SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở

BỆNH NHÂN
THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA (TIA)

Bs. Phạm Trần Linh

Viện Tim mạch
TIA (Transient ischemic attacks)

1. Định nghĩa
2. Phân tầng nguy cơ
3. Điều trị
4. Tiên lượng
Định nghĩa cơn thiếu máu não thoáng qua

“Cơn thiếu máu não thoáng qua là một rối loạn

chức năng thần kinh thoáng qua gây ra bởi sự
thiếu máu cục bộ khu trú ở não hay võng mạc với
các triệu chứng lâm sàng điển hình kéo dài dưới
một giờ và không có bằng chứng của nhồi máu
cấp tính”
NEJM. 2002; 347:1013-1016.
 Nguy cơ của TIA

1. Bệnh nhân TIA có nguy cơ cao đột quỵ trong

vòng 3 tháng
2. Một số bệnh nhân TIA sẽ xuất hiện cơn đột
quỵ trong một tuần đầu tiên.
3. Các nguy cơ khác nhau nếu có dấu hiệu tổn
thương não hoặc võng mạc.
4. BN có nguy cơ cao có các bệnh lý tim mạch.
 Nguy cơ đột quỵ sau TIA

Study N Stroke Risk

Whisnant, et al 198 10.0%/90d

Johnston, et al 1707 10.5%/90d
Johnston, et al (Kaiser C) 976 8.4%/90d
Eliazsew (NASCET) 603 20.1%/90d
Panagos, et al 790 13.3%/90d
FASTER (CANADA) 150 25.0%/90d
Lovett, (Oxfordshire) 209 12.0%/30d
Biller, et al 55 9.1% / 6 d
Putman, et al 74 6.8%/6 d

Average 13.3% Stroke Risk in 90 Days after TIA

•A.Tamayo U of M
 The Cohort
JAMA 2000:13;284:2901-6

• N= 1707 patients.
Mean 72 yo.
53% females.
Median spell 70 min.
• 3 months risk of stroke…… 10.5%
1 week risk of stroke ……... 6.0%
• Recurrent TIA…………… 13.2%
• Cardiovascular hospitaliz… 2.7%
• Death……………………….. 2.6%
• Any of these events………. 26.2%
A.Tamayo U of M
 TIA STRATIFICATION
The California TIA RISK SCALE
• Tuổi > 60

• Tiểu đường

• Cơn thiếu máu não

> 10 phút

• Liệt ½ người
• Rối loạn ngôn ngữ
Risk Stratification with ABCD2
Age 1 point if > 60 years
Blood pressure 1 point if sBP >140 or dBP >90
2 points for unilateral weakness;
Clinical
1 point speech deficit without
features
weakness
2 points if >60 min; 1 point if
Duration
>10-59 min
Diabetes 1 point
*2-day stroke risk: 1%(0-3 points), 4% (4-5 points), 8% (6-7
points)
*90 day stroke risk up to 25%
Lancet 2007; 369:283-92
 TIA- Là một cấp cứu!
Khi nào chúng ta bắt đầu điều trị?

Half of all strokes occur in the first 2 days after TIA

Gladstone et al. CMAJ 2004
 Điều trị
• 23% BN TIA  đột quỵ.

a) 17% occur the day of the stroke

b) 9% occurred the previous day

c) 43% had a TIA during the 7 days prior

• Pooled analysis from population and RCTs (OXCASC, OCSP, UK-

TIA and ECST)
Rothwell & Warlow, Neurology 2005;64:817
Chống kết tập tiểu cầu
 Chống kết tập tiểu cầu
• Aspirine 50-325 mg / ngày
– Bắt đầu < 48h khi có dấu hiệu lâm sàng đầu tiên; liều thường
là 160-325mg x 2 tuần.

• Aggrenox® (ASA 50 mg and 200 mg

dipyridamole) 2 viên / ngày
• Clopidogrel 75 mg / ngày
• Ticlopidine 250 mg / ngày
BMJ 2002;324:71-86
 Liều Aspirin dự phòng đột quỵ

Liều thấp nhất có

Chỉ định
hiệu quả (mg/ngày)
Dự phòng tiên phát
Unknown
Với nam giới 50+
> 100?
Với nữ giới women 50+

Dự phòng thứ phát

50
Stroke with hx TIA/IS
160
Stroke/death with hx IS

Am J Med 2006;119:198-202
 TIA or
Ischemic
Stroke

Yes CAD
No
Present?

ASA Clopidogrel ASA Clopidogrel ASA + ER-DP

Recurrent Recurrent
TIA/IS TIA/IS
Recurrent Recurrent
Recurrent
TIA/IS TIA/IS
TIA/IS
Clopidogrel No change,
Or ASA or Assess Risk
& Clopidogrel vs Benefit of
combination Tx

No change* or  ASA or Clopidogrel

ASA & ER-DP Clopidogrel or
or ASA & ER-DP
or Clopidogrel* ASA & ER-DP*?

* assess compliance, adverse effects, drug interactions,etc

 Rung nhĩ
• One of the strongest known
independent risk factor for
ischemic stroke.

• Etiology usually divided into

valvular and non-valvular
disease and into permanent
vs. paroxystic.

• Poorly organized contractions

result in sluggish atrial blood
flow (> left atrial appendage)
favoring thrombus formation.

• Thrombi composed from

deposits of fibrin and platelets.
Marder VJ, Chute DJ, Starkman S, et al.
Analysis of thrombi retrieved from cerebral
arteries of patients with acute ischemic
stroke. Stroke 2006:37;2086-2093.
 Lựa chọn thuốc chống huyết khối
Rung nhĩ (RN)

Có
RN do van tim*
Không do van tim
Có
<65 tuổi và RN đơn độc (gồm cả phụ nữ)
Không
Đánh giá nguy cơ đột quị
CHA2DS2-VASc

0 1 ≥2

Liệu pháp kháng đông đường uống

Đánh giá nguy cơ xuất huyết

(điểm HAS-BLED)
Xem xét các trị số sinh học và chọn
lựa của BN

Không dùng chống

huyết khối NOAC VKA

Kháng tiểu cầu với ASA + clopidogrel, hoặc kém hiệu quả hơn là chỉ có ASA, nên được cân nhắc trên BN từ chối mọi OAC hoặc không thể
dung nạp thuốc kháng đông vì những lý do không liên quan đến xuất huyết . Nếu có chống chỉ định OAC hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu,
nên cân nhắc bít hoặc cắt tiểu nhĩ trái
* Gồm bệnh van tim hậu thấp và van tim nhân tạo; ASA = acetylsalicylic acid; NOAC = novel oral anticoagulant;
VKA = vitamin K antagonist
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47

16
 Hạn chế của thuốc chống huyết
khối kinh điển
• Với thuốc kinh điển, nhiều BN có thể không
được phòng ngừa hiệu quả
– Aspirin: hiệu quả bảo vệ yếu ở BN nguy cơ
cao1
– VKAs: giới hạn điều trị hẹp kèm thêm tương
tác với thuốc và thức ăn, khởi phát và chấm dứt
tác động chậm; cần theo dõi XN kháng đông
thường xuyên2,3
• Chỉ có khoảng 50% BN cần điều trị thực sự dùng
VKAs = vitamin K antagonists
warfarin 4
1. ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-e367; Wann LS et al. Circulation
2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2. Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65;
3. Khoo CW et al. Int J Clin Pract 2009;63:630–41; 4. Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34;
5. Hart RG et al. Stroke 2005;36:1588–93; 6. Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E21–5
 INR at the Time of Stroke or Bleeding
Efficacy and Safety of Warfarin
20

15 TBMN Chảy máu

Odds Ratio

10

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0

International Normalized Ratio

Fang MC, et al. Ann Intern Med 2004; 141:745.

Hylek EM, et al. N Engl J Med 1996; 335:540.
 Biến chứng do dùng thuốc chống đông:
xuất huyết nội sọ

• >10% BN dùng thuốc chống đông có xuất

huyết nội sọ.

• Warfarin (INR 2–3) tăng gấp đôi nguy cơ

chảy máu (0.3–0.6%/năm).

Hart RG, et al. Stroke 2005;36:1588

 Thöùc aên chöùa nhieàu vitamin K

- Baép caûi, Xà lách xanh, Boâng caûi, Caûi xoaên, Rau

dieáp, Rau bina (spinach), Cần tây…

- Mù tạc xanh, Măng tây

- Đậu bắp, đậu Hà lan.

- Gan (boø, lợn)

 Thuoác khaùng vitamin K: Töông taùc thuoác

1) Caùc thuoác ñoái khaùng taùc duïng cuûa KVK

• Giaûm haáp thu KVK: cholestyramine
• Taêng ñaøo thaûi KVK: barbiturate, rifampicin, carbamazepine, röôïu
• Cô cheá khoâng roõ: nafcillin, sucralfate
2) Caùc thuoác taêng cöôøng taùc duïng cuûa KVK
• ÖÙc cheá ñaøo thaûi KVK: phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram,
metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodarone
• Taêng cöôøng taùc duïng choáng ñoâng (khoâng aûnh höôûng ñeán noàng ñoä KVK
huyeát töông): cephalosporin theá heä 2-3, clofibrate, heparin.
• Cô cheá khoâng roõ: erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole,
isoniazide, quinidine, vitamin E lieàu cao, propafenone, anabolic steroid
3) Caùc thuoác taêng nguy cô chaûy maùu khi phoái hôïp vôùi KVK: ASA,
KVKS, clopidogrel
 Hiện nay rung nhĩ có nguy cơ đột
quỵ được điều trị thế nào?
Pre-admission medications in patients with known AF who were
admitted with acute ischaemic stroke (high-risk cohort, n=597)
Warfarin không hiệu quả Không chống đông
29% 29%

Chống ngưng
tập TC kép
Warfarin hiệu 2%
quả 10% Một thuốc chống
ngưng tập TC 29%
Gladstone DJ et al. Stroke 2009;40:235–40
 Nguy cơ đột quỵ ở BN rung nhĩ
không được điều trị
15% đột quỵ là do rung nhĩ.
Stroke Rate (% per year)

Age (years)
Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449.
Thuốc kháng đông đường uống mới

Có hiệu quả tương tự warfarin mà ít

bị hạn chế hơn1

1. Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E21–5

 Caùc thuoác choáng ñoâng môùi
ÑÖÔØNG UOÁNG ÑÖÔØNG TIEÂM

TF/VIIa TFPI (tifacogin)

X IX

Rivaroxaban IXa APC (drotrecogin alfa)

Apixaban VIIIa sTM (ART-123)
LY517717
Va
YM150 AT Fondaparinux
DU-176b Xa
Idraparinux
Betrixaban
TAK 442
Prothrombin DX-9065a

Dabigatran Thrombin

Fibrinogen Fibrin

(Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2007)

 2014 AHA/ACC/HRS AF guideline:
Dự phòng tắc mạch trong rung nhĩ
Recommendations COR LOE

Warfarin chỉ định trong Van nhân tạo.

I B

Tiền sử đột quỵ or TIA or CHA2DS2-VASc score ≥2, khuyến cáo dùng OACs.
Có thể lựa chọn:
• Warfarin I A
• Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban I B

With warfarin,
Không có determine
sự khác INR
biệtatgiữa
leastwarfarin
weekly during initiationcũng
và NOACs and như là
I A
monthly when stable
giữa các NOACs với nhau
DTI or ức chế FXa được khuyến cáo sử dụng nếu INR không ổn định I C

I C

26
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: 4 khuyến cáo mới

1. Tăng cường sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc để

lượng giá nguy cơ bị đột quỵ
2. Hạn chế vai trò của ASA trong dự phòng đột quỵ

‘Ngoài SPAF-1 trial, không có n/c nào chứng minh lợi ích của ASA
đơn thuần trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ’

3. Sử dụng 3 thuốc chống đông mới (dabigatran,

rivaroxaban, and apixaban) trong rung nhĩ không do
bệnh van tim
Trước kia, warfarin là thuốc chống đông duy nhất được khuyến cáo

4. Vai trò của đốt điện điều trị rung nhĩ tăng lên.
ASA = acetylsalicylic acid
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041
27
 Kết luận
• Bệnh nhân bị TIA nên được theo dõi và điều trị tại
Đơn vị Đột quỵ.

• Nếu bệnh nhân có tổn thương xơ vữa động mạch

 kháng kết tập tiểu cầu.

• Nếu bệnh nhân có rung nhĩ  Thuốc chống đông

và Siêu âm tim qua thực quản tìm huyết khối.
XIN CẢM ƠN