Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.

1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

HUBUNGAN KEJELASAN DAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSA

PENYAKIT DENGAN KETEPATAN PENGODEAN DIAGNOSA
PENYAKIT BERDASARKAN ICD-10 DI
PUSKESMAS PELOMPEK KERINCI

Maisharoh, Elza Juniati

STIKES Dharma Landbouw Padang
Email : maisweetz86@gmail.com

Abstract
Coding is a classification of diagnostic results, but in practice there are still
errors both in terms of writing a diagnosis that is not clear to the writing of an
incorrect diagnosis. Based on a preliminary survey that researchers conducted, it
was found that writing diagnoses were not clear as much as 60%, writing
diagnoses were not correct as much as 60%, and improper coding were as many
as 80% of the 10 medical record files. This study aims to determine the
relationship between the clarity and accuracy of writing the diagnosis with the
accuracy of coding diagnosis in the Kerinci Pelompek Health Center. This
research was conducted at the Kerinci Pelompek Health Center. This type of
research is descriptive using quantitative methods with cross sectional design.
The population is 650 medical records and sampled 87 files using systematic
random sampling technique. This research was conducted by observation and
using a checklist table. Data were analyzed univariately and bivariately using
computerization. The results showed that the clarity of writing the diagnoses was
not clear as much (57.5%), the accuracy of writing the diagnoses was not right as
much as (64.4%), the accuracy of the coding was incorrect (54.0%), and the
results of the bivariate analysis were related. between clarity and accuracy of
coding diagnosis p value = 0.001 (p <0.05). and there is a relationship between
accuracy with the accuracy of coding diagnosis p-value = 0.005 (p <0.05).
Keywords: Clarity, Accuracy, Encoding.

Abstrak
Pengodean merupakan pengklasifikasian hasil diagnosa namun dalam
pelaksanaannya masih terdapat kesalahan baik dari segi penulisan diagnosa yang
tidak jelas hingga penulisan diagnosa yang tidak tepat. Berdasarkan survey awal
yang peneliti lakukan ditemukan tulisan diagnosa tidak jelas sebanyak 60%,
penulisan diagnosa tidak tepat sebanyak 60%, dan pengodean yang tidak tepat
sebanyak 80% dari 10 berkas rekam medis. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui hubungan kejelasan dan ketepatan penulisan diagnosa dengan
ketepatan pengodean diagnosa di Puskesmas Pelompek Kerinci. Penelitian ini
dilakukan di Puskesmas Pelompek Kerinci. Jenis penelitian ini deskriptif
menggunakan metode kuantitatif dengan desain cross sectional. Populasi
berjumlah 650 berkas rekam medis dan dijadikan sampel 87 berkas dengan
menggunakan teknik systematic random sampling. Penelitian ini dilaksanakan
dengan cara observasi dan menggunakan tabel checklist. Data dianalisa secara
univariat dan bivariat dengan menggunakan komputerisasi. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa kejelasan penulisan diagnosa tidak jelas sebanyak (57,5%),
ketepatan penulisan diagnosa tidak tepat sebanyak (64,4%), ketepatan pengodean
yang tidak tepat sebanyak (54,0%), dan hasil analisa bivariat terdapat adanya
hubungan antara kejelasan dengan ketepatan pengodean diagnosa pvalue= 0,001
Lembaga Penelitian dan Pegabdian
STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 43
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

(p<0,05). dan terdapat adanya hubungan antara ketepatan dengan ketepatan

pengodean diagnosa pvalue= 0,005 (p<0,05).
Kata Kunci : Kejelasan, Ketepatan, Pengodean.
PENDAHULUAN
Puskesmas merupakan tulang punggung penyelenggaraan upaya pelayanan
kesehatan dasar bagi masyarakat di wilayah kerjanya berperan menyelenggarakan
upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang otpimal.
Bahwa untuk melaksanakan upaya kesehatan baik upaya kesehatan masyarakat
tingkat pertama dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama dibutuhkan
manajemen Puskesmas yang dilakukan secara terpadu dan berkesinabungan agar
menghasilkan kinerja Puskesmas yang efektif dan efisien (Undang-undang No 44,
2014).
Pelayanan kesehatan di puskesmas perlu adanya dukungan dari berbagai
faktor yang terkait, salah satunya adalah terselenggarnya rekam medis sesuai
dengan standar yang berlaku. Rekam medis merupakan salah satu sarana untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tertib administrasi rumah sakit akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan apabila didukung dengan satu sistem pengelolaan
rekam medis yang benar (Permenkes RI No 269, 2008).
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala
pelayanan dan tindakan medis yang telah diberikan kepada pasien yang digunakan
untuk pengobatan, baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat selain itu juga digunakan untuk mempercepat pelayanan
yang diberikan kepada pasien (Depkes RI, 2006).
Penyelenggaraan rekam medis pada suatu pelayanan kesehatan merupakan
salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut, rekam medis harus
segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan agar
data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan, setiap pencatatan
rekam medis harus disertai nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan
hal ini mempermudah pertanggungjawaban atas pencatatan tersebut, jika terdapat
kesalahan pencatatan rekam medis, maka dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kerja
tertentu yang bersangkutan (Permenkes RI No 269, 2008).
Hal penting yang harus diperhatikan oleh tenaga perekam medis adalah
ketepatan dalam pemberian kode diagnosis. Pengodean yang tepat dan akurat
diperlukan rekam medis yang lengkap. Rekam medis harus memuat dokumen
yang akan dikode seperti pada lembar depan (RM 1, lembaran operasi dan laporan
tindakan, laporan patologi dan resume pasien keluar) (Gemala Hatta R, 2016).
Pelaksanaan pengodean yang dilakukan pada berkas rekam medis harus
dilakukan dengan sangat teliti, tepat dan akurat sesuai dengan kode diagnosa yang
ada dalam ICD-10. Jika terjadi kesalahan dalam pengodean akan berdampak
buruk pada pasien maupun puskesmas atau rumah sakit. Namun, pada
kenyataanya yang ditemui di lapangan masih ditemukan permasalahan-
permasalahan dalam pelaksaan keakuratan pengodean diagnosa penyakit
berdasarkan ICD-10 (Rusliyanti dkk, 2016).

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 44
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

Penulisan diagnosa dokter yang sulit dibaca dan menginput diagnosa yang
tidak tepat akan berpengaruh terhadap informasi yang dihasilkan karena adanya
ketidakakuratan data yang disajikan sehingga dapat berdampak terhadap kualitas
informasi dan keakuratan kode, selain itu berdampak bagi puskesmas dalam
sistem pembayaran. Kualitas data yang terkode merupakan hal penting bagi
kalangan tenaga personal manajemen informasi kesehatan, keakuratan data
diagnosis sangat krusial dibidang manajemen data klinis, penagihan kembali
biaya, beserta hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan
(Gemala Hatta R, 2011).
Kepastian dan ketepatan kode diagnosis pada berkas rekam medis sangat
diperlukan agar informasi dapat dipertanggungjawabkan memaparkan kualitas
fakta yang telah terjadi. Ini akan memungkinkan retrieval informasinya dapat
memenuhi kebutuhan manajemen pasien, institusi, edukasi, riset ataupun
kebutuhan pihak ketiga yang lebih luas dan mampu melindungi kepentingan
provider pelayanan (dokter). Kode diagnosis pasien apabila tidak terkode dengan
akurat maka informasi yang diperolehakan mempunyai tingkat validasi data yang
rendah. Hal ini, akan mengakibatkan ketidakakuratan laporan, misalnya laporan
morbiditas rawat jalan, laporan sepuluh besar penyakit ataupun klaim Jamkesmas
(Gemala Hatta R, 2011).
Berdasarkan penelitian Wulandari Alfionika, (2014) yang dilakukan di
RSUP.Dr.M.Djamil Padang ditemukannya kejelasan penulisan diagnosa 85,0%
dan 15,0% tidak jelas. Penulisan diagnosa penyakit pasien pada berkas rekam
medis berpengaruh terhadap kegiatan pengodean. Sehingga petugas koding
kesulitan dalam menentukan kode diagnosa yang akan berpengaruh terhadap
ketepatan pengodean. Selain itu ditemukannya ketepatan pengodean pada berkas
rekam medis (65%) tepat sesuai dengan ICD-10 dan (35,0%) pengodean diagnosa
tidak tepat, sedangkan ketepatan pengodean sangat penting bagi rumah sakit
maupun puskesmas seperti proses pengindeksan, penyajian statistik laporan serta
pembiayaan.
Puskesmas Pelompek merupakan salah satu puskesmas yang ada di
Kabupaten Kerinci. Berdasarkan survey awal dari 10 rekam medis didapatkan,
bahwa peneliti menemukan penulisan diagnosa yang tidak jelas sebanyak 6
(60%), penulisan diagnosa yang tidak tepat sebanyak 6 (60%), dan pengodean
diagnosa yang tidak tepat sebanyak 8 (80%). Diantaranya terdapat pada diagnosa
Acute Pharyngitis Unsfecified yang ditulis FA. Kemudian penulisan diagnosa
yang tidak tepat terbaca oleh petugas rekam medis dan juga peneliti terdapat pada
diagnosa Acute Tonsilitis yang ditulis TA. Kemudian pengodean diagnosa yang
tidak tepat terdapat pada kode I.90 dimana kode seharusnya adalah I.95 dengan
diagnosa idiopathic hypotension.
Penulisan diagnosa dan pengodean diagnosa yang tidak jelas, tidak tepat,
dan tidak tepat pengodeanya akan berpengaruh terhadap informasi yang
dihasilkan, karena adanya ketidakjelasan dan ketidaktepatan penulisan diagnosa
penyakit dan ketidaktepatan pengodean diagnosa penyakit sehingga dapat
berdampak terhadap kualitas informasi yang disajikan dan ketepatan kode, selain
itu juga berdampak bagi puskesmas disegi pembiayaannya.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini deskriptif menggunakan metode kuantitatif dengan desain
cross sectional. Populasi berjumlah 650 berkas rekam medis dan dijadikan sampel
87 berkas dengan menggunakan teknik systematic random sampling. Penelitian

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 45
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

ini dilaksanakan dengan cara observasi dan menggunakan tabel checklist. Data
dianalisa secara univariat dan bivariat dengan menggunakan komputerisasi.

HASIL DAN PEMBAHASAN

1. Kejelasan Penulisan Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 87 berkas rekam
medis pasien rawat jalan untuk melihat kejelasan penulisan diagnosa penyakit, di
peroleh data sebagai berikut :
Tabel 5.1
Distribusi Frekuensi Kejelasan Penulisan Diagnosa Penyakit Pada Rekam
Medis Rawat Jalan di Puskesmas Pelompek Kerinci
Kejelasan f %
Penulisan
Diagnosa
Tidak Jelas 50 57,5
Jelas 37 42,5
Total 87 100,0
Tabel 5.1 menunjukkan bahwa dari 87 berkas rekam medis pasien rawat
jalan, peneliti menemukan lebih dari separuh (57,5%) penulisan diagnosa
penyakit pada rekam medis rawat jalan tidak jelas.
2. Ketepatan Penulisan Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 87 berkas rekam
medis pasien rawat jalan untuk melihat ketepatan penulisan diagnosa penyakit, di
peroleh data sebagai berikut :
Tabel 5.2
Distribusi Frekuensi Ketepatan Penulisan Diagnosa Penyakit Pada Rekam
Medis Rawat Jalan di Puskesmas Pelompek Kerinci
Ketepatan f %
Penulisan
Diagnosa
Tidak 56 64,4
Tepat
Tepat 31 35,6
Total 87 100,0
Tabel 5.2 menunjukkan bahwa dari 87 berkas rekam medis pasien rawat
jalan, peneliti menemukan lebih dari separuh (64,4%) penulisan diagnosa
penyakit pada rekam medis rawat jalan tidak tepat.
3. Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 87 berkas rekam
medis pasien rawat jalan untuk melihat ketepatan pengodean diagnosa, di peroleh
data sebagai berikut :
Tabel 5.3
Distribusi Frekuensi Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit Pada Rekam
Medis Rawat Jalan di Puskesmas Pelompek Kerinci
Ketepatan f %
Pengodean
Diagnosa
Tidak Tepat 47 54,0
Tepat 40 46,0
Lembaga Penelitian dan Pegabdian
STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 46
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

Total 87 100,0
Tabel 5.3 menunjukkan bahwa dari 87 berkas rekam medis pasien rawat
jalan, peneliti menemukan lebih dari separuh (54,0%) pengodean diagnosa
penyakit pada rekam medis rawat jalan tidak tepat.
4. Hubungan Kejelasan Penulisan Diagnosa Penyakit Dengan Ketepatan
Pengodean Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 87 berkas rekam
medis pasien rawat jalan untuk melihat kejelasan penulisan diagnosa dengan
ketepatan pengodean diagnosa, di peroleh data sebagai berikut :
Tabel 5.4
Hubungan Kejelasan Penulisan Diagnosa penyakit dengan Ketepatan
Pengodean Diagnosa Penyakit Pada Rekam Medis Rawat Jalan di Puskesmas
Pelompek Kerinci
Ketepatan
Kejelasan Pengodean
Total
Penulisan Tidak
Diagnosa Tepat Tepat
F % f % f %
Tidak
Jelas 35 74,5 15 37,5 50 57,5
Jelas 12 25,5 25 62,5 37 42,5
Jumlah 47 100,0 40 100,0 87 100,0
pvalue = 0,001
Tabel 5.4 menunjukkan bahwa dari 87 berkas rekam medis pasien rawat
jalan, peneliti menemukan 35 (74,5%) penulisan diagnosa penyakit yang tidak
jelas dan 15 (37,5) pengodean yang tidak tepat. Berdasarkan uji statistik yang
dilakukan diperoleh nilai pvalue= 0,001 (p<0,05), dengan demikian terdapat
hubungan yang bermakna antara kejelasan penulisan diagnosa penyakit dengan
ketepatan pengodean diagnosa penyakit.
5. Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosa Penyakit Dengan Ketepatan
Pengodean Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 87 berkas rekam
medis pasien rawat jalan untuk melihat ketepatan penulisan diagnosa dengan
ketepatan pengodean diagnosa, di peroleh data sebagai berikut :
Tabel 5.5
Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosa penyakit dengan Ketepatan
Pengodean Diagnosa Penyakit Pada Rekam Medis Rawat Jalan di Puskesmas
Pelompek Kerinci
Ketepatan
Pengodean
Ketepatan Total
Penulisan Tidak
Diagnosa Tepat Tepat

F % f % f %

Tidak
Tepat 37 78,7 19 47,5 56 64,4

Tepat 10 21,3 21 52,5 31 35,6

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 47
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

Jumlah 47 100,0 40 100,0 87 100,0

pvalue = 0,005
Tabel 5.5 menunjukkan bahwa dari 87 berkas rekam medis pasien rawat
jalan, peneliti menemukan 37 (78,7%) penulisan diagnosa penyakit yang tidak
tepat dan 19 (47,5) pengodean diagnosa yang tidak tepat. Berdasarkan uji statistik
yang dilakukan diperoleh nilai pvalue= 0,005 (p<0,05), dengan demikian terdapat
hubungan yang bermakna antara kejelasan penulisan diagnosa penyakit dengan
ketepatan pengodean diagnosa penyakit.
PEMBAHASAN
1. Kejelasan Penulisan Diagnosa Penyakit.
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan, bahwa kejelasan penulisan diagnosa
penyakit pasien pada rekam medis rawat jalan didapatkan sebanyak 50 (57,5%)
penulisan diagnosa yang tidak jelas, sedangkan 37 (42,5%) penulisan diagnosa
yang jelas.
Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian Andi Karisma, dengan judul
hubungan keterisian dan kejelasan diagnosa utama pada lembar masuk dan keluar
dengan terkodenya diagnosa di RS Bhayangkara Yogyakarta tahun 2016 dari 73
rekam medis bahwa penulisan diagnosa yang jelas sebanyak 16(21,9%)
sedangkan penulisan diagnosa yang tidak jelas sebanyak 57 (78,1%).
Berdasarkan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Intan Irmalenda,
Amd, Kes dengan judul hubungan kejelasan penulisan diagnosa penyakit dengan
keakuratan pengkodean diagnosa penyakit berdasarkan ICD-10 di puskesmas air
tawar padang tahun 2018 dari 98 rekam medis bahwa penulisan diagnosa yang
tidak jelas sebanyak (61,2 %), sedangkan penulisan diagnosa yang jelas sebanyak
(38,8%).
Penelitian lain oleh Oktamianiza, SKM,M,Kes yang berjudul ketepatan
pengodean diagnosa utama penyakit pada rekam medis pasien rawat inap JKN di
RSI Siti Rahmah Padang tahun 2016. Dimana hasil yang didapatkan
menunjukkan angka yang lebih rendah yanitu 29 (29,0%) penulisan diagnosa
tidak jelas dan 71 (71,0%) jelas.
Menurut (Permenkes RI No 129, 2008), rekam medis harus dibuat secara
tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.Pasal 3 menyebutkan salah satu
isi rekam medis adalah diagnosis. Dokter sebagai pembuat rekam medis harus
menetapkan diagnosis secara jelas. Untuk mengurangi ketidaktepatan pemberian
kode diagnosis dikarenakan diagnosis yang tidak terbaca.
Menurut analisa peneliti ketidakjelasan penulisan diagnosa karena tidak
terbacanya diagnosa oleh peneliti sebanyak 50 (57,4%) dari jumlah 87 berkas
yang di teliti. Ketidakjelasan penulisan diagnosa disebabkan oleh tulisan dokter
yang sulit dibaca karena tulisannya bersambung dan tidak menggunakan huruf
kapital. Hal tersebut dapat menyulitkan coder dalam memberikan kode diagnosa
yang sesuai dengan ICD-10.
Oleh sebab itu peneliti menyarankan agar dokter menuliskan diagnosa
dengan jelas agar dapat terbaca. Sehingga petugas ataupun coder tidak kesulitan
dalam mengidentifikasi diagnosa, menentukan kode diagnosa dan tidak memakan
banyak waktu dalam pelaksanaannya.
2. Ketepatan Penulisan Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan, bahwa ketepatan penulisan
diagnosa penyakit pasien pada rekam medis rawat jalan didapatkan sebanyak 56

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 48
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

(64,4%) penulisan diagnosa yang tidak tepat sedangkan 31 (35,6%) penulisan

diagnosa yang tepat.
Hasil penelitian didukung oleh penelitian di RSUP Dr. M. Djamil Padang
Tahun 2018 yang menyatakan bahwa penelitian yang tidak tepat sebanyak
(83,6%) dan penulisan diagnosa yang tepat sebanyak (16,4%).
Berdasarkan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Siti Khabibah
dengan judul tinjauan ketepatan terminologi medis dalam penulisan diagnosis
pada lembaran masuk dan keluar di RSU Jati Husada Karangnyar tahun 2013 dari
95 rekam medis bahwa penulisan diagnosa yang tidak tepat sebanyak 36 (37,9%),
sedangkan penulisan yang tepat sebanyak 59 (62,1%).
Penelitian lain oleh Aurelius Anugerah, dkk yang berjudul kelengkapan
penulisan diagnosa pada resume medis terhadap ketepatan pengodean klinis kasus
kebidanan. Dimanan hasil yang didapatkan menunjukkan angka yang lebih rendah
yaitu 18 (40,9%) penulisan diagnosa tidak tepat dan 26 (59,1%) tepat.
Ketepatan adalah ketelitian, kecermatan dan ketepatan kode penyakit dapat
di identifikasikan menjadi kode yang tepat dan tidak tepat. Kode yang tepat
adalah penetapan kode penyakit yang tepat, tepat sesuai dengan ICD-10
sedangkan kode tidak tepat adalah penetapan kode penyakit yang tidak tepat dan
tidak sesuai dengan ICD-10. Pengkode harus menyeleksi kondisi dan prosedur
yang harus dikode dari rekam medis yang tersedia pengkode bekerja berdasarkan
pedoman pernyataan diagnosis dan tindakan dokter apabila ada. Disamping itu
pengkode harus memperhatikan pernyataan terkait gejala, pengobatan serta jenis
tindakan medis lain yang mengarah kepernyataan diagnosis dan prosedur yang
kurang tepat untuk menghasilkan informasi tambahan tentang diagnosis dan
tindakan yang ditulis dokter (Gemala Hatta R, 2011).

Menurut (Servasius, 2013), pentingnya data lembar ringkasan masuk keluar

bagi perawatan pasien, maka lembar ini harus diisi selengkap mungkin setelah
pasien keluar atau pulang, termasuk pengisian diagnosis utama dan tindakan yang
diberikan kepada pasien. Bila diagnosis utama dan tindakan yang diberikan
kepada pasien tidak ditulis, ditulis namun tidak jelas atau diagnosis yang ditulis
salah dapat menyebabkan kesulitan dalam pemberian kode penyakit dan dapat
berakibat kurangnya keakuratan penyajian data-data statistik dan pelaporan rumah
sakit.
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kawajiban, hak dan taggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah.Karena diagnosa
yang ada dalam rekam medis harus diisi tepat dan jelas sesuai dengan arahan yang
ada pada buku ICD-10 (Depkes RI, 2006). Diagnosa yang tidak tepat akan
mempengaruhi ketepatan suatu kode bila pengodean diagnosis penyakit ditulis
tidak benar dan tidak tepat bahkan tidak ditulis (terdapat kekosongan) maka dapat
menyebabkan kesulitan dalam proses selanjutnya yaitu proses pengindeksan akan
mencerminkan kekurangan serta data yang dihasilkan tidak akurat dalam
penyajian statistik dan pelaporan (Neliti, 2016).
Menurut analisa peneliti ketidaktepatan penulisan diagnosa karena
diagnosa yang menggunakan singkatan sebanyak 10 (11,4%) dan penulisan
diagnosa yang tidak sesuai dengan ICD-10 sebanyak 40 (45,9%) dari jumlah 87
berkas rekam medis yang di teliti. Ketidaktepatan penulisan diagnosa penyakit
tersebut disebabkan dokter kurang memperhatikan penulisan diagnosa, dokter
terburu-buru dalam menangani seorang pasien pada saat pengobatan, serta
diagnosa penyakit tidak dijelaskan secara spesifik.

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 49
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

Oleh karena itu peneliti menyarankan dokter sebagai penegak diagnosis

agar dapat menuliskan diagnosa dengan tepat dan spesifik sehingga dapat
diidentifikasi. Untuk penggunaan singkatan pada penulisan diagnosa perlu adanya
ketetapan dari rumah sakit mengenai aturan atau standar operasional prosedur
yang telah disepakati sehingga pemahaman coder ataupun petugas rekam medis
tidak beragam dan mudah dimengerti. Penulisan diagnosa yang tepat akan sangat
membantu coder dalam mengidentifikasi dan menetapkan kode sehingga tidak
memakan banyak waktu dalam pelaksanaan pengodean.
3. Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan, bahwa ketepatan pengodean
diagnosa penyakit pasien pada rekam medis rawat jalan didapatkan sebanyak 47
(54,0%) pengodean diagnosa yang tidak tepat, sedangkan 40 (46,0%) pengodean
diagnosa yang tepat.
Penelitian ini didukung oleh penelitian Rusliyanti Ni Kadek Lusi dkk,
dengan judul analisis ketepatan pengkodean diagnosis berdasarkan ICD-10
dengan penerapan karakter ke-5 pada pasien fraktur rawat jalan semester II di
RSU Mitra Paramedika Yogyakarta Tahun 2016 dari 86 rekam medis pengodean
diagnosa yang tidak tepat sebanyak (89,5%) dan pengodean diagnosa yang tepat
sebanyak (10,5%).
Berdasarkan penelitian sebelumnya oleh Ayu Ningsih dengan judul
ketepatan pengodean diagnosa pada kasus cedera di RSUD Prambanan tahun
2016, dimana hasil yang didapatkan sebanyak 73 (54,0%) pengodean diangnosa
kasus cedera yang tidak tepat dan pengodean diagnosa kasus cedera yang tepat
sebanyak 62 (45,9%) yang tepat.
Penelitian lain oleh Hibatiwwafiroh yang berjudul faktor penyebab
ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode external cause kasus kecelakaan sepeda
motor pasien gawat darurat berdasarkan ICD-10 di RS PKU Muhmmadiyah
Gamping Sleman Yogyakarta. Dimana hasil yang didapatkan menunjukkan angka
yang lebih tinggi yaitu 31 (56,3%) kode tidak tepat dan 24 (43,6%) tepat.
Kegiatan pengodean adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang
mewakili komponen data. ketepatan koding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh
beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak
spesifik dan keterampilan petugas koding dalam pemilihan kode (Budi, 2011).
Menurut analisa peneliti ketidaktepatan pengodean terjadi pada berkas
rekam medis. Didapatkan 46 (52,8%) kode diagnosa tidak tepat dari 87 berkas
rekam medis yang diteliti. Hal tersebut dikarenakan kode yang diberikan tidak
sesuai dengan ICD-10, dari hasil yang didapatkan mengenai ketidaktepatan kode
diagnosa penyakit menunjukkan angka yang cukup tinggi. Ketidaktepatan kode
yang rendah dapat menggambarkan kualitas koding yang baik pada suatu
Puskesmas. Ketidaktepatan pengodean diagnosa biasanya disebabkan oleh
kurangnya ketelitian coder dalam mengisi atau menetapkan kode serta kurangnya
analisis petugas terhadap kebenaran kode dengan cara menelusuri kembali pada
ICD-10.
Oleh karena itu peneliti mengharapkan petugas coder sebagai pemberi
kode diagnosa lebih teliti dalam memberikan kode diagnosa maupun kode
tindakan pasien dan petugas juga harus mencek lagi kebenaran kodenya pada
ICD-10, diharapkan petugas rekam medis untuk lebih memperhatikan kode yang
telah diberikan. Serta perlunya pelatihan ataupun sosialisasi mengenai pengodean
terhadap petugas yang bertanggungjawab memberikan kode diagnosa agar
Lembaga Penelitian dan Pegabdian
STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 50
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

tercapainya ketepatan kode yang baik dan juga dapat menghasilkan pelaporan
yang baik sehingga mutu rumah sakit menjadi lebih baik.
4. Hubungan kejelasan penulisan diagnosa penyakit dengan ketepatan
pengodean diagnosa penyakit berdasarkan ICD-10.
Berdasarkan hasil penelitian terhadap 87 rekam medis pasien rawat jalan
menunjukkan bahwa dari 50 rekam medis yang tidak jelas penulisan diagnosa
ditemukan 35 RM (74,5%) yang tidak tepat, dan 15 RM (37,5%) yang tepat.
Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai pvalue= 0,001 (p<0,05),
dengan demikian terdapat adanya hubungan yang bermakna antara ketepatan
penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa.
Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian Warsi Maryati dengan judul
hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis
kasus obstetri di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo tahun 2016 dari 91
kejelasan penulisan diagnosis kasus obstetric sebanyak 35,2% dan ketepatan kode
diagnosis kasus obstetric sebanyak 58%. Berdasarkan uji statistik yang dilakukan
diperoleh nilai p-value= 0,002 (p<0,05), dengan demikian terdapat adanya
hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan keakuratan
kode diagnosa.
Berdasarkan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Defa Miftara
Agustine dengan judul hubungan kaekuratan kode diagnosa penyakit commotion
cerebri pasien rawat inap berdasarkan ICD-10 rekam medik di Rumah Sakit Islam
Klaten tahun 2010 dari 86 kejelasan penulisan sebanyak (10,5%) dan ketepatan
kode diagnosa sebanyak (56,2%). Berdasarkan uji statistik yang dilakukan
diperoleh nilai p-value= 0,001 (p<0,05), dengan demikian terdapat adanya
hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan keakuratan
kode diagnosa.
Penelitian lain oleh Harianto Nur Seha, dkk yang berjudul faktor-faktor
ketepatan pengodean kasus cedera berdasarkan ICD-10 di RS Bhayangkara
Denpasar tahun 2014 dari 92 rekam medis pasien didapatkan ketidakjelas
penulisan diagnosa pada berkas rekam medis sebanyak (78,0%), dan
ketidaktepatan pengodean pada berkas rekam medis sebanyak (61,2%).
Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai p-value= 0,003 (p<0,05),
dengan demikian terdapat adanya hubungan yang bermakna antara ketepatan
penulisan diagnosa dengan keakuratan kode diagnosa.
Tenaga rekam medis bertanggung jawab atas keakuratan kode dari satu
diagnosa yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Apabila ada hal yang kurang
jelas, tenaga medis mempunyai hak dan kewajiban menanyakan atau
berkomunikasi dengan tenaga kesehatan yang bersangkutan. Oleh karena itu
kualitas hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosa dan kejelasan
diagnosa dan profesionalisme dokter dan petugas pengkodean (Budi, 2011).
Menurut analisa peneliti terdapat adanya hubungan antara ketidakjelasan
penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa. Karena penulisan
diagnosa tidak jelas tetapi pengodeanya tepat sebanyak 13 (14,9%). Ini
dikarenakan kejelasan penulisan diagnosa mempengaruhi ketepatan suatu kode.
Oleh sebab itu peneliti menyarankan agar penulisan diagnosa oleh dokter
ditulis dengan jelas pada rekam medis pasien agar tidak terjadi kesalahan dalam
mengkode diagnosa penyakit pasien oleh petugas rekam medis dan sebaiknya
petugas rekam medis menanyakan kepada dokter jika terdapat diagnosa tidak
terbaca atau tidak jelas.

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 51
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

5. Hubungan ketepatan penulisan diagnosa penyakit dengan ketepatan

pengodean diagnosa penyakit berdasarkan ICD-10.
Berdasarkan hasil penelitian terhadap 87 rekam medis pasien rawat jalan
menunjukkan bahwa dari 56 rekam medis yang tidak tepat penulisan diagnosa
ditemukan 37 RM (78,7%) ketepatan pengodean yang tepat tepat, dan 19 RM
(47,5%) yang tepat. Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai
pvalue= 0,005 (p<0,05), dengan demikian terdapat hubungan yang bermakna
antara ketepatan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa.
Penelitian ini didukung oleh penelitian Serly Sartika dengan judul
Hubungan ketepatan pengisian resume keluar dengan ketepatan pengisian
formulir verifikasi ina-cbg’s pasien rawat inap di RSUP Dr. M. Djamil padang
tahun 2018 dari 95 rekam medis dari 61 rekam medis yang tidak tepat pengisian
resume keluar ditemukan 51 RM (83,6%) pengisian formulir verifikasi INA-
CBG’s nya tidak tepat, dan hanya 10 RM (16,4%) yang tepat. Berdasarkan uji
statistik yang dilakukan diperoleh nilai p-value= 0,000 (p<0,05), dengan demikian
terdapat hubungan yang bermakna antara ketepatan pengisian resume keluar
dengan ketepatan pengisian formulir verifikasi INA-CBG’s rawat inap.
Berdasarkan penelitian sebelumnya oleh penelitian Novita Yuliani dengan
judul hubungan ketepatan terminologi medis dengan keakuratan kode diagnosis
rawat jalan oleh petugas kesehatan di Puskesmas Bambang Lipuro Bantul dari 44
sampel rekam medis pasien kasus kebidanan tahun 2014 terdapat 18 rekam medis
yang penulisan diagnosa resume medisnya tepat dengan 16 (88,9%) yang
pengodean klinisnya tidak tepat dan 2 (11,1%) yang pengodean klinisnya tepat.
Sedangkan terdapat 26 rekam medis yang penulisan diagnosa pada resume
medisnya tepat dengan 6 (23,1%) yang pengodean klinisnya tidak tepat
sebaliknya terdapat 20 (76,9%) yang pengodean klinisnya tepat. Berdasarkan uji
statistik yang dilakukan diperoleh nilai pvalue= 0,000 (p<0,05), dengan demikian
terdapat hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan
ketepatan pengodean diagnosa.
Penelitian lain oleh Aurelius Anugerah, dkk yang berjudul kelengkapan
penulisan diagnosa pada resume medis terhadap ketepatan pengodean klinis kasus
kebidanan tahun 2015 dari 44 sampel rekam medis pasien didapatkan
ketidaktepan penulisan diagnosa pada resume medis mencapai (40,9) dan
ketidaktepatan pengodean klinis mencapai 50%. Berdasarkan hasil uji hubungan
dengan menggunakan uji chi-square ditemukan bahwa ketidaktepatan penulisan
diagnosa pada resume medis adalah faktor pengaruh ketidaktepan pengodean
klinis dengan nilai pvalue= 0,000 (p<0,05), dengan demikian terdapat hubungan
yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean
diagnosa.
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu dignosa dipengarui oleh
beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak
spesifik, dan keterampilan petugas koding dalam pemilihan kode. Pada proses
pengodean ada beberapa kemungkinan yang dapat mempengaruhi hasil
pengodean dari petugas koding bahwa penetapan diagnosa pasien merupakan hak
kewajiban dan tanggung jawab tenaga medis yang memberikan perawatan kepada
pasien dan tenaga koding dibagian unit rekam medis tidak boleh mengubah atau
mengurangi doagnosa yang ada (Budi, 2011).
Pengodean harus dilaksanakan secara berurutan agar tidak terjadi kesalahan
dalam melakukannya. Sebelum melakukan proses pengodean, petugas rekam
medis harus memeriksa kelengkapan lembar rekam medis dan kelengkapan
Lembaga Penelitian dan Pegabdian
STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 52
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

catatan dokter, terutama catatan tentang diagnosa yang tertulis pada lembar
ringkasan masuk dan keluar dan sudah terdapat tanda tangan dokter (Abdelhak,
2001).
Menurut analisa peneliti terdapat adanya hubungan antara ketidaktepatan
penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa. Karena penulisan
diagnosa tidak tepat tetapi pengodeanya tepat sebanyak 11 (12,6%). Ini
dikarenakan kejelasan penulisan diagnosa mempengaruhi ketepatan suatu kode.
Oleh sebab itu peneliti menyarankan agar penulisan diagnosa oleh dokter
ditulis dengan tepat pada rekam medis pasien agar tidak terjadi kesalahan dalam
mengkode diagnosa penyakit oleh petugas rekam medis dan petugas rekam medis
sebaiknya menanyakan kepada dokter jika terdapat diagnosa yang tidak terbaca
atau tidak tepat.

UCAPAN TERIMAKASIH
Terimakasih banyak disampaikan kepada direktur rumah sakit khusus bedah
Ropanasuri Padang yang telah mengizinkan peneliti untuk pengambilan data di
rumah sakit.

KESIMPULAN
1. Ditemukan kejelasan penulisan diagnosa lebih dari separuh (57,5%) berkas
rekam medis pasien rawat jalan yang tidak jelas.
2. Ditemukan ketepatan penulisan diagnosa lebih dari separuh (64,4%) berkas
rekam medis pasien rawat jalan yang tidak tepat.
3. Ditemukan ketepatan pengodean lebih dari separuh (54,0%) berkas rekam
medis pasien rawat jalan yang tidak tepat.
4. Adanya hubungan yang bermakna antara kejelasan penulisan diagnosa
dengan ketepatan pengodean diagnosa penyakit di Pukesmas Pelompek
Kerinci diperoleh nilai pvalue= 0,001 (p<0,05).
5. Adanya hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa
dengan ketepatan pengodean diagnosa penyakit di Pukesmas Pelompek
Kerinci diperoleh nilai pvalue= 0,005 (p<0,05).
DAFTAR PUSTAKA
Abdelhak. (2001). Hubungan Keterisian dan kejelasan Diagnosa Utama Pada
Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar Dengan Terkodeanya Diagnosa Di
Rs. Bhayangka Yongyakarta. Vol. 4 No.2 Oktober 2016 ISSN: 2337-6007
(Online); 2337-585X.
Budi. (2011). Hubungan Keterisian dan Kejelasan Diagnosa Utama Pada
Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar Dengan Terkodenya Diagnosis Di
Rs. Bhayangkara yogyakarta. Vol 4. No.2 Oktober 2016 ISSN: 2337-6007
(Online); 2337-585X.
Depkes RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II. Jakarta: Depkes RI.
.(2006). Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam
Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II. Jakarta: Depkes RI.
Depkes RI. (2008). Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia (Revisi II). Jakarta.
Gemala Hatta R. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Saranan
Pelayanan Kesehatan. Jakarta.

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 53
Administration & Health Information of Journal Vol. 1 No.1 Februari 2020
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

Gemala Hatta R. (2011). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Gemala Hatta R. (2013). Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: Universitaa Indonesia.
Gemala Hatta R. (2016). Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Muhammad Sajoto. (2012). Hubungan Keseimbangan Dengan Ketepatan :
Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Neliti. (2016). Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan (JMPK). Yogyakarta:
Universitas Gadjah Mada, Fakultas Kedokteran.
Notoadmodjo, S. (2012). Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Rekana
Cipta.
Permenkes RI No.129/Menkes/SK/II/2008, (2008). Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008, (2008). Penyelenggaraan Rekam
Medis.
Permenkes RI No.40. (2018). Pedoman Pelaksanaan Kerjasama Permenkes
Dengan Badan Usaha Dalam Penyediaan Infrastruktur Kesehatan.
Rahayu, W. (2013). Kode Klasifikasi Penyakit Dan Tindakan Medis ICD-10.
Jakarta.
Rusliyanti Dkk. (2016). Analisis Ketepatan Pengodean berdasarkan ICD-10
Dengan Penerapan Karakter Ke-5 Pada Pasien Fraktur Rawat Jalan
Semester II Di RSU Mitra Paramedika Yogyakarta. Jurnal Permata
Indonesia, 26-34.
Servasius Dkk. (2013). Hubungan Keterisian Dan Keakuratan Penulisan Kode
ICD-10 Terhadap Diagnosis Utama di Poli Bedah Rumah Sakit Baptis
Batu.
Suharno HP. (2010). Tingkat Kemampuan Ketepatan : Universitas Lampung.
Undang-Undang No.44. (2014). Undang-Undang Republik Indonesia Tentang
Puskesmas.
WHO. (2010). Internasional Statistical of Disease And Related Health Problem.
Tenth Revisions Volume 2. Geneva.

Lembaga Penelitian dan Pegabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250 54