Występowanie choroby może być mierzone przy użyciu współczynnika lub odsetka (proporcji).

Współczynniki mówią nam, jak szybko choroba postępuje w populacji;

Proporcje, natomiast, u jakiej części populacji występuje choroba.

Zapadalność na chorobę określa się jako liczbę nowych przypadków choroby, które występują w
określonym okresie czasie w populacji na ryzyko rozwoju choroby.
Krytycznym elementem w określaniu współczynnika zapadalności jest liczba nowych przypadków
choroby.
Współczynniki zachorowalności są miarą zdarzeń
choroba jest zidentyfikowana u osoby, u której choroba się rozwija, zaś nie chorowała na nią
wcześniej.

Wzór na współczynnik zapadalności skumulowanej (na 1000 osób) = (liczba nowych przypadków
choroby w całej populacji w określonym przedziale czasu/liczba osób w populacji narażonej na
ryzyko zachorowania w określonym przedziale czasu)*1000
Współczynnik zapadalności jest miarą ilości zdarzeń – przejścia ze stanu zdrowia w stan choroby

Zapadalność skumulowana - Zapadalność obliczana dla okresu czasu, w którym wszyscy ludzie w
populacji, u których występuje ryzyko są przez cały ten okres obserwowani np. 1 tydzień, 1 miesiąc, 1
rok, 5 lat

Nie każda jednostka w mianowniku może być obserwowana przez pełny okres czasu - Gdy różne
osoby są obserwowane przez różne okresy czasu, obliczamy wskaźnik zapadalności (zwany także
gęstością zapadalności), gdzie w mianownik stanowi sumę jednostek czasu, w którym każdy badany
był obserwowany i narażony na ryzyko zachorowania (tzw. Osobo-czas)
Jeżeli osoby w grupie ryzyka były obserwowane przez zmienne okresy długości czasu, to współczynnik
zapadalności przybiera następującą formę:
współczynnik zapadalności (osobo-czas) (na 1000 osób) = (liczba nowych przypadków choroby w
populacji w określonym przedziale czasu/całkowity osobo-czas)*1000

Chorobowość definiuje się jako liczbę osób chorych występujących w populacji w określonym czasie,
podzielona przez liczbę osób w populacji w tym czasie. Odpowiada na pytanie: jaka część populacji
cierpi na choroby w tym czasie?
Chorobowość (na 1000 osób) = (liczba przypadków choroby w populacji w określonym czasie/liczba
osób w tej populacji w określonym czasie)*1000
Chorobowość nie jest miarą ryzyka!
Co wpływa na poziom chorobowości?
Dłuższy okres trwania choroby
Wydłużenie przeżycia przypadków nieleczonych
Zwiększenie liczby nowych przypadków
Imigracja przypadków
Emigracja zdrowej ludności
Imigracja potencjalnych nowych przypadków
Polepszenie możliwości diagnostycznych itd.

Jednak istnieje istotna zależność między zachorowalnością i chorobowością: w stanie równowagi, w

których współczynniki nie zmieniają się a emigracja równa jest imigracji, stosuje się następujące
równanie:
chorobowość = zapadalność x czas trwania choroby
Chorobowość punktowa = Liczba osób chorych na daną chorobę w wyznaczonym punkcie w
czasie/Wielkość populacji w tym samym punkcie w czasie

Chorobowość okresowa = Liczba osób chorych na daną chorobę w wyznaczonym przedziale

czasu/Średnia lub środkowa wielkość populacji

Współczynnik umieralności ze wszystkich powodów = (całkowita liczba śmierci w ciągu jednego

roku/liczba osób w populacji – czy też populacja, która nas w danym przypadku interesuje, np. osoby
w określonym wieku, kobiety lub mężczyźni)*1000

Specyficzne współczynniki umieralności

-specyficzne względem wieku: roczna umieralność u dzieci poniżej wieku 10 lat = (liczba śmierci ze
wszystkich powodów poniżej 10 roku życia w ciągu 1 roku/liczba dzieci w populacji poniżej 10 roku
życia środroczna)*1000
-specyficzne względem choroby: roczna umieralność na raka płuc  liczba śmierci z powodu raka
płuc w ciągu 1 roku/liczba osób w populacji w śródroczu
mianownik współczynnika umieralności reprezentuje całą populację narażoną na ryzyko zgonu z
powodu choroby, w tym zarówno tych, którzy mają choroby i tych, którzy nie mają choroby (ale
którzy są narażeni na ryzyko rozwoju choroby

Współczynnik śmiertelności - jaki procent ludzi, którzy mają pewną chorobę umiera w ciągu
określonego czasu po tym jak choroba została zdiagnozowana
współczynnik śmiertelności % = (liczba osób, które umarły na daną chorobę w określonym czasie po
diagnozie/liczba osób z tą chorobą)*100%
W śmiertelności jednak mianownik jest ograniczony do tych, którzy już są chorzy na określoną
jednostkę chorobową. Tak więc, współczynnik śmiertelności jest miarą stopnia ciężkości choroby.
Może być również stosowany do pomiaru skuteczności nowej terapii

Umieralność proporcjonalna wskazuje wyłącznie udział przypadków śmierci z określonej przyczyny

wśród wszystkich osób które zmarły w danej populacji w określonym czasie.
wzór: (liczba śmierci z danego powodu/całkowita liczba zgonów w danym roku)*100

YLL (Years of Life Lost) Liczba utraconych lat życia

YYL = iloczyn liczby zgonów*przeciętnego dalszego trwania życia dla wieku w którym nastąpił zgon
YYL = zsumowane (N*L)

YLD - Lata przeżyte w niepełnosprawności / Utrata Lat życia spowodowana Niepełnosprawnością

YLD = Iloczyn liczby przypadków choroby * średniego czasu jej trwania (lata) * wagi przypisanej
chorobie w zależności od ciężkości schorzenia (0 –zgon, 1-pelne zdrowie)
YLD=I x DW x L

DALY - Lata utracone z powodu inwalidztwa

DALY = YLL + YLD
1 DALY = utrata 1 roku życia w zdrowiu
Przydatny do identyfikacji głównych przyczyn obciążenia chorobami i alokacji środków na zwalczanie
tych przyczyn

Porównanie charakterystyk dwóch lub więcej badanych populacji wymaga rozważenia

Czy obserwowane różnice lub ich brak są wynikiem:
Różnic w rozpowszechnieniu tej cechy
Różnic w strukturze populacji (płeć, wiek)
Standaryzacja wieku jest uwzględnieniem zmian w strukturze wiekowej obu populacji
Celem standaryzacji współczynników epidemiologicznych jest obliczenie standaryzowanego
współczynnika, który eliminuje wspływ odmiennej struktury wewnętrznej porównywanych populacji.

Podział standaryzacji na pośrednią i bezpośrednią:

Bezpośrednia:
wprowadzona w celu kontrolowania przede wszystkim zakłócającego wpływu wieku przy
porównaniach umieralności obserwowanych w dwóch lub więcej niż dwóch populacjach lub
umieralności obserwowanej w jednej populacji, w kolejnych latach

Wynik standaryzacji metodą bezpośrednią ilustruje, co by było gdyby przy obserwowanych,

specyficznych dla wieku umieralnościach badana populacja (porównywane populacje) posiadały
strukturę wiekową zewnętrznej populacji referencyjnej (np. „populacji referencyjnej świata” wg
Światowej Organizacji Zdrowia)

Jest możliwa do przeprowadzenia, gdy znane są współczynniki specyficzne dla wieku i rozkład wieku
analizowanej (analizowanych) populacji. Dodatkowym warunkiem jest odpowiednio duża
liczebność populacji, zapewniająca tzw. stabilność współczynników specyficznych dla wieku.

Otrzymujemy standaryzowane współczynniki, które są wielkościami TEORETYCZNYMI.

*UWAGA: Jeśli między populacjami istnieją znaczne różnice w strukturze wieku ludności, wtedy
standaryzacja bezpośrednia nie powinna być stosowana, gdyż nie istnieje jeden syntetyczny miernik,
który by adekwatnie odzwierciedlał rzeczywistą sytuację w tym przypadku

Standaryzacja pośrednia:
znajduje zastosowanie jako metoda generująca standaryzowany współczynnik umieralności w
sytuacji, gdy nie są znane specyficzne dla wieku współczynniki umieralności analizowanej populacji,
kiedy np. współczynniki zgonów według wieku są nieznane. Znana jest natomiast ogólna liczba
zgonów i struktura wieku ludności (np. w krajach rozwijających się).
Metoda wymaga zastosowania zewnętrznych, referencyjnych specyficznych dla wieku
współczynników umieralności
Wynik standaryzacji metodą pośrednią ilustruje, w jakim stopniu umieralność badanej populacji różni
się od umieralności populacji referencyjnej. Relacja ta opisywana jest przy pomocy
standaryzowanego współczynnika umieralności SMR
SMR = (obserwowana liczba zgonów w roku) / (oczekiwana liczba zgonów w roku – arbitralnie
wybrany zestaw standardowych współczynników zgonów wg wieku)
Standaryzowane pośrednio wskaźniki nie są niezależne od rzeczywistej struktury populacji (w
przeciwieństwie do wskaźników standaryzowanych bezpośrednio)
Ale standaryzacja pośrednia jest bardziej dokładna (ma mniejszą wariancję) niż standaryzacja
bezpośrednia.

Istota badania epidemiologicznego

opis występowania chorób i zjawisk w zależności od cech związanych z:
osobą, miejscem, czasem - epidemiologiczna triada
BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE:

- OPISOWE
-ANALITYCZNE
OBSERWACYJNE
1)badanie kohortowe
2)badanie kliniczno-kontrolne
3)badanie ekologiczne
4) badanie przekrojowe
EKSPERYMENTALNE
5)badanie kliniczne
6)badanie populacyjne

1) Badania kohortowe
Badacz wybiera:
Grupę narażoną oraz
Grupę nienarażoną na czynniki stanowiący przedmiot badań
Następnie obserwuje grupy przez z góry zdefiniowany okres czasu
Porównuje zapadalność lub śmiertelność z powodu danej choroby w obu grupach
Zapadalność w grupie osób narażonych winna być wyższa niż w grupie osób nienarażonych
(jeżeli związek istnieje)
Przykład: Związek pomiędzy paleniem tytoniu a chorobą wieńcową
Podział na narażonych (palących) i nienarażonych (niepalących), obserwacje, wyliczenie
współczynnika zapadalności skumulowanej x/1000/rok
TYPY BADAŃ KOHORTOWYCH
PROSPEKTYWNE: często wymaga wielu lat obserwacji, zwłaszcza w przypadku gdy punktem
wyjścia jest wybrana populacja (min. 3 lata)
RETROSPEKTYWNE: narażenie na czynnik wystąpiło zanim obserwowana populacja została
wybrana i dokonany został podział na podgrupy narażonych i nienarażonych
2) Badania kliniczno – kontrolne
CHORZY Grupa osób chorych: KLINICZNA: oceniamy jaki jest udział osób chorych było
narażonych na działanie czynnika, a jaka część nie była narażona
ZDROWI Grupa osób zdrowych: KONTROLNA: oceniamy udział osób narażonych i
nienarażonych w grupie chorych
Wybór grupy klinicznej:
Pacjenci klinik i oddziałów z różnych szpitali: Ograniczenie wpływu czynnika, który może
wpływać na zdrowie wszystkich pacjentów danej kliniki w pojedynczym szpitalu
Wybór przypadków:
Istniejących: *więcej przypadków, *czynnik narażenia może wpływać na przetrwanie
przypadków, a nie na występowanie nowych, *wyklucza osoby zmarłe (w przypadku choroby
o wysokim współczynniku śmiertelności)
Nowych: *Mniej przypadków, często trzeba czekać na pojawienie się nowych *Preferowana
metoda wyboru przypadków
Osoby niehospitalizowane: *Sąsiad *Najlepszy przyjaciel *Współmałżonek, rodzeństwo
Osoby hospitalizowane: *Mimowolni ochotnicy, znana jest historia kliniczna *Z innych
przyczyn niż grupa kliniczna

2.1. Badanie kliniczno – kontrolne przemienne (badanie eksperymentalne naprzemienne, badanie

skrzyżowane, case-crossover)
Badanie etiologii stanów nagłych, takich jak zawał serca lub zgony spowodowane nagłymi
zdarzeniami w sytuacjach, w których podejrzewana ekspozycja jest przejściowa, a jej efekt pojawia
się w krótkim czasie po ekspozycji.
np. przypadki wystąpienia zawału mięśnia sercowego w nawiązaniu do wzrostu stężenia pyłów w
powietrzu atmosferycznym
Tak więc każda osoba, która jest przypadkiem, służy jako własna kontrola.
3) Badanie ekologiczne
badań cech grupowych, tzw. badanie ekologiczne – może być pierwszym podejściem przy ustaleniu
czy istnienie związek
Są wartościowe, ponieważ mogą sugerować kierunki badań, które mogą być obiecujące, rzucając
światło na związki etiologiczne.

Same w sobie jednak nie dowodzą jednoznacznie, że istnieje związek przyczynowy!

Podsumowanie 1-3 :
wszystkie te typy badań opierają się na grupach osób;
w badaniach kliniczno-kontrolnych lub kohortowych dla każdego z podmiotów dysponujemy
informacjami na temat ekspozycji i zdarzenia zdrowotnego;
w badaniach ekologicznych dysponujemy tylko danymi o grupach.

Korelacja nie jest związkiem przyczynowym!

4) Badanie przekrojowe (cross-sectional)

Służy do badania etiologii.
Ten typ badania nazywa się badaniem przekrojowym, ponieważ zarówno ekspozycja jak i
wynik choroby są ustalane jednocześnie dla każdej osoby badanej.
np. Załóżmy, że jesteśmy zainteresowani możliwym związkiem zwiększonego poziomu
cholesterolu w surowicy (ekspozycja) z elektrokardiograficznym (EKG) dowodem CHD
(choroby).
Badamy populację: dla każdego uczestnika ustalamy poziom cholesterolu w surowicy i
wykonujemy EKG w celu wykazania CHD.

Chorzy Zdrowi
Narażeni a B
Nienarażeni c D

Częstość występowania narażenia wśród osób chorych i zdrowych a/a+c vs. b/b+d
Częstość występowania choroby wśród osób narażonych i nienarażonych a/a+b vs. c/c+d

Minimum: Badanie ekologiczne  Badanie przekrojowe  Badanie kliniczno-kontrolne 

Badanie kohortowe (Maksimum)

Miary siły związku:

1) Ryzyko bezwzględne,
2) Ryzyko względne,
3) Iloraz szans

1) Ryzyko bezwzględne = współczynnik zapadalności skumulowanej

Wskazuje jaki jest poziom ryzyka zachorowania na daną chorobę w związku z
wystąpieniem czynnika narażenia
Ale nie wskazuje czy dany czynnik przyczynia się do zwiększenia ryzyka zachorowania!
Np. Udział osób które uległy zatruciu które jadły wymieniony produkt spożywczy oraz
osób chorych które go nie jadły
Iloraz ryzyka: zapadalność (%) 𝑟𝑦𝑧𝑦𝑘𝑜 𝑐ℎ𝑜𝑟𝑜𝑏𝑦 𝑤ś𝑟ó𝑑 𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑦𝑐ℎ/ 𝑟𝑦𝑧𝑦𝑘𝑜 𝑐ℎ𝑜𝑟𝑜𝑏𝑦
𝑤ś𝑟ó𝑑 𝑛𝑖𝑒𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑦𝑐ℎ- zapadalność (%)
 Różnica ryzyka: 𝑟𝑦𝑧𝑦𝑘𝑜 𝑐ℎ𝑜𝑟𝑜𝑏𝑦 𝑤ś𝑟ó𝑑 𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑦𝑐ℎ − (𝑟𝑦𝑧𝑦𝑘𝑜 𝑐ℎ𝑜𝑟𝑜𝑏𝑦 𝑤ś𝑟ó𝑑
𝑛𝑖𝑒𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑦𝑐ℎ (%)
Żeby ocenić siłę związku czynnika z wystąpieniem choroby należy porównać dwie
populacje pod względem zapadalności (%), różnicy ryzyka (%) i ilorazu ryzyka

2) Ryzyko względne (RR) = 𝑟𝑦𝑧𝑦𝑘𝑜 𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑦𝑐ℎ/𝑟𝑦𝑧𝑦𝑘𝑜 𝑛𝑖𝑒𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑦𝑐ℎ

RR = 1, brak dowodów, że czynnik zwiększa ryzyko zachorowania, brak dowodów o
związku pomiędzy czynnikiem i chorobą
RR > 1, związek dodatni, istnieje zależność pomiędzy czynnikiem i narażeniem, może
występować zależność przyczynowa
RR < 1, związek ujemny, możliwy czynnik protekcyjny (np. badania efektywności
szczepionki)
Siła zależności i jej interpretacja
0,0 – 0,3 duży efekt ochronny (narażenia)
0,9 – 1,1 Brak efektu
>2,6 Duży efekt szkodliwy

Ryzyko względne w badaniach kohortowych:

Chorzy Zdrowi
Narażeni a B
Nienarażeni c D

𝑅𝑦𝑧𝑦𝑘𝑜 𝑤𝑧𝑔𝑙ę𝑑𝑛𝑒(𝑅𝑅) =
𝑟𝑦𝑧𝑦𝑘𝑜 𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑦𝑐ℎ/𝑟𝑦𝑧𝑦𝑘𝑜 𝑛𝑖𝑒𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑦𝑐ℎ
=(𝑎 / 𝑎 + 𝑏)/(𝑐 / 𝑐 + 𝑑)
Współczynnik zapadalności skumulowanej = ( 𝑎 / 𝑎 + 𝑏 )*1000 – narażeni, analogicznie
dla nienarażonych
3) Iloraz szans (odds rartio, OR)
W przypadku kiedy nie znamy zapadalności (badania kliniczno-kontrolne) nie możemy
bezpośrednio obliczyć ryzyka względnego.
Iloraz szans może być obliczany na podstawie danych uzyskanych w badaniach
kohortowych oraz kliniczno-kontrolnych.
OR może stanowić dobry estymator RR
W BADANIACH KOHORTOWYCH:
𝐼𝑙𝑜𝑟𝑎𝑧 𝑠𝑧𝑎𝑛𝑠 𝑂𝑅 =
𝑠𝑧𝑎𝑛𝑠𝑎 ż𝑒 𝑜𝑠𝑜𝑏𝑎 𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑎 𝑧𝑎𝑐ℎ𝑜𝑟𝑢𝑗𝑒/𝑠𝑧𝑎𝑛𝑠𝑎 ż𝑒 𝑜𝑠𝑜𝑏𝑎 𝑛𝑖𝑒𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑎 𝑧𝑎𝑐ℎ𝑜𝑟𝑢𝑗𝑒
=(𝑎/𝑏)/(𝑐/𝑑) = 𝑎 × 𝑑/𝑏 × 𝑐
Prawdopodobieństwo choroby u osoby narażonej względem osoby nienarażonej
W BADANIACH KLINICZNO – KONTROLNYCH:
𝐼𝑙𝑜𝑟𝑎𝑧 𝑠𝑧𝑎𝑛𝑠 𝑂𝑅 =
𝑠𝑧𝑎𝑛𝑠𝑎 ż𝑒 𝑜𝑠𝑜𝑏𝑎 𝑐ℎ𝑜𝑟𝑎 𝑏𝑦ł𝑎 𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑎/𝑠𝑧𝑎𝑛𝑠𝑎 ż𝑒 𝑜𝑠𝑜𝑏𝑎 𝑧𝑑𝑟𝑜𝑤𝑎 𝑏𝑦ł𝑎 𝑛𝑎𝑟𝑎ż𝑜𝑛𝑎
=(𝑎/c)/(b/𝑑) = 𝑎 × 𝑑/𝑏 × 𝑐
Prawdopodobieństwo narażenia u osoby chorej względem prawdopodobieństwa
narażenia u osoby zdrowej
OR = 1, brak dowodów, że czynnik zwiększa ryzyko zachorowania, brak dowodów o
związku pomiędzy czynnikiem i chorobą
OR > 1, związek dodatni, istnieje zależność pomiędzy czynnikiem i narażeniem, może
 występować zależność przyczynowa
OR < 1, związek ujemny, możliwy czynnik protekcyjny (np. badania efektywności
szczepionki)
Kiedy OR jest dobrym estymatorem RR?
1) Kiedy przypadki są reprezentatywne względem chorych w populacji narażonych na
dany czynnik.
2) Kiedy kontrola są reprezentatywne względem zdrowych w populacji narażonych na
dany czynnik.
3) Kiedy badana choroba nie występuje często w populacji. 1) (a+b) ≈ b 2) (c+d) ≈ d

Wskaźnik ryzyka CIR = zapadalność skumulowana (gr. Narażona)/zapadalność skumulowana (gr.

Nienarażona)

Zapadalność skumulowana (gr. narażona) = 1.06% lub 10.6 na 1000 (a/a+b)

Zapadalność skumulowana (gr. nienarażona) = 0.34% lub 3.4 na 1000 (c/c+d)
Wskaźnik ryzyka (CIR) = 3.12 = 1,06/0,34
Różnica ryzyka = 0.7% lub 7 na 1000 = 1,06-0,34
Iloraz szans (OR) = 3.15 (a*d/b*c)

Szanse narażenia wśród przypadków =

Szanse narażenia wśród dzieci zdrowych =
Szanse choroby wśród narażonych =
Szanse choroby wśród nienarażonych =
Iloraz szans dla narażenia =
Iloraz szans dla chorych =

Kilka pytań

1. Czym jest badanie przesiewowe (skrining)?

Skrining jest to postępowanie polegające na wykryciu nierozpoznanych chorób lub stanów
patologicznych za pomocą zastosowanych masowo, prostych testów.
2. Jakie są cele stawiane takiemu badaniu?
Skrining jest tylko badaniem wstępnym, nie może być traktowany jako diagnoza i wymaga
dalszych odpowiednich badań oraz leczenia.
3. W odniesieniu do jakich chorób można prowadzić skrining (cechy choroby)?
stanowi znaczny problem
częste występowanie stadiów przedklinicznych
znana historia naturalna
długi okres między pierwszymi oznakami choroby a jej pełnym obrazem
4. Jakimi cechami powinno się charakteryzować idealne badanie przesiewowe?
Test diagnostyczny: czuły i swoisty, prosty i tani, bezpieczny i akceptowany, wiarygodny
5. Zdefiniuj następujące terminy:
a) Czułość - Stosunek wyników prawdziwie dodatnich do sumy prawdziwie dodatnich i
fałszywie ujemnych, Określa zdolność testu do wykrywania osób chorych, Odnosi się tylko do
populacji osób chorych
czułość = (TP/TP + FN) *100%
b) Specyficzność / swoistość - Stosunek wyników prawdziwie ujemnych do sumy prawdziwie
ujemnych i fałszywie dodatnich, Określa zdolność testu do wykrywania osób zdrowych
 (poprawnego wykluczenia choroby), Odnosi się tylko do populacji osób zdrowych
Swoistość = (TN/TN + FP) *100%
c) Wartość predykcyjna testu
• Dodatnia wartość predykcyjna (ang. Positive Predictive Value, PPV) określa, jaki procent
dodatnich wyników testu odpowiada rzeczywistym patologiom (jakie jest
prawdopodobieństwo, że osoba z dodatnim wynikiem testu jest istotnie chora)
Proporcja osób rzeczywiście chorych wśród osób z dodatnim wynikiem testu
wartość predykcyjna dodatnia = (TP/TP+FP)* 100%
• Ujemna wartość predykcyjna (ang. Negative Predictive Value, NPV) określa, jaki procent
ujemnych wyników testu oznacza rzeczywisty brak patologii (jakie jest prawdopodobieństwo,
że osoba z ujemnym wynikiem testu jest istotnie zdrowa)
Proporcja osób zdrowych wśród osób z ujemnym wynikiem testu
wartość predykcyjna ujemna = (TN/TN+FN) *100%

Wiarygodność - Stopień, w jakim wyniki badania odzwierciedlają rzeczywistość

wiarygodność = (TP + TN/ TP + TN + FP + FN) *100%

Skuteczność/dokładność = (TP + TN)/TN + FP