PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

A szülés kézikönyve
- a szülés elhúzódásának megelőzése és kezelése
 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

Aszülés kézikönyve
-a szülés elhúzódásának megelőzése és kezelése

SPRINGW ~ KIADÓ
 © Penny Simkin, Ruth Ancheta, 2011.
Illusztrációk:© Shanna dela Cruz, 2011.

© SpringMed Kiadó, 2013.

Fordítás: © dr. Takács Éva
A fordítást szakmailag ellenőrizték:
prof. dr. Rákóczi István, dr. Fülöp Tamás

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

A szülés kézikönyve
- a szülés elhúzódásának megelőzése és kezelése
SpringMed Kiadó, 2013.
ISBN: 978-615-5166-46-4

Minden jog fenntartva. A könyv a John Wiley & Sons Limited gondozásában
megjelent angol nyelvű kiadás magyar fordítása. A John Wiley & Sons Limited
az eredeti, angol nyelvű szöveg szakmai tartalmáért vállal felelősséget. A könyv
anyaga sem részben, sem egészben, semmilyen hordozón nem sokszorosítható
az eredeti szerzői jog tulajdonosa, a John Wiley & Sons Limited, illetve a ma-
gyar kiadás jogtulajdonosa, a SpringMed Kiadó előzetes írásos engedélye nélkül.

Felelős szerkesztő és kiadó: dr. Böszörményi Nagy Klára

Borító, tördelés és tipográfia: Bakucsák Róbert

SpringMed Kiadó Kft.

Terjesztés: Végh Rita és Peller Judit
Szerkesztőségi titkár: Csetnyák András
Könyvrendelés: www.springmed.hu

Nyomdai kivitelezés:
Belvárosi Nyomda Zrt.
A könyvben hirdető cégeknek nem volt beleszólása a könyv szerkesztett tartalmába. Sem a Szerzók,
sem a John Wiley & Sons Limited nem áll kapcsolatban ezen cégekkel és termékeikkel.

Eredeti cím: The Labor Progress Handbook

Early lnterventions to Preven t and Treat Dystocia
2011 Wi/ey·Biackwe/1
Third edition
ELŐSZÓ AZ ANGOL KIADÁSHOZ .................... ....... ...... ..... ..... .............. .... .. ... 13
ELŐSZÓ A MAGYAR KIADÁSHOZ .. .... .... ..... ....... .... ... ...................... ....... .. ... ... 15
KöszöNETNYILVÁNÍTÁS ... ................. .... ...................... ....... .......................... 16
AJÁNLÁS ...... .......... .. .... ................ ...... .. .......... ... .. .... ... .. ... .. ..... .. ..... .... .. .... ........ 19

1. FEJEZET- BEVEZETÉS 21
PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

A szülészeti ellátás különbségei az Amerikai Egyesült

Államokban, az Egyesült Királyságban és Kanadában ..... 26
Kiknek sz ól ez a könyv? ...................................................................... 30
Változások a harmadik kiadásban ....................................... 30
Az epidurális érzéstelenítésről .............................................. 31
Összefoglalás .............................................................................. 32

2. FEJEZET- DISZFUNKCIONÁLIS SZÜLÉS

-ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK 33
PENNY SIMKIN-RUT H ANC HETA

Mi számít normális szülésnek? ............................................. 33

Mi számít diszfunkcionális szülésnek? ............................... 40
Miért lassul vagy áll le a szülés folyamata? ...................... .42
A magzat szerepe a szülés folyamatának szabályozásában ........... 42
A szülőnő pszichoemocionális állapota.
Anyai jól-lét vagy anyai distressz? .................................. 42
Fájdalom kontra szenvedés ................................................................ 42
A szülés közben kialakuló distressz és félelem
által kiváltott válaszok: "Harcolj vagy menekülj!",
"Gondoskodj és barátkozz!" ......................................................... 48
A szülés környezete ............................................................................. 50
Pszichoemocionális eszközök ...........................................,................ 51
A fizikai komfort kialakítását célzó módszerek .......................... 52
Élettani eszközök ................................................................................. 53
Miért fontos a szülőnő testhelyzete? .................................... 54
A mozgó szülőnő magzatának monitorozása .................... 56
TARTALOM

Hallgatózás ........................................... ,.................................................57

Mikor van szükség elektronikus magzatmonitorozásra?
Lehetőségek az anyai mobilitás növelésére .............................. 57
Folyamatos elektronikus magzatmanitorozás .............................. 57
Időszakos elektronikus magzatmanitorozás ................................ 60
Telemetrikus mérések ....................................................... ,.................. 61
Az erősebb kontrakciók kiváltását célzó módszerek ....... 62
Összefoglalás .............................................................................. 63

3· FEJEZET- ASZÜLÉS ELŐREHALADÁSA

SUZY MYERS, GAlL TULLY ÉS LISA HANSON

Mielőtt megindul a sz ülés ....................................................... 66

Beilleszkedési rendellenességek ....................................................... 66
A Leopold-féle műfogások ........................................................ ,......... 71
Továbbiszülés előtti vizsgálatok ....................................................... 74
Vizsgálatok szülés közben ...................................................... 79
A magzat beilleszkedése, tartása és helyzete ................................ 79
Hüvelyi vizsgálatok indikációk és idő zítés .................................. 80
A vajúdás közbeni hüvelyi vizsgálat végrehajtása ..................... 80
A méhnyak vizsgálata ............................................................ ............ 83
Szakatlan méhnyaki jelenségek ....................................................... 84
Az elölfekvő rész .................................................................................. 85
A hüvely és a csontos medence ........................................................ 93
Az összehúzádások minősége .......................................................... 93
Az anya állapotának felmérése ............................................. 96
Folyadékpótlás és táplálkozás .......................................................... 96
Életjelek ............................................................ ...................................... 97
Lelki aspektusok ............................................................ ...................... 97
A magzat állapotának felmérése .......................................... 98
Magzati szívhang ................................................................................. 98
Hogyan végezzük az idős zakasi auszkultációt?............................ 99
A folyamatos elektronikus magzatmanitorozás alkalmazása ....... 101
A háromszintű magzati szívhang-értékelő rendszer ................. 103
Áttekintés ................................................................................. 105
Az tágulási szak előrehaladásának felmérése ............................ 105
A kitolási szak előrehaladásának felmérése ............................... 106
Összefoglalás ............................................................................ 107
 . . ' ,. . TARTALOM

4· FEJEZET- ELHÚZÓDÓ SZÜLÉSMEGINDULÁS ÉS

LATENS TÁGULÁS! SZAK 109
PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

Mi a dystocia? .......................................................................... 109

Mikor mondhatjuk ki, hogy megkezdődött a vajúdás? ............. 110
Megelőzhető-e prenatálisan a magzat szülés közbeni
occiput posterior pozíciója? ........................................................ 111
Órákig tartó összehúzádások - tágulás nélkül .......................... 114
A szülés előrehaladásának hat lépése ............................... 116
A jóslófájások és a latens fázis idején otthonukban
tartózkodó nők támogatása ............................................. 117
A túl erős fájdalom és az elhúzódó elővajúdás vagy
latens fázis néhány oka .................................................... 119
latrogén tényezők ............................................................................... 119
Méhnyaki tényezők ............................................................................ 119
Magzati tényezők ............................................................................... 120
Érzelmi tényezők ............................................................................... 120
Módszerek fájdalmas, elhúzódó elővajúdás
vagy latens fázis esetére ................................................... 121
Módszerek az elővajúdás vagy a latens fázis
alatti fájdalmas, nem előrehaladó, tágulást
nem eredményező összehúzódások enyhítésére .............. 123
Szinklitikus és aszinklitikus beilleszkedés ................................. 123
Összefoglalás ............................................................................ 128

5· FEJEZET- ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 129

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

Mikor tekintjük az aktív vajúdást elhúzódónak? .......... 130

Az elhúzódó aktív vajúdás jellemzői ................................. 131
Az elhúzódó aktív vajúdás lehetséges okai ...................... 132
Magzati tényezők és a magzat-medence arány problémái ............. 134
Hogyan késlelteti a magzat beilleszkedési rendellenes-
sége a szülés előrehaladását? ..................................................... 136
A magzat vajúdás közbeni helyzetének megállapítása-
kor felmerülő diagnosztikai problémák ................................. 137
Burokrepesztés nem megfelelően elhelyezkedő magzat esetén .............. 138
TARTALOM

Speciális módszerek a nem megfelelően illeszkedő magzat

miatti problémák - beilleszkedési rendellenesség, tér-
aránytalanság, macrosomia- korrigálására ........................ 140
Anyai testhelyzetek és mozgások feltételezett beilleszkedési
rendellenesség, téraránytalanság vagy macrosomia esetén ..... 140
Előrehajló testhelyzetek ................................................................... 140
Oldalt fekvő testhelyzetek ................................................................ 143
Aszimmetrikus testhelyzetek és mozgások ................................ 144
A has megemelése ............................................................................... 145
Kontrollálhatatlan, idő előtti nyomáskényszer ........................... 147
Elégtelen összehúzádások ..................................................... 149
Mozdulatlanság ................................................................................... 149
Gyógyszerelés ......................................................................................151
Dehidráció ........................................................................................... 152
Kimerültség ......................................................................................... 154
A méh laktátacidózisa mint a nem megfelelő
méhösszehúzódások oka ............................................................. 155
Ismeretlen eredetű nem megfelelő összehúzádások ................. 155
A méhszáj mellső ajkának becsípődése ............................. 158
A becsípődött mellső méhszájajak megoldását
célzó testhelyzetek ....................................................................... 160
Egyéb módszerek ............................................................................... 160
A becsípődött mellső méhszáji ajak manuális megoldása ........... 160
Érzelmi dystocia ...................................................................... 160
A szülőnő megküzdési módszereinek felmérése ........................ 161
Az emocionális dystocia jelei az aktív vajúdás során ............... 162
Az emocionális dystocia kialakulására hajlamosító tényezők .......163
Hogyan segítsük a szülőnőt a félelmei kifejezésében? ............. 164
Hogyan segítsük a vajúdó nőt distressz esetén? ......................... 165
A gyermekkorban abúzust elszenvedettek különleges igényei ...... 167
Eltérő hullámhossz vagy rossz kapcsolat a szakszemélyzettel .......167
Amikor a szülőnő szarongásának oka nem meghatározható .......... 168
Összefoglalás ............................................................................ 169

6. FEJEZET- ELHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK 171

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

Aszülés kitolási szakának meghatározása ...................... 171

A kitolási szak fázisai .. .................................................. ........ 172
A kitolási szak latens fázisa ............................................................. 172
 A kitolási szak aktív fázisa ............................................................... 175
A hosszas lélegzet-visszatartás és erőlködés élettani hatásai ......... 176
Mi a helyzet epidurális érzéstelenítés alkalmazásakor? .......... 179
Mikor számít túl hosszúnak a kitolási szak aktív fázisa? ....... 184
A kitolási szakban fellépő dystocia lehetséges okai
és megszüntetése ................................................................ 186
Anyai testhelyzetek és más stratégiák feltételezett OP
vagy tartós OT pozíciójú magzatok esetében ....................... 186
Manuális beavatkozások az OP helyzetű magzat
újrapozícionálásához ................................................................... 199
Korai beavatkozások vélt tartós aszinklitikus fejtartás esetén ...... 199
Feltételezett téraránytalanság vagy macrosomia ..................... 202
Testhelyzetek a téraránytalanság lehetséges
fennállásakor a szülés kitolási szakában ............................... 203
Vállelakadás ................................................................................. ,....... 211
Elégtelen összehúzádások ................................................................212
Az érzelmi dystocia gyanúja ................................................ 212
Megküzdés a kitolási szakban ......................................................... 212
Összefoglalás ............................................................................ 215

7· FEJEZET- OPTIMÁLIS ÚJSZÜLÖTT-ADAPTÁCIÓ,

ASZÜLÉS LEPÉNYI ÉS POSZT-
PLACENTÁRIS SZAKA 217
LiSA HANSON-PENNY SIMKIN

A normális szülés lepényi és posztplacentáris szakának

áttekintése. Az újszülött és a gyógyszert nem kapó anya ........ 217
Lepényi szak: az újszülött ellátása ..................................... 220
A szájüreg és az orrgarat leszívása ................................................ 220
A köldökzsinór késleltetett lefogása és átvágása ....................... 220
Lepényi szak ........................................................................................ 221
A lepényi szak "várakozó menedzsmentje" ................................ 222
A lepényi szak "aktív menedzsmentje" ........................................ 223
Posztplacentáris szak ............................................................. 226
Anya-gyermek együttlét .................................................................. 226
Újszülöttbarát gyakorlat ....................................................... 227
A sikeres szoptatás tíz lépése ......................................................... 228
Rutin újszülöttállapot-felmérés .......................................... 229
Összefoglalás ............................................................................ 230
TARTALOM

8. FEJEZET- ASZÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ

EGYSZERÜ MÓDSZEREK 231
LISA HANSON

Közepes szintű beavatkozások komplikált szülés estén ...... 232

Nem megfelelően haladó elővajúdás vagy latens szakasz ...... 232
Terápiás szünet ................................................................................... 233
A mellbimbó stimulálása ............................................................. .... 233
A cervikális stenosis kezelése ........................................................ 234
Ha az aktív fázis továbbra sem halad ................................ 234
Burokrepesztés ................................................................................... 234
A magzat fejének digitális vagy manuális forgatása ............... 235
A méhszáj becsípődöt mellső ajkának manuális megoldása ....... 238
A méhszájon vagy a méhszáj mellső ajkán kialakult
ödéma csökkentése ....................................................................... 239
Aszülés természetes menetének elősegítése .................... 240
Gátvédelem .......................................................................................... 240
Nem megfelelően haladó kitolási szak .............................. 245
A kitolási szak időtartama ............................................................ .. 245
Segítő irányítás a hatékonyabb nyomáshoz ............................... 246
A szülés közben fellépő problémák megelőzése
vagy megoldása kézi manőverekkel .............................. 246
Vállelakadás ........................................................................................ 246
A bukfencmanőver ............................................................................ 252
Nem gyógyszeres és minimálisan invazív mód-
szerek aszülés közbeni fájdalmak enyhítésére .......... 254
Akupunktúra ........................................................... ........................... 254
Steril vizes injekció ........................................................................... 256
Dinitrogén-oxid adása ...................................................................... 257
A gát helyi érzéstelenítése ............................................................ ... 257
Összefoglalás .... ,....................................................................... 258

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1. RÉSZ

ANYAI TESTHELYZETEK ÉS MOZGÁSOK 259
PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

Anyai testhelyzetek ................................................... ,............ 260

Oldalt fekvő testhelyzetek ................ ,................................. ,............. 261
Ülő testhelyzetek ................................................................................ 266
Állva előredőlés ............................................................ ...................... 270
 Térdelő testhelyzetek ........................................................................ 272
Nyitott térd-mellkas pozíció ........................................................... 275
Zárt térd-mellkas pozíció ................................................................. 276
Aszimmetrikus függőleges testhelyzetek .................................... 277
Guggoló testhelyzetek ...................................................................... 278
Támogatott guggolás és függeszkedés .......................................... 280
Félig guggolás ..................................................................................... 282
Ölben guggolás ................................................................................... 284
Hanyatt fekvő testhelyzetek ........................................................... 286
Lepedőhúzás ........................................................................................ 287
Kőmetsző helyzet teljesen felhúzott lábakkal
(McRoberts-féle pozíció) .............................................................. 288
A szülőnő mozgása a tágulási és a kitolási szakban ............. 290
Medencebillentés és egyéb medencemozgatások ...................... 290
Támadóállás ........................................................................................ 292
Sétálás vagy lépcsőzés ...................................................................... 293
"Lassúzás" ............................................................................................ 294
A has simogatása ............................................................................... 295
A has megemelése .............................................................................. 296
Kétoldali csípőnyomás ...................................................................... 299
További ritmikus mozdulatok ......................................................... 301

to. FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 2. RÉSZ

HOGYAN TEHETJÜK KEVÉSBÉ
FÁJDALMASSÁ A SZÜLÉST? 303
PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

A lassan haladó vajúdás komfortosabbá tételének

általános elvei ....................... ,............................................. 304
Nem gyógyszeres, fizikai módszerek a komfort növelésére ..... 305
Meleg ..................................................................................................... 305
Hideg ..................................................................................................... 307
Hidroterápia ........................................................................................ 309
Érintés és masszázs ............................................................... ,............313
A vállak, a hát, a kezek és a talp rövid és egyszerű
masszírozása ............... ,...................................................................314
Háromlépéses mini vállmasszázs ................................................... 314
A deréktájék masszírozása .................................................. ,............ 315
Kézmasszázs ................................................................. ,.......................316
Háromlépéses talpmasszázs .................................,.......................... 317
 TARTALOM

Akupresszúra ................................................................ ,...................... 319

Akupunktúra ........................................................... ........................... 321
Folyamatos támogatás a szülés alatt ............................................. 321
Pszichoszociális támogatás ............................................................. 324
A szülőnő érzelmi állapotának felmérése ................................... 325
A hátfájás mérséklésének technikái és eszközei ....................... 327
Ellennyomás ........................................................................................ 327
Kétoldali csípőnyomás ............................................................ .......... 328
Térdnyomás ............................................................ ............................. 330
Cook-féle ellennyomás az ülőgumóknál .....~................................ 332
Cook-féle perilabiális ellennyomás ............................................... 333
Hideg és meleg .................................................................................... 335
Hidroterápia ........................................................................................ 336
Mozgás .................................................................................................. 337
Vajúdólabda ......................................................................................... 338
Transzkután elektromos idegstimuláció ..................................... 339
A hátfájás enyhítése steril vizes injekciókkal ............................ 342
A nyugalom és a kontrollérzet megtartása
légzéstechnikával ....................................................... :......... 342
Egyszerű légzéstechnikák megtanítása vajúdás közben ......... 343
Kitolási technikák a kitolási szakban ............................... 344
Spontán kitolás ................................................................................... 345
Önirányított nyomás ............................................................ ............. 345
Irányított nyomás .............................................................................. 346
Összefoglalás .................... ,....................................................... 346
Epidurális érzéstelenítés ....................................................... 347

AJÁNLOTT IRODALOM ...................... ..... ....... ..... ................ .......... ........ .. ..... 348
TÁRGYMUTATÓ ......... ......... ... .... ... ... .. ........................ .. .... .............. .............. 350
 Előszót írni egy sikeres könyv harmadik kiadásához egyszerű, ám ijesztő
feladat. ELLEN HODNET és MICHAEL KLEIN oly módon magasztalta az előző
kiadásokat, amihez nem sok úja t lehet hozzátenni. A szülés kézikönyvének
magja ugyanaz maradt: a szülés mint élettani folyamat részletes leírása
mellett gyakorlati tanácsokat olvashatunk arra vonatkozóan, hogyan
tarthatjuk ezt a folyamatot a "természetes mederben". Mindazonáltal
a harmadik kiadás lényeges friss adatokkal és új irodalmi adatokkal
egészült ki, s több gyakorlati útmutató szerepel benne-például a masz-
százstechnikák részletes leírása vagy az irányított kontra spontán kitolás
elemzése. A sz ülés lepényi és posztplacentáris szakáról részletekbe menően
megírt új fejezet eltekint az újszülött orr-garatüregének leszivása és a
köldökzsinór azonnali elszorításának rutin eljárásaitól, inkább azt fejte-
geti, hogy a szülés lepényi szakának aktív levezetése-e a célravezetőbb,
vagy az, ha hagyjuk a folyamatot a maga útján haladni. Egy másik fejezet
a . köz tes beavatkozásokat" ismerteti - manuális technikákat és viszonylag
alacsony szintű beavatkozásokat a nem megfelelően előrehaladó szülés
levezetéséhez az orvosi és a műtéti beavatkozás elkerülése céljából.

A szülés egyszerre dinamikus neurohormonális folymatrendszer és

drámai fizikai átalakulás, melynek során formálódik a női test és lélek.
A szülést dinamikus és összetett folyamatok uralják, olyan pszicho-
emocionális jelenségek, mint az elvonulás, befelé fordulás vagy a gátlások;
az oxitocin és az endorfin keltette hullámok hormonális örvénye; kézzel-
fogható élettani és anatómiai változások, mint a Ferguson-reflex vagy
a magzat koponyájának alaki változásai. Deduktív tudományos perspek-
tívából tekintve e jelenségek hátterét még 2011-ben is alig ismerjük. Ahol
a tudomány nem tud megfelelő magyarázato t adni, ott a gyakorlott bábák
és szülésben részt vevők tapasztalatára, éleslátására és művészetére kell
hagyatkoznunk - s ez az a terület, ahol A szülés kézikönyve segítséget nyújt.

A szerzők teljes mértékben ismerik és értik a modern, bizonyítékokon

alapuló gyakorlatot, emellett azonban - szemben a legtöbb szakiroda-
lommal - nem szaritkaznak a tudomány keretei közé. A tárgyalás során
mindvégig a legmagasabb szintű bizonyítékokat keresik, számos mai
randomizált vizsgálatot idéznek, egybeolvasztják a Cochrane-adatbázist

ELÖSZÓ AZ ANGOL KIADÁ SHOZ 13

és randomizált kontrollált vizsgálatokat a formális kohorszvizsgálatokkal,
vagy ha ezek nem állnak rendelkezésre, úgy a szájhagyomány útján terjed ő
megfigyelésekkel és a bábák gazdag tapasztalatával. Egy olyan összetett
jelenség esetében, mint a szülés, az utóbbiak gyakran informatívabbak,
mint az előbbiek. A randomizált vizsgálatok egyik Cochrane-áttekin tése
megállapította, hogy a dúlák hatékonyan képesek fellépni a fájdalomcsil-
lapítás és a sebészi beavatkozás elkerülése érdekében. Hogy ennek okát
megérthessük, meg kell figyelnünk, milyen szerepet játszik, és hogyan épül
be a normális szülés folyamatába az "elvonulás" és a "támogatás" annak
érdekében, hogy a szülőnő képessé váljék az "ösztönös agy" gá tlásainak
feloldására, és milyen kulcsszerepet játszik minde z az "érzelmi dystocia"
elkerülésében. A fenti fogalmak nem könnye n definiálhatóak, s nem
feltétlenül közelíthetők meg redukcionista módon. Ugyanakkor minden
tapasztalt szüléskísérő számára jól érthető , miről is van szó.

Mikor orvostanhallgató ként először tanultam a szülészetről, a bizonyí-

tékokon alapuló orvoslás még sehol sem volt, de szerencsémre szkeptikus
mentoraim elvetették a beöntés , a borotválás és a gátmets zés rutinját.
Nem terheltek minket Cochrane-áttekin tésekkel és metaanalízisekke l,
inkább arra t anítottak, hogy tolakodás nélkül kís érjük figyelemmel , és
támogassuk a nőke t a szülés folyamán (hiszen akkor még a legtöbb nő
nem kapott epidurális érzéstelenítést). Ha A szülés kézikönyve már akkor
léteze tt volna, nagy segítséget jelentett volna.

A mai szülészeti környezetben, ahol a legtöbb vajúdó nő epidurális

érzéstelenítést kap, és ahol az információ és a tudás nagyrészt átvette
a bölcsesség és a művészet szerepét, A szülés kézikönyve még nagyobb
jelentőséggel bír - felbecsülhetetlen érték minden szüléskísérő , és elen-
gedhetetlen olvasmány minden "tanonc" számára - akár orvos, akár bába
vagy dúla, akár nővér válik belőle.

ANDREW KoTASKA

a Stanton Területi Kórház Szülészetének orvosigazgatója

Yellowknife, Északnyugati területek, Kanada

14 PENNY SIM KIN - RUTH ANCHETA : ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 Penny Simkin és Ruth Ancheta sikerkönyve (The Labor Progress
Handbook - Early Intervenbons to Prevent and Treat Dystocia) 201l-
ben három kiadást élt meg; a 3. kiadás jelenik meg magyar nyelven.
A könyv rendkívüli sikere az angol nyelvterületen annak köszönhető, hogy
továbbra is megkerülhetetlen forrása mindannak a tudásnak, amelynek
révén megelőzhető vagy "helyes útra terelhető" a nehéz, elhúzódó szülés,
mégpedig egyszerű , nem invazív módszerekkel.
A s z erzők a szülést a jól ismert szakaszokra osztva, logikus gondolatme-
netet követve veszik sorra a témákat. Az ismeretanyagot számos - testhely-
zeteket, mozgásokat és technikai fogásokat bemutató - ábra illusztrálja.
A mű érdemének tartjuk, hogy szerzői mindvégig a legmagasabb szintű
bizonyítékokat keresik (randomizált vizsgálatok, Cochrane-adatbázis,
kohort vizsgálatok), s amennyiben ezek nem állnak rendelkezésre, úgy
a bábák gazdag tapasztalataira támaszkodnak.
A könyvben bemutatott ismeretanyag sok tekintetben az észak-ame-
rikai gyakorlatot tükrözi, ezért nehezen adaptálható a magyarországi
viszonyokra, de a lényeg így is mindig megérthető .
Úgy gondoljuk, hogy a mai orvosi gyakorlatban elterjedt, bizonyítékokon
alapuló orvoslás mellett egyre inkább szerepe lesz a páciens igényeihez alkal-
mazkodó, ún. individuális kezelési módoknak is. Ehhez nyújt nagy segítséget
a kézikönyv. Ajánljuk mindazoknak, akikaszülés körüli teendők ellátásáért
felelnek (szülészorvosok, bábák, dúlák, védőnők), továbbá az érdeklődő várandós
nőknek és mindazoknak, akikaszülés folyamatával mélyebben szeretnének
megismerkedni. Meggyőződésünk , hogy a szerzők néhány javaslata csökken-
teni képes az elhúzódó szülés miatti császármetszések számát.

Végül hálás köszönetünket kifejezve ajánljuk a kézikönyvet a Szent

Imre Kórház Szülészeti Profil minden szülészorvosának és bábájának,
akikkel hosszú éveken keresztül együtt dolgoztunk, s akikkel a könyvbeli
szemlélethez hasonlót próbáltunk kialakítani.

DR. FüLÖP TAM ÁS PROF. DR. RÁKÓ CZ I ISTVÁN

szülész-nőgyógyász szülész-nőgyógyász,
az orvostudomány doktora

ELŐSZÓ A MAGYAR KIADÁ SHO Z 15

 Számos csodálatos ember segítette e könyv megírását. Közülük
az alábbiak segítségéért szeretnénk kiemelten is köszönetet mondani. Kik
azok, akiket köszönet illet?

• Segítőkész javaslataiért és hozzászólásaiért:

SALLY AVENSON, ]EAN SUTTON,
fREDRIK BROEKHUIZEN, KAREN HILLEGAS,
RoBERTA GEHRKE, BARBARA KALMEN,
jOAN HINTZ, KAREN KOHLS,
LYNN Druuo, ANN KRIGBAUM
MARY MAZUL, KAREN LuPA.
ANN NEAL,

• A kész szöveg áttekintéséért és értékes visszajelzéseikér t:

joHN CARROLL, ]ENN McALLISTER,
ALICIA HUNTLEY, SARA WICKHAM,
SHAUNA LEINBACH, LISA HANSON.

• A támogató asszisztenciáért:
DIONY YOUNG.

• A gondolatébresztő beszélgetésekért és elveinek önzetlen megosztásáért

ANNE FRYE, bába, a Holisztikus szülészet (Holistic Midwifery) cím ű
könyv szerzője.

• Elkötelezett és aprólékos illusztrátori munkájáért:

SHANNA DELA CRUZ

• A címlapfotón szereplő édesanyának és gyermekének.

• Köszönet illeti továbbá azt a több tucat nőt és férfit, akik madelit
álltak az illusztrációkhoz:
RoBIN BLocK, CARISSA,
ASELA CALHOUN, FARKAS ZSOLT,
VIc DELA CRuz, KATIE ROHS,
HELEN VELLA DENTICE, MAUREEN WAHHAB,

16 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 BoB MEIDL,
LOR! MEIDL ZAHORODNEY;
A PENNY SIMKIN SzüLÉSFELKÉ-
szíTő TANFOLYAM HALLGATÓI;
A WAUKESHA MEMORIAL
KÓRHÁZ, AZ AURORA SINAI
KóRHÁZ ÉS A ST. MARY KóR-
HÁZ, MILWAUKEE, WISCONSIN,
USA MUNKATÁRSAI.

• A deBy szülőszék rajzának átengedéséért:

CELlA BANNENBERG.

• A korábbi kiadások kéziratának előkészítésében nyújtott segítségükért

]AN DowERS, TRACY SACHTJEN,
LESLEY ]AMES, HBATHER SNOOKAL.

• Az ebben a kiadásban nyújtott kiemelkedő támogatásukért és elkö-

telezett munkájukért:
TANYA BAER, MOLLY K!RKPATRICK.
CANDACE HALVERSON,

• És végül, de nem utolsó sorban szeretnénk megemlíteni családtag-

jainkat, akik számtalan módon nyújtottak támaszt, míg mi ezzel -
a vártnál nagyobb - feladattal küzdöttünk.

A MAGYAR KIADÁS LÉTREHOZÁSÁÉRT HÁLÁS KÖSZÖNETÜNKET FEJEZZÜK KI:

• A szakmai ellenőrzésért és lektorálásért

PROF. DR. RÁKÓC ZI ISTVÁN DR. FüLÖP TAMÁS

• A gondos fordításért és szerkesztésért:

DR. TAKÁCS ÉVA

• A szakmai támogatásért és együttműködésért

DR. MAG ÜLGA, CSORDÁS ÁGNES
CSETNEKI ]ÚLIA,

KÖ SZÖ NETNYilVÁNÍTÁ S 17
 A szülészeti ellátás különbségei az Amerikai Egyesült
Államokban, az Egyesült Királyságban és Kanadában
Kiknek szól ez a könyv?
Változások a harmadik kiadásban
Az epidurális érzéstelenítésről
Összefoglalás

ystocia, diszfunkcion ális szülés, aszülés folyamatának nem megfelelő

D előrehaladása vagy elakadása, probléma a mag zat leszállásával - e
fogalmakat a túllassú vagy a nem progresszív szüléssel kapcsolatban
használják, me! y az egyik legnyugtalanítóbb, legösszetettebb és legkevésbé
megjósolható szülési komplikáció. A dystocia, azaz a nehéz szülés az első
császármetszések leggyakoribb oka, azon kívül indirekt módon hozzájárul
számos újbóli császármetszéshez, elsősorban azokban az országokban,
ahol alacsony a császármetszés utáni hüvelyiszülések száma. Az Amerika
Szülészeti és Nőgyó gyásza ti Szakmai Kollégium (ACOG: American College
of Obstetricians and Gynecologists), becslése szerint az USA-ban az első
és az újbóli császármetszések 60%-a adystociának tudható be.' A dystocia
jelentette probléma császármetszéssei való megoldásának visszaszorítása
tehát stratégiai megoldást jelenthet a császármetszések arányának csök-
kentésében. A dystocia megelőzése ugyancsak mérsékli sok más - költséges
és kockázatos - szülészeti beavatkozás szükségességét, és rengeteg nőt
kímélhet meg az elhúzódó vagy a komplikált szüléssel gyakorta együtt
járó elbizonytalanodástól és csalódottságtóL

1
American College of Obstetricians and Gynecolog ists (ACOG). (2003). Dystocia and
augmentation of labor. A COG Practice Bulletin No. 49. Obstet Gyneco /102, 1445-1454.

1. FEJE ZET - BEVEZETÉS 21

 Az ELHÚZÓDÓ SZÜLÉSNEK SZÁMOS OKA LEHET.

l Belső
•
•
•
•
okok:
a méhösszehúzódáso k gyengesége;
a medence mérete, formája, a medencei ízületek merevsége;
a hüvely nem megfelelő táguJási képessége és rugalmassá ga;
a magzat fejmérete és -formája, illetve a magzat fekvése ;
• a fájdalom és a szülőnő képessége annak elviselésére;
• a szülőnő érzelmi állapota, szorongás.

Külső okok:
• környezet (a fizikai és az érzelmi biztonságérzetet a vajúdót körülvevő
környezet és személyek generálják);
• kulturális tényezők (a nő kultúrafüggő szükségletei és preferenciái
iránti érzékenység és a tisztelet mértéke);
• a szülésben részt vevők irányelvei (mennyire rugalmasak, család- vagy
nőközpontúak, mennyire bizonyítékokon alapulóak);
• pszichoemocionális törődés (a szüléssel kapcsolatos nem orvosi szem-
pontok mekkora prioritást kapnak).

így fogalmazott a második kiadáshoz írt előszavában: "A szü-

MICHAEL KLEIN
lés kézikönyve a diszfunkcionális szülés (dystocia) megelőzésére, differenciáldi-
agnózisára és korai kezelésére koncentrál. A hangsúly a viszonylag egyszerű és
ésszerű intézkedéseken és beavatkozásokon van, melyek célja, hogy segítsenek
fenntartani a szülés normális lefolyását és korrigálni a kisebb komplikációkat,
mielőtt azok olyan mértékűvé válnának, ami már komolyabb beavatkozást
igényeine. Hisszük, hogy ez a szemlélet párhuzamban áll azzal a világszerte
tapasztalható igyekezettel, amit jól példáz a WHO kezdeményezése, mely sze-
rint az orvosi beavatkozást azokra az esetekre kell korlátozni, amikor valóban
szükség van rájuk: >>[A normális lefolyású szülés esetében] az ellátás célja
az egészséges anya és gyermek, valamint az, hogy a lehető legkevesebb - el-
2
sősorban a biztonság érdekében végzett - beavatkozásra legyen szükség.<< "

A KÖNYVBEN SZEREPLŐ JAVASLATOK AZ ALÁBBI ELVEKEN ALAPULNAK:

• A szülés folyamata több ponton és számos okbóllelassulhat vagy

leállhat - a vajúdás prodromális szakában, a korai vagy az aktív
vajúdás során, de akár a kitolási vagy a lepényi szakban is.

World Health Organization. (1996). Care in norma! birth: A practical g uide. Jn Saft
2

Motherhood. Geneva, Author.

22 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA : AS ZÜlÉS KÉ ZIKÖN YVE

• Az elakadás időzítése fontos tényező az okok feltárásában és a be-
avatkozás megfelelő módjának kiválasztásában.
• Időnként több ok együttese is előfordulhat.
• A szülésben részt vevöknek és az ott tartózkodóknak gyakorta lehe-
tőségük nyílik egyszerű, nem orvosi, nem gyógyszeres fizikai és pszi-
chológiai segítségnyújtás révén serkenteni vagy fenntartani a szülés
előrehaladását. Az ilyen beavatkozások az alábbi előnyökkel bírnak:
• a dystocia elhárítását célzó legtöbb szülészeti beavatkozásnál
kevesebb sérülést vagy nem kívánatos mellékhatást okoznak az
anyának vagy a születendő magzatnak;
• a szülőnőt a megoldás, nem pedig a probléma részének tekintik;
• erősí tik a szülőnő és a támogató személyek (hozzátartozók, dúla
- a szülést segítő képzett személy) és a szakszemélyzet közötti
kapcsolatot;
• csökkentik a kockázatosabb, költségesebb, bonyolultabb beavat-
kozások szükségességét;
• növelhetik az anya szüléssel kapcsolatos elégedettségérzés ét

• A választott megoldás az ismert tényezőktől függ, de időnként szükség

lehet próba-szerencse alapú próbálkozásokra is az olyan esetekben,
amikor a közrejátszó okok pontosan nem ismertek. Az ilyen próbál-
kozások legnagyobb hátránya az, hogy esetleg a vajúdó nő nem akarja
kipróbálni ezeket a beavatko zásokat, mivel néha hosszú időt vesznek
igénybe, illetve nem oldják meg a problémát.
• Az idő általában szövetséges, és nem ellenség. Az idő múlásával számos,
a sz ülés lassulását okozó probléma megoldódik. Jól körülírható orvosi
vagy pszichológiai ellenjavallatok hiányában a türelem, a megnyugta-
tás és az alacsony vagy nulla rizikófaktorú beavatkozások jelenthetik
a helyze t kezelésére szolgáló legmegfelelőbb megoldást.
• A szüléskísérő a köv e tkezők alapján próbálhatja meghatározni
a probléma vagy a problémák okát:
• Objektív tényezők: a szülőnő életjelei; a magzati szívfrekven-
cia jellem ző i, a m agzat helyzete, mérete; a méhnyak állapota;
az összehúzódások ereje, frekvenciája és időtartama; a mag zat-
burok állapota; az idő.
• Szubjektív tényezők: a szülőnő érzelmei, fájdalmának jellege, ki-
merültségének fok a, valamint képessége az önnyugtató technikák
segítségével való megküzdésre.
• A szülőnőhöz intézett közvetlen kérdések és a vele való együttműködés
a lehetséges beavatkozásokkal, teendőkkel kapcsolatos döntéseket
illetően:

1. FEJEZET- BEVEZETÉS
23
 • Mire gondolt az összehúzádások közben?

l
• Kérem, értékelj e a kontrakció erősségét az előző összehúzódás alatt!
• Mit gondol, miért lassult le a szülés?
• Melyik kezelési leh etőséget részesíti előnyben?

• A lehetséges ok és a vajúdó nő ezzel kapcsolatos véleményének meg-

hallgatását követően követőenvégrehajthatóaka megfelelő e l sődleges
beavatkozások, miközben figyeljük a szülés haladását. Nem kizárt,
hogy a probléma újabb beavatkozás nélkül megoldódik.
• Amennyiben az e lsődle ges beavatkozási lehetőségek orvosilag ellen-
javalltak vagy nem járnak sikerrel, akkor a másodiagos - viszonylag
alacsony szintű - beavatkozások következnek; s csak azok eredmény-
telensége esetén kerülhet sor a harmadlagos - magas technológiai
és eszközigényű - szülészeti beavatkozásokra, szakorvos és/vagy
bába vezetésével.

A kezelési terv lépéseit az 1.1. ábra mutatja (a következő oldalon). Továb-

bi folyamatábrák illusztrálják e megközelítés alkalmazását a különböző
okokból kialakult diszfunkcionális szülés folyamata közben.

Számos, a könyvben ismertetett beavatkozás orvosi, szülésznői , nővéri

szakirodalomból, illetve szülésfelkészítő tanfolyamok oktatási anyagá-
ból származik, de egyes technikákat a pszichológia, a szociológia vagy
az antropológia szakterületéről emeltünk át. Ahol csak lehetett, megjelöltük
a forrást. Néhány javaslatot tapasztalt szülészektől , bábáktól, ápolónőktől
és dúláktól gyűjtöttünk össze. Sok beavatkozásnál vesszük figyelembe
a gyógytorna alapelveit és gyakorlatát. Ugyanakkor néhány esetében
a forrás ismeretlen - ezek a "közös tudás" tárházát gyarapítják. Elnézést
kérünk, ha ez okból elmulasztottuk megemlíteni néhány, azóta széles
körben elterjedt ötlet eredeti gazdáját. Bizonyos javaslatok pedig az egyik,
a másik vagy mindegyik szerző saját, pozitív tapasztalatán alapulnak.
A mai, bizonyítékokon alapuló gyakorlat eredményeképpen számos,
a múltban gyökerező szülészeti ellátással kapcsolatos eljárás felett las-
san eljárt az idő, mivel azok hatástalannak vagy egyenesen károsnak
bizonyultak.
Egyes rutin eljárások - mint például a beöntés, a szeméremszőrzet
leborotválása, a folyamatos elektronikus magzatmonitorozás, a szü-
lőnő hanyatt, kőmetsző pozícióba fektetése a szülés kitolási szakában,
a köldökzsinór azonnali lefogása, az újszülött orr- és garatüregének rutin
leszivása- még az előtt váltak széles körben elterjedtté, hogy tudományos
bizonyítékokkal támasztották volna alá jótékony hatásukat. A későbbi,

24 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNY VE

Probléma

Diagnózis

Els őd leges
A feltételezett oknak
megfelelő "fiziológiás"
beavatkoz ás
beavatkozás

A pro lé ma vagy
Eredmény a szülőnő l a magzat
állapota rosszabbodik

"Köztes"
beavatkozás

Eredmény Javulás

Harmadlagos Szülészeti
beavatkozás (magas szintű)
beavatkozás

Előrehaladás , A probléma továbbra

végül is fennmarad,
hüvelyiszülés császármetszés

1.1. ábra -Kezelési terv a "lassú" vagy a "nem megfelelően e lőre haladó
szülés" esetére

1. FEJEZET - BEVE ZETÉS 25

 ezek biztonságát és hatékonyságát értékelő kontrollált vizsgála tok, illetve

l
ezek metaanalízise alapján megállapítható, hogy ezek a bevett gyakorlatok
egyrészt nem hatékonyak, másrészt kockázatosak. 3
Ahol csak lehetséges, javaslatainkat tudományos bizonyítékokra ala-
pozzuk és idézzük a vonatkozó szakirodalmat, de számos egyszerű és
láthatóa n kockázatmentes gyakorlatot nem vizsgáltak még tudományosan.
Ezek némelyike egyszerűen a szülés folyamatának érzelmi és élettani
megértésén alapul. Más módszerek az anatómiai, a kineziológiai és a testi
mechanizmusokkal kapcsolatos ismeretek olyan alkalmazásai, melyek az
egymástól független, de folyamataikban mégis összekapcsolódó, egymásra
ható tényezőket - mint például a medence alakja, a szülőnő testhelyzete, a
magzat fekvése és helyzete, a méh tevékenysége vagy a gravitáció - hasz-
nálják fel egymás erős ítésé re. Megint mások a vajúdó nő személyiségi és
kulturális hátterének ismeretén és fontoss ágán ak elismerésén alapulnak.
Néhány, a könyvben javasolt módszert a jövőben valószínűleg elemezni
fognak randomizált kontrollált vizsgálatokkal, míg másokat nem. Az olva-
sók pedig talán még ötleteket is nyerhetnek tudományos vizsgálatokhoz,
amellett hogy felhasználják az itt megismert javaslatokat.

A SZÜLÉSZETI ELLÁTÁS KÜLÖNBSÉGEI

AZ AMERIKAI EGYESÜLT ÁLLAMOKBAN,
AZ EGYESÜLT KIRÁLYSÁGBAN ÉS KANADÁBAN

Ez a könyv egyszerre jelenik meg Észak-Amerikában és az Egyesü lt

Királys ágba n, ahol a terhesgondozás és a szülészeti ellátás gyakorlata
meglehetősen különbö ző. Meglepheti az olvasót e különbségek felismerése,
de ugyan akkor érdekes is lehet megtudni, hogy egyes gyakorlatokat az
egyik országban nélkülözhetetlennek tartanak a biztonságos szüléshez,
a m ásikban viszont ugyanezeket h atástalannak és elavu ltnak tekintik.
Bízunk benne, hogy könyvünk is ho zzájárulhat annak átgondolásához,
hogy melyek azok a "bebetonozott" gyakorlati terápiák és megoldások,
melyek kerülendők.
Az 1.1. táblázat a terhesgondozás és a szülészeti ellátás néhány alapvető
elemét hasonlítja össze az Egyesült Államok, Kanada és Nagy-Britannia
tekintetében. A táblázatból is kiolvasható különbségek az okai annak, hogy
az új gyakorlatok bevezetéséhez való hozzáállás és a kezdeményezőkészség

'Hofmeyr G], Neilson ]P, Aljirevic Z, et al. (2008). Pregnancy and Childbirth: A Cochrane
Pocket book. West Sussex, England, Wiley.

26 PENNY SiMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

1.1. táblázat - A terhesgondozás és a szülészeti e llátás összehasonlítása az
Amerika i Egyesült Á llamok, az Egyesült Királyság és Kana da tekintetében

Elsődleges Szülészorvosok lát- A családorvosok, Leginkább a bábák

szüléskísé- ják e l a nők kb. 87%- szülészorvosok és néhány általános
rök át, bábák és család- autonóm bábák orvos és szü lész-
orvosok a 13%-át. A száma növekszik. orvos látja el a
kórházi szülés során Akárcsak az Egyesült komplikált esete-
a legtöbb segítséget Államokban, a kór- ket. A szülésze-
a gyermekágyas háziszülés során teken nincsenek
n ővérek nyújtják. A a legtöbb segítséget nővérek . A bábák
szülészorvos vezeti a nővérek nyújtják. követik és vezetik
le a szülést és o ldja Csak diplomás vagy le a legtöbb
meg a problé más független bábák lé- szülést, melyeknek
he lyzeteket. teznek, azonban nem csak pár százaléka
Létezik okleveles minden tartomány- történik otthon.
bába és képesített ban vannak jelen. Bár
bába is. (Az utóbbi a számuk növekszik,
csak a kórházon de még mindig csak
kivüli szüléseknél kevés szülésnél nyú j-
segédkezik.) ta nak segítséget.

Igen változó, hogy a Bizonyos beavat- A bábáknak cse-

független orvosok ko zá sok esetében kél y az autonómi -
melyik módszert al kal·
az állam korlátozza ájuk, a z intézmé-
mazzák. A nővérek
a keretet és sza bá- nyük irányelveit
módszere és a folya-
lyozza az orvosok követve praktizál-
matban való részvétele
a szakorvos és/vagy és a kórházak nak. Az iránye l-
kórház irányelve itő l és számát, keve- ve ket a felügyelő
protokolljaitól függ. A sebb öná llóságot hatóságok és a
biztosító társaságok engedve ezzel az kormány alkotja
és az egészségügyi orvosok számára, meg.
szervezetek egyre mint az Egyesült
jobban korlátozzák a
Államokban. A
nem költséghatékony
bábák tevékeny-
orvosi praxisokat.
ségét is szigorúan
A bábákaz orvosok
által elrendelt háttér- szabályozzák.
beavatkozásokat vé- A bábák "követik
gezhetik, sa szül észnői az anyát" és ott
pra xisok is igen limitál- segítenek a sz ülés
tak, mivel az orvosok levezetésében, ahol
azt nem ajánlják. a nőszülni kíván.

1. FEJEZET- BEVEZETÉS 27
l A törvény alapja a
"tájékozott bele-
t•'~~~~;:':) egyezés", bár szá-
m os n ö leszámítva
az asszertívabb, szi-
A"tájékozott
döntés" ésa
.,nöközpontú
ellátás" a hozzáállás
alapja. Az állam és a
lárd saját vélemény- gyermekszületést
nyel rende lkezöket segítő aktívisták
inkább a szü lészre sokat tesznek azért,
hogy a várandós
és a vajúdó nök
mindenre kiterjedő
a "szereposztást" tájékoztatást kap-
A Jegtöbb bába és janak ahhoz, hogy
családorvos megfel elő módon
részt tudjanak venni
a döntéshozatalban.

Aszülésben Az egészségügyi A csa ládorvosok Nagyon fontos

segítök e ll átás meghatá - és bábák kis, cso- részét képezik a
folyamatos rozó szervei nem portos praxisai nöközpontú meg-
jelenléte tekintik kö ltség- Kanada -szerte közelítésnek
hatékonynak, se megta lálhatóak. a következők :
kivitelezhetönek. A szülésfelkészí- prograrnak bizto-
Ritkán vehető téstő l a szü lés sítják a gondozás
igénybe, kivéve utáni idöszakig folyamatosságát,
a kórházon kívüli terjedő, folya - miközben a régi
szülések esetében, matos gondozás, rendszer, aho l
an nak elle nére, támogatás jóval még más-más
hogy sok nő igé- e lterjedtebb, mint bába vett részt a
nye lné. Néhányan az Egyesült szü lésfe lkészítés
igyekz nek fo lya- Áll amokban, bár során, aszülés
ma tos ellátást és még mindig a a latt és a szülés
gondoskodást szülészeti nővérek utáni időszakban,
kapniszülési nyújtják a legtöbb mind jobban hát-
tervek és dú lák támogatást térbe szorul.
révén, ill etve hogy a szü lés során.
minden bevont
szakmai résztvevő -
nek hangot adnak
ezirányú igénye-
ikről és vélem é-
nyükröl.

28 PE NN Y SIMK IN- RUTH AN CHETA: ASZ ÜL ÉS KÉZ IKÖNYVE

A tudo- Nagyon nagy kü- A nőgyógyászok, úgy, mint Kana-
mányos lönbségek vannak, a bábák, a csa- dában,azzala
eredmények de a szokások, a ládorvosok és a kiegészítéssel,
hatása az szakértői gyakor- nővérek vezetöi hogy a bábákat
ellátás folya- lat, az orvos korá b- aktívan követik aktívan bevonják
matára b i tapasztalatai és a még nem jóvá- az eredeti kutatá-
a mühibaperektől hagyott klinikai sokba . Ahol csak
való félelem mind gyakorlatok tudo- lehetséges, széles
nagyobb hatással mányos értéke- körben elfogadott
van a hétköznapi léseit. A bábák, a a tudományos
gyakorlatra. A bizo- szülészorvosok és megközelítés.
nyítékokon alapuló a nővérek nemzeti
gyakorlatias meg- tudományos szer-
közelítés hiánya vezetei javasolják
hozzájárulhatott és hirdetik a
az anyai és mag- bizonytékokon
zati halálozás, a alapuló gyakori a-
császármetszések tokat.
és a szülésmegin-
dítások számának
növekedéséhez.

~·"'·
A mühibaperektö/ Nagyjából az Hason/ó a kanadai

f:em
való jogos félelem Egyesült Államok- helyzethez.
folyamatos aggoda l-
ban jellemzőhöz
mat szít a területen.
A mühibák ellen védő hasonló a hozzá-
~átúfótya· biztosítások rendkí- állás, bár kevésbé
matára vül drágák, ami erő- drasztikus.
teljesen megemelte a
szüléssel kapcsolatos A perektől való
ellátások árát is.
félelem kisebb
Ráadásul a biztosítók
tanácsokat adnak hatással bír az
arra vonatkozóan, ellátásra, mint a
hogyan kerü/hetök tudományos isme-
el a perek, ezek a ta - retek, a költségek,
nácsok azonban nem
aszokások és
tudományos hátterű-
ek, nem biztonságos egyéb tényezők.
vagy hatékony meg-
oldásokon alapulnak,
csupán a bepere lhe-
tőség kockázatának
mérséklését tartják
szem előtt .

1. FEJEZET- BEVEZETÉS
29
 meglehetősen különbözik e három ország esetében. Bízunk benne, hogy

l
könyvünknek másodlagosan olyan hatása is lesz, hogy az olvasó újraértékeli
a saját munkahelyének napi gyakorlatát a "bebetonozott", illetve a mellőzött
beavatkozásokat illetően.

KIKNEK SZÓL EZ A KÖNYV?

Ez a könyv azoknak a szülészorvosoknak, bábáknak és nővéreknek ,

akik a szülés élettani folyamatát oly módon kívánják kísérni, segíteni,
hogy elkerüljék a bonyolult, költséges és kockázatosabb beavatkozásokat.
Segítséget kíván nyújtani továbbá a szülészeti szakvizsgára készülőknek ,
a bábaképzés résztvevő inek, valamint a sz ülésfelkés zítő tanfolyamok okta-
tóinak - akik számos módszert megtaníthatnak a gyermeket váró pároknak
-, illetve a dúláknak, akik elég képzettek az ismertetett technikák közül
soknak a használatához. A fejezetek sorrendjeaszülés szakaszait követi.
Mivel egy bizonyos anyai testhelyze t vagy mozdulatsor hasznos lehet
ugyanazon probléma kezelésére a sz ülés több fázis ában is, ezért bizonyos
illusztrációkat a könyv több fejezetében is felhasznál tunk. Ez lehetővé teszi
az olvasó számára a vajúdó nő számára megfelelő pozíció kiválasztását.
A testhelyzetek, a mozdulatok és az egyéb módszerek részletes leírása
a 9. és a 10. fejezetben található.
A szüléskísérő és a szülésben részt vevő kifeje zés t legáltalánosabban
azokra a szakképzett szülészeti munkatársakra használjuk, akik ellátást
és támogatást nyújtanak a szü lőnőnek a szülés során.

VÁLTOZÁSOK A HARMADIK KIADÁSBAN

Azon túl, hogy frissítettük az információka t, új javaslatokat, 32 új illuszt-

rációt, valamint friss szakirodalmat adtunk a meglévő anyaghoz, felkértük
DR. LISA HANSONt, a Marquette Egyetem Ápolói Szakának docensét, hogy
írjon egy fejezetet a bábák és a szülészek által a szülés előrehaladásának
megkönnyítésére alkalmazott másodiagos beavatkozásairóL
E technikák közé tartozik például a rigid méhszáj kézzel való tágítása, a nem
megfelelően fekvő magzat forgatása kézzel vagy az ujjakkal a vajúdás végén
vagy a szülés kitolási szakában; a vállelakadás megszüntetése; a köldökzsinórba
tekeredett magzat kiszabadítása "bukfencmanőverrel " és számos más módszer.
DR. LISA HANSONt arra is felkértük, hogy PENNY SMIKINnel közösen
írjon egy új 7. feje zetet Optimális újszülött-adaptáció és aszülés lepényi és
posztplacentáris szakának levezetése címmel. A fejezet kritikusan közeliti

30 PENNY SIMKIN-RUTI-l ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

meg a rutinszerű szülés utáni ellátás gyakorlatát, valamint holisztikus
szempontból - ez az anya és az újszülött közötti azonnali és maximális
bőrkantaktuson alapul, ami hozzájárul a családi egység kialakulásához,
facilitálja a szoptatást és az anyai viselkedést - vizsgálja a szülés harmadik
és negyedik szakaszát.
A harmadik fejezetet Su z y MYERS, a Seattie közelében lévő Wahington
Állami Bastyr Egyetem Bába Tanszékének vezetője frissítette Hogyan halad
a szülés? címmel. A GAIL TuLLY (minnesotai bába és grafikusművész) által
kifejlesztett innovatív "pocak térkép koncepciót" szintén e fejezet mutatja
be. A "pocaktérkép" leírását és rajzait GAIL TuLLY készítette, a munkában
LISA HANSON társszerzőként működött közre.
A fenti hölgyek szakértelmének köszönhető en a könyv olyan technikák-
kal és tanácsokkal bővült, melyeket nem tanítanak az orvosi egyetemeken,
a bábák, illetve a nővérek képzése során.

Az EPIDURÁLIS ÉRZÉSTELENÍTÉSRŐL
Mivel az epidurális érzéstelenítést széles körben alkalmazzák, kitérünk
azon olvasóink igényeire is, akik sok, epidurális érzéstelenítésben része-
sült szülőnővel dolgoznak, ezért nem tudják alkalmazni a könyvben leírt
módszereket. Az epidurális érzéstelenítéses szülések gyakran lelassulnak,
a s z ülőnőnél gyakori az alacsony vérnyomás és a láz, az oxitocinadás
iránti igény, sokszor fordul elő műtétes szülés, gátmetszés, császármet-
szés, valamint az újszülött preventív antibiotikumos kezelése és más nem
kívánt mellékhatások. A normális lefolyású szülés esetében alkalmazott
epidurális érzéstelenítés során a szülőnővel kapcsolatban alkalmazott
szokásos gyakorlat (ágyhoz kötöttség, limitált mozgáslehetőség , nagy
mennyiségű intravénás folyadék, fekvő testhelyzet és elnyújtott irányí-
tott maximális erőkifejtésű nyomások a kitolási szakban) fokozhatják
az epidurálisan adott gyógyszerek nem kívánt hatásait, és növelhetik
a dystocia kockázatát. Ezt szem előtt tartva arra bíztatjuk olvasóinkat, hogy
az epidurálisan érzéstelenített szülőnőket is úgy kezeljék (a biztonságosság
határain belül), mint azokat, akik nem kaptak epidurális érzéstelenítést.
A könyvünkben található Epidurális index célja, hogy gyorsan azonosí-
tóvá tegye az epidurális érzéstelenítésben részesült szülőnők esetében is
biztonsággal használható módszereket, s így korrigálni lehet a nem kívánt
mellékhatásokat és a magzat nem megfelelő fekvését, illetve elősegíthetvé
válik a szülés előrehaladása .

1. FEJEZET - BEVE Z ETÉS

31
 ÖSSZEFOGLALÁS

l A sz ülészetben jelenleg azon van a hangsúly, hogy ha már fennáll

a dystocia, megtalálják a lehető legmegfelelőbb kezelést, beavatkozást.
Ez a könyv azonban a megelőzésre helyezi a hangsúlyt, és elsősorb a n
arra koncentrál, hogy lépésenkénti megközelítést mutasson a megfele-
lő beavatkozásokhoz, kezdve a lehető legkevésbé invazív, ugyanakkor
a biztonságos szüléshez vezető megoldásokkal.
Legjobb tudomásunk szerint ez az első könyv, ami a legkülönbö z őbb
helyszíneken, sokféle végzettségű szakszemélyzet számára használható,
a szülést elősegítő módszereket, fogásokat g yűjtött össze. A könyvben
található legtöbb technikát úgy írtuk le, hogy a zok kórhá zban, otthon
vagy s z ülőotthonban levezetett szülés esetén is használhaták legyenek.
Bízunk abban, hogy a könyv által a z Önök munkája hatékonyabbá
és sikeresebbé válik. Onök a korai beavatkozásokról szóló me g felelő
ismereteik segítségével számos esetben me gelő zhetik a hoss zúra nyúló,
a szülőnő számára elbizonytalanító és kimerítő szülést, és hozzájárulhatnak
a biztonságosabb és kielégítőbb kimenethez. Előfordulhat , hogy a szül ő ­
nőben nem is tudatosul, hogy Onök mit tettek az érdekében, de mindig
emlékezni fog az odafigyeléséükre, a szakértelmükre és támogatásukra,
mely oly nagymértékben járul hozzá a megelégedettségükhöz' és a szüléssel
kapcsolatos pozitív érzelmeikhez, emlékeikhez5•

4
Hadn ett E. (2002). Pa in and women's satisfaction wi th the experience of childbirth:
A systematic review. Am J Ob stet Gynecol186(5), s160-s172.
5
Simkin P. (1990) Just anather da y in a woman's life? Women 's long term perceptions
of their first birth experience. Part I. Birth 18(4), 203-210.

32 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉ Z IKÖN YV E

 Mi számít normális szülésnek?
Mi számít diszfunkcionális szülésnek?
Miért lassul vagy áll le a szülés folyamata?
A magzat szerepe a szülés folyamatának szabályozásában
A szülőnő pszichoemocionális állapota. Anyaijól-lét vagy
anyai distressz?
Fájdalom kontra szenvedés
A szülés közben kialakuló distressz és félelem által kiváltott
válaszok: "Harcolj vagy menekülj!", "Gondoskodj és barátkozz!"
A szülés környezete
Pszichoemocionális eszközök
A fizikai komfort kialakítását célzó módszerek
Élettani eszközök
Miért fontos a szülőnő testhelyzete?
A mozgó szülőnő magzatának monitorozása
Hallgatózás
Mikor van szükség elektronikus magzatmonitorozásra?
Lehetőségek az anyai mobilitás növelésére
Folyamatos elektronikus magzatmanitorozás
Időszakos elektronikus magzatmanitorozás
Telemetrikus mérések
Az erősebb kontrakciók kiváltását célzó módszerek
Összefoglalás

Ml SZÁMÍT NORMÁLIS SZÜLÉSNEK?

normális sz ülés lehet rövid, de tart h at hoss zú ideig is . Lehet nagy

A fájdalomma l kísért, de lehet kevésbé fájdalmas is. Magas és alacsony
~ockázatú terhesség egyaránt végződhet normális szüléssel, és kis vagy
~agy súlyú újszülött is a világra jöhet így. Végbemehet kórházban, de
lefolyhat kórházi kereteken kívül is.

!. FEJEZET- DISZFUNKCIONÁLIS SZ ÜLÉS- ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK 33

 Az Egészségügyi Világszervezet (WHO)' szerint az alábbi kritériu-
mok alapján tekinthető normálisnak egy szülés:
• spontán szülésmegindulás a terhesség 37. és 42. hete között;
• alacsony kockázat a szülés megindulásakor és mindvégig a sz ülés során;
• spontán szülés koponyavégű fekvésben lévő mag zattal;

l
• a sz ülés után az anya és a gyermek egyaránt jó állapotban van.

Gyakran mondják, hogy a normális szülést csakaszülés lefolyása után,

retrospektív módon lehet diagnosztizálni, amiből többek azt a következte-
tést vonták le, hogy a legjobb minden szülést eleve magas kocká zatúnak
tekinteni, annak ellenére, hogy a WHO becslései szerint "a terhes nők
70-80%-ánál aszülés megindulásakor normális szülésnek tekinthető. " A nagy
költségek és az intenzív tréning, illetve annak ves zélye miatt, hogy ezek
alapján minden sz ülést magas kockázatúként fognak ke zelni, a WHO így
fogalmaz 1: "A normális szülési folyamatba csak megalapozott indokkallehet
beavatkozni..." Ugyanakkor a kockázat mértékét folyamatosan figyelni
kell a terhesség és a sz ülés során: "Bármikor kialakulhatnak komplikációk,
melyek már magasabb szintű ellátást igényelnek ... '' A WHO hangsúlyozza,
hogy az anya és a magzat állapotát folyamatosan figyelemmel kell kísérni,
s ezzel választ ad azokra az aggodalmakra, melyek abban gyökereznek,
hogy lehetetlen megjósolni, vajon egy alacsony kocká zatú terhesség után
alacsony kockázatú lesz-e a szülés is.
A normális szülés definiálása jelentette kihívással befolyásos észak-
27
amerikai és európai szervezetek és munkacsoportok is szembenéztek - -
a 2.1. táblázat (a következő oldalakon) ismertet ezek közül néhányat. Mások
olyan módszereket próbáltak kifejleszteni, melyekkel felmérhető, hogy
az egyes "szülészeti szolgáltatók" (egyének és intézmények) mennyire jól
vagy rosszul promotálják a normális szülést. 8· 12

DEBBY GouLD, brit bába, a normális szülés7 holis ztikus definícióját

állította fel, mely magában foglalja a WHO meghatározását, kiegészítve
az alábbiakkal:

• az anya komoly fizikai erőkifejtése;

• az anya mozgása (a kényelmes és a szülést e lő segítő testhelyzetek
keresése);
• a magzat mozgása (a szülőcsatornán keresztül).

GouLD úgy véli, hogy "a mozgás és a kemény munka elismerése kritikus
fontosságal bír a bábák számára a normális szülés megértése szempontjából.'~

34 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉ ZIKÖNYVE

 2.1. tábláz at - A . norm á lis szülés" különbö ző
definíc iói
...... a
• •
World Health Or- "Spon tán szülésm eg indulás
, Retros pektív definíc ió;
ganizat ion (WHO) , a sz ülés elején alacson y rizi-
1996' kó, s ez az állapot mindvé gig
fennma rad a szülés során . Az
újs zülött spontá n módon (be-
avatko zás nélkül) jön a világra
kopony avég ü fekvés ben a ter-
hess ég 37- és 42. hete között. A
sz ülés után mind az anya, mind
az újs zülött állapot a jó."
• Szülés zek és Ugyana z, mint a WHO definí-
Nőgyógyászok Ka- ci ója, a következő
kieg észíté-
nadaiS zövets ége sekkel:
{SOGC) " A normál is szülésh ez hozzá-
• Kanad ai Nők tartozi k a börkon taktus és a
Egészségügyi, Sz ü· szoptat ás lehetősége a sz ülést
lészeti és Szülészeti követő első órában .
Ellátási Szövets ége A normál is szülés nem zár ki
(AWHONN) olyan kompli kációk at, mint
• Kanad ai Bába például a posztp artum vérzés,
Szövet ség (CAM) a gátsérü lés és annak ellátása ,
• Kanad ai Házi - vagy az újszülö tt felvéte le az
orvoso k Szakm ai inten zív os ztályra .
Kollégiuma {CFPC) Megfelelő körűlmények között
• Kanada i Vidéki bizonyítékokon alapuló beavat-
Orvoso k Szövet- kozás is végreh ajtható, ha ezzel
sége {SRPC)' segíthe tö a szülés folyam ata és
a vaginális szülés.
Például:
• A szülés gyó g yszere s tá -
mogat ása, burokr epeszt és-
amenn yiben ezek nem a szü-
lésind ítás részei.
• Nem gyógys zeres és gyógy-
szeres fájdalo mcsill apítás
(dinitro gén-ox id, opiáto k és/
vagy epidurá lis érzéste lenítés) .
• Támog atott lepényi szak.
• Időnkénti hallgat ózás.
2. FEJEZET- DISZFUNKCIONÁLIS SZ ÜlÉS - ÁlTAlÁNOS
MEGFONTOlÁSOK
a normális szülés megha-
l
t á rozása az egés zséges
végkife jleten alapul. A
normá lis szülés t csak
retrosp ektív módon le-
het megáll apítani .
Prospek tív, eljárás okon
alapuló definíc ió, mely
megen gedi, hogy bár a
szülés normál is lefolyá -
sú, a kimene tel során
szövödmények lépnek fel.
Pártolja az alábbiakat:
• Spontá n szülési fo -
lyamat.
• Aszülé s közbeni moz-
gássza badság .
• A szülönö folyam atos
támoga tása.
• A rutin beavatk ozások
hiánya .
• Kitolás a nő által vá-
lasztot t pozíció ban
• Auszkultációs magzat-
figyelés .
• A szülön ö megfelelő
tájékoz tatása.
• Aszülé sfelkés zítést
végzök és szülésk ísé-
rök oktatás a a normál is
szüléss el kapcso latban.
35
 :.r.: •.
A normális szülés fogalmába
nem tartozik bele:
• A 41. hét előtt, választott
időpontban megindított sz ülés.

l
• Gerincvelői érzéstelenítés,
általános anesztézia.
• Műtétes szülés.
• Császármetszés.
• Rutin gátmetszés.
• Alacsony kockázatú szülés
e seté n folyamatos elektronikus
elektronikus magzatmonito-
rozás.
• A magzat fekvési rendelle-
nességei."
• Anyasági és Szü- A definíció szerint a normális szü- Hasonlóan az SOGC
lészeti Munkacso- lés spontán módon indul meg, meghatározásához, ez
port, (MCWP), 2007 gyógyszerek alkalmazása nél- is prospektív, eljárásokon
• Királyi Bába kül, spontán módon zajlik le, és alapuló definíció, azzal a
Szakmai Kollégium a gyermek spontán módon jön kivétellel, hogy a "nor-
(RCM) a világra; mális" szülés fogalmá-
• Királyi Szülészeti ba nem tartozhat bele
és Nögyógyászati valamint az epidurális érzéste-
Szakmai Kollégium normális szülésnek tekinthető, lenítés, és beletartozik
(RCOG) ha az alábbiak fennáll nak, de a az elektronikus magzat-
• Nemzeti Gyer- kizárá tényezők (lásd lentebb) monitorozás.
mekszületési Alap nem:
(NCT)3 • A vajúdás gyógyszeres tá -
mogatása és burokrepesztés,
amennyiben ezek nemaszülés
beindítását szolgálják.
• Dinitrogén-oxid/oxigén adása.
• Opiátok adása.
• Elektronikus magzatmoni-
torozás.
• Asszisztált lepényi szak.
• Szülés elötti, közbeni és
utáni szövödmények (poszt-
partum vérzés, gátsérülés
és annak ellátása, speciális
újszülöttgondozás vagy az
újszülött intenzív o s ztályra
kerülése).

PEN NY SIMK IN- RUT H ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZ IKÖNYVE

 ... .. . . .;.

Kizáró tényezők:
• Szülésmegindí tás proszta-
glandinok, oxitocin vagy burok-
repesztés segitségével.
• Epidurális, gerincve l ői ér-
zéstelenítés vagy általános
anesztézia.
• Fogó vagy vákuum.
• Császármetsz és vagy gát-
metszés.

Az MCWP néhány tagja szeretné

szükíteni az Információs Központ
definícióját, és ki zá ró tényezövé
kívánna tenni további proce-
dúrákat (pl. a vajúdás segítése,
apiátok alkalmazása, burokre-
peszt és, támogatott lep ény i
szak) is. Alternatív megoldásként
a szűkebb definíció elvezethez az
"élettani" és a "természete.s szü-
lés" fogalmának elkülönüléséhez.
Lamaze lnternatio- "Az egészséges szülést elősegítő A normális szülés-
nal, 20074 hat tényező: hez szükséges, bizo-
• Aszülés spontán indul meg. nyítékokon alapuló
• Mozgásszabad ság aszülés módszereket leíró, el-
teljes folyamata alatt. járásokon alapuló defi-
• Folyamatos jelenlét aszülés alatt. níció. Nem foglalkozik
• Nincsenek rutin beavatkozások. a kifejlettel, a hangsúly
• Spontán nyomás függöleges aszülés folyamatán van.
vagy a g ravit áció szem-
pontjából semleges pozícióban.
• Az anyát és az újszülöttet
nem választják el, korlátlan
lehető séget nyújtva a szopta-
táshoz."
"Hallgassuk meg " .. . a sok beavatkozást, eszközt A statisztikai normákat
az édesanyákat 2." 5 alkalm azó szü lési ellátás tekint- adó, azaz magát azálta-
- 2006-os USA-beli hetö a jellemzönek." lános gyakorlatot jelentő
felmérés gyako rlati módszerekröl
információt nyújtó leíró
felmérés .

2. FEJEZET - DISZFUNKCIONÁLIS SZ ÜLÉS - Á LTALÁNOS M EGFON TOLÁSOK

37
 .. - ·~
-· . '·

A felmérésben részt vevő nők

többek kőzőtt a következőket
tapasztalták/élték át:
• aszülés megindítása (41 %),

l
• mazgatmonitorozá s (94%),
• intravénás folyadék adása (83%),
• epidurális vagy gerincvelői
érzéstelenítés (76%).

A fenti beavatkozások orvo-

silag általában nem voltak in-
dokoltak.
Ebben a megközelítésben a "nor-
mális" szülés folyamata a legálta-
lánosabb gyakorlathoz kötödik,
nem pedig az egészséghez.

ATerhesgondozás és "A normális szülés ismérvei: Ez a normális szülés élet-

a Szülészeti Ellátás • Aszülés normális, természe- tani dejiníciója. A CIMS je-
Javításáért Egyesület tes és egészséges folyamat. lentette meg a Tíz lépés az
(CIMS) 19966 • A nők és az újszülöttek anyabarátszülésfelécímü
rendelkeznek aszüléshez és kiadványt, mely a Lamaz-
a születéshez szükséges böl- féle Az egészséges szülést
csességgel. támogató hat tényező el-
• Az újszülöttek már a szüle- veihez hasonlóakat tar-
téspillanatában éber, érzékeny talmaz.
emberi lények- ezt elismerve
kell hozzájuk állni, és gyógyí-
tani őket .
• A szoptatás optimális táplá-
lást jelent az újszülöttek és a
csecsemők számára.
• Aszülés biztonságos lehet
kórházban, szülöotthonban és
otthoni környezetben is.
• Az ellátásnak a normális szü-
lést támogató és biztosító bába
modellje a legtöbb nő számára
megfelelő a terhesség és szülés
során."

PENNY SIMKIN-RUTH ANC HETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

 il! ...
·~
l)ililíiDfló ...... - -
~-
DEBBIE GOULD, A WHO definíciója, kiegésztve Ez a holisztikus definíció
2000 7 az alábbiakkal: hivatkozik az anya és a
• Aszül és fo lyamata és a gyer- magzat fizikai erőfeszí-
mek megszületés e komoly fi zi- téseire és hangsúlyoz-
kai erőfeszíté st igénye l az anya za köz ös és megosztott
részé ről. szerepüket a megszüle -
• Figyelmet kell fordítani az tésben és aszü lés utáni
anya sza bad mozgására (a ké- alkalmazkod ásban. Sz in-
nyelmes és aszülést elősegítő té n magában foglalja az
testhelyzete k keresése) és normális szü lésnek az
• a magzat keresztüljut ására anya számára nyújtott
a sz ülöcsatornán . pszichológia i előnyeit .
• "A mozgás és a kemény
munka elismerése kritikus
fontos ságal bír a bábák szá m á-
ra a normális sz ülés megértése
szempontjáb ól."

Valamint:
• Egészséges anya és gyermeke,
akik készen állnak új szerepeik
összehangolá sára.
• A nők belső erővel való fel-
ruházása, mely al almassá teszi
öket a szü lésre.
• A saját erőfeszítések siker-
élménye és aktív kontrollja
a szülésben (a pass zív szerep
helyett).

A normális szülés GouLD megfogalm azásában pszichoszo ciális

elemeket is magában foglal:

• egy egészséges anyát és gyermekét, akik készen állnak új szerepeik

összehango lására a nő és a család életciklusáb an;
• a nők belső erőve l való felruházásá t, hogy képessé váljana k a szülésre;
• a nő saját, hatékony erőfeszítései eredményezte sikerélményét és a passzív
helyett aktív, központi szerepét a gyermek megszületésében.

GouLD szerint a normális szülés e definícióján ak elfogadása magasabb

szintre emelné a szülészeti ellátást, és a nőt egyre passzívabbá t evő, a szü-

1. FEJEZET- DISZFUNKCIONÁLIS SZ ÜlÉS -ÁlTAlÁNOS MEGFONTOlÁSOK

39
 lési folyamatot gyógyszerekkel szabályozó, mindinkább uralkodóvá váló
kulturális trend átalakulását eredményezné.' GouLD meghatáro zása áll
legközelebb ahhoz a szemlélethez, melye t ebben a könyvben képviselünk
Jóllehet, a normális szülést definiáló egyik szervezet vagy személy sem
határozza meg aszülés folyamatának "fokozatait", számos szerző úgy véli, hogy

l
a normális szülés feltétele a folyamat adekvát előrehaladása , az intrapartum
gondozás, illetve az anya és a magzat jól-létének fenntar tása. A normalitás
széles skálájára való tekintettel nem meglepő, hogy oly sok különbö ző néző­
pontból határozzák meg azt is, mi számít abnormis folyamatnak, illetve hogy
az hogyan előzhető meg, ismerhető fel, és mi módon korrigálható.

Ml SZÁMÍT DISZFUNKCIONÁLIS SZÜLÉSNEK?

A diszfunkcionális szülés gy űjtők ifej ezés , mely minden, az aktív fázisban
elhúzódóvá váló vagy leálló cervixtágulás, illetve a kitolási szakban a koponya
lelassuló vagy megakadó leszállására vonatkozik. A diszfunkcionális szülésre
különböző kifejezésekkel utalnak: "nehéz szülés", "fájásgyengeség", "tartósan
nem megfelelő magzati fekvés", "koponya/medence téraránytalanság", "nem
előrehaladó " vagy "lelassult szülés". FRIEDMAN egy 65 tételből álló listát
állított össze a diszfunkcionális szülést le- vagy körülíró kifejezésekből! 13
(Néhány kevésbé türelmes szülész bizonyára gyorsabban felállítja a nehéz
szülés diagnózisát...)
A diszfunkcionális sz ülés diagnózisa és kezelése az orvos vagy a sz ülés-
kísérők filozófiájától függően különbö ző." Az "aktív szülésvezetés" követői
például a primiparák esetében a diagnózis felállítása után azonnal nagy
dózis ú oxitocin adásával kezdenek, amennyiben a tágulás két órán keresztül
kisebb mérté kű , mint l cm/óra. 15 As zülés folyamatának FRIEDMAN általi
grafikus elemzései - melyek az 1950-es évek közepe és az 1970-es évek
között jelentek meg - évtizedeken keresztül erő t e lj esen befolyásolták az
amerikai szülészorvosok hozzáállását Diszfunkcionális sz ülés FRIEDMAN
meghatározása szerint az, amikor a tágulás az e lőször szülő nők esetében
kevesebb mint 1,2 em/óra, míg a többedszer szü l ő nők esetében kevesebb
mint 1,5 em/óra az aktív fázisban . (Az aktív fázis az ő definíciója szerint
a 3 és 10 cm közötti tágulás t jelentette.)' 3 Munkássága még mindig nagy
h atással van a szakmára, annak ellen ére, hogy több újabb kut atás is
kimutatta, hogy az átlagos tágulási folyamat ennél h atározo ttan lassabb.
ZHANG és munkatársai' 6 megismételték FRIEDMAN grafikus elemzését
1200 nő rés zvé telével, akik testméreteiket tekintve jellemzően nagyobbak
voltak, és nagyobb babákat szültek, mint a nők FRIEDMAN idejében, illet-
ve gyakrabban részesültek oxitocinas szüléstámogatásban és epidurális

40 PENNY SIMK IN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 érzéstelenítésb en. Z HANG és munkatársai arra a következtetés re jutottak,
hogy új, lassúbb táguJási időszakot megengedő kritériumokra van szükség,
mielőtt császármetszé shez folyamodnánk . Vizsgálataikb an azt találták,
hogy a mai nők esetében a 4 és 6 cm közötti táguJási szakban az átlagos
táguJási sebesség 1,2 em/óra volt - ezt FRIEDMAN "diszfunkcion álisnak"
diagnosztizált a volna. Továbbá: az aktív szülési szakasz (4 és 10 cm kö -
zötti tágulás) átlagos időtartama 5,5 óra volt, szemben a FRIEDMAN által
felállított 2,5 órával. 13
ALBERS és munkatársai 17• 18 két - aszülés folyamatának hosszára vo-
natkozó - vizsgálatot végeztek 3984, kiírt időben, bába segítségével szült
egészséges nővel , akik nem kaptak sem oxitocint, sem epidurális érzés-
telenítést. Eredményeik szerint az először szülő nők esetében az aktív
vajúdás átlagos ideje 7,7 óra volt, a többedszerre szülő nőknél 5,6 óra, de
elsőszülő nők esetében 19,4 óráig, többedszerre szülő nőknél13 ,8 óráig is
eltarthatott az aktív szakasz - egészséges végkifejletteL Csakúgy, mint
ZH ANG és munkatársai, ALBERS és munkatársai is az aktív szakasz hosszára
vonatkozó klinikai elvárások újrafogalmazását szorgalmazzá k. 16- 18
Más kutatók arról számolnak be, hogy amennyiben a dystocia diagnó-
zisának felállítását legalább 4 órával kitolták a tágulás megtorpanásá nak
észleléséhez képest, az csökkentette a császármetszé s alkalmazásán ak
arányát, anélkül hogy ez az anyára vagy a gyermekre nézve további koc-
ká zatot jelentett volna. 14 • 18 · 19 Ezek a kutatók úgy vélik, hogy ha a vajúdó
nő kényelembe tudja magát helye zni, és a magzat állapota kielégítő , nincs
s ürgető szükség a folyamat gyorsítására. Sajnálatos módon gyakorta nem
klinikai faktorok diktálják a szüléskísérő döntését a beavatkozásra vo-
natkozóan, hanem például a szakszemélyz et megfelelő volta a döntéskor
és később , az elérhetőségük, a türelmük csökkenése vagy a vajúdó nő
igényei és kívánságai.
Számos bába és m ás szakember igen nagyfokú "toleranciáva l" bír
a normális szülés fogalmával kapcsolatban . 18 Ök igyekeznek segíteni
a normális szülési folya matot, és elkerülni az oxitocinnal való gyorsítás t.
Ezt oly módon teszik, hogy fizikai jelenlétükkel biztosítják a vajúdó nő
megfelelő környezetét; gyógyszerek alkalmazása nélküllátják el, támo-
gatják, nyugtatják (fürdő , mozgás stb.); türelmet tanúsítanak és éber,
de türelmes figyelmet fordítanak rá, s közben engedik, hogy a szülés
"magától haladjon".

2. FEJEZET- DISZFUNKCIONÁLIS SZÜLÉS - ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK

41
 MIÉRT LASSUL VAGY ÁLL LE ASZÜLÉS FOLYAMATA?

Az esetek többségében a dystocia oka egy vagy több konkrét állapot,

probléma (2.2 táblázat a következő oldalon). Néhány ezek köz ül egyszerűen
megszűnik aszülés előrehaladtával. Másokat gyakorlott diagnoszta által

l
felállított dignózison alapuló beavatkozás segítségével lehet megszüntetni.
Megint más problémák idővel, türelemmel vagy próba-szerencse alapon
kezelhetőek. És végül: van néhány olyan probléma is, mely nem szüntet-
hető meg a fenti módokon ilyenkor szülészeti beavatkozásra van szükség.

A MAGZAT SZEREPE ASZÜLÉS FOLYAMATÁNAK SZABÁLYOZÁSÁBAN

Bár nincs rá tudományos bizonyíték, számos szakember ismer olyan

eseteket, amikor a lassan haladó szülés miatti oxitocinos gyorsítás ered-
ményeképpen magzati distressz, gyanús CTG-görbe jelentkezett, s végül
császármetszésre lett szükség. Felmerül a kérdés, hogy azok a szakem-
berek, akik toleránsabbak a lassabb szüléslefolyással szemben, és nem
alkalmaznak gyógyszeres fájástámogatás t, elkerülhetik-e a valószínűleg
oxitocin kiváltotta magzati distressz miatti császármetszést. Az, hogy
a magzat képes-e - például katekolamintermelés révén vagy más módon
- befolyásolni a szülés folyamatát , további vizsgálatok tárgyát képezi.

A SZÜLŐNŐ PSZICHOEMOCIO NÁLIS ÁLLAPOTA.

ANYAI JÓL-LÉT VAGY ANYAI DISTRESSZ?

FÁJDAlOM KONTRA SZENVEDÉS

Bár az anyaszülés közbenijól-léte számos tényezőtől függ, a vajúdó nő

és a magzat biztonsága után talán a fájdalom jelenti a szü l őnő és a szü-
léskísérők számára a legfőbb aggodalmat. Miért okoz a fájdalom ekkora
gondot? Ahhoz, hogy megértsük a nő szülés közbeni érzelmi jól-létét,
ismernünk kell a különbséget a fájdalom és a szenvedés között. A sz ülés
közbeni fájdalmat úgy definiálhatjuk, mint kellemetlen fizikai érzést, amit
igyekezhetünk elkerülni vagy enyhíteni. Ezzel szemben a szenvedés olyan,
distresszt okozó pszichés állapot, melyet a tehetetlenség, a félelem, a pá-
nik, a kontrollvesztés és a magány érzése kísér. A szenvedés összefügghet
a fájdalommal, de független is lehet attól, a fájdalom pedig nem feltétlenül
jár együtt szenvedéssel.

42 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉ ZIKÖNYV E

 2.2. táblázat - A dystocia lehetséges okai és rizikófa ktorai
_,. ..•: .
... ··~ -~- ··~.·~~:~,,·>•;~ 1>;.:;,"";,; it':.'f: - -
Cervikális dystocia A sz ülés megindulásakor Az éretlen méhnyak
hátrafelé tekintő, éretlen me ghosszabbíthatja a la-
cervix, hege s, fibrózus tens fázist. A mütéti he-
cervix vagy rigid méh - gek, a korábbi betegségek
száj, "feszes" méhnyak okozta károsodások vagy
vagy a méh alsó része az anatómiai rendellenes-
megvasta go d ott. ségek fokozhatják a méh-
nya k ellenállását.

Érzelmi dystocia Anyai distressz vagy fé- A megnövekedett katekol-

lelem, kimerültség, erős amintermelés gátolhatja
fájdalom . a méhösszehúzódásokat.

Magzati dystocia Nem megfelelő fekvés, A lógó has, a medence és

aszinklitikus beilleszke- a magzat koponyájának
d és deflexiós tartásban mérete és formája fek-
lévő fej, a rögzül és e lm a- vési rendelJenességre
radása. predis zponáló tényezők
lehetnek.

latrogén dystocia A vajúdás vagy a kitolási A téves diagnózis, a szük-

szakasz téves diagnózi- ségtelen beavatkozások
sa, megindított szülés vagy korlátozások lelas-
(első szülés esetében), síthatják vagy megzavar-
az oxitocin nem megfe- hatják a sz ülés folyamatát.
lelő a lka lma zása, a szü-
lőnő mozdulatlansága,
gyógyszerek, dehidráció,
zavaró tényezők .

Medence eredetű Fejlődési rendellenesség, Az s z ülőnő mobilitása és

dystocia a medence alakja nem a füg gő le ges testhelyzet
" női es", kis méretek. növelik a medence mére-
t eit.

Méh eredetű dystocia lnadekvált vagy nem Lehet másod Iagos; okoz-
eléggé erőteljes össze- hatja féle lem, éhség ,
húzódások. dehidráció, hanyatt fek-
vés, téraránytalanság,
a méhizomzat tejsavas
acidózisa vagy strukturális
abnormitás.

2. FEJEZET- DISZFUNKCIONÁLIS SZÜLÉS - ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK 43

 Azt gondoljuk, hogy nem maga a fájdalom, hanem a fájdalommal való
megküzdésre való képtelenség adhat okot az aggodalomra . A várandós
nőkkel folytatott beszélgetéseink során az derült ki, hogy valójában nem
a fájdalomtól félnek igazán, hanem a fájdalom következményeitől (pél-
dául kontrollvesztés, kiabálás, vonaglás, a gyengeség kimutatása, vagy

l
szégyenletes viselkedés), illetve attól, hogy kiszolgáltatott helyzetben
találják magukat (nem tudván, hogy milyen hosszú ideig fog tartani
a fájdalom, vagy képtelenek lesznek tenni bármit is annak csökkentésére).
Más szóval: a szenvedéstől félnek. A szenvedés - meghatározása hasonló
a trauma definíciójához érzelmi distresszhez vezethet (akár poszttraumás
stressz szindrómához), ami néha a sz ülés után még hosszú ideig fennállha t.

Két fő megközelítés létezik a fájdalom kezelésével kapcsolatban:

l. a fájdalomérzet gyógyszeres csökkentése vagy megszüntetése és
2. nem gyógyszeres módszerek alkalmazása a fájdalom kordában tar-
tására, szem előtt tartva a szenvedés megelőzését.

Sok kórházban aszülőnőket (és a többi pácienst is) időről időre megkér-
dezik a fájdalmuk mértékéről, s válaszukat egy 0-tól (nincs fájdalom) 10-ig
(a lehető legerősebb fájdalom) tartó vizuális analóg skálán rögzítik. A skálán
rajzolt arckifejezések is láthatók, melyek a fájdalom mimikai megjelené-
sét ábrázolják, a mosolygó arctól a komoron át az agóniás arckifejezésig
(2.1. ábra). Azoknak a nőknek, akik egy bizonyos szint feletti fájdalomról
számolnak be, gyógyszeres fájdalomcsillapítást ajánlanak fel.

2.1. ábra - A fájdalom szintjei

Fájdalomintenzitási skála

Nincs Közepes mértékű Már-már

fájdalom fájdalom elviselhetetlen
fájdalom
o 2 3 4 5 6 7 8 9 10

l l l l l l l l l l l

44 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: AS ZÜLÉS KÉ ZIKÖNYVE

 Fájdalommal megküz dés skálája

Nincs Könnyű A3R Sok segít- Képtelen

szüksége megküzdés módszer rel* ségre van a megküz-
megküzdésre képes szüksége désre
10 9 8 7 6 5 4 3 2 o
l l l l l l l l l l
l
*Relaxáció, Ritmus és Rituálé

2.2. ábra - A fájdalom mal való megküz dés képessé gének fokozata
i

A fájdalom méctékének megálla pításáná l azonban fontosabb a fájdalom

-
mal való megküz dés képessé gének felmérése (2.2. ábra). Ebben az
esetben
a vizuális analóg skála 10-től (nincs szükség megküz désre) 0-ig (teljesen
képtelen megküz deni a fájdalommal) terjed. A köztes értékek a megküz
dés
képességének erősségét jelzik, segítséggel vagy a nélkül- általába n
valami-
lyen ritmikus rituálé fenntart ásával az összehú zádások alatt és pihenés
sel
az öszehúz ódások között. (Az 5. fejezetb en olvasha tó részlete sebb
leírás
a relaxáci ó, ritmus és rituálé /3R/ alkalma zásáról a fájdalom csillapít
ás-
ban.) A szüléskísérő figyeli a vajúdó reakciój át az összehú zódások
ra. Egy
másik jó módszer a számára , hogy értékelj e, hogyan birkózik meg a
vajúdó
a fájdalommal, ha az összehú zádások után időnként megkérd ezi a
vajúdó
nő t : "Meg tudná mondan i, mire gondolt , az összehú
zódás ideje alatt?"
A válaszból tudni fogj a, hogy a szülőnő képes-e megküz deni a fájdalom
-
mal, vagy distressz es állapotb an van (esetleg mindkettő). Ha küzd,
akkor
semmi másra nincs szüksége, mint türelem re, biztatás ra és jóváhag
yásra.
Ha a viselked ése (kiabálá s, vonaglá s, kínlódá s vagy feladás) azt mutatja
,
hogy valamil yen szintű distress z állapotb an van, vagy ha elveszít
ette
a ritmust, esetleg a válaszá ban fogalma zza meg a distress z állapotá
t
("Sokkal nehezeb b, mint gondoltam!"; "Nem tudom, meddig bírarn
még!";
"Kérem, ne tegye ezt velem!"; "Nem tudom. Utálom ezt az egészet!
"; vagy
"Ennyi volt. Befejeztem!"), arra utalhat, hogy szenved , vagy a szenved
és
állapota felé halad. Ebben az esetben intenzív érzelmi és fizikai támoga-
tásra, valamin t irányítá sra van szükség e, hogy olyan állapotb a kerüljön
,
2. FEJEZET - DISZFUNKCIONÁLIS SZÜLÉS -ÁlTALÁNOS MEGFONTO
LÁSOK 45
 hogy képesnek érezze magát a megkü zdésre. Amennyibe n nem reagál
az erőteljesebb irányításra, lehetséges, hogy gyógyszeres fájdalomcsil-
lapításra van szükség. Az alapelv, hogy egyetlen vajúdó nő se maradjon
a szenvedés állapotában! A 9. és 10. fejezet (Eszköztá r l és 2) számos olyan
módszert, eszközt, lehetősé get ismertet, melyek segítségével növelhető

l
a szülőnő fájdalommal való megkü zdésének képessége és a szülés folya-
mata kiszámíthatóbbá tehető .
A szülés előrehaladása és a dystocia m ege l őzése számos pszicho-
emocionális, interperszoná lis, fi zikai és élettani tényező harmonikus
összjátékától függ. Előreviszi a szülés folya matá t, ha a vajúdó nő biz-
tonságban érzi magát; ha megkapja a me gfe l e l ő figyelmet és tiszteletet
a sz üléskísérőktől; ha aktív és mobilis maradhat; ha megőr i z he ti a függő­
leges testhelyzetét, és ha a fájd almát megfelelő e n és biztonságosan kezelik.
A jól-lét érzését növeli a gondoskodó partner vagy szeretett személy(ek)
jelenléte, kompetens, maga bi ztos és együttér ző tá moga tás uk, illetve
a nyugodt, kényelmes, jól fels zereJt környezet. Ezek hiányá ban a vajúdó
nő szégyellheti vagy zavarban érezheti magát. Úgy élheti meg a helyze-
tet, mintha akadályoznák, valamint inkompetensnek, bizonytalannak és
magányosnak ére zheti magát, vagy olyannak, akit elítélnek, lenéznek,
ignorálnak. 20 Ezek az érzések olyan pszichobiológiai reakciókat indíthatnak
el, melyek gátolják a szülés folyamatát.
A sz ülést a fent említett faktorok mellett bonyolult hormonális kölcsön-
hatások is befolyásolják - és viszont: a sz ülés is befolyásolja e hormonális
összjátékot. Ezek a hormonok - oxitocin, endorfinok, katekolaminok és
prolaktin - speciális hatást fejt enek ki, gátolhatják vagy serkenthetik is
egymást. A szülés folyamatának hatékonyságát a lapve tően a hormonok
kiegyensúlyozott jelenléte határozza meg, csakúgy, mint a szü lés utáni
mentális egészségi állapotot, az anya és újszülöttje viszonyát, valamint
a tejelválasztás megindulását (2.3. táblázat) .
A normális szülést az 1960-as éve ktől tanulmányozó MrcHEL ÜDENT
szerint, amikor a nő "e mlősök módjára szül" (azaz ösztönösen), akkor az
a va lós z ínűbb , hogy a szülés hormonálisan kiegyensúlyozottan és nehézség

2.3. táblázat.,. -A szülésben szerepet játszó hormonok és azok hatása

a szülés foly amatára, illetve a korai posztpartum időszakra. A hormonok
ismertetését sz ámos neves szerző munkái alapján állítottuk össze.21 23

Megjegyzendő, hogy a magzat és az újszülött szervezete is termeli ezeket a hormonokat,

melyek szerepe t játszanak a szülés során a magzati j ól-lét kialakulásában, az újszülött
adaptációjában, a szopási képesség létrejöttében.

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: AS ZÜLÉS KÉZiKÖNYVE

 Daii'GJ;1 .
· .. ·'
Oxitod n A "nyugalom és a kötődés" vagy a "szeretet" hormon·
jaként ismert. Serkenti a méh összehúzódás ait, fokoz-
za a nyomási késztetést és a "magzatkinyo mási refle-
xet"'•; felelős az anyatej ürüléséért, az anyai viselkedés
kialakulásáért, a szeretet és a jól-lét érzéséért. Hatása
a katekolaminoké val ellentétes.
Endorfinok Opioid hormonok, melyek termelése fokozódik a fájda-
lom, az erőkifejtés, a stressz, a félelem erősödésével, te-
hát ellensúlyozzák az ezekkel járó kellemetlen érzéseket.
Asz ülés során részt vesznek az aktívszülési szakaszban a nőre oly
jellemző transzszerü állapot (visszahúzódó, álmodozó, ösztönös
viselkedés) kialakításában. Hozzájárulnak ahhoz a katartikus
élményhez, melyet oly sok nő él át aszülés után. A stressz vagy
a fájdalom elmúltával euforikus hatásuk érvényesül.
Katekolaminok A stresszhormon ok (adrenalin vagy epinefrin, noradrenalin
vagy norepinefrin, kortizol stb.) közé tartoznak. Le lki izga!-
mak, ijedtség, düh, veszélyérzet esetén kerülnek kiválasz-
tásra ("harcolj vagy menekülj hormonok"). Élettani hatá-
sa ik lehetövé teszik az emberi test számára, hogy elviselje
a veszélyt, védekezzen ellene, vagy ha kell, elmenekül-
jön. Hatásuk az oxitocin és az endorfinok hatásával ellen-
tétes. Az tágulási szakban lassíthatják vagy leállíthatják
a szülés folyamatát; csökkenthetik a magzati szívritmust;
a szülőnőt feszültté , éberré, óvatossá tehetik: a nő
a még meg sem született gyermekének védelmezőjévé
válhat. A "Harcolj vagy menekülj!" kifejezés remekülleírja
az em l ősök vészhelyzetre adott élettani válaszreakci-
óit, csakúgy, mint a hímek/férfiak viselkedési válaszát.
Újabb vizsgálatok azt mutatják, hogy nők esetében inkább
az "Gondoskodj és barátkozz!" viselkedési válasz a jellemző, ami
azt jelenti, hogy a nők hajlamosak védelmezni a gyermekeiket,
és támogatást keresni.' 5 Aszülés kitolási szakában fiziológiásan
a katekolaminok segítik előhívni a magzat kitolásához szükséges
erőt, kitartást és összpontosítást . A későbbiekben részlete-
sebben ismertetjük az "Gondoskodj és barátkozz!" választ.

Prolaktin A "fészekrakóho rmon"- a terhesség alatt és aszülés után

felkészíti az emlőket a szoptatásra; elősegíti a tejelválasztást;
hangulatjavító és nyugtató hatása van az anyára. úgy tűnik,
sze re pet játszik az anya önzetlen viselkedésének - azon ké-
pességének, hogy az újszülött igényeit a saját szükségletei
elé helyezze- kialakulásában is.

2. FEJEZET - DISZFUNKCIONÁLIS SZ ÜLÉS- ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK

47
 nélkül zajlik. Feltételezi, hogy amikor a neocortex -az emberi agy legfia-
talabb, csak fajunkrajellem ző része, "a gondolkodó és érve lő" terület - túl
sok ingert kap, az gátolja a szülés folyamatát, mert a szülés az endokrin
rends zer és a más emlősöknél is megtalálható régebbi, primitívebb agyi
területek összehangolt aktivitását igényli. ÜDENT azt javasolja, hogy

l
az intézetek és a szülészeti ellátást végzők gyakorlatukban minimali-
zálják a neocortex stimulációját Felhívja a figyelmet arra, hogy amikor
közeledik a sz ülés pillanata, az em lősök kényelmes, csendes, félhomályos
helyet keresnek, "magánszférát" teremtenek. Egy ilyen környe zetben
az embernél a neocortex aktivitása csökken, átengedi a teret a kö zépagy
és az agytörzs által mozgósított - prosztaglandinok és hormonok á ltal
szabályozott- folyamatoknak, melyek biztosítjákaszülés zavartalanságát.
Rámutat arra is, hogy a mai szülészeti intézmények berendezkedése éles
fénnyel, idegenek jelenlétével, számos kérdéssel, ismeretlen látvánnyal és
hangokkal, illetve más zavaró ténye zőkke l ingerli a neocortexet, gátolva
ezzel a primitív agyműködést, egyszersmind ho zzájár ulva a dystocia
kialakulásához.22 • 26

A SZÜLÉS KÖZBEN KIALAKULÓ DISTRESSZ ÉS FÉLELEM ÁLTAL KIVÁLTOTT

VÁLASZOK: "HARCOLJ VAGY MENEKÜLJ!","GONDOSKODJ ÉS BARÁTKOZZ!"

A jól ismert Harcolj vagy menekülj! reakció olyan élettani folyamat,

amely a katekolaminok vagy stresszhormonok termelése révén elősegíti
a túlélést a veszélyben l évő vagy rémült állat vagy ember számára. Ki-
váltója fizikai veszély, félelem, szorongás vagy a distressz egyéb formái.
A Harcolj vagy menekülj! válasz potenciálisan lelassíthatja a szülést
(2.3. ábra). Az táguJási szak nagy rés zében a keringő katekolaminok
túlzottan magas szintje követke ztében a vér a méh, a placenta és más,
a túléléshez nem szükséges szervek fe lől a túléléshez fontos válaszreak-
ciók kivitelezéséhez szükséges szervek fel é áramlik, mint a szív, a tüdő,
az agy és a vázizomzat. A méh és a placenta csökkent vérellátása miatt
8
mérséklődnek a méhösszehúzódások és romlik a magzat oxigénellátása. 2
27

A vajúdó nő félelme és szorongása miatt a szü léskísérők szavait vagy

a körülötte történő eseményeket pesszimista vagy negatív módon értelmezi.
A katekolaminok magas szintje megakadályozza, hogy a néha "zóna" néven
illetett ösztönös mentális állapotba kerüljön. A pszichés distressz elkerülése
vagy csillapítása, illetve az anya jól-létének e lősegítése e lőrev i sz i a szülés
fiziológiai folyamatát, ezen kívül hozzájárul annak a jól-létnek az érzéséhez,
ami hozzásegíti a nőt ennek az ösztönös, transzszerű állapotnak az eléréséhez.

PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 A vajúdó nö szarongásá nak hatásai {"Gondosko dj és barátkozz!" válasz)

Magas anyai katekolamin szint a szülés táguJási szakában

Az anya élettaní reakciója: csökken a vérátáramlás a méhben,
az oxitocin hatásának elnyomása, erőtlenebb méhössze-
húzódások, a sz ülés tágu lási szakának elhúzódása,
csökken a véráramlás a placenta irányába
Az anya pszichés reakciója: fokozottan negatívan, pesszmistán
reagál a helyzetre és a jelenl evők szavaira, véleményére ,
megnő az igénye a biztatásra és a t ámogatásra,
a magzat iránti védelmező viselkedés
A magzat fiziológiai reakciója: fokozott katekolamint ermelés,
oxigén-visszatartás, lelassult magzati szívverés

Magas anyai katekolaminszint a szülés kitolási szakában

Hatások az anyára: összpontosít ás, friss energia, kitartás
Hatások a magzatra: ugyanaz, mint fent, "magzati kiJőkési
refle x" (nagyon gyo rs megszületés)

... 2.3. ábra - A vajúdó nő szarongásá nak hatásai

Érdekes módon, ahogy a vajúdó nő közeledik a kitolási szakhoz,

mely összpontos ít ást és nagymértékű fi zikai erőkifejtést igénye l,
a katekolamin termelés normális folyamatna k tekinthető , ami felgyorsítja
aszülés folyamatát a "magza tkinyomási reflex" révén. 29 Valójában a legtöbb
nő átéli a katekolamin által kiváltott tipikus félelmi, szorongásos vagy akár
eufórikus reakciókat közvetlenül aszü lés pillanata előtt."· 22
Bár a harcolj vagy menekülj reakció hasonló a férfiak és a nők esetében,
a viselkedési válaszban láthatók nemi különbségek. 25 Míg a stresszre adott
elsőd l eges fiziológiás válaszreakc ió a harcolj vagy menekülj , a konkrét
viselkedésb en vannak különbsége k: férfiak esetében a válasz valóban
a "Harcolj vagy menekülj! " mintázatot követi (harc saját magukért, a csa-
ládért, a lakhelyért, az országért; vagy ha túl nagy a veszély, menekülés
annak helyszínéről) . Ezzel szemben a nők viselkedése gyakran a "Gondos-
kodj és barátkozz!" mintázatot követi, ami a gyermekek védelmezésében és
a segítségkéré sben, illetve mások maguk mellé állításában (barátkozás )
nyilvánul meg. Ily módon mérséklik a feléjük és gyermekeik felé irányuló
veszélyeket. A vajúdó nők megfigyelése és néhány kutatás is alátámasztj a
ezt a viselkedési mintáza tot: a nők igénylik, ho gy a vajúdás és a szülés

2. FEJEZET- DISZFUNKCIONÁLIS SZÜLÉS- ÁLTALÁNOS MEGFONTOL ÁSOK

49
 során támogatók vegyék őket körül. Valójában ennek a támogatásnak
a hiánya a később fellépő, a szüléssel kapcsolatos elégedetlenség érzésének
leggyakoribb kiváltója 20 , illetve általában összekapcsolható a szülés után
kialakuló poszttraumás stressz szindróma megjelenéséveL 30 - 33
Egy nő gyermeke iránti védelmező magatartása magától értetődő, amikor

l
egy orvos vagy bába - aki az anya szemében tekintélynek számít - azt
mondja, hogy a gyermeke veszélyben van. Ezért bármilyen beavatkozást
is ajánlanak neki, egykettőre bele fog egyezni, még akkor is, ha ez nem
esik egybe az előre megbeszélt vagy választott preferenciákkal. Másrészt:
ha nem bízik az adott személyben, előfordulhat, hogy elutasítja az ajánlott
beavatkozást, így védve a gyermekét.
A következőkben néhány olyan tanácsot ismerte tünk, melyek segíthetik
a szüléskísérőket a nők biztonságérze tének és bizalmának növelésében,
illetve az érzelmi distressz csökkentésében.

A SZÜLÉS KÖRNYEZETE

A legtöbb kórházban a szüléshez kialakított h elyiségek biztonságos

környe ze tet jelentenek anya és gyermeke számára. E hely iségekben
az egységes ellátási protokolloknak megfelelve, a képzett klinikai szak-
emberek által széles körűerr h asznált diagnosztikai és terápiás eszközök
segítségévellehetőség nyílik a felmerülő nehé zsége k azonnali megol-
dására. A szakemberek feladata, hogy gyorsan felismerjék és kezeljék
a problémákat. Az eszközök szerepe a kényelem, a biztonság és a klinikai
szakszemélyzet hatékony munkájának biztosítása . Ezen kívül sok kórház
kínál különböző kényelmi segédeszközöket a vajúdó nő és a támogatói
számára. Ezek a kényelmi eszközök (kád, sétára alkalmas tér, kényelmes
bútorok a kísérők és a vajúdó nő számára stb.) alacsony prioritást kapnak
a szülési környezetben. Részben azért, mert napjainkig keveset tudtak
a környezeti tényezők fontosságáról, pedig "a vajúdó nő környezete nagy
hatással lehet az átélt Jélelem és szorongás szintjére. A kórház a legtöbb nő
számára idegen környezet, melyben a kórház i rutinok és az intimitás hiánya
hozzájárulhat a kontrollvesztés érzéséhez. "34
A szülés környe zetének pozitív és negatív hatása ira vonatkozó tudo-
mányos bizonyítékek azt mutatják, hogy a normális szülést támogató,
segítő, a szülőnő szükségleteit kielégítő környezetben a nők nagyobb
komfortérzésről és elégedettségről számolnak be, nagyobb valószínűséggel
szülnek ágyon kívül, és ritkábbarr kerül sor szülészeti beavatkozásra.35 · 36

50 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNY V E

PSZICHOEMOCIONÁLIS ESZKÖZÖK

Szülés előtt: mit tehet a szüléskísérő?

Szülés előtt, a szülésfelkészítő tanfolyamon és a szülésszel, illetve a bábával

folytatott beszélgetések során minden nőt érdemes arra biztatni, hogy gondolja
végig, milyen kényelmi igényei lehetnek neki vagy a partnerének. Ilyen lehet
például: kedvenc zene, illatok, képek, szeretett személyek vagy egy dúla jelenléte,
saját ruha (melyet a vajúdás közben szeretne viselni), vizualizációk, aromaterápia,
masszázs- vagy relaxációs technikák. Ezek mind-mind hozzájárulnak a vajúdó
személyes komfortjához a szülés közben. A legtöbb kényelmi szükséglet otthon-
szülés esetében minden további nélkül kielégíthető, de megfelelő tervezéssel,
körültekintő szervezéssel és/vagy csomagolással akár a kórházi szülés során is.
Bíztassuk a leendő szülőket , hogy írjanak egy levelet vagy "szülési tervet"
aszüléskísérők számára, amelyben bemutatkoznak, és leírják fenntartása-
ikat, félelmeiket, elvárásaikat és választásaikat a szüléssel kapcsolatban. 37
Kérjük meg a szülésben részt vevőket , hogy tekintsék át és beszéljék meg
a szülési tervet a várandós anyával a szülés előtti találkozókon. Ez lehe-
tőséget ad arra, hogy a két fél egyenrangúként kommunikáljon, közösen
beszéljék meg és tisztázzák az esetleges félreértéseket, és megalapozzák
a bizalmat. Amennyiben - mint az Egyesült Államokban és Kanadában, illetve
az Egyesült Királyság egyes területein - a nővér és a bába vagy az orvos
idegen a nő számára, akkor nekik kell(ene) átnézniük a nő pszichaszociális
történetét, szülési tervét és a vonatkozó klinikai feljegyzéseket

Szülés közben: tanácsok a bábák számára, főleg,

ha vajúdás során találkoznak először a várandóssal

• Mutatkozzunk be, és szólítsuk a várandóst a nevén! Üdvözöljük

a kisroamát és a vele lévőket, és irányítsuk el őket, attól fügően, hogy
mit szeretnének. Mutassuk meg a kórházi egységet (szaba, világítás,
ágyhasznála t, fürdő vagy zuhanyzó, hívógombok, konyha, nővérsza ba,
társalgó). Igyekezzünk támogatók és barátságosak lenni, biztonságot
és hozzáértést sugározni.
• Érdeklődjünk a várandóstól a terveiről és az elvárásairóli Próbál-
juk meg támogatni az igényeit, kívánságait. Van-e szülési terve vagy
preferencialistája7 Amennyiben néhány kívánsága irreális, kedvesen
és tisztelettudóan beszéljük meg vele, milyen más megoldásokat tu-
dunk javasolni. 37 Egy túl részletes vagy negatív szülési terv félelmet és
a kórházi munkatársakkal szemben érzett bizalmatlanságot tükrözhet.
Igyekezzünkmegnyugta tnia kismamát, és közös platforrura kerülni vele.

2. FEJEZET- DISZFUNKCIONÁLIS SZÜLÉS - ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK 51

 • Biztosítsuk a privát szféra, a komfort és az intimitás légkörét
a szülőnő és a vele együtt érkezők számára!
• Kopogjunk, mielőtt belépünk a szobába! Ne hagyjuk nyitva az ajtót!
• Ne hagyjuk, hogy a vajúdó n ő testét illetéktelen lássa!
• Mondjuk el, milyen, a kismama kényeimét biztosító eszközöket

l
tudunk felajánlani (jégakku, mel egítő párna/palack, meleg ta-
karók, vajúdólabda, babzsákfo tel, kád, zuh anyzó, guggolórúd,
szülőszék, zene, üdítőitalok , tea stb.).
• Bátorítsuk a simogatást, az ölelést, a "lassúzást"!
• Biztassuk és nyugtassuk meg a kismamát, és igyekezzünk annyi
időt vele tölteni, amennyire szüksége van, és amennyit az egyéb
kötelezettségeink megengednek
• Magyarázzunk el minden beavatkozást vagy vizsgálatot, és mutassuk meg
az eredményeket! Ha a saját életjelei, a szülés folyamatának előrehaladása és
a magzat szívhangja normális, az megnyugvást jelent a vajúdó nő számára.
• Az előrehaladás jeleiről informáljuk a szülőnőt!
• Javasoljunk olyan módszereket, technikákat, melyek segíthetik a szü-
lőnőt abban, hogy megbirkózzon a kellemetlenségek kel.
• Nyugtassuk meg a szülőnőt, de ne csupán szavakkal, h anem- akul-
túrájának megfelelően - dicsérettel, mosollyal, érintéssel, kézfogás sal,
kedvességet és tiszteletet árasztó gesztusokkaL

A fenti módokon olyan légkör ter emt hető , melyben a sz ülőnő úgy érzi,
megfelelően gondoskodnak róla. Ráadásul mindezek a szülés szempontjából
is kedvező hatásúak, kevés időt igényelnek, és szinte semmibe sem kerülnek.

A FIZIKAI KOMFORT KIALAKÍTÁSÁT CÉLZÓ MÓDSZEREK

A várandós magabiztasságát egyszerű fizikai kényelmi intézkedések is

növelhetik, illetve csökkenthetikmi nd a stresszt, mind a sz ülés folyamatát
lelassító harcolj vagy menekülj re akció gyakoriságát.

• Teremtsünk olyan légkört (félhomályos, intim tér, váratlan zajok nél-

kül), hogy otthonosan, kényelmesen érezze magát, valamint felidé zze
a szülésfelkészítése n tanultakat:
• relaxációs technikák/ritmik us mozgásformák,
• nyugtató hangok adása (nyögések, sóhajok),
• ritmikus légzés (lásd a 10. fejezetet is),
• irányított képzelet/vizuali záció.

52 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZ IKÖNYVE

 • Javasoljunk a kismama partnerének olyan tevékenység eket - ameny-
nyiben azok a kismama számára elfogadható ak -, melyekkel segítheti
a szü lést:
• masszázs- és nyomástech nikák (lásd a 10. fejezetet is),
• az összehúzádá sok időtarta mának, gyakoriságá nak mérése vagy
az összehúzád ások alatti lélegzetvéte lek számolása, amivel se-
gíthet tudatni a vajúdó nővel, hogy hol tart az összehú zódás ban,
• a ritmikus mozgás, légzés, nyögés vagy akár a mentális aktivitás
ritmikusság ának segítése,
• az arc és a nyak töröigetése egy nedves kendővel,
• dicséret és biztatás,
• ritmikus, h alk, megnyugta tó h angszínű beszéd.

• Biztassuk a szü lőnőt vagy a párt, hogy h asználj ák a rendelkezés re

álló eszközöket (lásd a 10. fejezetet is), mint például:
• meleg- vagy hidegvizes borogatás,
• kád vagy zuhanyzó,
• vajúdólabda ,
• hideg vagy meleg üdí tök, jégkásák,
• nappali szoba, társalgó,
• zenelejáts zó, tévé.

Ilyen környezetbe n, illetve az ennek kialakításá t támogató, elősegítő

protokollok révén a szü lőnő nagyobb va ló színűségge l engedi el magát és
válik ösztönösebbé - ami annak jele, hogy a neocortexet nem érik felesleges
ingerek, és a testében rejlő természetes erőké a fő szerep.

ÉLETTANI ESZKÖZÖK

Az élettani funkciók biztosításáv al kiküszöböl hetjük a szülés elaka-

dásának egyik okát:
• Biztassuk a kismamát arra, hogy egy-két óránként vizeljen. A feszülő
húgyhólyag növelheti a fájdalomérz etet, és befolyásolh atja a magzat
leszállását. Az összehúzád ások néha csökkentik a hólyag teltségének
észlelését, ezért jól jöhet az emlékezteté s.
• Figyeljünk a vajúdó megfelelő folyadék-feltöltésére. Szomjúság esetén
a szájon át történő folyadékfogyasztása a szomjoltás biztonságos, egy-
szerű és megnyugtat ó módja. Legyen elérhető megfelelő mennyiségű
üdítőital, fagyas ztott gyümölcssz örprúd, tea és v íz. Számosfor rás

2. FEJEZET - DiSZFUNKCIONÁLIS SZÜLÉS - ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK

53
 szerint nincs arra bizonyték, hogy egy egészséges szülőnő számára
bármilyen káros következménnyel járna a folyadékok fogyasztása
a szülés során, hacsak nem iszik túl sokat (pl. 2,5 liternél többet egy
8-10 órás vajúdás során, vagy 300 ml folyadékot óránként egy hosz-
szabb vajúdás esetében).38 Ha a szülőnő túlzott mennyiségű folyadékot
vesz magához vagy kap intravénásan, megnő a hyponatraemia és
az elhúzódó kitolási szak valószínűsége. Nincs arra bizonyíték, hogy
a kismamáknak intravénás folyadékpótlásra lenne szükségük a ki-
száradás elkerülése érdekében. Az az aggodalom, hogy egy esetleges
általános érzéstelenítés során a szülőnő aspirálhatja a gyomortartalma t,
nem tűnik elégséges indoknak arra, hogy megvonjuk a folyadékot
egy alacsony kockázatú egészséges nőtől. • 40 _ 43 Ennek ellenére sok
14

észak-amerikai és brit kórházban irányelv és szokás maradt, hogy

tiltják az evést vagy az ivást, s még az egészséges, komplikációmentes
terhességek esetében is inkább intravé nás folyadékpótlást végeznek
Egy 2006-os USA-beli tanulmány szerint a nők 80%-a kap intravénás
folyadékpótlástszülés közben.5 Míg ezek az irányelvek nem változnak,
figyeljünk oda arra, hogy ne jusson be a vajúdó nő szervezetébe túl
sok folyadék a túl gyors infúzió vagy a miatt, hogy túlzottan is ivásra
biztatjuk a szülőnőt. Ha akkor ihat, amikor szomjas, valószínűleg el
fogja kerülni mind a kiszáradást, mind a túlzott folyadékbevitelt. 38
• Bíztassuk a szülőnőt, hogy keressen a számára kényelmes helyzetet,
próbáljon ki különféle mozgásokat és pozíciókat A legkényelmesebb
45
mozdulatsorok és pozíciók elősegítik a sz ülés lefolyását."·
• Bíztassuk a kismamát az akaratlagosan mo zgatható izmai - a far-
izmok, a medencefenék izmai, a combizmok, a hasizmok és az alsó
hátizmok - elernyesztésére.

MIÉRT FONTOS A SZÜLŐNŐ TESTHELYZETE?

A terhesség kései szakaszában fell épő hormonális változások ellazítják

a medence ízületeinek szalagjait és porcait, nagyobb mo zgékonys ágot
48
engedve ezzel a szakroiliakális ízület és a szeméremcsont számára.46 "
A medence mobilitása lehetövé teszi azokat a finom méret- és alakbeli vál-
tozásokat, amelyek elősegítik a magzat fejének megfelelő elhelyezkedését
aszülés tágulási szakában és alapvető mo zgásait, a fe xiót, a b e lső forgást ,
illetve a magzat áthaladását a kitolási szakban.

54 P ENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉ Z IKÖNYVE

 Ha a szülőnő váltogatja a testhelyzetét, az jótékony hatássallehet
az alábbiakra:
1. A medence csontjainak helyze tére, ennek eredményeképpen a medence
alakjára és térfogatá ra.••-••
2. Az összehúzádások gyakoriságára, hosszúságára és hatékonyságára."· 45
3. A magzat gerince és aszülőcsatorna tengelye által bezárt szögre (2.4. ábra)."
4. A gravitáció hatására."· 45
5. A magzat oxigénellátására. "

,. 2.4. ábra - A magzat gerince és a szülőcsatorna tengelye által bezár t szög

(a) hanyatt fekvő pozícióban, (b) álló pozícióban (Fenwick és Simkin nyomán" )

(a)

~~ )
(b)

2. PEJElET - DISZ PUNKClONÁllS SZ ÜLÉS - ÁLTALÁNOS MEGPONTOLÁSOK

55
 A vajúdás közbeni gyakori pozícióváltás optimalizáljaa magzat koponyája
és az anya medencéjének "illeszkedését" (segíthet megoldani a magzat
occiput posterior fekvését, az aszinklitikus beilleszkedés vagy a deflexiós
tartás okozta problémákat). További jótékony h atása, hogy sok szülőnő
kisebb fájdalomról számolt be, miután a magzat és a medencetájék jobban

l
idomul egymáshoz. A folyamatos mozgás (a medence ingatása, ringatás a,
a sétálgatás) azt eredményezi, hogy a medencei csontjainak egymáshoz
viszonyított helyzete és a medence alakja folyamatosan változik, ami
a magzatot mintegy arra készteti, hogy egy kedvezőbb poziciót vegyen
fel. Bármi is legyen mindennek a pontos mechanizmusa, randomizált
vizsgálatok metaanalízisei azt muta tják, hogy a vajúdás tágu lási szaka
rövidebb azoknál, akik felállhatnak és járkálhatnak 5° Továbbá, összeha-
sonlítva a kapott eredményeket a fekve vajúdó nők adataival, nem ismertek
káros hatások. Mindezek alapján meg lehet engedni a szabad mozgást
a szülőnőnek, ha igényli azt.
Egyetlen testhelyzet sem optimális minden szitu ációban vagy hosszú
órákon keresztül, ezért érdemes a kismamákat mozgásra motiválni, biz-
tatni őket, hogy próbáljanak ki több különböző helyzetet, s ne maradjanak
meg egyetlen pozícióban hosszú ideig, ha nincs aszülés folyamatában
előrehaladás.
Ez a könyv olyan testhelyzeteket és mozgásokat ismertet, melyek se-
gíthetnek bizonyos szituációkban. Az egyes testhelyzetek és mozdulatok,
mozgások teljes arzenálját, azok részletes leírását a 9. feje zet tartalmazza.

A MOZGÓ SZÜLŐNŐ MAGZATÁNAK MONITOROZÁSA

Úgy tűnik, időnként lehetséges megoldani, hogy a szülőnő mobilitásának

megőrzése mellett a folyamatos elektronikus magzatmanitorozás - melyhez
általában az kell, hogy a vajúdó ágyban vagy félig ülő pozícióban maradjon
- feltételezett előnyeiről se kelljen lemondani. Ez a kompromisszum többféle
módon is megvalósítható. Az egyik megoldás, hogy elfelejtjük a magzat rutin-
szerű, folyamatos monitorozását, mivel egy alacsony kockázatú sz ülés során
valójában nem jár extra előnyökkel sem a szülőnő , sem a magzat számára,
viszont van némi kockázata.5 1 Éveken át azt feltételezték, hogy a folyamatos
elektronikus magzatmanitorozás előnyös a szülés szempontjából, de ezt ed-
dig egyetlen tudományos vizsgálat sem bizonyította. Sőt, ezek a vizsgálatok
inkább azt erősítették meg, hogy az elektronikus magzatmanitorozás jár némi
kockázattal, például növelheti a császármetszés és a műtétes szülés esélyét,
ugyanakkor önmagában nem vezet jobb eredményhez az újszülött számára
alacsony rizikójú szülések esetében és azoknál, akik nem kapnak oxitocint."·51

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉ Z IKÖNY V E

HALLGATÓZÁS

A fenti vizsgálatok eredményeképpen a Sz ülészek és Nőgyógyászok Ame-

rikai Szakmai Kollégiuma, a Kanadai Szülészek és Nőgyógyászok Társasága
és az Egyesült Királyságban a Szülészek és Nőgyógyászok Királyi Kollégiuma
az 1980-as ésvek végén, az 1990-es évek elején kezdték támogatni és hirdetni,
hogy a magzati szívhang megfelelő időnkénti meghallgatása (auszkultáció),
előnyösebb, mint a folyamatos elektronikus magzatmanitorozás a szövőd­
ménymentes terhesség végén zajló, kis rizikójú szülések esetében. 52 54
Ezek a szervezetek speciális protokollokat írnak le a megfelelő időnkénti
magzati auszkultációról, és szigorú irányelveket írnak elő a folyamatos
elektronikus magzatmonitorozással és/vagy a magzat fejbőréből való
vérvétellel kapcsolatban. A Kanadai Szülészek és Nőgyógyászok Társa-
sága határozottan kiáll amellett, hogy normális szülés esetén tökéletesen
elegendő az időnkénti auszkultáció.

MIKOR VAN SZÜKSÉG ELEKTRONIKUS MAGZATMONITOROZÁSRA?

LEHETŐSÉGEK AZ ANYAI MOBILITÁS NÖVELÉSÉRE

Az időnkénti auszkultációval kapcsolatos pozitív vélemények ellenére az

elektronikus magzatmanitorozás a legtöbb USA-beli, brit és kanadai kórházban jól
bevált gyakorlattá vált: még az alacsony kockázatú szülések eseteiben is gyakorta
alkalmazzák Számos, a folyamatos elektronikus magzatmonitorozásra kiképzett
orvosnak, nővérnek és bábának nehézségei támadnak, ha auszkultáció t kell vé-
geznie. Sok bába és nővér pedig olyan helyen dolgozik, ahol az intézeti irányelvek
és az orvosok utasításai előírják a folyamatos elektronikus magzatmonitorozást, s
a tájékozott beleegyezés és választás ellenére aszülőnők kevéssé szálhatnak ebbe
bele. Vannak olyan nagy kockázatú esetek, amikor szükség van a folyamatos
elektronikus magzatmonitorozásra, de ilyenkor is meg kell teremteni annak
a lehetőségét, hogy a folyamatos manitorozás közben a szülőnő mozoghasson.

FOLYAMATOS ELEKTRONIKUS MAGZATMONITOROZÁS

Nem szükséges, hogy a kismama egy adott pozícióban fekve, az ágyhoz

legyen kötve. Feküdhet az oldalára, fe lülhet, térdelhet, felkelhet az ágyból,
ülhet hintaszékben, állhat, ráhajolhat az ágyra vagy egy vajúdólabdára,
ringatózhat vagy "lassúzhat" a partnerével (2.5. ábra) a manitorozó készülék
mellett, de letérdelhet, támadóállásba állhat vagy akár beülhet a kádba is
(a 9. fejezetben számos ilyen technikáról szólunk).

2. FEJEZET- DISZFUNKCIONÁLIS SZÜlÉS - ÁlTAlÁNOS MEGFONTOlÁSOK 57

 <4 2.5. ábra - "Lassúzás" folyamatos elekt-

ronikus magzatmonitorozás közben

Még a kkor sem kell a szülőnőnek egy

adott pozícióban feküdnie a magzati szívhang
észleléséhez és rögzítéshez szükségesnél hossz-
abb ideig, ha a magzati szívhang egy bizon-
yos testhelyzetben jobban észlelhető. Akár
a kismamát támogató személy, akár a hálóing
a helyén tudja tartani a jelfogát (2. 6. ábra), de
egy kendőt is helyezhetünk a készülék és az öv
közé (2.7. ábra), stabilan tartva ezzel a jelfogát
akkor is, amikor a nő feláll, térd-könyök hely-
zetbe ereszedik, vagy más testtartást vesz fel.
A magzati skalpelektródnak általában megvan
az az e lőnye, hogy nem csúszik el a helyéről,
amikor a szülőnő megfordul, feltérdel vagy
leguggol (2. 8. ábra), míg például egy külső
monitorozó készülék érzékelője elcsúszhat.

..,. 2.6. ábra - A monitor jelfogóját a sz ül őnő segítője ta rtj a a helyén

58 PENNY SIMKIN- RUTH ANCHETA: ASZÜlÉ S KÉZIKÖNYVE

.o. 2.7. ábra- Kendő használata a készülék stabilizálása érdekében

.o. 2.8. ábra - Guggoló testhelyzet magzati skalpelektróddal

EJEZET- DISZFUNKClONAliS SZ ÜLÉS - ALTALANOS MEGFONTOLA SOK 59

 Azonban az elektród magzati fejbőrre helyezése invazívabb módszer, mint
egy külső elektródos készülék használata; álló burok mellett nem alkalmazható,
ráadásul HIV-pozitív anya esetében megnöveli a magzat megfertőződésének
kockázatát. Mivel a mai ultrahangos eszközök általában képesek a magzati
szívhangot megfelelőerr érzékelni, belső monitorozásra ritkán van szükség.
A szülőnő akkor is felkelhet, ha éppen méhűri nyomást mérő katétert
használnak, de a testhelyzet változtatásakor az eszköz mindig utánillesztést
igényel, hogy a megfelelő mérési eredményeket kapjuk. Fel kell tehát ten-
nünk a kérdést: mennyire fontos mérnünk a méhen belüli nyomást?, bátran
elhagyhatjuk-e, ha nincs kifejezett klinikai indoka?

IDŐSZAKOS ELEKTRONIKUS MAGZATMONITOROZÁS

Néhány szüléskísérő nem érzi elég gyakorlottnak magát az auszkultáció

biztonságos alkalmazásához, ezért jobban kedveli az időszakos elektronikus
magzatészlelést. Ilyenkor a bába vagy a nővér megfelelő időközönként 1-1 percre
ráilleszti az utrahangos eszköz érzékelőjét a kismama hasára (a 3. fejezetben
részletesen írunk a monitorozási módszerekről). A szívfrekvencia-görbét a gép
kinyomtatja, ami jobban értékelhető annak, aki előnyben részesíti a grafikus
ábrázolást a hanggal szemben. Léteznek vízálló kézi Doppler-sztetoszkópok is
arra az esetre, ha a szülőnő a szülés egy részét kádban tölti (2.9. ábra). Azok
a bábák/bábák, akik kórházonkívüli szülésben segédkeznek, gyakran hasz-
nálnak ilyen eszközt. Amennyiben ilyen készülék nem elérhető a kórházban,
a vízben vajúdó nők esetében használhaták az ultrahangos transzducerrel

., 2.9. ábra -Magzati szívhang ész- ., 2.10. ábra - Manitorozás vízből

lelése vízálló Doppler-sztetoszkóppal kiemelkedő kismama esetében

6o PENNY SIMKIN- RUTH ANCHETA : ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

átott magzatmonitorok, de egyeztetni kell a készülék gyártójával és a kór-
z műszaki osztályával arról, hogy a készüléknek nincs olyan alkatrésze,
telyet nem érhet víz az áramütés veszélye vagy a készülék tönkremenetele
att. Ha nem áll rendelkezésre vízálló Doppler-sztetoszkóp, akkm megkér-
jük a kismamát, hogy időnKent emelkedjék ki a vízből, s így tegye lehetövé
10nitorozást (2.10. ábra) .

.EMETRIKUS MÉRÉSEK

Ha folyamatos manitorozására van szükség, és van mód elektronikus

gzatészlelésre telemetriás egység révén, akkor a kismama sétálgathat
:obáján kívül, de akár a zuhanyzóba vagy a kádba is beülhet (2.11a., 2. ll. b.,
2. és 2.13. ábra). Ezek a drót nélküli telemetrikus egységek (mind az ultra-
lgos jelátalakítók, mind az összehúzódásokat mérő érzékelő) tartalmaznak
·beépített rádió adó-vevőt, amit egy rugalmas övvel a testre erősíthetünk
észülék minden része vízálló, így zuhany alatt vagy fürdőkádban is hasz-
ható, ahogy azt a 2.12. és a 2.13. ábra mutatja. A régebbi rádiótelemetriás
közöknek szintén van övük és érzékelőjük Ezek egy hordozható rádió
1-vevőhöz kapcsolódnak, ami a szülőnő nyakába akasztható, hozzácsíp-
letö a ruhájához vagy a kád szélére helyezhető. Ilyenkor is fontos, hogy
·eztessünk a készülék gyártójával és a kórház műszaki osztályával, hogy
~szülék valóban biztonságosan használható-e vízben .

.ll.a. ábra- Séta rádióte- .,. 2. ll. b. ábra- Rádiótelemetriás mani-

tetriás manitorral tor használata kádban

JElET- DISZFUNKCIONÁLIS SZÜlÉS - ÁlTAlÁNOS MEGFONTOlÁSOK 61

l
.o. 2.12. ábra- Vezeték nélküli telemetriás monitor has ználata kádban

Figyelembe véve, hogy a járkálás50 és a hidroterápia 55 felgyorsítja a lassan

haladó szülést és csökkenti a fájdalmat, a telemetria optimális választás lehet
azokban az esetekben, amikor folyamatos monitorozásra van szükség.
A fentiek alkalmazásával elkerülhetünk néhány olyan problémát is, melyek
az elektronikus magzatészlelés használatával együtt járó mozdulatlanság és
vízszintes (fekvő) testhelyzet mellékhatásaiként jelennek meg. Ilyenek lehetnek:
az állandósuló occiput posterior fekvés, a kevésbé hatékony összehúzódások,
a hanyatt fekvés miatt fellépő alacsony vérnyomás és az erős fájdalom.
45

Az ERŐSEBB KONTRAK-
elÓK KIVÁLTÁSÁT CÉLZÓ
MÓDSZEREK

A következő módszerek az erősebb

vagy gyakoribb összehúzádások kiváltá-
sára alkalmasak:
• Folyadékegyensúly. Bizonyosod-
junk meg arról, hogy a kismama nem
dehidrált 22 vagy túlhidratált 38 .
• Mozgás és testhelyzet. Lassú előre­
haladás esetén kérjük meg a szülőnőt,

<1 2.13. ábra- Vezeték nélküli telemet-

riás monitor has ználata zuhanyzóban

62 PENNY SIMKIN- RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

 hogy sétáljon félórácskát, vagy gyakran (félóránként) változtasson
pozíciót, s lehetőleg ne feküdjön hanyatt.
Nyugtató érintések. A simogatás, a hát dörzsölgetése, a kéz megfogása
stb. növelheti az endogén oxitocinkiválasztást (2.14. ábra).
Vízben vajúdás. Az aktív szülés késlekedése esetén kérjük meg
a kismamát, hogy üljön be egy kád vízbe úgy, hogy a víz lepje el
a hasát. Maradjon a vízben 30- 90 percig. 55
A mellbimbók stimulálása. Végezheti a kismama vagy a partnere.
Az ingerlés az oxitocintermelés stimulációján keresztül serkenti
az összehúzódásokat. 56 A szülőnő vagy a partnere először csak
az egyik mellbimbót ingerelje, hogy lássa, eléri-e a kívánt hatást. Ha
nem, akkor elkezdheti mindkét me!! bimbót stimulálni. Az összehúzódá-
sok észrevehetően hosszabbá és erősebbé válhatnak, olyannyira, hogy
előfordulhat, végül meg kell kérnünk a leendő szülőket: hagyják abba
a bimbók ingerlését, mert a fájások hosszabbra nyúltak vagy erőtelje­
sebbé váltak, mint ami optimális a magzat számára.
Akupunktúra. Néha javasolt lehet az erőteljesebb összehúzádások el-
érése érdekében. Képzett szakembert igényel (lásd a 10. fejezetet is). Né-
hány bába akupunktúrás képzésben is részesült. (Az akupunktúrának
a sz ülés folyamatára gyakorolt gyorsító hatásáróllásd a 8. fejezetet is.)
Meleg borogatás vagy melegvizes palack fundusra helyezése fokozhatja
az összehúzódásokat (A meleg alkalmazásáróllásd a 10. fejezetet is.)

ÖSSZEFOGLALÁS
14. ábra - A partner a szülőnő lábát masz-
A fejezet azokat "-5c1-"= - - - - - +
korlatokat, Lcc;IuJtu\.al\.."'- - - - - l -
ismerteti, melyekkel
általában megelőzhető
a dystocia, különös hang-
súlyt fektetve az anyai
stressz minimalizálásá-
ra, a szülés előrehaladá-
sát elősegítő normális
élettani folyamatok tá-
mogatására, valamint
a mozgásra és a testhely-
zet változtatására.

JElET- DISZFUNKCIONÁLIS SZÜLÉS- ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK

 3· FEJEZET- ASZÜLÉS ELŐREHALADÁSA
SUZY MYERS-GAIL TULLY ÉS LISA HANSON
~

Mielőtt megindul a szülés

Beilleszkedési rendellenességek
A Leopold-féle műfogások
További szülés előtti vizsgálatok
Vizsgálatok szülés közben
A magzat beilleszkedése, tartása és helyzete
Hüvelyi vizsgálatok indikációk és időzítés
A vajúdás közbeni hüvelyi vizsgálat végrehajtása
A méhnyak vizsgálata
Szakatlan méhnyaki jelenségek
Az elölfekvő rész
A hüvely és a csontos medence
Az összehúzádások minősége
Az anya állapotának felmérése
Folyadékpótlás és táplálkozás
Életjelek
Lelki aspektusok
A magzat állapotának felmérése
Magzati szívhang
Hogyan végezzük az időszakasi auszkultációt?
A folyamatos elektronikus magzatmanitorozás alkalmazása
A háromszintű magzatiszívhang-értékelő rendszer
Áttekintés
Az táguJási szak előrehaladásának felmérése
A kitolási szak előrehaladásának felmérése
Összefoglalás

ámos hasznos módszer segít annak megállapításában, hogy a szü-

Sz lés normáJisan halad-e, segítve ezzel az orvosokat és a bábákat
a dystocia megelőzésében , illetve kezelésében. Természetesen e készségek
elsajátításá hoz megfelelő képzés, mentorálás és gyakorlat szükséges;
e fej ezet leírásokkal, magyará zatokkal és néhány praktikus tanáccsal
kíván segíteni.

3· FEJEZET- A SZ ÜlÉS ElŐREHAlADÁSA

 Azok az olvasók (pl. a dúlák és a szülésfelkészítő tanfolyamokat tartók),
akiknek nincs szülészeti szakképesítés ük, és nincs klinikai felelősségük
a várandós vagy a vajúdó nő egészségével kapcsolatban, ne alkalmazzák
e módszereket, mivel ezek kívül esnek a gyakorlati ismereteiken és kom-
petenciájukon . Ennek ellenére hasznosnak találhatják a fejezetet, hiszen
megérthetik e technikák célját és hasznát.
A fejezetben ismertetett módszerek az időre született, hosszanti és ko-
ponyavégű fekvésű (azaz az anya testében függőlegesen, fejjel a medence
felé fekvő) magzatok esetében, nem ikerszülések során használhatóak.

MIELŐTT MEGINDUL ASZÜLÉS

BEillESZKEDÉ SI RENDEllENESS ÉGEK

A diszfunkcioná lis sz ülés elsődleges oka a magzat nem megfelelő beil-

leszkedése1, ezen belül is occiput posterior (OP), azaz a hátsó koponyatartás
a leggyakoribb1.
Két dolgot kell figyelembe venni: a beilleszkedési rendellenesség pon-
tosan megállapíthat ó-e a szülés megindulása előtt? Ha igen, van-e lehe-
tőség arra, hogy az esetleges problémákat még aszülés megindulása előtt
korrigáljunk?

• A nem megfelelő beilleszkedés biztosan meghatározh ató-e még

a szülés megindulása előtt?

olyan tanulmányoka t tekintett át, melyek azt vizsgálták, hogy

SrMKIN
2

bizonyos szülés előtti vizsgálatokka l azonosítható- e a magzat sz ülés köz-

beni OP beilleszkedése. Ezek a prenatális vizsgálatok segíthetnek annak
meghatározás ában, hogy hol van pontosan a magzat háta, ami alapján
valószínűleg következtethe tünk arra, hogy a feje hogyan helyezkedik el
a medencében.

A vizsgálat lépései:
l. a has formájának megfigyelése ,
2. annak a pontnak a megkeresése auszkultációv al, ahol a magzati
szívhang leghangosabb an hallható (punctum maximum: PM),
3. a has vizsgálata Leopold-féle műfo gásokka l.

66 PENN Y SIMKIN - RUTH ANCHETA: A SZÜLÉS KÉ ZIKÖN YVE

 Bár sok tapasztalt bába hisz abban, hogy a magzat beilleszkedésére
utaló vizsgálatok alapján meg tudja állapítani a magzat elhelyezkedését,
jól megtervezett vizsgálatok nem történtek sem az anya hasának kontúrja,
sem a szívhang PM-je alapján.

l. A HAS FORMÁJA

Amikor a magzat a hátával anterior irányban (az anya testének hasi

oldala felé nézve) fekszik, akkor az anya hasának íve domború a köl-
döke pedig "kiugorhat" (3.4. ábra). Az anya a legintenzívebb magzati
mozgást a felső negyedben érzi, a magzat hátával ellentétes irányban.
Amikor a magzat háta poszterior irányban (az anya gerince felé) fek-
szik, a kismama hasának íve homorú, főleg a köldöknél vagy az alatt
kifejezetten "nyomott" (3.5. ábra). Az anya főleg a középső vonalban
vagy "mindenhol" érzékeli a magzat mozgását. Ezek a jelek arra mu-
tatnak, hogy a magzat valószínűleg a kevésbé kedvező OP pozícióban
fog beilleszkedni a medencébe (3.1. táblázat és 3.2. ábra). Túlsúlyos
anyáknál nehézségbe ütközhet e jelek megfigyelése .

..- 3.1. táblázat- A magzat fekvése a has felől

A magzat fekvésének jellemzésére a nyakszirtcsont (os occipitale) elhe-
lyezkedését használják. A pozíció meghatározása az alapján történik,
hogy a nyakszirt az anya jobb vagy bal oldalához, illetve a medence elülső
(anterior) vagy hátulsó (poszterior) részéhez viszonyítva hol helyezkedik el.

3.1. ábra Bal occiput anterior pozíció

(left occiput anterior: LOA)-
a magzat nyaksz irtcsontja az
anya bal oldala és a medence
elülső része felé mutat.

3· FEJEZET- A SZ ÜLÉS ELŐREHALADÁSA

 3.2. ábra Jobb occiput anterior pozíció
(right occiput anterior: ROA)
- a magzat nyakszirtcso ntja az
anya jobb oldala és a medence
hátulsó része felé mutat.

3·3· ábra LOT (left occiput tran sverse)

pozíció - a koponya a haránt-
átmérőben van, a magzat
nyakszirtcsontja az anya bal
oldala felé mutat a me dence
középvonala mentén.

.,. 3.4. ábra - A has

form ája, ha a mag-
za t h á ta a nterior
irányba mutat

68 PENNY SIMK IN-RUTH ANCHETA: A SZÜlÉS KÉ ZIKÖN YVE

3.5. ábra ~ - A ha s
formája, ha a magzat
háta poszterior irány-
ba mutat

2. A MAGZATI SZÍVHANG MAXIMÁLIS INTENZITÁSÁNAK

MEGKERESÉSE HALLGATÓZÁSSAL

A legtöbb magzat esetében a há tá nál, a lapockák és a vállak magasságá-

ban hallható a legerőteljesebben a szívhang. A PM meghatározása segít
megállapítani, hogy a magzat háta anterior vagy poszterior irányban
fekszik-e. Ennek vizsgálatára a legjobb eszköz a Pinard-sztetoszkóp,
mely - szemben a Doppler-ultrahanggal - lehetövé teszi a magzati
szívhang közvetlen auszkultációját (3.6. ábra). (A Doppler-készülék
ultrahangokat bocsát ki, melyeket nem befolyásol a magzat szívbil-
lentyűinek közelsége.)
Ha koponyavég ű fekvés esetén a magzat háta az anya hasa felé fordul,
a szívhangok az anya hasának azon oldalán élesek és tiszták, ahol
a magzat háta fekszik, azaz az anya köldöke alatt, néhány centiméter-
re a középvonaltól (bal vagy jobb occiput anterior beilleszkedéskor,
3.7. ábra). Amikor a
magzat háta az anya
gerince felé fekszik,
a PM a kismama
hasának jobb vagy
bal szélén hallható,
azaz bal (left occiput
posterior: LOP)
vagy jobb occiput

3.6. ábra~ - Petoszkópos-

auszkultáció

3· FEJEZET- AS ZÜLÉS ELŐREHALADÁSA

 -.. 3.7. ábra - A magzati szívhang
hallhatósá ga ROP, ROA, LOA és LOP
pozíció esetén

posterior (right occiput posterior:

ROP) fekvéssel állunk szemben (lásd
3.7. ábra). Azon ritka alkalmakk or,
amikor a magzat háta konkáv, a feje
pedig teljes deflexiós tartásban van
(arctartás), a szívhangja a mellkasán
keresztül hallható, így tompa, távoli,
nehezen érzékelhető -'
Ha tudjuk, hogy a magzat háta
milyen irányba mutat, vajon megjó-
solhatjuk- e a fej pozícióját? Sajnos,
nem feltétlenül.' PEREGRINE és munkatárs ai' azt találták, hogy a magzat
háta és az anya hasa köz ti viszony nem feltétlenül korrelál a magzat feje
és az anya medencéjé nek egymásho z viszonyíto tt elhelyezkedéséveL Ez
logikusna k tűnik, ha belegondo lunk, hogy a magzat forgathatja a fejét.
Ez a szülés idején is így van. Egy nemrégib en elvégzett ultrahang os
vizsgálat ban' 74 szülés tágulási és kitolási szakát megfigyel ve azt
elemezték , hogyan befolyásol ja a magzat gerincéne k elhelyezke dése
a fej elhelyezke dését. Az tágulási szakban 38 (51,4%) magzat feküdt OP
pozícióban, míg a gerince csupán 7 magzatnak (9,5%) mutatott poszterior
irányba. A kitolási szak kezdetén a 23 OP magzat közül 16 gerince
anterior, 7 gerince poszterior irányultsá gú volt. Az előbbiek mindegyike
megfordu lt, és végül occiput anterior (OA) fekvéssei született. Csupán
egy hátával poszterior irányban elhelyezkedő magzat tette ugyanezt,
a másik 6 magzat OP pozícióba n született meg. A 61 magzat közül,
akiknek mind a gerince, mind a nyakszirtj e anterior irányba mutatott
a kitolási szakban, mindegyi k OA pozícióba n született meg. Annak
tisztázásá hoz, hogy a magzat gerincéne k elhelyezk edése mennyire
hasznos a szülés közben OP fekvésű magzatok diagnoszt izálásában ,
további vizsgálato k szükséges ek.

70 PENNY SIMKIN-RUT H ANCHETA : A SZ ÜlÉS KÉ ZIKÖN YV E

 3. A HAS VIZSGÁLATA LEOPOLD-FÉLE MŰFOGÁSOKKAL

A LEOPOLD-FÉLE MŰFOGÁSOK

Arra nézve, hogy mennyire pontosak a Leopold-féle műfogások a magzat

elhelyezkedésének megállapítására, nincs adekvát tanulmány.5· 6 Egy
kisebb kontrollált vizsgálat azt találta, hogy a Leopold-féle műfogások
az esetek mindössze 68%-ában bizonyultak megbízhatónak 5 Egy másik,
nem kontrollált vizsgálatban a műfogások egyik módosított változatát
vettek górcső alá, és n agyobb pontosságról számoltak be. 6 Ha újabb
vizsgálatok pontosnak találnák a Leopold-féle műfogásokat, akkor
a jövőben ezek jól használható ak lenhetnének sz ülés közben a magzat
elhelyezkedését javító beavatkozások kiválasztásában és az eredmé-
nyesség értékelésében. Addig is, számos bába továbbra is bízik a saját
képességeiben, tapasztalatában, és támaszkodik e műfogásokra , melyeket
az alábbiakban részletesen is ismertetünk Arra biztatjuk olvasóinkat,
hogy végezzenek kutatást a módszer hatékonyságának felmérésére.

• Amikor a magzat háta anterior irányba néz, az anya hasának az

a fele, ahol a baba háta van, sima és kemény tapintású, míg a has másik
oldalán könnyen kitapinthatóak a magzati végtagok (aprórészek).
• Amikor a magzat háta a poszterior oldalon található, a gerinc kitapin-
tása nehé z lehet. A magzat végtagjai a has valamelyik oldalán vagy
a középvonalnál tapinthatóak.

A Leopold-féle műfogások négy lépésből állnak. Céljuk a méh kitapin-

tása révén a magzat fekvésének, tartásának, pozíciójának (állásának)
meghatározása, valamint annak megállapítása, hogy a magzat mennyire
szállt le a medencébe. A terhesség végén vagy a sz ülés közben óvatosan
elvégzett műfogások által ugyancsak információt nyerhetünk a méh
tónusáról vagy a magzat becsült születési súlyáróP

Előkészületek

A nő üres húgyhólyaggal feküdjön hanyatt egy kényelmes, szilárd

felü leten. A térdek enyhe behajlításával vagy egy kispárnának a térdek
alá helyezésével segítsünk neki ellazítani a hasizmai t. Melegítsük meg
a kezeinket, magyarázzuk el a módszert és kérjük meg a kismamát, hogy
Jelezze, ha valami kényelmetlenséget okoz, vagy nem esik jól neki. ]obbke-
zes~k az anya j~bb oldalán, baJkezesek az anya bal oldalán helyezkedjenek
el (allva vagy terdelve), a has magasságában.

J. FEJEZET- A SZ ÜLÉS ELŐREHALADÁSA

71
' AifOjJolt/jé!emtlfo,ttisolliYitelezése
Nem lényeges, hogy milyen sorrendben végezzük el a négy műfogást.

Az l. műfogás (3.8. ábra) azt segít meg-

határozni, hogy a magzat melyik testrésze
helyezkedik el a fundusban (méhfenék). Áll-
junk szembe a szülőnővel, mindkét kezünket
helyezzük a has felső részére. Finom, de hatá-
rozott nyomással tapintsuk ki a fundust, il-
letve a magzat ott elhelyezkedő testrészeinek
hosszát, formáját, méretét és konzisztenciáját.
Ha a magzat hosszfekvésben, fejjel a medence
felé helyezkedik el, a fundusban tapintható
a far. Ezt csontosnak és relatíve nagynak
érezhetjük, de megkülönböztethető a mag-
zat fejétől, mivel érezhető, hogy gerincben
.. 3.8. ábra- Az l. Leopold- folytatódik, és együtt mozog azzal. Ezzel
féle műfogás szemben, ha a magzat feje van a fundusban
(farfekvés), az könnyebben ballotálható, két
kezünk között szinte "pattog", mivel a gerinctől függetlenül mozgatható.
Harántfekvés esetén sem a fej, sem a far nem tapintható a fundusban.

A 2. műfogás (3.9. ábra) segítségével meg-

határozhatjuk, milyen irányba néz a magzat
háta. Még mindig az anya feje felé fordulva
tegyük a kezeinket az anya hasának két ol-
dalára, tenyérrel lefelé. Váltott kézzel nyom-
va-tapogatva az anya hasát, kitapintható
a magzat testrészeinek nagysága és formája .
Tapintsuk végig az anya hasának mindkét
oldalát, a gerinc felé haladva. Ezzel a mű­
fogással a sima hát megkülönböztethető
a végtagoktól (azaz az aprórészektől) és a
magzatvíz a magzat testrészeitőL Haránt-
fekvés esetén az anya törzsének két oldalán
.. 3.9. ábra - A 2. Leopold- a fej , illetve a far tapintható .
féle műfogás
A két utolsó Leopold-féle műfogás ré-
vén megerősíthető a magzat fekvése és tartása, illetve lehetőség adódik
az elöl fekvő rész helyzetének meghatározására a medencéhez viszonyítva.

72 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: A SZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

i 3. műfogáshoz (3.10. ábra) domináns
~ezünk hüvelyk- és mutatóujjával finomarr
apintsuk ki a méh alsó pólusát, közvetlenül
1 symphysis fölött. A másik kezünkkel

~közben megtámaszthatjuk a fundust. Ha

1 magzat hosszfekvésben, koponyatartásban

telye zkedik el, érezhető a nagy, csontos ko-

Jonya, mely - ha még nem mélyen rögzült -
~yakra n mobilis. Fartartásban elhelyezkedő
nagzat esetén a far kisebb, mint a koponya
-bár azt is csontosnak érezhetjük - és nem
ud a testtől függetlenül mozogni. Harántfek-
•ésnél a méh alsó része és a fundus is üres.
... 3.10. ábra- A 3. Leopold-
féle műfogás

1 4. műfogásho z (3.11. ábra) forduljunk

.rccal a kismama lábai felé , két kezünket
telyezzük az anya hasának két oldalára.
Jjjaink az anya lábai felé né zze nek, és ujj-
leggyel finoman, de határozottan gyakorol-
unk nyomást az anya gerincének irányába
.z elöl fekvő rész körül. Terminusban a me-
lencebemenet felett mozgó fej könnyen kita-
Jintható. Kereknek, nagynak és mobilisnak
~rződik. Ha jól rögzült, már jóval nehezebben
kitapintható, amikor pedig mélyen rögzült,
majd a sz ülés előtt teljes kerületével áthalad t
a medencén, már szinte lehetetlen külső ta-
pintással érzékelni, így a fej helyzetének .o. 3.11. ábra- A 4. Leopold-
meghatározása néha hüvelyi manuális vagy féle müfogás
ultrahangos vizsgálatot igényel.

A magzat helyzetének meghatározásához nem csupán az ultrahang

használatáról kell többet tudnunk, de szükség van kevesebb eszközt
igénylő , "egysze rűbb" móds zerek ismeretére is. Alig áll rendelkezésre
mtatási eredmény arra vonatkozóan, hogy a tapasztalt szülészek és
oábák általi megfigyelés, auszkultáció és tapintás mennyire eredményes
magzat elhelyezkedésének meghatározásában. Pedig ha ezek a módsze-
ek biznyí tottan ígéretesnek tűnnének , érdemes lenne nagyobb hangsúlyt
ektetni az oktatásukra és a használatukra.

; . FEJEZET- A SZ ÜLÉS ELŐREHALADÁSA

73
• Még ha a pontosság javítható is, vajon jelentene-e különbséget sz ülés
közben, hogy képesek vagyunk a sz ülés megindulása előtt meghatá-
rozni a magzat pozícióját?

SIMKIN csak két olyan vizsgálatot tekintett át 2 , melyek azt vették gór-
cső alá, hogy prenatális műfogások segítségével meg lehet-e változtatni
az OP poziciót. E kicsiny és módszertanilag nem igazán megbízható vizs-
gálatok szerint, bár az anya testhelyzete rövid időre megváltoztathatja
az OP elhelyezkedés t OA-ra, arra nincs bizonyíték, hogy ezek a változások
fennmaradnak a sz ülés lefolyása közben is.7• 8

TOVÁBBISZÜLÉS ELŐTTI VIZSGÁLATOK

A magzat súlyának becslése

Bár a legtöbb nő probléma nélkül képes megszülni egy nagyobb magza-

tot is 11 , a macrosomia komplikációkat okozhat. 12 · 13 Ráadásul nagy magzat
esetén gyakoribbak lehetnek a beilleszkedési rendellenességből adódó
problémák is.
Terminusban a súlybecslésre irányuló módszerek nem pontosak.
A fundus magasságának méréséből nem lehet megfelelő en következtetni
a magzat tömegére, bár használható arra, hogy kiknél kell további vizs-
gálatokat végezni." Az ultrahangos mérés ek és a tapintásos vizsgála-
tok hasonlóan pontatlanok, ±10-20%-os hibahatárral bírnak. A tapintás
16
pontossága szignifikánsan növekszik, ha tapasztalt szakember végzi"· ,
ugyanakkor nagy magzat esetében csökken a pontasságY Továbbá,
a macrosomia pontatlan előrejelzése befolyásolhatja a diszfunkcionális
szülés diagnózisát, és császármetszést eredményezhet."
A legjobb módszer ahhoz, hogy fejlesszük a magzat súlyának megálla-
pításához használatos tapintásos módszerekben való jártasságunkat, ha
minden szülésközeli kismamán gyakoroljuk a metódust, majd az újszü-
löttnél ellenőrizzük a becslésünk pontosságát.

Aszületési súly becslésének "képlete"

ANAHUM és STANISLAW 18 által leírt, a magzat születési súlyára vo-

natkozó "képlet" ígéretes lehet. Az anya és az adott terhesség jellemzőire
alapozott egyenlet átlagos hibaaránya egészséges kaukázusi gyermekek
esetében ±8%-on belül van, ami jobb, mint az ultrahangos becslés. A macro-

74 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA : AS ZÜlÉS KÉ ZIKÖN YVE

 "POCAKTÉRKÉP"

A pocaktérkép készítése egy GAlL TU LLY által kidolgozott háromlépé-

ses eljárás, melynek segíts égével meghatározható a magzat pozíciója.
A "feltérképezés" a kismama megfigyelései, valamint tapintás és ausz-
kultáció alapján történik. Nem csak a magzat pozíciójának megállapítá-
sában hatékony, de segítségével azt is könnyű elmagyarázni az anyának,
hogy az adott fekvés mivel jár. Orvosok, bábák és nővérek is hasznosnak
találhatják a pocaktérkép és a Leopold-féle műfogások kombinálását,
hiszen így könnyebb bevonni a kismamákat az ellátásba, és javítható a
kommunikáció. A módszer leírását TULLY 2010 -ben megjelent könyve
(The Bell y Mapping Workbook: How Kicks and W iggles reveal You r Baby 's
Position) alapján foglaltuk össze:

1. lépés: Képzelj el egy egy tortát!

A pocaktérkép készítése során gondolatban negyedekre ("torta-
szeletek") osztjuk a hasat, amit le is rajzolunk egy papírra (J.b.t. ábra) .
A kismama a következő kérdésekre adott válaszaival sokban hozzá tud
járulni a magzat fekvésének azonosításához:
• A hasának melyik oldala kemény (ha kemény valamelyik)?
• Hol érzi a fenék vagy a fej "nagy kidudorodását"?
• Hol érzi erősebben a rúgásokat (ott van a magzat lábfeje vagy térde)?
• Hol érez feszülést a végtagok mozgása következtében?
• Hol érez kisebb mozgásokat (kéz és könyök)?

AJ.b.2. ábra az anya által tapasztalt mozgásokat ábrázolja a pocaktérképen.

A bába, orvos vagy nővér Leopold-féle műfogásokkal (auszkultációval,
esetleg ultrahangos vizsgálattal) egészíti ki vagy erősíti meg a magzat
~--pfhP!f=>"Th"..."~...,-,cmr=+lm-n''r-,-"z anyától kapott szubjektív információt,
így még részletesebben be tudja jelölni az elmondottakat a térképen .
(A szív rajza azt jelzi, hol hallhatók a magzati szívhangok fetoszkóppal

.. J.b.t. ábra- "Tortaszeletek" .. J.b.2. ábra- Pocaktérképminta

3· FEJEZET - A SZ ÜLÉS ELŐREHALADÁSA 75

vagy Pinard-sztetoszkóppal. Mivel a Doppler-ultrahang távolabbról hallatja
a szívhangot, mint ahonnan az valójában jön, ezért ez a készülék erre
a célra nem használható.)

2. lépés: Képzeld magad elé a magzatot!

A kapott vagy szerzett infor-

máció birtokában meglehetősen
jó képet lehet készíteni a magzat
méhen belüli helyzetéről. Amikor
bizonyossá válik számunkra, hogy
miként helyezkedik el a magzat, akár
le is rajzolhatjuk a babát a kismama
hasára egy nem mérgező tintájú filc-
tollal, így az anya is jobban el tudja
képzelni, hogyan fekszik a magzata.
De egy játékbabával is demonstrál-
hatjuk a magzat elhelyezkedésétt
(J.b.J. ábra).

J.b.J. ábra~- A magzat elhelyezke-

désének bemutatása egy játékbaba
segítségével
\

3· lépés: a fekvés meghatározása

így mind a kismama, mind a szüléskísérő tiszta képet nyer arról, ho-
gyan is helyezkedik el a magzat és meg is tudják ezt beszélni. A 3.b.4. és
a J.b.s. ábra egy-egy pocaktérkép, hosszmetszeti rajz és a magzatnak
a medencében való elhelyezkedését bemutató rajz segítségével mutat
be egy LOA és egy ROP pozícióban fekvő magzatot.

<1 3.b.4. ábra - LOA

pocaktérkép az anya
tapasztalatai és a
vizsgálatok alapján
(a), LOA elhelyezke-
désű magzat (b) és
LOA magzat elhe-
lyezkedése a meden-
(a) (b) (c) cében (c)

PENN Y SIMKIN - RUTH AN CHE TA: A SZ ÜL ÉS KÉZIKÖN YVE

 (a) (b) (c)

.o. J.b.s. ábra- ROP pocaktérkép az anya tapasztalatai és a vizsgálatok

alapján (a), ROP elhelyezkedésü magzat (b) és ROP magzat elhelyezkedése
a medencében (c)

Ha a szakember azt állapítja meg a terhesség késői fázisában, hogy

a magzat e lhelyezkedése nem megfelelő, az anya még a szülés előtt ké -
pes lehet meghatározott testhelyzetek és gyakorlatok révén változtatn i
ezen. E módszerek hatékonyabbak lehetnek a terhesség utolsó heteiben,
arneddiga magzat ne m rögzü lt. A 5UTTON 9 és SCOTT'" által ajánlott módszer
neve optimális magzati fekvés, me ly a terhesség késői szakaszában és
aszülés közbeni testhelyzetek kombinálása révén segíti elő és tartja fenn
az előnyös magzati poziciót. A módszer hatákonyságát tudományosan
még nem vizsgálták. TUL LY Spinning Babi es (For o a a c1mu onyve en
más módszerek me ll ett ezt is használja, ezen kívül különbözö testhelyze-
teket, mozgásso rokat, eszközöket ismertet, melyeket bábáktól, gyógy-
tornászoktól, kiropraktöröktöl tanult, vagy saját tapasztalatai alapján
hasz nosnak tart . A magzat helyzetének megváltoztatásáró l bövebben
a 4· fejezetben lesz sz ó.

Szöveg és illusztrációk: Ga il Tul ly. A közlés engedé ll ye l történt. Az összefog lal ó

az alábbi kiadás alapján készült: Tu Ily, G. (2010): The bel/y mapping workbook: How
kicks and w iggles reveal you r baby's position. Bloomington, MN, Maternity Hou se
Publishing. Lásd még: www.SpinningBabies. com/ babypositions/ be/ly-mapping

j. FEJ EZET - A SZÜLÉS E L Ő REHA LADÁSA

77
 sornia e lőrejelzésében a képlet használha tósága egyenértékűnek bizonyult
az ultrahang gal.
Összefogl alva: a magzati súly becslése az alábbi problémák miatt kér-
déses: a jelenlegi módszerek még nemelég megbízhat óak; a macrosom ia
hatása változó; a túl nagy súly nem olyasmi, amin változtatn i lehetne
a terhesség végén vagy a szülés során. Mindazon által, ha a szülés lassan
halad, a szü léskísérők hasznáhat ják a magzati súly becslését, de észben
kell tartani, hogy ez csak becslés, és az eredmény csupán egy a sok vál-
tozó közül, mely a diszfunkc ionális szülés jelentette összetett probléma
megoldásá ban szerepet játszik.

A méhnyak vizsgálata aszülés előtt

A terhesség alatt a méhnyaka t alkotó sűrű kollagénro stok merev, rugal-

matlan tubuláris struktúrát alkotnak, mely biztosítja a méh tartalmán ak
biztonság os megtartáa sát. Szülés közben azonban a méhnyak funkciója
ennek pont az e ll enkezője: megfelelően rugalmass á kell válnia ahhoz,
hogy a méh izomműködés e meg tudja nyitni és kinyornni rajta a magzatot.
Ennek eléréséhez olyan hormonál is változáso kra van szükség, melyek
következt ében a méhnyak szöveti összetétel e megválto zik A kollagén
kötőszöveti rostok le épülnek; a belső méhszáj körüli elasztinro
stok bizto-
sítják a tágulást; a kötőszövet ví ztartalma megnő , puhává és rugalmassá
téve a méhnyaka t. Ezeket a változáso kat nevezzük a méhnyak érésének.
Mindez néhány héttel a szülés megindul ása e l őtt kezdődik, hormonáli s
hatásra. A mechaniz mus különbözi k tehát a méhnyak felszedődése és
a tágu lás fo lyamatátó l. 19 Egyes problémá k, mint a koras zülés, vagy
az elhúzó szülés terminusb an sokkal inkább a méhnyak, mintsem a méh
diszfunkc iójának következm ényei lehetnek, tehát a méhnyak vagy túl
hamar me gy át a fenti változások on, vagy azok nem mennek teljesen vég-
be. 20 22 A méhnyaki dystocia oka lehet például kauterizác ió, kriosebés zeti
vagy egyéb műtéti beavatkoz ás következt ében hátramara dó hegesedés
vagy veleszület ett rendellene sség.
BISHOP 23 1964-ben jelentette meg pontrends zerét, mely alapján meg-
állapíthat ó, mennyire érett a méhnyak. A IS pontos rendszer öt faktorra
épül: a méhszáj tágassága , a nyakcsato rna megrövidü lése, konziszten-
ciája, helyzete és a magzat fejének helyzete. Egy érett, "szülésre kés z"
méhnyak Bishop-ér téke 6-8 közé tehető. A Bishop-po ntrendszer t arra is
használjá k napjainkb an, hogy felmérjék, van-e szükség méhszájérlelésre
a szülésindí tás előtt.
Egyesek használják a Bishop-féle pontrends zert a méhnyak érettségének
meghatáro zására az utolsó hónapokb an a hetenként vég zett vizsgálato k

P ENN Y S IMKIN - RUTH AN CH ETA: A SZ ÜL ÉS KÉ ZIKÖN YV E

során olyan várandósoknál is, akiknél nem terveznek szülésindítást.
Mennyire hasznosak ezek a vizsgála tok? A méhnyak állapotának felmérése
a terminusban lévő várandósoknál segíthet felismerni, hogy ki az, akinek
valószínűleg rövid vagy elnyúló latens fázisa lehet. 24 Sokan egyetértenek
abban, hogy - főleg az először szülő nők esetében - a méhnyak megtar-
tott, rigid, zárt és hátrafelé tekint, valószínűbb az elnyúló latens szakasz;
míg azoknál a nőknél, akiknek elsimult, felpuhult és részlegesen kitágult
a méhnyakuk, valószínűbb a gyors előrehaladás az aktív fázisban. Irodalmi
adatok nem támasztják alá, hogy a méhszáj szülés előtti állapota alapján
prognosztizálható a szülés megindulása vagy az aktív fázis lefolyása.
Hajlamosak lehetünk azt mondani egy fel puhult, elsimulóban levő, előre
tekintő, 2 cm-nyire kitágult méhnyakkal rendelkező várandósnak, hogy
1-2 napon belülszülni fog ; illetve egy zárt, megtartott méhnyakkal rendel-
kezőnek, hogy a sz ülés megindulása l héten belül nem várható. Azonban
a terhesség végén a méhnyak állapota alapján nem lehet prognosztizálni
sem a szülés kezdetét, sem a lefolyását, ezért az ilyen kijelentések csak
felesleges aggodalmat váltanak ki a várandós ban. A szülés megindulása
előtt a méhnyak állapotát rutinszerűen nem kell vizsgálni, a körülmények
gondos mérlegelése és a szülőnő kívánsága alapján kell dönteni.
A méhnyak érettségének szerepe a problémás szülés etiológiájában -
mind az elhúzódó, mind a koraszülések esetében - további vizsgálatokat
érdemel.

VIZSGÁLATOK SZÜLÉS KÖZBEN

Fontos, hogy a sz ülés folyamatát holisztikusarr közelítsük meg, s figye -

lembe vegyük azt a sok összetett tényezőt és a köztük lévő összefüggéseket,
melyek szerepet játszanak a szülés lefolyásában. Ezek:
• a magzat beilleszkedése, tartása (eléggé a mellkas felé hajlik-e
az álla) és a fej helyzete,
• a méhnyak állapotának változása az idő során,
• az összehúzádások minősége,
• az anya állapota,
• a magzat állapota .

A MAGZAT BEillESZKEDÉSE, TARTÁSA ÉS HElYZETE

A fentiekről szülés közben elsősorban hüvelyi vizsgálatok révén lehet ·

tájékozódni, így a méhnyak változásairól is információ nyerhető.

3· FEJEZET - A SZ ÜLÉS ELŐREHALADÁSA 79

HÜVELYI VIZSGÁLATOK: INDIKÁCIÓK ÉS IDŐZÍTÉS

Minden szülőnőt egyedileg kell ke zelni és a vajúdás kö zbeni vizsgá-

latokat az ő szükségleteihez igazítani. Ez az t jelenti, hogy ahelyett, hogy
protokoll alapján vagy rutin szer ű e n , adott id ő kö zö nként végeznénk el
a vaginális vizsgálatokat, inkább csak olyankor végezzük el ezeket-
a kismama felvilágosításával és beleegyezésével -, amikor információra
van szükségünk a méhnyak és a mag zat állapotáról. Fontos megérteni,
hogy a hüvelyi vizsgálat a legtöbb n ő számára az intim szférájába való
behetolást, beavatko zás t jelent, személyre szabotta n id őt kell szánni
a megfelelő körülmények kialakítására, és természe tesen el kell tekinteni
a vizsgálattól, h a a szülőnő visszautasítja azt.

A vajúdás közbeni hüvelyi vizsgálat szükségességét az alábbi okok

támaszthatják alá:
• Az ellátás kezdetekor, hogy tisztában legyünk a kiindulási állapottal,
és ehhez viszonyíthassuk később a haladás mértékét.
• Az aktív vajúdás alatt, ha egy bizonyos id ő - általában több mint
3 óra - elteltével úgy tűnik , hogy aszülés nem halad e lő r e (az össze-
húzádások n em lesznek hosszabbak, gyakoribbak vagy e rőte lj eseb­
bek), vagy amikor nincs más küls ő jele a haladásnak (pl. a szü lő nő
viselkedése, spontán nyo mási inger stb.), és dönteni kell a szülést
meggyorsító beavatkozásokróL
• Valamilyen beavatko zás (pl. lé pc sőzés, ami e lőseg íth eti a magzat
fejének ro tációját, vagy kádban üldögélés) után annak e lle nőr zésé re,
hogy a beavatkozás sikerrel járt-e.
• Amikor a sz ülőnő kéri, mert tudni szeretné, hogy halad a szülés
folyamata, ha bizony talannak tűnik , vagy h a fájdalomcsillapítót kér.
• Amikor spontán nyomási inger jelentkezik, és elfogadható id őn belül
nincs egyéb jele a magzat áthaladásának
• Amikor a magzati szívhangok nem megnyugtatóak, vagy bármilyen
más aggasz tó jel, például nagy mennyis égű hüvelyi vérzés jelentke zik.
• Amikor bels ő monitorozásra van szükség (magzati skalpelektród vagy
a méhüri nyomás t mé rő katé ter alkalmazása).

A VAJÚDÁS KŐZBENI HÜVELYI VIZSGÁLAT VÉGREHAJTÁSA

Vizsgálati előkészületek

Ideális esetben a szülész/bába nem csupán klinikai vizsgálatokat végez,

hanem gondoskodik a vajúdó nő érzelmi szüksé gle t e iről és kielégíti a pontos

Bo PENNY SIM KIN - RUTH ANCHETA : AS ZÜ LÉS KÉZ IKÖNYVE

információk iránti igényeit is. A vajúdás közbeni hüvelyi vizsgálato k ezek
fig yelembevételével végzendők.

Először is, érdemes eitölteni némi időt a szülönöv el, megfigye

lni
a szülést és a vajúdó reakcióit.
• Milyen gyakoriságúak, időtartamúak és erősségűek az összehúzódások?
l Hogyan birkózik meg velük a kismama? (Lásd a 2. fejezetet is.)
l Mozog-e a kismama az összehúzá dások alatt vagy kö zött?
l Milyen testhelyze teket ves z fel spontán módon?

A fenti alapvető megfigyel ések után kérdezzük meg a szülőnőt , mit

~ondol , segítené-e a szülés előrehaladásának meghatár ozását a hüvelyi
rizsgálat? Egyes nők örömmel fogják fogadni ennek felajánlásá t, míg má-
;ok még nem fognak rá készen állni. Fontos, hogy elmagyará zzuk, milyen
nformác iókat nyerhetün k a vizsgálat által, ezek miért lennének fontosak,
!s hogy közöljük, nem végezzük el a vizsglatot az ő hozzájáru lása nélkül.
Kérjük meg a szülőnőt, hogy ürítse ki a hólyagját a vizsgálat előtt, majd
eküdjön le egy kemény, de kényelmes helyre, lehetőleg a hátára, úgy, hogy a
eje alatt csak egy párna legyen (3.12.a. ábra). A lábai legyenek megtámasztva,
t térdeit hajlítsa be, és tárja szét. A talpait tegye össze, vagy
támassza le őket az
tgyra. Ha a hanyatt fekvő póz nagyon kényelmetlen, akkor feküdhet az olda-
lán, a csípője alatt egy pár-
a)
nával megtáma s z tva ,
a felül lévő lábát térd-
ben és csípőben meghaj -
lítva és megtáma sztva
(3.12.b. ábra). Kellő tapasz-
talattal bíró szakember más
testhelyze tben lévő szülő­
nőn (például térd-könyö k
helyzetű, álló, ülő vagy
guggoló) is el tudja végezni
a hüvelyi vizsgálato t. Így
meg tudják állapítan i

.,. 3.12. ábra - (a) Hüvelyi

vizsgálat hanyatt fekvő
nőn , (b) vaginális vizsgá-
lat félig oldalt fekvő nőn

FEJEZET- A SZ ÜLÉS ELŐREHALADÁSA 81

a magzat fejének a helyzetét és a méhnyak tágulásának mértékét, bár ezekben
a testhelyzetekben nehézkes lehet további részletes információkat nyerni, például
megállapítani, az elöl fekvő rész tartását, ami egyébként is sokszor kihívást jelentő
feladat. Amikor pontos információra van szükség, inkább kérjük meg a vajúdót,
hogy feküdjön a hátára, mintsem hogy meg kelljen ismételni a vizsgálatot.
Miután megkaptuk a szülőnő hozzájárululását, fontos, hogy minden lépést
elmagyarázzunk neki. Ajánljuk fel, hogy abbahagyjuk a vizsgálatot, ha ő azt
kérné, és kérjük, hogy jelezze, ha fájdalmat érezne. Fontos, hogy a szülőnő el
tudjon lazulni a vizsgálat közben, mert csak így nyerhetünk pontos információkat
De ez az ellátás minőségét is jelzi. A jó ellátás fokmérője , hogy egyszerre érzé-
keny a szülőnő igényeire és hatékony a szükséges információk megszerzésében.
Előfordulhat, hogy a kismama fél a hüvelyi vizsgálattól, ezért nem tolerálja azt,
különösen, ha ismeretlen emberek próbálják elvégezni, figyelmen kívül hagyva
az ő diszkomfotérzését. Ezek a nők előzőleg gyakran valamilyen traumát szen
vedtek el (pl. szexuális erőszakot vagy durva, tapintatlan vaginális vizsgálatot)
A siker érdekében az ilyen esetekben türelemre, kedvességre, megértésre van
szükség a szakemberek részéről, s annak tudatosítására, hogy a szülőnő kezében
5
van a döntés arról, hogy mikor, ki és hogyan fogja végrehajtani a vizsgálatot. 2

Hüvelyi és egyéb vizsgálatok lépésrőllépésre

• Mossuk és melegítsük meg a kezünket, és a Leopold-féle műfogásokkal

határozott, de finom mozdulatokkal tapintsuk végig a hasat.
• Csakúgy, mint a prenatális vizsgálat során, határozzuk meg.
hol és milyen irányban van a magzat háta (a z anya hasfala vagy
gerince felé helye zkedik-e el).
• Korábbi információk és tapint ás alapján becsüljük meg a mag·
zat súlyát. (A vajúdás tökéletes lehetősé g ennek a készségnek <
fejlesztésére, his zen a becslés pontosságáról h amarosan vissza·
jelzést kapunk!)
• A fundus ujjbegyekkel történő gyengéd tapintása által értékel
jük a méh tónusát az összehúzádások alatt és között (lásd még
Az összehúzádások minőségének értékelése).
• Az a lkalom ugyancs ak megfelelő a magzati szívhangok és a:
a lapvető anyai életfunkciók e ll enőrzésére . A szükséges vizsgálatol
átgondolt elvégzése lehetövé teszi, hogy a szülést ne kelljen tú
gyakran megzavarni.

• Kérdezzük meg a szülőnőt, hogy végezhetünk-e vaginális vizsgálatot

Ha visszautasítja, ne vizsgáljuk.

82 PENNY SIMK IN- RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYV

 • Két össze húzó dás kö zött végez zük el a vizsg
álato t: az egyik muta -
tóujj unka t, majd a kö z épső ujjun kat is vezes
sük be a hüve lybe, és
határ ozott , de óvato s mozd ulatta l gyak orolj
unk nyom ást a hüve ly
hátsó falára, úgy, hogy megkíméljük a húgy
esöve t Közben kérjü k meg
a kism amát , hogy lazíts a el a hüve lyizm ait
Az ő együttműködése és
ellazulása nélkü l a vizsgálat kény elme tlen
és kevésbé ponto s lehet .
• Amik or lefelé néző ujjain kkal elértü k a musc
ulus bulbo caver nosus t,
illetv e 3-4 cm re beny ultun k a hüvel ybe, mond
juk el, hogy most meg
fogjuk fordí tani kezün ket úgy, hogy az ujjhe
gyek felfelé nézze nek.
Így lehetövé válik a méhszáj, az elöl fekvő rész,
a hüve ly és a medence
ponto sabb vizsg álata.

A MÉHNYAK VIZSGÁLATA

• Helye. A méhs záj kö zépál lású, előre vagy

hátra tekin t? A hátra felé
tekintőméhs záj néha alig érhető el, így nem lehet
megá llapí tani
a tágul ás mért ékét Ebben az esetb en gyön géd,
határ ozott nyom ással
lehet elérn i a méhs zájat , majd előrehúzni
azt. Segít ség lehet , hogy
megk érjük a kism amát , tegye mind két öklét
a feneke alá, megbillent-
ve ezzel a medencéjét, és elérh etöbb pozícióba
hoz'va a mélm yakat .
• Konz iszten ciája . A méhn yak és a méhs
záj tágul ékon y és felpu hult,
vagy rigid ? A sz ülés előrehaladtával a méhn
yakn ak mind jobba n
fel kell puhu lnia és mind könn yebb en kell
tágul nia. A vasko s, rigid
méhn yak abnor mis.
Kifejtettsége. Milyen hosszúságú a nyakcsatorn
a? Ennek meghatározása
nehéz, ha ugya n nem lehet etlen anélk ül, hogy
legalá bb egy ujjun kat
a méhn yakb a ne helye znénk . Mivel a méhn
yak hossz úsága a szülé s
előtt 1-4 cm között válto zik, a megr
övidülés legjo bban a nyak csato rna
centiméterben mért hosszával fejezhető ki (a
régebbi módszer, a száza-
lékos érték helyett). 26 A teljesen felszedődött
méhn yak "papí rvéko ny".
Tágu lása. Menn yire nyílt ki a méhs záj (cent
iméte rben mérve), ma-
nuáli s tágítá s nélkü l? Az első 6-7 cm-e s
tágu lásta méhn yak nyi-
tottsá gána k becsl éséve l állap ítjuk meg. Az
ujjak széle sségé t vagy
az ujjak közötti távolságo t, így a tágul ás mérté
két megb ecsül ni gya-
korlatot igényel. Léteznek olyan, műanyagból
készült modellek, melye k
enne k begy akorJ ására készü ltek különböző
mére tben (haso nlóan
a különböző méretű szájn yíláss al bíró befőtt
es üvege khez). Az utols ó
3 cm (7 cm-től a teljesen eltűnt méhszájig)
könn yebb en megítélhető,
mert ennek mérése úgy történ ik, hogy megb
ecsül jük, mekk ora része
mara d az egyik oldal on, a méhs záj nyito
tt széle és a méhn yak és
EJ EZET - A SZÜLÉS ELŐREHALADÁSA
 a méh alsó részeinek találkozási pontja között. Bár 10 cm-es értékkel
szaktuk kifejezni a teljes tágulást, a méhszáj eltűnése a fej méretétől
függően 9-12 cm között van.
• Magzatburok. Álló vagy megrepedt? A nagy, ki türemkedő buroksapka
könnyen tapintható, de megnehezítheti a magzat elhelyezkedésének
meghatározását. Ha nincs buroksapka, a vizsgálatot végzőnek meg
kell tanulni különbséget tenni a magzat fejére tapadó síkos burok,
illetve - megrepedt burok esetén - a fejbőr között.

SzaKATLAN MÉHNYAKI JELENSÉGEK

• "Cipzárméhnyak'~ Mialatt a méhnyak teljesen felszedődik , a méhszáj

változatlan és zárt marad. A nyakcsatorna szinte teljes felszedődése
után nem sokkal a problémát kezelhetjük olymódon, hogy egy vagy
két ujjunkkal masszírozzuk a méhszájat az összehúzádások közben.
Ahogy a feszesség enged, a méhszáj kinyílik, mint egy cipzár, akár l-ről
3-4 cm-esre tágulva egyetlen összehúzódás alatt! Ilyenkor számítani
kell vérzésre, mivel a kapillárisok megrepednek a hirtelen tágulás
során. (További tudnivalók olvashatók a módszerről a 8. fejezetben.)
• Rigid méhszáj. A méhnyak részlegesen kitágulhat, de vaskos és
nem tágulékony, ezért nem igazán enged az összehúzódásoknak
Ez jelezheti a méhnyak primer diszfunkcióját 20 , vagy utalhat helyi
ödémára, melyet a rosszul beilleszkedett fej vagy az összehúzádások
alatti nem kiegyenlített nyomás okoz. Az előbbi esetben a méhnyak
soha nem fog felpuhulni, illetve felszedődni, az utóbbi esetben a latens
fázisban vagy a korai aktív fázisban felpuhul és kitágul, de a ké ső i
aktív fázisban ödémássá válik.
• A méhszáj egyáltalán nem tapintható. A méh alsó rés ze teljesen
elvékonyodott, a fej mélyen rögzült, és a vizsgálat azt a látszatot kelti,
hogy a méhszáj eltűnt. Alapos vizsgálattal a méhszáj kis behúzódásként
megtalálható, de e könyv szerzője találkozott már olyan esettel, ahol
számos tapasztalt szakember együtt sem volt képes erre.
• A méhszáj mellső ajkának becsípődése. Olyankor fordul elő, amikor
a méhnyak visszahúzódott a magzat feje mögé (nem tapintható "kari-
ma" a fej oldalsó vagy hátsó rés ze körül) de a méhnyak mellső része
becsípődik a fej és a szeméremcsont kö zé. A testhelyzet-változtatás, az
idő és a türelem általában megoldja a helyzetet. Ha aszövet rugalmas,
akkor manuálisan is meg lehet próbálni a probléma megoldását (lásd
a 8. fejezetet is).

84 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 Az ELÖLFEKVŐ RÉSZ

• Biztos, hogy fej? Fontos mindvégig észben tartani, hogy előfordulhat ,

hogy az elölfekvő rész nem a fej , nehogy váratlanul érjen bennünket
egy nem diagnoszti zált farfekvés . Az egyszerű fartartás során talált
lelet nagymértékben hasonlíthat egy igen rosszul beilleszkedő fejhez:
nem tapinthatók varratok vagy kutacsok, a legelöllévő rész pedig
puhának, szivacsosnak érezhető, mint egy caput. Ultrahangvizsgálat
hiányában az egyik módja a hely ze t tisztázásának a steril hüvelytü-
körrel végzett vizsgálat: a haj jelenléte megerősíti a fejvégű fekvést.
• Milyen a koponya helyzete? Az ülőtövisek közötti képzeletbeli haránt-
átmérőhöz képest hova esik a csontos koponya vezérpontja (3.13. ábra)?
• A beilleszkedés mértékének meghatározása hüvelyi vizsgálat során:
• A beilleszkedés mértékét centiméterekben feje zz ük ki, hogy
az ülőtövisek felett vagy alatt hány cm-re található a vezérpon t.
Az ülőtövisek magassága jelenti a zéró állást. Ha a fej még nem
illeszkedett be a medencébe, a koponya ballotálható.
• Az első feladat az egyik ülőtövis megkeresése. Ennek az a leg-
egyszerűbb módja, ha az ember
a domináns kezével ferdén benyúl
az anya hüvelyébe (tehát egy jobb-
kezes szüléskísérő a jobb oldali
tövist fogja kitapintani). Egy át-
lagos medencével rendelkező nő
esetében a tövis tompa, nem köny-
nyű kitapintani, így a megtalálása
némi gyakorlatot igényel. Segít,
ha megtaláljuk a keresztcsonti
"' 3.13. ábra - A koponya leszállásának szalagot és azt a keresztcsont
fokoz atai felől két ujjunkkal követve kita-
pintjuk a medence oldalsó falán
való tapadási pontját, ahogy azt
Nervus pudendus
a 3.14. ábra mutatja. Mivel itt van
(szeméremideg) a nervus pudendus is, a vajúdó
fájdalomról számolhat be, amikor
megnyomjuk ezt a pontot.

..,. 3.14. ábra -A kereszcsonti

szalag megtalálása

J. FEJEZET- A SZ ÜLÉS EL ŐR EHALADÁSA

A WHO sze rint "ha már jelentős mértékű fejödéma (caput succedaneum) alakult
ki vagy a koponya konfigurálódott, akkor a hason keresztű/i vizsgálat sokkal
hasznosabb, mint a hüvelyi". ' 7 Hasi vizsgálat során a tapasztalt szakember:
• a legkevesebb kellemetlenséggel mérheti fel a magzat helyzetét,
• megrepedt magzatburok es etén elkerülheti a hüvelyi vizsgálattal járó
fertözés veszélyét,
• pontosabban megállapíthatja, hogy az adott esetben császármetszésre,
operatív vaginális szülésre van-e szükség, va gy elég az éber várakozás.

A beilleszkedés mértékének meghatározásához a vizsgáló képzeletben öt,

ujjnyi szélességű részre osztja a magzati koponyát
• Ha a magzat feje teljes egészében a szeméremcsonti ízület felett helyez-
kedik el (3.15.a. ábra), mind az öt ujjal tapintható. Ilyenkor azt mondjuk,
hogy "öt ötöd" (5/5) tapintású (3.15.b. ábra). Ebben az állásban a fej
mozgatható.
• Amikor a fejet csak két ujjallehet tapintani a szemérem ív maga sságá-
ban, akkor "két ötöd" tapintású (2/5), ahogy azt a 3·15.c. ábra mutatja.
• Amikor a fej teljesen a sze méremcsont mögé ereszkedik, akkor "nulla
ötöd" (o/5) tapintású .

.,. 3.15. ábra - (a) A magzat feje teljes egészében a szeméremcsonti

ízület felett helyezkedik el (b) 5/5 tapintású fej (c) 2/5 tapintású fej

(a) (b)

(c)

(Forrás: Publication Department of Reproductive Health and Research. [2003]. Ma naging

Complications in Pregnancy and Childbirth: AGuide for Midwives and Doctors, p. 82, World
Hea lth Organization, Geneva.)
 • Ezután vessük össze a fej vezérpontjának helyzetét az interspinális
vonallal! Ehhez elengedhetetlen, hogy akkora nyomást gyakoroljunk,
hogy érezzük a csontot, mert csak így kerülhetjük el, hogy az ülőtövist
összetévesszük az esetleg már mélyebben levő puha koponyávaL
• Kevésbé pontos, de amikor a koponya helyzetének megállapítá-
sát tanuljuk, hasznos módszer lehet, ha azt nézzük meg, milyen
mélyre tudjuk az ujjainkat bevezetni ahhoz, hogy elérjük a fejet ."
Átlagos ujjmérettel számolva:
• ha a fej még ballotá/ha tó, akkor teljesen fel tudunk nyúlni
a hüvelybe anélkül, hogy elérnénk a fejet (3.16.a. ábra);
• -4 és -2 állás között az ujjakat még teljesen be tudjuk helyezni,
de ujjbegyeinkkel már elérjük a fejet;
• zéró állásban az ujjakat kb. félig tudjuk bevezetni, mielőtt elér-
nénk a fejet (3.16.b. ábra). Alsóbb állás esetén már könnyedén
elérjük ujjainkkal a fejet (3.16.c. ábra) .

... 3.16. ábra -A beilleszkedés mértékének hüvelyi vizsgálata

(a) Ballotálható vagy az interspinális vonal felett lévő fej
(b) Zéró helyzet- a fej az interspinális vonalban van
(c) Az interspinális vonal alatt elhelyezkedő fej

(a) (b)

(c)

J. FEJEZET- A SZ ÜLÉS ELŐREHALADÁSA

 A koponya helyzetének megállapítása - csakúgy, mint sok más belső vizs-
gálat a szülés közben - nem elég pontos, és függ a vizsgáló személyétől is. Egy
lassú kitolási szakban az előrehaladás inkább csak milliméterekben, sem-
mint centiméterekben mérhető. Amikor kérdéses az előrehaladás, fontos hogy
az egymást követő vizsgálatokat ugyanaz a személy végezze.
Magasan fekvő koponya az aktív fázisban, főleg egy először szülő nő eseté-
ben, beilleszkedési rendellenessé gre vagy téraránytalanságra (cephalopelvic
disproportion: CPD) utalhat.

• A fej beilleszkedésének megállapítása. Annak megállapítása, hogy

a magzat feje milyen pozícióban illeszkedett be, talán a legnehezebb
a szülés közbeni vizsgálatok közül. A szülész/bába általában a már
megfelelő mértékben kitágult méhnyakon keresztül vizsgálja a magzati
koponya irányadó pontjait, hogy meghatározhassa, hogyan helyez-
kedik el a magzat nyakszirtje az anya medencéjéhez képest. Számos
kutató vizsgálta, milyen pontosan lehet tapintás alapján a koponya
helyzetét azonosítani, ultrahangos eredményekkel vetve össze az így
nyert eredményeket. A tanulmányok szerint a digitális vizsgálatok
mind a tágulási, mind a kitolási szakban meglehetősen pontatlanok
(azt az eredményt tekintették pontosnak, ami 45 fokos eitérésen belül
volt az ultrahangos vizsgálat eredményéhez képest)'. E vizsgálatok
eredményeit SrMKIN 2 foglalta össze egy áttekintő cikkben.
A bizonyítható hasznosság hiánya talán nehezen elfogadható
a tapasztalt bábák és orvosok számára. SIMKIN azt javasolja, hogy
a hasonlítsák össze a digitális és az ultrahangos vizsgálattal kapott
eredményeiket, az utóbbival ellenőrizve az előbbiek pontosságát vagy
pontatlanságát, illetve az ultrahangos eszközök nyújtotta előnyöket
kihasználva fejlesszék ezirányú készségeiket A fej helyzetének félre-
diagnosztizálása több gondot okozhat, mint a diagnózis hiánya, mivel
nem megfelelő beavatkozásokhoz vezethet.
Ezzel a fenntartással és a pontosság szempontjából negatív ered-
mények ellenére javasoljuk annak a móds zernek az elsajátítását, amit
a vezető amerikai bábaképző intézmények is oktatnak. Annak remé-
nyében ajánljuk e módszer alkalmazását, hogy azok, akik nehezen
fogadják el a fenti eredményeket, óvatosan és módszeresen alkalmazzák
majd a digitális vizsgálatot, megőrizve egészséges szkepticizmusukat
és észben tartva azt az igen valószínű kimenetelt, miszerint a vizsgá-
latuk végén helytelen eredményre jutnak. Mindig álljanak készen rá,
hogy meg kell kérdőjelezniük a kapott eredményeiket, és ha korrek-
ciós beavatkozásaik nem lendítik előre a szülést, próbáljanak egyéb
módszereket alkalmazni.

88 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: A SZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 Elülső kutacs

Frontális varrat

Hátulsó kutacs

.. 3.17. ábra - Azonosítási pontok az OP helyzetű magzat fején (a nyílvarrat

a ferde átmérő n)

Az alábbiakban lépésrőllépésre ismertetjük a koponya pozíció-

jának digitális meghatározásár a szolgáló módszert:
• Első lépésként találjuk meg a legkönnyebben kitapintható jel-
legze tes rés zt - ez a nyílva rrat Bizonyos fokú aszinklitikus
beilleszkdés normális, amikor a fej rögzül a medencébe a vajúdás
korai szakaszában. A jó helyzetben lévő fej esetében azonban a
szülés nagy része a latt a nyílvarrat általában a jobb vagy a bal
ferde átmérőben és nagyjából a medence középvonalában található
(3.17. ábra), de lehet a harántátmérőben is. A kitolási szakban,
amikor megtörténik a fej b első forgása, amikor is a koponya 45-90
fokk al elfordulhat a medence anterioposzterior átmérője irányába.
Aszinklitikus beilleszked ésr e utal, ha a nyílvarrat közvetlenül
az arcus pubis alatt tapintható (3.18. ábra) .

.,. 3.18. ábra -

Aszinklitikus beil-
les z kedésű magzat,
koponya a harántát-
mérőben

J. FEJEZET- ASZÜLÉS ELŐREHALADASA

 3·19.e. ábra 3·19.f· ábra

LOT

... 3.2. táblázat- A magzat fejének pozíciói alul- és elölnézetből

Ha a nyílvarrat egyáltalán nem tapintható , akkor teljesen

aszinklitikus beilles z kedésről van szó, a hátsó falcsont nyomul
a medencébe (a falcsont az anya háta felé fordul) a vezérpont és
a nyílvarrat pedig a symphysis pubis alá szorul be.

90 PENNY SiMK IN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

3.20. ábra ~ - Aszinklitikus
beilleszkedésű,ROP helyzetű
magzat

• A következő lépés-
ben a nyílvarrat
mentén középről
indulva mindkét
irányban kitapint-
juk a kutacsokat.
A kiskutacs kisebb,
és három pont ha-
tárolja . Tulajdon-
képpen nem érződik háromszög alakúnak, inkább olyan, mint
három varrat találkozása. A nagykutacs jóval nagyobb, négy-
szögletű, gyémánt alakú (a 3.2. táblázatban a 3.19.a.-f. ábrák).
• Még ha nem is igazán lehetséges pontosan meghatározni a ku-
tacsok helyzetét, a fej nem megfelelő pozíciója gyakran megál-
lapítható általuk. Fontos annak eldöntése, hogy a fej mennyire
szimmetrikusan helyezkedik el. Ha a fej rosszul illeszkedik be,
nem tölti ki a medencét: a medence elülső felén szorosan illeszke-
dőnek érződik, mintha a symphysisen "ülne", miközben a medence
hátulsó részén még van üres hely (3.20. ábra).

Mit lehet tudni a szülés közben elvégzett digitális vizsgálatok pontosságáról?

SIMKIN áttekintette a magzati koponya pozíciójának digitális és ultrahangos
meghatározását összehasonlító irodalmat. Azt az eredményt kapta, hogy
a fej beilleszkedése gyakran nem határozható meg digitális úton, főleg nem
a táguJási szakban.29-31 Az egyik tanulmány szerint a digitális vizsgálat csak
54%-os pontosságú volt, amikor a nyakszirt poszterior vagy laterális irányban
helyezkedett el." E kutatás szerint a fej pozíciójának tapintásos vizsgálata
a szülés közben haszontalan, s azt javasolja, hogy használjuk az ultrahangot
"aranysztenderdként". LIEBERMAN és munkatársai32 azt találták, hogy a ta-
pasztalt szonográfusok által a szülés közben végzett ultrahangos vizsgálatok
mintegy 10%-a "értelmezhetetlen". Ez felveti a kérdést: érdemes-e ezt a módszert
az ultrahangos vizsgálatokban nem igazán járatos szülészeknek/bábáknak is
alkalmazni? Továbbá: vannak-e egyáltalán olyan orvosok/bábák, akik tényleg
értenek a fej pozíciójnak digitális meghatározásához? Ha igen, lehetséges-e az ő
képességeik, tudásuk szisztematikus felmérése, s ez után e tudás felhasználása
az oktatásban, hogy ez által növelhessük e költséghatékony és kevésbé invazív

3· FEJE ZET- ASZÜlÉS ElŐREHAlADÁSA 91

módszer pontosságát? Végül pedig, az ultrahangos vizsgálat 10%-os hibalehetősé!
még mindig sokkal jobb arány, mint a digitális módszer fent leírt hibaszázalék

• A flexió meghatározása. Egy OA pozícióban lévő, jó flexióban le~

koponyán jól kitapintható a kis kutacs a jobb vagy bal ferde átmé1
mentén, míg a nagykutacs nem. Amikor ez utóbbijól tapintható, akk(
a magzat feje általában deflexióban van.

A koponya kon~gurációja

A koponya alakváltozása, összenyomódása - a koponyacsontok egymi

felé való elmozdulása a szülés közbeni nyomás hatására - lehetövé tes2
hogy a magzat feje jobban illeszkedjék a szűk anyai medencébe. A kopon)
konfigurációja tehát gyakorta szükséges a medencébe való belépéshe
Azonban, ha túlzott mértékű vagy túl korán történik, az problémák elője
lehet. 33 • 34 A koponyacsontok elmozdulásának foka, a sz ülés előrehaladás.
a magzat becsült mérete és más változók segíthetik a diszfunkcionális szült
értékelését. A koponyacsontok elmozdulásakor a kutacsok eltűnhetne l
a varratok pedig jobban észlelhetövé válnak.

A caput succedaneum értékelése

A caput succedaneum kialakulása, azaz a fejbőr szöveteinek ödémáss

válása, szintén a magzat fejére kifejtett nyomás eredménye. Normális ese
ben a jelenségaszülés kitolási szakában, az aktív áthaladás idején lép fe
de burokrepedés esetén már a tágulási szak aktív fázisában kialakulha
Amennyiben egy magasan lévő fejnél caput succedaneumot diagnosztizi
lunk, gondolni kell rá, hogy az inkább egy addig nem verifikált far (puh.
szivacsos), és nem fej . Jelezhet OP pozíciót vagy téraránytalanság ot i
A túl nagy caput megnehezíti a magzat helyzetének és a fej beilleszkedéséne
a felmérését, és tévesen a koponya áthaladásának jeleként értékelhetj ül
a nagyméretű caput succedaneum benyomul a medence alsóbb részéb·
miközben a magzat feje még magasan van. 33

A fej méhnyakba való beilleszkedésének vizsgálata

Vajon a fej megfelelően illeszkedik a méhnyakba, vagy a méhnyak olya1

mint egy "üres cső"? A rosszul pozíconált fej esetében általános, hog
a méhnyak puhának és tágulékonynak érződik, de az összehúzódása
alatt a fej nem feszül a méhnyaknak. Így inkább a fej rossz hely ze tél
gondoljunk, semmint rigid méhszájra.

92 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNY\

 A HÜVELY ÉS A CSONTOS MEDENCE

A hüve ly izma i !ágy ak és ruga lmas ak,

• Van-e bárm ilyen nyilv ánva ló cson tos
vagy fe.s~esek. és .merevek?
• reszt cson t; rövid conj ugat a diag onal is,
abno rmlt as (peld aulla pos ke-
előreálló ülőtöv1sek; kes~en.y
szem érem ív vagy mere v, kiemelkedő
farkc sont ), vagy n~g:Jabol
norm álisn ak tűnik a med ence (pl. egyi
k felso rolt abno rmlt as sem
figyelhető meg)?
.
• Ha a fentiek norm álisn ak tűnnek, az
meg nyug tato .

Az ÖSSZEHÚZÓDÁSOK MINŐSÉGE

A norm ális szülé st a méh akar atlan ,

időszakonként jelentkező, egyr e
gyakoribb , hosszabb és erőteljesebb össz
ehúz ódás aival jelle mezh etjük . Az
össz ehúz ódás t úgy képz elhe tjük el, mint
egy hara ng form ájú ívet, mely
háro m részből áll:
l. felszálló ág: az inten zitás nő;
2. csúcs vagy tetőpont;
3. leszálló ág vagy relaxáció: az inten
zitás csök ken.

A sz ülés sorá n a myo metr ium működése

ered mén yeké nt a méh vasta g,
izmos felső része elkülöníthető a mind
véko nyab bá váló, meg nyúl ó alsó
részétől. Az össz ehúz ódás -
a függőleges izom rosto k folya mato s rövid
lése - teszi képe ssé a méh et arra, hogy ü-
csök kent se az intra uter in teret ,
megnyitva ez által a méh nyak at, és le-,
majd kiny omv a a magz atot.
Diszfunkcionális sz ülés esetén fontos felm
érni a méha ktivi tást. A nehé z
szülés elsődleges oka lehet az elégt elen
méh aktiv itás, de lehet vala mily en
más probléma , beilleszkedési rendellen
esség is (pl. nem megfelelőerr fekvő
magzat)-" "A méhn ek agya van" kifej ezés
jól írja le ezt a kölc sönh atást .
Amikor a magz at nem megfelelően illes
zked ik a mede ncéb e, a méhö ssze-
húzódások az akad ály hatá sára gyak ran
csök kenn ek. 35

Az össz ehúz ódás ok alábbijellemzőit

kell meg vizs gáln unk:
• Gyak orisá g. Az egyi k össz ehúz
ódás kezdetétől a következő össz e-
húzódás kezd etéig eitelő idő. Néh ánya
n ezt perc ben méri k, péld ául:
"5 perc enké nti összehúzódás". Máso k
a 10 perc alatt jelentkező kont-
rakciók szám át méri k. Az aktív fázis
10 perc enké nt 2-5 össz ehúz ó-
dással jellemezhető, az enné l gyak oribb
kont rakc iók aggo dalo mra
(tachysystole) adha tnak okot. Mivel a
mag zati vérá raml ás megl ehe-
tősen lecsökken az össz ehúz ádás
ok alatt , ezér t két össz ehúz ódás kö-
3· FEJEZET - ASZÜ lÉS ElŐREHAlADÁSA
93
 zött legalább 30 másodperces nyugalmi időszakra van szükség a mag-
zat oxigénellátásának rendeződéséhez. Ha 10 percen belül több mint
5 összehúzódás jelentkezik, a magzat oxigénellátása nem tud helyreállni.
Spontán szülés esetén ez ritkán jelent problémát, de megindított vagy
gyógyszeresen támogatott szülés során oda kell rá figyelni, különösen,
ha a szülőnő nagy dózisú mizoprosztolt kapott, de valójában minden
méhstimuláció potenciális kockázatot jelent. 36
• Időtartam. Az összehúzódás kezdetétől a végéig eltelt idő. Ez a szü-
lés különböző fázisaiban meglehetősen eltérő. A korai fázisban 20-30,

l
az aktív fázisban 60-90 másodpercig tarthatnak a kontrakciók.
• Nyugalmi idő. Azösszehúzódás időtartamából a gyakoriságot kivonva
megkapjuk a nyugalmi időszak hosszát. Például ha 3 percenként jelent-
keznek a fájások és 80 másodpercig tartanak, akkor az egyik kontrakció
vége és a következő összehúzódás eleje között 100 másodperc telik el.
A gyakoriság, az időtartam és a nyugalmi idő tapintással vagy elekt-
ronikus manitorozással - pl. tokagráffal (külső nyomásméréssel) vagy
a méhűri nyomást mérő katéterrel - mérhető.
• Nyugalmi tónus. Azt mutatja meg, mennyire lazul el a méh az összehú-
zódások között. A normális nyugalmi tónus szülés közben 15 Hgmm-nél
alacsonyabb. A magas nyugalmi tónus abnormis, és potenciális veszélyt
jelent mind az anya, mind a magzat számára: méhdystociához és magzat
tűrőképességének csökkenéséhez vezethet, mivel a kapillárisok nem
tudnak vérrel telítődni és oxigént szállítani a placentába. (A nyugalmi
tónus tapintás általi meghatározásáról később lesz szó.)
• Intenzitás. A méhűri nyomás erősödése az összehúzódás alatt a nyugalmi
tónushoz képest. Azok az összehúzódások, melyek képesek a méhszáj
kinyílását eredményezni, a csúcson 30-50 Hgmm-rel magasabbak anyu-
galmi tónusnáL A kitolási szakban az összehúzódások még erőteljesebbek
lesznek, végül a lepényi szakban érik el a maximumot, annak ellenére, hogy
a lepényi szakkontrakcióita szülőnők általában nem érzik fájdalmasnak. 37

Bár a nyugalmi tónus és az intenzitás külső tapintással észlelhető ,

pontos érték csak az intrauterin nyomást mérő katéter segítségével álla-
pítható meg. A külső eszközzel mért értékek függenek attól, hogy hova
helyezzük a tokográfot, ezért egy tapintással történő vizsgálat - megfelelő
gyakorlattal - megbízhatóbb eredményt ad.

Amikor sem külső, sem belső elektronikus manitorozáshoz nem

folyamodunk, akkor a következő módszerekkel vizsgálhatók
az összehúzódások:

94 PENN Y SiMKIN - RUTH ANCHETA: A SZ ÜLÉS KÉ ZIKÖNYVE

• Külső vizsgálat. Az egyik kézzel kitapintjuk a méh fundusát, közben
stopperórával mérjük az összehúzádások gyakoriságát, időtartamát és
a nyugalmi időt. A nyugalmi tónus és az intenzitás is meglehetősen jól
becsülhető így. Az összehúzádások között a fundus puhának és ellazult-
nak érződik. A kontrakció megindulását már az előtt lehet érezni, hogy
a szülőnő érezné. Egy megfelelő összehúzódás csúcsánál a méhfenék
nem benyomható, "kemény, mint a fa". A méh ellazulása a kontrakció
végén már azelőtt tapintható, mielőtt a szülőnő érzékelné a fájás meg-
szűnését. Ennek oka az, hogy a vajúdó nő még mindig érzi a méhszáj
és a méh alsó része ingerületben lévő idegrostjai által keltett fájdalmat.
A kevesebb tapasztalattak bírók számára útmutató lehet az összehúzódás ok
elemzéséhez az ún. orr, áll, homlok analógia: ha a méh tónusát olyannak
érezzük, mint amikor egy orrot megnyomnak, akkor az összehúzódás
intenútása gyenge; amikor olyan érzés, mintha egy állat tapintanánk,
akkor a kontrakció közepes; amikor kemény, mint a homlok, akkor
az összehúzódás erős.
A zsírosabb, vastag hasfalú nők esetében nehezebb lehet a tapintás
általi vizsgálat, de kellő tapasztalattal ilyenkor is meg lehet különböztetni
a különböző minőségű összehúzódásokat
• Belső vizsgálat. Ha azt feltételezzük, hogy az összehúzádások nem elég
intenzívek a méhszáj tágításához, akkor a méhnyak kontrakció alatti
vizsgálata segíthet az összehúzódás erősségének megállapításában. Ez
a vizsgálat jóval kellemetlenebb a szülőnő számára, mint az összehú-
zádások közötti, ezért nagyon fontos, hogy elmagyarázzuk, mi a célja,
értelme, és megkapjuk a szülőnő hozzájárulását a vizsgálat elvégzéséhez.
Még az összehúzódás megindulása előtt finomarr helyezzük be az ujjainkat
a hüvelybe, és illesszük az ujjbegyeket a méhnyakhoz. Megfelelő erőssé­
gű összehúzódás során a méhszáj szélei tágulnak, a magzat pedig lefelé
nyomódva feszíti a méhszájat. Ha álló burok mellett buroksapka tapint-
ható, akkor az feszesnek és teltnek érződik. Gyenge kontrakció esetén
az összehúzódás nem elég erős ahhoz, hogy kiváltsa ezeket a változásokat,
és csak kismértékű feszülést lehet érezni. Ha a méhnyak "üres esőnek"
érződik, az annak köszönhető, hogy a fej nem kerül vele kontaktusba.
• A szülőnő fájdalomérzete. Mivel a fájdalomérzet személyenként
más és más, a fájdalom mértéke önmagában nem megfelelő indiká-
tora az összehúzádások minőségének. Azt azonban meg tudja ítélni
a kismama, hogy az összehúzádásai erőteljesebbekké váltak-e az idő
előrehaladtával, ami a normálisarr haladó szülés jele. A diszfunkcionális
szülés esetében az összehúzádások ritkulhatnak, rövidülhetnek, vagy
alacsonyabb intenzitásúak lehetnek.

3· FEJEZET- ASZÜLÉS ELŐREHALADÁSA 95

Az ANYA ÁLLAPOTÁNAK FELMÉRÉSE
A képzett szakemberek sok mindent megfigyelhetnek egy szülőnőnél. Ez
a rész azokat az anyai tényezőket veszi sorra, melyek befolyásolják a sz ülés
előrehaladtát A fejlődést pozitívan vagy negatívan befolyásolhatja, hogy
milyen fokon figyelnek a szülőnő fizikai és lelki állapotára a sz ülés közben.

FOLYADÉKPÓTLÁS ÉS TÁPLÁLKOZÁS

A 2. ftjezetben már száltunk a dehidráció sz ülésre gyakorolt hatásairóL

A nők szülés közben 50- 100 kcal/óra energiát igényelnek az i zomműködés
fenntartásához. 38 A szakirodalom megerősíti , hogy szülés közben nyugodtan
lehet szájon át táplálékot és folyadékot is fogyasztani. 39 Ha lehe tős ége van rá,
sok szulono magatol elfogyaszja azt a kalória- és ásványianyag-mennyiséget,
amelyre a szülés során szüksége van, de néhányukat emlékeztetni kell erre.
Egy elhúzódó szülés lehet csupán a dehidráció és az elégtelen tápanyagbe-
vitel eredménye is, ezért a figyelmet ezek megelőzésére kell összpontosítani.
Savmentes, könnyen emészthető szénhidrátok (húsleves, kiegyensúlyozott
elektrolittartalmú sportitalok, gyümölcsök, méz, pirítós stb.) elérhetősége,
illetve a vajúdók biztatása, hogy annyit igyanak, amennyit kívánnak, hatékony
stratégia lehet mind a hyponatraemia (mely az erőszakosan bevitt túl sok
folyadék hatására kialakuló hiperhidráció miatt elnyúló sz ülést eredményez-
het - lásd az 5. fejezetet is), mind a dehidráció vagy az ásványianyag-hiány
által okozott kimerültség elkerülésére.

A megfelelő mennyiségű folyadék és ásványi anyag bevitelét

az alábbiak ellenőrzésével állapíthatjuk meg:
• Vizelet. A vajúdó nőnek legalább kétóránként világos színű vizeletet
kell ürítenie. A sötét színű, sűrű vagy erős szagú vizelet az elégtelen
folyadékbevitel jele.
• Ketonuria. A ketózis, azaz a megfelelő szénhidrátok hiányában a zsírok
elégetésének eredményeképpen létrejövő ketontestek felhalmozódása
általában a fizikai erőfeszítés és az éhezés eredménye. 38 Nem tisztázott
azonban, hogy a ketontestek megjelenése a vizeletben a vajúdás alatt
az anyai szervezet veszélyeztetettségének jele-e 3 • 39
• Testhőmérséklet. A testhőmérséklet enyhe emelkedése sz ülés közben
normális, de ha az emelkedés meghaladja a 0,5 OC-ot, és aszülés elhú-
zódik, az a dehidráció jele lehet. Jelentős testhőmérséklet-növeked és
(>38 oc), főleg burokrepedédés mellett, fertőzést jelezhet, ami súlyos
szülés alatti szövődmény.

96 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

• Hányás. A sz ülés közbeni hányás gyakori jelenség. Ugyanakkor, ha túl
gyakran jelentkezik, vagy túl hosszúra nyúl.ik, az dehidrációhoz vezethet.
Az ily módon elvesztett folyadékot szájon át vagy intravénásan pótolni kell.
• Folyadékvesztés izzadással. A melegben, főleg a me leg vizben szülő
nők extra folyadékbevitett igényelnek, erre emlékeztetnünk kell őket.
Minden vagy minden második összehúzódás után kérdezzük meg
a szülőnőt (de ne erőltessük) , hogy nem kér-e inni.
• Anyai distressz. A nem megfelelő folyadékbevitel miatt a szülőnő
igen súlyos állapotba kerülhet, elkezdhet szorongani, kimerültnek,
betegnek érezheti magát. A nagyfokú dehidráció súlyosbíthatja
a hányinger érzését és a hányás t is. Ilyenkor intravénás folyadékpót-
lásra lehet szükség.

Éu:_TJEU.K

Egy elhúzódó szülésnél különösen fontos, hogy az anya általános

életjeleit az összehúzádások között megfelelő időnként ellenőrizzük. Oda
kell figyelni az emelkedett vérnyomásra, a pulzusra vagy a rendellenes
légzésszámra. Ha mind a szülőnő, mind a magzat életjelei normálisak,
akkor türelmesebbek lehetünk.

LELKI ASPEKTUSOK

Sok cikk született már a sz ülés közbeni bizalom és jól-lét pozitív, illetve
a pszichés distressz hátráltató hatása iról. 40 46
Az anya pszichés állapota a szülés közbeni fizikai paraméterekkel
összhangban változik. Egy lassan előrehaladó szülés oka lehet a pszichés
distressz, de a fordítottja is előfordulhat: az elnyúló szülés vezethet pszichés
distresszhez. Amikor a szülés lassú előrehaladásának nincs érzékelhető
fizikai oka, akkor gondoljunk arra, hogy pszichés okok lehetnek a háttérben.
Aszülész/bába kommunikációs képessége rendkívül fontos tényező. A po-
dtív kommunikációhoz egy bizalmon alapuló, támogató kapcsolat kialakítása
id alapot Ez könnyebb akkor, ha már korábban találkoztak a terhesgondozás
;orán, de gyakorlott szakemberek szülés közben is képesek harmonikus
~gyüttműködést kialakítani, közvetlenül a megismerkedést követően.
A 2. fejezetben és a könyv más részeiben is írunk a pszichés stressz mi-
rrimalizálásának fontosságáról, az információgazdag, támogató környezet
kialakításáról, a kismama emocionális állapotának figyelemmel kíséréséről
és a bizalom jó kommunikáción keresztüli kiépítésérőL

j. FEJ EZ ET - A SZÜl ÉS ElŐREHAlADÁ SA

97
 A MAGZAT ÁLLAPOTÁNAK FELMÉRÉSE

Az egyébként egészséges anyától, időre születő magzatok a legtöbb-

ször jól viselik az elhúzódó vagy diszfunkcionális szülést. Ha a magzat
állapota megnyugtató, akkor aszülész/bába és a sz ülők koncentrálhatnak
a probléma megoldására. Egy kis humor bevetése - "A baba jobban élvezi
a szülést, mint ön!" - emlékezteti a keményen dolgozó kismamát, hogy
magzata egészséges, és nincs veszélyben.
Ha azonban a jelek arra mutatnak, hogy a magzat helyzete nem a leg-

l
rózsásabb, a distressz megoldása az elsődleges. A legtöbb szü lő tisztában van
vele, hogy szülés közben a magzat veszélybe kerülhet, és értékelik, ha pontos
információt kapnak a babáról, amennyiben állapota aggodalomra adna okot.
Az alábbiakban a magzat állapotának felméréshe z szükséges egyes
tényezőket ismertetjük, mint a magzati szívhang (fetal heart rate: FHR),
a terhességi kor és a meconiumos vagy a tiszta magzatvíz.

MAGZATI SZÍVHANG

Az elsőd le ges információforrás a magzat jól-létéről a magzati szív-

frekvencia és a magzat reakciója az összehúzódásokra. Ez az oka annak,
hogy a klinikai szakszemélyzet kiképzést és folya matos oktatást kap
a CTG-görbék értékeléséről az NI CHD (National Institute of Child Health
and Human Development) 2008. évi irányelvei alapján." A 2. fejezetben
összefoglaltuk a folyamatos elektronikus magzatmanitorozás relatív előnyeit
és kockázatait, összevetve az időszakos fetoszkópos , illetve Dopplerrel
végzett auszkultációval szemben.
Ebben a részben áttekintjük a folyamatos elektronikus magzatmoni-
torozást és az időnkénti auszkultációt. Nem szándékunk a magzat ellen-
őrzésének leírása, inkább áttekintést szecetnénk nyújtani azok számára,
akik folyamatos elektronikus magzatmonitorozást alkalmaznak és/vagy
az auszkultációt csak egészséges, alacsony kocká zatú s z ülőnők esetében
szeretnék végezni.
Az időszakos auszkultációt (IA-t) otthon és születésházakban alkal-
mazzák Számos kórházban az auszkultációt már szinte egyáltalán nem
használják, annak ellenére, hogy meglehetősen megbízható eszköz a
magzat monitorozásában." Bár, ahogyan azt a 2. fejezetben írtuk, helyette
lehet telemetriás eszközöket használni vagy elektronikus magzatészlelés t
időszakosan alkalmazni annak érdekében, hogy a kórházban is biztosíthas-
suk a vajúdó anya szabad mozgását. Az időszakos auszkultáció módszerét
az alábbiakban részletesen ismertetjük.

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA : ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

 Miko r alkal mazh atunk időszakos auszk ultác
iót?
• Egészséges, időre szü lő nők esetéb en 48 , ahol
nem áll fenn szülé szeti
vagy egyéb orvos i kockázat.
• Orvosi beava tkozá sok - példá ul oxito cin adása
és/va gy epidu rális
érzést elenít és - hiány ban48 •
• Az lA haszn álatáb an gyako rlott szülés z/báb a
jelenl étébe n.

HOGYAN VÉGEZZÜK AZ IDŐSZAKOSI AUSZK

ULTÁCIÓT?

lA-ra kézi Dopp ler vagy fetoszkóp haszn álható

a magzati szívbillentyűk mozg ását és a vizsgáló

- a vizsgáló kopon yáján ak csont vezet ési képes

fülhal lgatón keres ztül teszi hallh atóvá a magz
haszn álata valam ivel több gyako rlatot igényel,
. Az ultrah ang érzék eli
szám ra hallh ató magz ati
szívh angok ká alakít ja azoka t. A fetoszkóp olyan
speci ális eszköz, mely
ségét kihas ználv a - egy
ati szívh angok at. Ponto s
l
mint a Doppleré.

A Dopp ler előnyei:

• könnyebb auszkultációt tesz lehetövé különböző
anyai testhelyzetek esetén is;
• össze húzód ások közben is haszn álható ;
• a szülők és más jelenlévők is hallh atják a
magz at szívh angja it;
• kényelmesebb, mivel nem kell nyom ást gyako
rolnu nk az anya hasár a;
• speciá lis vízáll ó érzékelőfejjel vízbe n is haszn
álható ;
• a fetoszkóphoz képes t egyes tanul mány ok
az újszü lött szemp ontjbó l
valamivel jobb kimen etelt dokum entált ak48 .

A fetosz kóp előnyei:

• a magzat valós szívhangját közvetíti (beleértve
a szívritmuszavarokat is),
kiszűri az anya pulzu sát és a nem
valós szívh angok at;
• nem teszi ki az anyát az ultrah angok nak;
• az alkalm azásá hoz nincs szükség elemekre
vagy esetleg meghibásodó
alkatr észek re;
• segíth et a magz at helyz eténe k megh atároz
ásába n (lásd koráb ban).

Az alábbi irányelveket az Amer ikai Ápolónők és

Bábák Szakmai Kollégi-
uma (American College ofNurse-Midwives) 49 , a
Nőegészségügyi, Szülészeti
és Csecsemőápolói Társa ság (Asso ciatio n of Wom
en's Healt h, Obste tric
and Neonatal Nurses) 50 és a kanad ai Sz ülészek és
Nőgyógyászok Társa sága
(Society of Obste tricia ns and Gyne colog ists of
Canad a) 48 által publik ált,
az időszakos auszk ultáci óra vonaz tkazó irány
elvek alapjá n határ oztuk
meg. A fenti szerv ezetek rends zeres en frissít ik
az iránye lveike t. 51
3· FEJEZE T- A SZÜLÉS HÖREH ALADÁ SA
99
 Az IDŐSZAKOS AUSZKULTCIÓ ÁLTALÁNOS ALAPELVEI

• Az auszkultáció gyakorisága. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre

arról, hogy a latens fázisban milyen gyakorisággal érdemes ausz-
kultációt végezni. Ennek ellenére lényeges, hogy a magzat állapotát
a latens fázisban 48 nagyjából óránként, az aktív tágulási szakban
15- 30 percenként49• 5 \ míg a kitolási szakban, az aktív kitol ás szaká-
ban 5 percenként49• 51 ellenőrizzük. Ha abnormitást észlelünk, ennél
gyakoribb auszkultációra van szükség.

l
• Az auszkultáció időzítése. Az auszkultációt két összehúzódás kö-
zött kell elvégeznünk (ehhez ki kell tapintanunk a kontrakciókat),
60 másodpercig számolva a magzat szívhangját. 48
• A számolás módja. A legpontosabb eredményt az adja, ha 60 másod-
percen át számoljuk a magzati szívhangokat!' Bár a 30 másodpercig
számolás könnyebb lehet az aktív fázisban, ez nem ad annyira meg-
bízható értéket. 48 Az anya pulzusát is számolnunk kell időnként , hogy
biztosak legyünk abban, hogy a szívfrekvencia magzati, nem pedig
anyai. Ezt rögzíteni kell az anya dokumentációjában.

Az IDŐSZAKOS AUSZKULTÁCIÓ TECHNIKÁJA49

• Használjuk a Leopold-féle műfogásokat a magzat hátának lokalizálá-

sához és a magzati szívhang punctum maximumának megtalálásához.
• Tapintsuk ki az összehúzódásokat
• Tapintsuk ki az anya pulzusát.
• Helyezzük a fetoszkópot vagy a Dopplert a magzat hátához.
• Határozzuk meg az FHR alapvonalát oly módon, hogy két összehú-
zódás között 60 másodpercig hallgatózunk
• Jegyezzük fel a megfigyeléseinket, különös gondossággal akkor, ha
bármilyen gyorsulást vagy lassulás t tapasztaltunk a szívhangokban.

A MAGZAT JÓL-LÉTÉRE UTALÓ MEGNYUGTATÓ JELEK (CTG NÉLKÜL)

• Normális alapvonal FHR,

• nincsenek decelerációk,
• nincs arrhythmia,
• az FHR gyorsulása (akceleráció) magzati fejbőr- vagy vibroakusztikus
stimulációval vagy anélkül'",
• magzati mozgás (a kismama jelzi, vagy a vizsgáló tapintja ki),
• tiszta magzatvíz.

100 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA : ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

A FOLYAMATOS ELEKTRONIKUS MAGZATMONITOROZÁS ALKALMAZÁSA

Amikor folyamatos elektronikus magzatmonitorozást alkalmazunk,

nagyon oda kell figyelnünk arra, hogy a mérőeszközzel az FHR-t mérjük,
ne pedig az anyai szívfrekvenciát. 52 Az NICHD 2008-ban jelentette meg
a frissített irányelveket tartalmazó kiadványát, benne "speciális javaslatokkal
az FHR-görbék osztályozásához és az intrapartum kezelési módszerekhez'~'.
A legnagyobb változás az az új, ún. háromszintű magzatiszívfrekvencia-értékelő
rendszer" ,amely a magzat szülés közbeni állapotának sztenderdizáltabb
értelmezését teszi lehetövé, illetve beavatkozási javaslatokat is tartalmaz.
Az alábbiakban az NICHD definíciói olvashatók ehhez az FHR-értelmezési
rendszerhez. Bár az NICHD irányelvei a folyamatos elektronikus magzat-
monitorozásra specifikusak, a definíciók az IA-ra is vonatkoznak.

Az FHR ALAPVONALÁNAK DEFINÍCIÓJA

• A FHR alapvonalának értékei 110 és 160 ütés/perc (beat per minute:

bpm) között tekinthetők normálisnak
• Tachycardiának számít a 160 feletti bpm.
• Bradycardiának számít a 110 alatti bpm.

VARIABILITÁS

• Definíció: "Amplitudóját és frekvenciáját tekintve szabálytalanul fluktuáló

alapvonal-szívfrekvencia"'' Ezt az IA nem érzékeli, csak a folyamatos
elektronikus magzatmonitorozás. 48
• A variabilitás osztályozása:
• Hiányzó: nincs észlelhető variabilitás.
• Csökkent: 5 bpm-nél kisebb variabilitás.
• Jó: 6 és 25 bpm közötti variabilitás.
• Jelentős: 25 bpm-nél nagyobb variabilitás.

• Az NI CHD szerint az akceleráció (a szívverés gyorsulása) vizuálisan

észlelhető, hirtelen FHR-növekedés 15 vagy több szívveréssel15 má-
sodpercig vagy hosszabb ideig. 47 A koraszülött magzatnál (32 betöltött
hétnél rövidebb gesztációs idő) a gyorsUlás 10 vagy több szívver-és
10 vagy több másodpercen át. 47
• Az akcelerációt a magzati jól-lét jelének tartják.

3· FEJEZET - ASZÜLÉS ELŐREHALADÁSA 101

• A gyorsulás meghatározása érdekében az FHR számolható 5 vagy
15 másodperces időszakokban. Az egyes idős zakok alatt mért értékek
összehasonlíthatók, amiből megállapítható a szívverések számának
növekedése, illetve hogy van-e akceleráció. Az akceleráció t lA közben
kell mérni, és dokumentálni is szükséges.

A DECELERÁCIÓ DEFINÍCIÓJA

• A decelerációk (lassulások) az FHR olyan, szakaszos változásai,

amikor a FHR az alapvonal alá esik. Folyamatos elektronikus magzat-
manitorozással mérhető a deceleráció kezdete, időtartama és görbéje.
A lassulás típusai lA-val nem különböztethetők meg jól.
• A korai decelerációk normálisak szülés közben. Ezek az FHR szim-
metrikus, fokozatos csökkenései, melyek a legalacsonyabb értéket
az összehúzódás kezdetétől több mint 30 másodperccel később érik el. 47
A deceleráció lefolyását és a szívverés visszatérését az alapvonalhoz
az összehúzódás kezdetével és végével vetjük össze. A korai lassulás
az összehúzódás formáját tükrö zi. A korai decelerációt a nervus
vagusnak a magzat fejére gyakorolt nyomás következtében fellépő
stimulációjára vezetik vissza. Ezért a korai decelerációk a késői aktív
és a kitolási szakban a leggyakorib bak.
• A variábilis decelerációk szabálytalan formájú és szabálytalan időkö­
zönként fellépő hirtelen lassulások, melyek legalacsonyabb pontjukat
kevesebb mint 30 másodperccel az összehúzódás ke zdete után érik
el. A variábilis lassulás a köldökzsinór mechanikai összenyomatását
jelzi, ami veszélyt jelenthet a magzatra. A szülőnő testhelyzetének
megváltoztatása gyakran csökkenti a köldökzsinórra kifejtett nyomást,
ezért ez a megfelelő beavatkozás első lépése. A változó decelerációk
jelentősége a folyamatos elektronikus magzatmanitorozás által mértek
összességétől függ (a háromszintű értelmezési rendszer révén kapott
eredmények szerint). 47
• A késői decelerációk az FHR foko zatos és szabályos lassulásai; a be-
következő legalacsonyabb érték az összehúzódás kezdetétől több mint
30 másodperccel később jelentkezik.'' Meghatározó tulajdonságuk
az időzítés : az összehúzódások késői szakaszában jelentkeznek és
a kontrakció vége után tér vissza a szívverés az alapvonalhoz. Álta-
lában a méhlepény elégtelenségére (a magzat csökkent vér- és oxi-
génellátására) utalnak. A késői decelerációkjelentősége a folyamatos
elektronikus magzatmanitorozás által mértek összességétől függ
47
(a háromszintű értelmezési rendszer által kapott eredmények szerint).

102 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZ IK ÖNYVE

A HÁROMSZINTŰ MAGZAT/SZÍVHANG-ÉRTÉKELŐ RENDSZER

• A háromszintű FHR- é rt é kelő rendszert a 3.3. táblázat ismerteti.

• Elengedhetetlen, hogy a szüléskísérők kép zettek legyenek e rendszer
has znála tára a magzat álla potá nak megfelelő felmérése és az ered-
mények dokumentációja érdekében.

A ges ztációs idő , a meconium és a konzultá ció szükségességét jel z ő

állapotok rövid áttekintése.

• 3.3. táblázat - A h á romszintű m agzatiszívhang-értékelő rendszer

-. ... . . .
-
..
1. KATEGÓRIA

Alapvonal: 110-160 bpm. Normális .

Alapvonal-variabilitá s A magzat sav-bázis egyensúlya
(baseline variability : BLV): közepes. nagy valószínűséggel normális
Akceleráció: jelen van, vagy hiányzik.

.
Deceleráció:
korai deceleráció: jelen van,
. a megfigyelés időpontjában.
Nincs szűkség különleges be-
avatkozásra.

. vagy hiányzik,
késői vagy változó deceleráció:
hiányzik.
2. KATEGÓRIA
Ide tartoznak azon FH R-értékek, melyek sem az 1.,
sem a 3· kategóriába nem sorolhatók be.

..
Alapvonal-variabilitás (BLV):
beszűkült,
.. Bizonytalan .
Nem prediktív abnormis magzati
hiányzik, nem jelentkezik vissza-
térő deceleráció, . sav-bázis viszonyokra .
Ki értékelést, folyamatos megfi-
• jelentős .

Akceleráció:
. gyelést és újraértékelést igényel.
Figyelembe kell venni minden
klinikai körülményt.
• magzati stimuláció után nincs
indukált akceleráció:

.
Periodikus vagy epizodikus deceleráció:
ismétlődő variábilis deceleráció és

. beszűkült vagy közepes BLV,

elnyúló deceleráció (<:2 perc, de <10)

3· FEJEZE T - ASZÜLÉS E LŐ R EHALADÁSA 103

 ... a 3.3. táblázat folytatása
o o
. o

3· KATEGÓRIA

Alapvonal: nincs BLV • Abnormis magzati sav-bázis

és viszonyokat jelez

..
bármelyik a következőkből:
deceleráció
• Azonnali ki értékelést igényel
• Az abnormis FHR-mintázat gyors

.. .
ismétlődő késői deceleráció, kezelésének szükségességét
ismétlődő változó deceleráció, jelzi, ami magában fog lalja
bradycardia, az intrauterin újraélesztést is,

.
szinuszmintázat
sima, szinuszhullám-szerü
FH R-alapvonal,
.
de nem korlátozódhat csak arra:
a kismama oxigéne ll átásának
biztosítása,

.
• 3-5 ciklus/perc gyakorisággal,
"-20 percen keresztül.
• a kismama testhe lyzetének
megváltoztatása,
• aszülést gyorsító módszerek/
eszközök alkalmazásának

. leállítása,
az alacsony vérnyomás kezelése .
Forrás: Macones GA, Hankins GDV, Spong CY, et al. (2008) . The 2008 Nationalinstitute of
Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring:
Update on Definitions, lnterpretation, and Research Guidelines. J Obstet Gynecol Neanat
Nurs 37(5), 510-515. A felhasználása engedéllyel történik.

Gesztációs idő. Mind a koraszülött (<37 betöltött hét), mind a túlhordott

(>42 betöltött hét) magzatok érzékenyebbek a szülés jelentette stresszre.

• Koraszütött magzat
• A deceleráció nagyobb eséllyel jelent rosszat.
• A magzatra leselkedő további veszélyek a koras zülés okával
vannak kapcsolatban (pl. fertő zés vagy méhlepény-leválás) je-
lenthet a magzatra.

• Túlhordott magzat
Fokozott a kockázata az oligohydramnionnak, a meconiumürítésnek,
a meconiumaspirációs szindrómának és a köldökzsinór kompresz-
sziójának.19 Növekszik a macrosomia esélye és az ezzel járó szülési
kockázat (téraránytalanság és beilleszkedési rendellenesség). "
• Egyes vizsgálatok szerint pozitív korreláció mutatható ki a túl-
hordott magzat és a vállelakadás kö zött. Más tanulmányok ezt
nem erős ítették meg, kivéve, ha macrosomia áll fenn. 53

104 PENNY SIMKIN - RUTH AN CHETA : AS ZÜL ÉS K ÉZ IKÖNY V E

 • Nagyobb az esély, hogy lepényi elégtelenség alakul ki, mely
a magzat növekedésbeli elmaradását és méhen belüli elhalásának
kockáz atát okozhatja.

• Meconium. A magzat a végbélzáróizmok ellazulását eredményező

rövid hipoxiás epizód következtében még a méhen belül meconiumot
üríthet. A magzatvízbe kerülő meconium a magzat oxigénellátásának
zavarát jelezheti. Azonban sokszor normális érési jelenségről van
szó, a 40. terhességi héthez közeledve és azt túlhaladva gyakrabban
fordul elő, így terminustúllépés eseteinek 35-50%-ában jelentkezik
meconiumürítés.' 9

• A meconium a magzat veszélyeztetettségét jelentheti, ha azzal együtt

• a CTG-görbe nem megnyugtató,
• lázas állapot vagy a fertőzés bármilyen jele mutatkozik,
• sűrű , sötét színű és darabos (azaz jól elkülönülő darabokból áll).

• Konzultáció szükségessége. A kórházonkívüli szülésben segédkező

bábák számára konzultáció és/vagy a szülőnő kórházba szállítása
javasolható az alábbi esetekben: 54 58
• nyugtalanító FHR-értékek;
• 37 hétnél rövidebb gesztációs idő;
• 42 hétnél hoss zabb gesztációs idő;
• jelentős mennyiségű (sötét, sűrű, darabos) meconium a mag-
zatvízben.

ÁTTEKINTÉS

A TÁGULÁS/ SZAK ELÖREHALADÁSÁNAK FELMÉRÉSE

Ahogy azt a 2. fejezetben írtuk, a klinikai szakemberek és a kutatók számos

különböző definícióval írják le a normális szülést. A 4. fejezetben ismertetjük
a jóslófájás és a vajúdás latens szakaszaiban tapasztalható összehúzádások
köztiegyes különbségeket. A jóslófájások során aminőségükben nem változó
és a méhnyakban változásokat nem előidéző összehúzádások a jellemzőek.
A latens szakasz jellemzője, hogy a kontrakciók folyamatosak, és változásokat
idéznek elő -legyenek ezek bár lassúak és néha kicsik. Az aktív szakasz során
az összehúzádások egyre gyakoribbak és erőteljesebbek lesznek, és mind
nagyobb változások állnak be. Érthető tehát, miért kell az egyes szakaszok-
ban más és más kritériumok alapján meghatározni, hogyan halad a szülés.

3· FEJEZET- A SZ ÜlÉS ElŐREHAlADÁSA 10 5

 • A normális latens fázis jellemzői
• A méhnyak felpuhul és lassan, de érez he tően felszedődik.
• A magzat helyzete változik (vagy nem).
• A tágulás lassú, legfeljebb 4-5 cm-ess 9 .. ···- __

• Az összehúzádások lehetnek rends zeresek vagy rendszertelenek,

változóak gyakoriságukban és időt arta mukban, gyengék vagy
mérsékelt intenzitásúak
• Átlagos időtartama 20-24 óra, mely a legtöbb először szülő nő
számára a leghosszabb szakasz." 0 Az anya az összehúzádások
alatt nyugtalan lehet, míg az összehúzádások között folytathatja
megszakott tevékenységeit.
• A szülőnő nem fárad ki.

• A normális aktív fázis jellemzői

• A méhnyak teljesen felszedődik ; a többedszer szülő nők esetében
később, mint az először szülő nők esetében.
• A méhnyak idővel folyamatosan változik, de nem feltétlenül
óráról órára arányosan.
• A tágulás folytatódik a teljes kitágulásig, de ennek mértéke igen
változó lehet.
--------------~---

• A magzat feje rögzül a medencében, főleg az először sz ülő nőknéL

• A magzat lejjebb ereszkedik, az esetek többségében a tágulási
szak vége felé.
• A szülőnő viselkedése komollyá és koncentrálttá válik mind az
összehúzádások alatt, mind azok között. Megküzdési stratégiái
drámaibbá válhatnak.
• Hátfájás esetén a fájdalom idővellefelé vándorolhat.
• A gyors tágulás normális tünetei lehetnek: vérzés, hány inger,
hányás, remegés, ingerlékenység, düh vagy elkeseredettség.
• Ez a fázis a primiparáknál tovább tart, mint a többedszer szülő nőknéL
• A normális időtartam felső határa szerzőről szerzőre változik
(bővebben lásd az 5. fejezetben).
• Anya és magzata "jól boldogulnak" a szülés folyamata során.

A KITOlÁSI SZAK ElŐREHAlADÁSÁNAK FELMÉRÉSE

Gyakran előfordul, hogy egy latens fá zis éke lődik a méhszáj e ltűnése
és a magzat nyomási kénys zert okozó, megfelelő mértékű leszállása közé
(bővebben lásd a 6. fejezetben). Ha a kitolási szak aktív fázisának definíci-
ójába belevesszük a teljes kitágulás t és a spontán tolófájások megindulását,

106 PENNY SIMKIN- RUTH ANCHETA: AS ZÜlÉS KÉ ZIKÖN YVE

 akkor az aktív kitolási szak előrehaladását a magzat fejének folyamatos
leszállása alapján értékelhetjük, me! y a magzat megszületésével végződik.

• A normális kitolási szak jellemzői

• Beindulnak a spontán tolófájások (kivéve helyi érzéstelenítés esetén).
• Az összehúzádások erősödnek, vagy erőteljesek és intenzívek
maradnak, noha a táguJási szak végén rövidülhetnek, vagy csök-
kenhet is a gyakoriságuk.
• A magzat feje foroghat, a konfigurálódhat, caput succedaneum
alakulhat ki.
• A szülés minden részfolyamata (leszállás, flexió , belső forgás,
a fej megszületése, külső forgás, majd a vállak és a test megszü-
letése) megvalósuL
• A normális időtartam felső határa változó, de hosszabb a primi-
parák, mint a multiparák esetében.
• Anya és magzata "jól boldogulnak""a,--~,ki-lif""o.tcta"-"s"'s"'a+t.- - - - - - - -

ÖSSZEFOGLALÁS

Ebben a fejezetben az anya és a magzat vizsgálatának olyan módszereit

ismertettük, melyek nagyon hasznosak a dystocia diagnózisának felállí-
tásához, illetve a probléma megoldásához. Ezek a technikák a klinikai
szakemberek számára nem csupán a dystocia felismerését, de speciális
etiológiájának ~egállapítását is lehetövé teszik.

' 3· FEJEZET- ASZÜlÉS ElŐREHAlADÁSA 107

 P.ENN Y. SIMKIN-RUT H

Mi a dystocia?
Mikor mondhatjuk ki, hogy megkezdődött a vajúdás?
Megelőzhető-e prenatálisan a magzat szülés közbeni
occiput posterior pozíciója?
Órákig tartó összehúzádások - tágulás nélkül
A szülés előrehaladásának hat lépése
A jóslófájások és a latens fázis idején otthonukban tartózkodó
nők támogatása
A túl erős fájdalom és az elhúzódó elővajúdás vagy latens fázis
néhányoka
latrogén tényezők
Méhnyaki tényezők
Magzati tényezők
Érzelmi tényezők
Módszerek fájdalmas, elhúzódó elővajúdás vagy
latens fázis esetére
Módszerek az elővajúdás vagy a latens fázis alatti fájdalmas,
nem előrehaladó, tágulást nem eredményező összehúzádás ok
enyhítésére
Szinklitikus és aszinklitikus beilleszkedés
Összefoglalás

M l A DYSTOCIA?
dystocia diagnózisa általába nas zülés h aladásának megítélésén
A alapul, tehát azt várh atnánk, hogy a szülés ke z detétől eltelt idő
függvénye. Mivel a sz ülés megindulását nem könnyű meghatározni , igen
nagy különbségek vannak a szakemberek kö zött ennek definiálása terén.

4· FEJEZET- ELHÚZÓDÓ SZÜLÉSMEGINDULÁS ÉS LATENS TÁGULÁS! SZAK

109
MIKOh MONDHMJUh Kl, HOC\' lv1f:C.KE Z:>ÖD<J IT"~ VA JUDÁS;'
----

Az elmúlt fél évszázadban a nyugati világ szülészetein két szülészorvos

tanai estek igen nagy súllyal latba, az ő véleményük azonban igencsak :
különbözik abban, hogy hol is van az a pont, amikor már vajúdásról, szü-
lésről beszélhetünk. EMMANUEL FRIEDMAN a következőképpen definiálta :
a vajúdást:
A vajúdás kezdete egyszerűen az az időpont, amikor a páciens először
érzékel rendszeres méhösszehúzódásokat. Nincs mód a valós és az á/va-
júdás közötti különbségtételre, ezt csupán utólag tudjuk meghatározni
(megkezdődik az aktív tágulás vagy megszűnnek az összehúzódások).'

Ez a definíció a mai napig használatos. 2 • 3 A spektrum másik végén

KIERAN O'DRISCOLL, az írországi National Maternity Hospital l 960-as és
1970-es évekbeli vezető szülészorvosának meghatározása található. Köve-
tői a mai napig a vajúdás kezdetének általa megfogalmazott, igen pontos
definícióját használják: fájdalmas összehúzádások legalább 10 percenként
vagy gyakrabban, legalább egy kísérő tünettel a következők közül: véres
hüvelyváladék, spontán burokrepedés, vagy a méhnyak teljes felszedődése.'
A kismama órákig vagy akár napokig is érzékelhet fájdalmas méhössze-
húzódásokat anélkül, hogy O'DRrscOLL kritériumai szerint vajúdásról
beszélhetnénk nála. A vajúdás meghatározásának különbségei tükröződnek
a szülés vezetésében is. FRIEDMAN szerint, az először szülő nők esetében
a latens fázis átlagosan 9 órán át tart, s "elhúzódónak" tekinti, ha eléri a
20. órát. O'DRISCOLL és munkatársai szerint azonban nem is indul meg a
szülés addig, amíg a szülőnő az általuk leírt jeleket nem észleli. FRIEDMAN
elnyúló latens fázis esetén gyógyszerrel indukált pihenést javasol, míg
az O'DRISCOLLt követő szülészek nem is veszik fel a szülészetre a kisma-
mát, vagy nem tekintik úgy, hogy megindult nála a sz ülés - hacsak a fenti
tünetek egyikét nem produkálja -, függetlenül attól, hogy a kismama
hogyan érez, vagy mit gondol.
Ebben a könyvben a vajúdás fogalmának meghatározása azon alapul,
hogy a szülés halad, vagy nem halad, hogy az összehúzádások az idő
előrehaladtával javulnak intenzitás, időtartam, gyakoriság tekintetében,
egy vagy több jellemző vonatkozásában. Az elővajúdást vagy a szülést
megelőző szakaszt úgy definiáljuk, mint azt az időszakot, amit periodikus,
nem előrehaladó jóslófájások hatására a szülés nem halad, a méhnyak
nem tágul - ez a szakasz folytatódhat a latens fázissal, de nem feltétlenül.
Latens fázisnak tekintjük azt a szakaszt, ami a szülés előrehaladását okozó ~
összehúzódásokkal kezdődik, és a méhnyak felszedődéséig, 4-5 cm-es
tágulásig tart. 5 Amikor a vajúdás magától indul meg, aszülőnők tudnak

110 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE '

információt adni a kezdet időpontjáról. Előre meg kell tanítani őket arra,
hogyan mérjék a kontrakciókat óra, ceruza és papír, esetleg egy on-line
összehúzódás-rögzítő program segítségéve!, s hogyan tegyenek különbséget
a hatékony és a nem hatékony összehúzádások között.
Ez a definíció a FRIEDMAN-féle "rendszeres összehúzódások" meghatáro-
zásnál specifikusabb, és nem csak utólag tud különbséget tenni a jóslófáj ás,
illetve a valós vajúdás között. Ez segíthet a szülészeknek/bábáknak abban,
hogy felismerjék bizonyos beavatkozások szükségességét. Fontos annak
szem előtt tartása, hogy a kismamának folyamatos kontrakciókkal kell
megküzdenie, akár gyakoribbá, intenzívebbé vagy hosszabbá válnak,
akár nem, vagy akár van véres hüvelyváladék, burokrepedés, akár nincs.
Az "elővajúdást" nem szabad bagatellizálni, de úgy kezelni sem kell, mintha
megindult volna a szülés.

Mrcr:_ó,_Jlf Tó r f ln ."~/\J ;\~_I'J/\N

1
,.\ '\·l.~v-
szüu:~ r-.Ö/i-H-r\; CH err'~ i~ :)o~. 1 ~ F\IOr~ i<'< /Cil:·J/\."'

A 3. fejezetben leírtuk azokat a módszereket, melyeket a szülés előtt hasz-

nálhatunk a magzat pozíciójának meghatározására. Ha occiput posterior
(OP) pozíciót diagnosztizálunk a szülés előtt, mit tehetünk - vagy tehetünk-e
bármit - annak érdekében, hogy elősegítsük a magzat occiput anterior (OA)
helyzetbe fordulását, vagy hogy a koponya a harántátmérőbe kerüljön? S ha
elértük a forgást, mit tehetünk annak érdekében, hogy a magzat OA pozíci-
óban is maradjon? Először is: a fent említett forgás a legtöbb szülés közben
spontán - beavatkozás nélkül - is megtörténik, bár ez a rotáció általában
nagyobb diszkomfortérzéssel és elhúzódó szüléssel jár. Egy tanulmány azt
találta, hogy az OP pozícióban fekvő magzatok 87%-a a szülés idejére már
OA pozícióba fordul, de azon magzatok 68%-a, akik OP pozícióban jönnek
a világra, a vajúdás során még OA pozícióban voltak, csak valamikor a szülés
alatt fordultak OP pozícióba. 6 Más szóval: 100 magzat közül 20 van a szülés
megindulásakor OP pozícióban, de közülük csupán 2 lesz még mindig ugyan-
ebben a pozícióban a megszületésekor is. A másik 3, a világra jövetelekor OP
pozícióban lévő magzat pedig a szülés megindulásakor még OA fekvésű volt.
A vajúdás alatt OA-ból OP pozícióba fordulást befolyásoló tényező lehet
a magzat fejének és az anya medencéjének formája és mérete, de az anya
testhelyzete is a szülés közben.'·' Más befolyásoló tényezőkről - például
az epidurális érzéstelenítés és a kismama nyomási ingerei - az 5. és 6.
fejezetben írunk bővebben.
Az "optimális magzati pozíció"kifejezés SuTTON és ScoTT tollából szár-
mazik.'·' Olyan anyai testhelyzeteket írtak le, melyek a szülés megin-

· 4· FEJEZET- ElHÚZÓDÓ SZÜlÉSMEGINDUlÁS ÉS lATENS TÁGUlÁSI SZAK 111

dulása előtti utolsó hetekben fokozhatják annak valószínűségét, hogy
a szülés megindulására a magzat LOA vagy LOT pozícióban legyen - melyek
kevesebb kellemetlenséget jelentenek és a sz ülés előrehaladása szempont-
jából optimálisnak értékelhetőek (Az OFP azt is magában foglalja, hogy
milyen módszerekkel érhetjük el, hogy szülés közben is fennmaradjon
a LOA pozíció. Ezekről az 5. fejezetben írunk.)

." 4.1. ábra- A terhesség kései szakaszában hasznos testhelyzetek

(a) ülés egyenes háttal (b) ülés előre dőlve
(c) bal oldalt fekvő testhelyzet (d) és (e) medenceringatás (a jógában:
"macska-tehén állás")

(a)

(c)

(d)

112 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 SuTTON és ScOTT azt javasolják, hogy a terhesség kései szakaszában
a kismama minél kevesebbet feküdjön a hátán vagy legyen félig ülő po-
zícióban, mert ezek "kiváltói " az OP fekvésnek. Minél több időt töltsön
viszont előre dőlve, függöleges testhelyzetben vagy oldalt fekve (4.1. ábra).
Azt áHítják, hogy ezek a testhelyzetek a gravitáció révén növelik a teret
a medencebemenetnél, a medencében és a kimenetnél is.
Jónak tartják az olyan testmozgásokat, mint a séta, a nem háton való
úszás vagy a jóga, ugyanakkor nem javasolják a guggolást, a hosszú
autóutakat egy kagylóülés ben. Ezeket a kevés veszéllyel járó, viszont
me g lehetősen széles körű életmód-változtatásokat sokan alkalmazzák
abban a hitben, hogy így a normálisarr lezajló hüvelyiszülés egyik gyakori
akadálya megszüntethető.
Bár SuTTON és ScoTT javaslatait széles körben alkalmazzák, azok haté-
konyságát és az OA pozícióra való hatásukat nem vizsgálták megfelelően.
Csupán két olyan tanulmány van, mely azt kutatta, mennyire h atékony
a négyké zláb állás as zülés e l őtti idős z akban . ' · "
0

Az egyik tanulmányban 100 olyan nőt vizsgáltak, akiknél a magzat OP

vagy OT helyzetben feküdt. Az egy-két alkalommal, 10 percig tartó négy-
kézláb állás (medenceringatással vagy a nélkül), a has simogatása, vagy
a kettő együtt nagyobb va lószínűséggel eredményezte, hogy a magzat OA
pozíciót vett fel közvetlenül a beavatkozás után, mint az ülő testhelyzet.
Nem történt nyomon követés azzal kapcsolatban, hogy a magzatok OA
pozícióban maradtak-e a vi zsgá lat után is. 10 A másik esetben randomizált
kontrollá lt vizsgálatot végeztek 2547 várandós nő bevonásával, akiknél nem
ismerték a magzatok fekvését. A szerzők az OP pozíció előfordulásának
arányát két csoport esetében hasonlították össze: (l) a vizsgálati csoport
tagjai a 37. gesztációs héttől naponta kétszer 10 percig álltak négykézláb, és
medenceringatás t is vége ztek; (2) a kontrollcsoport kismamái mindennap
sétáltak. Az OP pozíció szüléskori előfordu l ását tekintve nem találtak
különbséget."
LIEBERMAN és mások" azt találták, hogy a magzat gyakran változtatja
helyzetét a vajúdás közben. A vajúdás során három alkalommal ultrahanggal
elemezték a magzati pozíciót. A magzati helyzetváltoztatás általános volt:
azon magzatok 80%-a, akik a 8 cm-es tágulás elérésekor OP pozícióban
voltak, aszülés időpontjára OA vagy OT pozícióba fordult, és azok közül,
akik 8 cm-es tágulásnál OA helyzetben voltak, 5,4% fordult OP pozícióba
a szülés pillanataira.
A s zerzők nem említik, hogy alkalma ztak-e bármilyen alacsonyszintű
beavatko zást az OP-magzatok megfordítására.
LI E BERMAN és munkatársai tanulmányukban" megerősítették, amit
elő zőleg többen kimutattak6·' 3. ' 5, hogy a magzat fekvése a vajúdás kezdetekor

4· FEJEZET - ELHÚZÓDÓ SZÜLÉSMEGINDULÁS ÉS LATENS TÁGULÁS / SZAK 113

nem jelzi előre,
hogy milyen pozícióban lesz a megszületéskor. Ezért nem
valószínű, hogy a sz ülés megindulása előtt végzett, a magzat OA vagy OT
pozícióját célzó kísérletek - még ha azok sikeresek is - nem növelik az
esélyt arra, hogy aszü léskor a magzat OA pozícióban lesz. 16
Az 5. fejezetben olyan vizsgálatok áttekintéseit ismertetjük, melyek
az OA pozíció elérése és fenntartása érdekében végzett intrapartum be-
avatkozásokat elemezték

ÓRÁKIG TARTÓ ÖSSZEHÚZÓDÁSOK - TÁGULÁS NÉLKÜL

Néha hosszú órákig, vagy akár napokig is eltarthat, mire a szülőnő

méhszája 4-5 centiméterre tágul. Az " elővajúdás" (néha úgy is hivatkoz-
nak erre a szakaszra, mint "álvajúdás" vagy latens tágulási szak) hossza
nagymértékben függ a méhnyak állapotától az összehúzó dá sok kezdetekor.
Kevéssé érett, kevéssé felszedődött és hátrafelé tekintő méhnyak esetén
nagyobb a valószínűsége, hogy az elővajúdás vagy a latens fázis hosszabb
ideig fog tartani, mint egy jobb méhszájstátus esetében.
Bár nincs egyetértés a definíciók között abban, hogy pontosan mikor
kezdődik a vaj údás, a legtöbb szülészeti szakkönyv és cikk szerzője egyet-
ért abban, hogy amennyiben- nem jelentkeznek azonnali beavatkozást
igénylő problémák, nincs ok arra, hogy beavatko zzunk vagy megpró-
báljuk felgyorsítani ezt a szakaszt. 1• 4• 7• 17 ' 21 Mivel a legtöbb lassan induló
szülés saját magától normállefolyású szülésbe fordul át, a dystocia vagy
a diszfunkcionális szülés nem diagnoszti zálható biztosan az aktív fázis
előtt 20 (nulliparák esetében 4-5 cm-es tágulás és közellOO%-os fels ze dődés
előtt, multiparáknál 4-5 cm-es tágulás és 70-80%-os fe l szedődés előtt).
Az l. fejezetben leírtakon kívül további technikákralehet szükség annak
érdekében, hogy átsegítsük a kismamát azon az idősz a kon , míg a méhnyak
változásai bekövetkeznek. A 4.1. folyamatábra lépésrőllépésre bemutatja,
mit tehetünk elnyúló elővajúdás vagy latens szakasz esetén. Ezek közül
néhány alkalmazható azon - akár több n apig tartó - folyamatok közben
is, melyek alatta méhnyak beérik, és végül megindul a szülés.

Ebben a részben olyan módszereket javasolunk, melyek segítségével

felmérhetők és kielégíthetők a szülőnő támogatás iránti igényei az elnyúló
elővajúdás vagy latens szakasz során, különösképpen akkor, ha több fáj-
dalomról számol be, mint mások hasonló méhszájstátus mellett.

114 PENNY SiMKIN-RUTH ANCHETA: A SZÜL ÉS KÉZIKÖNYVE

 Elhúzódó elővajúdás vagy latens fázis

• Idő, pihenés
• Aszülés előrehaladásának hat lépése
• Gondoskodás: evés, ivás
• Avajúdást előrevivő módszerek
• Figyelem -elterelés
• Érzelmi támogatás
• Nincs burokrepesztés
• Diagnózis: elővajúdás vagy tényleges vajúdás?

Akupunktúra? Homeopátia? Gyógyszeresen

Gyógynövények? kiváltott pihenés?
A burok leválasztása?
Ballonkatéter?
Méhnyaki masszázs- kézi tágítás?

Prosztaglandi nak
Oxitocinas szülésindítás l
-gyorsítás burokrepesztéssei
vagy anélkül

... 4.1.folyamatábra-
Elhúzódó elővajúdá s
vagy latens fázis

4· FEJEZET- ElH ÚZÓDÓ SZÜl ÉS MEGINDUl ÁS ÉS l ATENS TÁGUlÁSISZAK 115

 ASZÜLÉS ELŐREHALADÁSÁNAK HAT LÉPÉSE

A tágulást nem eredményező összehúzádások csalódást okozhatnak

a kismama számára, mert úgy érzi, hogy nem halad előre a szülés folyamata.
Meg kell értenie, hogy jelentős tágulás csak az után lesz, hogy a méhnyakon
a megfelelő változások bekövetkeztek Aszülész/bába a tágulás előtti összehú-
zádások okátaszülés előrehaladásának hat lépése mentén tudja elmagyarázni
neki. Bár az egészségügyi személyzet ismeri ezt a hat lépést, mégis gyakran
figyelmen kívül hagyja azt a tényt, hogy ha a méhnyak még nem esett át
az első három lépéserr (érés, felszedődés, anterior irányú elmozdulás), jelen-
tős tágulás (ami primiparáknál meghaladja a 4 cm-t, multiparáknál többet)
ritkán fordul elő. Az orvosok/bábák hajlamosak arra, hogy elhanyagolják
ennek a három lépésnek a jelentőségét, holott azok rendkívüli fontosságúak

l
a tágulás előkészítésében. Ha erre nem figyelünk oda, könnyen előfordul­
hat, hogy tévesen diszfunkcionális szülést diagnosztizálunk, még mielőtt
egyáltalán megindult volna a vajúdás!
Az alábbi hat lépésnek be kell következnie ahhoz, hogy a magzat hü-
velyi úton jöhessen a világra. A legtöbb kismama számára az első há-
rom lépés fokozatosan, spontán, sokszor észrevétlen módon következik
be a szülést megelőző hetek során. Néhányuk esetében azonban órákig
vagy napokig tartó elővajúdás során készül fel méhnyak a tágulásra. Ezek
az összehúzádások elég erőteljesek lehetnek ahhoz, hogy a kismama ne
tudjon aludni, ezért csalódottságot érezhet, és kimerülhet

A szülés előrehaladásának hat lépése:

l. A hátrafelé tekintő méhnyak anterior irányba mozdul.
2. A méhnyak érése és puhulása.
3. A méhnyak felszedődése.
4. A méhnyak kitágulása.
5. A magzat fejének rotációja, flexiója és a koponya konfigurációja.
6. A magzat áthaladása a medencén, ú jabb rotáció, majd a megszületés.

Ha a méhnyak a kontrakciók ellenére nem tágul, világosítsuk fel

a szülőnőt arról, hogy ezek a szülés előtti összehúzádások készítik fel
a méhnyakat a tágulásra. Mielőtt a tágulás megkezdődik , fontos, hogy
felvilágosítsuk a szülőnőt a szülés előrehaladásának hat lépésérőL Biz-
tassuk arra, hogy foglalja el magát figyelemelterelő tevékenységekkel,
illetve segítsük abban, hogy elfogadja a sz ülés lassúbb előrehaladását , mint
a normális szülés spektrumán belül eső lehetőséget. Ezen kívül figyeljünk
oda arra, hogy ne merüljön ki túlzottan, elégítsük ki a tápanyagigényeit,
és biztosítsunk kényelmes körülményeket a számára.

116 PENN Y SIMKIN - RUTH ANCH ETA : A SZ ÜL ÉS KÉ ZIKÖN YVE

 A rotáció, a flexió, a koponya leszállás a és konfigur ációja az aktív
vajúdás közben és a kitolási szakban történik meg. Ezek ről az 5. és 6.
fejezetben is írunk.

A JÓSLÓFÁJÁSOK ÉS A LATENS FÁZIS IDEJÉN

OTTHO NUKBA N TARTÓ ZKODÓ NŐK TÁMOG ATÁSA
A legtöbb kismama otthon tölti ezt a fázis, de néhánya n bemenne k
a kórházba , mások pedig telefono n kérnek tanácsot . Nagy segítség et
jelent számukr a, ha időben felvilágo sítottuk őket, vagy kaptak egy listát
a lehetőségekről , hogy miként birkózha tnak meg a szülés korai szakaszávaL

Ha nincs orvosi ellenjav allat, az alábbia k a segítség ére lesznek

a kismam ának abban, hogy fenntart sa a folyama t normáli s előreha­
ladását, és megőrizze az önbizalm át:
• Foly ta ssa a me gszoko tt tevékeny"'s*ég""'"e 'i-rt,'e~J"'sz"a.-tk"'a"p"'e"'dr.I"g,.p"IT>fi<>en"J~e;;:n;,(~akkor
is, ha esetleg nem tud aludni). Napközben kellemes, a figyeimét elterelő
tevékeny ségeket folytasso n - de anélkül, hogy kimerüln e.
• Ne maradjon egyedül: legyen vele a partnere, barátja, rokona vagy egy dúla.
• Ha tud éjjel pihenni, feküdjön le, vagy üljön a fürdőkádba relaxálni .
(Fontos : a korai vajúdás idején a vízbeme rülés átmeneti leg leállíthat ja
az összehúz ódásokat , lehetövé téve a vajúdó számára, hogy pihenjen
egy kicsit."·'• Ez előnyt jelenthet , ha a kismamá nak pihenésr e van
szüksége, de hátrányt jelenthet , ha lényeges lenne.a szülés haladása ,
mint pl. túlhordá s vagy idő előtti burokrep edés esetében.)
• Ha a kismam a képtelen pihenni , vagy nappal van, végezze n
a figyeimé t elterelő vagy lefoglaló tevékeny ségeket:
• menjen el sétálni vagy autázni valakivel;
• látogassa meg a barátait vagy a családtag jait;
• menjen el moziba vagy más szórakoz óhelyre, esetleg vásároln i;
• olvasson fennhang on a társának , vagy olvasson fel neki valaki;
• süssön-főzzön előre as zülés utáni időkre ;
• készítse el a baba ágyát, rendezze el a ruháit;
• nézzen tévét, videót;
• dolgozzon vala milyen "projekte n", például rendezze el a fény-
képeket, írjon a naplójáb a, rakjon rendet a ruhássze krényben ,
rajzoljon , fessen;
• játsszon társasjáté kot.

4· FEJEZET- ELHÚZÓDÓ SZÜLÉSMEGINDULÁ S ÉS LATENS TÁGULÁ S! SZAK

117
 • Amikor éhes, egyen, kivéve, ha előre tudható, hogy császármetszés·
J
sei fQg sz ülni _(p~ld~~l herpeszes léziók, nem me gfe lelő fekvés vagy
más, előre tudott körülmények miatt). A legjobb választást a könnyen
emészthető összetett szénhidrátok (keményítőtartalmú élelmiszerek,
gyümölcsök, zöldségek) jelentik. Kerülje a zsíros, fűszeres ételeket,
mert azok nehezen emészthetőek.
• Igyon, amikor szomjas (víz, húsleves, gyümölcslé, koffeinmentes teák
vagy kiegyensúlyoz ott elektrolittarta lmú italok). Ne igyon azonban
többet, mint amennyit kíván! Ajánljunk a számára italoka t, de ha
visszautasítja , ne erőltessük. Egy friss tanulmány 287 kismama
27

vajúdás közbeni folyadékfogyasztás át és nátriumszintjé t hasonlította

össze. Azok közül, akik több mint 2,5 liter folyadékot fogyasztottak,
minden negyedik esetében hyponatraem ia (túl alacsony nátrium·

l
szint a vérben) lépett fel. A szerzők arra hívják fel a figyelmet, hogy
a nők általában kisebb toleranciát mutatnak a túlzott mennyiségben
bevitt folyadékkal szemben sz ülés közben, ezért nem szabad túl sokat
inniuk. Elhúzódó kitolási szak, műtétes szülés, császármetszé s lehet
az alacsony nátriumszint következmény e.
• Amikor a figye lemelterelés már nem e l egendő, és már nem tud sétálni
vagy beszélgetni az összehúzádás ok alatt anélkül, hogy megáll·
na a tevékenységb en a kontrakció csúcsánál, kezdje el alkalmazni
a megküzdési technikákat: a relaxáció, az önnyugtatás, a lassú légzés
(sóhajtozás) és a figyelem fókuszálása megfelelő módszerek lehetnek
ebben a szakaszban.
• Mérje az összehúzádás ok hosszát és a közöttük eitelő időt 4·5 ösz·
szehúzódáso n keresztül annak érdekében, hogy látható legyen
az előrehaladás. Az on-line rögzítés és automatikus kalkuláció lehetövé
teszi, hogy a szülők a számítások végzése helyett másra figyeljenek.
• A kismamának ismernie kell az orvosnak/kór há znak az irányelveit
azzal kapcsolatban, hogy mikor menjen be a kórházba (többek között
a burokrepedés sei kapcsolatos irányelveket).

Néhány kismamának fogalma sincs arról, mire számítsonasz ülés korai

szakaszában, ezért "túlreagálhatj ák " a helyzetet- például túlértékelhetik
a kontrakciókat és olyan megküzdési módszereket kezdhetnek alkalmazni,
melyek sokkal inkább az aktív sz ülésnél megfelelőek. Gyakran azt hiszik,
hogy már 5·6 cm-es a tágulás, míg a vizsgálat során csupán 1-2 cm-es tágu·
lást észlelünk. Nem tudják elképzelni, hogyan fogják tudni kezelni a még
erősebb kontrakcióka t Ebben a helyzetben a kismamának szüksége lehet
arra, hogy kifejezhesse csalódottságát . Ilyenkor tanúsítsunk megértését és
segíthetjük a kismamát néhány - az összehúzádások intenzitását csökkentő

118 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: A SZ ÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 - tanáccsal, valamint továbbra is viselkedjünk megnyugtató és támogató
módon. Segíteni kell őt abban, hogy fókuszálni tudjon a méhnyakra. 28
Ha a kismama korán érkezik a kórházba, gyakran arra biztatják, hogy
menjen még haza. Ha jól kezelik ezt a helyzetet, akkor a várandós önbizal-
ma növekszik, tájékozottnak érzi magát, és szívesen hazamegy; ellenkező
esetben megszégyenülve érzi magát, dühössé válhat, és félhet elhagyni
a kórházat. A fent említett támogatási technikák követésével az első eset-
nek nagyobb a valószínűsége, mint a másodiknak. Mielőtt hazaküldjük
a kismamát, győződjünk meg arról, hogy megfelelő megküzdési stra-
tégiákkal rendelkezik, és pontosan tudja, hogy mikor kell visszajönnie
a kórházba. Ebben a fejezetben számos, a korai szakaszban alkalmazható
megküzdési módszert ismertettünk

A TÚL ERŐS FÁJDALOM ÉS AZ ELHÚZÓDÓ

ELŐVAJÚDÁS VAGY LATENS FÁZIS NÉHÁNY OKA
Néhány várandós számára az elővajúdás vagy a latens fázis rendkívül
fájdalmas és hosszú lehet. Ennek hátterében sok minden állhat.

lATROGÉN TÉNYEZŐK

Az oxitocinnal kiváltott kontrakciók fájdalmasak és kirnedtőek le-

hetnek, különösen éretlen méhnyak esetében, vagy ha a kontrakciók 2-3
percenként jelentkeznek, de a méhnyak alig 1-2 centiméterre tágult csupán.
Előfordulhat, hogy bevett szokás vagy régi gyakorlat miatt a vajúdó
nőnek ágyban kell feküdnie. Ennek oka lehet pl. a megreped magzatburok,
a folyamatos magzatmonitorozás, a terhességi magas vérnyomás vagy
a kórházi előírás. Sok esetben az ágynyugalom nem lenne igazán szükséges,
de a szülőnőt mégsem biztatják, hogy keljen föl az ágyból.

MÉHNYAK/ TÉNYEZŐK

A terminusban még éretlen méhnyak a kötőszöveti átalakulás elég-

telenségét jelezheti, ami a méhnyaknak a növekvő méhűri nyomással
szembeni ellenállását eredményezi.29 - 31 Oka lehet még az izomszövet
jelenléte a méhnyakban,32 ami a méh összehúzádásai alatt méhnyaki
összehúzódásokat vált ki.
Hegszövet jelenléte (korábbi műtéti heg , például kauterizáció,
kriosebészet, kúpkimetszés, kacskonizáció vagy egyéb eljárások kö-
vetkeztében) is megnövelheti a méhnyak ellenállását a kifejtőrléssei és

4· FEJEZET - ELHÚZÓDÓ SZÜL ÉSMEGINDU LÁS ÉS LATENS TÁGULÁS / SZAK 119

az első pár cm-nyi tágulással szemben. 17• 33 Nagy intenzitású, órákig vagy
napokig tartó összehúzádások esetén méhnyaki masszázsra vagy manuális
tágításra (lásd a 10. fejezetet is) lehet szükség az ellenállás leküzdéséhez,
ami után a tágulás normálisan folytatódik.

MAGZATI TÉNYEZŐK

Ezek közé tartozik az OP po zíció , a homlok- vagy arctartás vagy

a nagyméretű ,nem beilleszkedett fej.

ÉRZElM/ TÉNYEZŐK

mege lő z ően jelentke ző extrém félelem, szoron ás ma án os-

ság, stressz vagy düh a katekolaminok fels zaporodásá ho z vezet, melyek
lassítják a sz ülés folyamatát 34 (lásd a 2. fejezetet is). Azok a szülőnők , akik
nem kapnak me gfe lelő érzelmi támogatást, akik korábban már á testek ne-
héz szülésen, vagy más traumatikus tapasztalataik- érzelmi, fizikai vagy
szexuális abúzus - vannak, fü ggőségben szenvednek, esetleg többszörös
hospitalizáción estek át, vagy más, korábbi ro ssz tapasztalatok h atására
meg lehetősen fájdalmasnak vagy traumatikusnak élhetik meg a szülés
korai szakaszát. 35 . 37
A kimerültség, az elbátortalanodás, a remény telenség érzése az elhúzódó
elővajúdás vagy latens szakasz eredménye lehet. A kismama optimizmusa
és megküzdési képessége elillan, ahogy a fájd alom észlelhető e lőr e hal adás
nélkül is egyre erőteljesebbé válik.
Néha has znos lehet rákérdezni a rra , hogya n ér zi magát a szülőnő.
A válasza segíthet minket az esetleges érzelmi distressz diagnosztizásálában.
Az összehúzádások kö zö tt feltett kérdések, példáu l "Mire gondolt az ösz-
szehúzódás közben?" vagy "Hogy ér zi magát most?" vagy "Mit gondol,
miért lassú a szülés haladása?" [elfedhetik, h ogy a kismama stresszel,
vagy aggó dik bizonyos dolgok miatt. E tényezők ismerete segít minket
a kismama ér zelmi támogatásában. Az 5. és a 10. fejezetből többet is meg-
tudhatunk arról, hogyan támogathatjuk az érzelmileg rossz állapotban
lévő kismamákat
A nem előrehaladó, de fájdalmas elővajúdás vagy korai vajúdás sza-
kaszában lévő sz ülőnőknél gyakran tűnhet úgy, mintha előrébb lennének
aszülés folyamatában, mint ahol valójában tartanak. A kontrakciók olyan
erőte ljesek lehetnek, hogy a kismamának olyan megkü zdési stratégiákra
kell támaszkodnia, melyeket általában nem alkalmaznának a tágulási szak
végéig. Természetes, ha ilyenkor elbizony talanod n ak, és reménytelennek
tűnhe t számukra a helyzet. Fontos, hogy a szülész/bába ne tartsa ezeket

120 PENNY SIMKIN- RUTH ANCHETA: AS ZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

a nőket gyengének vagy a megküzdésre képtelennek, ne hagyja figyelmen
kívül vagy bagatellizálja a fájdalmukat ebben a szakaszban. Ez ugyanis
nem segít a helyze t ke zelésében, csak növeli a szülőnőben azt az érzést,
hogy tehetetlen és magára h agyták.
A következő részben olyan móds ze reket javaslunk, melyek segítik
a szülés haladás t és csökkentik a diszkomfortérzést. Természetesen
a magzati distressz, a macrosomia, a nem megfelelő fekvés , az inadekvát
összehúzádások vagy egyéb komplikációk diagnosztizálása esetén meg
kelllépnünk az ezek elhárításához szükséges lépéseket

MÓDSZEREK FÁJDALMAS, ELHÚZÓDÓ

ELŐVAJÚDÁS VAGY LATENS FÁZIS ESETÉRE

• Kövessük a korai vajúdás során alkalmazandó általános módszereket

(lásd a 2. fejezetet).
• A szülésmegindításra, az éretlen vagy heges méhnyakra viss zave-
zethető fájdalom és elbátortalanodás esetén biztassuk a kismamát
azzal, hogy ilyen körülmények közö tt a korai szakasz ugyan nagyobb
kihívással jár, de ez nem jelenti az t, hogy a sz ülés további lefolyása
is hasonló lesz.29

Ezeknek a szülőnőknek megerősítésre , intenzív érzelmi támogatásra

és fizikai kényelemre van szükségük. Igyekezzünk, hogy ne foko zz uk
a bizonytalanságá t vagy az aggodalmát azáltal, hogy azt sugalmazzuk:
valami nincs rendben.

• Ha a szülőnő a lassú tágulás vagy az elégtelen összehúzádások miatt

aggódik, és kezdi elveszíteni önbizalmát, emlékeztessük rá, hogy
mielőtt elkezdhetne a méhszáj tágulni, fel kell puhulnia és meg kell
rövidülnie - márpedig ezek az előre haladó szülési folyamat jelei.
Valahányszor ellenőrizzük a cervix állapotát, tájékoztassuk a sz ülőnőt
az előrehaladásróL (Lásd A szülés előrehaladásának hat lépését is.)
• Kerüljük az áZvajúdás kifejezés használa tát, mert azt a képzetet kelte ti
a szülőnőben , hogy a méhösszehúzódásai "nem valóságosak", és mert
a méhs záj nem tágul, az összehúzádások semmiféle hatással nem
járnak. Az egyébként is bizonytalan szülőnőre az ilyen kifejezések
nagyon ross z hatással lehetnek. Valójában, ha a méhszáj állapota
bármi módon változik, ezek az elővajúdási összehúzádások készítik
elő a cervixet a tágulásra.

4· FEJEZET- ELHÚZÓDÓ SZÜLÉSMEGINDULÁS ÉS LATENS TÁGULÁSI SZAK 121

• Biztassuk a szülőnőt, hogy keressen olyan testhelyzetet vagy olyan
mozgásformát, amit a legkényelmesebbnek érez. (A megindított sz ülés
során alkalmazható monitorozási módszerekrőllásd A mozgó anya
magzatának manitorozása című részt is.)
• A fürdő, a zuhany vagy a masszá zs segíthet a fájdalom csökkentésében
és az ellazulásban.
• A transzkután elektromos idegstimuláció (TENS) különösen hasz-
nos fájdalomcsillapító módszer lehet a vajúdás korai szakaszában.
A hátfájást hatékonyabban enyhíti, mint az egyéb szülési fájdalma-
kat, és elsősorban a szülés korai szakában érdemes alkalmazni (lásd
a 10. fejezetet). Ha lehetséges, a szülőnő ne kényszerüljön az ágyban
fekvésre. Ha már megrepedt a magzatburok (sok kórház protokollja
ekkor előírja az ágyban fekvést még akkor is, ha a magzat feje már
beilleszkedett), az anya álló helyzetében hallgassuk meg a szívhangot,
és mérjük fel a magzati mozgásoka t, mielőtt ágyba fektetnénk őt.
A függőleges testhelyzet védelmet nyújthat a köldökzsinór-előesés
ellen, mert a gravitáció révén a magzat feje a cervixnek feszül, így
a köldökzsinórnak nincs lehetősége a fej és a cervix közé csúszni.
• Sok szüléskísérő - főleg Észak-Amerikában - szigorú ágynyugalmat
javasol a terhességi magas vérnyomásban szenvedő nők esetében
a terhesség kései szakában és aszülés során, mert a bal oldalon való
fekvés általában csökkenti a vérnyomást. Hogy ez az eljárás valóban
kedvezőbb kimenetelt biztosít-e, vagy csökkenti-e a praeeclampisa gya-
koriságát, azt nem tudjuk, mert kevés vizsgálati adat áll rendelkezésre
ahhoz, hogy egyértelmű következtetést vonhassunk le. Ha azonban
terhességi magas vérnyomásban szenvedő, ágyban fekvő szülőnőről
van szó, magyarázzuk el neki, miért érdemes a bal oldalára feküdnie
(de mondjuk el azt is, hogy ez nem teljesen bizonyított). Segítsük abban,
hogy a kényelmét fokozó eljárásokra , technikákra tudjon koncent-
rálni a fekvés során. Jó hatású lehet a relaxáció, a ritmikus légzés,
a vokalizáció, az irányított vizualizáció és más figyelem-összpontosító
technikák, valamint a hát- vagy talpmasszázs. Ha valamennyi séta
megengedett a számára, kisétálhat a fürdőszabáig és vissza, vehet egy
zuhanyt vagy egy fürdőt (melyek többnyire szintén vérnyomáscsök-
kentő hatásúak). Ha megtapasztalja, hogy van beleszólása abba, hogy
milyen testhelyzeteket vehet fel, az jó hatássallesz a hangulatára is.
• Kísérjük figyelemmel a szülőnő lelki állapotát a szülés korai szakában;
ha distressztől szenved, próbáljunk javítani a kedélyállapotán: lásd
az Eszköztárat a 10. fejezetben .
• A kimerült, elbizonytalanodott, a reménytelenség állapotába került
szülőnőt a változások kizökkenthetik a rossz hangulatból: vízzel

122 PENNY SIMKIN- RUTH ANCHETA : ASZÜLÉS KÉZIKÖNY VE

 mossuk meg az arcát, fésüljük meg a haját, mosson fogat, tegyen egy
sétát, hallgasson zenét. Ezek a módszerek különösen hatékonyak,
amikor egy hosszú , a szülés előrehaladását alig mutató éjszaka után
virrad ránk az új nap. Az új nap új reményeket hoz.
• Beszélgessünk a szülőnővel és a partnerével, bátorítsuk őket az ér-
zelmeik kifejezésére, megosztására. Fogadjuk el a frusztrációjukat,
félelmeiket, még az esetleges dühüket is az egészségügyi személyzet
iránt, akik "nem tesznek semmit". A szülőnőnek nagy segítség lehet
egy kiadós sírás is, amit bensőséges beszélgetés követ, vagy ha meg-
látogatja egy nyugodt, optimista család tagja, barátja.
• Ha a fenti móds zerek hatástalanak maradnának, megoldás lehet
az alkoholla!, altatóval vagy fájdalomcsökkentővel kiváltott, támogatott
nyugalom. (Ezzel kapcsolatban lásd a 8. feje zetet is).

MÓDSZEREK AZ ELŐVAJÚDÁS VAGY A LATENS FÁZIS

ALATTI FÁJDALMAS, NEM ELŐREHALADÓ, TÁGULÁST
NEM EREDMÉNYEZŐ ÖSSZEHÚZÓDÁSOK ENYHÍTÉSÉRE

Ha a korai összehúzádások fájdalmasakés rendszertelenek, illetve alig

vagy egyáltalán nem járnak tágulással, annak oka lehet aszinklitikus
beilleszkedés vagy hasonlóan előnytelen magzati pozíció, például OP
fekvés (4.2. ábra).

SZINKLITIKUS ÉS ASZINKLITIKUS
BEILLESZKEDÉS

A szülés kezdetén a magzat általá-

ban aszinklitikus fejtartású (például
a fej olyan szögben áll, hogy a vertex
helyett a parietális csontok vannak
a medence bemenete felé, ahogyan azt
a 4.3. ábra mutatja). Ez elősegíti a ko-
ponya átjutását a medencebemeneten,
ami után a fej általában szinklitikus

.,. 4.2. ábra- Jobb OP pozíció, hasi nézetben

4· FEJEZET- ELHÚZÓDÓ SZÜLÉSMEGINDULÁS ÉS LATENS TÁGULÁS/ SZAK 123

• 4.3. ábra - (a) Poszterior aszinklitikus beilleszkedés, (b) anterior
aszinklitikus beilleszkedés

tartású válik (4.4. ábra), azaz a magzat további leszállása során a nyílvarrat
a vezérvonal. Néha azonban az aszinklitikus beilleszkedés fennmarad, ami
megakadályozha tja a magzat rotációját és leszállását. 33 Leszállás nélkül
a magzat feje nem illeszkedik megfelelően a méhnyakhoz, ezáltal a kontrak-
ciók gyakorta rendszertelenné és hatástalanná válnak. Ebben a helyzetben
nehéz, ha nem lehetetlen (és klinikai szempontból tulajdonképpen nem túl
lényegesnek tartott) a magzati fej szögének és pozíciójának meghatározása.
Azonban, ha az összehúzádások hosszabb időn keresztül rendszertelenek
és nem hatékonyak, a testhelyzet változtatása és a mozgás korrigálhatja
a problémát, és javíthatja a kontrakciók minőségét.
Ha a kismama első gyermekét várja, vagy elég erősek a hasizmai,
akkor az előrehajló testtartás a gravitáció révén gyakorta előre mozdítja
a magzat súlypontját, hozzásegítve ezzel a fejet egy kedve z őbb pozícióba
való elmozduláshoz (4.5.-4.7. ábra). Ez
egyenletesen eloszthatja vagy növelheti
a fej méhnyakra gyakorolt nyomását,
s ezzel rendszeresebb és hatékonyabb
összehúzódásokh oz vezethet.
Ha a kismama hasizmai nem elég
erősek, s a hasa lóg, akkor a magzat

4.4. ábra ~ - Szinklitikus beilleszkedés

124 PENNY SIMKIN - RUTH AN CHETA: AS ZÜlÉS KÉ ZIKÖN YV E

.&4.5. ábra- Térdelés labdára hajolva térdvé-
dővel, a poszterior aszinklitikus beilleszkedés
korrigálása céljából

4.6. ábra .. - Álló,

előredőlő testhely-
zet, a partnerre tá-
maszkodva

<~ 4.7. ábra- Lovaglóülés széken

.., 4.8. ábra - (a) Gyenge hasizmú, lógó hasú kis-

mama, álló helyzetben. A magzat súlypontja nem
a medencebement felé esik. (b) Gyenge hasizmú, lógó
hasú kismama, félig fekvő helyzetben. A magzat
súlypontja a medencebementtel egy vonalban van
(a) (b)

4. FEJEZET - ELHÚZÓDÓ SZÜLÉSMEG/NDULÁS ÉS LATENS TÁGULÁS/ SZAK 125

 ÖSSZEF OGLALÁ S

Az elhúzódó elővajúdás vagy latens fázis önmagába n ritkán jelent

komplikác iót, bár elbátortal aníthatj a és kimeríthe ti a kismamát. Számos
javaslatot gyűjtöttünk össze arra, hogyan leh et megküzde ni mindezzel;
leírtunk olyan, korán alkalmazh ató módszerek et, melyekkel korrigálha tó
a magzat helyze te. A leírtak többségét a kismamák jól tolerálj ák, vagy
szívesen csinálj ák, de ha valamelyi k a számukra distresszt vagy kényel-
metlenség et okoz, akkor hagyjuk, hadd válasszana k a számukra m egfelelő
módszert.

128 PENNY S IMKI N-RUTH ANC HETA: AS ZÜLÉS KÉZ I KÖNYVE

 Mikor tekintjük az aktív vajúdást elhúzódónak?
Az elhúzódó aktív vajúdás jellemzői
Az elhúzódó aktív vajúdás lehetséges okai
Magzati tényezők és a magzat-medence arány problémái
Hogyan késlelteti a magzat beilleszkedési rendellenessége
a szülés előrehaladását?
A magzat vajúdás közbeni helyzetének megállapításakor
felmerülő diagnosztikai problémák
Burokrepesztés nem megfelelően elhelyezkedő magzat esetén
Speciális módszerek a nem megfelelően illeszkedő magzat
miatti problémák - beilleszkedési rendellenesség,
téraránytalanság, macrosomia - korrigálására
Anyai testhelyzetek és mozgások feltételezett beilleszkedési
rendellenesség, téraránytalanság vagy macrosomia esetén
Előrehajló testhelyzetek
Oldalt fekvő testhelyzetek
Aszimmetrikus testhelyzetek és mozgások
A has megemelése
Kontrollálhatatlan, idő előtti nyomáskényszer
Elégtelen összehúzódások
Mozdulatlanság
Gyógyszerelés
Dehidráció
Kimerültség
A méh laktátacidózisa mint a nem megfelelő méhösszehúzódások oka
Ismeretlen eredetű nem megfelelő összehúzádások
A méhszáj mellső ajakának becsípődése
A becsípődött mellső méhszájajak megoldását célzó testhelyzetek
Egyéb módszerek
A becsípődött mellső méhszáji ajak manuális megoldása
Érzelmi dystocia
A szülőnő megküzdési módszereinek felmérése
Az emocionális dystocia jelei az aktív vajúdás során
Az emocionális dystocia kialakulására hajlamosító tényezők

5· FEJEZET- ElHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 129

 Hogyan segítsük a szülőnőt a félelmei kifejezésében?
Hogyan segítsük a vajúdó nőt distressz esetén?
A gyermekkorban abúzust elszenvedettek különleges igényei
Eltérő hullámhossz vagy rossz kapcsolat a szakszemélyzettel
Amikor a szülőnő szarongásának oka nem meghatározható
Összefoglalás

MIKOR TEKINTJÜK AZ AKTÍV VAJÚDÁST ELHÚZÓDÓNAK?

vajúdás aktív fázisa (aktív vajúdás) általában 3- 5 cm-esnél nagyobb

A tágulással, előrevivő - egyre hosszabb, erőteljesebb és gyakonb()
- összehúzódásokkal jellemezhető szakasz (lásd az 1. fejezetben annak
leírását, hogy a különböző szakemberek szerint mikortól számíthatjuk
a normális aktív fázis kezdetét).
Előfordul, hogy nem teljesen világos, hogy a kismama az aktív fázisban
van-e már. A többedszer szülő nők például néha elérik a 3, 4 esetleg 5 cm-
es tágulás t is sporadikus vagy nem e lőrehaladó összehúzádások által. Ha
a szülész/bába nincs tudatában annak, hogy a kismama már napok óta
4 vagy 5 cm-re tágult, és nem ellenőrzi, hogy milyenek az összehúzódá-
sok, akkor tévesen azt feltételezheti , hogy a nő már vajúdik. Ha pedig
a szülőnő már felvételt nyert a kórházba, az összehúzádások elégtelenek,
és nincs további változás, az orvos/ bába elakadtszülést diagnosztizálhat,
miközben még meg sem indult a vajúdás. Ez is mutatja, miért annyira
fontos mind a tágulás t, mind a kontrakciókat megfelelően felmérni , hogy
megállapíthassuk, megindult-e már az aktív vajúdás.
Az elhúzódó aktív fázis kifejezés arra utal, hogy az aktív szakasz diag-
nosztizálása után nem megfelelő a tágulás mértéke. Mit értünk az alatt,
hogy "nem megfelelő a tágulás mértéke"? Ez szerzőnként eltér: kisebb mint
l em/óra legalább 2 órán keresztül, miután megállapítottuk, hogy aszülés
aktív fázisában vagyunk'; kevesebb mint 1,2 em/óra egy először szü lő nő
esetében és 1,5 em/óra egy multipara esetében'· 3 ; vagy több mint 12 óra
a 4 cm-es tágulástól a teljes tágulásig (e z 0,5 em/óra tágulás t jelent)' · 5•
A "leállás" azt jelenti, hogy a 4 cm-es tágulás utáni több mint két órán
keresztül az adekvát összehúzádások ellenére sincs további tágulás.
A megfelelő összehúzádások 200 vagy több Montevideo-egység erősségű
kontrakciók 6 (ez az erősség szükséges az aktív vajúdás sorá.I.lJ-_i:i..lYlilll.U:..::--1
video-egységet úgy számolj uk, hogy egy 10 perces időszakon belül meg-
szorozzuk az összehúzádások számát az alaptónus feletti méhűri nyomás
értékével (melyet intrauterin katéterrel mérünk).

PE NNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: A SZ ÜlÉS KÉ ZIKÖN YVE

 ZHANG és munkatársai', illetve ALBERS és munkatársai' azt találták,
hogy az először sz ülő nők esetében a manapság használt (főként FRIEDMAN
30-50 évvel ezelőtti munkásságából' ránk maradt) diagnosztikai kritériumok
az elhúzódó vajúdás és az elakadtszülés megállapításához túl szigorúak,
ahhoz hogy a nők beavatkozás nélkül, biztonságosan világra tudják hozni
a gyermeküket hüvelyi szüléssel akkor is, ha az előrehaladás mértéke
a 3 és a 7 cm-es tágulás között kisebb mint 0,5 em/óra, vagy a 7 és a 10
cm-es tágulás között kisebb mint l em/óra. 5· 7

Az ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS JELLEMZŐ!

• Az összehúzádások nem haladnak előre , vagy lelassulnak, kevésbé
intenzívvé válnak, lerövidülnek és/vagy ritkulnak
• Sem előrehaladást, sem lassulást nem mutatnak, ugyanolyanok maradnak.
• A kismama órákon keres ztül ugyanolyan módon folytatja a megküz-
dés t, vagy könnyebbnek érzi a megküzdést, mint korábban.
• Hüvelyi vizsgálatkor a méhnyak változatlannak tűnik.

Az elnyúló aktív vajúdás klinikai megközelítései az orvos/bába

szemlétetétől és a szülőnő kívánságaitól . függően különböznek:
• Bevett szokás például, hogy miután a diagnózist felállítják, meg-
repes ztik a magzatburkot (ha az még nem repedt meg korábban) és
megkezdik az intravénás oxito cin adagolását. Ha ennek ellenére sem
történik előrehaladás, akkor császármetszést végeznek 8
• Az aktív szülésvezetés protokollja szerint 1• 9 - melyet a dublini Na-
tional Maternity Hospital és más kórhá zak is alkalmaznak -, amint
megállapítják a vajúdás tényét, megrepesztik a burkot. Ha a tágulás
kisebb, mint l em/2 óra bármikor a diagnosztizálás után, függetlenül
a tágulás mértékétől , nagy dózisú oxitocin adagolását végzik kiegé-
szítésképpen, míg a tágulás mértéke el nem éri az l em/óra mértéket.
• A kevés beavatkozást preferáló modell szerint a sz ülész/bába felméri
a tágulás mértékét, de az aktív fázis alatti túllassú tágulást inkább
úgy értékeli, mint fokozott odafigyelés t, semmint orvosi beavatkozást
igénylő szituációt. Az ilyen ho zzáállású bába, orvos jobban eltűri
az egyéni "variációkat" a tágulás előrehaladásában. Nemcsak a tágu-
lás mértékét veszi figyelembe , de a magzat és a szülőnő toleranciáját
a lassú h aladással kapcsolatban, valamint a magzat fejének rotáció-
ja, ami gyakorta a további előrehaladás jele (lásd a 4. fejezetben is).
Az ilyen hozzáállás a megelőző módszerekre, az időre, a türelemre,
a támogatásra és az első- vagy másodfokú beavatkozásokra alapoz,

5· FEJEZET- ElHÚ ZÓ DÓ AKTÍV VAJÚDÁS 131

 melyeket ebben a könyvben is ismertetünk A cél, hogy támogassuk
a kismamát és segítsük a sz ülés előrehal adását Y" Az oxi to cin adását
és a burokrepesztést tartagassuk későbbre, ha okvetlenül szükség
lenne rájuk.

Az ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS LEHETSÉGES OKAI

A tágulás lelassulása vagy elakadása az aktív fázisban sokszor meg-
előzhető vagy korrigálható egys ze rűbb (elsőfokú) beavatkozásokka l,
melyek semmilyen, vagy csak kismértékű kocká za ttal járnak. Ha ezek
sikertelenek, akkor másodfokú (lásd a 8. f ejezetet is) beavatkozásokra,
és ha szükséges, komolyabb és bonyolultabb szülészeti beavatkozásokra
lehet szükség - melyek azonban drágábbak és nagyobb kockázattal járnak.
Az 5.1. folyamatábra az elhúzódó aktív vajúdás problémájának lépésről
lépésre való megközelítését mutatja.
A beavatkozás típusának kiválas ztása a konkrét probléma függvénye.

Az ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS OKAI A KÖVETKEZŐK LEHETNEK.

A téraránytalansá g (CPD) során a magzat feje nem jól illeszkedik

a medencébe. CDP kialakulhat nagyméretű fej vagy beilleszkedési rend-
ellenesség miatt, amikor a nem megfelelő fekvés (például: OP, OT pozíció
vagy aszinklitikus beilleszkedés) miatt, ilyenkor a fej a nagyobb átmérő ­
jével illeszkedik (pl. deflexióban lévő fej), mint OA pozícióban, amikor
koponyatetővel előre helyezkedik el a magzat. CPD úgy is kialakulhat,
hogy diszkrepancia áll fenn a magzat fejének formája és az anyai medence
méretei és alakja között.11 Az adekvát összehúzádások ellenére is maga-
san lévő magzat esetében gyanakodhatunk arra, hogy a nem megfelelő
a beilleszkedés, de nem feltétlenül az a probléma oka , hogy túl nagy volna
a fej a medencéhez képest.

A méhre visszavezethető tényezők.

Nem eléggé intenzív összehúzódások, fájásgyengeség.

Méhnyaki tényezők.
A méhs záj mellső ajkának becsípődése, rigid méhszáj.

Érzelmi tényezők.
Félelem, szorongás, feszültség vagy düh (lásd a 2. fejezetet) .

PENN Y SIMKIN - RUTH ANCHETA: AS ZÜlÉS KÉZIKÖN YVE

 5.1. folyamatábra ~ - Elhúzódó aktív vajúdás
Elhúzódó aktív vajúdás

.... ,.
• ldö
• Növekvö aktivitás
• Testhe lyzet-változtatás
• Járkálás/támadóállás
• A mellbimbó stimu lálása
• OP/aszinklitikus beilleszkedés/deflexió
(5.2. folyamatábra)
• Fürdés/zuhanyozás
• EFM vagy gyakori auszku ltáció
• Engedjük, hogy a gyógyszerek kiürüljenek
• Folyadékfeltöltés

• Burokrepesztés
"' ..
• Ox itocin adása
• EFM

"'
,.. ., .
l Magzati intolerancia
l Anyai fájdalom
kimerültség
l

"' ..
Epidurális vagy intravénás
fájdalomcsillapítás,
pihenés és id ö

"''
,.. "'l
,..
"'' r
"' ..
r Császármetszés
l l Előrehaladó aktív vajúdás

5· FEJEZET- ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS

133
 latrogén tényezők.
Dehidráció, a mozgás korlátozása, fájdalomcsillapítás, epidurális érzés-
telenítés, nem megfelelő vagy túlzott oxitocinhaszn álat.

Anyai tényezők.
12
Kimerültség, rövid csípő, lumbáris lordosis, ágyéki merevség, lelógó has.

Kombinált vagy ismeretlen okok.

Néha a lassulás oka a fenti okok kombinációja lehet (példáu l egy rosz-
szul fekvő és nagyméretű magzat, az anya félelmei és szorongása, és
a nem megfelelő összehúzádáso k együttesen), néha pedig nem ismertek
az okok. Ilyen esetekben az összehúzádás ok megfelelőnek , a magzat
fekvése kedvező nek, a mérete normálisnak tűnik , és úgy látszik, hogy
a szülőnő jól kezeli a helyzetet , a tágulás mégis lassú. Türelem és
próbálkozás, a fejezetben leírt módszerek alkalmazása segíthet az elő­
rehaladásban az okok ismerete nélkül. Például: a magzat pozíciójának
finom, észrevehetetle n eltérése a me gfe l e lőtől vagy más probléma kor-
rigálható, idővel , testhelyzet-változtatással vagy a kényelmet szolgáló
módszerek alkalmazásáv al.

MAGZATI TÉNYEZŐK ÉS A MAGZAT-MEDENCE ARÁNY PROBLÉMÁI

Beilleszkedési rendellenesség, macrosomia és téraránytalanság

A magzat pozícióját meghatározó általános módszerek - a has formájá-

nak megfigyelése, a has tapintásos vizsgálata, a magzati szívhang helyének
meghatározás a, a kismama tünetei, az összehúzádások minősége , a magzati
koponya varratainak elhelyezkedése - sajnos megbízhatatla n móds zerek,
amint az az áttekintett tanulmányok ból kiderül." Valójában, néha még
14
az ultrahangos vizsgálat sem értelmezhető megfelelően annak ellenére,
hogy manapság az ultrahang a leghasznosabb vizsgálati módszer. A magzat
beilleszkedési rendellenességeinek meghatározása nehéz, ezért, ha elhúzódik
az aktív fázis, az orvosnak/bábának nem szabad figyelmen kívül hagynia ezt
az okot, akkor sem, ha nem tudja a magzat pozícióját biztosan meghatározni
vagy elkülöníteni azt más okoktól (például macrosomia, CPD, kéz a fej mellett
stb. Még a bizonytalan diagnózis esetében is nagyon hasonlóak azonban
az elsődleges beavatkozási módszerek, így a próbálkozásos megközelítés
általában elfogadható. Ebben a részben ezeket a beavatkozások at vesszük
végig. (A diagnoszti zálás nehé zsége iről és a téves diagnózis lehetséges
következményeirőllásd a fejezetben korábban leírtakat.)

134 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA : AS ZÜ LÉS KÉZIKÖNYVE

 Tartós aszinklitikus beilleszkedés

A sz ülés megindulásakor a legtöbb magzat aszinklitikus occiput transzverz

(OT) vagy occiput anterior (OA) pozícióban fekszik. Ez azt jelenti, hogy a fej
olyan szögben áll, hogy az egyik parietális csont lép be először a medencébe,
és a fej biparietális átmérőj ének síkja nem párhuzamos a medencebemenet
síkjával (5.1. és 5.2. ábra).
Az összehúzádások során a fej általában szinklitikus tartásúvá válik, így le-
szállás közben a biparietális átmérő párhuzamos lesz a medencebemenet síkjával
(5.3. ábra). A szülés haladását csak az lassítja, ha az aszinklitikus fejtartás alacso-
nyabb állásban is tartósan fennmarad.

OP pozíció

A becslések szerint a szülések

10 - 20%-ában fordul elő occiput
posterior (OP) pozíció. Az OP gya-
koribb az elős z ör szülő nők eseté-
ben15 (lásd a 3. fejezetet - a mag-
zat OP fekvésének megállapítását
a szülés m egindulása e lőtt). Sok,
a szülés megindulásakor occiput
anterior pozícióban fekvő magzat '0
"' 5.1. ábra- Poszterior aszinklitikus
beilleszkedés és tartós poszterior
aszinklitikus beilleszkedés
" 5.2. ábra - Anterior aszinklitikus
beilleszkedés és tartós poszterior
aszintklitikus beilleszkedés " 5.3. ábra - Szinklitikus beilleszkedés

5· FEJEZ ET - EL H ÚZÓ D Ó AKTÍV VAJ ÚDÁS 135

 a vajúdás alatt OP pozícióba fordul; és szá·
mos, aszülésinduláskor OP magzat spon·
tán módon OA pozícióba fordul a táguJási
szak végén vagy a kitolás pillanataira, és
minden probléma nélkül világra jön. Ez
utóbbi gyakori az antropaid medencéjű
nőknél. 15 A sz ülés végére nagyjából a mag·
zatok 5%-a marad OP pozícióban (tartós
OP). 14 - 17 A magzat fejének rotációja függ
az összehúzódásoktól, a gravitációtól,
a medence izmainak ellenállásától, a me·
dence formájától, a szülőnő testhelyzetétől
és mozgásától, a magzat erőfeszítéseitől és
egyéb tényezőktől is.
Ha az OP (5.4. ábra) és az OT (5.5. ábra)
pozíció és az aszinklitikus beilleszkedés tar·
tósan fennáll, ezek problémát okozhatnak,
és megnövelik a műtétes szülés esélyét. Ha
.o. 5.4. ábra -Jobb OP pozíció, a vajúdó medencéje megfelelően tágas, ak-
hasi né zet kor az idő, a támogatás, valamint a szülőnő
és az orvos/bába által végrehajtott speciális
" 5.5. ábra - Bal OT pozíció, h as lépések általában lehetövé teszik a hüvelyi
felőli nézet szülést. Amíg a magzat és a szülőnő is jól
viseli a beavatkozásokat, általában ezek
elegendőek is a probléma megoldásához.
Ám ha a probléma az intervenciókellenére
is fennáll, akkor ez segít az elhúzódó vagy
elakadó szülés diagnózisának felállításá·
ban. Ekkor másodiagos és harmadlagos
(szülészeti) beavatkozásokra van szükség.

HOGYAN KÉSLELTETI A MAGZAT

BEILLESZKEDÉSI RENOELLENESSÉGE
ASZÜLÉS ELŐREHALADÁSÁT?

Amikor rotációra vagy a fej és a meden·

ce jobb illeszkedésére van szükség, akkor
logikus, hogy a szülés tovább tart, mint
amikor a beilleszkedés ideális. A tágulás
később kezdődhet, vagy hosszabb időt vehet

PENNY SiMKIN- RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

igénybe, mert a fej vagy a buroksapka nyomása a méhnyakra - ami általában
tágulás t eredményez -, itt egyenetlen vagy kisebb. A leszállás addig késlekedhet,
amíg a rotáció és a flexió megtörténik, vagy a fej a medence síkjához illeszkedik.

Az alábbi esetekben tartási rendellenességre, aszinklitikus beillesz-

kedésre, CPD-re vagy macrosomiára kell gyanakodnunk:
idő előtti burokrepedés;
18
•
• rendszertelen összehúzádások (intenzitásban és időtartamban válto-
zóak, nem megjósolhatóa k);
• az összehúzádások "pá rosak" vagy "csoportosak" (2-3 összehúzódás
egymáshoz közel, majd viszonylag hosszabb szünet következik);
• az összehúzádások ki-kima radnak, vagy lelassulnak az aktív fázisban;
• a s zülőnő hátfájásról számol be, ami az összehúzádások között sem szűnik;
• a tágulás stagnál az aktív szakaszban;
• idő előtti, kontrollálhatatlan nyomási inger a méhszáj eltűnése előtt.

A MAGZAT VAJÚDÁS KÖZBENI HELYZETÉNEK

MEGÁLLAPÍTÁSAKOR FELMERÜLÖ DIAGNOSZTIKAI PROBLÉMÁK

A 3. fejezetben tá rgyaltuk a magzati pozíció diagnosztizálásának

módszereit és kihívásait A diagnózis felállításában segíthetnek az olyan,
a magzati pozíciójára utaló jelek, mint a tágulás elhúzódása, a hátfájás,
vagy a csoportos kontrakciók. Ezek, a kutacsok és a nyílvarrat hely-
zetének megállapítását célzó digitális vizsgálattal kiegészülve, segítik
a diagnózis felállítását, bár egy tanulmány azt találta, hogy az anyai hát-
fájás ugyanolya n gyakori volt az OA és az OT fekvésű magza toknál, mint
az OP magzatok esetében 14
A legpontosabb diagnosztikai eszközünk az ultrahang, melyet azonban
nemigen használnak erre a célra vajúdás közben. A fenti módszereket
elemző irodalom13 az ultrahangos vizsgálatot találta az egyetlen, a mag-
zati poziciót megbízhatóan megállapító módszernek, de ehhez képzett
szakemberre van szükség.
A digitális vizsgálat és az ultrahangos mérés átlagos százalékos egyezése
(45 fokon belüli érték), a szülés táguJási szakában a magzati pozíció t össze-
hasonlító 4 vizsgálat alapján 42%-os volt (31 és 49% közötti értékekkeJ)l'·"
Másik 6 hasonló, a kitolási szakban végzett vizsgálat szerint ez az egyezés
60%-os volt (27 és 80%közötti értékekkel). 2 1· "·" Ha a magzat OP fekvésű volt,
több volt hiba (nagyobb eltérés), mint más fekvésű magzatok esetében. 13
Mennyire fontos pontosan meghatároznunk a magzat pozícióját
az elhúzódó aktív vajúdás esetén? Ha a beavatkozást az okokhoz akar-

5· FEJEZET - ELHÚ ZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 137

 -

A TÉVES DIAGNÓZIS KÖVETKEZMÉNYEINEK GYAKORI FORGATÓKÖNYVE

A vajúdás elakad.
• A szülőnő nem számol be hátfájásróL
• A digitális vizsgá lat a magzatot direkt OA pozícióba diagnosztizálja.
• A diagnózis miatt nem történnek a testhelyzet változtatását vagy
mozgást célzó beavatkozások , melyek az OP pozíció vagy más beil-
leszkedési rendell enesség korrekcióját eredményezhe tnék.
• A burokrepeszté s és az oxitocin adása nem hoz vá ltozást.
• A magzat eszközös módon vagy császármetszé sse i szü letik meg,
mindenki meglepetésére OP pozícióban vagy asz ink litikus tartássaL

juk szabni, akkor fontos a pontos diagnosztika. Ha a kezelés független

az etiológiától (pl. burokrepesztés, oxitocin adása), akkor kevésbé fontos
a magzati pozíció pontos meghatározás a. Az e lőbbi esetben az OP félre-
diagnosztizál ása valószínűsíti, hogy a korábban ismertetett noninvazív

l
korrekciós módszerek már nem alkalmazható ak.
A fenti forgatókönyv azt illusztrálja, hogyan vezet a tévesen megállapított
magzati pozíció több problémához, minta diagnózis hiánya, mert bizonytalan
etiológia esetében próba-szerenc se alapon többféle korrekciós módszerrel
is lehet próbálkozni, ezek valamelyike végül elősegítheti az e lőreha ladást.
Számos szakember úgy gondolja, hogy minden elhúzódó aktív va-
júdás esetén hordozható ultrahangot kellene használni, mert azzal
láthatóvá tehető a magzat. Az így kapott adatok révén lehetövé válna
a megfele l ő korrekciós módszerek kiválasztása és végrehajtása, valamint
az erdményesség verifikálása.
Az ultrahang hasznos oktató eszköz lehet a klinikai vizsgálatok pontos-
ságának fejles ztésében is. Közvetlenül a digitális vizsgálat (vagy a magzati
szívhang helyének Leopold-féle műfogásokkal végzett meghatározása vagy
egyéb diagnosztikus módszer) után egy rövid ultrahangvizsgálat megerősítheti
vagy megkérdőjelezheti a vizsgálat pontosságát. Természetesen a kismama
::_
_ __ _:i:::.:n:.fo=rmálásától és a vizsgálathoz való hozzájárulásától nem tekinthetünk el.

BUROKREPESZTÉS NEM MEGFELELÖEN ELHELYEZKEDŐ MAGZATESETÉ N

Amikor elhúzódikaz aktív vajúdás, a szülészek/ bábák gyakran meg-

repesztik a magzatburkot (artificial rupture of membranes, AROM), és
oxitocint kezdenek adagolni a folyamat gyorsítása érdekében. A magzat
beilleszkedés i rendellenessé ge esetén némi fenntartással kezelendő ez

PENNY SIMKIN- RUTH ANCHETA: A SZÜLÉS KÉ ZIKÖNYVE

a gyakorlat. A Cochrane-adatbázisban összesen 7792 várandós bevonásá-
val végzett, 12 randomizált kontrollált vizsgálat metaanalízise során azt
vizsgálták, hogy a korai rutin burokrepesztés plusz az oxitocin adagolása
megelőzheti-e a vajúdás elhúzódását (10 vizsgálat), illetve megoldást
nyújthat-e az elhúzódó szülésre (2 vizsgálat). A szüléssel kapcsolatos
anyai elégedettség és az anyai vagy magzati kondíciókat tekintve nem volt
különbség. A burokrepesztésben részesült és oxitocint kapott vizsgálati
csoportban átlagosan 1,1 órával csökkent a vajúdás időtartama és 1,5%-kal
a császármetszés aránya. 28
A rutins ze rű burokrepesztéssei és oxitocinadással elért csekély ered-
mények, illetve az ezekkel járó kock ázat és a sürgősségi ellátás növekvő
szükségességének volta bizonyára meggyőzi az olvasókat arról, hogy
először a csekély beavatkozással járó módszerekkel (pl. folyamatos szü-
léstámogatás, mozgás, testhelyzet-változtatások, fürdő) próbálkozzanak
Ezek a módszerek bi zonyítottan felgyorsítják a szülést, és/vagy csök-
kentik a császármetszés esélyét, és kevesebb kocká zattal járnak, mint
a burokrepesztés és az oxitocin adása. Kevés bizonyíték áll rendelkezés-
re arra vonatkozóan, ho gy az AROM és az oxitocin mennyire hatékony
a magzat beilleszkedési rendellenessége esetén. A fent említett Cochrane-
vizsgálat" csak két olyan randomizált kontrollált felmérést talált, melyben
az AROM + oxitocinadást csak abból a szempontból vizsgálták, hogy
a már lelass ult vajúdás kezelésében milyen eredményes. A tapasztalatok
szerint a burokrepesztés és az oxitocin adása nem eredményezett javulást
a vajúdás időtartam ába n vagy a császármetszések arányában. ScHWARCZ,
CALDEYRO-BARCIA és munkatársaik már évekkel ezelőtt kifejezték
a témával kapcsolatos aggodalmukat 29 Mások felhívták a figyelmet arra,
hogy a burokrepesztés után nehe zebb az OA pozícióba való fordulásu , 30
A magyarázó hipotézis szerint, amikor a mag zat helyzete nem megfelelő ,
az ép buroksapka védelmet nyújt, és " manőverezési lehetőséget" biztosít
a magzat fejének. Így, ha a buroksapkát megrepesztjük, a nem megfele-
lő e n fekvő magza t ki van téve a fejére ható egyenetlen nyomásnak, és
túlzott mértékű lesz a koponya konfigurációja, a kifejezettebb a caput
succedaneum-képződés és a műtétes sz ülés valószínűsége. A tudottan OP
pozíciójú vagy aszinklitikus tartású magzatoknál törté nő burokrepesztés
további átfogó vizsgálatai során azt kutatták, hogy ép vagy megrepesztett
magzatburok esetén nagyobb-e a valószínűsége a magzati önkorrekciónak?
Az eredmények nem egyértelműek, ezért a jól ismert ri zikófaktorok (köl-
dök zsinór-előrees és, fertőzés lehető sége) továbbra is aggodalomra adnak
okot. Bármilyen meglep ő, beilleszkedési rendellenesség esetén a szülés
folyamatának meggyorsítására oly gya kran alkalmazott burokrepesztés t
3032
még nem tanulmányo zták kielégítően.

5· FEJEZET- ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 139

 SPECIÁllS MÓDSZEREK A NEM MEGFELELŐEN BEILLESZKEDŐ
MAGZAT MIATTI PROBLÉMÁK -BEILLESZKEDÉSI RENDELLENESSÉG,
TÉRARÁNYTALANSÁG, MACROSOM/A - KORRIGÁLÁSÁRA

Az alábbiakban ismertetett módszereken túl az l. fejezetben már írtunk

a sz ülést segítő általános technikákról is. Amellett, hogy biztassuk a kis-
m am át az itt leírt testhely ze tek kipróbálására, segítsünk neki leküzdeni
a hátfájást, ami a beilleszkedési rendellenesség és a nem megfe lelő helyzet
egyéb típusai estén a szülések 30%-ánál fellép. A kádban fürdés és a zuhany,
a h át nyomkodása és mass zírozása, a térd nyom ása, a térdelés és a labdán
ringatózás, a trans zkután elektromos idegs timuláció (tra ns cuta neous
electronical nerve stimulation, TENS), a hideg és ameleg borogatás (lásd
a 10. fejezetet is), valamint az intrakután vagy szubkután steril vizes injekció
(lás d a 8. feje zetet) mind segítenek a h átfájás csökkentésében.
Az 5.2. folyamatábra (a következő oldalon) a feltételezett OP pozíció és
aszinklitikus fejtartás esetén has znála tos lépéseket mutatj a be.

l ANYAI TESTHELYZETEK ÉS MOZGÁSOK

FELTÉTELEZETT BEILLESZKEDÉSI RENDELLENESSÉG,
TÉRARÁNYT ALANSÁG VAGY MACROSOM IA ESETÉN

Az anya testhelyzete és mo zgása befolyásolja a gravitác ió h atását,

a medenceméretek et 33 • 34 és a méhűri , illetve a medence ízületeire kifej-
tett nyomást. Ezek a tényezők befolyásolj á k a m agzat pozícióját (lásd
a 9. fejezetben a különbö ző testhelyzetek és mozgások további ismertetését).

ELŐREHAJLÓ TESTHELYZETEK

Az előrehajló testhelyzetek (5.6. ábra) hozzásegíthetik a magzatot a po-

37
zíciója megváltoztatásáho z. 35 SuTTON 11 , ScOTT , TuLLY és mások is élénken
36

támogatj ák ezeket a testhelyzeteket, mivel nagyban hozzájárulnak ahhoz,

hogy a magzat optimális poziciót vehessen fel (a 9. fejezetben olvasható
annak magyarázata, hogyan korrigálhatnak ezek a tes thelyzetek bizonyos
problémákat, h a a magzat és az anya medencéje nem jól illeszkedik).

140 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

 Feltételezett OP l aszinklitikus beilleszkedés l deflexió

• Idő/ellátás • A hátfájás kezelése

• A magzatátpozicionálása
• térd-mellkas helyzet
• négykézláb állás
• medenceringatás
• támadóállás
• a has simogatása
• a has megemelése
• séta/mozgás
• testhelyzetek
• nyomás/masszázs
• hidroterápia
• TENS
• steril vizes injekció
• hideg/meleg
• A magzati szívhang és
az összehúzádások manitorozása

• A magzati pozíció meghatározása

(ultrahang vagy más megbízható
módszer segítségéve l)
• A megfelelő aszimmetrikus
li testhelyzet kiválasztása

•
l
Burokrepesztés?
• Intravénás narkotikumok vagy
epidurális érzéstelenítés
• Manuális/digitális forgatás
• Oxitocin adása
~~ . - ~ "---··· -·-·-·· .

Nincs előrehaladás, vagy

Javuló magzati pozíció
a magzat intoleranciát mutat: i
és/vagy tágulás
császármetszés

.o. 5-2- folyamatábra-Feltételezett helytelen fekvés aktív vajúdás

közben

5· FEJEZET- ElHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 141

 (b)

(c)
~

(e) (g)

(i) (j)

5.6. ábra - Előrehajló testhelyzetek

(a) nyitott térd-mellkas helyzet,
a vállak a partner sípcsontjának
támaszkodnak
(b) térdelés lahdán térdvé dővel
(c) négykézláb állás
(d) terdeles az agyrámiának
támas zkodva
(e) térdelés a partnerre támaszkodva
(J) térdelés ágyon, a partnerre
támas zkodva, térdvédővel
(g) álló testhelyzet, ágyra dőlve
(h) álló testhelyzet, a partnerre dőlve
(i) lovaglóülés vécén, háttal ülve
(j) lovaglóülés széken

142 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

OLDALT FEKVŐ TESTHELYZETEK

A gravitáció egészen máshogyan hat a magzatra, ha a kismama

az oldalán fekszik, vagy ha félig hasonfekvő (Sim's) testhelyzetben van. Amikor
úgy gondoljuk (vagy az ultrahang is megerősíti), hogy a magzat OP pozícióban van:
• A kismama feküdjön az oldalára úgy, hogy a magzat a hátávallefelé
nézzen (5. 7. és 5.8. ábra). Ez a magzatot OT pozícióba fordulásra sarkallja.
• Ha a kismama félig hason fekszik, akkor azon az oldalán feküdjön,
amelyikkel ellentétes a magzat nyakszirtje, azaz a magzat háta felfelé
nézzen 38 (5.9. ábra).

A felső láb felhúzásával oldalt fekvés (5.10. ábra) esetén a kismama

félig hason fekszik, felhúzott lábának talpát megtámasztjuk alulról, fi-
nom nyomást kifejtve a feje irányába. Ezzel elősegítjük a csípő hajlá-
sát és abdukcióját. Ez szélesebbé teszi a medencét, nagyobb esélyt adva
a magzati rotációnak Ez a testhelyzet nagy segítséget nyújt az epidurálisan
érzéstelenített kismamáknak, akik nem tudják a lábukat maguk egy hely-
ben tartani. A lábtámasz ne legyen túl erős, mivel az epidurálás miatt
a szülőnő nem fogja érezni, mennyire feszül a csípője .

... 5.7. ábra- Vélt vagy tudott

OP pozíciójú magzattal sima
oldalfekvésben fekvő kisma-
ma, a "helyes" oldalán fekve:
a magzat gerincével az ágy
felé mutat. Ha a magzat ROP
pozíciójú, akkor a kismama
a jobb oldalán feküdjön. A gra-
vitáció a magzat fejét és törzsét
a ROT pozíció felé mozdítja

<1 5.8. ábra - Vélt vagy tu-

c
dott OP pozíciójú magzattal
. . sima oldalfekvésben fekvő
' kismama, a ROP magzat szá-
mára "rossz" (bal) oldalán
fekve: a magzat háta felfelé
mutat. A gravitáció a magzat
fejét és törzsét a direkt OP _
pozíció felé vonzza

5· FEJEZET - ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 143

5.9. ábra ~ - Vélt vagy tu-
dott OP pozíciójúmagzattal
félig hason fekvő kismama
a "helyes" oldalán: a magzat
háta felfelé néz. Ha a magzat
ROP pozíciójú, akkor a kis-
mama a bal oldalán feküdjön.
A gravitáció a magzat fejét
és törzsét inkább ROT, mint
ROA pozíció felé vonzza

ASZIMMETRIKUS TESTHELYZETEK ÉS MOZGÁSOK

Az aszimmetrikus testhelyzetek, mint például az 5.11. ábrán láthatók,

megnövelik a medence méretét azon a z oldalon, ahol a felemelt láb van,
enyhén megváltoztatva ezzel a medence belső formáját, így a magzatnak
több helye lehet a rotációhoz. A testhelyzet kiválasztásához jó tudni, hogy
a magzat OA vagy OP pozícióban fekszik-e, illetve hogy merre mutat
a nyakszirt, mert így azon az oldalon lehet növeini a magzat rendelkezésére
álló teret, ahol szükség van rá. Ha nem tudjuk, milyen fekvés ű a magzat, két
összehúzádásan keresztül próbálkozzunk az egyik, majd a másik iránnyal:
amelyik oldalon kényelmesebb a láb felemelése, azt kell folytatni. Ennek
magyarázata az, hogy kényelmesebbnek ér z ődik az a testhelyzet, ami több
helyet biztosít a magzat szá-
mára. Ha nincs különbség
a két oldal között, a követ-
kező fél-egy órában min-
den második összehúzódás
után váltson testhelyzetet
a kismama. Oldalra kilépő
támadóállás (5.12. ábra)
közben a testsúly áthelye-
ződik, enyhén megnyúlnak
a csípő abcluktor i zm ai ,
aminek révén kiszélesedik

5.10. ábra~ - Oldalt fekvés,

az egyik láb felhúzott

144 PENNY SIMK IN- RUTH ANCHETA: AS ZÜLÉS KÉ ZIKÖNY VE

 (a)

... 5.11. ábra- (a) állás, az egyik láb felemelve, (b) aszimmetrik us térdelés,
(c) aszimmetrik us térdelés a partnerre támaszko-dva

a medence egyik oldala (mielőtt a kismamána k ezt a testhelyzete t java-

solnánk, olvassuk el a 9. fejezetben leírt instrukciók at a támadóállá s-
sal kapcsolatba n). Ha ismert a magza t pozíciója, akkor a kismamána k
az occiput irányába kell kilépnie; ha nem ismert a magzat pontos helyzete,
akkor próbálkezni a kell mindkét oldallal, ahogy korábban leírtuk

A HAS MEGEMELÉSE

Hogy a magzat tör zse és feje minél inkább egy irányba kerüljön a
szülőcsatorna tengelyével , az összehúzád ások alatt a kismama hajlítsa
be a térdeit, billentse felfelé a medencéjét , és a hasa alá helyezett kézzel
emelje meg a hasátl2 (5.14. ábra) . Kendő használata (kb. 150- 180 cm hosz-
szú, kb. 45 cm széles szövött kendő , 15 cm szélességűre hajtva) segíthet a
has megemelésében.

(a) (b)

... 5.12. ábra -

(a) oldalra ki-
lépő táma-
dóállás,
(b) oldalra ki-
lépő táma-
dóállás -
térdepelve

5- FEJEZET- ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS

145
 HANYATT FEKVŐ ÉS FÉLIG ÜLÖ TESTHELYZET
OP POZÍCIÓJÚ MAGZAT ESETÉBEN
Amikor a kismama hanyatt fekszik, vagy félig ülö helyzetben van, az OP
pozíciójú magzat teste a gravitáció hatására a kismama gerince közelébe
kerül, megnövelve ezzel annak kockázatát, hogy nyomást gyakoroljon
avenacava inferiorra. Ez alacsony vérnyomást okozhat, és minimalizálja
az OA pozícióba való elfordulását esélyét. A fenti testhelyzetek ugyancsak
megnövelik a magzat nyakszirtjének a keresztcsontra kifejtett nyomását,
ezért fokozhatják a hátfájást (5.13.a. ábra). Jóval nagyobb az elfordulás való-
színűsége és kevesebb hátfájdalommal jár, ha a kismama felül vagy előredől
(5.13.b. ábra)." Amikor a szülönö hanyatt feks zik, az OP helyzetben lévő fej
az os pubis felé nyomódik (5-fJ.c. ábra). Amikorfüggöleges helyzetben van,
a méhe elörebillen, és a magzat f eje a medence felé tendál (5.13.d. ábra).

5-13. ábra
(a) hátradölés - a méh súlya a gerinc en nyugszik
(b) függöleges testhelyzet- a medencefenék előre billen
(c) hátradölés - az OP pozíciójú magzat feje a szeméremcsont felé irányul
(d) függöleges testhelyzet - a magzat feje a med ence űr felé irányul

(a) (b)

(c) (d)

[Forrás: Fenwick L, Simkin P. (1987) Maternal positioning to p reve nt or al leviate

dystocia. Cl in Obstet Gynecol 30(1), 83-89 .]

MEGJEGYZÉS. Egy lelógó hasú kismamának lehet, hogy hátra kell dőlnie ahhoz,
hogy egy vonalba hozza a magzat fejét és a medencebemenetet (lásd 4.8. ábra).

PENNY SIMK IN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

(a) (b)

• 5.14. ábra - (a) A has megemelése, (b) a has megemelése kendővel

FIGYELEM! Ritkán előfordul, hogy a köldökzsinór alul-elöl helyezkedik

el, ilyenkor megtörténhet, hogy a has megemelésével nyomást fejtünk ki
a köldökzsinórra. Ezért is tanácsos időnként ellenőrizni a magzati szív-
hangot az összehúzádások alatt, ha a has megemelésének módszeréhez
folyamodunk. Ha lassulást tapasztalunk, hagyjunk fel a has megemelé-
sével! Ha a magzat észrevehetően aktívabbá válik a megemelés hatására,
szintén hagyjuk abba az emelés t (a technikai részletekért lásd a 9. fejezetet)!

KONTROLLÁLHATATLAN, IDŐ ELŐTTI NYOMÁSKÉNYSZER

Számos szülőnő érez enyhe vagy közepes nyomáskényszert már

a teljes tágulás előtt. Ezt testhelyzet-változtatással vagy rövidke, megfelelő
légzéstechnikával kiegészülő nyomásokkal kezelhetjük Az aktív vajúdás
fázisában előforduló kontrollálhatatlan nyomási kényszer utalhat OP
fekvésre is, főleg, ha a magzat már rögzült. Ilyenkor el kell dönteni, hogy
engedjük-e nyomni a sz ülőnőt (5. 3. folyamatábra). Egyfelől az elhúzódó
aktív fázis és az OP pozíciójú magzat esetében a nyomás a méhszáj ödé-
májához vagy akár repedéséhez vezethet, a sz ülés továbbhaladása nélkül.
Másfelől a szülőnő nem feltétlenül képes kontrollálni a nyomási kényszert.

5· FEJEZET- ELHÚ ZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 147

 Nyomáskényszer a teljes tágulás előtt

Átlihegés (nincs szándékos nyomás)

Vizsgálat: nyomási inger, méhnyak, a ma gz at

beilleszkedése és helyzete

Ha rugalmas, >+1, Ha OP, <+1, me rev vagy

"nyomás a nyomási inger becsípödött mellsö ajak
kielégítésére" Helyzetváltoztatás (térd-mellkas?
(próbanyomások) térd-könyök? oldalt fekvő testhelyzet?)

Ha a nyomási inger erős, roham-

szerű és/vagy a méhnyak ödémás:
epidurális érzéstelenítés

a teljes tágulásra • 5.3. folyamatábra - Idő előtti

nyomáskényszer

A négykézláb állás (5.15. ábra), az oldalfekvés kinyújtázva (5.16. ábra)

vagy a nyitott térd-ruellkas (5.17. ábra) testhelyze t a gravitációt kihasz-
nálva enyhítheti a nyomási ingert az által, hogy eltávolítja a magzat fejét
a méhnyaktól, így csökkenti a hüvely hátsó falára kifejtett nyomást (ami
valószínűleg a nyomási inger kiváltója). Manuálisan is elmozdíthatjuk
a magzat fejét (lásd a S. fejezetet).

PENNY SIMK IN -RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (b)~
(a)

.o. 5.15. ábra - (a) Négykézláb állás, (b) térdelés zsámolyorr

.o. 5.16. ábra - Oldalfekvés kinyújtázva

(a) (b)

.o. 5.17. ábra - (a) Nyitott térd-rneUkas helyzet, (b) nyitott térd-rneUkas
helyzet, a vállak a partner sípcsontján támaszkodnak

ELÉGTELEN ÖSSZEHÚZÓDÁSOK

Ha az összehúzádások nem elég intenzívek, mozdulatlanság, gyógy-

szerelés, dehidráció vagy érzelmi okok is lehetnek a háttérben.

MOZOULATLANSÁG

A szülőnő több mint 30 perce ugyanabban a testhelyzetben van?

A helyzetváltoztat ás erőteljesebb összehúzódásokat eredményezhet
a magzat súlyának áthelyezödésén vagy a méh vérellátásának javításán
keresztül. A függőleges testhelyzet és a mozgás - beleértve a sétálást is -

5· FEJEZET - ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 149

 /
)

~
~
/
.o. 5.18. ábra - A forgás testhelyzetei. Akkor alkalmazzuk, ha nincsenek
beilleszkedési rendellenességre utaló jelek, vagy ha nehézségbe ütközik
annak meghatározása, hogy merre mutat a magzat háta

növelhetik a kontrakciók intenzitását. Ezzel szemben a hanyatt fekvés más

testhelyzetekhez képest gyengébb összehúzódásokkal járhat, 39• 40 valamint
alacsony anyai vérnyomáshoz és csökenő placentáris vérátáramláshoz vezethet.
Azok a vajúdókis változtathatják a testhelyzetüket a sz ülés haladásának
elősegítése érdekében, akik ágyhoz vannak kötve (magas vérnyomás, fájda-
lomcsillapítás vagy érzéstelenítés, nem megfelelő magzati szívhangok vagy
az adott kórházban bevett szokások miatt). Ha a szülőnő hátfájdalmakról--
vagy más olyan tünetekről számol be, melyek a magzat beilleszkedési rend-
ellenességeire utalnak, lásd az Oldalfekvő helyzetek c. részben írottakat
Ha nincsenek jelei a beilleszkedési rendellenességnek, vagy ha ne-
hézségekbe ütközik meghatározni, hol van a magzat háta, akkor kipró-
bálhatjuk a körbeforgást Az 5.18. ábra mutatja a körbeforgás testhely-
zeteit és azok sorrendjét. Az ágyhoz kötött kismama 20- 30 percet töltsön
az alábbi pozíciók mindegyikében: félig ülő , bal oldalán fekvő, bal oldalán

150 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: A SZ ÜLÉS KÉZIKÖNYVE

félig h ason fekvő , négykézláb álló, jobb oldalán félig hason fekvő , jobb
oldalán fekvő és ismét félig ülő testhely ze t. Ha valamelyik helyzet neki
vagy a magzatnak nagyon kellemetlen, azt kihagyhatj a.
Sajnos csak kevesen vi zsgálták, hogy a járkálás vagy a testhelyzetek
változása intervenciós jelentőségű-e a dystocia korrekciójában. Egy friss
Cochrane-áttekin tés azt találta, hogy a járkáló és a függöleges testhelyzet-
ben lévő kismamák esetében áltagosan l órával rövidül a normális szülés
tágulási szaka, s úgy tűnik, hogy nem vezet több beavatkozáshoz, és nem
jár negatív hatással sem a magzatra, sem a szülőnőre 41 Ezért biztassuk
a kismamákat, hogy olyan testhelyzeteket vegyenek fel, amelyek számuk-
ra kényelmesek. Érdekesség, hogy a járkálás nagyjából annyival csök-
28
kenti a szülés időtartamát , mint a burokrepesztés és az oxitocinadás.
(A 9 ftj ezetben található a magyarázat arra, hogy hogyan segíti a járkálás
és a lépc sőzés a sz ülés előrehaladását). Pszichés előnye is lehet a függőleges
testhelyzeteknek, mivel a fekvő testhelyzetek erősíthetik a kiszolgáltatottság,
a tehetetlenség érzését, mikor körbeállják a kismamát, és felülről néznek le
rá. ülve vagy állva a kismama erősebbnek és optimistábbnak érezheti magát.

GYÓGYSZERELÉS

A szülés elején k apott fájdalomcsillapí tó átmenetileg gyengítheti

az összehúzódásokat, így a gyógysze r kiürülése erősebb összehú zódásokat
hozhat, amit a szülőnő kibírhatatlannak érezhet.
Befolyásolja-e az epidurális érzéstelenítés a szülés előrehaladtát? Bár
az epidurális és a kombinált spinális-epidurális érzés telenítés a leghaté-
konyabb, egyben a legkevesebb mentális befolyással bíró fájdalomcsilla-
pító módszer, két tanulmány szerint az epidurális érzéstelenítés nélküli
szülésekhez képest meghosszabbítják a vajúdás időtartamát , csökkentik
a spontán vaginális, ugyanakkor növelik az eszközös szülések számát és
más nem kívánt mellékhatásokho z vezethetnek. 42· 43 A szülőnő kérésére
adott epidurális érzés telenítés -úgy tűnik - növeli a magzat nem megfelelő
helyze tét a szülés sor án. Egy n agyléptékű prospektív tanulmány során
1562 nu Ilipara kism amát vizsgáltak, akik közül 1437 (92%) epidurális ér-
zés telenítéssel szült, 125 a nélkül. " Mielőtt megkapták volna az epidurális
érzéstelenítés t, a nők nem számoltak be különösen erőteljes sz ülési fájdal-
makról, sem kifeje zett hátfájásról, és nem fordult elő közöttük gyakrabban
nem me gfe lelő en e lhelyezke dő magzat, mint azoknál, akik nem kaptak
epidurált. Ugyanakkor ará nyaiban négyszer több magzat jött a világra
OP pozícióban az epidurális csoportban (12 ,9 és 3,3%), mint a másikban.
Az OT pozíciók eseteiben h asonló előfordulási arányt tapasztaltak (8,1 és

5· FEJEZET - ELHÚZÓDÓ AKTiV VAJÚDÁS 151

7,3%). A szerzők szerint a sebészeti beavatkozások (beleértve az eszközös
szülést és a császármetszést) száma nagyon magas volt a nem megfele-
lően elhelyezkedő magzatok esetében (82 az OP és 86,5% az OT fekvésű
magzatoknál), szemben az OA magzatok 23,8%-os arányával. A vizsgálat
szerint tehát az elektív epidurális érzéstelenítés növelheti az OP fekvés
valószínűségét, amivel közvetett módon ho zzájárulhat a császármetszés
és az eszközös szülés gyakoriságának növekedéshez.
Friss USA-beli, kanadai és Egyesült Királyságbeli vizsgálatok szerint
az epidurális érzéstelenítés alkalmazásának gyakorisága országonként
76, 57, illetve 37% (ez utóbbi magában fo glalja a spinális és az általános
érzéstelenítést is). 44 • 46 Az epidurálra vonatkozó különböző protokollok
miatt nehéz - ha ugyan nem lehetetlen - pozitív vagy negatív összefüg-
géseket feltárni az epidurális érzéstelenítés időtartama és a nem kív ánt
hatások között, kivéve az intrapartum lázat, ami egyértelműen növekszik
az epidurál időtartamával. 42 A minél kevesebb beavatkozást preferáló
szülészek/bábák és pácienseik először nem gyógyszeres fájdalomcsillapító
módszereket igyekeznek alkalmazni azzal a céllal, hogy elkerüljék vagy
késleltessék az epidurál használatát, és minimalizálják a lehetséges nem
kívánatos mellékhatásokat.

DEHIDRÁCIÓ

A legtöbb kismama a szájon át történő folyadékfogyasztást preferálja

szomjúságérzete csillapítására. Ha engedik a szülőnőnek, hogy úgy és
annyit igyon, ahogy és amennyit megkíván, akkor megfelelő lesz a fo-
lyadékegyensúlya szülés közben. A "szájon át semmit" rendelkezés ritka
az egészséges kismamák normállefolyású szülései esetében, bár a gya-
korlatban szokták limitálnia folyadékválasztást (például csak vizet lehet
kortyolni, vagy jégkását szopogatni), 44 · 47- 48 főleg azok a szülészek/bábák,
akik aszülőnőket preoperatív páciensekként ke zelik. Ök jobban kedvelik
az intravénás folyadék pótlást, annak ellenére hogy az magában is kockáza-
tokat hordoz, ráadásul további problémákhoz (neonatális hypoglykaemia,
anyai és magzati hyponatraemia, anyai pszichés stressz, túl zott folyadék-
felvétel, posztpartum ödéma, a mell vér bő sége) vezethet." A legegys zerűbb
módszer a dehidráció elkerülésére, ha arra bíztatjuk a kismamát, hogy
igyon, amikor szomjas (vizet, kiegyensúlyozott elektrolittartalmú üdítőke t,
húslevest vagy gyümölcslét), mi pedig jegyezzük fel, mikor mennyit ivott.
Néhány kismama többször is hány szülés közben. Ök jobban ki vannak
téve a dehidráció veszélyeinek. Szemben a széles körben elterjedt nézettel,
a folyadék megvonása nem csökkenti a hányások gyakoriságát, de mérsékli

152 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

a mennyiségét. A folyadék kortyolása hozzásegíti a kismamát ahhoz, hogy
jobban érezze magát annak ellenére, hogy hány, de előfordulhat, hogy int-
ravénás folyadékpótlásralesz szüksége a megfelelő hidratáció érdekében.

Tul sok folyadék bevitele szájon át vagy intravénásan

Bizonyítékek vannak arra, hogy a vajúdó által kívántnál több folyadék

erőltetése szájon át - akárcsak a hipotóniás folyadék túlzott intravénás
bevitele - túlhidratációt és hyponatraemáit okoz, ami elhúzódó kitolási
szakhoz és az ehhez kapcsolódó beavatkozásokhoz vezethet. 49 (További
információkért lásd a 2. és az 5. fejezetet is.)

MEGJEGYZÉSEK A VAJÚDÁS ALATil EVÉSSEL ÉS IVÁSSAL KAPCSOLATBAN

A szokás, hogy aszülőnők nem kaphatnak ételt és italt szájon át, az 1940-
1950-es években terjedt el Észak-Amerikában és az Egyesült Királyságban,
és egészen az 1980 -as évekig ez a nézet uralta a szakmát. A szabályt arra
alapozták, hogy általános anesztézia es etén problémát okozhat a gyomor-
tartalom, me rt a nő hajlamosabb lehet a hányásra, és könnyen aspirálhatja
a hányadékot (éte l és gyomorsav). Az ételmegvonás sem kerüli meg
azonban ezt a problémát: a gyomorsav magában ugyanis savasa bb, így na-
gyobb kárt okoz visszanyeléskor, mint ha a kismama evett volna korábban.
Az aspiráció elkerülésére léteznek biztonságos aneszteziológiai eljár«'>m'r--+- - -
továbbá, az általános anesztéziát majdnem teljes mértékben felváltotta
az epidurális vagy spinál is érzéstelenítés (a császármetszések esetében).
A tápanyag megvonásának következtében fellépő jelenségek (ketosis,
hypoglykaemia, az anya éhség- és szomjúságérzete) nagyobb gondot
okozhatnak, főként hosszúszülés esetén, mint amit az általános érzéstele-
nítés jelenthet egy alacsony rizikófaktorúszülés során. Az aktív szakaszra
általában lelassul az emésztés, így a kismamának kevéssé van étvágya, bár
valószínűleg folyadékot továbbra is igényel a szervezete. Ezen okokból
a "szájon át semmit" irányelvet már nem alkalmazzák olyan szigorúan,
legalábbis a tágulás i szakban nem (még epidurális érzéstelenítés me ll ett is
engedélyezik bizonyos folyadékok szájon át történő bevitelét). Egyes szü-
léskísérök nyitottabbak abból a szempontból, hogy engedjék-e a kismama
éhség- és szomjúságérzete által irányítani aszülés közbeni evést és ivást.

FIGYELEM! Ne biztassuk arra a vajúdót, hogy annál több folyadékot

vigyen be, mint amennyit kíván, mert az túl hidratáciét okozhat, és a
normálisnál alacsonyabb nátriumszintet eredményezhet! Akkor adjunk
neki inni, amikor ő igényli, és aszülés lefolyása közben gyakran kínáljuk,
de hogy mennyit iszik, azt neki kell eidönten ie."

5· FEJEZET- ElHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 153

KIMERÜLTSÉG

A fáradtság és a kimerültség, különösen, ha zaklatottsággal vagy

félelemmel párosul, komoly aggodalma lehet azon kismamáknak, akinél
elhúzódik a szülés. Masszázs, zene, félhomály, aromaterápia, irányított
vizualizáció, vízbe ülés , vagy bármi, a szülőnő számára megnyugtató
cselekvés ellazíthatja és segíthet neki abban, hogy elfogadja: ez a szülés
lassú lefolyású. Egy türelmes és empatikus szülész/bába és/vagy dúla
mérsékelheti a szülőnő aggodalmát. Az 5.19. ábra olyan testhelyzeteket
mutat be, melyek a többinél pihentetőbbek lehetnek egy kimerült vajúdó
számára, és változást hozhatnak az állapotában.

• 5.19. ábra- Testhelyzetek fáradt szülőnők számára

(a) félig hason fekvő (d) hintaszékben ülő
(b) oldalt fekvő (e) zsámolyon térdeplő, előredőlő
(c) félig ülő (J) lovaglóülés vécén

(b)

(c)

(e) (f)

154 PENNY SiMKIN - RUTH ANCHETA : A SZÜLÉS KÉ ZIKÖNYVE

A MÉH LAKTÁTACIDÓZISA MINT
A NEM MEGFELELŐ MÉHÖSSZEHÚZÓDÁSOK OKA

A legújabb kutatások szerint egyes szülőnőknél a méhösszehúz ódá-

sok közben a miometriális erek elzáródása következtébe n csökkenhet
a szövetekben az oxigénszint, ami tejsav felhalmozódá sához vezethet. Ez
a lokális laktátacidózis (a miometriális kapillárisokb an áramló vér pH-
értéke csökken) és a csökkent oxigénszaturá ció csökenti a kontrakciók
intenzitását és gyakoriságát. 5° Ezekben az esetekben oxitocin adása csak
súlyosbíthatja az acidózist - a méh, illetve a vajúdó pihentetése megfelelőbb
megoldás. Az összehúzádás ok időleges gyengülése elősegítheti a tejsav
kiürülését és a "hatékony" szüléshez való visszatérést.
További kutatásra van szükség a miometriális laktátacidózi s pato-
fiziológiáját, megelő z ését és kezelését tekintve, hogy tisztázzuk, miként
járul hozzá ez az állapot a császármetsz ések számának alakulásához .
További vizsgálatokat igényel annak kimutatása, hogy miként lehet fényt
deríteni a laktátacidózisra a diszfunkcioná lis szülés során, és hogy miként
sz üntethető meg ez az állapot.

ISMERETLEN EREDETŰ NEM MEGFELELŐ ÖSSZEHÚZÓDÁ SOK

A 2. fejezetben, Az erősebb kontrakciók kiváltását célzó módszerek cím

alatt leírt módszerek mellett a következők is alkalmazható k:

A me//ek ingerlése

A bábák és a kis beavatkozást preferáló szülészek évszázadok óta alkal-

mazzák a szülés felgyorsításár a a mellek ingerlésének módszerét, főként
a kórházon kívüli szüléseknél. A szülész/bába megkéri a szülőnőt vagy
partnerét, hogy finomarr simogassa az egyik vagy mindkét mellbimbót,
vagy maszírozza a melleket, ezzel serkentve az oxitocin kiválasztását,
ily módon fokozva az összehúzódás okat Mellpumpa is használható erre
a célra. 51 A mellbimbó ingerlésekor fontos, hogy figyeljük a magzat álla-
potát és az esetleg fellépő túl erős összehúzódás okat Egy kis létszámú
vizsgálat során a mell stimulációját és az oxitocin adását hasonlították össze
aszülés gyorsításában.52 Módszertani megkérdőjelezhetősége miatt azonban
a vizsgálatból nem vonhaták le megbízható következtetés ek. Más vizsgá-
latok, mint pl. a kontrakciós stressz teszt a szülésmegind ulásban játszott
szerepét vizsgálták A kontrakciós stressz teszt részeként mellingerlést
alkalmazó, magas kockázatú kismamák esetében tetániás kontrakciókró l

5· FEJEZET- ELHÚ ZÓD Ó AKTÍV VAJÚDÁS

155
 számoltak be. Egy Cochrane-átte kintés során szülésmegind ítás céljából
mellingerlést alkalmazókat és semmilyen beavatkozást nem végzőket ha-
sonlítottak össze. Azt találták, hogy érett méhnyak esetében a mellbimbók
ingerlését alkalmazó kismamáknál átlagosan 3 napon belül megindult
a szülés. 53 A mell ingerlése ugyanolyan sikeres volt a sz ülés megindításában,
mint az oxitocin adása. A fenti vizsgálatokba n az alacsony rizikófaktorú
szülőnők esetében nem tapasztalták a méh hiperstimulác ióját. A mellek
ingerlését - mint szülésmegind ító módszert - nem vizsgálták még széles
körben, jóllehet, ígéretes eljárásnak tűnik a lassú sz ülések eseteiben."

Járkálás és a testhelyzet változtatása

A járkálás és a testhelyzet változtatása, beleértve a függőleges testhelyzete-

ket is, javítják az összehúzádások hatékonyságát és a táguJási szak időtartamát
átlagosan l órávallerövidítik anélkül, hogy növelnék a beavatkozások számát
vagy fokoznák a negatív hatásokat az anyára vagy magzatára. A szabad mozgás
lehetősége növeli a várandós szüléssel kapcsolatos önbizalmát, elégedettsé-

l
gét.39.41 Bár a szabad mozgás e lőnyei szerénynek tűnnek , és hatékonysága a
sz ülés felgyorsításában nem megfelelően bizonyított, veszélytelen módszer,
ami sok szülőnő számára növeli a kényelmet és a kontroll érzését.

Akupresszúra és akupunktúra

Tradicionális keleti módszerek, melyek alkalmazható k a kontrakciók

gyakoriságán ak növelésére. Az akupresszúra szülési fájdalmak csök-
kentésében és a szülés haladásában játszott szerepét már vizsgálták
Az eredmények alapján azt mondhatjuk, hogy a kontrollcsopo rtho z (őket
csak finoman simogatták, illetve beszélgettek velük) képest csökkentette
a kismamák fájdalomérzet ét 54 · 55 Megfelelő alkalmazás mellett nem mutatott
káros következmény eket (a megfelelő alkalmazásró llásd a 10. fejezetet is).
Az akupunktúra sz ülés közbeni alkalmazása képzett akupunktőrt vagy
speciális képzettséget igényel a bába részéről. Megfelelő alkalmazásáró l
a 8. fejezetben írunk.

Hidroterápia (fürdőkád és zuhany, 5.20. ábra)

A felhajtóerő, a hidrosztatikus nyomás, a meleg, a bőr stimulációja és további

tényezők elősegítik a relaxációt, átmenetileg csökkentik a fájdalomér zetet,
mérsékelhetik a katekolaminte rmelést 57• és/vagy felgyorsíthatják az aktív
58

vajúdás t. További előnyt jelent a stressz, a feszültség, a szorongás és fájda lom

csökkenése. (A hidroterápia alkalmazásáró l a 10. feje zetben is írunk.)

PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA : AS ZÜlÉS KÉ ZIKÖNYVE

... 5.20. ábra - Hidroterápia alkalmazása a sz ülés meggyorsítása érdekében

(a) a zuhany hasra irányítása (c) vajúdás kádban

(b) a zuhany hátra irányítása (d) vajúdás medencében

(b)

(c)

(d)

5· FEJE ZET - ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 157

 Egy randomizált kontrollált vizsgálat dystocia esetén hasonlította össze
a szokásos gyorsító eljárások (burokrepesztés és/vagy oxitocin adása) és
a vízben vajúdás hatásait. Legfeljebb négy órán át tartó fürdőzés után
megnézték, mennyit haladt előre a szülés, és ha nem volt előrehaladás ,
a szokásos gyorsító eljárásokat alkalmazták náluk. A "kádas" csoport 29%-
ának nem volt szüksége további gyorsító eljárásokra, ami szignifikánsan
jobb eredmény a normál eljárásokban részesülő csoporthoz képest, ahol
a nők 96%-a részesült aszokásos gyorsító eljárásokban."
A fürdőzés időzítése lényeges: ahogy a 4. fejezetben is írtuk, a korai
szakaszban lassíthatja az összehúzódásokat, míg az aktív fázisban fel-
gyorsíthatja a tágulást. 57
Egy újabb keletű Cochrane-áttekintés szerint az tágulási szakban
alkalmazott fürdőzés szignifikánsan csökkentette az epidurális/spinális
érzéstelenítés alkalmazását. A fürdőzés további jótékony hatásai nem bizo-
nyítottak, mert nem áll rendelkezésre elegendő információ. A kutatók nem
találtak bizonyítékat arra vonatkozóan, hogy a sz ülés közbeni fürdőzésnek
60
lennének negatív hatásai a magzatra/újszülöttre, vagy a kismamára

ÖsszEFOGLALVA: a mozgás korlátozása, az evés és az ivás tiltása, a vajúdó

szorongása, a túl sok vagy túl korán adott gyógyszer az összehúzádások
lassulását, gyengülését okozhatja. Szükségesnek látszik ezért a fenti irány-
elvek megváltoztatása, mivel a negatív hatásokat már nehéz fiziológiai
beavatkozásokkal semlegesíteni. A sz ülés normális haladása fenntartható
lehet azzal is, ha elsőbbséget élveznek a kevésbé kockázatos kényelmi és
a szülés haladását segítő módszerek. Ha ezek mégsem vezetnek a várt
eredményre, akkor burokrepesztésre és/vagy oxitocin adására, esetleg
más szülészeti beavatkozásra lehet szükség.

A MÉHSZÁJ MELLSŐ AJKÁNAK BECSÍPŐDÉSE

A testhelyzet-változtatások gyakran segítenek a mellső ajak (a méhnyak
teljesen kitágul, csak egy mellső ajak marad meg) megs züntetésében, vagy
csökkenthetik a méhnyak ödémáját, mely kezelés nélkül egyre fokozódhat.
A mellső ajak általában az elöl fekvő rész méhnyakra nehezedő egyenetlen
nyomása következtében alakul ki, vagy azért, mert a méhnyak elülső része
"becsípődik" a magzat feje és a szeméremcsont közé. A következőképpen
segíthetünk a helyzeten.

PENNY SIMKIN- RUTH ANCHETA: AS ZÜLÉS KÉZIKÖNY VE

(c)

.o. 5.21. ábra - (a) Négykézlábra állás, (b) térdelés Jahdára hajolva, térd-
vé dővel , (c) nyitott térd-ruellkas testhelyzet

T 5.22. ábra- (a) Oldalt fekvés, (b) félig hason fekvés, az alul elhelyezkedő

kar van elöl, (c) állás, a partoerre támaszkodva, (d) állás, puJtra támaszkodva

(a)

5· FEJEZET - ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 159

 A BECSÍPÖDÖn MELLSÖ MÉHSZÁJAJAK
MEGOLDÁSÁT CÉLZÓ TESTHELYZETEK

A szülőnő gyakran tudja, mit tegyen: ha lehetősége van kényelmesebb

testhelyzet felvételére, legvalószínűbben olyan pozíciót keres, ami segíti
a mellső ajak vagy az ödéma csökkenését. Ha ez mégsem sikeres, az idő és
a magzat feje vagy a szeméremív által a méhnyakra kifejtett nyomás csök-
kentése tűnik a megfelelő megoldásnak. A gravitáció szempontjából semleges
vagy antigravitációs testhelyzetek (mint a négykézlábra ereszkedés, a Jahdára
hajolás térdelve vagy a nyitott térd-mellkas pozíció, 5.21. ábra) eltávolíthat-
ják a magzat fejét a méhnyaktól, csökkentve ezzel az arra kifejtett nyomást.
Az oldalt fekvés, a félig hason fekvés, és az állás (5.22. ábra) szétosztják
a méhnyakra gyakorolt nyomást, ezzel mérsékelhetik a mellső ajkat.

EGYÉB MÓDSZEREK

l
Mély vízbe merüléskor a "súlytalanság" és a felhajtóerő mérsékli a
gravitáció hatását, ezáltal csökkentheti a méhnyakra gyakorolt nyomást is.
A holisztikus bábaság egyes képviselői a méhnyak ödémájának csök-
kentésére a méhnyak közvetlen jegelését, ligetszépe- vagy árnikaolajjal
való kenését alkalmazzák Azonban mint általában a kiegészítő gyógyító
eljárásokat ezeket sem vizsgálták még tudományosan, pedig érdemes
lenne e módszereket tudományos értékelésnek alávetni.

A BECSÍPÖDÖn MELLSÖ MÉHSZÁJAJAK MANUÁLIS MEGOLDÁSA

Ha a türelem, a testhelyzet változtatásai vagy a fürdőzés nem jár sikerrel

a mellső méhszáji ajak becsípődésének csökkentésében, akkor manuális
segítségre lehet szükség. Aszámos bába és szülészorvos által alkalmazott
eljárást a 8. fejezetben ismertetjük.

ÉRZELMI DYSTOCIA

Az érzelmi dystocia kifejezés olyan diszfunkcionális szülésre utal, ami

az érzelmi distresszre és a katekolaminok termelődésére vezethető vissza.
A magas katekolaminszint csökkenti a méh és a placenta vérellátását sz ülés
közben, elégtelen összehúzódásokat és csökkent magzati oxigénellátást
okoz. MrcHAEL ÜDENT 62 · 63 szerint a zajos, idegen környezet és az állandó

160 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉ ZIKÖNYVE

zavaró ténye zők (zaj , éles fények, folyamatos beszéd, állandó kérdések)
nehézzé teszik ha nem lehetetlenné a szülőnő számára a mentális vagy
lelki ellazulást. Az ilyen zavaró tényezők túlzottan ingerlik a neocortexet,
ami gátolja az ösztönös szülési folyamatok lezajlását. Ha a neocortex nyu-
godt, akkor a primitívebb agyi területek átvehetik a sz ülés folyamatának
irányítását, ahogy azt a 2. fejezetben leírt uk.

A SZÜLŐNŐ MEGKÜZDÉSI MÓDSZEREINEK FELMÉRÉSE

A szüléssel kapcsolatos nyugati kulturális attitűdök

A szülésre felkészítő oktatóprogramok az 1940-es években kezdtek

elterjedni, amikor jóval kevesebb ismerettel rendelkeztünk azokról
az erőteljes , sok tényezős módszerekről , amelyek révén a nők spontán
módon megküzdenek a szülés nehézségeivel és világra hozzák gyerme-
küket. Azóta sok új ismeretre tettünk szert, de a régi hozzáállás ma is él,
sőt, láthatóan újra és újra visszatér a populáris média hatására. Sok ember
még mindig azt hiszi, hogy "jól megküzdeni" azt jelenti, hogy a szü l őnő
csendben és mozdulatlanul marad az összehúzádások közben. Gyakran
a szülészek/bábák, a partnerek és a vajúdók saját maguk is azt gondolják, hogy
a fizikailag aktív és hangos nők rosszul kezelik a szülést, és segítségre
van szükségük ahhoz, hogy csendben tudjanak maradni. Ezzel szemben
mi tudjuk, hogy a fájdalom és a stressz csökkentése jóval hatékonyabb, ha
a nők mozoghatnak és hangokat adhatnak ki, mint ha csendes, mozdulat-
lan gyermekszülési technikákat alkalmaznak a sz ülés korai szakaszában.

Megküzdés aszülés táguJási szakában

Ha közelebbről megnézzük a szülés közben hangokat kiadó és aktív nőket,

azt vehetjük észre, hogy néhányan egy adott ritmust követnek, míg mások
rendszertelen hangokat adnak ki és ritmus nélkül, szaggatottan mozognak.
Azok a nők, akiknek az aktivitása ritmikus és ismétlődő, tulajdonképpen
jól küzdenek meg a szituációval, még akkor is, ha hangosak és aktívak.
A ritmus követése általános eleme a táguJási szakkal való megküzdésnek
ahogy ez a kulcseleme minden, fizikai kitartást igényelő tevékenységnek,
vagy néhány meditációfajtának, a jógának és ön-nyugtató technikáknak
A ritmusos légzés, a hangadás, a ringatózás, a paskolás, az ön simogatás
-de még a ritmikus mentális tevékenységek is, mint az összehúzádások
alatti számolás, egy mantra vagy egy vers ismételgetése, egy dal ének-
lése vagy dúdolása - mind-mind annak példái, hogy hogyan használják

5· FEJEZET - ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS 161

a nők a ritmust, mint megküzdési móds zert. Általában a s zülőnők
az aktív vajúdás során már nem használják azokat a technikákat, melyeket
a szülésfelkészítése n tanultak, annak ellenére, hogy ezek addig hasznosak
lehettek. A ritmikus aktivitások az aktív fázisban egyediek és nem e lőre
megtervezettek: ha a szülőnő nem fél és nem zavarják meg, illetve ha nem
gátolják a viselkedését, spontán megjelennek. Amikor a nők elkezdik hasz-
nálni ezeket a spontán ritmikus viselkedésminták at, agyuk kognitív része
kevésbé aktívvá, viselkedésük ösztönösebbé válik. A nők gyakran maguk
is meglepetésüket fejezik ki ezekkel a szülés közben fe lfedezett repetitív
ritmikus viselkedésminták kal és azok hatékonyságával kapcsolatban.
A további spontán megküzdési módok közé tartozik a relaxáció
az összehúzádások alatt és közben, vagy a "rituálék", melyek valami-
lyen ritmikus tevékenység ismételgetései több kontrakción keresztül.
A megküzdési rituálék gyakran más személyek (partner, dúla ~b.) bevo-
násával zajlanak - a kismama sokszor elvárja, hogy minden összehúzó-
dásnál ismételjék a megnyugtató viselkedésformák at. Ilyen lehet az ölelés,
a simogatás, az együtt ringatózás, vagy az igény, hogy beszéljenek hozzá,
sóhajtozzanak az ő ritmusában, és segítsenek neki visszanyerni a ritmust,
ha kibillenne belőle . Ez a három megküzdési mechanizmus - relaxáció,
ritmus és rituálé - 3R-ként ismert. A szülés tágulási szakaszában ezek
az a l apvető megküzdési móds.zerek.
A szüléskísérőnek a szülőnő jól-létének megállapításához meg kell
figyelnie a megkü zdési módszerét is. Ha van ritmusa a tevékenységének,
akkor jól kezeli a szülést; ha elveszíti a ritmust, akkor segítségre van
szüksége ahhoz, hogy visszanyerje (lásd az Amikor a kismama szaron-
gásának oka nem meghatározható című rés zt arról, hogyan mérjük fel
a szülőn ő érzelmi állapotát).
"Jól megküzdeni " a szüléssel - ez tehát magában foglalja az ösztönös
hangadást, mozgást és az önnyugtató viseJkedésmintá kat. A tág uJási
szakban: a relaxáció, a ritmus és a rituálék (3 R) a jó megküzdés jelei.

Az EMOCIONÁLIS DYSTOCIA JELEl AZ AKTÍV VAJÚDÁS SORÁN

Az érzelmi dystociában szenvedő szülőnőnél a következőket ta-

pasztalhatjuk:
• fé lelem, szorongás vagy kimerültség érzése;
• az összehúzódásra adott ritmikus és rituális válaszok hiánya;
• sokat kérdez, vagy nagyon éber a környezet ingereire;
• túlzottan támogatást, gondoskodást igénylő viselkedés;
• túlzott szemérmesség;

t 62 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

• erőteljes reakció enyhe összehúzódásokra vagy a vizsgálatokra;
• erős izomfeszültség;
• követelőző, bizalmatlan, dühös vagy neheztelő a személyzettel szemben;
• túl éber, riadt, ideges, könnyen megijed;
• kifejezett kontrolligényét fejezi ki a sz ülész/bába tevékenysége felett;
• kontrollvesztettség (extrém fájdalom, pánik, kiabálás, nem válaszol
a segítő javaslatokra vagy kérdésekre);
• az irányú félelmét fejezi ki, hogy elveszíti a kontrollt, ha a szülés
intenzívebbé válik.

Az is előfordulhat , hogy a kismama semmiféle olyan érzést nem fejez ki,

ami arra utalna a sz ülész/bába szemében, hogy esetleg érzelmi dystociával
állnak szemben. (Annak felmérését, hogy a félelem vagy a szorongás
érzelmi dystociához vezet-e, lásd a 4. és a 10. fejezetben is.)

Az EMOCIONÁLIS DYSTOCIA KIAlAKUlÁSÁRA HAJlAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK

Bármi is a félelem vagy a szorongás oka, a kismama valószínűleg nem

tud hirtelen kilépni belőle .

Érzelmi állapota jó néhány megelőző tényezőtől függ:

• korábbi nehéz szülés(ek);
• korábbi traumatikus kórházi élmény(ek);
• gyermekkori abúzus vagy elhanyagolás: fizikai, szexuális vagy érzelmi;
• diszfunkcionális családi háttér (mentális betegség, kábítószer-abúzus,
veszekedő szülők vagy egyéb családi problémák);
• saját jelenlegi egészségügyi problémáitól vagy gyermeke betegségétől
való félelem;
• családon belüli erőszak (korábbi vagy jelenlegi);
• kulturális faktorok (pl. túlzott szégyenérzet, ha férfiak meztelenül
vagy szülés közben látják, vagy ha az ő kultúrájában megszokottól
eltérően viselkednek);
• nyelvi akadályok: nem érti, hogy mi történik, és mit kellene csinálnia;
• kémiai abúzus (a kismamánál);
• saját édesanyjának halála (különösen, ha gyermekszülésben vagy
fiatalon halt meg);
• korábban hallottakból származó félelmek (p. hallott valakiről, aki-
nek a testvére egy "szülési baleset" miatt lett fogyatékos, vagy ha
az édesanyja "szörnyűségeket élt át", amikor őt szülte).

5· FEJEZET - ElHÚ ZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS

 HOGYAN SEGÍTSÜK A SZÜLŐNŐT A FÉLELME/ KIFEJEZÉSÉBEN?

Természetesen nem várhatjuk el, hogy a szülészeten dolgozók tól, hogy

pszichoterápiában részesítsék a szülőnőket. Másfelől viszont, ha felteszünk
néhány megfelelő kérdést a vajúdó aggo dalmával k apcsolatban, azzal
hozzásegítjük, hogy kifejezze a félelmeit , ezáltal hatékonyabb segítséget
nyújthatunk számára: "Mire gondolt az összehúzódás alatt?" vagy "Hogy
érzi magát most?" vagy "Mit gondol, miért lassú a szülés haladása?"

Az alábbi - vagy más - általános félelmek befolyásolhatják a sz ülés

előrehaladását:
• kimerültség;
• rettegés az erő södő fájdalomtól ;
• testének sérülése vagy eltorzulása (pl. a has megnyúlása, gátmetszés,
gátszakadás, varrat nyom a, császármetszés, vagy a "sosem leszek
már a régi" félelme);
• félelem a méh megrepedésétől (ha már volt császármetszése a szülőnőnek);

l
• félelem attól, hogy aszülés ár tani fog a gyermekének (az a hiedelem,
hogy a császármetszés biztonságosabb és könnyebb a magzat számára);
• a kontrollves ztés től , szégyenérzettől vagy a méltóság e lv esztésétől
való félelem ("ú gy viselkedem, mint egy bolond " vagy "elveszítem
az egyéniségemet");
• félelem a beavatko zások tól (hüvelyi vizsgálat, injekció, vérvétel stb.);
• félelem aszülést kísérőktől , akik gyakran idegenek a számára (olyan idegen
személyeknek érezheti őke t , akiknek erejük és hatalmuk van fölötte);
• félelem attól, hogy nem lesz képes ellátni a kisbabáját, és "sz örnyű
anya" lesz;
• félelem attól, hogy a gyermek apja, a sz ülész/bába vagy mások magára
hagyják;
• félelem a h aláltól.
(MEGJEGYZÉS. A táguJási szak végén lehet egy rövid, átmeneti időszak,
amikor a kismama fél a haláltól. Ezt a katekolaminok kiáramlása és
a "magzatkilökési reflex" okozhatja. Nem szokatlan jelenség, és nem része
a dystocia diagnózisának.) 63 Itt a mélyen gyökerező, hosszan tartó, a ter-
hesség és a szülés teljes hosszán át fennmaradó ha lá lfélelemről beszélünk.

Fontos tudomásul vennünk, hogy a legtöbb nő valamilyen mérték-

ben fél a sz üléstől vagy szorong a szüléssel kapcsolatos é lményektől , és
a v ilágra jövő gyermek élet ü ket befolyásoló szerepétől. Ez nem jelenti
azt, hogy dystocia áll majd fenn n áluk. Néh ány kismama számára viszont
az érzelmi megterhelés eléggé erőteljes ahho z, hogy befolyássallegyen

PENNY S iMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

a szülés lefolyására. Ha képesek vagyunk ezt felismerni és segíteni ezek-
nek a nőknek , akkor csökkenthetjü k az érzelmi distressz negatív hatásait.
Minden esetben a szülész/bába érzékenysége és odafigyelése is kell ahhoz,
hogy a szülőnő úgy érezze: gondoskodnak róla és odafigyelnek rá.

HOGYAN SEGÍTSÜK A VAJÚDÓ NŐT DISTRESSZ ESETÉN?

Miután azonosítottu k - vagy gyanítjuk - a kismama félelmeit,

segítségünkr e lehet néhány az alábbiak közül:
• Ha kell, kerítsünk tolmácsot vagy kulturálisan kompetens/ kulturálisan
érzékeny szülészt/bábát .
• Ismételjük el, amit a kismama mondott, hogy megerősítsük , jól ér-
tettük-e ("Mintha azt mondta volna, hogy fél attól, mi történhet
a kisbabával a szülés közben. Így van?") Ha a kismama megerősíti:
• Ne hessegessük el a félelmeit, inkább ismerjük el, hogy azok lé-
tezhetnek: "Igen, más kismamák is aggódnak a gyermekükért ."
vagy "Ez meglehetősen ijesztő lehet. Mi is mindig aggódunk
a kisbabákért szülés közben, éppen ezért gyakran ellenőrizzük
a magzat szívhangját."
• Próbáljuk információadá ssal megnyugtatni , de ne biztassuk üres
ígéretekkel: "Ahogy hallgatom a magzat szívverését, teljesen rendben
lévőnek találom. Szeretné tudni, hogyan alkalmazkodn ak a magza-
tok a méhösszehúzódásokhoz? Igazán csodás módszerük van erre! "
• Figyeljük meg a szülőnő érzelmeit és viselkedését a beszélgetések
kö zben, és kérdezzünk r á az egyéb félelmeire és igényeire.
• Az összehúzód á sok között emlékeztessük arra, hogy a magzat megszü-
letése után sok segítség áll a rendelkezésére (ezt az információt később
is erősítsük meg). Például, ha azon aggódik, hogy nem lesz elég jó édes-
anya, akkor megkönnyebbülhet, ha elmondjuk neki, hogy vannak szülői
csoportok, segítő klubok és forródrátos elérhetőségek, ahol bármikor
tudnak neki segíteni, akár éjjel is. Segítsünk neki azt is felismerni, hogy
nem a sz ülés a megfelelő idő erről gondolkodni, de közben nyugtassuk
is meg, hogy nincs egyedül a félelmeivel. Ez megnyugtatha tja annyi-
ra, hogy a szülés haladása helyreáll. Ha elaltatjuk a tudatos félelmeit,
remélhetőleg ellazultabb állapotba kerül, amelyben az agy "primitív"
része fogja uralni, és ez által előrevinni a szülés folyamatát.
• Adjunk ötleteket azzal kapcsolatba n, hogy hogyan küzdheti le fé-
lelmeit. Például, ha a kismama azt mondja, hogy "szegény babának
keres ztül kell nyomnia a fejét azon a kicsi nyíláson" segíthetünk
inkább azt elképzelni, ahogy "a magzat keresztülfúrja magát azon

5· FEJEZET- ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS

 a lágy, tágulékony részen" (írjuk le, hogyan érik meg a méhnyak és
a hüvely, hogyan válik lággyá és rugalmassá, mint az arc belülről ,
amikor a nyelvünkkel kipuposítjuk).
• Ha a szülőnő képtelen megbirkózni az őt túlterhelő fizikai érzésekkel, akkor
segíthet neki a masszázs, a hidroterápia vagy a gyógyszeres fájdalomcsillapítás.

Az 5.4.folyamatábra az t fog lalja össze, hogyan segíthetünk azoknak

a szülőnőknek, akinél a dystociát jó eséllyel érzelmi distressz okozza.
A gyermekkorban abúzust e l szenve d ők különleges szükségleteit a követ-
kező rész ismerteti.

5.4. folyamatábra ~ - Szorongás és distressz szülés közben:

Szorongás és distressz "érzelmi dystocia"
szülés közben

• A pszichaszociális háttér ellenőrzése

Pihenés narkotikumok
és/vagy epidurál
segítségével (a szülés
fázisától függöen)
• Kényelmi tényezök
• fürdés/zuhany
• masszázs/nyugtató érintés
• légzés/relaxáció stb.
• Pszichológiai intervenció
• "Mire gondol?"
• megnyugtatás/információadás
• vizualizáció
• Kedvesség/tisztelet
• Speciális igények kielégítése
(amennyire lehet)
• Türelem
• Dúla

• Oxitocin
• Burokrepesztés Javulás, as zülés halad

Császármetszés

166 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZ IKÖNYVE

 A gyermekkorában szexuális vagy fizikai abúzust elszenvedett nőnek
erőteljes szorongásai lehetnek sz ülés közben, főként az alábbiakkal
kapcsolatban:
e invazív beavatkozások (hüvelyi vizsgálat, eszközök vagy ujjak vagi-
nába való bevezetése, intravénás beavatkozások), mert az abúzusra
emlékeztetik;
e kontrollvesztés: amikor gyermekként bántották, kiszolgáltatott volt és
nem tudta kontrollálni a helyzetet. Megtanulhatta, hogy sose engedje
át a kontrollt másnak;
e szégyenlősséggel, meztelenséggel, feltárulkozással járó helyzetek;
• hatalommal biró személyek (bábák, nővérek, orvosok), akik többet
tudnak, mint ő, és akik fájdalmat okozhatnak neki - gyermekként
mások autoritásának áldozata volt;
• ha arra kérik, hogy "lazuljon el, engedje el magát vagy engedjen
a kontrakcióknak" azzal az ígérettel, hogy így nem fog annyira fájni
- hasonló mondatokat hallhatott ui. az abúzus közben is;
a hüvelyén át Icitolni a magzatot - a fájdalom és a lehetséges
a szexuális abúzusra emlékeztetheti.

Az abúzus túlélője néha nehéz természetűnek vagy követelőzőnek tűnhet,

mivel túlérzékenyen vagy dühösen reagálhat a fenti helyzetekre. Fontos,
hogy ne tekintsük személyesnek a reakcióit, és emlékeztessük magunkat
arra, hogy az abúzust elszenvedett szülőnőnek nagyon jó oka van a reak-
cióira, s ez az ok nem mi vagyunk. Ha felismerjük a fenti jelenségek közül
. valamelyiket, feltételeznünk kell, hogy szexuális vagy másfajta abúzus áll
a háttérben. Igyekezzünk türelmesek és kedvesek maradni, odafigyelni
a kismamára, és amennyire lehet, szalgáljuk ki az igényeit akkor is, ha
azok szokatlanok vagy indokolatlannak tűnnek. Ha a kismama érzelmileg
biztonságban érzi magát, akkor a szülés normálisabban haladhat előre és
. más pszichológiai előnyökre is szert tehet.

·~. Ha a kismama rossz kapcsolatot alakított ki a szakszemélyzet valamely

's,.tagjával, akkor egy személyes beszélgetés a munkatárssal vagy annak
*1:{6ilökével sokat segíthet a személyes aggodalmak vagy nézetkülönbségek
·!;megoldásában. Néha aszülőnőnek csupán arra van szüksége, hogy tiszte-
\letet mutatva, odafigyelve meghallgassa valaki. Így jobban tud bízni az őt

;S. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS t 67

.:[l
körülvevő emberekben. A munkatársak talán tudnak kompromisszumot
kötni a megszakott rutinnal kapcsolatban, és közeledni a kismama igé-
nyeihez úgy, hogy továbbra is teljesítik az alapvető biztonság feltételeinek
számító szükséges klinikai feladataikat.
Időnként az a legegyszerűbb megoldás, ha lecseréljük a szülészt/bábát,
akivel a kismama nem jön ki jól, így az új kollégával új kapcsolat kezdhető.
Sz ük ségtelen bárkit is hibáztatni. Egyszerűen ismerjük fel az összeférhe-
tetlenséget, és tegyünk ellene!
(MEGJEGYZÉS. Ez ritkábban fordul elő azokban az intézményekben,
ahol a "folyamatos szüléskísérés" elve uralkodik, mint például az Egyesült
Királyság bizonyos részein.)
Ha már a sz ülés előtt észlelhetők ezek a nehézségek, akkor logikusnak
tűnik azt javasolni, hogy a kismama egy kifejezetten diplomatikus vagy
megerto babaval vagy nővérrel folytassa tovább az együttműködést, vagy
hozzon magával egy dúlát a szülésre. A dúla extra pszichés támogatást
nyújthat, amivel megkönnyíti a szülész/bába munkáját.

Előfordul, hogy a szüléskísérő nem érti, miért nem halad előre a sz ülés.
Minden fizikai tényező normálisnak tűnik, és a kismama sem számol be
pszichaszociális problémákról. Néha segít, ha kivárjuk egy összehúzódás
végét, majd megkérdezzük: "El tudná mondani, mire gondolt az össze-
húzódás közben?" Ha szükséges, kérdezzünk rá, hogy van-e bármi más
közlendője. A válaszból talán következtethetünk az érzelmi állapotra.
Például, ha a szülőnő így válaszol: "Csak igyekszem úgy lélegezni és ella-
zulni, ahogy a szülésfelkészítő tanfolyamon tanultam", akkor egyértelmű,
hogy jól birkózik meg a helyzettel, biztassuk tehát arra, hogy folytassa
az önnyugtató technikákat. De ha azt válaszolja, hogy fél, vagy azt, hogy
tehetetlennek érzi magát, vagy hogy kibírhatatlan fájdalmai vannak,
vagy hogy már nem bírja tovább, akkor egyértelműen érzelmi distressz
áll fenn nála, és több érzelmi támogatásra van szüksége. Segíthetünk
- kulturálisan elfogadott módokon - azzal, hogy tudomásul vesszük
a distresszt, megnyugtatjuk a szülőnőt, kezeljük a félelmeit, fogjuk
a kezét, és nagyobb kényelmet biztosító módszereket javasolunk neki és
a partnerének (lásd a 2. fejezetet is). Egy figyelemreméltó tanulmányban azt
találták, hogy azoknál a kismamáknál, akiknél a sz ülés korai szakaszában
distressz állt fenn, magasabb valószínűséggel fordult elő, hogy elhúzódott
a szülés, nagyobb volt a magzati distressz, és hogy minden lehetséges
módszert alkalmazni kellett e problémák megoldására. 65 Ha felismerjük

168 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

az érzelmi distressz t, és extra támogatás, megnyugtatás, biztatás, segítség
révén enyhítjük azt a szülés elején, akkor megelő z hetjük káros hatásait.
Elmondhatjuk tehát , hogy a szülés előrehaladását befolyásoló
pszichoemocionális ténye ző ket még kevésbé ismerjük, mint a fizikai fak-
torokat, holott ugyanolyan fontossággal bírnak. Próbáljuk megfelelő érzé-
kenységgel megközelíteni aszülés ezen aspektusát is! A test és a lélek kap-
csolatára tett hatásunk aszülés közben nagyobb lehet, mint azt gondolnánk.

ÖSSZEFOGLALÁS

Számos tényező játszhat kö zre abban, ha az aktív vajúdás szakaszában

lelassul asz ülés folyamata. A fejezetben számos irányt ismertettünk,
amelyek mentén meghatározhatók a lehetséges okok. Amikor anya és
magzata jól boldogulnak a folyamattal, problémaspecifikus cselekvések
és beavatkozások alkalmazása válhat szükségessé. Előfordul, hogy nem
egy ok áll csupán a háttérben, ilyenkor több móds ze r is alkalmas lehet
a probléma megoldására.

5· FEJEZET - ELHÚZÓDÓ AKTÍV VAJÚDÁS

 6. FEJEZET- ELHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK
PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

A szülés kitolási szakának meghatározása

A kitolási szak fázisai
A kitolási szak latens fázisa
A kitolási szak aktív fázisa
A hosszas lélegzet-visszatartás és erőlködés élettani hatásai
Mi a helyzet epidurális érzéstelenítés alkalmazásakor?
Mikor számít túl hosszúnak a kitolási szak aktív fázisa?
A kitolási szakban fellépő dystocia lehetséges okai és
megszüntetése
Anyai testhelyzetek és más stratégiák feltételezett OP vagy
tartós OT pozíciójú magzatok esetében
Manuális beavatkozások az OP helyzetű magzat újrapozicionálásához
Korai beavatkozások vélt tartós aszinklitikus fejtartás esetén
Feltételezett téraránytalanság vagy macrosomia
Testhelyzetek a téraránytalanság lehetséges fennállásakor
a szülés kitolási szakában
Vállelakadás
Elégtelen összehúzódások
Az érzelmi dystocia gyanúja
Megküzdés a kitolási szakban
Összefoglalás

~ ASZÜLÉS KITOLÁSI SZAKÁNAK MEGHATÁROZÁSA

D efiníció szerint a sz ülés kitolási szaka a méhszáj teljes kitágulásával

("eltűnésével") kezdődik, és a magzat megszületéséig tart. A teljes
tágulás klinikai jelentősége ellentmondásos. Két alapvető iskola ismert
a kitolási szakkal kapcsolatban. Az egyik - mely az észak-amerikai szü-
' lészeti gyakorlatot hosszú évek óta uralja - a gyors szülés iránti vágyon
alapul. Amikor a méhszáj teljesen kitágult, a sz ülőnőt maximális lélegzet-
visszatartásra és erőteljes nyomásra szólítják fel, függetlenül attól, hogy
::a nyomási inger a méhnyak teljes tágulása előtt, de utána is jelentkezhet.
•Ha a nyomási inger a teljes tágulás előtt következik be, akkor arra kérik

6. FEJEZET- ELHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK 171

 a szülőnőt, hogy győzze le a nyomási ingert, és a kontrakciók alatti li !
hegéssel álljon ellen neki (hogy mi a teendő a túl korán érkező nyomás'
inger esetében, bővebben lásd az 5. fejezetben). Ha a teljes tágulás után se
jelentkezik nyomási inger, a gyors szülés iránti igény arra sarkallhatja
a szüléskísérőt, hogy mégis nyomásra biztassa a kismamát.
A másik, kevésbé "sietős" álláspont szerint, a teljesen kitágult méh- •
nyak önmagában még nem elegendő feltétele annak, hogy a kismama'
elkezdjen nyomni. Sőt, ezen iskola szerint a kitolási szakot csak onnan
számíthatjuk, amikor a teljes tágulás mellett nyomási ingerek is jelent-
keznek. Ez a nézet fiziológiai folyamatokon alapul, mivel a teljes tágulás :
időszakában az összehúzádások néha mérséklődhetnek, s ez teljesen
normális. Európában és sok helyen máshol ezt a nézetet követik. Ezzel
a kevésbé siettető megközelítéssel a vajúdó később kezdi az aktív kitolást,
és kevesebbet kell nyomnia.

A KITOLÁSl SZAK F;\.ZISAI

A szülés kitolási szakát fázisokra (latens fázis és aktív fázis) bonthatjuk,
csakúgy, mint a tágulási szakot. Minden fázist más-más anyai viselkedés
és különböző fiziológia folyamatok jellemeznek.

l A méh aktivitásának látszólagos elcsendesedése gyakori jelenség

a teljes tágulás időszakában, ezért úgy hivatkazunk rá, mint a kitolási szak
latens fázisal vagy nyugalmi fázis'. Annak ellenére, hogy ez a jelenség
a szülészeti szakemberek által széles körben elismert, még nem készült
vizsgálat arra vonatkozóan, hogy milyen gyakori ez a nyugalmi fázis.
Azt sem teljesen értjük, hogy hogyan és miért jelentkezik, de érdekes
hipotézisek láttak már napvilágot a kérdést illetően.
Nézzük, mi történik a méhhel a szülés tágulási szakában (6.1. ábra)!
Az tágulási szak nagy részében a méh szorosan a magzat köré simul.
A méhösszehúzódások az tágulási szakban nem csak kitágítják a méhszájat,
de a méh izomszövetei közben le is rövidülnek, fokozatosan csökkentve
a méhűr volumenét, és lefelé tolva a magzatot.
Az utolsó 2 cm-nyi tágulás együtt jár a méhnyak visszahúzódásával
a magzat feje (vagy elölfekvő testrésze) körül, és megkezdődik a fej le-
szállása a hüvelybe. 3· 4

172 PENNY SiMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (a) (b) (c)

.. 6.1. ábra - A kitolási szak latens fázisa. A magzat feje á tesúszik a méh-
nyakon, a méh izmai ellazulnak. Az izomrostok ekkor tovább rövidülnek
mindaddig, míg a méh ismét szarosan rá nem simul a magzat testére
(a) magzat a teljesen kitágult méhszájú méhben,
, (b) a magzat feje már kint van az ellazult méhből,
(c) a méh izmai megrövidülnek, a méhfal megvastagszik a magzat teste körül

A fej mérete a magzat teljes testének 25-30%-át teszi ki. Simkin hipotézise
szerint, amikor a fej - mely a méh egynegyedét kitölti - átcsúszik a méhszá-
jon, a méh izmai ellazulnak, mert már nem veszik szarosan körül a magzat
testét, így a méhűrnek össze kell zsugorodnia, hogy "utolérj e" a magzatoU
Ez az "utolérés" azt jelenti, hogy a méh izomrostjai megrövidülnek (ahogy
az az tágulásiszakban is történt), ezzel tovább csökkentve a méhűrt egészen
addig, míg a méhfal ismét szarosan körbe nem fogja a magzat testét. Ez per-
cekig vagy akár tovább is eltarthat, miközben a szülőnő az összehúzódásokat
gyengének érzékeli vagy szinte nem is érzi, akár el is szundíthat közben.
Majd az összehúzádások ismét visszatérnek, és a vajúdó növekvő nyomási
ingert kezd érezni, miközben a szervezetét elárasztja az oxitocin. 5-7 De nem
- minden szülőnő megy át ilyen nyugalmi szakaszon. A magzat pozíciója és
tartása befolyásolja, hogy mikor lép fel, és mennyi ideig tart az átmeneti
pihenést engedélyező szakasz ha egyáltalán sor kerül ilyesmire.
Ez a hipotézis egybevág meglévő ismereteinkkel a méh szülés közbeni
fiziológiájáról, FRIEDMAN klasszikus megfigyeléseivel a normális szülés
folyamatáról és számos, a spontán nyomásról szóló megfigyeléses vizsgálat-

6. FEJEZET- ELHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK 173

tal, melyek az idő múlásával és az elö lfekvő magzati testrész leszállásával
fokozódó nyomási ingerről, valamint annál is erősebb spontán kitolási
8 9
erőfeszít ésekrő l számolnak be. •
RoBERTS egy másik hipotézist'" állított fel a kitolási szak elején be-
következő nyugalmi időszakróL A latens fázis alatt az összehúzádások
folytatódnak és elektronikus manitorozással mérhetőek is, bár a vajúdó
fájdalomküszöbe alatt maradhatnak. Ezek a magzat rotációját, illeszkedé-
sét és leszállását váltják ki. A szülőnő kevesebb fájda lmat és distressztél
meg, mint a sz ülés korábbi szakaszában, mivel a méhnyak visszahúzódik
a leszálló magzat feje körül, ahogy azt FRIEDMAN leírja. 3 Amint a magzat
feje a +l helyzetbe érkezik, és OA pozícióba fordul, valamint a kontrakci-
ók intenzitása eléri a 30 Hgmm-t, és nem lesz ennél gyengébb, a szülőnó
akaratlan nyomási ingert kezd érezni.

Kérjük-e meg a szü l őnőt, hogy nyomjon a kito lási szak latens fázisá ban?

A latens fázisban, amikor a méh aktivitása látványosan lecsökken,

a magzati szívműködéssel nem szokott probléma lenni. Még ha egyáltalán
nem avatkezunk is be a folyamatba, az erőteljes tolófájások általában 5-30
percen belül akkor is visszatérnek. A latens fázis alatt a kismama pedig
némi pihenőhöz jut, a hangulata javul, és várja a magzat megsz ületését.
Azok a szülészek/ bábák, akik a gyors sz ülés hívei, néha félreértelmezik
ezt a latens fázis, s azt gondolják, hogy lelassultaszülés folyamata. Ezért
erőfeszítéseket tesznek annak érdekében, hogy felgyorsítsák a kitolási
szakot azzal, hogy kihasználják a szülőnő maximális nyomási ingereit -
melyek azonban csak kimerítőek, de nem hatékonyak, mivel hiányoznak
a megfelelő összehúzódások, vagy felszólítják a vajúdót a nyomásra-,
vagy intravénás oxitocint adnak a méhösszehúzódások kivá ltása érdeké-
ben. Bár az oxitocint széles körben alkalmazzák szülésgyorsítás céljából,
egyáltalán nem mentes a potenciális mellékhatásoktól - mint például
a tetániás kontrakciók vagy a magzati szívhangeltérések -,amelyek növelik
a császármetszés esélyét."· 12
Ezeket a szükségtelen beavatkozásokat ritkábban használják azok a szü-
lészek/bábák, akik képesek felismerni a kitolási szak különbö ző fázisai t, és
türelmesek azok természetes lefolyásával kapcsolatban. Egy érzéstelenítés
nélküli és komplikációmentes szülés esetén a kontrollálhatatlan nyomási
kényszer általában a legjobb indikátora annak, hogy aszülőnőnek mikor
kell spontán módon elkezdenie nyomni."· 14

174 PENNY S IMK IN -RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZ IK ÖNYVE

 'l

Ha a méhaktivitás 20-30 percnél tovább szünetel, a szüléskísérő folytat-

hatja a megfigyelést vagy alkalmazhat különböző módszereket a méhösz-
szehúzódások és a nyomási ingerek kiváltásának érdekében. Ilyen módszer
lehet az ülés (ágyban), a guggolás, a séta vagy a kitolás "próbálgatása"
(lélegzet-visszatartás és nyomás), de alkalmazhatunk akupresszúrát, vagy
stimulálhatjuk a mellbimbót is.
Ma már sok szakember megvárj a, hogy valamilyen bizonyíték jelezze
a nyomási ingerek tényleges megjelenését, mielőtt megvizsgálná a méh-
szájat. Ily módon kevésbé valószínű, hogy a kitolási szakt elhúzódónak
értékelnék. Ezek a szakemberek a kitolási szakot két tényező alapján
állapítják meg: teljes tágulás és spontán nyomás.

A Kl! OLA',: )Ll', l\ /\1\ lÍV f/LIS/\

A kitolási szak aktív fázisát a spontán nyomási ingerek és a magzat

leszállása jellemzi. Néha úgy is hívják, hogy "a szülés medencei szakasza" 3 ,
kitolási' 5 vagy leszállási szakasz.' Az összehúzódások, a szülőnő kitolásra
irányuló igyekezete, a testhelyzete és a magzat igyekezete azok az erők,
melyek összeadódva a megszületéshez vezetnek. A kitolási szakra jellemző,
nagy erőkifejtést igénylő kitolást célzó erőfeszítésekre (testhelyzet, légzés,
nyomás) irányuló kutatásokra alapozva új nézőpontok jelentek meg azzal
kapcsolatban, hogy hogyan nyomjon a szülőnő, és mi a klinikai személyzet
szerepe ebben a szakaszban.

Csak abban vannak nézetkülönbségek, hogy hogyan nyomjon a kis-

mama. Az egyik iskola szerint a szülőnőnek fekve kell maradnia: háton,
félig fekvő testhelyzetben vagy az oldalán. Amikor az összehúzádások
megkezdődnek, fel kell húznia a lábát, összegömbölyödnie, mély lélegzetet
vennie, azt visszatartania, és legalább 10 másodpercig nyomnia. Majd ki
kell engednie a levegőt, gyorsan új lélegzetet venni, és ezt a folyamatot
ismételnie, amíg az összehúzódás meg nem szűnik. A szüléskísérő pedig
aktívan, néha hangosan irányítja ezeket a lépéseket
Ez az anyától maximális erőkifejtést igénylő módszer az 1950-es évekből,
a természetes szülés híveitől származik. Célja az volt, hogy az addig szinte
kötelező kőmetsző pozíció során ható antigravitációs erőket le lehessen
győzni, s hogy a magzat elég gyorsan világra jöjjön ahhoz, hogy ne kelljen

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ Kl TOLÁS/ SZAK 175

 fogót alkalmazni. 16 A módszer beépült a szülészek/bábák
és a mai napig széles körben használják, annak ellenére, hogy
problémákat vet fel.

A hosszan tartó lélegzet-visszatartás és az erőlködés miatt zárt

másrendszer alakul ki a szülőnő mellkasában, ami a következő
ménysorozathoz vezet:
• csökken a vénás vér mennyisége, így a perctérfogat is;
• csökken az anyai artériás vérnyomás;
e a fej, az arc, a kezek és a lábak területein perifériásan vérpangás
fel. Az arc kipirul, ha pedig az anya intravénásan folyadékot
visszafolyhat a vér az intravénás katéterbe.
e csökken az anyai véroxigénszint, és a kevesebb vér jut a f>HaAm•nvo•"
• amíg a szülőnő nem vesz ismét levegőt, növekszik a vérében a szén-
dioxid-szint;
• amikor a szülőnő ismét levegőt vesz, hirtelen vérnyomás-növekedés
lép fel, ami a kapilláris erek szétrobbanását és pontszerű bevérzéseket .
eredményezhet a szemfehérjén, a szemben, az arcon és a nyakon;

l
• a medenceizomzat és a hüvely izomzata gyors iramban megduzzad,
a szalagok megnyúlnak, ami perineális traumához és esetlegesen
stressz inkontinenciához vezet;
• az anya kimerül;
o laktátacidózis lép fel;
15
® hosszabb lesz a kitolási idő.

Ezeket a hatásokat egy fiatal, egészséges szülőnő jól tolerálhatja, de veszélyt

jelenthetnek az idősebb vagy magas kockázattal bíró, illetve a gyenge medence-
fenekű kismamák esetében, amennyiben az erőkifejtés hosszú órákon át folyik.
Ha az erőteljes nyomás kedvezőtlen testhelyzetben történik, az növeli a gátsérülés
(denerváció, izomkárosodás, későbbi inkontinencia) kockázatát."· 17

'\l
,, ', (i

,,
Ha a szülőnő hosszan erőlködik - ami megnövekedett nyomást fejthet
ki a magzat fejére -, a magzati szívhangok aggodalomra adhatnak okot.
Ha az erőlködés során ráadásul a szülőnő a hátán fekszik, az alacsony
anyai vérnyomás súlyosbíthatja a helyzetet. Az anya vérnyomásának,

176 PENNY SiMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

a vér oxigéntartalmának és a placentába áramló vér mennyiségének csök-
kenése magzati oxigénhiányhoz (magzati hipoxia és acidózis) vezet. 18 • 19
Egy egészséges, jól fejlett, időre születő magzat ezeket a hatásokat jól
tolerálja, de distresszt jelenthetnek a terminus előtt érkező, vagy a sz ülés
közben már korábban veszélyeztetetté vált magzat számára, vagy ha köl-
dökzsinór-kompresszió áll fenn.
Ráadásul, az ilyen nyomási technika - bár valamelyest lerövidítheti
a kitolási szakot a spontán nyomás módszeréhez képest - nem eredményez
jobb eredményt az újszülött szempontjábóP'· 19

Spontán kitolcís

A szülőnők kitolási szakban mutatott viselkedésének megfigyelése

alapján elmondható, hogy azok, akiket nem irányítanak a kitolás során,
többször vesznek levegőt, és kevesebbet nyomnak, mint azok, akik irányí-
tottan, hosszan, maximális erőfeszítéssel teszik ezt. 8 • 9 A spontán nyomó
szülőnők többször változtatnak testhelyzetet is."· 20 A különböző testhely-
zetekben végzett spontán nyomás során nem jelentkeznek a hosszan tartó
maximális lélegzet-visszatartással és háton fekvéssel járó negatív hatások.
Ha a kismamának nem írják elő, hogy hogyan és milyen testhelyzet-
ben nyomjon, akkor különböző pozíciókat (oldalt fekvés, félig fekvés,
állás, támasztott guggolás, négykézláb állás, térdelés, guggolás) vehet fel.
Visszatarthatja a levegőt, nyöghet, vagy akár üvölthet is a kontrakciók
közben, ahogy neki tetszik. 21
A legtöbb szülőnő erős nyomási ingert érez az összehúzádások közben.
A spontán nyomási erőfeszítések 5 ' 7 másodpercig tartanak, számos léleg-
zetvétellel az erőfeszítések között. 1· s-w, 13• 15 • 22 Ahogy a kitolási szak halad
előre, és a magzat mind jobban beilleszkedik, a nyomási ingerek általában
erőteljesebbé és gyakoribbá válnak.'
Más a szülész/bába feladata, ha a kismama spontán nyom a neki megfe-
lelő testhelyzetben, mint amikor irányított módon, maximális erőkifejtéssei
nyom, hanyatt fekve. Az előbbi esetben biztassuk és dicsérjük a szülőnőt,
és nyugtassuk meg a felől, hogy az általa észleltek normálisak. Ilyenkor
inkább a gát ellazításának jelentőségét hangsúlyozzuk, semmint a lélegzet-
visszatartást vagy a 10másodpercig tartó nyomást. A 6.1.folyamatábra
azt mutatja be lépésrőllépésre, hogy a teljes tágulás után mit tehetünk,
hogy eljussunk a nyomásig .

• FEJEZET- ELHÚZÓDÓ Kl TOLÁS! SZAK 177

,.. 6.1. folyamatábra - Teljes tágulás
Spontán nyomás (nincs epidurális érzéstelenítés)

l
Nincsenek összehúzádások
Nincs nyomási inger
(pihenési szakasz)

Várni az összehúzádások
megjelenésére

.----"-*-
Ha 15-20 percig n i n c s J - c
összehúzódás, akkor
testhelyzet-változtatás _ -~-- I------
Összehúzádások

l~elentkeznek J
~
"Légzéstechnika", míg

l
összehúzádások stimulációja a nyomási ingerek
• a mellbimbó ingerlése ---------.------
• séta _ _1_

~ --------· Spontán nyom~s és nyomási ing:l

l ___ ____y_________ rek irányítás nélkül, kivéve, ha l
l Oxitocin adása a nyomás diffúz és hatástalan l
L________;;r----~ ~---~ás~~-6.). ~lyamatá~rát is) ___j

~~~s leszállás, magzati distre~~~~· ~l--·~----····:

vagy kóros magzati CTG-jelek Hatékony osszehuzódások és l
lépnek fel ! j nyomás- leszállás
1

l i
_ _ _ :~~-=l~---~~~------------ ---.--__I-~~~----
l

Hüvelyiszülés

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 nyotnál)

Előfordul, hogy a spontán nyomás nem koncentrált, azaz szétszórt,

"diffúz", ezért kevés előrehaladást hoz (6.2.folyamatábra). Olyan, mintha
a szülőnő erőfeszítéseinek nem lenne iránya. A kismama általában sza-
rosan becsukja aszemét nyomás közben, és 20-30 percig nincs észlelhető
előrehaladás. Ha a diffúz nyomás ellenére mégis van haladás, akkor nincs
ok a beavatkozásra, csak akkor, ha a szülőnő distresszt mutat. Ha nincs
előrehaladás, akkor először valamilyen gravitációt kihasználó testhelyzet
felvételére biztathatjuk a vajúdót (az ilyenkor alkalmas testhelyzetekről
lásd az Eszköztárat a 9. fejezet második részében). Ez gyakran segít akon-
centrálásban és a hatékonyabb nyomásban. Ha mégsem, akkor kérjük meg
a szülőnőt, hogy nyissa ki a szemét, és irányítsa a tekintetét - és a nyomási
erőfeszítéseit - a hüvelye felé, és gondoljon arra, ahogy lefelé nyomja és
kitalja a magzatot. Lehet, hogy gyakran kell emlékeztetnünk arra, hogy
tartsa nyitva a szemét. Az is segíthet, ha azzal biztatjuk, hogy gyermeke
a megszületésével "kihúzza a fájdalmat a testéből". Ezt önvezérelt nyo-
másnak hívjuk, mert a sz ülész/bába segíti az anyát abban, hogy önmaga

l
irányítsa nyomási erőfeszítéseit.
Ezek az egyszerű technikák, mint a szem kinyitása és a magzat le-
szállására való koncentrálás, általában magzati distressz vagy komoly
gátkárosodás nélkül is eredményre vezetnek. Azokban a ritka esetekben,
amikor hatástalanok, előfordulhat, hogy végül tartós lélegzet-visszatartással
és maximális erőfeszítéssel végzett nyomásra kell biztatnunk a szülőnőt,
•
ahogyan azt korábban leírtuk. Ha ez a helyzet, akkor figyelembe kell venni,
hogy a magzat jobban viseli a kitolási szakot, ha a szülőnő kevesebb mint
7 másodpercig tartja vissza a lélegzetét erőlködés közben. 10· 13 · 14· 18• 22 Ha ezek
a módszerek nem vezetnek eredményre, érzelmi distressz állhat a háttérben.

tVl! 1\ Hfl.\ zr l U'/lJUíUÍLIS L filESI ELleNiTÉS ALKALMAZ/ÍSAKOR?

Bár az epidurális érzéstelenítés a legtöbbször kiváló fájdalomcsillapí-

tást eredményez, ám növelheti a kitolási szak hosszát és a műtétes szülés
szükségességének gyakoriságát.'' Nagy érdeklődés és számos ellentmondás
veszi körül a legbiztonságosabb és leghatékonyabb módszer megtalálását
mind a tágulási, mind a kitolási szakban epidurális érzéstelenítés esetén,
főleg azokban az országokban, intézményekben, ahol az epidurális érzés-
telenítés használatát előnyben részesítik. 24 - 26
Egy bizonyos: az epidurális érzéstelenítés megváltoztatja a kitolási szak
lefolyását mind a szülőnő, mind aszülész/bába számára (6. 3. folyamatábra).

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ KITOlÁSI SZAK 179

 ..,. 6.2. folyamatábra - Diffúz nyomás előrehaladás nélkül

Nem hatékony vagy diffúz nyomás,

20-30perc múltán sincs előrehaladás

Testhelyzet-változtatás
(próbáljunk többfélét)

Nincs előrehaladás 4-6

összehúzódáson keresztül

A szülőnö nyissa ki a szemét, és nézzen

lefelé: "önvezérelt nyomás"

Nincs előrehaladás 4-6

összehúzódáson keresztül

Irányított nyomás J
Nincs előrehaladás, vagy magzati Hatékony nyomás és
distressz jelentkezik javuló előrehaladás

Műtétes szülésbefejezés____]

180 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 ,. 6.3. folyamatábra - Késleltetett nyomás epidurális érzéstelenítéssei

A magzat pozíciója OA, a beillesz-

kedése szinklitikus, az összehúzó-
dások megfelelöek

- - - - - - -l--+f.n<r·yjuk a vajúdót pihenni 1-2 órán át,

mérjük fel a leszállás/rotáció ütem ét
(hüvelyi vizsgálat, magzati szívhang,
összehúzódások, a gát elödomborodása)

Oxitocinszint növelése? Az anya nyomást érez,

Epidurál csökkentése? vagy látható a magzat feje

Irányított nyomás
"Tartsa vissza a lélegzetét, erölködjön 5-7 másod-
percig 3-4 alkalommalminden összehúzódás alatt!"
Összehúzádások manitorozása mint feedback?

Nincs les zállás vagy magzati

veszélyhelyzet jelentkezik Leszállás
Mütétes szülésbefejezés Hüvelyi szülés

6. FEJEZET- ELHÚZÓDÓ KITOLÁS I SZAK 181

VEGYÜK FIGYELEMBE, HOGY:

• Normális esetben a medencefenék megfelelő felszínt biztosít a

feje számára a rotációhoz, a medenceizmok pedig elősegítik e
Az ezekre az izmokra kifejtett nyomás összehúzódást vált ki, ami
nyeges szerepet játszik a leszállás fontos mozzanataiban (flexió,
rotáció, deflexió, külső rotáció). Epidurális érzéstelenítés esetén az(mu•an~
a medencefenék izmai érzéketlenek. Ez az izomtónus csökkenéséhez
vezet, ami akadálya lehet a fej rotációjának Ez az akadályoztatottság ma-
gyarázattal szalgálhat a műtétes szülések magasabb számára epidurális .
érzéstelenítés esetén. Ha emellé még maximális lélegzet-visszatartás
és erőltetett nyomás is társul a kitolási szak elejétől, az állandósuló
rossz pozíció vagy a fej mély harántállása miatti elakadás megnöveli
a nehéz szülés valószínűségét. Csökkenti az eszközös szülés kockázatát,
ha várunk a nyomással, amíg a fej láthatóvá nem válik, vagy amíg
a szülőnő feszítést vagy nyomási kényszert nem érez. Ennek magyarázata
az lehet, hogy a magzatnak így több ideje van a fokozatos rotációra, és
követheti a legkisebb ellenállást jelentő utat a szülőcsatornában. (Ha
a magzat már OA pozícióban van, akkor a késleltetett nyomás kevés
eredményt hozhat.) Anesztézia esetén nincs elegendő testi visszajelzés,
ami arra késztetné a szülőnőt, hogy nyomjon hatékonyan.
• Az érzéstelenített szülőnő csupán azt a néhány testhelyzetet veheti fel,
amihez nincs szüksége a lábaira és az érzékelés képességére. Az ilyen
szülőnők így többnyire az oldalukon vagy hanyatt fekszenek, félig ülő
helyzetben vannak, vagy - enyhébb érzéstelenítés esetén és megfelelő
fizikai támogatás mellett - guggolnak, esetleg négykézláb állnak.
A testhelyzet-változtatáshoz többnyire segítséget igényelnek.
Kevés tanulmány foglalkozik az epidurált anya testhelyzetével, holott
ez fontos vizsgálati terület lenne. Egy nemrégiben végzett randomizált
kontrollált vizsgálatban epidurális érzéstelenítésben részesült szülőnőket
vizsgáltak olymódon, hogy a passzív leszállást (pl.: várás a nyomással,
amíg a szülőnő érzi az ingert, vagy már látszik a magzat feje) hasonlítot-
ták össze a kitolási szakban laterális (oldalt fekvő) testhelyzetű, illetve
a megtámasztva ülők szülésével. 30 Az ülők körében kétszer gyakoribb
volt a műtétes szülés. Ez volt az első vizsgálat, ami a testhelyzetek
hatását hosszan kitartott nyomás nélkül vizsgálta.
• Az érzéstelenítés befolyásolhatja az endogén oxitocintermelődést, amit
a magzat elölfekvő részének a hüvely alsó szakaszára kifejtett nyomása
vált ki. 5·' Normális esetben a hátsó hüvelyfalra vagy a medencefenékre
kifejtett nyomás az agyalapi mirigyet további oxitocintermelésre serkenti,
ami erőteljesebb nyomási ingerekhez, erősebb nyomáshoz és medence-

182 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 fenékre nehezedő nagyobb nyomáshoz vezet. Az anesztézia blokkolja
ezt az oxitocin-feedbacket, ezért a szülés haladása gyakran elekad.
Az epidurális érzéstelenítésre visszavezethető kevésbé intenzív nyomási
ingerek miatt több akaratlagos erőfeszítésre van szükség, mint az inger
által kiváltott nyomás esetében. Néhány szüléskísérő megpróbálta
a természetes folyamatokat helyreállítani az epidurális érzéstelenítésben
részesült szülőnők esetében. Az alábbi eredményekre jutottak:
• Érdemes az anesztetikumokat kisebb koncentrációban adagolni
az epidurális érzéstelenítés megkezdésekor, esetleg kisebb dózisú narko-
tikummal kombinálva, vagy kombinált spinális-epidurális érzéstelenítést
(combined spinal-epidural, CSE) alkalmazni annak reményében, hogy
a szülőnő így éberebb lesz, és nagyobb lesz a motoros kontrollja. A CSE-t
és standard vagy alacsony dózisú epidurális kezelést összehasonlító
19 randomizált kontrollált vizsgálat módszeres áttekintése során nem
találtak különbséget a mobilitásban, az anyai és a magzati eredmé-
nyekben, ideértve a műtétes szülést, az anyai alacsony vérnyomást,
az anyai elégedettséget és más tényezőket. A CSE során nagyobb volt
a vizeletretenció és erősebb a viszketés. A szerzők arra a következtetésre
jutottak, hogy az alacsony dózis ú epidurális érzéstelenítés előnyösebb. 24
• Előfordul, hogy a táguJási szak végén csökkentik vagy leállítják
az epidurális érzéstelenítő adagolását azzal a céllal, hogy a medencefenék
izomtónusát javítsák, elősegítsék a rotációt, és csökkentsék műtétes szülés
esélyét. A szakirodalom áttekintése alapján elégtelenek a bizonyítékok
ennek az eljárásnak az előnyeiről és a fájdalomcsillapítás sem megfelelő
ily módon. A vizsgálatokat kis létszámú csoportokon végezték, de egy
nagy létszámú kutatásban megfelelő bizonyítékokat lehetne találni
az epidurális érzéstelenítés leállításának valós hatásairóL 25
• Mint azt fentebb írtuk, a nyomáskésleltetés legfeljebb 2 órán át, vagy
amíg a magzat feje OA pozícióba fordul, vagy láthatóvá válik a hüvely-
ben (amikor a szeméremajkak nyílnak), a nélkül csökkentheti a fogóval
végzett forgatás szükségességét, hogy veszélyeztetné a magzatot. 28 • 29
A bizonyítékok szerint a nyomás késleltetésével elkerülhető a magzati
fej erőltetett áthaladása, így a nem megfelelően fekvő magzat gyakran
forgást végez, és jól beilleszkedik a medencébe, s nem szorul be egy
kedvezőtlen pozícióba.
• Epidurális érzéstelenítés esetén a kitolási szakra vonatkozó időkor­
láttól megszabadulva növelhető a rizikómentes spontán szülés esélye.
Az eredmények alátámasztják ezt a megközelítést: még ha lassú is
a rotáció és a leszállás, amíg a magzat és édesanyja jól tolerálják azt,
sok szülész/bába nem tartja indokoltnak az orvosi beavatkozást. 15

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK

 Hatékony nyomás epidurális érzestcienítéo coeten

Epidurállal nyomni gyakran nem elég hatékony, és frusztráló a

számára, főleg, ha a nem érzi a nyomási ingereket A szüléskísérő
getése ("Nyomjon! Nyomjon!"), az utasításai, miszerint számoljon
azt az érzést keltheti a szülőnőben, hogy nem tudja jól végezni a
Az egyik mód, arra, hogy segítsünk neki, és úgy is érezze, hogy jól
az lehet, ha a magzatmonitort használjuk biofeedbackként. Helyezke
el úgy, hogy mind a monitort, mind a kismamát jól lássuk, így
az összehúzódásokat, és irányíthatjuk a szülőnőt, hogy mikor ke
nyomni (amikor a nyomás kb. 30 Hgmm-rel emelkedik az
képest). A kontrakciók megindulásakor kezdjük el hangosan
az emelkedő értékeket, és mondjuk a kismamának, hogy nyomjon,
folytassuk az értékek sorolását. A nyomás értéke gyorsan fog emelkedni,:
és nagyjábólS-7 másodpercig fog tartani az összehúzódás. Majd mondjuk
a kismamának, hogy néhányszor "vegyen levegőt a magzat kedvéért" és
nyomjon megint, miközben mi soroljuk az értékeket (Most nyomjon! ...
Ez az! 70, 73, 77, 84, 90! Érjük el a 100-at! Nagyon jó! Megcsinálta! Most
vegyen levegőt a magzat kedvéért!")
Ez a módszer jobb a spontán nyomásnál, és jobb lesz általa a magzati
oxigénellátás, mint a hosszas és folyamatos lélegzet-visszatartással és erő­
feszítéssel járó módszer esetében. 8· 10 • 15 A 6.3. folyamatábra összefoglalja
a késleltetett nyomás módszerét epidurális érzéstelenítés esetén.
Ha az előrehaladás lassú, akkor a 20-30 percenkénti testhelyzet-változtatás
gyakran javítja az előrehaladást. A 6.2. ábra bemutatja a nyomási testhely-
zeteket epidurált nők esetében, az epidurális blokk erősségétől függően.

(VI/KOR SZÁMÍT TUL HOS)!UNAK !\Kl /OLi\ SI SZM< AK TIV F;;/ISA-'

Bár sok orvos és bába úgy véli, a kitolási szak, azaz a teljes tágulás
és az újszülött megszületése között eitelő időszak legfeljebb 2 óra hosszú
lehet, ennek az időkorlátozásnak nincs tudományos alapja. A kitolási
szak hosszúsága nem olyan lényeges a sikeres kimenetel szempontjából,
mint a szülőnő és a magzat állapota e szakasz alatt. A személyre szabott
hozzáállást és a körültekintő gondozást szem előtt tartó szüléskísérők
gyakran hosszabb időt engednek a kitolási szakra, ugyanakkor a szülőnő
és a magzat jól-léte az elsődleges szempont. 15 • 3 '
Egy széles körű szakirodalmi áttekintés szerint "Nincs bizonyíték arra,
hogy ha a kitolási szak során van előrehaladás, illetve a szülőnő és a magzat
is jól viseli azt, bármilyen önkényes időkorlátra lenne szükség a szak hasz-

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (b)

(c) (d)

(e)

• 6.2. ábra - Nyomási pozíciók epiduráltis érzéstelenítésben

(a) oldalt fekvő (e) ágyon és zsámolyon térdelő
(b) félig hason fekvő (J) félig ülő, mások által tartott
(c) oldalt fekvő, felemelt térddel lábbal
(d) félig ülő (g) fekvő, lábtartóval

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ Kl TOLÁS/ SZAK 185

szát illetően. A limitálásra való törekvéseket figyelmen kívül kell hagyni.'" ·
Egy nemrégiben készült retrospektív elemzés szerint, mely a kitolási
szak hosszának a magzati szívhangokra és az anyai morbiditásra tett
hatását vizsgálta, azt találta, hogy a kitolási szak hossza önmagában
nem teszi szükségessé a beavatkozást. 33 - 35 Ha a nyomás késleltetett, és
a vajúdó erőfeszítései a nem érzéstelenített nők esetében tapasztalható
spontán nyomásokra hasonlitanak, akkor ez a szülőnő jobban fogja tolerálni
a hosszabb kitolási szakot, mint hamindvégig erőltetetten kellene nyomnia
minden egyes összehúzódás alatt, a teljes tágulást követően, azonnal. 36

A K.!TOLÁSi SZAKBAf\i FEU.ÉPÖ DYSTOC!J\

LEHETSÉGES 01\,L\! ÉS l\r1ECSlCJNTETÉSE

Hosszú kitolási szak esetén az jelenti a kihívást a szüléskísérők számára,

hogy azonosítani tudják a lassú előrehaladás okait, és megfelelő korrektiv
lépéseket tegyenek. A választott módszer bizonyos mértékben attól függ, hogy
mi a feltételezett ok, de néha a próba-szerencse alapú megközelítés is segíthet.

A\1\i\1 !E')TfiHY:Ui:K (:, t·.V,<, Sfhi\lic•;;r.,

FLL i fiTLLZfTT OF' VACY 'iAI1 ros () / ! 'O,:IC iÖJU !\!11\C,J\ !l)K rSf i Fí'!::-.!

A 6.3. ábra az OP és az OT pozíciójú magzatot mutatja a has, illetve

a hüvely felől. Amíg a szülőnő megfelelő támogatást kap, nincsenek csont-
izom rendszeri vagy egyéb orvosi problémái, a magzatot pedig mindvégig
monitorozzuk, számos testhelyzet alkalmazható a beilleszkedés elősegítésére.

Úgy tűnik, ha az anya a hátán fekszik, az súlyosbítja a magzat nem

megfelelő fekvését, és a gravitáció hatását is kioltja. Néhány specifikus
szituációban viszont a kőmetsző pozíció kitárt lábakkal csökkenthet
néhány kockázatot. A legtöbb szülőnő számára a 6.4. ábrán bemutatott
testhelyzetek hatékonyabbak és kényelmesebbek lehetnek a magzat forgása
és a leszállás elősegítésében, mint a hanyatt fekvés. Lassú előrehaladás
esetén a 20 percenkénti (5-6 összehúzódásonként) testhelyzet-változtatás
segíthet a probléma megoldásában. Még ha a magzat nem is tud forgást
végezni, ezek a testhelyzetek lehetövé tehetik a hüvelyi szülést tartós OP
vagy OT pozícióban lévő magzat esetében is.

186 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

(a) (c)

(b) (d)

• 6.3. ábra
(a) jobb OP magzat, hasi nézet (c) jobb OP magzat szinklitikus
(b) bal OT magzat, hasi nézet beilleszkedéssel, alulnézet
(d) bal OT magzat, alulnézet

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK

(a) (b)

(d)

(e) (f)

... 6.4. ábra - Nyomási testhelyzetek a rotáció és a leszállás segítésére

(a) zsámolyon térdelés az ágynál (d) négykézláb állás
(b)térdelésapartnerretárnaszkodva (e) állás, puJtra dőlve
(c) térdelés emelt támlájú ágynál (J) előre hajló ülés a vécén

188 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 A NYOMÁSI ÉS ASZÜLÉSI TESTHELYZETEK KÖZÖTTI KÜLÖNBSÉGEK
Sok, az áthaladás segítésére alkalmazható testhelyzet furcsa vagy kényelmetlen
lenne a szüléskísérő számára akkor, amikor a magzat a világra jön. Az előbbieket
tekinthetjük nyomási testhelyzeteknek, hogy elkülönítsük azokat a megszülési
testhelyzetektőL A vajúdó sz ámos különböző nyomási testhelyzetet vehet fel
a magzat előrehaladásának elősegítésére, samikor elérkezik a megszületés
pillanata, másik pozícióba helyezkedhet, hogy a szülést vezető jóllássa és
védeni is tudja a gátat, illetve el tudja "kapni" az újszülöttet a nélkül, hogy
az kényelmetlen lenne vagy hátfájást okozna neki.

Ezek a testhelyzetek (6.4. ábra) a gravitációt kihasználva segítik elő

a magzat testének forgását poszteriorból anterior helyzetbe. Az OP magzat
esetén gyakori hátfájás szintén enyhül, mert a magzat feje már nem fejt ki
a keresztcsontra akkora nyomást (lásd még az Eszköztárat a 9. fejezetben).

A guggoló testhelyzetek (6. 5. ábra) a súly áthelyezése következtében

nyújtják a csípőt, ezzel tágítják a medencekimenetet, nagyobb helyet
biztosítva a rotációhoz és a leszálláshoz (lásd a 9. fejezetet is) .
l
•

..- 6.5. ábra -(a) Guggolás rúdba kapaszkodva, (b) ölben guggolás, (c) gug-
golás az ülő partner lábának dőlve

(a) (b) (c)

6. FEJEZET- ELHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK

 Aszimmetrikus testhelyzetek

Az aszimmetrikus testhelyzetekben (6.6. ábra) a szülőnő eltérő

cióban tartja a két lábát (pl. az egyik térdét felhúzza, a másikat nem).
a szimmetrikus testhelyzetektől eltérő módon változtatja meg a m(~aenct~t,
az ízületek az egyik oldalon jobban megnyúlnak, mint a másikon.
hogy a magzat aszimmetrikus testhelyzetben néha könnyebben
a forgást. Ha viszonylag jól tudjuk azonosítani a magzat pozícióját,
a medencének azt a felét kell megnyújtani, amerre a nyakszirt néz.
nem tudjuk, hogyan fekszik a magzat, akkor a szülőnő felváltva emelje
fel a térdeit néhány összehúzódáson keresztül. Amelyik oldali emelés
kényelmesebb, abban a pozícióban maradjon hosszabb ideig, mert klinikai
tapasztalatokra támaszkodva azt mondhatjuk, hogy amelyik láb feleme· .
lé se révén több helye lesz a magzatnak a forgáshoz és leszálláshoz, abban
a helyzetben él át a szülőnő kevesebb fájdalmat. További vizsgálatokra
van azonban szükség a témát illetően. (A magzati pozíció pontos megha·
tározásának nehézségeirőllásd a 3. és az 5. fejezetet is.)

Oldalt fekvő testhelyzetek

A nagyon kimerült vagy ágyhoz kötött kismamák számára az oldalt fekvő

l
(6.7.a. ábra) és a félig hason fekvő testhelyzetek (6. 7. b. ábra) jó megoldást
nyújthatnak a háton fekvő vagy félig ülő testhelyzetekhez képest.

• 6.6. ábra - (a) Aszimmetrikus térdelés, (b) aszimmetrikus állás

(b)

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

Ha a magzat bizonyosan OP pozícióban fekszik, akkor a szülőnőnek:
• oldalt fekvéskor arra az oldalára kell feküdnie, amerre a magzat
nyakszirtje néz;
• félig hason fekvéskor az ellenkező oldalára kell feküdnie (lásd 6. 7. b. ábra).

T 6.7.a. ábra - Tudott vagy vélt OP pozíciójú magzattal a helyes oldalán

fekvő szülőnő - a magzat tarkója "az ágy felé" mutat. Ha a magzat ROP
pozíciójú, a szülőnő a jobb oldalán feküdjön, mert így a gravitáció a magzat
nyakszirtjét és testét ROT irányba húzza
T 6.7.b. ábra- Tudott vagy vélt OP helyzetű magzattal félig hason fekvő

szülőnő - a magzat tarkója "a mennyezet felé" mutat. Ha a magzat ROP

pozíciójú, a félig hason fekvő szülőnő a bal oldalán feküdjön. A gravitá-
ció a magzat nyakszirtjét és testét ROT, majd ROA pozícióba húzza. Ha
a magzati pozíció nem ismert, akkor néhány összehúzódásonként válto-
gatni kell az oldalakat
Az 5. fejezetben ismertettük az oldalt és a félig hason fekvés hatásait.

(a)

m
(b)
.

6. FEJEZET- ELHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK

 Ha nem ismerjük a magzat fekvését (lásd az 5. fejezetben a magzati pozíció
meghatározásának nehézségeiről szóló részt is), akkor a legjobb, ha váltogatjuk
az oldalakat, mivel több kárt okozhat az, ha a szülőnő a "rossz" oldalán fekszik.

A "függeszkedés" során a kismamát a hóna alá nyúlva támogatj uk, hogy

a lábára alig vagy semmi súly ne nehezedjen (6. 8. ábra). Kizárólag ezekben
a különleges testhelyzetekben támogatjuk a szülőnőt a felsőtestén keresztül.
Ezek a testhelyzetek is a jobb magzati pozíciót segítik elő, hiszen
a szülőnő saját testének a súlya megnyújtja a törzsét, ami nyújtja a gerincet.
Ennek révén nagyobb vertikális tér jut a magzatnak a "manőverezéshez".
A kitolási szakban ajánlott legtöbb testhelyzet azt kívánja a vajúdótól, hogy
hajlítsa be a törzsét és a nyakát, nyomást gyakorolva ezzel a méhfenékre

,. 6.8. ábra - Testhelyzetek, melyekben a vajúdó felsőtestét támogatjuk

(a) támogatott guggolás (b) függeszkedés (c) függeszkedés szülőkendőn

(a) (c)

l
(b

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

és a magzat leszállását, bár ez az extra nyomás nem feltétlenül
elősegítve
előnyös, ha a magzat feje aszinklitikus beilleszkedésű vagy deflexióban van.
A függeszkedő testhelyzetek több helyet adnak ahhoz, hogy a magzat maga
forgassa megfelelő helyzetbe a fejét.
Ráadásul a függeszkedő testhelyzetek felszabadítják a medencét attól
a külső nyomástól, ami üléskor vagy fekvéskor, vagy az izületek megnyú-
lásakor (pl. guggolás vagy felhúzott lábak) éri. E külső nyomás hiányában
a "beragadtnak" tűnő magzati fej által a medencére kifejtett nyomás lehetövé
teszi a medencefenék formájának olyan irányú alakulását, hogy a magzat
jobban megtalálja a legkisebb ellenállást jelentő utat a medencén keresztül.

: :',,r t' , , , , , , 't , ~

Ha a magzat feje OT vagy OP pozícióban mélyen beékelődött, vagy "túl

szorosan illeszkedik", a csípőlapátokra kifejtett nyomás (6.9. ábra) növelheti
a medence középső része és a medencekimenet méreteit, több helyet biztositva
ezzel a magzati forgáshoz és a leszálláshoz. 37 (A csípőlapátok nyomásának
részletes leírását lásd a 9. fejezetben.) Ne feledjük, hogy a csípőlapátok nyo-
mása nem ugyanaz, mint a kétoldali csípőnyomás (6.10. ábra)! A lényegi
különbség a nyomó kezek helyzetében van. A csípőlapátok nyomásánál
a segítő keze a csípőlapátokon helyezkedik el, míg a kétoldali csípőnyomásnál
a nagy farizmokon. Az előbbi módszer célja a medencekimenet megnagyob-
bítása a kitolási szakban, az utóbbié pedig a hátfájás csökkentése a szülés
bármely szakaszában .

..- 6.9. ábra - (a) A csípőlapátok nyomása, (b) a csípőlapátok nyomása

hátulnézetből

(b)

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK 193

 (a) (b)

... 6.10. ábra - (a) Kétoldali csípőnyomás, (b) kétoldali csípőnyomás há- .
tulnézetből

A magzat áthelyezkedését számos mozgás is

... 6.11. ábra- Medencerin-
gatás domborított háttal
segítheti. A 9. fejezetben további leírások talál-
hatók a következőkről: medenceringatás (6.11.
ábra), támadóállás (6.12. ábra), térdelő táma-
dóállás (6.13. ábra) és "lassúzás" (6.14. ábra).
Mivel az OP, OT pozíciót, az aszinklitikus
beilleszkedési (6.22.-6.23. ábra), a karelőesést
(6.24. ábra), valamint aszülőnőnél fennálló
sajátos gerinc- vagy medencedeformitást

l
sokszor kíséri erős hátfáj ás, ezért ilyenkor
fájdalomcsillapító módszereket kell alkal-
"" 6.12. ábra - Támadóállás maznunk (6.15-6.21. ábra). Ha a hátfájás
székkel tolerálható, akkor a szülőnő türelmesebben
éli át a szülés előrehaladását.

"" 6.13. ábra- Tá- "" 6.14. ábra-

madáállás térdelve "Lassúzás"

194 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (a) (b)

"' 6.15. ábra - (a) Ellennyomás, (b) ellennyomás teniszlabdákkal

..- 6.16. ábra- További módszerek nem megfelelőerr fekvő magzat és hátfájás esetén
(a) kétoldali csípőnyomás (részlet) (c) kétoldali csípőnyomás két
(b) kétoldali csípőnyomás segítővel

(c)

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK 195

 (a)

(b)

• 6.17. ábra - (a) Térdnyomás ülve, (b) térdnyomás oldalt fekve

..- 6.18. ábra -(a) Eszközök hűtéshez és melegítéshez, (b) felkötőzhető hű1:őtatsak:l

(b)

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 x ><
x x

.o. 6.19. ábra - Beszúrási .o. 6.20. ábra - TENS hasz-

pontok bőr alá adott steril nálat közben
vizes injekcióhoz

" 6.21. ábra- Hidroterápia a hátfájás kezelésére

(a) vízsugár
(b) oldalt fekvés kádban
(c) térdelés sz ülőmedencében

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK 197

 (c)

l (e: (f)

• 6.22. ábra
(a) aszinklitikus beilleszkedésű OA pozíciójú magzat
(b) szinklitikus beilleszkedésű OA pozíciójú magzat
(c) aszinklitikus beilleszkedésű OT pozíciójú magzat
(d) szinklitikus beilleszkedésű OT pozíciójú magzat
(e) aszinklitikus beilleszkedésű ROP pozíciójú magzat
(f) szinklitikus beilleszkedésű ROP pozíciójú magzat

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 A tartósan OP pozíciójú magzat fejének manuális forgatása régóta alkal-
mazott módszer, amitszámos szülészeti szakkönyv ismertet. 37· 38 A 8. fejezetben
részletesen leírjuk a nem megfelelően fekvő magzat manuális és digitális
forgatásánaklépéseit.

SL T

Normál esetben a szülés megindulásakor a magzat feje aszinklitikusan

helyezkedik el (az egyik parietális csont a vezető rész), ami meggyorsítja a fej

"'6.23. ábra
(a) poszterior aszinklitikus beilleszkedés (szaggatott vonal) és tartós
poszterior aszinklitikus beilleszkedés, ami azt jelzi, hogy a magzat koponyá-
ja már mélyen van, és változatlanul aszinklitikus tartású (folytonos vonal)
(b) anterior aszinklitikus beilleszkedés (szaggatott vonal) és tartós anterior
aszinklitikus beilleszkedés (folytonos vonal)

l
(c) mélyen lévő koponya szinklitikus tartással

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ KITOlÁSI SZAK 199

belépését a medencébe. Ezután általában spontán módon szinklitikussá válik
a fejtartás, ahogy a magzat fokozatosan egyre lejjebb ereszkedik a medencében .
(a 6.22. ábra mutatja az OA, OP és OT pozíciójú, aszinklitikus és szinklitikus
beilleszkedésű magzatot). A kitolási szakban tartósan fennálló aszinklitikus
fejtartás (6.23. ábra) megakadályozhatja a flexiót, a rotációt, a koponya konfi-
gurációját és a magzat fejének leszállását. Az os parietale felett gyakran caput
succedaneum alakul ki.
Több idővel, türelemmel és a medencebeli teret befolyásoló módszerekkel,
valamint néhány speciális mozgással a magzatot szinklitikusabb tartásba te-
relhetjük. A 6.4. folyamatábra azt mutatja meg, hogyan segíthetünk azon, ha
az OP pozíciójú magzat aszinklitikus beilleszkedésű a kitolási szakban.

Ha tartós aszinklitizmust gyanítunk, akkor a testhelyzet megvál-

toztatása három módon segítheti a szülés előrehaladását:
Az anya súlyeloszlásának megváltoztatása módosíthatja a magzat
súlyeloszlását is, és ez által a pozícióját.
'~· Az anya testhelyzetének megváltoztatása hatással van a medence
formájára, több teret engedve ezáltal, hogy a magzat feje a megfelelő
szögbe mozduljon .
.{. Ha megkérjük az anyát, hogy olyan testhelyzetet (pl.: függeszkedés,
támogatott guggolás) vegyen fel, ami meghosszabbítja a törzsét és
ezzel elvesz valamennyit a medencére nehezedő nyomás ból, elég hely
keletkezhet a magzat számára, hogy kimozduljon az aszinklitikus
fejtartás ból, vagy hogy a koponyacsontjai elmozduljanak a jobb be-
illeszkedés érdekében (a teljes leírás a 9. fejezetben található).

Az 5. fejezetben áttekintettünk néhány olyan testhelyzetet, mozgást, hát-

fájást csökkentő technikát, melyek a tartós OP/OT pozíció és aszinklitikus
beilleszkedés es etén hasznosak lehetnek (részletesebben lásd a 9. fejezetben
az Eszköztárat.) A csípőlapátok nyomása, a függeszkedés és a támogatott
guggolás a kitolási szakban fennálló aszinklitikus beilleszkedés esetén
különösen hasznosak lehetnek. E módszerek hatékonysága függ attól, hogy
a magzat feje mennyire illeszkedett már be a medencébe, s hogy mennyire
"illik össze" a magzat feje és az anya medencéje. Mivel e módszerek elő­
nyei teoretikusak és megfigyeléseken alapulnak, érdemes lenne további
vizsgálatokat végezni a témában. 39

200 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

 OP pozíció/aszinklitikus beilleszkedés
a kitolási szakban

• Idő
• A magzat forgatása:
• térd-könyök állás
• támadóállások
• a has megemelése
• térd-mell kas testhelyzet
• függőleges, aszimmetrikus testhelyzetek
• függeszkedés
• A hátfájás keze lése
• Spontán nyomási ingerek
• A magzati szívmüködés és a méhösszehúzó -
dások manitorozása

.o. 6.4. folyamatábra- OP pozíció/aszinklitikus beilleszkedés a kitolási szakban

6. FEJEZET - ElHÚZÓDÓ K ITOL ÁS I SZAK 201

 A karelőesés (a magzat a kezét vagy a kezeit a nyakához vagy arcához
(6.24. ábra) témakörét a szakirodalom csupán anekdotikus szinten
holott jól ismert jelenség, ami igen komoly problémát jelenthetaszülés
Az interneten számos ilyen esetről írnak a kismamák, akik nehéz, 1a1•uaJ.mo,o;
szülésről és gátrepedésről számolnak be. A szerzők azt figyelték meg, hogy
egyes szülőnők, akik makacs és csillapíthatatlan hátfájásra panaszkodnak,
gyakran úgy sz ülik meg gyermeküket, hogy annak keze az álla alá vagy a feje
mellé szorult. Nem könnyű ezt a helyzetet a szülés közben diagnosztizálnL
Ezért ugyanazokat a módszereket alkalmazzuk ebben az esetben is, amelyeket ·
a hátfájás enyhítésére és a lelassult szülés kezelésére veszünk igénybe.

Fer T>'Tf L~~Z[ T r TÉFU\RANY'! Al !\NSIÍC VACY J\.1J\C!WSOI\W\

A lassú kitolási szak kialakulásában számos tényező együttesen vehet

részt, és kelthet kétségeket a felől, hogy a magzat átfér-e az anya meden-
céjén. Ilyen a magzat fejének, illetve a szülőnő medencéjének mérete és
formája, illetve a mozgás szabadsága a szülés alatt .

.,. 6.24. ábra - A magzat a feje mellett vagy az arca előtt tartott karral jön
világra. Ez az állapot részletes vizsgálatot érdemel.

202 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 A MAGZAT MÉRETÉNEK ULTRAHANGOS MEGHATÁROZÁSA
A magzat súlyát vagy méretét meghatározó ultrahangos vizsgálatok nem
mind ig megbízhatóak. Egy 400 0 grammos magzatnál az ultrahang nagyjá-
ból10 vagy több százalékot tévedhet (ami majdnem fél kg) . Továbbá: még
a magzat fejméretének viszonylag pontos meghatározása esetében sem
jelezhető előre, hogy a magzat koponyája milyen mértékben kog konfigu-
rálódni, illetve, hogy az anya medencéjének csontjaimilyen mértékben
képesek elmozdulni, hogy biztonságos utat nyissanak a magzat számára. 40 • 4'

Az idő szerepe téraránytalanság esetén

A téraránytalanságnak vélt esetek nagy részében valójában nem teljesen

megfelelően e lh elyezkedő (aszinklitikus beilleszkedés vagy deflexióban
lévő fej, OT vagy OP pozíció) mag zatokról van szó, akik rendben átférnek
a sz ülőcsatornán , amint a beilleszkedési rendellenesség problémája meg-
oldódik. A szülőnő medencéjének formája is fontos. Lehet, hogy számos
különféle testhelyzetben kell megpróbálnia nyomni annak érdekében,
hogy megtalálja a leszállás szempontjából optimáJisat
Sok esetben a magzat nagy feje ellenére a koponyacsontok oly mértékű
elmozdulásra képesek, hogy a fej átfér a szülőcsatornán. De ehhez időre van
szükség. Amikor a szívhangok megfelelőek, és a vajúdó is jó állapotban van, akkor
az idő szövetséges lehet, s megengedhető, hogy aszülés a maga útján haladjon.
Néhány, a beavatkozás t preferáló szakember szigorú elvárásokkal
rendelkezik a felől , hogy milyen sebességgel kell a magzatnak leszállnia.
Ha az előrehaladás lassú bb az elvártnál, akkor beavatkozást (pl. oxitocin
adása, gátmetszés, fogós vagy vákuumos sz ülés vagy császármetszés) kez-
deményeznek. Az alacsonyabb szintű beavatkozásokat támogató sz ü lészek/
bábák türelmesebbek, és amíg a magzat életjelei jók, és a szü lőnő is hajlandó
folytatni a szülést, kevésbé folyamodnak agresszív beavatkozásokhoz.

TESTHELYZETEK A TÉRARÁNYTALANSÁG LEHETSÉGES

FENNÁLLÁSAKOR A SZÜLÉS KITOLÁSI SZAKÁBAN

Mivel gyakran fordul e l ő, hogy a "feltételezett cefalopelvikus térarány-

talanság" inkább a beilleszkedési rendellenesség okozta probléma, semmint
a magzat fejátmérőjének és az anyai medence átm érőjének valódi arány-
talansága, ezért logikusnak tűnik arrabiztatnia vajúdót, hogy próbáljon

6. FEJEZET - ELHÚZÓDÓ K/TOLÁS/ SZAK 203

 ki néhány testhelyzetet és mozgást, melyek megoldhatják az OP és OT
pozíció vagy az aszinklitikus beilleszkedés problémáját (6.25.-6.30. ábra).
A 9. fejezetben részletesen tárgyaljuk ezeket a testhelyzeteket és mozgásokat.
Biztassuk a vajúdót olyan mozgásokra (6.33. és 6.34. ábra), melyek
megváltoztatják a medence méretét és formáját, így elősegítik a magzat
leszállását. (A részletes leírás a 9. fejezetben található.)

Észak-Amerikában manapság a háton

fekvő testhelyzetek a leginkább ajánlottak
a szülés kitolási szakában. Két észak-ameri-
kai kérdőív eredményei szerint a nők 57%-a
háton fekve, 35%-a félig ülő 42 testhelyzetben
volt a szülés kitolási szakában. Kanadában a
nők 48%-a háton fekve, 46%-a feltámaszkodva
vagy ülve, 57%-a kengyeibe tett lábbal szült.43
Sok szülőnő tölti a teljes kitolási szakot háton
Q) fekve vagy félig fekve (6.35. ábra), annak
ellenére, hogy valószínűleg szívesen válta-
.o. 6.25. ábra - ülve nyomás nák a testhelyzetüket függőlegesre is akár,

l
• 6.26. ábra - Nyomás szülő­
széken (A DeBy Birth Support
nyomán)
ha tehetnék. 20 Bár a hanyatt fekvő pozíciók
kényelmesek a szülészek/bábák számára,
mert jóllátható a gát, s így könnyedén el-
végezhető a hüvelyi vizsgálat, a gátmetszés,
a fogós szülés - de van néhány hátránya is
ezeknek a testhelyzeteknek Hanyatt fekvés-
kor a testsúly nagyobb nyomással nehezedik
a keresztcsontra és a farkcsontra. Ez szűkíti
a medencekimenet anteroposzterior átmérőjét
(6.36.a. és 6.36.b. ábra).44· 45 Fekvő testhely-
zetek estén a gravitáció sem tudja kifejteni
hatását a magzat leszállására. A méh súlya
avenacava inferiorra és az aortára nehezedik,
ami gátolja a vénás vér visszaáramlását, tehát
csökkenti a perctérfogatot, s ez alacsony anyai
vérnyomást okoz. A piacentába áramló vér
mennyiségének csökkenése következtében
magzati hipoxia léphet fel, különösen, ha
hosszas lélegzet-visszatartásra és erőltetett
nyomásra is utasítják a szülőnőt. 10 • 15 • 17

204 PENNY SiMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (a)

(b)

... 6.27. (a) és (b) ábra - Szülőnő ismert vagy vélt ROP helyzetű magzattal
a helyes oldalán fekve -a magzat tarkója "az ágy felé" mutat. ROP helyzetű
magzat esetében a vajúdó a jobb oldalán fekszik. A gravitáció a magzat fejét
és törzsét az OT pozíció felé vonzza
l
~

"' 6.28. ábra - A szülőnő ismert vagy feltételezett ROP helyzetű magzattal
félig hason fekvésben a helyes oldalán fekve - a magzat tarkója "a meny-
nyezet felé" néz. Ha a magzat ROP pozíciójú, a szülőnő a bal oldalán fekszik.
A gravitáció a magzat fejét és testét ROT, majd ROA pozícióba vonzza

6. FEJEZET- ELHÚZÓDÓ Kl TOLÁS/ SZAK 205

 (a) (b)

(c)

ábra -
.. 6.29.
(a) Támogatott
guggolás,
(b) függeszkedés,
(c) függeszkedés
szülőkötélen

l (a) (b)

6.30. ábra~
(a) Guggolás rúdba (c) (d)

kapaszkodva
(b) guggolás
az ágyvégbe
kapaszkodva
(c) guggolás
partnerrel
(d) ölben ülés,
két segítővel

206 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 .,. 6.31. ábra- Vécén ülés,
előre hajolva

(a) .,. 6.32. ábra -

(a) Vajúdó szülőmeden­
cében,
(b) vajúdó kádban, telemet-
rikus monitorral,
(c) vajúdó zuhanyzó ban,
telemetrikus monitorral

(b)

(c)
l

6. FEJEZET - ELHÚZÓDÓ KITOlÁSI SZAK 207

 (a) (b)
<16.33. ábra-
(a) Támadóállás,
(b) támadóállás
térdelő helyzetben,
(c) oldalfekvés
felemelt térddel;
a gát jóllátható,
és könnyű hüvelyi
vizsgálatot végezni

(c)

l (a) (b)
... 6.34. ábra -
(a) "Lassúzás",
(b) lépcsőzés,
(c) medenceringatás
púposított háttal

(c)

MEGJEGYZÉS. A támadóállások pontos kivitelezéséhez olvassuk el

a 9. fejezetben szereplő
leírást!

208 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (a) (b)

(c) (d)

.o. 6.35. ábra

l
(a) Nyomás félig ülve (c) hanyatt fekvés lábtartó val
(b) félig ülő testhely zet, (d) hanyatt fekvés felhúzot t
a segítők tartják a lábakat térdekk el

Az alacson y vérnyom áson kívül hanyatt fekvésk or a méh a gerincre

nehezed ik, ami miatt a méh és a gerinc kisebb szöget zár be; ez kedvezőt
­
lenebb beillesz kedéshe z vezethe t (6.36.a. ábra). 44
A tartós OP pozíció, a tartós aszinkli tikus beillesz kedés vagy
egyéb
beilleszk edési rendelle nesség esetén aszülőnőt arra kell biztatnu
nk, hogy
a nyomás ok nagy részét ne hanyatt fekve vagy félig ülve végezze
. Ironi-
kus módon, a kitolási szakban alkalma zott két legelter jedtebb gyakorl
at
(a hosszas lélegzet- visszata rtás és erőlködés, illetve a hanyatt fekvés)
az oko-
zója - legalábbis részben - a gyakran tapaszta lt magzati bradyca rdiának
és
az elhúzód ó kitolási szaknak , ami miatt a szülésze k/bábák úgy
gondol-
ják, hogy a kitolási szak időtartamát rövidíte ni kell. Az is ironikus
, hogy
az ösztönö s viselked ésre buzdíto tt szülőnők ritkán fekszen ek a
hátukra ,
nem tartják vissza hosszas an a lélegzet üket, és nem erőiködnek a
végtelen -
ségig. Sok, a kitolási fázisban fellépő magzati szívhan g-zavar elkerülh
ető
lenne! Végül pedig, a hosszú távú medenc efenék-k árosodá st, amit
széles

~ 6. FEJEZET - ElHÚZÓD Ó K/TOLÁSI SZAK

209
 (a) (b)

A. 6.36. ábra- A gerinc és a méh tengelye által bezárt szög

(a) hanyatt fekvés esetén

(b) függőleges testhelyzet esetén
[Forrás: Fenwick L, Simkin P. (1987). Ma ternal position to preven t or alleviate dystocia
in labor. Clin Obstet Gynecol 30(1), 83-89.]

körben a hüvelyi szülésnek tulajdonítanak, valószínűleg sokkal inkább

okozhatja ez a két bevett gyakorlat, illetve a széles körben elterjedt gát-

l
metszés.15· 17 A tévedéseken alapuló "jobbító erőfeszítések" nem csupán
az eredményeket rontják, de a káros gyakorlatokon nagyon nehéz változ-
tatni is, így e probléma továbbra is, változatlanul fennáll.

Ellentétben azzal, amit korábban írtunk, vannak olyan szituációk,

amikor egy bizonyos hanyatt fekvő testhelyzet - a McRoberts-féle kőmet­
sző pozíció széles terpesszel - elősegítheti a leszállást. Amikor a vajúdó
semmilyen más testhelyzetben nem tudja a magzatot a szeméremcsonti
ízület alá nyomni, akkor érdemes próbálkozni azzal, hogy a hátára fek-
szik, és széles terpeszben felhúzza a térdeit (vagy valaki ebben segít neki)
a mellkasához annyira, hogy kissé a feneke is felemelkedjen (6.37. ábra).
Ez a testhelyzet felfelé forgatja a szeméremívet az anya fejének irányába, és
a medencebemenetet függőleges helyzetbe hozza a maximális erejű kitoláshoz.44 47
Ez a testhelyzet meggyorsíthatja a magzat fejének áthaladását a sze-
méremív alatt. A leszállás tartós elakadása es etén ennek a testhelyzetnek
az előnyei többet nyomnak a latban, mint az alacsony vérnyomás és
a gravitációs hatás elvesztése jelentette hátrány. A testhelyzetet maxi-
mális lélegzet-visszatartással és erőkifejtéssei kell kombinálni. Érdemes

210 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

 (a) (b)

.o. 6.37. ábra (a) Kőmetsző pozíció széles terpesszel, (b) kőmetsző pozíció
széles terpesszel (részlet). A szaggatott vonal mutatja a medence helyze-
tét, ha a szülőnő talpa az ágyon van; a folytonos vonal pedig akkor, ha
felemeli a lábait
____________ ___ _______ . _..._,. ............
- ---- ---
....., .............,....,...___,_

kipróbálni, amikor már a műtéses szülés van kilátásban. Vállelakadás

esetén is szokták alkalmazni, más módszerek mellett (lásd a 8. fejezetet is).

FIGYELEM! Akik megtámasztják a vajúdó lábát ebben a pozícióban, nagyon

figyeljenek arra, nehogy túlzottan behajlítsák azokat, mert az a szeméremcsonti
ízület, a szakroiliakális ízületek vagy a csípőízületek sérülését válthatja ki,
vagy idegkárosodást okozhat. 48 Ennek veszélye különösen akkor áll fenn, ha
a szülőnő "nem érzi az ízületeket", mert pl. epidurális érzéstelenítést kapott.
l
\i i i.i ,\,\AU/\"

Vállelakadás esetén az egyik váll beakad a szeméremcsonti ízületbe,

így a forgás és a leszállás elakad, és extra manőverekre van szükség
a magzat megszületéséhez, miután a feje már világra jött.'9 A vállelakadás
valós veszélyt jelenthet, ami gyors és nyugodt gondolkodást, hatékony
beavatkozást igényel, noha közben a szülész/bába igencsak ideges lehet.
A magzat kiszabadítására és világra hozatalára irányuló speciális mű­
fogások megfelelő tudást és készségeket igényelnek, melyek segítségével
a legtöbb eset gyorsan megoldódik (a szükséges klinikai készségekkel
kapcsolatban lásd a 8. fejezetet is).

6. FEJEZET- ELHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAK 211

 Ha az összehúzádások intenzitása és frekvenciája csökken a kitolási
szakban, akkor végig kell gondolnunk a lehetséges okokat. Ezek valószínűleg
ugyanazok lesznek, melyeket az 5. fejezetben már leírt unk: immobili tás,
gyógyszerek, dehidráció és az anya kimerültsége. Az összehúzádások
javulhatnak a testhelyzet megváltoztatásával, a gyógyszerek vagy az
epidurális érzéstelenítő kiürülésével (ha a szülőnő tolerálja azt), a mell
ingerlésével, folyadékbevitellel, vízbe merüléssel, illetve ha engedjük
a szülőnőnek, hogy néhány összehúzódásorr keresztül ne nyomjon. Ezek
majdnem ugyanazok a módszerek, amelyeket a tágulási szak aktív fázi-
sában tapasztalható nem megfelelő összehúzádások esetében javasoltunk
(Az 5. fejezetben részletesen elmagyaráztuk ezek lehetséges okait és
az elégtelen összehúzódásokkal kapcsolatos megoldási lehetőségeket.)

Az ÉRZELMI DYSTOCI/\ GYANLJ.JA

Néha az előrehaladás hiányának oka az érzelmi distressz. A 2. és az 5.

fejezetben sokat írtunk az érzelmi dystocia fiziológiájáról és az azt eny-
hítő eljárásokról a szülés tágulási szakaszában. Ugyanezek érvényesek
a kitolási szakban is.

Mielőtt kitérnénk azokra a tényezőkre, amelyek érzelmi distresszt

okozhatnak, tekintsük át, mit értünk azon, ha egy szülőnő "jól bírja"
a kitolási szakot, vagy "jól küzd meg vele".
Amikor a kitolási szak elkezdődik, a vajúdó (ha nem zavarjuk, és nem
korlátozzuk) gyakran éberebbé válik és energikusabb lesz. 5° Az egyre
erőteljesebbé váló nyomási ingerek arra késztetik, hogy kényelmes test-
helyzetet találjon, és lefelé nyomja a magzatot. Ahogy a magzat előre halad
a szülőcsatornában, a sz ülő nő időlegesen megpróbálhatja "visszatartani"
(pl.: megfeszíti a gátizmait, mert megijed a feszítő érzéstől). Amikor azon-
ban az erős ingerek átveszik az irányítást, a szülőnő "kienged", ellazítja
a medencefenék izmait, és átengedi az irányítást a szülési folyamatnak.
Moroghat, nyöghet, vagy kiabálhat is az összehúzádások alatt, és ösztönö-
sem különböző testtartásokat vehet fel. A 3 R (relaxáció, ritmus és rituálé,
lásd az 5. fejezetben) módszer itt már nem alkalmazható.
Ha a szülőnő ily módon birkózik meg a helyzettel, a szülész/bába feladata

212 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

az, hogy folyamatosan szemmel tartsa az anya és a magzat állapotát -
a lehető legkevésbé zavarva aszülőnőt -,valamint hogy biztassa, nyugtassa,
ahogy a szükség kívánja, szolgálja ki, és támogassa ösztönös viselkedé-
sét, amennyire csak lehet. Számos biztonságos és hatékony testhelyzet
felvehető a nyomáshoz. Amíg a szülőnő és a magzat is jól viseli a kitolási
szakot, és előrehaladás tapasztalható, addig nincs szükség beavatkozásra.
(Amikor már egyértelmű, hogy a magzat hamarosan megszületik, akkor
szükséges lehet megkérni a vajúdó t arra, hogy olyan testhelyzetet vegyen
fel, amiben a szülész/bába könnyedén hozzáfér.)
Összegezve: a "jól viseli" kifejezés magában foglalja a hangok kiadását
(néha az üvöltést is), a nyomási inger által kiváltott reflexes nyomást, az igény
szerinti légzést két nyomás között, és a kívánt testhelyzetek felvételét. Ezek
a viselkedésminták a normális megküzdés elemei, nem pedig a distressz jelei.

Az érzelmi distressz jelei a kitolási szakban:

~ félelem kifejezése verbálisan vagy mimikával;
• sírás vagy pánik;
tt a szülőnő nem képes ellazítani a medencefenék izmait;
If. a lábak összeszorítása;
~ diffúz nyomás
$< a szülőnő könyörög, hogy vegyék már ki belőle valahogy a magzatot;

l
"' kétségbeesés, a szülőnő képtelen követni a szülész/bába javaslatait.

i:(l '~ i ' :- l )

A kitolási szakban az emocionális distressz kiváltásában az alábbi

tényezőkjátszhatnak közre, vagy befolyásolhatják a szülőnő meg-
küzdési képességét:
1llc fáradtság vagy kimerültség, ami reménytelenséghez vagy szoron-
gáshoz vezethet;
® a kitolási szakkal járó intenzív érzések vagy a hüvely manuális tágítása.
Ezek az érzések különösen ijesztőek lehetnek, ha korábban az anya szexuális
abúzust élt át, vagy más trauma érte a múltban a genitális területen;
11 félelem attól, hogy nem viselkedik megfelelően (pl. túl hangos, nyomás
közben székletet ürít stb.);
"" a gyermek megszületésének közelsége, a szülővé válással járó felelős­
ség, különösen, ha a szülőnő szülei diszfunkcionálisak voltak, vagy ha
már lemondott egy gyermekéről, vagy ha már elvették a gyermekét;
'' aggodalom a gyermek jól-létéért, különösen, ha egy testvér vagy
korábbi gyermek meghalt szülés közben vagy egészségkárosodás érte;

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ Kl TOlÁS/ SZAK 213

 • a magánszféra elvesztése, szégyenlőség, amikor idegenek veszik körbe,
és látják az intim testtájait;
• korábbi császármetszés a kitolási szakban;
• tapintatlan vagy barátságtalan hozzáállás a szerettei vagy a szülész/
bába részéről.

Az egyik gyakori válaszreakció a kitolási szakban jelentkező félelmekre,

hogy a vajúdó nagyon megfeszíti az izmait a medencefenék körül, mintha
meg akarná akadályozni, hogy a magzat leszálljon. Ilyenkor bár erőtel­
jesen, de eredménytelenül nyom. Néha akaratlanul vagy öntudatlanul
szorítja össze a medencefenéki és a farizmait, miközben a rekeszizmával és
a hasizmaival nyom. A gátban létrejövő feszítés és az anus összeszorítása
nyomás közben azt jelzik, hogy valójában visszatart.
(Fontos, hogy ne keverjük össze az erőteljes és hosszan tartó medence-
feszítést azzal a normálisnak számító zavarodottsággal, amin sok szülőnő
átesik, amikor elkezd nyomni. Hiszen a vajúdóknak először meg kell ta-
pasztalniuk, mit kell tenniük ahhoz, hogy hatékonyarr tudjanak nyomni.
Ez különösen igaz azokra, akik az elején nem éreznek olyan erős ingert
a nyomásra. Ezekben az esetekben talán az lehet a legjobb, ha a szülőnő
pihen egy kicsit és megvárja az erősebb nyomási ingereket.)
Ha a szülőnő "diffúzan nyom" (lásd a 6.2. folyamatábrát is) és a segítő

l
intézkedések nem javítanak a nyomások hatékonyságán, mérlegeljük annak
lehetőségét, hogy érzelmi dystociával állunk szemben.
Bármi legyen is az a félelem és szorongás, ami a sz ülőnőt visszatartásra
sarkallja, valószínűleg nem tud egyszerűen "kilépni" belőle, bár a körülötte
lévők talán tudnak segíteni a félelmei enyhítésében.

A 4. fejezetben leírt lépéseken kívül az alábbiak is segíthetnek:

'" Biztassuk, hogy fejezze ki az érzelmeit! Kérdezzük meg, mire gondolt
a legutóbbi összehúzódás alatt. Figyeljünk rá, ne bagatellizáljuk az aggo-
dalmait, igyekezzünk megnyugtatni, biztatni és használható információkat
és javaslatokat mondani neki. Tudnia kell, hogy hallottuk, amit mondott,
hogy a félelmei normálisak, és hogy hamarosan túllesz az egészen. Még
a normális történések is ijesztőek lehetnek egy aggódós szülőnő számára.
i." Amikor mindenki számára (a szülőnő számára is) egyértelmű, hogy
a kitolási szak elhúzódik, megkérdezhetjük tőle, hogy mit gondol, miért
lassult le a szülés folyamata. Ebből hasznos információhoz juthatunk:
az olyan válaszok, mint "Nem tudok jól nyomni!" vagy "A magzat nem
akar kijönni!" érzelmi dystociát jelezhetnek
't Informáljuk megfelelőerr a szülőnőt! Például, ha attól fél, hogy nyomás közben
széklet is távozik, megnyugtathatjuk, ez teljesen normális jelenség, s csak azt

214 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 mutatja, hogy jól nyom, és hogy bárminemű fekália azonnal ellesz távolítva.
A gátra tett meleg borogatással szinte észrevétlenül eltávolíthatjuk a székletet.
• Ha attól fél a szülőnő, hogy "szétszakad" nyomás közben, biztosítsuk a felől,
hogy a gát ellazításával, vagy azzal, hogy engedi a magzatot kijönni, valójában
jobban kitágul, és kevéssé valószínű aszövetek szakadása. Hacsak nincs jó
ok arra, hogy ne tegye, próbáljon meg néhány összehúzódáson keresztül nem
nyomni, így úgy érzi, hogy van választása ebben az ijesztő időszakban is.
<ll\ Adjunk időt, hogy hozzászokjon a kitolási szak intenzív érzeteihez és érzelmeihez,
ne siettess ük! Általában nincs ok arra, hogy a szülész/bába felemelje a hangját.
~ Biztassuk arra, hogy ellazítsa a gátizmait az összehúzádások között, és
hagyja a gátat kidomborodni. A meleg borogatás a gáton sokszor jó érzést
kelt, és segíti az ellazulást. A borogatás ne legyen túl forró! Kérjük a vajúdót
arra, hogy úgy nyomjon, mintha felfújna egy lufit, vagy mintha gyorsan
szeretne vizelni. Amikor hatékonyan nyom, mindig kapjon pozitív megerő­
sítést. A megfelelő nyomás néha a medencefenék látható kidomborodását
okozhatja. Ha úgy tűnik, hogy a szülőnő vonakodik nyomni, javasoljuk
"Nyomjon a fájdalom felé, majd egyenesen azon át. Utána jobb lesz."
or Ha attól fél, hogy nyomás közben széklet távozik, próbáljon a vécén ülve
nyomni. A vécé n ülés ezen kívül kiváltja a medencefenéki izmok ellazítá-
sának kondicionált válaszát. A szüléskísérésért felelős személy itt is tudja
figyelni, mi történik. Ha a vajúdó azt érzi, hogy jön a magzat, akkor találni

l
kell egy megfelelőbb helyet a magzat megszüléséhez.

A kitolási szak kísérését már hosszú idő óta a gyorsaság és a szakszemélyzet

kényelmi szempontjai vezérlik. Számos gyakorlat, mint például a korai maximális
nyomási erőfeszítések, az immobilitás, a hanyatt fekvő testhelyzetek és az időkarlát
valójában gátolja az előrehaladást és gyakran beavatkozáshoz - például oxitocin
intravénás adása, fogós vagy vákuumos szülés, gátmetszés vagy császármetszés -
vezet. Ebben a fejezetben az optimális szüléshaladást segítő módszereket mutattunk
be, és néhány olyan beavatkozást, melyekkel elkerülhetők az előrehaladás hiánya
miatti fellépő komolyabb gondok.

6. FEJEZET- ElHÚZÓDÓ K/TOlÁSI SZAK 215

 A normális szülés lepényi és posztplacentáris szakának át-
tekintése. Az újszülött és a gyógyszert nem kapó anya
Lepényi szak: az újszülött ellátása
A szájüreg és az orrgarat leszívása
A köldökzsinór késleltetett lefogása és átvágása
Lepényi szak
A lepényi szak "várakozó menedzsmentje"
A lepényi szak "aktív menedzsmentje"
Posztplacentáris szak
Anya-gyermek együttlét
Újszülöttbarát gyakorlat
A sikeres szoptatás tíz lépése
Rutin újszülöttállapot-felmérés
Összefoglalás

lepényi szak magában foglalja a placenta megszületését és az újszülött

A rendkívüli élettani változásait a méhen belüli teljes placentafüg-
géstől a saját magára utaltságig. Az újszülött elkezdi önállóan felhasználni
az oxigént (légzés) és a táplálékot, alkalmazkodik a környezetéhez, szabályazza
saját testhőmérsékletét és minden életfunkcióját A csodálatra méltó dráma
a szülési kontrakciók stimulációjával és jótékony stresszével kezdődött, s
az újszülött első lélegzetvételével és felsírásával tetőzik. A magzatból újszülötté
való átalakulás (tranzíció) folyamata zajlik, s fejeződik be hamarosan, min-
' denki megkönnyebbülésére és örömére. A megszületés utáni első percekben

J. FEJEZET- OPTIMÁLIS ÚJSZÜlÖTT-ADAPTÁCIÓ 217

az újszülöttnek levegővel telődik a tüdeje, s nem ereszt le többé az élete végé-
ig. Most, hogy a tüdő átvette a légzőszerv szerepét, a keringő vér új utat jár
be, az újszülött szíve átalakul, s a vért a tüdőn keresztül pumpálja, ahonnan
az friss oxigént szállít a különböző szervekhez. A vér oxigénszintjének meg-
növekedésével bőre pirospozsgássá válik. Csurom vizes és csupa vér; nyálka,
magzatvíz és magzatmáz borítja. Kis teste először nagyon melegnek tűnik, majd
elkezd hőt veszíteni; ez kihívás a még nem teljesen kifejlett testhőmérséklet­
szabályozó rendszere számára, s a bába által gondosan szárazra törölgetve
ráfektetik édesanyja testére, mely melegen tartja. Minden - a méhben jól
kifejlett érzéke - információt közvetít számára az új világról. Látja, szagolja,
hallja, érzi és ízleli az édesanyját. Megnyugszik, éberen fürkészve figyeli anyját.
Fészkelődik az anyja hasán, prüszköl, köpköd- megszabadul az orrjárataiban
rekedt nyálkától és folyadéktóL
15-30 perc múlva aktívváválik, kezdetleges mászó mozdulatokat tesz,
kezeit a szájához emeli, fejét föl-le, jobbra-balra billegteti: keresi az anyja mel-
lét. Az anyamellének illata - és talán más, misztikus tudás - által irányítva
lassan, de biztosan, akadozva mászik az egyikmell felé. Tudja, mikor érte el
a célját, kinyitja a száját, és rábillen az anya mellbimbójára. Lehet, hogy egy
kicsit még igazodnia kell, de megtalálva a tökéletes célpontot, ráfókuszál
és rácuppan az anya mellbimbójára - a benne rejlő erővel megdöbbentve és
lenyűgözve édesanyját.
Az anya számára a lepényi szak a terhesség utolsó fázisát jelenti -
a placenta megszülését- és óriási testi és pszichés feladatot ró az anyára:
a várandósságról az anyai szerep betöltésére való átváltást. Ahogy a méh
összehúzódik, hogy kilökje a placentát, hormonkoktél árasztja el testét,
mely ehhez az átváltozáshoz szükséges. A posztplacentáris szak, mely
a méhlepény megszületése után kezdődik, s 1-2 órán át tart, a "felépülés"
vagy a "stabilizáció" szakasza. RrsrNG ezt az anya-gyermek diád és a csa-
ládi triád szempontjából a családi integráció szakaszának nevezte.1 Nem
helyénvaló a posztplacentáris szakra csak az anya vagy csak a gyermek
szempontjából tekinteni, mivel - mint minden emlős - anya és gyermeke
összefonódik, és kölcsönösen függ egymástól. A napjainkban elterjedt új
szokás szerint az apa vagy más személy szülési folyamatba való bevonó-
dásával a posztplacentáris szak más családtagok részvételével (is) zajlik.
Az anya első érzelme, amikor gyermeke megszületik, a felszabadultság
és a hitetlenkedés lehet: "Vége van!" A szülés, mely órákra átvette teste
felett az uralmat, most már a múlté. Beletelhet egy kis időbe , míg felfogja
ezt. Vagy lehet, hogy rögtön az újszülöttre összpontosít - kíváncsia n ,
csalódottan, elmélyülten vagy elragadtatással. Az oxi to cin, mely a magzat
szülőcsatornán át vezető útja során kezdett kiválasztódni, most magas
szintet ér el, az endorfinok szétáramlanak, s ezek kombinációja eufóriát,

218 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: A SZÜ LÉS KÉZIKÖNYVE

szeretet- és hálaérzést okoz. Ezek a hormonok átsegítik az anyát a kime-
rültség, a fájdalom, az elbizonytalanodás érzés én, melyeket korábban átélt.
Gyermekével a karjaiban, nem csupán ő nyújtja a magzat számára,
amire a gyermeknek szüksége van, hanem az újszülött is válaszol - tőle
is azt kapja, amire neki van szüksége a méh összehúzódásához, a sikeres
szoptatáshoz és a gyermekéhez való kötődéshez. Az anya hasán kúszó
újszülött összehúzódásra és a méhlepény kilökésére stimulálja a méhét.
Amikor az újszülött elkezdi bökdösni és szívni a mellét, oxitocin szintje
emelkedik, segítve a méh összehúzódását és az agyalapi mirigy prolaktin-
elválasztását, ami az anyatejtermelés kulcsa.
Az ideális harmadik és posztplacentáris szak ugyanakkor kihívást
jelent a szüléskísérő és az orvos számára - fenn kell tartania a nyugodt,
békés, magánszférát, miközben ébernek kell maradnia. A szüléskísérő vagy
a nővér eközben feltűnés nélkül, nyugodtan figyeli az anyát és gyermekét,
felméri az állapotukat. Ök tudják, mennyire jelentőségteljes a lepényi és
a posztplacentáris szak az anya és gyermeke jól-léte szempontjából, és
ébernek kell marad niuk, ha beavatkozásra volna szükség, meg tudják tenni
a megfelelő lépéseket Ezek az aggodalmak néha uralják a gyakorlatot,
így aztán beavatkoznak a normális lepényi és posztplacentáris szakban
az anya és gyermeke közt kialakuló kapcsolatba.
Ha a kényes hormonális kölcsönhatások, illetve az újszülött és édesanyja
között fellépő kölcsönös szabályozás kialakulása késleltetett, gyorsított,
megzavart, művileg vagy gyógyszeresen megváltoztatott, lehet, hogy
mindez nem zajlik zökkenőmentesen.
Megnövekszik az anya és az újszülött érzelmi stresszére való esély,
az újszülött többet sír, testhőmérséklete csökken, renyhébb a méh izom-
tónusa, nehezebben indul be a tejelválasztás, s megnövekszik az orvosi
beavatkozásra való igény esélye is. 2
Ebben a fejezetben leírjuk a lepényi és a posztplacentáris szakban
használatos általános módszereket, s javaslatokat teszünk alternatív meg-
oldásokra, melyek támogatják az anya-gyermek és családi interakciókat,
melyekről fent írtunk. A témák között helyt kap az szájüreg- és orrleszívás,
a köldökzsinór ellátása, a lepényi szak bizonyítékokon alapuló megközelíté-
se, és a beavatkozásmentes anya-újszülött kontaktus, valamint a szoptatás.

7· FEJE Z ET- OPTIMÁliS ÚJS ZÜlÖTT·ADAPTÁCIÓ 219

 ''
'If.

Évezredek/évszázadok óta ismert, hogy a szülés közben, a magzat

mellkasa erőteljes nyomás alá kerül, miközben bejárja útját a szülő­
csatornán keresztül, mely nyomás segíti a légzőszervek megtisztulását
a magzatvíz és a nyák maradványaitól. Évtizedek óta az a bevett gya-
korlat a szülészetben, hogy leszivják a újszülött szájüregét és orrjáratát,
hogy megtisztítsák a magzatvíztől és az egyéb váladékoktóL Nincs bizo-
nyíték arra, hogy a szájüreg és az orrgarat rutinszerű leszivása a vállak
megszületése előtt szükséges volna, vagy fokozná az újszülött jól-létét. 3• 4
Valójában az írnpartum leszívás az újszülött légzésének, szívverésének
és oxigénfelvételének egyenetlenségéhez vezethet. 4 Ahogy a megszületés
előtti leszívás felesleges és potenciálisan veszélyes, közvetlenül a meg-
születés után a rutinszerű leszívás nem hordoz ismert előnyöket, mivel
az újszülött általában ki tudja tisztítani saját légjáratait A leszívás által
okozott veszélyek között olyanok vannak, mint a gége izmainak görcsös
összehúzódása vagy a tüdőembólia (az arteria pulmonalis spasmusa). 5
Az az irányelv, hogy ne használjunk leszívást, csak ha indokolt, biztosítja
a magzatvíztől mentes légjáratokat.
A szülészek/bábák szerte a világon különféle módszereket dolgoz-
tak ki a meconiumot tartalmazó magzatvíz esetén a leszívásra, jóllehet,
a tudományos vizsgálatok eredményei nem indokolják ezt. 3 • 4 Jelenleg
leginkább a szüléskísérő feladata, hogy gyorsan felmérje az újszülött
állapotát, és döntést hozzon a legmegfelelőbb teendőkről. Azok az újszü-
löttek, akik sűrű, meconiumos magzatvízzel jönnek világra, és élénkek
a megszületésükkor, csak rutin gondozást és megfigyelést igényelnek.'
Azokat az újszülötteket viszont, akik nem élénkek, infrakabin ba helyezik,
s egy képzett szakember endotracheális intubálást végez, hogy eltávolítsa
a hangszalagok alá került meconiumot. 6 Amikor erre a viszonylag gyors
intubációra szükség van, fontos tájékoztatnunk az édesanyát és a családot
arról, hogy miért szükséges a beavatkozás, és mire kell utána figyelni. To-
vábbá meg kellnyugtatnia szülőket a felől, hogy amint stabil az újszülött
állapota, magukhoz ölelhetik

' k f

A köldökzsinór megszületéskor való rutinszerű, azonnali lefogásának

szükségességét egyre növekvő szám ú tudományos bizonyíték cáfolja. Mind

220 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 az időre születettek, mint a koraszülöttek előnyét élvezik a kései köldökzsi-
nór-lefogásnak.7-9 Ha a köldökzsinórt később fogjuk le, az újszülött vörös-
vérsejtszáma 30-60%-kal növekszik a méhlepényből származó vért pumpáló
köldökzsinór pulzálása révén. A piacentából származó vörösvérsejteknek
az újszülött testébe történő transzfúziójának eredményeképpen csökken
az újszülött vérszegénysége és javul szívének és tüdejének alkalmazkodása
a méhen kívüli élethez. A késleltetett köldökzsinór-lefogás nem hozható
kapcsolatba a sárgasággal vagy a magas vörösvérsejtszámmaP Bár a kés-
leltetett köldökzsinór-elszorítás meghosszabbíthatja a lepényi szakot, nincs
összefüggésbenaszülést követő vérzéssei (post partum haemorrhagia). 10
Számos tényező befolyásolja, hogy mennyi idő alatt mennyi vörösvérsejt
áramlik az újszülött testébe. Ha egy egészséges újszüöttet a megszületés
követően azonnal az anyja hasára helyezünk, és a köldökzsinór elvágását
3 vagy több percig késleltetjük, a véráramlás megnövekedését várhatjuk. Ha
az újszülött bőre a feszülő köldökzsinór miatt sápadt vagy szederjes, akkor
a méhlepénynél valamivellejjebb helyezhetjük 72-1 percre (hogy maximalizál-
juk az átáramló vér mennyiségét), majd az anya hasára helyezzük, és legalább
3 percig késleltetjük a köldökzsinór elszorítását.7Ez a módszer elősegíti az új-
szülött adaptációját az extrauterin élethez, és javíthatja a bőrszínét és a tónusát.
Feszes köldökzsinór esetében elkerülhetjük a köldökzsinór elvágását
az ún. "bukfencmanőver" segítségéveL Ha a magzat fejét az anya combjához
tartjuk, miközben a törzse megszületik, nem terheljük túl a köldökzsinórt,
s az sértetlen marad. (A teljes leírást lásd a 8. fejezetben.)

LEPÉNYI SZAK

A lepényi szak az újszülött megszületésével kezdődik, és a placenta

megszületésével ér véget. A placenta leválása kiszámítható mintázatot
követ. Először erőteljes összehúzádások vezetnek a méh megvastagodá-
sához, melyet a méhlepény leválása, majd kilökődése követ."

A placenta leválásának jelei:

• a méh felemelkedik az anya hasüregében,
• a méh formája korongszerűből gömbölydedre változik,
• a köldökzsinór megnyúlik,
• egy kis vér ürül az anya hüvelyéből.

A megfelelő lépések érdekében fontos felismerni a méhlepény leválá-

sát. A lepényi szak időtartama általában5-10 perc; 30 perc után megnő
a postpartum vérzés veszélye. 10

l· FEJEZET- OPTIMÁLIS ÚJSZÜLÖTT-ADAPTÁCIÓ 221

 A lepényi szakban a legtöbb sz ülész/bába a következő hozzáállás egyikét
képviseli: aktív menedzsment/várakozó menedzsment. Néhányan egyszerre
képviselik a két irányzatatY

A LEPÉNYI SZAK ,.VAF,AKOZÖ MENW?S!v1ENIJt"

A várakozó menedzsment (fiziológiai menedzsment) során a placenta

spontán módon, rutin oxitocinadás nélkül születik meg. A forrásokban
különböző definíciók szerepelnek. 1' Azok a szülészek/bábák, akik a várakozó
menedzsmentet alkalmazzák, megvárják a méhlepény megszületésének
jeleit. Ha ezek megjelennek, a szülészek/bábák a méhet figyelik, és gyen-
géd húzással segítik világra a méhlepényt; míg mások megvárják, míg
a placenta a gravitáció segítségével megszületik. Bár az élettani menedzs-
ment a bábák és a csekély beavatkozást preferáló orvosok nem-beavatkozó
filozófiájával kongruens, nem végeztek megfelelő vizsgálatokat azon nők
körében, ahol alacsonyaszülés utáni vérzés kockázata. 12 FAHY 12 az alábbi
kritériumokat írja le, melyek mindegyikének fenn kell állnia ahhoz, hogy
a "várakozó menedzsmentet" alacsony kockázatúnak ítéljék: az anya
megfelelő egészségi és tápláltsági állapota; egyes terhesség; anyai igény
a placenta spontán megszületésére; elnyújtott bőr-bőr kontaktus; korai
szoptatás; bizalmon alapuló kapcsolat a bábával/szülésszel; tájékozott és
támogató szülészeti csapat; környezet, amelyben az anya biztonságban
érzi magát; az élettani menedzsment terén képzett szülész/bába; normá-
lis szüléslefolyás a táguJási és a kitolási szakban; egészséges újszülött;
az anya beleegyezése, hogy szükség eseténelfogadja az oxitocin adását. 12
Az szülés utáni vérzés szempontjából alacsony kockázat esetén a bá-
bák pszichofiziológiai menedzsmentnek nevezett kritériumai szigorúbbak,
mint a szülészeti faktorok, mert magukban foglalják a pszichológiai és
a környezeti tényezőket is. A vizsgálatokban részt vettek olyan nők is, akik
a rizikó fenti bába-meghatározása alapján magas kockázatúak. A legtöbb
randomizált vizsgálat tanúsága szerint a "várakozó menedzsment" nagyobb
vérveszteséggel és szülés utáni vérzéssei jár, mint az "aktív menedzsment"Y
Mivel a tudományos eredmények nem igazán támasztják alá az alacsony
rizikójú szülések lepényi szakának "várakozó menedzsmentjét",I'· 15 ezért
a szüléskísérőket arra biztatják, hogy a lepényi szak "aktív menedzsmentjét"
alkalmazzák. 16• 17 Ez a téma mindaddig ellentmondásos marad, míg újabb,
bizonyító erejű adatok nem állnak rendelkezésünkre.

222 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

A LEPÉNYI SZAK "AKTÍV MENEDZSMEN1JE"

A lepényi szak "aktív menedzsmentjét" évtizedek óta alkalmazzák

a lepényi szak megrövidítése és az anya szülés utáni vérzésének megelőzése
érdekében, mely a sz ülőágyi halálozás elsődleges oka. Az aktív menedzs-
ment eredetileg magában foglalta az alacsony kockázattal rendelkező
anyák monitorozását is: az oxitocin azonnali adagolását; a köldökzsinór
korai lefogását és átvágását, ellátását; a köldökzsinór kontrollált (masszázs
nélküli) húzását, a méh ellenőrzésemellett a kontrakciókalatt (7.1. ábra);
illetve a placenta megszületése utáni méhmasszázst. 18
Sajnos ez a megközelítés gyakran helytelen kezelést eredményez
a méhlepény gyors megszületésére való fókuszálás miatt, s ezzel növelheti
aszülés utáni vérzés előfordulását." Például a türelmetlen szülészek/bá-
bák általában már akkor masszírozzák a méhet, amikor a placenta még
nem vált le, bízva abban, hogy ezzel felgyorsítják a leválás folyamatát. Ez
a módszer részleges leváláshoz vezethet, ezzel növelve a vérzést. Továbbá
a még le nem vált méhlepény megszületésének sürgetése méhinverzióhoz
vezethet, ami életveszélyes az anyára nézve."
Bár a placenta megszületése előtti méhmasszázs veszélyes lehet, a méh-
lepény megszületése utáni masszázs egyértelműen hasznos, és jelentőségét
nem lehet eléggé hangsúlyozni.
Egy vizsgálatban 200 egyiptomi sz ülőnőt osztottak két csoportra. Mind-
két csoport minden tagja 10 egységnyi oxitocint kapott. Az egyik csoport
kapott méhmasszázst, a másik csoport nem. 2° A méhmasszázst 10 percen-
ként végezték, 60 másodpercen keresztül a vizsgálati csoportban. Mérték
és összehasonlították a két csoportnál előforduló vérzés mennyiségét .

.,. 7.1. ábra-

A méh ellenőrzése

7. FEJEZET- OPTIMÁLIS ÚJSZÜLÖTT-ADAPTÁCIÓ 223

 A masszázsos csoportnál szignifikánsabb kisebb mértékű vérzést tapasz-
taltak 30, majd 60 perc múltán is. A masszázsos csoportban kevesebb
kiegészítő gyógyszerelésre volt szükség. Ezek az eredmények azt mutatják,
hogy a méhmasszázsra szükség van a placenta megszületése után.
Bár az aktív menedzsment egyéb eszközeit gyakran hanyagolják, egy
dolgot rendszeresen hangsúlyoznak az oxitocin profilaktikus adását. 18
A lepényi szak aktív menedzsmentjének részeként rutinszerűen adnak
oxitocint vagy metil-ergonovin-maleát (Methergin) , vagy mizoprosztolt.
Számos tanulmány igazolja, hogy a mizoprosztol ugyanolyan hatásos, mint
a Pitocin 21 vagy a Methergin", s előnye, hogy olcsó és nem igényel injekciós
bevitelt. Ugyanakkor a mizoprosztol mellékhatásai közé tartozik a reszketés
és az átmeneti láz, ami nemigen elfogadható a kismamák számára 23. Miköz-
ben a mizoprosztol potenciálisan csökkenti a szülés utáni vérzést'', a WHO
előírásai' 6 szerint a vérzés megelőzése érdekében az oxitocin alkalmazását
részesíti előnyben a mizoprosztollal szemben. Az uterotonikumok megvá-
lasztása a legújabb, bizonyítékokon alapuló folyamatos kritikai értékelést,
s az előnyök és hátrányok gondos mérlegelését igényli.
A lepényi szakban az uterotonikumok használata idejének megítélése el-
lentmondásos.24 A legtöbb aktív menedzsmentről szóló írás azt javasolja, hogy
legalább egy ilyen szert a megszületés után egy percen belül alkalmazzanak_~'·
18
Ugyanakkor azok a szüléskísérők, akik a késleltetett köldökzsinór-lefogás
hívei, mindaddig késleltetik az uterotonikumok adását is, míg a köldökzsinórt
le nem szorítják, és annak átvágása meg nem történik. jACKSON és munka-
társai végeztek egy vizsgálatot, melyben 1486 szülőnő vett részt. A csoport
egyik fele (n=745) kapott oxitocint a placenta megszülése előtt, a másik fele
(n=741) a placenta megszületése után. Nem volt szignifikáns különbség sem
a posztpartum vérzés (a vérzés mennyiségét, a hemoglobinszint csökkenését
vagy a szükséges uterotonikum adását illetően), sem a lepényi szak hosszának,
sem a placenta retenciójának tekintetében. A szerzők arra a következtetésre
jutottak, hogy a lepényi szak "aktív menedzsmentjének" részeként alkalmazott
uterotonikumok preventív adása biztonságos mind a placenta megszületése
előtt, mint a placenta megszületés után. 24
Az "aktív menedzsmentről" szóló vizsgálatok korai (azonnali és aszülést
követő egy percen belüli) köldökzsinór-lefogáson alapultakY E módszer hatására
mintegy 20%-kal csökken az újszülött vérmennyisége,' így ezt a gyakorlatot
kivonták a lepényi szak "aktív menedzsmentjének" praxisából, mivel egyre
több bizonyíték látott napvilágot arról, hogy a késői köldökzsinór-lefogás
az újszülöttre nézve számos előnnyel járY Ez a változás egyre több szüléskí-
sérőt rootiválhat a lepényi szak "aktív menedzsmentjének" alkalmazására.
Minden jól képzett sz ülész/bába felkészült a sz ülés utáni vérzés kezelé-
sére. Azok a kismamák, akiknek újszülöttjenagy súlyú, aszülés elhúzódó,

224 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

vagy az előző szülés után vérzés lépett fel, ikerterhességet hordtak ki,
öt vagy több gyermeket szültek, nagyobb kockázattal bírnak,' 0 ám ezek
a rizikófaktorok nem határozzák meg egzakt módon, hogy kinél fordulhat
elő valójában a sz ülés utáni vérzés 10• 17 A méh atoniája az esetek 69%-ában
felelős a szülés utáni vérzésért Egyéb rizikótényezők: laceratio vagy trauma
(20%) reziduális placentarész (10%) és véralvadási zavar (1%)."
Míg preventíve bármely uterotonikum használható, a szülés utáni vérzés
ellátásakor a szüléskísérő a következőket fogja kérni: segítséget; nagy átmé-
rőjű intravénás ka tétert (ha még nincs behelyezve); erőteljes méhmasszázst
Ha ezek sem fokozzák a méh összehúzódását, akkor a sz ülész/bába két kezével
nyomja össze a méhet (kétkezes nyomás, 7.2 ábra). A szülés utáni vérzés
megfelelő kezeléséhez elengedhetetlen megvizsgálni a placenta épségét,
a méhnyak, a hüvely és a gát esetleges sérülését. A "négy T"(tónus, trauma,
szövet [tissue] és thrombin) emlékeztető módszert használják aszüléskísérők
a vérzés okának feltárására és a megfelelő kezelési mód kiválasztására."
Az összes fent említett uterotonikum alkalmazható a vérzés megszüntetése
érdekében egymás utáni sorrendben, beleértve egy másik prosztaglandin-
származékot (carboprost) is. 17 Az utóbbi szemek vannak kellemetlen mellék-
hatásai (hányinger, hányás), de alkalmazása életet menthet.
A vérzés kezelése félelmet kelthet az anyában és családjában. A dúla tá-
mogathatja az anyát a szükséges, de néha fájdalmas beavatkozások közben, s
figyelhet az újszülöttre is, míg az orvos/bába az édesanyával van elfoglalva.
Ha az újszülöttnek nehéz a légzése, cianotikus vagy tónustalanná válik
(rongybaba-szindróma), azonnal segítséget kell hívnia.

<1 7.2. ábra-

Kétkezes
(bimanuális)
nyomás

7. FEJEZET- OPTIMÁLIS ÚJSZÜLÖTT-ADAPTÁCIÓ 225

POSZTPLACENTÁHIS SZAK.

Aszülés posztplacentáris szaka a placenta megszületését követő 1-2 óra.

A legtöbb definíció az édesanyára koncentrál: az életfunkciók stabilizálása,
a vérzés kontrollálása, az esetleges sérülések kezelése és az esetleges komp-
likációkra utaló jelek figyelése. A mi definíciónk - melyet ebben a könyvben
is használunk- felőleli a családi integrációt is. 1 A posztplacentáris szak
nem teljes, míg az újszülött és édesanyja nincs együtt, lehetőleg bőr-bőr
kontaktusban, szoptatással, és "készen nem állnak az új szerepeikhez való
alkalmazkodásra". 25 Másszóval: a posztplacentáris szak időtartamalapú
meghatározása helyett inkább az anyában és gyermekében lezajló speciális
folyamatokat alapul vevő definíciót javaslunk.

KLAUSés munkatársai (1972) 26 azt javasolták, hogy az újszülött és édes-

anyja legyen együtt a kötődés oly érzékeny időszakában, amilyen a szülést
követő első pár óra. Véleményük szerint ennek megzavarása komoly károkat
okozhat az anya-gyermek kötődés folyamatában. A következő évtizedekben
KLAUS és KENNELL 27 továbbfejlesztették az ún. érzékeny periódus fogalmát,
mely a megszületés utáni kb. első órát jelenti. Ezek a vizsgálatok formálták
koncepciójukat, nyugtázva azt, hogy az érzékeny időszak megzavarása nem
jár hosszan tartó vagy visszafordíthatatlan következményekkel, ahogyan
azt korábban gondolták. Munkásságuk kulcsfontosságú volt a lepényi
és posztplacentáris szak jelentőségének leírásában, amikor is élettani és
személykőziinterakciók lépnek életbe, melyek előmozdítják az újszülött
adaptációját, a szoptatás folyamatát, az anya felépülését ahogyan arról ebben
a fejezetben írunk. A Cochrane-adatbázis alapján a korai bőr-bőr kantaktus
számos előnnyel jár mind a gyermek, mind az anya számára. 28 Bár már sok
kórházban van lehetőség korai anya-gyermek együttlétre a sz ülés után azon-
nal és a szülést követő órákban, egy kiterjedt amerikai kérdőíves vizsgálat
tapasztalatai alapján - mely az anyák szülés során szerzett tapasztalatait
mérte fel - az anyák 34%-a tarthatta kezében gyermekét a szülést követő
első órában. 29 Egy kanadai felmérés szerint jobb ez az arány: az édesanyák
72%-a számolt be arról, hogy kisbabájukat kézbe vehették a szülést követő
öt percen belül (bár csak harmaduknál volt bőr-bőr kontaktus). A kanadai
nők 22%-a tette mellre az újszülöttet a megszületést követő 5 percen belül,
és 45%-a aszülést követő 30 percen belül. 3°
Jelenleg azokban a kórházakban, ahol előnyben részesítik a korai
anya-gyermek kapcsolatot, olyan körülményeket teremtenek a lepényi és

226 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 a posztplacentáris szak során, mely támogatja az anya és gyermeke együtt-
létét Például számos szülész/bába a megszületés után azonnal az anya
hasára teszi a gyermeket, ekkor a köldökzsinór még összeköti a gyermeket
az anyával, és lüktet. A gyermeket megszárítgatják, és csupaszon az anya
meztelen mellkasára helyezik, s betakarják őket egy takaróval. A bőr-bőr
kantaktus fontos eleme a szoptatás megindulásának A Cochrane-adatbázis
szerint a korai bőr-bőr kantaktus fent említett speciális előnyei pozitívan
hatnak a következőkre: az újszülött testhőmérséklete, a szoptatás, anyai
szeretet és kötődési viselkedéselemek, kevesebb újszülöttsírás, jobb méhen
kivüli alkalmazkodás a koraszülöttek esetében is. 28 A bőr-bőr kantaktusnak
nem mutatható ki negatív következménye: az újszülött testhőmérsékletét
az inframelegítőnél jobban szabályazza az anya testhőmérséklete. 3

Az eddigi adatok alapján nincs bizonyíték arra, hogy a bőr-bőr kantaktusnál

előnyösebb lenne az inframelegítő használata.
A kenguru-gondozás olyan gyakorlatra utal, mely során az alacsony
testsúlyú újszülött (koraszülött) elnyújtott ideig tartó bőr-bőr kontaktus-
ban részesül, az anya két melle közé helyezve. A kenguru-gondozással
kapcslatban több vizsgálat is pozitív eredményeket mutatott ki, pl. gyorsabb
súlygyarapodás, kevesebb fertőzés. Sajnos a metaanalízisek azt jelzik, hogy
a bizonyítékok nem elegendőek még ahhoz, hogy a kenguru-gondozási
módszert rutin eljárásként lehessen bevezetni a kis súlyú újszülöttek ellá-
tásában.31 Ez jó példa arra, hogy egy ártalmatlan eljárás, melynek hatása
nem mérhető ugyan, nagy jelentőséggel bírhat a koraszülöttek aggódó és
magukat tehetetlennek érző szülei számára. A bőr-bőr kontaktus hozzásegíti
az édesanyákat a kötődéshez és annak az érzésnek a kialakulásához, hogy
képesek lesznek a gyermekük gondozására. A lehetőség, hogy átérezzék
bevonódásukat, és hogy megismerjék kicsinyüket, megérdemelné, hogy
általános gyakorlattá emeljék a kenguru-gondozás módszerét, hiszen an-
nak standard módszernek kellene lennie minden újszülött esetében akár
koraszülött, akár időre született. 32

A WHO Újszülöttbarát Kezdeményezése (WHO Baby Friendly Initiative)

indítványozza, hogy minden kismama szoptasson már a sz ülést követő első
30 percben.16 Az első órában ösztönös szopási reflex jelenik meg. 33 A szoptatás
megkezdése elősegíti a méhösszehúzódást és ez által a placenta távozását.
A szoptatás oxitocinelválasztást indít meg az agyalapi mirigy hátsó részében.
Ez a hormon szaros összefüggésben áll az anyai kötődés kialakulásával. 27• 34
A szoptatás az anya és gyermeke közötti szinergia, melyből mindketten

]. FEJEZET- OPTIMÁLIS ÚJSZÜLÖTT·ADAPTÁCIÓ 227

táplálkoznak mind fizikálisan, mind érzelmileg. A 7.1 táblázatfogialja össze
a WHO Újszülöttbarát Kezdeményezése által indítványozottak szerint
a sikeres szoptatás 10 lépését. Ezek az elvek vezethetik a szülészeti szakem-
bereket és dúlákat a szoptatás támogatásában.
Az újszülött (orral a mellek felé) az anya hasának közepére helyezve,
elkezd mászni, és megtalálja a mellbimbót, majd meglehetősen önállóan
megkezdi a szopást. 35 Ez a "mellre mászás"-nak nevezett, nemzetközileg

,. 7.1. táblázat- A sikeres szoptatás tíz lépése

A SIKERES SZOPTATÁS TÍZ LÉPÉSE

Minden intézmény, mely szülészeti és újszülött-ellátási szolgáltatásokat

nyújt, alkalmazza a következőket:
A szoptatás alapelveit összefoglaló írásos irányelveket állít össze,
s azokat minden munkatársa felé kommunikálja.
Munkatársai számára olyan képzéseket biztosít, melyek révén
elsajátíthatók és betarthaták ezek az alapelvek.
Informál minden várandós kismamát a szoptatás előnyeiről és lefolyásáróL
Segíti a kismamákat a szoptatás megindításában aszülés utáni első félórában.
Megmutatja az édesanyáknak, hogyan szoptassanak, és hogyan
tartsák fenn a megfelelő tejelválasztást még akkor is, ha bármi
okból távol kelllenniük a kisbabájuktóL
Hacsak orvosilag nem kontraindikált, semmilyen más italt és táplá-
lékot nem kapnak az újszülöttek az anyatejen kívül.
Bevezeti a rooming-in szolgáltatást- meg engedi, hogy anya és
gyermeke a nap 24 órájában együtt lehessen.
Ösztönzi a magzat igényein alapuló szoptatást.
Nem ad "nyugtatót" (például cumit) az újszülötteknek.
Támogatja a szoptatósklubok létrejöttét, sa kismamákat ezekhez
a csoportokhoz irányítja, amint elhagyják a kórházat vagy klinikát.

Forrás: Ten Steps to Successful Breastfeeding, a summary of the guidelines for maternity
care facilities presented in the Joint WHO/UNICEF Statement Protecting, Promoting,
and Supporting reastfeeding: The Special Ro le of Maternity Services, (WHO, 1989)
melyet a WHO a minimális globális kritériumként fogadott el a Bababarát Kórház cím
adományozásának előfeltételeként.

http://whq l ib doc. who. in t/p ub l ications/2009/9789241594967 _e ng. pdf

A WHO/UNICEF engedélyével

228 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: A SZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

elfogadott stratégia, mellyel megindítható és bátorítható a szoptatás. 32
A gyógyszerezés nélkül születő újszülötteknek összerendezettebb a szo-
pási tevékenységük, mint azoknak, akiknek az é'desanyja a szülés közben
valamilyen érzéstelenítést kapott. 36 A mellre mászás haszna az édesanya
számára, hogy elősegíti a placenta távozását, és csökkenti a szülés utáni
vérveszteséget 37 Mindez mechanikusan történik meg: az újszülött rúgkapál
a lábaival, és stimuláljaa méh összehúzódását, s a mellbimbók ingerlésének
hatására oxitocin választódik el, és kerül az anyai vérkeringésbe. Így ez
az ösztönös viselkedési mintázat mind az anya, mind az újszülött számára
előnyöket hordoz, és megalapozza a későbbi sikeres szoptatást.

'~ ', .l j l ; t L ,

Sok kórházban kiemelten kezelik a checklisták tételeinek kipipálását

mint a rutin újszülöttállapot-felmérés eszközét , s elvégzendőnek tartják,
mielőtt az újszülöttet és az anyát egymás közelébe helyeznék. Nem kell
erre az időre sem különválasztani őket! A nővér megfigyelheti az újszülött
átállását színének, légzésének, izomtónusának és pulzusának eszköz nél-
küli ellenőrzésével is, miközben az az édesanyja karjaiban fekszik. Például,
az újszülöt pulzusa egyértelműen látható a pulzáló köldökzsinóron, vagy
ha azt már átvágták, a köldökcsonkon. Sok anya számára vonzó ez a meg-
oldás, ám vannak olyanok is, akik számára visszataszító, ha újszülöttjük
mosdatlan. Ezért érdemes az édesanyával és családjával előre megbeszélni
a gyermek megszületés utáni gondozásának módját.
A kezdeti átállási (tranzíciós, adaptációs, alkalmazkodási) időszak után
számos rutin és szükséges felmérés avatkozik bele a szülő-újszülött inter-
akcióba, amikor a kisbabát az inframelegítőbe helyezik, jó néhány méter
távolságra az anyától és hozzátartozóitól. A nővér megfigyeli az újszülött
méhen kívüli élethez való alkalmazkodását, ellenőrizve az életjeleket (test-
hőmérséklet, szívfrekvencia, légzésszám, vérnyomás). Eritromicin szemke-
nőesőt alkalmaz, hogy megelőzze az újszülöttkori kötőhártya-gyulladást,
illetve K-vitamint, hogy megelőzze az újszülöttkori vérzéseket Végül elvégzi
az újszülött személyével kapcsolatos körültekintő és időigényes adminiszt-
rációt: karszalaggallátja el mind a gyermeket, mind az édesanyját. Azok
a kreatív nővérek, akik a bőr-bőr kantaktus hívei, elvégzik ezeket a teendő­
ket, miközben az újszülött édesanyja hasán fekszik, anélkül, hogy megza-
varnák a szülő-gyermek interakciót. Alternatív megoldásként eltolhatják
az adminisztratív teendőket a bőr-bőr ko n taktus és szoptatás megindulása
utánra is. Azok a szülők, akik folyamatos testkontaktusban szeretnének
lenni kicsinyükkel, közöljék elvárásukat a csecsemősnővérekkel. A dúla

7- FEJEZET- OPTIMÁLIS ÚJSZÜLÖTT-ADAPTÁCIÓ 229

segíthet a szülők bőr-bőr kantaktus és minimális szeparáció iránti igé-
nyének kielégítésében például azzal is, hogy biztatja őket, mondják el már
a korai szüléstervezéskor is, a szülés közben is és a szülés után is, hogy mit
és hogyan szeretnének.

ÖSSLEFOGLALAS

A szülés lepényi és posztplacentáris szaka az anya és az újszülött gon-

dozását és megfigyelését tekintve mozgalmas időszak; ugyanakkor az anya
és gyermeke kölcsönös egymásra hatásának időszaka is. A folyamatos bőr­
bőr kantaktus elősegíti az újszülött alkalmazkodását, az anya felépülését
és a családon belüli mély kötődések kialakulását. Ebben az időszakban
az együttérző gondoskodás magában foglalja a bőr-bőr kantaktus által nyúj-
tott előnyök iránti tiszteletet és a gondozóknak a minimális beavatkozás és
az éber odafigyelés kombinációjába vetett hitét.

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 Közepes szintü beavatkozások komplikált szülés estén
Nem megfelelően haladó elővajúdás vagy latens szakasz
Terápiás szünet
A mellbimbó stimulálása
A cervikális stenosis kezelése
Ha az aktív fázis továbbra sem halad
Burokrepesztés
A magzat fejének digitális vagy manuális forgatása
A méhszáj becsípődött mellső ajkának manuális megoldása
A méhszájon vagy a méhszáj mellső ajkán kialakult ödéma csökkentése
A szülés természetes menetének elősegítése
Gátvédelem
Nem megfelelően haladó kitolási szak
A kitolási szak időtartama
Segítő irányítás a hatékonyabb nyomáshoz
A szülés közben fellépő problémák megelőzése vagy
megoldása kézi manőverekkel
Vállelakadás
A bukfencmanőver
Nem gyógyszeres és minimálisan invazív módszerek aszülés
közbeni fájdalmak enyhítésére
Akupunktúra
Steril vizes injekció
Dinitrogén-oxid adása
A gát helyi érzéstelenítése
Összefoglalás

8. FEJEZET- ASZÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERÜ MÓDSZEREK 231

 KÖZEPES SZINTŰ BEAVATKOZÁ SOK
KOMPLIKÁLT SZÜLÉS ESTÉN

E z a fejezet az általánosan alkalmazott szülészeti beavatkozásokka l

kapcsolatos háttérinformáció kat, javaslatokat, konkrét technikákat,
a beavatkozások kockázatait, hatékonyságát és előnyeit ismerteti. Némely
bemutatott módszer egyes elterjedt, ám magasabb technológiai igényű,
komolyabb beavatkozás alternatíváját kínálja, sennek révén bővülhetnek
a szülőnőkről való gondoskodás lehetőségei vajúdás és szülés közben.
Noha némely megközelítés nem terjedt el széles körben, ezeket is előnyben
részesíthetik az olyan szülészek/bábák, akik a szülés közben felmerülő
problémákat minél kisebb beavatkozással szeretnék megoldani. A fejezetben
tárgyalt beavatkozások közepes szintűeknek tekinthetők a szülés közben
fellépő problémák megoldása terén. Az ezeknél egyszerűbb módszereket
(elsődleges beavatkozások) a korábbi fejezetekben mutattuk be. A végső,
legmagasabb szintű beavatkozásokat tartagassuk a legsúlyosabb - bonyo-
lultabb, invazív vagy nagyon eszközigényes, esetleg sebészi beavatkozást
igénylő - problémák megoldására.
Ez a fejezet nem kívánja helyettesíteni a professzionális szülészeti
oktatást. A professzionális bábai, szakorvosi és nővéri képzés elméle-
ti és gyakorlati oktatást is tartalmaz a szülés közben fellépő általános
problémák kezelésére vonatkozóan. Minden szülést kisérő szakembert
a saját területén felmerülő komplikációk kezelésére oktatnak, de arra is
megtanítják, hogy kivel konzultáljon, vagy referálja a problémát, ha az
meghaladja a szaktudását.
A dúlák fontos szerepet játszanak a sz ülőnők támogatásában, ha a szülés
közben komplikációk merülnek fel. Ez a fejezet olyan, nem orvosi jellegű
javaslatokat is tartalmaz, amelyek alapján egy dúla segíthet azokban az ese-

l
tekben, amikor az itt tárgyalt szülészeti beavatkozások szükségessé válnak.

N EM 1'\JIECF ELELŐE~~ Hl\ l /\DO CLOV/\JUU/'ó

VJ\.CY LATENS SZAKt..S/
Ha különösen lassúnak tűnik a szülés folyamata az elővajúdás vagy
a latens szakasz alatt, számos stratégia alkalmazható a helyzet megoldására.
Az alábbiakban ismertetett stratégiák a következők: terápiás szünet, a mellbim-
bó stimulálása, illetve a cervikális stenosis vagy "cipzárméhnyak" kezelése.

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 Az elhúzódó elővajúdás és latens szakasz lehetséges okait a 2. és
a 4. fejezet tekinti át. Ugyanitt biztonságos, kevés beavatkozást igénylő
javaslatokkal szalgálunk a folyamat gyorsítása érdekében. Ha mind-
ezen módszerek alkalmazását követően sem történik javulás, a szülőnő
kimerülhet, bizonytalanná vagy frusztrálttá válhat. A legtöbb esetben
a következő megfelelő lépést vagy a vajúdás meggyorsítása, vagy a ki-
merültség megszüntetése jelenti. 1 Ha minden más láthatóan normáJisan
zajlik, a latens fázis mégsem halad, alkalmazhatunk olyan gyógyszereket,
melyek révén "terápiás szünet" áll be: a szülőnő jóval kényelmesebben
érzi magát, miközben tovább halad a szülés folyamata. A szünet célja
sokkal inkább az alvás, semmint a fájdalomérzés hiányának az elérése.
Azonban a gyógyszereket gondosan kell megválasztani: a cél a jótékony
hatás növelése a kockázatok minimalizálása mellett.

Ha az összehúzádások nem megfelelőek, a mellbimbó stimulálásával

fokozható a vajúdás (lásd a 2. és az 5. fejezetben). Egy Cochrane-áttekintésben
5 olyan kísérletet vizsgáltak, melyekben az összesen 719 nőnél alkalmaz-
tak mellbimbó-stimulációt, őket hasonlították össze olyanokkal, akiknél
nem alkalmazták ugyanezt a módszert, valamint két olyan vizsgálatot is
górcső alá vettek, amelyekben a mell stimulációjának hatását az oxitocinas
serkentésével hasonlították össze. 2 Megfelelő állapotú méhnyak eset én

l
a mellbimbó ingerlése jelentősen csökkentette azoknak a nőknek a számát,
akiknél 72 óra elteltével sem indult el a szülés, valamint szignifikánsan
alacsonyabb volt körükben a posztpartum vérzések aránya is. Nem volt
jelentős eltérés azonban például a császármetszések aránya, a meconiumos
magzatvíz megjelenésének száma vagy a méh hiperstimulációja terén. •
0
Amikor a mellbimbó ingerlését az oxitocin alkalmazásával hasonlították
össze, nem találtakjelentős különbséget az eredményekbenaszülés meg-
indításáról számított 72 órán belül, sem a császármetszések aránya, vagy
mekónimos magzatvíz terén. Ezért a mellbimbó stimulációja alkalmazható
a szülés folyamatának serkentésére, még mielőtt az oxitocin adásával
próbálkoznánk. Mivel egy vizsgálat több magzati halálesetet is ismertetett
magas kockázatú szülőnők esetében, a Cochrane-áttekintés szerzői arra
a következtetésre jutottak, hogy a mellbimbó-stimulációs eljárást ebben
a csoportban nem szabad használni mindaddig, amíg további kutatások
nem bizonyítják, hogy az eljárás biztonságos.'

8. FEJEZET- A SZ ÜlÉS HAlADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERŰ MÓDSZEREK 233

 A mellbimbó ingerlése hasznos módszernek tűnik a vajúdás beindításában,
de a protokollok eltérnek, és nem egységes a definíció sem. 3 Számos protokollt
ismertettek már tudományos vizsgálatok részeként. Az egyik elektromos mell-
szívó használatát javasolja, mellenként 15 percig, váltakozva.4 Másik módszer,
ha kézi ingerlést vagy elektromos mellszívót alkalmazunk (a legalacsonyabb
fokozaton) 10 percig az egyik mellen, majd 5 perc szünet következik. 5 Ezt
legfeljebb négyszer szabad megismételni, vagy amíg a kontrakciók között
már kevesebb mint 3 perc telik el. A manuális stimulációt a szülőnő önmaga
is végezheti, vagy a partner is, gyengéden simogatva a nő mellbimbóit köz-
vetlenül, vagy a ruhán keresztül. Más protokollok azt javasolják, hagyjunk fel
a mellbimbó stimulálásával, ha összehúzódás következik, vagy a mellbimbó
stimulálása csak az összehúzádások között történjen.' Egy protokollról sem
bizonyították azonban be eddig, hogy hatékonyabb lenne a többiné!, e téren
még további kutatások szükségesek. 3

A 3. és a 4. fejezetben ismertettünk néhány, a méhnyak vizsgálata so-

rán észlelt eltérést, melyek a méhnyak lassú tágulása mögött állhatnak.
A méhszáj stenosisa kialakulhat spontán módon, de oka lehet korábbi
méhnyakon végzett műtét is. Amikor a méhnyak teljesen felszedődött,
finoman, körkörös mozdulatokkal kezdjük masszírozni, hogy ellazuljon.
Kevésbé kellemetlen a szülőnő számára, ha a masszázs az összehúzádások
között történik. Egy másik módszer, amikor a szülész l vagy 2 ujjal óvato-
san szétfeszíti a méhszájat. Ahogy az összetapadás enged, a méhszáj úgy
nyílik ki, mint egy cipzár: 1-4 cm-t is tágulhat egyetlen kontrakció alatt.

l Ha a szülés különösen lassú az aktív fázisban, és a helyzet indokolja, több

eljárás is alkalmazható. Ilyen a burokrepesztés, a manuális méhnyaktágítás
és a magzat fejének digitális vagy manuális forgatása.

A kevés beavatkozást preferáló szüléskísérés során, mint amit a bábák is

vége znek, lehetőleg elkerülik a rutin beavatkozásokat, mert a cél a vajúdás
és a szülés természetes folyamatainak támogatása. Ezért a legtöbb bába

234 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

és a sz ülészek egy része is csak igen indokolt esetben végez burokrepesz-
tést.6 Feltéve, hogy a magzatburok sértetlen volt aszülés megindulásakor,
akkor -ha nem "piszkálják" - 10-ből 7 esetben sértetlen is marad a teljes
tágulásig. 7 Az ép magzatburok megkönnyíti a magzat fejének rotációját,
valamint csökkenti a fertőzés veszélyét. 8
A burokrepesztés valószínűleg oly módon gyorsítja meg a szülés folya-
matát, hogy általa nagyobb nyomás nehezedik a méhnyakra és a méh alsó
részére, ami fokozza a prosztaglandinok és az oxitocin felszabadulását. 8
Ezért, ha más módszerek már nem működnek, felgyorsítható általa a szülés.'
Még ha a burokrepesztés indokolt is, a szülészek/bábák a köldökzsinór
előreesésének elkerülése érdekében addig várnak vele, amíg a magzat
feje az aktív fázis során be nem rögzül a bemenetben. 9 Egy konzervatív
megközelítés szerint a beavatkozást kerülni kell mindaddig, amíg a hü-
velyi vizsgálat révén meg nem bizonyosodunk róla, hogy a tágulás már
legalább 4 cm-es, a méhnyak felszedődése 100%-os, és a magzat O állásban
van. Magasabb állás esetén, amikor a magzat feje még nem illeszkedik be
megfelelően, a burokrepesztés megnöveli a köldökzsinór-előreesés koc-
kázatát. Még ha indokolt is a beavatkozás, és minden feltétel optimális is,
a burokrepesztés akkor sem kockázatmentes. Egyrészt nem biztos, hogy
meghozza a várt eredményt (pl. nem feltétlenül gyorsítja meg a szülést),
másrészt megnövelhetit az anya fertőződésének veszélyét, harmadrészt
a köldökzsinór súlyos összenyomódását okozhatja, s ennek révén variábilis
deceleráció léphet fel.' 0 A szüléskísérőnek fel kell hívnia a szülőnő figyeimét
arra, hogy a burokrepesztést követő összehúzádások intenzívebbé válnak.
A dúla feladata a burokrepesztés során, hogy érzelmi támogatást adjon,
és segítsen a szülőnőnek felkészülni az erősebb méhösszehúzódásokra.

Amikor a magzat feje OP vagy OT pozíciójú, nagyobb a kockázata

az elhúzódó sz ülésnek, a műtétes hüvelyi szülésnek, a súlyos gátsérülésnek
és a császármetszésnek." Állandósult OP vagy OT pozíciójú magzatesetén
is a multiparák fele, a nulliparák legalább negyede spontán módon hozza
világra gyermekét," ezért, ha a magzat szívhangja ideális, s a medence
l
adottságai is megfelelőek és a kitolási szak láthatóan halad előre, vára-
kozó álláspontra helyezkedhetünk." Ugyanakkor, ha az szülés folyamata
elakad, vagy a korábbiakban ismertetett módszerek nem vezetnek sikerre,
érdemes megpróbálkozni a magzat OA pozícióba forgatásával manuálisan
(kézzel) vagy digitálisan (ujjakkal). Ez a beavatkozás viszonylag ritkán jár
komplikációvaJ."·" A manuális vagy a digitális rotáció okozta kockázat

8. FEJEZET- ASZÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERŰ MÓDSZEREK 235

 tehát kicsi, de ritkán előfordulhat a köldökzsinór vagy magzati aprórész
előesése és a méhnyak repedése (csak manuális elforgatásnál).
A forgatás előtt, közben és után is fontos a magzat jó állapotának el-
lenőrzése (szívhang). A szakirodalom szerint a gyanús magzati szívhang
az OT fekvésű magzat manuális vagy digitális elforgatását teszi szükségessé
a szülés meggyorsítása érdekében, ám a kóros kategóriába tartozó magzati
szívhangok esetén a beavatkozást azonnaile kell állítani."
Bár a digitális és a kézi rotációs technikát a szülészeti tankönyvek
részletesen ismertetik, és számos kutatás is folyik a témában, mégsem
tekinthetők általános klinikai beavatkozásoknak Ugyanakkor a Kanadai
Szülészeti és Nőgyógyászati Társaság ajánlja e beavatkozások alkalmazását
"abban az esetben, ha kicsiny vagy nulla kockázattaljárnak az anya, illetve
a magzat számára"." Ezért azoknak a szakembereknek, akik szeretnék
alkalmazni ezeket a módszereket a klinikai gyakorlatban, javasolható,
hogy modellen gyakorolj anak, majd eleinte csak megfelelő tapasztalattal
és jártassággal rendelkező szakmai segítő mellett végezzék a beavatkozást.
A digitális vagy manuális forgatás kivitelezése érdekében a bábának
vagy az orvosnak jártasnak kelllennie a magzati fejen található irányadó
pontok (varratok, kutacsok) felismerésében. Továbbá a próbálkozás előtt
Leopold-féle műfogással pontosan meg kell határozni a magzat pozícióját.
Míg néhány szüléskísérő az ultrahangos vizualizációt részesíti előnyben
a forgatás előtt, azt nem alkalmazzák rutinszerűen." Az egyre fejlődő ult-
rahangos technikának, készülékeknek, vizsgálóeljárásoknak köszönhetően
a gyakorló kollégák valószínűleg mindinkább képesek és hajlandóak lesznek
megkísérelni ezeket az eljárásokat. A digitális és a manuális elforgatást 7
vagy több centiméterre tágult méhnyak esetén ajánlott elvégezni." Három
kutatás eredménye is azt mutatja, hogy nagyjából kétszer-háromszor
több szülés végződik spontán hüvelyi szüléssel digitális vagy manuális
elforgatás után, mint azok nélkülY· 16• 17

l
REICHMAN és munkatársai 17 61 olyan szülőnőt figyeltek meg, akiknél
a kitolási szak kezdetén a magzat OP fekvésű volt. A kismamák fele nem
részesült semmiféle beavatkozás ban, ők voltak a kontrollcsoport A többieknél
digitális vagy manuális forgatást végeztek. Ebben a csoportban szignifikán-
san magasabb számú spontán szülést zajlott le, OA pozíciójú magzatokkal,
s jelentősen lecsökkent a kitolási szak hossza, a gátmetszés szükségessége,
a császármetszés előfordulása és a kórházi tartózkodás időtartama is.
Hogy az elforgatást ujjakkal vagy kézzel végezzük, nem témája a szakiro-
dalomnak Magasabb helyzetű magzat esetén a digitális forgatás könnyebb,
mint a manuális, mert csupán két ujjal elvégezhető a manőver. A manuális
forgatást egyszerűbb mélyebben elhelyezkedő magzaton elvégezni, a tágulási
szak végén vagy a kitolási szak elején, mivel a magzati koponya ekkor már

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

könnyedén elérhető a teljes kézzel. Bármelyikre kerüljön is sor, az előzetes
teendők közé tartozik az anya megfelelő informálása (beleértve a lehetsé-
ges előnyök, rizikófaktorok és kellemetlenségek átbeszélését is, csakúgy,
mint az alternatív megoldások ismertetését), és beleegyezésének elnyerése.
A vajúdónak ki kell üríteni a hólyagját- akár katéter segítségével is -,
majd a hátára kell fektetni, ha szükséges, gyógyszeres fájdalomcsillapítás
mellett, hogy a megfelelő ellazulást elősegítsük. Folyamatos elektronikus
magzatmanitorozás javasolt, hogy követni lehessen, mennyire tolerálja a
magzat a beavatkozást. 13
A dúla azzal segíthet eközben, hogy az összehúzádások kezdetekor
megfelelő érzelmi támogatásról biztosítja az anyát, hogy az jobban elviselje
az erősebb méhkontrakciókat.

A digitális forgatás során

az egyik kéz mutató- és közép-
ső ujjának ujjbegyét használ-
juk. Ujjainkkal nyúljunk be
a hüvelybe, hogy kitapinthassuk
a lambdavarratot a kis kutacsnál,
ahol a falcsont és a nyakszirtcsont
találkozikY Gyakoroljunk felfelé
irányuló nyomást a kis kutacsra
a szeméremcsont irányába oly
módon, mintha tárcsázó mozdu- .o. 8.1. ábra - Digitális forgatás
latot végeznénk a kezünkkel és az
alkarunkkal (8.1. ábra)." CARGILLés munkatársaF 4 azt javasolják, hogy
több összehúzóJáson keresztül tartsuk ilyen pozícióban a magzat fejét,

l
hogy az ne forogjon vissza spontán módon OP pozícióba.

Nincs előírás arra, hogy a manuális rotáció során fájdalomcsillapítást

kellene alkalmazni az édesanyánáL Ugyanakkor, mivel a beavatkozás jelentős
diszkomfort érzéssel járhat, és az anya ellazulása megkönnyíti az forgatást,
érdemes fontolóra venni az epidurális érzéstelenítést vagy a nitrogén-oxidul
maszkos adagolását. Sok szüléskísérő csak az anya érzéstelenítése után
hajlandó alkalmazni a módszert. 12
A manuális elforgatás során a magzat fejének fekvéséhez képesti el-
lentétes kezet kell használni. Például, ha a magzat bal OP vagy bal OT

8. FEJEZET- A SZ ÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERÜ MÓDSZEREK 237

 pozícióban fekszik, akkor a jobb
kezünkkel végezzük a beavat-
kozást. Egy összehúzódás után
a teljes kezet be kell helyezni (te-
nyérrel felfelé) a magzat fülei
mögé 13 , enyhén kimozdítva a fejet,
finoman ösztönözve a flexióját 14
Az ujjakat helyezzük a falcsont
hátsó része alá, a hüvelykujj az os
parietale anterior részén pihenjen
(8.2. ábra). A következő kontrak-
ció során, miközben a szülőnő
erősen nyom, a magzat fejét fordít- "" 8.2. ábra - Manuális forgatás
suk OP pozícióból OA helyzetbe.
A helyzettől függ, hogy ez a kéz csuklóból való elforgatását, vagy a teljes
alkar elforgatását jelenti. Ahogy a digitális forgatás esetében, itt is java-
solt, hogy néhány összehúzódásorr keresztül tartsuk a fejet az elforgatott
pozícióban, hogy megelőzzük a spontán visszaforgást OP pozícióba. 14 Ha
az eljárás nem jár sikerrel, és a magzat szívhangja megnyugtató, akkor ismét
meg lehet próbátkozni a kézi forgatással, feltételezve, hogy a vajúdó tolerálja
az ezzel járó kellemetlenségeketP
A manuális forgatás következményeit értékelő néhány kutatás 13 azt ta-
lálta, hogy multiparáknál és 35 évnél fiatalabb szülőnők esetében sikeresebb
az OA pozícióba való forgatás, valamint hogy a teljes tágulás után végzett
rotáció háromszor olyan gyakran jár sikerrel, mint az tágulási szakban
végzett elforgatások. A megelőző rotáció - nem meglepő módon - sike-
resebb, mint a már lelassultszülés kezelése érdekében végzett forgatás. 13
A sikeres forgatás után csupán 2%-ban volt szükség császármetszésre, míg
a sikertelen forgatásoknál ez az arány 34% volt. 16

l
A manuális és a digitális elforgatás alacsonyabb szintű beavatkozást
jelenthet a szülés felgyorsítása érdekében, ha a magzat OP vagy OT pozí-
ciójú. Ezen forgatások hozzájárulhatnak a sikeres hüvelyi szüléshez, ezért
szükséges lenne szélesebb körben oktatni és alkalmazni ezt a módszert.

A méhszáj becsípődött mellső ajka gyakran annak a jele, hogy a magzat

OP pozícióban fekszik vagy aszinklitikus beilleszkedésű. Ha a türelem,
a testhelyzet-változtatás vagy a kádba merülés sem segít az ödéma mérsék-
lésén, manuális beavatkozásra lehet szükség. Ez a lépés különösen akkor

PENNY StMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

fontos, ha a magzati szívhangok aggodalomra adnak okot, vagy ha a szülőnő
önkéntelen nyomási ingerei már a méhnyak teljes vagy majdnem teljes
kitágulása előtt megkezdődnek, s a nyomása erőteljes és koordinálatlan.

A manuális beavatkozást az alábbiak szerint hajtsuk végre:

ll Magyarázzuk el az eljárást, beleértve az azzal járó kellemetlenségeket
csakúgy, mint a várt eredményt, azaz a teljes tágulásig eitelő idő lerö-
vidülését. Hangsúlyozzuk, mennyire fontos a módszer sikerességéhez
a szülőnő együttműködése.
!b Vizoldékony síkosítóval bekent, enyhén szélnyitott két ujjunkat
(ujjbeggyellefelé) helyezzük a hüvelybe ll és l óra tartásban a fej és
a méhszáj mellső ajka közé, az összehúzódás kezdete előtt. 9 · 18
i· Kérjük meg a kismamát (aki érezhet spontán nyomási kényszert),
hogy ne nyomjon addig, amíg nem szólunk.
~ Amikor érezzük, hogy kezdődik az összehúzódás, nyomjuk a méhszáj
mellső ajkát a magzat feje fölé (mintha feltolnánk a felső ajkunkat, hogy
látszádjanak a fogaink). Ha a méhnyaki ajak könnyedén mozdul, kérjük
meg a kismamát, hogy nyomj on. Ez segíti a fej áthaladását a problémás
részen, és érezni fogjuk, ahogy a fej kifelé tolja az ujjainkat a hüvelybőL
"' Az összehúzódás után bizonyosodjunk meg arról, hogy nem csúszott-e
vissza a méhszáj.
"' Ha szükséges és a szülőnő is tolerálja, ismételjük meg az eljárást.
'ill Nagyon fontos, hogy ha több összehúzódás után sem egyértelmű
az előrehaladás, újra megvizsgáljuk a szülőnőt, hogy megbizonyosod-
junk róla, a méhszáj teljesen kitágult állapotban maradt, nem akad
be vagy duzzad meg.

A méhszáj vagy a méhszáj mellső ajkának duzzanata gátja a szülés

előrehaladtának Az ödéma csökkentése érdekében alkalmazhatunk homeo-
pátiás Arnicát 12C vagy 30C potenciálban, szájon át, illetve ligetszépeolajat
vagy jeget közvetlenül, helyileg. 18
l
8. FEJEZET- ASZÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERÜ MÓDSZEREK 239
 A 35. héttől alkalmazott gátmasszázs csökkenti a gátrepedés és ezzel
a gátvarrás kockázatát. 1'· 20 A szülőnő partnere segíthet ebben úgy, hogy
valamilyen jó minőségű, vízoldékony síkosítóval, kókuszolajjal vagy
más növényi olajjal masszírozza a kismama gátját napi3-10 percen ke-
resztül. (Ásványi olajat vagy ásványiolaj-származékokat ne használjunk,
mert ezektől az anyagoktól a hüvely nem tud megfelelően megtisztulni,
károsíthatják a hüvelyflórát, ami a fertőzést okozó mikroorganizmusok
elszaporodásához vezethet.)
A kismama helyezkedjen félig ülő pozícióba, széttárt lábakkal, párná-
val megtámasztva. A partner alapos kézmosás után kenje az olajat vagy
a síkosítót a mutatóujjára, vagy több ujjára, s kenje be vele a gát környéket.
Ezután az ujját vagy ujjait 2,5-3 centiméter mélyen helyezze a hüvelybe,
s enyhén behajlított ujjakkal, U alakú mozdulatokkal dörgölje a széle-
ket, egyik oldalról a másikra, középen lefelé (az anus irányába) nyomva
a hüvely falát (8. 3. ábra).
Amikor a kismama enyhén égető érzést érez, a partner tartsa az ujját
vagy az ujjait az adott pozícióban 1-2 percig, közben a kismama végezzen
relaxációs és légzési gyakorlatokat. Nagyjából egy hét múlva mindketten
érezni fogják, hogy a szövetek rugalmasabbá válnak, s az égető érzés enyhül
a gátmasszázs során. Egy retrospektív vizsgálatban 368 nő megkérdezése
alapján azt találták, hogy a szülés előtti gátmasszázs alkalmazása csökkenti
aszülés közbeni gátsérülés esélyét, különösen az először szülő nők esetében. 21
BECKMAN és munkatársaF' 4 kontrollált vizsgálatot tekintettek át, 2497 olyan

l
nő esetében, akiknél szülés
előtti gátmasszázst alkalmaz-
tak. Az először szülő nőknél
a szülés előtti gátmasszázs
jelentősen csökkentette a gát-
metszés és a szülés közbeni
olyan gátsérülések előfordu-

8.3. ábra ~ - Szülés előtti

gátmasszázs

240 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

lását, melyek következtében gátvarrásra volt szükség. Multiparák esetében
nem találtak ilyen jelentős előnyöket. A metaanalízis azt is megállapította,
hogy a gátmasszázs nem változtatta meg jelentősen sem a sérülések súlyos-
ságát, sem a műtétes hüvelyi szülések előfordulásának arányát. 19 A szülés
utáni hosszabb távú fájdalmat, a szexuális élvezetet, a vizelési és/vagy
székelési inkontinenciát tekintve nem voltak jelentős különbségek a szülés
előtti gátmasszázsban részesültek és a nem részesültek között. Összefog-
lalva tehát úgy tűnik, hogy a szülés előtti gátmasszázs előnyös az először
szülőknél, de nem befolyásolja a rövid vagy hosszú távú rizikófaktorokat.

Mivel a tudományos bizonyítékok nem támasztják alá a gátmetszés ru-

tinszerű alkalmazásának előnyeit", az alacsonyabb szintű beavatkozásokat
preferáló szüléskísérőkjobban kedvelik azon megoldásokat, melyek a gát
sérülésének lehetőségét minimalizálják. Ezek közül a legfontosabb a spon-
tán nyomás a hosszan kitartott, maximális erőfeszítéssel járó nyomással
szemben. 23 •24 A spontán ingerek általi nyomás az irányított Valsalva-féle
nyomáshoz képest magasabb arányban vezet kevesebb gátsérüléshez 23 • 24
és kedvezőbb magzati 25 kimenetelhez.

A spontán nyomást végző szülőnőt a legjobb biztatni, illetve emlé-

keztessük a lábak és gát környékének ellazítására. A hangos utasítások
("Számoljon tízig!") helyett melyeket még mindig sok szülőszobában hall-

l
hatunk" - inkább természetes hangsúllyal biztassuk a szülőnőt, például:
1> "Engedjen az ösztöneinek a nyomás során! A teste tudja, mit kell tennie."
" "Jól csinálja, pontosan így kell! Rengeteg hely van a magzat számára."
"A gátja rugalmassá válik. Ez nagyon jó jel."
·~ "Jól csinálja!" :•
"Látom a fejét!"
." "Minden nyomással előrébb mozdítja a babát."
• "Próbáljon ellazulni az összehúzádások között! Így jó!"
"' "Az égető érzés normális, a tágulást jelzi. Nyugodtan lazítson egy
kicsit a nyomáson, amíg el nem múlik ez az érzés!"

A 6. fejezetben bővebben is írtunk a kitolási szak alatti támogatásróL

8. FEJEZET- ASZÜlÉS HAlADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERŰ MÓDSZEREK 241

 Az a jó, ha a sz ülő nő maga választhatja meg, hogy melyik testhelyzet
a legmegfelelőbb a számára a szüléshez." A szülés kitolási szakában
a bába vagy az orvos olyan körülményeket teremthet, melyek támogatják
a kismama választását, és fokozzák a kényelmét, s elősegíthetik a szülés
előrehaladtát és magát a megszületést. A függőleges testhelyzetben szülő
25

nőknél ritkábban fordul elő gátmetszés, magzatiszívhang-rendellenesség,

valamiveilerövidül a szülés kitolási szakának időtartama, csökken a műtéti
úton befejezett szülések gyakorisága, kisebb diszkomfortérzéssel jár, javul
a megelégedettség érzése 25 és a szülésben való aktív részvétel képessége.
Amikor a szülőnő szélesen széttárja a lábait, mint az jellemző hanyatt
fekvéskor, jobban megfeszülnek a gát körüli érzékeny szövetek 28 , ami
gyakrabban vezet hüvelyi-gáti sérüléshez (gátmetszéssel vagy a nélkül).
Ezért azok a testhelyzetek, amelyekben az anya lábai lazák, jobb gátál-
lapotot eredményeznek. Egy 2756, bába általlevezetett szülésben részt
vett nővel készült retrospektív felmérés is alátámasztja ezt a hipotézist.
Azon szülőnők esetében, akik széttárt lábbal, hanyatt fekve szültek, szig-
nifikánsan több gátsérülést kellett ellátni, mint a négykézláb szülő nők
esetében." Ezért, ha a vajúdó gátkörnyéke feszült vagy görcsös, váltson
olyan testhelyzetre, amiben csökken a gát feszülése. A kitolási szakban
a szülőnő időnként váltson pozíciót a gát védelme, a medence alakjának
változása és a leszállást elősegítő gravitációs hatások érdekében.
Ha gyorsítani szeretnénk a kitolási szak végén az előrehaladást, jó vá-
lasztást jelenthetnek azok a testhelyzetek, amelyekben a keresztcsontot nem
nyomja az ágy. Ilyen például, ha a szülőnő az oldalára fekszik, és az egyik
lábát a hasához húzza. Ez csökkenti a gát körüli izmok feszülését, és nem
nyomódik a vena cava sem, ami jobb véráramlás t biztosít a magzat irányá-
ba és maximalizálja a medence mozgását. Ez a testhelyzet jó alternatívája
az oly gyakran alkalmazott hanyatt fekvésnek A 6. és a 9. fejezetben részle-
te sen, illusztrációkkal tárgyaljuk a kitolási szakban javasolt testhelyzeteket.

Amint a magzat feje megjelenik, a bábának vagy az orvosnak át kell segí-

tenie az anyát az ezzel járó erőteljes testi érzéseken. A fájdalom enyhítésére
alkalmazhatunk meleg borogatást vagy helyi érzéstelenítést. Lényeges, hogy
a szülőnő ne kapjon ellentétes utasításokat a szüléskísérőktől, ezért fontos,
hogy a gondozók tisztában legyenek a spontán nyomás folyamatával és an-
nak megfelelő verbális támogatásával, amint arról korábban írtunk. Ha más
emberek beszélnek a környezetünkben, csendesen, tapintatosan biztassuk

242 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

a kismamát. Ha a figyelme elterelődik, a nővér vagy a dúla a fülébe súghatja:
"Figye/jen a bábára (vagy az orvosára)! Át fogja önt segíteni ezen a szakaszon."
A bába vagy az orvos egyszerre minden jelenlévőhöz szálhat halk, biztató
hangon, például: "Minden rendben halad. Az anya és a magzat jól vannak. Nem
kell sietni! [Az anya neve] csak figyeljen a hangomra, átvezetem ezen a szakaszon.
Nem kell számolnia, nem kell nyomnia! Tudja, hogyan kell megszülni a kisbabát,
és remekül csinálja."
A magzat koponyájának lassúbb kinyomása segíti a gát körüli szöve-
tek megfelelő, rugalmas tágulását." Sok bába/bába arra biztatja a kisma-
mát ilyenkor, hogy egy nagy lélegzettel "fújja ki" a magzat fejét, ahogy
az megjelenik. Mások jobban szeretik, ha a magzat feje az összehúzádások
között születik meg. Ilyenkor általában mondogatni kell a szülőnőnek, hogy
ne nyomjon az összehúzádások között, amikor a magzat feje kibújik. Egy nap-
jainkban végzett felmérés szerint Amerikában a nővérek és a bábák aktívan
irányítják a vajúdót ebben a szakaszban, hogy elkerüljék a gát sérülését. 30

(~
.
\ '.._':i<! ll )l_ ;(l'•
.
'l'!

Habár a mai szakirodalom nem hangsúlyozza megfelelően, a fej megszü-

letésének módja hatással van arra, hogy a gát milyen állapotban kerül ki
a szülésből. A bábák számos módon képesek irányítani a fej megszületését,
egyben megfelelni a szülőnő szükségleteinek. Ha a magzat feje túl gyorsan
bújik ki, akkor finom ellennyomást alkalmazhatnak a folyamat lelassítása
érdekében, ezzel védve a gátat a sérüléstől. Például a fejtetőre gyakorolt nyo-
más három ujjal egyszerre segíti és kontrollálja a folyamatot. Néhány bába
a gátkörnyék finom összenyomásával kerüli el az érzékeny szövetek hirtelen
túlfeszüléséből eredő sérülést. Egy törülközővel finoman eltarthaták a gát
környéki nedves szövetek, s ezzellehetővé válik a crowning vizuális követése.
Ha a magzat OA

l
pozíciójú, a bába lefe-
lé irányuló nyomást
alkalmazhat, ezzel
megőrizve a fej flexiós
tartását (8.4. ábra). Ha
a magzat OP pozíciójú,

<4 8.4. ábra- A mag-

zati fej megszületésé-
nek segítése

8. FEJEZET- A SZ ÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERŰ MÓDSZEREK 243

 akkor felfelé irányuló nyomással érhető el ugyanez. 31 Ezt a "kézi hajlításos''
módszert azonban sokan kifogásolják, mert a tágulási mechanizmus ellen
hat, ami pedig elengedhetetlen a magzat számára, hogy megtalálja a megfe-
lelő ívet a szülőcsatornában. 31 Ez a téma tehát további vizsgálatokat igényel.
32
McCANDLISH és munkatársai összehasonlították az aktívan részt
vevő és a "készenlétben álló" módszereket 5471, bába által vezetettszülés
esetében. Az előbbi esetében a módszert úgy határozták meg, mint amikor
a bába a kezével befolyásolja a magzat fejének flexióját, s ezzel párhuzamo-
san támogatja a gátkörnyéket is, majd szándékosan, de gyengéden segíti
a magzat vállainak megszületését is. Az utóbbi módszer esetében a bába
a gát környékén tartja a kezét (arra az esetre, ha a születés gyorsan zajlana
le), de egyébként nem érinti a fejet, hagyja azt is és a vállakat is spontán
ki bukkanni. Az aktívan segített csoportban a szülőnők jelentősen kevesebb
szülés utáni fájdalmat éltek meg, mint a másikban.

ALBERS és munkatársai 33 három, a gát sérülésének csökkentésére

általánosan alkalmazott módszert tekintettek át:
• a gát folyamatos meleg borogatása;
or a gát folyamatos, gyengéd masszírozása síkosított ujjakkal, finom,
oda-vissza mozdulatokkal és lefelé irányuló nyomással;
Ifi a "készenlétben állás" módszerének alkalmazása, amíg a fej elő nem bukkan.

A kutatók három randomizált csoportban vizsgálták a bábák által

ellátott kismamákat. Nem találtak jelentős különbséget a különbözően
kezelt csoportok között a gátsérülések arányát tekintve. 33 Arra a következ-
tetésre jutottak, hogy a bábáknak a klinikai helyzethez illő módszert kell
választaniuk, s olymódon kell alkalmazniuk azt, hogy az adott sz ülőnőnek
minél kedvezőbb, minél kényelmesebb legyen.

l
'·. L, \ i ~

A gátmasszázs kifejezést időnként más, "durvább" beavatkozásokra

is használják, melyek azonban nem csökkentik a gát sérülésének koc-
kázatát. Ilyen például a hüvely hátsó falának erőteljes nyomása (hogy
"megmutassák a kismamának, hol nyomj on"), amit a folyamat meggyor-
sítására szoktak alkalmazni. Ez a módszer a Valsava-nyomással együtt
alkalmazva kifejezetten hátrányos lehet a gátsérüléseket tekintve. Ezen
módszerek kombinációjamind a végrehajtás, mind a kimenetel tekinteté-
ben meglehetősen különbözik a sz ülés közbeni gyengéd masszázstól, amit
a korábbiakban ismertettünk

244 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 A spontán nyomás preferálása nem feltétlenül vezet a kitolási szak hosz-
szának klinikailag jelentős elnyúlásához. 25 Egy újabb megközelítés szerint
a kitolási szak inkább a spontán nyomási ingerek megindulásától definiálandó,
semmint a teljes kitágulás pillanatától. 34 Ebből a szemszögből nézve, mivel
a szülőnő az érzeteire reagál, a passzív leszállás időtartama hosszabb lesz,
míg az aktív spontán nyomás szakasza lerövidül. A megközelítés potenci-
ális előnyökkel bír a magzat számára, mivel az aktív ki tolás szak többször
jár a magzat hemodinamikájának veszélyessé válható megváltozásávaL 25
Aszülőnők általában 9 ±l cm (átlagosan 5-10 cm közötti) tágulásnál kezdik
érezni a nyomási ingert. Egyes kismamák nem is éreznek tolófájásokat, amíg
teljesen ki nem tágulnak. A szülés kitolási szakának időkorlátait önkényesen
állították fel, és ennek alapján végeznek el számos intrapartum beavatkozást,
mint például a műtétes hüvelyi szülést vagy a császármetszést. 25 Hamind
a szülőnő, mind a magzat egészséges, akkor aszülész/bába addig folytathatja
a spontán nyomás támogatását, amíg a beilleszkedés folyamata rendben zajlik. 36
Ha a sz ülő nő már teljesen kitágult, de nem jelentkeznek nála spontán
módon a tolófájások (ezt a szakaszt néha a kitolási szak latens fázisának
is nevezik, amint arról a 6. fejezetben írtunk), akkor segítsük abban, hogy
pihenjen valamennyit, és végezzen légzőgyakorlatokat az összehúzádások
között mindaddig, amíg legalább valamilyen minimális ingert nem érez
a nyomásra. 25 · 37 Alternatív megoldásként segíthetnek az olyan függőleges
testhelyzetek (guggolás, állás), melyekben a keresztcsontra nem nehezedik

l
nyomás. Ez stimulálhatja a magzat forgását és leszállását, csakúgy, mint
a Ferguson-reflexet, ami spontán nyomáshoz vezethet.
Amikor a kismama spontán tol, az erőfeszítések hossza és ereje össze-
húzódásonként változik. 25 Ha kimerül, akkor javasoljuk, hogy végezzen
légzőgyakorlatoka t, melyek hozzásegíthetik az energiája visszanyeréséhez. :
Ha kevésbé fókuszálunk az eitelő időre, s helyette az anya és a magzat ál-
lapotára figyelünk, akkor inkább tudunk foglalkozni a különféle spontán
nyomási igyekezetek megfigyelésével, valamint annak szükségességével,
hogy a szülőnő megőrizze vagy visszanyerje az erejét.
Ha a magzat szívhangja nem kielégitő, biztathatjuk a kismamát, hogy
néhány kontrakción keresztül csak lélegezzen, vagy csak minden második
összehúzódásnál nyomj on. Ezek az egyszerű intrauterin "újraélesztési" stra-
tégiák a probléma megoldásához vezethetnek. 36 · 38 Ha magzati bradycardiát
észlelünk, akkor a nyomás helyetti légzőgyakorlatok megkönnyítik
a magzat számára a normális alap-szívfrekvenciához való visszatérést. 25· 36

8. FEJEZET- ASZÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERÜ MÓDSZEREK 245

SEGÍT O IRÁN\ ÍTÁS A HAH'KONYABB NYOtvi/\SHO!

Még a spontán nyomást preferáló szüléskísérők is úgy érzik néha, hogy

több irányításra van szükség. 36 Ilyen például, amikor a magzati szívhang
nem teljesen kielégitő, vagy amikor a kitolási szak előrehaladása messze
nem megfelelő. A helyett azonban, hogy átállnánk a már ódivatúnak számító
"Számoljon tízig!" instrukciók szajkózására, jóval támogatóbb irányításra is
van lehetőség. 26 • 30 · 36 Például megkérhetjük a vajúdó t, hogy egy kicsit hosszabb
ideig tartsa vissza a nyomást. A visszatartott lélegzettel végzett nyomási
erőfeszítések 6 másodperces tartamig nem befolyásolják negatívan az anya
véráramlását. 38 Ezzel az apró változtatással és a testhelyzet megváltoztatá-
sával előrehaladást érhetünk el, amikor arra sürgősen szükség van. 36 Ha azt
feltételezzük, hogy komoly gond lehet a magzattal, akkor nyugodt, de hatá-
rozott kéréssel elősegíthetjük, hogy a kismama koncentráljon és összeszedje
az erejét. Például: "A magzat bajban van, ezért most meg kell születnie. Kérem,
hogy most szülje meg a gyermekét!" Az ilyen mondatok jelzik a kismamának,
hogy minden erejével a magzat mielőbbi megszületésére kell koncentrálnia.
A nyomási ingerekről a 6. fejezetben írtunk bővebben.

~ 1 n

Az egyébként normális lefolyású kitolási szak során a magzat vállaival

kissé keresztbe fordul (8. 5. ábra), és az anyai medence harántátmérőjéhez iga-
zodik. Ez a testhelyzet lehetövé teszi
a magzat feje után a vállak azonnali
megszületését is. Ha a vállak nem
fordulnak el, akkor azok spontán
megszületése nem lehetséges. Váll-
elakadás alatt azt a veszélyes helyze-
tet értjük, amikor a magzat fejének
megszületése után a váll beakad
a szeméremcsont mögé, és nem tud

8.5. ábra .,. - A harántátmérőhöz

igazodó vállak

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

spontán módon a világra jönni. Konkrétan azokra az esetekre használják
ezt a kifejezést, amikor finom lefelé irányuló nyomás mellett kézzel végzett
manőverekre van szükség. A vállelakadás nem gyakori, viszont a probléma
39

megjelenése gyakran váratlan, megijesztheti a szüléskísérőket és a kismamát,

illetve a családját. Ilyenkor gyors és szakszerű beavatkozásra van szükség,
valamint nyugodt, biztató kommunikációra az anya és a családja felé.
Noha a vállelakadás kockázata magasabb a nagyobb súlyú újszülöttek
esetében, az esetek fele mégis 4000 grammosnál kisebb magzatoknál tör-
ténik. 39 A cukorbeteg anyáknál nagyobb a vállelakadás kockázata, mivel
esetükben a magzat mellkasának körfogata a születési súlytól függetlenül
0
nagyobb, illetve magasabb a testzsír mennyisége a felsőtesten.' Szintén
összefüggés található a vállelakadás és az elhúzódó szülés 41 vagy a hosszú
kitolási szak között.'' A gyors szülés is oka lehet a vállelakadásnak, mivel
ilyenkor valószínűleg nincs elég ideje a magzatnak a megfelelő forgáshoz."
A vállelakadás következményei közé tartoznak a következő magzati sérülések
és károsodások: a plexus brachialis sérülése, Erb-féle idegbénulás (a váll és/
vagy a karok bénulása), a kulcscsont törése, oxigénhiány. Ha a vállelakadásra
nem találnak gyorsan megoldást, akár a magzat halála is bekövetkezhet 39
Ezért gyors és szakszerű beavatkozásra van szükség, hogy megelőzzék vagy
csökkentsék a vállelakadás negatív következményeit.

;/l t l'/i,t ':i!:,, •'

Ha előre láthatóan nagy magzat fog születni, javasolhatjuk a vajúdónak,

hogy oldalt fekvő vagy négykézláb testhelyzetet vegyen fel (8. 6. ábra). Ezekben
a testhelyzetekben a keresztcsont felszabadul a nyomás alól, ami maximali-

l
zálja a medencetérfogatot, több helyet biztosítva ezzel mind a magzat, mind
aszülész/bába számára, ha bármilyen manővert kellene kiviteleznie a magzat
megszületése érdekében.
Egy másik módszer, ha időt
hagyunk a vállak spontán el- :
fordulásához. A magzat fejé-
nek megszületése után várjunk
a következő összehúzódásig, hogy
megszülessenek a vállak is. Ennek
a módszernek az alkalmazói úgy

.,. 8.6. ábra - Szülés négykézláb

helyzetben

8. FEJEZET- ASZÜLÉS HAlADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERŰ MÓDSZEREK 247

gondolják, hogy az elöllévő váll megszületésének siettetése növelheti a be-
akadás kockázatát. Más szülészek/bábák viszont úgy vélik, hogy ha várnak
a következő összehúzódásig, akkor értékes perceket veszítenek az esetleg
kialakuló vállelakadás kezelésébőL Ez csak egyetlen példája annak, hogy
a szülészek/bábák filozófiája hogyan befolyásolja a klinikai gyakorlatot.
A vállelakadás lehetőségére való felkészülés fontos stratégia lehet, mivel
a szülésznek/bábának elegendő időt ad arra, hogy további szakembereket hívjon,
akik segítenek az esetlegesen bekövetkező vállelakadás kezelésében. Amikor
nagyobb súlyú magzat születik, sok szülész/bába megkér egy harmadik sze-
mélyt, hogy segédkezzen a szuprapubikus nyomás kivitelezésében (8. 8 ábra)
egy zsámoly is szükséges lehet, hogy a szuprapubikus nyomás maximálisan
lefelé irányuljon. A szüléskísérő arra is odafigyel, hogy a megszülés előtt a va-
júdó kiürítse a húgyhólyagját, hogy a magzatnak a lehető legtöbb helye legyen.

A vállelakadást sokszor észre sem veszik, amíg aszülész/bába meg nem próbálja
a szokásos kézi manőverekkel világra segíteni az elöllévő vállat - sikertelenül.

Ugyanakkor vannak figyelmeztető jelek, melyek vállelakadásra utal-

hatnak. Ilyenek lehetnek:
ha a perineum széleit kézzel kell feltolni a magzat feje körül;
"teknősjel": a fej megszületik, majd visszahúzódik a gát irányába, és
cianotikussá válik. Ez azt jelzi, hogy a váll beakad t a szeméremcsont ba.

Vállelakadás esetén számos módszert alkalmazható, ezeket a 8.1. táblázat

foglalja össze. A sikeres kezelés kulcsa, hogy folyamatosan több kölönböző
manővert kell alkalmazni, amíg a magzat sikeresen meg nem születik. Fontos,
hogy ne ugyanazt a manővert próbálgassuk újra és újra, eredmény nélkül. 44

A HELPERR (helper: segítő) mozaikszó remekül összefoglalja a vállel-

akadás megoldására szolgáló feladatokat lépésrőllépésre.<•
- segítség hívása (Help)
- van-e szükség gátmetszésre? (Episiotomy)
- a lábak McRoberts-pozícióba emelése (Legs to McRoberts' position)
- a symphysis feletti nyomás (suprapuhic Pressure)
- a szükséges manőverek elvégzése (Enter maneuvers)
- a hátsó kar világra segítése (Remove posterior arm)
- a szülőnő négykézlábra forgatása (Roll the woman to all-Jours)

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 8.1. táblázat- Vállelakadáskor alkalmazható manőverek

Gátmetszés Habár a vállelakadás nem a lágy szöve·

McRoberts·féle manőver
A magzat fejének finom lefelé húzása
tek okozta probléma, néhány szüléskí·
sérö ilyenkor mégis gátmetszést alkal-
maz, hogy több helye legyen a kezének
a magzattal való manöverezéshez.
A vajúdó amennyire csak tudja emelje
a hasához a térdben behajlított lábait.
Ez elősegíti a szeméremcsont felemel-
kedését, szabaddá téve ezzel a magzat
vállának útját.
Más manöverek alkalmazása után meg-
ismételhető.

Szuprapubikus nyomás Egy segítő erőteljes nyomást gyakorol

(nem a fundus felöli nyomás!)
Gaskin-féle manőver (négykézláb állva)
a szeméremdomb mögötti terület-
re, azzal a céllal, hogy kiszabadítsa
a magzat beszorult vállát. A magzat
fejének gyengéd lefelé húzásával és
a McRoberts-féle manőverrel együtt
alkalmazzák.
A kismamát gyorsan négykézlábra se-
gítik. (A szüléskísérö megkísérelheti
először a hátsó váll világra segítését.)

Rubin-féle manőver A szüléskísérő behelyezi két ujját

a hüvelybe a fent lévő váll mögé, s
megpróbálja elforgatnia magzatot
a harántátmérő felé.

l
Woods-féle dugóhúzó manőver A Rubin-féle manőverhez hasonlóan két
ujjal az elakadt, másik két ujjal a másik váll
mögé kell nyúlni, s két kézzel elforgatni
a magzatot a harántátmérő irányába.
Ellenirányú Woods-féle Ugyanúgy kell eljárni, mint a Woods-
dugóhúzó manőver féle dugóhúzó manőver esetében, csak
az ellenkező irányba. Akkor alkalmaz-
zák, amikor az előbbi nem jár sikerrel.
A hátsó kar világra segítése A szüléskísérő benyúl és megfogja
a magzat hátullévő kezét, s azt a me ll-
kas előtt lesimítva, kisegíti a kart a hü-
velyen keresztül.

8. FEJEZET- A SZÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERŰ MÓDSZEREK 249

 Mivel ezek a lépések rendkívül fontosak, a szülészek/bábák szimulációs
gyakorlatok során be gyakorolhatják őket a többi érintett kollégával együtt. 45
E könyv megírásának idején nincs még felállítva olyan protokolláris sorrend
a manőverekre, amit a vállelakadás kezelése megkövetelne. Sokkal inkább
az adott helyzetben megfelelő klinikai döntés fogja meghatározni a sorrendet.••

A McRoberts-féle manővert használják elsőként, és az esetek 40-60%-ában

megoldáshoz is vezet. 39 A manőver során a vajúdó felhúzza behajlított lábait
a hasához, azaz széles terpeszű kőmetsző pozíciót vesz fel, teljesen felhúzott
lábakkal. A McRoberts-féle manőver (8. 7. ábra) révén növelhető a kontrak-
ciók kitoló hatása46 és a medence térfogata. 44 A siker érdekében jó, ha többen
is tudnak segíteni, habár a sok ember hirtelen megjelenése megijesztheti
a szülőnőt, és elvonhatja a figyeimét a fontos instrukciókról, melyet a szülés-
kísérőtől kap. Ezért a szülésznek/bábának nyugodt és határozott hangon kell
kiadnia az utasításokat, amikor segítségre van szüksége. A segítőknek pedig
készenlétben kell állniuk, hogy segítsenek a bába vagy az orvos utasításainak
végrehajtásában a különböző manőverek sikeres kivitelezése érdekében .

... 8.7. ábra- (a) Kőmetsző pozíció teljesen felhúzott lábakkal (McRoberts-féle
pozíció), (b) kőmetsző pozíció teljesen felhúzott lábakkal (részlet), (c) kőmetsző
pozíció teljesen felhúzott lábakkal (McRoberts-féle pozíció) a lábtartás segítésével

(a)

l
(c)

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 A dúla szerepe, hogy megnyugtassa a szülőnőt, elősegítse a szüléskísérővel
való együttműködését, és - ha a szüléskísérő igényli - segítse az anyát a gyors
helyzetváltoztatásban.

A szuprapubikus nyomás (8.8. ábra) a McRoberts-féle manőver elenged-

hetetlen kiegészítője. A kivitelezéséhez az asszisztens lefelé irányuló nyomást
gyakorol a szülőnő szeméremdombja mögötti területre, ezzel segítve az elöl
lévő váll megszületését, tulajdonképpen kiszabadítja az oda beszorult vállat.
A nyomás kivitelezésében a szüléskísérő irányítja az asszisztenst.
A fundusra gyakorolt nyomás nem ugyanaz, mint a szuprapubikus nyomás,
és a vállelakadás esetében nem is megfelelő módszer! A fundus nyomása
a szülés folyamatának meggyorsítására alkalmazott módszer, melynek során
a méhfenékre gyakorolnak nyomást. A vállelakadás esetében nem javasolt, és
egyébként sem ajánlható rutinmódszernek aszülés közben bármikor. Valójában
ezt a módszert már elavultnak és potenciális veszélyekkel járó technikának
tartják a fejlettebb országokban. 47 Az irodalomban találhatunk arra való
utalásokat, hogy kevésbé jól felszerel t körülmények között, ahol nincs más
megoldás, vészhelyzetben alkalmazható a fundus nyomása!' Bár kb. 28%-kal
növeli a nyomás erősségét, nincs arra bizonyíték, hogy felgyorsítaná a szülést.47
A fundus nyomása következtében fellépő kockázat lehet az anyára nézve
a méh repedése, a súlyos gátkörnyéki sérülések előfordulása. Az újszülöttre
nézve csonttöréssel és agyi károsodássallehet számolni!'

l
.,.. 8.8. ábra - Szupra-
pubikus nyomás

8. FEJEZET- A SZ ÜlÉS HAlADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERŰ MÓDSZEREK 251

 Ha a váll elakadásának észlelésekor a szülőnőt négykézlábra segítik -
Gaskin-féle manőver- az sikeres megoldás lehet a problémára. 39
A négykézlábra állás sok szempontból is jótékony hatású. Először is, ebben
a pozícióban a keresztcsont szabadon elmozdulhat, ezzel a medencekimenet
szagittális átmérője akár 1-2 ern-nyivel is megnőhet. 48 Általában az ebbe
a testhelyzetbe való átfordulás sokszor már önmagában elegendő ahhoz,
hogy a beszorult váll kimozduljon. Továbbá, ha mindkét váll beszorul,
a gravitáció segíthet a hátullévő vállnak a promontorium felé elmozdulnia.
Ebben a helyzetben lehetséges, hogy a hátul fekvő vállat tudjuk előbb világra
segíteni, gyengéd lefelé húzássaL

A BUKFENC/VIANOVER

Az újszülöttek 25%-a a nyaka köré tekeredett köldökzsinórral születik!'

Általános gyakorlat, hogy a szüléskísérő egyszerűen átemeli a köldökzsi-
nórt a magzat feje fölött még a vállak megszületése előtt - amennyiben
a köldökzsinór elég laza ahhoz, hogy ezt az egyszerű manővert elvégezhes-
sék. De időnként előfordul, hogy a köldökzsinór túl szarosan rátekeredett
a magzat nyakára. A szoros köldökzsinór miatt az összehúzádások közben
nem megfelelő a keringés, ami a magzat szívfrekvenciájának lassulását
okozhatja. Az egyik megoldás, ha két helyen leszorítják a köldökzsinórt, és
elvágják azt, így kiszabadítva a babát. Bár ez a módszer hatékony, de "elvágja"
a babát az oxigéndús vértől, és egyben a késleltetett köldökzsinór-elvágással
együtt járó placentális vértranszfúziótól, melynek révén még a méhlepény
megszületéséig áramolhatna a testébe a vér.
A köldökzsinór elvágásának késleltetése érdekében alkalmazható módszer

l
a bukfencmanőver. A módszert először ScHORN és BLANCO írta le. 5° Az eljárás
négy lépésből áll (8.9. ábra): a vállak nem siettetett megszületése; a fej flexiója
az anya combja felé; a magzat fejének megtartása a gát környékén, miközben
a testet egy "bukfenccel" világra segítjük; végül a magzat kibogozása a köl-
dökzsinórbóL Ezzel a manőverrellehetövé válik, hogy biztonságosan a világra
segítsük a magzatot úgy, hogy ne fosszuk meg az ép köldökzsinór nyújtotta
előnyöktől sem(' hiszen a manőver után még késleltethetjük a köldökzsi-
nór elvágását, és figyelhetjük az újszülött színének és tónusának javulását.
A szoros köldökzsinór miatt előfordulhat, hogy a magzat keringésében zavar
áll be, így a késleltetett elvágás a bukfencmanőver után a 7. fejezetben leírt
előnyöket nyújthatja az újszülöttnek.

252 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

• 8.9. ábra - Bukfencmanőver

A bukfencmanőver során a magzat fejét lehajlítva tartják, miközben el-

mozgatják felfelé vagy oldalirányba, a szeméremcsont vagy a comb felé, így
a magzat bukfencszerű forgást végez úgy, hogy a végén a lábai az anya térdei

l
felé néznek, miközben a feje még mindig a gát irányában van

(l) Amikor egyértelművé válik, hogy a köldökzsinór a magzat nyakára

tekeredett, először lassan segítik a vállak megszületését anélkül, hogy a
köldökzsinórhoz nyúlnának :
(2) Amikor a vállak megszülettek, a magzat fejét arccal az anya combjai
felé hajlítják
(3) A magzat fejét a gát mellett tartják, miközben egy "bukfencező"
mozdulattala törzsét is világra segítik
(4) A köldökzsinórt lefejtik az újszülött nyakáról

Forrás: Mercer JS, Skovgaard RL, Peareara-Eaves J, Bowman TA. (2005). Nuchal cord
management and nurse-midwifery practice. J Midwif Womens Health 50(5), 373-379.

8. FEJEZET- A SZ ÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZER Ü MÓDSZEREK 253

 NE!VI GYÓGYSZERES ÉS MII,Jirv1/\LIS!\N INVAZÍV !VIÖDSZE
REK A SZ0LÉS KÖZBENI FÁJD/\LJVlA.K ENYH l lf~SER.E

Mivel a gyógyszerek megváltoztatják az anya szülés közbeni aktivitási képes-

ségét, s mivel egyes szülőnők nem szeretnének szülés közben fájdalomcsillapító
gyógyszert vagy epidurális érzéstelenítést kapni, fontos, hogy a szüléskísérők
ismerjék a nem gyógyszeres fájdalomcsillapítás eszközeit, módszereit

/\.1\Uf'Ui\i/\ fL IRA

Az akupunktúra a tradicionális kínai orvoslás egyik módszere. Célja,

hogy javítsa az energia (q i) áramlását a test meridiánjain (energiaáramlási
útvonalak). Aszülés közben alkalmazott akupunktúra csökkenti a fájdalmat,
a szorongást, és javítja aszülés előrehaladását Az akupunktúra során vékony
tűket szúrnak a bőrbe, hogy ezzel bizonyos pontokat stimuláljanak a meridiánok
mentén (8.10. ábra). Ezután a tűket csavargatják, felhevítik vagy elektromosan
GV 20 + 4 x Sishencong

Ute~
~•Shenmen

·~,rf
.,. 8.10. ábra - Minden aku-
punktúrás pontnak van kínai

l
neve, s a meridiánokon elhe-
lyezkedő pontokat is névvel
és számmal jelölik. Két pont
helyezkedik el a meridiá-
nokon kívül: a Yintang és
a Sishencong. A Shenmen
pont - a fájdalomcsillapí-
tás és az ellazulás általános
pontja - a fülön található

w; Hedegaard M, Kesmodel US. Hvidman L. (2009) Acupuncture

Forrás: Borup L, Wurlitzer
aspain reliefduring delivery: a randomized controlled trial. Birth 36(1), 5-12.)

254 PENNY StMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

 ingerlik. A tűket 5-10 percenként stimulálni kell ahhoz, hogy elérjék a de qi
állapotát a maximális hatás érdekében. 51 A de qi állapot a páciens számára
olyan, mintha a tű környékén bizsegést érezne, vagy érzéketlenné válna
a terület, az akupunktőr pedig a tű környéki terület megfeszülését érzékelheti. 52
Az akupunktúra hatására valószínűleg béta-endorfinok (endogén fájdalom-
csillapító molekulák) szabadulnak fel. A szülés során fokozza az ellazulást.
Egyes bábák képzettek az akupunktúra szülészeti alkalmazásában. A módszer
Svédországban például nagyon népszerű. 51 Ha az intézet munkatársai között
nincs az akupunktúrában jártas kolléga, meglehetősen körülményes lehet
ehhez értő szakembert találni szülés közben.
RAMNERO és munkatársai 53 egy 100 fős, randomizált kontrollált vizsgá-
latot végeztek, melynek során 51 nő kapott akupunktúrás kezelést aszülés
közben, 49 kismama pedig a kontrollcsoportot alkotta. A vizsgálati csoport-
ban is kérhettek a kismamák az akupunktúra mellé fájdalomcsillapítást
vagy érzéstelenítést. Az akupunktúrás csoport szignifikánsan kevesebb
epidurális érzéstelenítést igényelt, és egy l l pontos numerikus skálán
szignifikánsabb nagyobb mértékű ellazulást mutatott. A skálát óránként
legalább egyszer kitöltötték, és 15 perccel a fájdalomcsillapító adása előtt és
után ismérték az eredményt. 53 NESHEIM és munkatársai 52 vizsgálatukban
106 szülőnőnél alkalmazott intrapartum akupunktúra eredményét hason-
lították össze 92 olyan szülőnő eredményeivel, akiknél nem alkalmaztak
akupunktúrát. A vizsgálat nem vak vizsgálat volt, mivel az akupunktúrás
kezelést ugyanazok a bábák végezték, akik a szülésben is segédkeztek.
Ezért a második csoport 92 tagját, akik nem kaptak akupunktúrás kezelést,
az általános szülészeti populációból választották ki azzal a céllal, hogy
elkerüljék az elfogultságot. Azt találták, hogy az akupunktúrás kezelést

l
kapott csoport tagjai jelentősen kevesebb fájdalomcsillapítást igényeltek,
és rendkívül elégedettek voltak a szüléssel. Egy újabb tanulmányban 607
egészséges kismamát random módon osztottak be akupunktúrás, TENS
vagy hagyományos fájdalomcsillapításos csoportokba. 54 Az akupunktúrás
kezelés során 34 akupunktúrás pontot ingereltek (lásd 8.10. ábra). Az aku- :
punktúrás csoport tagjai szignifikánsan kevesebb farmakológiai módszert
igényeltek fájdalomcsillapítás céljából, mint a másikkét csoport kismamái.
Újszülöttjeik pedig jelentősen magasabb 5 perces Apgar- és jelentősen jobb
köldökzsinórvér-pH-értéket értek el. A szerzők arra a következtetésre
jutottak, hogy az akupunktúra jótékony hatás ú kiegészítő eljárás a sz ülés
közben fellépő fájdalmak kezelésére.
Az akupunktúra a szülés megindítása vagy gyorsítása szempontjából vegyes
eredményeket mutatott, ezért a szisztematikus áttekintések szerzői szerint
további jól megtervezett randomizált vizsgálatokra van szükség e témában. 55

8. FEJEZET- A SZ ÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERŰ MÓDSZEREK 255

 Amikor a magzat OP pozícióban helyezkedik el az anyaméhben, a szülőnő
gyakran tapasztal erős derékfájás t. Mindegy, hogy mi váltja ki, ez a fájdalom
rendkívül kínzó lehet. A steril vizes injekció egy nem farmakológiai fájda-
lomcsillapítási módszer - egyben nem megfelelőerr kihasznált intervenciós
lehetőség. 56 Az intradermális vagy intrakután befecskendezéshez négy
konkrét pontot lehet használni a szülőnő hátán. A módszer hatásmechaniz-
musa nem teljesen tisztázott, de úgy tűnik, hogy összefügg a fájdalomkapu
elméletéveL 57 Konkrétabban: a steril víz enyhe irritánsként működik, ami
helyi kellemetlen érzést vált ki. A steril vizes injekció használata nem zárja
ki az epidurális érzéstelenítést. Ezért azoknak a nőknek az esetében, akik
szeretnék elkerülni az epidurális érzéstelenítést, először steril vizes injekciók
használatávallehet megkísérelni a hátfájás csillapítását.
Korábban a steril vizes injekciót (0,05-0,1 ml) a bőrbe adták. Úgy gondolták,
hogy ez a mintegy 30 másodperces éles fájdalom után 60-90 percig csillapít-
ja a hátfájást. 57• 58 Nemrég összehasonlították az intrakután és a szubkután
(0,5 ml) injekciók eredményeit. Egy randomizált kontrollvizsgálat során
az egyik csoport szubkután injekciót (0, 5 ml) kapott, a másik csoport intrakutánt
(0,1 ml), a harmadik csoport placebót (l ml), mind a négy pontba a háton. Azt
találták, hogy a szubkután és az intrakután injekció ugyanolyan hatásos
volt a hátfájás enyhítésében, de a szubkután injekció beadása kevésbé volt
fájdalmas. 57 Egy későbbi vizsgálat is megerősítette ezt az eredményt. 59 Ezért
ma már inkább a szubkután steril vizes injekciót javasolják a hátfájás eny-
hítésére a régebben használatos intradermális injekciók helyett. 57 HUTTON
és munkatársai60 8 randomizált kontrollált vizsgálat metaanalízisének ered-
ményeképpen azt találták, hogy azon kismamák körében, akik steril vizes
injekciós kezelést kaptak, szignifikánsan kevesebb császármetszés fordult elő.
Ezek az eredmények a steril vizes injekció szélesebb körű alkalmazásának

l
előnyeire utalnak, s további vizsgálatok igényét vetítik feL

Fiziológiás sóoldat nem megfelelő az eljáráshoz! 57 Steril vizet kell felszívni

egy vagy több tuberkulinfecskendőbe (legalább annyit, ami 4x0,5 ml beadá-
sához elegendő)."' A bőr izopropil-alkohollal való fertőtlenítése után a vizet
a hát keresztcsonti szakaszán található négy ponton (8.11. ábra) a bőr alá kell fecs-
kendezni. A szubkután injekció ugyan eleve kevésbé fájdalmas, mint az intrakután,
de az eljárással együtt járó kellemetlen érzés még tovább enyhíthető, ha két szak-
ember adja be az injekciókat egyszerre, és inkább az összehúzádások alatt, mint
azok között. A fájdalom enyhülését perceken belül érezheti a vajúdó.

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 Steril vizes injekciót alkalmazásakor a dúla
segíthet a kismamának megfelelő testhelyzet-
be fordulni, illetve fizikai és érzelmi támogatást
x x nyújthat neki a kényelmetlen eljárás alatt.
x x
·,,' ',; ·,J/\

A dinitrogén-oxid (nitrogén-oxidul)
oxigénnel keverve noninvazív, szagtalan
gáz, amit a szülési fájdalmak csillapítására
is használnak. A kismama saját magának
adagolhatja belégzés révén minden összehú-
zódásnál, vagy a fájdalmas beavatkozások
.o. 8.11. ábra- A steril vizes (mint például a magzat fejének manuális
injekció beadási pontjai elforgatása, a méhlepény kézzel való eltávo-
lítása és hasonlók) közben. Bár Amerikában
ritkán használják, a világ más területein elterjedt, és rendelkezésre áll
az otthon vagy a kórházban levezetett szüléseknél."' Adinitrogén-oxidnak
megvan az az előnye, hogy mivel a felezési ideje nagyon rövid, ezért
a megfelelő mennyiségben alkalmazva nem okoz légzési zavarokat sem
az anyánál, sem az újszülöttnél; nem vezet elhúzódó szüléshez; nem
befolyásolja károsan a magzat fekvését; valamint nem növeli a műtétes
hüvelyi szülés vagy a császármetszés kockázatát!' Továbbá: egy időben
alkalmazható más, nem invazív beavatkozásokkal a szülés során!'

i l·f i Yl í

A lidokainos zselével való helyi érzéstelenítés vizsgálatakor azt találták,

hogy az biztonsággal használható a kitolási szakban a gát fájdalmának
enyhítésére. 63 Am~kor a vajúdó olyan erős égető érzést él át, ami már zavaró
l
:

a spontán nyomás kivitelezése közben, és ameleg borogatás hatástalan-

nak tűnik, akkor a szüléskísérő vagy a nővér bekenheti a gát külső és
a hüvely belső szöveteit !ido kainos zseléveL A tanulmányok szerint ennek
alkalmazása mind a magzat, mind az anya számára biztonságos!' Hasonló
helyi érzéstelenítés használható kiegészítésként az injekció formájában
adott érzéstelenítő mellett, ha a szülés után gátvarrásra van szükség.

8. FEJEZET- A SZ ÜLÉS HALADÁSÁT SEGÍTŐ EGYSZERÜ MÓDSZEREK 257

ÖSSZEFOCLALÁS

Amikor a szülés előrehaladása lassú, számos közepes szintű gyógysze-

res, nem gyógyszeres és nem műtéti beavatkozás alkalmazható ahelyett,
hogy azonnal invazív módszerekhez (például epidurális érzéstelenítés,
eszközös hüvelyi szülés vagy császármetszés) nyúlnánk. Lehet, hogy
ezekhez az eljárásokhoz új képességeket kell elsajátítaniuk a bábáknak és
az orvosoknak, de ezen új, bizonyítékokon alapuló készségek alkalmazása
javíthatja a szülés kimenetelét, beleértve a hüvelyi szülés magasabb ará-
nyát és az anyák nagyobb elégedettségét. Továbbászámos olyan módszer
létezik, amellyeilerövidíthető a vállelakadás időtartama, és minimali-
zálható e sokszor váratlan esemény számos káros hatása. Végül pedig,
a jobb kimenetel alacsonyabb költséggel jár, gyorsabb a felépülés és- ami
a legfontosabb - egészséges és boldog édesanyák és újszülöttek térhetnek
haza, hogy megkezdjék közös életüket.

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

 Anyai testhelyzetek
Oldalt fekvő testhelyzetek
ülő testhelyzetek
Állva előredőlés
Térdelő testhelyzetek
Nyitott térd-rneHkas pozíció
Zárt térd-rneHkas pozíció
Aszimmetrikus függőJeges testhelyzetek
Guggoló testhelyzetek
Támogatott guggolás és függeszkedés
Félig guggolás
Ölben guggolás
Hanyatt fekvő testhelyzetek
Lepedőhúzás
Kőmetsző helyzet teljesen felhúzott lábakkal (McRoberts-féle pozíció)
A szülönő mozgása a tágulási és a kitolási szakban
Medencebillentés és egyéb medencemozgatások
Támadóállás
Sétálás vagy lépcsőzés
"Lassúzás"
A has simogatása
A has megemelése
Kétoldali csípőnyomás
További ritmikus mozdulatok

9. és a 10. fejezet számos olyan módszer, technika leírását tartalmaz-

A za, melyek a sz ülés folyamatának javítását, valamint a komfortérzet
fenntartását szolgálják mind a tágulási, mind a kitolási szakban.
E módszerek közül sok a szülés során fellépő biomechanikai erők hatéko-
nyabbá tételét szolgálják. Olyan technikák tartoznak ide, mint pl. a szülőnő
saját testének használata; kellékek alkalmazása bizonyos testhelyzetek

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1 259

és mozdulatok támogatása érdekében; valamint egy másik személy által
kifejtett nyomás vagy fizikai támogatás igénybevétele.
Számos módszer a fájdalom csökkentését és az ellazulás mértékének
fájdalomcsillapító nélküli növelését célozza. Amennyiben a fájdalom
csökken, a szülőnő jobbantoleráljaa szülés elhúzódását, ezáltal több idő
jut az elsődleges beavatkozásokra. Gyógyszerhasználat nélkül a szülés
folyamatát zavaró, illetve a szülőnőre és a magzatra hátrányos hatások
mérséklődnek, vagy akár meg is szűnnek.
Más módszerek a szorongást, a félelmet és a distresszt enyhítik, így
az anyai katekolaminszint csökkentése révén szintén javíthatják a szülés
folyamatát. A magas katekolaminszint ugyanis a kontrakciók lassulásához
vagy magzati stressz kialakulásához vezethet. A kevesebb szorongást és
félelmet megélő szülőnők katekolaminszintje alacsonyabb.

/\i\JYi\1 T EST HElYZE H_ l<

Ez a rész az anyai testhelyzetek leírását és azok jellemzőit tartalmazza.

A testhelyzeteket kategóriákba rendeztük, az egy kategóriába tartozó
pozíciók azonos fizikai változásokat idéznek elő. Íme, néhány példa:

• A félig ülő és az oldalt fekvő testhelyzetek pihentetőek és a gravitáció

szempontjából semlegesek. Segíthetnek a kimerült nőnek takaré-
koskodni az erejével, különösképp, ha már jó ideje fent van és sokat
sétált. Ha pedig a szülés folyamata túl gyors lenne, ezek a gravitációt
"semlegesítő" testhelyzetek kezelhetőbb tempójúvá lassítják a szülést.
<P Függőleges testhelyzetben a gravitáció segíti az elöl fekvő rész méh-
szájba illeszkedését, javul a kontrakciók minősége, és könnyebbé válik
a magzat leszállása. 1•2
!t Az előrehajló testhelyzetek elősegítik a magzat rotációját, az OA
pozíció fenntartását, és csökkentik a hátfájdalmat
1f Az aszimmetrikus pozíciók, melyekben a nő az egyik térdét és csípőjét
hajlítj a be, megváltoztatják a medence formáját, segítik a rotációt és
csökkentik a hátfájdalmat.
~· A kitolási szakban néhány kontrakció idejéig alkalmazott kőmetsző
pozíció teljesen felhúzott, széttárt lábakkal megkönnyítheti az elakadt
magzat útját a szeméremcsont alatt.
A hanyatt fekvés általában alacsony vérnyomást okoz, és fokozza
a hátfájást. A kontrakciók gyakoribbak és fájdalmasabbak, és a sz ülés
folyamatának javulása kevéssé valószínű.

260 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: A SZ ÜlÉS KÉZIKÖNYVE

 '',,

Mikor? A tágulási és a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő feküdjön az oldalára, mindkét térde és a csípője
legyen behajlítva. A két térde közé tegyünk egy párná t, vagy pedig a felül
lévő lábát emeljük fel, és tárnasszuk meg (9.1.-9.3. ábra).

···(;

A szülőnő az oldalán feküdjön, az alullévő keze legyen a törzse mögött

(vagy előtt). Az alullévő lába legyen kinyújtva, a felüllévő pedig 90 foknál
nagyobb szögben behajlítva és egy-két párnával megtámasztva. A testével
gördüljön kissé a hasa felé (9.4. és 9.5. ábra).

Hogy a szülőnőnek mikor

melyik oldalára kell feküdnie,
az alábbiakból kiderül.
... 9.1. ábra- Oldalt fekvés
Az oldalt fekvő testhelyzetek
hatásai
~ Lehetövé teszik a fáradt szü-
lőnő számára, hogy pihenjen.
Biztonságosak fájdalomcsilla-
pítók használata esetén.
1:> A gravitáció szempontjából
semlegesek (alkalmazhatók
nagyon gyors tágulási vagy
... 9.2. ábra. - Oldalt fekvés, az egyik kitolási szak esetén) .
láb lábtartóban Csökkentik az aranyeres fáj-
dalmakat.
Megoldást jelenthetnek a magzati
szívhangeltérések problémájára,
amennyiben az a köldökzsinórra
nehezedő nyomás vagy a hanyatt
fekvés miatt kialakuló alacsony
vérnyomás következménye.
Segítenek csökkenteni a ma-
gas vérnyomást (különösen
... 9.3. ábra. -Oldalt fekvés nyomáskor a bal oldali pozíciók) .

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1 261

 Járkálással váltogatva
segíthetik a szülés fo-
lyamatát.
Tehermentesítik a ke-
resztcsontot (ellen-
tétben a függőleges
testhelyzetekkel és • 9.4. ábra. - Félig hason fekvés, az alullévő
a hanyatt fekvéssel). kéz elöl van
A kitolási szakban -
mivel nincs nyomás
a keresztcsonton - le-
hetövé teszik a sacrum
poszterior irányú el-
mozdulását a magzat
leszállásakor.
Elősegíthetik az OP
magzat megfordulását • 9.5. ábra. - Félig hason fekvés, az alullévő
kéz hátul van
MEGJEGYZÉS. A gravitá-
ciós hatások különbözőek,
amikor a szülőnő egyszerű oldalfekvésben, illetve félig hason helyezkedik el.
Amennyiben az oldalán fekszik, a tudottan OP pozíciójú magzattal bíró
anyának azon az oldalon kell feküdnie, amelyen a magzat nyakszirtje és
háta van (9.6. ábra), mert ez segít a magzatnak OP helyzetből OT helyzetbe

.., 9.6. ábra. - Sima oldalfekvés a "helyes" oldalon - a magzat háttallefelé

van. Ha a magzat gyaníthatóan vagy tudvalevőleg jobb oldali OP, a szülő­
nőnek a jobb oldalára kell feküdnie. A gravitáció a nyakszirtet és törzset
jobb OT pozícióba húzza

Kis
kutacs

262 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

.o. 9.7. ábra.- Gyaníthatóan vagy biztosan jobb oldali OP magzattal a "hely-
telen" (bal) oldalán fekvő szülőnő. A magzat háta a mennyezet felé mutat,
így a gravitáció a nyakszirtet és a törzset az OP pozíció felé húzza

Kis kutacs

.o. 9.8. ábra. - OP helyzetben lévő magzat esetén a várandós félig hason,
a "helyes" oldalon fekve - a magzat háta "a mennyezet felé néz". Ha a magzat
gyaníthatóan vagy biztosan jobb oldali OP fekvés ű, a félig hason fekvő nőnek
a bal oldalán kell feküdnie. A gravitáció a nyakszirtet és a törzset jobb oldali
OT, majd jobb oldali OA pozíció felé húzza

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1

váltani. Kérjük meg a szülőnőt, hogy feküdjön ezen az oldalán 15-30 per-
cen keresztül, hogy elősegítsük a fordulást OP-ből OT helyzetbe. Ezután
kérjük meg, hogy térdeljen fel, hajoljon előre, és maradjon így 15-30 percig,
hogy a magzat OT-ből OA helyzetbe fordulhasson. Ahogy a 9.7. ábrán is
látható, a magzat nyakszirtjével ellentétes oldalon fekvés viszont direkt
OP helyzetbe hozza a magzatot.
Amennyiben a vajúdófélig hason fekszik, a magzat nyakszirtjével
ellentétes oldalon kell feküdnie (9.8. ábra) legalább 15-30 percig. Ebben
a testhelyzetben az anya medencéje úgy fordul, hogy a szeméremcsontja
jobban az ágy felé mutat, mint sima oldalfekvés ben. Ez olymódon módo-
sítja a gravitáció hatását, hogy a magzat törzsének először keresztirányba,
majd előre fordulását segíti elő.
Amennyiben a nyakszirt helyzete bizonytalan, akkor próba-szeren-
cse alapon haladjunk végig a "körbefordulás" hat pozícióján (9.9. ábra).
Minden testhelyzetben figyeljük az előrehaladás jeleire, illetve arra, hogy
mennyire kényelmes az adott testhelyzet a szülőnőnek.

• 9.9. ábra. - A "körbefordulás" csak akkor alkalmazandó, ha nincsen

nem megfelelő magzati fekvésre utaló jel, vagy amikor bonyolult annak
megállapítása, hogy a magzat háta melyik oldalon van

/~~
~~
[ J
..,
~
- - :;/ '

~~i~
PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE
Mikor alkalmazzuk az oldalt fekvő testhelyzeteket?
Amíg a szülés folyamata rendben halad, és a szülőnő az oldalára akar fordulni.
Ha alacsony vérnyomás lép fel a hanyatt fekvés miatt.
Ha a szülőnő narkotikumokat vagy ep id urális érzéstelenítés t kapott.
Ha a szülőnőnél terhességi magas vérnyomás áll fenn.
Ha a szülőnő az első vagy a kitolási szak során kényelmesnek találja
az oldalt fekvést.
Ha a szülőnő fáradt.
A kitolási szakban, ha háton fekve az aranyér fájdalmat okoz.
Gyors lefolyású kitolási szak eset én, a gravitáció hatásának semlegesítésére.

Mikor kerülendő az oldalt fekvés?

Ha a szülőnő tiltakozik, mert fokozódik a fájdalma, vagy egy másik testhelyzet
kényelmesebb számára. Ha azonban elmagyarázzuk neki, hogy ez a testhelyzet
jó hatássallehet a szülés folyamatára, jó eséllyel hajlandó lesz kipróbálni.
Ha a gravitáció előnyei szükségesek a magzat beilleszkedésének elő­
segítéséhez, különösképpen, ha a kitolási szak során a sz ülés lelassult.
Ha az anya több mint egy órát töltött oldalt fekve a nélkül, hogy a
folyamat előrehaladt volna.

Mikor? A táguJási és a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő félig hason fekvő helyzetben legyen, a partnere vagy
a dúla az ággyal szemben álljon. A szülőnő a felül lévő, teljesen felhúzott
lábát támassza a segítő csípőjének. A kontrakciókalatt a partner enyhén
dőljön a vajúdó lábának, hogy a csípő és a térd jobban hajoljon, és a láb
hajlítottabb helyzetben maradjon (9.10. ábra). Fontos, hogy a partner ne
a teljes súlyával dőljön a lábra, hiszen az
túlfeszítené a szakroiliakális ízületeket
vagy a szalagokat, ami a későbbiekben
fájdalomhoz és működéscsökkenéshez
vezethet. A helyes végrehajtás különö-
sen problémás lehet abban az esetben,
ha a szülőnő epidurális érzéstelenítést
kapott, és nem képes érzékelni a feszí-
tésből eredő fájdalmat.

9.10. ábra~ -Oldalt fekvés teljesen fel-

húzott lábbal

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1

A testhelyzet hatásai
• Megváltoztatja a medence alakját, enyhén tágítva a felüllévő
szakroiliakális ízületet, így több hely lesz a medence felső részénél.
• Növeli az esélyét az OP pozíciójú vagy aszinklitikus beilleszkedésű
magzat megfordulásának.
• Kényelmes és nem megerőltető az anya számára.

Mikor alkalmazzuk ezt a testhelyzetet?

• Ha a tágulás vagy a magzat beilleszkedése lelassult.
• Ha fennáll a magzat nem megfelelő fekvésének gyanúja.
• Ha a szülőnő epidurális érzéstelenítést kapott, ami nem teszi lehetövé
számára a felül lévő, behajlított lábának segítség nélküli megtartását,
és korlátozott az alkalmazható testhelyzetek száma.
• Ha a szülőnő túl fáradt a támadóálláshoz térdelő vagy álló helyzetben,
ugyanakkor kívánatos lenne a medence formájának megváltoztatása.

Mikor ne alkalmazzuk ezt a testhelyzetet?

• Ha a gravitáció hatása is szükséges a magzat leszállásának elősegí­
téséhez, különösképpen, ha a kitolási szak során a sz ülés lelassult.
• Ha az anya több mint egy órát töltött ebben a helyzetben a nélkül,
hogy a szülés előrehaladt volna.

ÜLÖ TESTHELYZETEK

Félig üió hcly.zet

Mikor? A tágulási és a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő ülő helyzetben legyen úgy, hogy a törzse 45 foknál
nagyobb szöget zárjon be az ággyal (9.11. ábra).

A félig ülő testhelyzet hatásai

• A hanyatt fekvéshez képest némi gravitációs előnnyel jár.
• Jobb lehet a hanyatt fekvésnél, mivel:
• növeli a medencebemenet dimenzióit;
• javítja a magzat oxigénellátását.

• Könnyen felvehető és pihentető pozíció.

• A keresztcsontra és a farkcsontra nehezedő nyomás megnövelheti
a medencekimenetet

266 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (a) (b)

(c)

ábra- (a) Félig ülő helyzet, (b) félig ülő helyzet nyomáshoz, (c) félig
... 9.11.
ülő helyzet ágyon, felhajtott ágytámlával megtámasztva, (d) félig ülő helyzet,
a szülőnő lábait segítők tartják

Mikor alkalmazzuk a félig ülő testhelyzetet?

• Ha a folyamat előrehaladása megfelelő, és a szülőnő szeretné.
• Ha a sz ülőnőnek pihenésre van szüksége.
• Ha epidurális érzéstelenítést terveznek, a félig ülő testhelyzet a ha-

l
nyatt, illetve az oldalt fekvés alternatívája lehet.
<~~ Ha kényelmesebben hozzá akarunk férni a gáthoz a kitolási szakban.

Mikor kerülendő a félig ülő testhelyzet?

• Gyaníthatóan vagy biztosan OP pozíciójú magzat esetén.
o Ha a magzati szívhangeltérések lépnek fel.
• Ha az anya vérnyomása magas, és a testhelyzet súlyosbítja ezt.
e Ha a szülőnő tiltakozik, mert fokozódik a fájdalma, vagy egy másik
testhelyzetet preferálna. Ha azonban elmagyarázzuk neki, hogy ez
a testhelyzet jó hatássallehet a sz ülés folyamatára, jó eséllyel hajlandó
lesz kipróbálni.

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1

 (a) (b)

(c) (d)

• 9.12. ábra -(a) Egyenes ülés a partner segitségével, az táguJási szak során,
(b) egyenes ülés vajúdólabdán, (c) egyenes ülés nyomás közben (d), egyenes
ülés szülőzsámolyon A DeBy Birth Support fotójának felhasználásával

Mikor? Atágulási és a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő egyenes háttal üljön az ágyon, széken vagy zsámolyon
(9.12. ábra).

Az egyenes ülés hatásai

l
• Kihasználja a gravitációt.
• Pihentető a fáradt szülőnő számára, amennyiben megfelelőerr meg-
támasztják.
• Lehetövé teszi meleg borogatás alkalmazását a vállakon, a hát vagy a
has alsó részén, illetve hideg borogatás alkalmazását a hát alsó részén.
• Lehetövé teszi a szülőnő számára a ringatózást vagy a hintázást
hintaszékben vagy vajúdólabdán.

268 PENNY SiMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

Mikor alkalmazzuk az egyenes ülést?
• Ha a szülőnőnek pihenésre van szüksége.
• Hátfájás esetén.
• Amennyiben az anya kényelmesnek találja a tágulási vagy a kitolási szak során.
• Az aktív szülés folyamatának lassulása esetén különösen előnyös lehet,
ha a vajúdó térdei alacsonyabban vannak, mint a csípője. 5

Mikor kerülendő az egyenes ülés?

• Ha a szülőnő tiltakozik, mert fokozódik a fájdalma, vagy egy másik test-
helyzetet preferálna. Ha azonban elmagyarázzuk neki, hogy ez a testhelyzet
jó hatássallehet a szülés folyamatára, jó eséllyel hajlandó lesz kipróbálni.
• Ha a testhelyzet magzati szívhangeltérést okoz.
• Ha a szülőnő epidurális érzéstelenítést kapott, és nincs elég ereje a pozíció
megtartásához.

Mikor? A tágulási és a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő a talajra tett talpakkal üljön, a térdeit szétnyitva. Hajol-
jon előre, a karjait támassza meg a combján vagy egy tárgyon (9.13. ábra a és b),

.,. 9.13. ábra - (a) Előrehajolva ülés vécénkagylón, (b) előrehajolva ülés
asztalra támaszkodva, (c) lovaglóülés széken, (d) lovaglóülés vécékagylón

(a) (b)

(c) (d)

l
9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1
 vagy pedig lovaglóülésben helyezkedjen el egy széken vagy a vécékagylón,
és felsőtestét pihentesse a támlán vagy a tartályon (9.13. ábra c, d).

Az előrehajolva ülés hatásai

• Kihasználja a gravitációt.
• Pihentető a fáradt szülőnő számára, amennyiben megfelelőerr meg-
támaszkodhat.
• Enyhíti a hátfájást.
• Segítheti a magzat fordulását az OP pozícióból (jobban, mint a hanyatt
fekvő vagy félig ülő testhelyzetek).
• Optimalizáljaa medencét a magzat számára (lásd 2.2. ábra)'.
• Megnöveli a medencebemenetet (a hanyatt fekvéshez képest).
• Lehetövé teszi a hát masszírozását.

Mikor alkalmazzuk az előrehajolva ülést?

• Ha a szülőnő félig hátradől és a szülés folyamata nem halad előre.
A pozícióváltás a magzat törzsének súlyát elemeli a nő gerincoszlopáróL
• Ha a szülőnőnek hátfájdalmai vannak.
• Ha a szülőnő kényelmesnek találja a tágulásiés a kitolási szak során.
• Ha az aktív szülés lelassult.

Mikor kerülendő az előrehajolva ülés?

• Ha a szülőnő tiltakozik, mert fokozódik a fájdalma, vagy egy másik
testhelyzetet preferálna. Ha azonban elmagyarázzuk neki, hogy ez
a testhelyzet jó hatássallehet a sz ülés folyamatára, jó eséllyel hajlandó
lesz kipróbálni.
• Ha a szülés 6-8 összehúzódás után sem halad előre ebben a testhelyzetben.
• Ha az epidurális érzéstelenítés vagy narkotikumok adása csökkenti
a szülőnő testhelyzet megtartására való képességét.

/\LIV!\ LLÖI\FDÖ! ~S

l
Mikor? A tágulási és a kitolási szakok során.
Hogyan? A szülőnő állva támaszkodjon a partnerére, egy megemelt ágyra,
egy ágyra helyezett vajúdólabdára vagy egy korlátra, pult tetejére (9.14. ábra).
E közben oldalirányba ringatózzon.

270 PENNY SiMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

(a) (b)
<e9.14. ábra -
(a) Állás a partnerre
támaszkodva,
(b) állás az ágyra
hajolva,
(c) állás vajúdó-
tabdára dőlve,
(d) állás p ultra dőlve

(c) (d)

Az állva előredőlés hatásai

• Kihasználja a gravitációt
• Megnagyobbítjaa medencebemenetet (a hanyatt fekvéshez vagy az üléshez képest).
• "Osszehangolja" a medencét és a magzatot 5 •7 (lásd 2.2. ábra).
• Elősegítheti a magzat fejének flexióját.
• Megkönnyítheti az OP-ből OT-be fordulást, különösen, ha ringatózó
mozdulatokkal párosul.'
• Az összehúzódásokat kevéssé fájdalmassá, de eredményesebbé teszi,
mint hanyatt fekve vagy ülve. l
• Enyhíti a hátfájdalmat azáltal, hogy a magzat keresztcsontra gyakorolt
nyomását csökkenti.
• Egyszerűbben megtartható, mint a négykézláb állás.
• Ha a sz ülőnőt közben átöleli és támogatja a partnere, az növeli az anya
jól-létét és mérsékelheti a katekolamin termelődését a szervezetében.

l
• A kitolási szak során erősítheti a nyomási ingereket

Mikor alkalmazzuk az állva előredőlést?

• Ha a szülés folyamata lassú vagy gátolt.
• Ha az összehúzádások szétszórttá válnak, vagy intenzitásukat vesztik.
• Ha a szülőnőnek fáj a háta.
• Ha a szülőnő a tágulásivagy a kitolási szak során kényelmesnek találja
ezt a testhelyzetet

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1 271

 Mikor kerülendő az állva előredőlés?
"'' Ha a szülőnő tiltakozik, mert megnövekedett fájdalomról panaszkodik,
vagy egy másik testhelyzetet preferálna. Ha azonban elmagyarázzuk
neki, hogy ez a testhelyzet jó hatássallehet a szülés folyamatára, jó
eséllyel hajlandó lesz kipróbálni.
'"" Ha a születés már a küszöbön áll, és a szüléskísérő nem ebben a po-
zícióban szeretné világra segíteni a magzatot.
fl· Ha az epidurális érzéstelenítés vagy narkotikumok befolyásolják a
nő mozgáskontrollját.

'_)i [L 1,_''

Mikor? A táguJási és a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő térdeljen az ágyra vagy a padlóra, majd hajoljon előre
az ágy támlájára, székre, vajúdóJahdára vagy más támasztékra (9.15. ábra).
----·-----~-----··~·--- ·-·---·~---~----- ..
• 9.15. ábra - (a) Térdelés Jahdára támaszkodva, párnázott térdvédővel
(b) térdelés az ágy előtt (c) térdelés az ágy támlája előtt (d) térdelés a partner
támogatásával nyomáskor, párnázott térdvédővel
(a)

(c) (d)

l
272 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE
A térdelésből előredőlés hatásai
A gravitáció érvényesülhet.
"Összehangolja" a magzatot és a medencebemenetet
Jobban tágítja a medencebemenetet, mint az oldalt vagy hanyatt
fekvés vagy az ülés.
" Könnyű hozzáférést biztosít a háthoz.
A négykézláb álláshoz képest kisebb a kezek és a csuklók terhelése.
Lehetövé tesz könnyed mozgásokat (ringatózás, hintázás).
Csökkentheti a köldökzsinórra nehezedő nyomást.
Térdfájást okozhat (ennek elkerülésére a szülőnő kertészkedéshez
vagy sportoláshoz kifejlesztett térdvédőket használhat).

Mikor alkalmazzuk a térdelésből előredőlést?

Ha a magzat gyaníthatóan vagy biztosan OP pozíciójú, vagy más
szempontból előnytelen a fekvése.
'' Ha a szülőnőnek fáj a háta.
Ha a szülés lelassult a tágulási vagy a kitolási szak során.
'· Ha a szülőnő kádban vagy medencében van, és amennyiben a rendel-
kezésre álló tér ezt lehetövé teszi.
Ha a hanyatt vagy oldalt fekvés magzati distresszt okozott.
Ha a magzat magasan van.
Ha a szülőnő kényelmesnek találja.
Hátfájás esetén, más testhelyzetekkel váltogatva.

Mikor kerülendő a térdelésből előredőlés?

.~ Ha a szülőnő fájdalmat érez a térdeiben vagy a lábaiban.
Ha a szülőnő nagyon fáradt.
Ha az első vagy a kitolási szak nem halad előre ebben a testhelyzetben.
·~ Ha epidurális érzéstelenítés vagy narkotikumok befolyásolják a
szülőnő mozgáskontrollját.

Mikor? A tágulási és a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő térdeljen le (lehetőleg párnázott felületre), hajoljon előre,
és támaszkodjon a tenyerére vagy az öklére- az utóbbi könnyebben elviselhető,
l
ha a vajúdó kezei be vannak dagadva, vagy karpális alagút-szindrómában
szenved (9.16. ábra). A térdvédők kényelmesebbé tehetik ezt a testhelyzetet

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1 273

 .,. 9.16. ábra- Négykézláb állás

A négykézláb állás hatásai

• Segíti a magzat fordulását OP-ből OT-be.'
• Segítheti a méhszáj ödémás mellső ajkának megoldásában a tágulási szak végén.
• Enyhíti a hátfájdalmat. 7
• Lehetövé teszi a ringatózó, mászó, hintázó mozgásokat a forgás elő­
segítése és a kényelem növelése céljából.
• Enyhíti az aranyeres fájdalmakat.
• Megoldást nyújthat a magzati szívhangeltérésekre, különösképpen,
ha azok a köldökzsinórra nehezedő nyomásból adódnak.
• Könnyű hozzáférést biztosít az ellennyomás és a kétoldali csípőnyomás
módszereinek alkalmazásához.
• Lehetövé teszi a hüvelyi vizsgálatok elvégzését.
• Fárasztó lehet a szülőnő karjainak; ennek enyhítésére nyugtathatja
a felsőtestét és a fejét egy nagy halom párnán, egy szék ülés én vagy
vajúdólabdán.

Mikor alkalmazzuk a négykézláb állást?

• Ha a sz ülés folyamata lelassult a tágulási vagy a kitolási szak során.
e Ha a szülőnőnek fáj a háta.
• Ha a magzat gyaníthatóan vagy biztosan OP helyzetű.
• Ha a szülőnő kényelmesnek találja a tágulási és a kitolási szak során.
111 Ha becsípődött mellső méhszáj lassítja a szülést.

Mikor kerülendő a négykézláb állás?

• Ha a szülőnő tiltakozik, mert fokozódik a fájdalma, vagy egy másik

l
testhelyzetet preferálna. Ha azonban elmagyarázzuk neki, hogy ez
a testhelyzet kedvező hatássallehet a sz ülés folyamatára, jó eséllyel
hajlandó lesz kipróbálni.
• Ha epidurális érzéstelenítés vagy narkotikumok befolyásolják a
szülőnő mozgáskontrollját.

274 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 Mikor? Az elővajúdás alatt vagy a táguJási és a kitolási szak során.
Hogyan? A szülőnő ereszkedjen négykézlábra, majd a felsőtestét eressze a
padlóra, így a feneke magasabban lesz, mint a mellkasa. Ebben a testhelyzetben
(9.17. ábra) a csípők kevésbé (90 foknál kisebb szögben) hajolnak meg, mint
zárt pozíció esetén (9.18. ábra), amikor a szülőnő a térdeit felhúzza a hasa alá.

A nyitott térd-rneHkas pozíció hatásai

>~~ Megvéd az előesett köldökzsinór által okozott magzati hipoxiától/anoxiától.
o Amennyiben a latens fázisban vagy bármikor az beilleszkedés előtt
alkalmazzuk, lehetövé teszi a magzat fejének elmozdulását. Ennek
eléréséhez szükség lehet a testhelyzet megtartására8-10 összehúzódás
erejéig, vagy 30-45 percig. A gravitáció a magzat fejét arra készteti,
hogy "kihátráljon" a medencéből, és megfelelő rotáció vagy flexió
után illeszkedjen be.
ifi Megoldást jelenthet néhány magzati szívhangeltérésre.
~ Csökkentheti a méhszáj becsípődött mellső ajkának ödémáját .
.a Enyhíti a hátfájást.
'-"' Enyhíti az aranyeres fájdalmakat.
'll Mivel fárasztó, párnák alkalmazása, a sípcsont kipárnázása és a partner
támogatása kedvezőbbé tehetik ezt a testhelyzetet

(a)

"' 9.17. ábra - (a) Nyitott térd-mellkas pozíció térdvédőn térdelve, (b) nyitott
térd-mellkas pozíció, a vállakat a partner kipárnázott sípcsontjai támasztják

9.18. ábra ~- Zárt

térd-rneUkas pozíció:
l
a szülőnő a térdeit fel-
húzza a hasa alá

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1 275

 Mikor alkalmazzuk a nyitott térd-rneHkas poziciót?
& Ha a köldökzsinór előesett.
~ Ha aszülést megelőzően vagy annak korai fázisában OP pozíció gyanúja
merül fel; az összehúzádások "duplázódnak" (párosával jelentkeznek,
egymáshoz időben nagyon közel), és ezeket egy hosszabb szünet kö-
veti; vagy ha a kontrakciók rövidek, gyakoriak, rendszertelenek és
fájdalmasak (különösen a hát alsó részén), ugyanakkor nem járnak
tágulással.' Ez a testhelyzet váltogatható a félig hason fekvő pozícióval.
"' Ha aszülőnőnek hátfájdalmai vannak.
• Ha az idő előtti nyomási inger elkerülésére van szükség.
o Ha a méhnyak vagy a becsípődött mellső méhnyaki ajak ödémás.
• Ha a szüléskísérő az OP helyzetű fej digitális vagy manuális elfordí-
tására készül a táguJási vagy a kitolási szak során.

Mikor kerülendő a nyitott térd-rneHkas pozíció?

t> Ha a kitolási szak normális ütemben zajlik (ugyanis a gravitáció ellen hat).
,. Ha a szülőnő kifullad, hányingere van, vagy más kellemetlensége adódik.
·~> Ha epidurális érzéstelenítés vagy narkotikumok befolyásolják a vajúdó
mozgásképességét.

Mikor? A táguJási és a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő térdeljen le és hajoljon le, majd a kezeivel tartva magát,
engedje le a felsőtestét az ágyra, a térdeit húzza maga alá, és támassza rájuk
a hasát (lásd 9.18. ábra).

A zárt térd-rneUkas pozíció hatásai

Enyhíti a hátfájdalmat.
Kevéssé megerőltető, mint a négykézláb állás vagy a nyitott térd-mellkas pozíció.
>ll Tágítja a medencét, mert megnagyobbítja a medencebemenetet az
ülőtövisek között és a harántátmérő mentén).

l
Enyhíti az aranyeres fájdalmakat.
Megoldást nyújthat néhány magzati szívhangeltérésre.
Antigravitációs testhelyzet, segíthet csökkenteni a méhszáj becsípődött
mellső ajkának ödémáj át.

Mikor alkalmazzuk a zárt térd-rneHkas poziciót?

Ha a sz ülőnőnek hátfájdalmai vannak.
Ha a méhnyak duzzadt vagy a méhszáj becsípődött mellső ajka ödémás.

276 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

Mikor kerülendő a zárt térd-roellkas pozíció?
8I Az elővajúdás során vagyaszülés kezdeti időszakában, amikor kívánatos
lenne a magzat elfordulása (ilyenkor próbálkozzunk inkább a nyitott
térd-rneHkas pozícióval, ahol csípők 90 foknál kisebb szőgben hajolnak.
'il Ha a szülőnő tiltakozik, mert fokozódik a fájdalma, vagy egy másik
testhelyzetet preferálna. Ha azonban elmagyarázzuk neki, hogy ez
a testhelyzet kedvező hatássallehet a szülés folyamatára, jó eséllyel
hajlandó lesz kipróbálni.
"' Amennyiben a szülőnő kifullad, hányingere van, vagy más kelle-
metlensége adódik.
'' Ha a kitolási szak normális ütemben zajlik (ugyanis ez a pozíció
a gravitáció ellen hat).

Mikor? A tágulási és a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő üljön, álljon vagy térdeljen úgy, hogy az egyik lába legyen
térdben és csípőben behajlítva, és a másik lábnál magasabbra emelve (9.19. ábra).
Azt a lábat emelje ma-
(a) (b)
gasabbra, amelyik ké-
nyelmesebb a számára.
Érdemes mindkét ol-
dallal megpróbálkozni.
Az egyik oldal sokkal
kényelmesebb lehet,
mint a másik - ennél a
kényelmesebb oldalnál
kell megmaradni.

(c) (d)
<1 9.19. ábra -
(a) Aszimmetrikus

l
ülés,
(b) aszimmetrikus
állás,
(c) aszimmetrikus
térdelés,
(d) aszimmetrikus
térdelés a partner
támogatásával

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1 277

 Az aszimmetrikus függőleges testhelyzetek hatásai
• A megemelt comb közelítőizmait enyhén megfeszíti, ezzel az egyik
ülőcsont enyhe oldalirányú elmozdulását okozza, ami pedig a me-
dence bemenet átmérőjének növekedéséhez vezet.
• Segítheti a magzat elfordulást OP helyzetbőL
• Enyhíti a hátfájást.
• Kihasználja a gravitáció nyújtotta előnyöket.
111 Lehetövé teszi a nő számára a "támadóállás t" ebben a testhelyzet ben,
ami a medencebemenetet még jobban kiszélesíti az adott oldalon.

Mikor alkalmazzuk az aszimmetrikus függőleges testhelyzeteket?

• Ha a szülőnő hátfájással küzd.
• Ha az aktív szülés folyamata lelassult.
• Ha a tágulási vagy a kitolási szak során a magzat rotációjára lenne szükség.
o Ha a magzat gyaníthatóan aszinklitikus beilleszkedésű vagy más
módon rendellenes tartású.

Mikor kerülendők az aszimmetrikus függőleges testhelyzetek?

e Ha a szülőnő úgy érzi, ezek a pozíciók erősítik a fájdalmát a térd-,
a csípő- vagy a szeméremízület területén.
~ Ha a szülőnő epidurális érzéstelenítőt vagy olyan narkotikumokat
kapott, amelyek gyengítik a lábait vagy az egyensúlyát.

;l'

Mikor? Elsősorban a kitolási szak során, de bármikor, amikor az anya

kényelmesnek érzi.
Hogyan? A szülőnő álló helyzetből ereszkedjen guggolásba, a teljes talpait
helyezze a padlóra vagy az ágyra. Ha szükséges, támasztékul használja a part-
nerét, egy megfelelő korlátot vagy más támasztékot (9.20. ábra).

l A guggolás hatásai
Kihasználja a gravitációt.
Megnagyobbítjaa medencebemenetet az ülőtövisek közötti tér megnöveléséveL
Kevesebb nyomási erőfeszítést tesz szükségessé, mint a vízszintes testhelyzetek
Növelheti a nyomási ingereket
Elősegítheti a magzat beilleszkedését.
Enyhítheti a hátfájást.

278 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

• A szülőnő szabadon áthelyezheti a testsúlyát a kényelme érdekében.
• Mechanikai szempontból előnye, hogy a törzs nagyobb nyomást
gyakorolhat így a fundusra, mint sok más pozíció.
• Gátolhatja a fejtartás szögének kiigazítását, ha az elöl fekvő rész re-
latíve magasan van, és a magzat aszimmetrikusan fekszik. A szülőnő
felsőtestének fundusra gyakorolt nyomása csökkentheti a magzat
mozgásterét, melyben az szinklitikus fejtartásúvá "mocorogja magát".
(Azokat a testhelyzeteket érdemes előnyben részesíteni, amelyek mint-
egy meghosszabbítják a törzset, és ellazítják a medence ízületeit Lásd:
Támogatott guggolás és függeszkedés.) Mindazonáltal, ha a magzat feje már
beilleszkedett OA pozícióban, a guggolás gyorsíthatja az előre haladását.
• Amennyiben hosszú ideig tart, a guggolás összenyomja a térdízület
mögötti ereket és idegeket, előnytelenül hat a keringésre és neuropátiás
fájdalmat okozhat. Az ehhez hasonló problémák kivédhetők, ha a szülőnő
minden egy-két összehúzódás után hátradől vagy feláll.
MEGJEGYZÉS. Azoknál a nőknél , akik számára a guggolás megszakott
pihenő testhelyzet, a fent említett potenciális idegi és keringési problémák
nem lépnek fel.

Mikor alkalmazzuk a guggolás t?

• Amikor több helyre van szükség a medencében a kitolási szak során,
különösen, ha a magzat OA fekvésű.
• Ha a beilleszkedés nem megfelelő.
(a) {b)

-4 9.20. ábra -

l
(a) Partner által se-
gített guggolás,
(b) guggolás kor-
(c)
lát ba kapasz-
kodva,
(c) guggolás az ágy
rácsába kapasz-
kodva,
(d) guggolás az ülő
partner lábaira
támaszkodva

9· FEJE ZET - ES ZKÖ ZÖK ÉS MÓDSZEREK 1 279

 Mikor kerülendő a guggolás?
•• Ha a lábak gyengék, ha izületi sérülés vagy arthiritis áll fenn.
"' Ha az epidurális érzéstelenítés miatt a lábak mozgatása vagy az ér-
zékelés gátolt.
'' Ha maximális lélegzet-visszatartással és erőfeszítéssel végzi a szülőnő
a nyomást (növelheti a lágyrészsérülések valószínűségét).

Mikor? A kitolási szak során.

A támogatoff guggolás végrehajtása. Az összehúzádások alatt a szülőnő
háttal dőljön a partnerének, aki az alkarjaival nyúljon a hóna alá, és fogja
meg a vajúdó kezeit (9.21. ábra). Ezzel a szülőnő teljes súlyát ő fogja tartani.
Az összehúzádások között a szülőnőnő egyenesedjen fel.
A függeszkedés végrehajtása. A segítő üljön fel terpeszben egy magas
ágyra vagy pultra, a lábait tegye két székre vagy lábtámaszokra. A szülőnő
álljon a segítő lábai közé, támassza neki a hátát, és behajlított karjait helyezze
a segítő combjaira. A kontrakciók alatt lassan eressze le a testsúlyát, a segítő
pedig a combjaival szorítsa oldalról a mellkasát- a szülőnő teljes testsúlyát így
a combokon támaszkodó karjai és a combok által a törzse felső részére kifejtett
szorítás fogja tartani (9.21.b. ábra). Ha a segítő talpai a térdeivel egy vonalban
vannak, a nő testsúlyát a combcsontjai tartják meg, nem pedig pusztán az izmok
erejére kell támaszkodni. A szülőnő akkor ereszkedjen le, amikor késztetést
érez a nyomásra, az összehúzádások között pedig álljon fel.
A mennyezetről alálógatott "szülőkendő" is a nő segítségére lehet (9.21.c.
ábra). A függeszkedés vagy a szülőkendő alkalmazása is sokkal egyszerűbb
a segítő számára, mint a támogatott guggolás.

A támogatott guggolás és a függeszkedés hatásai

'" Kihasználja a gravitáció előnyeit
" Megnyújtja a nő törzsét: segíthet az aszinklitikus fejtartás enyhíté-
sében azáltal, hogy teret hagy a medencében a magzatnak a fejtartás

l
szögének megváltoztatásához.
"' Nagyobb mozgási lehetőséget ad a medence ízületeinek, mint más
testhelyzetek
~ Lehetövé teszi, hogy a magzat feje szükség szerint "alakítsa" a medencét.
' A biztonság és a támogatottság érzését biztosítja a szülőnő számára a
segítő vagy aszülőkendő által, ami a katekolaminok termelődésének
mérséklődéséhez vezethet.

280 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (a)
9.21. ábra ~ -
(a) Támogatott
guggolás,
(b) függeszkedés,
(c) függeszke-
dés szülő-
kendővel

(b)

A támogatott guggoláshoz a segítőnek igen erősnek kelllennie - és fá-

rasztó is. Egyszerűbb lesz számára a testhelyzetet, ha egyenes háttal a falnak
támaszkodik, ügyelve rá, hogy mindvégig egyenesen tartsa a hátát, és más
testhelyzetekkel váltogassa ezt a pozíciót.
Hosszan megtartva a támogatott guggolás zsibbadást okozhat a szülőnő
kezében, mert a segítő karjaira vagy combjaira támaszkodás összenyom-
ja a plexus brachialist a karban. Ennek elkerülésére javasoljuk, hogy
az összehúzádások között a vajúdó álljon fel, és támaszkodjon a segítőjére,
vagy inkább a függeszkedéssei próbálkozzon. Ez utóbbi lehetövé teszi, hogy
a szülőnő teljes testsúlyát a segítő lába vagy a szülőkendő tartsa, ezáltal
kevésbé fárasztó a segítő számára, mint a támogatott guggolás.
A függeszkedés szabadon hagyja a segítő kezét, így simogathatja vagy
átölelheti a szülőnőt.

Mikor alkalmazzuk a támogatott guggolás t vagy a függeszkedést?

e Ha a medenceízület mozgékonyságának növelésére van szükség.
~S

'fl
Ha kívánatos a szülőnő törzsének megnyújtása, például aszinklitikus
beilleszkedésű magzat esetén.
A kitolási szakban, ha a magzat feje gyaníthatóan nagy, aszinklitikus
l
beilleszkedésű, ha a magzat OP vagy OT pozíciójú.
fl Ha nem halad a beilleszkedés.

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1 281

 HOGYAN KÉSZÍTSÜNK SZÜLŐKENDÖT?

Szülökendöt készíthetünk erős vászonanyagból, amit hosszában meghaj-

tu nk, hogy egy kb. 6o cm széles sálat kapjunk. Mindkét végét erősítsük
a plafon ba rögzített szemescsavarokhoz vagy más erős tartóelemhez.
A kendő elég hosszú legyen ahhoz, hogy a szülönö a vállai köré teker-
hesse, mint egy stólát, és le tudja ereszteni a testét oly módon , hogy
térdeit behajlítva tudja tartani, miközben a kendő tartja a teljes testsúlyát.
A szülönö a "hinta" mindkét oldalát ragadja meg, amikor leereszkedik.
A hónaljra nehezedő közvetlen nyomás kivédhetö, ha a kendőt stóla mód-
jára a vállára veti, a könyökeit pedig behajlítja (lásd 9.21.c. ábra). Gondosan
ellenőrizzük, hogy a kendő kibírja -e a terhelést, és ügyeljünk rá, hogy
mindig álljon valaki a szülönö me l lett, amikor a szülökendöt használja.
A szülökendö és hasonló segédeszközök bevezetését fontolgató
kórházak és szülészeti központok figyelmébe:
A fitneszközpontokban manapság alkalmazott edzőfelszerelések jól
felhasználhatók lehetnek kórházakban és születésházakban is, például
függeszkedéshez vagy más pozíciókhoz és mozgásokhoz. A felszerelé -
sükhöz használhaták a más célból a mennyezetbe épített tartóelemek is.

Mikor kerülendő a támogatott guggolás és a függeszkedés?

• Ha a szülönö tiltakozik, mert fokozódik a fájdalma, vagy egy másik
testhelyzetet preferálna. Ha azonban elmagyarázzuk neki, hogy ez
a testhelyzet kedvező hatássallehet a szülés folyamatára, jó eséllyel
hajlandó lesz kipróbálni.
• Ha a szülőnő fájdalmat vagy gyengeséget érez a vállízületeiben.
• Ha a születés már a küszöbön áll, kivéve, ha a szüléskísérő úgy dönt,
hogy ebben a pozícióban szeretné világra segíteni a magzatot.
• Ha a szülőnő epidurális érzéstelenítést vagy olyan narkotikumokat
kapott, amelyek befolyásolják az egyensúlyérzékét vagy a lábak
mozgatásának képességét.
• Ha nincs jelen olyan személy, aki elég erős a szü lőnő megtartásához,
és nincsen szülőkendő sem.

l FÉLIG GUGGOLÁS

Mikor? A táguJási vagy a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő álló helyze tben kapaszkodjon meg a mennyezetről
lelógó eszközben (szülőkötél, 9.22.a. ábra), majd eressze le a testét, és dőljön
hátra, félig guggoló pozíciót felvéve (9.22.b. ábra). Egyik lábát felemelheti,

282 PENNY SiMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (a)
9.22. ábra".
(a) Szülőkötél ,
(b) félig guggolás szü-
lőkötél segítségéve!,
(c) támadóállás szülő­
kötél segítségével
(a PreFak Products Inc .
instrukciói alapján)

mint a támadóállásban (9.22.c. ábra), vagy

biztonságosan hintázhat jobbra-balra.

MEGJEGYZÉS. Az itt bemutatott szülőkötél,

melyet eredetileg a felsőtest nyújtására fejlesz-
tették ki, rögzíthető egy stabil ajtóhoz is, de
az a sz ülőkötél a használata alatt végig marad-
jon zárva! Az eszköz az ajtó nyílási irányával
ellentétes oldalon legyen. A kötéllehetövé teszi
a szülőnő számára olyan testhelyze tek meg-
tartását, amelyekre e nélkül nem volna képes.

FIGYELEM! Egy segítő személynek mindig a közelben kell lennie, hogy

támogassa a szülőnőt az egyensúly megtartásában.

A félig guggolás hatásai

• Kihasználhaták a gravitáció nyújtotta előnyök.
• Megváltoztatja a medence méreteit, amikor a szülőnő álló helyzetből
félig guggolás ba ereszkedik, és ebben a helyzetben jobbra-balra hin-
tázik, vagy felemeli az egyik lábát.
• Elősegítheti a magzat forgásait és beilleszkedését.

l
• Nehézkes lehet a szülőnőnek, ha kimerült, vagy ha gyenge a felsőtes te.

Mikor alkalmazzuk a félig guggolást?

• Amikor a medenceizületek nagyobb mozgékonyságára van szükség.
• Amikor a sz ülőnő képtelen a teljes guggolás végrehajtására.
• Ha a magzat feje gyaníthatóan nagy, aszinklitikus beilleszkedésű ,
a magza t OP vagy OT pozíciójú.
• A kitolási szakban, ha még nem történt meg a beilleszkedés.

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1

 Mikor kerülendő a félig guggolás?
• Ha a szülőnő tiltakozik ellene.
• Ha a magzat megszületése a küszöbön áll, kivéve, ha a szüléskísérő
úgy dönt, hogy ebben a pozícióban segíti világra.
• Ha a szülőnő epidurális érzéstelenítést vagy olyan narkotikumokat
kapott, amelyek befolyásolják az egyensúlyérzékét vagy a lábai moz-
gatásának képességét.

ÖLBEN GUGGOlÁS

Mikor? A kitolási szakban 4-6 kontrakción át, utána más pozícióba kell váltani.
Hogyan? A segítő üljön le egy kartámla nélküli, egyenes támlájú székre,
a szülőnő pedig vele szembefordulva az ölébe, és karjaival kapaszkodjon a
segítőbe (9.23. ábra), aki tartsa a sz ülőnőt átölelve, és az összehúzádások
alatt nyissa szét a combjait, ezzellehetövé téve, hogy a szülőnő feneke
azok közé csússzon. Hogy ne csússzon le túlságosan, a szülőnő hajlítsa be
a segítő combjai felett a lábait. A segítő egyenes háttal üljön, ne hajoljon
előre. Az összehúzádások közötti időben a segítő zárja össze a lábait, így a
szülőnő fel tud rájuk ülni. A dúlavagy egy másik személy tartsa a vajúdót
a csuklójánál vagy a kezeinél fogva, ezzel is segítve őt. Ha a dúla hátradől,
a súlyával könnyedén ellensúlyozhatja a szülőnő súlyát, így megkönnyíti
a segítő munkáját.

Az ölben guggolás hatásai

• Biztosítja a gravitáció nyúj-
totta előnyök kihasználását.
• Lehetövé teszi a szülőnő szá-
mára, hogy két összehúzódás
között megpihenjen, ez alatt
pedig a segítő és a kezét fogó
harmadik személy is tartja őt.
• Passzív módon növeli a me-

l
dencebemenetet.
• Kisebb nyomási erőfeszítést
tesz szükségessé, mint sok más
testhelyzet.

-4 9. 23. ábra - Ol ben guggolás, két

segítő részvételével

PENNY SiMKIN - RUTH ANCHETA : ASZÜLÉS KÉ ZIKÖNYVE

• Ellazítja a medencefeneket
• Elősegítheti a beilleszkedés t, amennyiben a magzat OA pozíciójú, vagy
az áthelyeződést, amennyiben a magzat nem megfelelően fekszik.
• A törzs felső része nagyobb nyomást gyakorol a fundusra, mint más
testhelyzetekben.
• Aszoros átölelés növeli a szülőnő biztonságérzetét.
• Kissé kényelmetlen lehet a szülésznek/ bábának (ahhoz ui., hogy el-
lenőrizze a szülés haladását, le kell ereszkednie a padlóra).
• Fárasztó lehet a segítő személynek, aki a szülőnő súlyát tartja. A má-
sodik segítő személy jelenléte biztonsági szempontból nagyon fontos!
• Kevéssé hatékony lehet aszinklitikus fejtartású magzat esetén.

Mikor alkalmazzuk az ölben guggolást?

• Ha a folyamat a kitolási szakban elakadt.
• Ha a szülőnő izületi problémák miatt nem képes más guggoló pozíciók
végrehajtására.
• Ha a szülőnő túl fáradt a guggoláshoz vagy a függeszkedéshez.
• Ha már minden más testhelyzetet kipróbáltak.
• Alkalmazható enyhe epidurális érzéstelenítés mellett is. Ehhez a va-
júdó üljön az ágy szélére, a lábait szétterpesztve lógassa le. A segítő
egy guruJós széken üljön elé. Az ágyat le kell engedni annyira, hogy
a széle éppen a segítő öle fölött legyen. A segítő karjaival ölelje át
a szülőnő csípőjét, és csúsztassa át őt az ágyról az ölébe. A szülőnő
kapaszkodjon a segítője nyakába, míg az a derekánál fogva tartja őt,
és a székkel elgurul az ágytól. A d ú la (vagy más személy) segédkezhet
az ágyról a segítő ölébe való átcsúsztatásnál, majd a segítő háta mögé
állva fogja meg a szülőnő kezeit, hogy biztonságosan tudja tartani.
A testhelyzet kontrakciók alatti és azok közötti alkalmazására vonat-
kozó instrukciókat lásd fentebb.

l
Mikor kerülendő az ölben guggolás?
• Ha a szülőnő kivitelezhetetlennek érzi, vagy ha nagyon fájdalmas
a számára.
e Ha nincsen jelen elég erős segítő személy, vagy a szülőnő túl súlyos
ehhez a testhelyzethez.
• Ha nem áll rendelkezésre harmadik segítő személy.
• Ha a szülőnő erős ep id urális érzéstelenítőt kapott, és nem tudja hasz-
nálni a lábait.

9· FEJE ZET - ESZ KÖ ZÖK ÉS MÓDS ZEREK 1

HANYATT FEKVŐ TESTHELYZETEK

Egyszerű hanyatt fekvés

Mikor? A táguJási és a kitolási szak során.

Hogyan? A szülőnő feküdjön a hátán egyenesen, vagy a törzsével eny-
hén (45 foknál kisebb szögben) megemelve. A lábai lehetnek kinyújtva,
behajlítva, a talpakkal az ágyon, vagy fel- és hátrahúzva a vállak irányába
(9.24. ábra).

Az egyszerű hanyatt fekvés hatásai

• Lehetövé teszi a leped ő használatát a nyomás elősegítésére (a lepe-
dőhúzást lásd később).
• Egyszerűen kivitelezhetövé teszi a hüvelyi vizsgálatokat.
• Amennyiben a sz üléshez eszközökre van szükség, ez a pozíció elegendő
teret biztosít azok használatához.
• Alacsony vérnyomást okozhat a szülőnőnél, ami a magzat oxigénel-
látásának csökkenéséhez vezethet.
• Téraránytalanság gyanúját keltheti a csökkent medencei átmérők
miatt, ami a pozíció velejárója (a problémát gyakran a testhelyzetet
megváltoztatásával korrigálják).
• Akadályozhatja a magzat forgásátOP-ből vagy OT-bő l OA pozícióba.

(a)

. ,. 9.24. ábra -
(a) Hanyatt fekvés felhú-
zott lábakkal,
(b) hanyatt fekvés kissé
megemelve,
(c) hanyatt fekvés lábtá-
masszal

286 PENNY SiMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

• A szülőnő a gravitáció ellenében történő nyomásra kényszerül.
• A medencéhez viszonyítva a magzatot kedve ző tlen szögbe állítja.
• Az összehúzádások gyakoribbak, fájdalmasabbak, de kevésbé haté-
konyak, mint a függőleges testhelyze tben.

Mikor alkalmazzuk a hanyatt fekvést?

• Ha olyan orvosi beavatkozásra van szükség, amelyet más pozícióban
nem lehet elvégezni.
• Lepedőhú zá sra való felkészülés alatt (lásd később).

Mikor kerülendő a hanyatt fekvés?

• Ha nincs szükség orvosi beavatkozásra.

LEPEDŐHÚZÁS

Mikor? A kitolási szak során, az összehúzádások alatt.

Hogyan? A szülőnő feküdjön a hátára, a törzsét enyhén (körülbelül
30 fokos szögben) emeljük meg. A térdeit behajlítva a lábakat nyugtathatja
az ágyon vagy lábtámaszan (9.25. ábra). A lepedőt vagy egy hosszú ken-
dőt csomózzuk a kapaszkodó korlátra, vagy az ágy végi található rácsra,
de tarthatj a egyik végét egy erős segítő, a partner vagy dúla is. A másik
végét a vajúdó fogja . Az összehúzódás kezdetekor a szülőnő erősen meg-
markolja, és maga felé húzza a lepedőt, miközben felemeli a fejét és nyom.
Fontos, hogy ne hú zza fel magát ülő helyzetbe, hanem maradjon fekve! Ez
a helyzet maximálisan kihasználja a hasizmok erejét, és fokozza a nyomás
hatékonyságát. Ha a szülőnő teljesen felhúz za magát ülő helyzetbe, akkor
kevéssé használja hasi zmait, ezáltal a lepedőhúzás nem éri el a célját. Ha
egy másik személy tartja a lepedő másik végét, akkor neki kapaszkodnia
kell, nehogy elessen! A kontrakció végén a szülőnő dőljön hátra, és pihenjen.

T 9.25. ábra - Lepedőhúzás (a) húzás a kontrakciók alatt, (b) pihenés a

kontrakciók kö zött

l
(a)

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1

 A lepedőhúzás hatásai
• Segíthet a kevéssé hatékonyarr nyomó s z ül ő n ő kn ek (a kisebb haté-
konyság oka lehet epidurális érzéstelenítés vagy egyéb körülmény is).
• A nyomás szempontjából m ás h anyatt fekvő h elyzetekh ez képest
előnyös lehet, de azok leg több h átrányáva l (pl. alacsony vérnyomás,
csökkent magzati oxigénellátás, csökkent medenceméretek, melyek
akadályozhatják a beilleszkedés t, a magzat forgásának akadályozása,
gravitációs szempontból előnytelen) is rendelkezik.

Mikor alkalmazzuk a lepedőhúzást?

• Ha a sz ü lőn ő képtelen hatékonyarr nyomni, különösképpen epidurális
érzéstelenítés esetén.
• Ha kórh ázi vagy más elő írások következtében a sz ülőnő tehe t őségei
a hanyatt fekvésre korlátozódna k
• Ha más pozíciókkal csekély e lő re h a l a d ást értünk el.

Mikor kerülendő a lepedőhúzás?

• Ha más, nem h a nyatt fekvő h elyzetek is alkalmazh atóak.
• Ha a magzati szívhangok kóross á válnak.
• Alacsony vérnyomás esetén.

KŐMETSZŐ HELYZET TELJESEN FELHÚZOTT LÁBAKKAL

(MCROBERTS-FÉLE POZÍCIÓ)

Mikor? A kitol ási szak során.

Hogyan? A szülőnő feküdjön a hátára, emelje fel a lábait, és mindkét térdét
hú zza a vállai felé. Ha szükséges, két seg ítő hú zza a lábakat (9.26. ábra).

A kőmetsző helyzet hatásai

• Aszülőnőnél alacsony vérnyomáshoz vezethet, ami a magza t oxigén-
ellátásá n ak csökkenését okozhatja.
• A gravitáció minden pozitív hatását megszünteti.

l
• Kényelmetlen és fárasztó a vajúdó számára .
• A magzatot e lőnytelen szögbe állítj a (kevés kivétellel; lás d később).
• Előnyös lehet, amennyiben a magzat feje "elak adt" vagy a magzat
nem tud a szeméremív alatt átbújni, ha a nő más testhelyzetben van.
A térdek felhúzása a vállakhoz a medence há trabillenésé hez vezet:
a hát alsó része kiegyenesedik, a szemérem ív a fej irányába mozdul.'· 10
Ez a testhelyzet a szeméremívet a magzat feje fölé emeli, lehetövé téve
számára az á tcsúszást és a beilleszkedés folyt atódását (9.26. ábra).

288 PENNY SIM KIN-RUTH ANCHETA: A SZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (a)

(c)

.o. 9.26. ábra- (a) Kőmetsző helyzet teljesen felhúzott lábakkal (McRoberts-
féle pozíció), (b) kőmetsző pozíció teljesen felhúzott lábakkal (részletes
ábra), (c) kőmetsző helyzet teljesen felhúzott lábakkal, két segítővel

FIGYELEM! Ha a szülőnő epidurális érzéstelenítést kapott, fennáll annak

a veszélye, hogy a lábak biztonságos mértéken felüli hátraerőltetése miatt
sérülnek a szemérem- vagy a keresztcsonti izületek. Ebben az állapotban
ugyanis a szülőnő nem érzi az izületi fájdalmat, amely más esetben je-
lezné a túlzott nyújtást. A segítőknek tehát óvatosan kell hátranyomniuk
a lábakat, mivel maradandó sérüléseket okozhatnak 11

Mikor alkalmazzunk kőmetsző helyzetet teljesen felhúzott lábakkal?

• Ha a gravitációt kihasz náló és medencebemenetet megnagyobbító
testhelyzeteket már próbáltuk, de a magzat elakadt a szeméremcs ontnáL
• Fogó vagy vákuum használata előtt .

Mikor kerülendő a kőmetsző helyzet teljesen felhúzott lábakkal?

• Ha vannak olyan, kevesebb fes zültséggel járó pozíciók, melyeket még
nem próbáltunk. l
9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1
 A SZÜLŐNŐ MOZGÁSA
A TÁGULÁS! ÉS A KITOLÁSI SZAKBAN

Ez a rész olyan mozdulatok, mozgások leírását tartalmazza, amelyek:

• segíthetik megváltoztatni az e lőnyt elen magzati elhelyezkedés t, mint
pl. az OP, az állandósult OT pozíció vagy az aszinklitikus beilleszkedés;
• elő segíthetik a magzat leszállását a medence méretének és formájának
állandó változtatása révén;
• csökkentik a sz ülési fájdalmakat, lehetövé téve, hogy az anya megtalálja
a számára kényelmesebb testhelyzeteket és mozgásokat, ezáltal köny-
nyebben birkózzon meg a méhösszehúzódásokkal, amikor a méhnyak
kitágítására és a magzat medencén va ló átjuttatására van szükség;
• a szü lőnő aktívabb részvételét teszik lehetövé és csökkentik az érzelmi
feszültségét, amivel a magzat jól-létéhez is hozzájárulnak.

A magzati szívhangok és a méhösszehúzódások mozgások közbeni

manitoro zásának módszereirőllásd az l. fejezetet.

MEDENCEB/LLENTÉS ÉS EGYÉB MEDENCEMOZGATÁSOK

Mikor? Elsősorban az táguJási szak elején, de igény szerint bármikor.

Hogyan? A szü l őnő álljon négykézlábra. A hasizmok összehúzásával
és a hát behajlításával billentse az álla felé a medencéjét, majd lazuljon el,
természetes tartásúvá egyenesítve a hátát (9.27. ábra). (Ez a mozgás hasonló
a jó gába n használatos "macska-tehén" álláshoz.) Ha hátfájástól szenved,
illetve ha OP vagy más előnytelen magzati elhelyezkedés gyanúja áll fenn ,
lassan és ritmikusan ismételje a billentéseket az összehúzádások alatt.

• 9. 27. ábra - (a) Medence billentés, első pozíció: egyenes hát, (b) meden-

l
cebillentés, második pozíció: görbített hát, a fenék behúzásával

(b)

PENNY SiMKIN- RUTH ANCHETA: A SZÜLÉS KÉZ IKÖNYVE

(a) (b)

.. 9.28. ábra- Medencebillentés támaszték használatával (a) a felsőtest megtámasz-

tása vajúdólabdán, (b) a felsőtest megtámasztása ágyon, az ágytámlát leengedve

A szülőnő karjaira és ökleire nehezedő nyomás csökkenthető, ha a fel-

valamilyen támasztékon, például babzsákon, széken, vajúdólahdán
sőtestét
vagy szülőágyon nyugtatja (9.28. ábra).

A medence más típusú mozgatásai is sokat segíthetnek. Ilyen például

a jobbra-balra billentés. A vajúdólabda lehetövé teszi a nő számára, hogy
szinte erőfeszítés nélkül gurigassa a felsőteste előre-hátra, jobbra-balra
vagy körbe-körbe.

MIÉRT KEDVEZŐ A MEDENCEBILLENTÉS?

Ha a nő négykézlábra ereszkedik, a gravitáció segíti a magzat OP-ből
OA helyzetbe fordulását. A medence hintázó mozgatása a magzat feje körül
segíthet annak kimozdításában, és ez teszi lehetövé a forgást OA-ba 3• 4• 7•
vagy az aszinklitikus beilleszkedés korrigálását. Maga a testhelyzet és a
mozgások csökkentik a hátfájás t, valószínűleg azért, mert enyhítik a magzat
nyakszirtje által az anya keresztcsontjára kifejtett nyomást. Sok nő számára
ez a testhelyzet az egyetlen, amit erős hátfájdalom esetén el tud viselni.

A medencebillentés előnyei
• A gravitáció és a mozgás segíti a magzat fejének elmozdulását a me-
dencén belül, és megkönnyítik a forgást OP hely ze tbőL
• Enyhíti a hátfájást.

l
• Ha tévesen feltételezték a magzat OP helyzetét, önmagában ez a
gyakorlat nem forgatja meg.

A medencebillentés hátrányai
• A szülőnő térdei elfáradhatnak vagy megfájdulhatnak. A térdvédők
ezen segíthetnek.
• A CTG övei lecsúszhatnak. Egy segítő személy vagy gondozó helyén
tarthatja a transzducert (lásd 2.6. ábra), vagy alkalmazhatunk időszakos

9· FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDS ZEREK 1 291

 monitorozást. Néhány készülék esetében lehetséges egy mosdókendő
behelyezése az öv és a transzducer közé (lásd 2.7. ábra), közelebb nyomja
azt a hashoz, és megakadályozza az ismételt elcsúszás t.

TÁMADÓÁLLÁS

Mikor? Elsősorban az táguJási szakban, de igény esetén a kitolási

szakban is. Valahányszor lassul vagy leáll a szülés folyamata, még ha
a kontrakciók folytatódnak is.
Hogyan? Rögzítsünk egy széket, hogy ne csúszkáljon. A sz ülő nő áll-
jon a szék mellé, emelje fel az egyik lábát, és tegye a szék ülésére úgy,
hogy a térdét és a lábfejét nagy szögben fordítsa kifelé (9.29.a. ábra).
A testét egyenesen tartva, a felemelt térdét még jobban behajlítva helye zze
a testsúlyát oldalirány ba, majd egyenesedjen ki. Ezt a ritmikus oldalirányú
mozgást minden összehúzódás alatt ismételje, néhány egymást követő
összehúzódásorr keresztül. Eközben egyik vagy mindkét belső combjának
nyúlásátkell éreznie; ha nem így történik, akkor növeini kell a padlón és
a széken lévő lábfejek közötti távolságot. A partner segítsen az egyensúly
megtartásában.
A támadóállás térdelő változata (9.29.b. ábra) ágyon is végrehajtható.

A TÁMADÓÁLLÁS IRÁNYÁNAK MEGVÁLASZTÁSA

Amennyiben a magzat tudvalevőleg OP helyzetű, a sz ülőnőnek a magzat
nyakszirtje irányában kell a támadóállás végrehajtania (pl. ha a magzat
pozíciója bal oldali OP, akkor balra), ebben az irányban a támadóállás
minden bizonnyal kellemesebb érzés lesz majd.
A támadóállás mindig hasznos lehet, ha az aktív szülés folyamata
lelassul, még akkor is, ha nem feltételezzük, hogy a magzat OP helyzetű,

(a) (b)

l <19.29. ábra-
(a) Támadóállás
(b) támadóállás
térdelve

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: A SZ ÜlÉS KÉZIKÖNYVE

 és a nőnek nincsenek hátfájdalmai sem. A támadóállás által a medence
formájában előidézett változások korrigálhatJák a magzat elhelyezkedése
okozta problémákat. A szülőnő minden bizonnyal kényelmesebbnek fogja
érezni az egyik oldali támadóállást, és nagy valószínűség szerint ez ad
nagyobb teret a nyakszirt beilleszkedéséhez.

MIÉRT KEDVEZŐ A TÁMADÓÁLLÁS?

A megemelt combcsont emelőkarként működik a csípőízületnél, és kifelé
mozdítja az ülőcsontot az adott oldalon. Ez több teret biztosít a medence
azon felében a poszterior elhelyezkedésű nyakszirt rotációjához, vagy
az aszinklitikus beilleszkedés korrekciójához. Emellett a támadóállás
a gravitáció nyújtotta előnyöket is kihasználja.

A támadóállás előnyei
• Segíti a rotációt.
• Csökkenti a hátfájást.
• Lehetövé teszi a partner számára a fizikai és érzelmi támogatás nyújtását.

A támadóállás hátrányai
• A szülőnőnek szüksége van valakire (partner, d ú la, segítő), aki támo-
gatja egyensúlya megtartásában.
• Csípő- vagy lábízületi fájdalmaktól vagy problémáktól szenvedő
szülőnőknek ez a pozíció nem ajánlott.

SÉTÁLÁS VAGY LEPCSŐlÉS

Mikor?Eisősorban a táguJási szakban, de igény szerint a kitolási szakban is.

Hogyan? A szülőnő sétáljon vagy lépcsőzzön (9.30. ábra), lehetőség
szerint az összehúzádások alatt is, de a kontrakciók alatt támaszkodhat
a partnerére vagy a korlátra is. Ha széles terpeszben lépked fel a lépcsőn,
az a támadóállás és lépcsőzés hatásait is garantálja.
Egy másik lehetőség, hogy a lépcsőre oldalazva, a korlát ba kapaszkodva

l
lépked fel, egyszerre l vagy 2 fokot lépve.

MIÉRT KEDVEZŐ A SÉTÁLÁS ÉS A LÉPCSŐZÉS?

Az apró, de lépésenként ismétlődő változások a medenceízületekben (a
lépcsőzésnél ezek a változások kifejezettebbek) segítik a magzat rotációját
és beJlleszkedését. A sétálás és a lépcsőzés emellett a gravitááó nyújtotta
L3V4Fdr.é'/./.Fb.A-.?J..&'#d<
 (a) (b)
<19.30. ábra -
(a) Sétálás,
(b) lépcsőzés

A sétálás és a lépcsőzés előnyei

• Segítik a magzat rotációját
• Sokszor hangulatjavító hatásúak, különösen, ha környezetváltozással
is járnak.

A sétálás és a lépcsőzés hátrányai

• Fárasztó lehet.
• Előfordulhat, hogy lépcső csak messze található.

"LASSÚZÁS"

Mikor?Elsősorban a táguJási szakban, de igényesetén a kitolási szakban is.

Hogyan? A szülőnő álljon szembe a partnerével, és támaszkodjon rá, közben
lépegessenek lassan jobbra-balra. A partner ölelje át, és
gyakoroljon nyomást a hát alsó részére. A vajúdó lazán
lógathatja a karjait maga mellett, vagy a hüvelykujjait
beakaszthatja a partner hátsó zsebébe vagy az övébe.
A fejét partnere vállán vagy mellkasán nyugtathatja
(9.31. ábra). A partner egyenesen álljon, mert a hosszú
ideig tartó előrehajlás hátfájást okozhat. Ringatózhatnak
a kedvenc zenéjükre, a szülőnő légzését a "tánc" ritmu-

l
sához igazíthatj a. Ez a leginkábbellazító és legkevésbé
fárasztó álló helyzet, hiszen az anyát részben támogatják.
A kontrakciók között folytathatják a lassú tán-
cot, esetleg sétálhatnak, illetve a vajúdó le is ülhet
a következő méhösszehúzódásig.

9.31. ábra ,.. - "Lassúzás"

294 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜlÉS KÉZIKÖNYVE

MIÉRT KEDVEZŐ A "LASSÚZÁs"?
Ringatózás közben apró, de ismétlődő változásokat okoz a medenceízület-
nél, segítve a magzat rotációját és beilleszkedését. A függőleges testhelyzet
pedig a gravitáció előnyeit is a szülés szolgálatába állítja.

A "lassúzás" előnyei
• A partner ölelése és támogatása csökkentheti az anya érzelmi feszült-
ségét és katekolamintermelését, ami eredményesebb méhműködést
tesz lehetövé.
• A partner, aki a vajúdót jobban ismeri és szereti bárki másnál, olyan
támogatást képes a szülőnő számára nyújtani, amit mások nem.
Azoknak a partnereknek, akik mindenképpen segíteni akarnak, de
nem tudják, hogyan tegyék, ez nagy örömet okozhat.
• A ritmikus ringó mozdulatok megnyugtatóak és segíthetnek a szü-
lőnőnek a törzs- és a medenceizmok ellazításában.
• A partner nyomás t gyakorolhat a nő hátának alsó részére, enyhülést
nyújtva a hátfájásra.
• Végezhető az ágy mellett, akár a testre rögzített transzducerrel vagy
infúziós szerelékkel is.
• A séta jó helyettesítője lehet.

A "lassúzás" hátrányai
• A szülőnőnek olyan partnerre van szüksége, akivel kényelmes szá-
mára a "lassúzás".
• A szülőnő és a partner közötti nagy magasságbeli különbség nehéz-
kessé vagy lehetetlenné teheti a gyakorlatot.
• Hasonló fizikális előnyei lehetnek annak, ha a szü lőnő megtámaszko-
dik egy asztalra vagy ágyra helye zett vajúdólabdán, és úgy hintázik.
Erre a célra h aszn álható ágy, pult vagy akár a fal is .

A HAS SIMOGATÁSA

Mikor?Elsősorban az táguJási szakban, de igény szerint a kitolási szakban is.

Hogyan? A szülőnő ereszkedjen négykézlábra. A segítő vagy a partner
álljon mellé a magzat nyakszirtjével ellentétes oldalon. Ha annak elhe-
l
lyezkedése nem ismert, a gyakorlat alkalmazását mellőzni kell! A segítő
nyúljon a szülőnő hasa alá, egyik kezé t helyezze az oldalára, és határozot-
tan, de gyengéden simítsa végig a h asa t maga felé . Ez az az irány, amerre
a magza tnak fordulnia kellene. Például, ha a mag zat jobb OP pozíciójú, a
segítőnek a vajúdó jobb oldalán kell állnia, és jobbról balra kell végighúz-

9· FEJE ZET- ESZKÖZÖK ÉS M ÓDSZE REK 1 295

 ni a hason a kezét. A moz-
dulat a h as közepén álljon
meg (9.32. ábra). A gyakorlat
az összehúzádások kö-
zött, ritmikusan végzendő.
A simogatás legyen elég ha-
tározott ahhoz, hogy eny-
hén megemelje a h asat; ez
általában nagyon kellemes
az anya számára .
... 9.32. ábra- A has simogatása jobb oldali
OP pozíciójú magzat esetén MIÉRT KEDVEZŐ A HAS
SIMOGATÁSA?
A has simogatása segít-
het a magzat elfordításában, amennyiben a helyze te (bal vagy jobb OP)
ismert. A gravitáció és a magzat elvárt rotációjával egy irányban történő
külső simogatás megnöveli annak valószínűségét , hogy a magzat valóban
el fog fordulni. 3

Mikor alkalmazzuk a has simogatását?

• Ha a magzat egyértelműen OP helyzetű , és a nyakszirt iránya is ismert.
• A szülés előtt, vagy az összehúzádások között a vajúdás elején. A
siker esélye nagyobb, ha a magzati fej még szabadon tud mozogni.

Mikor kerülendő a has simogatása?

• Ha a magzat helyzete nem ismert.
• Ha a szülőnő nem képes négyké zlábra ereszkedni, vagy ezt a helyzetet
megtartani.

A HAS MEGEMELÉSE

Mikor? Elsősorban a tágulási szakban, de igény szerint a kitolási szakban is.

l
Hogyan? A szülőnő álljon egyenesen. A méhösszehúzódás alatt a kezeit
összekulcsolva helyezze a hasa alá, és emelje azt felfelé és befelé, miközben
a térdeit hajlítsa be, hogy ezzel is tágítsa a medencét 12 (9.33. ábra). Az emelő
mozgást a kontrakció teljes időtartama alatt fenn kell tartani. A partner is
segíthet ebben, ha egy szövött re bozót (180-200 cm hosszú, kb. 45 cm széles
kendő) teker a szülőnő köré, és átvezetve azt a hasa alatt, a hátán keresztezve
megemeli a hasat.

PENNY SIMKIN-RUTH AN CHETA: A SZÜLÉS KÉ ZIKÖNYVE

(a) (b) (c)

.. 9.33. ábra - (a) A has megemelése, (b) a has megemelése rebozóval,

(c) a has óvatos "rázogatása" rebozóval

FIGYELEM! Abban a ritka esetben, amikor a köldökzsinór a méh mellső

falán és alul helyezkedik el, a has megemelése nyomást gyakorolhat rá. Ha
ilyen történik, a magzat fokozott aktivitással "tiltakozhat" ellene - ekkor
az emelés nem folytatható! A szülőnőt fel kell világosítani arról, hogy ha
a has emelését a szülés korai stádiumában próbálja végrehajtani, amikor
szüléskísérő még nincsen jelen, akkor a magzat észrevehetően megélénkült
mozgása esetén a gyakorlat végrehajtását azonnal abba kell hagynia! To-
vábbá, emelés közben tanácsos időről időre ellenőrizni a magzati szívhangot
az összehúzádások alatt. A szívhang kóros eltérése esetén az emelést meg
kell szakítani!

l
MIÉRT KEDVEZŐ A HAS MEGEMELÉSE?
A has megemelése segíthet a magzat hossztengelyét a medencebemenet
hossztengelyével egy vonalba állítani. Ez nem csak a magzat elhelyezkedését,
hanem az összehúzódás ok eredményességét is javítja. A has megemelése
különösen hasznos lehet olyan nők számára, akik hátfájástól szenvednek t
a magzat OP elhelyezkedése, vagy az alábbi körülmények miatt:
• az alsó hát jellegzetes görbülete (lordosis);
• lógó has (gyenge hasizomzat);
• rövid derék;
• korábbi alsóháti sérülések.

9· FEJEZET - ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK l 297

 A has megemelésének előnyei
• Csökkenti a h átfájdalma t.
• Kiakná zza a gravitáció által biztosított előnyöket.
• A szülés bármely szakaszában alkalmazh ató, az e lővajúd ás tól a ki-
tolási szakig.
• Néha nagyon gyors szüléshe z vezethet (különösen multipará kn ál és
lógó has esetén).

A has megemelésének hátrányai

• Hosszabb időn keresztül, egyedül végezve fárasztó lehet a szülőnő számára.
• Mivel a szülés néha igen hir telen gyorsul fel, ezt a gya korl atot ne
végezzük erős , aktív összehú zádások esetén, amíg a vajúdó nincs
azon a helyen, ahol szülni szeretne.

A has "rázogatása" re bozóval

A "rázogatáshoz" egy 160- 180 cm hosszúságú re bozó kendő vagy szövött

kendő szükséges. A rebozó többféle felhasználása a várandósság és a szülés
során a latin-amerikai tradicionális bábáktól származik. 13 A magzat beil-
leszkedési rendellenességének szülés közbeni korrigálása csak egy a re bozó
számtalan felhasználási módja kö zül (lásd A h as megemelése módszert.)

A rázogatás technikája a következő:

• A szülőnő csípőből e lőre hajol (négykézlábra áll, térdelve vajúdólabdára
hajol, vagy állva egy magasított ágyra vagy pultra dől).
• A 12- 15 cm szélesre hajtogatott rebozót a sz ülőnő hasának kö zepére
helyezzük (a kendő közepe a has kö zponti területét fedje, a végeit
pedig a háta mögött fogjuk össze).
• Terpeszben á lljunk a térdelő szülőnő fölé (9.33.c. ábra) vagy h a ő
álló helyzetben van, akkor a rebozó végeit a tör zsére merőlegesen
a kézben tartva, mögé.
• A rebozó mindkét végét hú zzuk magunk felé, hogy a szülőnő hasa
kissé a h áta felé mozduljon. Ez nagy valószínűséggel nagyon jól fo g

l
esni neki.
• Az összehú zádás ok között vagy alatt (ahogyan a szülőnő szeretné),
gyengéden rázagass uk a hasát, váltogatva és ritmikusan hú zogatva
a rebozó két végét. Próbálhatjuk gyorsabban és lassabban is.
• Alkalmanként (körülbelül minden tí zedik rázogatás után) "rántsuk
meg" a rebo zó egyik végét, azaz e rősebb e n hú zzuk meg azt (de soha
nem olyan erőve l, hogy fájd almat okozzon), ezután térjünk vissza
a rázogatáshoz.

PENNY SIMK IN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

• Ha a magza t biztosa n jobb oldali OP pozíciójú, akkor a rebozó bal
oldalát kell megrántani; h a viszont a magzat biztosan bal oldali OP
h e ly ze tű , akkor a jobb oldalát. Amennyiben nem vagyunk ebben
biztosak, akkor váltott oldalon végezzük a megrántást.
• Bizonyos id ő - az anya tűrőképességétől fü ggőe n körülbelül 30-45
perc - elteltével a magzat sokkal előnyösebb pozícióba kerülhet.

FIGYELEM! Dúláknak és a partnernek nem ajánljuk a módszer rutinszerű

alkalmazását, kivéve, ha a bába vagy az orvos szakavatott segítséget nyújt.
A magzati szívhangot időről időre e lle nő ri zni kell!

ez a technika fárasztóvá válik mind a szülőnő, mind a gondozó szá-

Id őve l
mára, aki ezért megkérhet valakit, hogy váltsa fel. Ha a szülőnő elfárad,
akkor ideje valami más t kipróbálni.
Nincs tudomásunk az ezzel a technikával kapcsolatos kutatásokról, sem
mellékhatásokról. A módszer sikerességéről mindössze anekdoták tanúskodnak.

KÉTOLDAli CSÍPŐNYOMÁS

Mikor? A kitolási szakban.

Hogyan? A sz ül őnő álló helyzetben legyen, a partner, a dúla, a bába
vagy le hetőleg két személy mögötte vagy mellette álljon. Az összehúzódás
alatt ez a személy vagy személyek a nő csípőlapátjait igen határozottan
nyomják egymás felé (9.34. ábra). Ez a szakroiliakális ízület elmozdulását
eredményezi, ami enyhén szűkíti a medence felső részét, egyúttal a kö zépső
és az alsó területek tágulását okozva. A csípőlapátok nyomását érdemes
guggolással ötvözni, mert így a legnagyobb az esélye a medencén belüli tér
növekedésének. Három vagy négy összehúzódás alatt már a rotáció vagy
a leszállás jeleit kell észlelnünk. 4·5

HOGYAN SEGÍT A KÉTOLDALI CSÍPŐNYOMÁS?

A csípől apátokra gyakorolt nyomás célja a medence középső területének
és az ülőtövisek közötti távolság megnagyobbítása. A térnövekedés lehe-

l
tőséget teremt a magzat számára a rotációhra és a leszállásra, amennyiben
előny telenül helyezkedik el, vagy "beszorult" a medencebemenetbe.

Mikor alkalmazzuk a kétoldali csípőnyomást?

• A kitolási szakban, amennyiben késik a leszállás, vagy caput succedaneum
alakul ki (előnytelen elhelyezkedés vagy téraránytalanság miatt).
• A kitolás i szakban, ha a szülőnő e rős hátfájásról panaszkodik.
• A kitolási szakban, h a a szülőnő nem képes leguggolni.

9· FEJEZET- ES ZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1 299

 (a) <4 9.34. ábra -
(a) Elhelyezkedés a kétoldali
csípőnyornáshoz,
(b) kétoldali csípőnyomás
(részlet, elölnézetből),
(c) kétoldali csípőnyomás
(részlet, hátulnézetből),
(d) kétoldali csípőnyornás,
rniközben a szülőnő guggol

(b)

(c)

(d)

l Mikor kerülendő a kétoldali csípőnyomás?

• Ha a csípőlapátokra gyakorolt nyomás heves fájdalrnat vált ki a cson-
tokban vagy az ízületekben, ami előfordulhat, ha a szülőnőnek rne-
denceízületi gyulladása vagy korábbi sérülése van.
• Ha a szülőnő epidurális érzéstelenítést kapott, rnivel az érzékelés híján
az izületek könnyen megsérülhetnek

300 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

TOVÁBBI RITMIKUS MOZDULATOK

Mikor? A tágulási vagy a kitolási szakban.

Hogyan? A sz ülés folyamatával jól megbirkózó sz ülőnőknél megfigyel-
hető, hogy önkéntelenül is ritmikusan mozgatják a testüket. A hintaszékben
hintázás (9.35.a. ábra), a vajúdólahdán ringatózás (9.35.b. ábra), az álló
helyzetben a tálcatartóra (9.35.c. ábra) vagy az ágyra helyezett vajúdólabdára
dőlés (9.35.d. ábra) mind a ritmikus testmozgásokjó példái. Sokan a ritmikus
simogatást, ringatást - akár saját maguk végzik, akár a partner - is igen
megnyugtatónak találják. A simogatás irányulhat a lábukra vagy a hajuk-
ra, de például a partnerük karjának vagy egy tárgynak a simogatása is jó
érzéssel töltheti el őket. A ritmikus motyogás vagy a "magában beszélés" is
kedvező lehet. E cselekedetek nem tervezettek, nem tudatosak, spontán és
önkéntelen módon jelennek meg, amennyiben a szülőnő biztonságban érzi
magát. Ha a lassú szülés során a vajúdóra nem jellemzőek a fentebb leírt
spontán mozgások, tanácsolhatjuk neki, hogy próbálja ki azokat.

Miért hasznosak a ritmikus mozdulatok?

• Megnyugtatóak.
• A magzat, a medence és a gravitáció viszonyának alakítása révén
kedvező hatással vannak a szülés folyamatára.

(a) • Amennyiben spon-

tánul jelennek meg,
a hintázó mozdula-
tok azt jelzik, hogy
a szülőnő jól küzd
meg a helyzetteL

(c)

<19.35. ábra -
(a) Hintaszékben ülés,
(b) ringatózás vajúdó-
lahdán,
(c) hintázás pultra dőlve,
l
(d) álló helyzetben rin-
gatózás, labdával

9· FEJEZET - ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 1 301

10. FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK
2. RÉSZ: HOGYAN TEHETJÜK
KEVÉSBÉ FÁJDALMASSÁ A SZÜLÉST?
PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

A lassan haladó vajúdás komfortosabbá tételének általános elvei

Nem gyógyszeres, fizikai módszerek a komfort növelésére
Meleg
Hideg
Hidroterápia
Érintés és masszázs
A vállak, a hát, a kezek és a talp rövid és egyszerű masszírozása
Háromlépéses mini vállmasszázs
A deréktájék masszírozása
Kézmasszázs
Háromlépéses talpmasszázs
Akupresszúra
Akupunktúra
Folyamatos támogatás a szülés alatt
Pszichaszociális támogatás
A szülőnő érzelmi állapotának felmérése
A hátfájás mérséklésének technikái és eszközei
Ellennyomás
Kétoldali csípőnyomás
Térdnyomás
Cook-féle ellennyomás az ülőgumóknál
Cook-féle perilabiális ellennyomás
Hideg és meleg
Hidroterápia
Mozgás
Vajúdólabda
Transzkután elektromos idegstimuláció
A hátfájás enyhítése steril vizes injekciókkal
A nyugalom és a kontrollérzet megtartása légzéstechnikával
Egyszerű légzéstechnikák megtanítása vajúdás közben

10. FEJEZET- ES ZKÖ ZÖ K ÉS MÓDSZEREK 2 303

 Kitolási technikák a kitolási szakban
Spontán kitolás
Önirányított nyomás
Irányított nyomás
Összefoglalás

fejezetben a nem gyógyszeres fájd a lomcsök kentő móds ze rekrőllesz

A szó. (A szülés folyamatát előlendítő általános móds zerekrő l a 2. és
a 8. fejezetben esett szó.)
Nehéz szülés esetén a szülés folyamatának támogatásamellett egy másik
fontos feladatról sem szabad megfeledkeznünk, ez pedig a szülőnő által átélt
fájdalom elviselhető szintre szorítása, le hetőleg a szabad mozgás korlátozása
nélkül. Ezt gyakran a fejezetben tárgyalt nem gyógyszeres fájdalomcsil-
lapító módszerekkel is elérhetjük. Tény, hogy nagyon nehéz szülés esetén
egy jól időzített epidurális érzéstelenítésnek megvannak a maga előnyei ,
például fájda lmas beavatkozások előtt adható, vagy a kimerült anyának
lehetősége nyílik az alvásra, de arra az esetre is megoldást kínál, amikor
a dystocia hátterében mélyen gyökerező féle lem vagy szorongás áll. Ilyen-
kor az epidurális érzéstelenítés segít "szétkapcsolni" a testet és az agyat.
Reméljük azonban, hogy ez a könyv segít megelő z ni, hogy a nehéz vajúdás
a természetes szülés akadálya legyen, amikor is gyakran válik szükségessé
az erős fájdalomcsillapítás és a szülészeti beavat kozás.

A LASSAN HALADÓ VAJÚDÁS

KOMFORTOSABBÁ TÉTELÉNEK ÁLTALÁNOS ELVEI

A lassú vajúdás komfortosabbá tételének alapelvei a következők:

• A gyakori testhelyzet-változtatás (lassú szülés esetében 20-30 per-
cenként) lerövidíti a táguJási szakaszt és jelentősen csökkentheti
a szülőnő fájdalomérzetét A felvehető testhelyzetek részletes leírása
a 9. fejezetben található. Amennyiben a sz ülés megfelelően halad, és
a magzat jól viseli a kontrakciókat, nincs szükség pozícióváltásra.
• A ritmikus mozgás egyaránt csökkenti a fájdalmat és a szorongást.

l
A 9. fejezetben részletesebben is kifejtettük, hogy a mozgás miképpen
segít, és mely mozgásokat érdemes kipróbálni. A mozgásban lévő
szü lőnő magzatának manitorozásáról a 2. fejezetben olvashatunk.

304 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

• A később leírt technikák kimondottan a hátfájdalom csökkentésére
alkalmasak.
• Ameleg és a hideg - amint azt e fejezet későbbi részében látni fogjuk
- különböző típusú fájdalmak csökkentésére alkalmas.
• A hidroterápia révén mérsékelhető az izomtónus, a fájdalom és a szo-
rongás. A vízbe merülés a felhajtóerő révén csökkenti az anyára- de
nem a magzatra - ható gravitáció t, valamint a hidrosztatikus nyomás
egyenlően oszlik el a szülőnő alámerült részei között. Ezen kívül
ameleg is sok esetben csökkenti a fájdalmat és meggyorsítja a szülést.
• Az olyan technikák, mint a relaxáció, a természetes ritmusú légzés és
nyögés, valamint a kitolásra összpontosítás sokaknak kontrollérzetet
biztosít, ezáltal úgy érezhetik, uralkodnak a fájdalmukon, ami segít
nekik túljutni a hosszú és potenciálisan kockázatos szülésen.
• Egy tapasztalt dúla vagy más, a szülés folyamatát támogató személy
folyamatos érzelmi és fizikai támaszt, nem klinikai tanácsokat nyújthat
az anyának vagy a párnak, illetve segíthet a megfelelő információkhoz
való hozzájutás ban. Ahogy mind több bizonyíték támasztja aláaszülés
körüli jelenlétük áldásos voltát, a dúlák segítségét egyre szélesebb kör-
ben veszik igénybe az Egyesült Államokban és sok más országban is.'
Olyan környezetben, ahol a természetesség fenntartása és a szükségtelen
beavatkozások elkerülése meghatározó cél, a dúlák és a szakszemélyzet
pozitívabb hatássallehet a szülés folyamatára, mint az olyan környe-
zetben, ahol általánosabban bevett szokás a különféle beavatkozások és
a császármetszés alkalmazása.'·' A későbbiekben további információk
olvashatók a támogatásról és a dúlák szerepéről.

NEM GYÓGYSZERES, FIZIKAI MÓDSZEREK

A KOMFORT NÖVELÉSÉRE

MELEG

Hogyan alkalmazzuk a meleget?

l
• Nedves, meleg törölközővel, melegítő párnával, felmelegített zselés
tasakkal vagy rizspárnával, esetleg me leg vizes palackkal melegítsük
az al hasat, az ágyékot, a combokat, a derekat, a vállakat és a gátat.
• Meleg zuhannyal locsoljuk a vállakat, a hasat, a deréktáj ékat, illetőleg
javasolható a meleg vízbe merülés is (lásd a hidraterápiáról szóló részt). 1
• Borítsuk be az anyát meleg takarókkaL

10. FEJEZET - ESZKÖZÖK ÉS MÓDS ZE REK 2

 HOGYAN HAT A MELEG?
Ameleg (10.1. ábra) helyileg
emeli a bőr hőmérsékletét, ser-
kenti a keringést és a szövetek
anyagcseréjét, csökkenti az iz-
mok görcsösségét és megemeli
a fájdalomküszöböt. 3•4 Csökkenti
továbbá a "Harcolj vagy mene-
... 10.1. ábra- Ameleg alkalmazásának külj! " válasz intenzitását (amely-
lehetséges módjai nek jelei a remegés és a libabő­
rösség)' ·' A helyileg alkalmazott
meleg vagy egy meleg takaró megnyugtatja a szülőnőt, és fogékonyabbá
teheti egy simogatásszerű masszázsra, amelyet egyébként rosszul viseine
a "Harcolj vagy menekülj!" válasz miatt érzékeny, sajgó bőre miatt.

MEGJEGYZÉS. A rizzsel töltött párnák otthon is könnyen elkészíthetők

egy zokni megtöltéséveL Figyeljünk rá, hogy a rizs nyers és száraz legyen,
a zoknit pedig a szájához közel kössük el. Magas fokozaton 3-5 percig
melegítsük mikrohullámú sütőben , vagy 10-30 percre, lefedett kerámia-
edényben tegyük a sütőbe. Levendulát vagy virágszirmokatokat adva
a rizshez, kellemes illatú lesz a párna. Ugyanazon nő számára újramele-
gíthetjük a rizspárnát, de másik vajúdó ne használja utána.

FIGYELEM! Ha a rizspárnát olyan mikrohullámú sütőben melegítjük,

amelyben ételt is szoktunk melegíteni, vigyázzunk, nehogy a vajúdó
testnedvei beszennyezzék a sütőt. A párnát üveg vagy műanyag tároló-
edényben melegítsük, vagy kon zultáljunk infektológussal. A rizspá rnákat
le is fagyaszthatjuk, és hűtőpárnaként is felhas ználhatjuk.

Tartsuk észben azt is, hogy a vajúdó nők hőér ze te megváltozhat, és

e lőfordulhat ,hogy nem reagálnak fájda lommal egy forró tárgy érintésé-
re, holott az akár meg is égetheti őket. Tekerjük ezért a meleg tárgyakat
egy-két rétegnyi törölközőbe vagy lepedőbe , nehogy túlságosan forróak
legyenek. Az bábának/s egítőnek a saját bőrén lehetőleg a karja b e lső felén

.
kell kipróbálnia, hogy nem túl forró-e az adott eszköz.

A me/eg alkalmazása epidurális

én.éste\enítésben részesült szü\őnől<- esetében

l •

306
h'L ~;\)\.1\.\Yta\\.'1. ~a\1\.o.\1:'1\\\C.'i.\.\\o.~\.\a'i. ~~'j\.\<.. \\\~\\~\<..\\.o.\a'i.O. O.\\.~'i.'LO.\:.a\'jl:'l'La'i.
megvá\tozáso. ~ennek oka, hogy az összehúzódó meh alta\ terme\t höt

PENNY SiMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 a test képtelen megfelelő arányban eloszlatni), ami miatt az anya és
a magzat testhőmérséklete is meg-mövekszik. 6 Amennyiben az anya
testhőmérséklete alapvetően megemelkedett, a takarókkal való be-
borítása csak tovább emeli a testhőmérsékletét.
• Mivel az epidurális fájdalomcsillapítást kapott vajúdó sok mindent
nem érzékel, sose alkalmazzunk meleg borogatást az epidurál által
érintett területeken, még akkor se, ha a szülőnő fájdalomról számol
be ezeken a helyeken, mivel a kiesett érzékelés miatt könnyen meg-
égethetjük a bőrt .

Mikor alkalmazzunk meleget?

• Ha a szülőnő egy meghatározott területen fájdalomról számol be vagy
annak jelei látszanak rajta.
• Ha a szülőnő izmai feszültek, vagy nyugtalanságról számol be.
• Ha a szülőnő fázik.
• A kitolási szakban a gátra tett meleg borogatás elősegíti a gát izom-
zatának ellazulását, és csökkenti a fájdalmat.

Mikor kerülendő a meleg?

• Ha a szülőnő kellemetlen melegségér ze tről számol be vagy lázas .
• Ha aggódunk a meleg lehetséges káros hatásai miatt.

HIDEG

Hogyan alkalmazzuk a hideget?

• Tegyünk hideg borogatás t a derékra vagy a gá tra. Ehhez használhatunk
előre csomagolt jeges borogatás t, hűtött zselés vagy rizses tasakot,
jégkásával töltött gumikesztyűt, fagyasztott, nedves törlőkendőt ,
lehűtött fémdobozos üdítőt , fagyott vízzel teli műanyag palackot,
illetve bármilyen más hideg tárgyat (10.2.a .-c. ábra).
• Szerezzünk be a derékra rögzíthető, nagyobb méretű zselés tasakat
(sportsza_küzletben kapható), ami lehetövé teszi a szülőnő számára

l
a szabad mozgást (10.2.d . ábra).
• Egy hideg, nedves törlőkendővel letörölhetjük a verejtékező szülőnő
arcát, kezét, karját.
e Helyezzünk hűtött zselés tasakat vagy jeges vizes palackat a szülőnő
végbeléhez, hogy enyhítse a kitolási szakban esetlegesen kialakuló
aranyerek okozta fájdalmat.

10. FEJEZET--- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 2 307

 (a) (b)

(c) (d)

.o. 10.2. ábra - A hideg alkalmazásának módjai: (a) hűtő eszközök,

(b-c) jéggel töltött tasak vagy jeges palack alkalmazása a derék tájékon,
(d) felcsatolható zselés tasak

FIGYELEM! Mindig tegyünk egy-két rétegnyi textiliát a szülőnő bőre és

a hideg tárgy közé, így fokozatosan tud lehűini a teste, és nem éri sokk-
hatásként a hirtelen hidegérzet.

HOGYAN HAT A HIDEG?

A hideg kimondottan hatásos a vázizomzat és az ízületek fájdalmának
csökkentésére. A hideg hatására enyhülnek az izomgörcsök (és ez a hatás
tovább tart, mint a meleg alkalmazásakor fellépő), valamint a szövetek
hűtése által csökken az adott terület érzékenysége, aminek kös zön hetőerr
a fájdalom- és más ingerek is lassabban terjednek az érzőidegeken keresztül

l
(ez magyarázza a hideg jól ismert zsibbasztó h atásá t). A hideg hatására
csökken az izzadás mértéke, és kellemesen hűsí ti a bőrt is-'·5• 7

308 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: AS ZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 Mikor alkalmazzuk a hideget?
• Ha a szülőnő hátfájásról pan aszkodik a vajúdás során.
• Ha túlságosan felhevültnek ér zi magát, izzad, vagy lázas.
• Ha az aranyerek erős fájdalmat okoznak neki.
• Aszülés után a gátra helye zett hideg borogatás csökkenti a duzzan atot
és az esetleges gátvarrás által okozott fájdalmat.

Mikor kerülendő a hideg?

• Ha a szülőnő fázik. Ebben az esetben meleget alkalmazzunk.
• Azokban az esetekben, a mikor a sz ülő nő más kultúrájú országból
származik, ahol a hideg alkalmazása veszélyeztetné a szülés alatti,
illetve utáni jól-létét Kérdezzü k meg előre , hogy kér-e borogatást, és
ha igen, hideget vagy meleget.
• Ha a szülőnő arról számol be, hogy a hideg nem segít neki, kellemetlenül érinti.
• Epidurá lis érzés telenítés esetén ne tegyünk az érintett területekre
hideg boroga tást, mert roncsolhatj a a szöve teket, ha a szülőnő nem
érzékeli a túl erős hideget.

HIDROTERÁPIA

HOGYAN ALKALMAZZUK A HIDROTERÁPIÁT?

Zuhany. A sz ülőnő a zuhanyo zóbanban á llva vagy ülve a kellemes
hőm é r sé kletű
vizet oda tudja irányíta ni, a hova szeretné (10.3. ábra).
A kézben tartható zuhanyrózsa praktikusabb, mint a rögzített.

T 10.3. ábra -(a) A szülőnő hasára irányított zuhany (telemetrikus egységgel),

(b) a hátra irányított zuhany
(a) (b)

10. FEJE ZET - ESZ KÖ ZÖK ÉS MÓDS ZEREK 2

l
(a) <~ 10.4. ábra - Fürdök
(a) oldalfekvés kádban veze ték nélküli
manitorozó készülékkel,
(b) ülés kádban, kézben tartott tele-
metrikus egységgel,
{b)
(c) térdelés szülőmedencében ,
(d) kiemelkedés a vízből manitorozáshoz

Fürdő. A szü lőn ő úgy fekszik, ül

vagy támaszkodik egy kád meleg
(c)
vízben, hogy legyen helye pozíciót
váltani, esetleg hogy a partnere is
beülhessen mellé (10.4. ábra) .

FIGYELEM! A kád vize legfeljebb

37-37,5 °C-os legyen, mivel az ennél
melegebb víz megemelheti a szü l ő­
{d)
nő testhőmérsékletét, és a magzatnál
tachycardiát okozhat.• A szülőnő kb.
másfél óra elteltével hagyja el a fürdőt
30 percre, ezáltal biztosítva a fürdő
jótékony hatásának kibontakozását. A
30 perc leteltével visszatérhet a kádba
vagy a zuhany alá. 2• 8- 9

HOGYAN HAT A HIDROTERÁPIA?

A hidroterápia jelentősen csökkentheti az izomfeszülést, a fájda lmat
és a szorongást. A vízbe merülés hatását a következőképp lehetne össze-
foglalni: a fürdő felhajtóereje könnyebbséget jelent a test számára, és ez
a meleggel együtt enyhíti a fájdalmat és megnyugtatja a szülőnőt. Ezen
kívül csökken a katekolaminok szintje a szervezetében, növekszik viszont
az oxitociné, ami meggyorsítja a sz ülés aktív szakaszát. A hatóidő sok té-
nyezőtől függ, például a víz mélységétől és hőfokától, a fürdőzés hosszától,
a méhszáj tágultságától, a szü lőnő kultúrájától, gondolkodásától, illetve
egyéb pszichológiai tényezőktől. A legjobb hatást akkor érjük el, ha a ví z
vállig ér, testhőmérsékletű , ha a szü lőnő csak a szülés aktív szakaszában
merül be, és 1-1,5 órát tölt a kádban.

310 PENNY SIMKIN - RUTH AN CHETA: ASZÜLÉS KÉ ZIK ÖNYVE

MIÉRT KELL A SZÜLŐNŐNEK IDŐNKÉNT ELHAGYNIA A FÜRDőT?
A vízbe merülés befolyásolja a szervezet folyadékegyensúlyát. A víz
borította testrészekre ható hidrosztatikus nyomás (ami a víz mélységével
arányosan nő) az interstíciális folyadékot az intravaszkuláris térbe szorítja. 8
Ez megnöveli a szülőnő vérének mennyiségét, különösképp a mellkasában,
ami atriális nátriuretikus peptid (ANP) termelődését váltja ki. Idővel az
ANP gátolni kezdi a hipofízis hátsó lebenyének működését, beleértve az
oxitocin és a vazopresszin termelését is (utóbbi szintén egy folyadékháztar-
tás-szabályozó hormon). 8 Természetesen az oxitocintermelődés csökkenése
lassítja aszülés folyamatát. Ha azonban a szülőnő 1-1,5 óra elteltével 30
percre elhagyja a fürdőt , az visszafordítja ezt a folyamatot.

HOGYAN MONITOROZZUK A MAGZATOT A VÍZBEN?

Ha kézi Doppler-készüléket használunk, válasszunk kimondottan víz
alatti h asználatra tervezett modellt. Amennyiben ez nem megoldható,
a szülőnő emelje ki a hasát a vízből, vagy szálljon ki a zuhany alól, hogy
időnként meg tudjuk vizsgálni (10.4.d. ábra). A tokagráfokat és ultrahangos
készülékeket úgy használhatjuk vizes közeg esetén, hogy a telemetrikus
egységet szárazon tartjuk - ezt a móds zert olyankor alkalmazzák egyes
kórhá zak, mikor aszülőnőt folyamatosan monitorozni kell (10.4.b ábra).
Ezek az övmonitorok vízállóak, és mivel az elemmel működő telemetrikus
egységek alacsony feszültségűek, sok kórház úgy véli, nem jelentenek
veszélyt a nőr e vagy a magzatra nézve.' 0 A szenzorokat általában vízálló
műanyag tasak védi (ezek a tokok inkább az eszközt védik, mint a szülőnőt) .

MEGJEGYZÉS. Mielőtt a fenti módszer t kipróbálnák, kérjük, vegyék fel a kap-

csolatot a kórház műszaki osztályával, hogy tájékoztatást kapjanak a biztonsági
feltételekről és a készülékben esetlegesen keletkező károkról, ha víz éri azt.

Az újabb vezeték nélküli, vízálló eszközök már folyamatos víz alatti

monitoro zásra is has ználhatóak. A szülőnő hasára rögzíthetőek, de nem
szükséges ho zzájuk kábel (10.3. és 10.4. ábra). Ezek használata mellett a
szülőnő nyugodtan pihenhet, fürdő z het vagy mo zoghat.

Mikor alkalmazzunk hidroterápiát?

• A hidroterápia jó alternatíva abban az esetben, ha a szü lőnő számára nem
javasolt a fekvés a terhesség kapcsán kialakult magas vérnyomás miatt. 11

Zuhany. A vajúdás tágulási szakában vagy a kitolási szak elején.

Kádba ülés. Akkor alkalmazzuk, h a már elkezdődött a szülés aktív
szakasza (a kivételt képező esetet lásd később) . Mivel aszülés aktív szakasza

10. FEJEZET - ESZKÖZÖK ÉS MÓDS ZEREK 2 311

l
e lőtti vízbemerülés gyakorta gyengíti az összehúzódásokat, 8 a fürdőzést
esetenként alkalmazzák a túl korai kontrakciók leállítására vagy a kimerítő
kontrakciók lassítására az elővajúdás során, hogy a sz ülő nő pihenhesserr egy
keveset. Azonban a méhszáj 5 cm-es tágulása előtti vízbe merülés többnyire
lassúbb vajúdással jár, így ilyenkor nagyobb szükség van oxitocininjekcióra. 12
BARBARA HARPER, a vízben szülés egyik amerikai szakértője viszont azt
javasolja, hogy rugalmasabban kezeljük az 5 cm-es tágulási határt, és akkor
engedjük kádba ülni a szülőnőt , amikor ő igényli. Amennyiben pedig a vízbe
merüléstőllelassulna a szülés, szálljon ki, és várja meg, amíg stabilizálódik
a sz ülés folyamata, ami az 5 cm-es tágulás előtt és után is bekövetkezhet. 13

• A mély vízbe merülés koraszülés esetén és latens vajúdás során is lassítja

vagy megszünteti a kontrakciókat Ez kívánatos lehet koraszülés vagy
kimerítően hosszúra nyúló elővajúdás esetén, azonban más esetekben
nem ajánlatos, mert leállíthatja a még épp csak elkezdődött vajúdást.
Amennyiben a szülőnő megvárja a szülés aktív szakaszát a vízbe
merüléssel, felgyorsulhat a méhszájtágulás tempója, és csökkenhet
a fájdalom is.

Mikor kerülendő a hidroterápia?

Zuhany
• Ha a szü lőnő egyensúlyérzéke, illetve a mo zgása bizonytalan gyágy-
szerek vagy más okok miatt.
• Ha a szülőnőnek orvosi utasításra ágyban kell feküdnie .

Fürdő
• Mielőtt elkezdődne a szülés aktív szakasza (kivéve, ha a vajúdás
lassítása vagy az összehúzádások átmeneti megszüntetése a cél).
• Ha orvosi ellenjavallata van, például vérzés vagy magzati distressz.
• Közvetlenül a magzat megszületése előtt (kivéve, ha az anya és az
orvos vízben szülést terveztek).
• Ha a szülőnő fájdalmát narkotikumokkal vagy epidurálisan csillapították

A SZÜLÉS AKTÍV SZAKASZÁBAN ALKALMAZOTT HIDROTERÁPIA HATÁSAI

Randomizált kontrollált vizsgálatok metaanalízise során azt vi zsgálták,
mi a hatása, ha a szülőnő aszülés tágulási szakában vízbe ül. Az eredmé-
nyek szerint a vízbe merülő vajúdók esetében ritkábbarr kellett epidurális
fájdalomcsillapítást használni, valamint a fájdalom intenzitása is alacso-
nyabb volt ebben a csoportban. Nem volt azonban különbség a műtétek
számában, az 5 perces Apgar-értékekben, az intenzív osztályra kerülő
újszülöttek arányában vagy a z újszülöttkori fertő z ések gyakoriságában.'

312 PENN Y SIM KIN- RUTH ANC HETA: ASZ ÜlÉS KÉZI KÖNYVE
ÉR INTÉS ÉS MASSZÁZS

Az ÉRINTÉSEK ÉS A MASSZÁZS ALKALMAZÁSA

Az érintés különböző formá i, például a lapogatás, a kéz megfogása vagy
a váll átkarolása, az arc vagy a haj végigsimítása törődést, biztonságot,
megértést és támogatást közvetít a szülőnő felé . Az érintések megítélése
kulturálisan eltérő, főleg , ha nem egy hozzátartozótól, közeli baráttól vagy
egy másik nőtől származnak. A szülőnők igénye is eltérő e tekintetben,
ezért az segítő személynek tapintatosnak kelllenn ie, s meg kell kérdeznie,
vagy figyelnie kell arra, mi esne jól a szülőnőnek (például jelzésértékű
a kar kinyújtása az ápoló felé , vagy ha kedvezően reagál egy röpke érintés-
re egy beavatkozás után. A támogató személynek sem feltétlenülmindig
kellemesek ezek az érintések, ilyenkor ne is erőltessük).
A vajúdás során alkalmazott masszázs egy meghatározott mozdu-
latsor, melynek célja a fájdalom csökkentése és a relaxáció elősegítése 3
Kiterjedhet a test egy adott területére, például a kézre, a talpra, a fejbőrre,
a vállra vagy a hátra. A formája lehet lágyabb vagy erőteljesebb simogatás,
gyúrás vagy mozdulatlan nyomás; használhatjuk erre a kezünket vagy
bármilyen masszírozó eszközt, valamint olajakat, krémeket és porokat.
Lásd még A vállak, a hát, a kezek és a talp rövid és egyszerű masszírozása
cím alatt is .

Mikor alkalmazzunk érintéseket és masszázst?

• Ha a szülőnő nyugtalannak, ijedtnek, feszültnek tűnik .
• Ha a szülőnő egy konkrét helyen (pl. hát, comb, has) érzett fájdalomról
számol be.
• Ha a szülőnő karja ,. lába, talpa fáj, vagy elfáradt a terhelés következtében.
• Ha empátiát vagy együttérzést szeretnénk kifejezni.

Mikor kerülendő az érintés és a masszázs?

• Ha a támogató személy kellemetlenül éreznémagát közben, vagy úgy
érzi, nem ért hozzá eléggé.
• Ha a szülőnő nem igényli, vagy nem segít neki.
• Ha a kulturális normák tiltják.

Az ÉRINTÉSEK ÉS A MASSZÁZS HATÁSOSSÁGA

Egy összehasonlító vizsgálat kimutatta, hogy a támogató érintésben
részesülő szülőnők az általános ellátásban részesülőkhöz képest keve-
sebb jeiét mutatták szorongásnak, és a magas vérnyomás is ritkább volt
a körülben. 15 Két másik vizsgálatban a kísérleti csoportban aszülőnők
l
partnereinek 20-30 perces masszázstechnikákat tanítottak, melyeket

10. FEJEZET- ES ZKÖZÖ K ÉS MÓDSZEREK 2

a vajúdás során alkalmazva a sz ülőnők kevesebb fájdalomról és szoron-
gásról szá moltak be, illetve kellemesebb élményként élték meg a szülést,
és elégedettebbek voltak a folyamattal, mint a kontrollcsoport tagjai."·"
Egy negyedik kutatásban a vi zsgált csoport tagjai az alapellátás mellett
a vajúdás tágulási szakában három alkalommal kaptak masszázs t, míg
a kontrollcsoport tagjai csak az alapellátásban részesültek. A vajúdás
alatt érzett fájdalmat egy kérdőíven kellett ért ékelnie mindkét csoport
tagjainak- a masszázst kapó csoport tagjai a 7 cm-es tágulásig kevesebb
fájdalomról számoltak be, amely pont után azonban a fájdalom mértéke
kiegyenlítődött a két csoport tagjai kö zö tt. 18

A VÁLLAK, A HÁT, A KEZEK ÉS A TALP RÖVID ÉS EGYSZERŰ MASSZÍROZÁSA

A vajúdónak időnként jól eshet egy-egy rövidebb (1-3 perces) váll-,

hát-, ké z- vagy talpmasszázs, ami nyugtató és pihentető h atással van rá.

Az alább felsorolt általános irányelvek mindig tartsuk szem előtt :

• Kérjünk engedélyt a masszázsra, és előre mondjuk el, milyen mo z-
dulatokat tervezünk.
• Győződjünk meg róla, hogy a ke zünk meleg és tiszta, és hogy a szülőnő
kényelmesen elhelyezkedett.
• Illatmentes masszázsolajat has ználjunk. Ontsünk egy kicsit a tenye-
rünkbe, és finoman dörzsöljük szét, hogy felmelegedjen.
• Ha már belekezdtünk a masszázsba, ne vegyük el egyszerre mindkét
ke zünket, mert bizonytalanságér zetet válthat ki a már ellazult szü-
lőnőben az érintés hirtelen megs z űnése.

HÁROMLÉPÉSES MINI VÁLLMASSZÁZS

MIKOR ALKALMAZZUK?
A vajúdás során bármikor, ha a szülőnő feszült; a kontrakciók közben és között is.

MIKOR NE ALKALMAZZUK?
Ha a szülőnő nem akarja, hogy hozzáérj enek, vagy ellenére van a masszázs.

HOGYAN ALKALMAZZUK?
A szülőnő üljön vagy dőljön előre , a fejét a karj án vagy egy párnán
pihentetve. A masszázst végző személy mögö tte álljon.

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZ IKÖNYVE

l. lépés. Tegyük a kezünket a szülőnő vállára, a nyaka közelébe. Határo-
zotta n simítsuk végig a nyak felől a vállig, majd a válltól a könyök felé.
Gyúragassuk meg a felkarját (mindig h agyjuk, hogy ő válassza meg
az érintés erősségét) , majd végezzük el a simításokat visszafelé is. Az
egészet ismételjük meg háromszor-négyszer.

2. lépés. A kezünket a szülőnő vállára téve gyúrjuk át az izmoka t, termé-

szetesen igény szerinti erősséggel (erre kérdezzünk rá), 1-2 percig.

3. lépés. Három kö zépső ujjbegyünket viszonylag erősen az izmokba nyomva

körözzünk a sz ülőnő vállán és a gerince mentén. Egy-egy területen 15-30
másodpercig időzzü nk, azután haladjunk tovább, a vajúdó majd elmondja,
mely területeken esett neki legjobban a körözés.

A DERÉKTÁJÉK MASSZÍROZÁSA

MIKOR ALKALMAZZUK?
Bármikor, a kontrakciók kö zben és között is.

HOGYAN ALKALMAZZUK?
A szü lőnő ereszkedjen négykézláb az ágyra vagy dőljön egy vajúdólabdára,
esetleg más támasztékra. Úgy állítsuk be a magasságot, hogy erőlködés
nélkül elérjük a h átát. Mivel a szülőnő térde va lós zí nűleg hamar elfárad,

Y 10.5. ábra - (a) A deréktájék masszírozása, (b) a deréktájék masszírozá-

sához szükséges kéztartás

(Forrás: Simkin P. [2008}. The Birth Partner: A Camplele Guide to Childbirth for Dads, Doulas, and Ali
Other Labor Companions, 3rd edition. Boston, MA, Harvard Common Press. Reprinted with permission.)

(a) (b)

10. FEJE ZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 2 315

l
HOGYAN ALKALMAZZUK?
Álljunk vagy üljünk a szülőnővel szemben, valamivel magasabban,
mint ő. Kérjük meg, hogy lazítsa el a karját, és vegyük a kezét a két
kezünk közé úgy, hogy a két hüvelykujjunk a kézfej fölött, a csuklóján
legyen. Az ujjainkkal szorítsuk meg a tenyerét (vigyázzunk, a körmeink
ne nyarnódjanak a bőrébe). A kezünk megmozdítása nélkül erősítsünk
a szorításunkon, amíg a szülőnő azt nem mondja, hogy már elég erősen
nyomjuk. Meglepő lehet, mennyire erős szorítást igényel. Amikor azt
mondja, már elég erős a szorítás, csúsztassuk a hüvelykujjainkat kicsit
távolabb egymástól (10.6. ábra), így kombináljuk a tenyér nyomását a
kézfeje dörzsöléséveL Helyezzük a kezdő pozícióba a hüvelykujjainkat,
és ismételjük meg a mozdulatsort, körülbelül tízszer.

FIGYELEM! Ha nagyon duzzadtak a vajúdó kezei, vagy karpális alagút

szindrómában szenved (ami egyfajta érzéketlenséggel vagy bizsergő érzéssel
jár a kézben, és nyomásra erősödik), lehet, hogy csak gyengéd masszázst
fog kérni, vagy jelzi, hogy egyáltalán nem szeretné ezt.

HÁROMLÉPÉSES TALPMASSZÁZS

A masszázs célja helyreállítani a keringést és csillapítani a fájdalmat

a talpakban, ami a folyamatos járkálás és álldogálás következtében alakul ki.

MIKOR ALKALMAZZUK?
Az összehúzádások között, illetve bármikor, amikor a szülőnő lábfájásról
vagy fáradts ágról panaszkodik.

HOGYAN ALKALMAZZUK?

1. lépés -"Kenyértörés"
Vegyük a ke zeink kö zé az ágyon ülő vajúdó egyik kinyújtott lábát.
Úgy fogjuk meg, hogy a hüvelykujjaink teljes hosszukban összeérj enek.
Az ujjainkkal szorítsuk meg a talpát, figyelve rá, hogy a körmünket ne
vájjuk a bőrébe (10.7. ábra). A kezünk megmozdítása nélkül erősítsünk
a szorításunkon, amíg azt nem mondja, hogy elég. (Meglepő lehet, meny-
nyire erős szorítást igényel.) Ekkor csúsztassuk a hüvelykujjainkat kicsit
távolabb egymástól, így kombináljuk a talp nyomását a lábfej dörzsölé-
sével. Helyezzük a kezdő pozícióba a hüvelykujjainkat, és ismételjük meg
11
a mozdulatsort, körülbelül tízszer.

10. FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 2 317

 (a) (b)

.o. 10.7. ábra - "Kenyértörés"

(Forrás: Simkin P. [2008}. Ihe Birth Partner: A Complete Guide to Childbirth for Dads,
Doulas, and A ll Other Labor Companions, 3rd edition. Boston, MA, Harvard Co mmon
Press. engedélyével újranyomva.)

.,. 10.8. ábra - "Az alma össze-

szorítása"

.,. 10.9. ábra - Körkörös, mély

masszázs az ujjbegyekkel

318 PENNY SIMK IN - RUTH AN CHETA : AS ZÜLÉS KÉ ZIKÖNYVE

 2. lépés -"Az alma összeszorítása"
A balláb masszírozásakor erősen nyomjuk a jobb kezünk kéztövét
a szülőnő talpának ívébe, és fogjuk meg a sarkát. Szorítsuk össze párszor,
akár egy almát vagy egy teniszlabdát (10.8. ábra).

3. lépés - Körkörös, mély masszázs az ujjbegyekkel

Fogjuk a bal kezünkbe a szülőnő ballábát a belső bokájánál. A három
középső ujjunk begyét mélyen benyomva körözzünk a "mágikus ponton",
a lábfej felső szélén, közvetlenül a boka alatt (10.9. ábra). Kérdezzük meg,
a megfelelő helyen masszírozzuk-e, és ha nem, igazítsuk a kezünket oda, ahova
a szülőnő irányítja. Az ujjainkkal ne a bőrön körözzünk, hanem inkább a bőrt
mozgassuk el az alatta lévő izmokon és csontokon. Fél-egy percig végezzük
a masszázst. Mikor az egyik lábon elvégeztük mindhárom gyakorlatot, térjünk
át a másikra. Ezek után bizonyára könnyedebben fog ismét mozogni a vajúdó.
Egy kis gyakorlással profiként végezhetjük ezeket a masszázsokat, és bármikor
könnyen tudunk velük kedveskedni valakinek, illetve csillapítani a fájdalmát.

AKUPRESSZÚRA

HOGYAN ALKALMAZZUK?
A vajúdás során a 10.10. ábrán jelölt pontokat nyomjuk meg erősen,
hogy elősegítsük az összehúzódásokat, és csökkentsük a fájdalmat.
l. Tartsuk egy ujjal benyomva a jelölt pontokat 10-60 másodperci g, majd
ugyanennyi ideig pihentessük őket.
2. Ismételjük meg a fenti mozdulatsort hatszor. Ez idő alatt a méhössze-
húzódások gyakoribbá válhatnak.

10.10. ábra 1> - Akupresszúrára alkalmas

pontok: a ho-ku pont a kézen (a kézfejen,
a hüvelykujj és a mutató ujj kézközépcsontjai
között); a boka fölött, a sípcsonton, ponto-
sabban négyujjnyival a belső boka fölött
található a lép 6-os pont: nyomjuk meg
a sípcsontot és az előtte lévő területet, ami
feltehetőleg nagyon érzékeny lesz

10. FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 2

 Egy másik módszer, hogy konyharuhába bugyolált jeget helyezünk
20 percre a ho-ku pontra a tenyéren, majd ezt megismételjük a másik kézen is.

HOGYAN MŰKÖDIK AZ AKUPRESSZÚRA?

Az akupresszúra az akupunktúra elméietén alapszik, miszerint a kü-
lönféle egészségügyi problémák - beleértve a vajúdás lassóságát vagy ext-
rém fájdalmasságát - akkor jelentkeznek, amikor az energiaáramlás gátolt
a test valamelyik meridiánja mentén. Az elakadás feloldásával visszaáll a
harmónia és a zavartalan működés.

Mikor alkalmazzunk akupresszúrát?

• Amennyibenaszülés megindítása napokon belül szükségessé válna,
és a szülőnő úgy érzi, inkább önerőből oldaná meg a problémát, mint-
hogy különféle beavatkozásokon essen át. Csak akkor alkalmazzuk,
ha e lőbb egyeztettünk az orvossal vagy a bábávaL
• A vajúdás során, amikor gyakoribb összehúzódásokra van szükség.
• Amennyiben az összehúzádások nagyon fájdalmasak, de a szülés
mégsem halad megfelelően.

Mikor kerülendő az akupresszúra?

• A terhesség során, amíg még korai lenne a sz ülés megindulása (kivéve,
ha szülésmegindítást tervezünk), mert akkor idő e lőtt megkezdőrlnének
a kontrakciók. A szülőnők még csak ne is kísérlete zzenek ilyesmivel
magukon a szülés megindulása előtt!
• Ha a szü lőnő nem konzultál t az orvosával vagy a bábájával.

Az AKUPRESSZÚRA HATÉKONYSÁGA
Egy vizsgálatban azt vetették össze, mekkora fájdalomról számolnak
be a szülőnő a ho-ku pontra helyezett jeges borogatás előtt és után -
az eredmények sze r int a jeges borogatás után kevésbé éreztek fájdalmat. "
Két randomizált vizsgálat azt bizonyította, hogy az ak upress zúra
jobban csökkenti a fájdalmat (amit vizuális analóg skálapontszámokkal
mértek), mint az enyhe simogatás, a beavatkozás hiánya, illetve a pusz-
ta beszélgetés. 2°- 21 Az egyik kutatásban a z akupresszúrában részesült
36 szülőnő közül csak 5 kapott érzéstelenítést, míg a 39 fős kontrollcsoport
tagjai közül 10-en, azonban ezek a számok nem e legendők ahhoz, hogy
statisztikailag szignifikáns eltérést jelentsenek.
Ezek a kutatások az akupresszúra hasznosságát sugallják. Káros ha-
tást ugyan nem találtak, azonban a módszer hatékonysága még mindig
bizonytalan. Viszont a technikák egyszerűe k és nem tűnnek kártékony-

320 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

nak, ezért érdemes lehet velük megpróbálkozni, ha a méhösszehúzódások
kimondottan fájdalmasak és a szülés folyamata nem megfelelően halad.

AKUPUNKTÚRA

Az akupunktúrát, ezt az ősi keleti gyógymódot csak korlátozottan

alkalmazzák a nyugati szülészetben, akkor is elsősorban a magzat meg-
felelő pozícióba fordítására, as zülési fájdalmak csökkentésére és a szülés
megindítására. Mindezt tudományos vizsgálatnak vetették alá. Bár keleten
az akupunktúrát a vajúdást gyorsítására és a vérnyomás kontrollátására
is alkalmazzák, ezek a hatások nyugaton még nem kerültek a tudományos
vizsgálódás fókuszába. A 8. fejezetben bővebben olvashatunk az akupunk-
túra fájdalomcsökkentő és szülésmegindító hatásáról, illetve a kapcsolódó
tudományos kutat ásokról.

FOLYAMATOS TÁMOGATÁS ASZÜLÉS ALATT

Napjainkig a bábák voltak a szülés közbeni támogatás legfőbb sze-

r eplői. A hivatásos egészségügyi személyzet számos teendője mellé
a szüléstámogatás is bekerült, azt feltételezve , hogy ezt bármely képzett
szakember el tudja végezni különösebb instrukciók nélkül. A szülőnők
pa rtnereiről is feltételezték, hogy elég higgadtak és rátermettek ahhoz,
hogy a szülőnőt végigkísérjék a szülés folymatán. Nemrégiben azonban
kutatások megállapították, hogy a szülés nem klinikai támogatása nem
lehet pusztán "plusz egy" teendő más ügyek mellett, és a szerettek sem
képesek megadni mindazt a támogatást, amire egy nőnek szüksége van
a szülés folyamán. " _,, A d ú la olyan személy (általában nő), aki képzett és
tapasztalt a szülés körüli teendőkben, és akinek az a feladata, hogy vé-
gigkísérje aszülőnőt és partneréta vajúdás és aszülés útján (10.11. ábra).
Folyamatos érzelmi és fizikai támogatást nyújt, nem szakmai tanácsokat
ad a s z ülőnőnek , segít neki a felelős döntéshez szükséges információk
megszerzésében. A dúla általában laikus személy, bár több perinatális
területen dolgozó szakember is foglalkozik dúlasággal.

Hogyan segít a d ú/a?

A dúla folyamatosan az anyára koncentrál, minden egyes méhösszehú-

zódásnál jelen van, biztonságot, támaszt kényelmet nyújt számára, dicséri
és biztatja, a szülőnő igényeinek és szükségleteinek megfelelően. Továbbá

! O. FEJEZET- ESZ KÖZÖK ÉS MÓDSZ ER EK 2 321

(a)

.o. 10.11. ábra - (a) Szülőnőt támogató dúla, (b) szülőpárt támogató dúla

vezeti, segíti és biztatja a nő partnerét is. Alig hagyja magára a szülőnőt ,

egészen a szülés végéig mellette marad, mivel általában a dúlák nem váltásban
dolgoznak. Nem végeznek klinikai beavatkozásokat sem- egyetlen felada-
tuk a szülőnő és párja érzelmi biztonságának fenntartása, illetve a vajúdó
kényeimének biztosítása. Néhány kórház alkalmaz dúlákat, hogy az anyák
felvételekor támogassák őket , azonban a többségük magán megkeresés útján
köt szer ződést az anyákkal. Néhányan térítésmentesen dolgoznak, azonban
többségük meghatározott tiszteletdíj fejében végzi munkáját.

tvlikor alkalmazzunk d ú lát?

Bármikor, amikor a szülőnő igényli, és biztosítani tudjuk a számára. Sem-

milyen káros hatása nincsen a dúlák fentebb leírt támogató munkájá nak.

tvlikor ne alkalmazzunk d ú lát?

Ha a szülőnő nem igényli.

A dúlák "hatékonysága"

Egy 15, összesen 12 791 nő rés zvételével végzett kontrollált vizsgálatot

összefogó szisztematikus tanulmány során a folyamatos szüléstámogatás
hatását vették górcső alá.' A kutatók azt találták, hogy a folyamatos szü-
léstámogatásnak jó hatása volt, a legjobb pedig abban az esetben, amikor
nem egy, a kórházi ellátásért felelős kórházi alkalmazott volt a támogató
személy. A dúlák és más, nem az intézmény szakszemélyzetébe tartozó

322 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: A SZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

segítők támogatásának hatására a vizsgált mintán a császármetszések
száma 26, a műtétes szülések száma 41%-kal csökkent. 28%-kal kevesebb
szülőnő kért fájdalomcsillapítót, és ebben a csoportban 33%-kal keve-
sebben voltak elégedetlenek a szülésükkel. Egy másik észak-amerikai,
szisztematikus összefoglaló tanulmány is hasonló eredményekre jutott
a folyamatos szüléstámogatással kapcsolatban.2 A vajúdás korai szakában
megkezdett támogatás hatása erőteljesebb, mint a később megkezdetté, és
a dúla által nyújtott támogatást hasznosabbnak bizonyult, mint a nővérek
általi, valamint azok a nők profitáltak belőle többet, akiknek a szeretteik
nem voltak jelen a sz ülés során.

Nővérek és bábák mint szüléstámogató személyek

"Két nagy akadálya van annak, hogy a nővérek eredményesen kísérjék a

szülést: az egyik az idő, a másik a tudás hiánya.'~'

Míg sok gyermekágyas nővér és bába élvezi és végzi jól a szüléstámo-

gatást, addig sokak esetében hiányzik az ezzel kapcsolatos tudás, ugyanis
a képzésük során erre nem fektetnek nagy hangsúlyt. Még a legnagyobb
tudású, legtámogatóbb nővérek sem képesek állandóan azt a támogatást
nyújtani, amely a legkedvezőbb szülészeti kimeneteihez vezet, akkor, ha
egyszerre több vajúdó nő mellé vannak beosztva, vagy ha más klinikai,
illetve indirekt betegellátási feladataik elszólítják őket a szülőnő mellől.
A legnagyobb kutatásban, me!y a nővérek szüléstámogató szerepét vizsgálta,
összesen 6915 nő vett részt, 9 kanadai és egyesült államokbeli kórházban.
Minden részt vevő intézményben magas volt az orvosi beavatkozások
száma. A vizsgálati csoport tagjai külön szüléstámogatásra kiképzett,
a vizsgálatra önként vállalkozó nővérektől kaptak folyamatos támogatást,
míg a kontrollcsoport tagjai az általános ellátásban részesültek. A kimenetel
szempontjából kevés különbséget találtak a két csoport között, kivéve, hogy
a vizsgálati csoportban valamivel ritkábban kellett folyamatosan monito-
rozni a magzatot, és aszülés utáni hetedik héten nagyobb elégedettségről
számolt be ez a csoport. A szerzők szerint az alacsony különbség annak
következménye, hogy a vizsgálat során túl sok külső beavatkozás történt,
többek közt elektromos monitorozás, epidurális érzéstelenítés, valamint
szülésmegindítás.25 Ezenkívül a nővérek kórházi környezethez és a beavat-
kozásokhoz való hozzászokottsága is befolyásolhatta az eredményeket.'
Mi a helyzet a bábákkal? Azoknál a bábáknál, akik folyamatos - "egy
bába egy szülőnő" - ellátást nyújtottak, a szülés pszichoszociális aspek-
tusaira fókuszálva, kedvezőbb volt a szülések kimenetele az alapellátást
kapó kontrollcsoporthoz képest. 26 Észak-Amerikában, bár a bábák és a

10. FEJEZET - ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 2

dúlák száma egyre gyarapszik, még mindig kevesen vannak. Az egyesült
államokbeli szülések 8%-ánál van jelen bába 27 (az esetek 8%-ánál háziorvos,
79%-ánál szülészorvos), és körülbelül a sz ülések 3%-ánál van jelen dú la. Egy
friss kanadai kérdőív válaszai szerint, amely a nők anyasággal kapcsolatos
élményeit vizsgálta, a szülőnők kevesebb mint 4%-a kapott támogatást
bábától, míg 67%-uk szülészorvos, illetve 17%-uk háziorvosi segítséget
vett igénybe (12%-uk nem számolt be más támogató személy jelenlétéről) .
A kérdőívben nem szerepeitek dúlákra vonatkozó kérdések. 29 Az eredmé-
nyekből kitűnik, hogy a bábák áldásos tevékenysége Észak-Amerikában
csak kevés nő számára elérhető , míg más országokban ők az elsődlegesek
a várandósok ellátásában. A nővérek , a kik közül sokan elkötelezettek
a támogató gondoskodás mellett, gyakran frusztrá lttá válnak az anyák
kérései től , mivel túl sokmindennel vannak egyszerre elfoglalva, és több
szülésnél asszisztálnak egy időben. Sőt az is nehézség a számukra, hogy
elsősorban a klinikai kötelességeiknek kell eleget tenniük. Ezen okoknak
köszönhetően sok vajúdó nő marad érzelmi támogatás nélkül, és nemjut
idő arra sem, hogy tájékoztassák őket a kevés beavatkozással járó sz ülési
lehetőségekkel kapcsolatban. Azonban azzal kapcsolatban csupán talál-
gathatunk, mekkora hatással van mindez a komplikáltszülések számának
alakulására.

PSZICHOSZOC/ÁllS TÁMOGATÁS

A 2. fejezetben szó volt arról, mennyire fontos a nyugodt környe zet

a sz ülés során, és rámutattunk, milyen sok kü l ső hatás képes megzavarni
a sz ülés menetét. Arra is kitértünk, miként képesek ezek a zava ró hatások,
a félelem, a szorongás és a stresszhormonok (katekolaminok) nagymér-
tékű termelődése károsan hatni a normális méh- és placentaműködésre.
Ugyancsak felsoroltunk olyan módszereket, technikákat, melyek segítenek
a szülőnőnek alkalmazkodni a környezetéhez, és amelyekkel a környezetet
alakíthatjuk az egyéni igényeknek megfelelően.
A 9. fejezetben és e fejezet egyik korábbi szakaszában számos, nagyobb
komfortérzetet és simább haladást e lősegítő módszer került felsorolásra.
Ebben a részben azokat a speciális pszichoszociális támogató techni-
kákat vesszük át, amelyek segítenek legyőzni a szü l őnőben a distress zt,
és fokozzák a biztonságérzetét.

324 PENNY SiMKIN- RUTH ANCHETA: A SZ ÜlÉS KÉZIKÖNYVE

A SZULONO ERZElMI ÁllAPOTÁNAK FElMÉRÉSE3°

Első ránézésre nem mindig egyszerű megítélni, felmérni egy szülőnő

lelki állapotá t. Például a kontrakciók alatt is nyugodtnak, csendesnek
tűnő vajúdó lehet valóban magabiztos, békés, de az is lehet, hogy "belül
üvölt", vagy alig tudja kontrollálni magát - végül egy izom összerándulá-
sa, vagy egyetlen hang kiadása megnyitja az érzelmek gátját, és teljesen
kontrollvesztetté válik. Egy hangokat kiadó is érezheti magát nyugodtnak
és biztonságban addig, amíg kifeje zheti önmagát, szabadon engedheti
az érzéseit, vagy, ahogy egy anya mondta, "kiüvöltheti a fájdalmat". Néha
ezért a legjobbmódja a szülőnő jól-létének megállapítására, ha egyszerűen
megkérdezzük tő le , hogy hogyan érzi magát.
Alkalmanként a kontrakciók között megkérdezhetjük tőle , min gondol-
kozott, mi futott át az agyán az összehúzódás alatt. A válasza valószínűleg
sokat elárul majd az érzelmi szükségleteiről , az igényeiről , és arról, hogy jól
megküzd-e a helyze tteL Ez az információ segít a megfelelő érzelmi támasz
nyújtásában. Egy, a témában egyedülálló és fontos tanulmány szerint, ha
a vajúdás latens fázisában erre a kérdésre adott válaszában egy szülőnő
stresszes gondolatokról számolt be (szemben az olyan válaszokkal, ame-
lyek a megküzdést sugallják), akkor n agyobb v a lószínűséggel húzódott el
a vajúdás, nagyobb arányban tapasztaltak nyugtalanságra okot adó magzati
szívhangeltérésekett, türelmetlenséget a vajúdás során, és az ezekkel kap-
csolatos egyéb problémákat - feltehe tően a foko zott katekolamintermelés
következtében. Mindez nem volt azonban jellem ző, ha a szülőnő az aktív
táguJási szakban számolt be nyugtalanító gondolatokról. "Azt a következ-
tetést vontuk le, hogy a szülés pszichobiológiájában a latens fázis kritikusnak
tekinthető: a fájdalom és a kognitív tevékenység (gondolatok) ekkor nagyban
befolyásolják a vajúdás hatékonyságá t és a szülés kimenetelét.'~ 1 Éppen ezért
a szülőnő gondolatainak ismerete, a stresszorok csökkentése, kiiktatása
fontos cél, különösen a korai táguJási szakban, amikor a nő még nem szorul
klinikai ellátásra. A köve tke ző kben olyan módszerek kerülnek bemutatásra,
amelyek e lős egíthetik a szülőnő jól-létét, és csökkenthetik a stresszt.

Megerősítés vagy megnyugtatás szenzoros stimuláció révén

• A szülőnőnek t e ts ző zene,
• masszázs, a hát dörgölése, érintés,
• a szülőnő számára kellemes megvilágítás,
• gyümölcslé vagy hűtött italok - olyan ízű, amit a szülőnő kedvel,
• kellemes illatú ké zkrém és masszázsolaj,
• a magzati szívhang hallhatóvá tétele - ha a szülőnő megnyugtatónak
tartja; ellenkező esetben a lehalkítása.

10. FEJEZET - ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 2 325

Nyugtatás és dicséret
• Kérdezzük meg a szülőnőt , milyen érz ései vannak. Nyugtassuk meg,
hogy az érzés ei természetesek, és magyarázzuk el, mi állhat a hátte-
rükben: "A teste tudja, mit kell tennie!"; "Tudom, hogy ez most nehéz.
Azért van, mert szépen halad előre. Már nem tart sokáig."
• Javasoljunk a kényelmet biztosító lehetőségeket aszülőnőnek és a párjának.
• Dicsérjük meg: "Nagyon jól csinálja! " "Ne változtasson semmit! "
• Ha a szülőnő érdeklődik, magyarázzuk el a monitor jeleit. Tartsuk
tiszteletben az információ iránti igényét.
• Magyarázzuk el, hogy a szomszédban hangosan szülő nő számára
ez a viselkedés segít megküzdeni a helyzettel, vagy a kiabálás segíti
a nyomásban. És, amennyiben kulturálisan elfogadható, hozzátehetjük:
"Talán ön is hasznosnak találná ezt bizonyos pillanatokban."
• Segítsünk neki átformálni a nyugtalanító gondolatokat, különösen
a vajúdás korai szakaszában: "Gondoljon arra, hogy az erős összehúzó-
dások pontosan azt teszik, amit tenniük kell - kitágítják a méhnyakat,
és elősegítik , hogy a magzata a világra jöjjön."

A félelemkeltő ingerek és események csökkentése

• Csukjuk be a szoba ajtaját (és a "vokálisan aktív szülőnőkét " is).
• Minimalizáljuk a beavatkozásokat, ha a s z ülőnő nem szeretné azokat
(különösen a fájdalmas vagy invazív beavatkozásokat).
• Győződjünk meg róla, hogy amikor a személyzet tagjai betegeikről
beszélgetnek, az nem hallatszik be egyetlen sz ülőnőhöz sem. A szak-
szavak vagy az érzelmileg semleges kifejezések ijesztőek lehetnek
a szülőnő számára.
• Ha jelen van a szülőnővel egy olyan kísérő , aki őt láthatóan idegesíti,
kérdezzük meg négyszemközt, hogy szeretné-e, ha az illető elhagyná
a szobát. Ha igen, kérjük meg a kísérőt valamilyen feladat teljesíté-
sére, vagy javasoljuk, hogy menjen el a büfébe. Ha szükséges, arra is
megkérhetjük, hogy valahol máshol várakoz zon.
• Ha jelen van idősebb gyermek, neki az érte felelő gondozóval, kísérővel
kell lennie, hogy a szülőnő és az őt támogató személy a vajúdással
való megküzdésre koncentrálhasson.
• Kerüljük el, hogy szükségtelen személyek lépjenek a szülőnő szobájába.
• Biztosítsunk egy sokkal inkább privát, kevésb é tilalmas környezetet:
• Tartsuk észben, hogy a meztelenség vagy a hiányos öltözet egyesek
számára ijesztő , frusztráló lehet. Biztosítsunk egy pótköntöst, amit
a szülőnő a hátá ra teríthet. Néhányan jobban szeretik, haszülés
közben a saját ruháikat viselhetik, még mások minden ruhától
szeretnének megszabadulni.

326 PENN Y SIMKIN - RUTH ANCHETA: A SZ ÜLÉS KÉ ZIKÖNYVE

 • Tartsuk elhúzva a függönyt, becsukva az ajtót.
• Kopogjunk, mielőtt belépünk a helyiségbe, és kérjük meg erre
a szakszemélyzet többi tagját is.
• Néha a szülőnőknek szükségük van privát szférára, egy olyan
helyre, ahová egyedül visszavonulhatnak, hogy lelkileg alkal-
mazkodjanak a szüléshez. Javasolhatjuk ezért, hogy nyugodtan
menjenek ki a fürdőbe, és csukják be az ajtót. A szülés előreha­
ladása sokszor javulást mutat, ha a szülőnő egyedüllehet egy
kicsit. Sok vajúdó, aki "visszatart" a kitolási szakban, a toaletterr
tudja pihentetni a medencefenéki izmait.

• Ha úgy tűnik, a gyermek megszületése hirtelen mehet végbe, nyomaté-

kosan kérjük meg a szülőnőt , hogy azonnal nyomja meg a hívógombot
a fürdőszobában, ha nyomási ingert érez.
• Bátorítsuk és támogassuk a szülőnő spontán megküzdő viselkedéseit,
mint a ritmikus mozgások, hangok és pozícióváltások: "Ogyesen meg
tudja találni a számára megfelelő pozitúrát és hangadási technikát".
• Ha nem vagyunk benne biztosak, hogy egy bizonyos magatartásfor-
ma valóban segít-e a szülőnőnek, vagy pusztán csak a nyugtalanság,
a distressz jele, kérdezzük meg ítéletmentesen: "Segít, ha rázza a kezét
a kontrakciók során?"
• Támogassuk a hidroterápia alkalmazását. Sok szülőnő jobban el tudja
engedni magát a zuhany alatt vagy a kádban.
• Ha a szülőnő csendben van, visszahúzódik a saját világába, igyekez-
zünk nem zavarni őt kérdésekkel, beavatkozásokkaL
• Ha a szülőnő elveszíti a mozgása, légzése, vokalizációja ritmusát,
szemkontaktussal, enyhe nyugtató ritmikus hangszínnel, bólogatás sal,
vagy a kezünk ritmikus mozgatásával segítsünk neki újra felvenni azt.

A HÁTFÁJÁS MÉRSÉKLÉSÉNEK TECHNIKÁI ÉS ESZKÖZEI

ELLENNYOMÁS

Kivitelezés
• A szüJőnő partnere a kontrakció alatt az egyik keze élével vagy az öklével
folyamatosan gyakoroljon nyomást a szülőnő keresztcsontjára (10.12. ábra).
• A szülőnő irányítsa a partnerét, hogy hol nyomjon (ahol a fájdalom
intenzívebb), és milyen erősen .
• Ha szükséges, a partner a másik kezét szemből ráhelyezheti a nő csí-
pőjére , a felső csípőtövisre, hogy segítsen megtartani az egyensúlyát.

10 . FEJE ZET - ESZ KÖ ZÖ K ÉS M ÓDSZ EREK 2 327

(a) (b)

• 10.12. ábra - (a) Ellennyomás, (b) ellennyomás teniszlabdákkal

Hogyan müködik az ellennyomás?

• Nem tudni pontosan, hogyan és miért segít a hátfájdalom csökken-
tésében az ellennyomás. Elképzelhető, hogy a medence formáj át
változtatja meg annyira, hogy az OP pozíciójú vagy aszinklitikus
beilleszkedésű magzat nyakszirtje által a szakroiliakális ízületekre
gyakorolt nyomást csökkenti. Mivel a szülőnők körében néps ze rű
eljárás, a gondozák feladata megtanítani az ellennyomás módszerét
a szülőnő partnerének.

Mikor alkalmazzuk?
• Ha a szülőnő hátfájásról számol be.

Mikor kerülendő?
• Ha a s z ülőnő azt mondja, hogy nem segít a fájdalom csökkentésében,
vagy ha zavarónak találja.

KÉTOLDALI CSÍPŐNYOMÁS

Kivitelezés
Egy vagy két ember is kivitelezheti a kétoldali csípőnyomást Ha egy
segítő van jelen, helyezze a ke zeit a szülőnő csípőjére a farizmok fe-
lett (tulajdonképpen a medencelapátok alá, a fenék "leghúsosabb " része
fölé), és a kontrakciók alatt végig nyomja tenyérrel a medencét kétfelől
(10.13. ábra). Az ellennyomáshoz hasonlóan itt is a sz ülőnő dönti el, mi-
lyen erős nyomásra van szüksége, és hogy pontosan hol. Ez nehéz feladat

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (a) (b)

(c)

... 10.13. ábra - (a) Kétoldali csípőnyomás , (b) kétoldali csípőnyomás

(részlet, hátulról), (c) kétoldali csípőnyomás két segítővel

a társ számára. Ha egyedül nem tudja olyan hosszan kifejteni a nyomást,

ahogy a szülőnő igényelné, jó, ha jelen van egy másik személy is, akivel
a kétszemélyes kétoldali csípőnyomás kivitelezhető (lásd alább). Ha nincs
más a közelben, aki tudna segíteni, az egykezes ellennyomás a lkalmaz-
ható néhány kontrakción keresztül, majd kapjon szusszanásnyi szünetet
a partner. Ezt követően folytathatja a kétoldali csípőnyomást, ha a szülőnő
számára az hasznosabbnak bizonyul.

Kétoldali csípőnyomás két segítővel. A szülőnő térdeljen le, és dőljön egy

vajúdólabdára, egy szék ülőkéjére, vagy térdeljen egy szülőágy leeresztett
lábtartóján úgy, hogy az ágy középső részén felhalmozott párnákra tudjon
hajolni. Két személy álljon az anya egy-egy oldalán. Mindketten helyezzék
az egyik tenyerüket a szülőnő csípőjére, a csípőcsont mediális részére,
a másik kezüket pedig erre a kézre. Ezután egyszerre hajoljanak előre, és
két oldalról nyomják a csípő t. A kontrakció ideje alatt a nyomás maradjon
állandó és egyenlő mértékű. A kontrakciók között vegyék el a kezüket,
és pihenjenek A kétszemélyes kétoldali csípőnyomás kivitelezésesokkal
könnyebb a segítőknek

10. FEJEZET - ESZKÖ ZÖK ÉS MÓDSZEREK 2

MEGJEGYZÉS. Ez a módszer eltér a csípőlapátok nyomásától, amit a mag-
zati koponya mély haránt helyze te, tartós OP pozíció vagy határese tnek
számító téraránytalanság fennállásakor alkalmaznak.

HOGYAN SEGÍT A KÉTOLDALI CSÍPŐNYOMÁS?

Nem tisztázott, hogy a kétoldali csípőnyomás pontosan mily módon
enyhíti a hátfájást a szülés alatt. A nyomás feltehetően megváltoztatja
a medence alakját, ahogyan az ellennyomás is (lásd fentebb) . Feltehetően
valamennyire csökkenti a szakroiliakális ízület feszülését, amit a magzat
rosszul elhelyezkedő feje okoz.

MEGJEGYZÉS. A szerzőkrossz prognózisnak tartják, ha egy szülőnőnek

maximális erősségű kétoldali csípőnyomásra (pl. a partner minden erejét
igénylőre) van szüksége a teljes megkönnyebbüléshez. Úgy gondoljuk,
hogy ez azt sugallja, hogy a magzat feje már mélyen beilleszkedett, de
rosszul, vagy egyéb további probléma okozza a komplikációt, mint pl.
a karelőesés . Kevéssé valószínű , hogy ez a gond spontán módon korri-
gálható, mint amikor közepes vagy enyhe erejű nyomás is elegendő a
fájdalom enyhítésére. Egyesek szerint a csípőre gyakorolt extrém erős
nyomás akár csökkentheti a medencefenék térfogatát, és ez által ronthatja
a magzat rossz elhelyezkedése korrekciójának esélyét. Ezt a lehetőséget
célszerű lenne kutatni, mert a kétoldali csípőnyomás egyébként nagyon
hatékonynak bizonyul a hátfájás enyhítésében, de valóban nem éri meg
a rotáció elmaradásával járó kockázatot.

Mikor alkalmazzuk?
• Ha a szülőnő hátfájásról számol be.

Mikor kerülendő?
• Ha a szülőnő arról számol be, hogy nem segít a fájdalom csökkenté-
sében, vagy ha zavarónak találja.

TÉRDNYOMÁS

KIVITELEZÉS
A szülőnő ül. A szülőnő üljön egyenesen egy székre úgy, hogy a derék-
tájékat támassza a szék háttámlájának. Tegye le a lábát a talajra, a térdei
legyenek egymástól néhány cm-re. Ha a lába nem éri el a talajt, könyvet
vagy egyéb kisegítő eszközt helyezhetünk a talaj és lába közé (10.14. ábra).

330 PENNY SiMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

(a)
<4 10.14. ábra -
(a) Térdnyomás ülve,
(b) térdnyomás oldalról

(b)

A partnere vagy a dúla a lábai előtt a földön térdelve tegye a kezeit

a szülőnő térdeire. A könyökeit a törzséhez szorítva támassza meg a nőt
a kontrakció alatt úgy, hogy a felsőtestének teljes súlyával gyakoroljon
nyomást a szülőnő térdére egyenesen a csípőjéig. A szülőnő a hát alsó
szakaszában és a hátfájásban enyhe megkönnyebbülést fog érezni.
A szülőnő oldalt fekszik. Két segítő szükséges. Egy vagy két párnával
tárnasszuk meg a szülőnő térdét. A felüllévő lába és csípője 90 fokos szögben
legyen behajlítva - csak ezt, a felüllévő térdét kell nyomni. A stabilitás
végett az egyik segítő a szülőnő keresztcsontját nyomja a kontrakciók
alatt, a másik a szülőnő térdét a csípőízület irányába.

HOGYAN SEGÍT A TÉRD NYOMÁSA?

A combcsonton keresztül egyenesen a behajlított csípőre gyakorolt
nyomás megváltoztatja a medencefenék szerkezetét, a szakroiliakális
ízület lazulásához és az alsóháti fájdalom enyhüléséhez vezet.

Mikor alkalmazzuk?
• Ha a szülőnő jelzi, hogy fáj a háta.

Mikor kerülendő?
• Ha a szülőnő arról számol be, hogy a térdnyomás nem segít a fájdalom
csökkentésében.
• Ha a szülőnő térdízületében ízületi fájdalom, gyulladás vagy sérülés van.

10. FEJE ZET - ES ZKÖ ZÖK ÉS MÓDSZEREK 2 331

 COOK-FÉLE ELLENNYOMÁS AZ ÜLŐGUMÓKNÁL

A szerző megjegyzése: Hálásak vagyunk LisA-MARIE SASAKI CooKnak,

amiért megtanította nekünk az alábbi technikát. A leírásokat egy nem publi-
kált kéziratból vettük át. 32

KIVITELEZÉS
• A szülőnő feküdjön az oldalára úgy, hogy a csípője 90 fokos szögben
legyen behajlítva, vagy álljon négykézlábra. A partner vagy a segítő
a kontrakciók között hüvelykujjal, kézéllel, ököllel vagy két tenisz-
labdával gyakoroljon nyomást az ülőgumókra (10.15. ábra). A vajúdó
jelezze, hogy hol és milyen erős nyomásra van szüksége. Ha négykéz-
lábra áll, beledőlhet a nyomásba annyira, amennyire kényelmes neki.

HoGYAN HAT A CooK- FÉLE ELLENNYOMÁS Az üLŐGUMÓKNÁL?

Az ülőgumók számos izom találkozásánál helyezkednek el, mint pél-
dául a combhajlító izom, a csípő forgató és távolító izmai. Emellett há-
rom medencei szalag csatlakozik hozzájuk. Ahogy a magzat feje áthalad
a medencén, ezekre az izmokra és szalagra jelentős nyomás nehezedik,
ami a medence fájdalmát okozza, különösen a kontrakciók alatt. Az ülő­
gumókra gyakorolt direkt, manuális ellennyomás olyan ellenerőként hat,
ami csökkenti a medencei fájdalmakat.
(a)
Ha a kontrakciók között végezzük az
ellennyomás t, a szülőnő jobban el tudja
lazítani a medenceizmait.
A kínai gyógyászatban az ülőgumók
az UB36-os (urinary bladder; húgyhólyag
36) akupunktúrás
pontként ismertek vagy
- ahogyan a kínaiak nomenklatúrájában
él - Chengfu, ami azt jelenti: "támoga-
tást nyújtani". Az UB36-os pont az alsó
fenékredő középpontj ában helyezkedik
(b) el. Ennek a pontnak a serkentése enyhíti
az alsó háti szakasz, az alsó fenékredő,
az isiász és egyéb testrészek fájdalmát.

~ 10.15. ábra -(a) Cook-féle ellennyomás

az ülőgumóknál, (b) a kéz elhelyezkedése
a Cook-féle ellennyomás során

332 PENN Y SIMKIN-RUTH ANCHETA: A SZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

Mikor alkalmazzuk?
• A szülés bármelyik szakasza soran, kulonosen, ha a szulono hátfá-
jásról, medencei nyomásról panaszkodik - akár kapott epidurális
érzéstelenítést, akár nem.
• Amikor a nő idő előtti nyomási késztetést érez a méhnyak teljes kitágu-
lása előtt, illetve a méhszáj becsípődött mellső ajkának ödémája esetén.

Mikor kerülendő?
• Ha a szülőnő jelzi, hogy nem segíti, vagy kellemetlen a számára.
• Ha a szülőnő arról panaszkodik, hogy diszkomfortérzést okoz számára,
• A következő kontraindikációk fennállása esetén:
• a szeméremcsonti ízület összecsontosodása;
• múltbéli medencei sérülés (baleset, erőszak, szülészeti trauma
stb.), ami károsíthatta a medenceövet

COOK-FÉLE PERlLABIÁLIS ELLENNYOMÁS

A kitolási szak végén elvégezhető művelet: hüvelyk- vagy más ujjainkkal

kell nyomást gyakorolni a szeméremajkak külső szélénél a szeméremcsont
két alsó ágára, hogy a magzat feje által a szeméremívre és a medencefenék
izmaira gyakorolt nyomást ellensúlyozzuk

MEGJEGYZÉS. Az ellennyomás elvégzése nem a dúla feladata, hacsak

a bába meg nem kéri erre.

KIVITELEZÉS
A szülőnő legyen félig ülő helyzetben, felhúzott és széttárt térdekkel,
vagy oldalt fekvésben, esetleg guggolva. A segítőmindkét kezének hüvelyk-
vagy mutatóujját, egykezes technika esetén egy hüvelyk- és mutató- vagy
középső ujjá t használva gyakoroljon nyomást kívülről a nagyajkak külső
részétől a szeméremcsont alsó ágai irányába (10.16. ábra). Ennek a pontnak
az elhelyezkedése a hosszú közelítő izom ínszalagjának kitapintásával
állapítható meg: az inak eredési pontjaitól a szeméremcsont alsó ágai felé,
kicsit poszterior irányba kell nyomást kifejteni.
A szülőnő határo zza meg a nyomás erősségét és ő mondja meg, hogy
hatékonyabbnak érzi-e, ha a kontrakciók alatt, vagy közben végzik. Kétkezes
technika esetén a segítő a gáttájékat is tudja védeni, miközben a fájdalom
enyhítésére a felüllévő kezével az ellennyomásos technikát alkalmazza
a szeméremcsont leszálló ágán.

10. FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 2 333

(a)
"' 10.16. ábra -
(a) A Cook-féle peri-
labiális ellennyo-
mási pontok; refe-
renciapontokként
a szeméremcsont alsó
ágai szolgálnak,
(b) a segítő ujjainak elhe-
lyezkedése egykezes
Cook-féle perilabiális
ellennyomás során

(b)

HOGYAN MŰKÖDIK A (OOK-FÉLE PERlLABIÁLIS ELLENNYOMÁS?

Ahogy a magzat feje a medence kijárata felé halad, a gáttájék izmai és
a medencefenék szalagjai, valamint a hüvelyt fedő bőr és nyálkahártya
megfeszül, ami miatt a hüvelyben égő, csípő érzés keletkezik. A szemé-
remcsont alsó ágaira gyakorolt nyomás ellensúlyozza a magzat feje által
a szeméremdombra és a lágyrészekre kifejtett erőt , ez által vezet a fájdalom
csökkenéséhez.

Mikor alkalmazzuk?
• A kontrakciók alatt és között folyamatosan.
• Amikor a szülőnő idő előtti nyomási késztetést érez a méhnyak tel-
jes kitágulása előtt , a méhszáj mellső ajkának becsípődésekor vagy
méhszáji ödéma fennállásakor.
• A kitolási szak végén, amikor a sz ü lőn ő nyom, és a magzat feje lassan
láthatóvá válik.
• Amikor a magzat feje megjelenik, és a szülőnő igyekszik nem nyomni,
hogy megelőzze a gátsérülést

334 PENNY SIMKIN - RUTH AN CHETA : ASZÜLÉS KÉZIKÖNY VE

Mikor kerülendő?
• Ha a szülőnő ·a rról számol be, hogy az ellennyomás nem segíti, vagy
kellemetlen, zava ró a számára.
• Ha a szülőnő számára dis zkomfortérzetet okoz.
• A követke ző kontraindikációk fennállása esetén:
• a szeméremcsonti ízület összecsontosodása;
• múltbéli medencei sérülés (baleset, erőszak, szülészeti trauma
stb.), ami károsíthatta a medence övet.

HIDEG ÉS MELEG

A hideg pakolás és a jeges palack alkalmazása (10.17. ábra).

FIGYELEM! Mindig tegyünk egy vagy két réteg textilt a szülőnő bőre és
a hideg tárgy közé, hogy megvédjük a bőrt az esetleges fagyási károso-
dástól, és hogy elkerüljük a közvetlenül a bőrre tett jeges tárgy okozta
hirtelen sokkot.

A vajúdókidőnként jobban kedvelik, ha egy hideg gyümölcslével vagy

teli palackot a hát alsó részéhe z nyomunk, és görgetjük, mint
üdítőitallal
ha állandó nyomás éri az adott területet.

(a) (b)

10.17. ábra JJo (c)

(a) Hűtésre alkal-

mas segédesz-
közök,
(b) hidegke zelés
jeges palack
görgetésével,
(c) felcsatolható
hűtőtasak

10. FEJEZET - ESZKÖ ZÖ K ÉS MÓDS ZEREK 2 335

 Mikor alkalmazzuk a hideget a hátfájás enyhítésére?
• Ha a szülőnő vázizomrendszeri fájdalomról számol be (különösen,
ha alsó háti fájdalomról).

Mikor kerülendő a hideg alkalmazása a hátfájás enyhítésére?

• Ha a szülőnő már eleve le van hűlve .
• Ha a szülőnő nem szeretné a hűtés alkalmazását (személyes vagy
kulturális okokból).
• Ha jobban sz ere ti a meleget.
• Ha epidurális érzéstelenítést kapott, ne helyezzünk hideg tárgyat a
megváltozott érzékenységű területekre (a hideg textil biztonságosabb).

MELEG BOROGATÁS
További információért lásd a fejezetben e tárgyról korább a n írottakat

Mikor alkalmazzuk?
• Ha a szülőnő alsó háti fájdalomról számol be, és jobban kedveli a
meleg borogatás t a hideg palacknáL

Mikor kerülendő?
• Ha a szülőnő lázas.
FIGYELEM! A szülőnő hőér zé kelése megváltozhat A hideg vagy
meleg borogatást be kell csomagaini egy törölközőbe vagy párná ba,
és mielőtt a szülőnő bőrére helyezzük, a segítő ellenőrizze a tárgy hő­
mérsékletet a saját alkarjának belső oldalán, hogy megbizonyosadjon
róla, az megfelelően meleg vagy hideg.
• Ha a szülőnő epidurális érzéstelenítést kapott, ne helye zzünkmeleg
vagy hideg tárgya t a megváltozott érzékenységű területekre (a hideg
kendő , ruha biztonságosabb).

HIDROTERÁPIA

FIGYELEM! A hidraterápiával (10.18. ábra) gyakran drámai fájdalomcsök-

kenés érhető el, és elősegítheti a szülés folyamatát (a hidraterápiával kapcso-
latos további instrukciókért lásd a fejezetben e tárgyról korábban írottaka t).

PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 (a) (b)

.. 10.18. ábra- (a) A szülőnő hátára irányított zuhany, (b) fürdő

MOZGÁS

A különböző testhelyzetek és mozgások alkalmazását a 9. fejezetben

mutattuk be. A kitörés, a "lassúzás", a sétálás, a medenceringatás , a me-
dencebillentés, a ritmikus mozgások, a nyitott térd-rneUkas pozíció, a has
megemelése és a has simogatása mind elősegítik a magzat rotációját, és
közülük egyesek csökkenthetik a hátfájást is (10.19. ábra).

(a ) (b)

(c) (d)

10.19. ábra~
(a) Térdelő kitörés,
(b) "lassúzás",
(c) sétálás,
(d) medencebillentés,
a h át gömbölyítése

10. FEJEZE T - ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZE REK 2 337

 VAJÚDÓLABDA

A vajúdólabda (10.20. ábra) aszülés alatt kiváló segédeszköze a mozgásnak

és a relaxációnak Eredetileg fi zikoterápián használják. A gyermekeknek ké-
szült nagy labdákkal ellentétben a fizikoterápiás labdák úgy készülnek, hogy
egy felnőtt súlyát is elbírják. Általában az ilyen labdák esetében a súlyhatár
136 kg, de érdemes ezt az információt egyeztetni az eladóval vagy a gyártó-
val, ha a labdához mellékelt tájékoztató nem tartalmazza. A leggyakrabban
használt labdák 65 cm és 75 cm átmérőjűek. A 152 cm alatti nők számára
az 55 cm-es labda a megfelelő méret; a 152- 175 cm magas nőknek a 65 cm-es
labda, míg a 178 cm-nél magasabbak számára a 75 cm átmérőjű a megfelelő.
A szülőnő igényének megfelelően a vajúdólabdák különbö z ő ke ménységűre
és átmérőjűre fújhaták fel. (Sajnos gyártónként változik a felfújással elérhető
méret. Elképzelhető, hogy az egyik gyártó 65 cm-es labdája, kisebb, mint
egy másik gyártó ugyanilyen terméke. Bizonyos mértékig ezt az eltérést
a felfújással korrigálhatj uk. Fontos tudni továbbá, hogy a labdák az idővel és
a használattal maguktól is tágulnak.)

T 10.20. ábra -(a) ülés, ringatózás vajúdólabdán, (b) térdeplés a vajúdólabdára

dőlve , a térd alatt párnával, (c) állva ringatózás vajúdólabdával

(a) (b)

(c)

l PENNY S IMK IN-RU TH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZ IKÖNYVE

 A labda kerek alakj a ülve vagy állva, a labdára támaszkodva egyaránt
sokkal hatékonyabbá válik a ringatózást, hiszen alig kell erőt kifejteni, de
kényelmes alternatívája lehet a négykézláb állásnak is. Használat előtt borít-
suk be a labdát egy vízálló lepedővel , törölközővel vagy takaróval. A labdát
ugyanazzal a fertőtlenítőszerrel tisztíthatj uk, amivel a sz ülőágy matracát.

FIGYELEM! Kezdetben a labdán ülő szülőnő egy kicsit inga tagnak, bizony-
talannak érezheti a helyzetet. Ilyenkor célszerű az ágyra vagy a partnerére
támaszkodnia addig, amíg nem érzi magát biztonságban. Figyelnie kell,
hogy ahogy leül a labdára, az ne guruljon el! Amint leült, a lábait helyez-
ze maga elé, 25- 30 cm-re a labdától. Ha ülve bizonytalannak érzi magát,
h aszn álja a labdát állva vagy térdelve, ahogy a 10.20 ábra (b) és (c) képe
mutatja. Néhány szülésfelkészítésen ki lehet próbálni a vajúdólabdát.
Bizonyos kórházakban szintén rendelke zésre áll a labda a szülés alatt.

{Több szülőnő vásárol saját labdátaszülésre és az azt köve tő időszakra. A labda nagyon
hasznos lehet egy nyűgös újszülött megnyugtatására is: a szülő gyermekével a karjában ráül
a labdára és finoman rugózni kezd. Ez sokkal kíméletesebb a szülők háta szempontjából,
mint a gyermekkel való sétálás.) Aszülés utáni gyakorlatok elvégzéséhez is hasznos eszköz.

TRANSZKUTÁN ELEKTROMOS IDEGSTIMULÁCIÓ

A transzkután elektromos idegstimulációt (transcutaneous electronic

nerve stimulation, TENS) egy kézi vezérlésű, elemmel működtethető készü-
lék végzi, ami enyhe elektromos impulzusokat generál a bőrön keres ztül,
ezáltal stimulálja az idegrostokat. A fizikoterápiás osztályokon, gyógy-
ászati segédeszköz boltokban, és néhány országban a gyógyszertárakban
és drogériákban is megvásárolható vagy kölcsönözhető (10.21 . ábra).

HoGYAN MŰKÖDIK A TENS KÉSZÜLÉK?

Az alsó háti szakasznál a gerinc két oldalán húzódó izmokra helyezzük
a négy, többször felhasználható párnát vagy elektródát úgy, hogy kettőnek
a teteje a legalsó borda magasságába, a másik kettő alja pedig valamivel
a fenék felső széle fölé kerüljön (10.21. ábra), és rögzítsük őket a párnán
található tapadós résszel. A TENS készülékek szabályozhatósága függ
a készülék típusától: a szülésekhez tervezett, leggyakrabban használt brit
készülék egyszerű, változtatható rajta az intenzitás és a mód (folyamatos
vagy szakaszos működés , ki- és bekapcsolás). A használati módok váltogatása
a kontrakciók között lehetövé teszi, hogy a szülőnő ne szokjon hozzá egyfajta
stimuláláshoz, mert az idővel csökkentené a hatékonyságot. A készülékhez

10. FEJE ZET- ESZKÖZÖK ÉS M ÓDSZEREK 2 339

 (a) (b)
Ki- és be-
Tolókapcsa ló kapcsoló,
intenzitás-
szabályzó

9V-os
elem

... 10.21 ábra -(a) A TENS használat közben, (b) a szüléshez használt brit
TENS készülék

instrukciók állnak rendelkezésre. Elérhetők már sokoldalú bb és komplexebb

készülékek is, több állítható paraméterrel. A szülőnő vagy a partnere tudja
állítani az idegi stimuláció erősségét a kontrakciók alatt, majd pedig csökken-
teni és változtatui a kontrakciók l.<özötti időben. Az angol modellben mindezt
egy ujjmozdulattal végre lehet hajtani. (Az amerikai modellek nem működnek
"pöccintésre", ami azért bosszantó, mert ahhoz, hogy a kontrakciók közötti
időben a stimulációt megváltoztassa, a szülőnő partnerének két kapcsolót is
át kell állítania.) Használat közben a szülőnő szurkáló vagy bizsergető érzést
érez, ami azonban mindig a fájdalomküszöb alatt marad.
Elektronikus magzatmonitorozás. Ritkán a TENS készülék és a magzati
monitor ultrahangos jele között interferencia lép fel. A probléma orvoslá-
sához ideiglenesen függesszük fel a stimulációt, így tiszta jeleket kapunk
a magzatmanitorozó eszköztől, vagy - amennyiben nincs olyan orvosi
körülmény, ami ez ellen szólna - szakítsuk meg a magzat monitorozását.

HoGYAN SEGÍTATENS KÉSZÜLÉK?

A TENS a taktilis idegvégződéseket stimulálja, és a fájdalomkapu mecha-
nizmusan 33 keresztül meggátolja a fájdalom tudatossá válását. Fokozhatja
továbbá a helyi endorfintermelést is. Úgy tűnik , hogy jobb eredmények
érhetők el, ha aszülés korai stádiumában kezdjük el alkalmazni, különösen,
ha a szülőnő hátfájásról számol be.
A TENS a szülőnő számára teljes mobilitást, ugyanakkor kontrollérzetet biztosít.

340 PENNY SiMK IN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

Mikor alkalmazzuk?
• A TENS alkalmazása hatékonyabb, ha a szülés korai szakaszában kezd-
jük el használni, ezért érdemes már korábban odaadni a szülőnőnek
a készülékei, és instrukciókkal ellátni a használatával kapcsolatban.
Így már akkor elkezdheti használni, amikor megindul a vajúdás, még
mielőtt elindulna a kórházba.
• Aszülés alatt végig használható, amíg a szülőnő hatékonynak találja
• Előnyösebbnek bizonyul azon nőknél, akik hátfájásról számolnak be.

Mikor kerülendő?
• Ha hidroterápiát alkalmazunk (bár eltávolíthatjuk az elektródákat, amíg
a szülőnő a vízben van, és újra visszatehetjük azokat, ha kiszállt a kádból).
• Amikor a szülőnő úgy érzi, hogy a TENS nem segít. (Előfordulhat, hogy
előbb csak ki akarja kicsit kapcsolni, nem rögtön levenni, hogy előbb
megtapasztalja, fájdalmasabbak-e a kontrakciók a készülék nélkül.)
• Ha az elektródák alatt a szülőnő bőre érzékeny, irritáció jelei mutatkoznak.

A TENS HATÉKONYSÁGA
Egy, a szülés alatti TEN5-használattal kapcsolatos szisztematikus ta-
nulmány (19 randomizált vizsgálat, 1671 nő részvételével) során 15 olyan
vizsgálatot értékelt, ahol a TENS-t a háton alkalmazták, 2 kutatásban
akupunktúrás pontokra helyezték, és 2 esetben a kapanyára kerültek
az elektródok. 34 Nem volt szignifikáns különbség a TEN5-használó és
a kontrollcsoport között a fájdalom értékelésben, bár az a két vizsgá-
lat, ahol a TENS készüléket az akupunktúrás pontokon alkalmazták,
az erős fájdalom csökkenéséről számolt be. Néhány tanulmány szerint
a TENS-es csoportokban kevesebb fájdalomcsillapítót használtak, mint
a kontrollcsoportban. Káros hatásról nem számoltak be . A TENS, mint
a fájdalom csökkentésére leggyakrabban használt eszköz hatékonyságáról
kevés objektív bizonyíték áll rendelkezésre, mégis a legtöbb ezt használó
elégedett vele, és szívesen használná a következő szülése alkalmával is.
A TENS valószínűleg hatékonyabban csökkenti a hátfájást általában,
mint a szülési fájdalmat, bár ennek alátámasztására sajnos csak kevés
feltáró tanulmány áll rendelkezésre. 3
A szülőnők elégedettsége a TENS-használattal, úgy tűnik, nem csupán
a fájdalom csillapodásának köszönhető. A TENS lehetővé teszi a szülőnő
számára, hogy kézben tartsa az irányítást, nincs befolyással a mentális
állapotára, és olcsó megoldást jelent azoknak, akik el szeretnék kerülni
a gyógyszerelés t. Amennyiben egészséges személyeken alkalmazzák, nincs
ismert mellékhatása sem.

10. FEJE Z ET - ESZ KÖZÖK ÉS MÓD SZEREK 2 341

 A TENS némileg csökkenti a fájdalomcsillapítók alkalmazásának szüksé-
gességét, és számos ezt használó számára megfelelő módszernek bizonyult.
Annak tisztázásához, hogy a szülés korai szakasza során, illetve a hátfáj-
dalmak enyhítésére alkalmazva mennyire hatékony, további vizsgálatok
szükségesek. Ezt illetően tartsuk tiszteletben a szülőnő egyéni preferenciáit.

A HÁTFÁJÁS ENYHÍTÉSE STERIL VIZES INJEKCIÓKKAL

Az intrakután (bőrbe) és a szubkután (bőr alá) steril vizes injekciók

(néha steril vizes blokknak is nevezik) a hátfájás csökkentésének hatékony
eszközei,35 -36 melyek az orvosi személyzet segítségével könnyen alkalmaz-
hatók. A hátfájás csökkentésére alkalmazott steril vizes injekciók részletes
ismertetését lásd a 8. fejezetben .

A NYUGALOM ÉS A KONTROLLÉRZET
MEGTARTÁSA LÉGZÉSTECH N l KÁVAL

A ritmikus légzés az összehúzádások alatt, esetleg nyögéssei kombinálva,

sz""'e:-rle;;-;s"ko.:o=rben elterjedt megkü zdési módszer a vajúdás alatt.30 So sz u ono
- - --;;-;
megtanul valamilyen légzéstechnikát könyvből vagy a sz ülésfelkés zítő tan-
folyamon.37 A gondozóknak kell megkérdezniük a sz ülőnők től, hogy milyen
ismereteket szereztek ezzel kapcsolatban és nekik kell bátorítaniuk őket,
hogy alkalmazzák a már ismert módszereket. Sok nő rátalál a saját, egyedi
légzésritmusára és más megküzdési módszerekre, különösen az aktív vajúdás
során (lásd a Megküzdés a szülés tágulás i szakában cím alatt, az 5. fejezetben).
Azoknak a nőknek, akik saját rituálét alkalmaznak, nincs szükségük korri-
gálásra vagy instrukciókra. Csak támogatást igényelnek és zavarásmentes
környezetet (a klinikai ellátás realisztikus keretein belül). Azonban azok,
akik nem tudják, hogy mit kellene csinálniuk, elveszettnek, nyugtalannak,
feszültnek érezhetik magukat, és hogy nincs náluk az irányítás. Öket meg
lehetett tanítani néhány egys zerű, de hatékony légzéstechnikára, és segí-
teni nekik abban, hogyan alkalmazzák azokat a méhösszehúzódások alatt.

l 342 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

EGYSZERŰ LÉGZÉSTECHNIKÁK MEGTANÍTÁSA VAJÚDÁS KÖZBEN

Kivitelezés
Az a jó, ha mind a lassú, mind a könnyű légzés technikáját ismerjük;
mindkettő gyorsan megtanítható az összehúzódások között.
A lassú légzést a vajúdás azon szakaszában kell elkezdeni, amikor a
szülőnő már nem tud sétálni vagy beszélni az összehúzódások csúcsán.
Meg kell tanítani "sóhajtani" az összehúzódások alatt teljes, könnyed és
hallható légzéssel, amit adott esetben nyögés is kísérhet.

Kombináljuk a légzést imaginációs gyakorlatokkaL Íme, néhány példa:

• "Minden kilégzés megnyugtat, ellazít."

• "A belégzések során irányítsa a levegőt arra a területre, ahol a feszültséget
érzi, kilégzéskor pedig űzze ki a feszültséget onnan akifújt levegővel..."
• "Képzelje el, hogy minden légzés egy újabb lépés felfelé egy hegyen,
ami nem más, mint az összehúzódás. Ha eléri a csúcsot, akkor kilé-
legezhet a saját tempójában."
• "Számolja meg a lélegzetvételeket az összehúzódások alatt. Így felté-
telezve, hogy az összehúzódások megfelelő rendszerességgel követik
egymást - a következő összehúzódásoknál már meg tudjuk mondani,
ha túl van nagyjából a kontrakc ió felén . Ezzel a módszerrel az össze-
húzódások rövidebbnek tűnnek. "

A könnyű légzés t - bátorítás és segítség mellett - az aktív vajúdás azon

szakaszára tartogassuk, amikor a szülőnő elkedvetlenedik, vagy úgy találja,
hogy a lassú légzés már nem nagyon segít neki. Ez egy jóval felszínesebb és
sokkal gyorsabb légzés, de még olyan sebességű, aminél a szülőnő kényel-
mesen érzi magát az összehúzódások alatt (pl. egy gyors, könnyű belégzés t
hallható kilégzés követ minden 1- 3. másodpercben. A túl gyors légzés meg-
előzése érdekében tartson rövid szünetet minden kilégzés után). Ritmikus
kéz- vagy fejmo zdulatokkal vezethetjük, beszéljünk hozzá nyugtatóan és
a légzése ritmusában: "Jó .. . ez az ... így kell... így jó .. .igen ..." Ha kellőképpen
megnyugtatjuk, és arra buzdítjuk, hogy a belégzései legyenek halkak és

l
rövidebbek a kilégzéseknél, amelyek legyenek hallhatók és kísérheti őket
nyögés is, azzal csökkentjük a hiperventiláció kockázatát. (Hiperventiláció
esetén a lélegezhet a csészévé formált kezeibe, papírzacskóba vagy sebész-
maszkba addig, amíg a jelenség - szédülés, levegőért kapkodás - meg nem
szűnik. Segíthetünk neki lassítani a légzését, és elősegíthetjük, hogy keve- 1
sebb levegőt vegyen, amíg be nem áll az egyenletes ritmus.) Ha a szülőnő
jól reagál rá, folytathatjuk az irányított imagináció alkalmazását, A legtöbb

10. FEJE ZET - ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZER EK 2 343

szülőnő,ha több összehúzódásorr keresztül segítjük a ritmikus légzésben,
kis idő
után már irányítás nélkül is tudja folytatni a technikát.
Természetesen javasoljuk, hogy úgy használjuk ezeket a ritmikus lég-
zéstechnikákat, ahogy az az adott szülőnőnek a l egke dvezőbb .

MEGJEGYZÉS~ Ha a szülőnő megérke zésekor a vajúdás már e lőreh a ladt ,

akkor lehetetlen lehet minde zt gyorsan meg tanítani. Ha a légzésének vagy
nyögéseinek nincs megfelelő ritmusa, segítsünk neki rátalálni a ritmusra.
Kérjük meg, hogy figyeljen a ke zünkre, majd ritmikusan mozgassuk azt
le és fel, és mondjuk (ugyanebben a ritmusban): "Lélegezzen a kezemmel
egy ütemben .. .így jó ... maradjon így... jó ... stb.

HoGYAN SEGíTENEK A LÉGZÉSTECHNIKÁK?

Az egyenletes, ritmikus légzés önnyugtató hatással bír; segíti a feszültség
levezetését, és jobban érzi tőle magát a szülőnő. Ez a ritmikus önnyugtató
viselkedés az agykérgi aktivitás elcsitulásához vezet, aminek következtében
a szülőnő sokkal ösztönösebb tudatállapotba kerü l.

Mikor alkalmazzuk?
• Bármikor, amikor a szülőnőnél distressz lép fel.
• Ha nincs más megküzdési technikája a sz ülési fájdalmak feldolgozására.

Mikor kerülendő?
• Ha a szülőnő h atékonyarr tud alkalmazni más megküzdési stratégiát
vagy légzéstechnikát.
• Ha ellenáll a kipróbálásuknak, vagy nem válaszol, nem követi az
útmutatásokat.

KITOLÁSI TECHNIKÁK A KITOLÁSI SZAKBAN

Azzal kapcsolatban, hogy mikor kérjük meg a sz ülőnőt , hogy nyomj on,
hogy milyen tudományos bizonyítékek szólnak a spontán kitolás mellett
(és a Valsava-manőver ellen), hogy milyen anyai testhelyzetek segítik e lő
a rotációt és a le szállást, lapozzuk fel a 6. fejezetet, ahol szelgálunk néhány
tanáccsal az epidurális érzéstelenítést kapó nők szülési "h atékonyságá-
nak" növelésével kapcsolatban is. A 8. fejezetben bizonyítékokon alapuló,
alacsony technológiai igényű klinikai beavatkozásokat mutattunk be arra
az esetre, ha a szülés kitolási szaka lelassuln a.

344 PENN Y SIMKI N- RUTH ANCHETA : A SZÜL ÉS KÉZIKÖN YVE

SPONTÁN K/TOLÁS

A spontán kitolás nem tervezett és az irányítást nélkülöző folyamat,

melyet a szülőnő a sz ülés közben "rögtönöz". A szü lőnő önkéntelen késztetést
érez a nyomásra, ami elősegíti, hogy az erős kontrakciókkal szinkronban,
hatékonyan végezze a kitolást.

HOGYAN TÖRTÉNJEN A SPONTÁN KITOLÁS?

A kontrakciókelején a szü lőnő úgy kezdjen lélegezni, ahogyan az számára
kielégitő, és mikor érzi a reflexes késztetést a nyomásra, végezze azt olyan
hosszan és erőteljesen, ahogyan megfelelőnek érzi. Általában egy kitolási
erőfeszítés nem tart tovább 5- 7 másodpercnéP 8 - 40 Ilyenkor visszatarthatja
a lélegzetét, nyöghet, kifújhatja a levegőt, vagy üvölthet a kontrakciók alatt;
lélegezhet gyorsan és felületesen több másodpercig a kitolási erőfeszítések között.
Ezzel a légzéstechnikával biztosítani tudja a magzat megfelelő oxigénellátását.

MEGJEGYZÉS. Annak ellenére, hogy néhány szakértő a kitolási erő­

feszítések alatt a l evegő kifújását javasolja, véleményünk szerint nem
érdemes előírni semmilyen kitolással kapcsolatos módszertant a kontrak-
ciók idejére. Mi inkább a spontán viselkedést támogatjuk, és csak abban
az esetben javasoljuk az alant leírásra ke~:ülő korrekciós lehetőségeket , ha
a spontán kitolás nem vezet eredményre.

ÖN IRÁNYÍTOTT NYOMÁS

Bizonyos esetekben - félelem, fájdalom, vagy "visszatartás" miatt -

a nők spontán kitolási erőfeszítése nem hatékony. Ilyenkor produktívabb
az önirányított nyomás.

HoGYAN TÖRTÉNJEN Az öNIRÁNYÍTOTT NYOMÁs?

Az önirányított nyomást akkor alkalmazzuk, ha a nő spontán késztetést
érez a nyomásra, de a kitolási erőfeszítései nem hatékonyak, nem eléggé kon-
centráltak, "diffúzak", és 30 perc lefolyása alatt sem eredményeznek látható
előrehaladást. Ilyenkor gyakori, hogy a szülőnő szorosan összezárja a szemeit,
és láthatóan fél vagy vonakodik attól, hogy a magzatot a medencéjébe nyomja.
Először is, biztathatjuk, hogy próbáljon meg egy új testhelyzetet felvenni.
A figyelmének fókuszálásában előnyösek a gravitációt kihasználó pozíciók. Ha
ez nem segít, biztathatjuk, hogy nyissa ki a szemét, és irányítsa a tekintetét és
11
minden erőfeszítését lefelé, a hüvelynyíláshoz. A szülőnők gyakran már ennyire
is jól reagálnak, és jelentősen hatékonyabbá válnak a kitolási erőfeszítéseik.

!O. FEJEZET- ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK 2 345

 Végül akár azt is mondhatjuk, hogy: "Nyomja magát keresztül a fáj-
dalman. Sokkal jobb lesz, ha már a másik oldalon van."

IRÁNYÍTOTT NYOMÁS

HOGYAN TÖRTÉNJEN AZ IRÁNYÍTOTT NYOMÁS?

Az irányított nyomás esetén a szülőnőt alapos instrukciókkallátják
el azzal kapcsolatban, hogy mikor, hogyan és milyen hosszan nyomjon.
Általában azt várják tőle, hogy tartsa vissza a lélegzetét, és nyomjon
10 másodpercig, vagy tovább úgy, hogy közben mindöss ze egyszer vesz
gyorsan egy kis levegőt a kitolási erőfeszítések között.
Az ilyen típusú nyomásnak több potenciális kockázata is van (lásd
a 6. és a 8. fejezetet is). Ahhoz, hogy a kockázatok mértékét enyhítsük,
a szülőnő maximum 5-7 másodpercig tartsa vissza a lélegzetét, és a ki-
tolási erőfeszítések között többször vegyen levegőt, valamint bármilyen
pozitúrába helyezkedhet, csak a hátára ne feküdjön .

MIKOR ALKALMAZZUK?
Az irányított nyomáshoz akkor folyamodhatunk, ha a szülőnő ideges
és segítséget kér ("Nem tudom megcsinálni. Mit kellene tennem?"). Ak-
kor is alkalmazzák, ha a szülŐnő epidurális érzéstelenítést kapott; a fej
a kimenetben megjelenik, vagy a sz ülő nő nyomási ingert érez.a nyomást
akkorra kell időzíteni, amikor (lásd a 6. fejezetet). Az irányított nyomás
alkalmazása akkor is indokolt, ha orvosi probléma lép fel , aminek kö-
vetkeztében a magzatnak minél hamarabb világra kell jönnie, vagy h a
mütétes szülés kerül kilátásba.

ÖSSZEFOGLALÁS

A fejezetben bemutatott módszerek, melyekkel a sz ülési fájdalom csök-

kenthető, tökéletes példái a nem gyógyszeres fájdalomcsillapításnak
Úgy csökkentik a fájdalmat, hogy közben fenntartják a szülőnő helyzet
feletti uralmát és részvételét. Lehetövé teszik a sszámára, hogy különfé-
le testhelyzeteket és mozgásokat próbáljon ki (lásd a 9. fejezetet), hogy
fenntartsa a szülés folyamatát és - egyes remények szerint - csökkentse
a császármetszésessel végződő komplikált szülések kockázatát.

346 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 AZ EPIDURÁLIS ÉRZÉSTHENiTÉS ÁLTALÁBAN

Előnyei

A magzati pozícióra kifejtett hatásai

Az előrehaladásra kifejtett hatásai
-és a művi szülések aránya
Az anyai mobilitás fokozatai
ASZÜLÉS TÁGULÁS! SZAKÁBAN

- és érzelmi dystocia
Ha a magzat nem megfelelően fekszik
A SZÜLÉS KITOLÁSI SZAKÁBAN

Nyomási inger
Gondozási terv
Késleltetett nyomási inger - Lehetőségek:

Késleltetett nyomás
A dózis beállítása
Az idő korlát elvetése a kitolási szakban
Lepedőhúzás

CEFM biofeedback használata

Epidurális érzéstelenítés mellett megvalósítható testhelyzetek
Amikor a magzat nem megfelelően fekszik
A hanyatt fekvő és a félig ülő testhelyzetek hátrányai az oldalt fekvő
testhelyzetekkel szemben OP magzat esetében
Melyik oldalán feküdjőn a kismama?
A magzat manuális vagy digitális elforgatása
ELŐVIGYÁZATOSSÁGI INTÉZKEDÉSEK EPIDURÁLIS ÉRZÉSTELENiTÉS ESETÉN

A hidroterápia elkerülése
A csípőnyomás elkerülése
Az ízűleti és az idegsérülések megelőzése kőmetsző vagy félig ülő testhelyzetekben
A hideg és ameleg alkalmazása
MÁS MÓDSZEREK NYÚJTOTTA LEHETŐSÉGEK

Nem gyógyszeres fájdalomcsillapítás megkísérlése

Nem gyógyszeres módszerek az összehúzádások fokozására (hogy elkerül-
hetö legyen a szintetikus oxitocin által kiváltott fokozott fájdalom)

EPIDUR Áli S ÉRZÉS TELENÍTÉ S 347

• Szülésznők kézikönyve, Dr.Berkő Péter, SpringMed Kiadó, 2010
• Homeopátia és a várandós nő, Dr.Claudette Rocher, SpringMed Kiadó,_2009
• Egy szülészorvos naplójából, Prof.Dr. Papp Zoltán, White Golden
Book, 2012
• Egészséges nő szeretnék maradni, Prof.Dr. Papp Zoltán, White Golden
Book, 2002
• Legszebb 9 hónapom, Dr. Krasznai Péter - Dr. Bokor Attila - Dr.
Szőczei Beáta - Dr. Kiss Eleonóra, White Golden Book, 2007
• Szülészet-nőgyógyászat ultrahang-diagnosztika, Dr.Tóth Zoltán
- Dr.Papp Zoltán, White Golden Book, 2006
• 88 kérdés és válasz a császármetszésről, Dr. Krasznai Péter, White
Golden Book, 2003
• Terhesség és szoptatás alatti étrend, dr. Szőczei Beáta - dr. Polyák
Éva - Hullainé Tarnai Irén, White Golden Book, 2004
• Perinatológus párbeszéd, Papp Zoltán - Görbe Éva - Hajdú Júlia -
Váradi Valéria, White Golden Book, 2001
• Kisbabára várva, Dr. Krasznai Péter, White Golden Book, 2002
• Szülés, ahol én irányítok - Tanulja meg az új módszert, Marie
F.Mongan, Sanoma Budapest Kiadó Rt., 2009
• Szülés és születés - Lélektanon innen és túl, Varga Katalin, Suhai
Gábor, Pólya Kiadó, 2010
• Terhesség és szülés - Útmutató a fogamzás pillanatától a szülésig,
Tina Otte, Hajj a és Fiai Kiadó, 2006
• Kismamák könyve- Várandósság, szülés és aszülést követő
hónapok, Katja Kessler, Alexandra Kiadó, 2010

Az ANGOL, EREDETI KIADÁSBAN SZEREPLŐ IRODALOMJEGYZÉK

AZ ALÁBBI UNKEN TALÁLHATÓ MEG:

www. springmed.hu/szules kezikonyve és a

www. fe/ícitasfoundation.eu internetes portálon.

PENNY SIMKIN - RUTH AN CHETA: AS ZÜLÉS KÉZIKÖN YVE

HASZNOS CÍMEK, LINKEK

e MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYI SZAKDOLGOZÓI KAMARA

www.meszk.hu

• MAGYAR VÉDŐNŐK EGYESÜLETE

www.mave.hu

• MAGYAR ÁPOLÁSI EGYESÜLET SzüLÉSZNŐI, GYERMEKÁPOLÓI SzEKCIÓ

www.apolasiegyesulet.hu

e FELICITAS KFT.
www.felicitas.hu

e FELICITAS BABA MAMA ALAPÍTVÁNY

www.felicitasfoundation.eu

• DR. PEITHNER
www.peithner.hu

e CORD BLOOD CENTER

www.cbc.hu

e ANYATEJGYŰJTŐ ÁLLOMÁS
www.heimpalkorhaz.hu/anyatej

• SzoPTATÁST TÁMOGATÓ NEMZETI BIZOTTSÁG

www.sztnb.hu

e BABABARÁT KóRHÁZ KEZDEMÉNYEZÉS

www.sztnb.hu

• ORSZÁGOS GYERMEKEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET

www.ogyei.hu

AJÁNLOTTIRODALOM 349
A, Á
abúzus 163, 166, 167, 213
acidózis 43, 155, 176, 177
akceleráció 100 103
aktív menedzsment (lepényi szak) 222 224
aktív vajúdás 115, 117, 130 149, 156, 162, 169, 342, 343
akuperesszúra 156, 175, 319, 320
akupunktúra 156, 254, 255, 320, 332, 341
álvajúdás 110, 114, 121
Apgar-érték 255, 312
aprórészek 71 , 72
aszinklitikus beilleszkedés 43, 56, 89, 90, 91, 123 125, 132, 133, 135
141, 193, 198 201,203,204,209,238, 266, 278,280,281,283,285, 290,
291, 293,328

B
becsípődött mellső méhszáji ajak ----+mellső méhszáji ajak
beilleszkedési rendellenesség 66, 74, 88, 93, 104, 132, 134, 136, 138
140, 150, 203, 204, 209, 298
Bishop-féle pontrendszer 78
bőr-bőr kontaktus 222, 226, 227
bukfencmanőver 30, 221, 249, 252, 253
burokrepesztés 132, 133, 138, 139, 141, 151, 158, 166, 234, 235

c
caput succedaneum 85, 86, 92, 107, 139, 200, 299
cervikális dystocia 43
cervikális stenosis 232, 234
cipzárméhnyak 84, 232, 234
Cook-féle ellennyomás 332 334
CPD ----+téraránytalanság
CSE ---+kombinált spinális-epidurális érzéstelenítés
CTG-görbe 42, 98, 100, 105, 291

350 PENN Y SIMKIN-RUTH ANCHETA: A SZ ÜlÉS KÉ ZIKÖNYVE

Cs
császármetszés 15, 21, 25, 29, 31, 36, 37, 41, 42, 56, 74, 86, 115, 118, 131,
133, 138, 139, 141, 152, 153, 155, 164, 166, 174, 201, 203, 214, 215, 233,
235,236,238,245,256,257,258,305 ,323,346
csípőnyomás 193, 194, 195, 274, 299, 300, 328, 329, 330, 347

D
deceleráció 100 104, 235
deflexió43, 56, 70,92, 132,133, 141,182, 193,203
dehidráció 43, 62, 96, 97, 137, 149, 152, 2012
diffúz nyomás 178 180, 213, 214, 345
digitális forgatás 141, 199, 201, 234, 235 238, 276, 347
digitális tágítás 83, 120, 213, 234
digitális vizsgálat 88, 89, 91 , 137, 138
dinitrogén-oxid, nitrogén-oxidul 35, 36, 257
distressz 212, 213, 260, 273, 312, 324, 327, 344
diszfunkcionális szülés 21, 22, 24, 66, 74, 78, 92, 93, 95, 98, 114, 116,
IS, 160 (L -+dystocia is)
Doppler 60, 61, 69, 76, 98, 99, 100, 311
dúla 14, 23, SI, 117, 154, 162, 166, 168, 225, 229, 232, 235, 237, 243, 251,
257, 265, 284, 285, 287, 293, 299, 305, 321 324, 331, 333
dystocia, diszfunkcionális szülés, nem megfelelően előrehaladó szülés,
elakadt szülés, nehéz szülés 21 , 22, 23, 31, 41, 46, 48, 63, 78, 107, 114,
ISI, 158, 304
• cervikális 43
• érzelmi (emocionális) 43, 160-166, 212, 347
• iatrogén 43
• kitolási szakban fellépő 186
• magzati 43
• medence eredetű 43
• méh eredetű 43
• okai 43
• rizikófaktorai 43

E, É
elakadt szülés -+dystocia
életjelek 23, 52, 97, 203, 229
ellenirányú Woods-féle dugóhúzó manőver 249

TÁRGYMUTATÓ 351
 iTÁRGYMUTATÓ

elővajúdás, latens fázis 110, lll , 114 116, 119, 120, 121, 123, 126, 128, 232,
233,275,277, 298, 312
endorfinok 13, 46, 47, 218, 255, 340
epidurális érzéstelenítés 31, 35, 36, 37, 38, 40, 41 , 99, lll, 133, 134, 141,
143, 148, 151 , 152, 153, 158, 178, 179, 181, 182, 183, 184, 211 , 212, 237,
254, 255, 256, 257, 265, 266, 267, 269, 270, 272, 273, 274, 276, 278, 280,
282 , 284,285, 288,289,300, 304, 306,307, 309,312,323, 333, 336, 344,
346, 347
érintés 306, 313 315, 325
érzékeny periódus 226
érzelmi (emocionális) dystocia 43, 160-166, 212, 347

F
fájdalom, fájdalomcsillapítás 42 48, 53, 56, 62 , 80, 85, 95, 106, 114,
ll~ 120, 121 , 122, 123, 133, 134, 146, 150, 151, 152, 156, 161, 163, 164,

166, 167, 174, 179, 183, 194, 215, 219, 233, 237, 242, 254 257, 260, 261,
265, 272, 291,304, 305,306, 307, 308, 312, 313, 314, 320,321,323,325,
327, 328, 330,331,333,336, 340,341,342,345, 346
farfekvés 72, 85
fetoszkóp 75, 98 100
FHR 98, 100 105
fogós műtét 37, 176, 183, 201, 203, 204, 215, 289
függeszkedés 192 , 200, 201, 206, 279, 280 282, 285

G
Gaskin-féle manőver 249, 252
gátmasszázs 240, 241, 244
gátmetszés 30, 31,3~ 164, 201,203, 204, 210, 215, 236, 240,241, 242, 248, 249
gátvédelem 240, 241
Gondoskodj és barátkozz! 47 49
guggoló testhelyzetek 59, 81 , 113, 175, 177, 182, 189, 192 , 193, 200, 245,
278 283, 285, 299, 300, 333

H
hányás 97, 106, 152, 153, 225
hanyatt fekvés 24, 43, 55, 62 , 63, 71, 81, 146, 150, 177, 182, 186, 204, 209,
210, 215, 242, 260 262, 265 267, 270, 271 , 273, 286 288
hányinger 97, 106, 225, 276, 277
Harcolj vagy menekülj! 47 49, 52, 306
-------"'---

352 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: ASZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 has megemelése 126, 141, 145, 147, 201, 296 298, 337
has rázogatása 298
- - --l.h"'acos<simogatása 113, 141, 295, 296, 337
hátfájás 106, 122, 127, 137, 138, 140, 141, 146, 151, 189, 193, 194, 197, 200,
202, 256, 260, 269, 270, 273, 275, 278, 290, 291, 293, 294, 295, 297, 299,
309, 327, 328, 330, 331, 333, 336, 337, 430, 341, 342
hátsó kar világra segítése 248, 249
hideg borogatás 268, 307 309
hidroterápia 62, 141, 156, 157, 166, 197, 305, 309, 310, 311, 312, 327, 336, 347
hintaszék 57, 154, 268, 301
hipoxia 105, 177, 209, 275
homeopátia 115, 239

IA----+időszakos auszkultáció
iatrogén dystocia 43
időszakos auszkultáció, JA 98 100
inframelegítő 225, 227, 229
irányított nyomás 180, 181, 201, 304, 346

J
jóga 112, 113, 161, 290
jóslófájás 105, 110, 111, 117

K
kád 50, 60 63, 80, 117, 140, 156 158, 197, 207, 238, 273, 310 312, 327, 341
karelőesés 194, 202, 330
katekolaminok 42, 43, 46 49, 120, 156, 160, 164, 260, 271, 280, 310, 324, 325
kenguru-gondozás 227
késleltetett nyomás 181, 182, 186
kitolási szakban fellépő dystocia 186
kombinált spinális-epidurális érzéstelenítés, CSE 151, 183
konfigurálódott koponya 86, 107, 116, 117, 139, 200, 203
koponyavégű fekvés 34, 35, 66, 59, 202
köldökzsinór 24, 30, 102, 104, 122, 126, 139, 147, 177, 219, 221, 223, 224,
227, 229, 235, 236, 252 , 253, 255, 261, 273 276, 297
kőmetsző pozíció 24, 175, 186, 210, 211, 250, 260, 288, 289, 347

TÁRGYMUTATÓ 353
L
lábtartó 185, 209, 261, 329
"lassúzás" 52, 58, 194, 208
latens fázis ---+elővajúdás
lépcsőzés 151, 208, 293
lepedőhúzás 286 288, 306, 347
latens fázis ---+elővajúdás
Leopold-féle műfogások 66, 71 73, 75, 82, 100, 138
LOA pozíciójú magzat 67, 70, 76, 90, 112
LOP pozíciójú magzat 69, 70

M
macska-tehén állás 112, 290
macrosomia 104, 121
magas vérnyomás 119, 122, 150, 261, 265, 311, 313
magzati dystocia 43
magzati szívhang 66, 67, 69, 70, 75, 76, 80, 82, 98 100, 103, 122 , 134, 138,
141, 147, 150, 165, 174, 176, 181, 186, 203, 210, 235, 236, 238, 242, 245,
246, 271, 267, 274 276, 288, 290, 297, 299, 325
magzatmonitorozás 80, 94, 98, 101 , 102, 119, 122, 141, 174, 181 , 184, 186,
201 , 207, 223, 227, 290, 304, 310, 311, 323, 326, 340
McRoberts-féle manőver 249, 250, 251
McRoberts-féle pozíció 210, 248
meconium 98, 103 105, 220, 223
medencebillentés 290, 291, 337
medence eredetű dystocia 43
medenceringatás 112, 113, 141, 194, 208, 337
megküzdés 106, ll8, ll9, 120, 121, 131 , 161, 162, 212, 213, 325, 326, 342, 344
méh eredetű dystocia 43
méhlepény ---+placenta
meleg borogatás 63, 140, 215, 242 , 244, 257, 268, 307, 336
mellbimbó stimulálása 133, 232, 233, 234
mellső méhszáji ajak 84, 132, 160, 183, 238, 246, 274 276, 333, 334
mizoprosztol 94, 224
műtétes szülés 31 , 36, 56, 118, 136, 139, 178 183, 323, 346

354 PENNY SIMKIN - RUTH ANCHETA: A SZÜLÉS KÉZIKÖNYVE

; . :. ,' ' . . . .. . . .. ·: . TÁRGYMUTATÓ

N
négy T 225
négykézlábra állás 113, 141, 143, 148, 149, 151, 159, 160, 177, 182, 188,
242, 247 249, 252, 271, 273 275, 290, 291, 295, 296, 296, 315, 332, 339
nehéz szülés -+dystocia
nem megfelelően előrehaladó szülés -+dystocia
nitrogén-oxidul -+dinitrogén-oxid
normális szülés 14, 22, 33, 34, 35, 36, 38, 39, 40, 41, 46, 50, 57, 65, 93,
105, 116, 151, 158, 167, 173, 217, 222

NY
nyugalmi idő 94, 95, 172 174#
nyugalmi tónus 94, 95

o
OA pozíciójú magzat 70, 74, 92, lll, 113, 114, 127, 132, 135 139, 144, 146, 152,
174,181183, 19~200, 235,236,238 , 243,260, 263 , 264,271,285,286,291
oldalt fekvés 81, 112, 113, 143, 144, 148, 149, 154, 159, 160, 177, 182, 185,
190, 191, 196, 247, 260,261 , 265,267, 273, 316, 331,333,347
OP pozíciójú magzat 66, 67, 70, 74, 92, 113, 120, 123, 127, 132, 133, 135
141, 143, 144, 146, 147, 148, 151, 186, 189, 191, 193, 194, 199, 200 204,
209, 235 238, 243, 256, 262, 263, 264, 266 269, 274, 276, 281, 283, 286,
290 292, 295 297, 299, 328, 342
OT pozíciójú magzat 113, 114, 132, 136, 137, 143, 151, 186, 191, 198, 200,
204, 205, 235, 237, 238, 262, 264, 281, 283, 290
oxitocin 31, 37, 40 43, 46, 47, 57, 63, 99, 115, 119, 131 134, 138, 139, 141,
155, 156, 166, 173, 174, 178, 181 183, 203, 215, 218, 219, 222 224, 227,
229, 233, 235, 310 312, 347

ö
önirányított nyomás 345

p
Pinard-sztetoszkóp 69
placenta, méhlepény 48, 102, 104, 160, 217 219, 221 227, 229, 252, 257, 324
pocaktérkép 30, 75 77
próbanyomás 148
prolaktin 46, 47, 219
prosztaglandinok 37, 48, 115, 235

TÁRGYMUTATÓ 355
iTÁRGYMUTATÓ

R
rebozó 296 299
relaxáció 45, 51, 52, 93, 117, 118, 122, 156, 162, 166, 213, 240, 305, 313, 338
relaxáció, ritmus, rituálé (3 R) 45, 213
rigid méhszáj 30, 43, 84, 92, 132
ritmikus mozgások 327
ROA pozíciójú magzat 68, 70, 144, 191, 205
rongybaba-szindróma 225
ROP pozíciójú magzat 70, 76, 77, 91, 143, 144, 191, 199, 205
ROT pozíciójú magzat 143, 144, 191, 205
Rubin-féle manőver 249

s
séta 61, 113, 122, 141, 175, 178, 295
skalpelektród 58, 59, 80
steril vizes injekció 140, 141, 197, 256, 257, 342

Sz
szinklitikus beilleszkedés 123, 124, 135, 181, 187, 198, 199, 279
szorongás 22, 48 50, 120, 132, 134, 156, 158, 162, 163, 166 168, 213, 214,
254,260,304,305,310,313, 314, 324
szuprapubikus nyomás 248, 249, 251
szülőkendő 192, 280 282
szülőkötél 206, 282, 283
szülőszék 52 , 204
szülőzsámoly ->zsámoly

T
támadóállás 57, 133, 141, 144, 155, 194, 201, 208, 266, 278, 283, 292, 293
TENS, transzkután elektromos stimuláció 122, 140, 141, 197, 255, 339 342
terápiás szünet 232 , 233
térd-könyök helyzet 58, 81, 148, 201
térd-rneHkas pozíció 148, 149, 159, 160, 201, 275 277, 337
térdnyomás 330 331
telemetrikus monitorozás 61, 62, 207, 309 311
téraránytalanság, CPD 88, 132, 134, 137, 140
transzkután elektromos stimuláció ->TENS
túlhidratáltság 62, 153

356 PENNY S IMKIN -RUTH ANCHETA: A SZ ÜLÉS KÉZIKÖNYVE

 TÁRGYMUTATÓ

u
uterotonikumok 224, 225

ü
ülő testhelyzetek 56, 113, 126, 146, 150, 151, 154, 182, 185, 192, 204, 209,
240, 260, 266 271, 273

v
vajúdólabda 291 , 338, 339
vákuum 37, 201, 203, 215, 289
vállelakadás 20, 104, 211 , 246 252, 258
várakozó menezsment (lepényi szak) 222
vízben vajúdás 63, 158

w
Woods-féle dugóhuzó manőver 249

z
zuhany 51 53, 61, 62 , 122, 133, 140, 156; 157, 166, 207, 305, 309 312, 327, 337

zs
zsámoly, szülőzsámoly 149, 154, 185, 188, 248, 268

TÁRGYMUTATÓ 357
LÁTOGASSON El! A SP.RINGMED KÖNV.VSAROKBA!
~}

A XI. kerületi Gyógyír XI. Egészségügyi Szolgáltató

(Fehérvári úti Rendelőintézet) földszintjén!

1117 BUDAPEST, FEHÉRVÁRI ÚT 12 FÖLDSZINT

NYITVA TARTÁS: HÉTFŐTŐL PÉNTEKIG 9-18 ÓRÁIG.

A SpringMed Könyvsarokban a SpringMed Kiadó kiadvá-

nyain kívül egyéb kiadók egészségügyi témájú könyveiből
válogathat, vagy rendelhet.

RENDKÍVÜLI AKCIÓS AJÁNLATOK

A KÖNYVESBOLTBAN ÉS A WEBÁRUHÁZBAN!
ÚJDONSÁGAINKRÓL ÉS KÖNyVAKCIÓINKRÓL TÁJÉKOZTATJUK
HÍRLEVELEIN KBEN!

20% KEDVEZMÉNYT ADUNK MINDEN SPRINGMED

KIADVÁNYRA A WEBÁRUHÁZBAN
ÉS A SPRINGMED KÖNYVSAROKBAN!

WWW.SPRINGMED.HU

A webáruházban magyar és idegennyelvű orvosi és egészség-

gel, betegséggel kapcsolatos könyvek széles választéka kapható.

Iratkozzon fel hírlevelünkrel

JEGYZETEK
 Ajánlás

" Úgy gondoljuk, hogy a mai

orvosi gyakorlatban elterjedt, bizonyí-
tékokon alapuló orvoslás mellett egyre inkább
szerepe lesz a páciens igényeihez alkalmazkodó, ún.
individuális kezelési módoknak is. Ehhez nyújt nagy
segítséget a kézikönyv. Ajánljuk mindazoknak, akik
a szülés körüli teendők ellátásáért felelnek (szülészor-
vosok, bábák, dúlák, védőnők), továbbá az érdeklődő
várandós nőknek és mindazoknak, akik a szülés folya-
matával mélyebben szeretnének megismerkedni. Meg-
győződésünk, hogy a szerzők néhány javaslata csök-
kenteni képes az elhúzódó szülés miatti császármet-
szések számát. "

PROF. DR. RÁKÓCZIISTVÁN

DR. FÜLÖP TAMÁS

 PENNY SIMKIN-RUTH ANCHETA

A szülés kézikönyve
-a szülés elhúzódásának megelőzése és kezelése

PENNY SIMKIN és RuTH .ANCETA könyve megjelenésé-

nek évében, 2011-ben három kiadást élt meg, s továbbra is
megkerülhetetlen forrása mindannak a tudásnak, melynek
révén megelőzhető, vagy "helyes útra terelhető" a nehéz szülés,
mégpedig egyszerű, nem invazív módszerek, fogások révén.
A KÖTET JELLEMZŐI:

• Részletesen ismerteti a nehéz szülés kezelésében alkal-

mazható nem invazív beavatkozásokat.
• Egyszerű és világos illusztrációkkal mutatja be azokat
a testhelyzeteket, mozgásokat és manuális technikákat,
melyekkel - a szülést megkönnyítendő - a magzat jobb
pozícióba segíthető .
• Friss szakirodalmi és bizonyítékokon alapuló,
illetve tapasztalati ismereteket nyújt.