Dongan seorang wanita / to a woman:

KUTIPAN AKTA NIKAH

EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE 1. Nama/ Fut Name
.AF1ZAH.MUSIMAT *t**********

* **************.**** ******* *********'**********

Nomor/ Number U1.1.....V. 2016 2. Binti/
Daughter of BIRASANI..
Pada Hari/ On the Day JUMAT 3. Tempat den tanggal lahir/
OMBANG 04.OKTOBER.1901
Tanggal, Bulen, Tahun/ 15 APRIL2016 MIAC
Place and dete of birth
4. Nomor Induk Kependudukan
Date, Month, Year U470 ensssn*******ses*********
Bertepatan / Or
ZROJAB 1437 *************ses*vshsr
Personal identity Number
Waktu Time 08:00 5. Kewarganagaraan / INDONESIA
Nationally
lah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki : 6. Agema/ Roligion SLAM ************

There has been authenticatod a covenant of mamiage ofa man 7. Pokerjaan/ Occupotion
on KARYÄWAN SWASTA"
Krancgan Rt.01 Rw.02
******

8. Alamat tempat tnggal /

1. Namal Full Name YOGIARIES SANOHI. ****** Addross ***
Pojok Garum Bhtar
***"******nannens*****ssstres*******************s**

****************"*******************""************
Dengan wali nikah wlth wedding guerdlan
2. Bin / Son of SQEWARSQ. * ********************************"
1. Nama Full Name
3. Tempat dan tanggal lahir:ALANG,30 MARET 1992 .B.IRHASANI... ** ******
2. Tempat den tanggal lahir/
Place and date of birth .BANJAR. 06.APRIL.1985.. ....e.

4. Nomor Induk Kependudukan
Personel ldentity Number
*** *issessesats*
Place and dato of birth
357/2033003920003 3
Nomor Induk Kependudukan/:.50511060460001
Personel fderitily Nurmber
*************************

********************************"*********************** ****
5. Kewarganegaraan/ INDONESIA 4. Kewarganegaraan /
INDONESIA. **********************

Nationality ************** *************** *a************** * *

Nationality
5. Agama/ Religion .ISLAM.
6. Agame/ Religion ISLA *********"*****************
6. Pekerjaan / Occupation
7. Pekerjaan /Occupetion KARYAWANBUMN 7. Alamat / Address
.RASVWANIA.
***** *****************
.S anggan kRt.01 Rw.002
8. Alamat tempet tinggal
BTN.Asabi.Blok.M.8.Rt.2/14. .. u BKar
***********
Addrsss Gedog Sananwet.anKota Blitar Sebagal wali nasab / hakim;") as nesab /Judge guardlan;")

NASIHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI

REPUBLIK INDONESIA I REPUBUC OF INDONESIA
KUTIPAN AKTA NIKAH
Artinya EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE
Don
bergaullah dengan mereka menurutcara
yang patut. Jika
tidak menyukai mereka (maka bersabarlah), karena boleh Jadi kamu tidak
kamu KANTOR URUSAN AGAMA/ OFFICE OF
RELIGIOUS AFFAIRS
MEukai sesuatu. padahal Allah menjadikan kebalkan yang banyak padanya."
(Q5. An-Nisa', 4:19). Kecamatan 1District SAMANWETAN.. *************************'"**

Permikahan memurut ejaran Islan merupakan ibadah dan peristiwa sakral bupaten / Kota .KOTA.BLITAR. ****** *******""**** * *****.

ubuingao antara seorang lelaki dengan perempuan dalam membina nunah

Ang yang peuh kasih sayang untuk mewujuckan ketenteraman (sakinah.
awaddah. warahmat). Sebagai ibadah dan peristiwa sakral pemikahan harus
Regency Muntcipaity
didasan oleh niat yang suci dan komitmen yang kuat agar dapat hidup bersam Provinsi Province : JAWA.TMUA..*** ***********
dengam nukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan. Scbagairnana damanatkan
oleh Undang-Undang Nomor 1 Tabun 1974 tentang Perkawinan, maka
Perwakilen RI/ **************"***************************************

pernikahan harus dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah pada Kantor Urusan Indonesian Embessy
Agama Kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedus mempelai hendaknya
menjunun8 tingg hak dan kewajiban masing-masing, saling,ointa dan kasih,
saling menghormati dan memuliakan, serta saling mengingatkan untuk selalu
taat dan beribedah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah
tangga kedus mempelai. Amln Ya Rabbal Alamin.

Jakarta, 24 Februari 2015 M

05 Jumadil Awal 1436 H

Mentergama RI

Lukhan Ham Saifuddin

SERASERIESIN
 SIGAT TA'LIQ DOA SESUDAH AKAD NIKAH

Pada hari ini . ua tangga. d, ph.2U19..ss Saya

.ARIES.SAiLHI... bin ....SCEWARSO.. .
berjanji dengan sesungguh hati bahwa saya akan mempergauli istri saya
bemama... AFIZAH.MUSLIMAT... Binti.EURAAARA.
dengan baik (mu'asyarah bil ma'ru) menurut ajaran Islam.
Kepada istri saya tersebut saya menyatakan sigat ta liq sebagal berkut
Apabila saya:
Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan
1. Meninggalkan istri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut yang penuh dengan kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga
2. Tidak membert nafkah waljib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanye yang sakinah,
3. Menyakitü badan atau jasmani istri saya; atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) istri saya selama 6 (enerm Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan
bulan atau lebih, keturunan yang saleh, yang berbakti kepada-Mu dan taat kepada
orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.
dan karena perbuatan saya tersebut istri saya tidak rida dan mengajukan
gugatan kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang
bahagia sejak di dunia sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari
oleh Pengadilan tersebut, kemudian istri saya mermbayar Rp 10.000,
azab neraka.
(seputuh ribu rupiah) sebagai iwad (pegganti) kepada saya., jatuhlah talak
saya satu kepadanya.

Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang

iwad tersebut dan menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional
untuk keperluan ibadah sosiat.
.Sanamwetan.15.Apri.2016.
Suam
A
YOGI ARIES SANDHI
****************************

CATATAN STATUS PERKAWINAN

Dengan mas kawin berupa / With the dowry in term of : NOTE OF MARITAL STATUS5
Sep Alat. Sholat dan Uang 4.Pourdsterling.40-Pence *******

Tunai/ hutang ) cash / indebted")

Setelah akad nlkah, suami membaca dan menandatangani Sigat Ta'liq

YaTdak )IARerthe covenant of mamage, husband to reed and sign
Slgat Ta liq (Yes/No"

ELITAR.15.APRA.2018
Isi sesuai dengan akta nikah
Contents are pursuans to the mamiage certificate
KUA Kecamatan/ KUA District
Perwakilan Ri / Indonesian Embassy

SANANWETAN.
awa Penc&tat Nikah
omoof eage Registration

HM1p,M.Pd..
*****
IP 1 d91993031003

9 Coret yang tidak periu / Deletéas appropriate

 NASIHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI
REPUBLIK INDONESIA IREPUBLIC OF INDONESIA
KUTIPAN AKTA NIKAH
Artinya EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE
"Dan bergaullah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS
tidak menyukai mereka (maka bersabarlah), karena boleh jadi kamu tidak
memukai sesuatu. padahal Allah menjadikan kebaikan yang banyak padanya. "

Qs An-Nisa", 4:19). Kecamatan / District : SANANWETAN..

Pemikahan menurut Kabupaten / Kota
ajaran Islam merupakan ibadah dan peristiwa sakral
hubungan antara seorang lelaki dengan perempuan dalam membina rumah KOTABLITAR..
tangga yang penuh kasih sayang untuk mewujudkan ketenteraman (sakinah. Regency I Municipality
mawaddah. warahmah). Sebagai ibadah dan peristiwa sakral pernikahan harus
didasan oleh niat yang dan
suci yang kuat agar dapat hidup bersama
komitmen
Provinsi IProvince .JAWA.T.MUR
dengan rukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan Perwakilan RI/
olch Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka
pernikahan harus dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah pada Kantor^ Urusan Indonesian Embassy
Agama Kccamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua mempelai hendaknya
menjunjung tinggi hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih,
saling menghormati dan memuliakan, serta saling mengingatkan untuk selalu
taat dan benbadah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SsWT selalu menyertai kchidupan rumah
Langga kedua mempelai. Amin Ya Rabbal Alamiin.
Jakarta, 24Februari2015 M
05 Jumadil Awal 1436 H

Menteri Agama RI
TERIA

Lukrman Ham Saifuddin

SERFASERIES*J
 Dengan seorang wanita / to a woman
KUTIPAN AKTA NIKAH
EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE 1. Nama/ Full Name AFIZAH MUSLIMAT *********

Nomor/ Number 011721 . !.2016 BIRHASANI

Daughter of
2. Binti/ i....

Pada Hari/ On the JUMAT 3. Tempat dan tanggal lahir JOMBANG 04 OKTOBER 1991
Day **************

15 APRIL 2016 Place and date of birth

Tanggal. Bulan, Tahun .MIAC 4. Nomor Induk Kependudukan 3505114410910003
Date. Month, Year
Personal ldentity Number
Bertepatan/ Or 7ROJAB1437 -
Waktu Time 08:00 5. Kewarganegaraan/ INDONESIA ***

Nationality
Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki : 6. Agama / Religion
ISLAM ******

There has been authenticated a covenant of mamage ofa man: 7. Pekerjaan / Occupation KARYAWÄN SWASTA
8. Alamat tempat tinggal/ Dsn. Kranggan Rt.01 Rw.02
1. Nama l Full Name YOGI ARIES SANDHI - - - -
Address
Pojok Garum Blitar
. . .

Dengan wali nikah/ with wedding guardian

2. Bin/Son of SOEWARSO
3. Tempat dan tanggal lahirlMALANG, 30 MARET 1992
*******
1. Nama/ Full Name BIRHASANI...
**************************** 2. Tempat dan tanggal lahir/ BANJAR.06.APRIL.1965..
Place and date of birth Place and dafe of birth
Nomor Induk Kependudkan. 3572033003920003 3. Nomor Induk Kependudukan/;3505110604660001
Personal ldentity Number Personal ldentity Number

5. Kewarganegaraan INDONESIA. 4. Kewarganegaraan / 1NDONESIA.

Nationality
Nationality
ISLAM
5. Agama / Religion ..SLAM.
6. Agama / Religion -=**** ******

6. .MIRASYNASTA.
7. Pekerjaan/ pationKARYAWAN BUMN Pekerjaan / Ocupaton{ Dsn. Kranggan Rt.U w .
*********** ************* *** ****
7. Alamat / Address
Pojok Garum Bitar
8. Alamat tempat tinggal BTN Asabri Blok U.8.Rt.2/14. * * * * * *

Address Gedog Sanawetan Kota Blitar

a*** ******************************************************
Sebagai wali nasab / hakim:") as nasab/judge guardian;)
 CATATAN STATUS PERKAWINAN

Dengan mas kawin berupa / Wth the dowry in term of NOTE OF MARITAL STATUS
Sep. Alat Sholatdan Uang.4 Poundsterling.40 Pence
.
Tunai hutang ) cash /indebted)

Setelah akad nikah, suami membaca dan menandatangani Sigat Ta'liq

(Ya Tidak) After the covenant of marriage, husband to read and sign
Sigat Taliq (Yes/No) M 12
EAWAYAA
owTO 1s 3 larnBLITAR.15APRIO
BLITAR.15 APRib 201.
1s1 iiisO 2016.
Isi sesuai dengan akta nikah
Contents are pursuansto the mariage certificate
f
AKUA Kecamatan / KUA District
Perwakilan RI/ indonesian Embassy
SANANWETAN

RIAN awa Penctat Nikah

Page Registration Hce

MMRM.Pd.l
SAIO91993031003

perlu / Delete as appropriate

Coret yang tidak
 SIGAT TA'LIQ
DOA SEsUDAH AKAD NIKAH

Pada hari ini ...dunat.... tanggal.5.April.20.16.. ..Saya

Y ARE.S.SANIUHI... . . bin ...SEWARSO.. *************

berjanji dengan sesungguh hati bahwa saya akan mempergaulil istri saya
bernama.AFZAi.M.IKLJIMAT... Binti...BIR:ASANI...
dengan balk (mu'asyarah bil ma ruf) menurut ajaran lslam.
Kepada istri saya torsetbut saya menyatakan sigat ta'liq sebagai berikut
Apabila saya
Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan
1. Meninggalkan istri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut yang penuh dengan kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga
2.
Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lama/y
3. Menyakiti badan atau jasmani istri saya; atau
yang sakinah.

4. (tidak memperdulikan) istri saya selama 6 Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan
Memblarkan
bulan atau lebih,
(ena keturunan yang saleh, yang berbakti kepada-Mu dan taat kepada
orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.
dan karena perbuatan saya tersebut istri saya tidak rida dan mengajukan
gugatan kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang
ofeh Pengadilan torsobut, kemudian istri saya membayar Rp 10.000, bahagia sejak di dunia sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari
(sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti) kepada saya, jatuhlah talak azab neraka.
saya satu kepadanya

Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang

iwad tersebut dan menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional
untuk keperluan ibadah sosial.
Sananwetan..15.Aprd. 2016.

YOGI AREs SANDHI