Stimulacija nerava i mišića

Klinička električna stimulacija predstavlja

primenu električnih struja na telo pacijenta.
Struja elektrona koja prolazi kroz elektrode
pretvara se u struju jona kroz tkivo, koja je
sposobna da prenosi naelektrisanje kroz
membrane tkiva. Svrha struja jeste da
prouzrokuje depolarizaciju nerava i mišića do
granica njihovog okidanja.
Pejsmejkeri koji se ugrađuju u telo pacijenta u
primeni su još od 1950. Oni se koriste za
stimulaciju mišića srca. Slično, električni
impulsi se koriste kod stimulacije nerva vagus
za kontrolu epilepsije, zatim, nerava u
kičmenom stubu čija eksitacija smanjuje
osećaje bola itd. Poslednjih godina, usled
naglog razvoja elektronike, funkcionalna
električna stimulacija (FES) je dobila na svom
značaju. Minijaturni stimulatori (implanti)
ugradjuju se u telo pacijenta da bi kontrolisali
pojedine nerve ili delove nervnog sistema koji
su usled bolesti ili traume izgubili funkciju. Slika 1
Danas se radi na razvoju implanata koji omogućuju pokretanje nepokretnih ekstremiteta, vraćaju u funkciju čula
vida (veštačka mrežnjača ili direktna stimulacija vizualnog dela korteksa), čula sluha itd.
Izuzev defibrilacije, u svim primenama gde se elektrode smeštaju u bliskom kontaktu sa ciljnim tkivom
pacijenta, koriste se impulsi čija je širina relativno mala - do 2ms, amplituda napona manja od 12V a struja mala
- do 35mA. Prave se minijaturna elektonska kola u TTL ili MOS tehnici, minijaturni tantal kondenzatori,
litijumske baterije.
Stimulatori koji se ugrađuju u telo pacijenta imaju jedan od 2 tipa izlaznog stepena:
• stepen zasnovan na pražnjenju kondenzatora
• konstantnom strujnom izvoru.

Struja kroz membranu ćelije polarizovaće

unutar-ćelijski deo membrane ispod anode i
polarizovaće (suprotnim polaritetom)
unutrašnjost membrane ispod katode. Videti
sliku 1. Stimulacija nastaje ako razlika
potencijala unutar ćelije postane veća od
napona praga membrane.
Stimulacija mora da bude dovoljno jakog
intenziteta i trajanja da izazove odgovor ćelije.
Ako je stimulacija suviše kratka, čak i veoma
jak intenztet neće biti dovoljan da izazove
odgovor. Granična vrednost stimulacije
izračava se u voltima ili u miliamperima i
predstavlja minimalnu vredost stimulacije koja
za datu dužinu trajanja stimulacije proizvodi
odgovor ćelije, odnosno, tkiva. Slika 2: Zavisnost minimalne struje stimulacije od perioda stimulacije

1
Na slici 2 data je zavisnost minimalne jačine struje dovoljne da prouzokuje odgovor tkiva. Funkcija je data kao
zavisnost od dužine trajanja impulsa stimulacije.
Struja reobaze je minimalna vrednost struje koja može da izazove odgovor ćelije. Ako je stimulacija slabija od
reobaze čak u slučaju da ona proizvoljno dugo traje, neće izazvati željeni odgovor. Vreme hronaksije je
dovoljna dužina trajanja stimulacije čiji intenzitet je jednak dvostrukoj vrednosti struje reobaze. Vreme
hronaksije za motorički nerv je približno 0.01ms, za receptor bola je 0.25ms, za srčani mišić približno 2ms.
Primarni faktori koji određuju koja je struja dovoljna da izazove klinički efekat su: impedansa tkiva kroz koje
teče struja, veličina elektrode i njeno mesto, oblik i parametri stimululacije, električne karakteristike ciljanog
tkiva.
Najčešći oblici signala stimulacije prikazani su na sl. 3. Impulsi balansiranog naelektisanja ne unose dodatno
naelektrisanje u tkivo pacijenta. Struja prolazi kroz tkivo u jednom smeru a zatim nakon kratke pauze, u drugom
smeru. Joni se tokom trajanja impulsa prvo pokreću u jednom smeru a zatim u drugom, tako da se na kraju
vraćaju na iste pozicije kao i pre delovanja impulsa. Na slici 3a prikazan je oblik balansiranog impulsnog para.
Neuroni su naročito osetljivi na prisustvo metalnih jona koji se prenose sa elekroda nebalansiranim
naelektrisanjem. Takođe, nebalansirano naelektrisanje dovodi do elektrolize, razlaganja vode na vodonik-
peroksid (hidrogen) i H+ jone tako da dolazi do razaranja tkiva. Na slikama od 3c do 3e prikazani su bifazni
asimetrični impusi koji se najčešće koriste.

Slika 3: Oblici impulsa koji se primenjuju tokom stimulacije električnom strujom

2
Izlazni stepen stimulatora zasnovan na pražnjenju kondenzatora
Kod ovog tipa izlaznog stepena, kondenzator za akumuliranje naelektisanja puni se do određenog napona a zatim
se u trenutku prazni na ciljano tkivo kroz elektrode. Primer izlaznog stepena prikazan je na Sl.4. a vremenski
dijagrami dati su na Sl.5. Kolo može da daje impulse trajanja do 2ms kroz opterećenje impedanse od 500Ω.

Sl.4 Stimulator zasnovan na pražnjenju kondenzatora

U mirnom stanju, ulazni signali Active Discharge=1 (neaktivno stanje), Stimulus=0 i High Amplitude
Stimulus=0. FET tranzistori Q1 i Q2 su u neprovodnom stanju, kondenzator C1=10µF je ispražnjen preko
otpornika R1=100kΩ, tako da je razlika potencijala između katode i anode je 0V. Signal High Amplitude
Stimulus=0, pa tranzistor Q3 vodi. Plus kraj kondenzatora C2 je na VDD=3V, minus kraj kondenzatora je na
0V.
Ako ulaz High Amplitude Stimulus=1, FET tranzistor Q4 vodi a Q3 prestaje da vodi. Tada plus kraj
kondenzatora C2 je na 0V a minus kraj na -3V. Dakle, u trenutku promene High Amplitude Stimulus iz stanja 0
u 1, napon na kondenzatoru C2 ostaje 3V. Ako je High Amplitude Stimulus=0, minus kraj kondenzatora C2 je i
dalje na 0V a naponska razlika na njemu je 3V.
Kada postane Stimulus=1, tranzistor Q2 provede i minus kraj kondenzatora C1 spaja se sa minus krajem
kondenzatora C2. Pre promene Stimulus=1, kondenzator C1 bio je ispražnjen (potencijal na plus kraju kond. C2
jednak je potencijalu na minus kraju), pa je nakon promene, potencijal na plus kraju C2 (istovremeno to je izlaz
Cathode) dovodi se potencijal sa minus kraja kondenzatora C1.

Sl.5 Vremenski oblici koji objašnjavaju rad stimulatora zasnovanog na pražnjenju kondenzatora

3
Dakle, ako je High Amplitude Stimulus=0, potencijal na izlazu Cathode=0V. Potencijal na Anode=Vdd=3V, te
je razlika napona na izlazu Output=Kathode-Anode=-3V.
Ako je High Amplitude Stimulus=1, Cathode=-3V. Output=Kathode-Anode=-6V. Promene izlaznog signala na -
6V i -3V jasno se vide na vremenskom dijagramu na sl.5
Signal Stimulus=1 traje 2ms. Tada struja teče od anode preko impedanse tkiva pacijenta i otpornika R2=100kΩ
do katode. Tada se kondenzator C1 puni strujom polarizacije.
Kada postane Stimulus=0, Q2 prestaje da vodi a kondenzator C2 je napunjen do određenog napona. Tada ulazni
signal Signal Active Discharge=0, pa Q1 počinje da vodi. Sada mesto otpornika R1=100kΩ imamo paralelnu
vezu R1 i R2=100Ω. Napon na katodi je sada veći od napona na anodi za vrednost napona na kondenzatoru C2
pa sada struja počinje da teče u obrnutom smeru kroz tkivo pacijenta od katode ka anodi. To je struja
depolarizacije tkiva.
Ukupna količina naelektrisanja koja je uneta impulsom kroz tkivo pacijenta (kada je Stimulus=1) mora biti
jednaka naelektrisanju koje je izneto iz tkiva tokom faze pražnjenja kondenzatora C2 (kada je Active Discharge
=0). U suprotnom došlo bi do poremećaja u tkivu (različitih elektro-hemijskih procesa koji oštećuju tkivo).

Sl.6 Varijanta stimulatora zasnovanog na pražnjenju kondenzatora

U el. kolu prikazanom na sl.6, kolo ICM555 generiše pravougaone impulse koji pobuđuju tranzistor Q2 koji radi
u konfiguraciji sa zajedničkim kolektorom. Emitorska struja tranzistora Q2 ne zavisi od vrednosti opterećenja na
emitoru. Kondenzator C5 diferencira pravougaone impulse na emitoru Q1 i stvara bifazne impulse. Zbog ovoga,
ukupna količina naelektrisanja koja je uneta impulsima kroz tkivo pacijenta je nula.
Kolo IC2 radi kao astabilni multivibrator i perioda impulsa na izlazu IC2 je data izrazom:
T = ( R3 + R4 )C3 ln 2 + R4C3 ln 2 = 0.69( R3 + 2 R4 )C3 = 2.76ms
T = 2.76ms
R3 + R4
Faktor ispune periode je DC = = 0.75 tako da je trajanje logičke jedinice približno 2ms.
R3 + 2 R4
Kolo IC1 periodično uključuje i isiključuje kolo IC2 (izlaz kola IC1 vezan je reset ulaz kola IC2). Menjanjem
vrednosti R1 i R2 menja se perioda uključivanja kao i vreme uključenja tokom jedne periode.
T = ( R1 + R2 )C2 ln 2 = 2.29 s
Tuklj = R2C2 ln 2 = 6ms

4
Izlazni stepen stimulatora zasnovan na strujnim izvorima

Kola konvertora napona u struju često se koriste za generisanje simetričnih bifaznih signala. U njima, simetričan
ulazni napon daje simetrične signale struje na izlazu kola. Slike 6a i 6b prikazuju osnovne konfiguracije
konvertora napona u struju gde je opterećenje plivajuće (floating). Konvertor napona u struju sa plivajućim
opterećenjem prestavlja najbolje rešenje sa stanovišta performansi strujnih izvora, ali činjenica da je opterećenje
plivajuće, ne dozvoljava primenu u mnogim aplikacijama. Na Sl. 6a, struja Iout kroz opterećenje Rload stvara na
otporniku Rsense pad napona koji se vraća nazad na invertujući ulaz operacionog pojačavača. Sve dok je pad
napona na Rsense manji od ulaznog napona, struja kroz opterećenje Iout se povećava. Invertujuća konfiguracija na
Sl 6b ima prednost u odnosu na Sl. 6a jer se struja opterećenja Iout može dodatno skalirati menjanjem odnosa
otpornika Rf i Rin.

Poboljšana konfiguracija Howland-ove strujne pumpe prikazana je na slikama 6c i 6d. Na slici 6c prikazana je
inverujuća konfiguracija; a na Sl. 6d neinvertujuća. Jedan kraj opterećenja je vezan za masu. Kolo se ponaša kao
diferencijalni pojačavač. Napon na ulazu Vin množi se pojačanjem koje je jednako odnosu otpornika Rf i Rin i
tako pojačan signal primenjuje se diferencijalno na krajeve otpornika Rsense. Struja Iout data je formulom na
slici. Izvor greške Howland-ove strujne pumpe leži u tolerancijama otpornika Rf i Rin. Odnos otpornika Rf i
Rin treba da bude isti u pozitivnoj i negativnoj petlji kola.

Sl.6 Tipovi konvertora napona u struju

5
 Sl.7 Primer primene konvertora napona u struju - konkretno Howland-ove strujne pumpe

Na slici 7 prikazan je primer konvertora napona u struju. Kolo IC1 je kolo ICM555 koje radi u konfiguraciji
astabilnog multivibratira. Izlazni impulsi koje IC1 daje na izlazu imaju frekvenciju koja se može podešavati
menjanjem vrednosti otpornika R3 i R4. Frekvenija je data jednačinom:
1 1
f = =
( R3 + R4 )C3 ln 2 + R4C3 ln 2 0.69( R3 + 2 R4 )C3
Vrednosti otpornika i kondenzarora su tako podešene da je frekvencija impulsa 160Hz. Kola IC2A, IC3A, IC4A,
IC4B i IC5 koriste se za dobijanje simetričnog bifaznog signala napona. Kolo IC5 predstavlja invertujuću
Howland-ovu strujnu pumpu. Strujni izvor može da da do 1mA i može da ima opterećenje od 10kΩ.

Primer strujnog izvor simetričnog signala (bifazni strujni izvor) koji je realizovan korišćenjem H mosta prikazan
je na Sl.8.

6
 Sl.8 Optički izolovani strujni izvor simetričnog signala koji je realizovan korišćenjem H mosta

Kolo IC1B na svom invertujućem ulazu prima ulazni signal Vin. Ako je Vin>0V struja teče od ulaza Vin kroz
otpornike R8 i R9 kroz diodni most do izlaza operacionog. Na izlazu operacionog je napon -2.4V (pad napona na
2 diode mosta i LED diodi optokaplera). Tada Q2 je u zakočenju pa optokapleri IC2C i IC2B ne vode već vode
IC2A i IC2D.
Ako je napon na ulazu Vin<0V, struja teče od izlaza operacionog kroz diodni most i LED diodu optokaplera
kroz R8 i R9 do ulaza Vin. Pad napona na diodama mosta i LED diodu optokaplera je 2.4V tako da u ovom
slučaju Q2 vodi (zbog relativno velike struje baze Q2 je u zasićenju). Tada vode IC2B i IC2C a ne vode IC2A i
IC2D.
U kolu postoji negativna povratna sprega koja se prostire kroz optokaplere IC3A i IC3B, operacioni pojačavač
IC1A, R5 kola optokaplera IC2A, IC2B, IC2C, IC2D. Rezultat te povratne sprege jeste da je struja kroz
optokaplere IC3A i IC3B ista. Dakle, struja koja protiče kroz R8 i R9, protiče zatim kroz diodu optokaplera
IC3A i jednaka je struji kroz diodu optokaplera IC3B koja protiče preko fototranzistora kroz tkivo pacijenta. Na
taj način stvara se simetrični pravougaoni talasni oblik struje. Amplituda jednaka je odnosu ulaznog napona Vin
i zbira otpornosti R8 i R9.

7
Strujni izvori zasnovani na operacionom mostu

Sl.9 Strujni izvor zasnova na operacionom mostu

Kod operacionog mosta opseg izlaznog napona je dva puta veći nego što je to slučaj sa izvorima koja imaju
samo jedan operacioni pojačavač. To daje mogućnost primene većeg stepena stimulacije u onim kolima koja su
ograničena da rade sa malim naponima napajanja ili recimo kada kola sa jednim operacionim ne mogu zbog
velikog opterećenja da daju dovoljnu jačinu struje. Pored toga, to je jedini način dobijanja bifaznog izlaznog
signala u elektronskim kolima koja imaju jednostruko napajanje.
Kolo operacionog mosta sastoji se od Master i Slave pojačavača. Na Sl.9a Master i Slave su realizovani kao
invertujući naponski pojačavači. Master prihvata ulazni napon i obezbeđuje dovoljno pojačanje da na svom
izlazu daje pun opseg promene signala. Ukupno pojačanje na opterećenju duplo je veće nego što je pojačanje
kod samo Master pojačavača. Na slici 9b Master je realizovan kao Howland-ov strujni izvor a Slave je i dalje
invertujući pojačavač.
Operacioni mostovi se koriste kod stimulatora koji imaju više nezavisnih kanala za stimulaciju. Razlog leži u
činjenici da se samo korišćenjem mostova obezbeđuje minimalani neželjeni uticaj između strujnih izvora.
Naime, ako se svaki kanal višekanalnog stimulatora sastoji se od samo jednog strujnog izvora, struja koju
generiše jedan kanal protiče kroz tkivo pacijenta do elektrode za uzemljenje koja je zajednička sa sve kanale.
Videti sliku 10a. Ako napajanja različitih izvora stimulatora nisu galvanski razdvojena, dešava se to da struja
koja potiče od jednog kanala završava na elektrodi za uzemljenje drugog kanala stimulatora. Dplazi do
neželjenog mešanja.
U kolu koje je otkrio Van den Honert, svaki kanal električnog stimulatora sastoji se od para strujnih izvora koji
rade u sinhronizmu. Videti sliku 10b. Kada jedan izvor na svom izlazu proizvede struju, drugi - komplementarni
treba jednaku struju da primi. Curenje struja između različitih kanala je time značajno smanjeno i izolacija
između kanala poboljšana. Na slici 11 vidi se da je jedan strujni par realizovan kao operacioni most.

8
 Sl.10 Dva strujna izvora po kanalu smanjuju uticaj međusobni uticaj kanala strujnig izvora

Sl.11 Van den Honert-ovo kolo višekanalnog strujnog izvora u kome je

svaki kanal zasnovan na operacionom mostu

Neuromuskularna električna stimulacija (NMES)

Neuromuskularnom električnom stimulacijom (NMES) pojedini se delovi perifernog nervnog sistema stimulišu i
navode na kontrakciju mišića. Pritom se direktno ciljaju odgovarajući motorni neuroni perifernog sistema koji
kontrolišu rad odgovarajućih mišića. U modifikaciji ove metode koja se zove Električna Muskularna Stimulacija
(EMS) mišići se direktno stimulišu bez aktivacije perifernog nerva.
NMES se koristi, pre svega, iz dva razloga: terapeutskog i funkcionalnog. Upotreba NMES u terapiji vodi ka
smanjenu oštećenja ili deformiteta mišićnog tkiva, bržem lečenju i regeneraciji, prevenciji sekundarnih
komplikacija. Terapeutsko delovanje NMES odnosi se na prevenciju atrofije mišića. Mišići se terapijom zatežu
čime se poboljšava protok krvi kroz nepokretni mišić i postojeći deformiteti ispravljaju.
Funkcionalna NMES poznatija je kao funkcionalna neuromuskularna stimulacija (FNS). Ona je u stvari zamena
za izgubljenu ili oštećenu motornu funkciju. FNS se najčešće koristi da bi se povratila funkcija ekstremiteta kod
pacijenata koji su izgubili kontrolu nad kontrakcijama mišića zbog povrede kičmenog stuba ili poremećaja u
centralnom nervnom sistemu. FNS generiše povorku veštačkih električnih impulsa koji omogućavaju pacijentu
da recimo, pokreće gornje ekstremitete, ustane, hoda itd.

9
Slika 12

Slika 13

10
NMES se primenjuje za:
• relaksaciju mišićnih grčeva
• prevenciju smanjivanja i gubitka mišića
• reedukaciju mišića (rehabilitacija posle pucanja)
• povećanje cirkulacije krvi u mišiću
• post-hirurška stimulaciju mišića da bi se spečila tromboza krvnih sudova
• održavanje ili povećavanje sposobnosti pokretanja
Kod NMES, površinska električna stimulacija ostvaruje se preko jedne ili više elektroda uz upotrebu provodnih
krema. Stimulacija se sastoji se od povorke monofaznih ili bifaznih impulsa.
Samo jedan impuls odgovarajuće amplitude dovoljan je da prouzrokuje kontrakciju mišića trajanja do 250ms.
Ukoliko se impulsi javljaju češće sa periodom ponavljanja manjom od 250ms, mišić će biti u stalno zategnutom
stanju.
NMES uređaji su relativno jednostavne konstrukcije. Slike 12 i 13 prikazuju stimulator koji se može koristiti za
NMES i FNS.
Kada se javi signal Pulse=1 (slika 12), MOSFET tranzistor Q1 provede i tada počinje da teče struja kroz primar
transformatora T1 i kroz tranzistor Q1 i to u smeru od drejna ka sorsu. Nagib porasta struje zavisi od
karakteristika primara - njene induktivnosti i otpornosti. U tom trenutku javlja se impuls na strani sekundara koji
ima veliku amplitudu - reda do 150V. U trenutku pojavljivanja impulsa na sekundaru, tranzistor Q2 počinje da
vodi. Naime, napon na zener diodi D1 konstantan, jer je tada zener dioda je u stanju proboja. Zato je Q2, za
vreme dok je Pulse=1, u aktivnom režimu rada. Kolektorska struja kroz Q2 može da se menja potenciometrom
R5 u opsegu od 0 do 60mA. Kada je Pulse=1, struja teče od katode, preko tranzistora Q2, kroz sekundar
transformatora, kondenzatore C2 i C3 (kada je SW2 prekidač zatvoren kondenzatori se kratkospajaju i tada se
stvaraju monofazni impulsi), zatim preko anode kroz telo pacijenta. Pritom se kondenzatori C2 i C3 pune.
Kada postane Pulse=0, MOSFET tranzistor Q1 prestaje da vodi i na sekundaru prestaje delovanje impulsa. Q2
takođe prestaje da vodi i zatvara se put struje kroz telo pacijenta. Zbog nagomilanog naelektrisanja na
kondenzatorima C2 i C3, struja sada počinje da teče u suprotnom smeru - od C2 i C3, otpornika R7, katode, kroz
telo pacijenta do anode. Ovo je faza depolarizacije naelektrisanja.
Kolo na slici 13 pobuđuje kolo izlaznog stepena stimulatora (sa slike 12). Kolo IC4, koje na svom izlazu daje
signal Pulse, predstavlja kolo NE555 u konfiguraciji monostabilnog multivibratora. Širina impulsa može da se
menja u opsegu od 10ms do 300ms promenom potenciometra R9 i data je sledećom formulom:
T = ( R9 + R14 )C7 ln 3 = 1.1( R9 + R14 )C7
Monostabilni multvibrator IC4 okida se izlazom astabilnog multivibratora - kola IC3 koji određuje periodu
impulsa. Frekvencija okidanja, odnosno frekvencija izlaznih impulsa menja se u opsegu od 10 do 100Hz
menjanjem potenciometra R6.
Kada je prekidač SW3 u položaju CYCLIC (slika 13), astabilni multivibrator IC2 koristi se kao kolo za
resetovanje kola IC3. Menjanjem potenciometra R8 menja se perioda resetovanja. Kada IC2 na svom izlazu daje
log. 1, tada je rad kola IC3 i IC4 dozvoljen i impulsi se generišu na izlazu Pulse. To je tzv. Burst mod rada. Za
vreme trajanja dozvole kratkotrajni impulsi se generišu na izlazu stimulatora. U suprotnom, kada je izlaz kola
IC2 na log. 0 signal Pulse=0.
Kada je prekidač SW3 u položaju EXTERNAL, dozovola za rad kola IC3 i IC4 dobija se preko ulaznog pina J1
iz nekog eksternog kontrolera recimo.
Direktna stimulacija (EMS) mišića koji nije kontrolisan nervom, može da dovede taj mišić u kontrakciju. Time
se sprečava atrofija mišića i pospešuje cirkulacija krvi. Međutim, terapija EMS, ako se nepravilno upotrebljava,
može da dovede i do neželjenih posledica. EMS može da prolongira ili spreči obnavljanja nerava. Pored toga,
nekontrolisani mišić je više osetljiv na naprezanja nego mišić kontrolisan nervom, tako da može doći pre do
pucanja i daljeg oštećenja.

11
TENS
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) koristi se za umanjivanje osećaja bola. Primenjuje se
često posle operacija ili nekih drugih traumatoloških događaja. Elektrode se postavljaju na tačno određene tačke
na koži pacijenta. Struja prolazi kroz elektrode, zatim kroz kožu i stimuliše nervne završetke tako da smanjuju
osećaj bola.
Dakle, TENS je neinvazivna metoda za smanjenje bola bez korišćenja lekova. Upotreba TENS-a ne vodi ka
izlečenju pacijenta. Samo sprečava prirodni mehanizam zašite (stvaranje osećaja bola) od posledica
traumatoloških događaja.

Postoje teorije kako primena električne struje utiče na smanjivanje osećaja bola:
• Mehanizam prekidača. Kada se nervni završeci stimulišu električnim strujama, mehanizam prekidača se
zatvara u kičmenom stubu koji sprečava prenošenje poruka o bolu do centralnog nervnog sistema.
• Oslobađanje endorfina. Električni impulsi utiču na stvaranje supstanci endorfina i enkafalina u telu. Ovi
prirodni opijati blokiraju put poruka o osećaju bola do mozga (slično kao kod terapije lekovima samo
bez propratnih neželjenih efekata).
• Oslobađanje serotonina. Utiče na nervne završetke da stvaraju serotonin (supstanca koja stvara osećaj
dobrog raspoloženja) koja sprečava bol na nivou kičmenog stuba.

Slika 14 TENS stimulator

12
Postoje nekoliko vrsta TENS stimulacije:
• Konvencionalna TENS
• Burst TENS
Kod Konvencionalne TENS frekvencija impulsa je od 30 do 150Hz, amplitude su od relativno male - od 10mA
do 30mA. Oslobađanje od osećaja bola traje sve dok terapija traje, obično se bol vraća odmah po prestanku
terapije. Kod modifikacije konvencionalne TENS gde je frekvencija impulsa niska - od 1 do 10Hz koriste se
veće amplitude koje idu do granica izdržljivosti pacijenata. Veruje se da TENS na niskim frekvencijama
produžava vreme smanjenja osećaja bola posle terapije zbog oslobađanja umirujućih prirodnih supstanci (recimo
endorfina). Ali, zbog veće jačine struja malo pacijenta može da izdrži modifikaciju konvencionalne TENS.
Kod Burst TENS, impulsi su malog intenziteta i velike frekvencije - recimo 100Hz. Impulsi se generišu
periodično u grupama. Između grupa su pauze a u svakoj grupi nalazi se 5 do 10 uzastopnih impulsa. Pacijenti
obično osećaju grupe impulsa kao jedan impuls tako da pacijenti mogu više da tolerišu Burst struje nego kod
konvencionalne TENS.
Na slici 14 prikazana je šema dvo-kanalnog TENS uređaja. Tajmer IC1 generiše impulse sa frekvencijom koja
se menja potencionetrom R1 u opsegu od 3 do 100Hz - kada stimulator radi u konvencionalnom modu rada.
Kada je potenciometar SW2 u poziciji LOW (reset ulaz tajmera IC3 je na logičkoj 1) selektuje se Burst mod.
Tada IC3 generiše periodične impulse niske frekvencije koji omogućavaju i onemogućavaju rad kola IC1. Kada
je izlaz kola IC3 na log.1, reset ulaz kola IC1 je neaktivan. Kada je izlaz kola IC3 na log. 0, reset ulaz kola IC1
je aktivan. Osnovna perioda impulsa kola IC3 je 2Hz. Kada je rad kola IC1 omogućen, generišu se kratkotrajni
impulsi u Burst modu.
Ramp modulacija - amplituda i frekvencija impulsa postepeno raste, što pogoduje pacijentima da lakše podnesu
terapiju a istovremeno utiče na smanjenje adaptacije nerava na struje stimulatora (pospešuje se efekat
stimulacije). Kolo radi u konvencionalnom modu rada.
Na Sl. 14 modulacija se uključuje preko prekidača SW3. Kolo IC2 generiše trougaone široke impulse koji utiču
na menjanje amplitude i frekvencije uskih impulsa na izlazu kola IC1. Frekvencija trougaonog signala je 1Hz.
Frekvencija modulisanog signala menja se za 40% u odnosu na početnu vrednost a amplituda za 25%.
Elektrode se pobuđuju preko transformatora T1. Impuls na sekundaru se generiše svaki put kada tranzistor Q5
provede (preko Darlington tranzistora Q2 na izlazu kola IC1). LED dioda D6 zasvetli pri svakom impulsu. Preko
potenciometra R9 menja se amplituda konstantne struje koja protiče kroz primar transformatora. Maksimalna
struja kroz oprećećenje od 500Ω na sekundaru može da se menja potenciometrom u opsegu od 0 do 150mA.
Oblik impulsa koji se preko elektroda prenosi na pacijenta prikazan je na slici. 15. Najčešće se koristi bifazni
oblik da bi se izbegla elektroliza i jontoforeza (neželjeni unos jona kroz kožu pacijenta električnom strujom).
Elektrode se obično postavljaju na površinu kože iznad bolnog mesta.
Kada se postavljaju na neki drugim mestima - iznad samog nerva, bolji
se rezulati postižu u otklanjanu bola.
Nikad se elektrode ne postavljaju iznad karotidnih sinusa da se ne bi
poremetila funkcija vagus nerva; na vratu - da se ne bi larynx doveo u
stanje grčenja.
Elektoide moraju da budu ispravne. Loše elektrode mogu da opeku
pacijenta pre nego što on postane svestan opekotina.
TENS se ne upotrebljava kod pacijenta koji imaju ugradljive
stimulatore (na primer pejsmejkere). Takođe, zabranjeno je da se
upotrebljavaju kod trudnica.

Sl. 15

13
Interferentne struje
Stimulacija dubokih tkiva preko površinskih elektroda zahteva upotrebu jakih struja. Međutim, jaki impulsi
mogu biti veoma bolni što ograničava njihovu primenljivost. Zato, za stimulaciju dubokih tkiva koristi se drugi
metodi - recimo, metod interferentnih struja.
Metod interferentnih struja zasnovan je stimulaciji naimeničnim strujama. Terapijsko dejstvo nastaje u
unutrašnjosti tkiva na onom delu tela na kome je terapija primenjena. Ovde se koriste dve struje srednjih
učestanosti (jedna struja ima konstantnu učestanost 4000Hz a druga ima promenljivu učestanost od 4000Hz do
4100Hz). Obe struje dovode se odvojeno do dela tela na kome se vrši terapija u ukrštenim pravcima. U tkivu
koje je izloženo ovoj terapiji, usled ukrštanja ovih struja javljaju se njihova interferentna dejstva, tj. javlja se
niskofrekventna struja čija je učestanost jednaka razlici učestanosti početnih struja. Razlika od 100Hz stvara bio-
struje u tkivu u tački zamišljenog preseka dijagonala elektroda. Tako nastaje dubinsko delovanje, koje gledano
sa terapijskog stanovišta ima značajnu prednost. Karakteristika ove metode sastoji se u tome što se struje
srednjih učestanosti, pošto njihov intenzitet postane konstantan, više nemaju nikakvo nadražujuće dejstvo u
području elektroda. Ovo omogućuje terapiju većim strujama čime se povećava njihovo dejstvo jer koža nije
iritirana i nema elektrolitičkog efekta. Interferentne struje deluju direktno na muskulaturu, nerve i metaboličke
promene. Za primenu interferentnih struja koriste se pločaste ili vakuum elektrode.
Primena aparata zasniva se na pravilnim izboru učestanosti i pravilnom izboru struje. Odgovarajući izbor
učestanosti obezbeđuje najefikasniju terapiju. Niskofrekventna učestanst, koja je rezultat interferencije, obuhvata
biološki efektivan frekventni opseg od 1 do 100Hz i može se primeniti sa jednom određenom učestanošću
konstantno, u ritmičkom toku celog opsega ili jednom delu opsega.

Izbor učestanosti
Konstantna učestanost od 100Hz deluje na
vegetativne nerve. Ovaj oblik terapije primenjuje se
kod skoro svih oboljenja, pre svega kod akutnih faza
bolesti.
Konstantne učestanosti između 1 i 10Hz izazivaju
aktiviranje motoričnih nerava i one se primenjuju pre
svega za izazivanje pojedinačnih mišićnih kontrakcija.
Promenljiva učestanost od 1 do 10Hz se zbog svog
nadražajnog delovanja na motorične nerve primenjuje
za terapiju kretanja, odnosno, za gimnastiku mišića.
Sem toga može se primeniti u terapiji hroničnih pojava
oboljenja u abdomenu.
Promenljiva učestanost od 1 do 100Hz ima svojstvo
inhibicije koja se smanjuje sa nadražajnim delovanjem.
Oblik terapije varira od ritmičkog nadražaja do
Slika 16 opuštanja tkiva. Ona izaziva aktivnu hiperemiju i kod
dubokih krvnih sudova. Sem toga, dolazi i do
neubičajeno brze resorpcije edema. Delovanjem na poprečno-prugastu muskulaturu postiže se aktivna dubinska
masaža. Ova promenljiva učestanost pogodna je za terapiju svežih i starijih distorzija i kontuzija.

Izbor jačine struje

Na početku terapije, struja treba da bude manja, zatim treba postepeno da se povećava da bi se na kraju terapije
ponovo lagano smanjila. Pacijent treba da u toku terapije oseća snažno ali još uvek prijatno peckanje. Doziranje
u opštem slučaju treba da bude slabog do srednjeg intenziteta. Kod viših učestanosti veće struje pacijent će bolje
podnositi nego na nižim frekvencijama, ali jačina struje ne treba da bude toliko velika da dođe do trajnog
tetanusa. Nema značaja ako se za vreme terapije pacijent ne oseća struju. Kod gimnastike mišića struja se
povećava sve do postizanja odgovarajućih kontrakcija mišića.

14
 Slika 17: Izlazni stepen stimulatora interferentnih struja

Kolo sa slike 17 predstavlja jednostavno koje služi kao izlazni stepen generatora interferentnih struja. Koristi se
pojačavač snage baziran na čipu TDA2005 firme ST Microelectronics. Kolo TDA2005 se inače često koristi
audio pojačavač u audio sistemima automobila. U konkretnoj primeni, TDA2005 koristi se kao mostni
pojačavač. Opseg promene napona i struja na izlazu dvostruko su veći nego u slučaju samo jednog pojačavača a
izlazna snaga je četiri puta veća. Dva audio transformatora su inverzno postavljena (Hammond 1615) i koriste se
da povećaju napon na izlazu kola na 150V koji je potreban da bi struja kroz telo pacijenta bila do 100mA RMS.
Hammond 1615 transformatori su inverzno postavljeni nego kada se koriste za pobuđivanje zvučnika. Mala
impedansa je sada na ulazu transformatora - do 10Ω, na izlazu je impedansa tela pacijenta - do 5kΩ.
Rizik kod interferentnih stimulatora mnogo je veći nego kod generatora uskih impulsa (za neuro-mišićnu
stimulaciju ili smanjivanje osećaja bola). Naizmenični signali srednjih frekvenvcija nose značajnu energiju kroz
tkivo pacijenta i mora se dosta voditi računa da elektrode ostvaruju dobar kontakt sa kožom pacijenta. U slučaju
lošeg kontakta ili loše elektrode, dolazi obavezno do opekotina pacijenta i šokova. Zato se koriste sunđeraste
elektrode koje dobro namokrene ostvaruju dobar kontakt sa pacijentom. Drugo, treba da se vodi račna da tokom
terapije elektrode ne dođu u kontakt jedna sa drugom.

15
Magnetni stimulatori

Tkiva se mogu stimulisati jakim vremenski promenljivim magnetnim poljima. Na slici 18, kroz kalem koji je
postavljen iznad tkiva pacijenta protiče vremenski promenljiiva struja. Po Faradejevom zakonu indukcije,
vremenski promenljiva struja unutar kalema generiše vremenski promenljivo magnetno polje koje indukuje
vrtložne struje u tkivu pacijenta. Promenljiva magnetna polja treba da budu veoma jaka da indukuju struje u
tkivu dovoljne jačine za depolarizaciju
ćelijskih membrana čime se ostvaruje
eksitacija tkiva. Ovaj vid elekrične
stimulacije ostvaruje se bez upotrebe
elektroda. Magnetko polje je jedini prenosni
medijum preko koga se prenosi energija od
kalema do tkiva. Jačina magnetnog polja je
velika - reda nekoliko Tesla (poredivo sa
statičkim magnetnim poljima magnetne
rezonance, ili 40000 puta veće od
magnetnog polja Zemlje). Amplituda
strujnih impulsa u kalemu je reda nekoliko
Slika 18 kA.

Slika 19

16
Direktna električna stimulacija centralnog nervnog sistema je moguća preko odgovarajućih elektroda koje se
postavljaju na glavu pacijenta. Međutim, ova metoda je stvara jak osećaj bola kod pacijenta. Naime, struja opada
sa povećanjem impedanse između elektrode i ciljnog tkiva. Kod direktne stimulacije mozga, struja prolazi kroz
lobanju koja ima veliku impedansu. Da bi se dovoljna jačina struje došla do ciljnog tkiva unutar mozga,
relativno velike vrednosti struje moraju se generisati na elektrodama. Te struje su velike na površini glave i
aktiviraju receptore bola. Nasuprot strujama, magnetno polje prostire se kroz sva tkiva podjednako pa i kroz
lobanju. Jačina polja opada sa kvadratom rastojanja između ciljanog tkiva i izvora magnetnog polja. Magnetnim
poljem indukuju se mnogo manje struje na površini glave koje ne aktiviraju receptore bola.
Ćelijske membrane tkiva ponašaju se kao cureći kondenzatori koji imaju parazitnu otpornost. Indukovana struja
u tkivu koja je dovoljna da polarizuje ćelijske membrane tkiva mora da ima trajanje reda veličine vremenske
konstante ćelijskih membrana. Aproksimativna vrednost vremenske konstante membrana neurona je oko 150µs,
tako da magnetni stimulatori koji se koriste u neurologiji proizvode impulse trajanja od 100 µs do 600 µs.
Kalemovi se sastoje od 10 do 20 namotaja i prave se od debele bakarne žice koja može da izdrži struje od 5kA
do 15kA. Struje u kalemu indukuju vremenski promenljivom magnetno polje od 1T do 5T.
Principijelna šema uređaja za stimulaciju magnetnim poljem prikazana je na slici 19. Izlaz visokog napona
transformatora T1 usmerava se diodama D2-D4 i puni kroz otpornik R2 grupu kondenzatora u kojoj svaki ima
vrednost od 2100µF. Otpornici R4-R6, R9-R11,R14-R16 izjednačavaju pad napona na kondenzatorima. Grupe
kondenzatora mogu se napuniti na maksimalnu vrednost od 1350V, što značu da makimalna energija 1.93kJ.
Kondenzatori se pune posle pritiska tastera SW4 - CHARGE. Prekidač CHARGE ENABLE treba da bude
uključen, takođe i SW2 sa oznakom INTERLOCK SWITCH. Pritiskom na taster CHARGE pritoče struja kroz
kalem relea K1. Uključeno rele K1 omogućuje dovođenje napona 220V na primar transformatora T1 koji daje
visoki napon na sekundaru. Kompletno kolo koje radi sa visokim naponom nalazi se u kutiji od poli-karbonata
koji ima debljinu od 1.5cm. Kutija je mera zaštite u slučaju otkaza neke od komponenti u kolu visokog napona.
Prekidač SW2 sa oznakom INTERLOCK SWITCH automatski se isključuje ako se zaštitna kutija otvori.
Kao prekidački element koristi se tiristor ST330S15P0 deklarisan je za maksimalni napon od 1600V i
maksimalnu struju od 9kA. Tiristor se okida kroz MOC3010 optokapler. Svaki put kada se pritisne taster SW5
napon na kondenzatoru C4 se prazni i tiristor se okida. Diode D5- D8 sprečavaju da napon na kondenzaorima
postane negativan nakon pražnjenja.
Magnetni stimulatori koriste se za stimulaciju perifernih nerava i kičmenog stuba prilikom lečenja neuroloških i
neuromuskularnih poremećaja. Najnovija istraživanja pokazuju da se magnetnim poljim mogu lečiti bolesti i
poremećaji centralnog nervnog sistema kao što je depresija. Depresivne osobe kod kojih lekovi ne pomažu
popravljaju raspoloženje nakon tretmana jakim magnetnim poljima.

17