शपथ-पत्र

(भूखंड /भवन स्वामी द्वारा प्रस्तुत)

मैं/हम (भूखंड/भवन स्वामी) ............................................. ननम्नानुसार प्रमाणित कर कथन

करता/करती हूूँ कक:-

01. यह कक, मैं/हम भूखण्ड/प्लाट /मकान क्र ............. की नगर ननगम के वाडड क्र.........., ज़ोन क्र.
............ क्षेत्रफल .......... वगडकफट है पर ववकास/भवन का ननमाडि/ववस्तार/मरम्मत करने हे तु ननगम
में ववधिवत आवेदन करता/करती हूूँ।

02. यह कक, मेरे द्वारा प्रस्ताववत ववकास/भवन ननमाडि कायड स्वयं/या मेरे द्वारा प्राधिकृत
श्री/श्रीमती/फ़मड (संस्था का नाम) स्वयं के द्वारा कराया जायेगा, जजनका पूिड वतडमान एवं स्थायी पता
इस प्रकार है :-

(1) वतडमान पता:- ...............................

(2) स्थाई पता:- ...............................

03. यह कक, मेरे/हमारे या मेरे द्वारा ववकास/ननमाडि हे तु प्राधिकृत यकयज/त/फ़मड संस्था के द्वारा
प्रस्ताववत ननमाडि स्थल पर, भवन ननमाडि नगर ननगम/पाललका .............के द्वारा प्रदान की गई
भवन अनुज्ञा के अनुरूप ही ककया/कराया जायेगा।

04. यह कक, मेरे द्वारा ननमाडि स्थल पर स्वीकृत अनुज्ञा की प्रनतललवप रखी जायेगी तथा नगर ननगम
के प्राधिकृत कमडचारी/अधिकारी को अवलोकनाथड सदैव उपलब्ि रहे गी।

05. यह कक, मेर द्वारा स्वीकृत मानधचत्र अनज्ञ

ु ा से हटकर कोई ननमाि कराया/ककया जाता है, तो
नगर ननगम/पाललका............ को अधिकार होगा कक वह उ/त ननमाडि को हटा दे ।

06. यह कक, मेरे/हमारे द्वारा ववकास/ननमाडि हे तु प्राधिकृत यकयज/त/फ़मड/ संस्था के द्वारा ननमाडि के
दौरान स्वीकृत (सीढ़ी, वाहन, पाककिंग क्षेत्र, वें टटलेशन शाफ़्ट /ड/ट, कोटड याडड, टॉयलेट ड/ट, ककधचन ड/ट
(कोटड याडड ) एवं अन्य रहवासी थे (ललववंग स्पेस), प्रोजे/शन जैसे कक बालकनी, छज्जा, बाई रोड,
अलमारी, पौिे) की जस्थनत में कोई पररवतडन या ववचलन नहीं ककया जायेगा।

07. यह कक, मेरे/हमारे द्वारा अनज्ञ

ु ा हे तु प्रस्तत
ु मानधचत्र बेसमें ट +पाककिंग+भूतल+ मेझेनाईन+प्रथम
तल + द्ववतीय तल + तत
ृ ीय तल (प्रस्ताववत के अनतरर/त को कृपया काट दें ) के भवन ननमाडि हे तु
है , जजनका ननलमडत क्षेत्रफल (एफ.ए.आर. के मान स .......... वगडमीटर) एव कुल क्षेत्र
(बेसमें ट+पाककिंग+मेझेनाईन+सुवविा) (मीटर रूम, पम्प रूम, ललफ्ट रूम आटद) सटहत ...........
वगडकफट/वगडमीटर है ।

08. यह कक, भवन में कुल संख्या...... आवासीय इकाई/प्रकोष्ठ होंगे, जजन्हें मेरे/हमारे द्वारा ननमाडि के
पश्च्यात यह नगर पाललका नगर ननगम अधिननयम, 1956 तथा मध्यप्रदे श भूलम ववकास ननगम, 1984
के प्राविानों के तहत आवश्चयक समस्त वैिाननक औपचाररकताओं को पूिड करने के पश्चचात ् मेरे/हमारे
द्वारा स्वयं के उपयोग/ववक्रय, लीज या ककराये पर दे ने के प्रयोजन हे तु लाया जावेगा।

09. यह कक, यटद ककसी भी कारि से भवन की डडज़ाईन/संरचना में कोई पररवतडन/ववचलन ककया जाता
है , ऐसी पररजस्थनत में प्राप्त भवन अनुज्ञा स्वतः ननरस्त मानी जावेगी।

10. यह कक, स्वीकृत भवन अनुज्ञा में ऐसे ककसी भी पररवतडन/ववचलन हेतु मेरे/हमारे या प्राधिकृत
यकयज/त/फ़मड संस्था द्वारा पररवतडन/ववचलन को समायोजजत करते हुए मानधचत्र नवीन अनुज्ञा हेतु
ववधिवत नगर ननगम/पाललका ........... में प्रस्तुत ककया जावेगा।

11. यह कक, यटद मेरे/हमारे द्वारा ननयु/त सलाहकार वास्तुववद्/यंत्री (नीचे टदये वववरिानुसार) के
स्थान पर ककसी अन्य वास्तुववद्/यंत्री की सेवाये ली जाती हैं, तब यह अनुज्ञा ननरस्त मानी जायेगी
एवं नये सलाहकार वास्तुववद्/यंत्री के हस्ताक्षर एवं मुहर के अनतरर/त नये शपथ-पत्र के साथ नये
मानधचत्र नवीन अनुज्ञा हे तु प्रस्तुत ककये जावेगे।

12. यह कक, मेरे/हमारे द्वारा प्रस्तुत प्रत्येक छत के डालने के पश्चचात ् नगर ननगम को सूधचत ककया
जावेगा, ताकक यह सुननजश्चचत हो सके कक ननलमडत क्षेत्र स्वीकृत अनज्ञ
ु ा अनुसार है ।

13. यह कक, मेरे/हमारे द्वारा ननमाडि पूिड होने के पश्चचात ् मध्यप्रदे श नगर पाललका अधिननयम-1956
की िारा 301 के तहत आवश्चयक कायड पूित
ड ः प्रमाि-पत्र एवं अधिवालसत करने की अनुज्ञा प्राप्त करने
के पश्चचात ही भवन का उपयोग प्रारं भ ककया जावेगा एवं इसके पश्चचात ् ही भवन/प्रकोष्ठ/इकाडइ पूिड या
आंलशक टहस्से को ककराया/लीज़, उपयोग हे तु आधिपत्य टदया जावेगा।

14. यह कक, भवन का उपयोग स्वीकृत अनज्ञ

ु ा मानधचत्र में दशाडये अनस
ु ार ही होगा। भवन उपयोग मेरे
ऐसे ककसी पररवतडन को, जजससे स्वीकृनत उपयोगअनस
ु ार सेवाए जैसे-वाहन पाककिंग क्षेत्र, जल-मल
संवहन एवं संचरि, ववद्युत आटद पर अनतरर/त भार पड़ेगा, का समुधचत ननराकरि करने के पश्चचात ्
ही मान्य होगा।

15. यह कक, मैने/हम भवन ननमाडि गि

ु वत्ता स्वीकृत भवन संरचनानस
ु ार एवं संबंधित क्षेत्र के
अनम
ु ोटदत एवं अनश
ु ालसत मानक/मापदण्डों के अनस
ु ार ही करूंगा।

16. यह कक, मेरे/हमारे द्वारा ककये जा रहे ननमाडि द्वारा चारों ओर की अन्य संरचनाओं/भवनों को
कोई क्षनत नहीं पहुचेगी, कायाडवधि में यातायात में यकयविान उत्पन्न नहीं होगा व क्षेत्र की शांनत बनी
रहे गी, ऐसी यकयवस्था की जावेगी। मेरे/हमारे द्वारा ननमाडिािीन भवन के नीचे अगल-बगल में खड़े
वाहन पैदल यात्रत्रयों की समुधचत सुरक्षा के उधचत प्रबंि ककये जायेंगे।मेरे/हमारे द्वारा ननमाड ि में
कायडरत श्रलमकों को सरु क्षा के भी उधचत प्रबंि ककये जायेंगे ।

17. यह कक, मेरे/हमारे द्वारा ननमाडि कायड हेतु प्रय/

ु त जल की यकयवस्था यकयवसानयक दर पर क्रय कर
/ स्वयं के जल स्रोत द्वारा ककया जायेगा तथा ननमाडि कायड के ललये पीने के पानी का उपयोग नहीं
ककया जायेगा। ननमाडिािीन अवधि में आवश्चयक अस्थायी संरचना (जैसे चौकीदार कक्ष एवं भण्डार
गह
ृ ) भूखंड के सीमाओं के अंदर ही ककया जायेगा।

18. यह कक, मै/हम श्री/श्रीमती/कु. ............................. (वास्तुववद्/यंत्री का नाम) ननवासी

(वतडमान/स्थायी पता) .............................. काउं लसल ऑफ़ आककडटे /चर पंजीयन क्रमांक
...........................ननगम पंजीयन क्रमांक ................... का मध्यप्रदे श भूलम ववकास ननयम,

2012 एवं स्वीकृत मानधचत्र के अनुसार भूखण्ड वववरि...................की नगर ननगम/पाललका के वाडड
क्र. ......., ज़ोन क्र.......... क्षेत्रफल .............वगडकफट है , पर योजना/संरचना एवं पयडवेक्षि हेतु ननयु/त
करता/करती हूूँ।

मैं/हम..........................................................................................................................................
...............................................................................................

शपतग्राटहता

सत्यापन

उपरो/त कथन को प्रमाणित कर सत्यावपत करता/करती/करते हैं कक उपरो/त कथन पूित

ड ः सत्य है,
जजन्हें मैंने /हमने पूित
ड ः होश हवास में समझ-बूझ ललया है एवं उपरो/त उल्लेणखत कथन का
ननष्ठापूवडक पालन करूंगा/करूंगी/करें गे तथा करवाऊंगा/करवाऊंगी।

स्थान:

टदनांक:

हस्ताक्षर

(भूखंड स्वामी को छोड़कर कोई ननमााणकताा का)

हस्ताक्षर (भूखंड स्वामी)

नाम व पता - ......................................

......................................

स्थान:

टदनांक :

साक्षी के हस्ताक्षर

नाम एवं पता