen, (2) a dorsalis hangárnyékon és a
(3) a kő elmozdíthatóságán (testhelyzetváltozás) alapul (15—7. ábra). A mintegy 3 mm-nyi kövek már
kimutathatók. Az UH-vizsgálat pontossága eléri a 90—95%-ot.
508
15—7. ábra. Cholelithiasis. Az epehólyagban jól felismerhetők a kövek és láthatók a hangárnyékok
• Akut cholecystitis. A diagnózis kritériumai: (1) falvastagság az oedema miatt 4 mm felett, kontúrja
elmosódott, esetleg rétegeződött; (2) a pericholecystitis következtében finom, echomentes zóna az epehólyag
körül; (3) hydrops esetén a szerv megnagyobbodott: kő keresendő az infundibulum területén; (4) empyemánál
a hólyag nagyobb, a durva szemcsés echodús struktúra pus mellett szól, a transzparencia eltűnik; (5) Murphy-
jel pozitív: kifejezett nyomásérzékenység az epehólyag felett.
• Epehólyagtumor. (1) A jóindulatú elváltozások közül leggyakoribb a polyp. Ennek jelei: hangárnyék nélküli
solid képlet a cholecystában, az elváltozás a fallal összefügg és mozgatásra a helyét nem változtatja. (2) A
malignus daganat jelei: körülírt, egyenetlen falvastagodás, intraluminalis solid képlet vagy az egész lument
kitöltő solid massza. A falmegvastagodás esetleg a májba infiltrál, s a fal nemcsak megvastagodott, de az
egész cholecysta deformált, s esetleg nem mobilis követ találunk. Differenciálása a polypoktól, gyulladásos
folyamattól és heges megvastagodástól rendkívül nehéz.
Epeutak. A ductus choledochus normálisan mintegy 6—9 mm átmérőjű csöves képletként ábrázolódik. A
ductus hepaticusokat subcostalis metszetben tudjuk legjobban leképezni, ezek kb. 3 mm átmérőjűek.
Egészségeseken az intrahepaticus utak nem láthatók. Köveket csak az esetek 40-60%-ában sikerül kimutatni, a
közös epevezeték distalis szakaszán gyakorlatilag soha. Többnyire indirekt módon, a choledochus tágulata
alapján gyanakodhatunk kőre, ennek kimutatására azonban a cholangiographia valamely módja a
legalkalmasabb (→ Intraoperatív sonographia).
Pancreas. A szerv UH-vizsgálatának igen nagy a gyakorlati jelentősége, ugyanakkor nem könnyű az eljárás. E
terület megítélésének legfőbb akadálya a szerv retroperitonealis és a légtartalmú belek mögötti elhelyezkedése.
A hasnyálmirigy belső struktúrája homogén, echodús. A normális pancreas átmérője a feji részen 2,5-3 cm, a
testé és a faroké 2,5 cm. A ductus Wirsungianus keresztmetszete 2-4 mm; ritkán ábrázolható.
• Akut pancreatitis. A gyulladásos reakció jelentheti a szerv reverzibilis oedemáját, de felléphet irreverzibilis
necrosis is. A legenyhébb ultrahangos jel a pancreas lekerekítettsége és echoszegénysége. A fokozódó
509
exsudatképződéssel párhuzamosan a határok mind elmosódottabbá válnak, és szabad folyadék jelenhet meg a
bursa omentalisban, de akár a peritonealis üregben ill. retroperitonealisan. A necrotizáló formában szekunder
bélelváltozások nehezíthetik meg a pancreas megítélését (subileus). Ilyenkor típusos a lekerekített, elmosódott
szervhatár, az echoszegény területek phlegmonosus gyulladásra utalnak, melyek később necrosisba mehetnek
át. Teljes pancreasnecrosisban a határok eltűnnek, echoszegény, inhomogén parenchyma, retrocolicusan
oedema és necrosisutak ismerhetők fel. Színes duplex sonographiával az elhalások a hiányzó vérkeringés
miatt jól azonosíthatók.
15—8. ábra. Akut pancreatitis ultrahangos képe harántmetszetben. A pancreasfej (P) körül echoszegény
struktúra és peripancreaticus oedema/necrosis (nyilak); vl = v. lienalis; a = aorta; c = v. cava
Az ultrahangvizsgálat előnye, hogy a lefolyást rendszeresen ellenőrizhetjük, a szövődményeket időben

felismerhetjük (tályog, necrosisutak, pseudocysta), a betegágynál vizsgálhatunk és lehetővé teszi a punctiót
terápiás célból és bakteriogram elkészítéséhez.
• Krónikus pancreatitis. Míg a korai stádiumban inkább megnagyobbodott a szerv, a későbbiekben többnyire
atrophiás. Az UH-jeleket lásd az intraoperatív sonographiánál.
• Cysták. Többnyire postpancreatitises pseudocystákról van szó, melyek lehetnek kerekek, szabálytalan szélűek
vagy policiklikusak. Szekunder infekció esetén abscessusra jellemző képet látunk.
• Tumorok. Ultrahangos pathognomicus jele nincs: homogén, echoszegény térfoglaló folyamatként

ábrázolódik. A környező struktúrákba történő invázió malignitás jele. Sokkal pontosabb kórismézéshez segít
az endoluminalis és intraoperatív UH-vizsgálat, ezért lásd ott.
Urogenitalis rendszer. A vese vizsgálata tulajdonképpen a rutin hasi tájékozódás része. Így fedezhetők fel pl.
többnyire mellékleletként a cysták, de a daganatok is.
510
• Vesetumorok. Echoszegény vagy echodús solid képletként láthatjuk. A daganatok 75%-a ma már tünetmentes
állapotban felderíthető! Felnőtteknél a tumorok 85%-a hypernephroma, míg gyerekeknél Wilms-tumorra kell
gondolni. Szekunder daganatok esetén leggyakrabban leukaemiás infiltratio vagy Hodgkin-kór az
alapbetegség.
• Az üregrendszeri pangás UH-vizsgálattal könnyen felismerhető. Az üregrendszer kitágul, echoszegényen

ábrázolódik. A kép alapján következtetni lehet a pangás mértékére. Gyakran a vese mellett és a hólyag alatt
követhető a tágult ureter is. Nagy jelentőségű, hogy UH-vizsgálattal könnyen elkülöníthető az akut pangás a
hydronephrosistól azáltal, hogy a parenchyma vastagsága pontosan lemérhető. Differenciáldiagnosztikai
problémát okozhat súlyos hydronephrosis és multicystás vese elkülönítése.
• Vese- és ureterkövesség. A kövek mint reflexdús echokomplexumok mutatkoznak distalis hangkioltással. Jól
lokalizálhatók a kehelyben és a vesemedencében ülő kövek, melyek 5 mm-től már leképezhetők. Nehezebb az
ureterolithiasis diagnosztizálása, mely főként akkor sikerül, ha a kövek a proximalis és distalis harmadban
helyezkednek el és esetleg elfolyási akadályt képeznek.
• A residualis vizelet meghatározása gyorsan, megbízhatóan és sugárterhelés nélkül történik. Míg az 50 és 300
ml közötti volumen kimutatása nem gond, addig az 1000 ml fölötti mennyiség már nem kalkulálható
pontosan.
A gyomor-bél rendszer ultrahangos vizsgálata ma már gyakran az első helyen áll a diagnosztikus ténykedések
sorában [6]. Korábban a lumenben található gázok a megítélést nagyon zavarták, míg a mai nagy
feloldóképességű készülékeknél ez kevésbé jelent problémát. A folyadéktartalom viszont elősegíti a gyomor és
a bél falának vizsgálatát. Megfigyelhető a peristaltica és egyéb intraperitonealis szervek állapota,
helyzeteltolódása, folyadékgyülemek. Az emésztőtraktus jellegzetes sonographiás képe a kokárdaformáció,
mely a csőszerű üreges szerv keresztmetszetének felel meg.
A gyomor-bél traktus vizsgálata során nyert lelet sokszor ad útmutatást a helyes irányba és ad útbaigazítást
további képalkotó eljárásokhoz. Néhány megbetegedésnél akár egyértelmű kórisméhez segíthet bennünket:
appendicitis, diverticulitis. Új indikáció a posztoperatív adhaesiók diagnózisa, mely akár 98%-os biztonsággal
lehetséges [7].
A hasi erek vizsgálata az UH-diagnosztika szerves része. Hasznos adat nyerhető (1) maguknak az ereknek az
állapotáról (aneurysma, thrombosis, arteriosclerosis), de indirekt módon (2) egyes szervek patológiai
folyamatairól is (pl. pancreastumor erekhez való viszonya, tumoros infiltratio). (3) Az erek sokszor bizonyos
szervek megtalálását megkönnyítő itinerariumként is felfoghatók, ezenkívül segítenek a tájékozódásban.
Az erek echoszegény-gyenge echojú tubularis struktúraként jelennek meg. Az artériák keményen pulzálnak,
nehéz őket elnyomni. A vénák puhán lüktetnek és kettős pulzációt adnak, könnyű őket komprimálni. A hasi erek
vizsgálatában nagy előnyt jelent a duplex és a színes Doppler-technika (lásd később).
20.3.1.2. Endoluminalis sonographia (endosonographia)
15 évvel ezelőtti bevezetése óta az endoscopos sonographia ma már rutin eljárás az oesophagus, a gyomor, és a
rectum és a pancreas daganatainak vizsgálatánál, és hasznosnak bizonyult a neodajuvans vagy radio- és
kemoterápia utáni státus („restaging”) megítélésében is [5].
A vizsgálat előtt elvégezzük a hagyományos endoscopos diagnosztikát a megfelelő béltraktus makroszkópos

megítélésére, biopsia vételére és teljes stenosis kizárására. Ezt követően kerül sor az endoscopos UH-vizsgálatra
(EUH, ill. EUS [endoscopic ultrasound] angol és német nyelvterületen). Az eljáráshoz 10-30 MHz-es (tehát
nagy feloldóképességű), oldalnyílású hangfejet használunk, melynél vízzel töltött ballon szolgál
kontaktanyagként. Az analis csatorna és a rectum vizsgálatához rövid, botszerű hangfejet alkalmazunk.
Minthogy kiváló feloldóképességű képet kapunk, a bélfalat a legrészletgazdagabban láthatjuk: mintegy 6 cm

mélységig nyerünk jó minőségű leképezést úgy, hogy a struktúrákat 1 mm nagyságrendben tudjuk megítélni. A
gastrointestinalis fal öt rétegre különíthető az echomintázat alapján (15—9. ábra). Benignus daganatok a fali
rétegek között megjelenő szabályos, echoszegény (leiomyoma) vagy echodús (lipoma) szerkezetű solid
képletként ábrázolódnak. A malignus tumorok echoszegény, szabálytalan szerkezetű solid rezisztenciaként
jelennek meg, melyek a fal rétegeit infiltrálják. A leírtak ellenére hangsúlyozni kell, hogy ultrahanggal a tumor
milyensége nem dönthető el, vagyis a szövettani diagnózis elengedhetetlen! A daganatinvázió mélységének
EUH-val történő meghatározása a TNM beosztás szerint történik. Így megállapíthatjuk a T-kategóriát (uT1-
uT4), és felállíthatjuk a műtéti tervet: lokális excisio? radikális vagy csak palliatív beavatkozás (resecabilitas)?
511
15—9. ábra. A rectum falának rétegei transrectalis endo sono gra phia során „9 óránál” (UF-
ultrahangfej, B = vízzel töltött ballon): (1) echodús határzóna a ballon és a mucosa között, (2) mucosa,
muscularis mucosae, (3) submucosa, (4) muscularis propria, (5) határzóna a muscularis propria és a perirectalis
zsírszövet között
Nagy előny, hogy a nyirokcsomók az esetek felében-harmadában jól megítélhetők, nagyságuk megadható. Az
EUH-val bizonyos kritériumok figyelembevételével a metastaticus nyirokcsomók nagy biztonsággal
valószínűsíthetők. Erre utal, ha a csomó mérete meghaladja a 10 mm-t, szerkezete echoszegény, szabálytalan.
Az 5 mm-nél kisebb nyirokcsomók malignitási esélye csekély.
Az endosonographiával irányított finomtűbiopsia során a fejbe integrált rugós punctiós tű segítségével mintát
vehetünk. Az újabb miniszondák külön előnye, hogy a stenosisok 90%-ában átjutnak anélkül, hogy azokat
előzőleg feltágítottuk volna (a hagyományos készülékekkel ez csak minden második esetben sikerül). Ezek a
szondák a gastrointestinalis csatornán kívül jól használhatók az epeutak és a pancreasjáratok vizsgálatára is. Az
intraductalis miniszondás sonographiával (IDUS) tumorokkal kapcsolatos különleges kérdésfeltevést tudunk
megválaszolni.
Alkalmazási lehetőségek: (1) intraluminalis és submucosus tumorok felfedezése és differenciálása, (2)

stádiumbeosztás és így a resecabilitas megítélése, (3) lehetővé teszi és segíti az intervencionális beavatkozásokat
(finomtű-biopsia, punctio), (4) tumorbetegségek rendszeres ellenőrzése.
• Oesophagus. A tumorok találati biztonsága 80—92% között mozog. A megnagyobbodott paraoesophagealis

nyirokcsomók kimutatása 60-80%-ban sikerül.
Indikációk:
benignus és malignus fali elváltozások és tumorok
a környezetből infiltráló tumorok stádiumbeosztása (bronchialis carcinoma)
intra- és extramuralis varixok megítélése
aortafal megítélése
szív transoesophagealis megítélése.
• Gyomor: stádiumbeosztás a tumoros infiltratio mélységének és a paragastricus nyirokcsomók állapotának

megítélésével. A találati biztonság a T1 és T2 csoportban 67—85% közötti, az előrehaladott tumoroknál
(T3—T4) eléri a 90%-ot. Minthogy segítségével jól differenciálható a korai és az invazív daganat, a
resecabilitást 85%-ban előre meg tudjuk határozni. Korai carcinománál fontos differenciálást jelent, hogy a
daganat a mucosára (uT1m) vagy a submucosára lokalizálódik-e, ennek ugyanis terápiás következménye
lehet. Bizonyos kautélák mellett csupán mucosaresectióra korlátozódhat a beavatkozás, ill. limitált műtét is
végezhető, vagyis teljes falra vonatkozó ékresectio endoscoposan asszisztált laparoscopiával [5].
A lymphomákat az esetek 75%-ában kimutathatjuk, így itt a vizsgálat meghaladja a CT találati biztonságát.
• A pancreasfej, a distalis choledochus a papilla Vaterivel, a truncus coeliacus, a v. cava és v. lienalis a

duodenumba vezetett készülékkel, míg a hasnyálmirigy farki és testi része, a lép a gyomron keresztül ítélhető
meg. Mindenekelőtt a papilla- és pancreastumorok (főképpen az ún. periampullaris daganatok) diagnózisára
és stádiumbeosztására használatos eljárás: daganat nagysága, infiltratio kiterjedése az epeutakra és a
szomszédos erekre (carcinoma, endokrin tumorok). Az EUH különösen alkalmas a krónikus pancreatitis
kórismézésére, ahol kimutathatók feltűnő járatrendellenességek, a parenchyma destrukciója és a
pseudocysták.
512
A vizsgálat szenzitivitása és specificitása csaknem eléri a 100%-ot, így az abdominalis UH-, CT , ill. ERCP-
vizsgálattal szemben előnye egyértelmű. A gyulladásos és malignus elváltozások elkülönítése azonban csak az
esetek mintegy 70%-ában lehetséges.
Az endosonographiával (1) eldönthetjük, hogy kinél lehet kuratív resectiót végezni, (2) elkerülhető az exploratív
laparotomia, (3) segítségével emelkedhet az R0-resectio aránya és az eljárás említett előnyei révén (4) jelentős
költségmegtakarítást érhetünk el.
• A vastagbél endosonographiás vizsgálata nem vált be, így rutinszerűen nem alkalmazzák. A rectum
vizsgálatánál elsősorban a preoperatív tumorstádium megállapításában van nagy jelentősége az EUH-nak
(15—10. ábra). Az infiltratio kiterjedésének megítélésében találati biztonsága 75—90% között mozog, míg a
pararectalis nyirokcsomók esetében ez az arány 50—75%, így a CT-vel szemben valamivel kedvezőbb a
megítélés. Segítségével eldönthető a műtéti terv: lokális excisio? resectio? exstirpatio? Az eljárás jól
felhasználható az operáltak követésére (recidivtumor az anastomosis környékén).
15—10. ábra. Rectumcarcinoma 8 cm magasságban. Az endosonographiás képen a bélfal kiszélesedett,

inhomogén echomintát ad, a rétegek nem ismerhetők fel. A külső fal tumorosan infiltrált (nyilak).
Tumorstádium: T3
Endosonographiával az analis fistulákat Parks szerint 92%-os biztonsággal besorolhatjuk, de a kívülről fel nem
ismerhető perianalis abscessusokat is jól lokalizálhatjuk. Az eljárás alkalmas még a sphincterinsufficientia
megítélésére.
Irodalom
513
1. Habermann CR, Weiss F: Preoperative staging of gastric adenocarcinoma: comparison of helical CT and
endoscopic US. Radiology 2004; 230: 465—471.
2. Hocke M, Schulze E: Contrast-enhanced endoscopic ultrasound in discrimination between focal pancreatitis

and pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2006; 12: 246—250.
2. Kumar A et al: Endosonography of the Anal Canal and Rectum.World J Surg 2000; 24: 208.
3. Kuntz Chr et al: Endoanaler und -rektaler Ultraschall zur Erkennung von Fisteln, Abszessen und
Sphincterinsuffizienzen. Akt Chir 1996; 31: 14.
5. Moehler M, Galle PR, Kiesslich R: Endoluminaler Ultraschall des Gastrointestinaltraktes. Chirurg 2007; 78:
420—427.
4. Peitz U, Mantke R, Schulz HU et al: Abdominalsonographie. In: Sonographie für Chirurgen. Thieme Verlag
2001
7. Steitz HO: Definition von Indikation und Verfahren der operativen Therapie von intraabdominale
Verwachsungen. Viszeralchirurgie 2007; 39: 52.
20.3.1.3. Emlő (→ 27. fejezet)
Az emlő primer eszközös vizsgáló módszere a mammographia, míg az UH-vizsgálat ennek ma rutinszerűen
ajánlott kiegészítője. Az eljárást 7,5—13 MHz-es hangfejjel célszerű végezni. Az Amerikai Emlősebészek
Társasága 1995-től az Amerikai Sebész Kollégiummal karöltve rendszeres tanfolyamokat szervez sebészek
számára az emlő sonographiás vizsgálatának elsajátítására.
A vizsgálat egyik fő indikációja, hogy (1) a tapintható elváltozás cystosus vagy solid jellegét tisztázza. (2) Az
ultrahangvezérelt punctióval nyert anyag citológiája segíthet tovább a kórisme felállításában. (3) További
indikációs területek:
mirigyes, sok kötőszöveti elemet tartalmazó emlő vizsgálata (fiatal nők, terhesség, szoptatás)
emlőimplantátum utáni mamma vizsgálata
abscedáló mastitis
mastopathia rendszeres ellenőrzése
axillaris és supraclavicularis nyirokcsomók megítélése
emlőmegtartásos műtétek utáni gondozás (hegek) onkológiai ellenőrzés ablatio után.
Irodalom
1. Vargas HI, Khalkhali I, Gonzalez KD et al: Use of Preoperative Breast Ultrasonography for Mapping of
Breast Cncer Extent Improves Resection Margins During Breast Conservation Surgery. Arch Surg 2004; 139:
863.
2. Winzer KJ: Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Chirurg 2005; 76: 803—818.
20.3.2. Akut has

Az alapvető fizikális vizsgálaton kívül a natív röntgenfelvétel, az ultrahangos diagnosztika és a CT fontosak az
akut hasi történések kiderítésében. Az UH-vizsgálat áll azonban a képalkotó eljárások között az első helyen,
mert (1) bármikor rendelkezésre álló és a sebész által is elvégezhető és elvégzendő(!) vizsgálat, (2) a beteget
nem terheli meg, (3) mobilis készülékkel az ágyhoz mehetünk, (4) a kórfolyamatot bármikor, akár óránként
ellenőrizhetjük. Az UH-diagnosztikát lásd még az Akut hasi megbetegedések c. fejezetben.
A kapott leleteket többféleképpen interpretálhatjuk. (1) A szerv direkt ábrázolása során a megbetegedésre utaló
ultrahangos képet kapjuk, mely elvezet (a klinikai lelettel együtt!) a diagnózishoz (cholecystitis, pancreatitis,
aorta aneurysmája). (2) Indirekt jeleket találunk: szabad folyadékgyülem, levegő, dilatált bélkacsok. (3) A
514
sonographiás lelet vagy normális, vagy a betegséggel össze nem függő egyéb elváltozásra bukkanunk:
vesecysta, a májparenchyma rendellenessége.
Az akut hasi kórképben elvégzett UH-vizsgálat döntően hozzájárulhat különösebb invazív, időt rabló egyéb
diagnosztikus eljárások felhasználása nélkül annak eldöntéséhez, hogy (1) a beteget operálnunk kell-e vagy sem
(pancreatitis, vesegörcs, adnexitis), (2) rövid időközönkénti UH-vizsgálattal eldönthetjük, hogy a kórfolyamat
progrediál-e vagy regrediál (várhatunk-e a műtéttel, hoz-e javulást a bevezetett konzervatív terápia?), ill. hogy
(3) mit operáljunk (aorta aneurysmája, epekőileus, cholecystitis)?
Különösen értékes az eljárás az aorta aneurysmájának kórismézésében. Meghatározható az aorta átmérője

(normálisan 3 cm), ill. az aneurysma keresztmetszete még thrombus jelenléte esetén is. Látható a tágulat alakja
és kiterjedése, valamint a thrombus. Dissecaló aneurysmánál megfigyelhető a fal kettőzöttsége. A
keresztmetszet mérése lehetővé teszi az aneurysmák és a poststenoticus tágulatok növekedésének ellenőrzését:
ez megkönnyíti a műtét időpontjának meghatározását.
Az ileus kórisméjének felállításában továbbra is a klinikai képnek és a hagyományos röntgenvizsgálatnak van

prioritása (→ 30. fejezet: Akut hasi megbetegedések). Az ultrahangvizsgálat jelentős segítséget nyújt a
diagnózis megerősítésében. Pathognomicus a folyadékkal telt, vastag falú (oedema) bél, a peristaltica
csökkenése álló bélkacsokkal, folyadékgyülem intermesenterialisan, distendált gyomor (15—11. ábra).
Mechanikus ileus esetén megkülönböztethetők az előbb leírt jelenségek, valamint az összeesett bélszakasz.
Paralyticus ileusnál hiányzik a bélmozgás és a vékonybél mellett a vastagbél is folyadékkal telt és distendált.
Jellegzetes képe van az intussusceptiónak, amikor is az echoszegény és echodús bélfalrétegek jól
megkülönböztethetők. Epekőileusban a vizsgálat akár tisztázhatja a kórkép etiológiáját is.
15—11. ábra. Ileus. Dilatált, folyadékkal telt bélkacsok, szabad folyadékgyülem. Az álló bélkacsok nem
mutatnak peristalticát
515
A vizsgálat szenzitivitása 94-98%, vagyis a sonographia érzékenyebb mint a radiológiai eljárás. Kétségtelen,
hogy az elzáródás magasságát csak az esetek 2/3-ában tudjuk megállapítani, míg az ileus okát ultrahanggal csak
mintegy 50%-ban találjuk meg [4].
Az appendicitis műtéti indikációjának felállításában, de még inkább a negatív laparotomiák számának

csökkentésében nagy szerepet játszik az UH-vizsgálat. Az eljárás szenzitivitása és specificitása eléri a 90%-ot,
bár hozzá kell tenni, hogy ez rendkívüli mértékben függ a vizsgáló gyakorlatától. Azonban egy átlagos
képességű sebész is el tud érni 80%-os szenzitivitást [6]. Segítségével a frusztrált operációkat mintegy 7%-ra
sikerült csökkenteni [2, 3]. Gyakorlott kézben megbízhatóan kizárhatók más betegségek, így pl. cholecystitis,
gynecologiai és urológiai elváltozások, ill. valószínűsíthető ileitis terminalis, lymphadenitis mesenterialis.
A normális appendix átmérője nem haladja meg a 6 mm-t, falvastagsága pedig a 2 mm-t. A gyulladás mértékétől
függően a szerv átmérője, ill. falvastagsága megnövekszik (15—12. ábra), körülötte folyadékgyülem
(exsudatum, tályog) mutatható ki. A féregnyúlvány — ellentétben a bélkacsokkal — nem komprimálható. Ez a
körülmény segíthet, ha a képletet a gyulladt terminalis ileumtól akarjuk megkülönböztetni. Az appendix
egyébként az esetek mintegy 15%-ában nem ábrázolható. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a lelet csakis a
klinikai vizsgálat eredményével együtt értékelendő!
15—12. ábra. Appendicitis acuta. Az ún. céltáblajel: az appendix (A) fala megvastagodott, centrálisan
echodús struktúra, körülötte echoszegény minta
A cholecystitis és a pancreatitis megjelenését és ultrahangos diagnózisát lásd a Preoperatív diagnosztika cím

alatt.
Irodalom
1. Chen S et al: Accuracy of Ultrasonography in the Diagnosis of Peritonitis Compared With the Clinical
Impression of the Surgeon. Arch Surg 2000; 135: 170.
516
2. Hale DA et al: Appendectomy. Ann Surg 1997; 225: 252.
3. Peitz U, Mantke R, Kleinstein J: Akutes Abdomen. In: Sonographie für Chirurgen. Thieme Verlag 2001
4. Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V: Onkologische Chirurgie. Springer Verlag 2006
5. Williams RJ et al: Ultrasound scanning of the acute abdomen by surgeons in training. Ann R Coll Surg Engl
1994; 76: 228.
20.3.3. Sonographia a traumatológiában

A baleseti beteg kórismézésében az UH-vizsgálat nagy előnye, hogy az a sérült számára nem megterhelő,
eszméletlen állapotban is elvégezhető és a betegágynál bármikor megismételhető. Polytraumában
időtakarékosságból a sonographiát más diagnosztikus és terápiás eljárással párhuzamosan kell alkalmazni. A
hasi és mellkasi balesetet szenvedettek első és a lefolyást ellenőrző vizsgálata ultrahanggal történik. Itt
különösen fontos a diagnosztika standardizált kivitele a meghatározott síkokban. A vizsgálatokat ajánlatos
egyórás időközökben megismételni. A sebészek megfelelő gyakorlattal kellő jártasságra tehetnek szert, így már
a betegfelvételnél el kell végezniük az ultrahangos tájékozódást [4, 5].
Az eljárást — a mellkas és has vizsgálatán kívül — kiterjeszthetjük az ízületekre és gyerekeknél a végtagokra is

(fractura).
A mellkas vizsgálatának indikációja a mellkasfalra, a pleura, a tüdő felszínes részére és a szívre korlátozódik.
Az eljárás szenzitivitása és specificitása csaknem 100%. Többnyire szektor típusú hangfejjel vizsgálunk a
bordaközön át, bár a hasi vizsgálófejjel a májon vagy lépen át is áttekinthetünk a rekesz feletti területre. Az
eljárás során megítélhetjük a széli tüdőrészt (tumor, infiltratio), melyet célzottan pungálhatunk, perifériás
tüdőemboliát fedezhetünk fel és felismerhetjük a pneumothoraxot is, de nem annak kiterjedését [2]. Segítségével
pontosabban bocsáthatunk le folyadékgyülemeket (transsudat, exsudat, vér, genny, chylus), valamint
differenciálhatunk atelectasia és pneumoniás infiltratum között. A vizsgálat inkább komplemeter jellegű és segít
valamely elváltozás lefolyásának megítélésében. Tompa mellkasi sérülés után a szíven előfordulhat aneurysma,
thrombus, pericardialis folyadékgyülem, ínhúr-, ill. billentyűruptura. Mindezek echocardiographiával
kideríthetők.
Tompa hasi sérülés esetén főként a következő lehetőségekre gondolunk.
Szabad hasűri folyadék. A hasüregi vérzés jelei többnyire a hepatorenalis vagy a splenorenalis szögletben
találhatók mint echo nélküli vagy echoszegény struktúra. Nagyobb vérmennyiség intermesenterialisan is
észlelhető. 100 ml feletti folyadékgyülem könnyen felismerhető. A műtéti indikáció számára kevésbé lényeges a
volumen, sokkal fontosabb a folyamat dinamikája, vagyis a vérzés fokozódása. A vizsgálat szenzitivitása és
specificitása csaknem eléri a 100%-ot. A korábban első intézkedésként végzett hasűri mosás messzemenően
elvesztette jelentőségét. Ma már az ultrahangos vizsgálattal megbízhatóan kimutatható a szabad hasűri
folyadékgyülem, sőt punctióval annak minősége is meghatározható [1, 3].
Szervsérülés. (1) A máj vagy a lép focalis traumája subcapsularis vérzést és parenchymakárosodást idézhet elő.
(2) A vese parenchymás sérülése következtében perirenalis haematoma, parenchymabevérzés jelentkezhet. (3) A
retroperitonealis folyadékgyülem vagy vérömlenyre, vagy vizeletgyülemre utal.
Aorta sérülése (lásd előbb és a 34. fejezetben).
Irodalom
1. Ertel W, Trentz O: Neue diagnostische Strategien beim Polytrauma. Chirurg 1997: 68: 1071.
2. Dietrich Ch, Braden B, Wagner Th: Thorax- und Lungensonographie. Dtsch rztebl 2001; 98: A103.
3. Feussner H, Papaziogas W, Siewert JR: Moderne Diagnostik des stumpfen Bauchtraumas. Chirurg 1999; 70:
1246.
517
4. McCarter FD et al: Institutional and Individual Learning Curves for Focused Abdominal Ultrasound for
Trauma. Ann Surg 2000; 231: 689.
20.3.4. Intraoperatív sonographia

Az ultrahang intraoperatív alkalmazásának leggyakoribb indikációja: (1) egy már praeoperative kimutatott
elváltozás pontosítása (pl. tumorok stádiumbeosztása), (2) kóros terime UH-vezérelt punctiója, biopsiája, (3) a
preoperatív vizsgálat során fel nem derített laesio diagnosztizálása.
A vizsgálandó szervtől függően 5-10 MHz-es sterilizálható vagy steril műanyag csőbe húzott T vagy I formájú
szondák használatosak. A hangfejet vagy közvetlenül helyezzük a szervre (máj), vagy isotoniás konyhasós oldat
szolgál közvetítőként a hasüregben. A mai nagy teljesítményű készülékekkel 1 mm-nél nagyobb követ, 1-2 mm-
es cystát és 3-4 mm-es tumort is felismerhetünk [4]. Minthogy a transducert — kényszerűen — maga az
operatőr kezeli, már ebből a tényből is adódik, hogy az operatőrnek kellő gyakorlattal és ítélőképességgel kell
rendelkeznie ahhoz, hogy a helyzetet megítélje. A laparoscopos UH-vizsgálat indikációit a 16. fejezet tárgyalja.
A gyomor megbetegedései közül a carcinoma megítélésénél van segítségünkre az intraoperatív sonographia a

diagnosztikus laparoscopia formájában. Ez az eljárás ma már hozzátartozik a gyomorrák kórismézéséhez (lásd
ott). Akár 23%-ig találhatunk májmetastasisokat, melyeket a kontrasztanyagos CT-vel sem sikerült kimutatni. A
laparoscopos UH-vizsgálat segítségével pontos stádiumbeosztást készíthetünk, s így szükség esetén
multimodalis kezelést vezethetünk be (neoadjuvans terápia).
A máj vizsgálatára az 5—5,7 MHz-es fejek alkalmasak, melyeket többnyire direkt helyezünk a szervre anélkül,
hogy komprimálnánk azt, így a felszíntől számított 6-8 cm mélységig tudunk képleteket felismerni. Jelenleg ez a
legérzékenyebb vizsgálat a gyomor, a hasnyálmirigy és a colorectalis tumorok májmetastasisainak kimutatására.
Segítségével 26-40%-ban (az addig esetleg kimutatottakhoz képest) további térfoglaló folyamatokat
fedezhetünk fel, melyek akár az addigi műtéti stratégiát is megváltoztathatják [5].
Tumoroknál vagy echomentes (cysta), vagy solid struktúrákat (jó- és rosszindulatú daganatok: haemangioma,
metastasis, májrák) ismerünk fel. A máj intraoperatív vizsgálatának alárendelt jelentősége van, minthogy ez a
szerv preoperatívan is jól megítélhető. Így azonban (1) 20 mm-nél kisebb térfoglaló folyamatot is felfedhetünk,
(2) az elváltozás kiterjedését pontosabban viszonyíthatjuk az anatómiai szituációhoz általában, de különösen a
(3) v. portae ágaihoz. Ily módon (4) eldönthetjük a szegmentresectio kivitelezhetőségét. Természetesen ekkor is
elvégezhetjük az esetleges (5) célzott punctiót, bár ez a műtét előtti diagnosztika körébe tartozik, amennyiben a
képlet látható volt.
Az Echinococcus cystát is tulajdonképpen praeoperative kórismézzük. Műtét közben látható a finomabb

szerkezet is (septumok), de jelentősége inkább abban van, hogy megítélhetjük az epeutakhoz és a nagyerekhez
való viszonyát.
A májtályog pontosabb lokalizálására és megoldására akkor használjuk, ha a percutan drenázs (lásd később)
insufficiensnek mutatkozott. Egyben felfedhetünk nem észlelt kisebb abscessusokat is, valamint a tályog
kapcsolatát az epeutakhoz.
Epehólyag, epeutak. Az epehólyag intraoperatív megítélése gyakorlatilag szükségtelen. Fontos viszont az UH-
vizsgálat carcinoma esetén: kiterjedés, különösen a IV. és V. májszegmentbe történő infiltratio mértéke
(resecabilitas!).
A choledochusnál szükség lehet kőnek tumortól való elkülönítésére. Daganat esetén jól megítélhető (különösen
a hepaticusvilla magasságában) annak kiterjedése. A tumor differenciálható esetleges extraluminalis
kompressziótól is. Cholangiographia vagy sonographia? Az UH-vizsgálat előnye az intrahepaticus ágak és a
közös epevezeték tumoros inváziójának megítélésében van. Egyébként sokkal jobban mutatja a funkciót a
cholangiographia és a nyomásvizsgálat. Kontrasztanyag-allergia kapcsán is nyilván a sonographia a választott
eljárás.
A pancreas vizsgálatához a szervhez kell férnünk, ezért a lig. gastrocolicumot szétválasztjuk és a duodenumot
Kocher szerint mobilizáljuk. További lehetőség, hogy a szervvel határos képleteken keresztül (gyomor,
duodenum) vizsgáljuk a pancreast. Először leszívjuk a gyomor légtartalmát (aneszteziológus), majd 100—300
ml öblítőfolyadékot juttatunk a hasüreg proximalis részébe.
518
Krónikus pancreatitisnél inhomogén echomintát látunk cysticus és sűrűbb struktúrák váltakozásával. A

kalciumlerakódás, ill. a járatban lévő kövek megfelelő hangárnyékot adnak.
Carcinoma: térfoglaló elváltozások váltakozó echogenitással. Bevérzés vagy necrosis esetén inhomogén,
homogénebb ezek nélkül. A folyamat jellege csak (1) biopsia vagy punctio segítségével tisztázható
végérvényesen. A vizsgálat segít (2) a resecabilitas és így annak megítélésében, hogy milyen a tumor viszonya
az a. és a v. mesenterica superiorhoz, ill. a v. portae-hoz. (3) Endokrin daganatokat fedhetünk fel, ha ez műtét
előtt nem sikerült és ellenőrizhetjük a pancreast kisebb multiplex elváltozások (pl. insulinoma) verifikálásához
(ezek mintegy 10-15%-a intraoperative sem tapintható!).
Erek vizsgálata. Bár közvetlenül a tervezett (1) érrekonstrukció előtt is alkalmazzuk az eljárást, fő indikációja
mégis a helyreállítás utáni állapot megítélésében rejlik (pl. transzplantáció után): intima begyűrődése, thrombus,
szűkület felfedése. Ezen elváltozások kimutatásában az ultrahang vetekszik az intraoperatív arteriographiával,
azonkívül nem invazív, külső segítség nélkül rögtön elvégezhető, nem időigényes [3]. (2) Mesenterialis ér
elzáródásának gyanújakor segítségünkre szolgál a thrombosis vagy embolia kizárására vagy éppen
megerősítésére. Preparáláskor (3) azonosíthatjuk az ereket, és így megelőzhetjük azok sérülését, ill. tumoroknál
(infiltratio) (4) eldönthetjük a resecabilitast. (5) Használatukkal arteriovenosus fistulákat tudunk kimutatni.
Színes Doppler-sonographia igénybevételével tovább finomíthatjuk a leletet: kisebb erek megtalálása, erek és
egyéb járatok differenciálása, áramlási viszonyok tisztázása, ill. a már leírt indikációkban a helyzet még
pontosabb felmérése.
Irodalom
1. Benson MD, Gandhi MR: Ultrasound of the Hepatobiliary-pancreatic System. World J Surg 2000; 24: 166.
2. Luck J, Maddern GJ: Intraoperative abdominal ultrasonography. Br J Surg 1999; 86: 5.
3. Machi J, Sigel B: Operative Ultrasound in General Surgery. Am J Surg 1996; 172: 15.
4. Mantke R, Manger T: Intraoperative Sonographie (IOS) in der Chirurgie von Leber und Pancreas und im
Rahmen einer Staging Operation. In: Sonographie für Chirurgen. Thieme Verlag 2001
20.3.5. Posztoperatív észlelés

A műtét utáni szakban különböző szövődmények léphetnek fel, melyek időbeni felismerése és kezelése
(reinterventio) nagyban elősegíti a beteg gyógyulását. A gyakran még intubált, panaszait kifejezni nem tudó
betegnél a klinikai kép és a laboratóriumi vizsgálatok mellett a sonographia az, ami a legkönnyebben
elvégezhető. Az intenzív osztályon ápolt, nagyobb műtéten átesett betegek 17%-ánál léphetnek fel
szövődmények, melyek 80%-a a sebészi beavatkozással függ össze [6]. Minthogy a műtő sebész az, aki
legjobban tudja, hogy mit operált a hasban, ismeri ki magát a megváltozott anatómai viszonyok között,
eligazodik a lehető komplikációk között, és ő az, akinek végül is az esetleges szövődményt így vagy úgy meg
kell oldania, ezért az ő elsődleges feladata a vizsgálat elvégzése. Annál is inkább, mert bizonyos kórképeknél a
folyamat dinamikája legalább annyira fontos, mint a diagnózis felállítása. Ezért is rendkívül fontos tehát, hogy a
sebész maga is tudja az ultrahangos készüléket kezelni.
Minthogy az UH-vizsgálat a betegágynál elvégezhető és non invasiv, az eljárás rendkívül hasznos. Segítségével
nemcsak (1) a szövődményeket ismerhetjük fel, de azokat (2) kezelhetjük is (folyadékgyülem, utóvérzés,
abscessus leszívása), (3) bizonyos funkciókat ellenőrizhetünk (peristaltica, anastomosis átjárhatósága). (4) A
hasi műtétek után nem ritka vizeletretentio, így ez a kérdés ultrahanggal rendkívül egyszerűen eldönthető.
A vizsgálat során ügyelni kell a sterilitás szabályainak betartására (kesztyű, a hangfej dezinficiálása, ill. steril
fóliába helyezése, seb steril fóliával történő lefedése stb.).
A mellkas műtétjei után elsősorban folyadékgyülemet keresünk, esetleg atelectasia vagy pneumonia is
felismerhető UH-vizsgálattal. Pericardialis folyadék már 30 ml-től kimutatható.
Has vizsgálata
519
Vérzésre elsősorban klinikai és laborjelek alapján gondolunk. Az intraluminalis vérzést a drének az esetek 30%-
ában nem, vagy hamisan jelzik, és a laboratóriumi vizsgálatok is csak megkésve utalnak a vérzésre. A
hasüregben már 50 ml-nyi folyadékgyülem kimutatható, leggyakrabban a máj környékén (subphrenicus és
subhepaticus tér), a bursa omentalisban, a paracolicus területen vagy a Douglas-űrben.
Az abscessusok többnyire letokoltan vagy szerven belül (máj) találhatók. Sokszor indirekt jelek (kompresszió)
utalnak jelenlétükre.
Az ileust (lásd előbb: Akut has), a posztoperatív cholecystitist, és pancreatitist (→ 7. fejezet) az urogenitalis
szerveket (→ Preoperatív vizsgálat) lásd a megfelelő résznél.
Sebgyógyulási zavart is nyomon követhetünk a klinikai tünetek függvényében. Az UH-vizsgálattal a mélyben

lévő echoszegény vagy echomentes területek haematomára, abscessusra, seromára utalnak. Az echodús, fellazult
struktúra phlegmone mellett szólhat. Segít a hasfali dehiscentia felfedezésében is.
20.3.6. Intervencionális sonographia

Az ultrahangos képen jól látható mind maga a tű, mind pedig annak hegye. Az utóbbi lényegesen erősebb és
világosabb echojelet ad. A tű forgatásával a pozíciót még jobban észlelhetjük, így törekedhetünk a minél
pontosabb punctio elérésére. Az intervencionális sonographia három csoportba osztható:
• Diagnosztikai beavatkozások:
anyag nyerése citológiai vagy hisztológiai vizsgálatra
fertőzött anyag leszívása bakteriológiára.
• Terápiás beavatkozások:
UH-vezérelt punctio folyadékgyülemek lebocsátására (cysta, pleura- vagy pericardialis gyülem, abscessus (15—
13. ábra);
520
15—13. ábra. Aspiratiós biopsia finom tűvel. Jelmagyarázat: vms = v. mesenterica superior, ams = a.
mesenterica superior, vci = v. cava inferior, ao = aorta
UH-vezérelte PTC és drenázs
UH-vezérelt centrális vénás kanül behelyezése
percutan cystostomia.
• Kombinált eljárások: UH-vezérelte punctio, kontrasztanyaggal való ábrázolás és terápia egyben.
Tű- és drenázstípusok. (1) A finomtű-biopsiához aspiratióra (citológia, bakteriológia, folyadékgyülem

leszívása, laboratóriumi vizsgálat) 22—23 gauge (0,7 mm) nagyságrendű és 10—30 cm hosszú tű használatos.
(2) Szövettani mintavételre 14—23 gauge (0,6—2,1 mm) átmérőjű vágó-metsző tűk ismertek. (3) Drenázs
521
céljára (abscessus, cysta) Seldinger-technikával, trokár segítségével ún. „pigtail”-katétert vezetünk be (3,3—5,3
mm). Ezt az eljárást helyi érzéstelenítésben, miniincisio révén végezzük (→ 30—99. ábrát).
Az eljárás gyakorlata. A beteg vércsoportját, a vérzési-alvadási időt és a thrombocytaszámot ismernünk kell. A

vizsgálandó személy maradjon éhgyomorral. Az ultrahangfejet, valamint a szükséges eszközöket sterilizált
állapotban használjuk. A punctio történhet célzókészülék nélkül „szabadon”, centrálisan perforált hangfejen át
vagy oldalrögzítés segítségével (15—14.ábra).
15—14. ábra. Intervencionális sonographia. A punctio lehetséges változatai (példa a májon): (a) punctio
célzókészülék nélkül, „szabadon”; (b) a hangfejen át centrálisan; (c) oldalrögzítés segítségével
Szövődmények: vérzés, epecsorgás, peritonitis, akut pancreatitis (hasnyálmirigy-punctio). A szövődmények

aránya 1% alatt van.
Irodalom
1. Avrahami R et al: The Role of Percutaneous Transhepatic Cholecystostomy in the Menagement of Acute
Cholecystitis in High-Risk Patients. Int Surg 1995; 80: 111.
2. Brandt KR et al: CT- and US-guided biopsy of the pancreas. Radiology 1993; 187: 99.
3. Fry WR, Clagett GC, O`Rourke PT: Ultrasound-Giuded Central Venous Access. Arch Surg 1999; 134: 738.
4. Günther R, Thelen M: Interventionelle Radiologie. 2. kiadás, Thieme Verlag 1995
5. Schoengen A et al: Fine-Needle Aspiration Guided by Ultrasound in Suspected Cancer. Onkologie 1994; 17:
420.
78: 443—448.
20.3.7. Ultrahangos diagnózis az angiológiában

A sonographiának az erek diagnosztikájában játszott szerepe olyannyira alapvető, hogy nem csupán a
sebésznek, de még a családi orvosnak is elemi jártasságról kell tanúbizonyságot tennie. Ezért minden orvos
feladata az egyszerű ultrahangos vizsgálat elsajátítása, a leletek értékelése. Az angiológiai kórképek
sonographiai vonatkozását a 34. fejezet tárgyalja.
Alapfogalmak. A Doppler-elven működő UH-vizsgálatnál az erekben áramló vörösvértestek mozgása okozza a

frekvenciaváltozást. Megítélhető a véráramlás sebessége az artériákban és a vénákban, következtethetünk az
adott terület vérellátására. Az áramlási viszonyokat regisztrálhatjuk akusztikusan (zsebkészülékek), grafikusan
(direkcionális műszerek), ill. képdokumentációval (duplex sonographia).
A készülékeket alkalmazásuk szerint több csoportba osztjuk.
Az ún. nem direkcionális műszerek a legegyszerűbbek, ezek csupán az áramlás sebességét jelzik, annak iránya
nélkül. A mindennapokban ez a zsebkészülék a gyakoribb.
522
A direkcionális (ritkább szóhasználattal bidirekcionális) Doppler-műszerek a véráramlás irányát is regisztrálják.

A mindennapi klinikai gyakorlatban az ilyen eszközök mint zsebkészülékek is használatosak.
A duplex sonographia a Doppler-sonographia és a B-kép (lásd a Fizikai jellemzőknél) kombinációja; az

előbbieken kívül az átáramlási volumen is meghatározható.
A színes Doppler-sonographia a duplex eljárás színkódolt változata. A piros vagy kék szín a hangfejnek az
áramlás irányához való viszonya szerint alakul. Nagyobb áramlási sebesség esetén a szín világosabbá (vörös és
narancssárga) válik. Kellő gyakorlat esetén a vizsgálat pótolhatja a phlebographiát. A technika a laparoscopos
ultrahangos vizsgálatnál is alkalmazható.
Jelentősége. A Doppler-vizsgálat — mint non invasiv eljárás — az első az artériás és vénás elzáródások
diagnosztikájában, segít az angiographia indikációjának felállításában, megbízható eljárás az obliteratív
érbetegségek követésében, és elengedhetetlen a visszérműtétek megtervezésében.
20.3.7.1. Gyakoribb alkalmazási lehetőségek
Vérnyomásmérés. A mindennapokban használatos típusos helyeken mért nyomást és azok normális értékeit a
15—15. ábra mutatja. A systolés vérnyomás értékét nem a szonda, hanem a mandzsetta pozíciója adja! A
vizsgálatot fekvő betegen végezzük tíz perces nyugalmi helyzet után. Az alsó végtagi érelzáródás vizsgálatánál a
boka felett elhelyezett mandzsettával mérjük a nyomást vagy az a. dorsalis pedis, vagy az a. tibialis posterior
felett. Az obstrukció fokára jellemző Doppler-indexet a bokanyomás és a felkaron mért nyomás hányadosa adja
(az angol nyelvű irodalomban ankle brachial indexről [ABI] írnak). Egészségeseknél ez az érték 0,9 felett van, a
0,7—0,9 közötti érték enyhe fokú (jól collaterizált), 0,4—0,7 tartományban középsúlyos, míg az alatta lévő (≤
0,4) index súlyos ischaemiás viszonyokra utal. A vizsgálatra 8—10 MHz-es hangfej és nem direkcionális
készülék (is) alkalmas.
523
15—15. ábra. Vérnyomásmérés Doppler-készülékkel az a. radialis, ulnaris, az a. tibialis posterior és a. dorsalis

pedis felett
Az artériák megítéléséhez a felületesen fekvő ereknél (lásd előbb) 8—10 MHz-es, míg mélyebben fekvőknél 4
MHz-es szondákat veszünk igénybe és direkcionális (az irányt jelző) műszert használunk. Segítségével
megállapítható (1) stenosis: áramlásfelgyorsulás és örvénylések a szűkület magasságában, áramláscsökkenés
distalisan; (2) arteriovenosus fistula: fokozott sebesség igen magas diastolés áramlással.
A vénák vizsgálatára ugyancsak direkcionális készüléket alkalmazunk az előbb leírt hangfejekkel. (Tájékozódó
vizsgálatra megfelel a nem direkcionális eszköz is.) Az áramlás irányából, annak a légzéssel való
összefüggéséből, ill. az áramlás jellegéből következtethetünk a mélyvénák átjárhatóságára (postthromboticus
szindróma), a billentyűk insufficientiájára (primer varicositas), a perforans vénák helyére és funkciójára. A
visszérműtétek előtt nagy segítséget nyújt a műtét megtervezéséhez, feleslegessé teheti a phlebographia
elvégzését.
524
A duplex sonographia különösen alkalmas a mélyvénák lumenének, falának és az arterioscleroticus erek

állapotának (plakk) megítélésére.
Indikációk:
az a. carotisok pontosabb diagnózisa (stenosis, aneurysma, glomustumor)
mélyvénás thrombosis (thrombus kiterjedése, kora); találati biztonsága medencei és a v. femoralis

thrombosisában eléri a 80-90%-ot
aneurysmák, AV-fistulák (színkódolt UH-vizsgálat megkönnyíti a sipolynyílás felfedését)
érműtöttek kontrollja (bypass átjárhatósága)
splenoportogram a máj ereinek és a véráramlás irányának meghatározására; sok esetben feleslegessé teszi a
splenoportographiát
hasi erek: a. abdominalis, tr. coeliacus, a mesenterialis erek, a. iliaca, veseartériák megítélése
máj- és vesetranszplantáltak ellenőrzése.
Intravascularis sonographia segítségével (20-30 MHz-es transducer) láthatóvá tehetjük az érfalat.

Alkalmazásával leggyakrabban az intima állapotát, a dissectio mértékét vagy a stenosis fokát ítéljük meg.
Használata különösen előnyös az endoluminalis stentek behelyezésénél.
Rövidítések: ABI: boka (ankle) — kar (brachial) index, mely a DOPPLER-indexnek felel meg;CT:
computertomographia; EUS: endoscopic ultrasound; IDUS:intraductalis sonographia; MR:
mágnesesrezonancia-vizsgálat; PTC: percutan transhepaticus cholangiographia;UH: ultrahang
Irodalom
1. Habscheid W: Sonographie der Beinvenenthrombose. Ultraschall Med 2006; 27: 512—532.
2. Lang W: Ultraschall in der Gefäßchirurgie. Chirurg 2007; 78: 428—434.
3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: S1—S75.
4. Yurdakul M, Tola M, Cumhur T: B-flow imaging for assesment of 70% to 99% internal varotid artery stenosis
based on residual lumen diameter. Ultrasound Med 2006; 25: 211—215.
Átfogó irodalom
I. Kopp H, Ludwig M: Checkliste Doppler und Duplexsonografie. Thieme Verlag, 2007
II. Mantke R, Peitz M: Surgical Ultrasound. Thieme Verlag, 2006
III. Machi J, Siegel B: Ultrasound for Surgeons. Igaku-Shoin Medical Publishers 1996
IV. Schmidt G (Hrsg): Kursbuch Ultraschall. Thieme Verlag 2008, 5. kiadás
21. 16. Endoscopia a sebészetben

A nagyítva látás alapeleme az új sebészi koncepció sikerének. Számomra ez az oka annak, hogy a
minilaparotomiát nem tartom helyesnek.
Hans Troidl
21.1. Az eljárásról általában
525
Az endoscopia bevezetése a sebészetbe a XIX. század végén kezdődött, s hosszú ideig csak mint diagnosztikus
lehetőség állt rendelkezésre. A technika fejlődésével előbb próbaexcisio, majd polypok eltávolítása, végül
komplex műtétek elvégzése vált lehetővé.
Az endoscopos eljárások közös jellemzője, hogy a sebész a megvilágított és (optikával vagy anélkül) látótérbe
hozott, a test belsejében lévő műtéti területet vagy direkt módon (pl. rectoscopia), vagy fénykábel segítségével
(gastroscopia), vagy képernyőn tekinti meg (pl. laparoscopia*) és így végzi a szükségessé váló eljárást.
Az endoscopos technika előnye, hogy csökkenti a beavatkozás traumatizációját és így a beteg megterhelését,
rövidebb a kórházi ápolás időtartama, és a betegek hamarabb visszatérhetnek munkájukhoz.
A teljesen új technika gyökeresen új gondolkozásmódot és műtéti filozófiát követel. Az átállás a minimálisan

invazív eljárásra nem minden területen tűnik feltétlenül indokoltnak. Ma már a technikai lehetőségek alig
szabnak határt, és talán ezért is látni azt, hogy a sebészek — nevüket megörökítendő? — megpróbálnak
csaknem minden hagyományos műtétet az új eljárással kiváltani. Ezek egy része ma még vagy vitatott
(onkológiai sebészet bizonyos területei) vagy nem mindig tűnik célszerűnek (sérvek, appendectomia).
Mindazonáltal az utóbbiaknak is megvan a létjogosultságuk, de csak korlátozott mértékben. A józan
gondolkodás azt diktálja, hogy nem kell mindent az új eljárással operálni, ami technikailag lehetséges!
21.1.1. Felosztás
A sebészetben használatos endoscopiás eljárásokat didaktikailag két csoportba oszthatjuk (16—1. táblázat). A
beavatkozást végezhetjük
természetes testnyílásokon bevezetett eszközökkel (az ún. klasszikus endoscopia, pl. duodenoscopia,
rectoscopia) vagy
kis metszések segítségével. Ez utóbbi csoport képezi a minimálisan invazív sebészet fogalmát (pl. laparoscopos
cholecystectomia).
3.102. táblázat - 16–1. táblázat. Az endoscopos eljárások felosztása [7]
Sebészi endoscopia Intraluminalis beavatkozások: oesophago-, gastro-,

duodenoscopia, ERCP, coloscopia, recto-,
proctoscopia, angioscopia, bronchoscopia
Minimálisan invazív sebészet Intracavitalis eljárások: thoracoscopos, laparoscopos,

arthroscopos műtétek
Interstitialis eljárások: mediastinoscopos,

retroperitoneoscopos műtétek, vénák subfascialis
ellátása
21.1.2. Történeti fejlődés

Nitze 1879-ben publikálta cystoscopos megfigyeléseit [11], majd 1883-ban Mikulicz-Radecki36 [8] tudósított az
első gyomortükrözésről merev készülékkel. 1901-ben Kelling [6] számolt be flexibilis műszerével szerzett
tapasztalatairól ugyancsak gyomortükrözés során. Jacobaeus37 [5] 1910-ben hajtott végre első ízben
laparoscopiát emberen, s a szóhasználat is az ő nevéhez fűződik. Munkásságának köszönhetően a hastükrözés
sokfelé elterjedt, így Magyarországon is, ahol Bálint (cit. 11) vezette be az eljárást. Hazánkfia, Veres János 38
[16] 1938-ban írta le készülékét, mellyel mellkasi és hasüregi punctiót és pneumothorax-kezelést hajtott végre.
A Veres-tű ma világszerte elterjedt és nélkülözhetetlen eszköze a pneumoperitoneum készítésének.
36
Mikulicz-Radecki, Johann (1850—1905): breszlaui (ma Wroclav) sebész; ismert a róla elnevezett műszer (peritoneumfogó) és műtét
(vastagbélszakasz antepositiója)
37
Jacobaeus, Hans Christian (1879—1937): svéd belgyógyász, stockholmi egyetemi tanár; a pleuraösszenövések oldása is a nevéhez fűződik
38
Veres János kapuvári bel- és tüdőgyógyász (1903—1978?): az általa bevezetett tűvel végezte a mellkaspunctiókat. 1955-től a János
Kórházban, majd a Gellért fürdőben dolgozott, 1958-ban kandidált a tularaemia témakörből. (Ellentétben a világirodalomban közölt
írásmóddal, nevét egy „s”-el írta!)
526
Az endoscopos eljárások több évtizedes szünet után tulajdonképpen csak a 70-es évek elejétől váltak széles
körben elterjedtté. Ennek oka a technika fejlődésében keresendő. A Hopkins által kidolgozott lencserendszer,
majd a száloptika megjelenése, ill. az egyenletes hasűri nyomás fenntartására szolgáló insufflator (Semm)
bevezetése jelentette a feltételt a laparoscopos műtétek elterjedéséhez. Ebben nagy szerepe volt a magyar
származású Berci-nek.
Az előbb említett időszakra esik az ún. „nagy sebészet” megjelenése: szinte korlátlan műtéttechnikai
lehetőségek minden szerven, a modern antibiotikumok széles körű elterjedése, az intenzív terápia új vívmányai,
a szervtranszplantációk rutinná válása. Minthogy az akkori szemléletnek ezek a beavatkozások feleltek meg
leginkább, ez lehetett a magyarázata annak, hogy a sebészek az endoscopos eljárásokat kezdetben átengedték
más diszciplínáknak (bel- és nőgyógyászat).
A laparoscopos műtétek sorát a német gynaecologus Semm [14] nyitotta meg 1980-ban az appendectomiával.
Az eljárás rutintechnikáját Götz [3] dolgozta ki. Az első laparoscopos cholecystectomia az ugyancsak német
Mühe39 [10] nevéhez fűződik (1985). Őt követte a francia Mouret 1987-ben [9], majd Dubois és Perissat. A
műtéti és műszeres technika rendkívül intenzív fejlődésének köszönhetően ma már alig akad szerv, melyet ne
operálnának endoscopos úton a discus herniától a szíven át az agyig.
21.1.3. Technikai előfeltételek

• Flexibilis endoscop. Az első készüléket Hirschowitz, Peters és Curtiss fejlesztette ki 1958-ban. Az endoscop
vége drót segítségével két irányban mozgatható, a fény és kép átadására pedig üvegszál kábel szolgál. Öblítő-
szívó csatorna és különböző eszközök bevezetésére alkalmas munkacsatorna egészítette ki az endoscop
funkcióit (16—1. ábra).
16—1. ábra. A flexibilis endoscop keresztmetszete (Olympus): (a) fénykábelek, (b) szívó-öblítő csatornák,
(c) munkacsatorna, (d) a mozgatásra szolgáló drótok
• Optikai és videorendszer.
Az optika a Hopkins által továbbfejlesztett lencserendszeren alapul. Ennek előnye a kép fényerejének
növekedése és az optika átmérőjének csökkenése. Különböző látószögű objektívek vannak használatban,
legismertebb a 30 és 45 fokos tekintési irányú optika.
Mühe, Erich (1938—2005): böblingeni (D) sebészprofesszor csak késve kapta meg honfitársaitól és a világtól a neki járó elismerést, mely
39
miatt a múlt század 10 legjelenősebb sebésze között tartják számon
527
A fényforrás ún. hideg fénnyel működik (a színskála „hideg” tartományába tartozó fényt bocsát ki). A modern
készülékekkel a fényerő intenzitása szabályozható: közeli képletek vakító reflexiói tompíthatóak, míg nagyobb
üreg megtekintésénél a fényerő növelhető.
A fénykábel a hideg fényt az izzótól az optikáig vezeti. A többnyire hajlékony kábel akár 40 000 szálat is
tartalmazhat. Hátrány, hogy a színspektrum az ultraibolya és a vörös felé kissé eltolódik. A hosszabb élettartamú
és alacsonyabb fényveszteséggel járó ún. fluidkábelek (speciális fényvezető folyadékkal feltöltött kábelek)
folyamatosan kiválthatják a sérülékenyebb, merevebb és magas fényveszteséggel járó száloptikás kábeleket.
Az endoscopos videotechnikát csaknem kizárólag a minimálisan invazív sebészetben használják. Így vált
lehetővé, hogy a műtétet képernyőn az asszisztensek is követhetik, és a folyamat dokumentálható. A CCD-chip
kamerák után megjelent ún. 3-chip kamerák még jobb kép- és színvisszaadást tesznek lehetővé. Az endoscopos
manipuláció nagy hátrányát, vagyis a kétdimenzionális ábrázolást küszöbölik ki a térbeli látást szimuláló (3-D)
kamerák, melyek drágaságuk ellenére egyre inkább terjednek.
• Az állandó pneumoperitoneum fenntartása 12—15 Hgmm nyomással elengedhetetlen feltétele a

laparoscopos műtéteknek: a trokárok bevezetése, a műszerek cseréje, az öblítés-szívás mind azt eredményezi,
hogy csökken az intraabdominalis nyomás, mely nélkül a látásviszonyok nagymértékben romlanak.
A kezdeti pneumoperitoneum létesítését a Veres-tűvel végezzük. A tűben egy rugóval és oldalnyílással ellátott
belső tű található, melyen át jut majd a gáz a hasüregbe. Ezt a tompa, belső tűt a rugó a hasüregbe nyomuláskor
előrelöki, mintegy védve a szerveket a tű külső, éles végétől. Sokan választják a peritoneum közvetlen
megnyitását, mert ez meggyorsítja a behatolást és gazdaságosabb [13].
Az insufflatort Semm fejlesztette ki. Ennek feladata, hogy egyenletes és állandó nyomást biztosítson a beépített
automatikus szabályozóval az előre beállított paraméternek megfelelően.
A pneumoperitoneum fenntartására a CO2-gáz vált be. A szén-dioxid mint az anyagcsere egyik tényezője a
vérben és a szövetekben az oxigénnél lényegesen könnyebben oldódik, és a tüdőn keresztül kerül kiválasztásra.
Az említett tulajdonságok miatt a felszívódással járó jelentékeny acidosissal nem kell számolnunk.
A hasfal mechanikus emelésével is jó intraabdominalis látási viszonyokat érhetünk el, az intraabdominalis

nyomás alacsony szinten tartása mellett (6—9 Hgmm) is [1, 12].
• Koagulációs rendszer. Az elektromos, ill. magas frekvenciájú készülékekkel hőhatás révén tudunk vérzést
csillapítani. Két formája ismert: mono- és bipoláris elektróda. Széles körben a monopoláris rendszer terjedt
el, minthogy így ugyanabban a munkafolyamatban vághatunk és koagulálhatunk, ill. a műszer hegyével még
preparálhatunk is.
Preparálásra és szövetszétválasztásra („ultracision”) használjuk az ultrahangos energiával dolgozó műszereket.

Mivel ezzel a módszerrel nincs hőképződés, nem veszélyeztetjük a szomszédos szervek épségét. Az ultrahangos
dissectorral akár közepes nagyságú ereket is biztonsággal elláthatunk.
• Speciális instrumentárium szolgál a műtétek elvégzésére. Ezek jellemzői, hogy hosszú, vékony és
miniatürizált funkciós fejből állnak, melyeket a testüregen kívülről működtetünk. A leggyakrabban használt
műszerek: különféle fogók, dissectorok, horgok, ollók, klipprakó eszközök, öblítő-szívók, tűfogók és
varrógépek (16—2. ábra).
• Endoscopos varrattechnika. Legismertebb formái: (1) Roeder szerinti endoligatura (16—3. ábra); (2)
titánból vagy felszívódó anyagból készült klippek; (3) belső varrat extra- vagy intracorporalis csomózással.
528
16—2. ábra. Gyakoribb la pa ros co pos műszerek: (a) fogóeszköz, (b) olló, (c) horog, (d) klipprakó,
(e) tűtartó
529
16—3. ábra. Endoligatura Roeder szerint. Az előre elkészített csomót a lekötendő szövetre toljuk és
megfeszítjük
21.1.4. Új technológiák
530
A technikai haladás célja, hogy az endoscopos eljárásokkal ugyanazon információkat és technikai lehetőségeket
érjük el, mint az a hagyományos sebészetben megszokott. Ez magában foglalja (1) a műszerek olyan
fejlettségét, mely mellett a sebész teljes szakmai megelégedettséggel tud dolgozni; (2) az eszközök biztosítják az
operatőr tapintási képességét; (3) a látási és tájékozódási viszonyok olyan foka, mely a nyílt sebészetben adott
(magas feloldóképesség, színhűség, az anatómiai struktúrák akadálytalan megtekintése).
• A miniatürizált műszerek külső átmérője elérte a 0,6 mm-t. Ezek nagy előnye kicsinységük mellett, hogy igen
hajlékonyak. A hasonlóan vékony lézerrostokkal a legkisebb helyekre is el lehet jutni.
• Az eszközök kisebbítésével járt együtt, hogy a gastrointestinalis sebészetben használatos varrógépeknek

megfelelő, laparoscopos beavatkozásokra is alkalmas miniatűr varrógépeket fejlesztettek ki, melyeknek
lehetséges változata a flexibilis forma megjelenése.
• Korábban az ultrahangos dissectiós műszerek csak egyszer használatos eszközökkel kombináltan álltak
rendelkezésre. A legújabb vágókészülékek (SonoSurg®) ismételten felhasználhatók, így jóval
gazdaságosabbak.
• A szövetek elválasztására, preparálására, érképletek (7 mm-es átmérőig) koagulálására és átvágására

megbízhatóan alkalmazható a digitálisan szabályozott bipoláris elektrokoaguláción alapuló Ligasure®
preparáló-eszköz, mely 5-10 mm-es átmérőjű és széles körű elfogadottságot nyert. A szövetek
szétválasztására a legutóbbi években került alkalmazásra az ultrahangos, valamint a vízsugár dissectio.
• A képi megjelenítésben teret hódít a televíziónál már bevált HDTV-technika, melynek köszönhetően sokkal
jobb feloldóképességel látjuk a műtéti területet.
• A tapintási érzést közvetítő szenzort a műszerek pofájába építik be. Az érzékelő három elemből tevődik
össze: a pulzust, a szövet konzisztenciáját és keménységét jelző rész. A műszer kézdarabjába iktatott tactilis
végkijelző közvetíti a sebésznek a tapintás érzetét.
• Ha az MR-vizsgálattal lokalizáljuk a laesiót és arra nagy intenzitású ultrahangot irányítunk (HIFU — high
intensity focused ultrasonography), akkor pl. tumor vagy más kóros elváltozás ablatióját érhetjük el. Ez az
eljárás a non invasiv sebészet újabb fejezetét nyithatja meg a későbbiekben.
• Terjed a robotok szerepe a sebészetben. (1) Az emberi hangra reagáló gépek helyettesítik az asszisztenst vagy
(2) a sebész a műtéti területtől távolabbról irányítja a készüléket és így operál (pl. bypassműtét a szíven).
Utóbbiak nagy előnye, hogy tizedmilliméternyi pontossággal dolgoznak; képalkotó eljárással pontosan
kiszámított helyen, a sebész számára különben alig észlelhető elváltozásokat is elláthatunk így (idegsebészet).
(3) A legfejlettebb robotok előre programozva önállóan végzik el a műtét bizonyos fázisát pl. csípőízületi
protézis beültetésénél.
21.1.5. A beavatkozások elsajátítása

Kívánatos lenne, hogy az intraluminalis endoscopia — legalább diagnosztikus szinten — a sebészképzés része
legyen. A vizsgálatot végző sebész ugyanis nemcsak kórismét állít fel, de vizuálisan is rögzíti a potenciális
műtéti területet: értékeli az operabilitást és a kép alapján dönthet az operáció módjáról is (pl. nyelőcső- vagy
vastagbéldaganat esetén). A sebész feladata a terápia, így előnyös lenne, hogy maga is megítélhesse a helyzetet.
Endoscopiára lehet szükség intraoperative, de a posztoperatív szakban is, nem is szólva az akut esetekről. Az
Amerikai Sebésztársaság 1980-tól, a német pedig 1988-tól követeli meg a leendő szakorvostól a kellő
jártasságot (50 proctoscopia, 50 rectoscopia, 100 oesophagogastroduodenoscopia). Ezek elsajátítása különbözö
tanfolyamokon és ott rendelkezésre bocsátott modelleken lehetséges.
A minimálisan invazív beavatkozások a hagyományos sebészettől teljesen különböző szemléletet igényelnek,

így a különleges kiképzés elengedhetetlen. Az anatómiai struktúrákat egészen másként látjuk, és ez a látásmód,
valamint a térbeliség hiánya tanulást igényel. Nincs tactilis visszajelzés, és a klasszikus értelemben vett
asszisztencia is hiányzik. A kiképzésnél az idősebb sebész nem „vezetheti” a fiatal kezét, mert az operatőr
szólóban dolgozik. Helyes kiképzés esetén — a kifejezés kedvelt használatával ellentétben — tanulási görbéről
nem beszélhetünk, mert a kellő kézügyesség modelleken, virtuálisan reális szimulátorokon, ill. hullákon jól
elsajátítható [4, 17]. Cave! Csak az a sebész operálhat minimálisan invazív technikával, aki a hagyományos
eljárásokat uralja, és aki (igazoltan) kellő jártasságot mutat fel az alaptechnika elsajátításában.
A technika rohamos fejlődése megköveteli az állandó továbbképzést, erre szolgálnak a különféle tanfolyamok
(pl. Aesculap Akadémia). Németországban bevezették a ”minimálisan invazív sebész” fogalmát, mely minősítés
531
tu. egy szubspecialitás és egyéves intenzív képzéssel valamint — többek között — 200 jól definiált és
bizonyított műtét végzésével nyerhető el.
Fogalommagyarázat
laparoscopia (λαπáπα: lágyrészek; ζκcπευ: betekintek)
Irodalom
1. Bajusz H et al: Mechanikus hasfali retraktor alkalmazása laparoszkópos műtéteknél. Magy Seb 1994; 47:
287.
2. Federspil PhA, Stallkamp J, Plinkert PK: Robotik — Ein Evolutionssprung in der operativen Medizin? Dtsch
rztebl 2001; 98: A2879.
3. Götz F, Pier A, Bacher C: Modified laparoscopic appendectomy in surgery. Surg Endoscopy 1990; 4: 6.
4. Hunter J: Minimally Invasive Surgery: The Next Frontier. World J Surg 1999; 23: 422.
5. Jacobaeus HC: Über die Möglichkeit, die Cystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden.
Münch med Wschr 1910; 57: 2090.
6. Kelling G: Über Oesophagoskopie, Gastroskopie und Coelioskopie. Münch med Wschr 1902; 49: 21.
7. Mentges B, Buess G, Becker HD: Breites Spektrum der Minimal Invasiven Chirurgie. Klinikarzt 1993; 22:
319.
8. Mikulicz-Radecki J: Über einen geheilten Fall von Magenresektion nebst Bemerkungen über ein
gastroskopisches Symptom des Magencarcinoms. Wien Med Wschr 1883; 33: 705.
9. Mouret P: Postgraduate Regional Symposium on Advanced Laparo-Endoscopic Surgery. Sponsored by the

Lebanese Order of Physicians and Surgical Societ, Januar 1994; 14
10. Mühe E: Die erste Cholecystektomie durch das Laparoscop. Langenbeck's Arch Klin Chir 1986; 369: 804.
11. Nitze M: Eine neue Beobachtungs- und Untersuchungsmethode für Harnröhre, Harnblase und Rektum. Wien
med Wschr 1879; 24: 649.
12. Paolucci V, Schaeff B: Gasless Laparoscopy in General Surgery and Gynecology. Thieme Verlag 1996
13. Peithgen K et al: Offener Zugang oder Veress-Nadel bei laparoskopischen Eingriffen? Chirurg 1997; 68:
910.
14. Semm K: Advances in pelviscopic surgery (appendectomy). Curr Probl Obstet Gynecol 1982; 5 (10) entire
issue
15. Targarona EM, Gracia E, Rodrigez M et al: Hand Assisted laparoscopic Surgery. Arch Surg 2003; 138:
133.
16. Veres J: Neues Instrument zur Ausführung von Brust- oder Bauchpunktionen und
Pneumothoraxbehandlung. Dtsch med Wschr 1938; 64: 1480.
17. Witte H et al: Das Erlernen und Optimieren minimal-invasiver Operationsverfahren am menschlichen
Leichnam. Chirurg 1999; 70: 923.
21.2. Intraluminalis endoscopos diagnosztika és terápia

21.2.1. Általános megjegyzések
Csak a műtéti beavatkozásokban jártas és operatív technikában gondolkodó sebész képes a maga által látott és
megítélt leletet úgy értékelni, mint jövendőbeli operatőr: mérlegelni a lehetőségeket, az operabilitást. A
posztoperatív helyzetet — beleértve a szövődményeket — leginkább az a sebész tudja kiértékelni és kezelni, aki
tisztában van a műtéti megoldással és ismeri a szövődmények kiküszöbölésének lehetőségeit. Az intraluminalis
532
endoscopia a sebészi ténykedés integrális része. A sebészi endoscopia magába foglalja mindazon diagnosztikus
és terápiás beavatkozásokat, melyek valamely műtéttel állnak összefüggésben, de idesorolandók a preoperatív és
posztoperatív endoscopos eljárások is (16—2. táblázat).
3.103. táblázat - 16–2. táblázat. A sebészi intraluminalis endoscopia indikációi
Preoperatív szak Operatív endoscopia mint a hagyományos technika

alternatívája
— leletezés: pontos helyezet, nagyság, mobilitás
— endoluminalis resectio (Buess szerint)
— műtéti indikáció?, eljárás kiválasztása
— lézeres resectio
— biopsia
— cryoterápia
— dokumentáció (felvétel)
— endoprothesis (stent: oesophagus, gyomorkimeneti
Intraoperatív szak nyílás, duodenum, vastagbél)
— resectio minimálisan invazív technikával — PEG
— kombinált eljárás: endoscopos-laparoscopos — fistula zárása

resectio/exstirpatio (vastagbélsebészet)
Posztoperatív szak (leletezés, lefolyás ellenőrzése,
— endoscopos ablatio szövődmények kezelése)
— vérzéscsillapítás — anastomosis vérzéseinek csillapítása
— varratinsufficientia zárása
— stenosis kezelése
— bél dekompressziója
Az előbb felsorolt okok folytán, de már csak gazdasági megfontolásból is elsősorban Japánban, de újabban
Németországban is interdiszciplináris intraluminalis endoscopiás intézeteket hoztak létre, ahol belgyógyász és
sebész közös eszközparkot használva, egymást kiegészítve és segítve dolgozik. A közös gasztroenterológiai és
hasi sebészeti részleghez osztályos háttér csatlakozik. Így lehet a kölcsönös előnyökön alapulva a beteg
érdekében a leghatékonyabban összedolgozni. A számítások szerint 1-2 millió lakost tud egy ilyen részleg
ellátni.
A videoendoscopos technika fejlődése és térhódítása következtében a száloptikás endoscopia használata az

intraluminalis endoscopia területén is egyre inkább háttérbe szorul és a jövőben várhatóan az ágy melletti
sürgősségi vizsgálatokra fog korlátozódni. A videoendoscopok legfontosabb előnye a nagyobb képfelbontás
következtében részletgazdagabb kép és az asszisztenssel való sokkal pontosabb együttműködés lehetősége a
szövettani mintavételek és terápiás beavatkozások során. A videoendoscopok emellett a képi dokumentáció
lehetőségeit is kiszélesítik (CD, DVD, elektronikus archiválás) és a korai malignus elváltozások felismerését
elősegítő technikákkal (pl. virtuális chromoendoscopia) való kombinálását is lehetővé teszik.
A 2000-ben bevezetett kapszulás endoscopos módszer már endoscop bevezetését sem teszi szükségessé, az
elektronikus sorozatkép-rögzítés és -továbbítás egy lenyelt kapszula előrehaladása közben, a benne elhelyezett
csip segítségével történik. Bár speciális kapszulát a nyelőcső és a vastagbél vizsgálatára is kifejlesztettek,
elsődleges alkalmazási területe a vékonybél vizsgálata. A módszer diagnosztikus pontossága ugyanis elmarad a
direkt endoscopos vizsgálatétól, annál lényegesen drágább és nem teszi lehetővé szövettani mintavétel és
operatív beavatkozás elvégzését.
21.2.2. A felső tápcsatorna endoscopiája

Az oesophagogastroduodenoscopos vizsgálat előretekintő optikájú flexibilis eszközzel történik. Bármely
indikációval is kerül sor a vizsgálatra, annak mindig mindhárom anatómiai területre ki kell terjednie, hiszen így
a beteg egyszeri megterhelésével lényeges pozitív vagy negatív többletinformációhoz juthatunk. Míg az ún.
533
felső panendoscopia a nyelőcsőben és a gyomorban általában teljes értékű vizsgálatnak tekinthető, a

duodenumban a Vater-papilla adekvát vizualizálásához rendszerint külön oldaloptikás duodenoscop szükséges.
Az endoscopia a felső tápcsatornaszakasz vizsgálatának elsődleges módszere. Dysphagia estén azonban

célszerű, ha nyelési röntgenvizsgálat előzi meg, Zenker-diverticulumra utaló klinikai tünetek esetén pedig —
perforációs szövődmény elkerülésére — kötelező a tükrözés előtti kontrasztanyag-nyeletés. Az endoscopia
előnyét a közvetlen képi megjelenítésen kívül a célzott szövettani mintavétel, valamint az operatív terápiás
beavatkozások lehetősége jelenti. A vizsgálat célja lehet: (1) a diagnózis biztosítása, (2) a kezelés (gyógyszeres
vagy műtéti) ellenőrzése, (3) praemalignus állapotok és laesiók nyomon követése, (4) terápiás beavatkozások
végzése.
Műtéti indikációt képező kórkép esetén különös fontosságú az (1) elváltozás kiterjedésének pontos lokalizálása.
Egyéb szervek műtétei előtt esetlegesen (2) aktív fekély kizárását (ulcusos anamnézis, fekélyre utaló panaszok,
non-steroid gyulladásgátló kezelés), valamint (3) anatómiai közelség esetén egy esetleg egy ülésben megoldható
második betegség tisztázását szolgálhatja a vizsgálat elvégzése.
21.2.2.1. Az endoscopos diagnosztika fontosabb szempontjai
A vizsgálat indikációi:
jellemző tünetek (dysphagia, odynophagia, retrosternalis vagy epigastrialis fájdalom vagy égő érzés, tartós
hányinger, hányás)
tumorkutatás általános tünetek vagy kimutatott metastasis (máj, supraclavicularis nyirokcsomó) esetén
gastrointestinalis vérzés.
Reflux oesophagitis. A súlyossági fokozatok osztályozására a korábban használt Savary-Miller-féle

stádiumbeosztás [29] (16—3. táblázat) helyét egyre inkább a Los Angeles-i klasszifikáció [20] veszi át (16—4.
táblázat). A makroszkópos jelek hiánya nem zárja ki gastrooesophagealis refluxbetegség (GORB) lehetőségét.
3.104. táblázat - 16–3 táblázat. A reflux oesophagitis stádiumbeosztása Savary

Miller szerint
I. stádium: egy
hosszanti redőre lokalizálódó ovális vagy lineáris erózió
II. stádium: több redőt

érintő conflualó vagy nem confluáló hámhiány
III. stádium: körkörös, összefolyó erozív laesiók
IV. stádium: szövődmények (ulcus, stenosis, Barrett-

oesophagus)
3.105. táblázat - 16–4. táblázat. A reflux oesophagitis stádiumbeosztása a Los Angeles-i

osztályozás szerint
A stádium: 5 mm-nél rövidebb, a redő(k) felszínére korlátozódó nyálkahártya-defektus(ok)
B stádium: 5 mm-nél hosszabb, a redő(k) felszínére korlátozódó nyálkahártya-defektus(ok)
C stádium: confluáló hámhiányok, melyek a körfogat kevesebb mint 75%-át érintik
D stádium: a körfogat több mint 75%-ára kiterjedő laesio
534
Hiatus hernia. Az oesophagogastricus junctio és a rekesz okozta impressio között elsimult redőzetű
gyomortasak hívhatja fel a figyelmet a csuszamlásos rekeszsérvre, megbízhatóan azonban csak a gyomor felől
retroversióban vizsgálva diagnosztizálható (16—4. ábra) csakúgy, mint a paraoesophagealis hernia.
16—4. ábra. A cardiatáj endoscopos vizsgálata retroversióban
A Barrett-oesophagus reflux oesophagitis talaján kialakult elváltozás, mely során az erodálódott nyelőcső-
nyálkahártya columnaris epitheliumképződéssel regenerálódik. Barrett-oesophagus akkor véleményezhető, ha az
endoscopos kép alapján a squamocolumnaris átmenet az oesophagogastricus junctio felett helyezkedik el, azaz a
nyelőcső distalis részén is rövidebb-hosszabb (néhány cm) szakaszon az intenzívebb szín alapján a laphámmal
bélelt nyelőcsőtől jól elkülönülő gyomornyálkahártya-kép ismerhető fel, és a metaplasiás területről vett biopsiás
mintákban specializált, mucintartalmú kehelysejteket tartalmazó intestinalis metaplasia szövettani képe látható.
A &kap;Barrett-oesophagus lehetőségére tehát az endoscopos vizsgáló hívja fel a figyelmet, de a diagnózis
végső soron a szövettani képen alapul. A Barrett-nyálkahártya kiterjedésének leírására az ún. CM (Prága)
osztályozás szolgál. C a metaplasiának a gastrooesophagealis junctiótól mért körkörös (circumferentialis), M
pedig a maximális kiterjedésének hosszát jelöli cm-ben. A dysplasiás és korai carcinomás (adenocarcinoma)
területek felderítésére az érintett nyelőcsőterület mindegyik negyedéből 1-2 cm-enként kell biopsiát venni akkor
is, ha a makroszkópos kép alapján nincsenek gyanújelek.
A „korai carcinoma”. E fogalom a még csak a mucosára és a submucosára kiterjedt rákot jelöli (T 1 carcinoma).
A definícióból következően csak maga a rák diagnosztizálható, hiszen a biopsiás mintából a mélységi kiterjedés
nem állapítható meg. A korai carcinomára praeoperative csak endoscopos ultrahangvizsgálattal lehet
következtetni. A korai rák nem jelent feltétlenül „kis” carcinomát, a felszíni kiterjedés ugyanis esetenként akár 8
cm-es átmérőt is elérhet. Az endoscopos kép alapján a Japán Gasztroenterológiai Endoszkópos Társaság
klasszifikációja szerint tipizálható (16—5. ábra). A nyelőcső korai carcinomái I. vagy II. típusúak; a gyomorban
mindegyik típus előfordul, leggyakoribb a II. c. és a III. típus, ill. a kettő kombinálódása.
535
16—5. ábra. A korai carcinoma osztályozása a Japán Gasztroenterológiai Endoszkópos Társaság

klasszifikációja szerint
Kis kiterjedésű korai carcinoma felismeréséhez segítséget nyújthat az elektronikus videoendoscopok által
biztosított részletgazdagabb kép, a nagyító endoscopos kép, a virtuális chromoendoscopia (NBI: narrow band
imaging, Olympus; FICE: Fuji intelligent color enhancement, Fujinon I-scan, Pentax) [23], a hagyományos
szupravitális festési eljárások (toluidinkék- vagy Lugol-festés a nyelőcsőben, metilénkék- vagy szimultán
kongóvörös-metilénkék festés a gyomorban) valamint az autofluorescens endoscopia [14]. A szövettanilag
bizonyított esetek aránya a biopsiák számának növelésével javítható. Az abrasiós citológiának elsősorban
stricturák és lument szűkítő folyamatok esetén van diagnosztikus jelentősége, amikor a biopsia technikailag
nehezen vagy csak tangenciálisan kivitelezhető. A negatív szövettani lelet nem zárja ki a malignitást, ezért a
klinikai, az endoscopos és a hisztológiai képet mindig együtt kell értékelni. Bizonytalan esetben újabb
vizsgálato(ka)t kell végezni ismételt multiplex biopsiás mintavétellel, további lehetőséget kínál a diagnózis
megerősítéséhez az endoszkópos ultrahangvizsgálat.
Nyelőcsőcarcinoma. Adekvát szövettani diagnózishoz többnyire csak multiplex (≥ 6) biopsiás mintavétellel

juthatunk a kísérő gyulladásos exsudatio és necroticus tumorrészletek miatt. A malignus infiltratio intramuralis
terjedésének határa megbízhatóan csak endoscopos ultrahangvizsgálattal jelölhető ki (→ 15. fejezet).
A gyomorcarcinoma az endoscopos kép alapján a Bormann-klasszifikáció szerint tipizálható (16—6. ábra).

Diagnosztikus nehézséget a III. és a IV. típus szokott jelenteni. A III. típust a benignus gyomorfekélytől kell
elkülöníteni (multiplex biopsia a fekélyszélből), míg a IV. típus (linitis plastica) esetén a domináló submucosus
propagatio miatt rendszerint csak nagy kaliberű biopsiás fogóval vagy hurokbiopsiával (electroresectióval)
nyerhetünk a korrekt diagnózis felállításához szükséges mélységű szövettani mintát. A submucosa kóros
megvastagodása endoscopos ultrahangvizsgálattal detektálható.
536
16—6. ábra. Az előrehaladott gyomorcarcinoma osztályozása Bormann szerint
Gyomorlymphoma. Makroszkópos képi megjelenése változó, a nodularis vagy polypoid formától az irreguláris
fekélyképződésig. Infiltratív terjedés esetén a kóros fali szerkezet kimutatásával itt is az endoscopos
ultrahangvizsgálat nyújthat diagnosztikus segítséget. A szövettani diagnózishoz a kicsípéses biopsia az esetek
mintegy felében nem elégséges, ilyenkor a submucosát is magában foglaló mintára (hurokbiopsia) van szükség.
Gyomorfekély. A potenciális malignitás lehetősége miatt a vizsgálatot a fekélyszél minden kvadránsára

kiterjedő többszörös mintavétellel kell egybekötni. Amennyiben a fekélyalap egyenetlen felszínű vagy
nodularis, a biopsiát az alapra is ki kell terjeszteni. A röntgenvizsgálattal benignusnak ítélt gyomorfekély esetén
is kötelező az endoscopos-biopsiás vizsgálat. Vérzés esetén annak megszűnte után a biopsia elvégzése
biztonságosabb, de ilyenkor sem maradhat el. A ventricularis ulcust konzervatív kezelése mellett a gyógyulásig
kell ellenőrizni. Az adekvát gyógyszeres kezelésre 3 hónap alatt nem gyógyuló fekély potenciálisan
malignusnak tekintendő, és resectiós műtétet kell végezni. Annak ismeretében, hogy a malignus fekély is
behámosodhat, a biopsiás mintavétel az ellenőrző vizsgálatok során a fekélyheg területéről sem nélkülözhető,
sőt korai rák biztos kizárására az endoscopos-biopsiás ellenőrzést 1 év múlva is meg kell ismételni (16—7.
ábra).
537
16—7. ábra. A ventricularis ulcus endoscopos-biopsiás ellenőrzésének időpontjai
Helicobacter pylori vizsgálata. Terápiás konzekvenciája miatt a baktérium vizsgálatára (ureáz gyorsteszt
vagy/és hisztológiai kimutatás) 2-2 antrum és corpus biopsiás mintát kell venni (1) ventricularis és duodenalis
fekélybetegség, (2) a gastroduodenum erozív nyálkahártyalaesiói és (3) a gyomor MALT-lymphomája esetén,
ugyanis e betegségek Helicobacter pylori-fertőzés esetén eradicatiós kezelés egyértelmű indikációját képezik. A
konzervatív kezelés sikeressége, ill. a recidivák megelőzése céljából a kórokozó kimutatása különösen fontos
ulcusrecidiva és ulcusvérzés, továbbá fekélyperforáció miatt a sebészi ellátást követően.
A Helicobacter pylori kimutatása és pozitív esetben eradicatiójának javallatát képezi ezenkívül a

gastrooesophagealis refluxbetegség a tartós protonpumpagátló kezelés okozta gyomornyálkahártya-atrophia
megelőzése céljából, tartós nem-szteroid gyulladásgátló kezelés megkezdése előtt, különösen idős betegekben,
továbbá gyomorrákos betegek egyenesági hozzátartozói esetén. A Helicobacter pylori eradicatiójának
sikerességét minden esetben indokolt ellenőrizni, az endoscopos-szövettani kontrollvizsgálat során, ill. ha az
nem indikált (pl. nyombélfekély betegségben), C13 vagy C14 urea kilégzési teszttel.
21.2.2.2. Sürgősségi endoscopia
A felső tápcsatorna sürgősségi (ügyeleti időben is elvégzendő) vizsgálatának indikációi: (1) akut
gastrointestinalis vérzés (a vérzésforrás kiderítése, endoscopos vérzéscsillapítás), (2) idegentest eltávolítása.
Tápcsatornai vérzés esetén a keringés stabilizálása után az oesophagogastroduodenoscopia a választandó első

vizsgálat, hiszen a vérzés az esetek 85%-ában a felső traktusból származik. A vizsgálat szükség esetén (pl.
intenzív ellátást igénylő betegnél) az ágy mellett is elvégezhető. Részletesen lásd: → 30. fejezet:
Gastrointestinalis vérzés.
A lenyelt idegentestek többsége a nyelőcsőből és a gyomorból speciális fogók segítségével könnyen

extrahálható. Éles szélű hegyes tárgyak az endoscopra húzott és azon túlérő műanyag tubus védelmében
távolíthatók el. A sürgősségi vizsgálat célja az idegentest továbbjutásának és impactálódásának megelőzése.
Műtéti eltávolítás ma már csak az esetek kb. 1%-ában válik szükségessé.
21.2.2.3. Praemalignus állapotok és laesiók
538
A nyelőcső rákmegelőző állapotai közül a rendszeres ellenőrzés szempontjából elsősorban a Barrett-oesophagus

bír jelentőséggel. A nyomon követési stratégiát a dysplasia jelenléte és súlyossága szabja meg (16—8. ábra).
Ezenkívül kezeletlen vagy nem időben kezelt achalasia, fej és nyaki laphámrák előfordulása esetén, továbbá lúg
okozta korrozív stricturát 40 évvel követően indokolt carcinomakockázat miatt — 1-2 évente — endoscopos
ellenőrzést végezni.
16—8. ábra. A Barrett-oesophagus endoscopos gondozása
A gyomor rákmegelőző állapotai esetén az eltérő malignizálódási hajlam függvényében különbözik az

ellenőrzések szükségességének gyakorisága (16—5. táblázat). Hereditaer polyposis szindrómák esetén nemcsak
a gyomor, hanem a teljes duodenum és azon belül a Vater-papilla endoscopos ellenőrzése is fontos; az
ellenőrzést a betegségben érintett családtagokra is ki kell terjeszteni. A krónikus gastritis — carcinomasequentia
kérdésében a hangsúly ma inkább a megelőzéssel kapcsolatos teendőkre (Helicobacter pylori eradicatiója,
étrendi tényezők) tolódott át.
3.106. táblázat - 16–5. táblázat. A gyomor praemalignus állapotainak endoscopos nyomon

követése
Praemalignus állapot Ellenőrzés gyakorisága
Polypectomia után
— hereditaer polyposis szindrómák 2 év
— adenomatosus polyp 2 év
Resekált gyomor 15 év után 3 év
Intestinalis metaplasia 5 év
Mi a teendő dysplasia esetén? (1) Enyhe fokban évente indokolt endoscopos-biopsiás ellenőrzést végezni. Külön
figyelmet kell szentelni az erodált felszínű vagy bemélyedt elváltozásokra. (2) Súlyos fokú dysplasia esetén
mindig fennáll a biopsiával szomszédos vagy attól távolabbi helyen a malignus átalakulás lehetősége (16—9.
ábra), ezért a vizsgálatot többszörös mintavétellel egybekötve meg kell ismételni. Ha a súlyos fokú dysplasia
megerősítést nyer, a laesiót el kell távolítani endoscoposan (polypectomia, mucosectomia) vagy műtéti úton.
539
16—9. ábra. Súlyos fokú dysplasia önállóan és carcinomával együtt is előfordulhat: (a) dysplasia
carcinoma nélkül; (b) dysplasia a carcinomától elkülönülten; (c) dysplasia a carcinoma szélén (Hermanek után
[7])
21.2.2.4. Endoscopos terápia
Endoluminalis úton ma már számos palliatív vagy kuratív terápiás beavatkozás végezhető. Az operatív
endoscopos módszerek gyakran a műtéti megoldások alternatíváját képezik, ezért ismeretük és részben végzésük
a sebész számára elengedhetetlen. Ezek az eljárások a betegnek a műtéthez képest általában kisebb megterhelést
jelentenek, és kevesebb szövődménnyel járnak.
• Az endoscopos lumentágítás leggyakrabban a nyelőcső, ritkábban a gyomor és a duodenum benignus

szűkületeinek kezelésére, malignus szűkület esetén endoprothesis-behelyezés elősegítésére szolgál. A
beavatkozásra i.v. sedatióban, 12 órás étkezést követően kerül sor. Végezhető (1) bougietechnikával,
vezetődrót segítségével bevezetett, distalisan elkeskenyedő polivinil Savary–Gillard-szondával, mely során a
tágításra fokozatosan növekvő átmérőjű szondát alkalmazunk, tágíthatunk (2) flexibilis szondára növekvő
átmérő szerint felfűzött fémolivás (Eder–Pustow) készlettel, vagy (3) szondára szerelt felfújható ballon
segítségével.
A szondatágítás esetén endoscopos asszisztálással, az eszköz csatornáján át vezetődrótot juttatunk át a

szűkületen, majd az endoscop eltávolítása után a drótra fűzött dilatatorral röntgenellenőrzés mellett végezzük a
tágítást. A ballondilatator az endoscop munkacsatornáján vezethető be, a tágítást röntgen-, endoscopos és
manometriás kontroll mellett végezzük. A kellő hatásfok eléréséhez többnyire több ülésben végzett tágításra van
szükség, a szövődmények elkerülése érdekében egy alkalommal 3 mm-nyi tágítást érdemes végezni. Benignus
szűkületek esetén egy éven belül ismételt tágítás válhat szükségessé recurraló strictura miatt.
Indikációk: (1) pepticus szűkület (oesophagus, pylorus, duodenum), (2) sav-, lúgnyelés vagy irradiáció okozta
heges szűkület, (3) posztoperatív szűkület, (4) malignus szűkület, endoprothesis behelyezésének elősegítésére.
A ballonszondák egyre inkább a benignus szűkületek, míg a bougietágítók a malignus stenosisok tágításában
részesülnek előnyben. Ballonszondás tágítás alkalmazandó achalasiában, annak kezdeti (irreversibilis
nyelőcsőtágulattal még nem kísért) szakában vagy fokozott műtéti kockázat esetén, körülírt stricturák tágítására,
szűk anastomosis, továbbá gyomor- és duodenumszűkületek tágítására.
Szövődmény: perforáció (0,5-1%, gyakoribb marószer okozta vagy irradiatiós szűkület tágításakor), vérzés
(ritkán; ballonkatéterrel tamponálható).
• Az endoprothesis implantációja inoperábilis nyelőcső- és cardiacarcinoma palliatív kezelésére szolgál,

ezenkívül alkalmazható a gyomorkimeneti nyílások (pylorus, anastomosis), továbbá a duodenum, a rectum és
a colon intraoperatív malignus szűkületei esetén is [38]. Hosszabb szakaszra kiterjedő jelentős fokú szűkület
esetén az endoprothesis-behelyezés megelőző szondatágítással segíthető elő. A protézisek két típusa ismert:
műanyag tubus (Celestin, Atkinson, Wilson-Cook, Tygon stb.; külső keresztmetszet: 12—16 mm). Behelyezése
kis átmérőjű endoscop vagy speciális tolóeszköz segítségével történik.
Expandáló fémstent (Wallstent, Ultraflex, Esophagocoil, Z-stent; keresztmetszet bevezetéskor: 6—9 mm,
expandált állapotban: 18—25 mm). Az endoprothesis bejuttatása vezetődrót segítségével, a pozicionálás pedig
röntgen- és endoscopos ellenőrzéssel történik. A stent a szűkület helyére való juttatása után, kioldását követően
veszi fel végleges alakját.
A fémstentek előnye a műanyag stentekkel szemben, hogy a bevezetésükhöz jóval kisebb lumenátmérő
elegendő, ezért nincs szükség minden esetben a megelőző tágításra, könnyebben, kisebb
szövődménykockázattal helyezhetők be, ugyanakkor nagyobb lumenátmérőt képesek biztosítani. Hátrányuk,
540
hogy nagyon drágák és nem cserélhetők. Újabban olyan fémstentek alkalmazása terjedt el, melyek szűkületet
áthidaló szakasza bélelt, míg proximalis és distalis végrésze nem. A bélés megakadályozza, hogy a tumor a
fémhálón keresztül benőljön a protézis belsejébe, a csupasz végrészek pedig a biztonságosabb rögzülést és ezzel
a stentmigráció kivédését segítik elő. Oesophagorespiratoricus sipoly esetén csak műanyag stent vagy bélelt
fémstent beültetésének van értelme.
Indikációk: (1) inoperábilis tumor (nyelőcső-, cardia-, stenotizáló antrum-, duodenumcarcinoma vagy recidiváló
tumor okozta anastomosisszűkület) esetén a passzázs biztosítására, (2) oesophagorespiratoricus fistula.
Kontraindikáció: magasan elhelyezkedő nyelőcsőtumor.
Szövődmények: perforáció, mediastinitis, vérzés, stent elzáródása, stentdislocatio (műanyag tubus esetén 10%-
ban), dyspnoe bronchuskompresszió következtében. Utóbbi megelőzhető, ha légúti kiindulású tumor okozta
oesophagus-passzázszavar esetén először az érintett hörgő stentelését végezzük el.
• A lézeres tumorablatio a tumorszövet által obstruált lumen palliatív recanalizálása céljából végezhető
endoscopos ellenőrzés mellett (Nd: YAG lézer). Szövődmény: perforáció (nagyon ritkán).
• Endoscopos fistulazárás. Kis tracheooesophagealis sipoly zárása megkísérelhető teflonszondán át bejuttatott

szövetragasztó butil-cianoakrilát (Histoacryl®) segítségével.
• Endoscopos injekciós kezelés:
botulintoxin intrasphinctericus injektálása az achalasia, vagy a cricopharyngealis izomzatba juttatva kis Zenker-
diverticulum kezelésére alkalmas. A hatás csak átmeneti, pár hónapig tart. Mivel ismétlődő alkalmazásra van
szükség, csak olyan betegnél jön szóba, akinek a várható életkilátása rövid [34].
Szteroid submucosalis injectálása benignus nyelőcsőstrictura kezelésére kísérelhető meg [39].
• Zenker- diverticulum endoscopos myotomiája. Flexibilis műszerrel végezve idős, multimorbid

betegeknél sebészi myotomia alternativáját képezi. A septum átvágása argonplasma koagulátor vagy
elektrokauter segítségével végezhető. A tájékozódási lehetőség javítására az eszközre húzható flexibilis tükör
szolgál.
• Az endoscopos endoluminalis antireflux kezelési módszerek nem váltották be a hozzá fűzött reményeket,
ezért a klinikai gyakorlatban nem javasolhatók. Egy új, fundoplicatiós módszer jelenleg klinikai kipróbálás
stádiumában van [7].
• Varix sclerotisatiója és varix ligaturája:lásd a Gastrointestinalis vérzés cím alatt (→ 30. fejezet).
• Praemalignus laesiók és korai rákok kuratív kezelése:
endoscopos mucosaresectio (EMR, mucosectomia)
Lényege: a laesio közepébe vagy széleinél submucosalisan adrenalint tartalmazó fiziológiás sóoldatot (>20 ml)
fecskendezünk, így elválasztjuk a submucosát az izomrétegtől, ezáltal csökkentjük az elektroresectio során a
perforáció veszélyét. Az EMR elsőként bevezetett, legegyszerűbb módszere a (1) hurokresectio (ún. strip off
biopsia), amikoris az aláinfiltrálással előemelt szövetszaporulatot polypectomiás hurokkal megragadva
elektroresecáljuk (16—10. ábra). Ennek módósított változata az (2) előemeléses hurokresectio (ún. lift and cut
biopsia), melynek során a meghurkolás előtt a laesiót endoscopos fogóval megemeljük (16—10c. ábra). E
módszerhez kétcsatornás endoscopra van szükség. A (3) szívást alkalmazó módszer (ún. cup-fitted
mucosaresectio) tűnik a leghatékonyabbnak, amely során az aláinfiltrált kóros szövetet az endoscop végére
helyezett műanyag toldalék belsejébe szívjuk, majd a toldalék distalis peremébe fektetett hurok zárásával
elektroresecáljuk (16—11. ábra). Ennek egyik módosított változata (4) gumigyűrű ligatiót alkalmaz a
diathermiás hurokkal történő levágás előtt. „En bloc” resectióra kell törekedni, mely kb 20 mm átmérőig
lehetséges. Több részletben történt eltávolítás esetén a széli részek tumormentességének szövettani megítélése
bizonytalan, és gyakoribb a lokális recidiva. A resecatum gondos szövettani feldolgozása szükséges annak
igazolására, hogy a resectiós szél és az alap ép, és a carcinoma nem terjed mélyebb rétegekbe. Amennyiben
mégis, az EMR-t staging-vizsgálatként kell értékelni és sebészi resectiót kell végezni.
Endoscopos submucosus dissectio
541
16—10. ábra. Endoscopos mucosaresectio: (a) intramucosalis carcinoma; (b) submucosus injectálás; (c-d)
a hurok felhelyezése és a laesio előemelése fogóval; (e) a meghurkolt szövetrész levágása és a resekált mucosa
kiemelése szövettani vizsgálatra
16—11. ábra. Endoscopos mucosaresectio. Endoscop toldalékbaszívást alkalmazó módszer (magyarázatot

lásd a szövegben!)
Az EMR hátrányainak kiiktatására bevezetett módszer, amelynek során submucosus injektálást követően
speciálisan kiképzett elektrokauter-kés segítségével összefüggő darabban („en bloc”) lefejtésre kerülnek az
izomréteg feletti fali rétegek. Aláinfiltrálásra natriumhialuronátot vagy 10%-os glicerint használnak adrenalinnal
kombinálva (0,0025%-os higításban). Így a laesio lényegesen hosszabb idejű előemelését lehet biztosítani, mint
az EMR-nél alkalmazott fiziológiás sóoldattal. A módszer ugyanis időigényes, a laesio nagyságától függően 1-2
órát is igénybe vehet. Gyakoribb a szövődmény is, főleg körkörös nyelőcső dissectio esetén gyakori a
stenotizálódás.
Az endoscopos mucosectomia indikációi: (1) súlyos fokú dysplasia, (2) a nyelőcsőmucosa felső 1/3-ára (m1)
lokalizálódó laphámrák, (3) mucosalis lokalizációjú (m) Barrett adenocarcinoma, (4) korai gyomorcarcinoma I.
és II/a—c típusa, a következő feltételek mellett:
csak mucosára lokalizálódik (endoscopos UH-vizsgálattal igazoltan)
fokozott műtéti kockázat
átmérő <2 cm
nem exulcerált
biopsia szövettana: jól differenciált carcinoma.
Az endoscopos szövetdestrukció módszerei:
photocoagulatio (Nd: YAG) lézerrel
photodynamiás kezelés (lényege: fényérzékeny anyag [haematoporphyrin derivatum] i.v. beadása után az a
malignus szövetben koncentrálódik, majd lézerrel aktiválva citotoxikus oxigén szabadul fel belőle)
radiofrekvenciás ablatio
542
egyéb eljárások: argon-plazma koaguláció, multipoláris elektrokoaguláció.
A szövetdestrunkciós eljárások közvetlen eredményessége szövettanilag nem kontrollálható, ezért a korai rák
kezelésére elsősorban a mucosectomiát követő kiegészítő kezelésre ajánlhatók.
Szövődmény: perforáció, vérzés, nyelőcsőstenosis.
• A polypectomia lényege, hogy az endoscop munkacsatornáján át bevezetett izolált acélhurokba befogott

polypot magasfrekvenciájú áram segítségével resecaljuk. A levágott preparátumot kiemeljük és szövettani
vizsgálatra küldjük.
A polypectomia három célt szolgálhat:
elsődlegesen diagnosztikus beavatkozás (a polyp szövettani természete biztonságosan csak a teljes képlet
feldolgozásával tisztázható)
carcinoma prevenciója neoplasticus (adenomatosus) polypok eltávolítása esetén
terápiás beavatkozás vérző polyp vagy csak a mucosára lokalizálódó I. típusú korai gyomorrák esetén, ha a
műtéti kockázat fokozott.
Indikáció: minden 4 mm-nél nagyobb átmérőjű polyp.
Kontraindikációk: véralvadási zavar, 3 cm-nél nagyobb átmérőjű széles alapú elváltozás.
Szövődmények: vérzés (1,5%), perforáció (0,5%).
• Percutan endoscopos gastrostomia (PEG). Kialakításának 3 fajta módszere ismert. Az (1) áthúzásos és (2)
áttolásos módszer lényege, hogy gastroscopos ellenőrzés és asszisztálás mellett vezetőfonál vagy vezetődrót
segítségével a gyomorfal felőli végén rögzítőkoronggal rendelkező tápszondát húzunk át vagy tolunk le a
nyelőcsövön, a gyomron és a hasfalon készített szúrcsatornán át, amit a hasfal felől is rögzítünk [21, 22]. A
(3) direkt beszúrásos módszer során a hasfal felől juttatunk be endoscopos ellenőrzés mellett egy belülről
felfújható ballonnal rögzülő tápszondát (16—12. ábra). Utóbbi módszer technikailag egyszerűbb, de
gyakoribbak a súlyosabb szövődmények.
16—12. ábra. Percutan endoscopos gastrostomia direkt beszúrásos módszerrel
543
Az eljárás előnye a műtéti gastrostomiával szemben, hogy kiiktatja a többnyire leromlott állapotú betegek
altatásából adódó szövődménykockázatát, olcsóbb, és lerövidíti a kórházban töltött időt.
Indikáció: tartós nyelés- és táplálkozási képtelenség.
Kontraindikációk: (1) a gastroscop nem vezethető le a gyomorba (csak áthúzásos és áttolásos módszer), (2)
peritonitis, carcinosis peritonei, (3) véralvadási zavar.
Szövődmények: vérzés, peritonitis, perforáció (együttesen 1%), sebfertőzés (4-5%-os gyakorisággal —

csökkentésére antibiotikus prophylaxis (cefazolin vagy 3. generációs cephalosporin) indokolt [25]).
• Percutan endoscopos jejunostomia (PEJ). Elvégezhető (1) gastrostomán (PEG) keresztül táplálószondának
endoscop segítségével a jejunumba juttatásával, vagy (2) a PEG-hez hasonlóan közvetlen jejunalis
megközelítéssel. Technikailag nehezebben kivitelezhető módszer, és több szövődménnyel jár, mint a PEG. A
PEJ alkalmazása aspiratio megelőzésére gastrooesophagealis refluxbetegség vagy gyomorürülési zavar
esetén, ill. akkor jön szóba, ha korábbi gyomorcsonkító műtét miatt PEG nem készíthető.
• Laparoscopos asszisztálással vagy széles szájadékú percutan endoscopos gastrostomán (PEG) át végzett
endoluminalis gyomorműtétek [16]. Ezek az eljárások, bár még szélesebb körben nem terjedtek el, mint
minimálisan invazív sebészi módszerek ígéretesnek tűnnek a flexibilis gastroscoppal (1) nem csillapítható
ulcusos eredetű vérzések ellátásában vagy (2) sikertelenül megkísérelt idegentest eltávolítására. További
potenciális indikációként jön szóba (3) a pancreaticocystogastrostomia végzésére debrisszel telt pseudocysta
esetén, (4) a submucosus tumor és (5) a korai gyomorrák eltávolítására fokozott műtéti kockázat esetén.
• Vérzéscsillapítás nem varix eredetű vérzés esetén: lásd a Gastrointestinalis vérzés cím alatt (30. fejezet).
Irodalom
1. Anagnostopoulos GK et al: High-resolution magnification endoscopy can reliably identify normal gastric
mucosa, Helicobacter pylori-associated gastritis, and gastric atrophy. Endoscopy 2007; 39: 202.
2. Berggreen PJ et al: Techniques and complications of oesophageal foreign body extraction in children and
adults. Gastrointest Endosc 1993; 39: 626.
3. Canto MI et al: Chromoscopy of intestinal metaplasia in Barrett's esophagus. Endoscopy 2002; 34: 330.
4. Chak A: Endoscopy to endocytoscopy and endopathology. Endoscopy 2007; 39: 540—541.
5. Chan ACW et al: A comparison study on physical properties of self-expandable esophageal metal stents.
Gastrointest Endosc 1999; 49: 462.
6. Costamagna C. et al: Flexible endoscopic Zenker's dierticulotomy: cap-assisted technique vs.

diverticuloscope-assisted technique. Endoscopy 2007; 39: 146.
7. Dopri G et al: Transoral incisionless fundoplication: results at 2 years. (Abstract) Gastrointest Endosc 2008;
67: AB138.
8. Dua KS et al: Self-expanding metal esophageal stent with antireflux mechanism. Gastrointest Endosc 2001;
53: 603.
9. Eberl T et al: Can an endoscytoscope system (ECS) predict histology in neoplastic lesions? Endoscopy 2007;
39: 497.
10. Ell C et al: Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus.
Gastroenterology 2000; 118: 1.
11. Hassan C. et al: Appropriatness of upper-GI endoscopy: An Italian survey on behalf of the Italian Society of
Digestive Endoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 65: 767.
12. Helmreich-Becker I, Lohse AW: Checkliste Gastroskopie. Thieme Verlag, Stuttgart 1999
13. Hermanek P: Dysplasia in the gastrointestinal tract: definition and clinical significance. Surg Endosc 1987;
1: 5.
544
14. Kato M et al: Autoflurescence endoscopy versus conventional white light endoscopy for the detection of
superfical gastric neoplasia: A prospective comparative study. Endoscopy 2007; 39: 937.
15. Kim J et al: Metallic stent placement in the palliative treatment of malignant gastroduodenal obstructions:
Prospective evaluation of results and factors influencing outcome in 213 patients. Gastrointest Endosc 2007; 66:
256.
16. Kiss J: Praemalignus, korai nyelőcső- és gyomordaganatok. Magyar Belorv Arch 1995; 48: 113.
17. Lambert R: Treatment of esophagogastric tumors. Endoscopy 2000; 32: 322.
18. Lightdale CJ: Endoscopic mucosal resection: this is our turf. Endoscopy 2004; 36: 763.
19. Lundell LR et al: Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further
validation of the Los Angeles classification. Gut, 1999; 45: 172.
20. McLernon DJ et al: A study of the safety of current gastrointestinal endoscopy (EGD). Endoscopy 2007; 39:
692.
21. Morvay B, Döbrönte Z: Percutan endoscopos gastrostomia. Aneszteziológia és Intezív Terápia 1999; 29:
176.
22. Mózsik Gy, Figler M, Terján É (szerk.): Szondatáplálás Magyarországon 2000. Akadémiai Kiadó, Budapest,
2000
23. Pohl J et al: Computed virtual chromoendoscopy: a new tool for enhancing tissue surface structures.
Endoscopy 2007; 39: 80.
24. Porkman HP et al: Pneumatic dilation or esophagomyotomy treatment for idiopathic achalasia: clinical
outcomes and cost analysis. Dig Dis Sci 1993; 38: 75.
25. Risius J et al: Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) — results from a
prospective randomized multicenter trial. Z Gastroenterol 2000; 38: 229.
26. Rabenstein T. et al: Argon plasma coagulation for flexible endoscopic Zenker's diverticulotomy. Endoscopy
2007; 39: 141.
27. Rembacken BJ et al: Endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2001; 33: 709.
28. Sampliner RE et al: Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus.
Am J Gastroenterol 2002; 97: 1888.
29. Savary M, Miller G: The oesophagus. Handbook and atlas of endoscopy. Gassmann, Solothurn, 1978.
30. Schembre DB: Endoscopic therapeutic esophageal interventions. Current Opinionin in Gastroenterology
2002; 18: 479.
31. Scolapio JS et al: A randomized prospective study comparing rigid to balloon dilators for benign esophageal
strictures and rings. Gastrointest Endosc 1999; 50: 13.
32. Spechler SJ: Barrett's esophagus. N Engl J Med 2002; 346: 836.
33. Tani M et al: Endoscopic mucosal resection of superficial cancer in the stomach using the cup technique.
Endoscopy, 2003; 35: 348.
34. Vaezi MF et al: Botulinum toxin versus pneumatic dilatation in the treatment of achalasia: a randomised
trial. Gut 1999; 44: 231.
35. Vogelsang A et al: Endotherapy of Zenker's diverticulum using the needle-knife technique: long term
follow-up. Endoscopy 2007; 39: 131.
36. Wolfsen HC: Photodynamic therapy in gastroenterology. Current status in the year 2000. Endoscopy 2000;
32: 715.
545
37. Yim HB et al: Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI
obstruction. Gastrointest Endosc 2001; 53: 329.
38. Yoshida A et al: Optical biopsy of GI lesions by reflectance-type laser-scanning confocal microscopy.
Gastroint Endosc 2007; 66: 144.
39. Zein NN et al: Endoscopic intralesional steroid injections in the management of refractory esophageal
strictures. Gastrointest Endosc 1995; 41: 596.
21.2.3. A vékonybél vizsgálata

A vékonybél a közvetlen megtekintés és a célzott szövettani mintavétel számára hosszú ideig a tápcsatorna
nehezen hozzáférhető területe volt. Az utóbbi évek fejlesztéseinek eredményei azonban ma már lehetővé teszik
a teljes vékonybél endoscopos diagnosztikus és terápiás célú vizsgálatát a kapszulás endoscopia ill. a ballonos
enteroscopia révén.
Indikáció. A vékonybél endoscopos vizsgálatának legfontosabb indikációi: (1) tisztázatlan eredetű

gastrointestinalis vérzés, (2) vékonybélszűkületek (Crohn-betegség, nem-szteroid gyulladásgátló okozta
enteropathia, tbc), (3) polyposis szindrómák (endoscopos polypectomia) és vékonybéltumorok.
A vékonybél endoscoppal 3 úton közelíthető meg: a felső tápcsatorna irányából (transoralisan vagy
transnasalisan), enterostomiás nyíláson keresztül (intraoperative) és a colon felől (a terminalis ileum vizsgálata
coloscopia) kapcsán, ill. hosszabb szakasz vizsgálata ballonenteroscopia során).
• Proximalis enteroscopia: hagyományos módon (ún. előretoló módszerrel) levezetett készülékkel átlagosan
70 cm (30—120 cm) hosszú jejunumszakasz vizsgálható.
• Kettősballon-enteroscopia. Az előretoló módszer (push and pull enteroscopia) módosított változata, amely
2001-ben került bevezetésre [16]. Az enteroscopot egy ráhúzott műanyag tubussal (overtube) együtt juttatjuk
be a tápcsatornába. Mind az endoscop, mind a tubus ballonnal van ellátva. A két ballon váltakozó felfújása és
leeresztése közben vezetjük előre és húzzuk vissza az enteroscopot és a tubust, ami lehetővé teszi, hogy a
képződött hurkokat a lehetőség szabta határokig kiegyenesítsük, és a vékonybelet mintegy ráhúzzuk az
endoscopra. Proximalis (oralis) megközelítéssel kb. 3 m hosszú vékonybélszakasz tekinthető át. Kombinált
oralis és analis megközelítésből a teljes vékonybél vizsgálatára is lehetőség nyílik. Az egyik irányból történt
áttekintés határa klipp felhelyezésével jelölhető meg. Szövettani mintavétel és terápiás beavatkozás ugyanúgy
elvégezhető, mint a proximalis enteroscopia során. A vizsgálat ember- és időigényes, átlagosan több mint egy
órát vesz igénybe gyakorlott kezekben is, és mély sedálást tesz szükségessé. 12 órás koplalást és béltisztító
előkészítést követően végezhető.
A vékonybél vizsgálatán kívül a további indikációkban is alkalmazható:
vastagbéltükrözés inkomplett coloscopia esetén [5]
ERCP Roux-Y anastomosissal rendelkező betegekben [6]
PEJ-beültetés elősegítése.
Szövődmények (kb 1%): (1) átmeneti hasi fájdalom, (2) pancreatitis (0,3%), (3) vérzés, (4) perforáció. A
szövődmények gyakoribbak operatív beavatkozások esetén (4,3%), mint tisztán diagnosztikus vizsgálat kapcsán
(0,8%).
• Szimplaballon enteroscopia. A ballon az enteroscopra húzható flexibilis 140 cm hosszúságú szilikontubus

(overtube) distalis végén helyezkedik el. Az endoscop előrejuttatása hasonló módon történik, mint a
duplaballonú enteroscopia esetén, csak ez esetben az eszközvégi ballon felfújása helyett az eszköz
végrészének 180°-os meghajlításával rögzíthető az endoscop a vékonybélben, miközben a tubus
továbbvezethető a bélfal megfeszítése nélkül.
A módszer 2007-ben került bevezetésre, jelenleg még csak kezdeti tapasztalatok állnak rendelkezésre [15].
• Kapszulás enteroscopia. E 2000-ben bevezetett módszer endoscop levezetése nélkül, a beteg lényeges
megterhelését kiküszöbölve képes a teljes vékonybél, sőt más-más speciális kapszulával a nyelőcső és a colon
képi ábrázolására is, szövettani mintavételre, terápiás beavatkozásokra azonban nem alkalmas.
546
A kapszulás enteroscopiához a betegnek megfelelő előkészítést (a vizsgálat elötti napon déltől csak tiszta
folyadék fogyasztható, éjféltől semmi, simethicon habzásgátlás céljából) követően egy olyan 11 x 26 mm
átmérőjű kapszulát kell lenyelnie, amelyben miniatürizált formában fényforrásként szolgáló diódák, lencse, a
kép felvevésére szolgáló színes csip, radiofrekvenciás adatátvívő, két elem és egy antenna van elhelyezve. A
kapszula a peristalticaval jut előre, és a lenyeléstől számítva átlagosan 6 óra alatt éri el a coecumot, miközben
másodpercenként 2 felvételt készít. A képtovábbítás közvetlen összeköttetés nélkül jön létre, a radiotelemetriás
jeleket a beteg derekára rögzített készülék veszi. A regisztrált jelekből kalkulálható a kapszula helyzete is. Az
endoscopos kép megfelelő software segítségével a regisztrálókészülékhez csatlakoztatott számítógépen
elemezhető.
• Intraoperatív enteroscopia. A tápcsatorna felső vagy alsó nyílásán vagy pedig enterostomán át bevezetett
műszert az operatőr juttatja előre azáltal, hogy a vékonybél egy részét ráhúzza az eszközre. A lumen felől
endoscoposan, a hasüreg felől a transilluminatio révén nyílik lehetőség a patológiás képletek felismerésére.
• Coloscopia során az esetek 60-80%-ában át lehet jutni a Bauhin-billentyűn, s így lehetőség nyílik a
terminalis ileum vizsgálatára is.
Irodalom
1. Aabakken et al: Double-balloon enteroscopy for endoscopic retrograd cholangiography in patients with a
Roux-en-Y anastomosis. Endoscopy, 2007; 39: 1068.
2. Bellutti M et al: Characterization of yellow plaques found in the small bowel during double-balloon
enteroscopy. Endoscopy 2007; 39: 1059.
3. Byeon JS: Double ballon endoscopy in obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc 2007; 66: S69.
4. Chang DK et al: Double ballon endoscopy in small intestinal Crohn's disease and other inflammatory
diseases such as cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis (CMUSE). Gastrointest Endosc 2007; 66:
S96.
5. Gay G et al: Double-balloon endoscopy after failed conventional colonoscopy: a pilot series with a new
instrument. Endoscopy 2007; 39: 788.
6. Haber GB: Double-balloon endoscopy for pancreatic and bilary access in altered anatomy. Gastrointest
Endosc 2007; 66: S47.
7. Lala AK et al: Intraoperative enteroscopy in obscure gastrointestinal hemorrhage. Hepatogastroenterology

1998, 45: 597.
8. Mensink PBF et al: Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter study. Endoscopy 2007; 39:
613.
9. Mönkemüller K et al: Small-bowel endoscopy. Endoscopy 2007; 39: 978.
10. Panos RG et al: Peutz-Jeghers syndrome: a call for intraoperative endoscopy. Am Surg 1990; 56: 331.
11. Rácz I: Kapszulás endoszkópia: új módszer a vékonybél vérzések diagnosztikájában. Eur J Gastroenterol
Hepatol Magyar Kiadás 2004; 8: 201.
12. Saurin JC: Capsule endoscopy. Endoscopy 2007; 39: 986.
13. Sugano K et al: The first International Workshop on Double Balloon Endoscopy: a consensus meeting
report. Gastrointest Endosc 2007; 66: S7.
14. Tanaka S et al: Current status of double balloon endoscopy — indications, insertion route, sedation,
complications, technical matters. Gastrointest Endosc 2007; 66: S30.
15. Tsujikawa T et al: Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine:
preliminary experiences. Endoscopy 2008; 40: 11.
16. Yamamoto H et al: Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest
Endosc 2001; 53: 216.
547
21.2.4. A colorectum vizsgálata

A végbél és a vastagbél megtekintésére különböző endoscop típusok használatosak.
A proctoscop az analis csatorna és a rectum egy része betegségeinek vizsgálatára alkalmas.
A merev rectoscop elsősorban sebészeti endoscopos beavatkozások végzésére használatos, a diagnosztikában

helyét
a flexibilis rectosigmoideoscop vette át. Ez a készülék 60 (35—70) cm hosszúságú, mely a rectum és a sigma,
esetleg a colon descendens vizsgálatát teszi lehetővé.
A coloscop a teljes colon áttekintésére alkalmas műszer, mely ezenkívül a terminalis ileum vizsgálatára is
lehetőséget nyújt.
Amennyiben a coloscopot nem sikerül a coecumig felvezetni, és annak oka nem a lumen obstructiója,
kettősballonú enteroscoppal kísérelhetjük meg a teljes vastagbél áttekintését.
21.2.4.1. Proctoscopia
A proctoscop az analis csatorna és a linea dentata környéki ampulla recti elváltozásainak megítélésére és
proctologiai sebészeti beavatkozások végzésére szolgáló, beépített vagy külső fényforrással ellátott rövid csöves
(fém vagy műanyag) eszköz.
Indikációk: a végbélre lokalizált panaszok, tisztázatlan vérzésforrás.
Diagnosztikus lehetőség: belső aranyeres csomók, fissurák, fistulajáratok, cryptitis et papillitis, intraanalis
fibroma, tumor.
Terápiás lehetőségek: nodus ligaturája, sclerotisatiója.
21.2.4.2. Coloscopia
A rectum és a sigma endoscopos vizsgálata vastagbélbetegség gyanúja esetén standard követelmény. E

bélszakaszok ugyanis kitüntetett helyet foglalnak el mind a neoplasticus, mind a gyulladásos folyamatok
lokalizációját illetően, radiológiai megítélésük ugyanakkor nehéz, és ezért nem eléggé megbízható. A teljes
vastagbél megítélésében a coloscopia mint elsődleges vizsgáló módszer mellett szól: (1) nagyobb diagnosztikus
találati biztonság, különösen a polypok kimutatásában, (2) egyidejű szövettani mintavételre vagy terápiás
beavatkozásra (polypectomia, vérzéscsillapítás) ad lehetőséget.
A coloscopia célja lehet: (1) a kórkép tisztázása, (2) hisztológiai diagnózis biztosítása, (3) a fokozottan
rákveszélyeztetett populáció, praemalignus állapotok és laesiók nyomon követése, (4) terápiás beavatkozások
végzése.
Endoscopos diagnosztika
• A vizsgálat indikációi:
vastagbélbetegségek klinikai tünetei (véres székürítés, vashiányos anaemia, occult vérzés, krónikus hasmenés,
székelési habitus változása, hasi fájdalom, tenesmus)
gyulladásos bélbetegségek aktivitásának és kiterjedésének megítélése
tumorkutatás általános tünetek vagy kimutatott metastasis (máj) esetén
a fokozottan veszélyeztetettek vizsgálata és ellenőrzése
colorectalis carcinoma szűrése.
A coloscopia mint elsődleges vizsgálat abszolút indikációt képez a következő esetekben: (1) occult vagy
manifeszt gastrointestinalis vérzés, (2) polypectomiát vagy tumor miatti resectiót követő ellenőrzések.
• Kontraindikációk:
548
incooperabilis beteg
myocardialis infarctus (3 héten belül), cardiorespiratoricus insufficientia
diverticulitis
toxikus megacolon
súlyos fokú gyulladásos bélbetegség akut szakban.
• Szövődmények:
átmeneti bacteriaemia (vitium, műbillentyű, immunsupprimalt állapot esetén antibiotikus prophylaxis

szükséges)
perforáció (jó prognózisú, mivel az előkészítés következtében üres a colon).
• A kóros képletek pontos lokalizálása általában csak a coloscopia során végzett röntgenátvilágítás segítségével
lehetséges. Kivételt képeznek a fix tájékozódási pontok (coecum, flexura hepatica, flexura lienalis,
rectosigmoidealis határ) területén látott kóros képletek. Az anustól mért cm-távolság csak a rectumban
tekinthető irányadónak.
• A korai malignus folyamat felismerésében a videoendoscopok részletgazdagabb képe, a nagyító endoscopok,

a virtuális chromoendoscopia (NBI, FICE, I-scan) a hagyományos chromoendoscopia (indigokarmin), az
autofluorencens endoscopia, továbbá a felszínes nyálkahártya-eltérésekből vett multiplex biopsia segíthet. A
bemélyedt típusú korai carcinoma és az ún. lapos adenoma felismerése különösen gondos vizsgálatot igényel.
• A fokozottan rákveszélyeztetettek nyomon követésére rendszeres coloscopos ellenőrzés szükséges.
Genetikusan determinált fokozott kockázat: (1) familiáris polyposis szindrómák (familiáris adenomatosus
polyposis, Peutz—Jeghers-szindróma, juvenilis polyposis); (2) Lynch-szindróma; (3) colorectalis carcinomás
beteg 40 éven felüli családtagjai.
Nem öröklődő állapotok: (1) carcinoma műtétje és (2) polypectomia utáni állapot; (3) colitis ulcerosa (pancolitis
10 év után, bal oldali colitis 15 év után); (4) m. Crohn (fistula, stenosis, kiiktatott bél; 8 év után); (5)
ureterosigmoideostomia utáni állapot.
A polypectomiát követő ellenőrzés gyakorisága a polyp alakjától és szövettani szerkezetétől függ [IV.]. A széles
alapú polypus és a villosus adenoma gyakran nem távolítható el teljes egészében, ezeket félévente kell
ellenőrizni, súlyos fokú dysplasia szövettani jelei esetén pedig resecalni kell. Colitis ulcerosa vagy Crohn-
betegség esetén adenomától független nyálkahártya területen emellett enyhefokú dysplasia esetén is
mérlegelendő proctocolectomia végzése. Coloncarcinoma műtétje után, amennyiben praeoperative nem volt
lehetőség a teljes coloscopiára (pl. tumoros szűkület miatt), a műtét után el kell végezni. Az ellenőrzés ezt
követően fél és egy év múlva, majd 3-5 évente ajánlott.
Endoscopos terápia
• Polypectomia. A polypok endoscopos eltávolításának a carcinoma szekunder prevenciójában rendkívül nagy

jelentősége van, hiszen a vastagbélpolypok 70%-át a neoplasticus átalakulásra képes adenomák teszik ki. A
szöveti szerkezet és a benignitás megbízhatóan csak az egész polyp hisztológiai feldolgozása alapján
állapítható meg. Mindig a teljes polypmentesítésre kell törekedni. Az apró, eltávolításra alkalmatlan képletek
biopsia után elektrokoagulálással destruálhatók. Focalisan invasív carcinoma esetén csak akkor tekinthető az
eltávolítás végleges terápiának, ha (1) a polyp nyeles, (2) a nyél nem infiltrált, (3) a stroma vér- és
nyirokereiben nincsenek tumorsejtek, (4) a carcinoma jól differenciált.
Minden egyéb esetben — a szövettani lelet birtokában — a carcinomás részletet tartalmazó polyp endoscopos
eltávolítását elvileg resectiós műtétnek kell követnie. Nehézséget jelenthet a műtét során a polyp helyének
megtalálása, ezért a megfelelő terület a colonoscopia során tustinta vagy metilénkék intramucosalis
injectálásával vagy fémklipp felhelyezésével megjelölendő.
Kontraindikációk: véralvadási zavar, 3 cm-nél nagyobb átmérőjű széles alapú polyp.
Szövődmények: vérzés, perforáció.
549
• Endoscopos decompressio. Distendált bélszakasz a műszer csatornáján bevezetett, vezetődróttal ellátott

katéter vagy az endoscoppal együtt felvezetett tubus segítségével dekomprimálható. A katétert (tubust) a
normális kontrakciók megjelenéséig kell benntartani.
Indikációk: psedoobstructio intestinalis (Ogilvie-szindróma), posztoperatív paralyticus ileus.
• Ballondilatatio. Az endoscop munkacsatornáján át bevezetett ballonszonda segítségével körülírt szűkület

tágítása végezhető endoscopos vagy röntgenellenőrzés mellett. A dilatatio szükség esetén 6—9 hónap múlva
megismételhető.
Indikációk: posztoperatív strictura, anastomosis szűkülete.
• Lézeres tumorablatio. Inoperábilis tumoros lumenobstructio esetén palliatív recanalisatio végezhető Nd:
YAG-lézer segítségével.
• Endoprothesis behelyezése. A rectum vagy a sigma inoperábilis, malignus tumora okozta lumenszűkület
esetén a bélpasszázs biztosítására palliatív céllal öntáguló fém endoprothesis helyezhető be.
• Vérzéscsillapítás, vascularis malformatiók (angiodysplasia, haemangioma) kezelése argon-plazma

koagulációval, elektrokoagulációval, fotokoagulációval (lézer) és injekciós módszerekkel (lásd a
Gastrointestinalis vérzésnél a 30. fejezetben).
• A korai carcinoma kezelésének lehetőségei: (1) endoscopos mucosectomia (lásd korábban); (2) endoscopos
szövetdestrukció: Nd: YAG-lézerrel, lézerindukált photodynamiás kezeléssel (lásd korábban).
Indikációk: (1) súlyos fokú dysplasia, (2) korai carcinoma I. és II/a—c típusa (16—5. ábra), ha csak a mucosára
vagy a submucosa felső harmadára lokalizálódik (endoscopos UH), a műtéti kockázat fokozott és az átmérő < 2
cm.
Az endoscopos mucosectomia a nyálkahártyára lokalizálódó carcinoma esetén a definitív terápiát jelenti. Az

endoscopos szövetdestrukció javallatát submucosus invázió képezheti fokozott műtéti kockázat esetén. Minden
ilyen esetben a beteg szoros endoscopos-biopsiás és endoscopos ultrahangos követése szükséges.
Szövődmény: perforáció, vérzés.
• Coloscopos resectio laparoscopos támogatással. Nagyobb kiterjedésű vagy mélyre terjedő praemalignus
laesio ectomiás hurokkal történő endoluminalis elektroresectiója is elvégezhető szövődménymentesen a bélfal
serosalis felszínén laparoscoposan képzett varrat segítségével. Az esetleges mikroperforációs nyílás
laparoscoposan ugyancsak elvarrható.
• Transanalis endoscopos mikrosebészet (TEM). A Buess és mtsai által bevezetett módszer [13, 16] a speciális,
4 cm átmérőjű operációs rectoscop segítségével a minimálisan invazív sebészeti elveknek megfelelő
endoluminalis sebészi beavatkozásokra nyújt lehetőséget. A rectoscophoz illesztett stereotelescop hatszoros
nagyítású háromdimenziós képet biztosít. Swanstrom és mtsai a költségek csökkentésére a standard
laparoscopos eszköztár felhasználásával végeztek endoluminalis műtéteket.
Indikációk: (1) széles alapú adenomák, melyek endoscopos polypectomiával nem távolíthatók el, (2) korai
rectumcarcinoma, (3) benignus rectalis strictura.
Fogalommagyarázat
A szóképzés szabályai szerint az első szó tövéhez „o” hangzóval kötjük a második tagot, így jön létre a col-o-
scopia (a „colon” töve: col-). A helytelen minta szerint ugyanis — a colonoscopia példáján — nem
demokráciáról beszélnénk, hanem demoszokráciáról (demos-o-cratia). A szakirodalomban is sokszor rosszul
alkalmazott szóösszetételre még az sem mentség, hogy az angol nyelvterületen gyakran ilyen formában
található. A szolgai átvétel nem lehet kibúvó! (Szerkesztő)
Irodalom
1. Anandasabapathy S: Endoscopic imaging: emerging optical techniques for the detection of colorectal
neoplasia. Current Opinion in Gastroenterology 2008; 24: 64.
550
2. Arumugam PJ et al: Severe dysplastic lesions in the colon: how aggressive should we be? Colorectal Disease
2002; 4: 345.
3. Bliss CM, Schroy PC: Endoscopic diagnosis and management of hereditary nonpolyposis colorectal cancer.
Current Opinion in Gastroenterology 2004; 20: 468.
4. Bloomfield RS, Rockey DC: Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Current Opinion
in Gastroenterology 2000; 16: 89.
5. Das A et al: Endoscopic resection is as effective as surgical resection in managing malignant colorectal
polyps: analysis of data from a National Cancer Registry. Gastrointest Endosc 2007; 65: AB112.
6. Feussner H et al: Rationale und Selektion für Kombinationsvorgehen bei Colondysplasien und T1-
Carcinomen. Chirurg 2000; 71: 1202.
7. Gay G, Delvaux M: Double-balloon colonoscopy after failed conventional colonoscopy: a pilot series with a
new instrument. Endoscopy 2007; 39: 788.
8. Geller A et al: Ogilvie's syndrome: Effectiveness of colonoscopic decompression. Gastrointest Endosc 1995;
41: 377.
9. Half EE, Bresalier RS: Clinical management of hereditary colorectal cancer syndromes. Current Opinion in
10. Heresbach D: Colonoscopy, tumors, and inflammatory bowel disease. Endoscopy 2008; 40: 147.
11. Keymling M: Colorectal stenting. Endoscopy 2003; 35: 234.
12. Kronberg O: Colon polyps and cancer. Endoscopy, 2004; 36: 3.
13. Krok KL, Lichtenstein GR: Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Current Opinion in
14. Langer C et al: ”Low-Risk” transanal endoscopic microsurgery (TEM) for minimally invasive resection of
rectal adenomas and „low-risk” carcinomas (uT1, G1-2). Z. Gastroenterol 2002; 40: 67.
15. Lynch HT et al: Genetics, natural history, tumor spectrum and pathology for hereditary non-polyposis
colorectal cancer: an updated review. Gastroenterology 1993; 104: 1535.
16. Mentges B et al: Local therapy of rectal tumors. Dis Colon Rectum 1996; 39: 886.
17. Nagy A et al: A rectum villosus és tubulovillosus adenomáinak sebészi kezelése. Orv Hetil 1999; 144: 2215.
18. Nusko G et al: Risk related surveillance following colorectal polypectomy. Gut 2002; 51: 424.
19. Regula J et al: Argon plasma coagulation after piecemeal polypectomy of sessile colorectal adenomas: long-
term follow-up study. Endoscopy 2003; 35: 212.
20. Schmiegel W et al: Kolorektales Karzinom: Prävention und Früherkennung in der asymptomatischen
Bevölkerung — Vorsorge bei Risikopatienten — endoskopische Diagnostik, Therapie und Nachsorge von
Polypen und Karzinomen. Z Gastroenterol 2000; 38: 49.
21. Vámosi-Nagy I et al: Az intraoperatív colonoscopiáról. Magy Seb 1993; 46: 33.
21.2.5. A biliopancreaticus rendszer endoscopiája

21.2.5.1. Diagnosztikus eljárások
A vizsgálat oldaloptikás duodenoscoppal történik, mely mindenekelőtt a Vater-papilla és a peripapillaris terület

vizsgálatára, a papilla kanülálására, az epeutak és a pancreasvezeték röntgenábrázolására nyújt lehetőséget. Az
exophyticus periampullaris tumor endoscopos úton diagnosztizálható. Intraampullaris tumor esetén nehezebb
korrekt diagnózishoz jutni, gyakran csak endoscopos sphincterotomiát követően, a felmetszett ampulla belső
felszínéről vett biopsiás mintákból mutatható ki a carcinoma.
551
Endoscopos retrográd cholangio pan crea to gra phia (ERCP). A Vater-papilla az esetek 98%-ában
kanülálható. Billroth II. szerinti gyomorresectio esetén azonban a sikeres kanülálás aránya csak 60-80%. A
biliopancreaticus vezetékrendszer röntgenábrázolására 60%-os vízoldékony kontrasztanyagot használunk. A
kívánt vezeték ábrázolás nagy gyakorlattal rendelkező vizsgáló kezében is csak 90-95%-ban sikeres.
A sikertelen esetekben mágneses rezonanciás cholangiopancreatographia (MRCP) végezhető. E képalkotó

módszer feloldóképessége ma még nem éri el az ERCP-ét. További hátránya, hogy terápiás beavatkozásra nem
ad lehetőséget. Előnye viszont, hogy nem invazív eljárás (nincs szövődménye) és egyidejűleg a kóros
vezetékszakasz környezetéről, a pancreas parenchymáról és a májról is diagnosztikus értékű adatot szolgáltathat.
Az ERCP diagnosztikus pontossága az epeúti és a pancreasbetegségekben a rendelkezésre álló képalkotó

eljárások közül a legnagyobb, kivéve az endosonographiát a pancreastumor felderítésében. Mint semiinvasiv
beavatkozást (szövődménye lehet), első vizsgálatként soha ne alkalmazzuk, az ultrahangvizsgálatnak azt mindig
meg kell előznie.
• Indikációk
Epeúti betegség gyanúja (vagy kizárása): (1) obstructiós icterus vagy cholostasis laboratóriumi jelei, (2) dilatált
epeutak (ultrahangvizsgálat), (3) epeműtéttel összefüggő panaszok (szövődmény, residualis kő).
Pancreasbetegség gyanúja: (1) akut biliaris pancreatitis, (2) idiopathiás recurraló pancreatitis, (3) krónikus
pancreatitis (tartós fájdalom, gyulladásos recidivák, tartós hyperamylasaemia esetén), (4) gyulladásos vagy
traumás eredetű szövődmény (fistula, pseudocysta), (5) tisztázatlan felső hasi fájdalom, (6) pancreastumor
gyanúja.
Endoscopos terápiás beavatkozás.
Minden tervezett epeúti vagy pancreasműtét (akut pancreatitis miatti műtét kivételével) a kérdéses
vezetékrendszer morfológiájának tisztázására. Teljes epeúti elzáródás esetén a proximalis epeutak ábrázolására
az ERCP MR cholangiographiával (MRCP), esetleg percutan transhepaticus cholangiographiával (PTC)
egészíthető ki. Ily módon pontosan ábrázolható az elzáródott terület hossza és viszonylag nagy biztonsággal
lehet következtetni az elzáródás okára is. Laparoscopos cholecystectomia előtt az ERCP indikációinak (dilatált
epeutak, fokozott szérum cholostaticus enzimaktivitás) szem előtt tartása, choledocholithiasis és egyéb epeúti
betegség kizárására különösen fontos. Hilaris lokalizációjú szűkület, Klatskin-tumor gyanúja esetén az ERCP
kerülendő. Helyette MRCP-t kell végezni, mivel az esetek 30%-ában septicus cholangitis szövődményével kell
számolni — a kontrasztanyaggal közvetített epeúti bakteriális kontamináció és a stasis következtében — ha a
dekompresszió sikertelen marad.
• Kontraindikáció abszolút értelemben nincs. Epeúti elfolyási akadályozottság (kő, szűkület) és a pancreas
pseudocystája esetén (gyulladásos szövődmény elkerülésére) azonban csak akkor végezzük el, ha endoscopos
ill. sebészi dekompressziós lehetőség szükség esetén biztosított.
• A szövődmények gyakorisága ma már csak 1-2%. A diagnosztikus vizsgálat mortalitása 0,02% körüli.
A lehetséges szövődmények gyakorisági sorrendben: (1) valódi pancreatitis általában csak a hasnyálmirigy-
vezeték töltése esetén fordul elő; (2) cholangitis epeelfolyási akadály következtében jöhet létre; (3)
pancreastályog kontrasztanyaggal feltöltött pseudocysta inficiálódásakor alakulhat ki. ERCP-t követően
emellett gyakran (pancreastöltés esetén 75%-ban, szelektív epeútábrázolás esetén az esetek 30%-ában) jön létre
átmeneti hyperamylasaemia pancreatitis klinikai jelei nélkül.
A szövődmények megelőzése. (1) Minden vezetékobstructióval járó kórfolyamat esetén antibiotikus prophylaxist
kell alkalmazni. (2) Pseudocystát lehetőleg csak akkor töltsünk fel kontrasztanyaggal, ha közvetlenül műtétet
tervezünk. (3) ERCP után a pancreas tehermentesítésére teljes vagy részleges diétás megszorítás szükséges. (4)
A cholangitis megelőzésének (és egyben kezelésének is) leghatékonyabb eszköze az epeutak azonnali
endoscopos, sikertelen esetben percutan transhepaticus vagy műtéti úton történő dekompressziója.
Endoscopos manometria. Papillaris diszfunkció tisztázására, a diszfunkció organikus (papillastenosis) és

funkcionális formáinak elkülönítésére szolgáló diagnosztikus módszer. A mérési eredmények csak könnyen
végrehajtható, atraumatikus kanülálás esetén tekinthetők irányadónak. Az eljárás a gyakori pancreatitises
szövődmény miatt a rutin klinikai diagnosztikában nem nyert igazi polgárjogot.
552
Endoscopos cholangiopancreatoscopia. Nagy átmérőjű munkacsatornával rendelkező duodenoscopon

(anyascop) keresztül bevezetett kis átmérőjű flexibilis endoscoppal (bébiscop) a ductus choledochus vagy a
Wirsung-vezeték közvetlenül vizualizálható. A 7 Charr-nél nagyobb ármérőjű bébiscop bevezetése csak
sphincterotomia után lehetséges. Újabban ultravékony nasalisan levezethető videocholangioscop is a piacra
került.
Alkalmazható: (1) a diagnosztikában (biopsiás mintavétel szem ellenőrzése mellett, a ductus cysticus
kanülálása) és a (2) terápiában (nagy epeúti kövek lézeres vagy elektrohidraulikus zúzása, strictura
ballondilatatiója).
Percutan transhepaticus cholangioscopia. A módszer (1) az epeúti malignomák szövettani diagnosztikájában

és stádiumbeosztásában, (2) intrahepaticus epeúti szűkületek és (3) intrahepaticus epeúti kövek kezelésében
(lithotripsia, extractio) alkalmazható.
Laparoscopos transhepaticus cholangio sco pia. LC során choledochuskövek kizárására, ill. detektálására
és choledochotomiával kombinálva az epeúti kő eltávolításnak elősegítésére alkalmas módszer.
Posztoperatív cholangioscopia. A cholangioscop T-csövön át bevezetve residualis epeúti kövek

diagnosztizálására és kezelésére nyújt lehetőséget.
21.2.5.2. Endoscopos terápia
E beavatkozások általában a diagnosztikus ERCP-vel egy időben, annak folytatásaként kerülnek alkalmazásra.
Az epeúti betegségek kezelésében a műtétnél kisebb megterheléssel és kevesebb szövődménnyel járó megoldást
biztosítanak.
Az endoscopos papillectomia a Vater-papilla benignus tumorának (papillaadenoma) kuratív célú

elektroresectiója monofil polypectomiás hurokkal. 2 cm-nél kisebb adenoma egyben, ennél nagyobb több
részletben távolítható el. Előzetes submucosus aláinfiltrálás (fiziológiás só + adrenalin) ajánlott, ha az adenoma
lapos és a Vater-papilla környékére is kiterjed. Az esetleges kis szövetmaradványok argon plazma koagulációval
semmisíthetők meg. A pancreatitises szövődmény kockázata csökkenthető rövid pancreasdrén (7 Charr
átmérőjű) átmenetei behelyezésével vezető drót segítségével. Ha a szabad epeelfolyás nem egyértelmű,
endoscopos sphincterotomiát is célszerű végezni. Amennyiben az adenoma a distalis intraductalis szakaszra is
ráterjed, komplett sphincterátmetszés után kisebb hurokkal tehetünk kisérletet a maradék adenoma
eltávolítására.
A resecatum szövettani lelete alapján műtét indikált malignitás vagy inkomplett endoscopos resectio esetén. Az
esetek 1/3-ában recidivával kell számolni, ezért rendszeres endoscopos-biopsiás utánkövetést kell végezni.
Szövődmény (10-15%): pancreatitis, vérzés (endoscoposan általában kezelhető), ritkán perforáció.
Az endoscopos sphincterotomia (EST) lényege (16—13. ábra): vágódróttal ellátott diathermiás szondát
vezetünk a ductus choledochusba, majd magas frekvenciájú árammal átvágjuk a choledochus distalis
intramuralis szakaszát. Ha nem sikerül a sphincterotomot megfelelő mélységig az epeútba juttatni, a papillatető
ún. tűpapillotommal történő átvágásával képezhetünk epevezeték-szájadékot, majd az ezen át bevezetett
hagyományos sphincterotommal komplettálhatjuk a sphincterátmetszést. Billroth II. szerinti gyomorresectio
esetén speciális sphincterotom használatára van szükség, az EST így is legfeljebb az esetek 65%-ában sikeres.
553
16—13. ábra. Endoscopos sphincterotomia
Hagyományos indikációk: (1) choledocholithiasis, (2) papillastenosis, (3) endoprothesis implantációja.
Sürgősségi indikációk: (1) akut biliaris pancreatitis, (2) akut gennyes cholangitis.
Ritkább indikációk: (1) ampullaris choledochokele, (2) vaktasakszindróma (choledochoduodenostomia után), (3)
Vater-papilla carcinoma (preoperatív vagy palliatív dekompresszió), (4) recidiváló idiopathiás pancreatitis, (5)
Oddi40-sphincter dyskinesis.
Kontraindikáció: véralvadási zavar.
Szövődmények: vérzés, perforáció, pancreatitis, cholangitis. A szövődmények gyakorisága 5—8%, a mortalitas

0,5-1%. A szövődmények nagyobb része konzervatívan vagy endoscoposan kezelhető. Kis retroperitonealis
perforációk többnyire nasoduodenalis szonda és antibiotikus kezelés mellett gyógyulnak. Szövődmény műtéti
kezelésére az esetek 1-2%-ában van szükség.
A choledocholithiasis endoscopos kezelése (16—6. táblázat): (1) EST után az epeúti kövek 90%-a Dormia41-
katéterrel vagy ballonkatéterrel extrahálható. Bár a nyitott papillán át a kövek egy része spontán is kiürülhet,
cholangitis megelőzésére az ERCP-vel egy időben teljes kőmentesítésre kell törekedni, vagy ha az nem sikerül,
a szabad epeelfolyást nasobiliaris drén vagy endoprothesis behelyezésével kell biztosítani. A kőextractio
akadályát képezheti a kő mérete (1,5 cm-nél nagyobb átmérő) vagy epeúti strictura. Nem extrahálható kő esetén
a kő fragmentálását kell megkísérelni. (2) A mechanikus kőzúzáshoz (lithotripsia) egy speciális, acélhuzaton
40
Oddi, Ruggero (1864–1913): bolognai orvos
41
Dormia, Enrico: milánói kortárs urológus
554
átvezetett, erős acélszálakból felépített Dormia-kosarat használunk. A mechanikus kőzúzás csak az esetek 60-
80%-ában sikeres. (3) Lényegesen drágább módszer az intraductalis elektrohidraulikus vagy a lézerrel végzett
lithotripsia. (4) Eredménytelen endoscopos lithotripsia esetén extracorporalis kőzúzás (ESWL), permanens
endoscopos endoprothesis vagy műtéti kőeltávolítás jön szóba. (5) A nasobiliaris szondán keresztül végzett
lokális epeúti kőoldás eredményei nem kielégítőek, a cholesterinkő oldására használt metil-tercier-butil-éter
(MTBE) ezenkívül epithelkárosodást is okozhat. (6) Rossz általános állapotú idős betegek nem extrahálható
choledochuskövei esetén a legegyszerűbb és legkisebb megterheléssel járó terápiás beavatkozást nagy kaliberű
(10—14 Charr) műanyag endoprothesis endoscopos behelyezése jelenti. A kő ilyenkor helyén marad, de a
beékelődést az endoprothesis megakadályozza, az epeelfolyást pedig biztosítja. (7) Az endoscopos kőeltávolítás
indikációja a laparoscopos cholecystectomia elterjedésével kibővült. (Korábban a cholecystectomizált, valamint
a fokozott műtéti kockázatú betegek choledocholithiasisának kezelésében alkalmaztuk.) Ma
cholecystocholedocholithiasis esetén, műtétre egyértelműen alkalmas beteg esetén előbb elvégezzük az epeúti
kő endoscopos eltávolítását, majd a laparoscopos cholecystectomiát.
3.107. táblázat - 16–6 táblázat. A choledocholithiasis endoscopos kezelése
Terápiás lehetőségek
— EST
— epekőextractio (Dormia-kosár, ballonkatéter)
— lithotripsia
mechanikus
elektrohidraulikus
lézer
— endoprothesis implantációja
Az epeúti tágítás — kifejezett benignus vagy malignus szűkület esetén — vezetődrót segítségével bejuttatott,
distalisan elkeskenyedő műanyag szondával vagy ballonkatéterrel végezhető. Tartós hatás csak endoprothesis
behelyezésével együtt biztosítható.
Az epeúti endoprothesisek a szabad epeürülés biztosítására szolgálnak. Behelyezésük a duodenoscopon

keresztül EST-t követően, vezetőkatéter segítségével történik. Esetenként a szűkület előzetes endoscopos
tágítására van szűkség. Műanyag és expandáló fémprotézisek alkalmazhatók. A műanyag drének közül a
hajlított végű „pigtail”-típusokkal szemben az egyenes és nagy átmérőjű (10—14 Charr) protézisek
előnyösebbek, mert nehezebben tömeszelődnek el, s így hosszabb ideig vezetnek. A benignus epeúti betegségek
kezelésében elsősorban műanyag endoprothesiseket alkalmazunk. A fémstentek még nagyobb keresztmetszetű
lument biztosítanak. Hátrányuk, hogy drágák, nem cserélhetőek, és a tumor a fémhálón keresztül belenőhet a
lumen belsejébe. Kivédésére belső szilikonköpennyel ellátott fém endoprothesisek kerültek forgalomba, ezek
azonban könnyebben kimozdulnak.
Indikációk: (1) preoperatív dekompresszió, (2) malignus epeúti stenosis palliatív kezelése, (3) benignus epeúti
stricturák (traumás vagy posztoperatív), (4) epeúti fistula, cysticus csonk elégtelensége, (5) primer sclerotizáló
cholangitis, (6) endoscoposan nem eltávolítható nagy epeúti kövek fokozott műtéti kockázat esetén.
Kontraindikáció: véralvadási zavar.
Szövődmények: (1) cholangitis (inkomplett drenázs, drénelzáródás; 8%), (2) pancreatitis (ritka), (3) perforáció
(nagyon ritka).
Mortalitas: 2—6%.
Késői szövődményként cholangitis fordul elő. Dréneltömeszelődés vagy kimozdulás okozta inadekvát elvezetés
következménye, mely az endoprothesis cseréjével egyszerűen megoldható, 3 havonkénti electiv cserével pedig
többnyire megelőzhető.
555
• Preoperatív drenálás. A vese és más szervek funkciózavarát okozó cholangitis esetén indikált. Célja a műtéti
mortalitas és morbiditas csökkentése. Preoperatív epeúti drenálásra nasobiliaris szonda és műanyag
endoprothesis egyaránt alkalmazható.
• Malignus epeúti szűkületek. Az endoprothesis implantációjának elsődleges indikációs területe a nem

resecabilis epeúti vagy pancreas eredetű malignus epeúti szűkület palliatív kezelése. A percutan
transhepaticus módszerrel szemben kevesebb szövődménnyel jár, és elzáródás esetén könnyebb a
protéziscsere. A sebészi bypassműtéthez képest (biliodigestiv anastomosis) kevesebb a korai szövődmény és a
30 napon belüli mortalitas, viszont gyakoribb a stentelzáródásból adódó késői szövődmény. A betegek
túlélésében nincs kimutatható különbség az endoscopos és a sebészi palliatív kezelés közt.
A drénbehelyezés az esetek 85%-ában sikeres. A distalis szakasz szűkülete (pancreasfej cc., Vater-papilla cc.)
esetén ez az arány 90-100%, a középső choledochusszakasz szűkülete (cholangiocellularis cc., epehólyag cc.
ráterjedése) esetén kb. 70%. Technikailag a Vater-papilla cc., pancreasfej cc., vagy cholecysta cc. okozta
többnyire körülírt szűkület relative egyszerűbben áthidalható, mint a hosszabb szakaszra kiterjedő primer
cholangiocellularis cc. hilaris lokalizáció esetén, ha a tumor mindkét hepaticus ágat involválja, két
endoprothesis behelyezése csak az esetek 30%-ában sikeres.
• Benignus epeúti szűkületek. A posztoperatív vagy traumás eredetű benignus stricturák endoscopos
ballondilatatióval és endoprothesisbeültetéssel jó eredménnyel kezelhetők a korai szakaszban, amikor
definitív fibrosis még nem alakul ki. Több (2-3) stent behelyezésével általában tartósabb és nagyobb
lumenátmérő biztosítható. A protézisek általában 9-12 hónap után eltávolíthatók. Régebbi heges szűkületek
esetén az endoscopos módszer csak recidív stricturák vagy fokozott műtéti kockázat esetén ajánlható.
• Epeúti fistulák, cysticus csonk elégtelensége. Epeúti dekompresszió az esetek nagyobb részében az epecsorgás
megszűnését és a nyílás záródását eredményezi. A tehermentesítés EST, nasobiliaris drén vagy átmeneti
endoprothesis behelyezésével biztosítható. Az EST önmagában is elégséges lehet, ha egyébként az
epeelfolyás szabad, de biztonságosabb, ha egyidejűleg protézist is behelyezünk.
• Primer sclerotizáló cholangitis. Icterus, ismétlődő cholangitises shub esetén a domináló stenosis tágítását
követően műanyag endoprothesist helyezünk be. A stentelést ebben az esetben — kivételesen — rövid időre
(2 hét) kell korlátozni. Az endoprothesis implantációja dekompressziós műtétet helyettesíthet, meghagyva a
lehetőséget egy későbbi májtranszplantációra.
• Rendezvouz-technika: epeúti szűkületek tágítása és endoprothesis beültetése kombinált percutan-endoscopos

módszerrel. Sikertelen duodenoscopos epeúti kanülálás esetén percutan transhepaticus úton vezetődrótot
juttatunk a duodenumba, amit idegentestfogóval áthúzunk a duodenoscop munkacsatornáján, majd a
vezetődrótra fűzött megfelelő eszköztartozékkal elvégezzük a sphincterotomiát, szükség esetén a tágítást és az
endoprothesis behelyezését.
A nasobiliaris szonda hajlított végű „pigtail” műanyag cső, melyet az endoscop munkacsatornáján át
transpapillarisan juttatunk be az epeútba. Kétirányú kapcsolatot biztosít a biliaris rendszerrel. Egyfelől epe
nyerhető bakteriológiai tenyésztés céljából, másfelől az epeutak közvetlenül hozzáférhetők kontrasztanyag,
antibiotikum vagy lithosolvens szerek bejuttatására.
Alkalmazási területei: (1) preoperatív dekompresszió, (2) cholangitis átmeneti kezelése, (3) kőbeékelődés
megelőzése (ha a kő az EST-vel egy időben nem távolítható el).
Az endoscopos terápia lehetőségei krónikus pancreatitisben széles körűek (16—7. táblázat).
3.108. táblázat - 16–7. táblázat. A krónikus pancreatitis endoscopos kezelésének

lehetőségei
Morfológiai eltérés Endoscopos terápia
ampullaris stenosis — EST
ductalis strictura — ballondilatatio + endoprothesis
556
pancreatolithiasis — EST + kőextractio
— ESWL + fragmentextractio
pseudocysta — cystogastrostomia (cystoduodenostomia)
— transpapillaris drenálás
pancreas divisum — papilla minor EST + endoprothesis
A dekompressziós eljárások indikációi csak a fájdalommal kísért esetekben tekinthetők igazán elfogadhatónak.
Kivételt jelent az ampullaris stenosis, mely egyértelmű javallatot képez. Az endoscopos terápia egyéb esetekben
a műtéti eljárások alternatíváját képezi, fokozott műtéti kockázat esetén.
Alkalmazásuk kizárólag nagy gyakorlattal rendelkező szakember kezébe való, a várható szövődmények aránya
így is jelentős, meghaladhatja az 50%-ot [6]. Az endoscopos és sebészi dekompresszió korai eredményei
hasonlóak, tartós és teljes fájdalommentesség azonban műtéttel lényegesen nagyobb arányban biztosítható.
Szövődmények: (1) akut pancreatitis (25%), mely az esetek többségében konzervatív kezelésre gyógyul, (2)
vérzés és perforáció (EST után), (3) ductalis elváltozások indukálása (endoprothesis behelyezése esetén), (4)
protézis dislocatiója (befelé vagy kifelé), (5) a drén elzáródása. Az endoprothesis eltömeszelődésének
megelőzésére 2 hónap múlva electiv csere szükséges.
Jók a tapasztalatok a gyomor vagy a duodenum falát bedomborító pseudocysták endoscopos kezelésével. Az
eljárás lényege, hogy a cystaelőemelkedés helyén elektrokauterrel fistulotomiát végzünk, majd a nyílást
ballondilatatorral vagy sphincterotommal megnagyobbítjuk. A cystatartalom kiürülése átmeneti kettős „pigtail”-
katéter vagy nasobiliaris szonda behelyezésével biztosítható. A beavatkozás endoscopos ultrahang vezérléssel is
végezhető. E módszer lehetőséget ad a transmuralis pseudocysta-drenázsra azon esetek egy részében is, amikor
a cysta nem okoz látható bedomborodást a gyomorban vagy a duodenumban. További előnye, hogy Doppler-
készülék alkalmazásával a punctio során kikerülhetők a tág érképletek (pl. gyomorvarix), és jobban definiálható
a pancreaticus folyadékgyűlem tartalmának minősége.
Az endoscopos pancreasterápia egyéb lehetőségei:
A posztoperatív, posztintervenciós vagy traumás eredetű belső és külső pancreasfistulák endoprothesis

behelyezéssel az esetek többségében sikeresen kezelhetők.
A pancreasnecrosis endoscopos kezelésére, kialakult fallal rendelkező necrosis esetén, az inficiálódás bevezető
szakaszában, multimorbid, műtétre alkalmatlan betegben endoscopos drenázs és öblítés, valamint debris
eltávolítás végezhető a minimálisan invaziv sebészi beavatkozás alternativájaként. A módszer gyakran csak
percutan drenázzsal kombinálva eredményes.
Irodalom
1. Aaron JS, Todd HB: Novel endoscopic approaches for assessing biliary tract diseases. Curr Opin
Gastroenterol 2008; 24: 357.
2. Bhettacharjya S et al: Outcome of early endoscopic biliary drainage in the management of bile leaks after
hepatic resection. Gastrointest Endosc 2003; 57: 526.
3. Binmöller KF et al: Treatment of difficult bile duct stones using mechanical electrohydraulic and
extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy 1993; 25: 201.
4. Bissert M et al: Metallic stents and plastic endoprotheses in percutaneous treatment of biliary obstruction. Z
5. Bohnacker S et al: Endoscopic resection of benign tumors of the papilla of Vater. Endoscopy 2006; 38: 521.
6. Born P et al: Long-term results of endoscopic and percutaneous transhepatic treatment of benign biliary
strictures. Endoscopy 1999; 31: 725.
557
7. Cahen DL et al: Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J
Med 2007; 356: 676.
8. Chan ACW: Common bile duct stones become smaller after endoscopic biliary stenting. Endoscopy 1998; 30:
356.
9. Costamagna G et al: Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for

choledocholithiasis, and risk factors for recurrence. Endoscopy 2002; 34: 273.
10. Döbrönte Z: Az endoszkópia szerepe az epeúti betegségek kezelésében. European Journal Gastroent Hepatol
Magyar Kiadás 2000; 4: 81.
11. Döbrönte Z: Az endoszkópos sphincterotomia hosszú távú eredményei. Az Oddi sphincter átmetszésének
hatása és következményei. LAM 2004; 14: 657.
12. Dumonceau JM: Biliary ERCP. Endoscopy 2008; 40: 50.
13. Dumonceau JM, Vonlaufen A: Pancreatic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy

2007; 39: 124.
14. Fan ST et al: Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Eng J Med 1993;
328: 228.
15. Freeman M: Complications of endoscopic biliary sphincterotomy: a review. Endoscopy 1997; 29: 288.
16. Glasbrenner B et al: Prospective valuation of brush cytology of biliary strictures during endoscopic
retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 1999; 31: 712.
17. Hintze RE et al: Endoskopische Therapie ischämietypischer biliärer Läsion (ITBL) bei Patienten nach
orthotoper Lebertransplantation. Z Gastroenterol 1999; 37: 13.
18. Kozarek RA: Pancreatic endoscopy. Endoscopy 2008; 40: 55.
19. Mutignani M et al: Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy 2004; 36: 147.
20. Nimura Y, Kamiya J: Cholangioscopy. Endoscopy 1998; 30: 182.
21. Schwarz M, Isenmann R, Berger HGB: Stenting bei chronischer Pancreatitis — Fehler und Limitationen. Z
22. Shah RJ et al: Cholangioscopy and cholangioscopic forceps biopsy in patients with indeterminate
pancreatobiliary pathology. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 219.
23. Sugiyama M et al: Endoscopic biliary stenting for treatment of persistent biliary fistula after blunt hepatic
injury. Gastrointest Endosc 2000; 51: 42.
24. Zinsser E et al: Erfolgs- und Komplikationsraten der diagnostischen und der therapeutischen
endoskopischen retrograden Cholangiopancreatographie — eine prospektive Studie. Z Gastroenterol 1999; 37:
707.
25. Wehrmann T et al: Lokale Injektion von Depotkortikosteroiden bei der endoskopischen Therapie benigner
Gallengangsstenosen. Z Gastroenterol 2000; 38: 235.
21.2.6. Endoscopos ultrahangvizsgálat (→ 15. fejezet)

ld. 15. fejezet
21.2.7. Bronchoscopia
A tracheobronchialis rendszer vizsgálatára használt bronchoscopok két típusa ismert.
Merev bronchoscop alkalmazása: nagyobb idegentest eltávolítása, súlyos vérzés ellátása, terápiás
beavatkozások. Vizsgálható terület: trachea, fő-, lebeny- és szegmenthörgők.
558
A flexibilis bronchoscop (száloptikás vagy mikroelektronikus videobronchoscop) alkalmazása széleskörű.

Elsődleges területek: diagnosztikus vizsgálat, tracheobronchialis váladékleszívás, endobronchialis
sugárkezelés); vizsgálható terület: a tracheától a szubszegmentális hörgőkig.
A flexibilis bronchoscopia végzése helyi érzéstelenítésben, a ma már ritkán alkalmazott merev csöves
bronchoscopia helyi érzéstelenítésben vagy narkózisban történik. Előbbi a beteg számára lényegesen kisebb
megterheléssel jár.
Indikációk
Diagnosztikus vizsgálatként: (1) daganatos vagy granulomatosus elváltozás kiindulásának és szövettani

természetének tisztázása (biopsia, abrasiós vagy exfoliatív citológia, endobronchialis ultrahangvizsgálat,
autofluorescens bronchoscopia, transbronchialis tűaspiratio), (2) tisztázatlan eredetű haemoptoe, (3) ismeretlen
eredetű köhögés, (4) gyakran recidiváló bronchitisek és pneumoniák (hörgőszűkület, -kompresszió, dyskinesis,
fistula), (5) ismeretlen eredetű pleuralis folyadék, (6) tüdőműtét előtt a hörgők állapotának tisztázása, staging,
(7) bronchusöblítés bakteorológiai vagy citológiai mintavétel céljából, (8) stridor (9) célzott bronchographia
bronchiectasia miatti műtét előtt, (10) kezelés utáni kontroll (hörgőanastomosis ellenőrzése, „afterloading”
kezelés ellenőrzése).
Terápiás vizsgálatként: (1) idegentest-aspiratio, (2) váladékleszívás (praestenoticus vagy akineticus területről,
posztoperatív atelectasia [nyákretentio] megoldására, aspirált váladék leszívása), (3) vérzéscsillapítás, (4) légúti
szűkületek ballonos tágítása, (5) sipolyjáratok zárása, (6) inoperábilis tüdődaganat palliatív kezelése, (7)
gyógyszerek lokális bevitele.
Kontraindikációk: cardiorespiratoricus insufficientia, pulmonals hypertensio, aortaaneurysma, véralvadási

zavar. Az ellenjavallatok többségében relatívak, ezért a vizsgálat elvégzésének diagnosztikus vagy terápiás
haszna és annak kockázata mindig egyéni mérlegelést igényel.
Szövődmények: (1) hypoxaemia, (2) laryngospasmus, bronchospasmus, (3) vérzés (biopsia esetén), (4)
pneumothorax. A szövődmények gyakorisága kisebb mint 1%, a mortalitas kisebb mint 0,4%.
Terápiás lehetőségek bronchoscopia során
Idegentest (étel) eltávolítására, annak biztonságos kivételéhez gyakran a merev bronchoscopra van szükség.
Lézerkezelés: lumen recanalisálása (inoperábilis tumor, granulatiós szövet), vérzéscsillapítás.
Elektrokauterizáció, argon-plazma koaguláció: vérzéscsillapítás.
Endobronchialis protézis beültetésének indikációi: nagylégúti kompressziók és szűkületek, bronchialis fistulák

(szilikon vagy öntáguló fém endoprothesisek).
Palliatív tumorkezelés: „afterloading” kezelés (brachyterápia, endobronchialis sugárkezelés), cryoterápia,

photodynamiás kezelés, lézeres recanalizálás, elektrokauteres recanalizálás (nagy légúti daganat), endoprothesis
beültetése.
Bronchialis fistulák zárása. Kisebb nyílások szövetbarát ragasztóanyaggal (cyanoacryl, fibrin) zárhatók.
Pleurobronchialis fistula esetén csak a gyulladásos váladékozás megszűnte után alkalmazható.
Virtuális bronchoscopia.
A légutak multidektoros, háromdimenziós CT-ábrázolásával az endoscopos képhez hasonló színes képet

nyerhetünk a tracheáról és a bronchusokról. A módszer képfelbontó képessége elmarad a bronchoscopiáétól,
csak diagnosztikus vizsgálatra alkalmas, terápiás beavatkozásra nem. Az endoscopos vizsgálatnál lényegesen
kisebb megterheléssel jár, alkalmazása elsősorban a bronchoscopia kontraindikációja esetén jön szóba.
Irodalom
1. Bunno M et al: Removal of a foreign body (artefitial tooth) from the bronchial tree: a new method. Intern
Med 2008; 47: 1695.
2. Detterbeck FC: Invasive staging. The guidelines. Chest 2003; 123: 167.
559
3. Dialani V et al: MDCT detection of airway stent complications: comparison with bronchoscopy. Am J
Roentgenol 2008; 191: 1576.
4. Dierkesmann R: Diagnostic yield of bronchoscopy. Cardiovasc Intervent Radiol 1991; 14: 24.
5. Markus AK et al: Bronchoskopie in Deutschland: Querschnitterhebung an 681 Institutionen. Pneumologie

2000; 51: 99: 507.
6. Menta AC: AERO self-expanding hybrid stent for airway stenosis. Expert Rev Med Devices 2008; 5: 553.
7. Nakajuma T et al: Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of
intrapulmonary lesions. J Thorac Oncol 2008; 3: 985.
8. Nakhosteen JA, Inderbitzi R: Atlas und Lehrbuch der thorakalen Endoskopie. Springer 1994
9. Pierce RJ: Lasers, brachytherapy and stents — keeping the airways open. Respiratory Medicine 1991; 85:
263.
10. Prakash UBS: Bronchoscopy. Raven Press, New York 1994
11. Prakash UBS: Guidelines for training and practice of interventional pulmonology. By the Numbers? J
Bronchol 2003; 10: 169.
12. Sarraf M et al: Clinical application of direct bronchial ultrasound to visualise and determine endobronchial
tumor margins for surgical resection. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1339.
13. Schreiber G, McCrory DC: Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected
lung cancer. Summary of published evidence. Chest 2003; 123: 115.
14. Strausz J (szerk): Bronchologia. Springer 1995
15. Strausz J, Pápai Zs, Szima B: Bronchoscopic aspects of human lung diseases. Mediprint—Zyma, Budapest
1996
16. Szima B et al: Transbronchialis tüdőbiopsiával szerzett tapasztalataink. Orv Hetil 1994; 135: 1919.
21.2.8. Angioscopia
Az artériák (köztük a koszorúserek) és vénák lumenének és intimájának közvetlen megtekintésére alkalmas
virtuális háromdimenziós színes képet nyújtó eljárás, mely non-invasiv képalkotó módszereket és az
angiographiát kiegészítve a pre-, intra- vagy posztoperatív diagnosztikát segíti. Lehetővé teszi az egyéb módon
nem detektálható atheromás plakkok felismerését és típusának meghatározását, az intimasérülések felismerését
és az érsebészeti beavatkozások eredményének közvetlen vizuális ellenőrzését. A vizsgálathoz 0,8—5 mm
átmérőjű, vékony flexibilis angiofiberoscopok és videoangioscopok vannak forgalomban. Bevezetésük percutan
technikával vagy intraoperative történik. A megfelelő intravasalis látásviszonyok az endoscop distalis részén
elhelyezett occlusiós ballon feltöltését követően, nagy nyomással bejuttatott heparinizált fiziológiás sóoldattal
biztosíthatók.
Indikációk:
thrombectomia és endarterectomia utáni ellenőrzés (felfedezhetők az érpályában visszamaradt intima és

thrombus darabok, alkalmas bypassműtétek reocclusióját követő thrombectomia teljességének megítélésére)
bypassműtéteknél: (1) anastomosis ellenőrzése, (2) endoluminalis transplantatum előkészítése, (3) vena saphena
beültetésénél valvulotomia ellenőrzése, mellékágak felkeresése
intervenciós angiológiai beavatkozások: (1) ballondilatatio, (2) stentimplantáció, (3) thrombolysis

indikációjának felállítása, ill. eredményességének lemérése, (4) coronaria angioplastica
nagy vénákra (pl. v. cava inferior) terjedő tumoros infiltratio kiterjedésének preoperatív megítélése.
Irodalom
560
1. Cavaye DM, White RA: Imaging technologies in cardiovascular interventions. J Cardiovasc Surg 1993; 34:
13.
2. Kasprzak P, Raithel D: Intraoperative Angioskopie der Arteria carotis nach Carotisendarteriektomie. Vasa,
Suppl 1992; 35: 83.
3. Kasza G, Kollár R, Rozsos I: Femoro-poplitealis thrombendarteriectomiák videoangioscopos kontroll mellett.

Érbetegségek 1999; 1: 1.
4. Kollár L et al: Intraoperative internal carotidstent implantation with angioscopic controll. Perfusion. 1999;
11: 526.
5. Kyoichi M et al: The development and clinical feasibility of percutaneous transluminal coronary angioscopy.
J Nippon Med Sch 1999; 66: 7.
6. Miller A et al: Routine intraoperative angioscopy in lower extremity revascularisation. Arch Surg 1989; 124:
604.
7. Osman HY, Gibbons CP: Completion angioscopy following carotid endarterectomy by the eversion technique
or the standard longitudinal arteriotomy with patch closure. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 149.
8. Teirstein PS et al: Coronary stenting with angioscopic guidance. Am J Cardiol 1995; 75: 344.
9. Thorne J et al: Intraoperative angioscopy may improve the outcome of in situ saphenous vein bypass
grafting: a prospective study. J Vasc Surg 2002; 35: 759.
Átfogó irodalom
I. Az Európai Gasztrointesztinális Endoszkópos Társaság szakmai irányelvei. MGT Endoszkópos Szekció —

MEDICOM, Budapest 2000
II. Bell G D: Preparation, premedication, and surveillance. Endoscopy 2004; 36: 23.
III. Bruch HP et al: Kooperatives Vorgehen zwischen Endoskopie, Laparoskopie und Laparotomie in der
Palliation. Chirurg 2000; 71: 1217.
IV. Classen M et al: Gastroenterological endoscopy. Thieme, Stuttgart 2002
V. Döbrönte Z, Tárnok F (szerk.): Az endoszkópos ellenőrzés és gondozás indikációi és tervezése. MGT

Endoszkópos Szekció—MEDICOM, Budapest 2000
VI. Európai Gasztrointesztinalis Endszkópos Társaság (ESGE): A gasztrointesztinalis endoszkópok

tisztításának és fertőtlenítésének irányelvei és módszertana. Eur J Gastroent Hepatol, Magyar Kiadás 2003; 7:
161.
VII. European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE). Endoscopy 1999; 31:
571.
VIII. Grund KE, Lange V: Stellenwert der flexiblen Endoskopie in der Chirurgie. Teil I. Chirurg 2000; 71: 1179
Teil II. Chirurg 2000; 71: 1307.
IX. Kiss J (szerk): Gasztroenterológiai sebészet. Medicina, Budapest 2002
X. Soehendra N, Binmöller KF, Seifert H, Schreiber HW: Praxis der therapeutischen Endoskopie. Thieme,
Stuttgart, 1997
XI. Tytgat GNJ et al: Practice of therapeutic endoscopy. Saunders, London 2000
21.3. A korai és késői posztoperatív szövődmények endoscopos

kezelése
561
A gastrointestinalis csatornán végzett műtéti beavatkozások bizonyos szövődményei endoscopos úton is

megoldhatók, és így az esetleges reoperáció elkerülhető. Ennek különösen idősebb és multimorbid betegeknél
nagy a jelentősége.
Nem minden később felsorolandó szövődmény terápiája lehetséges, vagyis a kontraindikációkat is figyelembe
kell venni: (1) peritonitis és/vagy necroticus anastomosis, (teljes varratszakadás), (2) csekély eredménnyel
kecsegtető beavatkozás, (3) tumoros beteg rövid életkilátással (relatív kontraindikáció?), (4) relatív
ellenjavallatot jelent a véralvadási zavar. Mindig gondosan mérlegelnünk kell a haszon és kockázat arányát.
A diagnosztikus célú vizsgálattal megállapíthatunk vagy kizárhatunk bizonyos posztoperatív szövődményeket,

ha a hagyományos módszerek cserben hagytak: varratinsufficientia, stenosis, vérzés, ischaemia. Gyakorlott
kezekben kevés kockázattal már a műtét utáni első napokban elvégezhető az eljárás. Ezzel párhuzamosan
röntgenvizsgálattal még fokozhatjuk a diagnózis hatékonyságát. Megállapítható az is, hogy milyen az
anastomosis vérellátása, milyen fokú az insufficientia.
A korai posztoperatív szövődményeknél általában akut helyzetekről van szó. Az endoscopia a redukált
állapotban lévő betegnél nagyobb rizikót jelent, mint a nem operáltaknál, viszont még mindig kisebb a
megterhelés, mint ha ismételt műtétet hajtanánk végre. Ilyenkor fokozottabb az aspiratio veszélye is.
Szükséghelyzetben nem tudjuk kikérni a beteg beleegyezését, míg késői szövődménynél erre mindig van mód,
hiszen ezek tervezhető beavatkozások. Ekkor tehát mindig elvégezzük a szokásos felvilágosítást, és felhívjuk a
figyelmet a lehetséges szövődményekre (pl. perforáció).
Gondoskodjunk megfelelő számú személyzetről, különösen akut beavatkozásnál. Lehetőség szerint legyen jelen
egy aneszteziológus is. Nagyfokú aspiratio vagy légzéselégtelenség veszélyekor ajánlatosabb az endoscopiát
intubatióban végezni. Az aneszteziológust mindenképpen tájékoztassuk az eljárás mibenlétéről, a
szövődménylehetőségekről, hogy kellőképpen felkészülhessen.
A korai szövődményeknél lehetőleg olyan műszert használjunk, amelyik nagy átmérőjű (4,8 mm)
munkacsatornával rendelkezik. A gyomor gyors kiürítéséhez 6 mm-es endoscop szükséges. Két szívókészülék
mellett vízöblítéses lehetőséget is biztosítani kell. Nagyfokú stenosis esetén természetesen 6 mm-nél kisebb
átmérőjű műszert alkalmazunk. Az eszköz működőképességét használat előtt feltétlenül ellenőrizzük, és azt is,
hogy rendelkezünk-e a diagnózis függvényében kiegészítő műszerekkel: injekciós szonda, különböző
fogóeszközök, klipprakó, elektrokoagulátor, különféle szondák, stentek.
A beteg előkészítésére többnyire sedalást végzünk (diazepam), kivéve a rossz általános állapotot. A peristaltica
csökkentésére Buscopan®-t adunk. Nemrég operáltaknál az aneszteziológus feladata a beteg előkészítése. Ő
dönti el azt is, hogy szükséges-e intubatio.
Leggyakoribb szövődményt a korábban említett aspiratio jelenti, különösen ha akut vérzés, gyomor-bél atonia
vagy ileus miatt készülünk beavatkozni. Perforáció ilyenkor ritkán következik be, előfordulásá-
val leginkább varratinsufficientia vagy meteoristicus emésztőtraktus esetén számolhatunk. Megnövekszik a

perforáció esélye, ha anastomosis- vagy tumorszűkület képezi az indikációt.
Posztoperatív vérzés. Akut gastrointestinalis vérzés esetén az endoscopia az első lépés. Ennek során
megállapítható a vérzés forrása, intenzitása, ezek ismerete ugyanis elengedhetetlen az ellátás módjának
megítélésében. A diagnosztikához közvetlenül csatlakozik — amennyiben lehetséges — a sanguinatio azonnali
ellátása.
Utóvérzés az anastomosisból történhet (1) a szabad hasüregbe vagy (2) a béllumenbe. Oka többnyire a mucosa
vagy submucosa átvágott, de nem kellő gondossággal ellátott erei, különösen azok, melyek nem kerültek be az
egyes vagy tovafutó öltéssorba. Mindez megelőzhető a mucosa és submucosa érképleteinek egzakt bevonásával.
Az 5—6. napon jelentkező vérzés általában az anastomosis területén lévő necrosisból ered, mely konzervatív
módszerekkel uralható.
Az anastomosisból történő vérzésnél az esetek többségében klippekkel érünk célba különösen akkor, ha a vérzés
forrása jól látható. Szivárgó vérzés erősen hígított (1:10 000) adrenalinos injekcióval csillapítható (16—14.
ábra). Sclerotizáló anyagok (polidocanol) vagy koaguláció alkalmazása anastomosisoknál nem ajánlott
(veszélyeztetik a szájadék gyógyulását!).
562
16—14. ábra. Endoscopos vérzéscsillapítás. Adrenalinoldat befecskendezése: az első injekciót a vérzéstől

oralisan adjuk
Gyomor-bél atonia. Prolongált atonia esetén a gyógyszeres terápiás lehetőségek kimerítése után a következő
lépés a proximalis gastrointestinalis csatorna szondával történő detensionálása. Erre a célra legalkalmasabb
háromlumenű szonda behelyezése, amely a gyomorszonda és az enteralis táplálás funkcióját egyesíti.
A vastagbél pseudoobstructiója. Az idiopathiás vagy többnyire retroperitonealis folyamat (pl. pancreatitis)

következtében fellépő kórkép coloscopiával (leszívás és szonda behelyezése) látványosan kezelhető. Kivétel:
peritonitis jelenléte!
Korai posztoperatív ileus. A kórképnél többnyire funkcionális passzázszavarról van szó, mely jól reagál
tehermentesítő szonda behelyezésére. A korai detensionálás megakadályozza a további progressziót. Itt is
feltétel, hogy előtte a peritonitist kizárjuk.
Varratelégtelenség. Bár a varratelégtelenség sokszor konzervatív módszerekre is gyógyul, az eredményes

endoscopos kezelésnek mégis nagy előnye, hogy sokkal hamarabb vezet restitutióhoz, ugyanakkor a műtét
szükségessége esetén annál sokkal olcsóbb, ill. kockázatmentesebb. Az eljárás végezhető mind merev, mind
pedig flexibilis eszközzel, vagy mindkettővel egy időben (rendezvous-manőver).
Az oesophagus és az oesophagogastrostomia körülírt insufficientiáját jól kiiktathatjuk (1)műanyag tubus

bevezetésével, ha nincs jelen peritonitis. A dehiscentia általában hetek alatt gyógyul. A (Celestin) tubust az
orron át kivezetett katéterrel rögzítjük (16—15. ábra). A varratelégtelenség alternatív kezelési lehetősége —
különösen a felső tápcsatornán — az áthidaló öntáguló (2)stent alkalmazása [2]. Az insufficientia gyógyulása
után (2-3 hét) a stent endoscopos úton eltávolítható. Kisebb defektusok (3) klippekkel is eredményesen zárhatók,
ill. megkísérelhető (4) fibrinragasztó alkalmazása is.
563
16—15. ábra. Anastomosis körülírt insufficientiájának ellátása műanyag tubussal. Az oesophagusvarrat

elégtelenségénél a tubust többnyire endoscoppal (vagy bougie segítségével) helyezzük be, majd öltésekkel
katéterrel biztosítjuk, mely utóbbit az orron keresztül vezetjük ki és rögzítjük
A sipoly megközelíthető kívülről is (5) fistuloscop segítségével. Ha a járat túl szűk, az fokozatosan feltágítható.
A rendszeres öblítés után feltisztult (vagy az eleve viszonylag tiszta) sipolynyíláson keresztül fibrinragasztóval
zárjuk a fistulát [3]. Szükség esetén az eljárást 2-3 naponként megismételhetjük. Rendkívül lényeges azonban a
konzekvens endoscopos debridement; ez már önmagában is a fistula gyógyulását eredményezheti. A
beavatkozás után 5 napig parenteralis vagy szondatáplálás szükséges antibiotikus kezelés mellett. Úgynevezett
óriási sipolyoknál, amelyek anterior resectiók után jelentkeznek és a circumferentia több mint 1/3-át teszik ki,
valamint a még kiterjedtebb dehiscentiáknál akár 10 kezelésre is szükség lehet, de ezek is nagy számban
eredményre vezetnek. Itt ugyanis a műtéti terápiát vagy az exstirpatio vagy a diszkontinuitásos resectio jelenti.
Anastomosis szűkülete. Stricturák leggyakrabban oesophagus extirpatiója és a gyomor felhúzása után, valamint
a rectosigmoidealis anastomosisnál jelentkeznek gépi varratokat követően. A nem varratok/kapcsok által
előidézett szűkület többnyire átmeneti, és az anastomosis gyulladása, relatív ischaemia, kisebb fokú
insufficientia következménye. Organikus stenosisról van szó a 3. hét után is meglévő szűkületnél.
Vékony endoscop segítségével vezetődróton bougie-t vezetünk a szűkületbe szem ellenőrzése mellett (over the
wire eljárás: OTW) vagy szem ellenőrzése nélkül (through the scope: TTS) [4]. A perforáció elkerülése céljából
fokozatos tágítást végezzünk, míg el nem érjük a lumen kellő tágasságát. A rectosigmoidalis anastomosis
szűkületét diathermiás késsel metsszük be.
Szűkület (recidív) tumor miatt. Inoperábilis és stenotizáló tumorrecidivát ritkán sikerül ablatív módszerekkel
(pl. lézer) tartósan befolyásolni. Ilyen esetekben többnyire öntáguló fémstenteket használunk. Leggyakrabban az
oesophagojejunostomia, gastrojejunostomia vagy rectosigmoidealis anastomosisok stenosisát sikerül így
átmenetileg átjárhatóvá tenni.
Irodalom
1. Grund KE, Schumpelick V: Durch Kompetenz zur chirurgischen Endoskopie. Chirurg 2002; 3: 32.
564
2. Hünerbein M, Stroszczynski Ch, Moesta KT et al: Treatment of Thoracic Anastomotic Leaks After
Esophagectomy With Self-expanding Plastic Stents. Ann Surg 2004; 240: 801.
3. Meyer G et al: Postoperative Endoskopie zur Diagnose und Therapie von Komplikationen. Chirurg 2002; 73:
9.
4. Wehrman U, Saeger HD: Chirurgische Nachuntersuchung und Endoskopie. Chirurg 2002; 73: 23.
21.4. Minimálisan invazív sebészet (Minimális behatolású

sebészet)
Bármennyire is forradalmi és teljesen új a laparoscopos sebészet, a beavatkozás célján ez mitsem változtat. Ami
változott, az a behatolás módja, útja és az eszközök. A műtéti trauma nem csak a behatolás nagyságának
csökkenéséből adódik, de abból is, hogy az anatómiai képletek kiváló vizualizációja révén lehetővé vált a
szubtilis preparációs technika. Az eljárás néhány kardinális pontját a továbbiakban tárgyaljuk.
A pneumoperitoneum kihat a hemodinamikára és a tüdőfunkcióra (lásd a kontraindikációnál). Egyébként

egészséges betegeken ennek nincs jelentősége, míg beszűkült cardialis és respirációs funkcióban a megfontolt
preoperatív kiértékelés és előkészítés után kerülhet sor a műtétre [12]. Az aneszteziológusok joggal hangoztatják
ezzel kapcsolatban, hogy nincsen „minimálisan invazív anesztézia”, és hogy a pneumoperitoneumból adódó
negatív kihatásokat csakis jól vezetett narkózissal és interdiszciplináris együttműködéssel lehet kivédeni.
A kisebb mértékű posztoperatív fájdalom kétségtelenül az eljárás nagy előnyei közé tartozik, azonban a legújabb
felmérések szerint ez közel sem olyan mértékű, mint azt korábban feltételezték, sőt bizonyos esetekben napokig
tart az intenzív fájdalom [1]. A laparotomiánál főként parietalis eredetű (hasfal) fájdalommal állunk szemben
(→ 1. fejezet), míg laparoscopia során inkább a visceralis jellegű fájdalom áll előtérben. Ehhez járul még az
intraabdominalis üreg tágulásából eredő posztoperatív fájdalom.
A laparoscopos műtétek esetében a celluláris immunreakció sokkal kevésbé károsodik, mint a nyílt
beavatkozásoknál. További előny, hogy a megfigyelések szerint a bélperistaltica hamarabb visszatér, és ez a
tény a kímélő technikának köszönhető.
Az operációs trauma két összetevőből adódik: (1) a műtéti terület expozíciójához szükséges behatolási
sérülésből és az (2) effektív műtéti traumából. A minimálisan invazív sebészet nyílt beavatkozással szembeni
előnye a behatolási és a tulajdonképpeni műtéti trauma arányától függ [5]. Mint a 16—16. ábrán látható, a
haszon vitathatatlan az anatómiailag nehezen megközelíthető szervek funkcionális operációinál, mint pl. az
oesophagus endoscopos myotomiája achalasiánál. A spektrum másik végét a rák potenciálisan kuratív,
regionális lymphadenectomiával járó radikális műtétjei jelentik, mint pl. hemicolectomia, gastrectomia. Itt a
behatolásból eredő inzultus elenyésző része az egész műtéti traumának.
16—16. ábra. A sebészeti beavatkozás invazivitásának csökkenése (történeti fejlődés)
565
Legújabban a testnyílásokon át végzett sebészet van terjedőben (lásd később), mely eljárással tovább csökken
ugyan a testfelületi traumatizáció, viszont sebet ejtünk valamely hasüregi, vagy retroperitonealisan fekvő egyéb
szerven.
Az eddig felsorolt előnyök alapján a laparoscopos technika predesztináltnak látszik főként az idős betegek
műtétjeinél. Ezt a feltevést erősítik meg azok a vizsgálatok, melyek kimutatták, hogy az átlagban 80 éves
betegek alacsony morbiditas (14,5%) és mortalitas (1,8%) mellett jól tolerálták a beavatkozásokat, holott ezek
52%-a akut beavatkozás volt [4].
A leírtak után felvetődik a nómenklatúra kérdése. A minimálisan invazív sebészet attól a ténytől még nem válik
persze „minimálissá”, hogy több kis incisiót alkalmazunk, hiszen a műtét intraabdominalis része gyakorlatilag
nem változik. (A névadás az angol urológus-sebésztől, Wickham-től származik [14].) Az angol nyelvterületen
használatos a ”minimal access surgery”, aminek legjobb magyar megfelelője a minimális behatolású sebészet.
A laparoscopos beavatkozások kezdetén a fő cél az volt, hogy a szokásos műtétet minimális behatolási kapun
(„kulcslyuksebészet”) végezzék. Akkor még azt gondolták, hogy a kis incisio jelenti az eljárás legnagyobb
előnyét. A legújabb tanulmányok azonban azt emelik ki, hogy sokkal fontosabb a laparoscopos dissectio
(preparálás) természetéből adódó előny, mint a behatolási seb hossza.
A minimálisan invazív eljárások nyilvánvaló előnyei ellenére is csak viszonylag korlátozott indikációs
spektrumban terjedtek el. Ezek közé sorolandó elsősorban a laparoscopos cholecystectomia, az antireflux- és
sérvműtét. Komplexebb beavatkozásokat továbbra is többnyire nyílt módon operálnak. Ennek oka a megfelelő
technika hiánya, a magasabb költségek, a beavatkozás technikai igényessége, a kiképzésben mutatkozó deficit
[7].
Az indikációról általában. A műtétet igénylő hasüregi megbetegedések nem változtak, új csak a technika! A
laparoscopos eljárás bevezetésével a műtét javallata alapvetően nem változott. A minimálisan invazív műtéti
technika a beteg számára kisebb megterhelést jelent, ez azonban nem vezethet az indikáció megalapozatlan
„lazításához”. Egyes sebészi beavatkozások azonban (pl. laparosopos fundoplicatio) éppen az alacsonyabb
kockázat és a jó posztoperatív eredmények miatt kerültek előtérbe a konzervatív — gyakran költséges, vagy
akár egész életen át tartó gyógyszeres — terápiával szemben. A jelenleg elfogadott laparoscopos indikációkat a
16—8. táblázat jelzi.
3.109. táblázat - 16–8. táblázat. A laparoscopos műtétek indikációi
Elfogadott indikáció Kiértékelés alatt
— cholecystectomia — érsebészet
— sérvek — emlősebészet
— appendectomia
— adhaesiolysis
— diagnosztikus laparoscopia
(akut has, trauma, tumorstaging)
— palliatív onkológiai sebészet
— fundoplicatio
— rectopexia
A javallattal kapcsolatban néhány veszélyre kell rámutatnunk. (1) Hiba lenne — csak azért, mert technikailag
vonzó és lehetséges — olyan műtéteket ismét előtérbe helyezni, melyek a gyógyszeres kezelési lehetőség miatt
háttérbe szorultak, mint pl. a vagotomia. (2) Visszalépést jelentene már bevált eljárások mellőzése azért, mert az
endoscoposan nehezebben megoldható: hosszú cysticus csonk tolerálása, stomakészítéskor a bélkacsfixálás
feladása. (3) Az endoscopos technika nem változtatja meg a műtét kockázatát, az indikációt tehát továbbra is
szigorúan kell venni. A laparoscopos cholecystectomia bevezetése óta például Németországban 28%-kal,
566
Skóciában 25%-kal [5] emelkedett az epehólyag-eltávolítás aránya. (4) Az indikáció lényeges eleme az operatőr
jártassága. Alapfeltétel a konvencionális és a laparoscopos technika uralása!
A kontraindikációról általában. Itt főként aneszteziológiai és belgyógyászati meggondolások jönnek szóba.
Cardiopulmonalisan dekompenzált betegnél a pneumoperitoneum fokozott veszélyt jelent (a felnyomott rekesz

miatt csökken a légzőfelület, a vénás visszaáramlás akadályozott). Ilyen esetben vagy alacsony nyomású
pneumoperitoneum (8-10 Hgmm), vagy gáz nélküli laparoscopia alkalmazandó.
Előrehaladott terhesség (3. trimester).
Cirrhosisból eredő portalis hypertensio.
Vérzékenység, véralvadási zavar.
A bélelzáródás (többek között) a bélkacsok masszív meteorismusával hasonló okok miatt nagy
elővigyázatosságot igényel.
Kiterjedt intraabdominalis összenövések esetében a szem ellenőrzése melletti trokárbevezetési technika

ajánlható.
Minden, a klasszikus műtétnél is érvényes ellenjavallat jelenléte (→ 5. fejezet).
A laparoscopos műtétek szövődményei [13]
• Általános szövődmények:
CO 2 masszív felszívódása miatt acidosis, mely respirálással korrigálható
keringészavar a vénás visszaáramlás csökkenése miatt (fokozott hasüregi nyomás).
• Speciális szövődmények:
a pneumoperitoneum készítésekor: emphysema (subcutan, scrotalis vagy mediastinalis), gázembolia, ér vagy

üreges szerv megsértése
a trokár bevezetésekor: nagyobb erek megsértése, üreges szervek perforációja, parenchymás szerv laesiója.
Conversio. Az endoscopos beavatkozásoknál alapvető feltétel a műtét biztonságos kivitele. A helyes

indikációval elkezdett operáció során adódhat olyan körülmény, mely miatt a minimálisan invazív eljárásról át
kell térnünk a konvencionális technikára; a laparoscopos műtétet soha sem szabad kikényszeríteni! A váltásra, az
ún. convertálásra több okból kerülhet sor.
• Olyan anatómiai vagy patológiai elváltozás, mely miatt ezzel a technikával a műtét nem vihető ki. Utóbbi
esetben vagy az alapbetegséggel összefüggő okok vagy váratlan, új diagnózis felfedezése kényszeríti ki a
laparotomiát.
• Intraoperatív szövődmények fellépése:
üreges szerv megsértése pneumoperitoneum készítésekor
endoscoposan nem uralható vérzés
intraabdominalis szerv diathermiás sérülése.
• A műtéti lelet meghaladja az operatőr képességeit (pl. váratlan technikai nehézség: varrat vagy anastomosis
szükségessége).
Onkológiai műtétek. A rosszindulatú daganatok miatt végzett laparoscopos műtétek során is be kell tartani az
onkológiai sebészet alapelveit:
en block resectio (tumorpreparátum a regionális nyirokcsomókkal együtt)
567
no touch technika
tilos a tumor incisiója!
elkerülendő a tumorperforáció!
Az európai, a brit és a német sebészeti onkológiai társaság megítélése szerint [2] semmiképpen sem szabad a
radikalitást a minimális behatolás oltárán feláldozni. Nem szabad feladni a kidolgozott, bevált és tudományosan
alátámasztott standardizált onkológiai eljárásokat, ha azok a laparoscopos műtétekkel nem biztosíthatók.
• A laparoscopos eljárások alapvető és általános bevetése a kuratív onkológiai sebészetben továbbra is

visszafogott, bár a technikai fejlődéssel és a fokozódó tapasztalattal mára polgárjogot nyert a sigma-, ill.
rectumresectio és az abdominoperinealis rectumexstirpatio [11], valamint a korai gyomorrákok miatt végzett
műtét [8].
A legtöbb vita két kérdést érint. (1) Korábban úgy tűnt, hogy a kötelező lymphadenectomia során a nyílt
műtéttel szemben lényegesen kevesebb nyirokcsomót sikerül eltávolítani. A legutóbbi közlemények tanúsága
szerint ez azonban egyre kevésbé vagy egyáltalán nem áll fenn [9]. (2) A hasfalban fellépő implantációs
(trokár)metastasisról (port site trokármetastasis) kiderült, hogy gyakorisága nem haladja meg a konvencionális
műtétek utáni incidentiát [16], így 1% alatt marad. A minimálisan invazív tumorsebészet eredményeinek végső
megítéléséhez azonban még több időre van szükség.
A colorectalis rákok laparoscopos kezelésének „létjogosultságát” egyértelműen a hosszútávú eredmények

igazolhatják. Két átfogó, nagy vizsgálat is tanúsítja, hogy e technika a hagyományos eljárással teljesen
megegyező — a UICC III. stádiumában pedig még annál is jobb — eredményeket biztosít a betegnek kevesebb
intra- és posztoperatív szövődmény mellett. A vizsgálatok azonban arra is ráirányítják a figyelmet, hogy ezen
eredmények eléréséhez a sebész megfelelő gyakorlata elengedhetetlen [6, 9].
• A laparoscopos technika viszont egyértelműen megtalálta helyét a tumoros betegségek diagnosztikájában. Az

explorációval sok esetben elkerülhető a laparotomia, ami javít a betegek életminőségén. A laparoscopos
diagnosztika csak az onkológiai inoperabilitás megállapítására alkalmas, míg a technikai inoperabilitás
megítéléséhez okvetlenül indokolt a hagyományos laparotomia elvégzése. A leggyakoribb indikációk:
operabilitás eldöntése a hasüreg inspekciója révén (carcinosis?); betekinthetünk a bursa omentalisba (gyomor
hátsó fala!)
hasüregi öblítéssel citológiai vizsgálat (tumorsejtek?)
ismeretlen eredetű ascites
second look műtétek.
• Tulajdonképpen az előbbi csoportba, azaz a diagnosztikához tartozik az ún. staging laparoscopia, de

fontosságánál fogva külön tárgyaljuk. A gastrointestinalis daganatok kezelési stratégiájához elengedhetetlen
azok stádiumbeosztása. A ma még mindig nagyszámú exploratív laparotomiák száma azt mutatja, hogy a
képalkotó diagnosztikus eljárások szenzitivitása nem kielégítő. A laparoscopia kombinálása az ultrahangos
vizsgálattal ([3]; → 15. fejezet) adja a legérzékenyebb diagnosztikus módszert a gastrointestinalis daganatok
preoperatív beosztásához (16—9. táblázat). Mindennek persze csak akkor van értelme, ha laparoscopiás
stádiumbeosztásnak terápiás következményei vannak.
3.110. táblázat - 16–9. táblázat. A gastrointestinalis tumorok ultrahangos és

laparoscopos stádiumbeosztásának indikációi [3]
Tumor Indikáció
Oesophagus uT2, uN+
középső és distalis harmad adenocarcinomája
Gyomor uT3/uT4, uN-/+
568
lokálisan előrehaladott tumor távoli metastasisok

nélkül neoadjuvans terápás eredmény kontrollja
Pancreas májmetastasis kizárása tervezett resectio előtt
laparoscopos palliativ beavatkozás pylorusstenosis

vagy epeúti elzáródás esetén
Máj colorectalis rák áttéteinek resectiója előtt
Ovarium second look laparoscopia kemoterápia után

a tumorremissio megítélésére
Malignus lymphoma primer stádiumbeosztás maradék-

lymphoma kemo- vagy sugárterápia után
• Minimálisan invazív technikával számos palliatív műtétet végezhetünk el, így az inoperabilis beteget
messzemenően tehermentesíthetjük [13]:
gastro- és jejunostomia táplálás céjából (percutan)
colostomia (sigmán és colon transversumon)
megkerülő Braun-anastomosis, cholecystojejunostomia.
Irodalom
1. Alexander JI: Pain after laparoscopy. Br J Anaesth 1997; 79: 369.
2. Bördlein I: Perspektiven der chirurgischen Onkologie. Dtsch rzteblatt 1994; 91: 1938.
3. Bruch HP, Schwander O, Keller R: Grenzen der laparoskopischen Visceralchirurgie in der Onkologie.
Chirurg 2003; 74: 290.
4. Ceulemans R, Nasr Al-Ahdab, Leroy J et al: Safe laparoscopic surgery in the elderly. Am J Surg 2004; 187:
323.
5. Cushieri A: Whither Minimal Access Surgery: Tribulations and Expectations. Am J Surg 1995; 169: 9.
6. Delaney, CP, Chang, E, Senagore, AJ, Broder, M: Clinical Outcomes and resource utilization associated with
laparoscopic and open using large national database. Ann Surg 2008; 248: 819—824.
7. Hünerbein M, Gretschel S, Rau B et al: Traumareduktion durch minimal invasive Chirurgie. Chirurg 2003;
74: 282.
8. Köckerling F, Bittner R, Gastinger I et al: Minimal Invasive Chirurgie. Science Med Dr. Sperber 2003, Band
1.
9. Lacy, AM, Delgado S, Castells A et al: The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-
assisted versus open surgery for colon cancer. Ann Surgery 2008; 248: 1—7.
10. Müller JM et al: Endoscopic Surgery: Fit for Malignancy? World J Surg 1999; 23: 815.
11. Nelson H: A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med
2004; 2050
12. Odeberg-Wernermann S: Laparoscopic Surgery — Effects on Circulatory and Respiratory Physiology: an

Overview. Eur J Surg 2000; Suppl 585: 4.
13. Saeger HD, Wehrmann U: Minimal-invasive Chirurgie und Tumorchirurgie — Palliative laparoskopische
Techniken. Chirurg 1997; 68: 225.
569
14. Silecchia G, Perrotta N, Giraudo G et al: Abdominal wall recurrences after colorectal resections for cancer.
Dis Colon Rectum 2002; 45: 1172.
15. Weiner R: Komplikationen in der minimal-invasiven Chirurgie. Kaden Verlag, Heidelberg 2000
16. Wickham J: The New Surgery. Br Med J 1987; 295: 1581.
17. Yano M et al: Appraisal of Treatment Strategy by Staging Laparoscopy for Locally Advanced Gastric
cancer. World J Surg 2000; 24: 1130.
21.4.2. Laparoscopos beavatkozások

21.4.2.1. Diagnosztikus műtétek
A hasüregi diagnosztikus tükrözés mintegy százéves múltra tekint vissza, hazánkban is több mint 40 éve végzett
rutineljárás.
A hasüreg CO2-gázzal való feltöltése után az optika bevezetése mellett áttekinthető a máj, a gyomor, a teljes fali
peritonealis felszín és a kismedence nagy része. A diagnosztikus laparoscopiákat két nagy csoportra oszthatjuk.
• Az onkológiai jellegű kérdéskört az Onkológiai műtétek cím alatt előbb tárgyaltuk. Az exploratív
laparoscopia lehetővé teszi a hasüregi daganatos elváltozások megítélését: a szervi elváltozás kiterjedését és
esetleg távoli metastasisok felderítését. Ezzel egy időben lehetőség nyílik hisztológiai vizsgálatra is.
Ellenőrizhetjük a korábbi műtéti és/vagy radiológiai, ill. cytostaticus terápia eredményességét. A
laparoscopos ultrahangos vizsgálattal a hasüregi daganatok kiterjedését és a májban lévő metastasisokat
ítélhetjük meg (→ 19—9. táblázat).
• Akut has (és gyanúja) esetén is jó szolgálatot tesz a diagnosztikus laparoscopia, ha csak nincs határozott
támpontunk a kiváltó ok felől (16—10. táblázat). Az exploratív laparoscopia a klinikai vizsgálat és a hasi
sonographia után jön szóba, ha időben és helyesen akarunk dönteni a konzervatív vagy az operatív kezelés
között. A diagnosztikus laparoscopia több előnnyel rendelkezik: (1) segítségével elkerülhetjük a szükségtelen
laparotomiát, (2) ha műtéti indikációt találunk, akkor — az ok ismeretében — optimális metszést
választhatunk, ill. (3) bizonyos esetekben magát a műtétet minimálisan invazív módszerrel el is végezhetjük
(appendectomia, cholecystectomia, perforáció suturája). (4) Alkalmazásával csökken a hasfali fertőződés
veszélye.
3.111. táblázat - 16–10. táblázat. Diagnosztikus laparoscopia indikációi akut hasi

megbetegedés gyanúja esetén
Sebészi okok Nőgyógyászati megbetegedések
— appendicitis — adnexitis
— diverticulitis — ovarialis cysta
— peritonitis (főként perforáció gyanúja esetén) — megcsavarodott ovarium
— morbus Crohn — endometriosis
— colitis ulcerosa — tubaris graviditas
— adhaesiók — salpyngitis
— (gastro)enteritis/lymphadenitis
— mesenterialis infarctus
— tompa hasi sérülés
Urológiai megbetegedések
570
— ureterkő
— cystitis, pyelonephritis
Az egyes akut kórképekre vonatkozó laparoscopiás lehetőségeket a megfelelő részeknél tárgyaljuk

részletesebben.
Irodalom
1. Coburg AJ, Carus T, Kempf U: Laparoskopie bei intraabdomineller Infektion. Diagnostischer Stellenwert und
therapeutische Möglichkeiten. Zentralbl Chir 1999; 124: 1137.
2. Köninger J, Böttinger P, Redecke J: Laparoscopic repair of perforated gastroduodenal ulcer by running

suture. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 11.
3. Nagle A, Ujiki M, Denham W et al: Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction. Am J Surg 2004;
187: 464.
21.4.2.2. Cholecystectomia
A műtét széles körben végzett standard eljárássá vált. A laparoscopos cholecystectomia indikációja
kiszélesedett, és ma azt mondhatjuk, hogy minden tüneti cholecystolithiasis esetében elvégezhető a műtét.
Kontraindikációként a korábban említett általános ellenjavallatokon kívül a súlyos cholecystitist kell még
megemlíteni. Abszolút kontraindikációt jelent a diagnosztizált vagy gyanított epehólyagcarcinoma.
A palpatio hiánya miatt a nyílt cholecystectomiával szemben fennáll az a potenciális veszély, hogy egyéb
malignus folyamatot elnézünk. Irodalmi adatok szerint a leggyakrabban a colon, pancreas és a gyomor
rosszindulatú daganatait érinti ez a hátrány, és az esetek kevesebb mint 1%-ában számolhatunk vele [2].
Technikai megjegyzések. A pneumoperitoneumban, ill. a gáz nélkül végzett műtét során 4 trokárt vezetünk a
hasüregbe. Ezeken keresztül speciális műszerekkel a hagyományos cholecystectomiával megegyező műtéti
menetben titán- vagy felszívódó klippekkel látjuk el a ductus cysticust és az a. cysticát. E képletek átmetszése
után az epehólyagot horoggal vagy ollóval, elektrokoagulációval, ill. ultrahangos dissectorral fejtjük ki ágyából
(16—17. ábra). A rutin intraoperatív cholangiographia végzése nem elfogadott, szükségtelen. Alternatív
lehetőség a szelektív eljárás, amikor csak az epeútkövességre gyanús esetekben, vagy az anatómiai viszonyok
tisztázatlansága miatt végezzük a cholangiographiát. Ha követ igazol a vizsgálat, azt laparoscoposan vagy
hagyományosan végzett choledochotomiával távolíthatjuk el, vagy postoperative végezhetünk endoscopos
kőeltávolítást (ERCP és EST).
16—17. ábra. Laparoscopos cholecystectomia. (a) Műszerek bevezetése: laparoscop, fogóműszer, horgos
szonda, öblítő-szívó. (b) Klipp rakása után az artéria már átvágva, a d. cysticus átvágása most történik. (c)
Epehólyag kipreparálása a májágyból
A laparoscopos cholecystectomiát mini instrumentáriummal is elvégezhetjük (2 mm-es műszerek), ezek az

eszközök elsősorban a gyermeksebészetben nyertek polgárjogot [5]. Előnye, hogy kisebb a posztoperatív
fájdalom.
571
Szövődmények. A posztoperatív morbiditas laparoscopos cholecystoctomia után 2 és 6% között mozog. Az

általános szövődmények száma és jellege (pneumonia, thrombophlebitis, cystitis stb.) nem tér el a hagyományos
műtétekétől. Ritkábbak laparoscopos műtét után a (1) hasfali sérvek, (2) sebgyógyulási zavarok, (3)
cardiorespiratoricus szövődmények.
Egyes szövődmények a műtéti technika sajátosságaiból adódó nehezebb feltárás és tájékozódás következtében
gyakoribbak vagy veszélyesebbek. Megelőzésük csak az anatómia pontos ismerete (ill. annak intraoperatív
cholangiographiával történő tisztázása) és a minuciózus sebészi preparálással lehetséges [1].
Epeúti sérülések száma mára visszaesett a hagyományos cholecystectomiánál ismert 0,1—0,7%-os szintre, de a
szövődmények súlyosabbak. (Gyakoribb, mintegy 60% az epeutak átmetszése, ill. „resectiója”). E sérülések
további sajátossága, hogy sokszor csak postoperative kerülnek felismerésre, ami nehezíti az ellátásukat
(biliodigestiv anastomosis) [1, 6, 8].
Intraabdominalis vérzések.
Bélsérülés, rekeszsérülés.
Nagy hasi erek sérülése és a trokárok nem kellő körültekintéssel történő bevezetése során létrejövő sérülés
következményeit az határozza meg, hogy felismerik-e a szövődményt azonnal.
Posztoperatív intraabdominalis abscessusok (0,01—0,1%) a bél-, ill. epeúti sérülések, valamint akut
cholecystitisek után jöhetnek létre.
A sérülések vagy szövődmények gyakorisága az akut cholecystitisek miatt végzett műtétek során a
legmagasabbak [7].
Convertálás. A laparoscopos eljárásról a hagyományosra való áttérés nem kudarc. Erre átlagban az esetek 7%-
ában kerül sor. A convertálást szükségessé teszi:
a diagnosztikus laparoscopia során laparoscoposan nem eltávolíthatónak vélt epehólyag (adhaesiók,

cholecystitis) vagy egyéb hasüregi szerv laparoscoposan nem operálható elváltozása (colontumor,
májmetastasis).
A laparoscoposan megkezdett cholecystectomia technikailag nem folytatható súlyosabb sérülés fokozottabb

veszélye nélkül.
Laparoscoposan nem ellátható (epeúti, ér-, bél-, rekesz-) sérülés azonnali felismerése.
Váratlan intraoperatív lelet, mely meghaladja az operatőr képességeit, lehetőségeit (choledocholithiasis).
Eredmények. A műtét utáni átlagos kórházi ápolási idő 2-3 nap között változik [4]. A betegek mintegy két hét
múlva visszanyerik munkaképességüket kitűnő kozmetikai eredménnyel. E két tényező a hagyományos
cholecystectomiával összehasonlítva jelentős költségmegtakarítást jelent a társadalombiztosítás számára.
Irodalom
1. Kra¨henbühl L, Sclabas G, Wente MN et al: Incidence, Risk Factors, and Prevention of Biliary Tract Injuries
during Laparoscopic Cholecystectomy in Switzerland. World J Surg 2001; 25: 1325.
2. Malouf AJ, Murray AW, Mac Gregor AB: Major intra-abdominal pathology mossed at laparoscopic
cholecystectomy. Br J Surg 2000; 87: 1434.
3. Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH et al: Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine?
Am J Surg 2004; 187: 475.
4. Metzger P, Gamal EM: A laparoscopos cholecystectomia. In: L.C. Meditor Kiadó, Budapest 1992, szerk:
Kiss J
5. Sarli L, Iusco D, Gobbi S et al: Randomized clinical trial of laparoscopic cholecystectomy performed with
mini-instruments. Br J Surg 2003; 90: 1345.
572
6. Shamiyeh A, Wayand W: Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment.
Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 164.
7. Siewert JR: Fehler und Gefahren der laparoskopischen Cholecystectomie. Chirurg 1993; 64: 221.
8. Way LW, Stewart L, Gantert W et al: Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: An analysis of
252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg 2003; 236: 234.
21.4.2.3. Appendectomia
Ellentétben a cholecystectomiával, a féregnyúlvány rutinszerű endoscopos eltávolítása kevésbé terjedt el.

Jelenleg Németországban az összes appendectomia mintegy 10%-át végzik laparoscopos úton. A műtét
technikája ugyan kidolgozott, a vita tárgya a beavatkozás nyújtotta előnyöket érinti, ugyanis a tapasztalat szerint
[1, 2, 4, 7]
a kórházi tartózkodás időtartama nem jelentősen rövidebb
a 3, még inkább 4 mini incisióból végrehajtott műtétnél az esztétikai szempont nem döntő
a posztoperatív szövődmények száma közel azonos
a laparoscopos műtét költségesebb (Endo Gia®)
az endoscopos beavatkozás tovább tart
a betegállomány időtartama nem rövidül meg lényegesen
a műtői csapatnak ügyeletben is rendelkezésre kell állnia, és esetleg több steril készletet kell tárolni [6]. Amíg a
hagyományos appendectomiát minden sebésznek el kell tudni távolítani, addig a laparoscopos módszerben nem
mindenki járatos.
Nem egyértelmű a sebészek álláspontja abban a kérdésben, hogy mi legyen az appendix sorsa, ha az nem beteg.
A félreértések elkerülésére korábban egyértelmű volt, hogy appendectomiás metszés esetén ép féregnyúlványnál
is el kell a szervet távolítani. Appendicitis gyanúja miatt laparoscopián átesett betegek megkérdezéséből
kiderült, hogy 20%-uk nem tudta, vajon eltávolították-e a féregnyúlványt vagy nem [7].
A műtét indikációja egyébként — azok számára, akik elfogadják rutineljárásként — megegyezik a

hagyományos beavatkozásokéval. Jelenleg a sebészek többsége csak nem tisztázott jobb alhasi fájdalom, ill.
adiposus betegek műtétjekor alkalmazza a technikát. Véleményünk szerint a következő álláspont mérvadó:
hagyományos eljárás egyértelműnek tűnő appendicitis esetén
primeren diagnosztikus laparoscopiaként indul a beavatkozás bizonytalan jobb alhasi tünetek miatt (→ 16—10.
táblázat); minimálisan invazív terápiát végzünk appendicitisnél (endoscopos appendectomia), míg befejezzük a
procedúrát, ha egyéb, nem műtéti ellátást igénylő elváltozást találunk (pl. corpus lutem haemorrhagicum,
adnexitis, lymphadenitis mesenterialis, m. Crohn). Ezt az álláspontot támasztják alá azok a vizsgálatok, melyek
tanúsága szerint a fertilis korban lévő nőknél végzett laparoscopiánál a szükségtelen appendectomiák arányát
38%-kal, míg a „negatív” féregnyúlványok eltávolításának arányát 8%-ra sikerült csökkenteni [5].
Convertálás szükséges a következő leletnél:
féregnyúlvány tumora
coecum falára terjedő phlegmone, vagy bázisközeli perforáció jelenléte
az appendix bázisa nem hozható megbízhatóan látótérbe
a perforáció vagy abscessus nem látható el megnyugtatóan.
A NOTES-tehnika (lásd később) az appendectomia területén is alkalmazható. A kezdeti eredmények ígéretesek,

kozmetikailag kitűnő eredményei miatt a fiatal nőbetegek körében várható „népszerűsége”. A SILS tehnika (lásd
később) alkalmazásával egy dél-koreai munkacsoport [3] 33 betegen szövődménymentesen alkalmazta e
tehnikát nem válogatott akut appendicitisben.
573
Irodalom
1. Bauwens K et al: Rekonvaleszenz und Arbeitsunfähigkeitsdauer nach laparoskopischer und konventioneller

Appendektomie. Chirurg 1998; 69: 541.
2. Fallahzadeh H: Should a Laparoscopic Appendectomy Be Done? Am Surg 1998; 64: 231.
3. Hong TH, Kim HL, Lee YS et al: Transumbilical Single-Port Laparoscopic Appendectomy (TUSPLA):
Scarless Intracorporeal Appendectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2009; Jan 20.
4. Hünerbein M, Gretschel S, Rau B et al: Traumareduktion durch minimal invasive Chirurgie. Chirurg 2003;
74: 282.
5. Jadallah FA et al: Diagnostic Laparoscopy Reduces Unnecessary Appendicectomy in Fertile Women. Eur J
Surg 1994; 160: 41.
6. Karaorman M et al: Ergebnisse einer prospektiven Studie zur laparoskopischen Appendectomie. Chirurg
1994; 65: 1126.
7. Sweeney KJ, Keane FBV: Moving from open to laparoscopic appendicectomy. Br J Surg 2003; 90: 257.
21.4.2.4. Sérvműtétek
Jelenleg az USA-ban és Németországban a kidolgozott technika ellenére a laparoscopos sérvműtétek aránya

15—25%. Több, számtalan sebészetre kiterjedő összesített elemzéssel (metaanalízissel) rendelkezünk, melyek
összehasonlítják a laparoscopos (TEP, TAPP) és a nyílt hálóbeültetési módszert (Lichtenstein-műtét). Ezek
alapján meglehetősen egyértelmű következtetést vonnak le a szerzők [1, 3, 4, 7, 8]. A recidiva tekintetében az
arányok nagyjából azonosak. Megállapítást nyert ugyanakkor, hogy a laparoscopos beavatkozások drágábbak, a
műtéti idő hosszabb és itt magasabb a posztoperatív szövődmények aránya. A műtét utáni 2. napon és 2. héten a
fájdalom ebben a csoportban valamivel alacsonyabb, de 3 hónap után mindez kiegyenlítődik. A munkafelvétel
az endoscoposan operáltaknál átlagban egy nappal korábban következett be. A végső következtetés: a nyílt
hálóbeültetés előnyösebb és ajánlatosabb. Ambuláns műtétként pedig egyértelműen a nyílt (feszülésmentes)
technika áll első helyen [3]. Kétségtelen, hogy a nyílt és ugyancsak műanyag hálót alkalmazó feszülésmentes
eljárás biztosítja mindazon előnyöket, melyeket a laparoscopos operáció nyújt, sőt azon kívül továbbiakkal is
szolgál: helyi érzéstelenítésben végezhető, technikailag egyszerű, jól reprodukálható, olcsóbb, rövidebb ideig
tart, ambulánsan is megoldható.
A laparoscopos sérvsebészetnek két indikációs területe vitathatatlan: (1) kétoldali sérvek és (2) recidív sérvek.
Utóbbinak az a magyarázata, hogy így elkerülhető a heges területen való ismételt műtét és az ezzel együtt járó
fokozott szövődményveszély [3].
A miniatürizált műszerek megjelenésével (2 mm-es átmérő) előnyösebbé vált a gyerekkori sérvek laparoscopos
műtétje [6]. Ennek során a belső sérvgyűrűt egyetlen Z formájú öltéssel lehet zárni. Előny: az ondózsinór
érintetlen marad, egyértelműen felismerhető a sérv típusa (direkt, indirekt, femoralis), a behatolás független a
hernia oldalviszonyától, kétoldali sérvek is könnyen felfedezhetők és megoldhatók, végül ha recidiva
jelentkezik, akkor a sebész hegmentes területen operálhat. Hátrány: valamivel magasabb kiújulási arány (→ 33.
fejezet).
A legújabb irodalmi adatok a minimálisan invazív technika gyakorlatát erősítik meg. Egy 5 éves időszakot
átölelő multicentrikus véletlenszerűen kiválasztott vizsgálat során [2] 1512 beteg adatait elemezve a
laparoscopos és a Lichtenstein-műtét eredményeit tekintve nem találtak szignifikáns különbséget, a kissé
magasabb recidíva a laparoscopos csoportban a technikailag nem megfelelő műtéteket követően alakult ki,
mindkét eljárás jó eredménnyel és elfogadhatóan alacsony recidivaaránnyal végezhető (→ 30. fejezet).
Irodalom
1. Chung RS, Rowland DY: Meta-analyses of randomized controlled trial of laparoscopic versus conventional
inguinal hernia repair. Surg Endoscopy 1999; 13: 689.
2. Eklund AS, Montgomery AK, Rasmussen IC, Sandbue RP, Bergkvist LA, Rudberg CR: Low recurrence rate
after laparoscopic (TEP) and open (Lichtenstein) inguinal hernia repair: a randomized, multicenter trial with 5-
year follow-up. Ann Surg. 2009; 249: 33—8.
574
3. Feussner H: Laparoskopische Eingriffe. Chirurg 2004; 75: 248.
4. Neumayer L: Veterans Affairs Cooperative Studies Program 456 Investigators. Open mesh versus
laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350: 1819.
5. Nicholson S: Inguinal hernia repair (Leading article). Br J Surg 1999; 86: 577.
6. Schier F: Leistenbruchchirurgie beim Kind. Amb Operieren 2003; 11: 1031.
7. The EU-hernia trialists collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: metaanalysis of
randomized cont rolled trials. Ann Surg 2002; 235: 322.
8. Zieren J et al: Prospective Randomized Study Comparing Laparoscopic and Open Tension-free Inguinal
Hernia Repair with Shouldice's Operation. Am J Surg 1998; 175: 330.
21.4.3. Természetes testnyílásokon át végzett sebészet

A minimálisan invazív sebészet terjedése a sebészi és endoscopos műszerfejlesztésre is pozitív kihatással volt.
Első alkalommal gasztroenterológusnak, az amerikai Kalloonak [2] sikerült egy coloscoppal a gyomor falán
keresztül a hasüregbe hatolnia és az endoscoppal egy eredményes appendectomiát elvégeznie; a preparátumot a
beteg száján keresztül távolította el. Ez a módszer a NOTES (natural orifice endoscopic surgery) elnevezés alatt
az elmúlt évek fejlődési és kutatási irányát is meghatározta. Ezen az elven a (1) gyomron, duodenumon (16—18.
ábra), a (2) a vastagbélen át (coloscopiával), (3) a hüvelyen keresztül (hátulsó colpotomia) vagy (4) a hólyagon
át (cystoscopia) is lehet hasüregi sebészi beavatkozát végezni.
575
16—18. ábra. Természetes testnyíláson át végzett appendectomia elve. A testfelület egysége

megtartásának ára az eszköznek a gyomor-bél rendszer falán való áthatolása, sebzése a célszerv elérése
érdekében
Az elmúlt évek kisérletei biztatóak az ún. SILS (single incision laparoscopic surgery: egyszeres behatolású
laparoscopos sebészet) tehnikával is [1, 4, 7]. Ez utóbbinál egy speciális, mintegy 3 cm átmérőjű, a
köldökgyűrűben bevezetett — single port — trokáron keresztül az optika mellett két preparáló eszközzel lehet
cholecystectomiát végezni. Ez utóbbi módszer gyorsan terjed, a műtéti heg minimalizálása miatt a betegek
körében nagy népszerűségnek örvend.
A műszergyártó cégek gyorsan alkalmazkodtak ezen új technika kihívásaihoz és a hajlított, hajlítható és egyben
tengelyük körül forgatható műszerek bevezetésével segítik a „trianguláció” (a laparoscopia egyik alapvető
tehnikai feltétele, mellyel a műtéti terlületet a preparáló műszerek az optika tengelyéhez képest 60—110°-ban
közelítik meg) elérését. E műszerek nehézkes kezelése és a tehnikai tökéletlenségük képezik az eljárás széles
elterjedésének akadályait. A közlemények azonban ennek ellenére mind gyakrabban számolnak be e tehnika
terjedéséről: a kezdeti cholecystectomia mellett lágyéksérv-, rectum-, hiatushernia-, appendectomia,
nephrectomia és nőgyógyászati beavatkozások is végezhetők ezen az úton. A betegek a „hagyományos”
laparoscópos műtét utáni minimális fájdalomhoz képest is feltűnően alacson fájdalomszintet jeleznek. (A
576
hegszövetben nincsenek idegvégződések!) Az új technika elterjedését azonban a párhuzamosan bevezetett

műszerek és a trianguláció hiánya nehézkessé és elhúzódóvá teheti! [1, 6].
A gyomron és a vastagbélen keresztül végzett NOTES-beavatkozások a tehnikai problémák miatt csak néhány
centrum gyakorlatában — elsősorban Indiában és Dél-Amerikában — honosodtak meg. A széleskörű terjedés
akadályai:
a gyomor, vagy a vastagbél nyílása zárásának (az endoscop hasüregbe vezetésének helye) megbízhatatlansága
a peritonitis veszélye nagyobb [5]
a laparoscopos preparálás egyik alapszabálya, a trianguláció (lásd előbb) létrehozásának veszélye
a műszerpark kiforratlansága
etikai megfontolások (az egészséges bélcsatorna megnyitása fokozza az intra- és posztoperatív szövődmények
veszélyét).
A hüvelyen keresztüli (transvaginalis) műtétek [9] száma annak ellenére növekszik, hogy e tehnikával sem
sikerül a triangulációt megbízhatóan létrehozni. Ez a hátrány azonban bizonyos mértékig egy, a köldökvonalban
bevezetett preparáló eszközzel mérsékelhető.
A már évek óta a laparoscopiával párhuzamosan, elsősorban az USA-ban, de a nyugat-európai országokban is

lassan terjedő robotsebészet is kombinálhatónak bizonyult a NOTES tehnikával. E tehnika radikális onkológiai
műtétek során is megbízhatónak bizonyult. A vaginán keresztül bevezetett trokár segítségével az optika és a
robot manipulátorokkal — laparoscopos lymphadenectomia után — radikális hysterectomia végezhető. Egy
berlini munkacsoport [6] már 12 sikeres esetről számolt be.
Irodalom
1. Chamberlain RS, Sakpal SV: A comprehensiv review of single-incision laparoscopic surgery (SILS) and
natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) Techniques for Cholecystectomy. J Gastrointest Surg
2009; Online Pub 2009 May 02.
2. Filipovic-Cugura J, Kirac I, Kulis T et al: Single-incision laparoscopic surgery (SILS) for totally
extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair: first case. Surg Endosc 2009 Jan 27.
3. Kalloo AN, Singh VK., Jagannath SB et al: Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to
diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60: 114—117.
4. Lima E, Henriques-Coelho T, Rolanda C et al: Transvesical thoracoscopy: A natural orifice translumenal

endoscopic approach for thoracic surgery. Surg Endosc May-2007.
5. Merchant AM, Cook MW, White et al: Transumbilical Gelport access technique for performing single incision
laparoscopic surgery (SILS). J Gastrointest Surg 2009; 13: 159—62.
6. Narula VK, Hazey JW, Renton Dbet al: Transgastric instrumentation and bacterial contamination of the
peritoneal cavity. Surg Endosc November-2007.
7. Piskun G, Rajpal S: Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incision outside the umbilicus. J
Laparoendosc Adv Surg Tech 1999; 9: 361—4.
8. Oleszczuk A, Köhler C, Paulick J et al: Vaginal robot-assisted radical hysterectomy (VRARH) after
laparoscopic staging: feasibility and operative results. Int J Med Robot. 2009; 5: 38—44.
9. Tacchino R, Greco F, Matera D: Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible

scar. Surg Endosc. 2008 Sep 25.
10. Zornig, C, Emmemann A, von Waldenfels HA et al: Laparoscopic cholecystectomy without visible scar:
combined transvaginal and transumbilical approach. Endoscopy 2007; 39: 913—915.
11. Zorron R, Maggioni LC, Pombo L et aL: NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical
application. Surg Endosc 2007; 21.
577
21.4.4. Thoracoscopos és mediastinoscopos beavatkozások (→ 28. fejezet)

A thoracoscopos műtétek — a hagyományos műtétekkel összevetve — a beteg számára a posztoperatív
fájdalmak jelentős csökkenését jelenthetik. Ezzel együtt jár a thoracotomiák után észlelt légúti szövődmények
számának csökkenése is. Ez a thoracotomiák közvetlen, a mellkast destabilizáló hatásának elkerülése mellett a
cardiorespiratoricus rendszer terhelésével és a posztoperatív fájdalmak kisebb mértékével is magyarázható. Az
endoscopos műtétek a mellkasban három úton végezhetők.
• Operációs thoracoscoppal:
thoracalis sympathectomia
transthoracalis truncalis vagotomia
pleurodesis (pl. pneumothoraxnál).
• Mediastinoscoppal:
transmediastinalis oesophagectomia
mediastinoscopos nyirokcsomó-biopsia.
• Több trokárral végzett műtétek:
tűbiopsia
atípusos tüdőresectio
transthoracalis oesophagusresectio
emphysemás bullák ligaturája, ill. resectiója.
A még nem standardizált műtéti technikának, a fejlődésben lévő műszereknek, a nehéz anatómiai helyzetnek
tudható be, hogy e műtétek jelentős része még nem rutineljárás.
A tumoros megbetegedések (oesophagus, ill. tüdő) miatt végzett műtétekkel szemben több onkológiai
megfontolás merült fel.
21.4.5. Arthroscopia
Az arthroscopiát kezdetben csak diagnosztikus célokra használták, míg ma csak a terápiát szolgálja. A csupán a
kórisme felállítására alkalmazott tükrözés és a szükség szerint azt követő arthrotomia korszerűtlen, ugyanis (1) a
modern képalkotó eljárásokkal (CT-, MR-, UH-vizsgálat) a diagnózist praeoperative tisztázhatjuk, és mert (2)
minden lehetőség adott az endoscopiás műtét egyidejű elvégzésére.
A térdízület arthroscopiája volt az első műtét, mely széles körben elterjedt. A különféle eljárásokat is ezen az
ízületen alkalmazták és dolgozták ki, mígnem azok rutinbeavatkozássá váltak.
Előnyök:
egy ülésben biztosítható a kórisme és végezhető a terápia
alacsony fertőzési arány (< 1%)
kevés szövődmény (0,56%)
gyors posztoperatív rehabilitáció
rövidebb munkakiesés (átlagosan 10 nap, míg arthrotomiánál 30 nap)
a beavatkozás ambulánsan is elvégezhető [6, V.]
Hátrányok:
578
jól képzett, tapasztalt sebészre van szükség, különben
aránytalanul hosszúra nyúlik a műtét, annak minden szövődménylehetőségével
nem megfelelő technika alkalmazásakor jelentékeny ízületi (porc)károsodás léphet fel
a műszerezettség biztosítása tetemes anyagi ráfordítást jelent.
Indikáció. A legtöbb intraarticularis (sport)sérülés, ill. megbetegedés endoscoposan operálható, kezdve az

egyszerű ízületi egértől a meniscus resectióján át a keresztszalag szakadásának ellátásáig. A fontosabb
térdízületi arthroscopiás javallatokat a 16—11. táblázat foglalja össze.
3.112. táblázat - 16–11. táblázat. Arthroscopiás műtéti lehetőségeka térd- és a

vállízületben
Indikációk és beavatkozások a térdízületben
●Ismeretlen eredetű térdízületi károsodás, sokszor haemarthrosszal
●Meghatározott képletek kóros elváltozása
— meniscus (parciális)
resectiója, ritkán eltávolítása, varrása
— corpus liberum eltávolítása
— synovectomia
— összenövések oldása
— keresztszalag-sérülésnél
refixáció, varrat, resectio
— csont- vagy porcleválás

rögzítése
— gonarthrosisnál abrasio,
osteophyták eltávolítása
— pyoarthros kezelése
— osteosynthesis tibiafej
törésénél
Indikációk és beavatkozások a vállízületben
●Ismeretlen eredetű károsodás felderítése
●Meghatározott képletek kóros elváltozása
— rotatorköpeny sérülése
— labrum glenoidale
fixációja, repositiója (pl. habitualis luxatio)
— corpus liberum eltávolítása
— omarthrosisnál abrasio,
osteophyták eltávolítása
— synovectomia
579
— bursectomia
— pyoarthros kezelése
A műtét többnyire altatásban vagy periduralis anesztéziában történik, de akár helyi érzéstelenítésben is
elvégezhető [1, 2]. Az utóbbi lehetőségtől eltekintve vértelenítésben operálunk. Az ízületet punctio útján
folyadékkal töltjük fel (többnyire Ringer-oldattal), majd a térdet extensiós helyzetbe hozva hegyes trokárral
szúrjuk át az ízületi tokot. Ezt követően tompa trokárt vezetünk be a synovián át az ízületi üregbe. A különböző
behatolási lehetőségeket a 16—19. ábra mutatja. A többnyire széles látószögű (70°) optika felhelyezése után
öblítést végzünk, majd szisztematikusan exploráljuk az egész ízületet úgy, hogy egy külön szúrcsatornán
bevezetett szondával letapogatjuk az intraarticularis képleteket. A monitoron megjelent kép alapján végrehajtjuk
a szükséges műtétet, s végül Redon-drén benthagyása után öltéssel zárjuk a sebeket.
16—19. ábra. Behatolási lehetőségek a térdízület arthroscopiájánál: (1) ventrolateralis, (2) ventromedialis, (3)
transligamentaris, (4) suprapatellaris behatolások
Egyéb ízületek arthroscopiája. Elsősorban a vállízület vizsgálata és azok elváltozásainak endoscopos terápiája
[3, 4] honosodott meg (→ 16—11. táblázat), de sok helyen gyakorolt mindennapi rutin a könyök, a csuklóízület,
a csípő- és a bokaízület tükrözése is.
21.4.6. Ambuláns beavatkozások

A 40. fejezetben felsorolt feltételek teljesülése esetén számos laparoscopos, ill. arthroscopos beavatkozás
egynapos sebészet keretében is elvégezhető [2]. Bár ezek lehetősége ma még Magyarországon alig adott,
Nyugat-Európában azonban sok helyen történik ambulánsan diagnosztikus laparoscopia, laparoscopos
cholecystectomia, appendectomia és többek között sérvműtét. Az arthroscopiák túlnyomó többsége pedig már
most széles körben ambulánsan történik [6]. Ahol ez a lehetőség szóba jön, ott azt a megfelelő szervek
tárgyalásánál említjük.
Rövidítések: Charr: kaliber mértékegysége = 1/3 mm (Charriere);CT: computertomographia;

EMR:endsocopos mucosaresectio; EST: endoscopos sphincterotomia;ERCP: endoscopos retrográd
cholangiopancreatographia;ESWL: extracorporalis kőzúzás (shockwave [Stoßwelle] lithotripsy);GORB:
gastrooesophagealis refluxbetegség;LC: laparoscopos cholecystectomia;MR: mágneses rezonancia
(vizsgálat);MTBE: metil-tercier-butil-éter; NOTES:natural orifice endoscopic surgery (természetes
testnyílásokon át végzett sebészet); OTW:vezetődrót fölötti eljárás (over the wire); PEG: percutan endoscopos
gastrostomia;PEJ: percutan endoscopos jejunosotomia;PTC: percutan transhepaticus cholangiographia;
SILS:single incision laparoscopic surgery (egyszeres behatolású laparoscopos sebészet);
TAPP:transabdominalis praeperitonealis (háló)plasztika; TEP:teljes (totális) extraperitonealis (háló)plasztika;
TTS:szem ellenőrzése nélkül (through the scope); UH: ultrahangvizsgálat
Irodalom
1. Agneskirchner JD, Lobenhoffer P: Arthroskopische Meniskuschirurgie. Unfallchir 2004; 107: 783.
2. Feussner H: Laparoskopische Eingriffe. Chirurg 2004; 75: 248.
3. Hempfling H: Arthroskopie. Ecomed Verlag 1995
580
4. Kremer K et al. (Hrsg): Arthroskopie — obere und untere Extremität. In: Chirurgische Operationslehre,
Thieme Verlag 1998
5. Kupfer M, Meichsner A, Oehmichen Th et al: Schulter, Hand und Ellenbogen. Chir Magazin 2004; 5: 29.
6. Wallace DA et al: Day case arthroscopy under local anaesthesia. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 330.
Átfogó irodalom
I. Brune IB, Schönleben K: Laparo-endoskopische Chirurgie. Marseille Verlag GmbH, München 1993
II. Cuschieri A, Buess GF, Périssat J (Eds): Operative Manual of Endoscopic Surgery, Vol 1, 2, 3. Springer
Verlag 1993—1995
III. Geraghty JG et al. (eds): Minimal Access Surgery in Oncology. Greenwich Medical Media 2000
IV. Köckerling F, Bittner R, Gastinger I et al: Minimal Invasive Chirurgie. Science Med Dr. Sperber, Hannover
2003
V. Lichtenberg S, Habermeyer P, Magosh P: Atlas Schulterarthroskopie. Urban & Fischer 2008.
VI. Strobel MJ: Manual of Arthroscopic Surgery. Springer 2001
VII. Pfeil J (Hrsg): Minimal-invasive Verfahren in der Orthopädie und Traumatologie. Springer Verlag 2000
22. 17. Intervencionális radiológia

Gondolkodj cselekvő emberként, és cselekedj
gondolkodó emberként.
H. Bergson
22.1. Bevezetés
Az intervenciós radiológia, a képalkotó módszerek segítségével végzett minimális sebzéssel járó invazív
diagnosztikus és terápiás beavatkozásokat magába foglaló szakterület. A fogalmat Margulis vezette be 1967-ben
[45]. A beavatkozások növekvő száma és fajtája indokolta a fogalom bevezetését, melyet ő a radiológiai
technikában, és a klinikai problémákban jártas ügyeskezű orvosok beavatkozásaként definiált.
Az invazív radiológia feladata az (W.G. Austen), hogy elősegítse a kórisme gyors és helyes felállítását és
szerepet vállaljon a kezelésben. A szakág nem versenytársa a sebészetnek vagy belgyógyászatnak, hanem
azokkal társulva, esetenként helyettük alkalmazva szolgálja a gyógyítást. A szakterület 1960 óta folyamatosan
növekedik és jelenleg több, mint 350-féle beavatkozást tartalmaz. A növekedés ütemét a csúcstechnológiák
(elektronika, komputertechnika, műanyagipar) ugrásszerű fejlődése felgyorsította. A képalkotó módszerekkel
történő vezérlés elképzelhetetlen pontossággal végrehajtott minimális invazivitású terápiás beavatkozásokat hajt
végre, melyek lehetővé tették a kockázatok és szövődmények nagyfokú csökkentését és alacsony költségszinten
tartását.
22.2. Módszerek, technikák

Az intervenciós radiológiai beavatkozások vezérlésére röntgenátvilágítást, ultrahangvezérlést vagy
komputertomographiás ill. magmágneses rezonanciás vezérlést használhatunk.
A röntgenátvilágításhoz ma már digitalis (pulzus üzemű, kisebb páciens dózissal üzemelő), nagy felbontású
berendezéseket használunk, melyek egyik legfejlettebb képviselője a „flat detektoros” digitális subtractiós
angiographiás (DSA) berendezés. Ez a készülék az ér- és csontrendszeri beavatkozások vezérlésére használatos.
Az ultrahang (UH) a legtöbb nem vascularis intervenciós beavatkozás irányítására alkalmazható. A képen
kiválasztjuk a célterületet és a legkevésbé kockázatos legrövidebb utat, s így folyamatában (real time)
vezérelhető a beavatkozás.
581
A komputertomographia (CT) elsősorban a tüdő, mediastinum, koponyaűr, és a paravertebralis elváltozások

megközelítésére használatos.
A mágneses rezonancia (MR) a központi idegrendszeri intervenciók vezérlésére vagy speciális hőterápiák (pl.
high focused ultrasound ablation: HIFU) monitorozására szolgál elsősorban.
22.3. Az intervenciós eljárások csoportosítása

Az angiographiás berendezések mellett az ultrahangvezérlés terjedt el széles körben olcsósága és
veszélytelensége miatt. Ezért az ultrahangos készülékek az angiographiás berendezések opcionális részét is
képezik. A beavatkozások széles skálája tartozik a napi rutin gyakorlatba, melyek közül a sebészeti szempontból
fontosabbakat emelnénk ki.
Vascularis intervenciók
percutan transluminalis angioplastica (PTA), recanalisatio, dilatatio az aorta, nyaki és perifériás erek, renalis,
abdominalis, visceralis artériák területén
fibrinolyticus terápia: transplantatum érocclusiója, perifériás artériák, vénás thrombosis, pulmonalis embolia
(PE)
öntáguló vagy ballontágításos fém stent beültetése
v. cava szűrő behelyezése (súlyos tüdőembolia, pulmonalis embolia prevenciója)
transzkatéteres embolisatio: vérzés (gastrointestinalis, bronchialis, traumás), AV-shunt, aneurysma, varicokele,

tumor
transjugularis intrahepaticus portosystemás shunt (TIPS).
Nem vascularis intervenciók
percutan drenázs: hasi (intra és retroperitonealis) abscessus, folyadékgyülem leszívása, drenázsa, pancreas
pseudocysta, peripancreaticus folyadékgyülem punctiója, drenázsa
gastrointestinalis beavatkozások: percutan gastrostomia, coecostomia, oesophagustágítás, stentbeültetés

bélszűkület áthidalására
percutan uroradiológiai beavatkozások: nephrostomia, cystapunctio, cystasclerotisatio
hepatobiliaris intervenciók: percutan transhepaticus drenázs (belső, külső), stentbeültetés, epeúti kőextractio,
kőoldás, szűkület- és papillatágítás T-cső fistuláján keresztül, epekő-eltávolítás, hydrops punctiója, vérzés
sclerotisatiója (máj)
biopsiák: UH-, CT-, MR-vezérelt biopsia
onkológiai kezelések: lokális peritonealis cytostaticus kezelés, percutan tumorroncsoló (ablatiós) eljárások.
Intervenciós onkoradiológiai beavatkozások
• Katéteres módszerek:
transarterialis embolisatio (TAE)
intraarterialis cytostaticus kezelés (intraarterial cytostatic treatment — IACT)
chemoembolisatio (CE, TACE)
transarterialis sugárterápia (transarterial irradiation therapy 131I-Lipiodol®-al — TAIR)
szelektív intraarterialis sugárterápia (selective intraarterial radiation therapy — SIRT /90Yttrium microspheres/).
• Ablatiós eljárások:
582
kémiai ablatiók:
alkoholos ablatio (percutan ethanol injection — PEI)
ecetsavas ablatio (acetic acid injection — AAI)
hőablatiók:
rádiófrekvenciás ablatio (radiofrequency ablation — RFA)
meleg víz ablatio (hot boiled water injection — HWI)
lézerablatio (interstitial laser therapy — ILT)
fókuszált ultrahangos ablatio (high focused ultrasound ablation — HIFU)
fagyasztás: cryoablatio (CA)
kombinációk:
IACT + CE
IACT + CE + RFA.
22.4. Érbetegségek intervenciós radiológiája

A vascularis beavatkozások előnye és hátránya a nyitott sebészi beavatkozásokkal szemben a következőkben
foglalható össze.
Előnyök:
a beavatkozások narkózis nélkül, helyi érzéstelenítésben végezhetők
egyetlen punctiós nyíláson keresztül megoldható, így a nagyobb metszés által okozott, valamint a sebgyógyulási
szövődmények elkerülhetők
minimális vérveszteséggel jár
lényegesen kisebb megterheléssel jár a beteg számára, így idős, elesett, rossz állapotú betegeken is elvégezhető.
szövődmény esetén, azok jelentős része azonnal, intervenciós radiológiai módszerekkel ellátható.
Hátrányok: az érbetegségek mindegyike nem kezelhető katéteres módszerekkel, ilyenkor sebészi megoldás
szükséges.
22.4.1. Verőérszűkületek
22.4.1.1. Perifériás artériás megbetegedések
A szűkületek diagnosztikája és kezelése adja az intervenciós radiológusok munkájának egyik legnagyobb részét.
Az atherosclerosis perifériás megjelenésével a cardiovascularis történés (major adverse cardiovascular events —
MACE) és a cardiovascularis halálozás rizikója jelentősen fokozódik. Megfelelő antikoaguláns, antihypertensiv
és antihyperlipid terápiával a relatív morbiditási kockázat 25%-kal csökkenthető. Ezért a jól beállított
gyógyszeres terápia az egyik fő pillére a PAD kezelésének. Mindazonáltal a gyógyszeres terápiát együttesen kell
alkalmazni a megfelelő életmódi változtatásokkal, a rizikófaktorok kiküszöbölésével [17].
Az intervenciós radiológiai kezelési lehetőségek közül a percutan transluminalis angioplastica (PTA), más
néven ballonkatéteres tágítás vagy dotterezés (Dotter42 eljárása 1964-ből) szolgál a szűkületek feltágítására.
Hatékonysága a rövid, nem túl meszes, körkörös szűkületek esetén jobb, mint a 7 cm-nél hosszabb excentrikus
folyamatokban. Szövődményei közül az intimadissectio, akut vagy késői thrombosis, distalis embolisatio a
42
Dotter, Charles T. (1920—1985): 32 évesen nevezik ki az Oregoni Orvosi Egyetem radiológiai részlegének élére. Őt tekintik az
intervencionális radiológia megteremtőjének
583
gyakoribbak. Ezek a beavatkozás folyamán észlelhetők és többnyire intervenciós radiológiai módszerekkel

megoldhatók.
A. iliaca communis, externa. A rendszer szűkületeinek általánosan elfogadott kezelési módszere a percutan
transluminalis angioplastica. Stentbehelyezésre sikertelen PTA vagy egy sikeres PTA után visszatérő stenosis
esetén kerül sor. Jelenleg nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a primer stentbehelyezés eredményesebb lenne
a ballonkatéteres tágításnál. A PTA-val kezelt érszakasz 4 éves nyitva maradási aránya 60-70%. Teljes occlusio
esetén a TASC (TransAtlantic InterSociety Consensus) klasszifikáció D csoportjában sebészi ellátás szükséges.
A. femoralis superficialis, profunda és a. poplitea. A femoropoplitealis terület TASC A, B, C elváltozásainak

kezelése PTA-val történik. A 4 éves sikerarány 50% feletti, az elváltozás kiterjedésétől és a kiáramlási pálya
milyenségétől függően. Bár a PTA hosszú távú eredményessége kisebb a sebészi bypass műtéteknél, a
beavatkozás alacsony szövődményaránya, ismételhetősége miatt azonban ez az elsődlegesen választandó
módszer.
Rövid szakaszt érintő teljes occlusio esetén a sebészi bypass helyett szóba jön az intraluminalis vagy
subintimalis recanalisatio, majd az ezt követő PTA vagy stentbehelyezés.
Infrapoplitealis artériák. Az a. tibialisok és az a. peronea rövid vagy többszörös szűkületeinek kezelése PTA-
val történik. A 2 éves sikerarány ezekben az esetekben 50-70%. Az a. poplitea alsó harmadának szűkületei
stentbehelyezéssel kezelendők.
Carotisrendszer. A „stroke” a modern kor egyik vezető fő morbiditási és mortalitási tényezője. Ezen agyi
történések 30-35%-ában a carotisrendszer atheromatosus megbetegedése áll a háttérben, melyek megfelelő
kezelésével a következményes stroke kialakulása megelőzhető. Ismert atherosclerosis esetén a betegség
súlyossági fokának megfelelő gyógyszeres kezelést kell alkalmazni, melynek során a thrombocytaaggregáció
gátlása, a vérnyomás, a vérzsírok szintjének megfelelő beállítása szükséges. Azon esetekben, ahol a gyógyszeres
kezelés önmagában már nem elégséges és a stroke kialakulásának rizikója nagy, invazív kezelést kell
alkalmazni. Ez lehet a carotis endartherectomiája vagy carotisstent beültetése.
A carotisrendszer szűkületének feltérképezésére a színes Doppler-ultrahangos vizsgálat az elsődleges képalkotó

módszer. Az ultrahangvizsgálaton kívül rutineljárásnak számít a hagyományos angiographia elvégzése.
Felismerhetők az aortaív esetleges elváltozásai, az aortaív ágainak eredéshez közeli szűkületei, a nyaki nagy
erek lefutási variációi, az a. carotis externa és interna extracranialis szakaszának szűkületei, elzáródásai. Ennek
segítségével a beavatkozás megtervezhető, meghatározható a beültetendő stent mérete, típusa, a distalis
embolisatiót kivédő eszköz alkalmazásának szükségessége. Kiegészítésként CT- vagy MR-angiographia
végezhető [4].
Indikációk az invazív ellátást igénylő betegek ellátásában.
• Szimptómás esetben:
az elmúlt 6 hónapban kialakult, még fennálló neurológiai tünetek esetén
az elmúlt 4 hétben kialakult neurológiai tüneteknél.
A perioperatív halálozás és a stroke aránya nem lehet nagyobb 6%-nál.
• Tünetmentes esetben:
90%-nál nagyobb szűkület esetén
80%-nál nagyobb szűkület, azonos oldali agyi ischaemiás jelekkel a koponya-CT-n
gyorsan progrediáló carotisszűkület esetén
ellenoldali carotiselzáródás vagy 90%-nál nagyobb szűkület esetén.
A perioperatív halálozás és stroke aránya nem lehet nagyobb 3%-nál.
22.4.2. Érelzáródások (verőér- és vénás embolisatiók, thrombosisok)
584
A percutan intraarterialis (1) szelektív thrombolysis elsősorban az artériák, de az utóbbi időben egyre inkább a
vénák akut elzáródásaiban alkalmazott terápiás eljárás. Fletcher 1959-ben alkalmazott először sztreptokinázt
vérrögoldásra [5], az első intraarterialis thrombolysist 1974-ben Dotter végezte [6]. A szelektív thrombolysis
azóta is rutinszerűen alkalmazott eljárás. 1989-ben Bookstein és munkatársai továbbfejlesztették a módszert és a
(2) pulzusspray thrombolysis kidolgozásával megalkották a farmakomechanikus thrombolysis teóriáját [22]. A
módszerrel a thrombusoldás erejét ötvözték a befecskendezés mechanikus energiájából eredő roncsoló hatással,
így ugyanis jelentősen megnő a thrombusfelszín, melynek következtében nagymértékben felgyorsul a
gyógyszerhatás. Azokat a speciális katéteres eljárásokat, melyekkel a thrombusokat különböző késes,
propelleres, daráló vagy belső nagy nyomású folyadékáramlás elvén működő eszközzel roncsoljuk vagy
eltávolítjuk, (3) mechanikus thrombusroncsoló, thrombusdestrukciós eljárásoknak hívjuk. A rendelkezésre álló
eszközök száma nagy, használatuk speciális szaktudást igényel.
A szelektív thrombolysis indikációja:
végtagi artériák 5 napnál nem régebbi thromboticus elzáródásának feloldása
zsigeri erek friss, 5 órán belüli thromboticus elzáródásainak megoldása
súlyos tüdőemboliák (masszív és szubtotális) szelektív kezelése
vénák thromboticus elzáródásainak megoldása (az alsóvégtagi és kismedencei vénák thrombosisait általában v.
cava szűrő védelmében kezeljük)
haemodialysis fistulák elzáródásainak, thrombosisainak átjárhatóvá tétele.
A szelektív thrombolysis kontraindikációja: intracranialis vérzések.
A fibrinolysis formái
• Szisztémás thrombolysis:
hagyományos dózisú (300 000 NE i.v. (15-30 perc) majd 250 000 NE/óra 12 órán keresztül)
ultra nagy dózisú thrombolysis (ultra high) (1-3 millió NE bólusban többször ismételve).
• Szelektív thrombolysis:
szisztémás dózisú ( 2000 IU/kg/óra, 4200 IU/kg/óra 24-12 óra alatt)
alacsony dózisú (Streptokinase® 20 000-60 000 NE/óra, Urokinase® 2-3 x , rTPA 0,1-0,5/óra).
Az intervenciós radiológiai gyakorlatban elsősorban az alacsonydózisú szelektív fibrinolysist alkalmazzuk, ha

lehet pulzusspray-adagolással [13, 15, 31]. Természetesen a thrombusújdon-képződés gátlására is szükség van a
kezelések alatt, ezért a fibrinolyticus gyógyszert antikoaguláns kezeléssel (heparin, pentozán poliszulfát
/SP54®/) együtt alkalmazzuk. Mivel súlyos érszűkületekben a legtöbb esetben a hirtelen elzáródást, a szűkületre
rárakódó thromboticus anyag okozza, ezért vannak intervenciós radiológusok, akik az érrecanalisatiót mindig
szelektív thrombolysissel kezdik és az oldást követően a megmaradt szűkületeket tágítják fel. Ez csökkenti a
thrombuselsodródás és távoli embolisatio esélyét.
A szelektív alacsony dózisú thrombolysis esetén a thrombusba zárt plasminogént aktiváljuk, ezért a kezelés
szisztémás hatása csak kb. 18-24 óra múlva jelentkezik. Ez lehetővé teszi akár közvetlenül egy nyílt sebészi
műtétet követően is az elzáródott érszakaszban lévő thrombus feloldását, azaz a kontraindikációk köre
nagymértékben csökkenthető. A verőerek elzáródása esetén a vezetődróttal történő recanalisatiót követő
thrombolysis után a maradék szűkületet ballonos tágítással vagy stentbehelyezéssel kezeljük.
22.4.3. Artériás és vénás vérzések, érsérülések ellátása

Azokban az esetekben, amikor sérülés, daganatos megbetegedés vagy egyéb okból kialakuló és nem uralható
vérzés áll fenn, az intervenciós radiológiai módszerekkel történő vérzéscsillapítás műtétet válthat ki és
életmentő is lehet. A vérzés mennyiségének legalább 0,5 ml/perc volumenűnek kell lennie ahhoz, hogy
biztonsággal diagnosztizálni lehessen [27].
585
A kórismézett vérzés csillapítására, a sérült ér elzárására különböző módszerek ismertek. Már az 1970-es
évektől alkalmazták a szuperszelektív vasopressininfúziót, majd a beteg saját vérrel történő embolisatiót. Ezt
követően kerültek bevezetésre a mai napig is használatos embolizáló anyagok, mint a polivinil-alkohol (PVA)
szemcsék, a folyadék hatására táguló és megszilárduló hab (Gelfoam®), a szöveti ragasztó (cianoakrilát), a
fémspirál (Gianturco®-spirál), a 96%-os alkohol, a leválasztható ballonok (ez utóbbiak folyadékkal feltöltve az
érlument elzárják és a katéterről leválasztva, az érben maradva, nagyér-embolisatiót okoznak). [31]. Az újabb
fejlesztések eredményeként mikrokatéterek és mikrospirálok alkalmazhatók főleg az intracranialis területen.
22.4.3.1. Gastrointestinalis vérzések
A nem oesophagusvarix eredetű gastrointestinalis vérzések a modern diagnosztikus módszerek alkalmazása

ellenére is 10%-ban fatális kimenetelűek. Azokban az esetekben, ahol primeren endoscopos vagy sebészi terápia
nem jön szóba és a beteg klinikai állapota instabil, részben diagnosztikus, részben terápiás céllal angiographia
javasolt.
A klinikailag stabil állapotú betegekben „multislice” CT-vel (MSCT), szcintigráfiával is tisztázható a vérzés
jelenléte [20]. A modern digitális subtractiós angiographiás (DSA) készülékekkel, rotációs angiographia
végzésével, amennyiben patológiás érrajzolat, AV-shunt vagy akut vérzést igazoló kontrasztanyag extravasatio
látható, szuperszelektív embolisatio végezhető.
Technika. Vérző gyomorfekély esetén az a. gastrica sinistrába adott, a duodenum vagy a vékonybél többi
szakaszának vagy a vastagbél vérzésének esetén a coeliacatörzs, vagy az a. mesenterica sup. vagy inf. megfelelő
szakaszába helyezett katéteren keresztül történő folyamatos vasopressininfúzió a vérzést az esetek 80%-ában
megszünteti. A kezelés előnye, hogy nehezen katéterezhető, kanyargós érhálózat esetén is alkalmazható, mivel a
katétert elégséges csak a vérzést tápláló nagyobb artéria szájadékába juttatni. A végleges érelzárást okozó
embolizáló anyagok esetén (PVA, Gelfoam®) a katéter végének a vérzés helyéhez a lehető legközelebb, azaz
szuperszelektíven kell elhelyezkednie, mivel a beleket ellátó végartériák elzárása esetén nagy területek necrosisa
jöhet létre következményes elhalással, perforációval.
22.4.3.2. Traumás vagy iatrogén vérzések
A hasűri szervek sérülése esetén az elsődleges diagnosztikus lépéseket követően, melybe az UH-, az MSCT-
vizsgálat és ezek függvényében az angiographia is beletartozik, határozható meg a parenchymás szervekből
vagy a medencei sérülések esetén az ottani erekből származó vérzés pontos helye és mennyisége. A sebészileg
nehezebben megközelíthető helyeken, mint a retroperitoneum, a medence területe különösen jelentős szerepe
van a katéteres embolisatiónak.
Technika. A máj vagy vese sérülései lehetnek traumás eredetűek vagy iatrogén szövődmények biopsiák,
punctiók után. Ilyenkor általában AV-fistulák, pseudoaneurysmák alakulnak ki. A klinikum függvényében
konzervatív, sebészi vagy intervenciós radiológiai ellátás választható. Vérző AV-shunt esetén az elsődlegesen
választandó módszer a szelektív embolisatio. A kóros érszakaszt fémspirállal, PVA-szemcsékkel, ritkábban
leválasztható ballonnal zárjuk el. Nagyobb érsérülések esetén leválasztható ballonokat vagy percutan
behelyezhető speciális érelzáró eszközöket alkalmazunk [40].
A pseudoaneurysmák kezelése történhet intravascularis katéterezés során az aneurysma üregének fémspirállal

történő kitöltésével. Lehetőség van speciális ballonkatéterrel az aneurysma nyakának átmeneti lezárására,
miközben az üregbe thrombint injektálunk. Ezen technikák intracranialisan is alkalmazhatók.
22.4.3.3. Felületes (a. brachialis, a. femoralis) pseudoaneurysmák
Leggyakrabban angiographiás beavatkozásokat (coronarographia, terápiás angiographia) követően alakulnak ki

a punctio helyén pseudoaneurysmák. Keletkezésük valószínűségét csökkenthetjük, ha pontosan és megfelelően
felhelyezett kompressziós kötést alkalmazunk. Tovább mérsékelhető a kialakulás veszélye, ha meghatározott
ideig (10-15 percig) kézzel komprimáljuk a punctió helyét és csak ezt követően helyezünk fel nyomókötést. A
már kialakult pseudoaneurysmák kezelésében — amennyiben keskeny nyakkal rendelkeznek — az
ultrahangvezérelt percutan thrombininjekció a választható módszer, mely a sebészi ellátás alternatívája.
22.4.3.4. V. portae embolisatiója
A máj jobb lebenyére lokalizált (többnyire) colorectalis májmetastasisok esetén a jobb lebeny sebészi resectiója
történhet. A műtét tervezésében figyelembe kell venni, hogy az eredeti májtérfogat 25-30%-a szükséges a
posztoperatív májelégtelenség kialakulásának elkerülésére. Amennyiben ez nem biztosítható, preoperatívan
586
elvégezhető a v. portae embolisatiója. A jobb lebenyi portaág occlusióját követően hat héttel a máj bal
lebenyének hypertrophiája 9-32%-os. Ezután a lobectomia jelentős posztoperatív májfunkcióromlás nélkül
kivihető [18, 58].
22.4.3.5. A. renalis embolisatiója
Nagyméretű, hypervascularizált vesetumor műtéti eltávolítása előtt 24-48 órával az a. renalis főtörzsének
permanens occlusiójával a műtét relatív vértelensége, a daganatos sejtek szóródásának minimalizálása érhető el.
Végstádiumú vese esetén, mely kimutatottan renovascularis hypertonia okozója, az érintett vese artériás
rendszerének katéteres elzárása a sebészi nephrectomiával egyenértékű beavatkozás [24, 39].
22.4.3.6. A. uterina embolisatiója
A fogamzóképes nők csaknem 50%-át érintő betegség a méh falának jóindulatú izomdaganata a leiomyoma
uteri. Etiológiájában számos egyéb ok mellett az ösztrogéntúlsúly szerepel. Ennek hormonális kezelése
általában nem hozza meg a kívánt eredményt, a myoma zsugorodását. Terápiás alternatíva a sebészi
beavatkozás, mely gyakran az uterus egészének eltávolításával jár együtt.
Intervenciós radiológiai megoldást alkalmazva az a. uterina és ezen belül a myomát ellátó artériák
szuperszelektív embolisatióját követően a myomák teljes mértékben visszafejlődnek (17—1. ábra). A módszer
előnye a sebészi műtéthez képest, hogy maga a beavatkozás fájdalommentes, gyors, helyi érzéstelenítésben
elvégezhető, csak 24 órás hospitalizációt igényel. A myoma teljes necrosisa és az uterus üregén keresztül, vérzés
formájában való távozása mérettől függően 2-8 hónap. Ezt követően a betegek fogamzóképessége megtartott
[43, 52].
17—1. ábra. Myoma uteri (a. uterina) embolisatiója. Az ér szelektív embolisatiója
22.4.3.7. Tumoros (nőgyógyászati, végbél-, húgyhólyagi) vérzések
587
A kismedencei szerveket érintő rosszindulatú daganatos eredetű vérzések ellátása gyakran primeren az
intervenciós radiológia feladata. Inoperabilis vagy recidiv rectumtumorok, vagy vérző cervixtumorok esetén, a
húgyhólyag primer vagy a környezetből ráterjedő daganatainak vérzése során mindkét a. iliaca interna ill. ezek
megfelelő további ágainak szuperszelektív katéterezésével végezhetünk embolisatiót.
A beavatkozáshoz PVA, Gelfoam®, Ivalon®-reszelék, a nagyobb erek esetén spirál használható. Megfelelő
indikációval chemoembolisatio, melynek során olajos kontrasztanyagot keverünk cytostaticus szerrel, valamint
a szelektív kemoterápia szintén alkalmazható a kismedencében átmeneti oedemát okozó, így vérzéscsillapító
hatása miatt (lásd még: Egyéb daganatkezelések).
22.4.4. Portalis hypertensio kezelése

Cirrhosisban, a portalis hypertensio szövődményeként, nyelőcső- és gyomorvaricositas (portalis gastropathia),
ascites, hepatorenalis szindróma, hepaticus encephalopathia fordulhat elő. A gyógyszeres és endoscopos terápia
elégtelensége esetén indokolt a TIPS-beavatkozás. Sürgősséggel is végezhetjük varixvérzés esetén, ha a
sclerotherapia vagy ligatio kétszer sikertelennek bizonyult, és a betegnek vasoactiv gyógyszerek nem adhatók. A
sebészeti beavatkozások (oesophagealis transsectio, azygoportalis dysconnectio, sürgősségi portocavalis shunt)
a magas műtéti mortalitas miatt csak kivételes esetben indokoltak. A betegek 30%-ában a korai vérzés egy héten
belül visszatér.
A TIPS elvégezhetőségének feltétele: a beteg hemodinamikai stabilizálása, a véralvadási paraméterek, a

hematokrit és a fehérje korrekciója. (Például friss fagyasztott plazma adandó, ha az INR > 1,8 és
thrombocytakoncentrátumot kell adni, ha a thrombocytaszám kisebb, mint 50 000 × 109/l). A beavatkozást
antibiotikus védelemben, éhgyomorral végezzük.
A TIPS kontraindikációja.
• Vérzés esetén:
összbilirubin > 60 μmol/l, különösen Child C cirrhosisban
a korrigált INR > 1,8.
• Refraktorikus ascites esetén:
összbilirubin > 50 μmol/l
szérumkreatinin > 180 μmol/l
hepaticus encephalopathia, 60 évnél idősebb diabeteses, haemodialyzált beteg
a v. portae krónikus elzáródása collateralis keringéssel
aktív fertőzés hemodinamikailag instabil, 20-nál magasabb APACHE II pontszámmal rendelkező Child C
cirrhosisban szenvedő betegeknél.
Technika. A v. jugularis interna felől behatolva katéterrel lejutunk a vv. hepaticae területére. A speciális
punctiós tűvel, a katéteren keresztül, a máj állományán belül végzett punctióval megszúrjuk a v. portaet, majd
lehetőség szerint burkolt stentet behelyezve összeköttetést létesítünk a két véna között (17—2. ábra). Ezt
követően a v. portae vére a shunton keresztül áramlik a v. cava inferiorba. A beavatkozás lehetőséget ad a
nagyobb vénás collateralisok egy ülésben történő katéteres elzárására is fémspirálok és szövetragasztó
segítségével [35].
588
589
17—2. ábra. Transjugularis intrahepaticus portosystemás shunt (TIPS) technikája. A jobb v.

jugularison történt behatolásból, a v. hepatica és a v. portae között összeköttetést alakítunk ki öntáguló fémstent
segítségével
22.5. Nem vascularis intervenciós radiológiai beavatkozások

22.5.1. Képalkotó módszerrel vezérelt mintavételek
Ha a képalkotók által igazolt, de szöveti szerkezetében nem meghatározott szövetszaporulatot diagnosztizálunk
és a dignitás ismerete a beteg kezelését alapvetően meghatározza, biopsia elvégzése szükséges. Mintavétel
történhet nyílt műtét során is, de leggyakrabban a percutan, minimálisan invazív technikákat alkalmazzuk.
Számos helyen az ún. vak biopsiát végzik, mely bizonyos esetekben (diffúz májlaesio, felületes, jól tapintható
képlet) indikált lehet, de a mintavétel sikerességének növelése és a szövődmények számának minimalizálása
csak képalkotó módszerrel végzett vezérléssel biztosítható [47, 36].
A képalkotó eljárás kiválasztását a kérdéses elváltozás elhelyezkedése határozza meg. Általánosan elfogadott,
hogy amennyiben mód van rá, az olcsó, ionizáló sugárzásmentes, esetenként akár a betegágy mellett is
elvégezhető ultrahangos vezérlést alkalmazzuk. Intracranialis, mellkasi, bizonyos esetekben retroperitonealis és
kismedencei képletek biopsiája során CT- vagy MR-vezérlés alkalmazandó. Csontok területéről
röntgenátvilágítás alkalmazásával végezhetünk mintavételt. Ezen módszerek segítségével lényegében minden
szerv és elváltozás alkalmas a mintavételre. A várható terápiás hasznot és a beavatkozás szövődményveszélyét
együttesen értékelve kell meghatározni a biopsia elvégzésének szükségességét.
Technika. Kétféle biopsiát alkalmazunk: (1) henger(core)biopsia speciális vágótűvel és (2) aspiratiós finomtű-
biopsia (FTAB).
A hengerbiopsia során általában 18-16 gauge vastagságú tűt alkalmazunk; az így nyert minta szövettani
elemzésre alkalmas. Aspiratio (FTAB) esetén vékony tűvel (22G) történik a punctio; a vákummal aspirált
sejttömeg citológiai elemzésre felhasználható. Mindkét mintavétel esetén — normális alvadási paraméterek
mellett és kellő gyakorlattal végezve — a szövődmények gyakorisága minimális. A modern képalkotók által
vezérelten lehetőség van a hasüregben már 5 mm-es, felületes szervekben (pajzsmirigy, emlő, nyaki
nyirokcsomók) akár 2-3 mm-es képletekből történő mintavételre is.
22.5.1.1. Daganatok műtét előtti jelölése
Az emlőben elhelyezkedő képletek biopsiája mellett lehetőség van az őrszemnyirokcsomók (sentinel)

kimutatására is. Ebben az esetben radioizotópot fecskendezünk az emlődaganat környezetébe. A nyirokutakba
diffundáló izotóp rövid idő múlva az elsődleges csomóban akkumulálódik. Ennek biopsiájával kimutatható vagy
kizárható a daganatmetastasis jelenléte. Kísérleti körülmények között már speciális ultrahangos
kontrasztanyaggal is megvalósítható ez a technika.
Az emlőben kimutatott kis daganat sebészi excisióját segíti a preoperatív drótjelölés. Ennek során közvetlenül a
műtét előtt kis dróthurkot akasztunk ultrahangvezérelve a daganat mögötti szövetbe, a drót külső végét a
bőrfelszínen rögzítjük. A drótszál vezetésével a kis térfoglaló képlet a sebészi beavatkozás során könnyen
felkereshető és eltávolítható [21, 30].
22.5.1.2. Letokolt testüregi folyadékgyülemek (cysták, tályogok)
Ismeretlen tartalmú folyadékgyülemek tartalmának meghatározására diagnosztikus punctio, a makacs, visszatérő

folyadékgyülemek vagy a tályogok eliminálására drenázs alkalmazható. Ezen beavatkozások is képalkotó
módszerek (általában ultrahang) által vezéreltek. Tekintettel a minimálisan invazív beavatkozásra, a fertőzött
folyadékok punctiója nem jár infekció veszélyével.
Alkalmazási terület, technika. Cysták punctióját leggyakrabban pajzsmirigy, emlő, máj, pancreas, lép,
vese, ovarium területén végezzük. Drenázs behelyezésére általában máj, subphrenicus, intraabdominalis,
retroperitonealis tályog, lymphokele, valamint pancreas pseudocysta esetén kerül sor. A behelyezett drénen
keresztül elvégzett kontrasztanyagos feltöltéssel láthatóvá tehető az üreg pontos alakja, kiterjedése, esetleges
egyéb folyadékterekkel történő közlekedése.
Főként rendszeresen visszatelődő májcysták kezelése során alkalmazzuk az ultrahangvezérelt sclerotisatiót.

Ennek során az üreg tartalmának lebocsátását követően a cystatartalom kb. negyedének megfelelő mennyiségű
590
96%-os alkoholt fecskendezünk vissza, melyet 20 perc múlva eltávolítunk. A kezelés a cysta belső falának, az
epithelialis rétegnek a roncsolódásához, steril gyulladás kialakulásához vezet (Bean és Rodan technikája), mely
a következményesen kialakuló fibrosissal együtt, megakadályozza az ismételt visszatelődést [10, 14, 56].
22.5.1.3. Gyomor-bélrendszeri szűkületek
A gastrointestinalis rendszer az endoscopia számára nagyrészt hozzáférhető, ezért általában az itt található
elváltozások ezen az úton kezelhetők. A benignus vagy malignus szűkületek kezelése történhet az
intravascularis beavatkozásoknál alkalmazott ballonos tágítással vagy stent behelyezésével is.
Az inoperabilis nyelőcsőrákok esetén tünetileg a nyelőcső átjárhatóságának biztosítására és

tracheooesophagealis fistula fedésére használjuk. Megfelelő indikációs körben a nyelőcső, a pylorus és a
baloldali vastagbél területének röntgenátvilágítás alatt történő tágítása és stentelése az endoscopos módszerek
alternatívája. A tumoros esetben alkalmazott protézisbeültetés műtét előtti dekompresszió céljából vagy tüneti
kezelésként végezhető. Technikai sikeressége 95,6%, klinikai sikeressége 88%, egy éves nyitvamaradása
palliatív esetben 75,2% [7].
22.5.1.4. Daganatos epeúti elzáródások, szűkületek
Az epeutak elzáródása esetén az epeelvezetés helyreállítására, a percutan transhepaticus drenázst (PTD)

alkalmazzuk, mely lehet külső és belső (17—3. ábra). (1) Külső drenázst a belső drenázs sikertelensége esetén
végzünk és 4-5 napon belül ismételten megkíséreljük belsővé alakítását. Külső drenázs esetén az epe a külvilág
felé egy gyűjtőzacskóba ürül, ami súlyos, nehezen kompenzálható elektrolitveszteséget okoz. A (2) belső
drenázzsal a fiziológiás viszonyokat állítjuk helyre. A beavatkozás előtt a betegek gyakori véralvadási zavarait
korrigálni kell.
17—3. ábra. A percutan transhepaticus drenázs (PTD) technikája: (a) a perifériás, tágult epeút punctiója;
(b) vezetődróttal történő recanalisatio és tolókatéterrel történő műanyag protézis behelyezése; (c) a műanyag
protézis elhelyezkedése a ductus choledochusban; (d) külső-belső drenázs polietilén dréncsővel
591
A PTD javallatai:
tüneti kezelés nem resecálható tumoros epeúti elzáródás esetén
obstructiós icterus
primer vagy szekunder epeúti szűkületek áthidalása, tágítása
traumás vagy iatrogén epeúti sérülés kezelése
gyógyszeres és radioterápiás beavatkozások adjuváns módszereként
kőeltávolítás.
A PTD ellenjavallatai:
véralvadási zavarok
ascites (előbb csapoljuk le a hasüreget!).
A PTD szövődményei:
• A beavatkozás közben vagy közvetlen utána:
vérzés (artériás), haematoma
haemobilia
aneurysma, AV-shunt, epeúti perforáció
cholangitis, sepsis
toxikus pirogén reakció.
• Ritka szövődmények: pneumo- ill. haemothorax, epés pleuritis, pancreatitis, abscessus.
• Késői szövődmények:
katéterdislocatio
epecsorgás a katéter mellett, bilomaképződés
subcapsularis folyadékgyülem-képződés
az elektrolitegyensúly felborulása (elsősorban külső PTD esetében).
A toxikus pirogén reakció leggyakrabban súlyos, abscedáló cholangitis esetén jelentkezik, különösen nagy
vastagságú drének behelyezésekor. Ezért cholangitisben, mely az epeúti elzáródást követő 72 órán belül szinte
törvényszerűen kialakul, szélesspektrumú antibiotikus védelemben végezzük a beavatkozást.
A szövődmények közül a vérzések előfordulása az összes beavatkozás 2%-ára tehető; az összes vérzésnek
csupán 1,9%-a artériás jellegű és arányuk nagyobb a benignus szűkületek, elzáródások kezelésekor. A súlyosabb
vérzéses szövődmények embolisatióval azonnal megoldhatók, az epeúti perforációk azonban kis százalékban
műtétet tehetnek szükségessé [2, 5]. A katéterelmozdulás 4,5%-os gyakorisággal jelentkezik, cholangitis és láz
fellépésével 13%-ban kell számolni. Septicus szövődmények 2,9%-ban várhatók. Külön említést érdemelnek az
ún. átmeneti tünetek (fájdalom, hányinger, vérnyomáscsökkenés), amelyeket 15,5%-ban látunk. Az összes
komplikációk aránya: 36,6%, a mortalitas 0,6% [41, 42].
A hosszú távú nyitvamaradás szempontjából előnyösebb, ha öntáguló fémstentet (MR-barát Nitinol®) helyezünk
az epeutakba. További előnye, hogy vékony hordozó katéterrel helyezhető be, testhőre beállított alakmemóriája
van, szuperelasztikus, folyamatos, kifelé irányuló nyomóerőt biztosít, szövetbarát, emellett röntgensugárral
látható és MR-kompatibilis.
Epeúti stentimplantáció javallatai:
592
cardiopulmonalis státus miatti inoperabilitas epeutat szűkítő vagy elzáró tumor esetén
irresecabilis epeúti tumor
biliodigestiv anastomosis feltételei nem adottak
a beteg nem egyezik bele a műtétbe.
Epeúti stentimplantáció ellenjavallatai:
vérzési, véralvadási rendellenességek
epeúti kövesség
intrahepaticus aneurysma.
22.5.1.5. Köves epeúti elzáródások
Gyakran alkalmazott intervenciós módszerek: percutan kőkivétel, kőoldás, hydropsos cholecysta leszívása [4].
Kőkivételt leggyakrabban choledochotomiát követően, az epeutakban maradt maradványkövek eltávolítása

céljából végzünk. Munkacsatornának ilyenkor a behelyezett Kehr-cső által biztosított járatot használjuk. A
Kehr-csövet puha gumi anyaga miatt általában vezetődrótok behelyezése után eltávolítjuk és helyére egy
teflonos vezető katétert helyezünk, melyen keresztül nagyobb nehézség nélkül a maradványkő Dormia-kosárral
a külvilág felé eltávolítható. Ha a kő mérete meghaladja a percutan járat tágasságát, előzetes ballonos
papillatágítást követően a nyombélbe is levihető, majd a bélrendszeren keresztül ürül ki.
A kőoldás a cholesterol kövek feloldását célozza, mivel az epesók nem oldhatók. Hazánkban a tisztán
cholesterol kövek száma elenyésző a kevert és epesókat tartalmazó kövekhez képest, így ezek a beavatkozások
széles körben nem terjedtek el. Ezt tovább nehezíti, hogy a kövek oldására szolgáló anyagok nem gyógyszerek,
hanem vegyszerek (metil-tert-butiléter — MTBE; dimetilszulfoxid — DMSO stb.), melyek használata nem
veszélytelen. Az epehólyagban lévő cholesterol kő előzetes CT-kőelemzés alapján a lehető legvékonyabb
katéterrel végzett percutan punctiót követően feloldható. Epeutakban csak előzetes etikai engedéllyel, ballonos
epeúti elzárás mellett alkalmazhatók a fenti vegyszerek, mert a bélrendszerbe jutva, mucosa desquamatiót,
maradandó károsodást okozhatnak [12].
A 70 év feletti és nagy műtéti kockázatú betegek esetében a fájdalmas, gyulladt, feszülő hydropsos epehólyag
kezelésére a percutan, legalább 2 cm-es májterületen keresztül, vékonytűvel végzett punctio és leszívás a
legkevésbé invazív terápia. A módszerrel nem csak a fájdalom szüntethető meg azonnal, de az epe leoltásával
célzott antibiotikus terápia is alkalmazható. További előnye, hogy egy-két napon belül a beteg otthonába
bocsájtható.
22.5.1.6. Urogenitalis megbetegedések
A húgyúti megbetegedésekben lehetőség van képalkotó módszerrel vezérelt biopsiákra, iatrogén vagy daganatos
vérzések katéteres embolisatiójára, a saját vagy transzplantált vese vizeletelfolyási zavarának percutan
helyreállítására, percutan kőeltávolításra (kőzúzás: extracoporeal shock wave lithotripsy /ESWL/, mechanikus
lithotripter), a vizeletelvezető rendszer (ureter) szűkületeinek feltágítására és stent behelyezésre.
Technika. Veseüregrendszeri tágulat esetén (hydronephros) az ultrahangvezérelt percutan nephrostomia (saját

vagy transzplantált vese) általában trokártechnikával történik és célja a veseparenchyma működőképességének
megóvása és a vizeletelvezetés ideiglenes biztosítása. Az üregrendszerbe bejutva, ezen keresztül pyelographia
végezhető, a kő eltávolítható, majd az intravascularis beavatkozásoknál is alkalmazott ballonkatéterrel és/vagy
stentbehelyezéssel az elfolyási akadály helyreállítható.
Retroperitonealis fibrosis, hólyagtumor, kiterjedt kismedencei daganat kétoldali ureterstent behelyezését teheti
szükségessé, erre a célra kettős malacfarok (pigtail) műanyag (poliuretán, polietilén) katéterek alkalmazhatók,
melyek 3-5 hónapig funkcionálnak, ezt követően cserélni kell őket.
A veseerek iatrogén vagy daganatos vérzésének ellátását a fejezet korábbi részében tárgyaltuk. Sürgősséggel a
vese- és hólyagvérzések, a vese vagy húgyutak traumás sérülése és üregrendszeri tágulat esetén történik
percutan intervenció [28].
593
22.6. Intervenciós onkoradiológia

Az intervenciós onkoradiológia gyökerei az 50-es évekre nyúlnak vissza, amikor Aigner az első szelektív
intraarterialis cytostaticus kezelést végezte [1]. A technológiai fejlődés, valamint a japán intervenciós
radiológusok tevékenysége alapvetően új módszereket hozott a klinikai gyakorlatba. A regionális onkoterápiás
módszerek elsősorban a hasi szervek daganatos megbetegedéseire irányulnak. Legnagyobb tapasztalatok a máj
szelektív kezelésében állnak rendelkezésre.
22.6.1. Szelektív (regionális) tumorkezelési módszerek

Katéteres módszerek:
transarterialis embolisatio
intraarterialis cytostaticus kezelés
chemoembolisatio
transarterialis irradiációs terápia 131I izotóppal jelölt Lipiodol®-lal
szelektív intraarterialis sugárterápia (90Yttrium mikrogömbökkel)
Ablatiós eljárások
• Kémiai ablatiók:
alkoholos tumorablatio
ecetsavas tumorablatio.
• Hőablatiók:
rádiófrekvenciás ablatio
mikrohullámú ablatio
forróvizes ablatio
lézerablatio
fókuszált ultrahangos ablatio.
Fagyasztás: cryoablatio.
22.6.2. Májdaganatok kezelése

A máj intervenciós onkoradiológiai kezelését kettős vérellátása teszi lehetővé, mivel a májon átfolyó
vérmennyiség 70-80%-a a v. portaeból, 20-30%-a az a. hepaticából származik. A 2 cm-nél nagyobb
májdaganatok vérellátásának 90%-a az a. hepaticából származik. A v. portae és az a. hepatica a máj
oxigénszükségletének 50-50%-át biztosítja. A leírt anatómiai okok miatt az a. hepatica elzárása a daganat
oxigenisatiójának és tápellátásának 90%-át károsítja, míg a normális májparanchyma 30-35%-ban károsodik
csak a collateralis és portovenosus keringésnek köszönhetően.
A leggyakrabban kezelt májtumorok a májmetastasisok, a hepatocellularis carcinoma (HCC), a

cholangiocarcinoma, a carcinoid daganatok és az epehólyag rákja. A legjobb eredményeket primer májrák
esetén érhetjük el, azonban az élettartam szempontjából a háttérbetegségként az esetek nagy százalékában
megtalálható C és B hepatitis, valamint a májcirrhosis korlátozó tényező. A kezelés sikerességét ezért
nagyfokban meghatározza a májzsugor súlyossági állapota, mely a Child-Pugh pontrendszerrel jellemezhető
[19]. A primer májrákok esetén több módszert kombinálunk, mivel a HCC-k 25-50%-a multifokális és portalis,
intrahepaticus metastasisokat okoz [50, 51]. Előrehaladott Child C cirrhosis daganat nélkül is két éven belül
halálhoz vezethet 50%-ban [51]. Ezért a legjobb eredményeket a Child A stádiumban érhetjük el. Mivel a
resecálhatósági arány alacsony (29-54%), jelentős mennyiségű azon betegek száma, akiknél a regionális
594
tumorterápia az egyetlen eredménnyel kecsegtető kezelési lehetőség. A kedvezőbb kimenetel elérése a különféle
szelektív módszerek kombinációival érhető el [11].
Szelektív cytostaticus kezelés. A terápia előnye, hogy direkt citotoxikus gyógyszereket adunk be közvetlen a
tumort tápláló érbe, így lokálisan nagy gyógyszerkoncentrációt tudunk elérni a szer összmennyiségének jelentős
csökkentése mellett. A kisebb összdózis miatt csökken a szisztémás toxikus hatás, ezért a betegek a kezelést
jobban tolerálják. A terápia kombinálható egyéb szelektív módszerekkel is, mint pl. a chemoembolisatio.
Chemoembolisatio. Miután Nakamura leírta az intraarterialisan beadott lipiodol-szemcsék májtumorokban

történő akkumulációját, a szer az érdeklődés középpontjába került, mint embolisatiós módszer [44, 49, 50].
Miután a Lipiodol Ultrafluid® (olajos kontrasztanyag) eltávolítása a májból a RES-elemek révén aktív
transzporttal történik, kézenfekvőnek látszott a gondolat, hogy Lipiodol Ultrafluid ® és cytostaticum
szuszpenzióját intraarterialisan beadva, a daganatban hosszú ideig tartó hypoxiát és elhúzódó cytostaticus hatást
lehet elérni, míg a normál májterületekről a chemoembolisáló anyag gyorsan kiürül, károsodást nem okoz.
Speciális technikával, ha a lipiodol szemcséket 20 mikrométer nagyságúra tudjuk beállítani, az embolizáló
anyag intratumoralisan is bejut és javítja az eredményességet (17—4. ábra). A chemoembolisatio hatása függ a
daganat szövettanától: a legjobb eredményt a 4 cm-nél kisebb hepatocellularis carcinomák esetén érhetjük el. A
daganatban minél homogénebb lipiodoleloszlást érünk el, annál komplettebb tumorregressiót várhatunk. A
chemoembolisatiót kombinálhatjuk radiofrekvenciás ablatióval (RFA), mely tovább javítja a beavatkozás
eredményességét.
17—4. ábra. Daganatok chemoembolisatiója. Az apró embolisatiós szemcsék a tumorba jutva érelzárást
okoznak
Szövődményként ritkán az embolisáló anyag elsodródása, májtályogképződés, májszöveti elhalás, tüdőembolia

fordulhat elő. Postembolisatiós szindróma (láz, hányinger, hányás, májtáji fájdalom, puffadás), megemelkedett
595
májenzim értékek gyakran előfordulnak, de 3 héten belül normalizálódnak. 5 éves túlélés chemoembolisatio
monoterápiája esetén 33-53% között várható.
A technológiai fejlődés révén az új nanotechnológiai módszerek lehetővé tették olyan gyógyszerhordozó

mikrokapszulák kifejlesztését, melyek előre beállított mérettartománnyal rendelkeznek, így célzottan a tumoros
artériák szelektív elzárását okozzák, miközben hosszú ideig cytostaticumot bocsátanak ki magukból
(microbeads, microspheres, nanoparticles). Léteznek olyan liposomalis gyógyszerhordó mikropartikumulok is,
melyek hő hatására bocsátják ki a beléjük zárt cytostaticumot (ThermoDox®), így lokális hőhatással szelektív
cytostaticus terápiát lehet végezni [48].
Radiofrekvenciás (RF) ablatio. Számos berendezés kapható jelenleg, de alapelveiben a készülékek

megegyeznek abban, hogy a tumorba helyezett elektróda 375-500 kHz közötti rádiófrekvenciás áramot bocsát ki
50-200 W energiával, melynek hatására ionmozgás indukálódik az elektróda körül, és ez nagy hőképződést
okoz. A technikával a daganat területén a hőmérsékletet akár 100 fok fölé is fel lehet vinni. Májban 1993-ban
Rossi alkalmazta először [53]. Többféle technika használatos, melyek közül a fontosabbak: a monopoláris
technika, bipoláris technika, multiprobe több elektródával végzett technika. A terápia lényege, hogy a
hőmérséklet növelésével fehérjedenaturációt, szövetelhalást idézünk elő.
A hőablatio előnyei.
Ellentétben a cytostaticummal szembeni gyógyszerrezisztenciával vagy a szövettantól nagy fokban függő

sugárrezisztenciával, hőrezisztencia nem létezik. Amennyiben a hőmérsékletet tartósan (néhány percig) 54 °C
fölé visszük, irreversibilis károsodással számolhatunk.
A kezelés nem függ a sejtciklustól. A DNS-t szintetizáló sejtek ellenállóak a röntgensugárzással szemben, de
érzékenyek hőre.
A daganatok belső anoxiás része 2,5-3-szor nagyobb sugárdózist igényelne, mint a széli, gazdagon erezett
terület, de hőre igen érzékeny.
Nincs szisztémás toxikus hatás.
Kombinációs kezelés részeként blokkolja a reparációs folyamatokat.
Az ablatiós módszerek közül az RF-ablatio terjedt el széles körben és a legjobb eredményeket is ettől a
technikától várhatjuk. Ennek oka, hogy az RF-elektróda a képalkotó módszerekkel történő vezérléssel pontosan
célba juttatható, a célterületen a hő gyorsan, ellenőrizhető módon fokozatosan növelhető, akár 100 °C fölé is
vihető, a kezelési idő rövid, kevés szövődményt okoz és egyszerűen kivitelezhető. A betegek a kezelést jól
tolerálják és ambuláns ill. „overnight” egynapos kezelésként is elvégezhető. Hatása egyenértékű a
májresectióval. Az RF-nél a gyorsan felfutó hőmérséklet azonnali hőfixálást (formalinhatáshoz hasonló) hoz
létre, a hő deaktiválja az enzimfehérjéket és ezzel megóvja a sejteket a degradálódástól, mint ami általában a
koagulációs necrosisokban látható. Ezért a kezelést követően a tumor látható marad, de enzimatikus aktivitást
nem mutat. Ez fontos a későbbi kontrollvizsgálatok megítélése szempontjából. Az RF-ablatio jól kombinálható
az irradiációs kezeléssel, chemoembolisatióval, szelektív cytostaticus kezeléssel.
HCC-ben eseteinkben szisztémás kemoterápiával FAM (5-Fluorouracil®, Adriamycin®, Mytomycin C®) sémával
6 hónapos, szelektív cytostaticus kezelés plusz chemoembolisatio kombinációjával 11 hónapos, resectio vagy
RFA kombinációja szelektív cytostaticus kezeléssel és chemoembolisatióval 76 (!) hónapos átlagos túlélést
eredményezett. Látható tehát, hogy a kombinációs kezelésektől jobb túlélést várhatunk.
Az RF-ablatio alkalmazható:
intraoperatív beavatkozásként (kombinációban: májresectio a mélyebben fekvő, nem resecálható daganat

intraoperatív RF-ablatiójával együtt)
laparoscopos beavatkozásként (főként, ha a felszínen elhelyezkedő tumor nekifekszik, nekitapad a gyomornak,

colonnak vagy duodenumnak)
percutan képalkotóvezérelt beavatkozásként (kis megterhelése miatt a leggyakrabban alkalmazott eljárás).
596
A modern képalkotó módszerek segítségével lehetőségünk van arra, hogy mágneses navigációt alkalmazzunk a
punctio kivitelezéséhez és a „real time” ultrahangkép CT-képpel történő fúziójával pontosan megítélhessük a
kezelt terület nagyságát az eredeti tumormérethez képest [33, 34].
RFA indikációs területei: máj-, vese-, tüdő-, csont-, emlő-, lágyrészdaganatok kezelése, amennyiben a
tumorméret 5 cm-nél kisebb, legalább 1 cm-es biztonsági zóna választja el az életfontos szövethatároktól és a
kezelendő gócok száma kevesebb, mint négy.
A kezelés kontraindikált:
szívritmuskeltő beültetése utáni állapot
rossz véralvadás
nagy mennyiségű ascites
miliaris vagy diffúz daganatszórás, sokszervi érintettség.
Alkoholos tumorablatio. A kezelés lényege, hogy 96%-os alkoholt közvetlenül a daganatba fecskendezve,
majd heti 2-3 alkalommal 6-12 ülésben ismételve, a tumor pusztulását a fehérjék koagulációs necrosisát,
fehérjedenaturációt érjünk el. Eredményként szövetelhalás és reaktív fibrosis várható. A módszer elsősorban
májcirrhosisban a 3 cm-nél kisebb hepatocellularis carcinomák kezelésére alkalmas. A terápiás hatás
chemoembolosatióval történő kombináció esetén lényegesen javítható, a 3 éves túlélés 85%-ra emelhető [54].
A súlyos szövődmények aránya 1:1000-hez. Szövődményként alkoholintoxikáció, vérzés, vénás vagy artériás
thrombosis, tályogképződés fordulhat elő. A láz, helyi fájdalom, vasovagalis reakció és hypotensio gyakori
részjelenség. Kis HCC-k esetén 2-78 hónapos utánkövetés során, 6%-ban találtak tumorkiújulást, miközben
52%-ban jelent meg új tumor más lokalizációban [9].
Interstitialis lézerterápia. A módszert 1981-ben írták le először, majd 1983-ban már műanyag borítású optikai
szálat tartalmazó tűvel 1064 nm Nd YAG lézerrel szerzett tapasztalatokról olvashattunk. A terápia ugyancsak
hőablatióval koagulációs necrosist idéz elő, de kis teljesítménye miatt, hosszú kezelési időt igényel és csak
kisméretű daganatok esetén alkalmazható [23, 46].
Fókuszált ultrahangos ablatio. Nagyfrekvenciás ultrahanghullámokat összpontosítanak a célterületre, így a

maximális ultrahangenergia a célterületen, azaz a tumorban épül fel, miközben a szomszédos szövetekben az
energiaszint alacsony marad. Máj-, emlő- és prostatadaganatokban használják, kontrollálására MR-vizsgálat
alkalmas.
A módszer ugyancsak hő okozta koagulációs necrosishoz vezet és a felforrósodott vízterekben képződött

mikrobuborékok mechanikailag károsítják a sejtstruktúrát. Hátránya, hogy tiszta akusztikus ablakra van
szükség, nagyon hosszú kezelési időt igényel, ez idő alatt nehéz a pontos fókuszálás, a hőképződés alacsonyabb,
mint a rádiófrekvenciás ablatio esetén [57].
Cryoablatio. Többnyire folyékony nitrogénnel történő szöveti fagyasztást jelent. Intraoperativen alkalmazott
eljárás, általában felületes, kisméretű elváltozások kezelésére szolgál [29].
Transarterialis belső sugárterápia. 131I Lipiodol-lal® végzett chemoembolisatióval történik a kezelés. Átlagban
30 mCi aktivitású béta-sugárzó izotóp, mely 50 Gy gócdózis leadására képes a célterületen. Az egy ülésben
végzett kezelés kombinálható intraarterialis kemoterápiával. Kontrollját SPECT-CT-vel végezhetjük, az
izotópban lévő szennyeződés gamma-sugárzását tudjuk detektálni a vizsgálóeljárással, mely pontosan mutatja az
izotóp elhelyezkedését. Amennyiben a tumoros gócra 50 Gy-nél nagyobb sugárdózis szolgáltatható ki, akkor az
egy éves túlélési idő 67% körüli, ha a gócdózis kisebb 50 Gy-nél, az egy éves túlélés már csak 11%-ra tehető
[38].
Intrahepaticus kezelés Yttrium-90 mikrogömbökkel. Lehetséges alternatív eljárás, diffúz májmetastasisok

esetén, amikor 5 ml 3 GBq aktivitású, 35 μm átmérőjű béta-sugárzó (0,93 MeV) mikrogömböket adunk
szuperszelektíven a májartériába. A mikrogömbök a daganatos erekben fennakadva irradiációs kezelést
eredményeznek. A kezelés kombinálható kemoterápiával. A mikrogömbök beadását követően, amennyiben a
CEA-érték 30%-nál nagyobb mértékű csökkenést mutat, prognosztikailag jó túlélés várható. A kezelés
sikeressége természetesen függ a tumorszövet kiterjedésétől, a kiindulási CEA-értéktől és a CEA-változás
597
mértékétől, a nyirokcsomó-metastasisok meglététől vagy hiányától, valamint a szelektív intraarterialis

kemoterápiával történő kombinációtól.
Melyik terápiás módszer a legjobb? Individuálisan az a terápia a legmegfelelőbb, amely a legnagyobb

sikeraránnyal, a legkevesebb rizikóval és a legkevesebb költséggel jár. Ennek megfelelően még nem
rendelkezünk ideális monoterápiával. A kombinált multimodális kezelés tűnik a legjobbnak, mivel mindig
számolnunk kell a még nem látható micrometastasisok jelenlétével [37].
22.6.3. Egyéb daganatok kezelése

A szelektív vagy lokális tumorterápiás módszerek még uterus-, húgyhólyag-, végbél-, vese-, tüdőmalignomák és
ezek lágyrész- ill. csontmetastasisai esetén alkalmazhatók sikeresen. A jóindulatú daganatok — pl. a myoma
uteri — embolisatióval jól kezelhetők, ennek ismertetése a vérzések ellátása cím alatt található.
Nőgyógyászati és végbéltumoros betegek általában recidiva esetén, más terápiás eljárásokkal érdemben nem
befolyásolható állapotban, sok esetben akut vérzéssel kerülnek intrevenciós radiológiai ellátásra. Ilyenkor a
vérzéscsillapítás az elsődleges, melyet szuperszelektív érkatéterezés után, Gelfoam® vagy Ivalon® reszelékkel,
esetleg embolisatiós (Gianturco) spirállal szüntethetünk meg. Ma már rendelkezésre állnak speciális méretű
PVA-szemcsék is. Ha a vérzés nem túl erős, szelektív kemoterápia is megszüntetheti a vérzést az általa okozott
interstitialis oedema révén.
A recidiv kismedencei daganatokban a szelektív katéteres cytostaticus kezelés drámai fájdalomcsillapító

hatással is rendelkezik, mely nagyban javítja az beteg életminőségét. Ha lehetséges, általában szelektív
kemoterápiát végzünk, ami gátolja a daganat növekedését, megszünteti a vérzést és csökkenti a daganatos
fájdalmat. A kismedencei térfoglaló folyamatok közül a hólyagdaganatok szelektív kemoterápiájától várhatjuk a
legjobb eredményeket, mert inoperabilis eseteket operábilissá tehet és önmagában is gyakran kuratív a kezelés
és a beteg teljes gyógyulását okozza.
A vesedaganatok esetén elsősorban a lokális tumorablatiós módszerek, mint a rádiofrekvenciás (RFA),

mikrohullámú (MWA) és cryoablatio (CA) jönnek szóba. A legjobb eredményeket az RFA-val érhetjük el.
Sajnos hazánkban a vesedaganatok RFA-kezelése még nem támogatott módszer. Hasonló a helyzet a
tüdődaganatok kezelésével, ahol az RFA eredményessége nagyon jó, de az OEP nem fizeti. Mindkét daganat
esetén, a kóros erek szelektív embolisatiója gyakran alkalmazott eljárás főként inoperábilis tumorok vérzései
esetén. Az embolisatiók ilyen esetekben életmentő beavatkozást jelentenek. Nagy, inoperábilis vesedaganat
palliatív kezeléseként az érintett vese teljes érrendszerét (a nagy artériától a kapillárisokon túl a venulákig)
elzárhatjuk speciális ionos oldatban (pl. vér) polimerizálódó folyékony érelzáró anyagokkal, vagy akár 96%-os
alkohol (lelassított keringés melletti) intraarterialis adagolásával.
A leggyakrabban alkalmazott szelektív cytostaticus kezelés, chemoembolisatio, embolisatio, és RFA

eredményessége még az előrehaladott esetekben is figyelemreméltó. A csontmetastasisok esetén az RFA, a
gerinc területén a vertebroplastica jól csökkenti a fájdalmat.
22.7. Fájdalomcsillapítás
Az epigastrium területét érintő malignus elváltozások, leggyakrabban a pancreas, gyomor, duodenum területéről
kiinduló daganatok vagy a felhasi régióban elhelyezkedő megnagyobbodott paraaorticus nyirokcsomó-
metastasisok uralhatatlan hasi fájdalmat okozhatnak. Ennek oka a malignus folyamat ganglion coeliacumra
terjedése. A ganglion percutan alkoholos roncsolásával a beteg fájdalma jelentős mértékben csillapítható,
megszüntethető. A beavatkozást általában helyi érzéstelenítésben, UH- vagy CT-vezérléssel, percutan végezzük
[3, 6].
Rövidítések: AAI: ecetsavas ablatio (Acetic Acid Injection); CA: cryoablatio;CT:

computertomographia;DSA: digitális subtractiós angiographia;FTAB: finomtű aspiratiós biopsia;HCC:
hepatocellularis carcinoma;HIFU: fókuszált ultrahangos ablatio (High Focused Ultrasound Ablation);HWI:
melegvizes ablatio (Hot Boiled Water Injection);IACT: intraarterialis cytostaticus kezelés (Intraarterial
Cytostatic Treatment);ILT: lézeres ablatio (Interstitial Laser Therapy); MRI: mágneses rezonanciás
képalkotás;MSCT: multislice computertomographia; PAD: perifériás artériás betegség;PE: pulmonalis
embolia;PEI: percutan alkoholos ablatio (Percutan Ethanol Injection);PTA: percutan transluminalis
angioplastica;PTC: percutan transhepaticus cholangiographia; PTD: percutan transhepaticus drenázs; PVA:
polivinil alkohol;RFA: rádiófrekvenciás ablatio (Radiofrequency Ablation); SIRT: szelektív intraarterialis
sugárterápia (Selective Intraarterial Radiation Therapy); TACE: transarterialis chemoembolistio (Transarterial
598
Chemoembolization); TAE: transarterialis embolisatio (Transarterial Embolization); TAIR: transarterialis

sugárterápia (Transarterial Irradiation Therapy); TIPS: transjugularis intrahepaticus portosystemas
shunt;UH:ultrahang
Irodalom
1. Aigner K, Walther H, Tonn J et al: First experimental and clinical results of isolated liver perfusion with
cytotoxics in metastases from colorectal primary. Recent Results Cancer Res. 1983; 86: 99—102.
2. Akhan O, Akinci D, Ozmen MN: Percutaneous cholecystostomy. Eur J Radiol 2002; 43: 229—36.
3. Akhan O, Ozmen MN, Basgun N et al: Long-term results of celiac Ganglia block: correlation of grade of
tumoral invasion and pain relief. Am J Roentgenol 2004; 182: 891—96.
4. Akhan O: Nonvascular abdominal interventional procedures. Eur J Radiol 2002; 43: 185.
5. Akinci D, Akhan O, Ozkan F: Palliation of malignant biliary and duodenal obstruction with combined metallic
stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 1173—7.
6. Akinci D, Akhan O: Celiac ganglia block: Non vascular intervention procedures II. Eur J Radiol 2005; 55:
55—61.
7. Alcantara M, Serra X, Bombardo J et al: Colorectal stenting as an effective therapy for preoperative and
palliative treatment of large bowel obstruction: 9 years' experience. Tech Coloproctol 2007; 11: 316—22.
8. Allie DE, Herbert CJ, Khan MH et al: The power pulse spray technique. Endovasc Today 2003; 2: 25—30.
9. Bartolozzi C, Lencioni R: Ethanol injection for the treatment of hepatic tumours. Eur Radiol 1996; 6: 682—
96.
10. Battyány I, Hertelendy Á, Pár A és mtsai: Polycystás máj kezelése cystapunctioval és alkoholos
sclerotisatioval. Orvosi Hetilap 1994; 135: 1423—27.
11. Battyány I, Horváth L, Harmat Z és mtsai: Intervenciós onkoradiológiai módszerek. IME 2007; 6: 10—4.
12. Battyány I, Horváth L, Patty I: Radiológiai megoldások a postoperatív biliaris maradványkövek és benignus
szűkületek esetében. Magyar Radiológia 1994; 68: 37—42.
13. Battyány I, Horváth L, Sárosi I és mtsai: Lokális fibrinolytikus kezelés subtotalis tüdőembóliában. Orvosi
Hetilap 1999; 140: 873—80.
14. Bean WJ, Rodan BA: Hepatic cysts: treatment with alcohol. Am J Roentgenol 1985; 144: 237—41.
15. Bookstein JJ, Bookstein FL: Pulse-spray thrombolysis with reteplase: optimization and comparison with tPA
in a rabbit model. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 1319—24.
16. Bookstein JJ, Valji K: Pulse-Spray pharmacomechanical thrombolysis. Cardiovasc Intervent Radiol 1992;
15: 228—33.
17. Bradberry JC: Peripheral arterial disease: pathophysiology, risk factors, and role of antithrombotic therapy.
J Am Pharm Assoc 2004; 44: 37—44.
18. Brown L, Brody D, Decorato G et al: Portal vein embolization with use of polyvinyl alcohol particles. J
Vasc Interv Radiol 2001; 12: 882—86.
19. Child CG, Turcotte JG: Surgery and portal hypertension. The liver and portal hypertension. Saunders, 1964
20. Currie J: Cost-effectiveness analysis of subtraction scintigraphy in patients with acute lower gastrointestinal
tract hemorrhage J Nucl Med Technol 2007; 35: 140—7.
21. Dixon JM, Mak C, Radhakrishna S et al: Effectiveness of immediate preoperative injection of
radiopharmaceutical and blue dye for sentinel node biopsy in patients with breast cancer. Eur J Cancer. 2008;
45: 795—99.
599
22. Dotter CT, Rosch J, Seaman AJ: Selective clot lysis with low-dose streptokinase. Radiology 1974; 111:
31—37.
23. Dougherty TJ, Thoma RE, Boyle DG et al: Interstitial photoradiation therapy for primary solid tumors in pet
cats and dogs. Cancer Res 1981; 41: 401—4.
24. Fichtner J, Swoboda A, Hutschenreiter G et al: Percutaneous embolization of the kidney: indications and
clinical results. J Aktuelle Urol. 2003; 34: 475—7.
25. Fletcher AP: Intrathecal fibrinolysis with streptokinase in tuberculous meningitis. J Clin Invest 1954; 33:
69—76.
26. Gardner AW, Afaq Z: Management of lower extremity peripheral arterial disease. J Cardiopulm Rehabil
Prev 2008; 28: 349—57.
27. Geoffrey S: Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding.

RadioGraphics 2000; 20: 1160—68.
28. George D, Soltes JR, Rainwater MR et al: Interventional uroradiology World J Urol 1998; 16: 52—61.
29. Gilbert JC, Rubinsky B, Wong ST et al: Temperature determination in the frozen region during cryosurgery
of rabbit liver using MR image analysis. Magn Reson Imaging 1997; 15: 657—67.
30. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM et al: Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast
cancer. Ann Surg 1994; 220: 391—401.
31. Goldstein HM, Wallace S, Anderson JH et al: Transcatheter occlusion of abdominal tumors. Radiology
1976; 120: 539—45.
32. Greenhalgh RM: More vascular and endovascular controversies. BIBA Publishing, 2006
33. Harmat Z, Battyány I: A virtuális navigáció és az ultrahangos kontrasztanyagok kombinált alkalmazása: az

ultrahang technika legújabb vívmányai az intervenciós radiológia szolgálatában. IME 2007; 6: 50—2.
34. Harmat Z, Battyány I: Professzionális ultrahang navigáció az intervenciós radiológiában. IME 2006; 5: 17—
9.
35. Hulek P, Kajina A: Current practice of TIPS. Stambergova, 2001
36. Iverson P, Roholm K: On aspiration biopsy of the liver, with remarks on its diagnostic significance. Acta
Med Scand 1939; 102: 116.
37. Jakobs TF, Hoffmann RT, Dehm K et al: Hepatic yttrium-90 radioembolization of chemotherapy-refractory
colorectal cancer liver metastases. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 1187—95.
38. Kajiya Y, Kobayashi H, Nakajo M: Transarterial internal radiation therapy with I—131 Lipiodol for
multifocal hepatocellular carcinoma: immediate and long-term results. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16:
150—7.
39. Kalman D, Varenhorst E: The role of arterial embolization in renal cell carcinoma Scand J Urol Nephrol.
1999; 33: 162—70.
40. Knudson MM, Maull KI: Nonoperative management of solid organ injuries. Surg Clin North Am 1999; 79:
1357—71.
41. Lammer J, Hausegger KA, Flückiger F: Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with
plastic versus metal stents. Radiology 1996; 201: 167—72.
42. Lammer J: Percutaneous transhepatic bile duct endoprosthesis. Choice of material, technic, clinical results.
Rofo 1985; 142: 243—53.
43. Lupattelli T, Clerissi J, Basile A et al: Treatment of uterine fibromyoma with bilateral uterine artery
embolization: state of the art. Minerva Ginecol 2007; 59: 427—39.
600
44. Maeda H: Principle and therapeutic effect of lipophilic anticancer agent [smancs/lipiodol]: selective
targeting with oily contrast medium. Gan To Kagaku Ryoho 1989; 16: 3323—31.
45. Margulis AR: Interventional diagnostic radiology — a new subspecialty. Am J Roentgenol 1967; 99: 761—
62.
46. Matsumoto R, Selig AM, Colucci VM et al: Interstitial Nd:YAG laser ablation in normal rabbit liver: trial to
maximize the size of laser-induced lesions. Lasers Surg Med 1992; 12: 650—8.
47. Mouton JS, Leoni CJ, Quarfardt SD et al: Percutaneous image guided biopsy. Abrams Angiography:
Interventional Radiology. Lippincot William Wilkins, 2nd ed, 2006
48. Murata S, Tajima H, Ichikawa K et al: Oily chemoembolization combined with degradable starch
microspheres for HCC with cirrhosis. Hepatogastroenterology 2008; 55: 1041—6.
49. Nakamura H, Hashimoto T, Taguchi T et al: Transcatheter oily chemoemobolization of hepatocellular

carcinoma using adriamycin, lipiodol and gelfoam: pharmacokinetics of adriamycin. Gan To Kagaku Ryoho
1986; 13: 623—25.
50. Nakamura H, Oi H, Tanaka T et al: Treatment of hepatic tumors by transcatheter chemo-embolization with
gelatin sponge. Gan To Kagaku Ryoho 1984; 11: 789—97.
51. No authors listed: Testosterone treatment of men with alcoholic cirrhosis: a double-blind study. The
Copenhagen Study Group for Liver Diseases. Hepatology 1986; 6: 807—13.
52. Reidy JF, Bradley EA: Uterine artery embolization for fibroid disease. Cardiovasc Interv Radiol 1998; 21:
357—60.
53. Rossi S, Fornari F, Buscarini L: Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency electrocautery for the
treatment of hepatocellular carcinoma. J Intervent Radiol 1993; 8: 97—103.
54. Tanaka K, Nakamura S, Numata K et al: Hepatocellular carcinoma: treatment with percutaneous ethanol
injection and transcatheter arterial embolization. Radiology 1992; 185: 457—60.
55. Yamada N, Ishikura K, Ota S et al: Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis for proximal deep vein
thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 204—11.
56. Yang CF, Liang HL, Pan HB et al: Single-session prolonged alcohol-retention sclerotherapy for large
hepatic cysts. Am J Roentgenol 2006; 187: 940—43.
57. Zhang L, Zhu H, Jin C: High-intensity focused ultrasound (HIFU): effective and safe therapy for
hepatocellular carcinoma adjacent to major hepatic veins. Eur Radiol 2009; 19: 437—45.
58. Zoulay D, Castaing D, Krissat J et al: Percutaneous portal vein embolization increases the feasibility and
safety of major liver resection for hepatocellular carcinoma in injured liver. Ann Surg 2000; 232: 665—72.
23. 18. Termikus sérülések

A gondolat gyakran jobban felforrósít, mint a tűz...
(A thought often makes us hotter than a fire.)
Henry Wadsworth Longfellow (1807—1882)
23.1. Égési sérülés (combustio)

A szervezetet érő termikus behatás következtében létrejövő trauma, az égés lehet a kültakaró egyszerű, könnyen
gyógyuló sérülése, vagy akár az egész szervezetet érintő, életveszéllyel fenyegető kórkép. A hőhatás típusa
szerint lehet: forrázás, lángégés, kontakt égés, elektromos áram okozta, ionizáló sugárzás okozta és vegyi égés.
Súlyossága az égés mélységétől és kiterjedésétől függ elsősorban, de a kórlefolyást kedvezőtlenül
befolyásolhatják a sérült társuló betegségei, vagy rossz általános állapota.
601
Az égési sérültek kezelésében alapvető szerepe van az első 48 órában végzett korrekt ellátásnak. Az
elmulasztott, vagy rosszul, esetleg nem a kellő időben elvégzett beavatkozások súlyos szervkárosodásokhoz
vezetnek, amelyek következménye hosszabb ápolási idő, maradandó károsodás (rokkantság), vagy akár a sérült
halála. Alapvető jelentőségű a bőrhiány mielőbbi szanálása, a beteg gyógyulása csak ezt követően, a bőr
folytonosságának helyreállítása után következhet be. A végleges kimenetel szempontjából meghatározó az égés
lokális kezelése, a műtéti beavatkozások stratégiai ütemezése, magas technikai színvonalon történő kivitelezése,
az égésbetegség kezelése, az intenzív ellátás magas minősége, az égett sérült komplex rehabilitációja.
Világszerte évente több millió embert ér égési sérülés, pontos statisztikai adatok csak az USA-ban és Kanadában
ismeretesek. Magyarországon évente kb. 4-5000 égési sérült kerül kórházi felvételre. Azok száma, akiket
valamilyen égési sérülés ér, ennek kb. tízszerese. Közülük évente 350-400 ember szenved a testfelszín 20%-át
meghaladó, súlyos égési sérülést. Az összes ellátott sérült kb. 4/5-e felnőtt, 1/5-e gyermek, utóbbiak részaránya
növekszik. Nagyok a földrajzi különbségek: a szegényebb, iparilag kevésbé fejlett országrészekben több égési
sérülést regisztrálnak. A mortalitást illetően pontos adatok nem állnak rendelkezésre. Igen nagy a felvilágosítás
és a prevenció jelentősége!
23.1.1. Az égések tünettana

Az égéseket osztályozhatjuk az égés mélysége szerint, melyet a klinikai tünetek (bőrtünetek) határoznak meg.
Égésben a bőrfelszín jellegzetesen károsodik, az égés fokozatait a sérülés mélysége alapján különböztetjük meg.
Az Európai Égési Egyesület (EBA: European Burns Association) 2002-ben kiadott osztályozása felszínes,
részleges mélységű (felületes és mély), és teljes mélységű égést különít el (18—1. ábra). Ez a korábban
elterjedten használt égési fokozatokkal átfedésbe hozható.
18—1. ábra. Az égések mélység szerinti osztályozása az Európai Égési Egyesület (EBA) ajánlása alapján
• A felszínes égés (régebben I. fokú) csak a hámra terjed, melyet kifejezett fájdalommal, kisfokú oedemával
járó hyperaemia jellemez hólyagok nélkül.
• A részleges mélységű égés a hámra, és ezen kívül az irhára is terjed. A kategórián belül elkülönítünk:
felületes részleges mélységű égést , mely az irha felületes, ún. papillaris rétegéig terjed (felületes dermalis, II/A
vagy II/1. fokú égés), ilyenkor nedvező, szalmasárga bennékű, erythemás, rózsaszín alapú kisebb-nagyobb
bullák láthatók, ezeket eltávolítva a sebalap fájdalmas, az érintett területen a szőrszálak nem húzhatók ki
könnyen.
mély részleges mélységű égés: az irha mélyebb, ún. reticularis rétegét is érinti (mély dermalis, átmeneti
mélységű, II/B vagy II/2. fokú égés). A bullák alapja foltosan, vagy egyneműen halvány vagy szederjesvörös, a
seb mérsékelten fájdalmas, a szőrszálak könnyen epilálhatók.
602
• A teljes mélységű égés (III. fokú) a bőr teljes vastagságára, és/vagy az általa fedett szövetekre terjed. A bőr
necroticus, fájdalmatlan, élettelen, gyöngyházfényű, sápadt vagy porcelánfehér, esetleg megpörkölődött
feketésszürke száraz, melyen a trombotizált érhálózat gyakorta áttűnik. A termikus károsodás extrém esetben
akár a csontra is terjedhet (egyes régi osztályozásokban IV. fokú), a bőr és egyéb szövetek ilyenkor feketék,
elszenesedettek.
23.1.2. Az égési sebek osztályozása

A felszínes és a felületes részleges mélységű égések ellátása nem igényel műtétet, gyakorlatilag nyom nélkül
gyógyulnak. A mély részleges mélységű és a teljes mélységű égés eredményes gyógykezeléséhez műtét, gyakran
többszörös műtétek végzése szükséges. A gyakorlatban tehát a részleges mélységű égés átmenetet képez a
biztosan spontán gyógyuló felszínes és a biztosan csak műtéttel gyógyuló teljes mélységű égések között, ezért
átmeneti mélységűnek is szokás nevezni. Mivel az égés dinamikus kórkép, nem megfelelő ellátás esetén
elmélyül. Ilyenkor akár a sebészi beavatkozást nem igénylő, nyom nélkül gyógyuló égésből, műtéttel kezelendő,
hegekkel gyógyuló égés válhat. Ennek megértéséhez fontos, hogy az elhalt és épen maradt szövetek között az
első órákban egy necrobioticus ún. stasis zóna helyezkedik el, amely reversibilisen károsodott (18—2. ábra),
optimális esetben keringése visszatér, vagy ellenkezőleg, kedvezőtlen körülmények között az elhalás
irreversibilissé válik.
18—2. ábra. Az égési seb rétegei
Az égések osztályozásának másik fontos szempontja az égés kiterjedése (alapja az érintett testfelszín
százalékának meghatározása). Felnőtteknél jól használható az égés kiterjedésének gyors meghatározásához a
Wallace-féle 9-es szabály (18—3. ábra), gyermekeknél a fej és a törzs arányainak változása miatt
korcsoportonként változó számítások alapján lehet gyors becslést végezni pl. Lund-Browder táblázata (18—1.
táblázat) vagy egyszerűsített változata, a Carvajal-séma (→ 18—3. ábra) szerint. Kis kiterjedésű égések jó
közelítésű megítélésénél hasznos tudnunk, hogy a beteg nyitott tenyerét a testfelszíne 1%-ának tekinthetjük. A
számítást a gyakorlatban nyomtatott rajzos testsémavázlat segíti, de létezik az égett felszín mérésére olyan
modern komputeres eljárás (SAGE: surface area graphic evaluation; ingyenesen használható program), amely a
grafikus képernyőn megadott rajz besatírozása után megadja a pontos százalékos kiterjedést, sőt az ajánlott
folyadékvolument is (www.SageDiagram.com).
603
18—3. ábra. Az égés kiterjedésének megítélése testtájak szerint egyes életkorokban (Carvajal és Wallace
alapján)
3.113. táblázat - 18–1. táblázat. Lund—Browder-séma a sérülés kiterjedésének pontos

meghatározására
Kor (év) 0–1 1–4 5–9 10–15 felnőtt
testfelszín %
fej 19 17 13 10 7
nyak 2 2 2 2 2
törzs elöl 13 13 13 13 13
törzs hátul 13 13 13 13 13
glutealis régió 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
gáttájék 1 1 1 1 1
kar 4 4 4 4 4
alkar 3 3 3 3 3
604
kéz 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
comb 2,5 6,5 8,5 8,5 9,5
lábszár 5 5 5,5 6 7
láb 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
23.1.3. Az égésbetegség kórélettana

A termikusan károsodott bőr nem képes ellátni legfontosabb feladatát, a szervezet belső egyensúlyának
biztosítását. Elvész a termoreguláció, az érzékelés lehetősége, a külvilág káros ártalmait, pl. a
mikrorganizmusokat távol tartó antibakteriális barrier funkciója. A károsodott bőr kapillárisainak
áteresztőképessége ugrásszerűen megnő, sőt a sérült szövetekből vasoactiv anyagok szabadulnak fel, amelyek
távolhatásként további érpermeabilitás fokozódást idéznek elő. A jelentős fehérjeveszteség, melyet a fokozott
albumintermelés sem tud kompenzálni, hypovolaemiás shockra hajlamosít. Fokozott catecholaminszekréció
indul meg, vasoconstrictio jön létre, emiatt csökken a perctérfogat. Az égési shock fenntartásában fontos
szerepet játszanak a gyulladás hatására keletkező, ill. aktiválódó immunmediatorok, cytokinek is. Az állapotra
jellemző az általános immunsuppressio, melyet az immunkompetens sejtek számának és aktivitásának
csökkenése és az immunglobulinok megfogyatkozása (consumptio) okoz.
A súlyos égésben bekövetkező ún. égésbetegség oka a parenchymás szervek funkciózavara. A fellépő
mélyreható károsodások egymást potenciáló összegződése circulus vitiosusszerű patofiziológiai
katasztrófaállapothoz, sokszervi elégtelenséghez (MOF: multiorgan failure) vezet. Ez mai felfogásunk szerint a
szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS: systemic inflammatory response) égés által kiváltott formája.
Az égési anaemia korán, már az égést követő 3-4. napon fellép, és elsősorban microangiopathiás természetű,
amelyet a műtéti vérveszteség tovább súlyosbít. Az anaemiás hypoxia és a romló mesenterialis keringés miatt az
emésztőtraktusban bakteriális transzlokáció jön létre. A bélfalban patogén mikroorganizmusok telepszenek meg,
endotoxinjaik a véráramba kerülnek, a dysbacteriosis és a hypoalbuminaemia következtében létrejövő diarrhoea
a hypovolaemiát és a beteg toxikus állapotát tovább rontja.
23.1.4. Prognosztikai számítások

Az égések felosztásának végső célja az égés súlyosságának és várható prognózisának gyors meghatározása. Az
American Burn Association (ABA) ajánlása alapján kis, középsúlyos és nagy égéseket különböztetünk meg (→
18—2. táblázat). A légutak égése akár a kültakaró sérülése nélkül is a legsúlyosabb kategóriába sorolandó.
Kisebb kiterjedésű égés is kaphat a nagy égések kategóriájába történő besorolást, amennyiben egyes kitüntetett
testtájakat (légutak, arc, kezek, lábak, gáttáj), vagy nagy kockázatú betegeket (csecsemők, idős korúak,
anyagcserebetegek) érint, ill. ha más traumával szövődik. Gyakorlati szempontból megkülönböztethetők még az
ún. kritikus égések, ide általában a 40-50%-os mély égés fölötti betegeket soroljuk, és a válságos égések, ez a
75-80% fölötti kiterjedésű égettek kategóriája.
3.114. táblázat - 18-2. táblázat. Az égések súlyossága az Amerikai Égési Társaság (ABA)
ajánlása alapján
Súlyosság Égés mélysége Kiterjedés (testfelszín) Kiterjedéstől függetlenül
Nagy égések teljes >10% kezek, arc, szemek, fülek,

lábak, gát tájékának
részleges > 25% (felnőtt) érintettsége
> 20% légúti égés

(gyermek)
elektromos égés
> 50% (felnőtt)
egyéb traumával szövődött
> 25% égés
605
(gyermek)
nagy rizikójú betegek
égése
Középsúlyos égések teljes 2-10% között
részleges 15-25% között (felnőtt)
felszínes 10-20% között (gyermek)
> 30% (felnőtt)
> 20%
(gyermek)
Kis égések teljes <2%
részleges <15% (felnőtt)
felszínes <10% (gyermek)
<30% (felnőtt)
<20% (gyermek)
A várható prognózis megítélésére többféle, nagyszámú változót figyelembe vevő, bonyolultan használható, vagy
ellenkezőleg, túlzottan leegyszerűsítő számítás szolgál. Valamennyi közül a Baux-féle mortalitási index a
leghasználhatóbb a mindennapi gyakorlatban. Baux-index = életkor + égett testfelszín% (75 fölötti értéke kétes
kimenetelű, súlyos sérülést jelent, 100 vagy efölötti értékénél pedig fatális kimenetel valószínűsíthető). Az égési
szakemberek leginkább a rövidített égés súlyossági indexet (ABSI: Abbreviated Burn Severity Index) (18—3.
táblázat) fogadják el.
3.115. táblázat - 18–3. táblázat. Rövidített égési súlyossági index (ABSI) által
meghatározott prognózis
ABSI pont életveszély túlélési valószínűség %
2–3 nagyon csekély 99
4–5 közepes 93
6–7 közepesen súlyos 80–90
8–9 számottevő 50–70
10–11 súlyos 20–40
11–13 maximális 10
Kiszámítása: 20 évenként 1 pont (maximum 5), 10%-onként 1 pont (maximum 10), légúti égés esetén 1 pont,
mély égés esetén 1 pont, nőknél 1 pont
23.1.5. Az égések gyógykezelése

A komplex terápia célja az égési seb elmélyülésének megakadályozása, a szervezet homeostasisának megőrzése.
A reversibilisen károsodott stasis zóna keringésének visszaállítása elérhető a környező szövetek megfelelő
perfusiójának biztosítása, és a már biztosan elhalt szövetek gyors eltávolítása révén. Fontos a felszínes és
felületes részleges mélységű égési sérülés után a hámfosztott területek reepithelisatiójának elősegítése. Mielőbbi
606
fedés szükséges a felszínesen égett területeken az ezt elősegítő kötszerek, a mélyen égett területeken
necrectomia után az életképes szövetekre történő bőr autograft alkalmazásával. További fontos célkitűzés az
égésbetegség megelőzése és kezelése.
23.1.5.1. Sürgősségi ellátás
A pontos anamnézis fontos lehet, felvételekor tisztázni kell az égés mechanizmusát (bizonyos égési típusok, pl.
kontakt égés, tartós lángbehatás, elektromos áram, lúgok csaknem kizárólag mély sérülést okoznak), ill.
elszenvedésének körülményeit (idegenkezűség, szándékosság, igazságügyi vagy biztosítási szempontok miatt).
Az idejekorán — esetleg akár már a telefonhíváskor — és alaposan felvett anamnézis alapján megfelelő utasítást
adva, a kórház előtti ellátás a baleset színhelyén laikus segítő által megkezdhető.
Az első ellátó feladata (ha szükséges) a légút és keringés biztosítása, emellett a forró anyaggal, vegyszerrel
szennyezett ruházat eltávolítása (mentesítés). Az égett terület hűtését lehetőleg a sérülés után azonnal kezdve
folyó csapvízzel vagy vizes borogatással (ideális hőmérséklet: 15 °C) 20-30 percig végezzük. Feladata a
hőelvonás mellett a károsodott sejtekből kiszabaduló proteolyticus enzimek aktivitásának csökkentése, a további
szövetkárosodás mérséklése. Mivel az ideális hőmérsékletet sem a gyakran túl hideg csapvíz, sem a hamar
átmelegedő borogatás nem garantálja, nagy hűtőkapacitású hűtőgél használata javasolt. Ezt közvetlenül, vagy
steril gézlapon át a sebre tehetjük, vagy választhatjuk a hűtőzselével átitatott különböző méretű sterilen
csomagolt kendőket is (Water-Jel®). A gél párolgása hőt von el, 30-60 percig tartó alkalmazása a betegszállítás
időtartamára is biztosítja a kontrollált hűtést. Nagy testfelszínek egyidejű hosszas hűtése esetén megnő a kihűlés
veszélye! Nem megfelelő hőmérsékletű hűtőközeg (pl. jégakku) alkalmazása esetén szövődményként lokális
fagyást okozhatunk! A hűtés a sebfájdalmat is enyhíti, sokszor azonban emellett szükség van
fájdalomcsillapítók adására. 50-100 mg tramadol (Contramal®), vagy 10-20 mg nalbufin (Nubain®) legtöbbször
elegendő, esetleg 10-50 mg pethidin (Dolargan®) adható, melyeket a gyors hatás érdekében intravénásan
alkalmazunk.
A sebeket első ellátáskor ideiglenes kötéssel látjuk el, kenőcsöket nem alkalmazunk, a már említett hűtőgéles
kendővel, vagy steril gézzel, esetleg tiszta, vasalt lepedővel fedjük. Az egész test lehűlésének
megakadályozására jó szolgálatot tehet az alumínium izoláló fólia (Rettungsdecke). Az égéshez társuló
folyadékveszteség ellensúlyozására a folyadékpótlás mielőbbi megkezdése javasolt (tea, szénsavmentes italok,
10-15% fölötti égéseknél intravénás folyadékbevitel, 40% fölött centrális véna biztosításával).
Az általános fizikális vizsgálat (inspectio, palpatio, pulzus-, vérnyomás-, testhőmérséklet-mérés) intézeti

ellátáskor alapvető laboratóriumi vizsgálatok elvégzésével egészül ki. Kötelező a folyadékháztartás
megítélésére hematokrit, elektrolitok, továbbá vércukor, urea, kreatinin, gyulladásos paraméterek (fvs, We)
vizsgálata. Az égés mélységének megítélése nem mindig egyszerű, ilyenkor segíthetnek a termográfiás,
izotópradiográfiás, és lézer-Doppleres vizsgálatok. Az instrumentális háttér hiányában monofil szállal, vagy
tűvel végzett érzésvizsgálat adhat további támpontot. Az égett beteget a sürgősségi ellátás keretében
tetanusprophylaxisban részesítjük.
Döntenünk kell a végleges ellátás helyéről (gyermekek 1-2% fölötti III. fokú égése, 5-10% fölötti II. fokú és
20% fölötti I. fokú égése, felnőttek középsúlyos-súlyos égése fekvőbeteg gyógyintézetben kezelendő)! Közepes
súlyosságú égések ellátása az égések gyógykezelésében járatos gyermeksebészeti, baleseti sebészeti, bőr- ill.
intenzív osztályokon is lehetséges, de a dinamizmus (mélyülés lehetősége) és a késői hegesedés
következményeinek figyelembevételével célszerűbb az elhelyezés égési osztályon vagy részlegen. A súlyos ill.
életveszélyes égések mindig itt kezelendők. Javasolt a mielőbbi égéssebészeti konzultáció minden olyan esetben,
ahol a várható későbbi hegesedés maradó esztétikai vagy funkcióbeli zavart okozhat!
23.1.5.2. Konzervatív sebkezelés
A termikusan károsodott hámréteg csak a hámsejtek migrációja révén képes regenerálódni. Az epithelisatio
forrásául az épen maradt hámelemek szolgálnak, amelyeket a termikus károsodás mélységétől függően (→ 18—
1. ábra) felszínes égés esetén az épen maradt szuprabazális hámsejtsorokban, felületes részleges mélységű
égésben a hámpapillák mélyén, mély részleges mélységű égésben a szőrtüszők, verejték- és faggyúmirigyek
kivezető csövének hámbélésében találunk. Teljes mélységű égés esetén nem maradnak az érintett területben
életképes hámelemek, csak a seb széli részéről történhet hámosodás, amely emiatt kozmetikailag és
funkcionálisan is elégtelen (klasszikus per secundam sebgyógyulás).
607
A konzervatív kezelésnek támogatnia kell a hámosodást, a felhasznált vegyi anyagoknak, a mechanikus

tisztításnak, az alkalmazott kötszerformának, a kötésváltás módjának, idejének a nagy gyakorlatot igénylő
megválasztása fontos, mert alapvetően befolyásolja a sebgyógyulást.
Sebtoalettet a végleges ellátás helyén végzünk, fertőtlenítőszeres, vizes lemosással. Az arc és a gáttáj részleges
mélységű égései kötszerek nélkül, ún. nyitott kezeléssel is begyógyíthatók. Neutrális, emolliens, ún. hámosító
kenőcsökkel, esetleg hűsítő, gyulladáscsökkentő krémekkel érjük el a többnyire a sebalapon levő
hámsejtszigetek akadálytalan összefutását (Susp. Zinci Oleosa FoNo, Ung. Alum. Acet. Tart. FoNo, Curiosa®
gél, gyenge—közepes erősségű kortikoszteroidot tartalmazó krémek, kenőcsök). Hólyagos égés esetén az
adstringens oldatokkal történő lemosást a nagy/feszülő hólyagok falának megnyitásával, a szennyezett, roncsolt
bullafal eltávolításával egészítjük ki. Az ép bullafal „biológiai fedésként” visszafektethető, az apróbb
hólyagcsák nem akadályozzák a sebgyógyulást.
A seb csíraszámának csökkentése érdekében fontos az antimikróbás lokális szerek alkalmazása. Helyileg
antibiotikumot csak kivételes esetben adunk, mivel a lokálisan alkalmazott antibiotikumok magas százalékban
okoznak kontakt sensitisatiót, és megnő a baktériumok antibiotikum iránti rezisztenciája is. Lokális
antisepticumok adása javasolt, bár ezek kivétel nélkül valamilyen mértékben cytotoxikus hatásúak, így
teoretikusan gátolják a sebgyógyulást. Klinikai tapasztalatok szerint azonban egyes fertőtlenítőszerek, pl. a
PVP-jód (Braunol®, Betadine®), jód-cadexomer (Iodosorb®, Iodoflex®), ezüst-szulfadiazin (Dermazine®,
Flamazine®), klórhexidin körültekintő alkalmazása inkább mégis elősegíti a sebek begyógyulását. Érdekes új
lehetőség a jód szövetekbe vitelére és egyidejű nedves sebgyógyulás elérésére a PVP-jód foszfolipidet
tartalmazó hidroszoma komplex formában történő alkalmazása (Repithel ®). A baktériumölő tulajdonság az
antibakteriális halogén, vagy fémion aktivitásának függvénye. A legrégebben használt és legerőteljesebben
cytotoxikus anyagot, ezüstöt tartalmazó kötszerek újabban egyre szélesebb választékban állnak rendelkezésre.
Kapható ezüsttel impregnált kenőcstüll (Atrauman Ag®), abszorbens kötszer (Actisorb Plus®), alginát kötszer
(Silvercel®), és hydrofiber (Aquacel Ag®), sőt sertésbőr xenograft (E-Z-Derm®) is. Az egyik ma kapható
legerélyesebb antimikrobás kötszer a nanokristályos ezüstöt tartalmazó Acticoat ®, mely nagymértékben
megnövelt felszínének köszönheti eme kiváló tulajdonságát.
A sebgyógyulással foglalkozó kutatások megállapítása szerint a kiszáradó sebek regenerációja a kialakuló pörk
alatt nem olyan gyors és nem olyan jó minőségű, mint a seb nedvesen tartását lehetővé tevő kötszerek
használata során. Sokféle kiváló kötszer közül választhatunk. A filmkötszerek relative olcsó kötszerek, nagy
előnyük a féligáteresztő hatás mellett az átlátszóság, amely lehetővé teszi a gyógyulási folyamat nyomon
követését. Belső inert felszínük a hámsejtek migrációját segíti. Ideálisan felületes, spontán hámosodó sebek
esetén alkalmazzuk, amelyek alig nedvezőek (OpSite®, Omiderm®, Tegaderm®). Ha váladékképződés miatt gézt,
vagy cellulóz lapú abszorbens kötszert alkalmazunk, azok sebbe tapadását non-adherens (nem tapadó) kontakt
réteg közbeiktatásával akadályozhatjuk meg. Ha a szőtt textíliát, vagy poliamidhálót viasszal vagy paraffinnal
impregnálják kenőcstüllt (impregnált lap) kapunk (Adaptic®, Branolind®, Cuticerin®, Grassolind®, Jelonet®,
Klinitulle®, N-A Dressing®). Még fejlettebb megoldás, ha az impregnáló anyag vékony szilikonréteg (Safe-
Tac®), amely egyáltalán nem tapad bele a sebbe (Mepitel®), így fájdalmatlan kötéseltávolítást biztosít. A
sebalapot nedvesen tartják, a felesleges váladékot a kötés felsőbb, nedvszívó rétegeibe továbbítják.
Égéskezelésben korlátozottan használható, ezért kevésbé elterjedt kötszerek a hydrogélek, melyek gyorsan
nedves sebkörnyezetet teremtenek, legismertebb képviselői: Elastogel®, Granugel®, Normlgel®, IntraSite® gel,
NuGel®. A szivacs alapú kötszerek, vagy habkötszerek az erősen váladékozó sebek nedvességét is képesek jól
felszívni (Allevyn Adhesive®, Lyofoam®). A hydrokolloid (Granuflex®, Hydrocoll®, Kliniderm Hydro®) és a
hydroaktív kötszerekre (Allevyn Non-Adhesive®, TenderWet 24®) jellemző, hogy képesek a seb optimális
nedvességtartalmát effektíven beállítani, emiatt szokás interaktív kötszereknek is nevezni őket. Hátrányuk, hogy
a sebbel érintkezve a sebváladékkal gyakran elszíneződött, sűrű, kellemetlen szagú kolloid fázist képeznek,
amely meglepetésszerűen buggyan ki a kötszer alól, és ez a beteg együttműködésére kedvezőtlen hatással bírhat.
A nedves kötszerek égésekre kifejlesztett új kategóriája, a hydrofiber kötszerek (Aquacel® és Aquacel Ag®)
sajátossága, hogy a kötszernek csak a seb felé eső felszíne gélesedik. A kötszerben a felszívott folyadék lateralis
terjedése minimális, így a nedves körülmények között gyógyuló seb széle nem ázik fel, a maceráció elmarad.
Használata gazdaságos, kedvező esetben az első felhelyezett kötés a gyógyulásig a seben maradhat.
Az égett sebek hámosodását nagymértékben elősegítik a tradicionálisan használt biológiai kötések, melyek
lehetnek emberi, cadaver eredetűek (allograft), vagy származhatnak idegen fajtól (xenograft). A leggyakrabban
sertésirha preparátumot használunk (Porciderm®), de pl. Dél-Amerikában a békabőrből készült membrán terjedt
el. A sterilizálást követő tartósítás történhet fagyasztással, glycerolkezeléssel, vagy liofilizálással. A fenti
lehetőségeken kívül a különféle szintetikus bőrhelyettesítő anyagok (lásd a Műtéti kezelés c. alfejezetben) ilyen
célú felhasználása is ismeretes.
608
Az utóbbi években terjedt el a krónikus sebek kezelésében, és egyre inkább teret kap az égések kezelésében is a
szubatmoszférikus nyomásterápiát (vákuum rásegítéses, vagy vákuum pecsétes sebzárás = VAC®: Vacuum
Assisted Closure) alkalmazó technológia (→ 10. fejezet). A poliuretán szivacs által közvetített vákuum hatására
az égési seb stasis zónájában a vérkeringés jelentősen megjavul. A módszer a nehezen kezelhető területek, pl.
ízületek fölötti bőrfelszínek, vagy a kezek és a lábak égéseinél is jól bevált.
A kötözések alkalmával fontos a sebek mechanikus tisztítása és lemosása, emiatt célszerű, ha az égési kötöző és
a betegfürdető egy egységet képez. A kötésváltásnak steril technikával és lehetőleg fájdalommentesen kell
történnie, emiatt akár általános anesztéziára is szükség lehet. A konzervatív sebkezelési stratégia mellett a
hámosodásnak ideálisan két héten belül be kell következnie. Ha ez nem történik meg mindenütt (a felületes és
mély részleges mélységű égések általában váltakozva helyezkednek el), az érintett területeken műtéti sebzárást
kell végezni, legkésőbb az égés utáni 3. hétig.
23.1.5.3. Műtéti kezelés
A bőr teljes mélységű és mély részleges mélységű égési sérülései, kiterjedésüktől függetlenül műtéti indikációt
jelentenek. Súlyos égettek komplex sebészi ellátása csak megfelelő tapasztalattal és speciális felszereléssel
(izoláció, fluidizációs ágyak) bíró égési részlegen ill. osztályon javasolt, ahol adottak az intenzív ellátás és a
sorozatműtétek feltételei.
• A körkörös, végtagra, vagy a nyakra terjedő, és a nagykiterjedésű, mély törzségések esetén sürgősséggel
necrotomiát végzünk, vagyis fesztelenítő bemetszéseket ejtünk az oedemás végtagokon, vagy
rugalmasságukat vesztett mellkas- és hasfalon. A sebészi beavatkozás célja a keringés, légzés javítása. A
bemetszésekkel az oedema csökkentése miatt mély részleges égés esetén is kedvező hatást érünk el:
számottevően javul a környező égett szövetek mikrocirkulációja. Fejen ideálisan a kozmetikai egységek
határain vezetett metszéseket ejtünk, a törzsön egymást keresztező vonalvezetést alkalmazunk, a végtagokon
az alapvetően hosszanti irányú bemetszéseinket a torzító hegesedések elkerülése céljából sorozatosan
megtörjük. A kézháton sugaras irányú, az ujjakon az interdigitalis felszíneket érintő metszés javasolt (18—4.
ábra). Magasfeszültségű elektromos égésnél, ahol az áram elektrotermikus hatása az izmokat is érinti, a
kompartment szindróma megelőzésére az izomfascia hosszanti felhasítását, fasciotomiát kell végezni.
18—4. ábra. Mély égéseknél végzendő necrotomiás bemetszések javasolt iránya
• A további sebészi ellátás célja az elhalt, toxikus, bakteriális fertőzés táptalajául szolgáló szövetek mielőbbi
eltávolítása (necrectomia), amely bizonyítottan megnöveli a beteg életben maradási esélyét. A necrectomia
két formája terjedt el. Egyik a (1) tangenciális kimetszés, amelynek során lapszerinti vékony síkokban
távolítjuk el az elhalt területeket mindaddig, amíg életképes, pontszerűen vérző felszínt („vérharmat”) nem
kapunk. A műtétet elektromos dermatommal (Zimmer®, Padgett-Hood®), vagy kézi eszközzel (Humby-kés)
egyaránt végezhetjük. Vastag bőr esetén (például a háton) akár további fedés nélkül is elérhető hámosodás.
Gyakoribb azonban, hogy félvastag bőr autotranszplantációjára kerül sor, amivel esztétikailag és
funkcionálisan is jó eredményt érhetünk el. A másik lehetőség az (2) elhalt bőr fasciáig történő kimetszése.
Az izom bőnyéje könnyen, kevés vérzéssel preparálható, amelyre egy ülésben, vagy szintetikus
teflon/poliuretán hab bőrhelyettesítővel (Epigard ®), xeno- esetleg allografttal végzett ideiglenes fedést
követően második ülésben transzplantálhatunk. A technika életképes szövetek feláldozásával jár, és a subcutis
eltávolítása miatt jelentős kontúregyenetlenséggel gyógyul.
609
• A kimetszett sebzés nem maradhat fedés nélkül, ezért a sebeket a bőr barrierfunkciójának helyreállítása
érdekében mielőbb fednünk kell. Kisebb, hosszanti, kedvező lefutási irányt mutató égési sebek a kimetszés
után (1) primeren zárhatók. Kozmetikailag fontos, kisebb égett területekre (2) lokális lebenyplasztikát, vagy
(3) teljes vastag bőrátültetést alkalmazhatunk.
Az ideiglenes xeno- vagy allotranszplantáció célja a sebalap kondicionálása, a necrectomia alkalmával nem
pontosan megítélhető életképtelen szövetek demarkálódása. Ez gyakran el is maradhat és a kimetszéssel egy
ülésben elvégezük a seb végleges fedését.
Az égések végleges fedésének bevált módszere az autológ bőrtranszplantáció, melyet dermatómmal vett
részvastagságú bőrrel végzünk (→ 36. fejezet). A jobb megtapadás és a terület növelése érdekében bőrhálósítást
végzünk, a mesh dermatom használatával 1:1,5-1:2 stb., egészen 1:6 arányú bőrnyújtást érhetünk el. A
megtapadó szokásos vastagságú (0,35—0,5 mm) meshgraft nyomokban irhaelemeket tartalmaz, amely a hegnek
bizonyos fokú rugalmasságot ad. A hálóplasztika közei másodlagosan hámosodnak, minél kisebb nyújtást
alkalmaztunk, annál gyorsabban és jobb kozmetikai eredménnyel. A hálót öltésekkel vagy kapcsokkal fixáljuk,
újabban szokás az ízületek fölött, nehezen rögzíthető háló vákuummal (VAC®-készülék) történő fixálása. A
hálónál nagyobb, akár 1:9 arányú expanziót a Meek technika tesz lehetővé, amely apró, 1,5 × 1,5 mm-es
szigetekre osztja fel a donor bőrt, és azt egyenletesen teríti. A különböző eljárásokat természetesen az adott
beteg igényeihez igazítva, kombináltan alkalmazhatjuk. Az adó területen visszamaradó hámelemekből többnyire
8-15 nap alatt spontán hámosodás jön létre. Nagykiterjedésű égésnél a donor terület limitált, ilyenkor
szövettenyésztő laboratóriumban vagy bőrbankban előállított egy- vagy többrétegű preparátummal végezhetjük
el a fedést.
Biotechnológiai bőrhelyettesítés. A 80-85% testfelszín fölötti égések sikeres gyógykezelése nem képzelhető el
a legkorszerűbb biotechnológián alapuló preparátumok segítsége nélkül. A 70-es évek vége óta megoldott a
humán keratinocyták (HK) laboratóriumi tenyésztése. Az 80-as évek második felében egyre többen számoltak
be tenyészetett autológ hámsejtek (CEA: cultured epithelial autograft) sikeres alkalmazásáról nagykiterjedésű
égett betegeiknél. A 90-es évek második felétől a CEA (Epicel®, Vivoderm®, EpiDex®) és heterolog HK-t
tartalmazó, biológiai kötésként használatos változata (Acticel®, Transderm®) kereskedelmi forgalomban
kaphatók. Az autológ keratinocyták hosszú tenyésztési ideje, az alkalmazott háromdimenziós, lapszerű CEA-
tenyészetek, (ún. „sheet”) alacsony, a defektus nagyságával fordítottan arányos megtapadási aránya, a graftok
fragilitása, az így elért fedés kozmetikai és funkcionális elégtelensége miatt a módszer nem problémamentes.
Újabban a hámsejtek rövidebb laboratóriumi tenyésztést igénylő szuszpenziós formában is elérhetők
(CellSpray®).
Nagyfokban javítja a keletkezett heg minőségét, ha nem csak a hámréteget, hanem az irhát is pótolni tudjuk. Az
elpusztult irha pótlására sokféle eljárást dolgoztak ki, amelyek közül mára több nagyszámú betegen bizonyította
használhatóságát. Az egyik legrégebben használt ilyen anyag a sejtmentesített (acellularis), így immunogén
komponenseket nem tartalmazó, liofilizálással tartósított humán allogén (cadaver eredetű) irha preparátum
(Alloderm®). Felhasználása során ultravékony (0,15-0,2 mm) sajátbőr nagynyitású meshgrafttal egy ülésben
fedjük („sandwich graft”). A bőrtranszplantátum extracelluláris mátrix váza térbeli rácsozatot alkot, a befogadó
terület kötőszöveti sejtjei, a fibroblastok, és az endothelsejtek ezt nagy számban népesítik be, a bőr elveszett
rugalmas rétegét egyedülállóan pótolni képes. A transzplantátum hámosodása 10-20 nap alatt megtörténik, az
adóterület morbiditása csökken a szokásosnál vékonyabb bőr vétele miatt, és az ismételt bőrvételre gyorsan újra
alkalmassá válik. Kritikus, nehezen kezelhető testtájakon is beváltan alkalmazható a heges
mozgáskorlátozottság, contracturák megelőzése céljából. Az Integra ® szintetikus, két rétegű membrán
(tulajdonképpen védőfilmmel ellátott irha váz), ahol a mesterséges bőr porózus glikozaminoglikánt (GAG) és
borjú kollagént tartalmaz, a szintetikus „epidermis” polisziloxán polimer (monofil fonallal erősített szilikon). A
nagy kiterjedésű bőrhiányok biztonságosan fedhetők ezzel a módszerrel, a megtapadás 95% fölötti, a beépülés 3
hét alatt jön létre. Ekkor az ideiglenes védőréteg fóliaként lefejthető és egy második ülésben ultravékony
sajátbőr meshgrafttal fedhető.
Fedésre tenyésztett humán keratocyták is használhatók. Ehhez célszerűen a hámsejttenyésztést az első műtét
alkalmával vett bőrbiopsiából meg kell kezdeni, és megfelelő időzítéssel a tenyésztő laboratóriumból, vagy
bőrbankból az átültetendő mintát begyűjteni. Az ismertetett és a számos egyéb, részleteiben eltérő,
koncepciójában hasonló biotechnológiai bőrpótló eljárás (Transcyte ®, Dermagraft®, Apligraf®) közös
tulajdonsága, hogy igen drága anyagok, amely tény jelenleg nagyban behatárolja felhasználásukat. Nem nehéz
megjósolni azonban, hogy a (reméljük nem túl távoli) jövőben a komplex többrétegű bőrhelyettesítés újabb
eszközeinek egyre nagyobb térnyerése várható.
610
A műtétek időzítése. A megfelelő műtéti stratégia megválasztása igen fontos kérdés, elsősorban a
sorozatműtéteket igénylő, kiterjedt égési sérültek esetén. Döntő az időzítés, a műtét időpontjának optimális
megválasztása (18—4. táblázat). Korán elvégzett sebkimetszés esetén a később törvényszerűen bekövetkező
sebfertőzést megelőzve operálhatunk, az egy ülésben végzett fedés számára ideális feltételeket teremtve.
További előny, hogy ez a beteg állapotának stabilizálódása idejével is egybe esik.
3.116. táblázat - 18-4. táblázat. Műtétek időzítése égésben
Műtéti kategória Műtét Példa
Ideje típusa
Azonnali műtét 6 órán belül necrotomia körkörös teljes mélységű

és mély részvastagságú
(elsősorban láng- és
kontakt) égések
necrotomia elektromos égések
necrotomia + magasfeszültségű
sz.e. fasciotomia, elektromos égések
ligamentotomia
Primer műtét 24 órán belül necrectomia elektromos égés
necrectomia + kisfelszínű sérülés, jó

sebzárás (primer állapotú beteg
sutura vagy
bőrtranszplantáció)
Korai műtét 48-72 óra múlva necrectomia + kisfelszínű sérülés,

sebzárás (primer stabilizált beteg
sutura vagy
bőrtranszplantáció)
teljes necrectomia közepes felszínű égés (kb.

+ 15-20%-ig), jó állapotú,
hálósított nem idős beteg
részvastagságú bőr
autotranszplantáció
(akár 2-4 naponta) necrectomia és xenograft nagykiterjedésű égés

vagy allograft fedés (egyszerre általában 15-
20%-ig)
Halasztott műtét 72 órán túl necrectomia és xenograft nagykiterjedésű égés

vagy allograft fedés (egyszerre általában 15-
(akár 2-4 naponta) 20%-ig)
(akár 2-4 naponta) xenograft vagy allograft nagykiterjedésű égés

eltávolítás, (egyszerre általában 15-
autotranszplantáció 20%-ig)
kiegészítő bármekkora kiterjedésű

autotranszplantáció égés–technikai okból
611
Általános alapelv a necrosisok mielőbbi eltávolítása. A lokális sebfertőzés látható jelei, sőt sepsis fellépte sem
ellenjavallják a műtétet, ellenkezőleg: a legsürgetőbb feladat a fertőző forrás eltávolítása, melyet életveszély
elhárításként kell felfogni! A 3. hét után végzett necrectomia megkésett műtétnek számít, a beteget érő toxikus
károsodás jelentős.
23.1.5.4. Általános kezelés
Folyadékpótlás. Az első napi folyadékpótlás számítására többféle képletet dolgoztak ki, az alapvető különbség
a kolloid- és fehérjepótlás mértékében és kezdetében van. A fenyegető shock megelőzésére a keringő vérplazma
kolloidonkotikus nyomásának gyors emelésére kézenfekvő volna a vérpályába nagymennyiségű makromolekula
mielőbbi beadása. Azonban a korán, a kapillárisok permeabilitásfokozódásának szakában adott, és a szövetközti
folyadékterekbe kilépő, a permeabilitásviszonyok helyreállása után az interstitiumban maradó makromolekulák
folyadékot kötnek meg, és későbbi szövődményeket okozhatnak (agyoedema, tüdőoedema). Emiatt azokat a
folyadékszámítási sémákat, amelyek a kolloid pótlásának az első napon való megkezdését írják elő, ma már
gyakorlatilag nem használják. A Parkland(Baxter)-formula alkalmazásával az első 24 óra folyadékszükséglete: 4
ml krisztalloid × testtömeg kg × égett testfelszín %. Az elektrolitmennyiség felét az égés utáni első 8 órában kell
beadni, légúti égésben szenvedő betegnél további 2000 ml volument számítunk. A kolloidot csak a második
naptól, a mért szérumértékek alapján pótoljuk. A folyadékbevitel legfontosabb monitorparamétere a centrális
vénás nyomás (CVP; kívánt értéke 2,5-10 vízcm közötti), a megfelelő veseperfusiós nyomás indikátora az
óradiuresis (ideálisan 0,5-1 ml/testtömeg kg/óra).
Infekciókontroll. Égési osztályokon minden erőfeszítés ellenére gyakoriak a kórházi törzsek, a Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, különféle klebsiella törzsek, melyek iatrogén fertőzések forrásai lehetnek. A
legtöbb égett beteget ma is septicus szövődmények miatt veszítjük el, ezért a seb csíraszámának csökkentése, az
erélyes lokális antimikrobás védelem az égéskezelés folyamán végig indokolt. A nagy nyílt sebfelszíneket
fenyegető bakteriális kolonizáció, majd infekció, és következményes sepsis megelőzésére csíraszegény
környezet, magasszintű higiéne szükséges, amelyet asepticus sebkezelés, hathatós debridement, gyakori toalett
egészít ki. Korszerű égési osztályokon a keresztkontamináció kockázatát a betegek izolálásával is csökkentjük.
A preventív antibiotikus kezelést ma már nem tartjuk elfogadhatónak, az emésztőrendszer antibiotikumokkal
végzett ún. „szelektív dekontaminációjáról” megoszlanak a vélemények. A kialakult fertőzések gyakori
bakteriológiai és rezisztenciavizsgálatok alapján indikált, célzott széles spektrumú antibiotikumokkal történő
gyógykezelése gyakran szükségessé válik.
Táplálás. Az égett szövetek reparációja nagy terhet ró a beteg anyagcseréjére. A szervezetben a metabolikus
folyamatok nagyon rossz hatásfokkal mennek végbe, elfogynak a szervezet energiaraktárai, és megkezdődik a
fehérjék lebontása is. A metabolizmus zavarainak ellensúlyozására, intenzív energiabevitel, erőltetett
kalóriapótlás szükséges. A környezeti hőmérséklet magasabb hőfokra emelése is segíti helyrebillenteni az
energiaegyensúlyt. Fontos a minimális enteralis táplálás fenntartása, parenteralis táplálás mellett is, a bélfal
baktérium transzlokációjának csökkentésére, a felszívódási viszonyok megőrzésére.
A toxikus májártalom következményeinek mérséklésére májvédelem javasolt (52% szénhidrátot, 28% zsírt, 20%
fehérjét tartalmazó, fruktózban és elágazó szénatomláncú aminosavakban gazdag diéta). A vitaminok,
nyomelemek pótlására rostokban, argininben, glutaminban, omega-3 zsírsavakban gazdag diéta javasolt,
megfelelően megválasztott táplálék kiegészítők, antioxidánsok adásával.
Ulcus duodeni prophylaxisa . A súlyosan égett betegeknél gyakran bekövetkező duodenalis stresszulcus, a
Curling-fekély elleni prevenciót is szolgálja a folyamatos enteralis táplálás fenntartása, a bélfalat bevonó
anyagok rendszeres adása (5 × 1 g sucralfat: Venter ®) és a H2-blokkolókkal vagy protonpumpa gátlókkal végzett
megelőző kezelés. A további stresszfaktorokat eliminálhatjuk hatékony fájdalomcsillapítással, deconnexio
alkalmazásával a fájdalmas kezelések, kötésváltások alkalmával.
Támogató (supportív) terápia. Az égésben korán megfigyelhető égési anaemia korrekciója vérkészítmények
adásával, folsavval, B12-vitaminnal kiegészített vaspótlással megkísérelhető. Az erythropoeticus őssejtfaktorok
(erythropoetin) klinikai hatékonyságát nehéz megbecsülni, adásukkal kapcsolatosan megoszlanak a vélemények.
Kisfokú haemodilutio megengedhető, sőt reológiai szempontból kívánatos. Az égés miatti immobilizáció és a
kiterjedt gyulladásos folyamatok, a septicus állapot thrombosisra hajlamosítanak. A thrombophilia fenti
rizikófaktorai miatt thrombosisprophylaxis válik szükségessé, alacsony molekulatömegű heparinfrakció s.c.
adásával. A septicotoxicus állapotú beteg cardialis állapotának stabilizálása elsőrendű feladat szükség szerint
szívtámogató gyógyszerekkel, béta-receptor antagonisták, ACE-gátlók adásával. A beteg keringésének
támogatása és vérnyomásának a veseperfusio számára kedvező szinten tartása, a domináló tünetek szerint
választott catecholaminokkal (dopamin, dobutamin, noradrenalin) diureticumokkal lehetséges. A betegek nagy
612
része a vérgázméréssel igazolható hypoxia miatt oxigénkezelésre is szorul (2 l/min, orrszondán át). A fentiekben
vázolt komplex cardialis és keringéstámogatás a szöveti perfusio javulását hozza magával, csökkenti a szöveti
hypoxiát és a következményes acidosist, amely jótékony hatással van a sebgyógyulásra is. A humoralis és sejtes
immunitás csaknem valamennyi paraméterének romlásával igazolható immunsuppressio korrekciójára
elsősorban immunglobulin tartalmú készítményekkel törekedhetünk (globulinokban gazdag plazmafehérje
frakció: Biseko®). Sepsisben a szeléniumpótlás és az utóbbi években elérhetővé vált aktivált protein-C komplex
(Xigris®) kezelés a túlélést jelentősen javítani képes (→12. fejezet).
A gyógytorna az égett sérült kezelésének fontos kiegészítője, melyet kötelező az égés után haladéktalanul
megkezdeni. A fekvés hypostaticus pneumoniára, atelectasiára hajlamosítja az égett sérültet, ennek kivédésére, a
tüdő erőltetett átlélegeztetésére naponta több alkalommal légzőtorna javasolt. A végtagok passzív és aktív
mozgásterápiája segít a hegesedés és az ízületi contracturák megelőzésében, az izomerő és a vérkeringés
megtartásában egyaránt. A régebben széles körben ajánlott hidroterápiát nehézkessége, munkaigényes volta
miatt ma egyre kevesebben alkalmazzák. Nem csökkent viszont a korai mobilizálás jelentősége, amelyet még a
bőrátültetést követően is mielőbb megkezdünk.
23.1.5.5. Rehabilitáció, hegkezelés
Az égési seb teljes hámosodásával, a beteg gyógyulásával, a kórházból otthonra bocsátásával nem ér véget az
égés kezelése. Az utánkövetés, a gondozás a rehabilitáció kihagyhatatlan része. Az égés utáni komplex
rehabilitáció alapvető része az ápolás alatt megkezdett gyógytorna konzekvens folytatása is. Az égés után az
érintett terület hónapokig fényérzékeny, a fényhatásnak kitett bőrterületeken fényvédelem, magas fényvédő
faktor tartalmú (15—60 SPF) krém, naptej használata ajánlott.
A kialakult hegek gyakran okoznak esztétikai és funkciózavart. Gyermekkorban, vagy arra hajlamos egyéneken,
különösen elhúzódó gyógyulást követően nem ritka a hypertrophiás hegek kialakulása. A hegesedés mértékét
számszerűsíthetjük az ún. Vancouver hegesedési skála (burn scar index) segítségével (18—5. táblázat). A
korszerű hegkezelés alapja a hámosodás befejeződését követően haladéktalanul megkezdett kompressziós
kezelés, elasztikus csőkötszerekkel, vagy mérték után készített kompressziós ruhákkal. Ezt kiegészíthetjük
szilikon gél lapokkal történő kezeléssel, mikrokristályos szteroid infiltrációval, vagy heparint és növényi
kivonatokat tartalmazó kenőcsökkel, gélekkel (→ 36. fejezet). Tapasztalatok szerint a hegek minőségének
konzervatív kezeléssel történő befolyásolására a hámosodást követő 1-1,5 évig van esély.
Mozgáskorlátozottságot okozó, húzó hegek műtéttel kezelendők, a hegkimetszést követően változatos plasztikai
sebészeti megoldásokkal történhet rekonstrukció. A húzó hegeket általában kimetszéssel és Z-plasztika vagy
sorozat Z-plasztika, esetleg szabad bőrátültetés segítségével tudjuk kezelni. Sokszor a feszülő, ízületi
contracturát okozó heg területében már a rámetszést követően olyan mértékű defektus alakul ki, amely
részvastag bőrtranszplantációt igényel. A sebszélek egyeztetését, lebenymetszést nagyban megkönnyítheti
szövetexpander alkalmazása. Amennyiben a heg alatti, mélyebb szövetek is érintettek, változatos
lebenyplasztikai megoldások, lokális lebenyek, vagy mikrosebészeti eljárással képzett szabad lebenyek jönnek
szóba (→ 36. fejezet). Minimálisan invazív megoldásnak számít, és jó eredménnyel kivitelezhető a
biotechnológiai eszközökkel végzett irhapótlás.
3.117. táblázat - 18-5. táblázat. Vancouver hegesedési skála
Pigmentáció 0 = normál
1 = hypopigmentált
2 = kevert
3 = hyperpigmentált
Magasság 0 = lapos
1 = < 2 mm
2 = 2–5 mm
613
3 = > 3 mm
Hajlékonyság 0 = normál
1 = hajlékony
2 = benyomható
3 = tömött, inflexibilis
4 = kötegszerű
5 = contractura
Erezettség 0 = normál
1 = rózsaszín
2 = vörös
3 = lilásvörös
23.1.6. Speciális égési formák

23.1.6.1. Légúti égés
Etiopatogenezis. A légutak égése az égési sérülés prognózisát alapjában képes megváltoztatni, halálhoz vezető
károsodást okozva akár a kültakaró égése nélkül is. Az inhalációs ártalom érintheti csak a felső légutakat, vagy a
felső és alsó légutakat egyaránt. A három fő kóroki tényező a hőártalom, a fulladás és a pulmonalis irritáció. A
károsodásért a lángbelehelés, koromrészecskék és a forró levegő légutakba kerülése, valamint toxikus gázok
egyaránt felelősek lehetnek. Ez utóbbiak nemcsak vegyi üzemek vagy ipari létesítmények, hanem háztartások
tűzeseteinél is nagy mennyiségben termelődnek; legveszélyesebbek az aldehidek, cianátok, a szénmonoxid és a
hidrogénklorid gáz. A gázcsere akut károsodása a baleset helyszínén halálhoz vezethet, vagy később az
alveolaris membrán károsodása és a kialakuló tüdőoedema együttes hatása okozza a diffúzió végzetes
csökkenését. A légúti égésekhez társuló ARDS sajátossága az egyéb okból kialakuló ARDS-szel szemben, hogy
elsősorban a kis légutakat érinti.
Tünetek, diagnózis. A légúti égési sérülés diagnosztizálása és kezelése lehetővé teszi a szövetek megfelelő
oxygenisatióját, amely megakadályozza a MOF kialakulását. Jellemző tünet a nyálkahártya hyperaemiája,
súlyos esetben nyálkahártya-necrosis a felső- ill. alsó légutakban. Legfontosabb gyanút keltő tünetek:
koromszemcsék jelenléte az orr- ill. szájnyálkahártyán, rekedtség, tachypnoe (35/min felett), dyspnoe, stridor,
zavartság (GCS ≤ 12). A diagnózis felállításához akut bronchoscopos vizsgálat elengedhetetlen.
Terápia. A beteget állapotától függően kombinált expectorans (N-acetil-cisztein) és hörgőtágító (béta-

agonisták, parasympathomimeticumok, foszfodiészteráz-gátlók) kezelésben kell részesíteni, mivel maga az égés
által okozott gyulladás és a szövődmények is légúti obstructióra hajlamosítanak.
A klinikai észlelés során a gépi lélegeztetés indításáról a beteg klinikai tünetei, tudatállapota (aluszékonyság,
fokozódó agitáció, vagy fokozódó zavartság), súlyos dyspnoe, stridoros légzés, romló vérgázértékek (artériás
pO2 < 60 Hgmm, pCO2 > 50 Hgmm), légzési elégtelenség észlelése (légzési frekvencia < 10/min vagy > 35/min)
alapján döntünk. Az intubatiót naso- vagy orotrachealisan elhelyezett tubussal végezzük. Középpontban a korai
volumenvezérelt gépi lélegeztetés alkalmazása áll, pozitív kilégzési végnyomással, mely alkalmas az alveolusok
nyitva tartására, a megfelelő szöveti oxygenisatio biztosítására. Cianid- és CO-mérgezés esetén magas, akár
100% O2-koncentrációjú levegővel lélegeztetünk. A CO-mérgezést a COHgb kimutatása igazolja. A lélegeztető
gép monitorainak folyamatos ellenőrzése mellett a paraméterek változtatása, a változtatások rögzítése
szükséges. A lélegeztetett beteg monitorozására a folyamatos pulzoximetria mellett ma már elengedhetetlen
artériás kanül behelyezése és a vérgáz gyakori ellenőrzése.
614
A korrekt mikrobiológiai diagnózishoz bronchoalveolaris öblítés és védett kefével történő bronchoscopos

mintavétel szükséges a felső légutakból származó kontamináció elkerülésére. Kísérleti stádiumban van, és
javarészt biztató eredményeket hozott a súlyos égettek bronchoscoppal végzett surfactant kezelése, mely eljárás
rutinszerű elterjedésének bizonyára még sokáig gátja lesz az igen magas költségvonzat.
Mellkasi röntgenvizsgálat indokolt az akut fázisban, intubálást követően és a beteg állapota szerint minimum
hetente két alkalommal. A súlyos légúti égetteknél a felvételkor készített mellkasi röntgenfelvétel rendszeresen
negatív, mely az ápolás 3. napjára gyakran megváltozik, és pneumoniára utaló kép jelenik meg. A kialakuló
pneumonia etiológiai tényezői: oropharyngealis flóra (intubatio miatt), a gastrointestinalis rendszer (aspiratio
miatt) és a fertőzött sebből jövő haematogen szórás. A betegek általános állapotát és pulmonalis státusát az égés
és az égéstermékek belégzése következtében felszaporodó szabadgyökök tovább rontják, ezért ún. scavengerek
(N-acetil-cisztein, nagy dózisú C-vitamin) adása szükséges.
Az intenzív terápia elemei a kiterjedt égés kezelésének irányelveit követik (a Parkland-séma szerinti
shocktalanítás szorzószáma 4 helyett 5,8). Az eszméletlen állapot, a hosszas ápolás decubitusok kialakulására
hajlamosít, a megelőzés céljából alacsony légvesztésű matracon, vagy fluidizációs ágyban való elhelyezés
javasolt. Fontos a rendszeres gyógytorna, az oldalra fektetés, a vibrációs terápia. A légúti égés rendeződése után
az extubálásra az intenzív terápiás szabályok érvényesek, a légzőtorna, expectoransok, a tüdőfibrosis
megelőzésére korán megkezdett szteroidkezelés indokolt.
A légúti égéssel szövődött égések a lehető legkomplexebb intenzív kezelést igénylő feladatok közé tartoznak, és
mind az orvosi, mind a paramedicinális ápoló személyzet részéről a legteljesebb mértékű összehangolt
egészségügyi ellátást igénylik.
23.1.6.2. Elektromos égés
Etiopatogenezis. Az elektromos áram leglényegesebb paraméterei az áramerősség (25 mA fölött életveszélyes

lehet) és a feszültség. A törpe feszültség (60 V alatti) nem jelent reális veszélyt. A kis feszültség (1000 V-ig),
amelybe a háztartási áramforrások tartománya esik, a szív igen érzékeny saját ingerületképző és -vezető
rendszerét károsítva szívritmuszavart (supraventricularis tachycardia), és akár halált okozhat. A nagyfeszültség
(kV-os tartományban) legsúlyosabb következménye a magas hőhatás miatti kiterjedt égés. Váltóáram esetén
további lényeges paraméter az áram frekvenciája. Ebből a szempontból pont a leginkább használatos 50-60 Hz a
legveszélyesebb.
Az emberi testben az elektromos áram áthaladásakor a be- és kilépési pontok között a mélyben kiterjedt
szövetelhalás alakul ki. Az áram az elektrotermikus hatás következtében égési nyomokat hagy a bőrön (be- és
kimeneti jegyek). A bőr sérülései azonban csak a „jéghegy csúcsát” képezik. A szövetek különböző mértékben
képesek az áramot vezetni, a keletkező hő hatására változatos, az energia mértékétől és az adott szövet
ellenállásától függő súlyosságú további rejtett sérülések várhatók. Az idegek, erek sérülései miatt a keringést és
idegműködést befolyásoló távolhatások lehetségesek, pl. a sérüléstől distalisan levő perifériás területeken. Az
izmok gyors depolarizálódása akár csonttöréssel, szalagszakadással járó tetániához, vagy spasticus bénuláshoz
vezethet.
Az anamnézis felvétele fontos, a beteg gyakran amnesiás, ezért a heteroanamnézis adhat segítséget.
Elkülönítendő a valódi áramütés az ívfénysérüléstől, esetleg mindkettő együtt is jelen lehet. (Ívfénysérülésnél az
áram nem hatol a szervezetbe, a rövid ideig tartó magas hőhatás ijesztő, de felületes részleges mélységű égést,
„megpörkölődést” okoz.) Gondoljunk kísérő sérülések tüneteire (pl. convulsio, vagy magasból esés).
A betegvizsgálatnak a látható jelek mellett a rejtett sérülések és tünetek felderítése is célja, ehhez a
tudatállapot felmérése, a mozgató- és érzőidegek reflexvizsgálata, szükség esetén röntgen-, ultrahang-, Doppler-
, EKG-vizsgálat, esetleg koponya-CT, EEG, szükséges. Rhabdomyolisis miatt súlyos fokú myoglobinuriára
számíthatunk. Az általános laboratóriumi vizsgálatokat vércsoport, CK és vizeletvizsgálattal egészítjük ki. A
beteg állapota gyakorta sürgős belgyógyász, kardiológus, neurológus, aneszteziológus konzílium összehívását
teszi szükségessé.
Terápia. Az elektromos égési sérülések ellátása a súlyos égésekre vonatkozó ajánlások szerint történik, aktív és
passzív tetanusimmunizálást végzünk. A beteget intenzív osztályon helyezzük el, ahol a több paraméteres
monitorizálás lehetősége adott. Az intravénás folyadékbevitelt a Parkland-séma módosítása szerint (9
ml/kg/égés%) végezzük. Myoglobinuriára felkészülve az óradiuresist 1,5-2 ml/ttkg értékre kell beállítani. A
beteget necrotomiára készítjük elő, amely műtői körülmények között, 6 órán belül (azonnali műtét!) történik,
szükség esetén fasciotomiával, carpalis ligamentotomiával is kiegészül, és gyakorta szükség van transzfúzióra
615
is. A szükséges necrectomia primer műtétként, 24 órán belül végzendő. Ideiglenes fedésre Epigard ®, xenograft,
allograft vagy végleges fedésként saját bőr használható. Utóbbi megfontolandó, mert a károsodás mértéke elsőre
nem mindig ítélhető meg pontosan, és gyakran szükség van pótlólagos necrectomia (ún. „second look” műtét)
elvégzésére. A szükségessé váló amputációk elvégzéséről optimálisan ekkor, esetleg a sérülést követő 48-72 óra
múlva döntünk (korai műtét). A gyógykezelés során további műtétek, sorozatműtétek végzése válhat
szükségessé, sőt később az elektromos égés késői heges szövődményei, az amputációs csonkok miatt is.
23.2. Vegyi égések, maródások (causticatio)

Maró vegyi anyagok hatására az érintett bőrben az égési sérülésekre jellemző szöveti károsodás keletkezik. A
maró anyagok a bőrre jutva a vegyhatás erősségével és a behatás időtartamával arányos mértékű károsodást
okoznak. A sérülés súlyosságát a bőr egyéb tulajdonságai (lokalizáció, szaruréteg vastagsága, a bőr hidráltsága
stb.) is befolyásolja. A legtöbb maródásos sérülés limitált kiterjedésű, amely esetekben a sérült nem fordul
orvoshoz. Súlyosabb, nagyobb testfelületet, vagy arcot, szemet érintő sérülések ipari vagy háztartási
munkavégzés kapcsán keletkeznek. Laboratóriumi, munkahelyi balesetvédelmi rendelkezések betartása a
megelőzés fontos eszköze.
Savmaródások. Savi pH hatására a vegyszerrel érintkezésbe lépő szövetek fehérjéi kicsapódnak, úgynevezett
coagulatiós necrosis következik be. A szövetszétesés következtében képződő coagulum elzárja a vegyszer útját,
és megvédi a bőr mélyebb rétegeit a roncsolódástól. Leggyakoribb károsító anyagok a sósav, kénsav
(akkumulátorsav).
Lúgmaródások. Lúgos vegyhatású anyagok colliquatiós necrosist okoznak, az elfolyósodott szöveteken át a

vegyi anyag akadálytalanul eljut a bőr mélyebb rétegeiig, és súlyos roncsolódást okoz. Leggyakoribb károsító
lúgos anyagok a nátrium-hidroxid (marónátron), kalcium-hidroxid (oltott mész).
Maródások terápiája. Felvételekor tisztázandó a vegyi anyag milyensége, a behatás időtartama, hogy volt-e
belsőleges expozíció (ivott-e a vegyszerből, belégzett-e az anyag gőzéből). Az általános vizsgálatok az égéshez
hasonlóan fizikális vizsgálatból, alapvető laboratóriumi vizsgálatokból, ismeretlen vegyi anyag esetén a bőr pH-
méréséből, a látható klinikai tünetek (kültakaró elszíneződése, hámfosztottság stb.) rögzítéséből állnak.
Elsősegélynyújtás alkalmával mentesítést végzünk a ruházat eltávolításával, a bőr bő, folyó, hideg vízzel történő
lemosásával. Por alakú vegyszert száraz módszerrel távolítunk el. A savak közömbösítése Na-bikarbonáttal,
magnézium-oxid oldattal, a lúgok közömbösítése híg savval, pl. 3% ac. boricummal, ecettel, citromlével
történhet. Korszerű módja ismeretlen vegyszer esetén az univerzális közömbösítés amfoter anyagokkal
(Diphoterine®), amelyek mindkét vegyhatást közömbösíteni képesek. Foszforégésnél rézszulfát oldattal végzünk
közömbösítést, a bőrre került fenolt polietilén-glikollal mossuk le. A bő folyóvizes és mechanikus sebtisztítást
napokon át folytatjuk.
Általános kezelésként folyadékpótlást végzünk, a szövődmények mielőbbi felismerése és kezelése mellett.
A sebészi kezelés technikailag az égett betegekéhez hasonló, azaz sebtoalett, debridement, az elhalt szövetek
eltávolítása, valamint a szövethiánynak megfelelő plasztikai sebészeti bőrpótló műtétek.
23.3. Fagyás (congelatio)

Hőelvonás okozta szövetkárosodás, amely nem ritkán csonkoláshoz vezet. Hideg hatására a kapillárisok, majd a
verő- és visszerek simaizomzata reflexesen előbb kitágul, majd összehúzódik, ezután jelentősen csökken a lehűlt
terület keringése és metabolizmusa. A tartós szöveti hypoxia előbb reversibilis, cyanosis figyelhető meg.
Később irreversibilis szöveti károsodások keletkeznek (kis erek thrombosisa). A sejtekben jégkristályok
keletkeződésének a szerepe (0 °C alatt) nem tisztázott. A fagyás leggyakrabban az acralis részeken (orr, fülek,
kéz és láb területén) alakul ki, a hideg fokozódása az egész végtag, majd az egész test lehűlését eredményezi
(hypothermia) és halálhoz vezethet.
A magas hő okozta termikus traumáknál ritkábban fordul elő, de így is relative gyakori a téli sportokat űzők,
szabadban dolgozók, katonák, alkoholisták körében. Az anamnézis felvételekor tisztázandó a hideg intenzitása,
a hideghatás időtartama, a ruházat védő képessége, nedves milieu (korábbi izzadás), érszűkület, esetleges
vérveszteség, drogok hatása.
A fagyás fokozatai, klinikai tünetek.
616
Elsőfokú (I°) fagyás. Az erek összehúzódása ischaemiához vezet, ennek jelei: hűvösség, sápadt, anaemiás
küllemű bőr, paraesthesia. Felmelegítés után erythema, majd normál bőrszín.
Másodfokú (II°) fagyás. Serosus vagy haemorrhagiás bennékű, subepidermalis hólyagok keletkeznek, a keringés
helyreállítása után a terület spontán hámosodhat.
Harmadfokú (III°) fagyás. Denudálódott bőrfelszín, vagy kékesfekete mély elhalás látható, a szövetek
érzéketlenek. A necroticus, elhalt terület száraz gangraena (mumificatio), vagy bakteriális felülfertőződés esetén
nedves gangraena formáját mutatják. A necrosis környezetében reaktív hyperaemia jelentkezik, melyet intenzív
lüktető fájdalom kísér.
Terápia. Javasolt meleg italok itatása, az érintett területek lassú felmelegítése 35 °C vízben, vagy 30-40 °C
meleget biztosító hősugárzó lámpával. Értágítók: tolazolinum HCl, xantinol adhatók. Axillaris és epiduralis
kanülön keresztül adott localanaestheticum segítségével regionális sympathicus blokádot hozunk létre, melyet
több órán át fenntartunk a fájdalom csillapítása céljából. Keringésjavító készítményeket (pentoxyfillin, Ca-
dobesilat) ill. makromolekulákat adunk infúzióban. Lokálisan száraz, hintőporos kötéseket alkalmazunk a seb
felülfertőzésének megakadályozására mély fagyásnál a száraz necrosis kialakulása érdekében. A necrosis
demarkálódását követően sebészi megoldás, necrectomia, amputáció, amelyet célszerűen a hosszútávú protetikai
szempontok figyelembe vételével tervezünk meg.
23.4. Égési Sérültek ellátását végző magyarországi centrumok

23.4.1. Felnőtt égetteket ellátó intézmények
Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelőintézet, Égés és Plasztikai
Sebészeti Osztály, Budapest
Telefon: (1) 455-5700
Állami Egészségügyi Központ, Traumatológia, Égési- Plasztikai Sebészeti Osztály, Budapest
Telefon: (1) 465-1800
Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Bőrklinika, Égési- Bőrsebészeti Osztály, Debrecen
Telefon: (52) 255-602
Megyei Önkormányzat Petz Aladár Megyei Oktató Kórháza, Sebészeti Centrum, Égésplasztikai Sebészeti
Osztály, Győr
Telefon: (96) 507-954
Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Önkormányzat Megyei Kórháza és Egyetemi Oktató Kórház, Baleseti Sebészet,
Égési Osztály, Miskolc
Telefon: (46) 321-211
Pécsi Tudományegyetem, Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum, Sebészeti Klinika,

Égéstraumatológiai Osztály, Pécs
Telefon: (72) 536-899
Szegedi Tudományegyetem AOK, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika, Égés-, Plasztikai Osztály, Szeged
Telefon: (62) 545-266
23.4.2. Gyermek égettek ellátására szakosodott intézmények

Magyar Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza, Égett Gyermekeket Gyógyító Országos Központ,
Budapest
Telefon: (1) 364-9020
617
Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Önkormányzat Megyei Kórháza és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermek

Egészségügyi Központ, Égési Osztály, Regionális Centrum, Miskolc
Telefon: (46) 515-200
Rövidítések: ABA: Amerikai Égési Egyesület (American Burn Association); ABSI: Rövidített
Égéssúlyossági Index (Abbreviated Burn Severity Index); CEA: átültetetett saját hámsejttenyészet (cultured
epithelial autograft);EBA: Európai Égési Egyesület (European Burn Association);FoNo: Formulae
Normales;GAG: glikóz-aminoglikán;GCS: Glasgow Coma Score;HK: humán keratinocyták;MOF: sokszervi
elégtelenség, (multiorgan failure);SAGE: felszínmérés grafikus értékeléssel (Surface Area Graphic
Evaluation);SIRS: szisztémás gyulladásos válasz szindróma (systemic inflammatory response syndrome);SPF:
napfényvédő faktor (sun protecting factor);VAC: vákuum rásegítéses sebzárás (vacuum assisted closure)
Irodalom
1. Alexander JW, Gottschlich MM: Nutritional immunomodulation in burn patients. Crit Care Med 1990; 18:
S149.
2. Allgöwer M, Schoenenberger GA, Sparkes BG: Burning the largest immune organ. Burns 1995; 21: S7.
3. Arturson G: Pathyophysiology of the burn wound and pharmacological treatment. The Rudi Hermans lecture
1995: Burns 1996: 22: 255.
4. Baxter CR, Shires T: Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann NY Acad Sci
1968: 150: 874.
5. Bosworth Ch. Burns trauma. Nursing procedures. Whurr Publishers London 1999
6. Brandt KA: Surgical approaches in the treatment of burns. Chirurg 1995: 66: 243.
7. Cancio LC: Current concepts in the pathophysiology and treatment of inhalation injury. Trauma 2005 7: 19.
8. Carsin H, Ainaud P, Le Bever H et al: Cultured epithelial autografts in extensive burn coverage of severely
traumatized patients: a five year single-center experience with 30 patients. Burns 2000: 26: 379.
9. Carvajal HF: Resuscitation of the burned child. In: Carvajal HF, Parks DH (eds) Burns in Children. Pediatric
Burn Management, Yearbook Medical Publishers Inc., 1988: 78.
10. Gáspár K, Erdei I, Juhász I et al: Role of acellular dermal matrix allograft in minimal invasive coverage of
deep burn wound with bone exposed — case report and histological evaluation. Int Wound J 2006: 3: 51.
11. Green H, Kehinde O, Thomas J: Growth of cultured epidermal cells into multiple epithelia suitable for
grafting. Proc Natl Acad Sci USA 1979: 76: 5665.
12. Herndon DN, Ziegler ST: Bacterial translocation after thermal injury. Crit Care Med 1993: 21: 50.
13. Juhász I: Égés, égésbetegség. In: Traumatológia, Szerk: Bíró V. Vitalitás Betegség enciklopédia, Szerk:
Kornya L. Springer Tudományos Kiadó Bpest. 2002. Vol 2., 1236.
14. Juhász I, Erdei I: Tapasztalataink nanokristályos ezüst tartalmú antimikrobiális kötszerrel égések és fertőzött
egyéb sebzések lokális kezelésében. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006:
49: 369.
15. Magyar Égési Egyesület, Traumatológiai Szakkollégium, Égési-Plasztikai Szakcsoport: Az égési sérültek
ellátása. A légúti égés kezelése. Az elektromos égések kezelése. Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai
Protokolljai 2006. http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/traumatologia
16. Mészáros G: Égési sérülések ellátásáról a háziorvosi gyakorlat számára Családorvosi Fórum 2002 8: 35.
17. Mészáros G: Az égéskezelés hazai problémái a fél évszázados szemléletváltozás tükrében. Orv Hetil 2000:
141: 231.
618
18. Novák J: Égési és fagyási sérülések ellátása. In: Katona- és katasztrófa orvostan alapjai. Sebészet, HVK
Egészségügyi Csoportfőnökség Kiadványa 1997
19. Pallua N, Warbanow K, Noah EM et al: Intrabronchial surfactant application in cases of inhalation injury:
first results from patients with severe burns and ARDS. Burns 1998: 24: 197.
20. Pallua N.—S.von Bülow: Behandlungskonzepte bei Verbrennungen Chirurg 2006: 77: 179.
21. Ryan CM, Schoemfeld DA, Malloy M et al: Use of integra artificial skin is associated with decreased length
of stay for severely injured adult burn survivors, J Burn Care Rehabil 2002: 23: 311.
22. Surface Area Graphic Evaluation, Computer program az égési testfelszín számítására.
http://www.SageDiagram.com
23. Settle JAD (Szerk): Principles and practice of burns management Churchill Livingstone, New York USA
1996
24. Shakespeare PG: Standards and quality in burn treatment. Burns 2001: 27: 791.
25. Silvestri L, van Saene HK, Milanese M et al: Impact of selective decontamination of the digestive tract on
fungal carriage and infection: systematic review of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2005; 31:
898—910.
26. Tobiasen J, Hiebert JM, Edlich RF: The abbreviated burn severity index. Ann Emerg Med 1982: 11: 260.
27. Ulmer JF: Burn pain management: a guideline-based approach. J. Burn Care Rehab 1998: 19: 151.
28. Vogt PM, Reimer K, Hauser J et al: PVP-iodine in hydrosomes and hydrogel-a novel concept in wound
therapy leads to enhanced epithelization and reduced loss of skin graft. Burns 2006: 32: 698.
29. Waymack JP, Herndon DN: Nutritional support of the burned patient. World J Surg 1992: 16: 80.
24. 19. Onkológiai sebészet

Még mindig nem fogtuk fel teljesen, hogy a malignus daganatok terápiája nem a szerv sebészeti kezelése,
hanem a nyirokrendszeré.
Berkeley Moynihan (1908)
24.1. Definíció
Az onkológia a daganatokkal foglalkozó tudomány. A daganat definíciójára sok kísérlet történt. Az egyik
elfogadott régi meghatározás Willis-től ered: „A daganat olyan rendellenes szövettömeg, melynek proliferatiós
üteme meghaladja a normál szövetekét, azok növekedésével nem összehangolt, és az a daganatkeltő stimulus
után is nagymértékben növekszik.” [18]
A daganatok alapvető tulajdonságai:
a szervezet saját sejtjeiből indulnak ki
létük és növekedésük a szervezet számára haszonnal nem jár
növekedésük nagymértékben független a szervezet regulálómechanizmusaitól
terápiás beavatkozás nélkül nagy valószínűséggel a gazdaszervezet halálát okozzák.
A ma leginkább elfogadott meghatározás szerint a daganat olyan genetikai betegség, ahol génhibák
következtében felborul az egyensúly a sejtkeletkezés és sejtpusztulás között, továbbá zavarok keletkeznek a
gének kifejeződésének és a genetikai állomány épségének, valamint a sejt-sejt és sejt-matrix kölcsönhatás
szabályozásában [10].
619
Az onkológia jelentősége abban áll, hogy a jelenleg élő minden negyedik embernek vagy van, ill. volt daganatos
megbetegedése vagy lesz az élete folyamán.
24.2. Epidemiológia
A fejlett országokban a rosszindulatú daganatok a keringési rendszer betegségei mögött a második legfontosabb
halálokot képezik, és így az összhalálozás 20-25%-át adják. A nemenkénti megoszlás nem egyforma: a férfiak
daganatos halálozása kb. másfélszerese a nőkének.
Az epidemiológia használ néhány fontos alapfogalmat.
• Incidentia: a kockázatnak kitett (azaz a betegségtől mentes) populációban bizonyos időintervallum alatt
diagnosztizált új esetek és a népességben megfigyelt személyi évek számának hányadosa (pl. új esetek száma
100 000 lakosra egy év alatt).
• Praevalentia: egy adott időpontban (pont praevalentia) vagy egy adott időintervallumban (tartam
praevalentia) jelen lévő megbetegedések számát viszonyítja a népesség létszámához.
• Mortalitas: az adott betegségben egy év alatt meghalt betegek száma (meghaltak száma 100 000 lakosra egy
év alatt).
Az összdaganatos halálozás a fejlett országokban ma többnyire lassan csökkenő tendenciát mutat [6, 12, 14].
Ezzel szemben Közép- és Kelet-Európában az ezredfordulóig még drámaian nőtt a halálozás, majd
megkezdődött a lassulás és az utóbbi években már hazánkban elértük, hogy a növekedés megszűnt. 2001 és
2006 között a Nemzeti Rákregiszter alapján a bejelentett új daganatos esetek száma lényegében nem változott és
a számuk évi 66 000 körül mozog [8].
Az egyes daganatféleségek okozta halálozás és incidentiaváltozás eltérő az évek során. Ma a fejlett országokban
a nyelőcső adenocarcinomájának előfordulása és mortalitása nő a leggyorsabban. Ennek hátterében a
refluxbetegség szövődményeként kialakuló Barrett-metaplasia áll [19]. Hazánkban a szájüregi rák halálozása nő
leggyorsabban: az elmúlt 15 évben 25—40%-kal nőtt a halálozás [8].
Növekvő halálozást mutat a tüdő-, vastagbél-, végbél-, és a hasnyálmirigyrák. A 19—1. táblázat hat nagy
gyakoriságú daganat növekedési dinamikáját mutatja 30 év alatt (1975—2004). A tüdőrák okozta halálozás
világszerte az elmúlt 30 évben a kétszeresére emelkedett, és ez egyértelműen a dohányzás hatásának tudható be.
Hazánkban csökkenő halálozás figyelhető meg emlő- és gyomorrák esetén.
3.118. táblázat - 19–1. táblázat. Hat nagy halálozási gyakoriságú daganat növekedési
dinamikája 30 év alatt (1975–2004)
Daganat Esetszám Növekmény (%) Esetszám Változás (%)
1975 1999 2004
Ajak és 462 1618 250 1690 +5

szájüregi rák
(C00-C14)
Légcső-, hörgő-, 4169 7883 89 8260 +5

tüdőrák
Vastag- és 3025 4912 62 4979 +2

végbélrák (C18-
C21)
Hasnyálmirigyrá 1076 1562 45 1683 +11

k
620
Emlőrák 1650 2381 44 2285 −6
Prosztatarák 1196 1387 16 1275 −9
A 2001 és 2006 között bejelentett új daganatos esetek számát mindkét nemben a 19—2. táblázat mutatja
(Nemzeti Rákregiszter). A 19—3. táblázat a hazai daganatos halálozási sorrendet mutatja 1999 és 2005 között a
KSH adatai alapján [1, 8].
3.119. táblázat - 19-2. táblázat. A 2001–2006-ban bejelentett új daganatos esetek a

Nemzeti Rákregiszter alapján; (mindkét nem)
Lokalizáció Esetszám
2001 2002 2003 2004 2005 2006
1 Tüdő (C33- 11 620 11 020 10 571 10 042 10 161 10 481

C34)
2 Bőr egyéb 9 555 9 751 9 593 9 923 11 036 11080

(C44)
3 Colorectalis 8 947 8 712 8 658 8 841 9 062 9 022

(C18-C21)
4 Emlő (C50) 7 448 8 551 8 400 7 744 7 788 7 585
5 Ajak és 3 894 3 771 3 628 3 815 3 890 3 686

szájüreg
(C00-C14)
6 Prosztata 2 839 3 102 4 396 4 031 4 027 3 774

(C61)
7 Nyirok- és 3 466 3 036 3 148 3 271 3 354 3 511

vérképzőr.
(C8-C95)
8 Húgyhólyag 2 387 2 515 2 679 2 502 2 716 2 772

(C67)
9 Gyomor 2 604 2 446 2 362 2 511 2 354 2 356

(C16)
10 Vese (C64- 2 220 2 209 2 198 2 246 2 253 2 223

C66, C68)
Összesen: 76 321 76 027 75 801 75 185 77 438 77 389
Összesen 66 766 66 276 66 208 65 262 66 402 66 309

C44 nélkül
3.120. táblázat - 19-3. táblázat. Magyarországi daganatos halálozási sorrend (KSH 1999-
2005; a két nem együtt)
621
Lokalizáció Esetszám
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1 Tüdő 7 881 7 824 7 902 7 939 8 201 8 260 7 571

(C33-C34)
2 Colorectali 4 912 4 886 4 852 4 790 5 098 4 979 4 557

s (C18-
C21)
3 Emlő 2 387 2 356 2 342 2 270 2 349 2 285 2 109

(C50)
4 Gyomor 2 306 2 310 2 166 2 114 2 035 1 938 1 722

(C16)
5 Nyirok- és 1 997 1 895 1 936 1 934 1 847 1 971 1 695

vérképzőr.
(C8-C95)
6 Ajak és 1 618 1 531 1 737 1 717 1 760 1 690 1 567

szájüreg
(C00-C14)
7 Hasnyálmi 1 562 1 546 1 561 1 670 1 658 1 683 1 611

rigy (C25)
8 Prosztata 1 387 1 413 1 372 1 292 1 308 1 275 1 077

(C61)
9 Máj (C22) 972 946 893 916 987 970 842
10 Epehólyag 867 843 862 877 810 838 694

(C23-C24)
Összesen: 33 821 33 280 33 318 33 013 33 530 33 502 30 615
24.3. A daganatok etiológiája

Az ép sejt. A szövetek homeostasisának fenntartásához a normál sejtnek összetett követelményeknek kell
megfelelnie: megfelelő ütemben kell osztódnia a DNS tökéletes másolatait tartalmazó utódokra és a szövet
fiziológiás funkciójának megfelelő mértékben kell differenciálódnia. A szövetpusztulás mértéke is úgy
szabályozott, hogy az osztódás és a pusztulás egyensúlyban maradjon. Mindezen túl a szervezetnek ki kell
javítania a DNS-ben keletkező hibákat, melyeket a környezeti mutagének okoznak. Ha a leírt feladatok
bármelyikének teljesítésébe hiba csúszik, daganat képződhet.
A daganatsejt. Az onkológiai megbetegedések közös jellemzője abnormális, „neoplasticus” sejtek megjelenése

és autonóm szaporodása. Neoplasticus sejt létrejöttéhez az alapvető celluláris funkciók, a proliferatio, a
differenciálódás, ill. az apoptosis (programozott sejthalál) folyamatának kell sérülnie. A változások rendszerint
több ponton, időben egymás után következnek be, újabb és újabb genetikai hibák formájában. Első lépés a
carcinogenesis folyamatában az iniciatio, amikor a rákkeltő ágens egy, a fenti folyamatokat érintő kritikus
mutációt hoz létre, melyet a sejt az utódjaira átörökít. A második lépés a promotio, melynek során az iniciált sejt
újabb carcinogen hatást szenved el és így korlátlan proliferatióba kezd. Ez a folyamat újabb mutációk
sorozatának ad lehetőséget, mígnem kifejlődik a malignus fenotípusú sejt. Végül a tumorprogresszió során a
malignus fenotípusú sejt további mutációkat szenved, és így a lokális invázióhoz és metastasisképződéshez
622
szükséges tulajdonságokra tesz szert. A malignus fenotípus fő jellemzője a normális növekedésszabályozási

stimulusokra adott válasz elmaradása, invázióképessége az ép sejtek számára átjárhatatlan barriereken át és az
immunrendszer által kifejtett tumordestrukció elkerülése.
A korai fázisban — amikor a tápanyagellátás még ideális — a tumormassza növekedése exponenciális. Amint
azonban a tumormassza nő, a növekedés üteme lecsökken. A tumorméret időbeli változását a Gompertz-féle
matematikai összefüggés írja le. Ennek megfelelően a tumorsejtszám exponenciálisan nő, majd a növekedés
ütemében lassulás figyelhető meg, mely lassulás szintén exponenciális az idő függvényében [22].
A szövet a malignus transzformáció során több patomorfológiai stádiumon megy keresztül. A folyamat
évtizedeken át tart és négy fázisra osztható (19—1. ábra).
19—1. ábra. A rák kialakulásának négy fázisa
Carcinogenek. A rák keletkezésében résztvevő környezeti faktorok olyan különféle sugárzások, kémiai
anyagok és vírusok, amelyek képesek a sejt genetikai állományában az utódsejtekre átörökítődő változást
létrehozni.
Fizikai carcinogenek alapvetően kétféle mechanizmussal okozhatnak rákképződést. Tekintve hogy a genom a
sejtosztódáskor a legérzékenyebb a mutagén hatásokra, azok a [10] fizikai hatások, amelyek önmagukban ugyan
nem rákkeltőek, de sejtproliferatiót váltanak ki hosszú idejű fennállás esetén, növelik a malignus transzformáció
lehetőségét. Másrészt ismertek fizikai hatások, amelyek közvetlenül a DNS károsodását, mutációját idézik elő
[10].
Az első csoportba tartoznak az idegen testek, a krónikus irritáció, ill. más okból fennálló krónikus gyulladás.
Ezek sejtújraképződést serkentenek, és fokozzák a carcinoma rizikóját. A marószermérgezés és a
refluxoesophagitis talaján, ill. a gyulladásos bélbetegségekben jelentkező daganatok hátterében is a fokozott
sejtproliferatio kínálta fokozott mutációs készség áll.
A legpotensebb fizikai carcinogenek az ionizáló sugárzások. Magas dózisban bármely formájuk képes
daganatokat létrehozni a DNS-láncban történő törések létrehozásával. Az eredmény a dózistól és a behatási
időtől függ. A legérzékenyebbek a magas mitoticus aktivitású epithelialis és haemopoeticus sejtek.
A nem ionizáló sugárzások is létrehozhatnak transzformációt. Az ultraibolya sugárzás például a fő okozója a bőr
basalsejtes és laphámsejtes carcinomáinak és a malignus melanomának. Az UV sugarak elsősorban timidin-
dimerek kialakításával destruálják a DNS szerkezetét. A melanin megakadályozza, hogy az UV sugárzás
eljusson a DNS-hez, az ép „DNS-repair” rendszer pedig ki tudja javítani a dimereket.
Kémiai carcinogenek . A legtöbb kémiai carcinogen — ahogy a dohányfüst is — nem egy konkrét vegyület,
hanem vegyületek keveréke. Legtöbbjük procarcinogen, azaz a szervezetben enzimatikus átalakulást szenved és
csak a reaktív, elektrofil intermedier termék viselkedik carcinogenként, képes károsítani a DNS-t. A károsodás
mértéke függ a procarcinogen-carcinogen konverzió ütemétől és a detoxikálás sebességétől. A kémiai rákkeltők
szerves és szervetlen csoportba sorolhatók. A legtöbbet tanulmányozott szerves carcinogen a policiklikus
szénhidrogének közé tartozó benzpirén megtalálható a cigarettafüstben, a kipufogógázban és a füstölt ételekben.
Ezt a májban a ciklooxigenáz és a citokróm P-450 enzimrendszer alakítja toxikus elektrofil epoxiddá. Másik jól
ismert anyag az aromás aminok csoportja, mint a β-naftilamin, a benzidin, az aminofluoridok és a dietil-amino-
azobenzol (DAB) szintén metabolikus átalakulás után válnak aktív carcinogenné. Szerepük a húgyutak, a máj
rákjaiban ismert. A szervetlen kémiai carcinogenek nehézfémek (nikkel, kadmium, króm, arzén, ólom). Ezek a
mutagének a DNS-ben keresztkötéseket hoznak létre.
623
Viralis carcinogenek . A vírus genetikai információ fehérjeburokba csomagolva. Fertőzéskor ez az információ

integrálódik a gazdasejt genetikai állományába, és a sejt nukleinsav- és fehérjeszintetizáló apparátusát
felhasználva replikálódik. A beépült információ azonban évekig, évtizedekig néma maradhat. A megfelelő
helyre beillesztett genetikai anyag maga szerepelhet egy, a malignus fenotípushoz szükséges génként, és így
vagy a megfertőzött sejt egyes génjeinek korlátlan aktiválásával vagy éppen inaktiválásával a gazdasejt
malignus transzformációját hozhatja létre. Sebészeti szempontból fontos oncogen vírus a hepatitis B vírus, mely
hepatocellularis carcinoma kifejlődéséhez vezethet.
A daganatsejt genetikai változásai a carcinogenezis során. Az oncogenek általánosságban olyan gének,

amelyek a normál sejt malignus transzformációját hozzák létre. Eredetileg carcinogen vírusokból izolálták őket
(virális oncogenek), hamarosan azonban megtalálták hasonmásaikat az ép sejtekben (celluláris oncogenek vagy
protooncogenek), ahonnét maguk a vírusok is aquirálhatták őket. Az oncogenek abnormális, mutáns variánsai
valamely, az egészséges sejtekben előforduló fontos, celluláris funkciót ellátó génnek. Olykor maga az oncogen
teljesen megegyezik a normál működést ellátó megfelelőjével, csak nincs mellette az aktivitását szabályozó
DNS-régió, és emiatt viselkedik kórosan. Az oncogenek elnevezése általában hárombetűs rövidítése valamely,
az izolálásukkal kapcsolatos fontos momentumnak (pl. v-src a Rous-sarcoma vírusból izolált virális oncogen).
Az oncogenek képesek ellátni celluláris funkciókat, de kissé módosulva úgy, hogy az a daganatsejt fokozott
szaporodásához, hormonális reguláció, ill. immunválasz alóli kicsúszásához vagy esetleg immortalitásához
(korlátlan ideig tartó szaporodás) vezessen. A legfontosabb ismert oncogenek többnyire növekedési faktorok,
növekedési-faktor-receptorok, jelátviteli molekulák, ill. hormonreceptorok.
A tumorsuppressor gének olyan celluláris gének, melyeknek feladata a sejtosztódás, a sejtciklus kontroll alatt
tartása. Funkciójukból következik, hogy aktivitáscsökkenésük, kiesésük az, ami daganatos burjánzáshoz
vezethet. Ebből a szempontból tehát az oncogenekkel ellentétesen viselkednek, azok ugyanis (lásd előbb)
aktivitásfokozódás, kontrollálatlan viselkedés révén okoznak daganatot. A legismertebb tumorsuppressor gén a
p53, amely fontos szerepet játszik a celluláris DNS integritásának fenntartásában azzal, hogy átmenetileg
megállítja a sejtciklust, elegendő időt hagyva a DNS hibáinak kijavítására a replikáció előtt. Emellett a DNS
súlyos károsodása esetén a p53 tumorsuppressor génnek szerepe van a programozott sejthalál (apoptosis)
beindításában. A tumorsuppressor géneket gyakran ott találjuk a carcinogenesis többlépcsős modelljének
valamely fokán, amikor carcinogenek hatására somaticus mutációk kapcsán sérülnek, elvesztik funkciójukat, így
járulva hozzá a malignus genotípus kialakulásához. Nemritkán azonban éppen az első lépcsőt alkotják — azaz
az öröklött hátteret —, ami daganatos betegségre hajlamosít. Nem meglepő tehát, hogy izolálásuk örökletes
daganatos betegségekhez kötődik. Ilyen az APC-gén familiaris polyposisban és a BRCA1 és -2 gén örökletes
emlő- és ovariumtumorok esetén.
A sejthalál szabályozása. A sejthalál lehet fiziológiás és egy előre meghatározott program eredménye, valamint
lehet patológiás, amikor a sejtet érő károsító behatásra történik a pusztulás. A sejthalál formái: apoptosis,
autophagia, necrosis, mitotikus katasztrófa és a sejt öregedése.
Apoptosis (programozott sejthalál) következtében naponta 50-70 milliárd sejt pusztul el és ez évente a teljes
testtömegnek megfelelő mennyiség. Az apoptosis felel a szöveti homeostasis fenntartásáért és biztosítja a
szaporodás és a pusztulás egyensúlyát és a folyamatosan megújuló rendszerek (bél, bőr, csontvelő stb.)
működésének elengedhetetlen feltétele. Az apoptosis szabályozási zavara fontos szerepet játszhat a daganatok
keletkezésében, növekedésében és terjedésében. Ugyanakkor a daganatellenes terápia egyik új célpontja,
miszerint erősíteni kell a proapoptoticus tendenciákat és csökkenteni az antiapoptoticusakat. Két molekuláris
jelút vezet a programozott sejthalálhoz, mégpedig (1) a mitochondrialis vagy belső és (2) a külső vagy
extracellularis jelek (ún. halálligandok) által aktivált jelátviteli út. Mindkét úton több lehetőség van az apoptosis
befolyásolására és ígéretes kutatások folynak ezirányban.
Bíztató munka folyik a sejthalál másik formájának, a sejtöregedésnek a részletes megismerésére és a korai
öregedés kiváltásával küzdeni a daganatok ellen. A sejtöregedés molekuláris biológai alapja a következő. A
humán sejt kromoszómáinak végén ún. telomerek helyezkednek el, melyeknek védő funkcióik vannak. Minden
sejtosztódáskor elvész egy darab a telomervégről, mert ezt a részt a sejt nem szintetizálja. Ha ez kb. százszor
bekövetkezik, akkor a sejt elöregszik és nem osztódik tovább, a sejt biológiai órája megáll. Ez alól kivételt
jelentenek az őssejtek és a daganatsejtek, mert ezekben jelen van egy telomeráz nevű enzim, amely folyamatos
működése révén a sejtet örökéletűvé teszi (immortalisatio). Elmételileg a telomeráz szelektív gátlása révén a
daganatsejtek elpusztulnának, s éppen ez az új kutatási irány.
24.4. A daganatok klinikai és biológiai viselkedése
624
Jó- és rosszindulatú daganatokat biológiai viselkedésük alapján különböztetünk meg. A rosszindulatúság döntő
kritériuma a metastasisképzés képessége. A daganatok klinikai jellemzőik alapján is feloszthatók jó- és
rosszindulatúakra (19—4. táblázat), de a malignitást véglegesen a kórszövettani vizsgálat mondja ki.
3.121. táblázat - 19–4. táblázat. A jó és rosszindulatú daganatok klinikai jellemzői
Benignus Malignus
Makroszkópos határ éles elmosódott
Tok van hiányzik vagy pseudocapsula veszi

körül
Növekedés expanzív infiltratív-destruáló
Recidiva eltávolítás után nincs vagy ritka gyakori
Metastasis nincs gyakori
Növekedés üteme lassú gyakran gyors
Általános hatás ritka gyakori
A malignitas hisztológiai bizonyítása az esetek nagy részében elegendő hagyományos szövettani vagy citológiai
vizsgálattal, de ma már előfordulhat, hogy szükség lehet immunhisztológiai, sejtbiológiai vagy
molekulárbiológiai módszerek alkalmazására is (19—5. táblázat).
3.122. táblázat - 19–5. táblázat. Malignus tumorok kórszövettani jellemzői
Kóros sejtelváltozások
Hagyományos hisztológia csökkent vagy hiányzó differenciáltság
fokozott és abnormális proliferatio
a környezet beszűrése és destruálása
ér-, nyirokér-, perineuralis invázió
sejtpolymorphia
eltolódott mag-plazma arány
magpolymorphia
kóros sejtosztódás
Immunhisztológia onkofoetalis antigének gyakori expressziója (AFP,

CEA, beta-HCG)*
proliferatiós markerek megjelenése (Ki67, PCNA=

proliferating cell nuclear antigen)
DNS-analízis S-fázis frakciójának növekedése, aneuploidia
Molekuláris patológia oncogen aktiválás (pont mutációk, translocatio,
625
genamplificatio)
supressor gen deletio (p53)
*→ 19–9. táblázat
Semimalignus tumorok nem vagy nagyon ritkán képeznek áttéteket, de lokálisan infiltratíve terjednek és a
környezetet destruálják. Jellemző még a gyakori helyi recidiva főleg akkor, ha a sebészi resectio nem az épben
történt. Ilyen daganat a nyálmirigy pleomorph adenomája, a desmoid tumorok, a dermatofibrosarcoma
protuberans vagy a basalioma.
Kérdéses dignitású daganatok. Nagyon ritkán, amikor hisztológiai vizsgálatokkal nem lehet jó- vagy
rosszindulatúnak osztályozni a tumorokat, használható a „kérdéses dignitású daganat” kifejezés. Ilyenek például
a lágyrészek haemangiopericytomái és a gastrointestinalis carcinoid tumorok.
24.5. Malignus tumorok terjedése

Ennek ismerete alapvető fontosságú a sebészeti terápia megtervezéséhez (19—6. táblázat), ezért kerül
részletesen ismertetésre. Formái: lokális, lymphogen, haematogen és implantáció útján történő terjedés.
3.123. táblázat - 19–6. táblázat. Malignus tumorok terjedése
Lokális terjedés
— folyamatos
— megszakított (szatelliták)
— nyirokérinvázió
— érinvázió
— perineuralis invázió
Metastasisképzés
— lymphogen
— haematogen
— implantáció útján
intracavitalis (hasüreg, mellüreg)
intraluminalis (gastrointestinalis
traktus)
iatrogen implantáció (műtét alatti

szóródás)
Lokális terjedés. A primer malignus tumorok általában túlterjednek a makroszkóposan észlelhető határokon,
mely lehet (1) folyamatos — tehát összefüggve a daganattal — vagy (2) nem folyamatos (diszkontinuus), amit
szatellita formának nevezünk. Az utóbbi kb. 1—3 mm nagyságú, általában csak mikroszkópikusan felismerhető
daganat a primer tumortól ép szövettel elhatárolva és nincs kimutatható nyirokszövet a környezetben. A daganat
terjedésének ezen két formája igazolja a resectiós távolság fontosságát az onkológiai sebészetben, mely távolság
különböző daganatoknál más és más lehet. Például gégetumoroknál elég lehet 1 cm, míg diffúz típusú
gyomorrák esetén 8 cm a biztonsági resectiós távolság.
A lokális terjedés következő formája a (3) nyirokérinvázió, (4) érinvázió és a (5) perineuralis terjedés. A
malignus tumorokban észlelhető csökkent sejtadhaesio és a megnövekedett, extracellulárisan hatékony proteáz-
és hialuronidázenzim-aktivitás következtében a tumorsejtek nemcsak a szöveti résekbe hatolnak be és pusztítják
626
a szöveteket, hanem betörnek a nyirokerekbe, a vérerekbe és a perineuralis térbe is. A betörés a nyirok- és
vérerekbe még nem jelent igazi metastasisképzést, de létrejön annak feltétele. Az érpályában vagy a
nyirokcsomók sinusában megjelenő szabad daganatsejteket (ún. „tumorsejt-emboliák”-at) még nem lehet
micrometastasisnak nevezni, mert ennek diagnózisa csak akkor állítható fel, ha a daganatsejtek stromareakcióval
kísérve nemcsak a sinusban, hanem a környező lymphaticus szövetben is jelen vannak. A tumorsejtek nagy
része — amelyek szabadon a véráramban keringenek — elpusztul. Ugyancsak nem tekinthető metastasisnak, ha
a csontvelőből izolálunk tumorsejteket, amelyeket immunhisztokémiai módszerekkel (cytokeratinnal)
mutathatunk ki. Metastasis akkor keletkezik, ha a kapilláriságyban beakadó tumorsejtek a kapillárisfalhoz
rögzülnek, extravasatio alakul ki tumorsejt-proliferatióval és új erek képződésével.
A nyirokér-, véna- és perineuralis invázió a primer tumor környezetében agresszív tumorra utal és prognosztikus
jelentősége van, bár önmagában nem egyenlő a metastasisképzéssel. Ugyancsak prognosztikus jelentőségű
izolált tumorsejtek kimutatása a csontvelőben és a nyirokcsomók sinusaiban [21].
Lymphogen metastasisképzés. Az ily módon létrejövő metastasisképzés során a primer tumorhoz legközelebb
álló nyirokcsomóban alakul ki áttét, utána a következő nyirokcsomóláncban és esetleg a távoli
nyirokcsomókban. A daganathoz legközelebb álló nyirokcsomót őrszem (sentinel)-nyirokcsomónak nevezzük
[3]. Jelentősége azokban az esetekben van, ahol bizonyos lokalizációjú tumorok gyakorlatilag 95—97%-ban
ezen őrszem-nyirokcsomókon keresztül indítják el a lymphogen metastasisképzést. Ilyenek az emlőben
elhelyezkedő daganatok és egyes malignus melanomák. A gastrointestinalis traktusban a nyirokelvezetés
bonyolultabbnak tűnik, mint a testfelszíni daganatoknál, itt a módszer alkalmazása még kísérleti stádiumban
van. Mindennapos klinikai rutinná vált azonban korai emlőtumorok esetén (→ Az emlő). Ezeknél a
daganatoknál a műtét előtt a tumor vagy az emlőbimbó köré beadott festék vagy izotóppal jelölt kolloid a
nyirokutakon az őrszem-nyirokcsomóba vándorol és műtét alatt azt láthatóvá, vagy izotóp detektorral
fellelhetővé teszi. Ha az így azonosított nyirokcsomót vizsgáljuk és az daganatmentes, akkor a hónalji regionális
nyirokcsomók eltávolításának jelentősége csökken, azaz általában elhagyható. Ezáltal az axilla kitakarításával
együtt járó morbiditas (pl. karoedema) elkerülhető.
Ritkán előfordul, hogy nem a daganatközeli, hanem a primer tumortól távolabb eső nyirokcsomóban jelenik
meg metastasis. Ezek az ún. „ugró” (skipping) metastasisok. Jelentősége pl. a nyelőcsőrákok esetén van.
Előfordulási gyakoriságuk 1—3% [19].
A sebészi terápia megtervezésében nagy szerepe jut az ún. „stádium”-meghatározó (staging) vizsgálatoknak,
melyek felvetik vagy bizonyítják a nyirokcsomó-metastasisok jelenlétét. Képalkotó eljárásokkal a 3—5 mm-nél
kisebb áttétek nem mutathatók ki, ezért az ún. „korai carcinomákon” kívül a daganatok legtöbbjének sebészi
terápiájához hozzátartozik a környéki nyirokcsomólánc eltávolítása. A lymphogen metastasisokból a
lymphovenosus összeköttetéseken vagy a ductus thoracicuson keresztül a tumorsejtek a vérkeringésbe
kerülhetnek, ezért a nyirokcsomóáttétekből haematogen áttétek is kialakulhatnak. A regionális nyirokcsomó-
metastasis gyakorisága függ a hisztomorfológiától, így pl. ritka sarcomáknál, viszont gyakori carcinomáknál
különösen magas malignitású formák esetén, és kimutatható nyirokérinvázió során. A primer tumor nagysága
(T-stádium) általában összefügg a lymphogen metastasis valószínűségével (19—2. ábra).
19—2. ábra. Nyirokcsomómetastasis valószínűsége összefügg a T-stádiummal (példa a vastagbélen)
A haematogen metastasisképzés gyakorisága és időpontja elsősorban a daganat típusától függ. Korán

haematogen metastasist ad a kis sejtes tüdőrák, emlőrák, prostatarák, osteosarcoma és a magas malignitású
sarcoma. Ezzel ellentétben a gastrointestinalis daganatok, és a fej-nyak daganatai csak előrehaladott állapotban
adnak általában ily módon metastasist, miután már nyirokcsomóáttét is jelen van. A haematogen metastasisok
lokalizációja elsősorban anatómiailag meghatározott, függ a primer tumor elhelyezkedésétől és annak vénás
elvezetésétől. Ennek alapján négy fő típust különböztetünk meg (19—3. ábra). A haematogen áttétek gyakori
627
helye a máj, a tüdő, az agy és a csontok. A metastasisok korán felfedezve izoláltan mindegyik helyről a
gyógyítás reményével eltávolíthatók.
19—3. ábra. Haematogen metastasisképzés típusai
Metastasis implantációval három úton jöhet létre.
• Intracavalis metastasisképzés során a primer tumor áttöri a serosát és a tumorsejtek bejuthatnak a pleura-
vagy a peritoneumüregbe, és ott megtapadva képezhetnek áttétet. Speciális típust jelent e csoporton belül az
ovariumon történő metastasisképzés, amely gyakori gyomorráknál és egyre gyakrabban figyelhető meg
colonrák esetén.
• Intraluminalis metastasisképzés. Üreges szerveken belül lesodródott tumorsejtek a képleten belül hoznak létre
áttétet. Nagy valószínűséggel ez csak akkor jöhet létre, ha az epitheliumon sérülés (pl. operatív sebzés
anastomosis, bélresectio esetén) fordul elő. Metastasisképzés intakt nyálkahártyánál ritkaságnak számít.
• Iatrogén implantáció. Azon műtéteknél, ahol a tumorszövet sérül vagy a primer tumor nem en bloc kerül
eltávolításra, hanem több részletben vagy a manipuláció során a daganat bereped (pl. rectumcarcinoma
esetén) annak mobilizálásakor, akkor a műtéti terület tumorsejtekkel „fertőződik” és ez a körülmény az
implantációs metastasis kiindulópontja lehet. Az ilyen tumorok klinikailag gyakran locoregionalis recidivának
imponálnak. Az implantációs áttét speciális típusa a laparoscopos sebészetben észlelt ún. portmetastasisok
képződése, ahol a bevezetett trokárok mentén alakul ki daganatszóródás. Ez az oka többek között annak, hogy
a laparoscopos onkológiai sebészettel szemben nagy a visszafogottság, és csak néhány műtét kivitele
elfogadott kellő jártasság esetén (→ 16. fejezet).
24.6. Metastasis és recidiva

Külön kell választanunk a metastastasist a recidivától. Recidiva alatt az operált tumor ismételt, ugyanazon
helyen való fellépését értjük. A gastrointestinalis daganatoknál megkülönbözetünk intraluminalis és
extraluminalis recidivát. Az előbbi a nem kellő távolságban történt resectio következménye, míg az utóbbi a
nem eléggé radikális lymphadenectomia következtében alakul ki (visszamaradt daganat). Recidivához vezethet
a tumor műtét alatti megnyílása is. Ez természetesen felfogható implantációs metastasisnak is és attól nem
különíthető el [11].
A metastasisok a primer tumortól térbelileg eltérő helyen jelentkeznek. Az áttétek már a daganat műtéte előtt
keletkeznek, még akkor is, ha később fedezik fel őket. A metastasisképződés a recidivával szemben minőségi
628
különbséget is jelent, ugyanis ennek a prognózisa lényegesen rosszabb. A leírt okokból a recidiva és a
metastasis fogalmainak szinonimakénti használata megengedhetetlen!
24.7. Praecancerosisok
Bizonyos klinikailag meghatározott populációban és bizonyos szövettani elváltozások mellett a malignus
daganatok gyakrabban lépnek fel, mint az átlagnépességben. A WHO ajánlása alapján két csoportot
különböztetünk meg.
• A praecancerosus (praemalignus) állapotok olyan klinikailag vagy anamnesztikusan meghatározott

körülmények, amelyekben megnövekedett gyakorisággal fordulnak elő malignus tumorok. Ezekben az
esetekben morfológiailag semmiféle támpontot nem találunk neoplasticus proliferatióra. A praecancerosus
állapotokra példa a családi halmozódást mutató daganatok (emlő, gyomor és colorectalis carcinoma),
veleszületett vagy szerzett immunhiányos szindrómák, hosszú ideig fennálló krónikus gyulladások (pl. colitis
ulcerosa), hegek (korrozív nyelőcsőstrictura, tbc-s heg a tüdőben), vagy kémiai carcinogenek okozta
foglalkozási betegségek (tüdőrák, pleura mesotheliomája, húgyhólyagrák).
• A praecancerosus (praemalignus) laesiók olyan szövettani elváltozások, amelyekből gyakrabban fejlődnek ki

malignus daganatok, mint a megfelelő normális szövetekből. Jellemző praecancerosus laesio a dysplasia,
mely kétséget kizáróan neoplasticus epithelproliferatio invazív növekedés nélkül. Jellemző rá a celluláris
atípia, a csökkent differenciáltság és eltérés a szöveti struktúrában. A dysplasiákat hisztológiai kritériumok
alapján (1) mérsékelt fokúakra és (2) súlyos fokúakra oszthatjuk. Az utóbbiakat más néven carcinoma in
situnak is nevezzük, ami nem invazív daganatot jelent. A carcinoma in situ hordozza a malignitas minden
kritériumát, azonban a dysplasticus sejtek csak az epitheliumra korlátozódnak és a bazális membránt nem
törik át. Ennek áttörése ugyanis metastatisalóképességet jelent, és éppen ez a tulajdonság különbözteti meg az
invazív daganattól. Egyetlen kivétel ezalól a vastagbéldaganat, ahol a metastasisalási képesség csak a
submucosa elérése után jelenik meg.
24.8. Daganatmegelőzés
A prevenció három szintje ismert.
• A primer prevenció a daganatkiváltó ágenssel való találkozás elkerülését jelenti. Közvetve a védőoltás is lehet
primer megelőzés. Ilyen a humán papilloma vírus elleni időben történő védőoltás, mellyel megelőzhető a
méhnyakrák.
• A szekunder prevenció a minél korábbi diagnózist jelenti, melyhez szükséges a praecancerosus állapotok,
valamint a daganatkialakulás mechanizmusának az ismerete. Az onkológiai sebészetnek a másodlagos
prevencióban van szerepe, mégpedig a praecancerosus laesiók felfedezésében és eltávolításában, minthogy
így a rák kialakulását meg lehet előzni. Ezzel az eljárással igen jó prognózis biztosítható egyrészt mert korai
stádiumú eseteket keresünk (carcinoma in situ), másrészt a választható sebészi eljárások közül a kevésbé
kiterjedt műtétet alkalmazhatjuk. A szekunder prevenció módszere a szűrés. Ennek hatékonyságát elsősorban
a halálozás csökkenésével lehetne jellemezni, de erre általában nincs közvetlen lehetőség. A szűrés
eredményeinek megítélése és haszna nem egyértelműen egységes és feltétlenül előnyös, (→ 24. fejezet). A
szűrés effektivitása szempontjából a következőket kell mérlegelni: a szűrt esetek száma, stádiumbeosztása, a
vizsgált populációban megfigyelt túlélési idő hosszabbodása, a halálozás, szenzitivitás (álnegatív esetek
aránya), specificitás (álpozitív esetek aránya), pozitív prediktív érték (szűréssel felmerült gyanú hány
százalékban fed valóban daganatot), gazdaságosság. Nagyon fontos a veszélyeztett népesség helyes
kiválasztása. Szűrésre nemzetközileg elfogadottan a következő rosszindulatú daganatok alkalmasak: emlőrák
(50 év felett), colorectalis rák (50 év felett), tüdőrák, melanoma malignum és kifejezetten veszélyeztetett
populációban nyelőcsőrák, gyomorrák. A leghatékonyabb szűrés ma a világon a méhnyakrák szűrése; a
megelőző vizsgálatok hatására néhány fejlett országban már megszűnt a méhnyakrák okozta halálozás. A
jövő útja a genetikai szűrés. Már ma is elérhető néhány kórképben, így elsősorban öröklődő betegségekben és
az ún. rákos családokban.
A szűrésnek számos nem kivánatos lélektani mellékhatásai is ismertek. A szűrővizsgálat a definíció szerint
„egészséges vagy látszólag egészséges személyek vizsgálata abból a célból, hogy kizárja vagy valószínűsítse
egy adott célbetegség fennállását [2]. Ez azt is jelenti, hogy a magukat egészségesnek vélő személyeket, ha csak
átmenetileg is, a „beteg” szerepébe utaljuk. A tévesen pozitív eredmény pedig a „felmentő ítélet”
629
megszületéséig a vizsgált személy egy rettegett állapotát jelenti. A szűrés után kapott „rossz hír” megrázóbb,
mint a panaszok miatti vizsgálatot követően, lévén, hogy „derült égböl villámcsapásként” érkezik.
Mindezen kívül — a lehetséges előnyökön túl — legtöbben szívesen elhallgatják, hogy a szűrésnek káros
hatásai is ismertek. Ajánlatos lenne tehát a bizonyítékokon alapuló orvoslás eljárásaival egyértelműen kimutatni
a metódus hasznát, vagyis azt, hogy csökkenthető a mortalitas.
• A tercier prevenció a gyógyult betegekben a relapsus kialakulását hivatott megelőzni, így a gondozás,
rehabilitáció és életvezetés mellett a metastasisok fellépésének a megelőzését célozza [9].
24.9. A daganatos betegek kivizsgálása

A tünetek általában gyanújelek, biztos diagnózishoz ritkán vezetnek. A rákbetegség hét gyanújelét tartják
számon, melyek ismerete a daganat korai felfedezését eredményezheti. Ezek köztudatba ültetése alapvetően
fontos egészségnevelési feladat. A hét gyanújel a következő [18]:
változás a belek vagy a hólyag működésében
bárhol előforduló nem gyógyuló fekély
szokatlan vérzés vagy váladékozás
megvastagodás vagy csomóképződés az emlőben vagy máshol
emésztési zavar vagy nyelési nehézség
anyajegyben vagy szemölcsben történő bármilyen változás
szűnni nem akaró köhögés, rekedtség.
A daganat okozhat lokális vagy szisztémás tüneteket (19—7. táblázat), és előfordul, hogy a metastasis
megjelenése az első tünet.
3.124. táblázat - 19–7. táblázat. Lokális és szisztémás daganatszövődmények
Expanzív terjedés jelei üreges szerv elzáródása (epeút, gastrointestinalis

traktus)
agynyomás fokozódása
szövetszétesés a gazdaszervben (patológiás törés,

Addison-kór)
Infiltratív terjedés jelei idegek infiltratiója (fájdalom, bénulás)
Tumornecrosis jelei vérzés, infekció
Szisztémás daganat szövődmények hematológiai tünetek: anaemia, haemorrhagiás

diathesis
hormonaktív tumorok hormontúltermelése
paraneoplasiás szindrómák: ectopiás hormontermelés,

neuro-myo-dermatopathiák
pulmonalis osteoarthropathia
vasculitis, thrombophlebitis migrans
630
Az anamnézis és a fizikális vizsgálat után két kérdésre kell választ adni. Az egyik a műtéti teherbíró képességre,
kockázati tényezőkre vonatkozik, a másik a speciális diagnosztika, melynek feladata a daganat hisztopatológiai
besorolása, és a daganat stádiumának meghatározása.
A műtéti teherbíró képesség megállapítására sokféle vizsgálatot végezhetünk [19]. A kivizsgálás függ a beteg
korától, ismert társbetegségeitől és a tervezett műtét nagyságától. Igénybe vehetők laboratóriumi eljárások (máj,
vesefunkció, tápláltsági és immunparaméterek felmérése, hematológiai és anyagcsere-betegségek felderítése,
keringési és légzésfunkciós vizsgálatok), speciális szakvizsgálatok (endokrinológus, neurológus stb.).
A műtéti kockázatot többféle pontrendszerben vagy skálán lehet megadni. Hazánkban elterjedt az ASA-beosztás
(4 stádium → 4. fejezet) és a Karnowsky-skála. Az utóbbi beosztásnál 10%-os lépcsőfokozatokban adják meg a
beteg teherbírón képességét: 100%-os a tünet- és panaszmentes beteg normális aktivitással és életvitellel, míg
10%-ot kap a moribund beteg.
A daganatos beteg terápiájának megkezdéséhez elengedhetetlen a részletes hisztopatológiai diagnózis, ami

magában foglalja a tumor klasszifikációját és differenciáltsági fokát.
A szövettani diagnózishoz mintavétel után lehet jutni. Ennek formáit a 19—8. táblázat mutatja. A próbavétel
során nyert anyagból általában annál pontosabb diagnózist lehet mondani, minél nagyobb az eltávolított anyag,
ezért ideális az (1) excisiós biopsia. A (2) sebészi incisiós biopsiát csak más módszer hiányában szabad
választani az esetleges daganatszórás miatt. Legkevésbé alkalmas (3) a finom tűs mintavétel.
3.125. táblázat - 19–8. táblázat. A szövettani mintavétel formái
Mintavétel módja citológiai vizsgálatra (aspiratiós citologia), szövettani

vizsgálatra
Finomtű-biopsia
Vágótűs biopsia (Core; Stanz) mintavétel vastag tűvel vagy eszközzel
Incisiós biopsia biopsiás eszközzel vagy sebészi úton
Excisiós biopsia a teljes elváltozás eltávolítása
Behatolás vak
Percutan ultrahang- vagy CT-vezérelt
Endoluminalis endoscopos (gastroscopia, bronchoscopia stb.)
Thoracoscopos
Laparoscopos
A speciális diagnosztika része a tumorjelzők (markerek) vizsgálata, melyek kevésbé szűrésre, sokkal inkább
utókövetésre és a terápia hatásosságának lemérésére szolgálnak. A leggyakrabban használt tumormarkereket a
19—9. táblázat szemlélteti.
3.126. táblázat - 19–9. táblázat. Tumorjelzők (markerek)
Daganat Tumorjelző
Mellékvese/hypophysis CA*, VMA*, DHA, 17-ketoszteroid*, PRL
Emlő CEA, CA 15–3, TPA, ferritin
631
Carcinoid szerotonin, 5-HIAA*
Colorectalis CEA, CA 19–9, LDH
Gyomor CEA, CA 19–9, CA 72–4
Máj AFP, CEA, CA 19-9, ALP, TPA
Lymphoma β-2-mikroglobulin, TK, ferritin, LDH
Tüdő (nem kissejtes) NSE, CEA, AFP, TPA
Tüdő (kis sejtes) CEA, NSE, bombezin, kalcitonin, TK, TPA
Melanoma NSE, CA*
Ovarium CA 125, CEA (AFP, β-hCG)
Pancreas CEA, CA 19–9
Pajzsmirigy (papillaris, follicularis) thyreoglobulin
Pajzsmirigy (medullaris) calcitonin, CEA
Fej-nyak TPA, CEA
AFP: alfa-foetoprotein; β -HcG: β-humán choriogonin; CA: katecholaminok*; CA

15–3: szénhidrát (karbohidrát) antigén 15–3; CA 19–9: szénhidrát (karbohidrát) antigén 19–9; CA 125:
szénhidrát (karbohidrát) antigén 125; CEA: carcinoembryonalis antigén; DHA: dehidroepiandroszteron; 5-HIA:
5-hidroxi-indolecetsav*; LDH: tejsavdehidrogenáz; NSE: neuronspecifikus enoláz; PRL: prolaktin; TK: timidin-
kináz; TPA: szöveti (tissue) polipeptid antigén; VMA: vanilin-mandulasav
* vizeletből határozzák meg
A kivizsgálás fontos része a terápia megkezdése előtti stádiummeghatározás. Míg a modern képalkotó
vizsgálatok — beleértve az endoluminalis ultrahangot is — relative megbízható adatokat nyújtanak a primer
tumor (1) lokális kiterjedéséről, addig a (2) regionális nyirokcsomóstátus meghatározása még nem kielégítő. (3)
A távoli metastasisok kimutatása UH, CT, MR, valamint legújabban thoracoscopia és laparoscopia segítségével
meglehetősen nagy pontossággal sikerül. Egyre szélesebb körben alkalmazzák a távoli áttétek kimutatására a
pozitron emissziós tomográfiát (PET).
A preoperatív stádiummeghatározás egyik legfontosabb feladata annak eldöntése, hogy komplett

daganateltávolítás lehetséges-e (R0-resectio kivitelezhető-e — lásd később). A kivizsgálási adatok (elsősorban a
műtéti teherbíró képesség és a daganat stádiuma) határozzák meg, hogy a beteg operábilis-e. Az operabilitas a
kivizsgált és megoperált betegek százalékos aránya. A resecabilitas azt jelenti, hogy az operált betegek hány
százalékából sikerült a daganatot eltávolítani.
A fenti kivizsgálás alapján az interdiszciplináris onkológiai csapat dönt a kezelésről. Ennek összetétele a
következő: kivizsgálást végző specialista (gasztroenterológus, pulmonológus stb), sebész, klinikai onkológus,
radioterápeuta, radiológus, patológus. Alapvetően négyféle döntés születhet [3, 5]:
korai rák esetén endoscopos vagy minimálisan invazív sebészi módszerek alkalmazása őrszem-nyirokcsomó
meghatározásával vagy anélkül
korai stádiumokban kizárólag sebészi beavatkozás regionális nyirokcsomó-dissectióval
632
előrehaladott stádiumokban, ahol távoli áttét nincs és az R0 resectio kivitelezése kétséges, ott neoadjuváns
kezelés, majd ismételt stádiumbeosztás (restaging) és regresszió esetén műtét
távoli áttétek esetén palliatív sebészi és/vagy onkológiai kezelés.
24.10. A daganatok osztályozása

Elvek és feladatok. A daganatok osztályozásában le kell írni a tumorok egyéni tulajdonságait. A 19—10.
táblázat mutatja a daganatklasszifikáció összetevőit, amelyet a WHO és az UICC (Union International Contre
Cancer) fektetett le. Az osztályozás feladata:
a szövettani eredménytől és a stádiumtól függően differenciált terápia megtervezése és kivitelezése
a beteg prognózisának meghatározása
lehetővé teszi a különböző intézmények eredményeinek összehasonlítását, elősegítve a daganatkutatást.
A daganatosztályozás alapelemei
A daganat típusának meghatározása (ty ping). A daganatokat elsődlegesen a kiindulási szövet alapján osztjuk
fő csoportokra (19—11. táblázat). A további típusmeghatározáshoz figyelembe vesszük a normál szövethez való
hasonlóság mértékét. Az a daganat, amely az ép szövethez már nem hasonlít, differenciálatlannak minősül.
3.127. táblázat - 19–11. táblázat. A daganatok szövettani osztályozása
Kiindulási szövet Daganat- csoportok Példák
Epithelium carcinoma adenocarcinoma
laphámcarcinoma
ductalis carcinoma
lobularis carcinoma
Mesenchymalis szövetek sarcoma leiomyosarcoma
fibrosarcoma
Nyirokszövet malignus lymphoma Hodgkin-kór
non-Hodgkin lymphoma
Vérképző rendszer leukaemiák akut betegségek
krónikus betegségek
Ivarmirigyek germinalis daganatok seminoma
633
dysgerminoma
chorioncarcinoma
teratoma
Embrionális szövetek embrionális daganatok nephroblastoma
Differenciáltság foka (grading). Azonos szövettani tumortípus mellett a normál szövethez való hasonlóság
különböző fokú lehet. Ez a körülmény, valamint a citológiai kritériumok (magatípia kifejezettsége, a sejtek
polymorphiája, a mitosisok száma) határozzák meg a differenciáltsági, ill. malignitási fokozatba való besorolást.
Négy fokozat különböztethető meg: G1 a jól differenciált, G2 a mérsékelten differenciált, a G3 a rosszul
differenciált és a G4 a differenciálatlan daganat.
Molekuláris diagnosztika terápiás következményei [10, 21]. A modern daganatellenes kezelés célzott, amihez
természetesen alapvető követelmény a célpont jelenlétének vagy hiányának, a terápia iránti érzékenységet vagy
rezisztenciát eldöntő vizsgálat kimutatása. Nagyon fontos, hogy a tervezett kezelésre a legnagyobb
valószínűséggel reagáló beteget ki lehessen választani. A molekuláris diagnosztika az ún. „információs
makromolekulákat”, így fehérjéket és nukleinsavakat veszi szemügyre. A nukleinsavak vizsgálatának
legelterjedtebb módszere a polimeráz láncreakció (polymerase chain reaction: PCR). Ha a daganatsejtek
génhibáit kell meghatározni, akkor alapmódszernek az in situ hibridizáció és az immunhisztokémiai módszerek
jönnek szóba. Ezekkel az eljárásokkal sikerül kimutatni például az EGF (epidermal growth factor) receptor
pozitivitását és a HER2 fehérje expressziót. Ezen két biológiai jelző (marker) felfedezése jelentősen javította a
vastagbél- és a tüdőrák, valamint az emlőrák kezelési lehetőségét.
TNM-rendszer és stádiumbeosztás (stag ing). Nemzetközi megegyezés alapján a daganatok anatómiai

kiterjedésére általánosan elfogadottan a TNM-beosztást használják. A malignus lymphomára és a leukaemiára
speciális szabályok vonatkoznak [4, 20].
A TNM-rendszer elveit a 19—12. táblázat vázolja. A daganat diagnózisa után a sebészi kezelést megelőzően
végezzük a (1) klinikai stádiumbesorolást (cTNM) a fizikális vizsgálat, képalkotó eljárások, endoscopia,
biopsia, laparoscopos vagy nyitott sebészi exploráció eredménye alapján. Előnye, hogy az egész szervezetet
vizsgálja, korlátja a fenti vizsgáló módszerek korlátaiból adódik. A klinikai TNM-besorolásnak a primer terápia
megválasztásában van fontos szerepe. A klinikai tájékozódáshoz tartozik az (2) ultrahangos vizsgálat is,
melynek eredményét uTNM jelöléssel dokumentálunk. Sebészi resectiót követően végezhető el a (3) patológiai
osztályozás, a pTNM megállapítása. Előnye, hogy a klinikai TNM-nél sokkal megbízhatóbban — hisztológiai
precizitással — nyilatkozik a resecatumról.
3.128. táblázat - 19–12. táblázat. A TNM-beosztás egységes elvei
● A beosztás csak szövettanilag vagy citológiailag igazolt malignus tumoroknál végezhető el. Ha a szövettani
diagnózis nem biztosítható ennek okát dokumentálni kell.
● A daganat kiterjedését három paraméter határozza meg:
— primer tumor (T)
— regionális
nyirokcsomómetastasis (N)
— távoli áttét (M)
● Minden daganatra alkalmazható klinikai osztályozás: TNM, és patológiai osztályozás: pTNM. A klinikai
TNM alapjául a kezelés előtt rendelkezésre álló fizikális és képalkotó, endoscopos ill. exploráció során nyert
adatok szolgálnak. A pTNM meghatározásakor a pT ill. pN kategoria esetén szükséges a legmagasabb pT ill.
pN kategória meghatározására alkalmas reszekciós vagy biopsziás anyag, míg a pM kategória megadása a
metastasisból vett biopsziából elvégezhető.
● A lelet bizonyító erejére vonatkozik a C-faktor faktor (certainty):
634
— C1 klinikai vizsgálatokon
alapul (inspectio, palpatio, standard rtg. felvételek és endoscopia)
— C2 speciális eszközös és
képalkotó eljárások eredménye
— C3 sebészi exploráción
alapul (beleértve a biopsiát és citológiát)
— C4 sebészi beavatkozást
követő végleges patológiai vizsgálaton eredménye
— C5 boncolási lelet
● Nyirokerek tumoros inváziója szerinti beosztás (L):
— LX nem lehet megítélni
— L0 nincs nyirokúti invázió
— L1 nyirokerek tumorosan
beszűrtek
● Vénák tumoros érintettsége (V):
— VX nem megítélhető
— V0 nincs invázió
— V1 mikroszkópos tumoros
beszűrtség
— V2 makroszkópos tumoros
betörés
● A besorolás végezhető:
a daganat első manifesztációjakor

TNM/pTNM
kezelés után a
multimodalis terápiát követően yTNM/ypTNM
recidív tumoroknál rTNM/rpTNM
— multiplex tumoroknál „m”

jelet használunk
— autopsia utáni beosztásnál

„a” betűvel jelöljük
a stádiumot
● A T, N és M, ill. pT, pN és pM paraméreterekből készül a stádiumbeosztás
A patológus természetesen csak arról az anyagról tud nyilatkozni, amit a sebész kivesz a betegből. Eredménye
tehát csak akkor elfogadható, ha a megállapított kategóriánál nagyobb kategória megállapítására alkalmas
anyagot kapott a kórboncnok. Például gyomorráknál, ha nem vesszük ki azt a szervet, amire a daganat ráterjed,
akkor pT3-at fog a patológus megállapítani, holott szomszédos szervet infiltráló T4-es daganatot operáltunk.
Ugyanígy, ha nem veszünk ki elég regionális nyirokcsomót, akkor a pN kategória megállapítása megbízhatatlan.
635
A pTNM meghatározása különösen fontos, mert ez szolgáltat adatokat a prognózishoz és a sebészi terápia
eredményeinek értékeléséhez. A pTNM az alapja a posztoperatív radio- és/vagy kemoterápia indikációjának
felállításához is. Amennyiben (4) recidív tumor fejlődik ki, akkor ennek a stádiumbeosztása alkalmával a TNM
elé egy kis r jelet teszünk. Ha a klasszifikációt (5) az aktív onkoterápia idején, vagy azt követően végezzük, az
így megállapított TNM vagy pTNM elé kis y jelet teszünk megkülönböztetésképpen. Az yTNM a kiindulási
TNM-hez viszonyítva mutatja a daganat reakcióját a (multimodalis) kezelésre, sikeres esetben a
stádiumcsökkenést, az ún. downstaginget.
További jelölések bevezetésére volt szükség, hogy (6) az őrszem(sentinel)-nyirokcsomó kimutatásával és

eltávolításával végzett műtétek patológiai értékelését megkönnyítsük: pN0(sn): sentinelnyirokcsomó áttét
nélkül; pN1(sn): áttét az őrszemnyirokcsomóban.
A mind gyakoribbá váló (7) izolált tumorsejt-kimutatás eredményeinek összehasonlításához is bevezetésre

került néhány jelölés. Kimutathatók a vérből, csontvelőből vagy nyirokcsomóból: pN0(i+), pN0(i–). Ez
történhet mikroszkópos, morfológiai módszerekkel (immunhisztológia), vagy molekuláris biológiai eljárásokkal,
ha a daganatsejtek antigénjeit, RNS-ét igazoljuk: pN0(mol–), pN0(mol+).
Stádiumbeosztás. A TNM/pTNM-rendszer lehetőséget nyújt a daganat anatómiai kiterjedésének pontos

leírására és dokumentálására. Általában 4 fő stádiumot különböztetünk meg (I—IV.), és ezen belül
nagybetűkkel jelezzük az alstádiumokat (IIA, IIIB stb.). A stádiumok korrelálnak a prognózissal. Példaként
utalunk a gyomorrák stádiumbeosztására a 30—11. táblázaton. A nem invazív carcinomákat 0 stádiummal
jelöljük.
A staging feladata a kezelés különböző időpontjaiban más és más lehet. (1) A preoperatív stádiumbeosztás
meghatározza a sebészi terápia indikációját és mértékét, (2) az intraoperatív besorolás megváltoztathatja az
eredeti tervet (pl. a resectio nagyságát, új szempontot eredményezhet az intraoperatív ultrahang használata). (3)
A posztoperatív/patológiai staging kijelöli a további terápiát, prognózist ad és jelenti egyben a műtét minőségi
kontrollját (eltávolított nyirokcsomók száma, resectiós szélek tumormentessége).
R (residualis tumor)-osztályozás. A sebészi kórjóslat szempontjából nagy a jelentősége. Az UICC R-

osztályozása a következő:
R0: nincs residualis tumor (a műtét kuratívnak tekinthető)
R1: mikroszkópikus residualis tumor
R2: makroszkópikus residualis tumor (R1 és R2 stádiumban a műtét palliatívnak tekintendő).
24.11. Az onkológiai sebészet feladatai és lehetőségei

Malignus daganatban szenvedő betegek kb. 80%-a kezelhető sebészileg, és ezek kb. 40%-a egyedül a műtéti
kezeléstől meggyógyul. Ez a statisztikai adat is bizonyítja, hogy a rosszindulatú daganatok legtöbbje bizonyos
ideig és bizonyos stádiumig locoregionalis marad és nem tekinthető szisztémás betegségnek, ezért a mai napig a
sebészi terápia a legbiztosabb módszere a szervezet daganatmentesítésének. Az onkológiai sebészet feladatai
közé természetesen elsősorban a műtéti kezelés tartozik, a terápia azonban általában komplex, és így magában
foglalja az ún. „multimodalis” (radio-, kemo-, hormon-, immunterápia), ill. általános tüneti és támogató kezelést
és az utógondozást [5].
A daganatok sebészi kezelésének módozatait a továbbiakban tárgyaljuk.
24.11.1. Kuratív célú műtét

Idesoroljuk azokat a beavatkozásokat, amikor a daganateltávolítás az épben történik (R0-resectio) a hozzá
tartozó regionális nyirokcsomókkal és nyirokutakkal együtt. Az épben való eltávolítás igazolásához szükség
lehet intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálatra.
Az onkológiai sebészet az elmúlt évtizedekben két irányban fejlődött. Az egyik a (1) radikalitás fokozása a
lymphadenectomia kiterjesztésével és a daganattal szomszédos szervek eltávolításával vagy resectiójával. A
másik irány a (2) szervmegtartó műtétek előtérbe helyezése abból a megfontolásból, hogy a hátralevő élet
minősége legalább olyan fontos, mint a túlélés meghosszabbítása. Ilyen szervmegtartó műtétek a szektorális
exscisiók mammatumorok esetén, a sphinctermegőrző rectumresectiók, vagy törekvések a gége megtartására
636
felső harmadi nyelőcsőtumoroknál. A szervkonzerváló műtétek elterjedését nagyban elősegítette a daganatok

multimodalis terápiájának gyors fejlődése [7]. A műtéti radikalitás kontrollját a patológiai vizsgálat jelenti. A
resectiós széleknek mind a három dimenzióban daganatmentesnek kell lenni. A tumor széle és a resectiós felszín
(resectiós vonal) közötti távolság szervenként különböző lehet, így gyomorrák esetén 5-6 cm, míg mély
rectumrák esetén a distalis szél elég ha 1-1,5 cm.
A lymphadenectomia a radikális beavatkozás része, azonban bizonyos daganatoknál (emlő, melanoma) csak a
prognózis és az adjuváns terápia szempontjából van jelentősége, a műtét kuratív voltát viszont nem befolyásolja.
A radikális, szisztematikus lymphadenectomia jelentősége az alábbiak szerint foglalható össze.
Segítséget nyújt a pontos stádiumbeosztáshoz (elkerülhető a „stage migration” vagy Will—Rogers-jelenség).
Növeli a resecabilitást.
Növeli az R0-resectiók arányát.
Csökkenti a lokális recidivák arányát (totális mesorectumeltávolítással pl. a rectumtumorok lokális recidivája
5% alá süllyedt).
Bizonyos stádiumokban javítja a prognózist (gyomorrák esetén pl. a IIB és a IIIA stádiumban — a német
gyomorráktanulmány tanúsága szerint).
A lymphadenectomia prognózist javító szerepét nem mindenki fogadja el még a gastrointestinalis traktus
sebészetében sem. Az ellenérvek közé tartozik, hogy a szövődmények aránya fokozódhat: pl. a nyelőcső
hárommezős lymphadenectomiája után gyakoribb a posztoperatív légzési elégtelenség, rectumtumorok esetén
pedig a szexuális funkcióromlás lép fel gyakrabban. A lymphadenectomia pontos kivitele komoly anatómiai
ismereteket és technikai tudást követel a sebésztől. Amennyiben a nyirokrendszer többlépcsős egy szerv körül,
akkor a lymphadenectomia is többféleképpen kivitelezhető. Gyomorrák esetén, ha az első nyirokcsomólánc
kerül eltávolításra, akkor D1-es lymphadenectomiáról beszélünk, ha a második is, akkor D2, ha a harmadik is,
úgy akkor D3 dissectióról beszélünk. R0-nak akkor nevezhetjük a műtétet, ha egy számmal nagyobbnak jelzett
lymphadenectomiát végeztünk, mint amelyik nyirokcsomóláncban daganatos csomókat talált a szövettani
vizsgálat.
A lymphadenectomia minőségi kontrollja az eltávolított nyirokcsomók száma. Ez a szám szervenként

különböző, emlőráknál 10, gyomorráknál 25 (D 2 esetén). Ha ennél kevesebb nyirokcsomó kerül eltávolításra,
akkor kevesebb nyirokcsomó alapján kell kimondani az N stádiumot (csökken a valószínűsége, hogy pozitív
nyirokcsomó is belekerül az eltávolítottak közé), ami a stádium alábecsléséhez vezethet. Ez az ún. Will—
Rogers-jelenség.
24.11.2. Palliatív célú műtét

Az indikációk közé főként a daganat okozta szövődmények tartoznak, így elsősorban elzáródás, vérzés,
tumorszétesés és fájdalom miatt [17]. Ezek lehetnek nem kuratív célú (1) resectiók is, például ileust okozó
vastagbéldaganat vagy vérző gyomortumor esetén. De idetartoznak a daganatok minél nagyobb tömegű
eltávolítását célzó beavatkozások is („debulking”), mellyel a besugárzás, vagy a kemoterápia hatásosabbá tételét
kívánjuk elősegíteni. Különös jelentősége van a tumorcsökkentő műtétnek gastrointestinalis stromalis tumorok
(GIST) esetén, mert inatinib mesylate kezeléssel palliativ resectio után is akár teljes remisszio érhető el.
(2) Resectio nélküli beavatkozások a következők:
tumordestructio lézerrel, fagyasztással vagy hőkezeléssel
protézisek (stentek), tubusok beültetése (nyelőcső, epeutak)
tracheostomia (szűkítő pajzsmirigytumor)
megkerülő anastomosisok készítése (biliodigestiv anastomosis, ileotransversostomia stb.)
fájdalomterápia (chordotomia, idegblokád)
sebészi hormonbefolyásolás (ovariectomia mammacarcinoma esetén).
637
A palliatív célú beavatkozások indikációjának felállításakor mindig gondosan mérlegelni kell a beavatkozás
kockázatát a várható életminőségjavulással és a várható túléléssel szemben [13].
24.11.3. Daganat okozta sürgősségi műtét

A sürgősségi beavatkozások megválasztását nagyban befolyásolja a beteg kora, általános állapota, a daganat
típusa, stádiuma és nem utolsósorban a beteg és a hozzátartozók kérése. Ilyen sürgősségi helyzetek a következők
lehetnek: tracheakompresszió vagy -szűkület, veseelégtelenség kétoldali ureterkompresszió következtében,
gastrointestinalis vérzés, tumoros perforáció, gerincvelő-kompresszió, agynyomás-fokozódás stb.
24.11.4. Műtét diagnosztikus okból vagy stádiummeghatározás céljából

A képalkotó eljárások, az endoscopia és a percutan biopsiás technika hatalmas fejlődése ellenére a diagnózis
eldöntésére még mindig szükség lehet sebészi feltárásra. A behatolást a szövettani mintavételhez úgy kell
megválasztani, hogy a műtétet adott esetben folytathassuk (mammaexcisio), és hogy a mintavétel helyét
eltávolíthassuk, ill. az implantációs metastasis kialakulását elkerüljük.
Stádiummeghatározásra manapság laparoscopiát és thoracoscopiát is választhatunk [15]. Elsősorban

peritonealis és pleuralis carcinosis kiszűrésére és apró májmetastasisok felderítésére használatosak. Egyre
gyakrabban alkalmazott módszer előrehaladott stádiumú gyomor- és hasnyálmirigy-daganatok esetén az
exploratív laparotomia elkerülésére és a neoadjuvans kezelésre való alkalmasság megítélésére. Az ún.
kiterjesztett diagnosztikus laparoscopia magában foglalja az egész has áttekintését, célzottan fel lehet tárni a
bursa omentalist vagy a hiatus oesophageit, a peritonealis mosófolyadékból citológiai vizsgálatra lehet mintát
küldeni, és célzott szövettani mintavételre (biopsia) nyílhat lehetőség. A vizsgálatot ki lehet egészíteni
laparoscopos ultrahangos vizsgálattal, ami tovább pontosíthatja a diagnosztikát.
24.11.5. Prophylacticus műtét

A szekunder prevenció feladata a praecancerosus laesiók kiszűrése, követése és komoly rákveszély esetén
sebészi kezelése. Az öröklődő rákszindróma legismertebb kórképe a vastagbél familiáris adenomatosus
polyposisa, ami obligát praecancerosisnak számít. További öröklődő daganat a MEN I. és II. (multiple endocrine
neoplasia). Familiáris colonpolyposis esetén lehetőleg még 30 éves kor előtt el kell távolítani a vastag- és
végbelet. MEN II. szindrómában a pajzsmirigy kerül eltávolításra, mert a medullaris carcinoma nagy
valószínűséggel kifejlődik.
Indokolt lehet a prophylacticus mastectomia BRCA1 gént hordozóknál, mert a daganat kifejlődésének kockázata
kb. 80%. Genetikai okból ritkán történik primer kétoldali mastectomia, viszont egyre gyakrabban végezzük az
egyik emlőben diagnosztizált rák esetén a contralateralis mamma eltávolítását. Indokolt lehet az ellenoldali
mastectomia familiáris halmozódás esetén is a primer daganat multicetricitásakor, vagy a másik emlőben észlelt
lobularis carcinoma in situ, ill. atípusos hyperplasia esetén. További tényező lehet a 40 év alatti kor és a
kozmetikai szempontok.
Prophylacticus műtét indikációját képezheti még a Barrett-oesophagus magasfokú dysplasiával,

gyomorpolyposis és nem familiáris colonpolyposis.
24.11.6. Metastasisok sebészete

Az elmúlt két évtizedben nagy szemléletváltozás figyelhető meg a távoli metastasisok kezelhetőségének
tekintetében. Már nemcsak a vastagbéltumorok solitaer máj- és tüdőmetastasisai képeznek műtéti indikációt,
hanem a többszörös áttétek is, valamint egyre több tumor távoli áttétjéről derül ki, hogy multimodalis kezeléssel
kombinálva érdemes operálni: here-, vese-, endokrin- és emlőtumorok eltávolítása is prognózisjavuláshoz
vezethet. A máj és a tüdő áttétjein kívül az agyi és csontáttétek is műtéti indikációt képezhetnek. A távoli
metastasis eltávolításának alapfeltétele a primer tumor radikális kiirtása.
24.11.7. Minimálisan invazív technikával végzett beavatkozások

Az endoscopos sebészet nagymérvű terjedésével és fejlődésével egyre több műtét vált kivihetőnek laparoscopos
úton. A daganatsebészetben való rutinszerű alkalmazását gátolja az, hogy az onkológiai sebészet elvei nem
alkalmazhatók maradéktalanul. Ezt látszanak igazolni az ún. „portmetastasis”-ok. Ezért ma még általánosan
elfogadottan csak praecancerosus laesiók és korai rákok kezelésére használatos ez a módszer. Kivételt jelent a
rectumexstirpatio, mert itt a daganatmanipuláció a gát felől történik, és ez a műtét nyitott részét képezi. Korai
638
rákot intraluminalis endoscopiával el lehet távolítani a nyelőcsőből és a gyomorból, valamint TEM-technikával

(transanalis endoscopos mikrosebészet) a rectumból (→ 16. fejezet). A laparoscopos technika viszont már
megtalálta helyét a diagnosztikában és a palliatív műtéteknél, de korlátozottan a kuratív beavatkozásoknál is (→
16. fejezet).
24.12. Az onkológiai sebészet alapelvei

A primer tumort mindig (1) az épben kell eltávolítani. Bizonytalan esetben a resectiós szélből intraoperative
hisztológiai vizsgálatot végzünk. Fontos, hogy a tumor határait mind a három dimenzióban figyelembe vegyük.
A daganat a kiindulási szerv (2) nyirokrendszerével együtt úgy távolítandó el, hogy a resectiós szélben már
tumormentes nyirokcsomók legyenek. Mindenképpen törekedjünk arra, hogy megakadályozzuk a műtét közben
történő daganatsejt-disseminatiót. Erre szolgál az (3) en bloc resectio, azaz a daganat eltávolítása
nyirokrendszerével együtt anélkül, hogy a nyirokutak átvágásra kerülnének. Szükség esetén a daganattal
összekapaszkodó szerveket is lehet resecálni vagy exstirpálni. A daganatsejtek disseminatiójának megelőzését
szolgálja a (4) „no touch”-technika alkalmazása: kerülni kell a daganat vongálását, nyomkodását. Hasonló
célkitűzéssel igyekezzünk a szervet ellátó (5) vénákra és artériákra a műtét elején ligaturát helyezni. Tanácsos az
(6) üreges szerveket az intraluminalis terjedés megakadályozására lekötni. További ajánlások: (7) resecáljuk a
szövettani mintavétel helyét; (8) kerüljük a tumor berepedését, a daganatos szerv kinyílását; (9) öblítsük át a
műtéti területet a beavatkozás végén; (10) cseréljük a műszereket és a kesztyűt a tumorral történt érintkezés
után, ha ez a szakasz lezárult.
Az R0-resectio után kialakult locoregionalis recidiva a műtét alatti tumorszóródás következménye, mely kellő
gondossággal nagyrészt elkerülhető. A gyakori lokális recidiva a sebészt minősíti.
24.13. Rosszindulatú daganatok multimodalis terápiája

A daganatok kezelésében ma még a sebészi terápia játssza a legfontosabb szerepet, de az eredmények javítása
érdekében számos kipróbált egyéb módszer is polgárjogot nyert. A multimodalis terápia része lehet
kemoterápia, radioterápia, hormonterápia, termoterápia és a biológiai terápia. Bár a multimodalis kezelés
hatalmasat fejlődött az elmúlt évtizedekben, ennek ellenére nagyon kevés daganatcsoportban és -stádiumban
lehet még standard sémákról beszélni.
Kemoterápia. A cytostaticumok a sejtszaporodást gátolják valamilyen módon. Hatásmechanizmusuk alapján

megkülönböztetünk:
alkiláló ágenseket (pl. cyclophosphamid)
antimetabolitokat (pl. 5-fluorouracil)
mitosisgátlókat (pl. vincristin)
tumorantibiotikumokat (pl. doxorubicin)
növényi alkaloidákat (pl. podophyllotoxin)
platinavegyületeket (pl. cisplatin)
egyéb vegyületeket (pl. asparaginase).
A kemoterápia a beadás módja szerint lehet szisztémás és lokális. A helyi kezelés előnye, hogy nagyobb
koncentrációban adhatjuk a szert direkt a tumor környezetébe. Ennek formái: intraarterialis, intraperitonealis,
intracaviter (pl. húgyhólyag).
A kemoterápia célja szerint megkülönböztetünk
adjuvans kezelést kuratív sebészi beavatkozás után a túlélés meghosszabbítására
palliativ kezelést inoperabilitás vagy R2-resectiót követően az életminőség és a túlélés javítására
neoadjuvans terápiát a műtét előtt a daganat stádiumának csökkentésére (down staging). Így tudjuk a tumort
alkalmassá tenni R0-resectióra, mérsékelhetjük az intraoperatív daganatszóródás mértékét és csökkenthetjük a
639
mikrometastasisok számát. Sikeres neoadjuvans kezelés után a terápiát bizonyos daganattípusoknál érdemes
postoperative folytatni.
Hormonterápia. Ez a kezelés azoknál a daganatoknál alkalmazható, amelyek növekedése hormonfüggő.

Ilyenek az emlő, prostata, endometrium és a pajzsmirigy daganatai (részleteiben lásd a tárgyalt szervnél).
Pajzsmirigydaganatok eltávolítása után pl. suppressiós dózisban adunk hormonokat a TSH-termelés
visszaszorítására.
Biológai terápia alatt biológiailag aktív molekula vagy komplex alkalmazását értjük. A leggyakoribb forma a
rekombináns cytokinek adása, mint pl. az interleukin-2 vagy interferon-alfa. Növekvő érdeklődés és várakozás
kíséri az immunterápia fejlődését. Ennek lehetőségei: az aktív specifikus immunterápia (rákvakcina), passzív
specifikus immunterápia (tumorellenes monoklonális antitestek adása), aktív nem specifikus terápia (pl. BCG)
és a passzív nem specifikus terápia (adoptív immunterápia). A legújabb kutatási terület a génterápia, melyet már
sikeresen elkezdtek alkalmazni a melanoma malignum és a metastatisaló emlőrák kezelésében.
A biológiai terápia a közelmúltban néhány jelentős sikert ért el. A B-lymphocyták CD-20 receptorai ellen
termelt monoklonális, humanizált egér antitest, a (1) rituximab eredményes gyógyszer a B-sejtes non-Hodgkin
lymphomák azon 25%-ának egy részében, amelyek nem reagálnak a konvencionális kemoterápiás kezelésre. A
gyógyszer a CD-20 receptorhoz kötődve egyrészt gátolja annak normális működését és kísérletek tanulsága
szerint apoptosist indukál, másrészt a receptor morfológiáját megváltoztatva az érintett B-sejteket az immun
mediálta komplement dependens citotoxicitás áldozatává teszi. Egy másik humanizált monoklonális antitest a
(2) trastuzumab, a c-erb B2 onkogén által termelt HER-2/neu receptorhoz — ami az EGFR család tagja —
kötődik. Az emlődaganatok egy része túltermeli a HER-2/neu fehérjét, ezeknél a trastuzumab hatásos
daganatellenes szer. Szintén a ligand kötés megakadályozásával programozott sejthalálhoz vezet, valamint
kiteszi a megtámadott sejtet a daganatellenes immunválasznak. A harmadik szer, az (3) imatinib nem antitest,
hanem egy kismolekula, melyet a daganatsejtek jelátviteli rendszerébe való beavatkozás szándékával állítottak
elő. A bcr-abl fúziós fehérje — a krónikus myeloid leukaemia régóta ismert 9-22-es kromoszóma
transzlokációjának (Philadelphia kromószóma) eredménye — egy, a normálisnál jelentősen fokozottabb
aktivitású tirozinkináz molekula, az intracelluláris jelátvitelben játszik szerepet. A molekula tirozinkináz
alegységének röntgen krisztallográfiája során létrehozott, az alegységet mechanikusan gátló kismolekulák közül
az imatinib az abl, a PDGFR és a c-kit tirozinkinázok erős gátlójának bizonyult. Mára a gyógyszer hatékony,
törzskönyvezett szer a Philadelphia kromoszóma pozitív krónikus myeloid leukaemia mellett a c-kit pozitív
gastrointestinális stromalis tumorok kezelésében.
A biológiai therápiát újabban célzott terápiának nevezik, mert olyan molekuláris változásokat (hibákat) támad,
amelyek a feltételezések szerint az adott tumorban a daganat fennmaradásáért, terjedéséért felelősek.
Radioterápia. Az ionizáló sugárzás (foton, elektron) energiaátadás révén komplex biofizikai

hatásmechanizmusokon keresztül vezet DNS-károsodáshoz, lassult sejtproliferatióhoz és végül sejthalálhoz. A
daganatok sejtjeiben a helyreállító folyamatok gyengébben működnek, mint a normális szövetekben, ezért
általában sugárérzékenyebbek, mint az ép szövetek.
A radioterápiában megkülönböztetünk percutan megavoltterápiát (teleterápia) és kontaktterápiát

(brachyterápia). Az alkalmazott sugárdózis függ a daganatszövet sugárérzékenységétől, a terápia céljától
(adjuvans, neoadjuvans, definitiv) és a lehetséges mellékhatásoktól. A sugárdózis általában 40—80 Gy, a napi
frakció 2 Gy. Jól alkalmazható a sugárterápia a malignus lymphomák, fej-nyak daganatai, nyelőcső- és
tüdőtumorok, valamint rectumtumorok kezelésében.
Intervencionális radiológia. A módszerrel a 17. fejezet foglalkozik részletesen. Itt csak annyit jegyzünk meg,
hogy az eljárás kizárólag palliatív jellegű. Ezek közé soroljuk a következő terápiás lehetőségeket: (1) a tumort
ellátó ér szelektív embolisatiója, (2) ugyanennek az érnek a chemoembolisatiója, (3) percutan módszerek, mint a
radiofrekvenciás (hőhatás), a cryotherápiás, és az alkoholos ablatio.
Nanoterápia. Legújabban felfedezett és már gyakorlati eredeményeket felmutató kezelési forma, amikor
minimálisan invazív módszerrel vasoxid részecskéket fecskendeznek a tumorba, melyek elektromagnetikus
térben hőt fejtenek ki és így elpusztítják a daganatot. Eddig kedvező tapasztalatokat szereztek már súlyos vagy
inoperábilis agydaganatok terápiája során.
Tüneti, támogató kezelés a daganat és a terápia okozta tünetek enyhítésére alkalmazott módszer. A következő
formák ismertek:
640
fájdalomcsillapítás
táplálás (enteralis, parenteralis)
tumor okozta anaemia kezelése
fertőzések elleni védelem
hányingercsillapítás
véralvadási zavarok kezelése
pszichoterápia.
24.14. Prognózis
A daganatos betegségek kórjóslatát számos tényező befolyásolja. A gyógyulási kilátásokat a daganat kiindulási
helye alapvetően meghatározza. Amíg pl. a pajzsmirigy papillaris rákjának az 5 éves túlélése 90% körüli, addig
a pancreastumoroké 10% alatti. A független prognosztikai faktorokat az ún. multivariáns analízissel lehet csak
megbízhatóan megállapítani. Ezek a tényezők a terápiától független, egyéni előrejelzést adnak a betegség
lefolyásáról. A legfontosabb két tényező a tumor kiterjedése a primer terápia előtt (pTNM) és után (R-
osztályozás), valamint a daganatosan érintett és eltávolított nyirokcsomók számának aránya. Ezenkívül
megkülönböztetünk a daganattal, a betegekkel és a kezeléssel összefüggő prognosztikai faktorokat.
Daganattal összefüggő tényezők: szövettani típus, grading, nyirokér-, véna- és perineuralis invázió, angiogenesis
foka, proliferatio üteme, hormonreceptorok jelenléte és molekulárbiológiai paraméterek.
Beteggel összefüggő prognosztikai faktorok: kor, nem, tünetek tartama, immunstátus, társbetegségek.
Terápiával kapcsolatos faktor: a kezelés minősége (kombinált kezelés, radikális lymphadenectomia stb.),
továbbá az intaroperatív (vérzés, daganat berepedés) és posztoperatív szövődmények.
Igen jelentős prognózisfaktornak számít maga a sebész is [23].
Az egyes daganatféleségek túlélési esélye jól vizsgálható a Gomphertz-függvénnyel, amely leírja, hogy a
daganatos halálozás valószínűsége a diagnózistól eltelt idő függvényében csökken. A 19—4. ábra mutat néhány
gyakori daganat Gomphertz-modellel készített túlélési valószínűséget. [14, 16, 22].
19-4. ábra. Néhány daganat Gomphertz modellel készített túlélési valószínűsége : a teljes túlélés
valószínűsége (vízszintes tengely) az első évben meghaltak aránya az összes meghalthoz viszonyítva
(függőleges tengely)
A prognosztikus faktorok mellett megkülönböztetünk ún. prediktív tényezőket. Ezek a faktorok a terápia
megkezdése előtt előrejelzik a kezelés sikerességének a valószínűségét. Ezek lehetnek például biomarkerek
641
(jelek, receptorok, jelátviteli utak, genetikai programok, bizonyos fehérjék), melyekről a molekuláris
diagnosztika ugrásszerű fejlődése következtében egyre többet tudunk és segítségükkel a daganatellenes kezelés
hatásosabban megválasztható.
24.15. Gondozás
A daganat miatt végzett primer terápia után minden beteget követni, gondozni kell. A gondozás része az
egészségügyi és pszichoszociális rehabilitáció is, célja az élet meghosszabbítása, az életminőség javítása és a
gyógyulási esélyek növelése.
A rendszeres ellenőrző vizsgálatok egyik fontos célja a recidívák korai felismerése és kezelése. Gazdaságossági
szempontokat is figyelembe véve ilyen rendszeres ellenőrzésre csak bizonyos daganatféleségeknél van szükség,
mint például a colorectalis, az emlő és a pajzsmirigy daganatok esetén. Ezen daganatok recidívája esetén
érdemes sebészi beavatkozást és/vagy adjuvans kezelést a gyógyulás vagy a hosszú távú túlélés reményében
indítani. A daganatok másik csoportjában (nyelőcső, gyomor, epehólyag, pancreas stb.) viszont még a korán
felismert recidíva esetén sincs általában kuratív célú teendő, így ezen betegeknél a szoros ellenőrzés
szükségessége kérdőjeles. Az ellenőrzés jelentősége itt a supportív terápia beállításában és szükség szerinti
kiegészítésében van egyénre lebontva.
A gondozás további fontos elemei még a táplálkozási tanácsadás, fájdalomterápia, incontinentia és stoma
tanácsadás, fiziotherápia, pszichológiai támogatás és adott esetben munkaügyi tanácsadás.
A kontrollvizsgálatok másik nem elhanyagolható célja a munkacsoport saját eredményeinek értékelése

(minőségbiztosítás), a tanulságok leszűrése és beépítése a terápiába.
Rövidítések: ASA: American Society of Anestesiology;BCG: Bacillus Calmette-Guérin (tuberkulosis elleni

védőoltás);CT: komputer tomographia;DNS: desoxyribonukleinsav;Gy: Gray (radioterápiás
mérőegység);KSH: Központi Statisztikai Hivatal;MR: mágneses rezonancia;PCR: polimeráz láncreakció
(polymerase chain reaction);RNS: ribonukleinsav;TNM: Tumor Node Metastasis (a rendszer rövidítése);TSH:
Thyroid stimulating hormone;UICC: Union International Contre Cancer (Rákellenes Nemzetközi
Szervezet);WHO: World Health Organization
Irodalom
1. Demografiai Évkönyv 2006. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest 2007
2. Döbrössy B, Kovács A, Budai A et al: A szűrés nemkívánatos lélektani mellékhatásai. Orv Hetil 2007; 148:
1707—1711.
3. Gipponi M, Solari N, Di Somma FC et al: New field of application of the sentinel lymph node biopsy in the
pathologic staging of solid neoplasms: review of literature and surgical perspectives. J Surg Oncol 2004; 85:
171-9.
4. Gospodarowicz MK., et al: Prognostic factors in cancer UICC. Springer Verlag 1995
5. Gretschel S, Moesta KT, Hunerbein M et al: New concepts of staging in gastrointestinal tumors as a basis of
diagnosis and multimodal therapy. Onkologie 2004; 27: 23—30.
6. Ferlay J, Auier P, Boniol M et al: Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann
Oncol 2007; 18: 581—592.
7. Horváth ÖP, Cseke L, Kalmár K, et al: Larynx-preserving pharyngo-esophagectomy after chemoradiation in

the treatment of cancer of the pharyngo-esophageal junction. Ann Thor Surg 2001; 72: 2146—7.
8. Kasler M, Ottó Sz: Európai és hazai kihívások az onkológiában. Magy Onkol 2008; 52: 21—33.
9. Kasler M: A komplex onkodiagnosztika és onkoterápia irányelvei.Semmelweis Kiadó 2008
10. Kopper L, Tímár J: Molekuláris onkológia. Semmelweis Kiadó 2007
11. Lafreniere R: What's new in general surgery: surgical oncology. 2004; 198: 966-88.
642
12. Levi F, Lucchini F, Negri E, et al: Continuing declines in cancer mortality in European Union. Ann Oncol
2007; 18: 593—595.
13. McCahill LE: Methodology for scientific evaluation of palliative surgery. Surg Oncol Clin N Am 2004; 13:
413—27.
14. Micheli A, Baili P, Quinn M et al: Life expectancy and cancer survival in the EUROCARE-3 cancer registry
areas. Ann Oncol 2003; 14: 28—40.
15. Paraskeva PA, Purkayastha S, Darzi A: Laparoscopy for malignancy: current status. Semin Laparosc Surg
2004; 11: 27—36.
16. Parkin DM et al: Globocan cancer statistics 2002. CA Cancer J Cl 2005; 55: 74—108.
17. Pereira J, Phan T: Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist 2004; 9: 561—70.
18. Schwartz SI (ed): Principles of Surgery. 8th ed. McGraw-Hill, New York 2004
19. Siewert JR (ed): Chirurgie Springer Verlag 2001, 7. Aufl.
20. Sobin LH, Wittekind Ch (eds): TNM Classification of malignant tumours. UICC Sixth Edition, Wiley-Liss
New York 2002
21. Timár J, Csuka O, Orosz Z et al: Molecular pathology of tumor metastasis. II. Molecular staging and
differential diagnosis. Pathol Oncol Res 2002; 8: 204-19.
22. Tusnády G et al: A magyar daganatos betegek túlélési esélye a Nemzeti Rákregiszter alapján. Magyar
Onkológia. 2008; 52: 339—349.
23. Weitz J, Koch M, Friess H, Buchler MW: Impact of volume and specialization for cancer surgery. Dig Surg
2004; 21: 253—61.
25. 20. Kötözéstan, a végtagok rögzítése

Én bekötöttem, Isten meggyógyította.
Ambroise Paré (1510—1590)
25.1. A kötözésről általában

A kötözőanyagok feladata a sebek gyógyulási folyamatának elősegítése, a seb óvása a környezeti behatásokkal
szemben a kezelés időszaka alatt. A végtagok időleges, vagy gyógyulásig történő rögzítése elsősorban
töréseknél alkalmazott eljárás a konzervatív kezelés gyanánt, vagy a műtét előtti nyugalomba helyezésre, ill.
operatív terápia után rövid ideig a sebgyógyulás elősegítésére.
A sebkezelés nem új keletű, nem a modern orvoslás eredménye. A népi medicina története, szokásai — az ún.
etnomedicina — évezredekre nyúlnak vissza. Az egyes sebkötöző anyagok hatásmechanizmusát sokáig nem
ismerték. Az utóbbi 200 évben változott meg a kezelés jellege, és feledésbe merültek a dédnagyapáinknak még
természetes módszerek. A sebgyógyulás folyamatát különböző lokális és általános tényezők jelentősen
befolyásolják. A kötözés során igyekszünk olyan anyagokat alkalmazni, amelyek e faktorokra hatva a sebek
minél korábbi gyógyulását eredményezik, ugyanakkor a baktériuminvázió csökkentésével vagy kizárásával
segítik a szervezetet a fertőzés leküzdésében.
Olyan univerzális kötözőanyag, amely minden sebforma minden gyógyulási szakaszában optimális lenne, nem
áll rendelkezésünkre. Az egyes esetekben alkalmazható kötözőanyagok ismertetése előtt érdemes a
sebgyógyulás fázisait áttekinteni (→ 10. fejezet).
25.2. Kötözés a sebgyógyulás különböző szakaszaiban

Az exsudatióval jellemezhető gyulladásos szakaszban az optimális kötés a szövetbarát öntisztulásos
mechanizmust segíti, tiszta sebviszonyokat teremt: az esetleges lepedéket és necrosist feláztatja és eltávolítja. A
643
kötés ezenkívül a felesleges exsudatumot és az azzal távozó kórokozókat, valamint anyagcseretermékeket

felszívja. Védelmet nyújt a külső fertőzés ellen is, és a sebet nedvesen tartja. A sebkötözések gyakoriságát a seb
állapota és a váladék mennyisége határozza meg. Erős secernálódás esetén akár naponta többször is kötést kell
cserélnünk. A kötésváltást szükség szerint necrectomiával és a váladék eltávolításával kombináljuk.
A proliferatiós (granulatiós) fázisban a kötés egyenletes nedves miliőt biztosít, amely védelmet nyújt a
kiszáradással, a mechanikus károsodásokkal és az infekciókkal szemben. A granulatiós szövet igen érzékeny,
ezért gyakran a kötést több napon át nem is cseréljük ki. Erre a célra a hidroregulációt biztosító, ún. nedves
kötszerek, hidroaktív zárófedések a legalkalmasabbak.
A reparációs fázisban a kötés megfelelő nedvességet nyújt a további epithelisatióhoz, valamint védelmet és
nyugalmat biztosít a sebgyógyuláshoz. Mivel a fiziológiás szekréció jelentősen lecsökken, a kötést — a seb
állapotától füóggően — akár 3-7 napig is a seben tarthatjuk. Ebben a szakaszban tehát a sebbe nem tapadó, arról
minimális traumával leválasztható fedőkötést alkalmazzunk.
25.3. A sebek jellegéből adódó kötözési elvek

25.3.1. A friss, nyílt sérülés kötözése
A sérülések okozta nyílt sebeket a végleges kezelés helyére történő szállításig ideiglenes fedőkötéssel kell
borítani. A seb steril fedése biztosítja a további fertőzés megakadályozását, ugyanakkor fájdalomcsillapító
hatású is. Ezen utóbbit elősegíti a kötés rögzítőeffektusa, adott esetben külső rögzítősínnel kiegészítve.
A sebet fedő kötözőanyagnak kiválóan megfelel a gyorskötöző pólya, amelynek a sebfelszínre kerülő rétege a
sebet nem izgató mull-lap, felette jó absorbeáló hatású vattaréteg ül, a mullpólya rétege pedig bizonyos fokú
stabilitást biztosít.
A seb vizsgálata a végleges ellátás előtt. Gyakran tapasztalható hiba, hogy a sebet végleges ellátás előtt többször
kibontják kötéséből: az ambulancián először az átvevő orvos, majd idősebb kollégája, végül esetleg a főorvos is
megtekinti, gyakran minden alkalommal újból átkötözve. Minél súlyosabb a sérülés, annál többen nézik meg,
mindig újabb kötéssel, a sebet újabb fertőzéseknek kitéve.
A szakszerű ellátás azt követeli meg, hogy a nyílt seb fedőkötését csak a műtőben távolítsák el, steril
környezetben, maszkban, sapkában, gumikesztyűvel, műszerekkel; a felülfertőzés kiküszöbölésének ez az
alapvető feltétele! Amennyiben a végleges ellátásnak valamilyen akadálya van és azt el kell halasztani, a sebet
antisepticummal (PVP-jód vizes oldata: Betadine®, Braunol®) átitatott fedőkötéssel kell borítani. Az ilyen jellegű
kötések védik a sebet a kiszáradástól is, ezzel a felületesen fekvő, még életképes szöveteket megóvják.
25.3.2. Műtéti seb kötözése

A sebgyógyulás különböző periódusaiban a kötéscsere gyakorisága is változó. A steril műtéti sebek kötése
általában a 3. posztoperatív napon aktuális. Kivételt a műtét utáni szakban jelentkező szövődmények képeznek,
amikor utóvérzés vagy gyulladásos tünetek teszik szükségessé a gyakoribb sebellenőrzést. Túl korai, felesleges
kötéscsere fokozott posztoperatív fertőzés veszélyét rejti magában.
Amennyiben a beteg járóképes, a kötéscserét a kötözőhelyiségben végezzük. Itt nyugodtabb és kényelmesebb

körülményeket tudunk biztosítani, ugyanakkor a kötözéshez, a sebek ellátásához szükséges anyagok, eszközök
rendelkezésünkre állnak egy szakképzett nővérrel együtt. A seb kötözése itt is maszk, sapka, kesztyű és steril
műszerek felhasználásával kell hogy történjen. (A sebész nemcsak a betegre, hanem önmagára is vigyázzon!) A
lebontott kötés az arra jól odafigyelő sebésznek sok információt ad. A kötésen rajtamaradt vér, váladék
milyensége, szaga, színe a sebben lezajlott folyamatok jelzője. A seb megtekintése, a sebkörnyék ellenőrzése
után antisepticus oldattal, vagy spray-vel (halogénelem-tartalmú vegyületek, pl. jódot szerves kötésben
tartalmazó PVP Betadin®) fertőtlenítjük a bőrfelületet.
A kötés alsó rétegét steril mull-lap, impregnált lap vagy a sebbe nem tapadó réteggel fedett lap képezi, mely
felett absorbealó réteg ül. Azok a sebek, amelyek reakciómentesek, szárazak, később átlátszó fóliával is
fedhetők. Ezek a fóliák a bőr szellőzését biztosítják, ugyanakkor víz számára nem áteresztők (pl. Deknaflex®). A
seb így mindig szem előtt van, viselője pedig akár zuhanyozhat is.
644
Időben távolodva a műtét napjától, a seb külső fertőzésének veszélye egyre kisebb. Megfelelő higiénés
körülmények között 4-5 nap után akár szabadon is hagyható a műtéti terület (felszínét ekkor a sebfelszínen
polimerizálódó poliakrilát spray-vel fedhetjük, pl. Plastubol®, Op-Site® spray).
25.3.3. Fertőzött seb kötözése

A potenciálisan fertőzött seb (zúzott, roncsolt, 6 órán túli vagy erősen szennyezett seb) ellátás után nyitva
kezelendő (→ 10. fejezet). A seb roncsolt részeinek sebészi eltávolítása után a szabadon hagyott szöveteket
Cetavlon®-nal vagy Betaisodona®-val átitatott steril lappal fedhetjük. A sebgyógyuláshoz szükséges nyugalom
érdekében valamilyen rögzítőkötést is alkalmazunk (pl. gipszsín). A kötést naponta vagy akár napi két
alkalommal is cseréljük. Általában 4-5 nap alatt a seb feltisztul, alkalmassá válik a végleges ellátásra. A sebek
erős vízsugárral történő tisztítását, az ún. jet-lavage alkalmazhatóságát sokan vitatják, sőt a baktériumok ép
szövetbe történő bepréselése miatt kifejezetten károsnak tartják.
Abban az esetben, ha a sebet valamilyen bőrpótló eljárással kívánjuk a későbbiekben kezelni, a

sarjszövetképződés elősegítésére ideiglenes fedést (Epigard® vagy xenograft) is alkalmazhatunk.
Nagy felületű sebek kötésváltása nemcsak fájdalmas, de károsítja az újonnan képződött epitheliumot is. E célra
dolgozták ki a biológiailag leépülő felszívódó sebfóliát. A Topkin® nevű kötözőanyag polilaktidból és
kaprolaktonból áll, melyeket már korábban implantátumként és varróanyagként is alkalmaztak. Tulajdonságai:
átlátszó, igen hajlékony és teljes mértékben resorbealódik, egyben csökkenti a baktériumnövekedést is azáltal,
hogy a pH-értéket csökkenti, antibacterialis savas miliőt biztosít.
25.3.4. Masszívan fertőzött sebek kötözése

A mély és kiterjedt fertőzés után feltárt sebet nyitva kezeljük. A felszínesen fertőzött sebet antisepticus hatású
lappal fedjünk, mely felett vastag absorbeáló réteg ül. Nagy felszívó kapacitása van a cellulóznak, amely
gyakran található absorbens kötszerek magjában, vagy a habszivacsnak, amelyből többféle habkötszer készül.
Sok folyadékot kötnek meg a természetes, algából készített kötszerek is. Az erősen váladékozó sebek
kezeléséhez újabban ajánlott módszer az ún. vákuumpecsétes szívódrenázs (VAC — vacuum assisted closure;
→ 10. fejezet), amelynek lényege: a nyílt sebfelületet átlátszó, szélein jól záró fólia fedi, a sebet poliuretán vagy
PVC-habszivacs takarja, mélyére pedig szívódrén kerül. Ez biztosítja a szekrétum, pus elvezetését, nem
képződik retentio, ugyanakkor biológiailag kedvező miliőt biztosít a sebgyógyuláshoz. A kötszer alatt kialakuló
negatív nyomás javítja a kapilláris keringést, segíti a sejtek migrációját (részletesen → 10. fejezet). Anaerob
sebfertőzés gyanúja vagy klinikai képe esetén nem használható.
A pangó váladéktól megszabadított, ugyanakkor nedvesen tartott seb sokkal gyorsabban gyógyul, mint a pörkkel
fedetté. Nagyobb, mélyebb sebeknél nem szabad tehát a pörkképződésre törekedni, különböző
sebhintőporokkal, antisepticumokkal előidézve azt. A kemény pörk ugyanis nemkívánatos nyomást gyakorol a
sebre, rontja a keringést, lassítja az epithelisatiót.
Inficiált, gyulladt sebek kötözésére hasznos módszer az ún. száraz, konyhasóval impregnált, nagy
váladékfelszívó képességű, viszkóza alapanyagú kompressz (Mesalt®), amely a sebre téve abban fokozott
szekréciót indukál (hypertoniás konyhasó miatt), ezzel a szövetek oedemáját csökkenti, a termelődött szekrétum
pedig a sebet „belülről” átmossa.
25.3.5. Krónikus, fertőzött sebek kötözése

Előfordulhat, hogy a potenciálisan, vagy éppen fertőzött seb gyógyulását nem tudjuk az előbb említett
módszerekkel elérni. Ilyenkor gyakran krónikus sebek, idült szövethiányok jönnek létre. A sebész mindennapi
tevékenysége során gyakran találkozik ezzel a problémával. Ezért érdemes áttekinteni az új és egyre modernebb
kötöző- és sebgyógyulást befolyásoló anyagokat, kötözésük sajátosságait (→ 10. fejezet).
• A seb feltisztítása itt még hangsúlyosabban alapvető követelmény. Ebben a sebészi kimetszés, a debridement
mellett biológiai vagy enzimatikus anyagok is segítségünkre vannak. Bevált készítmények: Tripsin ®,
dezoxiribonukleáz, fibrinolysin (Fibrolan®), kollagenáz (Iruxol®). A necroticus szövetek hydratálása
önmagában is sebtisztító hatású. A Purilon gél® természetes anyagokat, karboxi-metil-cellulózt és kalcium-
alginátot tartalmaz, a fellazított elhalt szövetrészeket felszívja, azt géltartalma miatt magában is tartja, így
megakadályozza a váladék elszivárgását.
645
Szokatlan, de igen hatásos „biosebészeti” eljárás a Lucilia serrata légyálcák alkalmazása sebtisztításra.
Enzimjeik proteolyticus hatása tökéletesen eltávolítja az elhalt szövetrészeket, az élő területeket viszont
megkíméli. E lárvák a Strathmann BioMonde cég forgalmazásában állanak a rendelkezésre.
Következő lépésként meg kell akadályozni, hogy túl sok váladék maradjon a sebben. Erre kiválóan alkalmasak
az occlusiv, ill. semiocclusiv kötözőszerek. Közös tulajdonságuk, hogy a sebet ugyan nedvesen tartják, felszívják
azonban a váladékfölösleget, így elkerülhető a sebszélek felázása, macerációja. A hydrocolloidok reprezentálják
e sebkötöző anyagok új generációját. Drágák ugyan, de velük a kötésváltást ritkábban, akár 3-5 nap után kell
elvégezni, ezért összességében használatuk nem magasabb költségű. Különböző variációkban más és más seb
kötözésére alkalmasak. A váladékkal történő telítettséget a kötszer áttetszővé, márványozottá válása jelzi,
felhíva a sebész figyelmét a kötéscsere szükségességére. Alkalmazását nemcsak krónikus sebek, hanem égési
sérülések ellátására is ajánlják. A hydrofiber (Aquacel®), valamint a szilikont tartalmazó Mepilex®
váladékfelszívó hatása hasonló okokból kitűnő.
• A sebet támadó, abban felgyülemlő pathogen kórokozók elleni küzdelem a sebkezelés másik, legalább ennyire
fontos feladata. A sebgyógyulás intenzitása 105+ csíraszám felett szignifikánsan csökken. Minden olyan
antisepticus, bacteriostaticus vagy bactericid anyag, amely e veszélyt csökkenti, megfelelő erre a célra.
Elvárás velük szemben viszont, hogy az ép szöveteket nem vagy csak minimálisan szabad károsítaniuk. A
polyvinilpyrrolidon jód (Betadin®) mellett az organikus kötést tartalmazó vegyületek (pl. Iodosorb ®,
Iodoflex®), ill. ionizált fémsókat, pl. ezüstöt tartalmazó kötszer (Acticoat®) állanak e célra rendelkezésünkre.
A sebfertőzés megakadályozására széles körben alkalmazott antibiotikum tartalmú oldatok, permetek
használata csak korlátozással ajánlható, mivel alkalmazásuk során kontakt szenzibilizációt okozhatnak.
Magas allergizáló hatása miatt a peru balzsam használata sem javasolt (→ 13. fejezet).
Régi, de újra ismét felfedezett népi gyógyításból ránk maradt antisepticus hatású anyag a teafa mézének
felhasználásával gyártott Medihoney® vagy Api-Ban®. A hyperosmolaris készítménynek nedvszívó hatása
mellett egyéb kedvező biológiai tulajdonsága is van.
• A nem gyógyuló, krónikus sebek egyik oka a sebalap extracelluláris matrixának hiánya. Pótlását, ill.
helyettesítését újabban szintetikusan előállított anyagokkal érik el. Ilyen például a hialuronsav és ezüst-
szulfadizin (Ialugen Plus®) vagy Zn-hialuronát (Curiosin®). Növekedési faktort tartalmaz a Regranex® gél,
mely igen jól bevált a krónikus sebek kezelésére. Ugyanilyen fontos szerepet tulajdonítanak a sejtes elemek,
így a fibroblastok és a keratinocyták jelenlétének. E sejtek tenyészetét tartalmazó kötszerek használata ma
már realitás (Transcyte®, Apligraft®), és várhatóan az őssejtterápia is segítséget fog nyújtani a krónikus, eddig
szinte terápiarezisztensnek gondolt sebek kezelésében.
25.3.6. Speciális kötések

Kompressziós kötések: azok a tartós rugalmasságú, erős kompressziót kifejtő pólyák, amelyeknek megnyúlása
35% körüli (ún. rövid megnyúlású pólyák). Stabil kötést biztosítanak, támasztó és tehermentesítő funkciójuk is
van (lásd később). A végtagokon alkalmazva a vért a felületes vénák felől a mélyvénák felé terelik és ott az
áramlási sebességet akár 5—8-szorosára is emelik. Így thrombosis prophylaxisára kiválóan alkalmazhatók,
ugyanakkor thrombophlebitis, phlebothrombosis, ulcus cruris, krónikus vénás keringési zavar esetén terápiás
hatásuk is van.
A nyomókötés ideiglenes vérzéscsillapításra alkalmas módszer. Csak kisebb kaliberű artériák, valamint
kapillárisok és vénák összenyomására alkalmasak. 40—60 Hgmm-es nyomás elegendő ezen vérzések
csillapítására. Mélyebb rétegekből származó vagy nagyobb artériás vérzés már a vérzés forrásának
megszüntetését (koaguláció, ligatura), drenálást tesz szükségessé.
A szorítókötés közepes és nagy artériák vérzéscsillapító eljárása. Célja a vérveszteség megakadályozása a beteg
szállításának idejére a sebészi ellátásig. Egyszerűbb formája a körkörösen meghúzott szíj vagy gumiszalag,
ajánlatosabb módja a felfújható mandzsetta. 2 órán túl fenntartani nem szabad, a kompresszió mértéke pedig
haladja meg az aktuális artériás vérnyomást; alacsonyabb nyomás esetén pangást és vénás vérzést idéz elő.
Hosszabb fenntartás esetén időszakonkénti felengedése javasolt. Használata csak a combon és a felkaron hatásos
és ajánlatos.
25.4. Kötözőanyagok
A sebbel érintkező réteggel szembeni igényünk, hogy steril legyen, a sebfelszínt ne izgassa és allergén hatása
ne legyen! Fajtái:
646
egyszerű lap, mull-lap vagy szintetikus alapanyagú lap (Aveline® kompressz, Filmulin®). Ez a réteg jó nedvszívó
hatású, de könnyen a sebbe tapad.
Impregnált lap. Vazelinnal, paraffinnal átitatott pamut vagy szintetikus szálból szőtt vékony gézlap (Jelonet ®),
amelyet egyes cégek antisepticus hatású anyagokkal (pl. chlorhexidin, PVP- jód), ill. antibiotikummal
kombinálnak (Bactigras®, Nebacetin® Tüll). Előnyük, hogy a sebbe nem tapadnak bele, a szöveteket óvják a
kiszáradástól. A nagy felületű, de nem fertőzött sarjszövettel fedett, vagy epithelizálódó sebeket kötéscsere
során nem szabad felszakítani. Az acetátszövetből készült sebfeltét erre a feladatra kiválóan alkalmas
(Cuticerin®).
Fém-, szilikon— vagy teflonfóliával fedett lap. A perforált alumíniumfólia átengedi a váladékot, ugyanakkor a
test melegének visszaverésével kedvező klímát teremt a sebgyógyuláshoz. A szilikon impregnálás a sebfelszínbe
biztosan nem ragadó fedést biztosít, eltávolítása fájdalmatlan. A gázok cseréjét lehetővé teszi, a baktériumok
számára nem áteresztő.
Az absorbeáló réteg feladata a vér, a szekrétum felszívása, tárolása. Általában gézlapok közé tett vattaréteget,
vagy többrétegű mull-lapot használunk. Gyári készítésű többrétegű kész, steril kötözőanyagok (Orti Soft ®)
hydrophob rétegükkel megakadályozzák, hogy külső kórokozók jussanak a sebbe. A Carbonet ® aktívszén
rétegével a sebet szagtalanítja is. A viszkóza, poliészter kombinációjú sebkötöző lapok (Mesoft ®) háromszor
jobb nedvszívó képességűek, mint a mull-lapok.
A rögzítőréteg feladata a kötés helyben tartása, a seb környezetének nyugalomba helyezése. Vágott vagy
szegett pólya, ill. a poliészter, viszkóz alapanyagú, elasztikus vagy rugalmas pólya a körkörös rögzítés
alapeleme (20—1., 2. ábra).
20—1. ábra. A rugalmas pólya rögzítőmenetei egymást fedik; a kompresszió mértéke így egyenletes
647
20—2. ábra. Desault - kötés
A különböző ragasztószalagok kompresszió veszélye nélkül használhatók. Leukoplast®, Chinoplast® mellett

hypoallergen hatású porózus műanyag, ill. papír alapú ragasztók is ismeretesek, amelyeket érzékeny vagy
gyulladt bőrű betegek is jól elviselnek.
Nagy felület leragasztására is alkalmasak a rögzítő, öntapadós fóliák (Mepore®, Mefix®), amelyek poliakrilát
ragasztófelületükkel egyszerűen és gyorsan, biztosan rögzítik a műtéti kötéseket. Ezenfelül keresztbe is
nyújthatók, így olyan problémás helyeken is alkalmazhatók, mint könyök, térd, tarkó.
Harisnyák, szövethálók a fej és törzs, valamint a végtagok gyors, esztétikus kötözéséhez használható anyagok
(20—3., 4. ábra).
648
20—3. ábra. Harisnyakötések
649
20—4. ábra. Gilchrist - kötés
Az ujjak legegyszerűbb és praktikus kötözési formája az ún. „csőkötés”. A speciális szövésű (Tubinette®,
Raucotub®), igen tágulékony csőkötszert az erre a célra készített applikátorral lehet 3-4 rétegben pl. az ujjakra
felhúzni. Ez a kötés stabilan ül, nem okoz kompressziót, és lehetővé teszi az ujjak szabad mozgását, de
alumíniumsínnel kombinálva kellő rögzítést is adhat (20—5. ábra).
650
651
20—5. ábra. Csőkötések. (a—d) Alkalmazás az ujjon és (e) az alkaron, ill. csuklón
25.5. Rögzítő és nyugalomba helyező kötések

A rögzítő kötések használata, technikája, tapasztalatot és felkészültséget igényel. Máig is érvényesek Lorenz
Böhler klasszikus könyvében leírt szabályai. Ezért idézem szó szerint 1947. márciusában kiadott kötözéstani
könyvének előszavát [1]: „Csaknem negyven éves sebészeti működésem alatt igen sok kötést láttam, amely
céljának nem felelt meg, mert rövid idő alatt, gyakran már néhány óra múlva meglazult... Az ok gyakran
azonnal kiderült... A lényeg az, hogy a klasszikus kötések minden formáját rendszeresen tanítani és értékelni
kell... Nem fordítanak elég gondot a kötés kezdésére és befejezésére. A vállon és a csípőn például a felkar,
illetőleg a comb körüli körkörös menetekkel kezdik meg a kötést és így is ábrázolják, de ez többnyire rövid idő
alatt elcsúszik és ezenkívül a váll mozgathatóságát is akadályozza.”
A rögzítő kötések célja a seb vagy törés gyógyulásához szükséges nyugalom biztosítása. Régi, ma is általános
szabály az, hogy a merev, gipsz, vagy egyéb rögzítő kötések a végtagokon a sérült szegmentumtól proximalisan
és distalisan elhelyezkedő ízületeket hidalják át. Hátrányuk az inaktivitási hypotrophia, az ízületek
elmerevedése, az ízületi porc és izomzat károsodása. Az alsó végtag nyugalomba helyezésekor komoly
thrombosisveszélyt jelent, ezért megfelelő prophylaxisról gondoskodni kell! A mozgásbeszűkülések és egyéb
hátrányok miatt a szomszédos, szabadon hagyott ízületek rendszeres tornáztatása fontos!
A nyugalomba helyezéshez ismerni kell a végtagok ízületeinek fiziológiás állását. A helytelen rögzítés rövid idő
alatt kezelhetetlen, vagy csak nagyon nehezen korrigálható contracturát okozhat! Az egyes ízületek nyugalmi
vagy középállását a 20—1. táblázat mutatja be.
3.129. táblázat - 20–1. táblázat. A végtagok ízületeinek fiziológiás állása
Ízület Funkcionális (rögzítendő) helyzet
Váll 60–70° abductio, 30° horizontális flexio, 0° rotáció
Könyök 90° flexio, a kézhát és a felkar síkja megegyezik
Csukló 30° dorsalextensio, a III. metacarpus az alkar

tengelyében áll
Ujjízületek az ujjak hegye a sajkacsont irányába mutat
MP ízület II: 60°, III: 70°, IV: 80°, V: 90°
PIP ízület 0°
DIP ízület 0°
Hüvelykujj oppositiós helyzet, az ujjbegy az index csúcsával

érintkezik
Csípő 10–15° flexio, 0° abductio
Térd 5–10° flexio
Felső ugróízület 5° plantarflexio
Az ideálpólyákat, rugalmas pólyákat és kompre s sziós kötéseket a phlebologiában, a pre- és posztoperatív

thrombosisprophylaxisban alkalmazzák, de használhatók a kisebb mértékű ízületi szalagszakadások, rándulások
rugalmas rögzítésére is.
652
Cinkenyv kötések: thrombosis prophylaxisára, oedemaképződés ellen, krónikus vénás insufficientia és

fibulatörések kezelésére használjuk.
Ragtapaszrögzítések. Kisebb szalagsérülések, distorsiók, lábujjtörések kezelésére használatosak. Rugalmas

rögzítést biztosítanak, viselésük kényelmes (20—6. ábra).
20—6. ábra. Ragtapaszrögzítés az öregujjon
Rögzítőtapaszos („tape”) kötések. Különleges tulajdonságokkal rendelkező ragtapaszos kötésről van szó (pl.
Leukotape®), amelyet meghatározott módon úgy helyezünk fel, hogy céljainknak megfeleljen: bizonyos
mozgások továbbra is lehetségesek, míg másokat a gyógyulás érdekében kiiktatunk. Egyik leggyakoribb
alkalmazási területe a bokaízületi distorsio (szalagszakadás), melynek technikáját mutatja a 20—7. ábra [4].
Sportolás előtt a szalagok túlterhelésének megakadályozására is alkalmazható.
653
20—7. ábra. Rögzítőtapaszos („tape”) kötés a bokaízületen. A nyomás elkerülésére a kül- és belbokának
megfelelően habszivaccsal párnázzuk a kiálló részeket, majd bőrvédő kötést helyezünk fel. Proximalisan és
distalisan horgonyszalagokat alkalmazunk. Ezek tartják majd az ezután applikált U alakú sínszalagokat. Végül a
zárószalagok biztosítják az egész kötést (Gaál: Ambuláns és egynapos sebészet)
A Porodress® húzókötésekhez jól alkalmazható ragasztó. Jól tapadó szintetikus kaucsuk alapú felületével
hosszabb idejű lágyrészhúzásokra is alkalmas (lásd: Extensiós kötés).
Gipszkötések, fixált gipszpólyák (Cellona®, Gipsona®) (20—8., 9., 10. ábra). A leggyakrabban használt,
legolcsóbb és könnyen kezelhető, jól modellálható anyag a gipsz. Hátránya, hogy az időjárás viszontagságait
kevéssé bírja, nehezen tartható tisztán, gyakran nehéz hordani (súlyosak). A gipszeléshez pólyák (mullpólya
gipszmasszával kitöltve), ill. longetta (4-6 rétegű előre elkészített mullszövet gipsszel átitatva, mely kellő
hosszúságban levágható), valamint fixált gipszpólyák alkalmazhatók.
654
20—8. ábra. Dorsalis gipszsín az alkaron. A gipsz az ujjak közötti redő magasságáig ér
20—9. ábra. Derékszögű gipsz. Az alkar középállásban
655
20—10. ábra. Rövid járógipsz. A járósarok a lábszár tengelyében áll
A gipszelés általános szabályainak ismerete azonban lehetővé teszi a kényelmetlenségek elkerülését.
Gipszelés előtt a bőr védelmére a végtagra simuló, nem szoros harisnyát kell húznunk.
A bőr alatt közvetlenül fekvő vagy csak vékony lágyrésszel fedett kiálló csontfelszíneket (20—11. ábra)
párnázással kell védenünk (filc, Filmulin®, pelotta), vagy akár az egész gipszelendő végtagrészt párnázópólyával
béleljük alá. Erre különösen alkalmasak olyan poliészterszálas anyagból készült pólyák, amelyek nem engedik a
gipsz- és műanyag rögzítők alatt a nedvesség, izzadság összegyűlését (Delta-Rol®).
20—11. ábra. A bőr alatt közvetlenül fekvő vagy csak kevés lágyrésszel fedett kiálló csontfelszíneket
gipszelés előtt párnázzuk
656
A gipsz szélei alá körkörös, puha védőréteget teszünk.
Az ellenkező véglettől is óvakodjunk: túl sok, vastag védőréteg (gipsz bőséges alávattázása, többrétegű körkörös
Filmulin®, többszörös papírvatta tekercs) a rögzítőfunkciót zavarja, ugyanakkor a gipsz modellálását is gátolja.
Ne használjunk túl sok rétegű gipszet, csak a rögzítéshez szükséges mennyiséget.
Minden réteg után simítsuk át kézzel a gipszet, a végtag formájára igazítva (modellálás).
A végtag tartásakor nyújtott ujjakkal, szinte a tenyérrel dolgozzunk, nehogy benyomat keletkezzék (decubitus
veszélye!).
A gipszsín átpólyázásához nem szabad szegett szélű mullpólyát használni, mert a pólya szélei benyomatot
okoznak.
A gipsz megkötése után a rögzítő pólyameneteket az utolsó szálig fel kell vágni és újra átpólyázni. Egyetlen
visszamaradó vékony szál is súlyos keringési zavart okozhat (kompartment szindróma).
Gipszelés után a beteget rendszeresen ellenőrizni kell! Körkörös zárt gipszet csak a duzzanat megszűnése után
alkalmazhatunk!
Keringési zavar esetén, vagy ha a gipszkötés a betegnek panaszt okoz, azonnal meg kell lazítani vagy kicserélni!
A gipszrögzítésre emlékeztető feliratot ajánlatos tenni (a sérülés ideje, gipszelés, ill. gipszlevétel dátuma, az
orvos kézjegye).
Műanyag alapú rögzítő (Scotchcast®, Baycast® stb.) előnye, hogy könnyebb, kényelmesebb viselet, mint a
gipszkötés, ugyanakkor azonban jóval drágábbak, mint a hagyományos gipszpólyák. A vele dolgozó orvosnak
ismernie kell az anyag speciális tulajdonságait (mennyi idő alatt dermed, hogyan kell feltekerni). Mivel
nehezebben modellálhatók, primer repositiót követőn nem javasolt alkalmazásuk. Csak a duzzanat megszűnte
után, a végleges rögzítésre alkalmazzuk, 5 nappal a törés helyretételét követően, vagy az oedema megszűntekor.
Termoplasztikus anyagok poliészter alapanyaggal forró vízbe mártva jól modellálhatók a végtagokra, kihűlésük
után alakjukat kiválóan megtartják. Tiszták, műtőben is alkalmazhatók, ugyanakkor melegítve átformálhatók.
Az utóbbi időben a konzervatív töréskezelés irányvonala: a végtagok lehető legrövidebb ideig történő rögzítése
az ízület mozgathatóságának feltétlenül szükséges korlátozása mellett. Ennek egyik új stabilizálóanyaga a
rugalmas, ugyanakkor kellő stabilitást is biztosító ún. Soft Cast®, amely lehetővé teszi a sérült végtag
izommozgásainak gyakoroltatását, és ezzel csökkenti a rögzítési betegség kialakulásának veszélyét. (Rögzítési
betegség: a hosszabb ideig immobilizált ízületek, izomzat, csont hypotrophiája, degeneratív elváltozása.
Csontleépüléssel, porckárosodással, ízületi tok- és szalagzsugorodással, izomsorvadással valamint
következményes contracturával jár, amely csak hosszadalmas utókezeléssel korrigálható.) A Soft Cast ® viselése
kellemesebb, mint a hagyományos rögzítőanyagoké, viszont felhelyezése, megmunkálása nagy szakértelmet
igényel.
Rögzítőkészülékek. A végtagtörések gyógyításának gipsszel történő klasszikus, Lorenz Böhler által tanított,
már előbbiekben leírt módszere mellett szükséges ismerni az ún. „brace” fogalmát is (német nyelvterületen
orthesis). Ez a rögzítő- vagy tartókészülék előre gyártott, többféle nagyságú vagy egyénre szabott, egyedi
méretű és formájú külső stabilizáló eszköz. Készülhet merev műanyagból, vagy szivaccsal bélelt rugalmas
szövetből, fém- vagy műanyag sínekkel kitámasztva. A törések kezelésére szolgáló készülékek rugalmas, de jól
tartó műanyagból alakítják ki bogáncstapasszal vagy csatokkal ellátva: így az orthesis (brace) levehető és ismét
visszatehető. A törésközeli ízületeket nem rögzíti, ennek következtében azok mozgásbeszűkülésétől nem kell
tartani.
• Törésrögzítő készülék (orthesis, brace). Indikációs területe: ízülettől távoli (1) lábszár-, vagy humerus
középső harmadi diaphysistörés (20—12. ábra). Elve a Pascal-törvényen alapszik: a folyadékkal telt zárt térre
(törés körüli haematoma) kívülről ható nyomás a folyadéktérben egyenletesen oszlik el, ezzel a törést
reponálja, a csontvégeket együtt tartja és jó körülményeket teremt a callusszal történő törésgyógyuláshoz. A
törésközeli ízületeket nem rögzíti, ennek következtében azok mozgásbeszűkülésétől nem kell tartani.
657
20—12. ábra. Humerustörés kezelése műanyag rögzítővel. A tépőzár lazításával vagy meghúzásával a
lágyrészekre gyakorolt nyomás, a kötés feszessége változtatható. 7—10 nap gipszelés után (az akut tünetek,
fájdalom szelídülését követően) térhetünk át használatára
• Ízületre készített vezetősín. Ilyen pl. a bokaízületi külső szalagszakadás kezelésére kifejlesztett pneumatikus
sín (Aircast®) (20—13. ábra). A térd szalagszakadásainak gyógyítására, vagy a megvarrt, ill. pótolt
oldalszalag védelmére csuklóval ellátott rögzítő is ebbe a kategóriába tartozik. A csukló csak egyirányú
mozgást tesz lehetővé, skáláján pedig beállítható, hány fokos kitérést engedélyezünk az ízületnek (20—14.
ábra). A könyökízület stabilizálására is kifejlesztettek hasonló funkciójú, csuklós rögzítőt. Ennek
forgástengelye a trochlea humerivel esik egybe, így az ízület helyben tartásával lehetővé teszi a könyök
mozgatását, vagy arthrolysisek után az extensiós ill. flexiós véghelyzet megtartását. Csípőízületi protézis
ficamodásának megakadályozására csípő orthesis szolgálhat.
658
20—13. ábra. Bokarögzítő légpárnás sín. A levegővel felfújt rekeszek a boka oedemáját csökkentik, a felső
ugróízületet csak flexio-extensio irányában engedi mozogni, emellett cipő viselését sem akadályozza
20—14. ábra. Térdszalagot tehermentesítő csuklós rögzítősín. A csuklóba szerelt skálabeosztással

beállíthatjuk a megengedett mozgásamplitúdót. Úgy kell a térdre feltenni, hogy a csukló és térd
forgásponttengelye azonos legyen
• Tehermentesítő készülék. Alkalmas törések vagy végtagok terhelésének csökkentésére, például sarokcsont-
vagy talustörések kezelésénél.
• Mozgató sínek. Nagy ízületek, így váll, könyök, csípő, térd, boka permanens, lassú, hosszú ideig tartó
passzív mozgatására készültek. Céljuk az ízületek lételeme, a mozgás megtartása, ezzel együtt a fiziológiás
porctáplálás fenntartása. Porcsérüléseknél az állandó passzív mozgatás (CPM: continuous passive motion) a
hiányzó hyalin porc helyén kevéssé értékes, de csúszófelszínt biztosító rostos porcot képez.
• Dinamikus sínek. A kéz ujjainak hajlító ín varratát követően Kleinert-sínt használhatunk ín-, vagy
idegsérülések után a hiányzó ízületi mozgásokat helyettesíthetjük. A n. peroneus funkciókiesésekor a lábat,
bokaízületet derékszögben megtartó rugós sín, vagy a n. radialis motoros ágának kiesése miatt a
csuklóízületet megtartó sín megakadályozza a flexorizomzat rövidülését, következményes contracturáját.
659
• Redressiós sínek. Ízületi mozgásbeszűkülések és az izomzat egyensúlyi zavarainak kezelését segítik. A

gyári, vagy méretre készített sínek az izomzat tartós húzásával fejtik ki nyújtó, ezzel mozgásjavító hatásukat.
A hosszan tartó, kevés fájdalommal járó izomnyújtás ezekkel a kötésekkel, sínekkel sokszor csodákra képes.
Ha a kezeléskor még az agonista izmok beidegzését is gyakoroltatjuk, a sín levétele után kellő izomerő áll
majd rendelkezésre az ízület aktív mozgatásra.
25.6. Extensiós kötés

A töréskezeléshez ideiglenesen vagy véglegesen alkalmazható kezelési módszer. Lényege a csont egy
meghatározott pontján átfúrt drót vagy szeg, amelyre keretet (ún. kengyelt) szerelve zsinórral a csont
hossztengelyében húzást gyakorolunk (20—15. ábra). Húzósúly biztosítja a rövidülés elleni erőt, ugyanakkor
kellőképpen rögzíti is a törést, és nyugalmat biztosít a sebgyógyuláshoz. A törés ilyen módon történő
nyugalomba helyezése fájdalomcsillapító hatású is.
20—15. ábra. Extensiós kezelés. Ügyelni kell a helyes fektetésre: párna kerül a térd és a lábszár alá. A láb
felfüggesztése a kengyelben a felső ugróízület 90°-os állásában történik
Az extensio technikája. 3 mm-es Kirschner-dróttal, vagy 5 mm-es ún. Steinmann-szeggel fúrjuk át a csontot. A
beavatkozást műtői körülmények között, az asepsis szabályainak betartásával végezzük. Előzetesen a bőrt,
lágyrészeket és periosteumot mind a befúrás, mind a kilépés helyén localanaestheticummal infiltráljuk, majd
szikével bemetsszük. A drót a csont tengelyére merőlegesen kell hogy álljon. Az extensio befúrásának típusos
helyeit a 20—16. ábra mutatja.
660
20—16. ábra. Extensiós kezelés. A drótok befúrásának típusos helyei (a) a femuron supracondylarisan és a
tibia tuberositasán, valamint (b) a sarokcsonton
A femur supracondylaris extensiója: a drótot medial felől lateralis irányban a patella felső széle magasságában a
femur ventralis harmadában vezetjük be. Indikációi: femur diaphysissének törései, acetabulumtörés,
medencegyűrű törése.
Tuberositas tibiae extensiója: lateral felől a tuberositas tibiae alatt mintegy 1-2 cm-rel és 1,5 cm-rel a tibia éle
mögött a sípcsont ventralis harmadában fúrjuk be a drótot. Indikációi: csípőtáji törések, a femur diaphysisének
fracturája, ill. supracondylaris törés.
Calcaneusextensio: lateral felől a külbokacsúcs alatt és mögött 2 cm-rel fúrunk. A láb 20°-os kirotált
helyzetben, a felső ugróízület derékszögben, enyhe pronatióban kell hogy legyen. Indikációk: lábszártörés,
tibiatörések: supramalleolaris fractura, tibiafej- és diaphysistörés.
Az extensiós kezelés vagy a végleges stabilizáló műtétig vagy a törésgyógyulás egy bizonyos szakaszáig (a
gipszrögzítés felhelyezéséig vagy a teljes törésgyógyulásig) alkalmazható. Hosszabb ideig fenntartva naponta
kell kezelni alkoholos, ill. antisepticus hatású oldatokkal a drót befúrásának és kilépésének helyét a fertőzés
kivédésére. Az esetlegesen fellépő lágyrészinfekciót csontgyulladás (osteitis, osteomyelitis) követheti!
A végtagok állásának és a törés reponált helyzetének megtartása naponkénti szoros obszervációt, igazítást és
gyakori röntgenkontrollt igényel. Fáradságos, hosszadalmas módszer, hátrányai mellett azonban óriási előnye,
hogy a törés területén nem alakulhat ki septicus szövődmény!
25.7. Fixateur externe kezelés

Törések, ízületek áthidalására szolgáló külső rögzítőkészülék, amelynek lényegi elemei a csonton átfúrt drótok,
ill. 5 mm átmérőjű szegek, amelyekre stabil külső vázszerkezetet szerelünk (20—17. ábra). Ez a montázs
lehetővé teszi a törés vagy seb ellenőrzését a rögzítés levétele nélkül, ugyanakkor kellő nyugalmat biztosít a
gyógyuláshoz, és extrafocalis jellege miatt a törés arteficiális fertőzését elkerülhetjük.
661
20—17. ábra. Fixateur externe alkalmazása a tibián
Irodalom
1. Böhler L: A kötözés tankönyve. Medicina 1961, p.5—6.
2. Doró P et al: Akut és krónikus sebek kezelése. In: Gyógyszerészet 2008; 52: 137—140.
3. Fleischmann W et al: Die Vakuumversiegelung als Trägersystem für eine gezielte lokale
Medikamentenapplikation bei Wundinfektionen. Unfallchirurg 1998; 101: 649.
5. Juhász I: A krónikus sebek patofiziológiája. Sebkezelés-sebgyógyulás 2003; 6: 21—28 — kongresszusi

kiadás
6. Juhász I: Az Inadine kötszer használatának lehetőségei a sebek ellátásában In: Recept 2000; 11: 12—13.
7. Kökény Z: A sebkötözés és a kötszerek. Praxis 2001; 10: 39—42.
8. Momsen H, Eder K, Brandenburg U: Leukotape K. Spitta Verlag 2008
9. Schleikis A: Gips und synthetischer Stützverband. Steinkopff Verlag 2007
10. Thomas S, Young S: Exudate-handling mechanisms of two foam-film dressings. J Wound Care. 2008; 17:
309—15.
11. Topham J: Why do some cavity wounds treated with honey or sugar paste heal without scarring? J Wound
Care 2002; 11: 53—55.
12. Working With Soft Cast. 3M: Symposia Proceedings & Abstracts of Publications. Schuren J, 2000
26. 21. A szervtranszplantáció sebészete

Egy famunkás levágta hüvelykujjának utolsó percét a végízületben. Azonnal felkereste Bossu urat, aki a
csonkolt darabot meleg borban megmosta és ismét visszahelyezte, majd rögzítette... A 30. napon a szerző
megállapította, hogy a levágott tag a hüvelykujjal összenőtt.
Richter A.G. (1771)
A szervtranszplantáció az orvostudomány zsákutcája. Reménykedni lehet ugyanis abban, hogy idővel más
módszerekkel gyógyítani lehet azokat a betegségeket, amelyeket jelenleg csakis transzplantációval tudunk
megfelelően kezelni. Példaként lehet említeni, hogy hazánkban évente 6-8 ezer ember hal meg májcirrhosis
következtében. Ezeknek a betegeknek túlnyomó része megmenthető volna, ha májátültetést lehetne végezni
náluk. A transzplantációk iránti igény kielégítését elsősorban a donorok alacsony száma korlátozza.
Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél jól alkalmazható a dialysiskezelés, de a veseátültetés olcsóbb és jobb
életminőséget, hosszabb életkilátást biztosít. Jelenleg tehát a szervtranszplantáció az orvostudomány és a
sebészet viszonylag kevés számú beteget érintő, de jelentős része.
26.1. Terminológia
662
Ha két különböző faj egyedei között történik egy szerv átültetése, akkor xenotranszplantációról beszélünk. A
más faj egyedeiből történt néhány transzplantációt követően az átültetett szervek rendkívül gyorsan elpusztultak.
A xenotranszplantáció ma még nem alkalmas gyógyításra. Ha a szervátültetés ugyanazon egyeden belül
történik, akkor autotranszplantációról beszélünk: ritkán alkalmazott eljárás, tárgyalása nem ezen fejezet
feladata. Ugyanazon faj két egyede között történő átültetés esetén allo- vagy homotranszplantációról (allo- vagy
homograft) beszélünk. Fejezetünkben erről lesz szó.
Az első hosszantartó, sikert hozó vese transzplantációk egypetéjű ikrek között történtek. A nem egypetéjű ikrek
között történt transzplantációt követően is bekövetkezett ugyan a transplantatum kilökődése, de nem olyan
gyorsan, mint a nem rokonok közötti átültetés után, és különösen nem olyan gyorsan, mint xenotranszplantáció
esetén. Ez a megfigyelés valószínűsítette, hogy bizonyos donor- és recipiens párok között több, mások között
pedig kevesebb hasonlóság van, ami az immunrendszer különböző mértékű reakcióját váltja ki.
26.2. Transzplantációs immunológia

26.2.1. Hisztokompatibilitási antigének
A vércsoport-antigének kompatibilitásának fontossága már korábban ismert volt. A vércsoportok
összeegyeztethetőségének szabályait már a korai transzplantációknál is figyelembe vették. A vércsoport-
antigének — nevükkel ellentétben — nem csupán a vörösvértestek felszínén, hanem sok más sejten, például az
endothel sejteken is megtalálhatóak. Ha a fő vércsoport-kompatibilitás szabályainak nem megfelelő
szervtranszplantáció történik, akkor a recipiensben meglévő preformált antitestek azonnal reakcióba lépnek a
transzplantált szerv endothel sejtjeinek felszínén is meglévő glycolipid antigénekkel és a hyperacut rejectiónak
(kilökődésnek) nevezett jelenség zajlik le a transplantatum gyors thrombosisával.
A vércsoport-antigének mellett másik két antigén csoportot, a HLA rendszert és az ún. minor
hisztokompatibilitási antigéneket is figyelembe kell venni a transzplantációk során. A HLA antigéneket a 6.
kromoszómán található gének kódolják. A gének együttesét major hisztokompatibilitási komplexnek (MHC)
nevezik. Az MHC területén több, nem a HLA-rendszerhez tartozó, de az adoptív immunitásban szerepet játszó
gén található, pl.: TNFα, TNFβ, komplement.
A HLA antigének két csoportra oszthatók. Az I. osztályba tartozó antigének majdnem minden sejt felszínén
megtalálhatóak. A I. osztály antigénjeit A, B, Cw, betűvel jelöljük — E, F, G jelű, a transzplantáció
szempontjából jelentéktelennek gondolt antigének is tartoznak ehhez a csoporthoz-. A II. osztályhoz tartozó
antigének a DR, DP, DQ jelűek csak néhány sejttípus felszínén találhatóak meg normálisan és további néhány
sejttípus felszínén megfelelő aktiváció hatására jelennek meg. A HLA-rendszer polimorfizmusát mutatja, hogy
elméletileg 1,47 x 1017 fenotípus-változatot képes kódolni. Transzplantációknál a HLA-A, HLA-B, és HLA-DR
locusok antigénjeit egyeztetjük rutinszerűen a donor és recipiens között. A már említett tény, hogy a HLA II.
osztály antigénjeinek kifejeződését (expresszióját) külső hatások befolyásolják, azt eredményezik, hogy
különböző szervek transzplantációja különböző erősségű immunválaszt képes kiváltani. A HLA-antigének
kifejeződését proinflamatoricus cytokinek fokozhatják, bizonyos gyógyszerek pedig csökkentik. A régebben
transzplantációs antigéneknek nevezett HLA-antigének egyezését máj-, szív- és tüdőátültetésnél eddig sem
vették figyelembe a rendelkezésre álló idő rövidsége miatt. Cadaver vesetranszplantációk esetében a vese
odaítélése egy műtétre várakozó recipiensnek a HLA-egyezésen alapul. A vizsgált hat epitop (a HLA antigén
meghatározó része) egyezésének mértéke azonban csak a várakozók közötti sorrendiség felállításában játszik
szerepet. A vese transzplantációját kizáróan „gyenge” egyezés nincs. A transzplantációt kevés egyezéssel is
elvégezzük, feltéve, hogy a donor sejtjei és a recipiens savója közötti keresztpróba negatív eredményű.
Ugyanakkor fontos a vizsgált epitopok jó egyezésére törekednünk akkor, ha a recipiens korábban már részesült
veseátültetésben, vagy akkor, ha a beteg vérében HLA-ellenes keringő antitestek mutathatóak ki.
A minor antigének meglétére az a tapasztalat terelte a gyanút, hogy transzplantált vesék teljes HLA-egyezés
mellett is kilökődtek. A minor antigéneket rutinszerűen ma sem vesszük figyelembe a transzplantációknál, de a
MICA (major histocompatibility complex class I chain related antigen A) antigének a jövőben nagyobb
figyelmet igényelnek az antitest mediált rejectióban játszott szerepük miatt.
26.2.2. Kilökődési reakció

Rejectiónak a transzplantált szerv olyan károsodását nevezzük, amit alloreaktív immunfolyamatok okoznak, és
ami a transzplantált szerv működését károsítja. Korábban a kilökődéseket aszerint osztályoztuk, hogy a
transzplantáció után mennyi idővel léptek fel. Ennek megfelelően hyperacut, akcelerált akut, akut, és krónikus
663
rejekciókat különböztettünk meg. Ez a felosztás azonban nem utalt megfelelően sem a kialakulás
mechanizmusára, sem a tennivalókra.
A rejectiókat kialakulásuk szerint két csoportra oszthatjuk. Mindkét csoportba tartozó kilökődés lehet korai is és
késői is.
T-sejt közvetítette rejectio az antitest közvetítette kilökődésnél gyakrabban fordul elő. Az allograftból és a
recipiensből származó dendritikus sejtek a donor HLA-antigénjeit a recipiens másodlagos nyirokszerveiben
bemutatják az ott található T-sejteknek, ami további alloreaktív folyamatokat indít meg. Az antigén prezentáló
sejt (APC) a T-sejt receptorával kapcsolódik. A két sejtnek az alloantigént is magába foglaló kapcsolódását
elsődleges szignálnak nevezzük. Az ezt létrehozó kapcsolódás mellett azonban a két sejt felszínén található
további képletek is kapcsolódnak. A T-sejt CD28 az APC CD8 ill. CD86 jelű receptorainak kapcsolódása az
úgynevezett második szignált hozza létre. Ez utóbbi receptorok kapcsolódása a két sejt között megerősíti az
antigénprezentáló sejt MHC-antigénje és a T-sejt receptor közötti kapcsolódást és mindez a T-sejt
aktiválódásához vezet. Ha azonban a másodlagos szignál, a ko-stimuláció valamilyen ok miatt elmarad, akkor a
T-sejt nem aktiválódik, hanem apoptosis, azaz sejtelhalás áldozata lesz.
A T-sejt aktiválódása során többek között interleukin-2 (IL-2) termelődik és a sejt felszínén további receptorok
válnak aktívvá. Az aktiváció következtében IL-2 receptor is expresszálódik. Az IL-2 és IL-2R kapcsolódása az
ún. harmadik szignált hozza létre, mely a citoplazmában található mTOR nevű enzim közreműködésével a sejt
proliferatióját indítja meg. A proliferáló effektor T-sejtek a vérárammal a transzplantált szervbe jutnak és ott a
graftot károsító folyamatok sorát indítják meg és irányítják. A transplantatumban az effektor T-sejtek által
kibocsátott cytokinek hatására gyulladásos folyamat indul meg. A graft endothel, interstitialis és tubulus
sejtjeinek viselkedése is megváltozik, ami elősegíti a transplantatum gyulladásos sejtekkel történő infiltratióját.
Az endothel és tubulus sejtek a felszínükön található és aktiválódott integrinekkel szorosan kapcsolódnak a
recipiensből származó gyulladásos sejtekkel. Mikroszkóppal vizsgálva a T-sejt által közvetített rejectiók képére
a tubulusok és a kis artériák kissejtes beszűrődése (tubulitis, arteriitis) jellemző. Az infiltráló sejtek között nagy
számban találhatóak citotoxikus T-sejtek, amelyek citotoxikus enzimjeikkel (perforin, granzim) a graft
sejtjeinek pusztulását okozzák.
Antitest közvetítette rejectio. Korábban „humoralis”, „vascularis” kilökődésnek is hívták. Az antitestek a

donor MHC-molekulái ellen termelődnek és alapvetően a graft ereinek endotheliumát támadják komplement
segítségével. A donor antigén által aktivált B-sejtek plazmasejtek kialakulását segítik elő. Utóbbiak a
csontvelőbe vándorolnak és ott hosszú időn át termelik a transplantatum ellen fellépő antitesteket. B-sejtek és
plazmasejtek az átültetett szervben is megtelepedhetnek, és a káros antitesteket helyben termelhetik. B-sejtes
graftinfiltratio a T-sejtes rejectióban is megfigyelhető, de azt az általános gyulladásos sejtes infiltratio részének
kell tekintenünk és nem antitest által közvetített kilökődésnek. A graft endothel sejtjeihez kapcsolódó antitestek
aktiválják a komplementet. A komplementaktiváció gyulladásos sejteket is a helyszínre vonz, ami végül súlyos
szövetkárosodáshoz vezet. Antitest által közvetített kilökődésről akkor beszélhetünk, ha a keringésből sikerül
kimutatnunk a donorra jellemző antitesteket a transplantatum működésének romlásával egyidőben. Az átültetett
vesében például a peritubularis kapillárisokban kimutatott 4d komplement alkotórész (C4d) az antitest
közvetítette kilökődés bizonyítéka.
Ha a recipiensben valamilyen korábbi immunológiai esemény (előző transzplantáció, transzfúzió, terhesség)

eredményeként keringő antitestek vannak, akkor a transzplantáció után percekkel, órákkal súlyos antitest által
közvetített rejectio jelentkezhet, ami gyorsan az átültetett szerv ereinek thrombosiához és pusztulásához
vezethet. A korábban hyperacut rejectiónak nevezett jelenség elkerülhető a donor sejtjeinek és a recipiens
savójának vizsgálatával, az úgynevezett keresztpróbával. Újabban tudományos erőfeszítések történnek arra,
hogy transzplantáció akkor is elvégezhető legyen, ha a recipiensben a donor sejtjei elleni preformált antitestek
találhatóak, ideértve a donor és recipiens közötti fő vércsoport inkompatibilitás esetén történő transzplantációkat
is.
Antitest által közvetített kilökődés lassan is előfordulhat, amikor a transzplantált szerv funkcióromlását
hónapokkal, évekkel megelőzheti a donorspecifikus antitestek graftot romboló hatása. Ilyenkor az antitestek a
keringésből, vagy a transzplantált szervből kimutathatóak. Vesetranszplantáció esetén például a peritubularis
kapillárisokban a bazális membrán rétegeződése, C4d-lerakódás és a glomerularis bazális membrán
megkettőződése figyelhető meg. A régebben krónikus rejectiónak nevezett folyamat elleni terápiás beavatkozást
teheti lehetővé a recipiensek úgynevezett poszttranszplantációs monitorozása, amikor donorspecifikus antitestek
megjelenését keressük még a transzplantált szerv funkciójának romlása előtt.
664
A transzplantált szerv elhúzódó funkcióromlásában nem csupán az antitest közvetítette lassú kilökődés játszhat
szerepet, hanem a különböző transzplantált szervekre jellemző infekció, valamint T-sejtes rejectio is. A
transzplantált szerv főként immunológiai hatásra bekövetkező krónikus károsodása — úgynevezett krónikus
rejectiója — szervenként különböző formában figyelhető meg. Májtranszplantációt követően eltűnő epeút
szindrómának nevezik, tüdőtranszplantációt követően krónikus obliteratív bronchiolitis képe alakul ki,
veseátültetés után pedig szövettanilag tubularis atrophia és interstitialis fibrosis jellemző.
26.3. Immunsuppressio
A XX. század ötvenes éveiben a vesetranszplantációt végző szakembereknek szembesülniük kellett azzal a
ténnyel, hogy a transzplantált vesék kilökődtek, ha nem egypetéjű ikrek között történt a transzplantáció.
Akkoriban a malignus hematológiai betegségek kezelésére alkalmaztak immunsuppressiós kezelést. Az ezidőtájt
alkalmazott 6-merkaptopurin ugyanúgy alkalmatlan volt a vesetranszplantáltak immunsuppressiós kezelésére,
mint az egész testre adott röntgenbesugárzás. Az első, transzplantált betegekben jó eredménnyel alkalmazott
szer a 6-merkaptopurin praecursora, az azatioprin volt, mely azonban monoterápiaként nem hozta meg a kívánt
eredményt. 1963-tól az azatioprint glükokortikoiddal kombinálva adták: a párosítás volt húsz évig az egyetlen,
valóban hatásos immunsuppressív kezelés, ami mellett 50%-os egy éves grafttúlélést is el lehetett érni.
A ma használatos szerek kutatása a múlt század hetvenes éveiben kezdődött. Akkoriban az ideális
immunsuppressív készítményektől azt várták, hogy a kilökődést a lehető legnagyobb mértékben akadályozza
meg, a szervezet védekezőképességét lehetőleg szelektíven gátolja, ne akadályozza meg a mikroorganizmusok,
malignus sejtek elleni védelmet, minél kevesebb mellékhatása legyen. Ezek a követelmények természetesen ma
is helytállóak. Az ideális transzplantációs immunsuppressiós gyógyszert, amit monoterápiában lehetne
alkalmazni, még nem sikerült megtalálni.
A ma rendelkezésre álló készítményeket hatásmechanizmusuk szerint több csoportra osztjuk:
biológiai ágensek
calcineurin inhibitorok
glükokortikoidok
mTOR inhibitorok vagy proliferatiós szignálgátlók
nuleotidszintézist gátlók.
Biológiai ágensek. A humán T-sejtek ellen lóban, nyúlban termelt immunglobulin-készítményeket már a múlt
század hatvanas éveiben használták transzplantált betegek immunsuppressiós kezelésére. Az idegen fehérje
ellen azonban hamar antitestek termelődtek, ami a készítmény hatástalanságához és súlyos anaphylaxiás
reakcióhoz vezethetett. A T-sejt ellenes poliklonális antitesteket tehát csak rövid ideig lehetett alkalmazni, ezért
vagy súlyos akut kilökődés kezelésére, vagy a perioperatív időszakban alkalmazták, amikor a legerősebb
immunsuppressív hatásra van szükség.
A perioperatív időszakban adott antitestkészítményt indukciós kezelésnek nevezzük. A transzplantációt követően

folyamatosan alkalmazott immunsuppressív kezelést pedig fenntartó kezelésnek. Az indukciós kezelésnek nem
csupán erős immunsuppressiós, hanem immunmodulációs hatása is van, ami elősegítheti a transzplantált
szervvel szembeni tolerancia kialakulását. Toleranciáról akkor beszélünk, ha a recipiens immunrendszere
fenntartó immunsuppressív kezelés nélkül sem támadja meg a beültetett szervet, vagyis a recipiens T-sejtjei az
allografttal történő találkozás után sem aktiválódnak. Bizonyos mértékig a toleranciához hasonló az
idegenszövet (graft-host) adaptáció jelensége, amikor az alkalmazott fenntartó immunsuppressiós kezelés
mellett „béke” van a recipiens és a transzplantált szerv között. A graft-host adaptáció jelentette béke azonban
megszűnik a fenntartó immunsuppressív kezelés elhagyásával és akut rejectio alakul ki.
A biotechnológiai ipar fejlődése nemcsak a korábbiaknál jobban tisztított poliklonális antitestkészítményeket

tette elérhetővé, hanem a különböző sejtfelszíni antigének ellen termelt monoklonális antitestkészítményeket is.
• ATG (anti-thymocyta globulin). A T-sejt ellenes immunglobulin-készítmény hatásának pontos mechanizmusa

nem ismert, több elképzelés jön szóba: a T-sejt apoptosisának indukciója, anergia indukciója, az
immunreakciókban jelentős szerepet játszó felszíni receptorok megváltoztatása, a keringő T sejtek depléciója.
665
Indukciós kezelésre és akut kilökődés kezelésére egyaránt használatos, csak intravénásan adható szer. Indukciós
szerként való alkalmazása jelentősen csökkenti az akut rejectio valószínűségét, ugyanakkor több malignus
betegség és több vírusinfekció kialakulásával hozható összefüggésbe.
ATG adása idején gyakran fordul elő láz és hidegrázás, ami csökkenthető a készítménnyel együtt adott
lázcsillapítóval valamint szteroid- és antihisztamin-készítménnyel.
• Muromonab CD3 (OKT3): a transzplantációban először alkalmazott monoklonális antitest (1987-ben

törzskönyvezték). Hatására az aktivált T-sejtek depletálódnak a keringésből, a még nem aktiválódott T-sejtek
pedig immuninkompetenssé, aktiválódásra alkalmatlanná válnak. Mellékhatásai miatt ma már egyre ritkábban
alkalmazzák
• IL-2 receptor antagonisták . Az akut rejectióban kiemelkedő szerepet játszó cytokin az IL-2 receptorának
egyik alkotója a CD25 ellen kialakított két monoklonális antitestkészítmény valamelyike indukciós
kezelésként alkalmazható.
Daclizumab. Egérben termelt IgG-molekula aktív részét tartalmazó humán IgG-molekula. A humanizált
monoklonális antitest ciklosporin-A alapú hármas immunsuppressiós fenntartó kezelés kiegészítésére szolgál
indukciós kezelésként. Intravénásan adható. Az akut rejectiók számát hatékonyan csökkenti és nincs jelentős
mellékhatása.
Basiliximab. Kiméra monoklonális antitest, ami a humanizált antitesthez hasonlóan egér IgG-molekula aktív
részét tartalmazó humán IgG-molekula. Alkalmazása, hatékonysága a daclizumabéval megegyezik.
• Rituximab. A B-sejteken található CD20 ellen kialakított kiméra monoklonális antitest. Elsősorban B-sejtes
lymphomák, többek között poszttransplantációs lymphoproliferatív rendellenességek (PTLD) kezelésére
alkalmazzák. Kiválóan alkalmas azonban antitest közvetítette kilökődés megelőzésére és kezelésére is. Fontos
szerepe van fő vércsoport-inkompatibilis transzplantáció immunsuppressiós kezelésében. Nem alkalmas
azonban az antitesteket termelő plazmasejtek ellen. A myeloma multiplex kezelésében jó eredményeket
mutató bortezomib — ami nem biológiai ágens — ígéretesnek tűnik az antitest által közvetített rejectio
kezelésében is.
• Alemtuzumab. CD52 ellenes humanizált monoklonális antitest készítmény, ami T- és B-sejtek valamint
monocyták deplécióját okozza. Krónikus lymphoid leukaemia kezelésére törzskönyvezték, de alkalmas
indukciós és fenntartó transzplantációs immunsuppressiós használatra is. Alkalmazása mellett ún. majdnem
tolerancia (prope tolerance) alakul ki, ami csak nagyon kis adag fenntartó calcineurin inhibitor adását teszi
szükségessé.
Calcineurin inhibitorok (ciklosporin-A, tacrolimus). Az 1970-es évek közepén 12 aminosavból álló gyűrű
formájú peptidet vizsgáltak, amit egy fonálgomba termelt; a szer a ciklosporin nevet kapta. Antibiotikumnak
szánták, de annak nem vált be, viszont kiváló immunsuppressív szernek bizonyult. Az addig 50% körüli egyéves
transzplantált vesetúlélést 30%-al növelte és ez újabb lendületet adott az egyéb szervátültetéseknek is. A
bevezetését követően mintegy 15 évig alapvető immunsuppressív szernek számított.
A ciklosporin-A a citoplazmában található enzim, a calcineurin gátlása révén az IL-2 gén transzkripcióját
akadályozza, az IL-2 pedig nélkülözhetetlen a T-sejtek aktiválódásához és proliferatiójához. Hasonló hatású a
15 évvel később elterjedt tacrolimus, melynek kémiai szerkezete teljesen különbözik a ciklosporinétól.
A calcineurin inhibitorok (CNI) amellett, hogy a transzplantált vesék túlélését jelentősen növelték az akut
rejectiók előfordulásának csökkentésével, súlyosan nephrotoxicus szerek, mely a transzplantált vese (és más
szervátültetésében részesült betegek normálisan működő saját veséje) működésének végleges elvesztését is
okozhatja. Krónikus alkalmazásuk a transzplantált vese fibrosisát okozhatja, ami a graft hosszútávú túlélését
korlátozza. Eltérő mértékben, de mindkét szer diabetogen hatású is. Dyslipidaemiát okozó hatásuk miatt
közvetve káros cardiovascularis reakciót váltanak ki.
A CNI-k terápiás tartománya viszonylag szűk, ugyanakkor mindkét szer felszívódását és metabolizmusát több
tényező jelentősen befolyásolhatja. Elengedhetetlenül szükséges tehát mindkét szer vérszintjének rendszeres
ellenőrzése és, ha szükséges a gyógyszer adagjának változtatása.
A calcineurin inhibitorokat mellékhatásaik csökkentése és a jobb immunsuppressiós hatás elérése érdekében

más immunsuppressív szerekkel kombinálva adjuk, rendszerint hármas terápia részeként.
666
Glükokortikoidok. A legrégebben használt szer. A transzplantációban prednisolon és methylprednisolon

készítményeket alkalmazunk. Hatásukat sokféleképpen fejtik ki: akadályozzák az antigénprezentációt, a
cytokinprodukciót és a nyiroksejtek proliferatióját.
A kortikoszteroidok mellékhatásai jól ismertek. Transzplantált betegekben a legjelentősebb a cataracta

kialakulása, ami a betegek 20%-át érinti. Az átültetést követően kialakulhat csontbetegség, ami többé-kevésbé
minden beteget érint. A súlyos mellékhatások a glükokortikoid készítmények adásának minimalizálását, vagy
teljes elkerülését tennék szükségessé, de ma még univerzális szteroidmentes immunsuppressív eljárás nem
létezik.
mTOR inhibitorok (sirolimus, everolimus). A ciklosporin-A és tacrolimus megtalálása (mindkettőt egy addig
ilyen szempontból nem vizsgált gomba termeli), a kutatókat további ritka gombák, növények által termelt
vegyületek keresésére sarkallta. A Húsvét Szigetek fő szigetén (Rapa-Nuin) talált új szer a rapamycin addig
ismeretlen módon fejti ki hatását. A „mammalian target of rapamycin” (mTOR) nevű citoplazma enzim
gátlásával a harmadik szignál átvitelét akadályozza meg így végső soron a T-sejt proliferatióját gátolja. A
később sirolimusnak elnevezett rapamycin mellett az everolimus alkotja az mTOR-inhibitorok csoportját. Az
mTOR inhibitorok ígéretesek a CNI-mentes immunsuppressív kombinációk részeként. Az ide tartozó szerek
nem csupán a T-sejtek, hanem tumorsejtek proliferatióját is akadályozzák. Így azután másik, nagyon fontos
tulajdonságuk a tumorellenes hatás. Önálló tumorellenes szerként történő alkalmazhatóságuk még nem
tisztázott, de transzplantált betegekben jelentkező malignus betegségek esetén az ajánlott immunsuppressív szer.
Az mTOR inhibitorok egyidejű tumorellenes és immunsuppressiós hatása jelentősen megváltoztatta a
rosszindulatú májdaganatok miatt végzett májtranszplantációk indikációját és eredményeit.
Az mTOR inhibitorok legjelentősebb mellékhatása a dyslipidaemia, ami az esetek többségében

koleszterincsökkentő, trigliceridcsökkentő szerek adását teszi szükségessé. A közvetlen perioperatív időszakban
való alkalmazását korlátozza a sebgyógyulást zavaró hatása.
Nucleotidszintézist gátlók.
• Azatioprin. A kortikoszteroidok mellett a transzplantációban legrégebben használt szer. A purinszintézis

zavarása révén az RNS- és DNS-szintézist akadályozza és a T-sejt proliferatióját gátolja.
Jelentős mellékhatása a myelosuppressio. Csak más immunsuppressív szerekkel együtt adva hatásos. Az utóbbi
két évtized során alkalmazását az MMF elterjedése visszaszorította.
• Mycophenolate mofetil, mycophenolsav (MMF). Az MMF az inozin monofoszfát dehidrogenáz enzim gátlása
révén fejti ki hatását. A purinszintézis megváltoztatásával a B- és T-sejtek proliferatióját akadályozza.
Bevezetése jelentősen csökkentette az akut rejectiók előfordulását és növelte a transzplantált szervek túlélését.
A hasnyálmirigy-átültetések számának jelentős növekedése egybeesett az MMF bevezetésével.
Legjelentősebb mellékhatásai a hasmenés, hányás és az anaemia. A hatékony immunszuppresszív kombinációk

nélkülözhetetlen része.
• Leflunomide. De novo pirimidinszintézist gátló szer, amit rheumatoid arthritis kezelésére használnak. A
transzplantációs immunsuppressióban nem terjedt el. A többi antimetabolithoz képest annyi előnye van, hogy
akadályozza a CMV- és poliomavírus replikációját, krónikus kilökődésben stabilizálhatja a romló
vesefunkciót. Mindez jövőbeni elterjedtebb használatát valószínűsíti.
26.4. A transzplantáció klinikuma

26.4.1. Donorok
Egy szerv allotranszplantációja ugyanazon faj másik egyedéből történhet. A donor lehet elhunyt vagy élő
személy. Az elhunyt donorok túlnyomó része dobogó szívű agyhalott. Álló szívű cadaverből ritkán történik
donatio. A transzplantálható szervek száma a világon mindenütt sokkal kevesebb az átültetésre váró betegek
számánál. Jelentős igény van tehát arra, hogy az adományozók minél nagyobb hányadából lehessen
szervátültetést végezni.
26.4.1.1. Cadaver donorok
667
Az agyhalál fogalma. Az emberek évszázadokon át a szív megállását tekintették a halál visszavonhatatlan

beálltának. Mára világossá vált, hogy az agy elhalása az a határ, ahonnan nincs visszatérés az életbe. Az agy
elhalása bekövetkezhet a szív megállását követően, mintegy tíz percen belül, de az agy primer károsodás
következtében is elhalhat. Az elsődleges agykárosodás lehet trauma, cerebrovascularis történés
(subarachnoidalis vérzés, roncsoló intracranialis vérzés, vertebro basilaris keringési elégtelensége), központi
idegrendszeri daganat, liquorkeringési zavar és fertőző központi idegrendszeri betegség (encephalitis,
meningitis, agytályog) következménye. Az agy elhalása után a szív működése egy darabig még fenntartható, ha
megfelelő orvosi tevékenységgel optimális feltételeket teremtünk a keringés fennmaradása érdekében. Ez az
orvosi ténykedés azonban nem az elhunyt személy egészségének helyreállítását célozza, és ezért nem lehet
gyógykezelésnek nevezni. Azt az orvosi tevékenységet, ami egy elhalálozottban csupán a keringés fenntartását
és transzplantációra alkalmas szervei jó állapotának megóvását célozza, donorkondicionálásnak nevezzük. Azt
az elhunytat, amelyben az agy elhalása megelőzi a szív megállását agyhalottnak nevezzük.
Az agyhalál megállapítása. Az agyhalál kimondásának feltételeit világszerte, így hazánkban is pontos

jogszabályokban határozzák meg. Az első összefoglaló feltételrendszert a Harvard Egyetem ad hoc bizottsága
tette közzé 1968-ban. Az agyhalál a spontán légzés hiánya, valmint mély coma fennállása esetén, az agytörzsi
reflexek teljes kiválthatatlansága mellett mondható ki. Az agyhalál a fenti tünetek bizonyos ideig tartó
folyamatos megfigyelése után állapítható meg. Magyarországon 12 órás megfigyelési idő szükséges. Nem
vizsgálható az agyhalál beállta olyan betegeknél, akiknél hypothermia, gyógyszermérgezés, neuromuscularis
blokád hatása, súlyos endokrin működészavar nem zárható ki egyértelműen.
Az adományozás jogi akadálya. Azokban az országokban, ahol transzplantációt végeznek, a jogszabályok

különbözőképpen rendelkeznek az elhunyt szerveinek adományozását (donatio) lehetővé tevő beleegyezésről.
Ennek megfelelően az országok két nagy csoportba oszthatók. Az egyik csoportban (1) a szervdonatiót az
egyénnek még életében engedélyeznie kell (donorkártya, bejegyzés a gépjárművezetői engedélyben). Az elhunyt
hozzátartozói ugyancsak engedélyezhetik a szervadományt (adott beleegyezés elve, „opting in”). Más országok
törvényei abból az elvből indulnak ki, hogy (2) az elhunyt teste nem lehet senki tulajdona és azzal a
hozzátartozók nem rendelkezhetnek. Az egyén életében megtilthatja, hogy halála esetén bármelyik szervét
eltávolítsák, de ha ilyen tiltás nem történt, akkor a donatióba történő beleegyezés adottnak feltételezhető
(feltételezett beleegyezés elve, „opting out”).
Hazánkban a feltételezett beleegyezés elve érvényesül. Életében bárki nyilatkozhat háziorvosának a tiltásról, aki
a tiltást köteles három napon belül eljuttatni az Országos Transzplantációs Nyilvántartáshoz (OTNY). A
vonatkozó jogszabály szerint Magyarországon nem történhet cadaver szervadományozás anélkül, hogy az
OTNY írásos nyilatkozatot adott volna a tiltakozás hiányáról. Az elhunyt által életében tett tiltakozás hiányában
a hozzátartozók engedélyét nem kell kikérni, csak tájékoztatást kell adni a szervkivételről. Nem történhet
szervdonatio hazánkban idegen állampolgárságú elhunytból, elítéltből, kiskorúból vagy gondnokság alá
helyezett személyből a szülő vagy gondnok engedélye nélkül, bűncselekmény áldozatából a nyomozó hatóság
engedélye nélkül.
A donorkondicionálás célja az adományozó szerveinek lehetőség szerinti legjobb állapotban tartása az

eltávolításig. A kondicionálás az agyhalál kimondása után veheti kezdetét. Amíg a beteg agyhalálát ki nem
mondják, minden orvosi erőfeszítés a beteg életének megmentésére irányul.
Az agyhalál beálltával jelentős metabolikus változások és keringési instabilitás jár együtt. A potenciális donorok
instabil keringésére való tekintettel nagyon fontos a keringés monitorozása. A pulmonalis kapilláris éknyomás
mérése, pulmonalis artériás kanül behelyezése fontos volna minden nagy adag pozitív inotrop szer adására
szoruló donornál A megfelelő műszeres megfigyelés birtokában a lehetséges adományozó hypovolaemiáját
kolloid oldatok adásával kell rendezni.
Törekedni kell, hogy a donorok artériás középnyomása 60 Hgmm felett, a CVP és a PCWP 12 vízcm alatt, a
szívindex pedig 2,5 l/perc/m2 felett legyen. Igyekezzünk a szérumnátrium 150 mmol/l alatti, a szérumkálium 4
mmol/l feletti értéken tartására. Ha a prothrombinidő a normál érték másfélszeresénél hosszabb, friss fagyasztott
plazma adandó. Ha a hemoglobinértéke 100 mg/l alatti, akkor vvt-massza adása indokolt. A hiányzó hormonok
pótlására folyamatosan 3 μg/óra trijód-tironint, 24 óránként 15 mg/kg methylprednisolont, a vércukor szinttől
függően minimum 1 NE/ óra inzulint és 0,5-4 NE/óra arginin vasopressint adunk.
Az adományozás orvosi ellenjavallatai. A donatio során a recipiens érdekében járunk el. Tilos az a
szervátültetés, amivel a recipiensbe a beteg súlyos egészségkárosodásához vezető kórokozót vihetünk be. Nem
történhet szervadományozás abból, aki vírus-, mycobacterium-, disseminált gombainfekcióban szenved. Akkor
668
sem transzplantálhatunk, ha a donor HIV-vírus hordozója, vagy HIV-rizikócsoportba tartozik. Prionok által
okozott betegségek ugyancsak kizárják a donatiót csakúgy, mint malignus betegségben szenvedők.
Kiterjesztett indikációjú (extended criteria) donorok. Ha a szervátültetésre várakozóknak korlátlan számban

lehetne szervet biztosítani, akkor törekedni lehetne arra, hogy csakis kifogástalan állapotú szervekkel történjen
átültetés. A transzplantációra várakozók száma azonban többszöröse a transzplantálható szervek számánál. Egy
transzplantálható szerv hiánya esetenként a várakozó halálával jár. Emiatt az átültetést végző orvoscsoport
esetenként dönt arról, hogy a szervátültetésre várakozó beteg érdekében milyen engedményt lehet tenni a
beültethető szerv minőségével kapcsolatban. Májtranszplantáció például történhet olyan adományozóból, akinek
nem súlyos zsírmája van, vagy akár HCV-vírushordozóból. Terminális szívelégtelenségben szenvedő betegnél
érdemes az életmentés érdekében minőségi kompromisszumot tenni.
Álló szívű (non-heart-beating) donorok. A fokozott igény kielégítését célozza a nem dobogó szívű
donorokból történő szervnyerés. A transzplantációra szánt szervek különbözőképpen viselik el az ischaemiát.
Az irreversibilis károsodás nélkül elviselhető ischaemia alacsonyabb hőmérsékleten meghosszabbodik: minden
5°C hőmérsékletcsökkenés megduplázza az elviselhető idő hosszát. Ha tudjuk a keringésösszeomlás időpontját
és 10-15 perc ún. meleg ischaemia után le tudjuk hűteni a potenciális adományozó szerveit, akkor a vesék és
bizonyos esetekben a máj és hasnyálmirigy transzplantálható az álló szívű donorból. Csak ún. kontrollált álló
szívű donorból történhet transzplantáció, vagyis olyanból, akinél a keringés összeomlása szakképzett
egészségügyi személyzet jelenlétében következett be és ideje pontosan regisztrált. Az ilyen donorból történő
szervkivétel esetén a szervek hűtése a keringésösszeomlás helyszínén, a donor műtőbe szállítása előtt
megkezdődik.
Az adományozó szerveinek hűtése legegyszerűbben kétballonos, háromlumenű katéternek az aortába

vezetésével oldható meg. A katétert percutan punctióval az a. femoralison át vezetjük fel az aortába. A katéter
hegyénél és attól kb. 25 cm-rel proximalisan egy-egy felfújható ballon van. A két ballon felfújásával az aortának
a két ballon közötti szakaszát, ahonnan a hasi szerveket ellátó artériák erednek, lezárjuk. Ezután a két ballon
által kirekesztett aortaszakaszba a harmadik lumenen át hideg tartósító oldatot vezetünk és a folyamatos hűtés
mellett az elhunytat a műtőbe visszük, ahol a lehűtött szerveket eltávolítjuk.
A szervadományozás szervezése. A szervtranszplantációt végző országok túlnyomó többségében a

cadaverdonatiót a transzplantációs központoktól független szervezetek szervezik (organ procurement
organization — OPO). A magyar Szervkoordinációs Iroda az Országos Vérellátó Szolgálat keretein belül
működik. A szervdonatiós intézmények feladata a donorkórházakkal való kapcsolattartás, potenciális donor
agyhalála esetén pedig az adományozással kapcsolatos szervezési munka elvégzése. Ők hangolják össze a
különféle szerveket eltávolító munkacsoportok munkáját a donatiós műtét előtt. A szervadományozó
szervezetek feladata a donatiót elősegítő propagandamunka is és a transzplantációval kapcsolatos adatok
gyűjtése, közlése
26.4.1.2. Élő donorok
A szervadományozás ezen formájának aránya világszerte növekszik, ezt a folyamatot több dolog indokolja. A
legmeggyőzőbb érv az, hogy az élő donorból történő transzplantációk (1) eredménye sokkal jobb, mint a cadaver
szervek átültetésének eredményei. Így pl. vese esetében a tízéves szervtúlélés 70%, ha a vese élő donorból
származik és 40% a cadaver vese átültetését követően. Élő donoros vesetranszplantációban részesült betegek
tízéves túlélése 85%, a cadaver vese átültetése után a túlélés mindössze 55%. A másik indok az élő dononatio
mellett (2) a cadaver donorok korlátozott száma.
Az élőből történt szervátültetés szignifikánsan jobb eredményei a transzplantáció időpontjának

tervezhetőségével, a transzplantáció előtt időben megkezdett immunsuppressio lehetőségével, az agyhalál
beállása során elszenvedett szervkárosodás hiányával magyarázhatók. Az élő donatio ellen szól ugyanakkor az
az etikai megfontolás, hogy az adományozót a műtét minden kockázatának kitesszük úgy, hogy a donor számára
mindez semmiféle egészségi előnyt nem hoz. Erkölcsi előnyt azonban igen.
Transzplantálható szervek. Legtöbbször veseátültetés történik élő donorból: az Amerikai Egyesült

Államokban pl. a vesetranszplantációk kb. 40%-a származik élőkből. Viszonylag sok májátültetésre is ilyen
módon kerül sor; a donor májának egy részét távolítják el és ültetik a recipiensbe. Néhány centrum kis számban
végez tüdőszegmentum- és hasnyálmirigy-szegmentum transzplantációkat élő donorból.
Jogi szabályozás. A vesetranszplantáció iránti nagy igény és az átültethető vesék kis száma vezetett az illegális
szervkereskedelem kialakulásához. Az érintett országok jogi úton igyekeznek visszaszorítani, ill. szabályozni a
669
szervek eladását, vételét. A szervkereskedelem jelentősebb elharapódzásának valószínűleg oka az illegális

transzplantáló központok rossz minőség ellenőrzése és alacsonyabb színvonalú munkája.
Hazánkban közeli genetikai rokonok (szülő, gyermek, testvér, testvér gyermeke és szülő testvére) között
történhet szervátültetés. Nem rokonok közötti szervátültetést csak a műtétet végző intézmény etikai
bizottságának engedélyével lehetséges végezni. A gyakorlat szerint a bizottságok házastársak, házastárs szülője
és unokatestvérek közötti átültetést engedélyeznek az adott eset alapos vizsgálatát követően. Nem lehet élő
donor 18 évnél fiatalabb kiskorú, vagy gondnokság alá helyezett személy.
Az élő adományozóból történő szervkivétel feltétele hazánkban az is, hogy a donor közjegyző előtt nyilatkozatot
tegyen. Nyilatkozatának tartalmaznia kell, hogy felajánlását anyagi ellenszolgáltatás nélkül, minden kényszertől
mentesen teszi annak tudatában, hogy felajánlását a műtét kezdetéig minden formai követelmény nélkül
visszavonhatja.
Az adományozás orvosi akadályai. Nem történhet donatio élőből akkor sem, ha a cadaver donoroknál említett
ellenjavallatok valamelyike fennáll. Nem csak a recipiens egészségét kell óvnunk, hanem a donorét is, ezért
nem lehet transzplantációs célból szervet eltávolítani olyan személyből, akinél a műtét egészségkárosodást
okozhat, vagy akinél a műtét kockázata nagyobb az elfogadható mértéknél. Nem alkalmas, akinek jelentős
belgyógyászati vagy pszichiátriai megbetegedése van. Kizárja az adományozást: mikroalbuminuria, proteinuria,
magas vérnyomás, kóros kövérség, urológiai fejlődési rendellenesség, fertőző betegség, malignus betegség,
szenvedélybetegség, terhesség, 80 ml/perc/1,73 m2 alatti glomerularis filtratiós ráta (GFR).
Élő donorok kivizsgálása, utánkövetése. A potenciális adományozó előzetes vizsgálatánál fel kell mérni, hogy
megérti-e a részletes felvilágosítást, valamint azt, hogy a donor és recipiens között nem áll-e fenn immunológiai
összeférhetetlenség. Ezt követően következik a donor részletes kivizsgálása.
A donatiót követően a transzplantáló központ az adományozót is rendszeres ellenőrző vizsgálatokra kéri. Ezek
célja a műtét esetleges késői szövődményeinek felderítése és kezelése, valamint a megmaradt vesére káros
hatású tényezők elhárítása, kezelése (pl. diabetes mellitus, magasvérnyomás-betegség kialakulása).
26.4.2. Szerveltávolítás, szervkonzerválás

26.4.2.1. Az eltávolítás technikája
Többszervi kivételi technika. Ideális esetben egy cadaver donorból szív, tüdő, máj, hasnyálmirigy és két vese
kerül eltávolításra. A szervek kivétele az ún. standard multiorgan szervkivételi műtét során történik. Az egyes
szerveket általában más-más munkacsoport távolítja el, ezért fontos a műtét közbeni szoros együttműködés a
munkacsoportok között. A beavatkozás teljes median laparotomiából és median sternotomiából történik. A
sebészek meggyőződnek arról, hogy sem a hasüregben, sem a mellüregben nem észlelhető a donatiót kizáró
elváltozás. Ezt követően a hasi aortába és a mellkasi nagyerekbe nagy lumenű kanülöket vezetnek. A kanülök
behelyezése után mind a hasi, mind a mellkasi szerveket hideg tartósító oldattal perfundálják. A perfusio
egyszerre szolgálja a szervek hűtését és a vér eltávolítását a szervekből. A szervkivételi műtét során előbb a
szív, a tüdők, a hasnyálmirigy, a máj, végül pedig a két vese kerül eltávolításra.
Veseeltávolítás technikája
• Veseeltávolítás cadaverből. A vese a legkevésbé érzékeny a donor halála és a donorkondicionálás során

elszenvedett károsodásokra. A károsodott vese — szemben a többi szervvel — a transzplantációt követően
hamarabb regenerálódik és működése, amíg arra szükség van, dialysissel pótolható. Emiatt előfordul, hogy
egy donorból a vesék transzplantációja még elvégezhető, de más szervek átültetése már nagyon kockázatos
volna a recipiens számára. A veseeltávolítás technikája lényegében nem különbözik a többszervi kivételi
technikától. Ilyenkor csak a hasi aortát kanüláljuk és a hasi szervek lehűtése után csak a veséket távolítjuk el.
• Veseeltávolítás élő donorból.
Nyitott módszer. A transzplantációs célú nephrectomia lumbotomiás behatolásból történik. A vese és ereinek
kipreparálása után előbb az ureter kerül átvágásra, majd annak distalis csonkját lekötik és a vese ereit lefogják,
átvágják, végül eltávolítják a vesét. Az eltávolított szervet azonnal olvadó jég közé helyezik és az artéria
kanülálása után tartósító oldattal perfundálják: az eltávolított vese kész az azonnali beültetésre. A vese ereinek
proximalis csonkjai a donorban lekötésre ill. elvarrásra kerülnek. A sebet drén visszahagyása mellett szoktuk
zárni. A módszer előnye, hogy gyors és alacsonyabb műtéti költségekkel jár. Hátránya, hogy hosszabb kórházi
670
bennfekvést igényel és a donorok gyakrabban panaszkodnak a lumbotomia kisebb szövődményeire (neuralgiás

fájdalom, sérv).
Minimálisan invazív módszer. Az így végzett nephrectomia egyelőre nem terjedt el olyan mértékben, mint a
laparoscopos cholecystectomia, de folyamatos térhódítása megfigyelhető. A nephrectomia történhet tisztán
laparoscopos módszerrel, és történhet kézzel asszisztált módon is. Mindkét eljárás alkalmazható
transperitonealis ill. extraperitonealis dissectióra. A módszer előnye a rövidebb kórházi tartózkodás, a donor
kevesebb posztoperatív panasza, hátránya a nagyobb műtői költség, a hosszabb műtéti idő. A transzplantált
szerv túlélését, a transzplantáció eredményét nem befolyásolja, hogy nyitott vagy minimálisan invazív módon
történt-e donor műtét.
26.4.2.2. Szervtartósítás elvei
Különböző szerveink különböző hosszúságú időt képesek vérkeringés nélkül elviselni. Ezt az időt kétféleképpen
hosszabbíthatjuk meg. Vagy pótoljuk a vérkeringést és a szervekhez oxigént és tápanyagokat szállítunk és a
keletkezett anyagcseretermékeket eltávolítjuk, vagy csökkentjük a metabolizmust, aminek csökkent
oxigénfelhasználás és kevesebb káros anyagcseretermék az eredménye. A két elvet természetesen
kombinálhatjuk is.
Hideg tartósítás. A szerv hűtésével az ischaemiás idő elvileg meghosszabbítható. A hűtés önmagában azonban
nem elegendő. A 4 °C körüli hőmérsékletre történő hűtés a sejtek duzzadásához és maradandó károsodásához
vezet. A sejtduzzadás oka az, hogy alacsony hőmérsékleten a Na/K ionpumpa működése leáll és a sejtből semmi
nem távolítja el a koncentrációgrádiensnek megfelelően beáramló nátriumot. A nátriumot víz is követi a sejtbe,
ami a duzzadást okozza. A hűtésre szükség van, de még valami kell ahhoz, hogy a szerv károsodást elkerüljük.
Szervtartósító oldatok. Ha egy szerven belül az extracellularis térben olyan ionösszetételt hozunk létre, mint
amilyen az intracellularis tér összetétele, akkor megszüntetjük a nátrium és a víz sejtbe áramlását. A
leggyakrabban használt perfusiós oldatokban a nátrium koncentrációja alacsony, a káliumkoncentráció pedig
magas. Az átáramoltatott oldatokkal szemben további követelmények is vannak. Az oldatnak lehetőleg nem
szabad olyan anyagot tartalmaznia, amit az adott szerv alacsony hőmérsékleten is képes metabolizálni. Az
anaerob anyagcsere ugyanis a szerv pH-jának jelentős csökkenéséhez és a szerv károsodásához vezet. A
perfusiós oldatnak a sejtek számára fontos ATP praecursorait (adenin, adenozin, ribóz) kell tartalmaznia. A
reperfusio során felszabaduló oxigén szabadgyököket megkötő molekulák (pl. allopurinol) ugyancsak a jobb
preservatiót teszik lehetővé. A hideg tartósítás során bizonyos, a sejt számára fontos metabolitok koncentrációja
jelentősen csökken, amelyeket a tartósító oldatnak pótolnia kell (glycogen, glutathion). A transzplantációra váró
szerv maradandó károsodás nélkül elviselhető ischaemiás ideje együttesen a szerv hűtésével és a hűtés károsító
hatását megszüntető tartósító oldat használatával hosszabbítható meg
Jelenleg alkalmazott hideg tartósító oldatok között a legjobban bevált a UW-oldat (University of Wisconsin),
ami minden hasi szerv tartósítására alkalmas. Hátránya az igen magas ár. Vese perfusiójára azonban az olcsóbb,
a vese sajátságait jobban figyelembe vevő (a vese sejtjei alacsony hőmérsékleten nem metabolizálják a dextrózt)
oldatok jobban elterjedtek: Euro-Collins, Marshall. A szív átáramoltatására főként az eredetileg cardioplegiás
oldatnak készített hisztidin-triptofán-ketoglutarát-oldat (HTK) jön szóba.
A transzplantációra szánt szerveket a perfusio és eltávolítás után steril műanyag zsákba csomagolva olvadó jég
közé helyezik. A vesék 18-24 órán át, a máj és a hasnyálmirigy 12 órán át biztonsággal tárolhatók ilyen módon.
A mellkasi szervek csak 6 óránál rövidebb hideg tárolást képesek elviselni.
Perfusiós pumpás tárolás. Ha a donorból eltávolított szervet egy olyan készülékhez csatlakoztatják, amelyik
hűtött perfusiós oldat keringetését biztosítja a tárolt szervben, akkor a biztonságos tárolás ideje
meghosszabbítható. Vesék esetében ez az idő 36 órára növelhető. Biztató kísérletek folynak szervek normális
testhőmérsékleten történő perfusiós tárolásával. Ebben az esetben oxigénszállítására alkalmas oldattal
áramoltatják át a szervet és az oldathoz megfelelő tápanyagokat és azok felhasználását elősegítő hormonokat
keverhetnek. A testhőmérsékletű perfusiós tárolás során elvi lehetőség van arra is, hogy a donorkondicionálás
során károsodott szerv a tárolás alatt regenerálódjon.
26.5. Veseátültetés
A veseelégtelenség a XX. század közepéig halálos betegség volt. A vesepótló kezelés három formája, a
haemodialysis, a peritonealis dialysis és a vesetranszplantáció együtt fejlődött. A veseátültetések kezdeti
sikertelenségét mutatja, hogy 1960-as évek elején ezen beavatkozások recipiensei közül nagyon kevesen éltek
671
egy évet. Napjainkban hazánkban kb. 5000 beteg szorul dialysiskezelésre és évente 260-300 beteg részesül
vesetranszplantációban.
26.5.1. Az átültetés indikációja

Vesetranszplantáció krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegnél indokolt, ha a becsült GFR < 25
ml/min/l,73 m2. Ha a krónikus veseelégtelenség oka diabetes mellitus, akkor a veseátültetés már 30 ml/min/l,73
m2 becsült GFR-érték alatt is indokolt. A beavatkozás nem végezhető el az elfogadott kontraindikációk
bármelyikének fennállása esetén.
26.5.2. Az átültetés technikája

Az első dokumentált humán veseátültetést Voronoy végezte 1934-ben Harkovban. Hosszútávon is sikeresnek
mondható vesetranszplantációkat Murray munkacsoportja végzett először Bostonban. Hazánkban az első
veseátültetést Németh András43 végezte 1962-ben Szegeden. Munkássága Európában úttörő volt, de hazánkban
sok akadályba ütközött. Az első vesetranszplantációs program megindítására Perner Ferencnek és az általa
irányított munkacsoportnak nyílott lehetősége 1973-ban Budapesten. Az általuk alkalmazott sebészeti technikát
lényegében a mai napig alkalmazzák világszerte. Eszerint az idegen vesét a csípőárokba ültetjük a
peritoneumzsák mellé. A csípőárok ideális hely a transzplantált vese számára, ugyanis egymás mellett található
egy nagy vérhozamú artéria, egy megfelelő átmérőjű véna és a húgyhólyag. A transzplantáció során a recipiens
saját veséit nem keressük fel, nem távolítjuk el.
A donorból eltávolított vesét előkészítő dissectio során megtisztítjuk a felesleges zsírszövettől, artériáját és
vénáját a megfelelő hosszúságúra szabjuk, és szövettani vizsgálatra mintát veszünk a szervből.
A beültetés ívelt ilioinguinalis metszésből történik. Átvágjuk a hasfal izmait, ill. az izmok aponeurosisát. A
peritoneumot már nem nyitjuk meg, hanem a peritoneumzsákot a hasfal belső felszínéről leválasztjuk.
Kipreparáljuk az a. iliaca externát és a v. iliaca externát. A vese artériáját az a. iliaca externa oldalához, a vese
vénáját pedig a v. iliaca externa oldalához szájaztatjuk. Röviddel azután, hogy a vérkeringés megindul a
beültetett vesében, megindul a vizeletelválasztás is. A hólyag közelében lévő vese ureterét a lehető
legrövidebbre vágjuk, hogy annak megbízható vérellátása legyen. Kétséges, hogy az esetleg túl hosszúra hagyott
ureter vérellátása, ami már csak a transzplantált vese artériájából származik, megfelelő-e. A megrövidített
uretert a hólyagba szájaztatjuk(21—1. ábra). A hólyaganastomosis elkészítésekor többféle antireflux megoldást
alkalmazhatunk, de a betegek felében a gondosan elkészített antireflux megoldás sem véd a vesicoureteralis
reflux ellen.
43
Németh András (1924—1999): Angliában sajátította el a vesetranszplantáció technikáját, s ő végezte az első hazai átültetést 1962-ben a
Petri által vezetett klinikán. Sajnos az akkor még nem létező hatásos immunsuppressiv szerek hiánya miatt a beavatkozás nem lehetett
sikeres
672
21—1. ábra. A vesetranszplantáció technikája (részletes magyarázatot lásd a szövegben)
26.5.3. Utókezelés
A transzplantált vese működése legtöbbször már a műtét közben megindul, és csak az átültetések negyedében
észlelünk késői graftfunkciót. Ilyen esetekben a beteget a vesefunkció normalizálódásáig rendszeres
dialysiskezelésben részesítjük. Késői funkció esetén a veseműködés kettő — hat hét alatt normalizálódik.
Gyógyszerek. Veseátültetést követően a betegek az általános részben említett (1) immunsuppressív kezelést
kapják. Ezen túlmenően különféle egyéb gyógyszereket is kapnak preventív céllal. Más nagy műtéthez
hasonlóan a betegek (2) ulcusmegelőzésként H2-blokkoló szert, vagy protonpumpa blokkolót kapnak. (3)
Thrombosisprophylaxis céljából 30 napig alacsony molekulatömegű heparinkészítményt adunk. Részben az
artériás thrombosis prevencióját, részben pedig a transzplantált szerv élettartamának meghosszabbítását
szolgálja a thrombocytaaggregációt gátló szerek hosszantartó szedése. A transzplantált betegekben 50%-os
mortalitású (4) Pneumocystis carinii-fertőzés megelőzését szolgálja a fél évig adott kis dózisú szulfametoxazol-
trimetroprim kombináció. A veseátültetésben részesített betegek életét, látását potenciálisan veszélyeztető és a
transzplantált vesék túlélését jelentősen rövidíteni képes (5) cytomegalovirus-betegség prevenciójára három
hónapig valgancyclovir kezelést alkalmazunk. A vesepótló kezelésre szoruló betegek közül sokan szenvednek
(6) magasvérnyomás-betegségben is. A szükséges kezelést a transzplantáció után is folytatni kell, bár sok
betegnél a gyógyszerek mennyiségét csökkenteni lehet.
Életmód. A vesetranszplantált betegeket két héttel a műtét után engedjük haza. A transzplantációt követően
jelentős életrendi megszorítás nem szükséges. A betegeket bátorítjuk az egészséges életmódra, sportolásra.
Természetesen kerülni kell a fertőző betegekkel való kontaktust, influenzajárvány idején a tömegközlekedési
eszközök használatát, de a betegek izolációjára normális körülmények között nincs szükség. Ajánlott a betegek
védőoltásban való részesítése, de a transzplantált betegek nem kaphatnak élő, gyengített kórokozót tartalmazó
oltást. Az átültetett vese élettartamát csökkenti és az immunsuppressiós kezelés bizonyos mellékhatásait erősíti a
dohányzás. A dohányzó betegeket határozottan lebeszéljük a dohányzás folytatásáról.
A betegek figyelmét felhívjuk arra, hogy az immunsuppressív gyógyszerek a bőrt érzékennyé teszik a
napsugárzás káros hatásaira. Transzplantált betegeken a rosszindulatú bőrdaganatok háromszor gyakrabban
fordulnak elő, mint a nem transzplantált lakosság tagjaiban. Erős hatású napvédő krémek használata és a direkt
napsütés kerülése mindenképpen ajánlatos.
673
Ellenőrzés. A transzplantáció után a betegeket három hónapig heti két alkalommal ellenőrizzük, később a
vizsgálatokat ritkítjuk. Egy évvel a műtétet követően hathetente hívjuk a betegeket kontrollvizsgálatra. Az
ellenőrzés során laboratóriumi, bakteriológiai vizsgálatot végzünk. Ezekkel az intézkedésekkel azt ellenőrizzük,
hogy nem lépett-e fel akut rejectio, ill. hogy nem jelentkezett-e valamilyen szövődmény.
26.5.4. Szövődmények
A korai posztoperatív szakban a donorkondicionálással, a donatióval, és a transzplantációs műtéttel
összefüggésbe hozható szövődmények fordulnak elő gyakrabban. Az idő múlásával a recipiens
alapbetegségével, általános állapotával és az immunsuppressióval összefüggésbe hozható szövődmények
dominálnak.
Műtét utáni vérzés. A veseátültetés nem mondható bonyolult műtétnek. Ugyanakkor a „technológiai fegyelem”
betartása nagyon fontos. Minden sebészi beavatkozásnak pontosnak, szövetkímélőnek kell lennie, ez azonban
fokozottabban igaz a szervtranszplantációs műtétekre. A veseátültetést gyakran előzi meg haemodialysis, ami
antikoaguláns szer adásával jár, az uraemiás beteg véralvadása pedig az alvadásgátlás nélkül is károsodott.
Mindez aprólékos vérzéscsillapítást tesz szükségessé a beavatkozás során. A vérvesztés általános tünetei mellett
ultrahangvizsgálat bizonyíthatja a vérzés meglétét.
A műtét utáni vérzés az esetleges véralvadási zavar megszüntetését teszi szükségessé. Ha a vérzés nem áll meg,
akkor műtéti vérzéscsillapítás válik szükségessé.
Szervthrombosis. Ritkán előforduló, a transplantatum elhalását okozó szövődmény, mely legtöbbször

sebésztechnikai hiba következménye, ritkábban akut kilökődés miatt kialakult véráramlási és véralvadási zavar
áll a háttérben. A vesefunkció hirtelen romlása hívja fel az orvos figyelmét és duplex ultrahangvizsgálat
bizonyítja a szerv keringésének hiányát. Akár a transzplantált vese artériája, akár vénája záródik el, a vesét el
kell távolítani.
Vizeletcsorgás. A korai posztoperatív szakban a seben, vagy a vese mellé helyezett drénen át történő
vizeletcsorgás vagy sebésztechnikai hiba, vagy a transzplantált ureter elhalása miatt alakul ki. Fontos
megbizonyosodnunk arról, hogy a távozó folyadék valóban vizelet és nem esetenként jelentős mennyiségben
ürülő savó. A két folyadék elektrolittartalmuk megmérésével jól elkülöníthető, de az intravénásan adott
indigókármin festék is segítheti a diagnózist. A húgyúti elégtelenség letokolt folyadékgyülem formájában is
jelentkezhet. Ilyenkor a vizelet mennyiségének csökkenése, romló vesefunkció és láz hívhatja fel a figyelmet a
szövődményre. Ultrahangvizsgálat, izotóp renographia, cystographia alkalmas a bizonyításra.
A vizeletcsorgást reoperatio során viszonylag egyszerűen meg lehet szüntetni. A konzervatív kezeléssel való
kísérletezés fertőzéses szövődményhez vezethet.
Húgyúti elzáródás. A leggyakoribb húgyuti szövődmény a transzplantált vese ureterének elzáródása, amit a
korai posztoperatív időszakban sebésztechnikai hiba okoz. A késői műtét utáni szakasz során kialakuló
ureterszűkületet a húgyvezeték krónikus ischaemiás károsodása idézi elő. A krónikus ischaemia oka lehet az
uretert ellátó erek sérülése is és az intima immunológiai károsodása miatti keringési zavar. A vesefunkció
romlása, valamint láz jelzi és a transzplantált vese ultrahangvizsgálata bizonyítja meglétét. A pontos diagnózis
anterográd pyelographiával állítható fel. Ennek elvégzésével egyidőben lehetőség van percutan nephrostomiás
katéter behelyezésére, ami a transzplantált vesét tehermentesíti.
A sebésztechnikai hiba miatt kialakuló elzáródás reoperációt és a hiba elhárítását igényli. Az ischaemiás
strictura kezelése invazív radiológiai, endourológiai vagy sebészi módszerrel lehetséges, a szűkület hosszától,
nagyságától függően.
Lymphokele. A transzplantációs műtét során a csípőárokban futó nyirokerek sérülhetnek és a beültetett vese
környezetében nyirokgyülem alakulhat ki. A nyirokgyülem körül erős kötőszöveti tok alakul ki és a tokon belüli
nyomás fokozatosan emelkedik. A lymphokele nyomása olyan mértékben emelkedhet, hogy a környezetében
futó erek és ureter kompressziójával ill. vongálásával mind a transplantatum keringését, mind a
vizeletelválasztást károsíthatja. A lymphokele peritoneum felé történő fenestratiója a megoldás, ami történhet
laparoscopos módszerrel és nyitott műtéttel is.
Poszttranszplantációs csontbetegség. Átültetésre váró betegekben gyakran alakul ki osteoporosis az

alapbetegség és más comorbid tényezők miatt. A transzplantációt követően alkalmazott immunsuppressív
kezelés két fő gyógyszercsoportja — a glükokortikoidok és a calcineurin inhibitorok — több módon fokozzák a
674
csontleépülést és akadályozzák a csontépülést. Szervátültetés után a betegek 30-50%-ában alakul ki

osteoporosis. A csontritkulásban szenvedő betegek arányának növekedését segíti elő az a tény is, hogy egyre
több idős beteg kerül átültetésre. A műtétet követő 6 hónap során történik a legnagyobb csonttömegvesztés. A
transzplantáció előtt minden betegnél el kell végezni a csont mineraldenzitási vizsgálatát.
Az osteoporosis prevenciójaként a szervátültetést követő egy év során biszfoszfonát megelőzést kell alkalmazni
és gondoskodni kell a megfelelő D-vitamin és kalcium beviteléről. Tekintettel arra, hogy a fenntartó
immunsuppressív gyógyszerek adagját a transzplantáció után fokozatosan csökkentjük és a csonttömegvesztés a
műtét utáni első évben a legnagyobb, a biszfoszfonát adása egy év után elhagyható, ha a beteg nem szenved
súlyos osteoporosisban. A transzplantált betegek csont mineraldenzitását évente ellenőrizni kell.
Poszttranszplantációs diabetes mellitus (PTDM), újabb nevén újonnan kialakuló diabetes mellitus (new-onset
diabetes mellitus), a cukoranyagcsere inzulinrezisztenciával és csökkent inzulintermeléssel járó zavara. Az
átültetést követően a betegek 2-20%-ában fejlődik ki. Idős, túlsúlyos recipiensekben gyakoribb. Az
immunsuppressióban alkalmazott glükokortikoidok és calcineurin inhibitorok, akut rejectio és CMV-infekció is
szerepet játszanak kialakulásában. PTDM kialakulását követően gyakoribbak a recipiens cardiovascularis
szövődményei.
Hyperlipidaemia. Vesepótló kezelésre szoruló betegeknél a normálisnál magasabb az összkoleszterin-, LDL

koleszterin- és trigliceridszint. Vesetranszplantáltaknál ugyancsak magas lipidszinteket találunk. Az
immunsuppressív szerek közül a glükokortikoidok, a ciklosporin-A és az mTOR inhibitorok kimutatható
szerepet játszanak a hyperlipidaemia kialakulásában. A betegek diétás tanácsadása mellett koleszterincsökkentő
gyógyszerek adása és végső esetben az alkalmazott immunsuppressiós kezelés megváltoztatása jelenti a
kezelést.
Cardiovascularis betegség. Vesetranszplantált betegekben a cardiovascularis szövődmény a vezető halálok. Az

ilyenfajta komplikációk előfordulása háromszor-ötször gyakoribb, mint a lakosság más csoportjaiban.
Ugyanakkor a transzplantációra váró, dialysált betegek körében még gyakoribb ezen szövődmények
előfordulása. A leggyakoribb formák: balkamra hypertrophiája, szívinfarctus, súlyos ritmuszavar,
szívelégtelenség, stroke, perifériás érbetegség. A cardiovascularis szövődmények kialakulásának hagyományos
rizikó tényezői (dohányzás, kor, férfi nem, diabetes mellitus, hypertensio, hyperlipidaemia) mellett a
transzplantációra jellemző kockázati faktorokat is figyelembe kell vennünk. Ezek: a dialysiskezeléssel
előzetesen töltött idő, a transzplantált vese funkciója, tercier hyperparathyreosis, glükokortikoid, calcineurin
inhibitor, mTOR inhibitor.
Infekciók. A vesetranszplantációt követő hónapban leggyakrabban a seb, a húgyutak, a tüdő nosocomialis

infekciói fordulnak elő. Ezek lehetnek bakteriális és gombás eredetűek. A későbbiekben opportunista
fertőzésekre számíthatunk. Az alkalmazott immunsuppressio és a transzplantációt követően kialakuló
immunológiai változások egyaránt elősegítik az opportunista fertőzések előfordulását.
A veseátültetett betegekben leggyakrabban húgyúti infekciókkal találkozunk. A betegek 90%-a legalább egy
alkalommal szenved húgyúti fetrőzéstől. Kialakulásában szerepet játszik a hólyagon végzett műtéti beavatkozás,
az alkalmazott immunsuppressio, a transzplantált ureter esetleges szűkülete, az átültetett vese ureterébe és
pyelonjába történő reflux. Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aureginosa a leggyakrabban
kitenyésztett kórokozók. A húgyúti fertőzések súlyossága a tünetmentes bacteriuriától a transzplantált vese
elvesztéséhez vezető súlyos pyelonephritisig, ill. septicus shockig terjedhet. A vizelet rendszeres bakteriológiai
vizsgálata és megfelelő antibiotikumkezelés szükséges a súlyosabb következmények elkerülésére.
A másik igen fontos infekciót a humán cytomegalovirus (CMV) okozza. A kórokozó a herpesvírusok törzsébe
tartozik. CMV-infekcióról akkor beszélünk, ha a cytomegalovirus jelenléte a szervezetben kimutatható, CMV-
betegségről pedig akkor, ha a CMV kimutathatósága mellett a betegnél láz, izomfájdalom, leukopenia,
thrombocytopenia tünetegyüttese is észlelhető, vagy akkor, ha a CMV-infekció valamilyen szervet érint. A
CMV-betegség ilyenkor pneumonitis, retinitis, hepatitis, pancreatitis stb. képében jelentkezik. Prophylacticus
kezelés nélkül a vesetranszplantált betegek 60%-ában észlelhető a fertőzés a műtét utáni első 100 nap során. A
betegek 25%-ában jelentezik CMV-betegség. A betegség kialakulásának kockázati tényezője az akut kilökődés,
az akut rejectio T-sejt depletáló szerrel történő kezelése, valamint a CMV-infekción átesett donorból CMV-
fertőzésen át nem esett recipiensbe történő szervtranszplantáció (CMV D+/R–). Maga a CMV-infekció az akut
rejectio rizikótényezője.
A CMV-infekció és -betegség kezelésének három formáját különböztetjük meg. (1) Prophylacticus kezelés
során a transzplantációt követő első 100 nap során vagy akut rejectio kezelése mellett adunk valganciclovirt. (2)
675
Preemptív kezelésről akkor beszélünk, ha a vesetranszplantált beteg nem részesül prophylacticus kezelésben, de
rendszeresen történik CMV-vizsgálat, és újonnan kialakuló CMV-fertőzés esetén azonnal kezdődik a
valganciclovir adása. A harmadik kezelési forma (3) a kialakult CMV betegség kezelése.
Malignus betegségek előfordulásának okai többfélék. (1) A transzplantáció fejlődése egyre hosszabb
transplantatum- és betegtúlélést eredményez. (2) Egyre több idős beteg kerül szervátültésre. (3) A hosszú ideig
tartó immunsuppressio és az idősebb kor a transzplantációval összefüggő malignus betegségek számának
növekedésével jár együtt.
Immunsupprimált, transzplantált betegekben bizonyos malignus betegségek gyakrabban alakulnak ki, mint az
egyéb populációban. A humán papillomavírus okozta méhnyakrák előfordulása többszöröse az átlag
populációban észleltekének. Az átültetésben részesült betegeken egyik leggyakrabban látott malignus betegség a
nem festéksejtes bőrrák, melynek előfordulása mintegy háromszorosa az átlagosnak. A basalsejtes, epithelsejtes,
vagy kevert típusok kialakulásának valószínűsége az egész élet során elszenvedett ultraibolya-sugárzás
expozíciós dózisával, valamint az immunsuppressio időtartamával arányos. Ezért is fontos a transzplantáltak
évenkénti bőrgyógyászati vizsgálata. Megoldás a sebészi távolítás.
A transzplantált betegekben minden egyéb malignus tumor agresszívebben viselkedik, mint a többi betegben,
így az ő életkilátásaik rosszabbak.
Transzplantáció szövődményeként nagyon ritkán előfordul, hogy a donor malignus betegségére csak az átültetés
után derül fény (a cadaver donor boncolása általában a transzplantáció után történik). Ilyen esetben a
transzplantált szerv eltávolítása, az immunsuppressio leállítása és a későbbiekben más donorból történő új
transzplantáció a követendő eljárás.
A vesetranszplantált betegeknél észlelt de novo malignus betegségek a következő csoportra oszthatók attól
függően, hogy a betegség kialakulásában vírusinfekció szerepet játszik-e vagy nem.
• A poszttranszplantációs lymphoproliferatív betegség (PTLD) kialakulásában az immunsuppressio és az

Epstein-Barr-vírusfertőzés együtt játszik szerepet: a betegség B-sejtes lymphoma, mely a betegek 1%-ában
fordul elő. A jelentkezés gyakorisága függ az alkalmazott immunsuppressiótól, a transzplantált szervtől és a
transzplantált beteg korától. T-sejt depletáló kezelést követően, gyermekeken valamint tüdő- és vékonybél-
transzplantált betegeken gyakrabban fordul elő. A kórkép egyik első jele a nyirokcsomók megnagyobbodása.
A diagnózis nyirokcsomó-biopsiával és szövettani vizsgálattal állapítható meg. A transzplantált szerv a

legtöbbször érintett, ezért annak szövettani vizsgálatára is szükség van. A PTLD kezelésének első lépése az
immunosuppressio csökkentése. Ha ez az intézkedés nem hozza meg a kívánt eredményt, akkor CD20-ellenes
antitestkezelés (rituximab), ill. kemoterápia ajánlható. A kemoterápiára szoruló esetek mortalitása magas, 50%
körüli. Ha a PTLD a központi idegrendszert érinti, akkor az egyéves beteg túlélés 10% alatti.
• Humán herpesvírus 8 infekció és immunsuppressio következményeként alakulhat ki a transzplantált betegek

Kaposi-sarcomája. A betegség vagy izolált bőrelváltozásként vagy a gastrointestinalis traktus elváltozásával
együtt jelentkezik. Az utóbbi esetén a betegség mortalitása nagyobb, mintegy 40% körüli. Transzplantált
betegekben az immunsuppressio csökkentése és az elváltozás sebészi eltávolítása a választható gyógymód.
• Gyakoribb azonban a veseátültetett betegek vesesejtes carcinomája, a cervix és vulva rákja, valamint a
vastagbélrák.
26.5.5. Eredmények
A transzplantált vese hosszú ideig tartó túlélését befolyásolják a transzplantáció előtt a donorban elszenvedett
károsodások, a donatio és transzplantáció körülményei, valamint a recipiensben elszenvedett károsodások. Ha a
donor idős volt, magas vérnyomásban szenvedett, dohányzott, diabeteses volt, akkor a transzplantált vese
rövidebb élettartamára lehet számítani. Ugyancsak rövidebb a grafttúlélés, ha a vese cadaver donorból
származik, ha a cadaver donor cerebrovascularis történés következtében vált agyhalottá, ha az ischaemiás idő
hosszabb volt. A szervkivételnél alkalmazott tartósító oldat ugyancsak befolyásolja a transplantatum túlélését.
Az átültetés utáni akut kilökődések száma és súlyossága, a recipiens cardiovascularis betegségei, az alkalmazott
immunsuppressív gyógyszerek káros hatása mind negatívan képesek befolyásolni a szerv túlélését.
A transzplantált veséket leggyakrabban krónikus allograft nephropathia (krónikus rejectio), működő vese mellett
bekövetkező recipienshalálozás, alapbetegség vesében történő kiújulása és akut kilökődés miatt veszítjük el. Tíz
évvel a transzplantáció után az átültetett vesék kb. 20%-át krónikus allograft nephropathia, kb. 18-20%-át
676
működő vesével történő halálozás, 10-15%-át az alapbetegség kiújulása és 4-8%-át akut rejectio miatt veszítjük
el.
26.6. Szívtranszplantáció
Az első heterotóp kísérletes szívátültetést Alexis Carrel44 és Charles Guttrie végezte 1905-ben. Az
extracorporalis keringés lehetőségének birtokában az 1950-es évek végén Norman Shumway és Richard Lower
kidolgozta a donorszív-eltávolítás és az ortothop szívátültetés technikáját. Az első sikeres emberi
szívtranszplantáció Christian Barnard45 nevéhez fűződik (1967. december 3.); betege három héttel a műtét után
infekció következtében meghalt. A következő évben világszerte számos szívsebészeti központban indult
szívátültetési program: az USA-ban Shumway (1968. január 6.), Európában Christian Cabrol (1968. április 22.)
voltak az elsők. A korabeli immunsuppressív terápia fejletlensége miatt a kezdeti eredmények kiábrándítóak
voltak. Javulás csak 1980 után, a ciklosporin klinikai alkalmazásának bevezetését követően mutatkozott.
Napjainkban az iparilag fejlett országokban évente 1 millió lakosra számítva 5-7 szívtranszplantációt végeznek.
Magyarországon az első szívet Szabó Zoltán ültette át 1992. január 3-án. Azóta hazánkban 2008. december 31-
ig 146 szívtranszplantáció történt.
Indikáció. A szívátültetés azoknak az irreverzibilis szívelégtelenségben szenvedő betegeknek javasolt, akik

gyógyszeresen vagy más sebészeti módszerrel (coronaria bypass) nem kezelhetők eredményesen és akiknek
várható egy éves túlélése kevesebb, mint 50%, a betegek perctérfogata alacsony (1,8 l/perc/m 2 alatti) maximális
oxigénfogyasztásuk kevesebb, mint 10 ml/kg/perc. A prognózis elbírálására több szakma képviselőiből álló
bizottságok hivatottak, amelyek meghatározott irányelvek szerint döntenek a beteg transzplantációs listára
történő vételéről. A leggyakoribb okok: ismert vagy ismeretlen eredetű dilatatív cardiomyopathia, ischaemiás
szívbetegség, ritmuszavar, veleszületett szívbetegség. Szívátültetés nem javasolt 70 éves kor felett, vérző
gyomorfekély, fertőzés, perifériás érbetegség, malignus betegség, fixált pulmonalis hypertensio esetén.
Pszichiátriai betegség, kábítószerfogyasztás és alkoholizmus szintén kizáró ok.
A donor kérdése. A szívátültetés iránti igény évente 1 millió lakosonként 10-re tehető, de a donorhiány miatt
ezt a számot egyetlen ország sem éri el. Szívátültetéssel az általános kritériumokon kívül azok a lehetőleg 55
évnél fiatalabb agyhalottak alkalmasak, akiknek nincs strukturális szívbetegségük, nem voltak hosszantartóan
reanimálva, nem szenvedtek mellkasi vagy szívsérülést. A recipienst a donor vércsoportja és testméretei alapján
választjuk ki. A vércsoport kompatibilitása mellett kettejük testtömegindexe között 30%-nál nagyobb eltérés
kedvezőtlen.
A donorműtét során a cardioplegiás oldattal megállított szívet a nagyerekkel együtt eltávolítjuk és olvadó jég
között szállítjuk a beültetés helyszínére. Ezzel a módszerrel a szerv 4 órán belül biztonsággal beültethető. A
lymphocyta HLA-tipizálás a sikeres szívátültetésnek nem előfeltétele, azonban utólag, az akut kilökődés
előrejelzésére kötelező elvégezni.
Műtéti technika. Tekintettel arra, hogy az átültethetőség időtartama rövid, a szívátültetés pontos szervezést
igényel. A donorszív eltávolítása után, ha a szerv alkalmasnak bizonyul, értesítik az átültetés helyszínét, ahol a
beteget extracorporalis perfusióra helyezik. A recipiens szívének eltávolítása után leggyakrabban az ún.
bicavalis technikát alkalmazzunk, amelynek során 5 egysoros tovafutó varrattal egyesítjük a bal pitvart (21—2.
ábra), a v. cavákat, az aortát és az a. pulmonalist. A korai posztoperatív időszakban alapvető a beteg
környezetében a sterilitás biztosítása, immunsuppressiójának pontos irányítása.
44
Carrel, Alexis (1873—1944): francia sebész, aki az érvarratok és a transzplantáció területén végzett munkásságáért 1912-ben Nobel-díjat
kapott
45
Barnard, Christian (Fokváros, Dél-Afrikai Köztársaság): szívsebész
677
21—2. ábra. Szívátültetés. (magyarázat a szövegben)
A korai posztoperatív időszak rettegett szövődménye a fertőzés, a hiperakut és akut rejectio. Az esetleges
kilökődési reakciót echocardiographiával jelezhetjük előre, azt endomyocardialis biopsiából vett anyag
szövettani vizsgálatával igazolhatjuk. A késői szövődmények között az átültetett szív érelmeszesedése,
daganatos betegségek jelentkezhetnek, valamint az immunsuppressív gyógyszeres kezelés egyéb mellékhatásai
(osteoporosis, veseelégtelenség, hypertonia).
Eredmények. A szívátültetés korai (30 napos) halálozása világszerte 5-10% között van. A késői túlélés
eredményei is jók, az 1 éves túlélés, mintegy 85%-os. Az 5 ill. 10 éves túlélés meghaladja a 70%-ot, ill. a 40%-
ot.
Szív és tüdő átültetése. Fixáltan emelkedett tüdőverőér-ellenállás és jobb szívfél elégtelenség esetén szív és
tüdő együttes átültetése jön szóba, amelynek perioperatív mortalitása a szívátültetésnél nagyobb. A késői túlélés
5 év után mintegy 40%, 10 év után 30%.
Irodalom
1. Carrel A, Guthrie CC: The transplantation of veins and organs. Ann Med 1905; 10: 1101.
2. Cohn LH, Edmunds LH Jr: Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill Companies, USA, 2003.
3. Deleuze PH et al: Orthotopic cardiac transplantation with direct caval anastomosis: Is it the optimal
procedure? J Thorac Cardiobasc Surg 1995; 109: 731.
4. International data on organ donation and transplantation, waiting list and family refusals. 2007:
http://www.transplantobservatory.org/C5/News%20ONT/Document %20Library/newsletter2008.pdf
5. Lower RR, Shumway NE: Studies on the orthotopic homotransplantation of the canine heart. Surg Forum
1960; 11: 18.
6. Westaby S: Landmarks in cardiac Surgery. ISIS Medical Media Ltd., Oxford, 1997.
26.7. Tüdőtranszplantáció
Az első tüdőátültetést 1963-ban végezték, majd az ezt követő évtizedben 36 újabb transzplantáció történt
világszerte, azonban csak 2 beteg élte meg a műtét utáni 1 hónapot. Az immunsuppressív cyclosporin A
bevezetése a posztoperatív kezelésbe a 80-as években ugrásszerű eredményjavuláshoz vezetett. Máig csaknem
10 000 tüdőátültetést végeztek. Az egy éves túlélés eléri a 70-80%-ot, míg az 5 éves túlélés bilateralis
tüdőtranszplantáció, egy tüdő átültetése, ill. szív-tüdő transzplantáció esetén 50%, 41%, ill. 40%-ra tehető. A
műtét és a posztoperatív immunsuppressív kezelés rendkívül drága, a beteg élethossziglan költséges kontrollt és
terápiát igényel.
Az elmúlt 12 év során (1996—2007) egy államközi szerződés alapján 64 magyar betegnél 68 tüdőátültetést
végzett a Klepetko professzor által vezetett munkacsoport (Vienna Lung Transplant Group) a bécsi sebészeti
klinikán. A munkacsoportnak magyar tagjai is vannak. A betegek közül jelenleg is 48 beteg él [1, 2].
678
A tüdőtranszplantáció indikációja [5, 6, 7]:
COPD (chronic obstructiv pulmonary disease), alfa-1 antitripszin-hiány (terápiás rezisztancia)
idiopathiás tüdőfibrosis
cysticus fibrosis
végstádiumú kétoldali bronchiectasia
primer pulmonaris hypertensio
egyéb ritka indikációk (lymphangiomatosis, előrehaladott sarcoidosis)
egyes szívbetegségek, Eisenmenger-szindróma (szív-tüdő transzplantáció).
A felsorolt betegségek és állapotok végstádiumában, a gyógyszeres kezelés eredménytelensége vagy

kivitelezhetetlensége, 2 évnél rövidebb életkilátás, kielégítő tápláltsági állapot és ambulanter kivitelezhetőnek
tűnő rehabilitációs programba vételre való alkalmasság esetén indikált a műtét.
Kontraindikáció. Abszolút ellenjavallat:
kontrollálhatatlan infekció, ill. akut kórállapot
malignus alapbetegség az amanézisben 5 éven belül
súlyos egyéb társbetegség (hepaticus, renalis CNS stb.)
aktív dohányzás
alkohol- és/vagy drogfüggőség
rehabilitációs programra való egyéni szociális vagy családi alkalmatlanság.
Relatív ellenjavallat:
60 év feletti életkor
súlyos coronariabetegség, bal szívfél elégtelensége
preoperatív respiratorterápia.
Donorszelekciós kritériumok:
nem dohányos vagy enyhe dohányzás az anamnézisben
súlyos előzetes tüdőbetegség hiánya
malignus alapbetegség hiánya
65 év alatti életkor
aktuálisan infekciós tüdőbetegség hiánya
minimális légúti váladék és tiszta mellkasröntgen a transzplantáció előtt
AB0 vércsoport-kompatibilitás a recipienssel.
Műtéti típusok: (1) egyidejű bilateralis tüdőátültetés (sternotomia), (2) egy tüdő átültetése (lateralis
thoracotomia), (3) szív-tüdő átültetés (sternotomia), (4) „split” transzplantáció, amikor a bal donor tüdő 2
lebenyét szétválasztják és egy kisebb recipiens jobb (felső lebenyt) ill. bal mellüregébe (alsó lebenyt) ültetik be
[4, 7, 8].
679
Posztoperatív kezelés és szövődmények. A betegeket steril körülmények között izolálva, intenzív osztályon
kezelik a korai posztoperatív periódusban [3, 9].
Gyakoribb szövődmények: (1) hörgőanastomosis szűkülete, váladékretentio (sorozat-bronchoscopia szükséges),

(2) akut, ill. krónikus kilökődés, (3) infekciós szövődmények (cytomegalovirus, gomba, Pseudomonas), (4)
obliterativ bronchiolitis (a krónikus allograft rejectio jele), (5) renalis funkciózavar (a krónikus
cyclosporinterápia következménye).Perioperatív mortalitas:10-20%.
Irodalom
1. Czebe K, Csiszér E, Antus B et al: Tüdőtranszplantált magyar betegek bronchoscopos vizsgálatainak

elemzése. Med Thor 2005; 58: 165—170.
2. Czebe K, Csiszér E, Lang Gy et al: A tüdőtranszplantáció magyar történetének első 12 éve. Orv Hetil 2008;
149: 1635—1644.
3. Benden C, Aurora P, Burch M et al: Monitoring of Epstein-Barr viral load in pediatric heart and lung
transplant recipients by real-time polymerase chain reaction. J Heart Lung Transplant 2005; 24: 2103—2108.
4. Gabriel MM, Aigner C, Klepetko W: Split lung transplantation with intraoperative extracorporeal membrane
oxygenation (ECMO) support. MMCTS August 9, 2005. doi:10.1510/mmcts.2004.000984
5. Harringer W et al: Lung transplantation — 10-year experience. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 546.
6. Shumway SJ, Shumway NE: Thoracic Transplantation. Oxford Backwell Scientific Publications, 1995
7. Sudarshan C, Dark JH: Lung transplantaion. Surgery 1998; 42: 183.
8. Trulock EP, Edwards LB, Taylor O et al: Registry of the International Society for Heart and Lung
Transplantation: Twenty-second official adult lung and heart-lung transplant report — 2005. J Heart Lung
Transplant 2005; 24: 956—967.
9. Zacharias J, Schupler J: Pulmonary transplantation. In: Tresure T et al: The Evidence for Cardiothoracic
Surgery. Tfm Publishing Ltd. (UK) 2005, p. 155—165
26.8. Májtranszplantáció
Az első sikeres veseátültetés után 9 évvel végezte Starzl Denverben az első humán májátültetést 1963-ban.
Hosszú „klinikai kísérleti” fázis után vált az eljárás rutinbeavatkozássá az 1970-es évek végén. A sikerhez
szükség volt az anesztézia és az intenzív terápia fejlődésére főleg az anhepaticus fázis anyagcsere-, és
véralvadás-változásainak monitorizálása és kezelése tekintetében, a sebészi technika és technológia vívmányaira
(biopumpa, cell-saver), valamint az új és hatásos immunsuppressív szerek bevezetésére (Sandimmun ®,
Prograf®). Az indikációs kör a kezdeti, főként malignus betegségekről áttevődött a nem malignus parenchymás
májbetegségekre. 273 centrumban végzik a világon, (Európában 74, az Egyesült Államokban 107), kb. 15 000-
ret évente, és eddig kb. 145 000 történt a világon. Európában átlagosan 5—12/millió lakos/év a májátültetések
száma, de Spanyolországban ez a szám eléri a 29/millió lakost. Az igény nehezen felmérhető, mert az
átültetéseknek határt szab a donorok száma. Egyes centrumok élő rokon donorok májszegmentjével (vagy jobb
vagy bal teljes lebennyel) végeznek májátültetést. Európában főként gyerekeknél alkalmazzák, de terjed
felnőttek esetében is. Japánban 2300 felett van a felnőtteken végzett élő donoros átültetések száma.
Magyarországon 8000 ember hal meg évenként májelégtelenségben. Biztos, hogy legalább 500-600 alkalmas
lenne májátültetésre. Hazánkban 1983-ban végezte az első májátültetést Szécsény Andor. 1995-ben a SOTE
Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján indult újra a munka és 2008 decemberig (13 év) 375 májátültetést
végeztek (Perner Ferenc és munkacsoportja).
26.8.1. Indikáció, a beteg (betegség) „értékelése”

A májátültetés javallatának felállítása bonyolult folyamat, és általában az átültetőcentrum szabja meg sajátos
feltételeit és azt protokolljában rögzíti. El kell dönteni a transzplantáció szükségességét (a transzplantáció
idejének meghatározását), technikai kivitelezhetőségét és a társuló kísérőbetegségek szerepét, rendezhetőségét.
Mindezek röviden a következő lépésekből állnak: (1) anamnézis, (2) fizikális vizsgálat, (3) laboratóriumi
680
vizsgálatok, (4) radiológiai vizsgálatok, (5) endoscopos vizsgálat, (6) cardiopulmonalis értékelés, (7) szövettani
vizsgálatok.
Az eredmények értékelése multidiszciplináris orvoscsoport feladata, ez dönt az indikációról (transzplantáló

sebész, hepatológus, aneszteziológus, pszichiáter stb.). Az electiv műtét indikációja általában a krónikus
májbetegség végstádiuma (vérzések, encephalopathia, sárgaság, ascites), a sürgős műtété előrehaladott
encephalopathia (coma), megnyúlt prothrombinidő, instabil keringés, romló veseműködés. Az akut műtét
mortalitása 50—60%, de ez az egyetlen esély az élet megmentésére. A tumor (hepatocellularis carcinoma)
ellentmondásos indikáció, elfogadott, ha a tumor kicsi (5 cm-nél kisebb), solitaer, tokos és nem mutat
érinváziót. Egyesek 2-3 kicsiny szatellita tumort még elfogadnak. A kicsi, főleg véletlenül felfedezett, cirrhosis
talaján kialakult hepatocellularis carcinoma transzplantáció esetén jó prognózisú. A 21—1. táblázaton a
májátültetés indikációit kísérő kórképeket csoportosítottuk.
3.130. táblázat - 21–1. táblázat. A májátültetés indikációja
Krónikus májbetegségek
Hepatocellularis betegségek: hepatitis B, hepatitis C,

alkoholos cirrhosis, gyógyszerártalom, autoimmun hepatitis, cryptogen krónikus hepatitis
Cholestaticus betegségek: primer biliaris cirrhosis,

primer sclerotizáló cholangitis, szekunder biliaris chirrhosis
Budd — Chiari -szindróma
vena hepatica thrombosisa, venoocclusiv betegség
Fulminans és subfulminans májelégtelenség
vírushepatistis (A, B, C, delta, E vagy cryptogen)
gyógyszer vagy méreg okozta elégtelenség
fulminans Wilson-kór
Veleszületett metabolikus zavarok
Májbetegséggel: Wilson-kór, alpha-1-antitripsinhiány,

thyrosinaemia, haemochromatosis, glükogén tárolási betegségek (I. és IV. típus), cysticus fibrosis
Májbetegség nélkül: II-es típusú

hyperlipoproteinaemia, I-es típusú hyperoxaluria, ureaciklus hiány, protein-C-hiány
Nem resekálható malignus májtumorok
Primer tumorok: hepatocellularis cc, fibrolamellaris

hepatoma, hepatoblastoma, epitheloid haemangioendothelioma, cholangiocarcinoma(?)
Metastaticus tumorok: neuroendokrin tumor,

leiomyosarcoma, GIST
Egyebek
Caroli-szindróma, felnőttkori polycystás máj, alveolaris

echinococcus, májadenomatosis, máj nodularis hyperplasiája
Indikációk általában: (1) spontán hepaticus ence pha lo pa thia, (2) kezelhetetlen ascites, (3) hepatorenalis
szindróma, (4) visszatérő nyelőcső-gyomor varixvérzések, (5) jelentős malnutrito, (6) visszatérő fertőzések,
spontán bakteriális peritonitis.
681
Abszolút kontraindikációk: (1) szisztémás fertőzés (kivéve a hepatobiliaris rendszert), (2) extrahepaticus
malignus betegség, (3) irreversibilis agykárosodás, (4) irreversibilis „sokszervi zavar” (multiorgan failure) (5) a
posztoperatív gyógyszerszedés és életvitel betartásának képtelensége, (6) technikai kivihetetlenség.
A donorszelekciót az általános részben már tárgyaltuk. A vesétől eltérően itt a „méretegyezés” is szempont
(magasság, súly, mellkaskörfogat, máj nagysága [UH, CT, MRI]).
26.8.2. Aneszteziológiai kérdések

A betegek altatása nagy gyakorlatot igényel, hiszen a májátültetésre kerülők potenciálisan többszervi
elégtelenségre ítéltek már a transzplantáció előtt. Számos kóros faktor játszik szerepet, így a csökkent
vérvolumen, a koagulációs zavar, fokozott, néha excesszív vérzés, a v. cava teljes kirekesztése a percvolumen
akár 50%-kal is csökkentheti. Különlegesen nehéz az anhepaticus fázis, amely 30—60 percig tart, és jelentős
hemodinamikai változásokat okoz. Az aneszteziológus csoport különleges képzettségén túl az anesztéziának sok
drága és jelentős eszközigénye is van: melegítőpaplan, rapid perfusiós egység, amellyel a melegített vért rövid
idő alatt nagy mennyiségben lehet beadni, a gyógyszeradagoló pumpák és cell-saver, amellyel a saját vesztett
vért lehet visszaadni. Ha a v. portae-t és a v. cavát dekomprimáljuk, ezt a vért biopumpával keringettetjük
(ehhez is külön személyzet kell). Jelentős a vér és vérkészítmények igénye, tehát a véradó szolgálat is
kulcsszerepet kap a májátültetés során.
26.8.3. A műtét
A donor műtétje speciális felkészültséget, ebben gyakorlott sebészi csoportot igényel. A májat általában UW-
vagy HTK-oldattal az aortán és a v. portaen keresztül mossák át, és hosszú érképletekkel, teljes v. cava
szegmenttel távolítják el (lásd az általános részt).
A recipiens műtétje a beteg máj v. cava inferior szegmenttel való eltávolításával kezdődik (hepatectomia) kivéve
gyerekeknél, ahol a v. cavát megtartjuk azért, hogy a felnőtt máj II—III-as szegmentjének vénáját oldallagosan
tudjuk beültetni. Elterjedőben van a „piggy-back” technika, amely megőrzi a recipiens v. caváját és a máj vénáit
oldallagosan szájaztatja ebbe, vagy oldal az oldalhoz anastomosist készít a két v. cava között. A v. mesenterica
és a v. cava inferior kirekesztés miatti pangását — ha a beteg a kirekesztést nem tolerálja — vénás bypasszal
védhetjük ki, biopumpa segítségével a vért a v. axillarison keresztül visszavezetjük a felső v. cavába. Ha a beteg
cardialis állapota jó, vénás bypass nélkül is elvégezhető a műtét (ún. cross-clamping). A supra- és infrahepaticus
cavaanastomosisok után a v. portae anastomosisát készítjük el. (Sokan ezt követően a keringésbe kapcsolják a
májat, de vannak, akik csak az artériás anastomosis elkészülte után). Ezután az a. hepatica érösszeköttetését,
majd az epeutak anastomosisát hozzuk létre (általában vég a véghez choledochocholedochostomia) T-drén felett
vagy anélkül (20—3. ábra).
682
21—3. ábra. Májtranszplantáció. Anastomosisok: (a) a v. cava inferior suprahepaticus és (b) infrahepaticus
vég a véghez anastomosisa; (c) a v. portae, (d) az a. hepatica és (e) a choledochus varrata
Posztoperatív kezelés. A közvetlen műtét utáni szakban a legfontosabb szempontok: (1) hemodinamikai
stabilizáció, (2) a megfelelő ventilatio biztosítása, (3) az elektrolit- és cukorháztartás stabilizálása, (4) a
májműködés támogatása. Számos paraméter jelzi mind az intraoperatív, mind a közvetlen posztoperatív
periódusban a máj jó működését.
Az úgynevezett elsődleges, nem működő transplantatum előfordulása az UW konzerválóoldat bevezetése után

5% alá csökkent. Ezen esetekben, ha az artériás és vénás keringési zavar kizárható, sürgős retranszplantáció
válik szükségessé.
Immunsuppressio májátültetés után. A legtöbb centrum hármas terápiát alkalmaz, azaz ciclosporin-A-t az új
Neoral® formában, szteroidot és azatioprint, ill. a legtöbben e helyett mycophenolat mofetilt (CellCept ®). Sokan
a Neoral® helyett a májátültetések után jól bevált Prograf®-ot használják alap immunsuppressióként. A Neoral®-t
használók a szteroidra nem reagáló rejectio esetén convertálják a beteget Prograf®-ra. Ugyanakkor sok centrum
csak Neoral®-szteroid protokollt használ. Némely centrum bevezető terápiaként monoklonális vagy poliklonális
ellenanyagokat is alkalmaz az első héten vagy első tíz napban, ill. rossz vesefunkció esetén a ciclosporint vagy
Prograf®-ot csak később kezdi, és ekkor is immunterápiát alkalmaz ezt megelőzően. Természetesen számos új
szer kipróbálása van folyamatban.
Rejectio. A májátültetések 25-30%-ában fordul elő, általában a 4. és 14. nap között. Klinikai tünetek:
szérumbilirubin és a transzaminázok emelkedése, az epe mennyiségének csökkenése, minőségének romlása,
rossz közérzet, láz, hőemelkedés, ascitesképződés. Szövettanilag: periportalis gyulladásos sejtinfiltratio,
epeútkárosodás és endothelgyulladás jelei láthatók. Kezelés: szteroid bolusterápia, ennek eredménytelensége
esetén immunterápia, majd conversio Prograf®-ra, ha nem ez volt az alap immunsuppressio gyógyszere.
A technikai szövődmények közül kiemelendő az a. hepatica, ill. a v. portae thrombosisa, epeútszűkület-

elzáródás, epeút-varratelégtelenség, v. hepatica vagy v. cava thrombosisa és szűkülete.
683
A krónikus rejectio az epeutak destrukciójában és fibrosisában nyilvánul meg (epeútvesztéses szindróma), mely
nagyon rövid idővel az átültetés után is kialakulhat.
Szövődmények: jelentkezhetnek (1) közvetlen műtét után: elsődleges nem működés, vérzés, heveny
veseelégtelenség. (2) Korai szövődmények: elsődleges gyenge működés, heveny veseelégtelenség, heveny
kilökődési reakció, a hepatica thrombosisa, az epeút varratelégtelensége vagy elzáródás, cholangitis, bakteriális
és opportunista fertőzések (gomba és vírus). (3) Késői epeútszövődmények, krónikus rejectio,
poszttranszplantációs hepatitisek (vírusrekurrencia), rosszindulatú elváltozások.
Ahhoz, hogy diagnosztizáljuk, és hatásosan kezelni tudjuk ezeket a szövődményeket, a beteg pontos és szoros
észlelése elengedhetetlen. A sebész és a hepatológus belgyógyász szorosan követi a beteget és naponta
konzultál, szükség esetén akár 15 különböző szakterületen dolgozó kollégákkal is.
Túlélés, rehabilitáció. Gyakorlott kezekben, jó intézetben az 1 éves túlélés 80—88 százalékos, és az 5 éves
túlélés is 65—70 százalékos.
Az egy- és ötéves túlélés évről évre javul. Nagy a különbség a különböző indikációval végzett transzplantáltak
túlélése között: cirrhosisnál 63%, akut májelégtelenség miatt végzett átültetés után 55%, carcinománál 38%. A
leghosszabban túlélő a májtranszplantáció után 33 éve él.
A máj kevésbé immunogen a többi átültetett szervhez képest és gyakran tolerancia alakul ki a recipiensben. A
15—25 éves túlélők közül sok esetben minden immunsuppressiós kezelés elhagyható volt, amely más szerv
esetén nem vagy csak igen ritkán fordult elő. A betegek nagy része (80%) rehabilitált, eredeti foglalkozását
folytatja.
26.8.3.1. Új irányzatok a májtranszplantáció területén
A májtranszplantációra váró betegek száma világszerte nő, míg az agyhalott donorok száma évek óta stagnál. Az
egyre növekvő különbség csökkentésére a világ vezető centrumai új lehetőségeket keresnek. Az aneszteziológia
és a sebészi technika fejlődése lehetővé tette a donor kritériumok kiszélesítését, az ún. marginalis donorok
felhasználását. Ide tartoznak az idősebb (>60 év) donorokból eltávolított májak, (cave: atherosclerosis), a
mérsékelt zsíros elfajulást mutató májak (maximum 30-40%), a részlegesen sérült májak (egy-két lebeny
resecálható), a hepatitis C ill. B vírus fertőzésen átesett donorok. Az utóbbiaknál előzetes májbiopsia szükséges
a kezdődő fibrosis kizárására. Ezek a májak hepatitis C ill. hepatitis B pozitív betegekbe kerülhetnek beültetésre
a beteg megfelelő tájékoztatása és beleegyezése után. Természetesen vírusellenes kezelés is szükséges. Az új,
kibővített kritériumokat nem minden centrum fogadja el és a recipiensek kiválasztásánál is speciális
szempontokat kell figyelembe venni.
A szervelosztás tekintetében is változás történt. Az Egyesült Államokban 2002-ben, az Eurotransplant

országaiban 2006-ban került bevezetésre az ún. MELD pontrendszer (Model for End-Stage Liver Disease),
amely a várólistán levő májbetegek aktuális állapotának megítélésére (a korábban használt Child-Pugh
rendszerrel szemben) a szérum bilirubin és az INR mellett a szérum kreatinint veszi figyelembe. Előnye, hogy a
súlyosabb betegek hamarabb kerülnek transzplantációra. Egyes betegségek esetében (pl. hepatocellularis cc.) a
betegek plusz pontokat kapnak a várakozási idő lerövidítésére. Ide tartozik az élődonoros transzplantáció is,
amelyet a világon is egyre több centrumban végeznek a donorhiány csökkentésére. Gyerekeknél elsősorban a II-
III-as májszegmentum, míg felnőtteknél a teljes jobb májlebeny jön szóba (V-VIII-as szegmentum).
Irodalom
1. Ahlman, Hakan, Friman, Styrbjörn et al: Liver Transplantation for Treatment of Metastatic Neuroendocrine
Tumors. Ann N Y Acad Sci 2004; 1014: 265—2693.
2. Busuttil RW, Klintmalm GK: Transplantation of the Liver. Second Edition, Elsevier-Saunders, 2005
3. Calne R: Liver transplantation. Second Edition. Grune and Stratton 1987
4. Cecka MJ, Terasaki PI: Clinical Transplants 2007, Terasaki Foundation Lab., 2007
5. Freeman RB Jr, Wiesner RH et al: Improving liver allocation: MELD and PELD. Am J Transplant. 2004;
Suppl 4 99: 114—31.
684
6. Llovet JM, Bruix J.: Novel advancements in the management of hepatocellular carcinoma in 2008. J Hepatol.
2008; 48 Suppl 1: S20—37.
7. Makowka L: The Handbook of Transplantation Management. RG Landes Company. 1991
8. Middleton PF, Duffield M. Et al: Living donor liver transplantation—adult donor outcomes: a systematic
review. Liver Transpl. 2006 Jan; 12: 24—30.
9. Neuberger J, Adams D: Immunology of Liver Transplantation. Edward Arnold (Hodder & Stoughton),
London 1993
10. Sumihito T, Tomoaski K, Mariana B et al: Impact of Histological Grade of Hepatocellular Carcinoma of the
Outcome of Liver Transplantation. Arch Surg 2001; 136: 25—30
11. Qin JM, Takada Y, Uemoto S, Tanaka K: Present status and recent advances in living donor liver
transplantation for malignant hepatic tumors. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2008 Apr; 7: 126—34.
26.9. Pancreastransplantáció
26.9.1. Teljes hasnyálmirigy-átültetés
Az 1-es típusú diabetes az egyik leggyakoribb idült megbetegedés gyermek- és serdülőkorban esetén, melynek
lényege, hogy a szigetsejtek elpusztulnak és a szervezet nem képes a cukor- és szénhidrát-anyagcsere
szabályozására. A cukorbetegek között az átlagos népességhez hasonlítva huszonötször gyakoribb a vakság,
tizenhétszer az idült veseelégtelenség, ötször a végtagelhalás és amputáció és kétszer gyakoribb a szívbetegség.
Életkilátásuk jelentősen kisebb az átlagos populációénál.
1966 óta történnek vascularizált pancreasátültetések a világban, a legtöbb az USA-ban. Az 1980-as években a
ciklosporin bevezetésével egyre gyakoribbá vált az átültetés. A 90-es évektől alkalmazott korszerű posztoperatív
kezelés pedig rutin beavatkozássá tette a hasnyálmirigy-átültetést: mára évente kb. 1500, eddig összesen több
mint 30 000 ilyen műtét történt a világon.
A transzplantáció három formában lehetséges: (1) egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés (SPK: szimultán
pancreas-kidney), vagyis azonos donorból származó vese- és hasnyálmirigy átültetése. Ez az esetek túlnyomó
többségében alkalmazott eljárás. (2) A másik lehetőség, hogy élődonoros vesetranszplantáció után következik a
hasnyálmirigy-átültetés (PAK: pancreas after kidney). (3) A harmadik formát (PTA: pancreas transplantation
alone) csak az összes belgyógyászati módszer kimerülése után javasolják a szakemberek, amikor az előjelek
nélküli hypoglykaemia és gyakori comás állapot miatt a beteg életminősége már elfogadhatatlan.
A pancreastranszplantáció célja az inzulinmentesség elérése és a diabetes szövődményeinek megelőzése, és

ezzel az életminőség javítása [1]. A vese és hasnyálmirigy együttes átültetésével a számítások szerint 23 év
múlva a beültetett szervek fele még működik a megvakulás, amputálás és szívinfarctus minimális esélyével,
vagyis egy minőségi élet ígéretével. Ideális esetben már a műtét alatt vagy az azt követő órákban normalizálódik
a vércukorszint, megteremtve ezzel annak a lehetőségét, hogy hosszútávon stabilizálódjon a retinopathia,
javulhasson a vesekárosodás és az idegrendszeri szövődmények egy része. Ezek az eredmények sokszor csak
évek múltán lesznek kézzelfoghatóak, a leglényegesebb azonban a beteg életminőségének radikális javulása.
Egy addig uraemiás, heti három alkalommal a dialysisgéphez kötött ember a napi négyszeri inzulinadagolás
mellett a folyadékháztartás, valamint diéta szigorú kontrollja helyett minőségi életet folytathat. Tükrözi ezt a
tényt az az adat is, hogy ezek a betegek a vesetranszplantáltaknál is jóval magasabb arányban kezdenek ismét
dolgozni.
A műtéti technika hasonló a vesetranszplantációhoz. Heterotop az átültetés, vagyis a saját veséket ill. a
hasnyálmirigyet nem távolítjuk el, az éranastomosisokat az iliacalis erekkel készítjük, a pancreas
duodenumcsonkját a jejunummal anastomozáltatjuk mindkét szerv beültetése egy hasi metszésből történik.
Mindkettő jól vizsgálható ultrahanggal ebben az elhelyezkedésben, szükség esetén szövetminta vétele
viszonylag egyszerűen kivitelezhető. Alternatív megoldás lehet a vénás elvezetés portalis rendszerbe történő
drenálása, ill. ma is van, aki alkalmazza a húgyhólyagba történő exocrin drenázst.
Szövődmények. Hosszú ideig visszavetette a hasnyálmirigy-átültetést a szövődmények magas aránya. Mára

ezek jó része jól kezelhető és bár kellemetlen velejárói a műtétnek, de annak sikerét egyre kevésbé
veszélyeztetik [2]. Az irodalmi adatok szerint 2-35%-ig terjed a szövődmények aránya a különböző
685
centrumokban. Komplikációval általában az első posztoperatív napokban számolhatunk, mely akár a pancreas
elvesztésével is járhat. (1) A vascularis thrombosisok incidenciája kb. 10%. Leggyakoribb a vénás thrombosis,
mely abból a tényből adódik, hogy a nyomás a v. portae-n megnövekszik. (2) Anastomosis insufficientiája
előfordulhat a duodenumcsonk bármely varratsoránál, éspedig kb. 5%-ban. Ez a szövődmény a beültetett
pancreas eltávolítását teszi szükségessé a kiömlött vékonybéltartalom miatt. További speciális probléma a (3)
hasüregi tályogképződés, mely 5-15%-ban az átültetett szerv gyulladásával áll összefüggésben. Ez az esemény
általában az első néhány posztoperatív héten lép fel és oka a pancreas kivételénél jelentkező mechanikai
károsodás, valamint a pancreas körüli zsírszövetben létrejött fertőzés. Kezelése percutan vagy nyitott drenázs,
mely szerencsére sem a beteg, sem a transzplantátum túlélését nem befolyásolja [3]. Régebbi adatok szerint a
pancreasátültetések 80%-ánál lép fel (4) akut kilökődés (rejectio) egy éven belül és 25%-ánál három hónapon
belül. Korszerű immunsuppressióval ez az arány lényegesen csökkenthető. Az átültetett hasnyálmirigy (5)
krónikus kilökődése általában a transzplantáció után későn jelentkezhet és az exocrin és az endokrin funkció
fokozatos elvesztését jelenti hetek, vagy hónapok alatt. Ezen folyamat patofiziológiája nem tisztázott.
Szövettanilag a pancreas fibrosisa és a szigetsejtek elvesztése jellemző. Sajnos jelenleg nincs hatásos terápiája
[4].
26.9.2. Szigetsejt-átültetés
Az inzulint termelő szigetsejtek pótlásának ideális lehetősége a szigetsejt-átültetés, amikor csak a Langerhans-
szigeteket transzplantáljuk a humán cadaver agyhalottból. A szervnyerés hasonló a teljes pancreasátültetéséhez,
azonban ezt követően egy kb. 8 órás igen körülményes és bonyolult laboratóriumi eljárás, az izolálás
következik, hogy aztán az elkülönített szigetsejteket a máj kapuerébe juttassák, és azok ott megtapadva inzulint
termeljenek. Ez az eljárás sajnos az eredmények miatt továbbra is csak kísérletes eljárásnak minősül a
nemzetközi gyakorlatban. Világszerte a hetvenes évektől 2000-ig mindössze alig több mint 400 ilyen
beavatkozás történt, az izolálásokat végző jelentősebb centrumok száma világviszonylatban 10-15-re volt tehető.
A fenti periódusban a beültetett szigetsejt-preparátumok hatására a betegek inzulinszükséglete jelentősen
mérséklődött. Teljes inzulinmentesség csak a betegek 8-10%-ánál volt elérhető egy évig. Jelentős áttörést hozott
azonban az ezredfordulón a kanadai edmontoni munkacsoport eredménye, melynek során 85%-os egyéves
inzulinmentességről számoltak be [5]. A siker titka, hogy az addig használt, a szigetsejteket is károsító
immunsuppressiós kezelést hatékonyabb gyógyszerkombinációra változtatták, a beültetendő szigetsejtek számát
megnövelték. 2000 óta ezzel a módszerrel mintegy 30-35 centrumban közel 1000 ilyen beavatkozást végeztek.
Sajnos időközben kiderült, hogy a várakozások túlzóak voltak, és jelenleg 5 évnél van 10-15%-os teljes
inzulinmentesség időtartama, ezért továbbra sem hasonlítható össze az eredmény a teljes vascularizált
pancreasátültetés sikerességével.
Indikáció, műtéti technika. A szigetsejt-átültetés minden 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő,

inzulinkezeléssel nem beállítható betegnél szóba jön, akinek általános állapota (kor, szív- és érbetegség) nem
teszi lehetővé a teljes hasnyálmirigy átültetését, vagy a beteg nem vállalja a kockázattöbletet. Javallata
gyakorlatilag megegyezik a teljes pancreas átültetésével. Előnye, hogy a beavatkozás kockázata kicsi, helyi
érzéstelenítésben, radiológiai osztályon elvégezhető. Ezt követően a beteg csak rövid kórházi megfigyelést
igényel [6]. Kulcsfontosságú az immunsuppressio, ugyanis a kilökődés monitorizálása nem megoldott, a
szigetsejtek fokozatosan elveszthetik funkciójukat, a folyamat jelenlegi ismereteink szerint irreverzíbilis, bár
ismételhető a beavatkozás, azonban a különböző donorok szenzitizálják a recipienst.
Az eddigi tapasztalatok alapján elmondhatjuk, hogy a szigetsejt-átültetés az elmúlt néhány évben robbanásszerű
fejlődésen ment át, de átütő sikert mégsem tudott elérni. Komoly kutatások folynak a xenogén (más fajból
származó) szigetsejt-transzplantáció, ill. az őssejtekből előállítható bétasejt produkcióra alkalmas sejtek
megvalósítása irányában. A cél az lenne, hogy egy nap minden cukorbeteg inzulin helyett kaphassa a
szigetsejteket, ez azonban jelenleg még csak utópia.
Rövidítések: APC: antigént prezentáló sejt; ATG:antithymocyta-globulin; CMV:cytomegalovirus;

CNI:calcineurin inhibitor; CVP:central venous pressure; DNS:dezoxiribonukleinsav; GFR:glomerularis
filtratiós ráta; HCV:hepatitis-C virus; HIV:human immundeficiency virus; HLA:human leukocyta antigen;
HSV:herpes simplex virus; HTK:hisztidin-triptofán-ketoglutarát; IL-2:interleukin-2; MELD-pontrendszer:
model for end-stage liver disease (végső stádiumú májbetegek modellje); MHC:major histocompatibility
complex; MICA:major histocompatibility complex class I chain related antigen A; MMF:mycophenolate
mofetil; mTOR:mammalian tartget of rapamycin; OPO:organ procurement organisation (szervkivételt
koordináló szervezet); OTNY:Országos Transzplantációs Nyilvántartás; PAK:élődonoros vesetranszplantáció
utáni hasnyálmirigy-átültetés (pancreas after kidney); PCWP:pulmonary capillary wedge pressure (pulmonális
kapilláris éknyomás); PTA:pancreas transplantation alone (egyedüli hasnyálmirigy-átültetés);
PTDM:poszttranszplantációs diabetes mellitus; PTLD:posttransplantation lymphoproliferative disorder
686
(transzplantációt követő lyphoproliferativ betegség); RNS:ribonukleinsav; SPK:szimultán pancreas-kidney

(egyidejű hasnyálmirigy- és veseátültetés); TNF:tumor necrosis factor; UW:University of Wisconsin
Irodalom
1. Sutherland DE, Gruessner RW, Gruessner AC: Pancreas transplantation for treatment of diabetes mellitus.
World J Surg 2001; 25: 487—496.
2. Kalmár Nagy K, Baumann J, Szakály P et al: Szimultán pancreas-vese transzplantáció — egy alternatív
megoldás 1-es típusú diabetesben veseelégtelenséggel. Orv Hetil 2004; 145: 1259—1264.
3. Kóbori L, Langer R: Hasi szervek transzplantációja. Orvosképzés 2008; 3: 255—260.
4. Sutherland DE, Gruessner RW, Dunn DL et al: Lessons learned from more than 1,000 pancreas transplants at
a single institution. Ann Surg 2001; 233: 463—501.
5. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA et al: Islet transplantation in seven patients with type-1 diabetes mellitus
using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000; 343: 230—238.
6. Langer RM, Máthé Z, Doros A et al: Successful islet after kidney transplantations in a distance over 1000
kilometres: Preliminary results of the Budapest-Geneva collaboration. Transplant Proc 2004; 36: 3113—3115.
27. 22. Rehabilitáció, fizioterápia

Aki állja a versenyt, néha győz,
de aki föladja, biztosan veszít.
Örkény István (1912—1979)
A fejezet — címének megfelelően — két nagy területre oszlik, amelyek szoros kapcsolatban állnak egymással.
A rehabilitáció eszköztárának talán legfontosabb eleme fizioterápia, amely az aktív ellátás időszakában nemcsak
rehabilitációs, hanem kuratív céllal is alkalmazható az egyéb gyógyító eljárások (gyógyszer, műtét, irradiáció)
sorában.
27.1. Rehabilitáció
A rehabilitáció alapfogalmainak, a rehabilitációs szakemberek gondolatmenetének ismerete azért fontos az aktív
ellátást végzők számára, hogy megvalósíthassák azokat a rehabilitációs jellegű tennivalókat, amelyek már az
aktív ellátás időszakában szükségesek, és tudják azt, hogy mikor indokolt rehabilitációs konzíliumot kérni, és
megértsék egymás nyelvezetét. A rehabilitáció az aktív ellátáshoz képest sok tekintetben más gondolkodást
igényel, amit a legutóbbi időkig a hazai orvostudományi egyetemeken egyáltalán nem, vagy csak igen minimális
óraszámban oktattak.
27.1.1. A rehabilitáció fogalma

A Rehabilitációs Szakmai Kollégium meghatározása szerint „rehabilitáción azt a szervezett tevékenységet
értjük, amelyet a társadalom biztosít a huzamosan vagy véglegesen fogyatékos, vagy rokkant embereknek, hogy
megmaradt képességeikkel ismét elfoglalhassák helyüket a közösségben. A rehabilitáció orvosi, nevelési,
foglalkoztatási és szociális intézkedések tervszerű, együttes és összehangolt, az egyénre szabott alkalmazása,
amelyben a rehabilitálandó ember tevőleges részvétele nélkülözhetetlen.” [3]
A rehabilitáció tehát nem egyszerűen különböző eljárások egyidejű alkalmazását jelenti, hanem azok
tervszerűen egymásra épülő rendszerét. A gyógyítástól az különbözteti meg leginkább, hogy a rehabilitáció
során a betegnek tevékeny részt kell vállalnia a folyamatban, amihez segítséget kap, de a tennivalókat nem
végzik el helyette. A rehabilitációs szakember szerepét a hegyi vezetőhöz szokták hasonlítani, aki mutatja az
utat, de azt mindenkinek magának kell megtennie. Ezért a rehabilitálandó személy mindig aktív tagja annak a
különböző képzettségű szakemberekből álló csoportnak, amely a rehabilitációs feladatokat végzi. E csoport
(team) összetételét a beteg szükségletei határozzák meg. Tagjai nem csak szoros együttműködésben végzik
munkájukat, hanem egy meghatározott feladat elvégzése érdekében autonómiájukból feláldozva annyit,
amennyit a feladat elvégzése indokol. A csapat meghatározott időközönként (rendszerint hetente) megbeszéli a
687
beteggel kapcsolatos tennivalókat, kitűzi az elérendő célokat, értékeli az eredményeket. A csoport tagja az
orvos, aki ugyan a beteg ellátásáért jogilag felelős személy, de aki a többiekkel egyenrangú tagként dolgozik. A
folyamat akkor működik jól, ha a rehabilitációt együtt végzik és nem többféle szakember külön-külön, egymás
mellett. A csoport leggyakoribb tagjait a 22—1. táblázat sorolja fel, munkájukat részletesebben a Rehabilitáció
eszköztára alfejezet mutatja be.
3.131. táblázat - 22-1. táblázat. A rehabilitációs csoport tagjai
A rehabilitációs team tagjai
- A rehabilitálandó ember
- Gyógytornász
- Konduktor
- Szomatopedagógus
- Gyógytestnevelő
- Fizikoterápiás asszisztens
- Foglalkoztató terapeuta (ergoterapeuta)
- Pszichológus
- Logopédus
- Ápolónő
- Dietetikus
- Orvos
- Lelki gondozó
- Szociális munkás
- Ortopéd műszerész
- Család
- Barátok
- Laikus segítők
A rehabilitáció fogalmának meghatározása tartalmazza az átfogó vagy komplex rehabilitáció elemeit: ezek az
orvosi, a szociális, a pedagógiai ill. a foglalkozási rehabilitáció. Orvosi rehabilitáción azt a tevékenységet értjük,
amelyet az orvostudomány a saját eszközeivel nyújt a fogyatékos és rokkant embereknek, hogy meglévő
képességeik fejlesztésével önállóságukat részben vagy egészben visszanyerjék és képessé váljanak a családba, a
munkahelyre, a társadalomba történő visszailleszkedésre. Lényege a meglévő funkciók pontos felmérése,
kompenzatórikus fejlesztése és tréningje [4]. A beteg korábbi környezetébe történő visszailleszkedését a
képességek fejlesztésével önmagában nem mindig érhetjük el, szükséges lehet a környezet megfelelő
átalakítása, adaptálása a beteg szükségleteihez (pl. akadálymentesítés).
A rehabilitáció kérdése jogszabályi szinten is meghatározott. Az 1998. évi XXVI. számú („esélyegyenlőségi”)
törvény szabályozza a rehabilitációhoz való jogot, felsorolja a vonatkozó szolgáltatásokat. A 321/2007. (XII. 5.)
kormányrendelet határozza meg a komplex rehabilitáció megvalósításával kapcsolatos feladatokat.
A finanszírozás szempontjából az orvosi rehabilitációt jelenleg a krónikus ellátások közé sorolják, holott
valójában egy kifejezetten aktív tevékenységi formáról van szó, különösen az ún. posztakut rehabilitáció
esetében. Az aktív ellátásból a műtétet vagy más akut eseményt 6-14 nappal követően áthelyezésre kerülő
688
betegek még távolról sem tekinthetők krónikus stádiumban lévőnek, gyakran kell hirtelen fellépő
szövődményeket ellátni, rehabilitációjuk számos szakember bevonását igényli, az első időszakban még jelentős
orvosi és ápolási segítségre szorulnak. Később a terapeuták szerepe kerül előtérbe, az eredményes
rehabilitációhoz mintegy napi 3 órás aktív foglalkoztatásra van szükség. Ezért a posztakut rehabilitáció mellett
meg szokták különböztetni a programozott rehabilitációt, amelyre nem akut eseményt követően kerül sor, és
amely akár ismételt rehabilitációs ellátást is igényelhet.
27.1.2. A funkcióképesség vizsgálata

Amíg az aktív ellátás célja a diagnózis felállítása és a beteg meggyógyítása (lehetőség szerint restitutio ad
integrum), a rehabilitáció során az érintett személy megmaradt funkcióinak felmérése, javítása ill. kompenzálása
áll a középpontban. A funkcióképesség felmérésére az Egészségügyi Világszervezet (WHO) elkészítette a
funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozását (FNO) [3], amely a WHO harmadik nagy
osztályozási rendszere, a diagnózisok esetében használatos BNO és a beavatkozásokat tartalmazó OENO
mellett. Az FNO használatának részletes ismertetése külön tanfolyamok anyaga, de az alapfogalmak tisztázása
mindenképpen indokolt.
Az FNO szerkezetét a 22—2. táblázat tekinti át. Az osztályozás négy dimenziót vizsgál: a testi funkciók és
struktúrák, a tevékenység (egy feladat végrehajtása az egyén által), a részvétel (közreműködés egy
élethelyzetben) és a környezet hatása. Hangsúlyozza még a személyes tényezők befolyását, de ez a terület még
nincs kidolgozva. A korábbi osztályozással ellentétben (amely a fogyatékosságot és a rokkantságot emelte ki),
az FNO a megmaradt funkciókra helyezi a hangsúlyt. Lehetővé teszi, hogy felmérjük és pontrendszerben
rögzítsük a beteg testi funkcióinak és struktúráinak integritását (ezt külön-külön pontozza), egyéni
tevékenységének és az életszituációkba való bekapcsolódásának helyzetét (ezt a kettőt közös értékkel méri, mert
sokszor nehéz elválasztani őket egymástól) és a rá ható környezeti tényezők támogató vagy hátráltató voltát.
Készültek olyan felmérő lapok (core set), amelyek egy-egy betegségre vonatkozóan összegyűjtik az FNO
releváns kérdéseit, így ezek kitöltése egyszerűbb, mintha az egész könyvön végig kellene haladni. A
rehabilitáció fejlődésének nemzetközi és egyre inkább a hazai iránya is mindjobban az FNO-ra támaszkodik.
Alkalmazható a rehabilitációs szükséglet feltérképezésére, orvosszakértők számára a funkcióveszteség
megállapítására. Jelenleg még keresik az FNO felhasználásának lehetőségét a finanszírozásban.
3.132. táblázat - 22-2. táblázat. A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi

osztályozásának (FNO) áttekintése
TEST SZEMÉLY TÁRSADALOM KÖRNYEZET
Testi funkciók Testi struktúrák Egyéni Bekapcsolódás Világhoz

tevékenységek életszituációkba viszonyulás
Pozitív oldal Integritás Tevékenység Részvétel Támogatás
Funkcióképesség
Negatív oldal Károsodás Tevékenység Részvétel Akadályok,

akadályozottság korlátozottsága hátrányok
a
Fogyatékosság
27.1.3. A rehabilitáció folyamata

27.1.3.1. A rehabilitációs konzílium
A rehabilitációs tevékenység az aktív ellátás során kezdődik. Ezt szokás funkcionálisan orientált aktív
ellátásnak is nevezni. Ez magába foglalja (1) a beteg tájékoztatását (pl. a műtétet követő időszakkal kapcsolatos
tudnivalókra lehetőség szerint már a beavatkozás előtt fel kell hívni a beteg figyelmét), (2) a megfelelő
689
elhelyezést, fektetést, (3) a gyógytorna mielőbbi megkezdését, (4) a korai kiültetést, (5) a mobilizálás
folyamatának adott pillanatban lehetséges lépéseit. Figyelmet kell fordítani a másodlagos károsodások
megelőzésére (decubitus, contracturák), amelyek a későbbiekben nagymértékben nehezíthetik a rehabilitáció
folyamatát.
A beteg helyreállítási programba történő bevételét rehabilitációs konzílium előzi meg. Ennek során győződünk
meg arról, hogy a beteg bevonható-e (ambuláns vagy intézeti) programba. Amit vizsgálunk:
van-e a betegnek fogyatékossága és ez javítható vagy kompenzálható-e?
Tisztázott-e a diagnózis? — ebben néha kompromisszumokra kényszerülünk.
Fizikailag és szellemileg alkalmas-e a rehabilitációval járó igénybevételre?
Vállalja-e, hogy aktívan részt vesz a folyamatban?
A konzílium során többféle döntés születhet:
átvehető, bevonható a beteg a programba (előjegyzés történik)
még nincs rehabilitálható állapotban, kontroll szükséges (ebben az esetben előfordulhat, hogy átmenetileg
krónikus belgyógyászati osztályon való elhelyezés javasolt)
nincs reális esély arra, hogy állapota javíthatóvá váljon, vagy nincs is szüksége erre a betegnek.
A rehabilitációs konzíliumot adó szakember javaslatokat is megfogalmazhat a teendőkkel kapcsolatban arra az

időre, amíg a beteg vár az áthelyezésre, vagy az otthonában követendőkre, ha nem kerül átvételre. Házi
szakellátás keretében történő gyógytornához, segédeszköz-ellátáshoz javaslatot adhat, esetleg fel is írhatja az
utóbbiakat, ha az aktív osztály orvosának nincs jogosultsága a szükséges eszköz felírására.
27.1.3.2. A rehabilitációs program
Amennyiben döntés születik a beteg rehabilitációs programba vételéről, annak első lépése az állapotfelmérés,
akár ambuláns, akár nappali kórházi, akár bentfekvő formában kerül rá sor. A szokásos anamnézis és
betegvizsgálat itt kiegészül a funkcionális állapot felmérésével. Erre a célra elsősorban két funkcionális skálát
használunk, ezek a (1) Barthel-index és a (2) funkcionális függetlenségi skála (functional independence
measure: FIM). Mindkettő vizsgálja az önellátóképességet (étkezés, tisztálkodás, öltözködés, WC-használat,
continentia), a mobilitást, de a FIM a kommunikáció és a szociális képességek terén is mér [2]. Időigényesebb,
de komplexebb felmérésre ad lehetőséget az (3) FNO.
Az állapotfelmérés után történhet meg a rehabilitációs cél(ok) kijelölése, amelyek lehetnek rövid és
hosszútávúak. Bár abból a funkciózavarból indulunk ki, amelyet javítani vagy kompenzálni szeretnénk, de
figyelembe kell venni a beteg életkorát, terhelhetőségét, a kísérőbetegségeket, a környezeti tényezők hatását.
A következő lépés a rehabilitációs terv elkészítése. A célokhoz eszközöket rendelünk, meghatározzuk, hogy
milyen lépésekben, milyen eszközökkel juthatunk el a kitűzött célokhoz.
A program végrehajtása során a csoport rendszeresen (általában hetente) értékeli az elért eredményeket és
meghatározza a további teendőket.
A rehabilitációs program végén ismételt állapotfelmérésre, és ennek alapján értékelésre kerül sor.
A beteg hazabocsátását megfelelően elő kell készíteni. Ez magában foglalja segédeszközök felírását, a
hozzátartozók-segítők felkészítését, szükség esetén a szociális ellátó hálózat bevonását. Ha lehetőség van rá,
ésszerű a beteget végleges elbocsátása előtt egy hétvégére adaptációs céllal hazaengedni.
27.1.4. Az orvosi rehabilitáció eszköztára

A kitűzött célok megvalósítását a rehabilitáció eszköztárának felhasználásával érjük el: ezek párhuzamos
alkalmazása azonban még nem rehabilitáció. A definíció szerint ezek tervszerű, együttes és összehangolt,
egyénre szabott alkalmazásáról van szó, amelyben a rehabilitálandó személynek aktív részvételt kell vállalnia.
690
• Gyógytorna. Bármely helyreállító program nélkülözhetetlen eleme a gyógytorna. Részletesebben a

Fizioterápia fejezetben foglalkozunk vele.
• Fizikoterápia. Gyakran alkalmazott, fontos, de alapvetően passzív eljárások tartoznak ide. Részletesebb
ismertetésük a Fizioterápia fejezetben.
• Ergoterápia. Az ergoterapeuta (occupational therapist, rehabilitációs foglalkoztató terapeuta, rehabilitációs

tevékenységű terapeuta) hazánkban még kevés rehabilitációs csoportban található meg, képzésük alig egy
évtizedes múltra tekint vissza. Nyugat-Európában, Észak-Amerikában a rehabilitációban betöltött szerepük a
gyógytornászokéval azonos súlyú. A World Federation of Occupational Therapists meghatározása szerint „a
foglalkoztató terápia a fizikai és/vagy a pszichikai kondíciók kezelése specifikusan kiválasztott
tevékenységeken keresztül abból a célból, hogy segítsen az embereknek elérni a legmagasabb szintű funkciót
és függetlenséget” [5]. Az ergoterapeuta munkája magában foglalja az önellátási funkciók (mindennapi
élettevékenységek, ADL), a háztartási, iskolai, munkahelyi, szabadidős tevékenységek analízisét, amely
alapján terápiás tervet készít ezen funkciók fejlesztésére. A foglalkoztató terápia során a készségek fejlesztése
összekapcsolódik az egyénre adaptált segédeszközök használatának megtanításával, a tárgyi környezet
lehetőség szerinti adaptációjával.
• Rehabilitációs ápolás során a szakápolási teendőkön túlmenően az ápoló feladata az ADL-funkciók

oktatása, gyakoroltatása is.
• Pszichológia. Leggyakrabban a hangulati élet zavarai, depresszió esetén van szükség pszichológus
bevonására. Fontos feladata a megváltozott állapothoz történő alkalmazkodás, a fogyatékos állapot
elfogadásának segítése. Neuropszichológiára specializálódott szakember kap szerepet egyebek között a
kognitív funkciók javításában, a neglect-szindróma tréningjében.
• Logopédia. A logopédus feladata a beszédzavarok mellett a nyelési problémák kezelése is.
• Segédeszköz-ellátás. A sérült funkciók kompenzálásának egyik lehetséges módja a segédeszközök

alkalmazása. A mobilitást, az önellátást segítő eszközök használatát be kell tanítani a betegnek, esetleg a
hozzátartozónak.
• Gyógyszerek. Kifejezetten rehabilitációs célból viszonylag kevés gyógyszert adunk. A leggyakrabban talán
izomrelaxánsok alkalmazására kerül sor. Nagyfokú spasticitas esetén — ami leginkább koponya- ill.
gerincvelősérülteknél fordul elő — sokszor nem érjük el a kívánt hatást per os adott izomrelaxánssal. Ilyenkor
intrathecalis baclofen adása vagy botulinum toxin lokális alkalmazása jöhet szóba.
• Rehabilitációs célú műtétek. A contracturák, a heterotóp ossificatio, a kiterjedt decubitus akadályozza a

rehabilitáció folyamatát. Ezekben az esetekben műtéti megoldás válhat szükségessé.
• A sportterápia elkülönítendő a gyógytornától, általában gyógytestnevelő tanár irányításával történik. Az

általános és speciális kondíciójavításon túl bizonyos funkciók fejlesztésében is szerepe van: helyváltoztatás,
természetes és mesterséges környezeti akadályok leküzdése, felkészítés közlekedési eszközök igénybe
vételére stb.
• A beteg és a családtagok oktatása. A rehabilitációra kerülő betegek számottevő hányadának a programot

követően is marad fogyatékossága. Mind a beteget, mind a hozzátartozókat, segítőket meg kell tanítanunk
arra, hogyan lehetséges az adott személynél az ADL-funkciók, a hely- és helyzetváltoztatás elvégzése,
hogyan segítsenek kölcsönösen egymásnak, mit tehetnek a másodlagos károsodások kialakulásának
megelőzéséért.
• Speciális eljárások. Egyes terápiás formák nem érhetők el minden rehabilitációs intézményben. Ilyen a
zeneterápia, amely javítja a kommunikációt, hatást fejt ki fizikai, emocionális, mentális, szociális, kognitív
területeken. A hyppoterápia azt használja ki, hogy a ló háromdimenziós mozgásának impulzusai aktív választ
váltanak ki a hátán ülő személy izmaiban, idegrendszerében. Az állatok szélesebb körű terápiás célú
„alkalmazása” az állatterápia (pet therapy) a magyarországi intézményekben ritkaságnak számít, de például
Nagy-Britanniában tízezres nagyságrendben vannak terápiás célra kiképzett, regisztrált kutyák és macskák,
amelyekkel gondozóik látogatják a kórházakat. Az állattal történő kapcsolatteremtés fejleszti a
kommunikációt, emocionális és kognitív oldalról egyaránt kedvező hatást fejt ki. Ezeknek az eljárásoknak
halmozottan fogyatékosok esetén különösen nagy jelentősége van, mert náluk a hétköznapibb módszerek
gyakran csak korlátozottan alkalmazhatók.
691
Irodalom
1. A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása. World Health Organization 2004.
2. Dénes Z: Tesztek használata a mozgásszervi rehabilitációban: A FIM (Functional Independence Measure)

skála. Rehabilitáció 2000; 10: 97—100.
3. Kullmann L: A fogyatékos emberek és rehabilitációjuk. In: Katona F, Siegler J (szerk.): Orvosi rehabilitáció.
Medicina, Budapest 1999: 13—21.
4. Kullmann L: Az orvosi rehabilitáció sajátosságai. In: Huszár I, Kullmann L, Tringer L (szerk.): A

rehabilitáció gyakorlata. Medicina, Budapest 2006: 13—21.
5. Márkus E: Foglalkoztató terápia a rehabilitációban. In: Huszár I, Kullmann L, Tringer L (szerk.): A

rehabilitáció gyakorlata. Medicina, Budapest 2006: 115—122.
27.2. Fizioterápia
A fizioterápia a rehabilitáció eszköztárának leggyakrabban igénybe vett eleme, de a gyógyító ellátás egyik
módszereként is alkalmazott szakterület. A kifejezést hagyományosan a természet energiáinak a gyógyászatban
történő felhasználásaként határozzák meg. Ebben az értelmezésben magába foglalja a fizikoterápiát (a fizikai
energiák felhasználása a gyógyításban, úgymint mechano-, termo-, foto- és elektroterápia), valamint ezen
túlmenően a balneoterápiát, a klímaterápiát, és az inhalációs kezelést (22—3. táblázat). Ez az úgynevezett német
felosztás a bevitt energiára kialakuló biológiai válasz szerint készült. A fizioterápia tehát tágabb fogalom, mint a
fizikoterápia. A gyakorlatban a „fizik” kifejezést sokszor még szűkebb értelemben használják, azaz
elektroterápiát, ultrahangos kezelést értve alatta.
3.133. táblázat - 22-3. táblázat. A fizioterápia felosztása a kezelésre adott biológiai válasz
szerint
Fizioterápia
● Fizikoterápia:
- elektroterápia: kisfrekvencia, középfrekvencia, mágneses tér
- termoterápia: nagyfrekvencia, infravörös, cryotherapia, hidroterápia
- hidroterápia
- fototerápia: helioterápia, ultraibolya, lézer
- mechanoterápia: gyógytorna, masszázs, ultrahang, tractio
● Balneoterápia: fürdőkúra, ivókúra
● Klímaterápia: gyógyklíma, barlangterápia
● Inhalációs terápia: aeroszol, aeroion
Ez a felosztás didaktikus, de sok kritika érte. Egyfelől egyes kezelések több helyre is besorolhatók, pl. a
nagyfrekvenciás kezelés egyszerre elektroterápia és hőkezelés, az ultrahangnál elektromos energiát alakítunk
mechanikussá, a hidroterápia során mechanikus és hőhatás egyaránt érvényesül. Másfelől ez a csoportosítás a
fizikoterápián belül, a mechanoterápia egyik alcsoportjaként határozza meg a gyógytornát, amely önmagában
legalább olyan átfogó szakterület, mint az összes többi együttvéve. A fizikoterápia említett hétköznapi
értelmezése is mutatja, hogy a gyógytornát nem annak részeként, hanem a fizioterápia önálló ágaként kezeljük
(fejezetünkben is ezt a megközelítést követjük), sőt, az elmúlt években elfogadottá vált értelmezés szerint a
gyógytornász és a fizioterapeuta szinonim fogalmak.
Több országban — köztük hazánkban is — létezik orvosok számára fizioterápiás szakvizsga. Nincs
egyértelműen meghatározva, hogy hol húzódik a fizioterápiás szakorvos és a gyógytornász/fizioterapeuta
692
kompetenciájának határa. Ma hazánkban a fizikoterápiás kezeléseket rendszerint orvos írja ki az asszisztens

számára, egyes esetekben a gyógytornász maga végzi. Az a megoldás, hogy a gyógytornász írja ki a
fizikoterápiás asszisztens által elvégzendő kezelést nálunk ritka, de több országban elfogadott. Általában
jellemző, hogy fokozatosan növekszik a gyógytornászok kompetenciája, amit alátámaszt a képzési idő
meghosszabbodása. Magyarországon 1995-ben emelték 3-ról 4 évre a főiskolai képzés időtartamát, a bolognai
folyamat szellemében pedig rövidesen megkezdődik az egyetemi szintű („mester” fokozatú)
gyógytornászképzés.
A beteg kuratív kezelését vagy rehabilitációját végző orvos számára azért fontos a fizioterápia módszereinek
ismerete, mert egyfelől ezzel szélesebb terápiás eszköztár áll a rendelkezésére, másfelől a hatékony
csapatmunkához egy bizonyos szinten azoknak a módszereknek az ismerete is szükséges, amit a team többi
tagja végez.
27.2.1. Gyógytorna
A gyógytorna a gyógytornász-fizioterapeuta által elvégzett klinikai állapotfelmérés alapján, a funkcionális
diagnózis felállítását követően általa megtervezett, terápiás célú mozgásgyakorlatok sora, amelynek
végrehajtásában a betegnek passzív vagy kisebb-nagyobb mértékben aktív szerepe van. A gyógytorna során
különböző eljárások kerülnek alkalmazásra.
A program kezelési tervét a gyógytornász maga állítja össze, az orvos feladata elsősorban a célkitűzés és a
kezelés korlátainak meghatározása (terhelhetőség, megengedett izületi mozgástartomány stb.). Orvosi feladat a
segédeszközök kiválasztása és felírása is.
Passzív technikák. Fontos a szerepük az ízületi mozgástartomány megőrzésében, a contracturák

megelőzésében, a vérkeringés javításában, a porcanyagcsere fokozásában, a fájdalomcsillapításban, a
propriocepció megtartásában. Ide tartozik a megfelelő fektetés, pozícionálás, a passzív kimozgatás, az ízületi
mobilizáció, valamint ide sorolandók a különböző lágyrésztechnikák. A folyamatos passzív mozgatás végezhető
géppel is (CPM: continuous passive movement) a megadott mozgástartományban, amely a gép megfelelő
beállításával fokozatos növelhető. Ez javítja az ízület anyagcseréjét, megelőzi a letapadások és a contracturák
kialakulását, segíti a mozgástartomány helyreállítását.
Passzív technika a gyógymasszázs is, melynek a lokális keringés- és anyagcsere-javítás, izomgörcsoldás,

fájdalomcsillapítás mellett általános hatásai is vannak. A klasszikus svédmasszázson kívül alkalmazzák a
reflexzóna-masszázs különböző formáit (szegment-, kötőszöveti és periostealis masszázs), amelyekkel a
masszázsnak a távoli szervekre gyakorolt hatását használják ki. A gyógymasszázson kívül sport- ill. a leginkább
wellness központokban alkalmazott higiéniai (relaxáló) masszázs is ismeretes.
Aktív technikák . Alkalmazásuk lehetővé teszi az izmok erősítését, az ízületi mozgástartomány növelését, a
keringés javítását, a propriocepció és a koordináció fejlesztését. Vezetett aktív mozgatásra van szükség, ha az
izomerő még nem elegendő a gravitáció legyőzéséhez vagy fájdalom korlátozza az izom aktivitását. Ha már
elegendő az izomerő a végtag súlyának megtartásához, a gravitáció ellenében végezhető a mozgás, nagyobb
izomerő esetén pedig ellenállás adásával fejleszthető tovább az izom ereje. Ha az izomösszehúzódás során
nincs elmozdulás, akkor izometriás, ha elmozdulás történik, akkor anizometriás contractióról beszélünk. Az
utóbbi lehet izotoniás (ilyenkor a feszülés közel állandó), izokinetikus (ha a szögsebesség állandó) és
izoinerciális (ha az erő állandó). Az utóbbi kettő csak speciális gépek alkalmazásával hozható létre.
Egyéb eljárások. A gyógytornász feladatai közé tartozik a transzfer technikák (elsősorban a helyzetváltoztatás
módszerei, kiülés, átülés) és a járás-helyváltoztatás megtanítása a betegnek(22—1. ábra). A szükséges —
elsősorban mobilitást elősegítő — segédeszközök használatának betanítását is a gyógytornász végzi.
693
22-1. ábra. Járás és helyváltoztatás: (a) lépcsőn felfelé járáskor a beteg a segédeszközt helyezi előre, után
az ép lábbal lép fel, majd a tehermentesítést igénylő végtaggal lép az egészséges végtag mellé (a sérült végtag
piros színnel jelölve); (b) lépcsőn lefelé járáskor — a sík terepen történő lépegetéshez hasonlóan — a
segédeszköz előre helyezése után a sérült végtag következik és legvégül lép az ép oldalival
27.2.2. Fizikoterápia
Bár egyes felosztások a gyógytornát a fizikoterápia egyik alcsoportja, a mechanoterápia részeként írják le, a
gyógytornát a fizikoterápiából kiemelve tárgyaltuk. Ebben a részben azokat az eljárásokat ismertetjük,
amelyeket a hazai gyakorlat a fizikoterápia gyűjtőfogalom alatt ért.
27.2.2.1. Elektroterápia
Az elektroterápia körébe tartozó eljárásokat az alkalmazott frekvenciatartomány szerint osztják fel kis- (0—
1000 Hz), közép- (1000—100 000 Hz) és nagyfrekvenciára (100 000 Hz felett). Az utóbbit szokták a
termoterápiához is sorolni, mert hatásának lényege a hőhatás. Az előbbi kettő — szabályszerűen végzett kezelés
esetén — nem okoz érdemleges felmelegedést. A kisfrekvencián belül megkülönböztetik a „0” Hz-es
galvánkezelést és az 1—1000 Hz közötti frekvenciájú ingeráramterápiát.
A galvánkezelés konstans egyenáramot jelent, amelynek frekvenciája és intenzitása állandó. Hatásai között a
fájdalomcsillapítást, az anyagcsere- és keringésjavítást, az izomlazítást emelik ki. Mindez az ún. (1) leszálló
kezelésekre vonatkozik, ahol a pozitív pólus, az anód van proximálisan. A motoros idegek ingerlékenységének
fokozására használható az ellenkező irányú, (2) felszálló galván. A konstans galvánkezelés speciális formái közé
tartozik a (3) Kowarschik-galván, ahol a végtag extensor ill. flexor felszínére egy-egy hosszanti elektródát
helyeznek (brachialgiák, ischialgiák terápiájára), valamint a (4) hidrogalván kezelések: teljes vagy részleges
elektromos fürdő speciális kádakban ill. rekeszekben. A galván jól alkalmazható gyógyszerek bőrön keresztül
történő bejuttatásának elősegítésére, (5) iontophoresisre.
694
Az ingeráramkezelések (1—1000 Hz közötti frekvencia) fájdalomcsillapításra, ill. gyengült izmok

elektroterápiájára szolgálnak. Ebbe a csoportba tartozik a diadinamikus és a transcutan elektromos
idegstimuláció (TENS) is.
A diadinamikus áram esetében egy konstans galvánáram (bázisáram) és egy erre szuperponált ingeráram
(dózisáram) együttes alkalmazásáról van szó. Az utóbbi alapján többféle altípust különböztetünk meg, amelyek
fő hatásukban is különböznek (vasoconstrictio, vérbőség és anyagcserefokozódás, szövetnedvek felszívódásának
segítése). Fő indikációja a fájdalomcsillapítás. A diadinamikus áram altípusai egy kezelés során is
kombinálhatók, pl. bevezető áramként adhatjuk a keringést-anyagcserét fokozó DF (difázis), majd a
fájdalomcsillapító hatású LP (long period) áramformát.
A TENS világszerte a legelterjedtebb elektroterápiás módszer. Kétfázisú impulzusról van szó, az impulzus
formája, a frekvencia, az intenzitás beállítható. A magasabb frekvenciájú (50—100 Hz) kezelést kisebb
áramerősséggel, az alacsonyabb frekvenciájú (2—10 Hz) kezelést nagyobb áramerősséggel végzik, amely
izomcontractiót is kiválthat, így bénult izmok terápiájára is alkalmazható. Ez esetben naponta többször,
alkalmanként 8-10 percig kell kezelni. Fájdalomcsillapításra ennél hosszabb, naponta 2-3-szor 30 perces
kezelési idő szükséges. (Az elektroterápiás kezelések szokásos időtartama egyébként 10 perc.)
Az ingeráramok másik típusa a szelektív ingeráramkezelés, amelyet gyengült izmok elektroterápiájára

alkalmazunk. Ép beidegzésű, de gyengült izmok kezelésére négyszögimpulzust, károsodott beidegzésű izmok
terápiájára háromszög- vagy exponenciális impulzust adunk. Elsősorban abban az esetben van értelme, ha még
nincs aktív mozgás vagy az nagyon gyenge. Egyébként izomerősítésre az aktív gyógytorna a követendő eljárás.
A szelektív ingeráram az izomtónust növelheti, ezért perifériás (petyhüdt) bénultak esetében alkalmazható. A
kezelést érdemes naponta többször megismételni. Lehetőség van OEP támogatással a beteg otthonában is
használható készülék felírására. A beteget vagy hozzátartozóját természetesen meg kell tanítani az eszköz
használatára.
A funckcionális elektromos stimuláció (FES) centrális eredetű bénulásban (pl. agysérültek, gerincvelősérültek
esetében) használatos. A készülék által leadott impulzus a felső motoneuron károsodása következtében kiesett
idegi impulzust pótolja. A leggyakrabban alkalmazott eset, amikor az alsó végtag distalis izmainak bénulása
miatt kiesett lábfej-dorsalflexiót váltjuk ki ezzel a módszerrel. A járás során a sarok letételekor záródik az
áramkör, amely által kiváltott stimulus az elülső tibialis izomcsoport összehúzódása révén a lábfej
dorsalflexióját eredményezi, megakadályozva, hogy a lábfej a földre csapódjon. A FES esetében használt
impulzus ideje két-három nagyságrenddel kisebb a szelektív ingeráram kezelésnél alkalmazottnál,
tónusfokozódást nem okoz, spasticitásra hajlamosító megbetegedésekben is alkalmazható. A külső ingerlők
mellett implantálható készülékek is forgalomban vannak, így azokat a beteg folyamatosan használhatja (hiszen
itt nem egy időszakos kezelésről, hanem egy funkciót pótló orthesisről van szó).
Mágneses erőtérben végzett kezelés is az elektroterápiához sorolható, ez azonban nem vált ki a betegben sem
áram- sem hőérzetet. Az elektromágneses térnek elsősorban anyagcsere- és keringésjavító, fájdalomcsillapító,
izomtónust csökkentő, callusképződést serkentő (osteoblast-aktivitást növelő) hatásokat tulajdonítanak. 100
mikroTesla feletti térerő esetén elektromágneses térben történő kezelésről, ez alatti értéknél magnetostimulációs
terápiáról beszélünk. Az előbbinél a tekercstérben kell elhelyezni a kezelendő testrészt, az utóbbinál laposan
kialakított matracra fekszik a beteg. Folyamatos és/vagy impulzus üzemmódban működnek a készülékek. Az
elektroterápia egyéb módszereihez képest előny, hogy fém felett is végezhető a kezelés, így például asepticus
protézislazulás esetén.
A középfrekvenciát leggyakrabban interferenciaáram formájában alkalmazzák, keresztezetten két 4000 Hz

körüli frekvenciájú áramot vezetnek a kezelendő területre, tehát négy elektródára van szükség. Ez a típusú áram
a bőr receptorait kevésbé izgatja, nem okoz kellemetlen érzést a betegnek, ugyanakkor jó mélyhatás érhető el.
Egyébként hatásai azonosak a galvánáraméval. A biológiai válasz fokozható vákuumelektródák használatával.
Ellenjavallat. A kis- és középfrekvenciás kezelések kontraindikációi: lázas állapot, vérzés- ill.

thrombosisveszély, menses esetén a medencetájék kezelése, graviditás. Malignus tumorok esetén legfeljebb a
TENS ill. a szelektív ingeráram-kezelést alkalmazunk. Szívritmus-szabályozóval élő betegnél az alkalmazás
vitatott, TENS adható, de ne tegyük a készülék vagy annak elektródái fölé. Közvetlenül fém felett általában nem
kezelünk, kivéve a mágneses térben végzett terápiát.
27.2.2.2. Termoterápia
695
A nagyfrekvenciás elektroterápiát a kiváltott biológiai válasz (hőhatás) alapján sorolják a termoterápiás

eljárások közé. Hagyományos, ma is elterjedt formája a rövidhullám, amely az 1 és 30 m közötti
hullámtartományt foglalja magában. Nem sugárzásról, hanem kondenzátortérben történő kezelésről van szó,
amely endogen hőképződéshez vezet a kezelt testrészben. Biológiai hatásai: a gyulladt, indurálódott szövetek
beolvadása, hyperaemia, izomlazítás, analgeticus hatás, belső elválasztású mirigyek működésének stimulálása.
Amikrohullámú elektromágneses sugárzás (12,5 cm-es hullámhossz) hatása is az endogen hőképződésen

alapul, alkalmazása hasonló a rövidhulláméhoz, de felületesebben elhelyezkedő izmok, ízületek kezelésére
használják.
A deciméterhullám szintén elektromágneses sugárzás, hullámhossza 69 cm. Jó mélyhatás érhető el vele,

azonban ma már ritkán használatos, kiszorították a korszerű rövidhullámú készülékek.
Ellenjavallatok: lázas megbetegedések, vérzéssel járó állapotok menses, thrombosis, graviditas, malignus
tumorok, cardialis decompensatio, hőérzészavar, szívritmuskeltő, fém a kezelendő testrészben.
Az infravörös sugárzás alkalmazása igen elterjedt, mert a készülék akár a beteg otthonában is alkalmazható.
Izomgörcsoldásra, contracturás ízületek gyógytorna előtti átmelegítésére használható a jól ismert fül-orr-
gégészeti indikációkon kívül.
A cryotherapia során a leggyakrabban a hideg gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító hatását használjuk ki.

Tipikus alkalmazási mód a gyulladt műtéti terület vagy ízület jégzacskóval történő hűtése. Ne feledkezzünk el
arról, hogy mindig vékony ruhába csavarva alkalmazzuk. Korszerű készülékekkel, hideg levegő befúvásával
percek alatt hatásos fájdalomcsillapítás érhető el. Erre a célra nitrogént használnak, amelyet —100 °C alá
hűtenek. A hideg az izomtónusra is hatással van: 3-4 percig alkalmazva növeli a hypotoniás izomzat tónusát, 20
percen át alkalmazva mérsékli a spasticitást.
27.2.2.3. Hidroterápia
Leggyakrabban a termoterápiás eljárások közé sorolják, de önálló csoportként is meghatározható. Ide is

besorolhatók az elektroterápia és a hidroterápia együttes alkalmazási formái, a hidrogalván kezelések. A
rekeszgalván esetén 1-4 végtag distalis részét kezeljük víz alatt. Előnye, hogy az áram az érintett testrész teljes
területén hat, míg száraz kezelésnél csak az elektródák közötti területen. Hasonlóan kiterjedt kezelés végezhető
speciális kádakban, amikor teljes elektromos fürdőről beszélünk. Sebészeti kórképekben ennek alkalmazására
ritkán nyílik lehetőség, elsősorban több ízületet érintő gyulladás, neuropathiás fájdalom, lágyrész reumatizmus
szerepel az indikációk között.
A hidroterápiás eljárások körébe tartozik a súlyfürdő, amely leggyakrabban discopathia (nem discushernia!),
csípő- és térdcontracturák esetén alkalmazott módszer. Az iszapkezelés során elsősorban az iszap jó hőtároló
képességét használjuk ki, de a kémiai hatásainak is jelentősége van. A szénsavas fürdő jó keringésjavító hatású,
a kezelőhelyiség folyamatos szellőztetéséről gondoskodni kell. Víz alatt gyógytorna is végezhető, az ilyen
subaqualis torna során a víz mechanikai és hőhatását használjuk ki. A felhajtóerő miatt víz alatt a mozgások
könnyebben kivitelezhetők, a hidrosztatikai nyomás komprimálja a felületes vénákat és nyirokereket, ezáltal nő
a szív felé áramló vérmennyiség, a hőhatás tágítja a felületes ereket, ellazítja az izmokat, a krónikus folyamatok
esetében fájdalomcsillapító hatású. A subaqualis gyógytorna azért kiemelkedően fontos, mert aktív kezelés,
ellentétben a többi felsorolt hidroterápiás módszerrel, amelyek passzív eljárások. A víz alatti kezeléseket
indifferens, 34-36 °C-os vízben kell végezni, kivéve a szénsavas fürdőt, amelyhez 32 °C-os víz szükséges, mivel
ebben a közegben a vízhőmérsékletet 4-5 fokkal melegebbnek érezzük a szénsav hőérzékelő receptorokat izgató
hatása miatt.
A lázas betegekhűtőborogatása(Priessnitz46) vagyhűtőfürdőjea legrégebbi vízgyógyászati eljárások közé

tartozik (22—2. ábra).
46
Priessnitz, Vinzenz P. (1790—1851): német mezőgazdász és természetgyógyász
696
22-2. ábra. Hűtőborogatás Priessnitz szerint
27.2.2.4. Balneoterápia
A balneoterápia többet jelent a hidroterápiánál: gyógyvízzel történő kezelésről van szó, amely lehet fürdő- vagy
ivókúra. A sebészetben leginkább műtéteket követő utókezelésben kap szerepet. A fürdőkúra hatását jól
kiegészíti, ha a kezelés gyógyhelyen történik.
27.2.2.5. Fototerápia
A fényterápia körébe soroljuk a természetes napfénnyel történő, a klímaterápia részét is képező kezelést
(helioterápia), az újszülöttkori icterusban alkalmazott kék fényt (kromoterápia), az ultraibolya sugárzást
felhasználó kezelést, és ide tartozik a lézerterápia. Ennek során kisteljesítményű sugárzást használunk, amely
javítja a szöveti nedvkeringést, fokozza az anyagcserét, gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, antibakteriális
hatású. Elsősorban felületes elváltozások, sebek, gyulladt bőr alatti képletek (inak, ínhüvelyek, bursák) kezelése
jelenti az indikációs területet. A polarizált fényt kibocsátó lámpákat (Bioptron®) is széles körben alkalmazzák
nehezen gyógyuló sebek, fekélyek, felfekvések gyógyítására. Az infravörös kezelés is a fényterápia körébe
tartozna, de annak hőhatását használjuk fel, ezért a termoterápiánál tárgyaltuk.
27.2.2.6. Mechanoterápia
A német felosztás szerint a gyógytorna, a masszázs, az ultrahang és a tractio tartozik ide. Jelentősége és
komplexitása miatt a gyógytornát és a hozzá szorosan kapcsolódó masszázst külön címszó alatt ismertetjük.
Az ultrahangkezelés során az inverz piezoelektromos hatás elve alapján alakítunk elektromos energiát
mechanikussá. Az ultrahangnak fizikai (cavitatio, mikromasszázs, hő, diszpergáló, koaguláló), kémiai (oxidáló,
depolimerizáló, szabad gyök felszabadító, alkalizáló) és biológiai (keringésjavító, fájdalomcsillapító, görcsoldó,
fibrinolyticus) hatásokat tulajdonítanak. Általában az álló és mozgó kezelést kombinálják, amikor az asszisztens
percenként 12 kis egymást metsző kört ír le a kezelendő felületen. Az ultrahangot kisugárzó fej és a test közé
nem kerülhet levegő a reflexió elkerülése végett, ezért kontaktanyag alkalmazása szükséges. Ez lehet gyógyszer
tartalmú gél is, ilyenkor szonoforézisről beszélünk. Erre a célra leggyakrabban non-steroid vagy szövetpuhító
697
hatású (pl. Contractubex®) készítmény használatos. Végezhető kezelés víz alatt is, főleg egyenetlen felszínű
testrészen, ilyenkor légmentesítés céljából előzetesen felforralják a vizet.
Ellenjavallatai azonosak az elektroterápiánál leírtakkal, de adható akkor is, ha fém van a kezelendő testrészben
(kivétel: ragasztott endoprothesis).
A tractio a traumatológiában a kuratív ellátás részeként ismert. Mint fizioterápiás módszer a gerinc ill. a csípő
és a térd nyújtására használatos súlyfürdő, vagy száraz kezelés formájában. Nyaki discopathia esetében Glisson-
féle, az alsó végtagok nyújtására az ágyra szerelhető Czagány-féle extensiós készülék alkalmazható.
Leggyakrabban manuálisan végzik a gyógytorna keretében.
27.2.2.7. Fizikoterápia a gyakorlatban
A hazai gyakorlatban a fizikoterápiás kezeléseket rendszerint orvos írja ki és a fizikoterápiás asszisztens végzi
el. Mint általában a passzív eljárásokat, a betegek igen kedvelik, mert nem kíván a részükről tevékeny
közreműködést. Magyarországon a fizikoterápiás eljárások különösen széles köre használatos, bár
eredményességük inkább csak tapasztalaton nyugszik, nem bizonyítékokon. Többnyire tüneti kezelésről van
szó, ezért rendszerint a befolyásolni kívánt tünet és nem az alapbetegség szerint választunk az eszköztárból, akár
többféle eljárást is kombinálva úgy, hogy azok egymás hatását kiegészítsék, erősítsék. Különösen jól
alkalmazható a fizikoterápia a gyógytorna előkészítésére, például az izomlazító, contracturaoldó eljárások a
torna megkezdése előtt.
A fizikoterápia alkalmazásának leggyakoribb céljai, módszerei a következők.
• Fájdalomcsillapítás
Elektroterápia: leszálló galvánkezelés, non-steroid iontoforézis, diadinamikus terápia LP formája, interferencia,

TENS.
Termoterápia: nem gyulladásos esetekben meleg (iszap, paraffinpakolás), gyulladásos esetekben cryotherapia
(jégzacskó, cryogel, hideglevegő befúvása).
Mechanoterápia: lazító masszázs, ultrahang.
• Keringésjavítás
Elektroterápia: galvánkezelés, diadinamikus kezelés DF formája, interferencia, magnetoterápia.
Termoterápia: rövidhullám, mikrohullám, hidroterápia.
Mechanoterápia: masszázs, ultrahang.
• Gyulladáscsökkentés
Elektroterápia: leszálló galvánkezelés, diadinámiás terápia CP formája, magnetoterápia, interferencia.
Termoterápia: cryotherapia.
Mechanoterápia: ultrahangkezelés.
• Izomlazítás
Elektroterápia: leszálló galvánkezelés, magnetoterápia.
Termoterápia: meleg pakolások, mikrohullám, hidroterápia, 20 perces cryotherapia.
• Gyengült izmok erősítése
Elektroterápia: szelektív ingeráram, felszálló galvánkezelés, diadinámiás terápia RS formája, TENS.
Mechanoterápia: tonizáló masszázs.
• Contractura oldása
698
Elektroterápia: iontoforézis (hagyományosan a myogen contracturában hisztamin, desmogen contracturánál

szteroid, kalium-jodatum, Hyase®), rekesz-galvánkezelés.
Termoterápia: nagyfrekvenciás kezelés, infravöröskezelés, meleg pakolások, cryotherapia, hidroterápia.
Mechanoterápia: ultrahang alkalmazása, szonoforézis.
A felsorolt eljárások komplex fizioterápia részeként, általában a gyógytorna kiegészítéseként alkalmazandók,

önmagukban rendszerint nem elegendőek. Így pl. az izomerősítésre ajánlott módszerek előkészíthetik a
gyógytornát, de pusztán elektroterápiától vagy masszázstól az izmok ereje természetesen nem áll helyre. A
contracturaoldás esetében is csak kiegészítő eljárásnak tekinthetők a fizikoterápiás módszerek a gyógytorna, a
gipszelés, a műtéti megoldások mellett. Ezért tartsuk szem előtt, hogy a fizikoterápia eszközei — elsősorban
passzív jellegüknél fogva — általában az aktív eljárások kiegészítéseként használandók.
27.2.3. Fizioterápia alkalmazása a sebészetben

27.2.3.1. Perioperatív fizioterápia
Electiv műtétek esetén mód van preoperatív fizioterápia alkalmazására, amely célja annak elősegítése, hogy a
beteg optimális állapotban kerüljön műtétre. Krónikus légzőszervi és keringési betegek esetén ennek különös
jelentősége van, de fontos mozgásszervi megbetegedésekben is. A preoperatív gyógytorna során elsajátíthatja a
beteg azokat a tudnivalókat is, amelyekre a műtétet követő időszakban lesz szüksége.
A posztoperatív szakaszban a szövődmények megelőzése a cél. Ennek leghatásosabb módja a mielőbbi

mobilizálás (lásd még: gyorsütemű rehabilitáció). A thromboemboliás szövődmények megelőzésében a
mobilizálás mellett a gyógyszeres prophylaxisnak van kiemelt szerepe. Ha ez kontraindikáció miatt nem adható,
a fizioterápiás módszerek különös jelentőséget kapnak. Alkalmazhatunk rugalmas pólyát vagy kompressziós
harisnyát, de az akár az ágyban végzett passzív és aktív tornagyakorlatok, ideértve az izometriás tornát, ilyenkor
naponta többször elvégzendők. Az ágykerékpár alkalmazása is hasznos. A decubitus megelőzésében a megfelelő
fektetés, gyakori forgatás, masszázs, antidecubitus matracok alkalmazása és a lehetőség szerinti mielőbbi
kiültetés, felkeltés a teendő. Ha már kialakult a felfekvés, fordítsunk különös gondot arra, hogy a sebet nyomás
ne érje, a gyógyításban fizioterápiás lehetőség a Bioptron® lámpa alkalmazása. A contracturák kialakulását
passzív és aktív tornagyakorlatokkal előzhetjük meg és a kezelésben is ezeknek van a legnagyobb szerepe.
Megkülönböztetünk bőr eredetű (dermogen), kötőszövetes (desmogen) és izomeredetű (myogen) contracturát. A
gyógytorna előtt a szövetek felpuhítására alkalmazhatunk nem gyulladásos esetekben melegkezeléseket, továbbá
ultrahangos kezelést, szonoforézist, cryotherapiát. Már kialakult contracturák megoldására mozgatást követő
gipszrögzítésre, de műtétre is szükség lehet.
A posztoperatív szakban különös jelentőséggel bír a légzési fizioterápia. Célja a tracheobronchialis váladék
felszaporodásának megelőzése, a már felszaporodott váladék kiürítésének elősegítése, a légzési munka
csökkentése, a terhelhetőség javítása. Lehetőségek:
aeroszolterápia: nyákoldó, hörgőtágító gyógyszerek, gyulladáscsökkentők, fertőzés esetén antibiotikumok

porlasztott formában történő bejuttatása a légutakba.
Pozícionálás: olyan fektetési mód, amikor a kiürítendő hörgők lefutási iránya megegyezik a gravitációval (22—
3. ábra).
699
22-3. ábra. Drenázshelyzetek. Olyan fektetési módokat keresünk, amelyek megkönnyítik a váladékürülést,
azaz a hörgők lefutási iránya megegyezik a gravitációval: (a) pozícionálás a cranialisan/dorsalisan fekvő
tüdőszegment kiürítésére; (b) fekvőhelyzet a középső szegmentumok drenálására; (c) az alsó
tüdőszegmentumok kiürítésének helyzete
A mellkas ütögetése, vibrációja: a mellkasfalon elindított lökéshullám a tüdőre ráterjedve leszakítja a hörgők
faláról a váladékot.
Erőltetett kilégzési technika: a váladékot a mélyből magasabb területekre juttatja.
Aktív ciklusos légzéstechnika: a levegőt a váladék mögötti területre juttatja, onnan erőltetett kilégzéssel üríti ki.
Autogén drenázs: több lépésből álló gyakorlatsorozat, amely a levegőt a bronchust lezáró váladék mögé juttatja,
változó mélységű légvételekkel mobilizálja a nyákot, majd egyre mélyülő légvételekkel kiüríti.
Az intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés a nyák mobilizálását, hatékonyabb eltávolítását segíti elő;
alkalmazható gépi lélegeztetésről történő leszoktatás során is.
A mellkas lazítása, mobilizálása, a légzőizmok erősítése, a terheléstolerancia növelése már a közvetlen

posztoperatív időszakon túlmutató, a rehabilitáció szakaszában is folytatandó feladat.
27.2.3.2. Traumatológiai fizioterápia
Sérüléseket követően fizioterápiára a kezelés és az utókezelés, szükség esetén rehabilitáció részeként egyaránt
sor kerülhet. Célja:
a sérülés által nem érintett testrészek funkciójának megőrzése (különös figyelem fordítandó a rögzített
szegmentumokkal szomszédos ízületek mozgástartományának védelmére)
a károsodott szövetek regenerációjának elősegítése
a sérült végtag funkciójának lehetséges szintű helyreállítása, a végtag működésének beépítése az egész test
sémájába.
Feladatok:
a beteg felvilágosítása, a légzés, a keringés javításával, a szövődmények megelőzésével kapcsolatos tudnivalók

elsajátítása
az érintett terület izomzatának megerősítése
az ízületi mozgáspálya helyreállítása, contractura esetén annak lehetséges mértékű oldása
értorna betanítása
légzőtorna betanítása
fokozatos mobilizálás (ülés, átülés, állás, járáselőkészítés, járás)
segédeszközök használatának megtanítása.
Sérülés- és műtéti típusok szerinti szempontok
• A vállízület körüli törésektraumatológiai ellátása utáni időszakot védelmi fázisokra osztjuk.
A 1—3. hét közötti szakasz a maximális védelmi fázis, amikor a fájdalomcsillapítást célzó eljárások
(cryotherapia, a kórosan feszes izmok lazítása) mellett a keringésjavítás (izometriás gyakorlatok), a
fájdalomhatárig végzett óvatos passzív átmozgatás, a zárt kinetikus láncban ill. a nehézségi erő kikapcsolásával
történő gyakorlatok, a vállövi depresszorok-retraktorok erősítése, a rotáció kerülése a főbb szempontok. A
callusképződés segítésére adhatunk magnetoterápiás kezelést.
A középső védelmi fázis a 4-6. hét közötti időszak. Ekkor megkezdhető a rotatorok izometriás erősítése, a többi
izomcsoportnál fokozható az izomerősítés intenzitása, növelhető a teherkar, alkalmazható CPM-készülék.
700
A 7—9. hét közötti szakasz a minimális védelmi fázis. Fokozatosan végezhető a rotációs mozgástartomány
növelése, amelynek fontos szerepe van a mindennapi élettevékenységekhez szükséges mozgások
kivitelezésében. A sérült végtagot fokozatosan visszaépítjük a testsémába. Általában megkezdhető a gyakorlatok
végzése nyílt kinetikus láncban.
A 9. hetet követő késői szakban már csak egyedi esetekben vannak a traumatológus által tiltott mozgások, a
páciens edzésszerűen terhelhető. A fizioterápia mellett a középső védelmi fázistól kezdődően ergoterápiát, a
minimális védelmi szakasztól sportterápiát is indíthatunk.
• A csípőtáji töréseket követően különösen lényeges, hogy a korai funkcionális kezelés a műtét másnapján
megkezdődjön. Légzőtorna, keringésjavítás, szükség esetén a gyengült izmok elektrogimnasztikája az ágyban
is végezhető, de mielőbb el kell jutni a beteg ültetéséig, felállításáig és az első lépések megtételéig.
A mobilizáció első szakaszának segédeszköze a járókeret. A gyakorlatok során figyelni kell a rotációs
középhelyzet megtartására. Fontos a contracturára hajlamos irányokkal ellentétes mozgások gyakoroltatása. Ha
a beteg állapota lehetővé teszi, két könyökmankóra térünk át, amellyel a lépcsőzés is megtanítható. A kórházi
körülmények között végzett fizioterápia folytatására a zárójelentésen javasolhatjuk a gyógytorna folytatását a
házi szakápolás keretében.
• A csípőízületi endoprothesis beültetésre rendszerint electiv műtétként kerül sor, ilyenkor lehetőség van a
beteg felkészítésére. A fizoterápiás feladat a műtétet követő napon a légzés- és keringés javítása, az operált
végtag vezetett aktív mozgatása, a többi végtag aktív tornája. A beteg a második napon az ágy szélére
kiültethető, majd a következő napon fel is állítható. A járást járókerettel kezdjük, majd ha képes rá a beteg,
két könyökmankóval folytatjuk. Az operált figyelmét fel kell hívnunk a középvonalon túli adductio és a 90
fok feletti csípőflexio kerülésére, a végtagot igyekezzünk a rotációs középhelyzetben tartani.
A tehermentesítés ideje protézistől függő: cementes protézisnél 3 hét, cement nélküli protézisnél 10-12 hét az
időtartama. Ha vápatetőképzés történt, az cementes protézisnél megnyújtja a tehermentesítés szükséges idejét.
• Alsó végtagi amputációraáltalában érbetegség, ritkábban trauma, tumor, égés/fagyás miatt kerül sor. Ebben
az esetben meghatározó kérdés, hogy a beteg ellátható-e művégtaggal: ezt a csonk mellett a páciens általános
állapota döntően befolyásolja. Mivel a művégtag használata, különösen térd feletti amputáció esetén jelentős
energiafelhasználással jár, az érbetegek gyakran nem protetizálhatók, a fiatal traumás amputáltaknál viszont
jó az esély az eredményes művégtagellátásra.
Alapelv, hogy a művégtagot az az orvos írja fel, aki a rehabilitációt is irányítja. Jogszabályellenes és etikailag
is elfogadhatatlan, amikor az amputált beteg a sebészeti osztályról távozóban kézbe kap egy művégtagreceptet,
amit esetleg meg is csináltat, de hordani sohasem fogja, mert nem tanítják meg neki. A protézisellátás előírás
szerint végzett folyamat, amely speciális fizioterápiás felszerelést (pneumatikus művégtag, járókorlát), és
ismeretet igényel, tartamát tekintve pedig jelentősen meghaladja a beteg által az aktív osztályon eltölthető időt,
ezért a művégtagellátást mozgásszervi rehabilitációs osztályon célszerű biztosítani. Az amputációt végző osztály
felelőssége az optimális csonkképzés, a csonkformázás (pólyázás) megkezdése, a korai mobilizáció (átülés
kerekesszékbe, járókeret használata).
27.2.3.3. A fizioterápia szerepe a szövődmények megelőzésében, kezelésében
A contracturák, felfekvések, légúti szövődmények, mélyvénás thrombosis megelőzésének fizioterápiás

lehetőségeit fentebb ismertettük.
A komplex regionális fájdalom szindróma (complex regional pain syndrome: CRPS) [5] traumatológiai
kórképekben is jelentkezhet. Ezzel az elnevezéssel a korábban Sudeck-féle algodystrophia (CRPS I.) ill.
causalgia (CRPS II.) néven ismert kórképeket foglalták össze.
Etiológia. Mindkettő kialakulásában és fenntartásában szerepe lehet a sympathicus idegrendszernek. A CRPS

I. esetében a vékonyrostok károsodását tételezik fel, CRPS II. esetében a vastagabb rostok sérülése mutatható ki.
A CRPS I. kialakulásában trauma, szoros gipszelés, nem kielégítő fájdalomcsillapítás, erőszakosan végzett
passzív mozgatás, immobilizáció egyaránt szerepet játszhat, de előfordulhat szívinfarctus, perifériás és centrális
neurológiai megbetegedések után is.
A tünetek idegkárosodás, keringészavar és gyulladásos jelenségek kombinációjából állnak.
Diagnosztikus kritériumait a22—4. táblázat sorolja fel [4].
701
3.134. táblázat - 22-4. táblázat. A CRPS diagnosztikus kritériumai
● Megelőző szövetkárosodás vagy immobilizáció
● Folyamatos fájdalom, allodynia, hyperalgesia
● Oedema jelenléte, a bőr vérkeringésének vagy a verejtékmirigyek működésének zavara a fájdalmas területen
● A diagnózist kizárja olyan tényező fennállása, amely a fájdalom és funkciózavar mértékét indokolja
Terápiáját a 22—5. táblázat foglalja össze. A szükséges kezelés függ kórlefolyás stádiumától. A CRPS II
hátterében egy perifériás ideg vagy egy nagyobb ágának a sérülése áll. Kezelése gyakorlatilag megegyezik a
CRPS I terápiájával [2].
A Sudeck-dystrophia kezelésének ajánlott módszerei
Rövidítések: ADL: activities of daily living (mindennapi élettevékenységek); BNO: betegségek nemzetközi
osztályozása; CPM: continuous passive movement (folyamatos passzív mozgatás); CRPS: komplex regionális
fájdalom szindróma (complex regional pain syndrome); FIM: functional independence measure (funkcionális
függetlenségi skála); FES: funkcionális elektromos stimuláció; FNO: funkcióképesség, fogyatékosság és
egészség nemzetközi osztályozása; OENO: orvosi eljárások nemzetközi osztályozása; TENS: transcutan
elektromos neurostimuláció; WHO: Egészségügyi Világszervezet
Irodalom
1. Bálint G, Szebenyi B, Csermely M-né: A fizioterápia szerepe a rehabilitációban. Rehabilitáció 1992; 2: 29—
32.
2. Embey-Isztin D: Komplex regionális fájdalom szindróma. Ideggyógy Szemle 2008; 61: 49—53.
3. Kricsfalussy M: Fizioterápia a traumatológiában. In: Renner A (szerk.): Traumatológia. Medicina, Budapest,

2003: 107—126.
4. Merskey H, Bogduk N: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and
Definitions of Pain Terms. IASP Press, Seattle, 1994, p. 42.
5. Wilson PR, Stanton-Hicks M, Harden RN: CRPS: Current Diagnosis and Therapy. IASP Press, Seattle, 2005.
702
Átfogó irodalom
I. Bender T, Szigetiné Hetesi I: Gyakorlati elektroterápia a mozgásszervi betegségekben. White Golden Book,
Budapest 2002.
II. Braddom RL (ed.) Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd edition, W.B. Saunders Company 2006.
III. Csermely M: A fizioterápia kézikönyve. White Golden Book, Budapest 2004.
IV. Ebelt-Paprotny G: Leitfaden Physiotherapie. 5. Aufl. Urban-Fischer 2008
V. Gardi Zs: Alapozó gyógytorna elmélet és gyakorlat. Semmelweis Egyetem EFK, Budapest 2001.
VI. Garrison SJ (ed.) Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. Lippincott Willams and Wilkins,
Philadelphia 2003.
VII. Huszár I, Kullman L, Tringer L (szerk.): A rehabilitáció gyakorlata. Medicina, Budapest 2006.
VIII. Katona F, Siegler J (szerk.): A rehabilitáció gyakorlata. Medicina, Budapest 2004.
IX. Scharf HP, Rüter A: Orthopädie und Unfallchirurgie. Urban und Fischer 2009.
28. 23. A sebészet jogi vonatkozásai

A páciens szempontja, érdeke nem azért előzi meg mindig
és véglegesen az orvosét, mert az őskortól ez terjedt el,
mert ez a szabály és ez így etikus, nem is azért, mert végülis
ő tartja el az egészségügyet. Hanem kizárólag azért, mert
ő a gyöngébb. Betegsége miatt ő került nyomorult helyzetbe,
ő a kiszolgáltatott. Ez helyezi az orvosok és mindenki fölé.
Hankiss János
28.1. Bevezető megjegyzések

A jelenlegi hazai gyakorlatra jellemzőnek tűnik, hogy az orvosok és a jogászok két különálló (néha ellenséges)
tábort alkotnak, melyek mindegyikének középpontjában és „tárgyaként” a beteg áll. Mindkét oldalnak megvan a
létjogosultsága, (elvben) mindkét fél a beteg érdekeit képviselné, ezt sugallják a hatályos vonatkozó törvények
is. A kórházakban (ha nem is mindenütt, de) már léteznek a betegeknek tanácsot adó betegjogi képviselők, ám
nem mindenhol vannak orvosokat segítő jogi szakemberek.
A nagyobb országok különféle sebészeti társaságaihoz hasonlóan ajánlatos lenne itthon is külön e célra, a
témában járatos (vagy azzá váló) jogászokat alkalmazni a saját érdekek védelmére. Ezen kívül Németországban
pl. ún. kockázati tanácsadók és menedzserek segítik a kórházakat. Az önálló társaságoknál vagy az
egészségügyi intézménynél alkalmazott szakemberek hivatottak felfedni a betegellátásban található gyenge
láncszemeket: betegfelvilágosítás, dokumentáció hiányosságai, rossz szervezésből adódó hibalehetőségek. Az
utóbbi pont annál is inkább jelentős, mert pl. Németországban a kártérítési perekben jelenleg ezek foglalják el a
második helyet, míg az első helyen továbbbra is az ún. műhibaperek állnak, de ezek is egyre gyakrabban
szervezési hiányosságokkal összefüggésben. Ilymódon pl. az operáló orvos saját hibáján kívül eső, nem
feltétlenül hatáskörébe tartozó okok miatt is elmarasztalható. Ide tartoznak a medicinában is egyre több szakma
határterületén meghonosodó kezelési eljárások kompetenciakérdései (endoscopos, sebész, gasztroenterológus,
intervencionális kezelést végző radiológus, ambuláns szakorvos).
Az orvosokra zúduló adminisztratív, ügyeleti és létszámhiányból eredő túlzott megterhelések ugyan kimutatható
tények, de ha ezek eredményeképpen mégis kezelési hiba történik, az nehezen bizonyítható ill. hárítható át.
Ugyanakkor a létszámhiányt, hiányos felszerelést (minimumfeltétel!) előidéző pénzügyi háttérhiányt okozó
politikai, menedzselési, szervezési kérdésekben felelős személyek szinte soha nem kerülnek a vádlottak padjára.
703
Ezeket a hiányosságokat az orvos a polgárjogi peres ügyekben aligha tudja mentségére felhozni, védelmére
érvényre juttatni.
28.2. Általános meggondolások

Minden műtéti beavatkozás (még a vérvétel, az injekciózás is!) jogi értelemben testi sértésnek számít.
Büntetlenül marad mindez, ha a következö feltételek adottak:
indokolt javallat
megfelelő felvilágosítás
a beteg beleegyezése és
szakszerű, kímélő és gondos kivitel.
A kezelést lehetővé tevő „szerződés” a beteg és az orvos első találkozásakor és információcsere alkalmával
hallgatólagosan lép életbe és az bármikor felmondható. Utóbbi körülmény vonatkozik egyébként az írásos
konszenzusra is. A kézművesekkel vagy a kereskedővel ellentétben a megegyzésnek nincs „sikergaranciája”.
A sebész munkájából kifolyólag számtalan konfrontációs lehetőségnek van kitéve (23—1. ábra). Minden
követelménynek megfelelni nem könnyű, különösen a megnövekedett sokirányú igények miatt. A legfontosabb
pontokat a következőkben tárgyaljuk.
22–5. táblázat. A Sudeck-dystrophia kezelésének ajánlott módszerei
A hiba és a tévedés fogalmát a szakirodalom többnyire szinonimaként használja és elhatárolja a

szövődménytől [5]. A hibák nem mindig torkollnak szövődménybe. A szövődmény minden műtét potenciális
következménye és sajátja, ha előfordulásuk aránya azonban átlagon felüli, nyilván felveti a hiba lehetőségét.
Amennyiben a szövődmény a hibás eljárás folyománya, akkor szekunder jelenségről van szó: ha az operatőr
nem tévedett volna, a következményes szövődmény sem jött volna létre. A szövődmény helyes műtéti technika
mellett tehát nem minősül hibának, így jogi konzekvenciája sincs feltéve, hogy a beteget ezek lehetőségéről
kellőképpen felvilágosítottuk, idejében felismertük és kezelésükre minden tőlünk telhetőt megtettünk. Fontos
körülmény még, hogy az osztályon vagy az illető sebész anyagában a szövődmények aránya ne legyen átlagon
felüli.
A sebész a bélresectio után a hasüreg zárására készül. A műtősnő észreveszi, hogy egy hasi törlő hiányzik és ezt
szóvá teszi. Az operatőr explorálja a hasüreget és megtalálja a kérdéses idegentestet. A körülmény fel nem
ismerése hibához és a beteg számára valószínűleg komoly következményekhez vezetett volna. Az idejében
704
történt felfedezés azonban megelőzte a károsodást. Ezt a szerencsésen megúszott, ill. hajszálon múlt hibát
nevezi az angol irodalom close callnak, másutt near misnek.
Az orvosi munka során fellépő hibák esetén ún. műhibáról szoktak szólni. Ez a fogalom abból ered, hogy az
illető az „orvosi művészet” szabályait szegi meg és mint ilyen, csak a mi foglalkozásunkra vonatkozik. König
még 1937-ben javasolta a műhiba kifejezés elhagyását, mely szerinte csak arra alkalmas, hogy csökkentse az
orvosok tekintélyét. És valóban, nagyon nehéz ezt a — mellékzöngétől nem mentes — szót helyesen definiálni.
Eredménytelenség, tévedés vagy akár hiba kétségtelenül gyakran előfordul, de ezek nem számítanak feltétlenül
műhibának. Sokszor maga a betegség természete, annak nehéz gyógyíthatósága vagy a terápia hiba- és
szövődménylehetőségei eleve rossz kimenetelt sejtetnek. A fogalmat tehát az elnézésből és ügyetlenségből
eredő kisebb tévedésektől a valóban súlyos, durva, felelőtlen hibákig, az orvos mesterségbeli előírásainak
megszegéséig bezárólag alkalmazzák.
Az orvos bűnössége — foglalkozása körében — gondatlanság formájában állhat fenn. Gondatlanságból — Btk.
14 §-a megfogalmazása szerint — az cselekszik, „aki előre látja magatartásának káros következményeit, de
könnyelműen bízik azok elmaradásásában, úgyszintén az is, aki e következmények lehetőségét azért nem látja,
mert a tőle elvárható figyelmet vagy körültekintést elmulasztja”.
A műhiba fogalma idő függvénye is: ami tegnap esetleg még nem számított annak, azt ma már így könyveljük el
és fordítva is lehetséges. Mára már elhagyott műtétek gyakorlása vagy a közelmúltban közleményben ismertett,
gyógyszerhatásra visszevezethető halálos esetek utáni gyógyszerrendelés műhibának számít. Ezért is kell az
orvosnak állandóan továbbképezni magát és általában nem szabad (még) meg nem honosodott vagy éppen
elhagyott eljárásokat kritika nélkül alkalmaznia.
A nemzetközi tapasztalatok és statisztikák szerint a peres ügyek száma állandóan növekszik. Németországban
évi 15 000 polgári peres eljárást indítanak és a felelősségbiztosítási esetek száma az utóbbi 5 év alatt 75%-al
emelkedett. Bár pontos hazai adatok nem állnak rendelkezésre, Sándor [13] 1997-ben még úgy vélte, évente kb.
60-70 új kártérítési ügy keletkezik, de ennél jóval többre becsülhető a peren kívül rendezett kártérítési ügyek
száma. Legutóbbi sajtójelentések viszont már évi 300-ra becsülik a kártérítési ügyek számát. Az is tény, hogy az
igényérvényesítés jóval alatta marad a tényleges jogi lehetőségeknek.
A jogi esetek kb. 70%-a műhibából, 20%-a szervezési okokból (lásd később) és 10%-a hiányos felvilágosításból
ered. A betegek elégedetlensége főként a terápiás eredmény elmaradásából eredő csalódottságból, a
körülmények nem kellő ismeretéből (hiányos tájékoztatásából) és pszichés megterhelésükből adódik. Növeli a
bizalmatlanságot az is, ha titkolódzunk.
A megítélésnél döntő annak megállapítása, hogy gondatlanságból történt-e szabályszegés, azaz a sebész (1) a
szakma szabályai (ún. „standard” eljárások) szerint járt-e el; itt fontos a szerepe az ex-ante helyzetnek (sebészi
megítélés), azaz az ellátás időpontjában az adott helyzetben hogyan cselekedett volna egy tapasztalt szakorvos.
Ennek megítélésében figyelmen kívül kell hagyni később ismertté vált szempontokat, a kezelésben utólagosan
bekövetkezett változásokat. Ezt a körülményt sajnos sokszor szem elől tévesztik és csak ex-post (jogászi)
szemszögből ítélnek.
A per során gondolni kell arra is, hogy (2) hol, milyen körülmények között történt a beavatkozás, ill. bizonyos
helyi adottságokból adódó tényezőket is be kell vonni. Így pl. másként felelős a sebész szakorvos ugyanazért a
ténykedésért, mint a családi orvos, másként ítélendő meg a kis kórházban történt beavatkozás, mint az egyetemi
klinikán, ahol nyilván jobb a műszeres és szakmai színvonal, a társszakmák jelenléte.
A gondosság megítélése változik a technikai, diagnosztikai és terápiás kezelési lehetőségek függvényében.

Nyilvánvaló, hogy (3) másként itélendő meg az akut helyzetben vagy váratlan szövődmény fellépésekor
elkövetett hiba, mint ha jól előkészített electiv műtétről van szó.
Minden betegnek joga van (4) a szakorvosi szintű ellátásra. Ez nem azt a formális helyzetet jelenti, hogy papír
szerint sebész szakorvosról van szó (esetleg éppen csak megszáradt a tinta az okiraton). A szakorvosi standard
minőséget jelez, amely bizonyos tapasztalatot, tudást feltételez. Ezt el lehet érni akár a vizsga elnyerése előtt is,
ha az elméleti szint és a beavatkozás megfelel azoknak a követelményeknek, amelyeket egy szakorvostól
elvárnánk.
A hibák elkerülésében nagy szerepet játszanak a (5) szervezési kérdések. A műtétre vonatkozóan ez azt jelenti,
hogy az operatőr bevont-e szükség esetén más szakorvost (pl. érsebészt), feljebbvalót a döntésbe ill. műtétbe.
Nem volt-e az orvos túl fáradt, nem kezdőre bízták-e a műtétet, volt-e megfelelő asszisztens, műtői
705
háttérszemélyzet stb. Mindenképpen biztosítani kell azokat a minimális feltételeket, hogy az ne menjen a
minőségi munka rovására.
Nem mentegetőzhet az orvos azzal, hogy (6) nem volt kellő ismerete és tapasztalata a beavatkozáshoz. Ha nem
érzi magát képesnek a feladatra, nem vállalhat erejét meghaladó műtétet, kivéve a határozott feljebbvalói
utasítást, de ekkor az elrendelő felel az esetleges következményekért. Ha menetközben derül ki, hogy a feladat
meghaladja képességeit, köteles segítségről gondoskodni.
A betegek jogorvoslati megkeresésének okai szerteágazóak:
a bizalmi viszonyt jogviszony váltotta fel az orvos és beteg között
fokozott elvárások és igényesség a betegek részéről
a betegek tájékozottabbak, öntudatosabbak, kritikusabbak
az orvoslás omnipotenciájába vetett túlzott remények
a gépesített gyógyítással járó személyes kapcsolatok elsekélyesedése és a „nagyüzemi” ellátás sivársága
tömegkommunikáció szerepe
az ügyvédek fokozott érdeklődése és érdekeltsége
nem kollegiális viselkedés (konkurenciaharc, irigység, intrika).
Sok példa alapján elmondható, hogy minél jobb az orvos-beteg kapcsolat, annál kevésbé számíthatunk hiba
esetén jogi következményekkel; minél személytelenebb a kapcsolat, annál kisebb az a pszichológiai
gátlásküszöb, melyet a betegnek át kell lépnie ahhoz, hogy orvosa ellen eljárást indítson. Gladwell szerint az
orvos-beteg közötti rövid beszélgetés alapján pontosan lehetett előre jelezni, hogy indítanak-e műhibapert egy
kórház ellen. Egyáltalán nem számított a szakértelem, az sem, hogy követtek-e el hibát a kezelés során, hanem
kizárólag akkor indult eljárás az orvos ellen, ha a beteg úgy érezte, nem bántak vele emberségesen és tisztelettel.
Ahol többet foglalkoztak a beteggel, figyelmesen hallgatta az orvos a betegét, közben nevetett és viccelődött,
nem akart uralkodni rajta, akkor soha nem indítottak pert, még műhiba esetén sem.
Sajnos az érintettek gyakran hiába várnak megértő szót, együttérzést a sebésztől. Pedig ha csak emberi hangon
elmagyaráznánk a körülményeket és a betegek látnák az igyekezetet, mellyel a hiba következményeit elhárítani
vagy legalábbis enyhíteni igyekszünk, sokkal kevésbé számolhatnánk jogi következményekkel. A leírt
viselkedési forma nem jelent még hibabeismerést, de együttérzést és őszinte szavakat igen. Növeli a
bizalmatlanságot ha titkolódzunk vagy ha a beteg észreveszi, hogy hazudunk. Helyes tehát alkalmat keresni a
beszélgetésre, nem pedig kerülni vagy akár elutasítani azt.
28.3. Gyakorlati vonatkozások

28.3.1. Hol operáltassa magát a beteg?
Korábban szinte kizárólag a családi orvos vagy a szakorvos döntötte el, hogy mely intézményben legyen a
tervezett műtét. Ma a legkülönbözőbb bulvár újságokban találunk egészségügyi intézményekre, orvosokra
vonatkozó riportokat, amelyekben a gyógyítók nemegyszer önkellető sorok kíséretében nyilatkoznak.
Rendelkezésre áll az internet is, és sok országban (rang)listákat állítanak fel kórházakról, szakemberekről.
Érdekes adattal szolgál egy USA-beli tanulmány [15], mely szerint 31%-ban a háziorvos döntött, 42%-ban
orvos és beteg közösen választottak operatőrt, 22%-ban maguk a betegek döntötték el, hogy hol akarják a
beavatkozást és 5%-uk a családra hagyta a választást.
28.3.2. Betegfelvilágosítás
Az orvos-beteg kapcsolat alapvető kritériuma a bizalom. Talán sehol másutt nem mutatkozik meg ilyen
mélységben ez a viszony, mint a sebészeti beavatkozás során, amikor valaki szinte feltétel nélkül kiszolgáltatja
testét, sorsát, nemegyszer életét. A bizalmon kívül csak a végső ráutaltság kényszeríthet valakit ilyen mérvű
függőségi helyezetbe. Régebben elég volt, ha az orvos meggyőzte betegét a műtét szükségességéről —
amennyiben szövődmények léptek fel, azt sorsszerűen fogadták az érintettek. Ma a helyzet gyökeresen
megváltozott: a nem kellő felvilágosítást követő kezelés után bírósági eljárással lehet számolni.
706
A betegtájékoztatási kötelezettség szempontjainak taglalása előtt felvetődik a kérdés, vajon miért szükséges
mindez?
Minden műtét testi sértés, így a beteg beleegyezése nélkül tilos operálni. Az egyén maga dönthet saját sorsáról,
egészségéről, a rendelkezésre álló terápiák kiválasztásáról.
A kérdés humánus vonatkozása, hogy a beszélgetés alkalom a félelem leküzdésére, emberi kapcsolat
teremtésére: egyetértést, konszenzust kell találni. Nem a beteg felett (paternalisztikusan), hanem vele
egyenértékű partnerként kell dönteni!
Nem elhanyagolható szempont (és részben a defenzív medicina része), hogy így felelősségünk egy részét —
legalábbis elvi szinten — átadhatjuk a betegeknek.
Az utóbbi időben alakítottak ki egy új modellt [8], mely szerint az orvos és a beteg osztozik a döntésben (shared
decision making). A közös döntési folyamat lépései:
– közöljük a beteggel, hogy választás előtt áll
– egyenrangú félként tárgyalunk vele
– bemutatjuk a szóba jövő lehetőségeket
– elmagyarázzuk az egyes eljárások előnyét, hátrányát
– kiemeljük a mi javaslatunkat
– meg kell győződni, hogy partnerünk megértett-e mindent, kérdéseire pedig válaszolunk
– közös döntés a műtét fajtájáról és mikéntjéről.
Általános szempontok. A felvilágosítás barátságos hangnemben és a beteg műveltségének megfelelően

történjen, hiszen a páciens és az orvos között többnyire szociális és képzési szintkülönbség áll fenn. Ezért ne
használjunk latin kifejezéseket (nem könnyű az átállás, de megoldható, ha tudatosan begyakoroljuk), fejezzük ki
magunkat egyszerűen és világosan, ne viselkedjünk leereszkedően és mindenek előtt szánjunk időt a
beszélgetésre. A beteg ne álljon kényszer, fenyegetés vagy megtévesztés hatása alatt. A betegfelvilágosítás nem
csak a terápiára, de az invazív diagnosztikára is vonatkozik, pl. katéteres vizsgálatok, punctio, próbaexciso stb.
A tájékoztatás során a következő kérdéseket kell megvitatni:
elmagyarázni a diagnózis ill. a műtét lényegét, beleértve az egyéb operatív vagy konzervatív lehetőségeket is
fel kell sorolni a leggyakoribb szövődményeket, az esetleges funkcióvesztést
ismertetni a posztoperatív lefolyást
rosszindulatú daganatos megbetegedésnél szólni kell az utókezelésről (kemoterápia, besugárzás)
tájékoztassuk a beteget a kilátásokról (kórjóslat)
be kell mutatni, mi a következménye a műtét elmaradásának
a hozzájárulás csak arra a beavatkozásra vonatkozhat, amelyre a beteg belegyezését adta.
Figyelembe kell venni a különleges helyzeteket. Énekesnél végzendő pajzsmirigyresectiónál nyomatékkal

figyelmeztetni kell a hangszalagbénulás, zenésznél a kéz funkciós károsodásának, sportolónál az alsó végtag
mozgáskorlátozottságának lehetőségére stb.
Általánosságban elmondható, hogy minél sürgősebb a beavatkozás, annál kisebb mértékű tájékoztatás szükséges
és fordítva. Electiv műtéteknél elengedhetetlen a kimerítő, részletes beszélgetés a lehető egyéb eljárások és azok
kockázatainak ismertetésével.
Akut és/vagy kétes kimenetelű műtétek előtt tanácsos a hozzátartozókat visszafogottan, a prognózist inkább
pesszimistán megítélve tájékoztatni, mintsem túl bizakodva. Így ha az események rossz irányba fordulnak, nem
707
éri őket olyan nagy csalódás, míg ha a beteg felépül, annál hálásabb a család. Különösen a fiatal orvosok
hajlamosak optimista véleménynyilvánításra részben tapasztalatlanságuk, részben abbéli szándékuk miatt, hogy
a levert családtagokat bizakodással töltsék el.
Gyerekek, fiatalkorúak és kiskorú gondozottak esetében a szülők vagy a gondozó egyetértésére van szükség. A
nemzetközi jog szerint a gyerek 14 éves koráig nem döntőképes. 14 és 18 éves kor között — az érettség fokától
függően — a gyerek véleményét is figyelembe kell venni, azaz az e korban lévő beteg jogerősen aláírhatja a
beleegyezést. Ha azonban az orvosnak bárminemű kételye támadna (nagyobb műtét, maradandó
következményel járó beavatkozás, érettség hiánya), kötelessége értesíteni a szülőket [10]. Minél nagyobb
horderejű döntésről van szó, annál szigorúbb a mérce a belátási képesség megítélésében.
Tumoros betegek felvilágosításánál legyünk különösen körültekintőek. Korábban az igazság teljes elhallgatása
volt a gyakorlat, ma differenciáltabban járunk el. Alapelv, hogy a betegnek joga van ismerni saját betegségét.
Hogy kinek mit mondunk és hogyan, az minden betegnél más és más. Rendkívül nagy gyakorlat és empátia
szükséges az aktuális helyzet felmérésére és már csak ezért sem való kezdőknek ez a nehéz feladat! Horace
Mann szerint „Nem kell minden emberrel a teljes igazságot közölni még akkor sem, ha joga van arra, hogy
mindent megtudjon. De amit mondunk, az igaz legyen.” Vannak körülmények, amikor — legalábbis
megközelítően, azaz árnyalt formában — szükséges igazat mondani, hiszen különben hogyan értetjük meg,
hogy kemo- vagy radioterápiára van szükség. Ha a beteg rájön hazugságunkra, felbomlik a bizalomra épült
kapcsolat. A ma embere partner akar lenni a gyógyulásban is. Igaz viszont az is, hogy a beteg nem az igazságot,
hanem csak a szép igazságot akarja (August Bier). Ám ha az érintett nem óhajtja megismerni az igazságot, ezt a
kívánságát is tiszteletben kell tartanunk. A beteget sohasem szabad megfosztani a reménytől.
A betegség rendkívül komplex volta miatt nagyon ajánlatos a következő szempontok betartása: szenteljünk időt
a beszélgetésre, amely az orvosi szobában, nyugodt körülmények között történjék, (a beteg beleegyezésével)
vonjuk be a közeli családtagot, számoljunk azzal, hogy többszöri tájékoztatás szükséges. A posztoperatív
időszakban — immáron a műtéti és a szövettani lelet birtokában — elengedhetetlen az újbóli felvilágosítás,
hiszen ilyenkor egyértelmű diagnózisról számolhatunk be. Ekkor kerül sor a prognózis és az utókezelés
megbeszélésére is.
Hogyan történjen a felvilágosítás? Németországi gyakorlatban bevált a Weissauer szerinti lépcsőzetes

tájékoztatás [14]. Ez abból áll, hogy már az első találkozáskor (ambulancia, osztály) ún. alaptájékoztatást adunk
nagy vonalakban és a beteg kezébe adjuk a beavatkozásról szóló nyomtatványt. A második beszélgetéskor kerül
sor a kimerítő megtárgyalásra és a konszenzus aláírására. Harmadik beszélgetés is szükségessé válhat, ha
nagyobb műtétről van szó és esetleg a hozzátartozókat is bevonjuk a felvilágosításba, vagy ha a beteg nem tud
rögtön dönteni.
Nem szükséges a felvilágosítás a következő esetekben.
Mindenki előtt ismert kockázatról van szó: haematoma tűszúrás után, sebgyógyulási zavar.
Nem kell közölni a beteggel, hogy valamely más intézményben jobb diagnosztikai vagy műtői felszerelés létezik
akkor, ha a saját készülékek megfelelnek az elvárható és előírt normának.
Súlyos betegség infaust prognózissal. Figyelem! Gondolni kell arra, hogy a beteg esetleg testamentumot akar
hátrahagyni.
A beteget nem lehet tájékoztatni, mert pl. eszméletlen, vagy hiperakut, életmentő beavatkozásról van szó és
nincs idő vagy mód rá. Azonban ilyenkor is abból indulunk ki, hogy feltételezzük, amennyiben a beteg
dönthetne, beleegyezne a műtétbe.
A beteg nem óhajtja a felvilágosítást. Fontos, hogy ebbeli szándékát aláírásával is dokumentálja!
A tájékozott beteg. Ha az illető megfelelő ismeretekkel rendelkezik, mert pl. orvos vagy előzőleg ugyancsak
sérvvel operálták vagy pedig egy másik orvos már kellőképpen tájékoztatta (erről meg kell győződnünk!).
Ún. terápiás privilégiummal rendelkezik az orvos, ha megítélése szerint az igazság közlése a beteg hátrányára
történne. Például azzal fenyegetőzik, hogy ha kitudódna, hogy rákja van, öngyilkos lesz. A részleges vagy teljes
felvilágosítás okát írásban kell rögzíteni.
Az orvos nem köteles hipotetikus és különféle munkadiagnózisokat közölni, különösen akkor nem, ha azok a
beteget nagyban megterhelnék (egyedi megítélés!).
708
Második vélemény (second opinion, Zweitmeinung). A betegnek joga van a diagnosztikus, de főleg a terápiás
indikáció felállításánál egy másik orvos véleményét kikérni. Ismert ugyanis, hogy ugyanazon beteg kezelésének
megítélésében még tapasztalt sebészek között is jelentős véleményeltérés lehet, mely akár 28%-ban különbözhet
[12]. Különösen az Egyesült Államokban veszi igénybe a biztosító ezt a lehetőséget elsősorban a költségek
csökkentésére.
A felvilágosítás időpontja . A betegnek időt kell hagyni, hogy nyugodtan, megfontoltan, sürgetés kényszere
nélkül dönthessen. Ez általában legalább egy napot jelent electiv műtétek esetében. Különösen a súlyos
prognózisú kórképeknél még több időre is szükség lehet (lásd: lépcsőzetes felvilágosítás, második vélemény).
Felvilágosítás a praemedicatio után még sürgős esetekben sem megengedett!
Ki végezze a tájékoztatást? Alapvetően a kezelő orvos tájékoztatja a beteget. Ezt a feladatot delegálhatja
kompetens szakorvosra, de ekkor meg kell győződnie arról, hogy a felvilágosítás teljeskörű volt-e és kiterjedt-e
minden lényeges kérdésre (pl. anus praeternaturalis, műtét kiterjesztése, melléksérülések). Jogi következmény
esetén ugyanis az operatőr nem hivatkozhat arra, hogy nem ő tájékoztatta a beteget. Itt is elv: minél súlyosabb a
műtét, annál inkább szükséges az operáló sebész személyes szerepe. Műtét előtt az operatőr szokás szerint maga
is felkeresi a pácienst, ekkor mindenképpen rá kell kérdezni, hogy megértett-e mindent, van-e még kérdése a
beavatkozással kapcsolatban. Kezdő orvos lehetőleg ne végezzen felvilágosítást, mert nincs kellő műtéti
gyakorlata, ezen kívül a tájékoztatás technikáját előbb el kell sajátítania. Egyébként is csak az tud meggyőző és
hiteles módon felvilágosítani, aki jártas és tapasztalt sebész (lásd: tumoros betegek felvilágosítása).
Dokumentáció. (1) Nem elég az általános tájékoztatás, a felvilágosítás mindig vonatkozzon a konkrét
betegségre. Egy csoportba vonhatók pl. a sérvek miatti műtétek, de ekkor is pontosan meg kell jelölni az adott
esetben végzendő beavatkozást. (2) Mindenképpen célszerű sematikus ábrán elmagyarázni a tervezett műtétet,
hiszen hogyan is érthetné meg másként a tájékozatlan beteg, hogy miről is van szó. Erre alkalmasak külön erre a
célra szolgáló ábrák, a tájékoztatón található vázlat (ez a számítógépek korában nem gond), de akár sebészeti
könyvben is találhatók érthető képek, ill. magunk is lerajzolhatjuk a teendőket a tájékoztatási lapon. (3)
Feltétlenül szólni kell a lehetséges szövődményekről, nyitva hagyva a műtét kiterjesztésének lehetőségét is,
beleértve az alternatív eljárást. (4) Külföldiek esetén fel kell jegyezni, hogy a beteg megértette-e a szöveget, ill.
hogy tolmács segített nekünk. (5) Mindezek után az operálandó aláírásával adja beleegyezését a tervezett
beavatkozáshoz, és a felvilágosítást végző orvos is kézjegyével látja el a dokumentumot.
28.3.3. A betegek jogai

A szükséget szenvedő beteg ember olyasvalakit keres fel, akitől segítséget remél. Vele szemben kitárja testét,
felfedi érzelmeit és szemérmét; ugyanakkor csak részben tudja ellenőrizni, hogy az orvos hogyan él az adott
lehetőséggel, vagyis a beteg ki van szolgáltatva. Az orvos-beteg viszony aszimmetrikus. Ebből a helyzetből
vezethető le a még ma is sokszor észlelhető paternalizmus, mely az orvosszerep értelmezésének helytelen
gyakorlatából ered.
Az orvos-beteg viszonyának meghatározó eleme a bizalmi kapcsolat. Az ember alapvető jogai: (1)
önrendelkezési jog, (2) személyiségi jogok, (3) az emberi méltóság megőrzése.
A kezelésnél az orvost nemcsak a jog, de etikai szabályok is kötik. A nürnbergi per óta (1947) ismert és fontos a
következő fogalmak között különbséget tenni: (1) gyógykezelés (konkrét terápiás cél), (2) gyógyítási kísérlet (a
kimenetel bizonytalan), (3) humán kísérlet (cél nem a gyógyítás, hanem új ismeretek szerzése).
Az 1981-ben kiadott lisszaboni deklaráció (melyet az Orvosok Világszövetsége is elfogadott) tartalmazza a

beteg jogait. Ennek legfőbb pontjai:
megfelelő felvilágosítás, hogy az érintett dönthessen a beleegyezésről mind az intenzív diagnosztikát, mind
pedig a műtétet illetően. Ez alól kivétel az életmentő helyzet.
A kezelést kvalifikált, kellő tapasztalattal rendelkező orvos végezze.
Általánosan elfogadott szintű terápiában részesüljön.
Az orvos tartson titkot, a beteg betekinthessen a róla készült iratokba.
Bár az alapvető emberi jogok köre részint az Alkotmányban, részint a Polgári Törvénykönyvben adott, külön
összefoglalásuk mégis szükséges volt. A döntés és a tájékoztatás ma már elválaszthatatlanul összeforrt
jogosultsága a biztosíték a beteg önrendelkezésének megvalósítására.
709
28.3.4. Felelősségbiztosítás
Ahogyan a közúti közlekedésben résztvevő járműveket kötelező biztosítani, ugyanúgy csak az az orvos
gyógyíthat, akinek van felelösségbiztosítása. A sebésznek kétféle biztosítással kell(ene) rendelkeznie. Az egyik
a (1) szavatossági felelősségbiztosítás, mely polgárjogi perekhez szükséges akkor, ha a beteg kártérítési igénnyel
fordul a kezelő orvoshoz. (2) A büntetőjogi védelembiztosítás arra az esetre szolgál, ha büntetőjogi
felelősségrevonás történik. Ez a per során felmerülő költségek (védőügyvéd) megtérítését célozza, nem mentesít
azonban a bünetés kifizetésétől.
ad (1). A szavatossági biztosítás megkötése kötelező. Kórházban, rendelőintézetben a munkaadó fizeti a díjat,
míg a saját rendelőben vagy kórházban (intézményben) ténykedő szabad foglalkozású sebész általában maga
téríti a biztosítást.
ad (2). A sebész büntetőjogi védelme jelenleg Magyarországon nem megoldott, ellentétben pl. Németországgal.
Ott a sebészek érdekképviseletére létrehozták a Német Sebészek Szakmai Szövetségét (Berufsverband der
Deutschen Chirurgen), mely állandó jogi tanácsadás mellett büntetőjogi védelemet is biztosít.
28.3.5. Az operatőr felelőssége

A műtét jogi alapelvei. Az elvégzendő műtétre vonatkozó elvi megfontolások a következők.
Több beavatkozási lehetőség esetén a kevésbé megterhelő és a biztosabb eljárást kell választani.
Kétség esetén mindig a kisebb műtétet végezzük.
Lényeges szerepet játszik a műtéti eljárás kiválasztásában a sebész tapasztalata.
Kezdők műtétei. Önállóan csak kielégítő gyakorlattal rendelkező szakorvos operálhat. Nem szakorvos csak
képzett sebész (szakorvos) jelenlétében műthet, hiszen a még nem megfelelő kiképzési szint rizikónövelő
tényezőként hat. Ha ez az eset mégis bekövetkezne, a kezdő orvos köteles a beteget erről a tényről informálni.
Ha a feljebbvaló meggyőződött arról, hogy a kiosztott beavatkozást a fiatal kollega el tudja végezni, akkor az az
ő felelősségére történik. Számadással tartozik azonban maga az orvos is, mert — adott esetben — tudnia kellett
volna az esetleges negatív következményekről. A bevett gyakorlat azonban az, hogy a még nem szakorvosnak
tapasztalt kollega asszisztál (adjunktus, főorvos), aki köteles arról is meggyőződni, hogy az illető rendelkezik-e
alapos elméleti háttérrel és technikai készséggel.
Leggyakoribb hiba, hogy az idősebbek pl. a nyaki nyirokcsomó-biopsát (n. accessorius sérülése!), vagy a
visszérműtétet kezdőkre bízzák. Az elöljáró feladata egyébként a nem szakorvos által felállított diagnózis
ellenőrzése is.
Gyógyítási szabadság kérdése. Az Etikai Kódex a kezelő orvosnak teljes terápiás szabadságot biztosít. Nem
alkalmazhat azonban olyan gyógymódot, amely (1) az orvostudomány állásának nyilvánvalóan nem felel meg,
(2) amelynek kockázata nagyobb az eljárás elmaradásánál, (3) amelynek elvégzésére nincs megfelelő
képzettsége, és (4) amelyet jogszabály tilt. Ezen kívül
az orvos nem kényszeríthető olyan kezelési eljárásra, mely lelkiismeretével nem egyeztethető össze (pl. abortus)
és
a terápiás szabadság fogalmába nem csak a skolasztikus medicina, de azon kívül eső diagnosztikus és terápiás
eljárások is beletartoznak.
A törvénykezés az egészségüggyel kapcsolatban csak néhány konkrét esetben ír elő szabályokat, így pl. a
fertőző betegségek, a gyógyszerek, vagy pl. a kábítószerek vonatkozásában. Ezeken kívül tehát a
hivatásgyakorlást törvény nem korlátozza. Ha az orvos eltér a normaként számontartott kezeléstől, akkor azt
kellőképpen meg kell tudnia indokolni és a beteggel közölni ill. annak beleegyezését elnyerni.
Állami, bürokratikus szabályozások (gyógyszerfelírási megszorítások, volumenkorlát stb.) igyekeznek

beszűkíteni az orvos terápiás szabadságát. Egyik oldalról kétségtelen, hogy az orvosnak ésszerű korlátokon belül
figyelembe kell venni a költségkihatásokat, ezt azonban egyensúlyba kell hoznia etikai és szakmai szabályain
alapuló elkötelezettségével. A gazdaságossági elvnek és gyakorlatnak azonban nem szabad beszűkíteni a
terápiás szabadságot. Az orvos terápiás autonómiáját a német egészségügy is elismeri, hivatkozva minden ember
egészséghez, gyógyuláshoz való alapvető emberi jogára (Declaration of Human Rights, San Francisco 1948).
710
Ezért a korlátozó intézkedéseket csak irányelveknek, ajánlásoknak tekintik, mely az orvost nem menti fel
lelkiismerete és orvosi esküje alól.
Betegbiztonság a műtőben. A műtőben előfoduló hibák egy része elkerülhető, ha betartanánk bizonyos
alapvető szabályokat, ill. felülvizsgálnánk az azokra vonatkozó lista szerinti összeállítást (23—2. ábra). Egy
WHO-tanulmány szerint [11] a perioperatív nemkívánatos eseményeket felére csökkenthetnénk ezen előírások
figyelembevételével. Az 56 országra kiterjedő vizsgálat azt mutatja, hogy a nagyobb beavatkozások mortalitása
az ipari államokban 0,4-0,8% között van, a fejlődő országokban pedig 5-10%-os az arány. A műtői
betegbiztonság legfontosabb pontjai: felvilágosítás, a műtét helyének megjelölése a még éber betegnél
lemoshatatlan festékkel (praemedicatio előtt!), a beteg azonosítása a műtőben, és egy utolsó ellenőrzés a
metszés előtt [5a].
23-1. ábra. A sebész konfrontációs lehetőségei kezelési hiba esetén
Fektetés. Bár erről a kérdésről hazai szabályozás nincs, úgy tűnik célszerű elfogadni a már másutt kidolgozott
megegyezéseket. A továbbiakban ismertetem a Német Sebészek és Aneszteziológusok Szakmai Szövetségének
közös megegyezése alapján született ajánlást [17].
A vezérelv szerint a műtéti követelményeket kielégítő fektetés az aneszteziológus és a sebész közös feladata. Ha
az altatóorvos nem ért egyet, köteles a sebész figyelmét felhívni, a döntés azonban az utóbbi kezében van és a
felelősséget is ő viseli. A műtét lefolyása szerinti kronológikus ajánlás az alábbi.
711
A végleges műtőasztali fektetésig az aneszteziológus felel a betegért.
A célszerű fektetés a sebészi szempont szerint történik az altatóorvos közreműködésével. Vita esetén eljárás az
alapelv szerint.
A szakszemélyzet által végrehajott műtőasztali elhelyezést a sebész a beavatkozás előtt köteles ellenőrizni.
Az aneszteziológus felelős az altatáshoz szükséges végtagért.
A műtét befejezésétől az osztályon történő elhelyezésig ugyancsak az altatóorvos felelős a betegért.
Szimultán, preventív és kiterjesztett műtétek. A hasi panaszok hátterében bizonyos esetekben (1) egyéb
betegségeket sejthetünk, ezek műtét előtti tisztázása is a sebész feladata, ill. a betegfelvilágosítás során erről is
szólni kell. Másik lehetőség, hogy (2) váratlan kórképpel állunk szemben. Alapszabály, hogy a szimultán és
megelőző műtétnél vegyük figyelembe, milyen mértékben növekedik ezáltal az operatív kockázat. Ilyen
értelemben pl. ma már nem elfogadott az ártalmatlannak minősülő appendixet egyéb műtét keretén belül
eltávolítani (ún. vendégműtét), bár tudott, hogy — nem egyszer a sebészre való tekintettel — a patológus
mindig bizonyos fokú gyulladást ír le. Többnyire a következő helyzetekről van szó.
Váratlanul csak műtéttel megoldható betegségre bukkanunk (malignoma), mely esetben az operált (utólagos)
beleegyezése valószínűsíthető.
Elhanyagolható veszéllyel járó szimultán beavatkozás végrehajtható, ha a beteg utólagos konszenzusa várható
(köldöksérv, Meckel-diverticulum).
Ha a sebész a műtét folyamán fokozott kockázattal járó elváltozással találkozik, meg kell szakítani a
beavatkozást akkor, ha a felvilágosítás során erre a lehetőségre nem tért ki.
Kiterjesztett műtétekre vonatkozóan elmondható:
szükséges elvégezni, ha vitális indikációról van szó
indikált, ha jelentős egészségkárosodástól mentjük meg a beteget
megengedhető, ha jövőbeni lehetséges betegségtől mentjük meg a beteget (cholecystectomia epehólyag-

kövesség esetén)
nem jogos, ha nincs vitális javallat, vagy más terápia is lehetséges és a műtét jelentős megterheléssel járna
(ulcus duodeni)
tilos a műtét, ha az egy egészséges szerv eltávolítására vonatkozna (pl. a lépet nem szabad eltávolítani, ha az a
gyomorresectio során könnyebben megsérül, ilyenkor lépmegtartó műtétet végzünk)
tilos a beavatkozás akkor is, ha tudott, hogy a beteg nem egyezett, nem egyezik bele (anus praeternaturalis).
Felelősség a hierarchiában. Elvileg, de erkölcsileg mindenképpen az osztályvezető főorvos felel a részlegén

történtekért. Minthogy a büntetőjogban kollektív bűnösség nem ismert, így a bíróság előtt mindenki saját tettéért
felel. Az orvosi munka nem delegálható, bizonyos részfeladatok azonban igen. Az orvos elidegeníthetetlen
feladata: anamnézis felvétele, indikáció felállítása, betegvizsgálat, beleértve az invazív diagnosztikát, kórisme
felállítása, felvilágosítás, terápiás döntés, inavazív terápia.
A nővérekre kiosztható a feladatok egy része. (1) Kiválasztott személyek megbízás alapján adhatnak subcutan
vagy intramuscularis injekciót és vehetnek vért, esetleg beköthetnek infúziót. Ezek átruházása előtt azonban az
elrendelőnek meg meg kell győződnie a szóban forgó személy alkalmasságáról ill. feltétel még, hogy az orvos a
közelben bármikor elérhető legyen. (2) Különleges minősítéssel rendelkező nővérek elvégezhetnek bizonyos
munkákat: egyszerű laboratóriumi vizsgálatok, fizikoterápiás kezelések, állandó katéter cseréje, mindennapi
kötésváltás, egyszerű mérési feladatok stb.
A főorvos feleladata munkatársai kiválasztása és számadással tartozik az osztály működéséért, valamint a

szervezési hiányosságokból eredő hibákért. A műtétekre vonatkozóan a felelősség kérdése a hierarchiában így
foglalható össze:
a műtétért a szakorvos operatőr felel
712
az elöljáró utasításából eredő károkért az azt elrendelő személy szavatol
ha a műtő orvos és feljebbvalója nem értenek egyet az eljárás kiválasztásában és a főorvos veszi át a döntést,
úgy őt illeti a felelősség
szubspecialitással vagy más szakorvosi képesítéssel rendelkező sebész (érsebész, kézsebész, traumatológus stb.)
az azzal nem rendelkező főorvostól utasítást csak a szakma szabályaival egyezően fogadhat el, vagyis ezen a
területen teljes egyéni felelősséget visel.
Bár alárendelt az asszisztens intraoperatív szerepe, mégis adott esetben jelentősen hozzájárulhat a tévedések
vagy szövődmények elkerüléséhez. Ha ugyanis hibát észlel, köteles szólni, hiszen hallgatásával a beteg érdeke
ellen cselekedne. Némaság esetén jogilag ugyan nem vonható felelősségre, erkölcsileg azonban mindenképpen
elítélendő.
A fáradt orvos. Csak azok az orvosok operálhatnak, akiket sem fáradtság, sem betegség, sem alkoholos
(kábítószeres, gyógyszeres) befolyás nem akadályoz teljesítőképességükben, ellenkező esetben ugyanis
veszélyeztetnék a beteget. Ismert az a sokhelyütt bevett gyakorlat, hogy az éjszakai ügyeletet átdolgozott sebész
másnap a műtőasztalnál önállóan dolgozik. Virtuális laparoscopiás vizsgálatokkal kimutatták, hogy ezek a
kollegák 20%-al több hibát vétettek és a beavatkozás lényegesen tovább tartott [1]. Ezen túlmenően fokozódik
az orvos tűvel és szikével való sérülési aránya is, melynek oka 64%-ban a koncentráció gyengülése és 31%-ban
a fáradtság volt [2]. A kórházi vezetés a betegek védelmének érdekében megfelelő szervezéssel köteles arról
gondoskodni, hogy fáradt orvos ne veszélyeztesse az operálandót. A leghelyesebb az lenne, ha az éjszakai
munka után az orvos hazamehetne. Amennyiben ez nem lehetséges, akkor az osztályvezetőnek — mielőtt a
kollegát műtéthez beosztja — meg kell győződnie arról, milyen intenzív volt az ügyeleti igénybevétel. Az
érintett orvos saját ítélete nem fogadható el és egyéb okokból is motivált lehet, hogy magát alkalmasnak ítélje a
műtéti programban való részvételre. Leghelyesebb tehát, ha a volt ügyeletes a rákövetkező napon kizárólag
osztályos munkát végez.
Az Európai Bíróság 2000. október 3-án hozott ítélete szerint az ügyelet is teljes munkaidőnek számít [4].
Jelenleg az átlagos heti munkaidő 48 órát tesz ki, beleértve a túlórát is. Ez a döntés tehát azt jelenti, hogy újabb
személyzetet kell beállítani azért, hogy a megengedett heti munkaidőt a dolgozó ne lépje túl: a szabályzat 2004.
augusztus 1-től kötelező érvényű az Európai Közösség országaira. Az EU 27 államának munkaügyi miniszterei
legutóbb az ügyeleti időt aktív és inaktív szakaszra osztották és a következő javaslatot terjesztették elfogadásra:
a heti maximális munkaidő ugyan 48 óra, de ehhez jönne még az ügyeleti szolgálat, mellyel együtt a heti
munkaidő így elérhetné a 65 órát.
28.3.6. „Megbocsáthatatlan” hibák

Az amerikai Nemzeti Minőségi Fórum (National Quality Forum — NQF) 2006-ban közölte azt a 28
nemkívánatos eseményt (Never Events) ismertető írását, melyek közül egynek sem volna szabad megtörténnie,
mert ezek a bíróságok előtt sohasem védhetők eredményesen. A sebészekre vonatkozó öt főbenjáró hibát a 23-1.
táblázat mutatja. Klasszikus példa ezen hibák közül a nem megfelelő oldal műtéte (Wrong Site Surgery). A
tévedés ezekben az esetekben nem egyetlen egyéni döntés eredményeként következik be, hanem
eseménysorozatokon keresztül, vagyis sok okra visszavezethető rendszerhibáról van szó. Ezért már tíz éve
bevezették a műtét előtti ellenőrző jegyzék alkalmazását (→ 23—2. ábra).
3.135. táblázat - 23-1. táblázat. Az amerikai Nemzeti Minőségi Fórum által

„megbocsáthatatlannak” ítélt hibák
— Beavatkozás a nem megfelelő helyen (oldaltévesztés, téves anatómiai képlet)
— Betegtévesztés (műtét nem a tervezett betegen)
— Helytelen beavatkozás a kiválasztott betegen
— Visszahagyott idegetest a betegben
— Intra- vagy közvetlenül posztoperatívan bekövetkező halál ASA I. kockázatú betegen
713
28.3.7. Defenzív medicina

Az utóbbi évtizedben a szaporodó kárigények hatására az orvosok gondolkodásában alapvető változás
következett be. A betegellátásban a tudással párosult lelkiismereti döntés áll előtérben. Az említett tendencia
következtében azonban a sebészek nagy részének cselekvését mindinkább a jogi következményektől való
félelem irányítja és így túlságosan „lebiztosítja” magát. Az ún. defenzív medicina jellemzői:
túlméretezett — főleg a negatívumokra hangsúlyt fektető — felvilágosítás, ami riasztólag hat a betegre
túldiagnosztizálás, ami nem jár releváns ismeretnövekedéssel, de tetemes költségkiadást eredményez (pl.
hagyományos röntgenvizsgálat helyett CT vagy MR)
felesleges és drága szűrővizsgálatok (onkológiai betegek régi séma szerinti szűrése és gondozása)
prophylacticus polypragmasia több kárral, mint haszonnal jár
mindig drágább és nem feltétlenül indikált gyógyszerek felírása kétes hatással
túldokumentálás, ami az egyéb munka rovására megy, vagy a betegség (státus) ill. a műtét valóságnál súlyosabb
leírása
visszafogott műtéti indikáció a nagyobb kockázattal járó beavatkozásoknál
konzervatív terápia választása annak ellenére, hogy a műtét nyilvánvaló előnyökkel jár
általában: csökkent felelősségvállalási készség, bizonytalanság, önállótlanság.
28.3.8. Hibafelismerést követő teendők

Első és legfontosabb szabály, hogy őrizzük meg nyugalmunkat és ne tegyünk elhamarkodott lépéseket és
gondolkodjunk el a lehetséges megoldásokon. (1) Ha továbbra is élvezzük a páciens bizalmát, akkor beszéljük
meg vele a történteket és tegyünk javaslatot a tévedés korrigálására. (2) Ha a betegnek az a kívánsága, hogy
másik orvost is bevonjunk a kezelésbe, ezt semmiképpen sem szabad visszautasítani. (3) Amennyiben úgy
érezzük, hogy teljes bizalomvesztés történt, beszéljünk higgadtan a beteggel és a további kezelésre ajánljuk fel
az áthelyezést valamely közeli speciális centrumba vagy klinikára. Erre annál is inkább szükség lehet, mert a
későbbiek során mindig szembesülünk a kérdéssel: „sokkal kisebb lett volna a károsodás, ha időben másik
intézménybe küldték volna a beteget”.
• Műtét közben felismert hiba esetén első dolgunk, hogy tisztázzuk az okokat és rögtön megtegyünk mindent a
tévedés helyrehozatalára vagy legalábbis a kár enyhítésére. Ehhez tartozik az is, hogy még intraoperative
kikérjük a főorvos, de legalábbis idősebb kollega tanácsát. Az osztályvezetőt — ha nem volt jelen —
mindenképpen értesíteni kell a történtekről.
• A posztoperatív szakaszban jelentkező rendellenességeknél fontos, hogy elsősorban szövődményre, elkövetett

hibára gondoljunk, mielőtt a betegség sorsszerű lefolyásáról beszélünk. Az idejekorán végzett ismételt műtét
ugyanis sokszor megmentheti a beteget és az orvos is úgy érezheti, hogy valóban mindent és időben megtett
az operált érdekében.
• Ha reoperációra van szükség, leginkább Szabolcs gyakorlatát tudom ajánlani. Fiatal sebészként mellette
természetesnek tűnt, hogy ilyenkor az osztályvezető főorvos reoperálta a beteget és a korábbi műtőorvos
asszisztált neki. Ez az eljárás több előnnyel járt: a legtapasztaltabb sebész korrigálta a hibát (végülis felelős a
beosztottjáért!) és egyben tükrözte a beteg érdekében keresett és talált legjobb megoldást, valamint nagy
tanulsággal szolgált az első operatőrre nézve. Így küszöbölhető ki az a későbbi szemrehányás, hogy „nem
tettünk meg mindent a hiba elhárítására”. A legtöbb vád a sebésszel szemben ugyanis nem az, hogy a hiba
bekövetkezett, hanem az, hogy nem volt megfelelő a felvilágosítás és nem tettek meg mindent a baj
elhárítására.
• A műtét után keressük az alkalmat, hogy beszéljünk a beteggel vagy hozzátartozóival (kivétel, ha a
tévedésnek nincs kihatása a prognózisra). Ha vétlenek vagyunk, ezt hangsúlyozzuk ki, ellenkező esetben
azonban mellőzzük ennek a kérdésnek a taglalását, nem kell „vallomást” tenni ill. állást foglalni. A
körülmények magyarázatakor maradjunk tárgyilagosak. Mindenképpen járjunk el empátiával és mutassunk
együttérzést, segítőkészséget.
714
• Elhallgathatunk bizonyos dolgokat, de ne állítsunk valótlant. Adjunk inkább kitérő választ vagy írjuk körül a
kérdést.
• Várjuk meg a reakciót, az esetleges igénybejelentést. Nem vagyunk kötelezve az önfeljelentésre vagy az
önvádaskodásra. Nem minden hibát követ eljárás.
• A bizonyítékként szolgáló anyagot (kórlap, leletek, feljegyzések, röntgenfelvétel, műtéti leírás, tanuk)
gyűjtsük össze, készítsünk esetleg másolatot róluk. Cave! Ne változtassunk a dokumentáción, mert ez csak
súlyosbítja a helyzetet, okirathamisításnak számít, mely büntetőjogi következményekkel járhat. Célszerű saját
célra feljegyzéseket készíteni, mert hónapok múltán az ember sok fontos dolgot és összefüggést elfelejthet.
Eredeti anyagot ne szolgáltassunk ki — hacsak nem köteleznek rá.
• A betegnek (vagy ügyvédjének) joga van az aktákba betekintést nyerni, saját költségére másolatot készíthet,
de nem kaphatja meg az eredeti dokumentumokat. Harmadik személy nem jogosult az anyag
tanulmányozására.
• Ha büntetőjogi felelősségrevonásról van szó, ne adjunk semmiféle nyilatkozatot, mielőtt beszélnénk az

ügyvédünkkel.
28.4. Az igazságügyi szakértő szerepe

Az „elégedetlen” beteg. Túlnyomó többségben az orvos-beteg, ill. az egészségügyben dolgozó személyzet-
beteg viszonylatában merül fel elégedetlenség, konfliktusforrás, ezért lesz panaszos az egyébként szabályos,
kifogástalan orvosi ellátással a beteg! Sokkal kisebb részben állapítható meg, hogy tényleges ellátási hiba az
okozója a panaszos jogorvoslati kérelmének! Ha a beteg elégedetlen a kezelési eredménnyel vagy hibát sejt,
akkor megpróbálja jogait érvényesíteni. Ez történhet az intézményen belül (az intézményvezetőnél, vagy a
fenntartónál, az intézményi etikai bizottságnál, a betegjogi képviselőnél tett panasszal, fegyelmi eljárás
keretében, vagy peren kívüli egyezséggel), vagy intézményen kívül (az ÁNTSZ, a Kamarai Etikai Bizottság, a
Közvetítői Tanács útján, vagy bírósági úton.)
Peren kívüli egyezség. Előnye, hogy leegyszerűsíti az eljárást, költség-, energia- és időkímélő.
Németországban és más nyugat-európai országokban bevált eljárás, ha a beteg levélben közli sérelmét a
kamarával, vagy ügyvédje útján fordul oda. Az Orvosi Kamara beszerzi az összes dokumentációt és annak
alapján véleményez. Csak akkor kerül sor a bírósági eljárásra, ha a kamarai vélemény alapján a két fél nem jut
egyezségre. Az Orvosi Kamarán belül működő külön Szakértői Bizottság feladata megállapítani, történt-e hibás
kezelés. Ezzel az eljárással tulajdonképpen az a cél, hogy elkerüljük a jogi utat. Ez a testület azt vizsgálja, hogy
szakszerű volt-e az ellátás, helyesen értékelték-e a hibát, rendben volt-e a dokumentáció, teljes volt-e a beteg
felvilágosítása és fennáll-e oki összefüggés? A bizottság négyes összetételű: sebész, belgyógyász, patológus és
családi orvos, az elnök pedig nagy gyakorlattal rendelkező jogász. A tagok tiszteletbeliek, tevékenységükért
pénz nem jár.
Német adatok szerint az elismert hibás kezelések csaknem 90%-ában sikerül peren kívüli egyezséget elérni.
Ezek közül 15%-ban az érintettek megelégedtek az orvos bocsánatkérésével, míg 70%-ban a felelősségbiztosítás
rendezte a kárt.
Bírósághoz kerül az ügy, ha nem történik egyezség. Ennek során vagy polgári vagy büntetőjogi
felelősségrevonás történik (lásd korábban). Állásfoglalásra független szakértőt kérnek fel, aki többnyire
ugyanazon diszciplínához tartozik, mint a kezelőorvos. Polgári peres eljárásban nem a kezelőorvos személyes
felelősségét, hanem az adott intézmény felelősségét vizsgálják, míg bűntetőperben a vádlottként szereplő
kezelőorvos egyszemélyű felelősségének kérdése merül fel. Polgári peres eljárásban, ha az adott intézmény
felelősségét megállapítják, kártérítési felelősséggel tartozik, melyet — jó esetben — az intézmény
felelősségbiztosítója vállal át, inkább csak részben, mint egészben. Köztudomású, hogy Magyarországon a
kártérítési peres eljárásokban a felpereseknek megítélt kártérítési összegek többnyire nagyságrenddel
nagyobbak, mint a felelősségbiztosítók által fedezetként biztosított összegek!
Az orvosszakértő . A magyarországi gyakorlat alapján szakvélemény adására minden szakorvos kötelezhető a

saját szakterületének megfelelő kérdésben.
Bűntető, ill. polgári peres eljárásban igazságügyi szakértőket kérnek fel, ill. rendelnek ki a bíróságok.
Igazságügyi szakértő az a bűntetlen előéletű, foglalkozásától nem eltiltott orvos, aki a saját szakterületén
715
legalább 5 év szakmai gyakorlattal rendelkezik, valamint az IRM (Igazságügyi és Rendészeti Minisztérium)

által előírt kötelező jogi képzést elvégezte, tagja az igazságügyi szakértői kamarának, az IRM pedig a szakértői
nyilvántartásba felvette. Igazságügyi orvosszakértő pedig az, aki igazságügyi orvostanból szakvizsgázott és a
fenti kirtériumoknak is megfelel. Kirendelés esetén az igazságügyi szakértő köteles az adott ügyben saját
kompetenciahatárain belül eljárni és szakértői véleményt adni.
• A szakértő nem köteles eljárni, ha:
nem rendelkezik a megkövetelt tapasztalattal, ill. a kérdés meghaladja kompetenciáját
a megadott határidőre nem tudja ellátni a feladatot, hivatkozhat pl. munkából, elfoglaltságból eredő túlterhelésre
stb.
kizáró ok áll fenn, pl. személyes kapcsolata van a beteggel (minthogy fontos kritérium a semlegesség, ezért a
kezelő orvos, közvetlen rokon nem lehet egyben szakértő is).
• A kirendelt, vagy felkért orvosszakértő feladata eldönteni:
a kérdéses beavatkozás egyezik-e az elfogadott és széles körű gyakorlattal (irányelvek, bizonyítékokon alapuló
orvoslás)
ha a kezelés eltért ettől, vezetett-e ez a körülmény a beteg károsodásához, ill. indokolt volt-e a megszokott
terápiától való eltérés?
a kialakult kár és az egészségügyi tevékenység között fennáll-e ok-okozati összefüggés
mekkora a kialakult maradandó egészségügyi károsodás mértéke
ezeken felül minden — a bírói, a felperesi, ill. az alperesi oldalról — feltett kérdésre saját kompetenciahatárain
belül válaszolni köteles.
• A szakértői munka feltétele:
az aktuális (standard) és bizonyítékokon alapuló eljárások ismerete
rendelkezzék sokéves tapasztalattal
semlegesség, tárgyilagosság. A rosszul értelmezett kollegialitás a beteg ellen dolgozik és csorbítja a

lelkiismeretes sebészek jó hírnevét.
• A szakértők nem mindig hoznak a tényeknek megfelelő, objektív és pártatlan vizsgálati eredményt, melynek
több oka lehet. (1) Ismertek különböző iskolák, melyek a szakvéleményben is tükröződhetnek. (2) Nem
egyszer ún. „korifeus szindróma” tanúi lehetünk: a magasan specializált szakember standardként jelöl meg
bizonyos eljárást, melyet a periférián is érvényesíteni akar vagy hivatáspolitikai érdekeket képvisel. (3) A
szakvéleményt gyakran emocionális momentumok is befolyásolják. (4) Szakértőként általában idős, a
gyakorlattól már elszakadt szakorvost kérnek fel, akinek már hiányzik a kellő rálátása.
A bíróság nem rendelkezik megfelelő szakmai tájékozottsággal, ezért fordul segítségért a szakértőhöz. Az
igazságügyi szakértő a bíróság előtt tanúként szerepel, idézés esetén tehát megjelenése kötelező. A bíróság a
szakértő véleményét mérlegeli, akár el is tekinthet tőle az ítéletalkotás során, ill. joga van további szakértők
bevonására is. A gyakorlat azt mutatja, hogy többnyire a szakértő vagy az Egészségügyi Tudományos Tanács
Igazságügyi Bizottságának véleménye dönti el mégis a kérdést. Ennek a bizottságnak a feladata, hogy valamely
hatóság megkeresésére felülvizsgálati szakvéleményt nyilvánítson, különösen akkor, amikor az orvosszakértői
vélemények ellentétesek.
A magyar és a német jog a kimentési felelősség talaján áll, s szemben pl. az angolszász, francia és osztrák
joggyakorlattal, nem a felperesnek kell a vétkességet bizonyítani, hanem ellenkezőleg, az alperesnek kell
bizonyítania, hogy nem volt vétkes. Alkalmanként azonban megfordul a bizonyítási kötelezettség, vagyis az
orvosnak kell eljárása helyességét igazolni (pl. mert adatai hiányosak, nem tartalmazzák a hiba tényét vagy az
elhárításra tett lépéseket). Ha a felperes nem tudja pontosan bizonyítani, mi okozta a károsodást, ugyanakkor
nyilvánvaló, hogy a kár felróható magatartásból származott (pl. bennhagyott idegentest), az ún. res ipsa loquitur
elve (a tények önmagukért beszélnek) kerülhet alkalmazásra.
716
Szemléletváltás. Magyarországon a rendszerváltás óta egyre szaporodnak az egészségügyi intézmények ellen

indított kártérítési peres ügyek. Ennek részben az az oka, hogy az 1990-es évek előtt szinte lehetetlen volt az
egészségügyi intézmények ellen pert nyerni (részrehajlás). Másrészt a megítélt kártérítési peres összegek
nagysága egyre nő, s ez „csábító lehetőség” mind a vélt- vagy valós kárt szenvedett betegek, ill. azok jogi
képviselői számára. Mindezeket a tényeket sajnos csak tudomásul vehetjük. A kártérítési perek ellen kizárólag a
megfelelő szakmai tudás birtokában végzett, a szakmai irányelveknek, protokolloknak, ill. a tudomány mai
állásának megfelelő lelkiismeretes orvosszakmai munkával, valamint a lelkiismeretes, precíz, részletes orvosi
dokumentációval és a szintén időigényes, részletes, egyéniesített betegfelvilágosítással, valamint a humánum és
az empátia talaján álló betegvezetéssel, kommunikációval tehetünk! Mindezek azonban nem újdonságok, hiszen
a Hippokratészi eskü óta ismeri őket az orvostársadalom.
Irodalom
1. Altschuler EL: Prospective, randomised trial of sleep deprived versus rested surgeons. Lancet 1999; 353: 501.
2. Ayas NT, Barger LK, Cade BE et al: Extended Work Duration and the Risk of Self-reported Percutaneous
Injuries in Interns. JAMA 2006; 296: 1055—1062.
3. Berner B: Rechtsfrieden durch eine gütliche Einigung sichern. Dtsch rztebl 1999; 96: 2134.
4. Debong B: Bereitschaftsdienst ist Arbeitszeit. Chirurg BDC 2001; 40: 101.
5. Gaál Cs: Hibákról és szövődményekről általában. In: Oláh A, Gaál Cs (szerk): Hibák és szövődmények a
hasi sebészetben. Medicina Kiadó, Bp. 2006
6. Gaál Cs: Betegbiztonság a sebészetben. Magy Seb 2009; 62: 316—321.
7. Gillett GR: Patients` Rights. Hospimedica 1992; 10: 18.
8. Köles T: Orvosi Műhiba perek. HVG ORAC, Budapest, 1999
9. Loh A, Simon D, Kriston L et al: Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen. Dtsch rztebl
2007; 104: A1483—1488.
10. Makkas W et al (ed): Fehler und Gefahren bei chirurgischen Operationen. Gustav Fischer Verlag, Jena 1954,
3. kiadás
11. Parzeller M, Wenk M, Zedler B et al: Aufklärung und Einwilligung bei ärztlichen Eingriffen. Dtsch rztebl
2007; 104: A576—584.
12. Rothmund M: Safe Surgery Saves Lives 2008. Mitteilungen — Dtsch Ges Chir 2008; 37: 363—364.
13. Röher HD, Schulte KM: Zweitmeinung — „Second opinion” Visceralchirurgie 2001; 36: 1.
14. Sándor Judit: Gyógyítás és ítélkezés. Medicina Könyvkiadó Rt, Bp. 1997
15. Weißauer W: Zur Problematik der ärztlichen Aufklärungspflicht. Arzt i.m. Khaus 1984; 3
16. Wilson CT et al: Choosing where to have major surgery. Who makes the decisions? Arch Surg 2007; 142:
242—246.
17. Wolff H (Hrsg): Der chirurgische „Kunstfehler”. Kaden Verlag 2001
18. Zusatzabkommen über die Lagerung des Patienten zw. dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten und
dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen vom 28.8.1982. BDC 1987; 26: 41.
Átfogó irodalom
I. Choctaw WT: Avoiding Medical Lapractice: A Physician's Guide to the Law. Springer Verlag 2008
II. Eickhoff U, Fenger H: Chirurgie und Recht. Springer Verlag, Heidelberg 2004
III. Hering J: Medical Law and Ethics. Oxford University Press 2008
717
IV. Rieger HJ (Hrsg): Lexikon des Arztrechts. Heidelberg 2003
29. 24. Tudományos információszerzés

A bizonyítékokon alapuló orvoslás alkalmazása a sebészetben olyannak tűnik, mint a társaságbeli fecsegés egy
könyvről, melyet ugyan egyvalaki olvasott, de a többiek vagy
a fülszöveget, vagy csak a kritikát, míg mások csak a címet ismerik.
Szerző
Jelenleg világszerte mintegy 10 000 orvosi szakfolyóirat létezik, és egyre újabbak lépnek színre. Ezeknek csak
töredéke a sebészeti vonatkozású, de számuk így is tetemes. A kiadványok értékelését és rangsorolását
megkönnyítendő vezették be a hatásmutató (IF: impact factor) fogalmát a mérhető tudományos teljesítmény
(scientometria) egyik jellemzőjeként. Még az ilyen értékelés alapján leszűkült folyóiratok közleményei sem
adnak garanciát az ott megjelentek magas fokú minőségére. A British Medical Journal szerkesztője szerint a
publikált anyagnak mindössze 5%-a (!) éri el a megkövetelt minimális szintet. További gond, hogy csaknem
kizárólag pozitív kicsengésű közleményt „ildomos” megjelentetni. Ahhoz, hogy az olvasó viszonylag
tárgyilagosan ítélhessen, megfelelő gyakorlattal, tájékozottsággal és széles látókörrel kell hogy rendelkezzen.
A legtöbb nagy hatásmutatójú sebészeti folyóirat angol nyelvű (Br J Surg, Ann Surg, Arch Surg), a német
nyelvterületről csak egyetlen kiadvány (Chirurg), míg a franciáktól is csak egy (Ann Chir) éri el a nemzetközi
elismerés szintjét. A Magyar Sebészet hatásmutatója nem ismert, mivel azonban az egyetlen anyanyelvi sebészi
folyóiratunk, így az esetleges értékelésnek sajnos nincs is következménye.
Egy felmérés szerint [1] az egyesült államokbeli sebészek információik 93%-át orvosi közleményekből, 88%-át
tudományos gyűlésekről és 69%-át továbbképző tanfolyamokról szerzik. Az írott szaksajtóban a könyvek csak a
második helyet foglalták el. Minden ötödik orvos az elektronikus adatbázisból tájékozódik. Bár a 70-es években
a hagyományos folyóiratok közeli kimúlását jelezték, mindmáig megtartotta vezető szerepét a nyomtatott forma.
Tény azonban, hogy egyre több könyvtár áll át az elektronikus információ lehívására, holott anyagilag ez sem
kedvezőbb (készülékek beszerzése, karbantartása, felújítása [gyors elavulás!], előfizetési díjak fizetése stb.),
csupán megkönnyíti és meggyorsítja az információáramlást. A British Medical Journal főszerkesztője szerint [3]
az elektronikus közlemények (on-line publication) nem fogják leváltani a nyomtatott formát. Ugyanakkor nem
tévesztendő szem elől az írott kiadványok előnye: áttekinthetőbb, bárhol használhatók (úton, otthon), kis helyet
igényelnek, gépektől függetlenek, így alkalmazásuk sokszor gyakorlatiasabb.
A tudományos közlemények hozzátartoznak mindennapi orvosi működésünkhöz. Része tanulásunknak,

(ki)képzésünknek, előmenetelünknek és továbbképzésünknek. Érthető tehát, hogy már az orvostanhallgatóknak
meg kell ismerkedniük a tudományos publikációk alapvető formáival és azok értékelésével, különben hasznos
információk sikkadnak el és aki megáll a fejlődésben, óhatatlanul lemarad.
Feltétlenül szólni kell még a magyar nyelvű szakirodalom nyelvezetéről. Korábban a latin-görög szavak és
kifejezések uralták az orvosi irodalmat, melyben a német nyelv másodlagos szerepet kapott. Ezzel szemben ma
egyre inkább az angol kerül előtérbe, sajnos többnyire a magyar rovására, holott nagy részük kevés fáradsággal
átültethető lenne. A hazai orvosi nyelv ápolására indult el egy akadémiai folyóirat (Magyar Orvosi Nyelv) és
legutóbb egy kötelezően választható egyszemeszteres egyetemi tantárgy (SOTE).
29.1. Közlemények értékelése

Nem egyszerű dolog a számtalan tudományos folyóiratban megjelenő cikkekből a számunkra hasznos
ismereteket begyűjteni. A tájékozódás nemcsak az írások száma, különböző értékrendje (hatásmutató, IF), és
újabban az internet nyújtotta informácós áradat miatt nehéz, hanem azért is, mert a mindennapi — különösen
klinikai — munka mellett egyszerűen hiányzik az idő. Hasonló megfontolásból hoztak létre ún. referáló
folyóiratokat (abstracting journals [Excerpta medica], Referatenzeitschriften), melyek az eredeti közlemények
rövid kivonatát tartalmazzák. Mivel ezek másodkézből tudósítanak, ezért szekunder irodalomnak is nevezik
őket.
A szakirodalmat tanulmányozhatjuk (1) előmenetelünk, (2) természetes érdeklődésünk kielégítése céljából, de

(3) aktuális beteggel vagy munkánkkal kapcsolatos kérdések gyors megválaszolására is.
718
Valamely közlemény megítélésében három szempont jön szóba: (1) helyes-e az alkalmazott eljárás (metodika),
(2) megfelelő következtetést vont-e le a cikkíró és (3) relevánsak-e ezek a következtetések. Sok hiba forrása a
statisztika helytelen alkalmazása (eljárásbeli hiba) és így az abból eredő eredmények, melyek óhatatlanul hamis
interpretációkhoz vezetnek. Lehet ugyanakkor helyes a megfigyelés, jók a felhasznált adatok, de rossz a
következtetés (történeti példa a geocentrikus szemlélet, melyet a heliocentrikus váltott fel). Az első két pont
helyességéből még nem feltétlenül adódik az, hogy helyénvalók a szerző végső következtetései (lásd a 454.
oldalon Horton álláspontját).
Példa a helytelen eljárásból eredő hamis következtetésre az emlőrákszűrések eredményeinek megítélésére. A

feltevések szerint a szűrés a mortalitást 20%-al kellene hogy csökkentse. Rendszeres mammographia nélkül a
mortalitas 0,36%, míg szűréssel 0,29%. A szűréssel a halálozást tehát mindössze 0,07%-al sikerült csökkenteni
[4]. Melyik akkor a helyes szám? 20% vagy 0,07%?! A magyarázat abban keresendő, hogy az előbbi adat a
relatív, míg az utóbbi az abszolút halálozási csökkenést jelzi (a szakirodalom „framing” kifejezéssel jelöli). Ezt
a csalóka kedvező eredményt felismerve követelik ma már vezető szakfolyóiratok, hogy a halálozásnál az
abszolút és ne a relatív arányokat adják meg.
Könnyen előfordulhat, hogy az olvasó más összefüggéseket fedez fel és egészen más végkövetkeztetésre jut. Ez
utóbbi folyamat megfelelő tapasztalatot, klinikai szemléletet, intellektuális tevékenységet igényel. Megtörténik,
hogy a szerkesztőség is más véleményen van, ebben az esetben ez a nézet külön csatlakozó írásban jelenik meg.
A végső véleménynyilvánítás azonban az olvasóra van bízva. Ez a folyamat tudatos, egyéni felkészülést igényel
és tanfolyamon elsajátítható (lásd később: A megértés elsajátítása). Sem a közlemény típusa, sem a folyóirat
elismertsége, sem a közlő intézmény, ill. személy tekintélye nem szavatolja a cikkben foglaltak helyességét. Jól
teszi az olvasó, ha kételyekkel veszi kezébe a publikációt, ha kritikusan analizálja a szöveget. Nekünk
magunknak kell a végső következtetést levonni.
Egy magas hatásmutatójú, neves folyóiratban megjelent közleményről ugyan elvileg feltételezhető, hogy
megbízható, hiszen ez a kettős (független) szakvéleménnyel előbírált (peer review) rendszerből következne.
Sajnos önmagában még ez sem garancia a minőségre. A külső szakvéleményezők sem mindig valóban
függetlenek, lehetnek elfogultak, tévedhetnek. Szerepet játszhatnak személyes érdekek, támogató cégek,
intézmények állhatnak a háttérben (pl. gyógyszergyárak!). Az irodalmat is lehet úgy válogatni, hogy az a
kívánatos eredményt támassza alá. Ritkán ugyan, de csalások is előfordulnak a szakirodalomban.
29.2. Közlemények fő csoportjai

Bár a tudományos közleményeket sokféleképpen feloszthatjuk, ill. ezek besorolása részben erőltetettnek tűnne,
így csak a leggyakoribb formákat ismertetjük. További szempontok (főképpen értékrendjük) szerinti
rangsorolásukat lásd még a Bizonyítékokon alapuló orvoslás alcímnél.
• Esetismertetés (case report, casuistry, Fallbeispiel, Kasuistik). Ritkán előforduló kórképeket dolgoz fel, és
ezért tanulságos. Nemcsak figyelemfelkeltő, de rámutathat újabb összefüggésekre, ill. ritka betegségek új
terápiás lehetőségeit is ismertetheti. Tapasztalt sebészeknek is hasznos, mert repetitóriumként felfrissít
feledésbe merült adatokat. Az esetismertetés ürügyül szolgálhat a kérdés irodalmi összefoglalására. Ez a
tanulmány többnyire a kezdők közlési formája, „ujjgyakorlatként” is rendkívül hasznos. Felépítése:
betegismertetés, lefolyás, kimenetel és végül tanulság az irodalom bevonásával.
• Összefoglaló közlemény (review article, Über sichts arti kel). Célja egy bizonyos téma vagy szakterület
aktuális eredményeinek összefoglalása irodalmi áttekintéssel és saját tapasztalaton nyugvó kritikus
megjegyzésekkel, állásfoglalással. Az említett igényes feltételek miatt többnyire a szakmában elismert
tekintélyt kérnek fel erre a munkára, mely nemcsak megtisztelő, de egyben igen nehéz és felelősségteljes
feladat. Ennek megfelelően nagy a jelentőségük a mindennapi gyakorlatban, mert útmutatást adnak a téma
jelenlegi állásáról és az olvasót tehermentesíti a fáradságos folyóirat-tanulmányozástól.
• Eredeti közlemény (original article, original publication, Originalmitteilung). A szerzők saját kutatásaik,
eseteik, eljárásaik kiértékelését mutatják be. Ezek a cikkek képezik a tudomány és a haladás gerincét, éppen
ezért a legértékesebb közlési formák egyike. Klasszikus felépítése: összefoglalás, bevezetés, beteganyag és
eljárás, eredmények, megbeszélés.
Irodalom
1. Schein M, Paladugu R, Sujita VG et al: What American surgeons read: a survey of thousand Fellows of the
American College of Surgeons. Curr Surg 2000; 57: 252.
719
2. Ebel HF, Bliefert C, Avenarius HJ: Schreiben und Publizieren in der Medizin. VCH Verlag 1993
3. Jachertz N: Open access oder die Zukunft der Fachzeitschrift. Dtsch rztebl 2004; 101: A2853.
4. Kürzl R: Evidenzbasierte Missverständnisse beim Mammakarzinom. Dtsch rztebl 2004; 101: A2387.
29.3. Az irányelvekről általában

A betegbiztosítók és az egészségpolitika indította el azt a folyamatot, mely a módszertani levelek, szakmai
ajánlások, irányelvek kidolgozásával kezdődött. Ezek szükségességét több motívum vezérelte. Az egyik (1) az
anyagi lehetőségek korlátozottsága (racionálás és racionalizálás), és ennek folytán az orvosok ökonómiai
gondolkodásmódjának és cselekvésének befolyásolása. További ok az az óriási (2) információáradat, mely
nagyon megnehezíti a tájékozódást. (3) Az irányelvek megalkotásával megkönnyíthető és átláthatóbbá tehető a
minőségileg biztosított orvosi ellátás, de (4) megkönnyíti a szakvéleményezők, a betegek és a jogi személyek
tájékozódását is. Az orvoslásban a gyógyítás „művészetétől” a tudományosan megalapozott cselekvéshez vezető
utat a 24—1. táblázat érzékelteti.
3.136. táblázat - 24–1. táblázat. Az orvoslás fejlődése a gyógyítás „művészeté”-től a

tudományos megalapozottságig
— a gyógyítás az orvos monopóliuma — informált beteg (orvosi félműveltség)
— egyéni tapasztalat — kollektív tapasztalat/általános alapelvek

kidolgozása
— orvos és beteg hierarchikus viszonya — a „kérdező” beteg
— az orvosi „művészet” szabad gyakorlása — tájékozódás irányelvek, standardok szerint
— eredmények értékelése — intézményes ellenőrzés
Az USA-ban, Nagy-Britanniában és Kanadában a 80-as évek derekán kezdték el rendszeresen az ún. standardok
kidolgozását. Így vezették be 1986-ban az Amerikai Aneszteziológiai Társaság javaslatára az oxymeter és a
capnograph használatát, melyek nélkül ma a korszerű altatás elképzelhetetlen. A megfelelő irányelvek
megteremtésével a szívritmuskeltők beültetésének számát pl. 1/3-dal lehetett csökkenteni. Az antibiotikus
prophylaxis gyakorlata 30 éve ismert, egyedül az optimális időpont volt vitatott. Hosszú vizsgálatsorozattal
végül megállapították, hogy a műtét előtt 2 óráig visszamenőleg történő adagolással érhető el a legjobb hatás.
Hasonlóan hosszú folyamat és sok vizsgálat eredményeként született meg az Amerikai Aneszteziológiai
Társaság (ASA) állásfoglalása [1], miszerint altatás, regionális anesztézia és/vagy sedálás, ill. analgesia előtt két
óráig egyszerű folyadékot magához vehet a beteg.
Az irányelvek kétségtelen előnyei mellett megjelentek figyelmeztető hangok is, miszerint használatuk a
gyógyítási szabadság korlátozását, esetenként a haladás fékezését, a defenzív medicina elősegítését, a
pereskedések megkönnyítését is jelentené. Mindjárt le kell szögezni, hogy sem az irányelvek, ill. standardok,
sem a bizonyítékokon alapuló orvoslás szerepe és használata (lásd később) nincs törvényileg szabályozva.
Az Egyesült Államokban 1989-ben 700 standard volt ismert, és ez a szám 1993-ra már elérte az 1700-at.
Jelenleg Németországban mintegy 1300 irányelv kidolgozott. Ez az ugrásszerű növekedés váltotta ki azt a
felismerést, hogy a túl sok szabályozás sem célszerű. Az elburjánzás miatti félelem és az egységes elvek
megtartására újabban irányelveket adtak ki az irányelvek elkésztéséhez!
A cselekvési és döntési folyamatok különféle elnevezését a 24—2. táblázat mutatja.
3.137. táblázat - 24–2. táblázat. A különböző cselekvési és döntési folyamatok

meghatározása fokozati sorrendben
Módszertani levél, ajánlás információközlés, cselekvési javaslat
720
Irányelv (guideline, standard, Richtlinie) meghatározza (1) a minimálisan elfogadható ellátást,

(2) az optimális kezelési módot vagy (3) a terápiában
még akceptálható határt (lege artis ellátás, state of the
art, Methode der Wahl)
Bizonyítékokon alapuló orvoslás feldolgozza a különböző tudományos vizsgálatok

bizonyítékokra épülő eredményeit, és azt ötvözi az
egyéni tapasztalattal. A cél az, hogy irodalommal
megalapozott, messzemenően biztosított optimális
diagnosztikát és terápiát alkalmazzunk
• Az ajánlás olyan lehetőséget jelenít meg, amelytől eltérhetünk. Ha ezeket figyelmen kívül is hagyjuk, azt
nem kell megindokolni, ez a mi szabad döntésünk.
• Az irányelvek (az angolszász irodalomban és az Európai Közösségben guidelines, németeknél Leitlinie vagy
Richtlinie) a tudomány jelenlegi állását tükrözik és a diagnózishoz vezető utat, valamint a kezelést írják le. Az
irányelvekkel többé-kevésbé azonos fogalom az ún. standardok leírása, bár ezt az angol nyelvű irodalomban
sok helyütt nem így látják. A két megjelölés közötti különbség azonban úgy tűnik, hogy csupán szemantikai,
orvosi vonatkozásban használatuk identikus. A továbbiakban a leírt fogalmakat ugyanazon értelmezésben
alkalmazzuk.
• A bizonyítékokon alapuló orvoslást külön cím alatt tárgyaljuk a 453. oldalon.
A különböző intézmények által kidolgozott standardok hozzáférhetők könyvekben, de legpraktikusabb az

internetről lehívni az adatokat. Érdekes megemlíteni, hogy az Egyesült Államokban leginkább az ügyvédek
keresik az információt, őket követik az orvosok, majd a laikus közönség. Az internetes adatbázis az, amelyik a
leggyakorlatiasabb felhasználási lehetőséget biztosítja; az irányelvek tehát végső soron mindenki számára
hozzáférhetők.
Amennyire fontos a kezelési elvek és a standard eljárások ismertté tétele és elterjedése, annyira ellentmondók is.
Legkisebb figyelmet a folyóiratban megjelent közlés kelti, ezzel azonos hatásfokú a nyomtatásban megjelent és
célzottan postázott anyag. Jobb az eredmény, ha továbbképzésen mutatják be, vagy ha kifejezetten ebből a
célból rendezett összejöveteleken ismertetik az elveket. Sok helyütt az orvosi kamara vállalta magára ezt a
feladatot. A göttingeni egyetemen már a medikusok tantervébe is beiktatták az idevonatkozó ismeretek
oktatását.
A formális döntések közül első helyen az irányelveket veszik igénybe (47%), ezt követik az algoritmusok
használata (10—17%) és az interneten való keresés (7%). Azok a döntési programok, melyek hozzáférhetősége
a munkahelyen nem vagy csak nehézkesen lehetséges, nem sok gyakorlati haszonnal járnak.
29.4. Irányelvek, standardok

A szerződés szabályainak megfelelően a felelősségbiztosítás akkor érvényes, ha az orvos kellő gondossággal és
az érvényben lévő kezelési irányelvek szerint jár el. Ennek lényege, hogy a beteg ún. szakorvosi szintű standard
eljárásban részesül, vagyis a választott terápia megfelel a tudomány mindenkori állásának, ill. ahogyan régebben
mondták, az orvosi „művészet” szabályainak. A beteg szemszögéből ez mindazon ténykedést jelenti, amit neki
egy átlagos szakorvos nyújthat. Az irányelvektől elvárható kritériumokat a 24—3. táblázat tartalmazza. A
feltételek egyébként alkalmasak az egészségügyi intézmények minőségének ellenőrzésére is.
3.138. táblázat - 24–3. táblázat. Az irányelvek felállításának kritériuma
— átláthatóság — világos és egyértelmű fogalmazás
— érvényesség — az irányelvek fejlődésének rendszeres aktualizálása
— megbízhatóság és reprodukálhatóság — az alkalmazás felülvizsgálata költség/haszon

alapján
— multidiszciplináris együttműködés
721
— rugalmasság — álljon mindig rendelkezésre
Az irányelvek kidolgozásánál az aktuális irodalmat és a szakterületen elismert tekintélyek véleményét veszik

figyelembe. Ahol és amikor nem állnak rendelkezésre használható releváns eredmények, ott és akkor az ún.
konszenzuskonferenciák adataira támaszkodnak. Az irányelvek fokozatai értékrendi sorrendben a következők:
informális konszenzus: 15-20 elismert szaktekintély közös megegyezése
magasabb szintet jelent a formális konszenzus: szűk létszámú szakcsoport 80-100 kérdőívet küld ki a szakma
vezető személyiségeinek, és ennek alapján állítják össze az irányelveket
kétlépcsős ún. delphi technika: hasonló az előzőkhöz, de itt második fokozatban bekapcsolódnak az illetékes
hazai és nemzetközi tudományos társaságok is.
29.4.1. Gyakorlati szempontok

Amióta az irányelveket kidolgozták, ezek szerepet kaptak a bírósági eljárásokban is. A standardok mindennapi
használatával kapcsolatban felmerülő kérdések főbb pontjait a következőkben tárgyaljuk. Ezek látszólag részben
fedhetik egymást, aminek az az oka, hogy az elkülönítés olykor csak árnyalatokban mutatkozik meg.
Alkalmanként nem könnyű egyensúlyozni a „kell”, a „lehetséges” és az „eltérő” terápia között, hiszen nem
gépekről, hanem — még azonos betegség esetén is — egymástól sok tekintetben különböző emberekről van szó.
Az irányelvek és ajánlások kidolgozásánál számolni kell még az ún. érdekösszeütközéssel. A Nature

közleménye szerint [15] sok esetben kimutatható a szerzők anyagi függősége a gyógyszergyáraktól; ez a tény
részben aláássa a tudományos írások hitelét. Az általuk vizsgált 200 irányelvből 90 esetben derült ki, hogy az azt
kidolgozók financiálisan érdekeltek voltak. Vagyis az irányelveket eleve úgy állították össze, hogy azok az
orvosok gyógyszerfelírási szokását befolyásolják. Gotzsche szerint (Nordic Cochrane Centre) „nem igaz, hogy
az emberek teljesen tárgyilagosak tudnak maradni”.
• A terápiás szabadság kérdését a standardok nem érintik. Az orvos továbbra is maga választja meg az általa
jónak ítélt eljárást, mely nem feltétlenül azonos az irányelvekben leírtakkal. Az átlagos, mindennapi rutin
eseteket figyelembe véve, ha valaki a biztonságosabb utat részesíti előnyben, akkor legjobb, ha az
irányelveknek megfelelően jár el, hiszen még hiba fellépésekor is kisebb a valószínűség, hogy gondatlanság
miatt felelősségre vonás történik. Míg ugyanis a lefektetett elvek szerinti cselekvéssorozatot nem kell
megindokolni, addig az attól való eltérés kimerítő magyarázatot igényel (a műtéti leírásban, a kórlapban,
külön jegyzetben). A standardok megtartása annál inkább kötelező, minél inkább átlagos, „normál” esetről
van szó.
• Az irányelvek — mint a nevük is mutatja — csak az irányt mutatják az átlagos esetre vonatkoztatva, az
eltérés nemhogy nem tiltott, de adott körülmények között nagyon is ajánlott. Óvni kell tehát attól, hogy valaki
azt higgye, a standardok szigorú megtartása felment a felelősségre vonástól, vagyis mindig egyedi
megítélésből kell kiindulni. Az irányelvek követése ugyanis azt a hamis biztonságérzetet keltheti, hogy a
standardok minden körülmények között általános hatályúak; az irányelvek tehát relatívan érvényesek.
• A standard alatt egyébként azt az átlagosan alkalmazott szakorvosi szintű ellátást értjük, amely a tudomány
mindenkori állásának megfelel. A gyógyítás megítélésekor nem szabad az egyetemi és speciális klinikák,
vagyis a maximális ellátás szintjéről kiindulni. Mindig az adott helyzetben tényszerűen lehetséges optimális
kezelés a mérce. Vagyis bizonyos határokon belül, az előforduló lehetőségek között más az átlagos terápiás
elvárás a vidéki kis kórházban, vagy a különleges feladattal megbízott sebészeti osztályon. A modern
betegellátás minimális követelményeiben azonban nincs engedmény, azok meg nem tartása a felelősségre
vonás veszélyét vonja maga után.
• A standard ellátáshoz konkrét biztonsági szervezési intézkedések is tartoznak. Az e téren mutatkozó

fogyatékosságokat megfelelő szabályokkal kell rendezni: nem operálhat kimerült, fáradt orvos, kezdő sebész
csak szakorvos jelenlétében műthet, az elégtelen létszámú személyzet nem lehet kihatással a betegellátás
minőségére stb. Rendkívül fontos szervezési és felelősségeloszlási kérdés a sebész és aneszteziológus közötti
munkamegosztás szabályozása a pre-, intra- és posztoperatív fektetésben és kezelésben.
• Az irányelvek nem rendelkeznek jogi normatívával, vagyis nincs jogi érvényességük, azaz nem törvények, de
nem is rendeletek, szerepük az orvosok tájékozódásának elősegítésében rejlik. Nem írják elő az orvosnak a
722
kötelező eljárást, és nem kötik a bíróságot sem egy esetleges perben. Kezelési hibából eredő
felelősségbiztosítási vagy büntetőjogi ügyben a bíró saját felelősségi körében dönt, számára az irányvonalak
csak támpontot nyújtanak, de nem mentesíti attól a kötelezettségtől, hogy figyelembe vegye az összes egyéb
szóba jövő körülményt.
• A standardok széles körű alkalmazása a „megcsontosodás” veszélyét rejti magában, sőt gátolhatja magát a
fejlődést is. Ha ugyanis mindenki a biztos és kényelmes utat járja, nincs fejlődés, alig lehet változásról
beszélni, míg az irányelvektől eltérő kezelés nemegyszer bátorságot, merészséget, kockázatot jelent, ezt
azonban sokan nem vállalják. Így válhat a jó szándékú és valóban hasznos arany középút az előrelépés
kerékkötőjévé. Az egyéni döntés és felelősségvállalás helyébe az „előírás”, a séma szerinti kezelés lép:
feltéptük a defenzív medicina ajtaját.
• Az előbbi pont alapján tartózkodni kell a standardok erőltetett és mindenáron történő alkalmazásától, a másik
oldalon az „eufóriastandard”-tól. Az egyre több ajánlás és irányelvek kidolgozásával mintegy
körülbástyázzuk minden cselekvésünket, elhatároljuk magunkat a mindennapok változásaitól, bebetonozzuk
magunkat. Míg bár a törvénykezés szabad kezet ad az orvosnak a terápiában, addig esetleg annyira
lebiztosítjuk magunkat, hogy alkalmazkodásunk gátjává válunk.
• Az orvostudomány és a technika fejlődésével, az újabb és magasabb szintű kezelési lehetőségek

meghonosodásával a standardokkal szembeni elvárás mind nagyobb, így egyre magasabb az a léc, amit az
orvosnak át kell ugrania ahhoz, hogy az irányelveknek megfeleljen; veszélyes circulus vitiosus veheti
kezdetét.
• A már hangoztatott negatívumok ellenére az ajánlások és irányelvek nagy segítséget jelentenek a

sebészeknek: megkönnyítik a tájékozódást, biztonságot ad a kezelőorvos kezébe, sajátunktól eltérő
szakágazatok esetén gyors áttekintést tesz lehetővé a másik diszciplína kérdéseiben, és nem utolsósorban
gazdaságossági támpontul is szolgál.
• Minthogy az orvostudomány is állandóan fejlődik, az egyszer kidolgozott irányelvek nem örök érvényűek, itt
tehát egy folytonosan változó folyamatról van szó. Az egyszer kiadott irányelveket állandóan az
orvostudomány mindenkori elvárásaihoz kell igazítani. A lefektetett elvek ismerete nem ment fel a
továbbképzés kényszere alól.
29.5. Bizonyítékokon alapuló orvoslás

A különböző terápiás centrumok diagnosztikai és kezelési standardjai egymástól jelentősen eltérhetnek. Ennek
oka az irányelvek kialakításához felhasznált irodalom szelekciójában és/vagy a nem egységes interpretációban
keresendő. Jellemző példa erre az az ulmi tanulmány, amely 15 tumorközponttal együttműködve jött létre.
Kiderült, hogy az egyik centrumnak a standard kialakításába bevont irodalmi adatai nagy részét a közreműködő
egyéb intézmény több mint a fele irrelevánsnak minősítette. Nagyon aktuális másik példa az emlőrákok
szűréssel történő korai felfedezése a célból, hogy így csökkentsük a halálozást. Két dán kutató, Gotzsche és
Olsen [6] nyolc idevonatkozó releváns tanulmányt ismételten átvizsgálva arra a megállapításra jutott, hogy hat
dolgozat eljárási hibákat tartalmaz. Az adatok általuk végzett metaanalízise szerint a szűrésnek nincs
bizonyítható hatása a mortalitás csökkentésére; Horton, a Lancet főszerkesztője is ugyanilyen következtetést von
le [7].
A többségi nézet szerint a tumorok korai felismerése (szűrés) elvileg hasznos, ezért finanszírozni és a
gyakorlatban alkalmazni kell. Hiszen a józan ész is azt diktálja, hogy a korán felfedezett tumor gyógyulási
esélyei nagyobbak, mint a későn diagnosztizáltaké. Több ilyen program bevezetése azt eredményezte, hogy
azok, akik részt vettek benne, tovább éltek, mint akik nem. Itt azonban egy téves gondolkodásmódról van szó,
ugyanis nem tudjuk bizonyítani, hogy ez tényleg így van. Sokkal inkább arról van szó, hogy csupán a diagnózis
és a beteg halála közötti időszak hosszabbodott meg. Ennek az intervallumnak a megnyúlása azonban nem
azonos az élet meghosszabbodásával, mert a korai felismeréssel csupán korábban diagnosztizáltuk a betegséget,
és ezáltal növekedett meg a kórsime és a halál közötti időszak — a halál időpontja azonban nem változott.
A példa erősíti azt a véleményt, miszerint a szakbizottságok által elkészített irányvonalak feltehetően inkább a
többségi elvárást tükrözik, mintsem a bizonyítékként szolgáló egyértelmű tudományos adatok
figyelembevételét.
Mi lehetne a megoldás arra, hogy jobb és eredményesebb standardokat munkáljunk ki? Mintegy 15 éve az
angolszász nyelvterületen új stratégiát dolgoztak ki: evidence-based medicine (EbM). Mielőtt a részletekbe
723
mennénk, meg kell jegyezni, hogy amit a magyar és a német nyelvben is evidens (nyilvánvaló, magától
értetődő) és evidencia (valamely állítás nem szorul bizonyításra) szóval jelölünk, az az angol nyelvben
bizonyítékot jelent; vagyis a két fogalom nem azonos!
29.5.1. Meghatározás
A bizonyítékokon alapuló orvoslás a definíció szerint az aktuális irodalomban található legmegbízhatóbb
tudományos dokumentumok lelkiismeretes, világosan kifejezett, józan ítéletű és megfontolt alkalmazása a
betegek ellátásában úgy, hogy azokat egyénre szabottan értelmezzük. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy
integráljuk a szakorvos személyes tapasztalatát azon lehető legjobb klinikai kezelésmódba, mely a legutóbbi
releváns közleményekben található. Röviden: rendszeres kutatás, keresés a bizonyítékokon alapuló optimális
diagnosztika és terápia alkalmazásához, mellőzve a csak tapasztalatra és elbeszélésekre, hagyományokra vagy
divatra alapuló eljárásokat. Az ily módon elért döntési sor nagyon sokszor nem egyezik a konvencionális
medicina gyakorlatával.

A hatásosság, a hatékonyság, a tudományos bizonyítékok felhasználása világszerte egyre nagyobb szerepet kap
az egészségügyi döntésekben annál is inkább, mert egyetlen országban sem jut elegendő pénz mindenre. A
bizonyítékokon alapuló medicina kezd teret hódítani a sebészetben is. Sokak aggodalma, miszerint itt csupán a
költségek korlátozásáról lenne szó, nem igazolódott be. Tény azonban, hogy a terápiás lehetőségek józan
megválogatása esetén legalább olyan jó eredmények biztosítása mellett kedvezőbb anyagi ráfordítással is
gyógyíthatunk (egy adott tumort kezelhetünk például műtéti, gyógyszeres vagy radiológiai módszerekkel). Hogy
a betegnek milyen haszna van egy bizonyos egészségügyi szolgáltatásból, annak eldöntése nem olyan egyszerű,
mint amilyennek látszik. Ez a feladat olyan szakembereket igényel, akik a hatalmas mennyiségű tudományos
irodalmat megfelelően át tudják tekinteni és fel tudják dolgozni. Az előbbiek alapján érthető, hogy a különféle,
amúgy is csökkenő számú „iskolák” jelentősége a jövőben kérdőre vonható.
A sebészek terápiás szemléletét az ország hagyományai, kultúrája is befolyásolja, melyre jó példa a francia és az
amerikai BRCA1 vagy BRCA2 alléleket hordozó nők megítélése (mindkettő fokozott rákkockázatot jelent). Az
USA-ban rendszeres önvizsgálatot ajánlanak, míg Franciaországban ezt nem tartják szükségesnek. A francia
nők maguk is kevésbé hajlanak az önvizsgálatra, és az ottani orvosok szerint ez csak fokozná félelmüket,
fóbiáikat. Az egyesült államokbeli társadalom úgy tartja, hogy magunk is felelősek vagyunk egészségünkért.
Míg a francia orvosok visszarettennek a prophylacticus mastectomiától, addig minden harmadik amerikai
kolléga ajánlja a műtétet. Franciaországban a biztosító már régóta fizeti a posztoperatív emlőrekonstrukciót, az
USA-ban viszont csak az utolsó években ismerték el ennek jogosultságát. Úgy tűnik tehát, hogy a
bizonyítékokon alapuló orvoslás mellett ún. kultúrán alapuló medicina is létezik.
A bizonyítékokon nyugvó terápiás elvek csakis a nemzeti egészségügybe ágyazva valósíthatók meg. Vagyis
eredményesen azok az irányelvek alkalmazhatók, melyek egy adott ellátási rendszerben kerültek kifejlesztésre
és alkalmazásra. Ezért minden országban saját, ott kidolgozott eljárásra van szükség, a külföldről importált
bizonyítékokon alapuló orvoslás nem megoldás.
Mind az irányelvek, mind pedig a bizonyítékokon alapuló eljárások veszélyeket is rejtenek magukban; csak
azoknak segít, akik a kérdésben amúgy is kiismerik magukat. Általános és uniformizált alkalmazásuk hibás,
mert nem veszik figyelembe az egyéni komponenseket. A bennük található elemzések nincsenek tekintettel a
különböző populációk életfeltételeire, a különféle alap kiindulási helyzetekre. Az eredmények lehetnek
matematikailag vagy statisztikailag helytállók, de biológiai-orvosi szempontból csak gondos individuális
mérleglés után fogadhatjuk el azokat. Hibás ezért az irányelveket és a bizonyítékokon alapuló közleményeket
„arany standard”-nak kikiáltani. Minthogy a medicinában állandó fejlődés, változás megy végbe, ezért a
felállított szabályok is örökké változnak. További veszély, hogy a bizonyítékokon alapuló medicina hamis
biztonságérzetet kelthet az orvosban: „én a papírforma szerint jártam el, az előforduló kudarc is a
<<bizonyítékoknak>> köszönhető”. Érdekes megjegyezni, hogy pl. a fizikában vagy asztronómiában
ismeretlenek az említett fogalmak, mégsem kételkedik senki ezen ágazatok tudományos tételeiben.
Véletlenszerűen kiválasztott, ellenőrzött vizsgálatokkal végzett tanulmányok a helyes diagnózist vagy kezelést
valószínűsítik, de nem az igazságot. Vagyis a bizonyítékokon alapuló medicina megtévesztő módon a
valószínűséget az igazsággal azonosítja. A betegek tanácsadásainál, egyéni élethelyzetekben azonban éppen az
igazság utáni vágy áll előtérben. A beteg az orvostól az őszinte, egyenes választ és segítséget vár, vagyis ilyen
esetekben a „valószínűség” másodrendű szerepet játszik. A beteg valójában azt szeretné tudni, hogy az
724
alkalmazandó eljárással jobban jár-e, nagyobb haszna lesz-e, mint egy másikkal. Erre a kérdésre azonban az
orvos még bizonyítékokon alapuló eredmények alapján sem tud felelni, hiszen minden beteg más és más.
Miért szükséges a bizonyítékokra épülő kezelési mód? A hagyományos orvoslás a betegségek patofiziológiai
alapokon nyugvó terápiáját, a folyamatok ennek megfelelő befolyásolását célozza, és az eredményeket
esetmegfigyelésekkel ellenőrzi. Ezek az eljárások sok elfogadott és bevált gyógyítási formát alakítottak ki:
appendicitisre az appendectomia, cholelithiasisra a cholecystectomia stb. A másik oldalon találunk azonban
olyan helyzeteket, amikor a csak patofiziológiai szemléletből kiindulva a betegségek nem kezelhetők kellően.
Így pl. kimutatták, hogy septicus shockban a gyulladásos mediatorok szintje emelkedett ugyan, de antagonista
terápiával mégsem tudták a kimenetelt kedvezően befolyásolni.
Sackett [10] szerint a bizonyítékokon alapuló medicinában az orvosnak négy alapkövetelményt kell teljesítenie:
uralja az anamnézis és a klinikai státus felvételét, ezek nélkül ugyanis nincs kellő tájékozódás, nem lehet
helyesen dönteni, ha téves alaphelyzetből indulunk ki
készség az állandó tanulásra, továbbképzésre, különben tudásunk hamar elkopik
kellő alázat, enélkül tudniillik a haladás és a nagyképűség áldozatává válhatunk
kitartással és a lényegre törekedve kövessük a kezelési elveket.
A bizonyítékokon alapuló orvoslással minden bizonnyal betegeink minőségileg jobb és kétségtelenül a

tudomány jelenlegi állásának megfelelő ellátását tesszük lehetővé, és egyúttal lehetőség nyílik a
legköltségkímélőbb terápia alkalmazására és a rendelkezésre álló források gazdaságos felhasználására is.
29.5.3. A bizonyítékokról
A szakirodalom különféle típusú közleményeket tart számon, melyek megbízhatósági és hasznossági foka is
különböző (24—4. táblázat). A legegyszerűbbek az esetismertetések, a legtöbb információt pedig a véletlen
besorolású (randomizált) betegekkel dolgozó, ellenőrzött klinikai tanulmányokon alapuló közlemények,
valamint az ún. metaanalízisek nyújtják. Az ideális az lenne, ha minden orvosi tevékenységünket a legmagasabb
fokú bizonyítékokra alapozhatnánk. Sajnos nem minden klinikai kérdésfeltevést tudunk véletlen besorolású
tanulmánnyal megválaszolni. Ezért van az, hogy a bizonyítékra épülő gyógyítás irodalmában is különböző
értékrendi fokozatok találhatók 22—5. táblázat. Az elfogadott ajánlások csökkenő értékrendje a táblázatból
leolvasható: A-tól C-ig, ill. 1a-tól 5-ig terjedően. Valamely eljárás értékét vagy a betűvel vagy a számokkal
jelölten adja meg egy közlemény.
3.139. táblázat - 24–4. táblázat. A különböző típusú tanulmányok hierarchikus

fokozatai
kontrollcsoport prospektív követés véletlen besorolás
Esetismertetések nem nem nem
Ellenőrzött igen nem nem

esetismertetések
Csoportos (cohort) igen igen nem

vizsgálat
Véletlenszerűen igen igen igen

kiválasztott
(randomizált),
ellenőrzött vizsgálatok
(RCT*)
* randomized controlled trial
725
3.140. táblázat - 24–5. táblázat. Értékrendi fokozatok a bizonyítékokon alapuló orvoslás

ismérvei alapján
Ajánlási fokozat Bizonyíték szintje A tanulmányok típusai
A 1a több véletlenszerűen kiválasztott,

ellenőrzött vizsgálat (RCT)
1b egyetlen RCT tanulmány
B 2a több csoportos (cohort) vizsgálat
2b egyetlen csoportos tanulmány
C 3a több jól tervezett, ellenőrzött

esettanulmány
3b egyetlen ellenőrzött esettanulmány
4 esettanulmányok, beleértve a rosszul

kivitelezett csoportos tanulmányokat
5 szakvélemények
• Az esetismertetések (casuistica) során 10 vagy ennél kevesebb betegből álló anyagot dolgozunk fel
visszatekintő (retrospektív) módon. Dokumentációul a kórlapok szolgálnak. Megbízhatatlansága a válogató
szubjektív beállítottságából, a kevés számú esetből származik, így a következtetések esetiek, nem általános
érvényűek.
• Ellenőrzött esetismertetéseket főként az epidemiológiai vizsgálatoknál alkalmazunk. Itt a kérdéses csoport

mellett kontrollbetegeket is felsorakoztatunk.
• A csoportos vizsgálat során az előbbiek mellett előretekintő (prospektív) elemek is megjelennek. Két vagy
több betegcsoportot vizsgálunk, de ezek kiválasztása nem véletlenszerű.
• Véletlen besorolású (randomizált), ellenőrzött (kettős vak) vizsgálatok (RCT) adják a legmegbízhatóbb
eredményeket (elemeit lásd a 22—4. táblázaton). Bevezetése 1948-ra datálódik.
Vakon bízni a véletlen besorolású vizsgálatok eredményeiben éppoly balgaság, mint annak teljes semmibe
vevése. Számos komolynak tekinthető, nem kontrollált és randomizált tanulmány csaknem azonos
eredményeket mutat, mint ha azokat véletlen besorolással végezték volna [13]. Úgy tűnik tehát, hogy a
bizonyítékokon alapuló orvoslás kidolgozásához nem feltétlen szükséges a véletlenszerűen besorolt
tanulmányok elvégzése, és ez különösen vonatkozik a sebészeti beteganyagra (lásd később).
Az információk szintézisének két formája ismert: a kvalitatív és a kvantitatív metaanalízis.
• A minőségi szakirodalmi feldolgozásnál a szerző(k) statisztikai módszerekkel mérlegeli az adatok súlyát és

alkalmasságát a célból, hogy felfedje a lényeges különbségeket és az azokból eredő konzekvenciákat.
• A mennyiségi metaanalízis az előző formától annyiban különbözik, hogy több közlemény adatait mennyiségi
dimenzióban is vizsgálja, és nem csupán átlagot számít, hanem figyelembe veszi az egyéni különbségeket és
az alcsoportokat is. Mindkettőben tudományos megközelítéssel, kritikai értékeléssel és minden releváns adat
szintézisével történik a kérdéses téma taglalása.
29.5.4. Irodalomkeresés
A sebészi beavatkozások megítéléséhez elengedhetetlen a véletlenszerűen kiválasztott (randomizált) ellenőrzött
vizsgálatok (RCT) és az összefoglaló közlemények (systematric review) figyelembevétele. Az idevonatkozó
726
irodalmat az adatbankok gyűjtik össze (pl. Medline, Embase), melyek elsősorban angol nyelvű közleményeket
vesznek figyelembe. Pontosabb és teljesebb irodalmi adattár elkészítése csak további kézi feldolgozással
lehetséges [4]! A súlypont azokon a folyóiratokra helyeződik, melyek nem szerepelnek az elektronikus adatbank
listáján.
Egy tanulmány szerint [3] az 1966-tól visszamenőleg átnézett 14 sebészeti folyóiratból a Medline mindössze 7-
et, azaz csak a felét vette figyelembe. Megállapították, hogy a kézi kereséssel átnézett közlemények között is
nagy számban találhatók ellenőrzött vizsgálatok, melyeknek 58%-a nem szerepelt a Medline adatbázisában! Az
elektronikusan számba vett tanulmányok más szakterületeken is hasonló hiányosságokat mutattak.
Az adatbankok által figyelmen kívül hagyott publikációk természetesen tükröződnek a metaanalízisekben

kimutatott eredményekben is, azaz nem a teljes valóságot mutatják.
29.5.5. Az eljárás kidolgozása

A bizonyítékokon alapuló orvoslás megteremtői biometrikusok voltak, akik — részben joggal — kifogásolták a
klinikai tanulmányok minőségét. Sackett az 1966-ban kifejlesztett eljárását 2000-ben módosította. Az első
alkalommal ugyanis a bizonyítékokat csak az elismert tudományos eredményekkel azonosították, míg a
módosításnál már figyelembe vették az orvos klinikai tapasztalatait és a beteg óhaját is, tudva ugyanakkor, hogy
az empíria és a beteg kívánságának egyeztetése szétfeszíti a kereteket.
A véletlen besorolású ellenőrzött vizsgálatokat (RTC) eddig öt lépésben valósították meg, ehhez újabban egy
hatodikat fogadtak el [8], mely az ún. „belső bizonyítékokat” tartalmazza (24—6. táblázat). Ez azt jelenti, hogy
a „külső”, vagyis a mások ismereteiből eredő tudáshoz (könyvek, közlemények, internetes adatok) hozzáadjuk a
saját tapasztalatunkból származó tudást (24—7. táblázat). Ez utóbbi alatt az évek során szerzett egyéni
ismeretanyagot értjük, mely alapvetően megkülönbözteti a kezdő orvost a tapasztalttól, és amely az egyik
legfontosabb tényező a döntési folyamat során. Könnyű a válasz a feltett kérdésre, hogy kihez van inkább
bizalmunk: ahhoz, aki rendelkezik számos szakmai (elméleti) információval, de nincs kellő gyakorlata, vagy aki
mögött megfelelő személyes tapasztalat áll. Itt mutatkozik meg, mennyire fontos a külső bizonyítékok mellett az
ún. belső bizonyítékok szükségessége.
3.141. táblázat - 24–6. táblázat. A belső és a külső bizonyítékok szempontjai
Belső bizonyíték Külső bizonyíték
tapasztalat elmélet
rutin kisérlet
intuició szabályok
„művészet” tudomány
meggyőződés, hit tudás
remény szkepszis
misztikum logika
csalódás tévedés
3.142. táblázat - 24–7. táblázat. A besoroláson alapuló ellenőrzött vizsgálatok (RCT)

menete
Lépések Teendők Magyarázat
727
1. Klinikai kérdésfeltevés 3–4 részre — a beteg problémája

osztva
— mi a célunk és mit kell mérnünk
— mi a teendő a cél elérésére
— egyéb cselekvési lehetőségek
2. A kérdés megválaszolása kizárólag belső bizonyíték: személyes

„belső bizonyítékok” alapján tapasztalat, mely a gyakorlatból és
a sokéves orvos-beteg kapcsolatból
ered
3. A kérdés megválaszolása „külső külső bizonyíték: mások tudása,

bizonyítékok” alapján mely könyvekből, folyóiratokból és
internetes információkból áll össze
4. A talált külső bizonyítékok kritikus három szinten történik: értékelés

értékelése (igaz, amit állítunk?), klinikai
relevancia (van jelentősége
esetünkben?), alkalmazhatóság
(teljesíti betegünk a feltételeket?)
5. A külső és belső bizonyítékok meggyőzi-e a külső bizonyíték az

összevetése orvost ahhoz, hogy eddigi
gyakorlatát megváltoztassa?
6. Az eredmények értékelése a beteg az objektív kritériumokat még csak

szempontjából most dolgozzák fel
Kétkedésünk a mindennapi megszokott ellen jelenti a haladás alapvető feltételét, mely végül a status quo
(újra)értékeléséhez vezet. Az orvosok kiképzése sajnos nem ösztönöz erre a viselkedésmódra. A hallgatók
tanulmányrendszere sokkal inkább késztet bennünket a tanultak engedelmes és rutinszerű elfogadására, mintsem
azok kritikai értékelésére. Ezért is írta a dublini Trinity College két professzora [12]: „A skeptikaemia ritka,
generalizált zavar alacsony fertőzési aránnyal. Az orvostudomány tanulmányozása a legtöbb esetben életre szóló
immunitást eredményez.”
29.5.6. A gyakorlatba való átültetés

Az eljárás alkalmazása nem egészen egyszerű, mert az megköveteli az egymást követő lépések következetes
betartását. A kétféle megközelítés már csak pszichológiai szempontból sem integrálható minden további nélkül.
Még akkor is, ha a bizonyítékokon alapuló irányelvet el is fogadjuk, az nem mindig egyeztethető össze az
egyéni problémamegoldással, különösen akkor, ha a sokéves gyakorlatból származó személyes meggyőződés
(„belső” bizonyíték) nem korrelál a „külső” bizonyítékokkal.
Egyetlen lelkiismeretes orvos sem hoz a meggyőződésével ellentétes döntést, és nem hajlandó az esetleges
papírforma miatt mást tenni, ha nincs bizonyossága. Az azonban mindenkitől elvárható, hogy legjobb
igyekezete szerint ismerje meg és alkalmazza a rendelkezésre álló bizonyítékokat a felmerülő aktuális klinikai
probléma megoldására, vagyis mérlegelve, az egyéb lehetőségek ismeretében döntsön.
29.5.7. A megértés elsajátítása

Archie Conchrane neves angol statisztikus volt az, aki felismerte, hogy milyen fontos a leglényegesebb
tanulmányok összegyűjtése, gondozása, aktualizálása és rendszerben való eljuttatása az orvosokhoz. Róla
nevezték el az erre a célra alakult ún. Conchrane Collaboration nevű, időközben több országra kiterjedő
intézményt, melynek feladata, hogy állandóan újítsa az irodalmat és feldolgozza a vonatkozó adatokat, hogy
ezáltal a klinikusok naprakész információhoz jussanak. Magyarországon sincs ilyen intézmény, bennünket a
Freiburgban lévő német központhoz osztottak be (DCZ: Deutsche Cochrane-Zentrum; www.cochrane.de).
728
Sajnos ez az adatbázis éppen a sebészek számára a kevés számú kontrollált, véletlenszerűen kiválasztott
közlemény megjelenése miatt (okát lásd később) meglehetősen körülhatárolt.
A klinikus a mindennapi intenzív munka során már csak időhiány miatt sem tudja elolvasni az összes releváns
aktuális irodalmat. Meg kell tehát tanulnia kifejleszteni a kritikus ítélőképességet, hogy tudjon szelektálni a
fontos és a kevésbé fontos között.
A gyakorlatban kétféle információra van szükség: a beteggel kapcsolatos konkrét kérdések megválaszolása és az
általános szakmai műveltség fenntartásához nélkülözhetetlen ismeretek megszerzése.
Az orvosok több mint fele a bizonyítékokon nyugvó eredményeket nem veszi figyelembe. Ennek lehetséges oka:
erősek a hagyományos munkahelyi beidegződések, sokan még mindig nem ismerték fel az eljárás előnyét,
hiányos az orvosok továbbképzése, a gyakorló kollégák nem járatosak a tudományos közlemények
interpretálásában, nincs kellő kritikai műveltségük, és így sokszor másodrendű irodalomból tájékozódnak
(orvosi „bulvárújságok”). Egy ausztrál felmérés szerint sok sebész nem ismeri a bizonyítékokon alapuló
vizsgálatok eredményét: a nagyvárosokban dolgozók a legtájékozottabbak, és a régebben végzetteknél jóval
szakavatottabbak a fiatalok. Ugyancsak ausztrál megállapítás [16], hogy az elismert szaktekintélyek nagyobb
befolyást gyakorolnak az átlagsebészre, mint az írásba foglalt bizonyítékokon alapuló vélemények. Mindezeken
a hiányosságokon hivatalból lehetne segíteni, vagyis az egészségpolitikának kellene oda hatni, hogy a
tanulmányokat megismertesse, továbbképzéseket rendezzen, vagy pl. kötetbe fűzve eljuttassa az orvosoknak.
Mára már megjelentek ilyen gyűjteményeket tartalmazó könyvek is. Az orvosokkal meg lehet ismertetni a
publikációk értékelésének módszerét, a kritikus olvasást pedig négyórás speciális kurzussal el lehet sajátítani,
mint ezt svájci és németországi példák mutatják. Ezeket a tanfolyamokat az orvosi kamara szervezi. A Holland
Sebész Társaság 2004-től a szakvizsgára készülés feltételei közé iktatta egy ilyen jellegű tanfolyam látogatását.
Ahhoz, hogy a kérdéses információt az internetről célzottan és minél kevesebb energiával lehozzuk, feltétel
bizonyos elemi ismeretek megszerzése. Ez többnyire pénz (tanfolyamok, bizonyos cikkekért fizetni kell), sok
idő, jó angoltudás szükséges. Érdekes ellentmondás feszül egymásnak: a fiatalabbak sokkal könnyebben
boldogulnak a technikával (már ezzel nőnek fel), míg az idősebbeknek mindez nehezükre esik, ezért
demotiváltak; a józan megítéléshez nagy tapasztalat kell, ezzel azonban éppen a fiatal orvosok nem
rendelkeznek.
29.5.8. Sebészeti vonatkozások

Az irodalom tanúsága szerint a sebészeti közlemények sajnos a legtöbbször nem felelnek meg a megbízható
vizsgálati módszerek kritériumainak. A Lancet c. világszerte nagyra becsült folyóirat — nem véletlenül, de talán
túlzással — a következő címet adta egyik cikkének [7]: „Surgical research or comic opera: questions but few
answers” (Sebészi kutatómunka vagy vígopera: kérdések kevés válasszal). A sebészek ugyanis többnyire nem
vagy csak szegényesen kontrollált vizsgálatokat végeznek, és így kedvező eredményeik nemegyszer a siker
illúzióját kelthetik, vagy az önreklám (önbecsapás) áldozataivá válnak. A tanulmányok túlnyomó része inkább
esetismertetésekre, mintsem megtervezett (prospektív) vizsgálatokra épül. A szakirodalom tanúsága szerint a
sebészeti folyóiratok csak mintegy 7%-ban tartalmaznak a bizonyítékokon alapuló orvosláshoz szükséges
véletlenszerűen kiválasztott és ellenőrzött tanulmányokat, míg a baleseti sebészetben ez a szám nem haladja
meg a 3%-ot. A sebészeket azzal vádolják, hogy lelkesedésük nem párosul eredményeik szigorú vizsgálatával.
Való igaz, hogy a legtöbb operatív eljárást nem vetették alá a megkövetelt szigorú eljárásoknak.
Érdemes azonban megszívlelni Nissen gondolatát a nagy számok mítoszával kapcsolatban: „Merészelem
hangsúlyozni, hogy némely kérdés, mely 20 esettel nem válaszolható meg, az 2000-el sem. Nem kellett a nyitott
ductus Botalli esetében 20 lekötést végezni ahhoz, hogy kijelentsük, ez egy jó eljárás. És 20 portocavalis
anastomosis után nyilvánvalóvá lett, hogy ez rossz műtét. Ezt a véleményt 2000 további beavatkozás sem
változtatja meg.”
Mai felfogásunk szerint a bizonyítékokon alapuló vizsgálatoknak a sebészetben is megvan a helyük, ha

korlátozott mértékben is (lásd még később). Ahhoz, hogy ezt belássuk és az eljárást alkalmazzuk, új tényezők
szerepét kell beiktatnuk. Eddig ugyanis a sebészeti beavatkozások eredményeit csaknem kizárólag a műtéti
mortalitas és a szövődmények tükrében vizsgáltuk, míg a betegek szubjektív megítélésére, mint pl. a fájdalomra
vagy az életminőségre nem ügyeltünk kellőképpen.
Cobb és munkatársai vizsgálataikkal megállapították, hogy az angina pectoris kedvező kezelési eredménye az a.
mammaria interna lekötésével csaknem kizárólag a placebo hatáson alapul (LA Cobb et al., NEJM 1959, 260:
1115—1118.). Swank és munkatársai [14] azt vizsgálták, hogy krónikus hasi fájdalomban szenvedőknél
729
előnyös-e a laparoscopos adhaesiolysis vagy sem. A betegek egy részénél placebo műtétet hajtottak végre, míg
másik részénél elvégezték az összenövések endoscopos oldását. Az egy év utáni ellenőrző vizsgálat szerint
mindkét csoport betegei egyformán jelentős javulásról számoltak be, aminek az a tanulsága, hogy a
laparoscopos adhaesiolysis csak abban az esetben hajtható végre, ha az illetőket a műtét placebo hatásáról
informáltuk. (A műtéti aktus betegekre gyakorolt pozitív hatása eddig is ismert volt, de ilyen pontos formában
eddig még nem vizsgálták.) Placebo műtétet csak akkor végzehetünk egyébként is, ha annak kockázata
elhanyagolható, és a beteget előtte felvilágosítottuk, különben az etikai bizottság az ilyen jellegű
beavatkozásokat nem engedélyezné.
A daganatos betegek életminőségének jelentősége csak az utóbbi években került előtérbe, melynek adott esetben
döntő szerepe lehet a műtéti indikáció felállításában. Be kell látnunk, hogy a sebészeti beavatkozással és azok
következményeivel szemben állított elvárás más az orvos és más a beteg szemszögéből.
Semmiképpen sem helyeselhető az a nem egy helyen megrögzött gyakorlat, miszerint a saját és semmiféle
elfogadott módszerrel nem ellenőrzött tapasztalat alapján kialakított véleményt határozott meggyőződésként
interpretálja valaki. Életből vett mai két példa. Radikálisan operált rectum daganatos betegek adjuváns terápiáját
végző kolleganő rendszeresen kezelt úgy, hogy az indoka nem valamely — akár saját nagy anyagon nyugvó —
utánvizsgálaton, hanem „megérzésen” alapult. Egy másik esetben tudományos jellegű munka lektorálása során a
megelőző antibiotikus kezelés módját kifogásoló, nem a nemzetközi szokásoknak megfelelő adagolásra
vonatkozó kifogásomra a válasz csak az volt, hogy ez az ő véleménye, mely „a magyar viszonyok között alakult
ki”. Mindezt úgy írta, hogy az állásfoglalás nem gondosan megtervezett tanulmányon alapult. Nos, az ilyen fajta
„bizonyíték” nyilvánvalóan nem fogadható el.
Leriche már 1954-ben írt könyvében megállapítja, hogy a terápiás korrektség megköveteli, hogy a kezelés
tényeken alapuljon, ne pedig hagyományos vagy érzésekre alapozott indokokra nyúljon vissza. „Nem szabad
csupán az ún. klinikai józan eszünkre hivatkozni, amely gyakran nem más, mint a kritikus szellem karikatúrája.”
A sebészi vonatkozású, bizonyítékokon alapuló orvoslás kialakulása és alkalmazása a nem operatív szakmákkal
szemben számos nehézségből, különleges körülményből adódik és azokkal soha nem lesz azonos értékű,
valamint dimenziójában azokkal összevethető. Ezek okairól szólunk a továbbiakban.
A sebészet fejlődése az elmúlt idők folyamán nagyrészt tapasztalati tényeken alapult. Többé-kevésbé
hierarchikusan felépített rendszerben tanultuk szakmánkat, ahol az osztályt vezető sebész határozta meg
nemcsak annak a módját, hogy a mindennapok klinikai problémáit hogyan oldjuk meg, de azt is, hogy hogyan
operáljunk. Iskolák alakultak ki, ahol a fiatal sebészek oktatása megadott elvek és gyakorlat szerint folyt.
Ugyanazt a betegséget más és más intézményben különféle műtéttel oldották meg.
Korábban az operációkra vonatkozó „bizonyítékokat” az addig összegyűlt és az aktuális tapasztalatok képezték.

A legtöbb ma is használatos rutin műtét már jóval a véletlen besorolású vizsgálatok bevezetése előtt elnyerte
méltó helyét a sebészek repertoárjában. Amint egy eljárás általánosan elfogadottá válik, nagyon nehéz
szembeállítani valamely új metódussal különösen akkor, ha az standard operációnak számít. Ezekben az
esetekben a beavatkozás nyilvánvaló előnyei kérdésessé teszik, hogy az új kezelés kipróbálása egyáltalán etikus-
e.
Vezető pozícióba olyan sebészeket választanak, akiknek jellemzői közé tartozik, hogy kényes, váratlan
helyzetekben és nem kellően kivizsgált betegeknél is (akut kórkép) gyorsan és határozottan tudnak dönteni.
Ezek a tulajdonságok szakmailag kiforrott egyéniséget tételeznek fel, akiktől kevésbé várható el, hogy eddigi
meggyőződésük ellenére a két párhuzamos eljárásból tudatosan azt is alkalmazza, amelyről (még) nincs saját
tapasztalata.
A műtéti beavatkozások állandóan változnak, fejlődnek. Minden sebész hozzáadja a maga technikai újítását,
finomítja a kidolgozott eljárást, esetleg teljesen új operációt honosít meg, vagyis innovatív módon jár el. Az új
műtéteket többnyire részletekbe menő és főként véletlen besorolású, ellenőrzött vizsgálatok nélkül vezetik be. A
műtétek kivitele komplex folyamat, mely feltételezi az állandó gyakorlatot. Márpedig egy új eljárás
bevezetésekor számolni kell az ún. tanulási görbével, melynek során nagyobb a tévedési, a hibalehetőség.
Ilyenformán egybevetni a begyakorolt műtétet a bevezetett újjal mindenképpen egyenlőtlen esélyt eredményez,
eltekintve attól, hogy a sebész megítélése önkéntelenül és tudat alatti elfogultságból is az első formát részesíti
előnyben.
A betegek véletlenszerű besorolása már a műtéti beleegyezés elnyerésekor nagy hibalehetőséget, a kiválasztás
eltorzulását eredményezheti [2]. Ilyenkor ugyanis az orvos köteles a beteget mindkét műtétről felvilágosítani.
730
Az érintett nyilván rögtön rákérdez az orvos véleményére, vajon „melyik kezelés eredményesebb”? A kettős vak
eljárás műtétek eseteiben mind a beteg, mind az utángondozó orvos számára igen körülményes, mondhatni nem
kivihető gyakorlat. Különösen akkor szembesülünk a problémákkal, ha a hosszabb távú eredmények csak jóval
később lesznek ismertek (általában legalább 5 évnek kell eltelnie), vagyis éveken át bizonytalanságban van
orvos és beteg az alkalmazott műtéti eljárást illetően.
A bizonyítékokon alapuló vizsgálat sebészeti alkalmazása még mindig messzemenően szabályozatlan, hiszen
(1) számos sebészeti betegség (tumor, abscessus, perforáció, rupturált aneurysma, fracturák) adott komplex
helyzetben követel megoldást. Ezen kórképek megoldása nehezen képzelhető el véletlen besorolású ellenőrzött
(kettős vak!) módszerekkel. A beavatkozás jellege és a sokféle egyéb terápiás lehetőség ezt egyszerűen nem
engedi meg. Schein [11] a tervezett relaparotomiák kapcsán kifejti, hogy a kérdés rendkívüli összetettsége miatt
nagyon is kétséges, hogy tudunk-e valaha ilyen vizsgálatokat lefolytatni azon betegeknél, ahol a mortalitas 30—
50% között mozog. A másik ok, hogy (2) a sebészeti eljárások többnyire olyan technikai jellegű folyamatok,
melyeket nagyon nehéz konkrét, előre megszabott vizsgálati feltételek közé szorítani. A sebésztechnikát igénylő
beavatkozások, mint pl. a műtét standardizálása rendkívül körülményes és a gyakorlatba szinte átültethetetlen.
(3) Az akut megbetegedéseknél alig van lehetőség a feltételek megtervezésére, ill. a betegség jellege és terápiája
aligha ad módot a véletlenszerű csoportosításra. (4) A beteg beleegyezésének elnyerése is nehézségekbe
ütközik: electiv műtéteknél kérdéses, hogy egyetért-e a véletlenszerű besorolással, akut beavatkozásoknál pedig
már a kórkép súlyossága és a körülmények mostohasága miatt sincs erre lehetőség.
Ahol különböző megoldási lehetőségek jöhetnek szóba (elsősorban az electiv műtéteknél, ilyen pl. a sérvek
sebészete), ott valóban jól alkalmazhatók az ellenőrzött vizsgálatok. Ennek feltétele azonban:
a sebész legyen hajlandó és képes mindkét (vagy többféle) műtétet végrehajtani
tudja-e az átlagos chirurgus a tapasztalt (specializált) sebész eredményeit reprodukálni
az adott műtétet technikailag messzemenően standardizálni kell, mert különben már nem ugyanarról a
beavatkozásról van szó.
Meggyőző történeti példa a sebészetben a bizonyítékokon alapuló eljárás ellen. Évtizedekkel korábban a kamrai
fibrillatiót követő szívelégtelenség miatt a beteget resuscitálták, pár napig megfigyelték, majd azzal a jelszóval,
hogy „többet ilyen elő ne forduljon!” hazaengedték. Denverben 1978-ban Harkennek az az ötlete támadt, hogy a
megbetegedett szívizomrészt sebészileg ki kellene vágni, amit addig még senki sem csinált. A döntéshez nagy
bátorság kellett. A legközelebbi beteget felvilágosították az új terápiás lehetőségről, aki beleegyezett az addig
még soha el nem végzett műtétbe („go ahead!” — mondta): az operáció sikeres volt. A jó eredmények láttán az
orvosszakma mindenképpen előremutató (prospektív) és véletlenszerűen besorolt (randomizált) vizsgálatokat
követelt. Az addig 30 esetben 9%-os 30 napon belüli mortalitással végzett operációval állt szemben a
gyógyszeres antiarrhytmiás kezelés 80%-os halálozása. A sebészek ezért etikai alapon, a konzervatív kezelés
nem vállalható magas mortalitása miatt megtagadták a vizsgálatot!
Érthető okokból az eredmények kiértékelésénél minden operatőr hajlamos a pozitív és a számára kedvező
eseteket előtérbe helyezni, hogy ezzel a közlemény minél jobb színben tűnjön fel. Márpedig a hamis konklúzió
félrevezeti az orvostársadalmat, és nem szolgálja a helyes fejlődést. Vagyis a végkövetkeztetést kívülálló
harmadiknak kell végeznie! A műtő sebész nem ítélheti meg a saját betegeinél fellépő kezelési hibákat és az
eljárás előnyeit.
A bizonyítékokon alapuló (különösen a sebészeti) orvoslás kétségkívül hasznos eljárás, de a gyakorlatban

körülményesebb, mint ahogyan azt általában bevallják. Minden diszciplína esetében más és más az
alkalmazhatóság, így pl. a sebészetben jóval nehezebb, mint pl. a belgyógyászatban. A felsorolt nehézségek
ellenére nem kétséges, hogy a sebészetben is az eddigieknél nagyobb arányban kell az eljárást bevezetni.
Skandináviában és Hollandiában már kialakították a szükséges hátteret, Németországban a Német Sebész

Társaság nemrég megszavazta egy kutatóközpont felállítását Heidelbergben. A bizonyítékokon alapuló orvoslást
tehát a sebészetben mindenütt be kell vezetni, ahol a műtéti megoldás mellett gyógyszeres kezelés is lehetséges.
Új technika alkalmazása megfelelő tanulmányok mellőzésével ma már nem fogadható el, de ajánlatos a már
bevált eljárásokat is esetenként megkérdőjelezni és a megtervezett vizsgálatokkal felülbírálni.
Mai ismereteink alapján elmondható, hogy a bizonyítékokon alapuló eljárásoknak megvan a maguk helye a
sebészeten belül is még akkor is, ha tudjuk, hogy még ideális esetekben is a felvetett kérdéseknek csupán egy
részét tudjuk megválaszolni. Irónikus megjegyzésem: magát a bizonyítékokon alapuló eljárást sem vizsgálták
731
még meg saját módszerei alapján, hogy vajon mennyiben helytállók azok!? A bizonyítékokon nyugvó
orvoslásnak is megvannak a határai, mint ahogyan ezt az ejtőernyőnek nagy magasságban történő alkalmazása is
megmutatta: maga az ernyő használata sem veszélytelen és súlyos károsodásokhoz vezethet, ugyanakkor az
ejtőernyő nem alkalmazása sem vezet mindig 100%-ban halálhoz.
Rövidítések: EbM: evidence-based medicine (bizonyítékokon alapuló orvoslás): IF: impact factor
(hatásmutató): RTC: randomized controlled trial (véletlen besorolású /randomizált/, ellenőrzött /tu. kettős vak/
vizsgálatok)
Irodalom
1. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology.
1999; 90: 896.
2. Beger HG, Arbogast R: Die naturwissenschatfliche Grundlage der chirurgischen Heilkunst — zwischen
Evidenz und Kostendruck. Dtsch Ges Chir Mitteilungen 2007; 36: 18—22.
3. Blümle A, Antes G, Diener MK: Handsuche nach kontrollierten klinischen Studien in deutschsprachigen
chirurgischen Zeitschriften. Chirurg 2007; 78: 1052—1057.
4. Diener MK, Blumle A, Szakallas V et al: Randomized and nonrandomized controlled clinical trials in a
German surgical lournal. Chirurg 2006; 77: 837—843.
5. Grundkurs „Evidenzbasierte Medizin”. Dtsch Ärztebl 2002; 99: A1779.
6. Gotzsche PC, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355:
1296.
7. Horton R: Surgical Research or Comic Opera: questions but few answers. Lancet 1996; 347: 984.
8. Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H et al: Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin. Deutscher rzte-Verlag 2007
9. Porzsolt F: ”Evidence-based Medicine” und „Opinion-based medicine”. Mitteilungen der Deutsch Ges Chir
2003; 32: 143.
10. Sackett DL et al: Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71.
11. Schein M, Assalia A: The role of planned reoperations and laparostomy in severe intraabdominal minal
infection: is a prospective randomized trial possible? Theo Surg 1994; 9: 38.
12. Skrabanek P, McCormick J: Torheiten und Trugschlüsse in der Medizin. Kirchheim Verlag, Mainz 1992
13. Stengel D, Porzsolt F: Randomisierung nicht zwingend erforderlich. Deutsch rztebl 2003; 100: A2145.
14. Swank D et al: Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised
controlled multi-centre trial. Lancet 2003; 361: 1247.
15. Taylor R, Gilese J: Cash interests taint drug advice. Nature 2005; 437: 1070—1071.
16. Young JM et al: Role for Opinion Leaders in Promoting Evidence-Based Surgery. Arch Surg 2003; 138:
785.
732
4. fejezet - RÉSZLETES SEBÉSZET
1. 25. A központi idegrendszer sebészete
Agyvérzést legtöbbször öreg, rövid nyakú, kövér emberek, borvedelők, lustálkodók és tudósok kapnak.
Sydenham T. (1787)
1.1. Általános elvek

1.1.1. Bevezetés
Az idegsebészet célja az idegrendszeri funkciók megőrzése és javítása, a károsodások megállítása és azok
visszafordítása, további idegrendszeri károsodások megelőzése — döntően sebészi eszközökkel.
Bár az idegsebészet, mint önálló szakterület alig 100 éves történetre tekint vissza, „idegsebészeti
beavatkozásokat” már az új kőkorszak idején végeztek. Az eltelt közel 9000 év alatt a műtéti eszköztár alig
változott: a Perutól Franciaországig feltárt leletekben talált, különböző módon megmunkált, vésésre és vágásra
alkalmas kőeszközök, és a XIX. sz. végéig használt fémeszközök között sem alakjukban, sem funkciójukban
érdemi különbség nem fedezhető fel. Az elmúlt évszázadban és különösen az utolsó három évtizedben
ugyanakkor az idegsebészet műszerkészletében, ill. a műtéti beavatkozások által nyújtott életminőség-
javulásban forradalmi fejlődés állt be.
Annak ellenére, hogy a korai évezredekben az idegsebészet terápiás lehetőségei eszközeinek megfelelően
szűkek voltak, Hippokratész már az időszámításunk előtti V. évszázadban a neurotraumatológiai ellátás kapcsán
megfogalmazta a központi idegrendszer betegségeire általában alkalmazható elvet: „Egyetlen központi
idegrendszeri sérülés sem lehet olyan banális, hogy elhanyagoljuk, avagy olyan súlyos, hogy a kezelésével ne
próbálkozzunk meg.”
Technikai feltételek. Ahhoz, hogy a kezdeti műtéti próbálkozások sikerrel járjanak, technikai fejlődésre volt
szükség: a XXI. század idegsebészetét nem lehet elképzelni az 1920-as években felfedezett angiographia és
annak továbbfejlesztése (digitális szubtrakciós angiographia, DSA) nélkül, mely az agyi érrendszer és a
központi idegrendszeren belül található elváltozások érellátásának pontos ábrázolásán túl — az utóbbi évtizedek
talán legnagyobb sebészi vívmányaként — a kóros erek endovascuralis elzárásán keresztül forradalmasította az
idegsebészeti műtéti technikát [1, 7]. A röntgen, majd a rétegvizsgálaton és a digitális képelemzésen alapuló
computertomographia (CT) bevezetése, a multidetektoros, rendkívül gyors CT-készülékek elterjedése, és a
mágneses magrezonancián alapuló képalkotás (MR) bevezetése, valamint annak különböző modalitásai, az MR-
angiographia, -spektroszkópia, a diffúziós tensor-MR ill. a funkcionális MR-vizsgálat mind az idegsebészet
lehetőségeinek bővülését eredményezte. Az antibiotikumok elterjedése az intracranialis (műtéti) fertőzések
arányát drámaian csökkentette, és átírta például a lőtt sérülések ellátásának szabályait is.
Az operációs mikroszkópok megjelenése, a mikrosebészeti kéziműszerpark, az intraoperatív sebészeti lézerek és

ultrahangos aspirátor (CUSA), a különböző sztereotaxiás rendszerekkel, kezdetben célzókerettel, majd a
műholdas pozíciómeghatározás eszközeinek orvosi alkalmazásán alapuló, váz nélküli navigációs rendszerek
alkalmazásával, és a számítógépes képalkotás elemeinek felhasználásával történő műtéti tervezés a mai
idegsebészeti műtéti technika alapjává vált.
Kimagasló idegsebészek. Az idegsebészet fejlődésének korszakai a szakma nagyjainak nevével fonódnak

össze: Harvey Cushing és Walter Dandy voltak a makroszkópos modern idegsebészeti műtéti technikák úttörői.
Európában a szakma születése mellett bábáskodott Anton von Eiselsberg, Herbert Olivecrona, Lars Leksel. A
mikrosebészeti műtéti technika, a subarachnoidealis cisternák sebészetének elvi alapjait Gazi Yasargil fektette
le.
Magyarországon az első idegsebészek egy része „operáló ideggyógyász” volt: az „operálható idegbetegségeket”
kezelték (Környei, Mérei, Sántha). A szakma további hazai úttörői (Zoltán, Pásztor és Fényes) sebészi
alapképzéssel rendelkező idegsebészek voltak. A mikrosebészeti módszerek elterjesztésében, a 70-es években a
magyar idegsebészet Európa térképére helyezésében Pásztor Emil akadémikus és Mérei F. Tibor szerepe
emelhető ki.
733
RÉSZLETES SEBÉSZET
Az idegsebészet specializálódása. A XXI. században, a tudományos bizonyítékon alapuló terápiás eljárások

(evidence based medicine alkalmazása), és a gyógyító személyes döntéshozatali szabadsága közti kényes
egyensúlyra törekvés, a szakmai specializálódás következtében elengedhetetlen, folyamatos képzés és önképzés
szükségessége jellemzi az idegsebészetet. Mindeközben a műtői tevékenység egyfajta cyber-sebészetté fejlődött.
A korszerű idegsebészeti működést két alappilléréből, a technikai fejlődés következtében extrémen drága
eszközök alkalmazásából és a nagyfokú specializációból fakadóan világszerte a centralizáció jellemzi. E
centrumokban multidiszciplináris együttműködés folyik.
• A koponya- és gerincsérültek ellátása esetén az eredményes tevékenység feltétele a jól működő sürgősségi
betegfelvételi osztály, a balesetsebész, intenzív terapeuta, sürgősségi orvos és — már a szubakut szakban — a
neurorehabilitációban képzett szakember együttműködése.
• A neuroonkológiai ellátás ma már kizárólag onkoterápiás centrumokban képzelhető el, ahol a csapat része az
idegsebész, a neuropatológiában jártas kórboncnok és a neuroradiológus, akik együttesen alkothatják meg az
onkoterápiás szakemberekkel a teljes kezelési tervet. A gammakés alkalmazásán, vagy az extracranialis
célpontok kezelésére is alkalmas lineáris akcelerátoron alapuló besugárzási technikával végzett precíziós
sugársebészeti beavatkozások kivitelezésének megtervezése az idegsebész és az onkológus együttes feladata.
• A funkcionális idegsebészeti eljárások, az epilepsia, mozgászavarok, fájdalom kezelése a kivizsgálást végző

neurológusokból, pszichiáterekből, pszichológusokból álló szakcsoporttal való szoros együttműködésben
képzelhető el.
• A gerincvelő és az agy ereinek kóros elváltozásai, a nyaki verőérbetegségek kezelése elsősorban az

idegsebész, ideggyógyász, neuroradiológus eredményes együttműködésének keretében lehet sikeres. Az
érrendszeri betegségek kivizsgálásában az MR- és CT-alapú képalkotó eljáráson nyugvó érvizsgálatoknak, a
DSA-nak és az ultrahangos eljárásoknak döntő szerepe van, ugyanakkor a tudományos bizonyítékokon
alapuló döntéshozatal neuroradiológus, ideggyógyász és végső soron idegsebész feladata. Fontos ez azért is,
mert az endovascularis, vagy nyitott műtéti kezelés után esetleg szükségessé váló intenzív terápiás ellátás,
valamint a szövődmények kezelése is az idegsebész bevonását teszi elengedhetetlenné.
Összességében tehát a korszerű idegsebészet négy alapköve:
a tudományos bizonyítékokon alapuló döntési mechanizmusok kialakítása
a korszerű diagnosztikai és terápiás eszköztár megléte
a társszakmákkal történő szoros együttműködés és az utóbbi két tényezőből fakadóan
az ellátás centralizációja.
1.1.2. Sebészi döntéshozatal, műtéti tervezés, feltárás

A műtét indikációjának felállítása az idegsebész tevékenységének alapja: az általános sebészi elveknek
megfelelően a műtéti javallat meghatározásában a kórelőzményi adatok, a képalkotó vizsgálatok eredményei és
a fizikális vizsgálat együttesen szolgáltatja azokat az információkat, amelyek alapján a döntést meghozzuk. A
legfontosabb annak eldöntése, hogy mikor, ill. mikor ne végezzünk műtétet. Az idegrendszer korszerű képalkotó
eljárásokkal felfedett eltérései nem minden esetben takarnak műtétet indokoló elváltozást [III]. Mégoly
látványos morfológiai eltérés esetén is tartózkodni kell az invazív beavatkozástól, ha az nem egyértelműen a
beteg javát szolgálja!
A műtéti tervezés során az első feladat a behatolási út megtervezése. Ebben a neuroradiológiai eszközök, a CT-
és az MR-vizsgálat, valamint a DSA eredménye elengedhetetlenül fontos információt ad, hiszen a behatolással
az a célunk, hogy a legkevésbé „értékes” agyterületek érintésével a lehető legrövidebb úton érjük el kijelölt
célunkat. Yasargil munkásságának köszönhetően, aki az idegsebészetet tulajdonképpen a cisternák sebészetével
azonosította, olyan sebészi utak (korridorok) nyíltak meg, amelyek lehetővé teszik, hogy az agy bármely pontját
minimális agyeltartással és az agyszövet sértése nélkül érjük el [11]. Az idegsebész feladata elkerülni a
legkisebb kérgi és fehérállományi sérülést is: lehetőleg az agyfelszínre merőlegesen és csak az elengedhetetlenül
szükséges mértékig hatolunk be az agyszövetbe, így biztosítva azt, hogy minél kevesebb neuront, illetve
fehérállományi összeköttetést sértsünk. A műtét során célszerű még a legegyszerűbb felszínes elváltozás esetén
is használni a neuronavigáció eszközeit, a CT-, vagy MR-vezérelt célzókeret nélküli (frameless) navigációt, ahol
734
akár a CT- és MR-képek, ill. az angiographiás felvételek egymásra vetítésével (képfúzió) pontosan
meghatározható a kóros elváltozás helyzete, környezetéhez való viszonya [VIII].
Az agy esetében szokás „elokvens” (a latin szó [ékesen szóló, beszédes] arra utal, hogy az illető agyterülethez
értékes, ismert funkció köthető) és „nem elokvens” agyterületekről beszélni, ugyanakkor rendkívül fontos
alapelv az, hogy az agynak valószínűleg minden részére szükségünk van. Elég csak felidézni, hogy a
homloklebeny eltartásával végzett műtétek eredményével elégedett sebészekre mennyire kijózanítóan hatott a
modern kognitív tesztek alkalmazása: a látszólag panaszmentes betegek súlyos kognitív károsodásának
kimutatása csak a megfelelő tesztek kérdése volt [2, 6]!
Tekintettel arra, hogy a csont és a kemény agyburok áthatolása után már további fájdalomérzést közvetítő
receptort tartalmazó területtel a sebész nem találkozik, ezért tulajdonképpen az idegsebészeti feltárások e
pontjánál lehetőség van arra, hogy a sebész a beteget felébresztve az egyes agyterületek elektromos
stimulációjával olyan információhoz jusson, amely az egyértelműen funkciót hordozó agyterületek
azonosításában segíthet [9].
Bár a funkcionális MR-vizsgálattal és a mágneses elektroencephalographiás/elektrocorticographiás

vizsgálatokkal lehetőség nyílik az agyterületekhez rendelt funkciók individuális megállapítására, ezek
pontossága korántsem elegendő ahhoz, hogy például egy, a motoros beszédközpont közelében elhelyezkedő
daganatot — morbiditas nélkül — messzemenően radikálisan eltávolíthassunk. Az ilyen típusú műtétekhez éber,
pontosabban felébresztett állapotban végzett koponyaműtétet kell végrehajtani, ahol az egyes kérgi területek
funkcióját stimulálással, intraoperatív elektródák alkalmazásával azonosítva az adott beteg funkcionális
anatómiai térképének elkészítése alapján lehet végrehajtani a személyre szabott idegsebészeti beavatkozást,
topectomiát/laesionectomiát [3].
1.1.3. Az idegsebészeti műtétek fő típusai és lépései

1.1.3.1. Műtéttípusok
Trepanatio (fúrt lyuk felhelyezése). Indikációja: nyomás- és egyéb nélkülözhetetlen élettani paramétereket
mérő parányi eszközök agyállományba, ill. agykamrába juttatása, sürgősségi, részben diagnosztikai célokat
szolgáló vérzéslebocsátás, elektródabehelyezés, agybiopsia, endoscopos eszközök bevezetése.
Craniotomia (koponyacsontlebeny kialakítása a csontlebeny visszahelyezésével). Ez a kozmetikailag leginkább

megfelelő eljárás, az agy extrém duzzadásával nem járó eseteknél minden alkalommal célszerű ezt választani.
Kulcsluk craniotomia: elsősorban a szemöldök területén vezetett metszéssel kis feltárásból mikrosebészeti
technikával lehet a sebészi korridoron keresztül manipulálni és kozmetikailag kiváló eredménnyel zárni a
csontot, ill. a lágyrészeket.
Minicraniotomia során általában a célzókeret nélküli navigáció segítségével szűkítjük annyira a behatolási
helyet, hogy kis, néhány centiméter átmérőjű, „precíziós” csontlebeny kialakítása is elegendő a megfelelő
behatoláshoz.
Craniectomia (koponyacsontlebeny kialakítása a csontlebeny egy ülésben történő visszahelyezése nélkül).

Rutinszerűen a hátsó koponyagödör elváltozásainál használjuk (suboccipitalis régió). Ez a módszer
alkalmazható a várható agyduzzadás megelőzésére elsősorban traumás eseteknél.
Dekompresszív craniectomia: a széles, kiterjesztett, legalább 10 × 12 cm átmérőjű csontlebenyképzéshez

vezető, bifrontalis, vagy frontotemporoparietalis csontlebeny kialakításának célja az agy duzzadásának lehetővé
tétele (lásd: Monroe-Kellie-elv). Tudományos bizonyíték kizárólag az a. cerebri media occlusiója után
idejekorán végzett nyomáscsökkentő craniectomia jótékony hatásáról szól, de folyamatban lévő vizsgálatok
várhatóan első osztályú tudományos bizonyítékot szolgáltathatnak szerepére súlyos koponyasérültek ellátása
esetén is.
Cranioplastica: a csontlebeny szükségszerű eltávolítása után (tumoros infiltratio, dekompresszív műtét) annak
visszahelyezése, vagy más szervből (autológ csontszövet), vagy más anyagból (xenograft) történő pótlása. A
craniectomia során kivett csontlebenyt a hasfal bőre alá ültetve az megőrizhető, vagy ultrafagyasztással is
konzerválható. Mindkét eljárás esetében a csont devitalizációja, atrophizálódása jöhet létre, és nagyobb az
infekció esélye, mint például a titánium-háló-beültetések alkalmazása esetén. Az Amerikai Egyesült Államok
hadseregének iraki tapasztalatai alapján, ahol extrém arányt értek el a robbantás következtében kialakuló
koponyasérülések, a cranioplastica esetében szinte kizárólag ez utóbbi megoldásra tértek át. Emellett polimetil-
735
metakrilát (PMMA), számítógéppel tervezett, a képalkotó kontrollok alapján készített vagy kézzel formázott
plasztikai lebenyei is alkalmazhatóak, ez utóbbiak esetén is rosszabb a sebgyógyulási arány.
1.1.3.2. Műtéti lépések
Az agyburok megnyitása. A dura mater megnyitásával érjük el, hogy a virtuális subduralis téren keresztül a
subarachnoidealis térbe jussunk. A dura mater nyitásakor általában arra törekszünk, hogy a létfontosságú
struktúrákat, elokvens területeket, ill. a sinusokat védjük, ezek felé hajtjuk ki általában a csillag alakban vagy
„C” betű formájában megnyitott duralebenyt.
A subarachnoidealis tér. Az arachnoidea és a pia mater között létrejövő subarachnoidealis cisternarendszer a

fő sebészeti folyosó, amelyen keresztül haladunk. Ennek elemei közül is a legfontosabb a fissura lateralis
cerebri, azaz a Sylvius-árok, melynek nyitásával az a. carotis interna, az a. carotis bifurcatiója, az a. cerebri
anterior, communicans anterior, a. cerebri media és ágrendszerük, a hypophysisnyél, a n. opticus, a n.
oculomotorius cisternái megnyithatók és patológiás elváltozásaik teljes egészében elláthatók. E feltárás során a
Liliequist-membrán megnyitásával az a. basilaris cisternája, azaz a hátsó koponyagödör is elérhető, de a lamina
terminalison át a III. kamrába is bejuthatunk.
Sebészi manipuláció. Az agy a gerincvelő folytatásaként, ill. az elvezető vénás kapcsolatai (hídvénák),
valamint a kilépő agyidegek hüvelyein keresztül rögzítve bár, de tulajdonképpen szabadon lebeg az agyvízben.
Ennek következtében, ill. minthogy konzisztenciája folytán összenyomható, lehetővé válik az a sebészi
manipulációt, amellyel a makrosebészeti korszak idején lapocokat felhasználva jelentős agyi eltartással bár, de
elérhetővé vált az agy távoli területein lévő elváltozások eltávolítása. A XXI. században azonban az a minimális
kognitív deficit sem fogadható el, amely egy ilyen eltartás következményeképpen jöhet létre, például a frontalis
lebeny lapoccal történő „arrébb helyezését” követően. A cél az, hogy elsősorban a gravitációt, az agy
természetes „elhelyezkedését” kihasználva tárjuk fel a sebészi korridorokat. A temporalis és a frontalis lebeny
szétválasztása a Sylvius-árok arachnoideájának széles kinyitását követően finom vérzéscsillapító Spongostan ®-
lemezes, ill. vattalemezes eltartással — különösen idősebb, atrophiás agyú betegeknél — önmagában elegendő,
hiszen a beteg megfelelő pozícionálásával elérhető, hogy az agy a liquortérben hátrahelyeződjön, így a
temporalis lebeny kissé elváljon a frontalis lebenytől, vagy például a fej hátrabillentésével a frontalis lebeny
eltávolodjon a frontalis basistól.
A minimális eltartást biztosító fenti eszközök mellett különböző puhaságú, elsősorban Yasargil által kidolgozott
önfeltárók („Leila”) alkalmazhatók. Nagyon fontos, hogy az agyat és az ereket folyamatosan nedvesen tartó, és
az esetleges véletlen manipulációtól is óvó gumi, Spongostan®-szivacs, vagy vattaréteg biztosítsa a sebész
biztonságos munkáját. A szükségessé váló kérgi behasítást a fent említett módon az agyfelszínre merőlegesen
kell elvégezni, és az agyszövet vongálását a nem elokvens területeken is kerülni kell. Ezért amikor csak
lehetséges, ultrahangos aspirátort (CUSA) kell használni a szövet darabolására, amely vongálás nélkül képes az
agyszövetet eltávolítani. Az agyfelszínbe történő behatolás pontos megválasztását nem csak a már említett,
célzókeret nélküli tájékozódás segítheti, ugyanis lehetőség van az intraoperatív ultrahang alkalmazására, mellyel
a műtét során folyamatosan korrigálhatjuk a rekeszek (kompartmentek) mozgásából fakadó navigációs hibákat.
A korszerű intraoperatív CT és MR alkalmazásával a műtéti helymeghatározás precizitása tovább fokozható.
Speciális intraoperatív fluoreszcens szűrő és az 5-ala technika alkalmazásával a környezetüktől el nem különülő
malignus agydaganatrészek is fluoreszcens fényben tűnnek fel, így könnyebben resecálhatók. (Hasonló módon
működik a fluoreszcens angiographia, amely egyfajta intraoperaív angiographiát jelentve könnyíti a vascularis
malformatiók eltávolítását [10].) Mindemellett természetesen a hagyományos navigáció képezi a mikrosebészeti
manipuláció alapját: a navigációs rendszerbe regisztrált, „navigált” kézi műszerek és az ugyancsak regisztrált és
navigált operációs mikroszkóp pontosan jelezheti a daganat határát, az ép agykéreggel fedett elváltozás helyét,
kiterjedését, teljesen feleslegessé téve a néhány éve még rutinszerűen alkalmazott diagnosztikus intraoperatív
kérgi punkciókat.
Bár az agy és az agyi erek összenyomhatóságuk, „áthelyezhetőségük” révén széles teret adnak a mikroszkóp
alatt történő manipulációnak, nem szabad elfelejtenünk, hogy az erek eltartása következtében a meszes érfalból
thrombusok szakadhatnak le. Hasonló veszély, hogy a vénák tartós összenyomása következtében olyan
keringészavar alakulhat ki, mely vénás infarctust eredményezhet. Az agyszövet erőszakos és hosszas
összenyomásának következtében helyi keringészavar, másodlagos oedema és bevérzések jöhetnek létre, melyek
mind az általában elkerülhető posztoperatív morbiditas, sőt mortalitas eseteinek számát növelik.
1.1.4. Élettani tudnivalók
736
Az agy számos különlegesnek mondható fiziológiai képességgel rendelkezik, melyek révén szélsőséges
viszonyok közt is képes fenntartani működését. Ezek közül talán legfontosabb az agyi erek autoregulációs
képessége, melynek révén az agyi vérátáramlást a szisztémás vérnyomástól függetlenül (60—140 Hgmm agyi
perfusiós nyomás (CPP) esetén is (lásd később) képes állandó szinten tartani. Az önszabályozás a nagy és
közepes artériák szintjén valósul meg myogen, neuralis és metabolikus szabályzás által, s csak egészen végletes
körülmények közt vész el (súlyos koponyasérülés szélsőséges intracranialis nyomásemelkedéssel). A fenti
módon biztosított 50—55 ml/100 g/min szöveti átáramlás azt is jelenti, hogy a testtömeg kevesebb, mint 2%-át
kitevő agyszöveten áramlik át a perctérfogat 15%-a. Ugyancsak ismert, hogy a szöveti áramlás csökkenését csak
rövid ideig képes elviselni az agy: a kritikus, 30 ml/100 g/min szint alatt öt perc után megkezdődik az agyszövet
elhalása.
Bár az agyat artériás vérrel ellátó carotis és vertebralis rendszer közt a circulus arteriosus Willisii révén
elméletileg megfelelő összeköttetés áll fenn, és bizonyos körülmények között a meningealis erek felől is
nyílhatnak collateralisok, az esetleges érelzáródás, regionalis hypoperfusio esetén a fenti kapcsolatok egyéni
variációi, a perfusiós zavar kialakulásának sebessége, az érfal szerkezete szabja meg a kompenzáció
sikerességét.
Az idegsebészeti beavatkozások során tisztában kell azzal lennünk, hogy nagyon kevés olyan ér van, melyet
maradandó következmények nélkül elzárhatunk: a főbb agyi képleteket ellátó, néhány száz mikrométer vastag
végartériák, ún. perforátorok mindegyikének sérülése súlyos, elokvens területi elhalásokhoz, infarctushoz vezet.
Az agy globális hypoperfusiója következtében kialakuló infarctusok általában a nagyobb erek (a. cerebri media
— a. cerebri anterior — a. cerebri posterior) ellátásának határterületén alakulnak ki. A vénás rendszerben is
korlátozott a collateralis keringési kapcsolat: a sinus sagittalis superior középső és hátsó harmadába torkolló
hídvénák elzárása szinte kötelezően vénás, gyakran bevérzett, több gócú infarctusok kialakulásához vezet.
Hasonló elváltozásokat eredményezhet a nagy elvezető vénás sinusok thrombosisa, vagy mindkét v. jugularis
interna kompressziója a nyaki szakaszon (iatrogén: centrális vénapunctio után kialakuló haematoma).
A koponyacsontok nem csak védelmet biztosítanak az agynak. A zárt térben elhelyezkedő agyszövet, vér és
liquor közül bármelyik térfogata csak a másik kettő rovására nőhet. Mivel mindhárom elem kompenzációs
képessége korlátozott, ilyen térfogatnövekedés (pl. vérömleny, daganat, hydrocephalus) előbb-utóbb a
koponyaűri nyomás (ICP) növekedését eredményezi: Monroe-Kellie-elv. Ha az ICP növekedése mellett az
artériás középnyomás (MABP) nem képes a CPP-t fenntartani (legalább 50 Hgmm-en), agyi hypoperfusio
alakul ki, a már korábban említett végzetes következményekkel.
Az agyi erek kémiai (metabolikus) úton szabályozott autoregulációja révén az erekben levő vér térfogata, s így
az ICP mérsékelhető: a hyperventilatio útján csökentett artériás széndioxidszint az agyi erek összehúzódását
váltja ki, melyet műtétek során, vagy koponyasérültek lélegeztetésekor kihasználhatunk. Ugyanakkor a
preventív, és/vagy túlzott hyperventilatio (PaCO2 30 Hgmm alatt) már a fokozott vasoconstrictio miatt agyi
infarctus kialakulásához vezethet.
A vér-agygát olyan, több anatómiai komponensből álló rendszer, mely részben immunológiai szempontból
kivételezett helyzetet biztosít az agynak, másrészt lehetetlenné teszi makromolekulák, például cytostaticumok,
számos antibiotikum bejutását. A megoldást a vér-agygát gyógyszeres feltörése ill. a gyógyszerek agyvíztérbe
juttatása jelentheti [4].
Noha a vér-agygát miatt elméletileg az ép agyszövetbe nem kerülhetnek lymphocyták, e tény nem szab gátat a
primer agyi lymphomák kialakulásának, melyek zömének patomechanizmusa ma sem ismert pontosan (lásd
később).
1.1.5. Sebészi vérzéscsillapítás

Az idegsebészeti műtétek során a hypovolaemiás shock kialakulásának veszélye rendkívül ritka, csupán
gyermekkorban végzett műtéteknél, ill. vascularis malformatiók, végletesen vascularizált tumorok, áttéti
gerincdaganatok esetében fenyeget. Összességében a megfelelően megválasztott indikáció, az érdús daganatok
preoperatív embolizálása, a korszerű neuroanaesthesia, és a minimálisan invazív sebészi technikák együttesen
radikálisan csökkenthetik a műtéttel járó vérvesztést.
A sebészi haemostasis fő eszközei: (1) a termokoaguláció, amely történhet monopoláris, ill. bipoláris cauterrel,
ill. a neodymium yttrium-aluminium garnet (Nd: Yag) lézerrel. (2) A mechanikai vérzéscsillapítási módszerek
közül a csontviasz, a rendkívül ritkán alkalmazott ligaturák és az ún. ezüst klippek, vagy titánium klippek
(mikrosebészeti apró ércsipeszek) jöhetnek szóba. (3) A kémiai haemostasis során leggyakrabban a zselatin
737
szivacsot használjuk, amely súlyának többszörösét képes a vérből magába szívni, és egyúttal tamponálja is a
vérzést, majd hetekkel később teljesen felszívódik. Ugyancsak kémiai úton hat az Oxycel ®, vagy Surgicel®,
amely szintén felszívódik és vérzéscsillapító hatása mellett baktericid is. A mikrofibrillaris kollagén, vagy
aviten, amely a thrombocytaaggregációt fokozza, és a thrombostat, mely ugyanakkor oedemaképző
mellékhatással is rendelkezik.
Különösen az intracerebralis vérzések növekedésének meggátlásában, a véralvadási zavarok heveny

rendezésében nagy szerepet szántak a rekombináns aktivált VII-es faktornak (rFVIIa), ám a legújabb
eredmények alapján a véralvadásgátló, azaz a vérzés kiterjedését csökkentő hatás ellenére alkalmazása spontán
állományi vérzésekben a kimenetelt nem javította [8].
1.1.6. Minimálisan invazív idegsebészeti koncepció

A modern idegsebészet egyet jelent a minimálisan invazív technikai megoldások alkalmazásával, mely megfelel
a nil nocere klasszikus elvének gyakorlásával. A modern képalkotó eljárások lehetőséget adnak arra, hogy a
műtétet úgy tervezhessük meg, hogy az agy lehető legkisebb eltartásával érhessük el célterületünket, ilyen pl. a
supraciliaris behatolás, a minicraniotomia. Preoperatív embolizálással csökkenthetjük a vérvesztést. A műtét
során a számítógépes navigáció segítségével precízen végezhetünk el kényes feladatokat: harmadik agykamra
endoscopos fenestratiója, pedicularis csavarok bevezetése. A mikrosebészeti eszközök gondos megválasztása
(finom, 0,4 mm fejszélességű, változó hosszúságú, hűtött, bajonett alakú bipoláris csipeszek, coaxialis csipeszek
és ollók), az intraoperatív képalkotás (CT, MR, UH), az intraoperatív endoscopia helyes alkalmazása az az
eszközrendszer, amely a megfelelően képzett, és elegendő esetszámot operáló sebész kezében jó eredményeket
adhat [VII].
Irodalom
1. Apuzzo, ML, Liu, CY, Sullivan D et al: Surgery of the human cerebrum—a collective modernity.
Neurosurgery 2007; 61(1 Suppl): 28—31.
2. Akyuz M, Erylmaz M, Ozdemir C et al: Effect of temporary clipping on frontal lobe functions in patients with
ruptured aneurysm of the anterior communicating artery. Acta Neurol Scand 2005; 112: 293—7.
3. Auer T, Schwarcz A, Janszky J et al: Application of functional MR-images acquired at low field in planning
of neurosurgical operation close to an eloquent brain area. Ideggyógy Szemle 2007; 60: 35—40.
4. Bellavance MA, Blanchette M, Fortin D: Recent advances in blood-brain barrier disruption as a CNS delivery
strategy. AAPS J 2008; 10: 166—77.
5. Gerald AG: Update on hemostasis: neurosurgery. Surgery 2007; 142(4 Suppl): S55—60.
6. Hillis AE, Anderson N, Sampath P et al: Cognitive impairments after surgical repair of ruptured and
unruptured aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 608—15.
7. Katona F: Az agysebészet története. Medicina Kiadó, 1963.
8. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K et al: Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358: 2127—37.
9. Meyer FB, Bates LM, Goerss SJ et al: Awake craniotomy for aggressive resection of primary gliomas located
in eloquent brain. Mayo Clin Proc 2001; 76: 677—87.
10. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T et al: Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for
resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial. Lancet Oncol. 2006; 7: 392—
401.
11. Yasargil MG, Kasdaglis K, Jain KK, et al: Anatomical observations of the subarachnoid cisterns of the brain
during surgery. J Neurosurg. 1976; 44: 298—302.
1.2. Fejlődési rendellenességek

1.2.1. Craniosynostosisok (→ 26. fejezet)
738
ld. 26. fejezet
1.2.2. Arachnoidealis cysta

A központi idegrendszer területén bárhol előforduló, arachnoideával borított, általában nyomásfokozódást nem
okozó, jóindulatú elváltozások, melyek csaknem fele a Sylvius-árokban helyezkedik el [4]. Általában
mellékleletként kerülnek észlelésre. Rendkívül ritkán valóban tünetképzők, ekkor helyi nyomási tüneteket vagy
koponyaűri nyomásfokozódást okozhatnak az agyvíz- keringés elzárása, hydrocephalus kialakítása révén (hátsó
skálai elváltozások).
A valóban tünetképző esetek kezelése állhat a cysta falának megnyitásából (a subarachnoidealis térrel való
összenyitása) vagy cystoperitonealis shunt alkalmazásából.
1.2.3. Platybasia, basalis impressio

A basalis impressio a koponyaalap és az occiput fejlődési deformitása, ahol a koponyaalap — s így gyakran a
dens epistrophei csúcsa is — mintegy benyomódik a scala posteriorba, s ez a foramen magnum szűkületét
eredményezi. Nagyon ritkán, Paget-kórban, szerzett formában is előfordul. Nyílirányú, rekonstrukciós CT-
szeleteken a dens csúcsa a Chamberlain-féle, az öreglik hátsó peremét a keményszájpaddal összekötő
craniometricus vonalat több mint 4,5 mm-rel meghaladja. A platybasia gyakran társul basalis impressióhoz,
ugyanakkor önálló kórkép: akkor beszélünk róla, ha a frontális basis és a clivus által bezárt szög meghaladja a
143 fokot.
Kezelés a tünetképző esetekben szükséges: a hátsó dekompresszív műtét ill. a dens epistrophei eltávolítása
jelentheti a megoldást [3].
1.2.4. Klippel-Feil-szindróma
Izoláltan vagy más fejlődési rendellenességgel kombinálva kialakuló nyaki blokkcsigolya-képződés, mely
gyakran mellékleletként kerül felismerésre, kezelést általában nem igényel.
1.2.5. Chiari-malformatio
A craniocervicalis átmenet komplex, különböző súlyossági fokot elérő rendellenességei a Chiari-malformatiók
[1]. Három fő típusuk: (I) a cerebellaris tonsillák a foramen magnum síkja alá lógnak; (II) a vermis a IV. kamra
és a medulla oblongata a foramen magnum síkja alá ér (ezt a típust szokás Arnold-Chiari-malformtiónak is
nevezni); (III) a cerebellum és az agytörzs a magasan elhelyezkedő cervicalis meningokelébe lóg. A
megváltozott ill. elzárt liquorkeringés következtében nemcsak hydrocephalus, hanem syringomyelia kialakulása
is gyakran megfigyelhető.
A kezelés a tünetképző esetek hátsó dekompressziójából és a társuló rendellenességek ellátásából áll.
1.2.6. Hydromyelia, syringomyelia

A gerincvelő canalis centralisának kóros kiszélesedése a hydromyelia, mely képalkotó vizsgálatokkal (MR)
könnyen igazolható. Egyesek megkülönböztetik a canalis centralisszal nem közlekedő syringomyeliát [2].
Izolált, ill. más fejlődési rendellenességekhez társuló formái (lásd előbb) mellett ismertek szerzett formák,
elsősorban gerincvelő-sérüléshez társuló esetek is. Jellemző a kesztyűszerű disszociált érzészavar (kiesett
felszíni érzéskvalitások mellett megtartott hátsó kötél funkció /lásd Gaius Mucius Scaevola történelmi
példáját/), a kis kézizmok atrophiája, alsóvégtagi túlsúlyú spasticus paresis.
A progresszív esetekben alkalmazandó kezelés a syrinx megnyitása, shuntolása. Miután a műtéttől csak ritka
esetben várható a tünetek regressziója általában a kiváltó ok, sok esetben a liquorkeringést akadályozó
téraránytalanság sebészi megszüntetése a leginkább célravezető.
1.2.7. Dandy -Walker-cysta

A IV. kamra cystás megnagyobbodásáról van szó, mely vélhetően kijáratainak fejletlensége, elzáródása miatt
alakul ki és rendszerint a cerebellum fejlődési rendellenességével (agenesia, hypoplasia) jár [6]. Kezelését a
liquor keringési zavarának megoldása jelenti, melyre általában csak ritkán kényszerülünk.
739
1.2.8. Velőcsőzáródási rendellenességek

A középvonali struktúrák záródási rendellenességének következtében a gerincburkokat csak a bőr fedi
(meningokele), vagy akár a gerinc- vagy agyvelő is betüremkedhet a bőr alá boltosuló meninxekbe: meningo-
myelo(encephalo)kele. Az elváltozás a leggyakoribb a homlok, az occiput és a sacrum területén, s gyakran más
fejlődési rendellenességekkel társul [5]. Leggyakoribb szövődmény — a neurológiai tüneteket okozó myelon-
ill. agyszövetkompresszió mellett — a hydrocephalus kialakulása. A vékony, gyakran sérült bőrön át könnyen
alakul ki fertőzés.
A lehetőség szerint korai műtéti kezelés az elváltozás reponálhatóságától, a klinikai tünetek súlyosságától függ:
a hydrocephalus mielőbbi megoldása, a fertőzés elkerülése (a fedőrétegek zárása esetleg a „kele” tartalmának
resecálása árán is) az elsődleges cél. Szerencsére a terhesség alatti UH-diagnosztika és a kötelező folsav szedése
következtében a rendellenesség előfordulása folyamatosan csökken.
Irodalom
1. Dyste GN, Menezes AH, VanGilder JC: Symptomatic Chiari malformations. An analysis of presentation,
management, and long-term outcome. J Neurosurg 1989; 71: 159—68.
2. Freund M, Aschoff A, Spahn B et al: Die posttraumatische Syringomyelie. Röfo 1999; 171: 417—23.
3. Graf von Keyserlingk D, Prescher A: Basilarimpression. Eur Arch Otorhinolaryngol Suppl 1993; 1: 365—72.
4. Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP et al: Investigation and management of suprasellar arachnoid
cysts. J Neurosurg 1982; 57: 597—602.
5. Lemire RJ: Neural tube defects. JAMA 1988; 259: 558—62.
6. Raimondi AJ, Samuelson G, Yarzagaray L et al: Atresia of the foramina of Luschka and Magendie: the
Dandy-Walker cyst. J Neurosurg. 1969; 31: 202—16.
1.3. Koponyasérülések sebészi ellátása

1.3.1. Epidemiológia
A központi idegrendszer sérülései epidemiológiai jelentőségük miatt kiemelt figyelmet érdemelnek: 40 éves kor
alatt a vezető halálokot képezik, nem véletlenül nevezik a kórképet „csöndes” vagy fel nem ismert
„járványnak”. A sérültek fiatal életkora, a megfelelően szervezett sürgősségi ellátással és a tudományos
bizonyítékon alapuló ellátási irányelvek követésével és betartásának szigorú ellenőrzésével elérhető jó kimenetel
miatt a koponyasérülések korszerű kezelése kifejezetten költséghatékony orvosi tevékenység: az egységnyi
ráfordítással megmenthető életévek száma alapján az eredmény például húszszorosa az emlőrákszűrés és
ötszázszorosa a neuroonkológiai ellátás hatékonyságának [10].
A sérülések közvetlen és közvetett költségei óriási társadalmi és anyagi terhet jelentenek, csak az Amerikai
Egyesült Államok annyit költ e területre, mint Űrhajózási Hivatalának teljes költségvetése. Hazánkban évente
2000/100 000 lakos a koponyasérülés incidentiája, ebből 1-2% a súlyos (2000-4000 súlyos sérült), 2-5% a
középsúlyos és 90-95% az enyhe sérülés. (A gerinc sérüléseit illetően a tankönyv további fejezeteire utalunk.)
Fiatal korban elsősorban közlekedési balesetek (főként alkohol- és drogintoxikáció, a közlekedési szabályok be
nem tartása, a biztonsági öv, a bukósisak, és a védőruházat használatának elmaradása miatt), míg 60 év felett
esés, bántalmazás a fő kiváltó ok. A nemzetközi adatokhoz képest jóval ritkább az áthatoló/nyílt koponyasérülés
(lőtt-szúrt sérülések) ugyanakkor kimagasló a — gyakran indokolatlanul — antikoagulált ill. alkoholos
májbántalom miatt véralvadási zavarban szenvedő betegek aránya.
A koponyasérülés ellátásának elvei egyszerűek, mindazonáltal nagy kihívást is jelent e tevékenység. Az

egyedfejlődés csúcsán álló ember legösszetettebb szerve rendkívül komplex károsodásának orvoslása igazi
multidiszciplináris feladat: sürgősségi, intenzív terápiás orvosok, radiológus és idegsebész, majd pedig
rehabilitációs szakemberek, endokrinológusok és pszichiáterek együttműködését igényli. A súlyos
koponyasérülés ráadásul az esetek zömében más szervek sérülésével is jár: a sérültek 20-40%-a szenved el
további, műtétet igénylő társsérülést és 5-10%-ra tehető a társuló, elsősorban nyaki gerincsérülés aránya [14].
(Megfordítva: klasszikus polytraumatisatióban a koponya- és agysérülés valószínűsége 80% körüli!)
740
A komplex sérülések, szerteágazó feladatok, s a rendelkezésre álló idő (terápiás ablak) jól magyarázza, hogy
önmagában az ésszerű szervezés, a korszerű irányelveken alapuló központosított ellátás eredményeként a súlyos
koponyasérültek halálozását 20 százalék körülire csökkentették a világ fejlett országaiban, míg e szám ma
Magyarországon jóval 50% feletti [6]!
1.3.2. Koponyasérülések osztályozása

1.3.2.1. Osztályozás az intracranialis fertőzés valószínűsége alapján
A koponyasérülések klasszikus felosztása az antibiotikumok alkalmazása óta veszített jelentőségéből. A

csoportosítás során elsősorban az agyvíztér megnyílása, az esetleges agyvízcsorgás (liquorrhoea), és a
következményes meningoencephalitis kialakulásának lehetősége alapján nyílt és zárt sérüléseket
különböztethetünk meg. A nyílt sérülések lehettek penetráló, azaz a koponyacsontot és az agyburkokat átszakító
sérülések, ill. járhattak az agyvíz-tér és a külvilág indirekt közlekedésével, ha a koponyaalap törése esetén
légtartalmú melléküreg nyílt meg (pl. frontobasalis törés esetén a sinus frontalis, laterobasalis törés esetén a
dobüreg, a mastoid sejtek).
1.3.2.2. Patoanatómiai felosztás
A patoanatómiai ill. képalkotó vizsgálatokkal megjeleníthető elváltozások két fő csoportja a gócos (focalis) ill.
az ép agyszövetben elszórtan előforduló (diffúz) agysérülés. Előbbit elsősorban statikus, vagy egy pontban ható,
úgynevezett „impact” típusú, míg utóbbit döntően dinamikus, gyorsulásos-lassulásos erőbehatás hozza létre.
Mivel a balesetek gyakran a fenti erők együttes jelentkezésével járnak, a két kórforma általában keverten fordul
elő.
A focalis sérülések főbb típusai: epiduralis vérzés, subduralis vérzés, contusiós állományi vérzés, és az azzal
járó traumás subarachnoidealis vérzés. A diffúz agysérülés altípusai: (diffúz) vascularis sérülés, hypoxiás
agysérülés, agyduzzadás, axonalis károsodás, neuronkárosodás.
1.3.2.3. Patobiológiai felosztás
A sérült a trauma pillanatában elszenvedi az ún. elsődleges agysérülést, melynek mértékét és jellegét a baleset
körülményei, a preventíven alkalmazott eszközök, a sérült alkata stb. határozza meg, ám a gyógyító személyzet
erre befolyással nem bír. A sérülés pillanatától azonnal megkezdődik az ún. másodlagos sérülések kialakulása:
hányadékát aspirálja, gerincsérülése ellenére szakszerűtlenül szabadítják ki, vérnyomását indokolatlanul
csökkentve veszélyeztetik a megfelelő agyi perfusiót. Ezek eredője az agyi hypoxiában és hypoperfusióban
nyilvánul meg. Tudományos bizonyítékok alapján tudjuk, hogy a (prehospitális) ellátás során észlelt
hypoxaemia (90% alatti artériás oxigénsaturatio /SaO2/) vagy hypotensio (90 Hgmm alatti systolés vérnyomás)
szignifikánsan rontja a kimenetelt.
1.3.2.4. A sérülés súlyosságán alapuló felosztás
Az elmúlt két évtized tudományos publikációi és az azokon alapuló ellátási irányelvek a sérülés súlyosságának
megítélését elsősorban a tudatzavar mértékére alapozták, ennek fokmérője a Teasdale és Jennett által
kidolgozott glasgow-i comaskála (GCS) [12] (25—1. táblázat). A GCS értékét az agy megfelelően oxygenizált
és vérrel ellátott állapotában kell meghatározni. A skála pontosságát metabolikus zavarok (pl. hypoglykaemiás
coma, alkohol-, drogintoxikáció) nagyban befolyásolják. Mivel a korszerű ellátás a sérült azonnali sedálását és
szükség szerint helyszíni intubálását írja elő, a GCS az utóbbi időben jelentősen vesztett értékéből, ráadásul
nyilvánvaló, hogy egy adott GCS-érték hátterében számos, teljességgel eltérő és egészen más kimenetellel
jellemezhető elváltozás állhat [12]. Mindazonáltal, amíg az első CT-felvételeken alapuló pontrendszerek
(Marshall- és Rotterdam-beosztás), ill. a vérből meghatározható, a sérülés súlyosságát és a várható kimenetelt
jelző biomarkerek széles körben el nem terjednek, a GCS képezi a közeljövő sérültosztályozásának, s így ezen
alfejezetnek az alapját is. A GCS-érték alapján az alábbi sérüléstípusokat különíthetjük el:
4.1. táblázat - 25-1. táblázat. A Glasgow-i comaskála (GCS)
Szem nyitása
- Spontán 4
741
- Hangos felszólításra 3
- Fájdalomingerre 2
- Nincs 1
Verbális válasz
- Adekvát kommunikáció 5
- Zavaros, tájékozatlan tartalommal beszél 4
- Azonosíthatatlan szófoszlányok 3
- Érthetetlen hangok 2
- Nincs válasz 1
Legjobb motoros válasz
- Utasítást teljesít 6
- Fájdalmas ingert lokalizál, elhárít 5
- Fájdalmas ingerre végtagját elhúzza 4
- Fájdalmas ingerre decorticatiós tónusbelövellés 3
- Fájdalmas ingerre decerebratiós tónusbelövellés 2
- Fájdalmas ingerre mozgásválasz nincs 1
enyhe sérülés: az eszméletvesztés időtartama 30 percnél kevesebb, a poszttraumás amnesia (PA) legfeljebb
néhány órára terjed ki, és a GCS nem kevesebb, mint 13
középsúlyos sérülés: az eszméletvesztés időtartama kevesebb mint 6 óra, a PA maximum néhány nap, a GCS 9-
12 közötti
súlyos sérülés: a GCS 9 alatti.
1.3.2.5. A sérültek osztályozása
A koponyasérültek vizsgálatakor a legnagyobb nehézséget az jelenti, hogy az orvos egy keresztmetszeti kép
alapján kell, hogy véleményt mondjon az esetleges intracranialis elváltozás kialakulásának esélyéről. E
tevékenység megkönnyítését szolgálja az Idegsebészeti Szakmai Kollégium által a súlyos koponyasérültek
ellátására kiadott ellátási irányelvgyűjteményben szereplő osztályozási rendszer [2], mely a sérülteket az
intracranialis szövődmény várható kialakulása szerint három csoportba foglalja (25—2. táblázat), s a teendőket
ennek alapján határozza meg (25—1. ábra).
4.2. táblázat - 25-2. táblázat. Koponyasérültek csoportosítása az intracranialis elváltozás

valószínűsége alapján
Alacsony kockázatú sérültek
- Tünetmentesek, legfeljebb fejfájás, szédülés
742
- Hiányoznak a közepes/magas kockázati kategóriába soroló kritériumok
Közepes kockázatú sérültek
- Eszméletvesztés a sérülés pillanatában, vagy azt
- Progresszív, vagy elviselhetetlen fejfájás és/vagy zavartság, nyugtalanság
- Alkohol- vagy drogintoxikáció
- Epilepsiás görcs, vagy arra utaló adatok
- Megbízhatatlan anamnézis, anamnézis nem nyerhető
- Két évesnél fiatalabb, 70 évesnél idősebb kor
- Ismételt hányás
- Poszttraumás amnesia
- Koponyaalapi törés fizikális jelei
- Többszörösen ismételt trauma
- Bántalmazott gyermek szindróma
- Nagy kiterjedésű subgalealis vérzés és duzzadás
- Antikoagulált, dekompenzált májbeteg
- Ismeretlen eredetű/korú focalis neurológiai tünetek
- Változó korú, többszörös sérülésre utaló külsérelmek
- Koponyatörés RTG-jelei
Magas kockázatú sérültek
- Tudatzavar észlelhető (a GCS érték 12 vagy az alatti)
- Neurológiai kórjelek észlelhetők (aluszékony vagy soporosus betegnél anisocoria, durva végtaggyengeség,
epilepsiás rosszullét)
- A tudatzavar progresszív volta észlelhető (GCS 1-nél)
- Penetráló koponyasérülés vagy impressiós koponyasérülés és/vagy súlyos maxillofacialis sérülés észlelhető
- A baleset mechanizmusa, a külsérelem alapján valószínűsíthető az esetleges intracranialis sérülés
1.3.2.6. Diagnózis
• A súlyos koponyasérültek ellátásában az egyik legfőbb nehézséget az eszméletlen beteg vizsgálata jelenti.
Ennek során alkalmazhatjuk az ATLS® (Advanced Trauma Life Support), vagy bármely más sürgősségi ellátó
rendszer vizsgálati sémáját. Fontos, hogy logikailag rendezett lépéseinket követve mielőbb mérjük fel a sérült
743
állapotát, s ezzel egyidejűleg, fontossági sorrendben, az életmentés ABC-jének megfelelően az észlelt

rendellenességeket azonnal kezeljük [1].
• A heteroanamnézis és a helyszín megtekintése alapján sok fontos, a sérülés súlyosságára vonatkozó

információk nyerhető. Potenciális polytraumatizáltként kezelendők minden esetben (1) a gépjárműbe szorult,
vagy onnan kirepült utasok, (2) a 10 km/h-nál nagyobb sebességgel gázolt sérültek és a (3) halálos balesetek
társsérültjei. Minden eszméletlen koponyasérültet egyidejű gerincsérültként kell kezelni (immobilizáció!)
mindaddig, amíg ennek ellenkezőjét a későbbi részletes kivizsgálás ki nem zárta!
• A sérült megtekintésekor a pápaszem-haematoma, a retroauricularis ecchimosis és/vagy a külső hallójáratból-

orrnyílásból szivárgó véres liquor nemcsak a basistörésre, hanem a sérüléskor ébredő erők nagyságára is utal.
Hasonlóan kell értékelni a súlyos maxillofacialis sérüléseket, a kiterjedt galea alatti vérömlenyeket (utóbbiak
az esetleges alvadászavart is jelezhetik).
• A központi idegrendszer (KIR) funkciókárosodásának felmérésére kizárólag a megfelelő agyi oxigén- és

vérellátás biztosítása után kaphatunk objektív képet. Ennek során (1) gyors, azaz rövidített, összpontosított
neurológiai fizikális vizsgálattal tájékozódunk, melynek sarokköve a GCS meghatározása. (2) A szemnyitás
vizsgálata során egyúttal meggyőződünk a pupillák tágasságáról, szimmetriaviszonyairól. A pupilla
aszimmetriája comás betegen térfoglaló koponyaűri vérzésre utal: ha a két pupilla közötti különbség
meghaladja az 1 mm-t, anisocoriáról beszélünk. Ennek hátterében comás koponyasérültben leggyakrabban a
halántéklebeny uncus gyri parahippocampalis herniatója következtében a n. oculomotoriusnak a hiatus
tentoriiben történő összenyomása áll (uncalis herniatio), melyet a crus cerebri egyidejű összenyomása miatt
ellenoldali hemiparesis kísér. A folyamat tartóssága, ill. előrehaladása esetén centrális herniatio lép fel,
melynek alterált légzés, decorticatiós-decerebratiós tónusfokozódás és a keringésszabályozás összeomlása
lehet a következménye. Közvetlen, erős fényre nem reagáló, teljességgel kitágult pupillák esetében a terápiás
ablak igen szűk, a túlélési esélyek rosszak. A sürgősségi vizsgálat harmadik eleme (3) az izomműködés és az
érzészavar, valamint a gerincvelői reflexek megítélése az esetleges gerincvelőkárosodás kizárására
(szegmentális diagnózis „magassági kórisme”; 25—3. táblázat).
4.3. táblázat - 25-3. táblázat. A gerincvelői funkció károsodásának felmérése:

szegmentális diagnózis (magassági kórisme) gerincsérülés után
Szegmentum Érző Motoros Reflex
C2-4 ventralisan a nyak- légzőizmok

suprascapularis régió
C5 deltoid régió deltaizom (kar abductiója) biceps
C6 hüvelykujj csukló extensorai biceps, supinator
C7 középső ujj könyökextensio supinator, triceps
C8 kisujj ujjflexorok, gyűrűképzés triceps
Th1 kisujj abductiója
Th4 emlőbimbó
Th8 processus xyphoideus
Th10 köldök hasbőr
Th12 symphysis hasbőr
L2-3 comb ventralis felszíne csípőhajlító izmok cremaster
744
L3-4 lábszár belső felszíne combfeszítő izmok patella
L5 öregujj/lábfej
dorsalflexiója
S1 „tábornoki csík” lábujjhegyre állás Achilles
S2-3 lábujjak flexiója
S3-4 perianlis régió hólyag és anussphincter analis bőrreflexek,

bulbocavernosus
• A koponyasérültek esetében ma már kizárólag a koponya CT-vizsgálata fogadható el választandó eljárásnak

(25—1. ábra), amelyet a legkisebb gyanú (panasz, külsérelem, tünet, erőbehatás/sérülésmechanizmus) esetén
is ki kell egészíteni a craniocervicalis átmenet, sőt a nyaki gerinc CT-vizsgálatával. Csupán eszméletvesztést
szenvedett, neurológiailag tünetmentes esetek koponya-CT-vizsgálata olyan költséghatékonyságú, mint a
szűkített rizikócsoportok mammographián alapuló célszűrése, azaz minimális ráfordítással képes aktív,
értelmes életéveket megmenteni! Fiatal, gyermekvállalás előtt álló nők esetében szóba jöhet a CT-
sugárterheléssel nem járó koponya MRI-vel történő kiváltása.
25-1. ábra. Koponyasérült járóbetegek ellátása a sérülés hatására kialakuló intracranialis szövődmény
kockázata alapján: könnyű és közepes kockázatú sérültek ellátásának javasolt döntésfája
1.3.3. Koponya-agysérülések formái

1.3.3.1. Lágyrészsérülések
A felszínes horzsolások, zúzódások, bőralatti bevérzések, subgalealis haematomák általában banálisnak

tekinthetők. Alvadási zavarban szenvedők esetében azonban feszülő galea alatti bevérzések jöhetnek létre,
melyek a lágyrész kiterjedt elhalásához és/vagy felülfertőződés hatására (pl. punctio következtében) phlegmone
kialakulásához vezethetnek, s idegsebészeti ellátást igényelnek. Alapelvként fogadható el, hogy a gyermekkori
sérüléseket leszámítva, hypovolaemiás shockot izolált központi idegrendszeri sérülés nem okoz, ugyanakkor egy
lágyrészseb artériás vérzése időnként meglepő kivérzéshez vezethet (rosszul felhelyezett nyomókötés, lecsúszott
érfogó mellett hosszas szállítás).
1.3.3.2. Koponyacsontok törése
745
Vonalas calvariatörések, ha a meningealis erek sérülésével nem járnak, bár nyolc napon túl gyógyulók, teendőt
nem igényelnek. A koponyaalap lateralis—pyramis területi, különösen haránttörései esetén perifériás facialis
paresis, haematotympanon, féloldali hallásvesztés alakulhat ki, míg frontális basistörést követően a fila
olfactoria szakadása nasalis liquocsorgáshoz és anosmiához vezethet. Minél inkább keresztezi a laterobasalis
törésvonal a pyramis hossztengelyét, annál nagyobb a perifériás facialis paresis kialakulásának a valószínűsége.
A fülből szivárgó liquorcsorgás szinte mindig spontán rendeződik, de a frontális basistörés esetén beavatkozásra
lehet szükség, ha spontán ill. 7-10 napos lumbalis liquordrenázs hatására sem áll meg a liquorrhoea. Ilyenkor a
frontális basis műtéti rekonstrukciója jöhet szóba fül-orr-gégészeti (akár endoscopos) módszerrel, vagy nyitott
koponyaműtét során. Ma már a liquorcsorgás eseteiben indokolatlan a preventív antibiotikumok alkalmazása: a
gyulladásos paraméterek, a liquorsejtszám és -leoltás alapján lehet csak e kezelési módot bevezetni.
A koponya impressiós törése esetén, ha a benyomat a csontszélességet meghaladja, és/vagy tüneteket okoz
(beszéd- vagy érzészavar, bénulás, fokális epilepsia), a csontdarab műtéti kiemelése vagy csecsemőben a
pingponglabda-szerűen benyomódott csont „kipattintása” szükséges.
1.3.3.3. Áthatoló koponyasérülések
A lőtt, szúrt sérülések agyzúzódáshoz, idegen/szennyezett anyagok agyszövetbe, agyvíztérbe kerüléséhez és az

agyszövet roncsolásához vezetnek, melyet a lövedékek üregképző energiája is tetéz. Elsődleges szövődmény a
fertőzésveszély, továbbá a poszttraumás epilepsia kialakulása. Előbbit a lőtt csatorna bemeneti nyílásának
gondos kitakarításával (debridement), míg az agyvízszivárgás esélyét a dura zárásával csökkenthetjük. Újabban
— főként az afganisztáni ill. az öbölháborúk tapasztalata alapján — nem törekszünk a lövedék ill. a
szennyeződések mindenáron való eltávolítására [11]. Preventív, anaerob kórokozókat is támadó
antibiotikumkombinációk és tetanuszprophylaxis alkalmazása azonban feltétlenül indokolt!
1.3.3.4. Commotio cerebri
A commotio, azaz az „agyrázkódás” az enyhe sérülések „névvel jelölt” formája. Külön tárgyalásának oka e
diagnózis érthetetlen elterjedése. Fontos leszögezni, hogy nem minden enyhe koponyasérülés meríti ki a
commotio fogalmát: kizárólag a legalább 1 perces, bizonyított eszméletvesztés és/vagy a bizonyított
poszttraumás amnesia (PA) esetén mondhatjuk ki e diagnózist, amennyiben a CT nem mutat traumás eltérést
(tSAH vagy tICH kizárt). A commotio ténye utal arra, hogy a sérültnek napokon át pihenésre, fénykerülésre, bő
(alkoholmentes!) folyadékbevitelre van szüksége, s arra is, hogy a későbbiekben joggal számíthatunk
postcommotiós szindróma kialakulására (lásd később). Az agyrázkódást szenvedett betegek csoportosítására és
ellátására vonatkozó további részleteket a 25—1. ábra és a 25—2. táblázat ismerteti.
1.3.3.5. Epiduralis haematoma
Forrása általában a meningealis artériák csontsérülés okozta (vonalas calvaria-törés) szakadása. Leggyakrabban
a papírvékony temporalis squama alatt sérül az a. meningea media. A vérömleny a csontról leválasztja a durát és
fokozatosan térfoglaló jelleget ölt. Típusos CT-kép megjelenése a hyperdens bikonvex lencse (25—2. ábra). Az
epiduralis vérzést elszenvedő beteg a sérülés miatt kialakul eszméletlen állapotból magához térhet, majd e tiszta
időszak (lucidum intervallum) után ismét eszméletét vesztheti. Az idejekorán (4-8 órán belül) végzett műtéttel
(craniotomia + vérzéscsillapítás, a dura mater körös-körül fúrt csontlyukakhoz történő kiöltése, a subduralis tér
diagnosztikus átöblítése) a sérültek több, mint 90%-ában teljes gyógyulás érhető el.
746
25-2. ábra. Epi- és subduralis vérzés sémás rajza (axialis/horizontalis metszetek, a piros szín a vérzést
jelöli, a vonalkázott terület az összenyomott kamrarendszert ábrázolja)
1.3.3.6. Subduralis haematoma
Egyszerű hídvénaszakadás okozta heveny vérzés: lokális erőbehatás vagy gyorsulás-lassulás okozza az
agyfelszínről a sinusok felé elvezető ún. hídvénák szakadását, melyeken mintegy „kikötve” lebeg az
agyvíztérben az agy. A féltekék elmozdulása során a vénák subduralis térben történő elszakadása hozza létre a
vérömlenyt. Típusos CT-megjelenése hyperdens, az agy felé általában konkáv felületet is mutató lencse (25—2.
ábra). Az ilyen vénás eredetű vérzés lehet akut, ekkor idejében végzett műtét (craniotomia, a subduralis tér
átöblítése, néhány napos drenázs) szövődmény nélkül elvezethet a gyógyuláshoz.
Krónikus subduralis haematoma (CSDH). Kialakulási mechanizmusa a fentivel megegyezik, de az idős,

és/vagy alkoholista sérült agyi atrophiája következtében létrejövő bő térben hosszasan, lassan nagyra nőhet az
ismétlődő rávérzések miatt a sokszor többrekeszes vérömleny. Ebben szerepet játszhat az is, hogy relative
kisebb hídvénasérülés esetén a nem ritkán alvadásgátló szedése vagy alkoholos májbetegség miatt vérzésre
hajlamosabb betegnél fokozatosan alakul ki a CSDH. A CT bevezetése előtt alig ismerték fel az ilyen eseteket,
mivel a traumás anamnézis gyakran rejtve maradt, és lassan kialakuló ischaemiás keringés zavarnak
véleményezték a kórképet. A klasszikus Virchowi (kórbonctani) diagnózis is az eredetre utalt: „pachymeningitis
alcoholica chronica”. A vérömleny fokozatosan szervül, s térfoglaló jelleget úgy ölt, hogy fibrinben és
érújdonképződésben gazdag tokot növeszt, amely félig áteresztő hártyaként engedi a magas fehérjetartalmú
bennékben meggyűlni a folyadékot, ill. vélhetően a tok aktív szekréciót is folytat. Típusos CT-megjelenése
szubakut esetben (2-4 héttel trauma után) isodens, később hypodens, az agy felé konkáv lencse, melyet gyakran
fibrinszálcsás septumok szabdalnak rekeszekre.
A szubakut/krónikus vérömlenyek fúrt lyukból, vagy minicraniectomiából lebocsáthatók, néhány napos öblítő
drén után a betegek — általában következmények nélkül — gyógyulnak.
Akut subduralis vérömleny forrása agykérgi contusio és/vagy a hídvéna szakadása. Sok esetben az így
létrejövő subduralis vérzéshez többgócú contusiós vérzés (lásd később) és/vagy diffúz agysérülés is társul.
Típusos CT-megjelenése hyperdens, az agy felé részben konkáv lencse, mellette számos hyperdens agyi
contusiós góc hypodens oedemával övezve, jelentős középvonal-átnyomással, kamrai kompresszióval. Ezen
esetekben komplex, jelentős koponyaűri nyomás-fokozódással (ICP) járó sérülésről van szó, mely különösen az
idegsebészeti ellátásra késedelmesen (anisocoria jelentkezése után 4 órán túl) kerülő esetekben a
747
neuromonitorizálás vezette intenzív terápia és a gyakran többszörös idegsebészeti műtétek ellenére, akár 85%-
ban is halálos lehet.
1.3.3.7. Különleges subduralis folyadékgyülemek
A csecsemőkori, vélhetően traumás, de valójában nem tisztázott etiológiájú subduralis effusiók ultrahangos
követése, esetleg időnkénti leszívása a kutacs punctiójával általában megoldást jelent, de makacs, kiújuló,
térfoglaló formákban tartós subduralis drenázs is szükséges lehet.
Az időskori, az atrophia következményeként a subduralis térben látszólag „felgyülemlő”, az agyvíztől nehezen

elkülöníthető hygromák tok nélküli szalmasárga folyadékgyülemek, melyek fúrt lyukból történő lebocsátása,
esetleg néhány napos drenázsa megfelelő gyógyulásra vezethet.
1.3.3.8. Contusiós vérzés, traumás intracerebralis és subarachnoidealis vérzés (tICH, tSAH)
Döntően gyorsulás-lassulás hatására alakul ki az agyi parenchyma zúzódása-szakadása következtében. Mivel az

agy szabadon lebeg az agyvíztérben, az egy ponton a koponyacsontnak ütköző agylebenyben létrejövő zúzódást
(coup) a lebegő, tehetetlenül visszacsapódó agy ellentétes oldalon levő lebenyében kiváltódó ellencsapásos
(contra-coup) contusio kialakulása követheti. Kialakulása így a frontalis, temporalis, occipitalis pólus területén,
ill. a frontalis és temporalis lebenyeknek a durvább felszínű koponyaalapon elmozduló basalis területein
várható.
A műtéti ellátás előtt mérlegelni kell az elváltozások méretét, növekedési ütemét és az érintett lebenyek
funkcióját (elokvens agyterületeket inkább dekompresszióval szabadítunk fel, mintsem a zúzott, de részben
működőképes agyállományt resecáljuk). A tSAH — hasonlóan a tSAH-hoz — késői ischaemiás károsodást
okozva ronthatja a kimenetelt, specifikus kezelése nem ismert.
1.3.3.9. Késői (másodlagos) contusiós vérzések
Keletkezésük oka nem ismert pontosan. Az köztudomású, hogy a traumás intracerebralis vérzés — hasonlóan a
spontán intracerebralis vérzéshez (SICH) — az első 24 órában növekedést mutat, s az első hét végéig: tovább
progrediálhat. Érdekes, hogy a késői másodlagos agyzúzódásos vérzések gyakran minimális, főleg
halántéklebenyi vérömlenyekből, 1-2 héttel a trauma után generalizált, nem ritkán gyors beékelődést okozó
lebenyvérzéssé („burst lobe”) válhatnak, melynek oka általában ismeretlen marad.
1.3.4. A térfoglaló koponyaűri vérzések kezelésének összefoglalása

Műtéti indikáció. Minden térfoglaló vérömlenyt sebészileg kell kezelni (lásd előbb). Burki vérzések esetén —
mérettől függetlenül — műtéti indikációt jelent a tünetképző jelleg (érzészavar, paresis, epilepsia, corticalis
funkciókiesés), míg agyállományi vérzéseknél mérlegelni kell a funkciókiesés mértékét és a resectiótól várható
hasznot (túlélés és annak minősége), ill. a kockázatot (végleges idegrendszeri kiesési tünetek). Általában a 15
mm-nél vastagabb, és/vagy a középvonali dislocatiót, féltekei/kamrai kompressziót okozó burki vérzéseket
műtétileg távolítjuk el, valamint a 30 cm3-nél nagyobb volumenű contusiós vérzések műtéti kezelése is ajánlott
[4, 5, 8].
A súlyos koponyasérültek ellátása a neurointenzív terápia egyik fő kihívása. A kezelés célja az agy oxigén- és
vérellátásának a biztosítása, a másodlagos sérülések és következményeik kiküszöbölése, előfordulásuk kizárása.
Fontos, hogy a zárt koponyaűrben kialakuló ICP és az agyi perfusiót fenntartó artériás középnyomás (MABP)
különbsége 50 Hgmm felett legyen: ehhez célszerű 80 Hgmm felett tartani az MABP-t és 20 Hgmm alatt az
ICP-t. Az elengedhetetlen korszerű monitorozás az agyi oxygenisatio (ptO2 >15 Hgmm), az agyi hőmérséklet (pt
< 37°C) és vérátáramlás (rCBF > 30 ml/100 g/min) fenti kritikus értékeinek észlelésével segíti a terápiás
döntéshozatalt.
A traumás CT-elváltozást hordozó súlyos koponyasérültek (GCS < 9) 80%-ában gyakran kritikus (20 Hgmm
feletti) ICP érték alakulhat ki. Ahhoz, hogy az agyat a hypoperfusio okozta súlyos, másodlagos károsodásoktól
megóvjuk, minden ilyen esetben indokolt az ICP monitorozása. A monitorozáshoz az optimális eszköz a külső
kamrai drén, mely megfelelő körülmények közt (teljes nyírás, külön lágyrészalagúton kivezetett, e célra
rendszeresített drén- és agyvízgyűjtő rendszer) fúrt lyukból 95% feletti sikerrel behelyezhető, a hozzá
kapcsolódó vérzéses szövődmény minimális (<1%), az infekció veszélye pedig eltörpül a kezelés elhagyásának
következményeihez képest (<10%) [4, 8].
748
A drén alkalmas az agyvíz lebocsátására és így az ICP azonnali csökkentésére. Sajnálatos módon hazánkban a
súlyos koponyasérültek kevesebb, mint negyedében monitorozzák az ICP-t, márpedig a korszerű terápiás
algoritmusok [2] alapköve az ICP értékének ismerete (25—3. ábra), ráadásul az agyvíz elvezetésére gyakran
„barkács” megoldásokat (gyermektápszonda) alkalmaznak, mely közismerten növeli a fertőzés és a vérzéses
szövődmény veszélyét.
25-3. ábra. A súlyos koponyasérültek kezelésére javasolt döntésfa (az egymás melletti kockák a jelenleg
rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján történő kezelés lépéseit jelölik)
Az ábrán ismertetett, az ICP-kezelésére vonatkozó részletes algoritmus elsődleges célja az agy vérellátásának,
perfusiójának fenntartása. A fej emelése megfelelő vénás elfolyást biztosít, de hatása gyorsan kimerül. Jelentős
agyduzzadás esetén az agyvíz lebocsátása szükséges, melyet osmodiureticumokkal egészítünk ki. Ezek hatása
sajnos gyakran átmeneti, a rendkívül hatékony mannitol és a hypertoniás sóoldat az ozmolalitás emelésével
károkat is okozhat (315 mOsm felett elhagyásuk indokolt). Ma már tilos a betegek „száraz oldalon tartása” és a
vércukorszint szigorúan fiziológiás határok közé csökkentése is, mivel ezek a kimenetelt egyértelműen rontják.
Kimerülő ozmoterápia esetén nő meg a hyperventilatio jelentősége, mely az intraarterialis P CO2 csökkentésével
az agyi erek vasoconstrictióját, így a vérvolumen csökkenését elérve csökkenti az ICP-t. Preventíven alkalmazva
e modalitás rontja a kimenetelt, csak szigorú indikáció és szoros vérgázmonitorozás mellett alkalmazható
legfeljebb 30 Hgmm-ig. Ha az agyi perfusio a fenti beavatkozásokkal és szüksége esetén az MABP
vasopressorok és volumenbevitel hatására történő emelésével sem tartható fenn, ultimum refugium kezelésként
az agyi anyagcserét és hőmérsékletet csökkentő, az elektromos működést gyakorlatilag felfüggesztő barbiturát
coma, ill. a dekompresszív craniectomia alkalmazása jöhet szóba. Utóbbinak számos módosítása, többek közt a
Csókay-féle éralagútképzés, került leírásra, ugyanakkor általános nézet szerint a craniectomia mérete (legalább
10 × 12 cm) határozza meg leginkább a kimenetelt [13]. Az utolsó lehetőségű kezelések létjogosultságát hivatott
eldönteni a DECRA- és a RESCUEicp-tanulmány, melyek eredménye 2010-re várható.
1.3.5. Kimenetel
Mai tudásunk szerint a primer sérülés súlyossága és a másodlagos sérülések kialakulása együttesen szabja meg a
végkimenetelt. A túlélést a glasgow-i skála kiterjesztett változatával szokás meghatározni, általában a jó
kimenetel feltétele legalább az önellátás.
749
A várható kimenetel korai becslésére (hozzátartozók tájékoztatása, ellátás felülvizsgálata) különböző modelleket
alkalmazhatunk, melyekben fontos szerepet játszanak a CT- felvételek (középvonal dislocatiójának mértéke,
beékelődési jelek, cysternák zártsága stb.), a beteg kora, a definitív ellátásig eltelt idő, a helyszíni GCS.
Nyilvánvaló, hogy a középvonalon áthatoló penetráló sérülések, a 70 év feletti kor, az agytörzsi sérülés, a
pupillatágulat kezdete után több, mint 8 órával induló definitív ellátás, a fénymerev, szubmaximálisan tág
kétoldali pupilla, a 4 alatti helyszíni (postresuscitatiós) GCS-érték a rossz kimenetel egyértelmű előjelzője.
1.3.6. Késői szövődmények

Posttraumás hydrocephalus a sérültek kevesebb, mint 1%-ában alakul ki, elsősorban állományi vérzések,
fertőzéses szövődmény (ventriculitis külső kamrai drén 10 napon túli alkalmazása) után, 1-24 hónappal a
sérülést követően. Mivel gyakorlatilag kizárólag malresorptív jellegű, ezért ventriculoperitonealis shuntműtétet
indokolt.
(Dekompresszív) craniectomia utáni állapot (synd rome of the trephined). A fejfájással,

hangulatzavarokkal, szexuális funkciókieséssel járó állapotért részben a korábban fel nem ismert jelentőségű
endokrin zavarok (lásd lent) felelősek. A csontlebenypótlásig gyakran látható krónikus subduralis
folyadékgyülem alakul ki, mely a cranioplastica elvégzése után spontán felszívódik.
Poszttraumás hypopituitarismus. A hypophysis portalis keringési rendszere és anatómiai helyzete folytán

roppant sérülékeny. Meglepő módon csak az utolsó évtizedben vetették fel e kórkép jelentőségét, s ma már
nyilvánvaló, hogy a súlyos koponyasérültek kb. 1/3-ában alakul ki és minden harmadik esetben szubsztitúciót is
igényel, az elsősorban a GH-szekréció zavarát okozó hypophysis malfunkció [3]. Feltételezhető, hogy a kórkép
néha akár egy évvel a trauma után is kialakulhat és ritkán bár, de enyhe/középsúlyos koponyatrauma után is
észlelték. Mivel a fő tünetek (étvágytalanság, társaságkerülés, indítékszegénység) nem különíthetők el a
koponyatrauma köznapi értelemben „megszokott” következményeitől, a betegek visszarendelése és szűrése
feltétlen indokolt.
Epilepsia. A súlyos koponyasérültek közel 20%-ában várható, hogy a közvetlen poszttraumás szakban
epilepsiás működészavar bizonyos, gyakran csak elektrocorticographiás monitorozással felfedezhető formái
jelentkeznek, ezért több intézmény rutinszerű prophylaxist folytat. Az egyértelmű, hogy ha a sérültnek
epilepsiás rosszulléte az akut szakban nem volt, akkor egy hónapon túl a prohylaxisnak nincs értelme, mert az
ún. késői, egy hónapon túli epilepsiás működészavart ez sem védi ki. Utóbbi főként penetráló sérülések,
contusiós vérzések után gyakori és tartós gyógyszeres kezelést igényel.
Kognitív károsodás. Enyhe sérülés esetén a figyelmi funkciók zavara, az absztrakciós képesség csökkenése, az
alvászavarok általában 3 hónap alatt spontán rendeződnek („postcommotiós szindróma”), ugyanakkor nagy az
egyéni variabilitás és a másodlagos betegségelőnyök szerepe is megjelenhet. Közepesen súlyos sérülés esetén az
enyhe sérülésre is jellemző károsodások kifejezettebbek, csökkent spontaneitás, iniciatíva- és empátiahiány
alakul ki, csökken a szociális aktivitás, közöny ill. emellett fokozott ingerlékenység jellemző. A
rutintevékenységek rendben lehetnek, de a rugalmas viselkedést, tervezést igénylő szituációban, a végrehajtó
(executiv) funkciókban zavar támad. Gyakoriak a tanulási nehézségek. Mindezek nemegyszer teljesen
megszűnhetnek, ugyanakkor súlyos sérültekben a javulás nem mindig folyamatos, ill. gyakori — főleg
kezdetben jól javuló fiatalokban — a korai dementálódás.
Összefoglalva: a koponyasérülések késői szövődményeinek felderítése és esetleges sikeres, az életminőséget

javító kezelése sok esetben lehetséges, ám ez csak a sérültek visszarendelésével, valódi gondozásával oldható
meg.
Irodalom
1. American College of Surgeons: ATLS ® Student Course Maunual, 7 th Edition, Chicago IL, 2004.
2. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: Súlyos koponya-, agysérültek ellátása. 2006.
3. Bondanelli M, De Marinis L, Ambrosio MR et al: Occurrence of pituitary dysfunction following traumatic

brain injury. J Neurotrauma 2004; 21: 685—96.
4. Brain Trauma Foundation: Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury., 3 rd Edition.
Journal of Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1.
750
5. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J et al: Surgical Management of Traumatic Brain Injury. Neurosurgery.
2006; 58(3 Suppl)
6. Csepregi G, Büki A, Futó J et al: Súlyos koponyasérültek ellátása Magyarországon, 2002-ben. Orv Hetil
2007; 148: 771—7.
7. Csókay A, Nagy L, Novoth B: Avoidance of vascular compression in decompressive surgery for brain edema
caused by trauma and tumor ablation. Neurosurg Rev 2001; 24: 209—13.
8. Maas AI, Dearden M, Teasdale GM et al: EBIC-guidelines for management of severe head injury in adults.
European Brain Injury Consortium. Acta Neurochir (Wien) 1997; 139: 286—94.
9. Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R et al: Classification of traumatic brain injury for targeted therapies. J
Neurotrauma 2008; 25: 719—38.
10. Saltman RB, Figueras J: European Health Care Reform. Analysis of current strategies. WHO Regional
Publications, European Series 72, WHO, 1997.
11. Surgical management of penetrating brain injury. J Trauma 2001; 51(2 Suppl)
12. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;
7872: 81—4.
13. Timofeev I, Hutchinson PJ: Outcome after surgical decompression of severe traumatic brain injury. Injury
2006; 37: 1125—32.
14. Zweckberger K, Sakowitz OW, Unterberg AW et al: Einteilung und Therapie des Schädel-Hirn-Traumas
(SHT) Laryngorhinootologie 2008; 87: 121—32.
1.4. A központi idegrendszer daganatai

1.4.1. Általános elvek
Az orvostudomány kevés területe tud olyan haladást felmutatni, mint a neuroonkológia. Amikor egyes
daganatok, például a malignus gliomák kezelése során a várható rövid élettartamot kudarcnak éljük meg,
gondolnunk kell arra is, hogy két emberöltővel ezelőtt gyakran még a benignus agydaganatok esetében sem
minden esetben tudtunk az életkilátásokat meghosszabbító megoldást ajánlani, s húsz éve a primer agyi
lymphomás betegek várható életkilátása a mainak kevesebb, mint tizede volt.
A központi idegrendszer daganatai számos, más szervre nem jellemző sajátosságot hordoznak: távoli áttéteket
ritkán adnak, azok is elsősorban a neuroaxis mentén, liquormetastasisok útján terjednek. Funkcionális anatómiai
helyzetéből fakadóan az agy- és a gerincvelő bizonyos részeinek (agytörzs, felső nyaki gerincvelői
szegmentumok) daganatai annak ellenére megközelíthetetlenek (legalábbis, ha a súlyos morbiditást el akarjuk
kerülni) a szokványos sebészi megoldás számára, hogy az elváltozás szövettanilag jóindulatú volna. Mivel a
központi idegrendszernek nincs nyirokelvezetése, a klasszikus TNM-beosztás sem érvényes rá. A vér-agy gát az
esetek jelentős részében védettséget ad az itt előforduló daganatainak, ezért a cytostaticumoknak vagy speciális
tulajdonságokkal kell rendelkezniük, vagy azokat a liquor útján, vagy más módon kell eljuttatni a célterületre.
Főként a tüdő kissejtes daganatainál a primer tumor első manifesztációja nagyon gyakran a (kis)agyi áttét (korai
metastasis), míg emlőrák, vagy melanoma malignum esetében akár évtizedekkel a „gyógyult” primer tumor után
jelentkezhet az áttét (késői metastasis). A benignus, lassan növő elváltozások — különösen, ha kevésbé
elokvens területeken nőnek — jelentős méretet érhetnek el, extrém középvonal-dislocatiót, kamrakompressziót,
beékelődés radiológiai jeleit okozhatják anélkül, hogy érdemi neurológiai tünetre vezetnének.
1.4.2. Epidemiológiai adatok

A központi idegrendszer daganatainak incidentiája 4-10/100 000 lakos, ez a gyermekkorban 1/100 000-nek, 70
év felett 13/100 000-nek adódik. Az agydaganatok előfordulásának okai nem ismertek, rendkívül ritka, örökletes
formák (neurofibromatosishoz társult daganatok) mellett a sugárterápia másodlagos daganatkeltő szerepe
vethető fel (meningeomák, esetleg lymphomák), ill. a primer agyi lymphomák esetében egyértelmű az
immundeficientia szindrómák kóroki szerepe. Az utolsó néhány évben különösen az egészséges
751
immunrendszerrel rendelkező idős emberek (65 éves kor felett) körében nőtt a primer agyi lymphomák
előfordulása és a gliomák megjelenése; e megfigyelés magyarázata egyelőre nem ismert.
1.4.3. Diagnózis
1.4.3.1. Panaszok, tünetek
A teljesség igénye nélkül, a részleteket illetően a megfelelő tankönyvekre [2, II, VII] utalva röviden
összefoglaljuk a legfontosabb panaszokat, ill. az első vizsgálatkor észlelhető legvalószínűbb tüneteket.
E panaszok általában kevéssé jellegzetesek: fejfájás, szédülés, járászavar, kettőslátás, hányinger, hányás. A
tünetek nagyon gyakran általános jellegűek, nem ritkán már a koponyaűri nyomásfokozódás jelei észlelhetők az
első vizsgálatkor is (n. abducens paresise, kettőslátás, hányás, alvásszerű, azaz hypnoid tudatzavar). Az
agydaganatok főbb, lokalizációs jelentőséggel is bíró tüneteit a 25—4. táblázat foglalja össze.
4.4. táblázat - 25-4. táblázat. Agydaganatok elhelyezkedésétől függően kialakuló tünetek
Frontalis lebeny - Primer somatomotoros, premotoros kéreg, motoros

beszédközpont: bénulás, beszédzavar, adversiv roham,
spasticitas, szemmozgás zavarai, apraxia
- Frontális asszociációs vidék és orbitofrontalis kéreg:

intelligenciafunkciók, iniciatíva, szociális viselkedés
terén zavarok; betegségbelátás hiánya; közömbösség;
érzelmi elsivárosodás; emócionális incontinentia;
kritikátlanság; viccelődési kényszer (moria,
Witzelsucht); hyperphagia; lényegmegragadási
képesség elvesztése; indítékszegénység; frontalis
abasia-astasia; liberációs reflexek; anosmia
Temporalis lebeny - Beszédmegértési (szenzoros) zavar (domináns

félteke); ellenoldali felső kvadráns látótérkiesés;
megjegyzőképesség elvesztése, dementia; térben-
időben, auto- és allopsychésen tájékozatlanság;
konfabuláció; temporalis epilepsiás roham
Parietalis lebeny - A domináns féltekében: gnosticus (érzékszervi

felismerési) funkciók zavara alakul ki: agnosia,
autotopagnosia, ujjagnosia, anosognosia, jobb-
baltévesztés, acalculia, agraphia, alexia, apraxia. A
gyrus centralis posterior sérülése, ellenoldali
érzészavart, érző Jackson-rohamokat okoz, ill. a
radiatio optica sérülése következtében kialakuló
látótérkiesés (ellenoldali alsó kvadráns) jelentkezhet
Occipitalis lebeny - Hemianopsia a centrális látás megkímélésével,

vizuális hallucinációkkal járó rohamok
Cerebellum - Ataxia, szédülés, nystagmus, saccadikált, explosiv,

vagy elkent beszéd, tremor, dysmetria, hypotonia
- Izomtónus/mozgászavarok, ellenoldali hosszúpálya-

tünetek
Sella környéke - Látótérkiesés, visusromlás, endokrin eltérések

(galactorrhoea, libidocsökkenés, menstruáció zavara,
diabetes insipidus stb.)
752
Pinealis régió - Felfelé tekintés zavara (Parinaud-szindróma),

occlusiv hydrocephalus
Agytörzs - Ipsilateralis agyidegtünetek ellenoldali hosszúpálya-

tünetekkel (alternáló paresis), tekintés- ill. a
szemmozgászavar, nystagmus, nyelészavar, dysarthria
Már a fizikális vizsgálatkor törekedni kell a lokalizációs értékű focalis tünetek felismerésére. Ezek lehetnek
kiesési tünetek (paresis, érzészavar), izgalmi tünetek (focalis motoros, vagy sensoros epilepsiás /Jackson/
rosszullétek). A daganat a góctüneteken kívül okozhat szomszédsági tüneteket, amelyeket elsősorban a
daganatos góc körül növekvő vizenyő számlájára kell írnunk. Ezek oedemacsökkentő szteroidkezeléssel
könnyen visszaszoríthatók és a beteg állapotában látványos javulás állhat be. Ilyen szomszédsági tünet például
temporalis daganat esetében a már fentebb említett uncalis herniatio kialakulása is.
Nota bene: góctünet is lehet szomszédsági jellegű. A motoros beszédközponttól távolabb elhelyezkedő
daganatot körülvevő oedema hatására a Broca-féle központ malfunctiója, azaz motoros aphasia alakulhat ki,
ugyanakkor ez oedemacsökkentő kezelés hatására gyorsan javulhat.
Amennyiben a daganat növekedése a tömegeltolódás következtében távolabbi agyterületek károsodását okozza

(pl. uncalis herniatiónál az a. cerebri posterior elzáródása révén az occipitalis lebeny lágyulása), ún. távolhatási
tünetekről beszélünk. Az életet ugyancsak közvetlenül veszélyeztető és gyorsan romló távolhatási tünetnek
tekinthetjük a hátsó koponyagödör térfoglaló folyamatainak következtében kialakuló agyvízi keringési zavar
okozta elzáródásos hydrocephalust is.
1.4.3.2. Kivizsgálás, a kezelés megtervezése
A kivizsgálás során a kórelőzményi adatok gondos felvételén és a fizikális vizsgálat eredményén túl a képalkotó
vizsgálatoké a döntő szerep (25—4. ábra). Ma az agydaganat gyanúja esetén választandó elsődleges vizsgálat a
kontrasztanyag adásával kiegészített MR-vizsgálat, áttételes információt adhat az elváltozás feltételezhető
biológiai természetéről: önmagában a daganat elhelyezkedése is összefüggést mutathat a szövettani természettel.
A multiplicitás, a kontrasztanyag-halmozás, különösen a necrosis jelenlétére utaló gyűrűszerű
kontraszthalmozás magasabb fokozatú daganatra utal. A mészgócok, cysták együttes jelenléte
oligodendrogliomára, vagy a sella környékén craniopharyngeomára utalhat, jelezve a tumor — legalábbis
szövettanilag — benignusabb természetét. A mágneses rezonanciavizsgálatot — az alapvizsgálat eredményétől
függően — további speciális vizsgálatokkal lehet kiegészíteni. Bár az MRI szenzitívitása közel 100%-os,
specificitását, mely alapvetően 60% körüli, tovább lehet növelni az MR-spektroszkópiával. Ez lehetőséget ad a
vizsgált kicsiny agytérfogat (voxel) területén a kémiai összetevők elemzésére, mely által az esetleges szövettani
természetre, a daganat fokozatára is következtethetünk. Így például N-acetil-aszpartát(NAA)-tartalom (ép)
idegszövet jelenlétére mutat, a laktát megjelenése malignitással függhet össze [11].
753
754
25-4. ábra. Különböző elhelyezkedésű daganatok sémás ábrázolása (axialis/horizontalis metszetek, a

piros szín a tumort, a vonalkázott területek a kamrarendszert jelölik)
A diffúziós tensor képalkotással (pályajelölés, „fiber tracking”) a daganatnak az expanzív, avagy éppen
infiltratív növekedésére adhatunk választ, míg a funkcionális MR-vizsgálat hozzávetőleges pontossággal
segíthet az elokvens agyterületek lokalizálásában. Az MR-angiographia a daganat vascularizáltságára utalhat.
Kiegészítő vizsgálatként végezhető a PET/CT vizsgálat, amely elsősorban a sugárnecrosis, heg, ill. kiújult
daganat elkülönítésében játszhat szerepet. Fajlagossága jóval nagyobb az MRI-nél, érzékenysége azonban
alacsonyabb. Ugyancsak fontos kiegészítő szereppel bír a DSA-vizsgálat, amely erősen erezett daganatoknál
gyakran már a műtét sikerének növelését, az invazívitás csökkentését elősegítő endovascularis daganat-ér
embolisatio szándékával készül. A DSA igazolta erezettség bizonyos daganatok, elsősorban a meningeomák
esetében rendkívül típusos: ún. késői tárolás észlelhető a kapilláris fázisban, amely patognomikus a
meningeomákra, akárcsak a duralis (extracerebralis) artériák felől történő telődés.
Bár a műtét tervezésekor igyekszünk minden lehetséges adatot begyűjteni, a daganat fokozatának pontos
meghatározását természetesen a szövettani vizsgálatra kell hagynunk. Ahhoz, hogy a teljes sebészi resectio
lehetőségéről és annak szükségességéről idejekorán nyilatkozzunk, és akár a műtét kiterjedését is változtassuk,
feltétlenül indokolt minden esetben a fagyasztott natív minta küldése intraoperatív szövettani elemzésre.
Bizonyos — különösen elokvens — területen elhelyezkedő és potenciálisan sugárterápiára is alkalmas
daganatok, ill. lymphoma vagy tályog gyanúja esetén feltétlenül indokolt első lépésként a sztereotaxiás biopsiás
mintavétel elvégzése.
A XXI. században megkerülhetetlen annak az onkoterápiás elvnek az alkalmazása, mely szerint egyetlen
központi idegrendszeri daganatban szenvedő beteg sem hunyhat el szövettani diagnózis nélkül! (Különösen a
primer agyi lymphomák gyorsan növekvő száma, és azok gyakran inoperábilis malignus gliomát utánzó jellege
miatt fontos e szabályt szem előtt tartani!)
1.4.4. Az egyes daganatféleségek részletes tárgyalása

A központi idegrendszer daganatait szövettani típusuk, ill. elhelyezkedésük szerint célszerű tárgyalni. A
szövettani típus alapján történő felosztást a WHO-nak a központi idegrendszeri tumorokra vonatkozó,
rendszeresen megújított osztályozása foglalja össze [4]. Ennek alapján a következő fő csoportokat
különböztetjük meg:
neuroepithelialis tumorok (fő altípusai az astrocyta-, oligodendroglia-, oligoastrocyta, ependyma-, kolloid

plexuseredetű tumorok
az agyidegek és a paraspinalis idegek tumorai
az agyburkok tumorai
lymphomák és vérképzőszervi daganatok
csírasejtes tumorok
a sella turcica régiójának daganatai
áttéti daganatok.
E csoportosítás csak a neuroepithelialis daganatok esetében több, mint 60 altípust foglal magába, ezért a
részletes ismertetése nyilvánvalóan meghaladja e fejezet terjedelmi korlátait, mindazonáltal a legfontosabb
szövettani típusok rövid ismertetése elkerülhetetlen.
Általánosságban az elsődleges és áttéti daganatok nagy csoportjára oszthatjuk a fent említett hét kategóriát,
melyek közül az előbbiek döntő többsége néhány fő szövettani csoportba sorolható: mintegy 60%-a
neuroepithelialis, közel negyede meningealis, 10%-uk az agyidegekből és perifériás idegekből származó, míg a
lymphomák és csírasejtes daganatok aránya 5, ill. 2%.
1.4.4.1. Szövettan szerinti csoportok
755
Neuroepithelialis daganatok. A legfontosabb csoportot az astrocytomák képezik, melyek az összes primer

agydaganatok közel 60%-át adják. A csoporton belül 4 fokozatot különíthetünk el.
Az I. fokozatba (A1) tartozik a pilocytás, a subependymalis óriássejtes és a pleomorph xanthoastrocytoma. Ezen

egyértelműen jóindulatú glialis daganatok diagnózisának kimondásához elengedhetetlenül fontos szövettani
kritérium, vagyis a necrosis, az érújdonképződés, a mitosis és a sejtmag pleomorphismus hiánya. A II. fokozatú
(A2) astrocytoma esetében hiányzik a necrosis, de érújdonképződés már előfordulhat. Ezek a daganatok már
egyértelműen semibenignusnak tekinthetők, más néven alacsony malignitású astrocytomának is nevezik őket
hiszen — ellentétben az I. fokozatú tumorokkal, amelyek teljes eltávolítás esetén nem mutatnak kiújulást —, az
alacsony malignitású astrocytoma kiújul, ill. kórlefolyása a malignizálódás felé tart [7]. Az ilyen astrocytomából
anaplasticus — III. fokozatú — astrocytoma (A3), majd végül, általában 5-15 év alatt, IV. fokozatú (A4) ún.
glioblastoma multiforme (GBM) fejlődik ki. Ebben a IV. fokozatú glioblastoma multiforméban már a malignitás
minden szövettani jele megtalálható; rendkívül agresszíven növő infiltratív agydaganat, amely nemcsak a fenti
evolúció során, hanem ún. „de noveau” formában is képződhet. Utóbbi esetben az anamnézis igen rövid,
gyakran csupán néhány hét.
Az A2-A3-GBM evolúciót a képalkotó vizsgálatok is jól jelzik, hiszen a CT- és MR-vizsgálat kezdetben
hypodens, ill. alacsony jelintenzitású elváltozásokat mutat, melyekben általában nem lehet kontrasztanyag-
halmozást felfedezni, az MRS pedig nem utal laktátfelszaporodásra, és alacsony a kolin-kreatin aránya. A
fokozat emelkedésével szinte kötelezően megjelenik a kontrasztanyag-halmozás, kezdetben emelkedhet a kolin-
kreatin arány is, majd a — GBM esetében szinte mindig gyűrűszerű — kifejezett kontrasztanyag-halmozást a
kiterjedt necrosis jeleként laktátemelkedés kíséri [11]. Ugyancsak a fokozat elkülönítésében játszhat szerepet a
perfusiós MR-vizsgálat [3]. Az összes astrocytoma típusra jellemző, hogy az agyban bárhol előfordulhatnak,
elsősorban azonban a homlok- és halántéklebenyben, ill. a malignus változat az agytörzsben ún. intrinsic
daganatként igen gyakori. Míg az alacsony fokozatú astrocytomák elsősorban a fiatal kor betegségei, a
glioblastoma 4-5. évtized felett a leggyakoribb.
Terápia. Az I. fokozatú daganatok messzemenően radikális eltávolítása teljes gyógyulást jelenthet a beteg
számára. A legújabb irodalmi adatok alapján az A2 és A3 esetében mielőbbi teljes resectióra kell törekedni,
ugyanis egyértelmű összefüggés mutatkozik a cytoreductio mértéke és a túlélés, ill. a malignus átalakulás
késleltetése között [8]. E cél eléréséhez az elokvens területeken az éber állapotban, a kérgi funkciók
feltérképezésével kiegészítve végzett műtétek javasolhatók a messzemenően radikális eltávolítás eléréséhez [5].
Bár költséghatékonysága megkérdőjelezhető, újabb adatok szerint az intraoperatív MRI [6], ill. a már említett 5-
ALA-technika [9] is javíthatja a műtéti radikalitást. A posztoperatív, ill. primeren választott sugárkezelés
(frakcionált sugárterápia, lineáris gyorsítóval végzett besugárzás) nem javítja a túlélést, ugyanakkor a
progressziómentes (minőségi) túlélési időt meghosszabbítja. A GBM esetében az átlagos túlélés egy évnél nem
hosszabb, itt a messzemenően radikális sebészeti eljárás növeli a kiújulásmentes időt, és mindez frakcionált
sugárkezeléssel, ill. újabban temozolomide kemoterápiával (alkiláló szer) kiegészíthető [10].
A temozolomide-ra különösen érzékeny glioblastomák MGMT negatívak (O 6metilgvanin-DNS-

metiltranszferáz: DNS javító enzim), az ilyen esetekben a több ciklusú kezelés, esetleg a recidív glioblastoma
ismételt műtéti kezelése, majd ismételt kemoterápia eredményeként akár több éves túlélés is előfordulhat.
Ugyancsak hosszabb túlélés figyelhető meg azokban a daganatokban, ahol az astrocytomák oligodendrogliával
kevert formában fordulnak elő, vagy a neuroepithelialis tumor oligodendroglia eredetű (oligodendroglioma).
A meningealis tumorok az elsődleges központi idegrendszeri daganatok 15-20%-át képezik. Az arachnoiealis

fedősejtekből indulnak ki (pluripotens sejtek), ezért gyakorlatilag minden szöveti típus képében megjelenhet a
daganat. Ezen extrém változatosságot a meningeomáknak a 2007. évi WHO-besorolásban részletezett 15
altípusa is jelzi [4]. A már említett bő érellátásuk miatt a kontrasztanyagot homogénen, intenzíven halmozzák, e
halmozás duralis tapadásuk mentén hosszan terjedhet (dural tail). Főként az infiltratív, az agyhoz szorosan
tapadó tumorok esetében gyakran megfigyelhető az agyszövetben kesztyűujjszerűen terjedő, jelentős perifocalis
oedema.
A meningeomák 90%-a supratentorialisan fordul elő; elsősorban az 5. évtized után nőkben mutatnak
halmozódást. A vérellátás döntően az a. carotis externa, ill. az a. vertebralis meningealis ágaiból származik. A
daganat alapvetően intraduralis-extracerebralis jellegű és expanzív növekedést mutat. Az infiltratív növekedés
— bár nem kizárólagosan, de általában- a magasabb fokozatú, necrosist és érproliferatiót is mutató, magas
mitoticus aktivitással rendelkező meningeomákban figyelhető meg.
A féltekék felett, parasagittalisan a falxból kiindulóan, a (sub)frontalis basison és az ékcsontszárnyon ered a

meningeomák legnagyobb része. A subfrontalis meningeomák korai anosmiát és látótérkiesést okozhatnak.
756
Terápia. A műtéti eltávolítás során minden esetben törekedni kell a duralis tapadás kimetszésére, az infiltrált
csontrészletek devitalizálására, a melléküregbe terjedő basis meningeomák teljes resectiójára, és a dura vízzáró
pótlására [1]. A fentiek szerinti radikális eltávolítás teljes gyógyuláshoz vezethet, de a magasabb fokozatú
esetekben, vagy ha a lokalizáció miatt — például sinus cavernosus falát beszűrő tumor eltávolítása — a műtéti
szövődmény kockázata nagyobb. Ilyenkor kiegészítésképpen mindenképpen indokolt akár a frakcionált
sugárterápia, akár a sugársebészeti eljárás lineáris gyorsító vagy gammakés alkalmazásával.
Primer központi idegrendszeri lymphomák (PKIRL). A gliomacsoport után az elmúlt 5 évben a primer
központi idegrendszeri lymphomák a második leggyakoribb elsődleges malignus agydaganattá váltak. Az agy
bármely részén előfordulhatnak, igen gyakran érintik a középvonali struktúrákat (corpus callosum), a
periventricularis régiót — ezzel az inoperabilitás látszatát keltve. Az oedemacsökkentés céljából adott szteroid
hatására átmenetileg teljesen eltűnhetnek („szellem tumorok”).
A terápia elsősorban a nagy dózisú methotrexat kemoterápián és az azt követően rövid időn belül, vagy
halasztottan alkalmazott frakcionált sugárterápián alapul. Nem reagáló esetek „salvage” kezelésére nagy dózisú,
kombinált kemoterápiát követően autológ csontvelői őssejttranszplantáció szolgálhat. A fenti kombinált kezelés
hatására az elmúlt 10 évben a kórkép teljes túlélése 3,2 hónapról több, mint 50 hónapra növekedett.
A prognózis természetesen jóval rosszabb az immundeficientiához társuló esetekben, ahol a kóreredetben

gyakran megfigyelhető az Epstein-Barr-vírus kóroki szerepe. A szisztémás non-H&kap3cim;odgkin lymphomák
10%-ában jön létre elsősorban késői relapsushoz társulva intracranialis lymphoma, mely — a kombinált kezelés
ellenére — rendkívül rossz prognózisú.
Az áttéti agydaganatok az összes agydaganat 50%-át képezik. A forrás az esetek csaknem felében a tüdő,
10%-ában az emlő rosszindulatú daganata. Emellett vese-, és gastrointestinalis tumor, melanoma metastasisai
fordulnak elő leggyakrabban.
A képalkotó vizsgálat során a daganat méretéhez képest jelentős perifocalis oedema, a multiplicitás, a kifejezett
kontrasztanyag-halmozás utalhat metastasisra.
Terápia. A kezelésről minden esetben onkoteam konzultációja alapján szükséges dönteni, hiszen a kezelés
módját döntően meghatározza a primer tumor állapota, a várható életkilátások. Az alapvető cél az, hogy a beteg
életkilátásait ne korlátozza a központi idegrendszeri daganat, ezért minden lehetséges eszközzel törekedni kell a
térfoglaló elváltozások sürgős radikális eltávolítására. Multiplex áttéti daganatok esetében is megfontolandó az
életkilátásokat közvetlenül korlátozó térfoglaló elváltozás eltávolítása, majd azt követően akár 5-6, egyenként 3
cm-nél kisebb átmérőjű áttét sugársebészeti kezelése is lehetséges.
Palliatív eljárásként teljes agyi besugárzás jöhet szóba, mely esetleg olyan eredményes lehet, hogy a
későbbiekben direkt műtéti eltávolítással, vagy sugársebészeti kezeléssel kiegészítve elérhetjük a már fent
említett célt, azaz az idegsebészeti tumor kézben tartását.
1.4.4.2. Életkor, lokalizáció szerinti csoportok
Gyermekkori agydaganatok . A gyermekkori tumorok az összes gyermekkorban jelentkező daganatok 20%-

át képezik: 40%-uk supratentorialisan helyezkedik el (elsősorban astrocytomák különböző formái és
craniopharingeoma), valamint primitiv neuroectodermalis tumorok, ependymomák és a pinealis régió daganatai.
A hátsó koponyagödörben cerebellaris astrocytoma, medulloblastoma található, ill. gyakori az agytörzsi glioma
is. Rossz prognózisú a vermisből kiinduló és gyakran az agyvízkeringés zavarához, hydrocephalus
kialakulásához vezető medulloblastoma a radikális sebészi eltávolítás és a gyermekonkológiai centrumokban
történő komplex kemoterápiás kezelés ellenére. A medulloblastomák messzemenően radikális eltávolítása
esetén, ha liquormetastasisok nem alakultak ki, az 5 éves túlélés 75% feletti, míg ha az eltávolítás nem volt
radikális és/vagy liquormetastasisok igazolódtak, az 5 éves túlélés 40% alatti.
Terápia. A cerebellaris astrocytoma esetében — általában I. fokozatú tumorról lévén szó — a radikális
resectio teljes gyógyuláshoz vezet. Sajnálatos módon a gyermekkori hátsó scala daganatai több mint 10%-át
kitevő agytörzsi daganatok döntő többsége glioblastoma, melynek sebészi kezelése kizárólag az exophyticus
komponensre korlátozódhat. Az intrinsic agytörzsi tumorok esetében a frakcionált konformális sugárterápia,
valamint a kemoterápiás lehetőségek hosszabbíthatják meg az életkilátásokat.
A sella körüli daganatok . A töröknyereg (sella turcica) régiójának daganatai között első helyet foglalnak el
jelentőségük és az endokrin szabályozásra gyakorolt különös hatásuk miatt a külön alfejezetben később
tárgyalandó hypophysistumorok, így ezek részletezésekor szólunk a tünettanról is. Differenciáldiagnosztikai
757
szempontból ide sorolhatók a Rathke-tasak epitheljének fejlődési maradványából létrejövő benignus Rathke-
tasak cystái, ill. a neuroectodermalis eredetű, radikális resectio hiányában kiújuló, s ekkor már csak nagy
nehézségek árán eltávolítható craniopharyngemoák. Ezek a cystás, meszet tartalmazó tumorok gyermek- ill.
fiatal felnőttkorban jelentkeznek, s rendkívül adhaerensek környezetükhöz, az ott lévő kis perforáló erekhez
(lásd előbb).
A radikális eltávolítás kivihetetlensége esetén a cysta radioaktív izotóppal való feltöltése (brachytherapia)
shuntolása és külső sugárforrásból történő kezelése is szóba jöhet. A nem ritka tuberculum sellae meningeoma
mellett az a. ophthalmica óriás aneurysmája, vagy a régio teljességgel jóindulatú arachnoidealis cystái (üres
sella-szindróma) okozhatnak még elkülönítő diagnosztikai fejtörést.
A pinealis régió daganatai korán okozhatnak szemmozgászavarokat, felfelé tekintési bénulást és a

liquorkeringés zavara útján hydrocephalust. A régió elváltozásainak jelentős része benignus pinealis cysta,
melyek legfeljebb nagy méret elérése esetén igényelhetnek sebészi kezelést. A pinealis ependymából kiinduló
pineocytoma és a PNET (primitív neuroectodermalis tumorok) csoportba tartozó pineoblastoma egyaránt
sugárérzékeny. A csírasejtes daganatok közül a germinomák rendkívül sugárérzékenyek, míg az ún. nem-
germinomákra ez nem jellemző. Utóbbiak esetében, ha távoli metastasis nem ábrázolódik, a sebészi kezelés
jöhet szóba. A liquor β-HCG és AFP tartalma utalhat csírasejtes tumorok jelenlétére és alkalmas az esetleges
kiújulás idejekorán történő diagnosztizálására is.
Hátsó koponyagödri daganatok . A scala posterior daganatai esetében a leggyakoribb diagnózis a

metastasis. Jóval ritkább a szolid, fali csomót tartalmazó cystás haemangioblastoma (Lindau-tumor, lásd
Karinthy: Utazás a koponyám körül). Előfordulhat még pilocytás astrocytoma és cavernoma, valamint agytörzsi
glioma, ill. agytályog.
A hátsó koponyagödör szűk anatómiai viszonyai miatt az itt elhelyezkedő daganatok nagyon gyorsan
vezethetnek részben az agyvízkeringés zavara útján emelkedő koponyaűri nyomás következtében, részben pedig
közvetlenül az agytörzs összenyomása, alsó agytörzsi beékelődés útján az életet közvetlenül veszélyeztető
állapothoz.
A műtét során épp ezért nem elegendő a tumor eltávolítása, hanem mindenképp törekedni kell az agyvízkeringés
helyreállítására, akár a dekompresszív jellegű suboccipitalis craniectomiának a CI-II. hátsó íve elvételével
történő kiegészítésével, ill. szükség esetén az ép kisagyi tonsillák resectiójával, a duralebeny bővítése céljából
alkalmazott duraplastica kivitelezésével.
Kisagy-hídszögleti daganatok 90%-a vestibularis schwannoma — acusticus neurinoma. Mintegy 10%-ban

meningeoma és más elváltozások fordulnak elő. Mind az acusticus schwannoma, mind a meningeoma
tinnitussal, perifériás facialis paresissel és hallásvesztéssel jelentkezhet. Utóbbi két állapot elkerülése a műtéti
kezelés elsődleges célja. Idős korban szóba jöhet a daganat megkisebbítése, esetlegesen kiegészítve
sugársebészeti kezeléssel. Fiatal korban mindenképpen a teljes körű eltávolításra kell törekedni: 3 cm átmérő
alatti daganatoknál a sugársebészeti beavatkozás is célravezető lehet.
Gerincdaganatok. A gerinctumorok 55%-a extraduralis, 40%-a intraduralis-extramedullaris és 5%-a

intramedullaris lokalizációjú. (1) Az extraduralis tumorok elsősorban áttéti eredetűek, ezek a csont roncsolása
folytán elsőként fájdalommal, radicularis tünetekkel jelentkeznek, majd a későbbiekben alakulhatnak ki a
szegmentális kiesési tünetek (→ 25—3. táblázat), végül teljes harántlaesio jöhet létre. Az áttéteket okozó
leggyakoribb primer tumorok: lymphoma, tüdő, emlő és prostata, a primer csonttumorok rendkívül ritkák. (2)
Az intraduralis-extramedullaris daganatok döntően meningeomák, esetleg neurofibromák (ún.
homokóratumorként terjedve a neuroforamenen keresztül követik a gyök kilépését). Ezek a tumorok döntően
radicularis fájdalommal, ritkábban motoros kiesési tünetekkel jelentkeznek. (3) Az intramedullaris tumorok
harmada astrocytoma, egyharmada ependymoma, további egyharmaduk pedig egyéb tumorokból áll
(intramedullarisan a metastasisok rendkívül ritkák). A daganatok hosszúpálya-tünetek, szegmentális kiesési
tünetek képében jelentkeznek, e csoportban a fájdalom ritkább.
A kezelés lehetőségeit a szövettani típus és az elhelyezkedés határozza meg. Az extraduralis tumoroknál,

melyek általában metastasisok, a primer tumor kezelhetősége és a beteg általános állapota (Karnofsky-skála) a
döntő. Az egy szegmentumot érintő elváltozásoknál radikális, egy blokkban történő resectio is szóba jöhet,
melyet azonban ki kell egészíteni csigolyatestpótlással és/vagy az érintett szegmentum sebészi rögzítésével
(spondylodesis — fixateur intern alkalmazása).
758
Az intraduralis-extramedullaris tumorok radikális eltávolítása általában lehetséges, ezen esetekben kizárólag

mikrosebészeti technikák, ultrahangos aspiratio alkalmazása, messzemenően funkciómegtartó eljárások
elfogadhatóak. Az intramedullaris tumorok esetében a resecabilitásnak gyakran határt szab a daganat infiltratív
jellege és állaga, amely az ultrahangos aspirátor ellenére nem teszi lehetővé, hogy a daganatot a gerincvelő
vongálása és így potenciális morbiditás okozása nélkül távolítsuk el. Ezen műtétek esetében a maradandó
szövődmények elkerülésére mindenképpen indokolt az intraoperatív elektrofiziológiai monitorozás alkalmazása.
Irodalom
1. Al-Mefty O (ed): Meningiomas. Raven Press, 1991.
2. Kásler Miklós (Szerk): A komplex onkodiagnosztika és onkoterápia irányelvei. XXXIV. Az idegrendszeri

daganatok ellátása (Koordinálta: Dóczi Tamás) 587—643. Semmelweis Kiadó 2008.
3. Law M, Oh S, Johnson G et al: Perfusion magnetic resonance imaging predicts patient outcome as an adjunct
to histopathology: a second reference standard in the surgical and nonsurgical treatment of low-grade gliomas.
Neurosurgery 2006; 58: 1099—1107.
4. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD et al: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous
system. Acta Neuropathol 2007; 114: 97—109.
5. Meyer FB, Bates LM, Goerss SJ et al: Awake craniotomy for aggressive resection of primary gliomas located
in eloquent brain. Mayo Clin Proc 2001; 76: 677—87.
6. Nimsky C, Ganslandt O, Buchfelder M et al: Glioma surgery evaluated by intraoperative low-field magnetic
resonance imaging. Acta Neurochir Suppl 2003; 85: 55—63.
7. Schramm J, Blümcke I, Ostertag CB et al: Low-grade gliomas — current concepts. Zentralbl Neurochir 2006;
67: 55—66.
8. Smith JS, Chang EF, Lamborn KR et al: Role of extent of resection in the long-term outcome of low-grade
hemispheric gliomas. J Clin Oncol 2008; 26: 1338—45.
9. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T et al: Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for
resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial. Lancet Oncol 2006; 7: 392—
401.
10. Stupp R, Hegi ME, van den Bent MJ et al: Changing paradigms — an update on the multidisciplinary
management of malignant glioma. Oncologist 2006; 11: 165—80.
11. Zamani AA: Proton MR Spectroscopy. In: Proctor MR, Balack PM (eds.): Minimally Invasive Neurosurgery
pp. 75—86. Humana Press 2005.
1.5. A hypophysis daganatai

Szervezetünk homeosztázisát ill. a különböző külső ingerekre adott válaszát a központi idegrendszer két nagy
szabályozó rendszeren, azaz a humoralis és neuralis hálózaton keresztül határozza meg. A kapcsolódási pontot
az agy központi helyén található hypothalamus jelenti, mely a hypophysisen keresztül és annak irányítása alatt
tartja összes hormontermelő szervünket. Mindezek alapján a hypothalamo-hypophysealis tengelyt az agy
„karmesterének” is szokás nevezni. Nem csoda, hogy az agyalapi mirigyből kiinduló, sok esetben hormont
termelő daganatok nemcsak térfoglaló hatásukkal hívják fel magunkra a figyelmet.
1.5.1. Epidemiológia, etiológia

A hypophysis daganatai igen kevés kivételtől eltekintve elsősorban az elülső, úgynevezett adenohypophysisből
indulnak ki, míg a neurohypophysis daganatai igen ritkák. Gyakoriságukat tekintve az összes agydaganat kb.
10%-át teszik ki, de autopsiás tanulmányok ennél magasabb számot mutatnak. Leggyakrabban a 30-40 éves
korosztályt érintik. A férfi-nő arány nem egyértelmű, de a legtöbb tanulmány azonos arányt vagy enyhe női
dominanciát mutatott ki [2]. A praevalentiát 20/100 000-re, az incidentiát 1,5-2/100 000/év-re teszik, de ez
jelentősen magasabb többszörös endokrin adenomatosis/neoplasmában (MEA vagy MEN) szenvedő betegek
esetében. A daganat kialakulását illetően két domináló hipotézist ismerünk.
759
Hypothalamus eredetű daganatok. A hypothalamus szabályozási zavara több úton vezethet daganat
kifejlődéséhez. A hormonális gátlás megszűnése következtében például prolactinoma fejlődhet ki, míg a
hypophysiotrop faktorok túlprodukciója esetén például a magas CRF következtében ACTH-termelő adenoma
jöhet létre. Ugyancsak daganatot indukálhat (thyrotropinoma vagy gonadotropinoma) a célszerv feedback
hiánya is.
Oncogen aktiváció. Más daganatok kialakulásához hasonlóan a kiváltó tényező csak részben ismert. Az ACTH-
termelő daganatok általában monoklonálisak, de a GH-termelő tumorok 40%-ában a Gsa gént szabályozó
fehérje kettős mutációját vagy a GH-gén hypometilációját, míg MEN I-ben és prolactinomákban a kromoszóma
11q13 helyén deléciót mutattak ki [6]. A hypophysiadenomák kialakulását vizsgáló kutatások legújabb
eredményei a ciklindependens kináz, ill. annak gátlását okozó két géncsalád (INK és WAF/KIP) szerepére
utalnak [8].
1.5.2. Felosztás
A hypophysisadenomákat több szempont szerint csoportosíthatjuk. A klasszikus és a gyakorlatban jelenleg is
leginkább alkalmazott felosztás szerint vannak endokrinológiailag aktív (az adenomák 70%-a) és inaktív
daganatok. Maga a kórszövettani beosztás is ezen alapul, és az immunhisztokémiai vizsgálatok alapján még
további daganattípusokat különböztethetünk meg. (1) Az endokrinológiailag aktív tumorok közé tartoznak a
prolactin- (25-50%), TSH- (<1%), vagy GH-termelő daganatok (20-25%) (régebben: eosinophil vagy acidophil
adenoma), az ACTH-t (5-10%) és gonadotropint (<1%) szekretáló (régebben basophil) daganatok, de mindezek
mellett viszonylag gyakran találkozunk egyszerre több hormont (legtöbbször prolactint és GH-t) is előállítani
képes adenomával. (2) Az endokrinológiailag inaktív daganatok (25-40%) lehetnek (a szekretáló
tulajdonságuktól függően) nulla sejtes adenomák és oncocytomák, melyek a csoport legnagyobb részét teszik ki,
de ide tartoznak a ritkább gonadotropint, inaktív corticotropint vagy glycoproteint termelő tumorok is.
Természetesen megkülönböztethetünk jó és rossz indulatú hypophysisdaganatokat is, azonban ez gyakorlati
szemponttal nem bír, hiszen a malignus hypophysisdaganatok igen ritkák.
1.5.3. Tünetek
Térfoglaló hatás, invazivitás. Elsősorban hormonálisan inaktív tumorok okozzák, de elhanyagolt esetekben
találkozhatunk hormontermelő daganatokkal is, leggyakrabban óriás prolactinomával.
• Látásromlás. A tünetek közül a látótér beszűkülése, súlyosabb esetben a vízus romlása a leggyakoribb (25—5.
ábra). Klasszikus esetben, amikor az adenoma középen a chiasmát nyomja, bitemporalis hemianopsia alakul
ki, de excentrikus (egyik oldali) növekedés esetén homonym hemianopsia is jelentkezhet. Viszonylag gyakran
fordul elő ellenoldali felső külső (temporalis) látótérkiesés, melyet a chiasma hátsó térdét (Wildbrand-szöglet)
komprimáló daganat okoz az ellenoldalról jövő, már keresztezett nasalis rostok nyomásával.
25-5. ábra. A chiasma opticum nyomása által okozott leggyakoribb látótérzavarok
• Szemmozgás zavarai. Az invazívan, a sinus cavernosusok felé terjedő daganat a szemmozgató agyidegek (III-
IV, VI) kompressziója és károsítása által kettőslátást okozhat. Ezek a tünetek általában már a látásromlás ill.
látótérkiesés után jelentkeznek.
• Hypopituitarismus. A hormontermelés csökkenését vagy súlyos esetben teljes megszűnését a hypophysis

sejtjeinek károsodása ill. pusztulása okozza. A somatotrop tengely a legérzékenyebb, de ennek jelentősége
760
csak gyermekeknél van, hiszen felnőtteknél a GH-termelés csökkenésének nincsen markáns tünete.
Felnőtteknél a legtöbb panaszt a corticotrop hatás megszűnése miatt bekövetkező másodlagos
mellékvesekéreg-elégtelenség okozza a fokozatosan kialakuló adynamia, ortostaticus hypotensio és
hypokalaemia következményeként. Csak jóval később jelentkeznek az alacsony thyreotrop szint miatti
másodlagos hypothyreoidismus tünetei.
A nőknél elsősorban menstruációs zavarok, míg a férfiaknál a férfiasság csökkenése jelezheti a gonadotrop
tengely alulműködését.
Panhypopituitarismus (Simmonds-kór) akkor alakul ki, ha az elülső lebeny állományának 80%-a elpusztul (pl.
Sheehan-szindróma, az agyalapi mirigy ischaemiaja következtében).
• Hypophysisnyél kompressziója. A mechanikai hatás gátolja a prolactintermelést gátló hormon (PIF)

hypophysisbe jutását, ami a prolactinszint emelkedését okozza. Mindezek alapján nagy daganatok esetén nem
biztos, hogy a magas prolactinszint a tumor prolactinszekréciójának a következménye.
• Hydrocephalus. A daganat suprasellaris terjedése során beterjedhet a III. kamrába is. Amennyiben a foramen
Monroe-t is elzárja, a liquorelfolyási akadály miatt az oldalkamrák kitágulnak és elzáródásos hydrocephalus
alakul ki a koponyaűri nyomásfokozódás tüneteivel.
• A hypothalamus érintettsége. Ritka, azonban a kialakuló hypothalamus-szindróma miatt különös

jelentőséggel bír. Ennek tünetei a só-, vízháztartás és az affektivitás zavara, az ébrenlét-alvás normális
ciklusának felborulása, esetleg bulimia. Az affektivitás változása leginkább agresszióval, kritikátlansággal jár
[7]. A daganatnövekedés excentrikusságától és mértékétől függően annak elhelyezkedése és kiterjedése
különböző lehet (25—6. ábra).
25-6. ábra. Az intra- ill. suprasellaris daganatnövekedés leggyakoribb lehetőségei
A fokozott hormontermelés tünetei.
• Prolactin. A leggyakoribb funkcionális hypophysisdaganatok a prolactinomák, melyek nőkben amenorrhoeát,

galactorrhoeát, más néven Forbes-Albright-szindrómát, míg férfiaknál impotenciát ill. a mindkét nemet érintő
infertilitást okozhatnak.
761
• Adenocorticotrop hormon (ACTH). A Cushing-szindrómát kiváltó egyre több iatrogén faktor mellett a
klasszikus Cushing-kór, mint kóreredet igen ritka (40/millió), azonban nőkben 9-szer gyakoribb mint
férfiakban. A szindrómai tünetei: kóros elhízás (holdvilágarc, vastag törzs), magasvérnyomás, striák,
hyperglykaemia (diabetes), szexuális zavarok (amenorrhoea, impotencia, libidócsökkenés), hypokalaemiás
alkalosis, depresszió, hangulatváltozás, osteoporosis, az izomzat növekedése fáradékonysággal párosulva,
hirsutismus, atrophiás vékony, sérülékeny bőr. Kialakulhat hyperpigmentatio (Nelson-szindróma), melynek
az a magyarázata, hogy az ACTH hasonló hatást fejthet ki, mint az MSH (melanin stimuláló hormon).
• Növekedési hormon (GH). Felnőtteknél acromegaliát, míg gyermekeknél (az epyphysisek záródása előtt)
gigantizmust okozhat (ez utóbbi igen ritka).
• Thyreotropin (TSH). Az ebből eredő hormonzavar thyreotoxicosist okozhat, mely azonban igen ritka.
• Gonadotropinok (LH, FSH): ritkák és általában nem okoznak tüneteket.
Hypophysis eredetű apoplexia. Legtöbbször hirtelen jelentkező neurológiai tünetek hívják fel rá a figyelmet.
Igen típusos a késszúrásszerűen hasító, szemekbe sugárzó heves fejfájás, melyet súlyos látászavar (a látásélesség
és látótér együttes romlása) és egy- vagy kétoldali, részleges vagy teljes ophthalmoplegia kísér. Általában az
intrasellarisan növekedő hypophysistumor, ritkán az ép hypophysis bevérzése vagy vérzéses infarctusa okozza.
A suprasellarisan terjedő tumor apoplexiája a hypothalamus érintettsége miatt tudatzavart (somnolentia, sopor,
coma) a parasellarisan invazív daganatok trigeminusneuralgia jellegű fájdalmat provokálhatnak. Az esetek
többségében viszonylag gyorsan hypopituitaer állapotot okoznak. Felismerése a foudroyans klinikai tünetek és
az MR-felvételek alapján általában nem okoz nehézséget. A szemtünetek miatt akut dekompresszió javasolt,
általában transsphenoidalis behatolásból (lásd még a műtéteknél). Gyakoriságát az összes hypophysistumor 3-
7%-ára teszik, de ugyancsak ennyi lehet a tünetmentes bevérzések aránya [9].
1.5.4. Diagnózis
1.5.4.1. Anamnézis, klinikai tünetek (lásd előbb)
Endokrinológiai laboratóriumi vizsgálatok. (1) A hormonok bazális szérumértékeinek meghatározása, (2) a

szérumban mért hormonértékek diurnális változásának nyomonkövetése, (3) terheléses, suppressiós és
stimulációs tesztek szükségesek a diagnózis felállításához, melyek részletes leírása a megfelelő fejezetben
található.
Képalkotó módszerek. Az MR az első választandó radiológiai vizsgálat. Pontos képet mutat a daganat
nagyságáról, a környező képletekhez (n. opticus, chiasma) való viszonyáról, az invazivitásáról (sinus
cavernosus, a. carotis, supra- és infrasellaris terjedés). A mikroadenomák 75%-a T1WI-ben alacsony, T2WI-ben
magas jelintezitású, és a kontrasztanyagot nem halmozza. A neurohypophysis T1WI-ben magas jelintenzitású,
mely jel diabetes insipidusban eltűnhet. A normál hypophysis AP irányú átmérője 9-11 mm, ennek növekedése
adenomára utalhat.
CT-vizsgálat elsősorban akkor jön szóba, ha az MR kontraindikált (pl. szívritmuskeltő esetén). Coronalis és
sagittalis rekonstrukciós képek készítése elengedhetetlen. Az MR-nél többet mutathat olyan invazív adenomák
esetén, amikor a csontos struktúrák károsodását kívánjuk megítélni. Olykor szükség lehet elkészítésére az
optimális műtéti behatolás megtervezéséhez.
A differenciáldiagnosztikában minden olyan térfoglalás szóba jön, ami a sellát ill. annak környékét érintheti
(lásd előbb): craniopharyngeoma, a Rathke-tasak cystája, meningeoma, n. opticus gliomája, metastasis, szolid
vagy colloidcysta, aneurysma, epidermoid, chordoma, chondroma, sarcoma, hypophysitis, a sinus
sphenoidalisból a sella turcicába betörő folyamatok (gyulladás, mucokele, carcinoma, metastasis).
1.5.5. Kezelés
A gyakorló orvos egyre több olyan esettel találkozik, ahol egyéb panaszok miatti átvizsgálás során derül fény
mikroadenomára vagy intrasellaris daganatra. Azok a betegek azonban, akiknél a daganat funkcionálisan nem
aktív és kompressziós tünetet sem okoz, kezelésre nem szorulnak, de az elváltozás nagyságától függően
endokrinológiai gondozás keretében szemészeti, és időszakonkénti MR-vizsgálat elengedhetetlen lehet.
A tünetokozó, vagy tünetmentes, de növekedést mutató tumorok kezelése általában komplex, a gyógyszeres,
sebészi és sugárkezelés kombinációjából tevődik össze.
762
Prolactinomák. Amennyiben a prolactinszint > 500 IU, általában a gyógyszeres kezelés az elsődlegesen
választandó terápia.
Acromegalia. A GH-szint gyors csökkentésére elsősorban műtéti kezelés javasolt (amennyiben annak nincsen
kontraindikációja), kivételt csak a tünetmentes idős betegek jelenthetnek. Gyógyszeres kezelés általában csak
műtéti kontraindikáció vagy elégtelen műtéti eredmény esetén ajánlott.
Cushing-kór. Az adenoma transsphenoidalis úton való eltávolítása javasolt, mely 85% fölötti eredményességgel
jár.
Gyógyszeres kezelés [6]:
dopamin agonisták: bromokriptine, pergolide, carbegoline (prolactinoma, acromegalia)
hosszú hatástartamú somatostatin analógok: octreotide (acromegalia)
serotonin antagonisták: cyproheptadine (acromegalia)
cortisoltermelés gátlása: metyrapone, ketokonazole, mitotane
oedemacsökkentő szer: dexamethasone.
Műtéti kezelés. A legrégebben a transcranialis tumoreltávolítást alkalmazzák (Sir Victor Horsely 1889),
melyet supra- és/vagy parasellarisan terjedő daganatoknál jelenleg is elterjedten végzik, bár a nagy bifrontalis
vagy frontotemporalis craniotomia helyett egyre többen választják a supraciliaris behatolású minimalisan
invazív műtétet [11] (25—7. ábra). Számos módosítást követően új reneszánszát éli a Schloffer által 1907-ben
először végzett transsphenoidalis daganateltávolítás [5]. Ez a behatolás választandó elsődlegesen
mikroadenomák és zömében intrasellarisan helyet foglaló, a diaphragmát csak megemelő daganatok esetén akár
még idős korban is [14]. További módosításokat követően manapság a sinus sphenoidalist, majd a sellát
leginkább transseptalis úton vagy a sinus sphenoidalis orrüregi nyílásának feltágításával érik el, de használnak
transethmoidalis behatolást is [12]. A mikroszkóp segítségével végzett adenomectomiát segítheti, vagy a
mikroszkópot teljesen kiválthatja a speciálisan kiképzett orrendoscop használata. A két orrlyukból, két
behatolási kapuból (port) végzett tumoreltávolítás biztonságos, a szövődmények, a recidiva és a gyógyulási
hajlandóság tekintetében azonban jelenleg még nincsen különbség a teljesen mikroszkóppal vagy teljesen
endoscoppal végzett daganateltávolítás között [10].
25-7. ábra. A hypophysistumorok műtéti megközelítésének különböző irányai: (1) transcranialis; (2)
transphenoidalis; (3) kombinált
Óriás adenomák esetén szükség lehet a transcranialis és transsphenoidalis behatolás kombinálásra [4], sőt
kiterjedt intraventricularis terjedés esetén a III. kamra transcallosalis vagy transcorticalis megközelítésére is.
Sugárkezelés. Miután a hypophysisadenomák elsősorban gyógyszeresen és/vagy sebészileg kezelendők, a

sugárterápia általában csak olyan esetekben jön szóba, ahol a többszörös recidivák után az előbb említett két
763
módszer már hatástalannak bizonyul, vagy a műtét után a daganat hormonálisan aktív marad. Az MR-, de sok
helyen még manapság is a CT-alapú 3D konformális besugárzást végzik több frakcióban (1,8-2,0 Gy) 45-50 Gy
teljes dózissal [13]. A besugárzás akkor bír a legjobb hatásfokkal, ha a daganat mérete nem haladja meg a 25-30
mm-t és a n. opticustól ill. a chiasmától legalább 2-3 mm távolságra van [1].
Szubsztitúciós kezelés. A hypophysisdaganatban szenvedő betegek hormonpótlása igen sok esetben már a
daganat felfedezésekor megkezdődik, ugyanis a tumor okozta kompresszió vagy esetleg tumorapoplexia
hypopituitaer állapotot idézhet elő. Természetesen a műtét során is sérülhet az agyalapi mirigy, ami átmeneti,
vagy végleges hormonszubsztitúciót tesz szükségessé. Leggyakrabban a cortison, thyroxin, ritkábban az
ösztrogén és tesztoszteron pótlásáról kell gondoskodni, ami folyamatos endokrinológiai gondozást igényel. A
műtétek után 20-40%-ban átmeneti, néhány nap alatt spontán rendeződő diabetes insipidus jelentkezik, mely
kezelést nem igényel. Amennyiben azonban ez maradandó, úgy az ADH pótlása válhat szükségessé. A
felnőttekkel ellentétben gyermekek esetén, ha a növekedés még nem fejeződött be, GH pótlása indokolt lehet
[15].
Irodalom
1. Becker G, Kocher M, Kortmann RD et al: Radiation therapy in the multimodal treatment approach of
pituitary adenoma. Strahlenther Onkol 2002; 178: 173—86.
2. Black PMcL: Brain tumors — review article (two parts). N Engl J Med 1991; 324: 1471—1564.
3. Blevins LS: Medical management of pituitary adenomas. Contemp Neurosurg 1997; 19: 1—6.
4. Fahlbusch R, Marguth F: Tumoren der Hypophyse. In: Klinische Neurochirurgie. Eds.: Dietz H, Umbach W,
Wüllenweber R: Vol. II pp. 86. Thieme 1984.
5. Hardy J: Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary. Clin Neurosurg 1969; 16:
185—193.
6. Huttner A, Adams EF, Buchfelder M et al: Growth hormon gene structure in human pituitary
somatrophinomas: promoter region sequence and methylation studies. J Mol Endocrinol 1994; 12: 167—172.
7. Krisht AF: Giant invasive pituitary adenomas. Contemp Neurosurg 1999; 21: 1—6.
8. Mu&kitO;at M, Vax VV, Borboli N et al: Cell cycle dysregulation in pituitary oncogenesis. Front Horm Res
2004; 32: 34—62.
9. Nawar RN, AbdelMannan D, Selman WR et al: Pituitary tumor apoplexy: a review. J Intensive Care Med.
2008; 23: 75—90.
10. O'Malley BW, Grady MS, Gabel BC et al: Comparison of endoscopic and microscopic removal of pituitary
adenomas: single-surgeon experience and the learning curve. Neurosurg Focus 2008; 25: E10.
11. Perneczky A, Müller-Forell W, Lindert E et al: Keyhole Concept in Neurosurgery. With endoscope-assisted
microsurgery and case studies. Thieme, Stuttgart, 1999.
12. Powell M, Lightman SL: Management of Pituitary Tumors: A Handbook. Churcill Livingstone, New York,
1996.
13. Sasaki R, Murakami M, Okamoto Y et al: The efficacy of conventional radiation therapy in the management
of pituitary adenoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 1337—45.
14. Sheehan JM, Douds GL, Hill K et al: Transsphenoidal surgery for pituitary adenoma in elderly patients.
Acta Neurochir 2008; 150: 571—4.
15. Watts NB, Tindall GT: Rapid assessment of corticotropin reserve after pituitary surgery. JAMA 1988; 259:
708—711.
1.6. Agyi éreredetű megbetegedések idegsebészeti ellátása

1.6.1. Epidemiológia, etiológia
764
Az agyi keringészavar a világszerte bekövetkező halálesetek 9%-áért tehető felelőssé, és a második

leggyakoribb halálok az ischaemiás szívbetegségek után. Mivel a megbetegedés 90%-ban a 65 év feletti
korosztályt érinti, a fejlett országokban tapasztalt elöregedő népesség miatt egyre nő a jelentősége. Míg a fejlett
országokban az agyi keringészavar miatt bekövetkezett halálesetek száma 50-100/100000, addig
Oroszországban és Magyarországon 180/100000 lakos/év. A stroke incidentiája Franciaországban 240,
Oroszországban 600, Magyarországon 400/100 000 lakos. Mindezen adatok alapján nem csoda, hogy a XXI.
század elején a kórkép megelőzése és kezelése az érdeklődés és kutatások középpontjába került [19].
Maga az ún. stroke lehet vérzéses vagy ischaemiás eredetű. Miután a két kórforma ellátása teljesen eltér
egymástól, a kezelése során az első lépés a kóreredet meghatározása. Korábban ez csak a klasszikus klinikai kép
és fizikális vizsgálat alapján volt lehetséges. Manapság már az első teendő a koponya-CT, de ahol lehetőség
kínálkozik, ott az akut MR-vizsgálat elvégzése szükséges, melyek alapján a kétféle kórisme biztonsággal
elkülöníthető.
1.6.2. Vérzéses stroke

1.6.2.1. Állományi vérzések
A spontán intracerebralis vérzések (SICH) hátterében leggyakrabban a magas vérnyomás okozta kis erek
elváltozásai, az apró lipohyalinoticus aneurysmák megrepedése áll [1]. A vérzés létrejöhet agyi amyloid
angiopathia miatt, sőt bevérezhet a korábbi infarctus (vagyis az ischaemiás stroke) területe is. Jelenleg még nem
egyértelműen eldöntött, hogy vajon a korai sebészi vagy a konzervatív terápia a választandó kezelési stratégia.
Miután az egész világot átfogó STICH (International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage)-vizsgálat
eredménye csak kevéssé támogatta a korai sebészi beavatkozás jótékony hatását supratentorialis állományi
vérzések kezelésében, jelenleg van folyamatban annak második fázisa, mely már csak kizárólag a felszínközeli
lebenyvérzéseknél vizsgálja a korai műtét létjogosultságát [16]. A kisagyi vérzések esetében a helyzet
szerencsére egyértelmű: a nyomásfokozódást és/vagy liquorelfolyási akadályt okozó cerebellaris haematoma
sebészi kezelést igényel [25]. A vascularis malformatiók (angiomák, cavernomák, fistulák) okozta
állományvérzések, valamint az aneurysma megrepedése miatt kialakult subarachnoidealis vérzés jóval
ritkábbak. (Részletesen lásd később.)
1.6.3. Ischaemiás kórképek

1.6.3.1. Tünetek
A stroke 80%-a ischaemiás eredetű. A korábban igen elterjedt és manapság is használt, a kialakuló neurológiai
tünetek tartósságán alapuló további csoportosítás teljesen önkényes (TIA, PRIND, stroke). Erre utal, hogy még a
legenyhébb formájában, a 24 órán belül megszűnő tünetek esetén is (TIA: transiens ischaemiás attak) a betegek
több mint negyedében MR-rel irreversibilis szöveti károsodás mutatható ki. Aránya jelentősen növekszik
PRIND (prolongált reversibilis ischaemiás neurológiai deficit) és stroke esetén. Éppen ezért jelenleg sokkal
inkább javasolt az egyénre szabott terápia, melyet a beteg felvételekor komplex módon kialakított „ABCD”
(age/kor, BP/vérnyomás, clinical features/tünetek, diabetes) pontérték alapján határozhatunk meg (25—5.
táblázat) [9]). Négy pont elérése esetén a beteg azonnal „stroke” osztályra kerül.
4.5. táblázat - 25-5. táblázat. Ischaemiás keringészavar súlyosságának megítélése (ABCD-

osztályzat)
A beteg jellemzői Pontérték
Kor 60 év vagy idősebb 1 pont
Vérnyomás >140/90 1 pont
Neurológiai tünetek hemiparesis 2 pont
beszédzavar paresis nélkül 1 pont
Az átmeneti ischaemia időtartama >60 perc 2 pont
765
<60 perc 1 pont
Diabetes 1 pont
1.7. Terápia
A kezelés legfőbb célja az ischaemiás penumbra minél nagyobb területének a megmentése. A jelképes
elnevezés az orvosi gyakorlatban azt a funkcionálisan sérült, de strukturálisan ép agyterületet jelöli, mely a
végartéria elzáródása által kialakult ischaemiás mag (infarctus) körül helyezkedik el [4]. Ez a terület manapság
már MR-vizsgálattal jól meghatározható: az infarctust a perfusiosúlyozott felvételek mutatják, míg az elhalást
körülölelő penumbrát a diffúziósúlyozott képek alapján lehet azonosítani. Ez utóbbiban lejátszódó komplex
neurokémiai kaszkádot számos ponton próbálják gyógyszerekkel neuroprotektív módon befolyásolni, egyelőre
eredménytelenül. Egyedül az acetilszalicilsav hatása bizonyított mind prevencióban mind akut stroke-ban.
Mégis biztató, hogy a stroke osztályok létrehozása 5-8%-kal javította a betegség kimenetelét, és bizonyítottan
hatásos a thrombolysis, valamint válogatott esetekben a dekompresszív craniectomia alkalmazása is. Jelenleg
folynak vizsgálatok a rekombináns VII. faktor, az ultrahangos és mechanikus (endovascularis) thrombectomia
és számos neuroprotektív szer hatásának megítélésére [3].
Thrombolysis. A három órán belül rekombináns tPA-val végzett thrombolysis a stroke egyik leghatásosabb
kezelési módja. Közel 10%-kal csökkenti a morbiditást és mortalitást, de sajnálatos módon az esetek 6-7%-ában
tüneteket okozó állományvérzést produkál [5]. Miután az eredetileg meghatározott szűk időtartam miatt számos
beteg elesik a kezeléstől, jelenleg vizsgálják a három órás időtartam 5 órára való kiszélesítésének lehetőségét.
Dekompresszív craniectomia. Az a. cerebri media területi infarctus és az azt követő malignus agyoedema
esetén végzett, a hemispheriumra kiterjedő craniectomia bizonyítottan hatásos fiatal betegeknél [24]. Az
intracranialis nyomás kontrollálhatatlanná válásának akkor van a legnagyobb esélye, ha a CT-felvételeken a
félteke több mint 50%-a érintett. A malignus agyduzzadás általában az a. cerebri media infarctusábanban
szenvedő betegek 1-10%-ában jelentkezik és legkifejezettebb az ictust követő 3-5. napon.
A carotis endarterectomiája, endovascularis stent behelyezése. Jelenleg mindkét eljárás elterjedt az a.

carotis szűkületeinek gyógyítására, és a másodlagos megelőzést szolgálják (az elsődleges megelőzés a
rizikófaktorok csökkentését jelenti). Az endarteriectomia akkor javallt, ha a tünetokozó oldalon az a. carotis
szűkületének mértéke meghaladja a 70%-ot [18]. A beavatkozás 60%-kal csökkenti a stroke valószínűségét az
első három évben, azonban ezt jelentősen ronthatja a műtét szövődményeként jelentkező TIA vagy stroke, ami
gyakorlott sebész esetén is eléri az 5%-ot. Tünetmentes, szignifikáns carotisszűkületek esetében a műtét évente
1%-kal csökkenti a stroke valószínűségét, míg a műtéti szövődmény ezeknél a betegeknél 3% körüli [2].
Az a. carotis angioplasticája (stent behelyezése) egyre jobban kiszorítja az endarteriectomiát annak ellenére,
hogy az eddigi vizsgálatok a két eljárás kockázatát és jótékony hatását egyaránt hasonlónak találták [21].
1.7.1. Agyi aneurysma, subarachonidealis vérzés

A görög eredetű aneurysma szó tágítást, szélesítést jelent, és először az ephesosi Ruphus használta
időszámításunk előtt 117-ben. Az angiographia 1927-ben való bevezetése (Moniz), majd 1937-ben az
aneurysma első sebészi lezárása (Dandy), valamint az endovascularis beavatkozások napjainkban való fokozatos
elterjedése jelentették a mérföldköveket az aneurysmaellátás fejlődésében.
1.7.1.1. Epidemiológia, etiológia
Az aneurysmák előfordulási aránya nem ismert, míg praevalentiáját átlag 5%-ra teszik autopsiás tanulmányok
alapján. Fokozatos kialakulásukat támasztja alá, hogy születéskor mindössze csak 2%-uk mutatható ki. Az
aneurysmákat leginkább a Willis-kör ereinek kanyarulataiban találhatjuk, azokon a pontokon, ahol az érfalat
hemodinamikai „stressz” éri. Így 85-95%-ban az a. carotis interna ágrendszerében (a. communicans anterior
30%, a. communicans posterior 25%, a. cerebri media 20%) és 10-15%-ban a vertebrobasilaris rendszer erein.
Az esetek 15-20%-ában egy betegnél több érzsákot, multiplex anurysmát találunk. Az értágulat kialakulásában
leginkább az artériafal izomrétegének elégtelensége vagy hiánya játszik szerepet, de ritkán megjelenhet traumás
sérülést követően is. Egyértelmű rizikófaktort jelent a magas vérnyomás, a fogamzásgátló tabletták szedése, a
dohányzás és a terhesség-gyermekágy időszaka. A meg nem repedt érzsák vérzési valószínűsége évi 0,5-2%-ra
766
tehető, ugyanakkor lakosságra vetítve az aneurysma okozta subarachnoidealis vérzés gyakorisága a nemzetközi
adatok alapján 6-8/100000/év [13].
Az aneurysma okozta subarachnoidealis vérzés természetes lefolyása rendkívül súlyos. A betegek 15%-a
meghal, mielőtt kórházi ellátást kapna, és a vérzést követő első hónap mortalitása meghaladja a 40%-ot. Ez
utóbbi jelentős részét az újravérzés okozza, melynek valószínűsége az első nap 4%, majd ezt követően naponta
1,5% az első két hétig. Összességében az első fél évben a reruptura aránya 60%, és utána évente
hozzávetőlegesen 3% [6]. Az adatok alapján könnyen érthető, hogy a korai újravérzésből származó magas
mortalitas az aneurysma mielőbbi ellátására sarkall.
1.7.1.2. Tünetek
Legjellemzőbb tünet a hirtelen, ütésszerűen jelentkező fejfájás, melyről a betegek úgy számolnak be, hogy
életük legborzasztóbb fejfájását élték át. Nem ritkán eszméletvesztés, hányinger, hányás, agyidegi (n.
oculomotorius paresise) és egyéb neurológiai góctünetek, valamint szinte mindig tarkókötöttség jelentkezik. Ez
utóbbi miatt a beteg igen gyakran először fertőző osztályra kerül felvételre. A további terápia ill. prognózis
szempontjából igen hasznos a felvételre került beteg klinikai állapotának meghatározása Hunt és Hess szerint
(25—6. táblázat).
4.6. táblázat - 25–6. táblázat. Hunt és Hess-féle skála (HH grade)
Fokozat Neurológiai státus
1 tünetmentes
2 heves fejfájás vagy meningismus; nincs neurológiai

tünet (agyidegtünetet kivéve)
3 aluszékony; minimális neurológiai tünet
4 stupor; mérsékelt vagy súlyos hemiparesis
5 mély coma; agytörzsi jelek
1.7.1.3. Diagnózis
Az első lépés natív koponya CT-felvételének elkészítése, ugyanis az ictust követő 48 órán belül készült CT-
vizsgálat 95%-os biztonsággal képes kimutatni a vérzés jelenlétét. Az idő múlásával (általában négy nap után) a
vérzés az agyparenchymával kezd isodenssé válni, ami egyre nehezebbé teszi a vérzés CT-vel való
megjelenítését. Egyértelmű klinikai tünetek és negatív CT-vizsgálat esetén a lumbalpunctióval nyert
liquorvizsgálat (xanthochrom liquor, kétes esetekben spektrofotometria) lehet segítségünkre. Amennyiben a CT-
vizsgálat pozitív, a legtöbb helyen egy ülésben a 3D CT-angiographiát is elvégzik az aneurysma kimutatására
(mind szenzitivitása mind specificitása 90%). A CT- vizsgálat további információval is szolgálhat elsősorban a
subarachnoidealis vérzés mértékéről (várható vasospasmus), az esetleges kamrába törő (15%) vagy állományi
vérzés (20-30%) nagyságáról, elhelyezkedéséről [7]. Kellő gyakorlattal, sürgős esetekben a vérzést okozó
aneurysma a CT-n látható lokalizációs jelek alapján is megoperálható.
A 3D digitalis szubtrakciós angiographia jelenti a legbiztosabb módszert az agyi aneurysma kimutatására.

Pontos és megbízható képpel szolgál az érzsák nagyságáról, nyakáról és a környező erekhez való viszonyáról. A
fejlett technikával lehetőség van virtuális, endovascularis képek megjelenítésére is. Mindezek elengedhetetlenek
a további kezelési stratégia (pl. az aneurysma sebészi vagy endovascularis úton való ellátásának) eldöntéséhez.
El kell azonban mondani, hogy a CT-vel egyértelműen kimutatott vérzések mintegy 20%-ában ezzel a
módszerrel sem sikerül vérzésforrást kimutatni (feltehetőleg vénás eredetű, benignus perimesencephalicus
vérzés miatt). Ezekben az esetekben a kórjóslat igen jó, azonban 6 hét múlva az angiographia megismétlése
ajánlott.
A friss vér MR-vizsgálatot torzító hatása miatt az MR-angiographiát jelenleg leginkább, mint szűrővizsgálatot
alkalmazhatjuk veszélyeztetett beteg piciny (még nem ellátható < 2-3 mm) érzsákjának nyomonkövetésére vagy
767
aneurysmarupturát szenvedett beteg hozzátartozóinak szűrésére (utóbbi polycystás vesebetegség esetén

indokolt.)
1.7.1.4. Kezelés
A fenyegető újravérzés lehetősége és az ebből fakadó magas halálozási arány a sebészt a vérzésforrás mielőbbi
megszüntetésére készteti. Éppen ezért amennyiben a diagnosztikus 3D-angiographia az aneurysmát igazolja, a
beteget elaltatják (intratrachealis narkózis) és a vérzésforrást endovascularis úton egy ülésben ellátják. A
beavatkozás során katéterrel felkeresik az aneurysma nyakát, majd ezen keresztül mikrospirálokkal töltik ki a
zsákot. Az eljárás viszonylag alacsony morbiditással (4%) és mortalitással jár (1%). Bonyolult esetekben
intracranialis, endovascularis protézis (stent) behelyezésére is szükség lehet. Természetesen nem minden érzsák
látható el endovascularisan, például széles nyak esetén a spirálok kisodródhatnak és a distalis erek elzárásával
infarctust okozhatnak, ezért ezekben az esetekben a kevesebb kockázattal járó műtét elvégzése ajánlott.
Ugyancsak nyílt koponyaműtét javasolt térszűkítő állományvérzést okozó aneurysmák esetén. Mindezek ellenére
a nagy centrumokban az aneurysmák több mint felét, egyes helyeken 80-90%-át már endovascularis úton látják
el [23]. Az eljárás jótékony hatása mellett azonban hosszútávon az a veszély fenyeget, hogy az aneurysma
sebészi kezelésében gyakorlott nemzedék fokozatos inaktívvá válásával a legnagyobb kihívást jelentő
aneurysmák lezárását egyre kevésbé járatos idegsebészek fogják végezni.
Az aneurysmák nyílt koponyaműtéttel, direkt sebészi úton való lezárása amellett, hogy a legnagyobb kihívást
jelentette, az idegsebészet történetének és fejlődésének egyik legszebb példája. Kezdetben még a kiinduló ér
lekötését végezték (pl. az a. carotis interna nyakon való lezárása), majd intracranialis feltárásból megpróbálták
az érzsák lekötését. Jelenleg frontotemporalis behatolásból MR-kompatibilis titán klippel zárjuk le a Willis-kör
ereinek aneurysmáit. Ennek továbbfejlesztett változata minimalizált feltárásból a külső szemöldökívben vitt
metszésből tárja fel és zárja le a Willis-kör erein kialakult érzsákot. A műtéti morbiditás és mortalitas
centrumoktól és betegcsoporttól függően < 5-10%. Érdekes és elgondolkodtató, hogy a hatvanas évek előtt nem
volt lényeges különbség az operált és nem operált betegek kimenetele között, a mortalitas több, mint 60%-os
volt. A két módszer összehasonlító vizsgálata (ISAT-tanulmány) azzal az eredménnyel járt, hogy az aneurysmák
sebészi lezárása talán tökéletesebb és jobban megelőzheti az újravérzést, azonban kissé magasabb a perioperatív
kockázata [8]. Meg kell azonban mondani, hogy a tanulmány ellenére az a. basilaris és az infratentorialis
aneurysmák ellátása manapság már szinte csak endovascularis úton történik [23].
A nem vérzett, úgynevezett „silent” aneurysmák ellátását tanácsos minden betegnél egyénileg mérlegelni
(elsősorban a beteg korára, társbetegségeire, rizikófaktoraira és a beavatkozástól várható eredményekre és az
előforduló szövődményekre való tekintettel).
1.7.2. A subarachnoidealis vérzés sajátságos következményei

A subarachnoidealis vérzés korai és késői kövekezménye lehet a só-víz háztartás zavara (SIADH, „sóvesztő
vese”), szívritmuszavar, valamint korai és késői hydrocephalus. A korai hydrocephalus általában spontán
megszűnik (kivéve kamravérzések), míg a késői liquorfelszívódási zavar esetén, az esetek 10-20%-ában shunt
behelyezésére kényszerülhetünk.
1.7.2.1. Vasospasmus
Etiológia, tünetek, diagnózis. A subarachnoidealis vérzések gyakori szövődménye a vasospasmus, azaz az

„érgörcs”. Aneurysma rupturát követően 30-70%-ra teszik az angiographiával is kimutatható vasospasmus
gyakoriságát, de szerencsére klinikai tünetek általában csak a betegek 20-30%-ában jelentkeznek [10]. A
kórfolyamat pontos mechanizmusa nem ismert, de feltételezik, hogy a bazális agyi ereket beborító vér
(elsősorban hemoglobin) lebontási termékei az erek bazális tónusáért is felelős NO hatását és ezáltal a
vasodilatatiót gátolhatják.
A tünetek természetesen a spasmusban lévő ér ellátási területének megfelelően jelentkeznek, de vannak a

vasospasmusnak általános jelei is. Legjellegzetesebbek a fejfájás újra jelentkezése ill. fokozódása,
aluszékonyság, esetleg mélyebb tudatzavar, dezorientáció, a tarkókötöttség fokozódása. Klinikai
vasospasmusról akkor beszélhetünk, ha a beteg állapotromlását más kórállapot nem magyarázza. A
vasospasmus leghamarabb az ictust követő harmadik napon kezdődik és maximumát a 6. és 10. nap között éri
el. A vasospasmus klinikai tünetei 2 hét után megszűnnek (leszámítva az esetleg kialakult infarctus
következményeit), azonban az erek ekkor még nem érik el nyugalmi állapotukat.
768
Kimutatásában támaszkodhatunk a transcranialis Dopplerrel (TCD) mért áramlási sebesség növekedésére, mely
a normális 40-60 cm/sec-ról 200-300 cm/sec-ra is fokozódhat. Gyakorlati tapasztalat azt mutatja, hogy 100-120
cm/sec feletti érték esetén kell számolnunk klinikai vasospasmus kialakulásával, de az áramlási sebesség
fokozódása és a klinikai tünetek nem minden esetben korrelálnak. Biztos információ csak agyi vérátáramlás
mérése (MR, Xenon CT, SPECT- single photon emission computer tomography) vagy angiographia útján
nyerhető. Gyakorló idegsebész számára különösen elkeserítő, amikor szinte tehetetlenül nézi, ahogy jól sikerült
műtét után a tünetmentes beteg a kialakuló vasospasmus hatására fokozatosan mély comába esik, majd meghal.
Kezelés. A vasospasmus kialakulásának valószínűsége csökkenthető az ictus utáni hypovolaemia, esetleg műtét
utáni anaemia kezelésével. A korai műtéti terápia a vér egy részének kimosásával szintén jótékony hatású, bár
ezt az ISAT-tanulmány eredményei nem támasztották alá. A vasospasmus kezelésének azonban nincsen
specifikus terápiája, és talán éppen ezért jelenleg is számos próbálkozás van folyamatban. A gyógyszeres
kezelés (kalcium csatornablokkolók, sympatholyticumok, endothelin receptor antagonisták) mellett, ahol erre
lehetőség van, alkalmazzák a spasticus ér mikrokatéterrel és ballonnal történő tágítását, ill. papaverin
intraarterialis befecskendezését [11]. Korábban igen elterjedt volt a „3 H terápia” (hypertonia, hypervolaemia,
haemodilutio), azonban jótékony hatása nem egyértelműen bizonyított, ráadásul ellátatlan aneurysma esetén az
újravérzés kockázatát növelheti.
A vasospasmus befolyása a műtét időzítésére. A vasospasmus lefolyása nagyban meghatározza az aneurysma

műtéti ellátásának időzítését. Legszerencsésebb a beavatkozás 48, esetleg 72 órán belüli elvégzése, hiszen így
megszűnik a reruptura veszélye, ráadásul a vasospasmus is kezelhetőbbé válik. Sok esetben azonban a beteg
állapota vagy a vérzést szenvedett beteg késedelmes kórházi felvétele a korai időzítést nem teszi lehetővé. Ekkor
tanácsos a vasospasmus időszakát elkerülni és a beavatkozást legalább 10 nappal az ictus utánra halasztani.
1.7.3. Agyi vascularis malformatiók

1.7.3.1. Arteriovenosus malformatiók (AVM)
Etiológia, epidemiológia. A kapillárisok nélküli, tágult artériákból és vénákból álló érgomolyag, melyben a vér
az artériákból közvetlenül a vénákba áramlik, congenitalis eredetű, de az élet folyamán növekedésre hajlamos. A
betegség nőkben kissé gyakoribb, a fiatal korosztályt érinti és a praevalentiája pedig valószínűleg kissé
magasabb az irodalomban közölt 0,14%-nál. Az esetek 7%-ában az AVM aneurysmával együtt fordul elő.
Tünetek. A migrénes bevezető tünetek után az esetek több mint 50%-ában vérzéssel hívja fel magára a
figyelmet, de okozhat epilepsiás rosszullétet, lehet térfoglaló hatású, sőt a vérlopás (steal) miatt ischaemiát is
provokálhat. A 80%-ban állományi, ritkábban subarachnoidealis és/vagy intraventricularis vérzés leggyakrabban
a 15-20 év körüli betegeknél jelentkezik és 10%-os mortalitással, valamint 30-50%-os morbiditással jár. Érdekes
módon a kisebb AVM vérzési kockázata a nagyobb, de összességében, átlagban 4%/év-re tehető 1%/év
mortalitással és 2%/év morbiditással. Az újravérzés kockázata azonban az első évben magasabb 6-10% [20].
Diagnosztika. Az angiomák diagnosztikájában az MR, CT, MR-, vagy CT-angiographia, ill. DSA használatos,
melyek egyaránt alkalmasak a nidus (azaz a kóros érgomolyag), a tápláló artériák és elvezető vénák
kimutatására, azonban az AVM-nek a környező agyállományhoz való viszonyának tisztázására leginkább az
MR ajánlható.
Terápia. Endovascularis kezelés: jelenleg ez az első választandó módszer. Az embolisatio során végleges
ellátásra kell törekedni, akár több lépésben is, de előnyös lehet az AVM akár részleges elzárása műtét
előkészítése céljából is. Hátránya, hogy a tranzit- vagy végartériák nem kívánt elzárása szövődménnyel járhat és
a megváltozott hemodinamikai viszonyok a vérzés kockázatát fokozhatják.
Sebészi kezelés elsősorban térfoglaló vérzést okozó AVM-ek kezelésénél javasolt. Előnye, hogy általában
végleges megoldást ad, de hátránya az invazivitás és a magas műtéti kockázat.
Radioterápia. A sztereotaxiás besugárzás a 2,5-3 cm-nél kisebb, és mélyen elhelyezkedő angiomák esetén
javasolt. Előnye, hogy a beavatkozás maga veszélytelen, hátránya, hogy hatását leghamarabb 2-3 év után fejti
ki, és növelheti a vérzés kockázatát [22].
1.7.3.2. Vénás angiomák
Klasszikus megjelenésükben kandeláber vagy esernyő alakúak, elsősorban az a. cerebri media ellátási
területében, a fehérállományban fordulnak elő. Miután extrém esetektől eltekintve ártalmatlanok, ezért sem
teendőt sem gondozást nem igényelnek!
769
1.7.3.3. Cavernomák (cavernosus haemangiomák)
A cavernomák jól körülhatárolt, benignus, éreredetű hamartomák, melyek makroszkóposan a szederhez

megszólalásig hasonló képet mutatnak és hártyavékony falú sinusoidokból állnak. Általában 1-5 cm átmérőjűek,
az esetek negyedében vénás angiomával társulnak és az esetek közel 50%-ában multiplexek. Spinalis
előfordulásuk igen ritka [26]. Vérellátásukban sem nagy tápláló artéria sem nagy elvezető véna nem vesz részt,
bennük az áramlás igen lassú. Miután legtöbb esetben sem a CT-, sem angiographiás vizsgálat nem tudja
megjeleníteni, az MR-vizsgálat bevezetése előtt számos fiatalkori, nem típusos, sokszor letalis agyvérzés
hátterében állhatott cavernoma. A vizsgálóeljárás elterjedésével azonban kimutathatóságuk, relatív gyakoriságuk
és ezáltal jelentőségük ugrásszerűen megnőtt.
Epidemiológia, etiológia, tünetek. A cavernomák az összes agyi vascularis malformatio 5-13%-át képezik, és
előfordulási arányuk 0,02-0,13% a teljes lakosság körében. Leggyakrabban supratentorialisan, de 10-20%-ban
infratentorialisan (elsősorban a pons környékén) helyezkednek el. Ismert sporadikus vagy örökletes formájuk is,
ez utóbbi autosomalis és dominánsan öröklődik.
A leggyakoribb tünet az epilepsia (60%), de occult vérzésekkel appositionalisan növekedve térszűkítést és

progresszív neurológiai tüneteket okozhatnak (50%). Az esetek 20%-ában klinikai tüneteket okozó vérzéssel
hívják fel magukra a figyelmet. Maga a vérzés veszélye átlag 2-3%/év, de a nők négyszer olyan
veszélyeztetettek, mint a férfiak, elsősorban a terhesség és a gyermekágy idejében [17].
Diagnosztika. Az MR az első választandó képalkotó eljárás. A T2-súlyozott felvételeken szinte kivétel nélkül
azonosíthatóak, különösen fontos a korábbi bevérzésre utaló hemoszideringyűrű felismerése.
Kezelés. A tünetmentes, véletlenszerűen felfedezett cavernomák általában csak nyomonkövetést igényelnek

(eleinte fél-egy év elteltével, majd változatlan állapot esetén ritkább kontroll MR-vizsgálat javasolt).
Egyértelműen sebészi kezelés ajánlott vérzés, progresszív neurológiai tünetek vagy kezelhetetlen epilepsia
esetén még akkor is, ha az elváltozás viszonylag rossz helyen, pl. az agytörzsben helyezkedik el. Ugyancsak
műtéti beavatkozás mérlegelendő könnyen eltávolítható cavernoma esetében, még akkor is, ha az epilepsia
gyógyszeresen kezelhető és/vagy egyéb enyhe tünetek észlelhetők. Miután a cavernomák sugárkezelésre
kevésbé reagálnak, ugyanakkor a vérzés veszélyét e kezelési mód növelheti, a sztereotaxiás radioterápia csak
másodsorban ajánlható [27].
1.7.3.4. Arteriovenosus fistulák
A duralis arterivenosus fistula olyan vascularis malformatio, ahol a shunt a dura két lemeze között jön létre a
durát vagy a pia matert ellátó carotis vagy vertebralis artériaág, valamint egy nagy duralis vénába vért szállító
kis véna között. Leggyakrabban a bal oldali sinus transversus közelében fordul elő (63%). Az összes agyi
vascularis malformatio 10-15%-át képezi, nőkben és 40-50 év között fordul elő leginkább. A sinus transversus
— sinus sigmoideus átmenetközeli esetekben szinte mindig sinusthrombosis áll a háttérben. A beteg
leggyakrabban pulzusszinkron fülzúgás (90%), fejfájás (40%), látászavar (30%) miatt fordul orvoshoz.
Kezelése elsősorban endovascularis embolisatio akár az artériás akár a vénás oldalról. Amennyiben ez nem jár
eredménnyel úgy a fistula sebészi lezárása javasolt (a legtöbb esetben viszonylag egyszerű beavatkozás, bár a
vérvesztés esélye nagy). Egyesek ajánlják az embolisatio vagy műtét utáni célzott besugárzást is [12].
Carotidocavernosus fistulák. A fistulák spontán vagy sérülés következtében jönnek létre, közvetlen
összeköttetést teremtve az a. carotis interna intracavernosus szakasza és a sinus cavernosus között (magas
áramlású, „high flow” fistula). Amennyiben az összeköttetést „közvetett” módon az a. carotis interna és/vagy
externa duralis ágai létesítik a sinus cavernosus vénás rendszerével, úgy alacsony áramlású („low flow”) fistula
jön létre.
Tünetei: hirtelen vagy fokozatosan kialakuló, szemgödörbe sugárzó fájdalom, chemosis, exophthalmus, súlyos
esetben látásromlás vagy vakság, kettős látás, ophthalmoplegia (III., IV., VI. agyideg kompressziója), surranó
hang a szem körül vagy a koponyában, és ritkán subarachnoidealis vérzés. Miután az alacsony áramlású fistulák
hajlamosak a spontán elzáródásra, enyhe tünetek (szemnyomás < 25 Hgmm) esetén elég a nyaki carotisszakasz
naponta többszöri erőteljesebb, néhány másodperces nyomása (masszírozása) és a beteg gondozása. Súlyos
esetben azonban nem kerülhető el a fistula endovascularis úton való elzárása elsősorban a fistulába, és ha ez
nem elég, a carotisba helyezett ballonnal [13].
770
A hirtelen jelentkező, éreredetű agykárosodások megnevezésére több rokonértelmű szó van használatban
(szélütés, gutaütés, cerebrovascularis inzultus vagy ictus cerebri), de a kórismét hazánkban is, a nemzetközileg
leginkább elterjedt stroke-kal jelölik. Annak ellenére, hogy e fogalmat jogos kritikával illetik, e fejezet szerzői
fejet hajtanak az orvostanhallgatók képzésében általánosan elterjedt terminus technicus előtt, s a könnyebb utat
választva követik az angolszász nevezéktant (részletesen lásd: Szirmai I: Stroke: Balegyenes a nyelvre. Magy
Orv Nyelv 2003; 1: 9—26, valamint: Fazekas A: Magy Orv Nyelv 2004; 4: 7). (Szerkesztő)
„A stroke nem egyenlő a gutaütéssel! Stroke = agyi érkatasztrófa, amely lehet gutaütés (haemorrhagia:
agyvérzés) vagy ischaemia (encephalomalacia: agylágyulás)” (Fazekas A: Magy Orv Nyelv 2004; 4: 7).
(Szerkesztő)
Irodalom
1. Auer RN, Sutherland GR: Primary intracerebral hemorrhage: pathophysiology. Can J Neurol Sci 2005; 32:
S3—12.
2. Chambers BR, Donnan GA: Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database
Syst Rev 2005; 4: CD001923.
3. Donnan GA, Fisher M, Macleod M: Stroke. Lancet 2008; 371: 1612—23.
4. Fisher M, Garcia JH: Evolving stroke and the ischemic penumbra. Neurology 1996; 47: 884—88.
5. Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al: Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of
ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768—74.
6. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A et al: Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorhage:
A systematic review. Stroke 1997; 28: 660—664.
7. Hsiang JNK, Liang EY, Lam JMK et al: The role of computed tomographic angiography in the diagnosis of
intracranial aneurysms and emergent aneurysm clipping. Neurosurgery 1996; 38: 481—487.
8. International Subarachnoid Hemorrhage Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group: International

subarachnoid hemorrhage aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143
patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomized trial. Lancet 2002; 360: 1267—1274.
9. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN et al: Validation and refi nement of scores to predict very
early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007; 369: 283—92.
10. Kassel NF, Sasaki T, Colohan ART et al: Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. Stroke 1985; 16: 562—572.
11. Kassel NF, Helm G, Simmons N et al: Treatment of cerebral vasospasm with intraarterial papaverine. J
Neurosurg 1992; 77: 848—852.
12. Lewis AI, Ttomsick TA, Tew JM: Management of tentorial dural arterionvenous malformations: Transarterial
embolization combined with stereotactic radiation surgery. J Neurosurg 1994; 81: 851—859.
13. Lewis AI, Ttomsick TA, Tew JM et al: Long-term results in direct carotido-cavernous fistulas after treatment
with detachable balloons. J Neurosurg 1996; 84: 400—404.
14. Linn FHH, Rinkel GJ, Algra A, et al: Incidence of subarachnoid hemorrhage: Role of region, year and CT
scanning: A metaanalysis. Stroke 1996; 27: 626—629.
15. McCormick WF: The pathology of vascular ('arteriovenous') malformations. J Neurosurg 1966; 24: 807—
816.
16. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM et al: Early surgery versus initial conservative treatment in
patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in
Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005; 365: 387—97.
17. Moriarity JL, Wetzel M, Clatterbuck RE et al: The natural history of cavernosus malformations: A
prospective study of 68 patients. Neurosurg 1999; 44: 1166—1173.
771
18. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70—99%) or
with mild (0—29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Lancet 1991;
337: 1235—43.
19. Murray CJ, Lopez AD: Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study.
Lancet 1997; 349: 1269—76.
20. Ondra SL, Troupp H, George ED et al: The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of
the brain: A 24-year follow-up assessment. J Neurosurg 1990; 73: 387—391.
21. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H et al: 30 day results from the SPACE trial of stent-protected
angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet
2006; 368: 1239—47.
22. Stieg PE, Friedlander RM, Loeffler JS: Arteriovenous malformations: indications for stereotactic
radiosurgery. Clin Neurosurg 2000; 47: 242—248.
23. Thornton J, Debrun GM, Aletich VA et al: Follow-up angiography of intracranial aneurysms treated with
endovascular placement of Guglielmi detachable coils. Neurosurg 2002; 50: 239—249.
24. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E et al: Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle
cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: 215—22.
25. Warlow CP DM, van Gijn J et al: Stroke. A practical guide to management. Oxford: Blackwell Science,
2001.
26. Wurm G, Schnizer M, Fellner FA: Cerebral cavernous malformations associated with venous anomalies:
surgical considerations. Neurosurgery 2007; 61(1 Suppl): 390—404.
27. Zhang N, Pan L, Wang BJ et al: Gamma knife radiosurgery for cavernous haemangiomas. J Neurosurg
2000; 93(Suppl 3): 74—77.
1.8. Hydrocephalus
A liquor cerebrospinalis fontos szereppel bír a központi idegrendszer homeostasisának fenntartásában. A
liquortermelés 95%-a az oldalkamrákban és a IV. kamrában helyet foglaló plexus chorioideusban, míg 5%-a
interstitialisan történik kortól függően, 0,25-0,35 ml/perc sebességgel. A napi teljes mennyiség gyermekekben
400-500, felnőttekben 600-800 ml-re tehető, ami számításba véve a 150 ml térfogatú liquorteret, az agyvíz 3-4-
szeres teljes kicserélődését eredményezi [3].
A liquoráramlás útja a mai diagnosztikai eszközökkel (MR) már általában jól nyomon követhető. A termelődött
liquor a foramen Monroin keresztül a III. kamrába, majd az aquaeductuson keresztül a IV. kamrába jut. Onnan a
kamra oldalsó és középső nyílásain kilépve a gerincvelő hátsó felszínén lefelé, majd a conust megkerülve annak
elülső felszínén felszállva először az agytörzs elé és az agyalapra, végül a convexitasra jut. Az intracranialis
nyomástól függő felszívódás nagyrészt a középvonal mellett elhelyezkedő Pacchioni-granulatiókban, kisebb
mértékben a plexusokban és az agyi lymphaticus utakon keresztül történik 1 ml/perc maximális kapacitású
felszívódással. Az intracranialis és intraspinalis tér volumenterhelést abszorbeáló képességét compliance-nak
nevezzük. Ennek kimerülése a koponyaűri nyomás drámai emelkedését eredményezheti liquorelvezetési zavar,
agyoedema vagy egyéb térfoglalás esetén [2].
1.8.1. Definíció, epidemiológia, etiológia

Hydrocephalusnak nevezünk minden olyan kórképet, amely a liquortermelődés és -felszívódás egyensúlyának
megbomlása, vagy az agyvíz áramlásának akadályoztatása folytán alakul ki és a belső és/vagy külső liquorterek
tágulatát okozza.
A congenitalis hydrocephalus incidentiáját 0,2-1,8/1000-re, míg praevalentiáját 1-1,5%-ra teszik [5].
A hydrocephalus kialakulása alapján két fő típusát különböztetjük meg:
obstructív vagy nem kommunikáló forma, mely liquorelfolyási akadályhoz köthető (aquaeductus stenosisa,
foramen Monroi elzáródása, kisagyi, agytörzsi térfoglalások).
772
Nem obstructív vagy kommunikáló forma: a liquor felszívódása akadályozott. Ezek közül egyre gyakoribb az
idősebb korban előforduló ún. normális nyomású (normal pressure) hydrocephalus (NPH), de nagy számban
találkozhatunk a Pacchioni-granulatiók gyulladás vagy vérzés okozta elzáródása miatt kialakult formákkal is.
Meg kell említeni ritkább kórképeket is, mint a liquor-túlprodukció (plexus chorioideus daganata) okozta
hydrocephalust, ill. a hydrocephalus ex vacuót, mely utóbbi az agyállomány sorvadása miatt alakul ki [4].
1.8.2. Tünetek
Elsősorban koponyaűri nyomásfokozódásra jellemző tüneteket látunk: fejfájás, hányinger, hányás, járászavar,
incontinentia, hosszabb idő után látásromlás, agyidegtünetek, majd súlyos esetben tudatzavar (somnolentia,
sopor, coma). A időskorban jelentkező NPH esetében jellemző az ún. Hakim-Adams triász: járászavar,
incontinentia, memóriazavar.
1.8.3. Diagnózis
A liquortértágulat ill. egyes esetekben az azt okozó térfoglaló elváltozások kimutatására a képalkotó vizsgálatok
nélkülözhetetlenek (MR, MR-rel végzett liquoráramlás-mérés, CT). Nem egyértelmű tünetek és vizsgálati
eredmények esetében, pl. agyi atrophia és NPH elkülönítésére liquordinamikai vizsgálatok vagy
terápiás/diagnosztikus lumbalis liquorlebocsátás végzése javasolt.
1.8.4. Kezelés
A terápia a hydrocephalust kiváltó kórfolyamatoktól függ.
Amennyiben kimutatható liquorkeringési zavart vagy liquortúlprodukciót okozó térfoglalás, akkor annak sebészi
eltávolítása javasolt első lépésben.
Elzáródásos hydrocephalus esetén, ha nem találunk kiváltó okot, az első választás a belső és külső liquorterek
között kapcsolat létrehozása: a III. agykamra aljának (lamina terminalis) endoscoppal történő fenestratiója [7].
Liquorfelszívódási zavar esetén az agyvíz extracranialis elvezetése ajánlott a hasüregbe (ez a leggyakoribb), a
mellkasba (a pleura két lemeze közé), vagy a v. jugularis externába egy közbeiktatott szeleprendszeren keresztül
[6].
A technika fejlődésével számos rendszer terjedt el a nem állítható, de három nyitási nyomástartományban
(alacsony, közepes, magas) drenáló shunttól a széles nyomástartományban különböző módon kívülről állítható
szelepekig. Annak ellenére, hogy a beavatkozás látszólag egyszerű és igen magas szintű technológiát alkalmaz,
az idegsebészeti beavatkozások között az egyik legnagyobb szövődményrátával bír. Ez sokszor már a helytelen
indikáció alkalmazásával kezdődik, de gyakran szerepet játszik az implantátum fertőződése, a nyitó nyomás
nem megfelelő kiválasztása esetén az alul- és túldrenálás (koponyaűri vérzés következményével) vagy magának
az implantátumnak az elzáródása, a szárak elvándorlása. Mindezek csak igen pontos sebészi munkával és nagy
gyakorlattal mérsékelhetők [1].
Irodalom
1. Cozzens JW, Chandler JP: Increased Risk of Distal Ventriculoperitoneal Shunt Obstruction Associated With
Slit Valves or Distal Slits in the Peritoneal Catheter. J Neurosurg 1997; 87: 682—686.
2. Davson H: Physiology of the cerebrospinal fluid. Churchill Livingston, London 1967
3. Davson H, Segal MB: Secretion and drainage of the cerebrospinal fluid. Acta Neurol Lat Amer 1971; 17:
99—105.
4. Drake JM, Sainte-Rose C: The Shunt Book. Blackwell, Cambridge 1995
5. Lemire RJ: Neuronal Tube Defects. JAMA 1988; 259: 558—562.
6. Rekate H, Olivero W: Current concepts of CSF production and absorption. In Scott RM (eds): Hydrocephalus.
Williams & Wilkins, Baltimore 1990, Vol 3, pp 11—22.
773
7. Takahashi Y: Long-term outcome and neurologic development after endoscopic third ventriculostomy versus
shunting during infancy. Childs Nerv Syst 2006; 22: 1591—602.
1.9. A gerinc degeneratív kórképei

A test nagy részének súlyát a gerincoszlop hordozza, mely mechanikailag olyan tökéletes szerkezetet alkot, ami
képes két egymással ellentétes követelménynek eleget tenni, azaz egyszerre hajlékony és ugyanakkor stabil
tartóvázként is működik. A két lábra állás és járás az eredetileg nem erre a mozgásformára kialakult
gerincoszlop vertikális irányú terhelését hozta magával. Miután a filogenezis ezen része viszonylag gyorsan
zajlott le, a gerincoszlop struktúrájában lényeges változás nem történt. Ennek eredményeként már a 20. életévtől
kezdődik elsősorban a porckorongok, kisebb mértékben a csigolyákat összekötő szalagok és kisízületek kopása,
mely egységes patogenezis és patodinamika végeredményeként az adott szegmentum(ok) instabilitásához vezet.
Az, hogy a különböző ágyéki gerincelváltozások közül porckorongsérv, spondylosis, spondylarthrosis,
gerinccsatorna-szűkület, vagy a csigolya elcsúszása alakul-e ki, függ az adott beteg genetikai és ennek
következtében anatómiai variációitól, ill. a terhelés módjától. Hatása azonban igen számottevő, hiszen a
lakosság egészét érintő, népbetegségnek számító gerincbetegségek igen komoly társadalmi, szociális és
egészségügyi ellátási problémát jelentenek.
1.9.1. Az ágyéki gerinc degeneratív megbetegedései

1.9.1.1. Epidemiológia
A lumbago, azaz az alsó ágyéki gerincszakasz fájdalma oly gyakori tünet, hogy egyes felmérések szerint a
második helyen szerepel az orvos-beteg kapcsolatok okai között. Életünk folyamán 60-90% esélyünk van
lumbago kialakulására, de enyhébb jellegű panaszok szinte minden embernél jelentkeznek. A hazai és
nemzetközi adatok azt mutatják, hogy ezek a betegek képezik a táppénzes állományba kerülő emberek 15%-át,
ráadásul ez a tünetegyüttes számít az elsődleges oknak a 45 év alatt, rokkant nyugdíjra szoruló betegek között.
A betegség incidentiája 5%/év, de csak a betegek 1%-ának van alsó végtagba sugárzó ún. gyöki fájdalma és 1-
3%-a szenved korongsérvesedésben [3].
1.9.1.2. Porckorongsérv
Etiológia. A kor előrehaladtával a csigolyák közötti porckorong proteoglycan- és víztartalma fokozatosan

csökken. Míg születéskor az anulus fibrosus 80%-a, a nucleus pulposus 90%-a víz, 20 éves életkorban ez az
érték már csak 70, ill. 75%. A mucoid degeneratio és a korongba benövő fibroticus hegszövet következtében 40
éves kor után a porckorong többszörösen fragmentálttá, szakadozottá válhat, főleg annak dorsalis harmadában.
A porckorongsérvet megelőző folyamatot számos tényező gyorsítja meg: napi traumák, a hirtelen fokozott, vagy
túlzott igénybevétel, a tartós, természetellenes testtartás vagy a túlsúly. Az így kialakult körülírt porclaesio
helyén a nyomás következtében a korong előboltosul, és a betegség kezdeti szakaszában nyomja a
csigolyatesteket összekötő lig. longitudinale posteriort, lokális fájdalmat provokálva. További progresszió esetén
a rendszerint valamelyik oldalra kitüremkedő anulus fibrosus a felette elhaladó ideggyököt is eléri, kiváltva a
lumboischialgia tünetegyüttesét. A szalag átszakadásával a korongdarab sequesterként megjelenik a
gerinccsatornában, jelentős térfoglalást és gyöki ill. durazsák-kompressziót okozva. Míg az előzőt discus
protrusiónak addig ez utóbbit „kiszakadt korongsérv”-nek nevezzük [3] (25—8. ábra).
774
25-8. ábra. Korongsérvesedés (a) és (c) , valamint spondylosis (b) és (d)okozta gyöki
kompresszió sémás ábrázolása axialis és sagittalis metszeteken (a gyöki kompresszió helyét nyílhegyek
jelzik)
Tünetek. Általában fekvésre, pihenésre szűnő derékfájdalommal kezdődik, melyhez néhány nap vagy hét után
fokozatosan vagy hirtelen heves alsó végtagba sugárzó fájdalom társul. Sok esetben ezzel egyidejűleg a
derékfájdalmak csökkennek, azonban a paravertebralis izomzat védekező spasmusa miatt antalgiás
kényszertartás és mozgáskorlátozottság alakul ki. Annak ellenére, hogy a pihenés, valamint a térd és csípő
flexiója a tüneteket ugyan enyhíti, a betegek 10-20 percenként újabb, viszonylag kevésbé fájdalmas pozíciót
keresnek. Köhögés, erőlködés az esetek 90%-ban fokozzák a panaszokat [2].
Fizikális vizsgálat:
Valleix-pontok nyomásérzékenysége (a n. ischiadicus lefutásának megfelelő nyomásérzékenység).
Laségue-tünet: a tünetnek megfelelő oldalon a láb emelése derék és alsó végtagba lesugárzó fájdalmat provokál
(L5, S1 gyöki tünet).
Mennel-jel (femoralis): hasonfekvő helyzetben a térd hajlítása a combba sugárzó fájdalmat okoz (L2, L3, L4
gyöki tünet). Az érintett gyökre jellemző reflexeltéréseket, paresist és érzőköri eltérést a 25—7. táblázat
szemlélteti.
4.7. táblázat - 25-7. táblázat. Ágyéki porckorongsérvek tünettana
Korongsérv magassága LIII-IV LIV-V LV-SI
Leggyakrabban érintett L4 L5 S1
gyök
Előfordulási arány 5% 40-45% 45-50%
Reflexkiesés patellareflex — Achillesreflex
Paresis térdnyújtás lábfej hátrahúzása lábujjhegyre állás
Érzéskiesés lábfej, lábszár medialis nagylábujj, lábfej dorsalis külső talpszél

felszíne felszíne
Fájdalom kisugárzása comb elülső felszíne comb külső, lábszár elülső comb hátsó, lábszár külső
felszíne felszíne
775
Diagnózis. MR- és CT-vizsgálat ill. szükség esetén ezek kombinációja az első választandó képalkotó vizsgálat.
Operált betegek esetén kontrasztanyag adása javasolt az MR-vizsgálat alatt a recidív korongsérv és a hegesedés
elkülönítésére, ugyanis ez utóbbi halmozza a kontrasztanyagot [8].
Terápia. Az első lépés heves fájdalmak esetén a konzervatív kezelés, aminek a bázisterápiája 3-4 napos
ágynyugalom (háton, Z-alakban való fekvés) és nem szteroidális antiphlogisticumok szedése. Az akut szak
terápiája szükség esetén kiegészíthető major analgeticum és izomrelaxans adásával. A panaszokat átmenetileg
enyhítheti a paravertebralisan adott localanaestheticum ill. blokád is! A tünetek javulásával speciális gerinctorna
(McKenzie) mellett séták, úszás (hátizmok erősítése!) és kerékpározás javasolt. A tünetek megszűntéig a tartós
ülés és a fizikai munka végzése kerülendő. Amennyiben a beteg állapota nem javul és műtétet igénylő elváltozás
nem igazolható, epiduralis szteroid adása ajánlható [12].
Műtéti kezelés abban az esetben jön szóba, ha a konzervatív kezelés eredménytelen és képalkotó eljárással a
korongsérvesedés igazolható. Annak ellenére, hogy a porckorongsérv műtéte a leggyakrabban végzett
idegsebészeti beavatkozás (Magyarországon évente 7-8000 műtét), az operáció csak körültekintően
megválasztott esetekben hoz jó eredményt, azaz a műtéti indikációt mindig gondosan mérlegelni kell!
Természetesen a sebészi beavatkozásnak vannak abszolút indikációi, a fokozódó paresis, vizelet- és/vagy
széklettartási nehézség, szinte csillapíthatatlan, heves fájdalom. A mikroszkóppal végzett microdiscectomia a
választandó beavatkozás, melynek során nemcsak a gerinccsatornába szakadt sequesterdarab, hanem legtöbb
esetben a korong degeneratív tartalma is eltávolításra kerül [1].
1.9.2. Háti porckorongsérv

Az összes porckorongsérv 0,25%-át teszik ki, és 75%-ban a Th8 csigolya alatt jelentkeznek (26% Th11,12), és
csak igen ritkán, kifejezett fájdalom, érző- és/vagy mozgatóköri kiesés esetén igényelnek műtéti kezelést. Az
operáció komoly kihívást jelent, hiszen a háti szegmentumokban már végig az igen sérülékeny gerincvelő
található, mely legtöbbször kiterjesztett lateralis vagy elülső feltárással kímélhető csak meg. Ugyanakkor egyre
többen ajánlják a thoracoscoppal végzett discectomiát [10].
1.9.3. Nyaki porckorongsérv, spondylosis

Tünetek. Szinte minden nyaki porckorongsérv a nyakmozgások fájdalmas beszűkülésével (olykor szinte
torticollisszal) jár. A fájdalom legtöbb esetben a kar emelésével, a fej fölé való tartásával enyhül.
Fizikális vizsgálat. A neurológiai vizsgálattal nyerhető adatokat a 25—8. táblázat foglalja össze.
4.8. táblázat - 25-8. táblázat. Nyaki porckorongsérvek tünettana
Korongsérv CIV-V CV-VI CVI-VII CVII-ThI

magassága
Leggyakrabban C5 C6 C7 C8
érintett gyök
Előfordulási arány 2% 19% 69% 10%
Reflexkiesés deltoid, pectoralis biceps, radius triceps, radius ulnaris
Motoros gyengeség felkar abductiója könyök flexiója könyök, csukló ujjak ab-, adductiója
extensiója
Érzéskiesés váll nagyujj, alkar 2-3-4. ujjak 4-5. ujjak

radialis felszíne
Spurling-jel: a fejtetőre alkalmazott nyomás a fejnek az érintett oldalra döntése mellett (az intervertebralis
foramenek szűkületét okozva) fokozza a fájdalmat.
A fej axialis irányú húzása: az intervertebralis foramenek nyitásával a fájdalmat szünteti.
776
Lhermitte-jel: a fej előrehajtása (gyengéd előrenyomása) a gerinc felől a végtagokba sugárzó áramütésszerű
fájdalmat provokál. Amennyiben ez pozitív, sok esetben már myelonkompresszió is fennáll [11].
Diagnózis. A radiológiai vizsgálatok sorában első az MR, majd a myelo-CT, vagy CT. Az MR-vizsgálat
pontossága 85-90%, míg a myelo-CT vizsgálaté 98%, azonban ez utóbbi intrathecalis kontrasztanyag adását
igényli.
Terápia. Az esetek több mint 90%-ában a konzervatív kezelés még kiszakadt korongsérvek esetén is hatásos. A
nyak nyugalomba helyezése (Schanz-gallér), NSAIDS, major analgeticum (esetleg szteroid) adása és a fej napi
2-3-szor alkalmazott enyhe tractiója (4-6 kg-nak megfelelő erővel) a panaszokat néhány nap alatt jelentősen
csökkentheti vagy megszüntetheti [9].
Sebészi beavatkozásra csak a konzervatív kezelésre refrakter ill. progresszív neurológiai tüneteket mutató
betegek esetében kerül sor. Elülső feltárás esetén a nyaki képletek félretartásával (erek, trachea lateral felé,
oesophagus medial felé) a porckorong szinte teljes eltávolításra kerül a sequesterrel együtt, majd csontblokk
és/vagy implantátum (lemez és/vagy spongiosus csonttal töltött fémkosár /cage/) segítségével a két csigolya
fúziója történik meg. Hátsó feltárás esetén (csak soft discusnál /kis kiszakadt sequester, spondylotikus csőr
nélkül/ alkalmazható) a foramen felkeresésével és felszabadításával kizárólag a kiszakadt sequester kerül
eltávolításra [5].
1.9.4. Spondylolisthesis
A spondylolisthesis a csigolyatestnek az alatta lévő csigolyán való előrecsúszását (anterior subluxatio) jelenti,
mely leggyakrabban az LV-SI, ritkábban az LIV-LV szegmentumokban következik be. Több fajtáját
különböztetjük meg, azonban a leggyakoribb spondylolysis esetén a hátsó ív pars interarticularis csökevényes
vagy hiányzó volta miatt következik be az elcsúszás. Természetesen emellett lehet traumás, degeneratív vagy
patológiás kóreredete is.
A derékfájdalmak mellett a leggyakoribb tünet a gyökcsatorna lateralis részének az elcsúszás által okozott
beszűkülése, mely igen kifejezett gyöki kompressziót és ennek megfelelő tüneteket okozhat. A műtéti kezelés is
általában már csak ebben a stádiumban, azaz konzervatív kezelésre nem reagáló ágyéki és gyöki tünetek esetén
javasolt. Ennek során kétoldali gyöki dekompressziót követően a porckorongot eltávolítjuk és intervertebralisan
csonttal (esetleg cage) valamint rúddal és csavarokkal a két csigolyát fuzionáljuk (spondylodesis) [7].
1.9.5. Gerinccsatorna-szűkület
A gerinccsatorna anterior-posterior irányú szűkületét jelenti, melyhez a lumbalis régióban a lateralis recessusok
olykor szinte teljes eltűnése társul. Az elváltozás okozhat myelon-, cauda- vagy érkompressziót, veszélyeztetve
a vérellátást. Nyaki szakaszon elsődleges a myelopathia, valamint ennek következtében ataxia, paresis és
érzőköri eltérések kialakulása, az ágyéki szakaszon neurogen claudicatio a vezető tünet.
Műtéti kezelés javasolt, amennyiben a tünetek több, mint három hónapja fennállnak. A legtöbb esetben a
beavatkozás során az érintett szakaszon a csigolya hátsó íveinek eltávolítása (laminectomia), vagy az ágyéki
szakaszon egyoldali feltárásból „undercutting” eljárással a felső kisízület részleges resectiója (azaz medialis alsó
felszínének eltávolítása) és a lateralis recessus feltágítása javasolt a gyökcsatornák felszabadítására. Az
operációval az esetek több, mint 90%-ában jelentős javulás vagy panaszmentesség érhető el [4].
Irodalom
1. Abramovitz JN, Neff SR: Lumbar disc surgery: Results of the prospective lumbar discectomy study of the
joint section on disorders of the spine and peripheral nerves of the American Association of Neurological
Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurosurgery 1991; 29: 301—307.
2. Bigos S, Bowyer O, Braen G et al: Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guidline No.14.
AHCPR Publication No. 95-0642. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S.
Deparment of Health and Human Services, Rockville, MD, 1994.
3. Raj PP, Abipp F: Intervertebral disc: Anatomy — Physiology — Pathophysiology -Treatment. Pain Practice
2007; 8: 18—44.
4. Chad DA: Lumbar spinal stenosis. Neurol Clin 2007; 25: 407—418.
777
5. Cloward RB: Anterior approach for removal of ruptured cervical discs. J Neurosurg 1958; 15: 602—605.
6. Deyo RA, Rainville J, Kent DL: What can the history and physical examination tell us about low back pain?
JAMA 1992; 268: 760—765.
7. Herkowitz HN, Kurz LT: Degenerative lumbar spondylolysthesis with spinal stenosis: A prospective study
comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg 1991;
73A: 802—808.
8. Kasdan RB, Howard JL: Neuroimaging of Spinal Diseases: A pictorial review. Semin Neurol 2008; 28:
570—589.
9. Saal J, Saal Y, Yurth E: Nonoperative management of herniated cervical intervertebral disc with
radiculopathy. Spine 1996; 21: 1877—1883.
10. Sheikh H, Samartzis D, Perez-Cruet MJ: Techniques for the operative management of thoracic disc
herniation: minimally invasive thoracic microdiscectomy. Orthop Clin North Am 2007; 38: 351—61.
11. Vikari-Juntura E, Porras M, Laasonen EM: Validity of clinical test sin the diagnosis of root compression in
cervical disc disease. Spine 1989; 14: 253—257.
12. Weber H, Holme I, Amlie E: The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a double blind
placebo controlled trial evaluating the effect of piroxicam (NSAIDS) Spine 1993; 18: 1433—1438.
1.10. Gerinc- és gerincvelői sérülések

1.10.1. A gerinc traumás sérülései (→ 37. fejezet)
ld. 37. fejezet
1.10.2. Környéki idegek sérülése

A perifériás ideg átmetszésekor a sérült axon egy proximalis és egy distalis részre válik. Miután az előbbiben az
idegrost kapcsolata megmarad az idegsejttel, az axon csak a legközelebbi első vagy második Ranvier-
befűződésig degenerálódik a Schwann-sejtek alkotta velős hüvelyben (retrográd degeneráció). Ezzel szemben a
distalis szakaszban mind az idegrostok mind a Schwann-hüvely lebomlik (anterográd, Waller-féle degeneráció),
de maga a Schwann-sejt ép marad. A sérülés mintegy ingerként az idegsejtben regenerációs folyamatokat
indukál. Ennek hatására nagy mennyiségű fehérje termelése indul meg, mely elengedhetetlen az axoplazma
eredeti térfogatának visszanyeréséhez. Maga az axon lassú növekedésbe kezd, és felhasználva az életben maradt
Schwann-sejtek által megőrzött üres alagutakat, fokozatosan elérheti a célszerveket. Az eddigi vizsgálatok a
növekedés sebességét napi 1 mm-re teszik. Könnyen belátható, hogy távoli, általában 30 cm-t meghaladó
távolság esetén, a hosszú idő (közel 1 év) miatt az izomcsoportok atrophizálódnak, hegesednek, egyre kevesebb
esélyt adva a funkcionális helyreállásnak.
Klinikai tapasztalat alapján a perifériás idegsérüléseket 1941-ben Cohen osztályozta, de Seddon publikálta
először 1943-ban [7]. Eszerint megkülönböztethetünk neurotmesist, axonotmesist és neurapraxiát
(Magyarországon helytelenül a „neuropraxia” elnevezés honosodott meg az orvosi nyelvhasználatban!). A
legsúlyosabb forma a (1) neurotmesis, mely az ideg átmetszésével jön létre és a perifériás ideg összes anatómiai
struktúráját érinti. (2) Axonotmesis esetén kizárólag az axon sérül, a Schwann-hüvelyek, valamint az endo- és
perineurium érintetlen marad. A komplett degenerációt spontán gyógyulás követi (1 mm/nap axon növekedés
mellett). Amennyiben az ideg zárt, vongálódásos sérülése után a teljes helyreállás 3 hónapon belül megtörténik,
(3) neurapraxiáról beszélünk. Ebben a legenyhébb formában helyi „átvezetési zavar” van, anatómiai
megszakadás nem következik be és a helyreállás teljes [1].
1.10.2.1. Traumás perifériás idegsérülések fajtái
A perifériás idegsérülések jóval gyakoribbak a felső végtagokon. A plexus brachialist érintő sérülések ennek
ellenére viszonylag ritkák és elsősorban (80%) a felső plexust (C5, C6, C7) érintik (Erb-Duchene) a váll-, a
biceps- és a brachioradialis izmok bénulását okozva. Az alsó plexus (C7, C8, Th1) érintettsége (Klumpke) jóval
ritkább, és az előbbivel ellentétben elsősorban nem közvetlen traumás sérülés, hanem inkább mellkasi
folyamatok (pl. Pancoast-tumor) idézhetik elő, ami a kéz kisizmainak bénulásával jár. A korábban viszonylag
778
gyakori, szülés során létrejött plexussérülések száma jelentősen csökkent (0,2-1/1000) az egyre körültekintőbb
gondozásnak és szülésvezetésnek köszönhetően.
A n. radialis, medianus és ulnaris károsodásakor kialakuló kéztartást a 25—9. ábra szemlélteti.
25-9. ábra. Jellegzetes kéztartás különböző környéki idegsérülések esetén: (a) az „eső kéz” a n. radialis
bénulása; (b) az „eskü-kéztartás” a n. medianus bénulása; (c) a „karomállás” a n. ulnaris bénulásának jelzője
1.10.2.2. Sebészi kezelés
A beavatkozás célja a sérült idegvégződések olyan legkedvezőbb egyesítése, mely lehetővé teszi a célszerv
optimális reinnervatióját. Az egyesítés során négy alapelvnek kell eleget tenni. Törekedni kell (1) az ép csonk
kiképzésére és lehetőség szerint a fasciculusok kipreparálására, (2) a két idegvégződés közötti távolság
feszülésmentes áthidalására (szükség esetén transpositióval vagy autológ idegátültetéssel), (3), a fasciculusok
megfelelő helyreillesztésére és (4) az összeköttetés megfelelő mechanikai stabilitására [4]. Jelenleg sem
egyértelmű, hogy az egész idegtörzs epineuralis suturával történő egyesítése, vagy az egyes fasciculusok,
fasciculuscsoportok külön-külön történő egyeztetése (interfascicularis perineuralis sutura) jár-e jobb
eredménnyel. A kérdésre azonban legtöbbször a sérülés típusa és az adott szituáció adja meg a választ. Azt
azonban nem szabad elfelejteni, hogy a beidegzésétől megfosztott izomcsoportot minden esetben fizioterápiával
és szelektív ingeráram-kezeléssel működőképesen kell tartani [5].
Az idegsérülések igen gyakori, sokszor már 24 órán belül jelentkező, igen nehezen befolyásolható
következménye a causalgia (görög: kausis — égő, algos — fájdalom) vagy más néven reflexes szimpatikus
dystrophia. Ez utóbbi elnevezés utal a tünetekre is: égő fájdalom, a vegetatív beidegzés zavaraként vasodilatatio
vagy constrictio, trophicus változásként száraz, hámló bőr, ízületi merevség. A terület bármilyen érintése heves
fájdalmat provokál (allodynia). Hasonló és igen gyakori jelenség jöhet létre súlyos gyöki sérülést okozó ágyéki
vagy nyaki porckorongsérvesedés esetén is. A fájdalom általában gyógyszeresen alig befolyásolható, de egyes
esetekben a sympathectomia, az intrathecalisan adott morfin, vagy az epiduralis elektromos stimuláció jótékony
hatásúnak bizonyulhat [6].
1.10.3. Perifériás idegkompressziós szindrómák (alagútszindrómák)

A találóbb angol elnevezés („entrapment”) egy olyan állapotot tükröz, ahol téraránytalanság áll fenn a perifériás
ideg és a számára rendelkezésre álló csatorna nagysága között, azaz az ideg az alagútba „szorul”. Az ideg
779
szabad lefutását csont, ín, szalag vagy izom által létrehozott anatómiai szűkületek okozhatják. Ezek közül a
leggyakoribb a n. occipitalis major által okozott occipitalis neuralgia, a plexus brachialist és az a. subclaviát
egyaránt érintő mellkaskimeneti szindróma (TOS: thoracic outlet syndroma), a n. ulnaris cubitalis leszorítása
(sulcus ulnaris szindróma) valamint a n. medianust érintő carpalis alagútszindróma [2], mely utóbbi
gyakoriságában messze felülmúlja az összes többi kórformát (→ 37. fejezet: Kézsebészet). Az alsó végtagon a n.
cutaneus femoris lateralis kompressziója által okozott meralgia paresthetica (görög: meros — comb) és a n.
peroneus profundus kompressziós sérülése által okozott peroneusparesis a leggyakoribb [8]. Ritkább a
supinator, az obturator vagy a tarsalis alagútszindróma [3].
tmesis (görög: ημhζιρ): átmetszés
apraxia (görög: απάξια): tétlenség; mint a görög szó első betűje (a) is mutatja, a szóösszetétel a magyar orvosi
nyelvben helytelenül (neuropraxia!) honosodott meg. Mind az angol, mind a német nyelvterületen neurapraxiát
mondanak. Ha az összekötőként használatos „o”-t beiktatjuk, akkor legfeljebb neuroapraxia a helyes megjelölés
(Szerkesztő)
Irodalom
1. Dahlin LB: Aspects of pathophysiology of nerve entrapments and nerve compression injuries. Neurosurg Clin
N Am 1991; 2: 21—29.
2. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. 3. kiadás, Medicina Könyvkiadó Zrt. 2008, p.324.
3. Gelberman RH (ed): Operative Nerve Repair and Reconstruction. JB Lippincott, Philadelphia 1991
4. Kline DG: Nerve surgery: where we are and where we might go. Neurosurg Clin N Am 2008; 19: 509—16.
5. Millesi H: Progress in peripheral nerve reconstruction. World J Surg 1990; 14: 733—747.
6. Ochoa JL: Reflex? Sympathetic? Dystrophy? Triple Questioned Again. Mayo Clin Proc 1995; 70: 1124—
1125.
7. Seddon HJ: Three types of nerve injury. Brain 1943; 66: 238—288.
8. Shimizu S: A novel approach to the diagnosis and management of meralgia paresthetica. Neurosurgery 2007;
60: 696—700.
1.11. Funkcionális idegsebészet

1.11.1. A fájdalomcsillapító beavatkozásokról
A gyakorló orvos egyik legnagyobb problémája a krónikus fájdalom csillapítása. A nehézséget az okozza, hogy
a fájdalomérzet kialakulása nem egy pályarendszerhez kötött, ugyanis az afferens impulzustömegek kezeléséhez
szinte a teljes idegrendszer normális működése szükséges. Ennek a nagyon kényes dinamikus egyensúlynak a
felbomlása, a károsodás helyétől függően igen kellemetlen színezetű fájdalomként élhető meg. Miután a
krónikus fájdalomszindrómáknak csak 60-70%-a uralható gyógyszeresen, mind nagyobb szerepe van az egyre
fejlődő sebészi beavatkozásoknak [9].
A teljesség igénye nélkül a következő módszereket alkalmazzák leggyakrabban.
Elektromos ingerlés: agyi mélyelektróda a mesencephalonban, gerincvelői ingerlés.
A központi idegrendszerbe, intrathecalisan, epiduralisan vagy intraventricularisan bejuttatott gyógyszerek.
Agyi ablatív módszerek: cingulotomia, thalamotomia, mesencephalotomia.
Gerincvelői ablatív módszerek: cordotomia, cordectomia, myelotomia, rhizotomia.
Perifériás idegblokádok: roncsolással vagy reversibilis helyi érzéstelenítővel.
780
1.11.2. Trigeminus neuralgia

A trigeminus neuralgia olyan rohamokban jelentkező, néhány másodpercig tartó, áramütésszerű fájdalom,
melyet legtöbbször az arc mozgása vagy érintése provokál. Jellemző még rá, hogy a betegnek más neurológiai
tünete nincsen és a fájdalom legalább a kezdetben carbamazepinre jól reagál.
Epidemiológia. Az éves incidentiája 4/100 000. A pubertás után bármikor kialakulhat, azonban 50 év felett a
leggyakoribb (átlag 63 év). Az esetek 60%-ában jobb oldali és több mint 80%-ban a 2-es, 3-as ág területére
lokalizálódik [7].
Etiológia. Nagy valószínűség szerint ún. „rövidzárlat” alakul ki a jól szigetelt A rostok és a kevésbé szigetelt
A-delta valamint C (nociceptiv) rostok között az agyideg kilépési zónájában. Ennek kialakulásáért az esetek
több mint 90%-ában vascularis kompresszió tehető felelőssé, melyet általában az a. cerebelli superior okoz. A
hídban elhelyezkedő, sclerosis multiplex okozta plakk felelős 2%-ban a tünetekért, míg néhány esetben bázis-
vagy agytörzsi tumor a tünetek kiváltó oka. Közel 10%-ban a kóreredet nem ismert.
Diagnózis. A vascularis kompresszió igazolására és a daganatos kóreredet kizárása érdekében MR és MR-

angiographia ajánlott.
Terápia. Amennyiben a carbamazepin (szükség esetén baclofennel és/vagy gabapentinnel kiegészítve) nem
vagy csak átmenetileg hatásos, az ún. Janetta-műtét javasolt [3]. Ennek során a kis, hátsó koponyagödri feltárást
követően az érkacs leválasztásra kerül és a tartós hatás érdekében az ideg teflonnal vagy Spongostan ®-nal
izolálható. A beavatkozás az esetek 70%-ában tartós, teljes gyógyulást, 20%-ban tartós javulást hoz, azonban
10%-ban sikertelen. A műtétnek szinte nincsen mortalitása, ezért elvégzése még idős betegek esetén is javallt.
Amennyiben ez nem lehetséges, vagy érkacs nem mutatható ki a Gasser-dúc hővel vagy kémiai szerrel való
roncsolása mérlegelendő, bár ennek jótékony hatása rövidebb ideig tart, de több alkalommal ismételhető.
1.11.2.1. Hemifacialis spasmus (vagy n. facialis tic)
A kompressziót leggyakrabban az a. cerebelli anterior inferior érkacsa okozza. A spontán mozgások a

szemkörüli izmokban kezdődnek, majd évek alatt a teljes arcfélre kiterjednek. Sajnos oki gyógyszeres kezelés
nincsen, csak átmeneti tüneti terápia, mely a botulinum toxin mimikai izmokba való injektálását jelenti.
Előrehaladott esetekben a Janetta-féle neurovascularis dekompresszió szintén igen jó hatású, a gyógyulás eléri a
80%-ot.
1.11.2.2. Glossopharyngeus neuralgia, „esszenciális hypertonia”
A IX-X. agyidegek, ill. a medulla oblongata ventrolateralis részének ér általi kompressziója válthatja ki. A
Janetta-műtét a glossopharyngeus neuralgiák esetében közel 100% sikerrel jár, míg a magas vérnyomásban
szenvedő betegek többségében a műtét jótékony hatását mutatták ki.
1.11.3. Epilepsiasebészet
Epidemiológia, etiológia. Gyakorló idegsebész leginkább úgynevezett (1) tüneti epilepsiával találkozik, azaz a
rohamok hátterében organikus elváltozások (leggyakrabban tumorok, vascularis elváltozások, fejlődési
rendellenesség) állnak, melyek eltávolításával az esetek jelentős részében a rohamok csökkenése vagy
megszűnése érhető el. A betegek másik része (2) genuin epilepsiában szenved, azaz a görcsök hátterében
kórelváltozás nem igazolható. A hatékony anticonvulsiv kezelések ellenére azonban mindkét betegcsoportból
származó betegek mintegy 20%-a nem válik rohammentessé. Amennyiben a legalább hetente ismétlődő
rohamok minimum három különböző antiepilepticum mono és kombinált kezelése ellenére több mint egy éve
fennállnak, akkor a betegséget gyógyszerrefrakternek lehet tekinteni és szóba jön a sebészi kezelés [6].
Diagnózis. A műtéti kezelés sikeressége nagyrészt az epilepsiás fókusz pontos lokalizálásán és lehetőség
szerinti teljes eltávolításán múlik. Szerencsés esetben már a kontrasztanyagos CT- és MR-vizsgálat is adhat
támpontot, azonban a legpontosabb eredményt az ictalis és interictalis PET és/vagy SPECT, valamint a 24 órás
video-EEG monitorizálás összevetése adja. Az izotópvizsgálatok (PET, SPECT) a rohamok alatti fokozott, míg
a rohamok között a csökkent vérátáramlást és anyagcserét mutatják ki, míg a video-EEG a klinikailag észlelt
roham indulására és tovaterjedésére ad információt. A beavatkozás előtt szükség lehet a domináns agyfélteke
meghatározására (beszédközpont, memória). Korábban ezt Wada-teszttel, jelenleg már inkább funkcionális MR-
vizsgálattal végzik.
781
Terápia. Két alapvető műtéti típus ismert. A (1) resectio a leggyakrabban és legnagyobb hatásfokkal végzett
műtét az epilepsiás góc eltávolítását jelenti főként a temporalis lebenyben, annak részleges (elülső lobectomia,
amygdalohippocampectomia) vagy szubtotális eltávolításával [8]. Ide tartozik még a topectomia, ami a cortex
egyéb területén egy körülírt fókusz eltávolítását jelenti. (2) Disconnectio akkor jön szóba, amennyiben az
epilepsia terjedésének megakadályozása a cél, vagy a roham elokvens területből indul. Ebbe a műtéti sorba
tartoznak a corpus callosum átmetszése, a hemispherectomia ill. a subpialis bemetszések (amikor az elokvens
régió nem resecálható) [2].
1.11.4. Mozgászavarok kezelése

1.11.4.1. Extrapyramidalis mozgászavarok
Az extrapyramidalis rendszer megbetegedése igen sokfajta mozgászavart okozhat, melyek közül egyre több
kezelhető sebészi úton. Bár az akaratlagos mozgások a corticospinalis pályarendszeren keresztül valósulnak meg
mind a bazális ganglionok, mind a kisagy kontrolláló szerepe elengedhetetlen a mozgáshoz szükséges
tónuseloszlás biztosításához. Az extrapyramidalis rendszert számos páros subcorticalis magcsoport alkotja: a
nucleus caudatus, thalamus, putamen és globus pallidus (együtt nucleus lentiformis, míg a putamen és caudatus
együtt a striatum), a nucleus subthalamicus és a substantia nigra. Bár az összeköttetések igen komplexek, a
centrumban fekvő thalamus szerepe kiemelkedő, hiszen a belőle induló és oda érkező pályák által a kisagy, a
bazális ganglionok és a motoros cortex közötti információáramlásban központi szabályozó szereppel bír. Éppen
ezért nem véletlen, hogy az idegsebészeti beavatkozások kedvelt célpontja.
A három fontos neurotranszmitter:
acetil-kolin: serkentő hatás, kis striatalis sejtek termelik
dopamin: gátló hatás, a substantia nigra striatumba nyúlványokat adó sejtjei termelik
GABA (γ-amino-vajsav): gátló hatás.
Ezen transzmitterek által fenntartott egyensúlyi állapot felborulása számos mozgászavart eredményezhet, így
tremort, choreát, hemiballismust, athetosist, dystoniákat.
1.11.4.2. Parkinson-betegség
Epidemiológia, etiológia. A cholinerg rendszer erősödése és a dopaminerg rendszer gyengülése Parkinson 1-

betegséget okozhat, melyet még 1817-ben Parkinson írt le (shaking palsy) három fő tünetével: rigor, tremor,
akinesia. Incidentiája 20/100 000, míg praevalentiája 190/100 000, azonban 50 év felett igen gyakori. Alapja a
substantia nigra sejtjeinek ismeretlen etiológiájú pusztulása, melynek következtében a striatumban a D 2-
receptorok (dopaminerg rostok) is károsodnak.
Diagnózis. A betegség kórismézése lényegében a neurológiai vizsgálattal felállítható, de a PET- és legújabban

a funkcionális MR-vizsgálatok segítenek a betegség súlyossági fokának és a kezelések hatásosságának
megállapításában.
Terápia. Kezdetben a modern gyógyszerekkel a Parkinson-betegség tünetei jól kezelhetők, de sajnálatos módon
a kórfolyamatot nem befolyásolják. A terápia célja az acetil-kolin aktivitásának (ezáltal főként a tremor)
csökkentése, valamint a dopaminszint emelésével a bradykinesia és rigiditas befolyásolása. Az esetek 80%-ában
az eredmény kiváló vagy jónak mondható.
Azok a betegek, akik gyógyszerre nem reagálnak vagy a tremor már szinte ellehetetleníti életvitelüket sebészi
kezelésre szorulnak. Korábban az ablatív módszert, azaz a sztereotaxiával végzett pályamegszakítást
alkalmazták a globus pallidus belső szegmentumában (pallidotomia). Miután a beavatkozás irreversibilis
elváltozásokat okozott, manapság az eljárás háttérbe szorult és helyét nagyrészt átvette a mélyelektródás
mikrostimuláció, mely afferens ingerrel állítja helyre a funkcionális egyensúlyt. Az elektródákat szintén a globus
pallidusba vagy a nucleus subthalamicusba ültetik be. Bár az elektródák igen költségesek, a javulás 80%-ban
jelentős, 17%-ban mérsékelt és a kezelés csak néhány százalékban hatástalan [4].
1
Parkinson, James (1755—1824): londoni paleontológus
782
A sebészi beavatkozások közül meg kell még említeni a dopamintermelő (foetalis substantia nigra vagy gl.
cervicale) sejtek beültetését a nucleus caudatusba, azonban a kétséges eredmények és a nagyfokú műtéti
kockázat miatt a beavatkozást napjainkban már alig végzik.
1.11.4.3. Spasticitas
Epidemiológia, etiológia. A corticalis motoros neuronok károsodása következtében megszűnik az alfa és/vagy
a gamma motoneuronok gátlása és az alfa motoneuron valamint az izomorsókból jövő Ia rostok közötti
gerincvelői reflex szabályozatlanná válik. Ennek következménye az alsó végtagi izmok sérülés mértékétől
függő, olykor szinte gátolatlan fájdalmas összehúzódása, aminek a végeredménye a spasticitas. A leggyakoribb
oka a motoros cortex vagy a leszálló pályarendszer károsodása stroke, gerincvelősérülés vagy sclerosis
multiplex (SM) következtében.
Terápia. Konzervatív kezelés. (1) Megelőzés, intenzív fizikoterápia (nyújtás) az ízületi károsodások
megelőzésére, bőrvédelem. (2) Gyógyszeres kezelés: diazepam, baclofen, progabide (GABA-receptor aktiválása,
a praesynapticus gátlás fokozása), dantrolene (fokozza a kalcium beáramlását a sarcoplasmába).
Sebészi kezelés. Amennyiben a gyógyszeres kezelés eredménytelen, vagy a mellékhatások miatt a betegnek
nem adható, a sebészi kezelés javasolt, melyet két csoportra oszthatunk: non-ablatív (reversibilis) és ablatív
(irreversibilis) beavatkozásokra [5].
A non-ablatív műtéti eljárások közül is az intrathecalis baclofen adása a leghatásosabb. Azonos javallati
csoportban hatékonysága messze felülmúlja az egyéb lehetőségeket, így azok szükség esetén csak mint
kiegészítő beavatkozások jönnek szóba. A baclofenpumpa beültetését mindig multidiszciplináris orvoscsoport
határozza meg, mely természetesen az ajánlott irányelvek figyelembe vételével (18-65 év, beszámíthatóság, 1
évnél hosszabb ideje fennálló súlyos spasticitas, mely gyógyszerre nem reagál), de mindig individuálisan a
beteg és a betegség lefolyásának függvényében dönt. A pumpa behelyezése előtt lumbalis katéteren keresztül,
emelkedő tesztdózis baclofen és placebo alteráló adása kötelező, szív-, légzésmonitorizálás és pulzoximetria
mellett. Amennyiben az eredmény meggyőző és mellékhatások nincsenek, a pumpa beültethető. A katéterrel
kapcsolatos szövődményeket (kicsúszás, elzáródás) leszámítva a komplikációk aránya 1% alatt van [1]. A non-
ablatív eljárások közé tartozik még az intrathecalis morfin adása és az epiduralis elektromos stimuláció.
Az ablatív beavatkozások általában csak kiegészítik az előzőeket. Ezek közé tartozik a fenollal történő
idegroncsolás, a szelektív idegátmetszés, a foraminalis rhizotoma, myelotomia esetleg thalamotomia.
Irodalom
1. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L et al: Intrathecal baclofen in the treatment of spasticity. Acta Neurochir
Suppl 2007; 97: 163—71.
2. Engel JJ: Surgery for Seizures. N Engl J Med 1996; 334: 647.
3. Janetta PJ: Surgical treatment: Microvascular decompression. In: Fromm GH, Sessle BJ (eds): Trigeminal
neuralgia. Butterworth, Stoneham 1991, pp 145—147.
4. Kleiner-Fisman G, Herzog J, Fisman DN et al: Subthalamic nucleus deep brain stimulation: summary and
meta-analysis of outcomes. Mov Disord 2006; 21 Suppl(14): 290—304.
5. Scott BA, Pulliam MW: Management of Spasticity and Painful Spasms in Paraplegia. Contemp Neurosurg
1987; 9: 1.
6. Schramm J, Clusmann H: The surgery of epilepsy. Neurosurgery. 2008; 62: 463—81.
7. Tatli M, Satici O, Kanpolat Yet al: Various surgical modalities for trigeminal neuralgia: literature study of
respective long-term outcomes. Acta Neurochir 2008; 150: 243—55.
8. Tanriverdi T, Ajlan A, Poulin N et al: Morbidity in epilepsy surgery: an experience based on 2449 epilepsy
surgery procedures from a single institution. J Neurosurg 2009 (in press)
9. Young RF, Kroening R, Fulton W: Electrical Stimulation of the Brain in Treatment of Chronic Pain:
Experience over 5 Years. J Neurosurg 1985; 62: 389.
783
1.11.5. Pszichiátriai sebészet

Bár az első psychochirurgiai beavatkozást a XIX. század végén Gottlieb Bruckhardt végezte, a pszichiátriai
sebészet atyjának a portugál idegsebész, Egas Moniz számít, aki — az elsősorban schizophrenia miatt végzett —
frontalis lobotomia végett 1949-ben Nobel-díjat kapott. A beavatkozásnak csak az Amerikai Egyesült
Államokban több mint 50000 „áldozata” lett és a súlyos kritikák jelentősen visszavetették a pszichiátriai
betegségek idegsebészeti kezelését.
Moniz maradandó felfedezésének az agyi erek angiographiával történő megjelenítését tartjuk. Sajnos
psychochirurgiai tevékenysége olyan jelentős ellenérzéseket váltott ki, hogy a stockholmi Nobel-díj bizottságot
a mai napig is támadások érik, Moniz kitüntetésének posztumusz visszavonását követelve.
Ma rendkívül szelektált, terápiarezisztens esetekben, komoly etikai ellenőrzési folyamaton keresztül kerülhet sor
a pszichiátriai indikáció következtében végzett beavatkozásokra. Az elmúlt tíz évben közölt, etikai eljárások
alapján engedélyezett főbb beavatkozások: a mély agyi elektrostimuláció kényszerbetegekben (1999), mély agyi
stimuláció (2000) és a n. vagus stimulációjának (2005) alkalmazása kezelhetetlen depresszióban, ill. rendkívül
ritkán a limbicus rendszer területén végzett ablatív beavatkozások.
Irodalom
1. Fins JJ: From Psychosurgery to Neuromodulation and Palliation: History's Lessons for the Ethical Conduct
and Regulation of Neuropsychiatric Research. Neurosurg Clin of N Am 2003; 14: 303—319.
2. Flotte's Outline of Neurosurgery. Psychosurgery at: http://www.flotte2.com/Miscellaneous#Psychosurgery,

2006
1.12. A központi idegrendszer idegsebészeti ellátást igénylő

fertőzései
1.12.1. Agytályog
Etiológia, patomechanizmus. Az agytályog kialakulása közvetlen ráterjedéssel, vagy haematogen úton
történik. Hátterében gyakran tüdőgyulladás, veleszületett szívfejlődési rendellenesség (Fallot-tetralógia, pitvari
septumdefektus) bakteriális endocarditis, áthatoló koponyasérülés áll. A kórokozó az esetek 75%-ában
azonosítható, leggyakrabban streptococcus, az esetek egynegyede anaerob.
Direkt ráterjedés az orr- és melléküregekből fordul elő leggyakrabban, ezekben a streptococcus mellett számos
kórokozó, így enterobacter, Staphylococcus aureus is előfordulhat. A traumás esetekben általában
Staphylococcus aureus, míg idegsebészeti műtétek után kialakuló agytályogban e kórokozó mellett a
Staphylococcus epidermidis fordul elő leggyakrabban.
A tünettan focalis jelektől az általános nyomásfokozódás tüneteiig terjedhet, súlyosan előrehaladott állapotban
a beteg a koponyaűri nyomásfokozódás és a beékelődés tünetei közepette jelentkezhet.
Az általános gyulladásos paraméterek az esetek háromnegyedében nem jeleznek, lumbalis punctiót a képalkotó
eljárások korszakában végezni tályoggyanú esetén nem ajánlott. A képalkotó vizsgálatok általában gyűrűszerűen
kontrasztanyagot halmozó, nem ritkán több gócú, jelentős perifocalis oedemával körülvett elváltozásokat
mutatnak, melyek különösen a glioblastomától, ill. necroticus metastasisoktól nehezen elkülöníthetők, ám ebben
a diffúziósúlyozott MR-vizsgálat segítséget nyújthat. Megjegyzendő, hogy a demarkálódott tályogfal
kialakulása több hetes folyamat eredménye.
Terápia. Az agytályog kezelésében a sebészi beavatkozás szerepe általában a tenyésztéshez szükséges genny
nyerésére korlátozódik. A tályog beolvadása előtt — ha bizonyosan ismert a tályog forrásául szolgáló gyulladás
helye, és az ott megállapított kórokozó — célzott, kombinált antimikrobás kezelés sikeres lehet. Beolvadt tályog
esetében mindenképpen indokolt a tályog punctiója!
A tályog kezelésére számos lehetőség áll rendelkezésre, melyek közt tudományos bizonyítékok alapján
rangsorolni nem lehet. Az egyszeri punctio is elegendő lehet, és átmeneti, valószínűsíthetően hatékony (ex
juvantibus) antibiotikumkezelést követően a tenyésztés eredményének megfelelő célzott kezelés teljesen
meggyógyíthatja a tályogokat. Fel kell hívni a figyelmet arra, hogy térfoglaló, beékelődést okozó tályogok
784
esetében a furatlyukból történő punctio mellett ajánlott a tályogüreg öblítő drenázsa is, ill. akut herniatio jelei
esetén a tályog teljes kiürítése és falának eltávolítása is szóba jöhet végső megoldásként.
Valószínűsíthető kombinációként is már mindenképpen széles spektrumú kezelés javasolt, kezdetben a

Rocephin®-Gentamycin®-Klion® kombináció jelenthet kellő védelmet az aerob és anaerob kórokozók ellen
egyaránt.
Az intravénás antibiotikumokat legalább 3-6 hétig javasolt célzottan adni, és fel kell hívni a figyelmet arra, hogy
a CT- kontrollvizsgálatokat javasolt még az első év végéig folytatni.
A kimenetel a korai CT-diagnózis óta jelentősen javult, ma a mortalitás 10% körüli, ugyanakkor a súlyos
morbiditás, beleértve a betegség szövődményeként tartósan fennálló epilepsiát is, 50% körülire tehető.
1.12.2. Subduralis empyema

A subduralis empyema gyakorisága kb. hatoda az agytályogénak, elsősorban sinusitis frontalisra vezethető
vissza, nem ritkán sebészi beavatkozások, koponyatrauma után jelentkezik. Tünetei a subduralis haematománál
leírtaknak megfelelők. Az agytályog kórokozóihoz hasonló pathogenek a subduralis empyema esetén jóval
gyakrabban vezetnek általános tünetekhez: a betegek csaknem mindegyikében láz, fejfájás, valamint
meningismus észlelhető. A kezelést kiterjesztett craniotomia, a subduralis empyema lehetőség szerint tokkal
együtt végzett teljes resectiója, subduralis öblítő drén behelyezése és presumptiv, majd a tenyésztés eredménye
alapján célzott antibiotikum kezelés jelenti. Mortalitása kétszerese, morbiditása pedig megegyezik az
abscessusnál leírtakkal.
1.12.3. A gerinc idegsebészeti teendőt igénylő gyulladásai

A gerincgyulladásokat okozhatják gennykeltők (pyogenek) (1), mycobacterium (2), más kórokozók (3) illetve
iatrogén (4) okok. A gerincoszlop gyulladására különösen hajlamosít a gerinc szegmentumok speciális
vérellátása (rosszul ellátott határzónák, különösen a metaphysealis csontterületen), illetve a paravertebralis
billentyű nélküli vénás rendszer (Batson-plexus), amelynek sajátságai következtében a hasi és kismedencei
fertőzések akadálytalanul terjedhetnek a gerinccsatornára.
A fentieknek megfelelően a kórokozók elsősorban haematogen úton (artériák, vénák útján), a környezetből
történő direkt terjedéssel, ill. traumás és iatrogén inoculatioval kerülhetnek be.
Gennykeltő infectiokat főként Staphylococcus aureus és epidermidis okoz.
A panaszok lehetnek gyöki jelegűek, szegmentális fájdalom mellett az éjszakai hát/derékfájdalom gyakori.
A tünetek közül a systemás gyulladásos paraméterek enyhe fokú emelkedése jellemző, gyöki, vagy cauda, ill.
myelonkompresszió, szegmentális instabilitás tünetei (elsősorban fájdalom) fordulhatnak elő. A diagnózist a
kontrasztanyagos MR-felvételek, STIR-szekvencia alkalmazása jelenti.
A kezelés lehet percutan transpedicularis tűbiopsiával nyert leoltás alapján célzott antimikrobiális kezelés
(lehetőség szerint antibiotikumok adása előtt kell a biopsiát elvégezni, hogy a megfelelő találati valószínűség a
leoltáshoz rendelkezésre álljon). A hosszas (4-6 hét) ágynyugalom mellett vénás antibiotikumok adása legalább
2-4 hétig szükséges, és további 4-8 hétig per os antibiotikumkezelés indokolt.
Idegsebészeti műtéti kezelést kizárólag a tünetes formák, a sepsishez vezető, ill. phlegmonosus formák, spinalis
epiduralis tályog kialakulása igényel.
A mycobacterialis infekciók 3%-ában fordul elő spinalis érintettség, amelyben a csigolyaközti porckorong
hosszú ideig megkímélt, de a paraspinalis struktúrák korán érintettek lehetnek (psoasizomban terjedő hideg
tályog), ill. korai deformitás is előfordulhat.
Kezelésre elsősorban a klasszikus, kombinált kemoterápia javasolt, az idegsebész feladata a deformitások

korrekciója, a fenyegető bénulás megakadályozása lehet (a műtét hármas célja: dekompresszió, rögzítés (desis),
csontos gyógyulás elérése, azaz „fúzió”).
A gombás és parazitás infekciók a gerinc területén hazánkban rendkívül ritkák.
785
Iatrogen infekciók elsősorban a gerinc műtéti kezeléséhez kötődnek, ill. más szervek műtétét követően
haematogen úton alakulnak ki.
A tervezett, ugyanakkor rögzítést nem magába foglaló sebészi beavatkozás után 1-4% az infekció esélye
(spondylodiscitis), míg belső gerincrögzítés alkalmazása („instrumentált fusio”) esetén 2-6%. Hosszú műtétek,
roncsoló sebészi technika, baleseti sérültek heveny ellátása növeli az iatrogén infekció veszélyét. A kórokozók
elsősorban Staphylococcus aureus és epidermidis.
A sebészi ellátás általában a kórokozó azonosítására szolgáló (transpedicularis) punctióban merül ki,
ugyanakkor egyértelműen tünetes, kezelhetetlen fájdalmat, gyöki, vagy cauda, ill. myelonkompresszió tünetét
okozó elváltozásokat nyitott műtéti úton kell kezelni.
Amennyiben a rögzítést szolgáló sebészi implantátum mellett kiterjedt gennyedés található subfascialisan is, úgy
célszerű a célzott antibiotikumkezelés sikertelensége esetén az implantátumot eltávolítani. Mindazonáltal ma
már a korszerű antibiotikumok mellett az implantátumok egyáltalán nem zárják ki az antimikrobiális terápia
sikerét, sőt a kiterjedt gyulladások után antimikrobiális kezelés mellett az immobilizálás hatékony eszköze lehet
a belső rögzítés (spondylodesis).
Rövidítések: 5-ALA: 5-amino-levulinsav;ABCD: age (kor), blood pressure (vérnyomás), clinical features
(tünetek), diabetes;ACTH: adenocorticotrop hormon;ADH: antidiureticus hormon;AFP: alfa fötoprotein;AP:
anteroposterior felvétel;ATLS®: traumatológiai sürgősségi ellátás® (Advanced Trauma Life Support);AVM:
arteriovenosus malformatio;CPP: agyi perfusiós nyomás (cerebral perfusion pressure);CRF: corticotropin
releasing factor;CT: komputertomographia;CUSA: ultrahangos aspirátor;CSDH:krónikus subduralis
haematoma;DSA: digitális szubtrakciós angiographia;GABA: γ-amino vajsav;GBM: glioblastoma
multiforme;GCS: Glasgow-i comaskála;GH: növekedési hormon;Gy: Gray;HCG: humán
choriogonadotropin;ICP: koponyaűri nyomás (intracranial pressure);ISAT-tanulmány: The International
Subarachnoid Aneurysm Trial;KIR: központi idegrendszer;MABP: artériás középnyomás (mean arterial blood
pressure);MEA: többszörös endokrin adenomatózis;MEN: többszörös endokrin
adenomatosis/neoplasmában;MGMT: O6-methylguanine-DNS-methyltransferase;MR(I): mágneses
magrezonancia (képalkotás);NAA: N-acetyl-aspartát; Nd: Yag lézer: neodymium: yttrium-aluminium garnet
laser;NPH: normális nyomású hydrocephalus (normal pressure hydrocephalus);NSAID: nem-szteroid
gyulladáscsökkentő;PA: poszttraumás amnézia;PaCO2: arteriás széndioxid nyomás;PET/CT:
pozitronemissziós CT-vizsgálat;PIF: prolactin gátló factor;PKIRL: primer központi idegrendszeri
lymphomák;PMMA: polymethyl-methacrylate;PRIND: tartós, de múló klinikai tünetek (prolonged reversible
ischemic neurological deficit);pt: (agy) szöveti hőmérséklet;ptO2:(agy)szöveti oxigénnyomás;rCBF: regionális
vérátáramlás;rFVIIa: aktivált VII-es faktor;SaO2: artériás oxigénszaturáció;SDH: subduralis vérömleny
(subduralis haematoma);SIADH: syndrome of inappropriate ADH secretion;SICH: spontán agyállományi
vérzés (spontán intracerebralis haematoma);SM: sclerosis multiplex;SPECT: single photon emission computer
tomography (agyi vérátáramlás mérésére);T1WI: T1-súlyozott (MR) felvétel;T2WI: T2-súlyozott (MR)
felvétel;TCD: transcranialis Dopplervizsgálat;TIA: transiens ischaemiás attak;tICH: traumás intracerebralis
vérzés (intracerebral hemorrhage);TOS: thoracic outlet syndroma;SAH: traumás eredetű subarachnoidealis
vérzés (subrachnoideal hemorrhage);TSH: thyreoideát stimuláló hormon;UH: ultrahang;XeCT: Xenon-CT
(agyi vérátáramlás mérésére)
Irodalom
1. Garvey G: Current concepts of bacterial infections of the central nervous system. Bacterial meningitis and
bacterial brain abscess. J Neurosurg 1983; 59(5): 735—44.
2. Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG et al: Improved management of multiple brain abscesses: a
combined surgical and medical approach. Neurosurg 1995; 36(1): 76—85.
3. Quińones-Hinojosa A, Jun P, Jacobs R et al: General principles in the medical and surgical management of
spinal infections: a multidisciplinary approach. Neurosurg Focus 2004; 17(6): E1.
Átfogó irodalom
I. Baehr M., Frotscher M: Duus' Topical Diagnosis in Neurology. Georg Thieme Verlag, 4 th ed, 2005.
II. Dóczi T. (szerk.): Az idegsebészet alapvonalai. POTE Nyomda, 1998.
786
III. Fahlbusch R, Samii A: A review of cranial imaging techniques: potential and limitations. Clin Neurosurg
2007; 54: 100—4.
IV. Flotte's Outline of Neurosurgery. http://www.flotte2.com, 2006.
V. Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery, 6th ed, Thieme, 2006.
VI. Kline DG, Hudson AR, Kim DH: Atlas of Peripheral Nerve Surgery. W.B. Saunders Company, 2001.
VII. Pásztor E, Vajda J: Idegsebészet. Medicina Könyvkiadó Rt, 2005.
VIII. Proctor MR, Balack PM (eds.): Minimally Invasive Neurosurgery. Humana Press, 2005.
IX. Schirmer M: Neurochirurgie. 10. Auflage, Urban&Fischer Bei Elsevier, 2004.
X. Youmans: Neurological Surgery. 5th ed, Saunders/Elsevier, 2004.
2. 26. A fej és a nyak sebészete

Nem csak a fogorvosnak, hanem minden szakterület orvosának szem előtt kell tartani: „minden fogon egy
ember lóg!”
anonim
A fej és a nyak mind anatómiailag, mind funkcionálisan szorosan összetartozó egység. Az egyes kórképek
(daganatok, gyulladások) gyakran átlépik a szűkebb értelemben vett régió határait, de egyes fejlődési
rendellenességek, mint pl. az ajak- és szájpadhasadék esetén sem csak az adott szerv rendellenességéről, hanem
az egész arckoponya összetett fejlődési zavaráról van szó. Ezért mind a diagnózis, mind a terápia szempontjából
rendkívül fontos ennek az egységnek a hangsúlyozása.
A fej-nyak sebészete nem önálló diszciplína, ezen a területen több műtéti szakma is tevékenykedik:
craniomaxillofacialis sebészet, dentoalveolaris sebészet, fogászat, általános sebészet, fül-orr-gégészet,
szemészet, idegsebészet, plasztikai sebészet, traumatológia. Az egyes szakterületek közötti határvonalak
folyamatosan változnak, de a „tradicionálisan” egyik vagy másik területhez tartozó főbb kórképek ellátásában is
változik a szemlélet, ezért ezen szempontok folyamatos követése és az egységes szemléletű együttműködés
nélkül ma már korszerű ellátás nem lehetséges.
Ebben a fejezetben az utóbbi évtizedekben rendkívül dinamikusan fejlődő, integratív szakterület a

craniomaxillofacialis sebészet (a szakvizsga megszerzéséhez két diploma szükséges, általános orvosi és
fogorvosi) szemszögéből foglaljuk össze a fej és nyak sebészetének néhány fontos tételét.
2.1. A koponya fejlődése és fejlődési rendellenességei

2.1.1. A fej embrionális fejlődése
Az embrionális egyedfejlődés a lokálisan különböző erősségű sejtnövekedés és differenciálódás következménye,
vagyis a megtermékenyített petéből az embrionális stádiumon át a születésig, majd ezután a további növekedés
folyamata mindig alakváltozással is egybekötött. A növekedés és a differenciálódás az ún. szignálmolekulák és
regulátor gének által szabályozott folyamat.
A növekedési faktorokhoz tartozik a fibroblast növekedési faktor is (FGF = Fibroblast Growth Factor). Több
craniofacialis fejlődési rendellenességért ezen tényező receptorhibája a felelős. A koponya rendellenességeinek
felismerése és korszerű kezelése a szerv fejlődésének ismeretén alapul.
A koponya anatómiailag két nagy funkcionális egységből áll, az agykoponyából és az arckoponyából, melyek
párhuzamosan fejlődnek és a fejlődés során kölcsönösen befolyásolják egymást. Ezen két egység a koponyaalap
révén kapcsolódik egymáshoz, és mindkét terület fejlődését alapvetően a koponyaalap determinálja. A
teknőszerű porcos koponyaalap már a 6. embrionális héten kifejlődik, és ez az elsődleges növekedési központ. A
koponya többi része a kötőszövetes telepből fejlődik, ezek a másodlagos növekedési központok.
787
Az elsődleges növekedési központban (porcos koponyaalap) elhelyezkedő chondroblastok működését,

aktivitását endogen — elsősorban genetikai — faktorok határozzák meg, külső tényezők csak kismértékben
befolyásolják.
Az arckoponya fejlődésében a genetikai faktorokon túl meghatározó jelentőségű a lágyrészek állapota, főként az
izomzaté. Az arc harmonikus fejlődését tehát a genetikai kód, a skeletalis és muscularis harmónia, valamint több
más külső tényező együttes hatása determinálja. Az arckoponya fejlődéséhez az ennek elülső részéből létrejövő
orrtok és orrsövény zavartalan fejlődése szükséges, mivel az arc növekedésének elsődleges növekedési centruma
az orrtok és a septum. Ezek a fejlődés során cranial felől caudoventralis irányba mozognak a septumon tapadó
paranasalis izmokkal együtt. Ez a tény azért fontos, mert az izmok folyamatos húzása aktiválja a másodlagos
növekedési központokat, vagyis az arckoponya suturáit, tehát ezen funkcionális hatás az endogen genetikus
determinációval közösen alakítja az arc fejlődését. Ez a mozgás, ill. dinamikus hatás gátolja meg az arc
suturáinak idő előtti elcsontosodását. Ha ez valamilyen okból zavart szenved (pl. ajak-, állcsont-,
szájpadhasadék) ez az arckoponya suturáinak inaktivációja révén az arckoponya vertikális növekedésére is
hatással van, vagyis súlyosbítja a fejlődési zavart.
A koponya fejlődése tehát soktényezős, egymással rendkívül bonyolult összefüggésben lévő folyamat, és az
egyes egységek fejlődésének zavara hatással van a többi egység fejlődésére is. Az összefüggések megértése
azért is fontos, mert a terápiában ezek figyelmen kívül hagyása súlyos másodlagos következményekkel jár (pl.
rosszul megválasztott vagy végrehajtott műtéti technika eredményeként — szájpadhasadék esetén az arcközép
hypoplasiája és retropositiója extrém mértékig fokozódhat).
2.1.2. Az agykoponya fejlődése

Az agykoponya fejlődése szempontjából lényeges, hogy az agykoponya növekedése ún. suturalis, az agyalap
növekedése chondralis növekedés. Az aktív koponyavarrat szövettanilag három rétegből áll: sejtes osteoblast,
fibrosus és köztes zóna (az ellátó erek számára).
A varratok záródása jelenti a suturalis növekedés befejeződését. Ennek felosztása:
lambdavarrat (hátsó koponya növekedése)
coronalis varrat (koponya hossznövekedése)
sagittalis varrat (koponya szélességi növekedése)
maxillaris varrat (arcközép előre és lefelé növekedése).
A porcos növekedés a synchondrosisok interstitialis növekedését jelenti, melynek befejeződése a porc

elcsontosodása. Ezt a növekedést a hypophysis STH hormonja vezérli. Az STH túlprodukciója a növekedési
fázisban a koponya esetén megnyúlt koponyaalapot, orrot és állat jelent. Ha kevés az STH, a koponyaalap és az
arcközép megrövidült marad.
A koponya fejlődését befolyásoló tényezők összefüggései
788
2.1.3. Az arc fejlődése

A neuroectoderma erős növekedése által a fejkezdemény elülső sejttömege összenyomódik és redőződik. Ezen a
módon jön létre a maxillanyúlvány magas és mély reliefje, valamint a visceralis ívek. Minden visceralis ívben
képződik egy porcléc, mely emellett ideg- és érelemet is tartalmaz. A mesenchyma a lágyrészek (pl. izomzat) és
a csont képzéséhez szintén rendelkezésre áll.
A 4. héten öt arcnyúlvány keletkezik, melyek főként az első kopoltyúívből és ennek mesenchymájából, ill.
ideglécéből jönnek létre. Ezek egy-egy pár felső és alsó állcsontnyúlványból, továbbá egy páratlan
homloknyúlványból állnak.
A homloknyúlvány mellett egy ectodermalis sejttömörülés található, a későbbi szaglómező. A medialis és

lateralis orrnyúlvány képződése során az 5. héten ez a terület a mélybe süllyed, és képzi a szaglóredőt.
A felső állcsontnyúlvány a gyors növekedés következtében egybeolvad a medialis orrnyúlvánnyal. A lateralis

orrnyúlvány és a felső állcsontnyúlvány a könny-orr barázda által elválasztott, melyből később a könnycsatorna
nasalis járata képződik. A medialis orrnyúlvány és a felső állcsontnyúlvány egybeolvadása révén jön létre a
praemaxilla az 5. hét végén.
A szájpad elülső részét a praemaxillával primer szájpadnak nevezzük. A szekunder szájpad a felső
állcsontnyúlványok egybeolvadásával jön létre a 9—12. héten, miután a nyelv caudal felé süllyedt. A foramen
incisivum a határ, ahol az elsődleges és a másodlagos szájpad találkozik.
Az arc leggyakoribb fejlődési zavara a hasadék. Idetartoznak a primer és a szekunder szájpad egyesülési
zavarai.
Maxilla. A szem alatti környék és a porcos orrtok szélén a 16 mm-es embrióban létrejön egy mesenchymalis
sejttömörülés, csontosodással. Ez kompakt formát vesz fel, ami később elágazódva medialis és cranialis irányba,
a szem és az orrtok (proc. frontalis) között, ventralisan és dorsalisan, továbbá lateral felé a későbbi arcus
zygomaticus irányába növekszik, később egyesül mindkét maxillával. A sutura palatina mediana a születéskor
még nyitott, és csak fiatalkorban csontosodik át. Az arcüregek is később, a 2—3. évben alakulnak ki az orrhám
középső orrkagyló alatti betüremkedéséből.
Mandibula. A 16-18 mm-es embrióban a Meckel-porctól lateralisan az arcbőr és a növekvő porc között létrejön
az első csontkezdemény, mely a további csontnövekedés révén caudal felől a n. alveolaris inferiort befogja és
így jön létre a foraman mentale. A csont folyamatosan növekszik, de a mentum—symphysis területén a
születésig szilárd elcsontosodás nem jön létre.
A továbbiakban a Meckel-porcot caudal felől a csont körülnövi és ezáltal a n. alveolaris inferior és a kísérőerek
mentén létrejön egy perem. Kezdetben ez a csontperem nagyon széles, így a fogléc besüllyedése létrejöhet, még
mielőtt a kb. 65 mm-es embrióban a csontosodást, ill. a korai alveolus keletkezését megfigyelhetnénk.
A Meckel-porcnak csak a dorsalis vége marad meg a malleus és az incus formájában, a többi rész felszívódik,
helyét csont foglalja el. Ez a folyamat a kb. 60 mm-es embrióban kezdődik a frontfogak területe alatt.
Temporomandibularis ízület. A mandibula dorsalis és cranialis irányba növekszik, hogy aztán a proc.
coronoideus által az os temporale alsó élével ízületesen egyesüljön.
A proc. coronoideus csontos területe nem tartalmaz mindig porcos részt. A mandibula ízületi nyúlványában a 65
mm-es embrióban találunk porcos centrumot. Ettől az időtől kezdve figyelhetjük meg a mandibula mozgását.
Az alsó ízületi rés a felső előtt jön létre. A rés helyén lévő erősen tömött sejtek beolvadnak, rés keletkezik. A
felső ízületi rés valamivel később jön létre, szélesen kiterjedve a Meckel-porc felett az ízületi fossának
megfelelően. Az ízületi rések között összetömörült mesenchymából jön létre a rostos-porcos discus, melynek
bikonkáv formáját korán felismerhetjük.
Születéskor a fossa glenoidalis még sekély, a korai — gyakorlatilag csak sagittalis irányú —
mandibulamozgásoknak megfelelően. A fogak előtörésével párhuzamosan a fossa tovább mélyül a
gyermekkorban.
789
Az első visceralis ívből fejlődik a mandibula, továbbá a kalapács (malleus) és az üllő (incus). A második ív
növekedése visszamarad, ez adja majd a nyelvcsont kisebbik részét, a proc. styloideust és a kengyelt (stapes). A
további visceralis ívekből fejlődik a nyelvcsont egyéb része és a gége.
2.1.4. Craniofacialis fejlődési rendellenességek

Az idetartozó fejlődési zavarok az embrionális fejlődés során bekövetkezett sejtnövekedési és differenciálódási
hibák következményei. A fejlődési rendellenességek gyakorisága az élve születések 1-3%0-e.
Megkülönböztetünk blastopathiákat (1—18. nap), embriopathiákat (18. nap—3. hónap) foetopathiákat (3.
hónap—születés), valamint a sejtnövekedés fékeződéséből, túlnövekedésből létrejövő rendellenességeket. A
fékeződés következményeként, attól függően, hogy mikor következik be a zavar, a következők különíthetők el:
agenesia (a szerv hiányzik), aplasia (a szerv nem fejlődött működőképessé), hypoplasia (alulfejlett,
csökevényes szerv).
A fékeződés csoportjába a hasadékok, a túlnövekedés csoportjába a normálisnál nagyobb testrészek tartoznak.

Okok lehetnek: endogen (anyagcsere), exogen (ionizáló sugárzás, fertőzés, alkohol, gyógyszer stb.)
A craniofacialis rendellenességek mind az agy-, mind az arckoponyát érintik. Tárgyalásához két fontos fogalom
tartozik: a dysplasia (a szövetek nem kellő mértékű differenciálódása) és a dysostosis (a csontnövekedés
zavara). A craniofaciális fejlődési rendellenességek beosztásához tartoznak mind a primer és a szekunder
koponyaelváltozások, valamint számtalan szindróma.
2.1.4.1. Primer koponyaelváltozások
Craniosynostosison a koponya egy vagy több varratának idő előtti elcsontosodását értjük, melynek a
következménye a koponya deformitása. Mai ismereteink szerint egyre több craniofacialis fejlődési
rendellenesség — így a synostosisok — kialakulásáért is a fibroblast növekedési faktor receptor (FGFR)
genetikai defektusa a felelős. Az adott varrat elcsontosodása jellegzetes koponyaforma kialakulásához vezet,
mivel az érintett varrat hosszirányú növekedése felgyorsul, miközben a szélessége megmarad. Jellegzetes a
koponya kerületének csökkenése, változatlan agytérfogat mellett. Az elváltozás primeren csak a koponyát érinti
az agy növekedési zavara nélkül.
Normális körülmények között a 4. életévig az agy térfogata megháromszorozódik, kb. 350 cm3-ről kb. 1000 cm3-
re. Ezután a felnőttkorig már csak kb. egyharmadával nő. Ebben a betegségben az agy növekedése miatt hamar
létrejön a koponya dysmorphiája, ami az intracranialis nyomás növekedése miatt neurológiai tünetek
kialakulásához is vezethet.
A craniosynostosis szekunder anomáliákat is okozhat: pl. mentális retardatio, látászavar, exophthalmus,

orbitadeformitás, szemhéjzárási problémák stb. A klinikai megjelenési forma az érintett sutura idő előtti
elcsontosodásától függ. Ezek alapján az alábbi koponyaformák különböztethetők meg:
scaphocephalus (hosszú koponya);
a sagittalis varrat
brachycephalus (rövid koponya);
kétoldali coronalis varrat
plagiocephalus (ferde koponya);
egyoldali coronalis varrat
oxycephalus (csúcsos koponya);
a coronalis, sagittalis és lambda
trigonocephalus (háromszögkoponya);
a frontális varrat
kombinált formák.
790
idő előtti elcsontosodása
A craniosynostosisok sebészi kezelését két csoportra osztjuk:
calvarián végzett osteotomiák: (1) csík alakú osteotomia (az elzáródott sutura eltávolítása). (2) ha a koponya
már nagy mértékben deformálódott, szükséges lehet az intra- és extracranialis lágyrészek leválasztása után a
teljes koponyaboltozat átrendezése a kívánt formájúra (remodelling).
frontalis előretolás (frontal advancement).
2.1.4.2. Szekunder koponyaelváltozások
Microcephalia: a koponya növekedése — a korai varratelcsontosodások miatt — nem tart lépést az agy
növekedésével, kisebb marad, ami az agy működési zavaraihoz vezet, mely másodlagos módon jön létre.
Következmény a szellemi fejlődés zavara.
Hydrocephalia: a megnagyobbodott agykoponya az abnormális liquormennyiség (nyomásnövekedés)

következményeként jön létre. Oka lehet a liquorfelszívódás akadálya, a termelődés fokozódása, az elfolyás
akadályozottsága. Az agynyomás-fokozódás az agy teljes funkcióképtelenségéig fokozódhat.
Megkülönböztetünk (1) hydrocephalus externust (az arachnoidealis tér növekedése) és (2) hydrocephalus
internust (a kamrarendszer kitágulása). A kettő kombinációja révén jön létre a (3) hydrocephalus communicans.
2.1.5. Craniofacialis szindrómák

Ha a craniofacialis fejlődési rendellenességek más szervek fejlődési rendellenességeivel együtt fordulnak elő,
craniofacialis szindrómákról beszélünk. Ezidáig kb. 100 tünetegyüttest ismerünk. A továbbiakban a
craniofacialis terület érintettségével járó gyakoribb szindrómákat ismertetjük.
Acrocephalosyndactyliák. Autosomalis, dominánsan öröklődő betegség. Oka a FGFR-mutáció. Ebbe a

csoportba tartozó betegségek:
• Apert-szindróma:
széles vagy toronykoponya exophthalmusszal
középarc hypoplasiája
szimmetrikus syndactyliák a kézen és a lábon
alulfejlett maxilla, fogtorlódás, nyitott harapás, magas szájpadboltozat, esetleg lágyszájpadhasadék.
A 8. magzati héten a magzatvízből végzett genetikai vizsgálattal, ill. a harmadik hónapban ultrahanggal
diagnosztizálható. Valószínűsége: 1: 65000/szülés.
• Pfeiffer-szindróma. A szem és intraoralis kép megegyezik a m. Crouzonéval, melyhez a kézen és a lábon

megnagyobbodott hüvelykujj társul.
• Saethre—Chotzen-szindróma. Megjelenése a Crouzon-betegségre emlékeztet, de sokkal enyhébb tünetekkel.

Tipikus a mély homlok—haj határ és a felső szemhéj ptosisa.
Morbus Crouzon. FGFR gén mutációja következtében létrejövő craniosynostosis. Jellegzetes a békára
emlékeztető arcforma. Törvényszerűen meghatározható koponyavarrat-deformitás nincs. Gyakori kísérőtünetek:
exophthalmus, arcközép hypoplasiája és felső állcsont hypoplasia fogazati helyzeti rendellenességekkel. A n.
opticus kompressziója miatt vakság is előfordulhat. Az intracranialis nyomásfokozódás miatt általában korai
sebészi beavatkozás szükséges. Gyakoriság: 1: 25000/szülés.
Fanceschetti — Zwahlen — Klein -szindró ma ( Treacher — Collins -szindróma ) . A dysostosis

mandibulofacialis autosomalis, dominánsan öröklődő génmutáció. Az esetek 60%-a új mutáció. Tipikus a
halhoz hasonló arc, előfordulhat az egyszerű antimongoloid szemzugformától a teljes tünetegyüttes
kifejlődéséig minden variáció. Kísérő deformitások: alsó szemhéj colobomája, hiányzó szempillák az alsó
szemhéj medialis 2/3-ában, járomcsont hypoplasiája, mandibula hypoplasiája (mandibuladefektus,
791
micrognathia, nyitott harapás), füldeformitások, előre helyezett szakállvonal, halláscsökkenés, külső, középső és
belső fül deformitásai, obstructív alvási apnoe.
Nager -szindróma (dysostosis acrofacialis). Autosomalis, recessiven öröklődő, a dysostosis

mandibulofacialishoz hasonló megjelenésű szindróma. A mandibulofacialis tünetcsoport mellett a felső és alsó
végtagon fejlődési zavarok: hüvelykujj, radius, kéztőcsont aplasiája, (egy vagy több) hypoplasia, radioulnaris
synostosis, könyökdeformitás.
Craniofacialis microsomia (dysostosis otomandibularis). „Első és második kopoltyúív-szindrómának” is

nevezik, mely egy vagy mindkét oldalon különböző súlyosságú formában jelenhet meg. Súlyos esetben minden
képlet, ami az 1. vagy 2. kopoltyúívből fejlődik, hypoplasiás. Más esetekben a fül- és állcsontrégió zavarai
állnak az előtérben. A genetikai ok nem bizonyított. A hypoplasia mindenekelőtt a temporo- és
pterygomandibularis komplexumot érinti. Az orbitadeformitás és a halántékjáromcsont elváltozása hasonló a
dysostosis mandibulofacialishoz. Jellemző a mandibula felhágó ágának fejlődési zavara és a n. facialis paresise.
Érinti a halántékcsontot, a középfület, a proc. mastoideust, a külső fület és a koponyaalapot. Az érintett oldalon
gyakoriak a lágyrész-hypoplasiák. Egy-vagy kétoldali előfordulása microstomiával vagy ferde archasadékkal
társulhat. Gyakorisága: 1: 50000/szülés.
Goldenhar -szindróma (oculoauriculovertebralis dysplasia). Csak a 2. kopoltyúívet érintő elváltozás.

Genetikai ok nem bizonyított. Tünetek: szemfejlődési zavarok (felső szemhéj colobomája, mikrophthalmus),
epibulbaris dermoid, fülfejlődési rendellenességek (mikrotia v. anotia), gerincanomáliák (kyphoscoliosis),
hemihypoplasia faciei, megkisebbedett járomcsont, mikro-/retrognathia, veleszületett szívhibák (Fallot-
tetralógia). Gyakoriság: 1: 45000/szülés.
A Pierre—Robin-szekvenciagenetikusan létrejövő kórkép, mely a következő tünetekből tevődik össze: micro-

és retrognathia mandibulae, glossoptosis (respiratoricus obstructiós tünetekkel), szájpadhasadék, laryngomalatia,
nyaki gerinc deformitása.
Romberg -szindróma (hemiatrophia faciei progressiva). Ritkán előforduló féloldali arcatrophia ismert
genetikai ok nélkül vagy esetleg a sympathicus idegrendszer vírusos károsodása következtében. A Romberg-
szindróma típusosan a 20. életév táján kezdődik és az arc lágy- és keményszövetei is érintettek. Progrediáló
subcutan zsírszövet-atrophiával indul, mely átterjed a bőrre és az izmokra is. Előfordul még a fogak
előtörésének zavara és foggyökér-atrophia is. Általában 2—10. évig terjedő időre a folyamat megállhat, de
folyamatosan progrediálhat is.
Klippel—Feil -szindróma. A vállöv csontjainak fejlődési zavara: megrövidült merev nyak a nyaki csigolyák
összeolvadásával, melyet egyszerű fájdalmatlan mozgászavarként is észlelhetünk. A nyaki hajas terület
lesüllyedése, szemfejlődési zavarok, lágyszájpad elégtelensége és szájpadhasadék is előfordulhat. Gyakoriság:
1: 42000/szülés.
Hyper/hypotelorismus. A hypertelorismus congenitalis craniofacialis fejlődési zavar, melynél mind a csontos

orbita, mind az orbita tartalma lateral felé helyezett.
A hypertelorismus-hypospadiasis szindróma lényegében az előző genitális fejlődési zavarral kombinálódva.

Oka, hogy az X kromoszóma mutációja következtében zavar következik be annak a proteinnek a működésében,
ami a középvonal fejlődését szabályozza. Így létrejöhet: brachycephalus, cerebralis cysterna magna
megnagyobbodása, corpus callosum hypoplasiája, telecanthus, ajak-szájpad hasadék, fülkagyló-dysplasia,
szellemi retardáció. Nőkön tünetszegényebben jelenik meg.
A hypertelorismus ellentéte a hypotelorismus: még ritkább craniofacialis fejlődési zavar, ami

trigonocephalussal, 13-as trisomiával vagy microcephalussal társulhat.
Az orbitalis hypotelorismus nem szindróma, hanem egy, a craniofacialis fejlődési zavarokat kísérő klinikai
tünet. Okai lehetnek különböző hasadékok és korai craniofacialis suturasynostosisok is.
2.1.6. Ajak-, állcsont-, szájpadhasadék

A magyar szak- és köznyelvben általában csak ajak-szájpadhasadékról beszélünk, de ez nem helyes, mert az
alveolushasadék jelentősége is nagy. A maxilla két oldalának transversalis stabilitása a fogmeder
folytonosságának függvénye, ezért ennek a területnek a terápiájában is különös jelentőséggel bír.
792
Előfordulás. Az ajak-, állcsont- és szájpadhasadék a dongaláb után a második leggyakoribb fejlődési

rendellenesség. Az embrionális fázisban az arc létrejötte és fejlődése az arcnyúlványok zavartalan fejlődése és
összeolvadása révén történik. Ezen morphogenesis zavara okozza az archypoplasiák és/vagy a -hasadékok
létrejöttét.
Etiológia. Megkülönböztetünk primer és szekunder hasadékokat. Az ajak- és szájpadhasadékok a primer

szájpad fejlődési zavarai, melyek az embrionális 4—5. héten alakulnak ki. Az izolált szájpadhasadék az
embrionális 8. héten — másodlagosan — fúziós zavarként jön létre. A komplett, izolált szájpadhasadék a
foramen incisivumtól az uvuláig terjed. Az elsődleges és másodlagos szájpad együttes fejlődési zavarának
következménye a komplett ajak-állcsont-szájpad hasadék. Négy hasadékszakaszt különböztetünk meg: (1) ajak-,
(2) proc. alveolaris, (3) keményszájpadi, (4) lágyszájpadi hasadék.
Klinikai kép. A hasadékok nagysága és keletkezésének pontos időpontja alapján különböző kiterjedésű formák
jönnek létre (26—1. ábra).
793
26—1. ábra. Az arc fejlődése
• Ajakhasadék
A legegyszerűbb forma az ajakcoloboma, mely izolált ajak-, izomzathasadék: kis behúzódás formájában látszik
az ajakpír — bőr területén.
Részleges ajakhasadék: az ajakpírhasadék a bőrre is ráterjed (az orr is érintett lehet).
Teljes ajakhasadék: az ajak hasadt az orrbemenetig.
Kétoldali ajakhasadék (lehet részleges is). A felső ajak 3 részre osztott, a középső rész a prolabium (az
orrszárnyak lateralisáltak).
• Az ajak processus alveolaris hasadéka:
egyoldali részleges ajak- és állcsonthasadék
egyoldali teljes ajak-állcsont hasadék
kétoldali teljes ajak-állcsont hasadék.
• Az izolált szájpadhasadék formálisan a kemény- és/vagy lágyszájpad kétoldali hasadéka, mely az embrionális
középvonal fejlődési zavara (ajakhasadékkal kombinálva egyoldali is lehet). Funkcionális szempontból a
legfontosabb, hogy a keményszájpad hátsó élén, rendellenes helyen tapadnak a lágyszájpad izmai (m. levator
és tensor veli palatini).
• Lágyszájpadhasadék:
legegyszerűbb forma az uvula bifida
részleges lágyszájpadhasadék
submucosus hasadék.
• Teljes kemény- és lágyszájpadhasadék: az incisivusig teljes terjedelmében hasadt a szájpad.
• Egyoldali teljes ajak-állcsont-szájpad hasadék.
• Kétoldali teljes ajak-állcsont-szájpad hasadék.
2.1.7. Ajak-, állcsont-, szájpadhasadék komplex kezelése

2.1.7.1. Műtét előtti kezelés
A terápia a születés után egyhetes korban kezdődik és az első műtétig tart. Szükséges minden egyoldali széles
ajak-, állcsont-, szájpadhasadék, minden kétoldali teljes hasadék, minden széles kemény- és lágyszájpadhasadék
esetén. Eszközök: külső ajakpánt és belső módosított McNeil-féle lemez.
2.1.7.2. Műtéti időpontok és egyéb kezelések
Az ajakzárást 3—6 hónapos korban végezzük. Kétoldali hasadék esetén a második oldal zárása 3 hónappal
később történik. Amennyiben szükséges a lemezterápia, minden három hónapban új lemezt kell készíteni, azaz a
szájpadhasadék zárásáig 4-5 új lemez készítése szükséges. A szájpad zárása (a kemény- és lágyszájpad együtt,
egy ülésben) egyéves korban történik. Hároméves korban szükséges az első logopédiai vizsgálat, ill.
amennyiben szükséges, kezelésbevétel. Kétoldali hasadék esetén — amennyiben a műtét után a phyltrum
rövidebb — ötéves korban elvégezhető ennek megnyújtása.
Ha a beszédeltérés szükségessé teszi, iskolábamenetel előtt beszédjavító műtét végezendő, 8—12 éves kor
között történnek a proc. alveolaris rendellenességeinek korrekciói. Műtét előtt transversalis tágítással
megkezdődik az állcsontortopédiai kezelés. Alveolusplasztika a szemfogak előtörésének, ill. gyökérfejlődésének
függvényében szükséges.
794
12 éves korban az orthodontussal közösen eldöntendő, hogy az állcsontdeformitás konzervatív úton

korrigálható-e, vagy műtéti beavatkozás is szükséges (ún. kombinált ellátás). Kombinált esetben orthodontiai
előkészítést kezdünk, majd a csontok növekedésének befejeződése után, kb. 16 éves korban elvégezhetők a
szükséges osteotomiák.
Az osteotomiák után orthodontiai utókezelések (ún. finombeállítások) történnek. 17 éves kor után elvégezhetők
az esetleg szükséges ajak- és orrkorrekciók. Ha a csontdeformitás nem skeletalis és nem olyan mértékű, hogy
műtétre lenne szükség, akkor folytatódik a fogszabályozó kezelés a stabil normocclusio eléréséig.
2.1.7.3. Műtéti elvek és műtéttípusok
Ajakplasztikák. Az ajakzárás során funkcionálisan az izomzatot anatómiailag egyesíteni, az elülső orralapot

zárni, megfelelően mély vestibulumot képezni és az ajkat feszülésmentesen egyesíteni kell. Esztétikailag a cél:
lehetőleg nem feltűnő heget elérni, a Cupido-ívet megfelelő formájúra képezni, az ajak szimmetrikus legyen,
szélesség, hossz, magasság egyezzen, az orrjárat és orrszárny legyen telt. Fontos a m. orbicularis oris paranasalis
rostjai és a septum nasi közötti kapcsolat helyreállítása (Joos). Az arc zavartalan fejlődéséhez szükségesek az
izmok által közvetített dinamikus hatások. Az ajakzárási módszereknek alapvetően három csoportja van: (1)
egyenes vonalú zárási módszerek, (2) Z-plasztika, e kettő között átmenet az ún. (3) hullámvonal-plasztika.
• Az egyenes vonalú ajakegyesítést (Veau) ma már igen ritkán használjuk, mert a heg zsugorodása miatt
megrövidül, az ajak felhúzódik, a Cupido-ív eltorzul. Az orrjárat- és az orrszárnyszimmetria nem valósítható
meg.
• A Millard-plasztika: a Cupido-ívet létre lehet hozni, de hátránya, hogy a heg nem a hasadékvonalba, hanem a
középvonalba kerül, a hasadékos oldalon az ajak gyakran túl magas lesz, megrövidül (26—2/a ábra).
• Tennison az alsó ajakharmadon egy kettős Z-plasztikát végez egy háromszöglebennyel együtt. Így a lateralis
lebeny nem a középvonalba, hanem a hasadékvonalba kerül. Ezáltal természetes Cupido-ívet képez, és a
medialis oldalon a Cupido-dombot hangsúlyozza.
• Ezt a módszert fejlesztette tovább Randall és Trauner (26—2/b ábra). A módosítás lényege, hogy egy
lateralisan képzett háromszöglebennyel beállítható az orrjárat-orrszárnyszimmetria, és kiegyenlíti a
hasadékoldalon a septumrövidülést is. A Tennison—Randall—Trauner-kombináció egy, a Köle által javasolt
mérési módszerrel kiegészítve teszi lehetővé az egymáshoz tartozó ajakelemek legpontosabb illesztését.
• Terjedőben van Pfeifer módszere, aki hullámvonal alakú metszésvezetést alkalmaz (26—2/c ábra).
795
796
26—2. ábra. Az ajak- és szájpadhasadék kezelése: (a) Millard-féle ajakplasztika; (b) Tennison—Randall—
Trauner szerinti ajakplasztika; (c) Pfeiffer-féle ajakplasztika
Szájpad zárása. A ma használatos módszerek célja egy kellően hosszú, jól mozgó lágyszájpad kialakítása, az
esetleges dehiscentia valószínűségének, a hegképződés mértékének minimalizálása, valamint az egy időben
történő teljes szájpadzárás. Erre a leginkább Veau módszere ajánlott, kiegészítve a Kriens által kidolgozott
izompreparálással és levatorgyűrű-helyreállítással, mivel ez a módszer magasabb szájpadboltozat elérését, a
posztoperatív szakban a lemezviselés elkerülését és hosszabb szájpad képzését teszi lehetővé. Gyakran
alkalmazunk hídlebenyplasztikát (26—3. ábra) és a hátrahelyezéses (push back) technikát.
26—3. ábra. Teljesen izolált kemény- és lágyszájpadhasadék zárása hídlebennyel: (a) a hasadék szélén
vezetett metszés; (b) a mucoperiostealis lebeny felemelése; (c) a nasalis réteg egyesítése; (d) a nasalis réteg
zárva, a lágyszájpad izomrétegének egyesítése Kriens szerint; (e) a szájpad bezárva; (f) a lebenyek helyzete
frontális síkban
A két fázisban történő szájpadzárás mellett szól az, hogy a minél előbbi lágyszájpadzárás lehetővé teszi a
normális beszédtanulást és -fejlődést, másrészt a nem operált keményszájpad az elmaradt hegesedés
következtében fejlődésében nem gátolt. Mindezek ellenére fontos szempont, hogy az iskolábamenetel előttig
nyitva hagyott keményszájpad az ilyenkor különösen szükséges logopédiai kezelés ellenére a beszédtanulásra
hátrányosan hat.
Másodlagos műtétek. A leggondosabban végzett hasadékzárás ellenére is adódnak következmények, melyek

műtéti korrekciót igényelnek. Ezek közé tartoznak a beszédzavarok és a különböző arc-állcsont torzulások.
• Velopharynxplasztika. Amennyiben a szájpadzárás után logopédiai kezeléssel nem befolyásolható

rhynophonia aperta marad vissza, velopharynxplasztikát kell végezni, még az iskolakezdés előtt. Leginkább a
Sanvenero-Roselli-féle módszer használatos, amikor a cranialisan nyelezett, median pharynxlebenyt a
lágyszájpad nasalis nyálkahártyarétegével egyesítjük.
• Osteoplasztikát lehet primeren az ajak- vagy a szájpadhasadék zárásakor és szekunder módon 9—12 éves
korban végezni. Primeren végzett műtét esetén gyakori a beültetett csont felszívódása, emiatt ma szinte
kizárólag a másodlagos osteoplasztika ajánlott.
797
• Dysgnathiak műtéti korrekciója (→Dysgnathia sebészete). A fellépő különböző állcsonthelyzeti anomáliák az

ún. dysgnathiák — különösen ha semmilyen állcsont-ortopédiai kezelés nem történt — a pubertás után válnak
kifejezetté. A deformitás mértéke több tényező együttes hatásának a következménye (pl. a hasadék
súlyossága, az alkalmazott műtéti zárási módszer, a zárás időpontja, hány alkalommal történt műtét), de a
torzulások (az arcközép sagittalis, transversalis és verticalis alulfejlettsége, az alsó archarmad túlfejlődése) az
állcsont-ortopédiai kezelés ellenére is létrejöhetnek. A műtéti korrekciók: Le Fort I., II., III. –
segmentosteotomiák, a mandibulán sagittalis és segmentosteotomiák, ill. ezek kombinálása (26—4. ábra).
26—4. ábra. Különböző osteotomiák: (a) Le Fort I.; (b) Le Fort II.; (c) Le Fort III. szerint
• Orrkorrekciók. Bár a primer ajakzárás során mindent megteszünk az orrjárat szélességének, ill.
szimmetriájának beállítására, a megrövidült septum korrekciójára, mégis visszamaradhatnak különféle
deformitások. Ezeket a 17. életév után, a szükséges állcsontortopédiai műtéteket követően végezzük. Legtöbb
egyoldali hasadék esetén a ferde és gyakran széles csontos vázat a septumot és a lamina perpendicularist
osteotomiákkal kell műteni. Az orrcsúcsot, a phyltrumot és az orrszárnyat második ülésben ajánlott operálni.
Ezzel egy időben el lehet végezni az esetleg szükséges hegkorrekciókat, a szimmetria-, valamint rövid
columellaműtétet is. Kétoldali hasadék esetén az orr lehet széles, hajlott, ill. nyereg formájú, ezeket az
orrplasztikai elvek szerint korrigáljuk.
2.1.7.4. Multidisciplinaris kezelés
A terápiában és gondozásban részt vevő további főbb szakterületek a következők:
• Logopédia. A szájpadhasadékosok beszédzavarainak komplex meghatározását Arnold adta meg és

rhinoglossiának nevezte el.
Primer tünetek: hyperrhinophonia (patológiásan felerősödött hangrezgés a nyitott orr miatt), hyperrhinolalia (az
oralis hang nasalis áthallása).
Szekunder tünetek: palatophonia (hangzási elváltozás a túlfunkcionált hangképzés következményeként,

hátrahelyezett nyelvtartással), palatolalia (a palatinális artikulációs zóna áthelyeződése pharyngealis és
laryngealis irányban).
A primer zavarokat sebészileg, a szekunder zavarokat logopédiailag gyógyítjuk. A beszédzavarokat a lehető

legkorábban kezelni kell, különben maradandóvá válnak. A beszédjavító műtétek eredményessége korhoz
kötött: minél idősebb a beteg, annál kisebb az esély a jó eredményre.
• Fül-orr-gégészet. A csapatban a fül-orr-gégészetnek fontos szerepe van. A vizsgálat során hallási viszonyok,
a középfül, dobhártya, az adenotonsillaris szövetek folyamatos ellenőrzése történik. A hallászavarok és
középfülbetegségek mielőbbi felismerése rendkívül fontos.
798
• Állcsont-ortopédia, fogszabályozás. A legtöbb hasadékos fogszabályozási kezelést igényel, tehát a

hasadékcentrumban az állcsont-ortopédia nagyon fontos szerepet tölt be. Az utóbbi kezelés három lépcsőben
történik.
Műtét előtti kezelés célja a felső állcsonti szegmens növekedési irányának befolyásolása (a lemez folyamatos
becsiszolásával) a gyerek ivásának megkönnyítése, a nyelv helyzetének normalizálása.
A fogváltások idején végzett orthodontiai kezelések: amennyiben korán jelentkezik a maxilla hátrahelyeződése,
úgy az ún. Delaire-maszkot alkalmazzuk. Az alveolusplasztika előtt a csontnak, ill. a belenövő szemfognak
helyet kell nyitni, és a végleges transversalis dimenziót be kell állítani.
A maradó fogazaton alkalmazott orthodontiai kezelés általában két lépésben történik. Amennyiben további
csontsebészeti beavatkozásra nincs szükség, a zárt maradó fogsor kialakítását követően rögzített fogszabályozó
készülékkel beállítjuk az occlusiót. Kifejezett skeletalis eltérések esetén („kombinált eset”) a rögzített
fogszabályozó kezelést a sebészi korrekciók időpontjához igazítva kb. egy évvel megelőzően kezdjük el. A
műtétet követően a finom occlusio beállítása és a kombinált beavatkozás retentiója kb. egy évet vesz igénybe.
2.1.7.5. Ellenőrző vizsgálatok
Minden hasadékcentrumban alapvető követelmény, hogy a betegeket a kezelés kezdetétől a 20. életévük
betöltéséig folyamatosan ellenőrizni és az eredményeket dokumentálni kell.
2.1.8. A craniofacialis szindrómák terápiája

Az eredményes kezeléshez interdiszciplináris csapat szükséges. A következő szakorvosok tartoznak ide:
idegsebész, arc-állcsont-szájsebész, fül-orr-gégész, neurooftalmológus, neuroradiológus, gyereksebész,
gyerekgyógyász, genetikus, ideggyógyász, állcsontortopédus, fogszabályozó, pszichológus, fizioterapeuta,
logopédus, szociális munkás.
A craniofacialis fejlődési rendellenességek sebészi technikái lehetővé teszik, hogy mind az agykoponyát, mind
az arckoponyát (külön-külön és együttesen is) a kívánt alakúra formáljuk. A beavatkozásokat végrehajthatjuk a
koponytetőn, a csontos koponyabázison az orbitával együtt és az arckoponyán (a maxillán és a mandibulán).
A kezelési alapelveket elsőként Tessier és munkatársai dolgozták ki 1967-ben. Ez a munka képezi a modern
craniofacialis sebészet alapját. Megkülönböztetünk: korai (az 1. életév befejezéséig) és késői kezelést (az 1.
életév után).
A kezelés időpontjának megválasztása az egyes tünetek súlyosságától, idegsebészeti indikációtól, vagy az életet
veszélyeztető agynyomásfokozódástól függ. Sürgős beavatkozás indikációját képezheti a n. opticus
kompressziója, mely vaksággal fenyeget. Minden craniofacialis fejlődési rendellenesség kezelésénél az egész
betegre kell tekintettel lenni (cardiovascularis rendszer, végtagok, respiratorikus rendszer [ezen be-
lül choanalatresia, laryngomalatia], emésztőrendszer). Ezek szükségessé tehetik a fent megjelölt szakterületeken
kívül egyéb diszciplínák bevonását is.
• A korai sebészi beavatkozások csoportjába tartoznak: liquordrenázs, érrendszeri műtétek.
• Késői beavatkozások:
frontobasalis előrehelyezés
Le Fort III. osteotomia (arckoponya előrehelyezése a 3., 4. életévben, vagy fiatal-, ill. felnőttkorban)
kombinált Le Fort III. osteotomia (az arcközép és a homlokrégió együttes előre helyezése)
Le Fort II. osteotomia (az arcközép érintett síkban történő előre helyezése)
műtéti korrekciók a felső, ill. az alsó állcsonton és a járomcsonton.
A craniofacialis rendellenességek új kezelési lehetőségei a dystractiós eljárások, valamint a korai frontális

bavatkozások területén a felszívódó fixáló elemek (lemez és csavar) alkalmazása (nem szükséges a növekedés
miatt a osteosynthesishez használt fémek eltávolítása). Az orthognathiai kezelésben is egyre inkább teret nyer a
799
dystractiós osteogenesis (→Dysgnathia sebészete). A dystractorok alkalmazása csökkenti a recidiva

valószínűségét is, mivel lehetővé teszi a túlkorrekciót, ami nagyobb lehetőséget ad az állcsontortopédiai
kezelésre. A korai gyermekkorban is szükség lehet dystractor igénybevételére.
2.1.8.1. Dysgnathia sebészete
A fogazat, az alveolus és az állcsontok veleszületett vagy szerzett rendellenességei nagymértékben befolyásolják

az arc harmóniáját, az egyén külső megjelenését, a beszédet és a rágási funkciót. Az arc vázrendszerének
rendellenes fejlődése nemcsak az arc lágyrészeinek harmóniáját bontja meg, hanem fogazati anomáliát is okoz.
Attól függően, hogy az állcsontok, ill. a fogazat mely része és milyen mértékben érintett, az arckoponya
következő deformitásait különböztetjük meg: dentalis, dentoalveolaris, skeletalis.
Nómenklatúra. A dysgnath szó jelentése, hogy az állcsont rendellenes méretű, formájú, és/vagy helyzetű,
szemben az ortognath szóval, amely a jó állcsontviszonyt jelenti. A klinikai gyakorlatban dysgnathiáról akkor
beszélünk, ha az arc skeletalis deformitása csak műtéti úton, általában maxillofacialis sebészeti beavatkozással
rendezhető. A dysgnathiákon belül orthognathiai beavatkozásról akkor beszélünk, ha a dysgnathia nem
fejlődési rendellenesség következménye, hanem teljesen ép fejlődés mellett a két állcsont — melyek
tulajdonságai genetikailag külön-külön öröklődnek — „rosszul kombinálódik” méretében, helyzetében és/vagy
alakjában. A nem harmonizáló állcsontok dentoalveolaris nyúlványa (az alveolus és a fog együttese), nem
genetikailag meghatározott, hanem a környező lágyrészek formálják.
Az állcsontok méretét és helyzetét meghatározó nómenklatúra sem egységes. Jelenleg az alábbi terminológiát
használjuk: prognathia (az állcsont előrébb áll), retrognathia (az állcsont hátrébb helyezkedik el), micrognathia
(az állcsont kisebb méretű), macrognathia (az állcsont minden dimenziójában túlfejlett). Amennyiben a konkrét
állcsontot is meg akarjuk jelölni, akkor pl. maxillaris prognathiáról beszélünk, ha a felső állcsont előrehelyezett
és mandibularis macrognathiáról, ha nagy az alsó állcsont (stb).
Etiológia. A dysgnathia oka lehet öröklött vagy szerzett. Az öröklött ok lehet fejlődési rendellenesség vagy az
öröklött „normális” tulajdonságok rossz kombinációja. A szerzett dysgnathia általában baleset, ritkán iatrogén
ártalom (pl: gyermekkori sugárterápia) következménye. A dysgnathiák, vagyis a skeletalis vázat érintő eltérések,
a tér mindhárom síkjára kiterjedhetnek, az arckoponya csontozatát érintő elváltozás a tér mindhárom síkjában
hatással lesz az alveolaris nyúlványra, a fogazatra, valamint az arc lágyrészeire is.
Diagnózis, kezelési terv. A helyes kórisme felállításához, ill. a kezelési terv elkészítéséhez a fogazatot, az
alveolust és az arckoponya csontos vázát is vizsgáljuk. Figyelembe vesszük a következményes
lágyrészváltozásokat, amelyek a csontos váz és a fogazat rendezése során ugyan másodlagosak, de a beteg
számára sokszor a legfontosabbak. Hangsúlyozni kell, hogy a dysgnathiák csontos és fogazati alapja
rendezésének befejezte előtt nincs helye — bizonyos vitális és szocializációs indokokat kivéve (pl. az ajak-
szájpad hasadékosok ajakzárása) — semmiféle lágyrészkorrekciónak. Az arckoponya alkotóelemeinek
értékelését — a pontos diagnózis és a terápia érdekében — a tér mindhárom síkjában el kell végezni.
A dentoalveolaris nyúlványt a gipszmintán, az arckoponya csontos vázát oldalirányú és frontális teleröntgen-

felvételeken vizsgálhatjuk. A klasszikus CT-felvételek elsősorban a horizontális síkról informálnak. A ma
rendelkezésre álló 3D rekonstrukciós CT-felvételek (Cone-Beam) inkább tájékozódásra és a diagnózis
felállítására alkalmasak, de a kezelés tervezését még csak részben segítik. A CT-felvételek alkalmasak a csontok
műanyag modelljének elkészítésére is. Az arc lágyrészeit fényképeken rögzítjük és értékeljük.
Az oldalirányú és frontális teleröntgen-felvételeken az alkalmazott kefalometriai analízis csontos, dentalis és

lágyrészmérőpontjait bejelölve, azok lineáris értékeit általában egy — az adott kefalometriához megadott —
normál középértékhez viszonyítjuk. A röntgenkép dentalis mérőpontjai biztosítják a beartikulált gipszminta és a
röntgenképek között a fix viszonyítási pontokat.
A diagnózis felállítását követően készítjük el a kezelési tervet, melynek célja: optimális occlusio, ép rágó- és
beszédfunkció, esztétikus, harmonikus arcforma kialakítása. Ez a cél csak komplex kezeléssel, az ortodontus és
sebész szoros együttműködésével érhető el, de gyakran más szakember bevonására is szükség van (foniáter,
logopédus).
Az időben elkezdett fogszabályozással az eltérések egy része megszüntethető. Ezeket a kezeléseket

állcsontortopédiai kezeléseknek nevezzük. Amennyiben a növekedés során nem rendezhető az állcsonteltérés,
úgy az sebészi-orthodontiai feladattá válik.
800
A komplex kezelési tervnek tehát a fenti fogazati, funkciós és arcesztétikai szempontokat kell figyelembe venni.
A kezelési terv a maxillofacialis sebész és a fogszabályozó orvos összehangolt munkájának eredménye. A
dysgnathia műtétjét megelőzően a fogszabályozó orvos a csontműtét előtti és a csontműtét utáni megkívánt
illeszkedő fogsorokat alakít ki.
A műtétet megelőzően modellműtét készül. Ilyenkor a diagnózis és a kezelés tervezésekor már használt
artikulátorba rögzítjük a gipszmintát úgy, hogy arcív segítségével az arckoponyában elfoglalt helyére tudjuk
rögzíteni. Az így rögzített gipszmintákon végezzük el a tervezett állcsontműtétet. A csontmozgatások mértéke a
gipsz „metszésfelszínekről” közvetlenül leolvasható. Ugyanakkor a modellműtétnek megfelelően műanyagból
ún. műtéti sín is készül, melynek segítségével a műtét során egyértelműen meghatározható a mobilizált állcsont
új helye és helyzete.
Terápia. A dysgnathia sebészetében számos műtéttípust írtak le. A továbbiakban a két alapvető és
leggyakrabban végzett műtéttípust ismertetjük.
• Le Fort I. osteotomia. A felső fogak gyökércsúcsa felett (azok épségét megőrizve) az apertura pyriformisok
szélétől, hátra a tuber maxillae-ig vezetjük a külső osteotomiát. Vésővel elválasztjuk a tubereket a proc.
pterygoideusoktól, szintén vésővel az orralap magasságában átvágjuk a septum nasit, valamint az orrjáratok
lateralis falát. Az így osteotomizált szegmentet sebészi horoggal lefelé húzva (down fracture) mobilizáljuk.
• A ramus mandibulae-n végzett sagittalis osteotomia (Obwegeser—Dal Pont szerint). A műtét lényege, hogy a
ramuson végzett sagittalis irányú osteotomiával az egész állkapocstest a fogakkal mobilissá válik, szabadon
elmozdítható mind sagittalis, mind vertikális irányban, akár 15 mm távolságra is. A mandibulafejecs és a
proximalis fragmentum tervezett, általában eredeti helyzetébe történő visszaállítása után osteosynthesist
végzünk.
A ma már ritkán alkalmazott instabil rögzítés (drótvarrat) esetén az intermaxillaris rögzítést hat hétig fenn kell
hagyni. Lemezzel vagy három, transbuccalis trokáron át bevezetett csavarral funkcióstabil osteosynthesis
végezhető, mely szükségtelenné teszi az intermaxillaris rögzítést.
• Feltétlenül meg kell említeni az osteodistractiós osteogenesist, mint a dysgnathia sebészetének fontos
módszerét. Dystractióval számos olyan problémán segíthetünk, amely eddig nem vagy csak lényegesen
komplikáltabban, ill. kockázatosabban volt megoldható. Itt elsősorban azokra a gyakran szükséges
mozgatásokra gondolunk, ahol az ér-ideg képletek limitálják a mozgatás mértékét, és ugyanakkor az eltérés
rendezése ezt a maximált értéket meghaladó mozgatást igényel. A dystractio során a mozgatás fokozatos, és
így nagyobb elmozdítás lehetséges káros következmények nélkül.
2.2. Maxillofacialis traumatológia

Az arc sérülései a motorizáció fejlődésével egyre gyakoribbak és súlyosabbak. A statisztikák szerint a
polytraumatizált betegek több mint 50%-ának arcsérülése is van. Ezeket a következőképpen oszthatjuk fel:
az érintett szövetek szerint: lágyrész-, csont- (zárt, nyílt) és kombinált sérülés.
Régiók szerint: mandibula-, arcközép- (medialis, lateralis), frontobasalis, és panfacialis sérülések.
Diagnózis. Az alapos klinikai vizsgálat során speciális fogorvosi ismeretek is szükségesek, pl. occlusiós
eltérések, fogpótlás okozta sérülés megítélése stb. Lágyrészsérüléseknél (nyílt sebek) gondolni kell ductus
parotideus (Stenon-vezeték) laesiójára, ill. idegsérülésre (n. facialis). Csontsérülés esetén: alakváltozás
(occlusiós eltérés), mozgathatóság, crepitatio.
Röntgenvizsgálat: minimálisan kétirányú felvétel szükséges, CT, speciális röntgenfelvételek, extraoralis

felvételek (orthopantomogramm, teleröntgen, arcus zygomaticus felvétel, sinusok stb.).
Terápia. Az első, sürgősségi ellátás teendői: szabad légutak biztosítása, vérzéscsillapítás, ideiglenes
rögzítések. A végleges ellátásnál törekedni kell a primer, definitív kezelésre.
A lágyrészek ellátásának alapelvei.
Az arc vérellátása jó, hálózatos. Sebkimetszést csak nyilvánvalóan elhalt vagy rendkívül roncsolt, szennyezett
szövetrészek esetén végzünk.
801
A lágyrészsebeket belülről kifelé haladva rétegesen egyesítjük.
A plasztikai sebészeti alapelveket alkalmazzuk.
Nyílt csontsérülések esetén először a csontegyesítést végezzük el, ezután következik a lágyrészek ellátása.
(Korrekt lágyrészellátás nélkül a csontok inficiálódnak, posttraumás osteomyelitis alakulhat ki.)
Ún. hiánysérülések esetén lebenytechnikákat alkalmazunk.
Csontsérülések ellátásának sorrendeje: repositio, fixatio, retentio. A maxillofacialis csontlaesiók terápiájánál

elsődleges a rágófunkció helyreállítása (occlusio – szájnyitási-zárási funkció).
• Konzervatív terápia. A törvégek repositiója után sínezéssel (drótligaturákkal vagy műanyag sínek és
drótligaturák segítségével) fixáljuk a csontot (IMF = intermaxillaris fixatio). A retentiós idő állcsonttörések
esetén 6 hét (Ettől eltérő az ízületi nyúlvány konzervatív kezelése, ebben az esetben a fájdalom megszűnéséig
(kb. 2 hétig) rögzítés, utána funkcionális kezelés.
• A sebészi kezelés csontegyesítő eljárásokat jelent:
drótligaturák, pl.: Neuner-, Y-, circumferentialis ligatura stb. Megjegyzés: IMF szükséges, mert egyik sem
funkcióstabil(26—5. ábra).
Csavarok önállóan is használhatók, pl. kompressziós csavar.
Lemezes – csavaros osteosynthesis, mely lehet intraoralis vagy extraoralis.
26-5. ábra. Dentalis sínezés és az intermaxillaris fixáció menete. (a) A sín occlusalis felszíntől való
távolságát az occlusalis nyúlvánnyal állítjuk be majd a sínt drótligaturákkal a fogakhoz rögzítjük; (b) a drótok
rövidítése; (c) a sín vestibularis felszínének lefedése önkötő műanyaggal; (d) a sín rögzítése után a feleslegessé
vált occlusalis nyúlványait eltávolítjuk; (e) intermaxillaris rögzítés
Fontos! A műtéti csontegyesítések esetén is kötelező sorrend: először dentalis sín, repositio (occlusiobeállítás),
IMF, majd a lemez felhelyezése. Ha az ellátás funkcióstabil, az IMF és a dentalis sín eltávolítható. Ennek az
ellátási elvnek az elmulasztása okozza a poszttraumás occlusiós zavarok nagy részét (jogi és etikai
következmények).
Mandibulatörések. Ferde törések esetén alkalmazható a húzócsavaros osteosynthesis. Egyéb esetekben

általában intraoralis feltárásból mini- vagy mikrolemezes osteosynthesist végzünk. A lemezek felhelyezésekor
az AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese) elveket követjük. Figyelembe vesszük az álcsontok
terhelhetősége szempontjából rendkívül fontos erővonali viszonyokat! (26—6. ábra).
802
803
26-6. ábra. Az arckoponya erővonalainak lefutása: (a) a mandibulán oldalról; (b) a mandibulán szemből;
(c) a felső állcsonton és az orbitakereten
Maxilla-, ill. medialis arcközéptörések (26—7. ábra) :
26-7. ábra. A centrális arcközéptörések felosztása: 1: Le Fort I.; 2: Le Fort II.; 3: Le Fort III. törés vonal
lefutása
• centrális és centrolaterális törések:
Le Fort I. törés: a maxilla proc. alveolarisa a palatumlemezzel együtt az orralap magasságában törik.
Le Fort II. törés, más néven piramistörés, amikor az arcközép az orrgyök magasságától az orbita medialis és
alsó falán, a sutura zygomaticomaxillarison keresztül ék alakban törik.
804
Le Fort III. törés: a teljes arckoponya leválik az agykoponyáról: intraoralis lemezes drótosteosynthesissel
vagy/és Adams-féle drótos rögzítéssel történik.
• Lateralis arcközéptörés:
corpus zygomaticus, ill. arcus zygomaticus törése (horogkiemelés vagy Gillies-műtét, instabil törések esetén
feltárás és osteosynthesis).
Orbitatörések (blow-out törés): Típusos esetben az orbitára ható nyomás következtében valamelyik fala —
általában az alsó — kifelé türemkedve törik. Az orbita tartalma herniálódik (szemészeti vizsgálat!). Műtéti
ellátása sürgős (24 h!), mert a kettős látás fixálódik. A műtét lényege: feltárás, az érintett szemizom
felszabadítása, az orbita herniálódott tartalmának repositiója (elmulasztása esetén poszttraumás enophthalmus
alakul ki), az érintett fal rekonstrukciója.
Utókezelés. A sérült fogak fogászati ellátása (konzerváló fogászati, protetikai, ill. fogszabályozó). A
törésvonalba eső fogakat általában extraháljuk.
A poszttraumás occlusiós zavar temporomandibularis ízületi (TMI) diszfunkcióhoz vezethet, melynek

legfontosabb tünete az ízületi fájdalom. Megoldás: dezorientáció speciális lemez segítségével (helytelenül
„harapásemelő lemez”) occlusio meghatározása, fogszabályozás, protetikai, vagy orthognathiai sebészi
megoldás.
2.3. Cysták a fej-nyak területén

A cysták kötőszövetes tokkal körülvett, hámmal bélelt tömlők (valódi cysták). Ha a hámbélés hiányzik,
álcystákról (pseudocysta) beszélünk. Az üreget folyadék, vagy félig folyékony massza ill. gáz töltheti ki.
Lehetnek egy, vagy több rekeszesek. A cysták jóindulatú patológiai képletek, melyek eredete is különböző.
Lassan, expanzívan növekednek. Rosszindulatú elfajulás nagyon ritka, 1:1 000 000 az előfordulásuk
valószínűsége az irodalmi adatok alapján.
A fej-nyaki cysták elhelyezkedhetnek az állcsontokban, ill. a lágyrészekben. A legnagyobb számban az

állcsontokban fordulnak elő, ahol leggyakrabban a fogléc ectodermalis sejtjeiből alakul ki (odontogen cysták). A
nem odontogen sejtekből kiinduló dysgeneticus cysták lehetnek gyulladásos, vagy pl. traumás (álcysták)
eredetűek.
A hámeredetű cysták gyakorisága:
Radicularis és residualis cysták:52,3%
Follicularis cysták: 16,6%
Keratocysták: 11,2%
Nasopalatinalis cysták:11,0%
Parodontalis cysták: 2,5%
Egyéb cysták: 6,4%
2.3.1. Állcsontcysták
Az állcsontcysták keletkezésének oka nem teljesen tisztázott. Jelenlegi ismereteink szerint a foglécből
visszamaradt sejtek valamilyen irritáció következtében szaporodásnak indulnak és odontogen vagy
dysodontogen cysta keletkezik (gyulladás → pulpanecrosis → radicularis cysta, vagy pl. dysodontofollicularis
cysta). A radicularis cysták az apicalis vagy oldalsó parodontium ún. Malassez-sejtjeiből jönnek létre. Hasonló
elven az arc fejlődésekor a különböző arcnyúlványok egyesülése területén visszamaradt sejtek téves
differenciálódásának következményeként az ún. fissuralis cysták jönnek létre.
A cystabennék keletkezésére két elmélet létezik. Az egyik szerint létrejöttük aktív sejttevékenység
következménye, emellett létezik egy ozmotikus teória is, mely szerint a cystafal hámsejtjeinek
anyagcseretermékei növelik a cysta üregén belül az ozmtikus nyomást, ez folyadékbeáramlásához vezet, ezáltal
a cysta folyamatosan növekszik.
805
Klinikai kép. A cysták egyik fontos jellemzője, hogy folyamatosan növekszenek. A környező csontra
gyakorolt nyomás következtében az érintett területen a csont felszívódik, miáltal a cysta extrém méretűre is
megnőhet fájdalmas tünetek nélkül. Gyakran a fogak helyzetének tünetmentes megváltozása vagy az arc
eltorzulása hívja fel rájuk a figyelmet.
806
807
26-8. ábra. A centrális arcközéptörések rögzítése lemezes osteosynthesissel: (a) Le Fort I.; (b) Le Fort II.;
(c) Le Fort III. törés esetén
Diagnosztika
• A klinikai vizsgálatok eredményei:
csontmegvastagodás (alakváltozás)
nyomásra pergamenszerű ropogás
feszes tapintású, fluktuáló duzzanat csontfelszívódás mellett
fogak helyzetének megváltozása
fertőzés esetén gyulladásos tünetek.
• Képalkotó eljárásokkal észlelt tünetek:
élesen körülhatárolt csontfelritkulás
szomszédos fogak eltolódása
gyökérfelszívódás
az arcüreg lumenének beszűkülése
a canalis mandibulae lefutásának eltolódása
a környező lágyrészekbe történő beterjedés.
Új eljárások a diagnosztikában: CT, CBCT (Computer Volumen Tomográfia), endoscopia.
Terápia. Az előbb említett tulajdonságból következik az egyik terápiás megoldás. Ha a tömlőt megnyitjuk és
nyitva tartjuk — a túlnyomás megszűnik — a folyamat megfordul és az ossificatio eredményeként az üreg egyre
kisebb lesz és a cystaműtét egyszerűbben elvégezhetővé válik.
Cystostomia (Partsch I.-féle műtét): ennek akkor van nagy jelentősége, ha a mandibulát vagy a maxillát a cysta
nagy mérete miatt patologiás fractura veszélye fenyegeti, ill. a teljes tömlő eltávolítása (cystectomia: Partsch II.-
féle műtét) nem, vagy csak nehezen kivitelezhető. A nyílás fenntartása érdekében speciális készüléket helyezünk
a szájba (marsupialisatiós készülék), vagy például a maxillacysta üregét a sinus maxillaris melléküregévé
alakítjuk.
A cysták kezelésében egyre inkább teret nyer a cystectomia és az ezzel egyidőben a visszamaradt csontüreg
különféle csontpótló anyagokkal történő feltöltése (pl. hidroxilapatit, trikalcium-foszfát).
2.3.2. Lágyrészcysták
A lágyrészcysták praedilectiós helyei az ajkak, a szájfenék, a nyak és a nyálmirigyek környéke. Ezeken a
helyeken fájdalmatlanul, általában jól körülhatárolható, feszes-fluktuáló terimék utalhatnak cystára.
A lágyrészcysták esetén fontos diagnosztikus eszköz az ultrahang. Ezen kívül szükséges lehet még a CT-, MR-,
3D-ábrázolásra a műtéti terv pontos elkészítéséhez.
Lateralis nyaki cysta (branchyogen cysta, vagy lymphoepithelialis cysta). Három szinoníma közül a lateralis
nyaki elnevezés a jellegzetes elhelyezkedésre, a branchyogen jelző az eddig feltételezett eredetre, a
lymphoepithelialis jelző a szöveti szerkezetre utal.
Etiológiája nem bizonyított. Egyfelől a kopoltyúív maradványának (Baskar és Bernier elmélete), másfelől a
nyaki lymphoid elemekből kiindulónak tartják. Előfordulhat minden életkorban, de leggyakrabban a 21—30. év
között („fiatal felnőttek” betegsége).
808
Tünetek: általában valamely felső légúti infekciót követően fájdalmatlan vagy fájdalmas (fertőződött forma),
fluktuáló duzzanatként észlelik a m. sternocleidomastoideus vonalában, leggyakrabban a felső és középső
harmad határán. Fokozatosan növekszik.
Terápia: radikális sebészi eltávolítás. (Ha hámrészlet marad vissza, gyakran recidivál).
A lateralis nyaki fistula valóban branchyogen eredetű. Általában a m. sternocleidomastoideus elülső szélének
vonalában a nyak bőrén kis váladékozó nyílás formájában észlelhető. Ezt szondázva komplett fistulajárat esetén
a tonsillaárokig jutunk, mely a carotisvillán halad át.
Terápia: radikális sebészi eltávolítás. Műtéttechnikailag nehéz a teljes járatot feltárni, azonban a sipolyjáratba
vezetett gombos szondára rákötve az egyik járat végét, annak körülmetszése után — a vénák eltávolításához
hasonlóan — óvatosan kihúzható a teljes járat.
Medialis nyaki cysta. A pajzsmirigy az embrionális fejlődés során a nyelvgyök területén fejlődik (foramen
coecum), majd később száll le a pajzsporc alá, miközben egy hámcsatornát húz maga után, mely normális
esetben a születésig felszívódik. Ha ez nem következik be, a visszamaradt hám folyadékot termelve tömlőt hoz
létre — ez a medialis nyaki cysta.
Tünetek. Általában fiatal gyermekkorban a nyelvcsont magasságában fájdalmatlan csomóként jelenik meg a
nyak középvonalában.
Terápia: sebészi eltávolítás. Ennek során szükséges lehet a nyelvcsont érintett középső részének resectiója,
ellenkező esetben az ebben visszamaradt hámsejtekből gyorsan recidivál.
Nyaki dermoid cysta. Epidermoid, vagy dermoid hámmal bélelt tömlő, mely a maxillofacialis régióban
típusosan a szájfenék elülső részében, a nyelvben vagy a nyakon jelenik meg. Eredetét tekintve fejlődéstanilag
az arcnyúlványok záródási vonalában elhelyezkedő endo- és ectodermalis sejtekből indul ki.
Tünetei: a szájfenéken fájdalmatlan előboltosulás keletkezik, mely miatt a nyelv mozgása akadályozott lehet
(jellegzetes beszéd). Ha a nyakon jelentkezik, akkor a beteg „kettős áll” megjelenéséről panaszkodik. Előfordul,
hogy az elváltozás homokóraszerűen a diaphragma oris alatt és felett is észlelhető.
Terápia: gondos sebészi eltávolítás, intra- vagy/és extraoralis feltárásból.
A cysták rendkívül változatos formában jelenhetnek meg. Ennek megfelelően a terápiában is nagyon sok eljárás
létezik. Ezek részletes ismertetése meghaladja a rendelkezésünkre álló terjedelmet. Ezért további részletek
megismeréséhez javasoljuk maxillofacialis sebészeti szakkönyvek tanulmányozását.
2.4. Nyálmirigybetegségek
A nyálmirigyek a szájüreg fontos járulékos szervei. Zavartalan működésük a táplálkozáson túl a szájüreg
fiziológiás állapotának fenntartásában, a fogak állapotának megőrzésében játszik fontos szerepet. Betegségeik
kihatással vannak szinte a teljes rágószerv működésére, ezért ezek sebészi kezelése az arc-állcsont-szájsebészet
fontos fejezetét képezik.
2.4.1. Fejlődési rendellenességek

A nagy nyálmirigyek teljes vagy részleges hiánya (aplasia) rendkívül ritka, rendszerint a környező szervek
rendellenességeihez, vagy hiányaihoz társul. Előfordulhat még ectopiás nyálmirigyszövet, és idesorolhatók a
mirigyek cystás elváltozásai (ranula).
2.4.2. Gyulladások
2.4.2.1. Vírusos gyulladások
A mumps (parotitis epidemica) akut fertőző betegség, elsősorban a parotist érinti. A betegség átvitele
emberről emberre vírust tartalmazó nyállal történik a klinikai tünetek megjelenése előtt 1-2 nappal. A
legérzékenyebb korosztály az iskoláskor (6—15 év). Az inkubációs idő 21 nap (±10).
Tünetek: Kezdetben az egyik oldal érintett, ezt követi 1-2 nappal később a másik oldal is. Jellemző, hogy a láz
megelőzi a mirigyduzzanatot. Klinikailag fontos tünet a fénylő, vörös, feszes duzzanat, mely az arcot is érinti a
809
collateralis oedema miatt. A folyamat zajlása idején a nyálelválasztás csökken, viszont a nyálban megnő az
ürített Cl és Na mennyisége. A szomszédos m. masseter érintettsége enyhe szájnyitási korlátozottságot okozhat.
Fontos! Parotistáji duzzanat, szájnyitási korlátozottsággal, valamint a látható tünetekhez képest enyhébb
fájdalom esetén mumpsra kell gondolni.
Szövődmények: meningitis, meningoencephalitis, orchitis, pancreatitis, pneumonia, otitis media.
Kezelése tüneti, folyadékpótlás, esetleg antibiotikum. Védőoltás ismert.
Cytomegaliavírus okozta infekció. Az esetek fele a foetalis korban jelentkezik mint az ún. sialoadenalis
foetopathia. A nyálmirigyeken kívül a vérképző rendszer is érintett, ezért az újszülött az ún. morbus
haemolyticus neonatorum állapotában jön világra. Az első életévben bekövetkezett fertőzés esetén generalizált
citomegaliainfekcióról beszélünk, amikor a nyálmirigyek érintettsége csak kb. 10%-ban ismerhető fel.
Tünetek: nyálmirigyduzzanat, erős haemorrhagiás diathesis, spleno- és hepatomegalia, anaemia, icterus, agyi
elváltozások.
Coxackie A vírus okozta infekció. Epidémiaszerűen jelentkezik. Jellemzői: parotitis, gingivitis, herpangina.
Lefolyás: kb. 8 nap.
2.4.2.2. Bakteriális nyálmirigygyulladások
Akut nem specifikus nyálmirigygyulladásra leginkább hajlamosító tényező a nyálelválasztás csökkenése. A

hypo- és asialia oka leggyakrabban a folyadékháztartás zavara. Akut parotitis gyakran lép fel műtétek,
különösen laparotomia után (→7. fejezet). Az esetek kb. felében mindkét oldalon jelentkezik, miközben a
submandibularis mirigyek nem érintettek. A posztoperatív parotitis gyakorisága az antibiotikuméra előtt kb. 1%
volt. A műtét utáni antibiotikus kezelések hatására ez az arány lényegesen csökkent.
Tünetek: duzzanat, bőrpír, elálló fülcimpa, erős nyomási fájdalom. Kísérheti hőemelkedés, leukocytosis, balra
tolt vérkép.
Terápia: antibiotikum adása per os (flucloxacillin, cefadroxil), súlyos esetben cefazolin vagy ceftriaxon iv.
Abscessus esetén sebészi kezelése szükséges.
Krónikus gyulladások. (1) Az idült parotitis óráktól napokig terjedő fájdalmas mirigyduzzanat formájában
jelentkezik. A fellángolások rendszertelenek. A nyál sűrű és gennyes, a mennyisége csökkent. A fájdalmatlan
periódus idején is érzékelhető azonban a nyálmirigy tömött beszűrődése. A klinikai tünetek mellett
sialographiával kimutathatók a járatrendszer elváltozási is: a ductusok kaliberingadozásai, nagyfokú golyószerű
tágulatai, szűkületei. Emellett megfigyelhetők a parenchyma patológiás elváltozásai is.
Terápia: oki kezelés nincs. Beolvadással fenyegető akut fellángolás esetén célzott antibiotikumterápia javasolt.
Többszöri makacs recidiva esetén mérlegelendő a parotidectomia elvégzése.
(2) A glandula submandibularis krónikus gyulladása kőképződés nélkül ritka, és általában csak egyoldali.
Sialographiás röntgenfelvételen a parotisnál említett elváltozások jellemzőek. Gyakorlatilag csak a nyálmirigy
eltávolítása a megoldás. Ez azért is indokolt, mert az eltávolított krónikusan gyulladt nyálmirigyekben majdnem
mindig találunk köveket.
2.4.3. Szindrómák
Sjögren-szindróma. Autoimmun vagy rheumatoid eredetű megbetegedés. Leginkább a nők érintettek a
menopausa idején, de graviditas idején is kezdődhet a hormonális átrendeződés miatt. (Férfi-nő arány 1: 6).
Tünetek. Három fő tünetcsoport jellemzi.
Sicca szimptómák: keratoconjunctivitis sicca, atrophiás szájnyálkahártya-elváltozások, nyelvpapillák atrophiája,

rhinitis és pharyngitis sicca, nyelési nehézségek, laryngotracheobronchitis.
Nyálmirigyduzzanat hypo-, ill. asialiával, mely főként a parotist érinti. A xerostomia miatt nagyfokú a
carieshajlam. Az érintett mirigy fájdalmas.
Ízületi érintettség — rheumatoid arthritis.
810
Diagnózis. A klinikai kép, valamint a szövettani vizsgálat segít: benignus lymphoepithelialis laesio jellemző.
Radiológiailag a nagyobb kivezetőcsövek kaliberingadozása, kerek tágulatok a végelágazódások területén, ill. a
kontrasztanyag lassú kiürülése figyelhető meg.
Terápia: oki kezelés nem ismert. Szükséges a nyáltermelés fokozása (Pilocarpin®, Salagen®), a felülfertőződés
megakadályozása, ritkábban a mirigy eltávolítása.
Heerfordt-szindróma. Tünetek. A kórkép három legfontosabb tünete: unduláló láz, uveitis, parotisduzzanat
(általában kétoldali). Kísérheti még: erythema nodosum, nyaki nyirokcsomó-duzzanat, hylusi nyirokcsomó-
duzzanat. A kórképet ma a sarcoidosishoz sorolják (morbus Boeck).
Diagnózis. A klinikai kép és a sialogramm segít a kórisme felállításában. A felvételen a mirigyállományban a

járatoszlások számának csökkenése figyelhető meg a granulatiós szövetképződés miatt, ezért a járatrendszer egy
része lezáródik.
Terápia: belgyógyászati (glükokortikoid, antirheumatoid, immunsuppressio).
2.4.4. Sialosisok (sialoadenosisok)

Sialosisoknak nevezzük a nyálmirigyek (általában a parotisok, ritkábban a submandibularis nyálmirigyek) nem
gyulladásos és nem daganatos elváltozásait, melyeket a hisztológiai képen a mirigy acinussejtes hypertrophiája,
interstitialis oedema, a 2. és 3. rendű járatoszlások megkisebbedett száma jellemez.
Nehezen felismerhető és diagnosztizálható kórkép. Etiológiájában elsősorban gyógyszermellékhatások,

fogamzásgátlók, hormonális zavarok, táplálkozási hiánybetegségek, cirrhosis hepatis, alkoholizmus, neurotikus
tényezők játsszák a legfontosabb szerepet. Oki terápia nincs, az alapbetegség kezelése segíthet.
2.4.5. Nyálkövek
Nyálköveket közel 90%-ban a glandula submandibularis kivezetőcsövében (Wharton-vezeték) észlelünk. A
parotisban kevesebb mint 10%-ban fordul elő. A sublingualis nyálmirigyekben rendkívül ritkán találhatók.
Etiológia. A köves panaszok elsősorban felnőttkorban (30—40. év) jelentkeznek. Szinte kivétel nélkül csak
egy mirigyet érint, de egy mirigyben több kő is előfordulhat. A kő magját valamely anorganikus anyag adja,
általában kalcium-foszfát, vagy kalcium-karbonát. Ezt a magot koncentrikusan organikus és anorganikus rétegek
borítják (glükoproteinek, mukopoliszacharidok stb.). Oka általában nem ismert, leggyakrabban valamely
bakteriális glükoprotein kicsapódása adja azt az organikus matrixot, melyben az ásványi sók kicsapódnak.
A nyálkövek elhelyezkedésük szerintlehetnek:
kimeneti nyílás közeli (30%)
középső harmadi (20%)
térdszerű hajlati (35%)
térdtől proximalisan elhelyezkedő (15%).
Tünettan. A kövek sokáig némák. A ductus időszakos lezáródásának következményei az első tünetek:
duzzanat jelentkezik a mirigy területén (ventilkő), mely az elfolyási akadály megszűnése után lassan
visszafejlődik. A tünetek súlyossága változó, akár „colicaszerű” fájdalom is lehet. Az elzáródásos tünetek
később a gyulladásos elemekkel keverednek, és ezek együttesen határozzák meg a későbbi stádiumban a klinikai
képet.
Differenciáldiagnosztika. A parotis kövessége ritka, elkülönítendők azok a gyulladásos kórképek, melyeknek

másodlagos következménye az ásványi sók kicsapódása, ill. a kőképződés.
Terápia. (1) Submandibularis és a sublingualis mirigy vezetékéből a kivezető nyílás bemetszésével vagy a
ductus direkt megnyitásával távolíthatók el a kövek. Az ún. III., IV. helyzetű a ductus/mirigy határon
elhelyezkedő, ill. a nyálmirigy krónikus gyulladását okozó esetekben a glandula submandibularis exstirpatiója a
megoldás.
811
(2) A parotis többszörös kövei, valamint a járatrendszer és a parenchyma irreversibilis károsodása esetén a
mirigy eltávolítása (konzervatív parotidectomia) szükséges. Újabb terápiás lehetőséget kínál a sialoendoscopia.
2.4.6. Nyál- vagy nyálmirigysipoly

Etiológia. A veleszületett nyálsipoly ritka, leginkább szerzett elváltozás. Főként sérülések, gyulladásos
folyamatok vagy műtétek következménye lehet. Klinikai jelentősége akkor van, ha a fistula az arcon található,
vagy a sinus maxillarisba nyílik (nyálfolyás az orrból). A fistula kiindulhat a parenchymából vagy a ductusból.
Terápia. A parenchymalis sipoly spontán elzáródhat. Ha nem, megkísérelhető a fistula kimetszése után a
terület többrétegű zárása. Makacs esetben konzervatív parotidectomiára lehet szükség.
Ductalis fistula esetén a cél, hogy a külső nyílást valamilyen módon a szájüregbe szájaztassuk. A massetericus
szakaszban lévő sipoly esetén ez technikailag nehezen megoldható. A ductus mikrosebészeti rekonstrukcióját
megkísérelhetjük.
2.4.7. Nyálmirigyek daganatai

A nyálmirigyekben a daganatos betegségek különböző gyakorisággal fordulnak elő. 80%-ban a glandula parotis
érintett, 10%-ban a glandula submandibularis. Ezt követik a kis nyálmirigyek kb. 9%-kal, majd 1%-ban a
sublingualis nyálmirigy. Az előforduló daganatok sokfélék lehetnek. Csak a gyakorlat szempontjából
legfontosabb betegségeket tárgyaljuk.
Pleiomorph adenoma (vegyes daganat). A leggyakoribb nyálmirigydaganat (60—80%). Szövettanilag

epithelialis, mucoid, myxomatosus és porcelemeket is tartalmazhat, melyet tok vesz körül.
Minden életkorban jelentkezhet, főként 40—50. évben, nőkön valamivel gyakoribb. Nagyon lassan, évek alatt
fájdalmatlanul növekszik, extrém méretet is elérhet. Leggyakrabban a parotis alsó pólusában fordul elő. Ritkán a
mandibula mögött, a szájüreg irányába is terjedhet (mély lebeny tumora). Malignus elfajulása ritka, a viszonylag
gyakori recidiva a korrekt utóvizsgálatok alapján inkább a helytelen enucleatio következménye.
Terápia: konzervatív szubtotális, vagy totális parotidectomia.
Papillaris cystadenolymphoma (Warthin-tumor). Legtöbbször a parotis alsó pólusában található. Az összes

tumor kb. 2%-a. Lassan, fájdalmatlanul növekvő mobilis csomó formájában észleljük, ritkán mindkét oldalon.
Morfológiailag általában gyulladásos tokkal körülvett tömlő, mely folyadékot tartalmaz. A belső hám kettős
sorban elhelyezkedő papillaris epithel, lymphoid elemekkel.
Kezelés: szubtotális (lateralis) konzervatív parotidectomia.
Carcinoma adenocysticum (cylindroma). A nyálmirigyeken kívül a szervezetben mindenütt elfordulhat, ahol

mucinosus mirigy van. Malignitása ellenére lassan növekszik. Jellegzetessége, hogy az idegágak mentén terjed;
ez lehet a magyarázata annak, hogy fájdalmas. Gyakran (kb. 50%-ban) ad metastasist haematogen úton (tüdő),
nagy a recidivahajlama. Megjelenése hasonlít a pleiomorph adenomáéhoz, fontos differenciáldiagnosztikai jel a
fájdalom és a facialis paresis.
Terápia: radikális eltávolítás totális parotidectomiával, primer vagy szekunder idegrekonstrukcióval.
Carcinoma. Az összes nyálmirigytumor 10—14%-a rák.
Planocellularis carcinoma. Gyorsan növekvő, korán paresist okozó elváltozás. Jellegzetessége, hogy a
környezetével összefonódott, nem mozdítható el. Viszonylag későn ad metastasist.
Adenocarcinoma. A laphámsejtes carcinománál kétszer gyakoribb. Áttétet hamarabb ad, mind haematogen,
mind lymphogen úton. Fájdalmas tumor.
Anaplasticus carcinoma. Mint a neve is mutatja differenciálatlan sejtes tumor, nagy a malignitása, gyorsan
növekszik, korán ad áttétet.
Mucoepidermoid carcinoma. Nyáltermelő, neve az összetételére utal. A hengerhám és elszarusodó laphám

együttes előfordulása jellemzi. Korai facialis paresist okozó, a környezetében infiltratívan növekvő, azzal
812
összekapaszkodó tumor. Terápia: radikális, totális parotidectomia, a korai nyaki metastasisok miatt nyaki
blokkdissectióval.
2.5. Az állcsontok gyulladásos betegségei

2.5.1. Fogeredetű (dentalis, odontogen) gyulladások →(26—9. ábra)
A kiindulást és a terjedést tekintve nagyobb részük a maradó vagy tejfogak penetráló cariesének (ritkábban
fogbaleset, súlyos abrasio) következménye, kisebb részük a parodontium marginale területén keletkező
gyulladás, amely a fog mellett továbbhaladva terjed a csontra és a környező lágyrészekre.
26—9. ábra. Odontogen gyulladások topográfiája: (1) caries, (2) pulpitis, (3) parodontitis apicalis (apicalis
abcessus), (4) parodontalis abscessus, (5) submucosus abscessus, (6) ostitis (osteomyelitis), (7) submandibularis
abscessus, (8) sublingualis abscessus, (9) peri- et paramandibularis abscessus, buccalis abscessus, (10) fossa
infratemporalis abscessusa, retromaxillaris abscessus, (11) sinus maxillaris empyemája, (12) palatinalis
abscessus
A transdentalis fertőzések többsége idült gyulladást vált ki a gyökér körül a periodontalis térben, mely
gyulladásos folyamatok tályoggá alakulhatnak és exacerbalódhatnak. A parodontalis és pericoronalis
gyulladások a terjedés során sokkal inkább heveny lefolyásúak, a terjedés gyorsabb, melyben a szájüreg
autochton flórájának képviselői játszanak fontos szerepet. Bármelyik formával találkozunk, a fog melletti és az
apex körüli gyulladások a csontban a legkisebb ellenállás irányába haladnak. Ez többnyire a csonton át a
periosteum lobját eredményezi (periostitis), ill. továbbterjedhet a lágyrészekben (íny, vestibulum, szájfenék,
szájpad), ritkábban a bőr irányába. Még ritkábban a csontban elhelyezkedő üregek, csatornák felé halad,
gyulladást okozva a csontvelőben (osteomyelitis). A gyulladás kötőszöveti résekben való terjedése a phlegmone.
A dentalis eredetű gyulladások lymphogen terjedése gyakran és viszonylag gyorsan involválhatja a regionális
813
nyirokcsomókat. A gyulladásokat gyakran kíséri láz, fokozott vvt-süllyedés, leukocytosis és balra tolódott
vérkép.
A gyulladások kezelésének hiánya vagy a szakszerűtlen ellátás egyik következménye, hogy ez a fog a
szervezetben gócként szerepelhet, tehát a gyulladás továbbterjedésének mindenkori forrása mellett a szervezet
számára egyéb komoly veszélyt jelent.
A pulpakamrában és/vagy gyökércsatornában zajló gyulladások
• Reversibilis pulpitis (hyperaemia pulpae). A carieses üreg még viszonylag távol van a pulpától, ezért a beteg
panaszai akkor jelentkeznek, ha a szúvas üregbe különböző ételek, italok kerülnek. Ezen külső ingerek
(hideg, meleg, sós, édes) hatására sajgó jellegű fájdalom keletkezik, amely a külső inger elmúlta után 10-15
perc múlva spontán megszűnik.
• A pulpitis lehet akut és krónikus, a pulpa egy részét (parciális) vagy egészét (totális) érintő. Általános orvosi
jelentősége az akut pulpitiseknek van. A fő tünet az éjszakai, a spontán (ingerek nélküli) nappali igen erős,
lüktető, kopogó, hasogató és kisugárzó fájdalom. A beteg fájdalmát lokalizálni nem tudja, a legerősebb
analgeticumok is alig használnak. Jellemző kisugárzási irány az alsó molarisokból (ritkábban a
praemolarisokból) a fül irányába vagy a fülbe. A felső fogak fájdalma a szemüreg és a halánték felé sugárzik.
• Gangraena pulpae. A klinikai elnevezés mögött patológiai folyamat értendő: pulpa-necrosis, azaz a pulpitis
eredményeként a pulpa teljes állománya elpusztult, helyét összezsugorodott, száraz és szagtalan (sicca), vagy
mállékony, zöldesfekete és bűzös (humida) szövet foglalja el.
Odontogen, extradentalisan elhelyezkedő gyulladások
• Periodontitis (gyökérhártya-gyulladás). A periodontitis két fő formája a heveny és az idült gyulladás. Az akut

folyamatok tovább osztályozhatók a gyulladás mértéke, ill. az anatómiai hely szerint, a krónikus gyulladás
pedig az elváltozás szövettani szerkezete alapján (abscessus, granuloma, cysta).
A heveny gyökérhártya-gyulladás általában a pulpitis, ill. a gangraena következménye, leggyakrabban a

gyökércsatornai folyamat a foramen apicalén keresztül per continuitatem terjed a gyökérhártyára. Kezdetben a
fog ráharapásra fáj, majd a beteg az érintett fogat hosszabbnak érzi, esetleg folyamatos fájdalom kíséretében.
Klinikai vizsgálattal fokozott kopogtatási, a gyökércsúcsnak megfelelően kifejezett nyomásérzékenység vagy
fájdalom észlelhető. A folyamatot gyakran kíséri a regionális nyirokcsomók duzzanata és érzékenysége.
Az idült gyökérhártya-gyulladás (periodontitis periapicalis chronica) leggyakoribb klinikai formája a

granuloma, a sarjszövetképződéssel járó gyulladás. A granuloma belseje gennyesedhet, amely a csontot,
periosteumot érheti, de áttörhet a nyálkahártyán és a bőrön, abscessust vagy fistulát eredményez. A felső
praemolaris és molaris fogak gyökércsúcsi folyamata betörhet a sinus maxillarisba, és dentalis sinusitist vagy
empyemát okozhat. Az alsó molaris fogakból kiinduló abscessusok lingualis irányba terjedve vagy a m.
mylohyoideus fölé vagy alá kerülnek. A periodontitis kezelése és tökéletes gyógyítása nemcsak a panaszok
miatt szükséges, hanem a gócfertőzés veszélye miatt (focalis infekció, focus dentalis) is.
• Periostitis (csonthártyagyulladás). A periodontitis a megfelelő kezelés hiánya vagy elégtelensége esetén a

fogmederben továbbterjed. Ha ez a folyamat körülírt ostitist okoz és a csonton áthaladva a csontfelszínre jut,
de a periosteum alatt marad, kialakul a periostitis. A duzzanat jellegzetes elhelyezkedése miatt már külső
megtekintésre is közelítő diagnózis adható, mert: a felső metszők periostitise esetén duzzadt a felső ajak és a
sulcus nasolabialis eltűnik. A felső szemfog esetén a fossa canina a duzzanat helye, a felső kisőrlők az alsó
szemhéj oedemáját okozhatják, a felső molarisok periostitisének helyzete attól függ, hogy a három gyökér
melyikéből indul ki a folyamat. Alsó frontfogak esetén az alsó ajak és a mentum, kisőrlők és őrlők esetén
vagy a bucca és/vagy a lingualis oldal érintett a beteg fogaknak megfelelően.
A fő tünet (duzzanat) mellett a fog kopogtatási érzékenysége, különböző erősségű tompa fájdalom, láz
(általában continua típusú), fájdalmas nyirokcsomóduzzanat jellemző. Molaris fogak esetén gyakori a szájzár
(trismus).
• Osteomyelitis (csontvelőgyulladás).
(1) Osteomyelitis acuta. Leggyakrabban dentalis eredetű, de okozhatja trauma, egyéb (pl. lövési) sérülés és
gyermekkorban igen ritkán haematogen úton is kialakulhat heveny fertőző betegséghez (pl. skarlát) társulva.
Gyakrabban fordul elő a mandibulán, mint a maxillán, melynek egyik magyarázata, hogy a gyökércsúcsi
814
folyamat a vastag corticalisszal bíró mandibula esetén nehezebben vagy nem tud a csont felszínére törni, és így
a gyulladás a velőállományt betegíti meg. A fájdalom és a duzzanat korai tünet. A fog kopogtatásra érzékeny,
hamarosan meglazul, de meglazulnak a szomszédos fogak is. A mozgó fogak mellől genny ürül. Szájnyitási és
nyelési nehézség gyakori, az érzékeny vagy fájdalmas nyirokcsomók mindig megduzzadnak. Elesettség, láz,
leukocytosis kíséri. A röntgenkép az első tíz napon nem jellegzetes, majd ezután egy vékony csík lesz látható az
állkapocs alsó része alatt (subperiostealis újcsontképződés jele). Terápia: minél előbbi extractio (az érintett
szomszédos fogakkal együtt), tályogmegnyitás, széles spektrumú antibiotikum alkalmazása.
(2) Osteomyelitis chronica (purulenta). Az elhalt csontban (sequester) szaporodó baktériumok

hozzáférhetetlenek a szervezet védőmechanizmusai számára, ezért a lokalizált fertőzés persistal. Mérsékelt,
intermittáló fájdalom mellett a kemény duzzanatból genny ürül. A röntgenfelvételen felhőszerű, szabálytalan,
életlen szélű osteolysis, sequesterképződés; a sequester körül keskeny sugáráteresztő zóna látható. Terápia:
célzott antibiotikumkezelés hosszú időn át, a sequester eltávolítása, alapos excochleatio és ezek szükség szerinti
ismétlése, esetleg mandibularesectio, végleges csontpótlás.
(3) Osteoradionecrosis. Az állkapocs osteoradionecrosisa a szájüregi (és környéki) daganatok kezelésének

legsúlyosabb szövődménye. Manapság a korai necrosis igen ritka, a késői necrosis viszonylag gyakori, melynek
oka a kezelést követő trauma, extractio vagy egyéb, a csonthártyát érő szájsebészeti-fogászati beavatkozás.
• Phlegmone (cellulitis acuta). A phlegmone a kötőszöveti résekben gyorsan terjedő, beolvadási hajlamot nem
mutató, az okot tekintve leggyakrabban dentalis eredetű gyulladás (phlegmone odontogenes). Az izompólyák
(fasciák) rétegei által létrehozott rekeszek egymással is közlekednek, melynek eredményeként a beteg fogból
kiinduló gyulladás a fogtól távolabbi helyekre, pl. alsó molaris fog esetén a következő régiókra terjedhet:
rágóizmok, submandibularis és sublingualis régió, szájpadív, temporalis terület. Felső fogakból a fossa
pterygopalatinába, a fossa infratemporalisba és a parapharyngealis spatiumba terjedhet a gyulladás.
Tünetek: gyorsan támadó, rendkívül fájdalmas duzzanat. Fölötte a bőr haragosvörös, feszes és fénylő,
kiterjedten oedemás. A duzzanat deszkakemény tapintatú és forró. Gyakori tünet a szájzár. A regionális
nyirokcsomók mindig duzzadtak és érzékenyek. A magas láz (38 °C feletti, de 40 °C is lehet) hirtelen, sokszor
hidegrázással kezdődik és az első napokban alig ingadozik, majd intermittálóvá válhat (septicus állapot).
Párakötésre, célzott antibiotikus kezelésre a láz csökkenhet (kezdődő beolvadás), de az ismételt kiugró láz a
fertőzés továbbterjedését jelenti.
Terápia. A phlegmonék intracranialis és mediastinalis terjedési lehetőségei miatt a beteg intézeti elhelyezése
szükséges több szakterület folyamatos konzultációjával (mellkassebész, neurológus) kiegészítve az ellátást. Az
érintett spatiumokat mielőbb szélesen több helyen fel kell tárni, s azokba drént vezetni.
Egyéb odontogen gyulladások
• Pericoronitis. Általában még elő nem tört (impactio, retentio) vagy előtörésben lévő (dentitio), leggyakrabban
alsó bölcsességfog koronája körül kialakult gyulladás. A fog koronáját borító íny alatt és mellett, a
szájüreggel kommunikáló, különböző mélységű tasak alakul ki. A tasakban található baktériumok az ínyt, a
környező nyálkahártyát és az állcsontot egyaránt megbetegíthetik.
A tünetek: szájzár, fájdalom, duzzanat, nyelési nehézség, hyperaemiás gingiva.
Terápia: helyi fertőtlenítő kezelés, circumcisio gingivae, extractio. Per os fájdalomcsillapító, antibiotikum
adása.
• Ostitis alveolaris (alveolitis). Oka, hogy az extractiós sebben kialakuló vérrög (coagulum) fertőződés
következtében szétesik vagy ki sem alakul. A panaszok az extractio utáni 1—3. napon jelentkeznek: nagyon
erős, állandó tompa, esetleg kisugárzó fájdalom, leginkább az alsó molarisok eltávolítását követően.
Terápia: lokális konzervatív kezelés, a seb excochleatiója, az esetleges sequesterek eltávolítása.
2.5.2. Specifikus gyulladások

Az actinomycosis bakteriális fertőzés (→ 12. fejezet). A cervicofacialis formánál a szájüregben, az arcon, a
nyakon deszkakemény beszűrődés alakul ki. A beolvadt duzzanatból kénsárga szemcsés váladék ürül
(actinomyces tőke). A folyamat heggel vagy torzító hegekkel gyógyul. Szövettani vizsgálat, tenyésztés,
jódiontoforézis után hosszú időn át nagy adag penicillinnel történik a kezelés.
815
Tuberkulózis. A primer fertőzés ritka, melynek során fájdalmas fekélyek alakulhatnak ki fájdalmatlan
nyirokcsomóduzzanat kíséretében. A másodlagos fertőződés elsősorban a bőrt és a submandibularis
nyirokcsomókat érinti. A beolvadt, tömött nyirokcsomókból genny ürül.
Terápia: az alapebetegség kezelése, szükség esetén incisio és drén.
Toxoplasmosis. Protozoonos megbetegedés, melynek során fájdalmatlan nyirokcsomó-duzzanat jön létre

(solitaer vagy generalizált). A szájban aphthaszerű elváltozások, vesiculák képződhetnek. Diagnózisában döntő
a szerológiai vizsgálat.
AIDS (→ 12. fejezet). A HIV-fertőzést követően kialakuló szájüregi elváltozások: gombás fertőzés
(candidiasis), bakteriális fertőzés (necrotizáló gingivitis, parodontitis), vírusfertőzés (stomatitis herpetica, herpes
zoster, hajas leukoplakia), daganatok (Kaposi-sarcoma), egyéb elváltozások (fekélyek, nyálmirigyduzzanat). A
Kaposi-sarcoma és a hajas leukoplakia együttes előfordulása nagy valószínűséggel HIV-fertőzésre utal.
2.6. A fej-nyak régiójának daganatai

A fej-nyak régióban kialakult daganatok korai stádiumában a jó és rosszindulatú elváltozások hasonló klinikai
tünetekkel járhatnak. A kialakult elváltozások pontos differenciáldiagnózisa és klasszifikációja nagyon fontos a
további kezelési terv kialakítása szempontjából.
Általános tünetek: duzzanat kialakulása a nyakon, arcon, szájüregben, idegentestérzés, nyelési, légzési
nehezítettség, erozív elváltozás a szájnyálkahártyán. A nyilvánvaló korai tünetek ellenére a betegek többsége
általában előrehaladott stádiumban jelentkezik orvosnál.
Diagnosztikai módszerek. A fizikális vizsgálaton túl a pontos diagnózis felállításához szükség lehet a fej, a
nyak, ill. a hasnyálmirigy ultrahangos vizsgálatára, CT-, MR-, röntgenvizsgálatra (orthopantomogramm,
sinusfelvétel). A vékonytű-aspiratio segítséget nyújthat a műtéti indikáció kialakításában, azonban csak a
végleges szövettani vizsgálat eredménye ad biztos diagnózist és támpontot a terápia megtervezésében. A
tumorjelzők vizsgálata alacsony szenzitivitásuk miatt a fej-nyak régió daganatainak diagnosztikájában nem
terjedt el.
2.6.1. A fej-nyak régiójának jóindulatú daganatai

A lágyrészek jóindulatú daganatait a kialakulás helye szerint csoportosítjuk. Amennyiben panaszt okoznak
(rágási, nyelési nehezítettség, irritáció, fogpótlás akadályozása), ill. ha fennáll a malignus elfajulás veszélye,
terápiájuk sebészi eltávolítás, egyéb esetben obszerváció és konzervatív kezelés elégséges.
Epithelialis jóindulatú daganatok: papilloma, verruca vulgaris, condyloma acuminatum, molluscum

contagiosum, keratoacanthoma, adenoma, naevus pigmentosus.
Mesenchymalis jóindulatú daganatok: fibroma, epulis (perifériás óriássejtes reparatív granuloma v.

parodontoma), lipoma, myxoma, haemangioma, pericytoma, myoma, stb.
Az állcsontok nem odontogen jóindulatú daganatai
Csontképző daganatok: osteoma, osteoblastoma, fibroosteoma.
Porcképző daganatok: chondroma, chondroblastoma, chondromyxoid fibroma.
Egyéb mesenchymalis daganatok: desmoplasticus fibroma, fibromatosis, neurilemmoma (schwannoma),

neurinoma, óriássejtes csontdaganat.
Az állcsontok odontogen daganatai. Az állcsontok odontogen daganatai a fogak fejlődése során alakulnak ki,
kizárólag az állcsontokra lokalizálódva. Kóroki tényezők ismeretlenek. Többségében lassan növekvő, csak késői
fázisban manifesztálódó jóindulatú elváltozások. Típusos esetben az állcsontot deformáló duzzanat, az érintett
fogak lazulása hívja fel rá a figyelmet. Sok esetben egyéb okból végzett röntgenvizsgálat kapcsán kerülnek
diagnosztizálásra.
Epithelialis odontogen tumorok: ameloblastoma malignum és ameloblastos carcinoma, odontogen laphámtumor,

kalcifikáló epithelialis odontogen tumor (Pindborg-tumor), adenoameloblastoma.
816
Vegyes odontogen tumorok: dentinoma, fibroameloblastoma, ameloblastos fibroodontoma és fibrosarcoma,

odontoma, odontoameloblastoma.
Mesenchymalis odontogén tumorok: odontogen myxoma, centralis odontogén fibroma, cementképző fibroma,
cementoblastoma.
2.6.2. A fej-nyak régiójának praecancerosus laesiói és állapotai

A két elváltozás közötti különbséget lásd a 18. fejezetben. Idetartoznak: leukoplakia (leggyakoribb),
erythroplakia, lichen ruber planus, cheilitis actinica chronica és glandularis, keratosis solaris, lentigo maligna.
2.6.3. A fej-nyak régiójának rosszindulatú daganatai

A szájüregi daganatok pontos kóroki tényezői, hasonlóan a test egyéb helyein kialakult rosszindulatú
betegségekhez, nem ismertek. Bizonyított hajlamosító faktor a dohányzás és az alkoholfogyasztás, melyek
együttes fennállása sokszorosára emeli a szájüregi daganat kialakulásának valószínűségét a nem dohányzó,
alkoholt rendszeresen nem fogyasztó egyénekhez képest. Ismert a bételrágás (India), trauma (éles, letört fogak,
rossz kivehető fogsor), az UV fény hajlamosító szerepe. A szájüregi daganatok miatti halálozás az európai
országok között mind a férfiak, mind a nők tekintetében Magyarországon a legmagasabb (La Vecchia és mtsai,
2004).
Lágyrészek rosszindulatú daganatai
Epithelialis rosszindulatú daganatok: cc. planocellulare (leggyakoribb), cc. basocellulare, adenocarcinoma,

melanoma malignum.
Mesenchymalis rosszindulatú daganatok: különféle sarcomák, malignus schwannoma, haemangioendothelioma

malignum, haemangiopericytoma malignum, malignus lymphomák.
Áttéti daganatok. Az oralis régióban nem túl gyakoriak. A metastaticus daganatok elsősorban a jó vérellátású
gingivában alakulnak ki, és az állcsontok közül a mandibulában jóval gyakoribbak. Prostata-, emlő-,
tüdőcarcinomák, ill. vese-, pajzsmirigy-, vastagbél-carcinomák adhatnak metastasist az állcsontokba.
Az állcsontok nem odontogen rosszindula tú daganatai
Ún. csontképző daganatok: osteosarcoma.
Porcképző daganatok: chondrosarcoma.
Csontvelődaganatok: Ewing-sarcoma, myeloma multiplex, malignus lymphomák.
Érdaganatok: haemangioendothelioma malignum, haemangiopericytoma malignum.
Egyéb mesenchymalis daganatok: fibrosarcoma.
TNM-stádiumbeosztás (staging). A daganatok stádiumának meghatározása igen fontos mind a kezelés

megtervezése, mind a kórjóslat megítélése érdekében. Minél előrehaladottabb stádiumban van a daganat, annál
összetettebb terápiára van szükség és annál rosszabb a prognózis. A stádiumbeosztásnál figyelembe kell
vennünk a primer tumor méretét (T), a regionális nyirokcsomók tumorérintettségét (N) és a távoli szervek
metastasisait (M) (→19. fejezet).
T1≤ 2 cm
T2> 2—4 cm
T3> 4 cm
T4aAjak: corticalis, nervus alveolaris inferior, szájfenék, bőr
Szájüreg: corticalis, mély/külső nyelvizmok, sinus maxillaris, bőr
T4bRágófelület, lamina pterygoidea, koponyaalap, carotis interna
817
N1Ipsilateralis, solitaer ≤ 3 cm
N2a) Ipsilateralis, solitaer >3—6 cm
b) Ipsilateralis, többszörös ≤ 6 cm
c) Kétoldali, ellenoldali ≤ 6 cm
N3> 6 cm
Terápia. A fej-nyak daganatainak modern kezelése multimodalis terápiás elvek szerint történik. A betegség
stádiumától, kiterjedésétől, anatómiai elhelyezkedésétől függően sebészi kezelés, kemoterápia, irradiáció, ill.
ezek kombinációja történik. Az I. és II. stádiumú (T1-3) elváltozások esetén általában a sebészi kezelés az
elsőként alkalmazandó eljárás az életminőség megtartásának lehető legnagyobb mértékű figyelembevételével.
Az I—II. stádiumú betegségek esetén a sebészi kezelést nem követi mindig posztoperatív irradiáció, míg az
operábilis III—IV-es stádiumú betegek esetén a sebészi beavatkozást mindig posztoperatív besugárzással kell
kiegészíteni.
Sebészi kezelés. A fej-nyak régiójában a leggyakrabban kialakuló daganatforma az infiltratív, invazív módon
növekvő laphámrák. A helyi növekedés mellett áttéteket képez, leggyakrabban lymphogen úton a nyaki
regionális nyirokcsomókba. A túlélés szempontjából a metastasis jelenléte döntő, függetlenül a klinikai
manifesztációjától.
• Radikális nyaki dissectio: a nyak nyirokrendszerének en-block eltávolítása a mély nyaki fascia feletti
anatómiai képletek feláldozásával, az a. carotis communis és interna, a n. vagus, a n. phrenicus, n.
hypoglossus megkímélésével. A dissectio alapja a m. scalenusok és a plexus brachialis, alsó határa a
clavicula, felső a mandibula, elülső a nyak középvonala (gége), hátsó a m. trapezius.
• Funkcionális nyaki dissectio. A radikális dissectio súlyos csonkoló műtétet jelent működési károsodással (váll
leesése, fájdalom). Ennek elkerülése céljából vezették be a funkcionális dissectiót, melynek során
megkíméljük az anatómiai képleteket (m. sternocleidomastoideus, v. jugularis int., n. accessorius) és csupán a
nyak zsírszövetét, nyaki fasciákat, nyirokcsomókat és nyirokutakat távolítjuk el.
• Primer daganat sebészi kezelése. A daganat eltávolítása során maximális radikalitásra kell törekedni. A
metszésvonalat legalább 1 cm-rel kell a látható daganatszéltől vezetni.
• Rekonstrukciós eljárások. A primer daganat eltávolítása után keletkezett defektus pótlására több lehetőség
van. A választást az anatómiai viszonyok és az operatőr szakmai repertoárja szabja meg. A rekonstrukció
végrehajtható lokális lebenyképzéssel, nyeles musculocutan lebenyekkel (m. pectoralis major, m.
sternocleidomastoideus vagy m. latissimus dorsi). Ez utóbbi megoldást a modernebb microvascularis
lebenyek (alkarlebeny, m. latissimus dorsi musculocutan lebenye, csípőcsonti, fibula osteomusculocutan
lebenyek) alkalmazása háttérbe szorította (→ 36. fejezet).
Sugárkezelés. A tumornecrotisaló teljes dózis 66—72 Gy. Posztoperatív sugárkezelés esetén a tumor területére
focalisan 60 Gy, a supraclavicularis nyirokcsomók területére 50 Gy az általában alkalmazott dózis.
T1-T2 stádiumú nyelv-, ajak-, szájfenék-, lágyszájpadtumor és a tonsillaris régió tumorai esetén sikeresen
alkalmazható az interstitialis brachytherapia afterloading módszerrel.
Kemoterápia. A fej és nyak tumorai esetén előnyben részesítjük az intraarterialis kemoterápiát, ez azonban
önmagában nem elégséges, ez csak más kezelések kiegészítéseként alkalmazható. A leggyakroribb cytostaticus
kombináció a következő: Cisplatin 100 mg/m2, 5-Fluorouracil 1000 mg/m2, Methotrexat 50 mg/nap.
Prognózis. A korai stádiumokban (I—II.) elkezdett kezelések a legtöbb esetben sikeresek. A késői
stádiumokban alkalmazott multimodális kezelésekkel (sebészi/irradiáció/kemoterápia) jó palliatív eredmények
láthatók az esetek döntő többségében, ritkán akár teljes remissio is elérhető.
Az előrehaladott stádiumú betegek kórjóslata kifejezetten rossz. A kiterjedt kutatások ellenére a különböző
interdiszciplináris terápiás protokollok egyike sem élvez prioritást a terápiás hatékonyság szempontjából. Ilyen
esetekben egyénre szabott terápiás tervet állítunk fel a társszakmákkal együtt.
818
Inoperábilis betegek esetén radioterápiát és kemoterápiát célszerű alkalmazni, ami az életminőség nagymértékű
javulását eredményezheti az élet hátralevő részében.
Gondozás. Az első évben 2 havonkénti, a 2. és 3. évben minimum fél évenkénti ellenőrzés szükséges a lokális
recidiva, másodlagos tumor, ill. metastasis kiszűrése céljából.
2.7. A nyaki nyirokcsomók differenciáldiagnózisa

Gyermekeknél, fiatal felnőtteknél alkati lehet a felső légúti hurut vagy más gyulladás nyomán kialakuló
kétoldali lymphadenitis. Itt is segítségünkre van az anamnézis (többszöri előfordulás, aránylag gyors
visszafejlődés) és a néhány nap intervallummal történő vizsgálatok, mert csak így tűnik szembe a kórkép
változása.
Tartósan meglévő, visszafejlődési tendenciát nem mutató nyirokcsomó-duzzanat miatt (ha akut vagy krónikus
gyulladás nincs a fejen, nyakon), malignus folyamatra kell gondolni.
(1) A nyak felső harmadában levő csomók esetében elsősorban a szájüreg, garat daganatait kell kizárni.
(2) A középső és alsó harmad esetében gége-, nyelőcső-, pajzsmirigydaganatra lehet gondolni, vagy epipharynx
tumorra gyanakodhatunk, különösen ha a csomó kétoldali.
(3) Távoli szervek ritkán adnak a nyakra áttétet, kivétel az ún. Virchow-csomó, ami supraclavicularisan
helyezkedik el és gyomorcarcinoma áttétje lehet.
Kétoldali, többszörös, mobilis csomók esetén malignus lymphoma gyanúja merülhet fel.
Általános szabály viszont, ha a primer folyamatot nem találjuk, mielőbbi diagnózis érdekében a nyaki csomót
(főleg ha mobilis) el kell távolítani (esetleg citológia).
2.8. Preprotetikai sebészet

A preprotetikai sebészet új, dinamikusan fejlődő része az arc- és állcsontsebészetnek. Alapvető célja fix pótlás
készítése vagy kivehető protézis biztos rögzítésének, fekvésének megteremtése a rágóképesség sebészi
segítséggel történő helyreállítása, ill. a fogpótláshoz szükséges csontállomány biztosítása.
Az öregkori fogatlanság, vagy egyes esetekben az idő előtti fogelvesztés miatt az állcsontok olyan mértékben
felszívódhatnak, hogy a fogpótlás készítése vagy viselése lehetetlenné válik. A csontfelszívódás folyamata
általában csak a korábbi gyökércsúcsok magasságáig érinti a processus alveolarist. Az alsó állcsont esetében a
nyelv- és a nyelv alatti izmok tapadását hordozó állcsontrész megmarad. A felső állcsonti atrophia viszont
extrém esetben a nyálkahártya vastagságú orralapig vagy a sinus maxillaris alapjáig terjedhet.
A preprotetikai sebészet műtéti eljárásait két nagy csoportba oszthatjuk. Az elsőbe az ún. (1) klasszikus
eljárások tartoznak, melyek évtizedek óta ismertek: a sebészet módszereivel próbálják az alsó vagy felső
állcsont magasságát növelni. A második az új, igazán fejlődő terület, mely a (2) csontpótlók és az implantációs
technika segítségét veszi igénybe. Mindezek közül csak a legfontosabbakat ismertetjük.
2.8.1. Klasszikus sebészeti eljárások

Ebbe a csoportba a következő megoldások tartoznak.
A helyes, preventív extrakciós technika, melynek lényege a proc. alveolaris minél jobb megóvása.
Csont- és lágyrészkorrekciók segítségével az állcsontok egyes részeinek túlterhelését el lehet kerülni (felesleges
csontlécek, törések, lágyrész-kiemelkedések eltávolítása).
A proc. alveolaris relatív növelése. A lényeg itt a felső és az alsó állcsont melletti olyan területek mélyítése,
ahol a fogsorok „megkapaszkodhatnak”. Erre példa az ún. nyílt vestibulumplasztika: az alsó ajak és a mandibula
közötti rés kimélyítése. Az alsó ajak belső nyálkahártyáját rávisszük a mandibula periosteumtól megfosztott
külső szélére (26—10. ábra), az ajak belső nyálkahártyától fosztott része pedig szabadon hámosodik.
Szájfenéksüllyesztés. A mandibulában lévő nagyfokú processus alveolaris atrophia esetében — a protézis nyelv
által okozott előrecsúszásának megakadályozása miatt — az elülső és az oldalsó szájfeneket mélyíteni kell. A
819
protézis kiterjeszthetőségét akadályozó m. mylohyoideus és m. genioglossus tapadását a mandibula belső

oldalán, műtétileg lejjebb helyezzük.
26—10. ábra. Nyílt vestibulumplasztika hámpótlás nélkül. Leírását lásd a szövegben
2.8.1.1. Dentális implantológia (implantációs protetika)
A hiányzó fogak beültetéssel történő pótlásának a szándéka egyidős a fogorvoslás történetével. A sok száz
próbálkozás az orvosi implantológia, ezen belül az oralis (dentális) implantológia önálló szakterületté
alakulásához vezetett. Az 1960-as évek második felétől döntő áttörés következett be az új bioanyagok
előállításával, ill. ezen alloplasztikus anyagok élő szervezetben való viselkedésének felfedezésével
(Osseointegratio, Branemark).
Az ún. bioinert anyagok közül — amelyekből ma a fogászati implantátumok készülnek — a 80-as évek
közepétől a tiszta ötvözetben titán, majd emellett (ma is) a cirkónium-oxid biokerámia játssza a főszerepet. Az
implantátumok anyagával, formájával, felületének alakításával (makro- és mikrostruktúra) tudományos
műhelyek százai foglalkoznak; ma bizton állítható, hogy a dentális implantológia a fogorvostudomány
legdinamikusabban fejlődő ága. A korszerű anyagokat gyártó cégek mellett a klinikumban kifejlesztésre
kerültek a legmodernebb műtéti technikák, melyek az implantátumok sebészi behelyezése mellett olyan
módszerek bevetését is jelentik, mint pl. az állcsontok hiányos csontkínálatának helyreállítását szolgáló
irányított csontregenerációs módszerek ill. egyes anatómiai képletek implantátumok befogadására való
alkalmassá tétele (pl. sinus lifting).
A dentális implantáció segítségével olyan protetikai fogművek készíthetők a páciensek számára, amelyek jobb
életminőséget, esztétikusabb látványt, az étkezéskor pedig jobban emészthető falatok képzését teszik lehetővé.
Bármelyik implantációs rendszert alkalmazzuk, általánosságban két fő része van az implantációs protetikának:
(1) sebészi (műtéti) rész, (2) protetikai (fogpótlás készítése) rész. Ma az a szakma véleménye, hogy a protetikai
tervezés meg kell előzze a sebészi tervezést, mert a protetikai terv határozza meg, az implantátumok számát,
optimális elhelyezkedését, tengelyállását, méretét stb.
Nagyon fontos a részletes, mindenre kiterjedő anamnézis, amely befolyásolhatja a tervezést (pl. a dohányzás
hátráltató tényező; sem a diabetes sem az osteoporosis nem kontraindikálja az implantációt, de a sikerességi
rátát — ami ma 95-97% — jelentősen ronthatja). Különböző röntgenvizsgálatok, szükség szerint CT (Cone-
Beam CT), orvosi laboratóriumi vizsgálatok.
820
Az implantáció műtéti része. A fogak elvesztéséhez képest az implantáció lehet azonnali (extractióval
egyidőben), késleltetett (4-8 hét), korai (3-4 hónap) és késői (4-6 hónap).
A műtéti módszer lehet:
egyszakaszos (az implantátum válla áttöri a szájnyálkahártyát)
kétszakaszos (a váll submucosusan helyezkedik el) és
félig nyitott, félig zárt műtéti módszer.
A műtét lépései: lebenyképzés, jelölőfúrás, előfúrás, mélység és párhuzamosság ellenőrzése, tágító fúrás,
süllyesztőfúrás, menetfúrás, az implantátum behelyezése, zárócsavar, sebzárás (ezektől a lépésektől a különböző
rendszerek — előírás szerint — eltérhetnek).
Az implantátumokra készíthető fogpótlások. A behelyezett enossalis, dentális implantátumok terhelhetősége

az utóbbi évek egyik legfontosabb kérdése lett. A különböző biológiai, elektromikroszkópos, biomechanikai,
klinikai és egyéb vizsgálatok alapján az elkészíthető fogpótlások terhelhetők: azonnal (2 napon belül), korán (2
nap — 3 hónap között), késleltetve (3—6 hónap között). Az implantátumokra a fogpótlások az általános
protetika elvei szerint készülnek (részletes tárgyalásuk nem a tankönyv feladata).
Rövidítések: CBCT: computer volumen tomographia; FGF:fibroblast growth factor (fibroblast növekedési
faktor); IMF:intermaxillaris fixáció; TMI:temporomandibularis ízület
Irodalom
1. Barabás J: A maxillofacialis régió egyes kemény- és lágyszöveti hiányainak új pótlási lehetőségei (MTA
kandidátusi értekezés). Budapest, 1994.
2. Divinyi T: Orális implantológia. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2007.
3. Einwag J, Pieper K: Kinderzahnheilkunde. Urban and Schwarzenberg, Müchen—Wien—Baltimore, 1997.
4. Hausamen JE, Becker J, Neukam FW et al: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie I. (Curriculum).
Quintessenz Verlags GmbH, 2002.
5. Hausamen JE, Becker J, Neukam FW et al: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie II. (Curriculum).
Quintessenz Verlags GmbH, 2003.
6. Krüger E, Schilli W: Oral and Maxillofacial Traumatology I. Quintessence Publishing House, New York,
1982.
7. Krüger E, Schilli W: Oral and Maxillofacial Traumatology II. Quintessence Publishing House, New York,
1986.
8. Schwenzer N, Grimm G: Zahn—Mund—Kiefer—Heilkunde II. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1990.
9. Steinhäuser E, Rudzki-Janson I: Kieferorthopädische Chirurgie II. Quintessenz Verlags GmbH, 1994.
10. Suba Zs: Szájüregi klinikai pathológia. Medicina, Budapest, 1999.
11. Szabó Gy: Szájsebészet, maxillofacialis sebészet. Semmelweis, Budapest, 2004.
3. 27. Az emlő*
A modern sebészet sokkal inkább a megterhelés csökkentésére, a megtartásra, mint az invazivitásra törekszik.
B.V. Langenbeck (1872)
3.1. Anatómia
821
A női emlő mirigyállományból, kötő- és zsírszövetből áll (27—1. ábra). A bőrön itt is megtalálhatók az ún.
Langer2-vonalak, melyek jelentősége a metszés kiválasztásában, s így a sebgyógyulás kozmetikai eredményében
mutatkozik meg. Az emlőbimbóba mintegy 15—25 tejjárat nyílik. A pigmentált bimbóudvarban faggyú- és
verejtékmirigyeket, valamint 5—15 apró kiemelkedést találunk, melyek a Montgomery-féle, tejmirigyhez
hasonló csökevényes képződményeknek felelnek meg. Az emlő mirigyállománya a m. pectoralis major felületes
fasciáinak kettőzetében helyezkedik el. Az emlőmirigyet burkoló fascia pectoralis superficialis legyezőszerűen
kötőszöveti septumokat bocsát (Cooper3-szalagok) a lebenyek közé, melyek az emlőt a bőrhöz rögzítik és így
tartófunkciót is betöltenek.
27—1. ábra. A női emlő felépítése
A parenchyma legperiferikusabb részei az acinusok, melyek a tejjáratok distalis részét szőlőfürtszerűen veszik
körül. Kb. 10—100 acinus képez egy lebenykét (lobulus), míg 20—40 lobulus tesz ki egy lebenyt (lobus). Ezek
száma kb. megegyezik a tejjáratok számával. Az emlő 4 negyedre osztható: felső külső és belső, alsó külső és
belső (27—2. ábra).
2
Langer, Karl (1819—1887): bécsi anatómus
3
Cooper, Astley P (1786—1841): londoni anatómus
822
27—2. ábra. Az elsődleges nyirokcsomók eloszlása. Az emlő négy negyedre osztható. A felső külső
kvadránsból a mély fascia nyílásán keresztül (foramen Langeri) a Spencer-féle nyúlvány a hónaljba mélyen
benyúlik. I. szint: a m. pectoralis minortól lateralisan fekvő nyirokcsomók; II. szint: a m. pectoralis minor
medialis és lateralis széle között és mögött levő, ill. interpectoralis nyirokcsomók (Rotter); III. szint: a m.
pectoralis minortól medialisan fekvő összes nyirokcsomók (UICC-beosztás szerint)
Az artériás vérellátás három forrásból történik:
(1) a. mammaria interna (a. subclavia),
(2) aa. intercostales (aorta),
(3) a. thoracica lateralis (a. axillaris).
A mamillát az a. mammaria interna et lateralis ágából eredő, egymással anastomosaló felületes és mély plexus
látja el.
823
A vénás elfolyást egy felületes és egy mélyvéna biztosítja (transversalis és longitudinalis típus).
Nyirokellátás. A nagyobb nyirokerek regionális nyirokcsomókba torkollnak. A nyirokelvezetés 3 úton jön létre:
(1) plexus areolaris (felületes vagy cutan nyirokerek),
(2) plexus subareolaris (Sappey),
(3) plexus fascialis (mély nyirokerek).
Az emlőből kilépő nyirokerek két fő irányba haladva érik el az elsődleges nyirokcsomó-hálózatot: (1) axillarisan
és (2) az a. mammaria interna mentén (a TNM beosztás alapján lásd a 25—2. ábrát). Mivel nyirokcsomók
mindegyik quadransból felvehetnek nyirkot, a nyirokelfolyás negyedek szerinti besorolása nem lehetséges. A
nyirokcsomók száma 8 és 87 között váltakozik, átlagban 35.
Az emlő beavatkozásait a világon mindenütt a sebészek végzik, kivéve Németországot. Ez a különleges

körülmény úgy jött létre, hogy mivel a nők a rendszeres gynaecologiai vizsgálatra a nőgyógyászokhoz járnak,
utóbbiak egyre-másra átvették az emlő kezelésével kapcsolatos minden intézkedést. Így adódik az a paradox
helyzet, hogy ebben az országban a nőgyógyászok operálják többségükben a betegeket.
Irodalom
1. Berg JW: The significance of axillary node level in the study of breast carcinoma. Cancer 1955; 8: 776.
2. Grant RN et al.: The surgical significance of the subareolan lymph plexus in cancer of the breast. Surgery
1973; 33: 71.
3. Haagensen CD et al: The lymphatics in cancer. Saunders, 1972
4. Schildberg FW, Löhe F: Grundlagen und Wert der Lymphadenektomie beim Mammakarzinom. Chirurg
1996; 67: 771.
5. TNM Klassifikation maligner Tumoren (UICC). Springer Verlag 2003, 6. kiadás
3.2. Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálatot praemenopausában a menstruációt követően kb. egy héttel a legideálisabb elvégezni,
mivel az emlő érzékenysége, duzzanata ilyenkor a legkisebb mértékű. Az emlő klinikai vizsgálata az esetek 80-
90%-ában benignus elváltozás miatt történik, ennek ellenére a vizsgálat célja alapvetően a rosszindulatú
folyamatok felismerése, ill. kizárása.
A további diagnosztikai lehetőségeket (képalkotó és szövettani eljárások) lásd az Emlőcarcinoma alcím alatt.
3.2.1. Inspectio
Az emlők megtekintése derékig levetkőzött betegen történik. A megtekintés során elsősorban a rosszindulatú
daganatokra jellemző eltérések jelenlétét keressük: a bőr elszíneződése, bőr- behúzódás, duzzanat,
kifekélyesedés, oedema (narancshéjtünet), deformitás, aszimmetria, emlőbimbó befordulása, kóros vénás
hálózat.
A megtekintést megismételjük oly módon is, hogy a beteget megkérjük, emelje fel mindkét karját a feje fölé, és
ezt követően eressze le. A mozdulatsor alatt észlelhetünk bőrfixációt, behúzódást, emlőbimbó-torzulást, melyek
a bőrhöz ill. a mellkasfalhoz közeli elváltozások jelenlétére hívhatják fel a figyelmet. Pectoralis contractiós
manőver: a beteget ülő helyzetben csípőre tett kezekkel figyeljük meg, majd megkérjük, hogy szorítsa össze
derekát mindkét karjával. Ezáltal a pectoralis izomzat összehúzódik és szintén a bőr közeli, esetleg a
mellizomzattal összekapaszkodó elváltozások láthatóvá válnak bőrbehúzódás formájában.
3.2.2. Tapintás
Az axillaris, valamint a supra- és infraclavicularis régió vizsgálatát a beteg ülő helyzetében lehet legjobban
kivitelezni. A supra- és infraclavicularis régiót érdemes megvizsgálni úgy is, hogy a beteg mögé állunk. A
hónalji területet a pectoralis izomzat teljes relaxációja mellett lehet legjobban átvizsgálni. Ennek egyik legjobb
824
módja, hogy a beteg karját bal kezünkkel megtartjuk, így ellazul a mellizomzat, közben a jobb kezünkkel a
hónaljat ujjaink hegyével finoman áttapintjuk.
Az emlők vizsgálata a beteg fekvő helyzetében mindkét kézzel, zárt ujjakkal történik. Először a beteg karjai a
törzs mellett fekszenek, majd a beteg a kezeit a feje alá teszi, és ismételten átvizsgáljuk mindkét emlőt.
Amennyiben az emlő(k)ben elváltozást észlelünk, a következő kérdésekre próbáljunk meg választ keresni,
melyek elengedhetetlenek a státus rögzítéséhez, valamint a valószínűsített diagnózis felállításához:
lokalizáció, melyik quadrans (külső/belső; felső/alsó; centrális elhelyezkedés). Egyszeri vagy többszörös az
elváltozás? A multiplex laesiók elsősorban cystákra, ill. fibroadenosisra jellemzőek.
Milyen az elváltozás érzékenysége, konzisztenciája? A fájdalmas elváltozás inkább gyulladásra ill. egyéb
benignus elváltozásra jellemző (pl. cysta, fibroadenoma). A kemény, fájdalmatlan, irreguláris elváltozás
malignus folyamatot valószínűsít.
Az elváltozás rögzült-e a mellkasfalhoz? A fixált elváltozás előrehaladott malignus folyamatot támogat.
A rendellenesség felett lehet-e bőrbehúzódást észlelni? Ha igen, ez rosszindulatú daganatra jellemző. A

bőrbehúzódást legegyszerűbben úgy lehet provokálni, hogy az elváltozást a mutató- és hüvelykujjunkkal
összefogjuk. Hasonló segítség a fent már ismertetett pectoralis manőver.
Emlőbimbó retractiója: egyoldali, fokozatosan kialakuló rosszindulatú daganatra, valamint zsírnecrosisra lehet
jellemző. A kétoldali, alkati emlőbimbó-befordulás szintén jól ismert, csak kozmetikai jelentősége van.
Tapintunk-e megnagyobbodott nyirokcsomót? Az egyoldali, fájdalmatlan, porckemény tapintatú csomó

carcinomára jellemző.
3.2.3. Speciális tünet: emlőváladékozás

Viszonylag ritka, azonban az esetek egy részében carcinomához társul, ezért ennek kizárása feltétlenül indokolt.
Az emlőváladékozás esetén a következő kérdések tisztázása szükséges:
milyen a váladék jellege (serosus, véres vagy egyéb)?
Tapintható-e egyidejűleg rezisztencia?
Egyoldali vagy kétoldali-e az elváltozás?
Kapcsolódik menstruációs ciklushoz?
Menopausa előtt vagy után észlelhető?
Szed-e a beteg fogamzásgátló tablettát vagy ösztrogéntartalmú gyógyszert?
A lehetséges válaszok ill. következtetések:
egyoldali serosus vagy serosanguinolen váladékozás intraductalis papilloma, ritkán intraductalis carcinoma
jelenlétét támogatja
postmenopausában, krónikus, egyoldali, véres váladék rosszindulatú folyamatot valószínűsít
praemenopausában, menstruáció előtt jelentkező, egy- vagy kétoldali, zöldes-barnás váladékozás mastopathiára
jellemző
tiszta serosus vagy tejszerű váladékozás előfordul fogamzásgátló tabletta szedésekor (ma már ritka az alacsony
hormontartalmú készítmények miatt), vagy egyéb hormonális zavar következtében (pl. emelkedett prolaktin
szint)
gennyes váladékozás — subareoralis abscessus mellett szól.
3.3. Jóindulatú elváltozások, betegségek
825

Az embrionális fejlődés során a hónaljtól a lágyékig terjedő vonalban, az ún. tejléc mentén találhatók az
ectodermalis eredetű szövetszaporulatok, melyekből az emlők fejlődnek. A többszörösen és szimmetrikusan
elhelyezkedő telepek általában visszafejlődnek és mindkét oldalon egy-egy emlő képződik a mellizomzat
magasságában. Míg a férfiemlő a pubertás után is változatlan marad, addig a lányoknál hormonális hatásokra
megindul a további átalakulás, melynek során a már ismertetett felépítésű női emlő jelenik meg.
Veleszületett gátló tényezők működésbe lépésére vezethető vissza az emlő teljes hiánya, az amastia. Ha a
mamilla kifejlődik, de hiányzik a mirigyállomány, aplasiáról, míg hiányzó emlőbimbó és meglévő emlőmirigy
esetén atheliáról beszélünk. Az abnormálisan kicsi, fejletlen emlőt micromastia, az ellentétjét macromastia
elnevezéssel illetjük. A tejléc vonalában található multiplex emlőmirigy, ill. emlőbimbó megjelölése polymastia,
ill. polythelia. A mamma aberrata előfordulásakor a tejléc vonalán kívül (hónalj, hát, comb) találunk
emlőmirigyállományt, többnyire emlőbimbó és udvar nélkül. Az elváltozás diagnosztikai gondot okozhat, de a
finomtű-citológiai vizsgálat segíthet a kórisme eldöntésében. [2] Ezeknél jó- és rosszindulatú daganatos
elfajulással lehet számolni. A felsorolt rendellenességek ritkák, és elsősorban differenciáldiagnosztikai
problémát okoznak. Kiemelendő a polymastia, a polytelia és a mamma aberrata, melyek sokszor csak terhesség
alatt válnak ismertté, vagy számfeletti emlőbimbó esetén naevus pigmentosus formájában kerülnek eltávolításra.
A számfeletti emlőmirigyeken ugyanúgy megjelenhetnek az emlő szokásos megbetegedései, ezért eltávolításuk
— a kozmetikai szempontokon túlmenően is — indokolt.
3.3.2. Növekedési rendellenességek

Túlnyomórészt konstitucionális vagy táplálkozásból eredő hyperplasiáról van szó, s így csaknem mindig
szimmetrikusan jelentkezik. A hyperplasia a kötő- és zsírszövet, valamint az emlő bőrének túltengését jelenti,
mely folyamat a növekedés befejeztéig tart. Extrém hyperplasia gerinc- és vállövpanaszokhoz vezethet (→ 36.
fejezet). Fiziológiás hypertrophia a velejárója a terhességnek és a szoptatásnak, mely aztán visszafejlődik.
Irodalom
1. Degrell I, Prechtel K: Klinik und Zytologie der Mamma aberrata (Polymastie). chir Praxis 1985; 34: 407.
2. Velanovich V: Fine Needle Aspiration in the Diagnosis and Management of Ectopic Breast Tissue. Am Surg
1995; 61: 277.
3.3.3. Gynaecomastia
A kórkép alatt a férfi emlőmirigy egy- vagy kétoldali hypertrophiáját értjük.
Oka többnyire hormonális zavar, mindenekelőtt az ösztrogén/tesztoszteron arányának eltolódása az előbbi

javára. Az elváltozás jelentkezhet csupán mint subareolaris duzzanat, de akár kifejlett női mell formájában is.
Fiziológiás gynaecomastia fordul elő az újszülötteknél, a pubertásban és a férfi klimaktériumában. Első tünete
lehet azonban más megbetegedéseknek, mindenekelőtt hormonaktív tumoroknak. Az etiológiailag szóba jövő
lehetőségeket a 27—1. táblázat mutatja.
4.9. táblázat - 27–1. táblázat. A gynaecomastia leggyakoribb okai
— Fiziológiás gynaecomastia: újszülötteknél, pubertásban, klimaktériumban
— Gyógyszeres kezelés: spironolacton, digitalis, cimetidin, reserpin, diazepam, isonicid, phenotiazin,

chlorpromazin
— Hypogonadismus: Klinefelter- és Reifenstein-szindróma, orchitis, hermaphroditismus, kemoterápia
— Ösztrogén/tesztoszteron arány zavara: májcirrhosis, ösztrogénterápia, dialysis
— Ideggyógyászati megbetegedések: paraplegia, syringomyelia, Friedrich-féle ataxia
— Tumorok: mellékvese, hypophysis, gonadok, mamma
826
— Familiáris gynaecomastia
— Idiopathiás gynaecomastia
Panaszokat e kórkép keveseknél okoz, így többnyire kozmetikai meggondolásból keresik fel a betegek az
orvost. Elsősorban feszülésről, fájdalomról, ritkán viszketésről és serosus váladék ürüléséről számolnak be.
Differenciáldiagnosztikailag lényeges egyrészt, hogy az elhízás következtében jelentkező

pseudogynaecomastiát (lipomastia) és a gyulladás okozta megnagyobbodást az igazi gynaecomastiától
elhatároljuk, másrészt hogy gondoljunk a férfiemlőben fellépő carcinomára és azt ki is zárjuk.
Kezelés a pubertásban gyakorlatilag nem szükséges. Klienefelter-szindróma, ill. tumor kizárása után akár 2-3
évet is lehet várni, mivel a tünetek csaknem mindig spontán visszafejlődnek, s így sebészeti beavatkozásra csak
kevés esetben kerül sor. Amennyiben kétség merül fel a diagnózist illetően, a carcinoma kizárására biopsiát kell
végezni. A műtéti indikáció felállításában (subcutan mastectomia) a pszichés megterhelést sem szabad
figyelmen kívül hagyni. Az esztétikai szempontok előtérbe kerülésével liposuctio és ezt követő minimális
incisio segítségével is eltávolítható a zsír- és mirigyszövet („gynaecosuctio”), de ennek recidivaaránya 10% [3].
A ritkán alkalmazandó gyógyszeres kezelésben [2] a gyengén androgen hatású danazol (Winobanin ®) és az
antioestrogen tamoxifen (20 mg/die) jön szóba.
Irodalom
1. Colombo-Benkmann M et al: Surgical Therapy for Male Gynecomastia. Am Surg 1999; 178: 60.
2. Ting ACW et al: Comparison of Tamoxifen with Danazol in the Management of Idiopathic Gynecomastia.
Am Surg 2000; 66: 38.
3. Voigt M, Walgenbach KJ, Andree C et al: Minimal-invasive, chirurgische Therapie der Gynäkomastie.
Chirurg 2001; 72: 1190.
4. Ward CM, Khalid K: Surgical treatment of grade III gynecomastia. Ann R Coll Surg Engl 1989; 71: 226.
3.3.4. Az emlő gyulladásai

Az akut mastitisek túlnyomó többsége a lactatio időszakára esik (mastitis puerperalis). A kórokozók
(leggyakrabban staphylococcus) a felhám kis sérülésein át fertőznek, éspedig vagy a csecsemőtől (orr- és
garatüreg), vagy az anya, ill. a személyzet kezétől (higiénés rendszabályok!). Két fajtáját különböztetjük meg: a
sporadikus és az epidémiás típust. Az utóbbi esetében a csecsemő szájflórájában van a patogén kórokozó, így az
állandó újrafertőzés miatt a gyulladás rendkívül fulmináns lefolyású.
A szoptatási időszaktól függetlenül jelentkező egyéb mastitis (mastitis nonpuerperalis) ritka. Okai között
szerepel sérülés, erysipelas, haematogen áttét, a ductalis ectasia fertőzése és elvétve tbc, lues, ill. az utóbbi
időben „piercing” [2]. Döntő, hogy rosszindulatú daganatra is gondoljunk, ill. azt kizárjuk, mivel egyedül a
gyulladás klinikai jelei alapján az etiológiára nem mindig következtethetünk.
Ha az emlőgyulladás későn kerül felismerésre és kezelésre, következményes abscessus alakulhat ki.

Antikoaguláns kezelés, trauma és fertőzés súlyos kimenetelű gangraenát is eredményezhet [5]. A tályogok
elhelyezkedési lehetőségeit a 27—3. ábra mutatja.
827
27—3. ábra. Az emlőtályogok elhelyezkedési lehetősége: (1) subareolaris abscessus, (2) retentiós tejút
cysta, (3) intramammaris (intraglandularis) abscessus, (4) sub- vagy retrommaris tályog, esetleg inggombtályog
formájában
A klinikai képet a gyulladások klasszikus tünetei uralják.
A diagnózisban is ez a döntő, de adott esetben a mammographia, a sonographia és a szövettani vizsgálat is

segítségünkre lehet (tumor kizárása!).
Terápia. Időben diagnosztizált mastitisnél eredményes az antibiotikummal kiegészített (pl. Augmentin ®) lokális
gyulladáscsökkentő (hűtés, kényelmes melltartó viselése) terápia. Sikert hozhat a helyi érzéstelenítésben
leszívott váladék az egyidejűleg bevezetett antibiotikus kezelés mellett. A beavatkozás eredményességét
828
ultrahanggal jól ellenőrizhetjük. Csak ha mindez nem vezet megoldáshoz, jön szóba az incisio (kozmetikai
metszésvezetés!) és drenázs [1].
Krónikus mastitist idézhet elő a ritka gombafertőzés vagy trauma okozta asepticus necrosis és gyulladás. A
plazmasejtes mastitisnél a dilatált tejjáratban retineált váladék abakteriális gyulladásáról van szó, mely az idők
során hegszövettel gyógyul, s mint ilyen tapintható. A sebész feladata a tumor kizárása. Ritkán tbc is okozhat
mastitist [4].
Irodalom
1. Dener C, Inan A: Breast Abscess in Lactating Women. World J Surg 2003; 27: 130.
2. Jacobs VR, Golombeck K, Jonat W et al: Brustabszess nach Brustwarzen piercing. Dtsch rztebl 2003; 100:
A484.
3. Maier WP, Francis C, Tang CH: Nonlactational Breast Infection. Am Surg 1994; 60: 247.
4. Shinde SR et al: Tuberculosis of the Breast Masquerading as Carcinoma: A Study of 100 Patients. World J
Surg 1995; 19: 379.
5. Rege SA, Nunes Q, Rajput A et al: Breast Gangrene as a Complication of Puerperal Sepsis. Arch Surg 2002;
137: 1441.
3.3.5. Zsírnecrosis
Bár viszonylag ritka elváltozás, jelentősége azonban nagy: tapintható rezisztenciát eredményez esetleg akár
bőrelváltozás (behúzódás) vagy mamillaretractio kíséretében, s ily formán a rosszindulatú daganattól klinikailag
nem különíthető el. Oka általában trauma, még akkor is, ha a betegek egy része erre már nem emlékszik. Ritkán
korábbi bevérzésre utaló jeleket láthatunk a bőrön elszíneződés formájában. Egy részük az idők folyamán
fokozatosan felszívódhat. Rosszindulatú daganatra jellemző klinikai megjelenése miatt azonban komplex
emlővizsgálat végzése szükséges (emlő UH-vizsgálata, mammographia, szövettani mintavétel). Amennyiben az
elváltozásból vett szövethenger (core) biopsia nem tisztázza a folyamat természetét, kimetszése javasolt.
3.3.6. Jóindulatú daganatok

A jóindulatú tumorok felosztása szövettani alapon történik (27—2. táblázat). A továbbiakban csak a
leggyakrabban előforduló és differenciáldiagnosztikai jelentőségű elváltozásokat tárgyaljuk.
4.10. táblázat - 27–2. táblázat. Az emlő jóindulatú daganatainak beosztása (WHO 1982)
— Epithelialis és mesenchymalis vegyes tumorok
fibroadenoma
phylloid tumorok
— Epithelialis tumorok
intraductalis papilloma
adenoma mamillae
adenoma mammae
adenomyothelioma
— Egyéb vegyes tumorok
a bőr és a lágyrészek benignus

daganatai
829
granularis sejtes tumor (granularis neuronra)
— Daganatszerű elváltozások
a járatok ectasiája
gyulladásos pseudotumor
hamartoma
— A mastopathia különféle formái
Fibroadenoma. A menopausa előtt előforduló leggyakoribb jóindulatú tumornak számít. Többnyire fiatal
nőknél (pubertást követő 20 éven belül) fordul elő ez a fibroepithelialis daganat, mely jól tapintható,
elmozdítható, feszes csomó formájában jelentkezik. Lehet solitaer, de akár többszörös is. Gyorsan és nagyra
nőhet a juvenilis fibroadenoma. Malignus elfajulása az esetek 0,5—1,5%-ában jön létre, különösen 40 éven
felüli nőknél, ezért a fibroadenomát többnyire ajánlatos eltávolítani. Megengedett azonban a várakozó álláspont
is rendszeres (1) klinikai és (2) ultrahangos ellenőrzés mellett, mert az elváltozások mintegy fele spontán
visszafejlődik [7]. Ennek az eljárásnak az a további feltétele, hogy a (3) szövettani vizsgálat is biztosan
megerősítse a diagnózist. Ezért a finomtű biopsia helyett inkább a hengerbiopsia végzése javasolt. A
napjainkban egyre több helyen alkalmazott vákuum asszisztált excisiós biopsiával (mammotom) még pontosabb
szövettani eredmény szerezhető és a kisebb elváltozások akár kompletten el is távolíthatóak [15]. A leírt
háromszoros értékeléssel alig nézhetünk el malignus elváltozást.
Phylloid tumor. Fibroepithelialis eredetű, a fibroadenomára emlékeztető daganat a cystosarcoma phylloides,

melynek benignus és malignus formája ismert. Hogy a jóindulatú változatban is előforduló „sarcoma”
megnevezés félreértésre ne adjon okot, a WHO ajánlására csak phylloid daganatról beszélünk. Nagyra és
shubokban növekvő, az emlőt deformáló tumorról van szó, mely kifekélyesedést és dudoros-göbös kinövéseket
eredményez. A phylloid tumorok több mint a fele jóindulatú, kb. negyede malignus és a maradék határeset.
Diagnózis. Emlő UH/mammographia, szövettani mintavétel: hengerbiopsia az elsődleges, mely biztos

diagnózist képes adni.
Terápia. Kis daganat esetén (< 5 cm) elegendő a széles, épben történő kimetszés, mint carcinoma esetén, míg
kiterjedt elváltozáskor (> 5 cm) a legtöbb sebész az egyszerű mastectomiát végzi. Mivel a hónalji nyirokcsomók
igen ritkán érintettek, a rutinszerű nyirokcsomó-dissectio nem szükséges. [4]
Prognózisában döntő tényező a gyakori recidiva (20-30%). Másik veszély a haematogen metastatisálás
lehetősége. Helyi kiújulás esetén további széles excisio, ill. mastectomia a megoldás. Kemoterápia és besugárzás
nem hoz javulást, így mellőzendő.
Papilloma. A papillomák cystákban vagy megnagyobbodott tejjáratokban léphetnek fel. Lehet solitaer vagy
multiplex. A solitaer forma a leggyakoribb, mely elsősorban 35-55 év között fordul elő. A centrális
elhelyezkedésűek egyoldali véres váladékozást okoznak, a perifériás elváltozások tapintható solid, fájdalmatlan
csomóként észlelhetők. Az ún. multiplex papillomatosis általában tapintható csomó formájában jelentkezik,
mely fibroadenosisra is jellegzetes. Solitaer papilloma rákos elfajulása kb. 5-10%-ban fordulhat elő [9], míg
papillomatosisban ez a rizikó háromszor akkora.
Diagnózis. Galactographia + mammographia/emlő UH, szükség esetén szövettani mintavétel (az emlőváladék
citológiai vizsgálata). Tekintettel a malignus átalakulás veszélyére az elváltozás eltávolítása javasolt. Ennek
legbiztosabb módszere a váladékozó emlő kivezető járatának festékkel (pl. metilénkék) történő feltöltése majd a
festékkel megjelölt ductus kimetszése (kúpresectio).
Cysták. Az egyik leggyakoribb tüneteket okozó emlőelváltozás. A cystaképződés az involutióban lévő emlő
természetes velejárója, míg fiatalkorban ritkábban fordul elő. Gyakran többszörös, mérete a
szubmikroszkópikustól a több cm nagyságig terjedhet. Általában rugalmas, jól körülhatárolt, fájdalmatlan,
tapintható csomó formájában jelentkezik.
Diagnózis, terápia. Emlő UH/mammographia, pneumocystographia, a cystatartalom citológiai vizsgálata segít

a kórisméhez. A vizsgálatok közül az UH és a pneumocystographia (a cystatartalom lebocsájtása után levegő
insufflatio) az elsődlegesek. Ez utóbbi diagnosztikus és terápiás eljárás is egyben. Levegővel történő insufflatio
830
esetén a cysta kiújulása csak kb. 5-6%-os, insufflatio nélkül azonban ez elérheti a 30%-ot is. A recidiváló,
panaszokat okozó és intracysticus papillomával szövődött esetekben (malignus elfajulás veszélye!)
mindenféleképpen kimetszés javasolt.
3.3.7. Mastodynia
Az egyik leggyakoribb emlőpanasz, melynek háttere nem teljesen tisztázott. Az okokat a 27—3. táblázat
foglalja össze. Jelentkezhet a menstruációs ciklussal összefüggésben (menstruáció előtt, mely fokozatosan
megszűnik), ill. a menstruációs ciklustól függetlenül. A prémenstruációban jelentkező panaszok (váladékozással
vagy anélkül), elsősorban mastopathiára jellemzők, melyek a hormonváltozásokkal állnak összefüggésben (lásd
később). Ezekben az esetekben a hormonháztartásba való beavatkozással lehet segíteni. Gondolni kell arra is,
hogy pl. hysterectomisált betegeknél a fájdalom ciklusos jellege nem karakterisztikus, holott itt is az ösztrogén
és progeszteron egyensúlyzavaráról van szó. Differenciáldiagnosztikailag a 27—3. táblázat ad segítséget.
Hangsúlyozandó, hogy mindig tartsuk szem előtt a carcinoma lehetőségét is.
4.11. táblázat - 27–3. táblázat. A mastodynia különböző formái és differenciál-

diagnosztikája
— Ciklikus vagy ciklusosan erősödő mastodynia
— Nem ciklusos mastodynia
műtéti hegben
baleset után (haematoma, zsírnecrosis)
krónikus gyulladás (plazmasejtes mastitis)
emlőrák
Mondor-kór
idiopathiás megbetegedés
— Mellkasból vagy mellkasfalból kiinduló fájdalmak
Tietze-szindróma
cardialis eredet
pleuraeredet
intercostalis neuralgia
3.3.8. Mastopathia („fibrocystic disease”)

A konvencionális terminológia szerint mastopathia fibrosa cystica az elnevezés, míg a WHO fibrocystás
betegségként jelöli a kórképet. A mastopathia fogalma egy sor, az emlőmirigyben végbemenő, jóindulatú
átépülési folyamatot takar, melyek vagy diffúzan, vagy körülírtan jelentkeznek. Elsősorban fokozott
epithelproliferatio, fibrosis és cysticus degeneráció különböző arányú előfordulása jellemzi az elváltozást. Az
átmenet a fiziológiás involutiótól a patológiailag jól definiálható megbetegedésig minden formában felléphet.
Főként a 30—50 éves korban lévő nők keresik fel az orvost panaszaikkal. Az emlő fent nevezett elváltozása (ha
a normálistól való eltérést vesszük alapul), annyira gyakori, hogy valójában nem jogosult „betegségről”
beszélni.
Oka a hormonális egyensúlyzavar, nevezetesen az ösztrogén és progeszteron arányának az utóbbi rovására

történő eltolódása, ill. prolaktintúlprodukció; az ösztrogén dominanciája az emlőmirigyre proliferatiót serkentő
hatással van.
831
Tünetek. A mastopathia legenyhébb formájára a mell praemenstruumban fellépő fájdalmas duzzanata, az ún.
mastodynia jellemző. A betegek feszülésről, égő érzésről, szúró és húzó jellegű fájdalmakról számolnak be.
Gyakran már az érintés is fájdalmat vált ki. A menstruáció lezajlása után a mastodynia is visszafejlődik.
Súlyosabb mastopathiáknál az emlőfájdalom a ciklus első felében is jelen van, ill. ciklustól független.
Tapintással részben fájdalmatlan, részben fájdalmas solitaer vagy diffúz csomókat észlelünk a
mirigyállományban. A kis cystás, csomós gócoktól (a német irodalomban találóan „sörétes” mellnek nevezik) a
nagy, folyadékkal telt cystákig minden átmenet előfordulhat.
A mastopathiával összefüggésben különleges formákat is látunk, így a sclerotisaló adenosist, a juvenilis

papillomatosist, az ún. radiális hegesedéssel járó induratiót. Míg az előbbi két variáció prognózisa kedvező,
addig az utóbbi esetben rákos elfajulással lehet számolni.
A diagnózis a tünetek, a tapintási lelet, valamint a mammographia, ill. UH-vizsgálat segítségével történik. A
laborvizsgálatok közül az emlő állapotát befolyásoló prolaktinszintet és a pajzsmirigy-hormonokat szükséges
meghatározni. Utóbbit azért, mert a pajzsmirigy megbetegedései nem csupán cikluszavarokat, de a mamma
állapotát is befolyásolhatják. A fibrocystás megbetegedés súlyossági fokát csak az előbb leírt vizsgálatokkal
nem lehet megítélni, erre szövettani leletre van szükség. Prechtel, valamint Dupont és Page szerint [8, 9, 14]
három stádiumba sorolható az elváltozás (27—4. táblázat).
4.12. táblázat - 27–4. táblázat. A mastopathia hisztopatológiai beosztása
terminológia Prechtel veszélyez- veszélyez- Dupont és Page

gyakoriság (%) tetettség tetettség gyakoriság (%) terminológia
I. 79 1,2 0,9–1,5 68,5 parenchymadyspl

stádium asia proliferatio
nélkül
II. 18 1,8 1,9 26 epithelproliferatio

stádium atípia nélkül
III. stádium 3 4,0 5,3 3,6 atípusos

hyperplasia
a) mérsékelt atípia n=10 366
b) atípusos ductalis és loburalis hyperplasia

(praecancerosus állapot)
n=1500
Differenciáldiagnosztika. A fájdalom, az emlő változó duzzadása és az elváltozás diffúz megjelenése általában

rosszindulatú daganat ellen szól. Ha persistáló tumort találunk, carcinomát kell gyanítanunk mindaddig, amíg
azt szövettanilag ki nem zártuk. Esetenként a mammographia, gyakrabban az ultrahangos vizsgálat (különösen
cysticus formában) segít az elkülönítésben (lásd az emlőcarcinoma diagnózisánál).
Terápia az I. és II. stádiumban az esetek többségében nem szükséges, de fontos a rendszeres önvizsgálat és az
orvosi kontroll. Enyhíti a fájdalmat melltartó egész napos hordása, lokálisan hűtőborogatás vagy hűtőkenőcs
alkalmazása. A gyógyszeres kezelésnél legjobb a fokozatosság elvének betartása. (1) Eredménnyel jár időnként
E- és B1-vitamin adása. (2) Javulással kecsegtet a növényi eredetű Mastodynon® is (3 x 20 csepp). Következő
lehetőség a (3) sárgatesthormont tartalmazó Progestogel® napi egyszeri bedörzsölése úgy, hogy az
maradéktalanul felszívódjon. További lépés a (4) gesztagénhangsúlyozott ovulációgátló elrendelése terápiás
célból, pl. Ovidon®. További lehetőség (5) bromocriptinum (Parlodel®) felírása. (6) A danazol (Winobanin®)
rendkívül drága, de ha más nem használ, érdemes megpróbálni.
Ha körülírt fájdalmas csomó képződik és az elváltozás gyanút kelt, a tűbiopsia, de sokkal inkább próbaexcisio
elkerülhetetlen. A III/a stádiumban még gyakoribb ellenőrzés javasolt. Bizonytalan esetben, vagy carcinoma in
situ esetén (III/b) műtét ajánlott.
832
3.4. Nem invazív emlőrákok

3.4.1. Carcinoma in situ
Az emlő in situ carcinomái közé tarozik a ductalis carcinoma in situ (DCIS), a lobularis carcinoma in situ
(LCIS) (27—5. táblázat) és a Paget-kór. A leggyakoribb és klinikailag a legnagyobb jelentőségű ezek közül a
DCIS. A ductalis formát ma az invazív emlőcarcinoma kialakulása előlépcsőjének tekintjük.
4.13. táblázat - 27–5. táblázat. A ductalis és lobularis cc. in situ jellemzői
cc. ductale cc. lobulare
Kor prae- vagy postmenopausa praemenopausa
Fizikális lelet esetleg tapintható nincs
Mammographia mikrokalcifikáció (80%) nincs jele
Multicentrikus v.   bilateralis alkalmanként gyakran
Metastasis axillaris áttét lehet nincs
Malignitásra való hajlam (invazív a biopsiát végzett oldalon, gyakran bilateralisan

forma) többnyire annak megfelelő helyen
Az évenkénti prog resszió 2-3% 1%

valószínűsége
A ductalis carcinoma in situ (DCIS) a mammographiás szűrés elterjedésével a korábbi 1%-os előfordulással
szemben elérte a 20%-os gyakoriságot [1]. Kezeletlen esetekben az invazív carcinomává fajulás rizikója kb. 30-
50% a diagnózistól számított 10-20 éven belül [3]. Alapvetően két típusát különböztetjük meg a (1) comedo és
(2) nem-comedo típust. Osztályozhatjuk a sejtek nukleáris fokozata alapján (grade I-III), továbbá fontos az
esetleges necrosisok jelenlétének kimutatása is. Klinikai megfigyelések szerint a III-as fokozatú (high grade)
comedo típus és necrosis jelenléte rosszabb biológiai tulajdonságot bizonyít, és egyben jelzi a magasabb lokális
kiújulási hajlamot [4]. A gyakorlatban jól használható az ún. Van Nuys-féle index is, mely a sebészi kimetszés
komplettségét is kalkulálja a betegség prognózisában/kiújulásában (27—6. táblázat; [16]). Külön kategóriát
képez a (3) DCIS mikroinvazív (DCISmic) formája, mely átmenetet képez az in situ és a valódi invazív rák
között. Ebben az esetben az áttétképződés lehetősége már potenciálisan fennáll, de lényegesen kisebb
gyakorisággal, mint invazív tumorok esetén [12]. Mikroinvazív góc jelenléte szoros összefüggést mutat a DCIS
nagyságágával.
4.14. táblázat - 27–6. táblázat. Ductalis carcinoma in situ egyéni megítélése a van Nuys-
féle pontozás alapján
Pontok 1 2 3
Tumor nagysága mm-ben ≤ 15 16–40 ≥ 41
Tumor és ép szövet közötti ≥ 10 1–9 < 1

távolság
Patológiai beosztás kisfokú malignitás kisfokú malignitás nagyfokú malignitás

necrosis nélkül necrosissal
833
Diagnózis. A betegség alapvetően tünetmentes nők körében végzett mammographiás szűrés során kerül
felismerésre különböző nagyságú és megjelenésű meszesedések formájában (csoportos, lineáris, pleomorph,
casting). A betegség mindössze 5-10%-ban társul klinikai tünetekkel, mint tapintható csomó vagy
emlőváladékozás. Fontos a preoperatív henger(core) biopsia, mely egyértelműen bizonyítja a betegség jelenlétét
és alkalmas az esetleges invazív/mikroinvazív gócok kimutatására is.
Kezelés. Az eddigi tapasztalat szerint a túlélésben nincs különbség a mastectomiával operáltak és az

emlőmegtartásos műtéttel plusz posztoperatív besugárzással ellátott betegek között [1]. Emlőmegtartás esetén
nagyon fontos a megfelelő sebészi kimetszés (lehetőség szerint 1 cm-es ép szél). Mivel a betegség az esetek
nagy részében nem tapintható, ezért mindig valamilyen fajta tumorjelöléses technikát (dróthorog, izotóp
módszer — lásd később) kell alkalmazni a sebészi kezelés sikere céljából. Továbbra is mastectomia javasolt
több gócú, vagy nagy kiterjedésű (>4 cm) elváltozások esetén. A DCIS definíciója szerint nem invazív, vagyis
nyirokcsomóáttétet sem adhat, tehát az axillaris blokkdissectio elvégzése túlkezelést jelent. Világirodalmi
adatok szerint azonban az ilyen esetekben is felléphet alacsony százalékban (<10%) nyirokcsomó-metastasis az
őrszemnyirokcsomóban (lásd később). Mindezek alapján szelektív esetekben mint pl. kiterjedt tumorméret (>4
cm), szövettanilag rosszul differenciált, comedonecrosis vagy mikroinvazív góc jelenlétében mindenképpen
ajánlott az őrszemnyirokcsomó eltávolítása [18]. Új ajánlás az is (8. konszenzusos konferencia St. Gallen 2003),
hogy postoperative a sugárkezelés mellett ösztrogénreceptor pozitív esetekben tamoxifen kezelés is szükséges.
Lobularis carcinoma in situ (LCIS) fennállását általában egyéb ok miatt végzett hengerbiopsia vagy sebészi
kimetszést követő szövettani vizsgálat igazolja. Atípusos lobularis hyperpalsiával (ALH) együtt
praecancerosinak tartható, de az invazív daganatképződés pontos rizikója jelenleg nem ismert. Gyakran
bilaterális és még gyakrabban multicentrikus. Hengerbiopsiás diagnózist követően (1) sebészi kimetszés az
épben javasolt. Egyéb esetekben szoros megfigyelés vagy magas carcinomarizikó esetén (2) mastectomia és
próbaexcisio az ellenoldalon (gyakran bilateralis!): pozitív leletnél contralateralis mastectomia is; (3) bilaterális
emlőeltávolítás.
Paget-kór valójában az emlő ritka, az emlőbimbóra lokalizálódó in situ carcinomája, mely mögött invazív
elváltozás is lehetséges.
Tünetek: klinikailag ekcémaszerű bőrelváltozás, mely oedemával, erythemával, viszketéssel és ritkán

emlőváladékozással járhat. A tünetek szinte mindig egyoldaliak. Az elváltozás sokszor jellegtelen megjelenése
és/vagy elhúzódó externákkal (pl. gyulladáscsökkentő kenőcsök stb.) való kezelése miatt a diagnózis gyakran
késik.
A diagnózist a klinikai kép és a bőrerózió szövettani vizsgálata adja (punch biopsia). Kiegészítő
mammographia/UH-vizsgálat a már esetleg jelenlévő inazív góc kizárása miatt kötelező.
Terápia: csak in situ elváltozás esetén elég a megfelelő ép szegéllyel történő lokális kimetszés. Valódi invazív
carcinoma esetén az emlő centrális quadransának kimetszése vagy mastectomia, őrszem- ill. axillaris
nyirokcsomó-dissectióval. A további kezelés a solid tumorokra érvényes elvek szerint történik.
Irodalom
1. Adamovich TL, Simmons RM: Ductal carcinoma in situ with microinvasion. Am J Surg 2003; 186: 112.
2. Bässler R, Kind M: Pathologie, Systematik und Klassifizierung gutartiger Brusterkrankungen. Gynäkologie

1989: 22: 216.
3. Boughey JC, Gonzalez RJ, Bonner E et al: Current treatment and clinical trial developments for ductal
carcinoma in situ of the breast.Oncologist. 2007; 12: 1276—87.
4. Boyages J, Delaney G, Taylor R: Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: A
meta-analysis. Cancer 1999; 85: 616—628.
5. Buchanan EB: Cystosarcoma Phyllodes and Its Surgical Management. Am Surg 1995; 61: 350.
6. Bundred NJ: Aetological factors in benign breast disease. Br J Surg 1994; 81: 788.
7. Cant PJ et al: Non-operative management of breast masses diagnosed as fibroadenoma. Br J Surg 1995; 82:
792.
834
8. Dupont WD, Page DL: Relative factors for breast cancer in women with proliferativ breast disease. New Engl
J Med 1985; 312: 145.
9. Dupont WD, Page DL: Relative risk of breast cancer varies with time since diagnosis of atypical hyperplasia.
Human Pathol 1989; 20: 723.
10. Eisenmann G, Mangold G: Der Phylloides-Tumor der Mamma — radikale oder brusterhaltende Chirurgie?
Chirurg 1992; 63: 518.
11. Gutman H, Schachter J, Wasserberg N et al: Are solitary Breast Papillomas Entirely Benign? Arch Surg
2003; 138: 1330.
12. Intra M, Zurrida S, Maffini F, et al: Sentinel Lymph Node Metastasis in Microinvasive Breast Cancer. Ann
Surg Oncol 2003; 10: 1160—1165.
13. Parker SL et al: Cancer statistics, 1996. CA Cancer Clin 1996; 46: 5.
14. Prechtel K: Mastopathie. Histologische Formen und Langzeitbeobachtung. Zentralbl Pathol 1991; 137: 210.
15. Rotter K, Haentschel G, Koethe D et al: Evaluation of mammographic and clinical follow- up after 755
stereotactic vacuum-assisted breast biopsies. Am J Surg 2003; 186: 134.
16. Silverstein MJ et al: Prognostic classification of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1995; 345: 1154.
17. Silverstein MJ: Intraductal Breast Carcinoma: Experiences from the Breast Center in Van Nuys, California.
Recent Results Cancer Res 1996; 140: 139.
18. Takács T, Paszt A, Szentpáli K et al: Importance of Sentinel Lymph Node Biopsy in Surgical Therapy of in
situ Breast Cancer. Pathol Oncol Res 2008; (Epub ahead of print)
19. Tavaf-Motamen H et al: Clinical Evaluation of Mastalgia. Arch Surg 1998; 133: 211.
3.5. Emlőcarcinoma
Epidemiológia. Az emlőrákok gyakorisága világszerte növekedő tendenciát mutat. A mellrák nemcsak másutt,
de Magyarországon is a nők leggyakoribb rosszindulatú megbetegedése. A carcinomák kb. 22%-a emlőrák. Az
incidentia az utóbbi 20 évben fokozatosan növekedett, míg a mortalitas változatlan maradt, sőt csökkent. Ez a
viszonylagos eredményesség főként a következő tényezőknek köszönhető: korai diagnózis, korszerű adjuvans
endokrin-, kemo- és radioterápia, jobb sebészi technika. A emlőrákok közül egyedül a prognosztikailag kedvező
korai, nyirokcsomóáttétek nélküli megbetegedések, ill. a carcinoma in situk száma emelkedett (lásd ott). Kor
szerinti előfordulást tekintve két csúcsot lehet megállapítani: 45—50 év, ill. 60—65 év között.
Az emlőráketiológiájamáig sem tisztázott. Bizonyosnak látszik, hogy az ösztrogén elősegíti a daganat

növekedését. Szerepet játszanak genetikai faktorok is. Két gént fedeztek fel, melyek a familiáris, örökletes
emlőcarcinomáért felelősek. Ezekben a génekben fellépő mutáció a felelős az összes rákok kb. 5-10%-áért [23]:
BRCA1 (locus 17q21) és BRCA2 (locus 13q12—13). A gének rutinvizsgálata adott, így ezek kimutatása esetén
megfontolandók bizonyos megelőző intézkedések (korán kezdett és szoros ellenőrzés, kemoprevenció
[ovulációgátlók, tamoxifen]). Ezek közé tartozik a prophylacticus mastectomia is [19, 25]. A genetikailag nem
veszélyeztetetteknél a tamoxifen az egyetlen lehetséges kemoprevenciós szer [19].
Különböző, az emlőrák keletkezését elősegítőrizikófaktorokróltudunk. Így ismert, hogy hajadonok, ill.

nulliparák gyakrabban betegszenek meg, vagy hogy familiáris diszpozíció 2-3-szor akkora rizikót jelent(27—7.
táblázat). Nagyobb az előfordulás aránya a kedvező szociális státussal rendelkezőknél, a menstruáció korai
fellépésekor és az emlő fibrocystás (mastopathiás) elváltozása esetén, ha az proliferatióval jár. Egyik oldali
emlőrák megbetegedése után az ellenkező oldalon 5-10-szer gyakoribb az előfordulás.
4.15. táblázat - 27–7. táblázat. Az emlőrák kockázati tényezői
Familiáris kockázat elsőfokú rokon(ok) emlőrákja
835
Emlőműtét vagy -biopsia emlőrák vagy proliferatív (hámhyperplasia,

sclerotizáló adenosis, atípusos ductalis/lobularis
hyperplasia, LCIS) megbetegedés miatt
Endokrin kockázat ösztrogénpótlás >5 éven át
antikoncipiens szedése az első kihordott terhesség előtt

>4 éven át
korai menarche (<11 év)
késői menopausa (>55 év)
kihordott terhesség hiánya 30 éves korig
Oralis fogamzásgátlók rendszeres szedése a szerzők nagy része szerint nem segíti elő az emlőrák kialakulását. A
postmenopausalis panaszok kivédésére szokásos hormonkezelés (ösztrogén és esetleg még gesztagén) hatására
megszaporodtak az emlőrákok [2]. Az említett indikáció alapján tehát ezeket a készítményeket csak kivételesen
súlyos esetekben és akkor is rövid ideig ajánlott adni! A hormonkezelés mellékhatásaként remélt szívinfarctusok
száma sem csökkent, sőt inkább szaporodott.
Nagyszámú beteganyagon végzett vizsgálatok szerint a koleszterincsökkentők az emlőrák kockázatát több mint
a felére képesek redukálni.
Túlsúlyos nők ritkábban betegszenek meg emlőrákban a menoapusa előtt, míg ugyanezeknél megnövekszik a
veszélyeztetettség, ha eddig nem szedtek rendszeresen hormonkészítményt. Ötszörös a kockázat a
légikísérőknél, ha foglalkozásukat legalább 5 éve gyakorolják [20]. A rendszeres mozgás is hozzájárul a
carcinomák csökkenéséhez. Káros a túlzott alkoholfogyasztás.
A mammacarcinoma biológiai viselkedését illetően a legutóbbi időkig Halsted teóriája volt általánosan
elfogadott. Eszerint lokális megbetegedésről van szó, mely csak a késői stádiumban válik szisztémás
elváltozássá lymphogen, majd haematogen áttét útján. Ennek megfelelően a sebészi beavatkozás célja a
tumoreltávolítás az emlővel együtt, valamint a potenciálisan érintett szomszédos anatómiai képletek excisiója
(lásd: Halsted-műtét). Kiderült azonban, hogy a fenti elméleti megfontolással és az abból következő sebészi
gyakorlattal egy sor, a túlélésre vonatkozó statisztikai adat egyáltalán nem korrelál. Így pl. az I. stádiumban
lévő, negatív axillaris nyirokcsomókkal járó daganatos betegek 10 éves túlélését a radikális mastectomiával sem
sikerült lényegesen 70% fölé emelni, sőt még a műtét ultraradikális kiterjesztésével sem tudták a prognózist
kedvezőbbé tenni.
Az emlőrák mai tumorbiológiai felfogása szerint (Fisher) a nyirokcsomók nem töltenek be tulajdonképpeni
szűrőfunkciót, így a lymphogen és haematogen áttétek merev elválasztása sem lehetséges. A mammacarcinoma
még klinikailag occult stádiumban metastatizálhat mind a regionális nyirokcsomókba, mind pedig a periférián
haematogen úton. A diagnózis időpontjában ezért már áttétek lehetségesek. Az említett tumorbiológiai szemlélet
alapján azt lehet mondani, hogy a nyirokcsomók pozitivitása inkább az indikátor jellegét tölti be: segít a
betegséget a megfelelő stádiumba sorolni, így objektív paraméterként szolgál a terápiához és a prognózishoz.
A mammacarcinomák többsége lassan nő. A növekedés üteme szorosan korrelál a szövettani differenciáltság
fokával. Hormonreceptor-pozitív daganatok lassabban gyarapodnak. Általában 8-10 évig tart, amíg az első
ráksejtek klinikailag felismerhető nagyságot (1 cm) érnek el. A számítások szerint az emlőrákok kifejlődése
azonban 20-30 évet vesz igénybe [20]. A tumor nagysága és a metastaticus nyirokcsomók száma között
közvetlen összefüggés áll. Így a 0,5—0,9 cm átmérőjű carcinoma esetén 20%-ban, az 1,0—2,0 cm közötti
daganatnál már 30%-ban számolhatunk pozitív nyirokcsomókkal.
Mivel a felső külső negyedben található a tumorok kb. 50%-a, a lymphogen metastasis túlnyomórészt a hónalji s
csak később a m. pectoralis major és minor körüli nyirokcsomókba történik. Az előrehaladott medialis
emlőtumoroknál az áttét főként az a. mammaria interna mentén jön létre. A haematogen metastasis többnyire a
lymphogen után következik, s elsősorban a csontokban (70% — medence, gerincoszlop, koponya, combcsont),
a tüdőben (60%) és a májban (50%) lép fel. Ritkán agyi, bőr- és petefészekáttétek is képződnek ily módon.
3.5.1. Az emlőrák szövettani típusai
836
Az emlőcarcinomák különböző típusait a WHO 1981-es összeállítása alapján ismertetjük (27—8. táblázat),
előfordulásuk gyakoriságát is feltüntetve [30].
4.16. táblázat - 27–8. táblázat. Az emlőrák szövettani típusai
A carcinoma típusa Gyakoriság
Nem invazív rákok
intraductalis 2%
carcinoma
lobularis 8,5%
carcinoma in situ
Invazív rákok
invazív ductalis kb. 80%

carcinoma
invazív lobularis 10–20%

carcinoma
mucinosus 1–2%
carcinoma
medullaris 4–7%
carcinoma lymphoid stromával
papillaris 1–2%
carcinoma
tubularis 1%
carcinoma
morbus Paget 1–3%
egyéb ritkább
carcinomák
intracysticus
adenoid cysticus
szekréciós
apokrin
carcinoma metaplasiával
carcinosarcoma mindegyik
carcinoid tumor 1% alatt
837
Az invazív carcinomák nagyrészt ductalis jellegűek (80%), azaz a lebenyek és lebenykék kivezető járataiból
indulnak ki, kisebb részük lobularis carcinoma (10-20%), vagyis a lebenykékből veszik kezdetüket.
A nem invazív carcinomák kevésbé gyakoriak (10—20%), idetartozik a ductalis carcinoma in situ (DCIS), ill. a
carcinoma lobulare in situ (LCIS) (bővebben lásd előbb).
3.5.2. Hormonreceptorok
A tumorsejtek cytoplasmájában ösztrogén- és progeszteronreceptorok (szteroidhormon-kötő fehérjék) jelenléte
vagy hiánya kardinális jelentőségű a betegek kezelésében. (Itt jegyzendő meg, hogy az emlőrákok 40-50%-a
hormonoktól függően növekszik.) Az áttétes emlőrákos betegek csaknem 60%-a reagál a hormonkezelésre, ha a
tumor ösztrogénreceptorokkal rendelkezik. Ugyanakkor az ösztrogénreceptor-negatív esetek kevesebb mint
10%-a kezelhető sikeresen megfelelő hormonokkal. A progeszteronreceptor-pozitív nők még érzékenyebben
reagálnak a hormonkezelésre. Ezeknek ugyanis majdnem 80%-a jól befolyásolható terápiásan. A receptorpozitív
esetek az operáció után adjuváns hormonkezelésben részesítendők, ezért a receptorstátus meghatározása a
primer műtét során ma rutineljárás kell hogy legyen. A receptorok jellege egyébként hormonterápia, besugárzás
vagy kemoterápia hatására megváltozhat. A hormonreceptoroknak prognosztikai jelentősége is van; a
hormonpozitív betegek műtét utáni túlélése ugyanis kedvezőbb, mint a receptornegatív nőké. A legkedvezőbb
körülmény, ha mindkét receptor pozitív.
3.5.3. Az emlőrákok stádiumbeosztása

A különböző terápiás eljárásokat és a velük elért eredményeket csak akkor lehet megközelítően objektíven,
statisztikailag értékelni és összehasonlítani, ha ehhez azonos kritériumok alapján kiválasztott és besorolt betegek
adatait elemeztük. E célt szolgálja a tumoros betegek beosztása különböző stádiumokba. Ezek vagy a klinikai
leletet (cTNM), vagy a hisztopatológiai leletet (pTNM) használják fel alapul a beosztáshoz. A korábbi (1997-es)
klasszifikációhoz képest két területen történt változás: (1) figyelembe veszi az őrszemnyirokcsomókat; (2) az
eddigi a tokáttörés és az egymással vagy környeztével történő „összekapaszkodás” helyett az érintett
nyirokcsomók számát és lokalizációját helyezi előtérbe. Egyébként a neoadjuvans vagy primer szisztémás
kezelés egyre gyakoribb alkalmazásával mindinkább nő a klinikai beosztás jelentősége. A 27—9. táblázaton a
2002-es beosztás látható [4, 26]. Az emlőrákok differenciáltságát az általános onkológiai fejezetben leírt „G”
(grading) beosztás szerint ítéljük meg, míg a residualis tumor vonatkozásában az R-klasszifikáció érvényes.
4.17. táblázat - 27–9. táblázat. A nemzeti TNM-társaságok által elfogadott beosztás

(UICC, 2002)
cTNM klinikai beosztás pTNM: patológiai stádiumbeosztás
T — primer tumor pT–primer tumor
Tx primer tumor nem ítélhető meg Mikroszkópos vizsgálat alapján történik a megítélés.
T0 primer tumor nem mutatható ki A pT-kategória egyébként megfelel a T-kategóriának
Tis carcinoma in situ: ductalis carcinoma (DCIS) vagy pN–regionális nyirokcsomó

lobulularis
A patológiai beosztás csak akkor lehetséges, ha
carcinoma in situ (LCIS), vagy m. Paget tumor nélkül legalább az I. szintű (level) nyirokcsomókból (27–2.
ábra) legkevesebb 6-ot szövettanilag megvizsgálunk.
Megjegyzés: ha a m. Paget tumorral kombinált, úgy az
a tumor nagysága szerint ítélendő meg A vizsgálatba bevonhatók az őrszemnyirokcsomók sn
jelzéssel, pl. pN1(sn)
T1a tumor 2 cm vagy kisebb
pNx nyirokcsomók nem ítélhetők meg (mert nem
T1mic mikroinvázió 0,1 cm vagy annál kisebb távolí-tottuk el, vagy már korábban eltávolításra
kerültek)
T1a tumorátmérő 0,1 és 0,5 cm között
pN0 nincs regionális nyirokcsomó-metastasis
T1b 0,5 és 1 cm között
pN1 mimicrometastasis (nagyobb, mint 2 mm, de
838
maximum 0,2 cm)

T1c 1 és 2 cm között
pN1 áttét 1–3 axillaris nyirokcsomóban és/vagy az a.
T2a tumor átmérője 2 cm és 5 cm közötti mammaria interna mentén őrszem nyirokcsomó
vizsgálata alapján, de nem klinikailag (további
T3a tumor 5 cm-nél nagyobb alcsoportokat lásd [26]-nál)
T4 bármely nagyságú, a mellkasfallal vagy a bőrrel pN2 áttét 4–9 hónalji nyirokcsomóban vagy klinikailag
összekapaszkodott tumor felismerhető metastasis az a. mammaria interna
mentén axillaris áttét nélkül (további alcsoportokat
Megjegyzés: a mellkasfalhoz tartoznak a bordák, lásd [21]-nél)
intercostalis izomzat és az elülső serratusizom, de nem
a pectoralis izomzat pN3 áttét több mint 10 axillaris nyirokcsomóban vagy
infraclavicularis metastasis(ok), vagy klinikailag
T4a tumor a mellkasfalra terjed felismerhető áttét az a. mammaria interna mentén
legalább 1 hónalji metastasissal vagy 3-nál több
T4b oedema (narancshéjtünet!), exulceratio, metastasis
klinikailag nem, csak mikroszkóposan felismerhető
a bőrben vagy ugyanazon
nyirokcsomóáttéttel az a. mammaria interna men-tén
oldali mellben
vagy áttét(ek) a supraclavicularis régióban (további
T4c az utóbbi kettő együtt alcsoportokat lásd [26]-nál)
T4d gyulladásos carcinoma pM–távoli áttét
N — regionális nyirokcsomó A pM-kategória megfelel az M-kategóriának
Nx regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg
N0 nincs tapintható nyirokcsomó
N1 mozgatható nyirokcsomók tapinthatók
N2 nyirokcsomók egymással vagy más struktúrákkal

összekapaszkodtak
N2 a vagy nyirokcsomóáttét az a. mammaria interna

mentén klinikailag nem diagnosztizálható hónalji
nyirokcsomók esetén (N2b)
N3 metastasis az infraclavicularis régióban (N3a),

vagy áttét az a. mammaria interna mentén hónalji
metastasissal együtt (N3b), vagy metastasis a
supraclavicularis területen (N3c)
M — távoli áttét(ek)
Mx nem ítélhető meg
M0 nincs távoli metastasis
M1 távoli áttét van
Megjegyzés: távoli áttétnek számít a supraclavicularis,

cervicalis vagy contralateralis nyirokcsomómetastasis
az a. mammaria interna mentén
A betegeket a TNM-rendszer 4 stádiumra osztja a szövettani és a klinikai kép súlyosságának megfelelően (27—
10. táblázat).
4.18. táblázat - 27–10. táblázat. Stádiumbeosztás a TNM-rendszer felhasználásával
839
Stádium 0 Tis N0 M0
Stádium I T1 N0 M0
Stádium IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
Stádium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stádium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Stádium IIIB T4 bármely N M0
Stádium IIIC bármely T N3 M0
Stádium IV bármely T bármely N M1
* A T1 magában foglalja a T1mic csoportot is
A preoperatív stádiumbeosztás alapja a fizikális vizsgálat, mellkasi röntgenfelvétel, bilateralis mammographia,

sonographia, biopsia, rutin laborvizsgálatok.
3.5.4. Prognózis
A betegség lefolyását a következő tényezők határozzák meg.
(1) Szövettani típus. Az emlőcarcinoma kezelését követően a legkedvezőbb a túlélés a papillaris tumornál, ezt
követi a jól differenciált adenocarcinoma, a kocsonyás és a medullaris carcinoma. Rosszabb a prognózis a
lobularis, infiltratív ráknál, majd a kevésbé differenciált carcinománál, s végül az anaplasticus tumornál.
Legrosszabb a túlélés az ún. gyulladásos carcinoma eseteiben (mastitis carcinomatosa, erysipelas
carcinomatosum).
(2) A tumor nagyságával növekszik az áttétképződés gyakorisága.
(3) A diffúzan növekvő tumorok rosszindulatúbbak a körülírtan növekvőknél.
(4) A tumormalignitás szövettani foka (grading): ráksejt differenciáltsága, magpolimorfia, mitosis gyakorisága.
(5) Az áttétképződés időpontját az előbb említett faktorok mind befolyásolják és így döntőek a betegség további
kimenetelére. A diagnózis felállításakor a betegek kb. 50%-ában már regionális nyirokcsomó- és/vagy
szisztémás metastasis van jelen. Az áttét nélküli betegek 10 éves 70%-os túlélése a felére csökken, ha 3 vagy
több axillaris nyirokcsomó pozitív. Ez a beteg sorsát meghatározó körülmény (tudniillik az áttétképzés) a TNM
stádiumbeosztásnál jut kifejezésre.
(6) Szövettanilag tumorbetörés az érbe (konszenzuskonferencia Szt. Gallen, 2005).
840
(7) Az eltávolított tumorszövet receptorstátusa is befolyásolja a túlélést. A pozitív receptorral rendelkező beteg
megfelelő kezelés esetén kedvezőbb prognózissal számolhat.
(8) Életkor. Tendenciózusan rosszabb prognózis 35 évnél fiatalabb korban, míg kedvezőbb a
postmenopausában.
A gyakorlatban az egyik legelfogadottabb és egyben legegyszerűbb prognosztikai index az ún. Notttingham

prognosztikai index [11], mely a számos faktor közül a kalkulációnál csak hármat vesz figyelembe: (1) a tumor
nagysága cm-ben x 0,2 + (2) nyirokcsomó-státus (0, 1, 2) + (3) szövettani fokozat (1, 2, 3). Értékelés: jó < 3,4;
közepes 3,4—5,4; rossz > 5,4.
3.5.5. Szűrővizsgálat
Az emlőtumorok tapintással vagy mammographiával történő legkorábbi felfedezésükkor kb. 1-1,5 cm
átmérőjűek. A daganat tömege viszonylag lassú növekedése folytán 100—300 nap alatt duplázódik meg. Ez azt
jelenti, hogy a tumor a kórisme felállításának időpontjában már mintegy 10 éve fennállt, s így biológiai létének
2/3-át megérte. A „korai” diagnózisnak csak akkor van értelme, ha az még a metastasisképzés előtt tisztázza a
kórkép mibenlétét, különben a betegség sorsszerű kimenetelét alig tudjuk befolyásolni: a beteg évekkel
korábban értesül ugyan arról, hogy rákja van, de várható élettartama nem hosszabbodik meg.
A rendszeres szűrővizsgálat célja tehát az előbb vázolt ideális állapot elérése.
Több véletlenszerűen besorolt, ellenőrzött (RCT) tanulmány tudományosan bizonyította, hogy a

mammographiás szűrés képes az emlőrák mortalitásának szignifikáns csökkentésére. A European Society of
Mastology (EUSOMA) 2003-ban publikált metaanalízise [10] megállapította (hasonlóképpen a US Preventive
Services Task Force 2002 [13]), hogy 50 éves kor felett végzett rendszeres mammographia 20-22%-kal
csökkenti az emlőrák mortalitását, míg az 50 év alatti szűrés hatása egyelőre bizonytalan.
Természetesen a szürővizsgálatokkal kapcsolatosan észrevételek is megfogalmazódnak [6]: drága, nem

költséghatékony, növeli az indokolatlan sebészi beavatkozások és kezelések számát (lásd még: 24. fejezet,
Bizonyítékokon alapuló orvoslás; 19. fejezet, Daganatmegelőzés). Mindazonáltal jelenleg a korszerű
eszközökkel, megfelelő orvosi tapasztalatokkal és jól szervezetten működő mammographiás szűrőprogramnak
nincs alternatívája az emlőrák korai felismerésében és hatékonyabb kezelésében [5].
Az emlőszűrésre vonatkozó európai irányelv [18] pontosan leírja azokat a követelményeket, melyek megtartása
mellett van csak értelme a vizsgálatokat elvégezni. Sajnos ezek a feltételek a legtöbb országban — így pl.
Németországban — sem teljesülnek.
A részvételi arány el kell hogy érje a 70%-ot.
Garantálni kell a megfelelő minőséget. A radiológusnak az első évben legalább 3000, a második évtől minimum
5000 felvételt kell kiértékelnie. Ellenkező esetben a röntgenes vagy túl sok tumort elnéz, vagy a hamisan pozitív
lelet alapján egészséges nőbetegeket operálnak meg. Ezért a radiológus speciális tanfolyamot kell hogy
látogasson megfelelő kvalifikációt felmutatva.
Orvoscsapat felállítása szükséges, melyben onkológus, sebész és patológus vesz részt.
Az eredmények kiértékelését az abszolút és nem a relatív számok tükrében kell megítélni [14].
A szűrővizsgálatok eredményeként egyre nagyobb a korai, nem tapintható, tünetmentes invazív, valamint in situ
emlődaganatok aránya. A nem tapintható invazív rákok 85%-a jó prognosztikai csoportba sorolható és az in situ
daganatok aránya pedig elérheti a 20%-ot is.
Az ideális állapot az lenne, ha a betegséget még a kifejlet előtt (stádium: 0, cc. in situ) vagy legalább a manifeszt
megjelenés előtt felfedeznénk. Ezeknek ugyanis mintegy 90%-a teljes mértékben gyógyítható [24].
Az emlőrákok negyedek szerinti megoszlását a 27—4. ábra mutatja.
841
27—4. ábra. Az emlőrákok eloszlásának gyakorisága. Különösen gyakori a jobb felső negyedben
A mammographia mellett a fizikális vizsgálat jelentősége nem csökkent. A 20—40 év közötti nőknél ajánlatos
az emlő fizikális vizsgálatát a rutinvizsgálat részeként tekinteni. Mammographia és fizikális vizsgálat javasolt 40
év feletti nőknél 1—3 évenként. 50 év felettieknél kétévenként ismétlendők az említett diagnosztikus eljárások.
Más a helyzet természetesen a rizikófaktorral rendelkezőknél, itt már korábban el kell kezdeni a rendszeres és
gyakori szűrést [22].
Az orvos feladata, hogy a szűrés alkalmával a nők figyelmét az önvizsgálat fontosságára felhívja és őket arra
meg is tanítsa. Ennek során 4 hetente, kb. 10 nappal a menstruáció után az emlőt részletesen át kell tapintani.
Tükör előtt, leeresztett, majd emelt karokkal ellenőrzendő a mellforma és az emlőbimbó magassági
szimmetriája. Ügyelni kell a bőr egyenetlenségére és a mamilla váladékozására. Az önvizsgálat szinte magától
adódik és értetődik, ha azt a nők a szokásos testápolással kötik össze. Ismertek azonban adatok arra nézve is,
hogy a rendszeres önvizsgálattal sem csökken a halálozás [27].
3.5.6. Diagnózis
Fizikális vizsgálat. Az emlőrák a nők leggyakoribb rosszindulatú megbetegedései közé tartozik, ezért az emlő
különböző jó- és rosszindulatú megbetegedéseinek klinikuma, beleértve az emlő fizikális vizsgálatát, rendkívül
fontos része az általános orvosi vizsgálatnak. Az egyre érzékenyebb vizsgáló módszerek alkalmazása mellett
napjainkban nagyon sokan — helytelenül — jelentőségét lebecsülik. Jól ismert irodalmi adat, hogy az
emlőrákok kb. 10-15%-a az elsődleges vizsgálómódszernek tartott mammographia során rejtve marad, valamint,
hogy az emlőbetegségek kórisméjének felállításában, a további diagnosztikai lépések megválasztásában a
fizikális/klinikai jelek továbbra is meghatározók. A fizikális vizsgálat évenkénti elvégzése 30 éves koron túl
mindenkinek ajánlott, bizonyítottan magasabb kockázati csoportokban még sűrűbben szükséges. A fizikális
vizsgálat menetét lásd a fejezet elején.
Képalkotó eljárások
• Az emlőbetegségek diagnosztikájának alapmódszere egy speciális lágyrész diagnosztikai eljárás, a

mammographia. A vizsgálat során kompresszió alkalmazása mellett felvételek készülnek az emlőről 25-30
842
kV tartományban. A natív vizsgálaton kívül két kontrasztanyagos eljárást is alkalmazhatunk: a tejjárat

feltöltését, a ductographiát (lásd: intraductalis papilloma) és a levegővel feltöltött cysta leképezését, a
pneumocystographiát (lásd: emlőcysta). A panasszal vagy tünetekkel érkező páciensek esetében a
mammographia a klinikai vizsgálat fő pillére, melyhez ma már több kiegészítő képalkotó eljárás társul. A
kétirányú mammographiás felvétel során „gyanúsnak” ítélt elváltozásoknál (aszimmetrikus denzitás,
szerkezeti torzulás, mikrokalcifikáció lágyrészárnyékkal vagy anélkül, csillag alakú elváltozás és körülírt
képlet) célzott, nagyított felvétel is történik. A modern technikai adottságok bevezetésével lehetővé vált a
sugárdózis csökkentése is. A legutóbb kidolgozott teljes mezős digitalis mammographia (FFDM) a filmes
mammographiával szemben lényegesen érzékenyebb (jobb részletábrázolás, kisebb sugárterhelés, felnagyítási
lehetőség). A röntgenfelvételek értékelésekor tudni kell, hogy (1) a negatív lelet a carcinoma lehetőségét nem
zárja ki, ill. hogy (2) a rák radiológiai jeleként szolgáló mikrokalcifikáció csak az esetek 25—42%-ában van
jelen. Ezzel az eljárással a klinikailag occult, azaz 5 mm-es vagy kisebb átmérőjű carcinoma is felismerhető.
A felvételen látható meszesedés lehet a preinvazív vagy invazív carcinoma első jele, bár nem minden
elmeszesedéssel járó elváltozás feltétlenül malignus, mint azt Paterok és munkatársai [17] az eddigi
legkiterjedtebb vizsgálattal megállapították: mikrokalcifikáció esetén a betegek negyedénél találtak műtéttel
igazolt rákot, míg a felénél mastopathia volt a szövettani diagnózis. Ha a mammographiát kombináljuk az
ultrahangos vizsgálattal, akkor mintegy 90%-os biztonsággal diagnosztizálhatjuk a rákot. Ma már a két
vizsgálat rutineljárásként ajánlott. Döntő azonban, hogy feltétlenül operáljunk, ha a mammographián látható
kis elmeszesedések eredete valamelyest is kétséges!
• Az ultrahangos emlővizsgálatnak ma már kialakult indikációs területe van a mamma diagnosztikájában.

Segítségével gyakorlott kézben 1 cm-nél kisebb elváltozásokat is fel lehet fedezni. Az ultrahangos eljárásnak
az emlők vizsgálatán kívül a nyirokelfolyás körülményeinek tisztázásában is nagy jelentősége van.
Megnagyobbodott, patológiás szerkezetű nyirokcsomók könnyen felismerhetők, és aspiratiójuk is
elvégezhető. Az ultrahangos emlővizsgálat nem vetélytársa a mammographiának, hanem kiegészítője (lásd
korábban). A vizsgálatot sok helyen a sebészek is végzik, melynek természetesen alapfeltétele a kellő
gyakorlat [3]. Ezt a törekvést támogatja az Amerikai Sebész Kollégium is.
A vizsgálatot 7,5—13 MHz-es fejjel végezzük. A mai, komputerrel támogatott magasfrekvenciájú készülékek
virtuális háromdimenziós képet adnak, amelyek még több információval szolgálnak.
A vizsgálat a következő esetekben indikált. (1) Különösen fiatalabb betegek zsírszövetben szegényebb, de
mirigyes állományban gazdagabb emlőinek kis daganatainál, ilyenkor a szolid tumorok cystától való
elkülönítése csaknem mindig sikerül. (2) A cystás elváltozásnál az ultrahang segítségével punctiót is
végezhetünk, a punctatumot pedig citológiai vizsgálatra külhetjük. (3) Ideális eljárás a cystás mamma rendszeres
kontrolljára is (mastophatia). (4) A képernyőn megállapíthatjuk a rezisztencia elaszticitását: amennyiben a
terime átmérőjének 1/3-ára komprimálható, minden bizonnyal jóindulatú elváltozásról van szó. (5) A röntgennel
szemben előnyt jelent az ultrahangos vizsgálat a mellkasfal közeli területek ellenőrzésénél, minthogy a
mammographiánál ez fehér foltnak számít. (6) Segítségével a máj is átvizsgálható metastasisokra. (7) Mód
nyílik a nem tapintható gócok preoparatív jelölésére (lásd még alább). (8) Segítségül hívható a műtét
megtervezéséhez, mert pontosan lokalizálhatjuk a tumort és annak kiterjedését (a bőrön megjelölhető), a daganat
bőrfelszíntől és a pectoralis izomzattól való távolságát, a ductalis kiterjedés mértéket, a multofocalis
elváltozások jelenlétét [28].
• Az emlődiagnosztikát 1992 óta gazdagítja a mágneses rezonancia (MR)-vizsgálat; az összes vizsgálóeljárás

közül ez a legérzékenyebb az invazív carcinomák felfedésére. Ennek az alapja ezen tumorok
angioneogenetikus aktivitása. Az eljárással néhány mm nagyságú tumort is kimutathatunk, különösen ha
kontrasztanyagot használunk (gadolinium-DTPA). Az új készülékek a korábbi hosszadalmas vizsgálatot 8
percre csökkentették és színes képeket produkálnak. A vizsgálat legalább annyira kímélő és ártalmatlan, mint
az ultrahanggal végzett diagnosztika. Az invazív rákok kimutatásában a szenzitivitás eléri a 90-95%-ot.
Alkalmazása indikált, ha a konvencionális módszerekkel nem tudjuk tisztázni az elváltozást: (1) mammographia
nehezen ítélhető meg (hegek korábbi [pl. emlőmegtartásos] műtétek után, besugárzás utáni állapot,
emlőprotézis) vagy bizonytalan mammographiás lelet esetén; (2) klinikailag tumorgyanú egyéb negatív
vizsgálati eredménynél, ill. pozitív axillaris nyirokcsomó esetén; (3) emlőmegtartásos műtét előtt occult
multicentrikus elváltozás kizárására [1]; (4) kemoterápia során az eredményt akarjuk ellenőrizni; (5)
veszélyeztetett betegek mirigyes állományban gazdag emlőinek vizsgálata.
Minthogy a preinvazív intraductalis ráknál az angioneogenezis mértéke változik, ezért a mágnesesrezonancia-

vizsgálat ezek kimutatására kevésbé alkalmas. Nem alkalmas a mikrokalcifikáció és a gyulladásos elváltozások
differenciálására sem.
843
• Scintimammographiás vizsgálathoz Tc-99m MIBI-oldatot injiciálnak a vénába. Ez az eljárás is csak mint

kiegészítő vizsgálat jön szóba [16]. A hagyományos szcintigráfiát csontmetastasisok kimutatására használjuk.
A 90%-os szenzitivitással rendelkező módszer segítségével a beteg csontot besugározhatjuk és így
javíthatunk az életminőségen.
• A pozitronemissziós tomographia (PET, különösen FDG-PET — [fluorodeoxiglukóz]) kiválóan alkalmas a

metastaticus és recidiv elváltozások diagnózisára. Nemcsak az axillaris, de a távoli áttéteket is igen jól
ábrázolja. A kórismézés pontossága eléri a 96%-ot [9].
• A mellkasi röntgenfélvétel pulmonalis metastasis kizárásához szükséges. A CT a nagy sugármegterhelés, a

relatíve magas kontrasztanyagigény és a körülményes vizsgálati technika miatt a klinikai mindennapokban
nem vált be.
Szövettani diagnosztika
• A hisztológiai vizsgálat az emlődiagnosztika elengedhetetlen részét képezi. Végezhetünk (1) aspiratiós

citológiát (Magyarországon jelenleg ez a legelterjedtebb) és/vagy ún. (2) szövethenger (core) biopsiát.
Mindkét módszernek vannak előnyei és hátrányai, ezért a diagnosztikus szakembereknek mindkét eljárást
ismerniük kell.
Az aspiratiós citológia gyors, kevésbé fájdalmas és viszonylag olcsó vizsgáló módszer. Kiértékeléséhez
azonban nagy tapasztalatú citopatológusra van szükség. Ez az eljárás a rosszindulatú daganat egyértelmű
kizárására önmagában nem alkalmas, mivel kb. 10%-os téves negatív eredménnyel kell számolni. Csak a pozitív
tumorlelet bizonyító értékű. A hengerbiopsia drágább, fájdalmasabb eljárás, viszont a szövettani értékelés
egyszerűbb és biztosabb. Technikailag egyedül kicsi tömött elváltozásokból nehéz a mintavétel.
• Intervencionális hisztológiai mintavétel. A nem tapintható, de röntgennel vagy ultrahanggal azonosítható

kóros elváltozásból is szövettani mintavétel szükséges minden esetben; többnyire az ultrahangot részesítjük
előnyben (technikailag egyszerűbb). Amennyiben csak röntgennel azonosítható a laesio, sztereotaktikus
módszert alkalmazunk, de az MR-t is igénybe vehetjük. A mintavétel módja lehet aspiratiós citológia vagy
szövethenger biopsia is. Új módszernek számít a vákuum asszisztált excisiós biopsia és mammotom, mely
célzott biopsiák és kis elváltozások teljes eltávolítására is alkalmas (→ Jóindulatú daganatok).
Invazív diagnosztika. Az (excisiós) biopsia elnevezés azt jelöli, hogy az egész elváltozást keskeny biztonsági
széllel hisztológiai vizsgálatra eltávolítjuk. Még jobb, ha ún. lumpectomiát végzünk: a rezisztenciát eleve kellő
biztonsági zónával metsszük ki (a széli részek mikroszkópikusan tumornegatívak!). Ez azt is jelenti, hogy a
diagnosztikus célból történt excisio egyidejűleg a végleges műtéti megoldást is adja, amennyiben a kórisme
rosszindulatúnak bizonyul. A beavatkozás narkózisban történik. Ügyelni kell a kozmetikai metszésvezetésre
(27—5. ábra), hogy a torzító hegeket elkerüljük. Amennyiben malignus elváltozásra van gyanúnk, a kimetszést
kombinálhatjuk őrszemnyirokcsomó eltávolításával is (lásd később).
844
27—5. ábra. Metszésvezetés az emlőn. A felső negyedekben ívszerű cirkuláris incisiót, az alsó negyedekben
radiális metszést végzünk. A hónalji behatolás mindig külön incisióból történjen
Összefoglalóan megállapítható, hogy fizikális vizsgálat mellett az ún. hármas vizsgálattal a legtöbb emlőrák
nagy biztonsággal diagnosztizálható: (1) mammographia, (2) ultrahang és (3) hisztológiai mintavétel. Csaknem
biztosak lehetünk a kórismében, ha mind a három elem malignus folyamatot igazol. Amennyiben a felsorolt
elemek nem korrelálnak, kiegészítő vizsgálatot (MR) kérhetünk vagy excisionalis biopsiát végezhetünk.
845
Irodalom
1. Bagley FH: The Role of Magnetic Resonance Imaging Mammography in the Surgical Management of the
Index Breast Cancer. Arch Surg 2004; 139: 380.
2. Beral V: Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362:
419.
3. Chank RF et al: Computer-Aided Diagnosis for Surgical Office-Based Breast Ultrasound. Arch Surg 2000;
135: 696.
4. Cserni G, Kulka J: Az emlőrákok új TNM-klasszifikációja. Orv Hetil 2003; 144: 1563.
5. Freedman DA, Petitti DB, Robins JM: On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol 2004;
33: 43—55.
6. Gotzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev
2006; 18:(4):CD001877
7. Gotzsche PC, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129.
8. Götzinger P et al: The Potential Impact of Tamoxifen in Breast Cancer Prevention. Onkologie 1993; 16: 297.
9. Haberkorn U: PET in der Diagnostik zur Therapieplanung vor Tumoroperationen. Chirurg 2001; 72: 1010.
10. Hackshaw A: EUSOMA review of mammography screening. Ann Oncol 2003; 14: 1193—5.
11. Haybittle, JL, Blamey, RW, Elton CW et al: A prognostic index in primary breast cancer. Brit J Cancer 1982;
45: 361—366.
12. Horton R: Surgical Research or Comic Opera: questions but few answers. Lancet 1996; 347: 984.
13. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK et al: Breast cancer screening: a summary of the evidence for the US
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 347—60.
14. Kürzl R: Evidenzbasierte Missverständnisse beim Mammakarzinom. Dtsch rztebl 2004; 101: A2387.
15. Morris KT, Pommier RF, Morris A et al: Usefulness of the Triple Test Score for Palpable Breast Masses.
Arch Surg 2001; 136: 1008.
16. Palmedo H et al: Scintimammography in patients with technetium-99m methoxyisobutil-isonitrile:

Comparison with mammography and magnetic resonance imaging. Eur J Nucl Med 1996; 23: 940.
17. Paterok EM et al: Occult calcified breast lesions. Eur Radiol 1993; 3: 138.
18. Perry NM et al: European guidelines for quality assurance in mammography screening. European
Comission 2001
19. Prichard RS, Hill ADK, Dijkstra B et al: The prevention of breast cancer. Br J Surg 2003; 90: 772.
20. Rafnsson V, Sulem P, Tulinius H et al: Breast cancer risk in airline cabin attendants: a nested casecontrol
study in Iceland. Occup Environ Med 2003; 60: 807.
21. Rookus MA, Leeuwen FE: Oral contraceptives and risk of breast cancer in women aged 20—54 years.
Lancet 1994; 344: 844.
22. Saeger HD, Hampl M: Mammographisches Screening ab 5. oder 6. Lebensjahrzehnt? Chirurg 1999; 70:
380.
23. Sakorafas GH, Tsiotou AG: Genetic predisposition to breast cancer: a surgical perspective. Br J Surg 2000;
87: 149.
24. Schlehe B, Schmutzler R: Hereditäres Mammakarzinom. Chirurg 2008; 79: 1047—1054.
846
25. Schulz KD, Kreienberg R, Fischer R et al: Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland —

Kurzfassung für rzte. Mitteilungen der Dtsch Ges Chir G98, Heft3/2003
26. Taucher S, Gnant M, Jakesz R: Preventive mastectomy in patients at breast cancer risk due to genetic
alterations in the BRCA1 and BRCA2 gene. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 3.
27. UICC: TNM Klassifikation maligner Tumoren. 5. Auflage, Springer Verlag 2002
28. UK-Trial of Early Detection of Breast Cancer Group: 16-year mortality from breast cancer in the UK TRial
of Early Detection of Breast Cancer. Lancet 1999; 353: 1909.
29. Vargas HI, Khalkhali I, Gonzales KD et al: Use of Preoperative Breast Ultrasonography for Mapping of
Breast Cancer Extent Improves Resection Margins During Breast Conservation Surgery. Arch Surg 2004; 139:
863.
30. Weymayr Ch, Koch K: Mythos Krebsvorsorge. Eichhorn Verlag 2003
31. WHO: Histological Typing of breast tumors. 2. ed, Genf 1981
32. Wittekind Ch, Meyer HJ, Bootz F: TNM Klassifikation maligner Tumoren. Springer 2002, 6. Auflage
3.5.7. Műtéti eljárások

A múlt század végén Halsted (1894), s vele egy időben Rotter vezette be a radikális műtétet az emlőcarcinomák
kezelésére. A 60-as években kezdték el a módosított radikális eljárás különböző módozatait propagálni (Patey,
McWrither, Auchincloss), melyekkel a klasszikus radikális mastectomiával azonos eredményt lehetett elérni.
A 70-es években vált szélesebb körben ismertté és terjedt el az emlőmegtartásos (konzervatív) sebészi
beavatkozás. Megfelelő indikáció esetén ezekkel az eljárásokkal is a radikális műtétekkel azonos túlélés érhető
el. Az új műtéti eljárás bevezetése óta mára már 30 éves eredmények állnak rendelkezésünkre. Ezek alapján
biztonsággal elmondható, hogy nincs szignifikáns különbség a késői eredményekben [9]. Némely sebész
korábban egyébként éppen a radikalitás kiterjesztésétől várta a kedvezőbb túlélést. Az általuk bevezetett
ultraradikális eljárások azonban nem hozták meg a feltételezett jobb eredményeket, így ezeket aztán el is
hagyták.
Amilyen fordulatot hozott 30 évvel ezelőtt az emlőmegtartásos műtétek bevezetése, olyan nagy jelentőségű a
mára elfogadottá vált őrszemnyirokcsomó eltávolítása (lásd később), melyet a 2003-as Szt. Gallen-i konferencia
is elfogadott.
Sebészi lehetőségek
Radikális mastectomia Halsted—Rotter szerint: az emlő és a regionális nyirokcsomók en bloc, valamint a két
mellizomzat eltávolítása. A műtét kozmetikai eredménye nem kielégítő, a kar mozgási képessége és ereje
csökken, ugyanakkor gyakran lymphoedema lép fel. A műtét elvesztette jelentőségét.
Módosított radikális mastectomia (Patey). A Halsted-féle radikális eljáráshoz képest az a különbség, hogy a m.
pectoralis major nem kerül eltávolításra. A m. pectoralis minort vagy átvágjuk, vagy eltávolítjuk azért, hogy a
nyirokcsomókhoz jobban hozzájussunk.
Kiterjesztett mastectomia (Auchincloss). Az emlő eltávolítása után mindkét mellizom megmarad, és csak az I.
szintű nyirokcsomókat vesszük ki.
Egyszerű mastectomia (McWrither szerint). Csak az emlőt távolítjuk el, a hónalji nyirokcsomók maradnak.
Ezért is kötelező itt a posztoperatív besugárzás.
Subcutan mastectomia tulajdonképpen nem teljes emlőmirigy-eltávolítást jelent, mivel a mirigyállomány 5-

10%-a technikai okokból visszamarad. Indikációja: proliferatióval vagy atípiával járó mastopathia,
papillomatosis, atípia nélküli cc. lobulare in situ, gynaecomastia. Familiáris, örökletes emlőrák-
veszélyeztetettség esetén is (BCA1, BRCA2) prophylacticus mastectomia jöhet szóba (lásd: etiológia).
Az emlőmegtartásos (konzervatív) eljárásokhoz tartozik a quadransresectio, szegmentresectio, lumpectomia. Az

elnevezések többé-kevésbé szinonimaként is használatosak, bár utalnak az eltávolított szövet kiterjedésére is. A
847
műtét lényege a tumor 1 cm-es ép szövettel történő eltávolítása, a hónalji nyirokcsomók dissectiója (stádium
megítélése!) és a maradék emlő obligatorikus posztoperatív besugárzása. Az utóbbi években az axillaris
nyirokcsomó-dissectiót itt is kiszorította az őrszemnyirokcsomó eltávolítása (lásd később).
Az emlő újrafelépítése plasztikai műtéti eljárással mastectomia után, mely ideális esetben egy ülésben történik.
Különösen fiatal nőknél igen jelentékeny rehabilitációs tényező, mely az operáltak magabiztosságát, lelki
egyensúlyát döntően befolyásolja, s így a betegségtudat nem elhanyagolható pszichés kihatásait képes
ellensúlyozni (→ 36. fejezet).
Az emlőmegtartásos műtétekről részletesen kell szólni, mert ma már szinte ez számít a rutinműtétnek, és így
az esetek 60-70%-ában ezt végezzük. Véghezvitelére két alapvető kritériumot kell betartani: (1) az onkológiai
elvnek megfelelően a tumort teljes egészében és kellő biztonsági zónával el kell távolítani, (2) kozmetikailag
kielégítő emlő maradjon vissza. Az utóbbi célt szolgálják az oncoplasticus megoldások, melyeket később
tárgyalunk.
Az emlőmegtartásos műtéteknél szem előtt kell tartani, hogy a rák sok esetben nem korlátozódik a
diagnosztizált és később eltávolított daganatra, hanem többszörösen fordul elő. Ez a körülmény a betegek 25—
45%-ánál fordul elő. Felismerésük mammographiával csak az esetek kb. 3%-ában lehetséges. (1) Multifocalis
elváltozás alatt azt értjük, hogy az emlőben több, egymáshoz közel álló vagy egy negyedben helyet foglaló góc
található. (2) Multicentrikus a betegség, ha két vagy több tumor különböző negyedekben oszlik meg.
Műtéti indikáció:
tumornagyság: solitaer daganat (T1, T2 < 4 cm); alapvetően ügyelni kell a daganat és az emlő nagyságának
arányára.
Megjegyzés: neoadjuvans kemoterápiával elérhető a primer tumor zsugorodása, s így alkalmassá válhat az
emlőmegtartó műtétre (down-staging).
nyirokcsomóstátus: N0, N1
nincs távoli metastasis: M0 (relatív)
megfelelő sugárkezelés biztosított, melyet a beteg elfogad
Kontraindikáció:
multicentrikus gócok (gócok távolsága > 4 cm)
daganat és emlő nagyságának aránytalansága
lokális recidiva előző emlőmegtartásos műtét után
kiterjedt ductalis cc. in situ (DCIS)
mastitis carcinomatosa
előzőleg besugárzott területen lévő daganat
emlőbimbó alatti tumor (relatív kontraindikáció)
A műtét sarkalatos pontjai. (1) Tapintható tumornál incisio direkt a rezisztenciának megfelelően
(metszésvezetést lásd a 27—5. ábrán). (2) Nem tapintható daganatnál preoperatív jelölés szükséges. Kiterjedt
meszesedések esetén (DCIS gyanúja) általában UH- vagy sztereotaktikus dróthorogjelölést alkalmazunk (→ 17.
fejezet). Kicsi invazív daganatok esetén napjainkban a legelfogadottabb módszer az izotópos lokalizálás, az ún.
ROLL (radioguided occult lesion localisation — nem tapintható elváltozás lokalizálása) technika [7], mely az
őrszemnyirokcsomó jelölésére is alkalmas (→ őrszem nyirokcsomó eltávolításának technikája). Fontos a
tumornak (3) az épben történő kimetszése, minimum 1 mm, de a diszkontinuitásos növekedés miatt legalább 5
mm-es szabad szél szükséges. Ennek ellenőrzésére intraoperatív mammographiát vagy ultrahangvizsgálatot
alkalmazhatunk.
Az emlőmegtartó műtét másik fontos feltétele az operált emlő posztoperatív sugárkezelése is.
848
A végleges döntés arról, hogy emlőmegtartásos műtétnél maradunk-e, csak a készítmény paraffinbeágyazásos
patológiai feldolgozása után történik. Második ülésben operálunk (1) ha kiderül, hogy mégiscsak multifocalis,
ill. multicentrikus a folyamat (mastectomia), vagy (2) ha nem az épben távolítottuk el a daganatot (reexcisio
quadrantectomia formájában).
Az emlőmegtartásos műtétek után sokszor deformitás marad vissza, melyet legcélszerűbb rögtön megoldani. Az
oncoplasticus eljárást — kellő képzettség esetén — vagy magunk végezzük, vagy plasztikai sebész segítségét
vesszük igénybe [2]. Nemritkán az ellenoldali emlőt a megbetegedett oldalhoz kell alakítani. A posztoperatív
besugárzás után akár 30%-ban residualis deformitás maradhat vissza, melyet a radiáció befejezése után
korrigálunk.
Regionális nyirokcsomók sebészi kezelése. Invazív emlődaganatok esetén az axilla I-II-es szintjén lévő
nyirokcsomók eltávolítása (legalább 10 db. nyirokcsomó) korábban minden esetben kötelező volt. A műtét célja
egyrészt a daganat pontos stádiummeghatározása (fontos a megfelelő onkológiai kezelés megtervezéséhez),
másrészt megfelelő lokális tumorkontroll (recidivák elkerülése) elérése. Jól ismert azonban az is, hogy a
daganatok jelentős részében nincs nyirokcsomó-metastasis (1 cm-nél kisebb tumorok esetén az áttétképződés
valószínűsége kevesebb, mint 10%) és maga a blokkdissectio is jelentős morbiditással jár (lymphoedema,
paraesthesia, savóképződés, mozgászavarok). Ezt a problémát oldotta meg az őrszemnyirokcsomó (SNB:
sentinel node biopsy) koncepció felismerése és gyakorlati alkalmazása.
Az elv lényege, hogy bizonyos daganatok (melanoma malignum, penis, anus, emlőcarcinomák, korai gyomorrák
stb.) a szervezeten belül nem véletlenszerűen terjednek, hanem egy előre jól meghatározott nyirokútvonalon. A
nyirokdrenázsban létezik egy olyan nyirokcsomó (őrszem [sentinel]), mely indikátora a mögötte lévő
nyirokrégiónak. Amennyiben a nyirokcsomó daganatmentes, feltehetően a nyirokrégió is az. Ellenkező esetben,
vagyis ha az őrszemnyirokcsomóban van áttétképződés, lehetséges, hogy a régióban, vagy akár távoli
szervekben is már a daganatáttét van jelen. Az őrszemnyirokcsomó koncepciójának igazolása több daganat
esetén jelentősen tudta csökkenteni a műtétek kiterjesztését, így a regionális nyirokcsomók eltávolítása az esetek
egy részében elhagyhatóvá vált.
Őrszemnyirokcsomó eltávolításának technikája. Peritumoralisan vagy intradermalisan/subdermalisan

beadott 99mTc-mal jelölt kolloidális albumin, melyet intravitális festék adásával lehet kombinálni. Az
őrszemnyirokcsomó felkeresése kézi gammakamera segítségével történik. Az ún. kettős jelölés alkalmazásánál a
nyirokcsomó azonosítása átlagosan 92%-os és a tévesen negatív nyirokcsomó-azonosítás 7% alatti [6, 11]. Az
eltávolított őrszemnyirokcsomókat műtét alatt azonnal megvizsgálhatjuk, hogy tartalmaznak-e metastasist
(inprint citológia), amennyiben igen, egy ülésben elvégezhetjük az axillaris blokkdissectiót. Az
őrszemnyirokcsomók részletes patológiai feldolgozása szintén nagyon fontos a macro- (>2 mm), a micro- (>2
<2 mm) metastasisok és az ún. izolált tumorsejtek (ITC: isolated tumor cells) kimutatására. Ez történhet 250-
500 mikrométeres sorozatmetszet készítésével, valamint hematoxilin-eozin és cytokeratin immunhisztokémiai
festéssel.
A jelenlegi nemzetközi ajánlások szerint [8] (Lyman GH) makro- vagy mikrometastasis jelenléte estén az
axillaris blokkdissectio elvégzése szükséges. Azonban jelenleg folynak azok a nemzetközi tanulmányok, melyek
a kiegészítő blokkdissectio indokoltságát vizsgálják (túlélést, lokális recidivák előfordulását stb).
Ritkán az áttétek kialakulásánál az első nodus kimaradhat a folyamatból, a daganat mintegy átugorja ezt a helyet
(skipjelenség). Ezzel a hipotézissel szemben azonban létezik egy másik is, miszerint nemcsak anatómiai, hanem
funkcionális nyirokelfolyás is létezik, vagyis az őrszemnyirokcsomó időnként másutt található, mint azt
feltételezzük, ill. anatómiailag elvárható lenne [12].
Indikáció az őrszemnyirokcsomó eltávolítására [8]
T1-T2 tumorok
a hónalj területe korábbi műtéttől mentes (relatív)
klinikailag és radiológiailag nincs hónalji metastasisra gyanús nyirokcsomó (vagy ha van, akkor a gyanút
patológiai vizsgálat nem erősíti meg)
primer műtétként; szekunder műtétnél lumpectomia utáni állapotban.
Kontraindikáció:
849
gyulladásos emlőrák
praeoperative igazolt tumoros axillaris nyirokcsomók
az emlő kiterjedt korábbi műtétje (relatív)
előző hónalji beavatkozás (relatív)
második carcinoma (relatív)
terhesség
a jelző anyagok elleni ismert allergiás reakció.
A műtét megfelelő gyakorlatot igényel, általában 20—40 beavatkozást kell végezni ahhoz, hogy az eljárás
megbízható és értékelhető eredményeket adjon.
Mikor melyik műtétet válasszuk? Az I. stádiumban az emlőmegtartásos eljárás indikált. A II. stádiumban
az előbb leírt paramétereknek megfelelően a konzervatív, limitált műtét, ill. ha az kontraindikált, a mastectomia,
mindkettő kiegészítve a lymphadenectomiával, ill. őrszemnyirokcsomó eltávolításával. A III. stádiumban
mastectomia és axillaris dissectio a helyes eljárás, míg a IV. stádiumban (távoli metastasisok) csak a
legszükségesebb lokális beavatkozás végzendő, pl. mastectomia a kifekélyesedés megelőzésére. A daganat
stádiumának megfelelő komplex (sebészi, onkológiai) kezelést a 27—6. ábra foglalja össze.
27—6. ábra. Az emlőrákkezelés algoritmusa
Jövőbeli kilátások. Az invazív emlőcarcinomák 80%-a ductalis eredetű. A technika fejlődésével ma már
rendelkezünk 0,9 mm-es ductoscoppal, s így lehetőség nyílik a járatok öblítéses citológiai vizsgálatára, az
elágazódások megtekintésére. A járatokból nyert kenet vizsgálatával pedig idejekorán felfedezhetők a kezdődő
rákok évekkel azelőtt, hogy a mammographia bármit is mutatna. Számos országban alkalmazzák már
rutinszerűen a sztereotaktikus excisiókat kisebb daganatok eltávolítására (pl mammotom). Előrehaladott
kutatások folynak a kis kiterjedésű (< 2 cm) elváltozások nem sebészi kezelésére is, mint pl. a radiofrekvenciás
vagy lézeres tumorablatio, valamint cryotherapia. Klinikai tanulmányok szerint az eltávolított tumorágy lokális
irradiatiójával az egész emlő besugárzásával egyenértékű eredményeket lehet elérni. Hasonlóan biztatóak az
intraoperatív besugárzásra vonatkozó adatok is.
3.5.8. Az emlőrák különleges formái

A bilaterális szinkron emlőcarcinoma veszélye különösen azoknál áll fenn, akik 50 évnél fiatalabbak, a
családban emlőrák fordult elő, és akiknél a primer tumor lobularis vagy multicentrikus típusú volt. Az
850
ellenoldali emlő megbetegedésének valószínűsége az évek folyamán egyre nő. A kontralaterális szinkron
carcinoma felléptével 1—2,6%-ban lehet számolni [5]. Az egyidejű tumort többnyire mammographiával
fedezzük fel, melynek szövettani típusa gyakran ugyanaz, mint a másik mellben. Ezen okok folytán a primer
terápia után rendszeresen kell ellenőrizni az ellenoldali emlőt.
A Paget-carcinoma a mamilla és az areola mammae nagyobb tejútjaiból kiinduló ductalis rák. Az összes
mellrák 1—3%-át teszik ki (→Paget-kór).
A gyulladásos carcinoma az emlőrákok legmalignusabb fajtája. Gyakoriságuk az összes emlőrákra

vonatkoztatva 1—3%.
Klinikaitünetei: gyorsan növekvő, esetleg fájdalmas rezisztencia, az emlő duzzadttá válik. A bőr oedemás,
piros, meleg tapintatú. Gyakori a narancshéjtünet, esetenként karoedemát is láthatunk.
Adiagnózista klinikai kép és/vagy a szövettani vizsgálat eredményezi. A gyulladásos jeleket gyakran bakteriális
fertőzésnek fogják fel. Oka a bőr lymphaticus ereinek tumoros inváziója, mely a leírt gyulladásos képet adja.
Aterápiáravonatkozóan nincs egységes szabály, sőt az ajánlások sokszor ellentmondóak. Többnyire a

multimodális kezelés sémája mérvadó: neoadjuvans kemoterápia (egyeseknél radioterápia), majd (ha lehetséges)
mastectomia, s végül ismét kemoterápia, esetleg kombinálva besugárzással. Döntő, hogy a kezelést minden
esetben individuálisan ítéljük meg.
Aprognózisa korai metastasisképzés miatt rossz, bár az utóbbi évtizedben közel sem annyira kedvezőtlen, mint
korábban. Időbeni felismerés esetén akár 50%-os 5 éves recidivamentes túlélés is lehetséges, többnyire azonban
a kétéves túlélés a jellemző [4].
Phylloid tumor malignus formája — lásd a Jóindulatú daganatok cím alatt.
Emlőrák terhesség és szoptatás alatt. A mammacarcinoma a terhes nők leggyakoribb onkológiai

megbetegedése (24%), az incidentia 1 : 3000-hez.
A diagnózisáltalában későn történik, mivel az emlő fiziológiás elváltozása miatt a betegség sokáig occult
marad. A mammographiánál magas hamisan negatív aránnyal kell számolni. Megbízhatóbbá teszi az eredményt,
ha gyakrabban alkalmazzuk a finomtű-biopsiát. Amikor a neoplasmát felismerik, az axillaris nyirokcsomók az
esetek 60%-ában már áttétesek. A terhesség, ill. a lactatio nem képez műtéti kontraindikációt.
A kezelésta betegség stádiumának megfelelően kell meghatározni úgy, mint bármely más esetben. Habár a
módosított radikális mastectomia még mindig a leggyakoribb beavatkozás, egyre inkább előtérbe kerül itt is az
emlőmegtartásos műtét. A besugárzás kontraindikált, de a kemoterápia viszonylag biztonságos az első trimester
után, kerülendő viszont a tamoxifen.
Irodalom
1. Beck NE et al: Detection of residual disease following breast-conserving surgery. Br J Surg 1998; 85: 1273.
2. Clough KB, Lewis JS, Couturaud B et al: Oncoplastic Techniques Allow Extensive Resections for Breast-
Conserving Therapy of Breast Carcinomas. Ann Surg 2003; 237: 26.
3. Edge SB, Niland JC, Bookman MA et al: Emergence of sentinel node biopsy in breast cancer as standard-of-
care in academic comprehensive cancer centers. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1514.
4. Glass JL, Frazee RC: Inflammatory Breast Cancer. Am Surg 1995; 61: 121.
5. Hungness ES et al: Bilaterla synchronous breast cancer: Mode of detection and comparison of histologic
features between the 2 breasts. Surgery 2000; 128: 702.
6. Kaufmann CS, Jacobson L, Bachmann B et al: Intraoperative ultrasonography guidance is accurate and
efficient according to results in 100 breast cancer patients. Am Surg Surg 2003; 186: 378.
7. Luini A, Zurrida S, Galimberti V et al: Radioguided surgery of occult breast lesions. Eur J Cancer 1998; 34:
204—205.
851
8. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR et al: American Society of Clinical OncologyAmerican Society of
Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J
Clin Oncol 2005, 23: 7703—20.
9. Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC et al: Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma
with mastectomy versus breast conservation therapy. Cancer 2003; 98: 697.
10. Rody A, Solbach C, Kaufmann M: Sentinel Lymph Node beim Mammakarzinom. Chirurg 2004; 75: 767.
11. Samphao S, Eremin JM, El-Sheemy M et al: Management of the axilla in women with breast cancer: current
clinical practice and a new selective targeted approach. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 1282—96.
12. Siewert JR: Sentinel Lymph Node Reevaluation. Chirurg 2004; 75: 749.
3.5.9. Az operábilis emlőcarcinoma adjuváns terápiája

A daganat már leírt biológiai viselkedését feltételezve abból kell kiindulnunk, hogy a diagnózis és a műtét
időpontjában már lokoregionális vagy távoli (micro)metastasisok lehetségesek. Az adjuváns terápia értelme
abban rejlik, hogy ezeket az áttéteket különböző módon megsemmisítsük. Ennek valós alapja az, hogy ezek a
sejtek még viszonylag jól reagálnak az adjuvans kezelésre. A műtéti és a posztoperatív kezeléssel az a célunk,
hogy (1) gyógyulást érjünk el, vagy (2) meghosszabbítsuk a túlélést, de legalábbis a recidivamentes időszakot és
végül, hogy (3) javítsuk az élet minőségét, a közérzetet. Az eddigi vizsgálatok szerint ezen célok részben
elérhetőek. A Szt. Gallenben megtartott 9. nemzetközi konszenzuskonferencia szerint meghatározott [3]
rizikócsoportok a27—11. táblázaton láthatók.
4.19. táblázat - 27–11. táblázat. Az emlőrákok rizikócsoportjainak beosztása

(konszenzuskonferencia, Szt. Gallen 2005)
Kategória Hormonérzékeny betegek Nem hormonérzékenyek
Alacsony kockázat nyirokcsomók negatívak ÖR+ nem alkalmazható

és/vagy PR+
és
minden további kritérium:
pT ≤ 2 cm, 1-es
fokozat (grading), kor ≤ 35
év, nincs érinvázió, HER-2-negatív
Közepes kockázat nyirokcsomók negatívak ÖR+ ugyanazok a kritériumok, de

és/vagy PR+ a hormonreceptorok negatívak
és
a következő tényezők közül

legalább egyik jelen van:
pT > 2 cm vagy
2-3-as fokozat
vagy
kor < 35 év vagy

HER-2-pozitív, vagy érinvázió
nyirokcsomó-pozitivitás (1–3 lg.)

HER-2-negativitással és nincs
érinvázió
852
Magas kockázat nyirokcsomó-pozitivitás (> ugyanazok a kritériumok, de

3 lg.) a hormonreceptorok negatívak
vagy
nyirokcsomó-pozitivitás kiterjedt
érinvázióval vagy HER-2-
pozitivitással
A terápiát meghatározó tényezők mellett (tumor nagysága, a malignitás foka, hormonreceptor-státus) figyelembe
kell venni a beteg korát, a nyirokcsomóstátust. A terápiát eldöntő legfontosabb kritérium a hormonérzékenység.
A terápiás ajánlást lásd a 27—12., 13. táblázaton. A kezelést a beteggel mindig meg kell beszélni, aki
beleegyezését aláírásával igazolja.
4.20. táblázat - 27–12. táblázat. Adjuváns terápiás terv negatív hónalji nyirokcsomók
esetén [3]
Menses Alacsony kockázat Közepes kockázat
Menopausa előtt ÖR+ és/vagy PR+ nihil vagy tamoxifen tamoxifen és kemoterápia* vagy
ovariectomia* vagy GnRH-analóg
Menopausa után ÖR+ és/vagy PR+ nihil vagy tamoxifen tamoxifen és kemoterápia*
Idősebb betegek (> 70) ÖR+ nihil vagy tamoxifen tamoxifen és kemoterápia*
és/vagy PR+
* 35 éven felülieknél a kombinált terápiánál a

kemoterápiát mindig követnie kell a tamoxifenkezelésnek
ÖR = ösztrogénreceptor
PR = progeszteronreceptor
4.21. táblázat - 27–13. táblázat. Adjuváns terápia negatív hónalji nyirokcsomók és magas
kockázat, valamint pozitív nyirokcsomók esetén
Menses Hormonreceptor Negatív nyirokcsomók, Pozitív nyirokcsomók

magas kockázat
Menopausa előtt ÖR+ vagy PR+ kemoterápia + tamoxifen kemoterápia + tamoxifen

vagy ovariectomia vagy kemoterápia +
GnRH-analógok
ÖR— és PR— kemoterápia** kemoterápia
Menopausa után ÖR+ és PR+ tamoxifen és kemoterápia* tamoxifen és

kemoterápia*,
aromatázgátlók
ÖR— és PR— kemoterápia kemoterápia
Idősebb betegek (> ÖR+ vagy PR+ tamoxifen és kemoterápia* tamoxifen és kemoterápia*
70)
853
ÖR— és PR— kemoterápia kemoterápia
* további veszélyeztetettség esetén,

egyéni megítélés alapján
** esetleg tamoxifen kemoterápia után, ha a receptorstátus enyhén pozitív
ÖR = ösztrogénreceptor
PR = progeszteronreceptor
Általánosságban elmondható, hogy minél veszélyeztetettebb a beteg, annál többet profitál az adjuvans
kezelésből. Mindig tartsuk szem előtt azt, hogy milyen áron reméljük a javulást, hiszen mitsem ér az agresszív
terápia, ha a betegnek csak szenvedést okozunk (életminőség!).
Az adjuvans kemoterápiás kezelésben a polikemoterápia hatásosabb a monoterápiánál. A 12 hónapon túl

alkalmazott kezelés nem hoz további előnyöket, így értelmetlen. Az eljárás ambulánsan is kivihető, melyet
ajánlatos a műtét utáni 4 héten belül elkezdeni. A rutineljárást (1) az adriamycin/cyclophosphamid (AC-séma) 4
ciklusa vagy (2) a cyclophosphamid/methotrexat/5-fluorouracil (CMF) 6 ciklusa jelenti [1]. (3) A CMF-
sémához képest jelentékeny túlélési előnyt biztosít az antraciklintartalmú többszörös kombináció [2], ezért
terápiás standardként ajánlható a fokozott kockázatú betegeknél. Ha több mint 10 nyirokcsomó bizonyul
metastaticusnak, a terápia általában hatástalan. Gond, hogy az adjuváns cytostaticus kezelés rezisztencia
kialakulását eredményezheti.
A nagy kérdés mindig az, hogy mely betegek profitálnak a kemoterápiából; ennek a megállapítása az „oncotype
DX”-módszerrel (Genomic Health) lehetővé vált, az eljárás azonban jelenleg még kipróbálás alatt áll, így nem
rutineljárás.
A nyirokcsomó pozitív betegek kezelése a Docetaxel, ill. Paclitaxel nevű új készítményekkel a recidivamentes
és az össztúlélés szignifikáns javulását eredményezte (5 éves túlélés 7%-kal növekszik).
A kemoterápia alapvetően csökkenti a mortalitást és a recidivák számát. Cytostaticumok kombinálása

tamoxifennel lehetséges. Ismert ugyan, hogy az utóbbi csökkentheti a ráksejtek cytostaticumok elleni
érzékenységét, ez azonban nem bizonyított. A biztonság okáért ajánlatos kombinált terápia esetén a két szert
egymás után adni [4].
A primer vagy neoadjuvans kemoterápiastandard eljárásnak minősül lokálisan előrehaladott és különösen

gyulladásos cc. esetében. Elsődleges célja, hogy a tumort megkisebbítsük (down-staging), és így tegyük
lehetővé a műtétet és növeljük az emlőmegtartó műtétek arányát (lásd ott). Másodlagos cél a túlélés javítása
(daganatmentesség) és a kezelés hatásosságának felmérése. Az esetek egy negyedében emlőmegtartó műtét
végezhető, ezzel párhuzamosan sajnos a recidivák aránya emelkedik.
A primer szisztémás terápia fakultatív indikációt is képezhet, ezek: (1) mastectomia sebészi szükségessége
esetén, (2) a beteg kifejezett kívánságára, ha a tumor hormonreceptor-negatív és nagyobb, mint 2 cm, (3) idős,
multimorbid, hormonreceptor-pozitív betegeknél mint mellékhatásszegény terápiás lehetőség.
Adjuvans hormonterápiás kezelésre a receptorpozitív betegeknél alapvetően három lehetőség kínálkozik:

GnRH-analógok és más, az ovarium funkcióját elnyomó készítmények (praemenopausa), tamoxifen (prae- és
postmenopausa) és aromatázgátlók (postmenopausa).
Eddig a tamoxifen számított a standard terápiának, újabban azonban aromatázgátló készítmény még
kedvezőbbnek látszik (American Society of Clinical Oncology 2005). A tamoxifenterápiából elsősorban az
ösztrogénreceptor pozitív betegek is profitálnak. Hatása valószínűleg inkább citotoxikus, mint -statikus.
Indikációkat lásd a 27—12., 13. táblázaton. 5 évig kell adni a készítményt. A tamoxifen feltehetően csökkenti a
kontralaterális emlőben kialakuló carcinoma valószínűségét is [8].
Fontos változás az eddigi gyakorlathoz képest, hogy a tamoxifent csak a kemoterápia után szabad adni! Ha a
tamoxifen valami oknál fogva kontraindikált, akkor helyette az aromatázgátlók valamelyike (anastrozol, letrozol
exemestane) a megfelelő szer. Tamoxifen egyébként szimultán is adható a radioterápiával (lásd még ott).
854
Újabban kiderült, hogy az adjuvans kemoterápiánál jelentősen meghosszabbítható a túlélés, ha a szereket

gyakoribb intervallumokban („sűrű” dózisban) adjuk. Ez vonatkozik a palliatív indítékú kezelésekre is.
A tamoxifent preventióként is adják magas rizikócsoportú betegeknél. Megállapították, hogy ezzel a módszerrel
az emlőrákok előfordulásának valószínűségét 50%-kal sikerült csökkenteni [9]. Jelenleg a Raloxifent vizsgálják
hasonló célokra.
Az ovariectomiához hasonló állapotot érhetünk el hormonális úton GnRH-analógok (goserelin, leuprorelin)

révén. (Az ovariumot egyébként laparoscopos úton is eltávolíthatjuk, ill. besugárzással is elpusztíthatjuk.) A
praemenopausában alkalmazott kizárólagos endokrin terápiában 2-3 évig GnRH-analógot, majd 5 évig
tamoxifent (20 mg/die) adunk.
Bizonyítékokon alapuló vizsgálatok szerint az aromatázgátlók adása indokolt (1) kezdeti terápiaként, amikor
tamoxifen kontraindikációja áll fenn, (2) vagy alternatívaként 2-3 éves tamoxifenkezelés után az ötödik évig [5].
Posztoperatív sugárkezelés. A radikális vagy módosított radikális mastectomia utáni besugárzás a túlélést nem
javítja. Így a kellő radikalitással operált primer tumor után az adjuvans radiáció nem jelent előnyt. Célja lehet
mégis bizonyos körülmények között a lokoregionális recidivák csökkentése, ha a tumor >5 cm, ha háromnál több
hónalji nyirokcsomó áttétes, vagy ha a daganat ráterjedt a bőrre, vagy az izomzatra. A sugárterápiát a
gyakorlatban közvetlenül a kemoterápia után adjuk.
A parciális mastectomia esetén mai álláspont szerint kötelező az operált emlő megavoltos besugárzása (átlagban
50 Gy a műtét után 2-4 héttel, 5-6 hét alatt). A túlélést ugyan ez az adjuváns kezelés sem javítja, viszont az
emlőrák gyakori multifocalis és multicentrikus jellege miatt a visszamaradt mikroszkópos gócok elpusztítására
alkalmasnak látszik. Az axilla rutinszerű besugárzása nem szükséges, amennyiben a hónalji lymphadenectomiát
szabályszerűen elvégeztük, ill. ha az őrszemnyirokcsomó-eltávolítás negatív eredménnyel zárult. A radiáció
ebben az esetben nemcsak értelmetlen, de a kar oedemájához is vezethet. Emlőmegtartásos operációnál az egész
szerv külső besugárzása helyett újabban a brachyterápiát is alkalmazzák [1]. Ennek során intraoperative a műtéti
seb centrumában hagyott ballon segítségével egy hétig részesül a beteg radioaktív kezelésben. Ez nagy
könnyebbséget jelent, mert nem kell terápiára járni, és a nagyobb távolságra lakók esetében sem jelent gondot.
Fennáll a lehetősége annak is, hogy a radio- és a kemoterápiát kombináljuk de csakis szekvenciálisan, mert a
konkomittáló alkalmazás túlzottan toxikus.
Irodalom
1. Dowlatshahi K, Snider HC, Gittleman MA et al: Early Experience With Balloon Brachytherapy for Breast
Cancer. Arch Surg 2004; 139: 603.
2. Effects of chemotherapy and hormotherapy for early breast cancer on recurrence and 15 year survival: an
overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687—717.
3. European Consensus Group: Adjuvant Therapy of Primary Breast Cancer, 9th International Conference 2005.
4. EBCTCG Secretariat: polychemotherapy for early breast cancer: an review of the randomised trials. Early
Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 1998; 352: 930.
5. Janni W, Gerber B, Sommer H et al: Therapie des primären, invasiven Mammakarzinoms. Dtsch rztebl
2005; 102: A2795—2803.
6. Kaufmann M, Minckwitz G, Eiermann W et al: Therapie primärer Mammakarzinome. Dtsch rztebl 2004;
101: A190.
7. Möbius VJ, Untch M, du Bois A et al: Dose-dens sequential chemotherapy with epirubicin, paclitaxel and
cyclophosphamid is superior to conventional dosed chemotherapy in high-risk breast cancer patients. ASCO
2004 abstr 513
8. O' Higgins N: Mammakarzinom. Sandorama 1993; Nr. 3: 11.
9. Simmons RM: Breast Surgery: Past, Present, and Future. Am J Surg 2000; 180: 246.
3.5.10. Posztoperatív kezelés és gondozás
855
Korai posztoperatív kezelés. Mint korai szövődmény sebfertőzés, seroma, haematoma vagy sebszéli necrosis
fordulhat elő. Ezek nagy része megelőzhető megfelelő drenázs alkalmazásával (pl. Redon), ill. a sebszélek
feszülésmentes egyesítésével.
Az operált oldali kar és váll mobilizálását már az első napokban el kell kezdeni, így kb. 2 hét után elérhető a
teljes mozgási szabadság. Ha a beteg kellő kooperációja hiányzik, úgy gyógytornász segítségét vesszük igénybe.
A rehabilitáció keretén belül (mastectomia) a beteget informáljuk a protetizálás lehetőségéről, módjairól, adott
esetben a plasztikai sebészeti megoldásokról. Sok országban bevált az emlőamputáltak klubba tömörülése, ahol
a betegek orvosi szaktanácsadást vehetnek igénybe és problémáikat maguk között is megbeszélhetik.
Gondozás és késői szövődmények. A primer terápia után a betegeket egész életükön át rendszeresen ellenőrizni
kell legalább két okból: recidivaveszély és az azonos oldali (konzervatív sebészet), ill. a kontralaterális emlőben
esetleg fellépő második carcinoma miatt.
Míg a gondozás szükségességének tényét senki sem vitatja, addig a mikéntről és a nagyságrendről szemléletünk
változóban van. Kiderült ugyanis, hogy a klinikailag tünetmentes, de távoli metastasisokkal rendelkező beteg
túlélését a „korai” diagnózis nem befolyásolja [6]. Az esetek több mint 90%-ában egyedül (1) az anamnézis és a
(2) klinikai vizsgálat elegendő a metastasisok felfedésére. A képalkotó eljárások közül csak a (3)
mammographiának van jelentősége, mégpedig a contralateralis mamma, ill. emlőmegtartásos műtétek után az
érintett szerv vizsgálatánál. A gondozás gyakorlati kivitelét a 27—14. táblázat ismerteti. Ily módon
nagymértékben csökkenthetjük a beteg állandó félelmét, nem terheljük felesleges vizsgálatokkal és — nem
utolsósorban! — költségeket takarítunk meg. Nem lehet eléggé hangsúlyozni az önvizsgálat jelentőségét, melyet
a beteggel nyomatékosan közölnünk kell. Az ún. kiegészítő vizsgálatoknak csak áttét gyanújakor van
létjogosultsága: mellkasi, ill. csontvázröntgen, UH, MR, PET, labor. Az ultrahangos vizsgálatnál kiemelendő a
kontrasztanyaggal végzett, színkódolt eljárás haszna. Sokszor ugyanis a műtéti heg és a besugárzás utáni állapot
carcinoma gyanúját keltheti, így azonban kímélő technika áll rendelkezésünkre, melyet bármikor
megismételhetünk [8]. Nagy segítségünkre lehet a PET, mely felfedheti a lokoregionális recidivát és a
metastasist. Ezekkel az eljárásokkal pozitív esetben csak a metastasist (a betegség kiterjedését) igazoljuk, a
túlélési esély azonban nem javítható. A lokális recidiva felismerésekor az esetek túlnyomó többségében már
incurabilis, távoli metastasisokat adó stádiumban van a beteg. Ritkán egyes solitaer áttétek műtétje jár ugyan
bizonyos előnyökkel (patológiás fractura megelőzése pl.), de a betegség kimenetelét ez természetesen nem
befolyásolja.
4.22. táblázat - 27–14. táblázat. Emlőrák miatt operáltak gondozása
Klinikai vizsgálat évek
1 2 3 4 5 6
anamnézis negyed- évenként félévenként évenként
fizikális vizsgálat: műtéti
terület, hónaljárok,
ellenoldali emlő,
supraclavicularis terület
felvilágosítás, tanácsadás
laborvizsgálatok (CEA, Ca csak recidiva vagy metastasis klinikai gyanúja esetén!

15-3)
képalkotó eljárások
(kivéve mammographiát!):
MR, PET
Mammographia 1–3. évig 4. évtől
856
Emlőmegtartásos műtét félévenként évenként

után
— operált oldal
— conralateralis emlő évenként egyszer
Mastectomia után évenként egyszer
A kar lymphoedemája a korábbi klasszikus radikális műtét után mindennapos volt, de a módosított radikális
mastectomia után is gyakran lép fel. Besugárzást követően vagy lezajlott posztoperatív fertőzés után is gyakran
látni. Egyes adatok szerint az emlőmegtartásos műtétek és az azzal járó axillaris lymphadenectomia után sem
csökkent lényegesen a kar lymphoedemájának előfordulása [2, 4] és ez eléri a közel 30%-ot. A hónalji
radioterápia (konzervatív emlőműtétnél csak akkor, ha a gondatlan tervezés miatt a hónaljat is érinti!) és
adipositas is növeli az oedema fellépését.
A késői vagy szekunder oedema kialakulásáért többnyire hónalji metastasis vagy a kézen és karon fellépő
infekció a felelős.
Módosított radikális mastectomia után vagy parciális mastectomiát követően lezajlott lymphoedema az illető
oldali felső végtag fertőzési veszélye fokozott, mely körülményre a betegek figyelmét fel kell hívni. Infekció
esetén rögtön antibiotikus és megfelelő lokális kezelést kell alkalmazni. Intravénás injekciók, infúziók, de még
lehetőleg vérnyomásmérés is kerülendő az érintett oldalon.
A krónikus oedema kezelésére a következő lehetőségek jönnek szóba: masszázs (lymphdrenázs), gyógytorna,
kompressziós harisnya alkalmazása a karon, gyógyszeres terápia (proteolyticus enzimek, pl. Wobenzym ®,
kumarinszármazékok) és csak legutolsósorban sebészi eljárás [1].
Irodalom
1. Baumeister RGH et al: Die autologe Lymphgefäßtransplantation — Langzeitergebniße. Lymphologica,

Jahresband 1989; 92, Medikon Verlag, München 1989
2. Beaulac SM, McNair LA, Scott TE et al: Lymphedema and Quality of Life in Survivors of Early-Stage Breast
Cancer. Arch Surg 2002; 137: 1253.
3. Kim TS, Moon WK, Lee DS et al: Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography for Detection of
Recurrent or Metastatic Breast Cancer. World J Surg 2001; 25: 829.
4. Ozaslan C, Kuru B: Lymphedema after treatment of breast cancer. Am J Surg 2004; 187: 69.
5. Rojas M, Telaro E, Russo A et al: Follow-up strategies for women treatment for early breast cancer (Cochrane
Review). Art. No. CD001768.pub2. The Cochrane Library 2005
6. Rosselli MT et al: Intensive Diagnostic Follow-up After Treatment of Primary Breast Cancer. JAMA 1994;
271: 1593.
7. Sauer H, Hölzel D: Mammakarzinom — Revision der Nachsorgeempfehlungen. Fortschr Med 1995; 113:
183.
8. Winehouse J et al: Contrast-enhanced colour Doppler ultrasonography in suspected breast cancer recurrence.
Br J Surg 1999; 86: 1198.
3.5.11. Az emlőrák recidivája

Lokoregionalis recidiva. Az emlőcarcinomás beteg nem a helyi kiújulásba, hanem a szisztémás áttétekbe hal
bele, vagyis a beteg sorsa már a primer diagnózis, ill. a műtét során eldől.
Patológiai értelemben a recidiva a tumor helyi kiújulása, mely azonban csak a daganat nem teljes eltávolítása
esetén jöhet létre. A tumormetastasis nem recidiva, és a primer daganatból levált sejtekből fejlődik ki. A
857
recidivával ellentétben ezek nem a tumor excisiója után keletkeznek, hanem már azt megelőzően léteznek még
akkor is, ha csak később fedezzük fel őket. A recidiva és a metastasis tehát nem szinonim fogalmak.
Ha műtét után az ipsilateralis emlőben, a mellkasfalon vagy a hónaljban ugyanolyan szövettani típusú tumor lép
fel, lokoregionális recidiváról beszélünk. A kiújulásnak prognosztikus jelentősége van (túlélés) és az egyben a
nem gyógyult betegség látható manifesztációját is jelenti. Különböző lokalizáció ismert: (1) intramammaris
(emlőmegtartás után), (2) mellkasfali (mastectomia után) és (3) regionális nyirokcsomó-recidiva.
Oka a primer tumor inkomplett eltávolítása, áttétes nyirokerek és -csomók intraoperatív megsértése és ezáltal
daganatos sejtek szóródása, de lymphogen vagy haematogen disseminatio is. Az előfordulás aránya függ a
primer tumor nagyságától, az áttétes nyirokcsomók számától, a szövettani típustól. A betegek kb. 5%-ában lehet
számolni helyi recidivával, ha az axillaris nyirokcsomók negatívak voltak, és kb. 25%-kal, ha azok áttéteseknek
bizonyultak. Általában 2-3 éven belül, de akár 10-15 év után is jelentkezhet recidiva.
A diagnózis a fizikális vizsgálat alapján vagy képalkotó eljárásokkal lehetséges: ultrahangos (színkódolt)
vizsgálat, MR- és PET-vizsgálat. Nemcsak az emlőben jelentkező recidiva, de az axillaris nyirokcsomóáttét is
jól kimutatható az utóbbi két módszerrel.
Terápia. A lokoregionális recidiva az esetek többségében már a betegség klinikailag szisztémás megjelenését
és így incurabilis stádiumot jelent. A primer műtéttől függően a kezelés is különféle.
• Emlőmegtartásos műtétet követően 10—22%-os helyi kiújulással lehet számolni [2, 7], bár ezek között a
visszahagyott emlőben sokszor „új tumor” keletkezik. A megoldás az ún. (1) salvage mastectomia; ha az első
beavatkozásnál a hónalji dissectio nem történt volna meg (őrszemnyirokcsomó), akkor erre is sort kerítünk.
Egyébként csak akkor exploráljuk a régiót, ha mobilis nyirokcsomó(ka)t tapintunk vagy képalkotó eljárással
nyirokcsomóáttétet igazoltunk (→diagnózis). Kiterjedt axillaris áttétnél az itt végrehajtott lymphadenectomia
illuzorikus! (2) Bizonyos esetekben szóba jöhet a lokális reexcisio [2]:
a primertumor stádiuma pT1pN0 volt
primeren kedvező szövettani stádium
a beteg menopausában van
hormonreceptor pozitivitás
kis, perifériás recidiváról van szó
az első műtéttől eltelt idő nem több 2-3 évnél.
• Mastectomia utáni recidiva esetén, (1) ha nincs távoli áttét, akkor a műtét célja és lényege a helyi recidiva
eltávolítása, melyet besugárzás követ. Amennyiben (2) távoli metastasis mutatható ki, a kezelés elsődlegesen
szisztémás és csak másodlagosan kerül sor a (lokális) recidiva excisiójára, mely különben kifekélyesedéssel
fenyeget.
Prognózis. A recidiva időpontjától számított 5 éves túlélés 50—80%-os akkor, ha az emlőmegtartásos műtét
után lép fel, míg 20—50%-os a primer mastectomiát követő mellkasfali kiújulás esetén. A limitált beavatkozás
után jelentkező helyi recidiva prognózisa tehát jóval kedvezőbb, mint a mastectomiát követő mellkasfali
kiújulásé [2, 4, 7].
Távoli metastasisképződés. A kezelés fő célja a tünetek enyhítése. A rendelkezésünkre álló lehetőségekkel a

túlélés meghosszabbítása bizonytalan, ill. jelentéktelen. A Müncheni Tumorregister szerint [8] 20 éve nincs
javulás a metastatizált emlőcarcinomás betegek túlélésében. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy haszontalan
a gondozás és nincs haladás a palliativ ellátásban. Éppen ezért kérdés, hogy ezt a kétes értékű
életmeghosszabbítást milyen áron érjük el. Az életminőség figyelembevétele azt jelenti, hogy a beteg
nagymértékben megőrzi testi aktivitását, a tumoros fájdalom tolerábilis határokon belül marad, és a pszichés
állapot viszonylag kiegyensúlyozott.
A távoli metastasisok sebészi kezelésére csak ritkán kerül sor (izolált tüdőáttét, májáttét, patológiás töréssel
fenyegetett csont stabilizálása). A solitaer gócok a sugárkezelés számára is hozzáférhetők. Ily módon nemcsak
lokális tumorregressziót, de jelentős fájdalomcsökkenést is elérhetünk.
858
Gyógyszeres kezelés [3]. Ha a beteg előzőleg a primer tumor kezelésekor adjuvans terápiában részesült, és
annak befejezése és a fellépő disseminatio között több mint egy év telt el, úgy nagy valószínűséggel
számolhatunk az ismételt kemo- és hormonterápia hatásosságával. Hacsak lehetséges, a receptorstátus
megállapítására a metastasisokból ismételten próbát kell végezni.
Minthogy a (1) hormonkezeléssel (27—15. táblázat) a kemoterápiához hasonló eredmények érhetők el és a

mellékhatások jóval kisebbek, első lépésként ezt a kezelést kell alkalmazni még negatív hormonreceptor-státus
esetén is. (2) Kemoterápia indikált, ha a hormonkezelésre nem hatásos, vagy ha a kezelés ellenére gyors
progresszió jelentkezik.
27–15. táblázat. A metastatizáló emlőrákok hormonkezelése
Megjegyzés: a nyilak azt jelzik, hogy hatástalanság esetén mi a következő lépés
• A hormonterápiában legismertebb a (1) tamoxifen (Zitazonium®, Nolvadex®). Hatása abban nyilvánul meg,
hogy elnyomja az ösztrogénprodukciót, mely — csökkent mértékben ugyan —, de még menopausa után is
fennmarad. Újabb készítmény a Raloxifen®, mellyel még nincs nagy klinikai tapasztalatunk. (2) Az aromatáz
inhibitorok közül a korábban alkalmazott aminoglutethimid preparátumok ma már nem használatosak, mivel
az újabbak sokkal kevesebb mellékhatással rendelkeznek: Femara®, Arimidex®, Aromasin®. Közvetlenül
gátolják a tumoraromatázt, így csökkentik a daganat ösztrogénprodukcióját. Előnyük még, hogy per os is
bevihetők. Csak tamoxifenkezelés után adhatók! (3) Gonadotropin releasing hormont (GnRH) csak
menopausa előtt lévő betegeknél alkalmazunk. Ma az elsődleges terápiában GnRH-analógot és antiösztrogént
(tamoxifen) kombinálva írunk fel.
• A kemoterápia sok mellékhatással jár és csak jelentéktelen túléléstöbbletet biztosít, ezért alkalmazása
meggondolandó (27—16. táblázat). Leggyakoribb kombinációk: adriamycin/cyclophosphamid (AC), 5-
fluorouracil/adriamycin/cyclophosphamid (FAC). Újabban paclitaxel (Taxol®) alkalmazásával sikerült a
mortalitást csökkenteni.
• Biphosphonátok hasznosak lehetnek csontmetastasisok esetén. Kemoterápiával kombinálva jelentősen

csökkentik a csontáttéttel járó szövődményeket.
• Legújabban immunterápiára monoklonális antitestet adnak. A HER2-gén úgynevezett protoonkogén. Az

emlőrákos betegek tumora az esetek 25-30%-ában túl sok HER2-proteint produkál, melyek a konvencionális
kemo- és hormonterápiára igen rosszul reagálnak és így a prognózis különösen kedvezőtlen. Ezeket a sejteket
támadja meg a trastuzumab nevű antitest (Herceptin®). Az antitest — a kemoterápiával szemben — nem
pusztítja el az egészséges sejteket, ezért jóval kevesebb a kezelés mellékhatása. A kemoterápia és az
immunterápia kombinációja a remissiók arányát 50%-kal emeli. Hogy kik alkalmasak a kezelésre, az a
„HER2/neu Test”-tel dönthető el.
859
Metastatizáló emlőcarcinoma cytostaticus terápiája
Irodalom
1. Carty NJ et al: Fine-needle biopsy for cytology in locoregional recurrence of breast cancer. Br J Surg 1994;
81: 1150.
2. Harder F et al: Vorgehen beim Rezidiv nach limitierter Chirurgie des Mammakarzinoms. Chirurg 1992; 63:
483.
3. Kaufmann M, Minckwitz G: Systemische Therapie metastasierter Mammakarzinome. Dtsch rztebl 1999; 96:
2509.
4. Kurtz JM et al: Local recurrence after breast-conserving surgery and radiotherapy. Helv Chir Acta 1988; 55:
837.
5. Osborne MP, Simmons RM: Salvage Surgery for Recurrence after Breast Conservation. World J Surg 1994;
18: 93.
6. Raab R et al: Lebermetastasen bei Mammakarzinom. Chirurg 1996; 67: 234.
7. Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC et al: Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma
with mastectomy versus breast conservation therapy. Cancer 2003; 98: 697.
8. Schlesinger-Raab A, Eckel R, Engel J et al: Metastasiertes Mammakarzinom: Keine Lebensverlängerung seit

20 Jahren. Dtsch rztebl 2005; 102: A2706.
3.5.12. Férfiak emlőrákja

Előfordulása igen ritka (férfi/nő arány 1/100-200), s ezért nem is gondolnak rá. Ezzel magyarázható, hogy az
esetek többségében késői stádiumban kerülnek felismerésre, így a prognózis is kedvezőtlenebb, mint a nőknél.
A diagnózis időpontjában már többnyire haematogen metastasisokkal lehet számolni, habár ezek ekkor még
klinikailag occult formában vannak jelen. Emögött az a tény áll, hogy az előrehaladott stádiumú betegeknél a
diagnózis 6—22 hónap késéssel történik meg [1]. Kialakulásában — csakúgy, mint a nőbetegeknél —
feltehetően hormonális tényezők is szerepet játszanak: magas ösztrogénszint, a tesztoszteron-ösztrogén arány
eltolódása, a mirigyállomány abnormális fogékonysága az élettani ösztrogénkoncentrációval szemben.
Túlnyomórészt invazív ductalis carcinomákról van szó. A diagnózis felállításában, valamint a
differenciáldiagnosztikában a női emlőrákhoz hasonlóan a mammographiának, az ultrahangvizsgálatnak és
természetesen a szövettani mintavételnek kiemelt jelentősége van.
Klinikai tünetek: fájdalmatlan, többnyire subareolaris csomó, esetenként a mamilla váladékozása, behúzódása,
ritkábban erózió, ulceratio. Elvétve gynecomastia kíséretében találjuk az említett lokális elváltozásokat. A
860
stádiumbeosztás azonos a női emlőnél ismertetettekével. Gynecomastia esetén differenciáldiagnosztikailag

gondolni kell más szervből származó (pl. prostata) áttétes carcinomára.
Kezelésében a módosított radikális mastectomia és axillaris nyirokcsomó-eltávolítás

(blokkdissectio/őrszemnyirokcsomó biopsia) a választott eljárás operábilis betegeknél, de — a körülményektől
függően — alkalmazhatunk radikális, vagy egyszerű mastectomiát, ill. emlőmegtartásos (konzervatív) eljárást
is. A műtét után ajánlatos a rutinszerű besugárzás. A hormonreceptor-státus meghatározása itt is a rutineljárás
része. Az ösztrogénreceptor pozitív betegeknél ajánlatos tamoxifen adása [2]. Előrehaladott esetekben palliatív
kezelésként bevált módszer a kasztráció, mivel a betegek többsége átmenetileg regresszióba kerül és a túlélést is
meghosszabbítja. Ha a beteg az orchidectomiát megtagadja, antiösztrogén-kezelés (tamoxifen) indikált. A
kemoterápia indikációja megegyezik a női emlőrákoknál leírtakkal.
Fogalommagyarázat
A női emlővel foglalkozó tudományt a nemzetközi irodalomban senologia szóval jelölik, mely a francia
nyelvterületről ered (le sein [sẽ] = mell, kebel)
Rövidítések:
APh: alkalikus foszfatáz; DCIS:ductalis carcinoma in situ; SNB: őrszem (sentinel) nyirokcsomó (node)
biopsia; BRCAI: Breast Cancer;CT: computertomographia;GnRH: gonadotropin releasing hormon;
LCIS:carcinoma lobulare in situ; LDH: laktátdehidrogenáz; MR: mágneses rezonancia;PET:
pozitronemissziós tomographia; UH: ultrahang
Irodalom
1. Backe J: Brustkrebs beim Mann. Dtsch rztebl 2002; 99: A1168.
2. Jackson B et al: Axillary Metastasis from Occult Breast Carcinoma: Diagnosis and Management. Am Surg
1995; 61: 432.
3. de Perrot M et al: Thirthy-Year Experience of Surgery for Breast Carcinoma in Men. Eur J Surg 2000; 166:
929.
Átfogó irodalom
I. Dixon M, Veronesi U, Kinne D: Operative Breast Surgery. Churchill Livingstone 2000
II. Duda VF, Schulz-Wendtland R: Mammadiagnostik. Springer 2004
III. Herrmann U, Audretsch A: Praxis der Brustoperationen. Springer Verlag 1996
IV. Hughes LE et al: Benign Disorders and Diseases of the Breast: Concepts and Clinical Management. WB
Saunders Ltd, 2000
V. King TA, Borgen PI: Atlas of Procedures in Breast Cancer Surgery. Taylor & Francis, A Martin Dunitz Book,
2004
VI. Regierer AC, Possinger K: Mammakarzinom. Deutscher rzte-Verlag 2005
4. 28. A mellkas sebészete

A vízmellűség a vérvíz felgyülemlése a mellhártya és a tüdő között; ha a mellkasra kopogtatunk, akkor tompa
hangot hallunk.
Callisen (1786)
4.1. Mellkasfal
4.1.1. Sebészi anatómia
861
A mellkasfalat alkotó csontok-izmok egy tágulékony teret határolnak. A mellkas harántátmérője valamivel
nagyobb, mint a sagittalis átmérője. A csontos váz felépítésében a 12 háti csigolya, a hozzájuk ízesülő 12 pár
borda és a szegycsont vesznek részt. A mellkasfalhoz tartozik még ezenkívül a 2 kulcscsont és lapockacsont is.
A mellkasfal elülső része a legrövidebb: a sternum és a hozzá ízesülő felső 6—7. bordapár alkotja. A sternum 3
alkotórésze a manubrium, a corpus és a processus xyphoideus, egymással szoros synchondrosist (superior et
inferior) képeznek, amelyek idősebb korban gyakran el is csontosodnak. A mellkasfal oldalsó részét a felső 10
borda lateralis íve alkotja. A mellkasfal hátsó részét a 12 hátcsigolya, azok harántnyúlványai és a 12 pár borda
hátsó ívei képezik. A kar mozgásaitól is függően a felső 7. borda hátsó íveinek egy részét a scapula takarja. A
mellkas felfelé szűkülő kónikus része az ún. mellkaskimenet (thoracic outlet), amelyen át az a. és v. subclavia,
valamint a plexus brachialis haladnak az axilla felé (→ 34—8. ábra). A lényegesen tágabb alsó
mellkaskimenetet a rekeszizom határolja el a retroperitoneumtól és a hasüregtől [13].
A mellkasfal képzésében és a légzés dinamikájában fontos szerep jut a többrétegű mellkasi izomzatnak is.
Kiemelkedő szerepe van a légzőmozgások kivitelezésében a rekeszizomnak és a bordákat szűkítő-tágító m.
intercostalisoknak.
A bordák alsó sulcusaiban futnak az intercostalis erek-idegek. (Mellkaspunctio során ezért kell mindig a borda
felső széle mentén behatolni!)
A mellkasfalat képező izmok között a m. latissimus dorsi, a lateralisan elhelyezkedő m. serratus lateralis et
anteriornak és az elöl lévő tömeges m. pectoralis minor et majornak van nagyobb légzésdinamikai szerepe.
A thorax alakjában, nagyságában és rugalmasságában fiziológiás körülmények között is nagyfokú különbségek

lehetnek, amelyek elsősorban a habitustól, kortól és bizonyos betegségektől (pl. emphysema, rachitis) és egyéb
külső tényezőktől (pl. sportolás) is függenek.

Bár a mellkasfalnak sokféle és változatos fejlődési rendellenessége ismert, közülük azonban csak az elülső
mellkasfal két gyakoribb betegségének van gyakorlati jelentősége.
4.1.2.1. Pectus excavatum (tölcsérmellkas, suszter mellkas)
A 6—14 éves korúak között végzett szűrővizsgálatok alapján gyakorisága a populáció 1—3,5%-ára tehető. A
fiú : lány arány 3 :1.
Lényege: az elülső mellkasfal dorsalis irányú, tölcsérszerű behúzódása. A manubrium sterni még ép, de a
corpus hátra (befelé) törik és a vele ízesülő 3—6. bordák megnyúlt porcai kampószerűen megtörnek és a
sagittalis síkba fordulnak.
Oka még nem egészen ismert. Valószínű, hogy a parasternalis bordaporcok anyagcserezavarán alapszik,
amelyek emiatt elvékonyodnak és megnyúlnak. A szubatmoszferikus „negatív” intrathoracalis nyomás
„beszívja” a corpus sternit és a vele ízesülő bordaporcokat. Az esetek 1/3-ában familiáris halmozódás
megfigyelhető. Gyakori a társulása Marfan-szindrómával és scoliosissal.
Következménye: a mellkasfal sagittalis átmérője jelentősen csökken, a szív balra dislocálódik.

Kompenzatorikus kyphosis, ill. aszimmetrikus defektus esetén kyphoscoliosis alakul ki, a vállak előreugranak.
Tünetek. Miután a balra tolódott szív miatt a jobb tüdő erei megnyúlnak, a betegek hajlamosak különböző
cardiorespiratoricus panaszokra és recidiváló tüdőinfekciókra. A defektus rendszerint a 2. életévtől válik
észlelhetővé és a serdülőkorig fokozatos progressziót mutat. Kiemelendő, hogy a deformitás ugyan sokszor nem
jár komolyabb somaticus panasszal, mégis a pszichés szférában rendszerint következményei vannak:
visszahúzódás, befelé fordulás.
Diagnózisa az inspekción alapszik, amelyet kétirányú mellkasi röntgenfelvétel, CT, légzésfunkció és EKG
egészít ki. Segíthet a Keszler bevezette PI (pectus index) meghatározása a defektus fokának megítélésében: PI >
40% (normális mellkas), PI: 30—40% (enyhe defektus), PI: 20—30% (közepesen súlyos defektus), PI < 20%
(súlyos fokú deformitás).
Műtéti indikáció [8, 10]. Bár az enyhe defektust sem lehet „kinőni”, azonban bizonyos hát- és mellizom-
erősítő sportok (úszás, evezés, torna) ellensúlyozhatják a kozmetikai hátrányt. A műtét indikált, ha: (1) kiterjedt
862
vagy aszimmetrikus a deformitás (PI < 30%), (2) komoly somaticus panaszok állnak fenn (ismétlődő
tüdőinfekciók, cardialis tünetek), (3) ha a defektusra visszavezethető pszichés-szexuális zavarok vannak jelen.
A műtét ideális ideje a 4—10 éves korban van, de serdülőkorban, sőt kiterjedt defektus esetén még fiatal
felnőttkorban is elvégezhető.
Műtét. Az irodalomban számos korrekciós, plasztikai megoldás ismert [8, 9, 10, 11, II, III], amelyeknek
azonban vannak közös alapelveik (28—1. ábra).
863
864
28—1. ábra. Pectus excavatum műtéti alapelvei: (1) műtét előtti, (2) műtéttel korrigált helyzet;
pectus index
Haránt kettős submammaris (lányoknál) vagy median sternotomiás bőrmetszésbő1 behatolva a pectoralis és
rectus izomzatot mobilizálják. A manubrium-corpus határon végzett T alakú sternotomia útján a tölcsérszerű
depressziót meg lehet szüntetni. A III—VI. bordák chondrosternalis, megnyúlt részeit resecálva a bordákat újra
egyesíteni kell az osteotomizált szegycsonttal. Ezután vissza kell varrni a leválasztott izomzatot a sternalis
eredés helyére. Az előemelt elülső mellkasfalat fém vagy desantigenizált csont(borda)protézissel alá lehet
támasztani az elért kozmetikai eredmény biztosítása érdekében.
A műtét gyakorlott kezekben veszélytelen, kevés a szövődménye. A posztoperatív szakban hónapokig speciális
légzőtorna, fizioterápia, majd sportolás segíthet abban, hogy az általában kiváló vagy jó korai kozmetikai
eredmény tartósodjon és ne következzék be relapsus (recidiva).
Donald Nuss [10] 1987-ben fejlesztette ki a minimálisan invazív korrekciós műtétet. A műtét lényege az, hogy
kétoldali videothoracoscopos kontroll mellett a defektus mélypontja alatt speciális pectusdrótot, lemezt (pectus
bar) vezetnek át, és két kis lateralis bőrmetszésből a végeket elrejtik. 2-3 év után lehet a protézist eltávolítani.
Ma már több ezer műtét utánvizsgálata szerint kitűnő a kozmetikai eredmény és kb. 5%-os a recidivaarány.
Elsősorban gyermek-, serdülőkorban és inkább szimmetrikus pectus excavatum esetén ajánlott a módszer.
Szövődményei: lemezvándorlás, lemez okozta intercostalis artériavérzés, tüdősérülés, infekció.
4.1.2.2. Pectus carinatum (tyúkmellkas)
A veleszületett tölcsérmellkassal szemben ez a szerzett mellkasfali deformitás sokkal ritkább. Nem ritka a
családon belüli halmozott előfordulás.
Lényege: a sternum egészének vagy felső részének elő(ki)boltosulása, amelynek következményeként a

kulcscsontok extrém mértékben ferdén futnak hátra. A defektus rendszerint aszimmetrikus, amelyhez
kyphoscoliosis társul.
Oka: rachitis (angolkór).
Tünetek: ritkán okoz somaticus, sokkal gyakrabban pszichés zavart. Ez képezi többségében a műtét javallatát
is.
Diagnózis. Az inspectio és a kétirányú mellkasi röntgenfelvétel biztosítja a helyes kórismét. EKG,

légzésfunkció legtöbbször normális (a mellkasátmérő inkább nagyobb).
Műtét. A korrekció hasonló elveken alapszik, mint tölcsérmellkas esetén, csak annak iránya fordított (28—2.
ábra). Technikailag viszonylag könnyebb az izolált manubrium sterni előboltosulással járó, ill. a centrális
(szimmetrikus) típusok műtétje. A lateralis (aszimmetrikus) defektus korrekciója nehezebb, egyénített műtéti
tervet és megoldást kíván.
865
28—2. ábra. Pectus carinatum műtéti alapelvei: (1) műtét előtti és (2) műtéttel korrigált helyzet
4.1.2.3. Ritkább deformitások
866
Veleszületett mellkasfaldeformitások
A pectus excavatum és carinatum egymással a legváltozatosabb formákban keveredhet. Ilyenkor rendszerint

aszimmetrikus defektus alakul ki, amelyhez kyphoscoliosis társul. Tüneteik változatosak, terápiájuk sebészi, ill.
speciális gyógytorna.
A 7. nyakcsigolyához csatlakozó szám feletti, ún. nyaki borda (costa cervicalis) gyakori fejlődési
rendellenesség. Az esetek többségében ez semmiféle panaszt nem okoz, a betegek kisebbik részében azonban —
a mellkaskimenet szűkítése révén — ideg (plexus brachialis) vagy ritkábban ér (vasa subclavia) kompressziós
tünetegyüttest okozhat (thoracic outlet szindróma). A jellemző panaszok — kéz-, karzsibbadás, „elfehéredés”,
gyengeség, a szorítóerő csökkenése, vállövi fájdalmak — és az ulnaris ideg proximalis vezetősebesség
csökkenése, valamint a provokációs fizikális vizsgálati jelek (Addson-, Wechsler-tünetek, → 34. fejezet)
pozitivitása esetén szóba kerülhet a műtéti gyógykezelés is: ilyenkor a szám feletti (C7) és a Th I. borda
eltávolítása megszünteti az ér-idegkompressziós tüneteket. Miután a műtét késői eredményei nem mindig
igazolják az előzetes várakozást, komoly szerephez jut a speciális fizioterápia is [13].
A sternum részleges vagy teljes hiánya valóban ritka deformitás, amely nemegyszer bordahiánnyal és
izomfejlődési rendellenességekkel (Poland-szindróma), mellfejlődési rendellenességekkel (hypoplasia, amastia)
társulhat [2].
Mellkasfali hernia (tüdősérv): a mellkasfal veleszületett defektusán át pleuraborítással vagy anélkül tüdő
(ritkábban pericardium) boltosul a mellkasfali lágyrészek közé. Bizonyos esetekben tüdőműtétet (pl.
pulmonectomia) vagy balesetet követően (traumás tüdősérv) is kialakulhat. Nagyobb sérvek, ill. ismétlődő
kizáródás esetén műtéti sérvkapuzárás szükséges, szükség esetén protézis hálóbeültetés segítségével.
Szerzett mellkasi deformitások
Kyphosis, scoliosis, kyphoscoliosis; enyhébb és közepesen súlyos formái ugyan nem tekinthetők kifejezett
ritkaságnak, legfeljebb azon formák, amelyek már komoly cardiorespiratoricus gondot okoznak és
gyógykezelést igényelnek. A szimmetrikus mellkasi „kosár” ilyenkor a gerincoszlop elhajlása és torziója
következtében elliptoiddá és ferdévé válik. Az érintett oldalon szűkülnek az intercostalis terek, és beszűkül
emiatt a mellkasi térfogat is, amelynek következtében súlyos szív-tüdő panaszokhoz vezető mellkasdeformitás
alakul ki.
Egyes pleuropulmonalis megbetegedések (krónikus atelectasia, krónikus folyadékgyülem, pneumothorax,

posztoperatív állapotok stb.) következtében is kialakulhat súlyosabb mellkasdeformitás.
Krónikus emphysema az ismert módon ún. „hordómellkas”-hoz vezet.
A fent tárgyalt defektusok többségénél műtét nem kerül szóba. Fontos a fizioterápiás módszerek kiterjedt
alkalmazása, és ahol lehetséges, a megelőzés.
4.1.3. Gyulladások
A mellkasfal gyulladásos betegségei a mellkasfali lágyrészekben vagy a mellkasfalat alkotó csontokban
alakulnak ki, és nemritkán mindkét réteg egyaránt érintett.
Oka: (1) a mellkasfal direkt (nyílt) sérülései, műtétjei, (2) haematogen infekciók, (3) a környező szervekről
(tüdő, pleura, oesophagus) történő direkt mellkasfalra terjedés.
4.1.3.1. A mellkas lágyrészeinek gyulladásos betegségei
Hidegtályogok, a lágyrészek tuberkulózisa: általában valamelyik mellkasi, axillaris vagy collaris specifikus
nyirokcsomó szétesése következtében keletkeznek. Máskor a mellkasi lágyrészek gyulladása mögött
tuberkulózisos csontfolyamat (pl. borda osteomyelitise) áll. A tályogok, sipolyok gyakran a vasa mammaria
interna lefutásának megfelelően, parasternalisan, ill. az elülső hónaljvonalban nyílnak meg, sokszor süllyedés
révén „vándorolnak”.
Terápia: mielőbbi és kiadós sebészi feltárás. Amennyiben csontfolyamat áll mögötte, annak megoldása
(resectio) is szükséges. Lokálisan és szisztémásan gátlószeres kezelés ill. célzott, hosszantartó
antibiotikumterápia javasolt. A betegség hajlamos a recidivára.
867
Subpectoralis abscessus: a hónaljárki nyirokerek suppuratiója, borda-sternum osteomyelitise vagy empyema

thoracis direkt mellkasfalra terjedése folytán alakulhat ki, de műtéti szövődményként is keletkezhet
(thoracotomia, pacemaker beültetése után).
Terápia: sebészi feltárás, szívó-öblítő drenázs, széles spektrumú (célzott) antibiotikumkezelés.
Subscapularis abscessus: tuberkulózisos hidegtályog, ill. metapneumoniás vagy posztoperatív empyema direkt
ráterjedése következtében alakul ki az ismert helyi és általános tünetekkel.
Terápiája: lásd előbb. Ha intrathoracalis gyulladásos folyamat következtében keletkezett a tályog, akkor ennek
sebészi kezelése egyidejűen megkezdendő (lásd: Pyothorax).
Mellkasfali sipolyok, fonaltályogok: a klinikum előterében a mellkasfal különböző részein megjelenő, ill. a
műtéti sebben vagy környékén váladékozó, rossz gyógyhajlamú fistulanyílások állnak. Median sternotomia után
2,1% gyakorisággal találtak septicus sebgyógyulási zavart, s ezek 16,2%-a exitált [12].
A gyógykezelés akkor sikeres, ha sikerül tisztázni a betegség alapját (idegen test, fonaltályog vagy empyema
necessitatis stb.). A sipolyjárat kontrasztanyagos feltöltése közelebb vihet a helyes diagnózishoz és a megfelelő
műtéti eljárás megválasztásához. (Megtévesztő lehet, hogy mellkasfali fistulák septicus tünetek és komolyabb
panaszok nélkül is jelentkezhetnek; a háttérben krónikus empyema thoracis húzódhat meg.)
Terápia: a sipoly feltárása, idegen anyag eltávolítása, H2O2-os átöblítése, drenálása. Gennymell, osteomyelitis
esetén az alapbetegség egyidejű gondos kezelése elengedhetetlen. Antibiotikum adása csak septicus tünetek
esetén szükséges, inkább lokális antisepticumok javasoltak (pl. Betadin®).
4.1.3.2. A mellkas csontos vázának gyulladásos betegségei
A bordák és sternum gyulladásai (osteomyelitis). Az antibiotikuméra előtt főként a haematogen, manapság

inkább a direkt ráterjedés következtében (empyema thoracis, mellkasi műtétek septicus szövődményeként)
alakulnak ki.
Praedilectiós hely: a bordák metaphysisei (elöl a csont-porc átmenet, hátul a paravertebralis rész).
A kórokozók az alapbetegségtől függően lehetnek baktériumok (akut osteomyelitis), de krónikus esetben akár
gombák is (nocardiosis, Candida albicans). A tuberkulózisos osteomyelitis általában haematogen úton
keletkezik. Következményes fistulaképződés, tályog, ill, befelé való terjedés következtében mediastinitis,
empyema thoracis is kialakulhat, amelyet már súlyos septicotoxicus állapot kísér.
Terápia: radikális sebészi resectio az épben, drenázs, széles spektrumú antibiotikumkezelés.
A prognózis radikális sebészi megoldás esetén jó. Ha az alapbetegséget vagy szövődményét (pl.
gennymellűség) nem ismerik fel időben vagy kezelése nem megfelelő, a betegség elhúzódó, és rossz
gyógyhajlam jellemzi.
Tietze 4 -szindróma: a betegség lényege a costochondralis átmenet ismeretlen etiológiájú nonsuppurativ

gyulladása.
Előfordulási helye: leggyakrabban a II—III. borda elülső ívein, a csont-porc átmenetben alakul ki napok,
hetek alatt a beteg számára rendkívül fájdalmas duzzanat, amely akár szilványi is lehet. A bőr felette rendszerint
nyugodt, de az érzékenység a kar mozgásaira jelentősen fokozódik.
Lefolyás: különösebb gyógykezelés nélkül is a panaszok-tünetek rendszerint néhány hét alatt megszűnnek, de
a betegség hajlamos a kiújulásra.
Kórisme: a jellemző panaszok és a fizikális vizsgálat alapján felállítható. Bár a borda röntgenfelvételén kóros
eltérés nem látható, annak elkészítése és csontizotóp-vizsgálat differenciáldiagnosztikus célból ajánlott
(bordatumor, osteomyelitis).
Terápia: aspecifikus antiphlogisticus kezelésre a panaszok gyorsan megszűnnek (non-steroid vagy szteroid
iontophoresis in loco, analgeticum, szükség esetén helyi érzéstelenítés). Elhúzódó kórlefolyás, ismételt recidiva,
4
Tietze, Alexander (1864—1927): breslaui sebész
868
de legfőképpen neoplasma lehetősége esetén a fájdalmas bordarész resectiója gyors és recidivamentes

gyógyulást eredményez.
Mondor 5 -kór: az elülső mellkasfalon subcutan futó v. thoracoabdominalis fájdalmas thrombophlebitise.

Leggyakrabban nőkön fordul elő. Bár esetenként radikális mastectomiát követően alakul ki, nem részjelensége
valamely — a mammában lezajló — tumoros vagy gyulladásos betegségnek [4].
Tünetei: az elülső mellkasfalon, a hónaljtól a köldökig terjedő területen — főként a kar emelésekor —
kitapintható a hónaljárokba sugárzó fájdalommal kísért subcutan köteg.
A betegség jóindulatú, thromboembolia nem szokott kialakulni, és a Mondor-kór rendszerint spontán gyógyul.
Kezelése emiatt legfeljebb tüneti. Minden esetben ki kell azonban zárni az intra-, extrathoracalis, ill. axillaris
gyulladásos (bakteriális) és tumoros kórképeket!
4.1.4. Daganatok
4.1.4.1. A mellkasfal lágyrészdaganatai
Viszonylag gyakoriak, ha idesoroljuk a pseudotumorokat, az atheromákat is.
• Jóindulatú daganatok.
Lipoma. Lokalizált formáját fizikálisan is könnyű felismerni, sebészi eltávolítása nem okoz nehézséget. Az
arborescáló (elágazó) lipomák az esetek egy részében homokóraszerűen beterjedhetnek az izomrétegek közé,
sőt a mellkasba is. Radikális sebészi eltávolításuk komoly nehézségek elé állíthatja a sebészt, akárcsak a
hisztológiailag malignus, de klinikailag benignus infiltráló angiolipoma műtétje. Esetenként recidiválhatnak.
Haemangioma, lymphangioma [7]: leggyakrabban csecsemőkön és gyermekkorban fordulnak elő. A nem

lokalizált formák (beterjedhetnek akár a mellkasba is) sebészi eltávolítása bonyolult.
Neurogen tumorok: neurinoma, neurofibroma (Recklinghausen-kór részjelenségeként is), neurolemmoma lehet.

Kiindulási helyük az intercostalis idegek, ill. a mellkasfali idegek. A malignus átalakulás eshetősége miatt
sebészi eltávolításuk ajánlatos.
• Rosszindulatú daganatok.
Fibrosarcoma: fiatal felnőttkorban előforduló leggyakoribb lágyrészmalignoma.
Rhabdomyosarcoma: a mellkasfali izomrétegekből indul ki, gyakran betör a mellkasüregbe, tüdőbe, gyorsan
metastatizál.
Neurofibrosarcoma: a Recklinghausen-kóros betegeken gyakori a multiplex daganatok (neurofibromák)

valamelyikének malignus transzformációja, amely egyben meg is pecsételi a betegek további sorsát.
Liposarcoma: a férfiakon gyakoribb betegség kb. 1/3-át képezi a primer malignus mellkasfali
lágyrészdaganatoknak.
Terápiájuk: időben felismert tumoroknál a radikális sebészi excisiótól várható a legjobb eredmény.
Esetenként sor kerülhet a kiterjedt mellkasfali resectio mellett az involvált tüdő atípusos együttes resectiójára is.
Nagy defektus pótlásához műanyag protézis (dacron, Marlex-háló®, PTFE -dual mash [Gore-Tex]) felhasználása
nyújthat segítséget [5]. Inoperabilitas, palliatív műtét esetén lokális sugárterápia javasolt.
A betegség prognózisa — a lokális recidivahajlam és gyors metastasisképződés miatt — kedvezőtlen.
4.1.4.2. A csontos mellkasfal daganatai [IV]
• Jóindulatú daganatok ritkábban fordulnak elő, mint a rosszindulatúak.
Fibrosus dysplasia (csontcysta, osteofibroma, fibrosus osteoma). Az összes csont eredetű mellkasfali daganat
több mint 1/3-át képezi. A csontszövet cystás átépülésével járó betegség minden csontban előfordul, mégis
5
Mondor, Henri (1885—1962): francia sebész
869
leggyakoribb éppen a bordákban (kb. 50%-a). Legtöbbször csak egy bordát érint, amely kiszélesedik, szerkezete
fellazul, felpuhul, gyakran fájdalmas is. Főként fiatal felnőttkorban észlelhető. Röntgen-, ill. MR-vizsgálat
kimutatja a patológiás csontstruktúrát, de nehéz — még tűbiopsia birtokában is — egyéb, malignus bordatumor
lehetőségét kizárni.
Terápia: sebészi eltávolítás az épben. Prognózisa jó. A ritka multiplex előfordulású forma egyénített műtéti
megoldást, esetenként kozmetikai sebészeti módszereket igényel.
Chondroma, osteoma, osteochondroma, myxo chond roma. Főként a parasternalis porcokon jelentkezik,
panaszmentes solitaer tumor formájában. Leginkább gyermekkorban és fiatal felnőttkorban észlelhető. A
benignus mellkasfali csonttumorok 30-40%-át képezik. Hosszabb idő utáni malignus — sarcomává való —
átalakulásuk nem ritkaság [I]. Radikális sebészi eltávolításuk gyógyulást eredményez.
Eosinophil granuloma: a claviculában, scapulában és ritkábban a sternumban fordul elő. Esetenként a tüdő
egyidejű infiltratiója is jelen lehet (Hand—Schüller—Christian-kór, ill. Letter—Siwe-betegség
részjelenségeként). A csontfájdalmakat láz, leukocytosis, eosinophilia kíséri. A kép osteomyelitisre, Ewing-
sarcomára is hasonlíthat. A lokalizált forma sebészi eltávolítása jó eredményt biztosít.
Egyéb ritkább benignus tumorok: fibromák, haemangiomák, óriássejtes tumor, lipomák stb. Lokalizált formáik
sebészi eltávolítása javasolt.
• Rosszindulatú daganatok. Feloszthatók a ritkább primer malignus mellkasfali csontdaganatokra és a

gyakoribb metastaticus daganatokra.
Chondrosarcoma: a leggyakoribb (15—20%). Főként fiatal felnőttkorban (20—40 év) a sternocostalis porcban
jelentkezik fájdalmatlan duzzanat formájában. Lokálisan beszűrheti az intercostalis és mellkasfali izomzatot, ill.
a pleurát, tüdőt sőt rekeszizmot is. A röntgenvizsgálat eltűnt vagy szétroncsolt csontstruktúrát mutat helyenkénti
mészlerakódással. Csontizotóp-vizsgálat pozitív. Radikális sebészi eltávolítása kiterjedt mellkasfali hiányt
okozhat, amelyet műanyag hálóval, saját szövet felhasználásával (borda, izomlebeny, bőrplasztika) vagy esetleg
lemezes osteosynthesissel lehet áthidalni, pótolni [14]. Csak radikális sebészi excisio esetén lehet 5 éves
túlélésre (10—20%) számítani.
Osteosarcoma (osteogen sarcoma): az előzőnél ritkábban fordul elő a többnyire bordákra lokalizálódó,
rendkívül malignus, gyorsan növő és metastatizáló tumor. Sokszor betör a daganat a tüdőbe is. Főként fiatal
felnőtteken (20—40 év), férfiakon (60-70%-ban) fordul elő. 5 éves túlélés még radikális műtét után is csak
kivételesen fordul elő.
Ewing-sarcoma (haemangioendothelioma): az összes Ewing-sarcoma 10%-a a bordákon keletkezik.

Gyermekkorban és fiatal felnőttkorban előforduló, rendkívül malignus tumor. Rendszerint egy bordára
lokalizálódik: fájdalmas, környezeténél melegebb duzzanat tapintható, amelyet gyakran láz is kísér. Korán
pleuritis, ill. később multiplex tüdő és egyéb szervi metastasisok rontják a prognózist. Időbeni felismerés esetén
radikális sebészi eltávolítás megkísérelendő. Műtét után, ill. előrehaladott esetekben kemoradio-terápia javasolt.
Prognózisa igen rossz, 5 éves túlélés ritka. Preoperatív sugárterápiát követő radikális sebészi excisiójától várható
az eredmények javulása.
Ritkább daganatok: mellkasfali lymphoma és a jellegzetesen kerek alakú osteolysissel és új

csontszövetképződéssel járó plasmocytoma (myeloma multiplex). Kezelésük nem sebészi, hanem hematológiai.
Metastaticus mellkasfali csontdaganatok sokkal gyakoribbak, mint a primer csonttumorok. Rendszerint

multiplex laesióként lehet a mellkasröntgen-, CT-, csontizotóp-vizsgálat alkalmával észlelni. Gyakran panaszok
kapcsán kerülnek felismerésre (fájdalom, patológiás törések, „reumás” jellegűnek tartott makacs ízületi
fájdalmak stb.). Lényegében csaknem mindenfajta rosszindulatú tumor képezhet borda-, scapula-,
sternumáttétet, mégis leggyakrabban mamma-, prostata-, vese-, gyomor-, pajzsmirigy-, uterus-, coloncarcinoma
esetén kell velük számolni. A bronchuscarcinoma és a pleura mesothelioma direkt ráterjedés révén is
megtámadhatja a mellkasfal csontjait.
Terápia: legtöbbször már csak tüneti (analgeticumok, Calcitonin®). Sebészi eltávolítás csak biztosan igazolt
solitaer metastasis esetén kerülhet szóba. Sugárterápia bizonyos esetekben enyhíti a kínzó fájdalmakat.
Irodalom
1. Baker DM: Thoracic outlet compression syndrome. Surgery 1994; 24: 7.
870
2. Burt M et al: Primary Bony and Cartilaginous Sarcomas of Chest Wall: Results and Therapy. Ann Thorac
Surg l992; 54: 226.
3. Ghussen F, Krüger I: Maligne Weichgewebstumoren. Med Welt 1989; 40: 345.
4. Halkier E, Bodker A: Mondor's disease: a review of five cases. Acra Chir Scand 1983; 149: 333.
5. Hasse J: Reconstruction of Chest Wall Defects. Thorac Cardiovasc Surgeon 1991; (Suppl.) 39: 241.
6. Kaguoruka H et al: Degree of severity of pectus excavatum and pulmonary function in praeoperative and
postoperative periods. J Thorac Surg 1992; 104: 1483.
7. Kara M. et al: Intercostal arteriovenous hemangioma. Eur J Ccardio-thorac Surg 2000; 18: 622.
8. Keszler P, Szabó GyJ: Veleszületett mellkasfali deformitások. Akadémiai Kiadó, Budapest 1996, p90
9. Kulka F et al: A pectus carinatum sebészi kezelésének lehetőségei. Orvosképzés 1987; 62: 449.
10. Nuss D et al: A 10-Year Review of a Minimally Invasive Technique for the Correction of Pectus
Excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33: 545—552.
11. Ravitch MM: Congenital Deformities of Chest Wall and Their Operative Management. Saunders,
Philadelphia l977
12. Todd L et al: Recent Experience with Major Sternal Wound Complication. Ann Thorac Surg 1990; 49: 458.
13. Urschel HC et al: Upper Plexus Thoracic Outlet Syndrome: Optimal Therapy. Ann Thorac Surg 1997; 63:
9235.
Átfogó irodalom
I. Besznyák I: Sebészi Onkológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest l997
II. Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. BIOS Scientific Publishers Ltd, 1999
III. Littmann I, Berentey Gy: Sebészeti Műtéttan. Medicina Könyvkiadó, Budapest 1988
IV. Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest 2006
4.2. Mellhártya
4.2.1. Sebészeti anatómia és élettan
A mellhártya mesodermalis eredetű kettős savós hártya, amelynek parietalis lemeze a csontos-izmos mellkast
belülről béleli, míg visceralis lemeze szorosan tapad a tüdőkön. A két réteg között fiziológiásan csak néhány ml
savós folyadékot tartalmazó üreg van. A benne lévő folyadék mint „kenőanyag”, elősegíti a tüdők zavartalan ki-
be légzési tevékenységét. A mellhártyaüregben élettani körülmények között szubatmoszferikus („negatív”)
nyomás uralkodik: belégzéskor —8 és —12 víz-cm között, kilégzéskor —4—0 víz-cm. (Erőltetett belégzéskor
ez a nyomás akár —50—60 víz-cm-re is csökkenhet, erőltetett kilégzés során pedig erősen „pozitív”
szupraatmoszferikus +20—+30 víz-cm-es nyomás is kialakulhat.) A tüdők zavartalan működése, expanziója
csak ezen enyhén szubatmoszferikus közegben tud megvalósulni. A pitvarok felé történő vénás
visszaáramlásban is nagy jelentősége van a „negatív” nyomásnak (szívóeffektus).
A fali mellhártya által termelt folyadék mennyisége kb. 1000 ml/nap, proteintartalma igen alacsony (100 μg/100
ml). A pleuralis folyadék termelése, visszaszívódása (1) a kapilláris permeabilitástól, (2) a hidrosztatikus
nyomástól, (3) a kolloid ozmotikus nyomástól és (4) a pleruaűr nyirokdrenázsától függ. A proteinszegény
folyadékot a fali pleura szisztémás kapillárisai filtrálják a pleuraüregbe, majd ennek 80-90%-a a zsigeri lemez
pulmonalis kapillárisain át szívódik fel. A folyadék 10-20%-át a nyirokkeringés szállítja el. Ugyancsak a
nyirokkeringés szállítja el a mellhártyafolyadék fehérjéit is (főként gyulladásos folyamatokban nő meg a
jelentősége). Ha megemelkedik a mellhártyafolyadék kolloid ozmotikus nyomása, akkor károsul a visceralis
pleurán át történő reabsorptio mechanizmusa, mellüregi folyadékgyülem alakul ki (gyulladásos betegségek).
Pleuralis folyadékgyülemhez vezethet (1) a megemelkedett hidrosztatikus nyomás (szívbetegségek), (2) a
871
kapillárispermeabilitás kóros megnövekedése (gyulladásos, autoimmun betegségek), ill. (3) a kórosan

lecsökkent kapilláris ozmotikus nyomás is (daganatos betegségek)(28—3. ábra).
28—3. ábra. Mellhártyafolyadék termelés-visszaszívódás mechanizmusa
4.2.2. Pneumothorax (légmell)

Amennyiben a mellhártya lemezei közé, azaz a mellhártyaüregbe — a mellkasfal, tüdő vagy oesophagus
folytonosságmegszakadása, betegségei következtében — levegő kerül és ezáltal a tüdő részlegesen vagy teljesen
összeesik, pneumothoraxról beszélünk [4, 7, 14, I, II, III, IV, V]. Ilyenkor a tüdő normális működése és ezáltal
az oxigénellátás, majd a coronariakeringés romlása következtében a szív élettani működésének feltételei is
megromlanak. A légmell tehát akut cardiorespiratoricus állapotromláshoz vezet, amely sürgős orvosi
beavatkozást kíván.
A pneumothorax többféleképpen felosztható, a mellhártyaüregben kialakult nyomásviszonyok, a kórállapot

kiterjedése és az etiológiai szempontok alapján.
• Pneumothorax felosztása a nyomásviszonyok alapján
Egyszerű pneumothorax (28—4. ábra): a mellhártyaüregbe kisebb-nagyobb mennyiségű levegő kerül (pl.
„spontán légmell” kapcsán). A mellhártyaüregben lévő nyomás azonos a külső légnyomással vagy annál kissé
alacsonyabb, a mediastinum nem tolódik el az ép oldal felé. A mellüregben gyakran vízszintes folyadéknívó
észlelhető.
Nyílt pneumothorax: a mellkasfal vagy a tüdő sérülése következtében kialakult légmell ezen eseteiben az
intrapleuralis nyomás megegyezik az atmoszferikus nyomással.
Zárt pneumothorax: a nyomásviszonyok csak kismértékben változnak a fiziológiáshoz képest (pl. arteficialis
légmell eseteiben).
872
28—4. ábra. Egyszerű pneumothorax
Ventil pneumothorax (szelepes, „feszülő” légmell): belégzéskor a tüdő vagy mellkasfal sérülésén át levegő jut
a mellüregbe, amely kilégzéskor azonban szelepes mechanizmus miatt nem tud távozni (28—5. ábra). Ennek
következtében fokozatosan szupraatmoszferikus nyomás alakul ki az érintett oldalon, amely akár +60 —+80 víz-
cm-t is elérhet. Kialakul az ún. „mediastinum-shift”, a szív és nagyerek, a trachea ép oldalra történő áttolása,
következményes súlyos cardiorespiratoricus tünetekkel.
873
28—5. ábra. Ventil pneumothorax
• Pneumothorax felosztása annak kiterjedése alapján
Totális pneumothorax: az egyik oldali tüdő körkörösen teljesen összeesik; lehet egyszerű vagy ventil
pneumothorax is.
Parciális pneumothorax: a tüdő csak részlegesen esik össze, valamelyik része továbbra is érintkezésben marad a
mellkasfallal. Ok: korábban lezajlott mellhártyagyulladás okozta adhaesiók a mellhártyalemezek között
(gyakran a csúcs marad a helyén lezajlott specifikus gyulladás után). Parciális pneumothorax is lehet feszülő
légmell!
Köpenypneumothorax: a légmell csak néhány mm, maximum 1-2 cm vastagságban alakul ki, és a mellkasfallal
párhuzamosan helyezkedik el. Sokszor tünetszegény.
Bilaterális pneumothorax: egy időben alakul ki mindkét oldalon. Meglehetősen ritka, de rendkívül súlyos
tünetekkel járó állapot. Leginkább traumás mechanizmus következtében keletkezik (magasból leesés, kétoldali
áthatoló mellkassérülés, szúrás, lövés stb.). Feszülő mechanizmus értelemszerűen nem alakulhat ki, ez javítja az
életben maradás esélyeit a primer ellátásig terjedő időben.
• Pneumothorax felosztása etiológiai alapon
Spontán pneumothorax: váratlanul, különösebb prodromák nélkül, „spontán” alakul ki. Két életkori
csoportban gyakoribb: (1) 20-30 évesek (hirtelen nőtt, nyúlánk embereken gyakoribb!), (2) 60-70 évesek között.
A férfi : nő arány 10 :1.
Leggyakoribb kórokok: rendszerint a tüdőcsúcsban vagy bárhol másutt a tüdőben előforduló kisebb-nagyobb
emphysemás bullák hirtelen rupturája. Idősebb korban az emphysemásan degenerált tüdő széli részein,
subpleuralisan elhelyezkedő kis bullák vagy régi specifikus gócok körüli ún. perifocalis emphysemás bullák
repedhetnek meg. Ezenkívül kialakulhat még számos egyéb okból is a másodlagos spontán légmell: tbc-s üreg
pleuralis áttörése, abscessus ruptura, daganatos üreg áttörése következtében. Tekintettel arra, hogy a spontán
légmell a tüdő kötőszövetének degeneratív betegsége miatt alakul ki, mindkét oldalon felléphet, ill. többször is
recidiválhat.
Traumás pneumothorax (→ Mellkasi sérülések): áthatoló vagy tompa mellkasi sérülés (gyakran polytrauma)
okozza.
Nyílt traumás légmell: áthatoló mellkassérülés következtében, a csontos-izmos mellkasváz és fali pleura sértése
útján alakul ki (szúrás, lövés, nyársalás stb.). Sokszor szövődik egyéb súlyos sérülésekkel (szív, tüdő, nagyerek,
lép stb.).
Zárt traumás légmell: leggyakrabban közlekedési baleset (kormány!), magasból leesés, ütközés (deceleratiós
mechanizmus) kapcsán keletkezik. Sorozat- és ablakos bordatörés kísérheti. Tekintettel erre, valamint a gyakori
életveszélyes egyéb szervi sérülésekre, belső vérzésekre (traumás aortadissectio), a traumás légmell rendszerint
súlyos cardiorespiratoricus tünetekkel járó, sürgős ellátást igénylő kórállapot!
Arteficialis (iatrogén) pneumothorax:
Kuratív művi légmell: régebben a tuberkulózis gyógykezelésében alkalmazták. Kontrollált, arteficialis (extra-
vagy intrapleuralis) légmell következtében a caverna is összeesett és jobb eséllyel gyógyult (ma már nem
használt gyógyeljárás!).
Diagnosztikus vagy terápiás beavatkozás szövődményeként: (1) mellkaspunctio, (2) centrális vénás kanül
percutan implantációja során (→ 39. fejezet), (3) ggl. stellatum blokád után, (4) nyelőcső eszközös perforációját
követően, (5) respirátorkezelés kapcsán, (6) kiterjesztett nyaki, retroperitonealis vagy hasi műtétek után, (7)
transthoracalis tüdőbiopsia gyakori szövődményeként fordulhat elő. (8) Katamenialis pneumothorax:
menstruáció idején fellépő, ismeretlen eredetű légmell, időnként pleuralis endometriosissal társulva. Jobb
oldalon gyakoribb, recidiválhat [I, II].
• Pneumothorax szövődményes esetei
874
Haemopneumothorax: lehet spontán légmell szövődménye is (a tüdő collapsusa érdús adhaesiót leszakít).
Gyakrabban traumás légmell, ritkábban iatrogén pneumothorax szövődménye.
Seropneumothorax: minden légmell kialakulását követően már néhány óra múlva kisebb mennyiségű, de napok
alatt akár jelentős folyadékgyülem kialakulhat a mellüregben (vízszintes nívó a mellkasban). Többliteres
seropneumothorax maga is okozhatja a mediastinum áttolását, súlyosbítva így az alapbetegség tüneteit.
Pyopneumothorax: elhanyagolt seropneumothorax felülfertőződése következtében alakul ki (→ Empyema

thoracis).
Pyothorax, empyema thoracis: hosszú ideig tartó mellkasi drenálás, cső melletti ascendáló infekció
következtében jön létre.
Tünetek. A leggyakoribb típus, az ún. „spontán légmell” jellemző tünettriásszal indul: akutan fellépő, szúró
mellkasi fájdalom, heves köhögési inger és dyspnoe. Később — főként a nem feszülő esetekben és a fiatalabb
betegeken — csak a terheléskor jelentkező dyspnoe marad meg gyakran az iniciális tünetekből, ami félrevezető
lehet. Feszülő légmell esetén, ill. idősebb betegeken a coronariakeringés romlása következtében (O 2-szegény
vér) csaknem mindig cardialis panaszok is társulnak (tachycardia, extrasystolia, akut szívelégtelenség stb.).
Jellemző, hogy ilyenkor cyanosis is észlelhető.
Diagnózis. A típusos anamnézis és tünettan mellett a komplett légmell fizikális diagnózisa nem nehéz: az
érintett oldalon (1) a légzési mozgás elmarad vagy gyengül, (2) hypersonor, dobozos kopogtatási hang
észlelhető, (3) a légzési hang gyengült vagy elmarad.
Röntgenvizsgálat igazolja a klinikai gyanút: (1) hiányzó parenchymarajzolat, (2) éles pleuravonallal határolt,
összeesett tüdő, (3) folyadéknívó a sinusban már órákkal később is, (4) ventilmechanizmus esetén
mediastinumáttolás.
Terápia [I, II, III, IV, V, VI, VIII]
Obszerváció, pihentetés, fektetés: köpenylégmell vagy kis kiterjedésű pneumothorax esetén jöhet szóba.
Aspiratio (tűleszívás): kisebb kiterjedésű (pl. punctio utáni) légmellet megoldhat, a beavatkozás ismételhető.
Komplett vagy feszülő légmell esetén csak orvosi elsősegélyként alkalmazandó. Önmagában ritkán ad tartós
eredményt.
Drenázs (thoracocentesis): ez a legfontosabb gyógyeljárás a pneumothorax kezelésében. Az esetek 80-90%-

ában gyógyuláshoz vezet. Kivitelezése: a középső axillaris vonalban, az 5—6. bordaközben vagy a
medioclavicularis vonalban a 2. bordaközben — helyi érzéstelenítésben — kis bőrmetszést ejtünk, majd
trokáron át 14—28 charr-es6 oldalnyílásokkal ellátott „furulya”-drént vezetnek a mellkasba. Ezt a tapasztalt
áteresztés mértékétől és idejétől is függően 24—72 óráig —0,1 és —0,2 közötti atm-val szívják (28—6. ábra).
Amikor az áteresztés megszűnik és a tüdő expandált, a cső eltávolítható. A korrekt szívókezelés során
csőeldugulás miatt többszöri csőcserére is sor kerülhet.
6
Charrière, Josef (1803—1876): francia műszerkészítő. Katéterek, drének belső átmérőjét jelöli a róla elnevezett egység. 1 Ch (vagy char) =
1/3 mm
875
28—6. ábra. A mellkasi szívócső helyzete
Műtét: a betegek 10-20%-ában csak thoracotomia útján lehet a gyógyulást elérni. A műtét indikált: (1) ha 48—
72 órás szívókezelés során sem expandál a tüdő; (2) ha a behelyezett drénen keresztül 24 órán túl is „viharos”
áteresztés (levegőürülés) észlelhető; (3) ha haemopneumothoraxot észlelünk és a vérzés üteme jelentős, ill. nem
csökken; (4) egyéb vitális szervsérülés vagy annak alapos gyanúja esetén; (5) recidiváló pneumothoraxnál.
Az utóbbi években mindinkább előtérbe került a mellkassebészetben a minimálisan invazív eljárás, a

videothoracoscopia (VATS = Video Assisted Thoracoscopic Surgery). A thoracospcopiát Jacobeus vezette be
1910-ben. Akkor még localanaesthesiában, direkt optika segítségével csúcsi adhaesiolysist és légmellet
előidézve kezelték a tuberkulózist („collapsustherapia”), ill. a mellüregi folyadékgyülemek
differenciáldiagnosztikájában is használták [9, 13]. Az eljárás új reneszánszát a videoscopos technika előnye
segítette elő. Az egyik fő indikációs terület éppen a pneumothorax sebészi gyógykezelése [4, 5]. Az eljárás
hazánkban is ma már rutineljárássá vált: ilyenkor 3-4 kapun (port) keresztül videothoracoscopos úton felkeresik
a légáteresztés forrását (bulla, hólyag), majd annak resectiója után (endoscopos varrógép, Endoloop®
segítségével) diathermiás vagy talkumpor-insufflatio (idősebb korban) alkalmazásával pleurodesist végeznek. A
műtét végén a 2 alsó portban 1-1 szívó drént hagynak vissza.
A patológiás tüdőlaesiót endoscoposan ma leginkább a Vanderschurren-klasszifikáció alapján osztályozzák, és

ennek megfelelően választják meg a műtéti eljárást. I. stádium: nincs endoscopos abnormalitás (csak
pleurodesis); II. stádium: pleuralis adhaesiók (adhaesiolysis és pleurodesis); III. stádium: hólyagok-bullák < 2
cm; IV. stádium: hólyagok-bullák > 2 cm (mindkét stádiumban hólyag-bulla-resectio endoscopos varrógéppel
vagy Endoloop®-pal, kiadós pleurodesis, idősebb korban talkum alkalmazásával [4, 14]).
Megjegyzés: a műtéti (thoracotomia vagy VATS) gyógykezelést követően csak 2—5%-ban fordul elő recidiva.
A VATS elterjedésével egyre bátrabban vállalkozhatunk akár idősebb betegek operatív gyógykezelésére is. A
műtétre alkalmatlan állapotú („high risk”) betegeknél néha hetekig tartó szívókezelés mellett intrathoracalisan
adott talcum, pleurodesis segítségével érhetünk el eredményt, bár az irodalomban localanaesthesiában végzett
thoracoscopos műtétekről is vannak közlések. Sokszor meg kell azonban elégednünk kompromisszumos
gyógyulással (kis tünetszegény légtasakok, nívók), és a recidiva lehetőségével is számolni kell. A tartós
szívókezelés szövődményeként azonban az empyema thoracis veszélye is fennáll, amely a beteg sorsát akár meg
is pecsételheti.
Elsősegélynyújtás. A terápia eddig leírt alapvonalai csak azon betegekre érvényesek, akik eljuthatnak a
megfelelő sebészeti-pulmonológiai centrumokba, a végleges ellátás helyére. Baleset kapcsán észlelt nyílt
pneumothoraxot zárttá kell tenni és emellett ép területen (intercostalisan) rövid, vastag tűt kell a mellkasba
szúrni a ventilmechanizmust megelőzendő.
Légzési panaszokat okozó vagy ventillégmell esetén is tűt kell juttatni a mellkasba, hogy a feszülést
megszüntessük; a betegek légzése ilyenkor azonnal javulhat. Amennyiben a tű külső végére egy levágott végű
gumiujjat is kötözünk, akkor lényegében olyan szelepet képezünk, amely megakadályozza a levegő bejutását e
tűn át a mellkasba, de azon keresztül a decompressio akadálytalanul megvalósulhat (28—7. ábra).
876
28—7. ábra. Elsősegély légmell esetén
4.2.3. A mellhártya folyadékgyülemei

Kóros körülmények között a mellhártya lemezei között akár több liter nagyságú folyadékgyülem is kialakulhat.
Az ott észlelt folyadék minőségétől függően beszélünk serothoraxról, haemothoraxról, pyothoraxról, ill.
chylothoraxról.
4.2.3.1. Serothorax
A mellhártyaüregben szalmasárga, hígan folyó, esetenként víztiszta savó gyülemlik fel. Mennyisége változó,
nemritkán 4000-5000 ml is lehet.
Transsudatum: ha a pleuralemezek közötti folyadékkiválasztás és reabsorptio egyensúlya (→ 28—3. ábra) akár

a hidrosztatikus nyomás emelkedése (pangással járó szívbetegségek), akár a plazma kolloid ozmotikus
nyomásának csökkenése (daganatos betegségek, éhezés) következtében megbomlik, a mellhártyaüregbe
folyadék kerül. Az így kialakult transsudatum baktériummentes és sejtszegény. Fajsúlya kevesebb 1016-nál, és
fehérjetartalma is csekély (< 3 g/100 ml).
Exsudatum: a pleuraűrben viszkózusabb, magasabb fajsúlyú (> 1016), sejtdús (granulocyta, lymphocyta,
monocyta), fehérjében gazdagabb (> 3 g/100 ml) folyadékgyülem alakul ki. Színe intenzívebb sárga, nagyobb
mennyiségben akár barnás-vörhenyes is lehet (”véresen tingált”: tbc, daganatos betegség esetén). Döntően
gyulladásos betegségekben (pleuropneumonia, pleuritis), ill. bizonyos daganatos betegségekben
(bronchuscarcinoma, pleuradaganatok) észlelhető. Gyakran alakul ki felhasi gyulladásos betegség (pancreatitis
acuta, subphrenicus tályog, peritonitis) kísérőtüneteként is, súlyosbítva az alapbetegséget.
Serothoraxhoz vezethetnek egyes autoimmun megbetegedések is (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid

arthritis). Emellett jól ismert az ún. Meigs-szindróma (nőgyógyászati eredetű jó- és rosszindulatú daganatok
társulása hydrothoraxszal, ascitesszel). Májcirrhosisban, egyes vesebetegségek kapcsán (nephrosis-szindróma,
hydronephrosis, akut glomerulonephritis) is esetenként serothorax észlelhető. Tüdőemboliát, ill. infarctust
követően véresen tingált lehet a mellkasi punctatum.
Tünetek. Már kisebb mennyiségű folyadékgyülem mellett is heves, légzéssel szinkrón jelentkező oldalszúrás,
légzésrövidülés, dyspnoe, köhögési roham léphet fel. 1000 ml-t meghaladó serothorax esetén
mediastinumeltolódással kell számolni, következményes hypoxiával és cardialis tünetekkel. Láz, septicus
jelenségek a gyulladásos betegségekhez társuló folyadékgyülemek kapcsán észlelhető.
A diagnózist az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a mellkas röntgenvizsgálata biztosítja.
Terápia. Nagyobb mennyiségű folyadékgyülem esetén mellkaspunctio(k), ill. drenázs és enyhe szívás jöhet
szóba. A recidív mellkasi folyadékgyülemek kóroki tisztázása VATS, exploráció és biopsia útján biztonsággal
megoldható. Egyúttal diathermiás és/vagy kémiai pleurodesis is végezhető. Néhány napi szívókezelés után a
folyadékképződés lényegesen csökken vagy megáll. Az eredmény tartós lehet. Ezen tüneti kezelés mellett a
cardiorespiratoricus panaszok gyorsan javulhatnak, de az esetenkénti oki kezelést (szívbetegség, pancreatitis,
daganatok) is haladéktalanul meg kell kezdeni a recidivák megelőzésére, ha ez lehetséges. Kisebb mennyiségű
folyadékgyülemek fektetésre, non-steroid gyulladásgátlók alkalmazására felszívódhatnak.
877
4.2.3.2. Haemothorax
Akut haemothorax (lásd még a Mellkasi sérülések fejezetet) a mellkas nyílt vagy tompa sérülései során alakul ki
leggyakrabban. A vérzés forrása egyaránt lehet a mellkasfal és annak erei, a tüdő, szív és nagyerek vagy a
rekesz sérülése. Hasonlóképpen súlyos állapothoz vezethet mellkasi aneurysma rupturája vagy
postthoracotomiás utóvérzés is. Ritkábban tbc-s góc, tüdődaganat mellhártyaüregi áttörése arrosióval vagy
spontán légmell okozhatja. Legtöbbször igen súlyos, azonnali ellátást igénylő állapotot jelentenek.
Krónikus haemothoraxhoz a fent tárgyalt okokon kívül bronchuscarcinoma vagy egyéb tüdőmalignoma,
hematológiai és egyes kollagénbetegségek is vezethetnek.
Tünetek. Az előtérben a vérveszteség áll akut haemothorax esetén. Még spontán haemopneumothorax esetén
sem ritkaság, hogy 2-3 l vér is összegyűlik a mellkasban. A keringési tüneteket tovább súlyosbíthatja a
vérgyülem okozta kompressziós atelectasia miatti légzésromlás is (coronariahypoxia!) Fiatal, egyébként
egészséges betegek — pl. baleset okozta akut haemothorax esetén — viszonylag nagyobb vérveszteséget is egy
ideig meglepően tünetszegényen „viselnek”. Tapasztalatlan orvost ez félre is vezethet. Később azonban a fent
vázolt mechanizmus miatti keringési elégtelenség és légzészavar jelei akár percek alatt a legsúlyosabb formában
jelentkezhetnek. Idősebb, légzés- és keringéskárosodott betegeken kisebb mértékű haemothorax is gyorsan
súlyos tüneteket okoz.
Diagnózis. Az anamnézis, a fizikális vizsgálat segítheti a kórisme felállítását. Baleseti mechanizmus kapcsán
gyakran pneumothorax, subcutan emphysema is észlelhető. Röntgenvizsgálat kimutatja a folyadékgyülemet, az
esetleges légmellet, mediastinum áttolását, bordatörést stb. Próbapunctio pontosíthatja, ill. biztosítja esetenként
a kórismét (típusos hely a punctióra: a scapulacsúcs alatt 1 harántujjal vagy magasan, axillarisan).
Terápia
Ágynyugalom, fektetés: csak kis mennyiségű (500 ml-nél kevesebb) haemothorax esetén lehet eredményes.
Kisebb hőemelkedés kísérheti a felszívódást, amely 1-2 hét alatt bekövetkezhet. A későbbiekben nemritkán a
lateralis rekeszsinusban callus marad vissza.
Mellkaspunctio: részben diagnosztikus, részben terápiás célból is végezhető. Az első orvosi ellátásban
feltétlenül szerepet kap (diagnózis, tehermentesítés). Ismételt mellkascsapolásokkal akár végleges jó eredmény
is elérhető.
Drenázs: nagyobb mennyiségű (1000 ml-nél több) haemothorax kezelésében alkalmazandó. Előnyei: (1)
tökéletesebb evacuatio, (2) állandó vérzéskontroll, (3) várhatóan gyorsabb, szövődménymentesebb
(empyemaveszély!) gyógyulás.
VATS exploráció hozzásegíthet az oki diagnózis felállításához és a vérzés súlyosságának a tisztázásához. A

traumatológiai gyakorlatban nő a jelentősége [II]. Komolyabb vérzésforrás esetén a műtét thoracotomiává
kiterjeszthető, egyszerűbb esetben videokontrollált drenázst lehet végezni (2 cső!).
Thoracotomia indikált, ha (1) nagyér-, tüdő-, szív-, rekeszsérülés alapos gyanúja áll fenn, ha (2) punctio után
gyorsan visszatelődik a mellkas, ill. a drénen keresztül erős, nem csillapodó vérzés észlelhető (több mint 100
ml/h). A műtét során eltávolítjuk a vért, megkeressük és ellátjuk a vérzés forrását (pl. szívsérülés) és 1—2
mellkasi drén felett zárjuk a mellkast. (Ezen esetekben előnyösebb a nagyobb, biztonságosabb feltárást jelentő
posterolateralis thoracotomia az axillaris behatolással szemben.) Szív- vagy nagyérsérülés esetén a median
sternotomia adhatja a legkedvezőbb feltárást. Amennyiben spontán pneumothorax, tüdőtumor, tuberkulózis
talaján alakult ki a haemothorax, műtét során egyben az alapbetegséget is meg lehet oldani (pl. tüdőresectio). A
kezelés szerves részeként intenzív terápiát is alkalmaznunk kell.
A prognózis egyaránt függ a sérülés(ek), a vérzés (alapbetegség) súlyosságától, kiterjedésétől, az ellátásra

kerülés gyorsaságától (mentőszolgálat!) és az orvosi csapat felkészültségétől.
4.2.3.3. Pyothorax (empyema thoracis)
A gennymellűség esetén a mellhártyaüregben gennygyülem alakul ki [VII].
Etiológia. (1) Leggyakoribb ok elhanyagolódott pleuropneunomia, pleuritis, serothorax, pneumothorax,

haemothorax bakteriális-vírusos felülfertőzéssel; (2) abscedáló pneumonia, tüdőtályog, tbc-s vagy tumoros
caverna, bronchiectasiás üreg, aspergilloma pleuralis áttörése; (3) mellkasfali gyulladások pleuralis
878
propagatiója; (4) subdiaphragmaticus gyulladásos kórképek (májtályog, pancreatitis, subphrenicus tályogok)

direkt vagy lymphogen pleuraűrbe terjedése következtében; (5) oesophagusperforáció (Boerhave-betegség,
tumorperforáció) szövődményeként. (6) Iatrogén pneumothorax okai: (a) ismételt mellkaspunctiók során
felülfertőződés, (b) hosszan tartó mellkasdrenázs (ascendaló fertőzés), (c) posztoperatív empyema (hörgőcsonk
elégtelenséggel vagy anélkül). (7) Veleszületett vagy szerzett immunhiányos állapot (AIDS, daganat,
immunsuppressiv terápia, éhezés) elősegítheti empyema thoracis kialakulását.
Kórokozók: a mellkaspunctatumból leggyakrabban a Gram-pozitív gennykeltők, Gram-negatív csírok, tbc-

baktériumok tenyésznek ki. Megnőtt a jelentősége az anaerob kórokozóknak (Bacteroides, anaerob Pepto-,
Streptococcusok stb.) a krónikus légzőszervi gennyesedésekben, így a pyothorax kialakulásában is.
Leggyakrabban azonban — főként hosszabb kórlefolyás esetén vegyes flóra figyelhető meg. Jellemző ez a
megfigyelés a hospitalizált betegeken kialakult olyan empyemák eseteiben, amikor a gennygyülemben a
nosocomialis kórokozó megjelenik (Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
MRSA pozitív staphylococcus etc.). Gombás empyema csak speciális körülmények között alakul ki (leromlott
beteg, immunhiányos állapot, hosszan tartó, széles spektrumú antibiotikum-kezelés).
Tünetek: Az akut szakban a septicus-toxikus jelenségek uralják a képet, míg a krónikus szakban a betegek
általános állapota javulhat. Ilyenkor már gyakran láztalanok, s bár süllyedésük magas, fehérvérsejtszámuk akár
normális vagy alacsony (Gram-negatív kórokozók) is lehet. Étvágyuk javul, a septicus-toxikus tünetek is jórészt
visszafejlődnek. A csökkent cardiopulmonalis terhelhetőség, fáradékonyság, szorító mellkasi fájdalom
(callusképződés) áll a tünetek előterében. A betegségnek ebben a stádiumában is bármikor akut tünetekkel kísért
relapsus következhet be. Elhanyagolt empyema thoracis késői szövődményeként ritkán amyloidosis is
kialakulhat. Ez ugyanúgy a beteg halálához vezethet, mint az antibiotikuméra előtt gyakoribb haematogen-
lymphogen agytályog, meningoencephalitis. Ezzel a szövődménnyel még ma is számolni kell [3].
Szövődmények. (1) Ennek kell tekintenünk az empyema krónikussá válását is. (2) Empyema necessitatis: a
mellkasfalon át kitörő pyothorax rendkívül nehezen gyógykezelhető súlyos általános állapottal kísért, recidivára
hajlamos kórállapot. (3) Bronchopleurocutan fistula esetén az előzőkben tárgyalt szövődményen kívül fennáll az
ép tüdőterületek aspiratiójának a veszélye is, mert a gennygyülem egy része a köpettel távozik. (4) A sepsis
korai szövődmény, s gyakran kíséri az akut pyothoraxot. (5) Az amyloidosis késői, ritka szövődmény. (6) A
callusképződés jóindulatú, a gyógyulásra utaló, késői szövődmény.
A terápia alapja a gennygyülem kiürítése. Az akut szakban fontos szerephez jutnak az antibiotikumok
szisztémás és az antisepticumokkal együttes vagy váltott lokális alkalmazása [10]. Emellett a septicotoxicus
szak szokásos komplex intenzív kezelése is lényeges alkotóeleme a gyógykezelésnek.
Az egyszeri vagy ismételt mellkaspunctiók csak tehermentesítésre és a diagnózis felállítására, bakteriológiai

mintavétel céljára alkalmasak, de nem oldják meg a gennygyülem biztonságos és tökéletes eltávolítását.
A szívó — vagy még inkább — öblítő-szívó mellkasi drenázs (2 cső) a legmegfelelőbb eljárás a genny
eltávolítására. A néha hetekig-hónapokig tartó kezelés következtében a betegek detoxikálódnak, a
bronchopleuralis fistula is záródhat (28—8. ábra). A drént mindaddig tartjuk, ameddig azon genny, majd
savósabb jellegű mellkasi retentio ürül. Amikor kórokozó már nem tenyészthető ki ismételten és csak kis
mennyiség ürül a drénen, az eltávolítható.
879
28—8. ábra. Öblítő-szívó mellkasi drenázs vázlata
Műtét. Bizonyos esetekben a drenázzsal nem vagy csak nagyon hosszú idő után érhető el eredmény. A
krónikus empyema két alapműtéte a decorticatio és a thoracoplastica. Manapság a szakemberek körében —
éppen a gyorsabb gyógyulás érdekében — előtérbe kerültek az akut empyema szakában (3 héten belül) végzett
műtétek is („früh Decorticatio”).
Decorticatio: A callosusan megvastagodott pleuralemezekkel határolt gennyzsák lefejtése és eltávolítása a

tüdőről. Törekedni kell az összenyomott helyzetben kitapadt tüdő minél tökéletesebb „felszabadítására”, az
esetleges parenchymalaesiók (fistula, műtéti sérülések) ellátására, a levegőáteresztés minimalizálására. Két cső
felett zárjuk a sebet. A műtét a mellkassebészet egyik legnehezebb beavatkozása.
Thoracoplastica (Björk, Schede, Heller stb. szerint [VI]): korábban a tuberkulózis és a krónikus empyema
típusműtétje volt. Lényege: a gennyzsák parietalis lemezének eltávolítása, a genny és a pyogen membrán
maradéktalan eltávolítása és az összenyomott tüdő feletti bordák resectiója (5—10 borda is lehet). Így a genny
újratermelődésének feltétele, a tüdővel ki nem töltött üreg — a tüdőfunkciók súlyos károsodása révén —
megszűnik. Éppen ezen hátrányok miatt manapság csak ritkán alkalmazott műtét (postresectiós,
postpulmonectomiás empyemák kezelésében van még ma is jelentősége). Újabban az előzetesen
videothoracoscopos vagy thoracotomiás úton „megtisztított, sterilizált” üreget izomlebennyel (m. deltoideus, m.
pectoralis) vagy laparotomiából mobilizált és mellkasba húzott érellátott nagycseplesszel töltik ki. Az
eredmények biztatóak [2, 6].
Az utóbbi években a hagyományos, ill. videothoracoscopiás műtétek egyaránt a műtéti arzenál részei [2]. Korai
szakban a szem (video) ellenőrzésével, a pontosan behelyezett drének, ill. a kis letokolt empyematasakok
falának műszeres egybenyitása felgyorsíthatja a gyógyulást. A thoracoscopia akár többször is ismételhető a
gyógykezelés során az eredmények ellenőrzése és gyorsítása érdekében.
4.2.3.4. Chylothorax
Ez a legritkább mellkasi folyadékgyülem: a mellhártyaüregben chylus (nyirok) helyezkedik el. A chylothorax

felosztása:
Congenitalis chylothorax: a nyirokrendszer ritka fejlődési rendellenessége. Ilyenkor hiányozhat a ductus

thoracis vagy congenitalis fistulajárat van a mellhártyaüreg és a ductus thoracicus között.
880
„ Spontán chylothorax”: kimutatható ok nélkül, spontán jelentkezik. A háttérben sem trauma, sem daganatos
betegség nem igazolható.
Szekunder chylothorax. (1) Baleset következtében: a mellkas nyílt vagy zárt sérüléseinek ritka következménye
lehet. A ductus thoracicus vagy kisebb rendű ága sérül. (2) Malignus tüdő (mediastinum)-daganat mellett is
ritkán előfordulhat. Rendszerint recidiváló, megoldhatatlan chylothoraxszal jár. A ductus thoracicusra való
tumorterjedés jele, és mint ilyen az alapbetegség inoperabilitásának bizonyítéka. (3) Posztoperatív chylothorax:
kiterjesztett mellkasi műtétek (többnyire tumor miatt) igen ritka, de súlyos szövődménye. Ilyenkor inapercept
módon a sebészi dissectio során sérül a vezeték. (4) Centrális vénás kanül okozta bal oldali subclavia thrombosis
is okozhat alig befolyásolható chylothoraxot.
Tünettan. A tünetek a mellkasi folyadékgyülem általános tüneteinek felelnek meg (pleuralis, légzési, cardialis).
Hosszabb idő után a jelentős zsír- és fehérjevesztésnek megfelelő súlyos következmények is kialakulhatnak.
A diagnózist a mellkasfelvétel és fizikális vizsgálat (folyadékgyülem) alapján végzett próbapunctio biztosítja.

Az „igazi” chylus sűrűn folyó, tejfölnek megfelelő színű és konzisztenciájú, zsírban, trigliceridben, fehérjében
gazdag, magas fajsúlyú (> 1016), általában steril, szagtalan folyadék, pH-ja nagyobb, mint 7,5. (A pseudochylus
fehérje- és általában kórokozógazdag, zsírszegény, sűrűn folyó, fehéres mellkasi folyadék.) A diagnosztikában a
lymphographiának is lehet szerepe: segítségével megkísérelhető a nyirokkilépés helyének lokalizálása. Ez az
esetleges műtéti gyógykezelés tervezéséhez adhat értékes információt.
Terápia: a kezelés két „oszlopa” az ismételt mellkaspunctio és a zsírszegény diéta. Esetenként a tartós mellkasi
szívás is szóba jön, bár végleges megoldást ritkán jelent. Posztoperatív chylothorax esetén a tartós drenázs
mellett mérlegelendő a műtét lehetősége is (fel kell keresni a ductus sérülését, és le kell kötni vagy aláölteni). Az
ilyen módon ellátott chylothorax gyorsan szanálható. A VATS-exploráció és endoscopos ductusligatio (klipp) új
lehetőség a gyógykezelésben. A poszttraumás chylothorax ellátásában is döntő lehet a műtéti gyógykezelés.
Pleuroperitonealis shunt beépítése jó palliatív megoldás.
Prognózisa kifejezetten rossz. Daganat következményeként kialakult nyirokmellűség tovább rontja az

alapbetegség miatt amúgy is rossz kórjóslatot. A végkimenetel fatális. De még az ún. „spontán” chylothorax
halálozása is 50% körüli! A feltartóztathatatlan zsír-, fehérje-, elektrolit- és folyadékveszteség előbb-utóbb
cachexiához és különböző anyagcsere-rendellenességekhez vezethet. Intravénás táplálás kedvezően
befolyásolhatja a prognózist. Sikeres műtét után a beteg meggyógyulhat, bár a recidiva sem ritka.
4.2.4. Pleuratumorok
4.2.4.1. A pleura primer tumorai
Gyakorlati jelentősége a pleura mesotheliomájának van, mely ritka tumor. Ezen daganatok három csoportba
sorolhatók: a benignus mesotheliomák és a két malignus variáns.
• Benignus pleura mesothelioma [12]: többnyire a visceralis pleura jól körülhatárolt, tokkal bíró, lassú
növekedésű, gyakran hatalmasra megnövő daganata. Az azbesztexpozíció és a jóindulatú mesothelioma
között nincs összefüggés, szemben a malignus formákkal. Leggyakrabban a 4—6. dekádban fordul elő.
Általában rutin mellkasi röntgenvizsgálat során fedezik fel. A betegségnek nincs jellemző tünete: makacs
köhögés (33%), mellkasfájdalom (23%), nehézlégzés (19%) és láz, hőemelkedés (17%). Pneumonitis,
vérköpés, mellhártya (véres) exsudatum csak ritkán észlelhető (13%).
A diagnózishoz a röntgen- és CT-vizsgálat, a tűbiopsia és legtöbbször a műtéti preparátum szövettani

feldolgozása vezet el.
A kezelés sebészi: radikális exscisio. A benignus mesothelioma jelentőségét az adja, hogy praeoperative nem
lehet eldifferenciálni a lokalizált malignus formától, ezért mindig műtét javallt (thoracotomia vagy VATS).
• Malignus mesothelioma [8, 11, VI, IX]: lokalizált és diffúz formája ismert.
(1) Lokalizált malignus mesothelioma: szövettanilag fibrosarcomatosus szerkezetűek, röntgenvizsgálatok

alkalmával szolid tumorként ábrázolódnak. Transthoracalis tűbiopsia vagy thoracoscopos biopsia (ha folyadék is
van) biztosíthatja praeoperative a kórismét. Hasznos a mellkasi CT is a diagnosztikában. Tünetek nem mindig
kísérik, de ha igen, akkor megegyeznek a benignus körülírt formáéval [11].
881
Terápia: széles en bloc exstirpatio, ha szükséges a tüdő, mellkasfal érintett részeivel együtt. A radikális műtét
után a beteg általában gyógyul. Palliatív műtét vagy inoperabilitás esetén nagy dózisú sugárterápia, adjuváns
kemoterápia jöhet szóba. A daganat általában recidivál, és a prognózis ekkor már szegényes.
(2) Diffúz malignus mesothelioma: szövettanilag epithelialis típusú tumorok. Többnyire a parietalis pleurából
kiinduló, rendkívül rossz prognózisú daganatok. Első tünete gyakran a mellkasi fájdalommal, dyspnoéval kísért
recidiváló mellkasi folyadékgyülem. A mellkaspunctatum általában véres. Ritkán ad távoli áttétet, inkább a
lokális invazív terjedés a jellemző.
Diagnózis: a típusos tünetekkel kísért recidiváló mellkasi folyadékgyülem és annak véres jellege utalhat a
kórismére. A röntgen- és CT-vizsgálat (lehetőleg punctio után végezve) során a mellkasfalhoz belülről simuló
felrakódások észlelhetők, amelyhez folyadék is társul. Transthoracalis tűbiopsia, thoracoscopos excisio, nyitott
pleurabiopsia biztosíthatja a diagnózist. Elkülönítése a sokkal gyakoribb adenocarcinomától gyakran nehéz,
hisztokémiai módszerek hasznosak lehetnek.
Terápia [VIII]: korábban a kezelés a folyadékgyülem ismételt punctiójára (tehermentesítés) vagy tartós
szívókezelésre és supportív terápiára szorítkozott. A lokális vagy szisztémásan adott cytostaticumok
(Adriamycin®, Bleomycin®, Cisplatin®, Alinta®) javíthatják a beteg túlélési idejét. Hasonlóképpen a nagy
dózisúsugárkezelés is csak átmeneti kedvező eredménnyel jár.
Sebészi kezelés [11]: a tumorstádiumtól és a performance státustól függően változik a műtéti terv (28—1.
táblázat). A sebészi eljárások segítségével próbálják a túlélési időt jelentősen meghosszabbítani: (1) a radikális
pleuropneumonectomia mortalitása 5—10%, az átlagos túlélési idő 13 hónap. (2) Szubtotális pleurectomia
műtéti rizikója alacsonyabb (1-2%). (3) A VATS-exploráció, biopsia és pleurodesis: a legjobb diagnosztikus és
palliatív terápiás módszer, amely a beteget alig terheli meg, és az életminőség javulhat (nincs folyadékgyülem,
lásd még a Serothorax cím alatt). A posztoperatív szakban alkalmazott nagy dózisú sugárterápiával 21 hónapos
átlagos túlélést is elértek.
Műtéti indikáció és műtéti terv mesothelioma esetén
4.2.4.2. A pleura szekunder tumorai (pleurametastasisok)
Sokkal gyakoribbak és nagyobb a klinikai jelentőségük, mint a primer pleuratumoroknak. Lényegében minden
szerv rosszindulatú daganata képezhet pleurametastasist akár direkt ráterjedés (bronchusrák), akár lymphogen
(mammacarcinoma), akár haematogen (ovarium-, coloncarcinoma, etc.) úton. Ezen tumorok jelentőségét éppen
az adja, hogy kimutatásuk legtöbbször egyet jelent az alapbetegség incurabilitásával. Rendszerint multiplex
felrakódásként jelennek meg a visceralis vagy parietalis pleurán. Következmény: rapidan termelődő,
882
serosanquinolens mellkasi folyadékgyülem a megfelelő következményes panaszokkal (dyspnoe, mellkasi szúró

fájdalom, köhögés, mediastinum eltolódása).
A diagnózist a tumoros anamnézis, a típusos panaszok alapján készített mellkasfelvétel (vagy CT) és a mellkasi
punctatum üledékének citológiai vizsgálata biztosítja. Thoracoscopia hisztológiai mintavételre is módot nyújt,
és egyben elvégezhető a dekompressziós mellkasi drenázs és pleurodesis is. A szövettani lelet az esetleg
ismeretlen alapbetegségre is utalhat (pl. hypernephroma metastasisa), és egyben mód nyílik a primer
mellhártyadaganatoktól való elkülönítésre.
A leggyakrabban pleurametastasist adó daganatok a tüdő-, a gyomor-, pancreas-, emlő-, ovarium-,

uteruscarcinomák, a melanoma malignum, a lágyrész- és csontsarcomák és egyes hematológiai kórképek
(lymphomák, leukaemia).
Terápia: ha nem ismert az alapbetegség, azt mielőbb fel kell kutatni. Annak esetleges sikeres gyógykezelése
lassíthatja a pleuralis metastasisok növekedését. Az áttéti mellhártyadaganatok kezelésében csak palliatív és
tüneti terápiás eljárások ismertek.
Palliatív kezelésként szóba jöhet a mellkasi folyadékgyülem (mint az áttételek legsúlyosabb panaszokat okozó
következményének) műtéti megoldása (parciális decorticatio, pleurectomia és pleurodesis talkummal).
Főképpen jó általános állapotú, fiatalabb mammatumoros betegeken érdemes végezni az életminőség időleges
javítása érdekében. Az egyébként rossz prognózist a műtét nem képes befolyásolni, de az alapbetegség
onkológiai kezelésének (kemoterápia) alapfeltétele a folyadékmentesség. Ezen palliatív műtét hozzájárulhat a
túlélési esély növekedéséhez.
Tüneti terápiaként ismételt mellkascsapolások, tartós szívókezelés esetenként, analgeticumok, roboránsok,

oxigén alkalmazandók.
4.2.5. Pleuracallus, mellhártya-meszesedések

Idősült mellkasi folyadékgyülemek, recidiváló pleuritisek, pyothorax konszolidálódása vagy esetenként mellkasi
műtéteket követően kifejezett pleuracallus (mellhártya-kérgesedés) alakulhat ki.
Sebészi jelentősége az olyan callusképződésnek van, amely már restriktív típusú légzészavart okoz (VC- és
MPV-csökkenés, tüdőszcintigráfián kiesés). A callus általában a lateralis rekeszsinusban és dorsalisan a
legvastagabb (akár több cm is lehet), innen felfelé keskenyedve a mellkasfalhoz simul. Tuberkulózis esetén a
callus általában a csúcs területén (is) észlelhető. A callus miatt a tüdő részben összenyomott, a légzési munka
csökkenése következtében a mellkasfali — főleg az intercostalis — izomzat sorvad, a mellkas is zsugorodik.
A diagnózist a jellemző anamnézis és a mellkasröntgenkép biztosítja. Gyakran kórjelző, ha a callusban mész is

van. Differenciáldiagnosztikus szempontból főképpen a diffúz, malignus mesothelioma jöhet szóba. A zárt vagy
nyitott pleurabiopsia ilyenkor perdöntő lehet.
Terápia. Fiatalabb, munkaképes korú betegeken mérlegelendő a műtéti gyógykezelés: a pleuracallus

eltávolítása, a decorticatio pulmonis műtétje. Az operatív beavatkozást követően hosszabb távon a tüdőfunkció
javulásával lehet számolni.
Pleuracalcificatio, hyalinfelrakódások: mellkasi röntgenvizsgálat, ill. esetenként mellkasi műtétek során

gyakran észlelhető a mellhártya — főként fali — lemezén. Oka ismeretlen. Feltételezhetően krónikus inhalációs
ártalom (pl. azbesztinhaláció!) vagy lezajlott pleuritis következtében alakulhat ki. Hisztológiai vizsgálata (pl.
műtét kapcsán) kizárhatja malignus pleuralis folyamat jelenlétét. Önálló sebészi-patológiai jelentősége nincs.
Fogalommagyarázat
chylus (σςλορ: nedv)
Irodalom
1. Alp M et al: Surgical Treatment of Childhood Pleural Empyema. Thorac Cardiovasc Surgeon 1986; 36: 361.
2. Balogh G et al: Az idült mellüregi gennyedések lokális antibiotikum-kezeléséről. Magy Seb 2000; 53: 151.
3. Bátor Gy et al: A gennymell szeptikus agyi szövődményei. Pneumonologia Hungarica 1987; XI: 507.
883
4. Cardillo G et al: Videothoracoscopic Treatment of Primary Spontaneous Pneumothorax: A 6-Year

Experience. Ann Thorac Surg 2000; 69: 357.
5. Denk PM, Gatta P, Swanström LL: Prone thoracoscopic thoracic duct ligation for postsurgical chylothorax.
Surg Endosc 2008; 22: 2742.
6. Duan M et al: One-stage pedicled omentum majus transplantation into thoracic cavity for treatment of
chronic empyema with or without broncho-pleural fistula. Eur J Cardiothoracic Surg 1999; 16: 636.
7. Fleisher AG et al: Surgical Management of Spontaneous Pneumothorax in Patients with Acquired

Immunodeficiency Syndrome. Ann Thorac Surg 1988; 45: 21.
8. Grossebner MW et al: Mesothelioma — VATS biopsy and lung mobilisation improves diagnosis and
palliation. Europ J Cardiothoracic Surg 1999; 16: 619.
9. Jacobeus HC: Über die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden.
Münch Med Wochenschr 1910; 57: 2090.
10. Kecskés L et al: Pulmonectomiát követő empyemák sikeres Betadine kezelése. Magy Seb 1982; 35: 267.
11. Martini N et al: Pleural Mesothelioma. Ann Thorac Surg 1987; 43: 113.
12. Seggewiss H et al: Localized Benign Mesothelioma of Pleura: Case Report and Review of the Literatura.
Thorac Cardiovasc Surgeon 1986; 34: 330.
13. Thomas PA Jr: A Thoracoscopic Peek: What Did Jacobeus See? Ann Thorac Surg 1994; 57: 770.
14. Vanderschurren RGJRA: Le talcage pleural dans le pneumothorax spontane. Poumon.Coeur 1981; 37: 273.
Átfogó irodalom
I. A Sebészeti Szakmai Kollégium (Kecskés L) és az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja.

Pneumothorax (légmell, ptx) Egészségügyi Közlöny 2005; 55: II. kötet
II. Casson AG et Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. BIOS Scientific Publishers Ltd 1999
III. Kecskés L: Pneumothorax — légmell. In: A Sebészeti Szakmai Kollégium ajánlásai. Klinikai irányelvek
kézikönyve. Sebészeti Útmutató, Mediton Kiadó Kft. Budapest, 2002, pp 172—176.
IV. Keszler P és Szabó Gy J: Mellkassebészet az általános sebészeti gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó Rt.,
Budapest, 1993, pp 57—84.
V. Lantos Á: A pleura rendellenességei. In: Magyar P et al: Pulmonológia, Medicina Könyvkiadó Rt.—
Széchenyi Nyomda Kft., Győr, 1998, pp 407—40.
VI. Littmann I, Berentey Gy: Sebészeti Műtéttan. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1997
VII. Pálffy Gy és Vadász P: A mellkasfal, a pleura és a rekeszizom daganatai. In: Besznyák I: Sebészi
Onkológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997, pp 185—199.
VIII. Tresure T et al: The Evidence for Cardiothoracic Surgery. Tfm Publishing Ltd (UK) 2005, pp 105—140.
IX. Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest 2006
4.3. Tüdő
4.3.1. Sebészeti anatómia és élettan
A tüdő a gázcsere mellkasban elhelyezkedő páros szerve. A jobb és bal tüdő relative védett helyzetben, a
mellkas csontos vázán belül, a mellhártyalemezek által borítva helyezkedik el.
A légzőfelület kb. 55%-át képviselő jobb tüdőt 3 lebeny, a bal tüdőt 2 lebeny alkotja. A lebenyeket rések
választják el egymástól. Mindkét tüdő 10-10 szegmentumból épül fel, amelyek önálló bronchovascularis
884
egységek még, azaz önálló hörgőjük, artériájuk és vénájuk van (28—9. ábra). A szegmentumokat
legcélszerűbben számmal jelölik, de a szakirodalomban számos latin, ill. szerzői névvel is ellátott nevezéktan
vált ismertté.
28—9. ábra. A tüdő és bronchusok anatómiája (Keszler nyomán)
A tüdő kettős vérellátású szerv. A kisvérkört alkotó, jobb kamrából eredő a. pulmonalis törzs a megfelelő
oszlások után az alveolocapillaris membránon keresztül veszi fel az oxigént és adja le a CO2-ot, majd a már
saturalt vért a vénás kapillárisokból összeszedődő vv. pulmonales szállítja vissza a bal pitvarba. 4 pulmonalis
vénatörzs van: a 2-2 felső, ill. alsó törzs (a jobb oldali felső törzs szállítja a középső lebeny oxigenizált vérét is a
bal pitvarba, amelynek sebészi jelentősége is van!).
Az a. bronchialis rendszer a leszálló mellkasi aortából ered, és a hörgők, tüdőparenchyma nutritív vérellátását
szolgálja. A vv. bronchiales desaturált vére a vv. pulmonales rendszerébe drenál, ez alkotja az ún. fiziológiás
jobb-bal shuntot. Amennyiben a kisvérkör érpályája congenitalis vagy szerzett betegség következtében beszűkül
(pl. bronchiectasia), ezt minden esetben a bronchialis érrendszer hypertrophiája és a jobb-bal shunt növekedése
kíséri.
A tüdő nyirokerei a szegmentumok perifériáján szedődnek össze, majd az intersegmentalis septumokból a

lebenyek felszíni, subpleuralis részén futnak össze. Jellemző a centripetális irányú nyirokdrenázs: a subpleuralis
hálózat összeszedődve nagyobb nyirokereket képezve, a bronchusokat és a. pulmonalist kísérve a hilus felé fut.
Végső fokon a ductus thoracicuson át a bal angulus venosusba ömlik. Mintegy „sorba” kapcsolva a
nyirokrendszerben számos nyirokcsomó helyezkedik el, amelynek ismerete fontos a tüdőtumorok (gyulladások)
klinikuma, sebészete szempontjából.
A legjellemzőbb nyirokcsomópontok (a drenázs irányában jelölve):
szegmentum-lebeny-tüdőhilusi nyirokcsomók N1
azonos oldali mediastinalis (paratrachealis, paraoesophagealis nyirokcsomók) N 2
supraclavicularis és ellenoldali mediastinális nyirokcsomók N3
mély collaris fascia mögötti nyirokcsomók N3
Kisebb mértékben érvényesül a centrifugális irányú nyirokdrenázs is, amely a lig. pulmonalén át a mesenterium,
retroperitoneum irányába vezet (N3 nyirokcsomók ezek is). A metastasisképződés szempontjából jelentős az a
tapasztalat, hogy a domináns ipsilateralis, centripetális nyirokáramlás mellett a contralateraliscentripetális
lymphadrenázs sem ritkaság (pl. a bal alsó lebeny tumora gyakran ad áttétet a jobb felső mediastinumba,
supraclaviumba!)
A tüdő fiziológiai funkciója a gázcsere lebonyolítása: az aa. pulmonales által szállított desaturált
(oxigénszegény) vérből az alveolocapillaris membránon keresztüli CO 2-leadás és O2-felvétel, a saturált vér bal
szívfélbe juttatása.
A következőkben a normális gázcserét és annak leggyakoribb anomaliáit sematikus ábrán mutatjuk be Ferlinz
szerint (28—10. ábra).
885
28—10. ábra. Gázcsere normális és patológiás kö rül mények között. (a) az alveolus — normális
ventilatio-perfusio esetén — az alveolocapillaris membránon keresztül leadja a CO2-ot, míg az alveolaris térből
O2 áramlik be a kapilláris vénás szárába. (b) A diffúziózavar vázlatos rajza (perfusio intakt): az alvelocapillaris
membrán kiszélesedése (oedema, immunlógiai kórképek) következtében megnehezedik a gázcsere, a bal
pitvarba O2-ben szegényebb vér kerül. (c) A diffúziós felszín csökkenése (tüdőfibrosis) miatt megrövidül a
kontaktidő az alveolus és az azt perfundáló kapilláris között (tökéletlenebb gázcsere). A ventilatio a megtartott
alveolusokban érintetlen. (d) Az egyenletes alveolaris hypoventilatio sémája: az alveolaris ventilatio zavara
következtében a CO2 külvilágba távozása akadályozott, elégtelen mennyiségű O2 jut be az alveolusokba. (e)
Egyenlőtlen alveolaris hypoventilatio (pl. pneumonia, atelectasia): az alveolusok egy részében zavartalan a
ventilatio, míg másik részében az alveolaris hypoventilatio következményeként O 2-szegény vér keveredik a vv.
pulmonales vérébe (patológiás, funkcionális JB shunt). Ez hypoxiához és mérsékelt hypercapniához vezet,
amely miatt a bulbaris légzőközponton át vezérelve tachypnoe, következményes hypocapnia és hypoxia
(alveolaris hypoventilatio, shuntkeringés) alakul ki. (f) Kompenzált ventilatiós zavar képe: a hypoventiláló
886
alveolusban a perfusio is csökken: normális artériás pO2 és pCO2 észlelhető. (g) Alveolaris exsudatum
(pneumonia, atelectasia) okozta funkcionális JB shunt képe: a kialakuló mechanizmusok megfelelnek az (e)
pontban tárgyaltaknak. Itt azonban tökéletesen vénás vér keveredik a bal szívfélbe kerülő arterialisalt vérrel.
Következmény: súlyos hypoxia, normális vagy csökkent pCO2, kifejezett tachypnoe-dyspnoe. (h) Az
arteriovenusos fistula vázlatos rajza: az alveolocapillaris membránt elkerülő artériás fistula tényleges JB shuntot
okoz. Következmény; artériás hypoxia, hypocapnia, tachypnoe, gyakori agyi embolia. A keringés felgyorsulása
terheli a jobb kamrát (cor pulmonale), melynek szívelégtelenség lehet a következménye
4.3.2. Diagnosztika
4.3.2.1. Funkcionális diagnosztika [5, 6, I, VII]
Spirometria (→ 2. fejezet).
Artériás (kapilláris) vérgázanalízis (→ 2. fejezet).
Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, szérumionogram, -fehérjék, We, vércukor-, máj- és vesefunkciós

vizsgálatok, immunológiai vizsgálatok, köpet bakteriológiai és citológiai vizsgálatok) minden esetben
hozzátartoznak a mellkasi műtétre való alkalmasság elbírálásához. Megjegyzendő, hogy pl. a
bronchuscarcinomának nincs jellemző laboratóriumi tünete, csakúgy, mint a legtöbb mellkassebészeti
kórképnek.
Tüdőszcintigráfia: a nukleárorvosi eljárásokhoz tartozó vizsgálat rendkívül értékes, és a tüdő morfológiai és

funkcionális viszonyára jellemző, egyben ikonographiai értékű eredményt ad.
A perfusiós tüdőszcintigráfia vénásan beadott99Tc izotóppal történik, és félkvantitatív funkcionális vizsgálatnak

számít. A perfusiós zavarok mint csökkent vagy hiányzó aktivitású területek jelennek meg. Értékes a
tüdőembolisatio, destruktív tüdőbetegségek (tumor, abscessus, tbc) diagnosztikájában, ill. a funkcionális
tartalékok felmérésére tervezett resectiós műtét előtt.
A ventilatiós tüdőszcintigráfia során a beteggel egy zárt spirometerből133Xe-t inhaláltatnak. A szcintigram

kórjelző lehet a tüdő regionális vagy diffúz ventilatiozavaraira (cysta, emphysemás óriásbulla, diffúz
emphysema).
A két fenti vizsgálat egyidejű alkalmazása (81Cr) további diagnosztikus lehetőségeket rejt magában, alkalmas a
helyi perfusiós-ventilatiós viszonyra is felvilágosítást adni.
Kerékpár(futógép) ergometria: a folyamatos EKG-monitorozással, vérnyomás- és pulzusméréssel, terhelés

előtt és annak végpontján mért spirometriával és Astrup-vizsgálattal kiegészített ergometria rendkívül komplex
módon képes felmérni a cardiopulmonalis státust, és az eredményekből messzemenő következtetést lehet
levonni a várható műtét utáni funkciókra, különösen ha a röntgen- (CT-) és izotópvizsgálatokkal behatárolható a
resectio várható nagysága.
100—150 W/3 perc — csaknem minden műtét elvégezhető (8 MET);
60—100 W/3 perc — csökkent terhelhetőség (5—6 MET); lobectomia, részresectio elvégezhető,
pneumonectomia igen kockázatos;
60 W/3 perc alatt (4 MET alatt) — csak igen magas kockázat mellett végezhető részresectio (műtét csak vitális
indikáció esetén!) [54].
4.3.2.2. Eszközös diagnosztika
Képalkotó diagnosztikus eljárások [I]
• Röntgenvizsgálat: ma is a legnagyobb jelentőségű és rutinszerűen leginkább alkalmazott eljárás. Különösen

alkalmas a csontos mellkasváz, a tüdők és mellhártya, ill. a mediastinum egyes sebészi betegségeinek
ábrázolására.
Summatiós röntgenvizsgálat: mindig kétirányú vizsgálatra van szükség, mert pontos topográfia, diagnózis csak
így adható (P—A és oldalirány). A hátsó tüdőszegmentumok egyes részei a P—A síkban a „középárnyék”-ba
887
vetülnek, és így nehezen vagy egyáltalán nem ismerhetők fel az itt elhelyezkedő kisebb elváltozások (28—11.
ábra).
2 8 —11. ábra. A kétirányú röntgenvizsgálat haszna a „rejtett” elváltozások felismerésében
Tomographia: korábban ez adta egyes mellkassebészi betegségekben (mediastinalis tumorok, bronchusrák) a

legpontosabb topográfiai diagnózist. A mellkasi (mediastinalis) CT-, MR-vizsgálat háttérbe szorította.
Kontrasztanyagos vizsgálatok:
(a) bronchographia: a hörgőfa ábrázolása pozitív kontrasztanyaggal (bronchoscopos úton, katéteren keresztül).
A vizsgálat főként a tracheát és bronchusokat érintő direkt (fejlődési rendellenesség, bronchiectasia, tumor), ill.
indirekt (kompresszió, dislocatio) elváltozások ábrázolására alkalmas. Manapság indikációs területe jelentősen
beszűkült, ugyanis a HR (high resolution) CT-vizsgálat hasonló információkat adhat (pl. bronchiectasia). Miután
a kontrasztanyag gátolja a légzőhám ciliaris aktivitását (váladékretentio!), ezért tervezett mellkasi műtétet a
vizsgálatot követően csak 2—6 hét múlva lehetett elvégezni!
(b) Pneumoangiographia, aortographia: mivel nem teljesen veszélytelen eljárások, csak választott esetben
alkalmasak a tüdő egyes fejlődési rendellenességeinek, ill. tumorainak diagnosztizálására (A-V fistula,
sequestratio, haemangioma stb.).
(c) DSA (digitális subtractiós angiographia): lényegében ötvözi az angiographia és a CT előnyeit. Kiszorítja a
hagyományos angiographiát. Költséges beruházást igényel.
(d) Cavographia: v. cava kompressziós szindrómát okozó bronchusrák, mediastinumelváltozások (tumor,

struma) esetén diagnosztikus és prognosztikus értékű. Pozitív vizsgálat malignus esetekben legtöbbször
inoperabilitást jelent!
(e) Oesophagogram (nyelésvizsgálat): tracheooesophagealis fistula, tüdőtumor nyelőcsőre terjedése (et vice
versa), mediastinumtumor okozta kompresszió kimutatásában hasznos. Achalasia cardiae nemegyszer
mediastinumtumor vagy cardiomegalia gyanúját kelti PA-felvételen, ilyenkor a nyelésvizsgálat és
oesophagoscopia adhatja meg a helyes kórismét.
• Computertomographia (CT). Elsőbbsége vitathatatlan a mellkasi megbetegedések bizonyos területein. A

tüdőtumorok kivizsgálásának ma már szerves részét képezi a „parenchyma” és „mediastinum” ablakkal
végzett vizsgálat, amely a daganat pontos térbeli helyzetét, környező szervekhez való viszonyát, a
888
mediastinum képleteinek érintettségét ill. a metastasisra gyanús nyirokcsomó-megnagyobbodást jelzi

biztonsággal. A metastaticus tüdőmalignomák helyét, számát meglehetős pontossággal és korán ábrázolja; a
tüdőtályog és empyema thoracis elkülönítésében, intrathoracalis folyadékgyülemen belüli kóros folyamatok
(bronchusrák), a mediastinum térszűkítő folyamatainak, kiterjedésének felderítésében ma már rutineljárás. A
kontrasztanyagos CT-vizsgálatok differenciáldiagnosztikai értékűek: érképletek, érdús tumorok versus
intrapulmonalis gócárnyékok elkülönítésére stb. alkalmas.
• Mágnesesrezonancia-vizsgálat (MR). Az alapkészülék magas ára ellenére ma már hazánkban is egyre több
helyen rendelkezésre álló diagnosztikus eszköz. Rendkívül pontos, kontrasztdús képet ad, főként a
mediastinum és a csontos mellkasváz betegségeiben hasznos.
• PET ill. PET/CT: (18-fluorodeoxi-glükóz-pozitív emissziós tomographia). Az ejárás azon alapszik, hogy a
magasabb anyagcseréjű szövetek (pl. tumor, gyulladás) magasabb glukózanyagcseréjűek, amely a speciális
izotóppal jelölve detektálható. Tumorok differenciáldiagnosztikájában, ismert tumor metastasisának
keresésében nagy a jelentősége. Occult tumorok kimutatásában ill. az onkológiai terápiás módszerek (műtét,
kemoterápia, sugárterápia) hatékonyságának monitorozására és a recidiva kimutatására is alkalmas, de
költséges eljárás. Ha a PET-et CT-vel kombinálják (PET/CT), akkor minden korábbinál pontosabb és
értékesebb képalkotó és funkcionális vizsgáló módszerhez jutunk [24]. 2009-ben Budapesten kettő,
Debrecenben és Kecskeméten egy-egy PET/CT-készülék üzemel, de a vizsgálat iránti igény folymatosan nő.
• Ultrahangvizsgálat. Főként az intraabdominalis, retroperitonealis metastasiskeresésben van jelentősége. Ma a

bronchuscarcinomás betegek műtéti (sugár-, cytostaticum-) kezelésre való alkalmasságának felmérésében
(metastasiskeresés) rutineljárás. A mellkasi (mediastinalis) ultrahangvizsgálat jelentősége csekély az egyéb
képalkotó eljárások (röntgen, CT, MR) mellett. Alkalmazását főként az nehezíti, hogy a vizsgálatot csak az
egyes „bordaablakokon” keresztül lehet elvégezni. A VATS-műtétek kapcsán megnőtt a jelentősége az
intraoperatív, intracavitalis ultrahangvizsgálatoknak a parenchymában mélyen fekvő, nem vizualizálható
elváltozások azonosításában.
Endoscopos vizsgálóeljárások
• Laryngoscopia: egyes térfoglaló tüdő- és mediastinummegbetegedések esetén infiltratio vagy kompresszió

következtében n. recurrens laesio alakulhat ki. Kimutatja a hangszalagok mozgását és esetleges felső légúti
szűkületet is (direkt, indirekt laryngoscopia). Rekedtség esetén differenciáldiagnosztikai vizsgálat szükséges
(gégerák? bronchusrák?).
• A bronchoscopia (→ 16. fejezet) rutin eszközös vizsgálat, célja a képalkotó vizsgálatokkal kimutatott (1)
betegség felderítése: intrabronchialis obstructio, szűkület (tumor? tbc? idegen test?), kompresszió, vérzés,
fistula felkutatása; (2) mintavétel: bakteriológiai, citológiai-hisztológiai direkt biopsia vagy abrasiós (kefe-)
biopsia transbronchialis katéterbiopsia útján, transcarinalis (carinán keresztüli) nyirokcsomó-tűbiopsia,
bronchuslavage (bronchusmosó folyadék) citológiai és immunológiai vizsgálatok céljából.
Módja: helyi anesztéziában vagy narkózisban.
Fajtái:
merev csöves bronchoscopia: korábban rutinszerűen, manapság főként a tranchea és főhörgők elváltozásainak
tisztázására és biopsiájára alkalmazzák. Intrabronchialis endoscopos manipulációkhoz (idegentest-extractio,
polypectomia) kiválóan alkalmas. Gyermekkorban ajánlatos narkózisban végezni.
Fiberobronchoscopia: ma ez a kiterjedtebben alkalmazott eljárás. Rendkívül hasznos a lebeny, szegmentum

(subsegmentum) szintű elváltozások vizsgálatára, biopsiájára. Alkalmas a posztoperatív atelectasia
(nyákretentio) megoldására is (leszívás). A beteg számára kisebb megterhelést jelent, helyi érzéstelenítés
elegendő.
EBUS-TBNA (endobronchialis ultrasonographia vezette transbronchialis tűbiopsia): tüdőtumor mellett észlelt

patológiás méretű carinalis, paratrachealis nyirokcsomók biopsiája. Pozitív prediktív értéke magas (medistinalis
propagatio!), negatív esetben mediastinoscopia javasolt.
Nagyobb, tervezett mellkassebészeti műtétek előtt a bron chos copia elvégzése feltétlenül szük séges!
• Mediastinoscopia (→ Mediastinum c. fejezet). Invazív (műtéti) diagnosztikus endoscopos eljárás, amelyet

intratrachealis narkózisban végeznek. Alkalmas prae-, paratrachealis, subcarinalis nyirokcsomók,
889
mediastinalis elváltozások diagnosztizálására és hisztológiai mintavételre. Korábban a bronchusrák

műtétjének ellenjavallatát jelentette a pozitív vizsgálat, de ma a subcarinalis, ipsilateralis paratrachealis —
tracheobronchialis (N2) nyirokcsomó-pozitivitás nem kissejtes bronchusrák esetén már nem jelenti az
inoperabilitást [70, 71, 78, 81]. N2 (ipsilateralis) és N3 (contralateralis mediastinalis) nyirokcsomó-pozitivitás
esetén preoperatív (neoadjuvans, ill. indukciós) kemo- és radioterápia a választandó eljárás bronchusrák
esetén. Remissiót (pozitív válasz) követően restaging (CT, MR, bronchoscopia és esetleg re-do
mediastinoscopia) kedvező eredménye alapján a radikális műtét is mérlegelendő. Az utóbbi években a
mediastinoscopia jelentősége felértékelődött és a beavatkozások száma jelentősen nőtt, még v. cava superior
kompressziós szindróma esetén is — megfelelő tapasztalatot feltételezve — elvégezhető [44].
• Thoracoscopia (pleuroscopia) (mellhártyaüreg tükrözése): helyi érzéstelenítésben, kis bőrmetszésből,

intercostalisan kerül bevezetésre az eszköz. A műtéti jellegű beavatkozás végén szívódrént vezetnek a
thoracoscop hüvelyén keresztül a mellhártyaüregbe. Az altatásban végzett videothoracoscopia (VATS) az
utóbbi időben háttérbe szorította a hagyományos helyi érzéstelenítésben végzett thoracoscopiát.
Indikáció: ismeretlen eredetű vagy recidiváló mellkasi folyadékgyülem (tumor? tbc? gyulladás? metastasis?),
mediastinoscopia számára hozzáférhetetlen nyirokcsomók biopsiája (pl. bal oldalon, az aortopulmonalis
ablakban elhelyezkedő nyirokcsomók).
Cél: a kórisme hisztológiai igényű tisztázása és a folyadékgyülem szívókezelése a behelyezett drénen át. A
vizsgálat során minta vehető a parietalis, a visceralis pleurából és elváltozásaiból, a mediastinalis
nyirokcsomókból. A kiszívott pleuralis folyadék vizsgálata segít a helyes kórisme megállapításában. A
beavatkozást pleurodesissel (diathermiás, talkum, kémiai) is ki lehet egészíteni. Pozitív pleurabiopsia
(carcinoma) pleuralis metastasist igazol (M1!) és emiatt onkológiai inoperabilitást jelent (IV. stádium). A VATS
alkalmas a diffúz disseminált gócos tüdőelváltozások minimálisan invazív szövettani diagnózisának
biztosítására is (VATS tüdőbiopsia), és így az ma már kiválthatja a korábbi nyitott thoracotomiás ún. Klassen-
biopsiát [69, 99].
Perthoracalis (transthoracalis) tűbiopsia [3, VII]. Eredményes vizsgálatból hisztológiai, bakteriológiai

vizsgálat végezhető (Jack-, Silverman-, Hausser-tűk). Típusaik: (a) aspiratiós tűk: igen elterjedtek. Puha
szövetből vagy folyékony anyagból vehető vele minta. (b) Ultravékony tűk (ó : 0,5—0,7 mm): csak vastagabb, a
mellkasfalon előzetesen már átvezetett tű lumenén keresztül lehet bejuttatni a tüdőbe. (c) Rotex (Nordenström)
tűbiopsia: ma a legelterjedtebben alkalmazott tűbiopsia. A fúró-vágó-lyukasztó elv egyidejűleg megvalósul a
0,8 mm vastag tű lumenén át bevezetett mandrinnal vett mintavétel során. Képerősítő vagy CT alatt, helyi
érzéstelenítésben a tüdő csaknem minden perifériás elváltozásából minta vehető ezzel a technikával. Hazánkban
Dubay vezette be a vizsgálatot, nyomában gyorsan elterjedt, mert relative veszélytelen. Leggyakoribb
szövődménye a pneumothorax (10—30%), ritkán kisebb haemoptoe és rendkívül ritkán légembolia. A gyors
citológiai vizsgálatot a magas találati valószínűség (80—90%) jellemzi.
Indikáció: főként a bronchoscoposan el nem érhető, perifériás tüdőlaesiók, gócok vizsgálata. Sebészi háttér
mellett az indikáció a hilusközeli elváltozásokra is kiterjeszthető [3].
Diagnosztikus thoracotomia (vagy VATS-exploráció): amennyiben a korábbiakban részletezett nem invazív

és invazív vizsgáló módszerek sem biztosították a diagnózist, akkor — alapos funkcionális és „cost-benefit”
mérlegelés után az exploratív thoracotomia is elvégezhető. Tekintettel a lokális leletre, a peroperatív citológiai-
hisztológiai vizsgálatok eredményére, az esetek egy részében kuratív műtét is végezhető (pl. resectio).
A beavatkozás kockázata függ attól, hogy az elváltozás perifériás (kb. 1—3% mortalitas), centrohilaris-e (5—
7% mortalitas), ill. hogy csak a diagnózis megállapítására korlátozódik (1-2%).
Collaris (supraclavicularis) nyirokcsomó-biop sia [14]. Indikáció: (1) tapintható nyirokcsomó az

alapbetegség mellett. Tumor esetén pozitív vizsgálat (N3 nyirokcsomó) az alapbetegség inoperabilitását
jelentheti (stádium III/B). (2) Mediastinalis, ill. tüdőgranulomatosus betegségek (Boeck-kór, Hodgkin-kór)
esetén 75—80%-ban diagnosztikus valószínűségű vizsgálat (mediastinoscopia megközelíti a 100%-ot!). Előnye:
ambulanter, localanaesthesiában végezhető [31].
Csontvelő-biopsia: sternumpunctio vagy a csípőlapát ún. Yamshidi-tűvel való punctiója, biopsiája. Indikáció:
hematológiai vonatkozású mellkasi malignus betegség gyanúja (lymphomák, leukaemia); kissejtes bronchusrák
(ill. egyéb tüdőmalignoma csontvelő metastasisának) keresése, igazolása vagy kizárása. Helyi érzéstelenítésben
végezhető veszélytelen, magas diagnosztikus értékű vizsgálat.
890
Laparoscopia, ultrahangvezérelt máj biop sia: sonographia, CT-, MR- vagy izotópvizsgálat alapján felmerült
májmetastasis bizonyítása vagy kizárása céljából végezhető ritka vizsgálat.
4.3.3. Műtéti eljárások

Műtéti behatolások a mellkassebészetben. A különböző típusú thoracotomiákat ma csaknem kizárólag
intratrachealis narkózisban végzik relaxált betegen. A műtét technikailag könnyebben elvégezhető betegoldali
atelectasiában (dupla lumenű endotrachealis tubus), ép oldalon lélegeztetett tüdő mellett.
„ Standard” (postero)lateralis thoracotomia: jó feltárást ad az egész tüdőre, a hilusra, az azonos oldali

mediastinumra, szívburokra, a rekeszizomra sőt a mellkaskupolára is. Így a kiterjedtebb tüdőresectiók, a
mediastinum egy részének, a rekeszizomnak, a nyelőcső mellkasi szakaszának, ill. a pleura elváltozásainak
sebészi megbetegedései ebből a behatolásból nagy biztonsággal operálhatók.
Axillaris thoracotomia: korlátozottabb feltárást adó, funkcionális és kozmetikai szempontból is előnyös

behatolás. Egyesek szerint alkalmas lehet minden thoracotomiát igénylő elváltozás megoldására, mégis a
korlátozottabb kiterjesztésű műtétek céljára ajánlatosabb: benignus pleura-, tüdő-, mediastinumtumorok,
tuberculoma, lobectomia, sublobaris resectiók, pneumothorax műtéte stb [11]. Kiterjesztett műtétnek a feltárás
szűkös volta nem szabhat korlátot (pl. rekesz, mellkasfal, carina-, bal pitvari resectio etc.).
Anterolateralis thoracotomia: az elülső mediastinumban, ill. a tüdő elülső szegmentumaiban lévő lokalizált
elváltozások eltávolítására lehet alkalmas. Szükség esetén posterior irányba hosszabbítható.
Hosszanti median sternotomia: veszélytelen, minimális funkcionális károsodást okozó behatolás. Bár rutin
thoracotomiának főként a szívsebészeti gyakorlatban számít, mégis a tüdő kétoldali betegségeinek (emphysemás
bulla, tüdő volumenredukciós sebészete /LVRS/, tüdőmetastasis) egyidejű megoldására is alkalmas. Az elülső
mediastinum kiterjedtebb térfoglaló elváltozásainak műtétjéhez a leginkább alkalmas behatolás (mediastinalis
struma, óriás teratoma, malignus thymoma). A stabil osteosynthesist a sternumba helyezett 4—6 bennmaradó,
szövetbarát atraumatikus drótöltés biztosítja. Szívsérülés vagy annak alapos gyanúja esetén is ajánlott behatolás.
Haránt median sternotomia („clamshell incision”): mindkét tüdőn végzett műtéthez ad kitűnő feltárást
(metasasis, bilaterális szinkron tüdőtumor, ill. az ún. volumenredukciós műtét), de a műtét után komoly
cardiopulmonalis funkciókieséssel kell számolni, ezért ritkán alkalmazott behatolás.
„ Hemiclamshell”-behatolás: longitudinalis részleges median sternotomia egyoldali anterolateralis

thoracotomiával kombinálva: egyoldali mellüreget és az elülső mediastinumot érintő sebészi kórképek (pl.
kiterjedt thymustumor, mediastinumba törő tüdőtumor) esetén előnyös.
Thoracolaparotomia: a 7—8. bordaközben ejtett thoracotomiát a bordaívre merőleges metszés folytatásával a

felhasra is rávezetik. Elsősorban a nyelőcső, a cardia és a rekeszizom elváltozásainak, ritkán kiterjesztett
tüdőresectiók műtétjéhez hasznos, nagy feltárást adó behatolási mód.
Thoracophrenicotomia: thoracotomia során sagittalis síkú, széles phrenicotomiát végeznek. Jó feltárás:

splenomegaliával járó sebészi kórképek, cardiaközeli elváltozások, ill. a mellékvese műtétjeihez.
VATS (VAMT: Video Assisted Mini Thoracotomy): A 80-as évek végétől a mellkassebészetbe is bevonult a
minimálisan invazív eljárás. Az ép oldali tüdőn keresztül lélegeztetett betegen, beteg oldali atelectasiában 2—4
db 2—3 cm-es bőrincisión (port) keresztül videokamera ellenőrzésével speciális műszerekkel folyik a műtét. A
technika költséges, de a beteg számára kisebb kockázatot és megterhelést, gyorsabb felépülést, kisebb fájdalmat
és rövidebb kórházi bentfekvést jelent. Fő indikációs terület: légmell, pleuralis folyadékgyülem, benignus
tüdőköpenyi és pleuralis tumor, tüdőbiopsia, videoexploráció, egyes mediastinalis térszűkítő változások:
malignus (primer és metastaticus) tüdőtumorok is VATS útján resecálhatók (akár lobectomia, pulmonectomia),
ill. lymphadenectomia is), de összehasonlító túlélési vizsgálatok híján értéke ma még nem általánosan elfogadott
[IX].
A tüdőresectiók típusai. A sebész a műtétek többségében törekszik az anatómiai egységben (szegmentum,

lebeny, tüdő) történő resectióra. Tekintettel azonban a tüdő kettős vérellátására lehetőség nyílik arra is, hogy
anatómiai, bronchovascularis egységet nem respektáló, azoknál kisebb vagy nagyobb, ún. atípusos resectiókat
végezhessünk [VI].
Típusos resectiók
891
Segmentectomia: elvben minden, a tüdőszegmentum határán belül maradó benignus betegség, ill. tüdőmetastasis
eltávolítására alkalmas műtét. (a) Típusos segmentectomia: a szegmentumartéria, -véna, -hörgő lekötése után
kifejtik a szegmentumot a tüdőből (ma már ritkán végzik). (b) Szegmentresectio tüdővarrógéppel (UKL®,
Tyco®, Ethicon®): a táplálóartéria, véna és hörgő előzetes lekötése után (vagy gyakran akár ezen manővereket is
mellőzve) két vagy több izoláló gépi varratot helyeznek a szegmentum határaira, és ezután eltávolítják.
Lobectomia: a leggyakrabban végzett tüdőresectio. Alkalmas a tüdő bármely jó- és rosszindulatú, ill.
gyulladásos betegségének anatómiai egységben való eltávolítására. Az első sikeres műtét Nissen nevéhez
fűződik [59].
Bilobectomia: értelemszerűen csak jobb oldalon végezhető. (a) Bilobectomia superior: felső- és középsőlebeny-
resectio; (b) bilobectomia inferior: középső- és alsólebeny-resectio. (Főként csökkent funkcionális tartalékkal
rendelkező betegeken végzik, a nagyobb légzőfelület-veszteséggel járó pneumonectomia elkerülésére).
Esetenként, postoperative a maradék lebeny nem vagy csak nehezen képes annyira expandálni, hogy kitöltse a
jobb mellüreget. Ezt megelőzendő különböző műfogások (pl. n. phrenicus sértése), ill. műtéti eljárások (kis
thoracoplastica) ismertek.
Pneumonectomia (pulmonectomia): az egyik oldali tüdő teljes eltávolítása. Csak megfelelő cardiorespiratoricus
tartalékkal rendelkező betegeken, főként malignus vagy kiterjedt destrukcióval járó gyulladásos betegségek
esetén (tbc-s roncstüdő, bronchiectasia) végzik. A tüdő ereinek (a. pulmonalis főtörzse, ill. a két v. pulmonalis)
lekötése után a főhörgőt is csonkolják, és zárják carinaközelben kézi vagy gépi varrat segítségével. Érthetően ez
a legmagasabb kockázatú tüdőresectio (5-10%). A pulmonectomia leggyakoribb szövődményei: hörgőcsonk-
elégtelenség, empyema thoracis, cardiorespiratoricus elégtelenség, ARDS, ALI gyakran fatálisak [34, 38, 49,
VIII].
Atípusos tüdőresectiók
Enucleatio (góckifejtés): főként jól körülhatárolt, benignus tüdőelváltozások (tumor, cysta, parazitatömlő stb.),
ill. ritkábban többszörös tüdőmetastasis esetén alkalmazott eljárás (Perelman-műtét).
Atípusos gépi (ék)resectio: a bronchovascularis egységet nem respektáló műtét kapcsán arra törekszünk, hogy a
betegséget még az épben eltávolítsuk. Cél a minél kisebb parenchymavesztés. Indikáció: perifériás, benignus,
gyulladásos tüdőlaesiók; malignus (primer vagy metastasis) elváltozás eltávolítása parenchymakímélő módon
(csökkent tartalékok esetén ún. onkológiai „kompromisszum”-műtét, amelyet követően azonban magasabb
recidivaaránnyal kell számolnunk. A végstádiumú emphysemásan degenerált tüdő megkisebbítése — a beteg
részeket érintő — többszörös atípusos gépi resectióval az ún. „volumenreductiós műtét”. (1) Postresectiós
tüdőresectiók: előzetesen resecált tüdőn végzett újabb resectiós műtét (többnyire csak ún. kiegészítő
pulmonectomia lehetséges). Technikailag nehéz, magasabb mortalitas-morbiditással járó beavatkozás. (2)
Postpulmonectomiás tüdőresectiók (a másik tüdőn!) erősen szelektált beteganyagon, megfelelő
cardiopulmonalis tartalékok esetén (többnyire ékresectio) [94].
Kiterjesztett tüdőresectiók. Főként malignus tüdőelváltozások eltávolítása során válhat szükségessé a tumor
által infiltrált, destruált tüdővel szomszédos szervek részleges resectiója is. A műtét az inoperabilitás
alternatívája! Leggyakrabban a pericardium resectiójára (ún. „intrapericardialis pulmonectomia”), a rekeszizom
részleges eltávolítására, mellkasfal-resectióra, a nyelőcső beszűrt részének (izomréteg) eltávolítására, esetenként
az a. pulmonalis főtörzs, VCS foltplasztikájára, ill. kisebb kiterjedésű bal pitvari resectióra kerülhet sor. Csak
megfelelő aneszteziológiai-sebészi felkészültség, ill. intenzív háttér mellett tanácsos végezni.
Lymphadenectomia, mediastinalis nyirokcsomó-dissectio [29, 43, 60, 85]. A malignus tüdőelváltozások

miatti resectiós műtétekhez ma már csaknem kötelező érvényűen hozzátartoznak ezek a kiegészítő operatív
manőverek. A radikális, onkológiai szempontból kifogástalan műtétek során sort kell keríteni a
megnagyobbodott, metastasisgyanús, ill. igazoltan áttéti nyirokcsomók exstirpatiójára. Az N 2-szintű
lymphoglandulák metastasisai — mint korábban már utaltunk rá — nem képeznek műtéti kontraindikációt. A
resectiós idő 10—20 perccel így megnyúlik, amiért kárpótolja a sebészt és főként a beteget a várható
élettartamnövekedés. Neoadjuvans kemoradioterápia növelheti a radikális műtét esélyeit.
A lymphadenectomia többféle módját ismerjük. (1) Totális hilusi és mediastinalis nyirokcsomó-eltávolítás (lásd
előbb). (2) Mintavétel az egyes nyirokcsomó állomásokból (intraoperatív citológia, fagyasztás) és az eredmény
alapján lehet dönteni a teljes lymphadenectomia, ill. a későbbi adjuvans kezelés felől. (3) Őrszem
(sentinel)nyirokcsomó-vételi technika. Ha ez pozitív, akkor teljes lymphadenectomia szükséges, míg negatív
esetben nem. Klinikai jelentősége ma még nem ítélhető meg teljesen [58]. A korszerű onkológiai elvek alapján
892
végzett műtétek során legalább 6 nyirokcsomó eltávolítása ill. legalább két N2 nyirokcsomóállomásból vett
mintavétel a követelmény.
Trachea- és hörgőplasztikai eljárások („sleeve”-resection; Manschettenresektion [44]). Az utóbbi 25-30

évben alakultak ki a tracheán és bronchusokon végezhető resectiós-rekonstrukciós műtéti eljárások, amelyeknek
az elvégzése még manapság is bizonyos értelemben véve az ún. „bravúr”-műtétek közé tartozik. Ezen műtéti
eljárások segítségével a hörgők és tüdő malignus betegségeinek operálható tartománya kiszélesedett, és
lehetőség nyílott a funkcionálisan határesetnek minősülő betegek operatív gyógykezelésére is.
Trachearesectio: a légcső gyulladásos (posttracheostomiás, postintubatiós) szűkületei, ill. jó- és rosszindulatú

tumorai tehetik szükségessé. A körkörös resectio és az azt követő vég a véghez anastomosis segítségével,
speciális műfogások alkalmazásával a tracheának akár 50%-a is eltávolítható.
Tracheabifurcatio resectio (tracheal sleeve pulmonectomy): ezen az úton a carinaközelben vagy a trachea
carinára is ráterjedő malignus tüdő(hörgő)daganatok egy szűk spektruma operábilissá tehető. A tumoros
főhörgőt trachealis eredésével együtt ék („wedge-resection”, „Keilresektion”) vagy mandzsetta alakban
kimetszik, és a légcső ép része és az ellenoldali főhörgő között anastomosist készítenek. Szelektált
beteganyagon 5 éves túlélés is elérhető.
”Sleeve lobectomy” (lebenyresectio hörgőanastomosissal): a lebenyhörgő eredését elérő tumorok miatt kiterjedt
parenchymaveszteséggel járó műtétet (rendszerint pulmonectomiát) kell végezni. A hörgő tumoros részének
(eredésének) ék alakú vagy szegmentális kimetszése + lebenyresectio és az azt követő hörgőanastomosis
alternatív lehetőség a funkcionálisan károsodott betegeken (egyébként pulmonectomiával funkcionális okokból
operálhatatlanok lennének!) [90].
A posztoperatív szakban expectorálási nehézséggel lehet számolni, amely fizioterápiás, ill. bronchoscopos
módszerekkel történő váladékeltávolítást tehet szükségessé.
Az anastomosiselégtelenség — főként trachea- vagy carinaresectio kapcsán — életveszélyes szövődmény,

amely a későbbiekben obligát módon empyema thoracishoz vezet. Könnyebb ezt a szövődményt megelőzni,
mint gyógykezelni. Az anastomosis fedése lényegesen csökkentheti az elégtelenség arányát. Erre a célra a
legalkalmasabbak: pleuropericardialis lebenyek, izom (rekesz-, intercostalis) lebenyek, a praepericardialis
nyeles zsírlebeny, ill. az omentum maius. Ezen módszerek kialakult bronchopleuralis fistula esetén kuratív céllal
is alkalmazhatók [21, 37, 70], ill. esetenként a bronchoscoposan adott szövetragasztók is eredményt hozhatnak
[35].
4.3.4. Sebészi gyulladások

A tüdőnek számos bakteriális (virális), gombás vagy parazitás eredetű gyulladásos betegsége tehet sebészi
intervenciót vagy gyógykezelést szükségessé. A következőkben ezen betegségekkel foglalkozunk [III, VI, X].
4.3.4.1. Krónikus pneumonia
Leginkább differenciáldiagnosztikai szempontból van sebészi jelentősége. Bizonyos esetekben a pneumonia

chronica ún. „kerekárnyék” képében jelentkezik, tumorgyanút keltve. Máskor bizonytalan, esetenként bizarr
alakú residuum maradhat vissza lezajlott pneumoniát követően („pneumonitises” góc).
Diagnózis. A hagyományos képalkotó eljárások (röntgen, CT, MR) után legtöbbször transthoracalis vékonytű-
biopsia nyújthat a legnagyobb segítséget a diagnózisban. Tekintettel a rendszerint perifériás elhelyezkedésre a
bronchoscopia ritkán kórjelző, kivéve a szegment(lebeny)-atelectasiát okozó, zsugorodással járó krónikus
gyulladásokat (tbc!).
Terápia. Amennyiben a vázolt módszerekkel sem lehet a malignitás lehetőségét egyértelműen kizárni,
diagnosztikus thoracotomia válhat szükségessé. Ilyenkor az intraoperatív citológiai-hisztológiai vizsgálat
malignitást kizáró eredménye esetén is célszerű a destruált tüdőrész parenchymakímélő resectiója (lásd atípusos
tüdőresectiók [11]).
4.3.4.2. Középlebeny-szindróma
Speciális posttuberculoticus gyulladásos betegségforma, de egyéb krónikus infekció is okozhatja. Oka: a gracilis
középlebenyhörgőt (ritkábban a hasonlóan gracilis lingulahörgőt) a lezajlott krónikus fertőzés következtében a
hörgőeredésben ülő, megnagyobbodott nyirokcsomó(k) összenyomja. A rosszul ventiláló középlebenyben
893
ismétlődő szegmentális vagy lobaris pneumonia zajlik le, amelynek következtében a lebeny zsugorodik, később
atelectasiássá válik. Nemritkán deformáló bronchitis vagy szekunder bronchiectasia alakulhat ki benne.
Diagnózishoz a jellegzetes anamnézis, típusos röntgenkép, CT-vizsgálat és a bronchologiai kivizsgálás

(esetenként -graphia) vezethet el.
Terápia. A gyakori recidívák és a súlyosabb (abscedáló, bronchiectasiás) formák sebészi megoldást kívánnak:
középlebeny-resectio (vagy lingulectomia). Az enyhébb esetek jól reagálnak célzott antibiotikus, ill. mucolyticus
terápiára, inhalációs kezelésre.
Miután tumor is okozhat középlebeny-szindrómát, ennek eshetőségét is minden esetben mérlegelni kell!
4.3.4.3. Broncholithiasis
A besűrűsödött bronchusnyák calcificatiója következtében alakul ki, rendszerint a rosszul ventiláló

középlebeny- vagy lingula- (hörgőkben vagy előzetesen már súlyosan károsodott, gyulladt, komprimált)
bronchusban. Észak-Amerikában a histoplasmosis áll gyakran a háttérben, Európában az esetek 10%-ában tbc
igazolható.
Tünetei: makacs köhögés, időnkénti véres köpetürítés, azonos tüdőterületen recidiváló pneumonia, bronchitis,
esetenként láz.
A diagnózishoz a jellegzetes anamnézis, a röntgenvizsgálatok (calcificatio a hörgő vetületében) és a

bronchoscopia vezethet el. Megjegyzendő, hogy csak az esetek felében van egyértelmű bronchologiai lelet.
Terápia: lehet kőextractio vagy műtét, melyet csak a szövődményes esetek tehetnek szükségessé: (1) életet
fenyegető súlyos vagy recidiváló haemoptoe, (2) gennyedéssel járó szövődmények, (3) ritka
bronchooesophagealis fistula.
A teendő rendszerint lobectomia, ill. fistulazárás (szükség esetén).
4.3.4.4. Mucoid impactatio
A középlebeny-szindrómához, ill. a broncholithiasishoz hasonló tüneteket okozhat a mucoviscidosis, ill. a

mucoid bronchus impactatio is.
Elsősorban krónikus obstruktív bronchitis vagy genuin asthma talaján alakulhat ki a károsodott ciliaris
tevékenység következtében. Szolid kerekded-ovális perifériás árnyék formájában jelenik meg, gyakran okoz
makacs köhögést, lázat, szúró mellkasi fájdalmat. Szövődménye szekunder bronchiectasia, ill. tüdőtályog,
empyema lehet. Ritkán vérköpés is előfordul.
Differenciáldiagnosztikus szempontból a leggyakoribb szolid kerekárnyékokat okozó betegségek (bronchusrák,

tuberculoma, benignus tumorok, mycetoma, krónikus pneumonia) jönnek szóba.
Kezelése: hörgtágítók, expectoransok, antibiotikumkezelés, esetenként lokális aerosolinhaláció formájában is.

Műtétre csak akkor kerülnek, ha a bronchusrák lehetőségét nem lehet kizárni. Ilyenkor takarékos resectióra kell
törekedni.
4.3.4.5. Abscessus pulmonis (tüdőtályog)
A tüdőparenchyma necrotizáló, centrális széteséssel és nívóképződéssel járó gyulladásos betegsége. Igen súlyos,
heveny életveszélyt okozó állapottal jár (28—12. ábra).
894
2 8 —12. ábra. A tüdőabscessusok formái. (1) aspiratiós tüdőtályog; (2) „tumorcaverna” (tumorabscessus);
(3) multiplex haematogen „minitályogok”; (4) subphrenicus tályog következtében kialakult tályog a
tüdőbázison, concomittáló pleuritisszel
Etiológia. (1) Aspiratio áll az esetek 50%-ában a háttérben. A tályog necrotizáló pneumonia következtében
alakul ki. Gyakran aspirálnak az eszméletlen betegek, de társulhat a nyelőcső funkcionális (diverticulum, hiatus
herma, cardiospasmus — éjszakai aspiratiók!) és daganatos betegségeihez is (oesophagopulmonalis fistula,
dysphagia miatti aspiratio). Aneszteziológiai szövődmény is lehet (ileusos beteg narkózisa). (2)
Bronchusobstructiót okozó betegségek: idegentest-aspiratio, tumor okozta elzáródás mögött. (3) Necrotizáló
pneumonia, bronchusrák, ill. egyéb destruktív tüdőlaesio gyakran társul empyemával is a tályog pleuraűrbe
törése miatt (postpneumoniás abscessus jellemzően a középlebenyben, lingulában, az axillaris
subsegmentumokban fordul elő rossz hörgődrenázsuk miatt). (4) Subphrenicus tályog, májtályog, suppuralt
pancreaspseudocysta betörhet a tüdőbe is (rendszerint a tüdőbázisba). (5) Haematogen úton bármilyen septicus
gócból (fog, endocarditis), ill. az ún. „postemboliás fenomén” útján (elgennyedt tüdőembolia), jellegzetesen
multiplex minitályogok alakulnak ki.
Lokalizáció. A tályog(ok) nagysága, elhelyezkedése, száma, alakja utalhat az etiológiára is. Aspiratiós
tályogok rendszerint a jobb (ritkábban a bal) tüdő 10. szegmentumában, esetleg a felső lebenyek 2.
szegmentumában alakulnak ki (hanyatt fekvés!). A tumorabscessusok elvileg bárhol előfordulhatnak, mégis a
felső lebenyben, axillarisan gyakoriak, faluk egyenetlen. Hasi folyamatok ráterjedése következtében elsősorban
a tüdőbázison alakulnak ki a tüdőtályogok. Multiplex minitályogok haematogen szórásra jellemzőek.
Tünettan, diagnózis. A betegek rendkívül elesett általános állapota, toxikus külleme, bűzös lehelete és köpete
— az esetenként jellemző anamnézis mellett — már helyes irányba terelheti a kórismét. A betegek rendszerint
lázasak (continua vagy septicus lázmenet), esetenként a purulens köpetben friss vagy alvadékos vér is
előfordulhat.
Laboratóriumi értékek között jellemző a leukocytosis, balra tolt vérkép, magas süllyedés.
A mellkasröntgen jellegzetes. Kezdetben beszűrődésre jellemző densitasfokozódás észlelhető a tüdő valamely

területén. Később ez a rész relative éles határral demarkálódik, általában kerek alakot vesz fel, centrális
beolvadással, nívóképződéssel, felette légsapkával (ún. „füles kosár” alak). Hasznos lehet a mellkasi CT.
895
Differenciáldiagnózis: a már említett tumoron és cavernán kívül elsősorban gombás tüdőlaesiók, ill. tbc-s
caverna jöhet szóba. Ezekben az esetekben a citológiai-bakteriológiai sorozatvizsgálatok, bronchoscopia
segíthetnek.
Szövődmények. Lokális szövődmények: empyema bronchopleuralis fistulával (pyoptx is előfordulhat!),

bevérzés a tályogba, következményes (néha súlyos) vérköpéssel, tályogdisseminatio a szomszédos vagy akár az
ellenoldali tüdőterületekre, purulens pericarditis. Távoli szövődmények: elsősorban cerebralis tályog(ok), ill.
purulens meningitis alakulhat ki. Késői szövődmények: krónikus bronchopleuralis fistula, krónikus abscessus,
septicus endocarditis, nephritis, ill. bronchiectasia.
Kórlefolyás és terápia. A kezdeti szakban a súlyos septicotoxikus állapot intenzív gyógykezelést igényel
(célzott, masszív antibiotikus terápia, infúziók, transzfúzió, supportiv kezelés). A döntően konzervatív kezelés
eredményeképpen a betegek 90%-ának állapota fokozatosan javul. A detoxikációt különösen segíti, ha az
abscessusnak hörgődrenázsa van. Ilyenkor a beteg lényegében expectorálja a purulens tályogtartalmat.
Sebészi kezelést a szövődmények tehetnek szükségessé: (a) empyema thoracis vagy bronchopleuralis fistula
esetén mellkasi szívódrenázs (pleuramosás esetenként) javasolt; (b) ha nincs az abscessusnak kielégítő
hörgőlevezetése és nem javul a beteg állapota, akkor parenchymán keresztüli punctio és/vagy drenázs válhat
szükségessé (Monaldi-drenázs); (c) masszív, életet veszélyeztető vérzés, ill. krónikus vagy recidiváló abscessus
esetén resectio is mérlegelendő (az akut resectiós műtét halálozása relatíve magas: 10-20%!).
4.3.4.6. Gangraena pulmonis (tüdőgangraena)
A tüdőszövet diffúz necrosisával járó súlyos kórkép, amely főként leromlott, egyéb súlyos intercurrens
betegségben (diabetes mellitus, malignoma, immunhiányos állapot) szenvedő betegeken alakul ki. Az
antibiotikuméra óta gyakorisága jelentősen csökkent. Jelentőségét főként az adja meg, hogy heveny életveszélyt
okozó, gyakran halálos betegségről van szó.
Tünetek és kórokozók. Jellemző a sápadt, verejtékes küllem, continua típusú magas láz, igen magas
vérsejtsüllyedés, leukocytosis balra tolt vérképpel. A köpet bőséges és putrid, emiatt már messziről érezhetően
bűzös a beteg. A kórokozók között főként az anaerobokat lehet kitenyészteni (Clostridium histolyticum,
spirillumok, anaerob Bacillus fusiforme, strepto-, peptococcusok, bacteroides), bár gyakran kevert flórát
észlelni.
Röntgenfelvételen jellemző a szabálytalan határú densitascsökkenés és a benne kialakult — sokszor többszörös

— nívóképződés. Szövődményei hasonlóak a tüdőabscessusnál részletezettekhez.
Kórlefolyás, terápia. Kezelés nélkül rapid lefolyású, jellemző septicotoxikus jelenségekkel, később magas láz
majd öntudatlan állapot kíséri, és elkerülhetetlenül halálhoz vezet. Kezelése intenzív terápiát igényel. Célzott,
nagy dózisú, széles spektrumú antibiotikumok, kalória- és folyadékbevitel, immunglobulinok, vér, supportiv
terápia szükséges.
Sebészi kezelésre a szövődményes esetekben kerülhet sor (empyema, masszív vérzés, pulmonopleuralis fistula
stb.).
4.3.4.7. Bronchiectasia
A légutak (főként bronchusok) kiszélesedésével járó periodikus purulens, gyulladásos tüneteket okozó
megbetegedés, amely főként a szegmentum, ill. subsegmentum bronchusai területén jelentkezik [65, III, VI].
• Primer bronchiectasia: már gyermekkorban tüneteket (recidiváló pneumoniák, növekedésben való

elmaradás) okoz. Megjegyzendő, hogy veleszületett bronchiectasiát újszülöttek sectiója során soha nem lehet
észlelni! A legtöbb eset gyermekkori fertőző betegség (pl. pertussis) szövődményeként kialakult elhúzódó
pneumoniával kezdődik. 50%-uk már 3 éves kor előtt is tüneteket okozhat. Egyéb veleszületett rendellenesség
is meghúzódhat a betegség mögött: a situs inversus, megaureter, polycystás vese, hydronephrosis, cysticus
pancreas fibrosis, congenitalis szívhiba. Jellemző a Kartagener által leírt triász: bronchiectasia, situs inversus,
paranasalis sinus abnormitások. A cystás fibrosis (policystás tüdő/mucoviscidosis) autosomalis recessív
módon, genetikailag öröklődő, veleszületett, súlyos betegség. A sűrű nyákot képtelenek a betegek
megfelelően expectorálni, következményes bronchiectaticus elváltozások, hypoxia, fejlődésben
visszamaradás, ismétlődő légúti infekciók már többnyire gyermekkorban megpecsételik a sorsukat. A
felnőttkort is megérő enyhébb formák esetén a tüdőtranszplantáció jelenthet megoldást.
896
• Szekunder bronchiectasia: főként fiatal felnőttkorban jelentkezik. Alapbetegség különböző recidiv gyulladás,
hörgődeformitást vagy -szűkületet okozó gyulladásos, ill. daganatos betegség (főként benignoma), ill.
idegentest-aspiratio lehet.
A bronchiectasia kialakulásában — mindkét forma esetén — a meggyengült hörgőfalnak, a bronchus-

nyálkahártya hypertrophiájának és az inhalált baktériumoknak van jelentősége. Ez utóbbiak feldúsulva a pangó
hörgőszekrétumban okozzák a betegségre olyan jellemző bőséges purulens köpetürítést. A recidivák kapcsán
fellángoló akut gyulladás tovább gyengíti, roncsolja a hörgőfalat. Ennek következtében egyre nagyobb és több,
légzőhámmal borított üreg alakul ki a tüdőben. Az üregek alakja szerint megkülönböztetünk (28—13. ábra)
saccularis, varicosus, cysticus, cylindricus-fusiformis bronchiectasiát.
2 8 —13. ábra. A bronchiectasia alaktani felosztása: (1) saccularis bronchiectasia; (2) varicosus
bronchiectasia; (3) cysticus bronchiectasia; (4) cylindricus fusiformis bronchiectasia
A betegség lefolyása hosszú évekig tart. A kialakuló gyulladás rendszerint nem kíméli a környező
tüdőparenchymát sem (recidiváló szegmentális, ill. bronchopneumonia, atelectasia), amelynek
következményeként az érintett tüdőterületek hegesednek, zsugorodnak, kiesnek a gázcseréből. Jellemző, hogy
az akut és krónikus szakok egymást váltogatják.
Sebészi szempontból az izolált bronchiectasiának (egy szegmentumra vagy egy lebenyre korlátozódó) van
jelentősége. Leggyakrabban az alsó lebenyekben, ill. a gracilis hörgő miatt a betegségnek kedvező feltételeket
biztosító középlebenyben, ill. lingulában alakul ki. Nemritkán egy időben mindkét tüdőben, egyszerre több
szegmentumot-lebenyt is érintve észlelhető.
Tünettan, diagnózis. Az ismétlődő heveny fellángolásokkal kísért, azonos tüdőterületeken jelentkező

pneumoniák már önmagukban felkelthetik a gyanút, amelyet a periodikusan jelentkező bőséges purulens
köpetürítés csak tovább erősíthet. Az akut szakban hőemelkedés, láz gyakori. A köpetben vér is előfordulhat.
A „nedves” szakot általános tünetek is kísérhetik. Főként reggel, akár 2-3 dl-t is elérő purulens, bűzös köpete
van a betegnek, amelyből rendszerint vegyes baktériumflóra tenyészthető ki.
897
Előfordul az ún. „száraz” bronchiectasia is, gyakrabban a primer formáknál: gyakori, kevéssé produktív
köhögés, dobverőujjak, gyakori „megfázás”.
A fizikális lelet és a mellkasi röntgenvizsgálat a recidivaközi tünetszegény szakban csaknem normális. Csak
előrehaladott, súlyos bronchiectasiában lehet az ún. gyűrűárnyékokat (kitágult hörgők képe) megfigyelni
valamelyik — rendszerint — alsó tüdőlebenyben.
Bronchoscopia, bronchographia biztosítja a diagnózist. A beteg hörgő(k) felől bőséges purulens (néha véres)
váladékozást észlelni. Bizonyos esetekben az etiológiára is fény derülhet (carcinoma, adenoma, tbc-s
nyirokcsomó hörgőbe törése). A hörgőfestés pontos ismeretet szolgáltathat a betegség kiterjedésére,
lokalizációjára, súlyosságára, ill. a műtéti esélyére nézve is (ha lokalizált). CT-vizsgálat: a bronchiectasiás
üregeket pontosan és részletesen ábrázoló eljárás a bronchographiát ma már teljesen háttérbe szorította.
Terápia. Konzervatív kezelés: az antibiotikumok elterjedése óta ez a fő kezelési mód. Célzott, váltott
parenteralis és lokális (inhalációs) antibiotikumbevitel mellett az expectorans, hörgtágító gyógyszeres kezelést
alkalmazzuk, melyet a korszerű inhalációs és légzési fizioterápiás eljárások egészítenek ki (klimatikus és
barlangterápia, posturalis drenázs, vibrálás, légzőmasszázs, lásd a 22. fejezetet). Súlyosabb esetben a
felgyülemlett purulens hörgőszekrétum ismételt bronchoscopos hörgőtoalett útján is eltávolítható.
Sebészi kezelés: csak igazoltan izolált bronchiectasia és a mellkasi műtét általános feltételeinek jelenléte esetén
jöhet szóba. A korszerű, széles sprektrumú antibiotikumok alkalmazása óta jelentősége csökkent. Indikáció:
lokalizált, kis kiterjedésű betegség, súlyos vagy recidiváló haemoptoe, roncslebeny kialakulása, igazolt
bronchusrák, adenoma a háttérben. A sebészi resectio mindig típusos resectio (középlebeny-resectio,
lingulectomia stb.). Komplett resectio esetén a korábbi tünetek teljesen megszűnhetnek és a resectio ellenére a
légzésfunkció nem romlik [65].
4.3.4.8. Volumenredukciós tüdőműtét
A COPD (chronic obstructive pulmonary disease) népbetegség: végstádiumában az emphysemás tüdő

túltágulása révén a mellkas rugalmatlanságához vezet. A hyperinflatio, a maximális kilégzési áramlás
csökkenése és a kialakuló légcsapda („air trapping”) következtében kisvérköri túlterhelés, fokozatosan
jobbszívfél-elégtelenség jön létre, amely állandósuló terhelési, majd nyugalmi nehézlégzéssel jár. A prognózis
rosszabb, mint a tüdőráké. Átmenetileg házi oxigénterápia, hörgtágítók, mucolyticumok lassíthatják, de vissza
már nem fordíthatják a kórlefolyást. Az igazi megoldás a tüdőtranszplantáció, azonban csak kevés beteg
kerülhet be a programba, és a várakozási listán lévő betegek mortalitása elérheti a 30-40%-ot is. Ezért dolgozták
ki a 90-es években az ún. volumenredukciós tüdőműtéteket [15, 23, 45, 75, 96, IX].
A műtét célja a jelentős túltágulás okozta kóros patofiziológiai folyamatok visszafordítása a tüdő megkisebbítése
útján. 1957-ben Brantigan és Müller írták le a hyperinflatiós tüdőterületek sebészi excisióját. A műtét később
feledésbe merült, majd a 90-es években nyert újból teret Wakabayashi, Cooper és mások munkássága kapcsán.
A beavatkozás lényege, hogy a leginkább beteg tüdőterületeket többszörös, atípusos gépi resectiókkal
eltávolítják (20-30% tüdőnként, ill. kb. 60-70 g tüdő oldalanként).
Indikáció: (1) diffúz vagy vegyes jellegű bilateralis emphysema a CT- és röntgenvizsgálat alapján, (2)
terápiarezisztens, ill. amellett is progrediáló emphysema, alfa-1-antitripszin-hiány, (3) nyugalmi nehézlégzés,
házi oxigénterápia igénye, (4) legalább 3 hónap dohányzásmentes periódus, (5) FEV1 < 45%, RV <150%, pCO2
< 55 Hgmm, pO2 < 50 Hgmm, (6) PAP (pulmonalis artériás középnyomás) < 35 Hgmm, (7) pulmonalis
rehabilitációs programban való előzetes részvétel.
Kizáró ok: dohányzás, 65 év feletti kor, előzetes thoracotomia, fixált pulmonalis hypertensio (PAP >35
Hgmm), szervi szívbetegség, súlyos coronariabetegség, malignus alapbetegség, műtéti teherbíró képesség súlyos
hiánya.
A műtétet szelektív egyoldali lélegeztetés mellett általános anesztéziában, egy ülésben, mindkét oldalon végzik.
Típusbehatolás a median (longitudinalis vagy sagittalis) sternotomia. A beavatkozás videothoracoscopos úton is
elvégezhető. Egyesek — így a szerző is — a műtéti kockázat csökkentése érdekében két ülésben operálnak
(axillaris thoracotomia).
A műtéti mortalitas 3-10%, a perioperatív morbiditas érthetően magasabb (ritmuszavar, légzési elégtelenség
etc.).
898
Az új műtéti eljárás eredményességét egy multicentrikus prospektív tanulmány, a NETT (National Emphysema
Treatment Trial) szigorú kritikai vizsgálatnak vetette alá. A 2003-ban kiértékelt tanulmány megállapításai közül
kiemelendő, hogy korai (3—6 hónap) és középtávon (2—4 év) azon betegeknél számíthatunk a légzésfunkció és
életminőség pozitív változására, akiknél a heterogén emphysema elsősorban a felső tüdőmezőket érinti. A
homogén diffúz emphysema esetén rövid távon is eredményes lehet a műtét, de ez mindenképpen magasabb
posztoperatív mortalitással jár, és az egyébként obligát lassú romlás már 12 hónap után megindulhat. Hasonlóan
szerényebb eredményt mutat a relatíve kis betegcsoportot érintő alfa-1-antitripszin-hiányos COPD-os betegek
utánkövetéses vizsgálata is, bár egyesek középtávon is kedvező eredményekről számoltak be [22]. Szerzők
munkahelyén 1997—2004. között 56 betegen végeztek 69 volumenredukciós műtétet 4,4%-os posztoperatív
mortalitással, ami eléri a jó nemzetközi eredményeket. Eredményeink is megerősítik, hogy korai és középtávon
(akár 4-5 év is!) a FEV1, RV, a vérgázértékek és az életminőség kedvezően változnak, a betegek állandó
oxigénigénye megszűnik, visszanyerik korábbi aktivitásuk egy részét is. (Ugyanakkor a jelentős varrógép- és
anyagköltség, a hosszabb hospitalisatio és intenzív háttér szükségessége miatt a jelenlegi HBCS nem fedezi a 2
M Ft körüli költségeket. Ma Magyarországon a LVRS a reális alternatíva a végstádiumú COPD-os beteg
számára az egyébként 30-35 M Ft költségigényű tüdőtranszplantációval szemben, ill. mellett.) A
volumenredukciós műtéten átesett beteg, ill. a LVRS műtétre már alkalmatlan beteg egyaránt alkalmas lehet
még tüdőátültetésre [45, IX].
A Mycobacterium tuberculosis (bovis, avium; atípusos mycobacteriumok) a tüdőben specifikus

sarjszövetképződéssel és sajtos elhalással járó idült, gócos — ritkán disseminalt — megbetegedést okoz. A
kórkép részletes tárgyalása belgyógyászati-pulmonológiai kézikönyvek feladata [VII], itt a kórkép sebészeti
vonatkozásaival foglalkozunk.
Hazánkban a tbc-incidentia a 90-es évekig jelentősen csökkent (4000/év alá), de a 90-es években ismét
emelkedést mutatott (1997-ben 4200, 16% recidiva, 17% panaszmentes) [61]. Okai: a turizmus, a migratio, a
szűrési fegyelem lazulása, munkanélküliség. Az USA-ban és Nyugat-Európában is nőtt a regisztrált esetek
száma. Ebben az AIDS-nek és a kábítószerfüggés okozta immunhiányos állapotnak tulajdoníthatunk
jelentőséget. 1998 óta újból és folyamatosan csökken a tbc-s esetek száma, ezek között is a bakteriológiailag
igazolható esetek aránya. Amíg nálunk és a legtöbb európai országban az 50-es évek közepéig szinte szuverén
kezelésnek számított a sebészi collapsusterápia és nehezen terjedt el a tüdőresectio, addig napjainkban a
választandó beavatkozás szinte kizárólag az utóbbi.
Klinikai tünetek. A betegeknek ún. „minimális” tüneteik vannak: hőemelkedés, makacs köhögés-köhécselés,
főként éjszakai izzadás, étvágytalanság, letargia, mérsékelt fogyás, időnkénti mellkasi fájdalom, kisfokú
nehézlégzés. A kialakult caverna perforációja, bevérzése már súlyos tünetekkel jár (haemoptoe).
A diagnózis felállításában a következők lehetnek segítségünkre:
a jellemző anamnézis és tünetek,
pozitív Mantoux-próba különösen akkor értékes, ha korábbi negatív eredmény válik pozitívvá
(immunsuppressio, szteroidterápia hamis negatív eredményt adhat).
Jellemző röntgenmorfológia: főként a felső lebenyek csúcsi területén (85%!) alakul ki a centrális felritkulással
járó gócos infiltratio. Máskor kerekárnyék formájában mutatkozik („tuberculoma”), tumorgyanút keltve.
A pulmonalis tuberkulózis szövődményei: a cavernaperforáció pulmopleuralis fistulaképződéssel, esetleg

empyemával is, a következményre jellemző röntgenképet adhat (folyadékárnyék a mellüregben, pneumothorax
stb.).
Direkt kenet (Ziel—Nielsen-festés) és Koch-tenyésztés kórjelző lehet (5-10-szer ismételendő!). Ma már gyors
diagnosztikai tesztek is rendelkezésre állnak (pl. NAT-teszt: nukleinsav amplifikációs teszt), amelyek
segítségével néhány napra lerövidülhet a diagnózis. Általános elterjedésüknek költségigényük szab jelenleg még
gátat.
Bronchoscopia: főként a betegség másodlagos, hörgődeformitást, szűkületet okozó eseteiben ill. az elkülönítő
kórisme tekintetében (tu.? tbc?) lehet értékes; a bronchusmosó folyadék bakteriológiai vizsgálata fontos lehet.
899
Transthoracalis tüdőbiopsia: a kerekárnyékok differenciáldiagnózisában kerülhet szóba. Tbc-re jellemző lehet

az eosinophilen festődő necroticus sarjszövet, a lymphocytagyűrű vagy a Langhans típusú óriássejtek jelenléte a
kenetben [3].
Differenciáldiagnózis: a cavernát elsősorban a tüdőabscessustól, tüdőcystától; a tuberculomát a tüdő benignus

és malignus daganataitól kell elkülöníteni [VII].
Terápia: alapvetően konzervatív. A kezelés bázisszerei ma: Isonicid®, Streptomicin®, Rifampicin®, Sural®,
Pirazinamid® (PZA). A terápiarezistens esetekben a légzési kinolon antibiotikumoknak is szerepe lehet. Sokan
vélik úgy, hogy a megfelelő időben felismert és megfelelő gyógyszerrel kezelt tuberkulózis gyógyszeresen
mindig szanálható. A kombinált antibiotikumterápia a kórokozó rezisztencia kialakulása elkerülésének legfőbb
biztosítéka, és egyben csökkenti az egyes gyógyszerek toxicitását is. A recidivák oka többnyire a nem
rendszeres gyógyszerszedés, az alkoholizmus, ill. a gyógyszerrezisztencia.
Sok hazai és külföldi mellkassebésszel együtt a szerző is vallja, hogy ma is van indikációja a tuberkulózis
sebészi gyógykezelésének [31, VII, X].
• A sebészi kezelés indikációi [31, 61, 84]:
gyógyszeres kezelésre rezisztens elváltozás (atípusos mycobacteriosis, diabetes mellitus, májlaesio,

alkoholizmus, nem együttműködő beteg /MDR-TB: multidrog resistent tuberculosis/ stb.)
gyakori recidiva (az „open negatív” caverna relatív javallat)
recidiváló vagy masszív haemoptoe
tuberculosis akkor is műtétre kerülhet, ha a bronchusráktól nem lehet elkülöníteni a perifériás kerekárnyékot
tuberculosisos roncstüdő kialakulása
tbc-s empyema, bronchopleuralis fistula képződése: akutan szívó (öblítő) drenázs, krónikus szakban:
decorticatio
posttuberculoticus hörgőelváltozások, tüdőelváltozások: hörgőstenosis, szekunder bronchiectasia, aspergilloma

kialakulása a régi cavernában, hegrák kialakulása régi specifikus hegben.
Idősebb korban inkább a konzervatív terápia folytatása mellett döntünk a magasabb műtéti kockázat miatt. A
beavatkozást a már megkezdett antituberculoticumok védelmében kell végezni, és még az egyébként sikeres
műtétek után is célszerű legalább 3 hónapig a gyógyszerelést 3-4-es kombinációval folytatni a szövődmények és
a recidiva prevenciója céljából.
• A műtéti alaptípus ma mindenképpen a resectio, amelyet lehetőség szerint parenchymakímélően, de

anatómiai egységben (szegmentum, lebeny) célszerű elvégezni (kisebb a szövődmény és recidiva esélye). A
műtéti kockázat csekély. A szegmentum-lebenyresectio halálozása 0—3, a pulmonectomiáé 3—10%.
A műtéti kezelés előnyéhez sorolható, hogy segítségével lerövidíthető a gyógyszeres kezelés ideje, a beteg
gyorsabban rehabilitálható, és lényegesen csökken a recidiva valószínűsége.
• A betegség prognózisa egyébként is jó. A halálozás az 1945 előtti 25%-ról napjainkra 5% alá csökkent. A
recidivaarány 3% körülire tehető.
• A tuberculoticus empyema kezelése. Pleuritis tuberculosa felülfertőződése, ill. cavernaperforáció útján

egyaránt kialakulhat. Különös problémát jelentenek azok a rendszerint ma már idősebb betegek, akiknél régi
specifikus elváltozás miatt extrapleuralis olajplombage-t alkalmaztak, és ennek felülfertőződése miatt alakul
ki tbc-gennymellűség.
A zárt drenázs rendszerint ezen esetekben nem elegendő. Ún. „Thoraxfenster”-t (mellkasi ablakot) kell készíteni
1-2 borda eltávolításával az empyemaüreg felett. A hetekig-hónapokig tartó nyitott empyemakezelés után a
betegek detoxikálódnak, és az esetek egy részében izom-bőr plasztikával zárni lehet a defektust. Természetesen
mérlegelni kell (lehet) a decorticatio és a thoracoplastica lehetőségét is (→ Mellhártya).
4.3.4.10. Mycosis pulmonalis (tüdőmycosisok)
900
A tüdő gombás megbetegedései viszonylag ritkán fordulnak elő. A széles spektrumú antibiotikumkezelés, az
immunsuppressív állapotok keletkezését elősegíthetik, jelentősége ezért napjainkban fokozatosan nő. Létrejöhet:
exogen gombafertőzés — a gombaspórák inhalációja útján (coccidoidomycosis, blastomycosis, histoplasmosis).
Endogen infekció útján (candidiasis, aspergillosis): a szájüregben normális körülmények között is jelen lévő
gomba képes speciális feltételek jelenléte esetén pathogénné válni.
Pseudomycosis következtében: tulajdonképpen gombatulajdonságot mutató baktériumok okozzák a betegséget

(actinomycosis, nocardiosis).
A mycosisok a tüdőben bronchitis, pneumonia, ritkábban solitaer gócként vagy miliaris formában jelentkeznek.
Alkalmanként akár malignomát is utánozhatnak, máskor rendkívül nehezen gyógyítható gombás empyemát
okozhatnak.
Diagnózis: az esetek többségében az elhúzódó, antibiotikumkezelésre nem reagáló láz, hőemelkedés, véres-
gennyes köpetürítés, pneumoniaszerű, elmosódott szélű infiltratum hívhatja fel rá a figyelmet.
A kórisméhez esetenként a típusos röntgenkép és CT is elvezethet (pl. az aspergillomára jellemző az ún.

„füles kosár” alakú mycetoma), de értékes lehet a bronchoscopos aspiratum gombatenyésztési vizsgálata is. A
köpet gombatenyésztése kétes értékű az ott normális körülmények között is fellelhető apathogen gombák miatt!)
Abszolút bizonyíték lehet a tüdőbiopsiából, ill. haemoculturából, mellkaspunctatumból történő gombatenyésztés
pozitív eredménye, esetenként a pozitív cutanpróba vagy komplementkötési teszt is. Sokszor azonban csak a
sebészi resecatum feldolgozása vezet el a pontos kórisméhez.
Histoplasmosis: a Histoplasma capsulatum okozta exogen tüdőmycosis. Európában ritkán fordul elő.
A kórisme a pozitív bőrpróba és komplementkötési vizsgálat, ill. a köpet vagy bronchusaspiratum

gombatenyésztése alapján biztosítható.
Kezelése elsősorban gyógyszeres (ketoconazol /Nizoral®/, itraconazol /Sporanox®/, Ibuprofen, Amphotericin

B®, Ankotyl®, Diflucan®). Sebészi kezelés akkor jön szóba, ha az infiltratumban caverna képződik vagy
mediastinalis propagatio miatt kell beavatkozni (oesophagobronchialis fistula), ill. a gyógyszeres terápia
hatástalan (progresszív fibrosis, calcificatio).
Coccidioidomycosis. Exogen tüdőmycosis, a Coccidioides immitis spóráját inhalálva alakul ki a tüdőben.

Európában, így hazánkban is, ritkán fordul elő. Az infekció után 1 évvel az esetek 25%-ában pozitív a
cutanpróba. Az USA-ban kb. 10 millió fertőzött él.
Tünetek: elhúzódó láz, véres-nyákos köpet, makacs köhögés.
A diagnózist itt is a sputum (bronchusaspiratum) tenyésztése, ill. a vékonytű-biopsia biztosíthatja. Ez utóbbi

vizsgálat főként a nagy solitaer infiltratiók esetén, a bronchuscarcinomától való differenciáldiagnosztikában
fontos.
Sebészi kezelésre a coccidioidomycosis szövődményes eseteiben kerülhet sor (üregképződés, gombás

empyema, masszív vérzés). Az ajánlott műtét a lobectomia. A típusos resectio a recidíva és a posztoperatív
empyema lehetőségét hordozza magában. A konzervatív terápia itt is az Amphotericin B ®.
Aspergillosis: az Aspergillus (fumigatus, flavus és riger) okozta típusos endogen mycosis. A természetben
ubiquitaer kórokozó gyakran egészséges emberek nyálában is előfordul. A kórokozó granulomatosus laesiókat
okozhat a bőrben, külső hallójáratokban, orrmelléküregekben, szemben, csontokban, lágyagyhártyán is.
Legismertebb megjelenési formái: (1) miliaris aspergillosis, (2) bronchitises forma, (3) aspergilloma. Ez
utóbbinak sebészeti szempontból van jelentősége. Általában előzetesen károsodott tüdőterületekben telepszik
meg (tbc-s caverna, lassan növő tumorcavernában, emphysemás hólyagban stb.) [VI]. Itt a kórokozó mycetomát
(gombatelepet) képez, amely növekedése folytán destruálhatja a környező ér- és hörgőképleteket. Emiatt
gyakran észlelhető véresen tingált, mucopurulens bővebb köpetürítés, sőt életet veszélyeztető haemophtysist is
előidézhet. A kemoterápiás szerek széles körű használatának is betudható, hogy szaporodnak a pulmonalis
aspergillosisról szóló közlemények. Kezelt akut leukaemiások között 20%-ban észlelték [2].
Immunkompromittált, neutropeniás betegeken a különlegesen súlyos lefolyású invasiv pulmonalis aspergillosis
(IPA) necrotizáló bronchopneumonia formájában jelenik meg következményes thromboticus, haemorrhagiás
szövődményekkel, esetleges haematogen disseminatióval [2, 76].
901
Kórisme: a jellemző röntgenkép már önmagában is kórjelző: a vékony falú üregben, cavernában elhelyezkedő
szferikus alakú mycetoma, felette félhold alakú levegőcsíkkal.
A diagnózist szerológiai vizsgálat és a perifériás vérképben észlelhető eosinophilia is megerősítheti.
Terápia: a gyógyszeres kezelés (Amphotericin B®, Diflucan®, itraconazol /Sporanol®/, glucytosin, Voriconazol
/VFEND/) javulást hozhat, de recidivára is számítani kell. A tünetmentes aspergilloma esetén is obszerváció, ill.
gyógyszeres kezelés javasolt.
A recidiváló vagy súlyosabb haemoptoéval járó aspergilloma sebészi gyógykezelést, resectiót vagy
cavernostomiát (rossz műtéti teherbírás esetén) igényel. A műtét nem veszélytelen, és technikailag is felkészült
sebészt igényel.
Actinomycosis (→ 12. fejezet): az Actinomyces bovis és A. israeli okozza az ember, szarvasmarha, ló és sertés
krónikus széteséssel, sipolyképződéssel járó gennyes gyulladását, amely pseudomycosis. A gennyből a
sugárgomba kimutatható.
Emberen a thoracalis, cervicofacialis és az abdominalis formák ismeretesek. A pulmonalis megjelenés az esetek

15-20%-át teszi ki.
A pulmonalis formát nehéz felismerni és elkülöníteni. Gyakran társul empyemával, sőt mellkasfali többszörös
fistulaképződéssel, ami már ráirányíthatja gyanúnkat a betegségre.
A diagnózist a kultúrából történő kórokozókimutatás biztosítja (az actimomyces obligát parazita, microaerophil,
Gram-pozitív, myceliumtermelő).
Terápia: penicillinből 10-20 millió egység naponta, infúzióban (esetleg streptomycin, sulfonamidok). A
betegség így is lassan gyógyul, és hajlamos a recidivákra, prognózisa még ma sem túlzottan kedvező (20—30%
mortalitas). A terápiában hasznos további antibiotikumok: Clindamycin®, Amoxicillin (amoxicillin +
klavulánsav: Augmentin®), ceftriaxon (Rocephin®).
A sebészi kezelés indikációi: (1) a gócos elváltozás hosszan tartó (több hónapos!) antibiotikumterápia ellenére is
persistál vagy romlik; (2) a röntgenkép alapján a bronchusrák lehetősége áll fenn; (3) fistula, empyema esetén
széles feltárás, „Thoraxfenster”, fistulotomia, drenázs válhat szükségessé.
Candidiasis: leggyakrabban a Candida albicans okozza. Endogen, „opportunista” tüdőmycosist hoz létre. Az
immunsuppressiv terápiában septicus és hosszas antibiotikus kezelésben részesülő, nemegyszer intenzív
osztályon ápolt; respiráltatott betegeken alakul ki, AIDS-es betegen is előfordulhat. A csak légutakra
lokalizálódó forma ritka, tüdőbeni megjelenése is legtöbbször gombasepsis részjelensége.
Terápia: Ankotyl®, Amphotericin B®, fluconazol (Diflucan®) és itraconazol (Sporamox®). Sebészi kezelésre a
lokalizált tüdőmycosisok szövődményei miatt kerülhet sor (gombás tüdőtályog, empyema, masszív vérzés).
4.3.4.11. A tüdő parasitosisa
Echinococcus: hazánkban is előforduló, változatos, esetenként súlyos kórképet előidéző, tüdőben is élősködő
parazita (lásd még a 12. és 26. fejezetet). Az enterogen behatolási út mellett a féregpete inhalációja révén a
kórokozó egyenesen a tüdőbe is bekerülhet.
Tünettan és diagnózis. A betegek egy része teljesen tünetmentes. Máskor a panaszokat a hörgőbetörés,
következményes gennyes-nyákos-véres köpetürítés, mellkasi fájdalom vagy makacs köhögés okozhatja [10].
Lokalizált vagy multiplex intrapulmonalis vagy mediastinalis „kerekárnyék” formájában mutatkozhat a
röntgenfelvételen. Hosszabb idő után fala el is meszesedhet, ekkor a radiológiai kép kórjelző lehet. Ritkábban
betörhet a hörgőbe (spontán ki is ürülhet így!), mediastinalis lokalizáció esetén borda-, csigolyadestrukciót,
idegi tüneteket is okozhat (lásd a Mediastinumnál).
Már gyermekkorban is kialakulhat a gyermekek közismert kutyabarátsága miatt, de a 2—3. dekádban a

leggyakoribb.
A kórismét gyanú esetén alátámaszthatja az eosinophilia, a ma már alig használatos intracutan allergiás próba
(Casoni-teszt), ill. a Weinberg-féle pozitív komplementkötési próba eredménye. Megoszlanak a vélemények a
transthoracalis tűbiopsia hasznáról. Különösen régebben féltek a cystapunctio után jelentkező anaphylaxiás
902
reakciótól, míg mások — így szerző is — szövődménymentesen végeztek punctiót és jutottak pontos
preoperatív diagnózishoz.
Terápia. Az esetek jelentős részében akkor kerül sor műtétre, ha differenciáldiagnosztikus szempontból a
„kerekárnyék” természetét nem sikerült pontosan praeoperative tisztázni. A műtét alapelve a
parenchymakímélő, takarékos resectio és a cysták minél tökéletesebb eradicatiója. A posztoperatív szakban, ill.
a műtétre alkalmatlan esetekben elhúzódó (2—10 éves) Vermox®-kezelés jótékony hatású lehet.
Pneumocystis carinii fertőzés: főként károsodott immunitású csecsemő, gyermek és felnőtt betegeken fordul
elő az opportunista protozoon okozta progresszív pneumonia és később légzési elégtelenséget okozó
megbetegedés, de AIDS talaján is előfordulhat.
A diagnózishoz a tűbiopsia vezethet el.
Terápia. A korábban nagyon kedvezőtlen prognózist a pentamidinkezelés lényegesen megváltoztatta.
4.3.5. Jóindulatú tüdőtumorok [X]

A hörgőrendszer és a tüdő jóindulatú daganatai lényegesen ritkábban fordulnak elő, mint a primer vagy
metastaticus malignus tumorok. Gyakoriságuk különböző statisztikák alapján az összes tüdőtumor 1—5%-ára
tehető. Közös jelentőségük, hogy (1) komoly differenciáldiagnosztikus nehézségeket és (2) esetenként komoly
panaszokat okozhatnak, ill. (3) malignizálódhatnak.
4.3.5.1. A hörgőrendszer leggyakoribb benignus tumorai
Gyakorisági sorrendben: a bronchusadenoma, papilloma, fibroma, polyp, lipoma, hamartoma, chondroma

(hamartochondroma) és a leiomyoma a legismertebbek.
Bronchusadenoma. Három szövettani típusuk ismert: (1) carcinoid tumorok (85%): a nyákmirigyek és
hörgőhám neurosecretoros sejtjeiből indul ki, metastatizálhat; (2) adenoma cysticum (cylindroma): bizonyos
nómenklatúrákban adenoid cysticus carcinoma néven szerepel, ami malignizálódási hajlamára utal; (3)
mucoepidermoid adenoma: igen ritka.
Mint már az a fenti beosztásból is kiderült, a bronchusadenomák nem minden szempontból benignus tumorok.
Helyesebb, ha úgy jellemezzük azokat, mint lassan növekvő, viszonylag kis metastatikus hajlamot mutató
daganatokat: potenciálisan semimalignus-malignus tumoroknak kell tartanunk. Egyes megfigyelések szerint
akár 15%-uk is áttétet adhat.
Ezek a daganatok viszonylag gyakran járnak tünetekkel: azonos helyen ismétlődő tüdőgyulladás, makacs
köhögés, néha haemoptoe (a beteg idegen testként éli meg az adenomát), fiatal nőbetegeken gyakoribb, mint
férfiakon (az arány 6 : 1). A jellemző triász: fiatal nőbeteg makacs köhögéssel és recidiváló haemoptoéval, ill.
szegment- vagy lebenyatelectasia (esetleg perifériás kerekárnyék). A bronchusadenomák minden típusa a
tracheában is előfordulhat, ilyenkor a vezető tünet a stridor, dyspnoe, haemoptoe és köhögés.
A diagnózist az esetleg jellemző klinikum mellett a mellkasröntgenen észlelt perifériás kerekárnyék vagy
atelectasia és a bronchoscopia biztosíthatja. Fiberobronchoscopiával lehetőség nyílik még a szegmentum, sőt
subsegmentum szintjén ülő elváltozás felismerésére és szövettani mintavételre is. A carcinoid bronchustumorok
legtöbbször jéghegyszerűen helyezkednek el főként a nagyobb hörgőkben: nagyobbik részük esetenként a
parenchymában van. Tekintettel arra, hogy a carcinoid is a neuroendokrin daganatokhoz, az APUDOMÁ-khoz
tartozik, számos egyéb hormonálisan aktív polipeptidet is termelhet (→ 31. fejezet). Laboratóriumi kimutatásuk
segítheti a kórisme felállítását is. A perifériásan elhelyezkedő tumorok eseteiben értékes diagnosztikus eszköz a
transthoracalis tűbiopsia is [3]!
Terápia: a bronchusadenomák a sebészi gyógykezelés abszolút indikációját jelentik, éppen potenciálisan

malignus voltuk és a gyakori panaszok miatt. A műtét a típusos resectióktól a bronchusplasticai eljárásokig
terjedhet a lokalizációtól és a tumor nagyságától függően.
Papilloma, fibroma, polypus bronchi: jellegzetesen jóindulatú, az adenomáknál ritkább előfordulású

bronchustumorok.
Tünetek. Amennyiben a daganat hosszabb „nyéllel” ered a hörgőnyálkahártyáról, tünettanuk jellegzetes:

idegen testként viselkedve makacs, néha igen komoly köhögési rohamot válthat ki az ideiglenesen elzárt hörgő
903
(és tüdő) nagyságától függően súlyos nehézlégzéssel kísérve. A roham hirtelen megoldódik, ha a nyéllel együtt a
daganat a nagyobb hörgő felé elmozdul beékelt helyzetéből.
A gyanúnkat a jellegzetes panaszokon kívül a mellkasi röntgenfelvételen hilusközelben elhelyezkedő kerekded

vagy ovális alakú, éles szélű hyperdens árnyék keltheti fel, amely nemegyszer recidiváló atelectasiát okoz.
A kórismét legtöbbször a bronchoscopia biztosítja, amely módot ad a mintavételhez, és szerencsés esetben a

nyeles polypus bronchoscopos eltávolításához is.
Terápia. A jóindulatú hörgődaganatok kezelése sebészi.
Műtéti típusok: (1) bronchotomia, tu mor ex stir pa tio: főként a fibroma, polypus és a pendularis hörgőtumorok
alkalmasak ezen gyógykezelésre. A tumor eltávolítása után rekonstruáljuk a hörgőt, és így parenchymaveszteség
sem éri a beteget. (2) Bronchusresectio („sleeve” resectio), bronchusplastica: a széles alapon eredő, ill. a
hörgőfal kisebb részét destruáló-elfoglaló tumorokat ilyen módon ugyancsak parenchymavesztés nélkül lehet
eltávolítani. Szép, de nehéz sebészi feladat! (3) Tüdőresectio: az alacsony malignitású hörgőadenomák
radikálisan így távolíthatók el a legbiztosabban.
Bronchoscopos excisio, elektrokoaguláció: lokalizált, nyeles polypusok eltávolítására lehet alkalmas.
Lézerterápia: bronchoscoposan alkalmazható a benignus tumorok eltávolítására.
Cryoterápia: a lézerhez hasonlóan bronchoscopon keresztül alkalmazható, még kísérleti stádiumban lévő
eljárás.
4.3.5.2. A tüdő leggyakoribb benignus tumorai
Epithelialis eredetűek: adenoma, papilloma.
Mesenchymalis erdetűek: fibroma, myxoma, leiomyoma, lipoma, osteoma, hamartochondroma, hemangioma,

plasmocytoma.
Dysontogeneticusok: hamartoma, teratoma, thymoma.
Neurogen eredetűek: neurilemmoma, neurofibroma.
A tüdő jóindulatú daganatai az összes tüdődaganat 3%-át teszik ki. Jelentőségüket ugyancsak a
bronchuscarcinomától való elkülönítés nehézsége és a malignus transzformáció lehetősége (kb. 15-20%) adja
[88]. Tüneteket, panaszokat csak ritkán okoznak, típusos megjelenési formájuk a tüdő perifériáján megjelenő
„kerekárnyék” (→ Solitaer kerekárnyék a tüdőben).
Hamartoma (hamartochondroma, bronchioma, „mixed tumors”: a leggyakoribb tüdőben előforduló

benignus tumor (benignoma). Olyan rendellenesség, amikor is a daganat a tüdőre jellemző hám-, kötőszöveti és
esetenként porcelemeket tartalmaz.
Tünetek, diagnosztika. Legtöbbször nem okoznak panaszokat. Általában rutin mellkasi röntgenvizsgálaton
vagy egyéb okból készített felvételen fedezik fel őket: éles szélű, perifériás, hyperdens elváltozások, amelyek
sokszor évekig is változatlan nagyságúak lehetnek, máskor el is meszesedhetnek.
Differenciáldiagnózis: komoly nehézséget okoz legtöbbször a tüdő egyéb malignus, benignus, ill. gyulladásos
elváltozásaitól való elkülönítésük. Perifériás elhelyezkedésük miatt a transthoracalis tűbiopsia hasznos lehet.
A műtéti kezelés indikációja: (1) ha a hamartoma és a bronchuscarcinoma (metastasis) között nem sikerül a
differenciáldiagnózis, a műtét abszolút indikált. (2) Szekunder tüdőelváltozás esetén is javasolt az opus. (3)
Igazolt vagy valószínűsített benignoma esetén mérlegelendő a beavatkozás a ritka malignizálódás lehetősége
miatt.
Adenoma pulmonis: kis, perifériás bronchiolusok mirigyhámjából indulnak ki. Tüneteik hasonlóak a
bronchusadenomáknál tárgyaltakhoz. Műtéti eltávolításuk feltétlenül javasolt.
Fibroma, lipoma: perifériás, tünetszegény kerekárnyékok, gyakran „véletlen” mellékleletként ismerik fel.
Jelentőségük differenciáldiagnosztikus.
904
Teratoma: mindhárom szövetelemet (ecto-, endo-, mesoderma) magában foglaló, vegyes szerkezetű, rendkívül
ritka tüdőtumor. Kórisméjét rendszerint csak műtéti úton lehet felállítani.
Lymphoma, pseudolymphoma: igen ritka, potenciálisan malignus, ill. alacsony malignitási fokú tumor [8].
Tüneteket az infiltratív forma okozhat: dyspnoe, pleuralis izgalmi tünetek formájában. Máskor perifériás
kerekárnyékként mutatkozik, de az elváltozás nem túl éles szélű. A valódi lymphoma és a pseudolymphoma
között az előbbire jellemző monoton szöveti kép és a monoklonális immunantitestek jelenléte
(immunhisztokémiai vizsgálat) dönthet.
Kórlefolyás: spontán remissio is lehetséges, de inkább jellemzi a lassú progresszió és a gyógykezelés (resectiós
műtét, sugárterápia vagy cytostaticus kezelés, sugárterápia vagy resectiós műtét) után is lehetséges
recidivahajlam.
A benignus tumorok kezelése sebészi. A műtéti javallatot abszolút és relatív indikációra oszthatjuk.
(1) Abszolút indikáció áll fenn, ha az összes rendelkezésre álló non-invasiv és invazív (tűbiopsia) diagnosztikai
módszer segítségével sem sikerült a bronchuscarcinoma perifériás megjelenési formájától, ill. a metastasistól
való elkülönítés. Műtétet kell végezni, ha a tumor hörgőobstrukciót, mögöttes pneumonitist, haemoptoét,
recidiváló pneumoniát okoz.
(2) Relatív műtéti indikáció akkor áll fenn, ha sikerül praeoperative nagy valószínűséggel a benignus elváltozást
igazolni. Ez azt jelenti, hogy idősebb betegen, rossz funkcionális állapotban, sok kísérő- és társbetegség mellett
az obszerváció is megengedett. Egyébként ilyenkor is tanácsos a műtét (fiatalabb betegen), mert az elváltozás
később malignizálódhat, tüneteket okozhat, ill. diagnosztikus tévedés eshetősége miatt a malignitást 100%
biztonsággal ilyenkor sem lehet kizárni.
A műtét lehetőleg „parenchymakímélő” resectio: (1) pulmotomia és enucleatio hamartoma esetén, (2) atípusos
vagy típusos gépi ék- és szegmentumresectio (esetleg VATS-resectio), (3) lobectomia csak definitive károsodott
parenchyma esetén indokolt. A műtét kockázata csekély. A perioperatív mortalitas 1% körüli, még idősebb
korban is elvégezhető. Intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat segíthet eldönteni az elváltozás benignus
vagy malignus voltát.
A prognózis sebészi kezelést követően kiváló. Vonatkozik ez — bár csekélyebb mértékben — a

differenciáldiagnosztikus okból eltávolított perifériás tüdőcarcinomára is. Az ilyen T1N0M0 tumorok 5 éves
túlélési aránya elérheti a 70%-ot is [28, 95, II].
4.3.6. Solitaer „kerekárnyék” a tüdőben

A tüdőben, különösen annak perifériáján megjelenő „kerekárnyék” mindig komoly diagnosztikai nehézséget
jelent a szakemberek számára [77, 88, II, V]. Jelentőségét az adja, hogy a legtöbbször tünetszegény elváltozás
35—60%-ban malignus tumor, többségében primer bronchuscarcinoma.
Mely egyéb elváltozásoktól kell a bronchusrákot elkülönítenünk?
Metastaticus (solitaer) tüdőtumor: leggyakrabban a tüdő perifériáján, éles szélű, golyó alakú (mint a
benignomák). Jellemző lehet az anamnézis (90%-ban egyéb szervi malignus betegség a kórelőzményben!). Ha
többszörös, ez mindenképpen metastasisra jellemző.
Benignus tüdőtumorok: az adenoma inkább centrális, míg a hamartoma inkább perifériás árnyékot ad.
Tuberculoma: a típusos lokalizáció (lásd előbb), a pozitív cutanpróba, az anamnézis szólhat mellette. Az összes
„kerekárnyék” 10-20%-át teszik ki.
Nem specifikus granulomák.
Tüdő-, hörgőcysták: legtöbbször teljesen tünetmentesek.
A tüdő arteriovenosus aneurysmái: subpleuralis előfordulás jellemző. Dyspnoe, cyanosis, cardialis

dekompenzáció kísérheti (jobb-bal shunt)! Életveszélyes, nem ritka szövődménye lehet a cerebralis
microembolisatio.
905
Krónikus pneumonia; tüdőtályog, gombás, parazitás tüdőlaesio gyakran perifériás kerekárnyék formájában
észlelhető. Finomabb struktúrájuk felderítése (tomographia, CT), radiomorfológiai jellegzetességeik segítséget
adhatnak.
A differenciáldiagnosztika eszközei:
Tünettan, panaszok: a rendszerint perifériás előfordulás miatt csak ritkán észlelhetők, de esetleg útba is
igazíthatnak (tbc, egyéb szervi malignoma az anamnézisben stb.).
Laboratóriumi eredmények: tbc-ben, egyes gombabetegségekben, carcinoid esetén a vizelet 5-HIAA-

vizsgálatnak lehet diagnosztikus értéke.
Röntgenmorfológia: a centrális vagy perifériás elhelyezkedés, a nagyság és densitas, a „kerekárnyék” szabályos

vagy szabálytalan formája, széle, a benne lévő üreg-, nívó-, levegőárnyék, mész felismerése értékes
útbaigazítással szolgálhat. Fontos a röntgenanamnézis (ernyőfénykép-kataszter utánvizsgálata: keletkezés ideje,
növekedés dinamikája stb.!). Az évekig állandó elváltozás nem szól mindig malignoma ellen! Hasznos
diagnosztikus eszköz a CT-vizsgálat, a DSA (A-V fistula!), elkülönítő kórisme szempontjából a PET/CT
(benignus tumor nem, de a tbc-s góc dúsíthatja az izotópot!).
Bronchológiai vizsgálatok: legtöbbször negatívak a perifériás elhelyezkedés miatt. Adenoma, papilloma esetén
azonban biztosan kórjelző lehet.
Transthoracalis vékonytű-biopsia: a legértékesebb diagnosztikai segítség, a citológiai vizsgálat elvezethet a

pontos kórisméhez. A perifériás elváltozás szinte „csábít” is a vizsgálat elvégzésére (A-V fistula aneurysma
gyanúja esetén cave!).
Terápia alapelve: ha a bronchusrák eshetőségét nem tudtuk kizárni, azaz a preoperatív vizsgálati sor
megnyugtatóan egyértelmű hisztológiai-citológiai eredmény nélkül zárult, akkor a thoracotomia feltétlenül
javasolt! A műtét az intraoperatív lelettől és hisztológiai vizsgálattól függően enucleatio-ék-szegmentumresectio
(benignus és metastaticus laesio), ill. lebenyresectio (carcinoma esetén) lehet. Műtéti mortalitással alig kell
számolni (1% körüli).
Prognózis még bronchusrák esetén is kiváló (5 éves túlélési esély 70% körüli).
4.3.7. Bronchuscarcinoma
Általános megjegyzések, epidemiológia, etioló gia. A malignus tüdőtumorok 90%-át kitevő hörgőráknak
előfordulási gyakorisága és súlyos prognózisa miatt különösen nagy a jelentősége. Az esetszám az utóbbi 30-40
évben olyan mértékben emelkedett, hogy egyes szerzők már egyenesen endémiáról beszélnek, az egyetlen olyan
endémiáról, amely malignus betegséggel kapcsolatos. Magyarországon a legutóbbi időkig — még a nemzetközi
trendet is meghaladó mértékben — meredeken emelkedett a bronchusrákos betegszám [48].
Az incidentia átmeneti megtorpanást követően az új évezredben a csökkenő lakosságszám ellenére tovább

emelkedett. 2003-ban 6576 új bronchuscarcinomás beteget regisztráltak, de ezt követően a betegszám nem
emelkedett tovább, sőt 2007-ben csak 6062 új esetről van tudomásunk. Külön kiemelendő, hogy míg a nők
körében az incidencia meredeken és folyamatosan emelkedik, a férfiak között ez az érték évek óta stagnál. A
felmérések szerint ez egyértelműen összefügg a női dohányzási szokások rohamos elterjedésével.
Magyarországon a tüdőrákban megbetegedettek száma csaknem 2,5-szeresére nőtt az elmúlt 27 évben (28—2.
táblázat) [61], és a tüdődaganatos mortalitas is évről évre tovább emelkedik. 2004-ben az eddigi legmagasabb
számot regisztrálták, 8260 beteg halt meg tüdőrák miatt. Az Amerikai Rák Társaság 1995-ös adatai szerint a
regisztrált 46 ország közül Magyarország áll az első helyen az összdaganatos mortalitásban és a férfiak tüdőrák-
mortalitásában egyaránt. Azóta csak annyi változott, hogy a nők is „felzárkóztak”, jelenleg a női tüdőrák-
mortalitásban hazánk ezüstérmes. A helyzet a hazai haláloki statisztikában is hasonló. Magyarországi statisztika
szerint az összes daganatos beteg 23,8%-a tüdőrákban halt meg 2006-ban.
4.23. táblázat - 28–2. táblázat. A primer tüdőrákos incidentia Magyarországon
Év férfi Szám szerint együtt férfi 100 000 együtt

nő lakosból nő
906
1970 2078 452 2530 41,5 8,5 24,5
1980 3333 627 3960 64,2 11,4 37,0
1985 3767 786 4553 73,2 14,3 42,7
1990 4283 986 5269 83,9 17,9 49,8
1995 4467 1341 5808 91,1 25,1 56,7
2000 4551 1704 6255 95 32,4 62,3
2003 4654 1922 6576 96,6 36,1 64,8
2005 4535 2020 6555 94,6 38,1 64,9
2007 4069 1993 6062 85,1 41,7 60,2
Jelenleg a férfiak tüdőrák-halálozása 31%-kal az első helyen, a nők tüdőrák-mortalitása 12%-kal a második
helyen áll a hazai statisztikákban. Mindezek következtében hazánkban is a férfiak tumoros haláloki
statisztikájában a 80-as években — megelőzve a gyomorrákot — az „élre” tört(28—3. táblázat). A női
lakosságban is meredeken nő az esetszám: a 60-as évek haláloki statisztikájában elfoglalt 12—14. helyről a 1—
2. helyre került! A férfi/nő arány országonként, rasszonként is változóan 4—8 :1. Hazánkban 2006-ban ez a
mutató: 2,33 :1 a férfiak kárára.
4.24. táblázat - 28–3. táblázat. A bronchuscarcinoma mortalitási adatai hazánkban
Év férfi nő Mortalitas
szám–0/0000 szám–0/0000 összesen–0/0000

100 tumorból exitus (%)
1955 1089–22,9 341–6,7 1430–14,1 9,9
1965 2290–46,7 573–10,9 2863–28,2 14,5
1975 3414–67,0 755–14,0 4189–39,5 16,1
1985 4121–91,9 1115–20,3 5836–54,9 20,5
1995 5728–117,0 1823–34,2 7551–73,8 22,7
2002 5661–117,5 2278–42,8 7939–78,3 23,7
2004 5852–122 2408–45,4 8260–81,7 24,3
2006 5400–113 2321–43,9 7721–76,7 23,8
A betegség életkori sajátosságait is nézve megjegyzendő, hogy a 40 éveseken nő meg az incidentia hirtelen (a
kifejlődéshez 15—30 éves dohányos stb. expozícióra van szükség!), majd fokozatosan emelkedve a 60-70
éveseken a leggyakoribb. Az előzőkben elmondottakból következik, hogy a bronchuscarcinoma mortalitása
világszerte, így hazánkban is, emelkedő tendenciát mutat (28—4. táblázat) [61].
4.25. táblázat - 28-4. táblázat. Igazolt primer hörgőrák miatt nyilvántartott betegek
907
Év Betegek
Szám 0
/0000
1970 3076 29,7
1975 3803 35,9
1980 5508 51,4
1985 6421 60,3
1990 8197 78,8
1995 10729 104
2000 13374 133
2007 19473 193
Etiológiáját tekintve a bronchusrák multicausalis, exogen tényezők által kiváltott betegség. Pontos oka ugyan a
mai napig is ismeretlen, de az elmúlt évtizedekben számos rizikótényezőt ismertünk meg. Ezek között is a
legfontosabb és egyben legismertebb a dohányzás. Ennek jelentőségét az 50-es években ismerték fel, és azóta is
számos nagy tanulmány, statisztikai feldolgozás (pl. a híres „Framighan study”) bizonyította. Ezek szerint
számít az expozíciós idő (10—30 év), a dohányzás mértéke (db/nap) is. Az elszívott mennyiséggel arányosan nő
a rák kockázata, ill. a dohányzásról leszokóknak csökken az esélye a megbetegedésre. A tüdőtumorok 85—
87%-a az aktív, 3—5%-a pedig a passzív dohányzással függ össze.
A betegség halmozottan jelentkezik az uránbányászok, az arzénnal, nikkellel, azbeszttel, tanninnal,

szilikátokkal, kátránnyal (benzpirének), cinkkel dolgozók között.
Az inhalatív úton a légutakba bekerülő, közlekedéssel kapcsolatos porok (korom) és gáznemű anyagok
(benzingőz stb.) és egyéb urbanizációs környezeti tényezők is növelik a morbiditas valószínűségét [48].
Patomorfológia
A hörgőrákok lokalizációját két szempontból is meg lehet közelíteni.
• A bronchusfán belüli keletkezési hely alapján:
centrális hörgőrák (40-50%): a főhörgőktől a subsegmentalis hörgőkig terjedő területen keletkeznek. A

fiatalabb korosztály (40-50 évesek) tumorainak nagyobb hányada itt keletkezik.
Perifériás hörgőrák („tüdőcarcinoma”): a legkisebb (subpleuralis) bronchusok-bronchiolusok területén

keletkezett daganatokat soroljuk ide. Idősebb korosztályokban gyakoribb típus (40—60%).
Intermedier típusú hörgőrák (3—5%).
A rendszerint szegmentbronchus szintjében keletkező centrális típus vagy endobronchialis polypszerű

képletként észlelhető, esetleg obturatio miatti szegmens-, lebenyatelectasiát, hörgőszűkületet okozva vagy pedig
intramuralis-peribronchialis és lymphogen propagatio következtében kiszélesítve a bronchusfalat,
bronchopneumoniaszerű tünetekkel jelentkezik.
A tüdőköpenyben keletkező perifériás típusú rák rendszerint relatíve jól határolt, néha szabálytalan szélű
„kerekárnyék” formájában jelenik meg. Egyes gyorsan progrediáló formák esetén centrális szétesés és bevérzés
következtében üreg és nívó képződhet bennük („tumorcaverna”), amely differenciáldiagnosztikus nehézséget
okozhat.
908
• Tüdőanatómiai egységen belüli elhelyezkedés szerinti felosztás alapja az, hogy melyik tüdő melyik
lebenyében helyezkedik el a tumor. Eszerint mindkét oldalon lehet felső, ill. alsó lebenyi rák, jobb oldalon
még középső lebenyi bronchuscarcinoma is. Az esetek egy részében megjelölik azt a szegmentumot is,
amelyben a daganat elhelyezkedik. Megjegyzendő, hogy ez utóbbi szempont szerinti felosztás az elterjedtebb.
Gyakran a két lokalizációs felosztást együttesen is alkalmazzák, egybefoglalva a két rendszer klinikailag
jelentős elemeit (pl. centrális bal felső lebenyi tumor).
A bronchus-, ill. tüdőcarcinoma a bronchusok-bronchiolusok nyálkahártyájából, ill. a bronchusfal seromucosus

mirigyhámjából, egészen ritkán az alveolaris epithelium pneumocytáiból indul ki. Az ún. „tüdőrák” az esetek
túlnyomó többségében lényegében bronchuscarcinoma (95—99%). Csak a ritka bronchioloalveolaris carcinoma
indul ki az alveolaris epitheliumból, nevezhető tehát joggal tüdőráknak.
Patológiai szempontból a bronchuscarcinoma korántsem egységes. A krónikus irritatív tényezők hatására előbb
gyulladásos hámmetaplasia, majd hámatípia alakul ki. Ezen praecancerosus állapotból a tumordifferenciálódás
irányát valószínűen maguk az egyes carcinogenek irányítják.
Számos felosztás ismert, és bár a legtöbb bronchuscarcinoma beosztható a négy leggyakoribb alcsoportba, a
tumorok egy részét a legnagyobb nehézségekkel lehet csak ezen kategóriák valamelyikébe „beerőszakolni”.
A mai napig legelterjedtebb és legismertebb felosztást a 28—5. táblázatban tüntettük fel. A leggyakoribb
tumortípusok klinikopatológiai jellegzetességeit külön is tárgyaljuk:
4.26. táblázat - 28–5. táblázat. A bronchuscarcinoma patomorfológiai osztályozása

(WHO, 1981)
Carcinoma epidermoides (laphámrák)
variáns: orsósejtes laphámcarcinoma
(egyesek megkülönböztetik az elszarusodó és az el nem szarusodó formákat: carcinoma epidermoides

keratoides et carcinoma epidermoides)
Carcinoma microcellulare (anaplasticus tüdőrák)
„oat-cell carcinoma”
intermedier carcinoma
kevert zabszemsejtes carcinoma („combined oat cell carcinoma”)
Adenocarcinoma (mirigyes tüdőrák)
acinosus adenocarcinoma
papillaris adenocarcinoma
bronchioloalveolaris carcinoma
solid nyáktermelő mucinosus tumor
Carcinoma macrocellulare
óriássejtes carcinoma
világos sejtes carcinoma
Adenosquamosus carcinoma
Carcinoid tumorok (típusos és atípusos carcinoid)
909
A bronchusmirigyekből kiinduló carcinomák
adenoid cysticus carcinoma
mucoepidermoid carcinoma
egyéb carcinomák
Egyéb (nem kategorizálható) bronchuscarcinomák
• Carcinoma planocellulare (epidermoides). Korábban a leggyakoribb tüdőrákfajta volt, ma a frissen

felfedezett daganatok között 28-30%-ban fordul elő. Típusosan a dohányos férfiak betegsége, bár erős
dohányos nőkön is kialakulhat. A jól differenciált formákban az elszarusodás jeleit is észlelni, ez jó
prognózisra utal. 2/3-uk hilusközelben, 1/3-uk perifériásan helyezkedik el. A relatíve lassú növekedés,
mérsékeltebb metastasisképző hajlam és sebészszemszögből a jó preparálhatóság jellemzi.
• Carcinoma microcellulare (10-12%): a harmadik leggyakoribb tüdőrákféleség. Leggyakoribb alaptípusa az

„oat-cell carcinoma” (zabszemsejtes carcinoma). A messze legmalignusabb hörgőráktípus. Az esetek egy
részében kis perifériás kerekárnyékként jelentkeznek, de már ekkor is gyakran hilus-mediastinalis
érintettséggel együtt. Máskor a nagy, centrális hörgőkben keletkeznek, nemegyszer az intaktnak tűnő
nyálkahártyafelszín alatt, amelyből mind intramuralisan, mind lymphogen úton terjednek. Rendkívül gyorsan
betörnek a submucosa érképleteibe, és ezen az úton haematogen metastasist képeznek. Így érthető, hogy a
microcellularis carcinomás betegek többségének már a felismerés pillanatában nagy valószínűséggel
metastasisa lehet. Mindezen jellegzetességek alapján sebészi kezelésre kevéssé vagy csak speciális
körülmények együttes jelenléte esetén alkalmasak [X].
• Adenocarcinoma bronchi (pulmonis) (30—32%). Az utóbbi évtizedben elérte a laphámrák gyakoriságát, sőt
egyes statisztikák szerint meg is előzte. Nőkön és nemdohányzókon ez a leggyakoribb. A perifériás
bronchuscarcinomák között áll az első helyen a gyakorisági sorrendben. Viszonylag lassan növekszenek, akár
hosszabb ideig stagnálhatnak, és így megtévesztően benignus tumornak tűnhetnek. A WHO-beosztás szerint
négy altípusa van (→ 28—4. táblázat).
Az extrapulmonalis eredetű adenocarcinoma (vastagbél) solitaer tüdőmetastasisait gyakran nehéz feladat a

„valódi” bronchus eredetű adenocarcinomától elkülöníteni, még hisztológiai úton is. Immunhisztokémiai
módszerek segíthetnek az elkülönítésben.
A mirigyes tüdőrák malignitása alig csekélyebb a kissejtes tüdőrákénál. A malignitási sorrendben elfoglalt 2.
helyet a gyakori pleuralis érintettség (pleuritis carcinomatosa, ill. a már korai stádiumban sem ritka agy- és
csontmetastasis-képző hajlam miatt „érdemelte” ki. Megjegyzendő azonban, hogy a magasan differenciált
bronchioloalveolaris cc. lokalizált, perifériás formája lényegesen jobb prognózisú, mint a többi tüdőrákféleség.
Az adenocarcinoma 25%-a centrálisan helyezkedik el, és gyakran kiterjedt nyirokcsomó-érintettség észlelhető.

Sebészi szempontból meglepően hasonlónak tűnik ilyenkor a mikrocelluláris kiterjedt formájához és így gyakori
az inoperabilitás is.
• Carcinoma macrocellulare (nagysejtes carcinoma). Viszonylag ritkábban fordulnak elő (2-5%), rendkívül
differenciálatlanok. Jellegzetességei: invazív növekedési hajlam, gyakori bevérzés, necrosis (metastasisaikban
is!), nagyfokú malignitás. A rendkívül gyors tumorkettőződési idő (kb. 80 nap) miatt inkább a cytostaticus és
sugárterápiára alkalmasak. A fentiekkel kombinált sebészi kezelés vezet a legjobb eredményhez.
• Adenosquamosus carcinoma (adenocarcinoma és laphámcarcinoma kombinációja). Kifejezetten ritkán fordul

elő (1—3%). Klinikai lefolyása és prognózisa a megfigyelés alapján valamivel kedvezőbb.
• Carcinoid tumorok: az APUD-rendszer daganataihoz tartoznak. 90%-uk a centrális hörgőkben helyezkedik el,
és csak 10%-uk indul a tüdő perifériáján. Általában lassan növekednek, ezért 90%-uk relative benignusan
viselkedik (ún. típusos carcinoid), míg 10%-uk (az ún. atípusos carcinoid) metastasist képezhet, főként
regionálisan. Amennyiben haematogen áttétei is vannak, az leggyakrabban a májban alakul ki. Éppen ezért
semimalignus tumoroknak kell őket tartanunk. Nyeles intrabronchialis tumormegjelenés esetén a
bronchoscopos exscisio is megkísérelhető, de a parenchymatakarékos műtét eredményei jobbak. Az ép széltől
1-2 mm-re történő eltávolítás is radikális általában, ezért kiválóan alkalmasak hörgőanastomsosissal járó
910
műtéti megoldásokra (versus pulmonectomia) [67]. Prognózisuk — megfelelő sebészi kezelés mellett —
kitűnő, még májmetastasis esetén is lehetséges a 10 éves túlélés.
• Az egyéb ritkább tüdő-, ill. bronchusmalignomák közül megemlítjük még a sarcomát: az összes tüdőtumor
kevesebb, mint 1%-a. Leggyakoribbak a lympho- és reticulosarcomák (7—40%). A legtöbb tüdősarcoma-
típust a magas fokú malignitás, gyors progresszió, metastasisképző hajlam és rossz prognózis jellemzi.
Miután kemo- és radioterápiára mérsékelten reagálnak, legkedvezőbb eredmény radikális eltávolításuktól
várható [68].
A mindennapi gyakorlatban elterjedt a kissejtes carcinoma (SCLC — small cell carcinoma) ill. az összes többi
malignomát tartalmazó nem kissejtes carcinoma (NSCLC — non small cell lung cancer) megkülöböztetés.
Ennek oka a kissejtes carcinoma lényegesen kedvezőtlenebb prognósisa ill. a kemoradioterápiás módszerekkel
való kezelésének elsődlegessége (I, IV, VII, X).
Tumorstádium
A világszerte elfogadott UICC által 2002-ben kidolgozott rendszert a 28—6. táblázat mutatja.
4.27. táblázat - 28–6. táblázat. A tüdőtumorok TNM-beosztása (UICC 2002)
T — primer tumor
TX primer tumor nem zárható ki, ill. tumor a köpetben vagy a bronchus-mosófolyadékban található malignus
sejtekkel igazolható, de sem képalkotó eljárással sem bronchoscoposan nem látható
T0 primer tumor nem igazolható
Tis carcinoma in situ
T1 a főhörgőt el nem érő, ép tüdőszövettel, visceralis pleurával körbevett 3 cm-es vagy annál kisebb tumor
T2 a tumor 3 cm-nél nagyobb átmérőjű; ráterjed a főhörgőre, de a carinától distalisabban, mint 2 cm; eléri a
visceralis pleurát vagy a csatlakozó atelectasia (pneumonia) a hilusig terjed, de nem érinti a teljes egyik oldali
tüdőfelet
T3 bármekkora nagyságú tumor, amely megtámadja a következő képleteket: mellkasfal, rekesz, pericardium
vagy a carinától kevesebb mint 2 cm-re van, vagy teljes tüdőre terjedő atelectasiát, obstruktív pneumoniát
okoz, pleuralis exsudatum van jelen
T4 bármekkora tumor, amelyik megtámadja a mediastinumot, szívet, nagyereket, tracheát vagy a carinát,
oesophagust, csigolyát, vagy malignus pheuralis folyadékgyülemet okoz
N–regionális nyirokcsomó
NX a regionális nyirokcsomók állapota nem ítélhető meg
N0 nincs regionális nyirokcsomóáttét
N1 metastasis az azonos oldali peribronchialis és/vagy hilusi vagy intrapulmonalis nyirokcsomókban, beleértve
a primer tumor közvetlen ráterjedését is
N2 metastasis az azonos oldali mediastinalis és/vagy

subcarinalis nyirokcsomó(k)ban
N3 metastasis az ellenoldali mediastinalis, hilaris, az

azonos vagy ellenoldali scalenicus-supraclavicularis nyirokcsomó(k)ban
M–távoli áttét(ek)
MX távoli áttét nem zárható ki
911
M0 távoli áttétel nem igazolható
M1 távoli áttét kimutatható (idetartozik másik–azonos vagy

ellenoldali tüdőlebenyben lévő különálló tumorcsoportok esete is)
Az utóbbi években megjelent összefoglaló tanulmányok bizonyították, hogy a carcinoma microcellulare is

alkalmas a TNM stádiumbesorolásra, sőt pontosabb kategorizálást tesz lehetővé, mint a korábbi 2 csoportos —
korlátozott (limited disease), ill. kiterjedt (extended disease) formák — beosztás. Kétségtelen azonban, hogy a
stádiumbesorolásnak több a buktatója, mint egyéb tumorok esetén. Legnagyobb prognosztikus értéke az „N”-
faktornak van, a „T”-faktor jelentősége csekélyebb.
A TNM-rendszer alapján készül a stádiumbeosztás, amely kritikai szempontból elemezve ugyan mindig
tartalmaz kifogásolható elemeket, mégis a terápiás eredmények hazai és nemzetközi megméretését,
összehasonlítását teszik lehetővé (28—7. táblázat). 2009-ben várhatóan az eddigi kritikai tapasztalatok
következtében a TNM-rendszer további korrekciója várható. A leglényegesebb változások: a tumor nagysága
alapján új alcsoportok képzése T1a,b ill. a T2a,b alcsoportokban ill. az ipsilateralis tüdőmetastasis visszaminősítése
M1-ből T4-be, ha az nem a kiindulási lebenyben található.
4.28. táblázat - 28–7. táblázat. A tüdőtumorok stadiumbeosztása (UICC 1997)
Occult carcinoma TX N0 M0
Stádium I/A T1 N0 M0
I/B T2 N0 M0
Stádium II/A T1 N1 M0
II/B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stádium III/A T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stádium III/B bármely T N3 M0
T4 bármely N M0
Stádium IV. bármely T bármely N M1
A bronchuscarcinoma áttétképződésének útjai:
lymphogen metastasisképzés; azonos oldali: regionális (N1) és mediastinalis (N2); ellenoldali: N3; collaris: N3
(scalenicus vagy supraclavicularis). A terjedés iránya alapján hilipetalis és hilifugalis metastasisútról
beszélhetünk.
Haematogen szóródás. Főképpen a kissejtes és az adenocarcinomára jellemző, hogy már korai stádiumban
kiterjedten képeznek csont-, agy-, máj- és mellékvese-metastasist.
912
Bronchogen terjedés. Valószínűen gyakoribb, mint ahányszor felismerésre kerül. Az ún. synchron „keletkező”
carcinomák egy részében is ezt a mechanizmust lehet feltételezni. A bronchioloalveolaris típusra jellemző.
Intrapleuralis metastasisképződés. A visceralis pleurát elérő vagy áttörő hörgőrák vagy tumorcaverna áttörése
következtében jön létre. Mindkét pleuralemezen disseminalt felrakódásokkal kísért concomittaló malignus
pleuralis folyadékgyülem a jellemző klinikai kép ilyenkor.
A metastasisképződéssel kapcsolatos speciális probléma az ún. synchron és metachron többszörös

tumorkeletkezés kérdése. Más szervi malignomákhoz hasonlóan, a tüdőben is ismertek ezek a többszörös
tumorfellépések. Keletkezésük könnyen magyarázható, hiszen a károsító noxa (pl. dohányzás) mindkét tüdőt
egyidejűleg érinti.
A bronchuscarcinoma tünettena
A tüdőrák a kezdeti és a korai stádiumban gyakorta teljesen tünetmentes. Különösen érvényes ez a perifériás
lokalizációjú rákokra, amelyek esetén ez az állapot akár évekig(!) is eltarthat. A szűrővizsgálatok jelentősége
éppen ezen tünetmentes stádiumban lévő megbetegedettek felfedezésében van, hiszen a legjobb prognózisra is
ilyenkor lehet számítani. (Magyarországon az ilyen módon kiemelt betegek aránya 30% körül van. A
rizikócsoportos szűrés megszervezésével ill. a költségesebb CT-vel való szűréssel a kiemelési arány javítható
lenne /40 év felettiek, dohányosok/.)
A tünetekkel járó bronchuscarcinoma intrathoracalis és extrathoracalis szimptómákat okozhat, s ezek a

tumorfejlődés előrehaladottabb stádiumaiban észlelhetőek (különösen vonatkozik ez az extrapulmonalis
tünetekre).
• Intrathoracalis panaszok, tünetek:
köhögés (30%): a leggyakoribb panasz. Oka a bronchusban növekedő, idegen testként megélt tumor.
Haemoptoe (5-10%): kifekélyesedett, vérzékeny bronchusrák okozza.
Atelectasia, pneumonia (15-20%): a szűkült (elzáródott) bronchus mögötti terület felülfertőződése miatt alakul
ki. Főképpen a centrális típusú rák jellemző tünete.
Dyspnoe (15-30%): a lezárt tüdőterület nagyságával és a köhögés mértékével van összefüggésben.
Mellkasi fájdalom (5-10%): parietalis pleuralis, mellkasfali érintettségre, intercostalis idegre vagy plexus
brachialisra való terjedésre (Pancoast-tumor) utal.
Rekedtség: a n. recurrens bénulását a mediastinumba propagáló tumor okozza. Késői, az alapbetegség

operálhatatlanságát jelentő tünet.
N. phrenicus bénulása: főként radiológiailag észlelhető tünet. Pericardialis érintettségre utal, amely miatt az
operabilitás erősen kétséges.
Recidíváló pleuralis folyadékgyülem: előfordulhat atelectasia mellett is (folyadékcitológia: P 0), de pleuritis

carcinomatosa esetén (inoperabilitás!) is.
• Extrapulmonalis (extrathoracalis) panaszok, tünetek:
paraneoplasiás osteoarthropathia (Pierre—Marie-szindróma), polyneuritis (Guillan—Barré-szindróma),

myopathiák. A tüneteket gyakran tévesen, diffúz tumordisseminatióként értékelik, holott az alapbetegség
esetleges eltávolítását követően ezen tünetek is regrediálnak [VII]!
Egyéb paraneoplasiás szindrómák: thrombophlebitis migrans, thrombocytopenia, anaemia, consumptiós

coagulopathia.
Extrapulmonalis metastasisok okozta tünetek. A metastasisok gyakorisági sorrendben: agy (85%), máj (45%),
mellékvesék (40-45%), csont (30-40%), vese (20%). Az egyes szervi metastasisok okozzák az első tüneteket,
nem is ritkán. Feltűnően gyakoriak az agyi tumorok között a bronchusrák áttéti daganatai.
Pancoast-szindróma, ill. -tumor (Ausbrechertumor; superior sulcus tumor). Oka: rendszerint lassan növekedő
laphám vagy adenocarcinoma a tüdőcsúcsban, amely beszűri a plexus brachialist (kar- és vállfájdalmak), a ggl.
913
stellatumot, ill. ráterjedhet csigolyákra, az I—II. borda hátsó íveire is. (Horner-triász: ptosis, myosis,
enophtalmus).
V. cava superior kompressziós szindróma: a hörgőrák mediastinalis terjedése és/vagy VCS menti nyirokcsomó-
metastasisok következtében a nagyér kompresszió alá kerülhet. Ennek következményeként nyak-fej, arc
duzzanata („Stokes-gallér” — nyaki vénás és nyirokpangás jele), livid bőrszín, tág vénák a nyakon és vállövben,
valamint kanyargós collateralis vénás törzsek a mellkasfalon a VCI irányába futva észlelhetők. Gyakran kínzó
fejfájás kíséri. Késői tünet, egyet jelent az alapbetegség inoperabilitásával.
Diagnosztika
A kórisme — a beteg panaszán, tünetein túlmenően — a mellkasi röntgenen, CT-n (MR-en), bronchoscopos és
tűbiopsián alapszik. Köpetcitológia pozitív eredménye csak egyértelműen tumorra jellemző ikonográfiás kép
mellett ad topográfiai diagnózist.
Mellkasröntgen (átvilágítás, kétirányú summatiós és rétegvizsgálatok): a bronchusrák az esetek 40-50%-ában

tünetmentes, perifériás kerekárnyék formájában észlelhető. Gyakori a bronchopneumoniaszerű kép, máskor a
szegmens vagy lebenyatelectasia. A 28—14. ábra jól mutatja, hogy a kétirányú röntgenvizsgálat csaknem
tökéletes lokalizációt biztosít.
28—14. ábra. Példák az egyes lebenyek, ill. szegmentumok elzáródására pl. bronchusrák okozta
atelectasia esetén a kétirányú mellkasi röntgenfelvételen
Mellkasi, mediastinalis CT (MR) jelentősége nagy, ma már rutin preoperatív vizsgálatnak tekinthető [87].
Főképpen a tumornak a mediastinum képleteihez, a mellkasfalhoz való viszonyának feltárására alkalmasabb,
mint a hagyományos röntgenvizsgálatok. A hilusi és mediastinalis lymphadenomegalia kimutatásával felvetheti
az N2, N3 nyirokcsomók érintettségét is, de biztos diagnózist csak a mediastinoscopos szövetminta hisztológiai
vizsgálata biztosíthat [12, 29, 33, 55, 82].
PET/CT-scan: főként a nyirokcsomó-metastasisok, ill. távoli áttételek és a tumorrecidivák felfedésében hasznos

[24, 46]. Negatív prediktív értéke magas. Pozitív prediktív értéke alacsonyabb, ezért ebben az esetben
mediastinoscopos megerősítés szükséges. 2008-ban már 10 000 vizsgálatot finanszírozott a
társadalombiztosítás, de ennél is többre lesz igény.
Bronchoscopia: hörgőrák gyanúja esetén és tervezett műtét előtt obligát vizsgálat. A diagnózist az inspectión
kívül a bronchusexcidatum, a kefebiopsia és a bronchusmosó folyadék transbronchialis tűbiopsziás minta
hisztológiai-citológiai-bakteriológiai vizsgálata biztosítja. A makroszkópos hörgi lelet meghatározhatja a
914
bronchológiai operabilitást, ill. a műtét kiterjesztésének szükséges mértékét. A bronchographiás vizsgálatnak ma

már hörgőrákgyanú esetén is megszűnt az indikációja.
Transbronchialis ultrahangvezérelt vékonytű-biopsia (EBUS-TBNA): korszerű, speciális felkészültséget

igényelő bronchológiai diagnosztikus eszköz. Pozitív prediktív értéke 100%, ilyenkor kiválthatja a
mediastinoscopiát. Negatív esetben mediastinoscopia végzése ajánlott [46].
Transthoracalis tűbiopsia: főként a perifériás elhelyezkedésű, bronchoscoposan nem elérhető tüdőtumorok

citológiai diagnosztikájában nélkülözhetetlen [3]. Differenciáldiagnosztikus jelentősége is nagy (benignomák,
krónikus gyulladás, tbc stb.). Pozitív prediktív értéke 90%-ot is eléri.
Köpet, pleuralis folyadék citológiai vizsgálata: csak a többször megismételt leletet lehet értékelni, de negatív
eredmény még ekkor sem szól egyértelműen daganat ellen!
Mediastinoscopia: elsősorban a mediastinalis (paratrachealis, subcarinalis) nyirokcsomó-metastasisok

felderítésében van jelentősége. Szemben a korábbi gyakorlattal, ma már a nem kissejtes bronchusrák pozitív N2
nyirokcsomólelete nem jelenti a betegség onkológiai inoperabilitását, ugyanakkor ennek alapján
kezdeményezhető a neoadjuvans kemo(radio)terápia [33, 50, VI]. Ma is érvényes azonban az az elv, hogy
célszerű a kissejtes hörgőrák műtétje előtt mediastinoscopiát végezni, mert a pozitív nyirokcsomólelet esetén a
thoracotomia már ellenjavallt [IV].
Thoracoscopia (VATS exploráció): pleuritis carcinomatosa, ill. az atelectasiát is alkalmasint kísérő pleuralis
folyadékgyülem közötti elkülönítő kórismében lehet esetenként szerepe. Bal oldali subaorticus nyirokcsomók
vizsgálatára is alkalmas (ez a mediastinoscopia ún. „holt területe” — nem érhető el).
Thoracotomia explorativa: ha a rendelkezésre álló összes módszerrel sem sikerül kizárni, ill. igazolni a
hörgőrák lehetőségét, akkor a potenciálisan operábilis esetekben, ill. a thoracotomia feltételeinek fennállta
esetén ez az utolsó diagnosztikai lehetőség, amely egyben a curatio esélyét is megadja (resectio).
Terápia (II, III, IV, V, VI, IX)
Sebészi kezelés. A műtéti indikáció-kontraindikáció kérdése nyitott, folyamatosan változó tényezők függvénye
(20-30 évvel ezelőtt a 60 éves életkor felett a műtét ellenjavallt volt; egyes munkacsoportok a microcellularis
carcinomát (SCLC) egyáltalán nem tartják műtétre alkalmasnak).
A műtéti indikáció kérdése: a bronchuscarcinoma az életet súlyosan veszélyeztető, kezelés nélkül csaknem
bizonyosan fatális kimenetelű betegség (a betegek 80-90%-a 3—12 hónap alatt biztosan meghal!) Ezért a műtét
minden esetben indikált, ha onkológiai vagy belgyógyászati ellenjavallat nem áll fent!
A műtét onkológiai ellenjavallatai:
• Abszolút kontraindikáció:
extrathoracalis vagy contralateralis nyirokcsomó-metastasis (N3)
n. recurrens paresise (mediastinalis propagatio)
pleuritis carcinomatosa
VCS-szindróma jelenléte
távoli igazolt metastasis (kivéve solitaer agyáttét)
oesophagobronchialis (-pulmonalis) fistula.
• Relatív kontraindikáció:
a daganat megközelíti vagy eléri a trachea bifurcatióját (bizonyos esetben operábilissá tehető)
Pancoast-szindróma: választott esetekben preoperatív sugárkezelést követően, mellkasfal-resectióval együttesen

végzett tüdőcsúcs-resectióval bizonyos, az életminőséget is kedvezően befolyásoló eredményeket lehet elérni
n. phrenicus paresise (pericardialis érintettség jele)
915
mellkasfalba terjedő vagy onnan kitörő daganat: palliatív célú, sugárterápiával kombinált tüdő + mellkasfal-
resectió választott beteganyagon, életminőségjavító céllal is elvégezhető. Ma már kedvező eredményekről is
beszámolnak.
Egyoldali mellékvese-metastasis gyanúja esetén is ma már elvégezzük a műtétet. Ezt követően az érintett
mellékvese is eltávolítható (<3 cm, akkor akár laparoscoposan).
Megjegyzés: a relatív ellenjavallt csoportba tartozó betegeken végzett műtétek még nem terjedtek el általánosan
a mellkassebészetben, rendszerint palliatív célúak, értékük ma még vitatható.
• A műtét általános feltételeit és az ún. belgyógyászati ellenjavallat kérdését illetően utalnék a 2. fejezetre. Ezek
köre fokozatosan szűkül, főként az életkor tekintetében.
Fontos szerepet kap a beteg műtétre alkalmas állapotba hozatalában, a műtéti előkészítésben (és utókezelésben)
a fizioterapeuta is (→ 22. fejezet). A dohányzásról való abrupt leszoktatás, légzési és inhalációs fizioterápia, az
expectoransok, hörgtágítók műtét előtti alkalmazása legalább olyan fontos, mint a betegek hypertoniájának,
diabetesének, coronariabetegségének korrekt kezelése. A fenti módszerek kiaknázása jelentősen javíthatja a
cardiorespiratoricus szempontból „határesetnek” minősülő betegek resectiós műtét utáni esélyeit [14, III, VIII].
A beteg általános és műtétre való alkalmasságát jól tükrözi a PS (performance status).
A gyógykezelés kuratív célkitűzéssel egyedül műtéttel jöhet számításba. Nem mond ellent ennek az sem, hogy
egyre inkább terjed az a szemlélet, hogy a bronchuscarcinoma komplex terápiát igényel (műtéti, cytostaticus,
sugár-, immunterápia). Igaz ez különösen a microcellularis carcinomára és az adenocarcinomára, ill. a III.
stádium tumoraira. Még ezen esetekben is a bázisterápia mindenképpen a műtét lehet. A hörgőrákok egyik
legnagyobb csoportját kitevő planocellularis carcinoma pedig elsőrendűen sebészi úton gyógyítható.
• A műtéti típusok a tumor nagyságától, a tartalékoktól, ill. a szövettani típustól is függenek. Törekedni kell az
anatómiai egységben történő resectiókra. Míg a korábbi évtizedekben az elvi pulmonectomia volt a
típusműtét, a 60-as évektől polgárjogot nyert a lobectomia (bilobectomia) is, miután kiderült, hogy
lényegesen alacsonyabb perioperatív mortalitással és szövődményekkel is kielégítő radikalitás érhető el. Sőt
Jensik, Kulka és mások munkássága azt is bebizonyította, hogy cardiorespiratoricus határesetben az
onkológiai kompromisszumként felfogható szegmentresectio vagy atípusos gépi ékresectio is értékes része
műtéti fegyvertárunknak, amelyet követően azonban magasabb recidivaaránnyal kell számolni, de ez
lényegesen nem befolyásolja a túlélési eredményeket [26, 28, 95, IV].
Hilusi és mediastinalis nyirokcsomó-dissectio: a hörgőrák műtétjének szerves része a lebeny-tüdőhilusi és az N2

(mediastinalis) nyirokcsomók eltávolítása. Tapasztalat szerint a lobectomia + nyirokcsomó-dissectio műtétje
elérheti a pulmonectomia radikalitását. Az utóbbi években a mammacarcinoma műtétje során bevezetett
őrszemnyirokcsomó-technika is elterjedőben van a mellkasi daganatok műtétjeinél. A vitális festékkel jelzett
első pozitív regionális nyirokcsomó intaroperatív vizsgálata alapján döntenek a kiterjesztett hilusi és
mediastinalis lymphadenectomia elvégzésének szükségességéről [58]. Értéke ma még nem egyértelműen
bizonyított.
A hörgőanastomosis (hörgőplasztikai) műtétek. Az ún. „sleeve lobectomy” akkor indikált, ha a tumor eléri a
hörgő eredését, és ilyenkor a lebenyresectióval együtt ezt is el kell távolítani, valamint az ép hörgőszakaszokat
anastomozálva kell a légutakat rekonstruálni [83, 90, 92, IV].
A műtét főként funkcionális határesetben, laphámcarcinoma vagy carcinoid tumor esetén ajánlott,
parenchymakímélő, a pulmonectomiát „kiváltó” resectiós eljárás [39, IV].
Az ún. „tracheal sleeve pulmonectomy” a carinára terjedő, egyébként inoperábilis bronchuscarcinomák műtéti
eltávolítására alkalmas [27, 36, 44, 56].
A kiterjesztett tüdőresectiók. Bizonyos esetekben szükségessé válhat a tumorosan involvált környéki szervek,
szervrészletek (mellkasfal, pericardium, rekesz) részleges eltávolítása is. Bár ilyenkor a műtéti kockázat
jelentősen megnő, a beavatkozás mégis javasolt, ha egyébként inoperábilis lenne a beteg [18, 20, 25, 66, 72].
Microcellularis carcinoma esetén nem javasolt kiterjesztett resectiót végezni. Kivételes esetben, megfelelő
cardiorespiratoricus tartalékok és jó PS mellett pulmonectomiát követően az ellenoldali tüdőn is végezhető
kisebb részresectio, elfogadható műtéti kockázat és középtávú túlélési eredmények mellett [79, 94].
Manapság a videoendoscopos (VATS) resectiók száma rohamosan emelkedik. Ma már nemcsak a részresectiók,
hanem a pulmonectomiák is kivitelezhetőek sebésztechnikailag. Az első bizonyítékokon alapuló, nem teljesen
916
ellenőrzött utánkövetéses túlélésvizsgálatok a korai stadiumú NSCLC esetén igazolták a hagyományos

resectiókkal szembeállítva a módszer igazi értékét [42, 47, 93, 98, IV, IX].
• Műtéti mortalitas. Az utóbbi 1-2 évtizedben a kiforrott sebészi technika, valamint az aneszteziológia és
intenzív medicina lehetőségeinek fokozottabb kiaknázása révén sikerült a perioperatív (30 napos) mortalitást
5% alá leszorítani a nagy sebészi centrumokban. Ezen belül a részresectiók kockázata 1—3%, a
pulmonectomiáé 6—10%, a kiterjesztett resectiók mortalitása elérheti a 10%-ot is [4, IV, V].
• Perioperatív szövődmények. (1) Masszív utóvérzés: 1000 ml felett beszélünk róla, a resectiós műtétek 1%-
ában reoperációt tehet szükségessé. (2) Atelectasia, váladékretentio: a leggyakoribb respiratiós szövődmény,
amelynek elhárítása a fizioterapeuta, nővér, sebész egyik legfontosabb rutinfeladata. Az idejében végzett
bronchoscopos aspiratio számos későbbi szövődményt (pneumonia, gyomorvérzés, hypoxiás
coronariakeringési zavarok) kivédhet. (3) Hörgőcsonk elégtelensége, posztoperatív empyema:
pneumonectomia után 2—10% gyakorisággal fordul elő. Esetenként akut reoperáció is szükségessé válhat, de
többnyire hosszadalmas konzervatív mellkasi szívó-öblítő drenázs és későbbi thoracoplastica hozza meg a
legkisebb kockázat melletti gyógyulást. A korábban 30—50%-os mortalitású szövődmény kockázata mára
már jelentősen mérséklődött, megfelelő kezelés mellett 10-15%. Különböző hörgőcsonkfedési eljárások (lásd
korábban) jelentősen csökkenthetik a bronchopleuralis fistula incidentiáját [21, 36, 37, 78]. (4) Cardialis
szövődmények: rendszerint relatív coronariahypoxia és a műtéti manipuláció együttes hatására alakulnak ki.
Széles skálán mozogva a pitvari-kamrai ritmuszavarokon keresztül az akut myocardialis infarctusig bármi is
előfordulhat. Felismerésük és gyógykezelésük legtöbbször intenzív terápiás módszereket kíván. Különösen
igaz ez a resectiós műtétek 1—4%-ában fellépő posztoperatív ARDS-ra vagy ALI-ra. A rendszerint
ellenoldali fedettséggel, akut keringési és légzési elégtelenséggel kísért szövődmény mortalitása 40—60% (!).
Kialakulásában az ép oldali pozitív nyomású lélegeztetés melletti barotrauma, perioperatív hyperoxia
(surfactant károsodás) és perioperatív volumentrauma (folyadéktúlkínálat) bírhat jelentőséggel [38]. (5)
Thromboemboliás szövődmények: a tüdőszövet számos vasoactív anyagot, prosztaglandinokat stb. tartalmaz,
amelyhez a műtéti immobilizáció is hozzájárul. Megfelelő preventív módszerek következtében (→ 8. fejezet)
előfordulási gyakoriságuk jelentősen csökkent. (6) Septicus szövődmények. A sebsuppuratio (1-2%) nem túl
súlyos szövődmény. A posztoperatív pneumonia alapja a bronchialis váladékretentio (lásd: 2. pont), ezért a
prevenció a legfontosabb. Kialakulása erélyes antibiotikumterápiát, esetleg respirátorkezelést tehet
szükségessé. Prognózisa ilyen esetekben már kedvezőtlen. A posztoperatív empyema legtöbbször
hörgőcsonk-elégtelenség következménye (lásd: 3. pont).
Nem sebészi eljárások
• Kemoterápia: a monoterápiától legtöbbször alig várható komolyabb eredmény. A gyakorlatban a

legkülönbözőbb protokollok szerint alkalmazott ciklikus polikemoterápia terjedt el [I].
Kuratív célkitűzés: főként a mikrocelluláris hörgőrák kezelésében van jelentősége. Egyes szerzők szerint az
eredmények elérik vagy meghaladják a műtéti gyógykezelés lehetőségeit. Szerző és mások véleménye szerint is
a „limited disease” stádiumában a műtét szerves része a komplex terápiának. Hosszú túlélésre csak az operált és
komplex kemo/radioterápiában részesült kissejtes tüdőrákos betegek számíthatnak [40, 61, 81, IX].
Palliatív célkitűzés: onkológiai vagy belgyógyászati okból inoperábilis betegek kemoterápiás kezelése főként a
differenciálatlan, ill. anaplasiás bronchuscarcinoma esetén lehet — átmenetileg sikeres. Tapasztalat szerint a
differenciált laphámrák kevésbé alkalmas a polikemoterápiára.
Adjuvans, neoadjuvans polikemoterápia. Neoadjuvans (induktív) terápia: műtéti előkészítésként adott kezelés.
Előnye: növeli a resectiós arányt és csökkenti a peroperatív cytaemiát, és így a haematogen metastasisképződés
esélyeit. Hátránya: a posztoperatív hörgőcsonk-elégtelenség és a septicus szövődmények aránya, valószínűsége
megnő. A III. stádiumú betegek resectabilitása és ezen keresztül a túlélési esélyek a neoadjuvans kemoterápiával
növekedhetnek. Ebben a tekintetben a legjobb eredményeket a neoadjuvans céllal alkalmazott kemo- és
radioterapiát követően észlelték [16, 53, 81, IV, IX]. Az utóbbi időben lezárult nagy, multicentrikus
tanulmányok nem tudtak signifikáns túlélési esélyt igazolni [9, 73].
Adjuvans terápia: a II/B stádiumban posztoperatív kezelésként ma már bizonyított a túlélésben megnyilvánuló
haszna. Főként T2—3 N1—2, anaplasiás (carcinoma microcellulare, macrocellulare), differenciálatlan rák
esetén ajánlott [9, 73].
• Sugárterápia. A betegek 70-80%-a onkológiai (késői felfedezés, lokális vagy haematogen metastasisok) vagy
belgyógyászati okból nem kerülhet műtétre. A resectiós műtétek után 20—40% valószínűséggel előforduló
917
helyi recidivák kezelésében ill. mediastinalis nyirokcsomó-érintettség esetén is elsősorban a sugárkezelés jön
szóba mint lokális terápiás lehetőség [32, 40, 74, 78].
A sugárterápia tervezése szempontjából fontos tényezők:
a daganat differenciáltsági foka („grading”)
tumornövekedési sebesség
a daganat sugárérzékenysége
a daganat szomszédságában elhelyezkedő fontos, ill. sugárérzékeny szervekkel való viszony (plexus branchialis,
gerincvelő, oesophagus)
metastasisviszonyok, általános állapot.
Kuratív célkitűzés: csak ritkán, I. stádiumú hörgőrák vagy „limited disease” kissejtes tüdőrák olyan eseteiben
jöhet szóba, ha a beteg a műtétet elutasítja vagy egyéb okból (kontraindikáció!) nem végezhető el. Az
eredmények nem érik el a műtéti gyógykezelés eredményeit.
Palliatív célkitűzés: szomszédos szervekre terjedő, műtéttel vagy anélkül inoperábilis, VCS-szindrómát okozó
rákok, ill. műtéti kontraindikáció esetén 30—60 Gy (egy vagy több ciklusban) irradiatio; a tumor — rendszerint
csak időleges regresszióját eredményezheti.
Sugárterápia neoadjuvans, adjuvans céllal: ilyenkor a komplex terápia (műtét, kemo- és/vagy sugárterápia)
részeként kerül sor az irradiációs kezelésre. Neoadjuvans kezelés: preoperatív, műtétre alkalmassá tevő
besugárzás (pl. Pancost-tumor esetén) [52]. Adjuvans terápia: palliatív resectiók, mediastinalis
nyirokcsomókban észlelt metastasisok esetén, ill. kiterjesztett műtéteket követően, egyedi mérlegelés alapján
alkalmazzák (30—50 Gy). Kissejtes tüdőrák esetén preventív vagy kuratív célkitűzéssel agyi irradiáció is
mérlegelendő. Solitaer agyi metastasis esetén a sztereotaxiás agyi pontbesugárzás eredménye eléri a legjobb
sebészeti eredményeket [40, 52, 74].
• Pancoast-tumorok komplex terápiája. A tüdőcsúcsból kiinduló — rendszerint — laphám- vagy

adenocarcinoma kitörve a mellkasból megközelíti vagy ráterjed a plexus branchialisra, ggl. stellatumra,
csigolyá(k)ra vagy a nyaki erekre. Korábban ezen esetekben legfeljebb radioterápiát lehetett megkísérelni,
mérsékelt eredménnyel [19, 52, 74, 80].
Az utóbbi években kialakult protokollnak megfelelően szerző — másokkal is egyetértésben — a Pancoast-

szindrómás betegek komplex terápiáját ajánlja. Ennek megfelelően preoperatív neoadjuvans sugárterápiát (20—
40 Gy) követően elvégzi a tüdőcsúcs és az I—IV. bordák en bloc resectióját. A sebgyógyulást követően újból
— ún. adjuvans — sugárterápiát alkalmazunk (20—40 Gy). A fenti kezelési séma alkalmazása mellett leírtak
már 5 éves túlélést is. Plexus brachialisra, vasa subclaviára való terjedés, ill. műtét után maradt residualis tumor
esetén a prognózis ma is rossz [32]. Ilyenkor 10-20 hónapos túlélés még a komplex terápia mellett is jó
eredménynek számít, addig viszont a beteg relatíve panaszmentes lehet. A sebészi radikalitás fokozásától egyes
közlemények alapján a túlélési eredmények javulása várható, (lobectomia + nyirokcsomó-blokkdissectio, R0
resectióra való törekvés).
Prognózis
A tüdőrák a leggyakoribb malignus daganat, melynek prognózisa összességében véve igen kedvezőtlen. A rossz
kórjóslat különösen a későn felfedezett, panaszosan műtétre kerülő betegekre, ill. a differenciálatlan és
anaplasiás rákokra vonatkozik [I, IV, V, VII, X].
Nemzetközi statisztikák alapján a bronchuscarcinomás betegek 20-30%-a kerül végül is műtétre.

Magyarországon ez az arány 25-26%. A felfedezés időpontjában 40-45%-uk már onkológiailag inoperábilis, 20-
25%-uk belgyógyászati okból alkalmatlan a műtétre, és a betegek 5-10%-a utasítja el a beavatkozást.
A műtétre, ill. komplex terápiára kerülő betegek kórjóslatát alapvetően az első két faktor határozza meg.
• A TNM-stádium összevonva (hisztológiai típustól függetlenül):
918
A TNM-stádiumon belül a T-faktort is meghaladó jelentőségű az N-faktor pozitivitása. Az ipsilateralis

mediastinalis nyirokcsomó-érintettséget jelző N2-pozitivitás („N2-disease”), ill. a supraclavicularis,
contralateralis nyirokcsomó-érintettség (N3-pozitivitás) esetén a kórjóslat igen kedvezőtlen.
• Hisztológiai típus: lényeges prognosztikus tényező. A legjobb prognózisra a bronchioloalveolaris altípusú,

perifériás elhelyezkedésű adenocarcinomás, ill. a differenciált laphámrákos beteg számíthat (60—75% 5 éves
túlélés az I-es stádiumban).
A differenciálatlan laphámcarcinomának, az adenocarcinomának már rosszabb a kórjóslata, amely még tovább

romlik a makrocelluláris (anaplasiás) rákok esetén.
A legrosszabb kórjóslata a kissejtes tüdőráknak van a korai és gyakori haematogen és lymphogen

metastasisképző hajlam miatt. Átlagos túlélése a felfedezéstől számítva 10-15 hónap. Az időben felfedezett (I.
stádium, ill. „limited disease”), komplex terápiában részesült betegek megérhetik az 5 évet is [40].
• Egyéb tényezők. Fontos és kedvezőtlen prognosztikai faktor az érinvázió jelenléte [86]. Ugyanakkor a tumor
körül megfigyelhető élénk lymphocytagyűrű megfelelő immunvédekezés jele, javítja a prognózist! A
felfedezés módja: a panaszmentesen, szűrésen felfedezett betegek egyéb faktoroktól függetlenül is —
hosszabb túlélésre számíthatnak. Ez a tény önmagában is aláhúzza az ernyőfényképszűrés jelentőségét! A
resectio nagysága, kiterjedése: még azonos TNM-stádium esetén is kedvezőtlenebb a pneumonectomizáltak
túlélése, mint a részresecáltaké. A társ- és kísérőbetegségek is módosíthatják a prognózist. Különösen
vonatkozik ez az arterioscleroticus ér- és szívbetegekre, a cukorbetegekre. A legújabb felismerések közé
tartozik, hogy a perioperatív szakban adott transzfúzió mértékével arányosan nő a távoli metastasisképződés,
ill. a lokális recidiva előfordulásának valószínűsége (immunsuppressiv tényező!) [4, 57].
Az életkor a korábbi feltételezésekkel szemben nem egyértelműen kedvezőtlen prognosztikus tényező, jó PS-ú
70-80 évesek műtétei elfogadható kockázat és jó túlélési valószínűséggel elvégezhetőek [7, 30]. Inoperabilitás
esetén ill. a beteg műtéti beleegyezésének hiányában a kemoterápia mellett a korszerű radioterápiás módszerek
is bizonyos eredménnyel kecsegtethetnek [1, 51].
• Külön kiemelendő, hogy miközben a tüdőrák incidentiája (→ 28—1. táblázat) hosszú időn át növekedett és az
utóbbi években elérte a legmagasabb szintet, de a tüdőrák praevalentiája (→ 26—3. táblázat) ennél is sokkal
meredekebben nőtt. Ez egyértelműen visszaigazolja azokat a komplex terápiás erőfeszítéseket, amelyet ennek
a rossz prognózisú betegség gyógykezelésében az orvostudomány kifejtett (háromszor több beteg él, mint
amennyi új beteg kerül felfedezésre, ill. kb. két és félszer több beteg van életben, mint ahányan évente
meghalnak; → 26-2. táblázat!).
4.3.8. Metastasisok sebészete [X]
919
A malignus szervi tumorok kb. 30%-ában lehet tüdőmetastasis kialakulásával számolni, és a metastasisok 10-
20%-ban csak a tüdőre lokalizálódnak. A cavalis típusú metastasisképződés célszerve ugyanis maga a tüdő. Az
áttétek a rendszerint subpleuralisan kiszűrődött daganatsejt embolusokból alakulnak ki.
A korábbi orvosi szemlélet szerint valamely daganat távoli — így tüdő — metastasisa az alapbetegség
inoperabilitását sőt incurabilitását is jelentette. Az utóbbi évtizedek egyre szaporodó tapasztalatai kikezdték ezt
a „nihilista” terápiás álláspontot. Ma már kijelenthető, hogy bizonyos feltételek fennállása esetén a
tüdőmetastasisok jó palliatív, sőt néha kuratív eredménnyel kezelhetők (operálhatók). Ilyenkor a műtétet be kell
illeszteni a komplex onkológiai kezelésbe, igénybe véve a kemo(radio)terápia nyújtotta lehetőségeket is.
Melyek ezek a feltételek?
Az alapbetegség (primer tumor) kuratívan megoldott, a beteg residuum-, ill. recidivamentes legyen.
Egyéb — tüdőn kívüli — szervi metastasis hiánya — a tüdőmetastasis ne legyen multiplex (2-4 áttét, ill.
kétoldali korlátozott számú metastasis nem feltétlenül kizáró tényező!).
Egyéb, incurabilis betegség hiánya.
Mellkasi, resectiós műtétre alkalmas általános állapot és cardiopulmonalis tartalékok („acceptabilis” műtéti
rizikó, jó PS).
A metastasis műtétje előtti kivizsgálás szempontjai:
a vizsgálatokat az alapbetegség utánvizsgálatával kell kezdeni (pl. colontumor miatti resectio tüdőmetastasisa
esetén irrigoscopia, coloscopia szükséges)
minden lehetséges egyéb szervi metastasist, ill. a multiplex szóródást fel kell deríteni, ki kell zárni (hasi UH-,
csont-, máj-, agyi izotóp-, CT-, MR-vizsgálatok, tumorjelzők)
meg kell győződni a lokális operabilitás esélyeiről, az áttétek számáról, elhelyezkedéséről
fel kell mérni a műtéti teherbíró képességet.
A műtéti indikáció kérdése [41, 62, 63, 64, 89]:
Solitaer vagy kisszámú metastasis: ez a klasszikus és legjobb prognózissal kecsegtető indikációs terület.
Megjegyzendő, hogy a tüdőben perifériásan észlelt éles szélű „kerekárnyékok” 10% körüli valószínűséggel
tüdőmetastasisok, de malignus anamnézis mellett ez az arányszám már 80% (!).
Solitaer vagy kisszámú metastasis meta chron jelentkezése: Ha a műtét feltételei egyébként jelen vannak, a
metastasis miatti műtét akár egymást követően többször is elvégezhető. Főként heretumorok és
lágyrészsarcomák metastasisai miatt kerülhet sor akár 2-4-szer egymást követően elvégzett thoracotomiára,
sternotomiára [97].
Többszörös vagy kétoldali metastasisok: bizonyos tumorok esetén kétoldali thoracotomiából vagy median
sternotomiából végzett beavatkozás nem feltétlenül kontraindikált.
Kemoterápia utáni „residualis” metastasis további, bár szűkebb indikációs terület lehet.
Műtéti típusok: alapelv a parenchymakímélő műtét [91]. A fegyvertár a metastasis elektroexscisiójától

(Perelman-műtét) az atípusos gépi resectiókon át a típusos resectiókig (segmentectomia, lobectomia, néha
pneumonectomia) terjedhet. Megjegyzendő, hogy a resectio nagysága fordítottan arányos a túlélési esélyekkel.
Miután a mediastinalis nyirokcsomók is érintettek lehetnek (15%-ban), gyanú esetén azokat is el kell távolítani.
Prognosztikai tényezők:
Hisztológiai típus: a vastagbél-carcinoma, ill. a metastasisai lényegesen jobb prognózisúak, mint a

hypernephroma vagy a melanoma malignum áttételei.
Tumormentes intervallum: minél hosszabb idő telt el a primer tumor műtétje óta, annál jobb a kórjóslat!
920
Metastasisok száma: legjobb a prognózisa a solitaer metastasisnak. A többszörös, a kétoldali, a centrális

elhelyezkedésű tüdőáttétek kórjóslata kedvezőtlenebb.
Túlélési valószínűség eléri vagy meghaladja az operált primer tüdőrák túlélési értékeit. Gyűjtött nagy
anyagokban az 5 éves túlélés 30—60% közötti (28—8. táblázat)! Az adatok egyértelmű választ adhatnak a
kételkedőknek, akiknek a száma még ma sem kevés.
4.29. táblázat - 28–8. táblázat. 5 éves túlélés tüdőmetastasisok műtétje után
Szerzők Év Műtétek száma 5 éves túlélés (%)
Thomford et al. 1965 205 30
McCormak 1978 215 21
Wilkins 1978 140 31
Mountain et al. 1978 159 29
Morrow et al. 1980 167 29
Wright 1982 140 26
Dongen et al. 1986 107 46
Swoboda, Toomes 1986 96 43
Vogt—Moykopf 1987 261 32
Kandioler et al. 1998 330 48
IRLM (International 1997 5206 36

Registry of Lung
Metastases) (10 év: 26%)
Rövidítések
ALI: acut lung injury; APUDOMA: amine precusor uptake and decarboxylation — ezen endokrin sejtek
daganatai; EBUS-TBNA: endobronchialis ultraszonográfia vezette transbronchialis tűbiopsia;cc: carcinoma;
CT: computertomographia; MET: metabolikus ekvivalens; MR: mágnesesrezonancia-vizsgálat; PET: pozitron
emissziós tomographia; PET/CT: PET vizsgálat fúziója „real time” CT-vel; PS: performance status; UH:
ultrahangvizsgálat; VATS: (Video Assisted Thoracoscopic Surgery); VCS: vena cava superior
Irodalom
1. Ambrogi M et al: Percutaneous radiofrequency ablation of lung tumors: results int he mid-term. Eur J
Cardiothorac Surg 2006; 30: 177—183.
2. Babatasi G et al: Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: current outcome. J Thorac Carciovasc Surg
2000; 119: 906—12.
3. Bátor Gy et al: A transthoracalis vékonytű-biopsia helye és értéke a mellkassebészeti gyakorlatunkban. Med

Thor 1995; 48: 286.
4. Bátor Gy, Kecskés L, Stankovics P: A perioperativ transzfúzió hatása pulmonectomisált hörgőrákos betegeink
túlélésére. Magy Sebészet 1998; 51: 57—60.
921
5. Beckles MA et al: The Physiologic Evaluation of Patients With Lung Cancer Being Considered for
Resectional Surgery. Chest 2003; 123: 105S—114S.
6. Datta D, Lahiri B: Praeoperative Evaluation of Patients Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003;
123: 2096—2103.
7. Bernet F et al: Age Does Not Influence Early and Late Tumor-Related Outcome for Bronchogenic
Carcinoma. Ann Thorac Surg 2000; 69: 913—18.
8. Boxem TJ et al: Bronchoscopic treatment of intraluminal typical carcinoid: a pilot study. J Thorac Cardiovasc
Surg 1998; 116: 402—406.
9. Brittig F et al: Lymphoproliferativ tüdőlaesiók (pseudolymphoma-malignus lymphoma). Orv Hetil 1989;

130: 341.
10. Bradburry PA, Sheperd FA: Chemotherapy and surgery for operable NSCLC. The Lancet 2007; 369: 903—
1904.
11. Burgos P et al: Pulmonary hydatidosis: surgical treatment and follow-up of 240 cases. Eur J cardio-thorac
Surg 1999; 16: 628—35.
12. Cardillo G et al: Surgical treatment of. Benign neurogenic tumours of. The mediastinum: a single institution
report. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 1210—1214.
13. Carlens E: Mediastinoscopy. Dis Chest 1949; 36: 343.
14. Cerfolio RJ et al: Inflammatory Pseudotumors in the Lung. Ann Thorac Surg 1999; 67: 933—36.
15. Colice GL et al: Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional
surgery. Chest 2007; 132 (3 Suppl): 161S—177S.
16. Cooper JD et al: Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with
severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1319—1330.
17. Cyjon A et al: Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: Induction Chemotherapy and Chemoradiation
Before Operation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 342—7.
18. Daniels AC: A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic diseases. Dis Chest 1949; 36:
360.
19. Demmy TL, Curtis JJ: Minimally Invasive Lobectomy Directed Toward Frail and High-Risk Patients: a
Case-Control Study. Ann Thorac Surg 1999; 68: 194—200.
20. De LeynP et al: Survival after resection of synchronous bilateral lung cancer. Eur J cardiothorac Surg 2008;
34: 1215—1222.
21. Detterbeck FC: Pancoast (Superior Sulcus) Tumors. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1810—18.
22. Downey RJ et al: Extent of Chest Wall Invasion and Survival in Patients With Lung Cancer. Ann Thorac
Surg 1999; 68: 188—93.
23. Duan M et al: One-stage pedicled omentum majus transplantation into thoracic cavity for treatment of
chronic empyema with or without bronchopleural fistula. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 16: 636—38.
24. Fishman A et al: A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for
severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348: 2059—73.
25. Füredi Á, Kecskés L: Our Experiences with LVRS (Retrospective Review). 9 th International Thoracic
Surgery Congress, Coswig/Dresden Germany 2002. May 23—25. Dresden, 2002. Abstr Book p. 40.
26. Fortes DL et al: The sensitivity of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation
of metastatic pulmonary nodules. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 1223—1227.
922
27. Fujino S et. al: Results of Combined Resection of Adjacent Organs in Lung Cancer. Thorac Cardiov Surg
2000; 48: 130—33G.
28. Furak J, Troján I, Szőke T et al: Lung cancer as a second primary tumor: prognostc values after surgical
resection. Interact Cardiovasc and Thorac Surg 2007; 6: PMID
29. Gaissert HA, Grillo HC et al: Long-Term Survival After Resection of Primary Adenoid Cystic and
Squamous Cell Carcinoma of the Trachea and Carina. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1889—97.
30. Ginsberg RJ, Rubinstein LV (Lung Cancer Study Group): Randomized Trial of Lobactomy Versus Limited
Resection for T1 N0 Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1995; 60: 615—23.
31. Graham et al: Systematic nodal dissection in the intrathoracic staging of patients with non-small cell lung
cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 246—51.
32. Goldstraw P: Age Does Not Influence Early and Late Tumor-Related Outcome After Surgery for
Bronchogenic Carcinoma. Ann Thorac Surg 2000; 69: 678—79.
33. Győrvári S, Kecskés L, Tóth J: Tüdőtuberculosis sebészi gyógykezelésének indikatiói és késői

gyógyeredményei. Med Thor 1992; 45: 175.
34. Hagan MP et al: Superior sulcus lung tumors: impact of local control on survival. J Thorac Cardiovasc Surg
1999; 117: 1086—94.
35. Hammoud ZT et al: The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac
Cardiovasc Surg 1999; 118: 894—99.
36. Harpole DH et al: Prognostic models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection.
J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 969—79.
37. Hollaus PH et al: Endoscopic Treatment of Postoperative Bronchopleural Fistula: Experience With 45
Cases. Ann Thorac Surg 1998; 66: 923—27.
38. Hrivó Á et al: Centralis hörgőplasztikai megoldások és eredményeik Magyarországon (1980—1993). Orv
Hetil 1996; 137(46): 2559—63.
39. Hubaut JJ et al: Closure of the bronchial stump by manual suture and incidence of bronchopleural fistula in
a series of 209 pneumonectomies for lung cancer. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 16: 418—23.
40. Inoue K et al: Prognostic assesment of 1310 patients with non-small cell lung cancer who underwent
complete resection from 1980 to 1993. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 407—11.
41. Jamal ME et al: The feasibility of conservative resection for carcinoid tumours: is pneumonectomy ever
necessary for uncomplicated cases? Eur J Cardio-thorac Surg 2000; 18: 301—306.
42. Ichinosa et al: Comparison Between Resected and Irradiated Small Cell Lung Cancer in Patients in Stages I.
Trough IIIa. Ann Thoracic Surg 1992; 53: 95.
43. Internullo E et al: Metastasectomy Working Group of ESTS. Interact Cariovasc and Thorac Surg 2007; 6/2:
S182
44. Jamashita J et al: Detection of circulating tumor cells in patients with non small cell lung cancer undergoing
lobectomy by video-assisted thoracic surgery: a potential hazard for intraoperative hematogenous tumor cell
dissemination. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 899—905.
45. Jassem J et al: Results of Surgical Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer: Validation of the New
Postoperative Pathologic TNM Classification. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 1141—46.
46. Kecskés L et al: Tracheal. Karina Resektionen wegen Bronchialkarzinom — Erfahrungen über 41 Patienten
(Indikation, Technik, Überlebenswahrscheinlichkeit) Acta Chir Austriaca 1996; Suppl. 122: 18.
47. Kecskés L: A sebészeti kezelés lehetőségei végstádiumú emphysema esetén. LAM 2004; 14(4): 265—272.
923
48. Kecskés L: Sebészeti diagnosztikus módszerek a nem kissejtes tüdőrák III. stádiumában. Med Thorac 2007;
60: 248—254.
49. Koizumi K: The revolution of thoracotomy for lung cancer surgery (Review). Ann Thorac Cardiovasc Surg
2007; 13: 228—235.
50. Kovács G et al: Egy interdisciplinaris betegség, a tüdőrák Magyarországon 2006-ban: epidemiológia,
megelőzés és terápis esélyegyenlőség. Magy Onkol 2006; 50: 207—211.
51. Kutlu CA et al: Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome After Pulmonary Resection.
Ann Thorac Surg 2000; 69: 376—80.
52. Lardinois D et al: Morbidity and validity of the hemiclamshell approach for thoracic surgery. Eur J Cardio-
thorac Surg 1999; 16: 194—99.
53. Little AG et al: Intraoperative lymphatic mapping for non-small cell lung cancer: the sentinel node
technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 220—24.
54. Kuzdat J, Zielinski M et al: The transcervical extended mediastinal lymphadenectomy (TEMLA) versus
cervical mediastinoscopy (CM) in non-small cell lung cancer staging. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 88—
94.
55. Low JSh et al: Radical radiotherapy in stage I of non-small cell lung cancer (NSCLC). Singapore National
Cancer Center Experience. Ann Acad Med Singapore 2007; 36: 778—786.
56. Maggi et al: Combined Radiosurgical Treatment of Pancoast Tumor. Ann Thorac Surg 1994; 57: 198.
57. Margaritoria S, Cesario A et al: Ten year experience with induction therapy in locally advanced nonsmall
cell lung cancer (NSCLC): is clinical restaging predictive of pathological staging? Eur J Cardio-thorac Surg
2001; 19: 894—898.
58. Mark JBD: Perioperative Cardiopulmonary Evaluation and Management. Chest (Suppl.) 1999; 115: 45S—
63S.
59. Mineo TC et al: Mediastinoscopy in Superior Vena Cava Obstruction: Analysis of 80 Consecutive Patients.
Ann Thorac Surg 1999; 68: 223—26.
60. Mitchell JD et al: Clinical experience with carinal resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 39—53.
61. Moores DWO et al: Effect of Perioperative Blood Transfusion on Outcome in Patients with Surgically
Resected Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1989; 47: 346.
62. Muraoka M et al: Sentinel node samling limits lymphadenectomy in stage I non-small cell lung cancer. Eur
J Cardiothorac Surg 2007; 32: 356—361.
63. Nissen R: Exstirpation eines ganzen Lungenflügels. Zbl Chir 1931; 49: 405.
64. Okada M et al: Operative approach for multiple primary lung carcinomas. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;
115: 836—40.
65. Okada M et al: Prognosis of completely resected pN2 non-small cell lung carcinomas: What is the
significant node that affects survival? J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 270—5.
66. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet. A pulmonológiai intézmények 2003. évi epidemiológiai és
működési adatai. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet kiadványa, Budapest 2004
67. Pastorino U et al: Long term results of lung metastasectomy: prognostic analysis based on 5206 cases. J
Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 37—49.
68. Pikin O et al: Surgery of pulmonary metastases: multimodality concept. Lung Cancer 2007; 55: 7.
69. Pfannschmidt J et al: Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal cancer: a systematic
review of published series. Ann Thorac Surg 2007; 84: 324—338.
924
70. Prieto D et al: Surgery for bronchiectasis. Eur J Cardio-thorac Surg 2001; 20: 19—24.
71. Regnard JF et al: Completion pneumonectomy: experience in eighty patients. J Thorac Cardiovasc Surg
1999; 117: 1095—1101.
72. Rea F et al: Outcome and surgical strategy in bronchial carcinoid tumors: single institution experience with
252 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 186—191.
73. Regnard JF et al: Prognostic Factors and Results After Surgical Treatment of Primary sarcomas of the
Lung. Ann Thorac Surg 1999; 68: 227—31.
74. Rena O et al: Videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Eur J Cardio-
thorac Surg 1999; 16: 624—27.
75. Rendina EA et al: Safety and efficacy of bronchovascular reconstruction after induction chemotherapy for
lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 830—37.
76. Rendina EA et al: Induction chemotherapy for T4 centrally located non-small cell lung cancer. J Thorac
Cardiovasc Surg 1999; 117: 225—33.
77. Riquet M et al: Resection of lung cancer invading the diaphragm. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:
417—18.
78. Robinson LA et al: American College of Chest Physicians. Treatment on non-small cell lung cancer — stage
III/A: ACCP evidence-based clinical practice guidlines (2nd edition). Chest 2007; 132: 243S—265S.
79. Rusch VW et al: Factors Determining Outcome After Surgical Resection of T3 and T4 Lung Cancers of The
Superior Sulcus. J Thorac cardiovasc Surg 2000; 119: 1147—53.
80. Russi EW et al: Editorial: Lung volume reduction surgery (LVRS): what can we learn from the National
Emphysema Treatment Trial? Eur Respir J 2003; 22: 571—3.
81. Salerno CT et al: Surgical Therapy for Pulmonary Aspergillosis in Immunocompromised Patients. Ann
Thorac Surg 1998; 65: 1415—19.
82. Santambrogio R et al: Intraoperative Ultrasound During Thoracoscopic Procedures for Solitary Pulmonary
Nodules. Ann Thorac Surg 1999; 68: 218—22.
83. Sonett JR et al: Safe Pulmonary Resection After Chemotherapy and High-Dose Thoracic Radiation. Ann
Thorac Surg 1999; 68: 316—20.
84. Spaggiari L et al: Cancer Resection on the Residual Lung After Pneumonectomy for Bronchogenic
Carcinoma. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1598—602.
85. Spaggiari L, Pastorino U: Transmanubrial Approach With Antero-Lateral Thoracotomy for Apical Chest
Tumor. Ann Thorac Surg 1999; 68: 590—93.
86. Stamatis G et al: Praeoperative Chemoradiotherapy and Surgery for Selected Non-Small Cell Lung Cancer
IIIB Subgroups: Long-Term Results. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1144—49.
87. Stemmer E et al: Mediastinal biopsy for indeterminated pulmonary and mediastinal lesions. J Thorac
Cardiovasc Surg 1965; 49: 405.
88. Suen HC et al: Favorable Results After Sleeve Lobectomy or Bronchoplasty for Bronchial Malignancies.
Ann Thorac Surg 1999; 67: 1557—62.
89. Sugarbaker DJ et al: A multiinstitutional phase II trimodality trial for stage IIIA (N2) non-small cell lung
cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 473—85.
90. Sung SW et al: Surgery increased the chance of cure in multi-drug resistant pulmonary tuberculosis. Eur J
Cardio-thorac Surg 1999; 16: 187—93.
925
91. Suzuki K et al: The prognosis of surgically resected N2 non-small cell lung cancer: the importance of
clinical N status. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 118: 145—53.
92. Szöke T, Kayser K, Troján I et al: The role of microvascularisation and growth/adhaesion-regulatory
lecithins in the prognosis of non-small cell lung cancer in stage II. Eur J Cardiovasc Surg 2007; 31: 783—787.
93. Takamochi K et al: The Role of Computed Tomographic Scanning in Diagnosing Mediastinal Node
involvement in Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 1135—40
94. Thomes H et al: The coin lesion of the lung. Cancer 1983; 51: 534.
95. Tresure T et al: Surgical resection of pulmonary metastasis (Editorial comment). Eur J Cardiothorac Surg
2007; 32: 354—355.
96. Ungar J et al: Sleeve lobectomy: an alternative to pneumonectomy in treatment of bronchial carcinoma. J
Thorac Cardiovasc Surg 1981; 29: 41.
97. Vogt-Moykopf I, Meyer G: Surgical Technique in Operations on Pulmonary Metastases. J Thorac Cardiovasc
Surg 1986; 34: 125.
98. Yildizelli B, Dartevelle PhG et al: Morbidity, mortality and long-term survival after sleeve lobectomy for
non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 95—102.
99. Yim AP et al: Is Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy an Unified Approach? Ann Thorac Surg 1998;
66: 1155—58.
100. Vincze K, Kecskés L et al: Pneumonectomiát követően végzett pulmonalis metastasectomiák. Magy Seb
2007; 60: 257—261.
101. Warren H, Faber LP: Segmentectomy versus lobectomy in patients with stage I pulmonary carcinoma. J
102. Weder W: Lung volume reduction surgery. In: Boe J et al.: Lung transplantation. European respiratory
Monograph 2003; 8. Monograph 2: 40—46.
103. Welter S et al: Long-term survival after repeated resection of pulmonary metastases of colorectal cancer.
Ann Thorac Surg 2007; 84: 203—210.
104. West D, Rashid S, Dunning J: Does video-assisted thoracoscopic lobectomy produce equal cancer
clearence compared to open lobectomy for non-small cell lung cancer? Best evidence topic — Thoracic general.
Interact Cardiovasc and Thorac Surg 2007; 6: 110—116.
105. Zegdi R et al: Videothoracoscopic Lung Biopsy in Diffuse Infiltrative Lung Diseases. Ann Thorac Surg
1998; 66: 1170—73.
Átfogó irodalom
I. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása: A tüdőrák diagnosztikájának és kezelésének irányelvei. Lege

Artis Medicinae 1997; 7: 728—41.
II. Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. Bios Scientific Publishers Ltd, Oxford 1999
III. Keszler P, Szabó GyJ: Mellkassebészet az általános sebészeti gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó Rt.,
Budapest 1993; 11—52.
IV. Kecskés L: A tüdő malignus daganatai. In: A Sebészi Szakmai Kollégium ajánlásai. Klinikai irányelvek
kézikönyve. Sebészeti Útmutató 2002; 84—177, Mediton Kiadó Kft, Budapest 2002
V. Kiss JI: A trachea és a tüdő daganatai. In: Besznyák: Sebészi Onkológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest
1997; 148—181.
VI. Littmann I, Berentey Gy: Sebészeti Műtéttan. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997
926
VII. Magyar P et al: Pulmonológia. Medicina Könyvkiadó Rt. (Széchenyi Nyomda Kft, Győr) 1998
VIII. Pénzes I, Bede A: Mellkassebészeti anaesthesia. In: Pénzes I: Anaeszteziológia és intenzív terápia.
Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997; 30—320.
IX. Tresure T, Hunt I, Keogh B, Pagano D: The Evidence for Cardiothoracic Surgery. Tfm Publishing Ltd (UK)
2005; 17—97.
X. Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest 2006.
4.4. Mediastinum
Anatómiai megjegyezések: a gátorüreg a mellkas két pleuraűr által közbezárt anatómiai egysége. Határai: felül
a jugulum, alul a rekeszizom, két oldalsó határa a mediastinalis pleurafelszín. Elöl a szegycsont, hátul az I—IX.
csigolya határolja.
A mediastinumban helyezkedik el a szív, a nagyerek (aorta, vv. cavae, vasa pulmonales), a csecsemőmirigy, az
oesophagus, a trachea mellkasi szakasza és a főhörgők centrális része, a ductus thoracicus és a tüdőkapui
nyirokcsomók, valamint a symphaticus határlánc.
Mindezen szervek, ill. a nyakról a mediastinumba jutó térfoglaló betegségek (tumorok, cysták, golyva,
nyirokcsomó-betegségek) és az alsó határt képező rekeszizom, ill. annak térfoglaló elváltozásai (daganatok,
cysták, herniák stb.) rendkívül változatossá teszik a mediastinum patológiáját, diagnosztikáját és sebészetét. A
mediastinum gyulladásos betegségei a beteg számára legtöbbször akut életveszélyt, orvosai számára komoly
diagnosztikus és terápiás problémát jelentenek.
4.4.1. Gyulladások
4.4.1.1. Akut mediastinitis
Etiológia. Legtöbbször direkt kontamináció révén jön létre: az oesophagus eszközös vagy spontán perforációja
(ulcus, Boerhave-betegség, carcinoma). Kiváltó ok lehet a trachea és a főhörgők sérülése is (trauma, ill.
iatrogénia: tracheostomia, eszközös beavatkozás után). Ritkábban tüdőmegbetegedés (tumor, caverna, tályog)
mediastinumba törése vagy rekesz alatti (retroperitonealis subphrenicus tályog) gyulladás gátorüregi
propagatiója vagy a nyakról a mediastinumba terjedő gyulladás okozza. Műtéti szövődményként a nyelőcsövön,
a tracheán, a főhörgőkön, ill. a mediastinumban végzett beavatkozásokat követően jelentkezhet.
Tünetek és diagnózis. Az akut mediastinitis mindig súlyos, életet veszélyeztető állapotot jelent. Jellemző a
heves szúró mellkasi fájdalom, amely sugározhat a hátba, mindkét mellkasfélbe, szegycsont mögé vagy a hasba
is. Emiatt nemegyszer — tévesen — gyomorperforációra vagy szívinfarctusra lehet gondolni. A trachea vagy
oesophagus sérülései esetén hamar mediastinalis emphysema keletkezik, melynek korai jele a nyakon tapintható
subcutan emphysema. Gyorsan kialakulnak a septicotoxicus jelenségek, amelyhez súlyos cardiorespiratoricus
tünetek (tachycardia, ritmuszavarok, dyspnoe-tachypnoe, pneumonia, ARDS) társulnak. A viharos kórlefolyás
kezelés nélkül gyorsan a légzés és keringés összeomlásához és halálhoz vezethet.
A helyes kórisméhez gyakran már az anamnézis elvezethet:
emetogenetikus nyelőcsőruptura (Boerhave-betegség) esetén ételabusus és hányás
eszközös perforáció esetén maga a beavatkozás ténye
posztoperatív mediastinitis esetén a műtét ténye
dysphagia az anamnézisben (strictura, ulcus oesophagi, carcinoma).
További diagnosztikus lehetőségek:
mellkasröntgen: mediastinum kiszélesedése, emphysema jelenléte, pneumonia, pleuritis, ARDS
nyelési röntgenvizsgálat (strictura, tumor), kilépés lokalizációja, gyomorperforáció kizárása (csak vízoldékony
kontrasztanyaggal szabad, bárium-szulfit tilos!)
927
bronchoscopia: tracheasérülés, csonk-, anastomosis elégtelenség gyanúja esetén
CT-vizsgálat pontosíthatja a diagnózist.
Laboratóriumi vizsgálatok: magas vvt-süllyedés, leukocytosis, balra tolt vérkép.
Differenciáldiagnosztikus szempontból fontos az akut felhasi kórképek (pancreatitis, gyomor-duodenum

perforációja), a szívinfarctus, pericarditis, pleuropneumonia kizárása.
Terápia. Az intenzív terápiás módszerek (keringés, légzés támogatása, infúziók, parenteralis táplálás stb.) és a
széles spektrumú antibiotikumok mellett esetenként szükségessé válhat akut műtét elvégzése is.
Oesophagusperforáció, ill. -ruptura esetén (48 órán belül): (1) előzetesen ép nyelőcsövön sutura,
mediastinumdrenázs (pl. Boerhave-betegség); (2) előzetesen már sérült vagy beteg nyelőcsövön (strictura,
tumor) az oesophagus endoprothesises intubatiója (a perforált szakasz belső áthidalása vagy a Torek-műtét),
collaris oesophagostomia, oesophagus exclusio vagy eltávolítás, tápláló jejunostomia a választandó eljárás, de
tapasztalt sebészek akár a primer radikalis műtétre is vállalkozhatnak; (3) tracheasérülés, ruptura,
anastomosiselégtelenség bekövetkeztekor műtéti trachea- vagy főhörgő-rekonstrukció, ill. plasztika a
választandó eljárás.
Szubakut stádiumban észlelt (48 órán túli) perforációk esetén általában már csak félkonzervatív terápia jön
szóba: mediastinotomia öblítő-szívó folyamatos drenázs céljából, amelyet lokálisan és általánosan adagolt
antibiotikum, vénás táplálás és intenzív terápiás módszerek együttes alkalmazása egészít ki. Ennek sikere esetén
több szakaszos műtétre is sor kerülhet, magasabb operatív kockázattal terhelve.
Elhanyagolt oesophagus-, tracheaperforációk, sérülések (amennyiben a beteg az akutabb szakaszt túlélte)

rendszerint empyema thoracisszal, mediastinitisszel járnak. Kezelésük a szívó-öblítő drenázson és a parenteralis
kalóriabevitelen alapszik.
Prognózis. Időben megkezdett, adekvát kezelés mellett is magas a mortalitas. A halálozási arány legmagasabb
a korrozív strictura perforációjakor (80%), 35% körüli a posztoperatív mediastinitis, 20% emetogenetikus
nyelőcső-perforáció és 10-20% körüli az eszközös perforáció esetén. Csak az azonnal megkezdett sebészi és
intenzív terápiás módszerek együttes alkalmazása javíthat az életkilátásokon.
4.4.1.2. Krónikus mediastinitis
Ide olyan granulomatosus betegségek tartoznak, amelyek általában nyirokcsomó-érintettséggel járnak,

hidegtályogokat hoznak létre a gátorüregben, ill. még gyakrabban lassan progrediáló mediastinalis fibrosist
okoznak. Ritkán kerülnek (időben) észlelésre.
Etiológia. (1) Infekciós betegségek, amelyek granulomaképződéssel, nyirokcsomó-érintettséggel járnak,

histoplasmosis, tuberkulózis, blastomycosis, actinomycosis, nocardiosis és parasitosis. (2) Az esetek
többségében a kórok ismeretlen marad. Ezt fejezik ki a betegség leggyakoribb szinonimái: „idiopathiás fibrosus
mediastinitis”, ill. „idiopathiás sclerotizáló mediastinitis”.
Tünetek, diagnózis: a mediastinalis fibrosisnál előtérben a kompressziós tünetek állnak:
v. cava superior kompressziója (82%)
trachea-főhörgő obstructiója (9%), a. pulmonalis (6%) és v. pulmonalis (6%) obstructiója, nyelőcsőelzáródás

(3%)
esetenként egyéb gátorüregi vagy azzal szomszédos szervek is érintettek lehetnek (n. recurrens, ductus
thoracicus, ggl. stellatum, pericardium, bal pitvar stb.).
Emellett — főként actinomycosis, histoplasmosis, tuberkulózis esetén — multiplex mediastinalis

abscessusokkal, fistulaképződéssel, a borda osteomyelitisével lehet találkozni.
A kórlefolyás lassú és sokáig tünetmentes is maradhat. Az egyes szervek kompressziója, obstructiója vagy
gyulladásos érintettsége már manifeszt panaszokat és tüneteket (dysphagia, fulladás, v. cava kompressziós
szindróma) okoz. A pulmonalis vénaobstructió gyakran okoz congestiv szívelégtelenséget, amely mitralis
vitiummal téveszthető össze és gyakran halálos kimenetelű.
928
A mellkasröntgen (CT) rendszerint csak előrehaladottabb stádiumban mutat kóros eltérést: paratrachealis,
elülső-felső mediastinalis (rendszerint jobb oldali) „térszűkítő” elváltozást, amelyben esetenként calcificatio is
megfigyelhető (ez azonban az ugyanitt előforduló thymomákban, teratomákban is gyakori!).
Terápia. Egyes esetekben a mediastinalis „tumormassza” resectiója, redukciója szóba jöhet. Máskor a betegség
szövődményei (oesophagobronchialis fistula, haematemesis, dysphagia, fistulaképződés) tesznek szükségessé
sebészi beavatkozást.
Prognózis. A betegség kórlefolyása lassú, de kezelés nélkül feltartóztathatatlanul halálhoz vezet. A sebészi
dekompresszió, a granulomatosus szövetek eltávolítása jelentősen javíthatja az életminőséget és a prognózist.
4.4.2. Térfoglaló mediastinalis elváltozások [I, II]

Etiológia. A mediastinum felosztását és a benne előforduló gyakoribb térfoglaló betegségeket a 26—15. ábra
mutatja. Bár Kulka szerint a mediastinum ezen betegségeinek diagnózisa rendszerint nehezebb, mint a műtétje,
mégis a fenti gyakorlatias beosztás sokban segíthet az orientációban. Besznyák gyűjtése szerint a mediastinum
térszűkítő elváltozásainak gyakorisága a következő [5]:
28—15. ábra. A mediastinum térfoglaló elváltozásai topográfiai felosztásban Kulka nyomán. (1)
elülső felső mediastinum: substernalis struma, malignus lymphoma, teratoma, lymphangioma; (2) elülső-alsó
mediastinum: pericardialis cysta, hernia foraminis Morgagni és hernia foraminis Larrey (ún. „mediastinalis
lipoma”); (3) középső felső mediastinum: cysta bronchogeni, cysta enterogeni, parathyreoidea adenoma,
aneurysmák; (4) középső-alsó mediastinum: pericardialis cysták; nyirokcsomórendszer-betegségek (m. Boeck,
m. Hodgkin), hilusi lymphadenomegaliák; (5) hátsó felső mediastinum: lymphoma mediastinalis (ritkán),
Zenker-féle oesophagus diverticulum; (5—6) hátsó mediastinum: neurogen tumorok (neurinoma,
ganglioneurinoma, sympathicoblastoma), enterogen cysták, parazitás cysták; (6) hátsó-alsó mediastinum:
malignus mesenchymalis tumorok, hiatusherniák, mediastinalis pancreaspseudocysta (ritka)
nyirokcsomó-megnagyobbodással járó kórképek 27%
intrathoracalis strumák 20%
pseudotumorok (aneurysmák, Morgagni hernia, megaoesophagus, tracheomegalia, lobus venae azygos) 18%
thymustumorok 13%
cysták 9% (pericardialis, bronchogen, enterogen)
mesenchymalis és egyéb ritka tumorok 5%
neurogen tumorok 4%
teratoid tumorok 4%.
Tünetek. A mediastinumban előforduló sebészi betegségek 30-40%-ban panasz- és tünetmentesek. A malignus

elváltozások között nagyobb arányban fordulnak elő szimptómák, amelyek többsége kompressziós eredetű:
a trachea és főhörgők nyomásából adódó respirációs jellegű panaszok (köhögés, dyspnoe, recidiváló
pneumonia, ritkábban haemoptoe) a betegek kb. 50%-ánál fordulnak elő
929
idegek kompresszióját jelzi a Horner-triász (ggl. stellatum), a rekeszbénulás (n. phrenicus), a rekedtség (n.
recurrens). Ritkán gyöki tüneteket vagy harántlaesiót okozhatnak egyes neurogen tumorok, esetleg parazitás
cysták, amelyek betörnek a gerincvelőbe [1]. Mellkasi fájdalom gyöki tünet mellett pleuralis (parietalis)
érintettségre, mellkasfalba való terjedésre is utalhat (10%)
a nyelőcső kompressziója miatt dysphagia, fogyás jelentkezhet
a v. cava superior nyomását (kb. 5%) főként malignus tumorok és ritkán benignus mediastinalis strumák
okozhatják
a ductus thoracicus kompressziója, usuratiója chylothoraxhoz vezethet, ez főképpen malignus hátsó

mediastinalis folyamatokban fordul elő
láz széteső malignus tumorra, lymphoma malignumra (Hodgkin-, non Hodgkin-kórra) jellemző
spontán hypoglykaemia főként kiterjedt mesenchymalis tumorok ritka tünete lehet (ILA = insulin like activity)
[15]. Az agyi metastasisgyanút egyszerű vércukorvizsgálat (agyi CT negativitása mellett) is eloszlathatja
ilyenkor
anaemia főként hematológiai jellegű elváltozások (malignus lymphomák) és egyéb malignus — főként
thymustumorok — kísérőjelensége lehet.
Diagnózis.
• Non invasív eljárások:
röntgenvizsgálatok: (1) kétirányú és rétegfelvételek, (2) angiographia, (3) myelographia, (4)

tracheobronchographia (ma már hisztorikus vizsgálat)
mellkasi sonographia
mellkasi CT, PET/CT ill. MR: főképpen a mediastinum elváltozásainak kórismézésében hasznos
izotópdiagnosztikai eljárások: pajzsmirigyscan, pajzsmirigy-izotópvizsgálat, csont-izotópvizsgálat (usuratio?

metastasis?)
tracheobronchoscopia
oesophagogram, oesophagoscopia (diverticulum, megaoesophagus, kompresszió? dislocatio?).
• Invazív eljárások:
transbronchialis, transcarinalis biopsia (morbus Boeck esetén komoly diagnosztikus értékű eljárás)
transthoracalis tűbiopsia (főként az elülső mediastinalis elváltozásokban; thymoma, lymphoma)
praescalenicus és angulus venosus nyirokcsomó-biopsia (ún. Daniels-biopsia) [17]; Boeck-sarcoidosis esetén

80% a találati valószínűség
mediastinoscopia: (1) Carlens szerint (mediastinoscopia jugularis anterior) sarcoidosisban és morbus

Hodgkinban 90-100% közötti a találati valószínűség (28—16. ábra); (2) Stemmer (Chamberlain7 — USA)
szerint (mediastinoscopia parasternalis anterior) malignus lymphoma, thymoma esetén adhat biztos hisztológiai
diagnózist.
7
Chamberlain, J. Maxwell (1908—1968): amerikai mellkassebész
930
28—16. ábra. Mediastinoscopia Carlens szerint: (1) mediastinoscop; (2) biopsiás fogó; (3) aorta; (4) bal
főhörgő; (5) trachea; (6) oesophagus
Bár az eszköztár szinte csábít a diagnosztikus polypragmasiára, sok esetben a megfelelő röntgen- és CT-
vizsgálat és esetleg tűbiopsia elegendő a műtéti indikáció felállítására.
A terápia alapelvei. Bár a mediastinumból kiinduló térszűkítő elváltozások szövettani felépítésében igen nagy
változatosság észlelhető, mégis az alkalmazandó gyógyeljárások meglehetősen uniformizáltak: a lymphogen
tumorok kivételével az összes térszűkítő elváltozás általában véve műtéti indikációt képez, és azok gyökeres
sebészi exstirpatiója egyben a legeredményesebb terápiás eljárás is.
Az elülső mediastinumban lévő elváltozásokhoz leggyakrabban alkalmazott behatolások az anterolateralis vagy

axillaris thoracotomia. Kiterjedt — főképpen thymus eredetű — tumorokhoz ideális behatolást ad a median
sternotomia. Substernalis és mediastinalis strumákat Kocher-metszésből és parciális sternotomiából lehet
eltávolítani.
A középső és hátsó mediastinalis elváltozásokat axillaris vagy az ún. standard, posterolateralis thoracotomiából
célszerű operálni.
A VATS kiválóan alkalmas a jól körülhatárolt és nem túl nagy mediastinalis térszűkítő elváltozások
eltávolítására (neurinoma, cysták stb.), de thymectomia is elvégezhető ezen az úton [18, 23, 27, 28]. A
mediastinum inferior elváltozásaihoz laparotomiából transhiatalisan vagy laparoscopos úton is hozzá lehet férni,
de esetenként az infrasternalis mediastinotomia is jó feltárást adhat [20].
A mediastinum lymphogen tumorainak kórismézésében ugyan az invazív eljárásoknak nagy a jelentőségük, de a

diagnózis biztosítása után már elsősorban a kombinált cytostaticum terápiának és sugárkezelésnek van
primátusa [2, 3, 5, 8].
A következőkben a már ismertetett topográfiai felosztás szerinti sorrendben tárgyaljuk a gyakoribb mediastinalis
térszűkítő elváltozásokat.
931
4.4.2.1. (1) Elülső-felső mediastinum
Intrathoracalis struma. Szemben a struma substernalisszal, ahol a golyva csak egy rendszerint kisebb részével
„lóg” a jugulum alá, az intrathoracalis strumák nagyobbik része a felső-elülső mediastinumban, annak főként
jobb oldalán helyezkednek el. Az esetek többségét a struma endothoracica falsa (álmellkasi struma) alkotja
(95%) és csak lényegesen ritkábban fordul elő a struma endothoracica vera, amely semmiféle összeköttetésben
sem áll a nyaki pajzsmiriggyel (28—17. ábra) (a két változat elkülönítésének a diagnosztikus problémákon túl
elsősorban sebésztechnikai jelentősége van). A mellkasi golyva fontosságát a kompressziós tünetek mellett az a
tény adja, hogy 5-10%-ban malignusak lehetnek. Előfordul, hogy korábban a nyak felől (esetleg elégtelenül)
operált struma a mediastinumban recidivál.
28—17. ábra. Intrathoracalis strumák: (a) struma endothoracica falsa; (b) struma endothoracica vera
Tünettan, diagnózis: látható nyaki struma vagy strumaműtét után jelentkező dyspnoe esetén, amelyet stridoros
légzés is kísér, a kórisme felállítása nem nehéz. Lassan kifejlődő rekedtség, ill. VCS kompressziós tünetegyüttes
is ráirányíthatja a betegségre a figyelmet. Félrevezető lehet, ha a hangos stridor alapján a beteget „asthma
bronchiale”-nak kezelik (főként valódi mellkasi struma esetén áll fent a tévedés lehetősége!).
A mellkasi röntgenvizsgálat alkalmával feltűnik a tracheát rendszerint szűkítő, dislokáló felső mediastinalis
árnyék. Pajzsmirigy-szcintigráfia, -sonographia esetenként szerényebb kiterjedésben mutatja a mellkasi
komponenst, vagy egyenesen negatív is lehet! Mellkasi (mediastinalis) CT pontos topográfiai diagnózist adhat,
és a típusos lokalizáció, ill. a tűbiopsia pontos kórisméhez vezethet. A mellkasi struma rendszerint hypo- vagy
normofunkciós, degenerált, kolloiddal telt, de 5-10% valószínűséggel malignus is lehet! Főként a malignus
esetekben gyakori a n. recurrens laesiója következtében kialakult egyoldali hangszalagbénulás és rekedtség.
Terápia. A műtét legtöbbször javallt, nemegyszer sürgősséggel. A kompressziós tünetek jelenléte, a malignitás
eshetősége csaknem vitális indikációt jelent. Krónikusan kialakult VCS kompressziós szindróma nemhogy
ellenjavallatot, hanem éppen sürgősen megoldandó feladatot jelent a sebész számára.
Kontraindikáció csak kifejezetten leromlott állapot vagy más incurabilis betegség esetén áll fenn. Számolni kell
azonban azzal, hogy a későbbiekben fenyegető asphyxia miatt sürgősségi (és legtöbbször nehéz) tracheostomiát
kell készíteni.
Műtét: a substernalis strumák többsége a nyak felől is eltávolítható megfelelő gyakorlattal. Struma
endothoracica falsa esetén a Kocher-féle metszés részleges median sternotomiával való kiegészítésére lehet
szükség. Valódi mellkasi struma esetén és malignitas alapos gyanújakor tanácsos sternotomiát, ritkábban jobb
oldali thoracotomiát végezni.
Malignus lymphoma, thymomák, teratoma, dermoid cysta. A felső-elülső mediastinum típusos daganatai az
összes gátori daganat 20—50%-át képezik. Az együttes tárgyalást a közös előfordulási hely mellett az is
indokolja, hogy eredetük valószínűen közös: maga a csecsemőmirigy. A thymus normálisan H alakú,
932
kétlebenyes nyirokszerv, amely a serdülőkor után involválódik és zsírosan degenerálódik. A csecsemőmirigyből

kóros körülmények között a felsorolt gyakoribb tumorok mellett ritkább előfordulású cysták, lymphangiomák is
előfordulhatnak. Megjegyzendő, hogy a thymusból a legváltozatosabb jó- és rosszindulatú daganat indulhat ki,
többségük malignus vagy potenciálisan malignusnak tartandó.
Tünettan. Tekintettel arra, hogy a felső-elülső mediastinumban viszonylag szűk helyen futnak a nagyerek és a
trachea, relative gyakran alakulnak ki kompressziós tünetek: köhögés, dyspnoe, VCS kompressziós szindróma.
Az invazív növekedésű malignomák infiltrálhatják is a fenti képleteken túl a mediastinalis pleurát,
pericardiumot, tüdőket. Gyakori panasz a tompa elülső mellkasi fájdalom is (28—9. táblázat). Egyes malignus
thymomákhoz, ill. thymushyperplasiához myastheniás tünetcsoport is társulhat (20—30%). Az ok valószínűen
thymus eredetű autoimmun betegség, amely a neuromuscularis transmissio zavarához és így motoros
izomgyengeséghez vezet. Ennek következtében fáradékonyság, mimikaszegénység, szemhéjptosis („álmodozó
tekintet”), súlyosabb esetben dysphagia, végtaggyengeség majd légzőizomgyengeség miatti fulladás, dyspnoe
alakulhat ki (28—10. táblázat) [3, 8, 25].
4.30. táblázat - 28–9. táblázat. A thymomák inváziós stádium alapján való beosztása
Masaoka nyomán
I. stádium: makroszkóposan teljesen tokba zárt,

mikroszkóposan nincs tokinvázió
II. stádium: makroszkópos invázió a thymomát

környező zsírszövetbe vagy
mediastinalis pleura- vagy
mikroszkópos tokinvázió
III. stádium: makroszkópos invázió a környező

szervekbe
IV. stádium: pleuralis vagy pericardialis áttétel

vagy lymphogen és haematogen
metastasis
4.31. táblázat - 28–10. táblázat. Módosított Osserman-klasszifikáció a myasthenia gravis

klinikai stádiumbesorolására [3, 7, 23]
I. stádium: csak ocularis tünetek (ptosis)
II/A. stádium: enyhe generalizált szimptómák
II/B. stádium: közepesen súlyos tünetek, előtérben

álló bulbaris és respirációs
érintettséggel
III. stádium: akut, fulmináns myasthenia gravis
IV. stádium: izombénulások jelenléte
Lymphomák (morbus Hodgkin és non-Hodgkin lymphomák). A gátori lymphomák a leggyakoribb

mediastinum tumorok közé tartoznak; típusosan az elülső(középső)-felső mediastinumban foglalnak helyet.
A non-Hodgkin lymphomák rendszerint körülírt, sebészileg is jól eltávolítható, alacsonyabb malignitási fokú
tumorok, mint az összes Hodgkin-kóros esetek kb. 10%-át kitevő izolált mediastinalis Hodgkin-tumorok. Ez
utóbbiak gyakran infiltrálják környezetüket és sokszor járnak VCS kompressziós szindrómával, ugyanakkor a
hematoonkológiai kezelés esélyei jobbak. Haemoptoe, fulladás, köhögés, láz gyakori tünet.
933
Terápia. A lymphomák kórismézésében a mellkassebész komoly feladatot kaphat, de a terápia elsősorban

hematológiai (cytostaticumok), ill. sugárterápia. Az izolált tumor formájában megjelenő non-Hodgkin
lymphomák viszont a teljes gyógyulás reményében exstirpálhatók. Ezt természetesen hematológiai, ill.
sugárkezelésnek kell követnie.
Prognózis. A modern terápiás alapelvek mellett az időben felismert esetek kórjóslata az utóbbi évtizedben
jelentősen megjavult, akár a teljes gyógyulás is elérhető, melyet követően azonban a második primer malignoma
jelentkezése gyakoribb.
Thymoma, teratoma, dermoid cysta. Gyakran fordulnak elő csecsemő- és gyermekkorban, de fiatal
felnőttkorban sem ritkaság. A fejlődési rendellenességként is felfogható, rendszerint nagyra növő tumorokban
(teratoma, dermoid cysta) mindhárom csíralemez (ecto-, endo-, mesoderma) képződményei (fog, haj, köröm,
csont, szőr) megtalálhatók, és ennek következtében rendszerint változatos felépítésűek. A kialakuló tünetek a
tumor nagyságával arányosak, de sokszor még a nagyra nőtt tumorok is panasz- és tünetmentesek lehetnek.
Bizonyos értelemben véve ugyancsak fejlődési rendellenesség az alapja a thymusban lévő germinatív sejtek
persistálása és rosszindulatú elfajulása következtében kialakult elülső mediastinalis germinatívsejtes
tumoroknak. A non-seminomatosus tumorok relative gyakoribbak, férfiakon többször észlelhetőek, az összes
mediastinumtumorok kb. 1—3,5%-át teszik ki [19, 32]. A primer mediastinalis seminoma irodalmi ritkaságnak
számít [5]. Ezen tumorok rendszerint invazív növekedésűek, és ezért a legváltozatosabb és komoly tüneteket
okozhatják.
A diagnózis a már ismertetett eljárásokkal történik.
Terápia: a tumorexstirpatio indikációja annál is inkább fennáll, mivel a pontos kórisméhez és szövettani
diagnózishoz legtöbbször csak az intra- és posztoperatív vizsgálatok és a műtéti lelet alapján lehet eljutni. Ez
egyben módot nyújt a posztoperatív adjuváns kezelés (sugárterápia, kemoterápia) tervezéséhez és a prognózis
megítéléséhez.
A Masaoka I—II. stádiumú (→ 28-9. táblázat), lokalizált thymomák esetén a műtét abszolút indikált,
önmagukban is teljes gyógyuláshoz vezethetnek. Az óriásira nőtt dermoid tömlők, teratomák hálás területei a
mellkassebészetnek, mert sikeres műtétet követően gyors és tartós gyógyulás várható.
A malignus thymomáknál (II—III. stádium) törekedni kell a sebészi eltávolításra, akár palliatív célkitűzéssel is,
ha a beavatkozás egyéb okból nem kontraindikált. Ezt követően főként kemoterápia vagy adjuvans sugárterápia
ajánlott.
A thymomák III—IV. stádiuma esetén főként a kemoterápia és a sugárterápia kombinációja jöhet szóba.
Esetenként a neoadjuvans kemo-, sugárterápiát követően megkísérelhető a tumor palliatív resectiója
(redukciója), amely után ismét kemo-, sugárterápia javasolt.
A myasthenia gravis műtéti gyógykezelése. Tény, hogy a myastheniás betegek 85%-ában valamilyen patológiás
csecsemőmirigy-elváltozás észlelhető: 50%-ban thymus hyperplasia, 20%-ban thymus persistens, 15%-ban
thymoma. Ez az alapja a betegség thymectomiával történő gyógykezelésének, amely a gyógyszeres (cholinerg
szerek, szteroid) kezelés, ill. a plasmapheresis mellett a legeredményesebb komponense a komplex terápiának
[16]. A műtét indikációját és a műtéti tervet neurológus-sebész-aneszteziológus teamnek kell felállítania és
meghatároznia a kezelés stratégiáját. Az előkészítésbe és majd az utókezelésbe célszerű fizioterapeutát is
bevonni, hogy a megfelelő légzési, köhögési technikára a beteget még praeoperative megtanítsa.
Műtét indikált a II—IV. Osserman-stádiumú betegeken (→ 28—9. táblázat), megfelelő gyógyszeres előkészítést
követően. Thymusellenes antitestek kimutathatósága támogatja a műtéti javallatot [25].
Műtét kontraindikált: Osserman I. stádium, ill. idős, leromlott állapotú betegeknél, valamint neonatalis
myasthenia gravis esetén.
Ajánlott a totális median sternotomiából végzett ún. „maximális thymectomia”, azaz a thymus és környezetében
lévő zsírszövet kiiktatása. Az utóbbi évtizedben többen ajánlották a collaris behatolásból végzett thymectomiát.
A szerző, másokkal egyetértésben, a lényegesen magasabb recidivaarány miatt (30%-ot is elérheti!) rossz
behatolásnak tartja. Terjedőben a minimálisan invazív VATS exstirpatio is, amelynek rövid távú eredményei
jók. Értékét a hosszú távú követéses vizsgálatok fogják bizonyítani. A posztoperatív szakban intenzív
megfigyelés és esetenként 1-2 napig tartó respirátorkezelésre is szükség lehet. A myastheniás és a szubsztitúció
934
kiváltotta (túladagolás!) cholinerg krízisek közötti keskeny terápiás tartomány megtalálása komoly
felkészültséget és intenzív kezelésben járatos szakembert feltételez [26, 28, 29, 30].
Prognózis. A klinikailag és hisztológiailag benignus elváltozások radikális sebészi excisiót követően

gyógyulnak.
A malignus thymomák prognózisa nagymértékben függ a szövettani szerkezettől és a tumorstádiumtól. A

domináns szöveti alkotóelemek alapján:
epithelialis típusú thymomák (A típus): kórjóslatuk kedvezőtlen. 5 éves túlélési arány 60%.
Lymphoid típusú thymomák (B típus): komplex terápia (sebészi, kemo-, sugárkezelés) mellett szignifikánsabban
jobb a kórjóslat (5 éves túlélés 90%).
Lymphoepitheloid, kevert (AB) típusok prognózisa a dominánsabb alkotóelem arányától függ.
A ritkább ún. „világos sejtes”, ill. B-sejtes thymolymphomák prognózisa a legrosszabb.
Az irodalmi adatok alapján és sebészi szempontból is döntő a Masaoka-féle tumorinváziós stádiumhoz való
tartozás is a távolabbi életkilátások szempontjából [6, 21]: Az I—II. stádiumban radikálisan resekált betegek 5
éves túlélése közel azonos (75—95%). A Masaoka III. stádiumú betegek prognózisa lényegesen rosszabb (18—
55%). A IV. stádiumban nincs 5 éves túlélés, a betegek 1-2 éven belül meghalnak.
Prognózis myasthenia gravis műtétje után: gyakorlott sebész kezében a thymectomia veszélytelen, az esetek
többségében (80-90%) tartós remissiót vagy teljes gyógyulást hozhat. Kedvező prognosztikai tényező, ha
thymus hyperplasia és thymusellenes antitestek vannak jelen. Malignus thymomák adjuvans sugárkezelése
javíthatja a túlélési esélyeket [16].
4.4.2.2. (2) Elülső-alsó mediastinum
Ebben a régióban jellemzően ún. pseudotumorok fordulnak elő.
Pericardialis cysta: jobb oldalon gyakoribb elváltozás, legtöbbször tünet- és panaszmentes, paracardialis, éles,
domború szélű elváltozásként észlelik a mellkasi röntgenvizsgálat alkalmával. UH-, ill. CT-vizsgálat segíthet a
kórisme valószínűsítésében. Videoendoscoposan is jól eltávolítható.
„ Lipoma” mediastinalis: valójában ezek is az ún. belső sérvek közé tartoznak. Az elülső, paracardialis
sinusban ilyenkor a rekesz congenitalisan gyengébb pontjain (jobb oldalon a foramen Morgagnin, bal oldalon a
foramen Larreyn) keresztül supraperitonealis zsírszövet vagy valódi sérvként peritoneummal borított cseplesz
(ritkán colon, gyomor) nyomul a mediastinumba. A folyamat általában — főként hirtelen elhízott embereken —
progresszív.
A műtéti indikáció mindkét betegcsoportban relatív. Különböző cardialis és respiratiós (kompressziós

atelectasia), ill. esetleges emésztési panaszok és fiatalabb életkor esetén hamarabb dönthetünk a thoracotomia és
az elváltozás resectiója (ill. sérvkapuzárás) mellett. A műtét thoracoscopos, ill. laparoscopos úton is
elvégezhető, bár esetenként a sérvkapu pontos zárása így nem könnyű ill. bizonytalan.
Thymoma, lymphoma ritkán előfordulhat (teendőket lásd az elülső-felső mediastinumnál).
Hiatushernia [13, 21]: a hiatus oesophagein át kisebb-nagyobb gyomorrészlet kerülhet a mediastinum ezen
régiójába. „Cardiomegalia”, ill. mediastinumtumor téves diagnózisát Trendelenburg-helyzetben végzett nyelési
próba tisztázhatja. (→ Nyelőcső)
4.4.2.3. (3) Felső-középső mediastinum
A relative ritka mediastinalis cysták típusos előfordulási helye.
Bronchogen (tracheogen) cysták: általában tünetmentes 2—10 cm átmérőjű, kerek mediastinalis „tumor”-ként
ábrázolódnak. Megjelenhetnek már az újszülött-, ill. csecsemőkorban, de felnőttkorban is találkozni velük.
Általában zártak, de valamilyen összefüggés kimutatható a főhörgőkkel vagy a tracheával (ritkán az
oesophagusszal). Az esetek egy részében bennük vízszintes nívó észlelhető, amely megkönnyíti a
felismerésüket. Elhelyezkedésük alapján négy csoportba sorolhatók: paratrachealis, carinalis, hilaris és
935
paraoesophagealis típusba. Ritkán kommunikálhatnak a hörgőrendszerrel, ilyenkor rendszerint felülfertőződnek,

esetleges rupturájuk kapcsán enyhe haemoptoe is lehetséges. Faluk vékony, belül légzőhám borítja.
Műtéti exstirpatiójuk tökéletes gyógyulást eredményez, melyhez kitűnő behatolást nyújt esetenként a
videothoracoscopia [18, 23, 30].
Enterogen cysta (oesophagusduplicatio): laphámborítású cysta az oesophagus felső-középső harmad határán.

Legtöbbször nincs igazi összeköttetése már a nyelőcső lumenével. Esetenként ectopiás gyomormucosa is lehet
benne, savtermeléssel. Panaszokat részben nagysága (dysphagia, köhögés), részben rupturája és felülfertőződése
esetén okozhat. Gyermek- és felnőttkorban egyaránt előfordulhat. Eltávolításuk feltétlenül javallt. Sokszor —
főként felnőttkorban — differenciáldiagnosztikus meggondolásból (tumor?) kerülnek műtétre. VATS útján is
esetenként operálhatók.
Parathyreoidea adenoma: (→ 31. fejezet). A mellékpajzsmirigyek fiziológiás körülmények között is

előfordulhatnak a felső-középső mediastinumban. Ezért hyperparathyreosis esetén számolni kell azzal a
lehetőséggel is, hogy hyperplasiájuk, adenomájuk itt is megjelenhet.
Aorta-, aortaív-, a. anonyma, a. subclavia aneurysmák: a sokszor tünetmentesen (rendszerint baleset vagy
arteriosclerosis, ritkábban lues következtében) kialakult, jelentős nagyságot elérő, daganatgyanús árnyékként
megjelenő aneurysmák sokszor jelentenek differenciáldiagnosztikus nehézséget (→ 34. fejezet!). Cave tűbiopsia
(még suspitium esetén sem)!
4.4.2.4. (4) Középső-alsó mediastinum
Különböző jó- és rosszindulatú nyirokcsomórendszer-betegségek és daganatok áttétei fordulnak elő ebben a

régióban gyakrabban. A sebész szerepe rendszerint abban merül ki, hogy segítséget nyújt a kórisme
felállításában: mediastinoscopia, videothoracoscopos nyirokcsomó-excisio, esetleg praescalenicus nyirokcsomó-
biopsia vagy transthoracalis tűbiopsia formájában. A szövettani diagnózis alapján a kezelést a pulmonológus
vagy a belgyógyász (hematológus, onkológus) végzi.
4.4.2.5. (5) Hátsó-felső mediastinum
Crycopharyngealis oesophagusdiverticulum (Zenker-diverticulum) a régió típusos pseudotumora. Hosszabb

fennállás után a jugulumra vetülő, oldalfelvételen praevertebralis, vízszintes nívót tartalmazó, éles szélű, néha
meglepően nagy tömlőként ábrázolódnak. Nyelésvizsgálat biztosítja a diagnózist a jellegzetes panaszok mellett
(→ Nyelőcső). Terápia: collaris feltárásból való exstirpatio. Többen beszámoltak minimálisan invazív
diverticulumresectióról (kombinált oesophagoscopia + VATS).
Lymphomák ebben a régióban is előfordulhatnak, bár lényegesen ritkábban, mint a felső-elülső

mediastinumban. Esetenként különböző idegkompressziós tüneteket okozhatnak.
A mediastinalis struma esetenként a felső-hátsó gátorban is előfordul.
4.4.2.6. (6) Hátsó mediastinum
A teljes hátsó (felső + alsó) mediastinumban a neurogen daganatok a leggyakoribbak. A többségük benignus
(90%) neurinoma (schwannoma), amely az intercostalis idegekből, ritkábban a n. vagus, n. phrenicus vagy a
sympathicus határláncból indul ki és főként felnőttkorban fordul elő [4, 5]. A foramen vertebraléban ülő
mediastinalis neurogen tumorok egy része — súlyzó alakban — beterjedhet a gerinccsatornába is (ún.
„homokóra-tumor”). Ezek felismerésében régebben a myelographia, manapság inkább a CT-, MR-vizsgálat
hasznos lehet. A neurogen tumorok többsége tünetmentes. A nagyra növő vagy malignizálódott formák borda-,
csigolyausuratiót, gyöki tüneteket, ritkán harántlaesiót is okozhatnak.
Gyermekkorban gyakoribb a sympathicus határköteg daganata, a ganglioneurinoma, ill. a malignus

sympathicoblastoma.
Terápiájuk egyértelműen sebészi. Csaknem mindig műtéti indikációt képeznek a malignizálódás lehetősége
(10%), ill. a kompressziós tünetek kialakulásának eshetősége miatt. Többségük videoendoscoposan is
eltávolítható, amelynek csupán nagyságuk szabhat határt.
4.4.2.7. (7) Hátsó-alsó mediastinum
936
A hiatushernia a leggyakoribb, itt előforduló „pseudotumor” (→ Nyelőcső). Sokszor „cardiomegalia”-ként,

„mediastinumtumor”-ként vagy cystaként kezelt betegeken az anamnézis gondos értékelése, ill. a natív
röntgenfelvételen észlelt vízszintes nívót tartalmazó vékony falú „cysta” felkeltheti a gyanúnkat.
Kontrasztanyagos nyelésvizsgálat biztosítja a diagnózist, melyet a CT-vizsgálat csak megerősíthet.
Kazuisztikus érdekességű, ha a hátsó-alsó mediastinumban — néha óriásira növő — mesenchymalis daganatok,

parazitás cysták, vagy mediastinalis pancreaspseudocysták észlelhetők [16].
A fent tárgyalt elváltozások többsége egyértelműen műtéti indikációt képez. A congenitalis rekeszsérvek
ugyancsak típusosan az alsó-hátsó gátorüregben helyezkednek el. Megoldásuk a sürgős rekeszpótló műtét [26].
Rövidítések
ARDS: felnőttkori (adult) légzési (respiratory) distressz szindróma; CT: computertomographia; MR:
mágnesesrezonancia-vizsgálat; UH: ultrahangvizsgálat; VATS: videothoracoscopia (Video Assisted
Thoracoscopic Surgery); VC: vitalkapacitás; VCI: v. cava inferior; VCS: v. cava superior
Irodalom
1. Alpár J et al: Borda destructiót okozó hátsó mediastinalis echinococcosis. Pneumon Hung 1987; XL: 497.
2. Ando K et al: Malignant Lymphoma of the Posterior mediastinun with Transverse Myelopathy. Thorac
Cardiovasc Surgeon 1989; 37: 58.
3. Appel J: A mediastinum betegségei. In: Magyar P et al: Pulmonológia. Medicina Könyvkidó Rt., Bp. 1998
4. Ardissone F et al: Neurogenic Intrathoracic Tumors. A Cliniciopathological Review of 92 cases. Thorac

Cardiovasc Surgeon 1989; 37: 58.
5. Besznyák I, Hrívó Á: A mediastinum tumorai. In: Besznyák I: Sebészi Onkológia. Medicina Könyvkiadó Rt.,
Budapest, 1997; 203.
6. Blumberg D et al: Thymoma: A Multivariate Analysis of Factors Predicting Survival. Ann Thorac Surg 1995;
60: 908.
7. Bril V et al: Long-Term Clinival Outcome After Transcervical Thymectomy for Myasthenia Gravis. Ann
Thorac Surg 1998; 65: 1520.
8. Darling G: Mediastinum and mediastinal masses. In: Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic
Surgery. Bios Scientific Publishers Ltd, Oxford, UK, 1999; 170.
9. Filipi CJ et al: Laparoscopic repair of a Morgagni hernia. Surg Endosc 2000; 14: 966.
10. Freeman RK et al: Descending necrotizing mediastinitis: an analysis of the effects of serial surgical
debridement on patient mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 260.
11. Fukai I et al: Thymic Neuroendocrine Tumor (Thymic Carcinoid): A Clinicopathologic Study in 15
Patients. Ann Thorac Surg 1999; 67: 208.
12. Hammoud ZT et al: The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac
13. Hazebroek EJ et al: Critical evaluation of novel DualMesh repair for large hiatal hernias. Surg Endosc 2009;
23: 193—196.
14. Kallis P, Treasure T: Mediastinal masses. Surgery 1994; 24 (Cardiothoracic Surgery): 25.
15. Kecskés L et al: Műtéttel gyógyított hypoglycaemiát okozó mellkasi mesenchymalis tumor (Doedge-Potter
syndroma). Orv Hetil 1979; 120: 2501.
16. Kecskés L, Döbrönte Z: Thoracotomia útján eltávolított óriás mediastinalis pancreaspseudocysta. Orv Hetil
1988; 129: 2033.
937
17. Kecskés L. et al: A VATS szerepe a mediastinum sebészi betegségeinek diagnosztikájában és terápiájában.
Magyar Sebészet 2000; LIII: Suppl. 19.
18. Kesler KA et al: Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors: the influence of
postchemotherapy pathology on long-term survival after surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 692.
19. Kido T et al: Resection of Anterior Mediastinal Masses Trough an Infrasternal Approach. Ann Thorac Surg
1999; 67: 263.
20. Kotsis L et al: Transhiatal simultaneous resection of a benign mediastinal pseudotumor and hiatal hernia
repair. Eur J Cardio-thorac Surg 2000; 18: 733.
21. Lardinois D et al: Prognostic Relevance of Masaoka and Müller-Hermelink Classification in Patients With
Thymic Tumors. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1550.
22. Lázár Gy et al: Nyelőcsőcysta és leiomyoma sikeres videotorakoszkópos sebészi kezelése. Magy Seb 1999;
52: 113.
23. Marty-Ané C-H et al: Management of Descending Necrotizing Madiastinitis: An Aggressive Treatment for
an Aggressive Disease- Ann Thorac Surg 1999; 68: 212.
24. Mulder DG et al: Thymectomy for Myasthenia gravis: recent Observation and Comparisons With Past
Experience. Ann Thorac Surg 1989; 48: 693.
25. O'Toole SJ, Davis C: Congenital Diaphragmatic Hernia. Surgery 1998; 42: 121.
26. Riquet M et al: Videothoracoscopic Exscision of Thoracic Neurogenic Tumors. Ann Thorac Surg 1995; 60:
943.
27. Rückert JC et al: Radicality of thoracoscopic thymectomy — an anatomical study. Eur J Cardio-thorac Surg
2000; 18: 735.
28. Saenz A et al: Thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in patients with unresectable carcinoma of
the pancreas. Surg Endosc 2000; 14: 717.
29. Sarkar BK, Sengupta P, Sarkar UN: Surgical outcome in thymic tumors with myasthenia gravis after
plasmapheresis — a comparative study. Interact Cardiovasc and Thorac Surg 2008; 7: 1007—1010.
30. Troján I et al: A videothoracoscopia szerepe a jóindulatú mediastinalis térfoglaló folyamatok kezelésében.
Magyar Sebészet 1999; 52: 145.
31. Wick MR et al: Thymic Neuroendocrine Tumors: A Comment With Current Perspectives on Neuroendocrine
Neoplasia. Ann Thorac Surg 1999; 67: 7.
32. Wright CD et al: Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors (Results of a multimodality
approach) J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 210.
Átfogó irodalom
I. Littmann I, Berentey Gy: Sebészeti Műtéttan. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997
II. Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest 2006.
4.5. Mellkasi sérülések

A mellkast érintő igen különböző erőbehatások fedett vagy nyílt sérüléseket okozhatnak. A fedett sérülések csak
a XX. század második felében, a motorizáció következményeként váltak számukban és arányukban is domináló
tényezővé [1, 2, 3].
Az ezredforduló körüli magyarországi adatok a közép-európai arányokat tükrözik, az összes friss sérült kb.
10%-ának van mellkasi sérülése, ezek 90—93%-a fedett és 7—10%-a nyílt. Az esetek mintegy 1/4-ében
társulnak egyéb testtájak sérülései, kb. 6-8%-ban pedig polytrauma. Más régiókban (pl. az USA-ban) mások az
938
arányok, több a mellkasi sérülés és azon belül magasabb a nyíltak aránya. A letalitas több tényezőnek, így a
sérülés jellegének, a prehoszpitális időtartamnak, a diagnosztikai és terápiás módszereknek a függvénye.
Hazánkban a mellkasi monotrauma halálozása 2%, a polytraumatizált mellkassérültek esetében 16-18% körüli.
A mellkas igen bonyolultan összefüggő szervrendszerek egysége. A talált anatómiai elváltozások többnyire nem
arányosak a funkciózavarokkal. Az anamnesztikus és diagnosztikus adatok ismerete, a mélyben zajló patológiai
folyamatok helyes értékelése alapján lehet mérlegelni az egyes terápiás lépéseket, amelyek skálája az egyszerű
fájdalomcsillapítástól a műtéti beavatkozásokon át az intenzív terápiáig terjed.
A mellkassérült ellátása határterület; interdiszciplináris ismereteket és együttműködést igénylő feladat. Az ellátó

traumatológusra, mellkassebészre hárul a sérült aktuális cardiorespiratoricus állapotának tisztázása, a társuló
sérülések és idült betegségek értékelése, a sebészi terhelhetőség felmérése, a beteg utókezelése, ill.
rehabilitációja is. E tevékenységhez szükség van pulmonológiai, sebészeti, mellkassebészeti, traumatológiai
ismeretekre és jártasságra, továbbá a képalkotó, az endoscopos, a laboratóriumi és légzésfunkciós diagnosztika
helyes értékeléséhez elengedhetetlen széles körű elméleti és gyakorlati tudásbázisra.
Irodalom
1. Manninger J: Die Versorgung der Politraumatisierten in Ungarn. Acta Chirurgica 1987; 2: 19.
2. LoCicero J, KL Mattox: Epidemiology of Chest Trauma. Surg Clin N Am 1989; 69: 15—19.
3. Wagner RB, Slivko B: Highlights of the History Nonpenetrating Chest Trauma. Surg Clin N Am 1989; 69: 1.
4.5.1. A mellkassérülések patológiája

Az igen változatos etiológia egy viszonylag egységes kórfolyamatot indít el. Az együttesen ható tényezők főbb
csoportjainak különböző súlyossága és dominanciája határozza meg és alakítja a mellkassérülések kórlefolyását.
A mellkasfal statikáját károsító bordatörések, a légzőfelszín csökkenéséhez vezető ptx, htx, intrapulmonalis
haematoma, atelectasia: restrictív jellegű légzési elégtelenség tüneteit mutatja, azaz a VC, TC csökken, a FEV1
alig változik. A légúti váladék felszaporodása, aspiratio vagy légúti spasmus: obstructív jellegű légzési
elégtelenséget okoz, azaz a VC, TC alig változik, míg a FEV1 jelentősen csökken.
A fájdalom sympathicoadrenerg hatása pulmonalis hypertensiót, a shuntkeringés fokozódását, míg a tüdő direkt
contusiója prosztaglandin-, hisztaminkiáramlás és mediatorok közvetítésével vezet distributiós zavarokhoz.
A vérgázértékek kezdetben parciális légzési elégtelenségre utalnak. Terápiás beavatkozás nélkül azonban
hamarosan a globális légzési elégtelenségre jellemző respirációs acidosis értékeit mutatják. A súlyos alveolaris
hypoventilatio, a szabad gyökök és a különböző mediatorok felszaporodása, többek közt az arachidonsav-
anyagcsere zavarához, az alveolaris surfactant károsodásához, a diffúzió, ill. a gázcsere nagymértékű
romlásához vezet. Közbeavatkozás nélkül az ARDS fokozatos kialakulásával lehet számolni.
A mellkassérülések okozta makro- és mikrofunkciózavarok, bonyolult kölcsönhatásban vannak a szervezet

vitális anyagcsere-folyamataival és különféle szövődmények kialakulását indukálhatják. Nem ritka a latens
diabetes manifesztálódása, és az alkoholmegvonás akut tüneteinek gyors kialakulása, vagy a gastrointestinalis
szövődmények. A kórlefolyás ezért hullámzó, nem az egyenletes javulás vonalán halad [1, 2].
Irodalom
1. Pepe PE: Acute Post-Traumatic respiratory Phisiology and Insifficiency. Surg Clin N Am 1989; 69: 157.
2. Webb, WR: Adult respiratory distress syndrome: clinical facets in International Trends in General Thoracic
Surgery. Vol 7. Ed.: WR.Webb, A. Besson. St. Louis, 1991. Mosby Co.
4.5.2. A mellkassérülések diagnosztikája

A mellkasi szervek sérülésének következménye a vitális funkciók különböző súlyosságú károsodása. Ebből
következően a beteg mindenkori állapotát és prognózisát biztonsággal megítélni csak az ún. „dinamikus
kórismézés”, azaz a fizikális vizsgálat, a képalkotó diagnosztika és a kórélettani, valamint laboratóriumi leletek
folyamatos, ismételt egybevetése, értékelése alapján lehet.
939
A sérült állapotának értékelésében döntő a kórelőzményi adatok, a sérülések mechanizmusának ismerete és a

mindenre kiterjedő fizikális betegvizsgálat.
A megtekintésekor meg kell figyelni légvételt (szabad, nehezített, szapora stb.), a mellkasfal, az arc, a
conjunctivák elváltozásait (petechiák, bevérzések, cyanosis, sérülések,). Felismerhető az ablakos törésre
jellemző paradox mellkasfali légzőmozgás, a bőr alatti levegő. Nyílt sérülésnél meg kell nézni a háti felszínt is,
és keresni kell az egyéb testtájak sérüléseit is. A mellkas megtapintása a statikai viszonyokról ad információt. A
röntgenárnyékot nem adó bordaporcok törését is csak tapintással lehet diagnosztizálni, jellegzetes a porcos
crepitatio. A bőr alatti levegő megtapintásakor lószőrpárnaszerű sercegés érezhető.
A mellkas kopogtatása és hallgatása a súlyos és polytraumatizált sérülteknél döntő fontosságú, mert azonnali
terápiás konzekvenciái vannak. Dobos kopogtatási hang légmellre jellemző, de idős betegnél nehéz
differenciálni a súlyos emphysema dobozos hangjától. Ha a szívtompulat ellenkező oldalra dislocált és légzés
nem hallható, az feszülő légmellre utal. Mellűri folyadéknál tompulat kopogtatható, és a légzés hörgi típusú, míg
a masszív atelectasia, légúti elzáródás vagy igen sok folyadék esetén a légzés nem, vagy alig hallható. Az
arrythmiás szívhangok, durva zörejek, vagy az alig hallható tompa szívhangok szívtájéki sérülteknél csak egyéb
tünetekkel és vizsgálatokkal együtt kórjelzőek. (Nyaki vénák teltsége, cyanoticus bőrszín, szapora, könnyen
elnyomható pulzus, alacsony vérnyomás, jellegzetes EKG-görbe, emelkedett CK és LDH, valamint
transzamináz értékek.). Ezekkel az első fizikális vizsgálatokkal kell diagnosztizálni a feszülő légmellet, a
haemopericardiumot, a fenyegető szívtamponádot és azonnal el kell hárítani ezt az akut életveszélyt. Ennek
elmulasztásából származó jogi következmények nehezen kivédhetők.
A hagyományos, vagy direkt digitális technikájú röntgenvizsgálat adja meg az alapvető képi információkat. A
trauma shockoló hatása és a társsérülések miatt kívánatos vízszintesen, hanyatt fekvő helyzetben végezni. Az
ap. (anteroposterior) irányú, egészmellkasi és a sérült területre centrált, bordára exponált felvételek az esetek
többségében megfelelő információt adnak a csontos váz és a mellűri szervek sérüléseiről. A szabad levegő vagy
folyadék az így készült felvételeken is jól meghatározható. Kb. 500 ml folyadék okoz értékelhető
transzparenciacsökkenést (28—18. ábra). Idős betegnél a hát bőrének meggyűrődése köpenyszerű ptx
megtévesztő képét utánozhatja [2].
28—18. ábra. Folyadék eloszlása a mell üregben hanyatt fekvő betegnél
A röntgenátvilágítás a már mobilizált betegek mellkasi állapotáról, a kórlefolyás dinamikájáról szolgál igen
hasznos információkkal. Jól megítélhető a rekesz mozgása, a mellűri levegő, folyadék elhelyezkedése, a
tüdőelváltozások (atelectasia, infiltratum, bevérzés stb.), a középárnyék helyzete, configuratiója, pulsatiója stb.
Kontrasztanyagos nyelési vizsgálattal kell meghatározni a nyelőcsősérülések helyét, mértékét, irányát,

rekeszruptura gyanújakor a gyomorfundus helyzetét. Bronchographia a sérülések késői következményeinek
tisztázására javasolt.
A képalkotó módszerek, mint a különböző típusú CT-k, (spirál, multidetektoros stb.) és az MR, részletes és
pontos képet adnak a mellkasfal és a mellüregi szervek sérüléseinek lokalizációjáról, kiterjedéséről, az
intrapleuralis folyadék és levegő elhelyezkedéséről, mennyiségéről, a mediastinalis képletekről, a rekeszről és a
rekesz alatti parenchymás szervekről [5].
940
A nem invazív kontrasztanyagos CT-angiographia pontos képet ad a mellkasi nagyerek sérülésének

lokalizációjáról, mértékéről. Ma már az invazív Seldinger típusú aortoangiographia vagy a szelektív, ill. a
digitalis subtractiós angiographia (DSA) csak CT hiányában, ill. speciális esetekben indikált (→Érsebészet). A
mellkasi aortasérülés diagnosztikájában a CT-angiographia és/vagy a transoesophagealis sonographia ad pontos
információt a dissectióról. A CT nagy előnye, hogy jelentősen lerövidül a vizsgálat időtartama. Nem szükséges
a számtalan időtrabló hagyományos felvétel, ezért különösen polytraumánál előnyös. Megfelelő programmal
háromdimenziós képek is készíthetők (3D-CT, virtuális bronchoscopia stb.) [7].
A sonographia a rekesz alatti parenchymás szervekről, a pericardiumban, pleurasinusokban lévő folyadékról

adja az első, többnyire jól értékelhető információt. Eszméletlen vagy polytraumatizált betegnél azonban csak a
többi vizsgálati eredménnyel (fizikális vizsgálat, RR, EKG, laborvizsgálatok stb.) együttesen értékelve van
diagnosztikai jelentősége. Újabban a csontos váz kisebb sérüléseinek kimutatására is alkalmazzák [3].
Az endoscopos vizsgálatok indikációs területe a modern képalkotó módszerek alkalmazásával sem szűkült be.
Bronchoscopia történhet merev csövű vagy flexibilis eszközzel. Az előbbi az elváltozások valós méretét,
kiterjedését mutatja, míg az utóbbi alkalmazása egyszerűbb, kevésbé megterhelő és terápiás eszközként célzott
légúti leszívásra is jól használható. [4] Oesophagoscopiát általában idegen test nyelésekor annak eltávolítására
végzünk, vagy eszméletlen, nem itatható betegnél a nyaki vagy a cervicothoracalis határzóna áthatoló
sérüléseinél a nyelőcső sérülésének tisztázására.
Az EKG-vizsgálatnak tompa szívtáji traumánál, mellkasi kompressziónál, a szívcontusio diagnózisának

felállításában van nagyobb jelentősége. Az áthatoló szívsérülések kb. 30%-ában az EKG nem mutat eltérést, ill.
nem specifikus, kisfokú ischaemiás elváltozás látható. Csak pericardialis tamponádnál található a jellegzetes low
voltage. Az EKG-vizsgálat főleg a fedett vagy nyílt szívsérülés kórlefolyásának tendenciájáról informál.
A spirometriás vizsgálatok adathalmazából a VC és a FEV1 tájékoztat a légzési elégtelenség obstructív vagy

restrictív jellegéről, a betegek gyógyulási folyamatáról. Az ergospirometria a rehabilitáció szakában a
terhelhetőség megítéléséhez szükséges.
Az általános laboratóriumi vizsgálatok mellett az ismételten végzett artériás vérgázanalitikai eredmények

tendenciájának értékelése, valamint a perifériás oximetria és a kilégzett CO 2 folyamatos monitorozása a súlyos
mellkassérült állapotának, a kórfolyamat irányának megítéléséhez elengedhetetlenül szükséges.
Irodalom
1. Dienemann H: Diagnostik bei Thoraxtrauma. Trauma Berufskrank 2007; 9 (Suppl. 2): 115—117.
2. Mayberry JC: Imaging in Thoracic Trauma: The Trauma Surgeon s Perspective. J Thorac Imaging 2000; 15:
76—86.
3. Rainer TH et al: Comparison of Thoracic Ultrasound, Clinical Acumen and Radiography in Patients with
Minor Chest Injury. J Trauma 2004; 56: 1211—1213.
4. Regel G et al: Bronchoskopie der Lungenkontusion bei schwerem Thoraxtrauma. Unfallchirurgie 1987; 90:
20.
5. Sangster GP et al: Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrahoracic
airways: multidetector computer tomography imaging findings. Emerg Radiol 2007; 14: 297—310.
6. Waydhas, C, D.Nast-Kolb: Thoraxtrauma. Teil I. Unfallchirurg 2006. 109: 777—785.
7. Zinck SE, Primack SL: Radiographic and CT Findings in Blunt Chest Trauma. J Thorac Imaging 2000; 15:
87—96.
4.5.3. A mellkassérültek ellátásának általános elvei

A mellkassérültek dinamikus kórismézésén alapul a lépcsőzetes terápia, amely a fájdalomcsillapítástól a
műtéten át az intenzív terápiáig terjed. A „nil nocere” elve alapján kell mérlegelni a kockázati tényezőket és a
várható hasznot.
A fájdalomcsillapítás legfőbb célja a kielégítő ventilatio biztosítása. Általános fájdalomcsillapításra jó hatású a

légzést nem deprimáló hatású szerek (pyrazolonok, paracetamol) 5-10 napon át tartó, rendszeres perioralis, vagy
941
parenteralis adagolása. A nem szteroid fájdalomcsillapítók alkalmazását sok mellékhatásuk és ellenjavallatuk

miatt gondosan mérlegelni kell (gyomorvédelem!). A posztoperatív fájdalomcsillapítás alapvető célja a beteg
kielégítő spontán ventilatiójának biztosítása. Ez elérhető nagy hatású fájdalomcsillapítók (szintetikus opioidok)
hígított, frakcionált adagolásával vagy epiduralis érzéstelenítéssel. Masszív sedalás, deconnexio csak gépi
lélegeztetett betegen jön szóba.
Vezetéses érzéstelenítés. Az intercostalis blokád hatásosan alkalmazható fájdalomcsillapítási mód. A bordák

alsó szélénél futó ideg köré fecskendezett érzéstelenítő blokkolja a fájdalmat. A 0,5-1%-os procain rövid hatású,
a bupivacain és származékai (Marcain®, Ultracain® stb.) tartós, 4-6 órás fájdalomcsillapítást eredményeznek. A
beszúrások helye a gerinc mellett 2-3 ujjnyira vagy a középső-elülső hónaljvonalban, a bordák alsó szélénél az
intercostalis tér felé irányul (28—19. ábra). A napi egyszeri kezelés addig ismételhető (általában 5-7 napon át),
amíg a fájdalom már nem akadályozza a kielégítő ventilatiót, felköhögést.
28—19. ábra. Az intercostalis blokád kivitele
Epiduralis érzéstelenítés. Egyik vagy mindkét oldali bordák sorozattörésének kezelésében előnyösebb az
intercostalis érzéstelenítésnél. Kis adag gyógyszerekkel (bupivacain, opiátok stb.) érhető el jelentős
fájdalomcsillapítás és a ventilatio javulása, így sok esetben a gépi lélegeztetés is elkerülhető. Alkalmazása előtt,
egyidejű hasi sérülés gyanújakor UH-gal vagy laparocentesissel a hasűri szervsérüléseket biztonsággal ki kell
zárni. Medencetörés, az alsó végtagok extensiós kezelésekor az epiduralis kanülálás nehézségekbe ütközik. A
módszer alkalmazásának alapvető követelménye az infekció elleni védelem, a nagyon pontos
gyógyszeradagolás, a betegek szoros megfigyelésének és a szövődmények elhárításának biztosítása [1].
Mellkascsapolás. A mellkas röntgenátvilágításával kimutatott 3-4 ujjnyi vagy azt meghaladó mennyiségű
serothorax, az 5-6 ujjnyit meg nem haladó haemoserothorax zárt mellkasi punctióval leszívható. Ülő helyzetben,
helyi érzéstelenítésben, a 6—7. bordaközben, a scapularis vonalban vagy a középső hónaljvonalban, a borda
felső szélénél beszúrva, gumis tűvel vagy speciális fecskendővel végezzük. Hanyatt fekvő betegnél a beszúrás
helye a középső-hátsó hónaljvonalban a 4—5. bordaköz. Részleges légmell leszívására nem alkalmas módszer.
Mellűri drenálás, szívókezelés. A mellkassérültek ellátásában a nagyobb mennyiségű intrathoracalis

térszűkületet okozó vér- és levegőgyülem megszüntetésére leggyakrabban alkalmazott sebészeti módszer [5, 9,
10]. Indikált elvégezni:
(1) Fedett sérüléseknél:
keskeny, ujjnyi széles pneumothoraxnál, ha a beteget intubálni, lélegeztetni kell
942
komplett és feszülő légmellnél
ujjnyi vagy azt meghaladó haemoseropneumothoraxnál
500 ml-t meghaladó haemothorax eltávolítására, ha a beteg nem shockos.
(2) Nyílt, áthatoló sérüléseknél:
az ún. „perifériás” zónában lévő áthatoló sérüléskor, ha a beteg nem shockos, de drenálás előtt a nyílt ptx-et
zárttá kell tenni.
thoracoabdominalis sérülésnél, ha elsődleges a laparotomia.
(3) Minden thoracotomia után és a poszttraumás empyemák kezelésére.
(4) A polytraumatizált, sorozat-bordatörött betegen — ha primeren nincs is kimutatható intrapleuralis folyadék

vagy levegő —, ún. preventív drenálás mérlegelendő akkor, ha tartósan túlnyomással kell lélegeztetni és
nincsenek meg a folyamatos diagnosztikus monitorozás (röntgen, vérgáz stb.) feltételei.
Kontraindikált minden olyan áthatoló sérülésnél, ahol a műtéti feltárás abszolút javallt (szív- és
mediastinumtájék).
Kivitele. A mellkasi drenálás típusos helye sérülteken az 5—6. bordaköz a középső hónaljvonalban, a második
drén bevezetésének helye a 2—3. bordaköz a medioclavicularis vonalban. Ha a típusos helyen nincs szabad
pleuraűr, akkor atípusosan ott kell drenálni, ahol a próbapunctio során szabad levegőt kapunk. Köpenyszerű ptx-
nél, közepes mennyiségű 500—700 ml-es htx-nél elegendő egy cső. Teljes vagy feszülő ptx-nél, hptx-nél vagy
sero-ptx.-nél 2 cső bevezetése szükséges (28—20. ábra).
943
28—20. ábra. A mellkasi drenálás típusos helyei
A drén bevezetésének különböző módszerei vannak: Pean-nal, trokáron át, belső nyárssal, mini thoracotomián át
(28—21. ábra).
28—21. ábra. A mellkasi drenálás módjai
Alapvető sebészi követelmény az asepsis-antisepsis szabályainak betartása, a jó lokális anesztézia (40—80 ml

0,25—0,50%-os procainnal, vagy bupivacainnal a mellkasfal minden rétegének és a pleurának infiltratiós
érzéstelenítése) és általános fájdalomcsillapítás parenteralisan. A feszülő légmell nagyon lassú, fokozatos
detenzionálása csökkenti a tüdőhilus képletei és a n. vagus vongálódása okozta tüneteket (fájdalom, bradycardia
stb.). Az esetleges iatrogén sérülések azonnali ellátásának sebészi, műtői feltételeit is biztosítani kell. Az
eredményes, szövődménymentes szívókezelés műszaki feltételei:
biztonságos szívómechanizmus. Ez lehet központi vákuumrendszer, elektromotoros szívó, egyszer használatos

mobilrendszer (Pleurevac® stb.) vagy a klasszikus Bülau-szívás 2 vagy 3 palackos megoldással.
A szívás értékei: ptx-nél, sero-ptx-nél 50—80 víz-cm, htx-nél, hptx-nél 80—150 víz-cm. Emphysemás, COPD-
os betegnél 30—50 víz-cm. A tartósan magasabb értékű szívásnál a cső a tüdőparenchymát decubitalja.
Megfelelő dréncső: anyaga lehet gumi, szilikongumi, speciális műanyag, furulyaszerűen lyuggatva. A mérete
20—24—32 Charrier (charr). A magas viszkozitású vér evakuálásához ez a megfelelő méret. Duodenumszonda,
transzfúziós cső, Pezzer-katéter vagy 18 charr-nél kisebb kaliberű csövek insufficiensek, alkalmazásuk hibás.
Ptx-nél a 20—24 charr-es, htx-nél a 24—30 charr-es csövek az optimálisak.
A szívás időtartama — sérültek esetében — általában 3—5 nap. A csövek eltávolíthatók, ha nincs folyamatos
átfújás és az exsudatum mennyisége napi 100 ml alatt van. Folyamatos levegőátfújás, vagy váladékürülés esetén
a csövet 5-7 nap után el kell távolítani, újabb drenálást, vagy műtéti ellátást kell mérlegelni.
A drenálásnak lehetnek iatrogén szövődményei. A drén bevezetése során a belső nyárs sértheti a
tüdőparenchymát, a rekeszt, a rekesz alatti szerveket, az infraclavicularis ereket. Késői szövődmény a csövek
mentén kialakuló fibrines pleuritis, az exsudativ pleuritis, a mellkasfali felületes vagy bordára is ráterjedő
suppuratio és a poszttraumás pleuraempyema.
944
Mellkasi műtétek (→ Tüdő). A mellkassérültek eredményes műtéti ellátása a jól megválasztott feltárás
függvénye. Többnyire csak a műtét során tisztázható a sérülés mértéke, kiterjedése. Ezért mind a fedett, mind a
nyílt sérüléseknél valamelyik típusos műtéti feltárást célszerű választani, amelyből az intrathoracalis
szervsérülések biztonsággal felismerhetők és elláthatók, és amely szükség esetén bármely irányba kiterjeszthető.
[3]
Posterolateralis thoracotomia: legjobb feltárást adja a tüdő és légúti sérülések, nyelőcsősérülés, aorta és
aortaágak sérüléseinek, a háti gerincsérülés ventralis ellátásához.
Anterolateralis thoracotomia: a leggyorsabban elvégezhető feltárás a szívtájék áthatoló sérüléseihez.
Alsó axillaris thoracotomia: jó feltárást biztosít a rekeszrupturák, valamint az áthatoló, főleg jobb oldali,
rekesztáji sérülések ellátásához.
Median sternotomia: mediastinalis nagyérsérülések, tracheasérülés, szívsérülés esetén ajánlott.
Ajtószárnyfeltárás: a felső mediastinum és infraclavicularis tájék sérüléseinél előnyös.
Thoracolaparotomia: a testüregi sérülések ellátásában ritkán indikált. Amennyiben thoracophrenotomiából nem

tisztázható a hasi státus, külön föltárást, laparotomiát kell végezni. A thoracolumbalis gerincsérülések ventralis
műtéti ellátásához a legjobb feltárás.
A minimálisan invazív sebészi beavatkozás, a videoasszisztált thoracoscopia (VATS) mind a fedett, mind a nyílt
sérülések (haemothorax, rekeszruptura, ill. pericardiumsérülés gyanúja) diagnosztikájában és kezelésében,
valamint a poszttraumás empyema kezelésében kap egyre nagyobb szerepet [2, 4, 6, 7, 8].
Fizioterápia, utókezelés. A mellkassérültek fizioterápiája kiegészíti a sebészi, valamint az intenzív terápiás

tevékenységeket. Segíti a légúti váladék kiköhögését, biztosítja a tüdőlebenyek jó átlégzését és expandálását. A
mellkasi izomzat, hátizomzat erősítésével, a kiegészítő általános tornával előkészíti a fekvőbetegek
mobilizálását, segíti a rehabilitálást.
A poszttraumás légúti szövődmények kivédésének döntő tényezője a légző- és segédizomzat naponta többszöri,
ellenőrzéssel végzett aktív erősítő tornája. A tartósan géppel lélegeztetett mellkassérültek intenzívterápiás
kezelésének szerves része az agresszív, komplex fizioterápia. A spontán kiköhögést segítik az eszközös
kilégzési, belégzési gyakorlatok (ballonfújás, „pingpong”-labda szívása, a túlnyomásos maszkos átlélegeztetés,
stb.). A magasfrekvenciás (jet) vibrációs és más (kompresszoros, ultrahangos) inhalációs készülékekkel aerosol
formában nyákoldókat, broncholyticumokat lehet bejuttatni (→ 22. fejezet).
Irodalom
1. Bulger EM et al: Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004; 136: 426—
30.
2. Leppaniemi AK: Thoracoscopy in chest trauma: an update. Trauma 2001; 3: 111.
3. Mattox KL: Indications for Thoracotomy: Deciding to Operate. 1989; 69: 47.
4. McManus, McGuigan KJ: Minimally invasive therapy in thoracic injury. Injury 1994; 25: 609.
5. Munnel ER: Chest drainage in the traumatized patient. In: International Trends in General Thoracic Surgery.
Vol. 7 Ed: Webb WR, Besson A, St. Louis, 1991, Mosby Year Book.
6. Paci M et al: The role of diagnosic VATS in penetrating thoracic injuries. World J Emerg Surg 2006; 1: 30.
7. Potaris K, Mihos P, Gakidis I: Role of video-assisted thoracic surgery in the evaluation and manegement of
thoracic injuries. Interact CardioVasc Thorac Surg 2005; 4: 292—294.
8. Szentkereszty Zs és mtsai: A VATS szerepe a tompa mellkasi sérülések kezelésében. Magy Seb 2007; 60:
510—513.
9. Symbas, PN: Chest Drainage Tubes. Surg Clin N Am 1989; 69: 417.
10. Waydhaus C, Nast-Kolb D: Operative Verfahren beim Thoraxtrauma. Unfallchirurg 2006; 109: 895—897.
945
4.5.4. Fedett sérülések

A mellkassérültek döntő többsége fedett, tompa sérüléssel kerül felvételre. 80-90%-ban a csontos váz sérül, és
kb. 20-30%-ban társul intrathoracalis szervsérülés, ill. ptx, htx, vagy a kettő kombinációja. Közülük 2—8%-ban
kerül sor azonnali vagy halasztott sürgős, ill. késői műtétre.
A fedett mellkassérülések ellátási taktikája a dinamikus kórismézésen alapul. A legkisebb kockázat elvének
érvényesülése határozza meg a sebészeti és intenzív terápiás módszerek célszerű kombinálását, sorrendiségét. A
műtéti indikáció felállításának feltétele a lehető legpontosabb preoperatív diagnózis.
4.5.4.1. Bordatörés, szegycsonttörés
A mellkas csontos vázának sérülését igen különböző erejű traumák idézhetik elő. A bordák és a szegycsont
eltörhetnek direkt és indirekt behatásra. Fiatal beteg mellkasfala rugalmas, ritkább a dislocált törés. Idősebb
korban a merev, mészhiányos bordák kisebb erő hatására is eltörnek.
A bordatöréseknek különböző formái vannak: (1) 1—4 borda törése: egyszerű bordatörés; (2) 4-nél több borda
törésekor sorozatbordatörésről beszélünk; (3) egy bordán kettős törés: ablakos bordatörés; (4) mindkét oldalon
sorozat-bordatörés vagy egy oldalon sorozat ablakos bordatörés: instabil mellkas (28—22. ábra).
28—22. ábra. Az instabil mellkas formái
Patológia. A törés okozta fájdalom felületes szapora légzéshez, a ventilatiós volumen csökkenéséhez vezet.
Kezdetben hypocapnia és mérsékelt hypoxia, majd alveolaris hypoventilatio alakul ki. A sorozat-
bordatöréseknél a mellkas fújtató, munkavégző mozgása károsodik, és restrictív jellegű légzési elégtelenség
alakul ki. Az expectorálás is elégtelen, a légúti váladék felszaporodik és obstructív jellegű légzési elégtelenség is
társul.
Diagnosztika. Direkt és indirekt nyomásra a törés területe fájdalmas. A röntgenárnyékot nem adó bordaporcok
területén ez diagnosztikai értékű. Az egész mellkas röntgenvizsgálata általános tájékoztatást ad a bordatörések
számáról, típusáról, a társuló intrathoracalis szövődményekről [10]. A fizikális vizsgálat alapján azonban
szükséges bordákról célzott felvételt is készíteni. Nem ritka a röntgenfelvételen primeren nem ábrázolódó,
elmozdulás nélküli ún. zöldgallytörés, amely a csontresorptio miatt 4-5 nap múlva, a fájdalom fokozódásával
kísérve válik a röntgenképen is láthatóvá. A felső bordák sérülése esetén keresni kell a nyakcsigolyák esetleg
tünetmentes törését, szegycsont törésekor a hátgerinctörés és a mediastinalis nagyerek sérülésének klinikai és
röntgentüneteit. A bal alsó bordák törésekor lépsérülés irányába kell vizsgálatokat végezni. A sérülést követő
napokban (5-10 nap) mellkasi röntgenfelvétellel vagy átvilágítással kell tájékozódni a késői szövődmények
(atelectasia, ptx, htx) kialakulásáról. A légzésfunkciós vizsgálatok a járóbetegek állapotváltozásáról informálnak.
Terápia. A bordatörések és a szegycsonttörés gyógyhajlama jó. A nagy dislocatióval járó törések is gyorsan, jó
callusszal konszolidálnak, noha folyamatos mozgásban vannak. Szövődmény nélküli, egyszerű borda- és
szegycsonttörés kezelésének alapja a ventilatio biztosítása. Ennek legfontosabb tényezői a több napon át, (5-10
nap) rendszeresen adott peroralis, parenteralis fájdalomcsillapítók, az intercostalis vezetéses érzéstelenítés és a
légzőtorna. Sorozattörés esetében jobb hatású az epiduralis anesztézia. A gyógyszeres fájdalomcsillapítás
mellett expectoránsok (Mucosolvin®, Decoct. Saponariae, stb.), bronchospasmolyticumok (Diaphyllin®,
Bricanyl®) és idült légúti betegek (COPD) esetében a dyspnoe csökkentésére szintetikus opiátok adása is
javasolt. A mellkas mozgását korlátozó szorítókötések alkalmazása hibás, mivel restrictív légzési
946
elégtelenséghez vezetnek. A fájdalmak általában a harmadik hét után csökkennek, és a betegek 6-8 hét után
panaszmentesek [9].
Ablakos bordatörésnél vagy nagy elmozdulással járó töréseknél kezdődő mellkasfali restrictio esetén azonnal
meg kell kezdeni a hatásos fájdalomcsillapítás mellett az agresszív légzési fizioterápiát és a légúti váladék
bronchoscopos leszívását. Eredménytelen konzervatív kezelés után mérlegelhető a bordák osteosynthesise,
mivel a mellkasfali restrictio a tüdőben distributiós zavarokat és a fizikai munkaképesség csökkenését okozhatja
[22, 25].
A szegycsonttöréshez társuló hátgerinctörések többségében a csigolyatest kompressziója csak kisfokú. 1-3 heti
fektetés, a hátizomzatot, a mellkas- és hasizomzatot erősítő aktív torna (Magnus szerint) után a beteg
mobilizálható. Az alsó háti csigolyák (IX—XII.) törésekor gipszkorzett felhelyezése jön szóba. A háti csigolyák
nagyfokú kompresszióval járó instabil töréséhez többnyire súlyos mellüregi sérülések (ptx, hptx, tüdőcontusio
stb.) társulnak. A mellkasi állapot stabilizálódása után, spinalis térszűkület esetén (60 éves kor alatt) indikált
valamely gerincstabilizáló műtét mérlegelése. Ez lehet csak dorsalis vagy kombinált (dorsalis és ventralis)
feltárásból végzett stabilizálás. A felső és középső gerincszakaszon a transthoracalis stabilizálás sternotomián
vagy jobb oldali thoracotomián át, a thoracolumbalis szakaszon bal oldali thoracolaparophrenotomián át
történik. A dorsalis rögzítést transpeduncularis csavarok és belső támasztórudazatok biztosítják. A ventralis,
transthoracalis feltárás során a darabosan törött, instabil csigolyatest eltávolítása után, helyére autológ vagy
homológ corticospongiosus csontblokkot, újabban speciálisan kiképzett titán implantatumot (cage) ültetnek be,
majd áthidaló belső fémlemezzel vagy rudazattal is stabilizálják a gerincoszlopot (→ 25., 37. fejezet). Az
interdisciplinaris műtétnek a speciális eszközökön és anyagokon kívül alapvető feltétele az aneszteziológus, a
mellkas- és idegsebész szoros együttes tevékenysége [2, 7, 8, 32].
A többnyire fiatalkorúak sternumtöréséhez társuló mediastinalis nagyérsérülések azonnali ellátása intenzív

terapeuták és érsebészek interdiszciplináris feladata (→ 34. fejezet).
4.5.4.2. Instabil mellkas
Egyik vagy mindkét oldali sorozat-, ablakos bordatörés vagy az ún. plasztrontörés esetében a mellkas statikailag
instabillá válik (28—22. ábra). Ez a legsúlyosabb mellkassérülés, és mind a fedett, mind a lényegesen ritkább
nyílt formája akut életveszélyes állapot [3, 13, 21, 29].
Patológia. A mellkas csontos vázának és izomzatának súlyos károsodása miatt a beteg légzési munkavégzésre
képtelen. A nagy erejű trauma következtében a tüdőállomány is zúzódik, a légzőfelszín csökken. A mellkasfal
és a tüdőszövet bevérzése, oedemája a rugalmasság nagymértékű csökkenését okozza. A légutakban a váladék
felszaporodik, mivel a beteg aktívan felköhögni nem tud. Mindezek együttesen azonnali, súlyos, kombinált,
obstructív-restrictív légzési elégtelenséget okoznak. A ventilatio-perfusio iránya megváltozik, a shuntkeringés
15-20% fölé emelkedik, súlyos distributiós zavar alakul ki. A vérgázértékek respirációs acidosist, globális
légzési elégtelenség képét mutatják. A shocktalanítás fázisában beadott nagy mennyiségű folyadék-elektrolit
következtében az intravasalis oncoticus nyomás csökken, ugyanakkor a pulmonalis kapillárisnyomás jelentősen
megemelkedik. E két tényező eredményeként még fiatal sérülteken is túlhydraltság, akut tüdőoedema alakulhat
ki. Terápiás beavatkozás nélkül az intrapulmonalis folyamatok visszafordíthatatlanul fatális kimenetelűek, és az
ARDS progrediáló klinikai képét mutatják.
Diagnosztika. Jellegzetes a sérültek sápadtsága, cyanosisa és verejtékezése (hypoxia és hypercapnia

következményei), valamint a mellkasfalra, nyakra, arcra terjedő petechiák, a subconjunctivalis bevérzések
(Perthes-tünet). A mellkas instabilitásáról tapintással tájékozódunk, de jól látható a mellkasfal paradox
légzőmozgása is. Az instabil mellkasú betegek a légzési munkát csak igen nagy megterhelést jelentő
erőfeszítéssel képesek végezni.
A tájékozódó mellkasi röntgenfelvételen a törött bordák dezorganizációja, valamely oldal fedettsége vagy a
transzparencia fokozódása látható (ptx, htx). Gyakran találunk széles mediastinumot, amely felveti az aorta, ill.
aortaágak fedett sérüléseinek gyanúját és indikálja az azonnali mellkasi CT-t és CT-angiographiát. Az instabil
mellkasú betegeknél a non-invasiv diagnosztikai módszereket kell előtérbe helyezni a társsérülések mielőbbi
tisztázására.
A beteg általános állapotának megítéléséhez, az alkalmazott terápia hatékonyságának értékeléséhez szükséges a

keringés és a gázcsere folyamatos monitorozása, a summatiós mellkasi röntgen-, ill. CT-vizsgálat akár naponta
való megismétlése. A tartósan 40 Hgmm körüli pO2-tensio polytraumatizált sérülteken irreversibilis
károsodásokat okozva halálos kimenetelhez vezet.
947
Terápia. A beteg túlélési esélyeit a minél korábban — már a sérülés helyszínén — megkezdett légzési
reanimáció növeli. A beteg légzési munkavégzésre képtelen, ezért azonnali intubálás és mesterséges
lélegeztetés szükséges. Ezzel egy időben a fizikális vizsgálattal diagnosztizált feszülő ptx-et, detensionálni, ill.
drenálni kell. A túlnyomásos intermittáló lélegeztetés egyben a bordák belső sínezését is biztosítja. Az első
napokban általában alacsony PEEP-el lélegeztetve is a gázcsere kielégítő. A 2-4. naptól azonban a mellkasfali és
tüdőcompliance jelentős mértékben romlik és kielégítő ventilatiót csak ún. kontrollált lélegeztetéssel lehet
biztosítani. Jó epiduralis fájdalomcsillapítással jelentősen javítható a légzési munkavégzés, és lerövidíthető a
gépi lélegeztetés időtartama.
Az intenzív terápia további feladata a folyadék-elektrolit háztartás egyensúlyban tartása, az energiaszükséglet

fedezése, vitaminok, cardiacumok, antibiotikumok stb. bevitele. A pulmonalis szövődmények, az ARDS
megelőzésének, kivédésének igen sok tényezője van. Kiemelhető közülük a krisztalloidok mennyiségének
mérséklése, a plazmafehérje, ill. makromolekuláris oldatok nagyobb arányú bevitele, a pulmonalis kapilláris
nyomást csökkentő és diuresist fokozó gyógyszerek, ill. mérlegelés után szteroidok adagolása. Súlyos
craniocerebralis sérülés társulásakor, vagy ha igen nagy mennyiségű a légúti váladék és a gépi lélegeztetés
várható időtartama több mint 14-21 nap, a tartós oralis vagy nasalis intubálás helyett indikált a korai időpontban
végzett tracheostoma. [9, 27, 21].
A perifériás lebenyhörgőkben felszaporodott sűrű, purulens váladékot a szokásos légúti leszívással többnyire
nem lehet eltávolítani, ezért ha a mellkasi röntgenfelvételeken intermittálóan a fél tüdő vagy egy teljes lebeny
légszegénysége (atelectasia) ábrázolódik, abszolút indikált az azonnali, célzott bronchoscopos leszívás. Ezt az
eredményes spontán expectorálás helyreállásáig szükség szerint meg kell ismételni.
A tartós gépi lélegeztetés következményeként a második naptól kezdve számolni lehet progrediáló légúti
infekcióval. Ez a tényező felelős az igen magas késői mortalitásért. Ennek csökkentésére különböző intenzív
terápiás és sebészi módszerek irányulnak [28]. Van Way szerint a magas frekvenciájú „jet” lélegeztetés
alkalmazásával igen jelentősen csökkent az instabil mellkasú, súlyosan contudalt tüdejű idős betegek halálozása
[30]. Az ARDS végstádiumában pedig az extracorporalis, ill. intravasalis membránoxigenátorok alkalmazásával
is vannak már kedvező tapasztalatok.
Az instabil mellkas műtéti stabilizálásának célja a hagyományos gépi lélegeztetés időtartamának csökkentése és
a légzési elégtelenséghez vezető mellkasfali restrictio kivédése. Indikált elvégezni:
ha valamely okból (szervsérülés) thoracotomiát kell végezni, a szervsérülések ellátása után az elérhető bordákat
synthetizálni kell
ha instabil mellkashoz műtéti ellátást igénylő gerinctörés társul, 40 év alatti betegen előbb a mellkast kell
stabilizálni a késői súlyos mellkasfali restrictio megelőzésére.
Stabilizációs műtéti módszerek: pericostalis öltések, rugalmas acélsínek, többféle lemezes synthesis ill. az
Országos Traumatológiai Intézetben kifejlesztett fémsínekkel és karmos bordalemezekkel végzett műtét-típus
[17, 21, 22, 25].
A műtét optimális időpontja: primeren, thoracotomia során, vagy a halasztott sürgősség alapján a 3—5. napon.
Egyes szerzők szerint még a 10. napon is indikált a műtétet elvégezni.
Az instabil mellkassérülés kezelése csoportmunka. A mellkassebész vagy a mellkassebész jártasságú

traumatológus, az intenzív terapeuta, és a gyógytornász szoros együttműködésétől, a sebészi és intenzív terápiás
módszerek kellő kritikával való alkalmazásától várható a sérült gyógyulása és a szövődmények kockázatának
csökkentése [21].
4.5.4.3. Pleurasérülések (pneumothorax, haemothorax)
Tompa vagy áthatoló erő hatására a mellkassérülések 20-30%-ában alakul ki pneumothorax, haemothorax vagy
a kettő kombinációja (hptx). A ptx lehet részleges vagy teljes, ill. feszülő és lehet nyílt. Szövődhet subcutan
és/vagy mediastinalis emphysemával, a mellkasfal, vagy a mellüregi szervek sérülésével.
Patológia. Az intrapleuralis térben 2-6 víz-cm-es negatív nyomás tartja kitágult helyzetben a tüdőket. Tompa
traumánál a visceralis pleura direkt vagy indirekt sérülésén át az ide bejutó atmoszferikus nyomású levegő ezt
kiegyenlíti, a tüdő összeesik, légmell (pneumothorax) alakul ki. Tensiós vagy feszülő légmell jön létre, ha a tüdő
sérülésén át minden belégzéskor további levegő kerül az intrapleuralis térbe. Az így kialakuló esetleg
többatmoszférás nyomás az ellenkező oldalra dislocalja a mediastinumot, a nagyereket.
948
A fali és visceralis pleura adhesiójánál bekövetkező tüdőparenchyma sérülésén át a levegő az interstitialis térbe
jutva mediastinalis vagy subcutan emphysema kialakulását okozza. A mellkasfali erek sérüléseinek
következménye a haemothorax. Az intrapleuralis térszűkületet okozó levegő és folyadék komprimálja a
tüdőparenchymát, megváltozik a ventilatio-perfusio aránya, a shuntkeringés fokozódik, alveolaris
hypoventilatio, restriktív jellegű légzési elégtelenség alakul ki. Az ép tüdő rugalmas szivacsként viselkedik, a
levegő vagy folyadék evakuálása után, kitágult állapotában képes tamponálni kisebb vérzéseket, alveolaris
sérüléseket. Az intrapleuralis térben kicsapódó fibrin a pleurasérüléseket 3-5 nap alatt szívósan lezárja. Az el
nem távolított vérömleny vaskos pleuracallus kialakulásához vezet.
Diagnosztika. A subcutan levegő leggyakrabban a mellkasfalon tapintható, de ráterjedhet az arcra és a hasfalra

is. Jellegzetes a lószőrpárnaszerű sercegő tapintat. A kissé dünnyögő, nasalis beszédhang mediastinalis
emphysemára utal. A légmellre jellemző dobos kopogtatási hang idős betegeknél nehezen különíthető el az
emphysemás tüdő dobozos hangjától. Feszülő légmellnél a szívtompulat valamelyik oldalra disclocalt. Hanyatt
fekvő betegeken a középső hónaljvonalig terjedő dorsalis tompulat masszív folyadékra jellemző. A pectoralis
tájékon a rövidült kopogtatási hang atelectasiára utal. A röntgenfelvételen valamelyik oldal egyenletes
transzparenciacsökkenésének mértékéből a vízszintesen elterülő folyadék mennyiségére lehet következtetni. A
szabad levegő általában köpenyszerűen helyezkedik el. Feszülő légmellnél a középárnyék az ellenoldalra áttolt.
Álló helyzetben vizsgálva a folyadék falhoz simuló ívelt árnyékot ad, a vízszintes folyadéknívó szabad levegőre
utal.
A részleges ventralis ptx, ill. emphysemás bulla differenciáldiagnosztikájában a CT-vizsgálat ad pontos

információt.
Terápia. Ujjnyi, csúcsban elhelyezkedő szabad levegő spontán felszívódhat. Feszülő légmell drenálása előtt a
pleuralis és gyöki fájdalom kivédésére nagy hatású fájdalomcsillapítók parenteralis adása és a nyomás fokozatos
csökkentése szükséges. Elsősegély nyújtásakor a 2—3. bordaközben, a medioclavicularis vonalban beszúrt tűvel
lehet detensionalni vagy sürgősségi szettel drenálni. Ilyenkor a szívóhatást a mellkasi csőbe közbeiktatott szelep
(pl. Heimlich) biztosítja. A masszív subcutan emphysemával szövődött ptx drenálása és tartós szívása után a bőr
alatti levegő is gyorsan felszívódik. A mellüregi folyadék és levegő mennyisége függ a sérülés óta eltelt időtől, a
sérülés lokalizációjától és a beható erőtől. A szállítási idő függvényében 800-1200 ml vér — mellkasfali
érsérülésből vagy kisebb tüdősérülésből — is meggyűlhet a mellüregben [6]. Ezt a térszűkületet minél hamarabb
meg kell szüntetni, a mellüreget 1 vagy 2 csővel drenálni kell. Amennyiben a primeren eltávolított vér
mennyisége meghaladja a 800-1500 ml-t, vagy ha az utánvérzés óránként több mint 150-250 ml, vagy a masszív
levegőátfújás a légzés ütemével megegyező és a tüdő nem expandál, a második órában már mérlegelendő a
thoracotomia.
Szívókezelés alatt álló betegek ágyból kiültethetők, a szívásról időlegesen lekapcsolhatók. Mellkasi
röntgenátvilágítással a kis mennyiségű residualis folyadék és levegő is jól felismerhető. A mellkasi csöveket
általában a 3—5. napon javasolt eltávolítani. Változatlanul fennálló, folyamatos levegő és/vagy folyadék ürülése
esetén mérlegelni kell az ismételt drenálást, vagy a műtéti feltárást.
Szövődmények. Belső nyárs, vagy trokár okozta iatrogén tüdősérülésnél, — ha nem kíséri masszív haemoptoe,
— szabad pleuraűrt keresve, mini thoracotomián át kell a mellüreget ismét drenálni. Rekesz, valamint a rekesz
alatti szervek sérülésének gyanújakor exploratív laparotomia indikált. Az 5 napon túl benthagyott szívócső a
tüdőparenchymát decubitálja, pleuropulmonalis sipoly és következményes empyema kialakulását okozhatja.
Frissen nem drenált masszív mellüregi vérömleny, vagy insuffitiens drenálás miatt visszamaradó véres savó
részben szervülve pleuralis callust képez, amely a ventilatiót nagymértékben rontja. Ilyen esetekben indikált a
korai endoscopos (VATS) vagy műtéti evakuálás, ill. decorticatio.
A pleuraűr-fertőződés következményeként empyema alakulhat ki. Kezelése szívó-öblítő drenálás, dezinficiens

vagy fiziológiás sóoldattal való folyamatos átmosás, és amennyiben szükséges, korai endoscopos vagy műtéti
decorticalás [4].
4.5.4.4. Tüdőcontusio
A tüdő fedett sérüléseinek súlyossága az atelectasiával járó contusiótól a szegmentre vagy egész lebenyre
kiterjedő diffúz bevérzésen át a tüdő valamely lebenyének teljes szétszakadásáig terjed.
Patológia. A tüdőre kívülről (tompa erő) és belülről ható (barotrauma), sérülést okozó erők makro- és
mikrofolyamatokat indukálnak. A külső erők indirekt hatására a visceralis pleura rupturál, nagy erőbehatásra
mélyen a parenchymába terjed a laceratio. A bordák törtvégei direkt tüdőroncsolódást okozhatnak. A kisebb
949
külső erő által összenyomott tüdőparenchyma interstitialis kapillárisainak sérülése bevérzéshez, a légzőfelszín
csökkenéséhez, alveolaris hypoxiához és a ventilatio-perfusio arányának romlásához vezet. A mediatorok
kiáramlása, a hormonális és más anyagcserezavarok a pulmonalis kapillárisnyomás és a shuntkeringés
fokozódását okozzák. Az interstitialis oedema növekedése a gázcsere további romlásához vezet, és a progrediáló
légzési elégtelenség ARDS irányába mutat. A zárt térben bekövetkező robbanáskor az alveolusokat a belső
nyomás extrém fokozódása szétfeszíti és alveocapillaris fistulákon át masszív légembolisatio alakulhat ki. Az
egyik vagy mindkét tüdőre terjedő diffúz intrapulmonalis bevérzés többnyire fatális kimenetelű, mivel az
alveolusokat és légutakat vér árasztja el, és nincs elegendő felület a gázcseréhez. A kerekárnyékot adó
bevérzések spontán felszívódhatnak, vagy traumás pseudocystává alakulhatnak, melyek többsége ugyancsak
felszívódik, vagy bronchioluson át kiürül.
Diagnosztika. — Az egy, vagy több lebenyre terjedő atelectasia kopogtatással, hallgatással jól
diagnosztizálható és jellemzőek a hypoxia, hypercapnia klinikai tünetei. A röntgenen jól látható a sérült oldal
felé húzott középárnyék vagy rekesz. — A tüdőlebenyekben lévő kisebb-nagyobb lokális bevérzések fizikális
vizsgálattal ritkán diagnosztizálhatók. Gyakori a fokozott köhögési inger, és a nem jelentős véres köpet. A
summatios röntgenen kezdetben elmosódott, majd élesebb határú, szabálytalan formájú, diónyi, tojásnyi vagy
nagyobb árnyék látható. — A diffúz bevérzést okozó súlyos kompressziós sérülés vagy barotrauma után
jellegzetes a nagy mennyiségű híg, véres, habos légúti váladék, cyanosis, dyspnoe és az erőltetett légzési
munkavégzés. A vérgáz értékek a globális respirációs elégtelenség képét mutatják. A mellkasi röntgenfelvételen
a tüdőparenchyma foltos, diffúz légszegénysége látható, melyet takarhat a társuló ptx vagy htx. A merevebb
rugalmas falú mellkas kompressziós sérülésekor a tüdő egy vagy több lebenye roncsolódhat. Jellemző a masszív
haemoptoe és a gyorsan progrediáló légzési elégtelenség. A légutakba kerülő vért az ellenoldali tüdőbe is
aspirálva a légzőfelszín tovább csökken. A mellkasröntgenen csökkent transzparenciájú tüdőlebeny vagy
lebenyek találhatók, és a masszív hptx ellenére a tüdő csak részlegesen collabál. Az elváltozások kiterjedéséről,
lokalizációjáról a CT-vizsgálat ad pontos információt.
Terápia. Az enyhe tüdőcontusio következtében kialakuló atelectasia fájdalomcsillapítók és fizioterápia

alkalmazására gyorsan oldódik. Kisebb intrapulmonalis bevérzések, nonszteroidok, ill. szteroidok adására
többnyire maradéktalanul felszívódnak. A makacsul megmaradó, perifériás kerekárnyékot utánzó haematomát
vagy a szegmentumra terjedő, demarkálódott bevérzést, az inficiálódás veszélye miatt műtéttel (enucleálás,
atípusos vagy típusos szegmentresectio), evakuálni kell. Kisebb, felszínes tüdősérülések a tartós szívókezelés
hatására általában maradéktalanul gyógyulnak. Óránként 200-250 ml-es utánvérzés, a légzés ütemében
jelentkező masszív levegőátfújás észlelésekor a második órában mérlegelni kell a thoracotomiát. A műtéti
feltárás időpontjának megválasztását befolyásolja az általános állapot és a társsérülések. Shockos állapot,
masszív hptx, nagyfokú intrabronchialis vérzés, egész lebeny masszív bevérzése, vagy lebenyruptura gyanúja
esetén abszolút indikált az azonnali thoracotomia. A tüdő felszínes repesztett sérülései általában jól varrhatók. A
mélybe terjedően lacerált, roncsolt tüdő ellátásánál törekedni kell a légzőfelszín lehetőség szerinti megtartására.
Egy tüdőlebeny hilusára, bronchusra is ráterjedő ruptura megoldása lobectomia, végső esetben
pneumonectomia. A kivérzett, esetleg polytraumatizált sérültek prognózisa szempontjából jelentős tényező az
ellátás időtartama. Ennek lerövidítéséhez jelentős segítséget adnak a különböző tüdővarró gépek, melyekkel
mind a szövetkímélő atípusos resectiók, mind a sérült parenchyma elvarrása gyorsan, egyszerűen elvégezhető.
Az egy vagy mindkét tüdőre kiterjedő diffúz bevérzés esetén a masszív intrabronchialis vérzés bronchoscopiás
leszívása, véralvadást fokozó gyógyszerek adása, intubálás, túlnyomásos gépi lélegeztetés vagy
magasfrekvenciás „jet”-lélegeztetés szükséges. Robbanásos eredetű diffúz tüdőbevérzésnél primeren csak légúti
leszívások, oxigén adagolása jön szóba, a légembolisatio veszélye miatt a túlnyomásos lélegeztetés ellenjavallt
[15, 30, 33].
A tüdőzúzódás és bevérzés sebészi és intenzív terápiás kezelésének fontos kiegészítője a komplex légzési
fizioterápia (exspiratiós, inspiratiós gyakorlatok, maszkos, gépi átlélegeztetés, vagy a „jet” inhalátorok
alkalmazása.)
4.5.4.5. Trachea- és bronchussérülések
Igen ritka, a mellkassérüléseknek csak néhány tized százalékában fordul elő, azonban súlyos diagnosztikai és
terápiás problémákat okozhat [5].
Patológia. A nagy légutak szakadását különböző mechanikai erőbehatások okozhatják:
mellkasi kompresszió vongálja és leszakíthatja a bifurcatiót vagy a főbronchusokat
950
a zárt glottis mellett a sternumot ért kompresszió a pars membranaceán okoz szakadást, míg
gyors deceleratiónál a cricoid és a carina rögzített helyzete vezet szakadáshoz (a laza biztonsági öv direkt
sérülést okoz).
A körfogat harmadát meghaladó ruptura akut életveszélyes állapot, mert a következményes atelectasia gyorsan
progrediáló respirációs elégtelenséghez, a shuntkeringés fokozódásához vezet. Az intubálás és a túlnyomásos
lélegeztetés pedig paradox módon gyors állapotromlást, feszülő ptx és mediastinalis emphysema kialakulását
okozza.
Leggyakoribb valamelyik főbronchus szakadása a carina közelében, általában a pars membranacea szakad.
Ritkán fordul elő a nyaki tracheaszakasz és legritkábban az intrathoracalis trachea sérülése. A sérülések
többnyire néhány mm-esek, ritkán érintik a körfogat porcos részét. Gyógyhajlamuk jó, minimális
lépcsőképződéssel letapadnak, spontán gyógyulnak.
Diagnosztika. A klinikai tünetek bizonytalanok, nem egyértelműek. A nyakon, jugulumtájékon tapintható kis
mennyiségű subcutan emphysema, mediastinalis levegőre utaló dünnyögő hang, nyeléskor fokozódó fájdalom,
esetleg vérköpés észlelése. Nagyobb légúti szakadás gyanúját veti fel, ha a mellkas drenálása és szívókezelés
ellenére folyamatos és nagy volumenű levegőátfújás észlelhető, ha intubált lélegeztetett betegnél a mediastinalis
emphysema fokozódik, súlyosbodó légzési elégtelenség alakul ki. A mellkasi röntgenfelvételen valamelyik
lebeny vagy a fél tüdő légszegénysége mellett a mély fasciák mentén a nyakra terjedő jelentős mediastinalis
levegő látható. A sérülés szintjétől függően található valamelyik oldali ptx és igen ritkán kétoldali ptx. A
nagyfelbontású, vagy 3D-CT már alkalmas a kisebb légúti szakadások kimutatására. A sérülés pontos helyének
és mértékének meghatározására abszolút indikált a bronchoscopos vizsgálat. Bronchographia friss sérültnél nem
javasolt.
Terápia. A néhány mm-es trachea- és bronchussérülések spontán jól gyógyulhatnak. Ilyen sérülteknél kerülni
kell az intubálást és a túlnyomásos lélegeztetést [1]. A mediastinum és a mellüreg többszörös drenálása, széles
spektrumú antibiotikus kezelés többnyire eredményes. Nagyobb trachea- és bronchusszakadás esetében (→ 28—
26. ábra) késedelem nélkül el kell végezni a thoracotomiát és a légúti varratot vagy anastomosist. A szükséges
intubatiót a posztoperatív szakban csak igen rövid ideig kívánatos fenntartani. Ha anastomosis nem
kivitelezhető, resectiós műtétet kell végezni [27].
Szövődmények. Mind a konzervatív, mind a műtéti kezelés után kialakulhat légúti szűkület,
oesophagotrachealis vagy -bronchialis sipoly, mediastinitis. A sipolyt minél korábban, a szűkületet fél-egy év
múlva célszerű operálni. A tályog drenálása után a mediastinitist sebészi és intenzív terápiás módszerekkel lehet
kezelni [5].
4.5.4.6. Aortaruptura (→ 34. fejezet)
Hood és mások szerint az aortasérültek kb. 10%-a kerül be élve az ellátó intézménybe. A sérülés következtében
általában már a helyszínen beáll a halál. A kórházba kerülő betegek többségénél az első 12—24 órában
bekövetkezik az aorta teljes szakadása. A hemodinamikailag instabil (90 Hgmm-nél alacsonyabb systolés
vérnyomás, ISS > 40) sérültek kórházi mortalitása 90—98% akkor is, ha azonnal megkezdik az agresszív
reanimálást és a műtéti rekonstrukciót. Az ISS < 35 súlyosságú sérülés és stabil hemodinamika esetén várható
nagyobb esély a túlélésre [12].
Patológia. Magasból való zuhanás, kombinált deceleratiós és kompressziós erők hatására sérülhet az aortaív
felszálló, ill. leszálló ága az isthmusnál (28—23. ábra); több mint 90%-ban az aortaisthmus magasságában
található harántirányú berepedés.
951
28—23. ábra. Az aortaszakadás típusos helyei
A sérülés lehet komplett (az érfal összes rétegére kiterjedő) és lehet részleges, csak az intima beszakadásával
járó. Ekkor az adventitia és egy vaskosabb mediastinalis pleura akár 24—72 órán át is megakadályozhatja az
elvérzést és friss vagy késői dissecaló aneurysma alakulhat ki [24, 31].
Diagnosztika. Alapvető a sérülés mechanizmusának ismerete. Jellegzetes a shockos állapot, és az igen nagy
intenzitású retrosternalis vagy mélyebbre lokalizált szorító fájdalom. Feltűnő a pulzuskvalitás differenciája és a
két karon a 20 Hgmm-t meghaladó vérnyomáskülönbség, a súlyos dyspnoe, a nasalis beszédhang, a tágult v.
jugularis externák, a Perthes-szindróma. A kisfokú, részleges sérülésnek nincs jellegzetes klinikai tünete és nem
minden esetben alakulnak ki a Horner-tünetek, a paraplegia és oliguria, ill. shockos állapot. Jellegzetes azonban
az aorta felett hallható durva zörej.
A mellkasi röntgenfelvételen széles mediastinum, orsószerűen kiszélesedett aortagomb és a pulmonalis ív

eltűnése látható. A trachea és a bifurcatio nagymértékben jobbra dislocált. A mediastinalis pleura
átszakadásakor a bal mellüreg fedetté válik. Mediastinalis haematoma tisztázására előbb a non-invasiv
transoesophagealis sonographia, és a kontrasztanyagos CT-angiographia jön szóba. Seldinger-technikájú
aortoangiographia vagy digitalis subtractiós angiographia (DSA) akkor indikált, ha a non invasiv diagnosztika
bizonytalan vagy nincsenek meg az eszközös feltételek [23]. Hasonló klinikai tüneteket, — mediastinalis
bevérzés, paraplegia, — okozhat a gerinctörés, ill. a szegycsonttörés körül kialakult vérömleny is. Ritkábban
fordul elő kisebb artériából vagy vénából eredő masszív haematoma. Szegényes klinikai tünetek mellett talált
széles mediastinum lehet a beteg testalkatának vagy a hibás röntgenfelvételi technikának a következménye is.
Terápia. Az aorta szakadása biztonsággal csak szívmotorral rendelkező speciális intézetben operálható.
Életmentő műtétként megkísérelhető lokális belső shunt alkalmazásával vagy „cross clamping” technikával —
szívmotor nélkül — az aortaszakadás ellátása. Ez ritkán oldható meg direkt varrattal vagy folt rátevésével, az
esetek többségében érprotézis beültetése szükséges [14]. Új lehetőség az endovascularis stentgraft alkalmazása
[11, 20], mellyel Magyarországon is vannak már jó tapasztalatok (→ 34. fejezet). A sérült túlélési esélyét növeli
a gyors és pontos preoperatív diagnosztika, a személyi és műtéttechnikai feltételek biztosítása. Ennek hiányában
meg kell kísérelni a sérültet a keringés stabilizálása után szakintézetbe szállíttatni.
A balesetet 4-6 órával túlélő, hemodinamikailag stabil beteg esetében kontrollált hypotensiós állapot
fenntartásával jó esélye van az aortarekonstrukció választott időpontban való elvégzésének. Ezt megelőzően
alapos mérlegelés után megoldhatók az egyéb testtájak sérüléseinek műtétjei.
4.5.4.7. Szívcontusio
A volán okozta súlyos szívzúzódás leggyakoribb oka a biztonsági öv bekötésének elmulasztása.
Patológia. Tompa erő hatására bevérezhet a fali szívizomzat, a szemölcsizmok, elszakadhatnak a billentyűk és
a húrok. Gyakori a septum bevérzése, amely súlyos ingerképzési és vezetési zavarokkal jár. A kisebb felszíni
sérülésekből haemopericardium alakulhat ki, melynek ritka következménye a pericardialis tamponád, vagy 3—5
nap után constrictiv pericarditis.
Diagnosztika. A klinikai tünetek közül jellemző a szívtájékon lévő mellkasfali bevérzés, az arrhythmiás pulzus,
esetleg durva szívzörejek. Az EKG-görbén ritmus- és vezetési zavar, ill. szívizom-károsodás specifikus jelei
láthatók. Az EKG-görbe „mozog”. A speciális enzimvizsgálatok igazolják egyértelműen a diagnózist. Jellemző
952
az első 24 órában a CPK-MB 50-100-szoros értéke. Az LDH-izoenzimek emelkedése elhúzódó, a második-

harmadik napon értékük a normális 2-3-szorosa. Az SGOT, és SGPT változása nem jellemző. Jelenleg a szérum
troponin I- és troponin T-szint meghatározása a myocardiumsérülés legérzékenyebb, specifikus enzime. A
szívüregek állapotáról pontos képet ad az echocardiographia, a cardioangiographia, az MR, az izotópos
hemodinamikai vizsgálat, vagy a PET (pozitron emissziós tomográfia) [26, 33].
Terápia. Az akut szakban intenzív terápián szoros, monitorozott ellenőrzés, óvatos digitalizálás, béta-receptor
blokkolók stb. adása, a káliumháztartás rendezése, szigorú ágynyugalom 7—10 napig ajánlott. Fenyegető
pericardialis tamponád esetén pericardiumpunctio, vagy azonnali műtéti feltárás javasolt.
4.5.4.8. Thoracoabdominalis határzóna fedett sérülése
Az alsó bordák törésével járó trauma esetén gondolni kell a rekesz alatt elhelyezkedő hasi szervek sérülésére. A
bal oldali bordák törésénél a lép, a jobb oldaliak törésénél a máj sérülésének gyanúja merülhet fel. Volán okozta
kompressziós jellegű mellkassérüléshez rekeszszakadás, mesenterium-, duodenum- és gyomorsérülés társulhat.
Patológia. A bal oldali alsó bordák törésekor direkt és indirekt mechanizmussal sérülhet a lép. A jobb oldalon a
májszalagok leszakadhatnak, esetleg törött borda a májat felnyársalhatja. Többnyire fiatalabb embereket érő
kompressziós vagy vertikális deceleratiós erő hatására a két testüreget elválasztó rekeszizom részben vagy
teljesen átszakadhat, és a szakadás a pericardiumra is ráterjedhet (28—24. ábra). Az esetek mintegy 84%-a bal
oldali, 14%-a jobb oldali és 2%-a mindkét oldali. A mellüregben lévő negatív és a hasüregi pozitív nyomás
miatt a traumás rekeszsérven át hasi szervek, vér juthat a mellüregbe. Késői kialakulásakor restrictív jellegű
légzési elégtelenség az első figyelmeztető tünet.
28—24. ábra. Rekeszszakadás helyei a mellkas felől nézve
Diagnosztika. Az alsó bordák törése izomvédekezést okozhat a hypochondriumban. Intercostalis blokád után,
ha a has felpuhul, nagyobb bél-, máj- vagy mesenteriumsérülés nem valószínű. A masszív vérzéssel járó
lépsérülés azonban legtöbbször nem okoz peritonealis tüneteket. Jellemző a légzéskor a bal vállgödörbe sugárzó
szúró fájdalom, szapora pulzus, diszkrét alhasi érzékenység, csökkenő vérkép. Szoros klinikai megfigyelés,
ismételt vérkép, UH, CT, szelektív angiographia vagy diagnosztikus laparocentesis segíti a kórisme felállítását.
Rekeszszakadás gyanúja merül fel, ha légzéskor a hasi, mellkasi fájdalmak fokozódnak, a beteg cyanoticus,
nehezen, erőltetetten lélegzik, a mellüreg felett bélhangok hallhatók. A mellkasi röntgenfelvételen a
középárnyék elnyomott, a rekesz kontúrja elmosódott, a mellüreg vetületében feszülő ptx képét utánzó
gyomorléghólyag vagy bélárnyékok láthatók. Biztos diagnózis Trendelenburg-helyzetben vizes kontrasztanyag
gyomorba juttatásával vagy CT-vizsgálattal állítható fel. Rekeszszakadás gyanúja esetén a diagnosztikus
mellkaspunctio ellenjavallt! Jobb oldali rekeszruptura gyanúját veti fel a mellkasi röntgenfelvételen a magasan
953
álló, elmosódott „rekeszkontúr”, amelynek vetületében esetleg bélárnyékok is láthatók, vagy ha a CT-vizsgálat
magasan a mellüregben májstruktúrát mutat.
Terápia. Az ellátási taktika helyes megválasztása döntő fontosságú. Shockos állapotban, masszív htx, ptx, hptx
bronchus-, nyelőcső-, valamint mediastinumsérülés alapos gyanújakor elsődleges a thoracotomia. Második
lépésben kerülhet sor indokolt esetben a hasüreg explorálására. Intraabdominalis szervsérülés, masszív hasűri
vérzés esetén viszont elsődleges a laparotomia. Ptx, htx esetén azonban ezt megelőzően a mellüreget drenálni
kell.
A traumás rekeszsérv ellátása mindig műtéti. Mellkassebésznek jó feltárást ad a 7—8. bordaközben végzett
axillaris thoracotomia. A sérülés ellátásakor a rekeszen át explorálni kell a hasüreg felső részét is, többnyire jól
ellátható a lépsérülés és a gyomor fundusának kisebb sérülései. Egyéb hasi szervsérülés legkisebb gyanújakor
külön feltárásból exploratív laparotomiát kell végezni. A domború felszín felől a rekesz két rétegben csomós
matracöltésekkel könnyen, jól varrható [15, 16].
Utókezelés. Fedett thoracoabdominalis sérültek fizioterápiája a szövődmények leküzdésében és megelőzésében

különösen jelentős. Két testüreg sérülésekor a keringési, légzési problémák halmozottan jelentkeznek. A
mellkasizomzatot, hasizomzatot, rekeszizomzatot erősítő komplex légzőtorna-gyakorlatok alapvetőek. Fontos a
bélműködés rendezése, mert a tágult belek a rekeszizmot felnyomva a légzőfelszínt csökkentik.
4.5.5. Thoracotomia indikációja fedett mellkassérüléseknél [6, 13, 19, 23, 24,
29, 33]
A fedett mellkassérülések műtéti indikációja az igen részletes fizikális és eszközös vizsgálatok diagnosztikáján
alapul, előzetesen tisztázva az ellátandó szervsérüléseket. A biztonságos műtéti ellátás feltétele az egyes sebészi
szakterületek specialistáinak csoportmunkája.
Masszív haemothorax, a mellkasi csöveken 800—1200 ml vér leszívása után is óránként 200—250 ml vér ürül,
a második órában mérlegelni kell a műtétet.
A mellkasi dréneken a légzés ütemében folyamatos a levegőátfújás, szívás ellenére a tüdő nem expandál. A
második órától kezdve 48—72 órán belül műtét javasolt.
Trachea vagy bronchus nagy kiterjedésű szakadása. Masszív intrabronchialis vérzés.
Aorta vagy aortaágak részleges vagy teljes szakadása.
Rekeszszakadás.
Teljes lebenyre vagy szegmentumra terjedő intrapulmonalis bevérzés.
Nyelőcső fedett rupturája.
Pericardium vagy szív fedett rupturájának gyanúja, fenyegető szívtamponád.
Instabil mellkas stabilizálása (szelektív indikáció).
Irodalom
1. Albelda SM: Evaluation of high-frequency jet ventilation in patiens with bronchopleural fistulas by
quantilation of the airleak. Anaesthesia 1985; 63: 551.
2. Anderson TM, Mansour KA, Miller JJ: Thoracic approaches to anterior spinal operations: anterior thoracic
approaches. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1447.
3. Athanassiadi K. et al: Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome.
Europ J Cardiothor Surg 2004; 26: 373.
4. Balogh G, Csorba L: A mellkasi állandó szívódrainage helye és szerepe az empyema thoracis kezelésében.
Medicina Thoracalis 1989; 42: 235.
954
5. Baumgartner F et al: Tracheal and main bronchial distruptions after blunt chest trauma: Presentation and
management. Ann Thorac Surg 1990; 50: 569.
6. Bay V: Dringliche Operationsindikationen beim Thoraxtrauma. Zbl Chir 1988; 113: 73.
7. Bayley JC, Yuan HA, Frederickson BE: Anterior techniques of decompression and fixation. In:
Thoracolumbar Spine Fractures. Ed: Floman Y, Farcy J, Argerson C. New York, 1993, Raven Press
8. Blauth M, Tscherne H: Indikation, Technik und Ergebnisse der ventralen interkorporellen Spondylodese unter
Verwendung von allogenem und autogenem Knochenersatz nach thoracolumbalem Wirbelsäulentrauma.
Verletzung der Wirbelsäule. 28. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Bern, 1995.
Huber Verlag
9. Bulger, EM et al: Rib fractures in the Elderly. J Trauma 2000; 48: 1040-46.
10. Collins J: Chest Wall Trauma. J Thoracic Imaging 2000; 15: 112—119.
11. Ehrlich MM et al: Endovascular stent graft repair for aneurysms on the descending thoracic aorta. Ann
Thorac Surg 1998; 66: 19.
12. Frick EJ et al: Outcome of Blunt Thoracic Aortic Injury in a Level I Trauma Center: An 8 year Review. J
Trauma Injury 1997; 43.
13. Galan G et al: Blunt chest injuries in 1696 patients. Eur J Cardiothor Surg 1992, 6: 284.
14. Hemmila MR et al: Delayed Repair for Blunt Thoracic Aortic Injury: Is it Really Equivalent to Early
Repair? J Trauma 2004; 56: 13.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ: Blunt Chest Trauma.Curr Probl Surg 2004; 41: 223—380.
16. Lauterjung KL et al: Traumatische Zwerchfellrupturen. Chirurg 1985: 56: 140.
17. Laqua D et al: Zur Indikationen der Thoraxwandstabilisierung bei Rippenserienfrakturen. Akt Traumatol
1995; 25: 16.
18. Leppaniemi AK: Thoracoscopy in chest trauma: an update. Trauma 2001; 3: 111.
19. Liener UC et al: Operative Versorgung von Thoraxverletzungen innerhalb der ersten Operationsphase.
Unfallchirurg 2006; 109: 447—452.
20. Ott MC et al: Manegement of Blunt Thoracic Aortic Injuries: Endovascular stents versus Open Repair. J
Trauma 2004; 56: 565.
21. Ranasinghe AM et al: Management of flail chest. Trauma 2001; 53: 235.
22. Rehm KE: Die Osteosynthese der Thoraxwandinstabilitäten. Hefte zur Unfallheilkunde 175. Berlin, 1985,
Springer.
23. Schouchoff B, Rodriguez A: Blunt Chest Trauma. Top Emerg Med 2001; 23: 1.
24. Shorr RM et al: Blunt Thoracic Trauma. Ann Surg 1987; 206: 200.
25. Szabó GyJ: A mellkasfal műtéti stabilizálása. Medicina Thoracalis 2003; 56: 43.
26. Sybrandy KC, Cramer MJM, Burgersdijk C: Diagnosing cardiac contusion:old wisdom and new insight.
Heart 2003; 89: 485—489.
27. Symbas PN, Justicz AG, Ricketts RR: Rupture of the airways from blunt trauma: treatment of complex
injuries. Ann Thorac Surg 1992; 54: 177.
28. Tanaka H et al: Surgical Stabilization of Internal Pneumatic Stabilization? J Trauma 2002; 52: 727—732.
29. Trupka A et al: Blunt chest trauma. Unfallchirurg. 1998; 101: 244.
955
30. Van Way CW: Advanced Techniques in Thoracic Trauma. Surg Clin N Am 1989; 69: 143.
31. Voigt GE: Die Biomechanik stumpfer Brustverletzungen besonders von Thorax, Aorta und Herz. Hefte zur
Unfallheilkunde 96. Berlin, 1968, Springer
32. Westhoff J et al: Die Akutbehandlung der traumatischen Brustmarklähmung. Chirurg 2005; 76: 385—390.
33. Waydhaus C, Nast-Kolb D: Thoraxtrauma Teil II. 2006; 109: 881—894.
4.5.6. Nyílt sérülések

Magyarországi viszonylatban leggyakoribb a késszúrás okozta sérülés, ritkábban fordul elő lövés vagy
nyársalás. Nyugat-Európában, Amerikában magasabb a penetráló lőtt sérülések aránya. [9] Az esetek többsége
idegen kéztől ered, és csak kisebb arányban találunk suicidiumot. Az összesített magyarországi adatok a közép-
európai arányokat tükrözik. A nyílt mellkassérülések kb. fele-kétharmada bizonyult áthatolónak, és ezeknek kb.
60%-a került műtétre.
Az emberek általában nem mozdulatlan testhelyzetben fogadják a szúrást, lövést, hanem valamilyen azt kivédő
testmozgást végeznek. A sérülést okozó eszköz helyzete is változik, ezért banálisnak látszó bőrsérülésből a
sérülés irányára, mélységére következtetni nem lehet. A nyílt, áthatoló mellkassérüléseket az elsősegélynyújtás
alkalmával steril fedőkötéssel zárttá kell tenni, egyidejűleg biztosítani kell a beteg ventilatióját (intubálás). A
fedőkötés csak akkor lehet légmentesen záró, ha biztosított a mellüreg tartós szívódrenálása, ellenkező esetben
feszülő légmell alakul ki.
A mellkasfali sebeket mindig műtői körülmények között, szem ellenőrzésével, teljes hosszúságukban explorálni
kell. Ez történhet helyi érzéstelenítésben, a háttérben narkózis lehetőségével. A sebek kutaszolása tilos,
műhibának minősül. A mellkasfali sebeket alapos debridement után drenálni, a lőtt sérülést pedig nyitva kell
kezelni. Nyársalásos vagy szúrásos sérülésnél a bent maradt idegen testet csak műtét során szabad eltávolítani.
Kisebb idegen testek, lövedékek eltávolítása a mellüregből nem feltétlenül indikált.
A penetráló sérülések mechanizmusa, a behatolás testfelszíni lokalizációja és a gyakran szolid klinikai tünetek
alapján következtetni lehet az intrathoracalis szervsérülések súlyosságára. Gyakorlati szempontból négy
nagyobb mellkasfali régiót lehet meghatározni: (1) szívtájék, (2) cervicothoracalis határzóna és
mediastinumtájék, (3) thoracoabdominalis határzóna, vagy rekesztájék és az ún. (4) periféria (28—25. ábra)
[14]. Az első 3 zónában áthatoló sérülésnél abszolút indikált a testüreg azonnali műtéti explorációja, mivel az itt
elhelyezkedő életfontosságú szervek szoros közelsége egyes tüneteket elfedhet, ill. a súlyos tünetek csak késve
jelentkeznek. Az ún. perifériás zónában lévő sérüléseknél már mérlegelhető a műtét szükségessége és időpontja.
Perifériás mellkasfali ér- vagy tüdősérülésekből 800—1500 ml vér is összegyűlhet a mellüregben, de drenálás és
szívás után a vérzés és levegőátfújás megszűnhet. Ha az első 2 órában az utánvérzés 200-250 ml vagy
folyamatos a levegőátfújás, a tüdő nem expandál, indikált a thoracotomia. Masszív hptx, shockos állapot esetén
természetesen késedelem nélkül kell elvégezni a műtétet [3, 14].
956
28—25. ábra. Áthatoló sérülések testfelszíni lokalizációja
A második világháborúban a mellkas lőtt sérülése miatt gyakran végeztek thoracotomiát, és igen sok volt a
posztoperatív szövődmény. A koreai, vietnami és a falklandi háborúban a műtéti aktivitás mérséklődött, a
mellűri drenálás és tartós szívókezelés kedvezőbb eredményekhez vezetett [5, 10, 11].
4.5.6.1. Áthatoló tüdősérülések
A mellkast érő penetráló szúrt, lőtt, vagy nyársalásos sérülések az erőbehatástól függően különböző mélységű és
kiterjedésű tüdőszöveti sérüléseket okoznak. Ezek súlyossága a visceralis pleura sérülésétől az egy, vagy több
lebenyt, vagy a hilusképleteket is érintő sérülésig terjed. Gyakori a környező szervek sérülésének társulása.
Patológia. Fiatalkorban az expandált tüdő rugalmas szivacsként viselkedik, és az állományában lévő üreg
kitöltésére törekedve a kisebb parenchyma- és érsérüléseket tamponálja, így a szúrt sérülések összefekvő
felszínei fibrinesen, gyorsan lezáródhatnak. A tüdőszöveten áthatoló lövedék csatornája körül ún. cavitatiós
zóna alakul ki. A 300 m/s sebesség alatti lövedék körül csak minimális contusiós zóna jön létre, míg a 800—
1000 m/s sebességű lövedék kiterjedt szövetkárosodást okoz. A tömör parenchymás szövetekben a roncsolódás
jóval nagyobb, mint az elasztikus tüdőben [5].
Diagnosztika. Szúrt, lőtt sérüléseknél mindig keresni kell a testfelszínen a panaszt esetleg nem okozó
sérüléseket, és gondos vizsgálattal törekedni kell a be- és kimeneti nyílások meghatározására is. Centrális
tüdőparenchyma- vagy bronchus-, bronchiolussérülésre utal, ha a beteg shockos, cyanoticus, köpete véres és a
sebből a légzés ütemében véres levegő fúj át. Felszínes tüdőparenchyma-sérülés ritkán jár haemoptoeval. A
beteg fizikális vizsgálata alapján lehet dönteni a további vizsgálatokról, vagy az azonnali műtétről. A
mellkasröntgen-felvételen valamelyik oldal fedettsége, a középárnyék helyzete ad pontosabb információt a
mellüregi sérülés súlyosságáról.
Terápia. A perifériás zóna tüdősérüléseinek többsége nem okoz súlyos ptx-ot, htx-ot és a mellüreg 28—36
charr-es csövekkel való drenálásával, tartós szívókezeléssel, antibiotikus védelemben, szövődménymentesen
gyógyítható. Shockos állapot, masszív htx vagy hptx esetén abszolút indikált az azonnali thoracotomia. A
tüdősérülések műtéti ellátásához a legjobb feltárást a standard posterolateralis thoracotomia adja. A tüdő
állományába mélyen beterjedő szúrcsatornát teljes egészében látótérbe hozva a legmélyebb pontján lévő ér és
bronchiolussérüléseket biztonságos alátöltéssel kell ellátni, majd a szúrcsatornát is zárni kell. Lőtt sérülésnél a
vérzések és levegőátfújások alátöltése, koagulálása után a lőcsatornát nyitva kell hagyni. A hilusképletek
sérülésekor a szituációtól függően rekonstrukció vagy lebenyresectio egyaránt szóba jön. A súlyosan lacerált
tüdőt a szövet kímélő-megtartó atípusos gépi resectióval lehet a leggyorsabban ellátni. A tüdősérülés ellátása
után keresni kell a szomszédos szervek esetleges sérüléseit. A lőtt sérülések be- és kimeneti nyílásait
biztonsággal szövettani vizsgálattal lehet meghatározni, kimetszésük után a sebeket nyitva kell kezelni.
Szövődmény. Leggyakoribb az empyema. Kezelése szívó-öblítő drenálás, célzott antibiotikus kezelés,

detoxikálás és az általános állapot erősítése. A tüdő állományába mélyen behatoló sérülés elégtelen ellátásának
tüdőtályog lehet a következménye. Ennek eredménytelen konzervatív kezelése után jön szóba sebészi ellátás.
4.5.6.2. A trachea és a bronchus áthatoló sérülései
A légúti sérülések kb. 75%-ában fordul elő a nyaki tracheaszakasz sérülése. Jellegzetes tünete, hogy kilégzéskor
a sebből véres levegő fúj ki, a beteg nyelés- és beszédképtelen, belégzéskor heves köhögési rohamai vannak.
Elsősegélyként akár a sérülés felől is intubálni kell, hogy ne kerüljön több vér a légutakba. Megoldásának módja
függ a sérülést okozó eszköztől és a társsérülésektől. Éles szélű, metszett seb esetén primeren vég a vég
anastomosis végezhető [6, 12]. Szennyezett, roncsolt sérülésnél mérlegelni kell a tracheostomát. A nyaki
trachea jól mobilizálható és 2—4 porcnyi defektus jól áthidalható. A trachea varrata után a beteget lehetőleg
még a műtőasztalon extubálni kell.
A bronchusok nyílt sérülése önmagában igen ritka, a mellettük futó nagyerek egyidejű sérülése gyors elvérzést
és fulladásos halált okoz. Szerencsés esetben törekedni kell a primer rekonstrukcióra: nagyon takarékos
debridement után ék- vagy mandzsettakimetszéssel végezhető anastomosis (28—26. ábra).
957
28—26. ábra. Bronchussérülés rekonstrukciója
A légúti műtétek anesztéziájában és a posztoperatív kezelésben igen jelentősen csökkenti a kockázati tényezőket
és a szövődményeket a magasfrekvenciás „jet” lélegeztetés alkalmazása [1, 13].
4.5.6.3. Mediastinalis nagyerek áthatoló sérülése
A cervicothoracalis határzónában, vagy parasternalisan, paravertebralisan behatoló szúrás, lövés, nyársalás

gyakran okoz mediastinalis nagyérsérülést. Az aorta nyílt sérülése gyakorlatilag nem kerül kórházi ellátásra.
Leggyakoribb az aortaív ágainak és a jugulumtájéki erek sérülése.
Diagnosztika. A klinikai tünetek gyakran szegényesek, a látható nagy vérzés nem jellemző. A sérülés
mechanizmusának, lokalizációjának és irányulásának ismerete, a keringés állapota, valamint a mérsékelten
kiszélesedett mediastinum röntgenképe alapján merülhet fel nagyérsérülés gyanúja.
Pontos diagnózis a kontrasztanyagos CT-angiographiával vagy a szelektív DSA-val állítható fel [8].
Vizsgálatokat kell végezni az esetleges társsérülések (nyelőcső, légutak) irányába is (nyelési vizsgálat,
bronchoscopia).
Terápia. A mediastinalis nagyereket azonnal vagy korai műtéttel biztonságosan median sternotomiából, vagy
ablakszárnyfeltárásból lehet ellátni, ill. esetenként axillaris vagy posterolateralis thoracotomiából. Az
artériasérülések többsége direkt varrható, ritkán szükséges bypass. A nagyvénákat és a nagy nyaki vénákat az
agy keringésének biztosítására feltétlenül meg kell varrni.
4.5.6.4. Áthatoló szívsérülések (→ 29. fejezet)
Az első sikeres szívvarratot 1896-ban Rehn8 végezte. Ez idő óta a sikeres műtétek száma igen magas. A
szívsérültek általában nem speciális intézetben kerülnek felvételre, ellátásuk adott esetben sebész vagy
traumatológus szakorvosok feladata. Amerikai adatok szerint az áthatoló szívsérüléseknek csak kb. 25%-a kerül
kórházi felvételre.
Patológia. A sérülések mellkasfali lokalizációja csaknem minden esetben a szív mellkasfali vetületnél mintegy
két harántujjal szélesebb területre esik. Sérülhet a pericardium, a szívizomzat, a coronariaágak, a szívüregi
képletek és a centrális nagyerek. A pericardiumon lévő kisméretű sérülés esetén a szívburokban a vér felgyűlik
és kb. 200-400 ml vér keringésleálláshoz vezető kompressziót okoz. Pericardialis tamponád a szívsérülések kb.
harmadában alakul ki. Következménye a pulmonalis és periferiális vénás nyomás emelkedése, az artériás
vérnyomás csökkenése. A lövési sérülés súlyos myocardiumlaesiót és intracardialis sérüléseket okoz.
8
Rehn, Ludwig (1849—1930): frankfurti (am Main) sebész. Eljárást dolgozott ki a rectumprolapsusra, s az ő nevéhez fűződik a hasonnevű
kampó bevezetése
958
Leggyakrabban a jobb és a bal kamra, ritkábban a pitvarok sérülnek. A szívsérülések több mint feléhez egyéb
mellkasi, ill. hasi szervsérülések is társulnak.
Az Országos Traumatológiai Intézetben 52%-ban (31 eset) a jobb kamra, 35%-ban (21 eset) a bal kamra és
13%-ban (7 eset) a pitvarok sérülését találták [15].
A szívsérültek általános és cardialis állapotáról általában nincs értékelhető anamnesztikus információ. Még a
korszerű diagnosztikai eszközökkel sem lehet előre látni a sérült szív teherbíró képességét, a keringés
összeomlásának időpontját. A megvarrt szívsérülések általában jól gyógyulnak, a fokozatos terhelés 7—10 nap
után elkezdhető.
Diagnosztika. A szívsérültek közel 2/3-ában jellegzetes a hypovolaemiás shock klinikai képe. Ehhez
társulhatnak a szívtamponád tünetei: tágult nyaki vénák, alig hallható tompa szívhangok, alacsony vérnyomás és
szapora filiformis pulzus (Beck-triász). A mellkasröntgenen az esetek 3/4-ében minden irányban
megnagyobbodott golyó alakú szív és az egyik oldal fedettsége látható. Az EKG különböző súlyosságú vezetési,
repolarizációs zavart, alacsony R-hullámot, ill. tamponád esetén low voltage-t mutat. A szívsérültek kb. 1/4, 1/5-
ében azonban a klinikai, röntgen- és EKG-tünetek igen szegényesek [15], echocardiographiával, UH-val
azonban a pericardiumban lévő, tamponádot még nem okozó vérmennyiség vagy a myocardium sérülése is jól
kimutatható.
Terápia. Szívtamponád klinikai tüneteinél azonnal el kell végezni Larrey szerint a processus xyphoideus
mellett beszúrva a pericardiumpunctiót (28—27/a ábra), s a beteget azonnal műtőbe kell szállítani. A
mellkasröntgen-, EKG- stb. vizsgálatok már a narkózis bevezetésével egy időben készülhetnek.
A szegényes klinikai tünetek ellenére a szívtájéki zóna áthatoló sérülése azonnali műtéti indikációt jelent.
A leggyorsabb feltárást az 5. bordaközben végzett anterolateralis thoracotomia biztosítja. Szükség esetén

minden irányban kiterjeszthető és a társsérülések ellátásához is megfelelő [16]. Lőtt szívsérülés átmeneti
vérzéscsillapítására jó módszer az Attard által javasolt Foley-katéter alkalmazása [2]. A szív sérülésének
megvarrása (28—27/b-c ábra) után a szívet a pericardiumból előemelve a dorsalis felszínt is át kell tekinteni.
Coronariasérülés esetén a sürgős érrekonstrukció (direkt varrat vagy bypass) szívsebész feladata. Keresni kell a
szomszédos szervek (tüdő, rekesz) sérüléseit is. A pericardiumot drén nélkül, szituációs öltésekkel szabad zárni
[12, 15, 16, 17, 18, 19].
959
28—27. ábra. (a) Pericardiumpunctio; (b, c) a szív sérülésének megvarrása
A posztoperatív szakban kb. 7—10 napig ágytorna, majd 10—14 nap után fokozatosan mobilizálható a beteg. A
terhelés az EKG- és enzimvizsgálatok függvénye. Intracardialis sérülés gyanúja esetén részletes kardiológiai
kivizsgálás szükséges.
Szövődmények. Legsúlyosabb a pericarditis, amelynek következményeként constrictio is kialakulhat. Késői

szövődmény a szívaneurysma, amelynek szívsebészeti megoldása szükséges.
4.5.6.5. A nyelőcső áthatoló sérülései (→ Nyelőcső)
960
A nyelőcsősérülések többsége (72—82%) nyeléses eredetű, (kémiai anyagok, idegen testek) és iatrogén
(intubálás, tágítás, endoscopia). A hányást követő spontán ruptura (Boerhaave-szindróma) gyakorisága 20%
alatt marad, a traumás sérülések (szúrás, lövés, nyársalás) előfordulása pedig 5-10% körüli.
Patológia. A lenyelt idegen testek, drótok, drótkomplexumok általában a felső fiziológiás szűkület tájékán
akadnak el és okoznak perforációt. Intubáláskor, endoscopos vizsgálat során a nyelőcső felső szakasza, míg
tágításkor leggyakrabban a beszűkült alsó harmad sérül. A frissen ellátott sérülések gyógyhajlama jó,
elhanyagolt esetekben mediastinitis, mediastinalis tályog, empyema, sepsis kialakulásával kell számolni.
Diagnosztika. Jellegzetes a fájdalmas nyelés, a dysphagia, hányinger és a mély nyaki, retrosternalis fájdalom.
A nyakon kevés subcutan levegő is tapintható, a keringés labilis. Nyelőcső-perforációra utal a röntgenfelvételen
a nem nagy mennyiségű, nyakra terjedő mediastinalis levegő. Vízoldékony kontrasztanyag nyeletésével a
perforáció helyét, méretét és a kilépés irányát lehet meghatározni. Az árnyékot adó idegen testet kétirányú
célzott röntgenfelvétellel lehet lokalizálni. Nem friss esetben vagy nagyméretű sérülésnél gyakori a jobb oldali
hydro- seu pyopneumothorax, míg spontán ruptura következményeként a bal mellüregben alakul ki folyadék és
levegőgyülem. Akut esetben a diagnosztikai céllal végzett endoscopia (merev csövű vagy flexibilis eszközzel)
csak igen ritka esetben indikált.
Terápia. A nyaki szakasz sérülésének gyógyhajlama jó, többségük konzervatív kezelésre, azaz kissebészeti és
intenzív terápiás módszerek együttes alkalmazására gyógyul. Ennek lényege 7—10 napon át a per os táplálkozás
abszolút tilalma, parenteralis táplálás, széles spektrumú antibiotikus kezelés, collaris mediastinotomia, a
paraoesophagealis tájék szívódrenálása vagy Penrose-drénezése és félig ülő testhelyzetben fektetés. A nyelőcső
középső vagy alsó szakaszának drót vagy bougi okozta sérülései is az azonnal megkezdett konzervatív kezelésre
általában jól gyógyulnak. Idegen test elakadásakor meg kell kísérelni az endoscopos eltávolítást, és csak ha az
eredménytelen, jön szóba műtét. A nyaki szakasz bal oldalról, a mellkasi szakasz jobb oldali posterolateralis
thoracotomiából tárható fel. A cardia feletti szakasz jobb vagy bal oldali alsó axillaris thoracotomiából egyaránt
felkereshető. Nagyobb idegen test okozta sérüléseket azonnal fel kell tárni és egy vagy két rétegben megvarrni.
A frissen ellátott, megvarrt nyelőcső 10-11 nap után „vízzáró”. Ez idő alatt peroralis táplálkozási tilalom,
parenteralis vagy gastrostomás, jejunostomás táplálás, fokozott energia-, fehérje- és elektrolitbevétel szükséges.
Későn felismert estben, amikor már kialakult a mediastinitis, vagy az empyema, a mediastinumot, mellüreget
szívó-öblítő drénekkel kell ellátni (mediastinotomián, thoracotomián át). A nyelőcső alsó vagy felső
kirekesztése, ill. más radikális műtéti beavatkozás mérlegelése függ az eltelt időtől, a beteg általános állapotától,
a laesio nagyságától (→ Nyelőcső).
Szövődmény. Legsúlyosabb ezek között a mediastinitis (→ Mediastinum).
4.5.6.6. A thoracoabdominalis határzóna nyílt sérülése
A mellkas alsó és a has felső harmadának övszerű zónáját érő áthatoló sérülések esetén a klinikai kép alapján
biztonsággal nem dönthető el, hogy melyik testüreg az érintett.
Patológia. A rekeszizom erőltetett kilégzéskor a IV. bordaköz magasságáig emelkedhet, és vele együtt az alatta
lévő hasi szervek (máj, lép, gyomor). Maximális belégzéskor a bordaív közeli áthatoló sérülés elérheti a szívet
vagy a tüdőt. Kimenetelében legsúlyosabb a gyomor- vagy vastagbélsérüléssel szövődött mellkasi sérülés, mert
a mellüregben lévő negatív nyomás miatt a megsérült gyomor-bél tartalom vagy maguk a hasi szervek is
felkerülhetnek a mellüregbe. Ennek következménye akut légzési elégtelenség, ill. posztoperatív empyema. A
jobb lumbocostalis szöglet áthatoló sérülésekor megsérülhet a ductus thoracicus, és traumás chylothorax
alakulhat ki.
Diagnosztika. A beteg panaszai és fizikális vizsgálata gyakran ellentmondásos és nem egyértelmű, mert az
egyes tünetek elfedhetik egymást. A legfontosabb azonnali feladat a fizikális, az UH-, CT- vagy
röntgenvizsgálatokkal annak megállapítása, hogy mely testüreg sérülése a domináns. Parenchymás sérülésnél az
ismételt vérképvizsgálat tájékoztat a vérzés súlyosságáról.
Terápia. Ezen régió áthatoló sérüléseinél az azonnali műtéti feltárás abszolút indikált. A műtéti feltárás
helyének és sorrendiségének megválasztásánál döntő szempont, hogy mely testüregben lévő szerv vagy szervek
sérülése képez vitális indikációt [4, 6, 7]. A sinuson és a rekeszizmon át a máj domború felszínét elérő sérülések
thoracophrenotomiás feltárásból jól elláthatók. Amennyiben a hasi szervsérülések műtéte az elsődleges, akkor
ptx hptx esetén a beavatkozás előtt a mellüreget 24—28 charr-es csövekkel drenálni kell. Mindkét testüregi
szerv műtéti ellátása (bélsérülés, tüdősérülés stb.) kedvezőbb eredményt ad külön thoracotomia és külön
laparotomia végzésével [4]. A thoracolaparotomia gondos rekonstrukció esetén is megbontja a mellkas
961
statikáját, és a posztoperatív kockázati tényezőket növeli. A paravertebralis régióban biztonsággal ki kell zárni a
gerinccsatorna érintettségét, és explorálni kell a retroperitonealis területet, a veséket, a colon flexuráit stb.
A posztoperatív szakban az intenzív légzőtorna, a bélműködés korai rendezése és gyors mobilizálás segíti a
szövődmények elhárítását. [7, 9, 14, 19]
Szövődmények. A sérülést, ill. műtétet követő 2—3. nap kialakuló chylothorax kezelésének első lépése
konzervatív: a per os táplálkozás azonnali teljes leállítása, parenteralis táplálás, a mellüregi drenázs
funkcionálásának napi többszöri ellenőrzése, antibiotikus kezelés. Általában 10—14 napos carentia után a
traumás chylothorax gyógyul. A poszttraumás empyema kezelése szívó-öblítő drenázs. (→ Mellhártya)
Irodalom
1. Albeda SM et al: Evaluation of high-frequency jet ventilation in patients with bronchopleural fistules by
quantitation of the airleak. Anaesthesia 1985; 63: 551.
2. Attard G: The use of the Foley catheter in the emergency room treatment of penetrating cardiac injuries.
Injury 1986; 17: 43.
3. Bay V: Dringliche Operationsindikationen beim Thoraxtrauma. Zbl Chir 1988; 113: 73.
4. Bayeff-Filloff M et al: Erstversorgung einer penetrierenden 2-Höhlen Verletzung. Unfallchirurg 2002; 105:
995.
5. Courbil IJ, Jourdan P: War wounds of the chest. International trends in Gen Thor Surg Vol 7 p286, St. Louis,
1991, Mosby Co.
6. Kaulesar Sukul G R et al: Sharp thoracic injury. Injury 1989; 20: 22.
7. Lambrianides AL, Rosin RD: Penetrating stab injuries of the chest and abdomen. Injury 1984; 15: 300.
8. LeBlang SD, Dolich MO: Imaging of Penetrating Thoracic Trauma. J Thoracic Imaging 2000; 15: 128.
9. Lewis JFR: Gunshot Wounds of the Chest and Abdomen. Unfallchirurg 1986: 89: 499.
10. Nazar DS, Hikmat AR: War injuries of the chest. Injury 1985: 16: 382.
11. McNamara JJ et al: Thoracic injuries in combat casualties in Vietnam. Ann Thorac Surg 1970: 10: 389.
12. Schulz Ch et al: Penetrierende Thoraxverletzungen. Akt. Traumatol 1994; 24: 75.
13. Shuster DP et al: Comparison of high frequency jet ventilation to conventional ventilation during severe
acute respiratory failure in humans. Crit Care Med 1982: 10: 625.
14. Szabó GJ: Therapeutische Strategie bei offenen Thoraxverletzungen. Hefte zur Unfallheilkunde. Heft 223,
p373. Berlin, 1992, Springer Verlag
15. Szabó GJ: Indikationen zur Operation bei penetrierenden Herzverletzungen. Hefte zur Unfallheilkunde. Heft
223, p242. Berlin, 1992, Springer
16. Trunkey D: Surgical Approacheas to Penetrating Injuries. Hefte zur Unfallheilkunde. Heft 189, p217. Berlin,
1987, Springer
17. Turina M. Kugelmeier J: Herzverletzungen und ihre Spätfolgen Chirurg 1983: 54: 129.
18. Tyburski JG et al: Factors Affecting Prognosis with Penetrating Wounds of the Heart. J Trauma 2000; 48:
587.
19. Zieren HU et al: Penetrierende Thoraxverletzungen. Unfallchirurgie 1992; 18: 191.
4.5.7. Polytraumatizált mellkassérültek ellátása
962
A sérült érkezésekor fizikális vizsgálatokra támaszkodva kell biztosítani a vitális funkciókat (légzés, keringés
reanimálása stb.) [1, 4]. Ezzel párhuzamosan kerül sor az azonnali életveszélyt okozó feszülő ptx és
szívtamponád ellátására (28—11. táblázat). Ezt követően végezhetők el az eszközös és laboratóriumi
vizsgálatok. A vitális funkciók stabilizálása után törekedni kell a non-invasiv diagnosztikára (hagyományos,
vagy digitális röntgen, UH, CT, MR). Nem egyértelmű tünetek és eredmények esetében jön szóba
laparocentesis, angiographia stb.
Polytraumatizált mellkassérült ellátásának sémája
A beteg állapotának és súlyosságának felmérését követően lehet meghatározni az ellátási taktikát. Az egyes
betegek általános állapota, a sérülések súlyossága és a várható prognózis számszerűen összehasonlítható és
értékelhető a különböző traumasúlyossági pontrendszerek segítségével. Legjobban megközelíthető a valós
klinikai kép több pontrendszer egyidejű alkalmazásával. (Abbreviated Injury Scale [AIS], Injury Severity Score
[ISS], Hannover Polytraumaschlüssel [PTS], Glasgow Coma Scale [GCS] stb. [2, 3, 6].) A műtéti sorrendiségről
és időpontokról a döntés a különböző szakterületen dolgozó orvosok közötti alaposan mérlegelt
kompromisszumok eredménye. A műtéti megoldásokra irányuló döntéseket befolyásolják a sérülési
kombinációk, azok súlyossága, a beteg keringési állapota és várható prognózisa.
Mindig az életet közvetlenül veszélyeztető keringési, légzési károsodás elhárítása az elsődleges [7]. Egyidejű
súlyos beékelődéssel fenyegető craniocerebralis sérülésnél esetleg a párhuzamos műtéti tevékenység is szóba
jön. A respirációs elégtelenséggel járó mesterségesen lélegeztetett mellkassérülteknél 48—72 órán belül légúti
szövődmények kialakulásával lehet számolni, ezért törekedni kell a végtagsérülések primer, végleges ellátására.
Az azonnali nagyműtéti ellátást nem igénylő, drenálással ellátott súlyos mellkasi sérülés, — stabilizált állapotú
betegen — nem kontraindikálja az egyéb testtájéki műtétek végzését. Felső végtagi sérüléseknél a stabil, külső
rögzítést nem igénylő osteosynthesis javasolt, esetleg első lépésként fixateur externe alkalmazása jöhet szóba.
Az alsó végtag nagy csöves csontjainak törése az ARDS, ill. a zsírembolia kockázatát jelentősen növeli, ezért
ezek primer ellátásának módját sokoldalúan kell mérlegelni, és esetenként kompromisszumos megoldást kell
választani [4, 5].
963
Rövidítések:
ARDS: adult respiratory distressz szindróma; COPD: krónikus obstruktív légúti (pulmonalis) betegség
(disease); CT: computertomographia;DSA: digitalis subtractiós angiographia;hptx: haemopneumothorax; htx:
haemothorax; ISS: injury severity score; MR: mágneses rezonanciavizsgálat; PEEP: pozitív kilégzési (end
exsipartory) végnyomás (pressure); ptx: pneumothorax; UH: ultrahangvizsgálat, VATS: videoasszisztált
thoracoscopia
Irodalom
1. Aufmkoll M et al: Wertigkeit der subjektiven Einscha¨tzung der Thoraxverletzungsschwere durch den
Notarzt. Unfallchirurg 2003; 106: 746.
2. Basting Th, Linke E: Der Polytraumatisierte Patient. Unfallchirurg 1987; 90: 187.
3. Bouillon B, Krämer M, et al: Traumascoresysteme als Instrumente der Qualitätskontrolle. Unfallchirurg 1993;
96: 55.
4. Klein U et al: Erstversorgung bei Thoraxtrauma. Anaesthesist. 2006; 55: 1172—1188.
5. Nast-Kolb DS et al: Extremitätenverletzungen polytraumatisierter Patienten: Stufengerechte Behandlung.

Unfallchirurg 1986; 89: 149.
6. Oestern HJ: Klassifizierung der Verletzungsschwere. Unfallchirurg 1985; 88: 465.
7. Senor BV et al: Predictors of Outcome in Blunt Chest Trauma. Arch Bronconeumol 2004; 40: 489—494.
Átfogó irodalom
I. Mattox KL (ed): Thoracic Trauma. Surg. Clin North Am Vol 69, No 1., 1989.
II. Littman I, Berentey Gy (szerk): Sebészeti műtéttan. Budapest 1988, Medicina
III. Pichlmaier H, Schildberg FW (Hrsg): Thoraxchirurgie. Berlin 1987, Springer
IV. Renner A (szerk): Traumatológia 2. kiadás, Budapest 2002, Medicina
V. Trentz O (Hrsg): Kopf und Körperhöhlen. In Tscherne: Unfallchirurgie. Band 2. Berlin, 2000, Springer
Verlag
VI. Vadász P (szerk): Az általános mellkassebészet tankönyve.Budapest 2006, Semmelweis Kiadó
VII. Webb WR, Besson A (ed): Thoracic Surgery: Surgical Management of Chest Injuries. Int Trends. Gen Thor
Surg Vol 7, Mosby Co. St. Louis 1991
4.6. A nyelőcső
4.6.1. Funkcionális anatómia
A nyelőcső kb. 25 cm hosszú rugalmas falú, laphámmal bélelt izomcső, mely a száj-garat üregből a gyomorba
továbbítja a táplálékot.
A nyelőcső bemenete a fogsortól kb. 15 cm távolságra, a garatüreg legmélyebb pontján, a C6. csigolyatest
magasságában van, és a Th11-es csigolya magasságában éri el a gyomrot. Az első élettani szűkület a
nyelőcsőbemenet szintjében található. A második a fogsortól kb. 25 cm-re, az aortaív, ill. a bal főbronchus
magasságában, a harmadik — és jelentőségében talán a legfontosabb — a cardia, a fogsortól kb. 40 cm-re van.
A nyelőcsövet nyaki, mellkasi és hasi szakaszra szokás osztani. Az egyes szakaszok között nincs éles határ.
A nyelőcső vérellátása nem dús, de oxigénigénye sem nagy. Noha vérellátása szegmentális, környezetéből
hosszan felszabadítható és pl. nyelőcső-resectiónál a kényelmes anastomosiskészítéshez káros következmény
nélkül 4-5 cm-es szakasz mobilizálható. Az artériás ellátás három forrásból történik: (1) cervicalisan az aa.
964
thyreoideae, (2) középső harmadban néhány direkt ág az aortából, valamint az aa. bronchiales, (3) distalisan az
a. gastrica sinistra, ill. aa. phrenicae ágrendszeréből.
A mucosában és submucosában kiterjedt nyirokérhálózat található, mely sokszoros kapcsolatban áll egymással.
A nyelőcső falában és a nyelőcsőfalon kívül futó rendszer között a kommunikáció szegényesebb. A
submucosalis rendszerben — különösen a mellkasi szakaszon — hosszanti áramlás van. Így a középső
nyelőcsőszakaszról a nyirok előbb juthat el a nyakra, a nyelőcső alsó feléből pedig lefelé a cardia, ill. coeliaca
környéki nyirokcsomókba, mint az izomfalat átlépve a szomszédos nyirokcsomókba. A nyelőcső nyirokdrenázsa
nem szegmentális, így a daganatos elváltozástól távoli nyirokutakban, nyirokcsomókban is megjelenhet
daganatos metastasis anélkül, hogy közvetlen áttétel jelentkezne.
A garat harántcsíkolt izomzata a nyelőcsövön folytatódik, az alsó kétharmadon azonban már simaizom alkotja a
falat. Az erős crycopharyngealis rostok képezik a felső oesophagealis sphinctert (UES = upper esophageal
sphincter). A m. constrictor pharyngis inf. ferdén futó pars thyreopharyngeája és a harántirányú pars
cricopharyngea fogja közre az ún. Killian9-háromszöget, mely egy viszonylag gyenge pontja a
pharyngooesophagealis átmenetnek. Itt jelenhet meg a Zenker-féle diverticulum, és ezen a ponton történik
leggyakrabban perforáció oesophagoscopia során. A sphincter, a larynx, pharynx és uvula koordináltan
működik. Ez az összehangolt működés akadályozza meg az aspiratiót a táplálkozásnál és a regurgitált étel
légutakba jutását.
Az alsó oesophagealis sphincter (LES = lower esophageal sphincter) működésében több tényező együttes
jelenlétét tartják fontosnak: (1) a nyelőcső distalis szakasza intraabdominalis pozícióban van, és erre a szakaszra
a hasűri nyomás gyakorol hatást; (2) a jó helyzetben lévő His10-szög, a gyomorfundus segíti a pozitív
intraabdominalis nyomás áttevődését a nyelőcső hasi szakaszára; (3) a nyelőcső szöglettöréssel éri el a gyomrot,
és ez bizonyos fokú „billentyűfunkciót” tesz lehetővé; (4) normális viszonyok mellett belégzésnél a rekesz
mozgása megtöri a nyelőcsövet, és megakadályozza, hogy a nyelőcsőre is áttevődő „szívóhatás” a
gastrooesophagealis refluxot fokozza; (5) manometriás vizsgálatok bizonyítják, hogy a LES magasságában is
van sphinctertevékenységre jellemző izomműködés. A felsoroltak együttese hozza létre az alsó magasnyomású
zónát, mely megakadályozza a gastrooesophagealis reflux kialakulását. A gyomorban plusz 5-10 Hgmm, a
mellkasban mínusz 5-10 Hgmm a nyomás. Így a normális körülmények között plusz 15-20 Hgmm-es
sphincternyomás jó záróműködést biztosít. Természetesen a nyugalmi állapotban zárt cardiatájék a nyelés során
megnyílik és a gyomorba engedi a táplálékbolust.
A nyelőcső manometriás vizsgálatai során háromféle hullámforma különíthető el. A folyadék és híg pépes étel
továbbításához nincs szükség a cirkuláris izomrostok szekvenciális contractióira, az elsődleges
hullámtevékenységgel jelzett nyelőcső-peristalticára. Az 2-3 s alatt — a gravitációval segítve — a gyomorba jut.
Szilárd ételek fogyasztásakor a táplálék továbbítását a peristalticus tevékenység végzi. A táplálék gyomorba
jutása után a szekunder hullámformákkal jelzett nyelőcsőmozgás tovább „tisztítja” a nyelőcsövet. A
harmadlagos hullámtevékenység — úgy tűnik — már a megzavart nyelőcsőműködés jellemzője.
A gastrooesophagealis átmenet helyét több formában lehet meghatározni: (1) a squamosus és a gyomor
columnaris epithelium borította átmenetnél; (2) az a pont, ahol a tubularis nyelőcső a gyomorzsákhoz
kapcsolódik; (3) a nyelőcső körkörös izomrétege a gyomor ferde lefutású hurkot képző izomrétegébe megy át.
Működése összetett, és mind a mai napig sok részletében felderítetlen. Kísérletes megfigyelés, hogy gasztrin
hatására fokozódik, kolecisztokinin, szekretin és glukagon hatására gyengül a záróműködés. Fehérjedús ételek
fogyasztása után fokozódik, zsíros ételek hatására gyengül a sphincter contractiója.
Cholinerg és alfa-adrenerg stimulusok serkentik, az anticholinerg és béta-adrenerg hatások gátolják a sphincter

záródását. Ezekre a tényezőkre a kezelés megválasztásakor gondolni kell.
A nyelőcsőműködés neurohormonális kontrollja még ugyancsak kevéssé tisztázott.
Irodalom
1. Hendrix TR: Coordination of peristalsis in pharynx and esophagus. Dysphagia 1993; 8: 74.
2. Li Q, Castell JA, Castell DO: Manometric determination of esophageal length. Am J Gastroenterol 1994; 89:
722.
9
Killian, Gustav (1860—1912): német gégész
10
His, Wilhelm jun. (1863—1934): svájci belgyógyász, berlini egyetemi tanár; a szív vezetőrendszerét s az említett szöget róla nevezték el
965
3. Postlethwait RW: 17. Anatomy, 18. Physiology In: Surgery of the Esophagus (Ed. by Postlethwait RW)
Appleton-Century-Crofts/Norwalk, Connecticut 1986
4. Riquet M et al: Le drainage lymphatique de l'oesophage. Bull Assoc Anat 1993; 77: 33.
5. Stein HJ, Korn O: Pathophysiology of Esophageal Motor Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease. In:
Modern Approach to Benign Esophageal Disease. (Ed. by: Bremmer CG, DeMeester TR, Peracchia A) Quality
Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri, 1995 pp. 1—16.
6. William DB, Payne WS: Observations on esophageal blood supply. Mayo Clin Proc 1982; 57: 448.
4.6.2. A nyelőcsőbetegségek diagnosztikája

A nyelőcsőbetegségek legfontosabb tünete a dysphagia, a nyeléskor vagy azt követően jelentkező fájdalom, a
spontán vagy postprandialisan fellépő pyrosis és a reflux.
Fizikális vizsgálatnál nyelőcsőbetegségre jellemző típusos jel ritkán észlelhető. Kivétel lehet a tapintható nagy
Zenker-diverticulum vagy a bal supraclavicularis árokban, ill. a nyakon észlelhető megnagyobbodott, kemény
metastaticus nyirokcsomó. Ezért a feltételezett diagnózis alátámasztásához, ill. annak kizárásához
röntgenvizsgálat, endoscopia, válogatott esetekben pedig intraoesophagealis (intragastricus) pH-mérés,
manometria vagy egyéb speciális vizsgálat szükséges. Az utóbbiak között a CT, MR, PET és az endoluminalis
ultrahangvizsgálat érdemel elsősorban említést.
Röntgenvizsgálat. Ez a diagnosztikus eljárás mind a mai napig az egyik legfontosabb módszer a

nyelőcsőbetegségek kórismézésében. A PA és oldalirányú, valamint a különféle „ferdékben” végzett natív
vizsgálat is sok információt adhat (hiatushernia, achalasia következtében kiszélesedett nyelőcső, perforációt
követő mediastinitis, következményes pleuralis folyadékgyülem, a sorozatos aspiratiók következtében kialakult
tüdőelváltozások stb.). Fontos lehet a gyomor ürülési zavarainak kimutatása is.
A legtöbb esetben azonban kontrasztanyaggal végzett vizsgálatra van szükség. Általában vízoldékony
kontrasztanyagot (Gastrografin®, Telebrix®) használnak perforáció gyanúja esetén és a posztoperatív szakban az
első nyelési röntgenvizsgálatánál. Jobb hatásfoka miatt azonban a mindennapos gyakorlatban báriumtartalmú
kontrasztanyagokat alkalmaznak. A kettős kontrasztos technikával végzett vizsgálatok alkalmasak arra, hogy a
nyálkahártya finom elváltozásait, így korai carcinomát is felfedjék.
Motilitási zavarok pontosabb megítélésére dinamikus radiographiás vizsgálat (cinefluorogram) végezhető.
A CT, multidetektoros CT és (high-resolution) MR sok hasznos többletinformációt adhat, alkalmanként

anatómiai pontosságú, a nyelőcsőfal rétegeit is ábrázolni tudó képeket mutathat, de például a daganatos
megbetegedések preoperatív stádiummeghatározásában nem hozta a hozzá fűzött reményeket. PET/CT-vizsgálat
a tumorbeosztás pontosságát növeli és a neoadjuváns kezelésre adott terápiás válasz korai lemérésében hatékony
vizsgálat. Segít a nem várt lokalizációjú, távoli metastasisok felismerésében. Mivel a FDG-PET
(fluorodeoxiglukóz-PET) a pTis és pT1 között nem tud differenciálni, az N és M stádiumot nem tudja pontosan
meghatározni, a superficialis nyelőcsőrákok preoperatív stádiummeghatározásához nem indokolt vizsgálat.
A submucographiás vizsgálatnál — az endoscopos vizsgálat során — a submucosus térbe jó kontraszthatást

adó, lassabban vándorló, zsírban oldódó kontrasztanyagot fecskendeznek. A nyirokutakban mozgó
kontrasztanyagot röntgenvizsgálattal követik. Ez a vizsgálat többletinformációt adhat pl. a daganat kiterjedtségét
illetően. Az endoscopos ultrasonographia (EUS) fejlődésével diagnosztikus értéke csökkent.
Endoscopia. Endoscopos vizsgálat indokolt minden nyelőcső-, ill. gyomorbetegség gyanúja esetén. Megbízható
lehetőséget nyújt az epithelialis felszínen (alkalmanként az alatt) kialakuló elváltozások kimutatására. A
vizsgálatot — kivételes esetektől (pl. leiomyoma) eltekintve — célszerű (kötelező) biopsiás mintavétellel, ill.
citológiai vizsgálattal összekapcsolni. Korai nyelőcsődaganatok kimutatásában segítséget jelent a vitális festés.
A nyelőcső motilitási zavaraiban — a diagnózis felállításában — a tükrözéses vizsgálatnak kisebb szerepe van.
Mindazonáltal pl. achalasia cardiae gyanúja esetén is kötelező az esetleges organikus elváltozás kizárásához.
Achalasia esetén, többnyire mérsékelt fokú ellenállást legyőzve, az endoscop átjuthat a gyomorba, és
retrovertálva a műszert a subcardialis terület is áttekinthető.
Gyakran jelent nehézséget a hegesen beszűkült nyelőcső(szakasz) vizsgálata. Amennyiben felmerül a

carcinomás elfajulás lehetősége, legalább kefecitológiás mintavételt kell végezni.
966
Enyhe fokú, de komoly panaszokat okozó oesophagitis a gyakorlott vizsgáló figyelmét is elkerülheti. A
diagnózist ilyen esetben is a szövettani mintavétel támaszthatja alá. A nyálkahártya ún. Barrett-transformatiója
esetén a hisztológiai vizsgálat még hangsúlyozottabban indokolt a metaplasia megítélése, a nagyobb
gyakorisággal jelentkező (korai) rák felismerése érdekében.
Az endoscopos technikában megjelenő számtalan újítás (HDTV: High Definition Television, NBI: Narrow
Band Imaging, chromoendoscopia, endocytoscopia, stb.) számottevően segítheti a diagnosztikus munka
pontosságát. Helyüket és értéküket a mindennapos gyakorlatban az elkövetkező időszakban nyert tapansztalatok
fogják meghatározni.
Az endoscopos ultrahang (EUS) pontos információt ad a tumoros infiltratio mélységéről, a nyirokcsomók

nagyságáról, struktúrájáról, és korszerű eszközzel végzett vizsgálatnál szövettani mintavételre is lehetőség
nyílik. Így ez a daganatos nyirokcsomók megítélésében meghaladja a CT adta lehetőségeket is.
Manometria. A nyelőcső motoros aktivitása legjobban a lumenében kialakuló, ill. változó nyomásértékprofil
alapján ítélhető meg. A nyelőcsőbe három (vagy több) egybefogott vékony polietilénkatétert vezetnek,
melyeken a distalis végétől és egymástól 5—5 cm-re kis nyílás van. A rendszeren folyamatosan és állandó
nyomással folyadék áramlik, és ezt elektromos nyomásátalakítóval, ill. regisztráló egységgel kapcsolják össze.
A három- vagy többcsatornás katéter pozicionálható. Ha pl. distalis csatornáját a gyomorba, a következőt az alsó
oesophagealis sphincterbe és következésképpen a harmadikat pedig a nyelőcső lumenébe állítjuk be, jól
ábrázolható és vizsgálható a sphinctermechanizmus esetlegesen kóros működése. A többcsatornás mérések
speciális formája az, amikor háromdimenziós nyomásprofil ábrázolásával segítik a pontos diagnózis felállítását.
Ma már kereskedelmi forgalomban vannak olyan készülékek is, melyek 24 órás monitorozásra alkalmasak, és a
berendezés elvégzi a felvett anyag kiértékelését is.
Intraoesophagealis pH-mérés. A nyelőcsőben — normális körülmények között — megközelítően neutrális

pH-értékek vannak. A nyelőcsőbe visszajutó savas vagy alkalikus gastrointestinalis tartalom klinikai tüneteket,
kóros elváltozásokat okozhat. Korai fázisban ezek a patológiás állapotok endoscopos vizsgálattal még nem vagy
csak nehezen ítélhetők meg. A nyelőcsőbe vezetett pH-mérő elektród megbízható információt adhat a
visszakerült tartalom pH-értékét, a reflux gyakoriságát és tartamát illetően.
A mérő- vagy a referenciaelektróddal egybeépített kombinált elektródot általában a cardia fölött 5 cm-re állítják
be és kapcsolják össze a mérőműszerrel, de lehetőség van egyszerre több pozicióban végzett mérésre is.
Fiziológiás körülmények között egészséges egyéneknél is — különösen a postprandialis időszakban —

előfordulhat savas reflux, de ennek gyakorisága és expozíciós időtartama kicsi. Ezért a megfelelő időtartamnak
és a fiziológiás körülmények között végzett mérésnek különös jelentősége van. Ezt az elvárást elégíti ki a 24
órás pH-monitorozás. A vizsgálat során a nyelőcsőbe vékony mérőelektródot vezetnek. A vizsgálat alatt a beteg
napi rendes tevékenységét nem korlátozó regisztrálóegységet visel.
Bilitec ® -vizsgálat. A duodenumban a duodenogastrooesophagealis reflux kimutatására végzett vizsgálat. A

nyelőcsőbe, gyomorba vezetett vékony szonda segítségével (többnyire 24 órás vizsgálat) a regurgitáló epés
tartalmú (alkalikus) váladék kimutatására szolgál.
Impedanciaméréssel a nyelőcsőbe visszaáramló folyadék kimutatására van lehetőség, annak pH-értékétől

függetlenül.
Izotópvizsgálatok. Funkcionális nyelőcsőbetegségeknél a táplálék gyomorba jutásának ideje jelentősen

változhat. Az ún. tranzitidővizsgálattal ezt objektivizálni lehet. A 99mTc-mal jelölt táplálék tovahaladási ideje
összehasonlításra alkalmas, számokban kifejezett értéket ad, és a funkcionális akadály szintjét is megmutatja.
A cholescintigraphia (99mTc—HIDA) alkalmas a duodenogastricus, gastrooesophagealis, ill. jejunooesophagealis

alkalikus reflux kimutatására.
4.6.3. Fejlődési rendellenességek (→ 33. fejezet)

ld. 33. fejezet
4.6.4. Diverticulumok
967
A nyelőcső-diverticulumokat két csoportra oszthatjuk: pulsiós és tractiós diverticulumokra. A többnyire

iuxtasphinctericusan elhelyezkedő vaktasakok pulsiós diverticulumok, míg a középső nyelőcsőharmadban
megjelenők többnyire tractiós típusúak (28—28. ábra).
28—28. ábra. A nyelőcső-diverticulumok típusos lokalizációi és formái: (a) pulsiós cricopharyngealis, (b)
tractiós és (c) epiphrenalis diverticulum
4.6.4.1. Cricopharyngealis (Zenker11) diverticulum
A pharyngooesophagealis pulsiós diverticulum a leggyakrabban előforduló nyelőcső-diverticulum. A

cricopharyngealis izom és a m. constrictor pharyngis inferior között hátul, a két izomcsoport közötti gyenge
pontnál jelenik meg. A nyelés során — többnyire a sphincter diszfunkciója következtében — megemelkedett
nyomás okozza a nyálkahártyából és submucosából kialakuló vaktasakot. A diverticulumba kerülő váladék és a
lenyelt étel kitágítja azt. A fokozatosan növekvő zsák a nyelőcső mellett — többnyire hátul és bal oldalon —
helyezkedik el, és a nyelőcsövet komprimálva fokozhatja a dysphagiás panaszokat. A diverticulum tartalmát —
különösen fekvő helyzetben — a beteg aspirálhatja (a diverticulum szájadéka a felső oesophagealis sphincter
fölött nyílik!), ami aspiratiós pneumoniasorozatok forrása lehet. A Zenker-diverticulum ritkán jelenik meg 30
éves kor alatt, és a betegek többsége 60 év fölötti.
Jellemző tünete a dysphagia, a spontán vagy provokációra regurgitáló emésztetlen ételmaradék.
Diagnosztikus eljárások. A röntgenvizsgálat jól mutatja a nyelőcső mögött/mellett elhelyezkedő kisebb-

nagyobb, kontrasztanyaggal feltelődő kerekded árnyékot. Minden esetben vizsgálni kell az alsó oesophagealis
sphincter záróműködését is, mert a felső sphincter fokozott működését a gastrooesophagealis reflux is
kiválthatja.
Endoscopia nem szükséges a diagnózis felállításához. Diverticulumnál a tükrözéses vizsgálatot fokozott

óvatossággal kell végezni: bevezetésnél az eszköz könnyen a széles szájadékú diverticulumba juthat!
A manometriás vizsgálat fényt deríthet a felső oesophagealis sphincter kóros működésére (achalasia
cricopharyngealis, inkoordinált működés), mely kórokként szerepelhet a diverticulum kialakulásában.
11
Zenker, Friedrich Albert von (1825—1898): drezdai és erlangeni egyetemi tanár, patológus. Elsőként írta le a zsíremboliát és a viaszos
izomelfajulást
968
Az intraoesophagealis pH-mérés a gastrooesophagealis reflux igazolását szolgálja.
A kezelés sebészi, mely a diverticulum resectiójából és — oki terápiaként — a cricopharyngealis izomcsoport

átmetszéséből áll. Kisebb diverticulumoknál a myotomia is elégséges lehet. Egyes nyelőcsősebészek — kisebb
diverticulumoknál — a sphincterátmetszés mellett elégségesnek tartják a diverticulum „felfüggesztését”, ezzel
akadályozva meg annak feltelődését. A nyelőcső és a cricopharyngealis (Zenker) diverticulum közös
(pontosabban egymás mellett fekvő) fala endoscopos vágó-varró géppel átvágható. Így átmetszésre kerül a felső
oesophagealis sphincter és a diverticulumzsákot megszüntetve megelőzi a váladékpangást. Természetesen
szignifikáns gastrooesophagealis reflux esetében — az aspiratio elkerülésére — annak korrekciója lehet az
elsődleges a criopharyngealis myotomia előtt.
A műtéti kezelés kis megterheléssel jár, és eredménye jó. A műtét után ritkán megjelenő kis nyálsipoly újabb
sebészi beavatkozás nélkül spontán gyógyul.
4.6.4.2. Epiphrenalis diverticulum
Az epiphrenalis pulsiós diverticulum rendszerint a rekesz felett helyezkedik el, de magasabban, így akár a
középső harmadban is megjelenhet. Általában nagyobbak, mint a nyelőcső más diverticulumai.
Tüneteit inkább a többségében jelen lévő motilitási zavarok adják. Jellemző lehet a dysphagia — különösen
étkezés után —, substernalis nyomásérzés és az intermittáló hányás, mely emésztetlen ételmaradékokat
tartalmaz.
Diagnosztikus eljárások. A röntgenvizsgálatnál a kép jellegzetes: ábrázolódik a csepp formájú diverticulum,

mely a nyelőcsövet komprimálja, és benne a kontrasztanyag pang. A vizsgálat során figyelemmel kell lenni a
társuló elváltozások (jó- vagy rosszindulatú szűkület, achalasia cardiae, hiatushernia stb.) felismerésére, ill.
kizárására is.
Az endoscopos vizsgálatnál gyakran látható a diverticulum szájadékában kialakult oesophagitis. A rekesz fölött
elhelyezkedő vaktasakban gyomornyálkahártya-sziget lehet, melyben fekély keletkezhet és ez vérezhet.
Manometriával és intraoesophagealis pH-méréssel a társuló kóros állapotok diagnózisa pontosítható.
Sebészi kezelés akkor indokolt, ha a tünetek fokozódnak vagy a társbetegség (pl. achalasia cardiae) is műtéti
kezelést igényel. A thoracotomiából végzett műtétnél a vaktasakot környezetéből felszabadítjuk, resecaljuk és a
diverticulum szájadékától aboralisan, a gyomorra rávezetett myotomiát készítünk. Erre azért van szükség, mert
az epiphrenalis diverticulum gyakran szövődik oesophagospasmussal, ill. cardiospasmussal. Ezt a műveletet
antirefluxműtéttel egészítjük ki. A műtét — megfelelő felszerelés és gyakorlat birtokában — endoscopos
technikával is végezhető. Az epiphrenalis diverticulumokat transhiatalis/laparoscopos resectióval, míg a
középső harmadi gurdélyokat thoracoscopos technikával távolítják el.
4.6.4.3. Tractiós diverticulum
Típusos pozíciója a középső nyelőcsőharmad. A tracheabifurcatio környéki gyulladásos nyirokcsomók

összekapaszkodhatnak a nyelőcső falával, és gyógyulásuk során hegesedve, zsugorodva azt magukkal húzzák. A
diverticulum képzésében itt a teljes nyelőcsőfal részt vesz. A kórfolyamatból következik, hogy a diverticulum
környezetéhez fixált.
Többnyire tünetmentesek, és felfedezésük — röntgenvizsgálat kapcsán — véletlen. Ritkán — gyulladások

következtében — a diverticulum a környező szervek felé áttörhet, abscessust, fistulát okozva. A vérzés
ugyancsak ritka szövődmény.
A tünetmentes diverticulumok kezelést nem igényelnek.
Irodalom
1. Altorki NK, Sunagawa M, Skinner DB: Thoracic esophageal diverticula. Why is operation necessary? J
2. Benacci JC et al: Epiphrenic diverticulum: results of surgical treatment. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1109.
969
3. Collard JM, Otte JB, Kestens PJ: Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker's
diverticulum. Ann Thorac Surg 1993; 56: 573.
4. Ferraro P, Duranceau A: Esosphageal diverticula. Chest Surg Clin N Am 1994; 4: 741.
5. Ishioka S et al: Endoscopic incision of Zenker's diverticula. Endoscopy 1995; 27: 433.
6. Migliore M, Payne H, Jeyasingham K: Pathophysiologic basis for operation on Zenker's diverticulum. Ann
Thorac Surg 1994; 57: 1616.
4.6.5. Cricopharyngealis achalasia

A felső oesophagealis sphincter (UES) működési zavarai kevésbé ismertek és ritkábban fordulnak elő, mint az
alsó sphincter esetében. Felismerésük, vizsgálatuk nehezebb. Asherson 1950-ben az UES diszfunkcióját
cricopharyngealis achalasiaként írta le. Ez az elnevezés félrevezető lehet, mert a működési zavar oka, mely az
UES ellazulási nehezítettségével vagy a sphincter inkoordinált működésével jár, több kóros állapot (neurogen,
myogen, mechanikus) következménye lehet.
Fő tünete a „cervicalis dysphagia”. A betegek többsége ezt gombócérzésként jelzi, így felületes kikérdezés
során gyakran minősítik globus hystericusnak.
Diagnosztikus eljárások. Röntgenvizsgálat során az éles kontúrú, gyűrűszerű szűkület jól látható (PA és
oldalirányú vizsgálat!). Előrehaladott esetekben a „pillangószárnyszerűen” kitágult hypopharyngealis terület
hívhatja fel a figyelmet a nehezített nyelés okára.
Endoscopia végzése akkor indokolt, ha organikus szűkület lehetősége merül fel. Manometriánál a mérés jól
mutatja a sphincter inkomplett relaxációját vagy annak inkoordinált működését.
Intraoesophagealis pH-mérést akkor célszerű végezni, ha gastrooesophagealis reflux és következményes

cricopharyngealis achalasia lehetősége merül fel (védekezőmechanizmus).
Kezelése sebészi: cricopharyngealis myotomia. Gastrooesophagealis refluxnál a kiváltó okot kell megszüntetni,
és nagy valószínűség szerint ezt követően az UES kóros működése megszűnik.
Irodalom
1. St. Guily JL et al: Swallowing disorders in muscular diseases: functional assessment and indications of
cricopharyngeal myotomy. Ear Nose Throat J 1994; 73: 34.
2. St. Guily JL et al: Improvement of dysphagia following cricopharyngeal myotomy in a group of elderly
patients. Histochemical and biochemical assessment of the cricopharyngeal muscle. Ann Otol Rhinol Laryngol
1995; 104: 603.
4.6.6. Achalasia cardiae

Az achalasia cardiae a nyelőcső — mindmáig ismeretlen eredetű — neuromuscularis működési zavarával járó
betegsége, melynek vezető komponense az alsó oesophagealis sphincter ellazulási képtelensége. A gyakran
használt cardiospasmus elnevezés helytelen, mert valójában nem az alsó oesophagealis sphincter spasticus
működéséről van szó. A nyelőcső-gyomor átmenet magasságában a cirkuláris izomrostok hypertrophysalnak,
míg a hosszantiak normálisak maradnak. Ezen a területen a plexus myentericus Auerbachii ganglionsejtjei
degenerálódtak, vagy számuk jelentősen csökkent. Pontosan nem ismert, hogy ez az elsődleges oka a
betegségnek, vagy csak következménye.
Dél-Amerikában gyakori betegség a Chagas-kór. Következményei között előkelő helyen áll az achalasia
cardiae-megaoesophagus. Ezt a betegséget azonban ismerten a Trypanosoma cruzii okozza, és gyakran más
szervek megbetegedéseivel együtt jár.
Tünetei között a leggyakoribb és legállandóbb panasz a dysphagia. A fokozatosan kitáguló nyelőcsőben nagy
mennyiségű váladék és étel maradhat. A falatelakadás érzése többnyire a cardia magasságában jelentkezik, és a
túltöltött nyelőcső kellemetlen nyomásérzést válthat ki. A pangó váladék — elsősorban fekvő helyzetben —
regurgitálhat, és aspiratiót okozhat. Ennek következménye lehet a sorozatban megjelenő „atípusos”, valójában
aspiratiós pneumonia. Az alkalmanként kihányt étel emésztetlen.
970
Diagnosztikus eljárások. A radiológiai vizsgálat már korai állapotban kórjelző lehet: a cardiánál lévő szűkület
és a fölötte lévő nyelőcsőszakasz kisfokú tágulata. Amint a betegség súlyosbodik, a klasszikus röntgentünetek is
kialakulnak: a nyelőcső dilatált, megnyúlt, kanyargós lefutású, a rekeszen „megül”, alsó része kónikusan
szűkült, majd csőrszerű nyúlvánnyal a spasticus szakaszba vezet. A kontrasztanyag ürülése a cardián át mindig
lassú és szakaszos. A szűkült szakaszban látható ép nyálkahártya-rajzolat a funkcionális betegség mellett
szólhat.
A radiológiai kép azonban félrevezető is lehet. Submucosusan oralis irányba terjedő ventricularis carcinoma
utánozhatja az „achalasiát”. Tumorosan infiltrált cardiatájék esetében a báriumpép folyamatosan csordogál a
gyomorba. Olykor subcardialisan elhelyezkedő daganatos elváltozás váltja ki a „spasticus” cardiaműködést.
Az endoscopos vizsgálatot minden esetben kötelező elvégezni. A legfontosabb feladat az organikus elváltozás
kizárása. Korai esetben a vizsgáló a nyelőcsőben kórosat nem lát. A cardiatájékon funkcionális betegségnél —
kisebb ellenállást legyőzve — át lehet jutni. A gyomorba jutva, retroversióban a cardiatájékot is meg kell
tekinteni. A hosszan tartó pangás következménye lehet, hogy a nyelőcső nyálkahártyáján kisebb eróziókat,
gyulladásos területeket lehet felfedni. Valószínűleg a krónikus irritáció tehető felelőssé, hogy a hosszan tartó
betegség praecancerosus állapotot jelent. Ez igaz azokban az esetekben is, ahol végül is pl. műtéttel a táplálék
útját már szabaddá tették. (Időszakos kontroll: biopsia, citológia!)
A manometriás vizsgálat megerősítheti és pontosíthatja a diagnózist. Elsődleges (primer) hullámok nem

láthatók, és szimultán, desorganisált izomtevékenységre jellemző formák jelenhetnek meg. Az alsó
oesophagealis sphincternek megfelelően magasabb nyomás lehet, és jól látható, hogy nyelést követően a
relaxáció inkomplett.
A kezelés célja a funkcionális obstructio csökkentése vagy megszüntetése. Két terápiás forma között választhat
a kezelőorvos: a pneumatikus ballondilatatio és a sebészi oesophagocardiomyotomia. Kezdeti tapasztalatokról
számoltak be egy új kezelési formáról: az alsó oesophagealis sphincterbe injektált Botulinum toxin csökkenti a
sphincternyomást, ezzel javítva a achalasiás állapotot. A szer a betegek mintegy 2/3 részénél ismételt adására
van szükség. Költséges eljárás, és a kezelést — a ballonos tágításhoz hasonlóan — gastrooesophagealis reflux
követheti, annak minden következményével. Speciális helyzetekben, a nagyobb kockázattal járó
beavatkozásokkal szemben alternatív kezelési forma lehet.
A pneumatikus dilatatiónál az oesophagogastricus junctióba olyan felfújható, 3-4 cm-re táguló ballont vezetnek,
melyben a nyomást hirtelen 200-300 Hgmm-re emelik. A cirkuláris rostok roncsolásával végső soron
„kontrollálatlan” myotomia történik. Általában 2-3 tágításra van szükség. A dilatatio az esetek kb. 70-75%-ában
sikeres és átlagban 60%-kal csökken a „sphincternyomás”.
A sebészi megoldást a Heller(—Zaaijer)-féle extramucosus oesophagocardiomyotomia jelenti. A műtétet

thoracotomiából vagy abdominalis behatolásból lehet végezni. A nyelőcsősebészek többsége a myotomiát
antirefluxműtéttel egészíti ki. Ez azon a megfontoláson alapszik, hogy a sphincter átmetszése után az esetek
nagy százalékában gastrooesophagealis reflux alakul ki, ennek minden következményével. A műtét az esetek
kb. 85%-ában sikeres. Kellően kiterjesztett, minden cirkuláris rostot érintő átmetszést kell végezni, mert néhány
rost visszahagyása meghiúsíthatja a műtét eredményét. A tágult, a rekeszen „ülő” nyelőcső alsó harmadát
mobilizálni kell, és a hasüregbe lehúzva fixálni úgy, hogy a myotomizált szakasz intraabdominalis pozícióba
kerüljön. Az erősen tágult, megnyúlt, kanyargós lefutású nyelőcsőnél ettől a műtéttől jó eredmény nem várható.
Ezért — ha a beteg állapota megengedi — a distalis nyelőcső resectiója után ún. interpositiós műtétet célszerű
végezni: a resectio után a nyelőcső és a gyomor közé isoperistalticus jejunum- vagy colonszegmentet
interponálnak.
Sokak véleménye szerint az achalasiás beteget teljesen meggyógyítani nem lehet, mert a nyelőcső motilitása is
károsodott és — különösen előrehaladottabb esetekben — a táplálék csak a gravitációs energiával jut a
gyomorba.
Napjainkban terjed az a vélemény, hogy első lépésként a pneumatikus ballondilatatiót célszerű választani, és
ennek eredménytelensége (2-3 sikertelen tágítás) után a sebészi megoldást. Tapasztalat szerint tágítókezelés után
nehezebb és kevésbé biztonságos lehet a korrekt sebészi oesophagocardiomyotomia elkészítése. Előrehaladott
esetekben eredmény a sebészi megoldástól várható.
Az elmúlt években a laparoscopos technika az achalasia cardiae sebészi kezelésében is előretört. Előnye az új
eljárás sajátosságából adódik: a klasszikus laparotomia elhagyásával a korai posztoperatív szak könnyebb. A
hosszú távú eredmények értékelésére azonban még várni kell.
971
Irodalom
1. Junginger T, Hecker A, Boor S: Prognoseparameter nach operativer Therapie der Achalasie. Chirurg 1995;
66: 313.
2. Magovern CJ, Altorki NK: Achalasia of the esophagus. Chest Surg Clin N Am 1994; 4: 721.
3. Peters JH et al: Esophageal resection with colon interposition for end-stage achalasia. Arch Surg 1995; 130:
632.
4. Rosati R et al: Laparoscopic approach to esophageal achalasia. Am J Surg 1995; 169: 424.
4.6.7. Vigorosus achalasia

Tüneteiben hasonlít az achalasia cardiae-hoz: dysphagia, regurgitatio, fájdalom és súlyvesztés jellemzi. A
fájdalom azonban sokkal hangsúlyozottabban jelentkezik. Manometriás vizsgálatnál szimultán és repetitív
contractiók láthatók, gyakran a nyelést követő nagy amplitúdókkal. Peristaltica nem észlelhető. Gyakoriak a
szegmentális contractiók és a gastrooesophagealis sphincter relaxációs zavarai. A sphincter nyugalmi nyomása
normális. Sokan a manifeszt achalasiát megelőző állapotnak tartják.
Kezelésében a hosszú oesophagocardiomyotomia eredményes lehet.
4.6.8. Diffúz nyelőcsőspasmus

Tüneteit illetően hasonlít a vigorosus achalasiához. A substernalis enyhe diszkomforttól a súlyos görcsökig
változhat a fájdalom jellege. A manometriás vizsgálat is hasonló képet mutat, de az egyes nyeléseket — az
esetek többségében — normál propulsiv hullámok követik normál sphincterműködéssel. Mintegy 25%-ában
átmeneti formának tekintik: megfigyelték, hogy a típusos diffúz nyelőcsőspasmus típusos achalasiára vált.
Az ún. „diótörő oesophagus” (nutcracker esophagus) jellemzője a nagy amplitúdójú normál progresszív
peristaltica, melyhez változó gyakorisággal szimultán contractiók társulnak. Nem teljesen világos, hogy ez
külön kórképnek tekinthető, vagy csak egy válfaja a diffúz nyelőcsőspasmusnak. A kórkép hiatusherniával és
epiphrenalis diverticulummal szövődhet.
Ezeket a funkcionális kórképeket fontos elkülöníteni az egyéb benignus és malignus nyelőcső-

megbetegedésektől és szívbetegségektől.
Kezelésükben jó eredményt láttak a kalciumantagonista gyógyszerek alkalmazásától, melyek csökkenthetik a

nyelőcsőcontractiók magas amplitúdóit. Eredménytelenség esetén hosszú — az aortaívtől kezdődő —
oesophagocardiomyotomia készítése javasolt.
Irodalom
1. Pati Mg et al: Comparison of medical and minimally invasive surgical therapy for primary esophageal
motility disorders. Arch Surg 1995: 130: 609.
2. Inauen W: Der oesophageale Thoraxschmerz: Wast ist zu tun? Schweiz Med Wochenschr 1994; 124: 402.
4.6.9. Hiatushernia
A hiatusherniáknak alapvetően két formáját különíthetjük el: a csuszamlásos (axialis) és a paraoesophagealis
herniákat (28—29. ábra).
972
28—29. ábra. Hiatushernia formái: (a) normális helyzet hegyes His-szöggel; (b) csuszamlásos sérv a
fiziológiás szög megszűnésével; (c) paraoesophagealis sérv; (d) vegyes sérvforma
4.6.9.1. Csuszamlásos hiatushernia
Ez a sérvféleség a hiatusherniák mintegy 90%-át adja. A cardiatájék — a gyomor kisebb-nagyobb részével —

felcsúszik a hátsó mediastinumba, így a HIS-szög megszűnik. Nincs valódi sérvzsák: a phrenooesophagealis
szalag nyúlik meg, és a gyomor felfelé csúszva — a mellső oldalon — „magával viszi” a peritoneumot is. A
herniálódott gyomorrész le-fel mozoghat a hasüreg és a mellkas között, de ismert a fixált forma is.
Az irritatív gyomortartalom refluxa a nyelőcsőbe klinikai tünetekkel járó oesophagitist, eróziót, fekélyt, vérzést,
heges szűkületet okozhat.
Mérsékelt fokú reflux — különösen étkezést követően — csaknem mindenkinél észlelhető, különösebb klinikai
jel vagy következmény nélkül. A refluxepizódok számának emelkedése, azok időtartamának növekedése
(expozíciós idő) azonban már következményekkel járhat. Az oesophagitis megjelenése — minden valószínűség
973
szerint — függ a visszajutó gyomortartalom összetételétől és a nyelőcsőben megváltozó protektív tényezőktől

is.
A refluxszal szemben a legfontosabb barrier az alsó oesophagealis sphincter (LES). A sphincternyomás

(átmeneti) lecsökkenése, vagy a megemelkedett intraabdominalis nyomás lehetővé teszi a maró anyag bejutását
a nyelőcsőbe.
Az ún. refluxos betegek mintegy 80%-ában van csuszamlásos hiatushernia. Ez mutatja, hogy a LES
működésében fontos szerepet játszik a oesophagogastricus átmenet anatómiai felépítése. A legfontosabb a
nyelőcső aboralis szakaszának intraabdominalis helyzete. Normális viszonyok között így a pozitív hasűri
nyomás (a szubatmoszferikus szívóhatással szemben) összenyomja a nyelőcső distalis részét, segíti a cardiatájék
záródását. A sphincter záróműködése jól korrelál az ún. magasnyomású zóna (HPZ), az intraabdominalis
pozícióban lévő nyelőcső hosszával.
Gastrooesophagealis reflux azonban előfordulhat hiatushernia megjelenése nélkül is (kb. 20%). Ezt az állapotot
inkompetens cardiának vagy — az achalasia cardiae ellentettjeként — chalasia cardiae-nek nevezzük.
Tünetek. Többnyire étkezés után jelentkező epigastrialis-retrosternalis égető fájdalom (heart burn). Kiadósabb
refluxnál a savanyú, keserű gyomortartalom a garatig, szájüregig juthat. A magasra érő regurgitatio
következménye lehet az ún. extraoesophagealis refluxbetegség, fül-orr-gégészeti, fogászati és pulmonológiai
szövődményeket okozva. Az oesophagitises fájdalom nemritkán angina pectorisra jellemző formában
jelentkezik, és gondot jelenthet a szív eredetű panaszoktól való elkülönítése. A gyulladásos szűkület okozta
dysphagia megjelenésével csökkenhetnek az oesophagitises fájdalmak. Tudni kell, hogy a panaszok ilyen irányú
változása a betegség súlyosbodását, előrehaladott állapotát jelzik.
Diagnosztikus eljárások. Radiológiai vizsgálatnál — műfogásokkal — kimutatható a gastrooesophagealis

reflux és a mellkasba herniálódó cardiatájék, gyomorrész. Csak a súlyos oesophagitis okoz a nyálkahártyán
kimutatható elváltozást. A vizsgálat során törekedni kell a nyelőcső hosszának, a hernia fixált voltának
megállapítására. Ennek a műtéti terv felállításánál van jelentősége. A röntgenvizsgálatnak feladata a gyomor
ürülési zavarának felderítése is.
Endoscopos vizsgálatnál jól látható a herniálódott gyomorrész, és az esetek többségében az oesophagitisre

jellemző makroszkópos kép: a hyperaemia, az eróziók, ulceratiók, az oedemás vagy heges szűkület. Ez utóbbi
lehetetlenné teheti az aboralis szakasz áttekintését. Az endoscopos vizsgálat része a biopsia is!
A manometriás vizsgálat megmutatja az inkompetens cardiaműködést, és feltárhatja a társuló egyéb motoros

zavarokat (pl. scleroderma) is. Megmutatja a gastrooesophagealis reflux következtében károsodott nyelőcsőfal
mozgását is.
Az intraoesophagealis 24 órás pH-mérés pontosan felderíti a refluxepizódok számát és tartamát, azt, hogy az
mikor és milyen hatásra jelenik meg. A vizsgálat lehetőséget nyújt annak megítélésére is, hogy az anginaszerű
fájdalmakat mennyiben kíséri kiadós, hosszan tartó refluxepizód. Megmutatja, hogy fekvő vagy álló helyzetben,
napközben vagy éjjel jelentősebb a gastrooesophagealis reflux.
Bernstein-teszt: a nyelőcsőbe vezetett vékony kanült Y-csappal, infúziós palackokkal kapcsolják össze. Az
egyik palackban fiziológiás konyhasóoldat, a másikban 0,1 N HCl-solutio van. Az oldatokat váltva csöpögtetik
és figyelik a beteg panaszait. Oesophagitisnél a sósavas oldat jellemző fájdalmakat vált ki.
Konzervatív kezelés. A csuszamlásos hiatusherniák több mint fele nem okoz panaszt, kezelést nem igényel. A
gyakran adiposus beteg fogyasztása mindenképpen indokolt. Diétás megszorításnak a gyakoribb, kisebb
mennyiségű, zsírszegény étkezést javasoljuk. A GERD gyógyszeres kezelésében, a savas reflux
megszüntetésére protonpumpa inhibitort, bizonyos esetekben H2-receptor blokkolót (is) rendelünk. Ezt célszerű
lehet ún. bevonószer (pl. Antagel®) adásával kiegészíteni. Az anticholinerg szerek adását kerüljük, mert azok a
sphincterműködést tovább gyengítik. A III—IV. stádiumú refluxoesophagitisek szuverén terápiás formája a
protonpumpagátlók alkalmazása. A relapsus megelőzésére fenntartó kezelés indokolt, mely akár élethossziglan
is tarthat. Ezeknél a betegeknél választható alternatíva a műtéti megoldás.
Sebészi kezelés. Korrekt gyógyszeres kezelés ellenére visszatérő vagy persistáló oesophagitisnél célszerű
antirefluxműtétet végezni. Szövődményes esetekben (pl. strictura) a gyógyszeres kezeléstől nem várható tartós
eredmény, ezért sebészi megoldás javasolt (28—12. táblázat).
974
4.32. táblázat - 28–12. táblázat. Ajánlás a GERD egyes stádiumaiban végzendő kezelés
megválasztásához
non-progressiv GERD → savgátló kezelés
gyógyszerdependens, persistáló → laparoscopos fundoplicatio

vagy recurráló progressiv GERD
szövődményes GERD, strictura, → nyitott antirefluxműtét (resectio?!)

rövidülés
végstádiumú betegség vagy súlyos → nyelőcsőresectio

dysplasiával szövődött Barrett-
nyelőcső
A napjainkban jó eredménnyel végzett antirefluxműtéteknél a nyelőcső aboralis szegmentjét intraabdominalis

pozícióba húzzák vissza (legalább 4 cm!), és ezt a gyomorfundus kisebb-nagyobb részével veszik körül. A
fundusban lévő levegő rugalmasan közvetíti a pozitív hasűri nyomást a nyelőcső abdominalis szakaszára. A
műtétek része a kitágult hiatusnyílás szűkítése is.
A Nissen12-műtétet laparotomiából végzik. A distalis nyelőcsőszegment körül a gyomor fundusából laza,

körkörös mandzsettát képeznek. A műtét során az öltéssorba felveszik a nyelőcső falát is, megakadályozandó
annak visszacsúszását.
A Belsey13-műtét bal oldali thoracotomiából történik. Kövér betegnél vagy oesophagitis következtében rövidült
nyelőcsőnél, ahol kiadósabb mobilizálás szükséges, a mellkasi behatolásból végzett műtét előnyösebb. A
beavatkozás lényegében hasonlít a Nissen-műtéthez, de ez esetben csak mintegy 240-260 fokban veszik körül
fundussal a hasüregbe visszakerülő nyelőcsőrészletet.
A Hill-műtétet hasi behatolásból végzik. A nyelőcső „visszahúzása” után a mellső és hátsó gyomorfalat a
nyelőcső előtt felöltve, az öltéseket a praeaorticus fasciához fixálják, ezzel megakadályozva annak
visszacsúszását. A gyomor fundusát a nyelőcső mellett a rekeszhez öltik, helyreállítva az alsó sphincter
záróműködésében fontos His-szöget.
A Collis—Nissen(—Belsey)-műtét végzésére akkor kerülhet sor, ha az oesophagitis következtében a nyelőcső

olyan mértékben megrövidült, hogy annak distalis 4-5 cm-es szakasza kiadós mobilizálással sem hozható
intraabdominalis helyzetbe. Ebben az esetben a herniálódott gyomorrészből a nyelőcsövet „meghosszabbítjuk”
és a visszamaradó fundusrészlettel a gyomorból képzett nyelőcső körül elkészítjük a Nissen- vagy Belsey-
műtétet.
Megrövidült, gyulladással és szűkülettel szövődött esetekben distalis nyelőcsőresectio és isoperistalticus

jejunum- (vagy colonszegment) interpositióval végzett műtét (oesophagojejunogastrostomia) lehet a javasolt
megoldás.
Az idejében végzett Nissen-, Belsey- és Hill-műtétek az esetek kb. 90%-ában jó eredményt adnak. Az utóbbi
években sikerrel terjedt el a minimálisan invazív antirefluxműtét és ma már a műtétek túlnyomó többsége ezzel a
technikával történik. Előnye, hogy nem kell hagyományos értelemben vett laparotomiát vagy thoracotomiát
végezni, annak megterhelőbb következményeivel. Jól kiválasztott betegeknél, a technikában jártas és az ún.
hagyományos műtétek terén tapasztalt sebész jó eredményt érhet el ezzel a módszerrel is.
Szövődményekkel még nem terhelt megbetegedéseknél minimálisan invazív műtét javasolható. Előrehaladott
esetben a hagyományos feltárásból végzett beavatkozás a biztonságos megoldás. Stricturával szövődött
állapotban a resectio és pótlás adja a legjobb eredményt. Azokban az esetekben, ahol a kórkép alakításában
jelentős szerepe van a duodenogastricus refluxnak, az ún. bile-diversiós műtét végzése kerül szóba.
4.6.9.2. Barrett14-oesophagus (endobrachyoesophagus)
12
Nissen, Rudolf (1896—1981): Isztambulban, az USA-ban, végül Bázelben működő német származású sebész
13
Belsey, Ronald: (1910—2007): mellkassebész Bristolban (GB)
14
Barrett, Norman RB (1903—1979): londoni sebész
975
Mai ismereteink szerint a Barrett-nyelőcső kialakulásában elsődleges szerepe van a gastrooesophagealis

refluxbetegségnek, amelyben columnaris hám foglalja el a squamosus epithelium helyét a distalis
nyelőcsőszakaszon (→ 16—8. ábra). Úgy tűnik, hogy ez a folyamat a refluxoesophagitis speciális,
előrehaladott, furcsa „gyógyulási” formája. Bremner teóriája szerint a gastrooesophagealis reflux következtében
elpusztult nyelőcső-nyálkahártya helyét a gyomor felől a gyorsabban növekvő columnaris hám futja be. Ma úgy
tűnik, hogy a kórállapot kialakulásában több tényező játszik szerepet. A savas reflux mellett a nyelőcső
motilitászavarának, a duodenogastrooesophagealis refluxnak, az időfaktornak és még más tényezőknek is
szerepe lehet.
A vitatott etiológiától függetlenül a Barrett-oesophagus felismerésének jelentősége abban áll, hogy a carcinomás
átalakulás 30—125-ször gyakoribb, mint az ép nyelőcsőben. Az intestinalis típusú columnaris metaplasia az első
fok lehet a metaplasia—dysplasia—carcinoma szekvenciasorban. Az oesophagus és a cardia adenocarcinomája
a leggyorsabb ütemben növekvő incidentiájú rák az Amerikai Egyesült Államokban.
Az endoscopos értékelés pontosítása érdekében elfogadott szabály volt, hogy csak azokban az esetekben
beszélünk Barrett-oesophagusról, ha az legalább 3 cm hosszan a gyomormucosa folytatásaként jelenik meg a
nyelőcsőben. Azonban egyre gyakrabban diagnosztizáltak ennél kisebb kiterjedésben megjelenő elváltozásokat,
és ma már elfogadott fogalom a rövid szakaszra terjedő ún. short-segment Barrett-esophagus (SSBE), amikor az
oesophagogastricus átmenetnél — néha csak néhány mm-es kiterjedésben — észlelhető intestinalis metaplasiát
mutató szövet van. Ezért a ma ajánlott definició (Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium): a Barrett-
oesophagus a nyelőcső nyálkahártyájának tetszőleges kiterjedésű kóros elváltozása, amelyet az endoscopos
vizsgálat során lehet felismerni és szövettani vizsgálattal kell az intestinalis metaplasia meglétét bizonyítani.
A hisztológiai megjelenés alapján három Barrett-epithelium-típust írtak le. Míg (1) az intestinalis típusú
metaplasia praemalignus elváltozás, addig a (2) iunctionalis és (3) fundus típusú columnaris metaplasia a
malignus transformatiót illetően lényegesen kisebb kockázatú, ezért nem tekintik praemalignus állapotnak.
A gastrooesophagealis junctiónál kialakult rövid szakaszú metaplasticus elváltozás nem nyilvánvalóan látható az
endoscopos vizsgálat során. Ez a kis elváltozás a squamocolumnaris junctio területére korlátozottan
helyezkedhet el, és csak ebből a zónából készített biopsiás mintavételekkel lehet diagnosztizálni. A biopsiás
anyagban viszonylag gyakran talált intestinalis metaplasia, és a csak ritkán észlelhető dysplasia (1%) azt
sugallja, hogy az intestinalis metaplasia ebben a pozícióban kevésbé veszélyes. A rövid nyelvszerű (< 3 cm)
intestinalis metaplasiánál emelkednek a dysplasticus elváltozások és az adenocarcinomák száma.
Kezelés. A betegség többnyire típusos „refluxos” panaszokkal jár. A nyelőcsőfalba mélyen penetráló fekélyek
vérzéssel, perforációval szövődhetnek. (1) Panaszmentes, véletlenül felismert esetekben is meg kell kezdeni a
(gyógyszeres) kezelést, és rendszeres ellenőrző endoscopos-hisztológiai vizsgálatot kell végezni. Antireflux
műtét után is indokolt a rendszeres ellenőrzés, és az esetleg megjelenő malignus sejtek kimutatására évenként
ún. kefecitológiai vizsgálatot is célszerű készíteni. (2) A ”konzervatív” sebészi kezelés indikációja hasonló a
gastrooesophagealis reflux miatt végzett műtétek javallatához. Ez többnyire a fundoplicatio valamilyen formáját
jelenti, de javasolják a duodenalis diversiót a nyombéltartalom nyelőcsőbe jutásának megakadályozására is. (3)
Resectio indokolt azokban az esetekben, ahol az elváltozás a korrekt konzervatív kezelés ellenére progrediál,
hangsúlyozottan a súlyos dysplasiánál és természetesen a szövettani vizsgálattal igazolt carcinománál.
Mucosectomiával, lézerablatióval, photodynamiás kezeléssel kapott, megbízhatóan értékelt eredmények még

nem elégségesek. A különféle formában jelentkező kiújulás esélye viszonylag magasnak tűnik. Alkalmazásuk a
nagyfokú dysplasiás, korai carcinomás esetekben egyre elfogadottabb és egyértelműen ajánlható, amikor a
sebészi kezelés valamilyen okból kontraindikált. A nyelőcsősebészek többségének véleménye szerint súlyos
dysplasiánál, korai carcinománál resectiós műtétet kell végezni, de ezekben az állapotokban a kiterjesztett
radikális műtéttel szemben megengedhető a lymphadenectomiával kiegészített (a bolygó ideget megkímélő)
limitált, distalis nyelőcső resectio. A tápcsatorna folytonosságát ilyenkor ún. interpozíciós műtéttel
(oesophagojejuno/cologastrostomia) állítjuk helyre.
A gondozásra vonatkozó ajánlást ma a következőképpen lehet megfogalmazni:
dysplasia hiányában (ezt a tényt két endoscopos vizsgálattal javasolják megerősíteni) elegendő kétévenként
ellenőrizni a beteget.
Enyhe fokú (low grade) dysplasia esetén fél évig kétszer, és ha nincs progresszió, elegendő évente végezni
vizsgálatot.
976
Súlyos (high grade) dysplasia: ismételt vizsgálat két patológus véleményével megerősítve: (1) ha a beteg
sebészeti kezelésre alkalmas állapotban van resectio, (2) ha a beteg rossz általános állapotban van, fokozott és
gyakori ellenőrzés a carcinoma megjelenéséig, és csak ekkor műtét.
4.6.9.3. Paraoesophagealis hiatushernia
Paraoesophagealis hiatusherniánál a gastrooesophagealis junctio gyakorlatilag normális (intraabdominalis)

pozícióban marad. A gyomor — vagy más hasi szerv — kisebb-nagyobb része a tágult hiatuson keresztül a
mediastinumba herniálódik. Ebben az esetben valódi peritonealis zsák is jelen van.
Tünetek. Az alsó oesophagealis sphincter normálisan működik. Meglepően nagy paraoesophagealis herniával a
betegek panaszmentesek lehetnek, de a mellkasban kitágult gyomor diszkomfortérzés (dyspnoe, palpitatio)
forrása is lehet. A mellkasba herniálódott gyomorban — a keringési zavar következtében — per diapedesim
vérzés, fekélyképződés, perforáció és gyomorfalnecrosis alakulhat ki. Akut tünetek jelenhetnek meg a
herniálódott gyomor (colon vagy lép) torziója, strangulatiója következtében. Obstructio alakulhat ki a
oesophagogastricus átmenet megtörése vagy a pylorus atípusos helyzete miatt is.
Ha a paraoesophagealis hiatushernia csuszamlásos herniával szövődik (kevert típus), refluxra jellemző panaszok
és tünetek jelenhetnek meg.
Diagnózis. Röntgenvizsgálattal kórismézhető és különíthető el a csuszamlásos hiatusherniától. A szokatlan

pozícióban (is) észlelhető gyomorléghólyag és folyadéknívó már az egyszerű átvilágítás során felveti a
paraoesophagealis hernia lehetőségét. A kontrasztanyaggal végzett vizsgálatnál külön figyelmet kell fordítani az
oesophagogastricus junctio helyzetére, az esetleges gastrooesophagealis reflux felderítésére.
Kezelés. A súlyos szövődmények valószínűsége miatt — panaszmentes esetekben, véletlen felfedezés esetén is
— indokolt a korrekciós műtét, mely többnyire hiatusrekonstrukciót és antireflux plasztikát jelent.
Irodalom
1. Bremner CG, Bremner RM: Current concepts on the pathogenesis of Barrett's esophagus. Diseases of the
Esophagus 1995; 8: 79.
2. Csendes A, Braghetto I: Surgical management of esophageal strictures. Hepatogastroenterology 1992; 39:

502.
3. Cuschieri A: Laparoscopic antireflux surgery and repair of hiatal hernia. World J Surg 1993; 17: 40.
4. Peters JH, Kauer WKH, DeMeester TR: Therapeutic options for patients with alkaline gastro-esophageal
reflux. Dis Esoph 1994; 7: 93.
5. Richter JE: Pathophysiological hasis of therapy for gastro-esophageal reflux disease. Dis Esophagus 1994; 7:
223.
6. Simon L, Kiss J (szerk.): Gastro-oesophagealis refluxbetegség: válogatott kérdések és vezérfonal a

kezeléshez. MGT-MEDICOM, Budapest 1993
7. Stein HJ, Feussner H, Siewert JR: Surgical therapy of gastro-esophageal reflux which palient, which
procedure, which approach? Dis Esophagus 1994; 71: 239.
8. Styger S et al: Refluxkrankheit nach Gastropexie wegen paraosophagealer Hiatushernie. Schweiz Med
Wochenschr 1995; 125: 1213.
9. Weerts JM et al: Laparoscopic Nissen fundoplication: detailed analysis of 132 patients. Surg Laparoscop
Endosc 1993; 3: 359.
4.6.10. A nyelőcső sérülései

4.6.10.1. Corrosiv nyelőcsősérülés
Erősebb sav- vagy lúgtartalmú anyag lenyelése a nyelőcsövön, ill. a gyomron kiterjedt kémiai égést okozhat. A
sérülés nagysága és kiterjedése függ az anyag koncentrációjától, az expozíciós időtől és a nyelés szándékától
977
(véletlen vagy szándékos) is. A lúg kifejezettebben károsítja a nyelőcsövet, míg a sav a viszonylag kisebb fokú
nyelőcsősérülés mellett a gyomorban is (elsősorban annak kisgörbületi és antralis részén) súlyos károsodást
okozhat. A durva kémiai hatásra leválhat a mucosus membrán, melyet oedema, gyulladás, az erek thrombosisa,
infekció kísérhet. A nyelőcső/gyomor falában akut perforációval járó necrosis vagy fokozatosan megjelenő
nyelőcső- és antralis stenosis alakulhat ki.
Akut sérülést követően — a pharyngealis területen is — oedemával járó esetekben légúti obstructióra utaló
klinikai kép súlyosbítja a beteg állapotát. A sérülés — a lenyelt anyag kémiai hatása miatt is — kifejezett sav-
bázis eltéréssel járhat együtt.
Diagnosztikai eljárások. A vizsgálat kiterjed a száj és garat, a tüdő és a has státusának pontos rögzítésére,
hogy az a későbbi összehasonlító vizsgálatok kiindulási alapját jelenthesse.
Nem célszerű a beteget hánytatni vagy gyomormosást végezni: az esetek túlnyomó többségében a kórházba
kerülés időpontjára a corrosiv sérülés már kialakult, és a mechanikus igénybevétel csak további sérülés forrása
lehet.
Mellkasi, álló és fekvő helyzetben készült hasi röntgenvizsgálatot kell végezni, melyet vízoldékony
kontrasztanyag nyeletésével lehet összekapcsolni. A korai szakban a legfontosabb a transmuralis sérülés
(perforáció) kimutatása vagy kizárása, az akut műtét szükségességének megállapítása. Ezért az ekkor végzett
endoscopia értéke vitatható: felületesnek tűnő sérülés mellett is kialakulhat teljes falvastagságra kiterjedő
elváltozás, és előfordulhat, hogy súlyosnak tűnő felületi sérülés mellett a submucosa már ép. Ennek a
vizsgálatnak csak akkor van értelme, ha a folyamat progressziójának megítélésére, a korrekt összehasonlítás
céljából a vizsgálatokat ugyanaz a személy végzi. Az endoscopot csak az első penetráló sérülés magasságáig
célszerű vezetni. Ha a nyelőcsőben fekély látható — az akut szak elmúltával — a heges strictura kialakulásának
valószínűsége nagy.
Terápia. Transmuralis nyelőcsősérülésnél akut műtét, oesophagectomia szükséges. A peritonealis izgalmi jelek
hívhatják fel a figyelmet a laparotomia elvégzésének szükségességére. Ilyen esetekben a kiterjedt gyomorsérülés
ellátása után thoracotomia nélkül — az ún. vakdissectióval — indokolt lehet a nyelőcső eltávolítása is.
Szükséges a beteg kórházi megfigyelése kevésbé súlyos esetekben is. A gondos obszerváció és intenzív ellátás
mellett széles spektrumú antibiotikum és parenteralis hyperalimentatio beállítása szükséges. Néhány nap
elteltével, vízoldékony kontrasztanyaggal végzett nyelésvizsgálat után — sokszor súlyos sérülést követően is —
képes a beteg oralis táplálékfelvételre. A sérülés reparatiójához kb. 6 hét szükséges.
A heges szűkület kialakulásának csökkentésére egyesek szteroidkészítményeket adnak. Az egyébként sem

közömbös szer alkalmazása azonban nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket.
A betegség lefolyása. A báriumtartalmú kontrasztanyaggal végzett nyelésvizsgálatot kezdetben kéthetenként,

majd 6 hét elteltével (3-4 hónapon keresztül) havonként célszerű elvégezni. Szűkület megjelenésekor óvatos és
fokozatos tágítást kell végezni. A resectiós műtétig legalább 6 hónapot célszerű várni.
Nyelőcsőpótlásra vagy a szűkült/elzáródott nyelőcső megkerülésére (bypass) isoperistalticus colonszegment,

gyomor (ha az korábban nem sérült) vagy az alsó nyelőcsőszakasz műtétjeinél vékonybél használható.
Tapasztalat, hogy a hegesen szűkült nyelőcsőben — 20-40 év elteltével — gyakrabban alakul ki malignus
elváltozás, mint a nem sérült oesophagusban. Megfigyelés az is, hogy ez a szövődmény a sokszor tágított,
súlyosabb sérülések után gyakoribb. Erre a tényre gondolni kell, ha corrosiv sérülés után sok évvel a beteg
dysphagiás panaszai fokozódnak.
4.6.10.2. Nyelőcsőperforáció
Okai között az eszközös perforációk állnak az első helyen. Diagnosztikus beavatkozások során (endoscopia)
ritka a nyelőcső átfúródása. Ha előfordul, az többnyire beteg nyelőcsőnél történik. Az instrumentális perforációk
gyakrabban fordulnak elő idegentest-eltávolítás vagy tágítókezelés során. Az átfúródás leggyakrabban a nyaki
szakaszon keletkezik.
Tünetei között a fájdalom, láz, dysphagia és súlyosabb esetekben a shock felé hajló hypotensio említhető. A
tünetek súlyossága függ a sérülés helyétől, nagyságától és a kialakuló gyulladásos reakció fokától. A mellkasi
fájdalom, a gyorsan szaporodó mellkasi folyadékgyülem, fokozódó nehézlégzés pleurasérüléssel, légmellel
978
szövődött esetre utal. Elsősorban a nyaki szakasz sérüléseinél észlelhető kifejezettebben a subcutan
emphysemára utaló tapintási lelet, de az a mellkasi szakasz perforációja után is megjelenhet.
Diagnózis. A röntgenvizsgálatot vízoldékony kontrasztanyaggal kell végezni. A nyelésvizsgálat megmutatja a

perforáció helyét, utalhat az egyéb nyelőcsőbetegség meglétére vagy az elakadt idegen testre. A vizsgálat során
látható a lágyrészek között megjelenő levegő- és folyadékgyülem. A mediastinum kiszélesedése, mellkasi
folyadékgyülem megjelenése ugyancsak a fontos jelek közé számítható.
Endoscopia csak az idegen test eltávolításakor kerül szóba.
A kezelést egyénre szabottan kell végezni. A választást több tényező befolyásolja:
a perforáció helye és kiterjedése
a sérülés óta eltelt idő és hogy vannak-e mediastinitisre utaló tünetek
volt-e nyelőcsőbetegség vagy nyelési panasz a sérülés előtt
az operáló sebész jártassága, valamint a nyelőcső-perforáció kezeléséről vallott felfogása.
A műtéti megoldások a következők:
az egyszerű vagy öblítődrenázs
collaris mediastinotomia, thoracotomia, mediastinotomia, a gátor kiöblítése és drénezése
nyelőcsőendoprothesis, vagy endoscopos úton elhelyezhető klipp alkalmazása a nyílás lezárására
a perforáció elvarrása, szükség esetén a varratvonal megerősítése, fedése (pleura, rekesz nyeleslebeny, tüdő stb.)
a nyelőcső kirekesztése egyidejű vagy később elvégzett pótlással
nyelőcső-resectio azonnali vagy halasztott pótlással.
A nyaki szakaszon keletkezett kis sérüléseknél — ha az elváltozás lokalizálódott — elégséges lehet az oralis
felvétel eltiltása, parenteralis hyperalimentatio és széles spektrumú antibiotikus kúra beállítása. Előfordulhat ún.
intramuralis perforáció is. Ezek kezelése az előbb leírtakkal megegyezik. A nem operatív kezelést csak körülírt
bárzsigsérülések esetén szabad mérlegelni. A mellkasi és hasi szakasz perforációjakor műtéti kezelés szükséges.
Nyelőcsőresectiót és primer pótlást célszerű végezni, ha a perforáció kiterjedt nyelőcsősérüléssel, vagy

obstructív nyelőcsőbetegséggel jár együtt és/vagy már következményes generalizált sepsis alakult ki. Ugyancsak
ez a megoldás választandó, ha a nyelőcsősérülés sebszéleinek életképessége kérdéses, a varratvonal
megerősítésére nem áll rendelkezésre megbízható módszer, vagy ha a perforációs nyílás zárása 50%-nál
nagyobb nyelőcsőlumen szűkületet okozna.
A prognózis a kezelésbevételig eltelt időtől, az esetleges társbetegségtől, a nyelőcsőből a környezetbe kikerült

váladék agresszivitásától és a választott kezelési módtól függ.
4.6.10.3. Spontán (postemeticus) nyelőcsőperforáció (Boerhaave15-szindróma)
A „spontán” ruptura, mely a nyelőcső teljes falvastagságára kiterjed — az esetek többségében — a rekesz felett
posterolateralisan a bal oldalon alakul ki. Átszakadhat a pleuraborítás, és így a mediastinitis mellett baloldali ptx
és empyema alakulhat ki a kontaminált nyelőcsőtartalomból.
Etiológia. A nyelőcsőfal repedése a magas intraluminalis nyomásemelkedés következménye. Erős hányinger,

hányás során — különösen ha a gyomortartalmat a felső oesophagealis sphincter akaratlagos zárásával
visszatartja a beteg — akár 800-900 Hgmm-es intraoesophagealis nyomás is kialakulhat. A kórkép előfordulhat
szülés, nehéz székürítés vagy görcsroham kapcsán is. A sérülés többnyire egészséges nyelőcsőben alakul ki, és
az esetek csak mintegy 10%-ában fordul elő refluxoesophagitis, diverticulum vagy carcinoma.
15
Boerhaave, Hermann (1668—1738): leydeni (H) egyetemi tanár, orvos, vegyész, botanikus
979
Tünetek, diagnózis. A rupturát követően a beteg myocardialis infarctusra jellemző heves fájdalommal és
tünetegyüttessel kerül kórházba.
Fizikális vizsgálatnál a jugulum, ill. a mellkas felett észlelhető subcutan emphysema (crepitatio) hívhatja fel a
figyelmet a perforációra.
Röntgenvizsgálat során a mediastinumban megjelenő levegőzárványok, a gátor kiszélesedése, bal mellkasi ptx,
ill. folyadékgyülem lehet kórjelző. Vízoldékony kontrasztanyag itatásával végzett vizsgálat pontosítja a
diagnózist.
Terápia. Az időben elvégzett műtéttel a beteg meggyógyítható. Ha a kórképet pl. EKG-elváltozásokat még
nem produkáló myocardialis infarctusnak, pulmonalis emboliának vagy pancreatitisnek tartják és esetleg csak
többnapos obszerváció után kerül sebészi ellátásra, a gyógyulás kilátása jelentősen lecsökken.
A korai sebészi ellátás a környező szövettel megerősített direkt varratból, a mellkas fiziológiás konyhasóoldatos
kiöblítéséből és mellkasi drenázsból áll. Kiterjedt sérülésnél, többnapos, elhanyagolt esetben a radikális
megoldás ajánlható: resectio és primer pótlás.
Irodalom
1. Altorjay Á et al: Non-operative treatment of the esophageal perforations. Is it justified? Ann Surg 1997; 225:
415.
2. Altorjay Á et al: The role of esophagectomy in the treatment of esophageal perforation Ann Thorac Surg
1998; 65: 1242.
3. Eggstein S et al: Therapie und Verlauf gastrooesophagealer Verletzungen. Zentralbl Chir 1995; 120: 103.
4. Gerzic ZB et al: Pharyngoesophageal postcorrosive stricture treated by one stage retrosternal 'by pass'
coloplasty. Dis Esophagus 1994; 7: 47.
5. Kiss J: Surgical treeatment of oesophageal perforation. Br J Surg 2008; 95: 805—806.
6. Letter 1., 2. Br J Surg 2008; 95: 1308—1310.
7. Klepetko W, Starlinger M, Schiessel R: Langzeitbougierungsbehandlung bei Verätzungsstenosen des

Ösophagus. Z Gastroenterol 1988; 26: 111.
8. Schar B et al: Das Boerhaave-Syndrom. Zur Differentialdiagnose bei akuten Thoraxschmerzen. Schweiz Med
Wochenschr 1994; 124: 105.
4.6.11. Jóindulatú nyelőcsődaganatok

A jóindulatú tumorok és cysták a nyelőcsődaganatok mintegy 0,8%-át adják. A leggyakoribbak a leiomyoma és
a polypoid elváltozások.
Leiomyoma. Az izomdaganat a jóindulatú nyelőcsődaganatok több mint 50%-át teszi ki. Mintegy 90%-uk az
aortaív alatti nyelőcsőben lép fel. A betegek kétharmada férfi. Leggyakrabban a 20. és 60. életév között fordul
elő, általában solitaer. A muscularis mucosae-ból, a muscularis propriából, a véredények izomfalából ered.
Rendszerint intramuralis elhelyezkedésűek, és környezetüktől élesen elkülönülnek.
A tünetek bizonytalanok. A leggyakoribb a jelzett dysphagia, amelyhez különféle diszkomfortérzés

(substernalis, epigastrialis teltségérzés, fájdalom) társulhat.
Diagnózis. A röntgenvizsgálat során (kettős kontrasztos nyelésvizsgálat) többnyire sima szélű, éles határú, ép
nyálkahártya-borítású elváltozás látható.
Oesophagoscopia során ép nyálkahártyával rendelkező submucosus elváltozást találnak. Leiomyoma gyanúja

esetén biopsia ne történjen, mert a következményes nyálkahártyasérülés, az esetleges submucosus kontamináció
lehetetlenné teheti a leiomyomás göb enucleatióját.
Az endoscopos ultrasonographia (EUS) az a vizsgálati forma, mely pontosan megmutathatja a jóindulatú

elváltozás nyelőcsőfalon belüli elhelyezkedését és kiterjedtségét.
980
Kezelés. A leiomyomás göböt még tünetmentes esetben is célszerű műtétileg eltávolítani.
A nyelőcső polypoid elváltozásai. A nyelőcső polypoid laesiója ritka, de ismerete fontos. Drámai helyzet
adódhat, ha a vékony nyélen függő nagyobb polyp öklendezést követően a garatba regurgitál és a légutakat
lezárva asphyxiát okoz.
A kisebbek endoscopos hurokkal, a nagyobbak merev eszközzel (a nyelet pl. ligaklippel ellátva) távolíthatók el.
Ha nem, thoracotomiából kell feltárni és oesophagotomiából ellátni.
4.6.12. Rosszindulatú nyelőcsődaganatok

A malignus nyelőcsődaganatok gyakorisága Magyarországon az utóbbi években növekedett. Ez valószínűleg a
jobb diagnosztikai módszereknek is tulajdonítható. 30 éves kor alatt ritka, többségében a 6—7. évtizedben
fordul elő. Nagy gyűjtőstatisztikák korátlaga 62 év, a nőknél alacsonyabb. A nemek szerinti megoszlást tekintve
gyakrabban fordul elő férfiaknál — Magyarországon a megoszlás 9 : 1.
A kóroki tényezőt tulajdonképpen nem ismerjük. A táplálkozási faktorok közül a rendszeres tömény
alkoholfogyasztás érdemel említést. A dohányosok körében relative nagyobb számban fordul elő nyelőcsőrák,
és az alkohol fokozza a dohányzás káros hatását. Bizonyított, hogy több, a nyelőcsőben kialakult elváltozás
hajlamosító tényezőként szerepel (Barrett-oesophagus, corrosiv nyelőcsősérülés, előrehaladott achalasia cardiae
stb.) a carcinoma kialakulásánál.
Patológia. A nyelőcsődaganatok túlnyomó többsége laphámrák (carcinoma planocellulare). Makroszkóposan

polypoid, exulcerált, infiltráló, laposan kiemelkedő és korai formák különíthetők el.
Korai nyelőcsőcarcinomáról patológiai értelemben akkor beszélhetünk, ha az a mucosára és a submucosára

korlátozódik, nyirokcsomó-áttétel nélkül.
A laphámrák növekedése során eléri, majd áttöri a muscularis réteget. Az intramuralis terjedés mindkét irányba
történhet. A daganat, átlépve a nyelőcső falát, hamar infiltrálhatja a trachea pars membranaceáját, hátrafelé
pedig a praevertebralis fasciához kötődhet. Beszűrheti az aorta falát is, de az esetek túlnyomó többségében csak
az adventitiát „fogja”, így kellő óvatossággal ez leválasztható. A hilus magasságában a főhörgők infiltratiója
hiúsíthatja meg a daganat eltávolítását.
A nyelőcsőrák gyakran terjed tovább a nyirokutakon. A metastasisok kiterjedése és helye nem határozható meg
pontosan, mert a nyelőcsőnek nincs „szervspecifikus” nyirokrendszere, nyirokelvezetése nem szegmentális. A
szervi metastasisok közül leggyakoribb a máj-, tüdő-, mellékvese- és a csontáttét.
Az adenocarcinoma, amely valóban a nyelőcsőben alakul ki, ritka. Incidentiáját megállapítani nehéz, mert sok
közlemény nem tesz különbséget a nyelőcsőben kialakuló adenocarcinoma és a gyomorból a nyelőcsőbe terjedő
elváltozás között. Siewert és Stein javaslatára a cardiatájékon előforduló carcinomákat három csoportba lehet
osztani. Az I. csoport a nyelőcső alsó részén — többnyire Barrett-metaplasia talaján kialakuló elváltozás —, a
II. csoport a gastrooesophagealis junctióban jelenik meg, és a III. csoport valójában (a nyelőcsőre is ráterjedő)
gyomordaganat. A Barrett malformatio talaján kialakuló adenocarcinomák száma szaporodik, és komoly
odafigyelést érdemelnek. Az Amerikai Egyesült Államokban az adenocarcinomák száma ma már meghaladja a
planocellularis daganatok gyakoriságát. Ez a tendencia látszik Nyugat-Európában is.
A nyelőcsőtumorok TNM klasszifikációja és stádiumbeosztása a 28—13. és a 28—14. táblázatban található.
4.33. táblázat - 28–13. táblázat. A nyelőcsőtumorok TNM-klasszifikációja (UICC 2002)
T — primer tumor
T1 a tumor infiltrálja a lamina propriát vagy a submucosát
T2 a tumor infiltrálja a muscularis propriát
T3 a tumor infiltrálja az adventinát
T4 a tumor infiltrálja a szomszédos képleteket
981
N — regionális nyirokcsomó
N0 nincs regionális nyirokcsomó-metastasis
N1 regionális nyirokcsomó-metastasis
M — távoli metastasis (→ 19. fejezet )
M1 távoli áttétképződés
M1a–A felső nyelőcsőszakasz daganatainak nyakon megjelenő nyirokcsomó-metastasisai
— Az alsó nyelőcsőszakasz daganatainak áttétei az a.

coeliaca környéki nyirokcsomókhoz
M1b — A felső nyelőcsőszakaszról induló áttétek más, nem

regionális, távoli nyirokcsomókba
— A középső nyelőcsőszakaszról induló metastasisok nem

regionális, távoli nyirokcsomók felé
— Az alsó nyelőcsőszakasz daganataiból induló más, nem

regionális, távolabbi nyirokcsomók felé
pTNM (patológiai klasszifikáció) megfelel a TNM besorolásnak
4.34. táblázat - 28–14. táblázat. Nyelőcsőtumorok stádiumbeosztása
Stádiumok T N M
St. 0 Tis N0 M0
St. I. T1 N0 M0
St. II/A T2, T3 N0 M0
St. II/B T1, T2 N1 M0
St. III. T3 N1 M0
T4 minden N M0
St. IV/A minden T minden N M1a
St. IV/B minden T minden N M1b
Diagnózis. A nyelőcsődaganatok kórisméje nem nehéz feladat. Ugyanakkor tény, hogy még a jól felszerelt
kórházakban is csak 10% körül van a felfedezett korai esetek száma.
A legjellemzőbb és leggyakoribb tünet a dysphagia, ami a betegek több mint 80%-ában az első jel. Sajnálatos
módon azonban csak akkor lép fel, ha a daganat a nyelőcsőfal kerületének több mint a felét beszűri. Így első, de
982
nem korai jel lehet. A testsúlycsökkenés ugyancsak a gyakori tünetek közé tartozik. Kb. 10%-ban a fájdalom az
első tünet. Huang és mtsai 7195 nyelőcsőrák értékelése kapcsán teszik megállapításukat: a korai nyelőcsőrákos
betegek mintegy 90%-ának enyhe, de határozott tünetei vannak (jelzett dysphagia, nyelésnél különféle
diszkomfortérzés stb.), de ezek a tünetek csak időnként jelennek meg!
A röntgenvizsgálat felfedi a tumor helyét, tájékoztat annak kiterjedéséről, a daganat okozta esetleges
szövődményekről (pl. fistula, aspiratiós pneumonia), a környező szervek érintettségéről. Eldönthető az is, hogy
a gyomor nyelőcsőpótló műtétre alkalmas-e. Kötelező a kettős kontrasztos vizsgálat, mely a finom
nyálkahártya-elváltozásokat is megmutatja.
A CT, ill. az MR jó lehetőséget ad a daganat környezetéhez való viszonyának megítélésében, és elsősorban a CT

a metastasisok felderítésében. A PET a metastasisok kimutatásában a CT-nél is jobb.
Az oesophagoscopos vizsgálat kötelező minden betegnél, akinél a nyelőcsőrák gyanúja felmerül. Meg kell
határozni a tumor terjedésének felső határát, felfedni, vagy kizárni a daganat multicentricitását. A vizsgálat
hatásfokát határozottan javítja a vitális festés (pl. toluidinkék, vagy Lugol-oldat). A pontos diagnózis
felállításához szövettani mintavétel (és citológiai vizsgálat) szükséges.
A tracheobronchoscopos vizsgálat a felső-középső nyelőcsőszakaszra terjedő daganatoknál a légcső és a

főbronchusok érintettségének megítélésére ad lehetőséget.
Az endoscopos ultrahang (endosonographia) alkalmas lehet a nyelőcsőelváltozások kiterjedésének pontosabb

megítélésére, az oesophagus környezetének vizsgálatára (metastaticus nyirokcsomók, propagatio stb.),
különösen akkor, ha UH-vezérelt szövettani mintavétellel is kiegészítik. A ma ismert vizsgálómódszerek közül
ez a legalkalmasabb arra, hogy a műtét előtt a betegség stádiumát meghatározzuk.
Terápia. A kezelési program hatásossága függ a daganatos elváltozás kiterjedésétől, biológiai tulajdonságától,
a beteg általános állapotától és az alkalmazott kezelési formától, ill. az ezzel szerzett gyakorlattól.
A jobb diagnosztikus lehetőségekre építve — elsősorban Japánban — az elmúlt évtizedekben a felfedezett korai
carcinomák száma jelentősen megemelkedett. Ma már értékelhető műtéti számok alapján született közlésekből
kaphatunk képet az ún. korai carcinoma jellemzőiről. Kitűnt, hogy az 1997-es TNM-klasszifikáció szerint T1-
nek minősített daganatokat célszerű további három csoportba sorolni: intraepithelialis- (EP), mucosus- (MM) és
submucosus carcinomákra (SM). Míg az intraepithelialis daganatoknál nem fordul elő nyirokcsomó-metastasis,
a mucosalis tumoroknál kis számban ~ 5%), submucosába terjedő elváltozásoknál nagy számban ~ 40%)
található nyirokcsomóáttét. (A nyelőcsőráknál csak a nyirokcsomó-metastasis nélküli eseteket sorolják a „korai”
esetek közé!) A leírtaknak megfelelően javasolható a műtéti típus megválasztása:
EP daganatoknál endoscopos mucosectomia
a mucosában kialakult elváltozásoknál (MM) az endoscopos mucosectomia és a thoracotomia nélkül végzett

nyelőcsőeltávolítás között célszerű választani.
MM carcinománál a thoracotomia nélkül vagy jobb oldali thoracotomiából végzett műtét közötti választás is
lehetséges.
SM tumornál a javasolt műtét a jobb oldali thoracotomiából végzett radikális nyirokcsomó-eltávolítással

egybekapcsolt műtét, de vannak sebészek, akik ezekben az esetekben is elégségesnek tartják a mellkas
megnyitása nélkül végzett nyelőcsőeltávolítást.
A korai nyelőcsőrák sebészi kezelése kitűnő eredményt ad. Gyakorlott munkacsoport kezében a mű-
tét letalitása 2-6% között van, és az 5 éves túlélés 80—95%.
• Sajnos a diagnózis felállításakor — az esetek többségében — a laphámrák már túl van a korai stádiumon.
• Az elmúlt évtizedekben a posztoperatív mortalitas átlagértéke 30-ról 10% alá, nagy nyelőcsősebészeti
centrumokban 5% alá csökkent, és az 5 éves túlélési arány 8%-ról 20-25%-ra, ill. a korai carcinomák műtétje
után 90%-ra emelkedett.
A túlélést befolyásoló tényezőket elemezve Skinner arra a következtetésre jutott, hogy a tumor nyelőcsőfalon
való átterjedésének és a nyirokcsomó-metastasisoknak van egyértelmű befolyásuk a túlélésre.
983
Ma három, részben ellentétes sebészi magatartás fedezhető fel a nyelőcsődaganatok operatív kezelésében. (1)
Orringer a mellkas megnyitása nélküli, transhiatalisan végzett nyelőcső-eltávolítást ajánlja. Megítélése szerint a
nyirokcsomó-dissectio mértéke számottevően nem befolyásolja a hosszú távú túlélést, és ezért az esetleg áttéttel
terhelt nyirokcsomók eltávolítására nem érdemes törekedni: a kisebb megterheléssel járó „tompa-vak”
dissectióval végzett műtétet preferálja. (2) Skinner azoknál a betegeknél, akiknél a feltételek kedvezőek — a
preoperatív stádiummeghatározás szerint kuratív műtét végzésére van lehetőség — a tumor teljes eltávolítását a
nyelőcsövet és az azt körülvevő szövetek kiterjesztett, radikális „en bloc dissectiójával” kívánja elérni. Ezzel a
technikával nyirokcsomó-érintettség mellett is meggyógyítható a betegek egy része, és ha ez már nem sikerül,
ezzel a módszerrel a legkisebb a lokális kiújulás. Figyelembe kell azonban venni, hogy a posztoperatív
morbiditas és mortalitas sem elhanyagolható. (3) Akiyama thoracotomiából végzett szubtotális
nyelőcsőeltávolítást és a gyomor kisgörbületi oldalának resectióját ajánlotta standard lymphadenectomiával
összekapcsolva. (A standard lymphadenectomia a mai értelmezésben „kétmezős”, a mediastinalis és felső
hasfélre terjedő nyirokcsomó-eltávolítást jelent.) A gyomor kisgörbületi resectióját onkológiai szempontból
azért tartja szükségesnek, mert gyakran fordulnak elő ebben a pozícióban nyirokcsomó-metastasisok, ún.
jumping metastasisok, melyek pl. középső harmadi daganatoknál akár a közbeeső nyirokcsomókat „átugorva”
adják az áttétet a coeliaca környéki nyirokcsomókba.
Intrathoracalis carcinománál mindhárom „módszer” elfogadja a szubtotális oesophagusresectio szükségességét a

nyelőcsődaganatok intramuralis terjedési tendenciája, a gyakori többgócú megjelenés miatt.
A pótlás történhet (1) a nyelőcső helyén — intrapleuralisan —, (2) retrosternalisan és ismert az ún. (3)
antethoracalis pótlás is. Pótlásra „csövesített” gyomor, isoperistalticus bal vagy jobb colonfél — anatómiai okok
miatt csak kivételesen — isoperistalticus jejunum használható (28—30. ábra).
28—30. ábra. Nyelőcsőpótlás: (a) oesophagogastrostomia; (b) oesophagocologastrostomia; (c)

oesophagojejunogastrostomia; (d) oesophagogastrostomia; (e) oesophagocologastrostomia; a—b—c:
intrapleuralis eljárás; d-e: retrosternalis eljárás
A mellkasi nyelőcsőszakasz daganatos megbetegedéseinél leggyakrabban végzett műtéti típus ma a már említett
ún. Akiyama-műtét. A nyirokcsomó-dissectio ezeknél a beavatkozásoknál „piramis formájú”: a legkiterjedtebb a
hasban és az alsó mediastinumban és kevésbé radikális a felső mediastinalis területen és a nyakon. A sebészi
technika fejlődése, a magas színvonalú perioperatív terápia azonban lehetővé tette, hogy ma már több,
elsősorban japán sebész — szelektált esetekben — az ún. hárommezős lymphadenectomiát ajánlja. A
kiterjesztett műtétnél a felső mediastinumban is a nyelőcsővel együtt eltávolítanak minden nyirok- és
zsírszövetet. A nyakon, a supraclavicularis, a v. jugularis interna melletti paraoesophagealis és paratrachealis,
valamint a n. recurrens melletti nyirokcsomókat kell eltávolítani. Ezek a műtétek lényegesen hosszabbak, és
nyilvánvalóan több a perioperatív-posztoperatív komplikáció is. További vizsgálódás, gondos értékelés
szükséges ahhoz, hogy pontosan megítélhetővé váljék, hogy mikor és milyen szelekció alapján lehet/szabad a
nagyobb kockázattal járó műtéti megoldást választani a hosszabb túlélés reményében.
• A cervicalis nyelőcsőszakasz daganatainál (túlnyomó többségben) totális pharyngolaryngooesophagectomia a

választandó műtét. Ez a műtét javasolt akkor is, ha a hypopharyngealis daganatnál biztonsággal nem ítélhető
meg az elváltozás aboralis terjedésének határa. Ezek a műtétek természetesen definitív tracheostomával
járnak. A pótlás ezekben az esetekben is gyomorcsővel, ill. colonszegmentummal történik. A nyelőcső
megtartásakor a rekonstrukció történhet a plasztikai sebészetben alkalmazott musculocutan lebennyel, vagy a
kitűnő funkconális eredményt adó ún. szabad (mikro éranastomosisokkal készült) jejunalis transplantatum
felhasználásával. Kivételesen a larynx megtartása mérlegelhető, ha a daganat a nyaki nyelőcső distalis
részében, van és biztonságos resectiós vonallal legalább 2-3 cm-es ép nyelőcsőcsonk megtartható.
984
• A gastrooesophagealis junctio daganatainak sebészi kezelésénél elfogadott álláspont, hogy a Siewert-Stein

klasszifikáció szerinti I. típusú — T2—4 — daganatok esetén a gyomor proximalis részét is magábafogalaló
szubtotális nyelőcső eltávolítás és kétmezős lymphadenectomia szükséges. A II—III. típusoknál a nyelőcső
alsó részére kiterjesztett radikiális gastrectomia javasolt.
• A resectiós műtétek sikeréhez szükséges néhány szempont műtét előtti értékelése. A daganattal együtt
elégséges „ép” nyelőcsőszakaszt is el kell távolítani a tumor gyakori submucosalis terjedése miatt. Ezért a
nyelőcsősebészek többsége szubtotális resectiót végez. A postcricoidalis és nyaki nyelőcsőszakaszon lévő
malignus folyamatoknál kuratív megoldás csak a pharyngolaryngectomiával és oesophagectomiával érhető
el.
• Az összes palliatív kezelési forma közül a szubtotális oesophagusresectióval egy ülésben végzett
rekonstrukció adja a legjobb eredményt. Megoldja a dysphagiát, megszünteti az aspiratiót, a tumoros vérzés
okozta anaemiát, és meggátolja a sipolyképződés lehetőségét a légutak felé.
• A nyelőcsőresectio nem indokolt, ha a daganat infiltrálja a légutakat, a n. recurrenst, a pajzsmirigyet vagy a

tüdőt, és már távoli metastasisok észlelhetők. (Az a. coeliaca környéki nyirokcsomókba adott áttéteket nem
tartom műtéti kontraindikációnak.) Súlyos irreversibilis tüdőelváltozás, cerebro-, coronariasclerosis vagy más
előrehaladott betegség ugyancsak a műtét ellen szól. Viszont a magas életkor egymagában nem indokolja a
műtét elhagyását.
Nyelőcsődaganat miatt többszakaszos műtétet nem célszerű végezni.
Ha a daganat műtéti eltávolítására nem kerülhet sor, a dysphagia megszüntetése bypassműtéttel lehetséges. A
daganatos nyelőcsőszakasz áthidalására a gyomrot vagy a vastagbélszegmentet retrosternalisan lehet a nyakra
vezetni. A daganat fölött átvágott és lefelé lezárt nyelőcső oralis csonkjával készült összeköttetés incipiens
tracheooesophagealis sipolynál csökkenti a légutak felé kialakuló sipolyképződés lehetőségét, manifeszt
fistulánál megszünteti a gyakorlatilag folytonos aspiratiót.
A leggyakrabban jelentkező korai posztoperatív szövődmény a pulmonalis szövődmény és az

anastomosiselégtelenség.
A műtét után — az oralis táplálás megkezdéséig — parenteralis és katéterenterostomán enteralis

hyperalimentatiót állítunk be. A 8—10. posztoperatív napon vízoldékony kontrasztanyag (pl. Gastrografin®,
Telebrix®) itatásával végzett röntgenvizsgálattal ellenőrizzük az anastomosis állapotát. Kis kontrasztanyag-
kilépés a parenteralis-enteralis táplálás folytatásával, ha szükséges, drenázs alkalmazásával gyógyítható.
Irodalmi adatok szerint 0—16% között van a műtét után kialakuló, tágítókezelésre szoruló
anastomosisszűkületek száma.
Az esetleg jelentkező gyors jóllakottságérzés, gyakoribb székürítés, dumpinges panaszok (postvagotomiás

állapot!) az idő múlásával mérséklődnek vagy megszűnnek. A lokális vagy a metastasisokból fejlődő
daganatkiújulás esetén sebészi megoldás már nem kerül szóba.
• Nyelőcsőendoprothesis (→ 16. fejezet). A nyelőcsőintubatio akkor indokolt, ha a beteg állapota a palliatív

megoldások közül is csak a kis megterheléssel járó beavatkozást engedi meg. A bevezetés áttolásos és
áthúzásos módszerrel történhet. Az előbbi eljárásnál a daganat előzetes feltágítása után endoscopos
segédlettel kerül sor a tubus bevezetésére. Az áthúzásos formánál — sebészi feltárással, pl. gastrotomiával —
a daganatos szűkületen átjuttatott vezetőszondával húzzák be a protézist. A palliatív intubatio kontraindikált,
ha a tumoros elzáródás a nyaki szakaszon van, és nincs elegendő — legalább 3-4 cm hosszú — „ép” nyelőcső
a tubus megtartására. A tracheooesophagealis fistula tüneteinek enyhítésére az endoprothesis kevésbé látszik
alkalmasnak. A belső áthidalás átlagosan 3-4 hónappal tudja meghosszabbítani — pontosabban
elviselhetőbbé tenni — az életet. Az elmúlt években terjedt el a bevont, öntáguló stentek alkalmazása, melyek
endoscopos technikával, egyszerűbben vezethetők az érintett területre és az esetek jelentős százalékában
fistula lezárására is alkalmasak lehetnek.
A nyaki nyelőcsőszakasz tumoros elzáródásánál, amikor endoprothesis nem alkalmazható, megoldás lehet a
percutan cervicalis pharyngostomán bevezetett táplálószonda.
A tápláló gastrostoma és különösképpen a jejunostoma nehezen viselhető a betegnek és hozzátartozóinak

egyaránt. Indikációja az átmeneti enteralis táplálás lehet.
985
Kemoradioterápia. Az onkológiai módszerek fejlődésével a nyelőcsődaganatok terápiája is fokozatosan

multimodalissá vált. Ezen belül is előtérbe került a neoadjuvans kezelés. A neoadjuvans kemoradioterápia
segítségével — elsősorban a felső nyelőcsőszakaszon — szignifikánsan csökkenthető a nyelőcsődaganatok
lokoregionális kiterjedése, stádiuma („downstaging”) és növelhető a daganatok resecabilitása, ezen belül is a
gyógyulás szempontjából az ún. R0 resectiók aránya.
Jelentős különbségek vannak a nyelőcső adenocarcinoma és laphámcarcinoma kezelési eredményeit illetően. A

laphámcarcinoma jobban reagál az eddig alkalmazott kezelési formákra és a daganatok érzékenysége még
kifejezettebb, ha a tumor a nyelőcső nyaki szakaszára lokalizálódik. Ma elfogadott álláspont lehet, hogy a
primeren resecabilis daganatok esetén (T1—T2, N0—1) nem tekinthető rutin eljárásnak a neoadjuvans
kemoradioterápia, előrehaladott stádiumú daganatoknál (T3—T4, N1—2) pedig csak megfelelő tapasztalatokkal
rendelkező központokban ajánlott alkalmazás.
• Lézerkezelés. A nyelőcsődaganatok palliatív terápiájában új és biztató lehetőség az endoscopos úton, lézerrel

végzett kezelés: a tumorosan beszűkült nyelőcsőben „utat vágva” javítja a beteg nyelésképességét.
Irodalom
1. Akiyama H et al: Background of lymph node dissection for squamous cell carcinoma of the esophagus In:
Sato T, Iizuka T: Color Atlas of Surgical Anatomy for Esophageal Cancer. Springer Verlag 1992
2. Endo M: Endoscopic resection as local treatment of mucosan cancer of the esophagus. Endoscopy 1993; 25
(Suppl.): 672
3. Grundlagen der Chirurgie: Leitlinien zur Therapie des Oesophaguskarzinoms. Mitteilungen der Deutschen
Gesellschaft f Chirurgie, G72, 1996
4. Kiss J: A nyelőcső daganatai. In: Sebészeti Onkológia. Szerk: Besznyák I. Medicina Kiadó 1997
5. Malthaner RA, Wong RK, Rumble RB, Zuraw L: Gastrointestinal Cancer Disease Site Group of Cancer Care
Ontario's Program in Evidence-based Care: Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer: a
clinical practice guideline. BMC Cancer. 2004; 4: 67.
6. Peracchia A: Lymphnode dissection for cancer of the thoracic esophagus: how extended should it be?
Analysis of personal data and rewiev of the literature. Dis Esophagus 1992: 2: 69.
7. Schlag P, Herfarth Ch: Tumoren des Gastrointestinaltraktes — Oesophagus-Karzinom. In: Deutsche

Gesellschaft für Chirurgie: Richtlinien zur Operativen Therapie Malignen Tumoren (4. Auflage) Demeter
Verlag 1994
8. Vörös A, Kiss J, Kulka F: Surgical palliation in obstructing lesions — intrathoracic bypass procedure. In:
Wilkins EW, Delarue N (Ed): International trands in general thoracic surgery. IV. Esophageal cancer. C. Mosby
Co 1988; 382
9. Vörös et al: A lymphadenectomia jelentősége a nyelőcső és cardiatáji tumorok műtéti kezelésében. Magy Seb
1998; 51: 3.
10. van Westreenen HL, Heeren PA, van Dullemen HM et al: Positron emission tomography with F-18-
fluorodeoxyglucose in a combined staging strategy of esophageal cancer prevents unnecessary surgical
explorations. J Gastrointest Surg 2005; 9: 54—61.
Átfogó irodalom
I. Carol E.H. Scott-Conner: Chassin's Operative Strategy in General Surgery. Springer Verlag, 2002, 3rd ed.
II. Courtney M, Townsend Jr, Beauchamp RD, Evers BM et al.: Sabiston Textbook of Surgery, Elsevier —
Saunders, 2004 17th ed.
III. Clavien P-A, Sarr MG, Fong Y: Atlas of Upper Gastrointestinaal and Hepato-Pancretato-Biliary Surgery.
IV. Imre J, Kiss J: Műtétek a nyelőcsövön. In: Sebészeti Műtéttan (szerk: Littmann I, Berentey Gy), Medicina
1988
986
V. Kiss J: Nyelőcső. In: Gasztroenterológiai Sebészet. Szerk: Kiss J. Medicina Kiadó 2002
VI. Kremer K et al: Esophagus, Stomach, Duodenum (Atlas of Operative Surgery — 10 Volume Series).
Thieme Verlag 1989
VII. Lázár Gy: A nyelőcsősebészet aktuális kérdései In: Orvosképzés 2008; 3: 215—290.
VIII. Porro GB (ed): Esophagus. In: Gastroenterology and Hepatology. McGraw-Hill International (UK) Ltd
1999
IX. Oláh T: A nyelőlcső sebészete (Gastro Update 2008). In: Magyar Sebészet 2008; 61: 312—319.
4.7. A rekesz
4.7.1. Fejlődési rendellenességek (→ 33. fejezet)
ld. 33. fejezet
4.7.2. Relaxatio diapharagmatica (rekeszelernyedés)

A rekesz egyik — rendszerint bal — oldalának elernyedése következtében magasra kerülő rekeszállás miatt
különböző hasi szervek (gyomor, colon, cseplesz, lép) dislokálódnak a mellüreg felé. Könnyen
összetéveszthetők a rekeszrupturával, ill. a (traumás) rekeszsérvvel (28—31. ábra). Míg rekeszruptura esetén a
sérvtömlő (peritoneum) is hiányzik, addig rekeszsérvnél (pl. hiatushernia) ez jelen van, és relaxatio
diapharagmatica esetén ezenfelül a papírvékonyra kinyúlt rekeszizom is elválasztja a magasra került hasi
szerveket a mellkasiaktól [2, 6].
987
28—31. ábra. Relaxatio diaphragmatica bal oldalról nézve: (a) oesophagus; (b) gyomor; (c) rekesz; (d)
flexura sinistra; (e) colon transversum; (f) colon descendens
Etiológia: (a) trauma: decerelatiós trauma (magasból leesés), szülés kapcsán sérülhet a n. phrenicus (régebben
a tuberkulózis gyógykezelésében alkalmazták a n. phrenicus exhairesisét); (b) vírusinfekció: egyes neurotrop
vírusok károsíthatják a rekeszmozgató ideget; (c) némely tüdő-mediastinum daganat, gyulladás következtében
is kialakulhat rekeszbénulás; (d) ismeretlen: a betegek 40—50%-ánál nem deríthető ki az etiológia.
Tünetek. A kialakuló cardiorespiratoricus szimptómák főként az azonos oldali tüdő összenyomatásával és az

ép oldal felé kialakuló mediastinumáttolással kapcsolatosak: kompressziós atelectasia, dyspnoe, csökkent
terhelhetőség, ismétlődő pneumoniák, szekunder bronchiectasia, cardialis panaszok, ritmuszavarok.
A gastrointestinalis tünetek az enyhe nausea, hasi vagy mellkasi — étkezéssel összefüggő — diszkomfort
érzéstől a dyspepsián át a bal mellkasfélben érzett gyomor-bél korgáson keresztül a legváltozatosabb panaszokig
vezetnek.
Míg a tünetek felnőttkorban rendszerint lassan és a bal oldalon alakulnak ki, addig újszülöttkorban (szülési
sérülés!) mindkét oldalon előfordulhatnak, sőt jobb oldalon gyakoribbak. Ilyenkor akut ARDS alakulhat ki
nemcsak a hasi szervek mellkasba történő eventeratiója, hanem a kialakult mediastinumáttolás miatt is.
Újszülötteken csak sürgős műtéttel rendezhető ez az életveszélyes állapot [1, 3, 8].
Diagnózis. A tünetek értékelése után végzett mellkasi és hasi natív röntgenvizsgálat nemegyszer már
önmagában is elegendő, amelyet kontrasztanyagos nyelésvizsgálat, irrigoscopia és endoscopos vizsgálatok
(oesophagogastroscopia, bronchoscopia) egészíthetnek ki.
Terápia. A műtét minden esetben indikált. Előkészítés után electív műtétet kell végezni, amely thoracotomiás
(esetleg laparotomiás) behatolásból egyaránt lehetséges. A VII—VIII. bordaközben történő behatolást követően
a papírvékonyra kinyúlt rekeszt megkettőzik (rekeszplicatio). A hasi szerveket eredeti helyükre téve a duplikált
rekeszlemezt a mellkasfalhoz (intercostalis izomzathoz, borda periosteumához) korrigált helyzetben rögzítik
(28—32. ábra).
28—32. ábra. Relaxatio diaphragmatica: (a) műtét előtt; (b) rekeszplicatio után
Újszülötteken végzett műtétek során előfordul, hogy a rekesz plicatióra túl vékony. Ilyenkor dacron, teflon,
PTFE, vagy egyéb hálóprotézisek alkalmazására is sor kerülhet (a congenitalis rekeszhiány műtéti
korrekciójához hasonlóan).
A rekesz plasztikai műtétei rendszerint kiváló késői eredménnyel gyógyulnak, recidíva ritkán fordul elő [4].
4.7.3. Daganatok
A rekeszizom primer daganatai igen ritkán fordulnak elő [1, 7]. Ezek között hasonló arányban találhatók elő
benignus, ill. malignus elváltozások.
A benignus tumorok lehetnek fibromák, lipomák, leiomyomák, haemangiomák, neurofibromák,

neurilemmomák. Ide sorolhatóak a rekesz cystái is: ezek lehetnek congenitalisak vagy szerzettek (poszttraumás,
gyulladásos, parazitás, pl. Echinococcus).
A primer malignus tumorok között legtöbbször a sarcoma fordul elő.
988
A tünetek hiányoznak vagy szegényesek. Nagyra nőtt daganatok kompresszió vagy direkt terjedés
következtében okozhatnak mediastinumáttolást, csuklást, gyöki fájdalmakat.
Diagnózis: mellkasi röntgen-, CT és MR-vizsgálat. Differenciáldiagnosztikai szempontból gondolni kell a

lényegesen gyakoribb rekeszrelaxációra, sérvekre, májtumorra, a tüdőbázis tumoraira, tályogra.
Terápia: a cysták és benignomák thoracotomiás (ritkán laparotomiás) behatolásból végzett sebészi eltávolítása.
A sarcomák kezelése agresszív sebészi exscisiót (exstirpatiót) igényel. A széles kimetszés miatt rendszerint
rekeszpótlásra is szükség van [1, 2, 3, 7].
A rekeszizom metastaticus daganatai lényegesen gyakoribbak, mint az elsődlegesek. Többségük a környező

szervek malignus tumorainak direkt terjedése folytán alakul ki. Elsősorban a tüdő, a pleura, az oesophagus-,
gyomor-, máj- és vesedaganatok rekeszi propagatiójával kell számolni.
4.7.4. Rekeszrupturák (→ Mellkasi sérülések) [I]

A rekesz nyílt, de főként zárt sérüléseinek gyakorisága a közlekedés fejlődésével arányosan nő. Általánosságban
megállapítható, hogy ugyan mindkét rekesz sérülése előfordul, de a bal oldali ruptura lényegesen gyakoribb.
Jobb oldalon a nagy tömegű máj bizonyos védelmet nyújt a jobb rekesz számára (28—33. ábra).
28—33. ábra. Rekeszruptura bal oldalról nézve: (a) oesophagus; (b) gyomor; (c) flexura sinistra; (d) colon
transversum; (e) colon descendens
A rekesz nyílt sérülései rendszerint lövés, szúrás, nyársalás következtében keletkeznek. Mindkét rekesz
bármelyik területén előfordulhatnak. A sérülési mechanizmusból adódik, hogy csaknem mindig hasi-mellkasi
sérülésekkel szövődik. A rekesz zárt sérülései deceleratiós mechanizmus alapján, főként közlekedési balesetek
kapcsán fordulnak elő. Magasból való leesés, betemetéses sérülések (bányasérülés!) esetén is mindig számolni
kell lehetőségével. Az eltört bordavégek — mellkasi traumák esetén — felnyársalhatják a rekeszizmot is.
989
Tünetei. Az izolált rekeszsérülések kevéssé jellegzetesek és súlyosak. Miután a rekesz sebén keresztül a pozitív
nyomású hasüregből a szubatmoszférás nyomású mellkas felé számos szerv dislocalódhat (gyomor, lép, vese,
cseplesz, belek), a legfontosabb akut tünetek respiratiós jellegűek (kompressziós atelectasia miatti dyspnoe,
hypoxia, cyanosis, légzési elégtelenség), amelyeket cardialis tünetek is kísérhetnek (mediastinumáttolás,
coronariakeringési zavar, ritmuszavar). Ehhez később bizonyos emésztési panaszok (hasi-mellkasi diszkomfort,
puffadás), hányinger, mellkasban érzett gyomor-bél korgás, ritkábban subileus-ileus tünetei társulhatnak.
Elhanyagolt esetben olyan traumás rekeszsérvhez hasonló állapot jön létre, amelyre az jellemző, hogy a hasi
szervek peritoneumborítás (azaz sérvtömlő) nélkül dislokálódnak a mellkasba és ott csaknem minden esetben
gyulladásos adhaesiókkal rögzülnek a tüdőhöz, mellkasfalhoz, pericardiumhoz, ill. a rekesz lacerált részeihez.
A polytrauma részeként, ill. nyílt rekeszsérülés következtében kialakult rekeszruptura során általában az egyéb
szervek és a végtag sérülései uralják a képet. A rendszerint súlyos tünetek (légzési elégtelenség, shock,
haemorrhagia) elfedhetik a rekeszruptura jeleit. Ezért rekesztáji vagy kombinált mellkasi-hasi trauma esetén
ennek eshetőségét mindig vizsgálni kell.
A kórisme felállításában döntő a mellkas röntgenvizsgálata, és esetenként a kontrasztanyagos nyelésvizsgálat,

szükség esetén irrigoscopia.
Laparoscopia vagy thoracoscopia biztos diagnózist adhat, sőt ezen az úton akár a rekonstrukció is lehetségessé
válhat [5, 8].
Terápia. Polytrauma esetén általában a vitális szervek és a nagy végtagsérülések primer ellátása áll az
előtérben. Ezek műtéti ellátása kapcsán — akár hasi, akár mellkasi feltárásból — a rekeszruptura is
megvarrható.
Izolált rekeszruptura csak akkor képez akut műtéti indikációt, ha a kialakult légzési elégtelenség hátterében a
hasi szervek mellkasi dislocatiója áll, egyébként halasztott sürgősséggel vagy elective operálandó. Kis
rekeszruptura akár spontán is gyógyulhat, sokszor fel sem ismerik. Jelentősebb rekeszsérülés ellátás nélkül
mindig traumás „rekeszsérv” kialakulásához vezet, amelyet mindenképpen operálni kell.
A műtét során thoracotomiás vagy laparotomiás (esetleg thoracolaparotomiás) feltárásból a hasi szerveket —
esetleges sérüléseik ellátását követően — visszahelyezik eredeti helyére, majd a rekesz sebét víz- és légzáróan
ellátják.
Fogalommagyarázat
achalasia; α: fosztóképző, σαλαπορ: petyhüdt, laza
Rövidítések:
CT: computertomographia; EUS: endoscopos ultrahangos (Ultraschall; sonographia) vizsgálat; FDG-

PET:fluorodeoxiglukóz-PET; GERD: gastroesophageal reflux disease; HIDA: dimetyl acetanilide
iminodiacetic acid; HPZ: magasnyomású (high pressure) zóna; LES: alsó (lower) oesophagealis sphincter; ptx:
pneumothorax; PET: pozitronemiszsziós tomogaphia; UES: felső (upper) oesophagealis sphincter
Irodalom
1. Barry M et al: Prostethic Materials and Muscle Flaps in the Repair of Extensive Diaphragmatic Defects: An
Experimental Study. J Pediatr Surg 1985: 20: 362.
2. Darling G: Diaphragm. In: Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. Bios Scientific
Publishers Ltd, Oxford 1999, p66
3. Hutás I: A rekeszizom betegségei. In: Magyar P et al: Pulmonológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Bp. 1998,
p503
4. Hazebroek EJ et al: Critical evaluation of novel DualMesh repair for large hiatal hernias. Surg Endosc 2009;
23: 193—196.
5. Matz A et al: The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of missed diaphragmatic rupture. Surg
Endosc 2000; 14: 537.
990
6. O'Toole S, Davis C: Congenital Diaphragmatic Hernia. Surgery1998; 42: 121.
7. Pálffy Gy, Vadász P: A mellkasfal, a pleura, és a rekeszizom daganatai. In: Besznyák I: Sebészi Onkológia.
Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997, p197
8. Shah SR et al: Thoracoscopic patch repair of a right-sided congenital diaphragmatic hernia in a neonat. Surg
Endosc 2009; 23: 215.
Átfogó irodalom
I. Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest 2006.
5. 29. Szívsebészet
Az a sebész, aki késével a szívet illeti, kollegái megvetését
vonja magára.
Történeti visszatekintés
A szív késszúrás okozta sérülését először Rehn látta el sikeresen 1896-ban, Delorme 1895-ben constrictiv
pericarditist operált elsőként (pericardiectomia). Cutler 1925-ben végezte az első sikeres mitralis
commissurotomiát, és katétert a szívbe először Forssmann16 vezetett fel önmagának 1928-ban.
Az első Botallo-vezeték ligaturát Gross végezte 1938-ban, 1944-ben Crafoord sikeresen operált coarctatio miatti
aortaszűkületet. Fallot-tetralógiában Blalock 1944-ben a cyanosis enyhítésére systemopulmonalis shuntot
készített a bal a. subclavia és a bal a. pulmonalis között. Az ötlet Taussig gyermekkardiológustól származik,
ezért nevezzük a műtétet Blalock-Taussig-shuntnak. Pulmonalis stenosisban valvulotomiát először Brock
végzett 1948-ban. Az extracorporalis keringés technikájának kidolgozása után (Gibbon, Dennis, Lillehei és
Kirklin) megnyílt a lehetősége annak, hogy a szív belsejében elhelyezkedő defektusokat a szem ellenőrzése
mellett lehessen korrigálni. Az első pitvari septumdefectus zárására 1953-ban, az első kamrai sövény zárására
pedig 1955-ben került sor.
A myocardium revascularisatiója céljából 1951-ben Vineberg az a. mammaria internát a kamrai sövény

myocardiumába implantálta. A coronarographia bevezetését követően a koszorúerek szűkületeinek
elhelyezkedését ismerve kifeljődött a coronaria bypass műtéti technikája. Favaloro és Effler a v. saphena
segítségével hoztak létre összeköttetést az aorta és a koszorúér szűkület utáni szakasza között 1968-ban. Green
hasonló célból az a. mammaria interna és az a. coronaria desc. ant. között készített anastomosist.
McGoon 1960-ban sikeres mitralis billentyűplasztikát végzett. Az első billentyű pótlásra alkalmas golyós
műbillentyűt 1961-ben Starr ültette be, amit azután számos különböző típus követett. A mechanikus
műbillentyűvel gyakorlatilag egy időben indult meg a biológiai billentyűk (homograft, heterogratf) alkalmazása
is.
Az első szívritmuskeltő (pacemaker) beültetésére 1959-ben került sor (Elmquist és Senning), így lehetővé vált a
teljes pitvar-kamrai blokk kezelése. Bigelow és munkatársai állatkísérletek során kidolgozták a hypothermia
elméleti és gyakorlati alapjait. Később az extracorporalis perfusio során a gyakorlatban alkalmazott hypothermia
jelentősen hozzájárult az összetett felnőttkori és veleszületett szívhibák megoldásához, csakúgy mint a De
Bakay, Cooley és Dubost által még az ötvenes években megkezdett aortaaneurysmák műtétek eredményeinek
javulásához. Az első sikeres emberi szívátültetést Shumway munkássága alapján Barnard végezte 1967-ben.
Magyarországon a szívsebészeti tevékenység az 1940-es évek végén keződött. Eisert 1948-ban sikeresen operált
szívburok-eltávolítást páncélszív miatt. 1950-ben coarctectomiát műtött és egy évvel később elsőként végzett
mitralis commissurotomiát. 1949-ben Kudász Blalock-Taussig shuntot készített, Littmann sikeresen kötötte le a
Botallo-vezetéket. A későbbiekben Temesvári, Árvay , Szabó Zoltán, Kovács Gábor, Gömöri és munkatársai
képviselték a további fejlődést. A gyermekszívsebészetben Böröcz és Lozsádi úttörő munkássága emelhető ki.
16
Forssmann, Werner Theodor Otto (német sebész-urológus 1904—1979): 1956-ban Nobel-díjat kapott megosztva Cournand-al és
Richardsszal a szívkatéterezés felfedezéséért
991
5.1. Patofiziológia
A szív munkája és a keringés (1) az előterhelés (preload, a gyakorlatban a keringő volumen viszonyai), (2) az
utóterhelés (afterload, a gyakorlatban az érágy ellenállása), (3) a myocardium contractilitása és (4) a szívritmus
(frekvencia) paramétereivel jellemezhető. Bármelyik tényező változása maga után vonja a többi faktor
változását. A kompenzációs lehetőségek kimerülésével a szövetek nem elégíthetik ki oxigén- és
tápanyagszükségletüket. Ezt a helyzetet nevezzük keringési elégtelenségnek. A normális perctérfogat 2,5-4
liter/perc/testfelszín-m2. Mindazok a kóros befolyások, amelyek a keringés tényezőinek normális érvényesülését
gátolják, (1) keringési elégtelenséghez, súlyos esetben (2) alacsony perctérfogat szindróma (low cardiac output
< 1,8 liter/perc/testfelszín-m2) kialakulásához, a keringés összeomlásához vezetnek.
Az előterhelés növekedését hozza létre az intracardialis shunt, vagy billentyűelégtelenség. Az érintett szívüreg
átmérője megnő, fala (relative) elvékonyodik.
Nyomásterhelés (az utóterhelés növekedését pl. billentyűszűkület, hypertonia okozza) hatására az érintett
szívüreg fala megvastagszik tágulékonysága („compliance”-a) és ezzel verőtérfogata csökken. A myocardium
perfusiója döntő részben a diastoléban zajlik. A dilatatio a falfeszülés útján, a hypertrophia pedig a compliance
csökkenése révén rontja a myocardium vérellátását. Mindennek következménye a myocardium
contractilitásának zavara lesz.
Ischaemiás szívbetegségben a koszorúér szűkülete meggátolja, hogy a vérellátás az igényeknek megfelelően

növekedjék. Nyugalomban még elégséges lehet a kínálat, azonban terhelésre drámaivá válik a szükséglet-kínálat
közötti különbség, amely angina pectoris tüneteiben, a myocardium contractilitási zavarában, az érintett
myocardium hibernatiójában nyilvánul meg.
A szívfrekvencia változása sinusritmus esetén széles határok között teszi lehetővé a keringés alkalmazkodását a
pillanatnyi szükséglethez. Az újszülött és kiscsecsemő szíve — a fiziológiásan csökkentebb compliance miatt —
kizárólag a szívfrekvencia változtatásával képes a perctérfogat növelésére. A pitvarok contractiójával a
kamrákba kerülő térfogat teremti meg a kamrák előfeszülését (Starling-effektus). Ez az oka a sinusritmus
elvesztésévei járó 20%-os perctérfogat -csökkenésnek.
5.2. Diagnosztikus eljárások

A szívbetegségek felismerése után a műtéti indikáció felállítása és a perioperatív szak stratégiai megtervezése a
kardiológus-szívsebész-aneszteziológus magas szintű kooperációját igényli. A siker érdekében a résztvevőknek
egymás szakterületéről mélyreható ismeretekkel kell rendelkezniük.
• A beteg fizikális vizsgálata (inspectio, palpatio, auscultatio) legtöbbször már önmagában kórjelző. Az igazi
orvos még a modern eszközös technikai lehetőségek mellett sem mond le e klasszikus eljárásokról. A
szívbetegségek megközelítéséhez részben ún. non-invasiv, részben invazív vizsgálatokat veszünk igénybe.
• A non-invasiv vizsgálatok közé tartoznak az EKG, a különböző irányú mellkasi röntgenfelvételek, az

ultrahangvizsgálat (echocardiographia) és az izotópvizsgálatok. (1) Az EKG elemzésével kapcsolatban
utalunk a kardiológiai szakirodalomra. A terheléses vizsgálatok a kivizsgálás menetében (pl. coronarographia
indikációjának eldöntésében) kapnak alapvető szerepet. Az EKG szerepe a gyermekkardiológiában
változatlan jelentőségű. (2) A mellkasi röntgenfelvételt (anteroposterior, laterolateralis) a középárnyék (a szív
és nagyerek nagysága, konfigurációja), ill. a tüdő légtartalmának és vascularisatiójának egységében kell
értékelnünk. A volumenterhelés a vonatkozó szívüregek tágulásával jár: a nyomásterhelt szívüreg alig
nagyobbodik meg, kontúrja lekerekítetté válik. A nagyerek a bennük uralkodó nyomás emelkedésévei
arányosan kitágulnak. A tüdőerek (artériák) élesebb kontúrú aktív vérbősége mellett a vénás oldal (passzív)
vérbősége elmosódottabb képet nyújt. A vitium domináló jellegzetessége a röntgenfelvételen jól felismerhető,
és így diagnosztikus értékű lehet. (3) A computertomographia (CT) és a mágneses rezonancia (MR) elvén
alapuló képalkotó eljárások jelentősége egyre növekszik pl. az aortaaneurysmák és dissectiók, a veleszületett
szívhibák diagnosztikájában és utánkövetésében. (4) Az echocardiographiás vizsgálat az anatómiai adatok
mellett felvilágosítást nyújt a fiziológiai vonatkozásokról. A kétdimenziós és Doppler-technika alkalmas a
pericardialis folyadékgyülem észlelésére, a szívbillentyűk kóros mozgásának vagy az elégtelenséget követő
regurgitatio, a shuntok, a kamrafunkció, a szűkületek, tumorok kóros falmozgások, ill. aneurysmák, valamint
a szívüregek és a nagyerek eredési és beömlési rendellenességeinek kimutatására. Az echocardiographia sok
esetben önmagában elegendő a műtéti indikációhoz a további invazív vizsgálatok elvégzése szükségtelenné
válhat. A műtét alatt végzett transoesophagealis echocardiographiával ellenőrizni lehet a korrekció sikerét és
992
monitorozni lehet a szívizomzat müködését. (5) A nukleáris kardiológiai vizsgálatok izotópok i.v. adásával
felfedik a myocardium és a tüdő perfusiós állapotát, így a funkcióiból kiesett infarcerált területek helyét és
nagyságát, a kamrák ejectiós frakcióját.
• Invazív vizsgálatok. A diagnosztikus szívkatéterezés során
tájékozódhatunk a szívüregek nyomás- és oxigénsaturatiós viszonyairól
kontrasztanyag befecskendezésével angiocardiographiát végezhetünk a jobb és a bal szívfélben, ill. szelektíven

ábrázolhatjuk a koszorúereket (coronarographia)
meghatározhatjuk a kamrák funkcionális állapotát és a szív teljesítményére utaló perctérfogatot
a balról jobbra, ill. jobbról balra irányuló shuntvolumen nagyságát (ún. Qpulmonalis/ Qszisztémás)
elektrofiziológiai vizsgálattal felvilágosítást kaphatunk a szív ingerképző és ingerületvezető rendszerének

működéséről
• Szívkatéterezes során terápiás beavatkozást is (koszorúértágítás, stentimplantatio, valvuloplastica,

septostomia stb.) végezhetünk.
Az intervencionális kardiológia egyre nagyobb teret hódít napjainkban. Hatására megváltozott a műtéti
indikáció és sebészeti beteganyag. Nemzetközi felmérések szerint jelenleg 10 szívkatéterezés során 3 esetben
végeznek intervenciót és 1 szívműtét indikációját állítják fel. Speciális katétereket alkalmazva szívizombiopsiát
nyerhetünk, amely mind a szívizomelváltozások (cardiomyopathiák) diagnózisához, mind a szívátültetést követő
rejectiós folyamatok ellenőrzéséhez nyújt segítséget.
Irodalom
1. Acierno U: The history of cardiology. Parthenon Publ, New York 1993
2. Kirklin JK et al: Heart transplantation. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh 2002
3. Kouchoukos NT, Blackstone EH: Kirklin-Barratt-Boyes Cardiac surgery. Churchill Livingstone, Philadelphia
2003
4. Nemes CN, Barankay A: A szív és a nagyerek sebészeti korszakai időrendi táblázatos áttekintéssel (2008).
Card Hung 2008; 38: 301—309.
5. Stephen Westaby: Landmarks in Cardiac Surgery. ISIS Medical Media Ltd., Oxford 1997
6. Zipes Dp, Libby P: Braunwald's heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7. ed. Elsevier,
Saunders, Philadelphia 2005
5.3. Technikai kérdések

A szív és a nagyerek sebészi megközelítése. A műtét sikerének egyik alapvető feltétele a műtéti terület kellő
feltárása, hiszen a preparáláshoz, ill. a műtéti korrekcióhoz optimális megközelítés szükséges: ennek érdekében
kell a beteget fektetnünk, ill. a mellkasi behatolás helyét megválasztanunk.
A beteg fektetése során nem szabad néhány általános szabályról megfeledkeznünk: (1) a test minden
nyomásnak kitett helyét kellően védenünk kell; (2) a beteg a műtőasztal fémrészeivel közvetlenül nem
érintkezhet; (3) elektromos vezetékek vagy kanülök nem törhetnek meg; (4) a beteget földelni kell; (5) a beteget
az operatőr közelébe kell fektetni és (6) kellően rögzíteni kell.
A szívsebészetben leggyakoribb műtéti behatolások a következők.
• Nyitott szívműtétekkor leggyakrabban median sternotomiát végzünk, miután az extracorporalis keringéshez

szükséges artériás és vénás kanülök (aorta, jobb pitvar, v. cava superior és inferior) bevezetése ebből a
feltárásból a legegyszerűbb. A pericardium hosszanti megnyitása után a szív minden üregét megközelíthetjük.
A sternumot dróttal vagy erős fonallal egyesítjük. A sternotomia előnye, hogy gyorsan kivitelezhető, kevés
lágyrészroncsolással jár, zárása mozgásstabil osteosynthesist eredményez, a betegnek nem okoz légzési
993
diszkomfortot és fájdalmat. Hátránya a kozmetikailag kedvezőtlenebb heg. Bizonyos esetekben parciális

sternotomiát is végezhetünk, pl. aortabillentyű beültetéshez a szegycsont felső, pitvari septimdefektus (ASD)
záráshoz az alsó felére korlátozhatjuk a sternotomiát.
• A thoracotomiákat feloszthatjuk aszerint, hogy a behatolás során a m. latissimus dorsi előtt/keresztül/mögött

nyitjuk meg a mellkast (anterior, lateralis, posterior thoracotomia). (1) Bal oldali lateralis thoracotomia
szolgálja a bal fülcse, a pulmonalis artériás törzs, a szívcsúcs, az aorta descendens legjobb megközelítését.
Ebből a behatolásból végezhető a zárt mitralis commissurotomia, a pulmonalis artéria beszűkítése (banding),
ductusligatura is. (2) Jobb oldali behatolásból a jobb és bal pitvar, az aorta ascendens és vv. cavae érhetők el.
Kozmetikai megfontolásból gyermekeknél ajánlható a jobb oldali axillaris thoracotomia ASD zárására.
Mitralis reoperációkor a jobb mellkas felől behatolva az összenövések elkerülése igen nagy előny.
A thoracotomia bőrmetszését a bordalefutással (dermatomákkal) párhuzamosan vezetjük. Az izomrétegeket

átvágva vagy izomkímélő eljárással azokat rácsszerűen széttolva nyitjuk meg a mellkast a kívánt bordaközben.
A mitralis commissurotomiához az egyéb szívsebészeti vonatkozású műtéthez általában a IV. bordaközben
hatolunk be. Záráskor a mellüreget külön nyílásból drénezzük, a pericardiumot nyitva hagyjuk. A thoracotomia
hátránya a kiterjedtebb lágyrészroncsolás, a nagyobb posztoperatív fájdalom, valamint gyakoribb a légzési
problémák (CAPD) előfordulása.
Az extracorporalis keringés (ECC) bevezetése a modern szívsebészet egyik meghatározó újítása volt. Az
eljárás alkalmas a szívműködés mesterséges helyettesítésére és a megfelelő gázcsere biztosítására, így lehetővé
válik a szívüregek és a nagyerek megnyitása, intracardialis és nagyéranomáliák korrekciója. Az ECC elve a szív
vénás (vv. cavae, jobb pitvar) oldaláról elvezetett vér testen kívüli oxigenálása és a saturált vér visszajuttatása a
szív artériás oldalára (aorta, a. femoralis, a. axillaris) (29—1. ábra). Abból a célból, hogy a megnyitott szíven
lehetőleg vértelenül operálhassunk és a szív működésének átmeneti felfüggesztése irreversibilis
szövetkárosodást ne okozzon, a szív, ill. a tüdő szerepét egy ún. szív-tüdő készülék látja el, amelynek lényeges
tartozékai: (1) vér oxigéndúsítását végző oxigenátor; (2) a saturált vért az aortába visszajuttató pumpa; (3) a vér
tetszőleges hőmérsékletét biztosító hűtő-melegítő egység (heat-exchanger); (4) a vér oda-, ill. visszaszállítását
szolgáló műanyag csőrendszer és (5) az ún. cardiotomiás szívók, amelyek segítségével a vért a műtéti területről
a szív-tüdő készülék tartályába tudjuk visszajuttatni.
994
29—1. ábra. Az extracorporalis keringés sémás ábrázolása. A v. cava superior- és inferiorból (és a műtéti
területrő1) a vénás vért a vénás tartályba (vénás reservoir, nem ábrázoltuk) vezetjük, majd a (roller-)pumpa
segítségével a vért az oxigenátoron át (ahol a tetszőleges vérhőmérséklet és az oxigéntelítés beállítása történik)
az aorta ascendensbe juttatjuk vissza. A nyilak az artériás (A) és vénás (V) oldalon az áramlás irányát jelölik
ECC alkalmazása esetén az összeállított rendszert vérrel vagy vérpótló (plazma, krisztalloid) oldattal és egyéb
adalékokkal (humán albumin, mannitol, szteroid, calcium) töltjük fel, hogy a hematokrit 20-25% legyen. A
modern ECC szerelékek már 250-400 ml oldattal is feltölthetők. Egy 70 kg-os felnőtt 5 liter körüli vértérfogata
esetén a vérmentes ECC-feltöltés (kb. 600 ml) nem eredményez jelentős felhígulást, így a felnőtt
szívsebészetben a műtétek vérigénye a minimálisra csökkenthető. Az oxigenátor és a csőkészlet felszíne
thrombogen, ezért a műtéthez a beteget heparinnal antikoaguláljuk (300 E/kg heparin). A rendszernek a beteg
felé vezető afferens (artériás) szárát egy kanül segítségével általában az aorta ascendensbe vagy valamely
artériába (a. femoralis, a. iliaca externa vagy communis, a. subclavia, a. axillaris), míg a vénás kanülöket a jobb
pitvarba, a véna cavákba ill. a véna femoralisba helyezhetjük. Ezek vezetik a beteg vérét a szívtüdő készülékbe.
Mielőtt az ECC-t megindítjuk, a rendszert gondosan légtelenítenünk kell.
995
A mesterségesen fenntartott keringéssel (bypass) biztosítanunk kell a szervezet oxigénigényét, amely normális
testhőmérsékleten 80-150 ml O2/perc/testfelszín-m2, ezt 1,8-2,4 liter/perc/testfelszín-m2 perfusióval lehet elérni.
Az ECC ideje alatt a pH-t, az artériás és vénás vérgázértékeket és a szérumelektrolit-értékeket (elsősorban a
seK+ -ot és seCa2+-ot) folyamatosan ellenőrizni kell. A szervezet hűtésével (hypothermia) csökken az O2-igény,
azaz a mesterséges keringés perctérfogata 30 °C-os testhőmérséklet esetén 20%-kal, 25 °C-nál 30%-kal, 20 °C-
nál 40%-kal csökkenthető, sőt 15-16 °C-os testhőmérsékletnél már olyan alacsony a szövetek O2-igénye, hogy
az ECC-t 45-60 percre teljesen fel lehet függeszteni (circulatory arrest), ami nagy vérzéssel járó műtétekhez
(aneurysma resectiója), vagy újszülöttek veleszületett szívhibáinak korrekciójához vértelen műtéti területet
biztosít.
Az ECC nem fiziológiás állapot, mert a szervezetben alvadásában gátolt, felhígított, megváltozott összetételű és
hőmérsékletű perfusatum lamináris áramlással kering. A keringő vér óriási idegen felszínnel, a kanülök végén
nyíróerőkkel találkozik, amely többek között károsítja a vér alakos elemeit, aktiválja a véralvadási és
komplementrendszert, endokrin változásokat idéz elő. A hypothermia növeli a vér viszkozitását, rontja a
mikrocirkulációt, és alapvetően befolyásolja a szervek perfusiójának autoregulációját. A mély hypothermiának
és keringésleálIításnak olykor neurológiai szövődményei lehetnek. Az ECC mindennek ellenére biztonságos
eljárásnak tekinthető.
A leggyakoribb szövődmény: a légembolia, amelynek oka a bal szívfél légtelenítési hibája. Az extracorporalis
keringés végeztével a heparin hatását protamin adásával függesztjük fel.
Myocardiumprotekció. A műtét során — egyéb szervekhez hasonlóan — biztosítanunk kell a szívizom

oxigén- és tápanyagellátását. Az operáció folyamán azonban különböző okból meg kell állítanunk és nyitnunk a
szívet.
Az oxigén- és tápanyagellátásától megfosztott myocardium energetikai és strukturális épségének megóvására

leggyakrabban cardioplegiát alkalmazunk. Az aorta ascendenst lefogjuk, és a coronariarendszerbe (az
aortagyökön át, vagy közvetlenül a koszorúerekbe, vagy a sinus coronarius felől retrográd módon) cardioplegiás
oldatot perfundálunk. A cardioplegia magas K+-tartalmú vér vagy krisztalloid oldat, amely myocardialis
sejtdepolarizációt és diastolés szívmegállást (electromechanical arrest) hoz létre. Protektív hatását a szív
felszínének 4 °C-os fiziológiás sóoldattal való hűtésével egészíthetjük ki. Alapvető fontosságú a bal kamra
túlfeszülésének elkerülése (ventelés), a subendocardialis rétegek védelme. Speciális körülmények között 4-6
óráig is kitolható a hypoxiatolerancia (jelentősége a szívátültetésben van). Rövidebb hypoxiás tartam logikusan
a myocardium jobb preservatióját kell, hogy eredményezze. A szívizom-károsodás mégis legnagyobbrészt a
reperfusio során következik be, így ezt átgondoltan meg kell tervezni.
Speciális lehetőségek a szív pumpafunkciójának támogatására. Ha a szív a perioperatív szakban nem képes
a keringés önálló fenntartására, akkor átmeneti (néhány napig vagy hétig tartó) támogatására (1) intraaorticus
ballonpumpát, (2) egy vagy két kamrás mechanikus keringéstámogató eszköz beültetését, a keringés és az
oxygenisatio együttes javítása céljából (3) extracorporalis membránoxygenisálást (ECMO-t) alkalmazunk.
Szövődmények. Az ECC szövődményei között leggyakoribb a vvt-ek mechanikus károsítása miatt keletkező
haemolysis csökkentésére (az ECC időtartamának, a véráramlás sebességének, a műtéti területrő1 történő
vérvisszaszívásnak, a keringő vér nem antikoagulált vagy szilikonnal nem bevont felülettel történő
érintkezésének minimalizálása) törekednünk kell. A véremboliát megfelelő szinten tartott (250-400 s) ACT-
értékkel, a légembolia veszélyét a szív újraindításának gondos légtelenítésével és a fej süllyesztésével lehet
elkerülni. Az agy és a vese a hypoxiára igen érzékeny, így az elégtelen perfusiós nyomás, ill. áramlás, emboliák,
maradandó károsodást okozhatnak.
Irodalom
1. Clarkson PM et al: Developmental progress following cardiac surgery in infancy using profound hypothermia
and circulatory arrest. Circulation 1980; 62: 855.
2. Clark RE et al: Comparison of bubble and membrane oxygenators in short and long perfusions. J Thorac
3. Fax LS et al: Relationship of whole body oxigen consumption to perfusion flow rate during hypothermic
cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83: 239.
4. Fox LS et al: Relationship of brain blood flow and oxygen eonsumption to perfusion flow rate during
hypothermic cardiopulmonary bypass. J Thorae Cardiovasc Surg 1984; 87: 568.
996
5. lonas RA, Elliott MI: Cardiopulmonary Bypass in Neonates, Infants and Young Children. Butterworth-
Heinemann, Oxford 1994
6. Mills NL et al: Massive air embolism during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80:
708.
5.4. A posztoperatív kezelés szempontjai

A betegség eredményes sebészi kezelése a helyes indikáción, a jó műtéten és a posztoperatív ellátás minőségén
múlik. Az EC-keringés, a mély hypothermia, a keringésleállítás elsősorban a magasan differenciált szervek
funkcióját befolyásolja, ezek viszont a szív normális müködésének feltételeit messzemenően meghatározzák. A
posztoperatív kezelés során tehát ezen utóbbi egyensúlyt kell fenntartanunk: a szívműködés támogatásával
biztosítanunk kell az említett szervek megfelelő perfusióját, hogy azok a szív zavartalan működéséhez
megfelelő miliőről gondoskodhassanak.
Törekednünk kell (1) a kielégítő perctérfogat, (2) a megfelelő mennyiségű vizelet, (3) a gázcsere, (4) a szöveti
sav-bázis és elektrolitegyensúly, valamint (5) a szükséges volumenpótlás (vér, plazma) biztosítására. A
megfelelő fájdalom- és lázcsillapításról is gondoskodnunk kell. A vitális paramétereket folyamatosan
ellenőrizzük, amire a speciálisan előkészített intenzív osztályon nyílik lehetőség.
A perctérfogat (cardiac output) csökkenésének legérzékenyebb jelei között a hideg végtagok és a gyengén
tapintható perifériás pulzus, oliguria, hyperkalaemia 5 mmol/l (5 mEq/l) felett, alacsony centrális vénás O 2-
tensio (30 Hgmm alatt) említendő. Új, kedvezőtlen hemodinamikai helyzet esetén először mindig a műtéttel
összefüggő patofiziológiai történéseket (myocardialis infarctus, tamponád, vérzés miatti hypovolaemia stb.) kell
keresnünk. Az előbbiek kizárása után (sokszor közben), a kezelésről legtöbbször a CVP alakulása szerint
döntünk: alacsony CVP esetén volumenpótlás (hematokrittól függően vér, plazma, krisztalloid), magas CVP
esetén tamponád lehetőségének kizárása után pozitív inotrop szerek (dopamin, dobutamin, adrenalin) indítása
lehet a logikus beavatkozás. Mindezzel párhuzamosan (Swan-Ganz-, vagy Picco-katéterrel) megmérjük a
szisztémás és pulmonalis vascularis rezisztencia adatait. Ezek ismeretében vasodilatatorral egészítjük ki a
terápiát.
A szívfrekvenciát a nyitott szívműtétek során rutinszerűen a jobb kamra elülső falába helyezett ideiglenes
pacemakerelektróda és külső pulzusgenerátor segítségével optimalizálhatjuk. Cardiopulmonalis resuscitatio
lehet szükséges bradycardia, kamrai tachycardia vagy asystolia esetében, esetleg cardiogen shockban. Az
újraélesztést illetően utalunk a 14. fejezetre.
A posztoperatív oxygenisatio a preoperatív állapot, esetleges társult tüdőbetegség és a hemodinamikai helyzet

(intra,- és extracardialis shuntok) függvénye. Az extubálás kritériuma a stabil keringés, megfelelő éberség és
spontán légzés 0,4 FiO2 mellett legalább 60 Hgmm-es artériás pO2. A műtétet követő hat órán belüli extubálás a
gyors betegkezelés (fast track) része, amely megfelelő alkalmazás esetén a szívsebészeti kapacitás optimális
kihasználását teszi lehetővé.
A megfelelő fájdalom- és lázcsillapítás, sav-bázis, elektrolit- és folyadékvolumen-egyensúly posztoperatív

vonatkozásait tekintve utalunk az aneszteziológiai és intenzív terápiás szakirodalomra.
Átfogó irodalom
1. Cohn LH, Edmunds LB: Cardiac surgery in the adult. McGraw-Hill, New York, Chicago 2003
2. lonas RA, Elliott MJ: Cardiopulmonary bypass in neonates, infants and young children. Butterworth &
3. Wheatley DI: Surgery of coronary artery disease. Arnold, London 2003
4. Yang SC, Cameron DE: Current therapy in thoracie and eardiovascular surgery. Mosby, Philadelphia 2004
5.5. Veleszületett szívbetegségek

5.5.1. Előfordulás, etiológia
997
Veleszületett szívhiba a születések közel 1%-ában fordul elő, és ezek fele szívműtétet igényel. Az egyes
anomáliák százalékos gyakoriságát a 29—1. táblázat mutatja be. A sebészeti betegek felében-kétharmadában az
első szívműtét elvégzése már hat hónapos kor előtt szükséges. A perfusiós technika és a csecsemő szívsebészet
fejlődése a mind korábbi és mind teljesebb (ún. primer), egy ülésben történő korrekcióra helyezte a hangsúlyt. A
betegek bizonyos csoportjában azonban a problémák — életkori és/vagy anatómiai sajátosságok miatt — egy
műtéttel nem oldhatók meg. Ilyenkor sürgősséggel, ill. tervezetten egymást követő operációkat kell végeznünk:
ez a választottan szakaszos megközelítés.
4.35. táblázat - 29–1. táblázat. A veleszületett szívhibák százalékos eloszlása az élve

születettek között (az összes veleszületett szívhiba = 100%) (Anderson RH, Shinebourne
EA (szerk): Pediatric Cardiology, Churchill Livingstone, London 1987. nyomán)
Szívhiba Gyakoriság (%)
Kamrai sövényhiány 24,0–34,6
Nyitott Botallo-vezeték 5,5–12,6
Pitvari sövényhiány 4,3–11,2
Fallot-tetralógia 4,1–8,6
Pulmonalis stenosis 2,7–10,8
Coarctatio aortae 3,4–9,8
Aortastenosis 3,7–8,4
Atrioventricularis defektus 2,4–7,4
Komplett nagyér-transzpozíció 2,6–7,8
Truncus arteriosus communis 1,1–2,5
Hypoplasiás balszívfél-szindróma 0,6–4,5
Hypoplasiás jobbszívfél-szindróma 0,6–3,4
Teljes tüdővéna-transzpozíció 0,8–2,8
Univentricularis szív 0,6–1,5
Kettős kiáramlású jobb kamra 0,4–1,0
Egyéb 2,8–21,7
Az etiológiára vonatkozóan genetikai rendellenességek (pl. Down-szindróma), fizikai és kémiai hatások (pl.
sugárzás, nehézfémek), intrauterin vírusinfekció (pl. rubeola) tehetők felelőssé. A pontos kórok csak a betegek
egy részében tisztázható, a többi esetben multifaktoriális eredet feltételezhető. A szív működését már a terhesség
21. napján elkezdi, azonban a keringés kialakulása csak a születés után fejeződik be. Ez a körülmény a károsító
noxák számára hosszú vulnerabilis időszakot tesz lehetővé. A magzati keringés sajátosságai miatt a betegek még
igen súlyos veleszületett szívhiba esetén is normális somaticus érettséggel jöhetnek világra.
5.5.1.1. A magzati keringés
998
A magzat keringést a magzat szíve tartja fenn, a placenta csak mint extraembrionális oxigenátor és dializátor
szerepel. A placenta felől a v. umbilicalis, a ductus venosus és a v. cava inferior útján a jobb pitvarba érkező
saturált vér a nyitott foramen ovalén át a bal pitvarba, ill. a bal kamrába érkezik, majd innen az aorta
ascendensbe jut a koszorúartériák és a felső testfél (agy) ellátására; kisrészt az aorta isthmusán át az aorta
descendensbe folyik. Ez a magzat aorticus keringése, amely tehát oxigéndús vért szállít. A v. cava superiorból
érkező, desaturált vér a jobb pitvarban ventralisan halad el a jobb kamrába, a pulmonalis törzsbe, majd innen kis
részben a tüdők felé, többségében a ductus arteriosuson (Botallo 17-vezeték) át az aorta descendensbe, végül az
aa. umbilicales útján a placenta felé halad. Ez a magzat desaturált vért továbbító ductalis keringése (vérköre)
(29—2. ábra).
29—2. ábra. A magzati keringés perctérfogatának százalékos megoszlása az aorticus és ductalis artériás
rendszer között. A jobb pitvarba érkező 100%-os perctérfogatarányból 40% a foramen ovalen (FO) át a bal
pitvar, bal kamra (BK), ill. az aorticus keringés (Ao) felé halad. 60% a jobb kamra (JK) útján a ductalis keringés
17
A „ductus Botalli” kifejezés tu. helytelen: a XVI. században élt olasz Leonardo Botallo (1515—1588) által leírt és saját magáról elnevezett
képlet ugyanis a foramen ovale. Könyvének későbbi kiadásában tévesztés történt, és összetársították a ductus arteriosust az ő nevével. Az
elnevezés német nyelvterületen hibás fordítás következtében terjedt el, az angolszász és spanyol orvosi irodalomban nem. Kívánatos lenne a
hibás elnevezés mellőzése itthon, mint ahogyan a német és a skandináv nyelvű irodalomban ez már megtörtént (PÉterffy Árpád, Péterffy
Mikael: Magy Seb 2008; 61/Suppl/: 13—16.). (Szerkesztő)
999
felé folyik el. A ductalis perctérfogat 10%-a a tüdők felé megy, majd a pulmonalis vénákon (PV) visszatérve
hozzáadódik az aorticus keringéshez. VCS: vena cava superior, VCI: vena cava inferior
A születés utáni keringési modellben a teljes perctérfogat mindegyik szívüregen áthalad: a kis- és nagyvérkör
egymás folytatásában áll. A magzatban az aorticus és ductalis vérkör egymással párhuzamos. A perctérfogat
megoszlik a két kamra között: a jobb pitvarba érkező volument részben (mintegy 60%-ban) a jobb kamra a
ductalis keringés útján (desaturált vér), részben (kb. 40%ban) a bal kamra az aorticus keringés útján (saturált
vér) továbbítja.
A magzati keringés lényege tehát az, hogy a szív kóros fejlődése esetén a perctérfogat 100%-át az egyik (jobb
vagy bal) szívfél önállóan is biztosítani képes anélkül, hogy a magzat intrauterin szervperfusiója elégtelenné
válna, vagy hypoxiás károsodás következne be. A születést követően, ahogy a tüdőkeringés megindul, a
fejlődési rendellenesség miatti kóros keringési helyzet akár azonnal tarthatatlanná válhat. Az életmentő
beavatkozás ekkor logikusan a magzati keringés egyik vagy másik sajátosságának azonnali visszaállítása (lásd
később).
5.5.1.2. A szív szegmentális struktúráján alapuló osztályozás
A szív szegmentumai a következők: (1) sinus venosus, (2) (primitív) pitvar, (3) (primitív) kamra, (4) bulbus
cordis és (5) a truncus arteriosus.
A gyakorlatban az egyes szegmentumok kapcsolódásának (1) típusát (konkordáns-diszkordáns) és (2) módját

(az egyes kapcsolatok morfológiája, pl. szeparált vagy közös AV-billentyűk:) ismertetjük. Kitüntetett
jelentősége van a visceroatrialis, atrioventricularis és ventriculoarterialis kapcsolat pontos részleteinek.
• A visceroatrialis reláció a hasi és mellkasi zsigerek és a pitvarok a viszonyát írja le. Ezt a viszonyt
konkordánsnak mondjuk, ha az anatómiai jobb pitvar a háromlebenyes tüdő és az ehhez társuló rövid
főbronchus, a v. cava inf. és a v. azygos, valamint a máj nagylebenye az anatómiai jobb pitvarral, a
kétlebenyes tüdő, a hosszú főbronchus és a gyomorléghólyag pedig az anatómiai bal pitvarral azonos oldalon
található. Visceroatrialis diszkordancia irodalmi ritkaság, azonban kétoldali baloldalisággal, vagy
jobboldalisággal (isomerismus) kapcsolatos problémák gyakran előfordulnak. Ha az (anatómiai) jobb pitvar
és kapcsolt zsigerei a jobb oldalon helyezkednek el, ez a situs solitus. Tükörképi helyzetben: situs inversus.
Az oldalisággal kapcsolatos rendellenesseg esetén situs ambiguus kifejezéssel élünk.
• Az atrioventricularis konkordancia esetén a jobb pitvar a jobb kamrával, a bal pitvar a bal kamrával van
kapcsolatban. Itt jegyezzük meg, hogy az egyes szívüregek (jobb-bal pitvar, ill. kamra) nevein mindig az
anatómiai szívüreget értjük, és nem azt, hogy azok aktuálisan a jobb vagy baloldalon találhatók-e.
Atrioventricularis diszkordancia esetén a jobb pitvarhoz bal kamra, a bal pitvarhoz jobb kamra kapcsolódik
(kamrai inversio).
• A ventriculoarterialis kapcsolatot konkordánsnak nevezzük bal kamra-aorta, jobb kamra-a. pulmonalis

kapcsolat esetén. Eszerint a teljes nagyér-transzpozíció ventriculoarterialis diszkordanciaként is
megfogalmazható. A kamrák és nagyartériák kapcsolódásának egyéb rendellenességeit a megfelelő helyen
részletezzük (Fallot-tetralógia, kettős kiáramlású jobb kamra, nagyér-transzpozíció).
Irodalom
1. Anderson RH, Bakel EJ: Pediatric cardiology. Churchill Livingstone, London Edinburgh 2002
2. Koenig P, Hijazi ZM: Essential pediatric cardiology. McGraw Hill New York, Chicago 2004
3. Lozsádi K, Környei V: Gyermekkardiológia. Akadémia Kiadó, Budapest 2000
4. Yagel S, Silverman NH: Fetal cardiology: embriology, genetics, physiology, echocardiographic evaluation,
diagnosis and perinatal management of cardiac disease. Martin Dunitz, London, New York 2003
5.5.1.3. A műtétekről általában
A veleszületett szívhibában szenvedő újszülöttek, csecsemők és gyermekek sikeres kezelése a társszakmák

szoros együttműködését igényli. A diagnózis megállapításával párhuzamosan megkezdjük a beteg állapotának
stabilizálását és a kezelési (operatív) stratégia kialakítását. A betegek gyakran éretlenek, kis súlyúak,
vérzékenységgel, adaptációs problémákkal küszködnek. Az újszülött myocardiumának sajátos anyagcseréje
1000
miatt adaptációs képessége és terhelhetősége csökkent, stressz elleni védekezőképessége kisebb mint a későbbi
életkorokban.
A preoperatív állapotot befolyásoló ténye zők: az alacsony perctérfogat, a súlyos metabolikus acidosis (7,0
alatti pH), sokszervi elégtelenség önálló rizikófaktorok. A betegek műtét előtti stabilizálásának lehetőségét
katéteres eljárások (Rashkind-féle septostomia 1966-ban), a farmakológia fejlődése (prosztaglandin) és a
lélegeztetési tehnikák finomodása teremtették meg, ezáltal megnyitva a gyermekkardiológia, ill. a szívsebészet
fejlődésének útját. Ma az obstructiv tüdővéna-transzpozíciótól eltekintve minden veleszületett szívhiba
kompenzálható konzervatív úton (ductus arteriosus nyitva tartása, szisztémás és pulmonalis perctérfogatok
befolyásolása stb.).
A preoperatív kezelés célja, hogy a műtétet a optimális állapotban végezhessük el: alapvető a volumen- és
folyadékháztartás rendezése. Cyanoticus vitiumok esetén a relatív anaemia nagy fokban ronthatja a betegek
állapotát, noha éppen miatta a cyanosis enyhébbnek tűnik. Az anaemia megszüntetése segíthet a sav-bázis
viszony korrekciójában is. Légzési elégtelenséghez közeli állapotokban a légzési munka a beteg
energiafogyasztásának 20-40%-át is kiteheti, ilyen esetben már a műtét előtti időszakban respirátorkezeléssel
segíthetünk a betegen. Az akut veseelégtelenség rendszerint az alacsony perctérfogat következménye. A
terápiarezisztens sokszervi elégtelenség és a sepsis műtéti kontraindikációt jelent.
Ductusdependens keringés. A magzati keringés előbb említett sajátosságai miatt valamelyik szívfél
hypoplasiája vagy billentyűatresia miatt a születés után a túlélés egyetlen lehetősége a ductus arteriosus
nyitvamaradása. Aszerint, hogy az említett vérkör a kis-, avagy a nagyvérkör, beszélünk ductusdependens
pulmonalis vagy szisztémás keringésról. Ductusdependens szisztémás vagy pulmonalis keringés gyanújakor
azonnal prosztaglandin infúziót kezdünk.
• Ductusdependens pulmonalis keringés pulmonalis atresia, a jobb szívfél extrém obstructiói, valamint
hypoplasiás jobb szívfél esetén fordul elő.
• Ductusdependens szisztémás keringést aortaatresiában és a bal szívfél extrém obstructióiban, valamint a

hypoplasiás balszívfél-szindrómában látunk. Ductus dependens az alsó testfél keringése aortaív interruptio
esetén.
A sebészi beavatkozás sürgőssége. A betegek egy csoportjában az elváltozások természete és a gyógyszeres

terápia megengedi azt, hogy a műtéte(ke)t optimális időpontban végezzük el. Ezek az ún. tervezett műtétek. Sok
esetben azonban a beteg túlélése csak sürgős beavatkozással biztosítható. A komplex preoperatív kezelés
bevezetése óta életmentő (salvage) műtétre ritkábban kerül sor.
Műtéti típusok.
• A korrekciós műtéta normális anatómiai és/vagy fiziológiai helyzet visszaállítását célozza. Az anatómiai
viszonyok helyreállítása pl. a ductus Botalli-ligatura, ASD, VSD zárása. Élettani jellegű pl. a teljes nagyér-
traszpozício pitvari szintű korrekciója (Mustard-, és Senning-műtét).
• Palliatív műtétet végzünk akkor, ha a hibák gyökeres megoldása anatómiai és/vagy patofiziológiai okból
nem lehetséges. Ezek a beavatkozások átsegítik a beteget a kritikus helyzeten a magzati keringés egy-egy
sajátosságának utánozásával. A beavatkozás lehet átmeneti vagy végleges.
• Nyitott, ill. zárt műtétekről beszélünk aszerint, hogy megnyitjuk-e magát a szívet. A nyitott szívműtét
általában extracorporalis keringés és szívmotor használatát is jelenti. Ezeknél a beavatkozásoknál az
intracardialis anomáliák korrekciója a cél. Zárt műtét esetén a keringést a szív, a gázcserét a tüdő biztosítja.
Műtéti kockázat. A gyakorlatban alacsony rizikónak tekintjük a 95%-os túlélést, míg magas kockázatról
beszélünk >20% feletti mortalitásnál. A nagy csecsemő-szívsebészeti centrumok összes kórházi mortalitása 5%
körül mozog, ezen belül fokozott kockázattal járnak (7-8%) a három hónapos kor alatti beavatkozások. A
morbiditas és főképp a késői életminőség adatainak elemzése mutatta meg az újszülött- és csecsemőkorban
végzendő primer korrekció előnyeit a magasabb mortalitas ellenére. Korai, egy ülésben végzett korrekció után a
betegek jobb késői túlélésnek és életminőségnek örvendhetnek, mint előzetes palliatív beavatkozás után, avagy
későbben operált társaik.
Felnőttkori congenitalis szívbetegség. A modern congenitalis szívsebészet elterjedése előtt a veleszületett

szívbetegek csak 60%-a élte túl 1 éves és kevesebb mint ötödük a 18 éves kort. Ma a betegek 80%-a jó eséllyel
1001
megéri a felnőttkort. A nemzetközi felmérések szerint ezen felnőttkorú betegcsoport mintegy fele igényel
rendszeres szakorvosi ellenőrzést és kb. egyharmadukban további beavatkozás szükséges.
A felnőttkori congenitalis szívsebészeti beteganyag összetétele: kisebb arányban (1) azok a betegek, akik
korábban nem estek át szívműtéten, közöttük leggyakoribb az ASD II. Többségük (2) előzetesen operált beteg,
akik vagy előzetes palliatív műtéten estek át (ezek visszaszorulásával egyre kevesebb ilyen beteg várható), vagy
a korrekció után visszatérő problémák (allograftbeültetés/csere stb.) miatt igényelnek reoperációt.
Miközben az újonnan jelentkező csecsemő és gyermek szívbetegek száma változatlan marad, a korábban operált
felnőttkori congenitalis betegek száma és jelentősége nő. Világszerte, így Magyarországon is olyan felnőttkori
congenitalis munkacsoportokat hoznak létre, amelyek a congenitalis vitiumok területén járatos kardiológusból,
szívsebészből, aneszteziológusból állnak. A speciális (határ)területeken jártas szakembereket is
(elektrofiziológus, képalkotásban jártas szakember, intenzív specialista, hematológus stb.) is bevonják a
munkába. Az orvosokkal szinte egyenlő fontosságú a megfelelő ápolószemélyzet (nővérek, gyógytornászok
stb.) közreműködése.
Irodalom
1. Balaji S, Gillette PC: Cardiac arrhythmias after surgery for congenital heart diseae. Arnold, London 2001
2. Gatzouldis MA, Murphy DJ: The adult with tetralogy of Fallot. Futura Publ, Armonk 2001
3. Jonas RA: Comprehensive surgical management of congenital heart disease. Arnold, London 2004
4. Mavroudis C, Baeker CL: Pediatric cardiac surgery. Mosby, Philadelphia 2003
5.5.2. Palliatív műtétek

Ezek a műtétek sokszor kritikus élethelyzeten segítik át a beteget, amikor anatómiai és/vagy fiziológiai okból
nem lehetséges a kuratív megoldás (29—2. táblázat). Történetileg ezekkel a műtétekkel kezdődött a congenitalis
szívsebészet.
4.36. táblázat - 29–2. táblázat. A palliatív műtétek előnyei és hátrányai
Előnyei Hátrányai
— kisebb műtéti megterhelés — a többszörös műtétek halálozása és szövődményei

összeadódnak
— stabilizálja a kritikus állapotot
— a korrekcióig maradandó szívizom- és
— a beteg időt nyer a növekedéshez érágyelváltozások alakulhatnak ki
— javíthatja a teljes korrekció esélyeit (pl.: B-T shunt

javítja a tüdő vascularisatióját)
5.5.2.1. Systemopulmonalis shunt
Helen Taussig18 a gyemekkardiológia egyik megalapítója, az 1940-es években megfigyelte, hogy a csökkent
tüdőkeringéssel járó vitiumokban a cyanosis enyhébb volt a ductus arteriosus nyitva maradása esetén. Blalock 19
végezte 1944-ben elsőként az a. subclavia és a bal a. pulmonalis vég az oldahoz anastomosisát (klasszikus
Blalock-Taussig-shunt). Több sebészi módosítás is ismeretes (29—3. ábra). Ma műanyag (politetrafluoro-etilén)
csövet, vagy homograft v. saphenát ültetünk be a szisztémás és pulmonalis artéria közé: ez a módosított
Blalock-Taussig-shunt. A centrális shunt megjelölés azt takarja, hogy a shuntot a pulmonalis bifurcatióra
varrjuk. Ma a klasszikus shuntot csak végleges esetben alkalmazzuk.
18
Taussig, Helen Brooke (1899—1986): a baltimore-i egyetem (USA) pediáter professzora
19
Blalock, Alfred (1899—1964): a baltimore-i John Hopkins Egyetem (USA) sebészprofesszora
1002
29—3. ábra. Systemopulmonalis shuntok: (1) klasszikus Blalock—Taussig-anastomosis; (2) Waterston—

Cooley -anastomosis; (3) centrális shunt; (4) Potts-anastomosis; (5) módosított Blalock—Taussig-shunt.
Jelmagyarázat: Ao: aorta ascendens; PA: a. pulmonalis
A módosított Blalock-Taussig-féle shuntműtétet median sternotomiából vagy jobb, ill. bal oldalsó
thoracotomiából végezzük. A megfelelő shuntátmérő és -hosszúság kiválasztásával előzhetjük meg a pulmonalis
artéria distorsióját, ami a leggyakoribb szövődmény. Eredményes műtét esetén az artériás pO2 >40 Hgmm (>4,5
kPa), az oxigénsaturatio >80%. A systemopulmonalis shuntműtétek halálozása az alapbetegség és a klinikai
állapot függvényében alacsony (<5%).
A posztoperatív szak általában eseménytelen, azonban a pulmonalis érrendszer állapota szövődmények forrása
lehet (pl. túl nagy shuntvolumennél átmenetileg elárasztott tüdő képe, magas pulmonalis vascularis rezisztencia
esetén elégtelen oxygenisatio). Alapvető fontosságú a beteg szoros posztoperatív követése. Így lehet a
korrekciós műtét ideális időpontját megválasztani (általában a shuntműtét után 1-2 éven belül). A 2. beavatkozás
1003
során a shuntot lekötjük vagy fémklipp felhelyezésévei zárjuk, esetleg átvágjuk. Amennyiben a shunt a
pulmonalis arteriát beszűkíti, a pulmonalis ág plasztikai rekonstrukciója válhat szükségessé.
5.5.2.2. Pulmonalis artéria beszűkítése (pulmonalis banding)
A pulmonalis törzs beszűkítését 1952-ben Müller és Damman ajánlotta nagy bal-jobb shunttal járó vitiumokban
(elárasztott tüdő). A szűkítőszalag a szisztémás rezisztencia közelébe emeli a tüdő felé vezető út ellenállását,
ezáltal lecsökkenti a shuntvolument, megvédi a tüdőt az elárasztástól, amely később a később fixált pulmonalis
hypertonia kialakulásához vezetne. A gyorsan kivitelezhető és nem megterhelő műtétet kezdetben a bal-jobb
shunttal járó vitiumok széles körében alkalmazták. A primer korrekció térnyerésével indikációs területe
beszűkült.
Az arteria pulmonalis szűkítése (pulmonalis banding) ma is javallt olyan fokozott pulmonalis keringéssel járó
congenitalis vitiumok esetén, ahol a korrekciós műtét első bevatkozásként anatómiai vagy klinikai okból (2,5 kg
alatti testsúly, leromlott klinikai állapot, a legkisebb beavatkozás szükségessége, sepsis stb.) nem végezhető el,
és a beteg a palliatív műtét nélkül képtelen lenne túlélni a korrekciós műtét elvégezhetőségéig tartó időszakot.
Az operációra csecsemőkorban kerül sor, többnyire sürgősséggel. A pulmonalis törzset median sternotomiából
vagy bal anterolateralis thoracotomiából tárjuk fel (29—4. ábra).
29—4. ábra. Pulmonalis artéria szűkítés szalaggal. A szalagtól distalisan nyomást mérünk, hogy a
megfelelő grádienst beállítsuk
A megfelelő méretűre jelölt szalaggal az eret beszűkítjük oly módon, hogy a szűkítéstől distalisan a pulmonalis
(közép)nyomás a szisztémás (közép)nyomás fele alatt legyen, de az áthaladó vérmennyiség még megfelelő
oxygenisatiót biztosítson (saturatio >80-85%). A szűkítés nyomásterhet ró a subpulmonalis kamrára, emiatt a
korai posztoperatív szakban gyógyszeres keringéstámogatásra lehet szükség. A nyomásterhelés hosszú távon az
érintett kamra hypertrophiáját indítja be, mely akár szekunder obstructióig is fokozódhat.
1004
A szűkítő szalagot fél-egy éven belül, a korrekciós műtét során távotítjuk el. Gyakrabban a pulmonalis törzset a
szalag kivétele után folttal vagy a szűkült szakasz kimetszésévei és vég a véghez anastomosis készítésével
plasztikázzuk.
5.5.2.3. Sebészi pitvari septectomia
A magzati nyitott foramen ovaléhoz hasonló interatrialis kommunikációt Blalock és Hanlon készített először
1950-ben. E nagy megterhelést jelentő műtétet szinte teljesen kiszorította a gyakorlatból Rashkind 20 1966-ban
bevezetett ballonseptostomiája, amely echovezérelt, ágy melletti beavatkozásként is végezhető.
A műtétet jobb lateralis thoracotomiából végezzük. Speciális kirekesztő segítségével a pitvari septum hátsó
része két oldalán megnyitjuk a jobb és bal pitvarokat. A kirekesztő átmeneti kinyitásával előhúzzuk a septum
hátsó részét és resecáljuk. A Blalock-Hanlon-műtét magas mortalitása miatt sok centrumban a szívmotor és
szívmegállítás segítségével végzett nyitott pitvari septectomiát preferálják.
5.5.2.4. Végleges palliatív beavatkozás korábbi palliatív műtét után
Ezekre a műtétekre olyan esetekben kerül sor, amikor — a szakma mai állása szerint — a betegség vagy az
anatómiai és/vagy patofiziológiai sajátosságai miatt nem lehetséges a két vérkör elválasztása és/vagy egymás
folytatásába állítása. Ezek a műtétek állapotjavítást céloznak. Mind zártan, mind extracorporalis keringés
védelmével végzik őket. Systemopulmonalis shuntok, a tüdőartéria végleges beszűkítése, végleges intracardialis
shuntok készítése vagy meghagyása sorolható ebbe a csoportba.
A posztoperatív szakban nem ritkák a szövődmények, amelyek tükrözik az alapbetegség súlyosságát. A

halálozás változó (5-25%) az alapbetegség és az általános állapot függvényében. A betegek hosszú távú
életkilátásai a beavatkozás palliatív voltánál fogva szerények.
Irodalom
1. Blalock A, Taussig H: The surgical treatment of malformations of the heart in which there is pulmonary
atresia. JAMA 1945; 128: 189.
2. Blalock A, Hanion CR: Interatrial septal defect: its experimental production under direct vision without the
interruption of the circulation. Surg Gynec Obstet 1948; 87: 1.
3. de Leval MR et al: Modified Blalock-Taussig shunt. Use of subclavian artery orifice as flow regulator in
prosthetic systemic-pulmonary artery shunts. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 18: 1.
4. Freedom RM et al: Subaortic stenosis, the univentricular heart, and banding of the puImonary artery: an
analysis of the courses of 43 patients with univentricular heart palliated by puImonary banding. Circulation
1986; 73: 758.
5.5.3. Zárt (korrekciós) műtétek

5.5.3.1. Ductus arteriosus persistens (ductus Botalli persistens, patent ductus arteriosus:
PDA)
Az aorta isthmusa és az a. pulmonalis bal ága közötti magzati összeköttetés (ductus arteriosus) normálisan a
születés után néhány napon belül elzáródik. Ha a vezeték az első hónap után is nyitott marad, az élve születettek
mintegy 0,5%-ában előforduló congenitalis vitiumot eredményez, ami az összes szívhiba 5-10%-át teszi ki.
A klinikai megjelenés négy formát ölthet: (1) izolált PDA, amely — legtöbbször tünetmentes — jellegzetes
lokomotívzöreje alapján véletlenül ismernek fel; (2) koraszülöttek hatalmas PDA-ja, amely respirátorfüggést és
akár sokszervi elégtelenséget is okozhat; (3) komplex anomáliákhoz társuló PDA (pl. PDA + coarctatio aortae +
VSD); (4) ductusdependens szisztémás vagy pulmonalis keringés, amelyben a ductus arteriosus nyitva maradása
az életben maradás kulcsa.
Alapesetben bal-jobb shunt áll fenn, amelynek nagysága a ductus átmérőjétől és a pulmonalis vascularis
resistenciától függ.
20
Rashkind, William Jacobson (1922—1986): gyermekkardiológus Philadelphiában (Childrens's Hospital)
1005
Terápia. Koraszülötteknél a ductus lekötése életmentő jelentőségű lehet, a későbbi életkorban a szövődmények
(fertőzéses endocarditis, aneurysmaképződés, pulmonalis hypertonia) megelőzése céljából indikált.
Koraszülöttekben a sebészi kezelést megelőzi a gyógyszeres zárási próbálkozás (indometacin, acetilszalicilsav).
Korszerű lehetőség a ductus zárása katéteres úton, ductusspirál segítségével. 10 kg testsúly fölött jelenleg ez a
választandó beavatkozás. A ductus sebészi zárásának további módja a thoracoscopos zárás.
A műtétet baloldali lateralis thoracotomiából végezzük. A ductus köré vastag selyemfonalat vezetünk, és
kettősen (többszörösen) lekötjük. Koraszülöttekben a vezetéket fémklippel zárjuk. A bal n. laryngeus recurrens
(amely a ductus alatt kanyarodik) épségét óvjuk. Az előzetesen érezhető continua jellegű surranás a ligaturák
után megszűnik. Az egyéb vitiumokhoz társuló PDA-kat azok korrekciója során a szívmotor indulása előtt
lekötjük.
A műtéti mortalitas csecsemő- és gyermekkorban gyakorlatilag nulla.
Irodalom
1. Georgeson KE, Robertson DJ: Minimally invasive surgery in the neonate: review current evidence. Semin
Perinatol 2004; 28: 212.
2. Kalis NN et al: Factors influencing successful closure with indomethacin of the patent arteriosus in premature
infants. Cardiovasc J S Afr 2001; 12: 268.
3. Niinikoski H et al: Surgical closure of patent ductus arteriosus in very Iow-birth-infants. Pediatr Surg Int
2001; 17: 338.
5.5.3.2. Coarctatio aortae (az isthmus aortae stenosisa)
A coarctatio aortae a thoracalis aortának a baloldali a. subclavia és a ductus (ligamentum) Botalli közötti
szakaszának (isthmus) különböző fokú és hosszúságú szűkülete. Két típusa ismeretes (29—5. ábra):
infantilis típus: praeductalisan elhelyezkedő hosszú szűkület, a ductus nyitott, a distalis aortaív hypoplasiás;
gyakran társul egyéb bal szívfél obstructiókkal és VSD-vel
felnőtt típus: rövid szakaszú, a zárt ductusszal szemben elhelyezkedő coarctatio. Az aortaív normális, társuló
rendellenesség ritka.
1006
29—5. ábra. Csecsemő és felnőtt típusú coarctatio aortae: (a) preductalis (infantilis) coarctatio a bal
szívfél obstructiós komplex részjelensége lehet: gyakran pitvari (ASD) és kamrai sövényhiány (VSD) társul
hozzá. Az aortaív hypoplasiásabb, az isthmus hosszú szakaszon hypoplasiás; az aorta descendens (AoD) a
szélesen nyitott ductuson (DA) át telődik. Kinagyítás: a kiáramlási septum (OS) bedomborodása a bal kamrai
kiáramlásba obstructiót okoz (LVOTO). (b) A juxtaductalis (felnőtt) coarctatio általában izolált szívhiba. A
pitvari (AS), és kamrai sövény (SM = septum mebranaceum) zárt. Az aortaív normális fejlettségű, az isthmus
rövid szakaszon szűk; a lig. arteriosum zárt, a felső és alsó testfél között kifejezett collateralis hálózat van
A klinikai tünetek részben a bal kamrai nyomásterheléssel, részben a társuló anomáliákkal (pl. VSD:
elárasztott tüdő) függnek össze. Klasszikus esetben markáns vérnyomáskülönbség észlelhető a felső és alsó
testfél között (felső testfél hypertoniája). Az a. femoralis pulzusa alig vagy nem tapintható (ezért a csecsemő-
vagy gyermekkorban észlelt hypertonia esetében a femoralis tapintásának elmulasztása műhibának számít).
Izolált coarctatio sokáig tünetmentes maradhat, vagy bal kamrai elégtelenség képében mutatkozhat. Kamrai
septumdefectussal és nyitott ductus arteriosusszal társuló (praeductalis) coarctatio már korai csecsemőkorban
súlyos keringési elégtelenséget okoz. Ilyenkor az alsó testfél keringését a ductuson át a jobb kamra tartja fenn: a
femoralis pulzus tapintható, és az alsó testfélen cyanosis is lehetséges (differenciált cyanosis).
Terápiája a műtéti korrekeció a szűkület megszüntetésére.
1007
Baloldali, posterolateralis thoracotomiából tárjuk fel a mellkast a IV. bordaközben. Kipreparáljuk az aorta
descendenst, a ductus arteriosust, az isthmust, a bal a. subclaviát és a distalis aortaívet. A ductus arteriosust
lekötjük, a coarctatiót a keringésból kirekesztjük. Az isthmus stenosisának megszüntetésére több lehetőség
nyílik, lásd a 29—6. ábrát.
1008
1009
29—6. ábra. A coarctatio aortae műtétjei: (1) hosszanti bemetszés, harántösszevarrás; (2) műanyagfolt-
plasztika (Vosschulte); (3) a. subclavia lefordított lebeny (Waldhausen); (4) resectio, kiterjesztett vég a véghez
anastomosis (EEEA = extended end-to-end anastomosis)
A coarctatio műtétének korai szövődményei közé tartozik a vérzés, a residualis szűkület, a „paradox”
hypertonia, mesenterialis arteriitis (postcoarctectomiás szindróma). A legsúlyosabb szövődmény a paraplegia,
amely a műtét alatti gerincvelői ischaemiával függ össze.
A késői szövődmények sorába tartozik a recoarctatio, amely függ a típustól (infantilis után gyakori, felnőttkori
után ritka), az életkortól (egy hónap alatt gyakori, afelett ritkább), a műtét fajtájától. A recoarctatio előfordulását
5-25% közé teszik. Ennek kezelésében nagy segítség a ballondilatatio. Az egy éves kor felett operált betegek
gyakrabban igényelnek tartós antihypertensiv kezelést. Az 5 éves kor után végzett műtétet követően már
maradandó hypertonia fenyeget.
A csecsemőkori műtétek mortalitása1-2%, ami az életkorral a gyermekkorig csökken, a pubertas után újra
emelkedik.
Irodalom
1. Hernandez-Gonzalez M et al: Intraluminai aortoplasty vs. surgical aortic resection in congenital aortic
coarctation. A clinical random study in pediatric patients. Arch Med Res 2003; 34: 305.
2. Oliver fM et al: Risk factors for aortic complications in adults with coarctation of the aorta. JAm Coli Cardiol
2004; 44: 1641.
3. Ou P et al: Late systemic hypertension and aortic arch geometry after successful repair of coarctation of the
aorta. Eur Heart J 2004; 25: 1853.
5.5.3.3. Vascularis gyűrű (ring)
Az elváltozást az embriológiai kettős aortaív fennmaradása hozza létre. Ismerete az általános sebész számára
differenciáldiagnosztikai szempontból fontos. Az érgyűrű a trachea és nyelőcső valamilyen fokú kompresszióját
okozza. A tünetek között a belégzési stridor és a nyelési nehezítettség vezet. Súlyosabb esetekben és fiatalabb
korban tracheomalacia is kialakulhat. A kivizsgálás általában nyeletéses röntgenfelvétellel és bronchoscopiával
kezdődik: a trachea alsó harmadában pulzáló benyomat lelete vascularis gyűrűt valószínűsít. A pontos anatómiai
részleteket angiographia, újabban CT segítségével kapjuk. A műtéti terv a gyűrű folytonosságának megszakítása
a csökevényes ív átmetszéséveI. A beavatkozás korai és késői eredményei igen jók.
5.5.4. Nyitott műtétek

5.5.4.1. A tüdővénák teljes beömlési rendellenessége (teljes tüdővéna-transzpozíció)
Gyakorisága: a veleszületett szívhibák 0,8-2,8%-a. Az elváltozás lényege, hogy mindkét tüdő vénái közös
sinusba gyűlnek össze, amely a bal pitvarral nincs összeköttetésben. A tüdővénák a szív felé leggyakrabban (1)
a v. cava superior sinistra vagy dextra útján (supracardialis típus; 45%), (2) a sinus coronariuson át (cardialis
típus; 25%), vagy (3) a rekeszizom alatt a v. cava inferior felől (infracardialis típus; 25%) szájadzanak a jobb
pitvarba. Az utóbbi típushoz szinte mindig társul a tüdővénák szűkülete is (obstructio). Miután mind a
szisztémás, mind a tüdővénák a jobb pitvarba ömlenek, a bal szívfél pitvari sövényhiányon keresztül kevert
vérrel telődik. Míg a bal szívfél relative alulfejlett, addig a jobb szívfél mind volumen-, mind nyomásterheléssel
(tüdővéna-obstructio és következményes pulmonalis hypertonia) küzd. A betegek harmadában a ductus
arteriosus nyitva marad.
A klinikai képet a fokozott tüdőátáramlás miatt elsősorban tachypnoe, majd enyhe cyanosis jellemzi. A
mellkasröntgen nagy szívet és elárasztott tüdőképet mutat. Obstructiv esetben fehér tüdőt látunk, amely
differenciáldiagnosztikai nehézséget jelenthet. A pontos diagnózist és az anatómiai részleteket
echocardiographiával, ritkábban szívkatéterezéssel tisztázzuk. A betegség spontán lefolyása mellett 80%-a 3
hónapon belüli halálozás. Az obstructiv forma az egyetlen olyan veleszületett szívhiba, amelynek nincs palliatív
vagy konzervatív kezelési alternatívája, ezért sürgős korrekciós műtétre van szükség.
Terápia. Supra- és infracardialis típusban a tüdővénákat összegyűjtő sinus és a bal pitvar közötti összeköttetés
készítéséből és a szisztémás véna felé történő elvezetés megszüntetéséből áll. Cardialis típusban a tüdővénák
vérét a szívbe közvetítő sinus coronariust tereljük a bal pitvarba.
1010
A korai posztoperatív időszakban a pulmonalis vascularis rezisztencia emelkedése (pulmonalis hypertoniás

krízis) nitrogén-monoxid (NO) adása válhat szükségessé. A komplex intenzív terápia bevetése mellett gyakran
folyamodunk halasztott sternumzáráshoz, peritonealis dialysishez.
A korai mortalitas 5-8%. A pulmonalis vascularis epizódok és a többszervi elégtelenség szerepel halálokként.
Késői szövődményt jelenthet az anastomosis, ill. az anastomosistól distalisan elhelyezkedő érszakasz
restenosisa, melynek kezelése ma még döntően sebészi. A késői eredmények jók, a betegek többségének a
normális, gyógyszermentes fejlődés lehetősége biztosított.
Irodalom
1. Emmel M, Sreeram N: Total Anomalous Pulmonary Vein Connection: Diagnosis, Management, and
Outcome. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2004; 6: 423.
2. Kung GC et al: Total anomalous pulmonary venous return involving drainage above, below, and to the heart:
a mixed bag. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 1084.
3. Michielon G et al: Total anomalous pulmonary venous connection: long-term appraisal with evolving
technical solutions. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 184.
5.5.4.2. Pitvari sövényhiányok
Az atrialis septumdefectus (ASD) a második leggyakoribb veleszületett szívhiba. A defektuson átmenő

véráramlás (shunt) irányát a kamrák tágulékonyságának aránya, mértékét a szisztémás és pulmonalis vascularis
rezisztencia nagysága szabja meg. A jobb kamra végdiastolés nyomása alacsonyabb, így rendszerint bal-jobb
irányú shuntot tapasztalunk. Az ASD a pitvari sövény különböző részein keletkezhet (29—7. ábra).
1011
29—7. ábra.Pitvari sövényhiányok különböző típusai: (1) felső és alsó sinus venosus ASD; (2) periovalis
vagy septum secundum típusú (ASD II); (3) atrioventricularis vagy septum primum típusú (ASD I); (4)
posterior típusú; (5) sinus coronarius típusú ASD. Jelmagyarázat: VCS: v. cava sup.; VCI: v.cava inf.; JF: jobb
fülcse; FPV, APV: felső és alsó tüdővénák; SC: sinus coronarius; TB: tricuspidalis billentyű
Beáramlási (alsó és felső) vagy sinus venosus ASD: a v. cava sup. (felső), vagy a v. cava inferior (alsó)
beszájadzása közelében helyezkedik el a defektus, melyet rendszeresen a szomszédos jobb oldali tüdővéna v.
cava superiorba vagy inferiorba („scimitar” vagy „jatagán” szindróma) való beömlési zavara kísér. Ez a sinus
venosus ASD részleges tüdővéna-transzpozícióval. A foramen ovale zárt.
A periovalis vagy septum secundum típusú ASD (II.) a leggyakoribb (kb. 90%). A foramen ovalét mindig
magában foglalja, de azon túl is terjedhet. Nagysága attól függ, hogy a sövényhiány csak a foramen ovalét záró
billentyűre vonatkozik, vagy az az izmos pitvari sövényre is ráterjed-e.
Kiáramlási (atrioventricularis) vagy septum primum típusú ASD (I.) az atrioventricularis sövényhiányok
(AVSD) része. Az atrioventricularis határon a sövény membranosus és/vagy izmos részének hiányában
alakulnak ki.
Posterior jobb oldali tüdővénák beömlésének megfelelő) sövényhiány.
Sinus coronarius típusú pitvari sövényhiányok. Az összeköttetést a sinus coronarius falának hiánya okozza a bal
pitvar felé.
1012
A klinikai tünetek a bal-jobb shunt nagyságával arányosak. A betegek legtöbbször tünetmentesek, a jobb
szívfél és a kisvérkör volumenterhelésének megfelelően fáradékonyság jelentkezhet. Az EKG-ra inkomplett
jobb Tawara-szár-blokk, a mellkasröntgenre a jobb kamra és az a. pulmonalis törzsének és ágainak tágulata
jellemző. Az echocardiographiás vizsgálat a műtéti indikáció felállításához rendszerint elegendő. A paradox
embolia (a szisztémás vénás rendszerből a bal szívfélbe, majd a nagyvérkörbe jutó embolusok útján) és a
bakteriális endocarditis lehetősége miatt a septumdefectust zárni kell.
Terápia. Az ASD évekig tünetmentes maradhat, így elzárására általában a beiskolázás előtt kerül sor. A
periovalis (fejlett peremekkel rendelkező) ASD-t megfelelő eszközzel (pl. Amplatzer-eszköz), intervenciós úton
is el lehet zárni. Egyébként műtétre kerül sor.
A műtétet median sternotomiából vagy jobb oldali thoracotomiából extracorporalis keringés, enyhe hypothermia
és cardioplegia védelmében (esetleg a kamrák fibrilláltatásával) végezzük. A defektust direkt varrattal, autológ
pericardium- vagy műanyag folttal zárjuk.
A műtéti eredmények és a késői panaszmentes túlélés adatai igen jók (ASD-zárás kapcsán nem számolunk
mortalitással, és a morbiditas is minimális).
Irodalom
1. Bichell DP et al: Minimal access approach for the repair of atrial septal defect: the initial 135 patients. Ann
Thorac Surg 2000; 70: 115.
2. Swan L, Gatzmtlis MA: Closure of atrial septal defects: is the debate over? Eur Heart J 2003; 24: 130.
3. Visconti Kl et al: Developmental outcome after surgical versus interventional closure of secundum atrial
septal defect in children. Circulation 1999; 100: II-145.
5.5.4.3. Atrioventricularis sövényhiányok (atrioventricularis septumdefectus, AVD)
Az atrioventricularis (AV) sövényhiányok a pitvar-kamrai átmenet alkatrészeinek (AV-septum és AV-

billentyűk) fejlődési zavara miatt alakulnak ki. Az AV-sövény muscularis és membranosus része hiányzik, a
jobb és bal atrioventricularis határt elválasztó tricuspidalis és mitralis billentyűk vitorlái egymással
összefüggésben maradnak (nem válnak szét mitralis és tricuspidalis billentyűre). Amennyiben az említett
vitorlák (1) közvetlenül a kamrai sövényen tapadnak, a sövényhiány fölöttük, vagyis pitvari szinten jelentkezik
(részleges forma, inkomplett AVD, primum típusú pitvari sövényhiány, ASD I.). (2) Komplett AVD-ben (canalis
atrioventricularis communis) a közös AV-billentyű szabadon lebeg, és mind alatta (kamrai szinten), mind fölötte
(pitvari szinten) szabad az átjárás a két oldal között. (3) Ritkán az AV-billentyűk a pitvari sövény aljához
rögzülnek. Ekkor csak kamrai szinten található sövényhiány.
A betegek fele Down-szindrómában szenved. Nem ritkán társul pitvari izomerizmushoz, ezekben az esetekben
az egyik kamra csökevényes, a kamrák asszimetrikusak. Az AVD jelentkezhet önmagában és komplex
vitiumokkal. Coarctatio aortae és nyitott Botallo-vezeték gyakran társul AVD-sal.
A klinikai képet a pitvar-kamrai defektusok nagysága, a rajtuk lévő bal-jobb shunt, a mitralis-tricuspidalis
hasadék következtében támadt billentyűelégtelenség mértéke határozza meg. Pulmonalis hypertonia társulhat a
bal-jobb shunthoz, és az AV-billentyű insufficientia miatti vénás pangáshoz. Típusos esetben elárasztott tüdő
képével találkozunk. Jellemző még a fáradékonyság, csökkent somaticus fejlettség, tachypnoe, anaemia, gyakori
légúti infekciók.
Fizikális vizsgálattal megnagyobbodott szívet, hepatomegaliát találunk. A szívcsúcson systolés zörejt (mitralis
insufficientia), ékelt pulmonalis II-hangot hallunk, a tüdők felett vegyes hólyagú szörtyzörej. A mellkasröntgen
tágult szívüregeket (pitvarokat, kamrákat) és elárasztott tüdőt mutat. Az EKG-n bal deviáció ábrázolódik. Az
echocardiographia a legfontosabb diagnosztikus vizsgálat: részletes adatokat kapunk a defektusok
elhelyezkedéséről, az atrioventricularis billentyűk és függesztő apparátusuk stb. morfológiájáról. A műtéti tervet
legtöbbször az echocardiographia alapján állít juk fel.
Terápia. A műtéti indikációt és a műtét időpontját a morfológiai adatok és klinikai tünetek együttesen
határozzák meg. Inkomplett AVD jóindulatú betegség, így a korrekciót 2 éves kor után végezzük. Komplett
AVD-ben az AV-billentyűk fejlődése 6 hónapos kor körül teszi ideálissá a rekonstrukciót. A komplex vitiumok
részjelenségeként előforduló AVD-k egyedi elbírálást igényelnek.
1013
A műtét során a jobb pitvaron át exploráljuk az intracardialis anatómiai viszonyokat. A sövényhiányokat

egyetlen vagy két külön folttal zárjuk. A mitralis hasadékot egyesítjük.
A részleges forma műtéti eredményei igen jók, még úgy is, hogy mintegy 50%-ban hemodinamikailag
jelentéktelen mitralis regurgitatio marad vissza. A teljes formában végzett korrekció korai műtéti mortalitása 5%
alatt van. A későbbiekben kialakuló mitralis billentyűelégtelenség miatt a betegek 10-15%-át öt éven belül
reoperálni kell. Ekkor billentyűplasztikára, esetenként műbillentyű beültetésére van szükség.
Irodalom
1. Ebels T, Gaynor JW: Long-term survival after repair of atrioventricular septal defect. Cardiol Young 2004;
14: 3.
2. Formigari R et al: Better surgical prognosis for patients with complete atrioventricular septal defect and
Down's syndrome. Ann Thorac Surg 2004; 78: 666.
3. Quaegebeur JM, Cooper RS: Surgery for atrioventricular septal defects. Adv Cardiol 2004; 41: 127.
5.5.4.4. Kamrai sövényhiány (ventricularis septumdefectus, VSD)
Az izolált ventricularis septumdefectus (VSD) a leggyakoribb veleszületett szívbetegség, a congenitalis

vitiumok mintegy 25-35%-át alkotja.
Definíció. A két szívkamra közötti sövényhiányon át interventricularis összeköttetés támad, amelyen keresztül
a verőtérfogat egy része a nagyvérkörből a kisvérkör felé szökik el (bal-jobb irányú shunt). A defektus a kamrai
sövényen bárhol elhelyezkedhet (29—8. ábra).
1014
29—8. ábra. Kamrai sövényhiányok (VSD) összesítő rajza a jobb kamra felől. be: beáramlási (sinus)
defektus. Jelmagyarázat: PM: septum membranaceum (perimembrán) defektus; ki: kiáramlási (infundibularis)
defektus; musc: muscularis (apicalis, trabecularis) defektus. A szaggatott vonal az ingervezető köteg lefutását
jelzi. JK: jobb kamra; PA: pulmonalis törzs; TB: tricuspidalis billentyű
A VSD összetett szívhibák részeként is megjelenhet: Fallot-tetralógia, kettős kiáramlású jobb kamra stb. Az
izolált kamrai septumdefectusok 80%-a spontán záródik az első életévben. Ez a tendencia a muscularis VSD-ok
esetében feltűnő, a beáramlási sövényen lévők záródnak a legkevésbé.
A klinikai képet a bal-jobb shunt nagysága határozza meg, melyet a VSD mérete, elhelyezkedése és a
pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR) nagysága szabja meg. A betegség lefolyásában három szakot
különböztethetünk meg. (1) Nagy shunt, alacsony PVR: kifejezett kisvérköri elárasztás tünetei: congestiv
keringési elégtelenség, tachypnoe, gyakori felső légúti infekciók, csökkent súlyfejlődés, anaemia. (2) Nagy
shunt, emelkedett PVR: kifejezettek a kisvérköri elárasztás és a jobb kamrai elégtelenség tünetei, tachy-dyspnoe,
álló súlygörbe (dystrophia). (3) Kis shunt, magas PVR (pulmonalis hypertonia). Fixált pulmonalis hypertonia
esetén az intracardialis shunt kétirányú (bal-jobb és jobb-bal), esetleg megfordulhat (jobb-bal), ennek jeleként
cyanosis jelentkezhet. A zörejek intenzitása tehát a pulmonalis nyomás nagyságával fordítva arányos. Fixált
pulmonalis hypertoniában a kamrai septumdefektus zárása ellenjavalt.
1015
Diagnózis. Az echocardiographia a legértékesebb vizsgálat, amely az anatómiát és a két kamra közötti

nyomásviszonyokat is tisztázza. A műtéti indikáció és terv az echocardiographia adatai alapján legtöbbször
felállítható. A hemodinamikai vizsgálat izolált VSD-ben az operabilitás eldöntése szempontjából fontos. A bal
ventriculographia során meghatározzuk a defektus(ok) helyét és nagyságát, és képet alkotunk a jobb kamra-
pulmonalis rendszerről is. Emelkedett bal pitvari, előrehaladott stádiumban emelkedett jobb kamrai és
pulmonalis artériás nyomást találunk. Az egyes szívüregekből vett O 2-minták alapján a shuntviszonyokat
számszerűsítjük. 1,5 fölötti kisvérkör/nagyvérkör perctérfogat (Qp/Qs) esetén a defektus zárása indikált.
Terápia. Kedvező klinikai állapot esetén a sebészi zárással 3-5 éves korig lehet várni. A betegek egy
csoportjában a pulmonalis hypertonia jelei korán mutatkoznak, a congestiv keringési elégtelenség konzervatív
kezelésre nem reagál, így korai electiv sebészi beavatkozás szükséges.
A teljes korrekciót median sternotomiából, extracorporalis keringésben, cardioplegia segítségével végezzük. A

sövényhiányt vagy a jobb pitvar felől (transatrialisan), a tricuspidalis vitorlák eltartásával vagy a jobb kamra
felől (transventricularisan) tárjuk fel. A nyílást folttal, kivételes esetben direkt öltéssel zárjuk. A
perimembranosus defektus alsó-hátsó peremének varrásánál különös figyelmet érdemel a perem közvetlen
közelében futó HIS-köteg.
Az izolált VSD zárásának műtéti mortalitása 1-2% alatt van. Az operáció után rendszerint gyors és
szövődménymentes posztoperatív szak következik. A leggyakoribb szövődmény a jobb Tawara-szár blokkja
(kb. 50%). A teljes AV-blokk ritka, megfelelő technikával elkerülhető. A residualis VSD mind korai, mind
késői szövődményként előfordul, amit az endocarditis veszélye miatt tanácsos zárni.
Irodalom
1. Gaynor JW et al: Outcome following single-stage repair of coarctation with ventricular septal defect. Eur]
Cardiothor Surg 2000; 18: 62.
2. Liberrnan L et al: Noninvasive prediction of pulmonary artery pressure in patients with isolated ventricular
septal defect. Pediatric Cardiology 2000; 21: 197.
3. Reddy V; Hanley FL: Cardiac surgery in infants with very low birth weight. Seminars in Ped Surg 2000; 9:
91.
5.5.4.5. Fallot-tetralógia
A Fallot21-tetralógia az aorticopulmonalis septum fejlődési zavara folytán létrejött összetett rendellenesség,

amelyet (1) kamrai sövényhiány, (2) infundibularis pulmonalis stenosis, (3) jobb kamrai hypertrophia, és (4) az
aorta dextropositiója jellemez. Valvularis pulmonalis stenosis igen gyakori (70%). A csökkent tüdőkeringés
miatt a pulmonalis ágak hypoplasiásak.
Az aorticopulmonalis sövény forgási rendellenességei többféle anomáliát hozhatnak létre (29—9. ábra). E
csoportba soroljuk a kettős kiáramlású jobb kamrát (az aorta kerületének több mint felével a jobb kamrából
ered), valamint a pulmonalis atresiát VSD-vel (ahol az infundibulum hypoplasiája olyan fokú, hogy a jobb
kamra-pulmonalis törzs kapcsolat megszakad).
21
Fallot, Etienne Louis Arthur (1850—1922): marseille-i orvosprofesszor
1016
29—9. ábra. Az aorticopulmonalis septum szerepe különböző szívhibákban. A nagyereket spirálisan

elválasztó sövény legproximalisabb része zárja a két kamra közötti kommunikációt (normális). A sövény
„farkának” előre ferdülésével az aorta jobb oldalon marad, és jobb kamra kiáramlási obstructio keletkezik
(Fallot-IV.), míg posterior deviatio esetén a bal szívfél kiáramlási obstuctiója lép fel (aortaív-interruptio); a
deviatio miatt a kamrák embrionális kommunikációja kamrai septumdefectus (VSD) formájában fennmarad. A
sövény forgásának elmaradásával a két nagyér számára dyscordans kamrával kerül kapcsolatba, d-transzpozició
keletkezik. Jelmagyarázat: Ao: aorta, PT: pulmonalis törzs
Klinikai kép. A vezető tünet a cyanosis, amelyért a csökkent tüdőkeringés, és a kamrai szintű jobb-bal shunt
felelős. A súlyos artériás hypoxia (artériás pO2 < 30 Hgmm, <4 kPa; O2-saturatio <60%) már fiatal
csecsemőkorban beavatkozást igényel. A betegek fáradékonyak és guggolva pihennek (keringési redistributio).
Az anterográd tüdőkeringés akut beszűkülése a cyanoticus roham. A betegek thrombosisra, emboliára (paradox
embolia) hajlamosak.
Fizikális vizsgálattal testszerte cyanosist tapasztalunk. Feltűnőek az óraüvegkörmök és a dobverőujjak.

Hallgatózással a bal parasternumban ejectiós zörejt hallunk. Az EKG jobbra deviáló főtengelyt, a
mellkasröntgen üres tüdőmezőt, kivájt szívöblöt és megemelt szívcsúcsot (facipő alakú szív: coeur en sabot)
mutat. Echocardiographiával VSD-t és lovagló aortát, a jobb szívfél kiáramlási szűkületét találjuk. Az
angiocardiographia a jelenlegi gyakorlat szerint (az előbbiek megerősítésén túl) a perifériás pulmonalis stenosis
kizárására és a pulmonalis érágy megjelenítésére szolgál. Laboratóriumi vizsgálatokkal polyglobuliát,
véralvadási zavart találunk.
Terápia. A műtéti indikációt az anatómia ísmeretében állítjuk fel, a műtét időpontját a cyanosis mértéke, ill. a
cyanoticus rohamok fellépése dönti el. Palliatív (systemopulmonalis shunt), avagy korrekciós műtét között
jelenleg a 3-as szabály alapján döntünk: 3 kg testsúly, 3 hónapos kor, 3 mm pulmonalis ágak fölött korrekciós,
alattuk shuntműtétet végzünk. A systemopulmonalis shuntra vonatkozóan utalunk a korábban elmondottakra. A
jobb kamra kiáramlási obstructiója (infundibularis stenosis) progresszív jellegű, a pulmonalis vasculatura
fejlődése megfelelő áramlás hiányában megáll, emiatt electiv esetben 1-2 éves kor körül elvégezzük a
korrekciót.
A korrekciós műtétet median sternotomiából extracorporalis keringésben, cardioplegia segítségével végezzük. A

kiáramlási szűkület resectióját megoldhatjuk a tricuspidalis billentyű felől (transatrialis resectio), a pulmonalis
törzs felől és a jobb kamrán át (transventricularisan). Műanyag folttal a bal kamrai kiáramlást a VSD-n át az
aortához tereljük. A pulmonalis billentyű szűkületét valvulotomia útján szüntetjük meg. A pulmonalis anulus
méretétól függően szükség lehet a szájadékot megnagyobbító ún. transanularis folt beültetésére. Ez a folt
kiszélesíti a billentyű alatti kamrai kiáramlási pályát is. Szükség esetén a folt egészen a bifurcatióig ér, sőt a
pulmonalis ágakra ráfutva plasztikázza meg az esetleges szűkületet. A billentyűs allograft beültetésével
megelőzhető a pulmonalis regurgitatio.
A műtéti eredményt intraoperatív nyomásmérés és/vagy echocardiographia segítségével mérjük fel. A perfusio
után kedvező esetben a jobb kamra nyomása a balkamrai nyomás fele.
Hemodinamikailag jól sikerült rekonstrukció után rendszerint eseménytelen posztoperatív szak következik.
Átmeneti jobb karmai elégtelenség transanularis folt beültetése után (pulmonalis insufficientia) viszonylag
gyakori.
A teljes korrekció korai mortalitása a kortól függ (1 éves kor alatt: 5-8%, felette: 3-5%). A késői eredmények
szerint a betegek nagy többsége kielégítő életminőségnek örvend. Kisebb csoportban kamrai ritmuszavarok
(ventriculotomia és nagy transanularis folt után) fordulnak elő.
A szövődmények közül a jobb szívfél kiáramlásának residualis obstructiója (5-15%), residualis VSD (5-10%),
pulmonalis billentyű elégtelensége, inkomplett jobbszár-blokk (50%), sebészi AV-blokk (<1%) a leggyakoribb.
Allograftbeültetés után a billentyűs conduit késői destrukciója miatt reoperáció (conduit-csere) válhat
szükségessé 5-10 év múlva. A reoperációt az újabban kifejlesztett katéteres úton beültethető pulmonalis
billentyűk kiválthatják.
Irodalom
1. Alexioll C et al: Outcome after repair of tetralogy of Fallot in the first year of life. Ann Thorac Surg 2001; 71:
494.
1017
2. Baeha EA et al: Long-term results after early primary repair of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg
2001: 122: 154.
3. Cobanoglu A, Schultz JM: Total correction of tetralogy of Fallot in the first year of life: late results. Ann
Thorac Surg 2002; 74: 133.
4. Pozzi M et al: Tetralogy of Fallot: what operation, at which age. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 631.
5. Reddy VM et al: Early and intermediate outcomes after repair of pulmonary atresia with ventricular septal
defect and major aortopulmonary collateral arteries: experience with 85 patients. Circulation 2000; 101: 1826.
5.5.4.6. Pulmonalis stenosis/atresia ép kamrai sövénnyel
Az elváltozásnál mind a beáramlási (tricuspidalis szájadék), mind a trabecularis rész, és főképp az infundibulum
hypoplasiás lehet. A karmai sövény minden esetben ép. Az extrém morfológiai megjelenést hypoplasiás
jobbszívfél-szindrómaként is osztályozhatjuk.
A klinikai képet a szűkület foka határozza meg. Míg enyhe stenosis a systolés zörejen kívül más tünetet nem
okoz, kritikus szűkület vagy atresia ductusdependens pulmonalis keringés klinikai képében jelentkezik. A
szisztémás vénás beáramlás a jobb szívfelet elkerülve a nyitott foramen ovalén át a bal szívfél-aorta
közvetítésével a ductus arteriosus útján jut a kisvérkör ereibe.
Terápia. A ductust a sürgős beavatkozásig prosztaglandinin infúzióval tartjuk nyitva, a megfelelő méretű
pitvari kommunikációról Rashkind-féle septostomia segítségével gondoskodunk. Valvularis pulmonalis
stenosisban ballonvalvuloplasticával igen jó eredményeket lehet elérni, ezért jelenleg ez a választandó
beavatkozás. A ballondilatatio bevezetése óta a thoracotomiából végzett zárt valvulotomiára ritkán kerül sor.
Amennyiben a valvularis szűkülethez infundibularis stenosis vagy hypoplasia is társul, a ballondilatatio kevésbé
sikeres. Ezen esetekben egyénileg mérlegeljük, hogy a ballondilatatio hatására a jobb kamra kiáramlási
szűkületének valvularis komponense javul-e, és így a sebészi beavatkozás halasztható-e. A jobb kamra
kiáramlásának hiánya nyomán kialakult pulmonalis atresia esetén sebészi megoldást választunk.
A műtéti beavatkozás megtervezésekor el kell döntenünk, hogy a jobb kamra fejlettsége és mérete lehetővé
teszi-e a későbbi kétkamrás keringés megvalósulását. Ez esetben median sternotomiából extracorporalis
keringésben, járó szíven (transanularis) folttal plasztikázzuk a jobb kamrai kiáramlást és a pulmonalis törzset.
Ha a jobb kamra fejlettlensége ezt nem engedi, a terápiás végállapot egykamrás keringés lesz, ilyenkor
systemopulmonalis shuntot ültetünk be. Bizonyos esetekben a jobb kamra és a jobb a. coronaria között
embrionális összeköttetések (sinusoidok) maradnak fenn: a coronariakeringés jobbkamradependens. Ebben az
esetben a jobb kamra kiáramlási folttal való dekompressziója kifejezetten kontraindikált.
Az újszülöttkori beavatkozás célja a beteg kritikus élethelyzeten való átsegítése: megfelelő oxygenisatio
biztosítása. A szűkület megszüntetése vagy jelentős enyhítése másodlagos feladat. A ballondilatált betegek
negyede újabb beavatkozásra szorul. A ballondilatatio túlélése kedvező (>90%).
Irodalom
1. Cheung YF et al: Evolving management for criticai pulmonary stenosis in neonates and young infants.
Cardiol Young 2000; 10: 186.
2. Minich LL et al: Usefulness of the preoperative tricuspid/mitral valve ratio for predicting outcome in
pulmonary atresia with intact ventricular septum. Am J Cardiol 2000; 85: 1325.
3. Sonuner RI et al: Physiology of critical pulmonary valve obstruction in the neonate. Cath & Cardiovasc
Interventions 2000; 50: 473.
5.5.4.7. A nagyartériák teljes transzpozíciója
Az aorta a jobb kamrából, a pulmonalis törzs a bal kamrából ered (ventriculoarterialis diszkordancia), így a két
vérkör önmagába tér vissza, azaz a két vérkör nem egymás folytatásában, hanem egymással párhuzamosan
működik. A magzati keringés sajátosságai és az akkor még meglévő összeköttetések (ductus arteriosus, nyitott
foramen ovale) miatt a betegek rendszerint normális somaticus fejlettséggel születnek. Az anomaliához az
esetek mintegy harmadában VSD és/vagy subpulmonalis szűkület társul.
1018
A klinikai kép (fokozódó cyanosis, acidosis) már a születést követő első napokban, a magzati shuntok
záródásával megjelenik, és ez oxigén adására sem változik. Fizikális vizsgálattal nem jellegzetes praecordialis
pulzáció, kiáramlási zörejek hiánya jegyezhető fel. Az EKG sem mutat a diagnózisra specifikus jegyeket. A
mellkasi röntgenen fekvő, tojás alakú szív, keskeny középárnyék vetheti fel nagyér-traszpozíció gyanúját. A
Fallot típusú elváltozásokkal szemben fontos elkülönítő jel, hogy a súlyosbodó cyanosis ellenére a tüdő
vascularisatiója nem csökkent. Echocardiographia bizonyítja a diagnózist és pontos anatómiai részletekkel
szolgál a kísérő anomáliákról (VSD, az a. coronaria anatómiája, pitvari kommunikáció, ductus arteriosus,
coarctatio aortae stb.)
Terápia. A megfelelő műtéti előkészítés alapvető fontosságú. A ductus arterisosus nyitva tartása érdekében
prosztaglandin infúziót adunk. Izolált nagyér-transzpozícióban nem megfelelő pitvari kommunikáció és/vagy
nem megfelelő oxygenisatio (saturatio < 75%) miatt Rashkind szerinti ballonseptostomiát végzünk. Katéteres
laboratóriumban, avagy echocardiographia vezérléséveI a betegágy mellett a v. femoralis percutan punctiója
útján Rashkind-katétert vezetünk a jobb pitvar felől a bal pitvarba. A ballont felfújjuk, és megrántva
visszahúzzuk: az eszköz beszakítja a foramen ovale billentyűjét, és így megfelelő ASD keletkezik.
A korrekciós műtétet pár napos stabilizálás után (lehetőleg az első két élethéten belül) végezzük. Az operáció a
nagyartériák felcseréléséből, ill. a coronariáknak az új aortába való beültetéséből áll (artériás switchműtét).
Jelenleg elsődleges megoldásként e műtétet választjuk.
A műtétet median sternotomiából extracorporalis keringésben és mérsékelt hypothermia védelmében,

cardioplegiás szívmegállítás mellett végezzük. Az aorta ascendenst és a pulmonalis törzset harántul átmetsszük,
az előbbit a bal kamrából eredő nagyér proximalis csonkjához, a pulmonalis törzset pedig a jobb kamrához
csatlakoztatjuk, és az eredetileg a jobb kamrai aortából induló koszorús verőerek eredését a bal kamrát elhagyó
nagyartériába (neoaorta) implantáljuk (29—10. ábra).
1019
29—10. ábra.A nagyartériák megcserélő műtétének (ún. artériás switch) menete: (1) a nagyereket (Ao:
aorta ascendens, PA: a. pulmonalis) és a ductus arteriosust (DA) átmetsszük, a coronariákat széles gallérral
kivágjuk; (2) a coronariákat a neoaorta szomszédos tasakjaiba implantáljuk; (3) a pulmonalis bifurcatiót a
neoaorta elé hozzuk (Lecompte-manőver), a neoaortát rekonstruáljuk; (4) a neopulmonalis gyök (jobb kamrai
kiáramlás) és a pulmonalis bifurcatio közötti kapcsolatot pericardiumfolttal egészítjük ki
Az anatómiai korrekció csak ép bal kamrai kiáramlás és semilunaris billentyű esetében jöhet szóba. Miután a
switchműtétet követően a szisztémás kamra az anatómiai bal kamra lesz, a beavatkozás további feltétele a
nagyvérköri ellenállás legyőzéséhez trenírozott bal kamra jelenléte. Újszülöttkorban a magasabb pulmonalis
vascularis rezisztencia eleve adott. Beavatkozás hiányában azonban a subpulmonalis kamra falvastagsága
rohamosan csökken. Ebben az életszakaszban a bal kamra igen gyorsan képes adaptálódni a megnövekvő
nyomásterheléshez (egylépcsős switch). Későbbi életkorban a pulmonalis törzs beszűkítésével (banding)
rövidebb-hoszszabb ideig elő kell készítenünk a bal kamrát a szisztémás keringés feladatára (kétlépcsős switch).
A korrekciós műtét során elzárjuk a társuló kamrai és pitvari septumdefectust. A coarctatio sebészi
megszüntetése szintén elvégezhető median sternotomiából.
Az artériás switchműtét elterjedése előtt fiziológiai korrekciót biztosító műtéteket végeztek. A Mustard- és
Senning-műtétek során a keringést pitvari szinten keresztezték, a ventriculoarterialis diszkordancia megmaradt.
Eredmények. Az artériás switchműtét mortalitása és morbiditása a perioperatív kezelési stratégia

kikristályosodásával és a műtéttechnika standardizálódásával mára 1-3% alá esett. A posztoperatív szak
rendszerint szövődménymentes. A betegek késői állapota és terhelhetősége igen jó. Kisebb százalékban a
pulmonalis artériák szűkülete miatt reoperatióra kerülhet sor. 5%-ban a myocardium késői perfusiós
rendellenességei (a. coronaria) léphetnek fel.
1020
A pitvari switchek műtéti halálozása szintén 5% alatt van. A hosszú távú túlélők között az idővel arányosan
egyre nagyobb számban fordulnak elő pitvari ritmuszavarok, és a jobb kamra diszfunkciójával összefüggő
tünetek. Ezeken túlmenően a merev pitvari alagutak miatt terhelésre csak kismértékben növekszik a
perctérfogat. Mindezek miatt újabban e betegcsoportban is előtérbe került a bal kamra retrenírozásának és az ezt
követő artériás switch elvégzésének lehetősége.
Irodalom
1. Brown JW et al: Arterial switch operation: factors impacting survival in the current era. Ann Thorac Surg
2001; 71: 1978.
2. Hutter PA et al: Twenty-five years' experience with the arterial switch operation. J Thorac Cardiovasc Surg
2002; 124: 790.
3. Losay J et al: Late outcome after arterial switch operation for transposition of the great arteries. Circulation
2001; 104: 121.
4. Wetter J et al: Results of arterial switch operation for primary total correction of the Taussig-Bing anomaly.
Ann Thorac Surg 2004; 77: 41.
5.5.4.8. A bal kamrai kiáramlási pálya szűkületei
A kritikus aortabillentyű-stenosis újszülöttkorban progresszív balkamra-elégtelenség képében jelentkezik. Az

echocardiographia tisztázza a diagnózist, a bal kamrai elégtelenség súlyosságát és az esetleges társvitiumokat.
Normális anulusátmérővel rendelkező izolált aortabillentyű-stenosis esetén a ballondilatatio az első választandó
beavatkozás, amelynek túlélése kedvező (>90%). A billentyűelégtelenség és/vagy a -dysplasia progressziója
miatt gyermek- és pubertáskorban aortabillentyű cserére kerülhet sor. A legjobb késői eredmények pulmonalis
autograft beültetéssel érhetők el (Ross-műtét), mert a saját pulmonalis billentyű együtt nő a beteggel.
A subaorticus obstructio a bal kamrai kiáramlási pályájában keletkezik (1) körkörös fibromuscularis gyűrű
vagy (2) hosszú szakaszú szűkület (tunnel) formájában. Lassú progressziója és sokág panaszmentes lefolyása
miatt hallgatózás (systolés zörej) hívja fel rá a figyelmet pl. iskolaorvosi vizsgálaton. A diagnózist
echocardiographia tisztázza. Már viszonylag enyhébb obstructióval járó (30-50 Hgmm közötti grádiens),
progresszív és tüneteket (és pl. aszimmetrikus bal kamrai hypertrophiát) okozó, membrán electiv kimetszése
indikált.
A műtétet median sternotomiából (vagy jobb thoracotomiából) extracorporalis keringés és cardioplegia

segítségével végezzük. A fibromuscularis membránt az aorta ascendensen át teljes egészében resecáljuk. Alagút
jellegű obstructióban septalis myectomiát végzünk. A fibromuscularis membrán kimetszése 1-2% alatti
mortalitással végezhető. A betegek 5-8%-ában megfelelő korai posztoperatív eredmény mellett is késői recidiva
keletkezik.
5.5.4.9. Hypoplasiás balszívfél-szindróma (HLHS)
A negyedik leggyakoribb újszülöttkorban manifesztálódó szívhiba. Klinikai jellemzője, hogy a bal szívfél
alulfejlett, ezért alkalmatlan a rájutó szisztémás perctérfogat fenntartására. A magzati keringés sajátosságai miatt
a betegek normális fejlettséggel szület(het)nek, születés után — műtét nélkül — mind meghalnak. Az életben
maradás esélyét — a műtétig — a ductus arteriosus nyitva tartása (prosztaglandin infúzióval) és a nagy- és
kisvérköri perctérfogat megfelelő kiegyensúlyozása teremti meg.
Az újszülöttkori Norwood-műtét célkitűzése a ductus arteriosus kiiktatása a szisztémás keringésból és regulált

nagy- és kisvérköri perctérfogat megteremtése. A műtétet median sternotomiából, extracorporalis keringésben
végezzük. A hypoplásiás aorta ascendens homograft folttal tágítjuk, a pulmonalis keringést hagyományos
systemopulmonalis shunttal, vagy a jobb kamra és az a. pulmonalis között létesített áthidalással biztosítjuk
(Sano-shunt). Túlélése az utóbbi években sokat javult a gyakorlott centrumokban (65-85%). A következő
műtétek már az univentricularis keringés felé vezetik a betegeket, és sebészi végállapotuk a Fontan-fiziológia
lesz (lásd később). Ezen sebészi program kritikusainak ellentvetése az, hogy a Norwood-műtétnek (első
stádium) még mindig magas a mortalitása, és számos szövődménye van; a rákövetkező műtétek eredménye
egykamrás keringés lesz, amelyben a jobb kamra látja el a szisztémás funkciót.
Irodalom
1021
1. De Oliveira Ne et al: Prevention of early sudden circulatory collapse after the Norwood operation.
Circulation 2004; 110: II 133—8.
2. Gaynor JW et al: Risk factors for mortality after the Norwood procedure. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:
82.
3. Ohye RG et al: Comparison of right ventricle to pulmonary artery conduit and modified BlalockTaussig shunt
hemodynamics after the Norwood operation. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1090.
4. Sano S: New Era in Management of Hypoplastic Left Heart Syndrome. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;
15: 83—85.
5.5.4.10. Ebstein-anomália
A tricuspidalis billentyű vitorláinak eredési, ill. tapadási rendellenessége: az elülső vitorla a normális
(atrioventricularis) síkban, a septalis és hátsó vitorla a jobb kamra üregébe lecsúszva ered. A rendellenesen
eredő vitorlákat megrövidült ínhúrok, ill. deformált szemölcsizmok rögzítik. A billentyű feletti (atrializálódott)
kamrarész a jobb pitvar volumenét növeli. A különböző szinten eredő vitorlák következtében igen jelentős
tricuspidalis elégtelenség támad, annak minden következményével („nagy néma szív”). Társvitiumként a pitvari
sövényhiány szinte mindig megtalálható, amelyen át — a magas jobb pitvari nyomás miatt — jobb-bal shunt
járul, és így cyanosis alakul ki. Gyakoriak a supraventricularis ritmuszavarok (25-50%-ban társul hozzá WPW-
szindróma). Az Ebstein-anomália extrém formája kiscsecsemő korban hypoplasiás jobb szívfél képében jelenik
meg: a súlyosan dysplasticus tricuspidalis billentyű a jobb kamra telődését akadályozza.
Terápia. A sebészi kezelés még a súlyos klinikai állapot beállta előtt indikált: a tricuspidalis billentyű
plasztikáját végezzük, és a pitvari sövényhiányt zárjuk. Az atrializálódott kamrai szakasz horizontális
plicatiójával kompetens tricuspidalis billentyűt próbálunk létrehozni (Danielson). Egy másik rekonstrukciós
műtét a billentyű anulusának megrövidítésére és hosszanti plicatiójára helyezi a hangsúlyt (Carpentier).
Ultimum refugiumként szóba jöhet biológiai billentyű beültetése is.
Irodalom
1. Danielson G.K. et al: Operative treatment of Ebstein's anomaly. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1195.
2. Knott-Craig CJ et al: Neonatal repair of Ebstein's anomaly: indications, surgical technique, and medium-term
follow-up. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1505.
3. Quaegebeur JM et al: Surgery for Ebstein's anomaly. J Am Coli Cardiol 1991; 17: 722.
5.5.4.11. Fontan típusú keringés (jobb szívfél áthidalása)
E pontban azokat a klinikai helyzeteket foglaljuk össze, ahol a kamrá(k) a szisztémás keringés szolgálatában
áll(nak), miközben a tüdőkeringésnek aktív motorja nincs. A szisztémás vénák vére közvetlenül folyik a
pulmonalis artériákba, keringés hajtóereje a negatív intrathoracalis nyomás és a bal kamra szívóereje (vis a
tergo). Emberen az első sikeres jobb szívfelet teljesen megkerülő műtétet Fontan 22 és Baudet végezte.
Morfológiailag színes csoport tartozik ide: vagy csak egy teljes értékű kamra van jelen, vagy két kamra, de a két
vérkört nem lehet elválasztani, és így a kamrá(ka)t a szisztémás keringés szolgálatába állítjuk.
A Fontan típusú keringés morfológiai várományosai az alábbiak.
Tricuspidalis atresia a leggyakoribb: a jobb atrioventricularis szájadék és a jobb kamra beáramlási pályájának
hiányát jelenti. A szisztémás visszaáramlás a pitvari sövényhiányon keresztül csak a bal szívfél felé történhet.
Az aorta gyakrabban a főüregből (BK), a pulmonalis törzs a jobb kamra rudimentumából ered. Mind a kis-,
mind a nagyvérköri keringést tehát a szív egyetlen (bal) kamrája tartja fenn.
Mitralis atresia a bal AV-szájadék hiánya: ritka anomália. Gyakrabban fordul elő a mitralis billentyű
membránatresiája, túlnyomó részben hypoplasiás bal szívfél szindróma képében. A bal atrioventricularis
szájadék hiánya miatt a tüdővénák vére a bal pitvarból valódi az ASD-n keresztül juthat a kamrába.
22
Fontan, Francois Maurice: kortárs bordeaux-i sebész, a róla elnevezett műtétet 1968-ban végezte először
1022
Univentricularis szívek (kettős és közös beáramlású kamrák) esetén mindkét vagy közös AV-szájadék
ugyanabba a kamrába ürít. Attól függően, hogy a főüreg bal vagy jobb kamrai morfológiát mutat, kettős (közös)
beáramlású bal, ill. jobb kamráról beszélünk.
Kiegyensúlyozatlan AV-defektusok hasonlítanak az előbb említett közös beáramlású kamrákra. A

kiegyensúlyozatlanság foka változó, enyhébb esetekben a biventricularis korrekció kivihetetlensége esetleg csak
a műtét során derül ki.
Terpesztő AV-billentyűk esetén másfél kamránál több van jelen, viszont a terpesztő AV-billentyű ínhúrjai
esetenként lehetetlenné tehetik a két kamrát elválasztó folt bevarrását. Ez dönti el, hogy az adott beteg végül
alkalmas-e a kétkamrás (biventricularis) keringésre, vagy az egykamrás (univentricularis, Fontan típusú)
fiziológia lesz a végcél.
Hypoplasiás jobb szívfél (lásd ott).
Hypoplasiás bal szívfél (lásd ott).
Patofiziológia. A főkamra a teljes szisztémás perctérfogaton túl a kisvérköri perfusio pluszvolumenével is

dolgozik. Minél nagyobb a kisvérköri perctérfogat, annál jobb a beteg oxygenisatiója, de nagyobb a fő kamra
terhe.
Diagnózis, műtéti előkészítés. A beavatkozás előfeltételei:
megfelelő kamrafunkció: EF > 0,40, AV-billentyű insufficientiája maximum II. fokú
alacsony pulmonalis vascularis rezisztencia: PVR < 3 E/m2, a pulmonalis középnyomás kesebb legyen 20
Hgmm-nél és
a pulmonalis főágak jó kaliberűek legyenek, megtöretés nélkül.
A kivizsgáláskor az echocardiographia a leghasznosabb diagnosztikai vizsgálat. Segítségével szinte a legapróbb

morfológiai részletek is kideríthetők, amelyeket a funkcióról szerzett adatok egészítenek ki. A szívkatéterezés
nem a diagnózishoz szükséges, hanem a definitív műtét előtti kivizsgálás elengedhetetlen része. Segítségével a
morfológia részletei nyernek megerősítést. A systemopulmonalis collateralisok tisztázásában és a perifériás
pulmonalis stenosis diagnózisában a szívkatéterezés jelentősége vitathatatlan. Legnagyobb szerepe mégis a
pulmonalis artériás rendszer állapotának felderítésében van. A pulmonalis rezisztencia számszerű nagysága, a
pulmonalis ágak megtöretése, a rajtuk lévő szűkületek pontos ismerete alapvető a műtét tervezésekor.
Terápia. A Fontan típusú műtétre legkorábban 6 hónapos korban kerülhet sor. A fiziológiai korrekció irányába
tett első lépés a cavopulmonalis anastomosis (Glenn-műtét: a v. cava superior vérét tüdők felé tereli (29—11.
ábra). Az alsó testfél vénás beömlését a 2-3 éves kor körül kapcsoljuk a tüdőartériákhoz (Fontan-fiziológia
komplettálása).
1023
29—11. ábra.Bidirectionalis (Glenn)cavopulmonalis anastomosis rajza. A v. cava sup. (VCS) vére

közvetlenül befolyik a tüdőartériákba (jPA, bPA); a pulmonalis keringésnek egyéb forrása nincs
A Fontan típusú műtéteken az alábbi két változat valamelyikét értjük.
Atriopulmonalis kapcsolat: a jobb pitvar és a pulmonalis artériák között széles anastomosist készítünk, a pitvari
sövényhiányt zárjuk (tricuspidalis atresia esetén). Mind a felső, mind az alsó testfél vénái ezen az anastomosison
jutnak a pulmonalis rendszerbe.
Cavopulmonalis kapcsolat: a v. cava superiort (korábbi) bidirectionalis Glenn-anastomosis útján, a v. cava

inferiort a pitvaron belül épített oldalsó csatorna (lateralis tunnel), vagy extracardialis cső (conduit) útján
kapcsoljuk a pulmonalis rendszerhez (29—12. ábra). Ez utóbbit kialakíthatjuk extracardialis cső (conduit)
segítségével is.
1024
29—12. ábra. Fontan típusú keringés sémás rajza. A v. cava sup (VCS) vére közvetlenül befolyik a
tüdőartériákba (jPA,bPA), a v. cava inferior (VCI) vérét extracardialis conduiton (EC) át vagy oldalsó csatornán
(lateralis tunnel; ld. inset) keresztül kapcsoljuk a tüdőartériákhoz. A cava-véráram és a pitvar (JP) között
fenestratiót készíthetünk. A sinus coronarius (CS) az ASD útján a bal oldalra drenál
1025
A műtétet median sternotomiából extracorporalis keringésben végezzük. A magas rizikójú betegekben az

oldalsó csatorna, vagy a pitvarok között 4-6 mm-es kommunikációt, ún. fenestratiót készítünk. Az ezen
megvalósuló jobb-bal shunt a főkamrának megfelelőbb diastolés töltést nyújt, ezáltal megnöveli a perctérfogatot
és a posztoperatív szak lefolyását lényegesen simábbá teszi. A fenestratio az esetek kétharmadában spontán
elzáródik, ha nem, hónapok múlva katéteres úton be lehet zárni.
A Fontan-elv alkalmazásával megszűnik a shuntvolumen. A vérkörök egymás folytatásába kerülnek úgy, mint
normális keringés esetén. Az érpálya keresztmetszete lecsökken, hossza viszont megnő. Ez a korai posztoperatív
szakban az utóterhelés növekedését jelenti. A másik jellemző tünet a perctérfogat szoros összefüggése a
töltőnyomással (centrális vénás nyomás). A határérték-perctérfogat és a gyakori pleuralis effusiók ezzel
magyarázhatók. A tartósan magas (15 Hgmm feletti) centrális vénás nyomás rossz prognosztikai jel.
A Fontan típusú műtét mortalitása a megfelelően kiválasztott betegcsoportban 5% alatt van. A posztoperatív
szak mellkasi effusiók miatt elhúzódhat. A 10-15 éves túlélőcsoportban igen nagy szórás tapasztalható az
életminőség, terhelhetőség tekintetében. Az újabban bevezetett „átsegítő” műtéti technikákkal (pl. előzetes
bidirectionalis Glenn-műtét és fenestrálás) az eredmények sokkal jobbak. Jelenleg a 10 éves túlélés 85%, a 15
éves 70%. Legkedvezőbbek az eredmények tricuspidalis atresiában. A késői szövődmények a krónikusan
emelkedett szisztémás vénás nyomással függenek össze jelentős százalékban (10 évvel a műtét után 50%-ban).
További szövődmények: arrhythmia, nyelőcsővarix és mintegy 10%-ban fehérjevesztő enteropathia, elhúzódó
mellkasi folyadékgyülemek stb. E késői komplikációk gyakran együtt jelentkeznek, és a betegek életminőségét
nagymértékben rontják.
Irodalom
1. Nakano T et al: Midterm surgical results of total cavopulmonary connection: clinical advantages of the
extracardiac conduit method. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 730.
2. Tokunaga S et al: Total cavopulmonary connection with an extracardiac conduit: experience with 100 patien
ts. Ann Thorac Surg 2002; 73: 76.
3. Yetman AT et al: The extracardiac Fontan procedure without cardiopulmonary bypass: technique and
intermediate-term results. Ann Thorac Surg 2002; 74: S1416.
5.6. Szerzett szívbetegségek

A sebészi kezelése igénylő szerzett szívbetegségek leggyakoribb két nagy csoportját (1) a billentyűbetegségek,
és (2) az ischaemiás szívbetegségek alkotják. Sokkal kisebb számban találkozik a szívsebész (3) szívdaganattal,
(3) a pericardium szerzett elváltozásával, (4) operációt igénylő szívritmuszavarral.
A betegségek kivizsgálását, gyógyszeres terápiáját a megfelelő belgyógyászati-kardiológiai tankönyvek

tárgyalják részletesen. A szívbetegségek stádiumbeosztását a New York Heart Association (NYHA) készítette.
Ez a klasszifikáció igen fontos a műtéti indikációk felállítása, a betegség prognózisa, a műtéti kockázat és a
műtéti eredményesség megítélése szempontjából.
NYHA I:nagy fizikai terhelésre sincsenek panaszok, a betegség csak kivizsgálással mutatható ki
NYHA II:a mindennapi tevékenység akadálytalan, de az azt meghaladó fizikai aktivitásra panaszok jelentkeznek
NYHA III:a mindennapi tevékenység során jelentkeznek a panaszok, melyek már az önellátást is nehezítik
NYHA IV:a beteg ágyhoz kötött, fiziológiás funkcióinak elvégzése is nehézséget okoz, önellátásra képtelen
A szívműtéteket didaktikailag alapvetően két csoportba osztjuk: zárt és nyitott (extracorporalis keringést
igénylő) beavatkozások.
5.6.1. Zárt szívműtétek

A szívebészet hajnalán a szívműtétek nagy része zárt volt, a leggyakoribbak közé tartozott a mitralis
comissurotomia. A ma már inkább csak történeti szempontból érdekes beavatkozások azonban utólag is igen
eredményesnek tekinthetők, így a gyakorló orvos ma is találkozhat zárt commissurotomián átesett betegekkel.
Ebbe a csoportba tartoznak a pericardium betegségei miatt végzett műtétek is: pericardium daganatai, constrictiv
pericarditis, de első helyen a szívtamponád sebészi megoldása áll.
1026
5.6.1.1. Szívtamponád
Etiológia. A pericardiumban felgyülemlő folyadék gátolja a szív diastolés telődését, így csökkenti a
perctérfogatot, amely súlyosabb esetben gyors keringésösszeomlást okozhat. Pericardialis
folyadékfelszaporodást idéz elő szívműtét utáni vérzés, pericarditis, aortadissectio miatti haemopericardium.
Krónikusan kialakuló folyadékgyü1em jöhet létre uraemiában vagy pericardiumra terjedő tumor miatt. Ezekben
az esetekben újraélesztéskor mellkasi kompressziók végzése tilos, egyetlen lehetséges terápia az azonnali
pericardiumpunctio.
Diagnózis. Klinikai kép: nagyvérköri pangás, telt nyaki vénák, jugularis pulzálás, magas centrális vénás
nyomás, megnagyobbodott máj, dyspnoe, hypotonia, kompenzáló tachycardia és low voltage az EKG-én. A
tüneteket nem a folyadék mennyisége, hanem a folyadékgyülem kialakulásának sebessége határozza meg. 2-300
ml-es folyadék gyorsan megjelenve akut tamponádot okozhat, míg másfél literes fluidum lassú kialakulás esetén
sem okoz még tamponádjeleket. A kórismében perdöntő az echocardiographia.
Terápia. A kompenzáló tachycardia csökkentése gyógyszeres terápiával szigorúan kontraindikált, így a lehető
leggyorsabban oki terápiában kell részesíteni a beteget. Az egyik lehetséges sebészi beavatkozás a (1)
pericardium punctiója vagy ennek kiegészítése (2) drenálással, mely Seldinger-módszerrel történik. Ha az
echocardiographia többrekeszes folyadékgyülemet mutat vagy recidiv pericardialis folyadékfelszaporodásról
van szó, úgy (3) a műtéti terápiát a pericardium fenestrálása jelenti a mellüregbe, vagy bizonyos esetekben a
hasüregbe.
(1) A punctiót célszerű röntgen-képerősítő, vagy echocardiographia ellenőrzése mellett a műtői sterilitás
betartásával elvégezni. A leggyakoribb behatolási mód a subxyphoidealis régió. A beteg mellkasát kiemelve
helyi érzéstelenítésben a processus xyphoideus és a bal bordaív alkotta háromszögben a bordaív alatt kb. 1
harántujjal vezetjük be a tűt, és a bal vállízületet célozzuk. A tű végén levő fecskendőt folyamatos szívás alatt
tartjuk. Amint a fluidum megjelenik, a tűt megállítjuk és a folyadékot lassan lebocsátjuk (a gyors lebocsátás
keringésösszeomlást okozhat!). Ha a folyadék vérnek imponál, a szívást megállítjuk. A véresen tingált
pericardialis folyadék tiszta gézlapra fecskendezve lakkszerű, szétfolyó foltot hagy, míg az esetleg kamrából
származó vér megalvad. Elkülönítésre szintén alkalmas lehet a hematokrit meghatározása a punctatumból.
(2) Amennyiben a folyadék gyors felszaporodására számíthatunk vagy rövid időn belül ismételnünk kell a
csapolást, a pericardiumot drenálhatjuk. Erre a célra használhatunk nagy átmérőjű, a v. subclavia punctiójára
alkalmas szettet is. A drént szívásra téve az ürülő folyadék mennyisége alapján lehet a csövet a későbbiekben
eltávolítani.
(3) Amennyiben ez a terápia is elégtelen, célszerű a pericardium fenestratióját elvégezni. Ennek során mellkasi
feltárásból egybenyitjuk a pericardiumot a pleurával, így a folyadék a mellüregbe távozik, ahonnan a nagy
felületű savós hártya képes azt felszívni. Bizonyos esetekben lehetséges a fenestratiót a hasüreg felé is
elvégezni. A leírt eljárásokkal megakadályozzuk a tamponád kialakulását, és a fehérje-, folyadék-, ill.
sóveszteséget is minimalizáljuk.
5.6.1.2. Constrictív pericarditis
Etiológia, diagnó zis. Bármely eredetű pericarditis után a kialakult folyadék szervülése, hegesedése, majd
elmeszesedése következhet be, mely pericarditis constrictivát eredményezhet. Az elmeszesedett és a szívre
feszülő pericardium gátolja a diastolés telődést, melynek következtében csökken a perctérfogat, és kompenzáló
tachycardia alakul ki. A tartósan alacsony perctérfogat hosszabb távon cardialis cachexiához és pangáshoz vezet
hepatomegaliával és ascitesszel.
Terápia. A gyógyszeres kezelés eredménytelen. A műtét során median sternotomiából vagy haránt
thoracotomiából a szívről a teljes pericardiumot lepreparáljuk. Ez az eljárás rendkívül kényes feladat, az erősen
szervült és az epicardiummal összenőtt pericaridum óvatlan elemelése az a. coronaria sérüléséhez, súlyosabb
esetben pitvar-, ill. kamrarupturához vezethet. Nemcsak a kamrai felszíneket kell megtisztítani, hanem a v. cava
és a pulmonalis vénák beszájadzását is.
5.6.1.3. A pericardium daganatai
Előfordulásuk rendkívül ritka. A jóindulatú daganatok leggyakrabban cysták, melyek lehetnek veleszületettek
vagy pericarditis következményei. A cystákat gyakran nehéz megkülönböztetni a diverticulumoktól, melyek
közlekednek a pericardiumüreggel. További jóindulatú tumorok: teratoma, angioma, lipoma és fibroma. Ezek a
1027
daganatok általában véletlenül kerülnek felismerésre, ritkán okoznak dyspnoét, nyelési nehézséget vagy
ritmuszavart. A diagnózis egyben műtéti indikációt is jelent.
A pericardium primer rosszindulatú daganatai extrém ritkák (sarcoma). Jóval gyakoribb a környezetből a szívre
terjedő malignus tumor, melynek fő tünete a pericardialis folyadékgyülem. Kuratív műtét ilyenkor már alig
lehetséges.
5.6.2. Nyitott szívműtétek

5.6.2.1. A billentyűsebészetről általában
Az 1960-as évek kezdetéig nem állt a szívsebészek rendelkezésére megfelelő műbillentyű, így csak
commissurotomiára, plasztikára és a meszes billentyű decalcinálására nyílott lehetőség. 1961-ben Albert Starr
sikeresen ültetett be mechanikus műbillentyűt, 1962-ben Donald Ross homograftot implantált az eltávolított
aortabillentyű helyére. A homograftok csekély elérhetősége miatt ebben az időben főleg mechanikus
műbillentyűket használtak, a 70-es években kifejlesztették a gyárilag előállított heterograft billentyűket (sertés
aortabillentyű, borjú pericardiuma) (29—13. ábra). Jelenleg is a billentyűk két nagy csoportját alkalmazzuk.
29—13. ábra. Billentyűtípusok (Starr—Edwards, Kay —Shiley , Björk—Shiley , St. Jude-Medical,

Carpentier—Edwards)
• Mechanikus műbillentyűk. A jelenleg általánosan használt egy vagy két billenő lemezes billentyűk mozgó
részének anyaga a pirolit-karbon, mely rendkívül kemény, minden deformáló hatásnak ellenálló
antithrombogen felszínt biztosít. Előnye, hogy a billentyű strukturális hibája miatt nem kell újabb műtétet
végezni. Hátránya, hogy élethossziglani véralvadásgátló kezelést igényel és zajos.
• Biológiai billentyűk: lehetnek állati eredetű borjúpericardiumból (Ionescu-Shiley), vagy sertés

aortabillentyűből (Hancock, Carpentier-Edwards) készült, keretre varrt vagy keret nélküli ún. „stentless”
billentyűk, illetőleg emberi aortabillentyűből készült homograftok. Ezekben az áramlás centrális, nem
okoznak haemolysist, magas frekvencián is jól zárnak (29—14. ábra). Nagy előnyük még, hogy tartós
antikoagulálásra nincs szükség. Élettartamuk ugyanakkor limitált, általában 10-15 éven belül megkezdődik
degenerálódásuk, meszesedésük, mely a billentyűk cseréjét, vagyis újabb műtétet tesz szükségessé. A
legújabb irányzat az új generációs biológiai billentyűk megjelenésével a mai napokban is tart. A keret nélküli
1028
(stentless) billentyűk kedvező áramlási viszonyai miatt várhatóan hosszabb élettartamúak lesznek az egyéb
biológiai billentyűknél. A műtéti technikát lásd a 29—15. ábrán.
29—14. ábra. Áramlási viszonyok az egyes billentyűtípusoknál . A legújabb dupla szárnyú billenőlemezes
billentyűk áramlási viszonyai a legoptimálisabbak a mechanikus billentyűk között. A biológiai billentyű szinte
fiziológiás áramlást biztosít
1029
29—15. ábra. Homograft és stentless heterograft billentyűk beültetési technikái: (1) subcoronariás
beültetés; (2) módosított subcoronariás (a noncoronariás cuspis beültetésre kerül); (3) aortagyök inclutiós
technika; (4) miniroot beültetés (teljes aortagyök-csere)
Nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy a mechanikus billentyűnél a beteg élete végéig tartó effektív
antikoagulálásra van szükség, míg a stentelt biológiai billentyűknél sinusritmus esetén csak a műtét után három
hónapig. Stentless billentyű esetén a véralvadásgátló kezelés sinusritmusban felesleges. Mindkét típusnál
bármilyen invazív beavatkozáskor kötelező az antibiotikumprophylaxis.
A mechanikus és biológiai billentyűk tulajdonságait összefoglalva a megfelelő billentyű kiválasztását az alábbi

szempontok határozzák meg (American Heart Association/American College of Cardiology ajánlás 1998):
65 éves kor felett biológiai billentyű (a beteg várható élettartama rövidebb a billentyű elöregedésénél)
65 éves kor alatt mechanikus implantatum végleges, élethosszig tartó megoldásként
biológiai billentyű javasolt, ha a tartós antikoagulálás kontraindikációja áll fenn: ulcus ventriculi,
cerebrovascularis történés, gastrointestinalis vérzés, a beteg rossz szociális viszonya, nem kellő kooperáció
esetén, vagy a beteg kifejezett kérésére; rossz bal kamrai funkció esetén (ejectiós frakció < 30%) vagy kísérő
coronariabetegségnél jobb hemodinamikai tulajdonságai miatt a biológiai billentyű javasolt (a beteg várható
élettartama rövidebb, mint az implantatum várható élettartama)
amennyiben a beteg más betegsége miatt már tartós antikoagulálásban részesül (pl. pitvarfibrillatio) a várható
végleges megoldásként mechanikus billentyű javasolt.
Mindezen szempontokat figyelembe véve minden betegnél egyéni elbírálást igényel a megfelelő billentyűtípus
kiválasztása. Amennyiben lehet, törekednünk kell a saját billentyű megtartására. A billentyűplasztikák aránya
világszerte növekszik, főleg mitralis billentyű esetében, de egyre nagyobb számban történik aortabillentyű-
plasztika. Ezzel tartós, gyakran végleges megoldás születik az antikoaguláns kezelés veszélyei nélkül.
A szívbillentyű hibája megnyilvánulhat szűkületben (stenosis), elégtelenségben (insufficientia) vagy a kettő

kombinációjában (kombinált vitium). Egyidejűleg több billentyű is érintett lehet, így beszélhetünk két vagy
három billentyű betegségéről. Gyakori kombináció reumás eredetű kórképekben az aorta és a mitralis billentyű
egyidejű megbetegedése, vagy például súlyos mitralis vitiumhoz társuló következményes tricuspidalis
insufficientia.
5.6.2.2. Aortastenosis sebészi terápiája
Etiológia. 30 éves kor alatt előforduló tüneteknél (1) congenitalis aortastenosisra kell gondolnunk. 30 és 70 év
között (2) a reumás eredet valószínű, míg idősebb korban (3) degeneratív ok a legvalószínűbb. Reumás
etiológiánál a billentyű cuspisai megrövidülnek, a comissurák fibroticusan összenőnek. Degeneratív
aortastenosis általában congenitalis bicuspidalis aortabillentyűnél fordul elő (a congenitalis bicuspidalis
aortabillentyű normál variánsnak tekinthető, tüneteket nem okoz, előfordulási gyakorisága 1000 élve születettre
kb. 4). Az életkor előrehaladtával nagy mennyiségű mész halmozódhat fel a billentyűn, extrém mértékben
szűkítve azt.
Tünetek, diagnózis. A szűk aortabillentyű nehezíti a bal kamra ürülését, nyomásterhelését (afterload), így
okozva a bal kamra koncentrikus hypertrophiáját. A hemodinamikára jellemző nyomásviszonyokat a 29—16.
ábra mutatja. Az aortastenosis tipikus klinikai tünetei: angina (myocardium relatív oxigénhiánya), syncope,
szívelégtelenség és hirtelen halál. Vizsgálati leletek: crescendo-decrescendo jellegű systolés ejectiós zörej, az
EKG-n bal kamrai hypertrophia (strain) jelei, mellkasröntgenen natív meszesedés a billentyűn. Pontos diagnózis
történhet szívultrahanggal. Negyvenéves kor felett vagy anginás panaszok esetén a coronariastátus felmérésére
szívkatéterezés javasolt.
1030
29—16. ábra. Jellemző nyomásviszonyok aortastenosisnál. Jelmagyarázat: Ao: Aorta; PA: arteria
pulmonalis; PC: pulmonalis kapilláris nyomás; JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar; VCS: v. cava superior; VCI: v.
cava inferior; JK: jobb kamra; BK: bal kamra
Terápia. Ha az echocardiographiával a billentyű két oldalán mért nyomáskülönbség (nyomásgrádiens)

meghaladja az 50 Hgmm-t, még tünetmentes betegeknél is (NYHA I-es stádium) javasolt a műtét. Azonnali
beavatkozásra van szükség anginában, ismételt syncopében vagy szívelégtelenségben szenvedőknél. Egyéb
esetekben szoros kardiológiai ellenőrzés javasolt.
Billentyűplasztika ritkán jöhet szóba, inkább csak fiatal, congenitalis aortastenosisban. Általában választandó
megoldás a műbillentyű-beültetés. Ennek során median sternotomia után extracorporalis perfusio védelmében az
aortát harántul megnyitjuk, a billentyűcuspisokat az anulus épen hagyásával kivágjuk, és a billentyűt tovafutó
vagy megszakított varratsorral bevarrjuk.
Korai szövődmények: embolia, vérzés, ritmuszavar. A korai posztoperatív halálozás 3% alatt van (elsősorban
végstádiumban levő betegnél fordul elő). A késői 5 éves túlélés az összes billentyűtípust egybevéve 80% fölötti.
5.6.2.3. Az aortabillentyű insufficientiája
1031
Etioló gia. Elégtelenségben a billentyűkön keresztül diastolében az aortából nagy mennyiségű vér áramlik
vissza a kamrába. Az így kialakuló volumenterhelés a végdiastolés térfogat emelkedéséhez, a bal kamra
megnyúlásához vezet. Aortainsufficientiát okozhat reumás láz, szifilisz, kötőszöveti gyengeséggel járó
betegségek (Marfan-szindróma, Ehlers-Danlos-szindróma, osteogenesis imperfecta), hypertensio,
arteriosclerosis. Endocarditis vagy aorta dissectio akut elégtelenséghez vezethet.
Tünetek, diagnózis. A volumenterhelt bal kamra kompenzálóképessége miatt több évig panaszmentes lehet a
beteg. A tünetegyüttes bal kamrai elégtelenségből, gyengeségből, dyspnoéból és oedemából áll. Jellemző a
peckelő pulzus, az emelő szívcsúcslökés, diastolés zörej az aorta areában és a szívcsúcson. Magas systolés
nyomás mellett abnormálisan alacsony diastolés nyomást találunk. Pontos diagnózis történhet
echocardiographiával. Szívkatéterezés 40 éves kor felett szükséges, akár voltak anginás panaszok, akár nem.
Ennek segítségével meg lehet határozni az elégtelenség fokát, a bal kamrai funkciót, a többi billentyű és a
coronariák állapotát. A jellemző hemodinamikai változásokat a 29—17. ábra mutatja.
29—17. ábra. Jellemző nyomásviszonyok az aortabillentyű insufficientiájánál (jelmagyarázatot lásd a

29—16. ábránál)
Terápia. Az aortainsufficientia hosszú ideig jól tolerálható, azonban a tünetek kialakulásakor a progresszió
rendkívül gyors. Az első tünetek megjelenésétől kezdve az átlagos túlélési idő két év. NYHA III-IV-es
1032
csoportban lévő betegek műtétje abszolút indikált. Tünetmentes bal kamrai diszfunkciónál is javasolt a
beavatkozás. Nagyszámú statisztikai adatok alapján optimális műtéti eredményt az echocardiographiával jól
meghatározható végsystolés átmérő 55 mm-es értékéig várhatunk, ezért ezt is figyelembe kell vennünk a műtéti
időpont meghatározásánál. Hirtelen kialakult insufficientia akut sebészi beavatkozást igényel.
Műtéti megoldásként itt is elsősorban a billentyű cseréje jön szóba (lásd az aortastenosis sebészi terápiájánál).
A korai posztoperatív halálozás 3% alatt van. A kései halálozás nagyban függ a bal kamra preoperatív
állapotától.
5.6.2.4. Mitralis stenosis
Mitralis vitiumok leggyakrabban kombináltan fordulnak elő, ezért különválasztásuk inkább didaktikai célokat
szolgál.
Etiológia. Mitralis stenosist okozhat reumás láz, thrombus, bal pitvari myxoma, bakteriális vegetáció vagy a
billentyű és/vagy anulus calcificatiója. A betegség során a vitorlák merevvé válnak és a függesztő apparátus
megrövidül, a commissuráknál adhaesiók alakulnak ki. Az obstructio diastolés nyomásgradienst idéz elő a pitvar
és a kamra között, mely függ a megmaradt szájadék átmérőjétől. A bal pitvari, majd a pulmonalis erekben levő
nyomás fokozódik, és ez később jobb kamrai hypertrophiához vezet. A hosszú ideig fennálló krónikus
pulmonalis hypertonia fixálódik, mely végül irreversibilis állapotot eredményez, és kontraindikálja a műtétet. Ez
a kórlefolyás rövid időn belül halálhoz vezet.
Tünetek, diagnózis. A leggyakoribb panasz az emelkedett pulmonalis nyomás okozta dyspnoe. További
gyakori panaszok: gyengeségérzés, szédülés, palpitatio, hemoptysis. Ritkábban mellkasi fájdalom, a kialakult
pitvarfibrillatio vagy annak következményeként cerebralis embolia hívja fel a figyelmet a mitralis vitiumra. A
betegek kevesebb mint 50%-a említ anamnézisében reumás epizódot. Típusos hallgatózási lelete: opening snap,
diastolés telődési zörej a csúcson. Az EKG-n széles P-hullám, gyakran pitvarfibrillatio, pulmonalis
hypertoniánál a jobb szívfél hypertrophiájának jelei észlelhetők. Mellkasröntgen megnagyobbodott bal pitvar,
fokozott pulmonalis vascularisatio látható. Az echocardiographia a legmegbízhatóbb non-invasiv vizsgálóeljárás
mitralis stenosisban. Szívkatéteres vizsgálattal meg lehet határozni a perctérfogatot, a mitralis areát (normálisan
4-6 cm2, hemodinamikai zavar 2 cm2 alatt, 1 cm2 alatt pedig dyspnoe, pulmonalis hypertensio jelentkezik), és
negyvenéves kor felett a coronariák állapotát. A mitralis stenosisban mérhető jellemző nyomásviszonyokat a
29—18. ábra mutatja.
1033
29—18. ábra. Jellemző nyomásviszonyok mitralis stenosisnál (jelmagyarázatot lásd a 29—16. ábránál)
Terápia. Az indikáció elbírálása nagyban függ a beteg funkcionális állapotától (NYHA). Műtét javasolt
dyspnoe, terhelési intolerancia, folyadékretentio, orthopnoe, paroxysmalis dyspnoe, thromboemboliás
szövődmény esetében.
A sebészi terápia billentyűplasztikából (nyitott vagy zárt comissurotomia) vagy műbillentyű beültetéséből áll.
(1) Plasztika egyébként hajlékony, nem meszes, billentyűknél, és döntően a hátsó vitorlán jön, szóba. A nyitott
és zárt (2) commissurotomia műtétje során a commissuráknak megfelelően hegesen összetapadt mellső és hátsó
vitorlák szétválasztását végezzük (a 70-es évektől szinte kizárólag nyitottan extracorporalis keringés
védelmében). Meszes, nehezen mozgó billentyűknél vagy korábbi billentyűműtét esetén (3) műbillentyű
implantációja javasolt.
A posztoperatív halálozás mindkét esetben megegyezik és 1% alatt van. A mitralis műbillentyű-beültetés

mortalitása nagyban függ a beteg preoperatív állapotától, átlagban 5% alatti.
A mechanikus billentyű beültetésén átesett betegek életük végéig antikoaguláns kezelésre szorulnak.
Commissurotomia után az operáltak nagy részénél 5-20 év alatt restenosis alakul ki, mely újabb műtétet tesz
szükségessé.
5.6.2.5. Mitralis insufficientia
1034
Etiológia. A mitralis billentyűk elégtelen zárása következtében systoléban vér regurgitál a bal kamrából a bal
pitvarba. Hosszú ideig a betegség kialakulásának legfőbb oka a reumás láz volt. Az utóbbi években a prolapsus,
és a coronariabetegség miatti szekunder insufficientia lett a domináló kóroki tényező. Külön ki kell emelnünk
az akut mitralis insufficientiát, mely lehet endocarditis (chorda tendineae szakadása, billentyűperforáció),
trauma vagy infarctus (papillaris izomszakadás) következménye.
Tünetek, diagnózis. Előfordulhat krónikus mitralis insufficientia hosszú évekig klinikai manifesztáció nélkül.
Vezető tünetek: gyengeségérzés, dyspnoe, orthopnoe, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe, oedema, mitralis
vitiumhoz gyakran társuló pitvarfibrillatio. Akut insufficientiánál a hirtelen kialakuló pangásos szívelégtelenség
és a tüdőoedema a jellemző. Fizikális vizsgálattal holosystolés zörej csúcsi punctum maximummal és gyakran
arrhythmia absoluta mutatható ki. A mellkasröntgenen megnagyobbodott bal pitvart és bal kamrát, pulmonalis
oedemát, esetleg natív meszesedést észlelhetünk a billentyűn. A legfontosabb non-invasiv vizsgálóeljárás az
echocardiographia, mely információt nyújt a billentyű anatómiájáról, a szívüregek méretéről és a bal kamra
funkciójáról. Szívkatéterezést 50 év feletti betegeknél vagy coronariatársbetegség gyanújakor végzünk. A
mitralis insufficientiára jellemző nyomásértékeket a 29—19. ábra mutatja.
29—19. ábra. Jellemző nyomásviszonyok mitralis insufficientiánál (jelmagyarázatot lásd a 29—16.

ábránál)
Terápia a billentyűt megtartó műtét vagy műbillentyű beültetése lehet. Az utóbbi években a billentyűt megtartó
eljárások kerültek előtérbe: ez az első választandó megoldás minden olyan esetben, amikor az anatómiai
körülmények ezt lehetővé teszik. Így myxomatosus, ischaemiás eredetű, nem meszes és a hátsó vitorlát érintő
1035
esetekben plasztika javasolt. Kiemelnénk a mitralis szájadék anuloplasztikus gyűrűvel történő rekonstrukcióját,
amely a szájadék köré varrva azt a kívánt méretre szűkíti és megelőzi annak későbbi dilatatióját.
Plasztikára nem alkalmas esetekben billentyűbeültetést végzünk, melynek implantációjára az aortaprotéziseknél

ismertetett elvek érvényesek. Az implantáció is történhet a saját függesztőapparátus megtartásával (chordae
tendineaae, szemölcsizmok). Ilyenkor nem csak az anulust, hanem a billentyű szabad széleit is az
implantátumhoz rögzítjük, megtartva a bal kamra eredeti geometriáját. Különös tekintettel kell lenni a beültetett
biológiai billentyű elhelyezésére, mert rossz pozíció esetén a billentyű lábai a bal kamra kiáramlási pályáját
obstruálhatják, így akut szívelégtelenséghez vezethetnek.
A beteg életkilátásait nagyban befolyásolja a műtét időpontjában lévő funkcionális státus. NYHA III-as
betegek 90%-ának vannak jó kései eredményei, míg a NYHA IV-ben levő betegek közül ez csak 50%-ukról
mondható el. Éppen ezért a műtét időpontjának megtervezésekor ügyelni kell arra, hogy a műtét
mindenféleképpen még a bal kamra jelentős károsodása előtt történjen meg. A hosszú távú mortalitást
alapvetően befolyásolja a pitvarfibrillatio, ezért törekedni kell a sinusritmus visszaállítására. Összességében
elmondhatjuk, hogy tíz év múltán a betegek 80%-ában nem fordul elő a billentyűvel kapcsolatos halálozás.
5.6.2.6. A tricuspidalis billentyű betegsége
A tricuspidalis vitium általában társvitium, azaz nem önálló betegség, hanem funkcionális insufficientia. Primer
organikus megbetegedés ritkán fordul elő: intravénás kábítószerezőkben vagy jobb kamrai szívritmuskeltő
erelektródája okozta tricuspidalis endocarditisnél. Leggyakoribb tünetei a következők: dyspnoe, gyengeség,
esetleg nagyvérköri pangás.
Terápia. Funkcionális megbetegedésnél az esetek túlnyomó többségében plasztikai műtétet végzünk, vagyis a
billentyűt megtartjuk, és az anulust dohányzacskóöltésekkel (De Vega-plasztika), vagy speciális tricuspidalis
anularis gyűrűvel szűkítjük. Endocarditisnél szükség lehet a vegetációk műtéti eltávolítására, de a natív
billentyűt általában ilyenkor is megőrizhetjük. Amennyiben mindenképpen műbillentyű beültetésére van
szükség, kizárólag biológiai implantatumot alkalmazunk a nagyfokú thrombosisveszély miatt.
Irodalom
1. Blockstein AS, Ramanpthan TE: Tricuspid valve disease. Clinical evaluation, physiopathology, and
management. Cardiol Clin 1998; 16: 551.
2. David TE: Aortic valve replacement with stentless porcine bioprostheses. J Card Surg 1998; 13: 344.
3. David TE: Surgery of the aortic valve. Curr Probl Surg 1999; 36: 426.
4. Espada R, Westaby S: New developments in mitral valve repair. Curr Op in Cardiol 1998; 13: 80.
5. Lawrie GM: Mitral valve repair vs replacement. Cardiol Clin 1998; 16: 437.
6. Otto CM: Aortic stenosis. Clinical evaluation and optimal timing of surgery. Cardiol Clin 1998; 16: 353.
7. Reardon MJ, David TE: Mitral valve replacement with preservation of the subvalvular apparatus. Curr Opin
Cardiol 1999; 14: 104.
8. Wernly JA, Crawford MH: Choosing a prosthetic heart valve. Cardiol Clin 1998; 16: 491.
5.6.3. Ischaemiás szívbetegségek

Az invazív kardiológia ugrásszerű térhódítása ellenére világszerte koszorúér-betegség miatt végzik a legtöbb
szívműtétet. A beavatkozás négy évtizetes múltra tekint vissza, így tudományos vizsgálati eredmények alapján
gyűlt össze elég tapasztalat a pontos műtéti javallat felállításához és prognózis előrejelzéséhez.
5.6.3.1. A revascularisatio módjai és időzítése
Az a. coronariák atherosclerosisa kezdetben lassú folyamat, melynek során az intimában lipidek, monocyták és
T-lymphocyták halmozódnak fel, amit a simaizomsejtek migrációja és proliferatiója, majd kollagén és egyfajta
matrix létrejötte követ. Később akut plakkrupturák, thrombosisok alakulnak ki, és átrendeződik az érhálózat. Az
élet első évtizedeiben kezdődő betegség mindaddig észrevétlen marad, amíg a lumen jelentősen be nem szűkül,
1036
vagy hirtelen el nem záródik. A plakk lokális gyulladása, a belsejében lévő kollagén feloldódása és az ér
mozgásai együttesen a plakk megrepedéséhez, instabilitásához, a lument részben vagy egészben elzáró
thrombus kialakulásához vezet. A kialakulás dinamikájától függően jelentkeznek a tünetek az anginától az
infarctusig.
Az anginás beteg a különböző non-invasiv kardiológiai kivizsgálások (terheléses EKG, echocardiographia,

szcintigráfiás vizsgálat stb.) utolsó állomásaként kerül szívkatéterezésre. Az utóbbi eljárás ad pontos diagnózist,
melynek alapján a műtéti indikációt és a műtéti tervet fel lehet állítani. Az indikáció mérlegelésekor nemcsak a
szűkületek foka, elhelyezkedése és az érintett erek száma fontos, hanem a beteg angina státusa,
myocardiumfunkciója és társbetegségei is. 70%-nál nagyobb mértékű stenosisok szignifikáns szűkületet
jelentenek, ami felveti a revascularisatio, vagyis a coronariakeringés zavara miatt csökkent vérellátású területek
hypoperfusiójának megszüntetését.
Rendkívül fontos a revascularisatio megfelelő idejének meghatározása. (1) Electiv beavatkozás végezhető
gyógyszeresen uralható angináknál, pozitív terheléses EKG-nál, melyhez nem társul kritikus coronariastenosis
(90%-nál nagyobb). (2) Sürgető beavatkozást tesz szükségessé pár napon belül a gyógyszeresen refrakter
angina, nagyfokú elváltozásokkal járó terheléses EKG vagy súlyos, kritikus többági betegség. (3) Azonnali, pár
órán belüli beavatkozásra kényszerülünk a magas műtéti rizikó ellenére is status anginosus, 3 órán belüli akut
coronariaelzáródás, nem kivitelezhető vagy ineffektív thrombolysis, PTCA közben kialakuló komplikáció, és
végül az infarctus mechanikus szövődményei esetén.
5.6.3.2. A revascularisatio sebészi lehetőségei
A coronariasebészet alapvetően megelőző orvosi tevékenység, hiszen a betegség okát, az atherosclerorist nem
szünteti meg, csupán a véráramlást normalizálja és így helyreállítja a szívizom oxigénellátását. Vitatott kérdés a
revascularisatio mértéke. Elméletben a teljes keringéshelyreálIítás lenne a cél, de a gyakorlatban ez a
szövődmények számának emelkedésével is jár. A megoldás az aktuális helyzetnek megfelelő mérlegelés,
figyelembe véve a betegség súlyosságát, a beteg életkorát, társbetegségeit.
A coronariabypass-műtét lényege, hogy a poststenoticus koszorúeres szakaszok keringését helyreállítjuk. Ez

történhet (1) artériás, vagy (2) vénás áthidalásokkal, (3) thrombendarterectomiával (az occludált coronaria
megvastagodott endotheliumának eltávolítása), (4) vagy ezek kombinációjával.
A legjobb eredménnyel az a. thoracica interna alkalmazható áthidalásra: tíz évvel a műtét után több mint 90%-
uk működik. Ugyancsak kiváló nyitvamaradási aránnyal alkalmazhatók egyéb artériák, elsősorban az a. radialis
is. Artériás revascularisatiónál nincs nagy diszkrepancia a transplantatum és a coronaria átmérőjében, és a
megfelelő szöveti felépítés is alkalmassá teszi őket a tartósan magas intraluminalis nyomás károsodás nélküli
elviselésére. Az átültetett erek hosszú távú nyitva maradását a minőségen kívül a kiáramlási pálya, a befogadó
coronaria átmérője is befolyásolja. Másfél milliméternél kisebb kiáramlási pályáknál az átültetett ér
elzáródásnak valószínűsége nagymértékben emelkedik. Az a. thoracica interna tekinthető jelenleg az ideális
graftnak, mivel megtartott az érfal saját vérellátása és beidegzése, így endotheliuma továbbra is működik.
Vénás áthidalásra elsősorban v. saphena magnát használjuk, rosszabak az eredmények v. saphena parva, vagy v.
cephelica alkalmazásával. A felhasznált vénák átmérője általában 2-3-szorosa a coronariákénak, ezért bennük
hemodinamikailag roszszabb az áramlás, mint az artériás transplatatumokban. A vénák szöveti felépítése sem
megfelelő a tartósan magas nyomás elviselésére. A véna eltávolításának, ill. műtétre való előkészítésének
sematikus képét a mutatja 19—20. ábra. A fenti okok miatt a vénás graftok élettartama rövidebb az artériákénál:
10 év múlva 40%-uk van csak nyitva. Előnyük hogy rendszerint kellő hosszúságban rendelkezésre állnak. A
vénás átültetésnél aortocoronariás bypasst készítünk: a véna perifériás végét az aorta ascendensbe szájaztatjuk
(fontos az áramlási irány betartása a vénában lévő billentyűk miatt!), míg másik végével vég az oldal
anastomosist készítünk a coronariával a szűkület alatt. Mindkét a. mammariát általában általában in situ
transplantatumként alkalmazzuk, beáramlása továbbra is az a. subclavia felől történik, így csak egy a vég az
oldalhoz anastomosist készítünk. Úgynevezett „szabad graft”-ként is lehet alkalmazni az a. thoracicákat: az eret
teljes egészében eltávolítjuk, és aortocoronariás bypasst készítünk. Hasonló módon használjuk a radialis
artériákat is. Az elkészített vénás és a. mammaria áthidalásokat a 19—21. ábra mutatja.
1037
29—20. ábra.A v. saphena magna előkészítése az aortocoronariás bypassműtéthez: (a) a v. saphena

kivétele a bal alsó végtagból nyitott technikával, (b) a v. saphena hidrosztatikus tágítása és az oldalágak ellátása
1038
29—21. ábra. Aortocoronariás v. saphena bypass, a. thoracica interna — a. coronaria descendens ant.
bypass (LAD = left anterior descending, RCA = right coronary artery)
Egészen napjainkig a koszorúér-sebészet alapvető kelléke volt a szív-tüdőgép. Az utóbbi évek eredménye, hogy
sikerült kidolgozni a dobogó szíven történő coronariabypassműtét (off-pump coronary bypass — OPCAB)
sebészi technikáját és a megfelelő eszközök technológiáját. A sebészi, aneszteziológiai és eszközös technika
lehetővé teszi, hogy bármely koszorúér biztonságosan operálható extracorporalis perfusio nélkül. Manapság
világviszonylatban az összes koszorúérműtétek 15%-át így végzik. Örvendetes, hogy hazánkban ez az arány
2007-ben meghaladta az 50%-ot. A módszer előnye, hogy elkerülhetők a szívmotor okozta, nem elhanyagolható
szövődmények, a műtét gyorsabb, nincs haemodilutio, még a regionális ischaemia is elkerülhető intracoronariás
vagy aortocoronarias shuntok alkalmazásával és a betegek általában kevesebb transzfúziót igényelnek.
Thrombendarterectomia. A coronariastenosis vagy -elzáródás miatt hypoperfundált szívizomzat

vérellátásának javítása történhet a stenosist okozó plakk vagy thrombus közvetlen eltávolításával, azaz a
koszorúér thrombendarteriectomiájával. Az a. coronaria endarteriectomiája a szívizom revascularisatióját célzó
műtéti technikák közül az egyik legrégebben használt eljárás, azonban több mint negyven éves múltja ellenére
sem alakult ki egységes álláspont alkalmazását illetően. A thrombendarteriectomiát számos szövődménye miatt
1039
sokan nem javasolják, sőt még az eljárás létjogosultságát is kétségbe vonják. Alkalmazása elsősorban ultimum
refugiumként jön szóba teljesen occludált, lumen nélküli coronariákon, elsősorban a jobb a. coronarián.
Coronarotomia után a megvastagodott endothelt és plakkot leválasztjuk, majd eltávolítjuk az érből. Az eret
többféle módszer szerint zárhatjuk: suturával v. saphenából készített folttal (esetleg a foltba szájaztatott a.
mammariával) vagy vénás átültetéssel. Thrombendarteriectomia után 3 hónapig antikoagulálás javasolt.
A koszorúéráthidalás dobogó szíven és extracorporalis keringésben egyaránt kitűnő eredménnyel végezhető, a

kora halálozás 1-3%-os.
5.6.4. Az infarctus szövődményeinek sebészi terápiája

5.6.4.1. Bal kamrai aneurysma
Etiológia. A myocardialis infarctusok kb. l0%-a után alakul ki késői szövődményként bal kamrai aneurysma.
Patofiziológiájának lényege, hogy a teljes falvastagságban elhalt szívizom helyett kialakult hegszövet nem képes
sem összehúzódni, sem az intraventricularis nyomásnak ellenállni, ezért kitágul, és így aneurysma alakulhat ki.
Tünetek, diagnózis. A nagyméretű aneurysma több súlyos következménnyel járhat: (1) csökkenti a bal kamra
ejectiós frakcióját, mely a beteg dekompenzációját okozhatja; (2) a turbulens áramlás miatt thrombusok
alakulhatnak ki, szisztémás embolisatiót okozva; (3) a hegszövet arrhythmogen gócként életveszélyes
ritmuszavarokat okozhat; (4) kórosan befolyásolja a maradék kamra geometriáját, tovább rontva annak
teljesítményét. A kórkép jól diagnosztizálható ultrahanggal vagy ventriculographiával, melyet a műtét előtti
coronarographiával együtt lehet elvégezni.
Terápia. Abszolút műtéti indikáció a gyógyszeresen nem befolyásolható dekompenzáció és ritmuszavar.

Relatív indikáció: aneurysmában elhelyezkedő thrombusok, melyek embolisatiót okoztak. Ha coronariabetegség
miatt kerül a beteg műtétre, mindenképpen javasolt az — egyébként önmagában műtéti indikációt nem képező
— aneurysma sebészi megoldása is.
A műtét lényege az aneurysma kirekesztése vagy kivágása a kamra üregéből. A műtéti megoldásokat
csoportosíthatjuk a resectiós vonal alapján: lineárisak vagy körkörösek.
(1) A lineáris műtétekhez tartoznak a plicatiók és a resectiók. Plicatiónál nem nyitjuk meg a kamra üregét, csak
két tefloncsík között az aneurysma szélei mentén hosszanti irányban az aneurysmát kirekesztjük a kamra
üregéből. Ezt a gyors megoldást választjuk, ha jól körülhatárolt (érett) kisebb aneurysmát kell ellátnunk,
igazoltan nincs thrombus a kamrában, és coronariaműtétre is szorulunk. Nagyobb aneurysmánál vagy kamrai
thrombus esetén resectiót végzünk: az aneurysmazsákot hosszanti irányba megnyitjuk, az elhalt heges területet
resecáljuk, és a plicatióhoz hasonlóan tefloncsíkok között hosszanti irányban varrjuk össze az ép területeket.
(2) Újabb keletű sebészi technika a körkörös műtéti megoldás az aneurysma Jatene szerinti resectiója: az elhalt
területet kimetsszük, majd az ép és az elhalt szívizom határán a ventriculotomiát körkörös dohányzacskó-
öltésekkel beszűkítjük, majd erre műanyag foltot varrunk. Ez a műtét időigényesebb, azonban nagyszerű
eredményeket lehet vele elérni a nagyméretű érett aneurysmáknál, és a nem érett, de bal kamrát deformáló
elváltozásoknál.
A műtéti eredmények nagyon jók: 10 év után a túlélés 70%-os, míg műtét nélkül ezen betegek több mint 80%-
a meghal.
5.6.4.2. Postinfarctusos kamrai septumruptura
Az akut myocardialis infarctus korai szövődményei közé tartozik az izomelhalás miatt kialakuló sövényhiány
következményes bal-jobb shunttal, mely az infarctus miatt csökkent bal kamrai funkciót tovább rontja. Így ezen
betegeknél könnyebben alakul ki cardiogen shock. A shunt miatt a jobb kamrában hirtelen emelkedik a nyomás,
mely a beteg állapotát tovább rontja, és gyorsan kialakulhat a jobb szívfél elégtelensége.
Terápia. A műtét időpontjának megválasztásánál mérlegelni kell a beteg állapotát, és — amennyiben lehet —
célszerű a beavatkozást az infarctus után kb. 6 héttel elhalasztani, ekkorra válnak ugyanis az elhalt szövetek a
hegesedés miatt varrhatóvá. A defektus zárása széles, nagy pericardium- vagy műanyag folttal az ép, még élő
izom területen elhelyezett teflonos öltésekkel történik. A műtéttel egy időben célszerű a teljes revascularisatióra
is törekedni.
1040
Eredmények. Ennél a magas rizikójú betegcsoportnál a műtéti halálozás eléri a 30%-ot, ugyanakkor műtét
nélkül szinte valamennyi beteget elveszítjük.
5.6.4.3. Postinfarctusos mitralis insuffitientia
A papillaris izmot érintő infarctus következében kialakult diszfunkció vagy ruptura miatt fellépő mitralis
regurgitatio, amely gyakran akut tüdőoedema képében jelentkezik és azonnali műtétet igényel. A megoldás lehet
billentyűmegtartó műtét, de nem ritkán a billentyű cseréjére kényszerülünk. A műtét mortalitása az
alapbetegség miatt magas.
A szabad kamrafal rupturája legtöbbször akut szívtamponáddal és azonnali halállal jár. Szerencsés esetben a
nyílás fedett lehet, ilyenkor azonnali szívműtét mentheti meg a beteget. A kamrafal nyílását varrattal vagy varrat
nélkül, szövetragasztó és pericardiumfolt segítségével zárjuk. A műtét eredményei — szemben a papillaris izom
szakadással — meglepően jók.
5.6.5. A szív daganatai

Előfordulás. A szív primer daganatai ritkák. 75%-uk benignus, ezek több mint fele myxoma. Az egyéb
benignus (fibroma, lipoma, fibroelastoma stb.) ill. malignus (angiosarcoma, rhabdomyosarcoma, fibrosarcoma
stb.) rendkívül ritkák. 500 szívműtét közül 1 történik szívdaganat miatt. Nőkben gyakoribb, ritkán mutat családi
halmozódást. Az esetek háromnegyedében a bal pitvarban, mintegy 20%-ban a jobb pitvarban helyezkedik el.
Gyakran rutin echocardiographián kerül felfedezésre panaszmentes betegen. Egyébként intracardialis obstructio
miatti pangásos szívelégtelenség és embolisatio a leggyakrabb tünet.
Terápia: műtéti eltávolítás. A daganatot tapadásával együtt egészben eltávolítjuk, ha ez a pitvari septum vagy a
billentyű megsértésével jár, a defektusokat korrigáljuk. A műtéti eredmények kitűnőek, a recidiva ritka.
5.6.6. Ritmuszavarok
A ritmuszavarok eszközös terápiája egy évtizeddel ezelőtt a szívsebészek feladata volt, azóta önálló szakmává
vált. Az endocardialis ritmusszabályozó (pacemaker) és defibrillátor beültetését elektrofiziológusok végzik. A
szívsebész akkor jut szerephez, ha endocardialis úton nem lehet elektródát a szívbe juttatni. A fejlődés új
területe a pitvarfibrillatio ablatiós technikával történő megszüntetése, amelyet intraoperatívan is egyre emelkedő
arányban végzünk mind az endocardium, mind az epicardium felől.
A szív ingerképző és ingerületvezető rendszerének különböző megbetegedései esetén gyakran szükséges a szív
terápiás elektromos stimulálása. A korszerű ritmuszavar-terápia ma már nemcsak az asystolia kivédését jelenti,
hanem a lehető legfiziológiásabb ingerületvezetés biztosítását, ennek érdekében fokozatosan nő a pitvar-kamrai,
frekvenciát változtató, a terhelést követő frekvenciájú (rate responsive) pacemakerek aránya. A ritmuszavar
típusától függően megkülönböztetjük a bradycardia és a tachycardia terápiáját. A nemzetközi pacemakerkódokat
a 29—3. táblázat mutatja.
4.37. táblázat - 29–3. táblázat. Nemzetközi pacemakerkódok. Az 1. és 2. betű az ingerlés

és az érzékelés helyét adja meg. A 3. betű arról tájékoztat, hogy egy érzékelt kamrai
ütésre ingerléssel (T = triggerelt), vagy nem ingerléssel (I = gátolt) válaszol-e a készülék.
Így például az egyelektródás kamrai, terhelésre frekvenciát váltó (rate responsive)
készülék kódja: VVIR
1. betű 2. betű 3 betű 4. betű
Funkció Ingerlés helye Érzékelés helye Érzékelésre adott Frekvencia

(pacing) (sensing) válasz szabályozása
V = V = I = R = ráta
kamra kamra gátolt
(responsive,
A = A = T = frekvenciaváltó
pitvar pitvar triggerelt funkció)
1041
D = A +V (dupla) D = A +V (dupla) D=I+T
S = A vagy S = A vagy
V (single) V (single)
A bradycardia terápiája. Az állandó ritmusszabályozó beültetésének leggyakoribb indikációi: carotis sinus

hyperaesthesia „,sick sinus” szindróma, Adams-Stokes-szindróma, syncope tüneteivel járó AV-blokkok.
Hemodinamikai következménnyel járó szimptómás bradycardia szükségessé teheti (1) akutan ideiglenes
pacemaker bevezetését. Az átmeneti elektródákat be lehet vezetni a v. subclavián vagy a v. jugularis externán
keresztül, és ehhez lehet kapcsolni a külső ritmuskeltő egységet. Léteznek transthoracalis elektródák is,
melyeket a sürgősségi ellátásban alkalmazunk. (2) A végleges elektródákat a v. cephalicán, v. jugularis externán
vagy internán, ill. a v. subclavián keresztül vezetjük a jobb kamra csúcsába vagy a jobb pitvar fülcséjébe. Ehhez
kapcsolódik a pacemakertelep, melyet a clavicula alatti subcutan területre ültetünk. Az egyes szívritmuskeltő
típusok és megfelelő programozásuk ismertetése meghaladja e könyv kereteit.
A tachycardia terápiája. A súlyos kamrai ritmuszavarok a hirtelen halál vezető okai, és a szívbetegségek
legveszélyesebb tünetei. A korai közelmúltig a tachyarrhythmiák kezelése elsősorban gyógyszerekkel történt a
sebészi és a katéteres ablatiós terápia mellett. A technikai fejlődés mára azonban lehetővé tette az implantálható
cardioverter defibrillátorok (ICD) alkalmazását. A készülék beültetése primer kamrafibrillatio miatt
reanimáción, ill. hemodinamikailag jelentős kamrai tachycardián átesett betegeknél indikált. A preoperatív
elektrofiziológiai vizsgálat célja indukálható kamrai tachycardia kimutatása. A legújabb típusú ICD-k
antibradycardia, antitachycardia (speciális nagyfrekvenciájú gyors ingerlés kamrai tachycardiák ellen), és
cardioversio-defibrillatiós funkcióval is rendelkeznek (0,3-30 J-ig képesek intracardialis shockot leadni
kamrafibrillatio esetén). A ma használatos elektródarendszerek szinte csak vénán keresztül implantálhatók,
melynek bevezetési módja megegyezik a ritmuskeltő elektródák bevezetésével. A vénás beültetés — szemben a
korábban alkalmazott thoracotomiás implantációval — minimális műtéti kockázattal jár.
Szövődmények. A szívritmuskeltőknél és ICD-knél előforduló legfontosabb szövődmény az ún. (1) exit blokk,
melynek során a pacemaker ingerét nem követi contractio (az EKG-n a stimulusnak megfelelő tüskét nem követi
QRS-komplexum). Oka lehet az elektróda elmozdulása, törése, a telep kimerülése, melyek az elektróda
igazítását, cseréjét vagy az egész készülék cseréjét tehetik szükségessé. Egyéb szövődményként előfordulhat
még a (2) rekesz vagy a pectoralis izomzat rángása. (3) A pacemakerszindróma lényege a nem fiziológiás
ingervezetés kamrai ingerlés esetén, melynek következtében kiesik a pitvarok töltőfunkciója, sőt akár a zárt
billentyűk melletti pitvari összehúzódások retrográd áramlást okoznak a v. pulmonalisok felé. Mindez a
perctérfogat csökkenéséhez vezet szédülést, gyengeségérzést, ájulást okozva. Megoldása a pitvar-kamrai
ingerlés létrehozása. (4) Beültetés után láthatunk haematomát, de (5) kialakulhat fertőzés a ritmuskelő ágyában.
Infekció esetén a teljes rendszer kivételére, és másik helyre való reimplantációra van szükség.
Eredmények. Mára már több multicentrikus vizsgálat is igazolta, hogy ebben a magas mortalitású
betegcsoportban az ICD-terápiával igen jelentős eredmény érhető el, és a korábbi gyógyszeres kezelés 30-40-%-
os halálozását 1-2%-ra lehet csökkenteni.
Egyéb eljárások. A pitvarfibrillatio elektrofiziológiai (katéteres) ablatiója mellett egyre nagyobb teret nyer a
sebészi módszer. Ilyenkor a billentyű- vagy coronariaműtét során meghatározott irányú hegeket hozunk létre a
bal pitvar falában, ezzel terelve az ingerletvezetést és kizárva a pulmonalis vénák felől terjedő szabálytalan
ingerképzést. A módszer késői eredményei jók, a sinusritmus az esetek többségében tartósan megmarad.
5.6.7. Újabb technikai lehetőségek a szívsebészetben

A társszakmák, főleg az invazív kardiológia ugrásszerű technikai fejlődése nagy kihívás elé állította a
hagyományos szívsebészetet. Világszerte tapasztalható a rendkívül erőteljes gazdasági szemlélet az
orvostudományban, ennek hatására a minél rövidebb kórházi tartózkodás elérése és a betegek magasabb
igényeinek kielégítése a cél. Ennek érdekében egyre gyakrabban alkalmazzuk a minimálisan invazív
megoldásokat. Várhatóan hazánkban is jelentős mértékben megnő majd a minimális behatolásból, esetleg
videothoracoscopia segítségével végzett műtétek száma, amellyel szakmánk megkísérli megközelíteni az
invazív kardiológusok non-invazivitását.
A minimálisan invazív szívsebészet alapvető célja a median sternotomia részleges vagy teljes elkerülése egyéb
feltárásokkal vagy újfajta műtéti eljárásokkal. A billentyűsebészetben ezt vagy (1) részleges sternotomiával
valósítják meg (aortabillentyű beültetésénél csak a sternum felső harmadát vágják át, míg mitralis
1042
billentyűcserénél oldalsó thoracotomiát végeznek), vagy (2) thoracoscopos behatolással. Mindegyik esetben
fennmarad a mellkas funkcionális és statikai egysége a rosszabb feltárás és az ebből adódó nehezebb technikai
kivitelezhetőség rovására.
A társszakmákban korábban bevált laparoscopia és a thoracoscopia alapján fejlesztették ki az endoscopos

szívsebészeti beavatkozásokat. Különböző technikák alakultak ki szívmotor használatával vagy anélkül. (3) A
behatolási kapus (port access) technika a hagyományos endoscopos eljárást alkalmazza, melynek segítségével
coronaria- és billentyűműtéteket is el lehet végezni. A csúcstechnikát a szívsebészetben az (4) intraoperatív
robotok (helyesebben telemanipulátorok, hiszen nem előre beprogramozott mozgásokat végeznek, hanem a
sebész mozdulatait követik precízen) megjelenése jelenti. A trokárokon bevezetett speciális karok a kézfejek és
ujjak mozgását képesek követni, hihetetlen pontosságú mozdulatokat biztosítva, kiszűrve még a fiziológiás
tremort is. Így válik elképzelhetővé az, hogy az operáló sebész nem is tartózkodik a műtőben, hanem a
kezelőszobából irányítja a kezével a karok mozgását, hangjával pedig a kamerát. E technika fő hátránya
természetesen a rendkívül magas beszerzési és fenntartási költség.
Rövidítések:
AoS: (valvularis) aortastenosis;AP: anteroposterior; ARDS: felnőttkori (adult) respirációs distressz szindróma;
ASD: pitvari (atrium) septumdefectus; AV: atrioventricularis; AVSD: atrioventricularis septumdefektus;
BCMO:extracorporalis membránoxygenisatio; BDG: bidirectionalis cavopulmonalis (Glenn) anastomosis;
bPA: bal pulmonalis főág; CAPD: krónikus aspecifikus tüdőbetegség (pulmonal disease); CKE: congestiv
keringési elégtelenség; CVP: centrális vénás nyomás (pressure); DORV: kettős kiáramlású jobb kamra (double
outlet right ventricle); ECC: extracorporalis keringés (circulation); ECMO: extracorporalis membrán
oxygenisatio; EF: ejectiós frakció; EFE: endocardialis fibroelastosis;FiO2: belégzett oxigén százaléka;HG:
homograft/allograft szívbillentyű conduit;ICD: implantálható cardioverter defibrillátor;LCO: alacsony
perctérfogat-szindróma (low cardiac output);LVAD: bal kamra asszisztálás;MAPCA: nagy(major)
aortopulmonalis collateralis artéria;MOF: sokszervi elégtelenség (multiorgan failure);MR: mágneses
rezonancia;NYHA: New York Heart Association-féle beosztás;OPCAB: motor nélküli coronaria bypass műtét
(off-pump coronary bypass);PAB: pulmonalis törzs beszűkítése (pulmonary artery banding);P(a)CO2: szén-
dioxid parciális nyomása;PDA: nyitott Botallo-vezeték;P(a)O2: oxigén parciális nyomása;PS: (valvularis)
pulmonalis stenosis;PTCA: percutan transluminalis coronaria-angioplasztika;PVR: pulmonalis vascularis
resistentia (tüdő érellenállás);Qp: kisvérköri perctérfogat;Qp/Qs: kis- és nagyvérköri perctérfogat aránya;Qs:
nagyvérköri perctérfogat;RVAD: jobb kamra asszisztálása;TA: tricuspidalis atresia;TAPVD: teljes tüdővéna-
transzpozíció;TCA: teljes keringésleállítás;TCPC: teljes cavopulmonalis kapcsolat;TGA: komplett nagyér-
transzpozíció;TOF: Fallot-tetralógia (tetralogy of Fallot);VSD: kamrai septumdefectus;VVI(R): kamrai
pacemaker (rate responsive = frekvenciakövető üzemmóddal);WPW: Wolff—Parkinson—White-szindróma,
járulékos ingervezető köteg
Irodalom
1. Arom KV, Flavin TF, Emery RW et al: Safety and efficacy off-pump coronary artery bypass grafting. Ann
Thorac Surg 2000; 69: 704.
2. Blumenthal RS, Cohn G, Schulman SP: Medical therapy versus coronary angioplasty in stablecoronary artery
disease: a critical review of the literature. J Am Coli Cardiol 2000; 36: 668.
3. Borst C, Grundeman P: Minimally invasive coronary artery bypass grafting: an experimental perspective.
Circulation 1999; 99: 1400.
4. Calafiore AM, Teodori G, Di Giammarco G et al: Multiple arterial conduit without cardiopulmonary bypass:
early angiographic results. Ann Thorac Surg 1999; 67: 450.
5. Cusack M, Redwood S, Coltart L: Recent advances in ischaemic heart disease. Postgrad Med J 2000; 76: 542.
6. Diegeler A et al: Coronary bypass grafting without cardiopulmonary bypass — technical considerations,
clinical results and follow-up. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47: 14.
7. Kshettry VR: Does multivessel, off-pump coronary artery bypass reduce postoperative morbidity? Ann
Thorac Surg 2000; 63: 1725.
8. McAllister HA, Fenoglio JJ Jr: Tumors of the cardiovascular system. In: Atlas of Tumor Pathology. Series 2.
Washington DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1978.
1043
9. Mcgee MJ, Jablonski KA, Atamou SC et al: Elimination of cardiopulmonary bypass improves early survival
for multi-vessel coronary artery bypass patients. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1196.
10. Raja SG: Pump or no pump for caronary artery bypass. Texas Heart Journal, Volume 32, No. 4, 2005.
11. Reichenspurner H et al: Economic evaluation of different minimally invasive procedures for the treatment
of coronary artery disease. Eur J Cardiothor Surg 1999; 16: Suppl 2: 76.
12. Reichenspurner H: Use of the voice-controlled and computer-assisted surgical system Zeus for 23
endoscopic coronary artery bypass garfting. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 11.
13. Smith C: Tumors of the heart. Arc Pathol Lab Med 1986; 110: 371.
Átfogó irodalom
I. Aciemo LJ: The history of cardiology. Partenon Publ, New York 1993
II. Anderson RH, Shinebourne EA (szerk.): Pediatric Cardiology. Churcill Livingstone, London 1987
III. Bojar RM: Adult cardiac surgery. Blackwell Publ, Oxford 1994
IV. Braunwald E: Heart disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. WB Saunders 4th ed, Philadelphia
1992
V. Castaneda AR et al: Cardiac Surgery of the Neonate and Infant. WB Saunders, Philadelphia 1994
VI. Edmunds HL: Cardiac surgery int he adults. Life Sciences 2003
VII. Jonas RA, Elliott MI: Carsiopulmonary bypass in neonates, infants and young children. Butterworth and
VIII. KeithRowe-Vlad: Heart disease in Infancy and Childhood. (3rd ed), MacMillan, New York 1994
IX. Kirklin WI, Barratt-Boyes B: Cardiac surgery. John Wiley Publ, London 1994
X. Trahair: All about heart bypass surgery. Oxford UP 2001
XI. Waldhausen IA, Orringer MB: Complications in cardiothoracic surgery. Mosby Year Book, St. Louis 1991
6. 30. Hasi sebészet

6.1. Hasfali és lágyéktáji sérvek
A lágyéktáji és hasfali sérv par exellence
sebészi betegség, gyógyításának sine qua
nonja a hasfal rekonstrukciója
Szerző
6.1.1. A sérvekről általában

Definíció. Sérvnek nevezzük bármely zsigernek a normál anatómiai helyzetéből (üregéből) valamely
veleszületett vagy szerzett nyíláson való kitüremkedését, előesését.
Hasfali sérv (hernia parietis abdominis) a hasfal azon veleszületett vagy szerzett gyenge területén alakul ki,
ahol az intraabdominalis nyomás szervet (szerveket) présel a hasfal elé. A hasfali sérvek döntő többségét (82%)
a lágyéktáji (inguinalis és femoralis) sérvek képezik. Erre, valamint a sajátos anatómiára és műtéti
megoldásokra való tekintettel tárgyalásuk külön is indokolt és szokásos. A sérvek megoszlását a 30—1. táblázat
szemlélteti.
1044
A hasfali sérvek megoszlása
Jelen fejezetben a hasfal lágyéktájon kívül eső sérveit nevezzük hasfali (ventralis) sérveknek. Ide tartoznak a
posztoperatív, parastomalis, umbilicalis, paraumbilicalis, epigastrialis és a ritkán előforduló egyéb (lumbalis,
Spieghel) herniák (lásd a Hasfali sérvek címet).
A lágyéktáji sérvek csoportjába a hernia inguinalis és a hernia femoralis tartozik.
• A lágyéksérv (hernia inguinalis) a canalis inguinalis területén alakul ki, ahol a funiculus spermaticus (nőkön a
lig. rotundum) áthalad. Itt hiányzik a musculoaponeuroticus réteg, és csupán a fascia transversalis képez
ellenállást az intraabdominalis nyomással szemben. Anatómiai megjelenése szerint a sérv lehet: medialis
(direkt, egyenes), lateralis (indirekt, ferde), kombinált, csuszamlásos (par glissement). Az esetek mintegy
25%-ában kétoldali. A herezacskóba leérő sérv a hernia scrotalis.
• A combsérv (hernia femoralis) a Poupart-szalag medialis harmada alatt, a nagyerek (a. és v. femoralis)
mentén, a combcsatornán (canalis femoralis) lép ki a combhajlatba. Nőkön gyakoribb.
Etiológia. A világra hozott (congenitalis), valamint fiatalkorban jelentkező sérvek csaknem kivétel nélkül
fejlődési hibák: lágyéksérvben a here descensusát követően a hashártyatasak (proc. vaginalis peritonei),
köldöksérvben pedig a köldökgyűrű záródása elmarad.
A szerzett (aquirált) sérvek későbbi életkorban jelentkeznek: a hasfal musculoaponeuroticus rétege nem képes
ellenállni az intraabdominalis nyomásnak. Keletkezésüket elősegítheti bármely hasűri nyomásfokozódással járó
kóros állapot (makacs köhögés, vizeletürítési zavarok, székrekedés, hasi tumor, elhízás, ascites stb.), ill.
időskorban a hasfalgyengülés önmagában is. A szerzett hasfali sérvek nagy része ún. posztoperatív, incisionalis
hernia. Kialakulásukért a hasüregi műtétek (laparotomiák) zárási vonalában lévő csökkent értékű hegszövet
okolható (hegsérv). A baleseti eredetű sérvek megállapítására sok körülmény alapos mérlegelése szükséges. A
sérv baleseti eredetének igazolására megemlíteni szokás annak a zuávi trombitásnak az esetét, aki Malakoffnál
(USA) a riadót fújta, árokba lépett, és friss lágyéksérvvel tápászkodott fel (Bugyi).
A sérv alkotóelemei (30—1. ábra) . (1) A sérvkapu a hasfal musculoaponeuroticus rétegének veleszületett
vagy szerzett nyílása. (2) A sérvtömlő a fali hashártyának sérvkapun át kitüremkedő része. (3) A sérvtartalom a
sérvtömlőbe kipréselődött hasüregi szerv vagy szervek; leggyakrabban cseplesz és/vagy a hosszú
mesenteriummal rendelkező (mobilis) bélkacsok.
1045
30—1. ábra. A sérv alkotóelemei
A sérvek formái. (1) Reponibilis sérvben a sérvtartalom a sérvkapun keresztül visszahelyezhető a hasüregbe. (2)
Accret sérvről akkor beszélünk, ha a sérvtartalom összenövések és hegesedések miatt nem vagy csak részben
helyezhető vissza, de életképessége nincs veszélyben. (3) Incarcerált sérv esetén a hasfal elé préselt szerveket a
szűk sérvkapun keresztül visszahelyezni nem lehet, a sérvtartalom az erek kompressziója, megtöretése
következtében elhalhat. A sérvkizáródásnak két különleges formája ismert.
• A retrográd incarceratio úgy alakul ki, hogy a szoros sérvkapu nemcsak a sérvtömlőben, hanem a
hasüregben lévő bélkacs(ok) mesenteriumgyökét is strangulálja. Ennek következtében előfordulhat, hogy a
bélischaemia a hasüregben előbb okoz necrosist, mint a sérvtömlőben. Ezen lehetőség ismerete a korrekt
sebészi ellátáshoz feltétlenül szükséges (30—2. ábra).
1046
30—2. ábra. Retrográd incarceratio
• A Littré23-féle sérv esetén csupán a bélfal egy kisebb területe képezi a sérvtartalmat. Littré eredetileg a
Meckel-diverticulum sérvtömlőben való megjelenésére vonatkoztatta a megjelölést, ma azonban minden
kizáródott bélfalsérvet így nevezünk. Leírójáról helyesen Richter 24-sérv (30—3. ábra).
23
Littré, Alexis (1658—1725): francia sebész és anatómus. Leírta a hernia különböző fajtáit és a róla elnevezett bélfalsérvet
24
Richter, August G.R. (1742—1812): göttingeni sebész
1047
30—3. ábra. Littré - féle bélkizáródás
• Csuszamlásos (par glissement) sérvekben a hashártyával csak ventralisan fedett szervek (húgyhólyag,
sigmabél, coecum) retroperitonealis része csúszik ki a sérvkapun a tartószalagok meglazulása következtében
(30—4. ábra).
30—4. ábra. Csuszamlásos (par glissement) sérv.
Prognosztikai jellemzők. A jól megválasztott és korrekten végzett műtéttel általában teljes gyógyulás érhető el.
A recidiva esélye fokozott kollagén anyagcserezavarokban, dohányzókon, tartós hasűri nyomásemelkedéssel
1048
járó állapotokban stb. Műtét nélkül a sérv növekedhet, a panaszok fokozódásához vezethet, kizáródhat, aminek
következtében életveszélyes állapot alakulhat ki, azonnali műtéti indikációt képezve, mely műtét után a
szövődmények incidentiája exponenciálisan növekszik.
Tünetek. Sérv keletkezésekor a sérvkapu tájékán a beteg húzó, égő, nyilalló, feszülő vagy nyomó fájdalmat
jelez, majd ezzel egy időben, de gyakran csak később, egy kisebb-nagyobb elődomborodó terime is megjelenik.
Ennek nagysága mozgásra, emelésre vagy hasprésre változhat, lefekvéskor megkisebbedik vagy eltűnik.
Repositiót követően tapintható a nyitott sérvkapu. A beteg panasza és a sérv nagysága nem mindig fedik
egymást: sokszor nagy sérvek sem okoznak jelentős panaszt, máskor kicsiny praeperitonealis zsírcsomó
kicsípődése is (pl. femoralis sérvekben) jelentős fájdalommal járhat.
A sérvkizáródást heves hasfali és hasi fájdalom, görcsök, bélelzáródás, akut hasi katasztrófa képe kísérheti. Ha
időben nem történik műtét, a kizáródott sérvtartalom elhalhat.
Diagnózis
• A legtöbb sérv egyszerű fizikális vizsgálattal diagnosztizálható (30—5. ábra).
A sérvtartalom egy részét hashártya (sérvtömlő) nem borítja
1049
• Képalkotó vizsgálatok. Ha a sérv gyanúját felvető panaszok, tünetek és fizikális vizsgálat alapján a klinikai
kép hátterében nem igazolható egyértelműen a lágyéktáji vagy hasfali sérv valamelyike, képalkotó
diagnosztikára van szükség.
Általános hasi UH-vizsgálat. Minden sérves betegen kötelező része a műtét előtti kivizsgálásnak a rejtett társult
betegségek (pl. cholelithiasis, gastrointestinalis tumorok) felderítése céljából, ami alapvetően módosíthatja a
kezelési stratégiát.
Célzott hasfali UH-vizsgálat. Fizikális vizsgálattal egyértelműen nem tapintható sérvek (sérvgyanú) esetén
pontosíthatja a diagnózist. Segít elkülöníteni a kizáródott sérvet patológiás nyirokcsomótól, hydrokelétől vagy
egyéb tapintható terimétől. Az inguinalis régió UH-vizsgálata fekvő, majd álló helyzetben, Valsava-manőver
alkalmazásával 90%-os diagnosztikus szenzitivitással és specifitással rendelkezik a nem tapintható sérv
kiderítésére. A hasfali UH-vizsgálat elsőként választandó képalkotó vizsgálati módszer a Spieghel-sérv
kiderítésére.
CT vizsgálat: Spieghel-sérv gyanúja esetén, ha hasfali UH vizsgálattal nem egyértelmű a diagnózis.
• Diagnosztikus laparoscopia. Sérvre jellemző makacs tünetek esetén, amikor fizikális vizsgálattal és képalkotó
diagnosztikával sérv nem deríthető fel, diagnosztikus laparoscopia indikálható, ami pozitív esetben egyben
laparoscopos terápiás lehetőséget is kínál.
Differenciáldiagnózis. A hasfali lipoma, abscessus, tumor, cysta elkülönítése többnyire nem okoz nehézséget.
Lágyéksérvekben a hydrokele testis, hydrokele funiculi spermatici és varicokele felismerése kíván némi
tapasztalatot.
Hasfali relaxatio a hasizmokat ellátó idegek sérülése (hasfalon végzett metszések) következtében alakulhat ki,
és sérvesedéshez hasonló, hasprésre fokozódó, lapos elődomborodást okoz. Gondos vizsgálattal azonban
megállapítható, hogy a hasfal kontinuitása nem sérült, sérvtartalom és sérvkapu nem tapintható.
Rectusdiastasis esetén a linea alba a felső median vonalban laminává szélesedik és elvékonyodik. Hasűri
nyomásfokozódáskor a két egymástól eltávolodott m. rectus abdominis között hosszanti, egyenletes
elődomborodás mutatkozik. Ha funkcionális zavart okoz (hasűri nyomásfokozódással járó fizikai munkavégzés,
sportolás) műtéti megoldással korrigálható.
Műtéti javallatok.
• A felismert és szövődménymentes hasfali sérv relatív műtéti javallatot képez, mert tovább növekedhet,
kizáródhat, a normális életvitelt, ill. munkavégzést többé-kevésbé nehezíti. Par excellence sebészi betegség,
gyógyításának sine qua nonja a hasfal rekonstrukciója.
Sérvkötő viselése csak műtéti kontraindikáció esetén ajánlható. Hibát követ el az a sebész, aki lágyéktáji
sérvekben nem keresi a műtéti megoldás lehetőségeit és feltételeit. A sérvkötő viselése ugyanis (1) roppant teher
a beteg számára, mert nemcsak egyszerűen kényelmetlen (nyom, elmozdul, bőrtüneteket, valamint esztétikai és
higiénés gondokat okoz), hanem a mozgás- és teljesítőképesség korlátozásával is jár. Mindemellett (2)
szövődményekhez vezethet, mert decubitál, a sérvtömlőben és a sérvcsatornában hegesedések alakulhatnak ki,
így a sérvtartalom irreponibilissé válik, értelmetlenné téve a sérvkötő további alkalmazását, és (3) megnehezítve
egy későbbi műtét végzését. A kizáródás kockázatát a sérvkötő viselése nem csökkenti, csupán elodázza (és
tapasztalat szerint még rosszabb feltételek közé szorítja) a műtétet. Mindezekre való figyelemmel idős és/vagy
rossz általános állapotú betegen is javallható a helyi érzéstelenítésben is elvégezhető és relative kis műtéti
kockázattal járó, ugyanakkor jó eredményeket adó Shouldice- vagy Lichtenstein-műtét, vagy akár a hálódugó
technika alkalmazása.
Kizáródott sérv sikeres repositióját követően a beteg szoros megfigyelése szükséges, a visszahelyezett
sérvtartalom necrosisának, sérülésének, perforációjának lehetősége miatt, és mihamarabb javalljuk az electív
műtétet.
• Abszolút műtéti javallat áll fenn:
nem reponálható kizáródott sérv, és
en block repositio gyanúja esetén (ha erőltetett visszahelyezési kísérlet következtében a sérvtartalom a leszakadt
sérvkapuval — és így a továbbra is stranguláló gyűrűvel — együtt kerül a hasüregbe)(30—6. ábra).
1050
30—5. ábra. A lágyéksérv diagnózisa. A lágyékcsatorna tapintása ujjal
6.1.2. Terápia
6.1.2.1. Műtéti előkészítés
A hernioplastica speciális előkészítést nem igényel. Ha a műtéti területen gyulladásos bőrjelenségek vagy
gombás fertőzés észlelhető, akkor azok megfelelő kezelése után végezzük a beavatkozást. (Kivétel a sürgős
műtéti indikáció.)
6.1.2.2. Érzéstelenítés
Inguinofemoralis sérvekben az érzéstelenítés függ a választott műtéti technikától.
• A Bassini típusú műtétek, a Lichtenstein-műtét és a háló-dugó módszerek helyi infiltratiós vagy gerincközeli
(spinalis, epiduralis) érzéstelenítésben végezhetők, de a beteg kérésére vagy kellő kooperáció hiányában
altatás mellett is dönthetünk.
• Egynapos sebészi ellátás esetén többnyire helyi érzéstelenítést alkalmazunk, de itt is lehet gerincközeli
érzéstelenítést, vagy akár narkózist igénybe venni. (Cave: spinalis vagy epiduralis eljárás után gyakrabban
lehet vizeletürítési zavarral számolni.)
• A laparoscopos lágyéktáji sérvműtét és a Stoppa-műtét altatást igényel.
Hasfali sérvekben többnyire általános anesztéziát alkalmazunk. Infiltratiós vagy gerincközeli érzéstelenítés csak
a kisebb sérvek varrattal vagy nyitott hálóbeültetéssel történő műtéteiben javasolható. Laparoscopos technika
esetén mindig általános altatás szükséges.
6.1.2.3. Műtéti megoldások
Valamennyi lágyéktáji és hasfali sérvben a rekonstrukció kétféleképpen történhet:
• a sérvkapu direkt zárásával (sutura), vagy
• a hiány pótlásával, melyhez autológ szövetet (fascia, irha, bőr, nyeles izomlebeny) vagy alloplasztikus
anyagot (szövetbarát műanyag háló) használunk.
A pótlás feszülésmentes (tension free) technikát jelent, szemben a többé-kevésbé feszülő varratokkal végzett
műtétekkel. Alapvető szabály a sérvsebészetben a feszülő varratok kerülése, mert utánuk gyakori a recidiva
(30%). Ezért varrattal csak a kisebb és így relative feszülésmentesen zárható sérvek rekonstruálhatók. Ilyen
választás lehet köldöksérvben a Spitzy- vagy Mayo-műtét, ill. a kisebb paraumbilicalis, epigastrialis és
posztoperatív sérvek plasztikája.
1051
A hálóimplantáció kétféleképpen történhet: (1) nyitott módszerrel (azaz hasfali feltárásból, „mellső”
megközelítésű műtétek), és (2) zárt úton ( laparoscopos technikák, „hátsó” megközelítésű műtétek).
Ad (1) A nyitott hálóbeültetés lehetőségei:
onlay (ráfektetős) technikában a protézis a musculoaponeuroticus rétegre kerül
inlay módszerrel a hálófoltot a sérvkapu széleihez varrjuk
sublay technikában pedig a hálót belülről fektetjük a sérvkapura (30—7. ábra). Utóbbi előnye, hogy a hálót,
melynek helyzete lehet retromuscularis (a háló a hátsó rectus hüvely és az izom közé kerül), praeperitonealis
vagy intraabdominalis, a hasüregi nyomás is stabilizálja.
30—6. ábra. En block repositio. A nyíl a kompresszió irányát jelzi
Intraabdominalis hálóimplantáció esetén ügyelni kell arra, hogy a háló belekkel vagy egyéb hasi szervvel
közvetlen kontaktusba ne kerüljön, elkerülendő a háló irritatív hatása következtében kialakuló nemkívánatos
reakciókat (› szövődmények). Mindez a háló és a szervek közé illesztett peritoneum- vagy csepleszlebennyel
megoldható. A speciálisan képzett hálók (pl. EPTFE: expanded politetrafluoretilén, titánium, proceed, dual-
mesh, parietex stb.) nem vagy alig irritálók.
Ad (2) Mind a lágyéktáji, mind pedig a hasfali sérvek rekonstruálhatók laparoscopos úton is. A laparoscopos
műtét mindig hálóimplantációt jelent. A laparoscopos úton, azaz valamelyik trokáron át hasüregbe vezetett
hálóval lezárjuk a sérvkapu(k) bemeneti nyílását/nyílásait. Alapvető követelmény, hogy a háló széli részein
biztonsággal túlérjen a sérvkapu(k) szélein, ahol a hálót kapcsokkal vagy varratokkal rögzítjük a hasfalhoz. Az
intraabdominalis helyzetű hálót a hasűri nyomás is stabilizálja.
6.1.3. Lágyéktáji sérvek

Átfogó statisztikák szerint lágyéktáji sérv a felnőtt lakosság 5%-ában fordul elő. A hernia inguinalis inkább a
férfiak (4-5%-kal gyakoribb), a hernia femoralis pedig a nők betegsége. A lágyéksérv az esetek 25%-ában
1052
kétoldali. A lágyéktáji sérvek rekonstrukciója az egyik leggyakrabban végzett sebészi beavatkozás: az Amerikai
Egyesült Államokban évente és átlagban mintegy 500 000, Angliában 80 000, Magyarországon pedig 20 000
műtét történik.
Az ókortól napjainkig alkalmazott műtéti technikák sokféleségét mi sem jellemzi jobban, mint Edoardo Bassini
padovai sebésznek a nevét viselő és az inguinofemoralis régió hiteles anatómiai ismeretén alapuló, máig is
gyakran és sikerrel alkalmazott műtét kidolgozójának 1890-ben írt közleményéből való idézet: „Ha arra
gondolok, hogy mennyi mindent írtak már eddig is a lágyéksérv radikális kezeléséről, akkor már önmagában
kockázatos, hogy többet írjak e témáról”. Bendavid 1988-ban közölt orvostörténeti kutatásában szereplő adatok
szerint Bassini óta további 81 inguinalis és 79 femoralis műtéti technikát publikáltak. Az 1990-es évek elejétől a
minimálisan invazív sebészet térhódításával újabb megoldások kerültek kidolgozásra és alkalmazásra: a
laparoscopos hernioplastica különböző formái.
Bassini máig is érvényben lévő felismerése, hogy az inguinalis csatorna hátsó fala a legfontosabb réteg, melyet a
műtét során helyreállítani szükséges. Az ezt követően kidolgozott elülső behatolású műtétek (Lotheissen,
Halsted, McVay, Girard, Kirschner, Shouldice stb. műtét) valamennyien a Bassini-féle rekonstrukció
módosításának tekinthetők. Ezekkel a napjainkban is alkalmazott műtétekkel jó eredmények érhetők el, de a
sérvkiújulás vonatkozásában erősen divergáló számadatok arra késztették a sebészeket, hogy újabb, a Bassini
típusú műtéteknél is jobb eredményeket adó technikát alkalmazzanak. Ily módon bővült a sérvműtétek
repertoárja a szövetbarát anyagból készült hálóbeültetéssel.
Lichtenstein és munkatársai Bassini után 100 évvel polipropilén hálót fektettek — ugyancsak elülső
megközelítésből — a sérvkapura. Kiváló eredményeket értek el, operáltjaik hosszú távú nyomon követése során
recidivát alig észleltek. Nyhus és Stoppa a hálót praeperitonealisan rögzítik a sérvtömlő bemeneti nyílására,
hasonlóan jó eredményekkel.
A laparoscopos hernioplastica a nyitott hálóimplantáció laparoscopos utánzata. Az eljárás ésszerű alapokon

nyugszik: egyesíti magában a hálóbeültetés igen kedvező hosszú távú eredményeit a minimálisan invazív
technika előnyeivel.
Az első laparoscopos sérvműtétet Ger végezte 1982-ben, aki egy indirekt lágyéksérv bementi nyilását
egyszerűen kapcsokkal zárta. 1990—91-ben Schultz és Corbitt az inguinalis csatornába hálódugót tömött. Ezen
kezdeti próbálkozások a magas recidiva miatt már kiszorultak a gyakorlatból, és tapasztalt laparoscopos
sebészek csak az intraperitonealis hálóráfektetést (IPOM: intraperitonealis onlay mesh), vagy az ennél is jobb
eredményeket adó transabdominalis praeperitonealis (TAPP), ill. totalis extraperitonealis (TEP) technikát
alkalmazzák.
A lágyékrégió sebészi anatómiája (30—8. ábra). A hasfal belső felszínén, az elülső-alsó területen
középvonalban húzódik a plica umbilicalis mediana (az urachus kötege), mellette kétoldalt a plica umbilicalis
medialis (az a. umbilicalis kötege), még lateralisabban a jobb és bal oldali plica umbilicalis lateralis (az a. és v.
epigastrica inf. vonulata). Ez az öt plica hat fossát/foveát határol: a két-két fossa supravesicalist, fovea ingualis
medalist és lateralist. A lateralis foveán keresztül az epigastrialis erek és a Poupart-szalag által képzett
szögletben lép ki a hasfal elé a ductus deferens és az a., ill. v. spermatica, mely képletek a funiculus
spermaticusban folytatódnak. A ductus alulról és medial felől, az erek alulról és lateral felől haladva tünnek el a
foveában. Az általuk határolt háromszöget a laparoscopos sebészeti gyakorlatban a végzet háromszögének is
nevezik. A kriminalisztikus elnevezés onnan ered, hogy ebben a háromszögben található az a. és v. iliaca
externa.
1053
30—7. ábra. A hálóbeültetés formái
Hernia inguinalis. A lateralis lágyéksérv a fovea inguinalis lateralison (anulus inguinalis internus) lép be a
lágyékcsatornába (canalis inguinalis; (30—9. ábra), annak lefutását követi, tehát ferdén, belülről-felülről halad a
hasfal rétegei között kifelé-lefelé, medialis irányban. Lefutásának iránya miatt kapta az obliqua (ferde, indirekt,
külső) elnevezést. A hasüregből az anulus inguinalis externuson lép ki.
1054
30—8. ábra. A lágyéktáji régió intraabdominalis (laparoscopos) képe
A hernia inguinalis medialis a fovea inguinalis medialison lép be, és a vele szemben fekvő anulus inguinalis
externuson lép ki. A fovea inguinalis medialison a hasfalat csak a peritoneum parietale, a fascia transversa és a
m. obliquus abdominis internus vékony rostjai alkotják, ezért az itt kilépő sérv a legkisebb ellenállás irányában,
közvetlenül (direkt) az anulus inguinalis externushoz halad. Egyenes lefutási iránya miatt használjuk a direkt
(egyenes, belső) megjelölést. Az epigastrialis erek és az ondózsinór medialis sérveknél a sérvtömlőtől
lateralisan, lateralis sérveknél a sérvtömlőtől medialisan futnak.
A külső sérvek lehetnek veleszületettek és szerzettek. Congenitalis sérvekben a sérvtömlőt a proc. vaginalis
peritonei alkotja (33. fejezet): ha ezen processus falai a lágyékcsatorna belső nyílásától egészen a here
szomszédságáig nem forrnak össze, úgy ürege a hashártya üregével közlekedik, és sérvképződésre preformált
tasakot képez (30—10. ábra). Szerzett sérvekben a proc. vaginalis falai egymással összeforrnak, és mint fehéres
kötőszöveti köteg (lig. vaginale) az ondózsinórban felismerhetők: a sérvtömlőt a fovea inguinalis lateralisban
magának a fali hashártyának a kitüremkedése alkotja (30—11. ábra).
1055
30—9. ábra. A direkt és az indirekt lágyéksérv viszonya: (a) indirekt; (b) direkt lágyéksérv
30—10. ábra. A világrahozott lágyéksérv kialakulása: (1) a processus vaginalis peritonei nem záródott
teljesen; (2) hernia funicularis (lágyékcsatornasérv); (3) hernia scrotalis (heresérv)
Hernia femoralis. A lig. inguinale medialis végétől, a tuberculum pubicumtól a pecten ossis pubishoz rostok
haladnak, melyek megtöltik a zugot a tuberculum pubicum és pecten ossis pubis között. Ez a szalag a lig.
lacunare Gimbernati, mely lateral felé homorú széllel végződik. A combsérvek belépési helye a combcsatornába
(anulus femoralis internus) az a terület, melyet medialisan a lig. lacunare Gimberanti, lateralisan a v. femoralis,
felül a lig. inginale Pouparti, alul pedig a pecten ossis pubis megvastagodott csonthártyája, a lig. pubicum
Cooperi határol (30—12. ábra).
1056
30—11. ábra. Az élet folyamán keletkezett lágyéksérv kialakulása: (I.) sérvhajlam; (II.)
lágyékcstornasérv; (III.) heresérv
Néha az anulus femoralis internus és az anulus inguinalis internus (fovea inguinalis medialis) határán fut a
rendellenesen eredő a. obturatoria. Ez az ér rendesen az a. hypogastricából ered, esetenként azonban az a. iliaca
externából származó a. epigastrica inf.-ból ágazik el, és a lágyékszalag és a peritoneum között ívben hajlik
medialis irányba és lefelé, vagy pedig a Gimbernat-szalag homorú külső széle mentén halad a canalis
obturatoriusba, és így átszeli a belső combgyűrüt a hashártya alatt. Idősebb sebészek ezt az anatómiai variációt
corona mortisnak nevezték, mert a kizárt femoralis sérv gyűrűjének vakon (kis bőrmetszésen át) végzett
bemetszése, az ún. herniotomia közben a rendellenes lefutású a. obturatoria sérülhetett és életveszélyes vérzést
okozhatott. A corona mortis nehezen ellátható vérzés forrása lehet laparoscopos hernioplastica során is, ezért
ismerete fontos (30—13. ábra).
1057
30—12. ábra. A combsérv anatómiája: (1) v. femoralis; (2) lig. lacunare Gimbernati; (3) lig. Cooperi; (4)
lig. Pouparti; (5) funiculus spermaticus; (6) a. femoralis
Az inguinofemoralis sérvek klasszifi ká ció ja. Az évek folyamán több szerző tett kísérletet a lágyék- és
combsérveket lokalizációjuk és nagyságuk alapján csoportokba sorolni. A klasszifikáció kritikája abból adódik,
hogy a nagyság, ill. méret megítélése bizonyos mértékig szubjektív, és hogy a műtéti javallat eldöntésében a
sérv típusának nincs következménye. A beosztások előnye mégis, hogy a közleményekben sérvféleségek
beosztás szerinti megjelölésével az egyes csoportok megközelítőleg összehasonlíthatóvá válnak. A 30—2. és
30—3. táblázatban a két leggyakoribb (Nyhus25 és Schumpelick szerinti) klasszifikációt ismertetjük.
4.38. táblázat - 30–2. táblázat. A lágyék- és combsérvek klasszifikációja Nyhus szerint

(1995)
I. típusaz indirekt sérv normális méretű belső sérvkapuval
II. típusua. nagy belső sérvkapuval, a sérvcsatorna hátsó fala intakt
III. típusa canalis inguinalis hátsó fala defekt
A direkt sérv
B indirekt sérv nagy belső sérvkapuval és a fascia transversalis meggyengülésével
C femoralis sérv
IV. típusrecidiv sérv
A direkt
B indirekt
Nyhus, Lloyd M. (1924—2009): Chicagoban az illinoisi egyetem sebészprofesszora volt, ő fejlesztette ki a korábban az USA-ban standard
25
műtétnek számított vagotomiával egybekötött antrectomiát és nevéhez fűződik a sérvek beosztása
1058
C femoralis
D kombinált
4.39. táblázat - 30–3. táblázat. A lágyék- és combsérvek aacheni beosztása Schumpelick

szerint (2009)
A sérvkapu lokalizációja Llateralis lágyéksérv
Mmedialis lágyéksérv
Ffemoralis sérv
xnincs sérv, vagy csak előboltosulás
A sérvkapu nagysága 11,5–2 cm (mutatóujjbegynyi nagyság)
2kétszer akkora
3háromszor akkora
P: primer; R: recidiv
6.1.3.1. Az inguinofemoralis sérvek műtétei
Általánosságban mondható, hogy lágyéktáji sérvekben a műtéti típus megválasztása (hagyományos vagy
feszülésmentes, és azon belül melyik eljárás) a sebész megítélése, aki az adott sérvhez igazodva (primer, recidiv,
bilaterális, kizárt stb.), saját tapasztalata, gyakorlata, a beteg ismerete és a technikai feltételek ismeretében hozza
meg döntését.
6.1.3.2. Hagyományos műtétek
• Bassini 26-műtét. Lényege a sérvcsatorna hátsó falának erős, fel nem szívódó, csomós varratokkal való
megerősítése. Az ún. Bassini-öltésekkel a m. obliquus abdominis internus izmos hasát a lig. inguinaléhoz
varrjuk, éppen csak elegendő helyet hagyva a funiculus kilépéséhez. A m. obliquus abdominis externus
bőnyéjét a funiculus felett egyesítjük (30—14. ábra).
26
Bassini, Edoardo (olasz sebész, Pádua, 1847—1924): a róla elnevezett műtétet 1888-ban végezte először
1059
30—14. ábra. Bassini -műtét a fascia transversalis felhasításával: a m. obliquus abdominis internust a
fascia transversalis lemezeivel együtt a lig. inguinaléhoz varrjuk
• Girard-módozat. A m. obliquus abdominis internus és transversus szélét a funiculus felett varrjuk a Poupart-
szalaghoz, miáltal a belső és külső lágyékgyűrű közvetlenül egymás fölé kerül. Ily módon a lágyékcsatorna
egy, a hasfalon merőlegesen áthaladó rövid csatornává alakul. A hasfal további megerősítését célozza, hogy a
felületes fasciát az előbbi réteg felett megkettőzve zárjuk oly módon, hogy medialis lemezét is leöltjük a lig.
inguinaléhoz, a lateralisat pedig ráhajtva, néhány csomós öltéssel rögzítjük a medialison (30—15. ábra).
1060
1061
30—15. ábra. Girard -műtét: a külső és belső lágyékgyűrű egymás mögé kerül
• Kirschner-módozat. A hosszan, belső gyűrű fölé terjedően felhasított externus bőnyéjének összevarrása
ugyancsak a funiculus alatt történik. A felső zugban kilépő funiculus — minthogy a belső gyűrű lesz
medialisabban — lazán megtörve, kis szakaszon nem lefelé, hanem fölfelé és kifelé fut (30—16. ábra).
30—16. ábra. Kirschner -műtét: a külső lágyékgyűrűt a belsőtől lateralisabb helyzetbe hozzuk
• McVay-műtét. Az m. obliquus abdominis internus alsó izmos hasát a Cooper-szalaghoz varrjuk, de előtte —
a varratvonalat fesztelenítendő — vertikálisan felhasítjuk a m. rectus abdominis hüvelyének mellső falát.
• Shouldice-műtét. A feszülő varratokkal végzett hernioplasticák közül kiemelni és külön tárgyalni indokolt a
legjobb Bassini-módosításnak tekinthető Shouldice-műtétet, annak elfogadhatóan alacsony recidivája (1%) és
egyszerű technikai kivitelezhetősége miatt. A canalis inguinalis hátsó falának megerősítése 4 rétegben,
tovafutó varratsorral történik (30—17. ábra):
1062
30—17. ábra. Shouldice -műtét: a sérvcsatorna hátsó falát négy rétegben, tovafutó varratsorral erősítjük meg
a felhasított fascia transversalis felső lemezét az alsóhoz,
a fascia transversalist medialisabban felöltve a lig. inguinaléhoz,
a m. obliquus abdominis internust a lig. ingunaléhoz az előbbi varratsor felett, majd
a. m. obliquus abdominis internust felületesebben öltve a externushoz varrjuk.
A beavatkozás kis kockázatú, helyi érzéstelenítésben is végezhető, és csupán egy jó fonal (monofil,
atraumatikus, nem felszívódó) szükséges hozzá. A Shouldice-műtét a többi Bassini típusú műtéttől eltérő
kedvező hosszú távú eredménye azzal magyarázható, hogy „átmenet” a feszülő és nem feszülő varratokkal
végzett módszerek között, mert:
a tovafutó varratvonal feszülése egyenletesen megoszlik, eligazodik a szövetekben,
a felső (bőrhöz közelebb eső) varratsorok fesztelenítik az alsóbbakat,
többrétegűsége voltán pedig mintegy hálót imitálunk a sérvcsatorna hátsó falán.
• A Fabricius, Bassini—Kirschner, Moschowitzszerinti műtétek a femoralis sérvek megoldására szolgáló

technikák. A Poupart-szalagot alulról feltárva, femoralis úton (Fabricius, Moschowitz; 30—18. ábra), vagy a
m. obliquus abdominis externus aponeurosisának felhasítása után felülről, inguinalis úton (Bassini-Kirschner;
30—19. ábra) levarrjuk a Cooper-szalaghoz. Hátránya a magas recidiva, valamint hogy az öltéssor a Poupart-
1063
szalag hátrafelé-lefelé húzásával kitágítja a külső lágyékgyűrűt, és kaput nyithat egy lágyéksérv
keletkezéséhez.
30—18. ábra. A combsérv műtéte Fabricius szerint: a Poupart-szalagot a fascia pectineához varrjuk
30—19. ábra. Combsérv műtétje inguinalis úton: (a) a sérvtömlőt nyomással-húzással a hasüregbe
tereljük, majd (b) a m. obliquus abdominis internust és transversust levarrjuk a Cooper-szalaghoz
• Lotheissen — Reich - műtét. Inguinalis, femoralis és azok együttes előfordulása esetén is alkalmazható
megoldás. A fascia transversa felhasítása után annak belső felszínéről letoljuk a peritoneumzsákot a
tuberculum pubicumig, majd hármas öltéssel (m. obliquus abdominis internus + fascia transversa felső széle,
1064
a Cooper-szalag és a fascia transversa alsó széle + lig. inguinale) egyszerre zárjuk a femoralis és inguinalis
sérvkapukat.
A Bassini - és a Bassini típusú műtétek alapvető hátránya, hogy a m. obliquus abdominis internus feszülő
varratokkal történő levarrása a lig. inguinaléhoz nem tekinthető fiziológiás beavatkozásnak, mert (1) ez a két
anatómiai struktúra élettani körülmények között egymáshoz képest különállóan létezik, és finom
elmozdulásokra képes. Másrészt (2) az izomba helyezett feszülő varratok mentén fibroticus degeneráció alakul
ki, és a csökkent értékű hegszövet területén a műtét után évekkel (leggyakrabban 2—5 év múlva, de esetenként
később) recidiva alakulhat ki. Átfogó statisztikák szerint a Bassini-műtétek után 10-15%-ban számolhatunk
sérvkiújulással. Ez az arány még magasabb (a 30%-ot is elérheti) a recidivákban végzett hasonló típusú műtétek
után.
6.1.3.3. Feszülésmentes technikával végzett műtétek
A hálóimplantációk — függetlenül attól, hogy a háló beültetése „mellső” vagy „hátsó” megközelítésből történik
— kiküszöbölik a feszülő varratokra visszavezethető nemkívánatos következményeket, mert a defektust nem
zárjuk, hanem szövetbarát anyaggal pótoljuk. Ezenkívül a hálóimplantáció kivédi a sérvújdonképződés ún.
metabolikus okait is: kísérletes munkák adatai szólnak amellett, hogy a kollagénképződés zavara — a legjobb
sebészi technika és a legkiválóbb varróanyagok alkalmazása esetén is — recidivához vezethet. A feszülésmentes
műtétek után a recidivák aránya csupán 1-2%.
• Lichtenstein - műtét. A beavatkozás lényege, hogy — elkerülendő a Bassini-műtétek utáni recidivák

leggyakoribb okát, a feszülő varratsort — a canalis inguinalis hátsó falát szövetbarát anyagból készült háló
implantációjával erősítjük meg. A sérvtömlő ellátását követően 5 x 10 cm-es, a helyi anatómiához szabott, a
funiculus körülöleléséhez bemetszett hálót borítunk a sérvcsatorna hátsó falára, melyet alul a Poupart-
szalaghoz, felül a m. obliquus abdominis internushoz varrunk. Korábban nem felszívódó (polipropilén,
marlex), ma már részben felszívódó (Vypro®, Ultrapro®) hálót alkalmazunk erre a célra. A m. obliquus
abdominis externus fasciáját a háló felett rekonstruáljuk. Egyszerűsége és regionális, ill. helyi
érzéstelenítésben történő alkalmazhatósága miatt ambuláns, ill. egynapos sebészi beavatkozásként is kedvelt
műtét (30—20. ábra).
1065
30—20. ábra. Műtét Lichtenstein szerint: (a) a hálót a lágyékcsatorna hátsó falára helyezzük és tovafutó
nem felszívódó 3/0-s fonallal rögzítjük, kezdve a rectusizomzat medialis aponeurosisánál a lig. inguinalén át a
belső lágyékgyűrű magasságáig. (b) A háló medialis részét 3-4 felszívódó egyes öltéssel rögzítjük a m. obliquus
abdominis internuson. Ezt követően a cremastercsövet úgy illesztjük az implantatum nyílásába, hogy azt be ne
szűkítsük. (c) A funiculus spermaticus cranialis részén, az újonnan képzett belső lágyékcsatornán a háló két
szárát nem felszívódó egyes öltéssel rögzítjük. Ismételten ellenőrizzük a funiculus helyzetét az implantatum két
szára között, s ha azt szűknek találjuk, igazítunk rajta, a nyílást nagyobbra vágjuk
• Nyhus - műtét ben inguinalis feltárásból a hálót praeperitonealisan helyezzük el, közvetlenül a sérvcsatorna
bemeneti kapujára fektetve azt.
• Stoppa - műtét. A szerző a beavatkozást eredetileg az igen nagy, a recidiv és a bilaterális sérvekre ajánlotta.
Eljárása szerint median vonalban ejtett metszésből praeperitonealis térbe helyezzük a kellő nagyságú
(kétoldali sérvekben az egyik oldali spina iliaca anterior superiortól a másik oldalig érő) hálót. Ezáltal
pótoljuk, ill. erősítjük meg a fascia transversalist, lezárva a régió valamennyi sérvkapuját.
A Nyhus- és Stoppa-műtét után a hálót az intraabdominalis nyomás is stabilizálja.
• A laparoscopos inguinalis herniarekonstrukció (LIHR) a feszülésmentes technika minimálisan invazív

módszerrel való alkalmazása: egyesíti magában a hálóbeültetés és a laparoscopos technika előnyeit. A
cholecystectomia után a második leggyakoribb laparoscopos műtét. Az alacsony recidivára (0,5%) és a korai
teljes terhelhetőségre való utalással laparoscopos sebészek a lágyéksérvműtétek gold standardjának tekintik.
A gyakorlatban háromféle technika terjedt el, melyek a háló bevezetésének útja és elhelyezése tekintetében
különböznek egymástól (30—21. ábra).
1066
30—21. ábra. A laparoscopos hernioplastica formái. A nyíl a háló behelyezésének útját mutatja
• (1) Intraperitonealis onlay mesh (IPOM) technika a legegyszerűbb laparoscopos lágyéksérvműtét. Lényege,
hogy transabdominalis úton a sérvtömlő bemeneti nyílására hálót borítunk, amit kapcsokkal rögzítünk a
peritoneumhoz. Hátránya, hogy a háló a hasüregi szervekkel közvetlen kontaktusban marad, és hogy a laza
peritoneumhoz kapcsolt háló könnyen elmozdulhat. Ennek következtében gyakoribb a recidiva. A másik két
módszer kiszorította a gyakorlatból.
(2) Transabdominalis praeperitonealis (TAPP) technika a leggyakrabban alkalmazott eljárás. A műtét során a
sérvtömlő bemeneti nyílása felett felhasított peritoneumot — éles és tompa preparálással — lelapozzuk a lig.
inguinale vonulata alá, miközben a sérvtömlőt a hasüregbe húzzuk. Függetlenül attól, hogy a betegnek milyen
sérve van (külső vagy belső lágyéki, femoralis, vagy akár ezek kombinációja), a régió mindhárom sérvkapuját
befedő, kb. 10 x 15 cm nagyságú hálót implantálunk. Ezáltal a potenciális sérvkapuk is zárásra kerülnek, és így
megelőzhető egy későbbi sérvképződés (30—22. ábra). A hálót stabil anatómiai struktúrákhoz (fascia
transversalis, lig. inguinale, lig. Cooperi) kapcsoljuk, majd extra(prae)peritonizáljuk, azaz a hálót befedve
rekonstruáljuk a peritoneumot.
1067
30—22. ábra. Transabdominalis praeperitonealis (TAPP) laparoscopos módszer: az elhelyezett háló a

régió mindhárom sérvkapuját lezárja
(3) Totális extraperitonealis (TEP) technika. A trokárokat nem vezetjük a hasüregbe, a preparálás végig a
peritoneum és a fascia transversalis közötti praeperitonealis térben történik. Ennek képzéséhez felfújható
ballonkatéter áll rendelkezése (30—23. ábra). A háló nagysága és pozicionálása megegyezik a TAPP
műtétjével.
1068
30—23. ábra. Totális extraperitonealis (TEP) lapa ros co pos hernioplastica: praeperitonealis tér
képzése ballon katéterrel
A LIHR előnyei. A posztoperatív jó komfortérzés alapja (1) a minimális sebfájdalom. Ez annak köszönhető,
hogy a hátsó hasfalon, ahol a műtéti dissectio történik, érzőideg-végződések alig találhatók. (2) A korai teljes
terhelhetőség a műtét leghatározottabb előnye: a beteg a beavatkozás után egy héttel eredeti munkáját
folytathatja, akár fizikai munkát is végezhet, sportolhat. (3) Bilaterális sérvekben (20-25%) ugyanazon három
trokáron keresztül szinkron operálható mindkét oldal, a beteg érdemi többletterhelése nélkül. TAPP-technika
alkalmazásakor (4) az ellenoldali rejtett sérvek (10-12%) felismerhetők és egy időben megoldhatók. (5) Recidiv
sérvekben érintetlen anatómiai környezetben folyik a preparálás, és egy első műtét sikerének esélyével
végezhető a rekonstrukció. A graduális és posztgraduális képzésben (6) jól demonstrálhatók a régió képletei,
valamint egymás melletti viszonyukban a medialis és lateralis inguinalis, valamint femoralis sérvkapuk.
Hátrányok. A laparoscopos lágyéksérvműtét nem könnyű műtét, végzése csak egyéb laparoscopos műtétekben
szerzett kellő gyakorlat után ajánlható. A sebészi anatómia is sokban különbözik a hagyományos műtétekben
megszokottól. Elterjedésének további két gyakran hangoztatott akadálya az általános anesztézia igénye és a
magas költségek. Ellenvetésként elmondható, hogy a műtét gerincközeli érzéstelenítésben is végezhető, és
különbség van a műtét kórházi és szociális költségei között. Az utóbbiba ugyanis beleszámít a táppénzes napok
száma és a munkából való kiesés „ára” is, de bele kell számolnunk egy esetleges recidiva újabb költségeit is. Így
könnyen belátható, hogy nemzetgazdasági szempontból a laparoscopos hernioplastica költségkímélőbb
beavatkozás.
• Hálódugó (plug)-módszerek (Trabucco, Lichten stein) az inguinalis és femoralis sérvek egyszerű és

könnyen megtanulható műtétjei. Lényege, hogy a sérvcsatornába megfelelő formában képzett hálódugót
tömeszelünk. A műtét szakirodalmi megítélése ambivalens: egyes szerzők kedvező morbiditási és
recidivaadatokról számolnak be, mások a potenciális szövődmények miatt (a protézis kitapinthatóvá válik,
minden irányban zsugorodva térfogatcsökkenés következtében dugófunkcióját elveszíti, elvándorol) széles
körű alkalmazását nem tanácsolják.
6.1.4. Hasfali sérvek

6.1.4.1. Hernia postoperativa (heg-, ill. incisionalis sérv)
A hegsérv a laparotomiából végzett műtétek leggyakoribb késői szövődménye, és a megelőző műtét

hegvonalában alakul ki. Gyakorisága a sebzárási technikák fejlődése ellenére 10-20% között változik.
1069
Oka többnyire (1) páciensfüggő (obesitas, dohányosokon négyszer gyakoribb, rossz általános állapot, malignus
betegségek, diabetes mellitus, magasabb kor, kollagénbetegségek stb.), de lehet a (2) hibás műtéti technika is
(rosszul megválasztott metszésvezetés, varróanyag, varrattechnika, erőltetett sebzárás). (3) A sebfertőzés és a
posztoperatív seroma/haematoma szignifikánsan növelik a hegsérvképződés rizikóját. (4) Számos gyógyszer,
mint pl. a kortikoszteroidok, nemszteroid gyulladásgátlók, kemoterápiás szerek, zavart okoznak a sebgyógyulás
folyamatában.
Terápia. A megfelelő hasfalgyógyulás biztosítása érdekében az „eredeti” sebészi beavatkozás és a sérvműtét

között legalább 6 hónap időintervallum kivárása tanácsolt. További késlekedés ellenben kerülendő, mert a sérv
méretének növekedése a hasfali rekonstrukciót megnehezíti. A választható három műtéti módszer a
konvencionális varrattechnika és a nyitott vagy laparoscopos hálóbeültetés.
Tovafutó vagy csomós varratokkal, esetleg Mayo szerinti hasfalduplikációval (30—24. ábra) csak a kicsiny,
legfeljebb 3 cm átmérőjű defectusok zárhatók, mert az ennél nagyobb sérvek feszülő varratokkal való zárás után
— átfogó irodalmi adatok szerint — 50% sérvkiújulással kell számolnunk.
30—24. ábra. Köldöksérv műtétje Mayo szerint: a fasciát U-öltésekkel megkettőzzük, s a cranalis
lemezt a caudalisra varrjuk
Rizikófaktoros betegeken vagy a 3 cm-nél nagyobb sérv esetén csak a hálóimplantációk valamelyik formája
fogadható el (lásd Az LVHR műtéti technikájának leírását). Hálóimplantációs sérvműtétek után a recidiva
kevesebb, mint 10%.
6.1.4.2. Hernia umbilicalis
A köldökgyűrű (anulus umbilicalis) a születés utáni első hetekben záródik, és helyét közvetlenül a bőr alatt
hegszövet tölti ki. Ha a záródás elmarad, vagy később, hasüri nyomásfokozódásra a gyengébb hegszövetben
sérv képződhet (hernia umbilicalis congenita, ill. aquisita). Újszülötteken és kisgyermekkorban a sérvkapu
záródását a sérvkapu széleinek ragtapaszos húzókötéssel való közelítését eredménytelensége miatt mára
elhagyták. Vagy meggyógyul a jó spontán gyógyulási hajlam révén, vagy mütétre kényszerülünk (33. fejezet).
• Spitzy - műtét. A bőrköldököt megtartva azt félkör alakban körbemetszve a sérvtömlő ellátása után
varratokkal zárjuk a sérvkaput.
• Mayo 27 - műtét. Nagyobb köldöksérvek esetén a bőrköldököt babérlevél alakú metszésből eltávolítjuk,
majd a sérvkaput — a sérvtömlő ellátása után — tetőcserépszerűen, harántirányban megkettőzve zárjuk (→
30—24. ábra).
• Hálóimplantáció. Spitzy- vagy Mayo-műtét mellett csak akkor döntsünk, ha a rekonstrukció feszülésmentes
varratokkal végezhető. A 3 cm-nél nagyobb átmérőjű és recidiv köldöksérvekben a hálóimplantáció a helyes
megoldás.
27
Mayo, William James (amerikai sebész, 1861—1939) testvérével a rochesteri (Minnesota) Mayo-klinika megalapítója. Nevéhez fűződik
többek között az említett módszer is
1070
6.1.4.3. Hernia parastomalis
A posztoperatív sérv speciális formája, mely az anus praeternaturalis mellett alakul ki. A stoma
elődomborodásával és a stomazsák használatának nehézségével jár (30—25. ábra). A fakultatívan fertőzött
környezet ellenére is a lokális anatómiához szabott (középen a bél körülöleléséhez ablakkal ellátott)
hálóimplantáció a legjobb megoldás, mely történhet nyitott vagy laparoscopos úton is. Vannak szerzők, kik a
parastomalis sérvek gyakorisága miatt (≈50%!) már a primer műtét során hálóimplantációval erősítik meg a
hasfalat.
30—25. ábra. Parastomalis sérv
6.1.4.4. Hernia epigastrica, hernia paraumbilicalis
A linea albát a proc. xyphoideus és a köldökközött keskeny, erős kötőszövetes lemez képezi, mely a köldök
felett szélesebb. A lemezt átfuró apró erek mentén hasűri nyomásemelkedéskor, az e helyeken preformált
nyílások tágulnak, amelyeken át először a praeperitonealis zsírszövet mint kis lipoma préselődik elő a bőr alatti
kötőszövetbe, majd később peritoneumcsücsköt is húz maga után. A szűk kapuval rendelkező sérvtömlő
legtöbbször üres, később csepleszrészlet nyomulhat belé. A kifejlődött epigastrialis sérv a bőr alatti
zsírszövetben (esetenként gombaszerűen) szétterülő előboltosulás formájában tapintható. Ha közvetlenül a
köldök felett vagy körülötte helyezkedik el, hernia paraumbilicalisnak nevezzük. A kicsiny sérvkapuk
öltésekkel, a nagyobbak hálóimplantációval zárhatók.
A hasfali sérvek laparoscopos rekonstrukciója (LVHR: laparoscopos ventralis herniarekonstrukció)
A beavatkozás általános érzéstelenítésben, pneumoperitoneum képzése után, 3 trokár bevezetésével történik. A

műtét elengedhetetlen feltétele az intraabdominalisan jól pozícionálható és kellő nagyságú háló. A műtét sikere
szempontjából lényeges, hogy a háló a sérvkapu(k) szélein 3-5 cm-rel minden irányban túlérjen. Kisebb sérvek
és/vagy laza sérvkapuk a háló implantációja előtt nem felszívódó erős fonállal (1,0 Prolen ®) és intracorporalis
öltésekkel közvetlen módon is zárhatók a sérvkapuk. A műtéti területet drenálni nem kell, az el nem látott
sérvtömlő általában kezelés nélkül összehúzódik. Néha a visszahagyott sérvömlőben seroma képződik, amit
pungálni szükséges.
A laparoscopos hasfali hálóimplantáció előnyei:
hasfali dissectio nem történik, ezért kisebb a posztoperatív fájdalom, kevesebb a hasfali fertőzés és lerövidül a
kórházi tartózkodás, valamint a reconvalescentia ideje.
Alacsonyabb a kiújulási ráta.
Az esztétikai és a funkcionális eredmények jók.
1071
Főleg hegsérvekben, a manifeszt, fizikális vizsgálattal is igazolt sérv mellett gyakran több, kisebb occult
sérvesedés is van (satellit sérvek), melyek csak laparoscopos technikával deríthetők fel, és csak egy
laparoscoposan bemért, nagyobb hálóval zárhatók biztonságosan.
A háló a sérvcsatorna bemeneti nyílására kerül, minek okán az intraabdominális nyomás is stabilizálja.
A műtét hátrányai:
a beavatkozáshoz csak szeparáló háló használható, melynek ára igen magas
a műtét végzése nagy laparocopos gyakorlatot igényel.
6.1.5. Ritka sérvféleségek

Hernia lineae semilunaris ( Spieghel 28 -sérv). A sérvkapu a musculus rectus abdominis külső szélén, a linea
semilunarisban fekszik. A sérvtömlő a linea semilunaris és a linea semicircularis keresztezési pontján bújik elő,
4-5 cm-rel a köldök szintje alatt. Intramuralisan terjed a külső és belső hasizom között. Felismerése nehéz.
Hasfali tumor képét utánozhatja.
Hernia lumbalis. Többnyire sérülés (az ágyékot ért lövés, szúrás), műtét, ill. hosszan tartó gennyedés
következménye. Az alsó lumbalis sérv kilépési kapuja a trigonum lumbale Petiti, melyet hátrafelé a m.
latissimus dorsi, előrefelé a m. obliquus abdominis externus, alul pedig a crista ossis ilei határol. A háromszög
alapját a m. obliquus abdominis internus és transversus alkotják. Ha ezek hiányoznak vagy felrostozódnak, a
trigonum sérvkapuként szerepel. A felső lumbalis sérv az előbbinél magasabban fekvő trigonum lumbale
superius (Grynfeld) területén alakul ki, melyet a XII. borda, a m. quadratus lumborum és a m. obliquus
abdominis internus határol.
Hernia obturatoria. A sérvtömlő a medencecsont foramen obturatoriumának canalis obturatoriáján lép ki a

hasüregből, ér- és idegképletek (vasa obturatoria, n. obturatorius) kíséretében. Idősebb nőkön gyakoribb és néha
kétoldali. Szűk sérvkapuja miatt hajlamos a kizáródásra, különösen bélfalsérv (Littré-sérv) formájában. Jellemző
tünete a comb belső oldalán, a n. obturatorius által beidegzett terület paraesthesiája, kisugárzó fájdalmakkal. A
Romberg-tünet pozitív.
Hernia ischiadica. A sérvkaput a foramen ischiadicum majus, ill. minus képezi. A foramen ischiadicum majus
területén két lehetőség van sérvesedésre: a forament kettéosztó m. piriformis fölött ill. alatt (hernia
suprapiriformis, ill. infrapiriformis). A foramen ischiadicum minus területén alakul ki a hernia spinotuberosa.
A sérvtömlőt a m. gluteus maximus fedi. Helyi nyomásérzékenység, ischiásra jellemző tünetek kísérik.
Többnyire csak bélelzáródás miatt végzett műtétnél derül fény rájuk.
Hernia perinealis (ischiorectalis). A medencefenék izomzatát — a tölcsér alakú diaphragma pelvist — áttörő
sérv a fossa ischiorectalisban kerül a gát bőre alá. Tömlője a hasüreg legmélyebb területén, a levator ani rostjai
között vagy a m. coccygeus és levatorizomzat közti résen domborodik elő (30—26. ábra).
28
Spieghel, Adrian van den (Spigelius) (1528—1625): brüsszeli származású anatómus és sebész, velencei és padovai egyetemi tanár
1072
30—26. ábra. Hernia perinealis: a Douglas-üreg áthajlási öble lesüllyed és előnyomul a gáton
Belső sérvek. Azokat a sérveket soroljuk ide, melyeknek kapuja és tömlője bent a hasüregben fészkel, és így
bármekkorára nőnek, nem lépnek ki a hasüregből. Mindaddig rejtve maradnak, míg valamilyen szövődmény
(gyulladás, kizáródás) okozta panasz miatti vizsgálatok (rtg., UH-, CT-vizsgálat), ill. műtét ki nem deríti
jelenlétüket.
6.1.6. Műtéti szövődmények

Érsérülések. A testicularis erek laesiója a here sorvadásához vezethet. Bassini-műtétekben, a Poupart-szalag
felöltésekor sérülhet az a. vagy v. femoralis, Fabricius-műtétben a sérvkapu lateralis falát alkotó v. femoralis.
Laparoscopos hernioplasticában jól kell ismerni, és látni a végzet háromszögét, ahol a ductus deferens és a
testicularis erek által határoltan fut infraperitonealisan az a. és v. iliaca externa, melyek sérülése conversiót
igénylő erős vérzéssel járhat (30—8. ábra).
Bél- és hólyagsérülések. A coecum, sigmabél és húgyhólyag laesiója a par glissement sérvek preparálásakor, a
vékonybeleké a sérvtömlők megnyitásakor, ill. a tömlőbeli adhaesiók oldása során fordulhat elő. Laparoscopos
műtétekben általában diathermiás eszközzel okozott (és többnyire tanuló periódusra eső), nem áthatoló
serosasérülésről van szó. A bél- és hólyagsérülések ellátása a szokványos varrattechnikák valamelyikének
alkalmazásával nem jelenthet nehézséget.
Tartós lágyéktáji fájdalom (inguinodynia). Lágyék- és combsérvek műtétje után elhúzódó inguinalis
fájdalmat okozhat az idegsérülésre visszavezethető neuralgia, az implantált háló zsugorodása (→ Háló okozta
szövődmények), ostitis, periostitis és ritkán, Lichtenstein-műtét után az interstitialis recidiva (sérvesedés a háló
és hasfal között).
Idegsérülések. A műtét során okozott idegsérülések következménye a posztoperatív paraesthesia és neuralgia.

Bassini-műtétek és mellső megközelítésű hálóimplantációk végzésekor ügyelni kell arra, hogy a fascia és
izomrostok között futó idegfonatokra varrat ne kerüljön, az idegeket ne vongáljuk, ne roncsoljuk. E tekintetben
1073
a n. iliohypogastricus és a tőle medialisabban lévő n. ilioinguinalis tekinthető veszélyeztetettnek. Az említett két

idegfonat kipreparálható és a műtét során végig védhető, de vannak szerzők, akik prophylacticusan a n.
ilioinguinalis átmetszését végzik (30—27. ábra).
30—27. ábra. A lágyékrégió idegei: (1) n. iliohypogastricus; (2) n. ilioinguinalis; (3) n. genitofemoralis és
(4) annak genitalis ill. (5) femoralis ága; (6) n. femoralis; (7) n. cutaneus femoralis lateralis
Laparoscopos hernioplasticában hálórögzítő kapocs kerülhet a lig. inguinale alatt közvetlenül haladó n. cutaneus
femoris lateralisra és a n. genitofemoralis femoralis ágára (30—27. ábra). Ez utóbbi elkerülhető, ha a lig.
inguinaléra (és alá) kapcsot egyáltalán nem helyezünk, vagy ha a háló rögzítéséhez ragasztót (Tissucol ®)
használunk.
1074
A paraesthesia és neuralgia (30—28. ábra) szerencsés esetben spontán vagy konzervatív kezelésre (B-
vitaminok, fájdalomcsillapítás, helyi infiltratiós blokád) oldódik ill. elmúlik. Intenzív vagy persistáló fájdalom
esetén műtéti megoldás (neurolysis, kapocskiemelés) indokolt.
1075
30—28. ábra. A lágyékrégió idegei által ellátott bőrzónák
1076
Ostitis, periostitis. Gyakrabban Bassini-műtétek, ritkábban laparoscopos hernioplastica után az os pubisba

helyezett öltések vagy kapcsok által okozott szövődmény. Konzervatív kezelésre általában gyógyul.
Hydrokele testis és hydrokele funiculi spermatici. Kialakulásuk oka az el nem látott vagy nem felszívódó
serohaematoma, ill. a visszahagyott sérvtömlő. Megesik ugyanis, hogy az igen nagy, környezetéhez hegesedett
sérvtömlő kipreparálása és resectiója a rekonstrukció idején biztonsággal nem oldható meg, és azt a sebész egy
későbbi időpontra halasztja. Laparoscopos hernioplasticában elfogadott megoldás a nagy (scrotalis) sérvtömlő
műtét végére eső, kis, scrotalis metszésből való külön eltávolítása.
Másik sérv okozása. Bassini-műtétben a Poupart-szalag felfelé, Fabricius-műtétben a szalag hátrafelé-lefelé

húzásával kitágulhat a szomszédos sérvkapu (a femoralis, ill. a külső lágyékgyűrű), utat nyitva egy másik sérv
keletkezéséhez. A McVay, Lotheissen-Reich-műtéttel, valamint hálóimplantációjával egyszerre zárható mindkét
sérvkapu.
Háló okozta szövődmények.
• Hálóinfekció. A műtéti terület fájdalmas infiltratiója, elhúzódó purulens váladékozás, sipolyképződés utal rá.
Megoldás általában csak a háló műtéti eltávolításától várható, de makroporózus hálók esetén elégséges lehet a
seb feltárása és lokális (antibiotikum, drenázs) kezelése. Újabb rekonstrukció csak a seb teljes feltisztulása
után vállalható.
Ha az implantatum pórus- és interstitiummérete kisebb, mint 10 mikrométer (mindkét felszíni dimenziót

tekintve, mint pl. fonott varróanyagok és hálók esetén), akkor az átlagban 1 mikrométer méretű baktériumok
elpusztítása lehetetlenné válik, mert a macrophagok és neutrophil granulocyták nem képesek a szűk pórusokon
áthaladni. A phagocytákat és baktériumokat is egyaránt „beengedő”, 10 mikrométernél nagyobb porozitású
bioanyagok viszont akadályt képeznek a mikroorganizmusok szaporodásában és a hálóinfekció kialakulásában.
Ezen túl a nagyobb pórusméret gyorsabb fibroplasiát és angiogenesist is biztosít. Előfordul, hogy a megfelelő
porozitású háló fertőződését, sipolyozását a rögzítésére használt polyphil varróanyag okozza.
• Hálókilöködés. A korszerű technikával és szövetbarát anyagokból készült műanyag háló kilökődése irodalmi
ritkaság. Ha előfordul, az többnyire fertőzés következménye.
• Üreges szerv eróziója, fistulaképződése, a háló penetrációja, migrációja. A hálóimplantáció súlyos

szövődménye a protézis okozta erózió, a fistulaképződés, valamint a háló gyomor-bél traktusba, hólyagba,
nagyerekbe történő penetrációja, migrációja. A szövődmény kialakulásával akkor kell számolni, ha a háló
peritoneum vagy csepleszfedettség nélkül érintkezik szervekkel, és kiemelten akkor, ha a háló körüli szövet
állandó mozgásban van (artéria pulzációja, a gyomor, bél, ureter vagy hólyag peristalticája).
A speciálisan képzett, szeparáló hálók (EPTFE, composix, titánium, dual mesh, proceed stb.) visceralis felszíne
(peritoneum vagy cseplesz nélkül is) védelmet jelent a hasüregi szövődmények kialakulásával szemben.
Praeperitonealis hálóbeültetésekben fölösleges és ártalmas a retroperitonealis képletek (erek, ductus deferens)
túlzott kipreparálása, mert ezáltal megfosztjuk azokat a védelmet jelentő zsír- és hártyarétegektől.
• Béladhaesiók, posztoperatív ileus. Az ideális háló legfontosabb jellemzője a makroporozitás és az érdes

felszíni struktúra. Ezek a tulajdonságok együttesen segítik a hasfal kötőszövetes elemeinek protézisbe történő
penetrációját, a háló szervülését, azaz a rekonstrukció sikerét. De ha a háló — irritációja révén — a bélfalon
fejti ki hatását, ami a háló műtéti típushoz nem igazodó kiválasztása vagy rossz elhelyezése következtében
fordulhat elő, a nemkívánatos kitapadások, hegesedések, megtöretések passzázszavart, sőt ileust okozhatnak.
• A háló zsugorodása. Beültetés után lazaságuktól függően a hálódugó méretének egynegyedére, a hálófolt
20%-nyit zsugorodhat, meghiúsítva ilyenformán a helyreállítás sikerét. A nagy fokban zsugorodó hálódugó
esetenként porchoz hasonló konzisztenciát vesz fel, kitapinthatóvá válik, elvándorol.
Rövidítések
IPOM: intraperitonealis hálóráfektetés (onlay mesh); LH: laparoscopos hernioplastica, LIHR: laparoscopos
inguinalis herniarekonstrukció;LVHR: laparoscopos ventralis herniarekonstrukció;TAPP: transabdominalis
praeperitonealis; TEP: totális extraperitonealis
Irodalom
1077
1. Chelala E, Elias B, Alle JL, Dessily M: Mesh autcomes and redo surgery after laparoscopic treatment of 620
ventral an incisional hernias. Experience of 68 second-looks. In: Bittner B: 18 Jahre. 1990-2007. Berlin, Apfel
Zet 2007; p.66—67.
2. Estour E: Coelio-hernioplastie. Gold standard du traitement des hernies de ladulte. Coelio-chirurgie 2001; 37:
11.
3. Estour E, Armand D, Begin GF et al: La hernioplastie coelioscopigue gold standard de la réparation herniere,
chirurgie d'élite? A propos de 43882 cas. J Coelio-Chir 2006; 59: 69—73.
4. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. Medicina Kiadó Bp. 2008, 3. kiadás, p.277.
5. Himpens J: Laparoscopic treatment of incisional hernia. J Coelio-Chirurgie 2001; 40: 84.
6. Kiss J: Gastroenterologiai sebészet. Medicina Kiadó Bp. 2002, p.463.
7. Lichtenstein I, Shulman AG: Ambulatory (outpatient) hernia surgery including a new concept: introducting
tensionfree repair. Int Surg 1986; 71: 1
8. Lomanto D, Iyer SG, Shabbir A et al: Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospectiv
study. Surg Endosc 2006; 20: 1030—1035.
9. McVay CB: The anatomical bases for inguinal and femoral hernioplasty. Surg Gynecol Obstet 1974; 139:
131.
10. Shouldice EE: Surgical treatment of hernia. Ontario Med Rev 1945; 12: 43.
11. Stoppa R: About biomaterials and how they work in groin hernia repairs. Hernia 2003; 7: 57.
12. Zollinger R M: An updated traditional classification of inguinal hernias. Hernia 2004; 8: 318.
13. Wantz GE: Complications of inguinal hernia repairs. Surg Clin North Am 1984; 64: 287.
Átfogó irodalom
I. Bátorfi J: Laparoscopos hernioplastica. Aesculart Kiadó, Bp. 1996
II. Bedavid R: Abdominal Wall Hernias. Springer Verlag 2001
III. Kiss J: Gastroenterologiai sebészet Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 2002
IV. Schumpelick V: Hernien. Thieme Verlag 2004
6.2. Gyomor és nyombél

A Helicobacter pylori érájában pepticus ulcus miatt gyomorresectiót végrehajtani olyan, mint lobectomiát
végezni pneumonia miatt.
Asher Hirshberg
6.2.1. Sebészeti anatómia

A gyomor részeit a klinikusok, anatómusok, szövettanászok, radiológusok nem azonos elnevezésekkel illetik.
Mi a továbbiakban a klinikumban használt nómenklatúrát alkalmazzuk.
Az emésztőcsatornának ez a legtágabb része a nyelőcső és a nyombél közt fekszik, ívelt sajka alakú szerv —
üres állapotban ellapult tömlő —, amelynek kis- és nagygörbületi szegélye, elülső és hátsó fala van. Három fő
része a fundus, corpus és antrum (→30—30. ábra).
A cardia az oesophagus és gyomor határán elhelyezkedő, szelepként működő, sphincterfeladatot ellátó gyűrű,
amely megakadályozza, hogy a gyomortartalom a nyelőcsőbe visszajusson. (1) A fundus a gyomor kupolája,
legmagasabban fekvő része, ami a cardiától balra és felfelé helyezkedik el. A nyelőcső és a fundus egymással
hegyes szöget zár be. A cardia a XI—XII. háti csigolyától kissé balra fekszik, és a szintjétől aboralisan
1078
következő gyomorrészt nevezzük (2) corpusnak. Ennek distalis határa az angulust a nagygörbülettel összekötő
vonal. Az angulus a kisgörbületnek az a pontja, ahol íve szögben megtörik, és ez mintegy 5-6 cm-re a pylorus
felett van. Az angulus és a pylorus közötti harmadik gyomorrész az (3) antrum. A pylorus a gyomor határa a
nyombél felé, ami vaskos izomgyűrűként tapintható, rátekintésre pedig gyűrű alakú behúzódás. A gyomor
morfológiai felosztását a nyálkahártyakép is indokolja. A felső kétharmad — tehát a fundus és a corpus —
nyálkahártyája erős redőzetet mutat, míg az angulustól aboralisan található rész elsimult. A kisgörbület a
gyomor felső ívelt szegélye a cardia és a pylorus között, melynek hossza 12—14 cm. Ezt a szegélyt a lig.
hepatogastricum vagy kiscseplesz (omentum minus) rögzíti a májhoz. Ez a szalag egyúttal a csepleszüreg — a
bursa omentalis — elülső falának felső része is. A nagygörbület a gyomor alsó szegélye, amely mintegy
háromszor hosszabb, mint a kisgörbület. Ezt a szegélyt egy serosával borított szalag, a lig. gastrocolicum
függeszti a harántvastagbélhez. Ez a szalag a bursa omentalis elülső falának alsó részlete.
A gyomor izomzata háromrétegű: a külső réteg hosszanti, a középső körkörös és a belső ferde rostozatú. A
három réteg a gyomor egyes részein különböző fejlettségű: a belső ferde rostozatú réteg a kisgörbületen, az
antrumban és a pylorusban hiányzik, viszont a cardia sphincterét ez alkotja. Az antrum és a pylorus izomzata
kétrétegű, a tölcsérszerű csatornában a körkörös izomzat aboral felé egyre tömegesebbé válik és a pylorusban
valódi sphinctergyűrűt képez.
A gyomornyálkahártya a fundus és a corpus területén redőzött. Ez a redőzet felülettöbbletet képez, és a

gyomor tágulását is lehetővé teszi. A redők a kisgörbület területén hosszanti irányba rendeződnek és a cardiától
az incisura angularisig terjednek. Ezt a „redőpályát” a német irodalom „Magenstraße” elnevezéssel illeti. A
nyálkahártya felépítése a gyomor egyes területein eltérő. A cardia területén találhatók az úgynevezett
cardiamirigyek, amelyek az antrum és a pylorus nyálkahártyamirigyeihez hasonlók és nyákot termelnek. Az
antrum és pylorus mirigyeiben a nyáktermelő sejteken kívül a mirigyjáratok középső harmadában a G-sejtek
találhatók, amelyek endokrin működésűek és a gasztrinszintézis és -tárolás helyei. A G-sejtek a mirigylumennel
közvetlenül érintkeznek.
A fundusmirigyek a gyomorfelület 65—75%-ának nyálkahártyáján, a fundus és a corpus területén találhatók.

Ezeket a mirigyeket a gyomor exocrin funkciójáért felelős sejtek fő fészkeként tartják nyilván. Idetartoznak a
fősejtek, falsejtek, melléksejtek és a mirigyek bázisán található GEP-sejtek (lásd később: Endokrin funkció). (1)
A fősejtek 6-7 különböző típusú pepszinogént termelnek, amelyekből pepszin aktiválódik. (2) A falsejtek
(parietalis vagy fedősejtek) sósavat termelnek. A falsejtek tömege arányos az általuk pentagasztrin-stimulációra
szecernált sósav mennyiségével. (3) A mirigyjáratok felszínén és nyaki szakaszán elsősorban a melléksejtek
helyezkednek el, amelyek mucint választanak ki.
A nyombél — vagy tizenkét ujjnyi bél, azaz duodenum — patkó alakú vékonybélszakasz. Kezdete a pylorust
követő kissé öblös bulbus duodeni, amely a patkó felső vízszintes szárát — a pars horisontalis superiort — is
képezi. Ezt követi a patkó ívelt, lefelé irányuló szakasza — a pars descendens duodeni- és a peritoneumlemez
mögé futó alsó vízszintes szakasz — a pars horisontalis inferior. Utóbbi a gerinc előtt fekszik, és elülső
felszínén keresztezi az a. és v. mesenterica superior. Az első szakasz mucosája elsimult, a két utóbbi pedig
körkörösen redőzött. A középső leszálló ágba szájadzik a choledochus és a hasnyálmirigy kivezetőcsöve, a
ductus Wirsungianus a papilla Vaterin keresztül. A duodenum retroperitonealis alsó haránt szára, a Treitz-
szalag alól lép be ismét a peritoneumüregbe, és a jejunumba megy át. A bulbus duodeni submucosus rétegében
elhelyezkedő Brunner-mirigyek áttetsző, alkalikus vegyhatású (pH 8—9) nyákot választanak ki.
Vérellátás. A gyomor vérellátása különlegesen bőséges. A kisgörbületen és a nagygörbületen egyaránt két-két

artéria táplálja. Ha a gyomor egyik oldalán az artériákat lekötjük, a szerv táplálását a másik oldali verőeres árkád
biztosítani képes. Megfelelő technikával végezve a műveletet a gyomor mobilizálható környezetéből kifejtve és
akár egyetlen tápláló artériának és ágrendszerének a megőrzésével is életképes marad, így alkalmassá válhat pl.
a nyelőcső pótlására magasan a mellkasba vagy akár a nyakra felhúzva.
Artériák (→30—137. ábra).(1) Az a. gastrica dextra (aorta → a. coeliaca →a. hepatica) a kisgörbületi
oldalon a pylorustól a cardia irányába fut, és gazdagon anastomozál az (2) a. gastrica sinistrával (aorta → a.
coeliaca), amely a cardia alatt éri el a kisgörbületet és a gyomor felső harmadának falán oszlik ágaira. (3) Az a.
gastroepiploica dextra (aorta → a. coeliaca →a. hepatica → a. gastroduodenalis) a nagygörbületi oldalra a
pylorus alatt ér el, és árkádjait a nagygörbület mentén felfelé alkotja, anastomosálva az (4) a. gastroepiploica
sinistrával (aorta → a. coeliaca →a. lienalis), amely ér a fundus és a corpus határán simul a nagygörbület
falára, és lefelé haladva képez árkádokat. A gyomor nagygörbületi oldalán a fundus kupolája a vérellátást az (5)
aa. gastricae brevesnek (aorta → a. lienalis) köszönheti. A proximalis területek artériás keringésében részt vesz
az a. phrenica inferior és a nyelőcsőből anastomozáló artériák is. A gyomor ütőeres érhálózata tehát rendkívül
gazdag, és nincs olyan terület, amelyet végartériák látnának el. A duodenum táplálását két artéria, az (6) a.
1079
pancreaticoduodenalis superior és inferior biztosítja, előbbi az a. hepatica rendszeréből, utóbbi az a.

mesenterica superiorból ered.
A gyomor és a duodenum vénás elvezetése — mint valamennyi páratlan hasűri szervé — a v. portae rendszerén
át történik. A vénák az artériákat kísérik és a kapuérben szedődnek össze. A portalis elfolyás akadályozottsága
esetén — portalis hypertensio — az áramlás ezekben a vénákban megfordulhat. Ilyenkor az elfolyást a
nyelőcsővénákkal való anastomosisrendszer biztosítja. A portalis vénarendszer torlódó vérét ezek az
anastomosisok a v. cava inferior rendszerébe vezetik az azygos vénákon át (→ Portalis hypertensio).
Beidegzés. A gyomor két autonóm, intramuralis ideghálózattal rendelkezik, ezek a plexus myentericus
(Auerbach) és a plexus submucosus (Meissner). Ez a két rendszer idegzi be a szekretorikus és a motorikus
effektorsejteket. Mindkét ganglionrendszer praeganglionaris parasympathicus (cholinerg) rostokat fogad a
nervus vagusból, azonban postganglionaris sympathicus (adrenerg) rostokat is vesz fel. Ismert az is, hogy egyes
idegvégződések nem a fenti két transmitteranyag egyikével, hanem más mediatorokkal, azaz peptidekkel
működnek. Ezért újabban ezeket a végkészülékeket „peptiderg”-nek nevezik. Az ilyen átvivőanyagok közül
pedig a VIP (vasoactive intestinal polypeptid) a legismertebb.
A sympathicus beidegzés postganglionaris adrenerg idegrostok révén jut el a gyomorhoz. Ezek a rostok a
ganglion stellatumból, a ganglion coeliacumból és a ganglion mesentericum superiusból származnak. A
„gyomorfájdalom” vegetatív, sympathicus úton közvetített érzés.
A parasympathicus beidegzés szerve a n. vagus, amely a gyomrot két törzsben éri el a cardiánál (30—29.
ábra). Elnevezésük a nyelőcső hasi szakaszához viszonyított helyzetükből adódik, így megkülönböztetjük a „bal
elülső” és a „jobb hátsó” törzset. (1) A bal elülső ág (truncus anterior) a cardia magasságában ágat ad a májhoz
(ramus hepaticus; a májat és az epeutakat látja el), majd újabb ágat, amely a kiscseplesz elülső
peritoneumlemezében fut le a duodenumig (ramus antralis anterior vagy elülső Latarjet29-ideg), amely a gyomor
elülső falát látja el. (2) A jobb hátsó vagustörzs (truncus posterior) először a ganglion coeliacumhoz ad le egy
ágat, majd ramus antralis posteriorként (hátsó Latarjet-ideg) a kiscseplesz hátsó peritoneumlemezén fut le a
duodenumig. A ggl. coeliacumból eredő ágak idegzik be a duodenumot, pancreast, a vékonybelet és a
vastagbelet a colon transversum közepéig. Feladatuk a gyomor hátsó falának innervatiója. Mindkét ramus
antralis szarkalábszerűen elágazó ideghálózatra oszlik az angulus után az antrumon.
29
Latarjet, Andrè, lyoni anatómus professzor (1876—1947)
1080
30—29. ábra. A gyomor parasympathicus beidegzése; a n. vagus ágai. (1) truncus anterior; (2) truncus
posterior; (3) a Latarjet-idegek végződése; (4) visszahajló ágak; (5) ramus coeliacus; (6) nn. hepatopylorici; (7)
Latarjet-idegek (elülső és hátulsó); (8) n. gastroepiploicus dexter; (9) hátsó leágazás a gyomorhoz; (10) n.
pyloroduodenalis
A mindkét vagusból jövő antralis ágak a felelősek az antrum motorikus működéséért. Ezeknek az ágaknak az
átmetszése az antrumot bénítja, ezért ilyenkor a gyomor ürülését drenázsműtéttel kell biztosítanunk. A hátsó
vaguságból ered a hiatus oesophagei alatt közvetlenül egy kis ideg, amely a fundushoz tart, és amelyet ramus
criminalisnak neveznek, mert magas eredése miatt könnyen észrevétlen maradhat. A vagus rostjai 90
százalékban afferensek és csak 10 százalékuk efferens. Utóbbiak szerepe azonban a gyomor motilitásában és a
savszekréció serkentésében jelentős. Sebészi szempontból igen fontos volt az a felismerés, hogy a vagalis
funkció a gyomor oralis kétharmadának megfelelően elsősorban szekretórikus, a distalis területen pedig
motorikus. Ez lehetővé teszi az idegek megfelelő szintű átmetszésével a működések szelektív kiiktatását, ez
ugyanis a proximalis szelektív vagotomia elvi alapja.
Nyirokkeringés. A nyirokutak a gyomorban két, egymással szoros kapcsolatban álló rendszert képeznek, egyik
a mucosa-submucosa, a másik a muscularis-subserosus rétegben elhelyezkedő plexus. A serosa alatt futó kis
nyirokerek szabad szemmel is jól kivehetők. A nyirokáramlás az artériás keringéssel párhuzamosan fut, azonban
1081
azzal ellentétes irányú. A hálózatba épülő szűrőállomások a nyirokcsomók. A nyirokelvezető rendszer a truncus
coeliacusba szedődik össze, amely közvetlenül kapcsolódik a ductus thoracicushoz, azonban a bal
supraclavicularis árok nyirokcsomóihoz — a Virchow30-csomókhoz — ugyancsak egyenes irányú elvezetése van.
A nyirokcsomók hálózatának, az áramlás fő irányainak rendszerét a gyomorrák tárgyalásakor bővebben
ismertetjük.
6.2.2. Élettan
A gyomor működése az emésztési folyamat hatásosságát és ezzel a szervezet kielégítő tápláltságát biztosítja. A
szervezet azonban a gyomor hiányát is képes elviselni. A szerv élettani feladata, hogy tartályszerepet tölt be,
megkezdi az emésztést, a gyomornedvet termeli, és azt élénk gyűrűző peristalticájával az étellel keveri, péppé
őrli, amit később adagolva ürít a nyombélbe.
A gyomor nemcsak emésztőszerv, de fontos szerepe van az emésztőcsatorna mikrobiológiai egyensúlyának —

eubiosis — fenntartásában is. A gyomorsav a baktériumok nagy részét elpusztítja. A lactobacillusok és az
élesztőgombák szaporodására szelektív gátlóhatást fejt ki, így ezek a gyomron átjutva a lúgos vegyhatású
nyombélben ismét szaporodni képesek. A gyomorszekrétum gátlóhatása nagymértékben hat a vékonybélflóra
összetételére és mennyiségi viszonyaira, de megszűnik, ha a gyomor vegyhatása a pH 3 érték fölé emelkedik. A
hypacid gyomrot a baktériumfajták számának és a baktériumok mennyiségének növekedése jellemzi (dysbiosis,
overgrowth syndrom). A gyomorsav elválasztásának drasztikus mennyiségi csökkenése vagy megszűnése —
gyomorcsonkolás vagy gyomorkiirtás nyomán — a vékonybélflóra gyökeres változását, egyes baktériumfajták
túlszaporodását okozhatja, ami B12-vitamin- és zsírfelszívódási zavart, a zsírban oldódó vitaminok (A, D, E, K)
hiányát eredményezheti. A gyomor védőfunkcióját, mint „reflux-barrier” is kifejti. Ennek a szerepkörnek a
hiánya súlyos reflux oesophagitist okozhat.
Motilitas. A gyomor mozgása bonyolult élettani folyamat, ami a simaizomzat elektrofiziológiai regulációjával
magyarázható. A gyomorfal mechanikus működését három mozgástípus jellemzi: lapos hullámok, mély
végigfutó kontrakciók, tónusos méretváltozások. A falmozgások ütemét a gyomor középső harmadában a
nagygörbületen elhelyezkedő ritmuskeltő (pacemaker) központ irányítja (30—30. ábra). A peristalticus
hullámok a gyomor corpusából elindulva percenként háromszor futnak végig az antralis gyomorfalon, a
duodenumra azonban nem terjednek át. A sympathicus ingerek fékezik, a parasympathicusok pedig serkentik a
gyomorfal motilitását.
30—30. ábra. A gyomor- és duodenummotilitas funkcionális tagozódása
A lenyelt falat a nyelőcsőbe lejutva a reflektorikusan megnyíló cardián át a teljesen elernyedt falú gyomorba jut.
A gyomor „üresen” mintegy 100 ml-nyi űrtartalma — a belnyomás számottevő növekedése nélkül — képes
30
Virchow, Rudolf (1821—1902): német patológus, a modern kórtan megvalósítója
1082
1500 ml-nyire nőni. A gyomornak ezt a reflexes tágulási képességét receptív relaxációnak nevezzük. A
gyomornak az a tulajdonsága, hogy a telődés különböző mértékét a belnyomás jelentős ingadozása nélkül képes
befogadni, az adaptív relaxáció. Ezt a két tágulási formát vagalis reflexmechanizmusok koordinálják, melyeket
összefoglalóan a gyomor tárolási reflexeinek hívunk. Szerepük az, hogy a gyomrot megvédjék a táplálékfelvétel
vagy a saját contractiós tevékenység következtében fellépő jelentős nyomásfokozódástól.
A gyomormozgás motorja az antrum. A szilárd ételrészek a peristaltica következtében a pylorusig préselődnek,

majd innen visszalökődve ingamozgást végeznek. Az emésztőnedvekkel átivódó és keveredő táplálék egyre
kisebb részecskékké, péppé őrlődik, amelyet kis adagokban enged át a pylorus a duodenumba. A nagyobb
szilárd darabokat a pylorus nem bocsátja át, ezek visszakerülve az antrumba tovább pépesednek. A gyomor
ürülése függ a gyomor és a duodenum űrterének nyomáskülönbségétől is. A gyomorból az emészthetetlen
táplálékrészek erőteljes contractiók hatására, általában az aktív emésztés szüneteiben lökődnek át a
duodenumba.
A gyomor oralis és aboralis részeinek szerepe a táplálék továbbításában eltér. A fundus falának megfeszülése és
lapos hullámú contractiói egyrészt a gyomor belső nyomásviszonyait szabályozzák, másrészt a folyékony
táplálékot ürítik a duodenumba. A folyadék áramlása a nyomásgradiens függvénye. A gyomron végzett
különböző műtétek hatásai ezen funkciók kieséseinek logikus következményei. A fundus resectiója vagy
proximalis szelektív vagotomiát követő állapota a receptív relaxáció megszűnéséhez vezet. Ez azzal jár, hogy a
táplálékfelvételt követően hirtelen nyomásfokozódás lép fel, ami miatt a folyékony táplálék hirtelen ürül ki a
gyomorból.
A gyomor aboralis harmada, az antrum a szilárd halmazállapotú táplálék emésztéséért és transzportjáért felelős.
A distalis gyomorresectiók, vagy a drenázsműtétek meggyorsítják a darabos gyomorbennék ürülését.
Vagotomiát követően az antrumperistaltica és a pylorus nyitási képessége bénul, ami a gyomor ürülését nehezíti,
sőt akadályozhatja. Ezért kell a nem proximalis szelektív vagotomiás (PSV) beavatkozásokat mindig
drenázsműtéttel — pylorusplasztika vagy antrumresectio — kiegészíteni.
A gyomor ürülés ét befolyásoló tényezők (30—31. ábra):
az étel mennyisége és konzisztenciája, ami érintkezés és fali nyomásfokozódás révén vált ki reflexeket
a vegyhatás és az ozmoláris nyomás (a magas ozmolaritású folyadékok a duodenum ozmoreceptorain keresztül

fékezik a gyomor ürülését, a savak szekretint szabadítanak fel, ami ugyancsak fékezi a motilitást)
a táplálék kémiai összetétele (például a szénhidrátok, fehérjék és zsírok lassítják a gyomor ürülését).
1083
30—31. ábra. A gyomor ürülésének sebessége különböző faktorok függvényében
Megemlítjük, hogy a gyomor motilitását a GEP-rendszer sejtjeinek — elsősorban parakrin, azaz közvetlen
környezetükbe kiválasztott — termékei jelentősen befolyásolják (lásd még: Endokrin sebészet). A motilitást
gátolja a szekretin, a glukagon, a GIP (gastrointestinalis inhibitor polipeptid), a VIP (vasoactiv intestinalis
polipeptid) és a szomatosztatin, míg a gasztrin és a CCK (kolecisztokinin) a proximalis gyomorfél mozgását
fékezi, az antrum motilitását pedig serkenti.
Szekréció. A gyomorban az emésztési folyamatnak csak töredéke — főképpen a proteolysis — történik meg,
míg nagy része a vékony- és vastagbél feladata. A gyomornak igen fontos ozmoregulációs szerepe is van: a
magas ozmolaritású folyadékok addig nem ürülnek ki a gyomorból, amíg a fundusmirigyek nedveivel fel nem
hígulnak.
A gyomorsav az emésztésben és a fekélyképződésben kulcsszerepet játszik, ezért a savszekréció kérdésével

részletesen kell foglalkoznunk. Az egészséges emberi gyomor egybillió fali (parietalis) sejtet tartalmaz, amelyek
mindegyike egymillió esetben képes H+-ionokat koncentrálni. A parietalis sejtek kiválasztását három
serkentőmechanizmus fokozhatja, amelyek mindegyikének hatása kémiai közvetítőanyagok révén érvényesül:
(1) neurogén hatás, ami a gyomorfal idegvégkészülékeiből kibocsátott neurotranszmitter, az acetylcholin révén
hat; (2) endokrin hatás, ami hormonok révén valósul meg, pl. gasztrin; (3) parakrin hatás, ami lokálisan
termelődő hatóanyagok révén kerül el az effektorsejthez, mint amilyen pl. a hisztamin.
A gyomornedv egyik meghatározó alkotóeleme a parietalis sejtek által termelt szekrétum, ami 150—170 mEq/l
H+-t, 165—170 mEql/Cl–-t, 7 mEq/l K+-ot tartalmaz, de Na+-ot nem. A másik komponens a nem parietalis sejtek
által termelt nedv, aminek összetétele gyakorlatilag az extracellularis szövetnedvvel azonos, és 150 mEq/l Na +-
iont tartalmaz, H+-t pedig gyakorlatilag egyáltalán nem. A gyomornedv vegyhatását tehát az határozza meg,
hogy a fali sejtek mennyi savat termelnek és hogy az egyéb, nem parietalis sejtek szekrétuma milyen arányban
keveredik ehhez az elegyhez.
A gyomor nedvkiválasztásának két fázisát különböztetjük meg: (1) a spontán vagy interdigestiv szakaszt,
amikor a gyomor mintegy 40 ml nedvet termel óránként, ami 1—4 mmol HCl-at tartalmaz. Ezt a spontán,
1084
minden serkentőhatás nélkül termelődő gyomornedvet nevezzük bazális szekrétumnak. Az elválasztás másik
fázisa (2) a stimulált vagy prandialis szakasz, amikor a nedvelválasztás valamilyen serkentőhatásra, például
étkezésre, indul meg. A maximális savkiválasztást pentagasztrin stimulációval érhetjük el, aminek hatására a
109+ számú fali sejt 23 mmol/h HCl szekréciójára képes.
A gyomornedv-elválasztás stimulációjának három fázisát különböztetjük meg.
• Cephalicus fázis: nevezik pszichés — idegi fázisnak is, aminek során a nedvelválasztás tulajdonképpen a
pavlovi feltételes reflexek hatására indul meg. Az ingerek (íz, szag, látvány) közvetítője a n. vagus, ami
acetylcholin-hatás révén a fundus fali sejtjeinek savelválasztását serkenti, valamint az antralis nyálkahártya
G-sejtjeiből gasztrint szabadít fel.
• A gastricus fázis kiváltója a táplálék megjelenése a gyomorban. Ez a fázis produkálja az étkezési savtermelés
50%-át, mediatoranyaga a gasztrin. A gasztrin az antrumnyálkahártyából szabadul fel ugyancsak acetylcholin
hatására, ami helyi reflexhatásokra (pl. az antrum distensiója) aktiválódik, továbbá bizonyos anyagokkal való
kontakthatás folytán (pl. alkohol, peptidek, aminosavak), de közvetlen vagushatásra is kiválasztódik.
A gasztrin legfontosabb hatása az, hogy a savelválasztást serkenti. Ez a hatása 500-szor erősebb a hisztaminénál.
Élettanilag kimutatható egyéb hatásai még: a pepszinkiválasztás serkentése és a gyomornyálkahártya
vérátáramlásának fokozása. A gasztrin a G-sejtekből kiáramolva a véráram útján jut el a célszervek
effektorpontjaira. A vesének ebben főszerepe van, amit közvetve bizonyít az idült veseelégtelenségben szenvedő
betegek ismert hypergastrinaemiája.
A gyomorszekréciót gátló módszerek. (1) A szekretin és a „szekretincsalád” többi tagja (glukagon, GIP, VIP)
gátolják a gasztrin táplálékfelvételre fellépő termelődését, és gátolják magát a falsejtekre kifejtett gasztrinhatást
is. (2) A gasztrinkiválasztás mechanizmusának legfontosabb eleme a „feed-back” jelenség: a
gyomornyálkahártya felszínének savas vegyhatása gátlólag hat vissza a gasztrinkiválasztásra. A gyomor pH 3,5-
re való süllyedésekor már csökken, és a pH 1,5 alá esésekor pedig teljesen leáll a gasztrinkiválasztás. Ha a
duodenum tartalmának vegyhatása a pH 4,5 érték alá csökken, akkor a nyombél nyálkahártyájából szekretin
szabadul fel. A szekretin bikarbonát- és vízkiválasztást indít el a pancreasban, ami a savat semlegesíti. A
szekretin ezenkívül fékezi a sav- és gasztrintermelést is.
• Intestinalis fázis. A vékonybél oralis szakaszaiból — elsősorban a jejunumból — származó ingerek a gyomor
savelválasztását stimulálják. Ilyen ingerek a vékonybélbe került táplálék és a jejunum feszülése. Az
intestinalis fázisban a stimulációt kiváltó hatóanyagok természete még tisztázatlan, a feltételezések szerint
ezek aminosavak.
A gastroduedenalis mucosa védekezőmechanizmusai. A gyomornyálkahártya tartósan ki van téve a

savhatásnak, melynek értéke nemritkán eléri az 1-es pH-t. Minthogy ez az aciditás 1 milliószor nagyobb, mint a
mucosa interstitialis terében és az intracellularisan található érték, felvetődik a kérdés, hogyan védi magát a
nyálkahártya a pepticus károsodás következményeitől. A pepticus fekély kialakulását az agresszív tényezők
(sav, pepszin) és a védekezőmechanizmusok egyensúlyának az előbbiek javára történő megbomlásával
magyarázzák. A Helicobacter pylorinak mint az emésztéses fekély kialakulásában lényeges szerepet játszó
tényezőnek a felfedezése után is érvényes a korábbi állítás, miszerint sav jelenléte szükséges az ulcus
kialakulásához (→ulcus patogenezise). Védekezőmechanizmusok közé soroljuk mindazon tényezőket, melyek
megelőzik a gastroduodenalis nyálkahártya sav okozta károsodását.
• A gyomornyálkahártya védekezési lehetőségei. (1) Az ún. luminalis faktorok közé sorolandó a nyákréteg
kialakulása (mucin fedőréteg, lásd később), és a nyálkahártyaréteg, valamint az apicalis sejtmembrán között
elhelyezkedő és bikarbonátot tartalmazó réteg (30—32. ábra).
1085
30—32. ábra. A gastroduodenalis mucosa védekezőmechanizmusai (magyarázatot lásd a szövegben)
• (2) A nyálkahártyai tényezők a következők:
apicalis sejtmembrán (foszfolipid réteg), mely hasonló a tüdő „surfactant” faktorához
a sejtek szoros összefekvése, mely megakadályozza a savaknak a lumen felőli visszaáramlását
prosztaglandinok (cytoprotectív hatás)
a mucosa epithelialis sejtjeinek gyors regenerációs képessége; a nyálkahártya egésze 3—5 naponként megújul,
ezt a folyamatot akadályozza meg a szteroidok adása:
(3) A submucosus tényezők közé sorolják a sensoros neuronokat és a vérellátást (haemorrhagiás shockban és
sepsisben a csökkent véráramlás prediszponál erozív gastritis és fekény kialakulására).
• A duodenum védőmechanizmusai. A duodenum nyálkahártyájának első néhány centimétere ki van téve az

alacsony pH-jú gyomortartalomnak, így ez a szakasz szorul a sav és a pepszin károsítóhatásától való
védelemre. A gyomormucosával ellentétben az itt lévő sejtek nem fekszenek szorosan össze, így az
emésztőnedvek akadálytalanabbul nyomulhatnak a mélybe. Három védekezési mechanizmus ismert:
a duodenum proximalis részének mucosája megfelelő mennyiségű bikarbonátot szekretál
a nyálkahártya nagy mennyiségű sav felszívására képes
a pancreas bikarbonát szekréciójával felel a savas hatásra.
A gyomor- és duodenumnedv egyéb alkotóelemei.
• A pepszin fehérjebontó enzim, ami az aminosavak polipeptidláncát bontja meg. A fehérjék lebontását a
gyomorban csupán megkezdi, azok további disszociációja már a belekben folytatódik. Előanyaga a
pepszinogén, amit a gyomormirigyek fősejtjei termelnek, és amiből a gyomorsav hatására aktiválódik a
pepszin.
• A mucin vagy nyák a gyomornyálkahártya-redők felszíni hámsejtjeinek a terméke, de képződik a

mirigyjáratok nyaki részének melléksejtjeiben is. A mucin fedőréteg formájában vonja be a
gyomornyálkahártyát, sikamlóssá teszi azt, és védőréteget képez a felszínén. A nyák termelődése folyamatos,
gátlása a fekélyképződés lényeges tényezője. A nyáktermelést serkentik: papaverin, prosztaglandin,
karbenoxolon. A nyáktermelést fékező hatóanyagok és gyógyszerek: szalicilátok, fenilbutazon, indometacin,
ún. NSAID-szerek (nonsteroidal antiimflammatory drugs) és a kortikoszteroidok. A nyáktermelés
tekintetében közömbös anyagok az ösztrogének, gesztagének és a H 2-receptor-blokkoló szerek.
1086
• A kolecisztokinin a gasztrinhoz hasonló kémiai felépítésű hatóanyag — a duodenumban kiválasztott hormon

—, amely a hasnyálmirigy enzimtermelését és az epehólyag összehúzódását stimulálja. A gasztrin, a szekretin
és a kolecisztokinin — valószínűleg azonos kémiai felépítésük miatt — azonos célszervekre hatnak.
• Az intrinsic faktor glükoprotein természetű anyag, melyet a gyomornyálkahártya fedősejtjei termelnek. Ez az

anyag a B12-vitaminnal stabil komplexet képez, és a vérképzéshez nélkülözhetetlen vitamin így jut el a
terminalis ileumban levő receptorokhoz. Az intrinsic faktor termelődését ugyanazok a tényezők váltják ki,
mint a savtermelését. Hiánya anaemia perniciosát idéz elő, ami mindig achlorhydriával társul. Ez az állapot
teljes gyomorkiirtás következménye lehet — nem megfelelő utókezelés esetén —, amit agastricus
anaemiának nevezünk. A kórkép jellemzői: az intrinsic faktor hiánya, a megnőtt B 12-vitamin-igény, a
túltenyésző vékonybélflóra és az elégtelen vasfelszívódás. Gastrectomiát követően a betegeket parenteralis
B12-vitamin-szubsztitúcióban kell részesítenünk.
A duodenumban folytatódik az emésztés gyomorban megkezdődött folyamata. A duodenum működése szoros

kapcsolatban és pontos koordinációban történik a pancreasszal, májjal és az epeelvezető rendszerrel. A
szomszédos szervek regulációjában a duodenum aktívan részt vesz. Kemo- és ozmoreceptorok segítségével,
hormonális és idegi közvetítéssel úgy hat a gyomornedv-elválasztásra és a motilitásra, hogy saját belvilága
neutrális és isotoniás maradjon.
Endokrin funkció (→ Endokrin sebészet). A gyomor és a bélrendszer a pancreashoz hasonlóan belső

elválasztású szervként is működik. A gyomornyálkahártyában endokrin sejtek is találhatóak, melyek az
emésztőcsatorna egyéb endokrin sejtjeivel rendszert alkotnak. Ezt nevezi Forssmann gastroenteropancreaticus
endokrin szisztémának (GEP). Ezek a sejtek részben a közvetlen környezetükbe választják ki nedveiket
(parakrin funkció), részben pedig saját szervük vagy szervrendszerük ereibe (pl. v. portae) ürítik termékeiket,
amelyek így az egész keringésbe szétáramolva szisztémás hatást váltanak ki (endokrin funkció). A GEP-
rendszer legismertebb sejtjei az antrumnyálkahártya mirigyjárataiban található G-sejtek, amelyek a
savszekréciót serkentő hormont, a gasztrint termelik.
6.2.3. Vizsgáló módszerek

Anamnézis. Az emésztőcsatorna betegségeinek diagnosztikájában az anamnézisnek lényeges szerepe van. A jó
orvos-beteg kapcsolat, a bizalom légköre és elsősorban a türelem mellett a helyi étkezési szokások, életmódi
sajátosságok, sőt a tájnyelv ismerete is feltétele lehet a pontos tájékozódásnak. Először a beteg spontán előadott
panaszait hallgatjuk meg. Ezután tesszük fel az emésztőcsatorna működésére vonatkozó kérdéseket, ezt
követően pedig azoknak a szerveknek a működéséről tájékozódunk, amelyek differenciáldiagnosztikai
szempontból szóba jönnek. A gyomor és duodenum betegségeinek előzményei általában típusosak.
Tájékozódunk az étvágy és a testsúly változásairól, az előző betegségekről, műtétekről és az eddigi vizsgálati
eredményekről. További kérdéseink: (1) fájdalom (helye, jellege, időtartama, étkezéshez való viszonya), (2)
széklet (ürítés ritmusa, konzisztenciája, színe), (3) hányás (jelentkezése, jellege, gyakorisága, mennyisége,
viszonya az étkezéshez, összetétele, színe, szaga).
Fizikális vizsgálat. Az inspectio során a beteg viselkedése már fontos információt adhat, esetleg akut
szövődményre is utalhat: szenvedő arc, görnyedt tartás, epigastriumra tapasztott kezek perforációt, anaemiás,
zavart tudatú, tachycardiás beteg ulcusos anamnézissel fekélyes vérzést valószínűsít. Tapintás: a defense mindig
akut hasi kórképre utal (lásd ott) és sürgős cselekvésre kell hogy sarkalljon. Kopogtatásnál a májtompulat, a
gyomorléghólyag eltűnte perforáció jele lehet. Hallgatózás: a bélhangok hiánya többnyire peritonitis jele.
Röntgen- és egyéb képalkotó eljárások.
• A hagyományos röntgendiagnosztika háttérbe szorult, minthogy az első helyet az endoscopia vette át.
Mindezek ellenére a hagyományos eljárások ma is értékes információk — egyes esetekben kizárólagos —
forrásai. A daganatos fali beszűrődöttség nyálkahártyaréteg alatti kiterjedését, a gyomorfal merev, rögzült
szakaszainak szélességét és hosszát, a gyomor ürülési viszonyait (peristaltica, motilitas dinamikája, stenosis
foka) ma is a kettős kontrasztanyagos röntgenvizsgálat tisztázhatja elsősorban. A hagyományos
röntgendiagnosztika azonban nem ad feleletet arra, hogy valamely nyálkahártya-elváltozás benignus vagy
malignus, ezt csak biopsiás anyagból végzett hisztológiai vizsgálat döntheti el. A natív hasi felvétel a
perforációs szövődmények diagnosztikájában ma is alapvető rutineljárás. Kétség esetén a perforáció
igazolására a vízoldékony kontrasztanyaggal (Gastrografin®) végzett vizsgálat is indokolt.
• Az endoscopia (gastroduodenoscopia): a gyomor és a duodenum legfontosabb vizsgáló módszere (→ 16.

fejezet). Diagnosztikus biztonsága a fekélybetegségeknél 95%, szemben a hagyományos röntgendiagnosztika
1087
75—80%-os találati biztonságával. Az eljárás egyik legnagyobb értéke az, hogy a felső gastrointestinalis
vérzések forrását pontosan lokalizálni képes, sőt az esetek többségében a vérzés csillapítása is lehetséges.
Nemcsak az elváltozások vizuális vizsgálata, de biopsia is végezhető, ami a szövettani azonosítást is lehetővé
teszi. Veszélyt jelent az álnegatív vizsgálati eredmény, ezért ha a klinikai tünetek és az egyéb adatok az
endoscopos eredménnyel nincsenek összhangban, akkor az ismételt tükrözés és a több helyről vett mintavétel
megismétlendő.
• Ultrahangvizsgálat (UH): a hasi diagnosztika nélkülözhetetlen, nem invazív módszere. Előnye, hogy a
beteget egyáltalán nem terheli, mellékhatása nincs, elvégezhető a betegágyban is, és korlátlanszor ismételhető
(→ 15. fejezet). A gyomor és a duodenum betegségeinek diagnosztikájában szerepe a szövődmények
felkutatása (szabad hasűri folyadék, tályogképződés), differenciáldiagnosztikai kérdések eldöntése
(duodenalis fekély — cholelithiasis — pancreatitis), a daganatos betegségek esetén a metastasisok kimutatása
(elsősorban a májban). Az UH-vizsgálat endoluminalis formája rendkívül értékes információkat ad elsősorban
a daganatos betegségek lokoregionális (T- és N-stádium) terjedésének meghatározására.
• Computertomographia (CT). Az üreges szervek egészéről a csak keresztmetszeti képet adó CT kevesebb
információt ad, mint az endoscopia vagy a hagyományos kettős kontrasztos röntgenvizsgálat. Fontos a
szerepe viszont a folyamatok kiterjedésének megítélésében, azok áttörése a szomszédos szervekbe (pl. tumor
esetében), szövődmények (tályog) kiderítése, metastasisok kimutatása a regionális nyirokcsomókban vagy a
májban.
• Szelektív angiographia: rendkívül ritkán alkalmazott eljárás. Javallata lehet: ismeretlen vérzésforrás keresése
a felső gastrointestinalis szakaszban, vagy ritka, atípusos tumorok vérellátásának, esetleg haemangiomatosus
jellegének tisztázása.
Szekrécióanalízis. A vizsgálat jelentősége a mai klinikai gyakorlatban lecsökkent. A magas savértékek

önmagukban nem bizonyítják a fekélyt, viszont a szekréciós viszonyok követése sem mindig ad megbízható
támpontot a fekélyes betegek prognózisának megítélésében. Így érthető, ha ezek a beteget terhelő, körülményes
és munkaigényes vizsgálatok egyre jobban kiszorulnak a rutin klinikai gyakorlatból.
A szekrécióanalízis javallatai: (1) pre- és posztoperatív savszekréciós vizsgálat (a savredukció céljából végzett
műtéti beavatkozások eredményességének megítélése klinikai tanulmányok kapcsán); (2) emelkedett
gasztrinszint differenciálása (hypochlorhydria?, achlorhydria? Zollinger—Ellison-szindróma?).
A vagotomiás eljárások sikerességének megítélésére a BAO (basal acid output; 1—6 mval/h) és a MAO
(maximal acid output; 13—25 mval/h) műtét előtti és utáni értékeinek összehasonlítása szolgál. A vagotomia
hatásosságát a bazális és a maximális stimulált savszekréció redukciója jelzi: műtét előtt és után elvégzett
pentagasztrin teszttel sikeres vagotomia után a BAO 64—89%-os és a MAO 48—68%-os csökkenését várhatjuk
el.
6.2.4. A pepticus fekély

Epidemiológia. Az Egyesült Államokban 1995-ben 4 millió beteg kereste fel az orvosát fekélybetegség miatt.
Kórházi adatok szerint a duodenalis ulcusok száma csökkenőben van, míg a gyomorfekélyben szenvedők aránya
változatlan az utóbbi 20 évben [4]. A szövődmények száma nagymértékben csökkent, beleértve a halálozást is.
Tudvalevő, hogy a fekélyek túlnyomó többségéért a Helicobacter pylori nevű baktérium felelős. Becslések
szerint a világ népességének 2/3-a fertőzött a kórokozóval. Az USA-ból származó adatok szerint a
szeropozitivitás arányos az életkorral: a 20 éveseknél 20%, míg a 60 éveseknél eléri az 50%-ot. Az előfordulási
arány jóval magasabb a fejlődő országokban [1]. A kórokozó fiatalkorban kerül a szervezetbe, éspedig a
szociális helyzettel arányban. Az elképzelések szerint azonban az ipari államokban a fertőzötteknek csak
mintegy 5-10%-a betegszik meg fekélybetegségben. Másként nézve a duodenalis ulcusos betegek 95%-a
Helicobacter pylorival inficiált. A hazai viszonyokra vonatkozó átfogó statisztika nem áll rendelkezésre.
Etiológia. Ma általánosan elfogadott, hogy a pepticus fekély fertőzéses eredetű [5] és oka a Helicobacter
pylori. A kóroki szemléletváltozást talán úgy lehetne legjobban összefoglalni, hogy „pH helyett H. p.” a kiváltó
ok. A kiváltó okok között egyéb faktorok is szerepelnek (30—4. táblázat), ezek közül kiemelendők a nem
szteroid gyulladásellenes szerek és a ritkán előforduló Zollinger—Ellison szindróma szerepe.
4.40. táblázat - 30–4. táblázat. Az ulcus ventriculi et duodeni főbb etiológiai tényezői
1088
— Helicobacter pylori-fertőzés
— Gyógyszerek (elsősorban nem szteroid eredetűek:

NSAID)
— Gyomorsav hypersecretiója (pl. Zollinger—Ellison-

szindróma)
— Tumorok (pl. adenocarcinoma, lymphoma)
— M. Crohn és más ritka okok
A baktérium szerepét és jelentőségét Marshall és Warren31 [3] közölte, habár Doenges [2] már 1939-ben leírta a
mikrobák jelenlétét a gyomorban, de nem ismerte fel a kóroki összefüggést. A Helicobacter pylori felfedezése
talán a 20. századi gasztroenterológiai kutatás legjelentősebb vívmánya. Legújabban a Helicobacterek egyéb
csoportjait is elkülönítették, melyek a máj és az epeutak megbetegedéséért felelősek (H. hepaticus, H. bilis).
A pepticus fekély keletkezésében továbbra is fontos etiológiai szerepet játszanak (a gyakoriságban a 2. helyet
foglalják el) a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID), melyek széles körben elterjedtek, és az orvosok gyakran
írják fel őket. Önmagukban is fekélyt válthatnak ki, különösen pedig akkor, ha egyéb, szövődményre
hajlamosító tényezők is fennállnak: idős kor, magas dózisú adagolás, multimorbiditas, megelőző fekélyvérzés az
anamnézisben, párhuzamos kortikoszteroid-terápia, antikoaguláns-kezelés. NSAID hosszú távú szedésekor az
életet veszélyeztető szövődmények előfordulási aránya 1—4%.
Patogenezis. A kórfolyamat lényege, hogy megbomlik az agresszív, és a mucosát védő tényezők egyensúlya és
a sav destruktív hatására a nyálkahártya-barrier sérül. A károsító ágens főként a sav, mint ahogyan azt
Schwartzmann már 1910-ben megállapította: nincs ulcus sav nélkül („Ohne Säure kein Ulcus”). Ez az állítás ma
is érvényes. A Helicobacter pylori okozta fertőzés ugyanis fokozott gasztrin- és csökkent
szomatosztatinkiválasztást idéz elő.
Sokáig az a meggyőződés uralkodott, hogy a gyomor savas közegében pathogen baktériumok nem élnek meg. A
Helicobacter pylori azonban valóban növekszik ebben a környezetben, és a létrejött fekély nem más, mint a
mucosa válasza az ártalomra. A szervezet reakciója a kialakult krónikus aktív gastritis, mely főként az
antrumban látható. Idővel a nyálkahártya-gyulladás tovább terjed a corpus irányába, hatására csökken a
savelválasztás, és végül létrejön az atrophia. A fertőzés további regulációs zavart idéz elő: mucosagyulladás a
duodenumra terjedő gyomor-nyálkahártya-dysplasia formájában. Jellemzője a betegségnek, hogy bár kialakul a
helyi és az immunválasz, a baktériumot a szervezet nem tudja eliminálni, és így a gastritis egy életre szólóan
fennmarad. A fertőzés gyakran már a gyerekkorban történik, de a klinikai manifesztáció csak a felnőttkorban
jelentkezik. A spontán gyógyulás aránya 0,4% betegenként és évenként. A legtöbb fertőzött tünetmentes marad.
A Helicobacter-infekcióval több betegség társulása ismert: gyomor- és duodenalis fekély, gyomorrák (lásd
később), a gyomor primer B-sejtes lymphomája és a Ménétrier-szindróma.
Irodalom
1. Behrman SW: Management of Complicated Peptic Ulcer Disease. Arch Surg 2005; 140: 201.
2. Doenges JL: Spirochetes in the gastric glands of Macacus rhesus and man without related disease. Arch
Pathol 1939; 27: 469.
3. Marshall BJ, Warren JR: Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet
1983; 1273: 1.
4. Munnangi S, Sonnenberg A: Time trends of physicians visits and treatment patterns of peptic ulcer in the
United States. Arch Intern Med 1997; 157: 1489.
5. NIH Consensus Development Panel Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272: 65.
6.2.5. A nyombélfekély (ulcus duodeni)
31
Marshall BJ, Warren JR: a Helicobacter felfedezéséért 2005-ben Nobel-díjjal tüntették ki őket
1089
6.2.5.1. Patogenezis
Az ulcussebészet ma gyakorlatilag a szövődmények sebészetét jelenti ugyanúgy, mint ahogyan az a 19. század
végén történt. Az USA-ban a szövődményekből eredő mortalitas változatlan maradt, ill. enyhén emelkedett, míg
Dániában és Finnországban drámaian megnőtt. Mindez főként azzal függ össze, hogy a szövődményes esetek az
idősek javára tolódtak el. A betegek túlnyomó többségét perforáció, vérzés vagy stenosis miatt operálják. A
fekélybetegség szövődményeinek gyakori előfordulása — különösen időskorban — biztosan összefügg a nem
szteroid gyulladásgátlók (NSAID) elterjedt használatával.
A szövődményes esetek próbára teszik a sebészi judíciumot és technikai képzettséget. Márpedig ezeket az
eseteket csak az az operatőr tudja ellátni, aki kellő tapasztalattal rendelkezik a gyomorsebészet terén. Minthogy
erre a hiányzó beteganyag miatt alig van lehetőség, a jelenség várhatóan képzési problémát fog felvetni, hiszen a
felnövekvő fiatal sebészgenerációnak nincs alkalma a gyomorsebészet alapvonalait „sima, könnyű” electiv
műtétek során elsajátítani.
A duodenalis fekélybetegség patogenezisének kérdéseit a pepticus ulcus tárgyalásakor taglaltuk (→ 30—4.

táblázat), e helyütt csak néhány jellemző sajátosságra térünk ki. Az elváltozás az esetek 95%-ában a
duodenumnak a pylorust közvetlenül követő kezdeti szakaszán keletkezik. A „bulbus” duodeniben van a
duodenum nyálkahártyája a sav és a pepszin hatásának leginkább kitéve. Ennek tulajdonítható, hogy itt
nemritkán kettős fekély alakul ki: az elülső és hátsó falon egymással szemben lévő fekélyeket nevezik
„csókolózó” fekélyeknek (kissing ulcer).
A Helicobacter pylori (továbbiakban H.p.) baktérium pathogen hatását két feltételezett mechanizmus szerint
írták le. (1) A duodenumban azokon a területeken, ahol metaplasiás gyomornyálkahártya-szigetek vannak, a
H.p.-fertőzés toxinhatással károsítja a felszínt, és fekély kialakulását indukálja. Ilyen metaplasiás sziget mindig
jelen lehet a duodenumban, de keletkezhet úgy is, hogy a duodenalis hámsejteket gyomornyálkahártya-sejtek
pótolják, ha azok bármilyen okból károsodtak [4]. (2) A H.p.-infekció gastritist és fokozott gastrinelválasztást
okoz, továbbá serkenti a gyomor motilitását.
6.2.5.2. Anamnézis, tünettan
A duodenalis fekélyek vezető tünete a fájdalom, mely az epigastriumban lép fel, rohamokban jelentkezik,
általában az étkezést követő 3—5 órával. Jellemző, hogy a beteg az éjszaka közepén fájdalomra ébred, ami
kevés étel hatására megszűnik. A jelenség oka az éhség. A gyomorban termelődő sav és pepszin az üres
duodenumba jutva a fekélyt marja. Ha a gyomornedv táplálékkal keveredik, ill. a táplálék hatására
pufferanyagok termelődnek, amelyek a savat közömbösítik, a panaszok általában megszűnnek. A fájdalomnak
ezt a nyombélfekélyre jellemző formáját éhségfájdalomnak is nevezzük. A duodenalis fekélyek egy része
tünetmentesen alakul ki, és a patológiai elváltozás, valamint a tünetek közt sincs mindig párhuzam. A betegség
első jele nemegyszer valamely súlyos szövődmény.
A duodenalis és a gyomorfekély elkülönítése a tünetek alapján sokszor lehetséges. Az azonos patológiai

elváltozás tünettana az eltérő lokalizáció miatt különbözőséget mutathat. Eltérő a fájdalom fellépésének az
étkezéshez való viszonya. A gyomorfekélyes beteg az étkezést követően közvetlenül fellépő fájdalomról számol
be, míg a duodenalis ulcus jellemzője az éhségfájdalom. A további anamnesztikus adatok közül jellemző lehet a
hányás, a savanyú felböfögés (ami a savas reflux következménye, és elkülönítendő a hiatushernia miatti reflux
oesophagitistől). A fájdalmak állandósulása általában annak a jele, hogy a bulbus hátsó falán ülő fekély a
pancreasfejbe penetrált.
6.2.5.3. Diagnózis
A nyombélfekély fizikális vizsgálati lelete szegényes, szövődménymentes esetekben gyakran teljesen negatív
lehet.
A laboratóriumi adatok nem specifikusak. Az anaemia a fekélyből eredő vérzésre utalhat. A szekrécióanalízis
csökkenő jelentőségéről már szóltunk (→Vizsgálómódszerek). A gasztrin meghatározása Zollinger—Ellison
szindróma, vagy endokrin tumor gyanúja esetén indokolt.
A gastroduodenoscopia a nyombélfekély diagnosztikájának első számú vizsgálóeljárása, melynek találati

biztonsága 95% felett van. A fekély kimutatásán túlmenően annak aktivitásáról, dignitásáról is információt
nyújt. A módszernek nemcsak diagnosztikai, hanem terápiás alkalmazási területe is van (→ 16. fejezet).
1090
A pepticus fekélyek diagnosztikájának előterébe került a H.p. jelenlétének vizsgálata. Ez történhet invazív és
nem invazív módszerekkel (1). Az invazivitást az jelenti, hogy a vizsgálati anyagot — biopsia az antrumból és a
corpusból — endoscopos úton nyerjük. A szövetmintából a baktériumot Giemsa-festéssel vizualizálhatjuk, és
bakteriológiai tenyésztéssel vagy az ureázaktivitás vizsgálatával (CLO-test) mutathatjuk ki. (2) A nem invazív
módszerek a baktérium indirekt szerológiai igazolását szolgálják. Ez azért lehetséges, mert a fertőzés erőteljes
immunreakciót vált ki, melyet a szérumban specifikus IgG-antitest megjelenése követ és ez ELISA-(enzym
linked immunosorbent assay) eljárással kimutatható. A H.p.-infekció igazolására használt 3+C-légzési teszt
speciális laboratóriumi viszonyokat igényel. A maastrichti konszenzuskonferencia is ezt az eljárást ajánlja.
Újabban a székletből is kimutatható a kórokozó immunoassay-vizsgálattal [26]. Az utóbbi eljárás költségei fele
annyiak, mint a légzési próbának. További előnye, hogy a vizsgálat egyszerű, így különösen gyerekeknél
ajánlható.
Gyakori diagnosztikus hiba, hogy (1) protonpumpagátlók vagy antibiotikumok adása közben történik a
vizsgálat, ilyenkor ugyanis hamisan negatív eredménnyel számolhatunk. A megoldás: kéthetes terápiás szünetet
kell tartani. Hiba az is, ha a (2) biopsia csak az antrumban történik. Ismert ugyanis, hogy a baktériuminvázió
eltolódhat a corpus/fundus irányába, vagyis ezekről a helyekről is mintát kell venni. (3) Akut vérzés esetén is
negatív lehet a laboreredmény, ezért annak csillapodása után ismét végezzük el a próbákat.
A nyombélfekély diagnosztikájában a hagyományos röntgenvizsgálatok szerepe a gyomor ürülésének a

vizsgálatára ma is alapvető jelentőségű. A fekély megállapításában a vizsgálat biztonsága csupán 75-80%. Nem
megbízható a fekély dignitásának az eldöntésére, és a betegség aktivitásának a megítélésére sem. Ugyanakkor
perforáció gyanújakor a natív hasi felvétel ma is rutinvizsgálat. Az átfúródást indirekt jel, a rekesz alatti szabad
levegőgyülem megjelenése jelzi. Kétség esetén hydrosolubilis kontrasztanyag itatásával (Gastrografin®)
bizonyíthatjuk a kilépést. Műtéti szövődmény gyanúja esetén az esetleges varratelégtelenség kizárására vagy
igazolására ugyanezt a vizsgálatot végezzük. A stenosis kimutatására, a szűkület áteresztőképességének és a
gyomor posztoperatív ürülési viszonyainak a megítélésére a hagyományos gyomor-röntgenvizsgálat alkalmas.
Differenciáldiagnosztikailag a következő kórképek jönnek szóba: gyomorfekély, oesophagitis, gastritis,

Zollinger—Ellison-szindróma, duodenitis, gyomorcarcinoma, pancreascarcinoma, krónikus pancreatitis, primer
duodenalis carcinoma, epekövesség, irritábilis colon.
6.2.5.4. Gyógyszeres kezelés
A nyombélfekélyes betegek igen nagy hányada az élete során soha nem részesül rendszeres kezelésben,
panaszait részben diétával, részben antacidumok („savkötők”) szedésével rendezi. A betegek másik csoportja
súlyosabb tünetei miatt rendszeres orvosi kezelésben részesül, és 85%-uk konzervatív terápiára gyógyul vagy
tünetmentessé válik. A betegek fennmaradó hányada az, aki a kezelés sikertelensége vagy a betegség
szövődményei miatt műtétre kerül.
A fekélykezelés célja a fájdalom megszüntetése, a fekély meggyógyítása, a szövődmények elkerülése és a

recidiva megakadályozása.
A gyomor és duodenum élettani működésének és a fekélyképződés patomechanizmusának ismeretében a

pepticus fekélyek kezelésére három elméleti lehetőség nyílik:
a savképzés gyógyszeres gátlása vagy a sav közömbösítése;
a n. vagus hatásának műtéti kiiktatása (vagotomia);
a gyomor gasztrin-, ill. savtermelő részének eltávolítása (resectio).
Diéta. A fekélyek kezelésére szolgáló sémák teljesen eltűntek a gyakorlatból. A koncentrált

alkoholkészítmények korábbi szigorú tiltásáról kiderült, hogy azok fogyasztása nem vezet a sósavprodukció
jelentékeny fokozásához, míg a söré és a pezsgőé igen [22].
Antacida. Az effektívebb, kevesebb mellékhatással járó új gyógyszerek kiszorították a hagyományos

savkötőket a gasztroenterológiai terápiás sémákból.
A filmképző szerek a nyálkahártya-védelem révén fejtik ki protektív hatásukat. Ezek közül a legelterjedtebb a
sucralfat és a kolloidális bizmutkészítmény (De Nol®). Ezek a szerek filmszerű, fel nem oldódó réteget vonnak a
nyálkahártyára, és védik azt a savhatástól.
1091
A H2-receptor-blokkolók bevezetése korszakváltást jelentett: cimetidin, ranitidin, famotidin. Hatásukra a

betegek 80%-a 4 hetes kezelés után panaszmentessé válik. A terápia folytatása újabb 4 hétig ezt az arányt 95%-
ra képes javítani. Alacsony dózisú fenntartó kezeléssel ezek a szerek a betegek 80%-ában a visszaesést is
megakadályozzák, viszont gyakori a recidiva.
Protonpumpa-blokkolók. Az omeprazol benzimidazolszármazék, mely a falsejteken belül szelektíven

blokkolja a protonpumpát, azaz bénítja azt a mechanizmust, ami a H +-ionok parietalis sejten belüli
koncentrálódását eredményezi. Tartós adása a savképződés gátlásával akár az achlorhydriát is elérheti.
Továbbfejlesztett változat a pantoprazol, ill. legújabban az esomeprazol.
Eradicatiós terápia. A duodenalis fekély kiújulása a sikeres H2-receptor-blokkoló kezelés, vagy

omeprazolterápia elhagyása után már egy hónappal 10%-os és másfél év múlva akár 100%. A betegség
kiújulásának oka a H.p.-fertőzéssel magyarázható. Vagyis nem elég a savprodukció csökkentése, eliminálni kell
a kórokozót is, és ez csak antibiotikummal lehetséges. Ennek előfeltétele viszont a savprodukció gátlása. A leírt
megfontolásból jött létre a ma használatos kombinációs terápia, vagyis protonpumpa-blokkoló és antibiotikum
egyidejű adása.
A baktérium jelenlétét a duodenalis fekélyek 95%-ában és a ventricularis fekélyek 75%-ában sikerült kimutatni.
A terápia gyakorlata ma ehhez a felismeréshez igazodik. Eszerint a duodenalis fekély diagnosztikájához a H.p.
kimutatása alapvetően hozzátartozik. A harmadik maastrichti európai konszenzus szerint a diagnózisra az
ureázkilégzési teszt elvégzése ajánlott. Amint a fertőzést igazoltuk, a kezelést a konszenzusnak megfelelően
(30—5. táblázat) kell kivitelezni. Lehetőség szerint első kezelésként az ún. francia sémát alkalmazzuk (→ 30—
5. táblázat), ugyanis az olasz sémában szereplő metronidazollal szemben nagyfokú rezisztencia fejlődött ki, ami
jelentékenyen veszélyezteti az eredményt. A napi kétszeri több gyógyszer bevétele az esetleg amúgy is
fegyelmezetlen betegeknél gyakran vezet terápiás fiaskóhoz. Ennek megelőzésére hoztak forgalomba olyan
kombinációs készítményeket, amelyek megkönnyítik az adagolást (ZacPac ®).
Helicobacter pylori-fertőzés gyógyszeres kezelési sémája
A terápia időtartama minimum 1 hét, maximum 2 hét. A hosszabb (7 napon túli) kezelés nagyobb eradicatiós
eredményt ad.
Az eradicatiós terápia ajánlott egyéb körülmények között is, ezeket mutatja a 30—6. táblázat. Arra
vonatkozólag, hogy mikor indikált a konzervatív és mikor a sebészi terápia, a 30—7. táblázat irányadó.
1092
4.41. táblázat - 30–6. táblázat. A maastrichti konszenzus-konferencia eradicatiós ajánlása

Helicobacter pylori-fertőzés esetén (2002)
Kifejezetten ajánlott
— pepticus ulcus
— vérző pepticus ulcus
— gyomorrákos betegek első fokú rokonainál
— a gyomor MALT lymphomája
— gastritis súlyos mikroszkópos eltéréssel
— korai gyomorrák miatti resectio utáni állapot
Ajánlott
— funkcionális dyspepsia (egyéb okok kizárása után)
— gyomorrák a családi anamnézisben
— gastrooesophagealis reflux hosszú távú kezelése protonpumpa-blokkolóval
— nem szteroid gyulladásgátlóval történő kezelés (NSAID)
— pepticus ulcus műtétje után
— beteg kívánsága
Kérdéses indikáció
— gyomorrák megelőzése hiányzó rizikófaktorok esetén
— tünetmentes betegek
4.42. táblázat - 30–7. táblázat. A konzervatív és a sebészi terápia indikációja
Eradicatiós terápia Sebészi kezelés
Szövődmény-mentes ulcus csak H. p.-fertőzésnél — többszöri

sikertelen konzervatív kezelés után
— nem kooperáló beteg
— recidiváló H. p.-negatív fekély
Szövődményes ulcus kiegészítő kezelésként közvetlenül endoscopos, laparoscopiás, ill.

a sebészi vagy endoscopos laparotomiás sebészi beavatkozás
beavatkozás után
A terápiás eredmény felülvizsgálata — nem utolsósorban gazdasági okokból — nem feltétlenül szükséges.
Mindamellett megfontolandó a kezelés ellenőrzése, mert (1) a H.p.-törzsek fokozottan mutatnak rezisztenciát,
ill. (2) a betegek hiányzó együttműködése is eredménytelenséghez vezethet, ha a gyógyszert nem szedték
utasítás szerint. (3) A hatékony eradicatio bizonyossága esetén nyugodtak lehetünk, hogy a fertőzést
leküzdöttük. (4) Effektív eradicatio után nem javuló tünetek további vizsgálatokat igényelnek. (5) Ulcus
ventriculi terápiáját követően mindenképpen ismételt endoscopos vizsgálat szükséges a malignitas kizárására.
Az ellenőrzést legkorábban a kezelés befejezése után 5 héttel végezzük, ugyanis korábbi kontroll hamis
1093
eredményhez vezethet. Erre vagy a légzési próba, vagy a székletvizsgálat alkalmas. Szerológiai eljárások nem
jönnek szóba, mert az ellenanyagtiter szintje az eredményes terápia után is persistál. Az eredményes kezelés
után a fekély kiújulásának esélye kisebb, mint a műtéti kezelést — PSV — követően.
Ajánlott terápiás terv (maastrichti konszenzus 2002). (1) Primer kezelés általában H2-receptor-blokkolókkal;
(2) recidiváló ulcus duodeni et ventriculi esetén előzetes endoscopos vizsgálat (malignitás kizárása, H.p.
igazolása) után eradicatiós terápia bevezetése; (3) első fellépéskor bizonyított H.p.-infekció feltétlenül indokolja
a primeren bevezetett eradicatiós kezelést (→ 30—5. táblázat). (4) Az eradicatio sikertelensége esetén
egyértelműen 4 hetes kezelés szükséges: protonpumpagátló (2×/die) + bizmutszubcitrát 120 mg (4×/die) +
metronidazol 400 mg (3×/die) + tetracyclin 500 mg (4×/die). Ha a szekunderterápia is eredménytelen lenne,
akkor rezisztenciavizsgálaton alapuló egyéni terápiát kell bevezetni [23].
Helicobacter pylori-negatív betegek kezelése. Az esetek mintegy 10%-ában a duodenalis ulcus hátterében
nem bakteriális fertőzés áll, a fekélyképződés többnyire a gyógyszerek nyálkahártyát károsító mellékhatására
vezethető vissza. Ha a H.p.-fertőzés gyanúja nem igazolódik, a következő terápiás lehetőségek állnak
rendelkezésre:
protonpumpa blokkolók: omeprazol 20 mg/die p. o., pantoprazol 40 mg/die p.o., esomeprazol 40 mg/die p.o.
H2-receptor gátlók: ranitidin 150—300 mg/die, famotidin 2×20 mg/die
antacida: 4—6 zacskó/die; nyálkahártyavédő szerek: sucralfat 4×1 g/die.
A felsorolt szereket általában 4—6 hétig szedi a beteg, ekkor következik az endoscopos ellenőrzés és esetleg a
gyógyszerek leállítása. Figyelem! A nem szteroid gyulladásgátlók okozta ulcusok 50%-ában egyidejű H.p.-
fertőzés is jelen van [3] és erre a körülményre a kezelés (ill. a diagnózis) során gondolni kell.
6.2.5.5. Műtéti kezelés
A duodenalis fekélybetegség sebészi kezelésének indikációja:
konzervatív kezelés eredménytelensége (ritkán) vagy recidiva esetén, vagy H.p.-negatív betegeknél (NSAID)
beteg kifejezett kívánsága
nem kooperáló beteg (hiányzó „compliance”)
fenyegető szövődmény megelőzése (vérzés, perforáció, stenosis)
malignitás gyanúja.
Minthogy a korszerű gyógyszeres kezeléssel a betegek nagy része gyógyítható, a szövődménymentes

fekélybetegség miatti electiv műtétek ma már alig fordulnak elő. A H 2-receptor-antagonisták, és még inkább az
omeprazol hasonló hatásfokkal képes a savképzés csökkentésére, mint a vagotomia, ami tehát elvileg nem nyújt
terápiás többletet a konzervatív eljárásokkal szemben. Bizonyos körülmények között azonban mégis
vagotomiára kényszerülhetünk (lásd az intractabilitásnál). Sokan a vagotomiás eljárások eltűnését jósolták a
jövőben. Bünte szerint a vagotomia csupán egy „intermezzo” volt a fekélysebészetben. Ugyanezt fogalmazza
meg Alexander—Williams „A requiem for vagotomy” című közleményében [1]. A vezető sebészeti
intézményekben a vagotomiák és a resectiós műtétek száma minimálisra csökkent. Imhof [12] tanulmánya
szerint a primeren belgyógyászati osztályra felvett betegeknek mindössze 0,5%-a, míg a sebészeti osztályra
kerültek 27%-a került operációra. A legtöbb német klinikán ulcus duodeni miatt szinte egyáltalán nem végeznek
electiv műtétet. Egy finn tanulmány szerint az electiv fekélysebészet gyakorlatilag nem létezik, a vagotomia
mára orvostörténelemmé vált, csak a szövődmények sebészi kezelése maradt meg változatlan arányban [17].
A pepticus ulcus intractabilitása alatt azt értjük, hogy a fekély a kezeléssel dacol. Ennek okai a következők
lehetnek: (1) a Helicobacter pylori eradicatiója ellenére az ulcus továbbra is fennáll; (2) gasztroenterológiai
gondozás és gyógyszeres kezelés ellenére a beteg fájdalmai nem szűnnek meg; (3) a beteg panaszai miatt nem
tud dolgozni. (4) A beteg fegyelmezetlen, kollaborációra képtelen, rendezetlen életvitelt folytat, melyben
alkoholfüggősége gátolja, vagy hiányoznak a kezeléshez szükséges anyagi feltételek. Úgy is jelölik, hogy
hiányzik a „complience”, azaz az együttműködés a beteg részéről. Ezekben az esetekben a műtét jelentheti a
megoldást. A financiális tényező felmérése sem egyértelmű. Igaz ugyan, hogy sokévi gyógyszeres kezelés ára
egyenértékű egy műtét költségeivel, azonban hazánkban, ahol a műtéti beavatkozások ára nem érinti a beteget (a
1094
gyógyszerköltség viszont igen), ez a faktor is befolyásolhatja a beteg döntését. Német felmérés szerint a H.p.-
infekció, azaz a fekélybetegség gyógyításának költsége 150 E alatt marad, míg a műtéti terápia (annak összes
vetületével) kb. a hússzorosa ennek.
Az előbb leírt körülményeken kívül műtétet túlnyomórészt a szövődmények miatt végzünk (lásd később).
6.2.5.6. Vagotomiás eljárások (30—33. ábra)
Dragstedt 1943-ban végezte a truncalis vagotomiát [7], mely az antrum denervatiója miatt gyomorürülési
zavarhoz vezetett. Ezt a hátrányt ő maga GEA posteriorral próbálta kiküszöbölni. Weinberg [24] volt az, aki a
truncalis vagotomiát pylorusplasztikával kombinálta (1954) Heineke—Mikulicz szerint. Utóbbiak a műtétet
1886, ill. 1887-ben vezették be a pylorus heges szűkületének megoldására. Holle [10] 1964-ben dolgozta ki a
mai formájában ismert proximalis szelektív vagotomiát azzal a különbséggel, hogy ragaszkodott az egyidejű
pylorusplasztikához.
30—33. ábra. Vagotomiás eljárások
• A truncalis vagotomia (TV) mindkét vagustörzs teljes átvágását jelenti. Végezhető hasi vagy mellkasi
behatolásból. Eredménye a gyomor teljes vagalis denervatiója, de károsodnak a májat, pancreast és a
vastagbelet ellátó ágak is. Ez nemcsak a savszekréció mintegy 70%-os csökkenését okozza, hanem a motilitas
nagyarányú renyhülését is, mely miatt a gyomor ürülését biztosító kiegészítő eljárásokra (drenázsműtétekre)
van szükség. Ilyen célra alkalmazhatók a különböző pylorusplasztikai eljárások: Heineke—Mikulicz,
Jaboulay és Finney szerint (30—34. ábra).
1095
30—34. ábra. Pylorusplastica (a, b) Heineke-Mikulicz, (c) Jabulay és (d) Finney szerint
A törzsi vagotomia a mai sebészeti gyakorlatból kikopott.
• A szelektív vagotomia (SV) célja az, hogy a visceralis vagusinnervatio megkímélésével elkerülje a truncalis
vagotomia kellemetlen mellékhatásait (diarrhoea, gyakoribb epekőképződés). Az antrum motilitásának
bénulása itt is jelentkezik, ezért a beavatkozást drenázsműtéttel kell kiegészíteni. Indikációját lásd a 30—8.
táblázaton.
4.43. táblázat - 30–8. táblázat. Gastroduodenalis ulcusok műtéti lehetőségei
Ulcus Műtéti eljárás
Gyomorfekély (I-es típus) Billroth I. vagy II.
Gyomorfekély (II-es típus) Billroth I. vagy II. antrectomia és vagotomia

(szelektív, kivételesen truncalis)
Gyomorfekély (III-as típus) Billroth I. vagy II. antrectomia és vagotomia

(szelektív, kivételesen truncalis)
Nyombélfekély proximalis szelektív vagotomia
• A proximalis szelektív vagotomia (PSV; az angol nyelvű irodalomban HSV: highly selective vagotomy) a
fundus és a corpus vagalis beidegzését szünteti meg. A műtét során átvágjuk a lig. hepatogastricum lemezeit
közvetlenül a gyomorfalon az incisura angularistól (6-7 cm-nyire a pylorus felett) kezdődően, és innen
proximalisan haladva az oesophagogastricus átmenetig. Eközben megszakítunk minden vaguságat, ami a
gyomorhoz fut az elülső és hátsó törzsből. A módszer előnye, hogy a többi hasi szerv denervatiója nélkül
csökkenti a savképzést, és érintetlenül hagyja az antrumot innerváló Latarjet-ágakat; az antrum és a pylorus
működőképességének megtartása mindenfajta drenázseljárást szükségtelenné tesz.
1096
A fekélyek kiújulásának aránya magasabb, mint a resectiók után, így 14 évvel a beavatkozás után eléri a 18%-
ot. Az utánvizsgálatok szerint viszont, ha a vagotomiát korrekten végezték, a recidiva aránya csaknem nulla még
akkor is, ha egyidejű H.p.-infekció mutatható ki [18]. A műtét indikációja a szövődménymentes ulcus duodeni.
A PSV szellemes változata a Taylor által 1979-ben kidolgozott kisgörbületi seromyotomia. Ennek lényege az,
hogy a gyomor elülső falán a kisgörbület mentén hosszanti irányban végighasítjuk a seromuscularis réteget a
mucosa megnyitása nélkül, és így az elülső vagus gastricus ágait megszakítjuk. A denervatio akkor komplett, ha
a hátsó vagustörzset a cardia magasságában átvágjuk. Az eljárás előnye a PSV-vel szemben annak technikai
egyszerűsége, rövidsége, könnyű elsajátíthatósága ugyanolyan jó klinikai eredmények mellett.
• Kombinált műtét: szelektív vagotomia és antrectomia. Az eljárás alapja az, hogy így gyökeresen kiiktatjuk a
savszekréciót stimuláló tényezőket. A műtét nyomán a gyomorcsonkban visszamaradó parietalis sejteket csak
a hisztaminhatás és az intestinalis fázis hatóanyagai serkenthetik kiválasztásra. A műtét általában 40%-os
resectiót jelent, és többnyire Billroth I. szerinti gastroduodenostomiát végzünk.
A duodenalis fekélyek műtéti kezelésére világszerte elfogadott eljárás a proximalis szelektív vagotomia. Ennek
a beavatkozásnak a legkisebb a mortalitása, és nem társulnak hozzá az egyéb műtéteket kísérő nemkívánatos
mellékhatások (pl. dumpingszindróma, diarrhoea). A műtétet egyre inkább végzik laparoscopiás technikával. A
beavatkozás hátránya a magasabb recidivaarány (5—20%). A sikeres konzervatív terápia miatt ritkán előforduló
műtét a sebészek gyakorlatlanságát eredményezte, emiatt főként az USA-ban egyre nagyobb népszerűségnek
örvend a sokkal könnyebben kivihető truncalis vagotomia drenázssal.
A nagymértékben beszűkült műtéti indikáció következtében a vagotomiák szinte teljesen eltűntek, emiatt a
vagotomiák száma egyes országokban annyira visszaesett, hogy az veszélyezteti a sebészképzést. Az USA-ban
1997-ben egy szakorvosjelöltre mindössze egy (!) proximalis szelektív vagotomia jutott [6]. (Magyarországon
évente csak néhány esetet regisztrálnak). Ezért az a gyakorlat van kialakulóban, hogy ezeket a betegeket olyan
centrumokba küldik, ahol — a koncentráció miatt — a sebészek kellő jártassággal rendelkeznek.
Resectiós eljárások (→ Gyomorfekély)
6.2.5.7. A nyombélfekély szövődményei
Ma, amikor a konzervatív kezelés igen jó hatásfokkal képes a betegeket tünetmentessé tenni és gyógyítani, a
duodenalis ulcus főleg a szövődményei miatt maradt meg továbbra is sebészi betegségnek.
A legtöbb szövődmény (vérzés, perforáció, stenosis) a hosszan tartó pepticus aktivitás következménye. Így nem
meglepő, hogy az igen hatásos gyógyszeres kezelésnek köszönhetően a szövődmények száma lecsökkent. A
nyugati országok medikusai ma alig látnak már ilyen betegeket.
A szövődmények mortalitása az utóbbi években változatlan maradt. A vérzésből eredő halálozás — sebészi
beavatkozással vagy anélkül — még mindig 10% körül van, míg a perforációból eredő összmortalitas 5% [19].
Vérzés. A pepticus ulcusok leggyakoribb szövődménye a vérzés, melyet ma elsőként mindig endoscoposan
csillapítunk [15]. A korszerű sebészeti osztályok jól képzett orvosai szerte Európában maguk végzik a
beavatkozást, így a beteget ugyanaz a csapat kezeli kezdettől fogva, kíséri sorsát és operálja ismételt vérzés
esetén, amennyiben az elkerülhetetlen. Felvetődik a kérdés, hogy ha H.p.-fertőzés van jelen, akkor a korai
eradicatiós terápiával elhárítható-e a sebészi beavatkozás? Az infekció gyors igazolására két próba áll
rendelkezésre: a biopsiával egybekötött ureáz- és a légzési próba. Az előző megbízható vizsgálat, de a légzési
teszt sok helyütt nem elérhető. Sürgős esetben a fertőzés kimutatása tehát mindig adott. Ez a tény, valamint az,
hogy masszív vérzésben csak az esetek mintegy harmadában áll H.p.-fertőzés a háttérben, az empirikus
eradicatiós terápia nem ajánlott. Így ha primer vérzéscsillapítás után ismételt vérzés jelentkezik, az endoscopos
kezelés helyett biztosabbnak tűnik a műtét [3].
Az akut endoscopiával a vérző ulcusok 90%-a megoldható, a recidivaaránya 15—20% között mozog. A kiújult
vérzés azonban ismételten csillapítható, így tehát a műtéti beavatkozás előtt mindenképpen célszerű a „second-
look” endoscopia [2, 13].
A kórképet részletesen a Gastrointestinalis vérzés címnél tárgyalja a könyv. Itt a továbbiakban csak a sebészi
terápia taktikájára térünk ki.
• Diagnosztikus és terápiás endoscopia: sclerotizálás, injekciózás, fibrinragasztó, lézer.
1097
• Persistáló (az előbbi módon nem csillapítható) vérzéskor műtét, különösen kedvezőtlen prognózis esetén:
aktív artériás vérzés (Forrest I/a)
Hb-érték 5—7 g% alatt
több mint 6 konzervvér szükséges a keringés egyensúlyban tartására.
• Ha a vérzéscsillapítás eredményes volt, konzervatív kezelést vezetünk be: protonpumpa-blokkoló, H.p.-

pozitivitás esetén eradicatiós terápia, endoscopos ellenőrzés.
• Amennyiben lokalizáltuk a vérzésforrást, két műtéti lehetőség adódik, melyek mindegyike definitív megoldást
kínál:
a vérzés ellátása aláöltéssel + truncalis vagotomia pylorusplasztikával
duodenotomián át ellátjuk a vérzést, majd szelektív proximalis vagotomiát végzünk.
Legtöbbször csak vérzés aláöltése történik, mely protonpumpa-inhibitor kezeléssel kiegészítve 90-95%-os
biztonsággal megszünteti a vérzést. Amennyiben hátsófali, a pylorus magasságában lévő ulcusból származik a
vérzés, az a. gastroduodenalis és/vagy az a. gastroepiploica dextra, az a. pancreaticoduodenalis aláöltése, ill.
ligaturája is szükséges lehet. Proximalis szelektív vagotomia stabil beteg esetén általában csak akkor jön szóba,
ha a beteg a későbbiekben a gyógyszerszedésre vonatkozó utasításokat nagy valószínűsséggel nem tartja be.
• Vérzésrecidiva veszélye miatt korai electiv műtét mérlegelendő további, kockázatot növelő körülmény esetén:
60 év feletti kor
szív-, légzőrendszeri, máj- és vesebetegség
carcinoma (endoscopos diagnózis)
korábbi vérzés az anamnézisben
prae- és postpyloricus hátsófali duodenalis, valamint kisgörbületi gyomorfekély
látható ércsonk (endoscopia: Forrest II/a).
Perforáció. Általában a duodenum elülső vagy lateralis falának fekélyei okozhatnak perforációt. A fekély a
bélfalat teljes vastagságában erodálja, a szabad hasüregbe tör, ideürítve a savat, pepszint, epét és
pancreasnedvet. Ezek a vegyileg aktív hatóanyagok súlyos kémiai sérülést, peritonitist okoznak a hashártyán.
Ezt követően rövid idő alatt hatalmas mennyiségű extracellularis folyadék sequestrálódik a hasüregben, mely
hypovolaemiás shockhoz vezethet.
Diagnózis (→ Akut hasi megbetegedések diagnózisa):
a fekélyes anamnézis az esetek mintegy 20%-ában hiányzik
inspectio: sápadt, szenvedő arc, az epigastriumra szorított kezek, minden mozdulat fájdalmat okoz számára,
ezért kerüli a mozgást
a hirtelen fellépő fájdalom előbb az epigastriumra lokalizált, majd kiterjed az egész hasra
fizikálisan: deszkakemény izomvédekezés, a májtompulat eltűnhet és bélhangok nem hallhatók
natív röntgenfelvétel a beteg álló helyzetében kimutatja a rekeszek alatt meggyűlő szabad levegőt az esetek
75%-ában; a kilépést Gastrografin® itatásával is igazolhatjuk
a hasi ultrahangvizsgálat a hasüregben szabad folyadékot mutat.
Differenciáldiagnosztika:
1098
epehólyag-gyulladás, epeköves görcs: ultrahangvizsgálat igazolja a követ, a fájdalom periodikus és a jobb

hypochondriumban jelentkezik
appendicitis: az epigastriumban kezdődő fájdalom áthelyeződik a jobb alhasra, néha a gyomornedv a jobb
colonfél mentén a jobb alhasba csuroghat (Moynihan-csatorna) és így a perforáció appendicitist utánozhat!
jobb oldali vese- és ureterkövesség, pyelonephritis: combba, herébe sugárzó periodikus fájdalom, ultrahanggal
igazolható kövesség, defense nincs
akut pancreatitis: nem kifejezett az izomvédekezés, a has inkább puffadt, szabad levegő nincs, gyakori az
epeköves anamnézis
szívinfarctus, alsó lebenyi pneumonia: nincs kifejezett defense, hiányzik a hasban a heves fájdalom, megfelelő
laborvizsgálatok, EKG.
Terápia. A perforációval kezelt betegek 3/4-e H.p.-val fertőzött, míg 1/4-e főként nem szteroid gyulladásgátlót
szedett [21]. A műtét utáni terápia szempontjából lényeges kérdés tehát, hogy Helicobacter okozta
szövődményről van-e szó vagy sem. Ennek intraoperatív megállapítására a perforációs nyíláson át bevezetett
endoscopos biopsiás fogóval történt mintavétel adhatja meg a választ [8]. Ha így cselekszünk, akkor elkerülhető
a posztoperatív endoscopos vizsgálat és biopsia.
Ha a perforáció ellátása a tünetek felléptétől számított 6 órán belül megtörténik, a letalitas 1-2%, ha 12 órával
később, akkor 25-30%, 24 óra elteltével a halálozás eléri az 50%-ot [17]. Ezeknek az adatoknak a hátterét
patológiai események magyarázzák: az első órákban a súlyos kémiai inger okozta fájdalom dominál, azt
követően megindul a folyadék- és elekrolitegyensúly zavara, 6—12 óra eltelte után pedig fellép a diffúz
bakteriális peritonitis.
Ha a diagnózist megállapítottuk, ne veszítsünk időt felesleges vagy formális diagnosztikai lépésekkel, mert ez a
beteg életébe kerülhet. Már a diagnosztikai ténykedés ideje alatt kezdjük el a preoperatív teendőket (→ Akut
hasi megbetegedések).
A műtét célja: (1) a perforáció megszüntetése, (2) a peritonitis következményeinek eliminációja, (3) a
fekélybetegség kezelése.
A lehetséges műtéti eljárások: (1) a fekély egyszerű elvarrása, (2) a nyílás csepleszfolttal történő fedése és
odavarrása Graham szerint (omentopexia; magát a nyílást ebben az esetben nem varrjuk, hanem csak a nem
oedemás, kevésbé sérülékeny környezetet!), (3) fekélykimetszés és varrat (az oedemás, heges és törékeny
perforációs nyílás kimetszése után ép szöveteket rekonstruálhatunk valamelyik pylorusplasztika formájában —
Bátorfi), (4) perforáció zárása és PSV, (5) gyomorresectio (Billroth I. vagy II.).
A sutura vagy a Graham szerinti eljárás ajánlott mindenképpen, ha (1) nincs vagy csak rövid távú a fekélyes
anamnézis, (2) kiterjedt peritonitist találunk a hasüregben, (3) a beteg rossz általános állapotban van.
A perforáció elvarrásával egy időben végzett PSV mögött az az elgondolás húzódik, hogy a szövődmény
ellátásával együtt lehetőleg az alapbetegség definitív megoldására törekedjünk. A fekélybetegség konzervatív
kezelésének eredményes módszerei birtokában azonban a műtéti úton történő végleges megoldásra való
törekvés nem egyértelmű, mert a betegek utókezelésében alkalmazott eradicatiós terápia a kiújulást
megakadályozza. Egy tanulmány szerint az egy évvel a perforáció után elvégzett endoscopos ellenőrzés azt
mutatta, hogy az eradicatiós kezelésben részesültek csoportjában mindössze 5% volt a recidiva, míg a csupán
antacidummal kezelteknél ez az arány 38% volt [23]; a különbség szignifikáns! Ezek után nyilvánvalóan nem
feltétlenül szükséges valamilyen savredukciót célzó műtét elvégzése. Mindemellett a vagotomiák számának
drasztikus visszaesése miatt egyre kevesebb sebész tudja ezt az igényes műtétet megbízhatóan végrehajtani,
különösen ha ügyeleti beavatkozásról van szó! A perforációt nemrég még sokan előszeretettel operálták
resectiós műtéttel. Aminthogy 1887-ben az átfúródás kezelésére bevezették az elvarrást, ma ismét ott tartunk,
hogy ez a beavatkozás a választott eljárás [21, 22], és a végleges sebészeti megoldásra való törekvés a múlté.
A laparoscopos technika előretörésével lehetőség nyílt az elülső fali perforáció ilyképpen történő egyszerű
elvarrására, bár a beteganyagot szelektálni kell, hiszen nem mindenki alkalmas az endoscopos ellátásra.
Hasonlóan a nyílt műtéthez, itt is ajánlatos az elvarrt helyre csepleszt rögzíteni [20]. Az endoscopos ellátásra
csakis a 12 órán belüli perforációk alkalmasak!
1099
Nem friss perforáció. Azoknál a betegeknél, akiknél a perforáció időpontja meghaladta a 48 órát vagy még azon
túli, ritkán szóba jöhet a konzervatív kezelés, ha nincsenek peritonitisre utaló jelek (szabad hasüregi levegő
jelenléte nem döntő!) és a felszívódó kontrasztanyagos röntgenvizsgálat (Gastrografin ®) nem mutat nyilvánvaló
perforációt (letapadás a környezethez). Ilyenkor a teendő: nasogastricus szonda alkalmazása, antibiotikum és
savszekréciót csökkentő szerek adása, parenteralis táplálás. Ez a kezelési forma nagy tapasztalatot és állandó,
szoros megfigyelést igényel! Amennyiben tályog alakulna ki, ultrahangos vagy CT-vel végzett diagnózis után
percutan katéteres leszívás az eljárás.
Különleges formát jelentenek az ún. ”csókolózó fekélyek” (kissing ulcers). Ha a perforált duodenum műtétjénél
a nasogastricus szondán át vér ürül, akkor gondolni kell a régi mondásra: elülső fekélyek perforálnak, a hátsó
faliak véreznek. Ilyenkor a műtét során ellenőrizni kell tehát a bulbus hátsó falát akár a nyílás megnagyobbítása
árán is, vagy intraoperatív endoscopos vizsgálatot tanácsos végezni, és a vérzést is el kell látni. Kettős fekély
szövődményekor mindenképpen törekedni kell a definitív megoldásra: (1) a perforáció ellátása és proximalis
szelektív vagotomia, vagy (2) pylorusplasztika és truncalis vagotomia.
Pylorusstenosis. A hosszú időn át fennálló, akár kezelt vagy recidiváló fekély hegesedése, a hegek zsugorodása
okozhatja a lumen fokozatos beszűkülését, ami a teljes elzáródásig juthat el. Előfordulása a fekélybetegségek
szövődményeinek arányában 5—8%. Ez a szűkület szinte mindig a pylorus területén alakul ki, hiszen a
duodenalis fekélyek, sőt a praepyloricus gyomorfekélyek is a pylorus közvetlen közelében helyezkednek el
leggyakrabban.
Jellegzetes tünetek: lövellő, voluminózus hányás, loccsanó gyomortartalom, exsiccosis, leromlott állapot,
oesophagitis a gyakori hányás miatt. A stenosis igazolása, a szűkület és a gyomorürülési zavar fokának
megítélése a hagyományos röntgenvizsgálattal történik. Malignitás kizárására mindig végezzünk gastroscopiát
és biopsiát hisztológiai vizsgálatra.
Terápia. Amennyiben a stenosis vagy obstructio oka ulcus, akkor nem szükséges resectiós műtétet végezni, a
választott eljárás PSV és pylorusplasztika (pl. Jaboulay szerint). Ha az utóbbi a kiterjedt hegesedés és a bélfal
oedemája miatt nem végezhető el, akkor utolsó lehetőségként a vagotomia GEA-val egészíthető ki, de
gyomorresectióra is sor kerülhet. A jóindulatú pylorusstenosisnál az esetek 70%-ában endoscopos ballontágítást
is végezhetünk [25].
A műtét előtt a súlyos folyadék- és elektrolitegyensúly-zavar korrekciója az első feladat. Ezt követi a pangó
gyomortartalom kiemelése és a gyomor néhány napos szívása (így szűnik meg a kiürített gyomor falának
oedemája, és javulnak a műtét technikai feltételei).
Ha a pylorusstenosis a fekélybetegség akut exacerbatiójából eredő oedema következtében jelentkezik, akkor

konzervatív kezelést is elindíthatunk: nasogastricus szonda, savszekréciót csökkentő gyógyszerek, elektrolit- és
vízháztartás rendezése, enteralis (per os szondán vagy jejunalis katéteren keresztül) ill. parenteralis táplálás. Ha
a passzázs 8-10 napos kezelés után sem áll helyre, műtétre kényszerülünk.
6.2.6. Gyomorfekély (ulcus ventriculi)

Sokan azt tartják, hogy a gyomor- és a nyombélfekély két különböző betegség, ugyanakkor tény, hogy a
gyomorfekély pepticus fekély, ezért patogenetikus tényezőinek jó része azonos a Pepticus fekély és a
Nyombélfekély címeknél leírtakkal. Itt a kórkép specifikus, eddig nem tárgyalt jellemzőit soroljuk fel, valamint
összehasonlítjuk a két kórkép jellemzőit.
A benignus gyomorfekély rosszindulatúvá fajulásának valószínűsége extrém alacsony (<1,0%). Jóval nagyobb
viszont annak az esélye (ca. 15%), hogy a látszólag jóindulatú fekélyes elváltozás malignus is lehet.
A további különbségek a szövődmények tekintetében mutatkoznak:
a gyomorból származó vérzés többnyire sokkal súlyosabb, és kevésbé hajlamos spontán csillapodásra, mint a
duodenalis ulcusból eredő
a pylorusstenosist főként duodenumfekély okozza
a duodenalis fekény perforációja jóval gyakoribb
1100
a gyomorperforáció ellátásakor törekedni kell az ulcus kimetszésére, vagy resectióval történő eltávolítására
(malignitas veszélye!); proximalisan elhelyezkedő fekélynél, amikor a resectio nem jön szóba, többszörös
biopsiát kell végezni.
Patogenezis. A gyomorfekély keletkezésében a nyálkahártyát támadó és az azt védő tényezők egyensúlyának

megbomlása játszik szerepet. A kiváltó tényezőket lásd a 30—4. táblázaton.
A gyomornyálkahártya 1-1,5 mm-nyi neutrálisan vagy alkalikusan reagáló rétege védelmet képez a fal
önemésztődésével szemben. Ennek a barriernek a gyengülése krónikus gastritis vagy ulcus ventriculi
kialakulására hajlamosít. Az elsődleges védővonal a nyákbevonat.
A tulajdonképpeni védőgát azonban a sejtmembrán. A gyomornyálkahártya celluláris integritása a felszíni réteg

lehámlásának és a regenerációnak az egyensúlyából adódik. A felszín ellenálló képességét a nyálkahártyasejtek
elöregedését és szaporodását befolyásoló faktorok határozzák meg. A mechanikus védőhatás mellett az
intracelluláris és intraluminalis tér közötti magas Na+- és H–-ion-koncentrációgradiens fenntartása a másik fontos
barrierfunkció. Ez az anyagcserefolyamat a gyomornyálkahártya megfelelő vérellátását feltételezi.
A gyomorfekély általában később jelentkezik, mint a nyombélfekély, és előfordulása az 5. életkori dekádban a

leggyakoribb. Körülbelül kétszer több férfi betegszik meg miatta, mint nő, ugyanakkor ötször kevesebb a
gyomorfekélyesek száma, mint a nyombélfekélyben szenvedőké.
Osztályozás. Az ulcus természete alapján az intrapyloricus fekélyt (távolság a pylorustól 0,5 cm-re
proximalisan, ill. distalisan) még a duodenalis ulcusokhoz soroljuk. A pylorustól a cardiáig fellelhető fekélyeket
jelöli az irodalom gyomorfekély néven. Az utóbbiakat Johnson (1964) szerint osztályozzuk (30—35. ábra).
30—35. ábra. A gyomorfekélyek osztályozása Johnson szerint
I-es típus: fekély a corpuson (kisgörbület), gyakori a hypaciditas
II-es típus: gyomor- és duodenumfekély egyidejű fennállása (ún. kombinált ulcus), hyperaciditas jellemző a
gyomornedvre
III-as típus: praepyloricus ulcus (0,5—2 cm-re proximalisan a pylorustól), a gyomornedv többnyire hyperacid.
Anamnézis, tünettan, diagnózis: ismét utalunk a pepticus fekélyeknél és a nyombélfekélynél leírtakra. A

kórismézésnél nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy amíg az ulcus jóindulatúságát egyértelműen nem
bizonyítottuk (gastroscopia, szövetmintavétel), a malignus elváltozás lehetőségét kell szem előtt tartanunk (→
Gyomorrák).
Differenciáldiagnózis. Pepticus eredet mellett oka lehet még az ulcusnak: gyógyszeres-toxikus hatás,
ischaemia, m. Crohn, angiodysplasia, eosinophil gastritis, amyloidosis, valamint malignomák.
A benignus és malignus folyamatok makroszkópos kritériumok alapján biztonsággal nem dönthetők el, ezért
szükséges többszörös biopsia elvégzése (30—36. ábra). Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy egy
rosszindulatú fekély is tud gyógyulni átmenetileg, mely aztán ismét recidivál. Negatív szövettani diagnózis
esetén is feltétlenül szükséges az endoscopos vizsgálat megismétlése szövetminta vételével később is, akár a
gyógyult fekély helyéről. Az ulcus a korai carcinoma egyik jelének is tekinthető, ugyanis a korai rákok 60—
70%-a fekélyesedéssel jelentkezik!
1101
30—36. ábra. Gyomorfekély (endoscopos) szövettani differen ciál diagnózisa
6.2.6.1. Terápia
Konzervatív kezelésnél a már leírt elvek szerint járunk el (lásd: Nyombélfekély). Ismert, hogy a gyomorfekély
gyógyszeres kezelésre kevésbé kedvezően reagál, mint a duodenalis. Mai szemléletünk szerint a resectiós
műtétek indikációi rendkívül beszűkültek. Elgondolkoztató Mayo kijelentése, miszerint „ha valaki azt mondaná,
hogy egy kis fekély miatt eltávolítja az egyébként ép gyomrom nagyobbik felét, úgy elfutnék, hogy utol se érne”
(1927).
Műtéti terápia indikált: (1) a konzervatív kezelés eredménytelen (nem válik panaszmentessé; gastroscopiás
ellenőrzés a fekély persistalását eredményezi; többszöri recidiva 1-2 éven belül), (2) malignizálódás gyanúja
merül fel (lásd 1-es pontnál, ill. biopsia alapján), (3) hiányzó együttműködés a beteg részéről, (4) szövődmények
megelőzése érdekében (idős beteg, többszörös vagy óriásfekély, korábbi szövődmények), (5) nem H.p.-fertőzés
okozta fekély fenyegető szövődménnyel.
Az első, de sikertelen pylorusresectiót Pean32 végezte 1879-ben, ezt követte Rydigier, akinek tumoros betege
ugyancsak meghalt. Az első sikeres műtét Billroth33 nevéhez fűződik 1881-ből (BI.). Pólya34 Jenő dolgozta ki
1910-ben az isoperistalticus retrocolicus GEA-t. Az angolszász nyelvterület sebészei a gyomorresectiót (subtotal
gastrectomy) ma is az ő nevével jelölik. Finsterer elképzelése volt a gastricus fázis kikapcsolása az antrum
(gasztrintermelő rész) kikapcsolásával, és a kiterjesztett resectio a fedősejtek számának csökkentésével. Ezt az
elvet következetesen csak az 1930—40-es évektől ültették át a fekélysebészet gyakorlatába.
A gyomorresectio elvi alapja: (1) a fedősejtek számának redukálása (corpus, fundus), (2) az antrum mint a
gasztrintermelés helyének eltávolítása, (3) a kisgörbület eliminációja (locus minoris resistentiae a
32
Pean, Jules Emile, párizsi sebész (1830—1898): ő végezte az első sikeres splenectomiát (1867), ill. sikertelen gyomorresectiót. Az általa
készített érfogó ma is jól ismert
33
Billroth, Christian Theodor, bécsi sebész (1829—1894): a hasi sebészet megteremtőjének tekintik. Nevéhez fűződik az első
oesophagusresectio (1872) és gégeexstirpatio is (1874)
34
Pólya Jenő (1876—1945): budapesti egyetemi tanár, kórházi főorvos. Foglalkozott a pancreasnecrosis patogenezisével és az anterográd
sérvképződéssel. A fasiszta terror áldozata
1102
fekélyképződésre), (4) a kisgörbület proximalis resectiós határon túli skeletisatiójával részleges vagotomia
érhető el.
A gyomorfekély kezelésének leggyakoribb módja a resectio, azaz a gyomor distalis részének eltávolítása a
fekéllyel (hisztológia!). Az ulcus lokalizációjától függően a gyomor 2/3—3/4 részét vesszük ki, de esetleg akár
ún. szubtotális műtétet is végezhetünk. A két leggyakoribb eljárást Billroth dolgozta ki (30—37. ábra), mindkét
esetben vékonybéllel állítjuk helyre a kontinuitást: Billroth I. típusú műtétnél gastroduodenostomia, míg Billroth
II.-nél gastrojejunostomia formájában. Az utóbbi esetben mindenképpen ajánlatos az oda- és elvezető kacs
között rövidre záró ún. „talpanastomosist” készíteni Braun35 szerint (1882) (lásd az ábrát). A Billroth II.-es
műtét módosítása a Roux36-Y-anastomosis: kiiktatott vékonybélkacs aboralis végét szájaztatjuk a gyomorral (→
30—46. ábra).
30—37. ábra. A gyomorresectiók leggyakoribb fajtái: (a) Billroth I. szerint és (b) Billroth II. szerint.
Magyarázatot lásd a szövegben
Milyen műtétet végezzünk? A fekély típusa szerinti ajánlást a 30—8. táblázat szemléltette. A Billroth I. eljárás a
legfiziológiásabb, ennél tapasztalható a legkevesebb mellékhatás, ez adja a legjobb hosszú távú eredményeket.
Mellette szól az is, hogy a Billroth II. műtét után 25 évvel a carcinoma előfordulása négyszer gyakoribb, mint az
I.-es típus után. A proximalis szelektív vagotomiát a magas recidivaarány miatt ma már alig végzik. Az egyes
eljárásokat követő elváltozásokat a 30—9. táblázat mutatja.
4.44. táblázat - 30–9. táblázat. Következményes elváltozások Billroth I. és Billroth II.

resectio és PSV után
Billroth I. Billroth II. PSV
35
Braun, Heinrich (1857—1934): göttingeni (D) sebész
36
Roux, César, svájci (Lausanne) sebész (1857—1934): bevezette az antethoracalis nyelőcsőképzést vékonybéllel, az Y-gastroenterostomiát
1103
Szekréció (erősen) csökken erősen csökken csökken
Fekélykiújulás ritka ritka nagyon gyakori
— gyomorfekély gyakoribb ritka gyakori
— duodenumfekély gyakori hátsó GEA szükséges ritka

Braun-anastomosissal,
Epereflux gyakori ilyenkor a reflux ritkább, ritkább
mint a Billroth I.-nél
(epés hányás) ritkább eddig ismeretlen
gyakori
Atrophiás gastritis ritkán nagyon ritka, gyakoribb
gyakoribb
Csonkcarcinoma gyakran meglassult pylorusplasztika után
gyakoribb
Dumping-szindróma kissé gyorsult átmenetileg meglassult
gyakran meglassult
Gyomorürülés enyhén csökkent meggyorsult
erősen meggyorsult
— szilárd ételek változatlan változatlan
erősebben csökkent
— folyadék zavartalan változatlan
változatlan
Pankreasfunkció enyhe változatlan (1 év után
zavartalan biztosan)
— endokrin változatlan
erősebb nincs
— exocrin kisfokú
csökken változatlan
Cardiafunkció nincs
lehetséges nincsenek
Anaemia
lehetséges nincs
Testsúly
Csontelváltozás
Kacsszindróma
6.2.6.2. A gyomorműtétek szövődményei
A korrekt indikáció és a kifogástalan műtéti technika ellenére is gyakori szövődmények és panaszok forrása
lehet a gyomorműtétet követő állapot (→ 30—9. táblázat). A gyomor részleges csonkolásából fakadó működési
zavart és az ezzel járó panaszokat postresectiós szindrómaként is említik. A gyomorresekáltak 85-90%-a
elégedett a műtét eredményével, azonban 10-15%-ban igen változatos panaszok jelentkeznek.
Fekélyrecidiva. Az ulcus kiújulása mindenfajta műtéttípus után megjelenhet. Gyakorisága a resectiós műtétek
után 0,5—15%, a vagotomiák után pedig 0—25%. Felléphet a műtét után néhány héttel, de előfordulhat 10
évvel a műtét után is.
Leggyakoribb okok:
sebésztechnika: elégtelen primer műtét (pl. inkomplett vagotomia), antrummaradvány a gyomorcsonkon vagy a
duodenumcsonkon, hosszú odavezető kacs
endokrin: mellékvesekéreg tumora, Zollinger—Ellison-szindróma, hyperparathyreoidismus, G-sejtek

hiperfunkciója
exogén: ulcerogen szerek (pl. szalicilátok, NSAID, szteroidok).
Diagnosztikus lehetőségek: gastroduodenoscopia, savszekréció analízise, H.p. tesztelése.
1104
A reoperáció csak sikertelen konzervatív kezelés esetén indokolt: H.p.-infekció esetén eradicatiós terápia
hozhat eredményt, míg savszekréciót csökkentő gyógyszerekkel a recidiv fekély többnyire nem gyógyítható.
Gyomorresectio után (ulcus pepticum jejuni) elvileg a vagotomia a megoldás, de a legújabb gyógyszeres kezelés
hatásossága miatt erre gyakorlatilag nem kerül sor. Vagotomiát követő recidiva sikertelen konzervatív
kezelésekor gyomorresectiót kell végezni.
Lokalizáció:
az anastomosis területén: (1) ulcus pepticum jejuni (Billroth II. resectio után), (2) ulcus pepticum duodeni
(Billroth I. resectio után)
duodenumban: duodenalis fekélyrecidiva (vagotomia után)
gyomorban: ulcus ventriculi (újonnan képződött vagy recidiv) resectio vagy vagotomia után.
Ulcus pepticum jejuni. A Billroth II. típusú resectio után 1—5% gyakorisággal jelenik meg. Marginális
fekélynek is nevezik, az esetek 95%-ában a GEA jejunalis szegélyén alakul ki. Csaknem kizárólag
nyombélfekély miatt végzett resectiókat követően jelentkezik.
Etiológiájában elsősorban hibás műtéti technika áll: túl nagyra hagyott maradék gyomor, az anastomosis
szűkre szabása, rossz kacsmegoldás, gastrinoma, hyperparathyreoidismus (30—38. ábra).
30—38. ábra. Ulcus pepticum jejuni lehetséges okai
Tünete a fájdalom és a vérzés. Resekált gyomrú beteg melaenája, haematemesise esetén erre kell elsősorban
gondolnunk.
A diagnózist gastroscopiával állapíthatjuk meg. Posztoperatív fekélyrecidiva esetén gondoljunk mindig

Zollinger—Ellison-szindrómára és végezzünk szérumgasztrin-meghatározást.
1105
Terápia. A konzervatív kezelés az első lépés. Ha a gyógyszeres terápia mellett a fájdalmak ismét megjelennek
vagy vérzés jeleit észleljük, csak a műtét segíthet: a gyomorcsonk resectiója az anastomosissal együtt, új GEA
készítése és truncalis vagotomia. Ezzel az eljárással 70%-ban végleges gyógyulást érhetünk el [9, 24].
A recidiv jejunalis fekély ritka, de igen súlyos szövődménye a fistula gastrojejunocolica. Ez akkor keletkezik,
ha a jejunalis ulcus a környezetébe penetrál és a gyulladásos conglomeratumba rögzült fekély a
harántvastagbélbe tör. A megoldás a gyomor resectiója az anastomosissal és az érintett colonszakasszal együtt,
majd újabb GEA, kétoldali vagotomia és colocolicus anastomosis felhelyezése.
Dumpingszindróma. A kórkép valamennyi gyomorműtét után megjelenhet, leggyakrabban mégis a Billroth II.
resectio után (15—40%), PSV után (5%). A táplálék nem szakaszosan kis adagokban, a gyomornedvvel
keveredve ürül a vékonybélbe, hanem hirtelen nagy mennyiségű hiperozmoláris anyag zúdul a vékonybélbe.
Ennek tünetei: hasi görcsök, hányinger, hányás, hasmenés, gyengeség és vasomotor jelenségek (elsápadás,
kipirulás, tachycardia). A korai tünetek étkezést követően 10-20 perccel lépnek fel, a későiek mintegy 2 óra
múlva (hypoglykaemia). Mindezek hátterében hormonhatást is feltételeznek. A resectiók után a gyomor gyorsult
ürülését röntgennel szinte minden betegen észlelhetjük, mégis súlyos panaszok csak minden 10. betegnél
manifesztálódnak.
A szindróma a műtét után 3-4 héttel alakul ki, és az esetek nagy többségében 1-2 év alatt megszűnik. Kezelése
konzervatív: gyakori kis étkezések, étkezés után lefekvés és pihenés. A beteg saját megfigyelése alapján kerülje
azokat az ételeket, amelyek a tüneteket kiváltják. Súlyosabb esetben anticholinerg szerek, nyugtatók,
antihisztaminok adása javasolt. Műtéti korrekció csak végső esetben jön szóba, ami a Billroth II. típusú alakzat
Billroth I-gyé való átalakítása lehet.
Refluxgastritis (atrophiás gastritis, alkáliás gastritis) a gyomorműtétek egyik gyakori szövődménye, ami
azonban ritkán okoz súlyos panaszokat. Tünete az epés hányás és az epigastrialis égő fájdalom. Endoscopos
vizsgálat során a gyomorcsonkban az epe beáramlása és a nyálkahártya vérbő, gyulladásos oedemás képe
látható, felszíni vérzésekkel, eróziókkal, atrophiás nyálkahártyaszigetekkel.
Terápiája konzervatív. Az epesavakat cholestyraminnal köthetjük meg, és alumíniumtartalmú mucosaprotektív

szereket adhatunk. Műtétre ritkán kényszerülünk, ilyenkor a GEA átalakítása Roux-Y alakzatra megakadályozza
a további refluxot [9, 17].
Afferens kacs szindróma: a túl hosszúra hagyott odavezető kacs (Billroth II.) nem ürül megfelelően, benne
pang az epe és a kacs a gyomorból is visszatelődhet. Jelentkezhet akut hasi kórképként, ha valamilyen okból
elzáródik (belső sérvkizáródás, torzió, megtöretés). Ez a kórkép azonnali műtéti indikációt jelent, mortalitása
50%-os, mert előfordulhat a kacs elhalása, a duodenumcsonk kinyílása is, ha a beavatkozással késünk.
Krónikus formája szelídebb tünetekkel jelentkezik: epehányás, görcsök, epigastrialis fájdalom. Műtéti
megoldása az, hogy az odavezető kacsot az anastomosisról levesszük és az elvezető kacsba (45 cm-rel a GEA
alatt) visszaszájaztatjuk, kialakítva a Roux-Y formációt [17]. További megoldásokat a 30—39. ábra mutat.
30-39. ábra. Afferens kacs szindróma: (a) a kórkép lényege; (b) isoperistalticus jejunuminterpositio és (c)
Braun-anastomosis az afferens kacs szindróma megoldására
1106
Efferens kacs szindróma (Billroth II. után): a kórkép akut formájában a tünetek megfelelhetnek egy magas
vékonybélileus tüneteinek, ilyenkor azonnal reoperációt kell végeznünk. A közvetlen posztoperatív szakban a
kórkép a gyomorürülés zavarának (atonia) képében jelentkezhet, a tünetek nem hevesek és konzervatív
kezeléssel uralhatók. Krónikus formája enyhe, elhúzódó gyomorürülési zavar formájában lép fel. A műtéti
korrekció nem sürgős, és csak a helyzet teljes tisztázása után indokolt. Oka az esetek túlnyomó többségében
műtéttechnikai.
Irodalom
1. Alexander—Williams JA: A requiem for vagotomy. Br Med J 1991; 302: 547.
2. Asaki S: Efficacy of Endoscopic Pure Ethanol Injection Method for Gastrointestinal Ulcer Bleeding. World J
Surg 2000; 24: 294.
3. Behrman SW: Management of Complicated Peptic Ulcer Disease. Arch Surg 2005; 140: 201.
4. Classen M, Weiger N: Peptisches Ulkus. Welche Rolle spielt Helicobacter pylori? Med Trib Suppl 1994; 34:
4.
5. Consensus Development Panell, NIH consensus Statement: Helicobacter pylori in peptic ulcer disease.
Bethesda, USA 1994 Febr
6. Donahue PhE: Ulcer Surgery and Highly Selective Vagotomy — Y2K. Arch Surg 1999; 134: 1373.
7. Dragsedt LR: Vagotomy for gastroduodenal ulcer. Ann Surg 1949; 122: 973.
8. Falder S et al: Testing for Helicobacter pylori during emergency duodenal ulcer surgery. Ann R Coll Surg
Engl 1997; 79: 464.
9. Goligher JC: A technic for highly selective (parietal cell or proximal gastric) vagotomy for duodenal ulcer.
Br J Surg 1974; 61: 337.
10. Holle F et al: Form- und funktionsgerechte Chirurgie des Gastro-duodenalulcus (Bedeutung, Technik,
Resultate 580 Fälle). Ergebn Chir Orthop 1970; 54: 1.
11. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH: Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory
drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359: 14.
12. Imhof M et al: Operative Therapie beim unkomplizierten Ulcus: Ergebnisse einer prospektiven
epidemiologischen Studie. Z Gastroenterol 1995; 33: 381.
13. Lau YW et al: Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial
endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751.
14. Macri G et al: Eradication of Helicobacter pylori reduces the rate of duodenal ulcer rebleeding: a long-term
follow-up study. Am J Gastroenterol 1998; 93: 925.
15. Meier R, Wittstein AR: Treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Digestion 1999;
60 (Suppl): 47.
16. Nowak W, Kothe N: In: Serfling H J, Schober K L, Schmidt W: Spezielle Chirurgie. Johann Ambrosius
Barth Leipzig, 1990 pp 368
17. Paimela H, Oksala NKJ, Kivilaakso E: Surgery for Peptic Ulcer Today. Dig Surg 2004; 21: 185.
18. Peetsalu M et al: Completeness of vagotomy, Helicobacter pylori colonisation and recurrent ulcer 9 and 14
years after operation in duodenal ulcer patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 305.
19. Schönberg MH et al: Endoscopic and surgical therapy of bleeding gastroduodenal ulcers. Chirurg 1995; 66:
326.
20. Siu WT, Chau CH, Law BKB et al: Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg
2004; 91: 481.
1107
21. Svanes C: Trends in Perforated Peptic Ulcers: Incidence, Etiology, Treatment, and Prognosis. World J Surg
2000; 24: 277.
22. Tham TCK, Collins JSA, Soetkino RM: Gastrointestinal emergencies. Second ed., Willey-Blackwell 2009
23. Treiber G, Kist M, Klotz U et al: Therapie der Helicobacter-pylori Infektion. Dtsch rztebl 2005; 102:
A1883.
24. Weinberg JA: Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer. Am J Surg 1963; 105: 347.
25. Zittel TT, Jehle EC, Becker HD: Surgical management of peptic ulcer disease today — indication, technique
and outcome. Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 84.
26. Vaira D et al: Diagnosis of Helicobacter pylori infection with a new non-invasive antigen-based assay.
Lancet 1999; 354: 30.
6.2.7. Stresszulcus
(lásd még a Posztoperatív szövődmények
és a Gastrointestinalis vérzés c. fejezetet)
A gastroduodenalis nyálkahártya hevenyen kialakuló, felszínes, ulcerativ elváltozásait a szakirodalom

stresszfekély vagy stresszulcus megjelöléssel illeti. A kórkép szinonim elnevezései: akut pepticus fekély, erozív
gastritis, akut haemorrhagiás gastritis; Curling súlyos égéseket, Cushing pedig az agykoponya sérüléseit, ill. az
agyműtétet követően írta le megjelenését, ezért a Curling-fekély és a Cushing-fekély megnevezés is elterjedt.
Előfordulása az utóbbi 15 évben nagymértékben lecsökkent, még a specifikus gyógyszeres megelőző

intézkedések nélkül is: gyakorisága intenzív osztályon kezelteknél 1980 előtt 26%, míg az után átlagosan 12%
[5]. Ennek oka az intenzív betegellátás fejlődése (hypoxia és hypovolaemia megelőzése, a sav-bázis háztartás
korrekciója), a korai enteralis táplálkozás bevezetése, a betegápolás javulása.
Etiológiájában a mucosakárosító és -védő tényezők egyensúlyának megbomlása áll a középpontban, ennek

kulcsa pedig úgy tűnik, hogy elsősorban a gyomor vérellátásában rejlik. Ez a szerv ugyanis — ellentétben
másokkal — nem rendelkezik jelentősebb autoregulációs mechanizmussal [1]. Az (1) ischaemia a közvetlen
hypoxiás sejtkárosodás mellett különböző történések révén vezet a nyálkahártyalaesióhoz. (2) Savtúltengés
fontos patogenetikai faktornak számít (pl. az agy-koponya trauma fokozott vagotonushoz vezet). A legtöbb
betegnél azonban „stressz” és sepsis esetén a gyomor pH-ja magas: ennek ellenére, ha a mucosa károsodik
(hypoxia!), a nyálkahártya laesiója fekélyhez vezethet. További tényezőként szerepelhet az (3) epereflux is.
Prediszponáló tényezők: (1) anamnesztikusan fekélybetegség, véralvadási zavar, immunsuppressio, >65 év;
(2) gyógyszerek: NSAID, szteroidok, heparin/cumarin, vasoconstrictorok; (3) bizonyos „kórképek”:
hypoxia/shock, sepsis, súlyos égés, agy-koponya sérülések, máj- és veseelégtelenség, légzési elégtelenség,
megterhelő sebészeti beavatkozások, alvadászavar, polytrauma.
A prophylaxis a legjobb módja a betegség elkerülésének. Ennek elvileg 4 támpontja lehetséges: (1) az agresszív
tényezők csökkentése a gyomornedv pH-jának 3,5 fölé emelésével; (2) a védőmechanizmusok stimulálása; (3) a
protektív tényezők megőrzése (lásd az általános intézkedéseknél); (4) mielőbbi oralis táplálkozás felvétele.
Az előbb leírtak szerint a konkrét intézkedések két csoportját vehetjük igénybe.
Általános intézkedések: optimális oxygenisatio, a keringési homeostasis, a sav-bázis egyensúly, az anabolikus

anyagcsere egyensúlyban tartása, stressz csökkentése kellő analgesiával, tudatvesztéses betegnél a gyomornedv
elvezetése, mielőbbi oralis táplálékfelvétel.
Speciális prophylaxis: sucralfat, H2-receptor-blokkolók (cimetidin, ranitidin, famotidin), protonpumpagátlók

(omeprazol). Nagy anyagon végzett tanulmány szerint lélegeztetett betegeknél a vérzés megelőzésében a
ranitidin a sucralfattal szemben szignifikánsan előnyösebb, míg a pneumonia aránya változatlan [3].
Az utóbbi intézkedéseknél a nosocomialis pneumonia fokozottabb előfordulását figyelték meg mint lehetséges
szövődményt. Ennek oka az lehet, hogy a megemelkedett intragastralis pH elősegíti a Gram-negatív baktériumok
szaporodását a gyomorban. A posztoperatív gyomorürülési zavar, a gastrooesophagealis, gastropharyngealis
1108
reflux, a gyomorszonda sínező szerepe mind egy-egy potenciális faktor a gastropulmonalis fertőzési út
kialakítására. A gyomor-pH-t csökkentő szerek ez irányú szerepét a szerzők különböző hangsúllyal ítélik meg.
Az egyik legátfogóbb tanulmány szerint [3] légzési elégtelenség esetén a stresszulcus kockázata 15,6-szorosára,
coagulopathiánál pedig 4,3-szeresére nő. Azoknál a betegeknél, akiknél az egyik vagy mindkét tényező megvolt,
3,7%-ban jelentkezett klinikailag releváns vérzés, ha ezek hiányoztak, mindössze 0,1%-ban. Ezen adatok
tükrében (minthogy a nosocomialis pneumoniával, mint szövődménnyel is számolnunk kell!) a szerzők arra a
következtetésre jutnak, hogy a speciális prophylaxis csak tartósan lélegeztetett vagy coagulopathiában
szenvedő betegeknél indikált. Ezt az álláspontot erősítik meg a legújabb vizsgálatok is [1].
Terápia. Azoknál a betegeknél, akik nem részesültek prophylaxisban, az általános intézkedéseken túl (lásd
korábban) az ulcus kezelésére vonatkozó irányelvek érvényesek. Ha láthatók a fekélyek és H.p.-fertőzés áll
fenn, primeren eradicatiós terápiát végzünk. Ha nincs fertőzés, akkor H2-receptor- vagy protonpumpagátló-
kezelést indítunk.
Vérzés esetén a diagnosztikus gastroduodenoscopia során megkísérlendő annak csillapítása (lásd a

Gastrointestinalis vérzésnél). Ezt követően megpróbáljuk a gyomorsav pH-ját omeprazollal megemelni.
Eredménytelen vérzéscsillapítás után a már ismert lokalizáló függvényében műtétet kell végezni:
standard eljárás: vagotomia és szubtotális gyomorresectio.
Körülírt néhány laesio esetén elegendő lehet az aláöltés és a proximalis szelektív vagotomia is.
Ha a fundusban továbbra is vérzés látható, totális gastrectomia vagy a gyomor devascularisatiója szükséges.
Diffúz vérzésnél (coagulopathia, anaemiás gastritis) eredményes lehet az a. gastrica sinistra embolisatiója.
Prognózis, halálozás. Nemcsak a stresszfekélyvérzések, de az abból származó halálesetek száma is lecsökkent

az utóbbi másfél évtizedben. Míg korábban a betegek 28%-a halt meg a vérzések következtében, addig az utóbbi
időben ez a szám 5%-ra redukálódott [7]. A lecsökkent előfordulás és a mérséklődött letalitas kombinációjából
adódóan ma mintegy tízszer kevesebben halnak meg stresszulcus következtében, mint két évtizeddel ezelőtt.
6.2.8. Zollinger—Ellison-szindróma (→ Endokrin sebészet)

ld. Endokrin sebészet
6.2.9. Gyulladásgátlók okozta ulcus

Ha nem sikerült a H.p.-fertőzést bizonyítani, akkor egyéb okok után kell kutatnunk. A fekélyek második
leggyakoribb etiológiai faktora a ma igen elterjedt gyulladásgátlók szedése: acetil-szalicilsav (ASS), nem
szteroid antirheumás gyógyszerek (NSAD), ill. nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID). Végül gondolni kell a
Zollinger—Ellison-szindrómára is, mely a szérumgasztrin meghatározásával diagnosztizálható (lásd ott).
A gyulladásgátló szereket szedő betegek mintegy 50%-ánál gyomorpanaszok lépnek fel. A továbbiakban az ún.
„10-es” szabály érvényes: minden antiphlogisticus kezelésben részesülő beteg 10%-ában ulcus fejlődik ki,
minden így keletkezett fekély 10%-ában szövődménnyel kell számolni (vérzés, perforáció) és minden
szövődményes beteg 10%-a elhalálozik. Ha a nem szteroid gyulladásgátlók szedése H.p.-val fertőzött betegnél
történik, akkor az ulcus kialakulásának valószínűsége 3,5-szeresére, míg vérzés fellépte 6,1-szeresére
növekedett, ha mindkét faktor jelen volt [7].
Terápia. Választott gyógyszer a protonpumpa-blokkolók (omeprazol). Veszélyeztetett betegeknél a

nyálkahártya-védelemre szóba jöhet még a prosztaglandinszármazék misoprostol is, ennek hátránya a sok
mellékhatás. Szövődmények esetén mindig megfontolandó az azonnali definitív műtéti megoldás, minthogy itt a
H.p.-eradicatio nem jön szóba.
Irodalom
1. Allen ME, Kopp BJ, Erstad BL: Stress ulcer prophylaxis in the postoperative period. Am J Health Syst Pharm
2004; 61: 588.
2. Bauerfeind, Starlinger M: Role of blood flow in mucosal damage and protection. Eur J Gastroentrol Hepatol
1990; 2: 182.
1109
3. Cook D et al: A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding
in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998; 338: 791.
4. MacLaren R, Jarvis CL, Fish DN: Use of enteral nutrition for stress ulcer prophylaxis. Ann Pharmacoth
2001; 35: 1614.
5. Ryan P et al: Nosocomial Pneumonia During Stress Ulcer Prophylaxis With Cimetidine and Sucralfate. Arch
Surg 1993; 128: 1353.
6. Spirt MJ: Stress-related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy. Clin Ther 2004; 26: 197.
7. Yang YX, Lewis JD: Prevention and treatment of stress ulcers in critically ill patients. Semin Gastrointest Dis
2003; 14: 11.
6.2.10. Gyomorrák
A gyomor rosszindulatú daganatos betegségeinek mintegy 95%-át a gyomorrákok alkotják, míg a maradék
malignomákat az ún. Malt-lymphomák, ill. a sarcomák képezik. Incidentiájuk az életkorral nő, többségük az
50—70. életév között fordul elő, férfiak gyakrabban betegednek meg, mint a nők (2 : 1 arányban), az esetek
10%-ában 40 évesnél fiatalabbaknál jelentkezik.
6.2.10.1. Epidemiológia, kockázati tényezők
Bár a gyomorrákok előfordulása szerte a világon — főként az ipari országokban — csökken, évente mégis kb.
750000 ember hal meg e betegségben, és így a bronchuscarcinoma után ez a második leggyakoribb halálok. A
gyomorrák praevalentiája a földrajzi elhelyezkedés szerint rendkívül változatos: az ázsiai országokban (Japán,
Korea, Kína) valamint Dél- és Közép-Amerikában hétszer akkora az előfordulás, mint Észak-Amerikában és
Kanadában, míg Európa a középmezőnyben foglal helyet. Japánban minden carcinoma 20-30%-a, az USA-ban
pedig csak 2%-a gyomorrák. Általában az alacsonyabb szociális és gazdasági adottságokkal rendelkező
országokban fokozott rizikóval kell számolni; ez a körülmény arányban áll a H.p.-val fertőzött néprétegek
részesedésével.
Az ötvenes évektől fogva elsősorban az ipari országokban egyre kifejezettebb csökkenés kezdődött, és a
gyomorcarcinoma a rákos halálokok sorában 1961-re a hetedik helyre szorult. Ez a tendencia Magyarországon
kissé megkésve ugyan, de hasonlóan érvényesül. Míg 1964-ben a gyomorrákban meghaltak száma 4572 volt, ez
1992-re 2824-re csökkent.
A gyomorcarcinoma kialakulására a környezeti tényezők és elsősorban a táplálkozási szokások — úgy tűnik —

nagymértékben hatnak. Erre utalnak az ún. „migrációs tanulmányok”. Leírták, hogy az USA-ba vagy
Ausztráliába bevándorolt japán etnikumban csökkenni kezd a gyomorrák miatti halálozás, ha asszimilálódásuk
során átveszik az ottani életstílust és táplálkozási szokásokat. Elősegítő vagy kiváltó faktorként a füstölt és
erősen sózott ételek, az étel aflatoxinkontaminációja valószínűsíthető. Ezt támasztja alá az a tény, hogy a falusi,
mezőgazdasági munkás lakosság veszélyeztetettsége hazánkban és Ausztriában is — különösen az elmúlt
évtizedekben — fokozott volt a városihoz képest, amiben szerepe lehetett a sózással vagy füstöléssel tartósított
disznóhús nagyobb arányú fogyasztásának. Rákkeltő tényezőként jöhet még szóba az alapélelmiszerek és ivóvíz
nitrát- és nitrittartalma, baktérium- és gombakontaminációja, a felületaktív anyagok és a hiányos táplálkozás,
továbbá minden olyan hatás, amely a gyomornyálkahártya carcinogenekkel szembeni rezisztenciáját csökkenti.
Emelkedett rákelőfordulást találtak fokozott kávéfogyasztás (naponta több mint háromszor) és dohányzás mellett
is.
A gyomorrák megjelenésében a genetikai faktorok szerepe is ismert. A különböző földrajzi, etnikai

adottságokkal rendelkező népcsoportok közti jelentős incidentiakülönbségek és az esetenkénti családi
halmozottság mellett (lásd Bonaparte Napoléon családját). Leírtak már egy gyomorrákot okozó mutációt is,
mely autosomalis dominánsan öröklődik [19].
6.2.10.2. Praecancerosus állapotok
Rákmegelőzőnek tartjuk azokat az állapotokat, amelyek morfológiailag semmiféle támpontot nem nyújtanak
neoplasticus proliferatióra, vagyis malignus elfajulásra, de statisztikailag mégis kimutatható ezen esetek között a
későbbi gyakoribb rosszindulatú elfajulás (→ 16—5. táblázat). A következőkben felsorolandó elváltozásokból
leggyakoribb a gastritis, melyek beosztásánál a Sydney-klasszifikációt (1994) követtük [9]. Eszerint A, B, és C
1110
csoportot különböztetünk meg. A kémiai (C) gastritis kiváltó oka gyógyszer (NSAID), alkohol, epereflux,
ezeknek a gyomorrák etiológiájában nincs bizonyítható szerepe.
• „ A” típusú idült atrophiás gastritis: autoimmun betegség, mely gyakran társul anaemia perniciosával.
Előfordulásával az átlagos európai népességre vonatkoztatva mintegy 3—6%-kal számolhatunk.
• „ B” típusú krónikus atrophiás gastritis: az esetek 80-90%-ában baktérium, azaz a H.p. idézi elő. A
metaplasiás elváltozás megjelenése lehet a rák későbbi fellépésének első jele. A WHO szerint a baktérium
egyértelműen a carcinogen faktorok közé sorolandó.
• Ménétrier-betegség: a hypertrophiás gastritis ritkán előforduló formája, melynek oka újabb ismereteink
szerint ugyancsak a H.p. [17]. A karakterisztikus óriásredő-képződés gastroscoppal, röntgennel könnyen
felismerhető. A betegség ritka előfordulásából kifolyóan a gyomorcarcinoma várható gyakoriságát nagyon
nehéz megbecsülni, átlagban 8%-ban adják meg [14].
• Polypok. A gyomorpolypok 90%-a nem neoplasticus jellegű, hanem foveolaris hyperplasia, hyperplasiogen
polyp, amelyből ritkán carcinoma fejlődhet ki. Gyakoriságuk a biopsiás és resekált anyagban 0,6—1,7%
közötti. Figyelemre méltó adat, hogy eradicatiós terápia után a polypok nagy része visszafejlődött [28].
• Gyomorresectio utáni állapot. Az operált gyomorban észlelt primer rákról (gyomorcsonk-carcinoma) akkor
beszélünk, ha a következő feltételek adottak: (1) az első műtét jóindulatú elváltozás miatt történt, (2) a primer,
jóindulatú diagnózis szövettanilag bizonyított, (3) az első operáció és a rák fellépte között legalább 5 éves
tünetmentes intervallum telt el. Mai vélemény szerint a carcinoma kialakulásának kockázati faktora kb.
kétszeres, mint a korra átszámított átlagnépességnek, azonban ez a kockázat növekedés csak 25 évvel a
gyomor resectio után figyelhető meg [36]. Egy másik adat szerint a gyomorrák miatt operáltak 9,5%-ánál
találtak csonkcarcinomát benignus ulcus Billroth II. műtétje után. Ezek — egy kivételével — mind Braun
szerinti anastomosis nélküli műtöttek voltak (epés reflux!).
A lehetséges okok közül a következőket említik mint etiológiai tényezőket: (1) a maradék gyomorban
nitrátredukáló baktériumok telepednek meg (nitrózó-vegyületek potenciális carcinogen hatása), (2)
duodenogastralis reflux, (3) atrophiás gastritis (krónikus irritáció). (4) A resekált, de a vagotomizált gyomorban
is rendszeresen kimutatható a H.p. [17]. A baktérium kóroki szerepére már korábban utaltunk. Ez a tény is
amellett szól, hogy — pozitív lelet esetén — ezeket a betegeket ajánlatos eradicatiós terápiában részesíteni.
Minthogy a H.p. szerepe a gyomorrák keletkezésében ma már nem vitatott, kicsit részletesebben kell ezzel a
kérdéssel foglalkoznunk.
Számos tanulmány szerint a gyomorcarcinoma előfordulása átlagosan 6-szoros a nem fertőzött betegekkel
szemben, ill. minél hosszabb az expozíció, annál valószínűbb a rák fellépése: több mint 14 éves infekció esetén
a kockázat a 9-szeresére nő [16]. Egy japán tanulmány szerint [37] a gyomorrák keletkezésében a H.p.-fertőzés
ugyanolyan döntő szerepet játszik, mint a tüdőrák létrejöttében a dohányzás. A cancerogen hatás egyrészt a
baktérium közvetlen pathogenitásában rejlik, másrészt az általa okozott krónikus gastritisben. A megfigyelések
azt mutatják, hogy a H.p.-val fertőzöttek 70%-ánál a gyomornyálkahártya súlyos atrophiája és 37%-ban
intestinalis metaplasia alakult ki. Ezzel szemben a H.p.-negatív betegeknél csak 4%-ban jelentkezett atrophia, és
csak 2%-nál intestinalis metaplasia. A H.p.-fertőzés és a gyomorrák közötti lehetséges összefüggést a 30—40.
ábra mutatja. A sejtkárosító hatásra erősödik a mucosa regenerációja, mely folyamat magában rejti a sejtek
genomjának mutációját. Úgy tűnik, hogy túlnyomó többségben a gyomor distalis részén lévő intestinalis típusú
carcinoma kialakulásáért felelős a H.p. A proximalisabban lévő gyomorrákok — csakúgy, mint a cardia
carcinomája — nincsenek közvetlen összefüggésben a fertőzöttséggel. Ez az elképzelés egyezik azzal a ténnyel,
hogy az eradicatiós terápia alkalmazása ellenére emelkedik a nyelőcső adenocarcinomája, a Barrett-carcinoma
is. A jelenlegi álláspont szerint az eradicatiós kezelés mint egy esetleges rákmegelőző intézkedés a következő
esetekben ajánlott (maastrichti konszenzus 2000):
1111
30—40. ábra. A H. p.-fertőzés és a gyomorrák közötti lehetséges összefüggés ( Debas után)
aktív és inaktív ulcus ventriculi et duodeni
MALT-lymphoma (lásd ott)
atrophiás gastritis
gyomorresectio utáni állapot
gyomorrák-megbetegedés első fokú rokonoknál.
6.2.10.3. Praecancerosus laesiók (dysplasiák)
Ha a polypokban vagy a nyálkahártyán dysplasia jelei lépnek fel, ez praecancerosus laesiót jelent. Elfajulási
arányuk — ellentétben a praecancerosus állapotoktól — lényegesen magasabb, ugyanakkor a proliferatio módja
is más. A dysplasia ugyanis egyértelműen neoplasiás proliferatiót jelent az invázió jelei nélkül. Lényeges a
dysplasia mértéke, melyet a gyakorlatban az egyszerűség kedvéért két csoportba oszthatunk: alacsony és
1112
nagyfokú elváltozás. Morfológiailag nem mindig lehet egyértelműen megmondani, hogy a szóban forgó
laesiónál nagyfokú dysplasiáról, vagy már mucosára szorítkozó carcinomáról van-e szó.
• Adenoma. A gyomordysplasiák mintegy 3/4-e lapos adenoma formájában található (elfajulási arány 5%). A
bemélyedt forma viszonylag ritka, de malignizálódási hajlama duplája a lapos adenomáénak. Nagy, nyeles
polypok a gyomorban ritkák, elfajulásuk 50%-os is lehet. Minden kiemelkedő polyposus dysplasiát az épben
el kell távolítani, és malignusnak tartani mindaddig, míg szövettanilag az ellenkezőjét be nem bizonyítottuk.
Az eddig tárgyalt dysplasiák megfelelnek az ún. intestinalis típusnak, melynek talaján a metaplasia (a
gyomorcarcinoma előstádiuma) keletkezik (lásd később a Lauren-féle felosztást). A diffúz gyomorcarcinoma
praecancerosus laesióját eddig még csak feltételezik.
• A gastralis endokrin sejtek dysplasiája. Az idetartozó carcinoidokat lásd a 29. fejezetben. Ezeket általában 0,5
mm nagyságig dysplasiának, azon túl microcarcinoidnak nevezik. Terápiás jelentőségük alig van,
diagnosztikus azonban annál nagyobb, minthogy más carcinoid gócokkal asszociáltak.
6.2.10.4. Patológiai osztályozás
Korai gyomorrák. A kórisme gyanítható az endoscopos vagy esetleg a radiológiai kép alapján, bizonyosságot
azonban csak a hisztológiai vizsgálat adhat. A tumor infiltratiója legfeljebb a submucosáig terjed; ez a definíció
független a tumor nagyságától és a nyirokcsomók érintettségétől. A korai forma gyakran multicentrikus, és már
ebben a stádiumban is adhat nyirokcsomó-metastasisokat, melyek azonban csaknem mindig tumorközeliek, így
a resectiós blokkal együtt eltávolíthatók. A gyakorlatban a Japán Endoszkópos Társaság makroszkópos
osztályozását (1962) használjuk, ezt lásd a 16—5. ábrán.
Az előrehaladott gyomorrákokat Borrmann (1926) szerint osztályozzuk a makroszkópos kép alapján (→ 16—
6. ábra). A polyposus forma (I) körülbelül 5%-ban, az ulcerált és polyposus (II.) 30-40%-ban, a csak
kifekélyesedett alak (III.) 40-60%-ban és a lapos, infiltrált forma az esetek 10-20%-ában fordul elő.
Jellemzőjük, hogy az infiltratio eléri vagy áttöri a muscularis propriát.
Szövettanilag a WHO felosztását használjuk (Watanabe 1990) [39]:
adenocarcinoma: tubularis, papillaris, mucinosus
pecsétgyűrűsejtes cc.
adenosquamosus cc.
laphám cc} ritkák
kissejtes cc.
differenciálatlan cc.
Elsősorban klinikai jelentősége van a Lauren-féle osztályozásnak, mely főként az intramuralis növekedésről ad
felvilágosítást.
intestinalis típus (kb. 50%);
diffúz típus (kb. 40%);
kevert formák és nem differenciálható típusok (10-15%).
Míg az intestinalis típusú rákok kompakt szerkezetűek, a környező szövetektől aránylag élesen elhatárolódnak,
és a makroszkópos tumorszélt csak alig lépik túl, addig a diffúz típusúakban elszórt daganatsejtek vagy
sejtcsoportok találhatók, a tumor határa elmosódott, és a makroszkóposan már épnek tűnő gyomorrészben az
elváltozástól akár több centiméterre is daganatsejtek találhatók. Előfordul, hogy a rák felismerésekor a folyamat
mélységi és felszíni kiterjedése már egyaránt előrehaladott. Érthető hát, hogy a diffúz típusú gyomorrákok
műtétjei után gyakoribb a visszahagyott tumorszövet (intraoperatív szövettani vizsgálat a resectiós vonalból!),
korábban ad lymphogen metastasisokat. Következtetés: resectiónál a biztonsági távolságot nagyobbra kell
tervezni. Mindezek a tulajdonságok megmagyarázzák a diffúz típusú elváltozások rossz prognózisát,
alacsonyabb 5 éves túlélési adatait.
1113
Az áttétképződés lehetőségei. A gyomorrák terjedése a következő módon lehetséges:
folyamatosan, intramuralisan (oesophagus, duodenum) és transmuralisan a serosa felé
a gyomorfal áttörése után peritonealis metastasisképzés (carcinosis)
lymphogen terjedés
haematogen áttétképződés (máj, tüdő).
Műtéttechnikai szempontból a nyirokelfolyás pályáit 3 csoportba (kompartment) osztották a japánok, s az itt

előforduló nyirokcsomókat számokkal látták el (30—41. ábra). Ezt a beosztást a TNM-rendszer is átvette. Más
daganatokhoz hasonlóan a T-stádiummal arányosan nő a nyirokcsomó-áttétképződés valószínűsége. Csak a
mucosát érintő korai daganatok esetén 4%-ban, míg a T1-nél 5-20%-ban, T2-nél 40-70%-ban és T3-nál 90%-
ban mutatható ki nyirokcsomó-metastasis. A daganatok szövettani típusa is meghatározza az áttétképződést:
intestinalis rákoknál kb. 60%, a rosszabb prognózisú diffúz típusú rákoknál 90% a valószínűsége a
nyirokcsomó-metastasisoknak a diagnózis idején.
30-41. ábra. A nyirokcsomók csoportosítása a japán és a TNM-beosztás szerint gyomorrák esetén. I-es
csoportot (D1) képezik a perigastricus nyirokcsomók (fekete): (1) anulus lymphaticus cardiae; (2) nodi
lymphatici gastrici dextri et sinistri; (3) nodi lymphatici gastroepiploici dextri et sinistri; (4) nodi lymphatici
suprapylorici; (5) nodi lymphatici subpylorici et retropylorici; II-es csoportot (D2) a nagyerek mentén található
regionális nyirokcsomók jelentik (piros): (6) nodi lymphatici pancreaticoduodenales superiores et inferiores; (7)
nodi lymphatici phrenici inferiores; (8) nodi lymphatici coeliaci; (9) nodi lymphatici hepatici; (10) nodi
lymphatici foraminales; (11) nodi lymphatici cystici; (12) nodi lymphatici splenici; (13) nodi lymphatici
pancreatici superiores; III. csoportba (D3) sorolják a lig. hepatoduodenaléban elhelyezkedő nyirokcsomókat
(szürke): (14) nodi lymphatici pancreatici inferiores; (15) nodi lymphatici mesenterici superiores; (16) nodi
lymphatici aortici laterales; (17) nodi lymphatici praeaortici; (18) nodi lymphatici praecavales
A haematogen áttétképződés elsődleges célszerve a máj, melyet kisebb arányban a tüdő követ.
Gyomordaganatok műtéte esetén gyakran észlelünk (több mint 50%-ban) peritonealis metastasisképződést.
Ennek oka, hogy a daganatok elérve a serosalis felszínt, belőle a sejtek egy része lesodródik és a hasüreg
különböző helyein megtapad (Douglas-üreg!). A carcinosis a rossz prognózis biztos jele. A serosát elérő daganat
a környező szerveket is beszűrheti per continuitatem (hasnyálmirígy, máj, vastagbél, lép, mellékvese,
rekeszizom). Az intramuralis terjedésnek műtéttechnikai értelemben is jelentősége van. A proximalisan
elhelyezkedő daganatok a nyelőcső alsó harmadát is infiltrálhatják (submucosusan terjedve) akár 5-6 cm
hosszan. Érdekes módon a duodenumra való terjedés ritkán fordul elő.
Stádiumbeosztás (staging). A szövettani típuson és differenciáltsági fokon túl a daganatos folyamat

kiterjedtsége is meghatározó jelentőségű a prognózis megítélésében, a terápia megválasztásában és a kezelés
effektusának összehasonlíthatóságában. A carcinoma nagysága (T), a regionális (N) és a távoli (M) metastasisok
léte, mérete, helye alapján osztályoz a TNM-rendszer, amelynek adatait a pre-, vagy intraoperatív kivizsgálási
1114
eredményekre támaszkodva állapítjuk meg. A korrekt pN klasszifikációt csak a regionális nyirokcsomók

igényes, aprólékos feldolgozásával végezhetjük el, ami nem kevés odaadást igényel a patológus kollégától.
A gyomorrák TNM- és stádiumbeosztását a 30—10, 11. táblázat ismerteti. A legutóbbi időkig is mind újabb
finomításokat és változtatásokat eszközöltek a rendszeren [35], melyek a legújabb molekulárbiológiai
ismereteket is figyelembe veszik.
4.45. táblázat - 30–10. táblázat. Gyomorcarcinomák TNM-beosztása (UICC 2002)
T — primer tumor
Tiscarcinoma in situ: intraepithelialis tumor, nincs infiltratio a lamina propiába
T1tumor infiltrálja a lamina propriát vagy a submucosát
T2tumor infiltrálja a muscularis propriát vagy a subserosát
T2atumor eléri a muscularis propriát
T2btumor infiltrálja a subserosát
T3tumor a serosába penetrál (visceralis peritoneum), de nem terjed a szomszédos struktúrákba
T4tumor infiltrálja a szomszédos szerveket
N — regionális nyirokcsomók
N0nincs regionális áttét
N1metastasis 1–6 regionális nyirokcsomóban
N2metastasis 7–15 regionális nyirokcsomóban
N3metastasis több mint 15 regionális nyirokcsomóban
M – távoli áttétek (→ 19. fejezet )
pTNM–megfelel a TNM-besorolásnak
4.46. táblázat - 30–11. táblázat. Gyomorcarcinomák stádiumbeosztása (UICC 2002)
Stádium 0 Tis N0 N0
Stádium IA T1 N0 M0
Stádium IB T1 N1 M0
T2a/b N0 M0
Stádium II. T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 N0 M0
Stádium III /A T2a/b N2 M0
1115
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stádium III/B T3 N2 M0
Stádium IV T1, T2, T3 N1–3 M0
T4 N1, N2, N3 M0
minden T minden N M1
Tumorfüggő prognózis. Az R0-s resectio után a primer tumor anatómai kiterjedése — beleértve a
metastasisokat is — jelenti a legfontosabb kórjóslati tényezőt. A daganat gyomorfali infitratiója, a regionális
nyirokcsomó-áttétek és a távoli metastasisok jelenléte döntő befolyással van a prognózisra. A primer daganat
mélybe szűrődése arányban áll a nyirokcsomó-metastasisok kiterjedésével. Így magyarázható, hogy a pT3
stádiumú tumorok 70%-ában már nyirokcsomó-áttétekkel számolhatunk (→ 19—02. ábra). Az R0-resekált
betegek nyirokcsomó-státusa a legfontosabb prognózisfaktor.
6.2.10.5. Tünetek
A gyomorrák korai stádiumainak nincsenek jellemző tünetei. Bizonytalan, nem specifikus jel lehet az
étvágytalanság, étkezés utáni diszkomfortérzés, súlyveszteség, melyeknek a betegek nagy része nem is
tulajdonít jelentőséget. Az ilyen panaszok miatt orvoshoz forduló betegek nagy részét néha több hónapig
jóindulatú betegség diagnózisával kezelik a gyomor vizsgálata nélkül. A hirtelen nagyobb súlyveszteség,
anorexia, hányás (ami esetleg véres is lehet) az előrehaladott folyamat kórjelzője. Az epigastrialis fájdalom
hasonlíthat a fekélybetegség tüneteire. A dysphagia a cardia érintettségét jelzi. Az előrehaladott antrumtumorok
a gyomorürülést mechanikusan akadályozhatják, míg a colonra való ráterjedés vastagbélelzáródáshoz vezethet.
Az esetek egy részénél a daganat tapintható a felhasban, ill. a metastasisok jelei észlelhetők: sárgaság, tapintható
tumor a májban, a Douglas-térben (Blumer-féle polctünet) vagy a tapintható supraclavicularis nyirokcsomó
(Virchow-csomó). Az előrehaladottabb gyomorcarcinomához általában anaemia is társul, gyakori az occult
vérzés vagy a haematemesis. Minden hosszabban tartó vagy recidiváló és nem egyértelműen tisztázott felhasi
panasz esetén gondolni kell gyomorrákra, és azt célzottan ki kell vizsgálni!
A gyomorrákokat még mindig túl későn ismerik fel, és ezért megkésve kerülnek műtétre, ami nagyban rontja a
túlélési esélyt. A késlekedés alapvető oka elsősorban a szegényes, nem specifikus jellemző tünettan. Az
angoloknál az első jellemző tünetektől a szövettani diagnózisig átlagosan 17, minden negyedik esetben viszont
39 hét telik el!
6.2.10.6. Kórisme
A rák diagnózisának megállapításán túlmenően célunk a resecabilitas megítélése is. Adott esetben ugyanis
elkerülhető a felesleges laparotomia; ki kell zárnunk tehát a lokális inoperabilitást és a peritonealis carcinosist.
A továbbiakban részletesen leírt diagnosztikus lehetőségek és lépéseket a 30—42. ábra mutatja.
1116
30—42. ábra. Algoritmus a gyomorcarcinoma diagnózisához
Tünetek: lásd előbb.
Röntgenvizsgálat. Korábban ez az eljárás volt az első, mely időközben átadta helyét a gastroscopiának. A korai
rákok felismerése csak kivételesen lehetséges, az előrehaladott carcinoma azonban jól kimutatható (pl.: a cardia
érintettsége, falmerevség kiterjedt submucosus folyamatot jelezhet). A rutinvizsgálat részét képezi a kétirányú
mellkasfelvétel, esetleg a vastagbél állapotának tisztázása (közvetlen ráterjedés), vagy gyanú esetén
csontmetastasisok kutatása.
Ma az endoscopos eljárások képezik a primer vizsgálatot (→ 16. fejezet). Így nemcsak a korai rákok ismerhetők
fel, de szövettani diagnózis is nyerhető. Találati biztonsága gyakorlott kezekben eléri a 98%-ot! Mással nem
pótolható vizsgálat az ulcus differenciálásában (lásd ott).
Hisztológiai vizsgálat. A gastroscopia során a több helyről vett legalább 5 minta alapján pontosan
elkülöníthetjük a carcinomát a lymphomától, és az előbbin belül választ kapunk arra, hogy az elváltozás
intestinalis vagy diffúz jellegű-e. Utóbbinak a műtéti eljárás megválasztásában van nagy szerepe. A kevert
típusokat diffúz carcinomaként kell kezelnünk. A sebész a vizsgálótól pontos adatokat vár a lokalizációra és a
tumor nagyságára, valamint a szövődmény lehetőségére vonatkozóan is (stenosis, vérzésre való hajlam).
A diagnosztikus laparoscopia ma már hozzátartozik a gyomorrák kórismézéséhez [12, 20]. A máj-,

nyirokcsomó- és peritonealis metastasisok tekintetében a laparoscopia szenzitivitása túlhaladja a CT
1117
érzékenységét. A legmodernebb képalkotó eljárások sem képesek kérdéseinkre olyan fokú választ adni, mint a
közvetlen megtekintés, miközben a laparoscopiánál lehetőségünk van a nyirokcsomók megítélésére is
(hisztológia). Mindez lehetővé teszi a preoperatív stádiumbeosztást, ami a terápiás terv felállításához
elengedhetetlen. Az eljárás az eredeti tervünket 25—40%-ban befolyásolhatja. A sebészi diagnosztikus
hastükrözés során (1) megtekintjük a hasüreg proximalis és (2) distalis felét, (3) peritonealis öblítést végzünk
citológiai vizsgálathoz, (4) primeren el nem érhető területeket explorálhatunk (gyomor hátsó fala a bursa
omentalison át), (5) laparoscopos ultrahangos vizsgálatot végzünk és (5) célzottan mintát vehetünk.
Ultrahangvizsgálat. (1) Percutan hasi sonographia során elsősorban a májmetastasisok felől kapunk információt,
látható ascites carcinosist jelezhet. (2) Az endoluminalis vizsgálattal (endosonographia) a carcinomát 75-85%-os
biztonsággal diagnosztizálhatjuk. Főként az intramuralis kiterjedés mértékét (T-stádium) tudjuk megállapítani,
aminek különösen a korai ráknál, a lymphománál, ill. linitis plastica esetén van nagy jelentősége.
Kontrasztanyag alkalmazásával az endosonographia eredményessége nagymértékben javult [27]: a tumor
lokalizációja után adott kontrasztanyaggal (levegőtartalmú albumin) az egyes rétegek pontosabban
megítélhetők. Ezzel a módszerrel a kórisme pontossága 90%-ra emelkedett. Szomszéd szervekbe való
inváziónál a CT-vel azonos értékű eljárás. Az eljárás alkalmas a perigastralis nyirokcsomók megítélésére is
(67—76%). Az 1 cm átmérőt meghaladó nyirokcsomók a tapasztalat szerint többnyire malignusak. (3) A
laparoscopos sonographia [12, 20] segítségével kisebb megterhelés árán érhetjük el a tumor stádiumbeosztását,
ítélhetjük meg az operabilitást (carcinosis, szomszédos szervek inváziója, májáttétek).
CT, MRT: kiegészítő szerepük van. Általában az UH-vizsgálattal azonos találati biztonsággal alkalmazható
lényegesen magasabb költségek árán. A műtét pontosabb megtervezésére fontos támpontot nyújthat viszont a
szomszédos szervekre történő ráterjedés, a paraaortalis nyirokcsomók állapota és a távoli metastasisok felől.
A CEA, a Ca72—4 és a CA-19-9 tumorjelző csak követésre alkalmas, de nem segít a diagnózis felállításában.
A csontszcintigráfia áttétek gyanúja esetén jelent segítséget.
A pozitron emissziós tomographia (PET) a kisebb mértékű tumormanifesztáció megállapítására nem alkalmas
(pl. peritonealis áttét).
A korábban alkalmazott próbalaparotomia az endoscopos lehetőségek korában aligha jön szóba. A laparoscopos
explorációról → 16. fejezet.
Differenciáldiagnosztikailag leginkább a jóindulatú fekélybetegségek jönnek szóba, ezeket lásd ott.
6.2.10.7. Terápia
Indikáció. A gyomorrák diagnózisa csaknem mindig műtéti indikációt jelent. A javallatot nagyvonalúan kell
mérlegelni, minthogy a palliatív megoldás is könnyít a betegen, javítja a hátralévő élet minőségét. Ha a
preoperatív megítélés szerint még a palliatív beavatkozás lehetősége is kétségesnek tűnik, ún. neoadjuváns
kemoterápiával az esetek egy részében még mindig operábilissá tehetjük a beteget (lásd később).
Műtét nélkül inoperábilisnak csak azokat az eseteket tarthatjuk, ahol a szövődményeket nem okozó
előrehaladott carcinoma mellett tumorsejteket tartalmazó ascites bizonyítható (carcinosis peritonei). Minden
más esetben a preoperatív kivizsgálás esetleges tévedéseinek teljes kizárása érdekében laparoscopos vizsgálat
indokolt.
A laparoscopiának döntő szerepe van a műtéti indikáció felállításában és a műtéti típus kiválasztásában (lásd
előbb a kórisménél). Ezért is szükséges a preoperatív laparoscopos stádiumbeosztást elvégezni, hiszen ez még
mindig kímélőbb eljárás, mint a korábban alkalmazott próbalaparotomia. Távoli metastasisok jelenléte ugyanis
azt jelenti, hogy le kell mondanunk a kuratív szándékunkról és palliatív koncepciót kell kidolgozni az
életminőség megtartása érdekében. Az eljárás kombinálása ultrahangos vizsgálattal tovább fokozza a
megbízhatóságot többek között azzal, hogy a nyirokcsomóstátust is meghatározhatjuk. A laparoscopiával a
peritonealis metastasisokat 98,4%-os, a májáttéteket 96,5%-os biztonsággal tudjuk igazolni [1]. Előrehaladott
tumorstádiumnál neoadjuváns kemoterápiás kezeléssel törekednünk kell az ún. „downstaging”-re.
Az operabilitási arány az összes műtétre kerülő beteg számát az összes gyomorrákos beteg számához
viszonyítja. Ez az arányszám az egészségkultúra és az onkológiai szervezettség függvénye. A resecabilitas az
operábilis betegeknek az a hányada, akiknek a tumora műtétileg eltávolítható. Ennek az aránya a beteganyag
súlyosságára és a sebész képzettségére mutathat rá.
1118
Kezelési elvek. Az utóbbi két évtizedben különféle műtéti technika és fokozott radikalitás jellemezte a
gyomorrák terápiáját. Az eredmények megítélése azonban nagyban függ a vizsgálati módszertől. A kiterjesztett
lymphadenectomiával ugyanis több alacsonyabb tumorstádiumban lévő beteg (az addig fel nem ismert
nyirokcsomó-metastasissal) most előrehaladottabb csoportba került. Ezt nevezik stádiumváltásnak (stage
migration) vagy Will Roger-fenoménnek [11]. Ily módon születhettek meglepően jó eredmények a
„megtisztított” alacsonyabb stádiumban. Vagyis mialatt az egyedek prognózisa változatlan maradt, addig a
csoport összeredménye javult.
További lényeges faktor a sebész felkészültsége, gyakorlata. Köztudott az is, hogy olyan központokban, ahol
évente sok esetet operálnak, lényegesen kedvezőbbek mind a morbiditási és mortalitási, mind pedig a túlélési
adatok.
A továbbiakban összefoglalva adjuk meg a gyomorráksebészet legfontosabb kritériumait.
• A daganat teljes eltávolítása a tumortól számított oralis biztonsági távolság betartásával: intestinalis típusnál 5
cm, diffúz típusnál 8 cm in situ mérve, aboralisan pedig legalább 3 cm-nyi duodenum eltávolítása szükséges.
A nyirokcsomó-dissectio mellett (lásd később) resekálni kell az omentum maiust és minust.
• Multivisceralis resectióra csak akkor kerül sor, ha a daganat ráterjed a szomszédos szervekre. Így
splenectomia akkor szükséges, ha a szerv közvetlenül érintett, vagy ha gyanús esetben a 10/11-es
nyirokcsomókból készült gyorsmetszet pozitív (30—41. ábra). Ugyanígy csak direkt ráterjedés esetén
szükséges a pancreasfarok resectiója is. Egyébként éppen a lépeltávolításról és a pancreasfarok resectiójáról
való lemondás vezetett a posztoperatív infekció és mortalitas nagymérvű csökkenéséhez. A splenectomia
egyetlen rutinszerű indikációja a cardia és a gyomor subcardialis régiója tumorainak műtétje. A resectio
mértékére a 30—12. táblázat irányadó, bár ettől eltérő megítélés is elfogadott.
4.47. táblázat - 30–12. táblázat. A gyomorrák kezelése
Distalis szubtotális resectio:
— intestinalis típusú gyomorcarcinoma (Lauren) a gyomor alsó és középső harmadában
— megengedhető: diffúz típusú gyomorcarcinoma (Lauren) a gyomor alsó harmadában, ha a 8 cm-es

proximalis biztonsági távolság biztosítható és multicentrikusság nincs
Totális gastrectomia:
— intestinalis típusú felső harmadi gyomorrák
— minden diffúz típusú gyomorrák bármely lokalizációnál (distalis harmadban ülő tumornál mind többen
szubtotális resectiót végeznek, lásd feljebb)
• A kiterjesztett lymphadenectomia (D2) indikációja időközben általánosan elfogadottá vált. Kiderült ugyanis,
hogy bizonyos betegcsoportok (éppen kialakuló nyirokcsomó-metastasisok: II-es és III/a stádium) profitálnak
a radikális lymphadenectomiából. Mivel azonban az ezekbe a csoportokba tartozó betegeknél a pontos
nyirokcsomóstátus sem prae- sem intraoperative nem határozható meg, a jobb eredményt biztosító, azaz a D2-
es resectiót kell választanunk [31].
Műtéti előkészítés. A tüdőfunkciós vizsgálatok elvégzése után, annak függvényében a beteget ajánlatos már a
műtét előtt légzéstréningben részesíteni, s a szóba jövő segédeszközökkel már ekkor megismertetni. Nemritkán
ugyanis totális gastrectomiára kerül sor, s az esetleges mellkasi behatolás elengedhetetlenné teszi a
posztoperatív légzésgyakorlatokat.
A legtöbb beteg alultáplált, ezért szükség lehet parenteralis táplálásra. A már műtét előtt behelyezett centrális
vénás kanül mindezt lehetővé teszi, ugyanakkor a posztoperatív fázisban is folytatható a kalóriabevitel. A leírt
eljárás kiegészíthető még szondatáplálással is.
Gyomorkimeneti stenosisban a szervet vastag szondával ki kell üríteni, mosni.
Praecancerosus laesiók. A legfeljebb 2 cm-es átmérőjű polypoid elváltozások endoscopos (diathermiás kacs)
eltávolítása megkísérelhető és megengedett. A mérsékelten differenciált adenomákat a legmegbízhatóbban
1119
excisióval oldhatjuk meg. Határesetekben („borderline lesion”) Billroth I. szerinti resectio végezhető. Mindezen
esetekben szoros és rendszeres ellenőrzés szükséges.
Korai carcinoma kezelése. A tumor lokalizációjától, típusától függően a lokális excisiótól a totális
gastrectomiáig igen széles a terápiás skála. A korai carcinoma sajnos nemritkán multicentrikus és már ilyen
stádiumban is adhat nyirokcsomó-metastasisokat. (1) A mucosára szorítkozó korai carcinoma lokálisan
eltávolítható a következő feltételek mellett: <2 cm, a tumor I-es vagy II/a jellegű (→ 16—5. ábra) és intestinalis
típusú (Laurén szerint). Az eltávolítás történhet endoscopos mucosaresectio formájában vagy kombinált, ún.
endoscopos-laparoscopos gyomorfalresectióval [32], melynek során a gyomorfal egy részét eltávolítjuk (30—
43. ábra). A műtét megoldható két intraluminalis endoscop segítségével is [23]. Ell szerint [10] még a 3 cm-es
nagyságú tumor is operálható lokális excisióval. (2) Endoscopos resectio végezhető akkor is, ha a multimorbid
betegnél (rövid életkilátás) a tumor nagysága nem nagyobb, mint 3 cm. (3) Az angulus tájékán ülő
daganatoknál, ha azok cardiához vagy pylorushoz mért távolsága legalább 5 cm, pylorusmegtartó BI. szerinti
resectio végezhető a proximalis harmad megtartásával és lymphadenectomiával. (4) Proximalis T1 tumorok
esetében szóba jön a proximalis gyomorresectio úgy, hogy 10 cm-es jejunumot interponálunk az oesophagus és
a distalis gyomor közé. (5) Minden egyéb, de főként nem élesen elhatárolt tumor esetében szubtotális vagy
totális gastrectomia a helyes eljárás (→ 30—12. táblázat).
30-43. ábra. Korai gyomorcarcinoma endoscopos-laparoscopos kezelése (ékresectio). Endoscoppal

azonosítjuk a tumor helyét, majd ezt a területet a gyomorfalon kivülről fémhoroggal megemeljük. A daganatot a
környező résszel együtt Endo-GIA műszerrel resekáljuk
Proximalis harmadi gyomorrák. Az elmúlt évtizedekben jelentkező új tendencia, hogy a felső harmadi
gyomorrákok előfordulása fokozatosan növekszik. Elsősorban Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban
észlelték ezt a változást, mely ma már Magyarországon is kimutatható. Hátterében a duodenogastricus reflux
kóroki szerepét feltételezik. Sokszor nehézséget jelent elkülöníteni a cardia, valamint a nyelőcső distalis
harmadi adenocarcinomáitól.
A gastrooesophagealis junctio daganatainak sebészeti és patológiai/kórélettani klasszifikációját Siewert vetette

fel és ez a beosztás elfogadottá vált [33] világszerte. Eszerint megkülönböztetünk I-es típusú nyelőcsőrákot,
mely a distalis nyelőcső valódi adenocarcinomája és általában Barrett-nyelőcső talaján alakul ki. A II. típus a
cardia (gastrooesophagealis junctio) szintjében lévő adenocarcinoma, a III. típust a gyomor subcardialis ill. a
fundus daganatainak cardiára való terjedése jelenti. Az I. típusú daganatok esetén a nyelőcső subtotalis
eltávolítása (cardiával együtt) és kétmezős (hasi, mediastinalis) lymphadenectomia elvégzése szükséges. A
Siewert II-III-as típusú elváltozások esetén az ún. proximalis kiterjesztett gastrectomia elvégzése javasolt [29].
A műtét magába foglalja a gyomor teljes és a nyelőcső alsó 5-10 cm-es szakaszának (submucosus terjedés!!)
valamint a hasi és alsó mediastinalis nyirokcsomóknak az eltávolítását. A sebészi behatolás lehet a klasszikus
1120
bal oldali thoracolaparotomia (VI. bordaközben), vagy az újabban alkalmazott transhiatalis feltárás. Proximalis
gyomortumorok esetén a lép általában mindig eltávolításra kerül a feltételezett metastaticus léphilusi
nyirokcsomók miatt.
Előrehaladott carcinoma. Rutinbeavatkozásnak a (1) totális gastrectomia számít. Kivétel: distalis

tumorlokalizáció, T1—T2 stádium, ekkor (2) szubtotális resectio a választott eljárás (→ 30—12. táblázat).
Kötelező a lymphadenectomia és a csepleszek eltávolítása. (3) Kiterjesztett beavatkozásról beszélünk, ha az
oesophagus distalis részét is el kell távolítanunk, vagy a lépet, ill. bal oldali pancreasresectióra kényszerülünk.
Ez a helyzet adódik a proximalis elhelyezkedésű rákoknál, mikor a folyamat a környező szervekre terjed. A
30—44. ábra mutatja a tumrolokalizációtól függő lehetséges műtéti eljárásokat.
30-44. ábra. Előrehaladott gyomorrák kezelésének lehetőségei a lokalizáció függvényében. C: cardia és

környéke; M: középső harmad; A: antrum
Palliativ resectiónál (carcinosis peritonei, távoli metastasisok) célunk, hogy a szövődményeket megelőzzük.
Arra törekszünk, hogy minél nagyobb tumormennyiséget távolítsunk el, és hogy a proximalis és distalis resectio
szintje tumormentes legyen. Ha mindez szubtotális csonkolással is elérhető, akkor ezt a megoldást választjuk, ha
kell, a szomszédos szervek resectiójával (pl. vastagbél). Egyéb esetekben palliativ totális gastrectomiát végzünk.
Lehetőség szerint egyúttal távolítsuk el a solitaer májmetastasisokat is. A IV. stádiumban lévő, 70 éven aluli
betegek palliativ műtéte meghosszabbítja a túlélést és növeli az életminőséget [15].
Multimodális kezelés egyre jobban előtérbe kerül számos daganat, így a gyomorrák terápiájában is. Ennek oka,
hogy a sebészi radikalitás növelésével már tovább nem javíthatók a gyomorrák túlélési eredményei. A
neoadjuváns kezelés (a sebészi beavatkozást megelőző onkológiai kezelés) célja itt is alapvetően a daganat
stádiumának csökkentése („down staging/down sizing”), a resecabilitás fokozása, az R0 resectiók arányának
növelése és természetesen a túlélési eredmények javítása. A perioperatív (műtét előtt és utána) alkalmazott
1121
kemoterápiás intézkedések közül az ECF (epirubicin, ciszplatin, 5-fluorouracil), ill. a CF (ciszplatin/5-FU) séma
a legelfogadottabb [38]. A legfrissebb előremutató (prospektiv), véletlenszerűen kiválasztott beteganyagon
alapuló tanulmány szerint a kombinált kezelés (kemoterápia + gastrectomia) szignifikánsan javította az 5 éves
túlélést (II-es szintű bizonyíték) nem csak lokálisan előrehaladott, hanem potenciálisan resecabilis daganatok
esetén is [7]. Jelenleg a lokálisan előrehaladott, kimutatott távoli metastasisok nélküli esetekben (T3-4, N1-2,
M0) a sikeres radikális sebészi beavatkozás reményében javasolt a perioperativ kemotherápia. Ha a kemoterápia
nem vihető ki, a táplálás és a passzázs biztosítására szóba jöhet endoprothesis behelyezése,
gastroenteroanastomosis vagy jejunalis táplálószonda felhelyezése is.
Műtéttechnikai kérdések
• A folytonosság helyreállítása. (1) A distalis szubtotális gyomorresectio után a folytonosságot vagy Billroth II.
szerint (→ 30—37. ábra), vagy Roux-Y kaccsal (gyomorcsonk anastomosisa kiiktatott jejunumkaccsal)
állítjuk helyre. (2) Totális gastrectomia után a kontinuitás biztosítása vagy oesophagojejunostomiával vagy az
oesophagus és a duodenum közé iktatott bélinterpositummal történik (30—45. ábra). Mindkét alapvető
formának számtalan variációja ismert.
30—45. ábra. Folytonosság helyreállítása gastrectomia után: (a) eredeti Roux-kacs; (b) Roux-kacs
módosítása rezervoárképzéssel; (c) oesophagojejunoduodenostomia; (d) az előbbi jejunoplicatióval
• Gyomorpótlásnál (totális gastrectomia) a következő szempontokat kell figyelembe venni. (1) A

rezervoárgyomor (pouch) képzése (30—45/b ábra) kezdetben (első 3 hónap) előnyösebb a beteg számára,
mivel ritkábban és nagyobb mennyiségű táplálékot tud magához venni. Az irodalomban számos szerző szerint
a pótgyomor az életminőséget javíthatja, azonban egyértelmű bizonyítékok erre vonatkozóan még nincsenek.
Az első év végére a rezervoárképzéssel és anélkül végzett műtétek után a két csoport között nincs lényeges
különbség, mert az adaptáció során a Roux-kacs is rendelkezik már kellő tartályfunkcióval. (2) Megfelelő
hosszúságú vékonybélkacs segítségével (a nyelőcső és az Y-anastomosis között legalább 50 cm távolság
szükséges) nagyrészt megakadályozható az alkalikus nedvek által okozott oesophagitis (3) A duodenalis
1122
passzázs helyreállításának a resorptio szempontjából nincs döntő jelentősége (a felszabaduló gastrointestinalis

hormonok szempontjából lehet előnyös). Az egysoros oesophagojejunostomia végezhető kézzel vagy körvarró
géppel. Utóbbi nagyban leegyszerűsíti a műtétet, de drágább és nagyobb a későbbi strictura veszélye; az
insufficientia aránya gyakorlott kezekben azonos (5%).
• Lymphadenectomia kérdése. A japán beosztás korábban a nyirokcsomók dissectióját az R betűvel jelölte.

Minthogy azonban ez a következőkben ismertetendő radikalitás mértékét is jelöli, az összekeverés
elkerülésére ma a D betűt használjuk (dissectio).
Kezdetben csak a perigastricus (D1-dissectio; 1-5-ös lokalizáció, → 30—41. ábra) és az a. gastrica mentén
található nyirokcsomókat távolították el a sebészek, majd ezt követte a jóval radikálisabb D2-es dissectio (1-13-
as lokalizáció). A japán iskola az 1960-as évektől kifejlesztette az ún. D3-as kiterjesztett lymphadenectomiát (1-
18. lokalizáció). Ahhoz, hogy a tumort a helyes N-stádiumba soroljuk, megfelelő minimális számú
nyirokcsomót kell eltávolítanunk. D1-es dissectio esetén legalább 15, míg D2-es dissectiónál minimum 25
nyirokcsomó eltávolítása szükséges. Japánban a D3-as dissectio terjedt el, s bár a posztoperatív morbiditas
magasabb, gyakorlott kezekben a mortalitas nem rosszabb, mint a D2-es dissectiónál [40]. Japánon kívül a D3-
as nyirokcsomó-eltávolítást csak klinikai vizsgálatok során alkalmazzák, rutineljárásként semmiképpen sem
ajánlott.
Vitatott azonban a D2-es resectio is, ugyanis a nyugati országokban végzett tanulmányok szerint ezzel az
eljárással sem kapunk jobb eredményt, sőt nagyobb a morbiditas és a mortalitas. Hasonlóképpen vitatott a
hosszútávú vonatkozó hatásai elsősorban korai illetve előrehaladott stadiumú rákok esetén. Erre többféle
magyarázat szolgál [21]: (1) a japán rák tumorbiológiája eltérő az európaiétól; (2) az ún. stage migration
jelensége; (3) specializált centrumokban mindig jobbak az eredmények; (4) Japánnal ellentétben Európában
distalis pancreasresectiót és splenectomiát is végeznek. Egyedül ez az utóbbi tény is elegendő ahhoz, hogy
megmagyarázza a két tábor közötti jelentős véleménykülönbséget. A Japán Gyomorrák Társaság irányelve
szerint egyébként a D2-es lymphadenectomia a megkívánt és helyes eljárás.
Az őrszemnyirokcsomó (sentinel lymph node — SLN) jelentősége gyomorráknál (ellentétben az emlőrákkal és a

melanomával) ma még nem eldöntött kérdés. A próbavétel laparoscoposan is elvégezhető, de valószínűleg csak
a korai vagy a lokálisan behatárolt carcinomáknál értékelhető.
• A residualis tumor mértéke szerint az alábbi felosztás ismert a TNM-rendszerben (UICC).
R0: daganat semmilyen formában nem maradt vissza: kuratív resectio. Sem nyirokcsomó-, sem távoli metastasis
nincs a szervezetben. Tumormentes állapot mind a három dimenzióban (oralisan, aboralisan és a mélységben).
R1: a mikroszkópos lelet alapján abból kell kiindulni, hogy makroszkóposan nem észlelhető tumorrészletek
maradtak vissza (lymphangiosis, tumorsejtek a resectiós vonalban). Sebészileg ez a helyzet a resecabilis
tumornak felel meg.
R2: makroszkóposan felismerhető tumorrészek maradtak vissza a műtét során (palliativ resectio).
Ha az R0-nak vélt resectio után kiderül, hogy mikroszkopikus tumorrészletek maradtak vissza (R1-resectio),
ajánlott az ismételt resectio.
Adjuváns terápia. Az intraoperatív sugárterápia nem bevált eljárás, az eredmények ellentmondók.
Kuratívan resecalt (R0) és D2 szerinti lymphadenectomiában részesült betegeknél a kemoterápia nem ajánlott.
Azok a betegek esélyesek, akiknél a lymphadenectomia nem volt komplett, vagy ahol kevesebb, mint 25
nyirokcsomó került eltávolításra [31]. Amennyiben inkomplett (R1, R2) resectio történt, továbbra is eldöntetlen
kérdés, hogy nyer-e a beteg az adjuváns kezeléssel.
Remissio érhető el a II—III/B stádiumú betegeknél radiokemoterápiával: leucovorin és 5-fluorouracil, valamint

besugárzás váltakozva két cikluson át [26].
Utókezelés (totális) gastrectomia után gyakorlatilag szubsztitúciós terápiát jelent:
többszöri kis étkezés, kerülendők a hiperozmoláris ételek
pancreasenzimek pótlása (különösen a duodenumpasszázs kiiktatásakor)
1123
kielégítő kalóriabevitel (az egészségeseknél kb. 10-20%-kal több)
a gyakori tejintolerancia és az azzal összefüggő kalciumhiány miatt kalciumpótlás
vaskészítmény adása, mely az első év folyamán parenteralisan, majd oralisan történik
rendszeres B12-vitamin adása (1000 μg/3 hónap), elsősorban totális gastrectomia után.
6.2.10.8. Recidiva, gondozás
Az utókezelés megtervezéséhez elengedhetetlen az R0 resectio utáni nyirokcsomóstátus ismerete, ugyanis csak

ebben az esetben beszélhetünk esetleges recidiváról. Az R1 és R2 resectiót követően tulajdonképpen a
bennmaradt tumorszövet további növekedéséről és az el nem távolított daganatos nyirokcsomókból tovaterjedő
metastasisokról van szó (lymphadenectomia jelentősége!). A recidivamentesség feltétele tehát a radikális
sebészi műtét (R0 resectio).
Az előbbi gondolatmenetet követve a lokoregionális kiújulás 3 helyen fordul elő:
intraluminalisan az anastomosis területén
extraluminalisan az ún. tumorágyban (pl. tr. coeliacus, lig. hepatoduodenale területén)
recidiva a nyirokutak elfolyása mentén.
Távoli metastasisok haematogen úton jönnek létre, de sokszor a kétféle áttét vegyesen fordul elő.
Recidiva bekövetkeztekor a terápiás lehetőségeink korlátozottak: kemoterápia és igen ritkán radiáció. Sebészi
kezelés csak palliativ megoldásokat tesz lehetővé.
A gondozás és követés a klinikai képnek megfelelően alakul. Költséges és a beteget megterhelő rendszeres
vizsgálatokra csak recidiva gyanúja esetén van szükség annál is inkább, mert eddig semmi bizonyíték nincs arra,
hogy ezáltal a túlélés javulna [15]. Az első két évben háromhavonkénti fizikális vizsgálat és a beteg kikérdezése
szükséges, később ezt is csak évenként ismételjük az 5. évig. Endoscopos tájékozódás egy év múltán ajánlott.
Minden egyéb diagnosztikus eljárás célzottan történjék, beleértve a tumorjelzőket (CEA, Ca 72-4) és a
képalkotó eljárásokat.
6.2.10.9. Eredmények
Kiterjedt, 62 centrumra (köztük magyarországiak) vonatkozó gyűjtött statisztikai értékelés szerint [11] a kórházi
halálozás a korai carcinománál 0, az antrumra és a corpusra lokalizáltaknál 6,7, ill. 9,6% volt, míg az
oesophagogastricus átmeneti tumoroknál 11,7%.
Az átlagos 5 éves túlélés (ebben minden stádium képviselt!) 15-20%. Lebontva: korai rákoknál 82—88% [24],
előrehaladott esetekben az antrumnál 30,7, corpusnál 24, a gastrooesophagealis átmenetnél 15,5%.
A sebész nemcsak a vastagbélrákok, de a gyomorcarcinoma terápiájában is lényeges tényező. Azokon az

osztályokon, ahol évente legalább tíz beteget operálnak, a lokális recidiva 17,8%-os, míg ahol csak ötöt, ott
34,4% (117. Német Sebészkongresszus adata).
A kuratívan operált betegek 5 éves túlélési eredményei az utóbbi időben sokat javultak: a korábbi 31-ről 53%-ra
emelkedett a túlélés [27]. Ennek az az oka, hogy több beteg került időben műtétre (korai diagnózis).
Irodalom
1. Ajani JA: Ist neoadjuvante Therapie für lokal fortgeschrittene Magenkarzinome Standard? Chirurg 2002; 73:
312.
2. Allgayer H, Heiss MM, Schildberg FW: Prognostic factors in gastric cancer. Br J Surg 1997; 84: 1651.
3. Behrns KE, Dalton RR, van Heerden JA: Extended lymph node dissection for gastric cancer. Surg Clin N Am
1992; 72: 433.
1124
4. Bittorf BR, Günther F, Merkel S et al: D3-versus D2-Dissektion beim Magenkarzinom. Chirurg 2002; 73:
336.
5. Bozzetti F et al: Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter
randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1999; 230: 170.
6. Cushieri A et al: Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC
randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999; 79: 1522.
7. Cunningham D, Allum W, Stenning S et al: MAGIC Trial Participants. Perioperative chemotherapy versus
surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006, 355: 11—20.
8. Dent DM, Radebold K: Carcinoma of the Stomach. In: Crucial Controversies in Surgery 1997. Karger Landes
System 1997
9. Dixon MF: Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996; 20:
1161.
10. Ell Ch et al: Gastro-update 2002. Deutsch rztebl 2002; 99: A2795.
11. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK: Stage migration and new diagnostic techniques as a source of
misleading statistics for survival in cancer. New Engl J Med 1985; 312: 1604.
12. Feussner H: Erweiterte Diagnostische Laparoskopie. CHAZ 2004; 5: 175.
13. Feussner H et al: Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma. Endoscopy 1999; 31:
342.
14. Grundlagen der Chirurgie. Mitteilungen der Deutsch Ges Chir 5/1999, G88
15. Hartgrink HH, Putter H, Klein E et al: Value of palliative resection in gastric cancer. Br J Surg 2002; 89:
1438.
16. Forman D et al: The prevalence of Helicobacter pylori infection in gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther
1999; 9 (Suppl 2): 71.
17. Gentsch HH: Maligne Tumoren des Magens. In: Gall FP, Hermanek P, Tonak J (Hrsg): Chirurgische
Onkologie. Springer Verlag 1986
18. Hatz R, Schildberg FW: Helicobacter pylori infections — are these diseases relevant for surgical treatment?
Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 75.
19. Huntsmann DG, Carneiro F, Lewis FR et al: Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of
germline E-cadherin mutation. N Eng J Med 2001; 344: 1904—1909.
20. Karpeh MS: Einfluss des laparoskopischen Staging auf die Therapie des Magenkarzinoms. Chirurg 2002;
73: 306.
21. Khatri VP, Douglass HO: D2.5 Dissection for Gastric Carcinoma. Arch Surg 2004; 139: 662.
22. Kono K, Iizuka H, Sekiiawa T et al: Improved quality of life with jejunal pouch reconstruction after total
gastrectomy. Am J Surg 2003; 185: 150.
23. Kuwano H, Mockiki E, Asao T et al: Double Endoscopic Intraluminal Operation for Upper Digestive Tract
Diseases. Ann Surg 2004; 239: 22.
24. Maehara Y et al: Postoperative outcome and sites of recurrence in patients following curative resection of
gastric cancer. Br J Surg 2000; 87: 353.
25. Martin IG et al: Delays in the Diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutive case series. BMJ 1997;
314: 467.
1125
26. McDonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone
for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725.
27. Nomura N et al: Usefulness of contrast-enhanced EUS in the diagnosis of upper GI tract diseases.
Gastrointest Endosc 1999; 50: 555.
28. Ohkusa T et al: Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter
pylori. Ann Int Med 1998; 129: 712.
29. von Rahden BH, Stein HJ, Siewert JR: Surgical management of esophagogastric junction tumors. World J
Gastroenterol 2006; 12: 6608—6613.
30. Rosen H: Magencarcinom — Optimierung durch neoadjuvante und adjuvante Therapie? Zentralbl Chir
1999; 124: 387.
31. Schmid A et al: Differential effects of D2-lymphadenectomy and splenectomy in surgically treated gastric
cancer patients. Hepatogastroenterol 2000; 47: 579.
32. Sendler A, Etter M, Böttcher K, Siewert JR: Resektionsausmaß in der Chirurgie des Magenkarzinoms.
Chirurg 2002; 73: 316.
33. Siewert JR, Hölscher AH, Becker K et al: Kardia-karzinom: Versuch einer therapeutisch relevanten
Klassifikation. Chirurg 1987; 58: 25—34.
34. Siewert JR, Sendler A, Fink U: Magenkarzinom. In: Siewert et al (kiadók): Praxis der Viszeralchirurgie.
Springer 2001, p.464
35. TNM. Klassifikation maligner Tumoren. Springer Verlag, 6. Aufl. 2003
36. Toftgaard C: Gastric cancer after peptic ulcer surgery. A historic cohort investigation. Ann Surg 1989; 210:
159—164.
37. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S: Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N
Engl J Med 2001; 345: 829.
38. Van Cutsem E, Van de Velde C, Roth A et al: Expert opinion on management of gastric and gastro-
oesophageal junction adenocarcinoma on behalf of the European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (EORTC) — gastrointestinal cancer group. Europ J Cancer 2008; 44: 182—194.
39. Watanabe HJ: Gastric tumors. In: Watanabe HJ (ed): Histological typing of oesophageal and gastric
tumors, 2nd edn. WHO International Histological Classification of Tumours. Springer 1990, pp. 167
40. Wu CW, Hsiung CA, Lo SS: Randomized clinical trial of morbidity after D3 surgery for gastric cancer. Br J
Surg 2004; 91: 283
6.2.11. Primer gyomorlymphoma

Előfordulás. Míg a Hodgkin-lymphomák (HL) megjelenése a gyomron rendkívül ritka, addig a non-Hodgkin
típusú lymphomák (NHL) primer extranodalis formája az összes eset mintegy 30%-ában a tápcsatornán fordul
elő. A tápcsatornai NHL leggyakrabban a gyomron (48—70%), ezután a vékonybélen (15—25%) — ebből az
ileocoecalis sarok 5—13% — és végül a vastagbélen (10—15%) jelenik meg. A lymphomák minden típusának
előfordulási gyakorisága gyorsan növekszik. A tápcsatornai extranodalis típusú NHL incidentiája 1970 és 1990
között megkétszereződött [4]. A primer gyomorlymphoma a gyomor összes rosszindulatú tumorainak 3—5%-át
teszi ki. A középkorú és az idősebb korosztály megbetegedése, a korcsúcs a 70 éves kor.
Patogenezis. Ellentmondásnak tűnik, hogy a tápcsatornai NHL leggyakrabban egy olyan szervben (a
gyomorban) lép fel, amelynek ép nyálkahártyája nem tartalmaz nyirokelemeket. Kimutatott, hogy a gyomor
primer nyirokdaganatai szinte kizárólag a mucosához kötött nyirokszövetből — mucosa-associated-lymphoid-
tissue (MALT) — indulnak ki. Ennek az a magyarázata, hogy a Helicobacter pylori okozta gastritisek nyomán
az esetek 50%-ában nyirokfolliculusok megjelenését írták le a gyomornyálkahártyában. Ezek a másodlagosan
létrejött szöveti elemek — MALT-sejtek — képezik a lymphomák kiindulási strukturáját. A gyomor MALT-
lymphomái fejlődésük hosszú szakaszában szervhez kötött növekedést mutatnak („homing” jelenség), amit
1126
sokan helyi antigénhatásnak tulajdonítanak [5]. Áttétképzés előbb a típusos „MALT-szervekbe” — tonsilla,
vékonybél stb. — történik, és csak előrehaladott progresszió nyomán jelenik meg a disseminált nyirokcsomó-,
majd csontvelő-infiltratio.
Szövettani beosztás. A tápcsatornai MALT-lymphoma önálló entitás. A stádium-beosztásokat illetően a

nodalis típusra alkalmazott (1) Ann Arbor-beosztást Musshof módosította, és létrehozta az extranodalis típusra
alkalmazható (2) Lugano-klasszifikációt. Ismeretes még a TNM stádiumbeosztásnak is egy változata, ami (3)
„Paris-staging-system” néven jól jellemzi a tápcsatornai extranodalis nyirokdaganatok stádiumait. A gyakorlat
számára a következő klasszifikációt ajánlhatjuk:
• A gyomor-bél traktus primer lymphomáinak fel osztása.
B-sejtes lymphomák:
alacsony malignitású B-sejtes MALT-lymphoma (főleg a gyomorban)
magas malignitású B-sejtes MALT-lymphoma (főleg a gyomorban)
IPSID lymphoma — Immun Proliferative Small Intestine Disease — (főleg a vékonybélben)
lymphomatosus polyposis
Burkitt-lymphoma
más típusú B-sejtes lymphoma.
T-sejtes lymphomák:
enteropathiához csatlakozó (EATCL) T-sejtes lymphoma
T-sejtes lymphoma enteropathia nélkül.
• A gyomor primer MALT-lymphomáinak stádiumbeosztása (E = primer extranodalis lymphoma).
Stádium EI1: egy-, vagy többgócú tumor, N-negativitás, környezeti infiltratio nincs.
Stádium EI2: mint EI1, de a tumor átlépi a submucosát.
Stádium EII1: egy, vagy több góc, közeli nyirokcsomóáttéttel és/vagy környezeti infiltratio.
Stádium EII2: egy, vagy több góc, távoli nyirokcsomóáttéttel és szervi áttéttel a rekesz alatt.
Stádium EIII: diffúz, disseminált daganatos folyamat.
Tünetek. A primer gyomorlymphoma felismerésekor szinte valamennyi esetben már klinikai tünetek állnak
fenn. A panaszok — epigastrialis vagy diffúz, bizonytalan hasi fájdalom, gyengeség, hányinger, hányás —
krónikus fekély vagy carcinoma tüneteire emlékeztetnek. Akut vérzés 20%-ban fordul elő, gyakran ez az első
tünet.
A diagnózis elsőrendű módszere az endoscopia. A makroszkópos kép alapján ritkán sikerül a primer
gyomorlymphomát megállapítani, a leírás 80%-ban malignus elváltozás gyanúját veti fel. A duzzadt
nyálkahártyaredők, erosiók, vagy ulceratiók környezetében a sokszor többgócú lymphoma megbújhat, ezért csak
többszörös, mélyre fogó biopsiavétellel kaphatunk értékelhető szövetmintát. A hisztológiai vizsgálat biztonságát
az immunhisztológiai vizsgálatok 85—95%-ra emelték, ez azonban gyakran nem teszi lehetővé a preoperatív
stádium megállapítását. Ebben jelentős segítséget ad az endosonographia, ami fontos információkkal szolgál a
folyamat mélységi terjedésére, a fali infiltratio fokára és a lymphoma környezethez való viszonyára
vonatkozóan. Az EI1, EI2, EII1 stádiumok elkülönítése terápiás konzekvenciával járhat. Hasonlóképpen
lényeges a Helicobacter pylori fertőzés igazolása is (biopsia és/vagy ureáz teszt; negativitás esetén szerológia).
A betegség primer extranodalis jellege csak indirekt úton, az esetleges „második érintettség” kizárásával
lehetséges. Ennek módszerei: fül-orr-gégészeti szakvizsgálat, csontvelőbiopsia, coloscopia, mellkasi és hasi CT.
1127
Primer gyomorlymphoma mellett szól: (1) megnagyobbodott nyirokcsomók nem tapinthatók, (2) nincs
mediastinalis árnyéktöbblet vagy pozitív CT-lelet, (3) nincs leukaemiás vérkép vagy csontvelőkenet, (4) nincs
tumor a májban és a lépben (hasi UH, CT), (5) megnagyobbodott nyirokcsomók csak a gyomor környezetében
vannak (CT, laparotomia), (6) a tumor a gyomorra lokalizált (hasi CT, coloscopia, laparotomia stb.).
Terápia. A primer gyomorlymphoma kezelésében a nem operatív modalitások is helyet követelnek. Lokalizált
stádiumban (EI) H.p. pozitivitás esetén minden esetben eradicatiós kezelést kell alkalmazni. Az esetek 80%-
ában hosszútávú teljes remissio érhető el [6]. Úgy tűnik, hogy a kezelésre nem reagálóknál is a betegség stabil,
ezért legalább 12 hónapos várakozás javasolt a terápiaváltás előtt. Korai stádiumban H.p. fertőzés nélküli
esetekben a terápia megválasztása (sebészi, kemoterápia, sugárkezelés) nem egyértelmű. Hasonlóképpen még
nem eldöntött kérdés, hogy melyek azok a stádiumok, amelyekben a sugár- és/vagy kemoterápiás kezelés
elsődleges lehet, sőt a műtét elhagyható.
A mindennapos gyakorlatban a sebészi indikáció — az említett nyitott kérdések ellenére — meglehetősen jól
körvonalazott. Érvek a sebészi kezelés elsődlegessége mellett: (1) a primer nem operatív kezelés
eredményességét bizonyító többkarú előremutató (prospektív), véletlenszerűen kiválasztott klinikai vizsgálatok
még nem állnak rendelkezésre; (2) a diagnózis időpontjában az esetek nagy része már helyileg előrehaladott
stádiumú; (3) a sugárkezelés és főleg az agresszív kemoterápia alatt gyakoriak a súlyos vérzések, de perforációk
is előfordulhatnak; (4) a műtét pontos szövettani diagnózist és alapos intraoperatív stádiumbeosztást biztosít; (5)
az esetek egy részében kuratív (a primer tumort eltávolítja) vagy tumorredukciót ér el; (6) elhárítja a későbbi
vérzés vagy perforáció veszélyét; (7) megbízható támpontot szolgáltat a további kezelési stratégia
meghatározásához. A sebészi kezelés ellen egyedüli érv a műtéttel járó morbiditas és mortalitas, melyet magas
kockázatú betegek esetén mindenféleképpen figyelembe kell venni.
A műtét első fázisában a stádiummeghatározásra törekszünk a has teljes átvizsgálásával és meghatározott

helyekről, meghatározott módon mintát veszünk. A második fázisban eltávolítjuk a tumort és a gyomorrégió
első és második kompartmentjének a nyirokcsomóit. A gyomor resectiójának módja szubtotális vagy totális
gastrectomia a lokális lelettől függően. Elvi splenectomia nem indokolt.
EII1 és EII2 esetén a kuratív resectiót alacsony malignitású tumornál sugárterápia, magas malignitás esetén
adjuváns kezelés (kemoterápia) egészíti ki. Ezzel a startégiával az EII stádiumokban 80% körüli 5 éves túlélés
érhető el. Előrehaladott folyamatokban (disseminált betegség) a kemoterápia az elsődleges (antracyclin alapú
kezelés kombinálása anti-CD-20 antitesttel) és javasolt az eradicatiós kezelés is az alacsony malignitású
komponensek gyógyítására [3]. A sebészi kezelés indikációját az életveszélyes szövődmények — vérzés,
perforáció — jelentik. Ilyenkor, ha a feltételek adottak, palliatív resectiót végzünk.
Irodalom
1. Fishbach W, Goebeler-Kolve M, Dragosich B et al: Long term outcome of patients with gastric marginal
zone B cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) following exclusive Helicobacter pylori
eradication therapy. Gut 2004; 53: 34—37.
2. Molina A, Al-Khadimi Z, Nicolau N: Non-Hodgkin's lymphoma. In: Pazdur R, Cola L, Hoskins W, Wagman L
(edit): Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. Publishers of Oncology, PRR Melville NY 2003
3. Morgner A, Schmelz R, Thiede C et al: Therapy of gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma.
World J Gastroenterol 2007; 13: 3554—3566.
4. Siewert JR: Chirurgie. Springer, Berlin 2001
5. Verret P, Schmidt W, Müller F: Primäre Magenlymphome. Chirurg 2004; 75: 547—5587.
6. Wundisch T, Thiede C, Morgner A et al: Long-term follow-up of gastric MALT lymphoma after Helicobacter
pylori eradication. J Clin Oncol 2005; 23: 8018—8024.
6.2.11.1. A gyomor kötőszövetes eredetű tumorai
A gyomor mesenchymalis — kötőszövetes — eredetű tumorait soroljuk ide a lymphomák kivételével. Ezek a
nem hám eredetű rosszindulatú daganatok leggyakrabban az izomszövetből kiinduló leiomyosarcomák,
ritkábbak a neurogen tumorok, előfordulnak kevert elemekből felépülő elváltozások is. Az újabb onkológiai
irodalom ma ezekre a daganatokra a GIST — gastrointestinalis stromalis tumor — megjelölést használja. Az új
1128
elnevezés használata átmeneti viták, elemzések és nevezéktani bizonytalankodás után az elmúlt években
általánossá vált, és ma az emésztőcsatorna valamennyi stromalis eredetű daganatát „divat” így nevezni.
Etiológia, diagnózis. Bebizonyosodott, hogy ezeknek a daganatoknak közös jellemzője az, hogy a sejtek
felületén „transmembran KIT-receptor” található, amely a tirozinkináz-aktivitásért felelős. Ma a diagnózist a
KIT-receptorok jelenlétét igazoló CD-117 jelző kimutatásával igazolják [1, 2, 3]. A jóindulatú mesenchymalis
gyomortumorok CD-117-negatívak, így a korszerű szemlélet alapján nem tekinthetők GIS-tumornak. A KIT-
receptorok túltermelődése (overexpressio) vezet a daganat kifejlődéséhez és a daganatsejtek proliferatiójához. A
GIST előfordulását 10-20/1 millióra teszik, ami hazánkban évi 80-100 esetet jelenthet [3]. Leggyakoribb a
gyomorban (50-70%), de előfordul a vékonybélen (20-30%) és a vastagbélen is (10%) [1]. Biológiai
viselkedésüket a daganat nagysága és a sejtek mitoticus aktivitása alapján becsülhetjük meg (benignus,
alacsony-, magas malignus potenciálú) [4]. Az esetek többségében (90%) 40 éves kor felett diagnosztizálják.
Általában tünetmentesek és véletlenül (egyéb hasi műtét, endoscopia stb.) kerülnek felismerésre, azonban
jelentős részük (15-50%) előrehaladott stádiumban kerül explorációra.
Terápia. A sebészi eltávolítás jelenti a kizárólagos terápiát a lokálisan növekvő, nem metastatizáló esetekben.
Általában szerv megtartó műtét (kimetszés, gyomor resectio a lokalizációtól függően) elégséges, ezért az utóbbi
években egyre inkább a laparoscopos sebészi beavatkozások terjedtek el [5]. A resekálható tumorok ritkán
járnak áttétképződéssel, ezért a radikális lymphadenectomiáktól is eltekinthetünk. Radikális műtét után a
recidiva valószínűségét 70% körül adják meg. A folyamatok sugárrezisztensek, kemoterápiára adott válaszuk
rossz. A terápiában biztató fejleményt jelent az imatinib-mezilát (Glyvec) megjelenése, ami bénítja a KIT
tirozinkináz-receptor-hatást, ezzel megállítja a daganatsejt-proliferatiót és apoptosist indukál [3]. Az igen
sokszor hatalmas intraluminalis daganattömegben kialakuló necrosisok vérzést okoznak, ami palliatív resectióra
(gastrectomiára) kényszerítheti a sebészt.
A prognózist elsősorban a sebészi kezelés sikeressége határozza meg. A radikálisnak ítélt műtéti eltávolítás
után az 5 éves túlélést 32-78%-ra teszik [6].
Irodalom
1. Carboni F, Carlini M, Scardamaglia F et al: Gastrointestinal stromal tumors of the stomach. A ten year
surgical experience. J Exp Clin Cancer Res 2003; 22: 379—384.
2. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leugn D et al: Two hundred gastrointestinal stromal tumors. Recurrens, patterns and
prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231: 51—58.
3. Eckhardt S, Pápai Zs, Bodoky Gy Et al: Az imatinibkezelés hatása a gastrointestinalis stroma eredetű
daganatokban. Orv Hetil 2003; 144: 2207—2212.
4. Fletcher, CD, Berman JJ, Corless C et al: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus
approach. Hum Pathol 32002, 33: 459—465.
5. Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF et al: Heniford BT. Long-term outcomes of laparoscopic resection of
gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann Surg 2006; 243: 738—747.
6. Saamelis GF, Ekmektzoglou KA, Zografos GC: Gastrointestinal stromal tumours: clinical overview, surgery
and recent advances in imatinib mesylate therapy. Eur J Surg Oncol. 2007; 33: 942—950.
6.2.12. A gyomor és duodenum egyéb megbetegedései

6.2.12.1. A duodenum diverticulumai
A nyombél falának kiöblösödései lehetnek veleszületett és szerzett rendellenességek, előfordulhatnak egyszeres

és többszörös formában. Újabban megkülönböztetik az endo- és extraluminalis formákat.
Az endoluminalis megjelenés tasakszerű nyálkahártya-kettőzet formájában jelentkezik, veleszületett

rendellenesség és sokszor már a gyermekkorban tüneteket okozva gyermeksebészeti problémát jelent. A hártyás
— membranosus — mucosasövények legtöbbször endoscopos technikával megoldhatók. Súlyos stenosis esetén
duodenojejunalis bypass válhat szükségessé.
A nyombél extraluminalis diverticulumainak 95%-a a pars descendens vagy a pars horisontalis inferior konkáv
oldalán helyezkedik el. A Vater-papilla közelségében kialakuló gurdélyokat juxtapapillaris diverticulumoknak
1129
hívjuk. Panaszokat általában nem okoznak, felismerésük gyakran más okból végzett vizsgálat kapcsán adódó
melléklelet. Kimutatásuk röntgenológiai és endoscopos úton történhet.
Terápia. A nyombél diverticulumai általában nem képeznek műtéti indikációt. Beavatkozásra igen ritka
esetben, szövődmény fellépése miatt kényszerülhetünk. Ennek oka legtöbbször a gurdélyban kialakuló
táplálékpangás, ami krónikus gyulladást okozva vezet a szövődményekhez: (1) diverticulitis, (2) ulcus a
diverticulumban, (3) heges szűkület ürülési zavarral, (4) retrográd ascendáló gyulladás az epeutakban és a
pancreasvezetékben. A műtéti megoldás a gurdély resectiója. A diverticulum izolálása és mobilizálása kényes
feladat, mindig tisztázandó az elváltozás viszonya a pancreasfejhez, a papillához, a Wirsung-vezetékhez és a
choledochushoz.
6.2.12.2. Arteriomesenterialis kompresszió
Sajátságos kórkép, ami a duodenum alsó harántágának szűkületét vagy elzáródását jelenti az aorta és a
mesenteriumgyök villájának szorítása miatt.
A betegség oka az, hogy a két nagy értörzs által képzett villa nyílása beszűkül és a duodenumot harántirányban
leszorítja a mesenteriumgyök. A jelenség hátterében a mesenterialis zsírszövet megkevesbedése áll, ami a
mesenteriumgyök párnázatának az elvesztését okozza. Leggyakrabban sovány fiatal nőkön észleljük a tüneteket,
akik például erőltetett fogyókúra után kerülhetnek ilyen helyzetbe. A kórkép kialakulását elősegíti a soványság
gyakori kísérője, az enteroptosis, továbbá a mobilis duodenum, a tartós háton fekvés, lordosis, scoliosis, de
funkcionális idegrendszeri zavarok is hozzájárulhatnak [2].
Tünete a gyomor ürülésének különböző fokú akadályozottsága, ami a duodenum teljes elzáródásáig (igen
magas vékonybélileus) fokozódhat. Gyakori, hogy a duodenum leszorításának mértéke változik, és ilyenkor
krónikus intermittáló gyomorürülési zavart észlelünk. Felhasi görcsök jelentkeznek étkezés utáni heves rohamok
formájában hányással. A beteg megkönnyebbül, ha térd-könyök helyzetbe került (négykézlábra áll).
A diagnózist a gyomor és a duodenum kontrasztanyagos röntgenvizsgálatával és angiographiával tisztázhatjuk.

Így ábrázolhatjuk egyrészt a duodenum pars horisontalis inferiorjának szükületét vagy elzáródását, másrészt az
aorta és az a. mesenterica superior alkotta villa beszűkülését az oldalirányú szelektív angiographiás képeken.
Normálisan a két ér 38 és 65 fokos szöget zár be, míg ez kóros körülmények között 9 és 22 fok közé csökken.
Kezelése enyhébb tünetek esetében konzervatív: pszichoterápia, testsúlygyarapodás vagy a fogyókúra

megszakítása. Súlyos vagy konzervatív kezeléssel dacoló esetekben a retromesocolicus duodenojejunostomia
vagy Roux-Y anastomosis a választandó műtéti megoldás.
6.2.12.3. Corpus alienum
A nem táplálék jellegű idegen testek lenyelése általában figyelmetlenségből történik, és csak ritkán
szándékosan.
Leggyakrabban a felügyelet nélkül hagyott gyermekek nyelnek idegen testet. Ez lehet fémpénz, érme,
gombelem, játék, kisméretű dísztárgy, csavar, szeg vagy bármely sima felszínű, csillogó tárgyacska.
Felnőtteknél ritkább a véletlenszerű idegentest-nyelés, de előfordul. Fogpótlás, korona, széttört protézisrészek,

üvegdarab, halszálka, csontdarab, fogpiszkáló a leggyakrabban előforduló tárgyak. Szándékos idegentest-nyelés
psychopatháknál, részegeknél, raboknál és kábítószerfutároknál fordul elő. Iatrogénia következtében is
kerülhetnek idegen testek az emésztőtraktusba, így szondák, fogászati, aneszteziológiai kellékek vagy kisebb
műszerek [1, 2]. Az elmebetegek és a rabok kifejezetten önkárosító — néha öngyilkossági — célzattal,
nagyméretű, veszélyes, sokszor ravaszul megkonstruált, a gyomorban szétrúgódó, kinyíló eszközöket, tárgyakat
nyelnek. Utóbbiakat kifejezetten azért, hogy csak operációval lehessen azokat eltávolítani.
Statisztikai adat, hogy a lenyelt idegen testek 75%-a végighalad az emésztőcsatornán, és spontán távozik a
széklettel. Az áthaladási idő átlaga 5 nap. Az emésztőcsatorna bizonyos pontjai azonban az elakadás
praedilectiós helyei: hypopharynx, a nyelőcső élettani congestiói, pylorus, duodenum, ileocoecalis átmenet
(szelepszerű működéssel a leggyakoribb elakadási pont), flexura hepatica, flexura lienalis, canalis analis. Az a
megfigyelés, hogy az elakadás nem a tárgy méretével, hanem annak alakjával függ inkább össze, és
leggyakrabban az ileocoecalis átmenetnél fordul elő [1, 3].
A diagnózis már az anamnézis alapján felállítható. Ezt követi a szájüreg és a garat alapos vizsgálata, majd
kétirányú röntgenkép a mellkasról és a hasról: röntgenárnyékot adó idegen testek így kimutathatóak és
1130
lokalizálhatóak. Vízoldékony kontrasztanyagot akkor alkalmazunk, ha az idegen test nem ad árnyékot, vagy ha
perforáció gyanúja áll fenn [3].
Terápia. Ma szabályként fogadhatjuk el, hogy a gyomorból és a duodenumból minden lenyelt tárgy
eltávolítható a szájon át endoscopos úton, kivéve ha a gyomorban megváltoztatta az alakját és kiterjedését, vagy
ha károsította, átfúrta a gyomorfalat [3, 4]. Ha a tárgy elhagyta a gastroduodenalis szakaszt, akkor türelmesen
várhatunk akár egy hetet is, kivéve ha a lenyelt anyag mérgező (ólom, nikkel, higany, kábítószer) vagy
szövődményt okozhat. Ilyenkor a beteg állapotát ellenőrizzük és az idegen test haladását 2-3 naponta
röntgenvizsgálattal követjük.
Szövődmény: perforáció, vérzés, obstructio. Hegyes-éles tárgyak (fogpiszkáló, halszálka stb.) általában fedett
perforációt okoznak és akár a környező szervekbe is penetrálhatnak. Az átfúródásra hasi fájdalom, leukocytosis,
láz hívhatja fel a figyelmet. Vérzés és az obstructio ritkábban fordul elő. Bizonyított szövődmény esetén
laparotomiát, gastrotomiát, enterotomiát végzünk és eltávolítjuk a lenyelt tárgyat, a perforációt elvarrjuk, a
vérzést aláöltjük.
6.2.12.4. Bezoár
Lenyelt emészthetetlen anyagokból a gyomorban összecsapzódott gomolyag. Leggyakrabban a (furcsa

perverziónak is felfogható módon) folyamatos sztereotip kényszercselekvésként megevett haj képezi az alapját,
ilyenkor trychobezoárnak nevezzük. Ha emészthetetlen növényi rostokból áll össze, akkor phytobezoárról
beszélünk. Kialakulásához hozzájárul az előzetesen operált, csökkent működésű (resekált, vagy vagotomizált)
gyomor. Hatalmas, a lument kitöltő, feloldhatatlan, a passzázst akadályozó, az emésztést gátló anyagtömeggé
válhat, ami miatt a beteg cachectizálódhat. Röntgendiagnosztika, esetleg gastroscopos vizsgálat alapján műtéttel
távolítandó el.
Irodalom
1. Conze J, Krones CJ, Prescher A et al: Fremdkörperinduzierte Passagestörung des Gastrointestinaltraktes.

Chirurg 2004; 75: 525—528.
2. Hacker JF, Cattau EL: Management of gastrointestinal foreign bodies. Am Fam Physician 1986; 34: 101—
108.
3. Siewert R, Sendler A, Bumm R et al: Magen und Duodenum. In: Siewert JR: Chirurgie. Springer, Berlin 2001
4. Webb WA: Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1988; 94:
204—216.
6.2.12.5. Benignus tumorok
A mesenchymalis eredetű leggyakoribb tumorok: lipoma, fibroma, myxoma, myoma, neurogen neoplasiák,
angiomatosus daganatok. Nem okoznak típusos tüneteket, és a rosszindulatú daganatoktól sem mindig
különíthetőek el. Az endoscopos biopsia negativitása a nyálkahártyából kiinduló adenocarcinomát kizárhatja, a
fal mélyebb rétegeinek elváltozásait és azok szomszédos szervekhez való viszonyát illetően a CT-vizsgálat lehet
mérvadó.
Eltávolításuk mindenképpen szükséges, mert (1) jóindulatúságuk ellenére szövődményeket okozhatnak

(exulceratio, vérzés), (2) malignizálódhatnak, (3) növekedésük folytán panaszokat, passzázsakadályt
jelenthetnek. A műtét a lokális excisióból vagy akár resectióból áll.
6.2.12.6. A duodenum malignus tumorai
A semimalignus carcinoidok ugyancsak előfordulnak a duodenumon. A nyálkahártya szerotonint termelő

enterochromaffin sejtjeiből képződnek, a carcinoidokra jellemző általános tünetek okozhatják (→ 31. fejezet).
A duodenum carcinomája igen ritka betegség, bár a rák itt gyakoribb, mint a vékonybél többi szakaszán [8].
Szövettanilag csaknem mindig adenocarcinomáról van szó. Operabilitás esetén az eltávolítás rendszerint
pancreatoduodenectomiával lehetséges. Az inoperábilis esetekben a passzázs helyreállítására GEA-t kell
készítenünk. A nagyobb tumorok a choledochus elzáródását és icterust is okozhatnak, ilyenkor biliodigestiv
anastomosis — choledochojejunostomia sec. Roux — készítendő. Kórjóslata jobb, mint a pancreasfejráké,
amivel gyakran azonos tüneteket okoz. Megkülönböztetendő a Vater-papillából kiinduló tumoroktól is, amelyek
1131
ugyancsak hasonló tünetekkel járnak, sebészi megoldásuk általában a Whipple szerinti

pancreatoduodenectomia, de kórjóslatuk kedvezőbb.
A duodenalis carcinoma gyakoriságára vonatkozó statisztikai adatok meglehetősen eltérőek és pontatlanok.

Ennek az az oka, hogy a zsúfolt anatómiai tájék szerveiből — pancreasfej, Vater-papilla, duodenum-
nyálkahártya, choledochus — kiinduló tumorok előrehaladott, inoperábilis stádiumban a környezetükre
ráterjednek, szövettanilag valamennyi adenocarcinoma, és sokszor lehetetlen eldönteni, hogy mi volt a
kiindulási pont. A véleményt kiadó hisztológus megérzésére van bízva, hogy milyen eredetűnek minősíti a
daganatot.
6.2.12.7. Morbid obesitas (kóros kövérség)
Az elhízással foglalkozó szubspecialitást bariatriai sebészetnek is nevezik a nemzetközi irodalomban (a baros

elnevezés a görög „súly” szóból származik).
A kóros elhízás nem csupán esztétikai probléma, sokkal inkább olyan állapot, mely fokozott morbiditással és
mortalitással jár, így elsősorban cardiovascularis betegségek és II-es típusú diabetes kialakulását segíti elő. A
megítélés alapja a testtömegindex (BMI, body mass index), mely a testsúlykilogramm és a testfelület (m2)
hányadosa. Kóros elhízásról beszélünk, ha az index a 40 kg/m2-es értékhatárt túllépi. A kóros elhízás Nyugat-
Európában és az Egyesült Államokban már össztársadalmi jelentőségűvé vált. A lakosság több mint 50%-a
túlsúlyos (BMI>25 és <30 kg/m2) és kb. 30%-a kövér (BMI≥30 kg/m2). A kóros kövérség szintén jelentős, kb
5%-ra tehető.
A konzervatív kezelés kalóriamegvonásból, életmódváltozásból, különféle diétákból áll. A gyógyszeres terápia

többnyire nem vezet eredményre.
Az indikációt a sebészi beavatkozásra nagyon szigorúan kell venni: (1) BMI több mint 40 kg/m2 vagy ha
BMI≥35 kg/m2 és a kövérséggel összefüggő társbetegségek már jelen vannak; (2) a beteg kora 16 és 65 év
között van; (3) elfogadható a műtéti kockázat; (4) a konzervatív eljárások kudarca; (5) a beteg nagyfokú
motivációja. Kontraindikált a műtét, ha a beteg depresszióban szenved, ha alkohol- vagy drogfüggő, és ha nincs
megfelelő együttműködés.
Sebészi terápia. A beavatkozásokat két csoportra oszthatjuk az első az ún. (1) malabsorptiós eljárások
(felszívódást csökkentő): jejunoilealis bypass, biliopancreaticus eltérítés a duodenum kikapcsolásával (switch).
A másik csoportba a (2) restriktív műtétek tartoznak. Napjainkban inkább az utóbbiak váltak rutineljárássá, és
ritkábban végeznek kombinált beavatkozásokat.
• A restriktív műtétek alapelve, hogy rezervoárt (pouch) képzünk az oesophagocardialis átmenet alatt, amely
szűk csatornával közlekedik a maradék gyomorral. A szerv resectiójára tehát nem kerül sor, a passzázs
fiziológiás útja megmarad. Az operáltak félfolyékony ételeket tudnak fogyasztani. Három gyakori eljárást
ismertetünk.
Klasszikus vertikális gastroplastica(30—46/a ábra), mely végleges állapotot teremt.
Horizontális gastroplastica, melynek elve a vertikális eljárással azonos (30—46/b ábra).
Laparoscopos „banding”: szalaggal beszűkítjük a gyomor proximalis részét (30—46/c ábra). A szűkítés
mértéke bizonyos határokon belül szabályozható.
1132
30—46. ábra. Morbid adipositas sebészi kezelése. (a) Vertikális gastroplastica; (b) horizontális
gastroplastica; (c) laparoscopos „banding”
• Kombinált műtétek:
A Roux-kaccsal készült gyomor bypassnál is lefűzünk egy proximalis tasakot, és egyben megrövidítjük a
vékonybelet, s így érjük el annak funkcióbeszűkülését. Jelenleg az Egyesült Államokban a legnépszerűbb
eljárás, melyet szintén elsősorban laparoscopos technikával végeznek.
Ritkán végzik a biliopancreaticus eltérítést.
Szövődmények. Mindegyik eljárásnak vannak sajátos szövődményei (varrat elégtelenség, ileus,

refluxoesophagitis, a tasak kitágulása, szalag okozta arrosio, sebfertőzés stb.), azonban megfelelő
tapasztalatokkal bíró centrumokban a műtétek mortalitása 1% alatt van.
Eredmények. Hosszú távon (10 év) a BMI 10—15 kg/m2 és a testsúly 15—30% (20-24 kg)-os csökkenésével
lehet számolni. A testsúly jelentős hányadát a betegek az első két évben veszítik el, majd fokozatosan növekszik
és 8-10 év múlva stabilizálódik. A legeredményesebb eljárások továbbra is a Roux-Y bypass és a
bilopancreaticus diverziós műtét.
Rövidítések
BAO: basalis aciditas (output); CCK: kolecisztokinin; CDAI: Crohn-betegség aktivitási indexe (Crohn's
Disease Activity Index); CT: computertomographia; ELISA:enzym linked immunosorbent assay; GEA:
gastroenteroanastomosis;GEP: gastroenteropancreaticus endokrin rendszer; GIST: gastrointestinalis stromalis
tumor;Hp: Helicobacter pylori;MAO: maximális aciditás (output); MALT: mucosa-associated lymphoid tissue;
NHL: non-Hodgkin lymphoma; NSAID: nem szteroid gyulladáscsökkentő (antiinflammatory) szer (drug);
PSV: proximalis szelektív vagotomia; SLN:őrszemnyirokcsomó (sentinel lymph node) TV: truncalis
vagotomia; UH: ultrahangvizsgálat
Irodalom
1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al: Bariatric surgery, a systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 292: 1424—1437.
2. Caren GS, Dluhy RG: Bariatric Surgery — Quick fix or Long term Solution? N Engl J Med 2004; 351;
2751—2754.
3. Husemann Bernhard: Zukunft der Adipositaschirurgie. Deutsch rztebl 2003; 100: A1365.
Átfogó irodalom
I. AJCC: Cancer Staging Handbook. Springer-Verlag New York 2002
II. Buhr HJ, Runkel N: Operationskurs Magenchirurgie. J.A. Barth 2000
III. Debas, HT: Gastrointestinal Surgery. Springer-Verlag New-York 2004
IV. Junginger T, Hermanek P, Klimpfinger M: Klassifikation maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts.

Springer 2002
V. Taylor V, Watson A, Robin CN: Upper digestive surgery: Oesophagus, Stomach and Small Intestine.
Saunders 1999
VI. Zuidema G: Surgery of the Alimentary Tract: Stomach and Duodenum. Saunders 5 th ed, 2001
6.3. Vékonybél
Ha a belgyógyász a gyulladásos bélbetegségben szenvedő páciensét sürgősen meg akarja operáltatni, akkor a
műtéti indikáció feltehetően már egy hete esedékes.
Moshe Schein
1133
6.3.1. Sebészeti anatómia

Vékonybélnek nevezzük az emésztőcsatorna pylorustól coecumig terjedő szakaszát, melynek részei: duodenum,
jejunum és ileum. A duodenumot azonban — kissé önkényesen — a gyomorral tárgyaltuk a klinikumból fakadó
célszerűség, de a topográfiai helyzet miatt is.
Az emésztőcsatorna hossza individuálisan is különbségeket mutathat. A szabad vékonybelek hossza férfiban 7,5
m, nőben 6,5 m. A mesenteriumgyök 15 cm-es és a vékonybelek 6 méteres hossza közti extrém különbség
magyarázza a vékonybelek jellegzetes kacsredőkbe való rendeződését. A mesenteriumlemezek szélessége a
gyök és a bélfalszegély között 25—50 cm és aboralis irányba nő. Ez teszi lehetővé az aboralis ileumkacsok
nagyobb mobilitását. A duodenum részben retroperitonealisan helyezkedik el. A jejunum és az ileum közt nincs
éles anatómiai határ. Az oralis 2/5 részt jejunumnak, az aboralis 3/5 részt pedig ileumnak nevezzük. A lumen
belső átmérője az oralis szakaszon 2,5-3 cm, az aboralis szakaszon kissé szűkebb, 2-2,5 cm.
A vérellátás teljes egészében az a. mesenterica superiorból származik. A főtörzs 15-20 közepes kaliberű ágat
ad le, amelyek két ágra oszolva, a szomszédos artéria ágaival anastomosálva árkádokat alkotnak. Ezek az
árkádok az oralis szakaszon egy sort alkotnak, az aboralis mesenteriumon azonban több szinten 2—5 árkádsor
követi egymást (30—47. ábra). A vénák az artériás hálózat rendszerét követik, és ugyancsak árkádokat
képeznek: a v. mesenterica superiorba szedődnek össze, ami a v. lienalisszal egyesülve alkotja a v. portae-t, és a
páratlan hasi szervek vénás vérét szállítja a májba. A vékonybelek árkádos vérellátási rendszere teszi lehetővé
hosszabb szakaszok sebészi mobilizálását és például a nyelőcső pótlását vékonybéllel.
1134
30—47. ábra. A vékonybél artériás ellátása. Az érárkádok szerkezete (a) a jejunumon és az (b) ileumon
A vékonybelek nyirokérhálózatának perifériás részei a bélbolyhokból elinduló chyluserecskék, amelyek a

nyálkahártyán kapillárishálózatot képeznek. A Peyer-plakkok jelentik a következő állomást. A bélfalból a
1135
nyirokerek a mesenteriumban három szinten elhelyezkedő nyirokcsomó-hálózatba futnak össze (mesenterialis

bélfalszegély, árkádok szintje, a. mesenterica tájéka). A mesenteriumgyök nyirokcsomóiból a jobb és bal
truncus lymphaticus intestinalis vezeti el a nyirkot, melyek a cysterna chylibe ömlenek.
A vékonybél beidegzése részben parasympathicus (n. vagus), részben sympathicus (plexus coeliacus, ill.
mesentericus superior). Az idegek az ereket kísérve lépnek be a bélfalba, ahol a plexus submucosus Meissneri a
nyálkahártya és az érhálózat, a plexus myentericus Auerbachi pedig az izomzat innervatiójáért (peristalticus
mozgás) felelős.
A szövettani felépítés négyrétegű: nyálkahártya (mucosa), submucosa, muscularis réteg és a serosa. A

mucosafelszín fontos szerkezeti tényezői a bélbolyhok, melyek kesztyűujjszerű nyúlványok. A vékonybélben
10—40 boholy van négyzetmilliméterenként, melyek tengelyében artéria, véna és nyirokér fut. A bélboholy
izomrostokat tartalmaz, ezek biztosítják a contractilitást. A Lieberkühn-crypták mirigyek, melyek a bolyhok
tövénél helyezkednek el.
A mucosa speciális funkciójú sejteket tartalmaz. A boholysejtek a felszívódásért felelősek, felszínük helyenként
barázdált, ami kefeszerűvé teszi felületüket. Ezt a képet a microvillusok kölcsönzik a boholyfelszínnek, melyek
1 μ magas és 0,1 μ széles képződmények a boholysejtek hengerhámján, és a felszín — így az absorptiós
kapacitás — hatalmas arányú megnövelését eredményezik. Az enterochromaffin sejtek elsősorban a
Lieberkühn-crypták sejtjei, másutt az emésztőcsatorna számos helyén is megtalálhatók. Endokrin működést
fejtenek ki, a vérbe ürítik a szekrétumukat, melynek hatása kevéssé tisztázott. Hasonlóképpen tisztázatlan a
crypták Paneth-sejtjeinek feladata is. A crypták differenciálatlan sejtjei nagy mitotikus aktivitásukkal a
nyálkahártya regenerációját biztosítják. A vékonybélnyálkahártya sejtjei mintegy hetente cserélődnek.
6.3.2. Élettan
A vékonybél élettani feladatai: (1) a tápláléktranszport — motilitas —, (2) kiválasztás, (3) emésztés, (4)
felszívódás, (5) endokrin működés. A különböző funkciók egymással kölcsönhatásban vannak, és sohasem
függetleníthetők el egymástól.
• A motilitas több mozgási típusból összetevődő működés, ami a béltartalom továbbítását eredményezi.
Szegmentális contractio, ritmusos, rendszeres összehúzódás (9—11/min), ami a béltartalmat őrli és a
nyálkahártya nagy felületeivel hozza érintkezésbe, javítva a felszívódást, az emésztést és az
emésztőnedvekkel való keveredést. Peristalticus mozgás: hosszirányban végigfutó, aboralisan haladó
contractiós hullámok 1-2 cm/s sebességgel, melyek képesek rohamszerűen végigfutni az egész
vékonybéltraktuson. A motilitas regulációjában myogen, neurogen és hormonális tényezők játszanak szerepet.
• A vékonybél nedvelválasztásának a terméke a succus entericus, ami híg, vízszerű, isotoniás folyadék,
elektrolitokat, enzimeket, ezenkívül lelökődött hámsejteket, fehérvérsejteket tartalmaz. Mennyisége nehezen
ítélhető meg, mert az oralisan beáramló nagy volumenű emésztőnedvvel keveredik.
• Az emésztés a táplálék felszívódásra alkalmassá válását, azaz kémiai felbontását jelenti, ami a duodenumba
nyíló nagy emésztőmirigyek — máj, pancreas — szekrétumainak hatására következik be. A folyamatban
szerepük van a vékonybélnedveknek is, melyek különböző emésztőenzimeket tartalmaznak. A keményítőket,
cukrokat a nyálmirigyek és a pancreasenzimek nagyrészt a vékonybélben bontják le. A fehérjék emésztése a
gyomorban kezdődik meg, és a pancreasenzimek hatására folytatódik. A pancreas proteolyticus enzim
praecursorait az enterokináz aktiválja tovább, és a fehérjék a bélben hasadnak felszívódásra alkalmas
aminosavakká. A zsírok emésztődése gyakorlatilag kizárólag a vékonybélben történik a pancreaslipáz és az
epesavak hatására.
• A felszívódás a vékonybél-nyálkahártya hámsejtjeinek a feladata. Ennek a funkciónak a kiesése az élettel nem

egyeztethető össze, és ez teszi a vékonybéltraktust életfontos szervvé. A felszívódás feltételei:
a táplálék kielégítő előkészítettsége, azaz emésztettségi állapota
ép hámmal borított megfelelő nagyságú felszívófelület
a táplálékpép és a felszívó hámsejtek elégséges ideig tartó érintkezése.
Felnőtt emberben naponta mintegy 8-10 liter emésztőnedv képződik (nyál, gyomor-, pancreas-, vékonybélnedv
és májproduktum). A béltartalmat a vékonybél lassú ütemben transzportálja aboralis irányba, miközben a
nyálkahártyáról felszívódik a víz- és elektrolittartalom 98%-a, és a lebontott tápanyagok döntő többsége. A
1136
vékonybelekbe kerülő csaknem 10 liternyi folyadékból mindössze fél liter lép át a colonba. A megemésztett zsír
is a vékonybélből szívódik fel, a nyirokereken keresztül a cysterna chyli rendszerébe jut, és innen tovább a
véráramba. A többi tápanyag — emésztett szénhidrátok és fehérjék — a mesenterialis vénák közvetítésével a v.
portae irányába ürül tovább. Az epe úgynevezett enterohepaticus körforgalmat ír le, ami azt jelenti, hogy a
duodenumba ürülő epesavak egy kisebb, konjugálatlan hányada már a jejunumból, a konjugált epesavak pedig
az ileumból resorbeálódnak vissza, és a portalis keringésen keresztül ismét a májba jutnak, ami újra kiválasztja
őket. Az epének csak igen kis hányada (5-600 ml) vész el ebből a körforgásból a széklettel. Ezt a mennyiséget a
máj epeszintézissel pótolja. A szervezetben normálisan jelen levő epesavkészlet (4-5 g) a fenti körforgásban
naponta 6-8-szor megfordul [3].
A vékonybelek szerepe a vitaminok felszívódásában is jelentős. A jejunumban a folsav, az ileumban pedig a B12-
vitamin szívódik fel. A kiterjedt vékonybélresectiók (ileum) után ezért lép fel szinte törvényszerűen a
hyperchrom anaemia. A vas felszívódása ugyancsak vékonybélfunkció. A kalciumionok az oralis szakaszból —
duodenum, jejunum — szívódnak fel. A zsírban oldódó vitaminok — A, D, E, K — felszívódása a zsírokkal
párhuzamosan történik.
• A vékonybelek endokrin működése. A vékonybél-nyálkahártya egyes sejtjei peptidhormonokat termelnek,

amelyek részt vesznek az emésztés regulációjában. Ilyenek a szekretin, kolecisztokinin, pankreozimin,
melyek az emésztést elősegítő hatásúak, továbbá az úgynevezett új bélhormonok, amilyen az enteroglukagon,
VIP, GIP, szomatosztatin és a bombezin — (lásd a Gyomor és nyombél fejezetnél). Valamennyi felsorolt
biológiailag aktív peptid funkciója az emésztési folyamat része.
6.3.3. Diagnosztikus lehetőségek

A vékonybelek betegségeinek diagnózisa több szempontból is problematikus: (1) az emésztőcsatorna középső
szakasza nehezebben hozzáférhető a direkt vizsgálóeljárások számára; (2) a vékonybelek betegségei jóval
ritkábban fordulnak elő, mint az emésztőcsatorna többi szakaszáé; (3) e szerv betegségei jellegtelen hasi
tünetekkel járnak.
Az anamnézisre és a fizikális vizsgálatokra vonatkozóan lásd az 1. fejezetet, és a megfelelő részt az egyes

kórképeknél. A laboratóriumi vizsgálatok jelentősége igen nagy, hiszen a vékonybél működésének zavara
alapvetően hat a szervezet folyadék- és elektrolitháztartására, hidráltságára, sav-bázis egyensúlyára. A széklet
vizsgálata — emésztetlen tápanyag, vértartalma — lényeges információt adhat.
A röntgenvizsgálatok nélkülözhetetlen vizsgálóeljárások. (1) A natív hasi átvilágítás és/vagy felvétel pl. az
ileusdiagnosztika alapeljárása (lásd ott). (2) A kontrasztanyagos passzázsvizsgálat időigényes, de értékes mind a
funkciózavarok, mind az organikus elváltozások — stenosis, diverticulum, tumor, összenövések, helyzeti
rendellenességek — kimutatására. A sipolyjáratok hydrosolubilis kontrasztanyaggal való feltöltése informál
azok béllumennel való viszonyáról. (3) A kettős kontrasztos vizsgálat Sellink szerint finomabb elváltozásokat is
kimutathat: fistulák, ulcus, nyálkahártya-elváltozások. (4) A CT- és MR-vizsgálatok csak speciális kérdések
megválaszolására alkalmasak: tályogok elhelyezkedése, vakon végződő sipolyok, sipolyrendszerek a
kismedencében. A kontrasztanyaggal végzett CT-vizsgálat hasznos lehet a vékonybélelzáródás részleges vagy
teljes voltának megállapításában, és abban, hogy mi okozza azt, ill. segít a műtéti indikáció felállításában [3].
A percutan ultrahangos vizsgálat igen nagy jártasságot igényel, így a mindennapokban csak tájékoztató jellegű.
A hasi erek vizsgálatában nagy előnyt jelent a duplex és a színes Doppler-vizsgálat. Az angiographia elsősorban
a mesenterialis erek vizsgálatára vérzésforrás, tumorok, keringési zavarok (mesenterialis steal, stenosisok)
kimutatására szolgál.
Speciális vizsgálat az (1) izotópdiagnosztika, melyet főként gyerekek vagy fiatal felnőttek akut vagy recidiváló
vérzéseinek elsődleges felderítésében vagy eredménytelen endoscopia után alkalmazunk [3]. (2) A kettős
ballonos enteroscopiával (push and pull technika) az egész vékonybél területén végezhetünk biopsiát, de az
eljárás terápiás előnyöket is kínál. (3) A kapszulás endoscopia pedig a beteg számára nem megterhelő és igen
hasznos vizsgálat (→ 16. fejezet). A legújabb eszközökkel az oesophagus és a vastagbél is jól vizsgálható.
Irodalom
1. Buchan AM: Digestion and absorption. In: Patton HD et al. (Eds): Textbook of Physiology. Saunders 1989
2. Cronin CG, Lohan DG, Mhuircheartaigh JN et al: MRI small-bowel follow-through: prone versus supine
patient positioning for best small-bowel distension and lesion detection. Am J Roentgenol 2008; 191: 502—506.
1137
3. Ell Ch, May A, Nachbar L et al: Dünndarmendoscopie — Innovationen in Diagnostik und Therapie. Dtsch
rztebl 2006; 103: A3033—3039.
4. Peck JJ, Milleson T, Phelan J: The Role of Computed Tomography with Contrast and Small Bowel Follow-
through in Management of Small Bowel Obstruction. Am J Surg 1999; 177: 375.
5. Urbain D, Van Laer W, Mana F: Capsule endoscopy for detection of small bowel malignancies. Surg
Technol Int 2008; 17: 126—30.

Az emésztőcsatorna bonyolult embrionális fejlődésének zavarai számos rendellenesség forrását képezhetik.
Ezek vagy a bélfal felépítését, vagy a bélcsatorna elhelyezkedését érintik, és a születés után a passzázs
akadályozottságát okozhatják. Az egyik csoportba az úgynevezett bélatresiákat, a másik csoportba a forgási
anomáliákat soroljuk (→ 33. fejezet). Életveszélyes kórkép a veleszületett bélszűkület és a meconiumileus,
valamint az invaginatio is, ami azonban létrejöhet felnőttkorban is. Mechanizmusa az, hogy a bélfal különböző
elváltozásait — polyp, tumor, lymphadenomegalia, diverticulum — mint az invaginatum „fejét”, a peristaltica a
béllumenben továbbhajtani igyekszik, és ez húzza maga után a folyamatosan betüremkedő további bélszakaszt.
A Meckel37-diverticulum a ductus omphaloentericus bél felőli csonkjának maradványa. Ezt az elváltozást

nevezik az angolnyelvű irodalomban a „2”-es számok betegségének is (30—48. ábra). A leggyakrabban
előforduló diverticulum (a populáció 2%-ában), aminek leírása Meckel-től származik 1808-ból. Típusos helye
az ileum, 45—90 cm-re oralisan a Bauhin38-billentyűtől, de ráakadhatunk proximalisabban is. Általában a bélfal
antimesenterialis oldalán fejlődik ki, és valódi diverticulum, mert a bélfal valamennyi rétegét tartalmazza.
Rendszerint kis saját mesenteriuma és ellátó artériája van. Legtöbbször a kesztyűujjszerű nyúlvány szabadon
végződik a hasüregben. A ductus omphaloentericus vagy ductus vitellinus rendesen záródik, és elsorvad az
embrionális fejlődés során. A fejlődési rendellenesség különböző változatokat produkálhat (→ 33—2. ábra).
37
Meckel, Johann Friedrich (1781—1833); anatómusdinasztia tagja, az összehasonlító anatómia kiváló művelője, a „német Cuvier” (a hallei
múzeum számos készítményét őrzi)
38
Bauhin, Caspar B. (1560—1624): bázeli anatómus
1138
30—48. ábra. A Meckel -diverticulumot nevezik a „2”-es számok betegségének is
A tünetek változatosak. A diverticulum leggyakrabban egy életen át néma marad. Ritkán akkor találunk rá, ha
kórokként felvetjük. Gyulladása appendicitishez hasonló tüneteket okozhat, kivételt képez a fájdalom
lokalizációja. Appendicitis diagnózisával operált betegnél, ha a féregnyúlvány állapota a tüneteket nem
magyarázza, kötelező az ileum distalis 90-100 cm-ének vizsgálata Meckel-gurdély gyulladásának kizárására.
Egyes szerzők minden appendicitis miatt végzett laparotomiánál kutatnak esetleges Meckel-gurdély után, és azt
alapvetően eltávolítják még akkor is, ha azok intaktnak tűnnek. A diverticulitis diagnózisa nem könnyű, és az
elnézett esetek halálhoz vezethetnek.
A diverticulumok nyálkahártyabélése többnyire azonos az ileuméval. Nem ritka azonban, hogy dystopiás
szövetek, így pl. gyomornyálkahártya vagy pancreasszövet fejlődik ki bennük, ami ugyancsak szövődmények —
vérzés, gyulladás, fekélyképződés, perforáció — forrása lehet. Az ilyen szövődmények gyakorisága 10—40%.
A diverticulum lehet ileus okozója is az invaginatio kapcsán leírt mechanizmus révén a vékonybélgurdély körüli
megcsavarodása miatt, de kialakulhat strangulatio is a persistens omphaloentericus szalag következtében.
1139
Műtéti indikáció kérdése Meckel-diverticulum észlelése esetén: (1) meghagyható, ha széles alappal
csatlakozik az ileumhoz és ha nincs ectopiás szöveti bennékre utaló jel; (2) eltávolítandó, ha ectopiás
nyálkahártya gyanúja merül fel, ha keskeny szájadékkal nyílik az ileumba, és ha gyulladásos jelenségeket mutat.
Általában elmondható, hogy az eltávolítás indikációját nagyvonalúan kell felállítani. Ezt támasztja alá egy 1116
esetre vonatkozó metaanalízis [1], melynek tanúsága szerint a tünetmentes diverticulum eltávolítása 3,67%-os
szövődménnyel és 0,18%-os halálozással jár, de a tüneteket produkáló betegség műtétjének szövődményaránya
már 9,56% és a halálozása 1,99%. Vagyis ajánlatos kutatni a Meckel-diverticulum után és azt el is távolítani,
mert ennek még mindig kisebb a veszélye, mintha kialakult gyulladás esetén operálunk.
A műtéti megoldás lehet ékresectio vagy szegmentális bélresectio (30—49. ábra).
1140
1141
30—49. ábra. A Meckel -diverticulum műtéti megoldása: (a) eltávolítás ékresectióval, (b) megoldás
szegmentresectióval
Diverticulosis a vékonybélen 0,5%-ban fordul elő, szemben a duodenumnál leírt 3%-os gyakorisággal. A
jejunumon négyszer gyakoribb, mint az ileumon. A valódi diverticulumok a bélfal valamennyi rétegét
tartalmazzák, és többnyire solitaerek. Az áldiverticulumok a mucosa kitüremkedései — nyálkahártya-hernia —
a muscularis réteg körülírt hiánya miatt. A vékonybélen többnyire az utóbbiakat találjuk, melyek hajlamosabbak
a szövődményekre, mert faluk aktív contractióra képtelen, ezért tartalmuk pang. A diverticulumok vérzés
forrásai lehetnek. Krónikus diverticulitis alakulhat ki, ami enteritishez, felszívódási zavarhoz vezethet
steatorrhoeával, B12-vitamin-hiánnyal és anaemiával. A vékonybél-diverticulosis szövődményei (gyulladás,
perforáció, ileus) és azok kezelése azonos a Meckel-diverticulumnál tárgyaltakkal.
Irodalom
1. Felberbauer FX, Niederle B, Teleky B: The truth behind the „rule of twos” the Meckel diverticulum revised.
Europ Surg 2007; 39: 299—306.
2. Hodin RA, Matthews J: Small Intestine. In: Norton JA (ed): Surgery. Springer 2000
3. Gamblin TC, Glenn J, Herring D et al: Bowel obstruction caused by a Meckel's diverticulum enterolith: a
case report and review of the literature. Curr Surg 2003; 60: 63
4. Zani A, Eaton S, Rees CM et al: Incidentally detected Meckel diverticulum: to resect or not to resect? Ann
Surg 2008; 247: 276—281.
6.3.5. Gyulladásos betegségek

Az ide tartozó (1) m. Crohn esetében a shubokban fellépő betegség az egész gyomor-bélcsatornán bárhol
előfordulhat és a mucosa transmuralis gyulladását jelenti, a (2) colitis ulcerosában a gyulladás azonban nem
transmuralis és csak a vastagbélre korlátozódik [1a]. Ma leggyakorabban használatos a montreali felosztás (lásd
a belgyógyászati könyveket). A Crohn-ileitis fokozott vékonybél-, a colitis pedig megnövekedett vastagbélrák
kockázatát jelenti.
Crohn -betegség (m. Crohn , ileitis seu enterocolitis regionalis)
A Crohn-betegség a gyomor-bél traktus nem specifikus, granulosus, gyulladásos, hegesedő, ismeretlen

etiológiájú megbetegedése. A betegséget egyik leírójáról nevezték el [1]. Előfordulása: 6-7 eset 100 ezer lakosra
viszonyítva. Az Egyesült Államokban, Észak-Európában, Skandináviában sokkal gyakoribb, mint délen vagy
keleten. Egyaránt érinti a férfiakat és a nőket. Az incidentia a 2—3. életkori dekádban a legmagasabb. A korral
csökken a betegség agresszivitása. A betegség kifejezett genetikai prediszpozíciót mutat az első fokú
rokonságnál a 18. és 36. év között. További rizikófaktor a dohányzás és az oralis fogamzásgátlók szedése,
valamint a magas szocioökonómiai státus.
Etiológiáját mikrobiológiai, immunológiai és genetikai vonalon kutatják. Az etiológiai tényezők kutatói az

utóbbi évtizedekben három alappillérre koncentráltak:
a bél hibás barrierfunkciója (túlérzékenység endoluminalis antigénekkel szemben)
a bélfalban hibás immunológiai válaszreakció a béllumenben lévő ubiquitaer antigénekre (baktériumok,

tápanyagok)
specifikus fertőzés.
Napjainkban a krónikus gyulladásos bélbetegségeknél a genetikai tényezők kerültek előtérbe. Ezek szerint a
CARD15 gén mutációja lenne felelős a betegségért. Legutóbb egy további, feltehetően a kórképet kiváltó gént
fedeztek fel: DLG5 [5]. Ennek az lenne a feladata, hogy kórokozók és idegen anyagok ne penetráljanak a bélfal
mucosájába. Ha a gén nem működik, hiányzik a barrierfunkció, mely így krónikus gyulladáshoz vezet. Sok
embernél kimutatható, hogy a DLG5 génnel egyidejűleg a CARD15 gén is megváltozott.
Lokalizáció. A szegmentálisan jelentkező betegség az esetek 75%-ában a terminalis ileumon lép fel, és 15%-
ban terjed rá a coecumra, vagy az oralis vékonybélszakaszokra. A betegség az emésztőcsatornán mindenütt
1142
megjelenhet. A vékony- és vastagbelek együttes érintettsége 45%, 25-30%-ban csak a vékonybélen, 30%-ban
csak a vastagbélen és 11—20%-ban az anorectalis területen jelenik meg (30—50. ábra).
30—50. ábra. A Crohn -betegség lokalizációja a tápcsatornán
Ismertek típusos extraintestinalis manifesztációk is: (1) mozgásszerveken (arthritis, spondylitis), (2) bőrön
(erythema nodosum), (3) húgyutakon (oxalátkövek, colovesicalis sipolyok), (4) epehólyagban (cholesterinkövek
fokozott epesavveszteséggel a székletben), (5) szemen (iritis).
Patológia. A betegség jellemzői az aphtosus fekélyek, amelyek transmuralis gyulladásba mennek át, és az
először gócokban megjelenő krónikus gyulladás a jellegzetes granulomák kialakulásához vezet.
A morfológiai kép alapján a következő stádiumokat különböztetjük meg. (1) Akut stádium: az érintett bélszakasz
és mesenteriumlemez oedemája, hyperaemiája, bevérzések, nyálkahártya-fekélyek, kevés fibrin a serosán. Az
elváltozások éles határúak. (2) Szubakut stádium: kiterjedt fekélyek a nyálkahártyán, óriássejteket tartalmazó
granulomák, kezdődő stenosisok, gyakran passzázszavar jelei. (3) Krónikus stádium: fokozódó kötőszöveti
proliferatio, a bélfal megvastagodása (gyakran 2—4 cm-nyire), izomhypertrophia, a lumen nagyfokú szűkületei,
a nyálkahártya fekélyeinek kiszélesedése, további granulomák kialakulása. (4) Szövődményes stádium
(krónikusnak minősíthető): előrehaladott gyulladás, ami túllép a bélfalon, összenövések és sipolyok képződnek.
A sipolyok a környező vékonybelekbe, vastagbelekbe, a retroperitoneumba, hasfalba vagy a gátra nyílnak, a
stenosis ileust okozhat. Perforációk léphetnek fel tályogképződéssel vagy peritonitis kialakulásával (→ 30—20.
táblázat).
1143
Egy kiterjedt, évtizedekre visszamenő vizsgálat szerint [5] a m. Crohnban megbetegedetteknél a vékonybélrák
kialakulásának lehetősége a 40-szeresére emelkedik.
Tünetek. Minthogy a Crohn-betegség az egész emésztőcsatornát érintheti, a tünetek az egyes szakaszok

megbetegedésétől függnek, ezeket lásd a 30—13. táblázaton. Gyanút kelthet a hasi fájdalomból, (részben véres)
hasmenésből és súlyveszteségből álló triász, melyet esetleg anaemia, láz és a szájban jelentkező aphták kísérnek.
Míg a csak vékonybelet megtámadó betegség esetén a többnyire étkezéstől függő görcsös hasi fájdalmak uralják
a képet, addig a csak vastagbélre lokalizált vagy azzal kombinált kórképnél a (véres) hasmenés és anaemia is
kimutatható.
4.48. táblázat - 30–13. táblázat. A Crohn-betegség tünetei lokalizáció szerint
Megbetegedett szerv Klinikai tünetek
Szájüreg stomatitis aphtosa, az ajkak és az arc fájdalmas duzzanata
Nyelőcső dysphagia
Gyomor és duodenum nausea, hányás, felhasi fájdalmak
Vékonybél hasi fájdalmak, melyek gyakran étkezéstől függőek
Sipoly és abscessus tapintható rezisztencia, láz
Vastagbél obstructiós tünetek, hasmenés
A betegség tünetei alapján többféle pontrendszert dolgoztak ki (CDAI: Crohn's Disease Activity Index), melyek
közül legújabb a bécsi klasszifikáció (30—14. táblázat). Ez a beosztás egyszerűsége folytán igen hasznosnak
bizonyult, és nagyban elősegítette, hogy a klinikai tanulmányokat összehasonlítsuk.
4.49. táblázat - 30–14. táblázat. A Crohn-betegség bécsi beosztása [4]
Kor(diagnó-ziskor) Lokalizáció Lelet
1: <40 év 1: terminalis ileum 1: stenosis (nem penetráló)
2: >40 év 2: colon 2: stenosis
3: ileocolon 3: penetratio/fistula
4: proximalis
gastrointestinalis tractus
Diagnózis. Crohn-betegségre kell gondolni, ha a következő triászt észleljük: abdominalis fájdalom, hasmenés
és leromlott általános állapot. A terápiás terv felállítása előtt az egész gyomor-bél rendszert meg kell vizsgálni,
ugyanis a gyakran még tünetmentes affectiókat csak így tudjuk megállapítani.
A kórelőzmény, fizikális kép és részben a laboratóriumi leletek (C-reaktív protein, leukocytaszám, Hb,
összfehérje, szérumvas) is jellemzőek, bár jellegzetes paraméterek nincsenek. Mindazonáltal a leletek utalhatnak
a betegség aktivitási fokára.
Tapintással a merev, megvastagodott falú bélszakasz és a környezeti gyulladásos rezisztencia vagy tályog
észlelhető. Jellegzetes a puffadt has, a fokozott peristaltica hangjelenségei, gyakran pedig a vékony hasfalon
áttűnő bélmozgások.
1144
Sipolyok esetén, melyek vagy a hasfalra, vagy a gáttájékra nyílnak, fistulographia tisztázhatja a járatok irányát,
intestinalis összeköttetését. A belső sipolyok rendszereinek a felderítése már nehezebb. Az interintestinalis, vagy
enterocolicus fistulák gyakran csak a műtéti feltárás során tisztázódnak. Külön csoportot jelentenek az
enterovesicalis sipolyok. A bűzös, székletfoszlányokat tartalmazó vizelet, gáz ürülése a vizelettel és vizelet
ürülése a széklettel nyilvánvalóvá teszi ezt a szövődményformát. Előfordul azonban, hogy a csak tűszúrásnyi
sipolyjárat idült hólyaggyulladás klinikai tüneteit okozza, és csupán cystoscopiával ismerhető fel.
Jellegzetes az endoscopos kép, elsősorban az anorectalis lokalizáció esetén, de az ileocoecalis megjelenéskor is

értékes adatot nyújthat, ugyanakkor biopsia is végezhető. Esetenként szóba jöhet a kapszulás enteroscopia is.
A kontrasztanyagos röntgenvizsgálat Sellink szerint jól ábrázolja a bizarr, szabálytalan eloszlásban megjelenő
szegmentális fekélyesedést, a merev bélszakaszokat, stenosisokat, a praestenoticus dilatatiókat. Jellegzetes a
terminalis ileum hosszú szakaszának merev, megvastagodott fala a lumen gyakran fonalvastagságnyi
beszűkülésével (string sign). A sipolyok is gyakran ábrázolhatóak a hagyományos röntgendiagnosztikával. A
CT-vizsgálat jó támpont a megvastagodott bélkacs, gyulladásos conglomeratum, tályog, tumor elkülönítésében.
Még több információt nyerhetünk az MR-vizsgálattal, mely ma már a CT-vel szemben előnyben részesítendő
[6]. Láthatóvá válnak az összenövések, jobban ábrázolhatók a fistulák és az abscessusok [4].
Az ultrahangos vizsgálat a rutineljárások közé tartozik, így ugyanis a beteget esetleg további felesleges
diagnosztikus procedúráktól kímélhetjük meg [9]. Alkalmazásával megítélhetjük a megbetegedett bélszakasz
hosszát, a gyulladás súlyosságát, különböző szövődményeket ismerhetünk fel (stenosis, fistula, tályog,
conglomeratum). A vastag- és végbél tükrözését összeköthetjük endosonographiás vizsgálattal is.
Differenciáldiagnosztikai problémát vethetnek fel a specifikus fertőzések okozta vékonybélgyulladások, mint

a Salmonella-, Shigella-infekciók, typhus, béltuberkulózis, amoebiasis. Az aspecifikus kórképek közül
elsősorban a colitis ulcerosa különítendő el, mely a colonon jelenik meg, a m. Crohn azonban leggyakrabban a
terminális ileumon. A betegség jellemzőit a 30—13. táblázat szemléltette.
Terápia. A m. Crohn okát nem ismerjük, így oki kezelést sem alkalmazhatunk. A kórkép az emésztőcsatorna
egészét érintheti, ezért nem tekinthető sebészi megbetegedésnek. A beavatkozás célja nem a betegség
gyógyítása, hanem a tünetek megszüntetése, ill. a fenyegető komplikációk elkerülése és a minél hosszabb ideig
tartó remissio elérése. Sajnos a belgyógyászok hajlamosak betegeiket akkor küldeni sebészhez, ha életveszélyes
szövődmény lépett fel [2].
A kezelés elve az, hogy még az akut és a szubakut stádiumú betegeket is (1) konzervatív kezelésben részesítsük,
de ugyanígy kezelendők a krónikus stádiumban lévők, akiknek a kórfolyamata nem vezetett szövődményhez. (2)
Műtétet végzünk akut hasi kórképet eredményező szövődményben, de halaszott sürgősségi beavatkozás válhat
szükségessé egyéb esetekben is (30—15. táblázat). Electiv műtétet végzünk dysplasia vagy malignoma,
refrakter lefolyás, az immunsuppressiv, vagy egyéb szerek szedésének ellenjavallatai esetén. Intermittáló
passzázszavar, enyhébb vérzés, elhúzódó lázas állapotot okozó hullámzó kórlefolyás mellett az indikáció
minden esetben egyéni elbírálás alapján ítélendő meg. Tartsuk azonban szem előtt: csak a megbetegedett
bélszakasz eltávolítása után remélhetjük, hogy a beteg megszabadul panaszaitól [2]!
4.50. táblázat - 30–15. táblázat. Műtéti indikáció m. Crohn esetén
Abszolút javallat:
perforáció, peritonitis
komplett ileus
masszív vérzés
toxikus megacolon
Halasztott sürgősségi javallat:
inkomplett (krónikus) ileus
septicus szövődmény (fedett perforáció, tályogok)
1145
urológiai szövődmények
conglomerattumor
Relatív javallat–terápiarezisztens esetek:
hasi görcsös fájdalmak
hasmenés
anaemia
súlyveszteség
növekedési zavar
munkaképtelenség
depresszió
Tüneti beavatkozások:
végbélsipolyok, tályogok incisiója
A m. Crohn nem bél eredetű betegség focalis fellángolásokkal és az egész életen át tartó intermittáló
aktivitással. Sem konzervatív, sem sebészi kezeléssel nem gyógyítható meg véglegesen, de a kórlefolyás
interdiszciplináris együttműködéssel kézben tartható. A betegek 70%-a az élete során műtéten esik át. A
resectiók után a recidiva aránya magas (10 év után 60-80%). A második műtét után a recidiva valószínűsége
kétszer akkora, mint az első után. Előfordul, hogy 5-6 beavatkozás is szükséges az élet folyamán.
• A konzervatív kezelés célja a gyulladásos reakció, az immunválasz mérséklése és a szövődmények elhárítása.

Gyógyszerei: 5-aminoszalicilsav (mezalazin) vagy szulfalazin, vagy prednisolon, ill. budesonid. Minthogy a
tumor necrosis-faktor (TNF)-alfa áll a gyulladásos folyamat hátterében, monoklonális antitestekkel
(infliximab) először sikerült a bélnyálkahártya normalizálását elérni. Az antibiotikumok közül főként az
anaerobokra ható szerek jönnek szóba (pl. metronidazol). Jelenleg is vita folyik arról, hogy a konzervatív
terápiát az enyhébb hatást kifejtő gyógyszerekkel kezdjük-e, vagy azonnal a legerélyesebb kezelést vessük be,
azaz alulról induljunk-e el, vagy felülről (top down). Az utóbbi gyakorlatot követők már kezdetben
azathioprint, sőt monoklonális antitesteket tartalmazó készítményt (infliximab) adnak. A kezelés részleteit
lásd a belgyógyászati könyvekben.
• A műtét célja a septicus góc (tályog, sipoly stb.) megszüntetése, passzázsakadály elhárítása, enterocutan vagy
enterovesicalis sipoly megoldása. Vérzés miatt ritkán kényszerülünk sebészi beavatkozásra. Stenosis esetén
különbséget kell tennünk a túlnyomórészt gyulladásos forma és a krónikus szűkület között. Az előbbi ugyanis
a konzervatív kezelésre reagálhat, így a műtét elkerülhető. A kényszerítő indikációkon kívül műtétre kell
szánnunk magunkat intractabilis esetekben (gyulladásos conglomeratum, fedett perforáció belső sipolyokkal),
amikor a betegség okozta elhúzódó sepsis, anaemia, súlyvesztés, lassan de feltartóztathatatlanul végzetes
lehet (→ 30—15. táblázat). Gyermekeken súlyos fejlődési retardatiót okozhat a m. Crohn.
A sebészi kezelés alapelve, hogy ne végezzünk bypassműtétet stenosis áthidalására, hanem resectióval, vagy a
strictura plasztikájával (30—51, 52, 53. ábra) oldjuk meg a passzázsakadályt. Ne távolítsunk el bélszakaszt
csak azért, mert a betegség megtámadta, és csak annyi belet resekáljunk, amennyi feltétlen szükséges (kb. 5 cm
biztonsági zóna; intraoperatív gyorsmetszet elkészítése értelmetlen, mert a resectiós határon kimutatható
gyulladásnak nincs prognosztikus jelentősége!), de ne hagyjunk vissza stenosist, sipolyt, septicus gócot még
funkción kívül helyezett bélszakaszban sem. Lehetőleg vég a véghez anastomosist készítsünk, kerülve az
esetleges vakbéltasak kialakulását.
1146
30—51. ábra. Stricturoplastica hosszú stenosis esetén: (a) incisio után (b) kacsot képzünk és először a
hátsó sort varrjuk tovafutó öltéssel, majd az elülső falat zárjuk
1147
30—52. ábra. Stricturoplastica rövid kiterjedésű (akár multiplex) stenosis esetén m. Crohn -
betegségben: (a) incisio, (b) megnyitás két tartófonal között, (c) elvarrás harántul, egysoros extramucosus
öltésekkel
30—53. ábra. Stricturoplastica többszörös és rövid szakaszú stenosisoknál: (a) ballon bevezetése és
felfújás 25 mm átmérőre. (b) A ballont óvatosan visszahúzzuk. Minthogy nagy a recidivaarány, csak mérsékelt
stenosisban ajánlható
Enterostoma kérdése. (1) Ismert tény, hogy a Crohn-betegség javul, ha a székletet eltereljük. Ez történhet
ileostoma vagy colostoma formájában, megfelelő gyógyszeres kezelés mellett. (2) Enterostomát készítünk az
anastomosis védelmére is, ha elégtelenséggel számolhatunk. (3) Súlyos perianalis gyulladás esetén (kiterjedt
folyamat, anorectalis vagy rectovaginalis fistula) jó eredményt láthatunk a széklet elterelésétől, melyet később
követhet a kontinuitás helyreállítása. Ez azonban többnyire ritkán sikerül [10].
1148
Súlyos perianalis sepsis esetén (mély analis ulcus, anorectalis vagy rectovaginalis fistula) jó eredménnyel
alkalmazható a faecalis diversio, a kontinuitás későbbi helyreállítására azonban többnyire ritkán (10%) kerül sor
[10].
Ma már a Crohn-betegség kezelésében is bevált a minimálisan invazív technika [7]. Elfogadott a beavatkozás
ileostoma esetén, de tapasztalt sebészek laparoscoposan asszisztált ileocolicus resectiót, vastagbél
szegmentresectiót, hemicolectomiát, sőt szubtotális colectomiát is végeznek.
Recidiva. Megkülönböztethetünk (1) szövettanilag igazolt recidivát, (2) endoscoposan vagy képalkotó
módszerekkel kórismézett recidivát és (3) műtétet igénylő kiújulást. A kiújulás valószínűsége előző műtét után a
dohányosoknál kétszer akkora, ezért el kell érnünk, hogy az érintettek abbahagyják a nikotinabusust [8].
A betegek állandó gasztroenterológiai kezelése és gondozása elengedhetetlen interdiszciplináris feladat. A

gondozás során a rendszeres endosopos vizsgálatnak nincs jelentősége, mert nincs terápiás következménye. A
követés során a tünetek szerint kell eljárni.
Akut enteritis. A Campylobacter- és a Yersinia enterocolitica-fertőzések az appendicitist utánzó tünetekkel és a

terminalis ileum oedemás gyulladásával járó kórképet produkálhatnak. Ha műtétre kerülnek, a teendő
appendectomia, majd antibiotikumkezelés. A Yersinia pseudotuberculosis okozta fertőzések a mesenterialis
nyirokcsomók diffúz oedemás gyulladását, lymphadenitis mesenterialist vagy mesoroicát okozzák, ami
általában kezelés nélkül is meggyógyul. Ezek a betegek ugyancsak műtétre kerülhetnek appendicitis gyanúja
miatt. Az appendectomiát végezzük el, és antibiotikus utókezelést adhatunk. Néhány szerző ajánlja egy
megnagyobbodott nyirokcsomó eltávolítását szövettani és bakteriológiai vizsgálatra, valamint m. Crohn
kizárására.
Alapszabály: appendicitis gyanúja esetén, ha azt kizárni nem tudjuk, végezzünk műtétet. Ma már ilyen esetben a
diagnosztikus laparoscopia bevált eljárás.
Béltuberkulózis. A század első felében gyakori megbetegedés volt, amit a tüdőbetegek lenyelt tbc-baktériumai
keltettek (→ 12. fejezet). Gyermekeken a fertőzött tehéntől származó tej is okozhatta. Ma igen ritka betegség. A
béltuberkulózisnak két stádiuma ismert: (1) exsudatív, fekélyes forma és (2) a produktív, proliferatív forma.
Utóbbi ileocoecalis lokalizációban tumort utánozhat és jobb oldali hemicolectomiát tehet szükségessé.
Actinomycosis. Izoláltan alig fordul elő a vékonybeleken. Általában a lenyelt actinomycesek okozzák, és
ileocoecalis folyamat formájában manifesztálódik. Súlyos reaktív gyulladást hoz létre a környező szövetekben
és sipolyképződéshez vezethet, a hasfalra is kitörhet. Jellemző a sipolynyílások környékén a bőr barnás
elszíneződése. Antibiotikumokkal (béta-laktamáz-gátló penicillinek és cephalosporinok) és antimycoticumokkal
végzett kombinált kezelés gyakran képes megfékezni a folyamatot. Szövődményes, konzervatív terápiára nem
reagáló esetekben műtétre — jobb oldali hemicolectomia kényszerülhetünk (→ 12. fejezet).
Irodalom
1. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD: Regional enteritis. A pathologic and clinical study. JAMA 1932;
99: 1323
2. Baumgart DC: Diagnostik und Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Dtsch rztebl 2009; 106:
123—33.
3. Editorial Comment. In: Crucial Controversies in Surgery 1998. Karger Landes Systems 1998, p27
4. Gasche C, Schölmerich J, Brynskov J et al: A simple classification of Crohn`s disease: report of the working
party for the world congress of gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis 2000; 6: 8.
5. Holzknecht N et al: Dünndarm-MRT mit schnellen MR-Sequenzen bei Morbus Crohn nach Enteroklysma mit
oralen Eisenpartikeln. Radiologe 1998; 38: 29.
6. Jess T, Loftus EV, Velayos FS et al: Risk of intestinal cancer in inflammatory bowel disease: a population-
based study from Olsted county, Minnesota. Gastroenterology 2006; 130: 1039—46.
7. Ludwig D: Klinik und Diagnose der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Med Welt 2003; 54: 178.
1149
8. Maartense S, Mich SD, Frederik J et al: Laparoscopic-Assisted Versus Open Ileocolic Resection for Crohn's
Disease. Ann Surg 2006; 243: 143—9.
9. Ryan WR, Allan RN, Yamamoto T: Crohn's disease patients who quit smoking have a reduced risk of
reoperation for recurrence. Am J Surg 2004; 187: 219.
10. Stoll M et al: Genetic variation in DLG5 is associated with inflammatory bowel disease. Nature Genetics
2004; 36: 5.
11. Yamamoto T et al: Effect of fecal Diversion Alone on Parianal Crohn's Disease. World J Surg 2000; 24:
1258.
Enteritis necrotisans (enteritis gravis, „Darm brand”). Az enteritisek egy különösen súlyos, többszörös,
szegmentálisan megjelenő, necrotizáló formája, ami inkább az oralis vékonybélkacsokon lép fel. A második
világháború után tömeges előfordulását figyelték meg. A nyálkahártya vérzéses oedemájával kezdődik, majd a
bélfalat mélyen destruáló fekélyek keletkeznek. A gyulladás a bélfal minden rétegére kiterjed, és szegmentális
elhalások alakulnak ki. A kórkép hátterében Clostridium perfringenst izoláltak. A betegséget ma már egyre
ritkábban észlelik. Hiperakut esetek szórványosan fordulnak elő, ezeknek a túlélési esélye a kiterjedt resectiók
után 30%.
A betegség enyhébb lefolyású formáinak konzervatív kezelése megkísérelhető a folyamat korai stádiumában. A
kórlefolyás azonban ezt legtöbbször nem teszi lehetővé. A gyulladás akut tünetekkel lép fel: profus diarrhoeával
kezdődik, a széklet levált nyálkahártyacafatokat és vért tartalmaz. Magas láz, tachycardia, hányás, heves hasi
fájdalmak és nyomásérzékenység, sőt izomvédekezés a jellemző tünetek. A súlyos dehydratio, elektrolithiány és
hypovolaemiás shock oka az első órákban nem nyilvánvaló, mert a kezdeti periódusban bélparalysis alakul ki, és
a diarrhoea még nem indul meg. A hypovolaemia magyarázata az, hogy a bénult belekben igen nagy
mennyiségű véres, necroticus szöveteket is tartalmazó folyadék pang. Csak az adekvát intenzív kezelés mellett
van a betegnek túlélési esélye. A főbb teendők: a hypovolaemiás shock rendezése, nasogastricus szondával
gyomorszívás, tisztítóbeöntések és antibiotikus terápia. Peritonitises tünetek esetén azonnali műtéttől remélhető
a beteg életben maradása.
Typhus abdominalis. Ma már igen ritkán előforduló kórkép. Sebészi jelentőségét a fekélyek vérzéses vagy
átfúródásos szövődménye képezi. Ezek elsősorban az ileum aboralis szakaszán alakulhatnak ki és a Peyer-
plakkok területén okozhatnak necrosist. A fekélyek nagy része a betegség 4. hetére meggyógyul. Az esetek 5%-
ában vérzés, 2—6%-ában pedig perforáció következhet be. A perforáció diagnózisát nehezítheti a beteg súlyos
állapota, somnolentiája, tudatzavara.
Posztoperativ enterocolitis (→ Vastagbél)
6.3.6. A vékonybél egyéb megbetegedései

Sugárkárosodás (irradiációs enteritis). A sugárzás előidézte vékonybél-károsodás dózis- és időfüggő. Ha a
besugárzás nagysága meghaladja az 50 Gy-t, az esetek 25—50%-ában lehet sebészi beavatkozást igénylő késői
laesióval számolni. A károsodást befolyásoló tényezők:
az egyszeri dózis > 2 Gy
hasűri beavatkozás utáni állapot
hypertonia
diabetes mellitus
ismert érbetegségek
kismedencei gyulladásos megbetegedések.
Sugárártalom keletkezhet a kismedencei rákos folyamatok (cervix uteri, endometrium, ovarium, prostata)
sugárkezelése nyomán.
1150
A tünetek egyrészt a proctitis, másrészt a vékonybelek sugárreakciójának a következményei. Az ileum

sugársérülésére diarrhoea és az epesavak felszívódásának zavara jellemző. Hányinger, hasi görcsök
jelentkezhetnek. A tünetek a sugárkezelés befejeztével és konzervatív terápiával megszüntethetők.
A vékonybelek késői sugárártalma a kismedencei irradiációkat az esetek 2%-ában követi: összenövések,

fekélyképződés. A tünetek: testsúlyvesztés, felszívódási zavar, anaemia, krónikus obstipatio. Egyes esetekben
stenosis alakulhat ki, de bélperforáció, belső és külső sipolyképződés is bekövetkezhet.
Idegen test okozta sérülések. Minden lenyelt idegen test okozhat sérülést. Leggyakrabban fogatlan vagy rossz
fogú egyéneken következik be, akik megrágatlanul, nagyobb adagokban nyelik le a táplálékot. A lenyelt idegen
test többnyire úgy járja végig az emésztőcsatornát, hogy sem tünetet, sem sérülést nem okoz. Műtéti
beavatkozás akkor indokolt, ha spontán távozása nem várható vagy ha sérülést okoz (→ Gyomor és nyombél).
Ezek a sérülések gyakran akut hasi tünetekkel műtétre kerülő betegek explorációja során derülnek ki, akik nem
is tudnak arról, hogy mit nyeltek le. A sérülést okozó tárgy leggyakrabban fogpiszkáló, halszálka vagy
csirkecsont. Akaratlagosan lenyelt tárgyak esetében ugyanezek a következmények és a teendők, a különbség az,
hogy ilyenkor nem váratlan helyzettel állunk szemben. Ilyen típusos eset bebörtönzöttek idegentest-nyelése.
Gyógyszeres ártalmak. Sebészi jelentősége csak a fekélyképződést okozó gyógyszereknek van. Ilyenek a
szteroidok és a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID), melyek azonban inkább a gastroduodenalis szakaszon
hatnak. Az antikoaguláns terápia vérzést keltő mellékhatása a beleken okozhat bevérzéseket, azonban ezek miatt
műtétre szinte soha nem kerül sor. Leírták egyes enterosolvens készítmények (pl. KCl-tbl.) fekélykeltő hatását,
az ilyen eseteknek ritkaságuk miatt gyakorlati jelentőségük nincs. Az antikoncipiens szerek thrombosisra
hajlamosító mellékhatása érintheti a mesenterialis keringést is. Az így kialakuló érelzáródások prognózisa rossz,
a kezelési elvekről az érsebészeti rész szól. Az újabb, korszerű szerek ilyen mellékhatása ritkább.
Enteritis pneumatodes cystica (pneumatosis cystica intestini, emphysema intestini). Ritka vékonybél-
megbetegedés. Etiológiája ismeretlen. A patológiai kép: kisebb-nagyobb gázzal telt cysták a bélfalon a
subserosus vagy submucosus rétegben. A cysták a nyirokutakban alakulnak ki és nitrogént tartalmaznak.
Bakteriális gyulladás általában nem kíséri. A betegség legtöbbször tünetmentesen zajlik le, és mellékleletként
észlelik. Ritkán a nagyobb submucosus hólyagok passzázszavart okozhatnak. A pneumatosis intestinalis
párosulhat gázképződéssel a portalis vénában acidosis kíséretében, mely körülmény előre jelzi a bélischaemiát
következményes necrosissal [4].
Vékonybélsipolyok. A (1) spontán sipolyok oka lehet: tumoros perforáció, gyulladásos betegség perforációja
(ulcus, typhus, tbc, m. Crohn, actinomycosis, diverticulitis), belek sugárkárosodása. (2) posztoperatív (többnyire
enterocutan) sipolyok rosszindulatú daganatos műtétek után, gyulladásos bélbetegségek vagy kiterjedt
összenövések miatt végzett beavatkozásokat követően alakulnak ki. (3) A traumás sipolyok oka: szúrás, lövés,
baleset, idegentest-perforáció, iatrogenia (endoscopia, varratelégtelenség, sugársérülés). Mindezek vagy a
szabad hasüregbe nyílnak és peritonitist okoznak, vagy a hasüregi szervekkel körülhatárolt térbe nyomulnak és
ott tályog alakul ki, vagy egy szomszédos szerv lumenével közlekednek, vagy enterocutan sipoly formájában a
hasfalon kitörve a felszínre törnek.
A vékonybélsipolyok általában naponta több mint 500 ml váladékot szecernálnak. Minél proximalisabban
található a fistula, annál nagyobb az ürített volumen és annál súlyosabb az elektrolitveszteség és a malnutritio.
A kiterjedt és masszív tüneteket előidéző sipolyok 15—25%-os mortalitási aránya az utóbbi években sem javult;
a legtöbb beteg a sepsis következményeiben hal meg.
• A belső sipoly képződhet a bél és egy másik bélkacs között, a vékonybél és a gyomor, epehólyag, epeutak
vagy a colon között, a bél és a hólyag vagy a hüvely között. A sipolyok többszörösek is lehetnek pl. fistula
gastrojejunocolica. A belső sipolyok olyan kóros állapotot tartanak fenn, aminek sebészeti megoldása —
általában elective — indokolt.
A belső sipolyok gyakran tünetmentesek, különösen akkor, ha az érintett bélszakasz rövid kiterjedésű. Minél
nagyobb azonban az illető bélszegment, annál inkább jelentkeznek elektrolitzavarok, csökkent tápanyag-
resorptio, és végül metabolikus zavarok, valamint malnutritio. Belső sipolyoknál egyébként ritkábban látunk
sepsist, malnutriót vagy elektrolitzavart mint a külső fistuláknál.
A beavatkozás előtt törekedjünk a pontos diagnózisra. Ennek eszközei az endoscopos eljárások: gastroscopia,
ERCP, colposcopia, cystoscopia, coloscopia. A kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok: gyomor-bél passzázs,
kiválasztásos urographia, irrigoscopia. A sonographia és a CT inkább a folyadékgyülemek, gyulladásos
1151
környezeti infiltratumok kimutatására alkalmas. (Megkísérelhető a folyadék/abscessus percutan drenázsa).

Különösen az MR-vizsgálattal a fistulákat is jól kimutathatjuk.
A belső sipolyok műtétjének elvégzését sürgetővé teheti, ha az (1) septicus állapotot tart fenn, például egy
intestinovesicalis sipoly, choledochocolicus sipoly vagy egy, a hasüreg felé nem teljesen zárt járat, (2) vagy ha
az életminőséget rontja pl. gastrocolicus sipoly miatti bélsárhányás, stercoralis felböfögés, (3) vagy ha a sipoly
súlyos kóros helyzetet tart fenn: pl. epe elfolyása a gyomorba vagy a colonba, vékonybéltartalom kifolyása a
hüvelyen át.
• Külső sipolyok fennállása azt jelenti, hogy az emésztőcsatorna tartalma úgy távozik a külvilág felé, hogy nem
halad végig a természetes úton. Ez a tápanyagok elvesztését jelenti, mert a felszívófelületnek nagy részével a
béltartalom nem érintkezik. Ez a veszteség annál nagyobb, minél tágabb és direktebb a sipolyjárat, és minél
magasabb szakaszon sipolyozik az emésztőcsatorna. A napi fél liternél nagyobb hozamú sipolyok műtéti
zárása indokolt. Kisebb sipolyok konzervatív kezelése megkísérelhető: duodenumsipoly kezelése savas
vegyhatású öblítéssel, carentia és teljes parenteralis táplálás, szekréciógátlás pl. somatostatinnal, a
sipolynyílás szakszerű kezelése bőrvédelemmel (Squibb-lap, anus prae zacskó, vákuumpecsétes kezelés).
Műtétre vonatkozó megjegyzések. A fistulák műtétei nagy gyakorlatot, sok türelmet, gondosságot és sok időt
vesznek igénybe. Az optimális állapotba hozott betegnél a beavatkozás akár 6-8 óráig tarthat, s nemritkán
plasztikai sebész segítségére is szükség lehet [2]. A beavatkozás elvi menete a következő:
behatolás lehetőleg összenövésmentes területen (pl. korábbi median laparotomia után harántmetszés), de
legalábbis az előző metszést meghaladó incisio
a sipolyos bélszakasz resectiója, majd reanastomosis
átmeneti gastro- vagy jejunostomia készítése táplálás céljából.
A vékonybelek keringési zavarai (→ 34. fejezet)
Irodalom
1. DeCosse JJ: Radiation injury to the intestine. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery. Saunders 1991
2. Evenson RA, Fischer JE: Behandlung enteraler Fisteln beim offenen Abdomen. Chirurg 2006; 77: 594—601.
3. Judmaier F: Ileus und Verschluss der Arteria mesenterica superior. Klin Med 1961; 16: 103
4. Kung D, Ruan DT, Chan RK et al: Pneumatosis intestinalis and portal venous gas without bowel ischaemia in
a patient treated with irinotecan and cisplatin. Dig Dis Sci 2008; 53: 217—9.
5. Lehmann FS, Leutenegger A, Kleller U: Erkrankungen des Dünndarms. In: Siewert JR et al: Praxis der
Visceralchirugie. Springer 2002
6. Soper RT, Shirazi SS: Small intestine. In: Liechty RD, Soper RT: Fundamentals of surgery. Mosby Company
1989
7. Tauber E: Dünndarm. In: Serfling HJ, Schober KL, Schmitt W: Spezielle Chirurgie. Barth 1991
6.3.7. Vékonybélileus
Az ileus gyűjtőfogalom, amit mindenfajta bélpasszázszavar közös megnevezésére használunk. Az ileus és a
peritonitis a két legfontosabb akut hasi kórkép, amelyek egymással kölcsönös kapcsolatban állnak, mivel egyik
a másiknak előzménye és következménye egyaránt lehet. Minthogy a kórkép részletesen az Akut hasi
megbetegedések cím alatt kerül tárgyalásra, itt jórészt csak a főként vékonybélre jellemző pontokat emeljük ki.
Az akut has etiológiájában 20%-ban vékonybélileus szerepel. A laparotomiák 4%-a történik ileus miatt, és ezek
között is 70%-ban a vékonybél felelős. Az adhaesiós ileusok 90%-a előző laparotomia után lép fel.
Az ileusokat az oki tényezők alapján két csoportba osztjuk: funkcionális és mechanikus ileus.
1152
Funkcionális ileus esetén a bélfal izomsejtjei sympathicotoniás blokk állapotában vannak. A funkcionális
alapon kialakult passzázszavar lehet paralyticus és spasticus jellegű, az utóbbi ritkább. A különbségtételt a
terápia eltérő volta indokolja. A különböző kóroki tényezőket lásd a 30—54. táblázatban.
A mechanikus ileus két módon alakulhat ki.
• A strangulatiós ileus a mesenterium leszorítása következtében létrejövő kórállapotot jelenti. A leggyakoribb

ok a vékonybélkacs (1) sérvkizáródása. (2) Az invaginatiónál a lumenben helyet foglaló polyp, nyeles
adenoma vagy egyéb tumor a peristaltica által tolva elindul, és behúzza a lumenbe maga után a bélfalat
aboralis irányba. Az így betüremkedett bélfalrészt a peristaltica egyre tovább hajtja, létrehozva egy teljes kacs
behüvelyeződését, ami a mesenteriumlemez fojtását és strangulatiós helyzetet eredményez. (3) A volvulus
valamely mobilis bélkacs (vékonybél, ileocoecalis szegmentum vagy sigmakacs) megcsavarodását jelenti
saját mesenteralis kocsánya mint tengely körül. Lesoványodott, alultáplált egyének megnyúlt, elvékonyodott
mesenteriuma hajlamosító tényező.
• Obstructiós (obturatiós) ileusnál a béllumen elzáródik. Az elzáródás leggyakoribb oka a nyálkahártyáról,

vagy a bélfal szöveti elemeiből kiinduló (1) daganat (lásd ott). A vékonybél (2) gyulladásos betegségeinek a
talaján létrejövő stenosisok ugyancsak okozhatnak bélobstructiót: m. Crohn, diverticulitis, tbc,
sugárkárosodás. (3) Idegentestek is létrehozhatnak bélelzáródást. Ennek az ileustípusnak jellegzetes formája
az (4) epekőileus (→ Az epehólyag és az epeutak). Keletkezési mechanizmusa az, hogy a köves
epehólyaggyulladás kapcsán a duodenum a cholecystára tapad. A kő usuratiója elkoptatja az epehólyag és a
bél falát, így spontán sipoly jön létre, ami a folyamat progressziója során akkora nyílássá válik, hogy az epekő
a nyombélbe jut. A bélperistaltica tovahajtja a követ, amíg az idegentest hatására spasticussá váló bélfal
annyira rá nem feszül, hogy a kő lumenbe rögzül. Ez legtöbbször a szűkebb lumenű ileumban következik be.
A kő lassú vándorlása intermittáló obstructiót okozhat, ami diagnosztikus bizonytalanság forrása lehet.
Hasonló mechanizmussal okoznak ileust lenyelt (emésztetlen) táplálékból kialakuló idegen testek (bezoár).
Nem ritka a megrágatlan narancs rostjaiból képződött conglomeratum által okozott úgynevezett
„narancsileus”. Ilyen (5) alimentaris ileust okozhatnak más növényi táplálék rostos elemei is, mint szőlőhéj,
almahéj. Többnyire hiányos fogazatú, resekált gyomrú egyéneken fordul elő.
Obstructiót okozhatnak a (6) bélen kívüli tényezők is, olyan térfoglaló folyamatok, amelyek a belet kívülről
komprimálják, a passzázst akadályozva: intraabdominalis tályogok, gyulladásos conglomeratumok, daganatok
(pl. gynecologiai tumorok) következtében. Magas arányban fordulnak elő az (7) adhaesiós ileusok: a
hasüregben műtét vagy lezajlott gyulladásos folyamat nyomán létrejövő szalagok, zsigeri összetapadások a
vékonybélkacsok leszorítását, mesenterialis kocsányuk fojtását vagy a bélszakasz megcsavarodását, megtörését,
összenyomását okozzák.
Az ileus patofiziológiáját és tünettanát az Akut hasi megbetegedés c. rész tárgyalja részletesen. Itt annyi
jegyzendő meg, hogy a vékonybélileusra jellemző a viharos kezdet, a gyorsan kialakuló klinikai kép, heves
hányás, puffadt has és a beteg általános állapotának gyors romlása. A vastagbélileus ezzel szemben lassan,
alattomosan alakul ki, esetleg előzetes tumoros tünetek derülhetnek ki (pl. véres széklet), igen kifejezett
meteorismus, későn jelentkező hányás, a széklet és szelek leállása észlelhető.
Diagnózis (→ Akut hasi megbetegedés) A kórisme felállításánál fontos arra gondolni, hogy a vékonybélileust
megkülönböztessük a vastagbélelzáródástól, hiszen ennek a terápiában meghatározó szerepe van. Ebben segít
annak a ténynek az ismerete, hogy a mechanikus ileusok 70%-a a vékonybélen fordul elő.
Az anamnézisnek rendkívül nagy jelentősége van. Legfontosabb szempontok: korábbi műtétek hegei a hason,
előzetes hasi betegségre utaló adatok, epekőbetegség, görcsök, fájdalmak, székletürítés üteme, széklet
konzisztenciája, hányás, hányinger, hasi puffadás, szelek távozása. A görcsös periodikus fájdalom az ileusra
jellemző. Strangulatio esetén állandó heves fájdalom is lehetséges. A széklet teljes elakadása nem mindig
következik be, mert az elzáródástól aboralis bélszakaszokból még ürülhet széklet.
A fizikális vizsgálat mindig a sérvkapuk ellenőrzésével kell hogy kezdődjön. A megtekintéskor már feltűnhet a
has puffadtsága, sovány egyéneken a hasfalon áttűnhet az erőlködő belek hyperperistalticus hullámainak
végigfutása egy-egy merevedő bélkacson. A beteg nyelve száraz, arca beesett, lehelete sokszor bűzös. A
miserere, azaz bélsárhányás a vékonybélileusok rendkívül előrehaladott stádiumának a jele. Tapintáskor
meteorismust találunk, de izomvédekezés csak abban az esetben van, ha a bélfal már áteresztővé vált és
peritonitis lépett fel. A hallgatózáskor hyperperistalticát, metallikus, csengő bélhangokat és a kiváltható
loccsanást észlelhetjük. A folyamat progressziójával a bélhangok teljes hiánya a paralysis jele. Ne mulasszuk el
1153
a rectalis digitalis vizsgálatot: az ampulla tartalma, a széklet színe, a Douglas-üreg állapota mind értékes
információ lehet. Nőknél a gynecologiai vizsgálat hasznos kiegészítő adatokat szolgáltathat.
A laboratóriumi vizsgálatok az ileus kezdeti szakaszában nem mutatnak specifikus eltéréseket. Nagyobb a
jelentőségük a kialakuló súlyos anyagcserezavar követésében, és az eltérések korrekciójánál is ezekre kell
támaszkodnunk.
Az ultrahangos vizsgálat az akut hasi kórképek első tájékozódó vizsgálatát jelenti. Ileusban kiegészíti az utána
készített hasi röntgenfelvételt: dinamikájában láthatjuk a folydékkal telt bélkacsok állapotát, láthatóvá teszi a
peristalticát, kimutatható pl. a szövődményként fellépő szabad hasűri folyadék. Korlátozza a vizsgálatot az
intraluminalis gázképződés és a vizsgáló járatlansága.
A hagyományos natív hasi röntgenfelvétel (mindig két irányból!) az ileus diagnosztikájában kötelező. A
felvételeken már egy-két órával a teljes bélelzáródás után megjelennek az ív alakú vagy árkádszerű
vékonybélkacsok, amelyekben folyadéknívó látható, felette gázharanggal (→ 30—140., 145. ábra). Az eljárás
szenzitivitása azonban csupán 50-66% [4]. A jellegzetes kép észlelése feleslegessé teszi a további vizsgálatokat.
Kétség esetén a vízoldékony kontrasztanyaggal végzett passzázsvizsgálat indokolt. Diagnosztikus
bizonytalanság esetén igénybe vehetjük még a CT-t [1], különösen annak modern változatát, a spirál-CT-t. A
vizsgálat különösen abban lesz segítségünkre, hogy eldöntsük, szükséges-e a sürgős operáció vagy sem. Az
electív, posztakut szakaszban a kontrasztanyagos enteroklysma a választandó eljárás.
Az ileus kezelésével ugyancsak az Akut hasi megbetegedések c. fejezet foglalkozik részletesen csakúgy, mint a
beteg előkészítésével.
Irodalom
1. Donckier V et al: Contribution of computed tomography to decision making in the management of adhesive
small bowel obstruction. Br J Surg 1998; 85: 1071.
2. Hodin RA, Jeffrey BM: Small intestine. In: Norton JA et al: Surgery, basic science and clinical evidence.
Springer 2001
3. Kreis ME, Jauch KW: Ileus aus chirurgischer Sicht. Chirurg 2006; 77: 883—888.
4. Landwehr P: Radiologische Akutdiagnostik bei Darmobstruktion. Chirurg 2006; 77: 889—897.
5. Plusczyk T, Bolli M, Schilling M: Ileuskrankheit. Chirurg 2006; 77: 898—903.
6.3.8. A vékonybél daganatai

A gastrointestinalis traktus tumorainak csak mintegy 1—2%-a fordul itt elő, és ezeknek is 25%-a a viszonylag
rövid duodenumban jelenik meg. Ennek a jelenségnek a feltételezések szerint több oka is lehet: (1) a
vékonybélben gyors a folyadékok átfutása, így a bélfelszín rövid ideig van kitéve a carcinogenek hatásának; (2)
az alkalikus vegyhatás és az alacsony baktériumkoncentráció nem segíti elő a carcinogenek képződését; (3) a
carcinogenek enzimatikus lebontása; (4) a vékonybélnedv protektív immunhatású anyagokat tartalmaz.
Mindezek magyarázzák talán azt, hogy a vastagbélben 36-szoros a tumorok gyakorisága a vékonybelekhez
viszonyítva.
A jóindulatú tumorok gyakorisága a vékonybeleken aboralis irányban nő. A benignomák háromnegyed része
az ileumban képződik. Megoszlásuk a szövettani típus szerint:
hám eredetű tumorok (29%): polypok és adenomák
mesenchymalis tumorok (63%): hamartoma, myoma, lipoma, fibroma, angioma, myxoma (a gyakoriság
sorrendjében)
neurogen tumorok: neurinoma.
A tünetek igen szegényesek. Boncolási statisztikák alapján feltételezik, hogy mintegy 50%-uk az egész életen
át néma marad. Mintegy 20%-uk okoz tüneteket: fájdalom, étvágytalanság, émelygés, hányás, emésztési zavar,
székrekedés, bélelzáródás. Az esetek egy részében tapintható rezisztencia alakul ki, ami általában nagyobb
1154
lipoma, neurinoma vagy myoma. A jellegtelen és nem specifikus tünettan ellenére tisztázatlan kórokú hasi
panaszok esetén gondolnunk kell erre a lehetőségre.
Diagnózist a hagyományos módszerek közül elsősorban a radiológiai vizsgálattól várhatunk: kettős

kontrasztanyagos bélpasszázsvizsgálat Sellink szerint, szelektív angiographia. Segítségünkre lehet a CT-, de
különösen az MR-vizsgálat ill. annak multidetektoros, nagy feloldóképességű változata [4], mely nem csak az
esetleges elzáródás fokát, de a fali és az azon túlérő elváltozást is kimutatja. Különsen eredményes a kapszulás
endoscopos vizsgálat [2], mely eljárás az egyéb diagnosztikus lehetőségek kudarca esetén is továbbsegíthet.
Kisebb tumorok — pl. haemangiomák — felfedezését megkönnyítheti a vékonybelek intraoperatív átvilágítása
ellenfényben. Ezeknek a tumoroknak a felkutatása és eltávolítása a súlyos szövődmények lehetősége miatt
indokolt.
Szövődmények: (1) a vérzés, ami életveszélyes lehet, de a vérzésforrás kimutatása néha igen nehéz, (2) ileus és
az invaginatio, (3) a malignus elfajulás veszélye 15-20%-ban valószínű.
Terápia. Ha van mód rá, ajánlatos intraoperatív gyorsmetszetet készíteni az esetleges malignitás kizárására. Ha
nincs, akkor ajánlatos az onkológiai elveknek megfelelő, lymphadenectomiával egybekötött szegmentresectio.
Carcinoidok: → 31. fejezet
A malignus tumorok az emésztőcsatorna rosszindulatú daganatainak csak 1-3%-át teszik ki. Leggyakoribb az
adenocarcinoma (ca. 45%), ezt követi a lymphoma (ca. 20%), a carcinoid, a külöféle metastasisok, ill. ritkán a
sarcoma. A malignus vékonybéldaganatok megoszlását a 30—54. ábra mutatja. A malignomák sajnos gyakran
— az esetek 75%-ában — csak passzázszavar formájában adnak életjelet magukról. Ez azt jelenti, hogy a
betegek többségét ileusos állapotban, a betegség előrehaladott stádiumában operáljuk. Ez ad magyarázatot arra
is, hogy a vékonybél-carcinomák túlélési aránya messze (20-30%-kal) elmarad a vastagbélrákokétól.
30—54. ábra. A malignus vékonybéldaganatok megoszlása
Tünetek : az occult vérzés miatt kialakuló anaemia, hasi fájdalom, székrekedés, émelygés, hányinger,
testsúlycsökkenés. A daganatok 30%-a válik tapinthatóvá, ez azonban már késői tünet.
Diagnózis. A passzázszavar miatt végzett röntgenvizsgálat és CT találati aránya valamivel jobb, mint a
jóindulatú tumorok esetén, a legeredményesebb az MR-vizsgálat (lásd a jóindulatú daganatoknál) és a kapszulás
endoscopia [2]. A stenosist okozó daganatok 60%-ának már metastasisai vannak.
Terápia. A vékonybél malignus daganatainak a kezelése az onkológiai elvű radikális sebészi eltávolítás. A
prognózis rossz.
Malignus lymphoma (non-Hodgkin-típus) előfordulhat a vékonybélen is [3]. A műtét szinte mindig szövődmény
miatt (vérzés, ileus) történik, és a diagnózis utólagos. A beteg sorsát a műtétet és a kórformát igazoló
hisztológiai vizsgálatot követően adott komplex onkológiai kezelés dönti el.
Irodalom
1. Ashley SW, Wells SA Jr: Tumours of the small intestine. Semin Oncol 1988; 15: 116.
1155
2. Bailey AA, Debinsky HS, Appleyard MN et al: Diagnosis and outcome of small bowel tumors found by
capsule endoscopy: a three-center Australian experience. Am J Gatsroenterol 2006; 101: 2237—43.
3. Beltran MA, Cruces KS: Primary tumors of jejunum as a cause of intestinal obstruction: a case control study.
Int J Surg 2007; 5: 183—91.
4. Sailer J, Zacherl J, Schmima W: MDCT of small bowel tumors. Cancer Imaging 2007; 7: 224—33.
5. Urbain D, Van Laer W, Mana F: Capsule endoscopy for detection of small bowel malignancies. Surg
Technol Int 2008; 17: 126—30.
6.3.9. A vékonybélműtétek kóros következményei

Vaktasak-szindróma. Vaktasak akkor jön létre, ha valamely bélszakasz ki van zárva a fiziológiás
bélpasszázsból. Ennek diagnózisa azonban még nem azonos a szindróma felléptével, csak akkor, ha a tasakban
pangás következtében kóros baktériumszaporodásra kerül sor. Ez az állapot többnyire sebészeti beavatkozások
után jön létre, így pl. a belek resectióját követően végzett (1) oldal az oldalhoz anastomosisok nyomán maradhat
vissza (30—55/a ábra). Az oldallagosan egymáshoz fektetett bélkacsok zárt csonkjában pang a béltartalom. A
képződmény egy mesterségesen készített béldiverticulumnak fogható fel. A vak tasak gócként viselkedhet,
aminek a következményei septicus tünetek, anaemia, emésztési zavar. Hasonló vak tasak vagy vak bélkacs
jelensége léphet fel, ha (2) oldallagos vékonybél-anastomosissal egy kacsot kirekesztünk a passzázsból (30—
55/b-c. ábra). (3) Diverticulum vagy bélkettőzet is elősegíti a vaktasak kialakulását (30—55/d. ábra). A pangó
béltartalomban kialakuló patológiás bélflóra B12-vitamint használ fel a szaporodáskor, és toxinhatása is rontja a
felszívódást. A kóros állapot miatt a zsír-, fehérje- és az elektrolitfelszívódás is romlik.
1156
30—55. ábra. Vaktasakszindróma: (a) laterolateralis anastomosis; (b) megkerülő anastomosis; (c)
terminalis ileum megkerülő anastomosisa; (d) diverticulum és bélkettőzet
A patológiás baktériumszaporodás és megtelepedés mellett mechanikus szövődmények is felléphetnek a

vaktasakban:
ileus a tasak torziója miatt
torzió vagy ulcus következtében jelentkező ischaemiás necrosis és perforáció
a bélfal phlegmonéje
vérzés.
A kórkép definitív gyógyulása csak a sebészi korrekciótól várható: a vaktasak vagy kacs resectiója és olyan
anastomosis készítése, amely nem rekeszt ki bélszegmenteket a passzázsból.
Rövidbél-szindróma. A 2006-ban megtartott konszenzusos konferencia [4] definíciója szerint a kórkép alatt a
sebészi resectio, congenitalis fejlődési rendellenesség vagy valamely betegséghez társult felszívódoképesség
1157
zavara következtében jelentkező intestinalis elégtelenséget értjük. Felnőtteknél ez 200 cm-nél rövidebb
vékonybélszakasz visszamaradásakor, újszülötteknél 40 cm alatt jelentkezik. A vékonybél rövid szakaszainak
resectióját a betegek jól tűrik.
A resectió után fellépő malabsorptio kialakulásában a következő tényezők jönnek szóba (30—56. ábra): (1) a
distalis ileumkacsok elvesztése, de különösen a Bauhin-billentyűé, jelentősen felgyorsítja a passzázst, és ez
érzékenyen érintheti a felszívókapacitást. (2) Már igen rövid terminalis ileumszakasz resectiója után is
kialakulhat B12-vitamin-deficit, epesav-felszívódási zavar, ami hiánytünetekben és diarrhoeában nyilvánulhat
meg. Az epesavak elvesztése, a steatorrhoea és a nagy kalciumveszteség az oxalátsók vérbe való felszívódását
okozza, ami vesekövességhez vezethet. (3) Az oralis kacsok resectiója kalcium- és vasfelszívódási zavart okoz.
(4) A vékonybél-resectiók után fokozódik a gyomor savszekréciója. A belekbe jutó nagyobb mennyiségű sav
meghaladja a megmaradt bél felszívókapacitását, károsítja a mucosát, és így rontja annak felszívóképességét. A
fokozott savszekréció inaktiválja az emésztőenzimeket — lipáz, tripszin — és így tovább fokozódik a
steatorrhoea. (5) Intolerancia alakulhat ki bizonyos cukrokkal — elsősorban laktózzal — szemben. Mindez
megmagyarázza, hogy a vékonybél hiányát a szervezet nem képes úgy elviselni, mint a vastagbélét. Még totális
colectomia után is képes a vékonybél a colon vízresorptiós feladatait átvenni és teljesíteni, fordítva ez nem
lehetséges.
30—56. ábra. Tápanyagfelszívódás a gastrointestinalis rendszerben ( Hornbach )
A műtét utáni első 8-10 napban jelentkezik az ún. hiperszekréciós fázis, amelyet a fokozott folyadék- és
elektrolitkiáramlás jellemez. Ezt követi az adaptációs szakasz, mely lehetővé teszi majd a beteg túlélését.
Fokozódik a crypták proliferatiója: mélyebbé válnak, és a bolyhok megnagyobbodnak. A megmaradt vékonybél
mérhetően kiszélesedik és meghosszabbodik. Az ily módon megnövekedett felszívófelület biztosítja a kellő
absorptiót.
A kiterjedt, de 70-80%-nál kisebb arányú resectiók után szigorú diéta ajánlott, ami zsírban, oxalátban szegény
és fehérjében dús legyen. A beteg kapjon kalciumot, epesókészítményeket, ami megakadályozza az oxalát
felszívódását és a steatorrhoeát. Megmaradt duodenum mellett további 20-30 cm-es vékonybélszakasz
elengedhetetlenül szükséges ahhoz, hogy a beteg hosszabb távon parenteralis táplálás nélkül életben maradjon
[1]. A gyerekek alkalmazkodóképessége nagyobb fokú, náluk megőrzött ileocoecalis billlentyű mellett akár a 10
cm-es bélszakasz is biztosíthatja a túlélést, míg billentyű nélkül legalább 25 cm-es vékonybéldarabra van
szükség [4].
Diagnózis. Amennyiben az az előzményekből nem derül ki pontosan, hogy milyen hosszúságú és lokalizációjú
vékonybélszakasz maradt vissza, akkor annak megállapítására a konvencionális Sellink szerinti
kontrasztanyagos eljárást lehet alkalmazni. Legutóbbi időkben azonban meghonosodott a mágneses
rezonanciavizsgálat is.
1158
Tünetek. A klinikai kép előterében a hasmenés, steatorrhoea, flatulentia, exsiccosis, súlyvesztés és dyspepsiás
panaszok állnak (30—16. táblázat). Ezen túlmenően számos, a felszívódási zavarból eredő hiányjelenség
figyelhető meg: anaemia, tetania, ekcema, cholecystolithiasis, nephrolithiasis, osteoporosis. A rövidbél-
szindróma klinikumát összefoglalóan a 30—16. táblázat mutatja.
4.51. táblázat - 30-16. táblázat. A rövidbél-szindróma klinikuma
— malabsorptio diarrhoeával és dehydratióval
— súlyvesztés
— vitaminhiány (különösen A, D, E, K, folsav)
— elektrolythiány (kálium, kalcium, magnézium)
— nyomelemek hiánya (vas, cink, szelén, réz)
— egyéb hiánytünetek: anaemia, tetania, éjszakai vakság
— ekcema, osteoporosis
— laktóz intolerancia
— cholelithiasis (epesavak elvesztése)
— nephrolithiasis (fokozott oxalaturia)
— dyspepsia, gastralis hyperaciditas (savképzés hiányzó hormonális gátlása)
— flatulentia, meteorismus (a maradék vékonybél megbomlott bakteriális egyensúlya miatt)
— neurológiai zavarok (D-laktát acidosis)
— thrombophilia és katéter thrombosis
— katéterfertőzés, septikaemia, endocarditis, sepsis
A rövidbél-szindrómás betegek típusos szövődménye a vese- és az epekőképződés. Ritkán D-laktát-acidosis is

jelentkezhet.
Terápia. A vékonybél-resectio után az első időszakban totális parenteralis táplálás szükséges. A folyadék- és
elektrolitigényt szükség szerint elégítjük ki. Az átmenet az enteralis táplálkozásba folyamatosan és a két eljárás
átfedésével történik: vagy kezdettől fogva oralisan vagy vékony duodenumszonda segítségével. A fokozatosság
elve a bélmucosa adaptációját biztosítja, ezért a táplálás lassan (heteken át!) és nagy türelemmel végzendő. Az
enteralis táplálás ténye önmagában fontosabb, mint maga a bevitt mennyiség. A tápláló szonda helyzete szerint
lehet gastrointestinalis, nasointestinalis vagy transcutan (PEG, PEG-J). Hosszabb táplálás esetén a beteg
számára az implantálható katéteres rezervoárok (porth-a-cath) a legkényelmesebbek. A pancreasenzimeket
tartalmazó készítményeken (és a korábban már felsorolt készítményeken) kívül H 2-receptor-blokkolót is adunk.
Minthogy az epekőképződés veszélye is fennáll, a 120 cm-nél rövidebb vékonybél esetén megfontolandó a
prophylacticus cholecystectomia is [6]. Hosszantartó, ismétlődő szövődmények, a totális parenteralis táplálás
lehetetlenségekor vagy májkárosodás esetén a vékonybél-transzplantáció az utolsó lehetőségét is, mely ma már
kidolgozott műtéti eljárás [1].
Rövidítések
1159
CDAI: Crohn-betegség aktivitási indexe (Crohn's disease activity index); GIST: gastrointestinalis stromalis
tumor; MDCT: multidetektoros computertomographia; NSAID: nem szteroid gyulladáscsökkentő
(antiinflammatory); PEG: percutan endoscopos gastrostomia; PEG-J: percutan endoscopos gastrostomia
jejunalis tápláló szondával
Irodalom
1. Benedetti E, Panaro F, Holterman M et al: Surgical approaches and intestinal transplantation. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2003; 17: 1017—1040.
2. Caspary WF: Dünndarmkrankheiten. Dtsch rztebl 1995; 92: 2991.
3. Hornbach T: Kurzdarmsyndrom. 2006; 77: 1169—1182.
4. O'Kefe SJD, Buchmaann AL, Fishbein TM et al: Short bowel syndrom and intestinal failure: consensus and
overview. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 6—10.
5. Thompson JS: Surgical rehabilitation intestine in short bowel syndrome. Surg 2004; 135: 465.
6. Thompson JS: The Role of Prophylactic Cholecystectomy in the Short-Bowel Syndrome. Arch Surg 1996;
131: 556.
6.4. A féregnyúlvány (appendix, processus vermiformis)

Találkoztál már valaha olyan nőgyógyásszal, aki elismerte volna, hogy az akut has gynecologiai eredetű és nem
appendicitis okozza?
Moshe Schein
6.4.1. Anatómia, embriológia

A féregnyúlvány vakon végződő izmos falú csövecske, aminek rétegei azonosak az emésztőcsatorna többi
szakaszának rétegződésével. A coecum fejlődése közben annak csökevényes bal oldali folytatásából alakul ki,
amely a jobb oldal gyors fejlődése és a colon forgása következtében balra, medialisan és hátra kerül, mintegy 2-
3 cm-re az ileocoecalis beszájadzástól. A képlet átlagos hossza 10 cm. A keskeny lument vastagbél-
nyálkahártya borítja, amin a 2. és 3. életkori dekádban nyiroktüszők alakulnak ki, melyek a 30. életév után
fokozatosan elsorvadnak és 60 éves korra szinte teljesen eltűnnek. A vastagbél taeniái mintegy összefutnak a
féregnyúlvány külső borítékán és az elülső taenia folytatásában mindig rátalálhatunk az appendixre. A
féregnyúlvány mesenteriuma az ileuméval áll kapcsolatban, és az a. appendicularis az ileocolicus értörzs
mellékága. A kis szerv töve a coecumon állandó helyzetű, azonban lefutása és csúcsának elhelyezkedése sok
variációt mutathat. Az esetek 65%-ában retrocoecalis, de intraperitonealis, 30%-ban a medenceszél
magasságában vagy az alatt lefelé és medial felé csapott és ugyancsak intraperitonealis helyzetű, 5%-ban
azonban retroperitonealis és csúcsa vagy lateralisan fekszik a coecum mögött, vagy az ileum beszájadzását
keresztezve a felszálló colon mögötti térben található (30—57. ábra). A topográfiai variációs lehetőségek
számát tovább fokozza, hogy a fejlődés során a coecum és a colon ascendens sem mindig ugyanabba a helyzetbe
kerül. A malrotatio és a rendellenes descensus következtében előfordulhat a jobb csípőtövis és a bal
hypochondrium között bárhol. Situs inversus esetén pedig természetesen bal oldalon.
1160
30—57. ábra. A féregnyúlvány és a coecum helyzetének néhány lényeges változata
6.4.2. Akut appendicitis

A perforált appendix első leírója Jean Fernel 1554-ből, míg az első appendectomiát Tait végezte
Birminghamben 1880-ban, hazánkban pedig Herczel Manó39 1894-ben. Az akut appendicitis az általános
sebészet leggyakoribb sürgősségi indikációja. A népesség 16%-a esik át appendectomián az élete folyamán. Az
appendicitis letalitása még ma is 0,7% körül mozog.
Előfordulás. A betegség csecsemőknél igen ritka. Előfordulása a gyermekkorban növekszik, és a tizen-,

huszonéves korban a leggyakoribb. Ezt követően az életkor előrehaladtával egyre ritkább. Incidentiája az utolsó
30 év statisztikái alapján csökkenőben van. Hazánkban is évről évre csökken az appendectomiák száma. Ennek
oka a jobb diagnosztika lehet, mert egyre ritkább a téves kórismével indikált appendectomia.
Etiopatológia. Különböző elméletek születtek keletkezésének a magyarázatára, a kórok azonban ismeretlen.

Tény, hogy az appendicitis a lumen elzáródásával kezdődik, amit infekció követ [2]. Az esetek 65%-ában a
nyirokelemek hyperplasiáját látjuk, 35%-ban székletstasis, vagy faecolith van a lumenben, 4%-ban idegen test
(pl. báriumos kontrasztanyag) és 1%-ban gyulladásos strictura vagy tumor áll a folyamat hátterében. Ritkán
leírtak actinomycosis okozta féregnyúlvány-gyulladást is. Az appendicitis gyakorisága a szerv
nyirokszöveteinek mennyiségével arányos. Az incidentia csúcsa a tizenéves életkor, amikor a nyirokelemek a
legdúsabbak. Ha a nyirokfolliculusnak bármilyen okú hyperplasiája következik be, ez elzárja a lument és
megteremti a gyulladás feltételét. A faecolith kialakulásának forrása általában növényi rost vagy mag
megrekedése a lumenben. Elzáródást okozhatnak a féregnyúlványba került bélférgek (oxyuris, ascaris, tenia
stb.), idegen testek, bárium vagy kompressziót okozó tumor.
A lumen elzáródását követő eseményeket négy tényező határozza meg: a lumen tartalmának összetétele, az
obstructio foka, a szekréció mértéke és a serosa rugalmasságának hiánya, azaz tágulási képtelensége.
Az elzáródott lumenben felszaporodó szekrétum fokozódó feszüléshez vezet (appendicitis acuta catarrhalis), a
bakteriális fertőzés megjelenése törvényszerűen bekövetkezik, ami a nyákot gennyé változtatja (appendicitis
acuta suppurativa). A nyirokelvezetés a gyulladásos kompresszió és falfeszülés miatt romlik, oedema jön létre,
és a fertőzés per diapedesim kilép a féregnyúlványból. A nyálkahártya kifekélyesedik, és a folyamat destruktív
fázisba lép. A gennyel telt appendix (empyema) duzzanata tovább fokozódik, a féregnyúlványt fibrin borítja
Herczel Manó (1862—1918): ő honosította meg nálunk a XX. sz. elején Nyugaton végzett műtéteket: a modern magyar sebészet
39
megalapítója
1161
(appendicitis acuta phlegmonosa). A tünetek jelentkezésétől számított 48 óra alatt kialakulhat a féregnyúlvány
falának elhalása (appendicitis acuta gangraenosa), majd szemmel látható perforációs nyílások jelennek meg
(appendicitis acuta perforativa). Ebben a fázisban kedvező változatot jelent, ha a szomszédos hasi szervek és a
cseplesz rátapad a gyulladt féregnyúlványra és conglomeratumot alkotva a folyamatot lezárja a szabad hasüreg
felé (infiltratum periappendiculare). Sajnos gyakori, hogy a megrepedt féregnyúlványból kilépő genny vagy
széklet a szabad hasüregbe jut és diffúz peritonitist okoz (30—58. ábra).
30—58. ábra. Az akut appendicitis tüneteinek kialakulása patológiai háttérrel
Az appendicitis klinikai beosztása a mindennapok használatára a következő: egyszerű és szövődményes

appendicitis. Utóbbihoz tartozik a periappendicularis infiltratum (abscessus), mely külön entitás. Ez a felosztás
egyben meghatározza mind a teendőket, mind pedig a prognózist (lásd később).
Tünetek. Az appendicitis sajátossága, hogy tünetei atípusosak. Szinte valamennyi hasi kórkép utánozhatja, de
maga is utánozhat sok kórképet. Hasi panaszok esetén mindig gondoljunk appendicitisre, akkor is, ha a betegnek
ismert más hasi megbetegedése van.
A klasszikus tünetek bizonytalan, majd egyre erősödő hasi fájdalommal kezdődnek, ami az epigastriumban lép
fel (→ 30—58. ábra). Ennek az a magyarázata, hogy a féregnyúlvány falának feszülése a mesenterialis
ganglionok izgalmát és a splanchnicus idegek ingerületét okozza, ami visceralis típusú fájdalomban nyilvánul
meg. Egyidejűleg a beteg émelygésről, hányingerről panaszkodik, majd hány. Jellemző a rosszullét,
gyengeségérzet, enyhe hasi puffadás, étvágytalanság, a beteg nyelve bevont. A féregnyúlvány serosáján
megjelenő gyulladás úgynevezett parietalis vagy somaticus fájdalmat vált ki, ami már típusosan a jobb alhasra
lokalizált (→ 1. fejezet).
1162
Félrevezető lehet (1), ha hirtelen görcsös fájdalmak vezetik be a tüneteket, oka a féregnyúlvány erőltetett
contractiója, hogy az obstructiót okozó faecolithet kilökje magából; (2) hirtelen heves diarrhoea, amit okozhat
az egyidejű bakteriális enteritis vagy az, hogy a gyulladt féregnyúlvány a rectumfalra fekszik és a gyulladás arra
is átterjed; (3) gyakori, heves, tenesmus jellegű vizelési inger, aminek oka, hogy a gyulladt féregnyúlvány a
húgyhólyagra fekszik, vagy retrocoecalisan a jobb uretert érinti a gyulladás; (4) a féregnyúlvány rendellenes
fekvése, ami fájdalmat és nyomásérzékenységet válthat ki subhepaticusan, a jobb vesetájon, az epigastriumban,
a kismedence felett a középvonalban, vagy a bal hypochondriumban; (5) a heves fájdalmak hirtelen enyhülése
lehet perforáció következménye, mert a falfeszülés megszűnik. Ilyenkor a jobb alhasi fájdalom helyett diffúz
fájdalom lép fel, és a beteg állapota rosszabbodik; (6) a kisgyermekek eltérő tünetei, reakciókészsége,
anamnézisfelvétel nehézségei; (7) fiatal nők esetében a jobb oldali adnexitis appendicitist utánozhat csakúgy,
mint az ovulatiós fájdalmak, IUD okozta endometritis; (8) terhesség harmadik trimesterében a hasi szervek
helyzetváltozása; (9) idős egyének appendicitise: tompább és kevésbé intenzív fájdalmak, renyhe
reakciókészség, csökkent immunválasz, elmosott, félrevezető tünetek.
Diagnózis. Az anamnézis felvételének algoritmusa: panaszok kezdete, időtartama, a fájdalom helye, jellege, a
vizeletürítés és annak kísérőjelenségei (fájdalom, csípő érzés, görcs stb.), ill. gyakorisága, nők esetében
rákérdezünk a ciklusra, esetleges terhességre, fogamzásgátlás módjára (IUD).
Fizikális vizsgálat. Inspectio: bevont nyelv, behajlított jobb csípőízület, mély légzésnél csökkent hasi kitérés,
köhögéskor jobb alhasi fájdalom. Tapintással észlelhetjük az appendicitis legjellemzőbb tünetét, a jobb alhasi
nyomásérzékenységet. A fájdalmas pont típusos helye az ún. McBurney40-pont (30—59. ábra): az elülső felső
csípőtövis és a köldök között húzott vonal lateralis és középső harmadi határa. Ugyanezt a helyet jelöli a Lanz-
pont is: a két spina iliaca ant. sup. közötti távolság lateralis és középső harmadának határa. További jelek az
indirekt tünetek, majd előrehaladott stádiumban az izomvédekezés. A has áttapintását a bal alhason kezdjük,
nehogy az első rányomással védekezést váltsunk ki, ami lehetetlenné teszi a további tájékozódást. Az indirekt
(felengedési) tünetek: (1) a Blumberg-tünetnél lassú mély rányomás a bal alhasra, majd a nyomás hirtelen
felengedése erős fájdalmat okoz a jobb alhasban (oka a coecumban létrehozott hirtelen nyomásváltozás); (2)
Rovsing-tünet: a bal hasfélre gyakorolt és a vastagbél elhelyezkedésének megfelelő, oralis irányba haladó
rányomásra fájdalom a jobb alhasban (oka a colontartalom átpréselése a jobb colonfélbe, mely a coecum
belnyomásának fokozódását okozza); (3) psoastünet: a kinyújtott jobb alsó végtag ellenállással szemben
kifejtett feszítése jobb alhasi fájdalmat vált ki; (4) Hedri-tünet: bárhol kopogtatjuk, ütögetjük a hasfalat, az a
coecumtájon vált ki fájdalmat; (5) Lexer-tünet: bal oldalon való fekvéskor két kezünk közé vesszük a beteg jobb
lumbalis régióját, és ez fájdalmat vált ki (retrocoecalis appendix). A rectalis digitalis vizsgálat nem mulasztható
el. Retrocoecalis, vagy a kismedencébe lógó, mélyen fekvő appendix esetében a hasi nyomásérzékenység enyhe
lehet, ugyanakkor rectalisan a Douglas-üreg jobb oldalán kifejezett érzékenységet észlelhetünk. Nőbetegek
gynaecologiai vizsgálata döntő lehet az adnexitisek kizárásában. Fiatal lányok nőgyógyászati vizsgálata, negatív
nőgyógyászati anamnézis (esetleg virgo intacta) és típusos appendicitis esetén felesleges.
40
McBurney, Charles (1845—1913): a Columbia Egyetem volt professzora (New York)
1163
30—59. ábra. A has tapintási leletei és azok anatómai vonatkozásai appendicitis gyanúja esetén
A rectalis és a hónalji hőmérséklet közti 1-2 °C különbségnek nem szabad jelentőséget tulajdonítani [11]. A
laboratóriumi vizsgálatok közül jellemző a fehérvérsejtszám emelkedése 10—15 000 közötti értékre; idős
betegeken gyakran nem jelentkezik. A leukocytosis mellett hasüregi gyulladásos folyamat gyanúját erősíti meg,
ha a C-reaktív protein értéke megemelkedik. Akut appendicitis nagy valószínűséggel kizárható, ha mind a
leukocytaszám, mind pedig a CRP negatív [7].
Az ultrahangos vizsgálat ma már a legtöbb helyen hozzátartozik a rutinvizsgálathoz [26]. Az eljárás

szenzitivitása 55-98%, specificitása 78-100%. A vizsgálatnak külön jelentősége van egyéb betegségek
kizárásában van (lásd a differenciáldiagnosztikánál). Itt is megjegyezzük, hogy ezt a vizsgálatot a sebész kell
hogy végezze! (→ 15. fejezet). Amennyiben nincs egyértelmű operációs indikáció, segítségünkre lehet a CT,
különösen a spirál-CT, mellyel csökkenthetjük a negatív appendectomiák arányát [18, 22].
Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy az anamnézisnek és a fizikális vizsgálatnak, ill. adott esetben a folyamatos
megfigyelésnek és ismételt vizsgálatnak van döntő jelentősége, míg a képalkotó eljárások főként kiegészítő
jellegűek. Az ultrahangos lehetőség ma már mindenütt adott, így azzal megerősíthetjük a diagnózist, de a CT-
vizsgálatot csak célzottan érdemes végezni, vagyis ha kételyeink vannak a diagnózis tekintetében. A sebész
tapasztalatát azonban semmiféle segédeszköz nem helyettesíti!
Sok helyen laparoscoppal távolítják el az appendixet, mely műtéti technikának itt elsősorban a diagnosztikus
jellegét kell hangsúlyozni, ugyanis ez az eljárás igazi erőssége (→ 16. fejezet).
Kétes esetekben a legjobb diagnosztikus lehetőség a beteg folyamatos (és lehetőleg ugyanazon személy által
történő!) megfigyelése. Sajnos a türelem erénye és a folytonosság adottsága (uniós szabályozás!) „fogyó
eszköz”. Bizonytalanság esetén és hiányzó peritonitises jelek mellett ritkán kényszerülünk sürgős beavatkozásra.
Fontos, hogy ne adjunk antibiotikumot, ami a tüneteket meghamisíthatja.
Differenciáldiagnózis. Számos kórfolyamat keltheti appendicitis gyanúját (→ 30—141. ábra). A sebész

legfőbb feladata, hogy az appendicitist azoktól a betegségektől különítse el, amelyeket nem kell megoperálni. A
sebészi beavatkozást igénylő kórképek esetén a laparotomia során eldől a diagnózis. A legnagyobb felelősséget
a műtét elhagyása jelenti. A leggyakrabban szóbajövő kórképek a következők (30—17. táblázat):
1164
4.52. táblázat - 30-17. táblázat. Jobb alhasi fájdalom differenciáldiagnosztikai

meggondolásai
Sebészet, gasztroenterológia
— gastroenteritis (bakteriális, virális)
— lymphadenitis mesenterialis
— sigmadiverticulitis/–perforáció
— m. Crohn, colitis ulcerosa
— vastagbélrák
— ileus
— Meckel-diverticulum
Nőgyógyászat
— adnexitis, tuboovarialis cysta
— extrauterin graviditas
— ovarialis cysta csavarodása
Urológia
— cystitis, pyelonephritis
— urolithiasis
— húgyutak daganata
Neurológia, ortopédia
— gerincsérv radicularis vagy pseudoradicularis tünete
— coxarthrosis
— sacroileitis
— herpes zoster
• intraabdominalis betegségek:
lymphadenitis mesenterialis, Yersinia-fertőzések (gyakran csak az exploráció tisztázza a kórképet,

felismerésekor végezzük el az appendectomiát)
m. Crohn, colitis ulcerosa (a kórelőzmények, kórlefolyás, hasi tapintási lelet alapján legtöbbször elkülöníthető;
intraoperatív felismerésekor tilos az appendectomia)
akut gastroenteritis, enterocolitis (az enteritisek jelenléte nem zárja ki az appendicitist!)
1165
pancreatitis acuta (szérum enzimvizsgálatok, kórlefolyás)
cholelithiasis, cholecystitis, cholangitis (anamnézis, nyomásérzékenység lokalizációja, a kő sonographiás

igazolása),
ulcus duodeni, ulcus ventriculi, perforatio ulceris (legtöbbször jól elkülöníthető, de perforáció esetén a lecsurgó
nedv jobb alhasi nyomásérzékenységet okozhat — ún. Valentino-appendix),
a belső női genitalia betegségei: tüszőrepedés, ovulatio (intermenstruumban jelentkezik, nem erős és nem
fokozódó fájdalom, leukocytosis nincs, progresszió nincs), méhen kívüli terhesség (menstruációs vérzés
elmaradása, vérzés jelei, leukocytosis hiánya, hasi UH), adnexitis (anamnézis, portio mozgatása fájdalmas),
ovarialis cysta csavarodása,
Meckel-diverticulum, diverticulitisek — általában intraoperatív diagnózis és döntés.
• Urológiai betegségek: pyelonephritis, ureterolithiasis (anamnézis, görcsökben jelentkező fájdalom, ami a

combba sugárzik, vizeletlelet, kő kimutatása UH-vizsgálattal).
• Egyéb kórképek:
akut infekciók (influenza, meningitis)
mellűri megbetegedések (alsó lebenyi pneumonia, pleuritis, myocardialis infarctus).
Különleges diagnosztikai feladatot jelent az appendicitis a csecsemő- és gyermekkorban, a terhesség folyamán

és az időskorban.
• A kisgyermekektől anamnesztikus adat nehezen vagy egyáltalán nem nyerhető, gyakori a hasi fájdalom,
feltehetően alimentaris tényezők hatására. Az appendicitis ebben a korban ritka, ezért nem mindig gondolnak
rá. A tünetek teljesen egyezhetnek az enteritis tüneteivel, ami viszont gyakori. Mindez megmagyarázza, hogy
az egy év alatti korban az appendicitises gyermekek 100%-a, 1-2 éves korban 70%-a, 2—5 éves korban pedig
50%-a kerül perforációval műtétre.
• Az appendicitis 90%-os gyakorisággal áll az első helyen a graviditas alatt szükségessé váló műtétek között
(aránya 1 : 1000-2000). Várandós asszonyok esetében az első hónapokban a diagnosztika és az indikációs
elvek megegyeznek a nem terhesekével, később azonban a hasi szervek nagymértékben dislocálódnak (30—
60. ábra). Ezt a megállapítást tették Baer és mtsai [1] még 1932-ben az elvégzett röntgenvizsgálatok alapján.
A tanulmányt azóta nem ismételték meg, mert a gravidák besugárzásával ellenőrizhető adatok nem etikusak!
Időközben azonban többen közölték, hogy még a 3. trimesterben is könnyen eltávolították az appendixet a
McBurney-ponton ejtett rácsmetszéssel vagy oldalsó transmuscularis incisióval [12, 20]. A képalkotó
vizsgálatok közül az ultrahag a legmegbízhatóbb.
1166
30—60. ábra. Az appendix helyzetváltoztatása a terhesség során; lokalizáció a terhességi hónapok

függvényében
Másállapotosoknál a diagnosztikus tévedés gyakoribb, többnyire cholecystitisszel téveszthető össze. A

differenciáldiagnosztikus nehézségekre utal az a tény, hogy a hamisan negatív appendectomiák száma 14-43%
között mozog [9]. Az okok összetettek: atipikus lokalizáció, nőgyógyászati magyarázat keresése a panaszokra,
gátlások, félelmek a gravida műtétjétől. A beavatkozás kitolódása miatt gyakoribb a perforáció, a peritonitis, a
koraszülés, a vetélés. Egyes adatok szerint az anyai mortalitas elérheti a 17%-ot, a foetalis halálozás pedig a 15-
20%-ot [14]. A perforációk számának növekedésében az is szerepet játszhat, hogy a cseplesz nem képes fedni az
appendicitises területet. Minthogy appendicitis postpartalisan is előfordulhat, sectio caesarea esetén kötelező az
appendix inspectiója, de prophylacticus eltávolítása nem indikált!
A potenciális koraszülés miatt terheseknél a műtéti beavatkozásokat lehetőleg csak perinatológiás centrumokban
kell végezni, ahol újszülött intenzív osztály is található [14].
• Idős embereken az appendicitis ritka, ugyanakkor a tünetek nem típusosak, és ezért sokkal gyakoribb a
perforáció, és az appendicitis mortalitása is nagyrészt ebből a betegcsoportból származik. Egy tanulmány
szerint [24] a gyulladást jelző CRP-érték a 60 év felettieknél appendicitisnél szignifikánsan magasabb, mint a
60 év alattiaknál. Ezért appendicitis gyanúja esetén az idős betegeket mindenképpen tapasztalt sebész lássa el.
Differenciáldiagnosztikai szempontból a vastagbélileus jelenthet problémát. A sigma elzáródása esetén a
coecum feszülése, sőt elhalása appendicitist utánozhat.
Szövődmények. A nem időben operált appendicitis súlyos, életveszélyes szövődményeket okoz! Ezek oka
többnyire nem az orvos, hanem a beteg késlekedése [19]. A szövődmények leggyakoribb oka:
túl későn felismert diagnózis
a betegség szeszélyes és atípusos lefolyása
a helyezetet súlyosbító egyéb kórképek, kisgyerekek és idősek.
• Periappendicularis infiltratum: a gyulladás területét a cseplesz és a szomszédos szervek fedik, és elhatárolják

a szabad hasüregtől. Az infiltratum a tünetek jelentkezése utáni 3—5. nap között alakul ki. A tüneteket a jobb
alhasi fájdalom uralja. A betegnek széklet- és szélrekedése, láza és leukocytosisa van. A jobb alhasban
1167
fájdalmas, elmosott határú rezisztencia tapintható, ez az infiltratum a 8—14. nap között megkisebbedik, sőt el
is tűnhet.
A konzervatív kezelés lokális hűtést, erélyes antibiotikumterápiát (3. generációs cephalosporin + metronidazol)
és szoros obszervációt (tályogképződés vagy a szabad hasüregbe törés veszélye!) jelent. A megfigyelés eszköze
a fizikális vizsgálat, a sonographia és a CT. Az így bevezetett terápiára az esetek döntő többségében (80-90%)
gyógyulás érhető el alacsony morbiditással (5%).
Az azonnali beavatkozásnak számos veszélye ismert [21]:
a műtét jóval megterhelőbb, mint a szokásos appendectomia (pl. jobb oldali hemicolectomia szükséges)
fokozott intraoperatív sérülési lehetőségek (bél, retroperitonealis képletek)
műtét után sipolyozással vagy tályogképződéssel számolhatunk
elhúzódó posztoperatív szakasz, esetleg ileus vagy sebgyógyulási zavar léphet fel.
Műtét indikált:
a konzervatív terápia ellenére beteg állapota romlik
az állapot változatlan, de az antibiotikus kezelés mellett 72 óra elmúltával sincs javulás
gennyes beolvadás történt és az percutan drenázzsal nem oldható meg (lásd ott).
Minthogy csak minden 5. betegnél lép fel ismételt gyulladás, megdőlt az a dogma, mely szerint intervallumban
(6—12 hét között) operálni kell. 12 hét elteltével a betegnek felajánlhatjuk az appendectomiát. Mivel azonban
időseknél az ismételten fellépő appendicitis súlyosabb következményekkel járhat, őnáluk helyesebb az
intervallumban végzendő appendectomiát 8 hét után betervezni.
• Periappendicularis tályog. A körülírt peritonitises conglomeratumot képező gyulladásos appendix centrális

részének gennyes beolvadása tályogképződéshez vezethet. A tünetek: fokozódó heves lokális fájdalom,
septicus lázmenet, bélparalysis, magas leukocytaszám, kifejezett helyi nyomásérzékenység. A mélyen a
medencébe csapott appendix körül kialakult gennygyülem Douglas-tályogot hozhat létre, de a tályog betörhet
a szomszédos üreges szervekbe (pl. hólyag), a hasfalba vagy a szabad hasüregbe, peritonitist idézve elő. A
folyamatot a klinikai jelek, a fizikális lelet, az ultrahangos kép és CT alapján követjük. A beolvadt tályogot
első lépésben percutan drenázzsal próbáljuk megoldani, és csak ennek sikertelenségekor operálunk. Ennek
során az appendixet csak akkor távolítjuk el, ha az különösebb nehézség nélkül sikerül. Az oncotomia után az
üreget szívó-öblítő drenázzsal látjuk el.
• Peritonitis diffusa. A heveny agresszív appendicitisek gyors progressziója nem hagy időt a szervezetnek,
hogy a csepleszből és a szomszédos szervekből barriert alakítson ki, és a folyamat már a 2—3. napon a
szabad hasüregbe perforál. Ilyenkor a tünetek egy-két órára enyhülnek, mert a féregnyúlvány falának
feszülése a ruptura miatt megszűnik. Ezután azonban a diffúz peritonitis tünetei jelennek meg, a beteg
állapota gyorsan romlik, állandó diffúz hasi fájdalom alakul ki heves nyomásérzékenységgel és
izomvédekezéssel az egész has felett. Septicus láz, leukocytosis, a paralyticus ileus állandósul. A hasüregi
genny a praedilectiós üregekben meggyűlik és tályogokat (subphrenium, Douglas-üreg, subhepaticus tér)
képez. Az állapot gyorsan romlik és ha 12—24 órán belül nem iktatjuk ki a peritonitis forrását, akkor
irreversibilis septicus shock alakulhat ki endotoxinaemiával, ami letalis kimenetelű.
Terápia. A sebészi beavatkozás sürgős műtétet, a féregnyúlvány eltávolítását jelenti általában jobb alhasi
behatolásból (McBurney szerinti rácsmetszés). Teendő diffúz peritonitis esetén: a median laparotomiából
végzett appendectomia után a hasüreg többszöri átmosása, majd drének a Douglas-üregbe, a subphrenicus térbe,
esetleg a subhepaticus területre.
A laparoscopos appendectomia ugyan elfogadott eljárás, de eddig még nem szorította ki a hagyományos
műtétet. Előnye: kisebb sebfertőzési arány, csökkent műtét utáni fájdalom, gyorsabb visszatérés a munkába. (→
16. fejezet). További előnye, hogy a kórházi tartózkodás valamivel rövidebb, és hogy segítségével az egész
hasüreg megítélhető [27]. Hátránya: hosszabb ideig tart, nagyobb arányban fordul elő intraabdominalis
tályogképződés, hosszabb műtéti idő, költségesebb [9]. A laparoscopos beavatkozás egyébként szövődményes
esetekben perforált féregnyúlvány-gyulladásnál is megbízható eljárásnak tűnik [9]. A jelenlegi álláspont szerint
1168
továbbra is a hagyományos nyílt beavatkozás számít rutineljárásnak [9]. Bizonyos helyzetekben pedig
kifejezetten a nyílt műtét a kívánatos [21]: 5 év alatti gyerekek (a kis hasüreg kedvezőtlen a műszerek számára),
terhes nők (a foetus számára ez a kisebb kockázat).
Az irodalom tanúsága szerint a negatív appendectomiák aránya nem haladhatja meg a 10-15%-ot. Az
ultrahangos vizsgálattal és — szükség esetén — CT-vel, ill. a diagnosztikus laparoscopia igénybevételével ez a
szám azonban lényegesen csökkenthető [3].
Mi a teendő, ha nem gyulladt appendixet találunk? Alapszabály, hogy amennyiben incisiót ejtettünk, a
féregnyúlványt el kell távolítanunk még akkor is, ha ritkán szövődménnyel számolhatunk. A jobb alhasi heg
ugyanis mind a beteg, mind pedig a később vizsgáló orvos számára egyet jelent azzal, hogy appendectomia
történt, s ennek a ténynek adott esetben nagy a jelentősége. Más a helyzet a (diagnosztikus) laparoscopos
műtétek során, hiszen ilyenkor 95%-ban eredményre juthatunk. Így pl. gynaecologiai megbetegedés esetén
(adnexitis, salpingitis, parametritis) megkímélhetjük a beteget az appendectomiától, mely műtét komoly
szövődmények forrása lehet. De egyéb, nem operatív beavatkozást igénylő megbetegedés felfedésekor is a
műtétet az appendix eltávolítása nélkül fejezhetjük be. Abban az esetben, ha nem találunk sem appendicitis, sem
egyéb, a panaszokat előidéző leletet (lásd az előbbi példákat), a féregnyúlványt el kell távolítani. Ezzel az
eljárással megelőzhető a később fellépő appendicitis, appendixtumor és az ún. neurogen appendicopathia [5].
Posztoperatív szövődmények. Az egyszerű appendicitis morbiditása 3%. A perforált appendix után azonban
sebgyógyulási zavarral, kismedencei, retroperitonealis tályogképződéssel és igen ritkán az elbuktatott
appendendixcsonk insufficientiájával lehet számolni. Ezen kívül általános szövődményként pneumonia és
elvétve tüdőembolia léphet fel. Késői szövődmény a posztoperatív hasfali sérv és az adhaesiós ileus.
6.4.3. Krónikus appendicitis

Az angol nyelvű irodalomban ez a kórkép már mintegy 50 éve nem elfogadott. Hontschik szerint [7] a volt NDK
és Ausztria az utolsó bástya, ahol még a „krónikus és krónikus recidiváló appendicitis” diagnózis tartja magát.
Érthető tehát, hogy ennek a szemléletváltozásnak megfelelően csökkent az indokolatlan appendectomiák száma.
Ez azzal is magyarázható még, hogy javult az akut hasi megbetegedések felderítése (UH, CT, diagnosztikus
laparoscopia) és minimálisra csökkent a defenzív jellegű műtétek száma. A frankfurti sebészeti klinikán
deklarálták, hogy az appendectomia csak sürgős műtétként végezhető, és az electív programból száműzték a
krónikus és a szubakut eseteket. Ezzel az adminisztratív lépéssel 50%-kal csökkent azoknak az eseteknek a
száma, ahol a hisztológiai lelet nem igazolta az appendicitist.
Az ún. krónikus appendicitisszel kapcsolatban két kórképet kell megemlítenünk. Az egyik az ún. (1) neurogen
appendicopathia [3], ami hisztológiailag megfogható organikus jegyeket mutat: az idegi struktúrák
neurinomaszerű burjánzását a féregnyúlvány falában. A kórkép patológiai entitás, műtéti indikáció nem áll fenn.
Egyébként klinikailag tünetmentes betegeknél is megtalálható 25%-ban. (2) Akut recidiváló appendicitis:
létjogosultsága erősen megkérdőjelezhető: az anamnézisben spontán megszűnt appendicitises epizód szerepel és
a beteg ismételten azonos panaszokkal jelentkezik.
6.4.4. Csonk- ill. recidiv appendicitis

A józan ész amellett szól, hogy jobb alhasi fájdalmak esetén, még ha a beteg meg is erősíti, hogy nála
eltávolították a féregnyúlványt és a hasfali heg is efelől árulkodik, ritkán ugyan, de gondolni kell ismételten
jelentkező appendicitisre. Ennek oka: túl hosszúra hagyott appendixcsonk, különösen laparoscopos eltávolítás
után, minthogy itt nem történik csonkbuktatás és rossszabbak a látásviszonyok [16], különösen primeren
retrocoecalisan fekvő féregnyúlvány esetén.
A diagnózisnál legfőbb, hogy gondoljunk erre a lehetőségre, mindenek előtt ha bizonytalanok vagyunk!
Képalkotó eljárásként UH- és CT-vizsgálat a legcélravezetőbb, ill. diagnosztikus laposcopia az utolsó és döntő
lépés. Differenciáldiagnosztikailag szóba jövő lehetőségek: Meckel-diverticulum, ileitis terminalis, colitis,
nőgyógyászati megbetegedések.
Terápia: többnyire laparotomiából eltávolítjuk a rendszerint 2-3 cm-es csonkappendixet. Elkésett, kiterjedt
gyulladás esetén akár ileocoecalis resectio is szükségessé válhat.
Szövődményt főként a későn felismert csonk perforációja jelent (68%!). A kórkép megelőzését a primer műtét
korrekt csonkellátása jelenti.
1169
6.4.5. A féregnyúlvány daganatai

Az eltávolított féregnyúlvány szövettani vizsgálata néha váratlan meglepetésként benignus vagy malignus
daganat jelenlétét mutatja ki (ez is alátámasztja, hogy az appendixet minden esetben hisztológiai vizsgálatra kell
küldenünk).
A benignus daganatok előfordulási aránya 0,1% alatt van (adenoma, neurofibroma, polyp, egyszerű nyákcysta,
haemangioma a gyakoriság sorrendjében). Az elvégzett appendectomia egyúttal végleges megoldást jelent.
A mucokele lehet jóindulatú és rosszindulatú elváltozás [23]. A WHO szerinti beosztásuk: egyszerű mucokele,
cystadenoma és cystadenocarcinoma. Előfordulásuk aránya: 0,02%. Csaknem mindig véletlen leletként kerül
felismerésre, ha tüneteket okoz, többnyire malignus formáról van szó. Műtéti eltávolításuk mindenképpen
szükséges. Amennyiben nyákos extravasatum is jelen van, az mindenképpen rosszindulatúságra utal, és a
műtétnél onkológiai elvek szerint kell eljárni: ha az elváltozás csak az appendixre korlátozódik, jobb oldali
hemicolectomia a megoldás.
Az appendix carcinoid [6] az APUD-sejtes tumorok csoportjába tartozik (→ 31. fejezet). Tünetei az ún.
carcinoid szindróma címszó alatt foglalhatók össze, előfordulásának gyakorisága 0,3—0,9%. Terápia: a 2 cm-
nél kisebb átmérőjű tumorok esetén appendectomia. A 2 cm-nél nagyobb tumorok esetén — különösen fiatal
betegeknél — jobb oldali hemicolectomia. A rectumcarcinomával való együttes fellépésre lehet számítani az
esetek 30%-ában, ezért a műtét után coloscopia indokolt! Különösen rosszindulatú forma a serlegsejtes
carcinoid. A betegek követését illetően a következő irányvonal adható meg [6]:
1 cm átmérőnél kisebb tumorok nem igényelnek gondozást, kivéve ha nagyfokú malignitas van jelen.
1 és 2 cm között a plazma chromogranin A szintjét kell meghatározni: neuroendokrin daganatoknál az esetek

80-100%-ában emelkedett. 5000 μg/l felett további tájékozódás szükséges (kontrasztos CT, 111In-jelzett octreotid
szcintigráfia).
2 cm-nél nagyobb tumoroknál, inkomplett resectio, metastasis vagy serlegsejtes carcinoid igazolása esetén az
előbb leírt vizsgálatokat kötelezően el kell végezni.
Adenocarcinoma: gyakorisága 0,01—0,04%. Terápiája: jobb oldali hemicolectomia [17].
Rövidítések
CDAI: Crohn-betegség aktivitási indexe (Crohn's disease activity index); GIST: gastrointestinalis stromalis
tumor; MDCT: multidetektoros computertomographia; NSAID: nem szteroid gyulladáscsökkentő
(antiinflammatory); PEG: percutan endoscopos gastrostomia; PEG-J: percutan endoscopos gastrostomia
jejunalis tápláló szondával
Fogalommagyarázat
A sebész Ginzburg és a patológus Oppenheimer 52 esetet vizsgáltak, míg a belgyógyász Crohn később még két
beteggel járult hozzá a közleményhez. Utóbbi csak ábécé-sorrendisége miatt került az első helyre! Sem a
patogenezis kiderítésében, sem a gyógyításban nem volt szerepe.
Irodalom
1. Baer JL, Reis RA, Arens RA: Appendicitis in pregnancy: with changes in position and axis of the normal
appendix in pregnancy. JAMA 1932; 98: 1359.
2. Becker K, Höffler H: Pathologie der Appendizitis. Chirurg 2002; 73: 777.
3. Bittner R: Kommentar auf Anforderung der Schriftleitung. Chirurg 1998; 69: 66.
4. Franke C: Diskussion und Briefe an die Herausgeber. Chirurg 2001; 72: 1508.
5. Garlip B, Arlt G: Laparoskopie bei Verdacht auf akute Appendizitis. Soll die makroskopisch unauffällige
Appendix entfernt werden? Chirurg 2009; 80: 615—621.
6. Goede AC, Caplin ME, Winslet MC: Carcinoid tumour of the appendix. Br J Surg 2003; 90: 1317.
1170
7. Grönroos JM, Grönroos P: Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br
J Surg 1999; 86: 501.
8. Hontschik B: Kritik der ambulanten Appendektomie. Amb Op 1996; 4: 135.
9. Köckerling F, Schug-Paß C, Grund S: Laparoskopische Appendektomie. Der neue Standard? Chirurg 2009;
80: 594—601.
10. Kraemer M et al: Acute appendicitis in late adulthood. Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 470.
11. Kreis ME, Koch FE, Jauch KW et al: Abklärung des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes. Dtsch rzetebl
2007; 104: A3114—3120.
12. Lang H, Lang U: Chirurgie in der Schwangerschaft. Chirurg 2005; 76: 744—752.
13. Lin HF, Wu JM, Tseng LM et al: Laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis. J
Gastrointet Surg 2007; 10: 906—910.
14. Mazze RI, Kallen B: Appendectomy during pregnancy: A Swedish registry study of 778 cases. Obstet
Gynecol 1991; 77: 835—840.
15. McBurney C: Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix. N
Y Med J 1889; 50: 676.
16. Montali I, Klug S, von Flüte M: Rechtsseitige Unterbauchschmerzen nach Appendectomie? Chirurg 2008;
79: 1077—1079.
17. Nitecki SS, Wolf BG, Schlinkert R, Sarr M: The natural history of surgically treated primary adenocarcinoma
of the appendix. Ann Surg 1994; 219: 51.
18. Perez J, Barone JE, Wilbanks TO et al: Liberal use of computed tomography scanning does not improve
diagnostic accuracy in appendicitis. Am J Surg 2003; 185: 194.
19. Pittmann-Waller VA et al: Appendicitis: Why So Complicated? Analysis of 5755 Consecutive

Appendectomies. Am Surg 2000; 66: 548.
20. Popkin ChA, Lopez PP, Cohn SM: The incision of choice for pregnant women with appendicitis is through
McBurney's point. Am J Surg 2002; 183: 20.
21. Reißfelder C, McCafferty B, von Frankenberg M: Offene Appendektomie. Wann wird sie noch gebraucht?
Chirurg 2009; 80: 602—607.
22. Sauerland S: Acute Appendicitis — Update 2006. EAES Guidelines for Endoscopic Surgery 2006
23. Stocchi L, Weolff BG, Larson DR et al.: Surgical Treatment of Appendiceal Mucocele. Arch Surg 2003;
138: 585
24. Sülberg D, Chromik AM, Kersting S et al: Altersappendizitis. Chirurg 2009; 80: 608—614.
25. Vargas HI, Averbook A, Stamos MJ: Appendical Mass: Conservative Therapy Followed By Interval
Laparoscopic Appendectomy. Am Surg 1994; 60: 753.
26. Vidmar D, Omejc M, Cerar A et al: Influence of ultrasonography on clinical decision making in suspected
acute appendicitis in adults. Europ Surg 2006; 38: 445—450.
27. Yong JL, Law WL, Lo CY et al: A comparative study of routine laparoscopic versus open appendectomy.
JSL 2006; 10: 188—192.
6.5. Vastag- és végbél

Sokkal fontosabb az ujjat a tápcsatorna alsó végébe, mint a hőmérőt a felső végébe dugni.
Zachary Cope (1881—1875)
1171

A vastagbél az ileocoecalis billentyűtől az anusig terjed, és átlagos hossza 135—150 cm.
Falának rétegei azonosak a vékonybélével, azonban a külső hosszanti izomréteg három szalagszerű köteget, a
taeniákat képezi. Ezek a colonfalat behúzzák, és így azon kiöblösödések, haustrák jönnek létre. A coecum
keresztmetszete a legnagyobb, majd a lumen aboralis irányba fokozatosan szűkül, míg az ampulla recti ismét
tágabb. Ebből adódóan bélelzáródás esetén a vastagbél kezdeti szakasza a leghajlamosabb (a jelentős
nyomásfokozódás miatt) a serosarepedésekre, ill. a tág lumen következtében az itt keletkező daganatok igen
ritkán okoznak ileust. A vastagbél sajátossága, hogy falán kis zsíros függelékeket, az appendix epiploicákat
találjuk. Gyakorlati jelentőségük a bélfal vérellátásában van. A benne futó tápláló erek miatt a műtéti
beavatkozásoknál az anastomosisközeli függelékeket különös gonddal kell megkímélni.
A mobilis coecumba szájadzik az ileum: az itt lévő sphincterfunkciót ellátó Bauhin-billentyű biztosítja a
béltartalom egyirányú tovahaladását. A hátsó hasfalhoz lazán rögzült coecum elmozdulhat, aminek
következtében a féregnyúlvány változatos helyzetbe kerülhet (→ 30—58. ábra). A felszálló vastagbél elülső
felszínét hashártya borítja, a retroperitoneum képleteitől pedig a Gerota-fascia választja el, mely által a
retroperitoneum elülső és egy hátsó kompartmentre osztható. Ennek a rétegnek igen fontos műtéttechnikai
jelentősége van a colon ascendens, a colon descendens valamint a sigma esetén. Amennyiben a daganatos
folyamat nem töri át ezt az anatómiai határt, akkor a preparálást szinte vértelenül lehet ezen a szinten elvégezni,
ugyanakkor az adott területet drenáló nyirokcsomókat és nyirokereket jól áttekinthető módon lehet eltávolítani.
A colon ascendens és a hozzátartozó mesocolon a jobb ureteren fekszik, de fedi a jobb vesét és a
duodenumpatkó alsó retroperitonealis szakaszának egy részét is. A flexura hepatica a duodenum felett
helyezkedik el, így tumorai azt infiltrálhatják. Közvetlen szomszédságban van az epehólyaggal és az alsó
májfelszínnel is. A harántvastagbél ismét mobilis szakasz, bár azt a lig. gastrocolicum a gyomor
nagygörbületére függeszti; teljesen intraperitonealis szerv. Tumorai könnyen ráterjednek a róla lelógó
nagycsepleszre és a gyomor nagygörbületére, de fordítva is áll, mert a gyomor- és a pancreasdaganatok ezt a
szakaszt érinthetik a legvalószínűbben. A flexura lienalis a pancreasfarkon fekszik, és rövid szalaggal, a lig.
splenocolicummal szorosan a léphez kötött, ezért műtéti mobilizálása során a lép könnyen sérülhet. A leszálló
vastagbél ismét rögzített, dorsalis határa az előbb említett Gerota-fascia. A colon sigmoideum a legváltozatosabb
hosszúságú és elhelyezkedésű vastagbélszakasz. Az ellátó ereket tartalmazó laza mesosigma esetlegesen
volvulus okaként szolgálhat. A sigmabelet az antimesenterialis oldalon embrionális eredetű hashártyakettőzetek
rögzíthetik különböző helyzetekben a hasfalhoz. A kismedencei peritoneum áthajlása képezi a Douglas-üreget,
mely szintén változatos mélységben helyezkedhet el.
A rectum az emésztőcsatorna utolsó szakasza, átlagosan 16 cm hosszúságúnak tekintjük (30—61. ábra).

Átmenete a sigmabélből egyértelműen nem határozható meg, legmegbízhatóbb a taeniákba rendeződött
hosszanti izomzat körkörössé válásának szintje. A rectum izomzata az anusban a komplex
sphinctermechanizmus alkotásában is részt vesz (lásd: Anorectum).
1172
30—61. ábra. A rectum sebészanatómiai felosztása: (1) analis csatorna; (2) alsó harmad (<6 cm); (3)
középső harmad (6-tól 12 cm-ig); (4) felső harmad (12-16 cm)
Vérellátás (30—62. ábra ). A vastagbelek vérellátását két értörzs biztosítja. A jobb colonfelet (a coecumtól a
flexura lienalisig) az a. mesenterica superiorból eredő a. ileocolica, a. colica dextra és media táplálja. A bal
colonfél (a flexura lienalistól a rectum középső harmadáig) vérellátása az a. mesenterica inferiorból származik
annak ágai, az a. colica sinistra, a. sigmoidea és a. rectalis superior révén. A mesocolonban 1-1,5 cm-re a
bélfaltól az erek árkádszerű lefutásúak (Drummond-árkád), a bélfalat közvetlenül tápláló kisartériák innen
ágaznak el. A paracolicus erek legtöbbször folyamatos lefutásúak, de hosszan mobilizált vastagbélszakasz
esetén ellenőrizni kell azokat az anastomosis készítése előtt. Az a. mesenterica superior és inferior rendszerének
összeköttetését a flexura lienalis közelében a Riolan-ív biztosítja (→ 34—9. ábra), mely elhelyezkedésében
nagy egyéni változatosságot mutat. A rectum középső és alsó harmadát látja el az a. rectalis media és inferior az
a. iliaca internából (a. hypogastrica). Az a. mesenterica inferior és az a. iliaca interna között is van összeköttetés
(Sudeck-pont: → 34—9. ábra).
1173
30—62. ábra. A vastagbél artériás ellátása és nyirokcsomói: (a) pericolicus (para- és epicolicus), (b)
intermediaer és (c) centrális nyirokcsomók
A vénás hálózat az artériás rendszert kíséri és a v. portaeba szedődik össze, majd a vér a májon át jut a
szisztémás keringésbe. Ez azt jelenti, hogy a tumoros áttétel haematogen útja közvetlenül a májba vezet. Két
sajátos lefutású véna van a mesenterialis keringésben: a (1) v. mesenterica inferior az artériától teljesen
függetlenül fut a gerinc bal oldalán a v. lienalisba csatlakozva (a bal colonfél mobilizálásánál le kell kötni a v.
mesenterica inferiort). (2) A rectum alsó harmadából pedig a vénák a vért a máj megkerülésével közvetlenül a
szisztémás keringésbe juttatják (ezért jó hatásfokú a rectalisan beadott gyógyszer).
A nyirokhálózat (30—62, → 30—71. ábra) a submucosus nyirokplexusból indul ki, majd a pericolicus
nyirokcsomók és a mesenterialis artériás törzsek menti intermediaer, ill. centrális nyirokcsomók jelentik az
egyes állomásokat és így a lymphogen metastasis útját. Ebből következik az a sebészi onkológiai elv, mely
szerint daganat esetén a daganattól proximalis és distalis artériás ág által közrefogott bélszakaszt kell eltávolítani
annak nyirokellátásával együtt, azaz a nagy értörzseket centrálisan kell lekötni.
Beidegzés. A vastagbél sympathicus (gátló) rostjai thoracalis (Th7—Th12) és lumbalis (L2—L4) gerincvelői
szegmentum praeganglionaris idegeiből származnak. A parasympathicus (serkentő) idegrostok a jobb
colonfélhez a jobb n. vagusból, a balhoz pedig az autonóm sacralis rendszerből jutnak el (S 2—S4). A vastagbél
falában myentericus és submucosus idegi fonatok találhatók. A vastagbél beidegzésének legnagyobb jelentősége
kismedencei műtétek esetén van. Középső és alsó harmadi végbélresectiók során a kismedencei idegfonatok
könnyen sérülhetnek, mely impotenciát, ill. „neurogen hólyagot” eredményezhet, valamint az analis sphincter
funkcióját ronthatja jelentős mértékben. Pontos preparatív technikával törekedni kell az onkológiai radikalitás
mellett a vegetatív idegek megkímélésére is.
6.5.2. Élettan
Motilitas. A vastagbél igen összetett mozgást végez, melyet modellezni ill., belőle kóroki következtetéseket
levonni mindmáig csak felületesen sikerült. A gyakorlat számára két fő mozgást végez, az egyik szegmentális
keverő hatású, a másik propulsiv, transzport hatású. A béltartalom hosszú ideig stagnál a jobb colonfélben, ami
1174
elősegíti a felszívódást, de itt történik a béltartalom megkeverése is. A továbbító mozgás inkább a bal colonfél
feladata, ahol a béltartalom rövidebb időt tölt. A motilitást a gastrocolicus, gastroduodenalis reflexek, neuralis
ingerek, részben pedig hormonális (gasztrin) hatások szabályozzák. Fontos befolyása van az aktuális
emocionális állapotnak, fizikai aktivitásnak és a táplálék zsírtartalmának is. A vastagbél propulsiv mozgásának
kóros változását találjuk az irritabilis colon szindrómában. Ezt a működést egyébként serkentik a hashajtók és
fékezik a motilitasgátló szerek. A vastagbél transzportaktivitását két sphincter működése is befolyásolja. A
Bauhin-billentyű zárását a bélfal feszülése, míg megnyílását az ileum feltelődése váltja ki.
Különös jelentősége van nagy szűkületet okozó sigma- vagy rectumdaganat, ill. hegesedés esetén a billentyű
működésének. Amennyiben a fokozott nyomás ellenére a billentyű zárófunkciója megtartott, úgynevezett zárt
kacs (closed loop) szindróma alakul ki, azaz a felfúvódott vastagbél jól érzékelhetően keretezi a hasat. Ha a
billentyű a nyomásnak engedve megnyílik, a széklet visszajut a vékonybelekbe és miserere (széklethányás)
alakulhat ki. Ilyenkor azonban a has kevésbé distendált. A sphincter ani fő működési ingere az ampulla rectiben
uralkodó nyomás. A sphincter ellazulását és ezzel a székürítést a nyomásfokozódással aktiválódó rectoanalis
inhibitor reflex (RAIR) teszi lehetővé. A vastagbéltartalom átlagosan 24 óra alatt éri el a rectumot, de ez függ a
béltartalom összetételétől és mennyiségétől is.
Felszívódás. Míg a tápanyagok felszívódása a vékonybélben történik, a vastagbél feladata a víz és az

elektrolitok resorptiója. Az ileumból naponta 1-1,5 liternyi híg béltartalom jut a coecumba, aminek
nátriumtartalma 200 mmol/l. A széklet mintegy tízszeresen koncentrálódik a vastagbélben, ami azt jelenti, hogy
az ürített faeces kb. 100-150 ml vizet és 20-25 mmol/l nátriumot tartalmaz. A vastagbél resorptiós aktivitása
túlnyomórészt a jobb colonfélben történik. Ennek szabályozásában igen sok tényező játszik szerepet, így a
mucosa ciklikus AMP (adenozin-monofoszfát) szintje, a pH, ozmolaritás, ionmiliő, zsírsavak és epesavak. A
hormonális hatásoknak is fontos szerepet tulajdonítanak. A terminális ileum resectiója esetén B 12-vitamin
pótlására, míg az ileum- vagy más vékonybélszakasszal képzett stoma esetén a jelentős mennyiségű, híg széklet
ürítése miatt a folyadék- és ionháztartásra kell fokozott figyelmet fordítani.
Szekréció. Mind a vékonybél, mind a vastagbél jelentős mennyiségű nyákot termel, mely védi és síkosítja a
mucosát. Gyulladásos, ill. daganatos elváltozások hatására a szekréció mennyiségi és minőségi különbségeket
mutathat, mely fizikálisan felhívhatja a figyelmet a kóros állapotra. Modern módszerekkel a nyákkal együtt
távozó levált hámsejtek DNS-éből az esetleges tumoros folyamatra lehet következtetni. A módszer azonban
egyelőre szűrésre még nem alkalmas. A széklet albumintartalmának meghatározását is próbálják diagnosztikus
célokra felhasználni. Fizikálisan észlelhető nagy mennyiségű nyákürítés esetén mindenképpen kell rectalis
daganat lehetőségére is gondolni.
Bélgázok. Három forrásból származnak: (1) lenyelt levegő, (2) a vastagbélflóra baktériumai által termelt és (3) a
vérből a béllumenbe diffundált gázok. Összetételük: nitrogén, hidrogén, szén-dioxid, oxigén, metán. A metán és
a hidrogén oxigén jelenlétében elektrosebészeti eszközök használatakor robbanhat, és a bélfalat roncsolhatja.
Különösen fennáll ennek a veszélye, ha a beteget mannittal készítettük elő műtétre. Ilyenkor a pontszerű
bélmegnyitást végezzük éles szikével, majd a gázok távozása után a műveletet folytathatjuk elektromos késsel.
Vastagbélflóra. Az emberi vastagbél mintegy 400 baktériumfajt tartalmaz. A széklet szárazanyag-tartalmának

kb. kétharmadát baktériumok alkotják. Az anaerobok hatalmas túlsúlyban vannak, arányuk az aerob
baktériumok tömegéhez képest 100—1000-szeres. Ezek főleg a bakteroides fajokhoz, az anaerob coccusokhoz
és clostridiumokhoz tartoznak. Az aerob törzsek közül az E. coli, az Enterococcus és a lactobacillusok a
legfontosabbak. Egyes megfigyelések szerint a clostridiumtörzsek epesavak jelenlétében részt vesznek bizonyos
carcinogen anyagok lebontásában, és így szerepük lehet a vastagbélrák patogenezisében. A normális bélflóra
környezeti hatás, étrendi átállás, főleg pedig antibiotikumterápia következtében megváltozhat. Az indokolatlanul
hosszú ideig folytatott antibakteriális kezelés és a nem szakszerű műtéti prophylaxis rendkívül károsan
befolyásolhatja a vastagbélflórát és rezisztens pathogen törzsek szelektálódásához vezethet. Ugyanakkor ismert
tény, hogy a vastagbélműtétek szövődményeinek forrása sokszor maga a béltartalom. Ezért nagy kockázatú
varratok esetén (pl. rectumműtét során, diabeteses, rossz keringésű betegben) a műtéti előkészítés kiemelt
jelentőségű. Az előkészítést illetően ezzel a felfogással ellentétesek az úgynevezett gyorsított eljárás (fast track
surgery) elvei. A bélelőkészítés nélkül végzett műtétek után hamarabb indul meg a passzázs, a per os táplálás
korábban indulhat meg, a beteg gyógyulásának közvetlen posztoperatív szakasza is lerövidülhet. Az eljárás
azonban nálunk még nem nyert mindennapos polgárjogot (→3. fejezet).
6.5.3. Vizsgálóeljárások
A vastagbél betegségei székletürítéssel kapcsolatos panaszokat vagy tüneteket okozhatnak, ezért az anamnézis
során kérdéseink az emésztés és székletürítés apró eltéréseire is terjedjenek ki. A székletürítés mennyisége,
1175
gyakorisága, a székelési habitus változásai, a széklet konzisztenciája, színe, véres széklet jelenléte mind fontos
adat.
A fizikális vizsgálat során az egész hasat gondosan tapintsuk át. A rectalis digitalis vizsgálat és a nők vaginalis
(nőgyógyászati) vizsgálata ugyancsak a rutineljárás része kell hogy legyen.
Specifikus értékű laboratóriumi vizsgálat nincs. Vér kimutatása a székletben alapvető és szűrésre is alkalmas
eljárás, aminek több korszerű módszere terjedt el. A tumorjelzőknek (markerek) főként a gondozásban van
szerepük (lásd ott). Tudni kell azonban, hogy egyik „marker” sem betegségspecifikus és szűrésre nem alkalmas.
Jelentőségük abban áll, hogy ha a műtét utáni szinthez képest a gondozás során emelkedő tendenciát mutatnak,
mindenképpen alapos kivizsgálásra van szükség recidiva lehetősége miatt. Adott esetben a széklet bakteriológiai
vizsgálata válhat szükségessé különböző fertőzéses megbetegedések diagnosztizálásához.
A röntgenológiai vizsgálatok közül a natív hasi felvételnek ma már csökkent a jelentősége, de szabad hasűri
levegő kimutatatására a legalkalmasabb (→ Akut hasi megbetegedések). A gyomor-bél passzázs vizsgálata csak
a transzportfunkció, a vékonybelek elhelyezkedésének megítélésére, esetleges megtöretés, vagy egyéb
passzázsakadály kimutatására alkalmas. Az irrigoscopia ma is informatív, diagnosztikus értékű, magas találati
biztonságú eljárás, de szerepe csak másodlagos az endoscopia után. Korszerű formája a kettős kontrasztos
(bárium és levegő) vizsgálat, ami a vastagbél igen pontos morfológiai képét nyújtja, különösen a nyálkahártyára
vonatkozóan. Perforáció gyanúja esetén (diverticulitis) csakis vízoldékony kontrasztanyagos vizsgálat jön szóba,
de ugyanez vonatkozik az ileusra is.
Coloscopiával a vastagbél teljes hossza vizsgálható. Ez az eljárás ma a colorectalis betegségek elsőrendű

vizsgálata, ami sok esetben feleslegessé teszi a radiológiai diagnosztikát. Azonkívül, hogy szövettani
eredményhez juttat, terápiás lehetőséget is nyújt (→ 16. fejezet). Jelenleg a legfejlettebb technológia a sokszoros
nagyítású képet adó endoscopia, melynek során különböző festékekkel is megjelölik a bélnyálkahártyáját, így a
felszín síkjában elhelyezkedő elváltozás is jól láthatóvá válik [2, 3].
A hasi sonographia a colorectalis rákok (elsősorban máj) metastasisainak a kiszűrésében, szabad hasűri
folyadék (ascites) kimutatásában értékes eljárás. Az anorectum endosonographiás vizsgálata a tumoros
betegségek mélységi kiterjedésének pontos meghatározását és így a műtét gondos tervezését teszi lehetővé (→
15. fejezet). Ugyanígy nagy szerepe van a malignoma miatt operáltak posztoperatív gondozásában is (recidiva).
A computertomographia (CT) és a mágneses rezonancia (MR) vizsgálatok ma már a preoperatív

stádiumbeosztás alapvizsgálatai közé tartoznak [4]. Alkalmasak néhány milliméteres metastasisok kimutatására,
különösen az úgynevezett vékonyszeletes felvételsorozat révén. Rectumdaganatok esetén különösen nagy a
jelentősége a stádiummeghatározásnak, mert a nagyon jó hatásfokú neoadjuváns kezelést ez alapján
indikálhatjuk. Az MR-vizsgálatokat több helyen előnyben részesítik a CT-vel szemben a nagyon jó szövethatár
ábrázoló képessége miatt. A praeoperative alkalmazott sugárkezelések utáni regresszió is jól követhető ezzel a
technikával, míg a CT erre kevésbé alkalmas. A PET-CT a strukturális vizsgálatot egy anyagcserétől függő,
dinamikus izotópvizsgálattal köti össze (pozitron emissziós tomographia), melynek révén jobban elkülöníthetők
kicsiny metastasisok a környezettől, ill. posztoperatív hegesedésektől. A módszer szintén alkalmas preoperatív
osztályozásra, úgy a primer daganat felmérésére, mint a metastasisok kimutatására.
Irodalom
1. Fenlon HM: Virtual colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 1
2. Kudo S, Kashida H, Nakajima T et al: Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer. World J
Surg 1997; 21: 694.
3. Hurlstone DP, Fujii T, Lobo AJ: Early detection of colorectal cancer using high magnification chromoscopic
colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 272.
4. Mcandrew MR, Saba AK: Efficacy of Routine Preoperative Computedd Tomography Scans in Colon Cancer.
Am Annales Surg 1999; 65: 205.
5. Siegmund-Schulze N: Die Molekularbiologie erobert Diagnostik und Therapie. Dtsch rztebl 2008; 105;
A506-508.
6.5.4. A vastagbél gyulladásos megbetegedései
1176
6.5.4.1. Diverticulosis, diverticulitis
A diverticulum (gurdély) a colonfal zsákszerű kiöblösödése. Megkülönböztetünk valódi és áldiverticulumokat.

A valódi diverticulum a bélfal valamennyi rétegét tartalmazza, ezeket congenitalisnak tartják, előfordulásuk
ritka. Az áldiverticulumok az élet során keletkeznek, tehát szerzettek, és a nyálkahártya kitüremkedését jelentik
a bélfal izomrétegének a résein. A továbbiakban a pseudodiverticulumokról lesz szó. A diverticulosis az
elváltozás többszörös meglétét jelenti. A diverticulosis jelenléte önmagában még nem jelent okvetlenül
betegséget.
Előfordulás. Az utóbbi száz évben a diverticulosis gyakorisága folyamatosan nőtt: míg 1910-ben a 40 évesnél
idősebb férfiak között 5%-ban fordult elő, addig ma az incidentia ugyanebben a csoportban 40% [3].
Előfordulása a férfiak és nők között azonos. A diverticulumok 90%-a a sigmán alakul ki, az esetek 6%-ában
pedig a colon teljes lefutásában megjelennek. Előfordulásuk aránya a korral párhuzamosan nő: 40 éves kor alatt
5%, 40 és 60 éves kor között 30%, 80 éves kortól 65%. Az elváltozás rohamos szaporodása civilizációs
betegség, míg az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában igen gyakori, addig a Távol-Keleten és a fejlődő
országokban ritkán fordul elő. Azokban az országokban, ahol rostdús, hús, zsír- és fehérjeszegény az élelem, ott
ritkább a diverticulosis.
Etiopatológia. A diverticulum csaknem mindig a mesenterialis és antimesenterialis taeniák közötti részen

található, ahol az erek átlépnek az izomrétegen (30—63. ábra). A gurdély fala csak mucosából és serosából áll,
izomréteget nem tartalmaz. A diverticulumokban székletpangás alakul ki, minthogy izomzat hiányában
contractióra képtelen, öntisztulása nincs. A mai álláspont szerint keletkezésükben elsősorban a ballasztanyagban
szegény étkezés, a vastagbél egyéni anatómiai adottságai, motilitászavarok és esetleg genetikai faktorok
játszanak szerepet [10]. A folyamat következő lépcsője a gyulladás, ami a környezetbe terjedve
peridiverticulitisszé válik. A további szövődményeket lásd később.
1177
30—63. ábra. Vastagbélszakasz keresztmetszete diverticulummal: (1) mesenterium az ellátóerekkel; (2)

izomréteg; (3) taenia izomzata; (4) appendix epiploica — a kiöblösödés kedvelt kilépési helye az ér-izom
kötegben lévő gyenge pont; (5) subserosus diverticulum; (6) diverticulum az appendix epiploicában
Formái. A legtöbb diverticulumhordozó tünetmentes, és így tulajdonképpen nem is tekinthető betegnek: (1)
asymptomaticus diverticulosis. Ezek egy részénél azonban (2) akut diverticulitis léphet fel, mely esetenként (3)
szövődményes diverticulitist eredményezhet.
Tünetek. Típusos esetben a gyulladás általános, szubjektív és objektív jelei mellett bal alhasi tompa, állandó,
időnként görcsös fájdalom jelentkezik. Természetesen a fájdalom lokalizációja függ a diverticulumok
elhelyezkedésétől is. Ha a gyulladásos bélfal a hólyagra fekszik, akkor gyakori fájdalmas vizeletürítés és
vizelésnél égő érzés jelentkezik. Az egyéb és a szövődmények esetén előforduló tüneteket lásd később.
A fizikális vizsgálatkor a bal alhasban nyomásérzékenység vagy rezisztencia van jelen, ill. esetleg körülírt
izomvédekezés tapintható. Rectalis digitalis vizsgálatkor a Douglas-üreg bal oldalán is érzékenység jelenhet
meg. Hőmérsékletemelkedés, láz, leukocytosis, a C-reaktív protein, ill. prokalcitonin szintjének emelkedése
észlelhető. Ez utóbbi szoros párhuzamot mutat a bakteriális eredetű gyulladás fokával.
Szövődmények (30—64. ábra) . Csak becsülni lehet a tünetmentes diverticulosissal bíró betegek számát [1].
Ez alapján mintegy 10-25 %-ban alakulhat ki akut gyulladás. A leggyakoribb szövődmény a gyulladt
diverticulum (1) perforációja, mely lehet fedett és szabad. A fedett perforáció gyakoribb, tekintve, hogy a
1178
diverticulumok a tápláló erek bélfalon való átlépésénél jelentkeznek, azaz a mesocolon felé tör a gyulladásos
folyamat. Általában a gócot a vékonybelek és a cseplesz peritoneuma izolálja, így alakul ki a diverticulitis
eredetű tályog. Szabad hasi perforáció leginkább másodlagosan, a tályog rupturája során alakul ki [6, 7]. A
perforációt Hinchey szerint négy fokzatba oszthatjuk (30—65. ábra). A beosztásnak köszönhetően az átfúródás
következményeit tudományos alapon tudjuk összehasonlítani. (2) Amennyiben a tályog nem a szabad hasüreg,
hanem szomszédos szerv, vagy a retroperitoneum felé nyílik meg, sipoly keletkezhet. Erre utaló jelek például a
gennyes, buborékos vizelet, húgyúti infekció, septicus állapot, széklettel szennyezett váladékozás a hüvelyen
keresztül. (3) Manifeszt vérzés ritkán jelentkezik, a krónikus occult vérvesztés azonban anaemiáig is fajulhat. (4)
Krónikus, elhanyagolt esetben a sokszor recidiváló gyulladás hegesedéshez és akár passzázszavart okozó
szűkülethez vezethet.
30—64. ábra. A sigmadiverticulumok főbb szövődményei
1179
30—65. ábra. A sigmadiverticulum perforációjának Hinchey szerinti beosztása négy fokzatba. I

fokozat: mesenterialis elhelyezkedésű phlegmone vagy abscessus; II. fokozat: paracolicus tályog környezetre
(kvadránsra) terjedő peritonitisszel; III. fokozat: diffúz gennyes peritonitis; IV. fokozat: diffúz faecalis
peritonitis
A diagnózis elsősorban klinikai, de fontosak az eszközös vizsgálatok is. Fizikálisan jellegzetes bal alhasi
fájdalom, nyomásérzékenység, láz, émelygés, hányinger jelentkezik. Amennyiben diffúz hasi érzékenység
észlelhető, mindenképpen felvetődik a szövődmény lehetősége. A már említett laborvizsgálatok a gyulladás
fokának mérésére kiválóan alkalmasak. Emellett első lépésben a hasi ultrahangvizsgálat nyújthat információt
esetleges tályog, szabad hasűri folyadék, a bélfal oedemájának megítélésére [12]. Natív hasi röntgen perforáció
gyanúja esetén a hasüregben lévő szabad levegő, vagy a tályogban kialakult nívó (gáz-folyadék határ)
kimutatására használható. Ha az eddigi vizsgálatokkal nem biztos a diagnózisunk, vagy felmerül tumor
lehetősége, kontrasztos CT-, vagy MR-vizsgálatra kerülhet sor. Irrigoscopia, ill. coloscopia súlyos diverticulitis
esetén ellenjavallt a perforáció veszélye miatt.
Differenciáldiagnosztikai szempontból szövődményt okozó sigmatumor vagy Crohn-betegség, ill. ritkábban

egyéb nem specifikus colitis merülhet fel elsősorban. Felvetődhet még bal oldali adnexitis, colitis ulcerosa,
húgyúti infekció, idegentest okozta perforáció is, mint elkülönítendő kórkép.
Kezelés. Diverticulosis felismerése esetén a prophylacticus rendszabályokat kell bevezetnünk tünetmentesség

esetén is: rostdús, sok növényi elemet tartalmazó táplálkozás. Ugyanez vonatkozik az enyhe tüneteket adó
diverticulitisekre is.
• A gyulladásos jelek megjelenése, körülírt peritonealis reakció észlelése esetén kórházi kezelés szükséges.
Enyhébb esetben folyékony koszt, széles spektrumú, anaerobokra is ható antibiotikum adása javasolt,
leginkább bevált a ciprofloxacin és metronidazol, vagy cephalosporin és metronidazol kombinációja. A
szoros ellenőrzés fontos, mert a kimenetel mindig bizonytalan. Az első jelentkezés után az esetek felében a
folyamat konzervatív kezelésre megnyugszik, míg mintegy 20%-ban szövődmények lépnek fel. Ha a tünetek
1180
néhány napon belül nem fejlődnek vissza, újraértékelés szükséges: CT-vizsgálat. Gyógyulás után
másodszorra jelentkező tünetek után már 60%-ban komplikációval számolhatunk, ezért ilyenkor már adott a
sebészi beavatkozás indikációja (electiv műtét). Egyre inkább elfogadott, hogy a második súlyos rohamot
nem szabad megvárni, hanem az első sikeres konzervatív kezelés után fel kell ajánlani a betegnek az electiv
műtét lehetőségét.
A terápia elvi lehetőségei a következők. (1) Ha a folyamat tünetmentessé válik, a vastagbelet átvizsgáljuk, hogy
milyen organikus elváltozások maradtak vissza (esetleges tumor kizárása!), nem kell-e electiv műtétet végezni.
(2) A diverticulitis krónikus szakba mehet át, a kialakult stenosis miatt electiv colonresectióra lehet szükség. (3)
A diverticulitis szövődményei miatt sürgős műtétre kényszerülünk. Az akut műtéti beavatkozást leggyakrabban
tályogképződés és sepsis (40—50%), ileus (10—30%), szabad hasűri perforáció (10—15%) teszi szükségessé
[3]; ezek közül a perforáció halálozása a legmagasabb (20—25%).
• A műtéti indikáció lehet (1) abszolút: szövődmény (súlyos perforáció, ileushoz vezető stenosis, vérzés,
sipoly), kezeléssel dacoló fájdalmas, gyulladásos rezisztencia, a tünetek progressziója és az állapot
rosszabbodása miatt és ha nem lehet kizárni a carcinomát; (2) relatív: fiatal beteg esetén (magas recidiva- és
szövődményesély), idült szűkület, jobb oldali diverticulitis esetén (nagyobb a perforáció- és vérzésveszély).
• Műtéti lehetőségek (30—18. táblázat). (1) Az érintett szakasz resectiója electiv műtét formájában. Ilyenkor a
vastagbél szokásos műtéti előkészítése (mechanikus béltisztítás és antibiotikus prophylaxis) lehetséges és az
anastomosis készítése biztonságos. Ma egyetértés uralkodik abban, hogy a prophylacticus műtét nem indikált
[2]. (2) A jelenlegi felfogás szerint lehetőleg az akut műtéteknél is törekedjünk az egyszakaszos eljárásra.
Körülírt peritonitis, lokalizált abscessus esetén is biztonsággal kivihető a primer anastomosis [4, 5], de
mindenképpen egyéni döntés szükséges. A colorectostomia feltétele a feszülésmentes, jó vérellátású
anastomosis. Sérülés elkerülésére ajánlatos műtét előtt ureterkatétert felhelyezni. (3) Kétszakaszos műtét
(Hartmann-eljárás) a diverticulitis miatt végzett műtétek többsége. Akut, szövődményes esetekben
alkalmazzuk. Lényege a kóros szakasz resectiója, az oralis bélvég anus praeternaturalisként történő kivarrása
és az aboralis csonk vak buktatása. Előnyei: a beteg szakaszt radikálisan eltávolítjuk (tumor gyanúja esetén is
elégségesen), a hasüregben nem marad vissza kockázatot jelentő vastagbélvarrat, a passzázs akadálytalan. A
beteg állapotának rendeződése és a szövődmény kihatásainak megszűnése után (8—12 héttel az első műtétet
követően) a második szakaszban megszüntetjük a colostomát, és a bélvégek közt anastomosist készítve
helyreállítjuk a bélcsatornát. A gyakorlati tapasztalat azonban azt mutatja, hogy a colostomák harmada sosem
kerül zárásra. (4) Ma már háromszakaszos műtétet nem végzünk (lépései: deviáló colostoma—resectio—
colostoma zárása), a Hartmann-eljárás kiszorította a gyakorlatból.
4.53. táblázat - 30–18. táblázat. Vastagbél-diverticulumok (sigma) sebészi kezelése
Electiv műtét — szegmentresectio
Akut műtét — perforáció esetén
fedett perforáció:
konzervatív terápia
laparotomia esetén: (1) drén, vagy drén
és sutura, esetleg
colostomia, (2) primer resectio
szabad perforáció: primer resectio és anastomosis
primer resectio és Hartmann-műtét
kivételesen antepositio
— ileus esetén: primer resectio,
Hartmann-műtét, colostomia
1181
— masszív vérzés: primer resectio és anastomosis
A minimálisan invazív technika elterjedésével a laparoscopos eljárások is teret hódítanak, így a resectio ilyen
módon is elvégezhető kellő jártasság és feltételek mellett [8].
A műtéti halálozás súlyos, septicus kórképben (többnyire idős! betegeknél) eléri a 25%-ot. Halasztott
sürgősséggel végzett és előkészített betegek beavatkozásainak mortalitása 2—5%, míg az electiv műtéteknél
ugyanez 1%.
Irodalom
1. Beglinger C, Degen L, Flüe M: Gutartige Erkrankungen von Dickdarm und Rektum. In: S Siewert et al (ed):
Praxis der Viszeralchirurgie. Springer 2002
2. Farthmann EH, Rückauer KD, Häring RU: Evidence-based surgery: diverticulitis — a surgical disease?
Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 143.
3. Imbembo AL, Bailey RW: Diverticular disease of the colon. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery.
Saunders 1992
4. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E: Diagnosis and treatment of diverticular disease: result of a consensus
develpoment conference. Surg Endosc 1999; 13: 430.
5. Maggard MA, Chandler CHF, Schmit PJ: Surgical Diverticulitis: Treatment Options. Am Surg 2001; 67:
1185.
6. Piroth W, Haage P, Hohl Ch et al: Bildgebende Diagnostik der Sigmadivertikulitis. Dtsch rztebl 2007; 104:
A3400—3407.
7. Renzulli P, Maurer ChA, Netzer P: Subtotal colectomy with primary ileorectostomy is effective for
unlocalized, diverticular hemorrhage. Langenbeck's Arch Surg 2002; 387: 67.
8. Schwandner O, Farke S, Fischer C et al: Laparoscopic colectomy for recurrent and complicated diverticulitis:
a prospective study of 396 patients. Langenbeck's Arch Surg 2004; 389: 97.
9. Schmedt CG et al: Chirurgische Therapie der Colondiverticulitis — Wie sicher ist die primäre Anastomose?
Chirurg 2000; 71: 202.
10. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC: Pathogenesis of colonic diverticula. Br J Surg 2002; 89: 546.
11. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC: Origin of symptoms in diverticular disease. Br J Surg 2003; 90: 899.
12. Zielke A et al: Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg 1997; 84:
385.
6.5.5. Gyulladásos bélbetegség (IBD: inflammatory bowel disease)

6.5.5.1. Colitis ulcerosa
Etiológia, előfordulás. A kórképet kiváltó faktor bizonyossággal mindmáig nem ismert. Többnyire autoimmun
hátteret tételeznek fel, amelyhez genetikus diszpozíció, ill. exogen ártalmak járulhatnak. A colitis ulcerosa és a
m. Bechterew közötti kapcsolat bizonyítottnak tűnik. Étkezési szokásokkal vagy pszichés elváltozásokkal való
kapcsolatot nem sikerült egyértelműen kimutatni.
Minden életkorban felléphet, mégis a 15—30. év között a leggyakrabban, ill. egy második alacsonyabb
gyakoriságú halmozódás észlelhető a hatodik-nyolcadik évtizedben. Általában 5—8 új megbetegedés
számolható 100 000 lakosra, többnyire a nők mérsékelt túlsúlyával.
Patológia. A betegek nagy többségében az első elváltozások a rectumban jelennek meg (95%) és a progresszió
oralis irányba halad. A folyamat a vastagbélre korlátozódik, és csak igen ritkán érinti a terminalis ileumot
(backwash ileitis). Előbb kisebb fekélyek alakulnak ki, melyeket ép nyálkahártya választ el egymástól, majd a
1182
fekélyek egymásba olvadnak. A megmaradó mucosa megvastagodik, a lelökődött nyálkahártya széle mint
gyulladásos pseudopolyp jelenik meg.
A kórszövettani elváltozások hyperaemiával, oedemával kezdődnek, amit kerek sejtes beszűrődés követ a
Lieberkühn-crypták környezetében. Ezután ugyanitt tályog alakul ki, aminek a kitörése után a helyén fekély
marad vissza. A folyamat a mucosára, esetleg a submucosára korlátozódik. A morfológiai elváltozások
funkciózavart okoznak, így elsősorban a felszívódás károsodik: csökken a folyadék- és elektrolitresorptio és
nagy mennyiségű kálium és kalcium ürül ki a vizelettel. A gyulladások miatt hegesedő colon egyes szakaszai
elvesztik peristalticus képességüket, és úgy viselkednek, mint egy merev cső. Az állandó vér-, fehérje- és
nyákveszteség anaemiához és hypoproteinaemiához vezet.
Tünetek. A klinikai tünetek a betegség súlyosságával állnak összefüggésben. Jellemző a rectalis vérzés,
anaemia, hasmenés, gennyes székürítés, melyet tenesmus és incontinentia is kísérhet. A betegek többségének
görcsös hasi fájdalmai vannak, melyhez láz, hányinger, hányás, fogyás társulhat. A betegség a lefolyás
súlyosságát tekintve folyamatos spektrumot alkot a tünetek társulásától függően. Enyhe formában gyakori laza
széklet, vagy ritkán székrekedés fordul elő. Tejtermékek súlyosbíthatják a hasmenést. A kórlefolyás változó,
enyhe és súlyosabb periódusok váltogathatják egymást. A spektrum legsúlyosabb formája sepsisig fokozódhat,
ha ez a vastagbél jelentős tágulatával és permeabilitásának fokozódásával jár, a képet toxikus megacolonnak
nevezzük.
Extraintestinalis tünetek is felléphetnek: (1) arthralgia, (2) bőrelváltozások (erythema nodosum, pyoderma
gangraenosum), (3) szempanaszok (uveitis), (4) m. Bechterew, (5) chole-, ill. nephrolithiasis, sclerotizáló
cholangitis, (6) pericarditis.
Diagnózis. A laboratóriumi leletek eltérései nem specifikusak, mégis jellemző a gyorsult süllyedés,
leukocytosis, emelkedett CRP, anaemia, majd hypoproteinaemia (hypalbuminaemia), elektrolitdeficit
(hyponatraemia, hypokalaemia). Az endoscopos vizsgálat a colitis ulcerosa felismerésének és ellenőrzésének a
legmegbízhatóbb módszere. Segítségével a folyamat kiterjedése és súlyossága jól megítélhető. Előnye még,
hogy a mintavétellel szövettani leletet kapunk. Az utóbbi években rendelkezésre álló igen kímélő virtuális
coloscopiát csak azoknál végezzük, akiknél a hagyományos tükrözés valami oknál fogva nem vihető ki (nincs
lehetőség próbaexcisióra).
A röntgendiagnosztika akut esetben a perforáció veszélye miatt nagy körültekintést igényel. A báriumos
vizsgálat kontraindikált a dilatatiót fokozó hatása miatt. A colon tágulása natív felvételeken is követhető.
Pseudopolyp észlelése súlyos fekélyképződésre utal. A típusos kép: az érintett colonszakasz haustratio nélküli
„csőszerű” merevsége, egyenletes beszűkülése és a nyálkahártya-relief deformációja, fekélyek, polypoid
elváltozások megjelenése. A terminalis vékonybél érintettségét kontrasztanyagos MR-vizsgálattal ítélhetjük meg
a legjobban. Az ultrahangos diagnosztika segít a gyulladásos elváltozás kiterjedésének és súlyosságának, a
szomszédos szervekhez való viszonyának és esetleges szövődmények (abscessus, stenosis, fistula)
megítélésében [8].
Differenciáldiagnózis. A gyulladásos bélbetegségek másik formája, a Crohn-betegség vetődhet fel

leggyakrabban, emellett vastagbéltumor és diverticulitis kizárandó diagnózis. A fertőzéses colitisektől történő
elkülönítés — disenteria, salmonellosis, Campylobacter-colitis — a bakteriológiai vizsgálatok és az endoscopos
kép alapján nem okoz nehézséget. A colitis ulcerosa és m. Crohn elkülönítésének kritériumait a 30—19. táblázat
ismerteti.
4.54. táblázat - 30–19. táblázat. Colitis ulcerosa és colitis granulomatosa (Crohn-

betegség) jellemzőinek összevetése
Jellemzők Colitis ulcerosa Colitis granulomatosa
Tünet, szövődmény
hasmenés kifejezett kevésbé súlyos
súlyos vérzés jellegzetes ritka
perianalis sipolyok ritka gyakori
1183
átfúródás szabad perforáció fedett perforáció
Röntgenjelek diffúz, összefüggő éppel váltakozó
koncentrikus elváltozások excentrikus elváltozások
belső sipoly ritka gyakori
lehet csak a bal oldalon inkább a jobb oldalon (+ ileum!)
Patológia
makroszkóposan összefüggő elváltozás szegmentalis elváltozás
rectum érintett gyakrabban nem
pseudopolypok nem jellegzetesek
felületes fekélyek nagy, mély fekélyek
fal nem vastagabb vastag bélfal
mikroszkóposan mucosa-submuco-sa érintett valamennyi réteg érintett
fibrosis nincs fibrosis van
granuloma ritka granuloma gyakori
Lefolyás fellobbanások, akár fulmináns, lassú, folyamatos

halálos lefolyás
Kezelésre válasz
gyógyszeres jó hatás 80-90%-ban hosszabb ideig ritkán
sebészeti megol-dás és effektus colectomia totalis, ileostoma, vagy részleges vagy teljes colectomia; a
ileoanalis anastomosis; nem újul ki rectum sokszor megtartható; gyakori
ezután kiújulás
A kórlefolyás szerint megkülönböztethetünk (1) akut fulmináns formát, melyben a heves tünetek gyors
progressziója dominál és nagy a toxikus megacolon kialakulásának veszélye. (2) A krónikus lassú progressziót
mutató forma ritka, melyben a többször fellángoló gyulladást hegesedés, szűkület követi. (3) A krónikus
recidiváló alak a leggyakoribb, enyhe, spontán szűnő aktív szakaszok jellemzik, de az akut fellángolás ebben a
formában is előfordulhat.
A szövődmények életveszélyes formában jelentkezhetnek és akut műtéti indikációt képezhetnek. A

leggyakoribb szövődményeket a 30—20. táblázat mutatja.
4.55. táblázat - 30–20. táblázat. A colitis ulcerosa és Crohn-colitis szövődményei [4]
Szövődmény Colitis ulcerosa Crohn-colitis
Masszív vérzés 3– 6% szokatlan
1184
Toxikus megacolon 1–2,5% ritka
Perforáció 3% ritka
Stenosis kivételesen gyakori
Belső sipolyok szokatlan 5–8%
Perianalis sipoly ritka gyakori
Perianalis abscessus 3–4% 20–25%
Pseudopolyposis 15–30% ritka
Carcinomakockázat fokozott fokozott, de kevésbé, mint a colitis

ulcerosánál
(7–16%)
• Perforáció a legsúlyosabb szövődmény, mely az esetek 3%-ában jelentkezik, de a legtöbb halálesetért felelős.
Típusos esetben toxikus megacolon előzi meg a vastagbél átfúródását. Szteroidok és masszív antibiotikus
terápia elfedheti a tüneteket. Megoldás: szubtotális colectomia végileostomával.
• A toxikus megacolon a harántvastagbél extrém fokú tágulata, a fulmináns colitis ulcerosa jele. Súlyos
szövődmény, mely a feszülés miatt perforáció veszélyével jár: colectomia és ileostomia végzendő.
Masszív vérzés 3—6%-ban fordul elő. Terápiás megfontolások előtt mindig ki kell zárni egy esetleges
gastroduodenalis vérzésforrást. Sebészi beavatkozás szükséges, ha 4—6 egység vérkonzerv adása ellenére sem
csökken a sanguinatio intenzitása, ha ismételt vérzésről van szó, vagy ha egyidejűleg más műtéti indikáció is
fennáll. A legjobb megoldás a szubtotális colectomia ileostomával.
Stenosis, obstructio. Ritkán fordul elő, mindig gondolni kell rosszindulatú daganatra is (endoscopia többszörös
biopsiával). Ha ez kizárható, proctocolectomia ileoanalis tasakkal (IPAA: ileumpouch-anal anastomosis) a
végzendő műtét.
Késői szövődmény a carcinoma kockázata. Kiváltója a nyálkahártya dysplasiája, a pancolitis és a 10 évnél

tovább tartó betegség. Előfordulása 20-30 éves betegségnél 7—16%. A dysplasia szemmel nehezen ismerhető
fel, ezt könnyíti meg a fluoreszcens endoscopia 5-amino-levulinsav (5-ALA) adásával: kék fényben a kérdéses
terület vörösen fluoreszkál [9].
Terápia. A colitis ulcerosás beteg kezelése krónikus esetben elsőrendűen a gasztroenterológus belgyógyász
feladata. Fulmináns akut esetben azonban szoros konzultáció szükséges sebész és belgyógyász között a has és a
beteg általános állapotának megítélésére, folyamatos nyomonkövetésére.
• Konzervatív kezeléssel a betegek 80%-ában tünetmentesség vagy jelentős javulás érhető el. Az újabb,
hatékonyabb és kevesebb mellékhatással bíró gyógyszerek bevezetésével a kezelés lényegesen jobb
eredményeket biztosít.
Intervallumterápia remissio után: 5-aminoszalicilsav (meszalazin, pl. Pentasa®, Salofalk®) 1,5—3 g/die adagban
vagy szulfaszalazin (Salazopyrin®) 3 g/die dózisban, különleges diéta nem szükséges. Az 5-aminoszalicilsav
egyik változatával (balszalazid: Colazide®) kevesebb mellékhatással szignifikánsan jobb remissio érhető el [5].
Krónikus aktív lefolyás: azathioprin (Imuran®), ill. ciklosporin (Sandimmun®) vagy 5-merkapto-purin 1—2,5
mg/kg/die oralisan. Elsősorban szteroidrezisztens esetekben, hónapokig adva javallt a használatuk.
Mérsékelt aktív shub kezelése. (1) Bal oldali folyamatnál lokális terápia 5-aminoszalicilsav-beöntésekkel (4—8
g/die) vagy suppositorium alkalmazása rectalis betegségnél (1—1,5 g/die), de hasznos lehet glükokortikoiddal
történő beöntés is. (2) Pancolitisnél vagy a bal flexurától proximalisan lévő gyulladásnál 5-aminoszalicilsav
vagy szulfaszalazin 2,0—4,5 g/die vagy prednisolon 40—60 mg/die oralisan (lehet aequivalens glükokortikoid
1185
is). A kortikoidot a továbbiakban 6—12 hét alatt lassan redukáljuk. Újabb vizsgálatok szerint igen előnyös a
budesonidkezelés. A leírtakon kívül kiegészítésként lokális terápiát alkalmazunk az előbb ismertetettek szerint.
Súlyos shub terápiája: ha az oralisan adott glükokortikoid nem segít, akkor 100 mg/die prednisolon i.v. Septicus
szövődménynél antibiotikus lefedés szükséges mind az aerob, mind az anaerob spektrumban (pl.
cephalosporinok és metronidazol). Subileus/ileus esetén parenteralis táplálás szükséges.
• Ha legalább három napos intenzív osztályos konzervatív kezelés ellenére a beteg állapota nem javul
— különösen a fulmináns esetekben —, akkor proctocolectomia indikált. A krónikus colitis ulcerosa alacsony
fokú (low grade) dysplasiát mutató formáiban a prophylacticus colectomia nem jogosult [7].
Műtéti indikáció colitis ulcerosában
(1) Abszolút indikációk:
perforáció a szabad hasüregbe
2-3 napi intenzív kezelés ellenére nem javuló vagy rosszabbodó állapot vagy toxikus megacolon fellépése [11]
súlyos vérzés.
(2) Relatív, electiv indikációk:
terápiarezisztens, kiterjedt colitis fokozott morbiditással
serdülők növekedési elmaradása.
(3) Különleges indikációk:
súlyos, többszörösen megerősített epitheldysplasiák
carcinoma kialakulása.
A műtét célja a kóros vastagbélszakasz eltávolítása, ami a gyakorlatban a totális proctocolectomiát jelenti,
hiszen a súlyos esetek többségében a rectum nem hagyható meg, mert a colitis az esetek 95%ában érinti a
végbelet. A vastagbél nélkül elviselhető életminőséget nyer a colitis ulcerosától megszabadított beteg [12]. A
székletürítés biztosítása ileostomával történhet. Egyes intézetekben Kock41-rezervoár (ileum-pouch) képzésével
próbálták a continentiát fokozni, de ez a komplikált eljárás nem váltotta be a hozzáfűzött reményeket [3, 6].
Műtéti lehetőségek:
proctocolectomia egynyílású ileostomával
colectomia, proctomucosectomia, ileum-pouch és ileoanalis anastomosis (standard)
colectomia ileorectalis anastomosissal (standard)
toxikus megacolon esetén colectomia és ileostomia.
A colectomiával egyidejűleg végzett proctomucosectomia és ileoanalis pouchképzés tűnik ma a legelőnyösebb

eljárásnak (30—66. ábra) [3, 6]. Az utóbbi években ismét favorizálják a proctocolectomiát ileorectalis
anastomosissal. Ennek oka az, hogy a tasakképző műtétek után gyakran jelentkezik gyulladás („pouchitis”), ami
sok kellemetlenséggel jár. Ugyanakkor rezervoár nélkül is 1-2 év után rendeződik a székletürítés, ami az
ileorectalis anastomosis egyszerűbb és megbízhatóbb kivitele mellett szól [1]. A két eljárás végezhető egy, kettő
vagy három ülésben. A kérdés nem eldöntött, legcélszerűbb a betegre szabott egyéni műtéti terv.
41
Kock, Nils: kortárs svéd sebész (Göteborg)
1186
30—66. ábra. Ileoanalis anastomosis kismedencei keresztmetszeti képe proctomucosectomia és totális

colectomia után. Jól látható az S formájú rezervoár, valamint a megtartott sphincterizomzat
Az említett műtétek laparoscopos technikával is megoldhatók, ezt azonban csak kevesek művelik.
1187
A műtét utáni gondozás során 3 hónap múlva, majd évenként ajánlott a coloscopia elvégzése biopsiával
(malignus elfajulás veszélye, lásd a szövődményeknél). A gyakori tasakgyulladás kezelése leginkább budesonid
tartalmú beöntésekkel vagy ciprofloxacin adásával gyógyítható [10].
Irodalom
1. Andersson P, Sjödahl R: Controversies in Surgical Treatment of Inflammatory Bowel Disease. Eur J Surg
2001; Suppl 586: 73.
2. Becker JM, Moody FG: Ulcerative colitis. In: Sabiston DC jr: Textbook of surgery. Saunders 1991
3. Becker JM, Parodi JE: Total colectomy with preservation of the anal sphincter. Surg Ann 1989; 263: 302.
4. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL et al: Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease.
Am J Surg 2002; 184: 45.
5. Green JRB et al: Balsalazide is more effective and better tolerated than Mesalamine in the treatment of acute
ulcerative colitis. Gastroenterology 1998; 114: 15.
6. Köhler LW et al: Long term functional results and quality of life after ileal pouch — anal anastomosis and
cholecystectomy. World J Surg 1992; 16: 1126.
7. Lim CH, Dixon MF, Vail A et al: Ten year follow up of ulcerative colitis patients with and without low grade
dysplasia. Gut 2003; 52: 1127.
8. Ludwig D: Klinik und Diagnostik der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Med Welt 2003; 54: 178.
9. Messmann H, Endlicher E, Freunek G et al: Fluorescence endoscopy for the detection of low and high grade
dysplasia in ulcerative colitis using systemic or local 5-amnolaevulinic acid sensitissation. Gut 2003; 52: 1003.
10. Sambuelli A, Boerr L, Negreira S et al: Budesonide enema in pouchitis — a double-blind, double-dummy,
controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 27.
11. Schein M, Wise L (ed): Crucial controversies in Surgery 1998. Karger Landesn Systems 1998, editorial pp.
27
12. Sjödahl R et al: Complication surgical revision and quality of life with conventional and continent
ileostomy. Acta Chir Scand 1990; 156: 403.
6.5.5.2. Colitis granulomatosa (morbus Crohn) (→ Vékonybél)
Az enteritis regionalis, vagy morbus Crohn a gyomor-bél traktus bármely szakaszán megjelenhet: az esetek 10-
15%-ában csak a rectumra, 30%-ban az ileocoecalis régióra, ritkábban csak a vékony-, ill. csak a vastagbélre
lokalizálódik. A colitis ulcerosához hasonlóan a nem specifikus bélgyulladások csoportjába tartozik, amelyek
etiológiája tisztázatlan [2,5]. Egyre több adat szól amellett, hogy a bélflóra antigénjeire adott kóros immunválasz
áll a háttérben, egyértelmű autoimmun betegségről az antigén ismeretének hiányában azonban nem
beszélhetünk. A patológiai elváltozások leírását lásd a vékonybélnél.
A tünetek nem különböznek a Vékonybél fejezetben ismertetett megjelenéstől és hasonlóak az enyhe fokú
ulceratív proctocolitis tüneteihez. Fő panasz a görcsös hasi fájdalom, puffadás, hasmenés, jellemző a láz,
anaemia, fogyás. A súlyos vérzés igen ritka. A leggyakoribb szövődmény hasűri tályogok, hasi-, ill. enterocutan
fistulák kialakulása.
Diagnózis. Műtét során az oedemás, fibroticusan megvastagodott gyulladásos bélszakasz nemritkán tumort
utánzó tapintási leletet ad. Jellemző a vékonybél mesenterialis szélén felhalmozódó, a bélfalra felkúszó
zsírpárna (creeping fat), a tág, kanyargós lefutású kiserek megjelenése a serosa alatt, a jól látható gyűrűszerű
szűkület a bélfalon, valamint a bél megnyitása után látható nyálkahártya pseudopolypok sokszor tömeges
megjelenése. A coloscopia a mucosa jellegzetes utcakőszerű rajzolatát és a fekélyeket mutatja. A kórismét
biopsiával és hisztológiai vizsgálattal bizonyíthatjuk. Kettős kontrasztos röntgenvizsgálat jól ábrázolja a
hosszanti lefutású fekélyes területeket, a stricturákat és az esetleges sipolyokat. CT- vagy MR-vizsgálat a
coloscopia mellett ma a standard kivzsgálás része és szövődmények esetén (fistulák, abscessusok) is pontosabb
képet ad a betegség stádiumáról. A differenciáldiagnosztikai jellemzőket lásd a 30—19. táblázatban.
1188
Kórlefolyás. A betegség változó progressziójú, melynek megítélésében a CDAI (Crohn's disease activity
index) nyújthat segítséget, ill. az egyes eseteket összehasonlíthatóvá teszi. Összességében a lassú lefolyás
jellemző, mely a beteget élete végéig elkíséri. A betegség ma még gyógyíthatatlan, a sebészi beavatkozás a
szövődmények elhárítására szorítkozik, míg a konzervatív kezelés célja a szinte törvényszerű recidivák közötti
időszak elnyújtása.
Terápia. A konzervatív kezelés stratégiája az 5-aminoszalicilsav alapú kezelés, szükség esetén kiegészítve
immunsuppressív szerekkel (Imuran®, szteroidok). Akut fellángolás esetén antibakteriális kezelésként
elsősorban ciprofloxacin-metronidazol kezelés javallt. Diétának különösebb szerepe nincs, általában zsírszegény
étrend javasolt. Az utóbbi néhány évtizedben jelentős tapasztalat gyűlt össze anti-TNF-α antitestkezeléssel, mely
elsősorban krónikus enterocutan fistulák záródásának elősegítésére vált be (→ Vékonybél).
Műtéti kezelés. A jellemző szövődményeket (tályog, fistula, szűkület) alapvetően az általános sebészi
szabályoknak megfelelően kell ellátni, de figyelembe kell venni, hogy a betegség gyógyíthatatlan és recidivál.
Ennek megfelelően minél kevesebb vékonybelet kell eltávolítani, ill. rövid szakaszt érintő szűkület esetén
stricturoplastica a végzendő eljárás (→ 30—51., 52., 53. ábra). A kezelési elveket lásd a Vékonybélnél
leírtaknál.
A bélcsatorna bármely szakaszán a bypasst kerülni kell, mert a betegség aktivitása megmarad [4]. Proximalisabb
szakaszokat érintő sipolyok közül leggyakoribb a vékonybél kacsok közötti, vagy a vékonybél/vastagbél érintett
szakasza és a retroperitoneum közötti fistula. A resectiót a szokásos módon végezzük, törekedni kell a tályog
extraabdominalis drenálására. A bélvarratokat széles szájadékkal kell elkészíteni, számítva az anastomosis
szűkületére. Sürgős esetben, pl. diffúz peritonitis miatt, ritkán Hartmann típusú műtéti megoldás választható [1].
Különösen óvatosan kell eljárni a perianalis, perirectalis fistulák esetén (→ Anorectum). Az általános sebészi
megközelítés itt nem alkalmazható, a sipoly törvényszerűen recidivál. Első lépésben lazán a sipolyba fűzött
fonallal elérhető a folyamatos drenálás, majd a gyulladás fokának csökkenése után meg lehet kísérelni a sipoly
zárását. Súlyos, terápiarezisztens, septicus állapotot, vagy a sphincter elégtelenségét okozó esetben
rectumexstirpatio, végleges colostomával is szóba jön. A műtéti seb nehézkes gyógyulásával, krónikus sipollyal
azonban ilyenkor is számolni kell. Komplikált fistularendszer kiirtása után plasztikai sebészeti beavatkozásra is
szükség lehet.
A betegek többsége élete során egy-két műtétre szorul a mai jól beállított konzervatív terápia mellett. Ritkán van
szükség három-négy műtétre ugyanazon betegnél. Hosszú fennállás esetén, különösen vastagbél lokalizáció
mellett a malignizálódás lehetőségére figyelni kell.
6.5.5.3. Indeterminált colitis
Az esetek 3-5%-ában szövetileg sem lehet differenciálni a gyulladásos bélbetegségek előbb tárgyalt két formája
között, ekkor indeterminált colitisről beszélünk. A megkülönböztetés lényege a sebészi megoldás lehetőségeit
érinti. Ugyanis Crohn-betegségben nem javallt az analis tasakképzés (pouch) a fistulák kialakulásának magas
kockázata miatt. Amennyiben nem lehet eldönteni a kérdést, érdemes a tervezett végleges megoldást halasztani,
vagy más lehetőséget választani az ileoanalis tasaktechnika helyett.
6.5.5.4. Ischaemiás colitis
A kórkép a vékony és vastagbelek vérellátásának akutan bekövetkező romlását jelenti, mely legtöbbször akut
hasi megbetegedés kórképét váltja ki.
Etiológiájában nagyon változatos okok szerepelhetnek: (1) az a. mesenterica sup. atherosclerosis miatti
occlusiója, (2) az aorta abdominalis aneurysmája, (3) embolia, mely általában krónikusan pitvarfibrilláló
betegekben alakul ki, fel nem ismert esetekben, vagy rosszul beállított terápia mellett, (4) aorta dissectiója, (5)
vasculitis. (6) Felléphet angiographia vagy aortoiliacalis beavatkozás után is. Az (7) ún. funkcionális, non-
occlusiv keringési zavarok állnak a „hasi angina” szindróma háttérben. Ez főleg nagyobb mennyiségű étkezést
követően lép fel. (8) Különleges körülmény rectumműtétek során, ha az a. mesenterica sup. és inferior között
nem kielégítő az érösszeköttetés (→ 34—9. ábra), s emiatt jelentkezik az ischaemiás károsodás. Ugyancsak
műtéti beavatkozás következménye lehet az ishaemiás colitis szívoperáltak esetében, ha műtét közben jelentősen
és tartósan alacsony a vérnyomás. (9) A bél túltágulása tumor, volvulus vagy pseudoobstructio (Ogilvie-
szindróma) [6] kapcsán: az ischaemia akár perforációt is eredményezhet.
1189
A klinikai képre általában jellemzők a tűrhetetlen fájdalom mellett jelentkező szegényes fizikális tünetek.
Rectalis vizsgálat során esetleg málnazselészerű széklet (kevés vérrel festett nyák) észlelhető. A kórkép három
fő formában jelentkezhet.
A colon ischaemiás gangraenája (mesenterialis thrombosis): gyorsan progrediál, véres székletek, toxikus-
septicus shock képe alakul ki. A natív hasi felvétel a vastagbél túltágulását mutatja, esetleg szabad levegő a
hasüregben (perforáció). Még az azonnali laparotomia esetén is magas a letalitas.
Ischaemiás colitis (krónikus lefolyású): nem jellemző, bal hasfélre lokalizálódó panaszok, enyhe véres
székletürítés, esetleg tenesmus hasmenéssel. A beöntéses röntgenvizsgálatnál spasticus lefűződéseket,
szűkületeket lehet látni. Primeren konzervatív terápia a helyes eljárás. Ha klinikailag releváns szűkületek
maradnak vissza, resectio indikált.
A vastagbél ischaemiás stenosisa (extrém ritka): hosszú szakaszú, csőszerű, fixált szűkület alakul ki, aminek
megoldása csak sebészi úton lehetséges (resectio). A terápiában a megelőzés nagyon fontos, szükség esetén jól
beállított antikoagulálás, idejében felismert fő értörzs szűkületekor érsebészeti beavatkozás jelenti a megoldást.
Szegmentális elhalás esetén van egyedül lehetőség kuratív resectióra, az esetek többségében azonban a kiterjedt
necrosis a beteg halálához vezet.
6.5.5.5. Antibiotikumhoz társult colitis
Megjelenés, etiológia. Kiteljesedett képében akut, ún. álhártyás colitisről van szó, melyet súlyos fokú
hasmenés, nyákos-véres székletürítés és gyakran láz kísér. A bél nyálkahártyáján fekélyek lépnek fel, ill.
pseudomembran felrakódások (fehérjedús transsudatum) jelennek meg. A colitis eme formája csaknem mindig
enteralis vagy parenteralis antibiotikumok (posztoperatív) adása után lép fel (clindamycin, penicillin,
cephalosporin, kivétel talán az aminoglycosid). Legkorábban az antibiotikum alkalmazását követő 2. napon,
legkésőbb viszont annak felhagyása után 3 héttel is előfordulhat. A klinikai kép kiváltója az anaerob
Clostridium difficile baktériumok citotoxinja: az antibiotikum(ok) hatására a természetes bélflóra aránya
megváltozik, az említett anaerob törzs elszaporodik.
Klinikai kép enyhe formájában a diarrhoea dominál, míg a súlyos megbetegedésnél akár életveszélyes
szövődmények is megjelenhetnek: toxikus megacolon, perforáció, peritonitis, septicus-toxikus állapot.
A diagnózist a coloscopiás kép, a biopsia, a kórokozó vagy a toxin székletből történt kimutatása biztosítja.
Terápia. A legtöbb esetben a jóindulatú forma miatt csak tüneti kezelésre van szükség (folyadék- és
elektrolitháztartás) rendezése, az antibiotikum adását ezzel egy időben természetesen abbahagyjuk. A toxinok
kötésére cholestyramint adhatunk (4 g/die 5-6 napig). Súlyos klinikai kép esetén a Clostridium difficile okozta
fertőzés leküzdésére vancomycin és metronidazol kezelést alkalmazunk (per os). Utóbbiról tudni kell, hogy kis
százalékban maga is okozhat colitist! Effektív szer a bacitracin is (olcsóbb!), mely a bélben marad, nem
szívódik fel. A hasmenésellenes szerek kerülendők, mert meghosszabbítják a tünetek fennállását.
6.5.5.6. Irritabilis colon
A betegség lényege a vastagbél motilitási zavara. A betegek nagy százalékában valamilyen pszichés zavar is
megfigyelhető, így a kórkép psychosomaticus betegségnek tekinthető. A legújabb megállapítások szerint [3] az
agy és a bél idegi ellátása (agy-bél tengely) közötti egyensúly megbomlásáról van szó. Tünetek: görcsös,
gyakori nyálkás székletürítés, változó intenzitású fájdalmak. Ezek a funkcionális zavarok a vizsgálat során nem
egyszer az egész vastagbél lefutásának megfelelően tapintható henger formájú rezisztencia képében észlelhetők.
Az elváltozásnak annyiban van sebészeti jelentősége, hogy ki kell zárnunk egy esetleges organikus
megbetegedést (coloscopia).
Terápiája az előbb leírt elképzelés szerint az agy-bél tengely közötti egyensúly helyreállítása hypnosis,
biofeedback alkalmazásával. Mindez kiegészíthető alkalmankénti (de nem tartós) spasmolyticus és
antidiureticus kezeléssel.
Irodalom
1. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL et al: Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease.
Am J Surg 2002; 184: 45.
1190
2. Beglinger C, Degen L, Flüe M: Gutartige Erkrankungen von Dickdarm und Rektum. In: Siewert et al. (ed):
Praxis der Viszeralchirurgie. Springer 2002
3. Bose M, Farthing MJG: Irritable bowel syndrome: new horizons in pathophysiology and treatment. Br J Surg
2001; 88: 1425.
4. Edwards CM et al: Role of a defunctioning stoma in the management of large bowel Crohn's disease. Br J
Surg 2000; 87: 1063.
5. Stange EF, Schreiber S: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Dtsch rztebl 1997; 94: 1493.
6. Tenofsky PL et al: Ogilvie Syndrome as a Postoperative Complication. Arch Surg 2000; 135: 682.
6.5.6. A vastagbél ritkább megbetegedései

6.5.6.1. Fejlődési rendellenességek (→ 33. fejezet)
ld. 33. fejezet
6.5.6.2. Idiopathiás obstipatio (szerzett megacolon)
Kialakulását sem fejlődési rendellenesség, sem neuromuscularis anomalia nem magyarázza. Okaként
gyermekkori pszichés és szociális okokat, szenvedélybetegségeket vetnek fel, de hypothyreotákon is észlelték
előfordulását.
A kórkép vezető tünete az obstipatio. A kemény széklettömeg ürülése közben a végbélnyílás környékén a
mucosa és a bőr repedései, hasadékai — fájdalmas fissurái — keletkeznek. Ezt a helyzetet tovább rontja a beteg
viszolygása a székeléstől, ami gyakran akaratlagos székletvisszatartásban nyilvánul meg. A hatalmas,
összetömörülő faecesmassza a bal colonfélben tumort utánzó tapintható terimét („faecaloma”) alkothat, és
rectalis digitalis vizsgálattal is észlelhető. Az irrigoscopia az ampulla recti és a sigma-rectum enormis tágulatát
mutathatja. A faecaloma és a funkcionális megacolon ellenére valódi teljes ileus nem alakul ki.
Kezelésében a legfontosabb a székelési higiénére nevelés, a fissurák helyi kezelése, a beteges szenvedélyekről
való leszoktatás. A nagy faecalomák digitalis evakuációja elkerülhetetlen. Műtétre ritkán kerül sor: subtotalis
colectomia ileorectalis anastomosissal vagy totális proctocolectomia rezervoárképzéssel (pouch).
6.5.6.3. Dolichocolon
A kórkép patogenezise (veleszületett vagy szerzett) nem tisztázott. Lényege a colon descendens és a sigmabél,
néha az egész vastagbél rendellenes meghosszabbodása. Tünetei: meteorismus, obstipatio. A pangó
béltartalomban a flóra kóros változásai, infekciók léphetnek fel, aminek a következménye diarrhoea lehet. Az
anomáliát irrigoscopiával igazolhatjuk. A meghosszabbodott, gyakran pendularis jellegű bélszakasz torzióra,
volvulus képződésére hajlamosít. Csak súlyos, ismétlődő panaszok vagy volvulus esetén jön szóba a resectio, ill.
a proctocolectomia.
6.5.6.4. Appendix epiploica torziója
A vastagbél kisujjnyi zsíros függölyei mobilis képletek, amelyek mozgásuk kapcsán saját tengelyük körül
megcsavarodhatnak. Minthogy a bennük futó apró tápláló erecske így vagy ismeretlen okból (végartéria!)
elzáródhat, a képlet elhal. Ha a steril gyulladás a jobb colonfélen (főleg a coecumon) lép fel, appendicitist
utánozhat. A kérdést a laparotomia tisztázhatja. Megoldás (ha fellelhető) az elhalt képlet eltávolítása. Jobb oldali
behatolás esetén végezzük el mindig az appendectomiát is. Máskor az elhalt appendix epiploica leválik a bélről,
és mint melléklet, corpus liberumként található meg a hasüregben.
6.5.6.5. Endometriosis
A típusos lokalizáció a coecum, sigma és a rectum. Általában a petefészek vagy a méh megbetegedéseivel — pl.
csokoládécysta — együtt jelenik meg. A subserosus, muscularis, vagy a submucosus rétegben fejlődhet ki, sőt
beszűrheti az egész bélfalat is. Szövettanilag endometriummirigyek és stroma látható, körülvéve proliferáló
simaizommal és haemosiderint halmozó macrophagokkal. A nőbetegek típusos panasza a menstruáció
alkalmával fellépő heves hasi fájdalom, esetleg periodikusan észlelt véres széklet, de a panaszok az
1191
intervallumban is felléphetnek. Másodlagos izomhyperthrophia társulhat hozzá, és az elváltozás olyan méretűvé

válhat, hogy passzázszavart is okozhat. Az endometriumszigetekben rák alakulhat ki [1].
Kezelése alapvetően konzervatív: danazollal (Winobanin®) ugyanis az LH/FHS gátolható. Csak ennek kudarca
esetén jön szóba a góc eltávolítása lokálisan vagy akár szegmentresectióval. A praemenopausában a sterilizáció
(ovariectomia) a menstruáció megszüntetésével a beteget ugyancsak panaszmentessé teheti. A későbbi
szövődmények (passzázszavar, malignisatio) elkerülésére az érintett colonszegmentum preventív resectiója is
mérlegelendő.
6.5.6.6. Sugárkárosodás (→ Vékonybél)
A női belső genitalia onkológiai kezelésében alkalmazott irradiáció nyomán a betegek 2,5%-ában súlyos
sugárkárosodás léphet fel főleg húgyhólyagon, vékonybélen, a sigmán és a rectumon. Férfiakon hasonló
folyamat indulhat meg a prostatarák miatt végzett sugárkezelés után. A kórkép lényege a sugárkezelés
következeményeképpen fellépő arteriolakárosodás. Az oxigén- és tápanyaghiány szövetkárosodáshoz, később
hegesedéshez, szűkülethez vezet. Az érintett terület nagyon sérülékeny, perforációra hajlamos.
A gyulladásos reakció már az első héten megjelenik, és 4—8 hét alatt szűnik meg: eosinophylsejtes beszűrődés
lép fel és apró tályogok alakulnak ki a nyálkahártya cryptáiban. A progresszió fekélyesedés, necrosis és
bevérzések formájában halad tovább. Ritka esetekben ún. posztirradiációs adenocarcinoma fejlődhet ki.
A létrejövő elváltozások formái: (1) haemorrhagiás sigmoiditis, (2) stenosis a sigma-rectum-áthajlás környékén,
(3) sigmo-, vagy rectovaginalis sipoly képződése, (4) gyulladásos pseudotumor kialakulása, (5) perforáció,
bélfalelhalás, ami a kiterjedt összenövések miatt zárt, fedett tályogképződéshez vezet. Diffúz peritonitis
gyakorlatilag soha nem fordul elő.
A tünetek: fájdalmas tenesmus, görcsös diarrhoea, vérzés. A folyamat áttörése esetén septicus jelek, a hüvelyből
székletfolyás jelentkezhet. Szövődmények (perforáció, tályog, rectovaginalis sipoly, gyulladásos
conglomeratum) esetén a primer resectio elvégzése a szövetek állapota miatt nem lehetséges, a szövetek varratra
alkalmatlanok [2, 3]. Ilyenkor az érintett szakasztól oralisan deviáló colostoma készítése jelenthet megoldást.
6.5.6.7. Malacoplakia
A colonnyálkahártyán kiterjedten megjelenő sárgás, kenőcsös konzisztenciájú felrakódás. Kialakulhat colitis

ulcerosa talaján és adenomatosus polypok stromájában gócos elváltozást alkotva. A krónikus hashajtószedőkön
is észlelték a festékes anyag lerakódását (melanosis), ami az abusus elhagyásával eltűnhet.
6.5.6.8. Bariumgranuloma
Irrigoscopia nyomán úgy jön létre, hogy a nyálkahártya kis sérülésein keresztül nagy nyomással bevitt
kontrasztanyag a fal rétegei közé kerül, és a környezetében szöveti reakció lép fel. Terápiás konzekvenciája
nincs.
Irodalom
1. Amano S, Yamada N: Endometroid carcinoma arising from endometriosis of the sigmoid colon. Hum Pathol
1981; 12: 845.
2. Berthrong M: Pathologic changes secondary to radiation. World J Surg 1986; 10: 155.
3. DeCosse JJ: Radiation injury of the intestine. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery. Saunders 1991
4. Grossfeld JL: Aganglionic megacolon. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery. Saunders 1991
5. Kimose HH et al: Late radiation injury of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 1989; 32: 684.
6. Kratzer GL, Salvati EP: Collective review of endometriosis of the colon. Am J Surg 1955; 90: 866.
6.5.7. Vastagbélileus
Az ileusok okairól és a tünetekről általában az Akut hasi megbetegedések címnél esik szó, a patofiziológiát pedig
a 30—146. ábra mutatja. Itt a továbbiakban csak a vastagbélre [3, 4] vonatkozó jellegzetességeket emeljük ki.
1192
Etiológia
• A strangulatiós mechanizmus szerint létrejött ileusok egyik oka a (1) sérvkizáródás, ennek részletezését lásd
a Hasfali és lágyéktáji sérvek cím alatt. A leggyakoribb sérvtartalom a sigmabél, ritkán a coecum. Utóbbinál a
vékonybélileusra jellemző tünetek dominálnak (lásd ott). Ha a sérvkizáródás műtéténél a tartalom (bél)
visszacsúszik a hasüregbe és így ellenőrzésük nem lehetséges, vagy laparotomiát kell végezni, vagy
laparoscopos explorációt a vitalitás megítélése céljából. (2) Az invaginatio során leggyakrabban az ileumnak
a coecumba való betüremkedését látjuk, de ismert a colocolicus invaginatio is. UH-vizsgálattal az
invaginatumot alkalmanként jól lehet ábrázolni. A tünetek az ileus szintjétől függnek, a fájdalom mindig
heves. A műtétnél ügyelni kell arra, hogy ne húzással, hanem az aboralis részre gyakorolt nyomással
igyekezzünk a desinvaginatiót elérni. Ennek sikertelensége esetén resekálni kell. (3) A volvulus veszélyes
kórkép, mert a mesocolon torziója súlyos ischaemiát és rövid idő alatt bélelhalást okoz. Főként a sigmabélen
fordul elő, de ismert a coecum volvulusa is. A ritkán jelentkező kórkép pontos diagnózisa leginkább műtétnél
derül ki. Az előkészítetlenség (széklettel szennyezett béllumen) miatt kétséges kimenetelű és a perforáció
lehetősége miatt veszélyes coloscopiára legtöbbször nem kerül sor. További ellenérv a vizsgálattal szemben,
hogy a coloscopia során jelentős mennyiségű levegőt kell a lumenbe fújni, ami az amúgyis distendált bél
állapotát tovább rontja.
• Az obstructiós ileusok túlnyomó többségét (1) tumorok, kisebb részét (2) diverticulumok, ill. ritkán (3)
idegen testek idézik elő.
A tünetek lassan alakulnak ki (lásd a tumoroknál), a klasszikus ileusos jelek többnyire hiányoznak (heves
fájdalom, hányás, székletürítés hiánya) vagy későn lépnek fel. Időskorban a kizáródásra hajlamos sérv hívhatja
fel a figyelmet a megnövekedett intraabdominalis nyomásra („tüneti sérv”).
A diagnózisra vonatkozóan utalunk az akut hasnál leírtakra. A vastagbélnél azonban külön hangsúlyozandó a
rectalis digitalis vizsgálat fontossága (pl. üres, tátongó ampulla, vagy tapintható tumor). Elkészítendő a natív
hasi röntgenfelvétel. Az akut irrigoscopiával hasonló a helyzet, mint a coloscopiával. Előkészítés nélkül sok a
hibalehetőség és a beadott folyadékmennyiség, valamint befúvott levegő (kettős kontrasztos vizsgálat) sokat
ronthat a már amúgyis distendált belek állapotán.
Terápia. A kórkép intraoperatív megoldásánál négy lépést kell figyelembe vennünk: (1) a pontos diagnózis
felállítása, (2) a vastagbél dekompressziója, (3) az obstruáló laesio resectiója és annak eldöntése, hogy (4)
primer anastomosist vagy colostomát készítsünk-e. Az akut műtét indikációjának felállításakor nem szabad
késlekednünk, mégis figyelembe kell venni az alábbi megfontolásokat.
Ha csak nincs bélelhalásra utaló peritonitises jel, csaknem mindig van időnk a beteget kellően felkészíteni és a
műtét optimális időpontját kijelölni. Így a nappal elvégzett beavatkozás mindenképpen kedvezőbb mind a beteg,
mind az operatőr számára [5]: kipihent operatőr, teljes műtői személyzet, társszakmák elérhetősége. Az
általános előkészítéssel párhuzamosan parenteralis antibiotikumkezelést kezdünk, nasogastricus szondát
vezetünk le, a beöntést lehetőleg mellőzzük.
• A jobb colonfél obstructiós ileusa esetén a választott műtét a jobb oldali hemicolectomia és csak kivételes
esetben jön szóba ún. palliatív megkerülő anastomosis (ileocolicus bypass) készítése az akadály áthidalására.
Ehhez a szükségmegoldáshoz carcinosis esetén és/vagy igen rossz általános állapotú betegeknél
folyamodunk. A jobb oldali hemicolectomia műtétje tehát akut indikáció mellett is lehetőséget ad (1)
onkológiailag korrekt végleges megoldásra, (2) az ileusos állapot elhárítására, (3) az emésztőcsatorna
helyreállítására, (4) colostoma elkerülésére.
• A bal colonfél obstructiós ileusa esetén a következő lehetőségek között választhatunk [1]:
(1) Colostoma resectio nélkül inoperabilis daganatok esetében.
(2) Resectio és colostoma: a Hartmann42-nak tulajdonított (kétszakaszos) megoldás ma a legelfogadottabb a bal

colonfél tumorainak akut indikációval végzett műtéti megoldására. Előnyei: az ileust megszünteti, az
életveszélyt elhárítja, onkológiailag korrekt tumoreltávolítást tesz lehetővé, vastagbélvarrat nem marad a
hasüregben, ezért kevésbé gyakorlott sebész is elvégezheti. Hátránya, hogy a későbbi rekonstrukció nem mindig
könnyű, hiszen az előző műtét és az ileusos állapot nyomán a szöveti viszonyok kedvezőtlenek lehetnek.
42
Hartmann, Henri (1860—1952): sebészprofesszor a párizsi Hotel Dieu-ben. Neki tulajdonítják a kétfázisos vastagbélműtétet, mely
azonban irodalmilag nem igazolható (Szerkesztő; lásd Sanderson ER: Henri Hartmann and the Hartmann Operation. Arch Surg 1980; 115:
792)
1193
(3) Primer resectio (egyszakaszos megoldás). A Dudley által bevezetett eljárás szerint (30—67. ábra) a tumoros
szakaszt distalisan és proximalisan mindkét helyen lefogások között eltávolítjuk, majd az appendixcsonkon
keresztül a coecumba vezetett műanyag kanülön át megtörténik a bél tisztára mosása úgy, hogy az aboralis
szakaszhoz csatlakoztatott és a műtéti területen kívülre vezetett csövön át öblítünk (orthograd bélátmosás).
Végül elkészül a vastagbél anastomosisa. Nagy előnye az eljárásnak, hogy végleges megoldást ad. Veszélye
viszont a baktériumokban igen gazdag béltartalom szétkenődése a hasüregben. Ennek elkerülésére a korábbi
alapos tisztítás helyett ma elfogadott a béltartalom mennyiségének csökkentése (átmosás nékül), mely már
lehetővé teszi a feszülésmentes varratechnikát.
30—67. ábra. Bal colonfél ileusa esetén végzett primer resectio a bél öblítésével (résztetesen lásd a
szöveget)
(4) Fémstent behelyzése: a műtét előtt a vastagbelet öntáguló stenttel tehermentesítjük, mely endoscoposan akár
sedálással is lehetséges [II]. Így időt nyerünk a beteg előkészítéséhez, melyet követően korai electiv operációt
végezhetünk optimálisabb feltételek mellett [2]. Ennek a megoldásnak nagyon szűk az indikációs területe, ezért
kevéssé terjedt el. A stent drága, felhelyezése körülményes a nagyfokú szűkület miatt.
6.5.7.1. Akut pseudoobstructio (Ogilvie43-szindróma)
A kórkép lényege a vastagbél krónikus vagy akut formában fellépő pseudoobstructiója mechanikus elzáródás
nélkül. A betegséget Ogilvie írta le. Oka a feltételezések szerint az autonóm idegrendszer egyensúlyának
megbomlása, mely motilitászavarban nyilvánul meg. A krónikus forma belgyógyászati kezelést igényel, míg az
akut megjelenés jelentősége sebészi. Ha ugyanis a többnyire idős betegeket feleslegesen megoperáljuk, az fatális
következményekkel járhat. Éppen ezért tervezett műtét előtt a pseudoobstructio lehetőségét ki kell zárni. A
szindróma létrejöhet posztoperatív szövődményként is [7], legtöbbször medencei és nőgyógyászati
beavatkozások után.
A tünetek megegyeznek a mechanikus elzáródás szimptómáival, így a klinikai megjelenés nem ad támpontot.
A diagnózis során a natív hasi röntgenfelvétel légtartalmú distendalt beleket mutat, a vízoldékony
kontrasztanyagos beöntés nem jelez obstructiót, a coloscopos vizsgálat is negatív. Gyanút kelthet a
röntgenfelvételen, ha a coecum átmérője eléri a 12 cm-t.
Terápia. A többnyire kizárásos alapon felállított suspect diagnózisra alapuló kezelés során eredményt hozhat
(1) 2 mg Neostigmin® adása egyéb bélmozgató eljárásokkal együtt. (2) A coloscopia végzésekor gondolni kell
arra, hogy a vastagbél proximalis részén és a terminalis ileumban is helyet foglaló gázgyülemet is el kell
távolítani, és a beavatkozás végén hosszú tubust kell bennhagyni az ismét felgyülemlő bélgáz elvezetésére (→
16. fejezet). Egyébként (3) a Gastrografin®-nal végzett beöntés is meghozhatja a vastagbél tehermentesítését. (4)
Műtétre kerülhet sor mégis, ha a nagyfokú distensio a coecum necrosisához, esetleg perforációjához vezetett:
jobb oldali hemicolectomia a megoldás. Minthogy a funkcionális elzáródás a bal colonfélen van, primer
43
Sir Heneage Ogilvie (ejtsd: 'ouglvi; 1887—1971): kiváló hasi és hadi sebész, aki Londonban fejtette ki tevékenységét
1194
anastomosist itt nem készíthetünk, tanácsos az ileostomát és a colostomát ugyanazon nyíláson kivezetve
létrehozni, így a kontinuitás későbbi helyreállítása is könnyebb [5].
Irodalom
1. Horgan AF, O'Dwyer PJ: Left Colon Emergencies. Crucial Controversies in Surgery 1997 p 282
2. Knöpfle E, Mayer H, Wamser G: Ileus beim colorectalen Carcinom. Chirurg 2001; 72: 1137.
3. Petermann Ch: Leitlinie der Ileus-Behandlung. Chirurg, BDC Akademie 1996; 1
4. Roscher R, Lommel K: Pathophysiologie der Ileuskrankheit. Zentralbl Chir 1998; 123: 1328.
5. Schein M: Schein's Common Sens Emergency Abdominal Surgery. Springer 2000
6. Tham TCK, Collins JSA, Soetikno RM (ed): Gastrointestinal Eemergencies. Wiley-Blackwell, 2nd ed. 2008
7. Tenofsky PL, Beamer RL, Smith RT: Ogilvie Syndrome as a Postoperative Complication. Arch Surg 2000;
135: 682.
6.5.8. A vastagbél jóindulatú daganatai

A polyp elnevezés megfelel olyan szövetszaporulatok makroszkópos definíciójának, melyek a colon vagy
rectum lumene felé növekednek. Megjelenés alapján lehetnek nyelesek, vagy széles alapon ülők, dignitást
tekintve jó, vagy rosszindulatúak és elhelyezkedhetnek a mucosában, a submucosában, vagy a muscularis
rétegben. Szövetileg a polypok lehetnek neoplasticusak (adenoma, vagy carcinoma), hamartomák (juvenilis
polyp, Peutz-Jeghers-polyp), gyulladásos polypok, hyperplasticus polypok. A WHO által 1976-ban elfogadott
beosztás [6] egységesítette a nómenklatúrát, s így a klinikus és a patológus is ugyanazt érti az egyes
elváltozások alatt (30—21. táblázat).
4.56. táblázat - 30–21. táblázat. A benignus polypoid laesiók szövettani beosztása a WHO
által (1976 [6])
Polypfajta Solitaer Multiplex
Neoplasticus polypok Tubularis adenoma Fam. adenomatosis coli
~ adenomák Villosus adenoma
Tubulovillosus adenoma Gardner-szindróma
Hamartomatosus polypok Juvenilis polypok Juvenilis polyposis
Peutz—Jeghers-szindróma
Cronkhite—Canada-szindróma
,,Nem klasszifikálható ” polypok Hyperplasiás Hyperplasiás polyposis
(= metaplasiás) polypok
Gyulladásos polypok Polypok colitis ulcerosa stb. esetén

(pseudopolypok)
6.5.8.1. Polypok
A polypoid megjelenésű adenomák a legfontosabb elváltozások. Ezek valódi daganatok, melyek méretükkel
arányos malignus potenciált mutatnak. A gyulladásos polypoknak nincs malignizálódási tendenciájuk. A ritkán
előforduló hamartomák inkább szövetdifferenciálódási zavarnak felelnek meg. A polypok száma az életkor
1195
előrehaladtával jelentősen nő, 50 éves korban a vizsgált egyedek 30%-ában mutattak ki felmérések
elváltozásokat, melyek 10 évente kb. 10%-al növekszenek [4].
Legtöbb polyp a rectum és a sigma területén fordul elő. Az adenocarcinomák túlnyomó többsége adenomatosus
polypból fejlődik ki (adenoma-carcinoma szekvencia; → 30—69. ábra), de bizonyított, hogy de novo benignus
polypfázis nélkül is keletkezhet vastagbél carcinomra. Ugyanakkor ismeretesek úgynevezett lapos polypok is [9,
13], melyek méretükhöz képest korábban alakulhatnak át carcinomává és felfedezésük is nehezebb (30—68.
ábra). Az adenomák és carcinomák eloszlása a vastagbél teljes hosszában párhuzamosságot mutat. A mérettel
jól jellemezhető a malignus potenciál, míg 1 cm-es átmérő alatt 1%, 1-2 cm között 10%, efölött kb. 50%
mutathat fokális rákos elfajulást [1].
30—68. ábra. A korai colorectalis rákok Haggitt szerinti osztályozása: 0: nem invazív carcinoma; 1: a
nyeles polyp fejének inváziója; 2: ráterjedés a nyaki részre; 3: ráterjedés a nyélre; 4: a nyél bázisára való
terjedés. Minden lapos (sessilis) laesio a 4-es csoportba tartozik!
Szövettani típustól is függ a malignizálódási hajlam. A tubularis adenomák mintegy 5%-a, a tubulovillosus
adenomák 20%-a, a villosus adenomák 40%-a képez carcinomát (30—22. táblázat). További prognosztikus
faktor az epitheliális dysplasia foka (G1-4), sessilis elváltozások szintén hamarabb alakulhatnak malignus
folyamattá. Mai ismereteink szerint az adenoma-carcinoma átalakulás hosszú folyamat, 10-15 év is lehet, mely
bizonyos öröklődő kórformában felgyorsulhat (HNPCC, herediter nonpolyposis colon carcinoma) [7].
4.57. táblázat - 30–22. táblázat. Vastagbéladenomák malignus elfajulásának

valószínűsége (Morson és Hermanek után [3, 6])
Adenoma nagysága Adenoma fajtája Malignitási arány
tubularis adenoma 5%
tubulovillosus adenoma 22%
1196
villosus adenoma 40%
< 1 cm tubularis adenoma 1%
1–2 cm tubularis adenoma 10%
> 2 cm tubularis adenoma 50%
< 1 cm tubulovillosus adenoma 4%
< 1 cm villosus adenoma 10%
nyeles polyp 1,9%
keskeny alapú polyp 5,3%
széles alapú polyp 22,0%
Diagnózis. A legtöbb polyp tünetmentes, de méretükkel arányosan gyakrabban okozhatnak panaszokat.

Rectalis elhelyezkedés esetén vérzés a leggyakoribb, ezért a tünet fennállása esetén kötelező a beteg alapos
kivizsgálása. Hiba, ha megelégszünk vérző aranyér diagnózisával. Jelentős mennyiségű vérzés azonban ritka.
Distalis, nagy adenomák feltűnő mennyiségű nyákürítést produkálhatnak. A székletszokás megváltozása
általában szűkület következménye és már inkább carcinomára jellemző. Bizonytalanabb hasi panaszokra, mint
székrekedés, vagy ismétlődő híg széklet, időnkénti hasi görcs, fogyás, anaemia, célzottan kell kérdezni. A has
fizikális vizsgálata fontos, de sokszor csak kevés további információval szolgál. Nagy tumorokat vékony
hasfalon keresztül lehet tapintani, enyhe nyomásérzékenység, vagy hasi distensio észlelhető.
Általában coloscopia a legalkalmasabb a vastagbél vizsgálatára. Egy polyp endoscopos felfedezése esetén
mindenképpen számítani kell további laesiókra is. Amennyiben ez nem kivihető, kettős kontrasztos
röntgenvizsgálat jól előkészített bélen nagyon jó szenzitivitású, de szöveti mintavétel nem lehetséges. Ezért
pozitív eredmény esetén a tükrözés elkerülhetetlen. Alkalmas méretű polyp esetén az endoscopos vizsgálat
egyben terápiás is lehet (polypectomia) [1].
Terápia. A felismert polypokat mindenképpen ajánlott eltávolítani. Erre legalkalmasabbak a nyeles polypok,
melyek leválaszthatók a bélfalról endoscopia során elektrokauterrel vérzéscsillapítás mellett [12]. Nagyobb
sessilis (széles alapon ülő) elváltozások, ahol a carcinoma diagnózisa többszörös biopsia ellenére sem
megalapozott, a laesio szeletekben is eltávolítható. A bélperforáció veszélye miatt a sessilis polypok bizonyos
mérethatár fölött, vagy kedvezőtlen elhelyezkedés mellett sebészi beavatkozást igényelnek. Minden polypot in
toto kell eltávolítani, lényeges az elváltozások nyelének, ill. alapjának szöveti vizsgálata carcinoma kizárása
céljából, ill. carcinoma esetében az infiltratio szintjének megítélése miatt. Amennyiben több apró polyp is
helyezkedik el a vastagbélben, a beteg szoros követése ajánlott és ismételt tükrözések során a növekvő polypok
folyamatos eltávolítása kivitelezhető. Gondosan végrehajtott beavatkozással a beteget megkímélhetjük a
nagyobb megterhelést jelentő műtéttől. Ha a szövettan később mégis invazív carcinomát igazol, az érintett
bélszakaszt resekálni kell. A carcinoma in situ, vagy súlyos dysplasia diagnózisa nem igényel további
beavatkozást, amennyiben a polyp teljes egészében eltávolításra került, ha a kimetszés endoscoposan és
mikroszkóposan is ép szövetben történt, valamint a carcinoma jól differenciált és nincs nyirok-, vagy érinvázió.
Egyre inkább terjed a laparoscopos eljárások (szegmentresectiók) száma is. Ezeket a beavatkozásokat azonban
még mindig csak jól felkészült centrumokban ajánlatos végezni.
A rectumban elhelyezkedő nagyobb, széles alapú polypok, ill. korai stádiumú (T1) carcinomák eltávolíthatók
transanalis endoscopos mikrosebészeti (TEM) úton is [8, 11].
A familiaris adenomatosus polyposis szindróma (FAP) a legszélesebb körben ismert polyposis szindróma, az
összes colorectalis carcinomás esetek kb. 1%-át teszi ki [2]. Jellemzője, hogy már 20 éves kor körül számos
(akár több száz) polyp jelenik meg a vastagbélben, és 40 éves korra kezelés nélkül a kialakult carcinomákba a
beteg belehalhat. A betegség autosomalis, domináns úton öröklődik. Alapja az APC gén mutációja. A gén az
5q21 kromoszómán helyezkedik el és 1991. óta több mint 100 különböző mutációját azonosították. A családi
1197
anamnézis és a klinikum általában egyértelmű ezeknél az eseteknél. Bizonytalanság esetén a kóros mutáció
genetikai kimutatása szükséges.
Terápia. Egyértelmű diagnózis esetén a választandó eljárás a prophylacticus teljes colectomia, általában a 30-
as évei elején lévő betegnél. Számos más típusú jó- és rosszindulatú daganat kísérheti a kórképet: endokrin
adenoma, osteoma, epidermoid cysta, hypertrophiás retinapigmentáció. A tápcsatorna más szakaszára lokalizált
adenoma, vagy carcinoma, medulloblastoma, glioblastoma, ill. csontsarcomák. Az idejében elvégzett colectomia
mellett ma már nem a colonrák, hanem sokszor a ritkán előforduló egyéb tumorok veszélyeztetik a beteg életét
(pl. duodenum carcinomája).
Különböző manifesztációkat lehet megkülönböztetni ezen a csoporton belül.
• Gardner-szindróma: polyposis, desmoid tumorok és osteomák a koponyán, ill. faggyúmirigy-cysták.
• A Turcot-szindrómát jellemzi a polyposis mellett a medulloblastoma, vagy glioma jelenléte.
A szindrómák között nem lehet genetikai különbséget tenni. A congenitalis retina pigment hypertrophia már
három hónapos kortól észlelhető a betegek kétharmadában, mindig kétoldali és legalább négy laesio van
mindkét szemben. A tünet megléte 97%-os szenzitivitással igazolja a FAP-ot. Ha ezt nem lehet kimutatni,
szoros követés mellett 40-50 éves kor után lehet a családtagot mutációmentesnek tekinteni.
Terápia. A polyposis diagnózisa indokolttá teszi a vastagbél teljes eltávolítását. A colectomián átesett
családtagokat a számos extracolicus daganat lehetősége miatt (elsősorban a felső gastrointestinalis traktuson)
továbbra is szorosan kell követni. A műtéti beavatkozás végződhet ileostomával, ileoanalis tasak (pouch)
képzésével (IPAA), ill. egyre több adat szól amellett, hogy pár cm-es rectumszakasz megőrizhető a műtét utáni
szoros endoscopos ellenőrzés mellett. Ez esetben az újonnan képződött polypokat 3 havonta érdemes
eltávolítani.
• A juvenilis polyposis szindrómáknak három formája ismert. (1) A vastagbél juvenilis polyposisa, (2) a
generalizált juvenilis gastrointestinalis polyposis, és a (3) Cronkhite-Canada-szindróma. Az első kettő
autosomalis, domináns módon öröklődik. Bár a hamartomatosus polypok alacsony malignizálódási hajlammal
rendelkeznek, a gyomor-bél tumorok előfordulási lehetősége magasabb.
• A Peutz-Jeghers-szindróma többszörös hamartomatosus gyomor, vékonybél és colon polypokkal

jellemezhető. Emellett a betegeknek bőr és nyálkahártya festékes foltjai találhatók főleg az ajkakon és a
fogínyen.
A herediter nonpolyposis coloncarcinoma (HNPCC) [5] autosomalis, domináns módon öröklődik kb. 80%-os
a penetrációja. A leggyakoribb ismert genetikai hátterű öröklődő coloncarcinoma-szindróma, az összes eset 3-
6%-ért felelős. Első leírója után korábban Lynch-szindrómának, vagy cancer familynek nevezték a
tünetegyüttest.
A kórképért a DNS-replikáció során keletkezett bázishibák kijavításáért felelős enzimek génjeiben bekövetkező
mutációk felelősek. Az MMR-gének (mismatch repair genes) mutációja azt eredményezi, hogy funkció nélküli,
vagy hamar lebomló fehérjék jönnek létre. Így nem képesek a sejtosztódás során keletkező báziseltérések
kijavítására, ami több különböző daganat kifejlődéséhez vezethet. Férfiakban elsősorban gyomor, nőkben
endometriumrák fordulhat elő a vastagbéldaganatok mellett. Anamnesztikus adatok alapján (úgynevezett
Amsterdam- és Bethesda-kritériumok) jó találati aránnyal fel lehet deríteni a betegséget, ill. első lépésben
immunhisztokémiai vizsgálattal kell kimutatni a kóros fehérjeexpressziót.
A diagnózishoz vezető következő lépés a microsatellita-meghatározás, de az egyértelmű mutáció igazoláshoz a

pontmutációt DNS-szekvenálással kell azonosítani. A mutációt hordozó közvetlen vérrokonokat érdemes
gondozásba venni. Ha nem sikerül mutációt igazolni, de egyébként a család jellegzetes fenotípust hordoz, akkor
is alapos felvilágosítás és hosszútávú ellenőrzés javasolt [7].
Jellemző a jobb colonfélre lokalizálódó daganat, a mucinosus sejttípus és az összességében kedvezőbb

prognosis, mint a hasonló stádiumú sporadikus eseteknél.
6.5.8.2. A colon carcinoidja (→ 31. fejezet)
Irodalom
1198
1. Aldridge AJ, Simson NL: Histological Assesment of Colorectal Adenomas by Size. Are Polyps Less than 10
mm in Size Clinically Important? Eur J Surg 2001; 167: 777.
2. Günther K, Croner R, Förtsch T et al: Molecular Based Surgery. Med Welt 2003; 54: 276.
3. Hermanek P: Pathohistologische Begutachtung von Tumoren. Perimed, Erlangen 1983
4. Konishi F, Morson BC: Pathology of colorectal adenomas: A coloscopic survey. J Clin Pathol 1982; 35: 830.
5. Lawes DA, SenGupta SB, Boulos PB: Pathogenesis and clinical management of hereditary non-polyposis
colorectal cancer. Br J Surg 2002; 89: 1357.
6. Morson BC, Sin LH: Histological typing of intestinal tumors. Int. Histological Classification of tumours No.
15. WHO, Genf 1976
7. Möslein G: Hereditäres kolorektales Karzinom. Chirurg 2008; 79: 1038—1046.
8. Nivatvongs S: Surgical Management of Early Colorectal Cancer. World J Surg 2000; 24: 1052.
9. Pistorius S, Schackert HK, Saeger HD: Erbliche Tumoren im Gastroinetstinaltrakt. Chirurg 2007; 78: 561—
572.
10. Rubio CA et al: Flat adenomas and flat adenocarcinomas of the colorectal mucosa in Japanese and Swedish
patients: Comparative histologic study. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1075.
11. Tyterleigh MG, Warren BF, Mc.Mortensen NJ: Management of early rectal cancer. Br J Surg 2008; 95: 409.
12. Volk EE et al: Management and Outcome of Patients With Invasive Carcinoma Arising in Colorectal
Polyps. Gastroent 1995; 109: 1801.
13. Wolber RA, Owen DA: Flat adenomas of the colon. Hum Pathol 1991; 22: 70.
6.5.9. A colorectalis rák

Epidemiológia, etiológia. A vastagbélrák az egyik leggyakoribb rosszindulatú betegség. Az iparosodott, fejlett
országokban évek óta a második daganatos halálok. A Cancer Statistics 1994-es januári száma 49 ország
összesített adatait közli, amelyek szerint a colorectalis rákok gyakorisága tekintetében hazánk a második helyen
áll. Mind ez ideig azt tartották, hogy a vastagbélrákok előfordulása az ipari fejlettséggel arányos, de ez a
párhuzamosság ma már nem mindenütt érvényesül. Magyarországon pl. jó néhány iparilag fejlettebb országénál
magasabb az incidentia. Az említett 49 országot felölelő listán a colorectalis rákok miatti halálozás első három
helyezettje: Csehország (30,7), Magyarország (29,0) és Új-Zéland (25,7) megbetegedés/100 000 lakos. A
vastagbélrák miatti halálozás Európában és az USA-ban lassan csökken. Hazánkban a morbiditas növekedése
különösen szembeszökő: 1963-ban 16,1, 1970-ben 22,6, 1980-ban 33,0 és 1992-ben 43,5/100 000 lakos. 2007-
ben kb. 8000 új esetet és 5000 halálozást tartottak nyilván.
A vastag- és végbélrák daganatainak kb. 90%-a az 50. életév után jelentkezik, a csúcs a 6. és 7. évtizedre esik.
Az elmúlt húsz évben világszerte megfigyelhető volt a 40-es évek körül növekvő esetek száma [37]. Az is
kiderült, hogy ezeknél a betegeknél a tumor lényegesen agresszívebb, és a patológiai lelet is előrehaladottabb
elváltozást mutat.
A földrajzi, életmódi körülmények nagymértékben hatnak az epidemiológiai helyzetre. Az Egyesült Államokba

bevándorolt japánok körében, miután átvették az új étkezési szokásokat, a colorectalis rákok előfordulása
csaknem háromszorosára megnőtt. Az étkezés összetételének meghatározó szerepét bizonyítja az is, hogy az
USA-ban élő, vallási okokból vegetariánus mormonok colorectalis carcinoma incidentiája 40%-kal alacsonyabb,
mint az azonos környezetben élő, más vallású (és étrendű) lakosoké.
Rák fellépésére hajlamosít a colitis ulcerosa, m. Crohn. A vastagbél praecancerosisnak minősülő betegségeit a
Polypok cím alatt tárgyaltuk. Adatok szólnak amellett, hogy a cholecystectomia utáni állapot is hajlamosít a
colorectalis rákra. A diverticulosis ilyen irányú szerepe nem bizonyított. A családi halmozódás régi megfigyelés.
A vastagbélrák miatt műtéten átesett egyének esélye második daganat megjelenésére háromszorosa a normál
lakosságénak. A legfontosabb kockázati tényező, a rostszegény, fehérjében dús, finomított szénhidrátokat
1199
tartalmazó étrend. A táplálék magasabb zsírtartalma carcinogenek képződését segíti elő a belekben, és fokozza
az előfordulást.
A vastagbélrák kockázatának csökkentésére tehát a fehérje- és zsírszegény koszt, füstölt, égetett, sült húsok
mérsékelt fogyasztása, rostdús, növényi anyagokban gazdag étrend javasolt. Életmód tekintetében a fizikai
munka, rendszeres testmozgás, normális testsúly bizonyos védettséget jelent. Az alkoholfogyasztás és
dohányzás kockázatot növelő tényezők.
Genetikus faktorok. A vastagbélrákok 80%-a sporadikusan lép fel, és mintegy 20%-uk mutat családi
halmozódást, ezek 5-10%-ában mutatható ki genetikai elváltozás.
Az adenoma-carcinoma szekvenciáért különböző mutációk felelősek (30—69. ábra).
30—69 ábra. Adenoma-carcinoma szekvencia. Az adenomatosus polyposis coli (APC) gén inaktiválása
elősegíti a vastagbél-epithelium hyperproliferatióját; a K-ras-2 gén mutációja a sejtkolónia túlzott növekedését
eredményezi, ezt követi a DCC és a TP53 gének mutációja. A vastagbél epitheliumából és a tumor felületéről
állandóan sejtek válnak le, melyek a székletbe kerülnek, és onnan molekuláris szinten kimutathatók
A familiáris adenomatosus polyposis alapja az APC-gén mutációja. Ezen esetekben a daganat kifejlődésének
veszélye már 20 éves kortól fennáll, ezért a betegeket szorosan kell követni és a colectomiát idejében elvégezni
(lásd ott).
Hereditaer non-polyposis colorectalis carcinoma (HNPCC): esetén a polypok már 20 éves kor körül
észlelhetők, de számuk nem oly magas mint FAP-ban. A carcinoma kialakulása nem szorosan korfüggő, a
második évtizedtől fokozatosan jelenhet meg. A csúcs incidentia korábbra tehető mint a sporadikus esetekben,
de a FAP-hoz képest a carcinoma idősebb korban alakul ki. A kórkép kialakulását az MMR génekben
bekövetkezett pathogen mutációk okozzák [34] (lásd ott).
A fenti két szindrómától eltekintve, melyek tumorgenetikailag viszonylag jól jellemezhetőek, a sporadikus
tumorok genetikájáról keveset tudunk. Az elmúlt két évben ezen a területen igen kiemelkedő munkát végzett
Vogelstein és munkacsoportja: vastagbél- és emlőrákos betegek teljes genomjának mutációanalízisét végezték
el. Eredményeik szerint egy-egy daganatot közel 70 mutáció jellemez, melyek közül 20-25 tekinthető
rákgénnek. A mutáns gének között számos korábbról már ismert onkogén szerepel, de újak is látótérbe kerültek.
Az igéretes kutatási iránynak már is van klinikailag hasznosítható eredménye. A K-ras mutáns egyének
rezisztensnek bizonyultak EGF-receptor ellenes antitestterápiával szemben (cetuximab, panitumumab).
Korai felismerés, szűrés. Minthogy a legkedvezőbb túlélést a tünetmentesen felfedezett rákok adják, érthető,
hogy a korai felismerésre kell törekedni. Ma egyre több adat szól amellett, hogy érdemes a vizsgálatokat
elvégezni [30], mert így csökkenthető a mortalitas. Szűrésre legalkalmasabb a széklet tesztelése occult vérre. Ez
a vizsgálat viszonylag csekély hatásfokú, de kedvező költséggel és évenként elvégezhető, bár az emberek
hajlandósága a szűrésre igen változó. A coloscopos vizsgálat széleskörű megszervezése nem egyszerű, és a
1200
biztosítók sem mindenütt fizetik. Németország az első, ahol az eljárás az 55. évtől térítésmentesen igénybe
vehető [43]. A sigmoideoscopia során a daganatoknak csak közel a fele deríthető fel [26, 30], ezért törekedni
kell a teljes colon áttekintésére.
Panaszokkal jelentkező, colorectalis daganat gyanúját keltő betegeknél nem szűrést, hanem diagnosztikai
eljárást kell bevezetni (optimálisan coloscopiát), melynek alternatívája a virtuális coloscopia [52].
Panaszmentes, de kockázati személyek (30—23. táblázat) egyéni terv alapján követendők.
4.58. táblázat - 30–23. táblázat. Colorectalis rákok kockázati tényezői
Átlagos kockázat
— 50 éves vagy annál idősebb férfiak és nők
Fokozott kockázat
— gyulladásos bélmegbetegedések
— familiáris adenomatosus polyposis szindróma
— juvenilis polyp
— hereditaer, nem polyposus colorectalis carcinoma szindróma (HNPCC)
— colorectalis rákos vagy adenomatosisos polypok a családi anamnézisben
— colorectalis rák vagy adenomatosisos polyp a beteg saját anamnézisében
— emlő-, méh- vagy petefészekrák a saját anamnézisben
Panaszmentes, rizikófaktor nélküli férfiaknál és nőknél az 50. életévtől rectalis digitalis vizsgálat és a széklet
évenkénti vizsgálata vérnyomokra (Haemoccult®).
Az 50. életévtől endoscopos vizsgálat ajánlott [32]: sigmoideoscopia 5 évenként, ill. coloscopia 10 évenként
(alternatíva: irrigoscopia 5-10 évenként).
Pozitív székletvizsgálat esetén a vastagbél teljes kivizsgálása elengedhetetlen.
Endoscopos vizsgálat során talált polypokat szövettanilag fel kell dolgozni. Adenoma esetén a vastagbelet
szinkrón neoplasiás elváltozás lehetősége miatt át kell vizsgálni.
A korai rákok a székletből molekuláris szinten kimutathatók (→ 30—69. ábra). Az eljárás szenzitivitása és
specifitása magas [31], de igen költséges, tömegszűrésre nem alkalmas.
Legújabban (2009) az Epi proColon a világon az első in vitro diagnosztikus vérpróba, mellyel a Septin9 gén
metilizált formája (bélrákfajlagos DNA-elváltozás) a plazmából kimutatható; specifikussága eléri a 90%-ot,
szenzitivitása pedig a 70%-ot.
Patológia. A colorectalis carcinomákat feloszthatjuk a makroszkópos kép és a szövettani megjelenés alapján.
• A makroszkópos kép tekintetében megkülönböztethető: (1) ulcerativ típus, (2) polypoid, exophyticus, (3)
stenotizáló, körkörös és (4) diffúzan, infiltratívan növekedő típus (megfelel a gyomor linitis plasticájának).
Közismert a megfigyelés, hogy a jobb colonfélen — főleg a coecumon — inkább tömegesebb, polypoid,
törékeny tumorok, míg a bal colonfélen — elsősorban a sigmán — infiltratív, zsugorító, tömött tapintatú
gyűrűtumorok („napkin ring”-tumor) alakulnak ki.
A méret egyenes arányban áll a metasisképzési hajlammal [16].
• Szövettanilag a colorectalis rákok a nyálkahártya mirigyhámjából kiinduló adenocarcinomák, mucinosus

adenocarcinomák, pecsétgyűrűsejtes rákok lehetnek. Laphámrák az analis régióból indul ki leggyakrabban.
1201
A sejtek differenciáltsága szerint 4 fokozat (grading) használatos (→ 19. fejezet). A regionális nyirokcsomók
érintettsége és ezzel együtt a prognózis roszszabbodása a fokozatokkal párhuzamosan változik, csakúgy, mint az
5 éves túlélés [14].
A mucintermelő (mucinosus) rákok túlélési eredményei lényegesen rosszabbak (főleg a rectumban), mint a
mucint nem tartalmazó adenocarcinomáké. A ritkább pecsétgyűrűsejtes típusok prognózisa még rosszabb, 5
éves túlélés alig fordul elő. Hasonlóképpen rossz a kórjóslata a scirrhorosus, fibroticus szerkezetű
carcinomáknak is, melyeknek előfordulása igen ritka.
• Stádiumbeosztás. A preoperatív osztályozás elengedhetetlen, hiszen enélkül nem tudunk terápiás tervet
felállítani. A műtét előtti tumorstádium (cT) meghatározása endorectalis sonographiával, CT- vagy MR-
vizsgálattal történik. A kismedencei, hasi és mellkasi CT, vagy MR alkalmas a primer tumor kiterjedésének, a
nyirokcsomók nagyságának és a távoli metastasisok meglétének, vagy hiányának felmérésére kb. 80-90%-os
pontossággal. Az endorectalis ultrahangvizsgálat a tumor mélységi infiltratióját mutatja meg a bélfal
rétegeihez képest. Az UH által vizsgált terület azonban nem terjed ki a perirectalis zsírszövetre, így a
megnagyobbodott nyirokcsomókat a bélfal körül már nem érzékeli. További bizonytalanság forrása az, hogy
jelenleg nem rendelkezünk a nyirokcsomóáttéteket egyértelműen azonosító módszerrel, hiszen a méret nem
azonos a metastasis jelenlétével.
A tumor szöveti és klinikopatológiai stádiumának megállapítására számos beosztást dolgoztak ki, melyek közül
a gyakorlatban a következők használatosak.
Dukes44-féle klasszifikáció [9]
Dukes A: a tumor a bélfalra lokalizálódik
Dukes B: a tumor betör a környező zsírszövetbe, de a nyirokcsomók intaktak
Dukes C: nyirokcsomóáttétek
C1: a tájéki csomókban
C2: a paraaorticus csomókban
A Dukes-beosztást Astler és Coller módosították [2]
A TNM-beosztás a legelterjedtebb és nemzetközileg elfogadott besorolás, lásd a 30—24., 25. táblázatot. A

2009-es legújabb változatban csak apró változtatások történtek.
4.59. táblázat - 30–24. táblázat. Colon- és rectumcarcinomák TNM-beosztása (UICC

2009)
T–primer tumor
T1tumor infiltrálja a submucosát
T2tumor infiltrálja a muscularis propriát
T3tumor infiltrálja a subserosát vagy a nem peritonealisált pericolicus, ill. perirectalis szövetbe tör
T4T4a: tumor perforálja a visceralis peritoneumot
T4b: tumor direkt infiltrál más szerveket, ill. struktúrákat
N– regionális nyirokcsomók
N1N1a: áttét 1 nyirokcsomóba
N1b: áttét 2-3 nyirokcsomóba
44
Dukes, Cuthbert E. (1890—1977): londoni patológus
1202
N1c: tumorsejtek a subserosa zsírszövetében vagy a nem peritonealisált pericolicus/perirectalis zsírszövetében

regionális nyirokcsomóáttét nélkül
N2N2a: metastasis 4-6 regionális nyirokcsomóban
N2b: metastasis 7 vagy több regionális nyirokcsomóban
M–távoli áttét
M0nincs áttét
M1aáttét egy szervben (máj, tüdő, ovarium, nem regionális nyirokcsomó)
M1báttét több szervben vagy a peritoneumon
4.60. táblázat - 30–25. táblázat. Colon- és rectumcarcinomák stádiumbeosztása (UICC

2010)
Stádium0 Tis N0 M0
StádiumI. T1 N0 M0
T2 N0 M0
StádiumIIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
StádiumIII bármely T N1,2 M0
IIIA T1, T2 N1a M0
T1 N2a M0
IIIB T3, T4a N1 M0
T2, T3 N2a M0
T1, T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3, T4b N2b M0
T4b N1, N2 M0
StádiumIV bármely T bármely N M1a

A
IV B bármely T bármely N M1b
Tünetek. Kezdeti panaszok: a has fokozatos, néha alig észrevehető puffadása, a székelési habitus változása, a
székrekedés és hasmenés váltakozó előfordulása. Bizonytalan hasi fájdalmak, rossz közérzet, étvágytalanság,
1203
véres széklet hívhatják fel a figyelmet a kórfolyamatra. A jobb colonfél gyakran jelentős nagyságú tumorai
ritkán okoznak passzázszavart, ugyanakkor ezek a karfiolszerűen burjánzó, törékeny szerkezetű tumorok
gyakran véreznek. Előfordul, hogy a beteg anaemia miatt kerül kivizsgálásra és így észlelik a jobb colonfél
tumorát. A bal colonfélen — elsősorban a sigmán — gyakoriak a kisebb, zsugorító, stenotisáló tumorok,
melyeknek passzázszavarra utaló tünetei dominálnak. A rectum carcinomái korán okoznak véres székletet
(haematochesia), a nagyobb daganatok pedig tenesmussal, vagy az inkomplett székürítés fonák érzésével
jelentkeznek. Alapvető, hogy ezeket a panaszokat ne könyveljük el mint banális „aranyeres” tüneteket. Mindig
tumorra gondolva vizsgáljuk betegünket egészen addig, míg az ellenkezőjét nem bizonyítottuk.
Diagnózis. Az első tünetek megjelenése és a sebészeti beavatkozás között eltelt átlagos idő sokszor sajnos
szükségtelenül hosszú, és a betegre nézve rendkívül káros. Egy német közlemény szerint [27] a végbél cc.
esetében ez átlagosan 224 nap (!), míg a vastagbélráknál 149 nap. Ebben szerepet játszik a beteg foglalkozása,
iskolázottsága, biztosítási módja, de az első kezelőorvos tapasztalata, képzettsége is. A késés oka között
szerepelt a tünetek helytelen értelmezése (vérzés!), az elégtelen kivizsgálás (digitalis tájékozódás hiánya,
coloscopia késői alkalmazása) és a szimptómák bagatellizálása.
A fizikális eljárások közül fontos a rectalis digitalis vizsgálat. A negatív rectalis leletet azonban semmiképpen
sem szabad komoly tünetek, panaszok esetén elfogadni, mindig a teljes colon áttekintésére kell törekedni. A
hasfalon át tapintható vastagbéltumor vagy a bal colonfél tumora által okozott passzázszavar (ileus) késői
tünetek.
A tumorjelzők közül a CEA és a CA-19-9 változásai érdemlegesek, de ezek kevésbé a diagnózisra, mint inkább
a gondozásban használatosak.
Az első és leginformatívabb eljárás a coloscopia, melyet ha CO2 insufflatiójával végzünk, alig fájdalmas. Még
ma is sok helyütt a beöntéses, kettős kontrasztos röntgenvizsgálattal kezdik a kórismézést, ami kevésbé tűnik
célszerűnek. A hagyományos kontrasztanyagos vizsgálat általában nem teszi szükségtelenné az endoscopiát,
hiszen nem szolgáltat szövettani vizsgálati anyagot. Kivétel az egyértelmű daganatos elváltozás [28]. Ezért a
pozitív irrigoscopiát rendszerint követi az újabb előkészítés (ami a nehezen kiürülő bárium miatt hosszadalmas
is lehet) és a coloscopia. Ha viszont a kivizsgálást endoscopiával kezdjük és a colon egészét sikerül áttekinteni
— az irrigoscopiára nincs már szükség. Ha az endoscopia során nem volt lehetséges a teljes colont
megvizsgálni, akkor újabb előkészítés nélkül elvégezhető a röntgenvizsgálat. Ezzel a taktikával tehát vagy
magát az irrigoscopiát is, de mindenesetre a kettős bélelőkészítést megtakaríthatjuk. Kisebb megterhelés a
betegnek, személyzetnek és költségmegtakarítás is. Ha nagyfokú stenosis miatt a műtét előtti coloscopia nem
végezhető el, akkor 3—6 hónappal postoperative tükrözzük a vastagbelet. Bár a rectoscoppal, de még inkább a
flexibilis rectosigmoideoscoppal a colorectalis daganatok nagy része felfedhető, a szinkrón elváltozások
(második carcinoma, polypok) kizárására a coloscopia elengedhetetlen (→ 16. fejezet). A legfontosabb
eljárásokra vonatkozóan lásd a 30—70. ábrát.
1204
30—70. ábra. A colorectalis daganatok legfontosabb vizsgálóeljárásai: digitalisan 1/5-ük,

rectosigmoideoscopiával 2/3-uk, röntgen- és coloscopiás vizsgálattal gyakorlatilag mindegyik tumor
kimutatható (Schumpelick után)
A sigma és a rectum tumorai esetén szomszédos szerv érintettségére utaló tünetek mellett elvégzendő a
nőgyógyászati vizsgálat és a cystoscopia. A nagyméretű coecumtumorok, sigma- és rectumcarcinomák esetén
szükség szerint készíttethetünk kiválasztásos urographiát. Amennyiben az ureterek beszűrtsége felmerül, a
műtét előtt ureterkatéter felvezetése sokat segíthet az intraoperatív sérülések elkerülésében. Ha műtét közben
derül fény a kiterjedt tumorra, a beavatkozás során is fel lehet vezetni az ureterkatétert.
A hasi UH-vizsgálat az ascites kimutatásában és a májmetastasisok felfedezésében fontos, míg a proximalis

húgyutak dilatatiójánál utalhat az ureter érintettségére. A rectalis tumorok preoperatív megítélésében, s így a
műtéti terv lehető legpontosabb felállításában szinte nélkülözhetetlen az endosonographiás vizsgálat [12, 53]. A
CT- és MR-vizsgálat ma a betegség stádiummeghatározásának (staging) alapja [6]. Főként ez utóbbi eljárás
feleletet ad arra is, hogy a primer tumor hogyan viszonyul az endopelvicus fasciához, aminek a műtét
megtervezésekor van jelentősége. Az ún. virtuális (CT- ill. MR-) coloscopiával három dimenzióban az egész
vastagbél leképezhető még olyan helyeken is, ahol a hagyományos tükrözéssel nehézségekbe ütközünk [11].
1205
Előnye, hogy fájdalmatlan, gyors, 0,5 cm nagyságú polypok is felismerhetők és obstruáló folyamatnál is
alkalmazható.
A tüdőmetastasis kizárására rutinszerűen mellkasi röntgenvizsgálatot végzünk, ha felvetődik a gyanú áttétre, a

pontosabb kimutatásra CT-vizsgálatot kell kérnünk.
A pozitron emissziós tomographia (PET) ugyan alkalmas a tumorstádium meghatározására, mégis igazi
jelentősége a recidiva, vagy távoli metastasis diagnózisánál van [13].
Terápia. A diagnózis felállítása egyet jelent a műtéti indikációval. A mai intenzív terápiás és aneszteziológiai
lehetőségek biztosítják, hogy kellő előkészítés után a 80 év feletti betegeknél is el lehet, sőt el kell végezni a
beavatkozást anélkül, hogy engedményeket tennénk az onkológiai elveket illetően [3, 25].
A beteg előkészítése. A műtéti teherbírásra, kísérőbetegségek megítélésére, az általános preoperatív

kivizsgálásra vonatkozóan lásd a 2. és a 4. fejezetet.
• Bélelőkészítés. Bár eddig egyetlen kontrollált tanulmányt sem végeztek annak megállapítására, hogy a belek
mechanikus tisztítása milyen mértékben szolgálja a szövődmények megelőzését, mégis elterjedt gyakorlat a
belek székletmentesítése. Több tanulmány szerint [55] mechanikus bélelőkészítés nélkül is lehet
biztonságosan operálni. Az előkészítésre számos lehetőség áll rendelkezésre, a ma világszerte elterjedt
módszer az egynapos előkészítés. Az eljárás magában foglalja a 24 órás szilárd étel felvételének tilalmát,
alapos hashajtást foszfoszódával, vagy polietilén-glikollal (PEG), esetleg ricinus olajjal. Az előkészítés
napján a beteg sok tiszta folyadékot (3-4 liter vízet) fogyaszt. A hashajtás végén beöntések következnek,
ameddig tiszta víz nem jön vissza. Korábban igen sok módszer szerint készítették elő a betegeket akár 3 napig
is, ez azonban nagyon legyengítheti a szervezetet. Szintén nem sok haszna van a csak bélben oldódó
antibiotikumoknak, vagy a bél szondán keresztüli átmosásának [39, 44, 45].
• Antibiotikus prophylaxis. A szisztémás megelőzést ma gyakorlatilag a műtét kezdete előtt 1-2 órával
(legkésőbb az altatás bevezetésekor) adott egyszeri, elhúzódó operáció esetén még egyszeri dózis formájában
alkalmazzuk (→ 13. fejezet). A leggyakrabban szóba jövő készítmények, melyek az anaerobokra és a Gram-
negatív kórokozókra hatnak: cephalosporinok, metronidazol, aminoglycosidok. Ez a módszer leginkább a
hasfal elgennyedését hivatott megelőzni, az anastomosis varratainak gyógyulásához közvetlenül nem járul
hozzá.
• Transzfúzió kérdése. Még ma is vitatott, hogy a vérátömlesztés fokozza-e a posztoperatív

szövődménylehetőséget, és kedvezőtlenül hat-e a tumor növekedésére is. Úgy tűnik azonban, hogy a
transzfúzió per se nem jelent kockázati tényezőt [35].
• A húgyutak előkészítése. Lehetőleg suprapubicus katétert tanácsos alkalmazni annak előnyei miatt (→ 5.
fejezet). Legkíméletesebb módja az, ha a katétert a már altatott betegen (laparotomia esetén nyitott hasnál:
ellenőrzés lehetősége!) helyezzük be. Szükség esetén (lásd a diagnózisnál) katéterek segítségével sínezzük az
uretereket.
Sebészonkológiai meggondolások a vastagbélrákok vonatkozásában [28].
• Anatómiai-patológiai megjegyzések.
A pericolicus (az irodalomban para-, ill. epicolicus nyirokcsomóként is említik) és perirectalis nodusok az
artériák bélközeli elágazásaiban találhatók (30—62., 71. ábra), ezek képezik az N1 és N2-es nyirokcsomókat.
1206
30—71. ábra. A colorectalis régió nyirokcsomói: (a) N1—N2 = pericolicus nodusok (fekete), intermediaer
vagy centrális nodusok (piros); (b) N1—N2 = perirectalis (fekete), centrális (piros) nyirokcsomók (Hermanek
után)
Az a. ileocolica, colica dextra, media, sinistra, mesenterica inferior és rectalis superior mentén lévő nodusokat
az irodalomban interdemiaer vagy centrális nyirokcsomóknak is nevezik. Az előbb felsorolt nyirokcsomók
TNM-beosztáshoz való viszonyát lásd a → 30—24. táblázaban.
• A resectio mértéke. A tumor lokalizációja szerinti leggyakoribb műtéti eljárásokat a 30—72. ábra mutatja.
Célunk, hogy R0-resectiót érjünk el (→ 19. fejezet): kielégítő biztonsági zóna mindkét irányban (lásd később)
és az N1—N2-es nyirokcsomók eltávolítása. Ahhoz, hogy a nyirokcsomóstátust megbízhatóan megítéljük,
legalább 12 nodust kell eltávolítani. Az említett célok eléréséhez a következőkre kell ügyelni.
1207
30—72. ábra. Műtéti eljárások a colorectum daganatainál. (a) Jobb oldali hemicolectomia, (b) colon
transversum resectiója, (c) bal oldali hemicolectomia, (d) kiterjesztett bal oldali hemicolectomia, (e)
sigmaresectio, (f) resectio anterior, (g) rectumexstirpatio
Az összes releváns nyirokcsomó eltávolításához és a kellő radikalitás biztosításához az illető ereket eredésüknél
lekötjük: jobb hemicolectomiánál az a. és v. ileocolicát, colica dextrát, colica mediát az a. és v. mesenterica
sup.-ból történő leágazásnál bal oldali hemicolectomiánál az a. és v. mesenterica inferiort kötjük le.
Minthogy bizonyos tumorlokalizációknál a nyirokelfolyás több módon lehetséges, ezért ezt a tényt figyelembe
kell venni. Idetartozik a jobb és bal oldali flexura, a colon transversum és a sigmabél: ezekben az esetekben
jogos és szükséges kiterjesztett resectiót végezni: csakis így biztosítható a már említett radikalitás, azaz az R0-
resectio!
Multivisceralis resectio. A szomszédos szervekbe tört tumor conglomeratumot alkot, melynek egy része
gyulladásos jellegű, ezért ezek a betegek nem eleve inoperábilisak! Természetesen tekintettel kell lennünk az
összes körülményre: kor, általános állapot, egyéb betegségek. Leggyakrabban a következő szerveket kell
részben vagy egészben eltávolítani: distalis pancreas, lép, epehólyag, májrészlet, női genitalis szervek. Ily
módon nemegyszer akár R0-resectiót érhetünk el.
1208
Többszörös vastagbélrák esetén a resectiónak alkalmazkodnia kell a nyirokelfolyási terület együttes

eltávolításához. Így a beavatkozás esetleg colectomiával és ileorectostomiával is végződhet. Egyidejű
végbélráknál az odavonatkozó szabályokat kell betartani (lásd később).
Vastagbél-adenomák egyidejű jelenlétekor — ha azok endsocoposan nem távolíthatók el — szükség lehet a

resectio kiterjesztésére.
Colitis ulcerosa, familiaris polyposis, vagy hereditaer nonpolyposis coloncarcinomák talaján létrejött
betegségnél általában proctocolectomia a helyes műtét.
A szegmentresectiót csak mint palliatív megoldást alkalmazzuk.
• Biztonsági zóna. A vastag- és végbélrák cirkulárisan és nem longitudinalisan terjed, ezért a minimális
biztonsági távolság distalisan 2 cm (nagyfokú malignitás esetén 5 cm), proximalisan 10 cm in situ a tumortól
számítva [7]. Minthogy a metastatisatio centrálisan a nyiroklefolyás irányába történik, döntő a nyirokelfolyási
területhez tartozó erek leágazásközeli lekötése és az en bloc resectio.
• Intraoperatív eljárás.
Bár a Turnbull által bevezetett „no touch isolation” technika haszna nem egyértelmű [28], de már csak a
preparálásban mutatkozó előnyök miatt is ajánlatos magunkat ehhez tartani: a tumoros bélszakaszt nem szabad
traumatizálni, a béllumen megnyitását pedig mindenképpen kerülni kell, mert ez esetben a lokális recidiva
aránya kb. 50%-kal nő [47].
A centrális erek lekötése után a periféria felé haladunk a resectio során, és ún. en bloc eltávolítást végzünk.
A végbél-anastomosis elkészítése előtt a distalis csonk lumenét citotoxikus szerrel, leginkább 10%-os jód-PVP-
oldattal lehet kimosni, de ennek egyértelműen bizonyított előnye nincs [47].
A vég a véghez anastomosis többnyire kézzel készül egysoros, extramucosus, csomós, felszívódó fonallal
(varrógépet a rectum műtétjénél használunk, lásd később).
• Máj- és tüdőmetastasisok esetén vagy a primer tumorral szinkron vagy egy második műtéttel távolíthatjuk el
az áttéteket. Válogatott esetekben a szimultán resectio nem növeli sem a mortalitást, sem a morbiditást.
Egyidejű beavatkozásnál a máj bal lebenyét resekálhatjuk, és mindkét májfélből akár 3—5 metastasist is
eltávolíthatunk. A jobb oldali hemihepatectomia nagyban fokozza a műtéti megterhelést, és az operatőr
részéről kellő jártasságot igényel.
A késői metastasisok sebészi és intervencionális radiológiai kezelését lásd a Recidiva címszónál.
• A műtét utáni eredményben döntő az operatőr szerepe. A korrekt, az onkológiai elveknek megfelelő
beavatkozás csak jól felkészült, gyakorlott sebész kezében eredményes. A helyi recidiva a sebészi képesség
mércéje! Egy átfogó német tanulmány szerint a colorectalis sebészetben jártas osztályok betegeinek
recidivaaránya csak fele azokkal szemben, ahol hiányzik a kellő gyakorlat [42]! Ennek tükrében nem
csodálható az a követelmény, miszerint vastagbélműtétet rák miatt csak arra berendezkedett osztályon szabad
végezni.
• Palliativ műtétek. Ha nem tartjuk magunkat az ismertetett onkológiai elvekhez, csakis palliativ kezelésről
beszélhetünk. Ilyen értelemben számít annak a (1) szegmentresectio is. Ha az intraabdominalis lelet nem
resekálható tumort mutat, kerül sor (2) bypassműtétre: ileotransversostomia (coecumtumor),
ascendosigmoideostomia (transversumtumor), transversodescendostomia (bal flexura tumora). (3) Colostomát
(anus praeternaturalist) helyezünk fel distalisan lévő inoperábilis daganatoknál a széklet biztosítására. (4)
Öntáguló fém stent endoscopos behelyezése mint végleges megoldás.
• A laparoscopos resectio ma még nem széles körben elterjedt rutineljárás! Jelenleg csak a betegeknek egy
kicsi, válogatott csoportjánál végeznek minimálisan invazív műtétet: az USA-ban 7%, Németországban 4,4%
[25a], a világon pedig a colorectalis daganatoknak mindössze 1%-át operálják laparoscopos úton. A
műtéttechnika fejlettsége biztosítja, hogy a beavatkozásnál az onkológiai elveket be lehet tartani. A műtét a
T1—T3 tumoroknál jöhet szóba, és csakis arra alkalmas intézetekben kellő gyakorlattal rendelkező
sebészeknél megengedett [IV]. A hosszú távon értékelhető eredmények még váratnak magukra.
Rutinműtétként azonban jelenleg is alkalmas eljárás diagnosztikus célból (osztályozás), stoma felhelyezésére
vagy megkerülő anastomosis készítésére.
1209
A rectumcarcinomák terápiája
• Anatómiai-patológiai megfontolások. Ide soroljuk mindazon daganatokat, melyek alsó szélének távolsága a
merev rectoscoppal az anocutan vonaltól számított 16 cm-t nem haladja meg. Tekintettel a rectum különleges
anatómiai helyzetére (nagyrészt extraperitonealis fekvés, különböző vénás elfolyás, hiányzó mesocolon,
sphincterizomzat) a sebészeti kezelés speciális szempontok szerint történik. Alapvetően a radikalitás és a
continentia megtartása közötti dilemma határozza meg cselekvésünket. Egyrészt igaz, hogy a (1) a T1
tumorok lokális excisio útján is eltávolíthatók, másrészt az is tény, hogy (2) az előrehaladott T4 daganatok
resectiója a távoli metastasisok ellenére sokszor még mindig jobb életminőséget biztosít mint a palliativ
kezelés lézer- vagy cryoterápia segítségével. (3) Központi téma továbbra is a T2—T3 daganatok terápiája.
Cél a kuratív resectio (R0), melyet háromféle módon érhetünk el: (1) lokális excisio, (2) resectio, (3) rectum
exstirpatiója.
• A helyes műtét megválasztásának alapfeltétele a pontos preoperatív diagnózis: endoscopos és biopsiás

vizsgálat (szövettan), ill. endosonographia, CT és MR a tumor és a nyirokcsomóstátus meghatározására (→
30—24. táblázat).
• A lokális excisio [24, 29, 40] definitív megoldásnak tekinthető, ha
a tumor átmérője <3 cm
endosonographiával uT1 és uN0 (nincsenek áttétgyanús pararectalis nodusok)
szövettanilag jól vagy mérsékelten differenciált daganat (G1, G2), nincs betörés a nyirokutakba.
A leírt paramétereket praeoperative nem tudjuk egyértelműen tisztázni. Amennyiben a feltételek nem
igazolódnak a preparátum feldolgozása után, röviddel a primer műtétet követően rectumresectiót, ill. -
exstirpatiót kell végezni.
A sebészi behatolás útjai:
transanalisan (hagyományos módon vagy endoscoposan Buess szerint, TEM); [1]
ritkán alkalmazott módszer a rectotomia posterior, mert a feltárás limitált hozzáférhetőséget biztosít a sacralis
régión keresztül.
• Amennyiben a tumor nagysága miatt nem tűnik resecabilisnak, neoadjuváns terápiával fennáll a „down
staging”, vagyis az egy fokozattal alacsonyabb osztályozásba sorolás lehetősége. Ezt ma leginkább hosszú,
hiperfrakcionált 50,4 Gy dózisú kombinált sugár- és kemoterápiával érhetjük el. A kezelést követő műtét
optimálisan 6-8 hét múlva végzendő [38]. Célunk tehát a tumor resecabilissá tétele, sőt esetleg a sphincter
megtartása is. Figyelem! Neoadjuváns kezelés után kötelező a tumor újraértékelése.
• A rectum (anterior) resectiója. Alapvető kérdés, hogy megtartható-e a sphincter vagy sem. Mindkét esetben
természetesen abból kell kiindulni, hogy R0-resectiót hajtunk végre. Korábban a tumortól aboralisan 5 cm-es
biztonsági zónát tartottak szükségesnek, ma már egységesen elegendőnek tartják a 2 cm-es távolságot [24a].
Ennek oka, hogy a tumoros infiltratio sokkal inkább a rectalis zsírszövet felé történik („mesorectum” — lásd
később), mint distalisan. Mivel manapság anastomosist még a linea dentata magasságában is tudunk készíteni
(varrógép), ezért a continentiát megtartó resectiót a középső harmadban, de még az alsó harmad felső határán
is végezhetünk; elkerülhetetlen a rectumexstirpatio, ha a daganat az analis csatornába tört vagy ha infiltrálja a
záróizomzatot [7]. Mindez azt jelenti, hogy a rectumcarcinomák 70-80%-át ma már sphinctermegtartásos
műtéttel operálhatjuk [7, 10, 29, 40].
Az elülső resectio utáni anastomosist készíthetjük kézi vagy gépi varrattal. Ez utóbbi különösen megkönnyíti a
technikailag nem egészen egyszerű eljárást (30—73. ábra). Az insufficientia vonatkozásában gyakorlott
kezekben a két módszer körülbelül azonos értékű. A nyirokcsomó-dissectio (legalább 12 nodus eltávolítása) és a
vastagbélnél már leírt egyéb onkológiai elvek betartása itt is elengedhetetlen. A műtét lényegét lásd a 30—72/f
ábrán.
1210
30—73. ábra. Mély anterior resectio gépi anastomosissal. (a), (b) Kétsoros, eltolt varratsorral készít
colorectalis anastomosist
A continentia megtartásához elengedhetetlen az intakt sphincterizomzat és a sensibilis anoderma. A székletürítés

további lényeges faktora a rezervoárfunkció, mely az egyenes coloanalis anastomosissal kezdetben nem
biztosítható. Utóbbi javítására J formájú vastagbél-rezervoárt képzünk, és ennek közbeiktatásával állítjuk helyre
a folyamatosságot: colon-pouch-analis anastomosis (30—74. ábra). A tasak előnye csak az egészen distalis
végbélresectióknál mutatkozik, míg az anocutan vonaltól 8 cm feletti anastomosisoknál nem. Egy év múlva
rezervoár kialakítása nélkül is rendeződik a defecatio ritmusa, de a beteg továbbra is gyakrabban ürít székletet.
A tasakképzés további előnye, hogy utána alacsonyabb a varratinsufficienták száma. Egy berni munkacsoport
néhány éve vezette be a haránt coloplasticával készített tasakképzést [23]. Az eljárás különösen zsíros
mesenterium esetén és férfiak szűk medencéjénél előnyös, ugyanakkor a technika rendkívül egyszerű (30—75.
ábra).
1211
30—74. ábra. Colon-pouch-analis anastomosis: (a) gépi varratkészítés intersphinctericus szinten; (b) a
kész anastomosis a linea dentata magasságában
1212
30—75. ábra. A berni tasak (pouch) elkészítése a vastagbél anterior resectiója során: (a) hosszanti
incisio; (b) a lumen haránt zárása; (c) colon-pouch-analis anastomosis
Kiterjesztett resectióra kényszerülünk, ha egyéb patológiás lelet ismert: második carcinoma, familiaris
polyposis, colitis ulcerosa. Ilyenkor az anterior resectiót pl. bal oldali hemicolectomiával, colectomiával vagy
proctocolectomiával kombináljuk. Multivisceralis műtét végzendő, ha a tumor a szomszédos szervekbe infiltrál
vagy eltávolítható májmetastasist találunk.
• Teljes mesorectalis excisio (TME). A kismedencében a rectumot vér- és nyirokérhálózatot tartalmazó

zsírszövet veszi körül. Minthogy a helyi recidivák túlnyomó többsége itt jelentkezik, döntő jelentőségű a
„mesorectum” (sebészanatómiai fogalom) teljes eltávolítása a medencefenéki izomzatig a környéki fascia
respektálása mellett. Ez a felismerés vezette Heald-et már 1982-ben arra, hogy a korábban is ismert eljárást
szerte Európában előadások és bemutató műtétek során „népszerűsítse” [15]. Amíg a lokális kiújulás
korábban 15—50% között mozgott, addig az új technikával ezt sikerült 4% alá csökkenteni, és ily módon a
túlélést is meghosszabbítani [8]. Az eljárás ma kötelező a rectum középső és alsó harmada tumorainak
műtéteinél A felső harmadban elegendő a részleges mesorectalis exstirpatio is (PME: partialis mesorectum
exstirpatio) [7]. A húgyhólyag posztoperatív funkciózavarai nagymértékben zavarják az életminőséget. A
teljes mesorectalis excisio eljárása helyes technika esetén a korábbiakhoz képest jobban kíméli a kismedencei
idegeket, így csökken a vizeletürítési zavar is [22].
• Habár a minimálisan invazív technikával ma már a rectum vonatkozásában is teljesíthetők az onkológiai

sebészet követelményei, az igen igényes műtét miatt az eljárás csak klinikai tanulmányok keretén belül
alkalmazható [IV]. Laparoscopiával a mesorectum teljes exstripatiója is kivihető [33]. A késői eredmények
nem ismertek még, így fenntartással kell fogadnunk az eddigi eredményeket.
• A rectum exstirpatiója során a záróizomzatot feláldozzuk és anus praeternaturalist helyezünk fel (→ 30—73/g
ábra). 20 évvel ezelőtt a rectumamputáció aránya még elérte az 50—70%-ot. Jelenleg a rectalis tumorok
műtéteinél az exstirpatio átlagos nagyságrendje 30% [7]. Azokon a klinikákon, ahol évi több mint 40 műtétet
végeznek, ez az arány eléri az 5—15%-ot [10]. Meg kell jegyezni, hogy esetenként az életminőség
rectumexstirpatio után jobb lehet, mint egy erőltetett mély resectiót követően mind onkológiai
következmények, mind funkció tekintetében.
• Palliativ műtétek: (1) ha a radikálisan nem operálható betegeknél palliativ resectióra lehetőség van, mindig
végezzük el. (2) Sigmabélen készített anus praeternaturalis többnyire lokálisan inoperábilis, a szomszédos
szervekbe mélyen penetráló daganat esetén jön szóba. (3) A transanalis tumorredukció diathermiás
készülékkel vagy (4) cryoterápia segítségével a passzázs biztosítását szolgálja. (5) Palliativ lehetőséget
biztosít az öntáguló fém stent is.
1213
Gyors ütemű, vagy gyorsított (fast track) rehabilitáció, vagy ahogyan még nevezik: ERAS-koncepció
(enhanced recovery after surgery). A hagyományos eljárás szerint a betegek fájdalomcsillapítóként
opioidtartalmú szereket kapnak, folyadékfelvétel per os a 2. posztoperatív naptól, szilárd koszt felvétele a 4.
naptól lehetséges. Dániában már évek óta alapvető változást vezettek be, melyet az alcímben megjelölt módok
valamelyikén neveznek. Az eljárás következtében a betegeket már a 4-5. posztoperatív napon hazaengedhetik.
Ez a gyakorlat kb. 10%-os ismételt osztályos felvételi aránnyal terhelt, bár a legújabb adatok szerint e
tekintetben nincs különbség a hagyományos és az új módszer között [41a]. A gyorsított rehabilitáció olyan
kezelési folyamatot jelent, melyben multimodális, interdiszciplináris, perioperatív módszerekkel a jelenleg
rendelkezésünkre álló legjobb tudományos információk felhasználásával a beteg gyors felépülését érjük el. Az
eljárás a vastagbélsebészetben nagy vonalakban a következőképpen néz ki (→ 3. fejezet).
Preoperatívan thoracalis periduralis katétert helyeznek be [4, 32a], ez ugyanis a legjobb módja a posztoperatív
fájdalomcsillapításnak, gátolja a fokozott sympathicus ingereket, fenntartja a bélmotilitást. Kiegészítő
szisztémás analgeticumként coxibent adnak. A katétert a 2. napon el lehet távolítani.
Műtétnél kevesebb fájdalommal járó behatolást választanak, pl. haránt laparotomiát.
Korai mobilizáció: járkálás (katéterrel!) és kiültetés már a műtét napján.
Per os táplálás elkezdése az első posztoperatív napon és gyors étrendfelépítés.
További fontos tényező, hogy a posztoperatív szakban csökkentjük a folyadék- és konyhasóbevitelt. Ezekkel az
intézkedésekkel gyorsan beindul a passzázs, alig korlátozódik a cardiopulmonalis terhelhetőség, és a betegek
sokkal hamarabb elbocsáthatók. A módszer a nyugati országokban — a széles körű és magasszintű dolgozatok
tanúsága szerint — eddig csak az electiv vastagbélsebészetben nyert általános elfogadottságot [41a], bár minden
operatív szakmában alkalmazható és alkalmazzák is.
Adjuvans terápia. Az 1990-es NIH-konszenzuskonferencia [36] óta számos szignifikáns hatással bíró
kemoterápiás szer és modern sugárterápiás módozat jelent meg, de ezek alkalmazásának alapvető elvei mai is
érvényesek [18]. (1) Coloncarcinománál az I—II-es stádiumban posztoperatív kezelés nem szükséges. A T3N0
vagy T4N0 stádiumban a kedvezőtlen prognózisfaktorok (magas preoperatív CEA, aneuploid DNA és S fázisú
sejtek magas aránya, G4), valamint minden nyirokcsomó-metastasis esetén kemoterápia ajánlott. (2)
Rectumcarcinoma esetén mára a műtét előtti kezelési forma, azaz a neoadjuváns radiokemoterápia vált
elterjedtté. Indikációja a T3, T4 tumor, vagy a méret alapján gyaníthatóan tumoros nyirokcsomók a
mesorectumban. Jelenleg leghatásosabb módozata az 5-FU, leukovorin kemoterápiával kombinált 50,8 Gy dózis
28 frakcióban. A lokális recidiva-arány jelentősen csökkenthető, míg a sphinctermegtartásos beavatkozások
száma növelhető lett. Ez az eredmény nagy százalékban annak köszönhető, hogy a tumor mérete csökken a
kezelés végére, sőt az esetek 5-15%-ában szövetileg sem mutatható ki. Az így elért „down-staging” teljes sikere
a „komplett patológiai válasz”. Természetesen ezekben az esetekben is el kell végezni a daganat gondos sebészi
kimetszését. Újabban a teljes patológiai választ adó esetekben a műtét elhagyásának lehetőségét is vizsgálják
hosszú távú szoros követés mellett.
(1) Posztoperatív kemoterápiánál a legszélesebben elterjedt eljárás az 5-fluorouracil alkalmazása, melyet

folinsavval kombinálva még kedvezőbb terápiás eredmény várható. A metastatizáló colorectalis carcinomák
kezelésében néhány éve két új cystostaticumot alkalmaznak igen jó eredménnyel: irinotecan és oxaliplatin
kombinációja 5-fluorouracillal és leucovorinnal. Legújabban áttétképző tumorok primer terápiájára
bevacizumab (Avastin®) nevű monoklonális antitestet is adnak: az angiogenesis gátlásával akadályozza a
daganat növekedését, és így a túlélést 5 hónappal meg lehet hosszabbítani. A metastatizáló daganatok kezelésére
oralis tumor ellenes szer is forgalomba került: capecitabin (Xeloda ®) [50]. A per os kezelés nagy előnye az i.v.
terápiával szemben, hogy jóval kisebbek a mellékhatások, nincs szükség kórházi kezelésre, és sokkal jobb a
fogadtatása a betegeknél. Az oralis kezelés második vonalbeli kezelésre is alkalmas. A felsorolt előnyökön kívül
a kezelés költsége betegenként 2500 E-val kevesebb, mint a hagyományos és ma már kevésbé hatásosnak
tekinthető 5-fluorouracil/folsav terápia. Ezzel a stratégiával tovább csökkenthető a lokális kiújulások aránya. (2)
Az intraoperatív iradiációval még nincs elég adat annak egyértelmű megítélésére. (3) Adjuváns kezelési
lehetőség a III. stádiumban a monoklonális antitestekkel végzett (Panorex®) terápia, mellyel lényegesen
csökkenthető a halálozás és a recidiva. Legújabb készítmény az anti-EGFR monoklonális antitest, a
panitumumab (Vectibix®), melynek alkalmazása előtt megvizsgálandó, vajon a Kras-onkogennél van-e mutáció,
ugyanis ebben az esetben hatástalan marad a szer [46]!
Recidiváról beszélünk, ha egy kuratívnak vélt műtét után ismét tumor lép fel. Felfedezésük az anamnézis
felvételével (fájdalom!), rectalis digitalis vizsgálattal (végbéltumor), endoscopiával (anastomosisrecidiva),
1214
endosonographiával, CT, MR, PET (pozitron emissziós tomographia) lehetséges. A lokális recidiva
leggyakrabban az anastomosisban, annak környezetében a bélfalban, a mesocolonban („mesorectum”)
jelentkezik. A CT- vagy MR-vizsgálat gyakran nem tudja a heges szövetet a helyi recidivától megkülönböztetni,
ez azonban PET (különösen 6-fluorodeoxi-glükóz, FDG-PET) segítségével vagy biopsiával lehetséges. Távoli
áttét elsősorban a májban, másodsorban a tüdőben található. Míg a távoli metastasisok kialakulásáért a sebész
nem tehető felelőssé, a locoregionalis kiújulás sokszor a sebészi technika hiányosságára vezethető vissza (lásd
korábban).
• Colontumor műtéte után a recidivák fele az első 18 hónapban lép fel, míg 85%-uk a 3. év végéig. Első helyen
a májmetastasis áll, utána követi a locoregionalis kiújulás, melyek mintegy fele egyidejűleg távoli áttétekkel
jelentkezik. A relaparotomia során a helyi kiújulások 20—40%-a és a májmetastasisok 30%-a gyógyítható
„kuratívan” (makro- és mikroszkóposan épben). A recidiva R0-s műtétjei után az 5 éves túlélés 5—50%
között mozog. Az ismételten jelentkező helyi recidiva után is gondolhatunk relaparotomiára, ha adottak egy
újabb R0-s műtét lehetőségei.
• Rectumtumor sebészi kezelése után a lokális recidivák 80-90%-a két éven belül fellép. Ha a radikális műtét
során pozitív nyirokcsomók voltak jelen, az esetek 30-50%-ában 5 éven belül locoregionalis kiújulással
számolhatunk. A leggyakoribb műtéti terápiás lehetőség anterior resectio után a rectum amputációja vagy
ritkábban a rectum reresectiója vagy a Hartmann-operáció. R0-resectiót ilyen esetekben ritkán sikerül elérni.
Itt is szóba jön a preoperatív besugárzás.
• Májmetastasisokat intervencionális radiológiai módszerekkel (→ 17. fejezet) is kezelhetünk: percutan

tumorablatio radiofrekvenciás kezeléssel, alkoholos (etanol) infiltratióval, ill. fagyasztás cryoszondával.
Mindhárom eljárás ott jön szóba, ahol sebészi kezelés már nem kivitelezhető.
Gondozás. A rendszeres utánkövetés a gastrointestinalis tumorok esetén nem váltotta be a hozzá fűzött
reményeket [48]. Úgy tűnik azonban egyes közlemények alapján, hogy ez alól kivétel a colorectalis tumor [17].
Az ulmi egyetemen az 1054 colorectalis tumor miatt operáltak rendszeres utánvizsgálatakor a relapsus 33,2%-
ban tünetmentesen lépett fel és ezeket a betegeket az utánkövetés során sikerült felfedezni. A régi merev sémák
helyett hangsúly helyezendő az egyéni megítélésre. A gondozás lényeges eleme (1) az anamnézis, a klinikai
vizsgálat, a CEA (esetleg CA-19-9) és a hasi UH-vizsgálat két évig 6 havonta, majd még három évig évenként.
(2) Az eszközös eljárások közül a coloscopia, a rectoscopia endosonographiával évenként (rectumtumor).
Mellkasi röntgenfelvételt is évente egyszer végzünk. Egyéb vizsgálatokat (CT, MR, PET stb.) csak célzottan,
klinikai gyanú alapján rendelünk el [20]. Különösen szoros ellenőrzés ajánlott a rectumdaganatok lokális
excisiója után, de minthogy ez a terület könnyen vizsgálható, nem okoz különösebb megterhelést a betegnek.
Prognózis. A betegek túlélésében elsősorban a tumorstádiumnak és a differenciáltságnak (grading), az R0-s

resectio lehetőségének és az operatőrnek (erőltetett mély resectio!, hiányos lymphadenectomia, mesorectum
bennhagyása stb.) van meghatározó jelentősége. Egy tanulmány szerint azoknál a betegeknél, ahol
anastomosiselégtelenség lépett fel, a colorectalis daganatok 5 éves túlélése az átlagos 64%-ról 44,3%-ra
csökkent [51]. Ezt támasztja alá az a tapasztalat is, miszerint a kuratív műtétek után jelentkező
varratelégtelenség után magasabb arányban várható helyi recidiva [5].
• A coloncarcinoma miatt operáltak 5 éves túlélése az I—II-es stádiumban R0-resectio esetén 70-80%, míg R1-
vagy R2-resectio esetén ez a szám 10% alatti.
• A rectumcarcinoma utáni műtét fő veszélye a lokális recidiva. Hohenberger szerint, ha az első két évben ez
nem jelentkezik, az 5 éves túlélés 85%, egyébként 23%.
Rövidítések
APC: polyposis adenomatosus coli gén; CDAI:Crohn's disease activity index; ERAS-koncepció:enhanced
recovery after surgery (avagy: gyorsított előkészítés); FDG: F-fluorodeoxi-glükóz; HNPCC: hereditaer, nem
polyposus colorectalis carcinoma; IBD:inflammatory bowel disease; IPAA: ileumpouch-anal
anastomosis;PET: pozitron emissziós tomographia; LITT: lézerindukált termoterápia
Irodalom
1. Ambacher T, Kasperk R, Schumpelick V: Einfluß der transanalen Exzision auf der Rezidivrate beim Stadium I
Rektumkarzinom im Vergleich zu radikal resezierenden Verfahren. Chirurg 1999; 70: 1469.
1215
2. Astler VB, Coller FA: The prognostic significance of direct extension of carcinom of the colon and rectum.
Ann Surg 1954; 139: 846.
3. Barrier A, Ferro L, Houry S et al: Rectal cancer surgery in patiens more than 80 years of age. Am J Surg
2003; 185: 54.
4. Basse L, Raskov HH, Jakobsen DH et al: Accelerated postoperative recovery programme after colonic
resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002; 89: 446.
5. Bell SW, Walker KG, Rickard MJFX et al: Anastomotic leakage after curative anterior resection results in
higher prevalence of local recurrence. Br J Surg 2003; 90: 1261.
6. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG et al: Preoperative assesment of prognostic factors in rectal cancer
using high-resolution magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003; 90: 355.
7. Bruch HP, Schwander O, Keller R et al: Chirurgische Therapie des Rectumkarzinoms. Chirurg 2003; 74:
905.
8. Bülow S, Christensen IJ, Harling H: Recurrence and survival after mesorectal excision for rectal cancer. Br J
Surg 2003; 90: 974.
9. Dukes CE: The classification of the cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1940; 50: 527.
10. Engel AF, Oomen JL, Eijsbouts QA et al: Nationwide decline in annual numbers of abdominoperineal
resections: effect of a successful national trial? Colorectal Dis 2003; 5: 180.
11. Fenlon HM: Virtual colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 1.
12. Harewood GC, Wiersema MJ, Nelson H et al: A prospective, blinded assesment of the impact of
preoperative staging on the management of rectal cancer. Gastroent 2002; 20; 1.
13. Haberkorn U: PET in der Diagnostik zur Therapieplanung vor Tumoroperaionen. Chirurg 2001; 72: 1010.
14. Haboubi NY, Scott NA: Clinicopathological management of the patient with a malignant colorectal adenoma.
Colorectal Dis 2000; 2: 2.
15. Heald RJ et al: The mesorectum in rectal surgey — the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613.
16. Hermanek P jr et al: Langzeitergebnisse der chirurgischen Therapie des Coloncarcinoms. Chirurg 1994; 65:
287.
17. Hermanek P et al: Nachsorge und Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Dtsch
rztebl 1999; 96: 2084.
18. Hohenberger W: Kolonkarzinom-adjuvante Chemotherapie. Zertifizierte Fortbildung. 2-8 Chirurg 2006; 77:
224.
19. Hohenberger W, Merkel S, Weber K: Lymphadenectomie bei Tumoren des unteren Gastrointestinaltraktes.
Chirurg 2007; 78: 219.
20. Jehle EC et al: Kolonkarzinom, Rektumkarzinom, Analkarzinom. Interdisziplina¨res Tumorcentrum

Tübingen, 2. Aufl. 2003
21. Junginger Th et al: Adjuvante Therapie bei Kolon- und Rektumkarzinom. Dtsch rztebl 1999; 96: 698.
22. Junginger Th, Kneist W, Borschitz Th: Totale Mesorektumexzision kann urogenitale Dysfunktionen
vermeiden. Dtsch rztebl 2004; 101: A3106.
23. Kallinowski F, Zgraggen K, Büchler MW: Der Bern-Pouch. CHAZ 2002; 3: 423.
24. Kneist W, Terzic A, Burghardt J et al: Selektion von Patienten mit Rektumtumoren zur lokalen Exzision
aufgrund der prďoperativen Diagnostik. Chirurg 2004; 75: 168.
1216
24a. Krones CJ, Stumpf M, Schumpelick V: Chirurgie des Rektumkarzinoms. Chirurg 2009; 80: 303—310.
25. Kruschewski M, Germer CT, Buhr HJ: Radikale Resektion des kolorektalen Karzinoms bei Hochbetagten.
Chirurg 2002; 73: 241.
25a. Kube R, Ptok H, Steinert R et al: Stellenwert der laparoskopischen Chirurgie des Kolonkarzinoms in der
klinischen Routine. Chirurg 2008; 79: 1145—1150.
26. Kudo S, Kashida H, Nakjima T et al: Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer. World J
Surg 1997; 21: 694.
27. Langenbach MR, Schmidt JS, Neumann J et al: Delay in Treatment of Colorectal Cancer: Multifactorial
Problem. World J Surg 2003; 27: 304.
28. Leitlinien zur Therapie des Kolonkarzinoms. Grundlagen der Chirurgie, G76; 1997
29. Leitlinien zur Therapie des Rektumkarzinoms. Grundlagen der Chirurgie, G78; 1997
30. Liebermann DA, Weiss DG, Bond JH et al: Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal
cancer. N Engl J Med 2000; 343: 162.
31. Mak T, Lalloo F, Evans DGR et al: Molecular stool screening for colorectal cancer. Br J Surg 2004; 91: 790.
32. Mehran A, Jaffe P, Efron J et al: Screening colonoscopy in the asymptomatic 50- to 59-year-old population.
Surg Endosc 2003; 17: 1974.
32a. Me ß mer-J ä hne-Neuhaus: Was gibt es Neues in der Chirurgie? Ecomed Medizin 2008. p.361.
33. Morino M, Parini U, Giraudo G: Laparoscopic Total Mesorectal Excision. Ann Surg 2003; 237: 335.
34. Möslein G, Ohmann C, Wenzel M: Prophylaktische Chirurgie beim hereditären nichtpolypösen kolorektalen
Karzinom. Chirurg 2005; 76: 1135.
35. Mynster T, Christensen IJ, Moesgaard F et al: Effects of the combination of blood transfusion and
postoperative infectious complications on prognosis after surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2000; 87:
1553.
36. NIH—Consensus—Conference: Adjuvant therapy for patients with colon and rectal center. JAMA 1990;
264: 1444.
37. O'Connell JB, Maggard MA, Livingston EH et al: Colorectal cancer in the young. Am J Surg 2004; 187:
343.
38. Rau B, Hohenberger P, Gellermann J: T4-Rektumkarzinom. Chirurg 2002; 73: 147.
39. Schein M, Marshall JC: Source Controll. Springer 2003, p15
40. Schumpelick V, Willis S, Kasperk R: Moderne Operationsverfahren des Rektumkarzinoms. Dtsch rztebl
2000; 97: 1138.
41. Schwenk W, Guntehr N, Wendling P et al: ”Fast track” Rehabilitation for electice colonic surgery in
Germany — prospective observational date from a multicentre quality assurance programme. Int J Colorectal
Dis 2007; 23: 93—99.
41a. Schwenk W, Spes C, Müller J: Fast Track in der operativen Medizin. Springer 2009
42. Seow-Choen F: Adjuvant therapy for rectal cancer cannot be based on the results of other surgeons. Br J
Surg 2002; 89: 946.
43. Sieg A: Erfolg der Früherkennung. Dtsch rztebl 2003; 100: A235.
44. Slim K, Vicaut E, Panis Y et al: Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or
without mechanical bowel preparation. Br J Surg 2004; 91: 1125.
1217
45. Stelzner F: Darmvorbereitung für die Chirurgie an Anus, Rectum und Colon. Chirurg 1993; 64: 48.
46. Stintzing S, Heinemann V, Jung A et al: Behandlung des kolorektalen Karzinoms mit monoklonalen
Antikörpern. Dtsch rztebl 2009; 106: 2002—206.
47. Thomschke D, Kyau-Ummen B, Halbfaß HJ: Lokalrezidiv- und Überlebensraten nach

Rektumkarzinomoperationen und multimodaler Therapie. Chirurg 2002; 73: 245.
48. Titu LV, Nicholson AA, Hartley JE: Routine Follow-up by Magnetic Resonance Imaging Does Not Improve
Detection of Resectable Local Recurrences From Colorectal Cancer. Ann Surgery 2006; 243: 348.
49. Tjandra JJ, Kilkenny JW, Buie WD et al: Practice parameters for the management of rectal cancer (Revised).
Dis Colon Rectum 2005; 48: 411.
50. Vanhoefer U, Köhne CH: Chemotherapeutische Möglichkeiten bei metastasiertem kolorektalen Karzinom.
Dtsch rztebl 2003; 100: A705.
51. Walker KG, Bell SW, Richard MJFX et al: Anastomotic Leakage Is Predictive of Diminished Survival After
Potentially Curative Resection for Colorectal Cancer. Ann Surg 2004; 240: 255.
52. Wessling J, Domagk D, Domschke W et al: Virtuelle CT-Kolonographie: Alternative zur konventionellen
Koloskopie? Deutsches árzteblatt 2005; 43: 2937.
53. Wiggers T: Staging of rectal cancer. Br J Surg 2003; 90: 895.
54. Wittekind Ch, Meyer HJ, Bootz F (Hrsg): TNM-Klassifikation maligner Tumoren. Springer 2002, 6. Aufl.
55. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B et al: Colon and Rectal Surgery Without Mechanical Bowel Preparation.
Ann Surg 2003; 237: 363.
Átfogó irodalom
I. Fazio V: Current therapy in colon and rectal surgery. Mosby 2004
II. Grundmann RT, Holzgreve A: Chirurgie 2003. Biermann Verlag 2003
III. Klein P, Schlag PM, Stelzner F et al: Rektumkarzinom. Urban & Fischer Verlag 2003
IV. Köckerling F, Bittner R, Gastinger I et al (ed): Minimal Invasive Chirurgie. Science Med Dr. Sperber 2003,
Band 1
V. Siewert JR, Harder F, Rothmund M (eds): Praxis der Visceralchirurgie. Springer Verlag 2001
VI. Sjöblom T, Jones S, Wood LD, et al: The consensus coding sequences of human breast and colorectal
cancers. Science 2006; 314: 268.
VII. Townsend Jr, Beauchamp, Evers, Mattox: Sabiston Textbook of Surgery. Saunders 2004, 17 th ed
6.6. Enterostoma
Ha colostomát helyezel fel egyik betegnél, mindig lesz valaki, aki azt kérdezi, miért nem készítettél primer
anastomosist; ha anastomosist végzel, mindig lesz valaki, aki azt kérdezi, miért nem colostomát csináltál.
Moshe Schein

A bélrendszeren készített stomákhoz különféle ileo- és colostomák tartoznak, melyek lényege, hogy a
béltartalom megszokott ürülési módja — székletürítés a végbélen át — megváltozik. Ezért is beszélhetünk anus
praeternaturalisról, vagyis természetellenes végbélnyílásról.
Felhelyezése a beteg számára jelentékeny pszichés megterhelést jelent. Kezdetben az új helyzetet az érintettek
mint súlyos rokkantságot élik át. Ezért is nagyon fontos, hogy a beteget már a műtét előtt lelkileg kellőképpen
1218
felkészítsük, és ezért van az is, hogy „stomaklubok” alakultak. Utóbbiak feladata, hogy lehetőséget nyújtsanak a
stomahordozóknak gondjaik megbeszélésére, kapcsolatot tartsanak szakemberekkel, és különböző
rendezvényekkel segítsék őket. Ezeket a célokat segíti pl. a Német Sebész Társaság kiadványa is [3], mely hazai
viszonyokra is adaptálható.
Az enterostoma alapvető célja, hogy biztosítsa a bél ürülését. Erre szükség lehet az aboralis rész elzáródása
vagy egyéb megbetegedése miatt.
A stomák felosztása különféle szempontok szerint történhet.
• Tartamát tekintve a szájadék lehet végleges vagy átmeneti (lásd még az indikációnál).
• Az enterostomák leggyakoribb és elfogadott fajtái (30—76. ábra): (1) ileostoma, (2) transversostoma, (3)
sigmoideostoma. (4) A coecostománál szorosabb értelemben véve nem stomáról, hanem fistuláról van szó.
Funkciójában túlfolyó, ill. nyomáscsökkentő sipolynak felel meg (Oglivie-szindróma, igen rossz állapotú
beteg ileusának tehermentesítése — helyi érzéstelenítésben is elvégezhető). Segítségével sohasem érhetjük el
a béltartalom teljes deviációját. Különleges formája a katétercoecostoma, melynek előnye egyszerűsége, és
az, hogy eltávolítása után a nyílás spontán záródik (30—77. ábra).
• Két formája ismert: (1) egynyílású és (2) kétnyílású. Az előbbi esetben az oralis bélszakaszt varrjuk ki, míg
utóbbinál bélkacsot emelünk elő és azt nyitjuk meg (30—78. ábra). A kétnyílású stománál az oralis és
aboralis véget külön-külön is kiszájaztathatjuk.
• Az enterostomák gyakran a terápiás taktika részét képezik. Ennek megfelelően beszélhetünk két-, három- és
ritkán többszakaszos műtétekről.
30—76. ábra. Enterostomák: (a) ileostoma; (b) coecostoma; (c) jobb oldali transverostoma; (d) bal oldali
transversostoma; (e) egynyílású sigmoideostoma; (f) kétnyílású sigmoideostoma
1219
30—77. ábra. Katétercoecostoma
1220
30—78. ábra. Enterostomák keresztmetszetben: (a) egynyílású colostoma; (b) kétnyílású colostoma; (c)
ileostoma
Indikáció. Az ileostomák indikációját lásd a m. Crohn terápiájánál. A colostoma elkészítésének javallata az

elmúlt években változott (30—26. táblázat), mely tény elsősorban a continentia megtartását célzó
rectumműtéteknek és a transanalisan elvégezett beavatkozásoknak tudható be.
4.61. táblázat - 30–26. táblázat. Az enterostomák indikációja 70%-ban az itt felsoroltak

szerint történik
Ileostoma készítésének indikációja
1221
— familiaris adenomatosis (FAP)
— ischaemiás megbetegedés
— tehermentesítő ileostoma
Colostoma indikációja
— rectum és anus carcinomája
— sigmadiverticulitis
— analis fistula vagy abscessus
— sérülések (pl. nyárssérülés, medencetörés, iatrogén laesio)
— neurológiai megbetegedések
— incontinentia alvi
— tehermentesítő stoma
A rectum distalis harmada rákjainak egy része csak exstirpatióval oldható meg. Annak eldöntése, hogy
continentiamegtartó műtét végezhető-e vagy sem, függ a tumorstádiumtól, és a műtéti helyzettől, és a sebész
jártasságától. A minimális distalis biztonsági távolság 2 cm-t jelent. Az analis rákok esetén indikációt jelenthet
az, ha a radiokemoterápia eredménytelen marad vagy ha teljes incontinentia lép fel.
A sigma szövődményes diverticulitisét — amennyiben nem végzünk primer resectiót — Hartmann szerinti
műtéttel oldjuk meg. Familiaris polyposis és colitis ulcerosa esetén korábban a teljes colectomiát ileostomával
fejeztük be. Ezek korszerű megoldása a continentiát biztosító ileorectalis anastomosis rezervoár (pouch)
közbeiktatásával (→ 30—74. ábra), bár ez az eljárás nem minden betegnél alkalmazható. Akut esetben
szubtotális colectomia és egynyílású ileostoma a megoldás (kétszakaszos műtét később még mindig lehetséges).
A stoma helyzete. A műtéti beleegyezésen kívül a legfontosabb preoperatív feladat az enterostoma későbbi
pozíciójának kijelölése, ugyanis a szájadék optimális elhelyezése betegenként más és más. Ennek szempontjai:
(1) megfelelő távolság bizonyos anatómiai képletektől (lágyékhajlat, köldök, bordaív, spina iliaca ant. sup.), (2)
régi műtéti hegek és az új incisio tervezett helyének egymáshoz való viszonya, (3) bőrredők, (4) károsodott
bőrterületek (pl. besugárzás után). Általában elmondható, hogy a szájadékot mindig lapos területre tervezzük. A
kiválasztott helyre próbaként akár már műtét előtt fel lehet ragasztani a zacskót, hogy meggyőződhessünk, jól
választottunk-e. A leggyakoribb stomahelyzeteket a → 30—76. ábra mutatja.
A leírt szempontok szerint tervezni csak akkor tudunk, ha a diagnózis pontosan ismert. Végleges szájadékot a
lehető legaboralisabban helyezünk el, ami gyakorlatilag a sigmabelet jelenti. A vastagbél pontenciális teljes
megbetegedésekor ileostomát válasszunk még akkor is, ha makroszkóposan nem is látszik az egész bél
érintettsége (pl. m. Crohn). Átmeneti stománál csaknem kivétel nélkül a colon transversum jobb felét választjuk.
A transversum bal oldalán készített szájadékkal ugyanis funkcionálisan semmit sem nyerünk, a pozíció viszont
kedvezőtlenebb, és főként gátolja a bal flexura későbbi felhasználását a bél rekonstrukciója során. Minthogy
leginkább a transversostománál számolhatunk szövődménnyel (pl. sérv), ezért végleges megoldásként csak
akkor alkalmazzuk, ha nincs más lehetőségünk.
Döntő jelentőségű a beteg számára, hogy a stoma mindig jól látható és hozzáférhető helyen legyen (ápolás!). Az
anus praeternaturalist soha se vonjuk be a műtéti sebbe, mindig külön incisiót használjunk erre a célra. Gondolni
kell arra is, hogy ha a beteg súlyában változás lép fel, az ne akadályozza a szájadék ellátását.
A bélelőkészítésre vonatkozóan utalunk a vastagbél electiv sebészeténél leírtakra. A kizárólagosan anus

praeternaturalis műtétjénél vagy az akut ellátás során felhelyezett stomára a speciális előkészítés
természetszerűleg nem vonatkozik.
6.6.2. Ileostoma
1222
A végleges ileostomát csaknem mindig proctocolectomiát követően helyezzük fel. A kivezetés a has jobb alsó
negyedében történik a rectushüvely lateralis szélén, külön incisio segítségével. Minthogy a vékonybél
vérellátása igen jó, több centiméteren át megfoszthatjuk mesenteriumától, így nehézség nélkül elkészíthetjük a
prominens stomát. A bél előtüremkedésére az agresszív béltartalom miatt van szükség: az ileumot kb. 6 cm-re
vezetjük túl a hasfalon, majd visszahajtjuk, és ebben a helyzetben rögzítjük (30—78c. ábra). Ezzel az eljárással
az elvezető rendszert könnyebben ragaszthatjuk a bőrre, és a folyékony széklet sem macerálja a bőrt. Az
ileostomát elkészíthetjük kétnyílásúra is, ha bélkacsot használunk fel.
Continens ileostomát képezhetünk a terminalis ileumból zacskó formájában úgy, hogy az utolsó, kivezető rövid
bélszakaszt invaginatio segítségével türemítjük be a rezervoárba, és így szelephatást érünk el. Az eljárást a svéd
Kock dolgozta ki (30—79. ábra). A bélzacskót a beteg naponta üríti a stomán bevezetett különleges katéterrel.
30—79. ábra. Continens ileostoma Kock szerint. A keresztmetszetben jól látható az invaginált
bélszakasz és az így keletkezett szelep
6.6.3. Colostoma
Végleges transversostomára ritkán kerül sor. Időleges szájadékként kétnyílású stomát készítünk, éspedig a már
előbb leírt okok folytán a jobb oldalon. Külön incisiót alkalmazunk, hogy kerüljük a sebvonalban történő
kivezetésből adódó szövődményt. A bélkacsot ajánlatos műanyag rúddal biztosítani a visszacsúszás ellen (→
30—78/b ábra).
A sigmoideostoma az enterostomák között a leggyakoribb. Egynyílású szájadékot készítünk mélyen ülő

rectumcarcinoma exstirpatiója és a Hartmann-féle diszkontinuitásos resectio során a sigma szövődményes
megbetegedésekor.
Ügyeljünk arra, hogy a colostomák nyílása két ujj számára átjárható legyen. A vékonybélhez képest rosszabb
vérellátás miatt nem szabad a belet túlságosan skeletálni. Bevált eljárás szerint a szájadékot primeren nyitva
varrjuk. Kétnyílású szájadék esetén fontos a bélkacs két szárának egymással történő szoros összeöltése és a
hasfalhoz való rögzítése, nehogy bélkacs szoruljon ide. A zacskót még a műtőben felhelyezzük.
1223
Mind az ileostomát, mind a sigmabél, ill. colon transversum kétnyílású anus praeternaturalisát elkészíthetjük
minimálisan invazív technikával is, melynek eredményességi aránya eléri a 85-95%-ot. A rövid mesenteriumból
adódó kedvezőtlen mobilizálási lehetőségek vagy súlyos összenövések vezetnek többnyire conversióhoz.
6.6.4. Az enterostoma zárása

A kétnyílású ileostoma megszüntetése szövődménnyel terhelt beavatkozás, mely akár 1-2%-os mortalitást is
eredményezhet [5]. A visszahelyezést ajánlatos a primer operációt követő 9 héten túl elvégezni. Tilos a stomát
zárni posztoperatív kemoterápia során.
Hartmann-műtét után a reanatomosis elkészítése jelentékeny szövődményaránnyal terhelt, sőt a betegek 30-
40%-ánál ez el sem végezhető [1]. A kontinuitás helyreállításának legkedvezőbb időpontja 3-6 hónappal az
elsődleges beavatkozás utánra tehető. A varratokat tehermentesítő anus praeternaturalist elvileg az anastomosis
dokumentált gyógyulása után, általában a 2. posztoperatív héttől megszüntethetjük ugyan, de a
szövődménymentesebb gyógyulás érdekében itt is ajánlatos inkább 3 hónap múltán operálni. Az anastomosis
elkészítése történhet laparoscoposan is, ezzel ugyanis nagyban csökkenthető a szövődmények száma és csökken
a kórházi tartózkodás időtartama is [4].
6.6.5. Szövődmények, a gondozás hibalehetőségei

A leggyakoribb szövődményeket a 30—27. táblázat, ill. a 30—80. ábra mutatja. Ezek oka az esetek mintegy
40%-ában a stoma rossz elhelyezése. A korai szövődményeket azonnal műteni kell. A késői szövődmények
közül a parastomalis hernia az egyik leggyakoribb, mely sokszor a stenosis következményeként alakul ki. Nagy
defektus esetén alloplasztikus anyagot alkalmazhatunk (PTFE), sőt egyesek primeren megerősítik a
stomanyílást. Ha a szájadék az ujj számára nem átjárható, újra kell implantálni a stomát csakúgy, mint retractio
esetében.
4.62. táblázat - 30–27. táblázat. Az enterostomák szövődményei
Korai szövődmények
— postoperativ ileus
— necrosis, abscessus, fistula
— retractio
Késői szövődmények
— parastomalis hernia
— prolapsus, intussusceptio
— stenosis
— retractio
— peristomalis dermatitis
— késői abscessus
1224
30—80. ábra. Az enterostomák szövődményei: (a) parastomalis sérv; (b) prolapsus; (c) stenosis; (d)
retractio; (e) peristomalis dermatitis
Sok szövődmény eredhet a helytelen gondozásból is. Ezek hibalehetőségei az alábbiak.
• A parastomalis bőr alkoholos, benzines vagy éteres tisztogatása a bőr zsírsavköpenyének szétrombolásához és
súlyos dermatitishez vezethet.
• Cink-oxid-felületű zacskó túl erősen tapad, eltömeszeli a bőr pórusait, ami súlyos bőrirritációt eredményez.
• Leggyakoribb ellátási hiba a túl nagy zacskónyílás. Különösen figyelembe kell venni az első 3 hónapban a
stoma természetes zsugorodási hajlamát, ami a zacskónyílás helyes nagyságának ismételt meghatározására
kényszerít. A túl nagy nyílás a bőr izgalmát és peristomalis dermatitisét okozza fájdalmakkal, esetleg további
szövődményekkel (pl. másodlagos beszűkülés).
• A túl kicsi zacskónyílás többnyire stomaoedemát idéz elő.
• A túlzott aggályoskodásból, esetleg túl kevés széklet jelenléte után, vagy akár esztétikai okból túl gyakran
végzett zacskócsere az első napokban szintén feleslegesen irritálja a bőrt, ami gyulladást, az öltések helyének
és a stoma peremének fertőződését és parastomalis tályogképződést okozhat.
• A túl ritka zacskócsere lehetetlenné teszi a stoma és parastomalis bőr ellenőrzését. Ilyenkor is bőrirritáció,
sebgyógyulási zavar és candidamycosis alakulhat ki.
• Allergizáló gyógyászati segédeszközkészlet alkalmazása.
Irodalom
1. Banerjee S, Leather AJ, Rennien JA et al: Feasability and morbidity of reversal of Hartmann's. Colorectal Dis
2005; 7: 454—459.
2. Kock NG et al: Achtzehn Jahre Erfahrung mit der kontinenten Ileostomie. Chirurg 1985; 56: 299.
3. Leitlinie Stomaberatung. Grundlage der Chirurgie, Heft 4/2001.
4. Rosen M, Cobb W, Kercher K et al: Laparoscopic versus open colstomy reversal: A comparative analysis. J
Gastrointest Surg 2006; 9: 718.
1225
5. Thalheimer A, Bueter M, Kortuem M et al: Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorectal
cancer. Dis Col Rect 2006; 49: 1011.
6.7. Anorectum
Előnyös a sebész számára a korai őszülés és a viszkető aranyér. Az előbbi azt a benyomást kelti, hogy többet
tud, mint amennyit cselekedetei igazolnak, az utóbbi alapján pedig jobban megérti betegeit. (f.sz.)
Benson Cannon (1889—1959)
6.7.1. Sebészi anatómia és élettan

Az anorectum az emésztőcsatorna utolsó szakasza. Az anatómiai analis csatorna kb. 2 cm-nyi és az
anusnyílástól a linea dentata vonaláig tart. A sebészi vagy klinikai anuscsatorna ennél hosszabb: a m.
puborectalis oralis végétől a m. sphincter ani externus caudalis végéig ér és hossza 2-5 cm (30—81. ábra). A
rectosigmoideummal együtt az anorectum kettős megtöretést szenved, mely körülmény a continentia
fenntartásában játszik szerepet, segít ellenállni a pozitív hasűri nyomásnak. Az anorectum szerkezetét két
egymásba tolt csőként foghatjuk fel. A külső tölcsérszerű izomhüvelyt a medencefenék harántcsíkolt izomzata
(m. levator ani, m. puborectalis és m. sphincter ani externus) alkotja. Az analis csatorna belső körkörös
simaizomrétege képezi a belső csövet, ami tulajdonképpen a bélcső terminalis szakasza és ennek alsó
megvastagodott gyűrűje, a m. sphincter ani internus. A fejlődéstanilag entodermalis rectum és ectodermalis anus
találkozásánál egy határvonalat találunk, amit apró fogazatszerű előemelkedéseiről linea dentatának nevezünk.
A kiemelkedések (columnae anales Morgagni) tasakokat (cryptae anales) fognak közre, amelyekbe a
végbélnyálkahártya mirigyei nyílnak.
30—81. ábra. Az analis csatorna klinikai felosztása
A rectumnak azt a szakaszát, amely a szabad mesocolon sigmoideum mesorectumba való átmenetével kezdődik,
pars pelvina rectinek vagy tágas lumene után ampulla rectinek hívjuk. A rectum pars pelvineáját zsírszövetből
álló henger, a perirectalis zsír veszi körül, amelyet egy fasciaköpeny burkol. Ennek hátra- és oldalfelé menő
szárnyai vannak, a rectumot a medencefenékhez rögzítik, ezt nevezzük Waldeyer-fasciának. Ez a fascia
aboralisan egy másik fasciaköteget képez, ami nőben a fascia rectovaginalis, férfiban pedig a fascia
prostatoperitonealis és leírójáról közös néven Denonvilliers-fasciaként ismerjük.
Az anorectum vérellátása három szinten történik, melyek között dús összeköttetés van. (1) Az a. mesenterica
inferior az a. rectalis (haemorrhoidalis) superioron keresztül éri el a végbelet. Ennek az érnek a végágai
átfúrják a rectum falát és a nyálkahártya alatt a corpus cavernosum rectit hozzák létre, mégpedig egy bal oldali
és két jobb oldali csomóba csoportosulva, a belső aranyeres csomók megjelenésének megfelelően (30—82.
ábra). A Doppleres artériaalákötések során állapították meg, hogy a három fő haemorrhoidalis csomó között
további három kisebb corpus cavernosum található, így összesen 6 csomóval kell számolni (1, 3, 5, 7, 8, és 11
1226
órának megfelelően). (2) Az a. hypogastrica, ill. pudendalis ága az a. rectalis media biztosítja a középső harmad
táplálását és a caudalis szegment gyűrűizmait, az anus és az anus bőrének vérellátását pedig (3) az a. rectalis
inferior szolgáltatja.
30—82. ábra. A haemorrhoidalis csomók (corpus cavernosum recti) artériás vérellátása. Az a.

haemorrhoidalis superior 3 ágának megfelelően helyezkednek el a csomók ott, ahol az erek a
sphincterizomzaton átlépnek (kőmetsző helyzetben: 3, 7, 11 óránál). A típusos csomókat kisebb mellékcsomók
is kísérhetik. Az érfonatos csomók artériás vérellátása folytán az itt elhelyezkedő vénák, ill. az érpárna
vérzésekor artériás vérzést találunk (Stelzner)
A vénás elfolyás a linea dentatától oralisan a v. rectalis superioron át a v. portaeba, míg attól distalisan a v.
rectalis medián és inferioron át a v. hypogastrica, v. cava inferior pályán történik.
A nyirokhálózat rendszerei igen dús összeköttetésekkel csatlakoznak egymáshoz, ezért tumoros áttétel minden
irányba lehetséges. A rectum ampullájának nyirokelfolyása az artériás elfolyást követi, és az a. mesenterica
inferior mentén az aorta körüli nyirokcsomókba fut. A középső szint nyirokelvezetése az iliacalis és
hypogastricus nyirokcsomókhoz visz, míg az anusnyílás, a bőr-nyálkahártya átmenet nyirokelvezetése a lágyéki
nyirokcsomók felé irányul.
A beidegzés sympathicus és parasympathicus pályákon történik. Az eddigi felfogás szerint az előbbi stimuláló
és az utóbbi gátló hatású a gyűrűizmok működésére. Az újabb vizsgálatok azt mutatták, hogy mindkettő gátló
hatású. A rectum és a belső záróizom innervatiója a plexus rectalis superior útján történik (S 2–4-ből származó
sympathicus és parasympathicus fonatokból tevődik össze) és nervus errigensnek is nevezik. A külső gyűrűizom
és a m. puborectalis idegi ellátását a n. pudendalis internusból jövő plexus rectalis inferior és az S4 fonatból
származó perinealis ág szolgáltatja. A m. levator ani részben a n. pudendalisból, részben az S3—5 fonatokból
közvetlenül nyeri beidegzését.
Az érző idegi ellátást a n. rectalis inferior biztosítja. A fájdalomérzés határát a linea dentata képezi: efelett 0,5-1
cm-rel a fájdalomérzés megszűnik, míg alatta a fájdalomérzés igen kifejezett.
A székletürítés (defecatio) akaratlagos és akarattól független kontrollját continentiának hívjuk. Ez a képesség a

működésben résztvevő szervek bonyolult összjátékát feltételezi. A komplex rendszer három fő tényezője: (1)
anatómiai struktúrák (rectum, medencefenék belső és külső záróizomzata), (2) ezeknek a képleteknek érző és
motoros idegi működtetése, (3) reflexes és központi idegrendszeri mechanizmusok.
A continentia alapvető tényezője a m. sphincter ani internus, mely a canalis analis felső kétharmadát körülölelő
simaizomgyűrű, és állandó tónusban van. A záróapparátus ellenállásának a 80%-át ez az izom fejti ki. Az
anuscsatorna distalis kétharmadát az akaratlagosan működő külső sphincter alkotja. A rectum sagittalis és
frontális síkú hajlatai és harántredői fékezik a széklet ürítését. Különösen fontos az anorectalis szöglettörés,
melyet a puborectalis izomzat és a lig. anococcygeum gyeplőszerűen tart fenn (30—83. ábra). Az analis
nyálkahártya csillagalakú keresztmetszete, a haemorrhoidalis plexus corpus cavernosum jellegű működése
ugyancsak tömítő szerepet játszik. Az analis csatornában jól mérhető a belnyomás. Ennek nyugalmi tónusát a
puborectalis izomzat és a gyűrűizmok szabják meg és értékét 30—50 vízcentiméterben adják meg. Ez elégséges
ellenállást jelent a rectum ampullájában uralkodó 10 vízcentiméteres belnyomással szemben. A rectum teltsége
és tágulata a belső sphincter reflexes elernyedését váltja ki. Ekkor az anus sensoros végkészülékei közvetlenül
1227
érintkeznek a béltartalommal, azt értékelik, és ennek révén válaszműködés formájában dönti el az apparátus,
hogy a széklet ürül-e vagy sem. A külső sphincter akaratlagos contractiójával képes a székletürítést még igen
nagy ampullaris nyomással szemben is visszatartani.
30—83. ábra. Anorectalis szög. A m. puborectalisnak a rectum hosszanti tengelyére elölről gyakorolt húzása
alkotja az anorectalis szöget
Incontinentia. A külső záróizom pars profundája egymagában is képes elégséges záróerőt kifejteni, így a
felületes és mély rostok műtéti átmetszése nem okoz jelentős funkciókárosodást, míg a pars profunda és a m.
puborectalis átvágása teljes incontinentiához vezet. Úgynevezett sensoros elégtelenséget okoz, ha kiírtjuk az
anorectum érzékelőapparátusát. (Pl. Whitehead-műtétek után, mikoris az anuscsatorna haemorrhoidalis csomóit
tartalmazó teljes nyálkahártya-cilindert kiirtották.) Ilyenkor kialakulhat teljes incontinentia is, de gyakran csak a
gázok és folyadékok érzékelése vész el, a beteg a szilárd ürülékre még continens maradhat. A kifogástalan
érzékeléshez az ampulla recti aboralis felének érintetlen sensoros funkciója szükséges. Sajnos a mély elülső
resectiók és a colitis ulcerosa miatt végzett proctocolectomiák során ez a terület gyakran károsodik.
6.7.2. Bélelőkészítés
1228
Mind a diagnosztikában, mind a beavatkozásokhoz szükséges a vébél előkészítése (a vastagbél-előkészítést lásd

a Colorectalis rák c. alatt). Külön elbírálást igényel az eljárás stenosis vagy akut megbetegedés esetén.
A diagnosztikus vizsgálatok előkészítési javallata: defecographia, rectoscopia, sigmoideoscopia, kismedencei

MR-vizsgálat. A következő sebészi beavatkozások előtt szükséges bélelőkészítés: minden proctologiai műtét,
sipolykimetszés, medencefenéki beavatkozások.
Oralis készítmények közül a nátriumfoszfát-oldatokat alkalmazzák leggyakrabban, melyek magas ozmolalitásuk

révén hatnak. Máskor isotoniás oldatokat alkalmazunk: Coloxyl®, X-Prep®. A retrográd előkészítéshez többnyire
elegendők a hiperozmoláris alacsony beöntések (Yal-Trommsdorff® klizma) vagy az ilyen hatáson alapuló
kúpok.
6.7.3. Az anorectum vizsgálata

A beteg türelmes kikérdezése és meghallgatása az első lépés. Az anamnézis minden részlete fontos lehet. A
meghallgatást célzott kérdésekkel egészítsük ki: (1) a panaszok kezdete és tartama; (2) a fájdalmak jellege és
helye (spontán, állandó, vagy csak a székeléssel kapcsolatos); (3) obstipatio, diarrhoea, a széklet
konzisztenciája, színe, szaga, nyák-, vér-, genny-nyomok a székletben vagy a WC-csészén, a papíron; (4) teljes
vagy részleges (gáz, folyadék) incontinentia; (5) tapintható rendellenesség az anusban, körülötte, vagy a
nyílásból kitüremkedve; (6) váladékozás a végbélből vagy környékéről.
A rectalis digitalis vizsgálatot végezhetjük térd-könyök, kőmetsző és oldalfekvő helyzetben. Ne okozzunk a

betegnek fájdalmat, legyünk tapintatosak, kíméljük szeméremérzetét. Az anusnyílás és környékének inspectiója
már sok mindent elárulhat: a záróizomzat görcsös tónusa, hámsérülések, repedések, sipolynyílások,
váladékozás, gyulladás, kitüremkedő, esetleg thrombotisált aranyeres csomók, nyálkahártya-prolapsus, polyp.
Ezt követi maga a vizsgálat. Végezzük gumikesztyűben, és a vizsgálóujjat védjük külön gumiujjal. A vizsgálat
az anuscsatorna és az ampulla recti felszínének és környezetének az elváltozásait érzékelheti (→ Colorectalis
rák).
Az anoscopia (proctoscopia), rectoscopia és a sigmoideoscopia tájékoztatást ad a nyálkahártya elváltozásairól,

a lumen átjárhatóságáról, a fal merevségéről, a gyulladásos vagy daganatos elváltozásokról. Fontos elemük a
biopsiavétel lehetősége: minden, a környezettől elütő nyálkahártyarészből ajánlott a mintavétel. A legújabb
flexibilis endoscopiával (chromoendoscopia› → „narrow-band-imaging” /NBI/) a daganatokat pontosan
besorolhatjuk, ezen kívül ha az eljárást kombináljuk az in vivo színezési technikával, egyértelműen
elkülöníthetjük a gyulladást a tumortól [3].
A radiológiai vizsgálatoknak a proctologiai betegségek felismerésében és osztályozásában évtizedek óta

meghatározó szerepe van. Indikációk:
a vastagbél tranzitidő megállapítása a transzportzavarok differenciálására
a defecographia a székelés folyamatát mutatja kontrasztanyagos feltöltés után: funkciózavarok tisztázása
fistulographia
CT-vizsgálat indikációja: diverticulitis és szövődményei, fedett perforáció, daganatok, posztopertív

szövődmények
MR javallata: izomelváltozások, colorecatalis daganatok osztályozása, nyirokcsomóáttétek, sipolyok.
Az endosonographia (különösen annak 3D változata) a legérzékenyebb vizsgálat a muscularis záróizomzat-

károsodás felderítésében. Segítséget nyújt továbbá a fistula kiterjedésének, a tályogok vagy hegesedések és az
analis daganatok diagnózisában is.
Speciális proctologiai vizsgálatok közé tartozik a manometria a continentia megítélésére, mely alkalmas a műtét
utáni állapotban a sphincter funkciójának ellenőrzésére is, vagy az izotópos végbélürülési vizsgálat, vagy a
medencefenék elektromyographiája.
6.7.4. Nodi haemorrhoidales*

Etiológia, előfordulás. Az aranyér a végbél érpárnázatának, az ún. corpus cavernosum rectinek a
megbetegedése. Ennek a párnázatnak fontos szerepe van a végbél záróapparátusának pontos tömítésében. Ezek
1229
vaskos submucosus képletek, amelyek simaizmot, ereket és rugalmas kötőszövetes elemeket tartalmaznak. Az
itt levő véredények az a. (rectalis) haemorrhoidalis superior három végágából telődnek (lásd az anatómiánál),
tehát nem vénák, hanem arteriovenosus conglomeratumok. A három érpárna elhelyezkedése megfelel az artéria
lefutásának, melyek mellett további három kisebb párna található (→ 30—82. ábra). A belső aranyeres csomók
a linea dentata felett helyezkednek el. Az érpárnákat az analis csatorna fiziológiás részei, vagyis alkotóelemei a
zárószerkezetnek. Csak az itt található érfonat hyperplasiájakor beszélünk aranyérről, ill. csak panaszok esetén
aranyérbetegségről a csomók kórosan megduzzadnak, az anorectalis csatornában distalisan elmozdulnak és
panaszokat okoznak.
Mivel ezek az érfonatok a linea dentata alatti subcutan vénákkal kommunikálnak, az ezekre áttevődő pangás
létrehozza az ún. külső aranyeres csomókat. A pangás fokozódása a nyálkahártya- és bőrboríték öblösödését,
dilatatióját okozza. Esetenként összetéveszthetők a carunculával: utóbbiak hasprésre nagyságukban
változatlanok maradnak, ellentétben a külső nodusokkal.
A patológiás aranyeres csomók létrejöttének okai részben mechanikus tényezőkre, részben az arteriovenosus
összeköttetések funkciózavarára vezethetők vissza:
az arteriovenosus shuntok szabályozásának zavara az érpárnák feltöltésében
elégtelen vénás elfolyás a v. rectalis superior felé, ami pangást és az érpárnák duzzadását okozza
megnövekedett intraabdominalis nyomás az elvezető vénák kompressziója, pl. obstipatio miatti fokozott
hasprés, prostataadenoma miatti nehezített vizelés és terhesség következtében
a záróizomzat fokozott tónusa, ami transsphinctericus shuntokon keresztül a keringést akadályozza.
A krónikus pangás hatására a mucosát alapjához rögzítő szalagok és izmok elengednek, fellazulnak vagy
megszakadnak, és a tágult vénás öblöket borító nyálkahártya előesik. Az aranyerek Goligher 45 szerinti
osztályozását a 30—28. táblázat és a 30—84. ábra mutatja.
4.63. táblázat - 30–28. táblázat. Az aranyeresség súlyosságát a csomók, ill. a tágult

érplexusok linea dentatához viszonyított helyzete szabja meg
1. fok: kis csomók, amelyek alig tágulnak ki préseléskor, de

ekkor sem érnek a linea dentata alá (csak anoscoppal
diagnosztizálhatók)
2. fok: a csomók nem szükségszerűen nagyobbak, de

székeléskor vagy préseléskor a linea dentata alá
szállnak, megjelenve az analis csatornában; innen
azonnal visszahúzódnak a helyükre
3. fok: a submucosa gyengülése miatt székelés után is lenn-,

ill. kinnmaradnak a csomók, melyek ujjal
visszahelyezhetők
4. fok: visszahelyezhetetlen, állandó kitüremkedés a csomók

előesésével; a varrógépes műtéti technika bevezetése
óta még két alcsoportot különböztetnek meg:
4a: altatásban
reponálható aranyerek
4b: előbbi módon

sem visszahelyezhető csomók
45
Goligher, John C. (1912—1998): a vastagbélsbészet világhírű művelője volt Leedsben (GB)
1230
30—84. ábra. Az aranyerek fokozat szerinti beosztása (lásd még a 30—28. táblázatot). A megnagyobbodás
önmagában még nem betegség, kórossá csak panaszok esetén válik
Előfordulása az életkorral nő, férfiakon kétszer gyakoribb, mint nőkön. Az ipari országokban a felnőtt lakosság
70%-a élete folyamán legalább egyszer megéli a betegséget. A legkülönbözőbb prediszponáló tényezők
játszhatnak szerepet a keletkezésben: öröklődés, éghajlat, kor, nem, terhesség, székrekedés, hashajtószedés,
ismételt irrigatio, nyálkahártya-irritáció, ülő életmód, májcirrhosis. Epidemiológiai tanulmányok bizonyították,
hogy a zsír-, fehérjedús, rostban szegény koszt hajlamosít rá.
Tünetek. Vezető tünet a székeléskor fellépő világos vörös színű fájdalmatlan vérzés, mely azonban occult
jellegű is lehet. Később a csomók előesnek, váladékozás indul a végbélből, majd az előesés állandósul, és
bőrelváltozások, viszketegség léphetnek fel fájdalom kíséretében. Az előesett, incarcerált aranyeres nodusok
kifekélyesedhetnek, elhalhatnak, és súlyos septicus szövődmények keletkezhetnek.
Diagnózis. Az aranyeres elváltozások megállapítása nem okoz nehézséget. A kivizsgálásnak azonban

körültekintően kell tisztáznia, hogy az aranyér hátterében nincs-e rectumcarcinoma, ezért minden aranyérrel
kezelt beteget ajánlatos rectoscopizálni. Gyanú esetén végezzünk coloscopiát is, hogy a vastagbél magasabb
szakaszain is kizárjuk a tumor jelenlétét. Gondoljunk cirrhosisra is, hiszen az aranyér a májbetegség tünete is
lehet a portocavalis collateralis rendszer elváltozásainak részjelenségeként.
Differenciáldiagnózis: caruncula, rectumcarcinoma, perianalis haematoma/thrombosis, rectum prolapsusa, m.

Crohn/colitis ulcerosa, diverticulitis, ritka tumorok (analis cc., melanoma).
1231
A terápia célja kettős: (1) a tünetek megszüntetése, valamint (2) az anatómiai és fiziológiás viszonyok
helyreállítása, vagyis nem a haemorrhoidalis plexus radikális kiirtása! Ezt elérhetjük az artériás véráramlás
csökkentésével, a mucosa/submucosa refixációjával, a túlburjánzott, felesleges szövetek resectiójával, valamint
az anoderma repositiójával. Az aranyérbetegség stádium szerinti kezelési lehetőségeit a 30—29. táblázat
szemlélteti.
4.64. táblázat - 30–29. táblázat. Az aranyérbetegségek stádium szerinti kezelési

lehetőségei
Fokozat Konzervatív Sclerotisatio Gumi- ligatura Longo- eljárás Műtét

terápia Diéta HAL
1. fokozat X X
2. fokozat X X X
3. fokozat X +/— +/— X X
4. fokozat X X X
• Az első fokú aranyérbetegség kezelése konzervatív.
Székürítés szabályozása: rostdús táplálkozással, a fűszerek, az alkohol, a kávé redukálásával és megfelelő

mennyiségű folyadékbevitellel el kell érni, hogy a napi könnyű székürítés beálljon. Tilos hashajtók adása!
Analhigiénés rendszabályok: széklet után vízzel való alapos mosás, (ujjainkkal, mosdókesztyűvel) a helyes
eljárás. Az ülőfürdő ajánlása félreértésekre ad alkalmat: a legtöbb beteg szó szerint csak beleül a vízbe, de így az
összefekvő farpofák közé eső terület még szárazon marad, nem is szólva arról, hogy a székletmaradvány, ill. a
szekrétum csakis ledörzsöléssel távolítható el. Ezen okok miatt részletesen el kell magyarázni a tisztálkodás
mikéntjét: folyó víz mellett (tusolás, kézizuhany) kézzel a végbélnyílásba is behatolva ujjal alaposan tisztítsa ki
a beteg az egész analis régiót. Ideális a bidé, de ez hazai viszonyok között ritkaság. Az egyszer használatos,
kemikáliával átitatott törlők csak utazásra alkalmasak, minthogy irritáló hatásuk hosszabb használat esetén még
káros is lehet.
Túlsúly redukálása, kellő testmozgás.
Gyógyszeres kezelésnél csupán tüneti terápiáról van szó. A suppositoriumok hatástalanok, mivel a rectumba
csúszva nem ott fejtik ki hatásukat, ahol kellene! Egyedül az ún. analis tamponok alkalmasak valamelyest e
célra. Az előbb elmondottak részben érvényesek a különféle kenőcsökre is, ezek csak a következményes
elváltozásokat befolyásolhatják (pl. perianalis ekzema).
Analis dilatator. Minthogy az aranyér-megbetegedés oka a fokozott intraluminalis nyomás és a circulus

vitiosusban szerepet játszik a fokozott sphinctertónus, logikusan adódik, hogy a spasmus és a nyomás
csökkentésével érjünk el gyógyulást. Erre a célra alkalmasak a dilatatorok, melyek napi 2-3-szori 5 perces
alkalmazásával (Lord) elérhetjük a corpus cavernosumok kiürítését és a záróizomzat tónusának csökkentését
(30—85. ábra). Mindez természetesen csak a már felsorolt intézkedésekkel egyidejűleg hozhat javulást, esetleg
gyógyulást.
1232
30—85. ábra. Az aranyér kezelése dilatatorral (lásd a szöveget)
Eredmények: a betegek több mint 60%-a tartósan panaszmentessé válik egyedül a higiénés és a diétás
rendszabályok betartásával.
• A másodfokú aranyér kezelésében már a sebészet is szerephez juthat féloperatív megoldásokkal. (1) A vénás
öblök sclerotisatiója különböző thrombotizáló oldatok befecskendezésével (30—86. ábra) Blanchard vagy
Blond szerint. Mivel ez az eljárás ambulánsan és minimális szövődménnyel végezhető, elsőfokú aranyereknél
is alkalmazható. Az 5%-os fenol- és mandula- vagy dióolajos oldatot az odavezető artéria területére adjuk,
aminek hatásaként ismét fixálható és stabilizálható az aranyeres plexus. (2) Végleges megoldást jelenthet a
járóbetegként elvégzett Barron szerint gumigyűrűvel való leszorítása (30—87. ábra) [4]: a necrotizáló szövet
néhány nap múlva leesik. (3) Aláölthetjük az odavezető artériát Doppler-sonographiával támogatva (HAL:
hemorrhoid artery ligation) Morinaga szerint [2, 11]: a műveletet az anoscopba épített Doppler-készülék
segítségével végezzük. Ma már ezt a metódust is főként ambulánsan végzik.
1233
30—86. ábra. Sclerotizáló kezelés (a) Blanchard szerint: az injekciót a megfelelő artéria közelébe adjuk
nyitott végű proctoscopon át; (b) Blond szerinti eljárás: oldalnyílással ellátott műszeren keresztül direkt a
kezelendő nodusba fecskendezzük a szert
1234
30—87. ábra. Barron szerinti gumigyűrűs kezelés
• A harmad- és negyedfokú aranyereket általában megoperáljuk. Az aranyérműtét ellenjavallt portalis

hypertonia, m. Crohn, leukaemia, lymphoma, véralvadási zavar és dialysist igénylő veseelégtelenség esetén.
A műtéti megoldásoknak egész sora ismert. A korábban gyakorolt Langenbeck- és Whitehead-műtét ma már
elavult, sőt utóbbi tilos. A műtéti kezelésben korszakváltást jelentett annak felismerése, hogy a csomók
eredményes resectiója az artériás ág odavezető ligaturájával együtt érhető el. Az arteriovenosus shunt
megszakítása révén a recidivák is ritkábban jelentkeztek. A leggyakrabban alkalmazott eljárás a (1) Milligan—
Morgan- és a (2) Parks szerinti műtét. Ezek lényege, hogy a három fő helyen az odavezető artériát aláöltő
ligaturával látjuk el és a csomókat submucosusan exstirpáljuk, a közöttük lévő nyálkahártyarészeket pedig
érintetlenül hagyjuk. A beavatkozás végén korábban behelyezett Bourdonniére-cső alkalmazása tilos, helyette
vazelinos gézcsíkot vezetünk az anusnyílásba.
A harmad- és negyedfokú aranyerek műtéti kezelésében újabban alkalmazásra került a (3) Longo szerinti
eljárás, melynek során körvarrógéppel a rectum mucosájának distalis részét a linea dentata felett (nem érző
rész!) resecáljuk [14]. Az eljárást lásd a 30—88. ábrán. Mivel postoperative minimális a fájdalom, ezért
egynapos sebészeti ellátásra is alkalmas [7]. Ez a műtét nem váltja le a korábbiakat, csak bővíti a palettát. Az
eljárás járhat fájdalommal is és ismertek szövődményei: súlyos fertőzések, incontinentia [13]. Egy metaanalízis
szerint [21] az eredmények azonosak a hagyományos műtétekéivel, a recidiva aránya azonban magasabb.
1235
30—88. ábra. Az aranyerek varrógépes ellátása Longo szerint: (a) 3. fokú nodusok; (b) az anoscopon
keresztül körkörös dohányzacskóöltést helyezünk be; (c) a gép behelyezése; (d, e) a készülék zárása; (f) resectio
utáni állapot
Szövődmények. A negyedfokú, hatalmas, kizáródott (belső) aranyeres csomó(k) repositióját ne erőltessük

(vagy csak altatásban végezzük). Helyi gyulladáscsökkentő kezelés és ágynyugalom mellett várjuk meg a
heveny tünetek lezajlását. A másik lehetőség ilyen esetben az akut műtét elvégzése jó eredménnyel [5].
6.7.5. Heveny megbetegedések

Különösen a 4. fokú nodusoknál nem ritkán jelentkeznek akut szövődmények, melyek rendkívül fájdalmasak,
vagy éppen drámaiak.
• Incarceratio thrmombosissal vagy anélkül. Ilyenkor a megnagyobbodott aranyeres csomó az analis csatornán
kívül található, melyet a fájdalom okozta fokozott sphinctertónus tovább súlyosbít. Ennek megoldása
konzervatív:
ágynyugalom az ágyvég enyhe megemelésével
analgeticum és antipholgisticum per os
lokális intézkedések: hidegvizes vagy akár jeges borogatás, fájdalomcsillapító vagy anaestheticusan ható
kenőcsök (pl. Emla®), szteroid kenőcs.
A hetekig tartó kezelésre a tünetek lassan visszafejlődnek. Szükség lehet azonban altatásban történő repositióra
is, melyet összekötünk rectalis vizsgálattal.
Műtéti kezelésre csak nagyon gyakorlott sebész vállalkozzon, mert nagyban fennáll a posztoperatív szövődmény
veszélye (stenosis).
• Akut vérzés jelentkezhet az előbbiek kíséretében, de többnyire anélkül. Kisebbfokú vérezgetés az 1. és 2. fokú
aranyereknél gyakrabban előfordul, de jelentősége alig van: ezek helyi terápiával megoldhatók. Persistáló
vérzéskor haemostasist érhetünk el sclerotizálással vagy infravörös hőkezeléssel. Csak ritkán kell műtéthez
folyamodni, melynek során a leírt eljárások valamelyikét alkalmazzuk. Extrém ritkán, főleg portalis
hypertensióban szükség lehet az a. rectalis endovascularis embolisatiójára.
6.7.6. Perianalis thrombosis
1236
Fogalommeghatározás. A perianalis thrombosis a subcutan elhelyezkedő analis széli vénák thrombosisát

jelenti. Félrevezető az angol és amerikai irodalomban használt és erre a kórképre is alkalmazott definíció, mely
szerint itt a „külső aranyeres csomók” megbetegedéséről lenne szó [12].
Tünetek: piros vagy kékesfekete, rendkívül fájdalmas, oedemás duzzanat az anoderma területén. Oka az itt
található vénák thrombosisa, mely sokszor spontán, máskor erőltetett székelést követően lép fel.
A diagnózist a klinikai kép alapján állítjuk fel. A digitalis és proctoscopos vizsgálatról primeren a fájdalom
miatt csaknem mindig lemondunk.
Konzervatív terápiára vagy a beteg késői jelentkezése után (egy héttel a tünetek felléptét követően) vagy a
műtét megtagadásakor kerül sor: analgeticumok, könnyű széklet biztosítása, zuhanyozás a végbélnyílás alapos
mosásával, fájdalomcsillapító kenőcsös kötések, hűtés. Ennek során a folyamat vagy perforációhoz, vagy —
gyakrabban — a thrombus szervüléséhez vezet, s végül kötőszövetes bőrleffentyű, caruncula marad vissza.
A sebészi kezelés gyors megkönnyebbülést és gyógyulást eredményez. Lényege a thrombus eltávolítása helyi
érzéstelenítésben [7].
6.7.7. Fissura ani

Megjelenés: hosszanti berepedés az anusnyílásban a bőrön és a nyálkahártyán. Típusos helye a hátsó
commissura (6 óra iránya). Külső végpontjában gyakran kis heges bőrfüggöly (caruncula) alakul ki, amit
előőrscsomónak is hívnak; belső végpontja a linea dentata alsó széle, ahol krónikus esetben hypertrophiás
papilla látható (30—89. ábra). A kettő között idült fekély található. Az akut fissuránál csak az epithelialis
defektus látható, hiányzik a krónikus sarjszövet, nincsen hypertrophiás papilla, sem caruncula.
30—89. ábra. Analis fissura. (a) Az elváltozás a hypertrophiás analis papilla és az előőrsnek tekinthető
caruncula között helyezkedik el. (b) Krónikus fissura ani
Etiológia. A fissura előidézésében megkülönböztetünk primer és szekunder okokat (m. Crohn, colitis ulcerosa,
syphilis, HIV stb.). A továbbiakban az elsődleges tényezőket vesszük számba.
A mechanikus elmélet szerint az erőlködve ürített kemény széklet, esetleg bélsárrög az, ami defecatio közben
sérülést okoz. A fájdalmas sérülés a sphincter állandó spasmusához vezet, ami tovább nehezíti a székletürítést.
1237
Csökkent szöveti rugalmasság mellett szól a szövettanilag kimutatott fibroticus elváltozás. Nem tisztázott a
kérdés azonban, hogy ez oka vagy következménye-e a betegségnek.
Lokális ischaemia. Az aranyeres elváltozásokat gyakran kísérik fissurák, melyek megerősítik azt az elképzelést,
miszerint a csökkent vérellátás a fissura kiváltó oka. Tény, hogy a hátsó comissurában, ahol az esetek 90%-ában
látjuk a berepedést, kimutatható a kisebb vérellátás, amit elősegít a megnövekedett sphinctertónus.
Fokozott nyugalmi nyomás az analis csatornában. Minthogy a fissura gyógyulása után az emelkedett értékek
nem mutathatók ki, valószínűleg nem oki, hanem következmenyes összefüggésről van szó.
Tünetek. Akut megbetegedés esetén heves, rögtön a székelés után fellépő fájdalom miatt keresi fel a beteg az
orvost. A székleten vércsík látható. A fájdalom kiváltotta reflektórikus sphincterspasmus circulus vitiosust indít
el: a beteg visszatartja székletét, az obstipatio pedig csak súlyosbítja a panaszokat, a fissura pedig állandósul,
vagy éppen romlik.
Terápia. Konzervatív kezelés indokolt primeren minden akut fissura esetén, melyek ilymódon nagyrészt
gyógyíthatók, de a krónikus berepedések terápiájában is eredménnyel alkalmazhatók az újabb eljárások.
• Konzervatív terápiás lehetőségek (1) akut fissura esetén.
A széklet szabályozása diétával (rostdús étkezés bőséges folyadékbevitel mellett).
Analhigiénia (részletesen lásd az aranyérbetegségnél).
Dilatatorterápia érzéstelenítő kenőccsel (lásd az aranyérnél) a spasmus csökkentésére (→ 30—85. ábra).
A digitalis sphinctertágítást Recamier (1838) írta le, melyet ma módosításban végzünk. Az altatásban végzett
eljárás eredményei ellentmondók. Ha meggondoljuk, hogy a heges, de akár az ép izomszövet manuális
tágításakor UH-vizsgálattal bizonyítottan újabb sérülések keletkeznek, s ezek ismét heggel gyógyulnak, érthető
a szkepszis.
(2) Krónikussá vált fissuráknál az előbbieken kívüli és melletti terápiás lehetőségek.
Az ún. „kémiai sphincterotomia” [11, 19] során gyógyszerekkel váltjuk ki a záróizomzat relaxációját. Erre
egyik lehetőség a 0,2%-0,4%-os glicerol-trinitrát kenőcs napi háromszori alkalmazása 4-6 héten át.
Mellékhatása: fejfájás, szédülés. Használhatunk lokálisan 2%-os diltiazem vagy nifedipin tartalmú kenőcsöt is.
Utóbbiak előnye, hogy nincs annyi mellékhatásuk, viszont alacsonyabb a gyógyulási arányuk.
Az előbbiek hatástalansága esetén vagy akár primeren botulinum toxin fecskendezésével (20 IU a belső
záróizomba vagyaz intersphinctericus térbe) érhetünk el 6-8 hetes izomrelaxációt [4], hátránya, hogy drága.
• Műtéti terápia indokolt, ha az előbbi kezelésekkel nem érünk el gyógyulást.
A fissura excisiója zárt subcutan (lateralis) sphincterotomiával. Elvégezthető helyi érzéstelenítésben és

egynapos beavatkozásként is [7].
A fissura kimetszése nyílt sphincterotomiával ugyancsak az előbbi feltételekkel vihető ki.
6.7.8. Anorectalis fistula és abscessus

Tulajdonképpen ugyanannak a betegségnek két formájáról van szó:
a tályog felel meg az akut kórképnek
a fistula a krónikusnak [7].
6.7.8.1. Anorectalis fistula
Definíció, etiológia. Végbélsipoly alatt olyan granulatiós szövettel bélelt krónikus járatot értünk, mely a
perianalis bőrfelszín és az anuscsatorna vagy ritkábban az ampulla recti között jön létre. A sipolyok 90%-a
aspecifikus betegség, azaz a linea dentata cryptái gyulladásának a következménye és keletkezésük 10%-ban
egyéb okokra vezethető vissza (30—30. táblázat). Ezen betegek anamnézisében 70%-ban szerepel anorectalis
tályog. A maradék 30%-ban a sipoly első jele a fellépő váladékozás az anusnyílás környékén.
1238
4.65. táblázat - 30–30. táblázat. Az anorectalis fistulák etiológiája
Cryptoglandularis eredet 90%-ban
Gyulladásos bélmegbetegedés colitis
m. Crohn
diverticulitis
tuberkulózis
actinomycosis
Praesacralis cysták dermoid cysták
epithelialis cysták
teratoma
Tumorok carcinoma
Sarcoma
Egyéb besugárzás okozta sipolyok
traumás fistulák
veleszületett sipolyok
granuloma inguinale
sinus pilonidalis
Makacs, nem gyógyuló vagy recidiváló sipolyok esetén mindig gondoljunk Crohn-betegségre (anamnézis!). Az
idevonatkozó kezelést lásd a Vékonybél c. fejezetben. Sipolyok esetén mindig gondoljuk Crohn-betegségre
(különösen többszörös előfordulásnál).
Beosztás. Ha csak egy sipolynyílás található (perianalisan vagy a nyálkahártyán) inkomplett külső, ill. belső
fistuláról beszélünk. Ha a sipolyjárat a külvilágot az analis csatornával köti össze (két nyílás), komplett fistula a
megjelölés.
A sipolyokat Parks szerint két csoportra osztjuk (30—90. ábra). (1) A trans- vagy intersphinctericus sipolyok
járata a záróizomgyűrűn belül vagy az izomrostok közt fut, ezek felszínes járatok és belső nyílásuk alacsonyan
az analis csatornában van (alacsony sipolyok). Ha felszínesek és a nyálkahártya alatt futnak, submucosus vagy
subcutan-submucosus sipolyról beszélhetünk. A sphinctergyűrűt kívülről megkerülő és az ampulla rectibe
magasan nyíló járatok a (2) supra- vagy extrasphinctericus (magas) sipolyok. Ezek a levatorfascián keresztül
jutnak a végbélbe, és pelvirectalis fistulának is nevezik őket. A sipolyjáratok vonalvezetésében
szabályszerűséget is megfigyelhetünk. A Goodsell46-szabály szerint az anusnyílás ventralis félköre mentén a
bőrre nyíló sipolyok radiaer irányban egyenesen vezetnek a végbél lumenébe, míg a dorsalis félkör sipolyai ívet
írhatnak le a periproctalis régióban (30—91. ábra).
46
Goodsell, David Henry (1843—1906): londoni sebész (St. Mark's Hospital)
1239
30—90. ábra. Fontosabb sipolyformák Parks szerint (leírást lásd a szövegben)
1240
30—91. ábra. Az anorectalis sipolyok ún. Goodsall -szabálya (lásd szöveg)
A tünetekre jellemzők a periodikusan ismétlődő recidiváló gyulladások, az állandó kellemetlen váladékozás és

az ezt kísérő bőrelváltozások és viszketés. A gyulladás fellángolásakor a sipolyjárat elzáródása ismételt
tályogképződéshez is vezethet.
A diagnózisban két lényeges kérdésre kell választ adnunk: (1) nincs-e specifikus betegség a sipoly hátterében,
(2) a járat a sphincteren belül vagy kívül helyezkedik-e el. Ezek a tényezők szabják meg ugyanis a terápiát.
Specifikus háttér esetén az alapbetegség kezelése az elsődleges. Minthogy a terület igen érzékeny ill. fájdalmas,
ajánlatos altatásban végezni a műszeres vizsgálatot, melyet gyakorlott sebész az egyszerűbb esetekben
egybeköthet terápiás megoldással. Ez különösen akkor adott, ha a belső sipolynyilás abscessussal társult [11].
A kórismézéshez tartozik a szondázás, a festékkel vagy kontrasztanyaggal történő feltöltés (fistulographia),

manometria és a proctoscopos vizsgálat. MR-diagnosztikához folyamodunk, ha a fistula szerteágazó, lefutása
bizonytalan, és pontos anatómiai képet szeretnénk nyerni. Jól meghatározható a sipolyok lefutása és az
abscessusok elhelyezkedése a transrectalis endosonographiával is.
Terápia. (1) Konzervatív terápiás lehetőség a fibrinragasztó alkalmazása, mellyel az esetek 2/3-ában
meglepően jó eredmény érhető el [9]. Minél egyszerűbb a sipoly, annál nagyobb a kilátás a gyógyulásra. Új
lehetőség a kónikusan formázott, sertésmucosából készült sipolydugó (fistula-plug) alkalmazása [6]. Az
anorectalis sipolyok kezelésének egyéb módját a sipolyjárat lokalizációja szabja meg:
(2) az inter- és transsphinctericus sipolyokat teljes hosszukban felnyitjuk, alapjukat excochleáljuk és belső
nyílásukat kimetszve a nyálkahártya-sebzést zárjuk, vagy az egész sebvályút nyitva hagyjuk behámosodni.
(3) A supra- vagy extrasphinctericus sipolyok ilyen feltárása csak a záróizomzat teljes átvágása révén volna
megoldható, ami incontinentiát okozna, ezért kezelésükre más módszereket alkalmazunk. Az egyik eljárás a
klasszikus Hippokratész nevéhez kötött fonalas technika (bár ezt ma előkelően „seton”- /ejtsd: si:ten — hajszál/
technikának mondják). Ennek egyik módja, hogy (a) a sipoly felkeresése után mintegy „helytartóként”
szövetbarát anyagból készült kacsot helyezünk be, mely fibrosisképzésre ösztönzi környezetét, s így vezet
gyógyuláshoz. Másik mód, hogy (b) a sipolyba 4-5 fonalat fűzünk, amelyeket 1-2 napos időközökben egymás
után megcsomózunk (átvágásos technika): a fonalak így a sipolyjárat és a külvilág közti szöveteket fokozatosan
vágják át. A fonal mögött a sebzés hegesen gyógyul, és mire a fonal átvág (5-6 nap), mögötte a fistula helye is
sanalódik. Ezt a módszert ma az incontinentia magas aránya (akár 75%!) miatt sokan nem tartják
elfogadhatónak [11]. Az extrasphinctericus sipolyok további megoldása az, hogy (c) a festék
befecskendezésével elszínezett járatot egy szövethengerrel együtt körkörös preparálással egész hosszában
körüljárva kifejtjük környezetéből és eltávolítjuk. A belső nyílást analis feltárásból zárjuk. A műtét hátránya,
hogy elágazó sipolyjárat esetén a preparálás technikailag nehéz, és még a levatorizomzatot is kímélnünk kell.
Ezt a módszert igen sok országban rutinszerűen alkalmazzák.
(4) Minthogy a magas trans- és suprasphinctericus sipoly a continentiát biztosító érzékeny rendszert is érinti,
különböző lebenyeltolásos módszereket dolgoztak ki. A fistula és a körülvevő szövet excisiója után a defektust
vagy a terminális rectum mobilizálásával (mucosalebeny) vagy anocutan lebennyel fedjük [9].
(5) Különleges megítélést és kezelést igényel a Crohn-betegek kiterjedt és gyakran recidiváló sipolyképződése.
Míg az egyszerű fistulák az előbb leírt módokon kezelhetők, addig a komplex elváltozásoknál esetleg három
műtétre van szükség: sipolyfeltárás vagy fonalas technika és egyidejű anus praeternaturalis felhelyezése, majd a
sipoly plasztikus zárása az inaktív stádiumban és végül a stoma visszahelyezése.
6.7.8.2. Anorectalis tályogok
1241
Etiológia. A linea dentata intercolumnaris cryptáiba nyíló mirigyek kivezető járatai fertőződhetnek, és ekkor az
itt fellépő gyulladás tályogképződéshez vezethet. A létrejövő gyulladás — a legkisebb ellenállás irányába —
először a lazább intersphinctericus tér felé keres utat magának, vagy a külső záróizomzat környékén nyomul a
perianalis területre [11].
A leggyakoribb kórokozók: bélbaktériumok 34%, Staphylococcusok 30%, Enterococcusok 15% és anaerobok. A

pelvirectalis tályogok forrása lehet m. Crohn, diverticulitis, szövődményes appendicitis, adnexitis, prostatitis.
Míg a periprocatalis tályogok általában a végbél egyik oldalára lokalizáltak, addig az ischiorectalis abscessusok
az anococcygealis szalag résein át az ellenoldalra is átterjedhetnek.
Felosztásuk az anatómiai elhelyezkedés alapján történik (30—92. ábra). A perianalis abscessus az anus
környéki bőr alatt, a submucosus tályog az analis csatornában észlelhető, és így nyálkahártya borítja. Az
ischiorectalis, intermuscularis és a pelvirectalis abscessusok lokalizációját lásd az ábrán.
30—92. ábra. Az anorectalis abscessusok felosztása: (1) spatium perianale → abscessus perianalis; (2)
submucosus abscessus; (3) spatium pelvirectale → abscessus pelvirectalis; (4) spatium ischiorectale →
abscessus ischiorectalis; (5) spatium intermusculare → abscessus intermuscularis
Tünetek, diagnózis. A felületesen elhelyezkedő (perianalis, submucosus) tályogok kezdettől fogva fájdalmasak
lehetnek és egyszerű vizsgálattal diagnosztizálhatók (tapintás, inspectio, proctoscop). Ezzel szemben a mély
abscessusok (ischiorectalis, pelvirectalis) csak később adnak tüneteket és nehezebben deríthetők fel (tapintás,
endosonographia, próbapunctio, MR-vizsgálat).
Terápia: haladéktalan műtét szükséges. A perianalis és submucosus tályogok egyszerű széles feltárással
gyógyíthatók. A pelvirectalis, ischiorectalis és intermuscularis abscessus megnyitása nagy körültekintést és kellő
gyakorlatot igényel. Törekedni kell arra, hogy egyúttal a (többnyire jelen lévő, csaknem mindig könnyen
1242
megtalálható) sipolyt is sanáljuk, különben számíthatunk a recidivára. Endosonographia során észlelt nagyobb
tályogok az ultrahanggal vezérelt punctióval is kiüríthetők.
6.7.9. Sinus pilonidalis*

Elnevezés. A korábban szokásos „sacralis dermoid” vagy „dermoid cysta” megjelölés nem fedi a kórkép
lényegét, ezért használatuk elavult. Az etiológiából eredő ma elfogadott elnevezés Hodges (1880) nevéhez
fűződik.
Etiológia, előfordulás. A betegség lényegét a rima ani területén lévő szőrszálak mechanikus irritációja okozza
(pilus: haj; nidus: fészek). A szőrszálak megtörnek, és a farpofák ezeket begyűrik az itt található durva,
pórusokban gazdag bőrbe. Leggyakoribb helye a farpofák közt az os coccygeum feletti vájulat. A bejutott szőr
— az árpa kalászához hasonlóan — a horogszerű felületi képződmény miatt csak egyirányú mozgást tesz
lehetővé: a mélybe való további befúródást. A szőr idegen testként hat, és így váltja ki az elváltozást [22].
Szerzett betegségről és kizárólag epidermalisan elhelyezkedő betegségről van tehát szó, mely évekig
tünetmentes lehet. Keletkezését elősegíti a fokozott szőrzetképződés, a túlsúly, az izzadási hajlam, valamint a
hiányos higiéné.
Tünetek, diagnózis. Két formában jelentkezhet. (1) A krónikus megjelenést az interglutealis régióban látható
pórusok képezik, mely bármikor átmehet az (2) akut stádiumba, amikoris abscessust találunk. A tünetek is
ennek megfelelően alakulnak: váladékozás, viszketés és ismétlődő gyulladások. A tályog ürülését követően
váladékozó sipoly maradhat vissza. Ez évekig tünetmentes lehet, a folyamat azonban bármikor fellángolhat.
Terápiája műtéti. Kisebb abscessus feltárása után megkísérelhető konzervatív kezelés: gondos bőrápolás
(borotválás, alapos higiéne); az esetek egy részében nem újul ki a betegség. Az akut gyulladás és
tályogképződés stádiumában széles feltárást végzünk.
A krónikus stádiumban lévő granulomát electiv műtét formájában kell eltávolítanunk: az invaginálódott
hámtasakot szélesen az épben excidáljuk. A műtét előtt fecskendezzünk festékanyagot a járatokba, hogy a tasak
és az abból elágazó esetleges sipolyjáratok teljes kiterjedésükben ábrázolódjanak. A kimetszés az os sacrum
periosteumáig terjedjen és legyen radikális. A visszahagyott kóros szövetrészek biztosan recidivához vezetnek.
Az excisio után mindig kérdés: primer zárás vagy nyitott kezelés szekunder gyógyulással. Az utóbbi hónapokig
tart, fájdalmas és körülményes. Legtöbben zárják a sebet vagy direkt módon (az elváltozás nem túl kiterjedt),
vagy rotációs lebennyel [IV].
6.7.10. Prutitus ani

A végbélnyílás és környezetének kínzó viszketegsége mögött általában bőrelváltozások vannak. Az analis régió
ekcémájának oka lehet aranyérbetegség, a nyálkahártya prolapsusa. Okozati tényező még: oxyuris, bakteriális
vagy mycoticus infekció, toalettpapír vagy fehérnemű iránti allergia. Ritka esetben intradermalis carcinoma
(Bowers-kór) kísérőjelenségeként is észlelték. Gyakran azonban semmiféle háttérbetegséget nem találunk.
Érdemes a beteget diabetes és a máj károsodása irányában kivizsgálni. A diagnózist a panaszok és az anusnyílás
körüli vakaródzási nyomok alapján állapíthatjuk meg. A kezelés a kiváltó ok elhárításából áll.
6.7.11. Cryptitis, papillitis

A linea dentata columnái által körülvett vájulatok, a crypták és a mellettük lévő papillák gyulladásáról és a
papillák hypertrophiájáról van szó. A betegek székeléskor rövid, égő, szúró fájdalomról számolnak be, ami a
végbéltájon jelentkezik. A végbélnyálkahártya cryptákba nyíló mirigyeinek gyulladása vezet később anorectalis
tályogok kialakulásához. A cryptitis, papillitis, anorectalis tályog és végül a nyomában visszamaradó anorectalis
sipoly ugyanannak a betegségnek különböző stádiumait jelenti.
6.7.12. Prolapsus recti

Definíció, megjelenés. Az elnevezésnek megfelelően a kórképet a nyálkahártyának vagy a teljes bélfalnak a
végbélnyíláson való kitüremkedése, előesése képezi. A prolapsus fajtái: (1) álprolapsus az, amikor a
fibroticusan elváltozott aranyeres csomók türemkednek ki minden székelés után. (2) A valódi prolapsusnak két
fokozatát különböztetjük meg: az első fokozatban a rectum és az anuscsatorna valamennyi rétege prolabál a
peritoneumáthajlás előesése nélkül (inkomplett prolapsus). A másodfokú prolapsusnál az anuscsatorna a helyén
marad, viszont ezen átbukva a rectum hosszú szakaszban prolabál, és maga a peritoneumáthajlás is előesik.
1243
Etiológia. A pontos kórok máig nem ismert. A betegség gyakran társul igen mély Douglas-térrel, gyenge vagy
atoniás medencefenéki és/vagy záróizomzattal, máskor a külső és belső sphincter funkcionális gyengeségével.
Esetenként mobilis mesorectum, a rectum hiányos rögzítettsége, vagy elongált sigmabél kíséri a rectum
prolapsusát. Hogy ezek közül melyik és hány tényező játszik szerpet a kórkép kialakulásában, továbbra is
tisztázatlan.
Tünetek. Álprolapsus esetén (tu. végbélprolapsus) radiális redőket észlelünk, melyben látszanak az aranyeres
csomók és a nyálkahártyán felmaródások, fekélyesedés, nyálkás, véres lepedék lehet.
Teljes prolapsusnál körkörös irányú nyálkahártyaredők jelennek meg (30—93. ábra). Az esetek 70%-ában
continentiazavar áll fenn, és a gyulladt nyálkahártya szekrétuma, valamint az elégtelen záróizomfunkció miatt a
beteg fehérneműjét állandó szennyezés éri, ugyanakkor kínzó obstipatio áll fenn. Kezdeti stádiumban a betegek
a testhelyzet változásakor, köhögéskor, székeléskor előeső nyálkahártyahengert maguk is reponálni képesek.
30—93. ábra. Álprolapsus (tu. végbélelőesés) és rectumprolapsus elkülönítése: (a) a végbélelőesésnél

radiális redőket észlelünk, (b) a rectumprolapsusnál a redők cirkulárisak
Diagnózis. A kórisme felállításában jelentékeny szerepe van az anamnézisnek és a tüneteknek (lásd előbb). A
fizikális vizsgálatokon kívül segítségünkre van a radiológia (tranzitidő meghatározása, anorectalis szög!), a
sonographia, manometria és a coloscopia.
Terápia. A prolapsus megszüntetése és a funkció helyreállítása elvileg két pilléren nyugszik: (1) a túl hosszú
bélszakasz plicatiója vagy resectiója és (2) a rectum rögzítése a keresztcsonton. A probléma megoldására
számtalan eljárást dolgoztak ki.
Abdominalis behatolásból végzik az egyik legismertebb és széles körben használatos eljárást a Ripstein és Wells
által bevezetett, az ampullát körülvevő és azt így elmerevítő műtétet, mely a kaliberkülönbséget nagymértékben
kiiktatja. Ez történhet ivalon-szivaccsal, liofilizált durával, vicrylhálóval, fibrinragasztóval, melyek segítségével
a rectumot a keresztcsonthoz, ill. a promontoriumhoz rögzítik. Ezek hátránya, hogy az obstipatiót
nagymértékben fokozzák. A rectopexia laparoscopos úton is elvégzhető, ez az eljárás olcsóbb, és jobb
eredményeket biztosít gyakorlott kezekben [17].
Ugyancsak laparotomiából történik a Fryckman-Goldberg szerinti eljárás (30—94. ábra), melynek során
rectopexia és rectosigmoidectomia történik (utóbbi többnyire gépi anastomosis segítségével). A műtét után a
hosszú távú recidiva 3,8%-os [17].
1244
30—94. ábra. Rectumprolapsus műtéte Frykman és Goldberg szerint. (a) A rectum mobilizálása
után a kiegyenesített végbelet a praesacralis fasciához rögzítjük; (b) a feleslegesnek bizonyuló rectosigmoidealis
szakaszt resecáljuk; (c) végeredmény oldalnézetből
A lokális (perinealis) eljárások közül a Rehn-Delorm műtét (mucosa plicatiója és a túl hosszú mucosa
resectiója) és az Altemeier szerinti transanalis rectumresectio és a felesleges sigma resectiója használatos.
Nagyfokú műtéti kockázat esetén és ahol az életkilátások kedvezőtlenek, még ma is alkalmazzuk a Thiersch
nevéhez fűződő eljárást: korábban dróttal, ma szintetikus anyaggal vagy szilikoncsővel cerclage-t végzünk a m.
sphincter externus körül. Ezzel a módszerrel beszűkítjük az analis csatornát, ezért rendszeres laxativumra és
esetleg beöntésekre van szükség.
6.7.13. Incontinentia alvi

Beosztás. A végbél záróapparátusának elégtelensége különböző fokozatokban jelentkezhet:
1. fok: székletfoltok a fehérneműn, gáztávozás nem kontrollálható
2. fok: folyékony, ill. pépes anyagok nem tarthatók vissza, szilárd székletet csak bizonyos mennyiségben tárol a
rectum; betétet hord a beteg
3. fok: mindenfajta széklet feletti ellenőrzés elveszett (abszolút incontinentia).
Etiológia:
sensoros incontinentia: a nyálkahártya elveszti érzékelőképességét (anoderma elvesztése, analprolapsus,

harántlaesio)
1245
muscularis ok: sérülés, bénulás
degeneratív elváltozások: rectumprolapsus, medencefenék elégtelensége, involutiós folyamat (idős kor)
neurogen incontinentia: cauda equina károsodása, gerincvelői sérülés törésnél (L2—3), cerebralis okok
gyakori a vegyes forma, amikor a fenti tényezők egymással keverednek.
Terápia. Törekedjünk az oki kezelésre: sérülés utáni helyreállítás, plasztikai műtétek (sphincterplasztika,
levatorplasztika, szilasztik szalag beültetése, autológ zsírinjekció stb.), prolapsus miatti beavatkozás (lásd
előbb). Ha a károsodás irreparábilis, colostomát helyezünk fel a sigmabélen, vagy Hartmann-szerinti műtétet
végzünk (rectum resectiója valamivel a medencefenék magassága felett).
6.7.14. Levator-szindróma (proctalgia fugax nocturna, coccygodynia)

Rohamokban jelentkező, heves, kisugárzó fájdalmak, melyeket a beteg a végbélen érez (proctalgia). Ugyanezek
a tünetek kisugározhatnak a hátra, de a legfájdalmasabb pont az os coccygeum tájéka (coccygodynia). A tünetek
székletürítésre, meleg fürdőre megszűnhetnek. A kórokok tisztázatlanok. Gyakori, hogy innervatiós zavar
mutatható ki, de obstipatio, prolapsus is szerepelhet az anamnézisben. A kivizsgálás során gondoljunk mindig
rectumcarcinoma vagy idegrendszeri betegség lehetőségére. Műtéti kezelése nem lehetséges.
6.7.15. Strictura ani

Etiológia. Az anorectalis csatorna szűkületét igen gyakran rosszindulatú betegségek okozzák, ezért a szűkület
észlelésekor első ennek kizárása. Jóindulatú szűkületek kialakulhatnak külső és belső tényezők következtében
[15]. Külső kompressziót okozhat retrorectalis tumor vagy cysta, endometriosis. Gyakoribbak az intraluminalis
kóroki tényezők: m. Crohn, proctitis, amoebiasis, granuloma venereum, gonorrhoea, tuberkulózis,
actinomycosis. Analis stenosis alakulhat ki a colitises betegek 4-9%-ában. Oki tényező lehet még veleszületett
rendellenesség, trauma és sugárkárosodás (méhnyak, prostata, anus carcinomáinak sugárkezelése). A
Whitehead-eljárás után viszonylag gyakori volt ennek a szövődménynek a kialakulása.
Tünetek: vékony, fonalszerű széklet és a heges, ujjal nem vagy alig átjárható anusnyílás, következményes
obstipatio, súlyos székletürítési zavar, ugyanakkor időnként diarrhoea látszatát keltő kevés, híg székletürülés.
Terápia. A dilatatiós eljárások nem mindig járnak sikerrel. Amennyiben fibroticus, heges strictura áll fenn,
különböző végbélplasztikai műtétekkel gyakran eredményes korrekciót tudunk elérni. Előfordulhat az is, hogy
végleges anus praeternaturalis létesítésére kényszerülünk.
6.7.16. Az anorectum egyéb betegségei

• Proctocolitis ulcerosa. A korábban részletezett colitis ulcerosa igen gyakran kezdődik az anorectumban. A
malignus átalakulás veszélye 15-20%. Tünetei: hőemelkedés, láz, tenesmus, hasmenés, nyákos, véres széklet.
Kezelése konzervatív, amíg a tünetek és szövődmények kontrollálhatók. Progresszió, életveszélyes
szövődmények esetén proctocolectomia indokolt.
• M. Crohn: előfordul az anorectumra lokalizálódó formája. Ulceratív proctocolitisre emlékeztető tünetek

közepette jelenhet meg, vérzések előfordulhatnak. Később oedemás környezetben váladékozó sipolyok
alakulhatnak ki, melyek rókalyukszerűen vehetik körül az anorectumot. Terápiája elsősorban konzervatív.
Súlyos esetben deviáló colostoma készítése válhat szükségessé.
• Az anorectum venereás betegségei. (1) Proctitis syphilitica: fájdalmas, mély fekélyek jellemzik. (2)
Homoszexuálisok betegsége a proctitis gonorrhoica, ami kifejezett oedemával és a nyálkahártya gennyes
lepedékével jár. Terápia: kombinált antibiotikumkezelés. (3) A lymphogranuloma venereum ugyancsak
szexuálisan terjed, és a Chlamydia trachomatis fertőzése okozza. Nem ritka következménye az analis
strictura. Európában kivételesen ritka. Kezelése: széles spektrumú, kombinált antibiotikum. (4) Ulcus molle:
főleg férfiakon keletkezik. Gram-negatív baktérium okozza, és fájdalmas fekélyek formájában jelenik meg.
Kezelése: kombinált antibiotikum.
• Condyloma acuminatum: intraepithelialisan kialakuló jóindulatú tumor, amit a human papillomavírus

fertőzése okoz. A perianalis és a gáti tájékon, genitalián megjelenő különböző méretű bőrnövedék, ami néha
karfiolszerűen burjánozhat és fájdalmatlan. Szexuális érintkezéssel terjed, homoszexuális egyéneken gyakori.
Nem ritka, hogy egyúttal HIV-pozitív a hordozója. Immunsuppressióban részesülő betegeknél is gyakrabban
1246
fordul elő a betegség. Spontán remisszió nem várható. Podophyllines vagy triklór-ecetsavas ecseteléssel
megkísérelhető a kezelése. Cryosebészeti, elektrosebészeti és lézerkoagulációs eltávolítása is eredményes
lehet. Konzervatív kezelésében az 5-fluorouracil és az interferonterápia bizonyult eredményesnek.
• Irradiációs proctitis (lásd az analis stricturáknál) a női genitalék, a prostata és az anus rákjainak
sugárkezelése nyomán lép fel, amit súlyos strictura és egyes esetekben rectovaginalis sipoly kialakulása
követhet.
6.7.17. Idegen testek

Előfordul, hogy a csirkecsont, halszálka, fogpiszkáló végigjárja az emésztőcsatornát, és a végbélben akad el. Az
idegen testek bejutásának másik módja a psychopathák szexuális aberrációinak során a végbélbe juttatott
tárgyak. Az idegen testek az ampullában gyulladásos folyamatot indítanak el, a bélfal phlegmonéját, abscessusát
és az anus környékének duzzanatát okozzák.
Terápia: per anum eltávolítás narkózisban vagy periduralis anesztéziában. Alapos sphinctertágítás után
megkísérelhetjük a tárgyak óvatos extractióját. Legyünk rendkívül elővigyázatosak, különösen üvegtárgyak
esetében. Ha az eltávolítás így nem lehetséges, laparotomiát kell végezni, és ekkor a has felől exprimáljuk a
tárgyat.
6.7.18. Jóindulatú tumorok

A benignus daganatok kialakulásában jelentős szerepet játszanak a humán papillomavirusok [25]. Ide tartoznak
a bélfalban kialakuló fibromák, myomák, lipomák, neurinomák, haemangiomák és lymphangiomák. A
caruncula gyakran thrombotizált külső aranyér elhegesedett maradványa. A condyloma acuminatum is
felfogható jóindulatú tumor gyanánt. Semimalignus elváltozásként tartjuk nyilván a rectum carcinoidjait (→ 31.
fejezet).
6.7.19. Az anus rosszindulatú daganatai

Előfordulásuk Magyarországon 0,8/100000 lakos, az életkori csúcs a 7. decenniumban van. Az USA-ban
7/100000 lakos az előfordulási arány [IV]. Veszélyeztetettek a homoszexuálisok (35/100000) és az
immunkompromittált betegek (transzplantáció utáni állapot, HIV+). Az analis carcinoma a gastrointestinalis
tumoroknak csupán kb. 1%-a.
Lokalizáció: az anuscsatorna proximalis részén helyezkedik el a daganatok mintegy 75%-a. A tumorok nagy
része adenocarcinoma, ami infiltrálhatja a záróapparátust és az anusnyíláson keresztül előtüremkedhet,
incontinentiát okozva. A proximalis lokalizációjú daganatok metastatisálhatnak a medencei és mesenterialis
nyirokcsomóláncok mentén, de 75%-uk az inguinalis régió irányába ad áttéteket.
Nemzetközileg az anus daganatait lokalizáció szempontjából két csoportra osztják: magában az anuscsatornában
és az analis csatorna szélén (marginális tumor) lévő tumorok [IV]. Utóbbiakhoz az anocutan átmenettől
számított 5-6 cm-re distalisan fekvő területet soroljuk (30—95. ábra).
1247
30—95. ábra. A rectum, az analis csatorna és a perianalis régió megkülönböztetése: (1) rectum, (2) analis
csatorna, (3) perianalis terület, (4) m. levator ani, (5) m. sphincter ani internus, (6) linea dentata, (7) m. sphincter
ani externus
Szövettani típusok: A végbélcsatorna 75-80%-a laphámrák, 15-20%a-a adenocarcinoma. Az esetek 80%-a

összefüggésbe hozható a humán papillomavírussal. Az analis csatorna szélén található rosszindulatú daganatok
90%-ban laphámrákok. A széli területen megkülönböztetendő még a basalioma, a m. Paget és a m. Bowen.
Utóbbiak praecancerosisnak tekinthetők, belőlük ritkán fejlődik ki invazív carcinoma. Elvétve diagnosztizálható
melanoma malignum. A rákok TNM szerinti beosztását a 30—31. és a 30—32. táblázat mutatja.
4.66. táblázat - 30–31. táblázat. Az analis csatorna carcinomáinak TNM-beosztása (UICC

2002)
T – primer tumor
T1tumor 2 cm vagy ennél kisebb kiterjedésű
T2tumor 2 cm vagy ennél nagyobb
T3tumor nagyobb mint 5 cm
T4bármely tumor, mely infiltrálja a szomszédos szerveket, mint pl. a vaginát, urethreát vagy a húgyhólyagot
N – regionális nyirokcsomók
N1áttét(ek) a perirectalis csomókban
N2áttét(ek) az egyik oldali a. iliaca interna mentén vagy az egyik oldali lágyéktájékon
N3áttétek a perirectalis és inguinalis nyirokcsomókban és/vagy mindkétoldali a. iliaca interna mentén és/vagy
mindkét lágyéktájékon
1248
4.67. táblázat - 30–32. táblázat. Az analis csatorna carcinomáinak stádium-beosztása

(UICC 2002)
Stádium I T1 N0 M0
Stádium II T2, T3 N0 M0
Stádium IIIA T1, T2, T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stádium IIIB T4 N1 M0
bármely T N2, N3 M0
Stádium IV bármely T bármely N M1
Tünetek: véres széklet, tenesmus, incontinentia, fájdalom.
Diagnózis. Digitalis vizsgálattal, anoscoppal, ill. rectoscoppal vagy lapocos feltárással valamennyi típus
elérhető, biopsia vehető. Minden, az analis csatorna területén végzett beavatkozás során eltávolított anyagot
alapvetően szövettani vizsgálatra kell küldeni (fissura, aranyér, bőrelváltozások)! Csak kicsi, jól elmozdítható
tumorokat metszünk ki in toto. Igen fontos vizsgálóeljárás az endosonographiás eljárás, ami a fal infiltratiójának
mértékéről, a környezetre terjedés fokáról informál. Esetenként MR-vizsgálatra is sor kerülhet.
Terápia. Az analis csatorna és a széli részek carcinomáinak terápiás elve és gyakorlata az utóbbi 20 évben
gyökeresen megváltozott. Ma az elsődlegesen végzett radiokemoterápiával az 5 éves túlélés eléri a 90%-ot. A
sebészet szerepe jelenleg egyrészt a diagnózis tisztázásában (próbaexcisio), ill. a kicsi (maximum 2 cm
átmérőjű) tumorok eltávolításában van, másrészt a primer neoadjuvans terápia ellenére kiújult lokális recidiva
abdominoperinealis megoldásában rejlik. A lágyéki nyirokcsomók rendszeres eltávolítása ma nem követelmény.
Primer radio- vagy radiokemoterápiát végzünk akkor is, ha a felületes kis carcinomát hisztológiailag
bizonyítottan nem sikerült R0 resectióval eltávolítani. Megengedett az egyedüli besugárzás a korai rákoknál (T1,
N0). A lokálisan előrehaladott rákoknál is a szimultán radiokemoterápiát 50 Gy összdózisban kapja a beteg,
emellett két ciklusban adunk kombináltan 5-fluorouracilt és mitomycin C-t [25].
Persistáló daganat és/vagy helyi recidiva esetén ismételhető a radiokemoterápia vagy „salvage”
(tulajdonképpen: „megmentő”) műtét a helyes eljárás: helyi széli excisio vagy abdominoperinealis operáció.
Palliatív beavatkozásként anus praeternaturalis készítése jön szóba.
αινα: vér; ποια: folyás
pilus: haj, szőr; nidus: fészek
Irodalom
1. Analkarzinom. Grundlagen der Chirurgie G83, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie 1999
2. Arnold S, Antonietti E, Rollinger G et al: Doppelsonographisch unterstützte Hämorrhoidenarterienligatur.

Chirurg 2002; 73: 269.
3. Bader FG, Bouchard R, Keller R et al: Fortschritte in der Diagnostik anorektaler Erkrankungen. Chirurg
2008; 79: 401—409.
4. Brisinda G, Cadeddu F, Brandara F et al: Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections
with 0,2 per cent nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Br J Surg 2007; 94: 162—167.
1249
5. Ceulemans R, Creve U, Van Hee R: Benefit of Emergency Haemorrhoidectomy: A Comparison with Results
after Elective Operations. Eur J Surg 2000; 166: 808.
6. Champagne BJ, O'Connor LM, Ferguson M et al: Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular
fistulas: long-term follow up. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1817-1821.
7. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. Medicina Könyvkiadó 2008, 3. bővített kiadás
8. Griffin N, Zimmerman DD, Briel JW et al: Topical L-Arginin gel lowers resting anal pressure: possible
treatment for anal fissure. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1332.
9. Heitland W: Diagnostik und Therapie des Analkarzinoms. Chirurg 2008; 79: 183—192.
10. Heitland W: Die primäre perianale Fistel. Chirurg 2001; 72: 981.
11. Heitland W: Fisteln und Fissuren. Chirurg 2008; 79: 430—443.
12. Herold A: Stadienadaptierte Therapie des Hämorrhoidalleidens. Chirurg 2008; 79: 418—429.
13. Holzheimer RG: Hemorrhoidectomy: indications and risks. Eur J Med Res 2004; 9: 18.
14. Johnson DB, DiSiena MR, Fanelli RD: Circumferential mucesectomy with stapled proctopexy is a safe,
effective outpatient alternative for the treatment of symptomatic prolapsing hemorrhoids in the elderly. Surg
Endosc 2003; 17: 1990.
15. Lieberman H, Thorson AG: Anal Stenosis. Am J Surg 2000; 179: 325.
16. Maria G, Sganga G, Civello IM et al: Botulinum neurotoxin and other treatments for fissure-in-ano and
pelvic floor disorders. Br J Surg 2002; 89: 950.
17. Matzel KE, Heuer S, Zhang W: Rektumprolaps. Chirurg 2008; 79: 444—451.
18. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda Y: A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal
artery with a newly devised instrument in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 1995; 90:
610.
19. Nelson R: A systemic review of medical therapy for anal fissure. DCR 2004; 47: 422—431.
20. Salkeld G, Bagia M, Solomon M: Economic impact of laparoscopic versus open abdominal rectopexy. Br J
Surg 2004; 91: 1188.
21. Shao WJ, Li GCH, Zhang ZHK et al: Systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials
comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy. Br J Surg 2008; 95: 147—160.
22. Sohn N: Pilonidal Disease. Crucial Controversies in Surgery 1998. Karger Landes System 1998, p. 61.
23. Strugnell NA et al: Controlled digital anal dilatation under total neuromuscular blockade for chronic anal
fissure: a justifiable procedure. Br J Surg 1999; 86: 651.
24. Tei TM, Stolzenburg T, Bunutzen S et al: Use of transpelvic rectus abdominis musculocutaneous flap for
anal cancer salvage surgery. Br J Surg 2003; 90: 575.
25. Wolff M, Kaminski M: Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie. Allgemeine Viszerlachirurgie 2007;
4: 289—305.
Átfogó irodalom
I. Brühl W, Herold A, Wienert V: Aktuelle Proktologie. 3. Aufl. UNI-Med Science, Bremen 2008
II. Fazio V: Current therapy in colon and rectal surgery. Mosby 2004
III. Gaál Cs: Ambuláns sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt. 2008, 3. kiadás
1250
IV. Lange J, Mölle B, Girona J: Chirurgische Proktologie. Springer Verlag 2006
IV. Norton JA, Bollinger RR, Chang AE et al. (ed): Surgery. Springer 2000
6.8. Máj
Ma már nincs jogosultsága a sebésznek az alkalomszerűen végrehajtott kiterjedt májresectióra.
John Terblanche
A máj sebészete nem választható el az epeutak és a hasnyálmirigy sebészetétől, a cirrhosis és annak

következményeként kialakult patológiai folyamatok sebészi kezelésétől, mégis didaktikai okokból külön
fejezetekben tárgyaljuk, de bizonyos átfedések elkerülhetetlenek. Külön szakma lett a hepatológia, így nem
követünk el hibát, ha a vesebetegségek analógiájára belgyógyászati és sebészi (sebészi kezelést igénylő)
májbetegségekről beszélünk. A terület közös, a belgyógyászati betegség is igényelhet sebészi kezelést bizonyos
stádiumban (cirrhosis talaján kialakult rák, primer biliaris cirrhosis, májátültetés, cirrhosis okozta vérzés,
ascites). A könyv terjedelme nem teszi lehetővé a teljes patológiai áttekintést, sebészi alapokat tárgyal
orvostanhallgatók és szakorvosjelöltek képzéséhez a teljesség igénye nélkül. A májbetegségekben jelentős
szerep jut a modern radiológiának, mind a műtét előtti pontos diagnózis felállításában, mind pedig a kezelésben
(volumetria, műtéti tervezés, intervencionális radiológia). A májdaganatok kezeléséből, — a májsebészet
fejlődésével — újra egyre nagyobb szerep jut a sebészeknek az onkológusok mellett.
6.8.1. A májsebészet rövid története

Ismeretlen, misztériummal övezett szerv volt a máj évszázadokon keresztül, talán azért, mert anatómiailag
összetett, számos funkcióval bír, és regenerációs képessége már az ókorban ismert volt. Csak a XX. század
második fele vitt közelebb a szerv megismeréséhez, és csak az új technológiák által nyert teret a műtőkben. Már
Vesalius leírta az umbilicalis, portalis és hepaticus vénákat, míg Glisson 1654-ben közölte az Anatomia hepatis
c. munkát. Az anatómiai felismerések folytatódtak (Rex 1888, Cantlie 1847), a nevekre ma is használt
nomenklatúra emlékeztet. A legfontosabb klasszifikációt Couinaud adta 1952-ben, ezóta beszélünk 8
szegmentről. Számos élettani funkciót csak a XIX. század második felében írtak le, s a tévhitek (a lélek helye, a
test melegítője, a vérképzés helye stb.) csak a XX. században szüntek meg.
A májsebészet — bár régen is voltak próbálkozások — csak a XX. század utolsó 2-3 évtizedének szüleménye. A
XIX. században a májtályogot az érvágásnak megfelelő technikával „gyógyították” 80-90%-os halálozással.
Billroth (1882) májfelvarrást végzett „hepatoptosis” (vándormáj) miatt. Az első májresectio Langenbeck
nevéhez fűződik (1888). A portalis hypertensio kezelését Eck neve fémjelzi, aki 1887-ben készítette a róla
elnevezett műtétet kutyán (mesentericocavalis shunt a v. portae hilusi lekötésével). Az első emberen végzett
shuntműtétet Whipple, Blakemore és Lord hajtotta végre. A májsebészet fejlődésének csúcspontját a
biztonságos májresectiókkal és a májátültetéssel érte el.
A hazai májsebészet rövid története a Gastroenterologiai sebészet c. könyben olvasható (IV).
6.8.2. A máj sebészeti anatómiája

Kizárólag a sebészi alapképzéshez szükséges ismereteket kívánjuk összefoglalni. Meggyőződésünk ugyanis,
hogy mivel a sebészet gyakorlati szakma, bizonyos területeit — így a májsebészetet — erre specializálódott
csoportoknak kell végezni, ezért az anatómiai és sebésztechnikai részleteket a gyakorlatban, mester-tanítvány
viszonyban kell elsajátítani.
Elhelyezkedés, felszínek, szalagok. A máj anatómiájának bizonyos részletei már a XVIII. században ismertek
voltak, de a részletes és szegmentális anatómia csak a korróziós készítmények és modern radiológiai vizsgálatok
lehetőségével vált megismerhetővé.
A máj szervezetünk legnagyobb mirigye és az egyik fő összekötő kapocs a külvilág (emésztőrendszer) és a

vérkeringés között. Érrendszerének kettőssége és egy harmadik csőágrendszer a tüdővel teszi hasonlatossá
(bronchus-epevezeték).
Az ember testsúlyának 50-ed része, azaz 1500 gramm. A rekeszkupolában helyezkedik el, két lebenyből (jobb
és bal) áll, de alapvető anatómiai tanulmányok négy lebenyt is említenek (jobb, bal, quadratus és caudatus). A
szegmentális felosztás ezeket felülírta. A májat fibrosus tok veszi körül (Glisson-tok) és a szalagok rögzítik. A
1251
lig. falciforme a mellső hasfalhoz rögzíti a rekesztől a köldökig, ebben fut a rendszerint obliterálódott v.
umbilicalis. A jobb és bal lig. coronarium a rekeszszáraknál rögzíti a májat és ezek két oldalon történő
folytatása a jobb és bal lig. triangulare. A lig. gastroduodenale és hepatogastricum a kiscseplesz mellső lemeze
és ebben futnak a porta képletei (30—96. ábra).
30—96. ábra. A máj szalagjai
Lebeny- és szegmentanatómia. Az erek és az epevezeték oszlásai nem követik a leírt topográfiát. A v.

hepaticák és a v. portae ágrendszere közötti kapcsolat határozza meg a lebeny/szegment anatómiáját. A portalis
fissura (Cantlie-vonal) választja jobb és bal lebenyre a májat (az epehólyagágy bal szélét köti össze a v. cava
inferior rekesznél lévő bal szélével).
A bal lebeny egy medialis szegmentből (lig. falciformae-től jobbra a portalis hasadékig) és egy lateralisból áll.
A jobb lebeny elülső és hátsó szegmentből tevődik össze, a májfelszínen ezek határainak nincs felismerhető jele.
(A lobus caudatust egyesek a bal lebeny medialis szegmentjének tartják, de a v. cava inf. előtt az
epehólyagágynál ez a jobb lebeny részét is képezi.)
A leírt szegmentális anatómia képezi az ún. nagy sebészi resectiók alapját — sőt az élő donorból történő
májszegment-átültetés alapvető anatómiai princípiuma. Ezen szegmentanatómiát fejlesztette tovább —
megtartva alapvető lényegét — Couinaud és később Bismuth jobban figyelembe véve a portalis és artériás
éreloszlásokat és az epeutakat: négy helyett nyolc szegmentumra osztották a májat. A bal lebeny három, a jobb
négy szegmentumból áll, és a lobus caudatust nevezték el I-es szegmentumnak(30—97. ábra).
1252
30—97. ábra. A máj sebészeti anatómiája Couinaud szerint
A három v. hepatica négy szektorra osztja a májat, lefutásukat portalis scissuráknak vagy fissuráknak nevezik. A
medialis véna scissura felel meg a Cantlie-vonalnak és osztja jobb és bal lebenyre a májat.
A máj vérellátása és éranatómiája eltér más szervekétől és a máj élettani működésétől függetlenül ezek sebészi
jelentősége is nagy (30—98. ábra).
1253
30—98. ábra. A v. hepatica és a v. portae ágai a szegmentális anatómia szerint
A v. portae 5—8 cm-es közös törzs. A májkapuban még a májon kívül jobb és bal ágra oszlik, majd ellátja a
szegmentumokat. Sebészi jelentősége:
nem tartalmaz billentyűket, így a nyomás a rendszerben bárhol mérhető
igen alacsony ellenállást képez a beáramló vérrel szemben: ez adja a máj vérellátásának 75%-át
a májon kívül szedődnek össze
ugyanitt vannak olyan ágai, amelyek összeköttetést jelentenek a szisztémás vénás keringés felé; ezek szerepe
kóros viszonyok között válik jelentőssé (→ Portalis hypertensio).
Az a. hepatica biztosítja a máj artériás vérellátását. A májon kívül nem követi a v. portae-t, de a májon belül
igen, jelentős collateralis hálózattal rendelkezik. A gastroduodenalis elágazástól proximalisan leköthető, de
egyesek szerint ettől distalisan is. Az a. hepatica communis jobb és bal ágra oszlik, de nagyon gyakori a máj
artériás ellátásának variációja (15—30%), aminek nagy jelentősége van az ún. tervezett (szabályozott, regulált)
nagy resectióknál, a májkapu környéki egyéb szervek sebészetében (gyomor, pancreas), a máj sérüléseinek
ellátásánál, az átültetés céljából végzett májkivételeknél és a májátültetéseknél.
Leggyakoribb variációk: (1) a jobb a. hepatica, vagy az a. hepatica communis az a. mesenterica superiorból
ered; (2) a bal lateralis szegment artériája az a. gastrica sinistrából ered (gyomorresectiónál tévedésből
leköthetik). (3) A jobb a. hepatica a közös epevezető előtt, esetleg attól jobbra halad, vagy a v. portae mögött fut
(cholecystetomiánál lekötésre kerülhet). (4) Az a. cystica eredésének is számos variációja létezik.
A v. hepaticák sebészi jelentőségét az adja, hogy nagyon rövidek és a máj mögött szájadzanak a v. cava
inferiorba, a bal vagy közösen a középsővel, vagy előbb felvéve azt, szájadzik a nagy vénába. A jobb véna a
jobb lebenyt látja el, drenálja, a középső a bal lebeny medialis szegmentjét (IV) és a jobb lebeny első részét (V,
VIII). Több kis accesorius véna megy a v. cava inf.-ba, főként az I-es szegmentből; ezek néha jelentős méretűek
(6-8 mm).
Az epeutak részleteiről az epesebészetben lesz szó. A májsebészet szempontjából fontos, hogy az epeutak a
canaliculusokból összeszedődve a szegmentális ereket (v. portae, artériák) követik. A jobb mellső szegment
meredeken haladó ága veszi fel a horizontálisan futó hátsó szegment ágát és fut össze a IV-es szegment bázisán
az extrahepaticusan hosszabb (akár 2 cm-es) bal ággal. A ductus hepaticus communisszal és choledochusszal
párhuzamosan, tőle balra futó a. hepatica elágazása után az epeutak mögé kerül, kivéve a variációkat. A bal
1254
lateralis segmentectomiánál ügyelni kell arra, hogy a bal artéria gyakran csak itt adja le a IV. szegmentumhoz
futó ágát, mert ennek lekötése veszélyezteti a lebeny vérellátását.
A máj radiológiai anatómiája külön fejezetet képvisel a modern képalkotó eljárásokban. A máj élettani
működését és patológiai folyamatait lásd a belgyógyászati és hepatológiai könyvekben.
6.8.3. Diagnosztikai lehetőségek

Az egyszerű (szűrésre is alkalmas) vizsgálatoktól haladunk a bonyolult és költségigényesek felé, hangsúlyozva,
hogy ez logikai sorrendet is jelent, amelyeken keresztül eljutunk a diagnózisig. Nem minden betegnél kell
mindegyiket alkalmazni, az egyes betegségeknél kiemeljük a diagnózishoz szükséges legspecifikusabb vagy
nélkülözhetetlen vizsgálatokat.
Klinikai vizsgálat a panaszoktól függően határozza meg lépéseinket. Icterus esetén már a laboratóriumi tesztek
is előbbre visznek (mechanikus icterus vagy parenchymás gyulladásos eredet elkülönítése). A tapintható
epehólyag, vagy tumor is sejteni engedi a diagnózist.
Laboratóriumi vizsgálatok kombinációjával jutunk csak diagnósishoz. Vizsgáljuk (1) a májparenchyma

károsodását (akadályozott-e az epekiválasztás, milyen a máj szintetizáló- és/vagy méregtelenítőfunkciója), (2)
az epe szabad elfolyása akadályozott-e, (3) a májkárosodás okát (vírus, toxikus anyag [alkohol], autoimmun
betegség).
• Biokémiai vizsgálatokat a vérből (plazma, szérum), vizeletből, székletből és ascitesből végzik.
A szérum bilirubinszintjének emelkedése sárgaságot okoz. Lehet (1) praehepaticus (haemolysis, ilyenkor az
indirekt bilirubinszint emelkedik, (2) hepaticus (hepatitisben, cirrhosisban, a direkt bilirubin nő), (3)
posthepaticus (epeútelzáródás esetén a direkt bilirubin nő, a vizeletben nincs urobilinogén és a széklet acholiás).
A májenzimek vizsgálata a májparenchyma károsodását jelzi. (1) Necrosis enzimek a májsejtek széteséséből
kerülnek a vérbe: laktát-dehidrogenáz (LDH), aminotranszferázok (alanin-aminotranszferáz (ALT), azelőtt
GPT, glutamin-dehidrogenáz (aszparát-aminotranszferáz, AST) azelőtt GOT és lizoszomális enzimek. (2)
Excretiós enzimek: alkalikus foszfatáz (ALP), gamma-glutamin-transzferáz (GGT) és leucin-aminopeptidáz. (3)
Szintézis enzimek: pszeudokolinészteráz stb.
Szérumfehérjék, alvadási faktorok a máj szintetizálóképességét jelzik. A szérumalbumin cirrhosisban akár a

normál érték egyharmadára is csökkenhet. A prothrombinszint is jelentősen csökken májkárosodásban. A
véralvadási faktorok közül azV-ös faktor és az antithrombin III. fontos paraméter. Mechanikus icterusban a K-
vitamin-függő véralvadási faktorok is csökkennek (II., VII., X. faktorok).
A szérumammónia a máj intermedier anyagcseréjének károsodásakor emelkedik, comát okoz.
A máj méregtelenítő funkcióját festékanyagok beadása után, azok vérből való eltűnési sebességével mérjük A
közismert brómszulfalein-próba — bár évekig alkalmaztuk — már elavult, az anyagot is kivonták a
forgalomból. Az indociánzöld (ICG) az egyik legmegbízhatóbb próba, a máj keringésére és funkciós
kapacitására ad felvilágosítást. A cirrhoticus máj resectio előtti tartalék (rezerv) kapacitását, a donor máj és az
átültetett máj működését tudjuk vizsgálni.
• Az antitestek vizsgálata az immunhepatitisek elkülönítő kórisméjében játszik szerepet (ANA: antinuclearis

antitest, SMA: simaizom-ellenes antitest, AMA: antimitochondrialis antitest, ANCA: antineutrophil
citoplazma-antitest).
• A vírusjelzők a hepatotrop vírusok kimutatására szolgálnak.
• A tumorjelzők a tumorok jelenlétét valószínűsítik, májdaganat esetében az alfa-foetoprotein (AFP) szinte

egyértelműen kórjelző.
Képalkotó eljárások. Az akár szűrőjelleggel, akár más okból végzett vagy célzott ultrahangvizsgálat kiderítheti
a máj kóros állapotát, ill. gócos elváltozásait. Nagyon gyakran pontos vagy megközelítően pontos diagnózishoz
vezet egy jó gép gyakorlott szakember kezében. Magas találati aránnyal megállapítható a zsírmáj, focalis
nodularis hyperplasia (FNH), „focal sparing”, haemangioma, különböző cysták és tályogok diagnózisa, sőt
solitaer tumor esetében valószínűsíteni tudja, hogy adenomáról vagy rosszindulatú elváltozásról van szó, és
többes tumor esetében, hogy primer vagy áttéti-e a daganat. Speciális vénás kontrasztanyag adásával
1255
kombinálva további információkkal szolgálhat a vascularizált tumorok (pl. HCC) differenciáldiagnosztikájában.

Az intraoperatív ultrahangvizsgálat, amely a májsebészeti centrumokban rutin eljárás, a műtét közben tovább
tisztázza az elváltozás erekhez való viszonyát ill. kizárja újabb metastasisok jelenlétét a májban.
A computertomographia (CT) felvilágosítást ad a tumor elhelyezkedéséről, számáról, tokjáról, erezettségéről, a

környező képletekhez való viszonyáról. A modern nagysebességű spirál-CT-k megjelenésével lehetővé váló CT-
angiographia (vénás kontrasztanyaggal) akár 5 mm-es májelváltozást is kimutathat. Ez a 3D komputeres
feldolgozással kombinálva az operálhatóságról — műtéti exploráció nélkül is — tudunk dönteni.
A mágnesesrezonancia-vizsgálat (MR) májspecifikus kontrasztanyaggal (gadolinium, ferumoxidok) kombinálva

további lehetőséget jelent a haemangiomák és a primer malignus tumorok vagy metastasisok kórismézésében. A
tumor szerkezetét ill. a májon belüli erekhez való viszonyát gyakran pontosabban tisztázza, mint a CT-
angiographia. Külön előnye, hogy veseelégtelenségben és kontrasztanyag-allergia esetén is alkalmazható. Az
MR-cholangiographia az intra- és extrahepaticus epeutak anatómiáját és kóros elváltozásait mutatja, előnye,
hogy nem invazív vizsgálat.
A máj izotópvizsgálatának főként differenciáldiagnosztikai szempontból van jelentősége. Megerősíti a

haemangioma kórisméjét (vérpool-szcintigráfia), ha ennek mérete nagyobb, mint 2 cm, az FNH és adenoma, ill.
carcinoma között is különbséget tesz, és tájékoztat a tumor vascularisatióját, keringését illetően, valamint
morfológiai támpontot ad (SPECT).
Invazív képalkotó vizsgálatokhoz tartozik az angiographia és DSA (digitális subtractiós angiographia). Egyre
ritkábban szükséges az eljárás, mely főképpen a tumor vérellátását és angiostruktúráját tisztázza, ill. a kezelési
terv (pl. chemoembolisatio) felállításában segít. A retrográd endoscopos (ERCP) vagy percutan transhepaticus
cholangiographia (PTC) az epeutak anatómiájáról és kóros elváltozásairól ad felvilágosítást.
A pozitron emissiós tomographia CT-vel történő kombinációja, a PET-CT, egy új, fejlődő ága a radiológiának
és is további hasznos kiegészítő adatokkal szolgálhat a lokális recidivák, nyirokcsomó-áttétek felismerésében.
A biopsia mind a parenchymás (nem sebészi), mind a gócos májbetegségekben alkalmazott eljárás a pontos
diagnózis érdekében. A képalkotó és egyéb vizsgálatok teljes fegyvertárának igénybevétele után jön szóba.
A biopsia szükségességéről megoszlanak az álláspontok. Sajnos a mai gyakorlat a legtöbb helyen az, hogy már a
pozitív ultrahangos vizsgálat után elvégzik. Számos közlemény ellenzi, mivel malignus tumorok esetében a
sejtek peritoneumüregbe történő szóródását okozhatja. Nem kell (nem szabad!) elvégezni, ha (1) ha az elváltozás
műtéti indikáció eljárások szerint operábilis, (2) ha a diagnózis a képalkotó vizsgálatok és anamnesztikus adatok
alapján biztos (pl. colontumor metastasisa) és az elváltozás operábilis, (3) ha a diagnózis biztos (ismert tumor
áttéte) és inoperábilis. Akkor végzendő, ha a műtéti indikáció felállításához vagy az onkológiai kezelés
milyenségének meghatározásához a szövettani diagnózis nélkülözhetetlen.
Formái. (1) Percutan biopsia: finom tű, vastag tű (true-cut, vagy core biopsia — utóbbinál valódi szövethengert
távolítunk el). (2) Laparoscopos biopsia: mint előbb, de laparoscopos behatolásból, szem ellenőrzése mellett
végezzük. (3) Nyitott, műtét során végzett szövetmintavétel: finomtű-, vastagtű-próbavétel vagy nagyobb
szövetdarab kimetszése. A vizsgálat elvégezhető sürgősséggel fagyasztott metszetből, vagy későbbi beágyazott
szövettani módszerrel a sürgősségtől függően.
6.8.4. Sebészi kezelést igénylő májbetegségek

6.8.4.1. Fejlődési rendellenességek
A máj fejlődési rendellenességei igen ritkák. Sebészi jelentőségük elhanyagolható, hiszen általában nem
igényelnek sebészi kezelést. Mégis gondolni kell rájuk, mert epehólyag, epeút, máj műtétje vagy egyéb a
régióban végzett beavatkozás során találkozhatunk velük.
Az alaki rendellenességek magát a parenchymát érintik: rendellenes accessorius májlebenyek, a jobb lebenyből
kiinduló, néha 15-20 cm-es, az alhasba belógó Riedel-lebeny, ill. egyik vagy másik lebeny csökevényes volta
(hypotrophia-atrophia) a másik lebeny javára.
A máj helyzete is képezheti a rendellenességet: situs inversus vagy a mellkasban (teljesen vagy részlegesen)
elhelyezkedő máj (diapraghmarelaxatio vagy sérv következtében).
1256
Sokan az a. hepatica és a vénák variációit is a fejlődési rendellenességek közé sorolják. Ezek ismerete a sebész
számára fontos akkor is, ha nem májsebészettel foglalkozik. Az artériás variációkat az anatómiai fejezetben
említettem. A v. portae anatómiai variációja igen ritka, de gyakran az epeutak rendellenes lefutásával társul. A
hepaticus vénák eltérései műtét előtt is felismerhetők a képalkotókkal és a helyzetüknek megfelelően tervezhető
a beavatkozás.
Az erek variációi még nagyobb jelentőséggel bírnak azóta, hogy cadaver májat felezés után is be lehet ültetni
(mindkét felét!) és élő donorból is két szegmentet, vagy az egyik lebenyt el lehet távolítani átültetés céljából.
6.8.4.2. Sérülések, vérzések
Tompa vagy éles erőbehatásra keletkeznek, ill. előfordul a spontán májruptura is. Kivéve a kis tok alatti,
képalkotó eljárásokkal jól követhető haematomákat, ellátásuk sebészi. Leggyakrabban — főként a nem túl
súlyos eseteket — a baleseti sebészek látják el, de örök vita a szakmában, hogy kell-e hasi vagy májsebészt
bevonni a műtétbe.
Az irodalom a sérülések hat fokozatát különíti el az enyhe, kis felületre terjedő subcapsularis haematomáktól,
ill. parenchymarepedésektől az egyre nagyobb fokúakig (I—IV. fokozat). Az V. fokozatban a máj állományának
fele beszakadt, és nagyérsérülés is van. A VI. fokozatban a máj az érképleteiről leszakadt. A műtét indikációja a
sérülés és vérzés fokától, ill. az egyéb (feltételezhető) hasi sérülésektől függ. Általában a felső median
laparotomia az ajánlott behatolás, ami akár jobbra subcostalisan, akár lefelé vagy felfelé (jobb oldali
thoracotomia vagy sternotomia) hosszabbítható.
• A kisebb sérülések ellátása ideiglenes tamponálással, parenchymavarratokkal, a v. portae képleteinek időleges

leszorításával kivitelezhető. Hasznos lehet az argonkoagulátor, az elektromos kés széles spray funkciója és a
ragasztás is.
• Súlyos sérüléseknél a v. portae kirekeszthető akár 40—60 percre is, ha a v. cava keringése megtartott. A máj
„kondicionálása” (fokozatosan növelik a kirekesztés időtartamát, közben 5-10 percre helyreállítják a
keringést) még hosszabb kirekesztési időt is lehetővé tesz. Májsebészetben járatos sebész alkalmazhatja a
hármas kirekesztést is (a máj alatti és feletti v. cava inf. és a v. portae képleteinek kirekesztése) az érsérülések
ellátásához, ha a beteg keringése lehetővé teszi. A máj nagy törlőkkel való szoros tamponálásával időt
nyerhetünk, sőt pillanatnyilag megoldhatatlan helyzetben (tárgyi, személyi feltételek hiánya, nincs
vérkonzerv) akár több napig is kezelhetjük így a beteget.
• A máj leszakadása esetén, ha a beteg eljut a műtőbe, amennyiben a rekonstrukció nem lehetséges (sérülés
foka, milyensége, varrhatatlan erek vagy életképtelen máj) a hepatectomia is megoldás lehet, ilyenkor az alsó
v. cava és a v. portae között ideiglenes portocavalis shuntot készíthetünk s várunk egy sürgős májátültetésre.
Az aneszteziológusok megfelelő gyógyszeres, plazma, véralvadási faktorok stb. szubsztitúciójával akár 24—
48 óráig is életben tudják tartani a beteget.
• A spontán májruptura igen ritka. Nagy — általában 8 cm-nél nagyobb — tumorok (adenoma, carcinoma,
haemangioma) repedhetnek meg, ill. terhes anyáknál fordulhat elő. Ellátásuk a leírtakkal azonos. Vérzéses
tünetek esetén gondolni kell rá. A máj parenchymás betegségei a belgyógyászat-hepatológia körébe tartoznak.
Sebészi szempontból a gyulladások következményei jelentősek, így: a gyulladás és egyéb okok miatt
kialakult cirrhosis és a cirrhosis talaján kialakult hepatocellularis rák. Ezekkel később foglalkozunk.
6.8.4.3. Májtályogok
A gyulladásos elváltozások a máj parenchymás betegségei és a belgyógyászat, ill. hepatológia körébe tartoznak.
Sebészi szempontból ezek következményei jelentősek, így a cirrhosis és a cirrhosis talaján kialakult
hepatocellularis rák, melyekkel később foglalkozunk. Itt most a nem vírusos eredetű elváltozások (cholangitis,
epeútszűkület) következtében kialakult és egyéb szervek gyulladásai következményei miatt létrejövő tályogokat
tárgyaljuk.
Pyogen tályogok. Ritka kórkép, a modern terápia mellett is magas a halálozása (30—50%).
Etiológiájában főként Gram-negatív baktériumok szerepelnek. A tenyésztés a legtöbb esetben pozitív, és az

esetek felében több kórokozót találunk (Escherichia coli, Klebsiella és Enterocossusok), de anaerobok is
gyakran előfordulnak (bacteroides, anaerob Staphylococcusok).
1257
Gyakoribb diabetesben és immundeficiens állapotban (transzplantált betegek), tehát egyesek szerint a fertőző
kórokozón kívül a máj „sebezhetősége” is kell kialakulásukhoz.
Patogenezis. A kórokozók a májba juthatnak: (1) a v. portae-n keresztül (pyelophlebitis), — hasi fertőzések,
leggyakrabban appendicitis, az összes eset 10%-a, újszülöttkorban a v. umbilicalison, (2) az epeutakon át,
epehólyag-gyulladás, ascendaló cholangitis (papillotomia, biliodigestiv anastomosis, biliaris drenázs, iatrogén
eredet [ERCP]), (3) az a. hepaticán keresztül (sepsis), (4) az a. hepatica izolált sérülése vagy thrombosisa esetén,
(5) subhepaticus, subphrenicus tályog direkt átterjedésével, (6) májsérülés következtében (trauma, biopsia,
transcutan drén), (7) ismeretlen eredet (20%).
Az előfordulási arány a jobb és bal lebeny között 3 : 1 (v. mesenterica áramlása!), kétoldali mindössze 10%-ban
fordul elő. Solitaer vagy többszörös tályog 50-50%-ban fordul elő, néhány mm-től a több cm-es nagyságot is
elérheti.
Terápia. A kezelés megválasztásában a következő szempontokat kell figyelembe venni: (1) a módszert ismerő
szakember jelenléte (májcentrum), (2) a tályog(ok) helyének lokalizálása és elérhetősége a választandó
módszerrel (képalkotók), (3) ismerni kell a tályogok számát és méretét, valamint egymáshoz való viszonyukat,
(4) tisztázandó a primer, kiváltó betegség.
A pyogen tályogot drenálni kell. Ha nincs a tályog okát képező egyéb, sebészileg kezelendő betegség, akkor
UH- vagy CT-vezérelt punctióval és öblítődrének behelyezésével kell gyógyítani célzott antibiotikus kezeléssel
kiegészítve (30—99. ábra).
1258
30—99. ábra. Májtályog punctiója. (a) A katéter („pigtail”) behelyezése ultrahangos célzókészülék
segítségével (→ 15. fejezet). (b) A mandrin eltávolítása után leszívjuk és öblítjük az üreget
Az operatív megoldás is feltárás, drenázs. Ez további lehetőséget ad kiegészítő terápiára, mint az a. hepatica,
vagy v. portae kanülálására és az antibiotikumok direkt bejuttatására. Fontos, hogy a kezelést minden
körülményt mérlegelve egyénre szabottan határozzuk meg.
Amoebás tályogokat az Entamoeba histolytica okozza, amely a bélben él és általában közvetlen kontaktus után
terjed. A bélfertőzöttek 3—25%-ában alakul ki tályog latentia után, amely hetekig, de évekig is tarthat. A
kórokozó a v. portae-n kerül a májba, ahol necrosist okoz (általában a jobb lebenyben fordul elő, nagysága 1-2
cm-től akár 25 cm-ig terjedhet).
Diagnózis. A pyogen tályogoknál két irányban tájékozódunk: (1) tisztázni kell a tályog helyzetét, nagyságát,
számát stb., (2) keressük a kiváltó okokat.
A laborvizsgálat során a legtöbb betegnél leukocytosist és a májenzimek értékeinek emelkedését találjuk, olykor
icterust. A képalkotó vizsgálatok közül az UH 85—95% szenzitivitású, a CT-angiographia 95—100%. Egyéb
képalkotókra ritkán van szükség.
Klinikai tünetek: láz, esetleg hidegrázás, rossz közérzet, gyengeség, fogyás, hányinger és hasi fájdalom (jobb
lapockába, válltájba sugározhat). Amoebás eredetnél a hasmenés csak ritkán tünet. A tályog rupturája esetén
1259
peritonitiszes tünetegyüttes alakul ki. Nem ritka a jobb oldali atelectasia vagy pneumonia, ill. mellkasi
folyadékgyülem.
Differenciáldiagnózis. Nagyon fontos elkülöníteni a pyogen tályogokat az amoebás tályogoktól, mert

kezelésük teljes mértékben különbözik: a pyogént drenálni kell, az amoebást gyógyszeresen kezelni. Az
amoebás cysta vagy tályog elkülönítése nem jelent problémát, ugyanis az Entamoeba histolytica kimutatása
vezet a diagnózishoz; ma már 24 órán belül elvégezhető tesztek léteznek. Ha nincs erre mód, entamoeba elleni
gyógyszert adunk (általában metronidazol) és ha 24—36 órán belül nincs javulás, a pyogen tályog
valószínűsíthető.
Terápia. Az amoebás tályog kezelése gyógyszeres, kivéve ha perforál, vagy penetrál, mely leggyakrabban a
pleuraüregbe, a bal oldali szívburokba vagy a gyomorba történik.
Alkalmazott gyógyszerek: metronidazol, emetin, dehydroemetin és chloroquin.
Prognózis, eredmények. A korszerű terápia eredményeként a halálozás 10—30%-ra csökkent. A percutan

drenázs jobb eredményt ad, ez persze a kevésbé súlyos, könnyebben kezelhető és egyéb sebészi kezelést nem
igénylő esetekre vonatkozik. A multiplex tályogok és immunsupprimált betegek esetén a halálozás most is 50%
körül van.
6.8.4.4. Májdaganatok
Tekintettel arra, hogy a cysták is térfoglaló elváltozások és e szempontból daganatként viselkednek, ezeket is itt
tárgyaljuk. Patológiai felosztásuk számos szempont szerint történhet, itt mi csak a sebész számára jelentőseket
tárgyaljuk.
6.8.4.5. Jóindulatú májdaganatok
• A haemangioma (cavernosum) a leggyakoribb jóindulatú daganat. Amióta az ultrahangvizsgálat elterjedt a

hasi diagnosztikában, egyre gyakrabban fedezik fel, ezen éra előtt egyéb műtéteknél találtunk rá. Tüneteket
ritkán és csak nagyságuknál fogva, a környező szervek kompressziója által okoz. Feltételezik, hogy
rupturálhat, de ez igen ritkán fordul elő; ez a veszély a 8 cm-nél nagyobbaknál áll fenn, sokszor a nagyobbak
sem repednek meg.
A diagnózis egyszerű: az UH-vizsgálat nem specifikus, így tehát ki kell egészíteni vérpool-szcintigráfiával (ez
csak a 2 cm-nél nagyobbat mutatja ki), és szükség esetén MR-vizsgálattal. A biopsia vérzést okozhat, nem
ajánlott.
Terápia. 8 cm feletti átmérőnél ajánljuk a műtétet, melynél elégséges az enucleatio, ép májszövetet nem kell
feláldozni. Nem recidivál, a kis residuum jelentőség nélküli. Panaszokat okozó kisebb méret esetén szelektív
embolisatio is szóba jön radiológiai módszerrel. Rendszeres ellenőrzés szükséges, mert gyors növekedés esetén
nagyon ritkán malignizálódás lehetséges. Extrém nagyság esetén, ritkán Kasabach-Meritt—szindróma
(consumptiós coagulopathia, thrombocytopenia) alakulhat ki, ilyenkor resectio indokolt.
• Haemangioendothelioma kétéves kor alatt egyéb bőrön lévő elváltozásokkal együtt fordul elő. A kialakult
shuntkeringés szívelégtelenséget okozhat. Szteroidkezelésre javul vagy gyógyul, ritkán kell operálni, igen
ritkán malignizálódik.
• A májadenoma főként nőknél és a máj jobb lebenyében fordul elő. Általában solitaer, és nagyra is nőhet (38
cm!). Kialakulását összefüggésbe hozzák a fogamzásgátlók szedésével vagy szteroid hormonterápiával.
Vérellátását a periféria felől kapja, ez ad lehetőséget az FNH-tól való elkülönítésre. Képalkotók és izotópos
vizsgálat vezet a kórisméhez.
A ruptura nem ritka, ugyanakkor egyes irodalmi adatok e veszélyt eltúlozzák. Az adenoma mellett létrejövő
terhesség növeli a ruptura rizikóját. Rosszindulatú elfajulása lehetséges, ezt számos irodalmi adat is
alátámasztja. Emiatt, biztos diagnózis esetén, az adenoma műtéti resectiója indokolt.
• Focalis nodularis hyperplasia (FNH). Egyesek szerint nem betegség, nem tumor, csak egy „állapot”.
Ismeretlen okból a „tumor” centrális részébe rendellenes erek növekedésére adott fibrogenetikus válasz. A
központi heg már UH- és CT-vizsgálattal is szinte biztos diagnózist ad, az MR-vizsgálat, ill. esetenként a
kénkolloidos szcintigráfia megerősíti a kórismét. Ruptura és daganatos elfajulás veszélye minimális. Nem kell
operálni, csak ha komoly panaszokat okoz.
1260
(1) Regenerációs nodularis hyperplasia. Ritka kórkép, nem cirrhoticus májban jön létre ott, ahol ismeretlen
okból a májszövet athrophizál. Nem kíséri fibrosis, így különíthető el a cirrhosistól. Nem igényel műtétet.
(2) Cirrhosis talaján keletkezett regenerációs göbök jelentősége annyi, hogy nem mindig különíthetők el a
cirrhosisból kialakult hepatocellularis ráktól. Differenciáldiagnózist az AFP (alfa-foetoprotein) laborvizsgálat
mellett a CT-angiographia és MR, ritkán a biopsia adhat.
• Egyéb jóindulatú tumorok igen ritkán fordulnak elő: lipoma, fibroma, leiomyoma, myxoma, teratoma,
primer carcinoid tumor, mesenchymalis hamartoma (ez utóbbi főként csecsemő és gyermekkorban fordul elő,
és igen nagyra nőhet). A méhüregi spirálok alkalmazása óta solitaer vagy többszörös májelváltozásoknál
gondolni kell arra, hogy az actynomicosis fertőzés áttétes sugárgombás granulomákat okozhat a májban
(pseudotumor).
• A májcysták tárgyalásánál beszélünk egyszerű, nem parazitás és paraziták által okozott májcystákról.
(1) Egyszerű májcysták: lehetnek solitaerek, vagy többszörösek, ritkán nagyméretűek. Általában epehámmal
béleltek, feltételezik, hogy congenitalisak. Négyszer gyakoribb nőknél, és rendszerint a jobb lebenyben
helyezkednek el. Víztiszta folyadékot tartalmaznak, ritkán közlekednek epeutakkal. Általában véletlenül fedezik
fel hasi UH- vagy CT-vizsgálat során.
Tüneteket csak a szomszédos szervek nyomása által okoznak akkor, ha nagyok. Ritkán epeúti kompressziót,
sárgaságot idézhetnek elő.
A diagnózis a képalkotó eljárásokkal egyszerűen felállítható. Differenciáldiagnózis: cystosusan átalakult

tumoroktól és traumás cystáktól kell elkülöníteni.
Kezelés: panaszmentes esetben megfigyelés és UH-ellenőrzés szükséges. Egyesek az UH-vezérelt punctiót,

esetleg sclerotisatiót végeznek, de a cysták gyakran visszatelődnek. A punctiók a cysták fertőződését
okozhatják.
Műtét: csak a bizonyítottan általuk okozott panasz esetén indokolt. Punctio után fenestratio ott, ahol a
legvékonyabb a májparenchyma: széles ablak készítése, lehetőleg a legtöbb cystafal kimetszésével. Az
eltávolított részeket szövettani vizsgálatra kell küldeni, hogy kizárjuk a ritkán előforduló cystadenocarcinoma
lehetőségét. A műtét laparoscoppal is végezhető. Összetett, többszöri és epeutakkal közlekedő cysták esetén a
májresectio szükséges.
(2) Külön entitás a cystadenoma, amely feltehetően egy lezárt primordialis epeúttasakból indul ki. Sokan
rákelőző állapotnak tartják, ebből alakulhat ki a cystadenocarcinoma. Teljes enucleatio javasolt.
(3) Az egyéb cysták, cystosus elváltozások ritkák: traumás cysták, gyulladásos cysták, necrotizálódó tumoros
cysták, veleszületett májfibrosis következtében kialakuló cysták, peliosis hepatis (a máj sinusoidjainak
dilatatiója). A differenciáldiagózishoz a biopsia gyakran elekerülhetetlen. A choledochus és kisebb epeutak
solitaer cystái főként a keleti országokban fordulnak elő, és gyakran már 10 éves kor alatt felismerésre kerülnek
felismerésre.
(4) A Caroli-szindrómaaz intrahepaticus epeutak többszörös cysticus kitágulását jelenti, amely veleszületett
rendellenesség, és gyakran együtt jár congenitalis májfibrosissal. Terjedhet csak egy szegmentre vagy lebenyre,
de általában diffúz. Az epeutakban ilyenkor kövek képződhetnek. Ismétlődő cholangitisek jellemzik, amelyek
májtályogokat is okozhatnak.
Diagnózis: UH-, CT-, ill. cholangio-MR-vizsgálat, amely mellőzhetővé teszi a retrográd vagy percutan
cholangiographiát (további fertőzésveszély).
Terápia: a palliativ drenázs csak átmeneti eredményt ad, a Kehr-drenázs vagy biliodigestiv anastomosis sem
eredményes. Egy lebenyre terjedő esetben a resectio a megoldás, diffúz formájában a májátültetés is szóba jön.
(5) A polycystás máj a polycystás vesével együtt járó öröklődő kórkép. Tüneteket csak akkor okoz, ha a
cysták mérete nagy. Általában nem jár májfunkciós zavarral. A képet 35—50 éves korra kialakuló
veseelégtelenség dominálja. Nagyon ritkán a cysták bevérezhetnek, a ruptura igen ritka. Diagnózis: hasi UH- és
CT-vizsgálat.
1261
Kezelés: az esetlegesen fertőzött cystákat tályogként kell kezelni. Jelentős panaszok, kompressziós tünetek
esetén a cysták fenestratiója, punctiója jön szóba, a sclerotizálás nem vált be. Extrém esetekben, amikor a máj
hatalmas (cysták miatt a beteg élete elviselhetetlen lehet, pl. ülni sem tud), az ún. horizontális májresectio tartós
megoldást jelent. A májátültetések indikációinak 0,5%-át képezi és elsősorban akkor jön szóba, ha a májfunkció
is jelentősen beszűkült.
(6) A parazitás májcysták közül jelentősége az Echinococcus-cystának (hydatidosus cysta) van.
Két kórokozó két különbözö formát okoz. Az Echinococcus granulosus a cysticus formát, a Echinococcus
multilocularis az alveolaris formát. Az előző köztes gazdái a patás állatok, végső gazda a kutya. A
multilocularist a rókák terjesztik, köztes gazdái a rágcsálók.
Az Echinococcus granulosus előfordulása endémiás Görögországban, Kelet-Európában, Dél-Amerikában,

Ausztráliában és Dél-Afrikában. Általában egy nagy cystát képez a májban, melynek tartalma kissé sárgás,
víztiszta folyadék. 10—30 cm-esre is nőhet. Leggyakrabban a jobb lebenyben fejlődnek ki. A cysta
háromrétegű: (1) májszövet fibrosissal, (2) kitintartalmú, sárgásfehér, középső puha réteg, (3) igen vékony
germinatív hártya, ez tartalmazza a scolexeket.
Többnyire lassan nő, kevés tünetet okoz: kompressziós tünetek, megnagyobbodott has, máj, allergiás vagy
asthmás tünetek. Ha epeutakkal közlekedik, sárgaságot vagy cholangitises tüneteket okozhat.
Diagnózis. Az UH- és CT-vizsgálat, amely gyakran nem tudja elkülöníteni az egyszerű cystáktól, ezért
különböző laboratóriumi próbák (főleg az ELISA-módszerrel végzett májvizsgálatok) vezetnek a diagnózishoz.
Kórlefolyás, szövődmények. Sokáig tünetmentes lehet, de spontán is gyógyulhat. Ha nagy a cysta, icterust, a v.
hepaticák pangását, portalis hypertensiót okozhat. Rupturálhat a szabad hasüregbe, ill. a szomszédos szervekbe.
Gyakran felülfertőződik.
Kezelés. Ma már létezik gyógyszeres kezelés, mely a kisebb cysták esetében alkalmazható, ill. ha a beteg
műtétre alkalmatlan (mebendazol, flubendazol, albendazol). A nagy tömlő (kompresszió) vagy a szövődmény
műtéti indikációt képez. Az UH-vezérelt punctio az anaphylaxiás shock veszélye miatt sokáig tilos volt, ma már
sikeres esetekről is beszámolnak.
Műtét során a cystát nagy törlőkkel körbevesszük, majd zárt rendszerű punctiót végzünk. A cysta tartalmának
lebocsátása után a cysta üregét 10%-os konyhasóoldattal töltjük fel (a formalin már nem ajánlott), majd ennek
lebocsátása után a külső rétegét (májparenchyma) megnyitjuk úgy, hogy a második, harmadik réteget
érintetlenül hagyjuk. Ezen belső két réteget (makroszkóposan egynek tűnik) finoman leválasztjuk a májról, és az
egész tömlőt in toto eltávolítjuk lehetőleg megnyitás nélkül (csak a punctio helye nyitott). A pericystectomia
csak kis cysták esetén indokolt (és kivitelezhető). Nagy elváltozások esetén a cystát övező májban (első réteg)
nagyerek futnak, amelyek akár jól láthatók belülről is, ezek az ép máj keringését biztosítják. Ha epecsorgást
észlelünk, helyét meg kell keresni és ellátni, ez az esetek 25%-ában fordul elő. A külvilág felé történő
marsupialisalás már idejétmúlt. Van, aki zárt szívódrenázst javasol, van, aki zárja a máj sebét, hiszen a cysta
helyét kitölti a máj. Nagy cysták esetén drén és cseplesz cystába helyezése lehet a megoldás, de biliaris sipoly
alakulhat ki. A nagy paranchymás veszteséggel járó resectio nem indokolt.
Az Echinococcus alveolaris vagy multilocularis szinte csak az északi féltekén fordul elő. Alaszkában és
Kanadában endémiás, találkozunk vele Közép-Európában, az Alpokban és Észak-Afrikában is. Agresszívabb,
mint a cysticus forma, tömlő nélkül fejlődik, és a nyirokutakon terjed. Általában környezetéhez szívósan tapadó
tokja van, és azon belül kocsonyás, sárga massza található. Terjedése áttétekkel történik, ezért multilocularis.
Tünetei között az előbb részletezetteken kívül az icterus, amely 70—90%-ban is előfordul.
Diagnózis: mint előbb, nagyon fontos a szerológiai bizonyítás.
Terápia. A konzervatív kezelés itt is hatásos lehet. Fontos, hogy ezzel próbálkozzunk, mert a műtéti megoldás
gyakran nehéz. Műtétnél az elváltozás teljes kiirtása vezet eredményre, amely gyakran csak lebenyresectióval
oldható meg.
6.8.4.6. Rosszindulatú májdaganatok
• Primer májdaganatok
1262
(1) Hepatocellularis carcinoma. Lényegesen gyakoribb Közép- és Dél-Afrikában, Délkelet-Ázsiában,

Japánban, Görög- és Olaszországban. Száma mindenütt, így Európában is exponenciálisan nő a hepatitis C
infekciók terjedése miatt, 4—9-szer gyakoribb férfiaknál mint nőknél, ha ezek májbetegek, de a máj előző
érintettsége nélkül az arány 1 : 1. A nem zsugorodásos májban gyakran solitaer, a cirrhoticusban általában
multilocularis. A fibrolamellaris típus jobb indulatú forma és fiatalkorban fordul elő.
Etiológia. Egyértelmű az összefüggés a hepatitis B és C vírusfertőzés és a hepatocellularis carcinoma között. A

hepatitis B esetében a krónikus persistáló forma oki szerepe egyértelmű (HbsAG-pozitivitás). További
hajlamosító tényezők: alkoholos cirrhosis, B vércsoport, májadenoma. Rizikófaktornak számít az aflatoxin és
más gombatoxinok, növényi alkaloidák, antikoncipiensek, androgének, vinil-klorid, thorotrast, dohányzás,
paraziták, porphyiria cutanea tarda és a szerves kloridot tartalmazó növényvédő szerek. Érdekes, hogy a primer
biliaris cirrhosis nem prediszponáló tényező. Távol-Keleten 50-60, Afrikában 30-40 éves korban jelentkezik.
Tünetek: gyengeség, rossz közérzet, felső hasi, gyakran vállba sugárzó fájdalom, fogyás. Sokszor a tumort
tapintja a beteg. Az esetek egy része sárgasággal kezdődik, a kórelőzmény általában rövid, néhány hét. Az
endémiás területen ezen rák az oka a nem traumás haemoperitoneumoknak férfiak esetében. Sokszor a krónikus
májbetegség tünetei dominálnak. Nagyon gyakran a paraneoplasiás jelenségek, laborleletek hívják fel rá a
figyelmet.
Diagnózis. A cirrhosis okától függően az alfa-foetoprotein (AFP) diagnosztikus értékű (28—78%-ban

emelkedett). UH-vizsgálatot szűrő jelleggel kell végezni a magas rizikójú népességben, így minden cirrhosis
esetén. Az 5 cm-nél kisebb tumorok 92%-át is megtalálják UH-vizsgálattal. A CT és az MR (kontrasztanyaggal)
szinte biztos diagnózist ad. Az angiographia ma már nem szükséges a diagnózishoz, a vénás kontrasztanyaggal
végzett CT-angiographia a 0,5 cm-es tumort is kimutatja. Az alkalikus foszfatáz az esetek 50%-ában emelkedett.
Differenciáldiagnózis: egyéb jó- és rosszindulatú gócos elváltozásoktól kell elkülöníteni. Mindez ma már
lehetséges a fejlett képalkotó eljárásokkal. Mint a diagnosztikai fejezetben említettük, a biopsiának kicsi a
jelentősége, talán cirrhosisban a regenerációs göbtől való elkülönítés céljára hasznos.
Terápia. Ma pontos vizsgálattal a legtöbb esetben műtét nélkül is kimondható az inoperabilitás. Operábilisnak
tűnő esetben az exploráció indokolt, kivéve ha távoli, májon kívüli metastasis bizonyított, vagy ha végstádiumú
cirrhosisa van a betegnek. Még ilyen gondos diagnosztikai eljárások után is az esetek fele műtétnél
inoperábilisnak bizonyul. Az elmúlt 20 évben az operatív halálozás 20-ról 5%-ra csökkent, de megfelelő
indikáció és korszerű technika esetén ez az arány már 1-2%-os. Ezres szériát is közöltek mortalitás nélkül. A
halálozások nagy részét a májelégtelenség okozza, ha a cirrhosis fokát, ill. a resectio nagyságát nem jól ítéljük
meg.
Műtét előtt mérlegelni kell a máj funkcionális állapotát. Az indocián zöld (ICG) clearance és retentio erre ma a
legalkalmasabb vizsgálat. CT-vel (komputeres 3D-programmal) a máj és tumor volumenét, így súlyát is
meghatározhatjuk. A Child-féle stádiummeghatározás is fontos(→ 2—4. táblázat).
Cirrhosis esetében nem kötelező a szegment- vagy lebenyresectio, eredményes lehet a tumor eltávolítása 1 cm-es
ép szegéllyel (az irodalom 2—0,5 cm-ben adja meg a határt). 5 cm-nél kisebb tumor esetén 1 cm, annál
nagyobbnál 2 cm ajánlott. Makuchi a Couinaud-szegment resectióját ajánlja, Goldsmith és Woodburne
szegment eltávolítását is javasolja. Sheung-Tat-Fan hangsúlyozza a sebész szerepét. A tumor intakt,
rupturamentes eltávolítása és a vérmentes műtét javítja a túlélést.
Kezdetben a nem resecálható nagy májtumorok esetében májátültetést végeztek, nagyon rossz túléléssel (10%-
os egyéves túlélés). Ma már kialakult az indikációs kör: 5 cm-nél nem nagyobb, maximum 3 szatellitával bíró
tumor esetén indokolt a májátültetés akkor, ha resectio nem lehetséges és a cirrhosis foka amúgy is átültetési
indikációt képez (milánói kritériumok). A legjobb túlélést (80-90%/1 év) az eltávolított májban véletlenül talált
tumorok adják.
Összefoglalóan: ha a betegnek kompenzált és enyhe fokú cirrhosisa van (CHILD-PUGH A), a máj funkcionalis
tartaléka jó (ICG-clearence), távoli metastasisok nincsenek és a tumor mérete < 3 cm, májcentrumban sebészi
exploratio, intraoperatív UH és ha lehetséges, parenchymakímélő (maximum 1 szegmentum) resectio javasolt.
Dekompenzált cirrhosisban, ha a tumor maximum 5 cm, ill. maximum 3 tumor található, és az összátmérő < 8
cm (milánói kritériumok), májátültetés indokolt. Egyes centrumokban ezt a határt kitolták 6,5 cm-re (UCSF-
kritériumok). A hosszú távú eredmények transzplantációval a legjobbak, a fenti kritériumok mellett 60-70%-os
5 éves túlélés várható. Ha a beteg májtranszplantációs listára kerül, a várakozás ideje alatt, áthidaló kezelés
(chemoembolisatio, RFA) jön szóba.
1263
A kemoterápia egyre nagyobb szerepet kap a hepatocellularis rákok kezelésében. Az utóbbi években biztató
eredmények jelentek meg a tumorangiogenesist gátló új szerekkel (sorafenib). Az inoperábilis rákok ilyen
kezelése egyértelmű. Az adjuváns kezelés mellett is egyre több érv szól. A neoadjuváns kezelés pontos helye a
komplex kezelésben még nem egyértelmű. Némely esetben az inoperábilis rák operábilissá válik, de az esetek
10-15%-ában az operábilisnak vélt rákok a preoperatív kezelés során inoperábilissá válnak.
A májrákok kezelésére számos nem sebészi eljárást dolgoztak ki. Ezek: az artéria chemoembolisatiója (TACE),
szelektív arteriaembolisatio, percutan vagy intraoperatív rádiófrekvenciás ablatio (RFA), intraartériás
kemoterápia, a tumor alkoholos infiltratiója, a tumor intraoperatív fagyasztása.
Az eredmények ellentmondásosak, a helyes terápia megválasztása nehéz. Kezelés nélkül a tumor nagyságától és
számától függően a túlélés kevesebb mint 6 hónap. Kuratívnak vélt resectióval a betegek 40-50%-a éri meg az 5
évet, de csak a resectio ill. a fenti kri tériumok mellett a transzplantáció ad reményt az élet meghosszabbítására.
Számos, a túlélést befolyásoló prognosztikai tényezőt vizsgáltak.
A kor önmagában, de főként cukorbetegséggel, tüdőbetegséggel és cirrhosissal társulva nagymértékben rontja a

túlélést.
A nem: Japánban a nők jobb túlélését figyelték meg.
AFP: ha értéke 200 alatt volt, jobb túlélést regisztráltak.
Tumorméret: kis tumornak tartjuk, ha mérete kevesebb mint 5 cm, de Japánban csak 2 cm alatt „kicsi”. A kis
tumor műtétje után a túlélés jó, 5 év: 67,9%, 10 év: 53,4%.
Rossz a prognózis, ha szatelliták vannak a tumor körül, ha irreguláris a tumorhatár, ha a tumor a környező
szöveteket és szerveket infiltrálja, ha a periportalis nyirokcsomókban tumor van, és ha a tumor a v. portae ágát
infiltrálja.
Szövettani státus: jobb a túlélés, ha a tumornak tokja van, ha jól differenciált a rák, ha kevés a vénás invázió, ha
kevés a szatellita tumor, és a tumor nem terjed invazív módon.
A műtét utáni kiújulás (nem mindig tudjuk elkülöníteni a de novo vagy residualis tumortól) 30—76%-ban
fordul elő, ennek is 75%-a a májban.
Fontos hangsúlyozni, hogy a hepatocellularis carcinoma komplex interdiszciplináris, hepatobiliaris sebészi,

onkológiai és radiológiai együttműködést igénylő kórkép.
Sajnos gyakran a meglévő eszközhöz szabjuk a kezelést. Fontos tudni, hogy minden gócos májelváltozást
megfelelő szakemberhez kell küldeni, és bármely kicsi is a tumor, diagnózishoz kell jutni. A máj operálható
szerv. Azért kevés az operábilis eset, mert későn, előrehaladott állapotban érkezik a beteg, sokszor évek óta
ismert a májban lévő elváltozás.
(2) A cholangiocellularis carcinoma (cholangiocarcinoma, epeútrák) az összes májrák 30—50%-át képezi.

Megjelenik a parenchymán belül a közepes, vagy kis epeutakban vagy az extrahepaticus nagy epeutakban. A
parenchymás típus együtt jár krónikus cholestasissal, cirrhosissal, haemochromatosissal és veleszületett
polycystás májjal. A nagy epeutakból kiinduló és a ductus hepaticusok összeömlését magába foglaló
cholangiocellularis carcinoma (Klatskin-tumor) az összes májrák 10%-a, a nő-férfi arány 3 : 2. Patológia:
általában sclerotizáló adenocarcinoma. A tumor az epeutak mentén terjed, 20-25%-uk resekálható akkor is, ha a
bifurcatiót érinti.
Diagnózis. Tünetek: viszketés, bizonytalan hasi fájdalom, cholangitis és sárgaság. Fizikális vizsgálattal a máj
nagyobb, az epehólyag csak akkor tapintható, ha a közös epevezető distalis szakaszán van a tumor.
Differenciáldiagnózis: kialakulhat colitis ulcerosa és primer sclerotizáló cholangitis talaján.
Terápiája resectióval történik. Túlélése jobb a hepatocellularis rákénál. Az átlagos túlélés 2 év, az 5 éves 15-
30%. Jobb a túlélés a distalis tumorok esetében. Inoperábilis daganatoknál a percutan vagy műtéti drenázs a
megoldás, olykor a palliatio is ad 1-2 éves túlélést. Annak ellenére, hogy a resectio eredménye jobb, mint
hepatocellularis cc. esetén és a tumor lassabban nő, a májátültetés eredményei rendkívül rosszak, gyorsan
kialakul a recidiva az átültetett májban. A májtranszplantáció indikációja ma már cholangiocellularis carcinoma
esetében általában nem elfogadott.
1264
(3) A hepatoblastoma hám eredetű malignus daganat. Gyermekkorban fordul elő, 60%-a kétéves kor alatt.
Rossz prognózisú, resectio után recidivál, de a kombinált sebészi, radio- és kemoterápiától javulnak az
eredmények. A májátültetés megkísérelhető.
(4) A primer májsarcoma ritka. Oka szinte egyértelműen a vinil-klorid és thorotrast expozíció, leggyakoribb
formája az angiosarcoma. Ezek multiplex, különböző nagyságú, sokszor összefüggő tumorok. Nem operálható,
jelenleg nem ismerünk terápiás megoldást. Solid sarcomák is előfordulnak igen ritkán: leiomyo-, fibro-,
rhabdomio-, mesenchymalis sarcoma.
(5) Epitheloid haemangioendothelioma: malignusnak tartják, mert diffúzan terjed a májban, és olykor
metastatizál. Felfedezésekor már általában inoperábilis, májelégtelenséget okoz igen tág intervallumban (1—10
év).
(6) Cystadenocarcinoma a cystadenomából fejlődik ki (epeút eredetű). Néha csak a kórlefolyás alapján
különíthető el a benignus cystadenomától. Vegyesen is előfordulhat: hepatocellularis és cholangiocellularis cc.
Igen ritka a primer májcarcioid, teratoma és vegyes malignus tumor.
• Szekunder májdaganatok, tumoráttétek adják a májtumorok legnagyobb hányadát. A tumorsejtek a

vérárammal jutnak a májba; leggyakrabban vastagbél-, a bronchus-, hasnyálmirigy-, emlő- és gyomorrák ad
áttétet. Gyakorlatilag minden szerv daganata adhat metastasist, az idegrendszeri tumorok esetében azonban ez
ritka.
Tünetek. Általában a primer tumor tünetei dominálnak, de gyakran a májáttét előbb kerül felismerésre, mint az
elsődleges daganat. Jellemző: feszülő hasi fájdalom, tumorérzés üléskor vagy lehajláskor, ascites, sárgaság,
tapintható daganat, fogyás, láz, gyomor- és béltüntetek.
Diagnózis. Korai diagnózis akkor lehetséges, ha a valamely tumor miatt operált beteget rendszeresen
ellenőrizzük. A carcinoembrionális antigén (CEA) colorectalis rák műtétje után kötelező rutin 3 havonta. Ha ezt
jó ultrahangvizsgálattal egészítjük ki, korán felismerhetjük a metastasist. Egyéb tumorok esetén is hasznos a
specifikus tumormarkerek ellenőrzése és az UH-vizsgálat. Bizonyított vagy gyanús esetben CT-, MR-,
izotópvizsgálatot kell végezni. Fontos lehet a CT-angiographia a kis tumorok kimutatásában.
Differenciáldiagnosztika: el kell különíteni a nem metastaticus tumoroktól és a jóindulatúaktól (→általános
diagnosztika).
Terápia. A colorectalis daganatok májmetastasisainál a sebészi kezelés adja a legjobb eredményt, olykor
kombinálva kemoterápiával. A többi malignus daganatnál ez nem ilyen egyértelmű, solitaer metastasisok
esetében onkológus javaslatra a májresectio szóba jöhet, amennyiben a primer tumor eltávolításra került és
távoli metastasis nem igazolható.
A kezeletlen betegek 60—75%-a meghal 1 éven belül. Egyéb rákok esetében (pancreas, gyomor) ez az idő még
rövidebb. Újabban különbséget találtak a túlélésben aszerint, hogy a rák solitaer, multiplex, de egy májlebenyre
terjed, vagy mindkét májlebenyt érinti. A colorectalis májáttétek kb. 25-40%-a általában operábilis, ez az arány
hazánkban kisebb (5-10%). Az összes operált májmetastasis 70%-a colorectalis. Ez azzal magyarázható, hogy
az egyéb daganatok áttétjei gyakrabban inoperábilisak és az eredmények még műtét esetében is nagyon rosszak.
Kivételt képez a carcinoid és insulinoma, ahol még a palliativ resectio is elfogadott. A colorectalis rákok 25%-a
már felfedezéskor májmetastasisokat ad, további 10-20%-ának occult áttétje van. A colorectalis tumorban
szenvedő betegek 50%-ának lesz májáttéte. Mivel e ráktípus előfordulása nő, egyre több májresectióra lesz
szükség, annál is inkább, mert a szűrés és szoros műtét utáni ellenőrzés következtében remélhető, hogy a
májáttéteket még operálható stádiumban fedezzük fel. A májresectio előtt ki kell zárni a primer colontumor
lokális recidiváját (hasi, kismedencei CT) ill. a távoli áttéteket (mellkas CT).
Colorectalis májáttétek resectiója esetén a 3 éves túlélés 35-40%, az 5 éves túlélés 20-30%-os. Nyirokcsomó-
metastasis esetén ez csak 4%. Rosszabb a prognózis, ha (1) a metastasis nagyobb, mint 5 cm, (2) több mint
három májáttét található, (3) a májáttét a primer tumor eltávolítása után egy éven belül jelentkezett, (4) a CEA
nagyobb mint 200 ng/l, (5) a primer colon resecatumban tumor pozitív nyirokcsomók találhatók (FONG-
kritériumok).
Synchron metastasis esetén a colonresectio és májresectio egy ülésben is elvégezhető, ha (1) a vastagbél-
előkészítés kifogástalan, a resectio nem időigényes és nem nehéz, (2) kis májresectióval megoldható a
metastasectomia, (3) ezt a beteg állapota lehetővé teszi.
1265
Kiterjesztett májresectiót a vastagbéltumor műtétjével egy időben végezni nem ajánlatos, mert az occult
metastasisok a műtét következtében létrejövő immunsuppressio hatásának következtében gyors növekedésnek
indulnak, és később derül ki, hogy a maradék máj is áttéteket tartalmaz. Sokan tanácsolják, hogy a primer műtét
után 3 hónappal végezzük el a metastasisok eltávolítását, ugyanis akkor ítélhető meg a valódi helyzet. A
technológia fejlődésével a májsebészet biztonságossá vált, így válogatott esetekben akkor is elvégzik a nagy
tüneteket okozó áttét eltávolítását, ha extrahepaticus tumorpropagatio is fennáll, a periportalis nyirokcsomók
eltávolíthatók, ill. két-három ülésben távolítjuk el a két lebeny áttétjeit.
Számos egyéb faktor befolyásolja a kimenetelt, így a tumor mérete, száma, residualis extrahepaticus vagy
recidiv tumor megléte. Resectio után a nők túlélése jobb. A túlélést az új kemoterápiás szerek jelentősen
befolyásolják.
6.8.5. Műtétek a májon

Az előbbiekben felsorolt sebészi betegségek (és sérülések) miatt a következő beavatkozásokat végezhetjük a
májon:
punctiók és drenázsok (percutan vagy nyitott has mellett)
kimetszések (általában szövetminta vétele)
cysták faleltávolítása
teljes cystaeltávolítás: pericystectomia, részleges cystaeltávolítás: fenestratio
varratok (főként sérülések miatt)
resectiók (a máj részeinek eltávolítása lehet az anatómiai képletek által meghatározott vagy atípusos).
Műtéti előkészítés. A májresectiók a nagy műtétek kategóriájába tartoznak. Különbséget kell tenni az
„egészséges” májú és a cirrhosisban szenvedő beteg elbírálása és műtéti előkészítése között. Fontos a tápláltság
és a véralvadási faktorok megítélése.
A máj rezervkapacitásának elbírálása az altatás szempontjából is fontos, a resectio nagyságát megítélendő már
előbb esett szó. Antibiotikumprophylaxis cirrhosis esetén indokolt, de ha hosszab májhiluskirekesztésre lehet
számítani, akkor egészséges máj esetében is indokolt (portapangás!).
Műtéti behatolás, tájékozódás (30—100. áb ra). A kétoldali subcostalis metszés, ill. ennek kis felső median
laparotomiával történő kiegészítése a leggyakrabban alkalmazott behatolás. Ebből a metszésből szükség esetén
jobb oldali thoracotomiába vagy median sternotomiába is átmehetünk. Sokan ma is a felső-középső vagy teljes
median laparotomiát tartják jobbnak, holott ez nagyobb posztoperatív fájdalommal és sérvképződéssel jár.
Ajánlott, sőt szinte nélkülözhetetlen valamelyik fajta önfeltáró kampórendszer alkalmazása.
1266
30—100. ábra. Műtéti behatolás
A májműtét fontos lépése a gondos exploráció, és ehhez ma már nem elég a tapasztalt sebész keze, az
intraoperatív ultrahangvizsgálat nélkülözhetetlen. Az egyre tökéletesebb képalkotó eljárások mellett bizonyos
esetekben a diagnosztikus laparoscopia nem mellőzhető. Igazi értelmét a peritonealis szórás kizárása, a tumor
más szervekhez való viszonya adja, és mivel a tapintó kéz kizárt, az ultrahangos készülék elengedhetetlen.
A hasüreg megnyitása után az első lépés a máj két kézzel történő tapintása. Ehhez sokszor az összes szalagot fel
kell szabadítani. A máj felszínén a szegmentek határait semmi nem jelzi, ezeket az anatómiánál leírt érképletek
adják, amelyek csak ultrahanggal fedhetők fel.
1267
Az intraoperatív ultrahangvizsgálat célja és feladata: (1) a már ismert és műtétet indikáló tumor határainak
pontos meghatározása, ennek összevetése a tapintási lelettel (később ennek alapján halad a sebész); (2) a tumor
és erek (v. portae, v. hepatica-v. cava inf. viszonya); (3) az operabilitás fentiek alapján történő meghatározása;
(4) a képalkotókkal nem látott kisebb és nem tapintható tumorok, áttétek kizárása; (5) a resectio vezetése, a
residualis tumor kizárása; (6) kétes esetben a maradék máj keringésének megítélése; (7) inoperábilis tumor
esetében az intraoperatív, alternatív kezelés UH-vezérelt ellenőrzése (alkoholos infiltratio, rádiófrekvenciás
szonda bevezetése és hatáskontrollja, fagyasztás esetén a jéglabdacs nagyságának ellenőrzése; (8) speciális
technikai megoldásnál a szegment v. portae-jának punctiója festés vagy ballonelzárás céljából.
A parenchyma szétválasztása. A parenchymát roncsolhatjuk, morzsolhatjuk ujjainkkal, vagy finom horgatlan

műszerrel. Az erek nem szakadnak, elláthatók (finger fracture), ez azonban cirrhoticus májon nem alkalmazható.
Szétválaszthatjuk a májszövetet ultrahangos dissectorral (CUSA: cavitron ultrasonic surgical aspirator) vagy
vízsugárral (water-jet). Újabban kiterjedten használják az UltraCision® vágófogót, amely koagulálva vágja át a
kisereket, és ha a nagyobb erekbe nem vágunk bele, szinte vérmentesen operálhatunk. (Figyelem! Ez nem zárja
el az epeutakat!) Egyesek a paranchyma szétválasztásához is használják a nagyfrekvenciájú vágó-koaguláló
berendezések vágófunkcióját.
A nagyobb ereket, epeutakat klippekkel, lekötésekkel, vagy aláöltésekkel látjuk el. A kisebb vérzések
csillapíthatók koagulálással (hasznos a bipolaris csipesz), a koagulátor „széles spray” funkciójával, argongáz-
koagulátorral, lézer-, vagy infravörös koagulátorral és végül a nagy májfelszín fibrinragasztóval való
kezelésével. A májresectiók technikájához tartozik a máj keringésének időszakos kirekesztése. Általában elég a
v. portae képleteinek leszorítása (Pringle vagy Báron-féle műfogás).
Le lehet fogni az infrahepaticus v. cavát, vagy ezzel egyidejűleg a suprahepaticus v. cava-szakaszt is. Lehet a v.
portae és v. cava inf. vérét pumpa segítségével a v. cava superiorba vezetni (a kirekesztés időtartamát a
májsérülések leírásánál részleteztük).
Májresectio. A daganatok kezelésében még mindig a sebészi eltávolítás a legeredményesebb. Hangsúlyozni

kell, hogy a beavatkozásokat erre specializált, jól felszerelt sebészeteken szabad végezni. A máj különbözik a
többi szervtől anatómiailag, mivel az eltávolítandó májszövet mennyisége nem növelhető, csak addig a határig,
hogy megőrizzük a maradék máj (1) artériás beáramlását, (2) a v. portae felőli vérellátását, (3) vénás elfolyását,
(4) az epeutak folyamatosságát.
Mint az anatómiánál leírtuk, a májnak sebészi szempontból négy „gyökere” van, amelyeket sebészileg el kell
látni (lekötni vagy épen hagyni): a v. portae képletei (artéria, v. portae, epevezeték), a vv. hepaticae a v. cava
inf.-ral és bizonyos resectiotípusoknál egy ötödik is ellátandó, ez az ún. dorsalis vagy I-es szegmentum.
A máj különbözik a többi szervtől a tumorsebészetet illetően is: a májtumorok csak radikálisan, azaz
potenciálisan kurábilis módon operálhatók. A máj palliativ resectiója nem elfogadható, túl nagy rizikó eredmény
nélkül.
A májtumorok sebészetében a radikalitást nem a resekálhatóság szabja meg. A resekálhatóság függ a tumor
méretétől, helyétől, terjedésétől, a nagyerektől való viszonyától, és függ a cirrhosis fokától is. A resectio
indokolt, ha (1) szérumbilirubin kevesebb, mint 40 μmol/l, (2) nincs ascites, (3) nem több, mint két tumor van,
(4) ICG retentio 15 percnél kevesebb. Természetesen a májresectio ellenjavallatát képezi, ha extrahepaticus
tumorterjedést találunk (primer májtumor esetén nyirokcsomókban, vagy metastasis esetén az eredeti tumor
recidivája áll fenn).
A resectiók típusait a Couinaud által 1954-ben, majd 1957-ben leírt szegmentális anatómiára alapozzuk,
amelyet Bismuth ismét osztályozott 1982-ben. Egy másik változatát, amelyet főként az angolszászok
használnak, Goldsmith és Woodburne 1975-ben írta le. A leggyakoribb resectiós típusokat a 30—101. ábra
mutatja.
1268
1269
30—101. ábra. A májresectio négy leggyakoribb formája
A nomenklatúra használata sokszor zavarkeltő (30—33. táblázat). Magyarázat: beszélünk jobb és bal májfélről
(bal: II., III., IV. szegment, jobb: V., VI., VII., VIII-as). Mivel az umbilicalis fissura a lig. teres hep. a máj bal
lebenyét két részre osztja és ez egy jól látható határ, az ettől balra eső részt bal lebenynek, a jobbra esőt jobb
lebenynek nevezte Couinaud. További zavaró elnevezése, bár logikus, hogy jobb vagy bal hepatectomia helyett
jobb vagy bal haemihepatectomiáról is beszélnek egyesek. Starzl 1982-ben bevezette a trisegmentectomia
elnevezését, amit eredetileg a kiterjesztett bal lobectomiára alkalmazott, de kiterjesztett jobb lobectomiára is
használják.
4.68. táblázat - 30–33. táblázat. Általánosan használt elnevezések a nagyobb

májresectiókra
Couinaud (1957) Goldsmith és Woodburn (1975) Starzl (1982)
Jobb hepatectomia jobb lobectomia
(V., VI., VII., VIII. szegmentum)
Bal hepatectomia bal lobectomia
(II., III., IV. szegmentum)
Jobb lobectomia kiterjesztett jobb lobectomia jobb trisegmentectomia
(IV., V., VI., VII., VIII.

szegmentum, néha az I.
szegmentum is)
Bal lobectomia (II. és III. bal lateralis segmentectomia

szegmentum)
Kiterjesztett bal lobectomia (I., II., kiterjesztett bal lobectomia bal trisegmentectomia
III., IV., V., VI. szegmentum)
A resectio menete három módon történhet:
az erek májon kívüli ellátása, azaz a resekálandó májrész ereinek lekötése (nyugati módszer)
a májparanchyma szétválasztása és a fő erek májállományon belüli lekötése (keleti vagy ázsiai módszer)
az erek májon kívüli izolált lefogása, vérzésmentes parenchymaszétválasztás, majd az erek parenchymán belüli
végleges ellátása (vegyes vagy kevert módszer).
Számos technikai variáció ismert. Fontos ismét hangsúlyozni, hogy cirrhoticus májban a resectio
kiterjesztésének határát a máj állapota, a funkcionális rezervkapacitása határozza meg. Normál máj esetén a
maradék máj súlya minimálisan a testsúly 1%-a kell legyen.
A leírt nagy májresectiók mellett szegmentresectio (egy vagy több) is végezhető. A radikalitás érdekében
részleges v. cava- vagy v. portaeresectio is megengedhető. Egyesek a periportalis daganatosan érintett
nyirokcsomók eltávolítását is elfogadhatónak tartják. A Francia Sebész Társaság tanulmánya szerint a
nyirokcsomók blokkdissectiójával az ötéves túlélés csak 12%-os. Egyéb szervek érintettsége és szimultán
resectiója esetén jobb a túlélés, mint ha a nyirokcsomók tumorosan érintettek (5 év: 15-20%).
Műtét utáni kezelés. A beteget a műtét idejétől, nagyságától és a beteg állapotától függően 24—48 órára
intenzív osztályon kezelik. A májfunkció érintettsége esetén hosszabb intenzív terápia szükséges. A beteg 24
órán belül per os táplálkozhat és felkelhet.
1270
Szövődmények. Vérzés: a beteg szoros megfigyelése (drén, vérkép, hematokrit, UH-vizsgálat) szükséges.
Gondolni kell vérzésfaktor hiányára, adott esetben ezeket pótolni kell. Jelentős vérzés esetén reoperáció
indokolt.
Epesipoly a gondos műtéti technikával sem mindig kerülhető el. A resectio végén a ductus cysticuson keresztül
festék vagy lipofundin (sűrű és fehér) adásával a kis epeutak sérülései jól felismerhetők és elláthatók. Kis
mennyiségű (napi 60—150 ml) epecsorgás általában spontán megszűnik. Sphincterotomia vagy endoscoposan
behelyezett biliaris drén hasznos lehet. Nagyobb mennyiségű epecsorgás esetén reoperáció szükséges.
Epecsorgás nemcsak a resectio felszínéről eredhet, sérülhet hilusi epeút is vagy az artériás vérellátás károsodása
miatt epeútnecrosis is kialakulhat. Diagnózishoz percutan transhepaticus epeútfestés vagy retrográd
cholangiographia szükséges.
Az egyik legsúlyosabb szövődmény a resectio után kialakult májelégtelenség; a maradék máj nem képes ellátni
feladatát. Ez megfelelő műtét előtti vizsgálatokkal és adekvát műtéttel elkerülhető. Intenzív terápiával —
beleértve a korszerű májpótló kezeléseket is (haemodialysis különböző formái, plasmapheresis, májsejt
átültetése) — legtöbbször gyógyítható, de már hazánkban is szükség volt májátültetésre rosszul méretezett
sebészi beavatkozás után.
Mivel a cirrhoticus betegek nagy részének a veseműködése is érintett, átmeneti veseelégtelenség is előfordulhat,
főleg ha a műtét nagyobb vérpótlást igényel.
Epecsorgás és utóvérzés után (maradék haematoma) subphrenicus vagy subhepaticus tályog is kialakulhat.
Utókezelés, gondozás. Jóindulatú elváltozás miatt operált betegeknél hosszú távú követésre nincs szükség.
Malignus daganat miatt műtöttek követése az alapbetegségtől függően az onkológus és sebész közös feladata.
Mind primer májtumor, mind pedig colorectalis áttétek műtétje után az alfa-foetoprotein és carcinoembryonalis
antigén 3 havi monitorizálása szükséges. A máj UH-vizsgálata 3 havonta végzendő, kiújulás gyanúja esetén CT-
vagy/és MR-vizsgálat. Az alapbetegség (primer tumor) kontrollja a szabályoknak megfelelően végzendő. Az
eredményeket az egyes betegségeknél részleteztük.
Rövidítések
AFP: alfa-foetoprotein;CT: computertomographia;CUSA: cavitron ultrasonic surgical aspirator;DSA: digitális

subtractiós angiographia;FNH: focalis nodularis hyperplasia;MR: mágnesesrezonancia;PTC: percutan
transhepaticus cholangiographia;SPECT: single photoemissions computertomografie;UH:
ultrahangvizsgálat;HCC: hepatocellularis carcinoma;ERCP: endoscopos retrograd
cholangiopancreatographia;UCSF: University of California San Francisco szerinti kritériumok (6,5 cm-nél nem
nagyobb HCC vagy maximum 3 tumor 8 cm-nél kisebb átmérővel);RFA: radiofrekvenciás ablatio;TACE:
transarterialis chemoembolisatio
Irodalom
1. Abdalla EK: Recurrence and Outcomes Following Hepatic Resection, Radiofrequency Ablation and
Combined Resection/Ablation for Colorectal Liver Metastases. Ann Surg 2004; 239: 818.
2. Ahlman H: Liver Transplantation for Treatment of Metastatic Neuroendocrine. Ann New York Acad Scienc,
2004; 1014; 265.
3. Belghiti Jacaqurd: Resection Prior to Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma. Ann Surg Volume
2003; 238: 885.
4. Cavallari A et al: Liver metastases from colorectal cancer: present surgical approach.
Hepatogastroenterology. 2003; 50: 2067—71.
5. Chin-Jen Huang, Pitt HA et al: Pyogenic Hepatic Abscess. Changing Trends Over 42 Years. Ann Surg 1996:
223
6. Couinaud C: Lobes et segments hepatiques. Notes sur architecture Anatomique et Chirurgicale du foie. Press
Med 1954: 62: 709.
7. Demirci S, Eraslan S et al: Surgical Techniques in the Management of Hydatid Cysts of the liver. World J
Surg 1989; 13: 88.
1271
8. Ercolani G: Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma on Cirrhosis: Univariate and Multivariate
Analysis of Risk Factors for Intrahepatic Recurrence. Ann Surg 2003; 237: 536.
9. Ercolani G: The Role of Lymphadenectomy for Liver Tumors: Further Considerations on the
Appropriateness of Treatment Strategy. Ann Surg 2004; 239: 202.
10. Facciuto ME et al: Surgical treatment of hepatocellular carcinoma beyond Milan criteria. Results of liver
resection, salvage transplantation, and primary liver transplantation. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 1383—91.
11. Grundmann RT et al: Diagnosis and treatment of colorectal liver metastases Zentralbl Chir. 2008; 133:
267—84.
12. Francois PS: Partial Hepatectomy or Orthotopic Liver Transplantation for the Treatment of Resectable
Hepatocellular Carcinoma? A Cost Effectiveness Perspective. Hepatol 1998; 28:
13. Fong Y et al: Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colon cancer.
Analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999; 230: 309.
14. Goldsmith NA, Woodburne RT: The surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet
1957; 105: 310.
15. Greene AK: Endothelial-Directed Hepatic Regeneration After Partial Hepatectomy. Ann Surg 2003; 237:
530.
16. Hoti E, Adam R: Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transpl Int. 2008; 21:
1107—17.
17. Imamura H et al: One Thousand Fifty-Six Hepatectomies Without Mortality in 8 Years. Arch Surg 2003;
138: 1198.
18. Mazzaferro V: Liver Transplantation for the Treatment of Small Hepatocellular Carcinomas in Patients with
Cirrhosis. New Engl J Med 1996; 334: 693.
19. Mazzaferro V et al: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol 2008; 15: 1001—7.
20. Michelangelo F: Predictive Value of Biological Markers for Hepatocellular Carcinoma Patients Treated
with Orthotopic Liver Transplantation. Clin Canc Res 2004; 10: 1789.
21. Reddy SK et al: Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a multi-
institutional analysis. Ann Surg Oncol 2007; 14: 3481—91.
22. Ribero D et al: Selection for resection of hepatocellular carcinoma and surgical strategy: indications for
resection, evaluation of liver function, portal vein embolization, and resection. Ann Surg Oncol. 2008; 15:
986—92.
23. Yao FJ et al: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: validation of the UCSF expanded criteria
based on preoperative imaging. Am J Transplant 2007; 7: 2587—96.
Átfogó irodalom
I. Besznyák I: A daganatok sebészete. Budapest, Medicina 1997
II. Blumgart LH: Surgery of the liver, biliatary tract and pancreas. Churchill Livingstone 2006, 4 th ed
III. Jakab F: Új lehetőségek a máj és az epeutak sebészetében. Budapest, Medicina 1988
IV. Kiss J (szerk): Gastroenterologiai Sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt. Bp., 2002
V. Poston GJ, Blumgart LH: Surgical Management of Hepatobilary and Pancreatic Disorders. Martin Dunitz
2003, 1st ed
6.9. Az epehólyag és az epeutak
1272
A sárgaság az a betegség, amelyet a barátok diagnosztizálnak.
Osler W. (1849—1919)

Az epehólyag. A normális epehólyag 8—10 cm hosszú és mintegy 30—60 ml űrtartalmú. Ha az epehólyag a
ductus cysticusnál elzáródik, akár 300 ml-re is megnövekedhet a bennéke. A máj alsó felszínén található az
anatómiai jobb és bal lebeny határán. A májhoz laza kötőszövet köti, amelyben gyakran járulékos epeutak
találhatók. Az epehólyag zsigeri, szabad felszínét hashártya fedi. Az epehólyag három részre osztható: fundus,
corpus, ductus cysticus a valvula spiralis Heisteri-vel.
Topográfiailag az epehólyag a IX. borda porcos része mögött, a bordaív és a m. rectus abdominis jobb szélének
metszéspontjában található. Kóros körülmények között ettől a ponttól lateralisan és distalisan található, ill.
tapintható.
A ductus cysticus 3-4 cm hosszú, és gyakran párhuzamosan fut a ductus hepaticus communisban. A fejlődési
anomáliák rendkívül gyakoriak.
Az epehólyagot egyrétegű columnaris epitheliumsejtek bélelik, amelyekben cholesterin és zsír mutatható ki. Az
infundibulumban és a hólyagnyakban tubuloalveolaris mirigyek vannak, amelyek nyákot választanak el. Az
epehólyag falában az epithelium alatt található a lamina propria, majd az izomréteg következik, amelynek
hosszanti és ferde rostjai ismertek. A következő réteg a perimuscularis subserosa, melynek kötőszövetében
idegek, nyirokerek és érhálózat található. A subserosa réteget fedi a serosa, amely az epehólyag májágyban lévő
részére nem terjed rá. Tehát az epehólyagnak — szemben a gastrointestinalis traktus többi részével — nincs
muscularis mucosa és submucosa rétege.
Az epehólyagot a rendszerint az a. hepatica dextrából eredő a. cystica látja el artériás vérrel (>90%). Többnyire
a ductus hepaticus communis, ill. choledochus mögül kilépő, arra merőleges a. cystica ráfut az epehólyagra. Itt
egy nagyobb nyirokcsomó mindig található („marker” lymphoglandula). A ductus hepaticus communis, a rá
merőleges a. cystica és a ductus hepaticus communisszal hegyesszögben egyesülő ductus cysticus ily módon
háromszöget képez: ez a Calot-háromszög, sebészanatómiai ismerete műtéttechnikai szempontból
(epeútsérülések megelőzése) nagyon fontos.
Epeutak. A ductus hepaticus communis a máj jobb és bal lebenyét drenáló ductus hepaticusok egyesüléséből
keletkezik. A ductus hepaticusok a májhilusban a v. portae és az a. hepatica előtt, ventralisan helyezkednek el.
Közös epevezetékről (ductus choledochus) beszélünk a ductus cysticus és a ductus hepaticus communis
egyesülése után. A ductus choledochus a v. portae előtt és attól jobbra (ventrolateralisan) található, vagyis a lig.
hepatoduodenale jobb oldali szabad szélének kötőszövetében keresendő a choledochus, ettől balra az a. hepatica
communis található, végül a kettő között és mögött a v. portae van.
Az extrahepaticus epeutak artériás ellátása az a. gastroduodenalisból és az a. hepatica dextrából történik (30—

102. ábra). Két artériácska fut a choledochus medialis és lateralis oldalán, amelyet 3 és 9 órás artériának is
hívnak. A choledochussérülések vonatkozásában ennek a két artériának az a jelentősége, hogy mindkettő
átvágása, lekötése esetén ischaemiás szűkület keletkezik. E részletezésnek komoly gyakorlati jelentősége van,
ismerete az epeútsérülések megelőzésében alapvető. Az epehólyag vénái a májágyban egyenesen a májba
lépnek be, csak ritkán található v. cystica, amely a v. portae-ba ömlik. Az epehólyag nyirokerei a hólyagnyak, a
ductus cysticus irányába szedődnek össze. A ductus choledochus a továbbiakban a duodenum első része mögé
fut, áthalad a pancreas feji részén és a Vater-papillánál lép be a duodenumba, hegyesszögben (30—103. ábra).
Az esetek 75%-ában a ductus Wirsungianusszal egyesül és közös csatornát alkot („common channel”). A
choledochus és a duodenum egyesülésénél a choledochust és a ductus Wirsungianust simaizomgyűrű veszi
körül: ez a sphincter Oddi, amely szabályozza a pancreasnedv és az epe duodenumba kerülését.
1273
30—102. ábra. Az epeutak vérellátása; (a) a. hepatica dextra; (b) 9 órás artéria; (c) a. gastroduodenalis; (d)
a. hepatica sinistra; (e) a. hepatica propria; (f) 3 órás artéria; (g) a. hepatica communis; (h) a.
pancreaticoduodenalis superior
1274
30—103. ábra. Az epehólyag és epeutak viszonya a duodenumhoz és a pancreashoz
Az idegrostok és a ganglionok száma tulajdonképpen csak a Vater-papilla környékén növekszik meg,

egyebekben mind az epehólyagot, mind a choledochust a T8 és a T9-es szintjéből eredő praeganglionalis
sympathicus rostok látják el. A n. vagus hepaticus ága cholinerg rostokat juttat az epehólyaghoz, az
epevezetékhez, és a májhoz is. Egyes adatok szerint ezen plexus hepaticusnak az átvágása megnöveli az
epekőképződés gyakoriságát (pl. gyomorcsonkolások során).
Fejlődési rendellenességek. A klasszikus és hagyományos anatómiai leírás az epeutak és az epehólyag

vonatkozásában mindössze a betegek egyharmadában érvényes. Az epehólyag és az epeutak, valamint az ellátó
artériák nagyszámú variációt képezhetnek, és ezeknek a jelentősége, ill. részletes tárgyalása éppen a
laparoscopos érában növekedett meg, ugyanis egyértelműen bizonyítható, hogy az epeútsérüléseknek a száma a
laparoscopos epeműtét során szignifikánsan magasabb, mint a nyitott epeműtétek mellett.
Cholecysta:
lehet csökevényes
lehet kettőzött (4000 :1)
hiányozhat is (irodalmi ritkaság)
bal oldali epehólyag esetében a ductus cysticus a bal ductus hepaticusba ürül, vagy a külső epevezetékbe (10
000 :1)
az intrahepaticusan elhelyezkedő epehólyag gyakran társul epekövességgel
a Luschka által leírt kicsiny járatok a máj epeútjaiból haladnak az epehólyagba (gyakran okai epeműtétet követő
epeszivárgásnak); ismeretük fontos, hogy megelőzzük az epesipolyok, epegyülemek, bilomák kialakulását.
Ductus cysticus (30—104. ábra), epeutak:
accessoricus ductus hepaticus
aberrans epeutak az epehólyagágyban (veszélye a műtét utáni epecsorgás).
1275
30—104. ábra. A ductus cysticus anomáliái: (a) alacsony egyesülés a cysticusvezeték és a choledochus
között; (b) a ductus cysticus hosszan párhuzamosan fut a choledochussal; (c) magas beszájadzás a közös
epevezeték oszlásánál; (d) a ductus cysticus a jobb ductus hepaticusba szájadzik; (e) hosszú ductus cysticus,
amely balról szájadzik a choledochusba a duodenum mögött; (f) a ductus cysticus hiánya; (g) a ductus cysticus
hátulról kerüli meg a choledochust, majd elölről szájadzik be; (h) a ductus cysticus elölről kerüli meg a
choledochust és hátulról szájadzik be
Artériás vérellátás (30—105. ábra):
az a. cystica az a. hepatica dexterből ered
kettős a. cystica
a ductus hepaticus communist elölről keresztező a. cystica
kombinált anomáliák (a. hepatica, v. portae és epeutak együtt.
1276
30—105. ábra. Az epehólyag artériás ellátásának (artéria cystica variációi): (a) az a. cystica az a.
hepatica dextrából ered (>9%); (b) az a. cystica részint az a. mesenterica superiorból eredő a. hepatica dextrából,
részint az a. hepatica sinistrából ágazik (két a. cystica); (c) két a. cystica, egyik az a. hepatica dextrából, másik
az a. hepatica communisból; (d) két a. cystica, egyik a jobb, a másik a bal a. hepaticából; (e) az a. cystica előlről
kerüli meg a ductus choledochust; (f) a két a. cystica a jobb a. hepaticából ered; B-F <10%
6.9.2. Élettan
Epehólyag-működés. Az epehólyag legfontosabb funkciója az epe koncentrálása és tárolása, ill. a besűrűsödött
epének a duodenumba juttatása válaszul az étkezés által beindított gastrointestinalis mechanizmusokra.
• Felszívódás és szekréció. Éhező állapotban a máj által kiválasztott epe 80%-a az epehólyagban tárolódik. Ez a
tárolás azért válik lehetségessé, mert az epehólyagnak rendkívül nagy a felszívókapacitása. Kevéssé ismert az
a tény, hogy az epehólyag nyálkahártyája a szervezetben a legnagyobb felszívóerővel rendelkezik cm2-enként.
A nátriumot, a kloridot, és a vizet jelentős koncentrációgrádienssel szemben abszorbeálja és ezáltal az epe
mintegy 10-szeresére koncentrálódik, mely tény az epeösszetételben kifejezett változásokhoz vezet. A gyors
felszívódásnak köszönhetően nincs nyomásnövekedés normális körülmények között az epeúti rendszerben.
Elzáródás esetén az epe mintegy 300 ml-es volumenre is képes kitágulni, egyesek ezt „szélkazán”-funkciónak
hívják. Az epehólyag nyálkahártyája szekréciót is végez: glikoproteineket és hidrogénionokat szekretál a
hólyag lumenébe. Az infundibulum és a nyak nyákmirigyei nyákot, glikoproteineket szekretálnak, amelyek
megvédik az epehólyag mucosáját és elősegítik az epe átjutását a ductus cysticuson és a Vater-papillán. A
ductus cysticus elzáródásakor az ún. fehér epe keletkezik.
• Motoros aktivitás. Az epehólyag telődését a sphincter Oddi izomrostjai segítik, amelyek tulajdonképpen
nyomásgrádienst hoznak létre a ductus cysticus és az epehólyag között, vagyis az epeútban magasabb nyomás
keletkezik, mint amennyi az epehólyagban van, és így jut be a májepe a hólyagba. Éhezés alatt az epehólyag
nem telődik passzívan.
• Neourohormonális reguláció. A n. vagus stimulálja az epehólyagcontractiókat, és a sympathicus ingerlés

pedig gátolja a motoros aktivitást. A cholinerg gyógyszerek epehólyag-contractiót idéznek elő, míg például az
atropin az epehólyag izomzatának relaxációjához vezet. A gyomor, az epehólyag és a duodenum működése
neuralisan közvetített reflexek által összehangolt. Már az antrum distensiója előidézi az epehólyag
összehúzódását és a sphincter Oddi ellazulását, ami az epe duodenumba ürülését készíti elő. A hormonális
receptorok a simaizmokon találhatók, a véredényeken, az idegeken és az epehólyag mucosáján. A
kolecisztokinin egy peptid, amely az epithelialis sejtekből szabadul fel, és legnagyobb koncentrációja a
1277
duodenumban található. A kolecisztokinin felszabadulását elősegítik a savak, zsírok és az aminosavak

bekerülése a duodenumba. Az epehólyag és az epeútrendszer kiürülésében a kolecisztokininen kívül a VIP is
megemlítendő, amely gátolja a contractiót, és epehólyag-relaxációt eredményez. A szomatosztatin és
analógjai az epehólyag-összehúzódások erőteljes gátlói.
Sphincter Oddi. Szabályozza az epe (és a pancreasnedv) áramlását a duodenumban, és megakadályozza a

duodenum tartalmának a regurgitatióját az epeutakba. Ezenkívül felelős azért is, hogy az epehólyag feltelődjék
epével. Izomzatának rendkívül komplex szerkezete van. Funkcionálisan teljesen független a duodenum
izomzatától, és magas nyomású zónát idéz elő az epevezeték és a duodenum között. A sphincter Oddi által
kialakított alapnyomás 13 Hgmm. Ha contractio következik be, a nyomás akár 140 Hgmm-re is emelkedhet. A
sphincter elsődlegesen az epe áramlását befolyásolja.
Epeképzés és -összetétel. Mintegy 800-1000 ml epe képződik naponta. Az epecanaliculusokba szekretált epe
nagyobb ductulusokba, majd a ductus hepaticusokba kerül. Ez a májepe, amely szekrécióját neurogen,
humoralis és kémiai ingerek befolyásolják. Vagusstimuláció fokozza, splanchnicus sympaticus inger csökkenti
az epeválasztást.
A duodenumba került sósav, részlegesen emésztett fehérje vagy zsírsavak szekretinfelszabadást váltanak ki,
amely viszont megnöveli az epeképződést és az epeáramlást. A májból az extrahepaticus epeutakon át a
duodenumba ürül az epe, intact Vater-papilla, ill. Oddi-sphincter működés mellett az epe az epehólyagba kerül.
A májepe vízből, elektrolitokból, epesavakból, proteinekből, lipidekből áll. A K, Na, Ca, és klorid
koncentrációja azonos a plazmáéval, ill. az extracelullaris folyadékkal. A májepe pH-ja rendszerint neutrális,
vagy enyhén lúgos. A primer epesavak koleszterinből képződnek a májban, tearinnal és glicinnel
konjugálódnak. Az epesavak az emésztést és a zsírfelszívódást segítik elő. 80%-uk a terminális ileumkacsban
szívódik fel- és a véna portae-ba, majd a májba kerül, ahol újra kiválasztódik. Ez az enterohepaticus cirkuláció,
amely az epesav készlet 95%-át újrakeringeti, az epesavak mindössze 5%-a kerül a székletbe. A májban
szintetizált koleszterol és foszfolipoid képezik az alapvető lipideket az epében. Az epe sárga színét a
hemoglobinlebontásból származó pigmenteknek, a bilirubin glukuromidnak köszönheti, koncentrációja 100×
nagyobb az epében, mint a plazmában. Az epehólyag, epevezetékek és a papilla Vateri együttesen szabályozzák
az epeáramlást.
Az epe összetétele: az epe komplex oldat, amelyben bilirubin, epesavak sói, foszfolipoidok (túlnyomórészt
lecithin), koleszterin, elektrolitok, mucin és máj eredetű metabolitok találhatók. Az elektrolitösszetétel azonos a
plazmáéval, a pH azonban alkalikus, mert az átlagos bikarbonátkoncentráció 35 mmol/l.
A bilirubin eredendően a hemoglobinból származik. A reticuloendothelialis rendszer bontja le biliverdinné,

majd konjugálatlan bilirubinná, amely viszont nem vízoldékony. A konjugálatlan bilirubin fehérjéhez kötve
kerül a májba, ahol glukuronsavval konjugálódik. Ez a vegyület már vízoldékony, a májsejtek az epébe
választják ki, majd a bélbe kerül, és további bakteriális degradáción megy keresztül, részben urobilinogen
formájában az enterohepaticus cirkulációval ismét a májba kerül.
Az epesavak a koleszterinből keletkeznek a májban. A primer epesavak (kolsav, kenodezoxikolsav) glicinnel és

taurinnal konjugálva szekretálódnak az epébe, amellyel a bélbe jutnak. A bélben bakteriális enzimek vagy
dekonjugálják azokat ismét primer epesavakká, vagy szekunder epesavakká alakítják (dezoxikolsav, litokolsav).
A szabad (dekonjugált) epesavak 95%-a a distalis ileumból felszívódik és az enterohepaticus cirkuláció révén
ismét a májba kerül. Az epesavak patofiziológiai jellegzetességei:
a konjugált epesavak negatív töltésűek
minden egyén adott epesavkészlettel rendelkezik
az epesavak szintézise „feedback” szabályozás szerint történik.
A lipidek: a primer foszfolipoid az epében túlnyomórészt a lecitin. A lecitin vízben nem oldódik. Az epe másik
jelentős alkotóeleme a koleszterin. Bár valamennyi szövet képes a koleszterin szintézisére bizonyos mértékig,
képződésének legfontosabb helye mégis a máj. A máj a koleszterint vagy epesavakká alakítja, vagy az epébe
szekretálja.
A koleszterin és a lecitin vizes oldatokban nem oldódik. Az epesavak — bár vízoldékonyak, magas töltésű
polimolekuláris aggregátumokat képeznek, amelyeket micellumoknak neveznek. A lecitin vizet felvéve
oldhatatlan folyadékkristályt képez, amelyeket az epében az epesavak oldanak a koleszterinnel együtt, és ún.
kevert micellumok jönnek létre.
1278
Admirand és Small derítette ki, hogy ezen előbb vázolt folyamat alapján a relatív moláris koncentrációk
arányától függ a koleszterin oldékonysága. Ha az epesavak vagy a lecitin relatív moláris koncentrációja úgy
változik, hogy a koleszterin az oldékonysági zónán kívül kerül, az kicsapódik, és ez az alapja a koleszterinkő
képződésének(30—106. ábra).
30—106. ábra. Koleszterinkő képződése Admirand és Small után (1968)
Az epe fontos szerepet játszik az emésztésben és a felszívódásban. Az epesavak lúgos közegben aktiválják a
pancreas- és vékonybéllipázt. Az epe elősegíti a koleszterin és a zsíroldékony vitaminok absorptióját. Naponta
500—1500 ml epe kerül a duodenumba. A májepe víztartalma magas, a szárazanyag mennyisége mindössze
3%. Az epehólyag falán át felszívódik a víz és az elektrolitok, így a szárazanyag-tartalom 10-20%-ra emelkedik,
a fajsúly 1030—1040 lesz. Az epeutakban a nyomás alacsony, epeút-elzáródásban megnő. 30-35 vízcm-es
nyomásnál az epeszekréció megszűnik. Az epeszekréció növelhető a n. vagus stimulációjával, szekretinnel,
epesavak, zsírsavak és fehérjedegradátumok adásával.
Étkezés hatására a duodenum mucosájából kolecisztokinin szabadul fel, amely az epehólyag contractióját és a
Vater-papilla ellazulását okozza, számos egyéb hatás mellett. Ez tűnik a legjelentősebb
szabályozómechanizmusnak.
Epekőképződés. Az epekövek legfontosabb alkotóeleme a koleszterin, az epepigment (bilirubin) és a kalcium.

Ezenkívül gyakran tartalmaznak az epekövek nyákot, sejtes elemeket, baktériummaradványokat, karbonátokat,
fehérjéket és szénhidrátokat. A tisztán koleszterinből álló kövek ritkák, ezek túlnyomórészt nagyok, sima
felszínűek és általában solitaerek.
Az epekőképződésért mai tudásunk szerint több tényező felelős: (1) a lithogen epe, (2) az epehólyag működési
zavarai, (3) a pangás, (4) az infekció.
(1) A lithogen epéből Admirand és Small vizsgálatai szerint a koleszterin kicsapódása jön létre, és így
keletkeznek tisztán koleszterinből álló kövek vagy a kevert, de túlnyomórészt koleszterint tartalmazó kövek. A
lithogen epe képződhet:
túlzott epesavveszteség miatt, amely az epesavkészlet és az enterohepaticus cirkuláció csökkenéséhez vezet. Az

epesavszintézis ugyan növekszik, de nem képes kompenzálni a veszteséget. Az epe epesav-koncentrációja
1279
alacsony lesz, az epe így túltelítetté válik koleszterinnel. Előfordul: ileum kiterjedt betegségeiben, ileumresectio
után, jejunoilealis bypassban
túl érzékeny epesav- „ feed-back” miatt: kicsiny epesavkészlet mellett nem képes a máj szintézissel
kompenzálni a veszteséget
túlzott koleszterinszekréció miatt: normális epesavkészlet mellett fokozott koleszterinszintézis nagy

valószínűséggel enzimdefektus miatt (HmgCoA).
(2) Az epehólyag működési zavarai. Az epehólyag kiürülésének és felszívódási folyamatainak károsodása

megszakítja az epesavak enterohepaticus cirkulációját. Az epehólyagban az epe lithogenitása órák alatt
növekedhet, az epehólyag leváló hámsejtjei kőmagként szerepelhetnek. Ritka kivételtől eltekintve az epehólyag
a kőképződés bölcsője.
(3) A pangás szerepét hangsúlyozza Imamoglu—Wangensteen kísérlete: a choledochus részleges beszűkítésével

a szűkület felett köveket idéztek elő. Fejlődési rendellenességek mellett észlelt gyakoribb kőelőfordulás is az
epeelfolyás akadályozottsága miatt jön létre. A Vater-papilla organikus és funkcionális (ópiumszívók) stenosisa
is elfolyási akadályt jelent, és így szerepelhet a kőképződés okaként. A leggyakoribb bizonyíték a pangás
szerepe mellett a beszűkült epeúti anastomosis vagy epeútszűkület felett képződő kövek halmozódása. A pangás
nagy valószínűséggel az epesav-anyagcsere befolyásolásával játszik szerepet a kőképződésben.
(4) Az infekció és a baktériumok szerepét már régen fontosnak tartották. Maki kísérletei bizonyították a
bakteriális (E. coli) mechanizmust a pigmentkövek létrejöttében (30—107. ábra). Feltételezhető, hogy a sejt- és
baktériummaradványok kőképződési magot képeznek, de a gyulladásos folyamatok során megnövekedett
fehérjeszekréciónak is lehet jelentősége. Kétségtelen ugyanakkor, hogy számos epekő mindenféle gyulladásos
faktor nélkül jön létre.
30—107. ábra. Bakteriális mechanizmus a pigmentkövek létrejöttében Maki után
Jelenlegi ismereteink szerint tehát nem lehet egyetlen tényezőt felelőssé tenni az epekőképződésért, mert
minden valószínűség szerint a máj enzimatikus folyamatainak károsodása mellett az enterohepaticus
cirkulációban, a „feed-back”-mechanizmusban, az epehólyag és epeutak kiürülési zavaraiban, továbbá
gyulladásos állapotokban bonyolult kölcsönhatás vezet az epekövek kialakulásához.
1280
6.9.3. Diagnosztika
Az epekövek kórismézésének hosszú ideig alapvető módszere az oralis vagy intravénás cholecystographia volt.
Az utóbbi évtizedekben számos új eljárás nyert polgárjogot, és napjainkban az alábbi vizsgálóeljárásokat
használjuk.
Laboratóriumi vizsgálat. Gyanított vagy kimutatott epekövesség esetén vérkép- és májfunkciós vizsgálat
kötelező. Az emelkedett fehérvérsejtszám alátámaszthatja a heveny epehólyaggyulladás klinikai diagnózisát. A
bilirubinszint növekedett volta az alkalikus foszfatáz és SGOT emelkedésével egyidejűleg a cholangitis alapos
gyanúját erősíti meg. Az epeelfolyás akadályozottságát a bilirubin (konjungált) és az alkalikus foszfatáz (AP)
emelkedése kíséri.
Natív hasi röntgenvizsgálat. Az epeköveknek csak mintegy 10-15%-a tartalmaz annyi kalciumot, hogy a
röntgenfilmen láthatókká válnak. Néha az epe kalcium-karbonátban gazdag, és kirajzolhatja az epehólyagot
(porcelán epehólyag). A natív felvételen gázárnyék tűnhet fel: abnormális összeköttetésre utal az epeútrendszer
és a bélcsatorna között (biliodigestiv művi vagy spontán sipoly).
Intravénás cholecystographia: az intravénásan beadott kontrasztanyagot (Jopamid®, Endobil®) a máj választja

ki, és egy órán belül már ábrázolja az epeutakat. Nyitott ductus cysticus esetén az epehólyagba is bekerül a
kontrasztanyag, ily módon alkalmas az epekövek ábrázolására és az epeutak megítélésére is. Jól kirajzolódó
epeutak mellett a nem ábrázolódó epehólyag az epekő bizonyítékaként (lezárt epehólyag) szerepel.
Az ultrahangvizsgálat (→ 15. fejezet) ma már döntően és alapvetően átvette az előzőekben felsorolt

vizsgálatok helyét és szerepét. Diagnosztikus pontossága az epehólyagkő felismerésében 95% körül van, tehát a
sonographia nemcsak eléri, hanem meghaladja az intravénás cholecystographia pontosságát, és emellett számos
előnye van: (1) nem igényel ionizáló sugárzást; (2) alkalmazható terhességben, a kontrasztanyag-kiválasztás
zavaraiban, icterusban, kontrasztanyag-érzékenység esetén, műtétek után (pl. posztoperatív cholecystitis),
továbbá olyankor, ha per os vizsgálattal nem kapunk epehólyag-telődést; (3) diagnosztikus értékű olyankor,
amikor a radiológiai vizsgálat negatív eredményt ad, azonban az epekövesség gyanúja megalapozott; (4)
többletinformációt nyújt:
az epehólyagra vonatkozóan kimutathat adenomát, tumoros folyamatot, cholecystitisben fali megvastagodást,

perforációban pericholecystás „folyadékfilmet”, folyadékgyülemet, sőt postprandialis megismételt
összehasonlító vizsgálattal az epehólyag összehúzódó képességére is lehet következtetni
epeutak vonatkozásában utalhat tágulatra, elfolyási akadályra (tumor, kő, heg, coagulum), sőt annak helyét is
megállapíthatja
máj, pancreas területén: kimutathat májbeli epeúttágulatot, körülírt tumoros és gyulladásos folyamatot, máj és
pancreas körüli folyadékgyülemet.
A sonographia előnyei miatt olyannyira elterjedt, hogy alapvizsgálattá, első vizsgálattá vált az epekőbetegség
kórismézésében. Napjainkban az ultrahangos vizsgálatot csak diagnosztikus bizonytalanság esetén egészítjük ki
cholecystographiával. Amennyiben az epekőbetegség az anamnézis és a tünetek alapján túlterjed az
epehólyagon és epeúti elváltozás gyanúja merül fel, természetesen további vizsgálatok igénybevétele indikált.
Endoscopos retrográd cholangiographia (ERC). A choledochus és egyúttal a ductus Wirsungianus

kontrasztanyagos feltöltésével az epeútrendszer kitűnően ábrázolható. Az indikációkat és szövődményeket lásd a
16. fejezetben.
Hátránya: teljes elzáródásban csak az elzáródástól distalisan eső epeútszakaszt ábrázolja (ilyen esetekben a PTC
a kiegészítő, teljes vizsgálat).
Percutan transhepaticus cholangiographia (PTC): a májon belüli epeút bőrön, májon keresztül történő
punctiója, majd kontrasztanyaggal történő feltöltése Chiba-tűvel.
Javallat: májhilusban ülő, tumor okozta sárgaság és iatrogén epeútsérülést követően kialakult szűkület.
Szövődmény: epecsorgás (hasüregbe, rekesz alá, sinusba), vérzés, epehólyag-perforáció, sepsis.
A mágneses rezonancia-cholangiopancreatogra phia (MRCP) szolgál az epeút és a ductus Wirsungianus

ábrázolására, mégpedig elsőrendűen az epeút- és pancreasdaganatok kivizsgálásában. Az MRCP 95%-os
1281
szenzitivitással és 89%-os specificitással rendelkezik a choledocholithiasis diagnosztizálásában. Óriási előnye,

hogy icterusban is elvégezhető. Főként akkor vehető igénybe, ha a Vater-papilla nem kanülálható.
Diagnosztikus pontossága egyezik az ERCP-vel nyert adatokkal.
Izotópvizsgálat, funkcionális koleszcintigráfia: a 99mTechneciummal jelzett dimetil-acetanilid-iminodiacetsav

(HIDA), valamint a paraizopropil-iminodiacetsav (PIPIDA) új, gamma-sugarat kibocsátó 6 órás felezési idejű, a
máj és az epeutak ábrázolására és funkciójának megítélésére alkalmas anyagok. Az izotópot a máj választja ki
(parenchymás fázis), majd az epeutakba kerül (centralizációs fázis). Az epehólyagba, ductus choledochusba,
majd duodenumba kerülés üteméből a funkcióra, az izotóp ürülésének elakadásából, annak helyéből pedig a
patomorfológiára lehet következtetni (epeútszűkület, tumor, obstructio stb.).
A laparoscopia mint vizsgálat, napjainkban is indokolt lehet az epeutak megbetegedéseinek kórismézésében,

alapvetően az operabilitás-inoperabilitás eldöntésében, hiszen láthatók lehetnek a peritonealis vagy májáttétek,
tumoros epehólyag. A szem ellenőrzése mellett végzett májbiopsia a legnagyobb előnye a beavatkozásnak.
Minden tervezett cholecystectomia előtt (a laparoscopos előtt még inkább!) ajánlatos a gastrointestinalis traktus
egyidejű megbetegedését kizárni, mivel nemritkán éppen ezen elváltozások okozta panaszok állnak előtérben,
ill. tévesen terelik a figyelmet az epekőbetegségre.
Irodalom
1. Ahrendt SA: Biliary tract surgery. Curr Gastroenterol Rep 1999; 107: 1.
2. Azuma T, Yamaguchi K Iida T et al: MR virtual endoscopy for biliary tract and pancreatic duct. Magn Reson
Med Sci 2007; 6: 249—357.
3. Boufettal R, Khaiz D, Jai SR et al: Right liver agenesis with ectopic gallbladder and bile duct calculi.
Gastroenterol Clin Biol 2008; 32: 405—407.
4. Catalano OA, Sahani DV, Kalva SP et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics.
2008; 28: 135—155. quiz 324. Review.
5. Chandra R, Liddle RA: Cholecystokinin. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14: 63—67.
6. Choi JY, Kim MJ, Lee JM et al: Magnetic resonance cholangiography: comparison of two-and three-
dimensional sequences for assessment of malignant biliary obstruction Eur Radiol 2008; 18: 78—86.
7. Eshghi F, Abdi R: Routine magnetic resonance cholangiography compared to intra-operative cholangiography

in patients with suspected common bile duct stones Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008: 7: 525—528.
8. Fuks D. Regimbau JM: Role of exploratory laparoscopy in hepato-biliary malignancies. J Chir 2008; 145:
16—19.
9. Jakab F: Új lehetőségek a máj és az epeutak sebészetében. Medicina 1988
10. Kim EH, Kim HJ, Oh HC et al: The usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopy for identifying.
J Korean Med Sci 2008; 23: 479—585.
11. Lammert F, Miquel JF: Gallstone disease: from genes to evidence-based therapy. J Hepatol 2008; 49: 124—
135.
12. Norero E, Norero B, Huete A et al: Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for the
diagnosis of common bile duct stones. Rev Med Chil 2008; 136: 600—605.
13. Poupon R: Pathophysiology of biliary lithiasis. Rev Prat 2007; 57: 2115—2121.
14. Repiso A et al: Endosonographic examination of the common bile duct in patients with acute biliary
pancreatitis. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100: 337—42.
15. Saad WE, Ginat D: Computed tomography and magnetic resonance cholangiography Tech Vasc Interv
Radiol 2008: 11: 74—89.
1282
16. Saad WE: Transhepatic techniques for accessing the biliary tract. Tech Vasc Interv Radiol 2008; 11: 21—
42.
17. Sugo T, Hakamada K, Nagruma S et al: Decreased postprandial gallbladder emptying in patients with black
pigment stones. World J Gastoent 2008; 14: 2825—2831.
18. Stads S, Venneman NG, Scheffer RC et al: Evaluation of gallbladder motility: comparison of two-
dimensional and three-dimensional ultrasonography. Ann Hepatol 2007; 6: 164—169.
19. Strazzabosco M, Fabri L: Functional anatomy of normal bile ducts. Anat Rec (Hoboken) 2008; 291: 653—
660.
20. Tse F, Barkun JS, Romagnuolo J et al: Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract
obstruction. HPB 2006; 8: 409—425.
21. Vakili K, Pomfret EA: Biliary anatomy and embryology. Surg Clin N Am 2008; 88: 1159—1174.
22. Weber A, Schmid RM, Prinz C: Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008;
14: 4131—4136.
23. Zuber-Jerger I, Endlicher E, Schölmerich J et al: Endoscopic retrograde cholangiography with contrast
ultrasonography. Endoscopy 2008; 40: 202.

Agenesia cholecystae rendkívül ritkán fordul elő, és csak akkor mondható ki, ha a műtéti exploráció és az
intraoperatív cholangiographia igazolja, hogy nem zsugorepehólyagról van szó.
A mindennapi gyakorlatban ritkán találkozhatunk még az epehólyag duplicatiójával, ill. az epeutak cystáival. A
ductus cysticus, a. cystica és hepatica, valamint a choledochus egyéb fejlődési rendellenességeinek tárgyalását
lásd a Sebészi anatómia címszó alatt.
6.9.5. Tünetmentes epekövesség

Az epekőbetegség gyakoriságára vonatkozóan nincsenek megbízható adataink, többnyire becslések alapján
ítéljük meg a gyakoriságot. Kehr mondotta a századfordulón, hogy Európa felnőtt lakosságának 1/4-e
epekőbeteg. Greep adatai szerint Nyugat-Európában évente 10 000 lakosra 713 új epeköves megbetegedés esik,
az USA-ban 19, Kanadában pedig 45. Ez a szám Távol-Keleten a legalacsonyabb, ahol 10 000 lakosra évente 3-
4 epekőképződés jut. Ezekből az adatokból megállapítható, hogy az epekő népbetegség, viszont arra a kérdésre,
hogy mennyi a tünetmentes epekövek száma, vagyis az epekőhordozók száma, továbbá, hogy szaporodik-e az
epekövek előfordulása, csupán boncolási statisztikák alapján lehet válaszolni. HÜttl és Ecsedi összeállította
azokat az 1914 és 1969 között megjelent kórbonctani adatokat, amelyek legalább 1000 vagy annál több
boncolásra vonatkoznak. 172 680 boncjegyzőkönyvre támaszkodva megállapították, hogy a patológiai adatok
nem igazolják az epekövesség gyakoriságának növekedését. A boncolási adatok arra is fényt derítettek, hogy az
epekő gyakorisága az életkorral fokozódik. A 31—50 évesek 5,6%-os epekőaránya a következő évtizedben
megkétszereződik, majd 10 évenként további 3%-kal nő. A 60 évesnél idősebbek epekövességének gyakorisága
17,8%.
Különválasztandó az epekőhordozó és az epekőbeteg fogalma. Az epekőbetegen a cholelithiasis panaszokat és

szövődményeket okoz, míg az epekőhordozónak nincsenek panaszai, az epeköve esetleg a mind gyakoribbá váló
sonographiás vizsgálat során derül felfedezésre, vagy esetleg a boncasztalon. Glenn szerint az epeköves halottak
felének voltak az epekőbetegséggel összefüggő panaszai. Nyilvánvaló, hogy minél tovább hordozza valaki az
epeköveit, annál nagyobb a valószínűsége, hogy azok előbb-utóbb szövődményeket okoznak, vagyis az
epekőhordozóból epekőbeteg lesz. Ebből következően az életkor előrehaladtával mind az epekőhordozók, mind
az epekőbetegek aránya ugrásszerűen nő.
Az epeműtétek számának növekedését több tényező magyarázza: (1) nőtt az átlagéletkor, (2) csökkent az
epeműtétek halálozása, (3) liberálisabb lett az indikáció, (4) megváltozott a belgyógyászati szemlélet, (5) a
laparoscopos cholecystectomia feltételezhetően könnyebben elviselhető, mint a hagyományos nyitott epeműtét,
(6) az epekőbetegség hosszú idejű fennállása mellett feltehetően gyakoribb az epehólyagrák előfordulása.
1283
A jelenlegi hazai szemlélet alapján a tünetmentes epeköves egyénnek, tehát az epekőhordozónak is műtéti
megoldást javaslunk, mert az epekőbetegség 5 éves fennállása után szöveti változások alakulhatnak ki a májban,
az életkor előrehaladtával a szövődmények gyakorisága és súlyossága fokozódik, valamint az epehólyagrákos
megbetegedések is nyomós okként esnek latba.
A panaszokat okozó epekövesség viszont műtéti indikációt képez. A javallat elvi alapja a panaszok fennállása,
továbbá az a tény, hogy az epekőbetegség hosszabb idejű fennállása a májparenchyma laesióját okozhatja.
Epekőbetegeken végzett májbiopsiás vizsgálatokkal igazolták, hogy a panaszok fennállásának ideje lényeges a
következményes májelváltozás kialakulása szempontjából. 5 évig terjedő epeköves panaszok esetén negatív
májszöveti kép mintegy 13,8%-ban, míg 5 évnél hosszabb panaszok esetén már csak 6,8%-ban látható.
6.9.6. Tünetekkel járó epekőbetegség

6.9.6.1. Cholelithiasis és krónikus cholecystitis
Tünetek. Az epekőbetegség legjellemzőbb tünete az epeköves görcs, amely többnyire bőséges étkezés után,
túlnyomórészt az epigastriumban vagy a jobb bordaív alatt kezdődik, és típusos esetben a jobb mellkasfélbe,
többnyire a lapocka irányába sugárzik. A típusos epekőcolica könnyen felismerhető: a fájdalom igen heves és
görcsös jellegű. A görcs néhány perctől órákig tarthat. Az epeköves betegek jelentős része sohasem él át
görcsöt, hanem nagyfokú meteorismusról panaszkodik („görcsekvivalens meteorismus”). A betegek
beszámolnak jobb hasféli diszkomfortérzésről és emésztési panaszokról is.
A panaszok oka alapvetően az epehólyagban lévő kő vagy kövek, amelyek az epehólyag syphonjába vagy a
ductus cysticusba ékelődnek, és ilyenkor jön létre a görcsroham. A kő kimozdulása (vissza az epehólyag
lumenébe vagy passzálódás a ductus choledochusba), a görcs megszűnését eredményezi, hacsak a közös
epevezetékbe került kő nem okoz a Vater-papillába való beékelődéssel újabb görcsöt, epeelfolyási akadályt,
icterust. Ha a ductus cysticus elzáródása nem oldódik meg és fertőződés nincs, hydrops vesicae felleae alakul ki.
Az epe az epehólyagból felszívódik, és csupán színtelen nyák marad a lumenben. Az epehólyag fájdalmatlan
rezisztencia formájában a jobb bordaív alatt jól tapintható.
Az epekőbetegség legnagyobb jelentősége az, hogy idült cholecystitis társul hozzá. Általános a vélemény, hogy
a krónikus gyulladás a kő okozta mechanikai és kémiai hatás az epehólyagfalon, amely lehetővé teszi a
hólyagfal bakteriális invázióját. Tény az, hogy epeköves hólyagokból vett bakteriológiai vizsgálat 95%-ban
pozitív. Túlnyomórészt Escherichia coli, enterococcusok, salmonella és clostridiumok tenyészthetők ki.
Normálisan az epe nem tartalmaz baktériumokat.
A diagnózis felállítása típusos epekőcolica esetén könnyű. A fizikális vizsgálat során jobb bordaív alatti
nyomásérzékenység vagy epigastrialis fájdalom észlelhető. Az epehólyag nem tapintható, kivéve hydrops
esetén. Peritonealis jelek nem észlelhetők, láz nem kíséri, hőemelkedés viszont gyakori, leukocytosis általában
nincs. A májfunkciók többnyire negatívak, hosszabb ideig fennálló görcs után a szérum-bilirubinszint
emelkedése viszont megfigyelhető. A sonographiás vizsgálat kimutatja a kő vagy kövek jelenlétét az
epehólyagban, és a fal mérsékelt megvastagodását is az esetek egy részében.
Differenciáldiagnózis szempontjából (lásd még az Akut hasi megbetegedések c. fejezetet) szóba jön az akut
pancreatitis, gyomor- és duodenalis fekély aktiválódása, nyílt vagy fedett perforáció, akut myocardialis infarctus
vagy ischaemia, jobb alsólebeny-pneumonia, pleuritis diaphragmatica, herpes zooster, jobb oldali
nephrolithiasis, appendicitis, mesenterialis ischaemia. Ezeken kívül az epeköves görcsrohamot el kell határolni
heveny cholecystitistől is.
6.9.6.2. Akut cholecystitis
A heveny cholecystitis típusai: (1) cholecystitis acuta calculosa, (2) cholecystitis acalculosa, (3) cholecystitis
emphysematosa.
A cholecystitis acuta calculosa a heveny epehólyag-gyulladások mintegy 90%-át képezi. A folyamat az

epehólyag falának bakteriális inváziójával és heveny szöveti gyulladással jellemezhető, az epéből baktériumok
tenyészthetők ki. A kő vagy kövek nyomása ischaemiát, necrosist és kifekélyesedést eredményez a hólyagfalon.
A kő beékelődése a hólyagon belüli nyomás növekedését eredményezi oedemával és a vénás visszafolyás
akadályozottságával: mindezen tényezők a bakteriális inváziónak kedveznek. A folyamat előrehaladtával a
hólyagfal arteriolái, artériái is elzáródnak és hólyagfali necrosis alakul ki. Az epe átszivárog a hólyagfalon, ami
pericholecystitist eredményez, majd epehólyag körüli tályog kialakulásához vezet, ha az omentum, colon és
1284
duodenum körülhatárolja a folyamatot. Viharos gyors lefolyás, perforáció esetén epeperitonitis, Gram-negatív
sepsis, septicus shock keletkezik. A heveny epehólyag-gyulladás következtében a cholecystában genny
halmozódhat fel, amely részint direkt áttörés és terjedés révén, részint haematogen és lymphogen úton májtályog
kialakulásához vezethet. Főként az antibiotikumokkal kezelt esetekben a gyulladásos folyamat stagnálhat,
azonban a kő usuratiója révén penetrációval biliodigestiv sipolyok alakulhatnak ki. Ritkán a lobos epehólyag
kövei a hasfal felé törhetnek és külső epesipoly jöhet létre.
Acalculosus cholecystitis. A heveny epehólyag-gyulladások 5—8%-ában nincs kő az epehólyagban,

acalculosus cholecystitis áll fenn.
Etiológiai tényezők: bakteriális infekció, hypoxia, az a. cystica thrombosisa, cukorbetegség,

kollagénbetegségek, autoimmun folyamatok, immunsupprimált állapot, hypertensiv érbetegség. Acalculosus
cholecystitist viszonylag gyakran lehet észlelni nagyobb sebészeti beavatkozások, hasi trauma után (az
epehólyag, mint shocknak kitett szerv). A pontos patomechanizmus, amelynek révén a kő nélküli epehólyag-
gyulladás kialakul, nem világos.
A klinikai kép hasonló a cholecystitis calculosához, kő azonban nincs az epehólyagban. A posztoperatív

szakban kialakuló acalculosus cholecystitis hajlamos a perforációra.
A cholecystitis emphysematosa az akut cholecystitis ritka formája. Jellegzetessége az, hogy gáz halmozódik fel
az epehólyag falában és lumenében. A gáz gázképző baktériumokból származik (clostridiumok, Gram-negatív
törzsek), 75%-ban férfiakon alakul ki. Epekő több mint az esetek 50%-ában kimutatható, és a betegek jelentős
része diabetes mellitusban szenved. 40—60%-ban perforáció a kezdettől számított 1-2 napon belül kialakul,
ezért a széles spektrumú antibiotikus kezelés mellett a korán elvégzett cholecystectomia a kezelés alapvető
eleme.
A klinikai tünetekre az jellemző, hogy az epeköves görcsrohamot követően konstans fájdalom alakul ki, amely
a jobb bordaív alatt a legkifejezettebb, és légzésre is fokozódik. A fájdalom a jobb lapocka irányában, vagy az
interscapularis térbe sugározhat, a hányinger és hányás rendszeres tünet. A láz meghaladja a 38 °C-ot. A nyelv
vastag, fehéres lepedékkel bevont. Ez a tünet olyannyira jellemző, hogy hiánya esetén az akut cholecystitis
fennállása is jogosan kétségbe vonható. A jobb bordaív alatt vagy az epigastriumban nyomásérzékenység, sőt
izomvédekezés is észlelhető. A nyomásérzékenység és izomvédekezés az egész jobb hasfélre is kiterjedhet, és a
jobb hasféli katasztrófa differenciáldiagnosztikai problémakörét okozza.
Az esetek egyharmadában tapintható a megnagyobbodott epehólyag is. Subicterus, icterus megfigyelhető, amely
a megnagyobbodott epehólyag nyomásának, a choledochus körüli szövetek oedemájának tulajdonítható, vagy a
mintegy 7—15%-ban egyidejűleg fennálló choledocholithiasisnak.
A diagnózis felállításában az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett segítségül kell venni a laboratóriumi
vizsgálatokat: a fehérvérsejtszám jelentősen emelkedett, mérsékelt a szérumbilirubin és az alkalikus foszfatáz
szintjének emelkedése, ami a diagnózist megerősíti. A heveny cholecystitis kórismézésében alapvető
jelentőségű a sonographiás vizsgálat, amelyet kívánatos lenne sürgős jelleggel, a nap bármely időszakában a
beteg észlelésekor azonnal elvégezni (sebészeti feladat is! → 15. fejezet).
A differenciáldiagnózis szempontjából a következő kórképek jönnek szóba: pancreatitis acuta, gyomor-, ill.
doedenumperforáció, vékonybélileus, appendicitis acuta, thrombosis mesenterialis, jobb oldali pyelonephritis,
jobb alsólebeny-pneumonia és pleuritis diaphragmatica, myocardialis infarctus, a jobb szívfél elégtelensége a
máj hirtelen passzív pangásával.
Kezelés. A heveny cholecystitis kezelésében napjainkban két álláspont áll szemben egymással:
(1) konzervatív kezelés (antibiotikum, spasmolyticum, analgeticum, diéta, nasogastricus szonda, ágynyugalom),
majd legkorábban 2 hónap múlva (2—4 hónap között) „`a froid” stádiumban műtét (késleltetett műtét). A sürgős
műtéti beavatkozás ezen sebészi szemlélet hívei között az epehólyag-perforáció és az akut hasi katasztrófa
kialakulása esetére van fenntartva, továbbá azokra az esetekre, ha a folyamat nem reagál a kezelésre, és
empyema vesicae felleae alakul ki septicus lázmenettel.
(2) A korai sebészi beavatkozás lényege a 72 órán belüli beavatkozás, melynek feltétele:
típusos klinikai tünetek, láz, leukocytosis
sonographiás vizsgálattal kimutatható epekő, epehólyag-megnagyobbodás, vastag, oedemás hólyagfal.
1285
A heveny epehólyag-gyulladás kezdetétől számított 72 órán belül elvégzett cholecystectomia a panaszok

azonnali megszűnését eredményezi. A konzervatív kezelés 20%-ban egyébként is eredménytelen, és ekkor a
szövődmények miatt műtét indokolt. A konzervatív kezelés során a betegnek lényegesen több panaszt kell
elszenvednie, és ezt követően 6 hét múlva újabb műtét vár rá. Tehát az anyagi kihatások is kedvezőtlenebbek. A
72 órán belül elvégzett cholecystectomia nem nehezebb — sőt gyakran könnyebb! —, mint a „hideg”
stádiumban végzett műtét, amikor 60-70%-ban még lobos szövetek találhatók a klinikai panaszmentesség
ellenére. A korai cholecystectomia során természetesen — miután 7—15%-ban choledochuskő is előfordulhat
— az intraoperatív diagnosztikai beavatkozások elvégzendők. Napjainkban a 72 órán belüli beavatkozás mind
szélesebb körben elterjedt, és az eredmények kitűnőek. A műtétet gyakran végzik laparoscopos úton (30—108.
ábra).
30—108. ábra. Sebészi stratégia heveny cholecystitisben
„Poor risk” betegeken végezték régebben a cholecystostomiát. Napjainkban ez a beavatkozás korszerűtlennek

tartható. Helyette elterjedőben a percutan transhepaticus cholecystadrenázs, melynek előnye:
helyi érzéstelenítésben elvégezhető
az epehólyag purulens tartalmának leszívása azonnali megkönnyebbülést hoz a betegnek
az epehólyagba antibiotikum adható
az epehólyagban hagyott kanülön át kőoldó eljárások alkalmazhatók.
A cholecystitis acuta acalculosus formájában, továbbá az utóbbi időben szélesebb körben alkalmazott
immunsuppressio mellett kialakuló heveny epehólyag-gyulladásban a korán fenyegető perforáció miatt a
cholecystectomiát idejekorán kell elvégezni.
6.9.6.3. Epekőileus
Patomechanizmus, tünetek. Az epekő penetratio révén fistulaképződéshez vezet, s ún. biliodigestiv sipoly
keletkezik. Kialakulhat sipoly az epehólyag és a gyomor, duodenum, vékonybél, vastagbél között. A
leggyakoribb a cholecystoduodenalis sipoly (85%), melyen keresztül az epekövek a bélcsatornába jutnak és a
széklettel kiürülnek. Nagy epekövek típusos obturatiós ileust okozhatnak. Ha az epekő elzárja a duodenumot,
Bouveret-szindrómáról beszélünk. Az elzáródás helye leggyakrabban az ileum, hiszen itt a legkisebb a
bélátmérő. Az ileusok 2%-a epekőileus. Főként időseken fordul elő. Az epekőileus a heveny bélelzáródás
valamennyi típusos tünetét előidézi (→ Akut hasi megbetegedések c. fejezet). Olykor az ileus intermittáló
jellegű: a kő továbbcsúszásakor átmeneti megkönnyebbülés és a tünetek mérséklődése következik be. A
kórelőzményben görcsös, jobb bordaív alatti fájdalmak, hányás, hányinger, intermittáló panaszok
szerepelhetnek. Amikor az elzáródás teljessé válik, igen kifejezett és nagy mennyiségű volumenvesztéssel kell
számolni.
Diagnózis. A helyes műtét előtti kórismét a betegek 15—30%-ában állítják fel. A diagnózis alapvetően a natív
hasi röntgenvizsgálaton nyugszik. A típusos ileusos radiológiai kép mellett az epeutaknak megfelelően
többnyire gázárnyék látható, esetleg mésztartalmú epekő árnyéka figyelhető meg a belekben.
A sonographiával a májbeli epeutakban lévő levegő fedhető fel, az epehólyagban többnyire már nincs kő, és
ritka kivételként a vékonybélben kimutatható az árnyékot adó, tojásnyi epekő.
1286
Terápia. Az epekőileus kezelése a sürgős műtét: az epekő lehetőleg enterotomiával távolítandó el. A
bélmegnyitást nem szabad a tágult bélszakaszon végezni, mert ennek mikrocirkulációja rossz, és könnyen
varratelégtelenség alakulhat ki. A teljes bélcsatorna átvizsgálandó, mert 10-15%-ban két kőre is lehet számítani.
A biliodigestiv sipoly egyidejű kezelése szóba sem jön a többnyire idős, ileusos betegen; a sipoly spontán
elzáródhat. Célszerű a műtétet követően sonographiás ellenőrzést is végezni. Fiatal betegen, ha az epehólyagban
még maradt kő, a korrekciós műtét indokolt. Az epekőileus halálozása meglehetősen magas, mintegy 25-28%.
Irodalom
1. Barwood NT, Valinsky LJ, Hobbs MS et al: Changing methods of imaging the common bile duct in the
laparoscopic cholecystectomy era in Western Australia: Implications for surgical practice. Ann Surg 2002; 235:
41.
2. Chikamori F, Kuniyoshi N, Shibuya S et al: Early scheduled laparoscopic cholecystectomy following

percutaneous transhepatic gallbladder drainage for patients with acute cholecystitis: Surg Endosc 2002; 16:
1704.
3. Csikesz N, Ricciardi R, Tsen JF et al: Current status of surgical management of acute cholecystitis in the
United States World J Surg 2008; 32: 2230—2236.
4. De Palma GD, Mastrobuoni G, Benassai G: Gallstone ileus: Endoscopic removal of a gallstone obstructing
the lower ileum. Dig Liver Dis 2008; Sep 15.
5. Domeyer PJ, Sergentanis TN, Zagouri F et al: Chronic cholecystitis in elderly patients. Correlation of the
severity of inflammation with the number and size of the stones. In Vivo 2008; 22: 269—272.
6. Elwood DR: Cholecystitis. Surg Clin N Am 2008; 88: 1241—1252.
7. Gasparrini M, Liverani A, Catracchia V et al: Gallstone ileus: a case report and review of the literature. Chir
Ital 2008; 60: 755—759.
8. Ishida M, Egawa S, Takahashi Y et al: Gallbladder agenesis with a stone in the cystic duct bud. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008; 15: 220—223.
9. Khaitan L, Apelgren K, Hunger J et al: A report on the Society of American Gastrointestinal Endoscopic
Surgeons (SAGES) Outcomes Initiative: What have we learned and what is its potential? Surg Endosc 2003; 17:
365.
10. Muthukumarasamy G, Venkata SP, Shaikh IA et al: Gallstone ileus: surgical strategies and clinical outcome.
J Dig Dis 2008; 9: 156—161.
11. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L et al: Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg 2002; 235: 842.
12. Pelinka LE, Schmidhammer R, Hamid L et al: Acute acalculous cholecystitis after trauma: A prospective
study. J Trauma-Injury Infect Crit Care 2003; 55: 323.
13. Schwacha H, Blum HE, Hafkemeyer P: Endoscopic therapy of gallstones ileus. Endoscopy 2008; 40 Suppl
2: 185—186.
14. Strasberg SM: Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med 2008; 358: 2804—2811.
15. Ryu JK, Ryu KH, Kim KH: Clinical features of acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol 2003; 36:
166.
16. Strasberg SM: The pathogenesis of cholesterol gallstones, a review. J Gastrointest Surg 1998; 2: 109.
17. Stewart L, Oesterle AL, Erdan I et al: Pathogenesis of pigment gallstones in Western societies: The central
role of bacteria. J Gastrointest Surg 2002; 6: 891.
18. Waller AH, Goralski JL, Brelvi Zs: Agenesis of the gallbladder. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: A28.
6.9.7. Terápia
1287
6.9.7.1. Konzervatív kezelés
Tüneti kezelés. Az epekövek konzervatív kezelését illetően a belgyógyászati tankönyvekre utalunk azzal a
megjegyzéssel, hogy a kimutatott és panaszokat okozó epekövesség hosszú ideig tartó belgyógyászati kezelése
nem korszerű, mert a műtét indikációja fennáll a szövődmények megelőzése érdekében. Az idősek és az öregek
magasabb műtéti halálozását elsősorban az előrehaladott állapotban lévő (szövődményes) epekőbetegségük és
csak másodsorban a korral járó állapotuk és/vagy idült betegségeik okozzák. Míg a cholecystectomia halálozása
jelentősen lecsökkent, a szövődményes epekőbetegség miatt végzett műtétek halálozása 5—21% között van.
Tehát az epekőbetegség sebészi kezelésével sem a súlyos szövődmények kialakulását, sem az idős kort nem
szabad megvárni.
Kőoldás. 1972-ben Danzinger és Bell munkacsoportja közölte, hogy ha az epehólyagköves betegnek

kenodezoxikolsavat adnak, akkor a kövek megkisebbednek, feloldódnak, majd eltűnnek. A kenodezoxikolsav
(primer epesav) adagolása megnöveli az epesavkészletet, növeli az epesavkiáramlást az epébe, amelyben a
koleszterin relatív koncentrációja csökken. A csökkent koleszterinkoncentrációjú, telítetlen epében a
koleszterinkő lassan feloldódhat. 1975-ben újabb gyógyszer került a kezelés fegyvertárába: az urzodezoxikolsav,
amely kisebb dózisokban is hatásos. Ma vagy ez utóbbit adják, vagy a kettő kombinációját.
Az elmúlt 10 évben világszerte több tízezer hólyagköves beteg kövét oldották fel, bár az eredmények ellenére
számos ellenvetés és kritika merült fel a kezeléssel szemben:
csak olyan betegen alkalmazható, akinél az epehólyag működik. A lezárt epehólyagba a telítetlen epe nem jut
be.
A hatásmechanizmus alapján a két epesav csak a tiszta koleszterinkő oldására használható. A kövek átmérője
nem lehet nagyobb, mint 15 mm.
Bélbaktériumok hatására a kenodezoxikolsavból hepatotoxikus lithokolsav keletkezik. Szerencsére a lithokolsav

meglehetősen rosszul szívódik fel a vékonybélből.
A kezelés hatására csak 50-60%-ban oldódnak fel a kövek.
A kő feloldása után a kezelés abbahagyását követően ezek 50%-ban újraképződnek.
Az epehólyagkő feloldása tehát szűk körű lehetőség a betegek óriási számát tekintve. A sebészi gyakorlat
szempontjából azonban egy reális lehetőségként ajánlható olyan betegek számára, akik fokozott kockázatúak,
ill. egyértelmű műtéti kontraindikáció áll fenn. Valószínűleg a lökéshullámkezelés adjuváns kezeléseként nyeri
el megfelelő helyét az epehólyag-kövesség orvoslásában.
A lökéshullámkezelés (Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie*: ESWL) per os urzodezoxikolsav-terápiával

kiegészítve sem hozta meg a kívánt eredményt. A kőrecidiva 32—69% öt éven belül még azoknál a betegeknél
is, akiknél az epekő clearance sikerült (66—88%). A módszernek tehát nincs releváns, bizonyítható klinikai
alkalmazási területe.
6.9.7.2. Műtéti terápia
A cholecystectomia indikációját képezi a kimutatott epekövesség manifeszt klinikai panaszokkal. Fokozott

indikációt képez pl. az immunsuppressiv kezelés, továbbá extracorporalis bypass mellett végzett szívműtét. Az
előbbi esetben a heveny cholecystitis kialakulására lehet számítani, az utóbbiban pedig a cholelithiasis mellett
lévő baktériumok sepsis, endocarditis forrásai lehetnek. Cholecystitis acuta kezelésében a kétféle álláspontot
már ismertettük.
Kőmentes epehólyag eltávolításának kérdése. A legtöbb sebész elzárkózik a kőmentes epehólyag eltávolításától.
Az eltávolítás mérlegelendő, ha
az epehólyag cholesterosisa, polyposisa, papillomatosisa áll fenn
a sorozatban végzett epetenyésztések pozitívak
az epehólyag ürülési zavara sonographiával és HIDA funkcionális koleszcintigráfiával kimutatható
a hólyagepe analízise csökkent epesavkészletre utal.
1288
A cholecystectomia műtétje ma elsőrendűen és alapvetően laparoscopos úton történik (részletesen → 16.

fejezet). Mégis szükségessé válhat a hagyományos műtét, amelyhez szintén elengedhetetlen az epeutak és az
epehólyagot ellátó erek anatómiájának pontos ismerete. A behatolás módja: jobb oldali subcostalis, transrectalis,
vagy harántmetszés. A műtét minden esetben a hasüreg részletes explorációjával kapcsolandó össze. Az
epehólyag eltávolítása történhet anterográd vagy retrográd.
Az anterográd cholecystectomia indokolt, ha a Calot-háromszög képletei nem azonosíthatók egyértelműen.

Előnye, hogy a ductus cysticus biztonsággal kipreparálható, hátránya, hogy az a. cystica csak utoljára kerül
lekötésre, ezért a vérzés nagyobb.
A retrográd cholecystectomia előnye, hogy az a. cystica elsőként kerül lekötésre, ezért a későbbiekben csak
minimális vérzéssel kell számolni. A sebészek túlnyomó része a retrográd cholecystectomiát végzi, csak
anomalia gyanúja vagy ductus cysticus körüli lobosság esetén végzi az anterográd cholecystectomiát.
A cholecystectomia során műtéti szövődmény alakulhat ki:
• a choledochus vagy ductus hepaticus megsértése
• a máj vérellátásnak károsítása (alapvetően a. hepatica, kivételesen v. portae)
• a máj és az epehólyag közötti aberrans epeút vagy éredény megszakítása miatt.
A műtéti szövődmény elkerülhető kellő nagyságú feltárással, precíz, vértelen anatómiai preparálással. A műtéti
szövődmény kialakulását műtét alatt kell észrevenni, jellegét intraoperatív cholangiographiával szükséges
tisztázni, és az epesebészetben jártas kolléga segítségét kérni szinte kötelességszámba megy.
A nyílt cholecystectomia során a rutinszerű intraoperatív cholangiographia javasolható. Az intraoperatív

vizsgálat előnyei:
a nem gyanított choledochuskő(vek) felfedezése
anatómiai variáció felfedezése
daganat, szűkület vagy egyéb abnormalitás kimutatása az intra- és extrahepaticus epeutakban.
A rutinszerűen végzett cholangiographiával szembeni ellenvetések:
a felesleges choledochotomiák számának megnövekedésével jár
a műtét időtartamát (ha csekély mértékben is, de) meghosszabbítja
növeli a szövődmények számát
többletköltséggel jár.
Az álláspontok ütközése mellett két szempontot kell figyelembe venni. (1) Az epeműtét feladata, hogy a
cholecystectomia elvégzését követően ellentmondást nem tűrően tisztázza az epeutak sértetlenségét, a
kifogástalan epeürülést. (2) Ennek érdekében az intraoperatív vizsgálóeljárások kombinált igénybevétele
szükséges (intraoperatív cholangiographia és manometria, szükség esetén choledochoscopia).
Az ún. minicholecystectomia biztonságos, olcsó, egynapos sebészetre is alkalmas beavatkozás avatott, nagy
tapasztalatú és gyakorlott sebész kezében. A magyar sebészeknek is szerepük van elterjesztésében (Rozsos I.).
Feltételrendszeréhez hozzátartozik a speciális feltáróeszköz (jakoscop: Jákó, Boston). 0,2% morbiditással
elvégezhető beavatkozás.
Manapság az EST és a choledochuskő-eltávolítás 95—97%-os sikeressége miatt a bennmaradt kő eltávolítása a

posztoperatív szak feladata lehet. Az epehólyag eltávolítását követően a foramen Winslowi47-ba drén kerül 24—
28 órára vér vagy epegyülem levezetésére. Napjainkban vannak tendenciák a cső elhagyására.
47
Winslow, Jacob Benignus (1669—1760): Párizsban működő anatómus
1289
Korai szövődmények a cholecystectomia után: (1) utóvérzés (többnyire az a. cystica ligaturájának

lecsúszásából, a májágyból), (2) epecsorgás (aberráns epeútból a májágyban, ductus cysticus ligaturája
lecsúszik, epeútsérülés).
Az utóvérzés kezelése a mielőbbi feltárásból és vérzéscsillapításból áll. Az epecsorgás esetén, ha egyúttal epés
peritonitis képe alakul ki, a korai relaparotomia indikált. Epeútsérülés gyanúja esetén az ERC segíthet a
relaparotomia előtt a kórisme felállításában. Kisebb, hasi tünetek nélküli epecsorgás reoperáció nélkül néhány
napon belül megszűnik.
A cholecystectomia késői szövődményeit régebben a postcholecystectomiás szindróma névvel illették (lásd

később).
A cholecystectomiák halálozása nagy statisztikák szerint ma 0,17%, míg a laparoscopos műtéteké 0,16%.
6.9.8. „Postcholecystectomiás” szindróma

Az epeműtét utáni panaszok magyarázhatók:
• epeműtéttől független okokkal
helytelen indikáció (a panaszok oka pl. hiatus hernia refluxszal, duodenalis vagy gyomorulcus, pancreatitis)
hiányos diagnózis (pl. cholelithiasis + colorectalis rák)
időközben kialakuló új megbetegedés.
• Az első epeműtéttel összefüggésbe hozható okokkal:
a műtét alatt diagnosztikus tévedés történt (epevezetékkő, szűkület, papillastenosis maradt vissza)
inkomplett műtét történt (a kóros elváltozások egy részét szanálták csak)
inadekvát műtét történt (helytelen indikáció alapján készített choledochoduodenostomia)
hibás műtét történt (fel nem fedezett vagy helytelenül ellátott epesérülés).
A postcholecystectomiás szindróma tehát nagyszámú, jól definiált kórkép gyűjtőfogalma, amelyekben csupán
annyi a közös, hogy cholecystectomia után keletkeztek vagy folytatódtak a cholecystectomia ellenére.
Az ún. postcholecystectomiás szindróma leggyakoribb oka (1) a visszahagyott epevezetékkő, (2) az

epeútszűkület, (3) visszahagyott papillastenosis, (4) inadekvát műtét.
6.9.9. Choledocholithiasis
A közös epevezetékben lévő kövek túlnyomórészt az epehólyagból származnak. Elsődleges epevezetékkövek
epeútszűkület felett képződnek a pangás és a bakteriális tényezők következtében. Távol-Keleten gyakori az
intrahepaticus epeutakban képződő kő (hepaticolithiasis). Az elsődleges choledochuskövek sima felszínűek,
hengerded alakúak és többnyire lágy konzisztenciájúak. Körülbelül a cholelithiasisos betegek 10-15%-ában van
vezetékkő. A choledocholithiasis sokszor hosszú ideig tünetmentes lehet. Kis kövek a Vater-papillán
távozhatnak (2-3 mm átmérőjűek). Legnagyobb veszélyei az epeútelzáródásban, cholangitisben, másodlagos
biliaris cirrhosis kialakulásában és akut pancreatitis létrehozásában foglalhatók össze. A cholecystectomia után
évekkel észlelt choledochuskő esetén legnagyobb valószínűséggel visszahagyott epekővel állunk szemben. A
visszahagyott vezetékkövek abszolút számáról nincs pontos adat. Becslések szerint átlagosan 5%-ban fordulnak
elő. Mi történik a visszahagyott vezetékkövekkel? Ezek általában kicsinyek, ezért (1) spontán távozhatnak a
Vater-papillán, (2) „némák” maradhatnak, (3) tüneteket okoznak. Grogono szerint a visszahagyott vezetékkövek
60%-a 18 hónapon belül panaszt okoz. Ezek eltávolítására manapság endoscopos papillotomiával kerül sor
(EST).
Tünetek. Típusos a Charcot48-triász: görcs, sárgaság, láz. A legtöbb betegen azonban a triász egyike jelentkezik
csak. A vezetékkövek mintegy 50%-ában van icterus. A progressive mélyülő sárgaság a daganatos elzáródásra
48
Charcot, Jean Martin (1825—1893): párizsi neurológus
1290
jellemző, míg a choledocholithiasis okozta sárgaság gyakran intermittáló jellegű. A görcs az epeköves rohamhoz
hasonló, a közös epevezeték distensiójának következménye. Étvágytalanság, hányinger, hányás is kísérheti. Láz
és hidegrázás a betegek 30-40%-ában keletkezik. A máj tapinthatóvá és tömötté válhat. Az epehólyag nem
tapintható, még a görcsöt követően kialakuló elzáródásos sárgaságban sem (szemben a daganatos elzáródással).
Diagnózis. A közös epevezetékkő gyanúja esetén a laboratóriumi vizsgálatok közül az alkalikus foszfatáz
vizsgálata és annak monitorozása fontos. Még choledochust kitöltő kövek esetén sem biztos, hogy a
szérumbilirubin-szint megemelkedik. Sárgaságot nem okozó epevezetékkő kimutatására a sonographia és az
intravénás cholangiographia szolgál.
Az elzáródásos sárgaság észlelésekor új helyzet jön létre. Ennek leggyakoribb oka az epekő, amely mintegy
40%-ban tehető felelőssé az epeutak elzárásáért. 35%-ban a malignus tumorok, 20%-ban jóindulatú szűkületek,
külső kompresszió, míg 5%-ban veleszületett és gyulladásos tényezők, továbbá egyéb ritka okok vezetnek a
sárgaság kialakulásához (30—34. táblázat).
4.69. táblázat - 30–34. táblázat. Az elzáródásos sárgaság okai
Epekő
Jóindulatú szűkület
műtéti, stenosis papillae Vateri, veleszületett extrahepaticus biliaris atresia
Gyulladásos folyamatok
idült pancreatitis, idült sclerotizáló cholangitis
Külső, jóindulatú folyamat okozta kompresszió
pseudocysta pancreatitis, periduodenalis fibrosis, pancreas anulare, Mirizzi-szindróma, dudoenumdiverticulum,

retroperitonealis fibrosis, Echinococcus-tömlő, a. gastroduodenalis, a. hepatica aneurysmája, cystadenoma,
neurofibromatosis, schwannoma, gyulladásos, tbc-s, elmeszesedett nyirokcsomó
Rosszindulatú daganatok
Klatskin-tumor, epeútrák, pancreasfej-carcinoma, periampullaris malignus tumorok, nyirokcsomó-metastasis,

malignus tumorral infiltrált nyirokcsomó
Epevezetékkő esetén 50%-ban nem keletkezik sárgaság az élet folyamán. A részleges epepangás, az elfolyási
akadály bizonyíthatóan fennáll ezekben az esetekben is.
Az elzáródásos sárgaság kórismézésében és differenciáldiagnosztikájában az új képalkotó eljárások szerepe

nem kétséges. Egy részük pedig ideiglenes vagy végleges terápiás beavatkozással is összekapcsolható. Az
anamnézis, a fizikális vizsgálat és a laboratóriumi leletek alapján tisztázható, hogy valóban a sárgaság
elzáródásos formájával állunk-e szemben. Az esetek túlnyomó részében ez megnyugtatóan sikerül. Az első és
egyben alapvizsgálat a sonographia, amely számos értékes felvilágosítást nyújthat (30—109. ábra).
1291
30—109. ábra. Az elzáródásos sárgaság diagnózisa
Ha az ultrahangos vizsgálat az elzáródás tényét, sőt okát, valamint a lokalizációt is tisztázza, akkor a
sonographiát közvetlenül a beavatkozás (EST, kőeltávolítás, nasobiliaris drén, endoprothesis, műtét) követheti.
Ha a mechanikus icterus nem igazolható egyértelműen, akkor 99mTc—HIDA vizsgálat javasolt.
Amennyiben az elzáródásos sárgaság helye és oka nem tisztázható megnyugtatóan, további vizsgálóeljárásként
az ERC és a PTC jön szóba. A sonographia játszik meghatározó szerepet abban, hogy a két vizsgálat közül
melyik indikált először. Ha nincs lényeges choledochustágulat és az intrahepaticus epeutak sem tágabbak, akkor
az ERC javallt. Májkapuban lévő elzáródásban, proximalis epeúttágulat esetén a PTC javasolt.
Terápia. Choledocholithiasis kimutatásakor — feltételezve, hogy egyidejű epehólyagkövesség is fennáll — a

kezelés primeren az endoscopos papillotomia, mely összekapcsolható a choledochuskő eltávolításával, habár az
álláspontok megoszlanak, mert egyesek szerint a choledochuskő eltávozására 80-85%-ban spontán számítani
lehet 6 héten belül, ezért az EST-vel egyidejű kőeltávolítást feleslegesnek tartják. Mások viszont az EST-vel
egyidejűleg megkísérlik a kőeltávolítást. Kétségtelen, hogy ma az endoscopos kőeltávolítás sikere a legrosszabb
esetben 80-85%, de a nagy gyakorlatú endoscopos központokban a 97—98%-ot is elérheti. A choledoschuskő
endoscopos eltávolítását követően kerül sorra a laparoscopos cholecystectomia. A nem gyanított choledochuskő
— amely LC alatt vagy után derül ki — endoscoposan, a műtétet követően 2—6 héttel végzendő el.
Alapszabály, hogy amíg epehólyagkövesség esetén az indikáció relatív, choledochuskő meglétekor abszolút, a
beavatkozás (EST, endoscopos kőeltávolítás, műtét) feltétlenül javallt.
6.9.10. Cholangitis (acuta purulenta)

A choledocholithiasis mellett észlelhető epeútgyulladás rendszerint antibiotikus kezelésre és a vezetékkő
eltávolítására gyorsan gyógyul. Ha az elzáródás megoldása elmarad és az epeutakban a genny nyomás alatt
belepréselődik az epeutak falába, súlyos klinikai kép alakul ki: a cholangitis acuta suppurativa. Jellemző a nagy
fájdalom, sárgaság, magas láz, hidegrázás, jobb bordaív alatti nyomásérzékenység, sőt izomvédekezés,
leukocytosis. Általános toxikus tünetek, septicus shock jönnek létre, hypotensióval, zavartsággal. Szőlőfürtszerű
tályogképződés figyelhető meg a májban az epeutak mentén. A megbetegedés életet veszélyeztető, heveny
kórkép.
Terápia. A kórkép sürgős beavatkozást igényel az azonnali antibiotikumkezelés mellett. A sebészi beavatkozás
lényege a dekompresszió, amely a distalis elzáródást okozó kő eltávolításából és T(Kehr)-cső behelyezéséből
áll. Néha a beteg olyan súlyos állapotban van, hogy csupán a T-cső behelyezésére van lehetőség, és a definitív
megoldást későbbre kell halasztani. A sebészi dekompressziót követő halálozás is meglehetősen magas: 33%.
A kórkép endoscopos kezelésében az alábbi eljárások jönnek szóba:
1292
endoscopos sphincterotomia (EST)
kőeltávolítás (Dormia-kosárral, lithotripterrel)
az epeutak antibiotikummal történő öblítése
nasobiliaris drén bennhagyása.
Az endoscopos módszerek sikerrel kecsegtetnek kő esetén, tumoros elzáródásban a sebészi dekompresszió

nagyobb hatásfokú.
6.9.11. Papillitis stenotisans (fibrosis sphincter Oddi, stenosis papillae Vateri)

1926-ban Del Valle elsőként írta le a Vater-papilla gyulladásos és fibroticus, szűkülethez vezető folyamatát
papillitis néven. Az azóta végzett vizsgálatok alapján megállapítható, hogy a papillitis stádiumai a következők:
akut stádium: oedema, lobos infiltratio, vérzés
idült stádium: krónikus granulomás gyulladás, sclerosis, heg.
A heveny stádium reverzibilis, az idült szakban irreverzibilis hegesedés és szűkület jön létre.
A fibrosis vagy stenosis papillae Vateri patomechanizmusa nem teljesen ismert. Hosszan fennálló spasmus, apró
kövek rendszeres távozása, az epeútrendszer és a pancreasvezeték gyulladásai fibrosishoz vezethetnek, ez
esetben a gyulladásos szöveti jelenségek hiányoznak.
A papillitis és a fibrosis vagy stenosis éles klinikai megkülönböztetése nem indokolt, csupán annyiban, hogy a
reversibilis papillitis stenotisans nem igényel műtéti beavatkozást, az organikus Vater-papilla stenosis viszont
sebészi vagy endoscopos úton gyógyítható.
Tünetek. A fő tünet a fájdalom, amely a jobb bordaív alatt kezdődik, vállba sugárzik, görcsös jellegű és
intermittáló. A betegek felének már volt intermittáló sárgasága, és többnyire előzetesen cholecystectomizáltak,
eredmény, tehát a panaszok elmúlása nélkül. A közös epevezeték dilatatiója 50%-ban, intermittáló mechanikus
icterus 60%-ban, pancreatitis 70%-ban, májkárosodás 25%-ban alakul ki.
A kórisme felállításában szerepet játszanak a pancreas provokációs tesztek (morfin-prosztigmin teszt, szekretin-
CCK teszt) a sonographia és az ERC papillabiopsiával.
Terápia. A beavatkozás indikációját a fájdalom, az intermittáló icterus és az ismétlődő pancreatitises rohamok

határozzák meg. A choledochus dilatatiója és az ERC-vizsgálat során kimutatott krónikusan beszűkült Vater-
papilla a beavatkozás javallatát alátámasztja. Ennek felállításában az ERC igen nagy jelentőségű, ugyanis
nemcsak a choledochus elváltozására (dilatatio, papilla krónikus szűkülete) ad felvilágosítást, hanem a
„common channel” patológiájára is.
Az eljárás organikus papillastenosis esetén elsőrendűen az EST, továbbá transduodenalis sphincterotomia,

transduodenalis sphincteroplastica (Jones).
A műtéti beavatkozás, ill. a transduodenalis eljárás indokolt, ha a periampullaris tumor gyanúja nem zárható ki.
A műtét során manometria és vagusblokád együttes alkalmazása szükséges annak eldöntésére, hogy a stenosis
reversibilis-e vagy sem.
Az organikus papillastenosis kezelésében mind nagyobb szerepet játszik az endoscopos sphincterotomia (EST).
A szövődményarány és a halálozás jelentősen kisebb, mint a műtéti beavatkozásé. Emiatt a műtéti
sphincterotomiák száma világszerte jelentősen lecsökkent és jelenleg 1—3% körül van.
6.9.12. Krónikus sclerotizáló cholangitis (obliterativ cholangitis, stenotizáló

cholangitis)
Ritka megbetegedés, amely mind az extra-, mind az intrahepaticus epeutakat érintheti. Lényege az epeutak
falának progresszív megvastagodása a lumen helyenkénti beszűkülésével. Epekővel társulhat, de a kő
kimutathatósága nem obligát jele a betegségnek. A betegek jelentős számában colitis ulcerosa, Riedel-féle
1293
strumitis, retroperitonealis fibrosis és porphyria cutanea tarda is megtalálható. A betegség a 40—60 éves
férfiakon a leggyakoribb.
Etiopatogenezis. Oka lényegében ismeretlen, vírusinfekció, kollagén autoimmun eredet jöhet szóba. Szövettani
vizsgálattal az érintett epeút fala a normális nyolcszorosára is megvastagodott, oedema, gyulladás és fibrosis
látható. A szövettani kórisme felállítása néha nehéz, mert nem könnyű az epeutak sclerotizáló carcinomájától
elkülöníteni.
A klinikai képet az elzáródásos sárgaság, az intermittáló, de nem görcsös fájdalom, étvágytalanság, hányinger
és néha láz, hidegrázás uralja a többnyire középkorú férfin. Régóta fennálló betegségben már a biliaris cirrhosis,
portalis hypertensio jelei is észlelhetők. Preoperatívan az ERC szolgáltat diagnózist.
Terápia. A műtét során — extrahepaticus lokalizációjú betegségben — a choledochus húrszerű képletként

tapintható. Az intraoperatív cholangiographiával a gracilis epeutak fala egyenetlen, szűkületek és tágulatok
váltják egymást.
A műtéti beavatkozás többnyire T(Kehr)-cső behelyezéséből áll. Egyes esetekben a kétoldali transhepaticus
drenázs jön szóba. E beavatkozások palliativ jellegűek. A műtét során az érintett epeút falából szövettani
vizsgálat szükséges, az epeutak sclerotizáló carcinomájának kizárására vagy bizonyítására. Előrehaladott,
májkárosodással járó sclerotizáló cholangitis javallatot képez a májtranszplantációra.
Műtét után a betegeket gyógyszeres kezelésben részesítik: epesavak (dehidrokolsav) széles spektrumú
antibiotikumok, szteroid, immunsuppressio (Imuran®).
A prognózis az ismeretlen etiológia és a kuratív műtéti megoldás hiányában rossz. A májtranszplantáció biztat
jó eredményekkel, bár a betegség a recipiens choledochuscsonkjában is megmaradhat vagy kifejlődhet, ezért a
jövőben a kombinált máj-pancreas-duodenum transzplantáció egyik indikációjának tekintik a sclerotizáló
cholangitist.
6.9.13. Epeútszűkület
Ha az extrahepaticus epeutak jóindulatú szűkületeinek kérdése felmerül, általában mindenki az epeutak műtéti
sérülésére gondol. Smith és Warren egybehangzó adatai szerint az epeutak sérülései 90-95%-ban
cholecystectomia során keletkeznek. Az epeútszűkületek okai: (1) sérülések (epe-, gyomorműtét, trauma), (2)
műtéti beavatkozások a choledochuson, (3) külső tényezők, (4) sclerotizáló cholangitis (lásd előbb), (5)
krónikus pancreatitis. A közös alap a choledochus vérellátásának a megsértése vagy megsérülése.
Epeútsérülések. Az epeút sérülései szerencsére meglehetősen ritkák. Andrén—Sandberg szerint 400

cholecystectomia során történik egy epeútsérülés. Valószínű, hogy számuk valamivel magasabb, mint a
statisztikákból és közlésekből kiderül; ugyanis a műtét közben észrevett és jó eredménnyel gyógyult eseteket
általában nem közlik. Az elmúlt két évtizedben az epeútsérülések első számú oka egyértelműen az a műtéti
károsodás, amely a laparoscopos cholecystectomia során keletkezett. A nyitott cholecystectomia érájából, a
múlt század utolsó évtizedeitől tudjuk, hogy az epeútsérülések aránya nyitott epeműtétek során rendkívül
alacsony volt (0,1%). A laparoscopos korszakban az epeútsérülések aránya 0,55%-ra növekedett, ehhez jöttek
még a kisebb sérülések és epeútcsorgások (0,3%), mely így összesen 0,85%-os előfordulást jelent. A
gyakorlatban tehát minden 100-120 laparoscopos epeműtétre jut egy olyan jelenség, amely az epeutak kisebb
vagy nagyobb károsodásából keletkezik. Magyarázható ez a tény a kétdimenziós képpel, a tapintás hiányával és
a sebészi gyakorlat kialakításával is. A laparoscopos cholecystectomia során speciális tényezőkkel is számolni
kell: akut vagy krónikus gyulladás, kövérség, anatómiai variációk, váratlan vérzések. Az alapvető sebészi
technika a központba helyezi a struktúrák azonosítását a Calot-háromszögben, ennek különösen a laparoscopos
érában van nagy jelentősége. Amennyiben az anatómiai képletek azonosítása nem sikerül, ez indikációt jelent a
conversióra.
A sérülések okai: (1) fel nem ismert ductus cysticus és epeút-anomaliák, (2) az a. cystica anomaliái, (3)
technikai okok (vérzés, retrográd cholecystectomia erőltetése, ductus cysticus túl erős meghúzása stb., (4)
előrehaladott gyulladás, hegesedés, (5) a sebész kora és képzettsége.
Epeútsérülés gyakrabban keletkezik fiatal, gyakorlatlanabb sebészek műtétjénél. Érdekes, hogy nemegyszer a
legkönnyebbnek ígérkező epeműtét során jön létre. 95%-ban cholecystectomia során követik el, a fennmaradó
5%-ban egyéb műtét, főként gyomorresectio során sérül a közös epevezeték. Epeútsérülés gyanújakor
intraoperatív cholangiographiát szükséges végezni a sérülés pontos felismerésére, lokalizációjára. A
1294
laparoscopos műtétek elterjedésével az epeútsérülések gyakorisága 2-3-szorosára emelkedett (0,5-0,9%), s a

sérülések új típusa jelentkezett.
Korrekciós lehetőségek. Az epeútsérülés kezelése függ a károsodás típusától, kiterjedésétől, annak szintjétől
és felismerésének időpontjától. Lehetőségeink a következők:
vég a véghez anastomosis éles harántmetszéskor jön szóba. Kehr-drén védelmében jól gyógyul.
Ha a choledochus fala rövid szakaszon zúzódott, kimetszett, hiányzik, gondos anatómiai preparálással és
mobilizálással Kehr-cső védelmében feszülésmentes vég a véghez anastomosis megkísérelhető.
Ha a choledochus nagyobb része hiányzik és/vagy a feszülésmentes anastomosis még a duodenum Kocher
szerinti mobilizálásával sem érhető el, úgy: a proximalisan lévő epeút (choledochus, ductus hepaticus
communis) és Roux-kacs vagy izolált jejunumkacs között készítendő anastomosis.
A műtét közben fel nem ismert epeútsérülés a műtétet követő napon vagy napokban a Winslow-drénen ürülő
nagy mennyiségű epe, epés peritonitis és icterus kialakulásával hívja fel a figyelmet magára. Azonnal igénybe
kell venni a sonographiát, 99mTc—HIDA vizsgálatot és az ERC-t, amelyekkel az epeútsérülés igazolható. A korai
reoperáció még a sikeres rekonstrukció reményével jár, de a néhány napos késlekedés olyan súlyos gyulladás
kialakulásához vezet, amelyben csak átmeneti eredményt biztosító megoldások végezhetők. Éppen ezért az
újabb módszerek (endoscopos és percutan drenázs) birtokában, ha már a korai reoperáció nem történt meg,
helyesebb várakozni. Ha nagy epeútsérülésről van szó és gyakorlott epesebész nincs a közelben, akkor
transhepaticus epeúti katétert érdemes behelyezni, valamint egy külső drént és epeút-rekonstrukcióban jártas
központba kell szállítani a betegeket.
Ha az átvágott epeút kisebb, mint 3 mm, akkor ezt a kicsiny epeútjáratot le lehet kötni. Ha a károsodott
epevezeték 4 mm-es vagy annál nagyobb, akkor valószínű, hogy májtöbbletet drenál az epeút, ezért kívánatos
reimplantálni. Ha oldalirányú sérülés van az epevezetéken vagy a ductus hepaticus communison, akkor a
legjobb stent behelyezése.
Műtéti beavatkozás a choledochuson. Vitatott kérdés, hogy a choledochotomia, az epevezetéken készített

varratok, és a Kehr-drenázs okoz-e szűkületet? Mindenképpen célszerűnek látszik a gracilis epevezeték
megnyitását a lehetőség szerint elkerülni, ill. mikrosebészeti technikát, 5—8 nullás varratot alkalmazni.
Külső tényezők. Az epeutakat szűkíti a choledochus túlzott peritonizálása, az e területen kialakuló epeszivárgás
fibrosishoz, szűkülethez vezethet. A choledochust komprimáló gyulladásos, tbc-s nyirokcsomó irodalmi
ritkaság, tumoros nyirokcsomó okozta choledochusszűkület gyakoribb.
Idült sclerotisaló cholangitis. Részletesen lásd előbb.
Krónikus pancreatitis. A pancreas feji részében zajló idült gyulladás a choledochus intrapancreaticus
szakaszának hosszabb szűkületét idézheti elő, amely műtéti beavatkozást (többnyire
choledochoduodenostomiát) tehet szükségessé.
Diagnózis. A heges epeútszűkületek kórismézésében az ERC, PTC és a HIDA funkcionális koleszcintigráfia

használható fel. Az ERC az elzáródás alatti epeútrendszert fogja ábrázolni, a PTC-vel viszont az elzáródás feletti
tágult epeútrendszer mutatható ki.
Terápia. A heges epeútszűkületek sebészi korrekciójára a lehetőségek a következők:
vég a véghez anastomosis heges epeútszűkületben a legritkábban készíthető.
Hepaticojejunostomia Roux-kaccsal. A műtét döntő része a proximalis epeút (ductus hepaticus) felkeresése és
kipreparálása, melyet az ép epeútig szükséges kipreparálni. A kiiktatott jejunumkacs „mucosa graftja”
érintkezik a hegmentes hám bélelte epeúttal. Ha hegszövet kerül vagy marad az anastomosis vonalában, a műtét
a törvényszerűen kialakuló szűkület miatt sikertelenségre van ítélve.
Intrahepaticus cholangiojejunostomiát a májkapuban vagy a májparenchymán belül elhelyezkedő szűkületek

korrekciójára alkalmazzák. Az anastomosis tartós áthidalása (Y-drenázs Warren szerint, transhepaticus, mindkét
oldali drenázs Smith szerint, a szűkület megelőzését célozza, bár nem minden epesebész tartja szükségesnek a
tartós drenázst. Minél több korrekciós műtét történik, az eredmény annál szegényebb.
1295
Májtranszplantáció akkor indikált, ha másodlagos biliaris cirrhosis alakul ki és a végstádiumú májbetegség

kritériumai fennállnak, valamint további epeúti rekonstrukciótól eredmény nem várható.
6.9.14. Mirizzi szindróma

Mirizzi49-szindróma
Etiopatogenezis. Lényege a ductus hepaticus communis kompressziója, amelyet okozhat:
ductus cysticusba, epehólyagsyphonba ékelt nagyobb kő
megnagyobbodott, lezárt, feszülő epehólyag
követ tartalmazó ductus cysticus maradványa.
Diagnózis. A képalkotó eljárásokkal (CT, PTC, sonographia, ERC) megállapítható, hogy az epeútrendszer a
ductus cysticus vagy az epehólyagnyak (syphon) szintjétől proximalisan tág, ettől distalisan normális tágasságú.
Gyakori, hogy cholecystobiliaris vagy cholecystoenteralis sipoly is kialakulóban van. Intraoperatív
cholangiographiával a ductus hepaticus communis részleges vagy teljes elzáródása mellett az is látható, hogy a
ductus hepaticus communis medial (a középvonal) felé nyomott.
A Mirizzi-szindróma ismerete azért fontos, mert elkülönítendő(1) epehólyagráktól, (2) cholangiocarcinomától,

(3) májhilusban lévő áttéti daganattól.
Terápia: a szindróma a cholecystectomia elvégzésével megoldottnak tekinthető.
6.9.15. Haemobilia
Vérzés az epeútrendszerbe, amely úgy jön létre, hogy a betegség vagy trauma abnormális összeköttetést okoz a
véredények és az epeutak között. A kóros összeköttetés létrejöhet mind a májon belüli, mind az extrahepaticus
epeutak esetében.
Etiológia: (1) trauma (baleset, iatrogén), (2) gyulladásos megbetegedések, (3) epekő, (4) tumor, (5) vascularis
okok(aneurysma). (6) A ritka eredet között felsorolandó: echinococcus, véralvadási zavar, choledochuscysta,
pancreatitis, portalis hypertensio. A haemobilia meglehetősen ritka, a legtöbb sebész egy-két esetet lát
pályafutása alatt.
A klinikai kép a vérveszteség és az epeútrendszeren belüli véralvadék-képződés függvénye. Vénás vérzés

esetén a klinikai kép nem olyan kifejezett, mint artériás eredetben. Melaena mindig észlelhető (90-100%), de
gyakran haematemesis is van (60%) haemobiliában. A vér megalvad az epeútrendszerben, és öntvényszerűen
kitölti azt. Ennek következménye az epegörcsre emlékeztető fájdalom (70%), icterus is jelentkezik (60%). Ha a
hólyagban is vér van, a kép cholecystitisre emlékeztet. Összefoglalva gastrointestinalis vérzés és epeúti tünetek
együttes jelentkezése mindig gyanús haemobiliára.
A kórisme felállítására sorrendben a következő vizsgálatok szükségesek:
endoscopia (esetleg látható a Vater-papillából ürülő vér)
ERC (rögképződés az epeutakban)
sonographia (haematoma, alvadék kimutatása)
CT (intrahepaticus haematoma kimutatására)
szelektív angiographia a vérzés forrásának direkt kimutatására, sőt embolisatióval kezelésre is kiválóan
alkalmas.
Terápia. A kezelés lehetőségei a haemobilia okától függenek:
cholecystectomia
49
Mirizzi, Pablo (1893—1964): Buenos Aires-i sebész
1296
tumorresectio
embolisatio
aneurysma resectiója
ballontamponád
májresectio
az a. hepatica lekötése.
Irodalom
1. Ahmed BH, Ahmed A, Tan D et al: Post-laparoscopic cholecystectomy pain: effects of intraperitoneal local
anesthetics on pain control- a randomized prospective double-blinded placebo-controlled trial. Am Surg 2008;
74: 201—209.
2. Bartone G, Gastriconi M, Romagnuolo G et al: Our experience in the management of patients with Mirizzi
syndrome. Chir Ital 2008; 60: 55—62.
3. Cade RJ, Banting S, Hassen SA et al: Guidelines for the management of bile duct stones. ANZ J Surg 2008;
78: 530.
4. Campbell EJ, Montgomery DA, Mackay CJ: A national survey of current surgical treatment of acute gallstone
disease. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 242—7.
5. Ciappetta Porras LT, Nápoli ED et al: Laparoscopic bile duct reexploration for retained duct stones. J
Gastrointest Surg 2008; 12: 1518—1520.
6. Cholongits E, Shusang V, Patch D, Burroughs AK: Pathogenesis of primary sclerosing cholangitis. J Hepatol
2008; 49: 863—864.
7. Förster S, Klar E: Common bile duct stones. Diagnostic and therapeutic management. Chirurg. 2008; 79:
881—892.
8. Gonzalez Ortiz DI, Toro DH, Vega W: Hemobilia: a rare presentation of acute cholecystitis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 36—37.
9. Grönroos JM: Endoscopic management of postcholecystectomy bile duct strictures. J Am Coll Surg 2008;
207: 756—787.
10. Honoré C, Dnelinger RF: Hemobilia Rev Med Liege 2007; 62: 536—538.
11. Ito Y, Tsujino T et al: Endoscopic papillary balloon dilation for the management of bile duct stones in
patients 85 years of age and older. Gastrointest Endosc 2008; 68: 477—82.
12. Kharbutli B, Velanovich V: Management of preoperatively suspected choledocholithiasis: A decision

analysis. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1973—1980.
13. Kroh M, Chand B: Choledocholithiasis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, and laparoscopic

common bile duct exploration. Surg Clin North Am 2008; 88: 101—1031.
14. Leandros E, Alexakis N, Archontovasilis F et al: Outcome analysis of laparoscopic cholecystectomy in

patients aged 80 years and older with complicated gallstone disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2007; 17:
731—5.
15. Mathew A, Williams N: Cholelithiasis, a rare cause of haematobilia: a case report ANZ J Surg. 2008; 78:
722—723.
16. McAneny D: Open cholecystectomy. Surg Clin N Am 2008; 88: 1273—1294.
1297
17. Munoz C, Fernández M, Brahm J: Traumatic hemobilia: a case report and literature review Gastroenterol
Hepatol 2008; 31: 79—81.
18. Muthukumarasamy G, Venkata SP, Shaikh IA et al: Gallstone ileus: surgical strategies and clinical outcome.
J Dig Dis 2008; 9: 156—61.
19. Safioleas M, Stamatakos M, Safioleas P et al: Mirizzi Syndrome: an unexpected problem of cholelithiasis.
Our experience with 27 cases. Int Semin Surg Oncol 2008; 21: 5:12.
20. Silveira MG, Lindor KD: Primary sclerosing cholangitis. Can J Gastroenterol 2008; 22: 689—698.
21. Singh V, Narasimhan KL, Verma GR et al: Endoscopic management of traumatic hepatobiliary injuries. J
Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 1205—1209.
22. Verbesey JE, Birkett DH: Common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Clin N Am 2008; 88:
1315—1328.
23. Zaliekas J, Munson JL: Complications of gallstones: the mirizzi syndrome, gallstone ileus, gallstone
pancreatitis, complications of „lost” gallstones. Surg Clin North Am 2008; 88: 1345—1368.
24. Zargar-Shoshtari K, Short H, Poole GH et al: Acute laparoscopic cholecystectomy: preferred treatment for
acute biliary disease. ANZ J Surg 2008; 78: 771—774.
6.9.16. Műtétek az epeutakon

6.9.16.1. Choledochotomia és az epeutak revíziója
A túlnyomórészt jobb bordaív alatti behatolásból kellő nagyságú metszéssel a ligamentum hepatoduodenale jól
feltárható. A máj jobbra és felfelé széles lapotokkal eltartandó, míg az asszisztens a gyomrot, duodenumot lefelé
és balra konyhasós törlővel lehúzza oly módon, hogy a ligamentum hepatoduodenale a bal keze II. és III. ujja
közé kerül, ezáltal a v. portae kompressziója elkerülhető.
A choledochotomia helye. A choledochus megnyitása standard módon a supraduodenalis

choledochusszakaszon történik, mert
ha a műtét folyamán choledochodoudenostomia készül, ez a hely a legalkalmasabb az anastomosis készítésére
a legtöbb — esetleg későbbi beavatkozáshoz szükséges — proximalis epeutat hagyja érintetlenül.
A choledochus megnyitása: két atraumatikus tartóöltés behelyezését követően hosszanti (esetleg haránt)
metszésből 1-2 cm-es nyílás képzendő szikével. A megnyitáskor a hátsó fal sérülése elkerülendő.
Az epeutak revíziója. Régebben használt eszközök (szonda, uterus szonda, Bakes-szondasorozat, kőkanál)
helyét kiszorította a Fogarty-féle biliaris ballonkatéter. A másik hasznos eszköz a Dormia-kosár (30—110.
ábra). Az a kő, amely nem távolítható el Fogarty-katéterrel, fémeszközökkel sem jön ki. A katéter segítségével
a kő, kövek eltávolíthatók mind a choledochotomiás nyílástól distalisan, mind proximalisan eső epeutakból,
tehát az intrahepaticus epeutakból is. Az epeutak revíziójában jelentős szerepe van az intraoperativ
sonographiának és a choledochoscopiának. Az előbbi diagnosztikus értékű, utóbbi manipulációra,
kőeltávolításra, szöveti mintavételre is alkalmas.
1298
30—110. ábra. Choledochusexploratio Dormia -kosárral (laparoscopos vagy nyílt műtét során); (a) a
Dormia-kosár a ductus cysticus nyílásán át bevezethető a choledochusba, majd áthaladva a kövön a kosár
kinyitásra kerül; (b) a kő a kosár fonatai közé jut, és eltávolítható a ductus cysticus nyílásán; (c) choledochoscop
bevezetése a choledochusba, a kő közvetlen megszemléléssel ragadható meg a Dormia-kosár használatával; (d)
a Dormia-kosárral befogott kő és choledochoscop együttes eltávolítása
1299
A kőeltávolítás után Foley-ballonos katéterrel ellenőrző cholangiographia szükséges a choledochotomiás

nyílástól mindkét irányban. Két ballonnal rendelkező Kehr-cső újabban feleslegessé tette a Foley-ballonnal
végzett cholangiographiát, ugyanis a ballonok felfújása után a kontrasztanyag a T-csövön át visszacsorgás
nélkül beadható.
A choledochotomiás nyitás zárható:
primer varrattal
Kehr-cső (T-cső) felett
primer varrattal és cysticus drenázzsal
anastomosissal.
6.9.16.2. Papillotomia (sphincterotomia, sphincterplastica)
6.9.16.2.1. Endoscopos sphincterotomia (→ 16. fejezet)
ld. 16. fejezet
6.9.16.2.2. Transduodenalis sphincterotomia
Az eljárás a sphincter Oddi bemetszését, a sphincterplastica ékkimetszést jelent (Jones).
Kivitelezés. A beavatkozás elvégzéséhez kötelezőnek lehet tartani a doudenum Kocher szerinti mobilizálását,
amely rendkívül könnyűvé és biztonságossá teszi a papilla feltárását. A duodenum második szakaszán (pars
descedens) az alsó harmadban 1,5 cm-es hosszanti megnyitás elegendő. A Vater-papilla vagy azonnal
szembetűnik, vagy a ductus cysticuson bevezetett katéterrel előemelhető. Festék (indigocarmin) is adható a
ductus cysticuson át a papilla felkeresésére. A ductus cysticuson bevezetett és a papillán átvezetett katéter
védelmében 11 óra irányában bemetszés (sphincterotomia) vagy ékkimetszés (sphincterplastica) történik. A
metszést kezdetben 5-6 mm hosszan ejtjük, majd 3-4 nullás atraumatikus, nem felszívódó öltésekkel látjuk el. A
csomós öltés felöleli a duodenummucosát és a choledochusfalat. A metszést mintegy 12—16 mm hosszan
öltésekkel váltakozva folytatjuk. A medialis oldalon a ductus Wirsungianus felöltése fenyegethet (ezért kell
minden esetben azonosítani a Wirsung-szájadékot).
Szövődmények: leggyakoribb az utóvérzés, akut pancreatitis és az ún. „open window” szindróma — a

retroduodenalis epe- és pancreasnedv kilépése. A szövődményarány: 5—8%, a halálozás: 1,2—3%.
6.9.16.3. Biliodigestiv anastomosisok
Az indikáció vonatkozásában leszögezendő, hogy a biliodigestiv anastomosisokat az epeutak benignus

betegségeiben kivételesen, szigorú indikáció alapján végezzük:
iatrogén strictura
igen nagyszámú epekő az intrahepaticus epeutakban
a choledochus intrahepaticus szakaszának hosszú szűkülete
idős betegeken, amikor a transduodenalis beavatkozás lenne indokolt, de az állapota nem teszi ezt lehetővé. Ez
utóbbi indikáció az endoscopos beavatkozások birtokában mind kevésbé áll fenn.
Icterust okozó malignus inoperábilis elváltozásokban (pancreasfej-, periampullaris, distalis

choledochuscarcinoma) palliativ megoldásként indikált a biliodigestiv anastomosis elkészítése.
A műtét fajtái: A biliodigestiv anastomosisok lehetnek (30—111. ábra):
choledochojejunostomia
choledochodoudenostomia
hepaticodoudenostomia
1300
hepaticojejunostomia
májhilusban vagy intrahepaticusan felkeresett epeút és Roux-kacs közötti anastomosis
cholecystojejunalis anastomosis.
1301
1302
30—111. ábra. Biliodigestiv anastomosisok; (a, b, c) choledochoduodenostomia elkészítése; (d, e)

choledochojejunostomia: a choledochus és a vékonybél átvágása, majd anastomosis a choledochus és a Roux-Y
jejunumkacs között; (f) hepaticojejunostomia: a teljes extrahepaticus epeútrendszer resectiója és rekonstrukció
Roux-Y jejunumkaccsal; (g) hepaticojejunostomia percutan transhepaticus stent behelyezésével a
hepaticojejunostomás nyíláson át
A biliodigestiv anastomosisok készítésére korszerűen a Roux szerint kikészített jejunumkacs használandó. A

régebben gyakori, dupla jejunalis kaccsal készített anastomosis manapság kizárólag elaggott, rossz állapotú
betegek számára készíthető. A technikai részleteket illetően fotos az egyrétegű tovafutó varratsor készítése,
amelyet a monophil, felszívódó 3-4 nullás varróanyagok tesznek lehetővé.
6.9.17. Az epehólyag és az epeutak daganatai

6.9.17.1. Jóindulatú daganatok
Extrém ritkák, azonban az epehólyag daganatai és pseudotumorai gyakrabban fordulnak elő mint az epehólyag
rosszindulatú daganatai. A cholecystectomizált betegek 0,5%-ában észlelhető jóindulatú daganat az eltávolított
epehólyagban. A jóindulatú epeúti daganatok előfordulása 0,02% volt a Mayo Klinika 20 000 epeműtött
beteganyagában.
A polypok többnyire pseudotumorok (koleszterinrögök az epehólyagmucosa mentén) vagy hyperplasticus

képződmények, amelyek gyulladásos folyamatokból keletkeznek, végül pedig lehetnek adenomák, amelyek
minden valószínűség szerint rákelőző állapotok. Ez utóbbiak társulnak az epehólyagmucosa hyperplasiájához,
lehetnek sessilisek vagy papillarisak. A papillaris adenomákat papillomáknak is nevezik, a multiplex
papillomákat pedig papillomatosisnak. Néhány közlemény szerint in situ carcinoma is észlelhető ezekben az
elváltozásokban, és ezért praemalignus állapotnak tekinthető. Az adenomák oka ismeretlen.
Diagnózis. Az epehólyag daganatai hasonló tüneteket okoznak, mint az epekőbetegség. A kórismézés többnyire
UH-vizsgálattal, ritkábban CT-vel történik. Telődési többlet, amely nem mozdul, nem változtatja a helyét, a
legnagyobb valószínűséggel epehólyagpolyp, de carcinoma sem zárható ki.
Terápia. Jóindulatú epehólyagdaganat laparoscopiával távolítható el. Nem lehet eléggé kihangsúlyozni az
eltávolított epehólyag vizsgálatának, felvágásának, sebész által történő ellenőrzésének szükségességét a műtét
alatt az epehólyagrák esetleges előfordulása miatt. Kétség esetén intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat
végzendő. Pozitív esetben az epehólyag-carcinomára vonatkozó teendőket kell végezni.
Az epeútdaganat esetén a daganat kimetszendő, és ha az elváltozás intraoperatív szövettani vizsgálattal

bizonyítottan jóindulatú, úgy vagy feszülésmentes choledochocholedochalis anastomosis vagy biliodigestiv
anastomosis jön szóba.
6.9.17.2. Az epehólyagrák
Az epehólyagrák gyakoriságában az ötödik a tápcsatornát érintő rákok között. Az összes carcinomák 5%-a és az
epeutat érintő rákok között a leggyakoribb. Többnyire 50 év felett mutatkozik, a betegek 80%-a nő, és 86%-ban
epekő is van. Az epehólyagrák szerencsére ritkábban előforduló agresszív daganat, amelynek szegényes a
prognózisa, kivéve amikor korai stádiumban kerül felismerésre epekő miatt elvégzett cholecystectomia
szövettani vizsgálata után. Az ötéves túlélés 5%.
A rák és az epekő kapcsolata összefüggésbe hozható az epekő nagyságával: nagyobb kövek mellett nő az
epehólyagrák veszélye. Azoknak a betegeknek, akiknek 3 cm-nél nagyobb átmérőjű köveik vannak, 10-szeres
az epehólyagrák keletkezésének a veszélye. A tény magyarázata abban rejlik, hogy a nagyobb epekő régebben
van az epehólyagban, és hosszabb ideig okozza az epehólyagfal idült irritációját. A rák potenciális veszélye
kétségtelenül fennáll a tünetmentes epeköves egyéneken, tehát az epekőhordozókon is, mivel őket a korábbi
szemlélet szerint nem tekintették betegeknek és nem történt meg a cholecystectomia! A korszerű preventív
szemlélet szerint — figyelembe véve a laparoscopos cholecystectomia nagyon kedvező morbiditasi és
mortalitasi adatait, valamint a betegek számára könnyebb elviselhetőségét —, a tünetmentes epekőbeteg is
megoperálandó.
Az epehólyagrák 80-90%-a jól differenciálható adenocarcinoma. Az epehólyagrák a hólyag nyirok- és vénás

rendszere mentén terjed. Ha a vénák drenázsa a máj felé irányul, hólyagágy típusú terjedésről beszélünk
(Nimura I.). A leggyakoribb terjedés a direkt ráterjedés a IV—V-ös szegmentumokra, a májhilus képleteire: ez a
centrális típusú terjedés (Nimura II.). Ismeretes a kevert forma is (Nimura III.). A nyirokcsomóáttétek a
1303
legrosszabb prognózisúak (Nimura IV.). A daganat természetesen infiltrálhatja a környező hasi szerveket is, ill.
távoli metastasisokat is képezhet.
A tüneteket a has jobb felső negyedében észlelhető tompa fájdalom, diszkomfortérzés, hányás, étvágytalanság,
aktivitáscsökkenés jellemzi. 50%-ban icterus is jelen van, 70%-ban pedig tapintható elváltozás észlelhető a
beteg jelentkezésekor!
A kórismét sonographia, CT, MR, ERC segítségével lehet felállítani. A betegek négy csoportra oszthatók:
Az epehólyagrák az eltávolított epehólyag szövettani feldolgozásakor derült ki véletlenül. Ha a folyamat a

hólyagfalon belül van (in situ carcinoma), a túlélés esélyei jók. Ebben a csoportban nincs javallat további
sebészeti beavatkozásra.
Az epehólyagrák műtét alatt kerül felismerésre. A máj nem infiltrált, nyirokcsomó-metastasis nem mutatható ki.
A IV. és V. szegmentumok eltávolítása, cholecystectomia, blokkdissectio a v. portae, ill. lig. hepatoduodenale
mentén a javasolt eljárás.
Az epehólyagrák helyileg infiltrálja a májat. Távoli áttét nem mutatható ki. A májhilus nyirokcsomói műtét
alatti szövettani vizsgálattal negatívak. Ezeken a betegeken jobbmájlebeny-resectio és -nyirokcsomó-
blokkdissectio indokolt, bár a túlélési eredmények nem biztatóak, ezért sokan ellenzik a resectiós műtétet.
Epehólyagrák távoli és nyirokcsomóáttétekkel, a máj mindkét lebenye infiltrált. Sebészi teendő nincs.
Az epehólyagrák TNM- és stádiumbeosztását a 30—35. és 30—36. táblázat mutatja.
4.70. táblázat - 30–35. táblázat. Epehólyagrák TNM-beosztása (UICC 1997)
T – primer tumor
T1a tumor infiltrálja a nyálkahártyát vagy az izomzatot
T1a: a nyálkahártya infiltrált
T1b: izomzat infiltrált
T2a tumor a serosát eléri
T3a tumor egy környező szervre ráterjed (a májba legfeljebb 2 cm-re)
T4a tumor több mint egy szervre terjed át, vagy mélyebbre terjed, mint 2 cm
N – regionális nyirokcsomó
N0nincs regionális nyirokcsomóáttét
N1regionális nyirokcsomóáttét a ductus cysticus, a choledochus, ill. a hilus területén
N2nyirokcsomóáttét a pancreasfej, a duodenum környékén és a távolabbi nyirokcsomókban
M – távoli áttét (lásd a 18. fejezetet)
4.71. táblázat - 30–36. táblázat. Epehólyagrákok stádiumbeosztása (UICC 1997)
Stádium I. T1 N0 M0
1304
Stádium II. T2 N0 M0
Stádium III. T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 bármely N M0
Stádium IV/A T4 bármely N M0
Stádium IV/B bármely T bármely N M1
Terápia. Általában a műtét időpontjában a legtöbb epehólyagrák kiterjedten beszűri a májat és a porta hepatis
képleteit. Ezért többnyire csak biopsia vagy palliativ bypass lehetséges. Az előrehaladott epehólyagrák túlélési
eredményei nagyon rosszak, úgyszólván alig van beteg, aki az egy évet megéli. Az eredmények jobbak, ha a
cholecystectomia után készített szövettani vizsgálatkor derül ki, hogy mikroszkopikus méretű epehólyagrák áll
fenn. Az epeműtét során a sebésznek mindig ellenőriznie kell a megnyitott epehólyag nyálkahártyáját. Ha
gyanús területet észlel, kérjen fagyasztásos szövettani vizsgálatot. Amennyiben korai rákot talál, javasolt a porta
hepatis nyirokképleteinek a blokkdissectiója, valamint a IV. és V. szegmentum eltávolítása. Kiterjedtebb
elváltozások esetén bármilyen beavatkozás palliativ értékű.
Nehezebb a kérdés, ha az epeműtétből a beteg már felépült és ekkor érkezik meg a pozitív szövettan eredménye.
Újabb álláspontok szerint korai rák esetén a reoperatio javasolt: a IV., V., VI. szegmentum eltávolítandó és a lig.
hepatoduodenale, valamint a porta hepatis nyirokcsomóinak blokkdissectiója.
Napjainkban a laparoscopos epesebészet általánossá válása idején a kérdés különleges jelentőségűvé válik. Ha
praeoperative ismert, gyanított az epehólyag malignus elváltozása, ez esetben hagyományos műtét javasolható a
korábban leírt elvek szerint. Ha laparoscopos epeműtét közben derül ki az epehólyagrák, conversio szükséges.
Ha csak a gyanú áll fenn az LC alatt, ez esetben a cholecysta nejlonzacskóba helyezendő, és az esetleges hasfali
trokármetastasisok elkerülése érdekében a nylonzacskóba helyezett epehólyagot műtét alatti szövettani
vizsgálatra így szükséges eltávolítani. Ha a szövettani vizsgálat eredménye az LC után érkezik meg és
epehólyagrákot bizonyít, a reoperatio mérlegelendő.
Epehólyagrák esetén nem tekinthető radikális beavatkozásnak a széli vagy ún. sövényresectio. A radioterápia és
a kemoterápia eredményei kétségesek. A kiterjesztett jobb oldali hepatolobectomiával nyert későbbi
eredmények nem jobbak a szegmentresectióval elérteknél.
Az extrahepaticus epeutak daganatai: többnyire az 50 éven felüliek betegsége és gyakoribb férfiakon. A

daganatok 3 fő lokalizáció szerint csoportosíthatók. A felső harmadban 60, a középsőben 20 és az alsó
harmadban szintén 20% gyakorisággal jelennek meg. Azokat a felső harmadi tumorokat, amelyek a ductus
hepaticus oszlásában keletkeznek, Klatskin-tumoroknak hívjuk. Ezeket a daganatokat tovább osztályozhatjuk az
anatómiai elhelyezkedés alapján a Bismuth—Corlette-féle klasszifikációban (30—112. ábra).
30—112. ábra. Bismuth - Corlette - féle osztályozás hilaris cholangiocarcinomákban. I: izolált ductus
hepaticus communis tumor; II: bifurcatiót elérő tumor; IIIa: jobb ductus hepaticusra terjedő tumor, a bal
1305
szájadék tumormentes; IIIb: a bal ductus hepaticusra terjedő tumor, a jobb szájadék szabad; IV: mindkét ductus
hepaticusra terjedő daganat
Megjelenési formái. A lokalizált daganat hamar okoz elzáródást. A diffúz forma az epeút falának
megvastagodását okozza, és nehéz elkülöníteni a sclerotizáló cholangitistől. A papillaris daganat a lumenbe
domborodik, lágy konzisztenciájú, gyakran multiplex.
Szövettanilag adenocarcinoma különböző típusai találhatók. A lig. hepatoduodenale nyirokcsomóiba és a májba

adnak először áttétet. Gyakran okoznak elzáródásos sárgaságot, cholangitis suppurativa és májtályog társulhat
hozzájuk.
A klinikai képre a görcs nélküli elzáródásos sárgaság, jobb bordaív alatti tompa fájdalom, kínzó bőrviszketés,
étvágytalanság, súlyvesztés, láz jellemző.
A kórismét a sonographia, ERC, PTC és CT biztosítja. Icterus esetén az MR-technika, az MRCP jelenti azt az
egyetlen non invasiv képalkotó eljárást, amelynek segítségével lehetővé válik az epeutak, az érrendszer, a
nyirokcsomók, a májparenchyma és a környező szervek beszűrődésének komplett értékelése. A sor UH-
vizsgálattal kezdődik, melynek segítségével kimutatható a májon belüli epeúttágulat, és a tumor
elhelyezkedésétől függően a közös epevezeték tágulata is. Az MR-vizsgálat a sárga betegekben lehetővé teszi az
epeutak, a környező érképletek, a májparenchyma beszűrtségének az értékelését, ezáltal a resecabilitas előzetes
becslését.
A sebészi kezelés. Nem resecabilis perihilaris cholangiocarcinoma esetén Roux-Y cholangiojejunostomia jön
szóba bármelyik fellelhető ductus hepaticushoz vagy szegmentális ductushoz. A kuratív resectio
vonatkozásában a lokalizáció és a daganat kiterjedése a döntő.
• resectio (maximum 5-10%-ában lehetséges)
pancreatoduodenectomia distalis tumor esetén
choledochus, ductus hepaticus resectiója lokális tumor miatt, a rekonstrukció: hepatojejunostomia
centrális elhelyezkedésű epeútráknál resectio megfelelő lobectomia, ill. trisegmentectomia a választandó eljárás.
• palliatív műtét
bilodigestiv anastomosis
endoprothesis: sebészi, endoscopos, percutan módszerrel (30—113. ábra).
1306
30—113. ábra. PTC és stent behelyezése; (a) tágult jobb oldali epeútrendszer percutan transhepaticus
megszúrása, és kontrasztanyaggal való feltöltése (PTC); (b) vezetődrót Seldinger szerinti bejuttatása az
epeútrendszerbe; (c) vezetőhüvely bevezetése és a Seldinger-nyárs eltávolítása; (d) a vezetőhüvely
pozicionálása; (e) a vezetőhüvely transtumoralis és transpapillaris bevezetése; (f) a stent átvezetése a tumoros
szűkült szakaszon
Onkológiai kezelés. Nem bizonyított, hogy cholangiocarcinoma esetében az adjuvans kemoterápiának lenne
hatása. Az interstitialis (intraoperatív) besugárzással, 192Iridiummal végzett brachytherapiával közöltek biztató
eredményeket, noha sem véletlenszerűen besorolt, sem előremutató vizsgálatok nem történtek.
Prognózis. Nem resecabilis cholangiocarcinoma esetében az átlagos túlélés 5-8 hónap között van. Resecabilis
betegeken negatív hisztológiai szél esetében az ötéves túlélés elérheti a 10-30%-ot.
A Vater-papilla malignus tumora. Az elváltozás az ún. periampullaris tumorokhoz tartozik, amelyek

magukban foglalják a primer duodenumcarcinomákat és a choledochus distalis tumorait is. A prognózis
viszonylag kedvezőbb, mint a többi pancreatobiliaris ráké. A kórisme felállítása gyakran nehéz, mert a kezdeti
klinikai tünetek nem jellegzetesek. Az occult vérzés, az emelkedett alkalikusfoszfatáz-érték hívhatja fel a
figyelmet a Vater-papilla daganatára. Icterus progresszióra utal.
A tumor kettős kontrasztos, hypotoniás duodenographiával, duodenoscopiával és biopsiával diagnosztizálható.
A műtéti megoldás a radikális pancretoduodenectomia, amely sokkal gyakrabban vitelezhető ki, mint egyéb
epeútdaganatoknál. Az ötéves túlélés 30—50% között van, és az átlagos túlélés pedig 32—38 hónap.
Rövidítések
CT: computertomographia;ERC(P): endoscopos retrográd cholangio(pancreato)graphia;EST: endoscopos

sphincterotomia;ESWL: extracorporalis „Stoßwellen” (shock-wave) Lithotripsie;HIDA: dimetil acetanilid
iminodiacet sav;MR: mágneses rezonanciavizsgálat;PIPIDA: paraisopropyl iminodiacetic acid;PTC: percutan
transhepaticus cholangiographia
Fogalommagyarázat
lithos (λιθορ): kő; trips (ηπιβυ): szétdörzsöl, szétroncsol
1307
Irodalom
1. Barreto SG, Shukla PJ: Defining the completeness of surgery for early gallbladder cancer. Ann Surg 2008;
248: 807—814.
2. Cleary SP, Tan JC, Law CH et al: Treatment considerations for gallbladder cancer should include extend of
surgery. J Clin Oncol 2008; 26: 4521—4522.
3. Costi R, Violi V, Roncoroni L et al: Gallbladder cancer and radical surgery. Ann Surg 2008; 248: 494.
4. Hsing AW, Gao YT, Han TQ et al: Gallstones and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in
China. Br J Cancer 2007; 97: 1577—1582.
5. Kohya N, Miyazaki K: Hepatectomy of segment 4a and 5 combined with extra-hepatic bile duct resection for
T2 and T3 gallbladder carcinoma. J Surg Oncol 2008; 97: 498—502.
6. Kondo S, Takada T, Miyazaki M et al: Guidelines for the management of biliary tract and ampullary
carcinomas: surgical treatment. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15: 41—54.
7. Miyazaki M, Takada T, Miyakawa S et al: Japanese Association of Biliary Surgery; Japanese Society of
Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery; Japan Society of clinical Oncology. Risk factors for biliary tract and
ampullary carcinomas and prophylactic surgery for these factors. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15: 15—
24.
8. Tang CN, Tsui KK, Yang GP et al: Laparoscopic exploration of common bile duct in post gastrectomy
patients. Hepatogastroenterology 2008; 55: 846—849.
9. Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G et al: Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric
drainage for benign disease: A follow-up study of more than 1000 patients. Ann Surg 2001; 234: 210.
10. Ustundag Y, Bayrakter Y: Cholangiocarcinoma: A compact review of the literature. World J Gastroenterol
2008; 14: 6458—6466.
11. Veillette G, Castillo CF: Distal biliary malignancy Surg Clin N Am 2008; 88: 1429—1447.
12. Vollmer CM, Drebin JA, Middleton WD et al: Utility of staging laparoscopy in subsets of peripancreatic and
biliary malignancies (comment). Ann Surg 2002; 235: 1.
13. Wagholikar G, Behari A, Krishnani N et al: Early gallbladder cancer. J Am Coll Surg 2002; 194: 137.
14. Wakai T, Shirai Y, Hatakeyama K: Radical second resection provides survival benefit for patients with T2
gallbladder carcinoma first discovered after laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2002; 26: 867.
Átfogó irodalom
I. Clavien PA: Malignant Liver Tumors: Current and Emerging Therapies. 2 nd edition Sudbury, Massachusetts
2003
II. Glasgow RE, Mulvihill SJ: Treatment of gallstone disease. In: M Feldman et al, (eds), 2006
III. Hepatobiliary Diseases (Falk Workshop 117A): Cholestasis and Gallstone by M. Acalovschi (Editor), G.
Paumgartner (Editor) Springer-Verlag New York, 2007
IV. Jakab F: Új lehetőségek a máj és epeutak sebészetében. Budapest, Medicina 1988
V. Köckerling F, Schwartz SI: Liver surgery: operative Techniques and Avoidance of Complications
Heidelberg, 2001
VI. Schwartz's Principles of Surgery. 8th edition New York, Toronto 2005
VII. Zollinger's: Atlas of Surgical Operations: Mc-Graw-Hill New York 8th ed, 2003
6.10. Hasnyálmirigy
1308
Ami a műtéti kockázatot illeti, a hasi beavatkozások két csoportra oszthatók. Az egyikbe tartoznak a
pancreasműtétek, a másikba az összes többi.
Claudio Bassi

A hasnyálmirigy a gyomor mögött, a retroperitoneumban elhelyezkedő, keskeny és lapos, kb. 12-15 cm hosszú,
puha mirigyes szerv. Legszélesebb a feji része, ez kitölti a duodenum patkóját. A szoros anatómiai közelség,
valamint a közös vérellátás miatt a két szerv gyakorlatilag alig választható el egymástól. A lapos pancreasfej
elülső felszíne a pylorussal és a colon transversummal, hátsó felszíne a jobb vesehilussal és annak érképleteivel,
valamint a v. cava inferiorral érintkezik.
A v. mesenterica superior mögé is beterjedő processus uncinatus kifejtése a resectiós műtétek technikailag
kényes része, ezért tudnunk kell, hogy méretét, kiterjedését illetően jelentős variációk adódhatnak. Ez az
erekhez való anatómiai közelség magyarázza, hogy a processus uncinatust is érintő malignus folyamatok
nagyon gyakran bizonyulnak eltávolíthatatlannak.
A fej és a test között elhelyezkedő ún. nyaki résznek kitüntetett szerepe van a sebészetben. Ez a szakasz fekszik
az ún. vénás junctio (v. mesenterica superior — v. lienalis — v. portae találkozása) felett. Resectiós műtétek
során általában ezen a területen vágjuk át harántul a mirigyállományt. A daganatok lokális irresecabilitása
legtöbbször abból adódik, hogy a tumor ezen a ponton infiltrálja a nagyereket.
Az első lumbalis csigolya előtt fekvő pancreastest elülső felszínét a bursa omentalis peritoneumkettőzete fedi,
amely elválasztja a gyomortól. A pancreastest átmenet nélkül folytatódik a farokrészben, amely folyamatosan,
mintegy 25-35°-os szögben tart felfelé a léphilusig.
A pancreas* fővezetéke, amelynek hossza — a mirigyállománytól függően — 15 és 25 cm között változik,

rendkívül gracilis. Átmérője még a fejben is csak 3-3,5 mm, a farok felé fokozatosan 1-2 mm-essé szűkül.
Nagyon fontos tudnunk, hogy normális viszonyok között a fővezeték nem tapintható, lefutásának nincs látható
jele. Az epevezeték és a mirigyállomány hátsó felszínének viszonya ugyancsak variációkat mutat. Az esetek
döntő többségében a choledochus részben, vagy teljesen a pancreas állományán belül fut. A Vater-papilla
lokalizálása sokszor nehézséget okozhat. Általában a pylorustól számítva 7-10 cm-re szájadzik be a két vezeték
a duodenumba, műtét során tehát ilyen távolságban kell duodenotomiát ejtenünk, ha a papillát akarjuk
felkeresni. A pancreas- és az epevezetéket körülvevő izomrostok négy finom sphinctert alkotnak, amelyek
együttesét nevezzük Oddi-sphincternek. A két vezeték beszájadzása jelentős anatómiai variációkat mutat.
A pancreas rendkívül jó vérellátású szerv. A mirigyállományon végzett bármely műtét során jelentős vérzés
vagy érsérülés léphet fel, ráadásul az erek egy része (v. portae, v. és a. mesenterica superior, a. hepatica propria)
létfontosságú, ezért sérülésük esetén mindenképpen szükséges azokat rekonstruálni.
A pancreasfej kétfelől, a truncus coeliacus, ill. az a. mesenterica superior felől kapja a vérellátását, közösen
alkotva a pancreaticoduodenalis árkádot. Ennek haránt irányban leadott ágai látják el a duodenumot és a
hasnyálmirigy feji részét is. Ez a közös vérellátás a magyarázata annak, hogy a pancreasfej teljes eltávolítása
során miért resekáljuk a duodenumot is. A gazdag és többfelől is biztosított árkádrendszer ugyanakkor lehetővé
teszi, hogy az ún. duodenummegtartásos pancreasfej-resectiók során akár az a. gastroduodenalist is leköthetjük.
Az artériák anatómiai variációi közül sebészi jelentőséggel az a. hepatica ágainak anomáliái bírnak.
Megkülönböztetünk teljesen aberráns artériákat, amelyek a máj egy részének kizárólagos vérellátását adják, és
amelyek feltétlenül megkímélendők, ill. accessorius ágakat, amelyek leköthetők. Irodalmi adatok alapján az a.
hepatica communis mintegy 4,5%-ban az a. mesenterica superiorból ered, a lig. hepatoduodenale jobb oldalán,
annak hátsó felszínén futva. Resectio során ezért az a. gastroduodenalis lekötése előtt mindig kötelező
meggyőződni az a. hepatica lefutásáról és pulzációjáról.
A pancreas distalis részét az a. lienalis látja el, amely a truncus coeliacustól a léphilusig a pancreas felső széle
mentén fut. Technikai nehézséget az a. lienalis azonosítása és ellátása általában nem okoz. Az ér jól tapinthatóan
és legtöbbször a mirigyállománytól kissé távolabb kanyarog. Az artériás érellátás jellegéből adódik, hogy a
mirigyállományt haránt irányban gyakorlatilag bárhol átvághatjuk.
A pancreas vénás érrendszere általában követi az artériás rendszert, ám a vénák azokhoz képest felszínesen
helyezkednek el. Ez a magyarázata, hogy pancreasműtétek során jóval gyakrabban fordul elő komoly
vénasérülés, amelyek egyébként is nehezebben uralhatóak. Minden resectio kitüntetett pontja a v. mesenterica
1309
superior — v. portae átmenet. A mirigyállomány vénafalról történő leválasztása az a pont, amelynek során el
kell döntenünk, hogy a daganat eltávolítható-e, vagy sem. Krónikus pancreatitis miatt végzett resectiók esetében
sokszor maga a gyulladás teremt olyan szituációt, hogy a mirigyállomány szinte elválaszthatatlanul kapaszkodik
a vénafallal. A v. mesenterica inferior szerepe jóval kisebb jelentőségű, hiszen minden gond nélkül leköthető
érről van szó.
A pancreas nyirokelvezetése a retroperitonealis elhelyezkedés, a gazdag érellátás és a nagyerekhez való közelség

miatt gyakorlatilag minden irányba terjed. Alapvetően két csoportot különböztetünk meg, a szervközeli, ún.
elsődleges, és a távolabbi, ún. másodlagos nyirokcsomókat. Az a. mesenterica superior tövénél, vagy a
paraaorticusan tapintható metastaticus nyirokcsomók az inoperabilitas biztos jelei.
A parasympathicus innervatiót a n. vagus ágai biztosítják. Rostjai áthaladnak ugyan a ganglion coeliacumon, de
csak az intrapancreaticus ganglionokban kapcsolódnak át. A parasympathicus beidegzésnek a pancreasszekréció
stimulálásában van alapvető szerepe. A sympathicus beidegzés a Th V—X. magasságából ered, rostjai a
ganglion coeliacumban képeznek synapsist a postganglionalis idegekkel. Ezek az artériák mellett haladva lépnek
be a mirigyállományba.
6.10.2. Élettan
A hasnyálmirigy összetett szerv, melynek működését két, egymástól morfológiailag is jól elkülöníthető
funkcionális egység jellemzi. A pancreas állományának nagyobb hányadát kitevő külső elválasztásért felelős
rész különböző enzimeket és bikarbonátban gazdag nedvet termel, így a táplálék emésztésében és
felszívódásában játszik alapvető szerepet (exocrin pancreas). A pancreas tömegének kisebb hányadát alkotó
endokrin funkciójú sejtek különféle hormonok termeléséért felelősek (endokrin pancreas).
Az exocrin pancreas alapvető morfológiai egysége a lobulus, mely kisebb acinusokból épül fel. Az
acinussejtek kis térfogatban inaktív proenzimeket és járulékos fehérjéket választanak el. Az acinaris sejtek
szekréciójának szabályozásában hormonális úton a duodenumban termelődő kolecisztokinin vesz részt, melynek
fő stimulusa a táplálék fehérje és zsírsav tartalma. Reflexes úton a n. vagusból származó cholinerg rostok is
részt vesznek az acinussejtek aktiválásában. A termelt több mint 20-féle enzim a fehérjék, a zsírok, a
szénhidrátok és a nukleotidok lebontásában vesz részt. A járulékos fehérjéknek alapvetően működést szabályozó
funkciójuk van. A pancreas élettanában fontos tényező, hogy a proteolyticus enzimek inaktív formában
termelődnek. Aktivációjuk a duodenumban termelt enzimek (enteropeptidáz) hatására következik be, amelynek
első lépése az inaktív tripszinogén molekula tripszinné történő átalakulása. A már aktivált tripszin bontja azokat
a fehérjekötéseket, amelyek a többi enzimet inaktív formában tartja, így kulcsszerepet játszik azok működésében
és aktiválásában. Az idő előtti aktiválás kivédésében fontos szerepet töltenek be a különböző tripszingátlók.
Ennek a bonyolult aktiváló-gátló mechanizmusnak lényeges szerepe van a pancreas önemésztődésének
megakadályozásában.
A kivezető csövecskéket ductalis sejtek alkotják, amelyek a pancreas vizet és bikarbonátot tartalmazó alkalikus
vegyhatású szekrétumát termelik. Ez a nedv fontos szerepet tölt be a gyomorsav duodenumban történő
semlegesítésében és optimális feltételeket biztosít az enzimek működéséhez. A naponta termelt kb. 1-2 liter
pancreasnedv végső mennyiségét alapvetően ezeknek a sejteknek az aktivitása határozza meg. A ductalis sejtek
szabályozásában a duodenumban termelődő szekretin vesz részt, amelynek fő stimulusa a duodenumba kerülő
gyomornedv savanyú vegyhatása.
A pancreasnedv elválasztását tehát alapvetően hormonális (szekretin, kolecisztokinin) és reflexes (cholinerg)

mechanizmusok együttműködése szabályozza. A szekréciós választ a kiváltó ingerek alapján cephalicus,
gastricus és intestinalis szakaszokra oszthatjuk. Különböző vizuális, szaglási és ízlelési ingerek felelősek az
elválasztás cephalicus szakaszért, melyek reflexes úton a n.vagus közvetítésével mobilizálják az enzimeket az
acinussejtekből. A gyomor tágulása speciális receptorokon keresztül szintén reflexes úton hat a
pancreasenzimek elválasztására és a nő a pancreasnedv térfogata is. A duodenumba kerülő savanyú gyomornedv
és táplálék humoralis úton (kolecisztokinin, szekretin) indítja be az elválasztás intestinalis szakaszát. A szekretin
elsősorban a folyadék és bikarbonát szekréciójáért, a kolecisztokinin pedig az enzimek termelésének a
fokozásáért felelős. A jejunalis táplálás a pancreas szekréciójának gastricus és intestinalis fázisát is kiiktatja,
ugyanakkor biztosítja a tápanyagok fiziológiás bevitelét, megőrizve ezzel a bélnyálkahártya integritását, amely
alapvető fontosságú a bakteriális translocatio kivédésében.
Fontos élettani tényező, hogy a pancreasvezetékben mindig magasabb intraluminalis nyomás uralkodik, mint az
epeutakban. Ha a Vater-papillába kő ékelődik, megnő az epeutakban a nyomás, és a pancreasvezetékbe jutó epe
— aktiválva a pancreasenzimeket — pancreatitist okozhat.
1310
Az endokrin pancreas bizonyos hormonok elválasztásáért felelős, amelyek szabályozzák az anyagcserét és a

tápanyagok beépülését. A pancreas endokrin funkciójú sejtjeinek fő tömege az ún. Langerhans 50-szigetekben
található. Ezek a hasnyálmirigy állományának csupán 1-2%-át teszik ki, számuk 1-2 millióra tehető. A
szigeteket négy, egymástól morfológiailag és funkcionálisan is elkülöníthető sejtek csoportosulása alkotja. A
sejtek 20%-át kitevő alfasejtek glukagont, a bétasejtek (70%) inzulint, a deltasejtek (5-10%) szomatosztatint, a
PP-sejtek pancreas polipeptidet termelnek. Az inzulin és a glukagon a vércukorszint szabályozásában vesz részt,
a szomatosztatin pedig csökkenti mindkét hormon elválasztását. A pancreas polipeptid különböző
gastrointestinalis enzimek szekrécióját stimulálja és csökkenti a bélmotilitást. A sejtek diffúzió útján, paracrin
módon hatnak egymásra, a kiválasztott hormonok pedig a pancreas vérével a v. portaeba kerülnek. Az exocrin
és az endokrin rész egymással kölcsönhatásban, finoman összehangolva működik. A glukagon, szomatosztatin
és a pancreaticus polipeptid csökkenti a pancreas szekrécióját, az inzulin ugyanakkor serkenti a kolecisztokinin
hatását, a szecernált enzimek által lebontott tápanyagok pedig hormonok felszabadulásához vezetnek.

6.10.3.1. Embrionális fejlődés
A pancreas fejlődéstanának szempontjából lényeges, hogy a pancreas a 4. gestatiós héttől kezdve két
embrionális kezdeményből, ún. primordiumból alakul ki. Ezek közül az egyik ventralis, a másik dorsalis
helyzetű. A bélcső forgásának következtében ez a két primordium összefekszik, majd összeolvad. A ventralis,
lényegesen kisebb telepből alakul ki a processus uncinatus és a pancreasfej alsó része, a dorsalis telep alkotja a
mirigyállomány további, nagyobb részét. A két primordium között a 6. hét végén egy összekötő vezeték alakul
ki, amely a felső rész vezetékének distalis és az alsó rész vezetékének proximalis szakaszával együtt alkotja a
fővezetéket, a ductus Wirsungianust51. A ventralis primordium proximalis szakasza alkotja a járulékos, vagy
Santorini52-vezetéket. A vezetékrendszernek ez a kialakulása magyarázza az egyes anatómiai variációkat, pl. a
pancreas divisum létrejöttét, valamint a fővezeték lefutásának két jellegzetes kanyarulatát, szöglettörését.
Az endokrin sejtek a ductularis epithelium pluripotens őssejtjeiből alakulnak ki, amelyek később az állományon
belül elkülönült Langerhans-szigeteket alkotják.
A két primordium és a bélcső forgásának fontos következménye, hogy a duodenum úgy tapad le a jobb oldalon
a hátsó hasfalhoz, hogy onnan akadálytalanul leválasztható, hiszen semmilyen érképlet nem található ebben a
hártyás rétegben. Ez a duodenum Kocher szerinti mobilizálása.
A pancreas teljes hiánya, agenesiája, az inzulinhiány okozta intrauterin retardáció, a hyperglykaemia és a

következményes coma következtében fatális következménnyel járó, az élettel összeegyeztethetetlen állapot.
Előfordulhat azonban részleges agenesia, amely a dorsalis primordiumot érinti. A meglévő pancreasállomány
ilyenkor normális szerkezetű és általában jól funkcionál.
6.10.3.2. Ectopiás pancreas
Ectopiás mirigyállománynak nevezzük az olyan pancreasszövetet, amely sem anatómiai, sem vascularis
kapcsolatban nincs a hasnyálmiriggyel. Az elváltozás viszonylag gyakori (0,5-1,5%), ám a legtöbb esetben
tünetmentes, és csak mellékleletként kerül felfedezésre. Leggyakoribb előfordulási helye a gyomor, a pylorus, a
duodenum, ebben a lokalizációban az ectopiás állomány szigetsejteket is tartalmaz. Viszonylag gyakran
észlelhető Meckel-diverticulumban is, amelyek mintegy 5%-ában található pancreasszövet.
Klinikai tünetet elsősorban vérzés formájában okoz, a nyálkahártya pancreasszövethez közeli ulceratiójának
következtében. A praepyloricus lokalizáció újszülöttben obstructióval is járhat. Egészen ritka esetben az
ectopiás mirigyállomány pancreatitise, vagy malignus elfajulása is előfordulhat.
Terápiája sebészi, amely az érintett szerv (duodenum- vagy gyomorfal, Meckel-diverticulum) resectióját
jelenti [3].
6.10.3.3. Pancreas anulare
A kórkép lényege a duodenum leszálló szárát gyűrűszerűen körülölelő pancreasállomány, amely a patkóbél
részleges vagy teljes elzáródását okozza. Ez az anularis mirigyállomány szövettanilag ép pancreasparenchyma,
50
Langerhans, Paul (1847—1888): német patológus, madridi egyetemi tanár
51
Wirsung, Johann Georg (1589—1643): bajor származású orvos, anatómus Padovában
52
Santorini, Giovanni D. (1681—1737): velencei anatómus
1311
acinus- és szigetsejteket egyaránt tartalmazva. Kialakulásának legvalószínűbb hipotézise szerint a magzati

rotációt megelőzően a ventralis primordium a duodenum falához fixálódik, így körbeöleli a duodenum falát,
amikor egyesül a dorsalis primordiummal. A pancreasszövet a duodenum falától független is lehet (extramuralis
típus), de sokszor annak muscularis rétegébe penetrál (intramuralis típus) (30—114. ábra).
30 — 114. ábra. A pancreas anulare két típusa: (a) extramuralis (a pancreasszövet a duodenum falától
független); (b) intramuralis (a pancreas a duodenum muscularis rétegébe penetrál)
Becsült incidenciáját tekintve mintegy 20 000 születésre jut egy eset. Az előfordulások mintegy 75%-ában
egyéb fejlődési rendellenesség is társul hozzá, a betegek egyharmada Down-kórban szenved, de igen gyakori a
szívfejlődési rendellenesség is. További társult malformatio lehet a nyelőcső-, vékonybél- és vastagbél-atresia, a
Hirschprung-betegség, a Meckel-diverticulum, de gyakoriak az egyéb malrotatiós rendellenességek is [1]. Mint
bármely egyéb, felső gastrointestinalis obstructio, a pancreas anulare is polyhydramnion kialakulásával jár. Az
újszülöttek súlya általában alacsonyabb, és gyakran éretlenek.
A klinikai tünetek — az elzáródás mértékétől függően — bármely életkorban jelentkezhetnek, az elváltozások

mintegy 50%-a csak felnőttkorban kerül felismerésre. Teljes obstructio esetén a hányások már néhány órával a
szülést követően jelentkeznek, de a részleges elzáródás diagnózisa sokszor csak hónapokkal később kerül
felismerésre. Felnőttkorban a panaszok előterében étkezést követő állandósult hányinger, hányás, teltségérzés,
felhasi fájdalom áll. Gyakran azonban csak a kórképhez társuló további szövődmények, mint a pancreatitis,
vagy a duodenalis ulcus okoznak tüneteket.
Diagnózis. A polyhydramnion miatt végzett praenatalis ultrahangvizsgálattal már igazolható lehet a pancreas
anulare. Újszülött esetében a natív röntgenfelvétel alapján is felállítható a diagnózis, a kórképre jellemző ún.
„double-bubble”, azaz kettős léghólyag jel alapján. Ennek lényege, hogy a gyomorléghólyag mellett a tágult
duodenum proximalis részében elhelyezkedő levegőárnyék is jól láthatóan ábrázolódik A felnőttkori diagnózist
általában a kontrasztanyagos nyelési röntgenvizsgálat igazolja.
Terápia. A kórkép kezelése sebészi. A beavatkozás lényege a duodenum obstructiójának bypass műtéttel
történő megoldása. A pancreasgyűrű átvágása — bármilyen kézenfekvőnek tűnik — semmiképpen nem ajánlott.
Ez egyrészt súlyos szövődmények (pancreatitis, pancreasfistula) forrása lehet, másrészt — ha az elváltozás
intramuralis jellegű, vagy duodenumatresiával társul — nem jelent megoldást.
1312
Gyermekkorban a legideálisabb műtét a duodenoduodenostomia. Ha a beszűkült szakasz túlságosan hosszú

ahhoz, hogy kellő mobilizálással feszülésmentes anastomosist tudjunk készíteni, a tágult duodenumra varrt,
Roux-Y kaccsal készített duodenojejunostomia a választandó megoldás. Általában ezt a műtétet végezzük
felnőttkorban észlelt pancreas anulare esetében. A sebészi eredmények ma már igen kedvezőnek mondhatók, a
túlélés újszülöttkorban is 90% feletti. A halálozás elsősorban az alacsony születési súllyal és a társult
(elsősorban cardialis) fejlődési rendellenességekkel van összefüggésben.
6.10.3.4. Vezetékanomáliák
Pancreas divisum. Fejlődéstanilag a ventralis és a dorsalis telep között a 6. gestatiós hét végén egy összekötő
vezeték alakul ki, amely a felső rész vezetékének distalis és az alsó rész vezetékének proximalis szakaszával
együtt alkotja a fővezetéket, a ductus Wirsungianust. A ventralis telep proximalis szakasza alkotja a járulékos,
vagy Santorini-vezetéket. A vezetékrendszernek ez a kialakulása magyarázza az egyes anatómiai variációkat.
Az esetek mintegy 60%-ában mindkét vezeték szabadon szájadzik a duodenumba. Viszonylag gyakori, kb.
30%-ban előforduló variáció, hogy a járulékos vezeték vakon végződik, mielőtt még elérné a duodenum falát. A
ventralis és a dorsalis telep inkomplett fúziójának következménye, hogy a Santorini-vezeték drenálja a
mirigyállomány nagyobb részét, míg az ún. „fővezeték” kicsiny és rövid lefutású, mindössze a pancreasfej egy
részét drenálva. Ez az esetek kb. 10%-ában előforduló eltérés, az ún. pancreas divisum bír a legnagyobb klinikai
jelentőséggel (30—115. ábra). Az esetek egy részében ugyanis ez a „funkcionális obstructio” pancreatitist
válthat ki. A gyermekkori pancreatitisek mintegy 7%-ában, a krónikus vagy recidív pancreatitiseknek pedig
közel 20%-ában igazoltak pancreas divisumot [2]. Az anatómiai variáció előfordulási aránya azonban jóval
nagyobb, mint a számlájára írható pancreatitisek száma.
30—115. ábra. Pancreas divisum: a Santorini-vezeték drenálja a mirigyállomány nagyobb részét, míg az ún.
fővezeték kicsiny és rövid lefutású, mindössze a pancreasfej egy részét drenálja
A diagnózis ERCP segítségével állítható fel, amelynek során a minor papillán keresztül kanüláljuk a Santorini-
vezetéket.
Terápia. Amennyiben alaposan valószínűsíthető az oki összefüggés a vezetékanomália és a tünetek között, a

minor papilla endoscopos, ennek sikertelensége esetén sebészi sphincterplasztikája indokolt.
Közös vezeték szindróma. Ha a két vezeték a szokásosnál korábban ömlik össze, és ez a junctio a duodenum
falán kívül esik, a normális sphinctermechanizmus nem képes működni. Mindez pancreatobiliaris refluxot
eredményez, azaz magas enzimtartalmú pancreasnedv jut a choledochusba, ugyanakkor fennáll az epés reflux
lehetősége is a Wirsung-vezeték felé. Az előbbi jelenség choledochuscysta kialakulásával járhat, a
gyermekkorban igazolt choledochuscysták mintegy háromnegyed részében igazolható a közös vezeték
szindróma. Az epés reflux recurráló akut pancreatitist okozhat. Ez az anatómiai rendellenesség a magyarázata
annak, hogy choledochuscystához rendkívül gyakran társul ismétlődő akut pancreatitis [4].
1313
Diagnózis. Az ultrahangvizsgálat jól ábrázolja a choledochuscystát. A közös vezetéket, és az esetleg előforduló

Wirsung-vezeték tágulatát az MRCP-, vagy az ERCP-vizsgálat tudja egyértelműen bizonyítani.
Terápia sebészi, radikális excisio. A rekonstrukció Roux-Y kaccsal készített hepaticojejunostomiával történik,
amely hosszú távon is kiváló funkcionális eredményt ad.
Irodalom
1. Bailey PV, Tracy TF jr, Connors RH et al: Congenital duodenal obstruction: a 32-year review. J Pediatr Surg
1993; 28: 92—95.
2. Cotton PB: Congenital anomaly of pancreas divisum as a cause of obstructive pain and pancreatitis. Gut
1980; 21: 105—114.
3. Eisenberger CF, Gocht A, Knoefel WT et al: Heterotopic pancreas — clinical presentation and pathology with
review of the literature. Hepatogastroenterology 2004; 51: 854—858.
4. Mori K, Nagakawa T, Ohta T et al: Pancreatitis and anomalous union of the pancreatobiliary ductal system in
childhood. J Pediatr Surg 1993; 28: 67—71.
6.10.4. Pancreatitis acuta

6.10.4.1. Definíció, epidemiológia
Az akut pancreatitis a hasnyálmirigy exocrin állományának gyulladása, amely egyúttal a környező és távoli
szervek különböző fokú károsodását okozza. A klinikai tünetcsoportot a hasi fájdalom és a pancreaseredetű
enzimek vérben és vizeletben megjelenő emelkedett szintje jellemzi.
A kórkép incidenciája 5-80/100 000 lakos/év között változik, és jelentős eltérést mutat földrajzi régiók
tekintetében. Az esetleges genetikai eltérések mellett ennek hátterében az eltérő alkoholfogyasztási szokások
állnak. Magyarországon az előfordulás az európai átlaghoz képest igen magas (55-60/100 000). Az alkoholos
eredetű pancreatitis általában a középkorú férfiak betegsége, míg az epekövesség talaján kialakuló gyulladás az
50-60 év feletti nőket érinti gyakrabban.
6.10.4.2. Etiológia
Az akut pancreatitisek mintegy 85-90%-ában az alkohol vagy az epeúti kövesség a kiváltó ok. Ezen két fő
etiológiai faktor megoszlása országonként változó: hazánkban és például Finnországban vagy Skóciában az
alkoholos etiológia aránya meghaladja a 60-70%-ot, míg egyes mediterrán országokban ez a 10%-ot sem éri el.
Egyéb kóroki tényezők előfordulása ritkább. Súlyos, nehezen befolyásolható recurráló pancreatitist okozhat a
hypertriglyceridaemia, és viszonylag gyakran észlelünk súlyos iatrogen pancreatitist ERCP-vizsgálatot
követően is. Kiváltó ok lehet bármely elfolyási akadály (fejlődési rendellenesség, tumor, Vater-papilla
stenosisa), tompa hasi trauma, műtéti sérülés, tartós hypotensióval járó állapot, ill. bizonyos vírusfertőzések és
gyógyszerek is. Ha semmilyen kiváltó ágens nem igazolható, a kórképet idiopathiás pancreatitisnek nevezzük.
Az egyre precízebb képalkotó eljárások azonban egyre több ilyen eset hátterében igazolnak microlithiasist. A
lehetséges etiológiai faktorokat a 30—37. táblázat tünteti fel.
4.72. táblázat - 30–37. táblázat. Az akut pancreatitis etiológiai tényezői
Alkohol
Epeúti kövesség
— átmenetileg, vagy tartósan Vater-papillába ékelt kő
— microlithiasis
Hypertriglyceridaemia
Hypercalcaemia
1314
ERCP
Trauma
— direkt hasi trauma
— műtéti sérülés
Hypotensio
Vezetékelfolyási akadály
— pancreas divisum
— Vater-papilla stenosisa
— tumor
Gyógyszerek
— ösztrogének, tiazidok, szulfonamidok, furosemid, stb
Infekciók
— vírusok (mumps, coxsackie-B, cytomegalovírus, hepatitis A, B)
— Mycoplasma pneumoniae, Ascaris-fertőzés
Idiopathiás forma
6.10.4.3. Osztályozás
A korábban használt, ún. atlantai klasszifikáció [4] alapján megkülönböztetjük az akut pancreatitis oedemás
(enyhe), ill. necrotizáló (súlyos) formáját. Az (1) oedemás pancreatitis — amelybe az esetek kb. 85%-a tartozik
— elhanyagolható, 1% alatti halálozással bír. Ebben a formában a mirigyállomány struktúrája megtartott, az
oedema viszont szétválasztja a lobulusokat és az interstitiumot. A gyulladásos sejtes infiltratio jelentős lehet,
előfordulhat peripancreaticus zsírnecrosis, de hiányzik az acinussejtek necrosisa. Az oedemás pancreatitis
általában minden terápiás beavatkozás nélkül is szövődménymentesen gyógyul. Az esetek mintegy 15-20%-
ában azonban súlyos, necrotizáló formába mehet át.
A (2) súlyos, necrotizáló pancreatitisre a kifejezett parenchymanecrosis, a peripancreaticus zsírnecrosis és a

vérzések jellemzőek. Az elváltozások lehetnek szegmentálisak és diffúzak. A klinikai kép nem mindig korrelál a
morfológiai elváltozásokkal. Minél kiterjedtebb azonban a necrosis, annál valószínűbb a sokszervi elégtelenség
fellépése, és az elhalt állomány felülfertőződése. A necrotizált parenchyma az esetek mintegy 60%-ában steril
marad. A felülfertőzött pancreasnecrosis jelenti a legsúlyosabb, és legrosszabb prognózissal járó formát.
A súlyos pancreatitis patofiziológiájának jobb megértése, a képalkotó eljárások fejlődése, valamint a

minimálisan invazív endoscopos, radiológiai és sebészi eljárások elterjedése szükségessé tette az atlantai
klasszifikáció revízióját [3, 17]. Egyértelművé vált, hogy az akut pancreatitis dinamikus, gyakran progresszív
betegség. Az új felosztásban hangsúlyt kapott az a felismerés, hogy — hasonlóan más gyulladásos
válaszreakciókhoz — a halálozási görbének az akut pancreatitisben is két, jól elkülöníthető csúcsa van, amelyek
a betegség evolúciójának két különböző fázisát jellemzik. Az elsőért, amely az ún. hyperinflammatoricus
szakban zajlik, a gyakorlatilag befolyásolhatatlanul kialakuló SIRS, és a következményes többszervi
elégtelenség a felelős. Mai ismereteink szerint nem létezik olyan eljárás, amely képes lenne meggátolni a
betegséget kiváltó és fenntartó proteolyticus és gyulladásos mediátorok kaszkádját A második hullám jóval
később, a betegség kezdetétől számított 14. napot követően észlelhető, az ún. kompenzatórikus
antiinflammatoricus szakban, amikor az elhalt mirigyállomány felülfertőződik.
A betegség első fázisában, amely körülbelül egy hétig tart, a klinikai lefolyás kimenetele a (több)szervi
elégtelenségtől függ, amelyet a szervezet szisztémás gyulladásos reakciója idéz elő a helyi szövetkárosodás
következményeként, de ez a reakció nem okvetlenül arányos a pancreas necrosisával. A morfológiai eltérések és
1315
a betegség klinikai súlyossága között nincs közvetlen kapcsolat. Helyi vagy általános fertőzés még többnyire
nincs, vagy nem játszik döntő szerepet a gyulladásos reakció súlyosságában. Ebben a korai fázisban az
intrapancreaticus és peripancreaticus történések dinamikusan változnak a gyógyulás vagy az irreverzibilis
elhalás és elfolyósodás felé. Ez utóbbi vezet a peri- vagy intrapancreaticus folyadékgyülemek kialakulásához.
Az első fázis végén a betegség maradványtünetek nélkül meggyógyulhat, vagy a létrejött necrosis
következtében kialakul egy elhúzódó, hetekig, hónapokig tartó második fázis. A kórképnek ebben a szakaszában
az intra- és peripancreaticus morfológiai eltérések lassabban változnak. A halálozás valószínűsége jelentősen
függ attól, hogy a necrosis felülfertőződik-e, vagy sem. Ha igen, akkor a septicus állapot következtében fellépő
többszervi elégtelenség akár 30-40%-os halálozással is járhat.
Mivel az első fázist a szervi elégtelenség funkcionális eltérései jellemzik, osztályozására inkább klinikai
paraméterek használhatók, a súlyosság fokát és a kezelés eredményeit ezek tükrözik jobban. A második fázisban
az állapot súlyossága és a kezelési stratégia elsősorban az intra- és peripancreaticusan látható morfológiai
eltérésektől és szövődményektől függ, amelyek sepsishez vezethetnek. Így a második fázis jellemzésére
alapvetően a képalkotó vizsgálatok paramétereit használjuk.
6.10.4.4. Klinikai tünetek
Legjellemzőbb tünet a hasi fájdalom, amely viszonylag hirtelen kezdődik, és néhány óra alatt éri el a
maximumát. A panaszok gyakran kezdődnek kiadós étkezést, vagy alkoholfogyasztást követően. A kezdetben
epigastrialis vagy köldök körüli fájdalom jellegzetesen övszerűen sugárzik hátrafelé. Hányinger, hányás gyakran
társul a tünetekhez. A fokozódó bélparalysis meteorismusban, a has kifejezett puffadásában nyilvánul meg. A
korai súlyos, fulmináns lefolyású pancreatitisben már a kezdetkor felléphet láz, tachycardia, dyspnoe, amik a
SIRS részjelenségei. Icterus fennállása a biliaris pancreatitist valószínűsíti, bár a szérum bilirubinszintjének
emelkedését a pancreasfej oedemája is okozhatja.
A haemorrhagiás necrosis következményeként néha barnás-zöldes, vagy kékes elszíneződés észlelhető a

lumbalis régióban(Turner53-jel), és a köldök körül(Cullen54-jel), amelyek mindegyike jellemző a pancreatitisre.
A súlyos pancreatitis progressziója során kialakulhatnak a SIRS (→ 12. fejezet), ill. a többszervi elégtelenség
szövődményei. Ezek lehetnek respiratoricus (pleuralis folyadékgyülem, atelectasia, ARDS), cardialis
(arrythmia, pericardialis folyadékgyülem), keringési (hypovolaemia, shock), renalis (oliguria, anuria), cerebralis
(zavartság, encephalopathia), koagulációs (DIC) és metabolicus (hypocalcaemia, hyperglykaemia,
hypokalaemia) szövődmények.
6.10.4.5. Diagnosztika
A kórképet a pancreaseredetű enzimek (amiláz és lipáz /legalább háromszorosan; 18a/) emelkedett

szérumszintje és a klinikai tünetek alapján állítjuk fel. Fontos azonban tudni, hogy a pancreasenzimek szintje
nincs összefüggésben a kórfolyamat súlyosságával. Teljesen elhalt hasnyálmirigy esetén is mérhetünk alacsony
amilázszintet, ugyanakkor több ezres enzimérték is normalizálódhat néhány napon belül, anélkül, hogy
bármilyen szövődmény kialakulna. A diagnózis felállításánál figyelembe kell vennünk, hogy akut has klinikai
képével járó egyéb kórképekben is emelkedhet az amiláz szintje (mesenterialis ischaemia, ileus, ulcus,
cholecystitis), ami könnyen félrevezetheti a klinikust. A lipáz szenzitivitása és specificitása meghaladja az
amilázét, és emelkedése elsősorban az alkoholos pancreatitisre jellemző. A pancreatitis diagnosztikájában
használatos további módszerek (tripszin, kimotripszin, elasztáz, foszfolipáz-A2 meghatározása) a gyakorlatban
nem terjedtek el.
Bizonyos szérumjelzők (markerek) a gyulladásos reakció mértékét jelzik, amely arányos a pancreatitis
súlyosságával, és adott esetben jelzi a necrosis valószínűségét. Az egyik leggyakrabban használt módszer a C-
reaktív protein meghatározása, amelynek 150 mg/l feletti értéke a súlyos pancreatitis egyik kritériuma. A
procalcitonin (PCT) egyrészt jól alkalmazható prognosztikai jelző, amelynek emelkedése már az első 48 órában
figyelmeztet a folyamat súlyosságára, másrészt igen szenzitív módon jelzi a necrotizált mirigyállomány
bakteriális fertőzését. Septicus tünetek mellett emelkedett (5 ng/ml-nél magasabb) procalcitoninérték szinte
bizonyosan igazolja a necrosis fertőződését. Igen érzékeny, de a gyakorlatban nem elterjedt módszer a
macrophagok által termelt interleukin 6 (IL-6), tumornecrosis faktor (TNFα) és α2-makroglobulin értékek
meghatározása.
53
Turner, George Grey (1877—1951): londoni sebészprofesszor
54
Cullen, Thomas Stephen (1868—1953): nőgyógyász professzor Baltimore-ban (USA)
1316
A képalkotó vizsgálatok közül mindenképpen az ultrahangvizsgálat jelenti az első lépést. A paralyticus állapot,
a gyakori obesitas, és a pancreas retroperitonealis elhelyezkedése miatt azonban értéke korlátozott. Mint nem
invazív eljárás, alkalmas a tájékozódó vizsgálatra, de a további morfológiai részletek és a progresszió
megítélésére alkalmatlan. A pancreatitis későbbi fázisában azonban fontos szerepe lehet a módszernek az
ultrahangvezérelt vékonytű-biopsia során.
Az alapvető vizsgálóeljárást az i.v. kontrasztanyaggal végzett dinamikus CT-vizsgálat jelenti. Ennek

segítségével tudjuk követni a kórkép lefolyását, a necrosis kialakulását és kiterjedését, a peripancreaticus
folyadékgyülemek, abscessusok jelenlétét és lokalizációját. Súlyos, necrotizáló pancreatitis esetén a CT-
vizsgálat jelenti a monitorizálásra használt bevált eljárási módszert. Az MR-vizsgálat semmilyen szempontból
nem haladja meg a dinamikus CT értékét.
A necrosis felülfertőződését vékonytű-aspiratióval (fine needle aspiration — FNA) mutathatjuk ki. A

beavatkozás septicus tünetek jelentkezése esetén UH-vezérelt módszerrel ismételten, akár a betegágynál is
elvégezhető. Az aspiratumból készített kenet Gram-festése igazolhatja a bakteriális fertőzést, a mintából végzett
baktériumtenyésztés alapján pedig célzott antibiotikus terápiát állíthatunk be.
A biliaris pancreatitis igazolása — az ultrahangos vizsgálat, és cholestasisra utaló laboratóriumi jelek alapján —
ERCP-vizsgálattal történik. Az epeúti kövességet az endoscopos ultrahang is hasonló érzékenységgel képes
kimutatni. Papillába ékelt kő, persistáló cholestasis, vagy cholangitis esetén mielőbbi endoscopos
sphincterotomia (EST) és kőeltávolítás szükséges. Ez a beavatkozás jelenti az akut pancreatitis egyetlen oki
terápiáját.
6.10.4.6. Prognózis, prognosztikai tényezők
Az oedemás pancreatitis halálozása 1% alatti. Necrosis kialakulása esetén a mortalitas már meghaladja a 10%-
ot, fertőzött necrosis esetén pedig még ma is elveszítjük a betegek 25-30%-át. A betegség prognózisát azonban
alapvetően nem a necrosis kialakulása, hanem a szervi elégtelenségek megjelenése és fennállása befolyásolja.
Az új klasszifikáció megkülönbözteti az ún. korai súlyos akut pancreatitis (ESAP — early severe acute
pancreatitis) fogalmát, amely a legrosszabb prognózissal bíró forma. A halálozás ebben a csoportban — a
necrosis kiterjedésétől függetlenül — eléri az 50%-ot [18]. Ugyanakkor a korai szervi elégtelenség
kialakulásával járó esetekben — amely feltételezhetően a szervezet immunrendszerének genetikailag
determinált, fokozott és kóros sejtszintű válaszreakcióján alapul — a necrosis felülfertőzésének a kockázata is
nagyobb.
Súlyos pancreatitis során a beteg állapota drámai gyorsasággal progrediálhat. Az ügyeletre még saját lábán
érkező beteg sokszor 48 órán belül már az intenzív osztályon fekszik, gépi lélegeztetésre és dialysisre szorulva.
Fenyegető szervi elégtelenség esetén minden óra késedelem veszélyezteti az életbenmaradást, hiszen az ún.
„terápiás ablak” igen szűk. A prognosztikai faktorokból álló pontrendszereknek ezért van kitüntetett jelentősége
ebben a kórképben. Segítségükkel — nagy valószínűséggel — még időben meg tudjuk állapítani, hogy melyik
beteg igényel azonnali, komplex intenzív terápiát.
A klasszikus, Ranson55 által kidolgozott pontrendszert Imrie dolgozta át, jelenleg ez az egyszerűsített, ún.
Glasgow(-Imrie) pontrendszer a legelfogadottabb (30—38. táblázat). Súlyosnak nevezzük a heveny
pancreatitist, ha paraméterei közül 3, vagy ennél több bizonyul pozitívnak. Az APACHE II (Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation) kritériumai nem specifikusak a pancreatitisre, de a paraméterek összetettsége
miatt nagyon pontos prognosztikai indexet ad. Hátránya, hogy túl sok tényezőt követ, ezért kiszámítása
meglehetősen bonyolult.
4.73. táblázat - 30–38. táblázat. A Glasgow(-Imrie )-féle prognosztikus pontrendszer

(módosított 1984-es változat)
— Életkor > 55 év
— Fehérvérsejtszám >15 000/mm3
— Vércukor >10 mmol/l
55
Ranson, John H.C. (1938—1995): a New York University volt professzora
1317
— Szérumurea >16 mml/l
— PaO2 <60 Hgmm
— Szérumkalcium <2,0 mml/l
— LDH >600 U/l
— Albumin <3,2 g/dl
Egyszerűen használható és jó prediktív értékkel bíró prognosztikai faktor a C-reaktív protein, amelynek
határértéke 150 mg/l. Egyik legutóbbi multicentrikus vizsgálat szerint a 3,5 ng/l-nél magasabb procalcitonin
szint még érzékenyebben és megbízhatóbban jelzi a kórfolyamat várható súlyosságát [15].
A szervi elégtelenségek definíciójára ugyancsak többféle pontrendszer használatos. A Marshall-féle

pontrendszer szerint ≥2 pont, azaz a három szervrendszer közül legalább egynek a kifejezett működészavara
szükséges a szervi elégtelenség igazolásához (30—39. táblázat). A módosított Marshall pontrendszer a fentiek
mellett a Glasgow-i comaskála pontjait és a thrombocytaszámot is figyelembe veszi.
4.74. táblázat - 30–39. táblázat. A Marshall-féle pontrendszer
Pontszám
Szervrendszer 0 1 2 3 4
Légzés >400 301–400 201–300 101–200 ≤101

(PO2/FIO2)
Vese ≤134 134–169 170–310 311–439 >439

(szérumkreatinin
, μmol/l)
Cardiovasculari >90 <90 <90 <90 pH, <7,3 <90 pH, <7,2
s rendszer
(systolés folyadékpótlásra folyadékpótlásra
vérnyomás, érzékeny nem reagál
mmHg)
Az egyik legújabb, a bostoni Harvard Egyetem munkacsoportja által kidolgozott pontrendszer ugyancsak a
különböző szervrendszerek kezdődő elégtelenségének jelein alapul. Az ún. BISAP (Bedside Index for Severity
in Acute Pancreatitis) pontrendszer kétszeresen is mozaikszó, hiszen egyúttal a vizsgált 5 paraméter rövidítését
is tartalmazza. Az alábbi tényezők első 24 órán belüli megléte, ill. hiánya eredményezi a pontok összértékét:
BUN (blood urea nitrogen) > 25 mg/dl; Impaired mental status (azaz zavartság); SIRS (fennállása vagy hiánya);
Age (életkor) > 60; Pleural effusion (azaz mellkasi folyadékgyülem). A BISAP-rendszer hasonlóan prediktív,
mint az APACHE-II, ám lényegesen egyszerűbb és könnyebben kezelhető [21].
A pancreas CT-vel igazolható morfológiai eltéréseit a Balthazar-féle súlyossági beosztás definiálja, amely
elsősorban az oedema, a peripancreaticus és retroperitonealis folyadékgyülemek, valamint a pancreasnecrosis
mértékét veszi alapul.
6.10.4.7. Konzervatív terápia
Az enyhe (oedemás) pancreatitis általában semmilyen specifikus kezelést nem igényel. Legfontosabb, hogy a
prognosztikai faktorok meghatározásával biztosan el tudjuk különíteni a fenyegető szervi elégtelenséggel járó
súlyos formától. A megfelelő fájdalomcsillapításon kívül nem szükséges egyéb gyógyszerek adása. Az egyes
intézetekben alkalmazott procain tartós infúziója nem vált be, helyette opioid analgesia a megoldás, mely nem
1318
vezet az Oddi-sphincter releváns spasmusához. Gyakorlatban Dipidolor®-t lehet adni s.c. vagy i.v., illetve a
periduralis fájdalomcsillapitásra opiátokat is lehet alkalmazni.
A pancreasszekréció csökkentésének gyakorlata (a pancreas „nyugalomba helyezése”) túlhaladott álláspont. Az

alapgondolat, hogy a szerv önemésztődését gátoljuk meg ezáltal, nem állja meg a helyét: minél inkább gyulladt
a pancreas, annál kevésbé stimulálható a kolecisztokinin kiváltotta proteinszintézis és a -szekréció, azaz csak az
egészséges szerv helyezhető nyugalomba és egyre kevésbé a gyulladt. Ezért a régi eljárás, miszerint a szájon át
való táplálék- és folyadékmegvonás, a parenteralis táplálás (ez még rosszabb eredményeket adott!), a
gyomornedv leszívása szondával, H2-receptor blokkolók adása nem járt semmilyen pozitív előnnyel [19].
Vagyis az egyszerű pancreatitisnél 2-5 nap után gyors táplálkozásfelépítés javasolt, sőt tilos mindenféle korábbi
zsírszegény „diéta” felépítése.
Súlyos pancreatitis esetén legfontosabb az időben megkezdett, adekvát intenzív therápia. A szervi
elégtelenségek mintegy 50%-a az első 48 órában jelentkezik. Ma még nem ismert, hogy a kórkép kezdetekor
mennyire determinált a necrosis kialakulása, és jelen ismereteink szerint nem tudjuk befolyásolni annak
kialakulását. A pancreatitis konzervatív kezelése merőben tüneti, és csak a szövődmények kezelésére,
elhárítására szorítkozik. Sem a pancreasszekréció gátlásával történt próbálkozások (atropin, glucagon,
calcitonin, somatostatin), sem a proteázinhibitorok (trasylol, gabexat-mesilat), antioxidánsok, sem a PAF
(platelet activating factor) antagonista Lexipafant® alkalmazása nem bizonyult hatásosnak.
Az intenzív kezelés célja elsősorban (1) a mesterséges táplálás biztosítása, (2) az erélyes fájdalomcsillapítás, (3)
az intravascularis volumen fenntartása, (4) az elektrolit- és sav—bázisháztartás korrekciója, (5) a
mikrocirkuláció javítása, valamint (6) a szervi dysfunctiók korai észlelése és kezelése. Ez utóbbihoz
elengedhetetlenül szükséges a monitorizálás, azaz a hólyagkatéter, a centrális kanül, szükség esetén a PiCCO-
monitorozás (pulzus kontúrmérés elvén nyugvó invazív volumetriás hemodinamikai monitorrendszer). Az
epiduralis anesztézia nem csak a fájdalmat képes effektív módon megszüntetni, de pozitív hatással van a
mesenterialis keringésre (microcirculatio javítása), és a paralyticus állapotra is. A stresszulcus megelőzésére
használt H2-receptor blokkolók és protonpumpa inhibitorok alkalmazása nem egyértelmű, növelhetik ugyanis az
ascendáló légúti fertőzések arányát. Ugyancsak kétélű lehet az antikoaguláns prophylaxis céljából adott heparin
is.
Az antibiotikumprophylaxis kérdése napjaink egyik legvitatottabb területe. Az elhalt mirigyállomány — ideális

táptalajként — az enteralis traktus felől könnyen befertőződik, az inficiált necrosis következtében kialakuló
septicus szövődmények pedig szignifikáns mértékben növelik a halálozás arányát. Elvileg tehát logikus olyan
széles spektrumú antibiotikumok megelőző célzatú alkalmazása, amelyek kivédik a bakteriális felülfertőződést.
A 90-es években több vizsgálat is alátámasztotta, hogy elsősorban a carbapenem- és cefotaximszármazékok
képesek csökkenteni a septicus szövődmények arányát. Időközben azonban kiderült, hogy az antibiotikumok
prophylacticus használata nem veszélytelen. Alkalmazásuk mellett nőtt az igen magas halálozással járó
gombasepsisek, és a polirezisztens kórokozók által okozott fertőzések aránya. Az utóbbi években megjelent
prospektív, véletlenszerűen kiválasztott kettős vak vizsgálatok nem tudták igazolni az antibiotikumok pozitív
hatását [9]. Jelen ismereteink szerint önmagában a necrosis igazolása nem indokolja az antibiotikus prophylaxis
rutinszerű alkalmazását, erre csak szervi elégtelenségek kialakulása, vagy igazolt bakteriális fertőzés esetén van
szükség.
Egyértelműen igazolódott az enteralis táplálás előnye a parenteralis táplálással szemben. A második

jejunumkacsba levezetett szondán keresztül történő táplálás úgy biztosítja a szükséges kalória- és
fehérjebevitelt, hogy közben nem fokozza a pancreas szekrécióját. Mivel a módszer egyúttal a bélnyálkahártya
táplálását is biztosítja, megelőzhető a mucosa atrophiája, ami a bélpermeabilitás károsodása miatt bakteriális
translocatióval jár. Ez a magyarázata annak, hogy a jejunalis táplálás szignifikáns mértékben képes csökkenteni
a septicus szövődmények arányát [10]. Az enteralis táplálás az akut pancreatitis súlyos formájában ma már
bázisterápiának számít, kontraindikációja gyakorlatilag nincs.
Ígéretes lehetőségnek tűnik az ún. immunonutritio is, amely a táplálást bizonyos immunfunkciót erősítő
anyagok, elsősorban glutamin, arginin és υ-3 zsírsavak adásával egészíti ki. A probiotikumok alkalmazásának
előnyét akut pancreatitisben egyelőre nem sikerült bizonyítani.
A fertőzött necrosis jelenleg elfogadott, nemzetközi ajánlások által is deklarált kezelési módja a sebészi,
bizonyos esetekben radiológiai intervenció, melynek célja az elhalt és inficiált szövettörmelék, ill.
folyadékgyülem eltávolítása. Néhány esetben azonban a célzott antibiotikus kezelés is elegendőnek bizonyul,
noha ennek bizonyítására még kevés az irodalmi adat [16]. Sajnos, jelenleg semmilyen módszer nem áll
rendelkezésünkre, amely kellő szenzitivitással tudná meghatározni azt a célcsoportot, ahol a konzervatív kezelés
1319
önmagában sikeres lehet. A terápia feltételének látszik azonban a stabil általános állapot és a biopsiás mintavétel
segítségével nyert tenyésztési eredmény alapján beállított célzott antibiotikus kezelés.
6.10.4.8. Sebészi kezelés
Műtéti indikáció. A necrotizáló pancreatitis sebészi kezelésének elvei jelentősen változtak az elmúlt évtized
során. Számos prospektív vizsgálat igazolta, hogy steril necrosis esetében műtét nélkül jobb eredmény érhető el.
Ezek alapján ma elsősorban és alapvetően a fertőzött pancreasnecrosis képezi a sebészi beavatkozás elfogadott
javallatát [12].
Oedemás pancreatitis kapcsán semmilyen sebészi műtétnek nincs létjogosultsága! Kivételt az epeköves eredet
miatt elvégzett cholecystectomia képez, ám súlyos pancreatitisben, igazolt folyadékgyülemek jelenléte esetén
ennek elvégzése is halasztást igényel. A CT-vel igazolt necrosis önmagában nem jelent műtéti indikációt.
Sebészi beavatkozásra csak akkor van szükség, ha a necroticus terület felülfertőződése miatt septicus állapot
alakul ki. Bizonyos esetekben steril necrosis esetén is lehet létjogosultsága a műtétnek, ha a necrosis különösen
kiterjedt, és/vagy a többszervi elégtelenség a komplex intenzív therápia ellenére is fennáll. Ez az indikáció az
utóbbi években egyre vitatottabb [8].
Műtéti stratégia. A műtét időpontjának meghatározása a sebészi kezelés egyik sarkalatos pontja. A bakteriális
felülfertőződés tényét UH- vagy CT-vezérelt vékonytű-aspiratio során nyert minta Gram-festésével
igazolhatjuk. A CT-képen ábrázolódó gázbuborékok egyértelműen bakteriális fertőzésre, abscessus jelenlétére
utalnak. A procalcitoninszint meghatározása ugyancsak segítségünkre lehet. Fertőzött necrosis esetén a sebészi
beavatkozás indikációja általában nem kérdéses, de a műtét időpontjának megválasztása rendkívül kritikus, és a
beteg szempontjából sorsdöntő. A korábbi gyakorlattal ellentétben, amely a fertőzés gyanújának esetén mielőbbi
műtétet javasolt, ma a késleltetett, lehetőség szerint három-négy héten túli beavatkozást tartjuk optimálisnak [6,
11]. Ennek a halasztásnak technikai okai vannak: az elhalt szövetek általában ennyi idő után demarkálódnak
olyan mértékben, hogy jelentős vérzés vagy melléksérülés nélkül tudjuk elvégezni a necrosectomiát. A kellő
demarkáció abból a szempontból is fontos, hogy az élő és életképtelen szöveteket makroszkóposan meg tudjuk
egymástól különböztetni, ill. megfelelő, lehetőség szerint preparálható réteget találjunk a kettő között. Az első
hét során csak abban az esetben végezzünk műtéti beavatkozást, ha annak valamilyen halaszthatatlanul ellátandó
szövödmény (pl. arróziós vérzés, bélperforáció) az oka [20].
Az abscessus vagy a fertőzött pseudocysta diagnózisa eleve feltételezi, hogy késői szövődményről van szó,
hiszen ezekben az esetekben jól demarkált, fallal körülhatárolt fertőzött gócról beszélhetünk. Ez a tény teszi
lehetővé, hogy az ilyen esetek jelentős részében az UH- vagy CT-vezérelt drenázs is megoldhatja a problémát.
A necrosectomia technikája. A műtét célja, hogy az elhalt pancreasállományt, valamint a retroperitonealis,

peripancreaticus elhalt szövetállományt, zsírnecroticus masszát és gyulladásos exsudatumot a lehetőség szerinti
minél teljesebb mértékben eltávolítsuk (debridement), majd teremtsük meg annak a lehetőségét, hogy a
visszamaradt, vagy a későbbiek során elhalt, elfolyósodott állomány akadálytalanul kiürülhessen. Törekednünk
kell ugyanakkor az életképes szervek maximális megőrzésére és a melléksérülések elkerülésére. Nem kell, és az
esetek jelentős részében nem is lehet elérnünk azt, hogy egy beavatkozással megoldjuk a súlyos fertőzött
necrosist. Az újabb műtétek, ismételt reoperatiók egy előre megválasztott, vagy a szituációhoz igazított taktika
részei lehetnek.
Az elhalt szövetrészek eltávolítása során a digitoclasia módszerét alkalmazzuk, ami azt jelenti, hogy ujjunkkal
tompán preparálva választjuk el a necroticus részeket az ép szervektől. A necrosis mértékétől függően jelentős
mennyiségű, részben elfolyósodott, iszapszerűen kenhető, szürkés, néha darabos zsírnecroticus masszát tudunk
eltávolítani. Ne feledkezzünk meg a mintavételről baktériumtenyésztésre. A további feltárás során, az újabb
recessusok megnyílásakor minden területről érdemes mintát venni, hiszen az egyes régiókban eltérő
kórokozókat találhatunk.
A necrosis terjedésének, a fertőzött folyadékgyülemeknek jellegzetes praedilectiós helyei vannak. Ezek

szisztematikus feltárása, kiürítése hozzátartozik a műtéthez. Fel kell tárnunk a paracolicus, és szükség esetén a
pararenalis régiókat. A necroticus folyamat leggyakrabban ebben a térben szokott caudalis irányba terjedni,
sokszor egészen a kismedencéig, sőt az inguinalis csatornáig, a scrotumig lekúszva. A potenciálisan érintett
retroperitoneális tereket a 30—116. ábra illusztrálja.
1320
30—116. ábra. Pancreatitis kapcsán leggyakrabban érintett retroperitonealis terek: (1) retroduodenalis
régió; (2) perisplenicus régió; (3) bal paracolicus régió, a scrotum felé terjedve; (4) a diaphragmán keresztül a
pleura felé terjedve
Posztoperatív kezelés. A necroticus szövetek eltávolítása tekintetében minden beavatkozás azonos jellegű, ám
a posztoperatív kezelés különböző elvek szerint történhet. A necrosectomiát követően (1) drenálhatjuk a
területet, szükség esetén elvégezve az újabb feltárást, (2) a dréneken keresztül folyamatos öblítést
alkalmazhatunk, (3) programozottan, adott időközönként relaparotomiát végezhetünk, (4) esetleg ezt átmeneti
hasfalzárással kombinálhatjuk, (5) vagy nyitott hasi kezelést (laparostomiát) alkalmazhatunk. Több tényező
befolyásolja, hogy milyen jellegű műtétet végezzünk. A necrosis mértéke és lokalizációja, a retroperitonealis
folyamat kiterjedése, és a demarkáció foka mellett nagyon fontos a sebész egyéni tapasztalata [2, 7].
A drének elhelyezésének döntő szerepe van a posztoperatív szakban. Még a hasüreg zárása előtt meg kell
győződni a peripancreaticusan, a bursába helyezett, és a mesenteriumgyök, valamint a két paracolicus régió
irányába vezetett csövek átjárhatóságáról. A behelyezett dréneken keresztül már az első 24-48 órában
megkezdjük az öblítést, ami nagymennyiségű (4-10 liter) fiziológiás sóoldat alkalmazásából áll. Az öblítést
egészen addig végezzük, amíg a kiömlő folyadék teljesen fel nem tisztul, majd a csöveket fokozatosan, a
feltisztulás sorrendjében távolítjuk el. A hosszan, akár több héten keresztül tartó öblítés során a drének a
necroticus törmeléktől, detritustól gyakran elzáródnak. Fokozott figyelmet kell fordítani ezért a drének
gondozására.
A nyitott hasi kezelés lényege, hogy a bursa omentalis nyitva hagyásával lehetőséget teremtünk arra, hogy a
pancreas ágyát és a retroperitonealis üregeket akár naponta revideáljuk, átöblítsük, és a kialakuló necroticus
részeket folyamatosan eltávolítsuk. A posztoperatív szövődmények, elsősorban a vékony- és vastagbélfistulák
aránya azonban rendkívül magas. A nyitott hasi kezelés alternatívája a hasfalhoz öltésekkel rögzített speciális
cipzár (Ethizip®) alkalmazása, amelynek segítségével a hasüreg bármikor, könnyen újra megnyitható. Az eszköz
azonban — behelyezésének és eltávolításának bonyolultsága miatt — nem terjedt el széles körben.
Posztoperatív szövődmények, reoperáció. A necrosectomiát követő lokális szövődmények közül

legveszélyesebb a necrosis progressziója miatt fellépő késői arróziós vérzés, amely akár shockoló is lehet.
Elsősorban a v. lienalis és a v. mesenterica superior szerepel vérzésforrásként. A leggyakrabban észlelt
szövődmény a reziduális tályogüregek, necroticus gócok kialakulása. A sepsisre jellemző tünetek és jelzők (láz,
leukocytosis, C-reaktív protein, procalcitonin stb.) folyamatos monitorizálása mellett fontos a rendszeres
időközönként (akár 5-7 naponta) elvégzett CT-vizsgálat. Kimutatott abscessus esetén választhatunk az újabb
műtéti feltárás, vagy — ha arra alkalmas az elváltozás — a percutan drenázs között.
Az elhalt pancreasállomány eltávolítása, a fővezeték integritásának megbontása a drének helyén szinte

törvényszerűen pancreasfistulák kialakulásával jár. Ellentétben más etiológiájú pancreassipolyokkal, ezekben az
esetekben hosszú, türelmes kivárással és maximálisan konzervatív szemlélettel kell kezelnünk a betegeket.
Többségük spontán záródik, bár ez a folyamat akár több hónapot is igénybe vehet.
Minimálisan invazív módszerek. Az elmúlt évek során egyre jelentősebb számban történnek próbálkozások,
hogy a komoly műtéti megterhelést jelentő beavatkozás valamilyen minimálisan invazív módszerrel történjen.
Ezeken belül különböző megközelítési lehetőségek ismertek. A fertőzött folyadékgyülem és a necroticus massza
eltávolítása történhet endoscopos (transgastricus, transpapillaris úton), retroperitonealis megközelítésből
1321
(nephroscop segítségével), laparoscopos vagy percutan módszerrel. A minimálisan invazív beavatkozásokkal

nyert tapasztalat még korlátozott, az eljárások nem tekinthetők széles körben elterjedt, világos és egyértelmű
kritériumok alapján ajánlható módszernek [14]. Kétségtelen, hogy az így elért eredmények általában
kedvezőbbek, a halálozás a publikált szériákban lényegesen alacsonyabb, mint a hagyományos műtéti
feltárásból végzett necrosectomiák után. Nem szabad azonban figyelmen kívül hagynunk, hogy ezek válogatott
esetek, hiszen nem minden elváltozás alkalmas minimálisan invazív beavatkozásra.
A CT- és UH-vezérelt drenázs megváltoztatta a necrosisok kezelésének eddigi stratégiáját. A percutan módon
behelyezett drének ritkán eredményezik ugyan a septicus góc teljes és végleges eliminálását, hiszen az elhalt
szövetrészek maradéktalan eltávolítása csak ritkán sikerül, azonban a műtét késleltetésében, a septicus
állapotban lévő beteg stabilizálásában szerepük lehet [13]. A minimális megterhelést jelentő radiológiai
intervenció segítségével így elkerülhető lehet a kényszerűségből végzett korai műtét. A percutan drenázsnak
azonban — értelemszerűen — csak ott lehet szerepe, ahol a necroticus területek mellett jelentős mennyiségű
elfolyósodott, purulens szövettörmelék található.
Terápiás összegzés. A 30—117. ábrán összefoglalt korszerű terápiás algoritmus szerint tehát akut pancreatitis
diagnózisának felállítása esetén tisztáznunk kell az esetleges biliaris etiológiát. Cholestasis, cholangitis
fennállásakor lehetőleg 48 órán belül végezzük el az ERCP-vizsgálatot, és EST során a kőeltávolítást. Enyhe,
oedemás pancreatitis esetében a beavatkozást 24-48 órán belül követheti a (laparoscopos) cholecystectomia.
Súlyos, necrotizáló esetben ezt halasztani kell. A prognosztikai faktorok meghatározása alapján feltételezett
súlyos pancreatitis intenzív terápiát igényel. A necrosis kialakulását kontrasztos CT-vel tudjuk igazolni.
Septicus tünetek jelentkezése, fertőzött necrosis gyanúja esetén az infekció bizonyítása vékonytűbiopsia
segítségével történik. Pozitív esetben — amennyiben a beteg állapota megengedi — a mintából végzett
baktériumtenyésztés alapján célzott antibiotikumkezelést kezdhetünk. Ezt követően (vagy ezzel egyidőben) az
elfolyósodott necroticus területeket UH- vagy CT-vezérelten percutan módon drenálhatjuk, amelyeken keresztül
öblítő kezelést is alkalmazhatunk. Ennek sikertelensége esetén, 3-4 héttel a kórkép kezdete után végzünk műtéti
necrosectomiát.
1322
30—117. ábra. Az akut pancreatitis kezelésének algoritmusa
6.10.5. Peripancreaticus folyadékgyülem, pseudocysta, abscessus

6.10.5.1. Definíció, osztályozás
A hasnyálmirigy vezetékrendszeréből bármely ok kapcsán a környezetbe kerülő pancreasnedv erős gyulladásos

reakciót vált ki, amelynek segítségével a szervezet körülhatárolja a folyadékgyülemet. A retroperitoneumban
gyakorlatilag akadálytalanul terjedhet a folyamat, akár a mediastinumig vagy a scrotumig penetrálva, ám
legtöbbször a bursa omentalisban, vagy az elülső pararenalis térben lokalizálódik és alakul ki a pseudocysta.
Mind az akut oedemás, mind a necrotizáló pancreatitis folyadékgyülem kialakulásával járhat. A pancreatitis
kezdetétől számított 4 hétnél hosszabb ideig fennálló gyülemek patogenezise és természetes lefolyása eltér a 4
héten belül észlelt és gyakran spontán felszívódó folyadékgyülemekétől. A módosított atlantai klasszifikáció
[17] alapvető különbséget tesz a két forma között
Az akut peripancreaticus folyadékgyülemek (APF) szolid komponenst nem tartalmaznak, általában oedemás
pancreatitis következményei. Faluk nincs, a normális peripancreaticus szövetrések, pl. a pararenalis fascia
alkotja a határaikat. Az APF, amely gyakran kis mellékági rupturából vagy a gyulladásos folyamat
folyadékgyüleméből származik, általában steril marad és 4 héten belül spontán felszívódik. Elkülönítése a
pancreasnecrosisból származó postnecroticus folyadékgyülemtől (PNPF) azért fontos, mert spontán gyógyulása
feleslegessé teszi az intervenciós kezelést, amellyel ugyanakkor fertőzést okozhatunk. Az APF csak ritkán
fertőződik felül spontán, és csak ilyenkor igényel drenázst.
Postnecroticus pancreaticus/peripancreaticus folyadékgyülem (PNPF). Az akut necrotizáló pancreatitisben

keletkező folyadékgyülem lehet steril, vagy fertőzött. Ahogy a pancreasban (vagy a peripancreaticus
zsírszövetben) létrejött necrosis 3-6 hét alatt kezd elfolyósodni, mind a necroticus szolid részek, mind az
elfolyósodott gyülem együtt észlelhető a képalkotó eljárások során. A necrosis mellett a vezeték sérülése is
hozzájárulhat a folyadékgyülem kialakulásához.
Pseudocysta. A pancreatitis fellépése után több mint 4 héttel is fennálló, jól körülírt, kerek vagy ovális,
folyadéktartalmú üreg, amely vastag fallal bír, benne necrosis jelei nem láthatók. A pseudocysta az APF
persistálása útján alakul ki, általában abban az esetben, ha a vezeték sérülése, ill. a vezetékrendszer és az üreg
közötti kapcsolat 4 héten túl is fennáll. Emiatt az amiláz- és lipázaktivitás a folyadékban emelkedett. Hasonlóan
a többi folyadékgyülemhez, a pseudocysta is lehet steril, vagy fertőzött. A vezeték spontán záródása 4 hét után
már egyre kevésbé valószínű, ezért ez megfelelő beavatkozást tesz szükségessé. A fertőzés jelenléte aspiratióval
igazolható. A képalkotó eljárások egyúttal jelzik a necroticus szolid komponensek hiányát, ami elkülöníti a
postnecroticus folyadékgyülemektől. A fertőzött pseudocysta valamilyen intervenciót, legtöbbször percutan
drenázst tesz szükségessé.
Fallal körülvett (walled-off) pancreasnecrosis (WOPN). A postnecroticus pancreas-folyadékgyülem és a

környező élő szövet között (akárcsak pseudocysta esetében) néhány hét alatt epithel nélküli vastag fal alakul ki.
Ezt a fallal elhatárolt necrosist korábban szervült, vagy organizált necrosisnak is nevezték. Ez az állapot — a
necrosis és az elfolyósodás közötti stádium — klinikailag és a kezelés lehetősége miatt is elkülönítendő a
pseudocystától. Ez a típus ugyancsak lehet fertőzött, amely speciális beavatkozást igényel, mert a gyülem szolid
részei nehezen távolíthatók el.
6.10.5.2. Kezelés
Általánosságban megállapítható, hogy a 6 cm-nél nagyobb, 4 héten túl is fennálló pseudocysták, vagy fallal bíró
postnecroticus folyadékgyülemek spontán regressziójára gyakorlatilag nincs esély. Megoldásuk azonban nem
csak nyitott műtéttel történhet, a képletek elhelyezkedésétől, méretétől, etiológiájától függően szóba jöhet a (1)
percutan drenázs, az (2) endoscopos intervenció (transpapillaris, vagy transgastricus úton), vagy a (3)
laparoscopos megoldás. Ha a pseudocysta közlekedik a fővezetékkel, a percutan drén nyomán nagyhozamú
pancreassipoly alakulhat ki. A gyomor vagy a duodenum falához szorosan hozzáfekvő, a lument bedomborító
pseudocysták esetében ideális megoldás lehet az endoscopos cystogastrostomia vagy cystoduodenostomia. A
beavatkozást jelentősen megkönnyíti az endoscopos ultrahang alkalmazása. A szájadékba malacfarok (pig-tail)
katétert helyezve biztosítható az összeköttetés fenntartása.
Hagyományos műtéti beavatkozással indokolt ellátni azokat a pseudocystákat, amelyek recidiváltak, epeúti,
vagy duodenumstenosist okoznak, krónikus pancreatitishez társuló fővezeték-tágulattal járnak, vagy ahol
1323
alaposan felmerül a cystosus tumor gyanúja. A sebészi beavatkozás során — a farki részre lokalizálódó,
kisméretű pseudocystáktól eltekintve, ahol indokolt lehet a resectio — általában valamilyen belső
drenázsműtétet végzünk, ami a pseudocysta és egy lumenes szerv (gyomor, duodenum, vagy proximalis
jejunumkacs) közötti anastomosis készítését jelenti. A pseudocysta tartalma ezt követően ezen a szájadékon át
folyamatosan ürül a gastrointestinalis traktusba, majd a hasűri nyomás következtében fokozatosan összeesik és
megszűnik. Jurasz-műtét során megnyitjuk a gyomor elülső falát, majd ezen keresztül a hátsó gyomorfal és az
azzal összetapadt pseudocysta között szájadékot készítünk (30—118. ábra). Ezt a szájadékot — hasonló módon
— készíthetjük a duodenummal is. Cystojejunostomiát általában a pseudocysta alsó pólusán, Roux-Y
anastomosissal varrunk.
30—118. ábra. A pancreas pseudocystáinak kezelése Jurasz szerint: megnyitjuk a gyomor elülső falát,
majd ezen keresztül a hátsó gyomorfal és az azzal összetapadt pseudocysta között szájadékot készítünk
6.10.5.3. Szövődmények
A folyadékgyülemek szövődményei minden esetben valamilyen beavatkozást igényelnek. Felülfertőződés

kapcsán általában külső drenázst végzünk, különösen akkor, ha sűrű purulens váladékot tartalmaz, vagy fala
vékony és éretlen. A drén behelyezése lehetőség szerint percutan módon, UH- vagy CT-vezérelten történik.
Fertőzött postnecroticus folyadékgyülemek esetén a minimálisan invazív beavatkozások technikailag nehezebbé
válnak, hiszen az elhalt szövetrészek eltávolítását is meg kell oldani. Ez történhet a percutan drének helyén
bevezetett laparoscopos vagy retroperitoneoscopos műszerek segítségével, esetleg endoscop segítségével a hátsó
gyomorfalon keresztül. Műtét során észlelt fertőzött bennék, purulens cystatartalom esetén az üreget
megnyitjuk, átöblítjük és kifelé drenáljuk. Hasonlóan külső drenázst választunk jelentős fokú necrosis,
sequesterek jelenlétekor.
1324
Műtéti indikációt jelent a pseudocysta bevérzése. A sokszor váratlanul, jelentős tensióeséssel, shockkal járó
álaneurysma kialakulásának hátterében valamelyik nagy artéria, leggyakrabban az a. lienalis arróziós vérzése
áll. Optimális esetben angiographia során embolizálni tudjuk a vérző eret, majd később, electiv módon oldhatjuk
meg az álaneurysmát. A pseudocysta rupturája általában akut has formájában okoz riasztó tüneteket, és indokol
sürgős műtéti beavatkozást. Fájdalmas, növekedési tendenciát mutató pseudocysta ezért szorosabb megfigyelést
igényel.
6.10.6. Pancreasfistula
6.10.6.1. Definíció, osztályozás
A hasnyálmirigy sipolyának korábbi, igen változatos meghatározását az Athénben 2004-ben tartott konszenzus
konferencia egységesítette [1]. Ennek értelmében fistulának tekintjük, ha a drénen (vagy annak helyén) keresztül
a posztoperatív 3. napot követően bármilyen mennyiségű váladék ürül, amelynek amiláztartalma magasabb a
szérumamiláz értéke háromszorosánál.
A hasnyálmirigy vezetékrendszerének bármilyen jellegű megszakadása, folytonossághiánya sipolyt eredményez.

Ez lehet spontán, magából a kórképből eredő ruptura, vagy sebészi beavatkozás következménye.
Alapvetően két csoportot, külső és belső fistulákat különböztetünk meg. Az előbbiek általában posztoperatív,
vagy akut necrotizáló pancreatitishez társuló sipolyok. Sokszor a pancreatitis eredetű pseudocysta, vagy
abscessus megoldását célzó beavatkozás (külső drenázs) következtében alakulnak ki. A belső fistulák szinte
minden esetben krónikus pancreatitishez társulnak, és ascites, vagy pleuralis folyadékgyülem képében
jelentkeznek. Sebészi szempontból különös jelentőségűek a posztoperatív fistulák.
6.10.6.2. Kezelés
A prognózist tekintve a napi 100 ml-nél kisebb hozamú fistulák viszonylag gyorsan záródnak. Napi 600 ml alatt
még lehet esély a spontán záródásra, ennél nagyobb hozam felett ennek a valószínűsége minimális. A spontán
záródás alapvetően három tényezőtől függ: a sérült vezeték méretétől, annak lokalizációjától, és a proximalis
irányban történő elfolyás lehetőségétől.
A teljes parenteralis és az enteralis táplálás, valamint az effektív szekréciógátlás (octreotide) lehetőségének

birtokában egyre kevesebb esetet kényszerülünk sebészileg megoldani. A konzervatív terápiának azonban
viszonylag jól definiálható határai vannak, ilyen a komplett fővezeték-ruptura, vagy a Vater-papilla irányában
igazolt elfolyási akadály. A drének gyors eltávolítása, és a következményes korai záródás a konzervatív kezelés
típushibája. Ilyenkor akár 12-24 órán belül láz és fokozódó fájdalom jelzi a kialakuló retentiót, amelyet mielőbb
— általában újabb drenálással — meg kell oldanunk.
A külső fistulák mindössze 10-15%-a igényel műtéti beavatkozást, többségük 6 hónapon belül spontán záródik.
A fistula jellegétől, eredetétől függ, hogy meddig érdemes próbálkozni a konzervatív kezeléssel. Abszolút
műtéti indikációnak tekinthető a komplett Wirsung-vezeték rupturája, a 6 hónapon túl is fennálló, érdemi
hozammal rendelkező fistula, a fertőzött sipoly hátterében igazolt abscessus, vagy a kialakult, következményes
cachexia.
Ha műtétet tervezünk, fistulographiával, esetleg ERCP- vagy CT-vizsgálattal igazoljuk a járat morfológiáját,
fővezetékkel való kapcsolatát. Technikailag meghatározó jelentősége van a lokalizációnak. Ha a sipoly a
pancreas distalis feléből ered, végezhetünk distalis resectiót. Ha nem tervezzük a mirigyállomány csonkolását, a
fistula beszájaztatása a választandó műtét. Ilyen beavatkozást csak jól definiálható, fistulographiával igazolt,
érett falú sipoly esetén végezzünk. Ennek kialakulására adott esetben érdemes néhány hetet várni. A megoldás
technikailag viszonylag egyszerű — a kipreparált fistulajáratot legcélszerűbb egy Roux-kacsba szájaztatni. A
fővezeték és a sipoly között gyakran helyezkedik el pseudocysta, ezzel is készíthetjük az anastomosist. A
pancreas felszínéig, netán a Wirsung-vezetékig preparálni felesleges és kockázatos vállalkozás.
Belső fistulák esetében ugyancsak a konzervatív kezelés az elsődleges. A szekréció gátlása mellett ilyenkor
lényeges szerepe van annak is, hogy ismételt punctiókkal, vagy drén behelyezésével elősegítsük a
serosafelszínek kitapadását. Két-három hetes eredménytelen kezelést követően jön szóba műtét. A hasüreg felé
vezető sipolyok megoldása az előbbiekhez hasonlóan történik, ám az általában krónikus pancreatitishez társuló
belső fistulák kapcsán különösen fontos szerepe van az elfolyás biztosításának. Pancreatopleuralis sipolyok
esetében elegendő a járat megszakítása, és a dekompresszió (pl. Wirsungojejunostomia) elvégzése. A
1325
mediastinum felé vezető fistula kiirtása értelmetlen és felesleges művelet, az összeköttetés megszűntetése után a
kórkép mellkasi manifesztációja spontán megoldódik.
Irodalom
1. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al: Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF)
definition. Surgery 2005; 138: 8—13.
2. Besselink MG, de Bruijn MT, Rutten JP et al (Dutch Acute Pancreatitis Study Group): Surgical intervention
in patients with necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2006, 93. 593—9.
3. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG et al: The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited.
Br J Surg 2008; 95: 6—21.
4. Bradley EL: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586—590.
5. Carter CR, McKay CJ, Imrie CW: Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management
of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg 2000; 232: 175—180.
6. Connor S, Alexakis N, Raraty MG, et al: Early and late complications after pancreatic necrosectomy. Surgery
2005; 137: 499—505.
7. Farkas G, Marton J, Mándi Y et al: Surgical management and complex treatment of infected pancreatic
necrosis: 18-year experience at a single center. J Gastrointest Surg 2006, 10: 278—85.
8. Heinrich S, Schafer M, Rousson V et al: Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established
paradigms. Ann Surg 2006; 243: 154—68.
9. Mazaki T, Ishii Y, Takayama T: Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis.
Br J Surg 2006; 93: 674—84.
10. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R et al: Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of
the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: 143—56.
11. Mofidi R, Lee AC, Madhavan KK et al: Prognostic factors in patients undergoing surgery for severe
necrotizing pancreatitis. World J Surg 2007; 31: 2002—7.
12. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ et al: Management of the critically ill patient with severe acute
pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32: 2524—2536.
13. Oláh A, Belágyi T, Bartek P et al: Alternative treatment modalities of infected pancreatic necrosis.
Hepatogastroenterology 2006; 53: 603—7.
14. Parekh D: Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: A new surgical option for treatment of severe
necrotizing pancreatitis. Arch Surg 2006, 141: 895—902.
15. Rau BM, Kemppainen EA, Gumbs AA et al: Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis
in severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective international multicenter study. Ann Surg
2007; 245: 745—54.
16. Runzi M, Niebel W, Goebell H et al: Severe acute pancreatitis: nonsurgical treatment of infected necroses.
Pancreas 2005; 30: 195—199.
17. Sarr M: Proposed revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis. Acute Pancreatitis
Classification Working Group, 2007.
18. Swaroop VS, Chari ST, Pearson RK, et al: Mortality in severe acute pancreatitis without organ failure is
low: a case for revising the Atlanta classification. Pancreas 2004; 29: 322.
19. Teich N, Leinung S, Jonsa S et al: Akute Pancreatitis. Chirurg 2009; 80: 245—254.
20. Uhl W, Warshaw A, Imrie C et al: IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis.
Pancreatology 2002; 2: 565—573.
1326
21. Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al: The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large
population-based study. Gut 2008; 57: 1698—703.
6.10.7. Pancreatitis chronica

6.10.7.1. Definíció, epidemiológia
A krónikus pancreatitis a hasnyálmirigy állományának progresszív és irreverzibilis károsodása, amely

kötőszövet-képződéssel, gyulladásos beszűrődéssel, fájdalommal, valamint az exocrin és az endokrin funkció
fokozatos beszűkülésével jár.
Gyakorisága korrelál az adott ország alkoholfogyasztási szokásaival. európai incidenciája átlagosan 6-10/100
000 lakos/év; hazánkban és Finnországban azonban ennek a többszöröse az évente előforduló új esetek száma.
A férfi/nő arány az alkoholos etiológiájú betegek között 3-7:1, azaz a férfiak jelentős többségben vannak. Az
életkori megoszlást tekintve a kórkép leggyakoribb előfordulása a 40-es évekre tehető. Előfordulása jellemzően
az alacsonyabb társadalmi-gazdasági státusszal jár együtt. Döntően civilizációs betegségnek tartható, de ismert
az ún. krónikus trópusi pancreatitis, amely a fejlődő országokban jelent problémát.
6.10.8. Etiológia
A fejlett nyugati országokban az alkoholfogyasztás okozza a krónikus pancreatitisek 75%-át. Napi 80 g (nőknél
40-50 g) alkohol rendszeres, 10-15 éven keresztül történő fogyasztása vezet a kórkép kialakulásához. A
gyulladás kifejlődése után már ennél kisebb dózis is elegendő a folyamatos progresszióhoz. Régóta ismert
azonban, hogy önmagában az alkohol nem elegendő a betegség kialakulásához: a rendszeresen alkoholt
fogyasztóknak csak mintegy 5-10%-ában alakul ki a kórkép. Az alkohol mellett más, részleteiben még nem
ismert (genetikai, táplálkozási, környezeti) tényezők együttes hatására van szükség a betegség kialakulásához. A
legtöbbször gyermekkorban jelentkező veleszületett (hereditaer) pancreatitis — amely autoszomális domináns
módon öröklődő kórkép — az esetek kb. 1%-át teszi ki. Hátterében a kationos tripszinogén gén különböző
mutációi állnak. A trópusi pancreatitis kialakulásában a fehérjehiányos táplálkozás, egyes nyomelemek hiánya,
és bizonyos cianid tartalmú növények fogyasztása játszhat szerepet. Számos metabolikus tényező, toxin,
gyógyszer és autoimmun folyamat is okozhat krónikus pancreatitist. Az idült hasnyálmirigy-gyulladások
mintegy 25%-a azonban idiopathiás, azaz nem tudjuk a kiváltó okát.
6.10.8.1. Osztályozás
Az elmúlt évtizedekben számos kísérlet történt a krónikus pancreatitis egységes szempontok szerinti
beosztására. A cambridge-i osztályozás az ERCP-vizsgálat során feltelődő pancreasvezeték morfológiai
jellemzői, és az UH/CT-kép (pancreasvezeték átmérője, a parenchyma szerkezete, pseudocysta, meszesedés
stb.) alapján jellemzi és sorolja súlyossági csoportokba (normál, enyhe, közepes és súlyos forma) a krónikus
pancreatitist.
Az ún. marseille-római klasszifikáció a krónikus pancreatitis szövettani jellemzői alapján három alcsoportot
különít el: a (1) krónikus obstructív pancreatitist (COP), amelyre a pancreasfej gyulladása mögötti
vezetéktágulat, ill. a parenchyma atrophiája és fibrosisa jellemző; a (2) krónikus kalcifikáló pancreatitist (CCP),
amely a betegség leggyakoribb változata parenchymameszesedéssel és/vagy vezetékkövességgel; és a (3)
krónikus gyulladásos pancreatitist, amely ritka forma, és a parenchyma ép állományának csökkenése mellett
gyulladásos sejtes beszűrődés jellemzi.
Az etiológiai beosztások között a legelfogadottabb a 2001-ben Whitcomb és mtsai által kidolgozott ún. TIGAR-
O klasszifikáció [5]. A krónikus pancreatitishez vezető legfontosabb kóroki tényezők (toxikus-metabolikus,
idiopathiás, genetikus, autoimmun, recidiváló akut pancreatitis, obstructív okok) csoportjai képezik az
osztályozás alapját. A rendszer magába foglalja a betegség kialakulásában, patogenezisében az elmúlt évek
során felismert új molekuláris biológiai, genetikai eredményeket, valamint a modern képalkotó vizsgálatok
(endosonographia, mágneses rezonanciás képalkotás) eredményeit is.
A legújabb, klinikai szempontú, ún. Manchester-klasszifikáció szerint a krónikus pancreatitises betegek

besorolása (enyhe, mérsékelt és végső stádium) a hasi fájdalom, az endokrin és exocrin működési zavar, és a
komplikációk alapján történik [1].
6.10.8.2. Klinikai tünetek, prognózis
1327
A betegség látens, ún. szubklinikus stádiumában, amely az etiológiai tényezőként ismert alkoholfogyasztás
időszaka, a tünetek általában hiányoznak, a beteg panaszmentes.
A következő, ún. korai gyulladásos stádium gyakran évekig elhúzódik. Erre az időszakra a kifejezett gyulladás
tünetei jellemzőek. A krónikus pancreatitis során jelentkező akut recidívát gyakran nem tudjuk
megkülönböztetni az egyszerű akut pancreatitistől. A betegség lefolyása során a hasi fájdalmat kezdetben az
erős, intermittáló jelleg, a későbbiekben az enyhébb, de tartós, folyamatos fájdalom jellemzi, amely a has felső
részére és/vagy a deréktájra lokalizálódik. Ebben a stádiumban gyakori a szövődmények fellépése.
Leggyakoribb a pseudocysta, amely vagy a vezeték elfolyási zavarának, vagy rupturájának a következménye. A
pseudocysta elsősorban a környező képletek (duodenum, choledochus) kompressziója kapcsán okoz tünetet. A
pancreasfej fibrosisa önmagában is okozhat duodenumstenosist, vagy cholestasist, icterust. Ez utóbbi
szövődmény a betegek mintegy harmadában jelentkezik. A v. lienalis érintettsége az ér thrombosisát
eredményezheti, míg a v. portae kompressziója portalis hypertensiót, ascitest okoz. Ebben az időszakban indul
meg a betegek testsúlyának csökkenése és a diabeteses anyagcserezavar első jeleivel is ekkor találkozhatunk Az
idő múlásával a recidivák egyre enyhébbek, az ezek között jelentkező tünetek azonban egyre kifejezettebbé
válnak. A panaszokat a fájdalom mellett egyre inkább a hasnyálmirigy funkcionális elégtelenségének tünetei
jellemzik.
A késői (exocrin) elégtelenség stádiumát a fájdalom és az exocrin elégtelenség tünetei jellemzik. A panaszok
állandósulnak. A pancreas eredetű fájdalomhoz ebben a periódusban az egyre fokozódó maldigestio okozta
haspuffadás, teltségérzés, steatorrhoea társul. Az étkezés általában fokozza a panaszokat, így a testsúly tovább
csökken. A betegek analgeticum igénye folyamatos. A betegek 60-80%-ában endokrinelégtelenség is kialakul.
A krónikus pancreatitis utolsó stádiumában a pancreas exocrin és endokrin kapacitása kimerül, a szerv
lényegében nem funkcionál. A morfológiai képet az atrophia ill. a hasnyálmirigy állományának elmeszesedése
jellemzi. A betegség akut fellángolásai és az erős hasi fájdalmak megszűnnek. A diabetes általában csak
inzulinnal tartható egyensúlyban. A betegség és szövődményei más szerveket is érinthetnek, gyakori az
atherosclerosis, a keringési és tüdőbetegségek társulása, valamint a pancreas-, tüdő- és nyelőcsőrák előfordulása,
és igen magas az öngyilkossági arány.
Ezt a folyamatot semmilyen sebészi beavatkozás nem képes visszafordítani. A kórkép prognózisa rendkívül
rossz, különösen az alkoholista betegek életkilátása limitált. Késői, 10 éven túli halálozásuk nagyon magas, eléri
a 20-30%-ot, amely megegyezik bizonyos malignus kórképek késői halálozásával. A halál közvetlen oka
általában nem a hasnyálmirigy betegsége, hanem a társult májcirrhosis, inanitio, érszűkület, és az
alkoholizmussal járó egyéb kísérőbetegségek. A sebészi beavatkozásokkal azonban — különösen akkor, ha a
beteg kooperál és absztinenssé válik — jelentős eredmények érhetők el. Sikeres műtét után a panaszmentesség
aránya 5 éven túl is eléri a 70-75%-ot.
6.10.8.3. Diagnosztika
A krónikus pancreatitis diagnózisának felállítása a hasnyálmirigy strukturális károsodásának kimutatásával

(képalkotó és szövettani vizsgálatokkal), valamint az exocrin és endokrin működés csökkenésének
demonstrálásával lehetséges. Ez utóbbi, direkt vagy indirekt funkcionális vizsgálatoknak (Lundh-teszt,
keményítőterhelés, cukorterhelés, lipiodol-próba, PABA-teszt stb) sebészi szempontból gyakorlatilag nincs
jelentősége. A funkciócsökkenés ugyanis soha nem képez műtéti indikációt.
A morfológiai elváltozások kimutatása, elsősorban a fővezeték ábrázolása azonban elengedhetetlenül fontos a

műtéti típus megválasztásához. Alapvető jelentőségű az UH- és a CT-vizsgálat. Utóbbi jól demonstrálja az
esetleges parenchymacalcificatiót, a környező szervek érintettségét, a fej megnagyobbodását, a malignitás
gyanúját. A Wirsung-vezeték patomorfológiájának ábrázolására az ERCP-vizsgálat a legalkalmasabb.
Segítségével pontosan felállítható a műtéti terv, kimutathatók a szűkült, vagy teljesen elzáródott
vezetékszakaszok, tágulatok, a vezetékkövek, vagy a vezetékkel közlekedő pseudocysták Invazivitása miatt
azonban az utóbbi időben az MRCP és az endosonographia ke

Gál Sebeszet PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gál Sebeszet PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Sebészet

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Publication date 2012-09-01

A könyv összefoglalja a sebészeti vizsgálómódszereket, a sebészeti beavatkozások kórélettani vonatkozásáit, a

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2.4.4. Műtét közbeni és utáni rendszabályok ....................................................... 31

3.7.1. Általános fogalmak .................................................................................... 74

6.7.1. A beteg fektetése, mobilizálása ................................................................ 148

10.1.2. Vegyi sérülések (→ 18. fejezet) ............................................................. 242

14. 14. Elsősegélynyújtás, újraélesztés, shock ...................................................................... 322

18.2.4. Aminoglycosidok ................................................................................... 437

21.2.2. A felső tápcsatorna endoscopiája ........................................................... 533

24.11.5. Prophylacticus műtét ............................................................................ 638

28.3.2. Betegfelvilágosítás ................................................................................. 706

1.6.1. Epidemiológia, etiológia .......................................................................... 764

2.6.3. A fej-nyak régiójának rosszindulatú daganatai ........................................ 817

4.5.2. A mellkassérülések diagnosztikája ........................................................... 939

6.2.9. Gyulladásgátlók okozta ulcus ................................................................. 1109

6.8.4. Sebészi kezelést igénylő májbetegségek ................................................ 1256

6.14.1. Felosztás, etiológia ............................................................................... 1402

9.3.3. Végtagok fejlődési rendellenességei ...................................................... 1530

11.1.1. Atheroma .............................................................................................. 1650

13.1.2. A sérült vizsgálata ................................................................................ 1729

15.8. Szövődmények és azok megelőzése ................................................................. 1925

4.8. 25-8. táblázat. Nyaki porckorongsérvek tünettana ................................................................... 776

4.57. 30–22. táblázat. Vastagbéladenomák malignus elfajulásának valószínűsége (Morson és Hermanek

4.109. 34–4. táblázat. Az embolia kezelése ................................................................................... 1578

rendjével ellenkezik. Minden dolognak van előzménye —

ez a múlt. Múlt nélkül nincsen jelen és nincs jövő.

Egyik feltételezi a másikat.

Az idősebb korosztály nagy tudású és tapasztalatú tagja a gégekiirtást, cholecystectomiát, és gastrectomiát

2. A II. világháború utáni időszak

2.1. Egyetemi klinikák

2.2. Egyéb intézmények kiemelkedő sebészei

2.4. Kísérletes sebészet

2. 90 éves a Magyar Sebész Társaság (szerk: Lukács Géza), Debrecen 1996.

4. Nagykanizsai Kórház, Jubileumi Évkönyv, 1985.

5. Bot György: A Debreceni Orvostudományi Egyetem története, Debrecen 1990.

7. Gaál Cs: Anekdoták, adomák, érdekességek. Medicina Könyvkiadó Zrt. 2009

12. Szücs Gábor: 70 éves az Országos Onkológiai Intézet. Budapest 2006.

és úgy tűnik, hogy elérte a tökéletességnek

azt a legmagasabb vagy megközelítően

legmagasabb szintjét, amire egyáltalán képes lehet.

Alexis Boyer (1757—1833)

1. A sebészet fejlődésének szakaszai

A fejlődés harmadik szakasza forradalmasította a sebészetet: a szív-tüdő motor gyakorlati megvalósításása

2. Az utóbbi évtizedek vívmányai

antibiotikus készítmények egyre bővülő palettája

a képalkotó eljárások (CT-, MR- és ultrahangosvizsgálatok) tökéletesedése

gyógyszeres kezelés (ulcus duodeni eradicatiós terápiája), szubsztitúció pl. inzulinpumpával

osteosynthesis és ízületi protézisek

minimálisan invazív és endoscopos sebészet rohamos fejlődése, beleéretve a természetes testnyílásokon

microchirurgia (érműtétek, replantatio)

transzplantáció (vese, szív, máj stb.)

felszívódó varróanyagok (Dexon®, Vicryl®) és fibrinragasztók (Tissucol®, Beriplast®) bevezetése, könnyen

2.2. Korunk orvostudományának ellentmondásai

Folyamatosan nő a pályaválasztásukkal elégedetlen és a gyógyítási körülményekből kiábrándult orvosok száma.

A betegek részéről is tapasztalható elégedetlenség, mely elősegítette a paramedicinális gyógymódok (pl.

A technika előretörésével elsatnyul a konvencionális sebészetben továbbra is szükséges jártasságunk, nem is

2.3. A fejlődés iránya

Az egyre nagyobb teljesítményű képalkotó eljárásokkal eredményesebbé tehető az intervencionális radiológia,

használd őket a beteg vizsgálatánál.

William Kelsey Fry (1889—1963)