Anatomija i fiziologija kože

grč. – dermis lat. – cutis;najveći i najteži organ ljudskog tijela

• -udio vode u koži je 15-20%;sadržaj vode manji od 10% SUHA KOŽAnema normalne teksture i glatkoće
Tri osnovna sloja:
-Epidermis(najpovršniji dio kože, najizloženiji , u direktnom kontaktu s vanjskom okolinom. Dva dijela:Suhi: stratum corneum
i lucidum.Vlažni: stratum granulozum, spinosum i basale. NE sadrži krvne kapilare, nego samo limfne.Ozljede epidermisa ne
rezultiraju krvarenjem, samo limfnom sekrecijom. Čini kožu vodonepropusnom, primarna zaštita od infekcije, zaštita organizma
od vanjskih utjecaja, pomaže regulirati tjelesnu temperaturu)
-Dermis( Sastoji se od:gornjegpapilarnog (stratum papillare)donji retikularni (stratum reticullare).Građen od vezivnog tkiva.
Mnoga osjetilna tjelešca odgovorna za primanje osjeta dodira, boli i topline.Stratum papillare: krvne kapilare i završetci živaca.
Stratum reticullare:korijen dlake i znojne žlijezde. Fibroblasti proizvode kolagen- Osigurava čvrstoću i otpornost, najvećim
dijelom je u papilarnom sloju i elastin - elastičnost (rastezanje i vraćanje u prvobitni položaj)uglavnom je smješten u
retikularnom sloju.
-Supkutis/hypodermis-Povezuje kožu s mišićima koji su značajna potpora koži i kostima lokaliziranim ispod kože. Daje koži
oblik i meku podlogu vanjskim slojevima.Deponiranje masti-sprječava gubitak topline.U subcutisu, osim masnih stanica nalaze
se:fibroblasti, makrofagi, krvne i limfne žile, živci, lojne i znojne žlijezde
-FUNKCIJE KOŽE: zaštitna (Štiti od mehaničkih, kemijskih i bioloških ozljeda.Čuva tijelo od prevelikog gubitka topline.Štiti
od UV zračenja.), termoregulacijska (neprekidno zračenje topline iz organizma, održava tjelesnu temperaturu), ekskretorna
(žlijezde lojnice i znojnice, slaba bubrežna funkcija=ekskrecija znoja s mirisom urina), osjetna (opip,vanjski osjeti-bol i toplina),
sintetska (djelovanjem UV zraka – D vitamin), estetska

EPIDEMIOLOGIJA KRONIČNIH RANA

-EPIDEMIOLOGIJA DEKUBITUS- može nastati unutar 12 sati. Nepokretni i smanjeno pokretni bolesnici kod kojih se ne
provodi odgovarajuća njega (njega kože, često okretanje, antidekubitalni jastuci i madraci). najzastupljeniji u bolnicama (oko
60%), ustanove socijalne skrbi. Pojava dekubitusa u jedinicama intenzivne njege zbog imunokompromitujućih faktora, raste na
40% liječenih bolesnika.
-EPIDEMIOLOGIJA DIJABETIČNO STOPALO-jedna od najtežih komplikacija šećerne bolestiprsti stopala i
stopalo.Najčešći uzrok netraumatskih amputacija.
-EPIDEMIOLOGIJA POTKOLJENIČNI ULKUS- najčešće kronične rane ,venski ulkus 60-80%, arterijski ulkus 10-30%,
miješani ulkus 10-20%
-KRONIČNA RANA- svaka rana koja ne cijeli u određenom vremenskom periodu (6-8 tj.) s obzirom na tip i lokalizaciju
-TIPIČNE (ishemijske rane, neuropatski ulkus, venski ulkus, dekubitus, dijabetičko stopalo) ATIPIČNE (rane koje se ne
prezentiraju tako tipičnim oblikom, a i posljedica su nekih rjeđih uzroka.5%)

FIZIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA CIJELJENJA RANE

-PROCES CIJELJENJA RANE- proces koji nastaje nakon oštećenja normalnog tkivnog integriteta bez obzira na to je li tkivo
rastrgano ili samo kemijski promijenjeno; slijedi nakon većih promjena u mikrookolici tkiva pri čemu se oštećeno tkivo uklanja
i zamjenjuje reparacijskim mezenhimnim tkivom koje se sastoji od fibroblasta, krvnih i limfnih žila te makromolekula veziva.
-PRIMARNO CIJELJENJE (pp): stijenke rane su priljubljene, nema bolova, tjelesna temperatura nije povišena, nema
iscjetka, rana cijeli između 7. i 10. dana stvaranjem epidermisa na mjestu spojenih rubova rane
-(per sec.): rane koje nisu primarno obrađene ili inficirane rane- stijenke rane razmaknute, gnojni iscjedak, bol, povišena
tjelesna temperatura, cijeli ožiljkom nakon dužeg vremena.
-Nastanak ozljede=početak cijeljenja rane; Hemostaza, Upalna (inflamatorna) faza, Proliferativna faza, Faza remodelacije
-HEMOSTAZA- Rezultat 3 isprepletene faze:Kontrakcija krvnih žila, nastanak trombocitnog čepa, koagulacija, intrizična i
ekstrizična koagulacija i lokalno oslobađanje histamina (povećava propusnost kapilara i aktivira upalni odgovor) u kratkom
vremenu nakon hemostaze-kapilarna vazodilatacija (upalne stanice migriraju u ranu).Makrofagi – važni za fagocitozu, bogat
izvor bioloških staničnih regulatora važnih za cijeljenje, otpuštaju citokine i faktore rasta te stimuliraju fibroblaste, keratinocite i
endotel da obnove krvne žile.FAGOCITOZA – unošenje krupnijih čestica u stanicu.CITOKINI-prenositelji informacija među
stanicama, reguliraju upalne procese.FIBROBLAST- vrsta stanice vezivnog tkiva, STANIČNI MATRIKS
-UPALNE FAZE- RANA UPALNA FAZA: neposredno nakon ozljeđivanja, serija međusobno povezanih procesa koji se
međusobno preklapaju i javljaju simultano; ugrušak –fibrinoliza/rastapanje -lokalno crvenilo kože, pojačana osjetljivost tkiva,
toplina, otok.KASNA UPALNA FAZA:alfa granule trombocita sadrže faktore rasta (trombocitni faktor rasta i transformirajući
faktor rasta beta) difundiraju iz rane u okolno tkivo i tako stimuliraju ulazak upalnih stanica u područje rane. Neutrofili i
makrofagi sudjeluju u fagocitozi i debridmanu; makrofagi imaju izuzetno važnu ulogu u cijeljenju rane, a posebice u kasnijem
stadiju upalne faze (48-72 sata), bogat su izvor bioloških staničnih regulatora koji pospješuju zarastanje rane, otpuštaju faktore
rasta u ranu-stimuliraju obnavljanje oštećene krvne žile
-PROLIFERATIVNA FAZA-Stvaranje granulacijskog tkiva (Granulacijsko tkivo-mezenhimne i nemezenhimne stanice
ugrađene u meki ekstracelularnimatriks koji je potpora tkivu i djeluje kao centar za popravak.Najviše ima kolagena), Formiranje
novih krvnih žila-angiogeneza (Hipoksija-posljedica ozljede, glavni stimulator angiogeneze-neophodna da bi se mogla ponovno
1
uspostaviti adekvatna krvna opskrba ozljeđene regije.Vaskularna proliferacija počinje 48-72h nakon ozljede i traje nekoliko
dana.Nove krvne žile formiraju se kao kapilare koje se šire iz postojećih malih krvnih žila s rubova rane), Formiranje epitelnog
pokrova rane-epitelizacija (Cilj: rekonstrukcija zaštitne barijere kože.Počinje nekiliko sati nakon ozljede.Nastaje iz rezidualnih
epidermalnih otočića i iz rubova rane.Stanice s rubova rane se dijele, na taj se način osiguravaju dodatne stanice koje su
potrebne da zamijene one koje su izgubljene ozljeđivanjem.)
-KONTRAKCIJA- Faza proliferacije i regeneracije.Fibroblasti (proizvodnja kolagena i elastina).Kontraktilna aktivnost
fibroblasta i miofibroblasta dovodi do pomicanja ozlijeđenog tkiva prema središtu ozljede, time se smanjuje vel. rane i ima
pozitivan učinak na vrijeme cijeljenja rane.
-REMODELACIJA- Konačna faza cijeljenja rane, Sinteza i razgradnja kolagena –bolja čvrstoća i otpornost na istezanje,
Obično se javlja oko 3.tjedna nakon ozljđivanja i traje do dvije godine.Postepeno tijekom vremena rana povećava čvrstoću

PODJELA KRONIČNIH RANA

Tlačni vrijed,potkoljenični vrijed,Dijabetičko stopalo,Opekline,Atipične rane

KRONIČNA RANA
4 vrste tkiva:Nekrotično, Granulacijsko, Epitelizacijsko, Fibrinsko
-EPITELIZACIJA-Krajnji process zarastanja rane, Počinje s rubova rane ili s otočića epitelnog tkiva unutar same rane
-NEKROTIČNO TKIVO- nekroza, eshara, devitalizirano granulacijsko tkivo, masno tkivo, mišići, tetive I koža. Može biti
zahvaćena samo jedna od navedenih struktura. Boja –zagasito tamnocrvena, preko tamnosmeđe do najčešće crne. Tkivo je
neosjetljivo, suho a može se I raspasti.
-FIBRINSKO TKIVO-devitalizirano, elastično, netopivo. Sastoji se od fibrina, svijetle boje, najčešće bijele, svijetložute,
svjetloružičaste ili svijetlozelenkaste boje. Ponekad se može zamijeniti sa tetivama I ligamentima. Barijera je cjeljenju rane,
budući da sprječava razvoj granulacija, onemogućuje epitelizaciju, a može biti I spremnik bakterija s rizikom nastanka infekcije.
-GRANULACIJSKO TKIVO-vezivno tkivo koje raste s dna rane I popunjava defekt. Crvene je boje, mekano na dodir, vlažno
I relativno čvrsto (zdrave granulacije). Osnova je preko čije površine migriraju epitelne st. koje su krajnji rezultat zarastanja .
-PATOFIZIOLOGIJA- kronične rane dijelimo u nekoliko skupina prema etiologiji:Ishemijske rane (posljedica periferne
arterijske bolesti, a rjeđi uzročnici mogu biti arterijsko venske malformacije.Bolne su, a bol se pojačava u ležećem položaju.
ulceracija je često duboka, najčešće lokalizirana na distalnim dijelovim aekstremiteta. Rana prekrivena svijetlim, slabo
vaskulariziranim granulacijama, okolna koža blijeda.);Neuropatske(kronične rane koje nastaju na koži kao posljedica
nedostatka osjeta bola,bezbolne su I jako krvare kod manipulacija.Ulkus je dubok a na okolnoj koži vidljivi su znaci kronične I
akutne upale. Najčešće na mjestima pritiska-na tabanu između 1. i 5. metatarzalne kosti I iznad peta.češće kod bolesnika s DM);
hipostatske(uzrokovane venskom stazom kao posljedica insuficijencije vena te posttrombinskim sindromom. Javljaju se u
području potkoljenice. Veliki ulkusi su plitki, većeg opsega, nepravilnog ruba, dna prekrivenog granulacijama. Izražen je
eksudat rane); dekubitalne, dijabetičke, atipične,kronične posttraumatske rane.

TLAČNI VRIJED (DEKUBITUS)

-Nastaje kao posljedica dugotrajnog mirovanja I dugotrajnog pritiska. Pritisak dovodi do ishemijske nekroze kože I mekih tkiva.
Kod starijih uglavnom nastaje u području zdjelice I donjih ekstremiteta. U ranom stadiju je bezbolan, javlja se crvenilo kože
koje na pritisak ne blijedi.
DIJABETIČKO STOPALO
-teška komplikacija šećerne bolesti (ulkus, gangrena). Obično nastaje nakon trauma koja obično prođe neprimjećeno zbog
gubitka osjeta bola, može biti mjesto ulaska infekcije, velika je vjerojatnost za razvoj bolesti I amputaciju ekstremiteta.
OPEKLINE
-ozljede kože ili potkožnog tkiva nastale kao posljedica izlaganja toplini, kemijskim tvarima, el.struji ili radijaciji. Njihova
težina ovisi o zahvaćenoj površini tijela I dubini oštećenja tkiva. Opekline koje zahvaćaju samo površinski dio kože nazivamo
površinskim opeklinama il iopeklinama I stupnja. U slučaju da oštećenje prodre u donje slojeve kože, radi se o opeklini II
stupnja, dok opekline III stupnja zahvaćaju sve slojeve kože. Opekline koje prodru toliko duboko da osim kože zahvate I
potkožna tkiva kao mišiće i kosti definiramo kao opekline IV stupnja.
ATIPIČNE RANE
-rane koje se prezentiraju atipičnim oblikom I lokalizacijom, a posljedica su drugih bolesti. Mogu biti uzrokovane autoimunim
poremećajima, metaboličkim I genetskim oboljenjima, malignim bolestima, vanjskim uzrocima, psihičkim bolestima,
reakcijama na lijekove...Rijetko su uzrok kroničnoj rani ali se I na njih treba misliti naročito kod rana koje ne reagiraju dobro na
klasičnu terapiju.

Čimbenici koji oštećuju proces cijeljenja rane

-NEPOVOLJNI UVJETI U RANI: Infekcija, Pad topline u rani, Učestale traume, Edem, Sekrecija, Nekroze,Strana tijela,
Hipoksija, Metabolički otpadni produkti
-PATOFIZIOLOŠKI ČIMBENICI:Malnutricija, Kardiovask.,Imunosni, Endokrinološki i metabolički poremećaji
-NEPRIKLADAN POSTUPAK S RANOM:Dijagn. pogreške u otkrivanju uzroka bolesti,neprikladno previjanje

2
-NEGATIVNI PSIHOSOCIJALNI ČIMBENICI:Negativan stav osoblja prema načinu liječenja, Nevjerica bolesnika o
uspješnosti liječenja, Stres, Samački život, Socijalni problemi
-NEGATIVNI UČINCI OSTALIH POSTUPAKA:Duža primjena visokih doza steroida, Citotoksični lijekovi, Iradijacijsko
liječenje
-LOKALNI FAKTORI- Trauma i edem, Pritisak na podlogu, Nekroza, Inkontinencija, Isušivanje, Infekcija
-STARIJA DOB- Smanjeno stvaranje epitela, Slaba kvaliteta kože, Povećana osjetljivost na traumu, Smanjeni senzibilitet,
Oslabljeni upalni odgovor organizma na ozljedu

*Čimbenici koji utječu na cijeljenje rane*

ČIMBENICI VEZANI UZ BOLESNIKA
Fizički: debljina, dijabetes, pothranjenost,dob (stariji od 60 god), perifernavaskularna bolest, malignitet, smanjena pokretljivost.
Psihosocijalni: stres, depresija, socijalna izolacija, slab ekonomski status,tolerancija boli, karakter bolesnika, prošla iskustva,
psihološki poremećaji
Odnos prema bolesti: nezainteresiranost/zainteresiranost
Lijekovi: citostatici i kortikosteroidi
ČIMBENICI VEZANI UZ RANU
Trajanje: trajanje kronične rane-indikator potencijalno odgođenog zarastanja.3 čimbenika za predviđanje zarastanja:veličina
(>2cm2)trajanje (>2 mjeseca)dubina (izloženost tetiva, ligamenata, kosti..)
Stanje dna rane: devitalizirano tkivobarijera za cijeljenje
Ishemija: najčešći razlog
Upala: kontinuirana upala s destrukcijom matriksa , redukcijom faktora rasta i starenja fibroblasta-smanjen oporavak tkiva
Infekcija: bakterije-kronična upala
Lokalizacija: npr. blizina anusa
ISKUSTVO I ZNANJE MEDICINSKOG OSOBLJA
-Nedostatak iskustva i znanja- neuspjelo liječenje, uznemirenost i zabrinutost bolesnika i medicinskog osoblja.
-RESURSI I ČIMBENICI VEZANI UZ TRETMAN-Uvjeti rada, Financijske mogućnosti ustanove, Dostupnost novih sredstava,
Podrška osiguranja
-Upornost+znanje+suradnja+multidisciplinarnipristup+stalna edukacija=pozitivni rezultati!
PREVENCIJA I NASTANAK KRONIČNE RANE
-PREVENCIJA-Označava skup mjera kako bi se spriječilo bilo kakve neželjene pojave.Primarna prevencija ispituje
pretpostavke, uvjete i uzroke fenomena. Traži načine kako ih izbjeći. Sekundarna prevencija nastoji spriječiti produbljivanje,
širenje i slično. Tercijarna prevencija nastoji spriječiti ponavljanje bolesti. Preventivno djelovanje: uočavanje specifičnih i
općih čimbenika rizika i njihovo uklanjanje.
-VENSKI ULKUS: Venski tlak-noga u povišenom položaju, Venska hipertenzija – elastične čarape, Mišićna pumpa
potkoljenice-redovite vježbe, Venska tromboza
-TLAČNI VRIJED:Ukloniti sile koje djeluju na kožu, Smanjti tlak/ukloniti pritisak, Izbjegavati trenje, Antidekubitalna
pomagala, Ukloniti vlagu sa kože, Visokoproteinska ishrana
-DIJABETIČKI ULKUS:Pregledobuće,Prevencija žuljeva, Redovite kontrole
-ARTERIJSKI ULKUS: dijagnoza-važno! , Vježbanje- 30min/dan-3x/tjedno, Interdisciplinaran pristup, Antiagregacijska
terapija, Kontrola GUK-a i hemoglobina, Pasivno zagrijavanje

TLAČNI VRIJED (DEKUBITUS)

-“ograničeno oštećenje kože i/ili potkožnog tkiva nastalo uslijed dugotrajnog pritiska”
-PATOFIZIOLOGIJA DEKUBITUSA- 3 vrste sila: pritisak(direktan statički pritisak na tkivo), trenje(sila koja nastaje između
kože i podloge) i smicanje (sile koje nastaju između različitih slojeva tkiva) Sve 3 sile djeluju u isto vrijeme
-Lokalna ishemija- ireverzibilna oštećenja tkiva, nastanak kroničnih promjena koje se protežu u različite dubine ovisno o dužini
trajanja pritiska
-Pritisak na meka tkiva -lokalna hipoksija tkiva (kompresija kapilara i smanjivanje lokalnog protoka krvi).Normalan kapilarni
pritisak 12-32mmHg. Svaki pritisak veći od 32mmHg dovodi do ishemije.Smanjenje protoka krvi, smanjen dovod kisika,
redukcija ili blokiranje nutritivne snabdjevenosti tkiva,nakupljanje otpadnih produkata metabolizma u st., lokalna promjena pH,
vazodilatacija i nakupljanje medijatora upale.
-Promjene kože i dubljih struktura nastaju već nakon 2h neprekidnog pritiska.Što je pritisak veći potrebno je manje vremena za
razvoj dekubitusa. Pritisak od 500mmHg dovodi do dekubitusa za 2h, a od 100mmHg za 10h
-KLASIFIKACIJA DEKUBITUSA: Jednostavna dijagnostika, Važno je razlikovati dekubitus od ulkusa i površinske lezije
kože
I STUPANJ -Koža intaktna, nastaje unutar 24h nakon oslobađanja pritiska.Područje može biti bolno, tvrdo, meko, lokalno
povišene temperature ili niže temperature od okolne kože.Crvenilo kože na pritisak blijedi, nakon nekoliko sekundi blijedilo
nestaje
II STUPANJ-Djelomičan gubitak kože,zahvaćeni epidermis i dermis. Na koži vidljivi mjehurići ispunjeni seroznim ili serozno-
sukrvavim tekućim sadržajem Otvoreni plitki ulkusi-bezbolni (ako je bol prisutna-dublje oštećenje tkiva)
3
III STUPANJ- kompletan gubitak kože, Širenje defekta u potkožno tkivo,Lezija može ići do mišićne mase, Ulkus s vidljivim
potkožnim tkivom (tunel) ,Nekroza subkutnog tkiva, Infekcija-česta pojava
IV STUPANJ- Gubitak kože i potkožnog tkiva, Zahvaćeni su i mišići, tetive, zglobovi i kosti ,Destrukcija kostiju, osteitis
Dno ulkusa: mišići i kosti, nekroze i fibrinske naslage, Često se na koži vidi kao manji defekt kože ispod kojeg se nalazi veliko
područje destruiranog tkiva)
NEKLASIFICIRAN STUPANJ-Dno ispunjeno nekrozom i fibrinskim naslagama koje mogu prikriti dubinu ulkusa te tako
onemogučiti klasifikaciju (radi li se o III. ili IV. stupnju).Klasifikacija je moguća kada se otklone sve nekroze i fibrinske naslage
Područje je bolno, osjetljivo, toplije ili hladnije od okoline
BRADEN SKALA- Procjenjuje stanje šest čimbenika rizika: Osjetna percepcija- kompletno ograničenje, značajno
ograničenje, laki stupanj ograničenja, bez oštećenja.Vlažnost – koža stalno vlažna, koža često vlažna, koža povremeno vlažna,
koža rijetko vlažna.Aktivnost- u postelji, u stolici, povremeno hoda, često hoda.Pokretljivost- potpuno nepokretan, značajno
ograničenje, laki stupanj ograničenja, nema ograničenja.Prehrana- značajno slaba, značajni stupanj neadekvatnosti, adekvatna,
odlična. Trenje i razvlačenje- prisutni problemi, potencijalni problemi, nema problema.RASPON BODOVA kreće se 6 -23.
Manji broj bodova predstavlja veći stupanj rizika za nastanak dekubitusa.
Knoll skala- Činitelji: opće stanje, mentalno stanje, aktivnost, pokretljivost, inkontinencija, peroralna prehrana, peroralna
tekućina, predisponirajuće bolesti 4 stupnja ;Veći broj bodova=veći rizik
NORTON SKALA- ČINITELJI: tjelesno stanje, mentalno stanje, kretanje/aktivnost, pokretljivost, inkontinencija 1-4 bodovi.
Manji broj bodova=veći rizik nastanka dekubitusa
-Akutni bolesnici: skala se popunjava svakih 48h (JIL svakodnevno)
-Kronični bolesnici: 1.tjedan svakih 48h, 1x mjesečno, pp
-Bolesnik u kućnoj njezi: svaki kućni posjet
ČIMBENICI RIZIKA U RAZVOJU DEKUBITUSA
MOBILNOST- Bilo koja osoba s ograničenom pokretljivošću ima VISOK RIZIK razvoja dekubitusa
DOB- Stariji bolesnici-veći rizik nastanka dekubitusa. Koža osjetljivija, tanja, sadrži manje kolagena i elastina. Reduciran je
krvni protok, Usporen razvoj novih stanica.
NUTRICIJA (PREHRANA) I HIDRATACIJA- Normalna zdrava koža-adekvatna količina tekućine, proteina, vitamina i
minerala. Nedovoljan unos-degradacija kvalitete kože. Nedovoljna prehrana-gubitak mekog tkiva.Hipoalbuminemija-važan
faktor nastanka dekubitusa (smanjenje albumina za 10%-povećan rizik za nastanak dekubitusa 66%.)
GUBITAK OSJETA: Određene bolesti i ozljede kralježne moždine. Nema osjeta bola. Nema osjećaja nelagodnsoti potrebnog
za promjenu položaja
INKONTINENCIJA: Urinarna i fekalna inkontinencija, Vlažna koža, Bakterije, Infekcija
PREKOMJERNA VLAŽNOST ILI SUHOĆA KOŽE- Pojačano znojenje, Pojačana vlaga, Maceracije kože, Suhoća-
pojačano trenje između kože i podloge
POREMEĆAJ MENTALNOG STATUSA- Umanjena sposobnost reagiranja
PREVENCIJA- 1.korak-identifikacija bolesnika s visokim rizikom za nastanak dekubitusa. Preventivne mjere: aktivni
postupci s bolesnikom, lokalni postupci, primjena određenih pomagala ,Adekvatna podloga, Antidekubitalni kreveti, Madraci,
Funkcija: rasporediti težinu tijela na veću površinu i omogučiti slobodan protok zraka između tijela i podloge (madraca).
Promjena položaja bolesnika8Cilj-smanjenje trajanja pritiska) Teži i nepokretni bolesnici: promjena položaja/2h cca 30°. Njega
kože, Redovita, planska, individualna, Pranje blagim sredstvima, dobro brisanje, lokalna primjena adekvatne hidratantne kreme,
Redovite kontrole kože na predilekcijskim mjestima
Urin i stolica- Adekvatna evakuacija urina i stolice, Sprečavanje vlaženja kože sekretima i bakterijama, Kateteri, pelene, stome,
Nutricija i hidratacija, Adekvatna nutricija i hidratacija, kalorije, proteini,nutritivni suplementi, vitamini i minerali, tekućina
Njega ležećih bolesnika- Ležanje na boku-jastuk između koljena, Ležanje na leđima-jastuk ispod peta i laktova, Ne stavljati
jastuk ispod koljena-opterećenje peta!Ne povlačiti bolesnika po krevetu!Promjena položaja svakih 1-2h, Plahta suha, bez
nabora, Krevet bez stranih predmeta (olovke, novčić..)
Ne podizati uzglavlje zaviše od 30°-pritisak na donji dio tijela, Provjera stanja kože-predilekcijska mjesta, Nježno pranje-blagi
ili neutralni sapun, mlaka voda, Održavati kožu suhom, Redovita promjena posteljine i donjeg rublja, Svakodnevna fizikalna
terapija
KONZERVATIVNO LIJEČENJE- Sprječavanje nastanka!!!Smanjivanje ili odstranjenje uzroka, Visoke higijenske mjere.
Bris rane, mikrobiološka analiza. Preraspodjela tlaka na kritičnim područjima podmetanjem jastučića, primjena zavoja na
ugroženim mjestima, uporaba specijalnih antidekubitalnih ležajeva i promjena položaja bolesnika svaka dva sata.Redovita i
pravilna prehrana, dovoljna količina bjelančevina, vitamina (A i C), elemenata koji sudjeluju u transportu kisika (cink,
željezo, bakar). Stalna kontrola infekcije.Redovita dezinfekcija rane antiseptikom. Opće mjere (redovita upotreba lijekova i
antibiotika prema antibiogramu). Primjena različitih obloga i lokalnih lijekova.UZV terapija. Vac terapija (liječenje negativnim
tlakom)
I stupanj: dobra procjena daljnjeg tijeka bolesti i mjere za sprječavanje progresije ulkusa.
II stupanj:hidrokoloidne obloge, Kod uznapredovalih dekubitalnih ulkusa, kod kojih postoje nekroze, pokušamo ih odstraniti
bilo odgovarajućom oblogom ili nekrektomijom.
III i IV stupanj: kirurška nekrektomija, liječenje antibioticima i intenzivnija skrb.POTPORNE OBLOGE2000 modernih
suportivnih prijevoja
4
-3 glavna tipa obloga:Obloge koje dodaju vlagu-hidrogelovi, Obloge koje zadržavaju sekret i apsorbiraju-hidrokoloidi,
Obloge koje apsorbiraju-alginati, pjene
-Opća pravila u primjeni obloga Samoljepljive obloge- veće od rane 2-3cm. Obloge koje nisu samoljepljive- apliciranje u
veličini rane. Kaviteti-ispunjeni hidrokoloidnim puderom, pastom, hidrogelom, alginatom ili mekani hidropolimer. Obloge po
strukturi- Alginati, Kolageni, Kompresivni oblozi, Enzimatski preparati za čišćenje, Poliuretanske pjene, Faktori rasta,
Hidrokoloidi, Hidrogelovi
-VELIČINA RANE; DUŽINA-smjer glava-stopalo, ŠIRINA, DUBINA – mjeriti najdublji vidljivi dio
-OKOLNO TKIVO: Macerirano, upaljeno, bol, crveno, epitelizacija, edematozno, eritem
-KOLIČINA SEKRECIJE: Slaba, srednja, jaka/izrazito jaka
-RUBOVI RANE: Nejasni-ne mogu se jasno odrediti, Spojeni-ravni ili preliveni dnom rane, nema jasnih granica, Odvojeni-
rubovi i zidovi rane prisutni, dno dublje od rubova, Hiperkeratozni-zadebljani, Crveni-infekcija, Plavičasto sivi-kaviteti
(udubljenja), Bijeli, Džepovi, tuneli
-HIDROKOLOIDI- samoljepljivi oblozi, prekriveni poliuretanskim filmom, sadrže želatinu i pektin, za rane sa slabom i
srednjom sekrecijom, NE za inficirane rane .Kontakt s ranom-gel žuto-smećkaste boje-optimalni uvjeti za cijeljenje.
POSTUPAK; Oprati ranu fiziološkom otopinom, Posušiti , Mjenjanje-kada gel procuri s rubova 2-3x tjedno/7 dana .
PREDNOSTI: Ugodan, Smanjuje bolnost, Bezbolna previjanja, Različiti oblici i debljine, Vodootporan. NEDOSTATCI: Miris
(ne mora označavati infekciju), Sekrecija-maceracija
-HIDROGEL: Netopivi polimer koji je hidrofilan i ima sposobnost apsorpcije tekućine. Razlikuju se po strukturi. Osiguravaju
apsorpciju i debridman nekrotičnog ili fibrinskog tkiva ispod obloga. INDIKACIJA: rane s min. ili bez eksudata, nekrotično
tkivo. Način primjene: direktno u ranu, pokrivanje oblogom, ispiranje rane fiziološkom otopinom. Prednost: efikasan u
debridmanu rane, smanjuje stvaranje fibrinskih naslaga. Nedostatak: zahtjeva sekundarni oblog, nisu previše apsorptivni,
mogućnost maceracije okolne kože
-ALGINATI: Prirodna, primarna, mekana pokrivala za rane, Visok kapacitet upijanja, Morske alge. Indikacije: rane sa
umjerenim i jakim eksudatom, inficirane rane. Kontraindikacija:suhe rane. Različite veličine i oblici (pločice,trake).
PRIMJENA: Ispiranje sa fiziološkom otopinom, Primjena obloga (0,5cm veći od rane), Sekundarna obloga ili gaza Ne
antiseptici i lokalni antibiotici (ometaju proces geliranja). Promjena: u početku svakodnevna (natopljene pločice), kasnije rjeđe-
do 7 dana. PREDNOSTI: kontrola sekrecije,manji br previjanja,ne lijepi se za ranu,ubrzava cijeljenje, atraumatsko previjanje,
visoka sposobnost apsorpcije NEDOSTATCI: zahtjeva sekundarni oblog,lijepi se za ranu ako nema sekrecije
-ANTIMIKROBNA POKRIVALA: U svom sastavu imaju tvar koja djeluje antimikrobno , Razna pokrivala (alginati,
hidrofiber, pjene...) Dodatak srebra, meda... Srebro (Ag), Vrlo učinkovita antimikrobna supstancija, Uništava viruse, gljivice i
bakterije rezistentne na antibiotike (MRSA) 30 min/7 dana. Ioni srebra vežu se za membranu mikroorg. te dovode do pucanja
membrane ,Ulaskom u mikroorganizam vežu se na proteine i uništavaju ih.Med: Za liječenje inficiranih rana.PJENE: Primarne
ili sekundarne obloge napravljene od poliuteranske pjene koje su karakterizirane visokim kapacitetima upijanja. Mogu biti
jednoslojne ili višeslojne s ljepljivim rubovima ili bez njih, Upijeni sadržaj iz rane ne može se istisnuti iz pjene. Zbog svoje
mekoće se lako i jednostavno prilagođavaju površini rane. Sve vrste rana s manjom ili većom sekrecijom.Zamjenjuju se onda
kada je pokrov popunjen sekretom do rubova.
-PREDNOSTI OBLOGA: Bolji učinak na patofiziološke procese cjeljenja, Osiguravaju optimalnu vlažnu i toplu sredinu, Štite
od vanskih utjecaja, Sprečavaju širenje sekreta iz rane , Skraćuju vrijeme cjeljenja, Manje previjanja, Bolja kvaliteta života,
Smanjeni ukupni troškovi liječenja rana
KIRURŠKI I REKONSTRUKTIVNI POSTUPCI U LIJEČENJU DEKUBITUSA
-III. i IV. stupanj: Multidisciplinarni pristup, Osnovni postupci: nekrektomija, debridman, Individualizirani pristup. Cilj:
unapređenje higijenskog statusa, smanjenje bolnosti i upale, prevencija ili tretman infekcije, redukcija gubitka tekućine kroz
ranu...
-ODABIR KIRURŠKE TEHNIKE OVISI O:lokalizaciji rane, o općem i lokalnom statusu pacijenta, veličini rane, dubini rane
-DIREKTNO ZATVARANJE: najjednostavniji kirurški postupak koji je indiciran kod svih manjih dekubitusa čiji se rubovi,
nakon što se koža podminira, mogu približiti i primarno zatvoriti bez napetosti.
-THIERSCHOV KOŽNI TRANSPLANTAT: debljine oko 0,3-0,4 mm, sastoji se od epidermisa i gornjeg dijela
Dermisa, uzima se s donorne regije bolesnika (najčešće natkoljenice), te se nakon u obliku mrežice postavlja na dekubitus.Uvjeti
potrebni.uredne čiste granulacije u području dekubitusa,ne smije postojati infekcija,mora postojati dobra vaskularizacij,indiciran
je samo kod plitkih dekubitusa, rana zacijeli u razdoblju od 10-tak dana, ali se opterećenje presatka mora izbjegavati 1mj
-KRAUSE-WOLFE TRANSPLANTAT: Slobodni kožni transplantat pune debljine kože, sastoji se od svih slojeva kože.
Mjesta uzimanja: prepone, donji dio trbuha. Manje osjetljiv na kasnija opterećenja, bolji je krajnji estetski rezultat, ali češće
dolazi do propadanja transplantata. Indikacija: manji, površni dekubitusi(npr. dekubitusi u području glave i stopala).
-KOŽNI REŽNJEVI: koža i potkožno tkivo, imaju svoju vlastitu krvnu opskrbu, tri tipa kožnih režnjeva (klizni, rotacijski i
transpozicijski) Indikacija: veća masa mekog tkiva za zatvaranje dekubitusa (plitki, nema eksponirane kosti)
-FASCIOKUTANI REŽNJEVI: koža s potkožnim tkivom i fascijom. Prednost: bolja krvna opskrba
-MIŠIĆNO KOŽNI REŽNJEVI: Koža, potkožno tkivo i pripadajući mišić. Podiže se cijeli mišić sve do krvne peteljke
zajedno s pripadajućom kožom i potkožnim tkivom. Indikacije: zatvaranje dekubitusa s izraženim većim defektima tkiva.Ispod
režnja se postavlja redon dren .Mišići stražnjice ili natkoljenice.

5
-MIŠIĆNI REŽNJEVI: Sastoje se samo od mišića koji se odvaja od jednog hvatišta na kosti i zarotira u defekt dekubitus.
Sekundarno se zatvara sa slobodnim kožnim transplantatom ..
-Postoperacijska skrb: Izbjegavati bilo kakvo oštećenje cirkulacije na mjestu rekonstruktivnog zahvata, kao i direktan pritisak
na tu regiju. Odgovarajući položaj bolesnika ili adekvatni antidekubitalni krevet.Izbjegavanje lokalnog pritiska 2-3 tjedna.
Povećan unos proteina i kalorija.

POTKOLJENIČNI VRIJED
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA POTKOLJENIČNOG VRIJEDA
-Etiološki čimbenici: Primarni: kronična venska insuficijencija(oslabljen venski protok). Sekundarni: tromoza dubokih vena.
Nasljedni: malformacije venskog sistema, genetika. Čimbenici rizika: spol, dob,hormonske promjene, trudnoća, pretilost,
zanimanja koja zahtjevaju dugotrajno stajanje, nedovoljna fizička kativnost
-ETIOLOGIJA: Tipične venske ulceracije: insuficijencija površinskih vena,ulkus površan i manje veličine Posttrombotska
ulceracija: tromboza vena, 1/3 potkoljenice s medijalne strane, tendencija širenja i produbljivanja. Mješovita ulceracija: bolest
vena i arterija, vanjska strana potkoljenice (stopalo), više ulkusa, kronične, bolne, duboke
-ARTERIJSKI POTKOLJENIČNI ULKUS: 10% svih potkoljeničnih ulkusa.Klinička slika: distalni dijelovi donjih
ekstremiteta, manji ulkusi, dobro ograničenih rubova, duboki (devitalizirano tkivo), stopalo i potkoljenice hladniji a koža
blijeda.Bol jače izražena nego u venskih ulkusa.

MEDICINSKA SESTRA U TIMU ZA LIJEČENJE KRONIČNIH RANA

-TIM: Manja grupa ljudi (4-6 članova), koja ima zajednički cilj i zajednički rezultat.
-Cilj: učinkovita profesionalna suradnja liječnika i medicinskih sestara-tehničara, te ostalih članova tima koja se osniva na
uzajamnom poštovanju i suradnji.
-Članovi:liječnici, medicinske sestre-tehničari, psiholog, radni terapeut, socijalni radnik, fizioterapeut...
-Dobro funkcioniranje tima: Međusobno povjerenje, Odgovornost, Sigurnost u stručnu kompetenciju
Dobar timski rad-dobrobit pacijenta

HOLISTIČKI PRISTUP BOLESNIKU

-Osnovna ideja-tijelo, um i duh čine jednu nerazdvojnu cjelinu, a pojedinac je čvrsto vezan za okolinu u kojoj živi.Ljudski
organizam nije mehanizam složen od dijelova koji djeluju zasebno, već cjelina koja funkcionira po principu uvjetovanosti,
uzajamnog i skladnog suživota.Čim zataji jedan dio, ugrožena je sva cjelina.
-NIKADA NE promatrati ranu odvojeno od pacijenta.“Gledajte cijelog bolesnika, a ne samo rupu u bolesniku.”
-holizam – cjeloviti pristup ljudskom zdravlju, pri čemu se ne liječi samo bolest ili određeni oboljeli organ, već osoba – imajući
u vidu cjelovitost, odnosno nedjeljivost njenog psihičkog i fizičkog tijela.
Podatci u sadašnjoj rani: od kada je rana prisutna, kako je rana nastala, promjene u veličini, količini i vrsti eksudata, infekcija,
bol, lokalni tretman
Podatci o prethodnim ranama:je li bolesnik i prije imao rane, ako je-koliko puta, kakve su to bile rane, kako su tretirane, na
koji su način zacijelile
Podatci o drugim bolestima i liječenju:boluje li od neke druge bolesti, uzima li kakve lijekove (doza), postoje li faktori rizika
nastanka kronične rane, obiteljska sklonost
Socijalna anamneza- je li pušać, ima li odgovarajuće socijalne uvjete za njegu kod kuće, je li zaposlen, može li dolaziti u
ambulantu, s kim živi ili živi li sam
Kirurška anamneza- Je li obavljen pregled vaskularnog kirurga/plastičnog kirurga? Je li rađen neki kirurški zahvat zbog
kronične rane?
Podatci o sadašnjem liječenju- Je li bolesnik učinio adekvatni pregled i pretrage?Kada?Je li pod kontrolom dijabetologa...
Socijalni radnik-njegova je uloga neophodna, bavi se socijalnom rehabilitacijom koja obuhvaća proces osposobljavanja
pojedinca koji su stjecajem okolnosti/bolesti doživjeli privremenu izolaciju.
Psiholog- Rad s pacijentima koji imaju emocionalne poteškoće u suoćavanju sa zdravstvenim tegobama, adaptacijom na bolest,
s naglaskom na kroničnu bolest i psihosomatska ispoljavanja.

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI KOD KRONIČNIH RANA

-Procjena rane, Lokalizacija i broj rana, Karakteristike svake rane-fotodokumentiranje, Dužina, širina, dubina, Klinički znakovi
infekcije, Karakteristike eksudata rane (količina, boja, miris, vrsta...), Stanje okolne kože (eritem, edem, rubovi rane,
maceracije, hiperpigmentacije, suhoća, atrofija kože...)
Mjerenje pomoću ravnala,Mjerenje pomoću transparentne folije,Procjena rane,Vaskularni status (arterijska i venska cirkulacija)
Palpacija arterija (femoralne, poplitealne, distalne arterije na stopalu),Gležanjski indeks,Varikoziteti i promjene boje kože
-Osnovne neinvazivne pretrage: Mjerenje gležanjskog indeksa, Duplekssonografija arterija i vena donjih ekstremiteta
-Gležanjski indeks: Omjer najvišeg sistoličkog krvnog tlaka, izmjerenog neposredno iznad skočnog zgloba u odnosu na
sistolički krvni tlak izmjeren na nadlaktici, Koristi se za rano otkrivanje periferne arterijske okluzivne bolesti ,Formula:
ABI=P(gležanj)/P (nadlaktica)

6
-INDIKACIJE ZA PRIMJENU MJERENJA GLEŽANJSKOG INDEKSA : varikoziteti donjih ekstremiteta, ulceracije na
donjim ekstremitetima, periferna vaskularna bolest , periferna arterijska bolest
-RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU MJERENJA GLEŽANJSKOG INDEKSA :fibrilacija atrija ,
bolesnici s dijabetesom, aterosklerozom ili stanjima praćenima edemom potkoljenica, bolesnici s reumatoidnim artitisom
-KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU MJERENJA GLEŽANJSKOG INDEKSA:celulitis, duboka venska tromboza,
bolne ulceracije na gležnju
-OBOJENI DOPLER (COLOR DOPPLER): Najznačajnija metoda dijagnosticiranja kronične venske i arterijske
insuficijencije, Analiza arterijskog i venskog stabla, Arterijsko stablo-promjene stijenke arterije (kalcifikacije, suženje lumena,
protok), Vensko stablo: 3 venska sustava, Površne vene, Perforantne vene, Duboke vene.CD daje prikaz protoka krvi ,
morfologiju krvnih žila, zidova vena i venskih zalistaka, detektira prisustvo tromboze vena.Nalaz ukazuje postoji li venska
insuficijencija
-OSNOVNE INVAZIVNE PRETRAGE:Laboratorijske pretrage, Biopsija
-LABORATORIJSKE PRETRAGE: Evaluacija infekcije, anemije, nutritivni status
-HEMATOLOŠKE (kompletna i diferencijalna KS, Hb)
-BIOKEMIJSKE (jetreni i bubrežni testovi, albumini, globulini, SE, CRP)
-MIKROBIOLOŠKE (vrste mikroorganizama, broj bakterija, osjetljivost, urinokultura)
-BIOPSIJA: Kod rana koje ne zarastaju i ne reagiraju na standardnu terapiju. Indikacije: maligne lezije, atipične rane.

Sestrinska skrb kod bolesnika s potkoljeničnim ulkusom

-Sestrinske intervencije pri previjanju:Pripremiti bolesnika,Pripremiti pribor,Pripremiti prostor,Pripremiti osoblje,Postupak s
ranom
-Cilj previjanja rane pospješiti fazu stvaranja granulacijskoga tkiva i reepitelizaciju
-Pravilno previjanje rane je najosnovniji postupak u adekvatnom liječenju rana
Sestrinska skrb kod bolesnika s potkoljeničnim ulkusom
Zdravstveni odgoj
-U uznapredovalim stadijima kronične venske insuficijencije indicirana je, ako ne postoji kontraindikacija, primjena
kompresivne terapije
-Zdravstveni odgoj – Prehrana; Jedan od vrlo čestih čimbenika koji odgađaju cijeljenje rane su manjkavosti u ishrani. Kod
zdravog čovjeka to se može duže vrijeme kompenzirati, ali kako se kod kroničnih rana radi u pravilu o teškim nepokretnim
bolesnicima s nizom drugih popratnih bolesti, to je i logično pretpostaviti da je unošenje dovoljnih količina i kvaliteta ishrane
poremećena.Uputno je stoga obratiti pozornost na kliničke znakove manjkave ishrane i svoje sumnje
potvrditi laboratorijskim pretragama. Kod kroničnih rana susrećemo se s jačom ili slabijom sekrecijom i na taj način bolesnik
gubi svakodnevno znatne količine proteina.Prehrana bilo u prevenciji ili u tijeku liječenja je važna. Nadoknada proteina, C; E
vitamina itd.Adekvatan nutritivni status i odgovarajuća hidracija osnovni su preduvjeti očuvanju neoštećene kože i potkožnog
tkiva koji sprečavaju narušavanje njihove strukture ifunkcije.Ako zapazimo da je bolesnik neuhranjen, treba uzeti u obzir:
Smanjenu pokretljivost bolesnika, nemogućnost samostalne pripreme hrane,Financijsku situaciju,Osamljenost, dezorijentaciju,
depresija,Stanje zubala, poteškoće sa zubnom protezom, Poremećaje probave,Postojanje bolova, Poteškoće pri gutanju,Kratko
vrijeme za uzimanje obroka
-Zdravstveni odgoj - Njega kože;Kod kroničnih bolesnika nerijetko je koža, dijelom zbog bolesti, starosti, otežane higijene
i oštećenja, uzrokom mnogih komplikacija.Trebamo razlikovati kvalitete kože: Normalna koža koja je glatka i lagano masna.
Masnakoža koja se očituje pri jakom znojenju kao uljem namazana, a kod smanjenog znojenja vidljive su masne ljuščice. Suha
koža nema sjaja, pore na koži se ne vide, tanka je i izgleda kao napeta.Primjenom sapuna Ph 5,5 i mlake vode vrši se pranje, a
nakon pranja posušiti kožu laganim pokretima, mekim ručnikom.Preporučljivo je korištenje ulja za njegu kože, koja se nanesu
nakon pranja.Koža kod dijabetičara, bolesnika s inkontinencijom zahtijeva posebnu brigu i njegu. U njezi kože ne preporučuje
se upotreba: Sapuna, sredstava koja podražuju kožu, masnih supstancija koje začepljuju kožu, alergizirajućih mikstura, obojenih
sredstava (anilinske boje i slično), Dezinfekcijskih sredstava, Masaže ugroženih područja, Sredstava koja uzrokuju hiperemiju.
Kod inkontinentnih bolesnika koristi se niz sredstava, ali upotrebljavati se smiju samo ona koja: Nisu parfimirana, Ne smiju
sprječavati izmjenu topline, Mogu dobro upijati mokraću i sadržaj stolice, Moraju biti prozračna
-Zdravstveni odgoj; Preporuča se prestanak pušenja,Potrebno je izbjegavati tijesnu odjeću i obuću,Potrebno je vršite redovite
vježbe zbog poboljšanja mišićnog tonusa i cirkulacije, Ne preporuča se nošenje obuće s visokom potpeticom,Preporuča se
redovito uzimanje propisane terapije i redovite kontrole GUK-a, HgA1C i ostalo prema pp liječnika.,Medicinska sestra/tehničar
prepoznaje probleme kod bolesnika s potkoljeničnim ulkusom, planira i provodi sestrinske intervencije (samostalno/u timu) te
evidentira učinjeno.
-Kronična venska hipertenzija: visok krvni tlak u venama
-Kronična venska bolest: oslabljen venski protok
-Varikoziteti vena: proširene površinske vene;Rani simptomi: bolnost, osječaj težine u nogama, edemi potkoljenica, grčevi,
svrbež, trnci u nogama. Potkoljenični vrijed (ulkus), Područje diskontinuiteta kože,najčešće smješteno u distalnim dijelovima
potkoljenice,a posljedica je kronične venske bolesti(venske hipertenzije).

7
PREVENCIJA
-Prevencija „zdravog stanovništva”-Izbjegavati dugotrajno stajanje ili sjedenje u istom položaju , sjedenje s prekriženim
nogama,nošenje visokih potpetica,usku odjeću oko struka, prepona i gornjeg dijela natkoljenica,Smanjiti prekomjernu tjelesnu
težinu,Prestati pušiti (nikotin-arteroksleroza),Odmarati noge nekoliko puta dnevno (ležeći položaj s podignutim nogama, 15min-
1/2h)
-Prevencija bolesnika sa znakovima smetnje venske cirkulacije na donjim okrajinama:
Farmakološkim putem smanjiti simptome i znakove koji se razvijaju kao posljedica
venske hipertenzije (venoaktivni lijekovi).Najvažniji učinak venoaktivnih lijekova je ciljano djelovanje na aktivaciju leukocita i
njihovu interakciju sa stanicama endotela do koje dolazi tijekom razvoja upalnih procesa
u venama.
SKLEROZATNA TERAPIJA-SKLEROTERAPIJA-postupak kojim se namjerno oštećuje unutarnji sloj stijenke vene.Primjena
sklerozantnog sredstva u proširene vene (samo u manje vene),uzrokuje upalu u stijenci vene, upala uzrokuje fibrozu što venu
zatvori i kroz nekoliko tjedana proširena vena nestane.Nije metoda kojom se liječi uzrok nastanka proširenih vena, njome ne
možemo spriječiti nastanak novih.
KOMPRESIJSKA TERAPIJA-”zlatni standard” Izvodi se vanjski pritisak kompresivnim pomagalom na određeni dio tijela s
namjerompovećanja venskog ili limfnog protoka te smanjenja edema tkiva. Ovisi o pokretljivosti pacijenta. Kod kompresivne
terapije u ležećih bolesnika potrebno je primijeniti niži tlak dok je koduspravnog položaja i pokretnih bolesnika potreban veći
vanjski tlak.MEHANIZMI KOMPRESIVNE TERAPIJE SU:ubrzati venski protok, smanjiti obrnuti tok krvi u insuficijentnim
venama i otok nogu,poboljšati djelovanje mišićne crpke, ubrzati limfni protok i mikrocirkulaciju.Apsolutne kontraindikacije:
periferna arterijska bolest s ishemijom,bakterijske upalne bolesti (celulitis, erizipel),dekompenzacija srca, zloćudni tumori na
udovima,trofičke promjene kože kod dijabetičkog stopala,oštećenje senzibiliteta udova,nepokretni bolesnici.Različite indikacije
traže različiti stupanj kompresije (mmHg).
3 vrste pomagala:kratko-elastični zavoji, dugo-elastični zavoji, kompresivne čarape
-Dugo-elastični zavoji: Za postizanje kompresije najprimjereniji su zavoji širine 10 cm i duljine 10 m. Zavoj počinjemo
postavljati na bazi prstiju noge, preko pete i to tako da prvi zamotaj ide sredinom pete, a potom još dva do tri zamotaja preko
pete pa sve do ispod koljena. Najjača kompresija odnosno pritisci ispod zavoja moraju biti u visini gležnja. Od sredine
potkoljenice prema gore snaga kompresije postupno opada. Zavoj se postavlja prije nego što bolesnik ujutro ustane iz kreveta.
Zavoji se mogu postavljati dok se bolesnik kreće ili dok sjedi. U mirovanju duljem od 1/2 sata potrebno je skinuti zavoje
te ih ponovno postaviti, kada bolesnik ustane.
-Kratko-elastični zavoji-Indikacije: uznapredovali stadij bolesti (kožne promjene), prevencija duboke venske tromboze u
ležećih bolesnika, nakon skleroterapije i kirurške terapije varikoziteta.Izmjena je svakih1-7 dana. Postavlja ih educirano
medicinsko osoblje. Tubularni zavoj potkoljenica u 2 sloja,meki spužvasti zavoj (prsti-koljena) kratkoelastični zavoj
-Kompresivne čarape: Preporučene su za terapiju održavanja u svim stadijima kronične venske bolesti. Djeluju na površinski
venski sustav i raspoređenim pritiscima imitiraju fiziološku raspodjelu venskog tlaka.
-KIRURŠKA TERAPIJA-operacija vena
Flebektomija- tretman proširenih vena, primjena lokalne anestezije u područje prosirene vene, pri čemu se prave mali rezovi
(2-3 mm) te se proširene vene vade pomoću posebnih kukica.
FIZIKALNA I REHABILITACIJSKA MEDICINA
- Cilj - postići što bolju pokretljivost gležnja i poboljšati aktivnost mišićne crpke, tereducirati limfedem.
- medicinska gimnastika i samostalno vježbanje kod kuće, sport i rekreacija, terapijski postupci
-Terapijski možemo djelovati:analgetski,antiedematozni učinak, poticanje cijeljenja
KONZERVATIVNO LIJEČENJE POTKOLJENIČNOG ULKUSA
- korekcija osnovnog uzroka bolesti (rješavanje venske insuficijencije), stvaranje optimalnog lokalnog okruženja za cijeljenje
rane, poboljšanje mnogostrukih vanjskih i unutarnjih čimbenika koji mogu dovesti do odgođenog cijeljenja rane (kao npr. slaba
pokretljivost, malnutricija, psihosocijalničimbenici, itd.), prevencija komplikacija (infekcija, dermatitis, ozljeđivanje…) i u
konačnici postizanje željenog cilja – zacjeljenje vrijeda
-2 faze liječenja: priprema dna rane (nekrektomija,čišćenje), obloge i potporna terapija (pospješuju stvaranje granulacijskog
tkiva i reepitelizaciju)
- Sprečavanje infekcije okolne kože, Ublažavanje boli i svrbeža, Njega okolne kože
ulkusa,
-Njega okolne kože ulkusa:intenzivna njega u slučaju pojave jake upale u rubnom dijelu ulkusa,cilj je smanjenje upale,njega
preparatima koji sadrže glicerin, lipide, vazelinsko ulje i niz vitaminskih dodataka,jaka upala-kreme s dodatkom kortikosteroida
(vremenski ograničena, nakon njih neutralne kreme),Cold kreme-djeluju umirujuće i smanjuju iritaciju, Preparati s urejom-
vraćaju koži vlagu
TIME:
T –procjena dna rane i postupak debridmana
I – procjena mikrobiološkog statusa rane ili infekcija
M –količina sekrecije iz rane
E –napredovanje epitelizacije

8
-Osnovne karakteristike suvremene obloge: Cijeljenje – oblog bi morao podržavati hemostazu, debridman i uvjete vlažnog
cijeljenja;Zaštita – vanjski faktori, Infekcija – barijera za mikroorganizme, Absorpcija, Udobnost - minimalizirati bol Uporaba
Izbor obloga:
-RANA I KASNA FAZA UPALE (dno rane-fibrinske naslage): hidrogelovi, alginati,obloge sa dodatkom Ringera ili NaCl-a.
-FAZA GRANULACIJE: hidrokoloidi, pjene
- REEPITELIZACIJA: akrilatne obloge (porozni jastučić koji upija eksuda, prozirna),tanki hidrokoloidi
- INFEKCIJA: obloge sa Ag, jodom ili medom,
-Kompresijska terapija važna potpora osnovnom kirurškom liječenju uzroka venskog potkoljeničnog vrijeda i osnova je
konzervativnog načina liječenja.Kompresijom se postiže poboljšanja mikrocirkulacije, smanjuje edem te se povećavapskrba
tkiva kisikom.
-Hiperbarična oksigenoterapija metoda liječenja spontanim i/ili asistiranim udisanjem 100% medicinskog kisika na tlakovima
većim od jednog bara. Hiperbarične komore.korekcija hipoksije i ishemije,smanjivanje edema već u ranijoj fazi, bez ulkusa;
utjecaj nacijeljenje ulkusa.
- Color doppler,Stanje mikrocirkulacije,Gležanjski indeks
- HBOT: smanjuje bol i edeme, poboljšava kvalitetu krvi, eliminira toksične metabolite ishemije i hipoksije, poboljšava
imunološki odgovor i učinkovitost antibiotika, smanjuje intenzitet infekcija u rani, zaustavlja razvoj oštećenja tkiva, stvara
optimalne uvjete za cijeljenje rana u svim fazama, potiče rast tkiva, smanjuje formiranje ožiljaka.
Toaleta ulkusa
Tuširanje ulkusa (voda odgovarajuće temperature)
Čišćenje ulkusa sterilnim tuferima
Mehanički debridman
Pranje ulkusa tekućim Plivaseptom (koncentriran ili razrijeđen)
Ispiranje sterilnom otopinom 0.9% NaCl
Posušivanje sterilnim tuferima, prijevoj

Dijabetičko stopalo
-stopalo bolesnika koji boluje od dijabetesa s potencijalnim rizikom niza patoloških posljedica, uključujući infekciju, ulceraciju
povezanu s neurološkim poremećajima,različitim stupnjem periferne vaskularne bolesti i/ili metaboličkim komplikacijama
dijabetesa na donjem ekstremitetu.
SINDROM DIJABETIČKOG STOPALA
-Svaka patologija stopala koja je direktni rezultat dijabetesa ili njegovih dugotrajnih
komplikacija.
- najčešća je kronična komplikacija koja ovisi o trajanju i uspješnosti liječenja šećerne
bolesti (stariji od 40 godina)
-Čimbenici rizika
 DM više od 10 godina
 muški spol
 pušenje
 loša edukacija za njegu stopala
 neadekvatna obuća
 loša regulacija glukoze
 kardiovaskularne, očne i bubrežne komplikacije
 loša prehrana
 Povodi nastajanju promjena na stopalima su višestruki - od traumatskih, živčanih,
 infektivnih, deformiteta stopala, nedostatka higijene, neredovite samokontrole ili kontrole
 stopala.
PREVENCIJA DIJABETIČKOG STOPALA
Primarna prevencija-pojačavanje prehrane,obrane i reparatornih procesa u stopalu (metabolička kontrola,
liječenje šećerne bolesti, liječenje cirkulacije krvi, liječenje promjena na živcima, liječenje popratnih, najčešće ranije prisutnih
bolesti (povišeni krvni tlak, povišene vrijednosti lipida...)
Sekundarna prevencija- Smanjivanje vanjskih povoda za oštećenje kože i razvoj ulkusa: grijanja ili hlađenja
stopala, ispravno rješavanje problema natisaka i skraćivanja noktiju, održavanje higijene i pregled stopala, utvrđivanje
najmanjih oštećenja kože stopala ili tragova infekcije.
Tercijarna prevencija-aktivnost tercijarne prevencije uključuju sve aktivnosti multidisciplinarnog tima povezane
sa smanjenjem postojećeg ulkusa, infekcijama kao i smanjenjem razine amputacije(opterećenja stopala, liječenje infekcije,
intenzivna, posebno kirurška skrb o rani).
PATOFIZIOLOGIJA
 Mikrovaskularne, makrovaskularne, neuropatske i metaboličke promjene
 Periferna neuropatija
 Ishemija
9
 60% neuropatske ulceracije
 20% ishemijske
 20% mješovite ulceracije
NEUROPATIJA
 Kronična hiperglikemija-gubitak funkcije živaca
 Motorna neuropatija: deformitet stopala, povišen luk i kandžasti prsti (povećanje
plantarnog pritiska, kalus)
 Autonomna neuropatija: gubitak funkcije znojnih i lojnih žlijezda (suha i ispucala koža)
 Senzorna neuropatija: gubitak neurološke funkcije, nedostatak boli, lažan osjećaj
sigurnosti
ISHEMIJA
 Periferna vaskularna bolest
 Ateroskleroza

WAGNEROVA KLASIFIKACIJA ULKUSA DIJABETIČKOG STOPALA

STUPANJ
0 Bez ulkusa, vrlo rizično stopalo.
1 Površinski ulkus, zahvaća cijeli sloj kože, ali ne i tkiva.
2 Duboki ulkus sa celulitisom, prodire do ligamenata i mišića, ne zahvaća kost i ne formira apscese.
3 Duboki ulkus sa celulitisom i stvaranjem apscesa, osteomijelitis.
4 Lokalna gangrena.
5 Izražena gangrena, zahvaćeno cijelo stopalo.

SESTRINSKA SKRB ZA BOLESNIKA S DIJABETIČKIM STOPALOM

 Multidisciplinarni tim
 Medicinska sestra: bolnica, dom zdravlja, patronažna skrb, kućna njega
 Liječenje, edukacija i rehabilitacija
 Znanje i iskustvo
 Trajna edukacija
 Međusobna suradnja
 Sestrinska dokumentacija
SESTRINSKA SKRB
 Holistički pristup
 Individualizirani pristup
 Plan zdravstvene njege-kvalitetna zdravstvena njega
 (14 osnovnih ljudskih potreba, fizikalni pregled)
 edukacija
 prevencija daljnjih komplikacija bolesti
EDUKACIJA BOLESNIKA
 higijena stopala
 prehrana
 terapija
 način života
 dobro upoznati bolesnika, njegovu narav i njegove životne prilike.
PREGLED STOPALA
 Pregledati stopala između prstiju i od prstiju prema peti.
 Pregledati na koži prisustvo povreda, kalusa, žuljeva, ulceracija kao i drugih
neuobičajenih pojava.
 Tražiti tanku, nježnu, sjajnu i bez dlaka kožu - znaci smanjene vaskularne
opskrbe.
 Opipati temperaturu stopala (pretjerano topla i suha stopala)
 Pregled zadebljanja na noktima, uraslih noktiju, dužine noktiju i prisustva gljivičnih
infekcija
 Pregled čarapa.
 Pregled obuće, podstave, materijala, prisustvo stranih predmeta, nošenje
pogrešnog kalupa i neodgovarajuće veličine.
 Deformiteti stopala.
NOKTI
 Rezati nokte na nogama pri jakom svijetlu i nakon kupanja, kada su nokti mekani.
 Uvijek koristiti grickalicu za nokte ili škarice.
10
 Nikada ne guliti ili otkidati zanoktice.
 Sijeći nokte na nogama ravno, a nikada u uglovima ili niže završetka noktiju.
 CIPELE
NJEGA SUHE I ZADEBLJANE KOŽE STOPALA
 Pucanje kože-ulceracije i infekcije
 Zadebljana koža-palac, peta, okolina ulkusa (hiperkeratoze)
 Kupka
 Kreme
 Lagana masaža
 Procjena statusa rane
 Tip
 Lokalizacija
 Dno
 Veličina, dubina
 Rub
 Infekcija
 Okolna koža (boja, toplina, krvni podljevi...)
WAGNEROVA KLASIFIKACIJA
0 Bez ulkusa-visokorizično stopalo
1 Površinski ulkus-zahvaća cijeli sloj kože, ali ne i tkivo ispod kože
2 Duboki ulkus sa upalom potkožnog masnog tkiva, zahvaća ligamente i mišiće,ne zahvaća kosti
3 Duboki ulkus sa upalom potkožnog masnog tkiva, apcesi, osteomijelitis
4 Lokalna gangrena
5 Izražena gangrena, zahvaća cijelo stopalo

 Previjanje dijabetičkog ulkusa prema odredbi liječnika

 Aseptičan rad
 Edukacija bolesnika i obitelji
 U sestrinskoj skrbi osim edukacije i prevencije daljnjih komplikacija bolesti važno je previjanje obavljati prema odredbi
liječnika i na aseptičan način.

11