HITNA MEDICINSKA POMO∆ Javno zdravstvo

Prehospitalno zbrinjavanje akutnog

koronarnog sindroma
Tanja Pekez-Pavliπko, dr. med.
Hitna medicinska pomoÊ Sisak

Kao i svijetu, tako su i u Hrvatskoj vodeÊi uzrok smrti bolesti kardiovaskularnog sustava. I dok u zemljama
Europske unije, SAD-a i Kanade dolazi do smanjenja trenda, u Hrvatskoj sve viπe stanovniπtva umire od
kardiovaskularnih smrti. Nekoliko je uzroka tomu: nedovoljna edukacija laika, kasna uporaba defibrilatora,
kasna uporaba trombolitiËke terapije ili koronarografije s perkutanom angioplastikom. »lanak donosi pregled
meunarodnih smjernica 2000. godine u zbrinjavanju akutnog koronarnog sindroma, od poËetka nastanka do
smjeπtaja u odgovarajuÊu ustanovu. S obzirom da kod nas joπ uvijek ima dvojbi primijeniti odreenu terapiju ili
ne prehospitalno, poseban osvrt dan je na meunarodne smjernice prehospitalnog zbrinjavanja akutnog
koronarnog sindroma, i to ne samo za lijeËnike u hitnoj medicinskoj sluæbi, nego za sve lijeËnike koji se prvi nau
u kontaktu s pacijentom sa sumnjom na akutni koronarni sindrom

A
kutni koronarni sindrom je termin koji obuhvaÊa akutni
infarkt miokarda (elevacija i depresija ST-spojnice, s ili bez
Q-zupca) i nestabilnu anginu pektoris. ZajedniËki dogaaj
u akutnom koronarnom sindromu je ruptura ateromatoznog plaka.
Akutni koronarni sindrom vodeÊi je uzrok iznenadne srËane smrti
kod odraslih pacijenata.
U Hrvatskoj nema toËnih podataka o broju iznenadnih srËanih
smrti, ali je procjena da godiπnje umire oko 7000 ljudi. Mnoge od
tih smrti mogle su se izbjeÊi pravovremenim prepoznavanjem
akutnog koronarnog sindroma i boljom organizacijom prehospi-
talnog zbrinjavanja kardiovaskularnih bolesti.
VeÊina smrti zbog akutnog infarkta miokarda dogaa se u pre-
hospitalnom okruæenju (52%), zatim slijedi smrt u bolnici unutar
24 sata (19%), smrt unutar 48 sati (8%), a 21% umire unutar 30
dana (GRAFIKON 1)1.
S obzirom da 52% pacijenata umire u prehospitalnim uvjetima
jasno je da dobro organizirana prehospitalna sluæba moæe uvelike
smanjiti broj smrtnih sluËaja uzrokovanih akutnim koronarnim
sindromom.
Dijagnostika i lijeËenje akutnog koronarnog sindroma
1. Edukacija laika u prepoznavanju simptoma, te πto raniji
kontakt s hitnom sluæbom putem telefona
2. Edukacija djelatnika hitne sluæbe na telefonu (dispeËera) u
prepoznavanju akutnog koronarnog sindroma
3. Rano poËinjanje osnova odræanja æivota od laika
4. Rana defibrilacija
5. Rana uporaba mjera uznapredovalog odræanja æivota (SLIKA 1)2.
Edukacija laika. Naæalost, u Hrvatskoj se joπ uvijek dogaa da
pacijenti nisu svjesni ozbiljnosti simptoma vezanih uz akutni
koronarni sindrom. Tako se povremeno dogaa da pacijenti trpe
bol i po nekoliko sati, pa Ëak i dana, da zanemaruju bol i ne zovu
hitnu medicinsku pomoÊ, veÊ dolaze sami s veÊ razvijenim akut-
nim infarktom miokarda.
Stoga je potrebno provesti odgovarajuÊu edukaciju laika o
osnovnim simptomima akutnog koronarnog sindroma: osjeÊaj boli,
teæine, pritiska i nelagode u prsnom koπu koji se moæe πiriti u lijevu
ili obje ruke, bradu, trbuh. Æene, starije osobe, osobe s dijabetesom
i hipertenzijom kasnije se javljaju u hitnu medicinsku pomoÊ, a
razlog tomu su nespecifiËni simptomi. Detalji o aktivaciji hitne
medicinske pomoÊi zbog AKS-a, dostupni su u studiji REACT
(Rapid Early Action for Coronary Treatment)3.
Edukacija djelatnika hitne sluæbe na telefonu (dispeËera) u
prepoznavanju akutnog koronarnog sindroma. Ovo je dio karike
lanca koji se do sada nije sustavno rjeπavao u Hrvatskoj. Ne postoje
protokoli niti preporuke o brzom i kvalitetnom prepoznavanju
znakova AKS. Stoga pri pozivu pacijenta s moguÊim AKS-om treba
voditi raËuna o sljedeÊem: 1) vrsta boli, 2) lokacija boli, 3) trajanje
boli, 4) popratni simptomi.
Ponekad je vrlo teπko donijeti odluku preko telefona, jer se Ëesto
dobivaju vrlo oskudne informacije, πto zbog panike πto zbog nee-
duciranosti pacijenata. Druga poteπkoÊa u naπim uvjetima je
ograniËen broj vozila hitne medicinske pomoÊi.
Posebno je potrebno naglasiti da treba preuzeti sve pozive za
simptomima bolova u prsnom koπu sa πirenjem u bradu, ruke, lea
ili trbuh koji traju 20 i viπe minuta, osobito ako su praÊeni hladnim
znojem i vrtoglavicom. Sinkopa je takoer jedan od simptoma koji
mogu ukazivati na AKS.
U ispitivanjima u SAD-u, od svih pacijenata s tegobama koje
upuÊuju na akutni koronarni sindrom, a koji su vozilima hitne pomoÊi
dovezeni u hitnu sluæbu bolnice, treÊina je imala akutni infarkt
miokarda, treÊina nestabilnu anginu, a treÊina bol nekardijalnog uzro-
ka. Od toga je 1,5% imao srËani arest prije dolaska u bolnicu4.
Rani poËetak laiËkog pruæanja osnova odræanja æivota. O znaËa-
ju ranog oæivljavanja od laika govori TABLICA 1. Naime, u gradovi-
ma gdje se sustavno kvalitetno vrπila edukacija laika stupanj preæiv-
ljavanja je vrlo visok. Prema podacima djelatnika Hitne medicinske
pomoÊi Umag, vrlo mali broj laika u Hrvatskoj poËinje oæivljavanje,
a i kada poËne, pitanje kvalitete oæivljavanja je upitno5.
Rana defibrilacija. Rana defibrilacija pacijenata s ventrikular-
nom fibrilacijom je ono πto u stvari spaπava æivot. U zemljama
Europske unije, SAD-a, Kanade i drugih zemalja postoji veÊ veliki
broj programa uvoenja automatskih defibrilatora za laike, pa se

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E » N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R 77
Javno zdravstvo HITNA MEDICINSKA POMO∆

100
Unutar
30 dana Prehospitalno 80

% uspjeπnosti
21% 52%
60
Unutar
48 sati 40
8%
20

Unutar 0
24 sata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8% Vrijeme u minutama

Grafikon 1. Distribucija mjesta smrti pacijenata s akutnim koronarnim sindromom koji Grafikon 2. ZnaËaj brze defibrilacije nakon nastanka ventrikularne fibrilacije u
umiru unutar 30 dana od nastanka bolesti preæivljavanju i otpuπtanju iz bolnice7

i pristup jere UO
vrijeme potrebno za izvoenje defibrilacije sve viπe smanjuje. Ran ne m Æ
Ra
Naime, poznato je da je svakom minutom odgaanja defibrilacije
oæivljavan defibrilac
7% manje πanse za preæivljavanje (GRAFIKON 2). Naæalost, u Hrvatskoj, no na ija
Ra je Ra
prema postojeÊim zakonima, samo lijeËnici mogu samostalno
defibrilirati, pa je potreban dug put za uporabu automatskih defi-
brilatora od laika u Hrvatskoj.
za u
za s c ij
poz
iv H M P t a b ili z a

m
za
Rana uporaba mjera uznapredovalog odræanja æivota. Osnovni

it a
re
sr

dijagnostiËki postupak je 12-kanalni EKG ∑ potrebni su u svim
vozilima HMP-a u kojima se nalazi lijeËnik ∑ prva smjernica prepo-
ruka iz 2000. godine (str. I-172)1.
Zbog zemljopisne specifiËnosti Hrvatske 12-kanalni EKG trebali
bi imati i lijeËnici obiteljske medicine u ruralnim krajevima.
Potrebna je edukacija lijeËnika u oËitanju EKG-a akutnog koronar-
nog sindroma, te aritmija koje mogu dovesti do aresta. Druga
moguÊnost je kupnja kvalitetnih EKG-a s odgovarajuÊim programom
oËitanja (npr. Marquette) ili uvoenje telemedicinskog prijenosa
EKG-a kardiologu.
Uz 12-kanalni EKG, u dijagnostici AKS-a moæe pomoÊi i odrei-
vanje markera AKS-a: troponina, CK-MB i mioglobina. Potrebno
je naglasiti da se sada na svjetskom træiπtu nalaze portabilni aparati
(point of care) kojima se moæe iz kapi krvi odrediti istovremeno
mioglobin, CK-MB i troponin I, i to s vrlo velikom sigurnoπÊu8.
Naæalost, oni se joπ uvijek ne nalaze na naπem træiπtu. U Hrvatskoj
na træiπtu postoji aparat za odreivanje troponina, ali ta pretraga se
mora plaÊati iz glavarine, jer nije priznata od HZZO-a. Uvoenjem
point of care testiranja uvelike bi se smanjio transport pacijenata od
kuÊe u bolnicu ili iz udaljenih mjesta u æupanijske i kliniËke bolnice.
MONA terapija kod pacijenta s akutnim infarktom miokarda.
Nakon postavljene dijagnoze kod pacijenta s akutnim infarktom
miokarda svaki lijeËnik, bez obzira radi li u HMP ili ne, trebao bi
primijeniti MONA terapiju (morphine, oxygen, nitroglycerin, aspirin)2.
Morfij se daje zbog smanjivanja boli. Potrebno ga je dati odmah
nakon uspostavljanja venskog puta putem intravenske kanile.
PoËinje se s 2-4 mg intravenozno, ponavlja svakih 5 do 10 minu-
ta, do doze kada bol popusti. Daje se polako da bi se izbjegla depre-
sija centra za respiraciju. Uz morfij poæeljno je dati antiemetik
(npr. trietilperazin). U sluËaju da morfij izazove depresiju disanja
i/ili sniæenje tlaka, njegovi efekti mogu se umanjiti davanjem
Naloxona2. Ne davati morfij supkutano i intramuskularno.
Aspirin se daje u dozi od 300 mg, per os, saævakan ili zdrobljen.
p
ku e vo
pu
j e s e v r ij e m  e n je u si n u
Slika 1. Karike lanca preæivljavanja u akutnom koronarnom sindromu2
Kisik 4 l/min se daje pomoÊu nosnog katetera. Davanjem kisika
smanjuje se ishemiËko oπteÊenje miokarda, te smanjuje elevacija ST-
segmenta, osobito kod pacijenata s infarktom prednje stijenke9,10.
Nitroglicerin se koristi u obliku tablete ili spreja. Potrebno ga je
dati dva puta u razmaku od 5 minuta dok ne doe do popuπtan-
ja boli ili sniæenja tlaka. Nitrati, uz ostalo, dovode do dilatacije
koronarnih arterija, te ublaæavanja boli ishemiËkog tipa. Ne daju
se kod sistoliËkog tlaka niæeg od 90 mm Hg, a potrebno ih je izb-
jegavati i kod pacijenata s 50 i manje otkucaja srca ili tahikardnih
pacijenata. Vrlo paæljivo ga treba davati kod pacijenata sa suspek-
tnim infarktom desne klijetke.
Prehospitalno lijeËniËko zbrinjavanje akutnog koronarnog
sindroma u hitnoj medicinskoj pomoÊi
TrombolitiËka terapija i koronarografija. Nakon inicijalne
MONA terapije trebalo bi (nakon odgovarajuÊe edukacije i uz dobru
opremljenost vozila hitne medicinske pomoÊi ∑ manualni defibri-
lator s monitorom, infuzomat) procijeniti treba li pacijent primiti
tromobolitiËku terapiju ili ga voziti u najbliæi centar gdje se moæe
napraviti koronarografija. U mnogim studijama dokazano je da
davanje trombolitiËke terapije na terenu, ako je udaljenost do
bolnice veÊa od 30 minuta, smanjuje smrtnost11-13.
Za sada se u Hrvatskoj ne provodi fibrinolitiËka terapija prehos-
pitalno (osim na Hvaru ∑ prema usmenim podacima), no trebalo
bi vrlo ozbiljno i hitno razmotriti ovu moguÊnost, te organizirati
edukaciju lijeËnika i opremiti vozila HMP-a, te napraviti protokole
kad i kojeg pacijenta voziti u prvi centar na kateterizaciju, a kojem
dati trombolitiËku terapiju.

Tablica 1. Pregled sudjelovanja laika u pojedinim gradovima Europe, broj graana koji su polazili obuku iz osnova odræanja æivota i rezultati
preæivljavanja6

Grad Sudjelovanja laika u oæivljavanju (%) Broj graana obuËenih za oæivljavanje (%) Preæivljavanje (%)*
Bonn 28 Svi koji dobivaju vozaËku dozvolu 33
Göttingen 34 15-20 64
Helsinki 27 Vjerojatno mali broj 40
Reykjavik 46 20 34
Stavanger 67 20 74
*odnosi se na one kod kojih je zastoj srca bio kardijalne etiologije s ventrikularnom fibrilacijom kao ritmom i kod kojih su laici poËeli oæivljavanje

78 M E D I X • L I S T O PA D 2 0 0 3 . • G O D. I X • B R O J 5 0
HITNA MEDICINSKA POMO∆ Javno zdravstvo

Bradikardija Tahikardija sa πirokim QRS kompleksom

(Broj otkucaja manji od 40 ili veÊi, ali uz postojanje popratnih simptoma) (Tretira se kao ventrikularna tahikardija)

Popratni simptomi? Ako nije uËinjeno dati kisik Ne

Koristi protokol VF
• SistoliËki tlak <90 mm Hg i uspostaviti venski put
Da • Broj otkucaja <40 min-1 Ne
• Ventrikularna aritmija koja
zahtijeva tretman
Puls?
Atropin • Popuπtanje srca
500 µg i.v. Da

Da Popratni simptomi?
ZadovoljavajuÊi
Ne • SistoliËki tlak <90 mm Hg
odgovor? Da
• Bolovi u prsima Traæi eksperta
• Popuπtanje srca
Ne Rizik za nastanak asistolije? • Broj otkucaja >150 min-1
• Prijaπnja asistolija Ako se zna da bi kalij
Da Sinkronizirani DC πok
• Mobitz II AV blok bio nizak vidi panel
100 J: 200 J: 360 J
• Kompletni blok 3.st. sa πirokim QRS
ili ekvivalentna bifaziËna
• Ventrikularna pauza >3 s • Dodati kalij do 60 mmol,
Dodatne mjere: energija
maksimalno 30 mmol h-1
• Amiodaron 150 mg i.v.
• Atropin 500 µg i.v. • Dati magnezij sulfat i.v.
tijekom 10 min ili
ponavljati do 3 mg 5 ml 50% u 30 min
Ne • Lidokain i.v. 50 mg tijekom
• Vanjski pacing Ako se zna da bi kalij
2 min, ponavljati svakih 5
• Adrenalin 2-10 µg min-1 bio nizak vidi panel
min do najviπe doze od
200 mg
Traæi pomoÊ eksperta
Opserviraj
Priprema za intravenozni pacing
Amiodaron 150 mg i.v. tijekom 10 min
Traæi eksperta

Slika 2. Algoritam zbrinjavanja bradikardije Ponovno konverzija ako je potrebna

Sinkronizirani DC πok 100 J: 200 J: 360 J
ili ekvivalentna bifaziËna energija

Kod refrakternih sluËajeva razmisli o

drugim farmakoloπkim agensima
Ako je neophodno ponoviti amiodaron amjodaron, lidokain, prokainamid
150 mg i.v. tijekom 10 min, ili sotalol
dodati 300 mg tijekom 1 sata Pozor!
Lijekovi izazivaju depresiju miokarda

Slika 3. Algoritam zbrinjavanja tahikardije s πirokim QRS kompleksom

Tahikardija s uskim QRS

(Pretpostavka da se radi o supraventrikularnoj tahikardiji) SrËani zastoj

Bez pulsa (otkucaji srca Tahikardija s uskim

Atrijska fibrilacija Prekordijalni udarac (ako je zastoj vien)
ObiËno >250 min-1) QRS kompleksom

Sinkronizirani DC πok Ako nije uËinjeno, dati kisik Osnove odræanja æivota (dok ne doe tim s defibrilatorom)
100 J: 200 J: 360 J i uspostaviti venski put
ili ekvivalentna bifaziËna
energija Prisloni pedale defibrilatora
Masaæa karotide (pozor zbog Prati AF algoritam
moguÊe intoksikacije digitalisom,
akutne ishemije)
Procijeni ritam

Adenozin 6 mg brzim bolusom;

ako je neuspjeπno pokuπati u tri doze od 12 mg svakih 1-2 VF/VT +/- provjeri puls Non-VF/VT
Oprez s adenozinom kod pacijenata s
Wolf-Parkinson-White sindromom!
Tijekom CPR
Provjeri i korigiraj ako nisi
Defibriliraj 3x, ako do sada:
Traæi eksperta
je potrebno • Provjeri elektrode, poziciju
200, 200, 360** i kontakt pedala
• Pokuπaj intubirati, ako ne
Popratni simptomi?
∑ ventiliraj
Ne • SistoliËki tlak <90 mm Hg Da CPR 3 min*
• Intravenski put
• Bolovi u prsima *1 odmah nakon defibrilacije
• Daj adrenalin svakih 3 min
• Popuπtanje srca CPR 1 min ako se dobije sinus ritam
Razmisli o:
• Broj otkucaja >200 min-1 bez pulsa
Amjodaronu, atropinu,
pacingu, bikarbonatima

Odaberi: Sinkronizirani DC πok

• Esmolol: 40 mg tijekom 1 min + infuzija 4 mg min-1 (i.v. 100 J: 200 J: 360 J Potencijalno reverzibilni uzroci:
Injekcija se moæe poveÊati u infuziji do 12 mg min-1 ili ekvivalentna bifaziËna • Hipoksija
ili energija • Hipovolemija
• Verapamil 5-10 mg i.v. • Hipo/hiperkalijemija i metaboliËki
ili poremeÊaji
• Amiodaron: 300 mg tijekom 1 sata, moæe se ponoviti • Hipotermija
Ako je potrebno, • Tenzijski pneumotoraks
po potrebi
amiodaron 150 mg tijekom • Tamponada
ili
10 min, zatim 300 mg • Toksikoloπki uzroci
• Digoksin: maksimalna doza 500 µg tijekom 30 min x2
tijekom 1 sat, i ponoviti πok • Tromboembolija ili mehaniËka
opstrukcija

Slika 4. Algoritam zbrinjavanja tahikardije s uskim QRS kompleksom

** ili ekvivalentna bifaziËna energija

Slika 5. Algoritam oæivljavanja

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E » N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R 79
Javno zdravstvo
Indikacije za trombolitiËku terapiju:
Bol koja je nastala unutar 12 sati, te:
• elevacija ST spojnice > 0,2 mV u 2 prekordijalna odvoda ili
> 0,1 mV u standardnim odvodima
• dominantni R zupci i depresija ST spojnice u V1-V3
• novonastali (ili pretpostavka za novonastali) blok lijeve
grane
Kontraindikacije trombolitiËke terapije:
Apsolutne:
• prethodni hemoragiËni moædani udar
• moædani udar ili cerebrovaskularni incident unutar 6 mjeseci
• aktivno unutarnje krvarenje (menstrualno krvarenje je
iskljuËeno)
• poznata ili sumnja na disekciju aorte
Relativne:
• hipertenzija (≥ 180/110 mm Hg)
• oralna antikoagulantna terapija
• poznate bolesti zgruπavanja
• skoraπnji veliki kirurπki zahvati, trauma glave ili neka druga
velika trauma
• trudnoÊa
• traumatsko oæivljavanje
• aktivni ulkus, krvarenje iz ulkusa unutar 4 tjedna
• prijaπnje alergijske reakcije na streptokinazu
Ostala terapija u AMI
Blokatori beta adrenergiËkih receptora. β-blokatori smanjuju
veliËinu infarkta kod pacijenata koji ne primaju fibrinolitiËku ter-
apiju14,15. Takoer smanjuju moguÊnost nastanka ventrikularnih
ekstrasistola i ventrikularne fibrilacije. Kod pacijenata koji primaju
trombolitiËku terapiju smanjuju postinfarktnu ishemiju. O uporabi
β-blokatora treba poËeti razmiπljati u sluËaju duljeg transporta
pacijenta (kod pacijenata koji su dobili β-blokatore neposredno
nakon infarkta doπlo je do malog, ali signifikantnog poveÊanja
smrtnosti)16.
Apsolutne kontraindikacije za uporabu β-blokatora:
• teπko oπteÊenje funkcije lijeve klijetke ili pluÊni edem
• bradikardija (ispod 60/min)
• hipotenzija (sistoliËki tlak ispod 100 mm Hg)
• znakovi loπe periferne perfuzije
• blok drugog ili treÊeg stupnja.
Doza atenolola. PoËetna 5 mg iv, nakon 10 minuta dozu je
potrebno ponoviti, a zatim se prelazi na peroralnu terapiju.
Intravenzoni nitroglicerin ∑ viπe nije preporuka kao rutinska
terapija.
ACE inhibitori. Zbog joπ uvijek nedovoljnog broja istraæivanja
o uËinku ACE inhibitora u prehospitalnoj fazi AMI, nema zvaniËnih
smjernica.
Antiaritmici. Tijekom infarkta mogu se javiti razne vrste arit-
mija, ali bradikardije i tahikardije su te koje mogu dovesti do aresta.
U sluËaju bradikardija moæe se dati atropin, poËetna doza 0,5 mg
do ukupne doze od 3 mg. U sluËaju da bradikardija i dalje opstaje
ili da postoje znaci popuπtanja srca, treba razmiπljati o transku-
tanom pacingu koji omoguÊuju moderni defibrilatori (ne smije se
zaboraviti sedirati pacijenta za vrijeme koriπtenja transkutanog
pacinga).
Indikacije za transkutani pacing:
• hemodinamski nestabilna bradikardija
(ispod 50 otkucaja/min)
• Mobitz II
• blok 3. stupnja
• bilateralni blok grane.
80
HITNA MEDICINSKA POMO∆
Tahikardije se dijele na tahikardije s uskim i tahikardije sa πiro-
kim QRS kompleksom.
Algoritmi zbrinjavanja bradikardije i tahikardije s uskim i πiro-
kim QRS kompleksom prikazani su na SLIKAMA 2, 3 i 41. Algoritam
oæivljavanja, koji je takoer sastavni dio terapije akutnog koronar-
nog sindroma u sluËaju srËanog zastoja, prikazan je na SLICI 51.
Dopamin i dobutamin ∑ obvezno se daju kod razvoja kardio-
genog πoka kada su aritmije i hipovolemija adekvatno zbrinuti.
U tom sluËaju moæe se dati dopamin u dozi od 2,5 µg/kg/min ili
dobutamin 4-20 µg/kg/min.
»esto se tijekom AMI moæe razviti edem pluÊa. Stoga u tom sluËa-
ju treba dati:
• fursemid intravenozno 0,5-1,0 mg/kg
• morfij intravenozno 2-4 mg
• nitroglicerin sublingvalno
• kisik (razmisliti o intubaciji ako je indicirana).
Takoer se u akutnom edemu pluÊa moæe dati i:
• nitroglicerin intravenozno ako je tlak veÊi od 100 mm Hg,
u dozi 10 do 20 µg/min
• dopamin 5 do 15 µg/kg/min u sluËaju znakova πoka ili
dobutamin 2 do 20 µg/kg/min kod sistoliËkog tlaka viπeg
od 100 mm Hg bez znakova πoka.
Ukratko o nestabilnoj angini pektoris
U nestabilnoj angini pektoris EKG moæe biti:
• normalan
• depresija ST segmenta
• inverzija T vala.
Kod nestabilne angine pektoris moæe se oËekivati poviπenje tro-
ponina 6-8 sati nakon nastanka bola, πto tada ukazuje na viπi rizik
daljnjeg koronarnog zbivanja nego u sluËaju kada je razina tropo-
nina u normali.
Dijagnoza nestabilne angine pektoris na terenu moæe biti vrlo
oteæana. Najvaænije je pokuπati dobiti od oboljelog ili njegove
obitelji neku od prethodnih snimki EKG-a. Ukoliko postoje prom-
jene u odnosu na prethodni EKG u smislu novonastale depresije
ST segmenta ili inverzije T-vala, te novonastali blok lijeve grane,
sa sigurnoπÊu se moæe govoriti o nestabilnoj angini pektoris. Sve
pacijente za koje nismo sigurni radi li se o nestabilnoj angini pek-
toris ili ne, nakon odgovarajuÊe terapije potrebno je transportirati
u najbliæu bolnicu da bi se sa sigurnoπÊu potvrdila ili iskljuËila dijag-
noza angine pektoris. To je u nekim krajevima Hrvatske veoma
teπko iz nekoliko razloga: a) velika udaljenost od bolnice (30 i viπe
kilometara), πto poveÊava troπkove zbrinjavanja takvog pacijenta, b)
nedostatak vozila HMP-a (naime, veÊina punktova izvan æupa-
nijskih centara u smjeni imaju samo jedno vozilo HMP-a, pa se
lijeËnicima na terenu vrlo teπko odluËiti voziti pacijenta u najbliæu
bolnicu zbog konaËne dijagnoze).
Uz MONA terapiju, kod nestabilne angine pektoris treba razmis-
liti i o supkutanom davanju niskomolekularnog heparina.
ZakljuËak
Vidimo da nas oËekuje velik posao u sustavnom zbrinjavanju paci-
jenata s akutnim koronarnim sindromom, od bolje edukacije laika,
dispeËera, do lijeËnika. Da bi se moglo moderno zbrinjavati akutni
koronarni sindrom, potrebna je odgovarajuÊa oprema u vozilima
hitne medicinske pomoÊi, ali i drukËiji sustav zdravstvenog osigu-
ranja (drukËiji naËin financiranja hitne medicinske pomoÊi, te
drukËiji sustav prijevoza oboljelih ∑ ne samo u najbliæu bolnicu,
nego u najbliæu odgovarajuÊu bolnicu). M
M E D I X • L I S T O PA D 2 0 0 3 . • G O D. I X • B R O J 5 0
HITNA MEDICINSKA POMO∆ Javno zdravstvo

L I T E R AT U R A
1. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation. 2000; 102(8):172-204.
2. Nolan, J, Baskett P, Gabbott D, Gwinnutt C, De Latoree FJ, Lockey A, Mitchell S,
Soar J. Advanced Life Support Course, Provider Manual 4th Edition, European
resuscitation council, July 2001: 9-17.
3. Goff DC Jr i sur. Rapid Early Action for Coronary Treatment (REACT) Study Group.
Prehospital delay in patients hospitalized with heart attack symptoms in the United
States: the REACT trial. Am Heart J 1999; 138:1046-57.
4. Hargarten i sur. Prehospital prophylactic lidocaine does not favorably effect outcome
in patients with chest pain. Ann Emerg Med 1990; 19:1274-9.
5. PopoviÊ GlaviËiÊ J, RadakoviÊ B, Ferlin D. Report on the Outcome of Prehospital
Arrest in a Rural Area (Umag, Croatia) Shown in the Utstein Style (Five Years
Experience), Abstract, 1st Croatian congress on emergency medicine with
international participation, 1999: 90.
6. Herlitz J. i sur. Resuscitation in Europe: a tale of five European regions, Resuscitation
1999; 41(2):121-31.
7. Karsen i sur. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model.
Ann Emerg Med 1993; 22:1652-8.
8. Apple i sur. Simultaneous rapid measurement of whole blood myoglobin, creatine
kinase MB, and cardiac troponin I by the triage cardiac panel for detection of
myocardial infarction. Clin Chem 1999; 45:199-205.
9. Madias JE i sur. Precordial ST-segment mapping, II: effects of oxygen inhalation on
ischemic injury in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1976; 53:411-7.
10. Maroko PR i sur. Reduction of infarct size by oxygen inhalation following acute
coronary occlusion. Circulation 1975; 52:360-8.
11. Rawles J. Halving of mortality at 1 year by domiciliary thrombolysis in the Grampian
Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1994; 23:1-5.
12. Browuer MA i sur. MITI Project Investigators. Infulence of early prehospital
thrombolysis on mortality and event ∑ free survival (the Myocardial Infarction Triage
and Intervention (MITI) Randomized Trial). Am J Cardiol 1996; 78:497-502.
13. The European Myocardial Infarction Project Group. Prehospital thrombolytic therapy
in patients with suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329:383-9.
14. MIAMI Trial Research Group. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI): a
randomised placebo-controlled international trial. Eur Heart J 1985; 6:199-226.
15. First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Randomised trial of
intravenous atenolol among 16027 cases of suspected acute myocardial infarction:
ISIS-1. Lancet 1986; 2:57-66.
16. Roberts R. i sur. Immedieate versus deferred (-blockade following thrombolytic
therapy in patients with acute myocardial infarction: results of the Thrombolysis in
Myocardial Infarction TIMI) II-B Study. Circulation 1991; 83:422-37.

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E » N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R 81