KHÁM TĨNH MẠCH CẢNH

TS.BS. NGUYỄN VĂN SĨ

Bộ môn Nội tổng quát - Đại học Y Dược Tp. HCM
1
Mục tiêu học tập
• Đối tượng Y3, Y4
1. Trình bày vị trí giải phẫu và vai trò sinh lý của tĩnh mạch cảnh
2. Phân biệt mạch tĩnh mạch cảnh và mạch động mạch cảnh
3. Xác định đỉnh dao động tĩnh mạch cảnh và đo áp lực tĩnh mạch
cảnh
4. Thực hiện nghiệm pháp phản hồi gan-cảnh
5. Liệt kê nguyên nhân của tĩnh mạch cảnh nổi, HRJ (+) và
Kussmaul (+)

2
Mục tiêu học tập
• Đối tượng Y6, bác sĩ nội trú: THÊM
1. Trình bày giá trị của khám tĩnh mạch cảnh trong chẩn đoán,
tiên lượng suy tim sung huyết
2. Trình bày vai trò của tĩnh mạch cảnh ngoài
3. Đánh giá JVP ở bệnh nhân nặng

3
Nội dung
• Đại cương
• Nhắc lại giải phẫu và sinh lý
• Kỹ thuật tiến hành
• Một số vấn đề lâm sàng

4
Từ khóa – Viết tắt
• JVP: Jugular venous pressure
• Áp lực tĩnh mạch cảnh
• CVP: Central venous pressure
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm
• JVD: Jugular venous distention
• Tĩnh mạch cảnh nổi
• HJR: Hepto-jugular reflux
• Phản hồi gan-cảnh
5
ĐẠI CƯƠNG

6
Lịch sử: quá khứ và hiện tại
• Louis Pasteur (1885): mô tả phản hồi gan-
cảnh
• Sir Thomas Lewis (1930): đỉnh dao động
tĩnh mạch cảnh cao hơn góc ức 1-2 cm
• Khám tĩnh mạch cảnh là trọng điểm trong
đánh giá áp lực tĩnh mạch trung tâm

David L. Simel 2009 7

Jennifer T. Thibodeau 2018
Lynn S. Bickley 2016
Vai trò trên lâm sàng
• Khám tĩnh mạch cảnh
• Xác định áp lực tĩnh mạch trung tâm
• Phân tích hình dạng sóng
• Khảo sát
• Thể tích nội mạch
• Chức năng thất phải
• Van tim phải
• Màng ngoài tim
David L. Simel 2009
8
Giá trị chẩn đoán trong suy tim

Jennifer T. Thibodeau 2018

9
Giá trị tiên lượng trong suy tim
• JVD liên quan đến tiên lượng tử vong 30 ngày, 1 năm và 10
năm
• Nghiên cứu ESCAPE
• HJR liên quan đến tử vong 6 tháng (OR = 2.2)
• HJR phối hợp với JVD tăng nguy cơ tử vong 6 tháng (33.8% vs
16.7%)

Jennifer T. Thibodeau 2018

10
NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

11
Giải phẫu học tĩnh mạch cảnh
• Bao gồm: tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh ngoài
• Tĩnh mạch cảnh trong
• Nằm trong tam giác cảnh à Không thể nhìn thấy
• Vị trí hướng ngoài hơn so với động mạch cảnh chung
• Tĩnh mạch cảnh ngoài
• Nông dưới da
• Đi qua tổ chức dưới da để hội lưu về tĩnh mạch chủ trên

David L. Simel 2009

12
 13

Internet
 14
Internet
Vai trò của tĩnh mạch cảnh
• Dẫn lưu máu từ đầu mặt về tĩnh mạch chủ trên và tim phải
• Phản ánh áp lực nhĩ phải # áp lực tĩnh mạch trung tâm
• Thể tích dịch nội mạch
• Tĩnh mạch cảnh nổi
• Đánh giá dao động tĩnh mạch cảnh
• Không hẳn đánh giá sự nổi phồng cây tĩnh mạch
• Lý thuyết bình thông nhau à Ưu tiên đánh giá
• Tĩnh mạch cảnh trong > Tĩnh mạch cảnh ngoài
David L. Simel 2009
• Bên phải > Bên trái Jennifer T. Thibodeau 2018 15
Nhận diện mạch tĩnh mạch cảnh

David L. Simel 2009

Jennifer T. Thibodeau 2018 16
Lynn S. Bickley 2016
Tương quan vị trí giải phẫu

CVP = JVP + 5 cm (H2O) David L. Simel 2009 17

CVP bình thường < 10 cm (H2O) Jennifer T. Thibodeau 2018
Lynn S. Bickley 2016
Sóng tĩnh mạch cảnh
• Quan sát thực tế: 2
sóng dương a và v
• Nghe tim hoặc bắt
động mạch cảnh
• Sóng a: trước T1/mạch
cảnh
• Sóng v: sau T1/mạch
cảnh
18
David L. Simel 2009
Bất thường sóng tĩnh mạch cảnh

19
David L. Simel 2009
KỸ THUẬT TIẾN HÀNH

20
Các bước tiến hành
1. Chào hỏi và giải thích về việc thăm khám
2. Tư thế bệnh nhân: Nằm đầu cao quanh 30-45o
3. Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân
4. Yêu cầu/hướng dẫn bệnh nhân nghiêng nhẹ đầu sang trái để bộc lộ
vùng cổ phải
5. Xác định đỉnh dao động tĩnh mạch cảnh trong phải
• Nhìn phương tiếp tuyến với cổ (có thể dùng thêm đèn pin)
• Thay đổi góc độ đầu để tìm dao động
• Quan sát thay đổi vị trí đỉnh dao động theo hô hấp
6. Xác định góc ức
7. Đo JVP: khoảng cách phương thẳng đứng: đỉnh dao động và góc ức
21
8. Thực hiện nghiệm pháp phản hồi gan-cảnh David L. Simel 2009
Lynn S. Bickley 2016
Bộc lộ vùng cổ phải

22
John Michael 2013
Đo JVP

23
David L. Simel 2009
Khó tìm tĩnh mạch cảnh trong
• Khởi đầu ở tư thế ngồi để loại trừ trường hợp JVP quá cao
• Thay đổi tỉ mỉ góc độ đầu
• Không kê gối cao quá mức gây gập cổ
• Đổi sang bên đối diện
• Đánh giá tĩnh mạch cảnh ngoài
• Xác định đỉnh dao động và đo JVP tương tự

24
Jennifer T. Thibodeau 2018
Nghiệm pháp phản hồi gan-cảnh
• Yêu cầu bệnh nhân thả lỏng cơ bụng, hít thở đều
• Ấn vùng quanh rốn và quan sát đỉnh dao động
• Áp lực: 25-30 mmHg
• Thời gian: 15-30 giây
• Lưu ý không ấn vào vùng gan (gây dương giả)
• Đáp ứng bình thường
• JVP không thay đổi
• JVP tăng thêm 4 cm nhưng chỉ trong vài giây
• JVP tăng < 4 cm David L. Simel 2009
25
Đánh giá kết quả
• Có tĩnh mạch cảnh nổi
• Khi JVP > 3 cm
• Cut off > 4 cm theo một số tác giả để tăng độ đặc hiệu trong chẩn
đoán
• Nghiệm pháp phản hồi bụng-cảnh dương tính
• JVP tăng thêm > 4 cm suốt quá trình ấn bụng
• Dấu Kussmaul dương tính
• JVP gia tăng thêm khi hít vào
David L. Simel 2009
Jennifer T. Thibodeau 2018 26
Ý nghĩa của JVD
• Có JVD à CVP tăng
• Suy thất phải
• Tăng áp phổi
• Tắc nghẽn đường ra thất phải
• Chèn ép tim cấp
• Viêm màng ngoài tim co thắt
• Quá tải thể tích
• Tĩnh mạch cảnh xẹp: Giảm thể tích tuần hoàn
27
David L. Simel 2009
JVD khi CVP bình thường
• Van Eustach lớn
• Vận động viên
• Diện tích da cơ thể (thể tạng) lớn
• Thông khí cơ học
• Tràn khí/tràn dịch màng phổi lượng lớn
• Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

28
Roy Beigel 2013
John Michael 2013
Ý nghĩa của HJR và Kussmaul
• HJR (+) à Loại trừ các trường hợp JVD do tắc nghẽn
• Suy thất phải
• Giảm độ đàn hồi thất phải
• Kussmaul (+) à Tim phải không thể nhận thêm máu thì hít vào
• Chèn ép tim cấp
• Viêm màng ngoài tim co thắt
• Thuyên tắc phổi
• Suy thất phải nặng
29
David L. Simel 2009
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

30
Vai trò của tĩnh mạch cảnh ngoài
• Tương quan mạnh với tĩnh mạch cảnh trong
• Khuynh hướng sai số: Cao hơn
• Đường đi nông, dễ vặn xoắn
• Dễ bị chèn ép bởi các cấu trúc xung quanh
• Giãn thường trực không thay đổi theo hô hấp à Tắc nghẽn
• Có thể sử dụng thay thế
• Khi có dao động tĩnh mạch cảnh ngoài theo hô hấp

31
David L. Simel 2009
Đánh giá JVP ở bệnh nhân nặng
• Xác định tĩnh mạch cảnh trong
• Bệnh nhân khó/không hợp tác
• Phù nề mô vùng cổ
• Cần đánh giá nhanh
• Đánh giá kết quả
• Thở máy áp lực dương: Tăng JVP
• Khó đánh giá tình huống JVP thấp

32
Ajeet G. Vinayak 2006
• 20 bệnh nhân đại phẫu có thở máy xâm lấn
• Đo qua catheter áp lực tĩnh mạch cảnh ngoài và trung tâm
• 111 cặp kết quả
• CVP: 0-22 mmHg, sai lệch trung bình với áp lực tĩnh mạch cảnh
ngoài: 0.3 mmHg (biên sai số -3.6 đến +3.0)

33
Parker JL 2002
• 35 bệnh nhân nặng (16 thở máy xâm lấn)
• 180 lần đo
• 3 đối tượng: sinh viên, nội trú, bác sĩ
• CVP qua catheter: 2-20 cm
• Tĩnh mạch cảnh ngoài dễ quan sát hơn (p < 0.001)
• Độ tin cậy cao: AUC 0.97, 0.95, 0.90

34
Ajeet G. Vinayak 2006
Giá trị của khám tĩnh mạch cảnh ngoài
ở bệnh nhân nặng

35
Ajeet G. Vinayak 2006
Đánh giá JVP ở bệnh nhân nặng
• Tĩnh mạch cảnh ngoài là một giải pháp
• Cut-off JVP thấp (< 5 cm) và cao (> 10 cm) có thể sử dụng với
độ tin cậy cao
• Vẫn là một thách thức lâm sàng ngay cả với bác sĩ lâu năm
• Cần phối hợp các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác

36
Ajeet G. Vinayak 2006
David L. Simel 2009
Kết luận
• Khám tĩnh mạch cảnh là kỹ thuật quan trọng trong khám bệnh
tại giường với giá trị chẩn đoán cao
• Xác định đỉnh dao động tĩnh mạch cảnh đóng vai trò mấu chốt
• Tĩnh mạch cảnh trong phải là tiêu chuẩn trong khảo sát
• Tĩnh mạch cảnh ngoài có thể sử dụng thay thế trong những
trường hợp khó khăn

37
Tài liệu tham khảo
• Lynn S. Bickley (2016). Bates’s guide to physical examination and history taking.
LWW.
• David L. Simel (2009). The rational clinical examination. Mc Graw Hill.
• Jennifer T. Thibodeau (2018). The role of the clinical examination in patients with
heart failure. JACC.
• Roy Beigel (2013). Non invasive evaluation of right atrial pressure. J Am Soc
Echocardiogr.
• Parker JL (2002). Comparison of external jugular and central venous pressures in
mechanically ventilated patients. Anaesthesia.
• Ajeet G. Vinayak (2006). Usefulness of the external jugular vein examination in
detecting abnormal central venous pressure in critically ill patients. Arch Intern
Med.
• John Michael (2013). The jugular venous pressure revisited. Cleveland clinic
journal of medicine.
38
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN

39