Republika Srbija

Ministarstvo za rad,
zapošljavanje, boračka
i socijalna pitanja

Jasmina Vukša

Farmakoterapijski aspekti
minerala kod pacijenata
na hemodijalizi
REČ UREDNIKA Jasmina Vukša
Zoran Mišković

Smisao čovekovog života je da se u borbi sa životnim problemima ne predaje i

Farmakoterapijski aspekti
minerala kod pacijenata
da se uvek trudi da drugima pomogne. Sudbinu ne možemo predvideti ali ruku
pomoći jedni drugima možemo pružiti. U današnje vreme informacija, topla
reč, osmeh i nada u bolje sutra imaju veću vrednost od svih novčanih jedinica i
svetskih berzi.
Ova mala knjižica je plod saradnje sa humanim ljudima i bićemo srećni ako bilo na hemodijalizi
kom našem članu, pre svega građaninu i humanom ljudskom biću, pomogne da
shvati probleme onih ljudi koji nose igrom sudbine epitete Osoba sa invaliditetom. Minerali - elementi koji život znače
Svaka bolest i hendikep se leče blagom rečju, prihvatanjem društva onakvog kakvi
jeste, ravnopravno, dostojanstveno i sa poštovanjem primerenom ličnosti koje ima
Minerali su neorganski hemijski
svoje dostojanstvo, integritet i ponos. elementi koji čine 4,5 % naše
Ove kratke brošure treba da budu putokazi i vodiči kako da postanemo humaniji
telesne mase, od kojih svaki
i kako da niko od nas bolesnika ne razmišlja o onome što mu tokom lečenja treba, ima specifičnu funkciju, a kako
kako će i na koji način nešto da nabavi, već da se u okviru postojećeg zdravstve- ih naše telo ne stvara, celi život
nog sistema i uz humanu lekarsku etiku zdravstvena usluga podrazumeva i da se moramo ih unositi putem hrane,
za istu ne moli. vode i lekova.

Zašto minerali?
Minerali igraju važnu ulogu u kompleksnim hemijskim sistemima u organizmu.
Delimo ih u dve grupe:
makrominerale (kalcijum, fosfor, kalijum magnezijum, natrijum hlor i sumpor) i
mikrominerale (gvožđe, bakar, cink, jod, fluor, hrom, selen, mangan i molibden).

ULOGA I AKTIVNOST POJEDINIH MINERALNIH MATERIJA ZAVISI OD:

yy
KOLIČINE U KOJOJ JE ELEMENT PRISUTAN U ORGANIZMU I U KOJEM HEMIJSKOM
OBLIKU
yy
KOJE SU POTREBE ORGANIZMA?
yy
U KOJIM NAMIRNICAMA JE SADRŽAN
yy
U KOJIM KOLIČINAMA?

Uloga mineralnih materija

yy Smatra se da je bar 18 minerala potrebno za normalno funkcionisanje organizma
yy Strukturna-ulaze u strukturu tkiva (kostiju, krvi...)
yy Regulišuća-održavanje normalne funkcije ćelija
yy Ulaze u strukturu enzima, hormona, hemoglobina, vitamina a preko njih utiču na goto-
vo sve sastojke ljudskog organizma.
Svaki mineral ima svoju specifičnu funkciju i međusobno su jako povezani
3

Kalcijum je ekstracelularni katjon koji za-
jedno sa fosfatom čini neorgan­ski deo kosti-
ju i dentina. Ukupna količina kalcijuma u or-
Kalcijum izvan ćelija predstavlja izvor za HRANA U KOJOJ SE NALAZI Ca
intracelularni kalcijum, obezbeđuje kalci-
jum za mineralizaciju kostiju, učestvuje u yy
MLEKO SIR  ŽUMANCE JAJETA
koagulaciji i obezbeđuje potencijal plazma yy
LEGUMINOZE  ORASI

KALCIJUM
ganizmu je približno 25 mol (1 kg), od čega membrane. Snižene koncentracije ekstra- OPTIMALNI ODNOS Ca I P= 1/1
se samo 25 mmol nalazi u ćelijama. Od ce- celularnog kalcijuma povećavaju neuro-
mišićnu ekscitabilnost a povišene imaju Referentne vrednosti
lokupne količine ekstracelularnog kalcijuma
suprotno dejstvo. Sekrecija nekih endo- 2,16 do 2,60 mmol/L
skoro 99% je smešteno u kostima i zubima u
obliku kompleksne soli hidroksiapatita. Na krinih žljezda (paratiroidna, tiroidna, be-
ta-ćelije pankreasa) reguli­sana je koncen- A. Povišene vrednosti kalcijuma
površini kostiju postoji izmenljiva frakcija
tracijom ekstracelularnog (jonizovanog) Povišene vrednosti kalcijuma u serumu
(oko 125 mmol) kalcijuma, koja po potre-
kalcijuma. označavaju se kao hiperkalcemija, a pred-
bi može da pređe u intersticijalnu tečnost i
Koncentraciju kalcijuma u organizmu re- stavljaju stanja kod kojih su koncentracije
predstavlja dinamički “pool” kostnog rezer­
gulišu tri hormona: parathor­mon. 1,25-dihi- kalcijuma veće od 2,55 mmol/L. Nisu uvek
voara. Smatra se da ovaj kalcijum u obliku
droksi-holekalciferol (biološki aktivan oblik poznati mehanizmi koji dovode do hiper-
soli koje se lako mobilišu sprečava promene
vitamina D) i kalci­tonin. kalcemije, ali bi mogli da se sistematizuju na
koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj
Paratiroidni hormon deluje na nivou sledeći način:
tečnosti.
kostiju i na nivou bubrega, povećavajući
koncentraciju kalcijuma u ekstracelularnoj Hiperkalcemija zbog prekomernog uno-
U plazmi se kalcijum nalazi u tri fizičko-
tečnosti. Takođe, 1,25-dihidroksi-holekal- šenja kalcijuma
hemijska stanja:
ciferol na nivou gastrointestinalnog trakta Unošenje soli kalcijuma u vidu različitih
• vezan za proteine (40 - 45%) i to uglav-
i bubrega stimuliše reapsorpciju kalcijuma namirnica ne dovodi do hiperkalcemije, ali
nom za albumin, a oko 20% za globuli-
i povećava njegovu koncentaciju u plazmi. kada se unose velike količine (više od 5 g/
ne); vezivanje kalcijuma za proteine zavi-
Kalcitonin na nivou kostiju i bubrega deluje dan) u obliku antacida uz velike količine
si od pH i sa porastom pH raste količina
tako što smanjuje koncentraciju kalcijuma u mleka može doći do hiperkalcemije sa svim
kalcijuma koja se vezuje za proteine.
plazmi. simptomima koji je prate (mlečno-alkalni-
• vezan kompleksno (10 - 14%) sa malim
Na koncentraciju ukupnog kalcijuma (ali sindrom) U tom slučaju postoji i blaga hi-
difuzibilnim anjonima, kao što su citrat,
ne i difuzibilne frakcije) u plazmi utiče i kon- perfosfatemija i blaga alkaloza, a aktivnost
laktat, fosfat i bikarbonat.
centracija proteina u plazmi, pošto je sko- alkalne fosfataze je normalna.
• u jonskom obliku (oko 45%) koji pred-
stavlja fiziološki aktivan oblik kalcijuma. ro polovina kalci­juma vezana za proteine.
Pored toga, svaka promena u koncentraciji Hiperkalcemija zbog prekomerne mobi-
Kompleksno vezan i jonizovani kalcijum
fosfata, izazvaće promenu u koncentraciji lizacije kalcijuma iz kostiju
čine difuzibilnu frakciju kalcijuma u
kalcijuma, obzirom da su ova dva jona u re- Zbog osteoklastičnog delovanja neoplaz-
plazmi.
cipročnom odnosu. mi dolazi do hiperkalcemije i to posebno
kod sledećih tumora:
Funkcije kalcijuma su vrlo različite.
Preporučene doze • Karcinom dojke sa metastazama na ko-
Iako mu je koncentracija u ćeliji vrlo
yy od 2 meseca do 4 god. – 0,8 gr/d stima (hiperkalcemija nije u korelaciji sa
niska, ima ulogu prvog neorganskog
yy 4 god. i stariji – 1,0 gr/d obimom destrukcije kostiju);
prenosioca poruka za regulaciju funk-
yy trudnice i doilje – 1,3 gr/d • Karcinom bronhija sa metastazama na
cije ćelije. On utiče na aktivnost enzima,
  kostima;
u prvom redu adenilat ciklaze i fosfodi­
Ukoliko se daje u kombinaciji sa magne- • Akutne mijeloidne i limfatične leukoze,
esteraze na taj način što se reverzibilno
zijumom odnos treba da bude 2 : 1 u korist mijelofibroze i mijelomi.
vezuje za jedan mali protein, kalmo­dulin.
Takođe reguliše propustljivost ćelijske mem- kalcijuma; a limunska kiselina (acidum citri- Do povećane mobilizacije kalcijuma iz ko-
brane, izaziva osloba­đanje neurotransmitera cum) utiče povoljno na efekte kalcijuma stiju dolazi i u slučajevima imobilizacije svih
i smanjuje neuromuskularnu ekscitabilnost. vrsta.
4 5
 Hiperkalcemija zbog poremećaja u en-
dokrinoj regulaciji
1. Primarni hiperparatiroidizam (multi-
pli adenom, hiperplazija, karcinom) je
najčešći uzrok hiperkalcemije, a to je
praćeno hipofosfatemijom ili koncen-
tracijom fosfata na donjoj granici, kao
i povećanim koncentracijama hlorida.
2. Sekundarni hiperparatiroidizam do
koga dovode sve bolesti koje snižavaju
jonizovani kalcijum u serumu. U počet-
noj fazi insuficijencije bubrega često do-
lazi do hipokalcemije zbog nedostatka
1,25-dihidroksi-holekalciferola, a hipo-
kalcemija izaziva (zbog mehanizma po-
vratne sprege) hiperparatiroidizam, što
za posledicu ima pojačanu mobilizaciju
kalcijuma iz kostiju i hiperkalcemiju.
3. Druge endokrine bolesti koje mogu da
dovedu do hiperkalcemiju su hipertire-
oza i Adisonova bolest.
Hiperkalcemija zbog renalne disfunkcije
U diuretičnoj fazi posle akutnih zastoja
bubrega, kao i posle transplantacije bubrega
dolazi do sekundarnog hiperparatiroidizma.
6 7
B. Snižene vrednosti kalcijuma
Snižene vrednosti kalcijuma u serumu
označavaju se kao hipokalcemija a to su sta-
nja kod kojih su koncentracije kalcijuma u
serumu manje od 2,1 mmol/L. Mehanizmi
koji dovode do hipokalcemije mogu da se
klasifikuju na sledeći način:
Hipokalcemija zbog smanjenog unosa i/
ili povećanog utroška kalcijuma
1. U toku trudnoće se smanjuju vrednosti
kalcijuma za oko 10%, a mogu da dođu i
na donju granicu referentnih vrednosti.
2. Kod malapsorpcija svih vrsta može tako
da bude smanjena apsorpcija kalcijuma
da to dovede do hipokalcemi-
je. Ako se taj poremećaj desi
u ranim godinama života, po-
sledica može da bude rahitis.
Hipokalcemija zbog teških
disproteinemija/hipoalbu-
minemija
Kada u toku teške ciroze
jetre ili nefrotskog sindroma
dođe do pojave hipoalbu-
minemije, kao posledica se
javlja smanjena koncentracija
ukupnog kalcijuma u serumu.
Međutim, kod ovih pacijenata
se ne smanjuje koncentracija
jonizovanog kalcijuma, tako
da nema karakterističnih simptoma hipo-
kalcemije.
Hipokalcemija zbog poremećene endo-
krine regulacije
Hipoparatiroidizam je najčešći uzrok za
pojavu hipokalcemije, a javlja se često posle
operativnih zahvata na tiroidnoj ili parati-
roidnim žljezdama, kao i drugih zahvata na
prednjem delu vrata. Hipoparatiroidizam
može biti i funkcionalni, kada je lučenje
parathormona smanjeno zbog digotrajnog
nedostatka magnezijuma, jer je magnezijum
neophodan za sekreciju parathormona.
KALCIJUM I HEMODIJALIZA
Bubreg ima važnu ulogu u održavanju ni-
voa kalcijuma u organizmu. Oštećeni bubreg
ne može više održavati potrebnu koncentra-
ciju kalcijuma u krvi, iz dva razloga:
1.oštećeni bubreg nedovoljno izlučuje fos-
for iz organizma, pa se fosfor vezuje sa kal-
cijumom u krvi i smanjuje nivo kalcijuma u
krvi,
2. oštećeni bubreg nedovoljno stvara D
vitamin, čija je uloga da povećava apsorpci-
ju kalcijuma iz hrane. Posledica je najčešće
nizak nivo kalcijuma u krvi, što postupno
dovodi i do slabljenja kostiju. Ponekad se
javljaju trnci i mišićni grčevi.
yy
Nakon dužeg trajanja bubrežne insufici-
jencije, a posebno uz primenu nekih le-
kova, mogu se javiti i povišene vrednosti
kalcijuma u krvi. Visoke vrednosti kalci-
juma imaju nepovoljne i trenutne i du-
goročne posledice na srce, mozak, krvne
sudove i sve druge organe i tkiva.
yy
Nije jednostavno pomoću hrane regu-
lisati nivo kalcijuma u organizmu. Hra-
na bogata kalcijumom (mleko i mlečni
proizvodi, meso) ujedno je bogata i fos-
forom. Visoke vrednosti u krvi ova dva
minerala, i kalcijuma i fosfora, posebno
su štetne za organizam zbog njihovog
direktnog vezivanja i taloženja u mekim
tkivima
yy Ipak, pacijenti najčešće imaju nešto niži
nivo kalcijuma u krvi. Osnovni način le-
čenja je lekovima (vezači fosfata u pro-
bavnom traktu, D vitamin). Hranu bo-
gatu kalcijumom i preparate kalcijuma
preporučiće vam lekar, tek kad se posti-
gne normalna vrednost fosfora.
yy Većina bolesnika će uz redovno lečenje
dijalizom nastaviti da uzimaju lekove
koji posredno povećavaju nivo kalciju-
ma u krvi. To su tzv. ’vezivači fosfata’ u
crevima (npr. kalcijum-acetat i kalcijum-
karbonat), kao i aktivni oblik vitamina D
(Rocaltrol). Ukoliko je kalcijum u seru-
mu nizak, a fosfor nije povišen, uz lekove
će vam lekar preporučiti i uzimanje hra-
ne bogatije kalcijumom
yy Ako su vrednosti kalcijuma povišene,
zbog uzimanja neophodnih lekova ili i
bez njih, savetuje se izbegavanje hrane sa
mnogo kalcijuma (mlečna hrana) i vita-
mina D. Osim hranom, nivo kalcijuma u
krvi na hemodijalizi može se smanjiti ko-
rišćenjem rastvora sa manje kalcijuma.

FOSFOR
U organizmu se nalazi oko 20 mol (620 g)
fosfora, najvećim delom u obliku fosfata, koji
je raspoređen ravnomerno između ekstra- i
intracelular­nog prostora, za razliku od kalci-
juma koji je lokalizovan uglavnom ekstrace­
lularno. U ćelijama se fosfor nalazi najviše kao
organski ili estarski vezan u obliku fosfolipida,
fosfoproteina, glicerofosfata, heksoza fosfata,
nukleotid fosfata itd. Koncentracija fosfora u
ćeliji je vrlo niska, ali i pored toga ima zna-
čajnu ulogu: u obliku fosfolipida predstavlja
strukturnu komponentu ćelijske membrane,
u obliku nulkleotid fosfata učestvuje u ener-
getskom metabolizmu, predstavlja supstrat
za oksidativnu fosforilaciju, učestvuje u pro-
cesima u kojima se stvara ATP itd.
Najveći deo ekstracelularnog fosfata (oko
87%) prisutan je u kostima u obliku soli hi-
droksiapatita, a u plazmi ga ima najviše neor-
ganski vezanog u obliku jona H2PO4- i HPO42-
(55%). Oko 10% fosfata u plazmi je vezano
za proteine a 35% je kompleksno vezano sa
magnezijumom, kalcijumom i natrijumom.
Odnos neorganskog monovalentnog i
dvovalent­nog jona u plazmi zavisi od
pH: pri pH 7,4 iznosi 1:4, u acidozi su
koncent­racije jednake, a u alkalozi idu
do 1:9. U urinu taj odnos se kreće od
1:100 pri pH 4,5 do 9:1 pri pH 8, i tu
igra važnu ulogu u acido-baznoj ravno-
teži.
Fiziološka uloga fosfora
• građenje kostiju i zuba,
• korišćenje ugljenih hidrata (šećera) i masti,
• sinteza proteina,
• rast, održavanje i zarastanje ćelija i tkiva,
• služi kao izvor energije (u okviru molekula
adenozin trifosfata - ATP i kreatin fosfata),
• kontrakcija mišića,
• funkcionisanje bubrega,
8 9
• regulisanje srčanog ritma,
• prenošenje nervnih impulsa,
• smanjuje mišićnu bol nakon teškog rada,
• proizvodnja genetskog materijala (DNK,
RNK),
• održava balans i pomaže u iskorišćavanju
drugih vitamina i minerala (vitamini gru-
pe B, vitamin D, jod, magnezijum, cink),
• deo ćelijskih mebrana (u okviru fosfolipi-
da),
• neophodan u svim metaboličkim putevi-
ma u telu (proizvodnja energije, ćelijsko
deljenje)
• ulazi u sastav mnogih enzima i hormona,
• održava normalnu acino-baznu ravnote-
žu u organizmu (pH).
Metabolizam fosfora
Fosfor ulazi u organizam hranom i resor-
buje se u tankom crevu. Svaki višak fosfora
se iz organizma izbacuje preko bubrega. Re-
gulacija kalcijuma i fosfora u krvi je regulisa-
na paratiroidnim hormonom (PTH) i vitami-
nom D. Neznatan pad kalcijuma u krvi (npr.
u slučaju nedovoljnog unošenja kalcijuma u
organizam) dovodi do toga da paratiroidne
žlezde povećaju lučenje PTH. PTH stimuliše
prevođenje vitamina D u bubregu u svoju
aktivnu formu. Povećan nivo kalcijuma u
krvi dovodi do povećanje intestinalne re-
sorpcije kalcijuma i fosfora. Stimulacija PTH
dovodi do smanjene ekskrecije kalcijuma
putem mokraće i do povećane ekskrecije
fosfora.  sindrom), što je praćeno I hiperkalcemijom,
Koncentracija fosfata u plazmi rezultat je
ravnoteže između apsorpcije u intestinu-
mu, ekskrecije putem urina i fecesa i preras-
podele između ekstra­celularne tečnosti, će-
lija i čvrstih tkiva. Kao i kod kalcijuma, nivo
fosfata regulišu parathormon, kalcitonin i
vitamin D3 (1,25-dihidroksi-holekalciferol),
pri čemu je naročito značajan inhibitorni
efekat parathormona na reapsorpci­ ju u
tubulima.
Referentne vrednosti
SERUM:
deca: 1,0 - 2,0 mmol/L
odrasli: 0,8 - 1,6 mmol/L
ODRASLI PREKO 70 g:
muškarci 0,7 - 1,2 mmol/L,
žene 0,9 - 1,3 mmol/L
URIN:
odrasli: 13,0 - 42,0 mmol/dan
deca: 0,3 - 0,7 mmol/kg/dan
Metabolizmi kalcijuma i neorganskog
fosfata su povezani, pa poremećaji u re-
gulaciji jednog od ova dva jona izazivaju
poremećaje u regulaciji drugog. Stoga je
ispravno da se sa neorganskim fosfatom
određuje i kalcijum iz istog uzorka. Pore-
mećaji u koncentraciji neorgnaskog fosfata
u serumu ispoljavaju se kao povišene i sni-
žene vrednosti.
2. Povišene vrednosti neorganskog
fosfata u serumu
Povišene vrednosti neorganskog fosfata u
serumu označavaju se kao hiperfosfatemija,
a to su stanja u kojima je koncentracija neor-
ganskog fosfata veća od 1,45 mmol/L.
Hiperfosfatemija zbog prekomernog
unosa fosfata sreće se kod osoba koje uno-
se velike količine mleka (tzv. mlečno-alkalni
kao I alkalozom I azotemijom.
Hiperfosfatemija zbog prekomerne mo-
bilizacije fosfata iz kostiju javlja se kod
metastaza na kostima, multiplog mijeloma,
leukoza, u toku hemoterapije.
Hiperfosfatemija zbog poremećaja u en-
dokrinoj regulaciji javlja se u sledećim slu-
čajevima:
 • Hipoparatiroidizam i pseudohipoparati-
roidizam dovode do usporene sekrecije
fosfata iz distalnih tubulocita, uz istovre-
menu normalnu reapsorpciju fosfata u
proksimalnim tubulima; hiperfosfatemi-
ja je karakteristična pojava kod hipopa-
ratiroidizma.
• Kod prekomernog unošenja ili intoksi-
kacije vitaminom D.
• Kod akromegalije i Adisonove bolesti.
Hiperfosfatemija kod smanjenog renal-
nog izlučivanja sreće se kod insuficijencije
glomerula jer tada dolazi do zadržavanja
fosfata, što je u korelaciji sa brzinom glome-
rularne filtracije.
Hiperfofatemija zbog delovanja lekova:
diuretici furosemid I hidrohlortiazid, anabo-
lički steroidi, androgeni, progesteron, feni-
toin I tetraciklini povećavaju koncentraciju
fosfata u plazmi.
B. Snižene vrednosti
neorganskog fosfata
Snižene vrednosti fosfata u plazmi ozna-
čavaju se kao hipofosfatemija, a to su stanja
u kojima je koncentracija neorganskog fos-
fata manja od 0,87 mmol/L. Hipofosfatemija
je obično praćena smanjenjem ukupne ko-
ličine fosfata u organizmu, ako je posledica
poremećene apsorpcije u digestivnom trak-
tu ili primarnog hiperparatiroidizma. Me-
đutim, kod hipofosfatemije mogu da budu
prisutne I normalne ili čak povišene rezerve
fosfata, što je posledica prelaska fosfata iz
ekstracelularne u intracelularnu tečnost,
posebno u mišićima, masnom tkivu i jetri.
Uzroci za ovakvu preraspodelu fosfata su al-
kaloza ili promena u metabolizmu ugljenih
hidrata (kod davanja infuzionog rastvora sa
glukozom ili kod hiperalimentacije).
10
Hipofosfatemija zbog smanjenog unosa
ili poremećene apsorpcije fosfata javlja se u
sledećim slučajevima:
• Kod malapsorpcija svih vrsta, uključuju-
ći i stanja posle gastrektomije kao i bole-
sti pankreasa;
• Deficit vitamina D3;
• Stanja gladovanja, kao i stanja hiperali-
mentacije (kada se unose velike količi-
ne hrane ali bez dovoljno fosfata, što je
slučaj kod bolničkih pacijenata u stanju
rekonvalescencije);
• Akutni i hronični alkoholizam su jedan
od najčešćih uzroka hipofosfatemije.
•
Hipofosfatemija zbog poremećene endo-
krine regulacije javlja se kod hiperparatiroi-
dizma zajedno sa hiperkalcemijom.
Hipofosfatemija zbog renalne disfunkci-
je sreće se u sledećim slučajevima: Hipofosfatemija zbog delovanja lekova: va kostiju. Uzimanje hrane sa manje fosfora
• Distalna (RTA I) i proksimalna (RTA II) • Ovde su naročito važni antacidi koji ve- sniziće vrednost fosfora u krvi i stanje će se
renalna tubularna acidoza dovode do zuju jone fosfata, kao što su oni koji sadr- time poboljšati
gubitka fosfata; že magnezijum ili aluminijum-hidroksid; U fazi insuficijencije bubrega pre dijalize,
• Kod pacijenata sa nefrolitijazom, posle • Dugotrajna terapija sa acetacolamidom dok se uzima hrana sa manje belančevina,
transplantacije bubrega, kao i kod pa- i hidrohlortiazidom kod mnogih pacije- ponekad je moguće održavati normalne
cijenata na hemodijalizi često dolazi do nata dovodi do hipofosfatemije; vrednosti fosfora samo dijetom. Kako insu-
masivnog gubitka fosfata; • Ostali lekovi koji snižavaja koncentraciju ficijencija bubrega napreduje, ne može se
• Kod osmotske diureze (npr. u diabetes fosfata su oralni kontraceptivi, antikon- održavati normalan nivo fosfora samo hra-
mellitus-u); vulzivi, estrogeni i insulin. nom i dijetom, pa je potrebno uzimati i ve-
• Kod Fanconi sindroma (defekt proksi- zivače fosfata (kalcijum karbonat, kalcijum
malnih tubula) se pored fosfata gube FOSFOR I HEMODIJALIZA acetat i slične).
i glukoza, aminokiseline, bikarbonati i Vezači fosfata posebno su važni tokom
mokraćna kiselina. Već u ranim fazama bubrežne insuficijen- lečenja dijalizom, jer hrana s normalnom
cije, bubreg ne može da odstrani dovoljno količinom belančevina, koja se preporučuje
Hipofosfatemija zbog prelaska fosfata fosfora iz organizma, pa poraste nivo fos- za bolesnike na hemodijalizi, sadrži više fos-
iz ekstracelularne u intracelularnu tečnost fora u krvi. To podstiče pojačani rad para- fora nego što se dijalizom može odstraniti.
javlja se u sledećim stanjima: tiroidnih žlezda (na vratu), koje povećano Često bi bilo korisno uzimati istovremeno
• Kod dijabetične ketoacidoze (ređe u luče parathormon, koji je inače zadužen za hranu s manje fosfora, a više kalcijuma. Po-
drugim metaboličkim acidozama), kao i izlučivanje fosfora (bubregom) i povećava- teškoća nastaje zbog toga što kalcijum i fos-
kod respiratorne acidoze; nje kalcijuma u krvi, na 2 načina: ili većom for u hrani najčešće dolaze zajedno. Rešenje
• Posle teških opekotina kada su ogoljene apsorpcijom iz creva ili razgradnjom kosti- je jedino uzimati adekvatne količine takve
velike površine kože; ju. Tako da duže ili češće povišenje fosfora u hrane i vezivača fosfata, kako ne bi došlo
• Kod septikemija izazvanih gram-negta- krvi dovodi do posledičnih padova kalciju- do poremećaja nivoa fosfora i kalcijuma u
ivnim bakterijama. ma, a zatim i do slabosti, iskrivljenja i lomo- krvi..
11
MAGNEZIJUM
Ukupna količina magnezijuma u organiz-
mu je oko 1 mol (20 - 28 g), od čega je više
od 95% smešteno intracelularno, tako da on,
zajedno sa kaliju­ mom predstavlja tipičan
intracelularni katjon. Najviše magnezijuma
imaju ćelije skeletnih i srčanih mišića. Intra-
celularni magnezijum je kofaktor u oko 300
enzimskih reakcija, uključujući energetski
metabolizam i sintezu proteina i nukleinskih
kiselina, regulator je jonskih kanala, važan je
intracelularni signalni molekul i modulator
oksidativne fosforilacije.
U plazmi je oko 55% magnezijuma slo-
bodno, 30% magnezi­juma je vezano
za proteine (uglavnom albumin) a
ostatak od 15% se nalazi u obliku
kompleksa sa fosfatima, citratima
i ostalim anjonima. Ekstracelular-
ni magnezijum učestvuje u formi-
ranju nervnog impulsa, mišićnoj
kontrakciji i transportu kalijuma i
kalcijuma.
Više od polovine magnezijuma nalazi se
u kostima (55%), zajedno sa kalciju­mom i
fosfatom, a ostatak je u mekim tkivima (je-
tri, bubrezima i mišićima). Dve trećine od
ukupne količine magnezijuma koja se nalazi
u kostima čini čvrsti skelet a jedna trećina
po potrebi može da se mobiliše i ona ustvari
reguliše normalnu koncentraciju magneziju-
ma u plazmi.
Koncentracija magnezijuma u plazmi
se održava u vrlo uskim granicama, ali nije
poznat mehanizam homeostaze. Sigurno je
jedino da u tome ulogu imaju parathormon
(verovatno slično kao što reguliše metaboli-
zam kalciju­ma, odnosno povećava reapsor-
pciju magnezijuma u tubulima) i aldosteron
(koji reguliše izlučivanje, slično kao i izluči-
vanje kalijuma).
12
Referentne vrednosti
0,66 do 1,07 mmol/L
MAGNEZIJUM U SERUMU:
• između 12 i 17 mg/l (1 do 1.4 mEq/l
ili 0.5 do 0.7 mmol/l ) ukazuju na blagi
nedostatak magnezijuma,
• ispod 12 mg/l (1 mEq/l ili 0.5 mmol/l)
ukazuje na ozbiljni nedostatak
magnezijuma
Interpretacija rezultata
Nedostatak magnezijuma izaziva neuro-
muskularne poremećaje, slične onima koji
se javljaju kod hipokalcemije, kao i poreme-
ćaje u srčanom ritmu. U ovome nije važan
samo apsolutni sadržaj magnezijuma, nego
i odnos magnezijuma i kalcijuma: što je viši
sadržaj kalcijuma u odnosu na magnezijum,
to je veći rizik za pojavu poremećaja u srča-
nom ritmu, a time i poremećaja u cirkulaciji.
Zbog toga se magnezijum u serumu ili plaz-
mi određuje uvek sa kalcijumom.
Koncentracija magnezijuma u serumu
treba da se prati kod pacijenata koji su na
dugotrajnoj terapiji diureticima, kod pacije-
nata na parenteralnoj ishrani, kao i kod paci-
jenata sa insuficijencijom bubrega. Druga in-
dikacija za praćenje magnezijuma u serumu
je insulinska terapija kod dijabetičnih koma,
jer u tim situacijama u ćelije zajedno sa glu-
kozom ulazi i magnezijum.
Poremećaji u koncentraciji magnezijuma
u serumu ispoljavaju se kao povišene i sni-
žene vrednosti.
A. Povišene vrednosti
magnezijuma
Povišene vrednosti magnezijuma u seru-
mu označavaju se kao hipermagnezemija, a
to su stanja u kojima su vrednosti magnezi-
juma veće od 1,07 mmol/L. Hipermagneze-
13
mija se retko javlja, a najčešći uzrok je dehi-
dratacija, posebno kod male dece, a takođe
se javlja kod akutne i hronične insuficijen-
cije bubrega kada je brzina glomerularne
filtracije manja od 20 mL/min. Kod dijabe-
tične ketoacidoze, kao i kod Cushing-ovog
sindroma postoji tendencija pomeranja
vrednosti magnezijuma ka višim vrednosti-
ma. Važno je napomenuti da hipermagne-
zemija ima isti efekat na srčani mišić kao i
hiperkalemija.
Lekovi koji posle dugotrajne primene po-
većavaju vrednosti magnezijuma u serumu
su litijum, acetilsalicilna kiselina, progeste-
ron, diuretik triamteren, kao i antacidi, po-
sebno oni koji sadrže magnezijum.
A. Snižene vrednosti magnezijuma
Snižene vrednosti magnezijuma označa-
vaju se kao hipomagnezemija, a to su stanja
u kojima su vrednosti magnezijuma manje
od 0,65 mmol/L. Hipomagnezemija nije ret-
ka pojava kod hospitalizovanih pacijenata, a
inače nastaje različitim mehanizmima.
Hipomagnezemija zbog smanjenog
unošenja ili smanjene intestinalne apsor-
pcije javlja se kod malapsorpcija svih vrsta,
kao i kod poremećene apsorpcije zbog
unošenja alkohola, zatim kod parenteral-
ne ishrane bez dodatka magnezijuma i kod
različitih dijeta koje nisu dobro isplanirane.
Treba naglasiti da se magnezijum slabo ap-
sorbuje u intestinumu u prisustvu životinj-
skih masti.
Hipomagnezemija zbog povećanog gu-
bitka :
• Iz gastrointestinalnog trakta kod dugo-
trajnih dijareja;
• Putem bubrega zbog poremećene funk-
cije tubula, a u tim slučajevima se isto-
vremeno javljaju i hipokalemija i hipo-
kalcemija;
 NATRIJUM
• Posle teških hirurških zahvata, kao i po-
sle teških opekotina, što je praćeno po-
remećajem u koncentraciji drugih elek-
trolita.

Hipomagnezemija zbog poremećaja u

endokrinoj regulaciji sreće se u hipertireozi,
kod hipoparatiroidizma, kao i u trudnoći.

Hipomagnezemija zbog prelaska ma-

gnezijuma iz ekstracelularne u intrace-
lularnu tečnost nastaje posle operativnog
uklanjanja tumora paratiroidnih žljezda, kao
i u rehabilitacionoj fazi posle osteitisa (kada
dolazi do prelaska magnezijuma iz ekstrace-
lularne tečnosti u kosti).
Kod nekih pacijenata se razvija hipoma-
gnezemija posle dugotrajne primene nekih
diuretika (tiazida, etakrinske kiseline i furo-
semida), kao i posle primene gentamicina i
kanamicina.
Predoziranje magnezijumom koji je uzet
oralnim putem obično ne izaziva toksične
reakcije kod pacijenata sa normalnom funk-
cijom bubrega. U svakom slučaju, trovanje
magnezijumom moguće je kod pacijenata
sa insuficijencijom bubrega.
Toksični efekti zavise od nivoa magneziju-
ma u krvi i imaju sledeće simptome:
yy pad krvnog pritiska,
yy mučnina, povraćanje
yy depresija centralnog nervnog sistema,
smanjeni refleksi,
yy nepravilnosti u EKG-u
yy respiratorna depresija, koma, srčani za-
stoj i respiratorna paraliza,
yy anurija.
DNEVNE POTREBE ODRASLE OSOBE je
250-300 mg
HRANA KOJA SADRŽI Mg
yyORASI
yyZRNO SOJE, LEGUMINOZE
yyKAKAO
yyMORSKA HRANA
14
Fiziološka funkcija
yy ODRŽAVANJE KISELO BAZNOG
BALANSA
yy PERMEABILITET ĆELIJSKOG ZIDA
yy SA K SPROVODI NERVNI IMPULS
yy DIJETARNE POTREBE
yy 5g KUHINJSKE SOLI ILI 2g NaCl
yy HRANA KOJA SADRŽI Na
yy KUHINJSKA SO
yy MLEKO,MESO, JAJA, POVRĆE
OKO 120 mg Na SE NALAZI U ORGANIZ-
MU ODRASLIH
OD TOGA 1/3 JE UGRAĐENA U SKELETNU
MASU, A 2/3 JE U EKSTRACELULARNOJ
TEČNOSTI.
JONIZOVANI Na JE NAJVAŽNIJI KATJON
EKSTRACELULARNE TEČNOSTI
Fiziološka uloga natrijuma
• soli natrijuma ulaze u sastav pufera, sa
hloridom i bikarbonatom, radi
• održavanja acido – bazne ravnoteže;
15
• potreban je za stvaranje (NaCl) hlorovo-
donične kiseline u želucu;
• učestvuje u regulisanju permeabilnosti
ćelije;
• održava osmotski pritisak;
• učestvuje u regulaciji nervno – mišićne
nadražljivosti;
• izlučuje se mokraćom i znojem;
• uz manjak natrijuma može postojati:
smanjen, povećan ili normalan volumen
ekstracelularne tečnosti.
Uzroci manjka natrijuma uz smanjen vo-
lumen ekstracelularne tečnosti: insuficien-
cija adrenokorteksa (Addison- ova bolest),
hronična oboljenja bubrega, ekscesivna
upotreba diuretika, sekvestracija tečnosti
kod: opekotina, pankreatitisa i peritonitisa.
Uzroci manjka natrijuma uz povećan vo-
lumen ekstracelularne tečnosti: smanjeni
efektivni cirkulišući volumen uz smanjenu
renalnu perfuziju.
Manjak natrijuma sa normalnim volume-
nom ekstracelularne tečnosti: ADH neade-
kvatna sekrecija;
 Višak natrijuma: jatrogeno (davanje natri-
jum hlorida pri indukciji abortusa; davanje
velike količine bikarbonata), lezije u hipo-
talamusu, Chusing- ov sindrom i dijabetes
insipidus. Uz višak natrijuma postoji ekstra-
celularna hiperhidracija i intracelularna de-
hidracija;
• apsorpciju natrijuma povećava:
neomycin, a smanjuje: colchicin;
 
Preporučene doze
– 100 – 300 meq ili 2,5 – 7 gr/d;
 
Snižene vtrdnosti natrijuma– Smanjen
volumen ekstracelularne tečnosti: žeđ, ne-
svestica, zujanje u ušima pri stajanju, suve
sluzokože, oslabljen turgor kože, pad krvnog
pritiska, ubrzan rad srca i smanjeno izlučiva-
nje mokraće.
Terapija: izotoni rastvor natrijum hlorida i
lečenje osnovne bolesti.
Povećan volumen ekstracelularne tečno-
sti: edemi kod zastojne srčane insuficijenci-
je, ciroza jetre, nefrotski sindrom, hipopro-
teinemija, a može doći do delirijuma i kome.
Terapija: diuretici i lečenje osnovnog obo-
ljenja.
Normalan volumen ekstracelularne teč-
nosti: nema kliničkih znakova. ADH hormon
se luči i vrši diluciju.
Terapija: ograničiti unos vode na 500 –
800 ml/d dok se nivo natrijuma u serumu
ne normalizuje. Eventualno diuretici (furo-
semid) uz istovremeno davanje 0,9 – 3 %
NaCl. Demeclocyclin u hroničnim stanji-
ma.
Povišene vrednosti natrijuma – žeđ
(izuzev ukoliko je uzrok u hipotalamusu),
gubitak telesne težine, rumena koža bez tur-
gora, ubrzan rad srca, pad krvnog pritiska i
smanjeno izlučivanje mokraće.
16
Hipernatrijemija bez promene ukupne
količine telesnog natrijuma- uzrok je u hipo-
talamusu. Terapija: pacijent treba da uzima
dovoljnu količinu vode.
Hipernatrijemija sa povećanom količi-
KALIJUM
nom ukupnog natrijuma. Terapija: 5% glu-
koza i diuretik (furosemid).
NATRIJUM I HEMODIJALIZA
Oštećeni bubrezi gube sposobnost održa-
vanja potrebne količine natrijuma u organiz-
mu. U slučaju zadržavanja prevelike količine
natrijuma, javlja se žeđ, prekomerno pijenje
i zadržavanje vode u telu, a posledica je po-
višeni pritisak, otežano disanje zbog viška
vode u plućima i oticanje nogu. Obrnuto,
ako se bubregom gubi previše natrijuma,
gubi se takođe i previše vode, pa dolazi do
isušivanja organizma (dehidracije) i snižava-
nja krvnog pritiska.
Glavni izvor natrijuma je kuhinjska so koju
dodajemo hrani (natrijum-hlorid, NaCl). Ne-
prerađene prehrambene namirnice sadrže
malo natrijuma, ali se so dodaje pri kuvanju
ili konzerviranju hrane. Osim u kuhinjskoj Kalijum je jedan od glav- jumovih, magnezijumovih, natriju-
soli, natrijum nalazimo i u sodi bikarboni (1 nih intracelularnih jona čiji je movih i vodoničnih jona;
kašičica kuhinjske soli sadrži 2,3 gr natriju- značaj paralelan natrijumu u ek-
ma, a 1 kašičica sode bikarbone sadrži l gr. stracelularnoj tečnosti, tj. učestvuje u odr- • za glikogenezu i glikolizu u jetri;
žavanju acido – bazne ravnoteže i osmot- • kalcijum je antagonistički jon;
Uzimanje manje natrijuma (kuhinjske skog pritiska; igra važnu ulogu u mišićnoj • kod hiperkalemije bikarbonati u serumu
soli) savetuje se onim bolesnicima koji imaju kontrakciji (naročito utiče na akciju srčanog su sniženi, a kod hipokalemije obično su
visok pritisak, koji pate od žedi i piju mnogo mišića), sprovođenju nervnih impulsa, akciji povišeni;
tečnosti, pa imaju veliko dobijanje na težini enzima (npr. glikolitičkom enzimu piruvat • refraktarna hipokalemija sa hipokalce-
izmedu hemodijaliza. Da bi se moglo od- kinazi) i funkcionisanju ćelijske membrane. I mijom uzrokovana je hipomagneziemi-
straniti mnogo tečnosti tokom hemodijali- povećanje i sniženje koncentracije kalijuma jom;
ze, a da bi se izbegli grčevi i nizak pritisak, u ekstracelularnoj tečnosti snižava ekscita- • povećana koncentracija jona kalijuma
dijalizno osoblje obično koristi rastvor za bilnost, brzinu sprovođenja nervnih impul- pojačava proliferaciju ćelija i sintezu ek-
dijalizu sa višim vrednostima natrijuma. Ni sa. Izražena hiperkalijemija dovodi do srča- stracelularnog matriksa (zanimljivo je da
najboljim aparatima za dijalizu neće se moći nog zastoja u dijastoli, a kod izraženo niskih se u biljkama koncentriše u mladim de-
ukloniti prekomerni osećaj žeđi nakon dija- koncentracija srčani zastoj nastaje u sistoli. lovima koji aktivno rastu);
lize ako se odstrane velike količine tečnosti Na EKG- u daje karakteristične promene. • kalijum- citrat- koristi se u profilaksi ne-
(više od 4-5% telesne težine). Zbog toga je Membranski potencijal i ekscitabilnost frolitijaze (kamena u bubregu)- u dozi
neophodno smanjiti unošenje natrijuma skeletnih i glatkih mišića pod velikim su od 60 – 80 mmol/d. Inhibira nukleaciju i
hranom. uticajem koncentracija: kalijumovih, kalci- rast kristala u prezasićenom urinu.
17
 Mehanizam dejstva:
1. diže pH čime sprečava stvaranje kristala
mokraćne kiseline, a favorizuje stvaranje
kristala Ca- fosfata. Ovaj efekat se sma-
njuje ili čak potpuno poništava ukoliko
je niska koncentracija jonskog kalcijuma;
2. citrat stupa u reakciju sa kalcijumom
stvarajući rastvorljivi kompleks pri čemu
se smanjuje količina raspoloživog kalci-
juma za obrazovanje kristala oksalata i
fosfata;
3. citrat neposredno sprečava spontanu
nukleaciju Ca-oksalata i fosfata i ubla-
žava fenomen aglomeracije kristala ok-
salata;
4. kod srčane dekompenzacije i miokardi-
tisa srčani mišić osiromašuje kalijumom;
serumski kalijum je nizak uslučaju:
a. smanjenog unosa: gladovanje, alkoholi-
zam, parenteralna ishrana;
b. smanjene apsorpcije: malapsorpcija,
bypass tankog creva;
c. povećanih gubitaka: 1) gastrointestinal-
nim putem: povraćanje, dijareja, sukcija,
fistule tankog creva; 2) renalnim putem:
kongenitalni tubularni defekti – renalna
tubularna acidoza, Fankoni- ev sindrom;
renalna insuficijencija, acidoza (dijabe-
tička naročito), metabolička alkaloza,
Cushing- ov sindrom, eksces mineralo-
kortikoida, Bartter- ov sindrom; 3) koža:
opekotine, znojenje; d) familijarne peri-
odične paralize;
serumski kalijum je visok u slučaju:
a. smanjene sekrecije: akutna i hronična
renalna insuficijencija, izrazita oligurija;
b. povećanog unosa ili povećanog osloba-
đanja iz tkiva: opekotine, rabdomioliza,
kraš povrede, infekcije;
c. endokrinih oboljenja: adrenokortikalna
insuficijencija, hiporeninemija- hipoal-
dosteronizam (dugotrajni dijabetes);
18
d. fizioloških poremećaja: metabolička aci-
doza;
e. artefakti: sporo odvajanje seruma od
ugrušaka krvi, trombocitoza sa osloba-
đanjem kalijuma;
Apsorpciju pomažu: natrijum, B6, ne-
omycin, a odmažu: kafa, ekscesivni unos
šećera, stres, alkohol, kortizon, colchicin i
laksativi. Do gubitka kalijuma preko bubre-
ga dovode: penicilin, phenolphthalein i neki
diuretici.
Preporučene doze
• 50 – 100 meq ili 2 – 4 g/d;
• injekcija insulina ili dezoksikortikoste-
rona smanjuje koncentraciju kalijuma u
krvi;
• toksična doza kod zdravih iznosi 10 – 15
gr, a kod oboljenja bubrega 5 gr KCl;
• kontraindikacije: šok, opekotine, Crush-
sindrom i dijabetička ketoacidoza;
Niske koncentracije kalijuma dovode do
parestezije i noćnog mokrenja. Slabosti ske-
letnih mišića do flakcidne paralize. Paralitič-
ki ileus. Iregularan, usporen ritam srca.
Terapija: KCl (hlor radi hipohloremije koja
prati metaboličku alkalozu). Kod renalne
tubularne acidoze uz kalijum se daju i bikar-
bonati. Kalcijum puni zalihe kalijuma;
visok kalijum dovodi do slabosti skeletnih
mišića do flakcidne paralize. Može doći do
abdominalne distenzije i dijareje.
Terapija: obustava unosa kalijuma, smole
(peroralno ili rektalno) za izmenu katjona. U
hitnim slučajevima: insulin sa 10 – 50% glu-
kozom. Mogu se dati i bikarbonati;
• kod manjka su zabeleženi: žeđ, akne,
suva koža, zatvor, nervoza, nesanica;
• nefrolitijaza – u profilaksi K- citrat;
• ubrzava rast;
• kalijum trankvilizira (nervna smirenost).
KALIJUM I HEMODIJALIZA
CINK
Kako bubrežna bolest napreduje, gubi se
Fiziološke funkcije cinka
sposobnost uskladivanja količine kalijuma
yyCink je esencijelni element koji ulazi
u organizmu. Zadržavanje prekomerne ko-
u sastav preko 70 različitih enzim-
ličine kalijuma dovodi do poremećaja rada
skih sistema u organizmu.
srca, i to srčane slabosti, usporenosti, pa čak
yyPosebno je značajan u sintezi DNK
može izazvati zastoj srca i smrt. Obrnuto,
i RNK.
smanjena količina kalijuma dovodi do ubr-
yyNeophodan je za rast, deobu i sa-
zanog rada srca i iscrpljivanja srčanog miši-
zrevanje čelija.
ća radom na prazno. Sve promene kalijuma
yyZnačajnu ulogu ima u formiranju
izazivaju i tipične promene u EKG nalazu
kostiju kao i za aktivaciju vitamina
pacijenta, pa se one tako mogu otkriti i pre
A u procesu vida.
laboratorijske potvrde.
yyRDA odrasle osobe 8 mg(ž), 11
Niske vrednosti kalijuma češće se javljaju
mg(m)
kod manje izražene bubrežne slabosti, kod
uzimanja nekih lekova za podsticanje izmo-
kravanja, kao i nakon obilnih proliva ili po-
vraćanja
GVOŽĐE
U uznapredovaloj bubrežnoj insuficijenci- Fiziološke funkcije gvožđa
ji, kada se dnevna količina mokraće smanji yyIzmeđu 60 – 70 % ukupne količine
na ispod pola litra, znatno je češći problem gvožđa u organizmu nalazi se u he-
povećani nivo kalijuma u krvi. moglobinu, u crvenim krvnim zrn-
Kalijum se nalazi uglavnom u biljnoj hrani cima. Takođe, gvožđe je neophodno
(povrće i voće), premda ga ima i u drugim za funkcionisanje velikog broja en-
vrstama hrane. Ne može se uništiti kuva- zima koji su potrebni za snabdeva-
njem, pečenjem, smrzavanjem ni konzervi- nje organizma energijom.
ranjem. Lako je rastopiv u vodi, pa je količi- yyRDA odrasli 18 mg(ž), 8 mg(ž)
na kalijuma u hrani nešto manja ako se baci
voda u kojoj se namirnica ispirala, natapala,
kuvala ili bila konzervirana. Posebno je efi- SELEN
kasno natapanje usitnjenog povrća tokom
Fiziološke funkcije selena
noći u hladnoj vodi (koja se posle baci). Tako
yySelen je sastavni deo enzima glutati-
se sadržaj kalijuma u hrani smanji za jednu
on peroksidaza.
trećinu. yyGlutation peroksidaza je izuzetno
Kalijum se vrlo dobro odstranjuje dijali-
značajan enzimi čini prvu liniju od-
zom, pa je uz redovno lečenje retko potreb-
brane organizma od oksidativnih
no provoditi strogu dijetu ili poseban način
procesa i slobodnih radikala.
pripremanja hrane. Ukoliko se uz redovnu i yyU tom smislu selen, zajedno sa vi-
efikasnu dijalizu često nađu visoke vrednosti taminom E koji se nalazi u unutraš-
kalijuma, treba krompir zameniti pirinčem, njem delu čelijske membrane, ima
testeninom, hlebom ili palentom, a izbega- veoma važnu ulogu u zaštiti tkiva
vati voćne sokove, suvo i koštunjavo voće, organizma.
kao i zeleno povrće (spanać, blitva), para- yyRDA odrasli 55 µg
dajz i banana
19

PARAMETRI DIJALIZE – MINERALI
KALIJUM
Pre dijalize nivo kalijuma u krvi se kreće
između 4,5 i 6 mmola/L a posle dijalize izme-
đu 3,5 i 4mmola/L
yysimptomi koji ukazuju na visok nivo ka-
lijuma u krvi: osećaj trnjenja ili bockanja
na tabanima, dlanovima i još više na jezi-
ku, usnama i oko usta, neuobičajena za-
morenost, gušenje, promene u radu srca,
ređe se javlja osećaj paralize koja počinje
u stopalima i penje se uz noge, karakte-
ristično, bolesnik kaže da ne može »ni
rukama, ni nogama«.
KALCIJUM
Treba da se kreće oko 2,5 milimola pre di-
jalize i da bude nešto viši nakon dijalize.
yy Ukoliko je suviše nizak, potrebno je u
lečenje uvesti tablete kalcijuma i D vita-
mina.
20
yy
Ukoliko je kalcijum u krvi suviše visok
potrebno je uraditi dodatna ispitivanja
da bi se utvrdio uzrok (najčešće preko-
meran rad paratireoidne žlezde).
FOSFOR
nivo mora da bude niži od 1,6 mmol/l.
yyUkoliko su vrednosti povišene mogu se
korigovati upotrebom određenih lekova
(kalcijum karbonat, kalcijum acetat, re-
nagel)
MAGNEZIJUM
Ukoliko se nivo kreće u granicama od
0,80 do 1,25 mmol/l, problema nema.
yyPaziti da se ne uzimaju lekovi koji sadrže
mnogo magnezijuma i
yynemojte ih uzimati bez konsultacija sa
vašim doktorom.
European Best Practice Guidelines on
Haemodialysis (Part 2)
EBPG Expert Group on Haemodialysis
Guideline 4. Recommendations for vita-
mins, minerals and trace elements admi-
nistration in maintenance haemodialysis
patients
Guideline 4.2 Minerals
yyPhosphate (phosphorus)
a. A daily intake of 800 - 1000 mg phospha-
te is recommended.
b. Dietary education improves phosphate
control.
c. Dietary phosphate control should not
compromise protein intake.
yyCalcium
The total intake of elemental calcium sho-
uld not exceed 2000 mg/day including calci-
um obtained from calcium-based phospha-
te binders.
yySodium and fluid
a. A daily intake of no more than 80 - 100
mmol (2000 - 2300 mg) sodium or
b. 5 - 6 g (75 mg/kg BW) per day of sodium
chlorid is recommended.
c. Interdialytic weight gain (IDWG) should
not exceed 4 - 4.5 % of dry body weight.
yyPotassium
a. In patients with a pre-dialysis serum po-
tassium greater than 6 mmol/l, a daily
intake of potassium of 50 - 70 mmol
b. (1950 - 2730 mg) or 1 mmol/kg IBW is
recommended
21
Guideline 4.3 Trace elements
yyIron (Fe)
a. A daily intake of 8 mg Fe for men and 15
mg for women is recommended.
b. Supplementary Fe should be given to all
haemodialysis patients treated with an
erythropoiesi stimulating agent (ESA),
to maintain adequate serum transferrin
and serum ferritin levels, aimed to
achieve a target haemoglobin (Hb) con-
centration > 110 g/l or a haematocrit >
33%, except for those receiving the iro-
nintravenously.
yyZinc (Zn)
a. A daily nutritional intake of 8 - 12 mg of
elemental zinc (Zn) for women and 10 -
15 mg for men is recommended.
b. Routine zinc supplementation is not re-
commended.
c. A zinc supplementation of 50 mg ele-
mental Zn per day for 3 – 6 months sho-
uld be considered in haemodialysis pati-
ents with a chronic inadequate protein/
energy intake and symptoms evoking
d. zinc deficiency (impaired taste or smell,
skin fragility, impotence, peripheral ne-
uropathy).
yySelenum (Se)
a. A daily intake of 55 μg of selenium is re-
commended.
b. Routine selenium supplementation is
not recommended.
c. A selenium supplementation for 3 - 6
months should be considered
d. in haemodialysis patients with symp-
toms evoking selenium deficiency (car-
diomyopathy, skeletal myopathy, thyro-
id dysfunction, haemolysis, dermatosis).
 Table 2. Recommended dietary intake and supplements of vitamins
and trace elements in adult haemodialysis patients (opinion)
DIJETETSKE PREPORUKE ZA PACIJENTE NA HEMODIJALIZI
VITAMINS DAILY RECOMMENDATION DIJETA ZA BOLESNIKE NA HEMODIJA- NADOKNADA MINERALA I VITAMINA
LIZI – opšte napomene
Thiamine hydrochloride (B1) 1,1-1,2 mg supplement Kao nadoknada za vitamine i minerale
1. ENERGIJA: 35 Kcal (147 KJ)/kg t.t. Iz pro- koji se gube dijalizom preporučuje se dnev-
Riboflavin (B2) 1,1-1,3 mg supplement
teina 15-20 %, iz uglj.hidrata 55-60 %, iz na upotreba multivitaminskih tableta koje
Pyridoxine hydrochloride (B6) 10 mg supplement masti 20-30%. Za doručak 30 % za ručak  mogu sadržavati sve vitamine B-grupe, folnu
40 % i za veceru 30 % energetskog unosa. kiselinu i gvožđe, kao i C i E-vitamin.
Ascorbic Acid (C) 75-90 mg supplement
2. PROTEINI: 1,2-1,4 g/kg, prema vredno- Bubrežni bolesnici ne trebaju uzimati
Folic Acid (B9) 1 mg supplement stima predijalizne ureje. Najmanje 3/4 da multivitaminske preparate sa vitaminima A,
budu životinjskog porekla. D i K, niti one sa mineralima, tipa kalijum,
Cobalamine (B12) 2,4 µg supplement
3. TEČNOST: do 800 ml dnevno, odnosno natrijum, fosfor i magnezijum, naročito bez
Niacin (B3, nicotinamide, nicotinic acid, PP) 14-16 mg supplement da dnevni porast t.t. bude do 1 kg, a me- konsultacija sa lekarom.
djudijalizni porast manji od 4 % t.t.
Biotin (B8) 30 µg supplement
4. NATRIJUM: 1- 2 grama dnevno. EFIKASNOST HEMODIJALIZE UZ DIJE-
Pantothenic acid (B5) 5 mg supplement 5. KALIJUM: 1,5-2,5 g/dan, zavisno od pre- TETSKE INTERVENCIJE
dijaliznih vrednosti kalijuma.
Retinol (A) 400-800 µg intake (no supplementa) 6. FOSFOR: do 17 mg/kg t.t. dnevno, zavi- yy
Ako pacijent pre dijalize ima visoke vred-
Alpha-tocopherol (E) 400-800 IU supplement a sno od predijaliznih vrednosti fosfora i nosti kalijuma, fosfora, uree i kreatinina u
doze vezivača fosfata. krvi, dijaliza verovatno nije dovoljno efika-
Vitamin K 90-120 µg intake (no supplement) 7. KALCIJUM: 1,4-1,6 g/dan. sna, pa je potrebno povećati vreme traja-
MINERALS AND TRACE ELEMENTS 8. MAGNEZIJUM: 0,2 – 0,3 g/dan. nja dijalize, primeniti efikasniji dijalizni set
9. VITAMINI: dnevno: B1 2 mg, B2 2 mg, B3 i proveriti kvalitet pristupa za dijalizu.
Phosphorus 800-1000 mg intake 15 mg, B5 10 mg, B6 20 mg, B8 30 mcg, B9 yy
Dobrom dijalizom postiže se najbolji opo-
2000 mg intake including calcium from phos- 5 mg, B12 0,005 mg, C-vit. 150 mg, D-vit. ravak bolesnika, manje komplikacija i duži
Calcium prema Ca i P, E-vitamin: 400-800 internac. aktivan život, a pridržavanje dijetnih ogra-
phate binders
jedinica; K-vitamin i A-vitamin: Ne. ničenja je samo dodatni uslov adekvatnog
2000-2300 mg intake i.e. 5-6 g sodium chlo- lečenja
Sodium
ride
Kidney Disease-Dialysis Outcome Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guideli-
50-70 mmol intake (1950-2730 mg) or 1 nes for Nutrition in cronic renal failure. Am J Kidney Dis; 35, 1-140.
Potassium
mmol/kgb

Iron 8 mg (men) and 15 mg (women) intake c

Zinc
10-15 mg (men) and 8-12 mg (women) intake ZAKLJUČAK
(no supplement)d
Bubrezi izlučuju otpadne materije iz orga- selinu). Važan deo lečenja bolesnika sa bu-
Selenium 55 µg intake (no supplement)e nizma, održavaju potrebnu količinu vode, brežnom insuficijencijom je ishrana, jer je
minerala i elektrolita u ljudskom organizmu korisno smanjiti unos onih materija koje bu-
a
For secondary prevention of cardiovascular events and muscle cramps i izlučuju višak kiselina iz organizma. Različi- breg ne može da odstrani, a povećati unos
b
Only in hyperkalacmic patients, otherwise liberal intake te bolesti bubrega mogu dovesti do ošteće- onih materija koje se prekomerno gube iz
c
In case of EPO treatment, supplemental iron is to be added, either orally of parenterally nja bubrežne funkcije i do bubrežne slabo- organizma.
d
In case of malnutrition or symptoms of zinc deficiency, a trial of 50 mg Zn/day sti (insuficijencije). Tada bubrezi ne mogu Najčešće se bolesnicima sa bubrežnom
for 3-6 months could be considered (see text)
odstranjivati iz organizma dovoljno vode, slabošću savetuje kontrolisan unos tečnosti,
e
In case of symptoms of zinc deficiency, a trial of selenium for 3-6 months could be considered
(see text)
soli, kiselina i materija nastalih razlaganjem belančevina, natrijuma, kalijuma, kalcijuma
belančevina (ureu, kreatinin, mokraćnu ki- i fosfora
22 23
 Biografija

Jasmina Vukša rodena je 21.05.1977. godine

u Subotici gde završava osnovnu školu. Srednju medicin-
sku školu završila je u Somboru,
a Farmaceutski fakultet u Beogradu 2008. godine. Speci-
jalizaciju iz farmaceutskog menadžmenta
i marketinga završava na istom fakultetu
2010. godine.
Od 2008. godine deo je kolektiva Apoteke Subotica, gde se od
2013. godine nalazi se na mestu šefa u jednom od ogranaka.
Pored toga, zaposlena je i kao profesor u Srednjoj medicinskoj
školi na predmetu farmakognozija.
Oblasti interesovanja su joj istraživanje
farmaceutske prakse, upravljanje farmaceutskim otpadom,
marketing i farmaceutska zdravstvena zaštita.
Udata je i ima dvoje dece.

SAVEZ BUBREŽNIH INVALIDA VOJVODINE

21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6 - 8
Tel/fax: 021/6333 866; www.ns-nefro.org
dijaliza.nsp@gmail.com
UDRUŽENJE BUBREŽNIH INVALIDA - SUBOTICA
Blaška Rajića 27/36; P.J. Banijska 2
Mob: 069/712-547,24dijaliza.su@gmail.com