PREZENTACJA PRZYPADKU 1

1. Dane biograficzne
Pacjentka lat 32, brat bliźniak, wykształcenie średnie, zamężna od 12 l, syn (9 l.),
pacjentka pracuje dorywczo piekąc torty na indywidualne zamówienia, na co dzień zajmuje
się domem, mieszka z synem i mężem.

2. Prezentacja problemów
Pacjentka zgłosiła się na terapię w ramach PZP skierowana przez lekarza psychiatrę
z diagnozą agorafobii z napadami paniki.
Problemy zgłaszane w momencie zgłoszenia się na terapię:
• napady paniki – częstotliwość 12-15 razy w tygodniu (w skali natężenia problemu
od 0 – problem nie przeszkadza mi wcale do 10 – przeszkadza mi bardzo pacjentka
oceniała na 10)
• w konsekwencji napadów paniki – wycofanie się z dotychczasowych aktywności
takich jak np. uczestnictwo w niedzielnej mszy, uroczystościach w szkole syna;
angażowanie innych osób do opieki nad synem i pomocy przy prowadzeniem domu
np. wożenie chłopca na zajęcia czy na odczulanie do alergologa, zakupy w
supermarkecie, napięte relacje z mężem i teściową, rezygnacja z pracy, wrażenie
braku wpływu na własne życie (skala natężenia problemu – 10)
• obniżony nastrój jako konsekwencja napadów paniki i zmiany aktywności (0 –
bardzo zły nastrój do 10 – bardzo dobry pacjentka oceniła na 3)

3. Kryteria diagnostyczne
Objawy, które zgłasza pacjentka odpowiadają agorafobii z napadami paniki /F40.01/
wg ICD-10 (1998).
Pacjentka zgłasza obawy związane z jazdą samochodem samej lub z synem,
przebywaniem samotnie w domu, przebywaniem w zatłoczonych miejscach (np. kościół,
supermarket, korytarz szkolny). Pytana o objawy lęku mówi przede wszystkim o:
przyspieszonym tętnie, duszności, zawrotach głowy, wrażeniu omdlewania, uderzeniach
gorąca i suchości w gardle. Objawy te występują w sytuacjach budzących lęk oraz gdy
pacjentka myśli o znalezieniu się w takiej sytuacji. W konsekwencji przeżywanych obaw
unika sytuacji potencjalnie zagrażających tj. takich, w których mogłaby zareagować atakiem
paniki lub nasileniem lęku oraz stosuje doraźne zachowania zabezpieczające. Napady paniki
 2

powtarzają się od roku kilkanaście razy w tygodniu. Po kilku pierwszych napadach i

wizytach na SOR-ze, pod wpływem sugestii lekarza, który wykluczył somatyczne podłoże
występujących trudności zgłosiła się do psychiatry i rozpoczęła leczenie farmakologiczne.
W związku z brakiem spodziewanych efektów zgłosiła się do mnie na psychoterapię.

4. Konceptualizacja przypadku
Leżące u podłoża przekonania i założenia
Pacjentka prezentuje kluczowe przekonania mające źródła w dzieciństwie,
doświadczeniach w rodzinie pochodzenia – Jestem słaba, nie potrafię sobie sama poradzić,
jestem gorsza, nie dość dobra. Widzi siebie jako nie dość silną, nie dość kompetentną by
radzić sobie z codziennymi problemami. Świat postrzega jako wymagający, niosący za sobą
potencjalne zagrożenia, innych jako silniejszych, lepiej sobie radzących. Przyjęte przez nią
dysfunkcjonalne założenia związane są przede wszystkim z perfekcjonizmem np:
• Muszę być silna.
• Muszę się bardziej postarać.
• Muszę sobie sama radzić.
• Jeśli coś mi się nie udaje, z czymś sobie nie radzę, to znaczy że jestem do niczego.
Założenia te, poza momentami krytycznymi, pozwalają pacjentce radzić sobie z
dysfunkcjonalnymi przekonaniami dotyczącymi własnej słabości i niekompetencji.

Czynniki przyśpieszające pojawienie się problemu

Aby radzić sobie z myślą nie jestem dość dobra, pacjentka stara się wykonywać
podejmowane zadania perfekcyjnie. W jej myśleniu obecne są liczne zniekształcenia
poznawcze m.in. muszę/powinnam, myślenie czarno-białe, co skutkuje stawianiem sobie
wysokich wymagań i braniem na siebie zbyt wiele.
Najczęściej ataki paniki występują gdy pacjentka:
• jest sama lub tylko z synem – w domu, samochodzie – boi się, że zemdleje a syn
będzie na to patrzył;
• znajduje się w miejscach zatłoczonych – kościół, supermarket, korytarz lub
szatnia w szkole;
• myśli o konieczności znalezienia się w takim miejscu.
 3

Wydarzenia krytyczne powiązane z dekompensacją/załamaniem pacjentki

Pierwszy atak paniki miał miejsce przed ok. rokiem, gdy Pacjentka zdecydowała się
podjąć etatową pracę zawodową. Od momentu urodzenia syna dorabiała do pensji męża
zajmując się wypiekiem ciast i tortów we własnym domu, na indywidualne zamówienia
prywatnych osób. Podjęcie pracy poza domem wiązało się, w oczach Pacjentki, z większą
ilością obowiązków, koniecznością wykonywania dotychczasowych w krótszych czasie.
Decyzja ta wzbudziła obawy pacjentki dotyczące możliwości poradzenia sobie.
Pierwszy atak paniki wystąpił podczas pierwszego dnia pracy w zakładzie
cukierniczym. Pacjentka „stresując się” powrotem do pracy źle spała w nocy a w ciągu dnia,
z powodu wrażenia ściśniętego żołądka, niewiele jadła. Pod koniec dnia intensywnej pracy
w nagrzanym pomieszczeniu poczuła, że robi jej się „słabo, duszno”. Obawiając się, że
zemdleje i „zrobi zbiegowisko” usiadła na podłodze, zaczęła szybko „łapać oddech”. Jedna
z pracownic widząc zachowanie Pacjentki wezwała pogotowie.
Po pierwszych napadach paniki, wraz z lękiem antycypacyjnym uaktywniły się
kluczowe przekonania Pacjentki dotyczące własnej słabości, nie radzenia sobie co
doprowadziło do dekompensacji. Kolejne napady pojawiały się spontanicznie, z różną
częstotliwością. Pacjentka zaczęła być nadmiernie czujna na doznania fizjologiczne, zaczęła
również unikać miejsc i sytuacji potencjalnie niebezpiecznych, w których mogłyby dojść do
wystąpienia napadu lęku np. chodzenia do kościoła, jazdy samochodem samej lub tylko w
towarzystwie syna, zakupów w supermarkecie. Inaczej niż dotychczas, zaczęła angażować
mamę, męża, przyjaciółkę rodziny w zajmowanie się synem np. wożenie na zajęcia, do
lekarza i prowadzenie domu np. zakupy w centrach handlowych. W obawie, że do napadu
mogłoby dojść także w pracy zaczęła brać zwolnienia lekarskie. Skutkowało to kolejnymi
absencjami a w konsekwencji decyzją pacjentki o rezygnacji z pracy.
Zbliżająca się uroczystość I-wszej Komunii św. syna, chęć towarzyszenia mu w
przygotowaniach /cykliczne próby w kościele/ i uczestniczenia we mszy skłoniła Pacjentkę
do podjęcia psychoterapii.

Czynniki podtrzymujące
Aby poradzić sobie z napadami paniki pacjentka stosuje typowe mechanizmy, które
w jej założeniu mają pomóc, a w rzeczywistości, paradoksalnie, nasilają objawy:
• wybiórcza uwaga (skanowanie ciała) polegająca na bacznej obserwacji objawów
z ciała w sytuacjach gdy pacjentka „spodziewa” się wystąpienia ataku paniki;
 4

• doraźne zachowania zabezpieczające, np. głębokie oddychanie, otwieranie okna

w samochodzie, siadanie, przytrzymywanie się męża;
• unikanie – np. uczestnictwa we mszy, uroczystościach w szkole syna –
zachowania które podtrzymują agorafobię a jednocześnie potwierdzają obraz
siebie jako osoby, która sobie nie radzi.
W myśleniu pacjentki występują zniekształcenia poznawcze podtrzymujące
zaburzenie: katastrofizacja, selektywna uwaga, muszę/powinnam, myślenie czarno-białe.

Ryc. 2. Przykład błędnego koła podtrzymującego problem /ataki paniki/ pacjentki

Coś sie ze mną

dzieje!

hiperwentylacja /zachowanie
/wzmacnianie zabezpieczające/
objawów/ głęboko oddycha
 5

Ryc. 3. Przykład błędnego koła podtrzymującego problem /agorafobię/ pacjentki

pomysł pójścia do
kościoła
Mogę mieć napad
paniki

na pierwszym planie - ulga

na drugim - potwiedzanie UNIKANIE:
przekonania: rezygnuje z mszy
nie radzę sobie
 6

Ryc. 4. Konceptualizacja stokrotka

zakupy wyłącznie w
małych sklepach
rezygnacja osiedlowych
z uczestnictwa we
mszy

Jestem słaba.
Nie poradzę sobie. podróż
Nie jestem dość samochodem w
dobra /jako matka, towarzystwie
unikanie katolik, cukiernik/. męża, przyjaciółki
wchodzenia do
szkoły syna podczas
przerw

rezygnacja z pracy
 7

Doświadczenia z przeszłości i wczesne wydarzenia życiowe

Z wywiadu zebranego od Pacjentki wynika, że pewną podatność na doświadczanie
lęku nabyła w dzieciństwie, w rodzinie pochodzenia. Pacjentka urodziła się z ciąży
bliźniaczej w 33 t.c. jako mniejsze i słabsze z bliźniąt. Ta różnica między rodzeństwem
utrzymywała się również w późniejszych latach życia. Pacjentka zawsze, jak wie z
opowiadań rodziców, a potem także własnych wspomnień, była drobniejsza, bardziej
chorowita, mniej sprawna fizycznie od swojego brata – co prawdopodobnie sprzyjało
kształtowaniu przekonania o byciu słabą i gorszą. Matka Pacjentki była osobą nadmiernie
ochraniają, lękową, od niej Pacjentka uczyła się, że świat jest zagrażający. W dzieciństwie
matka, troszcząc się o córkę, wyręczała ją wzmacniając obraz siebie Pacjentki jako słabej,
nieradzącej sobie a innych jako silniejszych, lepiej sobie radzących. Ojciec był zawodowym
wojskowym, osobą stanowczą, rygorystyczną. Był krytyczny, stawiał bliskim wysokie
wymagania, pacjentka uczyła się, że musi się starać, musi być silna. Prezentował zasadę –
trzeba sobie samemu radzić. Szczycił się sukcesami sportowymi syna, deklarował dumę z
jego kondycji fizycznej. Wzmacniało to myślenie Pacjentki o sobie jako gorszej, słabszej, a
jednocześnie sprzyjało budowaniu zasady że musi się bardziej starać.
Z dzieciństwa pamięta dwie sytuacje gdy zemdlała – w I-wszej klasie, podczas
inauguracji roku szkolnego w sali gimnastycznej osunęła się w ramiona wychowawczyni,
oraz gdy miała ok. 12 l. w trakcie sumy z okazji Bożego Ciała w remizie, pełniącej na czas
remontu funkcję Kościoła.
 8

Ryc. 6. Diagram konceptualizacji poznawczej

WCZESNE DOŚWIADCZENIA
• matka lękowa, nadmiernie ochraniająca
• chorowite dziecko
• krytyczny, rygorystyczny ojciec
• sprawniejszy fizycznie brat bliźniak
• 2 epizody omdlenia
▼
PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA
• Jestem słaba.
• Nie potrafię sobie sama radzić.
• Jestem gorsza, nie dość dobra.
• Świat jest zagrażający, wymagający.
▼
ZASADY/DYSFUNKCYJNE ZAŁOŻENIA
• Muszę być silna.
• Muszę się bardziej postarać.
• Muszę sobie sama radzić.
• Jeśli coś mi się nie udaje, z czymś sobie nie radzę, to znaczy, że jestem do niczego.
▼
CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE
• przebywanie samej lub z synem – w domu, samochodzie
• przebywanie w zatłoczonych miejscach – kościół, supermarket, korytarz lub szatnia
w szkole
• myśli o konieczności znalezienia się w takim miejscu
▼
PRZYKŁADOWY PROBLEM
Propozycja z Koła Gospodyń wspólnego wyjazdu do Łodzi na mszę z modlitwą
o uzdrowienie
▼
MYŚLI EMOCJE
Mogę mieć napad lęku. Lęk - 80 %
A jeśli naprawdę zemdleję? Smutek - 60 %
Nie radzę sobie ze sobą. Złość - 40 %

ZACHOWANIE REAKCJE FIZJOLOGICZNE

Rezygnuje z wyjazdu. przyspieszone tętno, uczucie gorąca,
Kładzie się do łóżka i pogrąża w smutnych duszność
rozmyślaniach.
▼
SPOSOBY RADZENIA SOBIE PODTRZYMUJĄCE PROBLEM
• unikanie
• wybiórcza uwaga – skanowanie ciała
• doraźne zachowania zabezpieczające
 9

5. Przykładowa technika

Dziennik napadów paniki

Dzień Okoliczności Doznania Myśli Zachowanie Liczba
tyg. somatyczne Co myślę? Co robię? napadów
Co czuję w paniki
ciele?

Pn Noc, budzę się z przyspieszone Coś się dzieje Budzę męża. 2

lękiem, tętno, brak niedobrego! Otwiera okno.
gwałtownie siadam tchu, zawroty Przecież nic się nie Próbuję kontrolować
głowy działo, spałam oddech.
przecież.
Zemdleję!

Wt Jadę samochodem duszność, brak Będę mieć napad Zatrzymuję się, 2

z synem mi tchu, lęku! wysiadam z auta,
uderzenie mówię synowi, że
gorąca zabrakło nam
benzyny, dzwonię po
męża

Śr Siedziałam w zawroty głowy Zemdleję, teraz to Siadam przy oknie, 3

poczekalni u już na pewno! głęboko oddycham,
lekarza, wstałam ktoś otwiera okno.
szybko gdy
pielęgniarka
wywołał mój
numerek

czw Sama w domu – uderzenie Znowu to samo! Wychodzę z domu, 1

Informacja na gorąca, Nie mam nad tym idę do teściowej.
Librusie o duszność, kontroli! Głęboko oddycham.
imprezie w szkole serce
przyspiesza
 10

u syna z okazji
Dnia Rodziny

Pt Próba wyjazdu z Serce zaczyna Nie dam rady. Zatrzymuję 3

synem do Focusa bić szybciej A jeśli będę miała samochód, próbuję
atak paniki? uspokoić serce.
Zostawiam
samochód przy
sklepie, mówię
synowi o awarii,
wracamy na nogach

Sb - - - - -

Nd Mamy iść razem z serce Znowu się dzieje! Mąż z Kacprem 2

mężem i Kacprem przyspiesza, Nie daję rady. wchodzą do
na sumę z okazji gorąco, brak kościoła, ja zostaję
rocznicy ślubu tchu na ławce przed
moich rodziców wejściem.