Astma

Astma je difuzna upala dišnih putova izazvana različitim pokretačkim podražajima koji dovode do
djelomično ili potpuno reverzibilne bronhoopstrukcije. Simptomi i znakovi su: dispneja, stezanje u
prsištu i piskanje. Dijagnoza počiva na anamnezi, fizičkom pregledu i testovima za procjenu plućne
funkcije. Liječi se kontrolom pokretačkih faktora i farmakoterapijom. Najčešće se koriste β–
agonisti i inhalacijski kortikosteroidi. Prognoza je dobra ukoliko se terapija pravilno provodi.

Epidemiologija
Prevalencija astme je u stalnom porastu od 1970. a procjenjuje se da od nje boluje 4 do 7% ukupnog
svjetskog stanovništva. Oko 12–17 milijuna ljudi u SAD–u ima astmu. Od 1982. do 1992.
prevalencija se povećala sa 34,7 na 49,4 na 1000 stanovnika. Prevalencija je veća kod stanovništva
<18 godina (6,1%) dok je u populaciji između 18 i 64 godine (4,1%). Veća je u muškaraca prije
puberteta, dok je u žena veća nakon puberteta. Isto tako, veća je u gradskoj populaciji, posebno
među crnačkim i Hispanskim stanovništvom. Smrtnost od astme je također povećana (~5000
smrtnih slučajeva u SAD–u godišnje). Smrtnost je 5 puta veća u crnaca nego u bijelaca. Astma je
vodeći uzrok hospitalizacije djece i izostanka iz škole. U 2002. za liječenje astme potrošeno je 14
milijardi američkih dolara.

Etiologija
Razvoj astme je multifaktorijalan a ovisi o međudjelovanju većeg broja osjetljivih gena i vanjskih
faktora.
U osjetljive gene se ubrajaju oni za T2–pomoćničke stanice (TH2) i njihove citokine (IL–4, –5, –9 i
–13) te nedavno otkriven gen ADAM33, koji može stimulirati glatke mišiće dišnih putova i
proliferaciju fibroblasta ili regulirati proizvodnju citokina. Postoje jasni dokazi da su alergeni iz
vlastitog doma (kućna prašina, žohari, grinje, životinjske dlake kućnih ljubimaca, plijesan) i drugi
vanjski alergeni (pelud) odgovorni za nastanak bolesti u djece i odraslih. Infekcije ili ekspozicije
infektivnim agensima (endotoksin) u ranom djetinjstvu mogu stvoriti toleranciju ili čak mogu biti
zaštitne. Zagađenost zraka nije sasvim povezana s razvojem bolesti iako može biti pokretač
pogoršanja astme. Ishrana siromašna vitaminom C i E te ω–3 masnim kiselinama, kao i gojaznost,
povezani su sa astmom. Astma se također povezuje s perinatalnim činiocima kao što su: mlađi
uzrast majke, slaba ishrana trudnice, prijevremeni porod, niža porođajna težina i kratkotrajno
dojenje. Sporni su stavovi o utjecaju ekspozicije duhanskom dimu u djetinjstvu. Neke studije idu u
prilog tomu da duhanski dim pogoduje razvoju bolesti dok druge tvrde da ekspozicija duhanskom
dimu ima protektivan učinak.
Ekspozicija NO i isparljivim organskim spojevima u zatvorenom prostoru ukazuje na njihov utjecaj
na razvoj reaktivnog disfunkcionalnog sindroma dišnih putova (RADS), sindroma trajne,
reverzibilne opstrukcije dišnih putova u ljudi koji u anamnezi nemaju astmu (vidi i str. 476). Je li
RADS odvojen od astme ili je oblik profesionalne astme je dvojbeno, ali oba stanja imaju mnoge
sličnosti (npr. piskanje u plućima, dispneja, kašalj) i oba povoljno reagiraju na kortikosteroide.

Patofiziologija i klasifikacija
Genetske i komponente vanjske sredine se nalaze u interakciji određujući ravnotežu između loza
pomoćničkih stanica T1 (TH1) i T2 (TH2). Stručnjaci vjeruju kako se djeca rađaju sa sklonošću
proalergijskom i proupalnom TH2 imunom odgovoru, za koji su karakteristični rast i aktivacija
eozinofila i stvaranje IgE, ali da izlaganje bakterijskim i virusnim infekcijama u ranom djetinjstvu
kao i endotoksinima, prebacuje reakciju organizma na TH1 odgovor, što suprimira TH2 stanice i
inducira toleranciju. Trend u razvijenim zemljama k manjim obiteljima s manje djece uz stroge
higijenske uvjete života, te pravovremeno cijepljenje djece i primjena antibiotika mogu lišiti djecu
ovih TH2 supresora, smanjiti izlaganje štetnim agensima koji izazivaju toleranciju te djelomično
objasniti zašto je prevalencija astme u stalnom porastu u razvijenim zemljama (higijenska hipoteza).
U astmatičara TH2 stanice i druge vrste stanica—posebno eozinofili i mastociti kao i druge podvrste
CD4+ i neutrofili—stvaraju opsežne upalne stanične infiltrate u sluznici i podsluznici, posebno u
glatkim mišićima bronha, dovodeći do ljuštenja, subepitelne fibroze i hipertrofije glatkih mišićnih
vlakana. Hipertrofija glatkih mišića sužava lumen dišnih putova i povećava reaktivnost na alergene,
infekcije, iritanse i parasimpatičku stimulaciju (koja oslobađa proinflamatorne neuropeptide kao što
je tvar C, neurokinin A i kalcitoninski genski peptid) kao i druge pokretače bronhokonstrikcije.
Dodatni faktori koji potpomažu hiperreaktivnost bronha su gubitak inhibitora bronhokonstrikcije
(epitelni faktor relaksacije, prostaglandin E2) i drugih tvari koje metaboliziraju endogene
bronhokonstriktore (endoproteaze) što dovodi do deskvamacije epitela i edema sluznice. Pojačano
stvaranje sluzi i poremećen mukocilijarni transport (učinak leukotrijena—upalnih medijatora)
dovodi do opstrukcije dišnih putova što s perifernom eozinofilijom predstavlja dodatne, klasične,
nalaze kod astme kao epifenomen upale dišnih putova.
Najčešći pokretači astmatskog napada su alergeni iz okoliša (kućne i radne sredine), zatim infekcije
(respiratorni sincicijski virus i virus parainfluence u male djece, GRI i pneumonija u starije djece i
odraslih), tjelesni napor, naročito u hladnoj i suhoj sredini (pri naporu se povećava minutna
ventilacija pluća pa u donje dijelove pluća ulazi nezagrijan ili suh zrak, što istovremeno smanjuje
sadržaj vode u epitelnim stanicama sluznice. To podražuje završetke n. vagusa i pokreće napad
astme), udisanje iritansa (zagađenost zraka), uznemirenost, ljutnja i uzbuđenje. Acetilsalicilna
kiselina je pokretač astmatskog napada u do 30% starijih ljudi ili teških astmatičara a u pravilu
bolesnici imaju polipozu nosa i kongestiju sinusa. Gastroezofagealni refluks (GERB) je odnedavna
prepoznat kao čest pokretač astmatskog napada, što se objašnjava refleksnom bronhokonstrikcijom
induciranom kiselinom u jednjaku ili mikroaspiracijom kiselog želudačnog sadržaja u dišne putove.
Alergijski rinitis je čest pratilac astme, a nejasno je radi li se o dvije različite manifestacije istog
alergijskog procesa ili je rinitis zaseban pokretač astme.
U prisustvu provokativnih faktora, promjene karakteristične za astmu dovode do reverzibilne
opstrukcije dišnih putova i neravnomjerne ventilacije pluća. Relativna perfuzija nadilazi relativnu
ventilaciju u opstruiranim dijelovima a alveolarni tlak O2 pada dok alveolarni tlak CO2 raste.
Većina bolesnika može kompenzirati ovaj problem hiperventilacijom i tako održati PaCO2 ispod
normale. Međutim, kod ozbiljnih pogoršanja bolesti, difuzna bronhoopstrukcija dovodi do
zarobljavanja zraka. Dišni mišići nisu u stanju proizvesti dostatnu inspiratornu silu pa se njihov rad
povećava. U takvim se okolnostima hipoksemija i pojačan rad pri disanju pogoršavaju pa PaCO2
raste. Nastaje respiratorna i metabolička acidoza što, ako se ne liječi, može dovesti do respiratornog
i srčanog zastoja.
Astma se klasificira u 4 kategorije prema težini simptoma—blaga povremena (intermitentna), blaga
trajna (perzistentna), trajna, srednje teška i trajna astma teškog stupnja (vidi TBL. 48–1). Kako je
klinički tijek astme promjenljiv, bolesnik može prelaziti iz jedne u drugu kategoriju. Bez obzira na
kategorije, bolesnik može imati blago, umjereno i teško pogoršanje bolesti. Primjerice, bolesnik s
blagom intermitentnom astmom može imati teško pogoršanje koje ugrožava život a zatim dugi
vremenski interval bez ikakvih simptoma ili umjerene simptome uz normalnu respiratornu funkciju
Izraz, status asthmaticus opisuje težak, snažan i produžen bronhospazam koji je tvrdokoran na
terapiju.
Astma i KOBP se ponekad teško mogu razlučiti. Obadvije bolesti imaju slične simptome i slične
rezultate testova plućne funkcije, ali se razlikuju po važnim biološkim procesima koji nisu uvijek
klinički očigledni.

Simptomi i znakovi
Bolesnici s blagom, povremenom ili blagom trajnom astmom su u pravilu bez simptoma između
epizoda pogoršanja bolesti. Oni s težom bolešću ili egzacerbacijom tuže se na gušenje, stezanje u
prsištu, čujno piskanje i kašalj; u nekih od njih, kašalj može biti jedini simptom bolesti (astma s
promjenljivim kašljem). Simptomi astme mogu pratiti dnevni ritam a obično se pogoršaju noću i u
ranim jutarnjim satima (često oko 4 sata ujutro). Mnogi bolesnici s težim oblikom bolesti tuže se na
noćna buđenja (noćna astma). Pogoršanja astme vezana za dnevni ritam objašnjavaju se stupnjem
bronhalne reaktivnosti koja ovisi o tonusu n. vagusa, padu koncentracije endogenog adrenalina i
kortizola, povećanom stvaranju i oslobađanju upalnih medijatora i porastu propusnosti
mikrokapilarne mreže. Noćna i ranojutarnja hipereaktivnost dišnih putova tumači se većom
izloženošću alergenima iz posteljine, ležanjem u krevetu, rashlađivanjem dišnih putova obično
uslijed disanja na usta i GERB–om.
Znakovi su: piskanje u prsima, paradoksalni puls (pad sistoličkog tlaka >10 mmHg u inspiriju—vidi
str. 573), tahipneja, tahikardija i vidljivi napori pri disanju (korištenje vratne i suprasternalne
pomoćne muskulature, uspravan položaj tijela, napućene usne i nemogućnost govora). Pad
sistoličkog tlaka u inspiriju i korištenje pomoćne dišne muskulature nastaje pri velikom negativnom
intratorakalnom tlaku. Ekspiratorna faza disanja je produžena pa je inspiratorno/ekspiratorni omjer
barem 1:3. Piskanje u prsištu može biti izraženo u obadvije faze disanja ili samo u ekspiriju.
Bolesnici s teškom bronhoopstrukcijom ne moraju imati čujno disanje (tzv. tiha pluća) zbog izrazito
ograničenog protoka zraka kroz dišne putove, što je loš prognostički znak.
Bolesnici s teškom egzacerbacijom i prijetećom respiratornom insuficijencijom u pravilu imaju
neku varijantu poremećene svijesti; cijanozu, paradoksalni puls s padom tlaka >15 mmHg;
saturaciju O2 (O2sat) <90%; PaCO2 >6 kPa ili 45% mmHg (na razini mora); i hiperinflaciju pluća.
Na RTG–u pluća rijetko se viđa pneumotoraks i pneumomedijastinum.
Simptomi i znakovi nestaju između akutnih napada bolesti, mada se tiho piskanje u prsima može
čuti tijekom forsiranog ekspirija, nakon opterećenja, a u nekih asimptomatskih bolesnika i u miru.
Hiperinflacija pluća može da promijeni torakalni zid u bolesnika s dugotrajnom i i nekontroliranom
astmom, dajući mu bačvast oblik.
Svi simptomi i znakovi su nespecifični, reverzibilni ako se pravovremeno poduzme liječenje a u
pravilu ih izaziva ekspozicija jednom ili većem broju okidača.

Dijagnoza
Dijagnoza počiva na anamnezi i fizikalnom pregledu, a potvrđuje se testovima plućne funkcije.
Treba prepoznati osnovne uzroke bolesti ali je isto tako važno isključiti bolesti koje uzrokuju
piskanje u prsištu.

Testovi za mjerenje plućne funkcije:

Bolesnike u kojih se sumnja na astmu treba podvrći testovima za mjerenje plućne funkcije radi
potvrde i kvantifikacije težine i reverzibilnosti bronhoopstrukcije. Vjerodostojnost (kvaliteta)
podataka o plućnoj funkciji ovisi o suradljivosti i uloženom naporu pa zahtijeva obuku bolesnika
prije izvođenja testova. Bronhodilatatore treba ukinuti prije testiranja: β–agoniste kratkog
djelovanja 6 h prije, npr. salbutamol; ipratropij 8 h prije; teofilin 12–36 h prije; β–agoniste dugog
djelovanja 24 h prije, npr. salmeterol i formoterol; a tiotropij 48 h prije.
Spirometriju (vidi Pogl. 46 na str. 364) treba uraditi prije i nakon inhalacije bronhodilatatora
kratkog djelovanja. Znakovi opstrukcije dišnih putova prije inhalacije su: smanjen forsirani
ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) i smanjen omjer FEV1 prema forsiranom vitalnom
kapacitetu (FEV1/FVC). FVC također može biti snižen. Mjerenje plućnih volumena može otkriti
povećanje rezidualnog kapaciteta zbog zarobljenog zraka. Poboljšanje FEV 1>12% ili >0,2 L nakon
primjene bronhodilatatora, potvrđuje reverzibilnu bronhoopstrukciju, iako izostanak ovog nalaza ne
treba spriječiti liječnika da pokuša uvesti bronhodilatator. Spirometriju treba ponoviti bar jednom
godišnje dokazanim astmatičarima radi praćenja progresije bolesti.
Krivulju protok–volumen također treba ponovo razmotriti kako bi se dijagnosticirala ili isključila
disfunkcija glasnica, čest uzrok opstrukcije gornjih dišnih putova, koja oponaša astmu.
Bronhoprovokacijski test metakolinom (udišu se metakolin ili histamin, adenozin, bradikinin ili u
opterećenju) služi za izazivanje bronhoopstrukcije. Indiciran je kad se sumnja na astmu a bolesnik
ima normalan (uredan) nalaz spirometrije i normalnu krivulju protok–volumen, kod varijante astme
s kašljem i kad nema kontraindikacija. Kontraindikacije su FEV1 <1 L ili <50%, svježi infarkt
miokarda ili moždani udar, teška hipertenzija (sistolički tlak >200 mmHg, dijastolički >100
mmHg). Pad FEV1 >20% podržava dijagnozu astme. Međutim, pad FEV1 može biti odgovor na ove
lijekove propisane za druge bolesti, npr. za KOPB.

TABLICA 48–1

KLASIFIKACIJA I LIJEČENJE KRONIČNE ASTME

PLUĆNA
KATEGORIJA SIMPTOMI* LIJEČENJE
FUNKCIJA*

Dnevni simptomi ≤2
dana/tj. ili bez simptoma
i normalan PEF između FEV1 ≥80% od
pogoršanja očekivanog Svi pacijenti:

Blaga povremena Noćni simptomi ≤2 puta PEF ≥80% od Bez dnevne terapije; β– agonist
(intermitentna) mjesečno najboljeg vlastitog po potrebi prema simptomima;
rezultata kortikosteroidi po potrebi kod
Pogoršanja kratka (od pogoršanja
nekoliko sati do PEF varira <20%
nekoliko dana); jačina
može varirati

FEV1 ≥80% od Djeca≤5 godina:

Dnevni simptomi >2
puta/tj., ali ne očekivanog Preporučeno: Niske doze
Blaga svakodnevno
PEF ≥80% od IKS preko nebulizatora, MDI ili
trajna Noćni simptomi >2 puta najboljeg vlastitog
DPI
mjesečno rezultata
(perzistentna)
Alternativno: Stabilizator
Pogoršanja ponekad PEF varira od 20– mastocita ili antagonist
ograničavaju aktivnost 30% leukotrijenskih receptora

Djeca >5 godina i odrasli:

 Preporučeno:

Niske doze IKS

Alternativno: Stabilizator
mastocita, modifikator
leukotrijena (≥12 god.) ili
teofilin

Brzodjelujući β–agonist

Umjerena trajna Svakodnevni napadi FEV1 60–80% Djeca ≤5 godina:

očekivanog
(perzistentna) Noćni simptomi >1 Preporučeno: Niske do srednje
put/tj. PEF 60–80% od doze IKS plus dugodjelujući β–
najboljeg vlastitog agonist, ili srednje doze IKS
Svakodnevno uzimanje rezultata
inhalacijskog Alternativno: Niske doze IKS
kratkodjelujućeg β– PEF varira >30% plus antagonist leukotrijenskih
agonista receptora ili teofilin

Pogoršanja ograničavaju Ako je potrebno (npr.

aktivnost bolesnicima s teškim
recidivirajućim
Pogoršanja ≥2 puta/tj.; egzacerbacijama):
mogu trajati danima
Preporučeno: Srednja doza IKS
plus dugodjelujući β–agonist

Alternativno: Srednja doza IKS

plus antagonist leukotrijenskih
receptora ili teofilin

Djeca >5 godina i odrasli:

Preporučeno: Niska do srednja

doza IKS plus dugodjelujući β–
agonist

Alternativno: Niska do srednja

doza IKS plus modifikator
leukotrijena ili teofilin; povećan
IKS unutar granica srednje doze

Brzodjelujući β–agonist

Po potrebi (npr. bolesnicima s

 teškim recidivirajućim
egzacerbacijama):

Preporučeno: Povećan IKS

unutar granica srednje doze plus
dugodjelujući β– agonist

Alternativno: Povećan IKS

unutar granica srednje doze plus
modifikator leukotrijena ili
teofilin

Stalni simptomi
FEV1 ≤60% od Svi pacijenti:
Učestali noćni simptomi očekivanog PEF
Preporučeno: visoka doza IKS
Teška trajna ≤60% od najboljeg plus dugodjelujući β– agonist a
(perzistentna) Ograničena tjelesna vlastitog rezultata po potrebi tablete kortikosteroida
aktivnost
ili sirup (1– 2 mg/kg/dan, ne
PEF varira >30% prelaziti 60 mg/dan)
Česta pogoršanja

Svi pacijenti:
Olakšavanje
Kratkodjelujući β–
simptoma
agonist, 2–4 udaha

PEF = engl. peak expiratory flow = vršni ekspiracijski protok; FEV1 = forsirani ekspiracijski
volumen u 1. sekundi; IKS = inhalacijski kortikosteroid; MDI = engl. metered dose inhaler =
inhalator fiksnih doza; DPI = engl. dry– powder inhaler = inhalator sa suhim prahom.
*Bolesnik je svrstan u najtežu kategoriju u kojoj su zastupljeni svi simptomi/tegobe; plućna
funkcija se ne odnosi na djecu < 5 godina.
Preneseno i prerađeno iz Nacionalnog programa za edukaciju i prevenciju, Expert panel Report II,
Nacionalni institut za srce, pluća i krv, 1997.
Ostale pretrage: Druge pretrage mogu korisno poslužiti u nekim situacijama.
Određivanje difuzijskog kapaciteta za ugljikov monoksid (DLCO) pomaže razlučiti astmu od
KOPBa. Vrijednosti su normalne ili povišene kod astme, dok su kod KOPBa obično smanjene,
naročito kad postoji i emfizem.
RTG pluća pomaže isključiti osnovne uzroke astme ili alternativne dijagnoze, npr. zatajenje srca ili
pneumoniju. RTG nalaz pluća kod astme je obično normalan, ali moguća je hiperinflacija pluća ili
segmentalna atelektaza— znak začepljenja bronha čepom od sluzi. Infiltrati, posebno oni koji se
pojavljuju i nestaju ili oni u sklopu centralnih bronhiektazija, upućuju na alergijsku
bronhopulmonalnu aspergilozu (vidi str. 398).
Ispitivanju osjetljivosti kože na inhalacijske alergene podvrgavaju se sva djeca koja imaju pozitivnu
anamnezu na alergijske okidače (jer su sva djeca potencijalno pogodna za imunoterapiju).
Alergološko testiranje odraslih dolazi u obzir ako anamneza ukazuje da simptomi astme nestaju kad
bolesnik izbjegne alergene, te u slučajevima kad se razmatra mogućnost liječenja antitijelima protiv
IgE (vidi str. 393). Alergološko testiranje na koži i određivanje za alergen specifičnog IgE pomoću
radioalergosorbentnog testa (RAST) može otkriti specifične alergenske okidače (vidi str. 1354–
1355). Povišeni eozinofili u krvi (> 400 stanica/μL) i nespecifični IgE (>150 i.j.) upućuju na
alergijsku astmu ali nemaju dijagnostičku vrijednost jer mogu biti povišeni kod različitih drugih
stanja.
Pregled sputuma na eozinofile obično se ne koristi. Nalaz velikog broja eozinofila upućuje na
astmu, ali niti je senzitivan niti specifičan.
Određivanje vršnog ekspiratornog protoka zraka (PEF) sa jeftinim ručnim mjeračima se
preporučuje za kućno praćenje težine bolesti i uspješnosti terapije.
Procjena egzacerbacija: Dokazanim astmatičarima s akutnom egzacerbacijom bolesti treba uraditi
pulsnu oksimetriju i odrediti PEF ili FEV1. Sva tri mjerenja pomažu utvrditi težinu egzacerbacije i
dokumentiraju terapijski odgovor. Vrijednosti PEFa se uspoređuju i tumače u odnosu na
bolesnikove najbolje ranije rezultate, koji mogu jako kolebati među bolesnicima pod podjednako
dobrom kontrolom. Smanjenje PEFa za 15 do 20% od osnovne vrijednosti ukazuje na značajnu
egzacerbaciju. Ako osnovna vrijednost nije poznata, postotak očekivane vrijednosti predstavlja
nalaz koji općenito ukazuje na bronhoopstrukciju ali ne otkriva stupanj pogoršanja za dotičnog
bolesnika.
RTG pluća nije neophodan kod većine egzacerbacija, ali treba ga učiniti kad postoje simptomi koji
upućuju na pneumoniju ili pneumotoraks.
Plinove u arterijskoj krvi (ABS) treba odrediti bolesnicima sa značajnim respiratornim distresom ili
znakovima i simptomima prijeteće respiratorne insuficijencije.

Prognoza
Astma je izlječiva u većine oboljele djece, ali jednog od četvero djece piskanje u prsima se zadržava
do odrasle dobi ili se ponovo javlja u kasnijim godinama. Ženski spol, pušenje, pojava astme u
ranim godinama, senzibilizacija na grinje iz kućne prašine i hiperreaktivnost bronha su faktori rizika
za perzistenciju i recidiv astme.
Oko 5000 smrti godišnje se pripisuje astmi u SAD–u, od kojih se je većina mogla spriječiti
liječenjem. Prema tome, prognoza astme je dobra uz odgovarajući pristup bolesti i uz odgovarajuće
liječenje. Rizični faktori za smrtni ishod su: prekomjerno uzimanje oralnih kortikosteroida prije
hoispitalizacije, ranije hospitalizacije zbog akutnih egzacerbacija bolesti te nizak vršni ekspiratorni
protoka zraka (PEF) pri prijemu bolesnika. Nekoliko je studija pokazalo da inhalacijski
kortikosteroidi smanjuju potrebu za bolničkim liječenjem i mortalitet.
S vremenom, u dišnim putovima nekih bolesnika dolazi do trajnih anatomskih promjena
(remodeliranja) što sprječava ponovno uspostavljanje normalne plućne funkcije. Rana agresivna
terapija protuupalnim lijekovima sprječava remodeliranje bronha.

Liječenje
Liječenje astme—i kronične bolesti i akutnih egzacerbacija—uključuje kontrolu nad pokretačima
astme, farmakoterapiju prilagođenu težini bolesti uz praćenje terapijskog odgovora i progresije
bolesti, kao i edukaciju bolesnika o bolesti, načinima i važnosti liječenja. Ciljevi liječenja su:
spriječiti egzacerbacije i kronične simptome, uključujući noćna buđenja; smanjiti broj hitnih
intervencija i hospitalizacija; očuvati bazalnu (normalnu) plućnu funkciju i stupanj aktivnosti; te
izbjeći nuspojave liječenja.
Kontrola pokretačkih faktora: Kontrola pokretačkih faktora astme u nekih bolesnika se odnosi na
upotrebu jastuka s umjetnim vlaknima i nepromočivih krevetnih navlaka, često pranje plahti,
jastučnica i pokrivača u vrućoj vodi. Tapecirani namještaj, plišane igračke, tepihe i kućne ljubimce
treba odstraniti (grinje, dlake) iz kuće, te koristiti aparate za smanjivanje vlage u podrumima,
drugim loše provjetravanim prostorijama i vlažnim sobama (plijesan). Kućni ionizatori na paru
smanjuje nakupljanje prašine i broj grinja (alergena). Činjenica da se pokretački faktori često teško
kontroliraju u gradskoj sredini ne umanjuje značaj ovih mjera jer čišćenje kuće i uništavanje žohara
ima izuzetnu važnost. Visokoučinkoviti pročiščivaći zraka (HERA) i filtri mogu olakšati simptome
bolesti, ali njihova učinkovitost na plućnu funkciju i potrebu za uzimanjem lijekova nije dokazana.
Bolesnici osjetljivi na sulfite moraju izbjegavati crno vino. Nealergijske okidače, npr. duhanski dim,
jaki mirisi, nadražujuća isparenja, niske temperature, visoka vlažnost i fizička aktivnost, također
treba izbjegavati ili nadzirati kadgod je moguće. Bolesnici s aspirinskom astmom, smiju uzimati
paracetamol, kolin Mg salicilat ili inhibitore ciklooksigenaze (COX)–2 umjesto NSAR. Astma je
relativna kontraindikacija za primjenu neselektivnih β– blokatora, uključujući lokalne pripravke, ali
kardioselektivne lijekove (npr. metoprolol, atenolol) astmatičari mogu uzimati jer ne izazivaju
nuspojave.
Farmakoterapija: Glavne skupine lijekova koje se obično primjenjuju za liječenje kronične astme
i egzacerbacija astme su: bronhodilatatori (β–agonisti, antikolinergici), kortikosteroidi, stabilizatori
mastocita, modifikatori leukotrijena i metilksantini (vidi TBL. 48–2). Lijekovi iz navedenih skupina
se inhaliraju ili se uzimaju peroralno. Lijekovi za inhaliranje dolaze u obliku aerosola ili suhog
praha. Uzimanje lijeka u obliku aerosola pomoću raspršivača i spejsera omogućava da čestice lijeka
dospiju dublje u bronhe a ne da ostanu u ždrijelu; bolesnicima treba napomenuti da nakon svake
uporabe operu i osuše spejser kako bi spriječili naseljavanje bakterija. Osim toga, uporaba aerosola
zahtijeva usklađenost rukovanja inhalatorom (dopreme lijeka) i samog čina udisanja; praškasti
oblici lijeka smanjuju potrebu za usklađivanjem tih radnji, jer se lijek doprema samo dok bolesnik
udiše. osim toga, praškasti oblici lijeka smanjuju oslobađanje potisnog plina fluorougljika u okoliš.
β–Agonisti (β–adrenergici) opuštaju glatke mišiće bronha, smanjuju degranulaciju mastocita i
oslobađanje histamina, inhibiraju mikrokrvarenje u dišnim putovima i povećavaju mukocilijarno
čišćenje. β–Agonisti dolaze u promet kao pripravci brzog (kratkog) i dugog djelovanja (vidi TBL.
48–2). Brzodjelujući β–agonisti ili SABA (npr. salbutamol) se inhaliraju 2–8 puta prema potrebi. To
su lijekovi izbora za otklanjanje akutne bronhoopstrukcije i za sprječavanje nastanka
bronhoopstrukcije pri fizičkom naporu. Izazivaju bronhodilataciju za nekoliko minuta a učinak im
traje 6–8 h, ovisno o dotičnom lijeku. Dugodjelujući β–agonisti (LABA) se inhaliraju prije spavanja
ili 2×/dan jer njihov učinak traje 12 sati pa su pogodniji za bolesnike s pretežno noćnim ili
ranojutarnjim simptomima. Koriste se kod umjerenog ili teškog oblika astme kao i kod blage astme
koja uzrokuje noćna buđenja. Dugodjelujući β–agonisti imaju sinergističko djelovanje sa
inhalacijskim kortikosteroidima, što omogućava primjenu manjih doza kortikosteroida. Oralni β–
agonisti izazivaju sistemske učinke pa ih općenito treba izbjegavati. Tahikardija i tremor su najčešće
akutne nuspojave nakon inhalacije β–agonista a ovise o dozi. Hipokalijemija je rijetka i blagog
stupnja. Sigurnost redovitog i dugotrajnog uzimanja β–agonista je sporna; redovita, moguće
prekomjerna uporaba vezana je za povećani mortalitet, ali je nejasno je li to samo nuspojava ili je
stalno uzimanje lijeka posljedica suboptimalnog liječenja bolesti drugim lijekovima. Svakodnevno
uzimanje β–agonista, povećanje doze ili smanjenje učinka, te trošenje jedne ili više kutija lijeka
mjesečno, ukazuje na neodgovarajuću kontrolu bolesti što nalaže da se uvede ili pojača druga
terapija. Levsalbutamol (otopina koja sadrži R–izomer salbutamola) teoretski smanjuje nuspojave,
ali njegova dugotrajna učinkovitost i sigurnost još nisu dokazani.
Antikolinergici opuštaju glatke mišiće bronha kompetitivnom inhibicijom muskarinskih (M3)
kolinergičnih receptora. Ipratropij ima neznatan učinak kad se uzima sam za liječenje astme, ali se
njegov učinak pojačava kad se kombinira s kratkodjelujućim β–agonistima. Nuspojave su proširene
zjenice, nejasan vid i suha usta. Tiotropij je inhalacijski antikolinergik čije djelovanje traje 24 sata,
ali nije dovoljno ispitan kao lijek za astmu.
Kortikosteroidi koče upalnu reakciju u dišnim putovima, obrću proces smanjivanja broja β–
receptora, sprječavaju sintezu leukotrijena te inhibiraju stvaranje citokina i aktivaciju proteinske
adhezije. Blokiraju kasni odgovor (ali ne rani odgovor) na inhalirane alergene. Daju se peroralno,
intravenski ili se inhaliraju. Kod akutne egzacerbacije astme, rana primjena sistemskih
kortikosteroida često prekida akutni napad, smanjuje potrebu za hospitalizacijom, sprječava recidiv
i ubrzava oporavak. Peroralni ili intravenski pripravci su podjednako djelotvorni. Inhalacijski
kortikosteroidi nemaju nikakvu ulogu u akutnoj egzacerbaciji, ali su indicirani za dugotrajnu
supresiju astme, njenu kontrolu jer sprječavaju razbuktavanje upale i pojavu simptoma, i što je
najvažnije sprječavaju strukturne promjene bronha (remodeliranje). U biti oni smanjuju potrebu za
oralnim kortikosteroidima a smatraju se i lijekovima koji modificiraju bolest jer usporavaju ili
zaustavljaju oštećenje plućne funkcije karakteristično za neliječenu astmu. Štetni lokalni učinci
inhalacijskih kortikosteroida su promuklost i oralna kandidijaza, koje se mogu spriječiti ili ublažiti
upotrebom “spejsera” ili ispiranjem usta i ždrijela vodom posle inhalacije. Sistemske nuspojave
ovise o dozi, može ih izazvati oralna i inhalacijska terapija, a uglavnom se javljaju kad je
inhalacijska doza >800 μg/dan. Sistemske nuspojave su supresija adrenalno–hipofizne osovine,
osteoporoza, katarakta, atrofija kože, hiperfagija i sklonost modricama. Pitanje da li inhalacijski
kortikosteroidi suprimiraju rast u djece je sporno. Većina djece dostiže očekivanu visinu u odrasloj
dobi. Sistemski kortikosteroidi mogu reaktivirati pritajenu TBC.

TABLICA 48–2

FARMAKOTERAPIJA KRONIČNE ASTME

DOZIRANJE

LIJEK OBLIK Djeca Odrasli KOMENTARI

β–Agonisti kratkog djelovanja (SABA)

Koristi se uglavnom
kao spasonosni lijek; ne
preporučuje se za
terapiju održavanja.
2 udaha tid do Redovita primjena je
qid i 5 min pokazatelj slabe
prije napora 2 udaha tid do kontrole astme i potrebe
p.p. qid i 5 min za dodatnim lijekom.
prije napora Dvostruka doza
MDI: 90 μg/udah
1 kapsula q 4– p.p. MDI/DPI za blagu a
6 h i prije nebulizirana doza za teš
DPI: 200 μg/ kapsule
napora 1–2 kapsule q ke egzacerbacije. MDI/
Salbutamol
4–6 h i prije DPI je jednako
Nebulizirana otopina:
0.05 mg/kg napora učinkovit kao i
2.5 i 5 mg/ml 0.63 i
(minimum nebulizirana terapija
1.25 mg/3 ml
1.25 mg, 1.25–5 mg u 3 ako bolesnik može
maksimum 2.5 ml 0,9% NaCl uskladiti inhaliranje i
mg) u 3 ml q 4–8 h rukovanje
0,9% NaCl q raspršivačem/
4–6 h “pumpicom”.
Nebulizirani salbutamol
može se miješati s
drugim nebuliziranim
otopinama

Bitolterol MDI: 370 μg/udah Nije utvrđena 0.5–3.5 mg Ne može se miješati s

(0.25–1 ml) u drugim nebuliziranim
2–3 ml 0,9%
 Nebuliziranaotopina:
NaCl q 4–8 h otopinama
2 mg/ml (0.2%)

0.025 mg/kg R–izomer salbutamola.

(minimum 0.63 mg je ekvivalent
Nebuliziranaotopina:
0.63 mg, 0.63–2.5 mg q za 1.25 mg racemičnog
Levsalbutamol 0.31, 0.63 i 1.25 mg/3
maksimum 4–8 h salbutamola. Može
ml
1.25 mg) q 4– imati manje neželjenih
8h nuspojava

Isto kao za
Pirbuterol MDI: 200 μg/udah
salbutamol

β–Agonisti dugog djelovanja (LABA)

Može ublažiti akutne

simptome kod
egzacerbacije.
Učinkovitost i sigurnost
1 kapsula q 12 1 kapsula q 12 nisu ispitane u djece < 5
Formoterol DPI:12 μg/ kapsuli
h h god. Kapsule za
jednokratnu primjenu;
bolesnike treba
educirati da ne gutaju
kapsule

Djelovanje traje 12 h.
Jedna večernja doza
pomaže kod noćne
1–2 udaha q
MDI: 21 μg/udah 2 udaha q 12 h astme. Nije za olakšanje
12 h
Salmeterol akutnih simptoma kod
DPI: 50 μg/diskus 1 udah q 12 h egzacerbacija. DPI
1 udah q 12 h s
mogu koristiti djeca > 4
god., MDI bolesnici >
12 god.

Antikolinergici

Može se miješati u
nekim nebulizatorima,
npr. sa salbutamolom.
Ne smije se
MDI: 18 μg/udah
1–2 udaha q 6 2–3 udaha q 6 primjenjivati kao lijek
Ipratropij h 0.25–0.5 mg h 0.25 mg q 6 prve terapijske linije, a
Nebuliziranaotopina:
q6h h nema jasne dobrobiti
0.25 mg/μL (0.025%)
kada se doda β–
agonistima u
dugotrajnoj terapiji
održavanja
Kortikosteroidi (inhalacijski)

Niska: 84–336 Niska: 168–

μg 504 μg

MDI KFU: 42 ili 84 Srednja: 336– Srednja: 504– Doze ovise o težini a
Beklometazon
μg/udah 672 μg 840μg kreću se od 1–2 udaha
do doze potrebne za
Visoka: > 672 Visoka: > 840 kontrolu bolesti. Svi
μg μg mogu imati sistemske
učinke kad se uzimaju
Niska: 80–160 Niska: 80–240 dugotrajno (vidi tekst);
μg μg gornja granica je ona
iznad koje se javlja
MDI HFA: 40 ili 80 Srednja: 160– Srednja: 240– hipotalamo–hipofizno–
adrenalna supresija  
μg/udah 320 μg 480 μg

Visoka: > 320 Visoka: > 480

μg μg

Niska: 200– Niska: 200–

400 μg 600 μg

Srednja: 400– Srednja: 600–

Budezonid DPI: 200 μg/udah
800 μg 1200 μg

Visoka: < 800 Visoka: >

μg h 1200 μg

Niska: 0.5 mg
Srednja: 1.0
Nebuliziranaotopina: Nije indicirana
mg
0.5 mg u suspenziji za odrasle
Visoka: 2.0 mg

Niska: 500– Niska: 500–

750 μg 1000 μg

Srednja: 750– Srednja:

Flunisolid MDI: 250 μg/udah
1250 μg 1000–2000 μg

Visoka: > Visoka: >

1250 μg 2000 μg

Flutikazon MDI: 44, 100 ili 220 Niska: 88–176 Niska: 88–264
μg/udah μg μg

Srednja: 176– Srednja: 264–

440 μg 660 μg
 Visoka: > 440 Visoka: < 660
μg μg

Niska: 100– Niska: 100–

200 μg 300 μg

DPI: 50, 100 ili 250 Srednja: 200– Srednja 300–

μg/udah 400 μg 600 μg

Visoka: > 400 Visoka: > 600

μg μg

Niska: 400– Niska: 400–

800 μg 1000 μg

Srednja: 800– Srednja:

Triamcinolon MDI: 100 μg/udah
1200 μg 1000– 1200 μg

Visoka: > Visoka: >

1200 μg 2000 μg

Sistemski kortikosteroidi

Održavanje: Doze održavanja bi

Održavanje:
7.5–60 mg/ trebalo dati jednokratno
0.25–2
dan ujutro ili svaki drugi
mg/kg/dan
dan koliko je potrebno
Kratkotrajno za kontrolu. Neki
Kratkotrajno
Metilprednizolon Tablete: 2, 4, 8, 32 mg povećanje: dokazi ukazuju da
povećanje: 1–2
40–60 mg/ dan klinička učinkovitost
mg/ kg/dan,
jednokratno ili raste bez porasta
maks. 60
podijeljeno u 2 adrenalne supresije
mg/dan, 3 do
doze, 3–10 kada se doza daje u 15
10 dana
dana h. Kratkotrajno
povećanje doze je
Tablete: 5 mg učinkovito za postizanje
kontrole kada se
Prednizolon započinje terapija ili u
Otopina: 5 ili 15 mg/5
ml razdoblju postupnog
pogoršanja. S
povećanom dozom
treba nastaviti dok
Tablete: 1, 2.5, 5, 10, bolesnikov PEF ne bude
20, 50 mg 80% od najboljeg
Prednizon osobnog rezultata ili do
Otopina: 5 mg/ml, 5 povlačenja simptoma;
mg/5ml za to može biti potrebno
> 3–10 dana pojačane
terapije

Fiksne kombinacije lijekova

 MDI: 18 μg/ udahu
Ipratropij produžuje
Ipratropij i ipratropija i 90 1–2 udaha q 8 2–3 udaha q 6
bronhodilatacijski
salbutamol μg/udahu salbutamola h h
učinak salbutamola
1

Nebuliziranaotopina:
0.5 mg ipratropija i
1.5–3 ml q 8 h 3 ml q 4–6 h
2.5 mg salbutamola u
bočici od 3 ml 1

100/50 indiciran za
bolesnike koji nisu pod
kontrolom na niskim do
srednjim dozama
DPI: 100, 250 ili 500 1 udah 2×/dan; 1 udah 2×/dan; inhalacijskih
Flutikazon i
μg flutikazona i 50 μg doza ovisi o doza ovisi o kortikosteroida 250/50
salmeterol
salmeterola težini astme težini astme indiciran za bolesnike
koji nisu pod kontrolom
na srednjim do visokim
dozama inhalacijskih
kortikosteroida

Stabilizatori mastocita

1–2 udaha tid 2–4 udaha tid Treba ga uzeti prije

MDI: 1 mg/ udah
do qid do qid napora ili izlaganja
Kromolin alergenu; jedna doza
Nebuliziranaotopina:
1 ampula tid 1 ampula tid osigurava učinkovitu
20 mg/ampuli
do qid do qid anafilaksiju kroz 1–2 h

1–2 udaha bid 2–4 udaha bid Nedokromil ima

Nedokromil MDI: 1.75 mg/ udah 1
do qid do qid neugodan okus

Leukotrijenski modifikatori

4 mg navečer Antagonist
(2–5 god.); 5 leukotrijenskih
10 mg navečer receptora; kompetitivni
Tablete: 4, 5 ili 10 mg mg navečer
Montelukast (prije inhibitor leukotrijena
4 (6–14 god.);
spavanja) D4 i E4. Ne smije se
10 mg navečer
(> 14 god) davati djeci < 2 god.

Zafirlukast Tablete: 10 ili 20 mg 10 mg bid (7– 20 mg bid Antagonist

1 11 god.); 20 leukotrijenskih
mg bid (≥ 12 receptora. Kompetitivni
god.) inhibitor LTD4 i LTE4.
Mora se uzeti 1 h prije
 ili 2 h poslije obroka.
Ne smije se davati djeci
< 7 god.

Inhibitor 5–
lipoksigenaze.
Doziranje može utjecati
na suradljivost. Može
uzrokovati porast
Tablete: 300 ili 600 600 mg qid (>
Zileuton 600 mg qid jetrenih enzima i
mg 12 god.)
inhibirati metabolizam
lijekova preko
CYP3A4, uključujući
teofilin. Ne smije se
davati djeci < 12 god.

Metilksantini

Početna doza
10 mg/kg/ dan,
Početna doza zatim podesi
10 mg/ kg/dan dozu tako da
Velika varijabilnost
do 300 mg, serumska
među bolesnicima što
zatim podesi koncentracija
se tiče metaboličke
dozu tako da bude 5–15
eliminacije, interakcije
serumska μg/ml u
s lijekovima, moguće
koncentracija stabilnom
Tablete: 100, 200, neželjene nuspojave
Teofilin T bude 5–15 stanju
300, 400 ili 600 mg nalažu rutinsku
μg/ml u
kontrolu serumske
stabilnom Maksimum (<
razine. Rasoloživost
stanju 1 god.): 0.2
sigurnijih alternativa
(dob u tj.) + 5
dovela je do sve manje
Maksimum = mg/kg/ dan
primjene ovoga lijeka.
obično 800
mg/dan Maksimum (≥
1 god.): 16
mg/kg/dan

MDI = inhalator fiksnih doza, od engl. metered dose inhaler; DPI = inhalator sa suhim prahom, od
engl. dry–powder inhaler; KFU = kloroflorougljik; HFA = hidrofluroalkan; PEF = vršni ekspiratorni
protok, od engl. peak expiratory flow; bid = 2×/dan; tid = 3×/dan; qid = 4×/dan; nebulizator =
raspršivač tekućine pretvorene u magličasti aerosol.
Preneseno i prerađeno iz NAEPP Expert Panel Report, Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma.
Stabilizatori mastocita inhibiraju oslobađanje histamina iz mastocita, smanjuju bronhalnu
hiperreaktivnost te sprječavaju ranu i kasnu reakciju na alergene. Profilaktički se daju inhalacijom
bolesnicima s astmom koju provociraju fizički napor i alergeni. Nemaju učinka kad su se simptomi
već javili. Najsigurniji su od svih antiastmatika ali zato imaju najslabiji učinak.
Leukotrijenski modifikatori se primjenjuju oralno a služe za dugotrajnu kontrolu i prevenciju
simptoma blage trajne do teške trajne astme. Glavni štetni učinci su porast jetrenih enzima; u
izuzetno rijetkim slučajevima zabilježen je klinički sindrom sličan Churg–Straussovu.
Metilksantini opuštaju glatke mišiće bronha (vjerojatno neselektivnom inhibicijom fosfodiesteraze)
a mogu poboljšati kontraktilnost miokarda i ošita nepoznatim mehanizmima. Izgleda da
metilksantini inhibiraju intracelularno oslobađanje Ca, smanjuju mikrovaskularno krvarenje u
sluznici dišnih putova i sprječavaju kasni odgovor na alergene. Smanjuju infiltraciju eozinofila u
bronhalnoj sluznici i T limfocita u epitelu. Metilksantini služe za dugotrajnu kontrolu astme kao
dodatak β–agonistima; pripravak teofilina s postupnim otpuštanjem pomaže u liječenju noćne
astme. S teofilinom treba biti oprezan zbog brojnih nuspojava i interakcija s drugim lijekovima.
Najčešće nuspojave su: glavobolja, povraćanje, srčane aritmije i konvulzije. Metilksantini imaju
uzak terapijski indeks. Brojni lijekovi (svi koji se razgrađuju pomoću citokroma P450, npr.
makrolidni antibiotici, cimetidin, ciprofloksacin i oralni kontraceptivi) i stanja (npr. vrućica, bolest
jetre, zatajivanje srca) remete metabolizam i eliminaciju metilksantina. Suprotno, pušenje, alkohol,
antiepileptici i rimfapicin pojačavaju aktivnost jetrenih enzima koji razlažu metilksantine, te
skraćuju trajanje učinka lijeka. Koncentracija teofilina u serumu se mora povremeno kontrolirati i
održavati u terapijskom rasponu između 5 i 15 μg/ ml (28 i 83 μmol/L).
Drugi lijekovi se rabe isključivo u specijalnim okolnostima. Imunoterapija može biti indicirana kad
simptome provocira alergija (pozitivna anamneza i alregološki testovi). Imunoterapija je uspješnija
u djece nego u odraslih. Ukoliko se simptomi ne povuku u značajnoj mjeri nakon 24 mjeseca,
imunoterapiju treba prekinuti. Ukoliko su simptomi ublaženi, terapiju treba nastaviti ≥3 godine,
iako je optimalno trajanje nepoznato. Lijekovi koji smanjuju potrebu za kortikosteroidima ponekad
se propisuju kako bi se smanjila ovisnost o visokim dozama oralnih kortikosteroida. Svi su u
znatnoj mjeri toksični. Niska doza metotreksata (5 do 15 mg/tj.) može umjereno povećati FEV1 i
umjereno smanjiti (3,3 mg/ dan) dnevnu dozu kortikosteroida. Zlato i ciklosporini su također
umjereno učinkoviti, ali primjenu im ograničavaju toksičnost i kontrolne pretrage. Omalizumab je
anti–IgE antitijelo koji se daje bolesnicima s teškom alergijskom astmom i povećanom razinom IgE.
Ovaj lijek smanjuje potrebu za oralnim kortikosteroidima i ublažava simptome. Doza se određuje
prema tablici doziranja a prema tjelesnoj težini bolesnika i razini IgE; daje se svaka 2 tjedna. Od
drugih lijekova za kroničnu astmu daju se nebulizirani lidokain, nebulizirani heparin, kolhicin i
velike doze IV imunoglobulina. Klinička iskustva su ograničena a dobrobit od ovih lijekova još je
nedokazana, zato nijedan od njih nije u kliničkoj primjeni.
Praćenje terapijskog odgovora: V r š n i ekspiratorni protok (PEF), mjera protoka zraka i
bronhoopstrukcije, služi za procjenu težine egzacerbacije astme (pokazuje terapijski odgovor i prati
trend težine bolesti svakodnevnim bilježenjem dobivenih vrijednosti PEF–a). Kućno praćenje
vrijednosti PEFa je posebno korisno jer omogućava tabelarni prikaz napredovanja bolesti i praćenje
terapijskog odgovora u bolesnika s umjerenom do teškom trajnom astmom. Kada je astma u stanju
mirovanja, dovoljno je izmjeriti samo jutarnji PEF. Ukoliko PEF padne ispod 80% od bolesnikovog
najboljeg rezultata, PEF treba mjeriti 2 puta dnevno kako bi se utvrdila njegova dnevna varijacija.
Edukacija bolesnika: Važnost edukacije bolesnika ne treba biti prenaglašena. Bolesnici postupaju
bolje ako o astmi znaju više—što pokreče astmatični napad, koji lijek i kada treba uzeti, ovladavaju
ispravnom tehnikom inhaliranja, kako koristiti spejser s inhalatorom fiksnih doza (MDI), te znaju
važnost ranog uzimanja kortikosteroida kod egzacerbacija. Svaki bolesnik mora imati napisan
terapijski plan za svaki dan, posebno za liječenje akutnih napada astme, koji počiva na najboljem
vlastitom rezultatu PEFa a ne na predviđenoj normali. Takvim se planom postiže znatno bolja
kontrola astme, što se uvelike pripisuje poboljšanom pridržavanju propisane terapije (bolja
suradljivost).
Liječenje akutnog pogoršanja: Cilj liječenja akutne egzacerbacije astme je ublažiti simptome i
bolesnikov PEF vratiti na njegove najbolje vrijednosti. Bolesnike treba poučiti kako će samostalno
inhalirati salbutamol ili sličan brzodjelujući β–agonist kod akutne egzacerbacije i izmjeriti PEF
ukoliko je moguće. Bolesnici koji se nakon 2 do 4 udaha iz MDI (do 3 puta u razmacima od 20
min) osjećaju bolje i čiji je PEF >80% od osnovne vrijednosti, mogu akutno pogoršanje astme
liječiti kod kuće. Bolesnici koji ne reagiraju na terapiju, koji imaju teške simptome i oni čiji je PEF
<80% od osnovne vrijednosti, moraju se obratiti liječniku radi određivanja terapije ili će morati
posjetiti Hitnu pomoć (specifično doziranje vidi u TBL. 48–3).
Inhalacijski bronhodilatatori (β–agonisti i antikolinergici) su osnovni lijekovi za astmu u Hitnoj
pomoći. Kod odraslih i starije djece salbutamol dat preko MDI i “spejsera” je jednako djelotvoran
kao kad se primjeni pomoću nebulizatora. Nebulizator se preporučuje kod mlađe djece zbog
poteškoća pri usklađivanju rukovanja s MDI i “spejserom”. Najnoviji dokazi pokazuju da se
odgovor na bronhodilatatore poboljšava kada nebulizator pokreće helij–O2 (heliox) a ne O2.
Supkutana injekcija adrenalina razrijeđenog u omjeru 1:1000 je alternativa kod djece. Terbutalin je
možda bolji izbor od adrenalina zbog manjih učinaka na kardiovaskularni sustav i dugotrajnijeg
djelovanja, ali se već duže ne proizvodi u većim količinama i skup je. Supkutano davanje β–
agonista je teoretski problematično kod odraslih zbog neželjenih učinaka na srce i krvne žile.
Međutim, klinički uočljivi loši učinci su zabilježeni samo u malog broja bolesnika, tako da
supkutana primjena može koristiti bolesnicima koji ne reagiraju na maksimalnu inhalacijsku
terapiju ili onima koji nisu u stanju provesti djelotvornu terapiju pomoću nebulizatora (npr. zbog
prekomjernog kašlja, loše ventilacije ili su nesuradljivi). Nebulizirani ipratropij može se dati
zajedno s nebuliziranim salbutamolom bolesnicima koji ne reagiraju optimalno samo na salbutamol.
Neki dokazi idu u prilog istodobnom davanju visokih doza β–agonista i ipratropija kao terapiji prve
linije, ali nema podataka o prednosti kontinuirane terapije nebuliziranim β–agonistima u odnosu na
intermitentno davanje. Teofilin ima beznačajnu ulogu u liječenju.

TABLICA 48–3

FARMAKOTERAPIJA EGZACERBACIJE ASTME

DOZIRANJE

LIJEK OBLIK Djeca Odrasli KOMENTARI

Sistemski –agonisti

Otopina: 1 0.01 mg/kg do

0.3–0.5 mg sc q Supkutana primjena nije
Adrenalin mg/ml 0.5 mg sc q 20
20 min za 3 doze učinkovitija od inhalacije a
(1:1000) min za 3 doze povezana je više neželjenih
nuspojava.
0.01 mg/kg q 20
Otopina: 1 min za 3 doze, 0.25 mg q 20 U odraslih je primjena
Terbutalin
mg/ml zatim q 2– 6 h sc min sc za 3 doze dvojbena a može biti
p.p. kontraindicirana.

β–Agonisti kratkog djelovanja (SABA)

4–8 udaha q 20 MDI je učinkovit jednako

4–8 udaha q 20
MDI: 90 min za 3 doze, kao i nebulizirana otopina
Salbutamol min do 4 h, zatim
μg/udahu zatim q 1–4 h ako bolesnik može uskladiti
q 1–4 h p.p.
p.p. radnje, tj. inhaliranje i
rukovanje
Nebulizirana 0.15 mg/kg 2.5–5 mg q 20 raspršivačem/“pumpicom”
otopina: 5 (minimum 2.5 min za 3 doze,
mg/ml i 0.63, mg) q 20 min za zatim 2.5–10 mg
 3 doze, zatim
0.15–0.3 mg/kg
q 1–4 h p.p., ili
do 10 mg q 1–4 h
1.25, te 2.5 10–15 mg/h
p.p., ili 0.5
mg/3 ml kontinuirano
mg/kg/h
nebulizatorom
kontinuirano
nebulizatorom

Nisu provedene studije kod

MDI: 370
Isto kao za Isto kao za egzacerbacija teške astme.
μg/udahu
salbutamol salbutamol Ne može se miješati s
Bitolterol drugim otopinama za
Nebulizirana
Isto kao za Isto kao za nebulizaciju. Smatra se da je
otopina: 2
salbutamol salbutamol upola potentan kao
mg/ml (0.2%)
salbutamol u mg

0.075 mg/kg
(minimum 1.25
1.25–2 mg q 20
mg) q 20 min za
min za 3 doze, R–izomer salbutamola. 0.63
3 doze, zatim
Nebulizirana zatim 1.25–5 mg mg je ekvivalent za 1.25 mg
0.075–0.15 mg/
Levsalbutamol otopina: 0.63 i q 1–4 h p.p., ili racemičnog salbutamola.
kg do 5 mg q 1–
1.25 mg/3 ml 5–7.5 mg/h Može imati manje
4 h p.p., ili 0.25
kontinuiranom neželjenih nuspojava
mg/kg/h
nebulizacijom
kontinuiranom
nebulizacijom

Smatra se da je upola
MDI: 200 Isto kao za Isto kao za
Pirbuterol potentan kao salbutamol u
μg/udah salbutamol salbutamol
mg

Antikolinergici

β–agonistima ali ne smije

MDI: 18 μg/ biti lijek prve terapijske
udah linije. Može se miješati u
4–8 udaha p.p. 4–8 udaha p.p.
nekim nebulizatorima sa
0.25 mg q 20 min 0.5 mg q 30 min
Ipratropij Nebulizirana salbutamolom. Doza
za 3 doze, zatim za 3 doze, zatim
otopina: 0.25 isporučena iz MDI je niska i
q 2–4 h p.p. q 2–4 h p.p.
mg/ml nije ispitana kod
(0.025%) egzacerbacija Treba ga
dodati

Fiksne kombinacije lijekova

 MDI: 18 μg/
udahu Ipratropij produžava
Ipratropij i
ipratropija i 90 4–8 udaha p.p. 4–8 udaha p.p. bronhodilatacijski učinak
salbutamol
μg/udahu salbutamola
salbutamola

Nebulizirana
otopina: 0.5
1.5 ml q 20 min 3 ml q 30 min za
mg ipratropija
za 3 doze, zatim 3 doze, zatim q
i 2.5 mg
q 2–4 h 2–4 h p.p.
salbutamola u
bočici od 3 ml

Sistemski kortikosteroidi

Tablete: 2, 4, Nema prednost IV nad

Metilprednizolon Bolnički: 40–60
8, 32 mg Bolnički: 1 oralnom primjenom ako je
mg q 6 h ili q 8 h GI funkcija normalna. Veće
mg/kg q 6 h kroz
kroz 48 h, zatim doze nemaju prednost kod
Prednizolon Tablete: 5 mg 48 h, zatim 0.5– 60–80 mg/dan
1.0 mg/kg bid teških egzacerbacija.
dok PEF ne bude Uobičajeni režim je nastaviti
(maksimum, 60
70% od višekratne dnevne doze dok
mg/dan) dok je
očekivanog ili bolesnikov FEV1 ili PEF ne
PEF = 70% od
najboljeg
očekivanog ili bude 50% od očekivanog ili
osobnog
Tablete: 1, najboljeg najboljeg osobnog rezultata
rezultata
2.5, 5, 10, 20, osobnog rezultata a zatim dozu sniziti na bid,
50 mg Ambulantno obično unutar 48 h. Terapija
Prednizon Ambulantno nakon hospitalizacije ili
pogoršanje: 40
Otopina: 5 ili pogoršanje: 0.5– do 60 mg posjete HP može trajati 3–10
15 mg/5 ml 1.0 mg/kg bid, dana. Nema potrebe
jednokratno ili
maksimum 60 postupno smanjivati dozu
podijeljeno u 2
mg/dan kroz 3– ako bolesnik istodobno
doze kroz 3–10
10 dana uzima i inhalacijske
dana
kortikosteroide

MDI = inhalator fiksnih doza, od engl. metered dose inhaler; PEF = vršni ekspiratorni protok, od
engl. peak expiratory flow; HP = hitna pomoć; bid = 2×/dan; q = svakih; p.p. = po potrebi; sc =
supkutano; nebulizator = raspršivač tekućine pretvorene u magličasti aerosol.
Preneseno i prilagođeno iz NAEPP Expert Panel Report, Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma.
Sistemski kortikosteroidi (prednizon, prednizolon i metilprednizolon) mogu se primijeniti u svim
oblicima astme i kod najblaže akutne egzacerbacije. Nepotrebni su kod bolesnika čiji se PEF
normalizira nakon 1 ili 2 doze bronhodilatatora. Intravenski ili peroralni put primjene su
podjednako učinkoviti. Metilprednizolon se može dati IV ukoliko intravenski put već postoji, ali se
može prijeći na peroralnu primjenu kadgod je to potrebno ili odgovara bolesniku. Doza se obično
počinje postupno smanjivati 7. do 10. dana a taj postupak treba trajati 2–3 tjedna.
Antibiotici su indicirani samo kad anamneza, fizikalni pregled ili RTG pluća ukažu na bakterijsku
infekciju. Najčešći uzrok egzacerbacije astme je virusna infekcija, mada su u nedavnim studijama
dokazane infekcije mikoplazmom i klamidijom.
O2 je indiciran u onih astmatičara s egzacerbacijom čija je saturacija O2 <90% (pulsni oksimetar ili
ABS). Kisik treba davati preko nazalne kanile ili maske dok brzina protoka ili koncentracija kisika
ne bude dovoljna da otkloni hipoksemiju.
Ponovno vraćanje pouzdanja je najbolji pristup kad je uznemirenost pacijenta uzrok pogoršanja
astme. Anksiolitici i morfin su relativno kontraindicirani jer su povezani s povećanim mortalitetom i
potrebom za mehaničkom ventilacijom.
Hospitalizacija je uglavnom indiciran za bolesnike koji se nakon 4 sata liječenja ne vrate u bazalno
stanje. Kriteriji za hospitalizaciju se mijenjaju, ali definitivne indikacije su izostanak poboljšanja,
pogoršanje zamora, recidiv napada astme nakon ponovljene terapije β–agonistima te znatan pad
PaO2 (<6,7 kPa ili 50 mmHg) ili porast PaCO2 (>5,3 kPa ili 40 mmHg), što ukazuje na progresiju
respiratorne insuficijencije.
Bolesnici čije se stanje pogoršava unatoč agresivnom liječenju, su kandidati za neinvazivnu
ventilaciju na aparatu sa intermitentno pozitivnim tlakom. Za teške bolesnike i one koji ne reagiraju
na nikakvu terapiju, indicirana je endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija (vidi str. 544).
Bolesnicima kojima je neophodna intubacija pomaže sedacija, premda se kod paralitičara izbjegava
zbog moguće interakcije s kortikosteroidima što može izazvati prolongiranu živčano–mišićnu
slabost.
Uglavnom, ventilacija s ciklusima vezanim za volumen u asistiranom načinu kontrole je korisna jer
osigurava konstantnu alveolarnu ventilaciju kada je otpor u dišnim putovima povećan i promjenljiv.
Aparat za umjetnu ventilaciju treba podesiti tako da broj udaha bude 8 do 14 u minuti, s velikom
brzinom inspiratornog protoka (>60 do 80 L/min), s produženim ekspirijem i da smanji auto–PEEP
(pozitivan tlak na kraju ekspirija).
Početne dišne volumene (tidal volumes = zapremnina zraka koja se izdahne u jednom dišnom aktu
pri mirnom disanju) treba podesiti na 10 do 12 ml/kg. Visoke vršne tlakove u dišnim putovima
uglavnom treba ignorirati jer potječu od visokog otpora u dišnim putovima i inspiratornih brzina
protoka i ne odražavaju stupanj rastezanja pluća uslijed alveolarnog tlaka. Međutim, ukoliko plato
alveolarnog tlaka prelazi 30 do 35 cm H2O, tada dišni volumen treba smanjiti na vrijednost između
5 i 7 ml/kg kako bi se izbjegao rizik od pneumotoraksa. Izuzetak je kada smanjena rastezljivost
(popustljivost) zida prsnog koša (npr. gojaznost) ili abdomena (npr. ascites) može značajno
doprinijeti podizanju tlaka. Kada je redukcija dišnih volumena neophodna, umjeren stupanj
hiperkapnije je prihvatljiv, ali ukoliko pH arterijske krvi padne ispod 7,10 tada je indicirana spora
infuzija natrijeva bikarbonata kako bi se održao pH između 7,20 i 7,25. Kada opstrukcija dišnih
putova popusti a PaCO 2i arterijski pH se normaliziraju, bolesnik se brzo odvaja od respiratora.
Od drugih terapija koje su prikazane kao učinkovite u liječenju egzacerbacije astme, niti jedna nije
temeljito proučena. Heliox, koji se koristi da smanji rad pri disanju i poboljša ventilaciju smanjujući
turbulentni protok zahvaljujući heliju, je plin manje gustoće od O2. Unatoč teoretskim tvrdnjama o
korisnosti helioksa, studije o njegovoj učinkovitosti iznose sporne rezultate, što uz činjenicu da nije
uvijek lako dostupan ograničava njegovu primjenu. Magnezijev sulfat opušta glatku muskulaturu,
ali njegova učinkovitost je dvojbena u liječenju egzacerbacije astme u hitnoj službi. Opća anestezija
u bolesnika sa astmatičnim statusom uzrokuje bronhodilataciju zasad nepoznatim mehanizmom,
možda izravnom relaksacijom glatkih mišića bronha ili smanjenjem kolinergičnog tonusa.
Liječenje kronične astme: Većina kroničnih astmatičara uzima odgovarajuće lijekove za očuvanje
stabilnog stanja. Registrirani su brojni lijekovi, ali odabir ovisi o težini astme (vidi TBL. 48–2).
Terapijski “korak nazad”—smanjenje doze lijeka na najmanju potrebnu dozu za očuvanje stabilnog
stanja, tj. za kontrolu simptoma—je indiciran za sve stupnjeve astme.
Bolesnici s blagom intermitentnom astmom nemaju potrebu za svakodnevnim uzimanjem lijeka.
Brzodjelujući β–agonist (npr. 2 udaha salbutamola) je dostatan za akutne simptome. Ako se
salbutamol koristi > 2×/tjedan, ako se godišnje potroši ≥2 pakiranja lijeka ili je odgovor na lijek sve
slabiji, sve to upućuje na potrebu za uvođenjem dugotrajne terapije radi postizanja kontrole bolesti
(kontrola = praćenje simptoma, kliničkih znakova i plućne funkcije). Bez obzira na težinu astme,
ako astmatičar često ima potrebu za hitnim uzimanjem β–agonista, znači da astma nije dobro
kontrolirana (ukratko—salbutamol je pokazatelj kontrole astme; dobra kontrola astme
podrazumijeva da bolesnik nema potrebu za salbutamolom—op.prev.).
Bolesnici s blagom trajnom astmom (odrasli i djeca) trebali bi primati protuupalnu terapiju. Niska
doza inhalacijskih kortikosteroida je terapija izbora, iako neki bolesnici mogu uzimati i stabilizatore
mastocita, leukotrijenske modifikatore ili teofilin koji se polako otpušta. Kratkodelujući β–agonist
(tzv. SABA, npr. salbutamol, 2–4 udaha) je spasonosni lijek za brzo suzbijanje simptoma.
Bolesnicima koji svakodnevno moraju uzimati brzodjelujući β–agonist treba propisati srednje doze
inhalacijskih kortikosteroida ili kombiniranu terapiju (vidi niže).
Bolesnike s umjerenom trajnom astmom treba liječiti inhalacijskim kortikosteroidima doziranim
prema terapijskom odgovoru, u kombinaciji s inhalacijskim β–agonistom dugog djelovanja (tzv.
LABA, npr. salmeterol ili formoterol, 2 udaha 2×/dan). LABA dat samostalno je nedovoljan za
liječenje ali u kombiniranoj terapiji omogućava niže doziranje inhalacijskih kortikosteroida a uz to
učinkovitije otklanja noćne simptome astme. Alternative ovakvom pristupu su: samo srednje doze
inhalacijskih kortikosteroida ili zamjena antagonista leukotrijenskih receptora, odnosno retard
pripravaka teofilina za LABA u kombinaciji s niskim do srednjim dozama inhalacijskih
kortikosteroida. Bolesnicima s GERB–om i umjerenom trajnom astmom daje se antirefluksna
terapija jer može smanjiti učestalost i doze lijekova potrebnih za kontrolu simptoma astme. U
bolesnika sa alergijskim rinitisom i umjerenom trajnom astmom, nazalni kortikosteroidi mogu
smanjiti učestalost astmatičnih napada i potrebu za hitnom intervencijom.
Manji broj bolesnika ima tešku trajnu astmu pa im je potrebno nekoliko lijekova u visokim dozama.
Nekoliko je mogućnosti: visoka doza inhalacijskog kortikosteroida u kombinaciji s LABA
(salmeterol ili formoterol), ili kombinacija inhalacijskog kortikosteroida, LABA i leukotrijenskog
modifikatora. Kratkodelujući β– agonisti su indicirani u oba slučaja za brzo prekidanje astmatičnog
napada. Sistemski kortikosteroidi su indicirani kod bolesnika u kojih nije postignuta
zadovoljavajuća kontrola bolesti navedenim načinima liječenja. Kada se sistemski kortikosteroidi
(PO ili IV) daju svaki drugi dan a ne svakodnevno, neželjene nuspojave se svode na najmanju
moguću mjeru.
Astma u naporu: Astma izazvana fizičkim opterećenjem uglavnom se sprječava davanjem
inhalacijskih SABA ili stabilizatora mastocita prije fizičkog opterećenja. Ako su β–agonisti
nedjelotvorni ili je astma u naporu učestala, odnosno teškog stupnja, u većini slučajeva pacijent ima
teži oblik astme nego se mislilo što zahtjeva dugotrajnu terapiju za postizanje kontrole bolesti.
Aspirinska astma: Osnovni terapijski postupak kod aspirinske astme je izbjegavanje nesteroidnih
antireumatika (NSAR). Čini se da inhibitori ciklooksigenaze–2 (COX–2) nisu pokretači astme.
Leukotrijenski modifikatori mogu otupiti odgovor na NSAR. U manjeg broja bolesnika bolnički
provedena desenzibilizacija je dala dobre rezultate.
Terapije budućnosti: Postoje brojne terapije koje ciljaju na specifične komponente upalne
kaskade. Lijekovi koji djeluju na citokine IL–4 i IL–3 (T limfociti stvaraju specijalne vrste citokina
—limfokine) se istražuju.

Posebne skupine bolesnika

Dojenčad, djeca i adolescenti: A s t m a se teško dijagnosticira u dojenčadi pa je obično
neprepoznata i neliječena. Empirijske probe s inhalacijskim bronhodilatatorima i protuupalnim
lijekovima pokazale su se korisnim u oba slučaja. Lijekovi se mogu primijeniti preko nebulizatora
ili inhalatora fiksnih doza (MDI) sa ili bez maske za lice. Dojenčadi i djeci <5 godina koja moraju
primati lijekove više od 2×/tjedan treba uvesti svakodnevnu protuupalnu terapiju, tj. inhalacijske
kortikosteroide (poželjno), antagoniste leukotrijenskih receptora ili kromolin.
Djeca >5 godina i adolescenti sa astmom tretiraju se slično kao i odrasli, ali ih treba poticati na
bavljenje fizičkim aktivnostima, na tjelovježbu i sport. Predviđene norme testova plućne funkcije za
adolescente bliže su standardima za dječji uzrast (a ne odraslih). Adolescenti i zrelija djeca treba
sudjelovati u razgovoru o problemu njihove bolesti i planiranju vlastitih terapijskih postupaka i
ciljeva kako bi se poboljšala suradljivost. S akcijskim planom treba upoznati učitelje i školsku
medicinsku sestru kako bi mogli osigurati pouzdan i brz pristup brzodjelujućim antiastmaticima.
Kromolin i nedokromil su obično oprobani u toj skupini djece ali nisu tako djelotvorni kao
inhalacijski kortikosteroidi. Dugodelujući lijekovi sprječavaju neprilike koje su moguće prilikom
uzimanja terapije u školi.
Trudnice: Oko 1/3 astmatičnih žena u trudnoći opaža smanjenje astmatičnih simptoma, u 1/3 se
simptomi astme pogoršavaju (nekad i do teškog stupnja), dok je 1/3 žena bez promjena. GERB
može znatno doprinijeti razvoju simptomatske bolesti u trudnoći. Kontrola astme tijekom trudnoće
je presudna (vidi str. 2168) jer loše kontrolirana astma trudnice može dovesti do povećanog
prenatalnog mortaliteta, prijevremenog poroda i niske porođajne težine. Antiastmatici nisu pokazali
štetne učinke na fetus, iako niti jedna od dobro kontroliranih studija nije zaista dokumentirala
sigurnost za plod u razvoju.

© 2014 Placebo d.o.o. SPLIT     www.placebo.hr