Pirma dalis:

Ką aš darau, kas naudinga mano sveikatai? Ką aš darau, kas nėra naudinga / yra žalinga
mano sveikatai?

● Ko daugiau jūsų sąraše – sveikatai naudingų ar sveikatai žalingų elgsenos pavyzdžių?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
● Kuriuos sveikatai nenaudingus/žalingus dalykus arba kokią sveikatai žalingą elgseną
norėtumėte pakeisti?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Noriu pakeisti sveikatai nenaudingą įprotį: ________________________________________
Antra dalis:
Nauda, jei pakeisiu savo elgesį: +
+ +
+ +
+ +
Problemos, sunkumai keičiant ir jau pakeitus -
šį savo elgesį:
-
-
-
-
Tikslas – _____________________________________________________________________
Tikslo etapas Terminas Kaip išmatuojamas tikslo pasiekimas?

Trečia dalis:
Motyvacija:
Pažymėkite, kokia jūsų motyvacija keisti pasirinktą elgseną:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0 5 10
Žema motyvacija Labai aukšta motyvacija

● Kas galėtų padidinti mano motyvaciją pakeisti šį elgesį?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
● Kokios kliūtys yra mano aplinkoje galinčios trukdyti pakeisti šį elgesį?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
● Kokia aplinka man padėtų keisti elgesį. Ką galėčiau padaryti, kad ją susikurti?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
● Kokios aplinkinių paramos norėčiau? Kaip galėčiau ją užtikrinti?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
● Kuo aš save apdovanosiu nustojusi, kai pasieksiu norimus pokyčius?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________