‫صورة المتعلم‬

‫االسم الكامل ‪...................................................................:‬الجنس‪..................................:‬‬

‫تاريخ اإلزدياد‪....................................................:‬مكان االزدياد‪........................................:‬‬

‫اسم األب‪.........................................:‬المهنة‪.......................:‬المستوى الدراسي‪....................:‬‬

‫اسم األم‪.........................................:‬المهنة‪.......................:‬المستوى الدراسي‪.....................:‬‬

‫عدد اإلخوة‪...................................:‬مرتبة المتعلم بينهم‪.....................................................:‬‬

‫العنوان الشخصي ‪ ............................................:‬المسافة بين السكن و المدرسة‪........................:‬‬

‫رقم الهاتف الولي ‪............................................................:‬‬

‫شخص آخر ‪................‬‬ ‫األم‬ ‫األب‬ ‫ولي أمر التلميذ ‪:‬‬

‫األم‬ ‫األب‬ ‫اليتم‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الطالق‪:‬‬

‫قروي‬ ‫شبه‬ ‫حضري‬ ‫الوسط‪:‬‬

‫خيمة‬ ‫صفيح‬ ‫صلب‬ ‫نوع السكن‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪:‬‬ ‫التعليم االولي‬

‫تحضيري‬ ‫كتاب‬ ‫حضانة‬ ‫نوعه‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫شبكة الهاتف‪:‬‬

‫البعد أو القرب عن‪.................. :‬متر‬

‫انعزالي‬ ‫خجول‬ ‫عاد‬ ‫طبع المتعلم ‪:‬‬

‫‪..........‬‬ ‫حركي‬ ‫عدواني‬

‫مالحظات ‪.......................‬‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫سالمة األطراف‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫سالمة السمع ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫سالمة البصر ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪:‬‬ ‫سالمة النطق‬

‫نوعها ‪.........................‬‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪:‬‬ ‫أمراض‬

‫إمضاء الولي‪:‬‬ ‫األستاذ‪:‬‬