‫نموذج ( ‪) 502‬‬

‫للوظائف التي يتعرض شاغلوها ( لضرر ‪ ،‬عدوى ) او خطر‬

‫معلومات عامة ‪:‬‬

‫الوزارة ‪ ................................. :‬اإلدارة ‪ .............................. :‬البلد ‪............................. :‬‬
‫مسمى الوظيفة بالميزانية ‪ ........................... :‬مرتبتها ‪ .......................... :‬رقمها ‪..................... :‬‬
‫اسم شاغلها ‪ ....................................................... :‬وظيفته ‪............. ......................... :‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫رقم قرار التكليف ‪ ...........................:‬تاريخه ‪:‬‬

‫وصف موجز للواجبات والمسؤوليات التى يزاولها حاليا مرتبه حسب األهمية مع تحديد النسبة‬
‫المئوية لكل عنصر بحيث ال يتجاوز المجموع وال يقل عن ‪: %000‬‬

‫‪%‬‬ ‫‪0‬ـ‬
‫‪%‬‬ ‫‪5‬ـ‬
‫‪%‬‬ ‫‪3‬ـ‬
‫‪%‬‬ ‫‪4‬ـ‬
‫‪%‬‬ ‫‪5‬ـ‬
‫‪%‬‬ ‫‪6‬ـ‬
‫المجموع ‪%000 :‬‬

‫ظروف العمل ‪:‬‬

‫‪ )0‬مكان العمل ‪ :‬ـ‬
‫‪‬ورشة‬ ‫‪‬مستودع‬ ‫‪ ‬شارع‬ ‫‪ ‬ميدان‬ ‫‪ ‬مستشفى‬ ‫‪ ‬معمل‬ ‫‪ ‬مكتب‬
‫‪ ‬مكان آخر يحدد‬

‫سبب التواجد في هذا المكان ‪:‬‬

‫نموذج ( ‪) 505‬‬
‫للوظائف التي يتعرض شاغلوها (لضرر‪ ،‬عدوى ) أو خطر‬
 ‫‪ )5‬األجهزة والمواد المستعملة ‪:‬‬
‫أ) نوعها ‪:‬‬
‫ب) االثار المترتبة على استخدامها ‪:‬‬
‫‪‬إشعاع‬ ‫‪‬تشويه ‪‬حريق ‪‬إجهاد ‪‬صمم ‪‬تلوث‬ ‫‪‬تسمم ‪‬انفجار ‪‬عدوى‬
‫‪ ‬اثر أخر يحدد‬

‫سبب التعرض لذلك ‪:‬‬

‫‪ ) 3‬الوقت ‪:‬‬

‫‪ ‬النسبة المئوية‬ ‫‪ ‬بعض الوقت‬ ‫‪ ‬معظم الوقت‬ ‫‪ ‬كل الوقت‬

‫السبب ‪:‬‬

‫‪ ) 4‬وسائل الوقاية والسالمة ‪:‬‬

‫أ ) ما هي وسائل الوقاية والسالمة التي يستخدمها الموظف ‪:‬‬
‫‪)4‬‬ ‫‪)0‬‬
‫‪)5‬‬ ‫‪)5‬‬
‫‪)6‬‬ ‫‪)3‬‬
‫ب)نسبة التعرض للضرر أو الخطر بعد التقيد التام باستخدام تلك الوسائل‪.‬‬

‫ج) األسباب‬

‫مدير عام اإلدارة‬ ‫الرئيس المباشر‪:‬‬ ‫مدير شئون الموظفين ‪:‬‬

‫توقيعه ‪:‬‬ ‫توقيعه ‪:‬‬ ‫توقيعه ‪:‬‬
‫اسمـه ‪:‬‬
‫‪- :503‬‬
‫اسمـه‬
‫‪-‬‬ ‫اسمـه ‪:‬‬