Republika ng Pilipinas )

Lungsod Pasig, Metro Manila ) S.S.

SALAYSAY NG PAGPAPATIBAY

Ako si, ______________________nasa hustong gulang, dalaga/binata/may asawa, Filipino, at

kasalukuyang nakatira sa _________________________________ ay nanunumpa nang naaayon sa batas
at nagsasabing:

1. Ako ay ang __________________ (kaugnayan sa mag-aaral) ni _________________________

ng Baitang_____ Antas _____ng _______________________(Pangalan ng Paaralan), Lungsod
Pasig;

2. Nauunawaan ko na isinasagawa ang pagpapatibay na ito bilang legal na tagapag-alaga ng

nabanggit na mag-aaral at dahil dito ako ay umaakong isasakatuparan ang sumusunod;

a. Na ang Lungsod Pasig ay magpapahiram sa nabanggit na mag-aaral ng

_____________________________ (deskripsyon ng kagamitang ipahihiram) na may serial
number na __________________;
b. Na inaako ko ang responsibilidad na pangasiwaan ang paggamit ng nabanggit na mag-aaral
sa _________________ (kagamitan) na may serial number (serial number) __________;
c. Na bilang nanghihiram, ako ay nangangakong pangangalagaan ang ipinagkatiwalang
kagamitan nang tulad sa mabuting pangangalaga ko sa aking pamilya at magiging
responsable ako sa kaayusan nito habang ito ay nasa aking pangangalaga;
d. Na titiyakin kong ang ipinahiram na kagamitan ay eksklusibong gagamitin lamang para sa pag-
aaral;
e. Na titiyakin ko rin na ang ipinahiram na kagamitan ay mananatiling nasa maayos na kundisyon
hanggang sa ito ay maisauli sa Lungsod ng Pasig sa petsang ___________.
f. Na hindi ko ipagbibili, ililipat, itatapon o ibibigay ang kagamitan sa kahit kaninong tao; na ang
kagamitang na ito ay tanging para lamang sa nabanggit na mag-aaral;
g. Na sa sandaling ang kagamitan ay mawala ay agad kong ipagbibigay-alam ito sa
Tagapangalaga ng mga Kagamitan (Custodian) at pananagutan ko rin sakaling mapatunayang
ito ay nawala dahil sa kapabayaan.

3. Na nababatid ko na sakaling nabigo akong sundin ang alinman sa nabanggit na kasunduan ay

magreresulta ito sa agarang pagsasauli ng gamit at maaaring maging dahilan upang patawan ako
ng kaukulang aksyon;

4. Na ako ay tatalima sa lahat ng panuntunan, regulasyon, kautusan na may kaugnayan sa

kagamitang ito;

5. Gayundin, IPINAHAHAYAG ko at INAAKO ang lubos at ganap na pananagutan sa lahat ng

kahihinatnan na may kaugnayan sa ipinahiram na kagamitan at pangagalaga rito;

Bilang pagpapatibay, aking nilalagdaan ang salaysay na ito ngayong ika-______araw ng

____________, 2021 dito sa Lungsod Pasig.

__________________
Lagda ng Nanumpa

NILAGDAAN at SINUMPAAN sa harap ko ngayong ika-_______araw ng ______________,2021.

Ang Nanumpa ay inilahad ang kanyang Sertipiko ng Paninirahan Blg. na nakasulat sa itaas ng pahina sa
ilalim ng kanyang pangalan.

NOTARYO PUBLIKO
Dok. Blg. _________
Pahina Blg.________
Aklat Blg__________
Serye ____________