BS CKII Bùi Xuân Phúc

BM NỘI- ĐH Y DƯỢC TPHCM

Đại cương:
Các thủ thuật thường qui trong ICU
Đặt nội khí quản
Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Đặt catheter động mạch
Đặt sonde tiểu
Chọc dịch não tuỷ
Chọc dò màng phổi
Chọc dịch màng bụng
Đặt sonde mũi- dạ dày
Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU

Mở khí quản qua da

Soi phế quản ống mềm
Đặt sonde có bóng chèn thực quản
Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch
Đặt catheter động mạch phổi
Chọc dò màng tim
Đặt catheter bơm bóng nội động mạch chủ
Sonde Blakemore
Bóng đối xung động mạch chủ
Bóng to và dài đặt trong động mạch chủ
từ đoạn trên của ĐMC xuống cho đến
tận ĐMC bụng trước chỗ chia ra động
mạch chậu.
Bóng được bơm căng lên trong thì tâm
trương làm tăng dòng máu tới động
mạch vành, và được làm xẹp xuống
nhanh trong thì tâm thu, giúp giảm hậu
tải, tăng cung lượng tim.
CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI
(SWAN-GANZ)
Chỉ định (JACC 32:840, 1998)
Chẩn Đoán:
- Nguyên nhân sốc.
- Nguyên nhân phù phổi cấp.
- Đánh giá chức năng thất trái và cung lượng tim
(bằng phương pháp Fick hoặc phương pháp pha
loãng nhiệt).
- Chèn ép tim cấp, thông liên thất, hở van hai lá.
- Tăng áp động mạch phổi.
Điều trị:
Tối ưu áp lực mao mạch phổi, thể tích nhát bóp, độ
bão hoà oxy của máu tĩnh mạch trộn.
 ĐẶT CATHETER
TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
Đường truyền TM trung tâm là đường truyền
được thực hiện với 1 ống bằng chất dẻo tổng
hợp (polyethylen, polyvinylchlorethylin) từ TM
ngoại biên vào tới TM chủ.
Vị trí tốt nhất của đầu ống là trong TM chủ trên,
cách chỗ đổ vào nhĩ phải # 1 cm.
Áp lực TM đo ở điểm này với ống có đường kính
trong ≥ 1 mm được gọi là áp lực tĩnh mạch trung
tâm. Giá trị bình thường: +5 → +8 cmH2O.
 Chỉ định đặt catheter TM trung tâm:
 Dùng thuốc vận mạch
 Dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoặc các thuốc
cần dùng đường tĩnh mạch lớn
 Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
 Cần truyền một lượng lớn dịch hoặc các chế
phẩm máu trong thời gian ngắn
 Cần một đường truyền chắc chắn trong các
tình huống cấp cứu.
 Đặt máy tạo nhịp tim qua đường tĩnh mạch
 Chạy thận nhân tạo
 Chống chỉ định:
(Đặt catheter TM dưới đòn hoặc cảnh trong)
 Huyết khối ở tĩnh mạch trung tâm cần đặt
 Nhiễm trùng tại vị trí cần đặt
 Bướu cổ lan tỏa
 Dị dạng xương đòn, lồng ngực
 Đã có phẫu thuật vùng cổ, ngực
 Khí phế thũng
 Cơ địa xuất huyết: rối loạn đông máu, đang
dùng thuốc chống đông (INR >2, tiểu cầu <
50.000/mm3).
 Kỹ thuật:
Đường vào:
1. TM nền, TM đầu:
Ưu điểm: dễ chọc
Nhược điểm: khó đẩy sonde tới TM chủ vì đường
đi xa, co thắt tĩnh mạch, van tĩnh mạch, có những
chỗ gấp khúc nhất là TM đầu.
2. TM cảnh ngoài:
Ưu điểm: đường tới TM chủ ngắn
Nhược điểm: khó chọc vì TM di động nhiều, dễ vỡ,
khó đẩy sonde do có nhiều chỗ chia, gấp khúc.
3. TM cảnh trong:
Ưu điểm: đường đi gần, dễ đẩy sonde
Nhược điểm: dễ chọc vào ĐM cảnh gây tụ máu
4. TM đưới đòn:
Ưu điểm: đường tới TM chủ ngắn, tiện lợi cho BN
Nhược điểm: dễ tràn khí màng phổi, chọc vào
động mạch dưới đòn.
5. TM đùi:
Ưu điểm: dễ chọc
Nhược điểm: đường đi dài, sinh hoạt bất tiện, dễ
nhiễm trùng
Giải phẫu học:
TM cảnh trong:
Thường nằm trước và ngoài động mạch
cảnh trong, nằm sát bờ trong của bó ngòai
cơ ức đòn chũm.
TM đưới đòn:
Nằm sát bờ dưới và mặt sau xương đòn
vùng đỉnh phổi, thường nằm trước và dưới
động mạch dưới đòn.
TAM GIÁC SEDILLOT
BỘ DỤNG CỤ CATHETER TM TRUNG TÂM
Kỹ thuật luồn catheter:
Luồn trực tiếp qua nòng kim:
Ưu điểm: đơn giản.
Nhược điểm: kim thường lớn nên dễ gây
sang chấn, khó chọc khi TM nằm sâu, mũi
kim có thể cứa đứt catheter khi kéo lui.
Phương pháp Seldinger:
Ưu điểm: kim chọc nhỏ, có thể thay đổi nhiều
loại catheter có kích thước khác nhau.
Nhược điểm: giá thành cao hơn.
 KỸ THUẬT SELDINGER
1. Vừa chọc kim vừa tạo lực hút trong bơm tiêm
2. Khi thấy có máu trào vào bơm tiêm, luồn dây dẫn
(guidewire) qua kim vào tĩnh mạch (có thể tháo bơm
tiêm hoặc không tùy dụng cụ)
3. Rút kim, giữ lại dây dẫn (giữ dây dẫn tại vị trí chọc)
4. Dùng dao rạch 0,5cm da tại chân dây dẫn
5. Luồn cây nong qua dây dẫn rồi rút cây nong ra
6. Luồn catheter qua dây dẫn
7. Rút dây dẫn
8. Khâu cố định
9. Băng ép vô trùng
 ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN

1. Đặt bệnh nhân tư thế Trendelenburg. Kê

gối dưới vai. Quay đầu sang bên đối diện.
2. Rửa tay bằng cồn hoặc dung dịch sát
khuẩn. Mặc áo mổ, mang găng vô khuẩn,
đeo khẩu trang, đội mũ.
3. Làm sạch da bằng dung dịch sát khuẩn
(chlorhexedine hoặc betadine)
4. Trải săng vô khuẩn toàn bộ phẫu trường, chỉ
chừa một lỗ hở tại vị trí cần đặt
 ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN

5. Đặt ngón trỏ của tay không thuận vào hõm

ức và ngón cái của tay này trên xương đòn
tại vị trí xương đòn uốn cong tiếp giáp với
xương sườn 1( tương ứng với vị trí nối giữa
1/3 ngoài với 1/3 giữa của xương đòn).
Tĩnh mạch dưới đòn đi qua điểm giữa ngón
trỏ và ngón cái .
6. Gây tê tại chỗ
 ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN
7. Vị trí chọc kim: phía ngoài chỗ cong của xương
đòn khoảng 2 cm và dưới xương đòn khoảng 1-
2 cm. Hướng kim đi về phía hõm ức và ôm sát
mặt dưới xương đòn. Tạo lực hút chân không.
Khi chọc đúng tĩnh mạch sẽ thấy máu đen trào
vào bơm tiêm.
Nếu kim đã chọc sâu khoảng 5 cm mà không
thấy máu ra thì cần rút kim ra từ từ nhưng vẫn
tiếp tục hút chân không trong tay (trường hợp lỡ
chọc xuyên thành tĩnh mạch, khi rút kim ra sẽ
thấy máu trào ra bơm tiêm). Chọc lại với mũi
kim hướng lên trên hay xuống dưới.
 ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN
8. Giữ chặt kim, rút bơm tiêm (thường dùng 1
ngón tay bịt đốc kim để giảm nguy cơ thuyên
tắc khí). Luồn dây dẫn. Nếu khó luồn, cần rút
ngay dây dẫn, lắp bơm tiêm lại rút máu ra để
xác định kim vẫn còn nằm trong lòng tĩnh mạch
và luồn lại dây dẫn. Đầu ngoài dây dẫn phải đủ
dài so với chiều dài ống thông tĩnh mạch.
9. Rút kim thăm dò trong khi vẫn giữ nguyên dây
dẫn.
10.Dùng dao mổ rạch da một lỗ nhỏ tại vị trí chọc
phía trên dây dẫn. Đưa ống nong qua dây dẫn,
nong rộng và rút nó ra.
 ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN
11.Luồn ống thông qua dây dẫn. Khi ống thông
gần đến vị trí rạch da, rút dây dẫn ra dần
cho đến khi nó vượt qua đầu xa của ống
thông. Giữ nguyên dây dẫn, luồn ống thông
vào tĩnh mạch đến vị trí thích hợp.
12. Giữ ống thông tại chỗ, rút dây dẫn ra.
13.Lắp đường truyền vào. Bảo đảm ống thông
hoạt động tốt.
14.Cố định ống thông bằng chỉ khâu da.
15.Chụp X quang phổi để kiểm tra vị trí ống.
 ĐẶT CATHETER TM CẢNH TRONG
1. Đặt bệnh nhân tư thế Trendelenburg. Đầu quay
450 sang bên đối diện.
2. Xác định tam giác được tạo thành bởi hai bó của
cơ ức đòn chũm và đáy là xương đòn. Vị trí chọc ở
đỉnh tam giác.
Bắt động mạch cảnh. Chọc bên ngoài ĐM bằng
kim thăm dò (22 G), góc xiên 30 – 450 so với bệnh
nhân, hướng kim đi về núm vú cùng bên. Vừa đi
vừa hút chân không. Khi có máu trào ra, ước
lượng hướng và độ sâu của kim, rút kim thăm dò.
Chọc kim thật. Nếu chọc trúng động mạch (máu đỏ
trào ra bơm tiêm) phải rút kim ngay và băng ép.
ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

Chọn mức 0 là tâm của nhĩ phải (điểm nối 2/5 trên và
3/5 dưới bề dầy lồng ngực của bệnh nhân ở tư thế
nằm ngửa, ngang qua góc Louis).
Áp lực tĩnh mạch trung tâm là chiều cao cột nước tử
mức 0 (đơn vị là cm nước)
Bình thường CVP = 5-8 cm nước
Khi bệnh nhân thở máy áp lực dương, CVP thực tế
phải được trừ đi khoảng 5 cm nước
Lưu ý: sonde cần phải có đường kính ≥ 1mm
 Biến chứng:
 Chọc vào động mạch
 Tràn khí màng phổi
 Tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi,
 Tắc mạch khí
 Nhiễm trùng (nhiễm trùng tại vị trí đặt,
viêm mô tế bào, nhiễm trùng huyết liên
quan đến catheter)
 Bệnh lí tắc mạch huyết khối
 ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
 Đặt nội khí quản là luồn ống nội khí quản
qua đường mũi hoặc đường miệng vào
trong khí quản.
 Là phương pháp kiểm soát đường thở tốt
nhất và hiệu quả nhất.
 Trong hồi sức cấp cứu thường đặt nội khí
quản đường miệng.
 Chỉ định đặt NKQ
• Ngưng hô hấp tuần hoàn.
• Suy hô hấp cần thở máy.
• Bảo vệ đường thở: Glassgow ≤ 8 điểm, tăng tiết
đàm nhớt nhiều không có khả năng ho khạc, làm
thủ thuật như rửa dạ dày, đặt sond Blakemore
trên BN rối loạn tri giác...
• Tắc nghẽn đường hô hấp trên: viêm thanh quản,
bạch hầu, dị vật...
• Mổ gây mê.
Nếu mục đích là bảo vệ đường thở, sau khi
đặt nội khí quản cho bệnh nhên tự thở oxy
qua ống nội khí quản.
Nếu mục đích là hỗ trợ thông khí cho bệnh
nhân thì sau khi đặt nội khí quản sẽ bóp
bóng có oxy hoặc thở máy qua ống nội khí
quản.
Trong hồi sức ngưng hô hấp tuần hòan,
nếu không đặt được nội khí quản, có thể
dùng mặt nạ thanh quản (laryngeal mask
airway) hoặc tạm thời bóp bóng qua mặt nạ
thường trong lúc chờ người tới giúp.
 CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chấn thương thanh- Khí quản.

1. Đặt ống NKQ qua đường miệng:

- Chấn thương, biến dạng hàm mặt
- Phẫu thuật vùng hàm họng
- Cứng, sai khớp hàm
 CHỐNG CHỈ ĐỊNH

2. Đặt ống NKQ qua đường mũi:

- Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu
- Chảy dịch não tủy qua mũi
- Viêm xoang, phì đại cuốn mũi
- Chấn thương mũi-hàm
 Các loại thuốc dùng trước khi đặt NKQ:

Gây tê: Lidocain 4% xịt lưỡi, họng, thanh môn.

An thần-Giảm đau:
Midazolam 0.05-0.1 mg/kg (ống 5 mg 1/2-1ống)
Diazepam 0.1-0.2 mg/kg (ống 10 mg 1/2-1ống):
hiện nay ít dùng.
Fentanyl 5-15 µg/kg.
Fentanyl 2-3 µg/kg + Midazolam
Fentanyl 2-3 µg/kg + Succinylcholine
 Các loại thuốc dùng trước khi đặt NKQ:

Thuốc dãn cơ:

Succinylcholine 1-1.5 mg/kg
Pancuronium (Pavulon) 0.08-0.1 mg/kg
Vecuronium (Norcuron) 0.1-0.2 mg/kg
Atracurium (Tracrium) 0.15-0.2 mg/kg
Các loại thuốc dùng trước khi đặt NKQ:

Gây mê tĩnh mạch:

Thiopental 3-5 mg/kg.
Ketamin 1-2 mg/kg
Propofol 2 mg/kg
Propofol 1-1.5 mg/kg + Midazolam
Propofol 1-1.5 mg/kg + Succinylcholine
 Tư thế đầu BN
(C) là tư thế
1
1
tốt nhất
(tư thế
2
2
3
đầu ngửa
và cao
3
cùng với
cổ ưỡn).

3
2 1 1: Trục họng
1
2: Trục hầu
3: Trục thanh
2, 3 quản.
 Thao tác kỹ thuật
• Cầm đèn soi thanh quản bằng tay trái.
• Cho lưỡi đèn vào miệng BN từ bên phải dọc
theo bờ phải của lưỡi, đẩy hết lưỡi sang trái.
 Đèn lưỡi cong: đưa đầu lưỡi đèn vào rãnh
giữa đáy lưỡi- thanh thiệt.
 Đèn lưỡi thẳng: đặt đầu lưỡi đèn dưới
thanh thiệt.
• Nâng lưỡi đèn lên về phía trước và lên trên
(goùc 45o), nắp thanh quản sẽ bật lên, bộc
lộ 2 dây thanh âm.
Cách đặt và nâng lưỡi đèn soi thanh quản

Đầu lưỡi
đèn trong
rãnh lưỡi -
thanh thiệt
Dây thanh âm nhìn qua khóe miệng BN
Giải phẫu vùng hầu nhìn qua soi thanh
quản trực tiếp.
 Thao tác kỹ thuật

• Tay phải cầm ống nội khí quản đưa qua thanh
môn trong thì hít vào (2 dây thanh mở). Đưa
bóng chèn qua khỏi dây thanh âm 2-3 cm.
• Đặt sâu # 21 cm ở nữ và 23 cm ở nam.
• Rút que dẫn, bóp bóng. Hút đàm nếu cần.
• Bơm bóng chèn bằng 5-10 ml khí, áp lực bóng
# 20-25 mmHg.
Xác định vị trí của ống NKQ:
Nghe phổi, nghe vùng thượng vị.
Lồng ngực nhô lên cân xứng khi bóp bóng.
Xem hơi thở có phụt ngược ra không?
Đo ET CO2 khí thở ra.
Vạch chiều dài ống ở ngang cung răng:
Nữ 20 – 21cm, nam 22 – 23cm.
XQ ngực: đầu ống NKQ ở ngang mức đường nối
2 đầu xương đòn, cách carena 2-5 cm.
BIẾN CHỨNG CỦA ĐẶT NKQ :

1. Chấn thương trực tiếp:

Trong lúc đặt NKQ: chấn thương răng,
hầu họng, thanh quản, khí quản, nhất là
người đặt không kinh nghiệm.
Có thể dẫn đến tràn khí màng phổi, tràn
khí trung thất, abcès cạnh thanh quản, liệt
dây thanh, sẹo hẹp khí quản.
2. Biến chứng do mất cơ chế tự vệ của
đường hô hấp:
NKQ tạo con đường trực tiếp tới đường HH
dưới, tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện.
Viêm xoang thường kết hợp với đặt NKQ
đường mũi.
Ngay cả khi bơm bóng chèn tối ưu, vẫn có
thể hít chất tiết, vi khuẩn hầu họng, thức ăn.
Kích thích niêm mạc đường hô hấp tăng tiết,
viêm, phù nề.
3. Mất chức năng của đường hô hấp
trên:

Không nói, không ăn đường miệng làm

bệnh nhân cảm thấy cô đơn, lo âu;
Do đó phải sử dụng thuốc an thần, càng
làm khó cai máy.
Cách đặt Airway
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Orotracheal intubation. Roberts: Clinical
procedures in emergency medicine, 4th
edition 2004. W.B. Saunders Company.
2. Endotracheal intubation. Miller:
Anesthesia, 5th edition 2000. Churchill
Livingston Inc.
3. Central Venous Catheterization. Marin
Kollef: The Washington manual of
critical care, 2nd edition 2012. Lippincott
Williams & Wilkins.