BORANG PENDAFTARAN KHATAN PERDANA 2019

ANJURAN BERSAMA KRT & SURAU AL-FAIZIN

TAMAN SERAI PERMAI
012 5125265( SILAHJ.HUBUNGI:
TN. MOHD NAIM
012
0124296697 ( TN.HJ.
5680204 ( TN. HJ.MOHD NASIRB.B.
SIRRAJUDIN
ABDULLAH)
BIN AHMAD)
GHANI )

NAMA PESERTA :____________________________________________

NAMA PENJAGA : ___________________________________________

NO,.KP/NO. MYKID PESERTA

:____________________________________________
(sila sertakan satu salinan)

TARIKH LAHIR PESERTA : ___________________________________________

UMUR : ___________________________________________

ALAMAT :
___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

NO. TEL PENJAGA : ___________________________________________

BERAT PESERTA : ________________ TINGGI : _____________

ALAHAN PENYAKIT KRONIK : ___________________________________________

(sila nyatakan jika ada)

SAYA _____________________________________________IBU BAPA/PENJAGA

MENYATAKAN MAKLUMAT YANG DIBERI ADAKAH BENAR.BERSAMA INI DISERTAKAN YURAN
PENYERTAAN SEBANYAK RM100UNTUK PROGRAM KHATAN PERDANA 2019.YURAN PENERTAAN
TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN.

TANDATANGAN IBU BAPA/PENJAGA TARIKH : __________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
YURAN PENYERTAN RM100.00 JELAS ( )
(SERATUS SAHAJA) BELUM ( )
DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN NO. RESIT : _____________