EMZİRME ÖYKÜSÜ FORMU

Annenin adı-soyadı: Bebeğin adı: Doğum tarihi:

Ne için başvurulduğu:
1. Bebeğin şimdiki Emzirme
beslenmesi Emzirme sıklığı Gündüz Gece
(Bütün sorular Öğün süresi
sorulacak) İki emzirme arasındaki en uzun süre
Tek meme veya her ikisi
Emzik
Herhangi bir ek besin/su veriliyor mu? Evet/Hayır
Ne veriliyor
Ne zaman başlandı?
Ne kadar
Nasıl veriliyor
2. Bebeğin sağlığı Doğum tartısı Şimdiki Büyüme
ve davranışları Prematüre veya İkiz tartısı
(Tüm sorular İdrar (Günde 6 defadan az/çok)
sorulacak) Dışkı (Yumuşak, sarı / kahverengi;
veya katı ya da yeşil; sıklığı)
Beslenme davranışı (Kusma, iştah)
Uyku davranışı
Hastalıklar
Anomaliler
3. Hamilelik, Doğum öncesi bakım Aldı /Almadı
doğum, ilk Doğum Nerede
beslenme Emzirme eğitimi yapıldı mı? oldu?
Anne - bebek aynı odada kaldı mı?
Erken temas (ilk 1/2 – 1 saat) Evet/Hayır
İlk emzirme zamanı
Emzirme öncesi beslenme
Ne verildi? Nasıl verildi?
Eşantiyon mama verildi mi?
Doğum sonu emzirmeye yardım

4. Annenin durumu Yaşı

ve aile planlaması Sağlığı
Aile planlaması yöntemi
Memenin durumu
Emzirmenin özendirilmesi
Alkol, sigara, kahve alıyor mu?
Diğer ilaçlar
5. Önceki Önceki çocukların sayısı
çocukların Kaçını emzirdi?
beslenmesi Biberon kullandı mı? Nedenleri
Deneyimi İyi / kötü
6. Aile ve sosyal Eğitim ve çalışma durumu
durum Ekonomik durumu
Babanın emzirmeye karşı tutumu
Diğer aile üyelerinin emzirmeye karşı tutumu
Çocuğun bakımına yardım emzirme hakkında
diğerleri ne düşünüyor?