Lê Tr ng Dũng - 20YF - K112  

PH N I I I
Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a
Tim và Ch c Năng C a Van Tim

B t đ u t chương này, chúng ta s cùng th o lu n

SINH LÝ CƠ TIM
v tim và h th ng tu n hoàn. Tim như Hình 9-1 th t
s là hai cái bơm riêng bi t: tim ph i bơm máu qua Cơ tim có ba lo i chính: cơ tâm nhĩ, cơ tâm th t, và
ph i, và tim trái bơm máu qua h th ng tu n hoàn các s i chuyên bi t hưng ph n và d n truy n. Lo i
cung c p máu cho các cơ quan và các mô trong cơ th . cơ tâm nhĩ và cơ tâm th t co l i theo cách tương t
L n lư t, m i bên tim là m t cái bơm hai bu ng g m cơ vân, ngo i tr th i gian co dài hơn. Tuy niên, các
m t tâm nhĩ và m t tâm th t. M i tâm nhĩ là m t m i s i chuyên bi t hưng ph n - d n truy n c a tim co r t
bơm y u cho tâm th t, giúp máu đi vào tâm th t. Các y u do chúng ch a ít s i co cơ; thay vào đó, chúng
tâm th t sau đó cung c p s c bơm chính đ y máu qua có th t phóng đi n m t cách t đ ng dư i hình th c
(1) tu n hoàn ph i nh tâm th t ph i ho c (2) qua c a đi n th ho t đ ng ho c d n truy n đi n th ho t
tu n hoàn h th ng nh tâm th t trái. đ ng qua tim, t o ra m t h th ng kích thích đi u hòa
Nh ng cơ ch đ c bi t trong tim gây ra m t chu i nh p đi u c a tim.
liên t c duy trì co bóp tim hay đư c g i là nh p tim,
truy n đi n th ho t đ ng kh p cơ tim đ t o ra nh p GI I PH U SINH LÝ C A CƠ TIM
đ p c a tim. H t th ng đi u hòa nh p tim này s đư c
Hình 9-2 th hi n mô h c c a cơ tim, ch ng minh các
gi i thích Chương 10. Trong chương này, chúng
s i cơ tim s p x p trong m t m ng lư i, v i các s i
tôi s gi i thích làm th nào mà tim l i ho t đ ng như
phân chia, tái h p, và tr i r ng liên t c. Lưu ý r ng các
m t cái bơm, b t đ u v i các ch c năng đ c bi t c a
s i cơ tim có vân gi ng như cơ vân. Hơn n a, cơ tim
cơ tim.
có các tơ cơ đi n hình ch a các s i actin và myosin
g n như đ ng nh t v i các s i đư c tìm th y trong cơ
Đ U VÀ CHI TRÊN vân; các s i này n m c nh nhau và trư t trong khi co
l i theo cách gi ng như cơ vân (xem Chương 6). Tuy
nhiên, theo cách khác, cơ tim khá khác bi t so v i cơ
Đ ng m ch ch vân, như chúng ta s đư c th y sau đây.
Đ ng m ch ph i
Tĩnh m ch
Cơ Tim Là M t H p Bào. Vùng t i c t ngang s i cơ
Ph i
ch trên tim trong Hình 9-2 đư c g i là đĩa xen; chúng th t
s là các màng t bào tách các s i cơ tim ra riêng r
t m t s i y h t. Đó là các s i cơ tim đư c t o nên t
Tâm nhĩ ph i Tĩnh m ch ph i
Van đ ng
nhi u t bào riêng r k t n i thành chu i và song song
Tâm nhĩ trái
m ch ph i
Van hai lá
v i nhau.
Van ba Van đ ng m ch
T i m i đĩa xen các màng t bào h p nh t v i nhau
lá ch t o thành m i n i “truy n d n” th m qua đư c (khe
Tâm th y ph i Tâm th t ph i n i) cho phép các ion khu ch tán m t cách nhanh
Tĩnh m ch chóng. Do v y, t khía c nh m t ch c năng, các ion
ch dư i
di chuy n m t cách d dàng trong d ch n i bào theo
su t chi u dài s i cơ tim và nh đó đi n th ho t
THÂN VÀ CHI DƯ I đ ng d dàng ch y t m t t bào cơ tim sang t bào
ti p theo, qua các đĩa xen.

109
Ph n III Tim
Như v y, cơ tim là m t h p bào c a nhi u t bào cơ
tim, trong đó các t bào tim liên k t r t ch t ch và
khi m t t bào tr b kích thích thì đi n th ho t đ ng
nhanh chóng lan đ n m i t bào cơ tim.
Trái tim g m hai h p bào: h p bào nhĩ, c u t o
nên các vách c a hai tâm nhĩ, và h p bào th t, t o nên
vách c a hai tâm th t. Tâm nhĩ và tâm th t ngăn cách
b i mô xơ bao quanh l van nhĩ th t (A-V) gi a
tâm nhĩ và tâm th t. Bình thư ng, đi n th ho t đ ng
không đư c d n truy n tr c ti p t tâm nhĩ sang tâm
th t. Thay vào đó, chúng ch đư c d n truy n nh h
th ng d n truy n đ c bi t g i là bó nhĩ th t (bó AV),
đây là m t bó các s i d n truy n có đư ng kính vài
milimet, chúng ta s th o lu n ti p Chương 10.
S phân chia c a cơ tim thành hai h p bào ch c
năng cho phép tâm nhĩ co m t th i gian ng n trư c
khi tâm th t co, đó là đi u quan tr ng cho hi u qu
co bóp c a tim.
ĐI N TH HO T Đ NG TRONG CƠ TIM
Đi n th ho t đ ng đư c ghi l i trong m t s i cơ tâm
th t (Hình 9-3), trung bình kho ng 105 milivon, có
nghĩa là đi n th n i bào tăng lên t m t giá tr r t
âm, kho ng -85 milivon, thành m t giá tr hơi dương,
kho ng +20 milivon, trong m i l n đ p. Sau khi bư c
đ u đ t đ nh, màng c n kh c c trong kho ng 0.2 s,
th hi n b ng m t cao nguyên, sau khi k t thúc cao
nguyên là s tái c c đ t ng t. S xu t hi n c a cao
nguyên trong đi n th ho t đ ng làm cho tâm th t co
v i th i gian dài g p 15 l n th i gian co c a cơ vân.
Cái Gì Làm Cho Đi n Th Ho t Đ ng Kéo Dài và
S Xu t hi n C a Cao Nguyên? T i sao đi n th ho t
đ ng c a cơ tim l i kéo dài và t i sao l i xu t hi n
110
Lê Tr ng Dũng - 20F - K112
Cao nguyên
+20
0
–20
–40
–60
–80
–100 S i Purkienje
Millivon
Cao nguyên
+20
0
–20
–40
–60
–80
–100 Cơ Tâm Th t
0 1 2 3 4
Giây
m t cao nguyên, trong khi đi n th ho t đ ng c a cơ
vân l i không có cao nguyên? Cơ s lý sinh tr l i
cho các câu h i này đã đư c trình bày Chương 5,
nhưng t t hơn chúng nên đư c tóm t t đây.
T i thi u có hai s khác bi t l n gi a đ c tính
màng cơ tim và cơ vân gi i thích cho đi n th ho t
đ ng kéo dài và cao nguyên cơ tim. Đ u tiên, đi n
th ho t đ ng c a cơ vân đư c t o ra g n như toàn
b do m đ t ng t m t s lư ng l n các kênh natri
nhanh cho phép m t lư ng c c l n ion natri đi vào
các s i cơ vân t d ch ngo i bào. Các kênh này đư c
g i là kênh “nhanh” vì chúng ch m trong m t vài
1/1000 s và sau đó đóng l i đ t ng t. Khi vi c đóng
l i này k t thúc, tái phân c c x y ra, và đi n th ho t
đ ng tr l i ti p t c trong vòng kho ng vài 1/1000 s.
Trong cơ tim, đi n th ho t đ ng đư c t o ra do
m hai lo i kênh: (1) kênh natri nhanh kích ho t đi n
th như trong cơ vân và (2) m t t p h p hoàn toàn
khác các kênh canxi typ L (kênh canxi ch m), chúng
đư c g i là kênh canxi - natri. T p h p các kênh này
khác v i kênh natri nhanh, chúng m ch m, và ngay
c khi quan tr ng hơn n a, chúng v n ch m trong
vài 1/10s. Trong th i gian này, m t lư ng l n c hai
dòng ion canxi và natri đi qua các kênh này vào trong
s i cơ tim, và duy trì kh c c m t th i gian dài, t o
ra cao nguyên trong đi n th ho t đ ng. Hơn n a,
các ion canxi đi vào trong giai đo n cao nguyên kích
ho t quá trình co cơ, trái l i ion canxi làm co cơ vân
l i b t ngu n t m ng n i cơ tương.
Lê Tr ng Dũng - 20F - K112
Ch c năng khác bi t l n th hai gi a cơ tim và cơ
vân giúp gi i thích cho c đi n th ho t đ ng kéo dài
và hi n tư ng cao nguyên là: ngay sau khi b t đ u
đi n th ho t đ ng, tính th m c a màng cơ tim v i ion
kali gi m ch ng 5 l n, m t tác d ng không x y ra
cơ vân. Vi c gi m tính th m v i kali có l là do dòng
canxi đi vào quá m c t các kênh canxi ch cho vào.
Dù là nguyên nhân gì, vi c gi m m nh tính th m v i
kali làm gi m dòng ion kali tích đi n dương ra ngoài
trong giai đo n cao nguyên c a đi n th ho t đ ng
và theo đó ngăn c n s tái c c s m c a đi n th ho t
đ ng v m c ngh . Khi kênh canxi - natri ch m đóng
l i sau 0.2 - 0.3 s và dòng ion canxi, natri d ng đi vào,
tính th m màng v i ion kali cũng tăng nhanh; s m t
đi nhanh chóng c a kali t các s i cơ l p t c hoàn l i
đi n th màng v m c ngh , k t thúc đi n th ho t
đ ng.
Tóm T t Các Giai Đo n C a Đi n Th Ho t Đ ng
C a Cơ Tim. Hình 9-4 tóm t t các giai đo n c a đi n
th ho t đ ng trong cơ tim và dòng ion x y ra trong
m i giai đo n.
1
20
Đi n th màng (millivon)
0
-20
-40 0 3
-60
-80
4 4
-100
0 100
Bên ngoài
Dòng
Ion
Bên trong
iNa+
Chương 9 Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim và Ch c Năng C a Van Tim
Pha 0 (kh c c), m kênh natri nhanh. Khi t bào
tim b kích thích và kh c c, đi n th màng tr nên
dương m nh. C ng đi n th kênh natri nhanh m và
cho phép natri nhanh chóng vào t bào và kh c c t
bào. Đi n th màng t bào đ t đ n kho ng +20 milivon
UNIT III
trư c khi kênh natri đóng l i.
Pha 1 (bư c đ u tái c c), đóng kênh natri nhanh.
Kênh natri đóng l i, t bào b t đ u tái c c, và ion kali
ra kh i t bào nh m kênh kali.
Pha 2 (cao nguyên), kênh canxi m và kênh kali
nhanh đóng. M t s tái c c ng n ban đ u x y ra và
đi n th ho t đ ng sau đó đ t đ n cao nguyên như k t
qu c a (1) tăng th m ion canxi và (2) gi m th m ion
kali. C ng đi n th kênh ion canxi m ch m trong
giai đo n 1 và 0, và canxi đi vào t bào. Kênh kali
sau đó đóng l i, và s k t h p c a vi c gi m ion kali
đi ra và tăng dòng canxi đi vào làm cho đi n th đ t
cao nguyên.
Pha 3 (tái c c nhanh), đóng kênh canxi và m
kênh kali ch m. Vi c đóng l i c a kênh canxi và tăng
tính th m v i ion kali làm cho kali nhanh chóng ra
kh i t bào, k t thúc cao nguyên và hoàn l i đi n th
màng t bào v m c ngh .
Pha 4 (đi n th ngh màng) trung bình kho ng
-90 milivon
T c Đ D n Truy n Tín Hi u Cơ Tim. T c đ
d n truy n c a tín hi u đi n th ho t đ ng kích thích
2
d c theo c các s i cơ nhĩ và th t là kho ng 0.3 - 0.5
m/s, ho c kho ng b ng 1/250 t c đ s i th n kinh
l n và kho ng 1/10 t c đ s i cơ vân. T c đ d n
truy n trong h th ng d n truy n đ c bi t tim - s i
Purkinje - là r t nhanh, kho ng 4 m/s trong h u h t
các ph n c a h th ng, đi u này cho phép d n truy n
t c đ v a ph i c a tín hi u kích thích t i các ph n
khác nhau c a tim, s đư c gi i thích Chương 10.
Giai Đo n Trơ C a Cơ Tim. Cơ tim có tính trơ
200 300 gi ng như m i mô có tính hưng ph n. Do v y, giai
Th i gian (ms) đo n trơ c a tim là th i gian ngh (Hình 9-5), khi đó
m t xung tim bình thư ng không th tái kích thích
iK+
m t vùng đã kích thích cơ tim. Giai đo n trơ bình
thư ng th t là 0.25 - 0.3 s, đây là kho ng th i gian
kéo dài c a cao nguyên trong đi n th ho t đ ng. Có
m t giai đo n tương đ i trơ thêm vào kho ng 0.05 s,
iCa++ khi mà cơ r t khó b kích thích so v i bình thư ng,
tuy v y v n có th b kích thích b i m t tín hi u kích
thích m nh, như đư c ch ng minh b i m t co bóp
“s m” trong ví d Hình 9-5. Giai đo n trơ c a cơ
tâm nhĩ là r t ng n so v i tâm th t (kho ng 0.15 s
tâm nhĩ so v i 0.25 - 0,3 s tâm th t).
111
 Ph n III Tim
Giai đo n trơ
Giai đo n
tương đ i trơ
S c m nh co bóp
Ngo i tâm thu
s m
0 1
Th i gian (giây)
C P KÍCH THÍCH - CO CƠ. CH C NĂNG C A ION
CANXI VÀ CÁC NG NGANG
Thu t ng “c p kích thích - co cơ” mu n nói đ n cơ
ch mà nh đó đi n th ho t đ ng làm cho các tơ cơ
trong cơ co l i. Cơ ch này đã đư c th o lu n v i cơ
vân Chương 7. M t l n n a, có s khác bi t trong
cơ ch này cơ tim nh hư ng quan tr ng đ n đ c
trưng co bóp c a cơ tim.
Gi ng như cơ vân, khi m t đi n th ho t đ ng đi
qua màng cơ tim, đi n th ho t đ ng lan r ng bên
trong các s i cơ tim theo su t màng c a các ng ngang
(T). Đi n th ho t đ ng ng T lan truy n đ n màng
c a các ng d c cơ tương làm gi i phóng ion canxi
vào cơ tương t các m ng n i cơ tương. Trong vài
1/1000 s khác, các ion canxi này khu ch tán vào các
tơ cơ và xúc tác các ph n ng hóa h c xúc tác cho s
trư t c a các tơ actin và myosin d c theo tơ cơ, làm
cho cơ co.
Như v y, cơ ch này c a c p kích thích - co cơ
gi ng như cơ vân, nhưng có m t tác d ng khá khác
bi t. Hơn n a đ ion canxi đư c gi i phóng vào cơ
tương t các túi c a m ng n i cơ tương, ion canxi
cũng t khu ch tán vào cơ tương t ng T trong th i
gian xu t hi n đi n th ho t đ ng, khi mà kênh canxi
ph thu c đi n th m ra trong màng c a ng T (Hình
9-6). Canxi đi vào t bào sau đó ho t hóa kênh gi i
phóng canxi, còn đư c g i là kênh receptor ryanodin,
trong màng c a m ng n i cơ tương, làm gi i phóng
canxi vào cơ tương. Ion canxi trong cơ tương sau đó
tác đ ng qua l i v i troponin đ b t đ u hình thành
c u n i và co l i nh cơ ch cơ b n gi ng như đư c
mô t đ i v i cơ vân Chương 6.
112
Lê Tr ng Dũng - 20F - K112
N u không có canxi t ng T, s c co bóp c a cơ
tim s gi m đáng k do m ng n i cơ tương c a cơ tim
Ngo i tâm thu
mu n phát tri n kém hơn nhi u so v i cơ vân và không d
tr đu canxi đ cung c p cho toàn b s co cơ. Tuy
nhiên, các ng T c a cơ tim có chu vi g p 5 l n các ng
cơ vân, có nghĩa là th tích s g p 25 l n. Ngoài ra,
m t trong ng T có m t lư ng l n mucopolysaccharid
tích đi n âm và b t gi m t lư ng d tr ion canxi
d i dào, đ s n sàng khu ch tán vào trong các s i cơ
2 3
tim khi m t ng T xu t hi n đi n th ho t đ ng.
S c co bóp c a cơ tim ph thu c r t l n vào n ng
đ ion canxi trong d ch ngo i bào. Trong th c t ,
m t qu tim đ t trong m t dung d ch không có canxi
s nhanh chóng ng ng đ p. Lý do là l m c a ng T
m tr c ti p qua màng t bào cơ tim đ vào kho ng
gian bào, cho phép d ch ngo i bào k cơ tim th m
qua ng T. Do đó, lư ng ion canxi trong h th ng ng
T (ion canxi s n sàng cho cơ tim co bóp) ph thu c
ph n l n vào n ng đ ion canxi d ch ngo i bào.
Ngư c l i, s c co c a cơ vân h u như không ch u
nh c a s thay đ i m t cách v a ph i n ng đ canxi
trong d ch ngo i bào b i s c co cơ vân đư c t o ra
g n như toàn b nh ion canxi gi i phóng t m ng
n i cơ tương bên trong s i cơ vân.
K t thúc giai đo n cao nguyên c a đi n th ho t
đ ng tim, dòng canxi đi vào trong s i cơ đ t ng t
ng ng l i, và ion canxi trong cơ tương nhanh chóng
đư c bơm ra kh i s i cơ vào m ng n i cơ tương và
kho ng d ch ngo i bào ng T. S v n chuy n canxi
tr l i m ng n i cơ tương là nh s h tr c a m t bơm
canxi - adenosin photphat (ATPase) (Hình 9-6). Ion
canxi cũng đư c đ y ra kh i t bào nh v n chuy n
ngư c chi u natri - canxi. Natri đi vào t bào trong
v n chuy n ngư c này sau đó s đư c đ y ra ngoài
t bào b i bơm natri - kali ATPase. K t qu là s co
bóp ng ng l i cho đ n khi có m t đi n th ho t đ ng
m i xu t hi n.
Th i Gian Co Bóp. Cơ tim b t đ u co m t vài mili
giây sau khi đi n th ho t đ ng b t đ u và ti p t c co
đ n m t vài mili giây sau khi đi n th ho t đ ng k t
thúc. Do đó, th i gian c a s co bóp cơ tim ph n l n
là th i gian c a đi n th ho t đ ng, bao g m c cao
nguyên kho ng 0.2 s c a cơ tâm nhĩ và 0.3 s c a cơ
tâm th t.
 Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Chương 9 Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim và Ch c Năng C a Van Tim
D ch
Ngo i bào Ca++
Màng cơ
T bào ch t
M ng n i cơ
tương
Ca++
ng T
Ca++
Bùng
n
Ca++
Tín hi u
Cơ co
CHU CHUY N TIM
Chu chuy n tim là s ki n x y ra tính t lúc b t đ u
m t nh p tim đ n lúc b t đ u nh p ti p theo. M i chu
chuy n tim đư c b t đ u b i s phát sinh t đ ng c a
đi n th ho t đ ng nút xoang, s đư c gi i thích
Chương 10. Nút xoang n m phía trên, bên c a vách
tâm nhĩ ph i g n l đ vào c a tĩnh m ch ch trên, và
đi n th ho t đ ng xu t phát t đây r i nhanh chóng
qua tâm nhĩ ph i, sau đó qua bó A-V đ đ n tâm th t.
Nh s s p x p đ c bi t này c a h th ng d n truy n
t tâm nhĩ đ n tâm th t nên có s tr ch ng hơn 0.1 s
trong s d n truy n xung đi n tim t tâm nhĩ đ n tâm
th t. S tr này cho phép tâm nhĩ co l i trư c tâm
th t, qua đó bơm máu vào tâm th t trư c khi s co
bóp m nh m c a tâm th t b t đ u. Như v y, tâm nhĩ
ho t đ ng như m t bơm kh i đ u cho tâm th t, và tâm
th t l n lư t cung c p ngu n năng lư ng chính cho
s v n chuy n máu qua h th ng m ch trong cơ th .
Tâm Trương và Tâm Thu
Chu chuy n tim g m m t giai đo n tim giãn g i là
tâm trương, khi đó tim đư c đ đ y máu, sau đó là
m t giai đo n tim co g i là tâm thu.
Ca++ Na+ K+
UNIT III
ATP
Ca++ Na+
M ng n i cơ
tương
Ca++
d tr
ATP
Ca++
Ca++
Cơ khi ngh
T ng th i gian c a chu chuy n tim, bao g m tâm
thu và tâm trương, t l ngh ch v i nh p tim. Ví d ,
n u nh p tim là 72 nh p/ phút, th i gian c a chu k
tim là 1/72 phút/ nh p - tương đương kho ng 0.0139
phút/ nh p, hay 0.833 s/ nh p.
Hình 9-7 th hi n các di n bi n khác nhau trong chu
chuy n tim đ i v i tim bên trái. Ba đư ng cong trên
cùng th hi n s thay đ i c a áp l c tương ng trong
đ ng m ch ch , tâm th t trái, và tâm nhĩ trái. Đư ng
cong th tư miêu t s thay đ i trong th tích tâm
th t trái, đư ng cong th năm ghi l i đi n tâm đ , và
đư ng cong th sáu miêu t tâm thanh đ , ghi l i âm
thanh t ho t đ ng bơm máu c a tim (ch y u là t
van tim). Đi u này đ c bi t quan tr ng cho ngư i đ c
nghiên c u chi ti t v nh ng hình nh này và hi u v
nguyên nhân c a t t c các quá trình đư c th hi n.
Tăng Nh p Tim Làm Gi m Th i Gian Chu Chuy n
Tim. Khi nh p tim tăng, th i gian m i chu chuy n tim
gi m, g m c pha co bóp và pha giãn c a tim. Th i
gian c a đi n th ho t đ ng và giai đo n co bóp (tâm
thu) cũng gi m, nhưng l i không tăng t l c a giai
đo n tim giãn (tâm trương). T n s tim bình thư ng
là 72 nh p/ phút, tâm thu chi m kho ng 0.4 trong toàn
b 113
Ph n III Tim Lê Tr ng Dũng - 20F - K112

Giãn đ ng
tích Máu v
nhanh Ngh ti n Nhĩ thu
Co đ ng T ng máu
tâm thu
tích

Đóng van
120 M van ĐM ch
ĐM ch
100
Th tích (ml) Áp su t (mmHg)

Áp su t đ ng m ch ch
80
60 M van
M van
40 A-V A-V

20 Áp su t tâm nhĩ
a c v
0 Áp su t tâm th t
130
Th tích tâm th t
90
R
50
P
Q
T Đi n tâm đ
T1 T2 T3 S

Tâm thanh đ

Tâm thu Tâm trương Tâm thu

chu chuy n tim. V i t n s tim g p 3 l n bình thư ng,
tâm thu kho ng 0.65 trong toàn b chu chuy n tim.
Đi u này có nghĩa là tim đ p v i t n s r t nhanh
không còn giãn đ lâu đ máu đư c bơm đ y vào
bu ng tim trư c nh p co bóp ti p theo.
Liên H Gi a Đi n Tâm Đ V i Chu Chuy n Tim
Đi n tâm đ Hình 9-7 th hi n các sóng P, Q, R, S
và T, nh ng sóng này s đư c bàn lu n Chương 11,
12 và 13. Chúng là các đi n th phát sinh t tim và
đư c ghi l i b i máy đi n tim trên b m t cơ th .
Sóng p đư c t o ra b i s kh c c lan truy n qua
tâm nhĩ và theo sau là s co bóp c a tâm nhĩ, làm
xu t hi n m t s tăng nh đư ng cong áp su t tâm
nhĩ ngay sau sóng P.
Kho ng 0.16 s sau khi b t đ u sóng P, ph c h p
sóng QRS xu t hi n do s kh c c tâm th t, kh i đ ng
co tâm th t và làm cho áp su t tâm th t b t đ u tăng
lên. Do v y, ph c h p QRS b t đ u ngay g n trư c
khi tâm th t b t đ u thu.
Cu i cùng, Sóng T c a tâm th t miêu t giai đo n
tái c c c a tâm th t khi các s i cơ tâm th t b t đ u
giãn. Do v y, sóng T x y ra trư c khi tâm th t ng ng
co.
Tâm Nhĩ Như M t Cái Bơm M i Cho Tâm Th t
Bình thư ng dòng máu t các tĩnh m ch l n đi vào tâm
nhĩ; kho ng 80% lư ng máu tr c ti p qua tâm nhĩ
đ vào tâm th t trư c c khi tâm nhĩ co. Sau đó, tâm
nhĩ co thông thư ng s bơm thêm 20% máu đ làm đ y
tâm th t. Như v y, tâm nhĩ có ch c năng như m t cái
bơm m i làm tăng hi u qu bơm máu c a tâm th t
thêm 20%. Tuy nhiên, tim có th ti p t c ho t đ ng
trong h u h t các đi u ki n mà không c n 20% hi u
qu này b i bình thư ng nó có kh năng nơm máu lên
đ n 300 - 400% so v i nhu c u khi ngh ngơi c a cơ
th . Do v y, khi tâm nhĩ m t ch c năng, s khác bi t
là không đáng k tr khi m t ngư i rèn luy n; sau đó
d u hi u c p tính c a suy tim th nh tho ng xu t hi n,
đ c bi t là hơi th nhanh.
Thay Đ i Áp Su t Trong Tâm Nhĩ - Sóng a, c,
và v. Trên đư ng cong th hi n áp su t tâm nhĩ Hình
9-7, có ba sóng đư c g i là sóng áp su t tâm nhĩ a, c
và v.
Sóng a đư c t o ra do tâm nhĩ co. Thông thư ng,
Áp su t nhĩ ph i tăng t 4 - 6 mmHg khi nhĩ co, và áp
su t nhĩ trái tăng kho ng 7 - 8 mmHg.
Sóng c xu t hi n khi tâm th t b t đ u co, đó là k t
qu không đáng k t dòng máu quay l i tâm nhĩ khi
tâm th t b t đ u co, mà ch y u là do s ph ng lên v
phía tâm nhĩ c a van A-V do tăng áp su t trong tâm
th t.
Sóng v xu t hi n khi s co tâm th t k t thúc; đó là
k t qu c a dòng máu ch y ch m vào tâm nhĩ t tĩnh
m ch khi van A-V đóng trong lúc tâm th t co. Sau đó,

114
Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Chương 9 Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim và Ch c Năng C a Van Tim
khi s co tâm th t k t thúc, van A-V m ra, cho phép
máu tích lũy tâm nhĩ nhanh chóng đ vào tâm th t
và làm xu t hi n sóng v.
CH C NĂNG GI NG NHƯ CÁI BƠM C A TÂM
TH T
Tâm Th t Đư c Đ Đ y Máu Vào K Tâm Trương.
Trong khi tâm th t co, m t lư ng l n máu tích t
tâm nhĩ trái và ph i do đóng van A-V. Do v y, ngay
sau khi giai đo n tâm thu k t thúc và áp su t tâm th t
gi m xu ng v giá tr th p c a k tâm trương, s tăng
v a ph i và phát tri n áp su t trong tâm nhĩ khi tâm
th t co l p t c làm cho van A-V m ra và cho phép
dòng máu nhanh chóng vào tâm th t, bi u hi n b ng
s đi lên c a đư ng cong th tích tâm th t trái trong
Hình 9-7. Giai đo n này đư c g i là giai đo n đ y
th t nhanh.
Giai đo n đ y nhanh 1/3 đ u thì tâm trương. Trong
khi 1/3 gi a thì tâm trương, ch m t lư ng nh dòng
máu bình thư ng đ vào tâm th t; đây là dòng máu
ti p t c t vi c làm r ng tĩnh m ch đ đ vào tâm nhĩ
và đi qua tâm nhĩ tr c ti p đ vào tâm th t.
Trong 1/3 cu i c a tâm trương, tâm nhĩ co và t o
thêm m t s t ng máu vào tâm th t. Cơ ch này gi i
thích cho 20% s làm đ y th t trong chu chuy n tim.
Dòng Máu Đi Ra T Tâm Th t Trong K Tâm
Thu
Giai Đo n Co Đ ng Tích (Hay Co Đ ng Trư ng).
Ngay sau khi tâm th t b t đ u co, áp su t trong th t
đ t ng t tăng lên, như Hình 9-7 làm van A-V đóng l i.
C n thêm 0.02 - 0.03 s đ tâm th t t o ra đ áp su t
đ đ y đư c van bán nguy t (đ ng m ch ch và đ ng
m ch ph i) m ra ch ng l i áp su t trong đ ng m ch
ch và đ ng m ch ph i. Như v y, trong giai đo n
này, s co bóp đang di n ra tâm th t, nhưng không
làm r ng th t. Giai đo n này đư c g i là giai đo n co
đ ng tích hay đ ng trư ng, có nghĩa là trương l c cơ
tim tăng lên nhưng chi u dài s i cơ ng n l i r t ít ho c
không thay đ i.
Giai Đo n T ng Máu. Khi áp su t tâm th t trái vư t
quá 80 mmHg (và áp su t th t ph i vư t quá 8 mmHg),
áp su t tâm th t đ y van bán nguy t m ra. L p t c.
máu b t đ u ra kh i tâm th t. kho ng 60% máu trong
tâm th t cu i k tâm trương đư c t ng đi trong k
tâm thu, kho ng 70% trong s đó đi ra trong 1/3 đ u
c a k này, và 30% còn l i đư c đ y đi trong 2/3 ti p
theo. Như v y, 1/3 đ u đư c g i là thì t ng máu nhanh,
và 2/3 sau đư c g i là thì t ng máu ch m.
Giai Đo n Giãn Đ ng Tích (Giãn Đ ng Trư ng).
Khi k t thúc k tâm thu, s giãn tâm th t b t đ u đ t
ng t, làm cho áp su t trong tâm th t c bên ph i và
trái gi m nhanh chóng. Áp su t cao trong các đ ng
m ch l n mà ch đư c đ đ y máu t s co bóp tâm
UNIT III
th t tr c ti p đ y máu quay l i tâm th t, làm van
đ ng m ch ch và đ ng m ch ph i đóng l i đ t ng t.
Trong 0.03 - 0.06 s, cơ tâm th t ti p t c giãn, ngay
c khi th tích tâm th t không thay đ i, làm xu t hi n
giai đo n giãn đ ng tích hay đ ng trư ng. Trong giai
đo n này, áp su t trong th t nhanh chóng gi m tr v
m c th p c a thì tâm trương. Sau đó van A-V m ra
đ b t đ u chu chuy n m i c a bơm tâm th t.
Th Tích Cu i Tâm Thu, Th Tích Cu i Tâm
Trương, và Th Tích Tâm Thu. Trong k tâm
trương, bình thư ng s làm đ y tâm th t làm tăng th
tích m i tâm th t kho ng 110 - 120 ml. Th tích này
đư c g i là th tích cu i tâm trương. Sau đó, tâm th t
t ng máu trong k tâm thu, th tích gi m đi kho ng
70 ml, đây là th tích tâm thu. Th tích còn l i trong
m i th t là kho ng 40 - 50 ml, đây đư c g i là th
tích cu i tâm thu. Ph n th tích cu i tâm trương đư c
t ng ra là phân su t t ng máu - thư ng b ng kho ng
70/110 = 0.6 (hay 60%).
Khi tim co m nh, th tích cu i tâm thu có th
gi m xu ng th p kho ng 10 - 20 ml. Ngư c l i, khi
m t lư ng l n máu đ vào tâm th t trong k tâm
trương, th tích cu i tâm trương tâm th t có th r t
l n kho ng 150 - 180 ml tim kh e m nh. V i c s
tăng th tích cu i tâm trương và gi m th tích cu i
tâm thu, th tích co bóp có th tăng hơn g p đôi so
v i bình thư ng.
CÁC VAN TIM NGĂN C N S QUAY L I C A DÒNG
MÁU TRONG K TÂM THU
Van nhĩ th t. Van A-V (van ba lá và van hai lá)
ngăn c n dòng máu quay l i tâm nhĩ t tâm th t trong
k tâm thu, và van bán nguy t (van đ ng m ch ch và
van đ ng m ch ph i) ngăn c n s dòng máu quay l i
tâm th t t đ ng m ch ch và đ ng m ch ph i trong
k tâm trương. Các van này, th hi n Hình 9-8 là
c a tâm nhĩ trái, đóng m m t cách th đ ng. Chúng
đóng l i khi m t gradien áp su t ngư c chi u đ y
dòng máu quay l i, và chúng m ra khi m t gradien
đ y máu v phía trư c. Theo gi i ph u h c, van A-V
m ng h u như không c n ph i có dòng ch y ngư c đ
đóng l i, trong khi van bán nguy t dày hơn c n dòng
ch y ngư c t c đ khá nhanh trong m t vài mili giây.
115
Ph n III Tim
VAN HAI LÁ
Lá van
Th ng gân
Cơ nhú
Lá van
VAN Đ NG M CH CH
Ch c năng c a các nhú cơ. Hình 9-8 cũng th hi n
các nhú cơ g n v i các lá c a van A-V b ng các th ng
gân. Các cơ nhú co l i khi vách tâm th t co, nhưng
ngư c v i trông đ i, chúng không giúp các van đóng
l i. Thay vào đó, chúng kéo các lá van hư ng vào trong
tâm th t đ ngăn chúng ph ng lên quá nhi u vào tâm
nhĩ khi th t co. N u m t th ng gân b đ t ho c tê li t,
van s ph ng m nh khi th t co, đôi khi quá nhi u làm
rò r m nh và d n đ n b t l c tim n ng th m chí gây
ch t ngư i.
Van Đ ng M ch Ch Và Van Đ ng M ch Ph i.
Các van bán nguy t c a đ ng m ch ch và đ ng m ch
ph i có ch c năng khá khác bi t v i van A-V. Đ u
tiên, áp su t cao trong đ ng m ch cu i thì tâm thu
làm cho van bán nguy t đóng l i đ t ng t, trái ngư c
v i s đóng l i nh nhàng c a van A-V. Th hai, do
l m nh hơn, t c đ t ng máu qua van đ ng m ch
ch và đ ng m ch ph i là l n hơn nhi u so v i khi
qua van A-V r ng hơn. Tương t , do t c đ đóng và
t c đ t ng máu nhanh, b c a các van đ ng m ch ch
và đ ng m ch ph i ph i ch u ma sát cơ h c l n hơn
nhi u so v i van A-V. Cu i cùng, van A-V có th ng
gân h tr , trong khi van bán nguy t không có. Rõ
ràng t đ c đi m gi i ph u c a van đ ng m ch ch và
van đ ng m ch ph i (van đ ng m ch ch dư i cùng
trong Hình 9-8) chúng ph i đư c c u t o v i m t mô
s i đ c bi t m nh m nhưng cũng ph i r t m m d o
đ ch u đ ng đư c thêm gánh n ng v t lý.
ĐƯ NG CONG ÁP SU T C A Đ NG M CH CH
Khi th t trái co, áp su t tâm th t tăng nhanh đ n khi
116
Lê Tr ng Dũng - 20F - K112
van đ ng m ch ch m . Sau đó, áp su t trong tâm
th t tăng v i t c đ ch m hơn nhi u, như Hình 9-6,
do dòng máu tr c ti p đi ra kh i tâm th t đ đ vào
đ ng m ch r i vào h th ng đ ng m ch phân ph i.
Dòng máu đi vào đ ng m ch trong thì tâm thu làm
cho vách các đ ng m ch căng lên và áp su t tăng đ n
kho ng 120 mmHg.
Sau đó, cu i thì tâm thu, sau khi th t trái ng ng
t ng máu và van đ ng m ch ch đóng, l p áo chun
c a đ ng m ch duy trì m t áp su t cao trong đ ng
m ch, ngay c thì tâm trương.
M t hình khuy t xu t hi n trong đư ng cong áp
su t khi van đ ng m ch ch đóng. Đó là b i m t giai
đo n ng n c a dòng máu quay l i ngay trư c khi đóng
van, r i ng ng l i đ t ng t.
Sau khi van đ ng m ch ch đóng, áp su t đ ng
m ch ch gi m ch m su t thì tâm trương do máu ch a
trong các đ ng m ch chun co giãn ti p t c ch y qua
các m ch ngo i vi đ v tĩnh m ch. Trư c thì tâm thu
ti p theo, áp su t đ ng m ch ch thư ng gi m xu ng
còn kho ng 80 mmHG (áp su t tâm trương) B ng 2/3
áp su t t i đa là 120 mmHg (áp suât tâm thu) trong
đ ng m ch ch khi tâm th t co.
Đư ng cong áp su t trong th t ph i và Đ ng m ch
ph i cũng gi ng như đ ng m ch ch , ngo i tr áp
su t ch b ng 1/6, chúng ta s bàn lu n Chương 14.
Liên H Gi a Ti ng Tim Và S Bơm Máu C a
Tim
Khi nghe tim b ng ng nghe, ta không nghe đư c
ti ng m các van vì đó là m t quá trình khá ch m,
bình thư ng không t o ra âm thanh. Tuy nhiên, khi
van đóng, các lá van và ch t l ng xung quanh rung
đ ng do áp su t thay đ i đ t ng t, t o ra âm thanh
truy n đi m i hư ng xuyên qua l ng ng c.
Khi tâm th t co, âm thanh đ u tiên nghe đư c là
do đóng van A-V. S rung đ ng tr m và tương đ i
dài đư c g i là ti ng tim th nh t. Khi van đ ng
m ch ch và van đ ng m ch ph i đóng l i cu i thì
tâm thu, ta nghe th y m t ti ng thanh ng n do van
đóng nhanh và s rung đ ng xung quanh m i th i
gian ng n. Đó là ti ng tim th hai. Nguyên nhân
chính xác c a các ti ng tim s đư c bàn lu n
Chương 23, liên h v i vi c nghe b ng ng nghe.
Công C a Tim
Công co bóp c a tim là năng lư ng mà tim chuy n
thành công trong m i nh p đ p khi bơm máu vào
các đ ng m ch. Công co bóp trên phút là t ng năng
lư ng chuy n thành công trong 1 phút; b ng v i
công co bóp nhân v i t n s tim trên phút.
Công c a tim có hai d ng. Đ u tiên, ph n l n
năng lư ng đư c dùng đ đ y máu t tĩnh m ch
Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Chương 9 Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim và Ch c Năng C a Van Tim
có áp su t th p vào đ ng m ch có áp su t cao đư c
g i là công th tích - áp su t hay công ngoài. Th hai,
m t ph n nh năng lư ng đư c dùng đ đ y máu đ t
đ n v n t c c a nó khi t ng máu qua đ ng van đ ng
m ch ch và đ ng m ch ph i, đó là đ ng năng dòng
máu.
Công ngoài c a th t ph i bình thư ng b ng kho ng
1/6 th t trái do s chênh l ch g p 6 l n trong áp su t
tâm thu c a hai tâm th t. Lư ng công c n thi t c a m i
tâm th t đ t o ra đ ng năng c a dòng máu t l v i
kh i lư ng máu đư c bơm đi nhân v i bình phương
t c đ t ng máu.
Th ng thư ng, công c a th t trái m t đi đ t o ra
đ ng năng dòng máu ch chi m kho ng 1% trong t ng
công co bóp c a tâm th t, do đó không nh hư ng đ n
k t qu c a toàn b công co bóp. Tuy nhiên, trong
m t s đi u ki n b t thư ng, như h p đ ng m ch ch ,
dòng máu v i m t t c đ l n đi qua van b h p, có th
c n đ n hơn 50% t ng công co bóp đ t o ra đ ng
năng dòng máu.
PHÂN TÍCH Đ TH BƠM MÁU C A TÂM TH T
Hình 9-9 th hi n m t đ th đư c s d ng đ c bi t
trong vi c gi i thích cơ ch bơm máu c a th t trái.
Thành ph n quan tr ng nh t c a đ th là hai đư ng
cong “áp su t tâm trương” và “áp su t tâm thu”. Các
đư ng cong này là đư ng cong v th tích - áp su t.
Đư ng cong áp su t tâm trương đư c xác đ nh b i
s làm đ y tim v i m t th tích máu tăng d n và sau
đó đánh giá áp su t tâm trương tr c ti p trư c khi x y
ra s co cơ tâm th t, đây là áp su t cu i tâm trương
c a tâm th t.
Đư ng cong áp su t tâm thu đư c xác đ ng nh
ghi l i áp su t tâm thu đ t đư c khi tâm th t co t i
m i th tích đư c làm đ y.
Đ n khi th tích mà tâm th t không co đ t đ nh
kho ng 150 ml, áp su t “tâm trương” m i không
tăng cao. Do v y, đ t t i đư c th tích này, máu có
th ch y d dàng qua tâm th t t tâm nhĩ. Đ nh 150
ml, áp su t tâm trương tăng nhanh, m t ph n b i mô
xơ trong tim căng ra ko nhi u và m t ph n b i màng
ngoài tim b t đ u căng g n t i gi i h n.
Trong khi tâm th t co, áp su t tâm thu tăng ngay
c khi th tích tâm th t còn th p và đ t t i đa kho ng
150 - 170 ml. Sau đó, th tích v n tăng thêm, áp su t
tâm thu gi m dư i m t s đi u ki n, chưng minh b i
s đi xu ng c a đư ng cong áp su t tâm thu trong
Hình 9-9, b i t i th tích l n này, các s i actin và
myosin c a s i cơ tim b kéo l ch ra xa làm cho s c
m nh c a s i co tim tr nên y u hơn so v i m c t i
ưu.
300
Áp su t tâm thu
Áp su t trong th t trái (mmHg)
250
200 Giãn
đ ng tích
UNIT III
150 Thì t ng máu
Co đ ng
100
III
tích
EW
50 IV
II Áp su t
PE I tâm trương
0
0 50 100 150 200 250
Thì làm đ y th t Th tích th t trái (ml)
Hình 9-9. Liên h gi a th tích th t trái và áp su t trong
th t trái thì tâm trương và thì tâm thu. Đư ng màu đ là
“đ th th tích - áp su t), th hi n s thay đ i c a th tích
n i tâm th t và áp su t trong chu chuy n tim bình thư ng.
EW, công bên ngoài; PE, th năng.
Đ c bi t lưu ý trong hình, áp su t t i đa c a thì tâm
thu v i th t trái bình thư ng là t 250-300 mmHg,
nhưng giá tr này r ng hơn đ i v i m i m c đ và
s c m nh kích thích tim b i th n kinh tim. V i th t
ph i bình thư ng, áp su t tâm thu là t 60-80 mmHg.
“Đ Th Th Tích - Áp Su t” Trong Chu
Chuy n Tim; Công Su t Tim. Đư ng màu đ trong
Hình 9-9 hình thành m t cái vòng đư c g i là đ th
th tích - áp su t c a chu chuy n tim bình thư ng
th t trái. M t s chi ti t c a đ th này đư c th hi n
Hình 9-10 . Đ th này đư c chia thành 4 pha.
Pha I: Giai đo n làm đ y th t. Pha I trong đ th
th tích - áp su t b t đ u t i m t th tích tâm th t
kho ng 50 ml và áp su t tâm trương t 2-3 mmHg.
Lư ng máu còn l i trong th t sau nh p tim trư c là 50
mmHg, đư c g i là th tích cu i tâm thu. Dòng máu
tĩnh m ch vào tâm th t t tâm nhĩ, th tích tâm th t
bình thư ng tăng thêm 70 ml đ t kho ng 120 ml, g i
là th tích cu i tâm trương. Như v y, đ th th tích -
áp su t trong pha I kéo dài trong Hình 9-9 ký hi u là
“I”, và t đi m A đ n đi m B trong Hình 9-10, v i
th tích tăng đ n 120 ml và áp su t tâm trương tăng
đ n kho ng 5-7 mmHg.
Pha II: Giai đo n co đ ng tích. Trong khi co đ ng
tích, th tích tâm th t không đ i b i t t c các van
đ u đóng. Tuy nhiên, áp su t trong th t tăng lên đ n
khi b ng v i áp su t trong đ ng m ch ch , kho ng
80 mmHg, miêu t đi m C (Hình 9-10).
Pha III: Giai đo n t ng máu. Trong giai đo n
này, áp su t tâm thu tăng th m chí cao hơn do tâm
th t v n ti p t c co. Lúc này, th tích tâm th t gi m
vì van đ ng m ch ch đã m và dòng máu b đ y ra
kh i tâm th t vào đ ng m ch ch .
117
Ph n III Tim Lê Tr ng Dũng - 20F - K112

Giai đo n t ng máu
120

Đóng van
ĐM ch
100 D

EW
M van đ ng
80 m ch ch
Áp Su t th t trái (mmHg)

C
Giãn đ ng
tích
60
Th tích tâm thu Co đ ng tích

40

Th tích cu i Th tích cu i
20 tâm thu tâm trương
Thì làm B
M van đ y máu Đóng van Hình 9-10. Đ th th tích - áp su t chúng
hai lá A hai lá minh s thay đ i v th tích và áp su t trong
0 m t chu chuy n (đư ng màu đ ). Vùng tô
0 50 70 90 110 130 màu th hi n công bên ngoài (EW) t o ra b i
Th tích th t trái (ml) tâm th t trái trong chu chuy n tim.

Trong Hình 9-9 đư ng cong ký hi u “III” là “giai đo n Khi tim co bóp, preload thư ng đư c nghĩ t i áp
t ng máu”, cho th y s thay đ i v th tích và áp su t su t cu i tâm trương khi tâm th t b t đ u đư c làm
tâm thu trong giai đo n t ng máu. đ y.
Pha IV: Giai đo n giãn đ ng tích. Cu i giai đo n Afterload c a tâm th t là áp su t trong đ ng m ch
t ng máu (đi m D; Hình 9-10), van đ ng m ch đóng nh n đư c t tâm th t. Trong Hình 9-9, tương ng
l i và áp su t tâm thu quay v m c áp su t tâm v i áp su t tâm thu là đư ng cong pha III c a đ th
trương. Đư ng ký hi u “IV” (Hình 9-9) cho th y s th tích - áp su t. (Đôi khi afterload ít đư c nghĩ đ n
gi m áp su t n i th t mà không thay đ i nhi u v th là s c c n trong tu n hoàn so v i áp su t.)
tích. Do v y, tâm th t quay v đi m xu t phát c a nó, T m quan tr ng c a khái ni m preload và afterload
là kho ng 50 ml máu trong th t trái và áp su t nhĩ là là trong nhi u tr ng thái b t thư ng v ch c năng
t 2-3 mmHg. c a tim ho c h tu n hoàn, áp su t trong làm đ y th t
Vùng đư c bao quanh b i đ th hàm s th tích - áp (preload), áp su t đ ng m ch ch ng l i s c co c a
su t (vùng tô đ m, kí hi u “EW”) th hi n công ngoài tim (afterload), ho c c hai thay đ i t bình thư ng
c a tâm th t trong chu chuy n tim. Trong các nghiên đ n nhi u m c đ nghiêm tr ng.
c u th c nghi m c a chu chuy n tim, đ th này đư c
dùng đ tính toán công c a tim. Hóa Năng C n Thi t Cho Tim Co Bóp: S S
Khi tim bơm m t lư ng l n máu, vùng đ th c a D ng Oxy C a Tim.
công tr nên r ng hơn. Nó m r ng ra xa v bên ph i Cơ tim, cũng như cơ vân, s d ng năng lư ng hóa
do tâm th t đư c làm đ y máu trong thì tâm trương, h c đ cung c p công cho s co bóp. Kho ng 70-90%
nó làm tăng hơn do tâm th t co v i áp su t l n hơn, năng lư ng này bình thư ng đư c nh n t cơ ch oxy
hóa acid béo, v i kho ng 10-30% là t các ch t dinh
vag nó thư ng m r ng hơn v bên trái do tâm th t co
dư ng khác, đ c bi t là t lactat và glucose. Do v y,
v i m t th tích nh hơn - đ c bi t n u tâm th t b t l oxy mà tim s d ng đư c đo lư ng t t nh t nh
kích thích đ làm tăng ho t đ ng b i h th n kinh giao hóa năng đư c gi i phóng trong khi tim th c hi n
c m. công. Các ph n ng hóa h c khác nhau gi i phóng
Khái ni m Preload và Afterload. Trong vi c đánh năng lư ng s đư c th o lu n Chương 68 và 69.
giá tính ch t co cơ, đi u này là quan tr ng đ xác đ nh Các nghiên c u th c nghi m cho th y oxy đư c s
m c đ căng cơ khi cơ b t đ u co, đó là preload, và d ng b i tim và năng lư ng hóa h c dùng trong s co
đ xác đ nh t i tr ng mà cơ ph i dùng s c co đ ch ng bóp c a tim liên quan tr c ti p đ n t ng vùng tô đ m
l i là afterload. trong Hình 9-9. Vùng này chia các ph n g m công
ngoài (EW) như đã gi i thích trên và m t ph n n a

118
Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Chương 9 Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim và Ch c Năng C a Van Tim
đư c g i là th năng, ký hi u “PE”. Th năng th hi n
công tăng thêm có th đư c th c hi n b i s co tâm
th t n u tâm th t nên đư c làm r ng máu hoàn toàn
trong bu ng tim v i m i l n co.
Oxy đư c dùng cũng đư c th hi n g n t l v i s c
căng xu t hi n trong cơ tim trong khi co đư c nhân v i
gi i h n th i gian co kéo dài, đư c g i là ch s s c
căng - th i gian. Do s c căng l n khi áp su t tâm thu
l n, tương ng v i nhi u oxy đư c s d ng. Tương t ,
nhi u nagnw lư ng hóa h c đư c dùng ngay c khi áp
su t tâm thu bình thư ng khi tâm th t giãn b t thư ng
b i s c căng cơ tim trong khi co là t l v i áp su t
nhân v i đư ng kính tâm th t. T m quan tr ng đ c
bi t trong suy tim khi tâm th t giãn và ngh ch lý là
lư ng hóa năng c n thi t cho m t lư ng công co bó là
l n hơn so v i bình thư ng ngay c khi tim đang suy.
Hi u Su t Co Bóp C a Tim. Trong khi co tim co,
h u h t hóa năng đư c dùng bi n thành nhi t, và m t
ph n nh đư c chuy n thành công co bóp. T l công
co bóp v i t ng hóa năng s d ng đư c g i là hi u
su t co bóp c a tim, hay đ n gi m hơn là hi u su t
c a tim. Hi u su t t i đa c a tim bình thư ng là t
20-25%. V i ngư i suy tim, hi u su t này có th gi m
th p đ n 5-10%.
ĐI U HÒA S BƠM MÁU C A TIM
M t ngư i thái ngh , tim ch bơm kho ng 4-6 lít
máu m i phút. Khi g ng s c, tim có th ph i bơm
máu g p 4 - 7 l n bình thư ng. Đi u này là do th
tích bơm máu c a tim đư c đi u hòa b i (1) s đi u
hòa bên trong tim đ đáp ng s thay đ i th tích
curadongf máu vào tim và (2) đi u hòa t n s và s c
co c a tim nh h th ng th n kinh t đ ng.
CƠ CH T ĐI U HÒA BƠM MÁU C A TIM - CƠ
CH FRANK-STARLING
Trong Chương 20, chúng ta s tìm hi u v i các đi u
ki n khác nhau, lư ng máu tim bơm đi m i phút thông
thư ng đư c xác đ nh h u h t qua t c đ n dòng máu
qua tim t tĩnh m ch, đó là các tĩnh m ch tr v . m i
mô ngo i vi c a cơ th t đi u hòa dòng máu t i chô,
và m i dòng máu các mô k t h p và tr v qua
đư ng tĩnh m ch đ đ vào tâm nhĩ.
Kh năng t đi u hòa c a tim đ thích nghĩ v i s
tăng th tích dòng máu đ vào đư c g i là cơ ch
Frank-Starling c a tim, đ ghi nh n công lao c a
Otto Frank và Ernest Dtarling, hai nhà sinh lý h c vĩ
đ i c a th k trư c. V cơ b n, cơ ch Frank-
Starling đư c hi u là r t nhi u cơ tim b kéo giãn
trong thì làm đ y, năng lư ng r t l n c a s co cơ và
lư ng máu r t l n đư c bơm vào đ ng m ch ch . Hay
nói theo cách khác: trong gi i h n sinh lý, tim b m
toàn b máu tr l i chính nó nh đư ng tĩnh m ch.
UNIT III
Đi u Gì Gi i Thích Cho Cơ Ch Frank-Starling?
Khi thêm vào m t lư ng máu đ vào tâm th t, cơ tim
b kéo giãn dài ra. S kéo giãn l n lư t làm cho cơ
co l i v i s c co tăng lên do các s i actin và myosin
đư c đưa đ n r t g n đ n v trí t i ưu cho s hình
thành s c m nh. Do v y, tâm th t t đ ng bơm thêm
m t lư ng máu vào đ ng m ch b i s c bơm tăng lên.
Kh năng giãn dài c a cơ, đ t t i m t s c m nh t i
ưu đ co l i v i công c a cơ tăng lên là đ c đi m c a
m i cơ vân, như đã gi i thích Chương 6, và không
ph i là đ c đi m c a riêng cơ tim.
Ngoài ra tác đ ng quan tr ng c a cơ tim b k o
giãn, v n là y u tó tăng l c bơm c a tim khi th tích
tăng lên S kéo giãn c a vách nhĩ ph i tr c ti p làm
tăng t n s tim thêm 10-20%, đi u này cũng giúp tăng
lư ng máu đư c bơm đi m i phút, dù nó đóng góp
r t ít so b i cơ ch Frank-Starling.
ĐƯ NG CONG HO T Đ NG C A TÂM TH T
M t cách t t nh t đ bi u di n ch c năng bơm máu
c a tâm th t là s d ng đư ng cong ho t đ ng c a
tâm th t. Hình 9-11 cth hi n m t lo i đư ng cong
ho t d ng c a tâm th t g i là đư ng cong công co bóp.
Lưu ý r ng áp su t tâm nhĩ m i bên tim tăng lên, công
su t bơm m i bên tăng tr khi đ t đ n gi i h n c a
kh năng bơm máu c a tim.
Hình 9-12 th hi n m t lo i đư ng cong khác g i
là đư ng cong th tích bơm máu c a tâm th t.
Công co bóp Công co bóp
tâm th t trái tâm th t ph i
(gam-mét) (gam-mét)
40 4
30 3
20 2
10 1
0 0
0 10 20 0 10 20
Áp su t trung bình Áp su t trung bình
nhĩ trái nhĩ ph i
(mmHg) (mmHg)
Hình 9-11. Đư ng cong ho t đ ng c a th t trái và ph i
đư c ghi l i chó, th hi n công co bóp tâm th t như m t
hàm s c a áp su t trung bình tâm nhĩ bên trái và ph i. (D
li u t Sarnoff SJ: Myocardial contractility as described by
ventricular function curves. Physiol Rev 35:107, 1955.)
119
Ph n III Tim
Lưu lư ng tâm th t (L/ phút)
15
Th t ph i
10
Th t trái
5 h giao c m kích thích làm tăng s c co cơ tim lên
0 tích bơm máu và tăng áp su t t ng máu. Như v y,
–4 0 +4
Áp su t tâm nhĩ
Vagi
Nút
S-A
Th n kinh giao c m
Hai đư ng cong c a hình này miêu t ch c năng c a hai
tâm th t tim ngư i dư c trên d li u l y t các nghiên c c
th c nghi m trên đ ng v t. Khi su t nhĩ ph i và trái cũng
tăng, th tích riêng c a t ng th t bơm đư c trong m t phút
cũng tăng.
Như v y, đư ng cong ho t đ ng tâm th t là m t cahcs
khác đ gi i thích cho cơ ch Frank-Starling c a tim. Đó
là, khi tâm th t đư c làmđ y đáp ng v i s tăng cao áp
su t tâm nhĩ, m i th tích tâm th t và s c co cơ tim tăng
lên, làm cho tim tăng bơm máu vào đ ng m ch.
S Đi u Hòa C a Tim Nh H Giao C m Và Phó Giao
C m
Hi u qu bơm máu c a tim cũng đươc đi u hòa b i th n
kinh giao c m và phó giao c m (dây ph v ), chúng h tr
khá nhi u cho tim, xem Hình 9-13. V i mõi m c đ c a
áp su t tâm nhĩ, lư ng máu đư c bơm m i phút (cung
lư ng tim) thư ng có th tăng đ n hơn 100% nh s kích
thích c a h giao c m. Ngư c l i, cung lư ng có th gi m
g n như v 0 do kích thích dây ph v (phó giao c m).
120
Lê Tr ng Dũng - 20F - K112
Cơ Ch Kích Thích Tim B i Th n Kinh Giao C m.
Th n kinh giao c m kích thích m nh m có th làm
tăng t n s tim ngư i trư ng thành tr tu i t m c
bình thương 70 nh p/ phút lên đ n 180-200 nh p/ phút,
và hi m g p có th lên đ n 250 nh p/ phút. Tương t ,
g p đôi so v i t n s bình thư ng, theo đó tăng th
+8 +12 +16 th n kinh giao c m kích thích thư ng có th tăng cung
lư ng tim t i đa g p đôi đ n g p ba, ngoài ra cung
lư ng tim cũng tăng lên nh cơ ch Frank-Starling.
Ngư c l i, c ch th n kinh giao c m c a tim có
th làm gi m s bơm máu c a tim m t cách v a ph i.
Dư i các đi u ki n bình thư ng, các s i th n kinh
giao c m đ n tim liên t c phát xung đi n v i t c đ
ch m đ duy trì s c bơm kho ng 30% khi không có
kích thích giao c m. Do v y, khi ho t đ ng c a h
giao c m b suy gi m hơn bình thư ng, c t n s và
Chu i h ch
giao c m s c co c a cơ tâm th t đ u gi m, làm gi m s c bơm
c a tim xu ng dư i m c 30% so v i bình thư ng.
Nút
A-V
H Phó Giao C m (Dây Ph V ) Kích Thích Làm
Gi m T n S Và S c Co C a Tim. S kích thích
m nh m c a các s i phó giaocamr trong dây ph v
c a tim có th làm ng ng nh p tim trong vài giây,
nhưng sau đó tim thư ng “thoát” và đ p v i t c đ
20-40 nh p/ phút dù h phó giao c m v n kích thích.
Ngoài ra, Dây ph v kích thích m nh m có th gi m
s c co cơ tim 20-30%.
Các s i ph v t p trung ch y u tâm nhĩ và không
có nhi u tâm th t, nơi mà s c co c a tim m nh m .
S phân b này gi i thích t i sao nh hư ng t s
kích thích c a dây ph v là ch y u làm gi m t n s
nhi u hơn so v i làm gi m s c co cơ tim. Tuy nhiên,
s gi m m nh t n s tim k t h p v i s gi m nh
s c co cơ tim có th làm gi m s c bơm máu c a th t
50% ho c hơn.
nh Hư ng C a Sư Kích Thích H Giao C m Và
Phó Giao C m Lên Đư ng Cong Ho t Đ ng C a
Tim. Hình 9-14 th hi n b n đư ng cong ho t đ ng
c a tim. Đó là các đư ng tương t v i các đư ng
cong Hình 9-12. Tuy nhiên, chúng miêu t ho t
đ ng c a toàn b tim hon là riêng m t bên tâm th t.
Chúng cho bi t mói liên h giũa áp su t nhĩ ph i khi
máu vào tim ph i và cung lư ng tim t th t trái vào
đ ng m ch ch .
Đư ng cong Hình 9-14 ch ng minh r ng t i m t
s đi m áp su t nhĩ ph i, cung lư ng tim tăng trong
khi tăng kích thích giao c m và gi m trong khi tăng
kích thích phó giao c m. Nh ng thay đ i này trong
cung lư ng tim đư c gây ra b i s kích thích h th n
Lê Tr ng Dũng - 20F - K112
Kích thích giao c m t i đa
25
20
Cung lư ng tim (L/ phút)
15
10
5 phó giao c m)
0
–4 0 +4
Áp su t nhĩ ph i (mmHg)
kinh t ch là k t qu t s thay đ i t n s tim và t
s thay đ i trong s c co cơ tim.
NH HƯ NG C A ION KALI VÀ CANXI TRONG
HO T Đ NG C A TIM
IKhi bàn lu n v đi n th màng Chương 5, chúng ta
đã ch ra r ng ion kali có m t nh hư ng đáng k trên
đi n th màng, và trong Chương 6 đã ch ra r ng ion
canxi đòng m t vai trò đ c bi t quan tr ng vi c kích
ho t quá trình co cơ. Do v y, nó đư c mong ch r ng
n ng đ c a m i ion này trong d ch ngo i bào cũng
có nh hư ng quan tr ng trong s bơm máu c a tim.
nh Hư ng C a Ion Kali. S qua m c c a kali trong
d ch ngo i bào làm cho tim tr nên giãn ra và y u hơn
và t n s tim cũng ch m hơn. Lư ng l n kali cũng có
th ngăn c n s d n truy n xung t nhĩ đ n th t qua
bó A-V. S tăng cao c a n ng đ kali ch c n 8-12
mEq/L - g p 2-3 l n giá tr bình thư ng - có th làm
tim y u đi r t nhi u, đ p b t thư ng, và t vong.
nh hư ng này m t ph n là t th c t v i m t n ng
đ cao kali trong d ch ngo i bào s làm gi m đi n th
ngh c a màng s i cơ tim, như đã gi i thích Chương
5. Khi có n ng đ cao kali trong d ch ngo i bào s
m t ph n kh c c màng t bào, làm đi n th màng b t
âm. Khi đi n th màng gi m, cư ng đ đi n th ho t
đ ng cũng gi m, làm cho s co bóp cơ tim y u d n.
Chương 9 Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim và Ch c Năng C a Van Tim
Kho ng bình thư ng
Cung lư ng tim (L/ phút)
5
4
3
UNIT III
Kích thích giao 2
c m trung bình 1
Không kích thích 0
giao c m 0 50 100 150 200 250
Áp su t tâm nhĩ (mmHg)
(Kích thích
+8 nh Hư ng C a Ion Canxi. S quá m c c a ion
canxi nh hư ng g n như hoàn toàn đ i l p v i ion
kali, làm cho tim có xu hư ng co c ng. nh hư ng này
là do nh hư ng tr c ti p c a ion canxi t vi t kh i
đ ng quá trình co cơ tim, như đã nói trong Chương
này.
Ngư c l i, s thi u h t ion canxi làm cho tim y u
đi, tương t như nh hư ng c a nòng đ cao kali.
May thay, m c ion canxi trong máu bình thư ng đư c
đi u hòa trong ph m vi h p. Do v y, nh hư ng lên
tim t s b t thư ng c a n ng đ canxi là hi m khi
xu t hi n trên lâm sàng.
NH HƯ NG C A NHI T Đ LÊN HO T Đ NG C A
TIM
INhi t đ cơ th tăng lên, x y ra khi có s t, làm nh p
tim tăng cao, đôi khi có th g p đôi bình thư ng. Khi
nhi t đ gi m m nh thì nh p tim cũng gi m, có l do
s gi m ch m vài nh p trên phút khi m t ngư i g n
qua đ i do gi m thân nhi t cơ th kho ng 60-70 oF.
Đây có l là k t qu t th c t tim tăng tính th m c a
màng cơ tim v i cacs ion đi u hòa nh p tim, k t qu
t quá trình t kích thích c a tim.
S co bóp m nh m c a tim thư ng làm tăng nhi t
đ b i s tăng nh c a nhi t đ , đi u này x y ra trong
khi cơ th ho t đ ng, nhưng s gia tăng nhi t đ
không kéo dàilàm ki t qu h th ng chuy n hóa c a
tim và cu i cùng gây suy y u. Do v y, chúc năng t i
ưu c a tim ph thu c nhi u vào s đi u hòa nhi t đ
cơ th nh cơ ch đi u hòa nhi t đ thích h p s gi i
thích Chương 74.
TĂNG ÁP SU T Đ NG M CH (Đ T Đ N GI I H N)
KHÔNG LÀM GI M CUNG LƯ NG TIM
Chú ý trong Hình 9-15, s tăng áp su t trong đ ng
m ch ch không làm gi m cung lư ng tim tr khi
121
Ph n III Tim Lê Tr ng Dũng - 20F - K112

máp su t đ ng m ch tăng quá 160 mmHg. Trong các phát Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circulatory Physiology: Cardiac 

bi u khác, trong ch c năng bình thư ng c a tim t i áp su t Output  and  Its  Regulation,  2nd  ed.  Philadelphia:  WB  Saunders, 
1973.
thì tâm thu bình thư ng (80-140 mmHg), cung lư ng tim Ibrahim M, Gorelik J, Yacoub MH, Terracciano CM: The structure and 
g n như đư c xác đ nh hoàn toàn chính xác b i dòng máu function  of  cardiac  t-tubules  in  health  and  disease.  Proc  Biol  Sci 
qua các mô cơ th , đư c đi u hòa b i tĩnh m ch v đưa 278:2714, 2011.
máu v tim. Cơ ch này s đư c nói đ n Chương 20. Kho  C,  Lee  A,  Hajjar  RJ:  Altered  sarcoplasmic  reticulum  calcium 
cycling—targets  for  heart  failure  therapy.  Nat  Rev  Cardiol  9:717, 
2012.
Korzick  DH:  From  syncytium  to  regulated  pump:  a  cardiac  muscle 
cellular update. Adv Physiol Educ 35:22, 2011.
Luo M, Anderson ME: Mechanisms of altered Ca2+ handling in heart 
Bibliography failure. Circ Res 113:690, 2013.
Mangoni ME, Nargeot J: Genesis and regulation of the heart auto-
  maticity. Physiol Rev 88:919, 2008.
2013. Marks  AR:  Calcium  cycling  proteins  and  heart  failure:  mechanisms 
Chantler  PD,  Lakatta  EG,  Najjar  SS:  Arterial-ventricular  coupling:  and therapeutics. J Clin Invest 123:46, 2013.
mechanistic  insights  into  cardiovascular  performance  at  rest  and  Puglisi  JL,  Negroni  JA,  Chen-Izu  Y,  Bers  DM:  The  force-frequency 
during exercise. J Appl Physiol 105:1342, 2008. relationship:  insights  from  mathematical  modeling.  Adv  Physiol 
Cingolani  HE,  Pérez  NG,  Cingolani  OH,  Ennis  IL:  The  Anrep  Educ 37:28, 2013.
effect: 100 years later. Am J Physiol Heart Circ Physiol 304:H175,  Sarnoff SJ: Myocardial contractility as described by ventricular func-
2013. tion curves. Physiol Rev 35:107, 1955.
Couchonnal  LF,  Anderson  ME:  The  role  of  calmodulin  kinase  II  in  Solaro  RJ,  Henze  M,  Kobayashi  T:  Integration  of  troponin  I  phos-
myocardial physiology and disease. Physiology (Bethesda) 23:151,  phorylation  with  cardiac  regulatory  networks.  Circ  Res  112:355, 
2008. 2013.
Doenst  T,  Nguyen  TD,  Abel  ED:  Cardiac  metabolism  in  heart  Starling  EH:  The  Linacre  Lecture  on  the  Law  of  the  Heart.  London: 
failure:  implications  beyond  ATP  production.  Circ  Res  113:709,  Longmans Green, 1918.
2013. ter Keurs HE: The interaction of Ca2+ with sarcomeric proteins: role 
Eisner  D,  Caldwell  J,  Trafford  A:  Sarcoplasmic  reticulum  Ca-ATPase  in function and dysfunction of the heart. Am J Physiol Heart Circ 
and heart failure 20 years later. Circ Res 113:958, 2013. Physiol 302:H38, 2012.

122