Update 22 - 8 Sổ Tay Điều Trị Và Hồi Sức Covid 19

BÌNH AN Ở CÙNG ANH CHỊ EM!
SỔ TAY LÂM SÀNG DÀNH CHO BÁC SĨ KHÔNG CHUYÊN HỒI SỨC
ĐIỀU TRỊ VÀ HỒI SỨC BỆNH NHÂN

COVID-19 NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN
TẦNG 4
(Tài liệu lưu hành nội bộ)
Biên soạn: THS.BS HỒ HOÀNG KIM
1
PHẦN I: ĐÁNH GIÁ – PHÂN LOẠI – TIÊN LƯỢNG
SarCoV-2 tấn công vào tế bào và tác động như thế nào?
2
Hình 1 Sinh lý bệnh của nhiễm SARS ‑ CoV ‑ 2. SARS ‑ CoV ‑ 2, thông qua
protein spike trên bề mặt của nó, liên kết với thụ thể ACE2 của người sau khi
kích hoạt protein spike bởi TMPRSS2. Điều này dẫn đến giảm thụ thể ACE2 và
tăng nồng độ angiotensin II và do đó làm tăng biểu hiện chất ức chế hoạt hóa
plasminogen C-1 và giảm tiêu sợi huyết. Căn bệnh mà nó gây ra có liên quan đến
sự gia tăng các cytokine gây viêm và rối loạn đông máu, có khuynh hướng hình
thành huyết khối. Các tế bào đơn nhân tương tác với các tiểu cầu được hoạt hóa
và dòng thác đông máu, kích hoạt 1 tế bào viêm bằng cách liên kết thrombin và
yếu tố mô với các thụ thể kích hoạt protease chuyên biệt và bằng cách liên kết
fibrin với thụ thể Toll-like 4. Sự hoạt hóa của các tế bào viêm dẫn đến giải phóng
cytokine gây viêm, dẫn đến suy giảm các con đường đông máu tự nhiên và làm
ngừng quá trình phân hủy fibrin. Tình trạng tăng viêm và tăng đông máu này dẫn
đến rối loạn chức năng đa cơ quan, phổ biến nhất là ảnh hưởng đến phổi, tim
và thận. ACE2 angiotensin ‑ men chuyển ‑ 2, aPTT: thời gian thromboplastin
một phần kích hoạt, hội chứng suy hô hấp cấp - ARDS, HFpEF: suy tim phân suất
tống máu bảo tồn, HFrEF: suy tim giảm phân suất tống máu, IL: interleukin, PAR:
thụ thể hoạt hóa protease , PT: thời gian prothrombin, SARS-COV-2: corona
virus gây hội chứng hô hấp cấp tính 2, TMPRSS2: serine protease xuyên màng,
TLR4: Toll ‑ like thụ thể 4, TNFα ‑ α: yếu tố hoại tử khối u alpha
Bệnh nhân COVID-19 được phân loại như thế nào?
Được phân thành 5 nhóm:
Phân nhóm Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Không triệu chứng - PCR dương tính; hoàn toàn không triệu chứng
Nhẹ - Triệu chứng không đặc hiệu: sốt; ho; sổ mũi; đau
mình…
Trung bình - Viêm phổi: sốt, ho, thở nhanh > 20 lần/phút
- SpO2 ≥ 93% khí trời
- X-quang; CT; siêu âm phổi: viêm phổi kẽ + biến chứng
Nặng - Sốt/ nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp
- Thở nhanh ≥ 30 lần/phút, khó thở nặng.
- SpO2 < 93% khí trời; hay bất kỳ liệu pháp oxi nào
- Tổn thương phổi > 50% phế trường trong vòng 24-48h
Nguy kịch - ARDS
- Nhiễm trùng huyết (Sepsis)
- Shock nhiễm trùng (Septic shock)
- Suy đa cơ quan (MODs)
ARDS là gì? Chẩn đoán? Phân loại?
3
Theo định nghĩa Berline 2012; ADRS được định nghĩa, chẩn đoan, phân loại:
Mục Diễn giải
Định nghĩa Nguy ngập hô hấp cấp + tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên.
& chẩn Nguyên nhân: không do tim; quá tải dịch.
đoán
X-quang
Phân loại Nhẹ 200 mmHg < P/F < 300 mmHg với PEEP hoặc
(PaO2/FiO2 thở CPAP ≥ 5 cmH2O hoặc HFNC hoặc O2
hay mask ≥ 15 lít/phút.
SpO2/FiO2) Trung bình 100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP hoặc
thở CPAP ≥ 5 cmH2O hoặc HFNC hoặc O2
mask ≥ 15 lít/phút
Nặng P/F ≤ 100 mmHg với PEEP hoặc thở CPAP ≥ 5
cmH2O hoặc HFNC hoặc O2 mask ≥ 15 lít/phút
Note Không PaO2: SpO2/FiO2 ≤ 315 (không thở
máy)
Nhiễm trùng huyết – SEPSIS là gì? Làm sao để nhận biết sớm?
Theo định nghĩa lần 3 của SSC 2016; thì sepsis là:
Mục Diễn giải
Định nghĩa Tình trạng đáp ứng quá mức - rối loạn điều hòa của vật chủ
đối với các tác nhân vi sinh vật dẫn đến rối loạn chức năng
cơ quan.
Tác nhân Vi khuẩn, VIRUS, nấm, ký sinh trùng…
Chẩn đoán Thang điểm q-SOFA:
sớm 1. Rối loạn tri giác so với mức nền.
2. Nhịp thở ≥ 22 lần/phút
3. Huyết áp tâm thu < 100 mmHg.
2/3 tiêu chuẩn: chẩn đóan “nghi ngờ sepsis”
Chú ý Do bệnh nhân có thể có bệnh nền; đồng mắc….nên phải chú
ý đến các nguyên nhân nhiễm trùng khác non-Covid: VRT;
VFM; nhiễm trùng mô mềm; viêm phổi bội nhiễm……
Chẩn đoán Shock nhiễm trùng ?

Mục Diễn giải
Tác nhân Vi khuẩn, VIRUS, nấm, ký sinh trùng…
4
Tiêu chuẩn Hạ huyết áp < 90 mmHg hoặc > 30% mức nền, kéo dài
Đã bù đủ dịch (thường là 30 ml/kg dịch tinh thể)
Nồng độ lactate > 2 mmol/l
Chẩn đoán suy đa tạng?

Chẩn đoán MODs dựa theo thang điểm SOFA, nếu tăng ≥ 2 điểm so với mức
nền trước đó thì chẩn đoán có suy cơ quan.
Thang điểm nào dự báo bệnh nhân COVID-19 xuất hiện bão cytokine?
Theo nghiên cứu tại Italia năm 2020, Stefano Cappanera và các cộng sự đã sử
dụng thang điểm này trên 31 bệnh nhân COVID-19 để phát hiện sớm bệnh nhân
nào có khả năng chuyển nặng (vào ARDS hay suy đa tạng) và sử dụng
Tocilizumab.
Điểm BÃO CYTOKINE trên bệnh nhân COVID-19
Lymphocyte < 1000
Kèm ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
1. D – dimer > 1000 ng/ml Dương tính
2. LDH > 300 UI/l
3. Ferritin > 500 ng/ml
Hoặc là
Lymphocyte < 1000
Kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
5
1. D – dimer > 1000 ng/ml Dương tính
2. LDH > 300 UI/l
3. Ferritin > 500 ng/ml
Và
4. CRP > 10 mg/dl
Đối tượng BN nào cần phải chú ý theo dõi vì có nguy cơ diễn tiến xấu?
Sử dụng thang điểm Quick COVID-19 Severity Index – qCSI. Dự đoán trong
vòng 24 giờ.
Biến số Điểm
Tần số thở ≤ 22 0
(lần/phút) 23 – 28 1
> 28 2
SpO2 (giá trị thấp > 92% 0
nhất trong vòng 4 89 – 92 % 2
giờ vừa qua) ≤ 88% 5
O2 (lít/phút) ≤2 0
3-4 4
5-6 5
Điểm qCSI Nguy cơ Nguy cơ trong 24h tới*
≤3 Thấp 4%
4-6 Trung bình thấp 30%
7-9 Trung bình cao 44%
10 – 12 Cao 57%
(*) trong 24h tới: phải O2 > 10 l/p hoặc HFNC/thở máy hoặc tử vong.
Phân tầng nguy cơ huyết khối bệnh nhân COVID-19 như thế nào?
Tiêu chí Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
D-dimer < 1000 ng/ml 1000 – 2900 ng/ml ≥ 3000 ng/ml
Fibrinogen < 5 g/l ≥ 5g/l ≥ 8g/l
Điểm DIC ≥4
Khác Thở máy; ECMO…
Nguy cơ thuyên tắc
phổi cao
Kháng đông Dự phòng Điều trị Điều trị
Điểm DIC được tính toán như thế nào?

Điểm DIC hệ thống
Thông số Giá trị Điểm
Tiểu cầu > 100.000 0
6
< 100.000 1
< 50.000 2
D-dimer < 1000 0
1000 – 5000 2
> 5000 3
INR < 1.3 0
1.3 – 1.7 1
> 1.7 2
Fibrinogen < 100 mg/dl 0
> 100 mg/dl 1
Làm sao nhận diện bệnh nhân có nguy cơ Thuyên Tắc Phổi cao?
Chúng ta có thể sử dụng thang điểm WELL
Các biến số Điểm
Có huyết khối tĩnh mạch sâu hay Thuyên tắc phổi trước đó 1.5
Phẫu thuật gần đây hay bất động 1.5
Ung thư 1
Ho máu 1
Nhịp tim > 100 lần/phút 1.5
Có dấu hiệu lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu 3
Chẩn đoan khác khó khả năng xảy ra 3
Nguy cơ thuyên tắc phổi Tổng điểm
Thấp 0-1
Trung bình 2-6
Cao >7
Yếu tố tiên lượng nặng khác là gì?
1. Tuổi cao
2. Bệnh mãn tính: THA; COPD; hen phế quản…..
3. Suy giảm miễn dịch: Tiểu đường; sử dụng corticoid kéo dài; suy giảm miễn
dịch mắc phải; ung thư…..
4. Béo phì
5. Điểm SOFA cao khi nhập viện
6. D-dimer > 1 mg/l (1000ng/ml).
Ngoài tấn công vào phổi, SarCov-2 còn tấn công vào cơ quan nào?
1. Tim: Viêm cơ tim cấp; tăng đông gây Nhồi máu cơ tim cấp, Rối loạn
nhịp….có thể gây biến chứng Shock tim.
2. Thận: gây tổn thương thận cấp.
7
Khi tiếp nhận một bệnh nhân COVID-19 mức độ trung bình trở lên, cần phải
thực hiện cận lâm sàng nào?
Khi tiếp nhận, 3 nhóm cận lâm sàng cần thực hiện; bao gồm:
1. Nhóm I: đánh giá mức độ nặng và dự báo trở nặng.
2. Nhóm II: theo dõi diễn tiến.
3. Nhóm III: đánh giá các biến chứng lên các cơ quan khi có ARDS; tụt HA;
thở máy xâm lấn
Nhóm Cận lâm sàng Chi tiết
I Huyết học - Huyết đồ: phải chú ý Lymphocyte; bạch cầu hạt
- Đông máu: Fibrinogen; D-dimer
Sinh hóa - Chức năng gan (phải có bilirubin), thận, điện
giải
- LHD, CRP, Ferritin, lactate máu (luôn phải có
khi SHH nặng và shock), procalcitonin;
albumin….
- Khí máu động mạch (tĩnh mạch cũng được)
Hình ảnh - Tối thiểu phải có Xquang tim phổi, MSCT
ngực nếu có điều kiện….
II Như trên - Tái đánh giá xem “diễn tiến” các marker đó đang
diễn tiến theo chiều hướng nào để có “Kế hoạch”
điều trị “chủ động”
- Ít nhất sau 3 ngày điều trị hay thời điểm tình
trạng diễn tiến xấu đi.
III Huyết học - Huyết đồ: lúc này phải chú ý thêm tiểu cầu; DIC
- Đông máu: phải thêm TCK; INR…
Sinh hóa (nên - Tầm soát theo thang điểm SOFA
theo điểm - Pro-BNP, Troponin, Cetone máu; Mg; Canxi….
SOFA để theo - Khí máu + lactate + điện giải đồ ít nhất mỗi 12h
dõi suy đa (nếu nặng hơn là mỗi 8h)
tạng)
Hình ảnh - Phải có thông tin về chức năng tim/siêu âm tim
- Các hình ảnh khác theo chẩn đóan lâm sàng
Vi sinh - Cấy máu, đàm, nước tiểu, phân, mẫu bệnh
phẩm…
- Soi nhuộm gram (định hướng sớm tác nhân)
8
PHẦN II: ĐIỂU TRỊ COVID-19
Bệnh nhân COVID-19 mức độ TRUNG BÌNH điều trị như thế nào?
Điều trị Diễn giải
Oxi liệu pháp Chưa cần phải dùng oxi liệu pháp
T/d sát thang điểm qCSI để phát hiện dấu trở nặng
Kháng viêm Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10
– 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện
Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày
Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày
Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày
Kháng Thấp BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ.
đông* BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD/12 giờ
Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút
Vừa BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ
BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ)
Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút
Cao Enoxaparin 40 -60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ)
Kháng sinh Chưa có dấu hiệu bội nhiễm không dùng
Kháng virus Remdesivir: 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau
100mg TTM, ít nhất 5 ngày.
Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu
không loại trừ cúm đồng mắc.
Kháng thể đơn Nếu thang điểm Bão Cytokine dương tính hay chuyển độ
dòng** nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng
Điều trị phụ trợ Vitamin C: 500mg x 4 uống/ngày
Kẽm: 75 – 100mg/ ngày
Dùng PPI nếu có triệu chứng viêm dạ dày.
Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng
Note: phải điều trị bệnh nền.
(*) Xem lại phân tầng nguy cơ huyết khối tại phần I.
(**) Xem phần điều trị bằng Tocilizumab.
Điều trị bệnh nhân COVID-19 mức độ NẶNG như thế nào?
Oxi Chung Mục tiêu SpO2 > 90%
liệu Thai Mục tiêu SpO2 > 94%
pháp Cụ thể Bước1: O2 mũi 1-5 lít/ phút; nếu xấu chuyển bước 2
Bước 2: O2 mask với túi dữ trữ 10 – 15 lít/phút; nếu xấu
chuyển sang bước 3
9
Bước 3: thở HFNC hay NIV (không xâm lấn); chuyển sang
phác đồ bệnh nguy kịch
Note: dùng điểm qCSI theo dõi; nếu mức trung bình cao –
cao chủ động chuyển bước và cân nhắc chuyển độ
Kháng viêm Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 –
12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện
Note: nếu chuyển độ nhanh, cân nhắc dùng liều Pulse
Corticoid; hội ý lãnh đạo khoa sử dụng theo phác đồ.
đông* BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ
BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ)
Cao Enoxaparin 40 - 60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ)
Kháng sinh Dùng kháng sinh kinh nghiệm nếu có bằng chứng bội
nhiễm hay không thể loại trừ (xem phần sau)
100mg TTM, ít nhất 5 ngày. 10 ngày nếu có dấu chuyển độ
Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu
không loại trừ cúm đồng mắc.
dòng** nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng
Điều trị phụ trợ Vitamin C: 50mg/kg IV x 4/ngày x 7 ngày.
Dùng PPI IV dự phònh loét do stress: 40mg IV/ngày.
(*) Xem lại phân tầng nguy cơ huyết khối tại phần I.
(**) Xem phần điều trị bằng Tocilizumab.
Bệnh nhân COVID-19 mức độ NGUY KỊCH sẽ được điều trị như thế nào?
Hồi sức Chung Mục tiêu SpO2 > 90%
hô hấp Thai Mục tiêu SpO2 > 94%
Cụ thể Bước1: HFNC hay NIV*; nếu xấu chuyển bước 2
Bước 2: đặt NKQ thở máy theo ARDS Network**
Note:
10
• Điểm qCSI theo dõi; nếu mức trung bình cao – cao
chủ động chuyển bước.
• Dùng điểm ROX để theo dõi đáp ứng HFNC
• Dùng điểm SOFA để theo dõi suy đa tạng
Hồi sức huyết Huyết áp tâm thu > 100 mHg; hay huyết áp trung bình
động (MAP) ≥ 65 mmHg.
Xem thêm phần hồi sức huyết động.
Kháng viêm Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 –
12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện
Note: nếu xấu nhanh, cân nhắc dùng liều Pulse Corticoid;
hội ý lãnh đạo khoa sử dụng theo phác đồ.
đông*** BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ
BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12
giờ)
Cao Enoxaparin 40 - 60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ)
Kháng sinh Dùng kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng khi thở máy xâm
lấn (xem phần sau)
(tiếp tục dùng 100mg TTM, 10 ngày. Không bắt đầu giai đoạn này.
nếu đã dùng Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu
trước đó) không loại trừ cúm đồng mắc.
dòng**** nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng
Lọc máu liên tục Bão cytokine (điểm bão cytokine dương tính kèm thở máy
± lọc hấp phụ xâm lấn)
cytokine Suy đa tạng (điểm SOFA cao)
ARDS nặng
Tổn thương thận cấp
Thay huyết Cân nhắc kết hợp lọc máu liên tục nếu không thể lọc hấp
tương phụ. Thay mỗi ngày với thể tích cao x 5 ngày.
Điều trị phụ trợ Vitamin C TTM: 25g x 2/ngày x 3 ngày.
Thiamine (Vitamin B1) TB/TMC: 200mg x 2 lần/ngày x7
ngày
Dùng PPI IV dự phònh loét do stress: 40mg IV/ngày.
11
Thủ thuật Đặt CVC/ Catheter lọc máu.
Đặt huyết áp động mạch xâm lấn.
(*) Xem protocol hướng dẫn dùng HFNC và NIV
(**) Xem protocol thở máy ARDS Network
(***) Xem phân tầng nguy cơ huyết khối
(****) Xem hướng dẫn dùng Tocilizumab.
Khi nào bắt đầu điều trị Kháng virus?

Dữ liệu hồi cứu từ SARS cho thấy rằng điều trị sớm hơn (ví dụ trong vòng 1-2
ngày sau khi nhập viện) có thể hiệu quả hơn so với điều trị cứu vãn cho đến khi
suy cơ quan nặng (Chan 2003). Điều này phù hợp với dữ liệu từ bệnh cúm cho
thấy một khoảng thời gian điều trị hữu hiện xuất hiện tương đối sớm trong quá
trình bệnh.
Chỉ định:
• Người bệnh COVID-19 điều trị nội trú tại bệnh viện có suy hô hấp phải thở
oxy, thở HFNC, hoặc thở máy không xâm nhập.
• Thời điểm dùng thuốc: trong vòng 10 ngày đầu từ khi khởi phát bệnh.
• Nên phối hợp với Dexamethasone.
• Ưu tiên sử dụng cho nhóm nguy cơ cao: người trên 65 tuổi, người có bệnh
nền, béo phì (BMI >25).
• Không bắt đầu sử dụng cho người bệnh COVID-19 cần thở máy xâm nhập,
ECMO.
• Đối với các trường hợp được điều trị bằng Remdesivir trước khi thở máy xâm
nhập hoặc ECMO thì tiếp tục dùng Remdesivir cho đủ liệu trình.
Sử dụng kháng virus cho người lớn như thế nào?
Ngày đầu tiên: liều 200mg truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120 phút, những
ngày sau liều: 100mg truyền tĩnh mạch, trong 2-5 ngày. Đối với bệnh nhân không
thấy cải thiện về mặt lâm sàng sau 5 ngày điều trị thì có thể điều trị tiếp liều này
(100mg) cho đến 10 ngày.
Cách dùng: lấy 19 ml nước cất pha vào lọ thuốc Remdesivir 100mg để được 20
ml thuốc sau đó pha với 230ml Nacl 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120
phút.
Chống chỉ định:
• Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc.
12
• Suy chức năng thận eGFR < 30mL/phút.
• Tăng enzyme gan ALT > 5 lần giá trị giới hạn trên.
• Suy chức năng đa cơ quan nặng
Khi nào sử dụng tocilizumab?
Chưa có tiêu chuẩn và thời điểm cụ thể để sử dụng Tocilizumab. Tuy nhiên theo
1 số nghiên cứu như:
1. Trong một nghiên cứu tại Italia năm 2020, Stefano Cappanera và các cộng
sự dùng Tocilizumab khi có điểm Bão Cytokine dương tính (xem phần I).
Tác giả đã ngăn được 80% số bệnh nhân tiến triển sang mức độ nguy
kịch.
2. Nghiên cứu CORIMUNO-19: Tocilizumab vs điều trị placebo trên nhóm
bệnh nhân COVID-19 (131 bệnh nhân) trung bình (O2 mũi 3 – 5 lit/phút)
– đến nặng theo WHO-CPS (ĐIỂM 5). Kết quả là Tocilizumab giảm có ý
nghĩa thống kê số bệnh nhân phải tiến triển lên thở máy không xâm lấn
(HFNC,NIV); thở máy xâm lấn; tử vong ngày thứ 14.
3. Nghiên cứu RECOVERY group; Tiêu chuẩn chọn bệnh: SpO2 < 93% khí
trời, hoặc Cần phải sử dụng oxi VÀ, CRP ≥ 75 mg/dl.
Sử dụng Tocilizumab và kháng thể đơn dòng khác như thế nào?
• Tocilizumab hoặc REGEN-COV (Kháng thể đơn dòng kép gồm Casirivimab
600mg và Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng chuyên môn của
BYT xin ý kiến đối với các trường hợp cụ thể (- Tocilizumab: 8mg/kg cho
người >30kg hoặc 12mg/kg cho người <30kg, tối đa 800mg, có thể lặp lại
liều sau 8h nếu lâm sàng không cải thiện, chỉnh liều theo men gan.
• REGEN-COV: Casirivimab 600mg và Imdevimab 600mg TTM liều duy
nhất)
Protocol sử dụng Methylprednisolone như thế nào?
Chỉ định/khởi đầu Liều khuyến cáo Chỉnh liều/thời gian
A. Giảm oxy máu 40mg IV bolus sau đó • Sau khi ngưng O2, giảm
dần 20mg mỗi ngày x 3 ngày
nhẹ: cần O2 qua 20mg IV hai lần mỗi
NC để duy trì độ ngày sau đó 10mg mỗi ngày x 3
bão hòa> 92% ngày, theo dõi đáp ứng CRP
• Nếu FiO2 hoặc CRP tăng
sẽ chuyển sang B
B. Giảm oxy máu Ưu tiên: 80mg IV • Sau khi ngưng IMV, NPPV
vừa - nặng (O2 bolus, tiếp theo là hoặc HFNC, giảm xuống 20mg
dòng cao, NIPPV, 80mg/ 240ml NaCl x 2 lần/ ngày. Khi ngưng O2,
IMV) 0,9% TTM 10ml/ giờ sau đó giảm dần 20mg/ ngày
13
Thay thế: 40mg IV trong 3 ngày, sau đó 10mg/
hai lần mỗi ngày ngày trong 3 ngày.
• Nếu không cải thiện oxy
trong 2-4 ngày, tăng liều gấp đôi
lên 160mg/ ngày.
• Nếu không cải thiện và
tăng CRP/ Ferritin, hãy dùng
“Pulse” bên dưới.
C. Bệnh kháng trị/ Liều “Pulse” với • Tiếp tục trong 3 ngày sau
Bão Cytokine 125mg IV mỗi 6-8 giờ đó giảm xuống 80mg IV/ ngày
như trên (B). Nếu vẫn không có
phản ứng hoặc CRP/ Ferritin
cao/ tăng, hãy xem xét “Liệu
pháp cứu vãn” bên dưới
14
PHẦN III: HỒI SỨC HÔ HẤP
Dấu hiệu của bệnh nhân “KIỆT HÔ HẤP” có nguy cơ đe dọa ngưng thở?
Các dấu hiệu sau đây được cho là “kiệt hô hấp”, cảnh báo bệnh nhân sẽ ngưng
hô hấp nếu không có can thiệp kịp thời:
1. Thở ngực – bụng (đặc hiệu nhất cho ngưng hô hấp sắp xảy ra)
2. Co kéo cơ liên sườn
3. Co kéo hố thượng đòn MỤC TIÊU HỒI SỨC HÔ HẤP:
4. Phập phòng cánh mũi 1. Đảo ngược SHH
5. Tần số thở > 30 lần/phút 2. Huyết động ổn định
3. Không toan hô hấp: pH >
6. Tinh thần bức rức => đờ đẫn
7,25; PaCO2 < 45 mmHg
7. Nói ngắt quảng không thành câu 4. O2 mô đầy đủ : SpO2 >
8. Nhịp tim > 100 lần/phút 94%.
9. Vã mồ hôi, tay chân lạnh ẩm, tím môi 5. Điểm SÒA cải thiện.
10.SpO2 < 92%.
Các bước chiến lược hồi sức hô hấp cho bệnh nhân COVID-19 nguy kịch?
SUY HÔ HẤP CẤP
Phân độ COVID-19 nặng
10 dấu hiệu suy hô hấp trên
Bước 1: O2 tiêu chuẩn Thang điểm qCSI theo dõi tiên

- O2 mũi 5 lít/phút. lượng trở nặng: trung bình cao –
- O2 mask có túi dữ trữ 10 – 15 cao; dấu suy hô hấp không biến
lít phút. mất; chủ động chuyển bước 2
Bước 2: HFNC Thang điểm ROX: tiên lượng
- Bắt đầu FiO2: 100%; dòng 40 thất bại: 2h – 6h – 12h – 48 h:
lít/phút; tăng dần 5-10 lít/phút không đáp ứng chuyển bước 3
đến khi 60 lít/phút. Chú ý: Corticoid liều cao +
- Thở không xâm lấn thử 1-2h Tocilizumab + lọc hấp phụ sớm
nếu HFNC thất bại. nếu có dấu bão Cytokine ở giai
- Có thể lọc hấp phụ giai đoạn này đoạn này.
– đánh chặn sớm
Bước 3: Thở máy xâm lấn Thang điểm SOFA tiếp tục
- Chiến lược ARDS Network tiến triển; chuyển bước 4.
- Thông khí nằm sấp.
- Lọc máu liên tục/ hấp phụ/ thay
huyết tương.
Bước 4: ECMO Tái đánh giá điểm SOFA.
- V-V nếu không trụy tim mạch.
- V-A nếu trụy tim mạch
15
Lâm sàng của SHH do COVID có gì đặt biệt khi hồi sức hô hấp?
Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học – mô bệnh học chia đặc hiểm thành 2 nhóm
và có tác động đến chiến lược điều trị:
1. Type L: phổi mềm.
2. Type H: phổi cứng.
Chú ý về khái niệm: Tổn thương phổi do chính bệnh nhân gây ra – P-SILI
(Patient Self-Inflicted Lung Injury): khi phổi bị tổn thương và sức thở bệnh nhân
còn mạnh thì việc gắng sức của bệnh nhân sẽ làm tổn thương phế nang trở nên
trầm trọng hơn.
Đặc Type L Type H
điểm
Mô
bệnh
học
Huyết khối tiểu động mạch –

mao mạch – tiểu tĩnh mạch: Viêm xuất tiết dịch viêm vào
không thể tương xứng thông khí phế nang; có thể có vi huyết
tưới máu → giảm oxi máu khối vi mạch: ARDS kinh điển.
Hình
ảnh
Xquang
Tổn thương mô kẽ; vùng rìa; Phù phế nang; tổn thương phế
phổi còn sáng, tương đối “đẹp” nang lan tỏa 2 phế trường.
Có thể chưa ghi nhận rõ ràng
trên phim Xquang
16
MSCT
Tổn thương kinh mờ rải rác; phù Tổn thương phế nang rõ, phân
phế nang ít; tập trung vùng rìa, thành 2 vùng phổi: tăng sang
tỷ trọng phổi còn thấp (Low) phía trên, đông đặc vùng lưng.
Tỷ trọng phổi cao (High).
Lâm • Tỉnh dù SpO2 rất thấp • Kiểu hình suy hô hấp kinh
sàng • “Happy hypoxemia”: giảm điển
oxi máu im lặng • Type L có thể tiến triển sang
• Còn sức thở tốt Type H sau 5-7 ngày.
• Xuất hiện giai đoạn đầu; • Kiệt cơ hô hấp sớm
thường gặp lúc nhập viện • HFNC; NIV cân nhắc
• Thích hợp với HFNC, NIV • Nằm sắp được
(CPAP; BiPAP) • Đáp ứng với PEEP và huy
• Đáp ứng tốt với Nằm sắp động phế nang.
• Đáp ứng kém với PEEP, huy
động phế nang (vì làm mất
xứng thông khí/ tưới máu
hơn)
Hồi sức • Cho thở HFNC sớm • HFNC, NIV dễ thất bại
hô hấp • Chấp nhận ngưỡng SpO2 • Đáp ứng với PEEP
thấp > 84% (giảm oxi máu • Có thể dùng huy động phế
cho phép) nang.
• NIV nếu HFNC thất bại • Kháng đông nên dùng liều dự
• Nằm sắp sớm, thường xuyên phòng ngay cả khi nguy kịch.
• PEEP cao không thích hợp.
• Huy động phế nang không
hiệu quả.
• Kháng đông liều điều trị bất
chấp phân độ.
• Thở máy cần ngủ sâu.
17
Chỉ định thở HFNC trên bệnh nhân COVID-19 nặng?
Suy hô hấp cấp.
Oxi tiêu chuẩn

Ngạch mũi; mask; mask không thở lại.
NẰM
SẤP
Suy hô hấp cấp có giảm oxi máu.
SỚM
Tần số thở > 25 lần/phút; Tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300
mmHg.
HFNC
40 - 50 - 60 L/P; FiO2 sao cho SpO2 > 92%.
Note: Nằm sấp SỚM và thường xuyên để có thể làm cho thông khí tưới máu
trở nên đối xứng hơn và làm cải thiện oxi máu tốt hơn!
Chống chỉ định thở HFNC là gì?
Chống chỉ định HFNC Sử dụng HFNC cẩn thận
• Không thể bảo vệ đường thở • Kích động nặng, không thể làm theo
• Thiếu oxy đe dọa tính mạng y lệnh
• Gãy xương sọ • Nhiễm toan hô hấp
• Chấn thương răng hàm mặt • Khả năng nuốt bị suy yếu
• Phẫu thuật đường hô hấp trên gần đây • Phẫu thuật thần kinh gần đây hoặc
• Tắc nghẽn mũi, ví dụ: khối u, polyp, phẫu thuật đường tiêu hóa trên
biến dạng vách ngăn/ chấn thương • Da mặt kém toàn vẹn, ví dụ: bỏng
• Viêm niêm mạc hầu họng nặng
• Dị vật đường thở. Chảy máu cam
Cấu trúc máy FHNC như thế nào?

Dòng kế
Bộ trộ khí Canula mũi
Bộ dây thở làm ấm
Máy làm ẩm
18
Chiến lược thở HFNC như thế nào?
Suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính

Có tiêu chí đặt NKQ ngay lập tức hoặc sắp
xảy ra (tức là suy giảm ý thức và / hoặc sốc
KHÔNG dai dẳng¶) CÓ
Khởi đầu HFNC + NẰM SẤP SỚM Đặt NKQ và MV xâm lấn
FiO2 100%, dòng 60 L/ phút, 37 ° C HFNC để tiền oxy hóa và đặt NKQ;
FiO2 100%, dòng 60 L / phút
Theo dõi 1-2 giờ
Theo dõi
Có: NT > 35 lần/ phút, SpO2 < 88–90%; thở ngực - bụng và/ hoặc sử dụng cơ hô
hấp phụ kéo dài, nhiễm toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg với pH <7,35).
KHÔNG CÓ
Điều chỉnh * MV không xâm lấn

FiO2 dựa trên SpO2 mục tiêu (> 88–90%) Thời gian dùng thử
Tốc độ dòng, nhiệt độ dựa trên < 25–30 lần/ phút và ngắn (1–2 giờ)
sự thoải mái của BN.
Theo dõi: Xuất hiện một trong những điều sau đây trong vòng vài giờ (tối đa 48
giờ), khi đã chuẩn độ HFNC tối ưu: nhịp thở > 35 lần/ phút, SpO2 <88–90%, thở ngực
- bụng và / hoặc dùng cơ hô hấp phụ kéo dài, toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg, pH
<7,35), huyết động không ổn định
KHÔNG CÓ
Cai HFNC Đặt NKQ và MV xâm lấn

Đầu tiên giảm FiO2 HFNC để cải thiện quá trình
tiền oxy hóa và đặt NKQ;
Khi FiO2 < 40 %, giảm dòng 5 L/phút
FiO2 100%, tốc độ dòng 60
Khi dòng <15 L/phút dừng HFNC; bắt đầu SOT L/ phút
(*) Có thể chấp nhận SpO2 > 84% đối với Type L, trì hoãn NKQ đến 48-72h, tuy
nhiên không áp dụng cho thai phụ, có bệnh tim nền.
Hình 2. Lưu đồ chiến lược HFNC; NIV; và thở máy xâm lấn cho bệnh nhân
COVID-19 nặng hay nguy kịch.
Chỉ số nào để đánh giá, theo dõi thành công của HFNC?
19
Để đánh giá, chúng ta dùng Chỉ số ROX để đánh giá HFNC có thất bại hay
không.
𝑺𝒑𝑶𝟐
Chỉ số ROX =
𝑭𝒊𝑶𝟐 𝒙 𝑵𝒉ị𝒑 𝒕𝒉ở
Ví dụ: Bệnh nhân đang thở HFNC FiO2 90% và SpO2 là 92%; nhịp thở bệnh
nhân là 28 lần/ phút.
𝟗𝟐
Chỉ số ROX = = 2,86.
𝟎,𝟗 𝒙 𝟐𝟖
Ứng dụng chỉ số ROX như sau:
• ROX ≥ 4,88 tại các thời điểm 2h, 6h, 12h tiên lượng HFNC thành công,
nguy cơ đặt NKQ thấp.
• ROX < 3,85 nguy cơ thất bại HFNC cao, nên cân nhắc đặt NKQ chủ
động hoặc thử 1 – 2h thở máy không xâm lấn (NIV)
• 3,85 ≤ ROX < 4,88; theo dõi sát mỗi 1-2h, nếu chỉ số cải thiện dần thì tiếp
tục theo dõi, nếu xấu dần nên chủ động đặt NKQ hoặc thử 1 – 2h thở máy
không xâm lấn (NIV).
Nếu HFNC không thành công, chúng ta có thể thử chuyển sang thở máy
không xâm lấn phải không?
Đúng vậy, đây có thể là một lựa chọn, nhưng không được làm trì hoãn việc đặt
NKQ khi cần thiết có chỉ định cần thiết.
Chỉ định:
• ROX < 3,85 hay có xu hướng giảm và
• Nhịp thở > 35 lần/ phút, SpO2 < 88–90%; thở ngực - bụng và/ hoặc sử
dụng cơ hô hấp phụ kéo dài, nhiễm toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg với
pH <7,35).
Chống chỉ định:
• Hôn mê, co giật, hay rối loạn TKTW mức độ nặng.
• Không có khả năng bảo vệ đường thở hay làm sạch đường thở.
• Huyết động học không ổn định (tụt huyết áp và rối loạn nhịp nguy hiểm)
• Tắc nghẽn hô hấp trên bao gồm cả không khạc được đàm.
• Chảy máu tiêu hóa trên mức độ nặng- Phẫu thuật hàm mặt gần đây, chấn
thương, bỏng, nhiễm trùng mô mềm vung hàm mặt.
• Mặt không thể cố định mask. Phẫu thuật dạ dày-thực quản gần đây.
• Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu. Ói nhiều.
20
Cài đặt ban đầu thở máy không xâm lấn như thế nào?
• Đối với thông khí áp lực, nên bắt đầu áp lực thấp:
➢ EPAP nên 3-5 cmH2O (áp lực dương thở ra)
➢ Áp lực hít vào IPAP từ 8-12 cmH2O (trên mức EPAP).
➢ Nếu cần thiết nên tăng từ 2-3 cmH2O mỗi lần cho đến khi bệnh nhân
dung nạp, giảm khó thở.
➢ Vt nên giữ mức 6-8ml/kg theo cân nặng lý tưởng.
• Mức CPAP cài đặt cho bệnh nhân suy hô hấp thường từ 5-12 cmH2O.
• Mức oxi cài đặt sao cho đạt được độ bão hòa > 92%, đối với bệnh nhân
tăng thán khí thì nên giữ mức 85-90%.
• Chú ý chọn mask mặt, toàn mặt, hay helmet không có lỗ.
• Gắn filter lọc khí giữa dây thở và mask.
Hình 3. Các loại mask thường dùng trong thở NIV. Từ trái qua phải và trên xuống,
theo thứ tự là: mask mũi, gối mũi, mask mũi miệng, mask lai (mũi-miệng), mask
toan mặt, mask helmet.
21
Hình 4. Cách dự phòng hạn chế phát tán khí dung khi dùng HFNC, NIV.
LƯỢT ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN THỚ MÁY KHÔNG XÂM LẤN Ở ICU
Nên theo dõi gì để biết NIV thành công hay thất bại?
22
Đánh giá sau 2 giờ thở NIV.
• Có cải thiện tình trạng trao đổi khí và khó thở sau 2 giờ không?
• Các mục tiêu NIV có đạt được không (SpO2, tri giác, huyết động)?
• Bệnh nhân có dung nạp được khi tháo mask ra 30-60 phút?
• Bệnh nhân có dung nạp và dễ chịu với NIV không?
• Có đạt được SpO2 < 88 – 90 % hay FiO2 < 60% không?
• Bệnh nhân có huyết động học ổn định không?
• Bệnh nhân có cần phải sự hỗ trợ của nhân viên y tế liên tục để đạt được sự
dung nạp NIV không?
• Bệnh nhân có ổn định với IPAP ≤ 15 cmH2O không?
Nếu “NO” bất kỳ vấn đề nào trên, bệnh nhân nên được đặt NKQ chủ
động!
Khi bắt đầu Oxi liệu pháp tiêu chuẩn đến thở HFNC/NIV chúng ta có nhắc
đến vai trò của NẰM SẤP THỨC TỈNH (NSTT). Vậy chỉ định khi nào?
Chỉ định
• Tỷ lệ SpO2/ FiO2 <315
• Suy hô hấp cấp tính cần bổ sung oxy để duy trì độ bão hòa > 90%
• Có thể làm theo hướng dẫn bằng ngôn ngữ mẹ đẻ (hoặc ngôn ngữ bình dân,
ngôn ngữ hình thể) của
Chống chỉ định của NSTT là gì?
Chống chỉ định tuyệt đối ở khoa lâm sàng và ICU:
• Dự đoán đường thở khó (khi đặt NKQ)
• Phù phổi do tim là nguyên nhân gây suy hô hấp
• Tốc độ hô hấp trên 40 l/ phút hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ
• Theo dõi SpO2 không đáng tin cậy
• Bất động hoặc khả năng (đã kiệt sức) di chuyển cực kỳ hạn chế
• Không có khả năng chịu đựng nằm sấp do các vấn đề liên quan đến giải
phẫu (ví dụ: chấn thương hoặc vết thương trên bề mặt bụng của cơ thể)
• Cột sống không ổn định
• Bệnh tăng nhãn áp hoặc tình trạng khác với nhãn áp tăng trầm trọng
• Chấn thương đầu nặng với ICP cao.
Chống chỉ định tuyệt đối ở khoa, nhưng chống chỉ định tương đối ở cơ sở ICU:
• Các vấn đề về oxy nghiêm trọng được xác định là PaO2/ FiO2 <100 mmHg
hoặc SpO2/ FiO2 <140 mmHg.
23
• Tình trạng tinh thần bị thay đổi hoặc không có khả năng tuân theo y lệnh
• Không thể giao tiếp với nhóm chăm sóc hoặc kêu cứu bằng lời nói hoặc
bằng chuông gọi
• Không ổn định huyết động được định nghĩa là cần hỗ trợ vận mạch (tức là
huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình nhỏ hơn
65 mmHg mặc dù hồi sức thể tích thích hợp)
• Không có khả năng định vị lại bản thân để thoải mái mà không cần sự trợ
giúp.
Chống chỉ định tương đối tại khoa lâm sàng và ICU:
• Chấn thương mặt
• Các vấn đề thần kinh (ví dụ: co giật thường xuyên)
• Bệnh béo phì (BMI> 40)
• Mang thai (2/3 tam cá nguyệt)
• Loét do tì đè
• Suy hô hấp type II đồng thời, trừ khi mãn tính, ổn định và còn bù (pH>
7,36). Nếu xét nghiệm theo dõi tỉnh táo, thì nên cân nhắc, và khí máu phải
được thực hiện trong vòng 30 phút để đảm bảo tình trạng tăng CO2 máu
không bị xấu đi.
NSTT hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân COVID là thai phụ như thế nào?
Nằm sấp thức tỉnh ở một phụ nữ mang thai 9 tháng. Tư thế nằm sấp 3/4 và nằm
sấp hoàn toàn được trình bày ở hình trên. Tư thế được sử dụng dựa theo sự thoải
mái nhất của bệnh nhân.
5 bước chung để thực hiện NSTT an toan và hiệu quả cho bệnh nhân COVID
là gì?
24
2. Tư thế.
Đặt giường nằm phẳng. Yêu
1. Chuẩn bị. cầu bệnh nhân nằm sấp và hỗ
trợ. Đặt chiếc gối đầu tiên
Giải thsich thủ thuật và đạt được sự dưới ngực hoặc ngực và bụng
đồng thuận với bệnh nhân. Tập hợp của họ và chiếc gối thứ hai
các gối, khăn và các thanh chắn. hoặc một chiếc khăn cuộn
Đảm bảo có ít nhất 2 người hỗ trợ dưới trán, để lại một khoảng
khi thực hiện. trống để chứa mask. yêu cầu
bệnh nhân định hướng đầu
của họ ở bất kỳ tư thế nào
cảm thấy thoải mái nhất.
3. O2 và mask thở.
Điều chỉnh ống ôxy để nó không
che tầm nhìn. Đảm bảo rằng túi
chứa được bơm căng hoàn toàn
và mặt nạ không bị đẩy vào mặt
bệnh nhân (có thể thêm lớp đệm)
4. Tư thế thoải mái

Đặt gối /giường còn lại để giảm thiểu áp
lực lên các bộ phận cơ thể và tạo sự
thoải mái tối đa cho bệnh nhân. Đầu gối
phải hơi co và cánh tay chống ở một góc
thoải mái, khuỷu tay phải ở một góc 80
độ. Vùng cánh tay trên và vai trên tạo
5. Theo dõi.
một đường ngang. Điều quan trọng là
Theo dõi độ bão hòa oxi máu, tần số khuyến khích bệnh nhân đặt lại vị trí của
thở và sự thoải mái. SpO2 mục tiêu > mình khi được yêu cầu hoặc kêu gọi sự
90% (> 92% ở bệnh nhân thai phụ) giúp đỡ khi cảm thấy không thoải mái.
Khi bệnh nhân thất bại cả HFNC và NIV, bệnh nhân phải được đặt NKQ
chủ động; Vậy chuẩn bị bệnh nhân như thế nào?
Bệnh nhân một khi có chỉ định đặt NKQ chủ động, hay cấp cứu trong tình trạng
suy hô hấp nặng do COVID-19 sẽ rất dễ suy sụp tuần hoàn do các thuốc an thần
– dãn cơ sử dụng khi tiến hành đặt. Do đó;
Trước khi đặt NKQ chủ động cần phải chuẩn bị 10 hành động sau:
1. Phải kiểm tra đường truyền đang có còn chắc chắn hay không? Phải có ít
nhất 2 đường truyền hoạt động hiệu quả!
2. Truyền vận mạch dự phòng trước đó: Natrichloride 0,9% 500ml + 5A
Adrenaline 1% TTM 30 giọt/phút trước khi tiêm an thần dãn cơ 2 phút.
3. Phải có đủ bóng + mask mặt còn sử dụng được; đưa ra trước mặt hay bênh
giường bệnh nhân.
25
4. Phải có ít nhất 1 bình O2 con, đủ O2 sẵn sang bên cạnh.
5. Kiểm tra; pin, đèn NKQ đảm bảo đèn phải sáng liên tục.
6. Phải có: 1 ống tiêm 5ml, 1 kẹp Kelly
7. NKQ phải có ít nhất 3 cái cùng kích cỡ, kiểm tra sẵn sàng 1 ống NKQ.
8. Phải có 1 filter lọc khí sẵn sàng. Monitor đảm bảm ECG và SpO2.
9. Thuốc sẵn sàng rút vào ống pha Natrichloride 0,9% đủ 10ml: 1A
Midazolam 5mg; 1A Esmerone 50mg.
10. Máy thở phải được để chế độ STANDBY và Filter lọc khí đầu vào, ra.
Yêu cầu nhân sự lúc đặt như thế nào?
1. 1 BS có kinh nghiệm đặt NKQ; nên mời BS GMHS.
2. 1 BS quan sát sinh hiệu/ Monitor
3. 1 điều dưỡng rút thuốc và tiêm thuốc.
4. 1 điều dưỡng vòng ngoai (lo O2, thuốc thêm, vật tư….)
Bước Hành động Giải thích
Bước 1 10 hành động chuẩn bị như trên Phải chú ý huyết động;
Chuẩn bị Bóng bóp gắn filter lọc khí – cơ thể đang có đáp ứng
mask bù trừ cho Stress SHH;
Chuẩn bị Cathemounth – bộ hút an thần – dãn cơ sẽ xóa
đàm kín. các bù trừ đó → dễ trụy
tim mạch và ngưng tim.
Bước 2 Dùng HFNC đang dùng; hay Nên tiếp tục dùng các
Tiền oxi Dùng NIV đang dùng; hay biện pháp hỗ trợ hô hấp
hóa Bóp bóng qua mask trước đó để “tiền oxi
Mục tiêu: SpO2 cao nhất có thể hóa”
đạt được.
Bước 3 Khởi mê bằng Midazolam HA có xu hướng tụt, nên

Dẫn mê Tụt HA trước đó: Ketamin. tăng liều vận mạch,
Dùng dãn cơ Esmeron 1mg/kg. không dùng Propofol
Bước 4: Thực hiện khi xóa hết phản xạ ho. Chú ý dự phòng đường
Đặt NKQ Không cố gắng đặt khi thực hiện thở khó; gọi hỗ trợ
quá 2 lần không thành công GMHS
Bơm ngay bóng chen NKQ
Nam: 22-23 giữa cung răng
Nữ: 20-21 giữa cung răng.
26
Bước 5: Rút thông nòng - kẹp ngay NKQ Phải chú ý luôn kẹp
Bóp bóng = Kelly. NKQ trước khi ngắt kết
kiểm tra Bóp bóng qua Filter lọc khí kiểm nối với bóng hay máy
tra bằng tay vung thượng vị, sau thở.
đó cảm nhận âm thở hay bên
phổi, cảm nhận lồng ngực nhấp
nhô theo nhịp bóp.
Bước 6 Kẹp NKQ để cố định + gắn hút Máy thở luôn có filter
Cố định đàm kín – gắn filter lọc khí – kết lọc khí đầu vào, đầu ra.
NKQ – kết nối máy thở - xả kẹp. Không dùng bình làm
nối máy Kiểm tra hoạt động hút đàm kín. ẩm
thở
Bước 7: Thực hiện 10 hành động sau đặt Lưu ý các chú ý khi đặt
Kiểm tra – NKQ NKQ (bên dưới)
thu gom
Kỹ thuật giữ mask bóp bóng nên như thế nào?
Hình 4. (a). Kỹ thuật đeo mặt nạ túi hai người hai tay với vị trí tay VE; người thứ
hai bóp túi. (b). Vị trí tay C, cần tránh. Với sự cho phép của Tiến sĩ A. Matioc.
Đặt NKQ cho bệnh nhân COVID-19 cần chú ý gì?
Tóm tắt đặt NKQ cấp cứu cho bệnh nhân COVID-19 người lớn
󠅺 Đặt NKQ ở bệnh nhân COVID-19 là một thủ thuật nguy hiểm cho nhân
viên y tế, bất chấp độ nặng của bệnh
󠅺 Mức độ nặng bệnh COVID-19 là một nguy cơ cao cho bệnh nhân khi tiến
hành đặt NKQ
27
󠅺 Giới hạn nhân viên y tế trong phòng: người đặt NKQ, trợ lý, người thực
hiện thuốc và theo dõi. Người chạy vòng ngoài đứng ngoài phòng.
󠅺 Tạo một xe đẩy hay một túi đặt NKQ cho bệnh COVID-19 để có thể thực
hiện tại bất kỳ nơi đâu
󠅺 Mặt PPE toàn thời gian. Đeo găng đôi. Kính bảo hộ chóng mờ sương/ hay
kính khi có thể.
󠅺 Đặt trong phòng áp lực âm với 12 luồn khí trao đổi ngay khi có thể.
󠅺 Biết và thông tin kế hoạch trước khi vào phòng. Dùng bảng kiểm để đạt
được điều này
󠅺 Sử dụng lượt đồ và kế hoạch thêm vào
󠅺 Chuẩn bị dụng cụ và thuốc bên ngoài trước khi vào phòng. Dùng “kit dump
mat”
󠅺 Có kế hoạch để thông tin lẫn nhau như thế nào trước khi vào phòng.
󠅺 Người có kỹ thuật quản lý đường thở tốt nhất thực hiện để đảm bảo 1 lần là
thành công.
󠅺 An toàn, chính xác, chuyển đổi nhanh. Mục tiêu thành công lần đầu vì khi
cố gắng sẽ tăng nguy cơ phơi nhiễm cho bệnh nhân. Đừng vội vàng mà cố
gắng hết sức có thể.
󠅺 Hãy sử dụng kỹ thuật đáng tin cậy, ngay khi gặp ca khó. Lựa chọn kỹ thuật
phù hợp với điều kiện tại chỗ và dụng cụ hiện có. Huấn luyện trước và tính
sẵn sàng bao gồm:
• Tiền oxy hóa với mask khít tốt, Mapleson C hay dây gây mê trong 3-
5 phút.
• Sử dụng soi thanh quản qua video để đặt NKQ
• Dùng kỹ thuật VE 2 người, 2 tay để tăng độ khít của mask
• Sử dụng mask thanh quản thế hệ hai, cũng cải thiện độ khít.
󠅺 Đặt HME giữa catheter mount và dây thở. Giữ khô tránh bị block
󠅺 Thiết lập theo dõi đầy đủ: EtCO2 trước, trong và sau khi đặt NKQ
󠅺 Dùng RSI và ấn sụn nhẫn nếu trợ lý biết cách làm. Ngưng nếu nó gây khó
khăn
󠅺 Tránh thuốc gây trụy tim mạch. Dùng Ketamin 1-2 mg/kg
󠅺 Dãn cơ sớm. Rocuronium 1,2 mg/kg hay Suxamethonium 1,5 mg/kg. Đảm
bảo dãn cơ hoàn toàn trước khi đặt.
󠅺 Bolus vận mạch hay truyền ngay lập tức để quản lý tụt huyết áp
󠅺 Không dùng mask mặt trừ khi cần, dùng kỹ thuật 2 người, dòng thấp, áp lực
thấp nếu có thể.
󠅺 NKQ ID 7.0-8.0 ở nữ, ID 8.0-9.0 ở nam, với có hút trên bóng chèn
28
󠅺 Đặt qua dây thanh âm 1-2 cm tránh quá sâu vào phế quản. Khó kiểm tra vị
trí với PPE
󠅺 Bơm bóng chèn kín khít trước khi kết nối máy thở. Chú ý và ghi lại độ sâu
󠅺 Xác nhận lại EtCO2 – ngay cả khi ngưng tuần hoàn
󠅺 Tránh ngắt kết nối dây thở - tháo tất cả các xoắn dây thở
󠅺 Kẹp NKQ và tắt máy thở trước khi làm các thủ thuật đường thở hay ngắt
kết nối máy thở
󠅺 Dùng lược đồ NKQ thất bại với các nhận dạng nếu khó khăn tăng lên
󠅺 Thông tin rõ ràng: câu đơn giản, thông tin vòng kín (lặp lại y lệnh), đủ lớn
và rõ ràng nhưng không thét
󠅺 Đặt sonde dạ dày sau khi đặt NKQ hoàn thành và thở máy an toàn
󠅺 Nếu COVID-19 là không chắc chắn, lấy mẫu hút đàm qua hút đàm kín làm
vi rút học
󠅺 Thải bỏ dụng cụ dùng 1 lần an toàn. Khử khuẩn lại dụng cụ tái sử dụng đầy
đủ và dựa theo cấu trúc người dùng
󠅺 Sau khi rời phòng phải đảm bảo PPE được tháo bỏ 1 cách tỉ mỉ
󠅺 Khử khuẩn phòng 20 phút sau khi đặt NKQ (sau thủ thuật tạo khí dung cuối
cùng)
󠅺 Một bản tường trình xúc tích ngắn gọn của thủ thuật được để tại vị trí dễ
thấy của phòng
󠅺 Nếu đường thở khó xuất hiện. Một kế hoạch sau đó được trình bày trong
phòng và có thông tin chuyển đổi (sang lược đồ đường thở khó
Các xử lý – điều trị sau khi đặt NKQ là gì?

Sau khi đặt NKQ, thì bác sĩ lâm sàng nên làm ngay 10 hành động sau:
1. Cố định NKQ: Nam 22 – 23 giữa cung răng; Nữ 20 – 21 giữa cung răng.
2. Đo ngay HA sau đặt NKQ, nếu HA ổn định thì điều chỉnh mỗi 15 phút
thuốc vận mạch đã cho dự phòng trước đó. Giữ HA > 100 mmHg. Nếu
HA < 100 mmHg nên truyền ngay Noradrenaline.
3. Kết nối máy thở.
4. Gắn hút đàm kín; gắn chai hút đàm vào hút đàm kín.
5. Gắn đầy đủ Monitor.
6. Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày.
7. Truyền an thần, giảm đau, dãn cơ theo protocol (xem phần sau).
8. Đặt CVC và huyết áp động mạch xâm lấn (nên đặt).
9. Lấy ngay 1 khí máu sau thở máy 30 phút.
10. Chụp Xquang kiểm tra NKQ và Tube Levine.
29
Các cài đặt thông số máy thở ban đầu cho bệnh nhân ARDS – COVID-19?
Mode ban đầu khuyến cáo là V A/C:
MỤC TIÊU BAN ĐẦU:
1. Vt: 400ml 1. SpO2 > 92 -94%
2. Tần số thở: 20 lần/phút 2. Thở dều theo máy
3. FiO2: 100% 3. HA không tụt
4. PEEP: 10 cmH2O
5. I:E = 1:2 (điều chỉnh Flow sao cho đạt được tỷ lệ này)
6. Trigger: 3
Yêu cầu: phải tạm thời cho bệnh nhân nằm yên với an thần, giảm đau, có thể
sử dãn cơ nếu cần (xem phần sau). XIN ĐỪNG ĐỂ GIÁN ĐOẠN vì BN chống
máy rất dễ tụt HA và TKMP; tụt NKQ….
Note: cố gắng điều chỉnh FiO2 xuống sao cho SpO2 đạt 92 – 94 %.
Chiến lược thông khí bảo vệ phổi ARDS là như thế nào?
1. Tính toán cân nặng lý tưởng của bệnh nhân:
Sẽ dụng bảng tra cân nặng theo chiều cao tính đơn vị cm (xem phụ lục 1).
2. Chọn mode thở: có thể chọn kiểm soát áp lực hay kiểm soát thể tích,
khuyến cáo nên chọn kiểm soát thể tích.
3. Cài đặt Vt khởi đầu là 8ml/kg cân nặng lý tưởng.
4. Giảm Vt mỗi 1ml/kg mỗi 2h cho đến khi đạt được Vt là 6ml/kg.
5. Cài đặt tần số thích hợp theo mức PaCO2, nhu cầu chuyển hóa, và thông
khí phút (không vượt quá 35 lần/phút).
6. Sau đó điều chỉnh Vt và tần số thở theo mức pH và mục tiêu áp suất bình
nguyên và áp lực đẩy.
7. Mục tiêu thông khí với pH máu: 7.30 – 7.45.
• Nếu pH máu 7,15 -7.30 : thì tăng tần số thở cho đến khi đạt được mức
pH > 7.30 và PaCO2 < 25 mmHg (tối đa là 35 lần/phút).
• Nếu pH < 7.15 : tăng tần số đến 35 lần/ phút.
• Nếu vẫn pH < 7.15 thì tăng Vt lên 1ml/kg cho đến khi pH > 7.15 (mục
tiêu áp lực bình nguyên lúc này có thể chấp nhận > 30 cmH2O). Có
thể xem xét cho NaHCO3 trong trường hợp này.
• Nếu kiềm hô hấp (pH > 7.45) có thể xem xét giảm tần số thở.
8. Mục tiêu I/E: Tỷ lệ I/E = 1/1,8 -2.
9. Mục tiêu mức độ bão hòa oxi máu: Mục tiêu là PaO2 đạt được 55-80
mmHg hay SpO2 đạt được 88-95%. Phụ nữ mang thai nên > 94%.
30
10. Mục tiêu giới hạn về áp lực bình nguyên : ≤ 30 cmH2O
• Nên kiểm tra áp lực bình nguyên mỗi 4 giờ và sau khi điều chỉnh PEEP
cũng như Vt.
• Nếu áp lực bình nguyên > 30 thì giảm Vt 1ml/kg mỗi lần (Vt thấp nhất
cho phép là 4ml/kg).
• Nếu áp lực bình nguyên < 25 và Vt < 6m/kg thì tăng Vt 1ml/kg cho
đến khi áp lực bình nguyên > 25.
• Nếu áp lực bình nguyên < 30 nhưng bệnh nhân có biểu hiện nhịp thở
đôi (nhịp thở chồng) hay chống máy: thì có thể tăng Vt lên 7-8 ml/kg.
• Chú ý: có thể xem xét mục tiêu giới hạn áp lực đẩy ≤ 15 cmH2O.
(áp lực đẩy = Áp lực bình nguyên – PEEP đang có)
Mức PEEP khuyến cáo như thế nào?
Thông khí với mức cài đặt PEEP theo 1 trong 2 cách thức sau:
• Mức PEEP thấp / FiO2 cao:
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24
• Mức PEEP cao / FiO2 thấp:
FiO2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 0.9 1.0
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 22-24
Chú ý: Đây là khuyến cáo của ARDS Network; một số nghiên cứu gần gây cho
thấy mức PEEP tối ưu phần lớn không quá 15 cmH2O, trên mức đó chỉ gây hiện
tượng căng dãn quá mức phế nang mà thôi. Cho nên hạn chế sử dụng PEEP quá
15 cmH2O.
Các biện pháp điều trị hỗ trợ ARDS là gì?
Kiểm soát cân bằng dịch – huyết động.
• Chiến lược thông khí bảo vệ thất phải:
• Nguy cơ suy thất phải trên bệnh nhân ARDS trung bình nặng: (1) Viêm
phổi gây ra ARDS, (2) PaO2/FiO2 < 150 mmHg, (3) PaCO2 > 48 mmHg,
(4) áp lực đẩy ≥ 18 cmH2O.
• Chiến lược thông khí bảo vệ thất phải (phần này nên hội chẩn chuyên gia
ICU nếu thấy có suy thất phải nặng trên siêu âm tim)
• Cân bằng dịch khi đạt được thể tích dịch nội mạch thích hợp. Có thể xem
xét sử dụng CVVH để đạt được mục tiêu cân bằng dịch
31
Sử dụng an thần dãn cơ.
• Đạt mức thang điểm an thần RASS -3 trên bệnh nhân ARDS mức độ trung
bình đến nặng. Chấp nhận bệnh nhân thang điểm RASS – 4 nếu như bệnh
nhân chống máy hay xuất hiện nhiều nhịp thở chồng (nhịp đôi hay nhịp 3)
sau khi đã điều chỉnh máy thở mà vẫn không giải quyết được.
• Liều an thần – dãn cơ: xem protocol an thần – dãn cơ trên bệnh nhân thở
máy.
Thực hiện thông khí nằm sấp
• Bệnh nhân PaO2/FiO2 vẫn còn ≤ 150 mmHg, không đáp ứng với các
thông số cài đặt theo chiến lược bảo vệ phổi, xem xét tiến hanh thông khi
nằm sấp 14-16h/ngày, nếu bệnh nhân không có các chống chỉ định của
thông khí nằm sấp.
Nghiệm pháp huy động phế nang.
• Huy động phế nang không nên sử dụng thường qui cho tất cả các trường
hợp ARDS mức độ trung bình đến nặng. Cân nhắc sử dụng trong 1 số
trường hợp giảm oxi máu nặng trong khi chuẩn bị thông khí nằm sấp, chuẩn
bị ECMO V-V, sau hút đàm hay biến cố mất PEEP đột ngột.
Sử dụng màng trao đổi khí ngoài cơ thể - ECMO.
• Có thể xem xét sử dụng ECMO cho bệnh nhân ARDS mức độ nặng (PEEP
> 15 cmH2O) không đạt mục tiêu kiểm soát toan hô hấp hay oxi hóa máu.
• Bệnh nhân sử dụng ECMO vẫn tiếp tục chiến lược thông khí bảo vệ phổi
với các mục tiêu áp lực bình nguyên < 30 cmH2O
Dùng corticoide.
• Dùng Methylprenisone liều 1- 2mg/kg/24h cho ARDS trung binh - nặng.
Chăm sóc bệnh nhân ARDS cần chú ý vấn đề gì?
• Tuyệt đối không làm tụt hay sút nội khí quản, mất kết nối với máy thở trên
bệnh nhân ARDS mức độ trung bình nặng.
• Hút đàm khi thật sự cần thiết, hút qua hệ thống kín tranh mất PEEP.
• Xoay trở chống loét.
• Chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện biện pháp huy động phế nang (mở
phổi) (xem protocol huy động phế nang)
• Chuẩn bị bệnh nhân trước nằm sấp và trở về nằm ngữa (xem protocol thông
khí nằm sấp cho bệnh nhân ARDS trung bình – nặng).
32
LƯỢC ĐỒ XỬ TRÍ ARDS
Bệnh nhân được chẩn đoán và phân loại
theo tiêu chuẩn Berline 2012
Đánh giá ban đầu và điều trị:

Chẩn đoán và điều trị bệnh nền gây ra ARDS.
Cân và tính toán cân nặng lý tưởng.
Bắt đầu điều trị và thông khí cơ hộ hỗ trợ dựa vào phân độ mức độ
nặng
ARDS mức độ nhẹ: ARDS mức độ trung bình: ARDS mức độ nặng:
200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg
300 mmHg với PEEP hay mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O, với PEEP ≥ 5 cmH2O,
CPAP ≥ 5 cmH2O, HFNC, HFNC, O2 mask liều cao. HFNC, O2 mask liều cao.
O2 mask liều cao .
Thở máy xâm lấn với kiểm soát thể tích:

Bệnh nhân có đủ điều
(-)
kiện để thở máy không - Vt 6ml/kg
xâm lấn, HFNC không? - Áp lực bình nguyên < 30 cmH2O (± áp lực đẩy < 15
cmH2O)
- Xem xét dùng PEEP cao (ban đầu 10-12 cmH2O)
Bệnh nhân lâm sàng ổn định: (-) cho ARDS trung bình – nặng (type H).
- Giữ PaO2 > 55-80 mmHg hay SpO2 > 88-95% và
PaO2/FiO2 > 200 mmHg, và
pH ≥ 7.25
dung nạp thở máy không
xâm lấn, HFNC không?
PaO2/FiO2 vẫn còn ≤ 150 mmHg?
Xem xét tiếp tục thở máy
không xâm lấn. Cho an thần – dãn cơ. Thông khí nằm sấp (±tiến
hành huy động phế nang)
Không PaO2/FiO2 ≤ 80 mmHg?
Xem xét các biện pháp cứu vãn: VV-ECMO,

HFOV (case by case ).
Đáp ứng điều

Xem xét tiếp tục điều trị và xuống than điều trị khi lâm sàng cải thiện trị
Thang điểm nào để đanh giá mức độ an thần cho bệnh nhân thở máy?
33
Chúng ta dùng thang điểm RASS để đánh giá mức độ An thần – Kích động của
bệnh nhân ARDS do COVID-19 đang thở máy xâm lấn.
Thang điểm Diễn giải
+ 4 Hung hăng Có thể tấn công, gây hại cho nhân viên y tế
+ 3 Rất kích động Kéo giật chăn mền, các ống thông, catheter, kích động
+ 2 Kích động Có các hành động không chủ ý, chống máy.
+ 1 Không yên, bức rức Bồn chồn, bức rức nhưng không gây ra hành vi bạo lực
0 Tỉnh
-1 Lơ mơ Không tỉnh hẳn, gọi mở tên mở mắt > 10 giây
-2 An thần nhẹ Gọi mở mắt nhưng duy trì không lâu < 10 giây
-3 An thần vừa phải Lay gọi bệnh nhân thì dao động nhãn cầu, hay mở hờ
mắt thoáng qua
-4 Ngủ sâu Không đáp ứng với âm thanh, nhưng có đáp ứng với
kích thích đau
-5 Không thức tỉnh Không đáp ứng với kích thích âm thanh và đau.
Cách sử dụng thang điểm RASS trên lâm sàng như thế nào?
Cách sử dụng RASS trên lâm sàng:
1. Quan sát bệnh nhân
a. Bệnh nhân tỉnh, bức rức, hay kích động . ( điểm đánh giá từ 0 - +4 )
2. Nếu không tỉnh, gọi tên bệnh nhân, yêu cầu mở mắt nhìn người gọi.
a. Bệnh nhân thức, mở mắt và duy trì, ánh mắt có tiếp xúc. ( điểm –1)
b. Bệnh nhân mở mắt và có tiếp xúc, nhưng không duy trì. ( điểm –2)
c. Bệnh nhân có bất cứ của động nào nhưng không mở mắt. ( điểm –3)
3. Khi không đáp ứng với âm thanh, kích thích vật lý bệnh nhân bằng
cách vỗ mạnh lên vai hay day xương ức.
a. Bênh nhân có bất cứ cử động nào với kích thích. ( điểm –4)
b. Bệnh nhân không có bất cứ cử động nào. ( điểm –5)
Để đạt được mục tiêu an thần mong muốn chúng ta sử dụng thuốc an thần
như thế nào?
Mục tiêu an thần: RASS đạt từ 0 đến -4 tùy theo giai đoạn điều trị và mục tiêu
điều trị tổng thể của bệnh nhân. Propofol là thuốc chọn lựa đầu tay khi quyết định
sử dụng kiểm soát kích động bằng dược lý.
Nguyên tắc điều trị kiểm soát kích động:
34
• Đánh giá và kiểm soát đau (xem phác đồ điều trị Đau).
• Đánh giá, điều chỉnh, kiểm soát, điều trị các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân.
• Kiểm soát bằng dược lý chỉ khi kích động nặng và có nguy cơ rối loạn huyết
động, hô hấp.
• Nếu có thể: thực hiện protocol thức tỉnh hằng ngày (lâm sàng thích hợp cho
thức tỉnh).
• Chọn 1 trong những loại thuốc để bên dưới +/- bolus để kiểm soát kích
động/ an thần.
BOLUS NHANH để kiểm soát nhanh trạng thái KÍCH ĐỘNG.
• Midazolam bolus 1 – 2 mg/ 10 phút cho kích động nhẹ (RASS +1 - + 2).
• Midazolam bolus 2 - 5 mg/10 phút cho kích động dữ dội (RASS +3 - + 4).
PROPOFOL (DIPRIVAN) (Ưu tiên cho bệnh nhân cần thức tỉnh < 72h/ đánh giá
tri giác bệnh lý. Cẩn trọng trên bệnh nhân tim mạch huyết động không ổn định).
• Bắt đầu truyền propofol 5 – 10 mcg/kg/phút.
• Bolus 0,03 – 0,15 mg/kg (liều tối đa bolus 10 – 20 mg) khi kích động.
• Điều chỉnh propofol 5 – 10 mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi kiểm soát
được an thần mục tiêu.
• Liều tối đa 60 mcg/kg/phút.
• Giảm ½ liều nếu như huyết áp < 90/60 mmHg.
• Bệnh nhân an thần quá mức: giảm 10 mcg/kg/phút mỗi 10 phút cho đếm
khi đạt được mục tiêu an thần.
Ví dụ: Diprivan ống 500mg/50ml. Bệnh nhân 60 kg.
• Kích động: bolus 1-2 ml, nhắc lại sau 2-5 phút liều trên nếu còn kích động
• Bắt đầu truyền 2ml/h tăng mỗi 2ml mỗi 2 phút đến khi kiểm soát được
chống máy
MIDAZOLAM (Khuyến cáo hạn chế sử dụng bệnh nhân suy thận).
• Liều khởi đầu 1 – 3 mg/giờ.
• Bolus (liều như trên) để kiểm soát nhanh kích động.
• Nếu bệnh nhân cần bolus > 2 liều, tăng 1 – 2 mg/giờ mỗi giờ.
• Liều tối đa : 10mg/giờ.
• An thần quá mức: giảm ½ - 1/3 liều trước đó.
Ví dụ: Midazolam 5mg 4A pha NaCl 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua BTĐ 5ml/h.
35
Thang điểm nào đanh giá đau bệnh nhân đang thở máy?
Hiện tại có 2 bảng công cụ lượng giá đau tại ICU được Hội Hồi sức Hoa kỳ chấp nhận,
đó là CPOT và BPS.
Bảng 1. Bảng điểm đánh giá đau theo hành vi – BPS (Behavioral pain scale)
Dấu hiệu Diễn giải Điểm
Biểu cảm khuôn mặt Thư giãn 1
Căng thẳng một phần (trau mày, cau có) 2
Căng thẳng hoàn toàn (mắt nhắm nghiền) 3
Nhăn nhó 4
Cử động chi trên Không cử động 1
Cử động 1 phần 2
Cử động với các ngón tay nắm lại 3
Bức rức, cào cấu liên tục 4
Tương tác với máy Dung nạp với các cử động 1
thở Ho nhưng dung nạp với hầu hết thời gian thở máy. 2
Chống máy 3
Không thể kiểm soát thở máy ổn định 4
Bảng 2. Bảng công cụ quan sát đau tại hồi sức – CPOT (Critical care pain observation
tool)
Các dấu chứng Diễn giải Quan sát Điểm
Biểu cảm của Không quan sát được trương lực cơ mặt Thư giãn, 0
khuôn mặt tự nhiên
Hiện diện vẻ cau có, trau mày, ánh mắt căng Căng 1
thẳng, nghiến răng. thẳng
Các biểu hiện trên kết hợp mắt nhắm nghiền. Nhăn nhó 2
Vận động cơ thể Không có bất cứ vận động nào (không có Nằm im 0
nghĩa là không đau)
Vận động chậm, cẩn thận, sờ hay xoa chỗ Cẩn trọng 1
đau, chú ý vào chỗ đau khi vận động. Bảo vệ
Rút ống, cố gắng ngồi dậy, quơ tay chân, Bức rức 2
không làm theo y lệnh, tấn công nhân viên y Kích
tế, cố gắng bước ra khỏi giường. động.
Trương lực cơ Không đề kháng cử động thụ động Thư giãn 0
Đề kháng cử động thụ động Căng 1
Đề kháng mạnh mẽ, không khả năng hoàn Rất căng 2
thành các cử động.
Các vấn đề liên Không báo động, thông khí dễ dàng Dung nạp 0
quan đến thở Báo động tự ngưng Ho, dung 1
máy nạp
36
Chống máy, báo động thường xuyên Chống 2
máy
Hoặc
Lời nói ( bệnh Lời nói với âm thanh ngữ điệu bình thường Bình 0
nhân không có thường
NKQ) Thở sâu, rên rĩ Rên rĩ 1
Khóc, thổn thức Khóc 2
Tổng điểm 0-8
1. Bệnh nhân phải được quan sát lúc nghỉ ngơi trong vòng 1 phút.
2. Được quan sát trong lúc không có thực hiện các kích thích hay trong lúc
chăm sóc ( hút đàm, xoay trở…..).
3. Bệnh nhân nên được đánh giá trước khi đạt được hiệu quả giảm đau hiệu quả
nhất.
4. Bệnh nhân sẽ được ghi nhận dấu chứng cao nhất trong suốt lần quan sát.
Can thiệp điều trị đau cho bệnh nhân thở máy như thế nào?
Mục tiêu:
• Thang điểm BPS: 3 điểm.
• Thang điểm CPOT: 0 – 1 điểm.
Điều trị dùng thuốc:
Lựa chọn 1 trong những thuốc sau để đạt được mục tiêu kiểm soát đau thích hợp.
FENTANYL
• Fentanyl truyền tĩnh mạch liều 25 – 50 mcg/ giờ.
• Fentanyl bolus 12,5 mcg/ 5 phút cho đau nhẹ (BPS: 3 – 4, CPOT:2 – 3)
• Fentanyl bolus 25 mcg/ 5 phút cho đau vừa (BPS: 5-6, CPOT: 4-6)
• Fentanyl bolus 50 mcg/ 5 phút cho đau nặng (BPS: 7-12, CPOT: 6-8)
• Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm soát đau.
• Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 12,5 – 25 mg/giờ mỗi giờ.
• Liều tối đa: 100 – 200mg/giờ.
MORPHINE (tránh bệnh nhân có huyết động không ổn định hay suy thận)
• Morphine truyền tĩnh mạch liều 2 - 4 mg/ giờ.
• Morphine bolus 1 mg/10 phút cho đau nhẹ (BPS: 3 – 4, CPOT: 2 – 3)
• Morphine bolus 2 mg/10 phút cho đau vừa (BPS: 5 - 6, CPOT: 4 - 6)
• Morphine bolus 4 mg/10 phút cho đau nặng (BPS: 7 - 12, CPOT: 6 - 8)
• Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm soát đau.
• Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 1 - 2 mg/giờ mỗi giờ.
37
• Liều tối đa: 10 mg/giờ.
Khi nào và điều kiện như thế nào chúng ta bắt đầu cho bệnh nhân ARDS
bắt đầu thức tỉnh và cai máy thở?
Chúng ta có thể áp dụng PROTOCOL thức tỉnh sau:
Đánh giá bệnh nhân thích hợp đánh thức khỏi an thần.
Loại trừ:
• Huyết động không ổn định. Huyết áp còn phụ thuộc vận mạch hay
inotrope (dobutamine) liều cao.
• Vẫn còn suy hô hấp nặng: PEEP > 8 cmH2O và/hoặc FiO2 > 60%.
• Sốt cao hay nhiễm trùng chưa được kiểm soát.
• Nguyên nhân nằm hồi sức chưa được kiểm soát chắc chắn.
• Tăng áp lực nội sọ.
• Đang dùng dãn cơ
Thực hiện đánh thức khỏi an thần.
• Cai/ ngưng an thần,
• Xem xét giảm liều narcotic truyền 25 – 50%.
Bệnh nhân ổn định và hợp tác không? Sử dụng thang điểm RASS để lượng
giá.
• Điều kiện: RASS đạt từ 0 đến -1.
• Đánh giá đau và kiểm soát đau tốt.
• Nếu không, bắt đầu an thần lại với ½ liều an thần trước đó.
• Nếu đạt, thực hiện nghiệm pháp SBT.
Đánh giá nghiệm pháp SBT (nên được thực hiện bởi bác sĩ điều trị).
Bệnh nhân phải gặp thõa hết các tiêu chuẩn để thực hiện SBT với máy thở:
• Bình tĩnh và hợp tác (RASS từ 0 đến -1)
• Huyết động ổn định
• PEEP < 8 cmH2O.
• FiO2 < 60%.
• PH > 7,34.
• SpO2 > 92%
SBT có máy thở trong 1 phút.
• Mode CPAP
38
• PEEP = 0 cmH2O.
• PSV : 5 – 10 cmH2O.
• FiO2 không thay đổi
Sau 1 phút đánh giá Chỉ số RSBI:
• RSBI = tần số thở/ Vt (đơn vị lít)
• < 105 = 80% tiên lượng thành công. > 105 = 95% tiên lượng thất bại
• Nếu RSBI thành công, tiếp tục SBT với máy thở hay T-rube trong 1 -2
giờ.
• Nếu RSBI thất bại, trở về thông số cài đặt trước đó, xem xét nguyên nhân
thất bại.
SBT với máy thở trong 2 giờ hay thở qua T-tube trong 1 – 2 giờ và tái đánh
giá.
• Xem xét lại khí máu, chuẩn bị kế hoạch rút nội khí quản.
Tập thở thất bại biểu hiện qua các dấu hiệu lâm sàng nào?
• Nhịp thở > 35 lần/ phút kéo dài hơn 5 phút.
• SpO2 < 90% kéo dài trên 2 phút.
• Ngoại tâm thu mới xuất hiện
• Nhịp tim thay đổi >20% so nhịp cơ bản.
• Huyết áp thay đổi > 20% so mức nền.
• Co kéo cơ hô hấp phụ
• Xuất hiện lo lắng/ kích động/ vã mồ hôi.
Khi tập thở thất bại, phải kết nối lại máy thở ngay và nên trở về mode thở trước
đó (nên là mode A/C).
CÁC BIỆN PHÁP CỨU VÃN KHI HỒI SỨC HÔ HẤP THẤT BẠI
• Pulse Corticoid: 125mg mỗi 6h/ ngày trong vòng 3 ngày.
• Lọc máu hấp phụ cytokine
• ECMO: xem lại lưu đồ tiếp cận ARDS
• Thở NO.
• Thay huyết tương: thể tích cao 1 lần/ngày x 5 lần liên tiếp
• Biểu hiện tăng khoảng chết – tăng CO2 máu: “Half dose rTPA”: 25mg
TTM trong 2h; sau đó 25mg TTM trong 22h; tổng liều không quá 0,9
mg/kg.
CÁC BIỆN PHÁP CỨU VÃN KHI HỒI SỨC HÔ HẤP THẤT BẠI
39
• Pulse Corticoid: 125mg mỗi 6h/ ngày trong vòng 3 ngày.
• Lọc máu hấp phụ cytokine
• ECMO: xem lại lưu đồ tiếp cận ARDS
• Thở NO.
• Thay huyết tương: thể tích cao 1 lần/ngày x 5 lần liên tiếp
• Biểu hiện tăng khoảng chết – tăng CO2 máu: “Half dose rTPA”: 25mg
TTM trong 2h; sau đó 25mg TTM trong 22h; tổng liều không quá 0,9
mg/kg.
TÓM TẮT HỒI SỨC HÔ HẤP BỆNH NHÂN COVID-19 CẦN THỞ MÁY
KHỞI ĐẦU THÔNG KHÍ XÂM LẤN BN COVID-19 HỖ TRỢ ĐA

THỨC
DỤNG CỤ NGUYÊN TẮC THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI HỒI SỨC

ĐẦY ĐỦ HUYẾT ĐỘNG:
VT: 4 – 6 ML/KG CO, siêu âm
Hạn chế dịch
SpO2 < 92%: tim
O2 liệu pháp Pplt < 30 cmH2O Nằm sấp
Áp lực đẩy < 15 Thở NO Toan kiềm: khí
Mục tiêu: SpO2 cmH2O máu động mạch
> 94% ECMO
SpO2 94 – 96%
Theo dõi cơ học
SpO2 < 92% phổi
dai dẵng :
HFNC /CPAP; TYPE L
NẰM SẤP Tối ưu dinh
SỚM dưỡng
Compliance tốt;
“happy hypoxemia”;
Mục tiêu: đáp ứng kém PEEP. Đường máu,
SpO2 92% -
94%. Type L điện giải, nước
thì SpO2 > MSCT: kính mờ; phù mô kẽ- phế nang ít. Vt
84% 4-6ml/kg; PEEP: 8-10 cmH2O; nằm sấp
sớm đáp úng với giảm oxi máu AN THẦN –
GIẢM ĐAU –
Có thể ARDS: DÃN CƠ
SpO2/ FiO2 < TYPE H
315
TRÁNH MẤT
Compliance giảm; PEEP
Nếu lâm sàng đáp ứng PEEP.
xấu đi hay
kháng trị : Dự phòng loét
ĐẶT NKQ MSCT: phù phế nang lan tỏa 2 bên . Vt 4-
stress, huyết
THỎ MÁY 6ml/kg; PEEP: 10-15cmH2O; nằm sấp và
khối, xoay trở
XÂM LẤN. có thể huy động phế nang.
40
PHẦN IV: HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG
Nguyên nhân Rối loạn huyết động – shock ở bệnh nhân COVID-19?
Tắc mạch phổi nhỏ: thiếu oxi

Tắc mạch phổi lớn: THUYÊN
TẮC PHỔI – SHOCK TẮC
NGHẼN
Viêm mạch, tăng đông Thiếu oxi tế bào; giảm chức

– huyết khối mạch năng nội mạc; viêm; thoát
vành: NMCT = SHOCK mạch: SHOCK LIỆT MẠCH +
TIM GIẢM THỂ TÍCH = SHOCK
NHIỄM TRÙNG
Bão Cytokine: VIÊM CƠ

TIM; ỨC CHẾ CƠ TIM;
TAKOTSUBO; RỐI LOẠN
NHỊP = SHOCK TIM
Shock trên bệnh nhân COVID-19 có thể có các loại shock đơn lẽ hay chồng lấn
lên nhau:
1. Shock nhiễm trùng do virus Sars-CoV-2
2. Shock tim: NMCT; viêm cơ tim
3. Shock tắc nghẽn: Thuyên tắc phổi
4. Shock giảm thể tích: thoát mạch, giảm nhập…
Chẩn đoán Shock trên lâm sàng như thế nào?
SHOCK = Giảm tưới máu mô ± Tụt huyết áp (trụy tuần hoàn)
Dấu hiệu giảm tưới máu mô:
• Tri giác: lơ mơ, đờ đẫn…. rối loạn tri giác so với mức nền.
• Thiểu niệu đến vô niệu: < 0,5 ml/kg/giờ.
• Da nổi bông, CRT (thời gian phục hồi màu da) kéo dài > 3 giây.
Tụt huyết áp là khi huyết áp:
41
• Tâm thu ≤ 90 mmHg hay giảm > 30% so với mức nền (đối với THA).
• MAP ≤ 65 mmHg (huyết áp trung bình).
• Tâm trương ≤ 50 mmHg được xem là liệt mạch (dãn mạch nặng).
Thang điểm da nổi bông là gì?
Độ Mô tả
0 Không có.
1 To bằng đồng xu,
mặt trước trung tâm
đầu gối.
2 Không vượt quá bờ
trên bánh chè.
3 Không vượt quá ½
đùi.
4 Không lan tới nếp
bẹn.
5 Lan qua nếp bẹn.
Áp lực mạch là gì? Ý nghĩa của nó trên lâm sàng?

Áp lực mạch = Huyết áp tâm thu – Huyết áp tâm trương.
Phân loại:
• Áp lực mạch ≤ 20 mmHg: Giảm
• Áp lực mạch ≥ 30 mmHg: Không giảm.
Ý nghĩa:
• Áp lực mạch giảm – gợi ý shock thuộc nhóm tăng kháng trở mạch ngoại
biên, cung lượng tim giảm: shock tim; shock tắc nghẽn; shock giảm thể
tích (mất máu)
• Áp lực mạch không giảm, hay dãn rộng – gợi ý shock liệt mạch, cung
lượng tim binh thường: shock nhiễm trùng; shock phản vệ.
• Chú ý: áp lực mạch càng rộng căng gợi ý cung lượng tim binh thường hay
cao.
Có thể phân biệt nhanh nguyên nhân shock tuần hoàn trên lâm sàng?
Bằng 1 cách tương đối: Bệnh sử - khám lâm sàng – Áp lực mạch có thể chẩn
đoán nhanh nguyên nhân gây ra trụy tuần hoàn.
42
Chú ý: càng dễ phân biệt nếu tiếp cận càng sớm; shock càng kéo dài hình thai
huyết động chiếm ưu thể là shock liệt mạch.
Bảng : Phương thức nhanh chẩn đoán sớm nguyên nhân Shock
Đặc điểm của Shock:
Huyết áp giảm Nhịp tim tăng
Tri giác giảm (lú lẫn, kích động..) Toan máu tăng
Nước tiểu giảm Nhịp thở tăng
CO giảm ??? CO cao: Septic shock. CO thấp: Shock tim/ ↓ V.
KHÔNG CÓ
Hiệu số HA Tăng Giảm
HA tâm trương Giảm Tăng
Chi và đầu chi Ấm hồng Lạnh ẩm
CRT Nhanh Chậm
Tiếng tim Rõ Mờ
Thân nhiệt Tăng hay giảm -
Bạch cầu máu Tăng hay giảm -
Nhiễm trùng +++ -
Có giảm V??? Suy bơm: Shock tim Giảm hồi lưu: Shock ↓ V
Không Có
Dấu hiệu Đau thắt ngực, ECG… Tiêu chảy, mất máu…
Tĩnh mạch cổ Nổi to Xẹp
T3,T4 gallop +++ -
Rale ẩm +++ -
Xquang ngực Bóng tim to, OAP… -
Còn nguyên nhân nào khác chồng lấn lên nhau không???
(shock tim; shock nhiễm trùng; shock giảm thể tích).
Các nguyên nhân linh tinh khác.
Tụt HA có CO cao Tụt HA có CVP cao ↓ V kém đ/ứ truyền dịch.
Suy gan. Tăng áp phổi/ PE Suy thượng thận cấp
Viêm tụy cấp Nhồi máu thất phải Phản vệ
Chấn thương nặng. Chèn ép tim Choáng tủy.
Cơn bão giáp
Dò động tĩnh mạch
Bệnh Paget
Thông tin cần được làm thêm khi vẫn chưa rõ ràng: Siêu âm tim; Thông tim
phải.
CO: cung lượng tim (thể hiện gian tiếp qua áp lực mạch)
Hình . Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây trụy tim mạch.
43
Tăng SEPTIC – Nhiễm trùng huyết
Cung lượng tim? (áp lực mạch)
Giảm
Trống HYPOVOLEMIC – giảm thể
tích
Tĩnh mạch
Đầy
Trong OBSTRUCTIVE-tắc nghẽn
Âm thở
CARDIOGENIC-
Rale ẩm ở đáy TIM
Không thích hợp rõ bệnh cảnh nào?
K
Các nguyên nhân hông
thường gặp, hay kết hợp
Các điều trị 1 giờ đầu của SHOCK NHIỄM TRÙNG do Sars-CoV-2 ?
Bản chất của shock nhiễm trùng là shock liệt mạch chủ yếu, thoát mạch nên có
thể có giảm thể tích; cytokine ức chế cơ tim nên có thể có shock tim chồng lấn.
Trong 1 giờ đầu; phải:
1. Thiết lập 2 đường truyền ngoại biên lớn. Bù dịch tinh thể (các dịch tinh
thể cân bằng hay NaCl 0,9%) ban đầu 30 ml/kg với tốc độ 500 - 1000
ml/30’- 1 giờ. Cân nhắc truyền chậm hơn ở bệnh nhân có rối loạn chức
năng tim, bệnh thận mãn: 10 – 15 ml/kg
2. Đảm bảo thông khí. Thở oxy nhằm đạt SpO2 ≥ 94%, xem xét đặt nội
khí quản sớm nếu bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc có biểu hiện suy hô
hấp.
44
3. Kháng sinh tĩnh mạch, phổ rộng, đủ liều. Chọn kháng sinh tùy ổ nhiễm
trùng nghi ngờ đồng mắc hay bội nhiễm (Theo TL Lựa chọn kháng sinh
trong một số nhiễm trùng đính kèm).
4. Dùng vận mạch sớm nếu tình trạng tụt huyết áp không đáp ứng bù dịch,
huyết áp quá thấp, hay huyết áp tâm trương < 50 mmHg (cho thấy dãn
mạch nặng). Có thể vừa truyền dịch vừa vận mạch. Ưu tiên dùng
Norepinephrine. Epinephrine được sử dụng kết hợp nếu bệnh nhân đáp
ứng kém với vận mạch (khi Noradrenaline > 40-50 mcg/phút). Dopamine
có thể dùng thay thế Norepinephrine nếu bệnh nhân nhịp chậm hoặc suy
tim.
5. Xét nghiệm làm trong giờ đầu: Cấy máu (3-4 mẫu tại các vị trí khác
nhau bao gồm 1 mẫu kỵ khí), Huyết đồ, Nhóm máu, Procalcitonin, Chức
năng đông máu, Khí máu động mạch, Lactate, điện giải đồ máu, men gan,
Bilirubin, urea, Creatinin, Đường máu, Albumin, D-Dimer, CK-MB,
Troponin I, Pro-BNP8, Tổng phân tích nước tiểu, Điện tâm đồ và các xét
nghiệm hướng đến nguyên nhân.
Các hành động tiếp theo trong 3 giờ đầu của shock nhiễm trùng?
1. Tiếp tục bù dịch tiếp theo tùy theo đánh giá lâm sàng, có thể lập lại nếu
đánh giá thiếu nước. Xem xét dùng albumin nếu cần bù dịch lượng lớn
hoặc Albumin máu < 30g/l như là dịch hồi sức.
2. Dùng dobutamine nếu có dấu suy tim mất bù hoặc triệu chứng giảm tưới
máu kéo dài. Dùng thêm Terlipressin 1-2mg TMC/6-8g nếu huyết áp
phụ thuộc vận mạch liều cao (Noradrenaline > 0,14 mcg/kg/phút).
3. Xét nghiệm giờ thứ 3: Khí máu, điện giải đồ, lactate máu (nếu bộ xét
nghiệm 3 giờ ổn và lâm sàng cải thiện, có thể ngưng bộ 6 giờ). Thực hiện
các xét nghiệm vi sinh chẩn đoán ổ nhiễm trùng (Soi Cấy đàm, nước tiểu,
mủ…). Bao gồm xét nghiệm PCR nấm, siêu vi, vi khuẩn các dịch cơ thể
tùy bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm nấm: 1-3 D Glucan, Manan –
AntiManan.
4. Và các xét nghiệm thăm dò hình ảnh như Xquang ngực thẳng, Siêm âm
bụng, Siêu âm tim (đánh giá chức năng tim và đáp ứng bù dịch), CT ngực
bụng, MRI….
5. Các xét nghiệm đặc hiệu khác: tùy bệnh cảnh lâm sàng.
Chú ý các qui định về an toàn vận chuyển người bệnh COVID-19 và đang thở
máy.
Trong 6 giờ đầu phải hoàn thành những mục tiêu nào?
45
1. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, phải đặt catheter động mạch xâm lấn
nếu không đáp ứng bù dịch ban đầu và/hoặc khởi động dùng vận mạch.
2. Xem xét truyền máu nếu ScvO2 < 70% và Hct < 30%.
3. Dobutamin TTM nếu ScvO2 < 70% và Hct ≥ 30% hoặc có bằng chứng
rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
4. Loại bỏ ổ nhiễm trùng nếu có, phải tiến hanh loại bỏ hay dẫn lưu ổ nhiễm
trùng trong vòng 6-12h sau khi chẩn đóan ổ nhiễm, càng sớm căng tốt.
Nên chọn phương pháp ít xâm lấn nhất có hiệu quả.
5. Xét nghiệm giờ thứ 6: Khí máu (động mạch và tĩnh mạch trung tâm nếu
cần thông số ScvO2), điện giải đồ, lactate máu.
Trong vòng 24 giờ hồi sức shock nhiễm trùng, cần phải hoàn thành các mục
tiêu cụ thể nào?
1. Kiểm soát đường máu: giữ đường máu 100 - 180 mg%, tránh hạ đường
máu. (xem phát đồ kiểm soát đường huyết)
2. Dùng Hydrocortison 200 mg/ngày nếu huyết áp phụ thuộc vận mạch
liều cao.
3. Áp dụng Chiến lược bảo vệ phổi khi thở máy nếu có tổn thương phổi
cấp: VT ≈ 6ml/kg, Pplateau < 30 cmH2O, FiO2 < 60%. (xem phần hồi
sức hô hấp).
4. Truyền các chế phẩm máu:
a. Truyền hồng cầu lắng nếu ScvO2 < 70% và Hct < 30%.
b. Huyết tương tươi đông lạnh điều chỉnh rối loạn đông máu nếu bệnh
nhân đang chảy máu hoặc chuẩn bị thủ thuật, phẩu thuật xâm lấn.
c. Truyền tiểu cầu: (1) Tiểu cầu < 10.000/mm3 bất kể có chảy máu hay
không, (2) Tiểu cầu 10.000 – 30.000/mm3 và có nguy cơ chảy máu,
(3) Tiểu cầu < 50.000/mm3 và cần thực hiện thủ thuật xâm lấn, (4)
Tiểu cầu < 100.000/mm3 và cần phẫu thuật. Có thể sử dụng các xét
nghiệm đánh giá độ đàn hồi cục máu (TEG, ROTEM…) để hướng
dẫn truyền các chế phẩm đông cầm máu.
5. Xét nghiệm:
d. Bộ 12 giờ: khí máu (có thể thực hiện thêm khí máu tĩnh mạch trung
tâm nếu cần thêm các thông số ScvO2, P(v-a)CO2…), lactate, đông
máu.
e. Bộ 24 giờ: Huyết đồ, Đông máu, Khí máu (có thể thực hiện thêm khí
máu tĩnh mạch trung tâm nếu cần thêm các thông số ScvO2, P(v-
a)CO2…), Điện giải đồ, lactate, men gan, bilirubin, ure, Creatinin.
Chú ý: Những xét nghiệm bổ sung tùy tình huống lâm sàng (xem phác đồ các
tình huống liên quan).
46
Các điều trị tiếp theo trong hồi sức shock nhiễm trùng?
1. Thời gian dùng kháng sinh: 7-14 ngày, có thể kéo dài hơn nếu bội nhiễm
lâm sàng đáp ứng chậm, ổ nhiễm đồng mắc không dẫn lưu được, cơ địa
bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
2. Đánh giá mỗi ngày, xem xét xuống thang kháng sinh dựa vào đáp ứng
lâm sàng, xác định ổ nhiễm và kết quả xét nghiệm vi sinh.
3. Thực hiện xét nghiệm PCR, Procalcitonin để theo dõi đáp ứng điều trị
và hổ trợ quyết định ngưng kháng sinh.
4. Điều trị khác (xem các phác đồ có liên quan):
• Lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng khi có chỉ định. Ưu tiên dùng
Lọc máu liên tục nếu huyết động không ổn định (đang dùng vận
mạch và dobutamin)
• Tiếp tục thở máy với chiến lược bảo vệ phổi nếu có Hội chứng
nguy kịch hô hấp cấp.
• Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu; Heparin thường hoặc
heparin trọng lượng thấp, xem xét dùng vớ tạo áp lực kết hợp
trong phác đồ điều trị COVID-19
• Phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng do stress.
• Kiểm soát đường máu ≤ 180 mg/dL.
• Dùng bicarbonate nếu toan chuyển hóa nặng.
• Dinh dưỡng tiêu hóa sớm ngay khi không còn chống chỉ định.
Các biện pháp CỨU MẠNG đối với shock kháng trị là gì?
Trong trường hợp sốc kháng trị mặc dù đã tối ưu các biện pháp hồi sức kinh điển,
có thể cân nhắc đơn lẽ hay kết hợp các biện pháp cứu vãn sau:
• Xem xét dùng immunoglobulin (TM) nếu sốc nhiễm trùng đáp ứng kém
với điều trị.
• Liều: ngày 1: 600mg/kg; ngày 2 và 3: 300mg/kg
• Ưu tiên dùng IVIG giàu IgM
• Xem xét trên từng cá nhân cụ thể (nếu đáp ứng viêm rất nặng nề, bão
cytokine, hay liều Noradrenaline > 0,4-0,6 mcg/kg/phút…) có thể sử
phương pháp thay huyết tương 1 hay nhiều lần.
• Có thể sử dụng biện pháp lọc máu thấp phụ cytokine.
• Shock dãn mạch kháng trị có thể sử dụng:
- Xanh Methylen (loại truyền tĩnh mạch nha!) liều 2mg/kg mỗi 4-6
giờ; TTM 0,25-1 mg/kg/h.
- Calcichloride: bolus 1 – 2 gam; TTM 20-50 mg/kg/h
- Hydroxocobalamin (Vitamin B12): 5g TMC
47
• Có thể chỉ định ECMO V-A trong trường hợp sốc kết hợp với sốc tim do
bệnh cơ tim nhiễm trùng.
Hình . Lưu đồ tiếp cận hồi sức huyết dộng shock nhiễm trùng.
48
Chiến lược lựa chọn thuốc vận mạch trong shock dãn mạch như thế nào?
Hình . Lượt đồ chọn lựa thuốc vận mạch. Ở những bệnh nhân bị sốc giãn mạch,
ưu tiên hàng đầu là hồi sức đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABCs), trong khi
thực hiện đánh giá cận lâm sàng song song (khí máu động mạch, lactate, huyết
học, chức năng thận và gan) và đánh giá nguyên nhân gây sốc giãn mạch. Các
dịch cho ban đầu (30 ml / kg khởi đầu và nhiều hơn khi cần thiết) phải là tinh thể.
Ở những bệnh nhân không đáp ứng với hồi sức đầy đủ, norepinephrine được bắt
đầu. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với norepinephrine, vasopressin
(terlipressin) hoặc epinephrine sẽ thêm vào. Ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp
sâu, phenylephrine hoặc angiotensin II có thể được xem xét.
49
Đánh giá nguyên nhân gây sốc được thực hiện song song với hồi sức; sốt và tăng
bạch cầu gợi ý sốc nhiễm trùng. Sốc nhiễm trùng (ở đây là VIRUS) đòi hỏi phải
loại trừ nguồn nhiễm trùng huyết đồng mắc và dẫn lưu áp xe và viêm mủ màng
phổi bội nhiễm. Bệnh cảnh "giả" Nhiễm trùng huyết bao gồm nhồi máu cơ tim
sau cấp tính (AMI) hay có bệnh cơ tim nhiễm trùng, sau phẫu thuật tim mạch và
các nguyên nhân khác (viêm tụy, hít sặc, Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS),
sau phẫu thuật ổ bụng, chấn thương và thuốc (dị ứng và dị ứng thuốc).
1Trên bệnh nhân không đáp ứng với norepinephrine, vasopressin, epinephrine hoặc angiotensin
II, đánh giá tim mạch là cần thiết.

2Đánh giá tim mạch nên tiến hành như siêu âm tim tại giường, cung lượng tim không xâm lấn,
áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc áp lực mao mạch phổi bít (thông qua ống thông động
mạch phổi). Nếu có chức năng tâm thất giảm (phân suất tống máu giảm), thì nên bổ sung
dobutamine.
3 Không đáp ứng với norepinephrine hoặc thuốc vận mạch khác không có định nghĩa rõ ràng
nhưng thường có nghĩa là không đáp ứng với liều cao (0,15 – 0,2 mcg/kg/phút).
4Vasopressin có thể được thay thế bằng terlipressin nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng về terlipressin nhỏ hơn nhiều so với vasopressin.
Bảng. Tóm tắt các thuốc vận mạch chính trong các tình huống lâm sàng.
Tình huống Thuốc vận mạch (co mạch)
Shock nhiễm Noradrenaline là thuốc đầu tay
trùng Thêm vasopressin * hoặc adrenaline nếu cần thiết để tăng
MAP (khi Noradrenaline > 30 mcg/phút).
Thêm vasopressin* nếu cần thiết để giảm liều noradrenaline
Cân nhắc thêm dobutamine nếu giảm tưới máu kéo dài
Shock tim Noradrenaline và/ hoặc dobutamine
Phản vệ Adrenaline
Shock giảm Terlipressin nếu vỡ giãn tĩnh mạch nghi ngờ
thể tích
(XHTH)
Gan – thận Terlipressin
type 1 Cân nhắc sử dụng noradrenaline nếu trong chế độ chăm
sóc thích hợp và / hoặc terlipressin chống chỉ định
Ngưng tim Adrenaline nếu nhịp không thể shock điện hoặc nhịp có
thể shock dai dẳng.
Tổn thương Noradrenaline nếu thích hợp
não (TBI)
(*) Vasopressin có thể được thay thế bằng terlipressin nhưng các thử nghiệm
ngẫu nhiên có đối chứng về terlipressin nhỏ hơn nhiều so với vasopressin.
50
PHẦN V: KIỂM SOÁT NỘI MÔI & ĐIỀU TRỊ CỨU
VÃN
Kiểm soát đường huyết.
Các hướng dẫn:
❖ Cách pha bơm tiêm điện:
Humulin R 50 UI
Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện ….ml/h (…..UI/h)
❖ Liều khởi đầu bolus insulin:
Số đơn vị INSULIN = Glucose máu ÷ 100 ( ví dụ: ĐH là 240 mg%, INSULIN 2.5 UI)
❖ Liều khởi đầu truyền insulin:
Số đơn vị INSULIN = Glucose máu ÷ 100 ( ví dụ: ĐH là 240 mg%, INSULIN 2.5 UI/h)
❖ Xử trí đường thấp dưới 60 mg%
Ngưng truyền insulin
Nếu : 49 – 60 mg%: bolus trong 30s 40ml Glucose 30% (12,5 g), thử lại sau 15 phút và 1h
Nếu < 49 mg%: bolus trong 30s 80ml Glucose 30% (25 g), thử lại sau 15 phút và 1h
❖ Protocol hướng dẫn truyền INSULIN.
Protocol kiểm soát thường Protocol cho nhiễm Ceton Protocol cho tăng áp lực
TT
ĐH (mg%) UI/h ĐH (mg%) UI/h ĐH (mg%) UI/h
< 60 – 70 Ngưng < 90 mg% Ngưng 115 Ngưng
70 -109 0,2 90 – 115 1 116 – 140 1
110 – 119 0,5 116 – 180 2 141 – 180 2
120 – 149 1 181 – 205 3 181 – 205 3
150 – 179 1,5 206 – 230 4 206 – 230 4
180 – 209 2 231 – 269 5 231 – 269 5
210 – 239 2 270 – 295 6 270 – 295 6
240 – 269 3 296 – 320 7 296 – 320 7
270 – 299 3 321 – 360 8 321 – 360 8
300 – 329 4 > 360 12 > 360 12
330 – 359 4 Chú ý: kết hợp phát đồ điều Chú ý: kết hợp phát đồ điều
> 360 6 trị nhiễm Ceton trị tăng áp lực thẩm thấu.
❖ Protocol chuyển sang INSULIN tiêm dưới da:

Các bước chuyển Insulin IV sang SC
Bước 1: ĐỦ điều kiện chuyển : KHÔNG tụt huyết áp, Nhiễm trùng huyết kiểm soát,
NGƯNG vận mạch.
Bước 2: Bệnh nhân CẦN chuyển từ IV sang SC
CẦN KHÔNG CẦN
- Tất cả BN tiểu đường type 1 - BN type 2 cần IV insulin < 0,5 UI/h.
- BN type 2 có dùng insulin ở nhà
51
- BN type 2 cần IV insulin > 0,5 UI/h. - Tăng ĐH do stress có IV insulin > 1
UI/h và HbA1c bình thường
Bước 3: Xác định nhu cầu Insulin nền trong Ví dụ
24 h - Tốc độ truyền Insulin trong 8 giờ
- Tính trung bình liều Insulin 6 – 8 qua trung bình là 1 UI/h.
liên tục trước đó. Nhân với 24h. - Trong 24 h là 24 UI
- Nhu cầu trong 24h = 80% - Nhu cầu Insulin nền là = 24 x 0,8 =
20 UI.
Bước 4: Tính toan cấu trúc liều nền/ bolus - Bắt đầu 10 UI Insulin nền TDD.
với bữa ăn. - Liều cho mỗi cử ăn là = 20 x 0,2 = 4
- Bắt đầu Insulin nền 50% nhu cầu UI/ mỗi cử ăn.
- Tính toán nhu cầu Insulin cho mỗi
bữa ăn = 0,2 x liều nền.
Bước 5: đảm bảo Insulin nền bắt đầu trước khi ngưng Insulin truyền.
- Liều nền tác dụng chậm nên tiêm trước khi ngưng 2h.
- Kết hợp nhanh + chậm tiêm trước ngưng 30 phút.
Việc chúng ta dùng Corticoid để điều trị các thể COVID-19 nặng sẽ thúc đẩy
đường huyết khó kiểm soát hơn và dễ xuất hiện nhiễm toan do Ceton acid.
Điều trị nhiễm Cetone acid – Tiểu đường type 2 như thế nào?
ĐIỀU TRỊ NHIỄM CETON ACID – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (người lớn)
I. Có 3 tiêu chuẩn sau: II. Điều trị tức thời:
1. Đường huyết > 11 1. Thiếp lập 1 vein ngoại biên lớn.
mmol/L (#200 mg%). 2. 1000 ml NaCl 0,9% truyền trong 1h nếu HA
2. Ceton mao mạch > 3 > 90 (HA < 90 thì 500ml trong 10 – 15 phút),
mmol/l (thể cetone niệu nếu vẫn thấp gọi ICU.
> 1+) 3. Bù kali song song bù dịch.
3. Khí máu: HCO3- < 15 4. Insulin tác dụng nhanh 50 UI
mEq/l NaCl 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua
III. Thái độ hồi sức tích bơm tiêm điện liều 0,1 UI/kg/h (5-6 ml/h). Trước
cực khi: đó, bolus khởi đầu số đơn vị INSULIN = Glucose
1. HCO3 < 5 mEq/l; pH < máu ÷ 100 ( ví dụ: ĐH là 240 mg%, INSULIN
7,1 2.5 UI).
2. Lơ mơ (GSC < 12 đ). Chú ý: nếu bạn là 1 bác sĩ ngoại khoa sau khi xử
3. Thai phụ lý ban đầu nên hội chẩn ngay với đồng nghiệp
4. Suy tim nội khoa, nội tiết, hồi sức cùng kíp trực về tinh
5. Thiểu niệu hay vô niệu hình bệnh nhân.
6. SpO2 < 90%. IV. Cận lâm sàng thiết yếu:
7. Tụt HA dai dẵng sau 1. Urê + Creatine + Điện giải đồ (Kali); TPNT
khi đã truyền 2 lít dịch 10 thông số, huyết đồ; Khí máu (HCO3-; pH).
hồi sức. Lactate máu.
8. Kali máu < 3.5 mEq/l. 2. Xquang; ECG; cấy máu (nếu sốt);
52
ĐIỀU TRỊ NHIỄM CETON ACID – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (người lớn) tt
V. Hướng dẫn bù Kali
Nồng độ Kali Chiến lược bù Kali
Trên 5 mEq/l • Không cần bù, nhưng theo dõi sát/ 4 – 6 giờ
4 – 5 mEq/l • 20 mEq/ lít/ (1A KCl 10% pha NaCl 0,9%/ h)
3 – 4 mEq/l • 40 mEq/ lít (2A KCl 10% pha NaCl 0,9%/ h)
<3 • Ngưng Insulin, truyền 20 mEq/lít/h đến khi Kali >
3.3 mEq/l thì bắt đầu lại Insulin và bù tiếp.
VI. Insulin: . VIII Theo dõi:
Truyền tốc độ cố định Lâm sàng:
0,1UI/kg/h (xem bảng • Tái đánh giá lâm sàng mỗi 4 – 6 giờ.
trên) • Đánh giá sinh hiệu mỗi giờ (mạch, huyết áp,
VII. Bù dịch: nhịp thở, độ bão hòa oxi máu), có thể sử dụng
1 lít NS trong 1h; sau đó thang điểm NEWS.
1 lít NS trong 2h; sau đó • Xem xét đặt CVP, động mạch xâm lấn nếu chức
1 lít NS trong 2h; sau đó năng thất trai xấu.
1 lít NS trong 4h • Đặt sonde dạ dày nếu ói và lơ mơ.
(chú ý kết hợp bù kali Cận lâm sàng:
trong dịch truyền). Theo dõi đường huyết và cetone mỗi giờ
Khi ĐH < 250 mg%, tiếp 0 1 2 4 6 12 24
tục bù dịch + Glucose Glucose * * * * * * *
10% TTM 125 ml/h. Kali * * * * * * *
Chú ý:
Creatinine * * * *
• Bù dịch theo đanh giá dịch
trên từng bệnh. Bicarbonate * * * * *
• Bù dịch chậm khi bệnh Cetone Mao mạch mỗi giờ
nhân thai, suy thận, suy tim. Nước tiểu ngày 2 lần
• Thường xuyên tái đánh giá Khí máu Khi SpO2 < 90%
tinh trạng dịch. Nếu có HA đmxl thì khi cần.
• Kiểm tra Cl- khi toan máu
dai dẵng.
Mục tiêu điều trị:
• Đường máu giảm 50 mg%/h cho đến khi đường huyết < 250 mg%.
• Cetone giảm 0,5 mmol/l/h cho đến khi < 0,6 mmol/l.
• HCO3- tăng 3 mEq/l/h cho đến khi > 15 mEq/l
Nếu không cải thiện – KIỂM TRA:
• Bơm tiêm điện, vein truyền ổn định, thêm Insulin, cân nặng tính đúng?
• Tái đánh giá bệnh đồng mắc/ thúc đẩy. Toan acid lactic?
• Nếu đường máu không giảm, tăng Insulin lên 1UI/h cho mỗi giờ. Tái
đánh giá mỗi giờ sau đó.
Chuyển: sang tiêm dưới da khi: (xem bảng trên)
• Thể Cetone máu < 0,6 mmol/l
• pH máu > 7.3
53
Còn điều trị tăng áp lực thẩm thấu máu thì như thế nào?
ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(người lớn)
I. Có 4 tiêu chuẩn sau: II. Điều trị tức thời:
1. Có dấu hiệu giảm V 1. Thiếp lập 1 vein ngoại biên lớn.
2. Tăng đường huyết đặc 2. 1000 ml NaCl 0,9% truyền trong 1h nếu HA >
trưng: > 30 mmol/l (540 90 (HA < 90 thì 500ml trong 10 – 15 phút),
mg%0 nếu vẫn thấp gọi ICU.
3. Có áp lực thẩm thấu 3. Bù kali song song bù dịch.
máu > 320 mOsmol/l Insulin tác dụng nhanh 50 UI
4. Không có Nhiễm 4. NaCl 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua
cetone kèm theo bơm tiêm điện liều 0,1 UI/kg/h (5-6 ml/h).
Công thức: Osmol = 2 x [Na+] + Trước đó, bolus khởi đầu số đơn vị INSULIN
[ĐH mmol/l + Urê mmol/l]
= Glucose máu ÷ 100 ( ví dụ: ĐH là 240 mg%,
III. Thái độ hồi sức khi: INSULIN 2.5 UI).
1. HCO3 < 5 mEq/l; pH < Chú ý: nếu bạn là 1 bác sĩ ngoại khoa sau khi xử
7,1 (kèm nhiễm lý ban đầu nên hội chẩn ngay với đồng nghiệp
cetonetoan acid lactic) nội khoa, nội tiết, hồi sức cùng kíp trực về tinh
2. Lơ mơ (GSC < 12 đ). hình bệnh nhân.
3. Thai phụ IV. Cận lâm sàng thiết yếu:
4. Suy tim 1. Urê + Creatine + Điện giải đồ (Kali); TPNT 10
5. Thiểu niệu hay vô niệu thông số, huyết đồ; Khí máu (HCO3-; pH).
6. SpO2 < 90%. Lactate máu.
7. Tụt HA dai dẵng sau 2. Xquang; ECG; cấy máu (nếu sốt);
khi đã truyền 2 lít dịch 3. Các xét nghiệm tầm soát yếu tố thúc đẩy, bệnh
hồi sức. nền đang tiến triển xấu (chú ý là các biến
8. Kali máu < 3.5 hay > chứng tăng đường huyết là triệu chứng cho
5.5 mEq/l. bệnh nền đang xấu đi)
V. Hướng dẫn bù Kali
Nồng độ Kali Chiến lược bù Kali
Trên 5 mEq/l • Không cần bù, nhưng theo dõi sát/ 4 – 6 giờ
4 – 5 mEq/l • 20 mEq/ lít/ (1A KCl 10% pha NaCl 0,9%/ h)
3 – 4 mEq/l • 40 mEq/ lít (2A KCl 10% pha NaCl 0,9%/ h)
<3 • Ngưng Insulin, truyền 20 mEq/lít/h đến khi Kali >
3.3 mEq/l thì bắt đầu lại Insulin và bù tiếp.
VI. Insulin: VIII. Theo dõi:
Truyền tốc độ cố định Lâm sàng:
0,1UI/kg/h (xem bảng • Tái đánh giá lâm sàng mỗi 4 – 6 giờ.
trên) • Đánh giá sinh hiệu mỗi giờ (mạch, huyết áp,
VII. Bù dịch: nhịp thở, độ bão hòa oxi máu), có thể sử dụng
1 lít NS trong 1h; sau đó thang điểm NEWS.
1 lít NS trong 2h; sau đó
54
1 lít NS trong 2h; sau đó • Xem xét đặt CVP, động mạch xâm lấn nếu chức
1 lít NS trong 4h; sau đó năng thất trai xấu.
1 lít NS trong 4h • Đặt sonde dạ dày nếu ói và lơ mơ.
(chú ý kết hợp bù kali) Cận lâm sàng:
Khi ĐH < 250 mg%, tiếp Theo dõi đường huyết và cetone mỗi giờ
tục bù dịch + Glucose 0 1 2 4 6 12 24
10% TTM 125 ml/h. Glucose * * * * * * *
Chú ý: Kali * * * * * * *
• Bù dịch theo đanh giá dịch
trên từng bệnh.
Creatinine * * * *
• Bù dịch chậm khi bệnh Bicarbonate * * * * *
nhân thai, suy thận, suy tim. Natri máu * * * * * * *
• Thường xuyên tái đánh giá Khí máu Khi SpO2 < 90%
tinh trạng dịch. Nếu có HA đmxl thì khi cần.
• Kiểm tra Cl- khi toan máu
dai dẵng.
Mục tiêu điều trị:
• Osmol không giảm quá > 5 mOsmol/kg/h khi bù dịch
• Osmol giảm 3 – 8 mOsmol/kg/h là thích hợp
• Natri máu không giảm quá 10 mEq/l mỗi 24h
• Đường máu không giảm quá 5 mmol/h. 24h nên giảm 10 – 15 mmol
Nếu không cải thiện – KIỂM TRA:
• Bơm tiêm điện, vein truyền ổn định, thêm Insulin, cân nặng tính đúng?
• Tái đánh giá bệnh đồng mắc/ thúc đẩy. Toan acid lactic?
• Nếu đường máu không giảm, tăng Insulin lên 1UI/h cho mỗi giờ. Tái
đánh giá mỗi giờ sau đó.
Chuyển: sang tiêm dưới da khi: (xem bảng trên)
• Đường huyết ổn định
• Áp lực thẩm thấu máu bình thường
• Tri giác cải thiện về mức nền.
• Huyết động ổn định (ngưng vận mạch)
• pH máu > 7.3
Điều trị hạ Kali máu nên tiến hành như thế nào?
Điều trị như trong Protocol Nhiễm Cetone; tuy nhiên:
Nếu hạ Kali máu nặng (< 3.0 hay bất kỳ rối loạn nhịp nào kèm hạ Kali), bệnh
nhân quá tải dịch, có thể chấp nhận:
Kalichloride 10% 1A
NaCl 0,9% vừa đủ 100ml x 3-5 TTM 30 giọt/phút chảy qua vein lớn nhất có
thể hay qua CVC.
55
Xử lý cấp cứu tăng Kali máu như thế nào?
Kali Tác động Thuốc Liều Tác dụng Kéo dài
Ổn định Calcium 10ml (1A) mỗi Ngay lập 30 – 60
màng tế Gluconate* 10 phút tức phút
Trên
bào* NaCl 3% Bơm 50ml Ngay lập Không rõ
6.5 tức
mEq Đẩy Kali Insulin 1 UI/ 5 g đường 20 phút 4 – 6 giờ
vào trong nhanh (5-10 UI +
tế bào G30% 250ml)
6.0 – 30 g/p
6.5 Khí dung 10 – 20 mg + 30 phút 2 giờ
mEq albuterol 4ml NS PKD
Lấy kali Furosemide 40 – 80 mg IV 15 phút 2 – 3 giờ
ra khỏi cơ Bicarbonate 150 mEq/L IV 1 giờ Trong lúc
5.5 – thể nhanh truyền
6.0 Kayexalate 15 – 30 g + 15 2 giờ 4 – 6 giờ
mEq – 30 ml
Sorbitol uống
(*) Lọc máu* Ngay 3 giờ lọc
(*) Bất cứ mức tăng Kali nào có biểu hiện trên điện tim phải xem là cấp cứu và
xử trí khẩn cấp.
Biểu hiện tăng, giảm Kali máu trên ECG như thế nào?
Khi thấy biểu hiện trên điện tim hay trên Monitor phải nghi đến tăng hay giảm
kali máu và ngược lại, khi tăng, giảm kali máu phải đo ECG.
Kali máu
ST chênh xuống
T hay pha
Sóng U nổi trội
Sóng T cao nhọn đối

xưng hầu hết các
chuyển đạo
PR kéo dài
QRS dãn rộng
T cao nhọn
Mất sóng P
Sóng hình Sin
Sắp ngưng tim
56
Khí máu động mạch
Bước 1: phải có các 6 thông số cơ bản.
Lấy khí máu động mạch: pH; PaCO2; HCO3-
Xét nghiệm máu: điện giải đồ ít nhất có Na+ và Cl-; Albumin máu
Bước 2: Nhìn vào pH máu

Nếu pH > 7.4 → kiềm nguyên phát → xem 3a Bệnh nhân có toan hay
Nếu pH < 7.4 → toan nguyên phát → xem 3b kiềm nguyên phát
Bước 3: Nhìn vào PaCO2

3a: Nếu PaCO2 > 40 → kiềm chuyển hóa Xác định bệnh nhân có
Nếu PaCO2 < 40 → kiềm hô hấp rối loạn chuyển hóa
3b: Nếu PaCO2 > 40 → toan hô hấp hay hô hấp
Nếu PaCO2 < 40 → toan chuyển hóa
Trước khi vào bước 4; phải nhớ các “khẩu quyết” sau đây:
- Rối loạn hô hấp sẽ được bù trừ bằng 1 hoạt động chuyển hóa
- Rối loạn chuyển hóa được bù trừ bàng 1 hoạt động hô hấp.
- Hô hấp luôn bù trừ tức thời cho chuyển hóa, nhưng không bao giờ là hoàn
toàn.
- Thận luôn bù trừ hoàn toàn cho hô hấp, nhưng luôn rất chậm (bắt đầu sau
6h và xong khoảng 48h).
- Một thay đổi nhỏ trong các giá trị bù trừ cũng làm thay đổi pH máu đến
mức “thảm họa”
- Một kết quả khí máu bất thường ít nhất sẽ có 2 rối loạn.
Bước 4: Tìm ra các rối loạn trong bù trừ (thất bại)
Nếu kiềm chuyển hóa → PaCO2 không bao giờ < 40 và > 60
Nếu toan chuyển hóa → Công thức Winter dự đoán mức CO2 bù trừ mong
muốn = HCO3- + 15.
Và nếu: PaCO2 quá cao → có một toan hô hấp đi kèm.
PaCO2 quá thấp → có một kiềm hô hấp đi kèm.
Trước khi vào bước 5; có 1 số lưu ý sau:

- Cơ thể có xu hướng cân bằng về điện tích: khi một ion này tăng thì một ion
cùng dấu khác sẽ có xu hướng giảm (chuyển hóa đi hay bài tiết đi) *
57
- Công thức ANION GAP = Na+ + [CL- + HCO3-]
- Cứ giảm 1 gam Albumin máu thì Anion gap giả giảm 2,5
- Công thức ANION GAP hiệu chỉnh:
Anion Gap = Na+ + [Cl- + HCO3-] + [(4 – Alb hiện tại) x 2,5]
- Chúng ta dùng AG hiệu chỉnh để biện luận khí máu.
Bước 5: Tính toán – biện luận nguyên nhân toan chuyển hóa
AG có giá trị trung bình là 10 – 12 mmol/l
Nếu: AG > 12 → Toan chuyển hóa có tăng AG
AG < 12 → Toan chuyển hóa không tăng AG
Bước 6: Xem HCO3- để biện luận xem có kèm theo một rối loạn chuyển hóa
nào khác nữa hay không?
Dựa theo nguyên lý (*); tính toán tỷ lệ độ biến thiên AG và HCO3-
𝐴𝐺 𝑡í𝑛ℎ 𝑡𝑜á𝑛 − 12
= 1-1,1
24 − 𝐻𝐶𝑂3 ℎ𝑖ệ𝑛 𝑐ó
Nếu > 1,1; tức là HCO3- còn dư so với mức tăng AG; nghĩa là có 1 kiềm chuyển
hóa đi kèm theo.
Nếu < 1; tức là HCO3- giảm nhiều hơn so mức tăng AG; nghĩa là có 1 toan
chuyển hóa không tăng AG đi kèm.
Sau khi biện luận kết hợp lâm sàng để đi tìm nguyên nhân gây ra các rối loạn
chuyển hóa đó.
Các ví dụ huấn luyện phân tích khí máu
Ví dụ 1: Bệnh nhân nhân COVID-19 nguy kịch có bệnh nền tiểu đường, có khí
máu và các chỉ số sau đây:
Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả
pH 7.12 Na+ 137 mEq
PaCO2 36 mmHg Cl- 98 mEq
HCO3 11 mEq Albumin máu 20 g/dl (2g/l)
PaO2 55 mmHg Lactate máu 13 mmol/l
Bước 2: Nhìn pH < 7.4 (7.12) => Toan máu

Bước 3 (bước 3b): Nhìn vào PaCO2 để đoán định rối loạn hô hấp hay chuyển
hóa
PaCO2 < 40 (36) => đoán định “rối loạn dạng TOAN CHUYỂN HÓA”
58
Ứng dụng vào lâm sàng: Tại sao bị toan chuyển hóa? (kết hợp với bước 5 để
đoán định nguyên nhân)
Bước 4: Tính toán lượng PaCO2 để đoán định xem có một rối loạn nào đi
kèm không?
Toan chuyển hóa nên ta dùng Công thức WINTER nhanh để biết PaCO2 mong
muốn. PaCO2 mong muốn = 11 + 15 = 26 mmHg
Như vậy; PaCO2 hiện tại nhiều hơn mức mong muốn là = 36 – 26 = 10 mmHg;
=> Như vậy có “Toan hô hấp” đi kèm!
Ứng dụng vào lâm sàng:
• Tại sao toan hô hấp đi kèm? Trả lời: Do hô hấp bù ko đủ; có thể do: (1) kiệt
hô hấp đã xuất hiện, (2) do có tắc nghẽn hô hấp (co thắt; ứ đọng đàm…),
(3) do hỗ trợ hô hấp chưa đủ, (4) do cài máy thở chưa hợp lý, (5) do chức
năng phổi đang suy (viêm phổi nặng lên, do phù phổi….)
Bước 5: Tính toán AG để đoán định các dạng rối loạn chuyển hóa từ đó suy
luận nguyên nhân trên lâm sàng.
Công thức ANION GAP = Na+ + [CL- + HCO3-] = 137 – (98+11) = 28
Công thức ANION GAP hiệu chỉnh = 28 + [(4-2) x 2.5] = 33
Như vậy, với AG là 33 sau khi hiệu chỉnh với albumin máu; đoán định là toan
chuyển hóa có tăng AG.
Ứng dụng vào lâm sàng:
• Nguyên nhân toan chuyển hóa có tăng AG trên lâm sàng thường gặp
nhất 4 nhóm nguyên nhân sau: (1) tăng lactate máu, (2) nhiễm acid cố
định do suy thận, (3) Nhiễm Ceton acid, (4) ngộ độc mà rượu là thường
gặp.
• Lactate là 13 mmol/l => có thể tăng Lactate máu là nguyên nhân trực
tiếp gây toan chuyển hóa. Lâm sàng: Tại sao lại bị tăng lactate máu?
• Tuy nhiên, Δ AG = 33 – 12 = 21; So với 13 mmol/l là còn dư 7 mEq
anion nào đó tồn tại trong máu. Vậy cần coi lại 3 nguyên nhân trực tiếp
còn lại: (1) nhiễm acid cố định do suy thận, (2) Nhiễm Ceton acid, (3)
ngộ độc.
• Với thông tin lâm sàng là BN tiểu đường: nên nghi ngay đến việc Nhiễm
toan Cetone là 1 chẩn đoan khả dĩ nhất có thể kèm theo.
Bước 6: Tính toán Δ HCO3- để đoán định có thêm 1 rối loạn chuyển hóa nào
đi kèm hay không?
59
Δ HCO3- = 24 – 11 = 13 mEq/l
Như vậy, ta có tỷ lệ Δ AG/ Δ HCO3- = 21/13 = 1,6
Từ kết quả đó, ta có thể nói rằng HCO3- còn dư so với mức tăng AG => có
1 kiềm chuyển hóa đi kèm.
Ứng dụng lâm sàng:
• Nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa xảy ra trên bệnh nhân này là gì?
Như vậy, kết quả phân tích khí máu trên chúng ta có 3 rối loạn:
1. Toan chuyển hóa nguyên phát có tăng AG
2. Toan hô hấp kèm theo
3. Kiềm chuyển hóa đi kèm.
Khi nào tiến hành hỗ trợ đa tạng: CRRT và lọc máu hấp phụ cho bệnh nhân
COVID-19 nặng?
Chỉ định thay thế thận khi có biểu hiện tổn thương thận cấp:
• Creatine > 3 mg% (240 mcmol/l)
• Thiểu niệu < 200ml/12h hay vô niệu < 50ml/6h
• Toan chuyển hóa – pH < 7.2
• Tăng Kali máu > 6.5 thất bại điều trị nội khoa
• Phù phổi hay quá tải dịch toan thân (cân bằng dịch > 10% cân nặng)
• RRT nên chọn Lọc máu liên tục không IHD.
Tiến hành lọc máu liên tục kết hợp với lọc hấp phụ cytokine khi bệnh nhân có
biểu hiện bão Cytokine và suy đa tạng tiến triển:
• Giảm Lymphocyte <0,8
• Lactate dehydrogenase > 250 U / L
• Ferritin> 600 mg / mL
• Protein phản ứng C> 120 mg / L
• D-dimer> 1.000 mg / mL
• Điểm H> 200
• Xuất hiện cấp tính của rối loạn chức năng cơ quan (điểm SOFA cao)
Khi nào tiến hành THAY HUYẾT TƯƠNG cho bệnh nhân COVID-19 nặng?
Là một biện pháp thay thế hay kết hợp lọc máu hấp phụ. Thời điểm và chỉ định
tương tự như lọc máu hấp phụ.
Khi nào ECMO?
Xem phần lưu đồ xử trí ARDS
60
Tham khảo về MATH+ Protocol for COVID-19
Quy trình điều trị bằng corticosteroid kéo dài được khuyến nghị bởi ủy ban chuyên
gia hướng dẫn corticosteroid của Hiệp hội y học chăm sóc tích cực (SCCM) và
Hiệp hội y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu (ESICM).
Các pha lâm sàng của bệnh COVID-19 nặng theo MATH+ protocol
61
Chién lược hồi sức hô hấp theo MATH+ protocol.
62
PHỤ LỤC I: CÁCH SỬ DỤNG THUỐC HỒI SỨC THIẾT YẾU
Nhóm thuốc an thần – dãn cơ (Giả sử bệnh nhân 60 kg)
Thuốc Cách dùng
Midazolam Liều Bolus: 2-4mg TMC.
(ống 5mg) Duy trì: truyền liên tục: 0,25-20mg/giờ
Tăng/ liều 1-2mg mỗi 5 -60 phút với RASS mục tiêu.
Dùng Midazolam 5mg 5A
Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm
tiêm điện khởi đầu 5ml/h (liều 2,5 mg/h) bolus 5ml và
tăng mỗi 50% liều trước đó để đạt RASS mục tiêu.
Có thể pha nồng độ cô đặc hơn nhưng cần phải dùng
qua vein ngoại biên lớn hay CVC.
Propofol Liều Duy trì: 2,5 – 105 µg/kg/phút.
(Diprivan Tăng/ giảm liều 2,5 – 15 µg/kg/phút mỗi 1- 15 phút
500mg/50ml với RASS mục tiêu.
1 ống) Dùng Chế phẩm (Diprivan) 500mg/50ml TTM qua bơm tiêm
điện từ 1 – 35 ml/h theo RASS mục tiêu.
Bolus 1 – 5ml để kiểm soát nhanh kích động
Chú ý: Hội chứng Propofol kéo dài
Fentanyl Liều Bolus: 25-50µg TMC.
(ống 0,1mg) Duy trì: 12,5 - 200 µg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục
Dùng Fentanyl 0,1mg 5A
Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm
tiêm điện khởi đầu 2,5ml – 20ml, bolus 2,5ml – 5ml
mỗi 5 phút và tăng mỗi 50% liều trước đó để đạt BPS
mục tiêu.
Có thể pha nồng độ cô đặc hơn.
Rocuronium Liều Bolus: 0,5 -1,0 mg/kg
– dãn cơ Duy trì: 0,1 – 0,15 mg/kg
(Esmeron Dùng Rocuronium 50mg 1A
50mg 1A) Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm
tiêm điện khởi đầu 5ml – 7,5 ml/h bolus 5ml mỗi 5 –
10 phút và tăng mỗi 50% liều trước đó để đạt RASS
mục tiêu.
Nhóm thuốc vận mạch – tăng sức co bóp cơ tim

Thuốc Cách dùng
Noradrenaline Liều 5 – 100 mcg/phút
4mg/4ml/1A Liều tối đa có thể 5 mcg/kg/phút  300 mcg/p
Noradrenaline Dùng Nếu:
63
1mg/1ml/1A Noradrenalin 1mg/1ml/1A:
Noradrenaline 1mg 3A
Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua
bơm tiêm điện khởi đầu 5ml – 100ml/h
(1m/h  1mcg/p)
Noradrenalin 4mg/1ml/1A:
Noradrenaline 4mg 1A
bơm tiêm điện khởi đầu 3ml – 75ml/h
(1m/h  1,333mcg/p)
• Tất cả có thể pha nồng độ cao hơn trong hoàn
cảnh thực chiến
• Nên truyền qua Vein lớn nhất, gần tim nhất có
thể
• Tốt nhất truyền qua CVC.
• Tăng 25% trước đó để đạt MAP > 65 mmHg
• HA < 70/40 mmHg chấp nhận bolus 1ml
• Khi đổi vein (di dời) nên bolus 0,5 – 1ml.
• Nên pha trước sẵn 1 liều để thay cho KỊP (mất
vận mạch chết nhiều ca oan uổng)
Adrenaline Liều 0.05 – 1.5 mcg/kg/phút truyền IV
1mg/1ml/1A 1 mg IV bolus (ngưng tim)
0.5 mg IM bolus (phản vệ)
Dùng Adrenaline 1mg 5A
bơm tiêm điện khởi đầu 2ml – 50ml/h.
• Tất cả có thể pha nồng độ cao hơn trong hoàn
cảnh thực chiến
thể
• HA < 70/40 mmHg chấp nhận bolus 1ml
Terlipressin Liều Bolus: 1 – 2 mg IV (1 – 2A Glypressin)
(Glypressin Truyền duy trì: 1,3 – 2,6 mcg/kg/h
1mg/1A) Glypressin 1mg 1A
Glucose 5% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm
điện khởi đầu 5ml – 10ml/h.
64
Dobutamine Liều Truyền tĩnh mạch: 3 – 20 mcg/kg/phút
250mg/1A Dùng Dobutamin 250 mg 1A
bơm tiêm điện khởi đầu 2 – 15 ml/h.
thể
• Nếu tăng lên mà HA tụt thì trở lại liều trước đó
– đó là liều tối ưu với Dobutamine
Note:
• Thuốc vận mạch không được truyền chung với các dung dịch kiềm
• Dobutamin không được tiêm Furosemide chung đường.
• Đường truyền vận mạch phải luôn ổ định: không được quấn băng HA đo
tay tại tay có vein truyền vận mạch; các vị trí tại các khớp di động phải cố
định thẳng trục nếu bệnh nhân kích động, không buộc dây vào vị trí tại và
trên vein; không có truyền dịch truyền hồi sức, dinh dưỡng chung đường
vein dùng vận mạch – tốt nhất nó đi 1 mình.
Công thức tính nhanh số mcg thuốc đang truyền trong 1 phút
Giả sử tất cả các thuốc đều pha vừa đủ với thể tích 50ml.
Tất cả các thuốc đều tính với đơn vị mg
Thì:
𝒔ố 𝒎𝒍/𝒉 đ𝒂𝒏𝒈 𝒕𝒓𝒖𝒚ề𝒏 𝒙 𝒕ổ𝒏𝒈 𝒉à𝒎 𝒍ượ𝒏𝒈 𝒕𝒉𝒖ố𝒄 𝒑𝒉𝒂 đủ 𝟓𝟎𝒎𝒍
= số mcg/phút
𝟑
Ví dụ:
Dobutamin 250 mg 1A
Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 2,2 ml/h
Thì số mcg/ phút = (2,2 x 250)/3 = 183,333 mc/phút
Với bệnh nhân 60 kg, thì = 183,3333/60 # 3,0 mcg/kg/phút (liều khởi đầu).
65
PHỤ LỤC II: PROTOCOL XỬ TRÍ SẢNG
BƯỚC 1: Đánh giá mức độ an thần kích động theo thang điểm RASS
(Xem phần an thần – giảm đau phía trên)
Nếu RASS từ -4 đến -5, ngưng và tái đánh giá sau đó.
Nếu RASS > - 4 (-3 đến +4) chuyển qua bước 2
BƯỚC 2: Đánh giá Sảng.
Qui trình chẩn đoán Sảng như sau:
Đặc điểm 1: Xuất hiện thay đổi

tâm thần cấp tính hay dao động
VÀ
Đặc điểm 2: Mất khả năng chú ý
VÀ
Đặc điểm 3: Rối loạn suy nghĩ HOẶC Đặc điểm 4: Thay đổi mức độ
thức tỉnh
= SẢNG
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG SẢNG
Đặc điểm 1: Thay đổi cấp tính hay dao động Dương Âm tính
Dương tính nếu trả lời “ có” cả 1A hoặc 1B. tính
1A: Bệnh nhân có sự thay đổi khác biệt so với trạng thái tâm
thần nền không?
Hoặc
1B: Bệnh nhân có những đợt thay đổi tâm thần trong 24 giờ qua
hay không với bằng chứng dao động thang điểm an thần
(RASS), thang điểm Glasgow, hoặc đánh giá Sảng trước đó?
Đặc điểm 2: Mất khả năng chú ý Dương Âm tính
tính
Hỏi bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân xác nhận và làm lại y lệnh
như sau:
“Ông/ bà xem tay tôi xòe mấy ngón, hãy nhìn kỹ, sau đó tôi sẽ
hỏi lại số ngón tay tôi đã xòe ra là mấy ngón tay, nếu Ông/bà
thấy đúng thì gật đầu, còn không thì lắc đầu. Sau đó hãy xòe tay
đúng số ngón mà tôi đã xòe!”
- Xòe 3 ngón tay, hỏi mấy ngón và yêu cầu xòe tay lặp lại.
- Xòe 4 ngón, hỏi có mấy ngón và yêu cầu xòe tay lặp lại.
66
- Xòe 5 ngón, hỏi mấy ngón và yêu cầu xòe tay lặp lại.
- Quan sát xem bệnh nhân có khó khăn khó khăn tập trung
hay sao nhãn (thực hiện không chính xác, lơ là yêu cầu y
lệnh, hay có những hành động không thích hợp) cuộc
giao tiếp hay không?
(nếu bệnh nhân không nhận biết đúng số ngón tay và thực hiện
đúng yêu cầu xòe ngón tay thì được xem dương tính)
Đặc điểm 3: Rối loạn suy nghĩ. Dương Âm tính
tính
Hỏi các câu hỏi đánh giá sự tư duy logic của bệnh nhân:
1. Hòn đá thì nổi chìm trong nước phải không?
2. Con cá sống dưới sông phải không?
3. Con chó sủa gâu gâu phải không?
4. Cục đường thì ngọt phải không?
5. Hòn đá thì nổi trên mặt nước phải không?
6. Con chim thì bơi trong nước phải không?
7. Con mèo sợ con chuột đúng không?
8. Hột muối thì rất ngọt phải không?
(Nếu bệnh nhân không thể giao tiếp bằng lời nói thì có thể yêu
cầu bệnh nhân xác nhận bằng hành động …).
Đặc điểm 4: Đánh giá mức độ thức tỉnh Dương Âm tính
Dương tính nếu có RASS khác “0” tính
CAM-ICU: Chẩn đoán Sảng khi có các đặc điểm 1+ 2 + 3 hay 1 + 2 + 4
Điều trị sảng.

1. Nguyên tắc điều trị Sảng trên bệnh nhân hồi sức.
Sảng chỉ là một triệu chứng, do đó bên cạnh điều trị các trạng thái Sảng cần phải đánh
giá và điều trị tích cực nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy Sảng.
2. Điều trị không dùng thuốc.
Các yếu tố tổng quát:
• Cung cấp lại khả năng nghe nhìn cho bệnh nhân: máy trợ thính, kính mắt.
• Tăng cường giao tiếp nhân viên y tế cũng như thân nhân bệnh nhân với bệnh
nhân
Các yếu tố bệnh lý:
• Điều chỉnh lại các rối loạn chuyển hóa.

• Chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm trùng.
• Đạt được và duy trì tốt việc cung cấp đầy đủ oxi.
• Đánh giá và giảm đau tốt.
• Rút các đường truyền và các ống thông sớm khi không cần thiết sớm nhất có thể.
67
• Không cố định hay cách ly bệnh nhân khi thật không cần thiết, nhưng phải đảm
bảo bệnh nhân không tự làm hại và gây hại cho nhân viên y tế và các bệnh nhân
kế cận.
Về sử dụng thuốc:
• Tránh sử dụng thuốc gây Sảng ngay khi có thể.
Các yếu tố môi trường:
• Giúp bệnh nhân nhận biết ngày giờ, không gian xung quanh.
• Phải hạn chế tiếng ồn.
• Điều chỉnh rối loạn giấc ngủ.
• Vận động sớm ngay khi có thể.
3. Thuốc.
c. Sảng tăng động – Hyperactive delirium.
• 1st Line: Quetiapine + Haloperidol (PRN).
• 2nd Line: Olanzapine
Thêm vào hay chuyển sang: Clonidine, Propofol liều thấp, Benzodiazepine.
d. Sảng giảm động – Hypoactive delirium.
• 1st Line: Risperidone.
• 2nd Line: Haloperidol (chỉ sử dụng liều thấp)
Có thể xem xét Methylphenidate nếu không có đáp ứng.
e. Sảng có liên quan đến chấn thương não (TBI).
• 1st Line: Lorazepam.
Có thể thêm vào hay chuyển sang theo thứ tự: Quetiapine/Olanzapine, Clonidine,
Valproate, Benzodiazepine.
f. Sảng liên quan đến Hội chứng cai thuốc.
Do các Benzodiazepine: bắt đầu lại với benzodiazepine và sau đó điều chỉnh liều
từ vài ngày đến vài tuần với liều thấp nhất có hiệu quả. Lorazepam là thuốc thích hợp.
Do các Opioid: bắt đầu lại với opioid và sau đó điều chỉnh liều từ vài ngày đến
vài tuần với liều thấp nhất có hiệu quả. Methadone là thuốc thích hợp.
Do rượu: sử dụng benzodiazepine và sau đó điều chỉnh liều từ vài ngày với liều
thấp nhất có hiệu quả.
Thuốc Liều An thần EPS QTc Chú ý
Haloperidol Liều khởi đầu: 2.5-5 mg + +++ +++ Haloperidol đường uống có thể ít
(liều thấp hơn ở người già cơ nguy cơ kéo dài hơn EPS.
IV/IM/PO/NG hay có nguy cơ kéo dài
khoảng QT) >20 mg/ Có thể dùng tiêm để cắt cơn kích
ngày gây tăng nguy cơ động.
kéo dài QT Tránh sử dụng IM khi có rối loạn
đông máu.
68
Risperidone Liều khởi đầu: 0.25-0.5 + ++ + Được xem xét cho hypoactive
mg/12 giờ (liều thấp hơn delirium
PO/NG/ODT ở người già hay có nguy
cơ kéo dài khoảng QT).
Liều tối đa: 2 mg/12 giờ
Quetiapine Liều khởi đầu: 12.5-50 ++ + ++ Xem xét cho Sảng tăng động hay
mg/12 giờ (liều thấp hơn kích động và dạng hỗn hợp.
PO/NG ở người già hay có nguy
cơ kéo dài khoảng QT). Tăng liều buổi chiều sẽ thích hợp
cho điều chỉnh giấc ngủ.
Liều tối đa: 200 mg/12
giờ
Olanzapine Liều khởi đầu: 2.5-5 mg ++ ++ ++ Xem xét cho bệnh nhân Sảng tăng
vào buổi tối. động.
PO/NG/ODT
Liều tối đa: 20 mg/ ngày
Điện tâm đồ nên được đo trước khi sử dụng và ít nhất 1 lần 1 tuần và có thể thường hơn nếu bệnh nhân có sử
dụng các thuốc khác có nguy cơ kéo dài QTc cũng như các rối loạn nhịp khác.
Các thuốc chống loạn thần không điển hình có thể điều chỉnh lên theo đáp ứng của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới
(SARS-CoV-2) theo Quyết định 3416/QĐ-BYT ngày 14/7/202.
2. Stefano Cappanera, Michele Palumbo; When Does the Cytokine Storm
Begin in COVID-19 Patients? A Quick Score to Recognize It. J. Clin. Med.
2021, 10, 297. https://doi.org/10.3390/jcm10020297.
3. Olivier Hermine, MD, PhD; Xavier Mariette, MD, PhD; Effect of
Tocilizumab vs Usual Care in Adults Hospitalized With COVID-19 and
Moderate or Severe Pneumonia A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern
Med. doi:10.1001/jamainternmed.2020.6820.
4. RECOVERY Collaborative Group; Tocilizumab in patients admitted to
hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a
randomised, controlled, open-label, platform trial. The Lancet doi:
10.1016/S0140-6736(21)00676-0.
5. Ludhmila Abrahão Hajjar, Isabela Bispo Santos da Silva Costa, Stephanie
Itala Rizk, Bruno Biselli1, Brenno Rizerio Gomes, Cristina Salvadori
Bittar, Gisele Queiroz de Oliveira, Juliano Pinheiro de Almeida, Mariana
Vieira de Oliveira Bello1, Cibele Garzillo, Alcino Costa Leme, Moizo
Elena, Fernando Val, Marcela de Almeida Lopes, Marcus Vinícius
Guimarães Lacerda, José Antonio Franchini Ramires, Roberto Kalil Filho,
Jean‑Louis Teboul8 and Giovanni Landoni. Intensive care management of
69
patients with COVID-19: a practical approach. Hajjar et al. Ann. Intensive
Care (2021) 11:36.
6. Luciano Gattinoni1, Davide Chiumello and Sandra Rossi. COVID-19
pneumonia: ARDS or not? Gattinoni et al. Critical Care (2020) 24:154.
7. Alhazzani, Waleed; Evans, Laura; Alshamsi, Fayez; Møller, Morten
Hylander; Ostermann, Marlies; Prescott, Hallie C.; Arabi, Yaseen M.;
Loeb, Mark; Ng Gong, Michelle; Fan, Eddy; Oczkowski, Simon; Levy,
Mitchell M.; Derde, Lennie; Dzierba, Amy; Du, Bin; Machado, Flavia;
Wunsch, Hannah; Crowther, Mark; Cecconi, Maurizio; Koh, Younsuck;
Burry, Lisa; Chertow, Daniel S; Szczeklik, Wojciech; Belley-Cote, Emilie;
Greco, Massimiliano; Bala, Malgorzata; Zarychanski, Ryan; Kesecioglu,
Jozef; McGeer, Allison; Mermel, Leonard; Mammen, Manoj J.; Nainan
Myatra, Sheila; Arrington, Amy; Kleinpell, Ruth; Citerio, Giuseppe;
Lewis, Kimberley; Bridges, Elizabeth; Memish, Ziad A; Hammond,
Naomi; Hayden, Frederick G; Alshahrani, Muhammed; Al Duhailib,
Zainab; Martin, Greg S; Kaplan, Lewis J; Coopersmith, Craig M; Antonelli,
Massimo; Rhodes, Andrew. Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the
Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the
ICU: First Update. Critical Care Medicine: March 2021 - Volume 49 - Issue
3 - p e219-e234. doi: 10.1097/CCM.0000000000004899.
8. Bram Rochwerg, Sharon Einav,Karen E. A. Burns. The role for high flow
nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice
guideline. Intensive Care Medicine volume 46, pages2226–2237 (2020).
9. Michael A. Matthay, Yaseen M. Arabi, Emily R. Siegel, Lorraine B. Ware,
Lieuwe D. J. Bos, Pratik Sinha, Jeremy R. Beitler, Katherine D. Wick,
Martha A. Q. Curley, Jean-Michel Constantin, Joseph E. Levitt & Carolyn
S. Calfee. Phenotypes and personalized medicine in the acute respiratory
distress syndrome. Intensive Care Medicine volume 46, pages2136–2152
(2020).
10.Jean‑Damien Ricard, Oriol Roca, Virginie Lemiale, Amanda Corley, Jens
Braunlich, Peter Jones, Byung Ju Kang, François Lellouche, Stefano Nava,
Nuttapol Rittayamai, Giulia Spoletini, Samir Jaber and Gonzalo
Hernandez. Use of nasal high fow oxygen during acute respiratory failure.
Intensive Care Med (2020) 46:2238–2247.
11.Carlos Ferrando, Fernando Suarez-Sipmann, Ricard Mellado-Artigas,
María Hernández, Alfredo Gea, Egoitz Arruti, César Aldecoa, Graciela
Martínez-Pallí, Miguel A. Martínez-González, Arthur S. Slutsky & Jesús
Villar on behalf of the COVID-19 Spanish ICU Network. Clinical features,
ventilatory management, and outcome of ARDS caused by COVID-19 are
70
similar to other causes of ARDS. Intensive Care Medicine volume 46,
pages2200–2211 (2020).
12.Pierre Kory, MD, MPA, G. Umberto Meduri, MD, Jose Iglesias, DO,
Joseph Varon, MD , and Paul E. Marik, MD. Clinical and Scientific
Rationale for the “MATH+” Hospital Treatment Protocol for COVID-19.
Journal of Intensive Care Medicine 1-22 (2020).
13.Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al 2016, “The third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-
3)”,JAMA doi:10.1001/jama.2016.0287
14.Barochia V.A et al (2013), “The Surviving Sepsis Campaign’s Revised
Sepsis Bundles”, Current Infect Dis Rep, 15(5)
15.Ismail Cinel, R. Phillip Dellinger. The initial resuscitation of septic shock.
Journal of Critical Care 57 (2020) 108–117. doi:
10.1016/j.jcrc.2020.02.004.
16.Siddharth Dugar, Chirag Choudhary, MD, MBA. Sepsis and septic shock:
Guideline-based management. Cleveland clinic journal of medicine
volume 87 (2020). doi:10.3949/ccjm.87a.18143.
17.Levy, Mitchell M. MD, MCCM; Evans, Laura E. MD, MSc, FCCM;
Rhodes, Andrew MBBS, FRCA, FRCP, FFICM, MD. Critical Care
Medicine: June 2018 - Volume 46 - Issue 6 - p 997-1000.
18.Michael L’Heureux, Michael Sternberg, Markos G. Kashiouris. Sepsis-
Induced Cardiomyopathy: a Comprehensive Review. Current Cardiology
Reports (2020) 22:35. doi: 10.1007/s11886-020-01277-2.
19.Lukas Martin, MD; Matthias Derwall, MD. The Septic Heart: Current
Understanding of Molecular Mechanisms and Clinical Implications.
CHEST 2018. doi.org/10.1016/j.chest.2018.08.1037.
20.Falk, Lars MD; Hultman, Jan MD, PhD. Extracorporeal Membrane
Oxygenation for Septic Shock. Critical Care Medicine: August 2019,
Volume 47, Issue 8, p 1097-1105. doi: 10.1097/CCM.0000000000003819.
21.David H. Jang & Lewis S. Nelson & Robert S. Hoffman. J. Med. Toxicol.
(2013) 9:242–249.
22.Filomena Puntillo . Mariateresa Giglio. Vasopressor-Sparing Action of
Methylene Blue in Severe Sepsis and Shock: A Narrative Review .Adv
Ther (2020) 37:3692–3706. doi.org/10.1007/s12325-020-01422-x.
23.Philip D. Keith, Adam H. Wells. The therapeutic efficacy of adjunct
therapeutic plasma exchange for septic shock with multiple organ failure:
a singlecenter experience. Critical Care (2020) 24:518.
doi.org/10.1186/s13054-020-03241-6
24.Hannah Knaup, Klaus Stahl. Early therapeutic plasma exchange in septic
shock: a prospective open-label nonrandomized pilot study focusing on
71
safety, hemodynamics, vascular barrier function, and biologic markers.
Critical Care (2018).
25.R. Phillip Dellinger, MD, MSc. Effect of Targeted Polymyxin B
Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and
Elevated Endotoxin Level. The EUPHRATES Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2018;320(14):1455-1463. doi:10.1001/jama.2018.14618.
26.D. J. Klein1, D. Foster. Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic
shock patients without extreme endotoxemia: a post hoc analysis of the
EUPHRATES trial. Intensive Care Med (2018) 44:2205–2212.
doi.org/10.1007/s00134-018-5463-7.
27.Patrick G. Northup, Lawrence S. Friedman. AGA Clinical Practice Update
on Surgical Risk Assessment and Perioperative Management in Cirrhosis:
Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17:595–
606. doi.org/10.1016/j.cgh.2018.09.043.
28.Darenberg J, Ihendyane N, Sjolin J, et al., StreptIg Study G. Intravenous
immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a
European randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect
Dis 2003; 37:333–340.
29.Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC, et al. 2018 WSES/SIS-E consensus
conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue
infections. World J Emerg Surg 2018; 13:58.
30.Giamarellos-Bourboulis EJ, Tziolos N, Routsi C, et al. Improving
outcomes of severe infections by multidrug-resistant pathogens with
polyclonal IgM-enriched immunoglobulins. Clin Microbiol Infect 2016;
22:499–506.
31.Werdan K, Pilz G, Bujdoso O, et al. Score-based immunoglobulin G
therapy of patients with sepsis: the SBITS study. Crit Care Med 2007;
35:2693–2701.
32.Ce´cile Aubron, Florian Berteau. Intravenous immunoglobulin for
adjunctive treatment of severe infections in ICUs. Curr Opin Crit Care
2019, 25:417–422. DOI:10.1097/MCC.0000000000000639.
33.Claudio Ronco, Thiago Reis, Faeq Husain-Syed. Management of acute
kidney injury in patients with COVID-19. Lancet Respir Med 2020; 8: 738–
42.
34.Claudio Roncoa, Sean M. Bagshawc Rinaldo Bellomod, William R. Clark,
Faeq Husain-Syedg John A. Kellumh, Zaccaria Riccij Thomas Rimmelék,
Thiago Reism, n Marlies Ostermannn. Extracorporeal Blood Purification
and Organ Support in the Critically Ill Patient during COVID-19 Pandemic:
Expert Review and Recommendation. Blood Purif 2021;50:17–27.
72
35.Kamran Shadvara, Ali Tagizadiyeh, Ali Akbar Gamari, Hassan
Soleimanpour Ata Mahmoodpoor. Hemoperfusion as a Potential Treatment
for Critically Ill COVID-19 Patients with Cytokine Storm. Blood Purif
2021;50:405–407.
36.Gopal K. Patidar, Kevin J. Land, Hans Vrielink, Naomi Rahimi-Levene,
Eldad J. Dann, Hind Al-Humaidan, Steven L. Spitalnik, Yashaswi Dhiman,
Cynthia So - Osman4, & Salwa I. Hindawi. Understanding the role of
therapeutic plasma exchange in COVID-19: preliminary guidance and
practices. International Society of Blood Transfusion. DOI:
10.1111/vox.13067.
37.Fahad Faqihi, Abdulrahman Alharthy, Salman Abdulaziz, Abdullah
Balhamar, Awad Alomari, Zohair AlAseri, Hani Tamim, Saleh A
Alqahtant, Demetrios J Kutsogiannis, Peter G Brindley, Dimitrios
Karakitsos, Ziad A Memish. Therapeutic plasma exchange in patients with
life-threatening COVID-19: a randomised controlled clinical trial. Int J
Antimicrob Agents 2021 May;57(5):106334.
38.Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill
patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive
Care Unit (CAMICU). Crit Care Med 2001;29(7):1370–9.
39. Micek ST, Anand NJ, Laible BR, et al. Delirium as detected by the CAM-
ICU predicts restraint use among mechanically ventilated medical patients.
Crit Care Med 2005;33(6): 1260–5.
40.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders. 4th edition, text revision. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 2000.
41.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and
Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Critical care
medicine, January 2018.
42.Willemke Stilma,Eva Akerman, Antonio Artigas, Andrew Bentley,Lieuwe
D. Bos,Thomas J. C. Bosman, Hendrik de Bruin,MTobias Brummaier,
Laura A. Buiteman-Kruizinga, Francesco Carc ` o, Gregg Chesney,Cindy
Chu, Paul Dark, Arjen M. Dondorp, Harm J. H. Gijsbers, Mary Ellen
Gilder, Domenico L. Grieco, Rebecca Inglis, John G. Laffey, Giovanni
Landoni, Weihua Lu, Lisa M. N. Maduro, Rose McGready, Bairbre
McNicholas, Diego de Mendoza, Luis Morales-Quinteros, Francois
Nosten, Alfred Papali, Gianluca Paternoster, Frederique Paulus, Luigi
Pisani, Eloi Prud’homme, Jean-Damien Ricard, Oriol Roca, Chiara Sartini,
Vittorio Scaravilli, Marcus J. Schultz, Chaisith Sivakorn, Peter E. Spronk,
Jaques Sztajnbok, Youssef Trigui, Kathleen M. Vollman, and Margaretha
C. E. van der Woude. Awake Proning as an Adjunctive Therapy for
73
Refractory Hypoxemia in Non-Intubated Patients with COVID-19 Acute
Respiratory Failure: Guidance from an International Group of Healthcare
Workers. Am. J. Trop. Med. Hyg., 104(5), 2021, pp. 1676–1686.
74

Update 22 - 8 Sổ Tay Điều Trị Và Hồi Sức Covid 19

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Update 22 - 8 Sổ Tay Điều Trị Và Hồi Sức Covid 19

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BÌNH AN Ở CÙNG ANH CHỊ EM!

ĐIỀU TRỊ VÀ HỒI SỨC BỆNH NHÂN

Biên soạn: THS.BS HỒ HOÀNG KIM

ARDS là gì? Chẩn đoán? Phân loại?

Chẩn đoán Shock nhiễm trùng ?

Chẩn đoán suy đa tạng?

Điểm DIC được tính toán như thế nào?

Khi nào bắt đầu điều trị Kháng virus?

Bước 1: O2 tiêu chuẩn Thang điểm qCSI theo dõi tiên

Huyết khối tiểu động mạch –

Suy hô hấp cấp.

Oxi tiêu chuẩn

Cấu trúc máy FHNC như thế nào?

Bộ trộ khí Canula mũi

Bộ dây thở làm ấm

Suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính

Điều chỉnh * MV không xâm lấn

Cai HFNC Đặt NKQ và MV xâm lấn

4. Tư thế thoải mái

Bước 3 Khởi mê bằng Midazolam HA có xu hướng tụt, nên

Các xử lý – điều trị sau khi đặt NKQ là gì?

Đánh giá ban đầu và điều trị:

Thở máy xâm lấn với kiểm soát thể tích:

Không PaO2/FiO2 ≤ 80 mmHg?

Xem xét các biện pháp cứu vãn: VV-ECMO,

Đáp ứng điều

KHỞI ĐẦU THÔNG KHÍ XÂM LẤN BN COVID-19 HỖ TRỢ ĐA

DỤNG CỤ NGUYÊN TẮC THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI HỒI SỨC

Tắc mạch phổi nhỏ: thiếu oxi

Viêm mạch, tăng đông Thiếu oxi tế bào; giảm chức

Bão Cytokine: VIÊM CƠ

Áp lực mạch là gì? Ý nghĩa của nó trên lâm sàng?

Cung lượng tim? (áp lực mạch)

Không thích hợp rõ bệnh cảnh nào?

II, đánh giá tim mạch là cần thiết.

❖ Protocol chuyển sang INSULIN tiêm dưới da:

Sóng T cao nhọn đối

Bước 2: Nhìn vào pH máu

Bước 3: Nhìn vào PaCO2

Trước khi vào bước 5; có 1 số lưu ý sau:

Bước 2: Nhìn pH < 7.4 (7.12) => Toan máu

Nhóm thuốc vận mạch – tăng sức co bóp cơ tim

Đặc điểm 1: Xuất hiện thay đổi

Đặc điểm 2: Mất khả năng chú ý

Điều trị sảng.

• Điều chỉnh lại các rối loạn chuyển hóa.

Liều tối đa: 2 mg/12 giờ

Tài liệu tham khảo

You might also like