Professional Documents
Culture Documents
تشوشات سلوکی نزد اطفال
تشوشات سلوکی نزد اطفال
تشوشات سلوكي يك گروپ ازاختالالت رفتاري مي باشند كه با بروز در زمان كودكي مولد مشكالت عمده اي در زندگي طفل
مي گردند .
: Anorexia nervosaبي اشتهايي عصبي با مشخصات ذيل واضح مي شود
وزن بدن كمتر از ۸۵فیصد وزن متوقع نظر به سن و قد
ترس زياد از چاقي ،حتي باوجود كم بودن وزن
امینوري در دختر خانم هاي بعد از اولین قاعدگي ،زيادتر معمول در سنین ۱۵تا ۱۹سالگي
دو subtypeكلینیكي بي اشتهايي عصبي شناخته شده است ،شكل اول آن در اثر ضیاع وزن از طريق محدود نمودن بیش از
اندازه رژيم غذايي بوده كه بنام شكل تحديد كننده ( ) restricting typeياد مي شود .در حالیكه اشكال ديگر آن به شكل
استفراغات ،استفاده از مسهالت و ديوريتیك ها دسته بندي میشوند.
بي اشتهايي معموال با افسردگي ،اضطراب ،افكار خودكشي گرايانه و اختالالت وسواسي اجباري مترافق مي باشد .ضیاع عمیق
وزن منجر به هايپوترمیا ،هايپوتنشن ،اذيما ،برادي كاردي و تغیرات میتابولیك مي شود .در اثر استفراغات ،استفاده از ديوريتیك ها
و مسهالت ،الكلوز میتابولیك هايپوكلیمیك ايجاد مي شود .سايكوتراپي انفرادي و فامیلي و در بعضي حاالت گروپي ،براي تامین
مناسب شیوه هاي خورا ک و ترمیم ادراک گرسنگي و سیري ضروري مي باشد .ايجاد يك محیط تربیت هیجاني ضروري مي باشد.
مريضان سوتغذي شديد براي تامین قد و وزن نارمل شان ،به توان بخشي غذايي نیازمند میباشند .هرچند تغذي از طريق دهن
ترجیح داده مي شود ،اما بعضي از مريضان ضرورت به تطبیق تیوب فمي و يا طريق وريدي میداشته باشند .در صورت ضرورت از
ادويه ضد افسردگي نیز میتوان استفاده نمود۳.
: Picaعبارت است از خوردن دوامدار مواد غیر غذايي از قبیل گچ ،رنگ ،خاک ،وغیره براي حد اقل يكماه در حالیكه براي سطح
گردد۴.
رشد و نمو خوردن ان نامناسب ،از نظر كلتوري غیر مجاز و به اندازه كافي زياد باشد تا توجه به آن معطوف
picaيك تشوش معمول در نزد اطفال زير ۵سال مي باشد.
اسباب اين تشوش تا هنوز دانسته نشده است .چندين فكتور مختلف و نا متجانس از قبیل تآخر عقلي ،سترس هاي رواني اجتماعي
،بشكل محرومیت والدين ،اغفال والدين ،بد رفتاري با اطفال و چندين تشوش سلوكي ديگر ،ممكن است در عوامل مساعد كننده
آن ذيدخل باشد۲.
1
سطح اجتماعي اقتصادي پايین ،سؤ تغذي ،و فقدان آهن معوالّ باپیكا موجود بوده و به نظر میرسد كه از نظر سببي اهمیت خاص
دشته باشد ،هرچند تآثیرات و ارتباط آن خوب دانسته نشده است.
اطفال مصاب به پیكاخطر مصابیت به كمخوني كمبود آهن ،تسمم صرب و تراكم پرازيت ها را بیشتر دارا مي باشند كه بايد بطور
روزمره جستجو گردد۲.
ایراد گیری در غذا ( : ) food fussinessايراد گیري در غذا ويا نق نق كردن ،يك تشوش معمول است كه والدين اطفال
جوان به آن مواجه هستند .هرچند اين حالت از اثر كنترول بیش از حد والدين ،باالي خوردن مواد غذايي اطفال شان ،میتواند بوجود
ايد.
بهترين روش براي خوردن غذا عبارت از تهیه غذا به وقت و زمان معین آن ،ايجاد فضاي خوش آيند ،ارايه غذا هاي متنوع ،و
ايجاد يك حالتي كه همه از خوردن غذا لذت ببرند ،مي باشد .ارايه يك بخش از غذا در يك وقت ،كاهش اخذ انرژي در فواصل غذايي،
و نیاوردن فشار باالي طفل براي اخذ غذاي از قبل تهیه شده ،نیز مفید واقع مي شود.
والدين ،بايد اطفال خود را در بحث هاي كه در مورد مزاياي صحت وغذاي متوازن صورت مي گیرد سهیم سازند ،و انها را به
خوردن غذا هاي غیر مفید ،تشويق ننمايند۳ .
: Toilet Trainingهرگاه آموزش رفع حاجت اطفال از طرف والدين درموقع خاص كه طفل بخواهد ،شروع شود ،بهتر خواهد
بود .اما قبل ازينكه از نظر انكشافي طفل به يك سني برسد كه بايد آماده شود ،اين مسله بعضي اوقات موجب زور و فشار بین طفل ووالدين
مي شود.
آموزش رفع حاجت در اطفال بايد بعد از سن دو سالگي آغاز گردد ،زيرا درين سن اطفال پر شدن مثانه و امعا را تشخیص میدهند و
میتوانند مطابق به رهنمايي والدين عمل نمايند.
فضاي عمومي بايد طوري عیار گردد كه منجر به يادگیري گرديده و عاري از زور و فشار باشد.
امتناع از تغوط در تشناب و به وجود آمدن قبضیت يك مشكل معمول در نزد اطفال مي باشد .اين موضوع باعث نگراني والدين و
فشار بیشتر باالي طفل م ي گردد .درينصورت بايد به والدين مشوره داده شود تا پروسه آموزش رفع حاجت بصورت مؤقت قطع و بعد از يك
مدت دوباره از گرفته شود.
سازگاري نگرش والدين و تآكید مثبت بشكل تشويق و ترغیب نتايج قناعت بخش را از طرف اطفال ببار مي آورد۳.
: Enuresisعبارت از عدم اقتدار تبول بعد از سن ۴سالگي در ادرار روزانه و بعد از سن ۶سالگي در ادرار شبانه ،و يا عدم اقتدار
است۲.
تبول بعد از سه ماه خشك بودن،تعريف گرديده
تشخیص اين مرض زماني گذاشته مي شود كه يك طفل هفته دوبار براي سه ماه متوالي مرطوب كردن بستر داشته باشد .اكثريت
اطفال بعد از سن دماغي ۵سالگي كنترول كامل مثانه را در دست میگیرند.
وقوع Enuresisدر سن پنج سالگي ،نزد پسران ۷فیصد و نزد دختران ۳فیصد بوده ،بعد از ۱0سالگي نزد پسران به ۳فیصد و
نزد دختران به ۲فیصد كاهش میابد۲.
تصنیف Enuresis
Enuresisبه اشكال ابتدايي و ثانوي آن تصنیف مي شود كه در شكل اولي طفل هیچگاه از طرف شب خشك نبوده است .و در
شكل ثانوي آن طفل تا سن شش سالگي ثبات مثانه داشته و بعد از آن شروع به تر نمودن مینمايند.
تصنیف ديگر بشكل ادرار روزانه و شبانه مي باشد .كه در حالت اولي طفل در جريان شب و در حالت دومي در جريان روز در حالیكه
بیدار مي باشد بي اختیاري ادرار میداشته باشد۲.
Nocturnal Enuresisيا ادرار شبانه معمول ترين شكل مرض بوده كه ۹0فیصد واقعات را تشكیل مي دهد.
2
اسباب Enuresis
در اكثر اطفال براي Enuresisكدام پتالوژي عضوي خاصي دريافت نمي گردد .عوامل سببي براي Enuresisتقريبآ در ۵
فیصد واقعات قابل دريافت مي باشد .و اما درشكل ابتدايي ان ،در كمتر از يك فیصد ،اسباب ،قابل دريافت است.
اطفالیكه بي اختیاري ادرار و مشكل تخلیه مثانه را به مدت طوالني داشته باشند ،اكثرآ در نزد شان يك پتالوژي عضوي موجود مي
باشد.
مجموعه از عوامل جنتیكي ،فزيالوژيك ،و سايكولوژيك در اكثر واقعات ،اسباب Enuresisرا تشكیل مي دهند.
Genetic factors
خطر ابتال به primary nocturnal enuresisدر صورتیك صرف يكي از والدين در طفولیت خود Enuresisداشته
باشد ۴0،فیصد ،و در صورتیكه هردوي آنها اين مرض را داشته باشند ۷0 ،فیصد مي باشد۲.
Physiologic factors
بعضي شواهد مبني بر اينكه اطفال با ، Enuresisمقاديركمتر ADHافراز مي كنند ،موجود است .اين اطفال اكثرآ پر سر وصدا
به خواب رفته و كنترول مثانه نزد شان بشكل موخر به پختگي میرسد.
Psychological factors
Enuresisثانوي ممكن باحوادث ترضیضي و سترس هاي حاد رواني تشديد گردد.
Increased bladder irritation
افزايش تخرشیت مثانه در نتیجه UTIو قبضیت شديد ،میتواند ،باعث Enuresisدر نزد اطفال گردد.
:Polyuria
در Diabetes Mellitusو Diabetes insipidusاكثرآ بشكل ثانوي Enuresis ،ظاهر مي گردد.
:Organic causes
شامل Spina Bifidaو Ectopic Ureterمي باشد.
بي اختیاري در خنده و گیچي Giggle and stress incontinence
باعث بي اختیاري روزانه ادرار در نزد دختران جوان مي گردد۲.
ارزیابی
تاريخچه دقیق بايد اخذ گردد ،تامعلوم شود كه Enuresisابتدايي است يا ثانوي؟ آيا اعراض روزانه و مشكالت تخلیه مثانه موجود
است ياخیر؟
دروقايع Enuresisثانوي ،تاريخچه دقیق ،بايد گرفته شود تا ،polyuria ،acute stressful conditionو اعراض تخريش
مثانه رد گردد .معاينات فزيكي بايد روي انومالي هاي نخاعي متمركز گردد .معاينات البراتواري شامل معاينات مكمل ادرار و كلچر ادرار در
شكل ثانوي Enuresisبراي تمام اطفال مي باشد.
راديو گرافي ،التراسونوگرافي VUR ،معايناتي است كه نظر به شواهد معاينات فزيكي و تاريخچه بايد اجرا گردد.
Treatment of Enuresis
چون انیوريز بصورت بنفسهي برطرف مي گردد ،لذا در اطفال زير ۶سال هیچ نوع تداوي الزم نیست .تداوي خط اول عبارت از اهتمامات
غیر دوايي مي باشد۱.
3
يادداشت نمودن روزانه شب هاي خشك و تر.
تخلیه ادرار قبل از بخواب رفتن.
تبديل نمودن البسه و لباس تر.
محدود ساختن مايعات خصوصآ مايعات كافین دار ،از قبیل چاي ،قهوه،و سودا از طرف شام.
از عكسل العمل هاي قهر آمیز و مجازات بايد جلوگیري صورت بگیرد.
است۳. تشويق نمودن براي شب هاي كه بستر طفل خشك بوده
Alarm therapy
اين آله شامل يك هشدار دهنده كه به پیراهن طفل وصل گرديدّه و يك حس گركه به زير پوش طفل وصل مي گردد ،مي باشد .هر
زمانیكه طفل شروع به تبول مي نمايد ،حسگر ،هشدار دهنده را فعال ساخته و به اين ترتیب طفل بیدار مي گردد .همچنان به شكل بديل
مي توان از ساعت هاي هشدار دهنده معمولي قبل از اينكه طفل در بستر تبول نمايد ،او را بیدار نمود .بصورت تدريجي اطفال بعداز ۴-۶
ماه ،پر بودن مثانه را حس نموده و از خواب بیدار مي شوند.
تداوي تحريكي و استفاده از ساعت هاي هشدار دهنده در بیشتر از ۶0تا ۷0فیصد واقعات موفق است۲-۴.
تداوی دوایی :تداوي دوايي زماني بايد شروع گردد كه معیارات فوق الذكر ناكام شوند و يا تر بودن باعث نگراني بزرگ گردد.
Imipramine
در میكانیزم خواب مداخله نموده ،وبا دوز ۱تا ۲ملي گرام في كیلوگرام في روز ،پاسخ قناعت بخش مي دهد ،اما بعداز قطع تداوي
عود مرض بسیار باال است.
تشوشات انتقالي قلب از عوارض جانبي عمده اين دارو بوده است.
Oxybutynin
يك دواي انتي كولینرچیك بوده و تقلص نهي ناشده مثانه را كم میسازد .اين دوا نزد اطفالیكه incontinenceبا nocturnal
enuresisدارند ،مؤثر بوده دوز آن ۱0تا ۲0ملي گرام در روز مي باشد.
Desmopressin
اين دوا از طريق كاهش تولید حجم ادرار شبانه ،عمل نموده ،اندازه عود ،بعد از قطع تداوي بلند بوده ،شروع تآثیر سريع اين ادويه
بهترين انتخاب بوده ،مخصوصا در حالتي كه طفل شب را براي مدت طوالني بیرون سپري مي نمايد۲-۳.
4
كرده نتوانند ،پرخاشگر و نگران میشوند .بعضي ازين اطفال قهر ،غصه و مخالفت خود را بشكل خشونت و مقاومت فزيكي نشان داده مثآل
چك زدن ،گريه كردن ،لگد زدن ،تیله كردن ،پرتاب كردن اشیا ،زخمي كردن ،زدن سر وغیره .اين نوع افعال مجموعآ بنام Temper
tantrumياد مي گردد .اين عادات در سن دو و سه سالكي به اوج خود رسیده و در سن ۳-۶سالگي تدريجآ كاهش میابد ،و طفل میتواند،
اعمال منفي خود را كنترول كند۳.
اهتمامات
والدين بايد از وضعیت و حالت طفل خود آگاه باشند و راه حل مناسب را مطابق به وضعیت طفل ،دريابند .بطور مثال ،قبل ازاينكه
طفل با والدين خود به بازار برود ،بايد خوب سیر و به اندازه كافي آرام ،موا فق و سازگار باشد .والدين بايد اجازه ندهند تا اطفال ،ازچنین
رفتار ،سؤ استفاده نمايند .در جريان بروز چنین حالت ،بايد مواظ ب بود تا طفل ،به خود و ديگران آسیب نرساند .در مراحل ابتدايي اين
حالت ،با معطوف ساختن توجه طفل به جهت ديگر و تغییر فضاي موجود ،میتوان از پرخاشگري اطفال ،جلوگیري كرد۲.
Time out procedureيعني از طفل خواسته شود تا براي چند لجظه دريك اطاق آرام و بي سروصدا تنها باقي بماند( .يك
دقیقه في سال حد اكثر آن ۵دقیقه)ممكن مفید واقع شود .اين حالت كمك مي كند تا طفل خود را منظم ساخته و عكس العمل هاي
احساسي خارج از كنترول خود را در دست بگیرد .دلیل اين پروسه بايد به طفل كامآل توضیح گردد۱.
اهتمامات
نگراني والدين با انجام معاينات فزيكي و توضیح میكانیزم BHSبرطرف مي گردد .به والدين طفل و پدر و مادر كالن او بايد مشوره
دهي صورت بگیرد .به آنها بايد گفته شود كه با رفتار اطفال شان سازگاري اختیار كنند .در جريان حمله آنها بايد كري پاي طفل را تنبیه
نمايند و نگراني بي موجب از خود نشان ندهند و طفل را زياد نه پیچانند .زيرا اين حالت باعث جلب توجه بیشتر طفل مي گردد .مستحضرات
آهن ۳ملي گرام في كیلوگرام وزن بدن در روز در نزد اطفالیكه كمبود آهن داشته باشند ،مفید است ولي رول آن در اطفالیكه كمبود
آهن ندارند ،دانسته نشده است۴.
5