BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU – M01

Permainan Sukan :
Negeri : Daerah : Kuala Nerus
Jantina* : TERENGGANU
LELAKI Kumpulan Umur : 12 Tahun M01
/ PEREMPUAN

No. MYKAD Pemain* : 100701060076

Nama Pemain* Nurul Aniesa Fasieha binti Mohd Shukri Sediakan 1 keping
Seperti di dalam MYKAD gambar ukuran
Tingkatan* : Tahun 5 passport.
Bangsa* : Melayu
Alamat Pemain* :
A521 Kg Baru Seb. Takir,21300 Kuala
Alamat Rumah
Nerus, Terengganu
Tarikh Lahir* : 01.07.2010 (DD/MM/YYYY) No. Telefon Rumah* : -
Tarikh Daftar/Daftar : 27.2.2021 (DD/MM/YYYY) No. Daftar Sekolah* :
Semula Sekolah
MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga* : Mohd Shukri bin Muda No. Kad Pengenalan Ibubapa/Penjaga* : 720102117003
No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit* : 0179883260

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Guru Penolong Kanan* : Hayati binti Othman

No. Telefon Sekolah* :
Nama Sekolah* : SK Seberang Takir Kod Sekolah* : TBA7003
Jenis Sekolah* :
Alamat Sekolah* :

MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan/kontinjen MSS Negeri ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Malaysia dan
sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah betul dan gambar di atas adalah terbaharu dan benar. Saya juga
mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran ibubapa/penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut
Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007: Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d).

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama Pengurus* : Cop Rasmi :