CONTOH FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM (Dibuat oleh Pelaksana kegiatan setelah kegiatan terlaksana)

Hari Tanggal : Senin, 15 september 2019

Tempat : Aula Puskesmas
Waktu : 2019
Kegiatan : Pertemuan KP Ibu
Upaya : Kesga UKM

1. Waktu Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Sasaran Pelaksanaan Metode Teknologi Akses

Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaan
5 Agustus 5 Agustus Aula Aula 60 56
2019 2019 Puskesmas puskesmas

2. Masalah dan Hambatan

3. RENCANA TINDAK LANJUT

4. TARGET PELAKSANAAN TINDAK LANJUT

PELAKSANA PJ UKM

Isna Sari
NIP. NIP.
KEGIATAN UKM : GIZI
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2019
NO KEGIATAN Waktu Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Sasaran Pelaksanaan Petugas Evaluasi RTL
Pelaksana
Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaa Rencana Pelaksanaan
n
1. Pertemuan 11-8- 11 -8- 2019 Pusk Pusk Pakem 38 36 orang 1. Fiyya 1. Pertemuan 1. Koordinasi
kader 2019 Pakem orang kader sudah dengan
posyandu dilaksanakan Linsek
sesuai (PKK) dan
rencana kader
(tepat waktu sebelum
dan tempat) pertemuan
2. sebelum agar tidak
pertemuan ada
sudah kegiatan
dilaksanakan yang
koordinasi bersamaan,
dengan 2. Konfirmasi
linsek (PKK) sampainya
dan kader, undangan
dan kepada
konfirmasi sasaran
undangan sebelum
untuk pertemuan
kehadiran 3. semua
3. Masih ada kader
kader yang diberi
 tidak hadir 2 handout
orang dan materi
beberapa sehingga
datang yang
terlambat, terlambat
semua kader dan yang
sudah diberi tidak hadir
handout materi mengetahui
yang sudah materi
dibahas yang sudah
dibahas

Monev 13 -8- Belum Pertemuan Pertemuan

KPIbu 2019 terlaksana Monev KPIbu akan
belum direncanakan
terlaksana kembali
karena tanggal 9
Motivator dan September
Pembina 2019
motivator
KPIbu banyak
kegiatan di
wilayah
PHN 15-8- 15 -8-2019 RW 4 RW4 3 bayi, 1 3 bayi, 1 ibu Kunjungan Evaluasi BB
2019 ibu hamil rumah ke 3 pada bayi
hamil bayi usia yang tidak
kurang dari 6 naik BBnya
bulan yang pada saat
mesih diberi kunjungan
 ASI : 1 bayi immunisasi di
msh eksklusif puskesmas
tapi BB tidak bulan
naik, 1 ibu Februari
hamil yang
diberi biscuit
dan TTD rutin
diminum tidak
pernah lupa
semua sasran
diberi
konseling
PMBA