Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

підприємства, установи, організації, до сфери управління якого Форма первинної облікової документації
належить заклад охорони здоров'я N 160-4/о

________________________________________ ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
________________________________________
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса)
закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
________________________________________
Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ
контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів

Почато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК ____________ ___________________

(підпис) (П. І. Б.)
 ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 160-4/o "Журнал контролю виконання індивідуальних
програм реабілітації інвалідів"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал контролю виконання індивідуальних програм
реабілітації інвалідів" (далі - форма N 160-4/o).
2. Форма N 160-4/o призначена для обліку і контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів.
3. Форма N 160-4/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних
та районних МСЕК.
4. У графі 1 зазначається номер за порядком індивідуальної програми реабілітації інваліда.
5. У графі 2 зазначається дата видачі індивідуальної програми реабілітації інваліда.
6. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда.
7. У графі 4 зазначаються місце проживання і контактний телефон інваліда.
8. У графі 5 зазначаються освіта і основна професія інваліда.
9. У графі 6 зазначаються група, причина та строк інвалідності.
10. У графі 7 зазначається діагноз інваліда.
11. У графі 8 зазначаються необхідні види медичної реабілітації: відновна терапія, профілактичні заходи, реконструктивна хірургія, санаторно-
курортне лікування, психіатрична допомога, слухопротезування, кохлеарна імплантація, медичне спостереження.
12. У графах 9, 10 зазначаються дати контролю виконання індивідуальної програми реабілітації інваліда: запланована і проведена.
13. У графах 11, 12 зазначаються результати виконання індивідуальної програми реабілітації інваліда: виконано, не виконано.
14. У графах 13, 14 зазначаються види і результат соціальної реабілітації інваліда.
15. У графі 15 зазначаються види реабілітації відповідно до індивідуальної програми реабілітації інваліда.
16. У графах 16, 17 зазначаються дати контролю інших видів реабілітації: дата планування і дата проведення.
17. У графах 18, 19 зазначаються результати виконання інших видів реабілітації: виконано, не виконано.
18. У графі 20 зазначається динаміка інвалідності.
19. Форма N 160-4/о повинна бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.
20. Відповідальним за правильність заповнення форми N 160-4/о є голова МСЕК.
21. Строк зберігання форми N 160-4/о - 25 років.
Соціальна реабілітація Інші види реабілітації Динаміка інвалідності
роки
дати контролю результати
види результат згідно з ІПР
плановий проведений виконано не виконано

13 14 15 16 17 18 19 20
 Медична реабілітація
Дата Місце Група, причина, дати контролю результати
Номер Прізвище, ім'я, по Освіта,
складання проживання, строк Діагноз виконання ІПР
з/п батькові інваліда професія Види
ІПР телефон інвалідності
запланована проведена виконано не виконано

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12