‫‪( Pelvic‬שברים באגן)‬

‫עצמות ה‪ Sacrum, Ileum, Pubis‬וה‪ Ischium‬בונות את עצם האגן בצורת טבעת גרמית מאוחדת‬
‫ויציבה במבוגרים‪ .‬נפילות ופציעות מתאונות עלולות לגרום לשברים באגן‪ .‬שברי האגן הם‬
‫רציניים כי לפחות ב⅔ מהפצועים יש פציעות רבות ומשמעותיות‪ .‬הטיפול בשבר רציני זה המסכן‬
‫חיים מתואם יחד עם צוות הטראומה‪ .‬לדימום ופציעות בבית החזה‪ ,‬בתוך הבטן ופגיעות‬
‫קרניאליות יש עדיפות בטיפול לפני הטיפול בשברים‪ .‬יש שיעורי תמותה גבוהים עקב שברים באגן‬
‫הקשורים בדימומים‪ ,‬סיבוכים ראיתיים‪ ,‬תסחיף שומני‪ ,‬סיבוכי אמבוליות וזיהום‪.‬‬
‫קליניקה‪( Ecchymosis :‬שינוי צבע העור עקב החבלה)‪ ,‬רגישות מעל ה‪Symphysis pubis,‬‬
‫‪ Anterior iliac spines, Iliac crest, Sacrum‬ו‪ ,Coccyx-‬בצקת מקומית‪ ,‬חוסר תחושה או‬
‫עקצוץ של ה‪ ,Pubis‬האזור הגניטלי והחלק הפרוקסימלי של הירך‪ ,‬חוסר יכולת לשאת משקל‬
‫ללא אי נוחות‪.‬‬
‫אבחנה‪ CT :‬של האגן עוזר לקבוע את היקף הפציעה ע"י הצגת הפרעה במפרק ה‪,Sacro-iliac‬‬
‫מראה טראומה ברקמות רכות‪ ,‬המטומה באגן ושברים‪ .‬אומדן נוירווסקולרי של הגפיים‬
‫התחתונות מבוצע כדי לזהות פגיעה באספקת דם לאגן ונזק לעצבים‪ 2 .‬ההשלכות הרציניות‬
‫ביותר שיכולות להתרחש הן דימום והלם‪ .‬מקור הדימום מפני השטח הנקבוביים (הספוגיים) של‬
‫חלקי השבר‪ ,‬מפגיעה בורידים ועורקים משברירי העצם ויתכן גם מה‪.Torn iliac artery‬‬
‫ממששים דופק פריפרי ב‪ 2‬הגפיים התחתונות‪ ,‬היעדר דופק מראה על קרע ב‪ Iliac artery‬או באחד‬
‫מענפיו‪ .‬אפשר לבצע ‪( Lavage‬שטיפת איברים חלולים) פריטונאלי או ‪ CT‬בטן כדי לגלות דימום‬
‫תוך בטני‪ .‬הטיפול זהיר כדי למזער דימום נוסף והלם‪ .‬האחות אומדת ובודקת אם יש פגיעות‬
‫בשלפוחית‪ ,‬רקטום‪ ,‬מעיים‪ ,‬איברי הבטן האחרים‪ ,‬כל"ד באגן ועצבים‪ .‬כדי לבדוק אם יש פגיעה‬
‫בדרכי השתן בודקים נוכחות דם בשתן‪ .‬יתכן ויידרש ביצוע ריקון‪ Cystourethrogram ,‬ו‪I.V -‬‬
‫‪ .Urogram‬חושדים בפגיעה באורטרה בגברים בשברים אנטריורלים של האגן ודם בפתח‬
‫האורטרה (‪ .)Miatus‬נשים לעתים נדירות חוות פגיעה באורטרה‪ .‬אין להכניס קטטר שתן עד‬
‫שיודעים מה מצב האורטרה‪ .‬כאב בטן דיפוזי ועז‪ ,‬קולות מעיים היפר‪-‬אקטיביים או היעדר‬
‫קולות‪ ,‬נוקשות בטנית ותהודה או עמימות לניקוש מרמזים על נזק למעיים או דימום בטני‪.‬‬
‫יש מספר רמות לשברים באגן‪ .‬הקלסיפיקציות קשורות לאנטומיה‪ ,‬יציבות ומכניזם הפציעה‪.‬‬
‫חלק משברי האגן לא פוגעים בטבעת שיכולה להיות לא יציבה באופן סיבובי או ורטיקלי‪ .‬חומרת‬
‫שברי האגן השתנתה‪.‬‬
‫סיבוכים ארוכי טווח‪ :‬איחוי לא טוב או חוסר איחוי‪ ,‬הפרעות בהליכה וכאב גב מפגיעה ברצועות‪.‬‬

‫‪:Stable pelvic fractures‬‬

‫השברים היציבים באגן כוללים שבר בענף בודד של האגן או האיסכיום‪ ,‬שבר חד צדדי‬
‫(איפסילטרל) של האגן וענף של האיסכיום‪ ,‬שבר בכנף האגן של האיליום (‪)Duverney's fracture‬‬
‫ושבר של הסקרום או הקוקסיק‪.‬‬
‫אם השבר מתבטא רק בהרחבה מועטה של ה‪ Symphysis pubis‬או במפרק ה‪ Sacro-iliac‬הקדמי‬
‫והליגמנטים של האגן שלמים‪ ,‬נראה כי ה‪ Symphysis pubis‬השבור יחלים ספונטנית עם טיפול‬
‫שמרני‪ .‬רוב שברי האגן מחלימים מהר כי עצמות האגן בעיקר ספוגיות ולהן אספקת דם עשירה‪.‬‬
‫שברים יציבים של האגן מטופלים ע"י מנוחה במיטה למשך מספר ימים וטיפול בסימפטומים עד‬
‫שהכאב והאי נוחות יופחתו‪ .‬מטופל הנמצא במנוחה במיטה הוא בסיכון לסיבוכים עקב חוסר‬
‫ניעות הכוללים עצירות‪ ,‬טרומבואמבולי ורידים‪ ,‬פצעי לחץ‪ ,‬אטלקטזיס ופנאומוניה‪ .‬נוזלים ‪,‬‬
‫דיאטה רבת סיבים‪ ,‬תרגילי רגל וקרסול‪ ,‬גרביים אלסטיות לשיפור החזר ורידי‪,Logrolling ,‬‬
‫שיעול ונשימות עמוקות וטיפולי עור מפחיתים סיכון לסיבוכים ומקדמים את נוחות המטופל‪.‬‬
‫מטופל עם שבר ב‪ Sacrum‬הוא בסיכון ל‪ Paralytic ileus‬ולכן יש לנטר קולות מעי‪ .‬מטופל עם‬
‫שבר ב‪ Coccyx‬יחוש כאב בישיבה ובזמן יציאות‪.‬‬
‫‪ Sitz baths‬יכולות להקל על הכאב ומרככי צואה יינתנו כדי למנוע מאמץ בזמן יציאות‪ .‬כשבעיית‬
‫הכאב תיפתר המטופל יתחיל בפעילות הדרגתית בעזרת מכשירי עזר (קביים‪ ,‬הליכון וכו') כדי‬
‫להגן על ‪ .Weight bearing‬ניעות מוקדמת מפחיתה בעיות הקשורות בחוסר ניעות‪.‬‬

‫‪:Unstable pelvic fractures‬‬

‫שברים לא יציבים של האגן יכולים להתבטא בבחוסר יציבות סיבובית (‪)Rotational instability‬‬
‫בה ההיפרדות מתרחשת ב‪ Symphysis pubis‬עם שבירה בליגמנט הסקרלי‪ ,‬בחוסר יציבות‬
‫ורטיקלית (למשל חתך עם תזוזה סופריורלית‪-‬אינפריורלית) או בשילוב של שניהם‪ .‬דחיסה‬
‫(קומפרסיה) לטרלית או אנטריורלית‪-‬פוסטריורלית של האגן יוצרת שבר לא יציב סיבובי באגן‪.‬‬
‫שברים ורטיקלים לא יציבים באגן מתרחשים כשמופעל כוח על האגן באופן ורטיקלי למשל‬
‫כשאדם נופל מגובה על הרגל המוארכת או שהוא מוכה ע"י חפץ נופל‪.‬‬

‫‪:Vertical shear pelvic fractures‬‬

‫שברים ורטיקלים חתוכים של האגן מערבים את טבעת האגן האנטריורלית והפוסטריורלית עם‬
‫תזוזה ורטיקלית בד"כ דרך המפרק ה‪ .sacro-iliac‬יש שבירה מוחלטת של ה‪Posterior‬‬
‫‪ ,sacroiliac‬ה‪ Sacrospinous‬וה‪ .Sacrotuberous ligaments‬בד"כ רואים תזוזה של ה‬
‫‪.Hemipelvis‬‬
‫טיפול‪ :‬במחלקת חירום טיפול בשברים לא יציבים באגן כולל ייצוב עצמות האגן וסתימה או‬
‫הנחת קומפרסים לדימום מכל"ד עם כורכן של האגן‪ ,‬אם כל"ד העיקריים פגועים מפסיקים את‬
‫הדימום ע"י תסחיף מתהווה תוך שימוש בטכניקות רדיולוגיות לפני הניתוח‪ .‬כ‪ 20%‬מהמטופלים‬
‫עם שברים לא יציבים באגן מדממים באופן מופרז ודורשים יותר מ‪ Units15‬של מוצרי דם תוך ‪24‬‬
‫שעות לאחר הפגיעה‪ .‬מטופלים אלו הם בסיכון להלם המורגי‪ .‬אחרי שהמטופל מתייצב‬
‫המודינמית הטיפול בד"כ כולל קיבוע חיצוני או )‪ORIF (Open reduction internal fixation‬‬
‫המקדמים המוסטזיס‪ ,‬יציבות המודינמית‪ ,‬נוחות וניעות מוקדמת‪.‬‬