‫نموذج اختبار انظمة السالمة و حصر الكميات‬

‫نشاط المصنع‬

‫وصف مختصر لنشاط المصنع‬

‫معلومات مسؤول السالمة بالمصنع‬

‫اسم المسؤول‬ ‫الجنسية‬

‫رقم الهوية الوطنية‪ /‬االقامة‬ ‫تاريخ االنتهاء‬

‫المؤهالت‬ ‫رقم الهاتف‬

‫االيميل‬ ‫رقم الجوال‬

‫جدول الكميات‬

‫عدد صهاريج الوقود‬ ‫‪1‬‬ ‫سعة خزان مضخة الحريق‬ ‫‪171 m3‬‬

‫نعم‬ ‫ال‬
‫عدد خراطيم المياه‬ ‫‪31‬‬ ‫هل يوجد وصالت الدفاع المدني‬

‫عدد رشاشات اإلطفاء‬ ‫‪348‬‬ ‫عدد كواشف الدخان‬ ‫‪162‬‬

‫عدد كواشف الحرارة‬ ‫‪5‬‬ ‫عدد اجهزة اإلنذار‬ ‫‪28‬‬

‫‪54‬‬ ‫عدد لوحات مخارج‬ ‫‪19‬‬

‫عدد اضاءات الطوارئ‬ ‫الطوارئ‬

‫عدد طفايات الحريق بحسب النوع ‪:‬‬

‫بودرة‬ ‫‪48‬‬ ‫رغوة‬ ‫‪0‬‬ ‫ماء‬ ‫‪0‬‬ ‫‪CO2‬‬ ‫‪36‬‬

‫مجموع عدد طفايات الحريق‬ ‫‪84‬‬ ‫عدد السارينة‬

 ‫نموذج اختبار انظمة السالمة و حصر الكميات‬

‫جدول الكميات‬

‫عدد مراوح التهوية‬ ‫‪14‬‬ ‫عدد مخارج الطوارى‬ ‫‪20‬‬

‫هل يوجد لوحات‬ ‫نعم‬ ‫ال‬

‫عدد لوحات التحكم‬
‫رئيسة و ‪ 2‬فرعية ‪1‬‬ ‫إرشادية للسالمة‬

‫نعم‬ ‫ال‬
‫هل يوجد خطة إخالء للمصنع‬

‫مالحظات‪:‬‬

‫إقرار‪:‬‬
‫نق‪F‬ر نحن مكتب عـبدالرحمن بن حس‪F‬ين باص‪F‬رة لالستش‪F‬ارات الهندس‪F‬ية ان جمي‪F‬ع المعلوم‪F‬ات ال‪F‬واردة في ه‪F‬ذه الوثيق‪F‬ة‬
‫صحيحة و ان جـمـيـــع انظمة السالمة و مكافحة الحرائق التي تم تركيبها في …………………………‪ .‬قد تم‬
‫اختبارها و استالمها من قبلنا بتاريخ ‪ 15/8/2017‬و كانت تعمل على أكمل وجه و بالشكل الصحيح أثن‪FF‬اء ف‪FF‬ترة اإلختب‪FF‬ار‪ ،‬و‬
‫مطابقة لمخططات السالمة المعتمدة‬

‫مكتب استشارات السالمة‬

‫التوقيع ‪:‬‬
‫األسم ‪:‬‬
‫الختم ‪:‬‬