‫‪25‬‬ ‫‪300‬‬

‫‪24‬‬‫االستجواب والفحص‬
‫السريري ألمراض الحَنجرة‬
‫‪21/11/2021‬‬ ‫أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬ ‫‪02‬‬
‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | ‪ENT‬‬
‫السالم عليكم‬
‫نُكمل معكم أصدقاءنا ما بدأناه في المحاضرة السابقة بحديثنا عن الحنجرة‪ ،‬وسنتناول في‬
‫هذه المحاضرة طريقة التعامل مع مريض الحنجرة وكيفية الفحص والتنظير‪ ،‬نتمنّى لكم‬
‫دراسة ممتعة وموفقة‪ ،‬على بركة الله فلنبدأ‪...‬‬

‫فهرس المحتويات‬
‫عنوان الفقرة‬ ‫الصفحة‬
‫القصة السريرية في أمراض الحنجرة والبلعوم الحنجري‬ ‫‪2‬‬
‫الفحص السريري للحنجرة والبلعوم الحنجري‬ ‫‪15‬‬
‫تنظير الحنجرة‬ ‫‪17‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫الحنجري‪1‬‬ ‫القصة السريرية في أمراض الحنجرة والبلعوم‬

‫‪ ‬تشكِّل الحنجرة كما نعلم جزءًا من الجهاز التنفسي‪ ،‬كما أنها تع ّد عضوًا خفياً‪.‬‬
‫‪ ‬فعند قدوم المريض بشكوى تتعلق بهذا العضو يجب أن نتعلّم كيف نجمع األعراض والعالمات‬
‫كي نبني عليهما الوضع السريري للمريض‪ ،‬األمر الذي سيساعدنا في التشخيص‪ ،‬وقد نلجأ‬
‫الستقصاءات إضافية لتأكيد هذا التشخيص‪ ،‬مما سيجعل العالج مُوجّه وهدفي للمرض‪.‬‬
‫‪ ‬كما ينبغي على الطبيب للوصول إلى التشخيص الصحيح أن يجيد لغة الحوار البسيط مع‬
‫المرضى من ثقافات مختلفة دون الخوض في مصطلحات طبية ال يفهمها المرضى‪ ،‬ويجب‬
‫ن بعض المرضى قد يربط شكواه بمشكلة سابقة قد ال تكون لها صلة (كمريض‬
‫االنتباه إلى أ ّ‬
‫مدخّن يشكو من بحّة صوت وضيق نفس قد يعزو مشكلته لشربه ماء بارد بينما قد تكون‬
‫المشكلة أبعد من ذلك كسرطان حنجرة مثالً)‪.‬‬
‫‪ ‬نعتمد في أمراض الحنجرة (كما في أي حالة مرضية أخرى) على خطّة مُمنهجة وفق هرم لنصل‬
‫إلى التشخيص‪ ،‬حيث يُبنى هرم التشخيص على‪:‬‬
‫‪ .1‬القصة السريرية المناسبة ‪:Proper History‬‬
‫‪ ‬هي العنصر األساسي‪.‬‬
‫‪ ‬حيث يُستجوَب المريض بالتفصيل بالنسبة للشكوى من ناحية الزمن‪ ،‬الشّدة‪ ،‬تطوّر المرض‪،‬‬
‫أعراض مرافقة‪ ،‬تأثيرات جهازية أخرى‪ ،‬السوابق الجراحية والدوائية والمرضية‪.‬‬
‫‪ .2‬الفحص السريري الدقيق ‪:Meticulous Clinical Examination‬‬
‫‪ ‬يكون كافيًا في ‪ %80‬من الحاالت لوضع التشخيص وال نحتاج دوماً الستقصاءات‪.‬‬
‫‪ ‬حيث نلجأ لها عند الحاجة لتأكيد التشخيص أو لالختيار بين عدّة تشاخيص تفريقية‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ ‬يجب أن يكون الفحص شامل لمنطقة الرأس والعنق (منطقة مستمرة ألكثر من جهاز)‪.‬‬

‫غالباً ما يُهمَل فحص الحنجرة من قبل األطباء (حتّى أطباء األذن واألنف والحنجرة)‬
‫ألنّها منطقة مَخفية إلى حد ما‪ ،‬إمّا بسبب قلّة الخبرة بالقيام بفحص حنجري مفيد‬
‫أو لعدم وجود الوسائل المناسبة‪.‬‬

‫‪ 1‬أغلب الشرح ساليدات عدا المالحظة والفكرة األخيرة‪.‬‬

‫‪ 2‬قد توجد مشكلة في األنف وتؤثر على الحنجرة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪2‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬إنّ المعالجة المعتمِدة على األعراض المبهمة وليس على التشخيص األكيد ستؤدي إلى‪:‬‬
‫‪ ‬التأخر في عالج مرض قابل للشفاء (عقيدة صوتية‪ ،‬بوليب حنجرة‪.)..‬‬
‫‪ ‬تأخر التشخيص ألمراض خطيرة (سرطان حنجرة‪ ،‬سل حنجري)‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬قد يأتي مريض مدخن لمدة ‪ 35‬سنة بشكوى بحّة صوت‪ ،‬ويعالجه الطبيب على أنّ لديه‬
‫التهاب حنجرة مزمن‪ ،‬ويطلب من المريض عدم بذل جهد صوتي واإلقالع عن التدخين‪ ،‬ويعود‬
‫المريض دون تحسّن بعد أشهر بحس اختناق لوجود ورم بالحنجرة‪ ،‬وهنا يكون هذا الطبيب قد‬
‫أخطأ العتماده على عالج األعراض دون استقصاء السبب جيداً‪.‬‬

‫الشكوى الرئيسية ‪Chief Complaint‬‬

‫‪‬وهي وصف العرَض الرئيسي وتطوُّره الزمني‪.‬‬
‫‪‬كما يجب وصفه من حيث بدايته‪ ،‬ووصف حالة االنتقال من الصحّة للمرض‪.‬‬
‫‪‬على الطبيب أن يركّز على‪:‬‬
‫‪ ‬التردّد‪ :‬مستمر‪ ،‬متقطع‪ ،‬صباحاً أو مساء‪.3‬‬ ‫‪ ‬بدء العرَض‪ ،‬والمدة‪.‬‬
‫‪ ‬الشدّة‪.‬‬ ‫‪ ‬تطور العرَض مع الوقت‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض المرافقة‪ ،‬على سبيل المثال‪:‬‬ ‫‪ ‬العوامل المحرّضة (الكالم مثالً)‬
‫‪ o‬بحة الصوت‪ ،‬صعوبة التنفس‪.‬‬ ‫والملطّفة‪.‬‬
‫‪ o‬المشاكل أثناء البلع (شردقة أو ألم)‪.‬‬

‫انتبه إلى أنّ المريض يشتكي من العرض األكثر إزعاجاً بالنسبة له (األلم مثالً)‪ ،‬وليس‬
‫من العرض األهم بالضرورة (عسرة بلع نتيجة كتلة كبيرة مثالً)‪4.‬‬

‫‪ 3‬أرشيف‪ :‬بحة الصوت الصباحية توجه إلى احتمال أن يكون السبب قلس معدي حنجري يخرش الحنجرة أثناء النوم‪.‬‬
‫‪ 4‬أرشيف‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫السوابق الشخصية‪Personal History 5‬‬

‫العمل‪:‬‬

‫ص في أمراض الحنجرة‪ ،‬فاألشخاص الذين يعتمدون على الكالم بكثرة‬

‫ن العمل مهم بشكل خا ّ‬
‫إّ‬
‫أثناء عملهم يكونون عرضة أكثر الضطرابات ومشاكل الحنجرة (كالعقيدات الصوتية أو‬
‫م عوامل الخطورة في‪:‬‬
‫قرحات التماس‪ ،)6‬وتكمن أه ّ‬
‫‪ ‬ظروف العمل السيئة كالتعرض لألبخرة والغازات المخرّشة يومياً‪.‬‬
‫‪ ‬سوء استخدام الصوت مهنيًا (المغني‪ ،‬البائع‪ ،‬األستاذ)‪.‬‬

‫العادات الشخصية‪:‬‬

‫‪‬كالتدخين‪ :‬وهو من أهم أعداء الحنجرة‪.‬‬

‫‪‬الكحول‪ :‬الذي يعمل على إحداث خلل في آلية دفاع الجسم عن األغشية المخاطية‪ ،‬ويعطي فرصة‬
‫للعوامل المسرطنة بالتأثير عليها‪.‬‬
‫‪‬اإلدمان‪ ،‬والتغذية السيئة‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫السوابق العالجية‪:‬‬
‫‪ .1‬الدوائية‪:‬‬
‫‪ ‬أدوية ارتفاع الضغط الشرياني‪ :‬كمثبطات الخميرة القالبة لألنجيوتنسين ‪ ACEI‬التي قد‬
‫تسبب سعال مزمن‪ 8‬أو وذمة عرقيّة عصبية (وذمه كوينكه ‪.9(Quincke's Edema‬‬
‫‪ ‬المميعات‪ :‬المرضى الذين يتناولون المميعات يمكن أن يسبب السعال لديهم ورم دموي‬
‫‪10‬‬
‫بالبلعوم قد يؤدي لالختناق‪.‬‬
‫‪ ‬األدوية المؤثرة على حركية المريء والمعدة‪.‬‬

‫‪ 5‬ساليدات‪.‬‬
‫‪ 6‬نتيجة زيادة احتكاك الناتئين الصوتيين للغضروفين الطرجهاليين على بعضهما مما يشكل قرحات بالقسم الخلفي للحنجرة (تحديداً بالثلث الخلفي من‬
‫الطية الصوتية)‪.‬‬
‫‪ 7‬شرح التعدادات أرشيف‪.‬‬
‫‪ 8‬إثراء‪ :‬تقوم ‪ ACEI‬بتثبيط تحطيم البراديكينين والمادة ‪( P‬وتعد ‪ ACE‬المسؤولة عن هذا التحطيم)‪ ،‬مما يؤدي إلى تراكم هذه الوسائط في الطرق‬
‫التنفسية والتسبب بسعال مزمن‪.‬‬
‫‪ 9‬الوذمة العرقية (وذمة كوينكه)‪ :‬هي وذمة وعائية عصبية‪ ،‬ناتجة عن تورم سريع في األدمة واألنسجة تحت الجلد واألنسجة المخاطية وتحت المخاطية‪،‬‬
‫تكون مشابهة جداً للشرى ولكن الشرى المعروف باسم خاليا النحل يحدث في األدمة العليا‪ ،‬وهذه الوذمة يمكن أن تحدث في الحنجرة‪.‬‬
‫‪ 10‬كما في حالة الحساسية من األسبرين مث ًال (مميع ويسبب السعال فيؤدي لورم دموي في البلعوم)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪4‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .2‬الجراحية‪:‬‬
‫الجراحات على العنق (الدرق وأذيات العصب الراجع) أو الصدر‪:‬‬
‫‪ ‬إنّ أعصاب الحنجرة كما نعلم تتفرع من العصب المبهم في العنق وتصعد باتجاه األعلى‬
‫ن أي ضغط‬
‫(العصب الحنجري األيسر يتفرع من تحت قوس األبهر ويصعد باتجاه الحنجرة)‪ ،‬وإ ّ‬
‫‪11‬‬
‫على هذا المسار سيؤدي لمشكلة في وظيفة العصب‪.‬‬

‫األعراض الشائعة‬
‫‪‬بحة الصوت ‪ :Hoarseness‬هي الحالة التي يكون فيها الصوت ضعيفًا وخشناً‪ ،‬وهي دوماً‬
‫عرض مزماري على مستوى الحبل الصوتي الحقيقي‪.‬‬
‫‪‬عسر التصويت ‪ :Dysphonia‬مصطلح أوسع من بحّة الصوت‪ ،‬وهو كلّ اضطراب على مستوى‬
‫فوق المزمار أو تحت المزمار أو البلعوم الحنجري يُحدث تغيّراً في لحن الصوت‪ ،‬أو اضطراب‬
‫‪12‬‬
‫الطالقة وتقطّع الصوت‪ ،‬ومن األمثلة على عسر التصويت‪:‬‬
‫‪ ‬كتلة على لسان المزمار‪.‬‬ ‫‪ ‬تغير الصوت بسبب الرشح‪.‬‬
‫‪ ‬الصوت المخنوق (صوت البط) في ضخامة اللوزات الشديدة (الخنخنة)‪.‬‬
‫‪‬السعال المزمن‪ :‬المترافق مع نفث دموي أو دونه‪ ،‬أو عندما يشعر المريض دائماً بوجود جسم‬
‫غريب في بلعومه فيسعل بشكل متكرر إلخراجه وهذا يسمى باللقمة البلعومية ‪Globus‬‬
‫‪.Pharyngeus‬‬
‫‪‬االستنشاق والشردقة‪ :‬فمرور الجزيئات الطعامية إلى الحنجرة سيحرض منعكس سعال شديد‪.‬‬
‫‪‬التقشع ومحاولة تنظيف البلعوم المتكرر‪ :‬يقوم المريض بإصدار صوت كحّة‪ ،‬ويدل ذلك‬
‫على مشكلة بالحنجرة (مثل قرحة بالحبل الصوتي)‪.‬‬
‫‪‬حشرجة ونوب اختناق‪ :‬تتحرض نتيجة استنشاق أو تجمع للمفرزات وعدم القدرة على‬
‫تصريفها‪ ،‬أو بسبب تشنُّج حنجري‪.‬‬
‫‪ ‬ألم في البلعوم‪ :‬إما عفوي‪ ،‬أو أثناء البلع ‪( Odynophagia‬نتيجة أذية بلعوم حنجري) ‪ ،13‬أو‬
‫عند الكالم ‪( Odynophonia‬نتيجة التهاب حنجرة)‪ ،‬وقد يكون من األعراض الباكرة في‬
‫سرطانات الحنجرة (فوق المزمار تحديداً)‪.‬‬

‫‪ 11‬كما ُيعتبر التخدير العام بحد ذاته من عوامل الخطورة آلفات الحنجرة‪.‬‬
‫‪ 12‬أرشيف‪.‬‬
‫‪ُ 13‬يشاهد ألم البلع ‪ odynophagia‬بكثرة بسرطانات الجيب الكمثري‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪‬ألم األذن االنعكاسي‪ :‬نتيجة آفات التهابية أو ورمية‪ ،‬ويجب السؤال عنه عند وجود بحة صوت‪،‬‬
‫فعندما يترافق معها قد يكون أحد تظاهرات سرطانات المزمار (سرطان الحنجرة) أو البلعوم‬
‫الفموي‪ ،‬أما إذا لم يترافق معها فقد يكون سببه آفة سليمة أو سطحية على مستوى الحنجرة‪.‬‬
‫‪‬تورمات العنق أو كتل العنق‪ :‬قد تشير لحدثية التهابية أو ورمية‪ ،‬فسرطانات البلعوم األنفي‬
‫أو الفموي أو المزمار غالباً ما تتظاهر في البداية بكتلة في العنق (ألنها مناطق مخفية)‪.‬‬
‫‪ ‬الزلة التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬الصرير ‪ :Stridor‬صوت أثناء التنفس‪.‬‬
‫‪ ‬عسرة البلع‪ :‬وهي عرض مهم في البلعوم الحنجري خاصة في السرطانات خلف الغضروف‬
‫‪14‬‬
‫الحلقي‪.‬‬
‫األعراض‪15:‬‬ ‫وسننتقل اآلن للحديث عن أهم هذه‬
‫الصرير والزلة التنفسية االنسدادية ‪Stridor and Dyspnea‬‬
‫‪ ‬الصرير‪ :‬هو عبارة عن صوت تنفسي شاذ عالي التواتر ينجم عن انسداد جزئي للسبيل‬
‫التنفسي بمستوى الحنجرة أو الشجرة الرغامية القصبية (تحديدًا الحنجرة فما دون)‪.‬‬
‫‪ ‬مرافقاته‪ :‬يترافق غالبًا مع زلّة تنفسية وصعوبات في التنفس‪.‬‬
‫‪ ‬مقاربته‪ :‬عندما نقوم بمقاربة الصرير يجب تقييم مجموعة من الخصائص‪:‬‬
‫‪ ‬األسباب‪.‬‬ ‫‪ ‬موقع االنسداد‪.‬‬ ‫‪ ‬النغمة‪.‬‬ ‫‪ ‬الشدة‪.‬‬ ‫‪ ‬النمط‪.‬‬
‫يجب مقاربة مريض الصرير بشكل إسعافي ألنه غالباً ما يشير لحالة تنفسية حرجة‪.‬‬
‫اللمعة‪16 .‬‬ ‫عند ترافق الصرير مع زلة تنفسية يكون االنسداد قد تجاوز ‪ %60‬من‬
‫‪17‬‬
‫(هام)‬ ‫أوالً‪ :‬أنماط الصرير‪:‬‬
‫‪ .1‬الصرير الشهيقي (الخانوق)‪:‬‬
‫‪ ‬هو صوت خشن (تواتره منخفض)‪.‬‬
‫‪ ‬يالحظ في آفات البلعوم الحنجري التي تصيب المزمار أو ما فوق المزمار‪.‬‬
‫‪ ‬يميّز عمومًا جميع آفات المزمار وما فوق المزمار‪.‬‬

‫‪ 14‬حيث تكون منطقته محدودة اللمعة فعند وجود تكاثر ورمي ضمن اللمعة سيعيق ذلك مرور اللقمة الطعامية‪.‬‬
‫‪ 15‬سيتم تناول معظم هذه األعراض بالتفصيل في محاضرات قادمة‪.‬‬
‫‪ 16‬أرشيف‪.‬‬
‫‪ُ 17‬صنف الصرير حسب الساليدات إلى عالي أو منخفض اللحن حسب مكان االنسداد‪ ،‬بينما قامت المراجع بالتفريق بين الصرير (عالي اللحن) الناجم عن آفات‬
‫على مستوى الحنجرة وأسفلها‪ ،‬وبين الخنخنة (منخفضة اللحن) الناجمة عن آفات أعلى مستوى الحنجرة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪6‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .2‬الصرير الزفيري (الوزيز)‪:‬‬

‫‪ ‬هو صوت معدني حادّ (تواتره عالي)‪.‬‬
‫‪ ‬يشاهد في آفات الرغامى السفلية (البعيدة) أو آفات القصبات كالربو‪.‬‬
‫والزفير)‪18:‬‬ ‫‪ .3‬الصرير ثنائي الطور (في الشهيق‬
‫‪ ‬ويشاهد في آفات الحنجرة تحت المزمار أو آفات الرغامى العلوية (القريبة)‪.‬‬
‫‪ ‬يكون تشخيص هؤالء المرضى غالبًا متأخر ًا‪ ،‬حيث يُعالَجون على أساس أنهم مرضى ربو‪ ،‬وهم‬
‫‪19‬‬
‫بالحقيقة لديهم ورم أو كتلة أو تضيق تحت المزمار‪.‬‬

‫صورة من مرجع ‪ Dhingra‬توضّح‬

‫أنماط الصرير واألماكن التي‬
‫تسبب أذيتها ظهوره‪:‬‬
‫‪ .1‬شهيقي ‪ +‬خشن ‪ ‬علوي‪.‬‬
‫‪ .2‬زفيري ‪ +‬حاد ‪ ‬سفلي‪.‬‬
‫‪ .3‬ثنائي الطور ‪ ‬في الوسط‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫ثانياً‪ :‬شدة الصرير‪:‬‬
‫‪‬إن شدّة الصرير تعكس شدّة التضيق وشدّة حالته اإلسعافية‪ ،‬حيث يصنف إلى‪:‬‬
‫‪ ‬خفيف‪ :‬يحدث عند الجهد أو عند التنفس العميق‪.‬‬
‫‪ ‬متوسط‪ :‬يحدث نتيجة الجهد الخفيف‪ ،‬وال يستطيع المريض القيام بأعماله اليومية‪.‬‬
‫‪ ‬شديد‪ :‬يحدث حتى في حالة الراحة‪ ،‬ويالحظ عند المريض‪:‬‬
‫‪ .1‬تقلص العضالت التنفسية المساعدة مع سحب وربي‪.‬‬
‫‪ .2‬عالمات نقص األكسجة (تسرع التنفس والنبض مع زرقة وهياج وقلق)‪.‬‬

‫كلما كان العائق علوي يعطي صوت خشن‪ ،‬أما العائق السفلي فيعطي صوت حاد‬
‫وأكثر األصوات حدّة هو الوزيز (في الربو)‪.‬‬

‫‪ُ 18‬يطلق عليه كذلك صرير مختلط حسب الدكتور‪.‬‬

‫‪ 19‬أرشيف‪.‬‬
‫‪ 20‬شرح الفقرة من الساليدات ولم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫ثالثاً‪ :‬نغمة الصرير‪:‬‬

‫‪‬منخفض التواتر‪ :‬يدل على انسداد قريب فوق مستوى الحنجرة‪.‬‬

‫‪‬عالي التواتر‪ :‬انسداد حنجري أو رغامي سفلي‪.‬‬

‫رابعاً‪ :‬تحديد مستوى االنسداد‪:‬‬

‫‪‬يمكن تحديده من خالل تقييم النقاط التالية‪:‬‬
‫‪ ‬األعراض المرافقة‪.‬‬ ‫‪ ‬لحن الصرير‪.‬‬ ‫‪ ‬نمط الصرير‪.‬‬
‫‪‬ذكرنا كيف نحدد مستوى االنسداد حسب النمط والنغمة‪ ،‬سنذكر اآلن أمثلة على كيفية تحديده‬
‫‪21‬‬
‫حسب األعراض المرافقة‪:‬‬
‫التوجه نحو مكان االنسداد‬ ‫األعراض المرافقة‬
‫‪ ‬يشير للحنجرة عموماً (تكون المشكلة على مستوى‬
‫صرير ‪ +‬بحة صوت‬
‫المزمار (الحبل الصوتي))‪.‬‬
‫صرير شهيقي ‪ +‬ترفع حروري ‪ +‬اضطراب‬
‫آفة التهابية فوق المزمار‬
‫الكالم وخشونة صوت ‪ +‬قالع‬
‫‪ ‬آفات فوق المزمار‪.‬‬ ‫صرير ‪ +‬تبدل صوت (يبدو الصوت‬
‫‪ ‬أو البلعوم الفموي‪.23‬‬ ‫مخنوقاً)‪22‬‬

‫صرير شهيقي ‪( +‬عسرة بلع أو ألم بلع أو‬

‫‪ ‬مستوى المزمار‪.24‬‬
‫حس وجود جسم أجنبي أو لقمة‬
‫‪ ‬أو البلعوم الحنجري‪.‬‬
‫بلعومية)‬
‫صرير ثنائي الطور ‪ +‬زلة تنفسية ‪ +‬سعال‬
‫‪ ‬مستوى تحت المزمار‪.‬‬
‫(قد يترافق في بعض اآلفات مع نفث‬
‫‪ ‬أخفض من البلعوم الحنجري‪.‬‬
‫دم)‬

‫‪ 21‬ذكر الدكتور أول وثالث حالة فقط والباقي من الساليدات‪.‬‬

‫‪ 22‬يسمى صوت البطاطا الساخنة ‪.Hot Potato voice‬‬
‫‪ 23‬ذكر الدكتور لهذا العام البلعوم الحنجري ولكن ورد في الساليدات البلعوم الفموي‪.‬‬
‫‪ 24‬ذُكر في األرشيف مستوى فوق المزمار‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪8‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫بعض أشكال التنفس المصوت‪:‬‬

‫‪ .1‬الخنخنة ‪:Stertor‬‬
‫‪ ‬عبارة عن صوت خشن مضطرب أثناء التنفس يحدث أثناء النهار‪.‬‬
‫‪ ‬هي شكل من أشكال الصرير‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫‪ ‬يشير النسداد جزئي فوق مستوى الحنجرة وغالباً في مستوى البلعوم األنفي‪.‬‬
‫‪ ‬حيث يشاهد عند األطفال الذين لديهم لوزات أو ناميات ضخمة جدًا (أو أورام أحياناً)‪.‬‬
‫‪ ‬وقد تترافق بزلة تنفسية‪.‬‬
‫‪ .2‬الشخير ‪:Snoring‬‬
‫‪ ‬عبارة عن صوت خشن يشبه الخنخنة ويحدث أثناء النوم‪.‬‬
‫‪ ‬ينجم عن اهتزاز أنسجة البلعوم الفموي (شراع الحنك واللهاة) بالهواء التنفسي‪.‬‬
‫‪ ‬يشير أيضاً لوجود عائق تنفسي على مستوى البلعوم األنفي أو الفموي وأحيانًا يحدث‬
‫توقّف تنفس انسدادي بالحاالت الشديدة‪.‬‬

‫نالحظ بالصورة أماكن االنسداد والعرض الذي‬

‫يسببه كل منها‪ ،‬حيث يحدث لدى المريض‬
‫خنخنة في حال كان االنسداد فوق الحنجرة‬
‫وشخير في حال كان االنسداد على مستوى‬
‫البلعوم األنفي أو الفموي أو اهتزاز شراع‬
‫الحنك واللهاة ويحدث صرير في حال كان‬
‫االنسداد بمستوى الحنجرة أو أخفض‬

‫‪ 25‬ورد في مرجع ‪ Bansal‬أن الخنخنة يمكن أن تكون على مستوى البلعوم الفموي أيضاً‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪26‬‬
‫التهاب الحنجرة الصريري ‪Stridulous Laryngitis‬‬

‫السبب‪:‬‬
‫‪27‬‬
‫تشنّج فعّال للمزمار بسبب نقص الكلس أو القلس المعدي المريئي أو قصور الدرق‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‪:‬‬

‫حالة مرضية خاصّة تصيب األطفال‪ ،‬تتظاهر بـ‪:‬‬

‫‪ ‬نوبة ليلية مفاجئة من صرير شديد حنجري شهيقي‪ ،‬وقد تترافق بتشنج األطراف‪.‬‬
‫‪ o‬حيث يستطيع الطفل لبرهة أخذ نفس عميق ثم يعود وينام بعمق (يستيقظ الطفل بتشنج‬
‫مزماري أو تشنج حنجري)‪.‬‬
‫‪ ‬قد تتكرّر النوبة في الليلة ذاتها أو كل ليلة‪.‬‬
‫‪ ‬الحالة العامة عاد ًة تكون جيدة‪.‬‬

‫حالة الطفل تكون سليمة غالباً ونادراً ما تحتاج إلسعاف‪ ،‬لكن يجب أن نعرف إن كان‬
‫لها سبب عضوي‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫المعالجة‪:‬‬

‫‪‬أثناء النوبة‪ :‬تحريض انفتاح المزمار (رشّ الماء على وجه المريض‪ ،‬أو شدّ اللسان لألمام‪ ،‬تنفس‬
‫هواء متجدد خارج غرفة النوم)‪.‬‬
‫‪‬بعد النوبة‪:‬‬
‫‪ ‬إعطاء الفيتامينات والمقويات‪.‬‬
‫‪ ‬عالج اضطراب الكلس واالضطرابات الغدية إن وجدت (قصور درق‪ /‬قصور جارات درق)‪.‬‬
‫‪ ‬عالج القلس المعدي المريئي في حال وجوده‪.‬‬
‫‪ ‬تجريف الناميات إذا كانت متضخمة‪.‬‬

‫‪ 26‬إضافة خارجية‪ :‬يطلق عليه أيضاً اسم الخناق التشنجي ‪ ،Spasmodic Croup‬وقد يتم الخلط بينه وبين التهاب الحنجرة والقصبات الحاد (أشيع أسباب‬
‫الصرير الحاد عند األطفال وسيمر في محاضرة قادمة)‪ ،‬إال أن الفرق يكمن في أن الخناق التشنجي ال تسبقه عدوى في الجهاز التنفسي العلوي (الحالة العامة‬
‫للطفل جيدة غالباً)‪.‬‬
‫‪ 27‬ربط مع الباطنة الغدية والهضمية‪ :‬يسبب قصور الدرق تراكم سكريات مخاطية على الحبال الصوتية‪ ،‬أما القلس المعدي البلعومي فقد يصل الحنجرة‬
‫(خاص ًة عند النوم) مما يسبب تخريش الحبال الصوتية‪.‬‬
‫‪ 28‬ذكر الدكتور العالج أثناء النوبة أما بعد النوبة ساليدات لم يتطرق لها‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪10‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪29‬‬
‫البحة ‪Hoarseness‬‬
‫َّ‬
‫‪‬هي صوت واهن (ضعيف) خشن‪ ،‬ناتجة إما عن سوء إطباق أو سوء حركة الحبلين الصوتيين‪.‬‬
‫‪ ‬تشكل ‪ %7‬من شكاوى عيادات األذن‪-‬األنف‪-‬الحنجرة‪.‬‬
‫‪‬يمكن أن تكون خفيفة الدرجة‪ ،‬ويمكن بحاالت شديدة أن تصل إلى مرحلة غياب الصوت‪:‬‬
‫تشير لمرض التهابي بالحنجرة غالباً‬ ‫البحة الحديثة قصيرة األمد‬
‫تشير آلفة ورمية سليمة أو خبيثة منخفضة الدرجة‬ ‫البحة المزمنة المترقية ببطء (أشهر)‬
‫البحة المزمنة المترقية بسرعة (أيام إلى‬
‫تشير آلفة ورمية خبيثة‬
‫أسابيع) أو المترافقة بزلة تنفسية‬
‫تشير لشلل حبل صوتي وحيد الجانب‪( ،‬وهي مجهولة‬ ‫البحة المفاجئة أو غياب الصوت‬
‫السبب)‬ ‫الفجائي مع التحسن البطيء‬
‫تشير غالباً ألذية العصب الحنجري الراجع أو رض على‬ ‫البحة بعد الجراحة أو اإلجراءات الطبية‬
‫الحنجرة‬ ‫العنيفة أو الرض‬
‫البحة المترقية عند األطفال بعمر أقل‬
‫يجب نفي الورم الحليمي الحنجري الشائع بهذا العمر‬ ‫من ‪ 3‬سنوات مع صرير خفيف‪30‬‬

‫العرض الحنجري األشيع الموجود بكل أمراض الحنجرة تقريباً‪ ،‬وهي‬

‫تعتبر بحّة الصوت َ‬
‫عرض مزماري بشكل أساسي‪.‬‬

‫أسباب البحة‪:‬‬
‫‪ .1‬الوالدية‪:‬‬
‫‪ ‬كثيرة مثل‪ :‬العنش‪ ،31‬الكيسات‪ ،‬شلل الحبل الصوتي‪ ،‬القيلة الحنجرية‪.‬‬
‫‪ .2‬اإلنتانية‪:‬‬
‫‪ ‬التهاب الحنجرة الحاد والمزمن‪ ،‬سل الحنجرة‪.‬‬

‫‪ 29‬الفقرة ساليدات لم يتطرق لها الدكتور عدا المالحظة‪.‬‬

‫‪ 30‬أرشيف‪.‬‬
‫‪ 31‬العنش الحنجري‪ :‬حالة التصاق الحبلين الصوتيين وعدم انفتاح الحنجرة عند المزمار بشكل كبير (سنتناوله في محاضرة آفات الحنجرة الوالدية)‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .3‬الرضوض‪:‬‬
‫‪ ‬استنشاق أبخرة وغازات ومواد كيماوية‪.‬‬
‫‪ ‬القلس المعدي البلعومي‪.‬‬
‫‪ ‬األورام السليمة (بحة مزمنة مترقية ببطء) والخبيثة (بحة مزمنة مترقّية بسرعة)‪.‬‬
‫‪ ‬سوء استخدام الصوت (رض ميكانيكي)‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫‪ ‬الرضوض النافذة والكليلة على الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬الرضوض العصبية‪ :‬شلل حبل صوتي‪ ،‬عسر التصويت التشنجي‪.‬‬
‫‪ .4‬أسباب متفرقة‪:‬‬
‫‪ ‬البحة الوظيفية‪.‬‬
‫‪ ‬األمراض الجهازية (قصور درق‪ ،‬داء رثياني يشكل آفة بالمفصل الطرجهاري الحلقي‪... ،‬إلخ)‪.‬‬

‫‪ .A‬صورة توضح ورم‬

‫حليمي بالحنجرة‬
‫عند طفل‬
‫‪ .B‬صورة العنش‬
‫الحنجري‬

‫عسرة البلع‪Dysphagia 33‬‬

‫وهي حالة يحدث فيها ألم أو صعوبة عند البلع أو كالهما‪ ،‬ويمكن أن نميّز فيها عدة حاالت‪:‬‬

‫‪ .1‬عسرة بلع دون ألم (غصة) ‪:Dysphagia‬‬

‫‪ ‬تقع المشكلة غالباً بمستوى البلعوم الحنجري‪.‬‬
‫‪ ‬أما إذا كانت مترقية للسوائل والجوامد فتشير غالبًا آلفة ورمية تغلق مدخل المريء‪ ،‬حيث‬
‫نشاهدها بسرطانات خلف الحلقي (خاص ًة عند النساء بين ‪ 40-30‬سنة)‪.‬‬

‫‪ 32‬توضيح خارجي‪ :‬الرضوض النافذة هي كل رض يؤدي إلى اتصال جوف الجسم مع الوسط الخارجي‪ ،‬وتشمل األذيات الطاعنة باألدوات الحادة‪ ،‬أما الرضوض‬
‫الكليلة فهي كل رض ال يؤدي إلى اتصال جوف الجسم مع الوسط الخارجي‪ ،‬مثل حوادث السقوط‪ ،‬الرياضة‪.‬‬
‫‪ 33‬ساليدات لم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪12‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .2‬صعوبة بلع‪ ،‬مع ألم أثناء البلع ‪:Odynophagia‬‬

‫‪ ‬قد تشير إلى سرطان الحنجرة‪ ،‬أو سل الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬في حاالت التهاب لسان المزمار الحاد‪ :‬تترافق بإلعاب وألم بلع شديد‪ ،‬فالطفل ال يستطيع بلع‬
‫لعابه مما يسبب إلعاب خارجي (ثرّ للعاب)‪ ،‬وتترافق أيضاً بصرير واضطراب تصويت‪.‬‬

‫‪ .3‬عسرة البلع المترافقة مع االستنشاق (شردقة) ‪:Choking‬‬

‫‪ ‬االضطرابات العصبية (مثل شلل الحنجرة وحيد الجانب حيث ال يحدث تطابق للحبلين)‪.‬‬
‫‪ ‬شلل األعصاب الحنجرية (وأهمها العصب الراجع)‪.‬‬
‫‪ ‬األطفال الذين لديهم مشاكل حنجرية‪.‬‬

‫ألم التصويت‪Odynophonia 34‬‬

‫ألم أثناء الكالم‪ ،‬يحدث في الحاالت االلتهابية الحادة ويترافق مع عسرة البلع عادةً‪.‬‬

‫ألم البلع‪Odynophagia 35‬‬

‫ألم غير مستمر‪ ،‬يحدث أثناء عملية البلع‪ ،‬ويترافق مع عسرة البلع عادةً‪.‬‬

‫األلم البلعومي‪Throat Pain 36‬‬

‫‪‬ألم عفوي مستمر‪.‬‬
‫ل بالحنجرة‪.‬‬
‫‪‬ينتج عن ورم حنجرة متقدم (تنخر في الكتلة)‪ ،‬التهاب لسان المزمار‪ ،‬دفتريا أو س ّ‬
‫‪‬يترافق األلم البلعومي مع عسرة البلع عادةً‪.‬‬

‫اللقمة البلعومية ‪Globus Pharyngeus‬‬

‫‪‬هي اإلحساس بوجود لقمة (أو جسم غريب) بالبلعوم أو الحنجرة ومحاولة إخراجها بشكل متكرر‪.‬‬
‫‪‬نشاهدها في التهاب البلعوم المزمن أو سرطان البلعوم الحنجري أو القلس المعدي البلعومي‪.‬‬
‫‪‬فمن الممكن أن يكون سببها‪:‬‬
‫‪ ‬عضوياً‪ :‬يزداد اإلحساس بالجسم الغريب أثناء البلع (وخاصةً الجوامد)‪.‬‬

‫‪ 34‬ساليدات لم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬

‫‪ 35‬ساليدات لم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬
‫‪ 36‬ساليدات لم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬نفسياً (اللقمة الهيستريائية)‪ :‬يشعر المريض بالجسم الغريب أثناء البلع خارج أوقات‬
‫الطعام (بلع لعابه) أما أثناء بلع الطعام ال يشعر بها‪.‬‬

‫نشك بالسبب النفسيّ بعد نفي األسباب العضوية‪.‬‬

‫السعال ونوبات االختناق‪Cough & Choking Spells 37‬‬

‫نتحرّى عن طبيعة السعال وهل هو منتج لقشع أم ال‪.‬‬
‫‪‬السعال الجاف المزمن يشير إلى‪:‬‬
‫‪ ‬التهاب حنجرة مزمن‪.‬‬
‫‪ ‬قلس معدي بلعومي‪.‬‬
‫‪‬السعال الجاف الليلي المترافق بنوب اختناق يحدث نتيجة‪:‬‬
‫‪ ‬التهاب الحنجرة القلسي‪.‬‬
‫‪ ‬استنشاق اللعاب (خاصة عند الكبار بالعمر) مع قلس معدي أحياناً‪ ،‬يصل لمرحلة زرقة‪.‬‬
‫‪‬الزلة التنفسية والصرير المفاجئ‪:‬‬
‫‪ ‬التهاب لسان مزمار حاد‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب حنجرة ورغامى وقصبات حاد‪.‬‬
‫‪‬السعال المخاتل (المفاجئ) بطيء الترقي‪ :‬يشير لسرطان حنجرة‪.‬‬
‫‪‬األطفال حديثي الوالدة‪ :‬آفات الحنجرة الوالدية‪.‬‬

‫ألم األذن االنعكاسي‪Referred Otalgia 38‬‬

‫‪‬يحدث ألم األذن االنعكاسي في بعض آفات الحنجرة وخاصّة‪:‬‬
‫‪ ‬التهابات الحنجرة الحادة‪.‬‬ ‫‪ ‬الرضوض الحنجرية الرغامية‪.‬‬
‫‪ ‬سل الحنجرة‪.‬‬ ‫‪ ‬سرطان الحنجرة‪.‬‬
‫عبر‪( :‬هام)‬ ‫‪‬يُفسَّر هذا األلم االنعكاسي بوجود تعصيب مشترك بين الحنجرة واألذن‬
‫‪ ‬عصب أرنولد ‪ :Arnold's Nerve‬فرع العصب المبهم (‪.)CN X‬‬
‫‪ ‬عصب جاكبسون ‪ :Jacobson's Nerve‬فرع العصب اللساني البلعومي (‪ )CN IX‬المعصب‬
‫أيضًا للقسم العلوي للبلعوم الفموي والحنجري‪ ،‬مما يفسر األلم األذني المُحرَّض بالبلع‪.‬‬

‫‪ 37‬ساليدات لم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬

‫‪ 38‬ساليدات لم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪14‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪39:Key‬‬ ‫مالحظات ونقاط مفتاحية جميلة ‪Points‬‬

‫كل كتلة تضيّق لمعة الحنجرة تؤدي إلى صرير مع زلّة انسدادية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يشير الصرير لحالة إسعافية غالبًا تقتضي التشخيص العاجل والتدبير الباكر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫كل آفة تؤثر على حركة وتطابق الطيتين الصوتيتين تؤدي لبحة أو اضطراب الصوت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫كل اضطراب يمنع انغالق الحنجرة أثناء البلع يؤدي لعسرة بلع واستنشاق (شردقة)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫كل بحة صوت أو أي عرض حنجري لم يتحسن خالل ‪ 4-3‬أسابيع‪ ،‬تقتضي االستقصاء‬ ‫‪‬‬
‫والتشخيص النوعي‪.‬‬
‫ألم األذن االنعكاسي قد يكون العرض األول لسرطانات الحنجرة فوق المزمار أو‬ ‫‪‬‬
‫البلعوم الحنجري‪40.‬‬

‫الحنجري‪41‬‬ ‫الفحص السريري للحنجرة والبلعوم‬

‫يكون الفحص سهل وبسيط بممارسته ويصعب في حال إهماله‪ ،‬حيث يعتمد الفحص على‪:‬‬
‫‪ ‬تأمل الحنجرة والعنق‪.‬‬
‫‪ ‬جس الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصغاء‪.‬‬
‫سنتناولها بشيء من التفصيل‪..‬‬

‫تأمل الحنجرة والعنق‬

‫‪ ‬نتأمل حالة العنق‪ ،‬ونتحرى وجود انتباج بالجلد أو احمرار أو عقد لمفاوية متضخمة‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن رؤية البارزة الدرقية عند الرجال‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق السحب فوق القص مع الصرير الشهيقي‪.‬‬
‫‪ ‬الندب الجراحية في حال وجودها‪ ،‬وحركة الحنجرة عند البلع‪.‬‬
‫‪ ‬ظهور كتلة مع مناورة فالسالفا يشير لقيلة حنجرية خارجية‪.42‬‬

‫القيلة الحنجريّة الخارجيّة‬

‫‪ 39‬ساليدات لم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬

‫‪ 40‬يجب على الطبيب أن يسأل المريض عنه‪ ،‬حيث أن هذا السؤال يميز مريض سرطان عن مريض آفة سليمة في الحنجرة‪ ،‬ففي الحالتين يعاني المريض‬
‫من بحة صوت‪ ،‬لكن عند وجود ألم األذن االنعكاسي نتوجه لوجود السرطان أكثر‪.‬‬
‫‪ 41‬ساليدات لم يتطرق لها الدكتور عدا عالمة موور‪.‬‬
‫‪ 42‬تذكر في مناورة فالسالفا يتم إغالق األنف والنفخ من الفم‪ ،‬فالقيلة الحنجرية الخارجية يزداد حجمها عند النفخ‪ ،‬وسنتطرق لها في محاضرة قادمة‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫جس الحنجرة‬
‫‪ ‬يمكن جسّ هيكل الحنجرة والبنى التشريحية المجاورة أثناء البلع والتنفس‪ ،‬مع االنتباه للنقاط‬
‫التالية‪:‬‬
‫‪ ‬الغضروف الدرقي والغضروف الحلقي والغشاء الحلقي الدرقي‪.‬‬
‫‪ ‬جس النبضان‪ :‬عبر الشريان السباتي والجسم السباتي‪.‬‬
‫‪ ‬التحرك المتزامن للحنجرة والدرق أثناء البلع‪.‬‬
‫‪ ‬نقوم بتحريك الحنجرة على العمود الرقبي (جانبياً) ونتحرى وجود عالمة موور أو عالمة‬
‫‪( :Laryngeal‬هام)‬ ‫الفرقعة الحنجرية ‪Click‬‬
‫‪ ‬وجودها طبيعي (عالمة موور إيجابية)‪.‬‬
‫‪ ‬غيابها يشير لزيادة سماكة األنسجة الرخوة بين الحنجرة والفقرات‪ ،‬مما يمنع انزالق‬
‫الغضاريف على مستوى الفقرات‪ ،‬كما في حالة‪:‬‬
‫‪ )1‬خرّاج خلف البلعوم‪.‬‬
‫‪ )2‬ورم خلف الحلقي ‪.Post Cricoid Malignancy‬‬
‫‪ )3‬رتج زنكر ‪( Zenker's Diverticulum‬رتج يتشكل من انفتاق الغشاء المخاطي لعضلة‬
‫معصرة البلعوم السفلية ويكون على الوجه الخلفي للمريء العلوي)‪.‬‬

‫تظهر عالمة موور بشكل طبيعي عند تحريك الحنجرة لليسار واليمين‪.‬‬

‫صورة توضّح مراحل جس الحنجرة‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪16‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫اإلصغاء‬
‫نتحرى وجود‪:‬‬
‫‪ ‬الصرير والخشونة التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬النفخات الوعائية حول الحنجرة والدرق‪.‬‬
‫إصغاء الحنجرة‬

‫تنظير الحنجرة ‪Laryngoscopy‬‬

‫تنظير الحنجرة‪( :‬هام)‬ ‫طرق‬
‫‪ .1‬تنظير الحنجرة غير المباشر ‪.Indirect Laryngoscopy‬‬
‫‪ .2‬تنظير الحنجرة المباشر ‪.Direct Laryngoscopy‬‬
‫‪ .3‬تنظير الحنجرة الفيديوي ‪.Stroboscopy‬‬
‫‪43‬‬
‫تنظير الحنجرة غير المباشر ‪Indirect Laryngoscopy‬‬
‫‪‬هو الشكل األبسط من أشكال التنظير‪ ،‬كما يعتبر ممارسة يومية ألطباء األذن‪-‬األنف‪-‬الحنجرة‪.‬‬
‫‪‬األدوات المستخدمة‪( :‬هام)‬

‫‪ ‬إضاءة رأسية (ضوء رأس)‪.‬‬ ‫‪ ‬قطع شاش طبي معقم‪.‬‬

‫‪ ‬مرايا حنجرة‪.‬‬ ‫‪ ‬مصباح كحولي لتدفئة المرآة‪.‬‬
‫‪‬يمكن من خالله رؤية انعكاس الحنجرة والبلعوم الحنجري (أي أننا ال نرى في هذه الطريقة‬
‫الحنجرة مباشر ًة بل نرى انعكاس صورتها على المرآة)‪.‬‬

‫طريقة اإلجراء‪:‬‬

‫‪‬وضعية المريض‪ :‬يجلس المريض مقابل الطبيب مباشرةً‪ ،‬مع إبراز الذقن لألمام‪ ،‬وفرط بسط‬
‫للرأس على العنق‪ ،‬وذلك لكي نبعد المسافة بين قاعدة اللسان والجدار الخلفي للبلعوم‪.‬‬
‫‪‬وضعية المرآة‪ :‬نُمسك المرآة كالقلم باليد اليمنى‪ ،‬بحيث يكون سطحها العاكس نحو األسفل‪.‬‬

‫‪ 43‬يعود تاريخ هذا الفحص ألكثر من مئة عام عندما قام الموسيقي اإلسباني ‪ Manuel Garcia‬بمحاولة ذاتية لمشاهدة حنجرته‪ ،‬وتطور بعدها حتى أصبح‬
‫فحص روتيني‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪‬تدفئة المرآة‪ :‬نقوم بتدفئة المرآة مع اختبار حرارتها على ظهر يد الفاحص لمنع تكاثف بخار‬
‫الماء عليها (تغبيش) أثناء الفحص‪.‬‬
‫‪‬مراحل الفحص‪:‬‬
‫‪ ‬يُطلَب من المريض مدّ لسانه‪ ،‬ونمسك اللسان بقطعة شاش باليد اليسرى (اليد غير‬
‫المسيطرة للطبيب) بين اإلصبع الوسطى واإلبهام ونرفع الشفة العلوية بالسبابة‪.‬‬
‫‪ ‬ثم نطلب منه التنفس بشكل عفوي عبر الفم (لرفع شراع الحنك)‪.‬‬
‫‪ ‬نقوم بإدخال المرآة عبر الفم للبلعوم الفموي وندفع اللهاة بلطف وتركز حزمة الضوء‬
‫‪44‬‬
‫(القادمة من ضوء الرأس) على المرآة لرؤية الحنجرة والبلعوم الحنجري‪.‬‬
‫‪ ‬يُطلَب من المريض التصويت ”إييي“ لتقريب الحبلين الصوتيين‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن مالحظة حركة الحبال ولمعة الحنجرة أثناء التنفس والتصويت‪.‬‬

‫صورة توضح تنظير‬

‫الحنجرة غير‬
‫المباشر‬

‫تنظير الحنجرة غير‬

‫المباشر‬

‫تنظير الحنجرة المباشر ‪Direct Laryngoscopy‬‬

‫‪ ‬األدوات‪ :‬يتم باستخدام مناظير حنجرة صلبة أو مرنة مع عدسات تكبير عبر األنف أو البلعوم‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن الوصول بالتنظير حتى التفرع القصبي‪.‬‬

‫‪ 44‬إذا حدث منعكس إقياء ننتظر حتى يزول‪ ،‬ومن الممكن استخدام مخدر موضعي إذا انزعج المريض‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪18‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫(هام)‬ ‫التنظير المباشر بالمنظار الليفي المرن‬

‫هو إدخال منظار ليفي مرن من األنف وصوالً للحنجرة‪ ،‬يتوافر بقطر‪ 2.7 45‬أو ‪ 3.2‬أو ‪.mm 4.7‬‬

‫طريقة اإلجراء‪:‬‬

‫‪‬يمكن أن يُجرى بواسطة‪:‬‬

‫‪ ‬تخدير موضعي مع مضاد احتقان أنفي للمخاطية األنفية والبلعومية (فقد يحدث ألم في حال‬
‫تضيق مسار المنظار)‪.‬‬
‫‪ ‬دون تخدير عند المرضى المتعاونين واألطفال الصغار‪.‬‬
‫‪‬يتم فيه تنظير األنف والبلعوم األنفي والبلعوم الفموي‪ 46‬والبلعوم الحنجري وقاعدة اللسان‬
‫والحنجرة‪ ،‬ويمكن من خالل الفرجة بين الحبلين الصوتيين رؤية أسفل الحنجرة (تحت المزمار)‬
‫والجزء العلوي من الرغامى‪.‬‬
‫‪‬يمكّننا من رؤية‪:‬‬
‫‪ ‬الحالة الوظيفية للحبلين الصوتيين (الحركة‬
‫والتناسق العضلي العصبي والتطابق بين الحبلين)‪.‬‬
‫‪ ‬وجود شذوذ شكلي أو اضطراب حركي‬
‫توضح الصورة جانباً المنظار‬
‫للحبلين الصوتيين والغضروفين الطرجهاريين‪.‬‬
‫الليفي المرن‬
‫‪ ‬آفات البلعوم الحنجري وقاعدة اللسان‪.‬‬
‫الفوائد النوعية‪:‬‬
‫‪‬مفيد إلجراء التنبيب الرغامي عند مباشرة التخدير العام (وذلك في الحاالت الصعبة)‪.‬‬
‫‪‬إمكانية التوصيل على كاميرا والنقل على شاشة مع التوثيق بصور بانورامية أو فيديو‪.‬‬
‫‪‬إمكانية قطف خزعة‪ 47‬أو سحب مفرزات (وجود قناة عاملة مرفقة)‪.‬‬
‫‪‬بديل عن الفحص بالطريقة غير المباشرة (بالمرآة) عند المرضى الذين لديهم‪:‬‬
‫‪ ‬ضخامة قاعدة اللسان‪.‬‬ ‫‪ ‬ضخامة في اللسان‪.‬‬
‫‪ ‬منعكس تهوع شديد‪.‬‬ ‫‪ ‬شراع حنك طويل‪.‬‬

‫‪ 45‬األقطار األكثر استعما ًال ‪ 2,7‬و‪ ،3,2‬أما قياس ‪ 4,7‬فيستخدم مع قناة عاملة لسحب المفرزات (حيث أن قطره الكبير يقلل من احتمال االنسداد)‪.‬‬
‫‪ 46‬عند االنتقال من البلعوم األنفي للفموي يجب أن يتنفس المريض من أنفه كي تفتح المسافة بين شراع الحنك والجدار الخلفي للبلعوم‪.‬‬
‫‪ 47‬تؤخذ الخزعة عادة بوساطة المنظار الصلب وتحت التخدير العام‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫كيفية إجراء تنظير الحنجرة بالمنظار الليفي المرن باإلضافة إلى المظهر الذي نراه بالمنظار‬

‫المُعلَّق ‪48‬‬ ‫تنظير الحنجرة المباشر بالمنظار الصلب أو‬

‫طريقة اإلجراء‪:‬‬

‫‪‬يُجرى تحت التخدير العام أو الناحي في غرفة العمليات‪.‬‬

‫‪‬يُفضّل عندما نريد فحص الحنجرة بواسطته أن يُجرى‬
‫التخدير دون تنبيب (أي إجراء التخدير وريدياً)‪.‬‬
‫‪‬يُجرى عموماً بشكل روتيني من أجل المساعدة في التنبيب‬
‫الرغامي عند مباشرة التخدير العام (منظار الحنجرة ماكينتوش)‪.‬‬
‫منظار الحنجرة الصلب‬ ‫‪‬يُسمى التنظير الحنجري المُعلّق حيث يتم تعليق (تثبيت)‬
‫المنظار على صدر المريض من أجل تحرير يدي الفاحص للقيام بإجراءات عديدة‪.‬‬
‫‪‬كما أن له جهاز تعليق خاص لكشف دهليز الحنجرة مع عدسات ضوئية ‪ Optics‬إلجراء الفحص‬
‫أو اإلجراءات العالجية‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫الفوائد النوعية‪:‬‬

‫يسمح بإجراء‪:‬‬
‫‪ ‬جراحة مجهرية للحنجرة (مع استخدام المجهر) الستئصال آفات الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬استخراج األجسام األجنبية أو كتلة أو أخذ خزعة من الحنجرة والقصبات‪.‬‬
‫‪ ‬جراحة الحنجرة بالليزر (أورام حليمية أو آفات سليمة أو سرطان الحنجرة الباكر)‪.‬‬
‫‪ ‬الحقن ضمن اآلفة أو زيادة كتلة الحبل الصوتي (حقن الشحم)‪.‬‬

‫‪ 48‬من الممكن أن يتم التنظير المباشر باستخدام المجهر‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪20‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫نتيجة‪ :‬يُعدّ هذا الفحص تشخيصياً وعالجياً في آنٍ واحد‪.‬‬

‫مثال عن إجراء عالجي ذكره الدكتور‪:‬‬

‫‪ ‬يمكن بواسطة تنظير الحنجرة المباشر عبر المنظار الصلب حقن دواء السيدوفوفير‬
‫‪( Cidofovir‬مضاد فيروسات) ضمن الحبال‪ ،‬وذلك لعالج الورم الحليمي الناكس‬
‫‪ ،Papilloma‬حيث يتم حقنه في قاعدة الورم الحليمي المستأصل‪.‬‬
‫‪ ‬ويتصف هذا النوع من األورام بأنه ناكس بشدة‪.‬‬

‫تنظير الحنجرة الفيديوي ‪Laryngeal Stroboscopy‬‬

‫يستخدم مناظير خاصة لدراسة حركيات الحبل الصوتي والموجة المخاطية الصوتية‪.‬‬
‫‪ 90-70‬درجة‪( .‬هام)‬ ‫‪ ‬حيث يتم عبر منظار عدسة ضوئية صلب‪ ،‬ذي زاوية رؤية‬
‫‪ ‬ويكون المنظار موصول بكاميرا وشاشة‪ ،‬مع إمكانية التسجيل أثناء التنظير‪.‬‬

‫طريقة اإلجراء‪:‬‬

‫‪‬يتم التصوير بسحب اللسان لألمام ثم ندخل المنظار عبر الفم حتى الوصول للحنجرة دون‬
‫لمس جدار البلعوم كي ال يتحرض منعكس اإلقياء‪.‬‬
‫‪‬يُطلَب من المريض أن يقوم بالشهيق والزفير‪.‬‬
‫‪‬يعطي صورة عالية الدقة للحنجرة‪ ،‬وبشكل خاص للحبلين الصوتيين‪.‬‬

‫فوائده‪:‬‬

‫‪‬دراسة الموجة (الحركة) المخاطية للطية الصوتية ودرجة التطابق بين الحبلين الصوتيين‪.‬‬
‫‪ ‬دراسة التواتر األساسي ودورية الحركات االهتزازية أثناء التصويت‪.‬‬
‫‪ ‬دراسة سعة الحركة للطيّة الصوتية‪.‬‬
‫‪ ‬يمكّننا هذا التنظير من االحتفاظ بالفيديو والعودة له الحقاً‪ ،‬وتبطيء الحركة لمالحظة‬
‫‪49‬‬
‫تفاصيل دقيقة على مستوى الحبال الصوتية من ناحية التطابق أو وجود عائق‪.‬‬
‫‪‬دراسة اضطرابات التصويت‪.‬‬

‫‪ 49‬يمكننا الـ ‪ Stroboscopy‬من الدراسة الدقيقة للحبل الصوتي والغشاء المخاطي واآلفات الوظيفية على مستوى الحنجرة‪ ،‬فمث ًال مريض لديه بحة صوت‬
‫دون آفة عضوية صريحة تسمح لنا هذه التقنية أن نحدد المشكلة‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪‬دراسة تناظر الطيتين الصوتيتين‪.‬‬

‫‪‬دراسة الفرجة المزمارية وإغالق المزمار وتطابق الحافة الحرة للحبلين الصوتيين‪.‬‬

‫الحظ عدسة ستروبوسكوب وتنظير الحنجرة الفيديوي‬

‫تنظير الحنجرة المباشر‬ ‫تنظير الحنجرة المباشر‬ ‫تنظير الحنجرة المباشر‬

‫بالمنظار المرن‬ ‫بالمنظار الصلب‬ ‫والفيديوي‬

‫إلى هنا نصل وإياكم إلى ختام محاضرتنا‪،‬‬

‫ال تنسونا من صالح دعائكم‪...‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪22‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫دوّن مالحظاتك‬
‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪24‬‬