แบบบันทึกการตรวจสอบสถานทีก่ ่อนได้รับอนุญาตผลิต (ปลูก)

ซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท 5 ( เฉพาะกัญชา )

วันที่..............เดือน.............................ปี...........

1. คณะผู้ตรวจประเมิน
1) ชื่อ-สกุล ตำแหน่ง
2) ชื่อ-สกุล ตำแหน่ง
3) ชื่อ-สกุล ตำแหน่ง
4) ชื่อ-สกุล ตำแหน่ง
5) ชื่อ-สกุล ตำแหน่ง

2. ชื่อผู้ขอรับใบอนุญาต (นิติบุคคล / บุคคลธรรมดำ)

ซึ่งมีผู้ดาเนินกิจการ ชื่อ
3. โดยมีสถานทีท่ าการ ชื่อสถำนที่
ชื่ออำคำร ชั้น เลขที่ห้อง
ตั้งอยู่เลขที่ ตรอก /ซอย
ถนน หมู่ที่ ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
จังหวัด โทรศัพท์ที่ติดต่อได้
ค่าพิกัด GPS ของสถานที่..............................................................................................................................
ขนาดพื้นที่......................................................................................... (ระบุหน่วยเป็น ไร่ /งาน /ตารางเมตร)
รูปแบบในการปลูก
 กลางแจ้ง (Outdoor)  อาคารหรือโรงเรือนปิด (Indoor)
 โรงเรือนทั่วไป ที่ไม่ใช่ระบบปิด (Greenhouse)  อื่นๆ โปรดระบุ.....................................
4. ประเภทในการขอรับใบอนุญาต
เพื่อผลิต (เฉพาะปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท 5 เฉพาะกัญชา
 กรณีสถำนที่ปลูกขนำดใหญ่ (ขออนุญำตปลูกกัญชำในพื้นที่มำกกว่ำ ๕๐ ตร.ม. ขึ้นไป)
 กรณีสถำนที่ปลูกขนำดเล็ก (ขออนุญำตปลูกกัญชำในพื้นที่น้อยกว่ำหรือเท่ำกับ ๕๐ ตร.ม.)

(…………………………………………………………………………………) ผู้รับอนุญาต /ผูแ้ ทน F-N3-86 (1-24/12/2564) หน้า 1/5

5. ปรากฏผลการตรวจสอบและบันทึกไว้ดังต่อไปนี้
หัวข้อที่ 1 ข้อกาหนดด้านสถานที่
น้าหนัก ข้อกาหนดที่ต้องตรวจสอบ ดี พอใช้ ปรับปรุง คะแนน หมายเหตุ
1.1 ตั ว อำคำร โรงเรื อ น หรื อ แปลง
๓
ปลู ก กลำงแจ้ ง มี ที่ ตั้ ง และที่ อ ยู่ ชั ด เจน
(M)
สำมำรถระบุ ชื่ออำคำร หรือเลขที่ห้องได้
1.2 มีแบบแปลนของ ตัวอำคำร /ชั้น
1
/โรงเรือน หรือแปลงปลูกกลำงแจ้งได้
1.3 ระบุ พิ กั ด สถำนที่ /ค่ ำพิ กั ด GPS
1 แ ล ะ มี พิ กั ด ถู ก ต้ อ งต ำม ที่ ป รำก ฏ ใน
ใบคำขออนุญำต
1.๔ จัดทำแนวเขตพื้นที่ปลูกที่เห็นได้
อย่ ำ งชั ด เจน โดยปิ ด กั้ น ทั้ ง ๔ ด้ ำ นของ
๓
พื้นที่ปลูกและใช้วัส ดุในกำรสร้ำงที่มีควำม
(M)
มั่น คงแข็งแรง สำมำรถป้องกันกำรเข้ำถึง
จำกบุคคลภำยนอก
1.๕ ประตู ท ำงเข้ำ พื้ น ที่ ป ลูก ท ำจำก
2 วัสดุแข็งแรงและทนทำน ป้องกันกำรเข้ำถึง
จำกบุคคลภำยนอกที่ไม่เกี่ยวข้อง
1.๖ จ ำกั ด จ ำนวนประตู เข้ ำ -ออกให้
1 น้ อ ยที่ สุ ด เท่ ำ ที่ จ ำเป็ น โดยค ำนึ งถึ ง ทำง
หนีไฟด้วย
หัวข้อที่ ๑ คะแนนรวมเท่ากับ คิดเป็น (.....................%)
หัวข้อที่ ๑ การตรวจสถานที่ผลิต (ปลูก) คะแนนเต็ม ๒๒ คะแนน

หัวข้อที่ 2 : ข้อกาหนดด้านการรักษาความปลอดภัย
น้าหนัก ข้อกาหนดที่ต้องตรวจสอบ ดี พอใช้ ปรับปรุง คะแนน หมายเหตุ
*2.1 ภำยในพื้นที่ปลูก มีระบบกล้อง
๓ วงจรปิด (กล้อง CCTV ) บริเวณพื้นที่ปลูก
(M)
รวมถึงบริเวณประตูทางเข้าออก
2.๒ ก ำหนดให้ มี ร ะบบรั ก ษำควำม
ปลอดภัย ได้แก่
๓ (๑ ) ป ระตู เข้ ำ ออก มี กุ ญ แจล็ อก
(M) เปิ ด-ปิ ด ห รื อ กำรควบ คุ ม ผ่ ำ นระบ บ
อิเล็กทรอนิกส์
(๒) บัญชีรำยชื่อผู้มีสิทธิ์เข้ำออกพื้นที่
*2.๓ ระบบกล้องวงจรปิด จัดให้มีการ
ส า ร อ ง ไฟ ล์ ข้ อ มู ล (back-ups data)
2
สามารถถ่ า ยโอนข้ อ มู ล ไว้ ใ นอุ ป กรณ์
รูปแบบอื่น ๆ ได้ ไว้อย่างน้อย ๖ เดือน
2.๔ กำหนดรำยชื่อบุคคลผู้รับผิดชอบ
1
พร้อมช่องทำงติดต่อกรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน

(…………………………………………………………………………………) ผู้รับอนุญาต /ผูแ้ ทน F-N3-86 (1-24/12/2564) หน้า 2/5

หัวข้อที่ 2 : ข้อกาหนดด้านการรักษาความปลอดภัย (ต่อ)
น้าหนัก ข้อกาหนดที่ต้องตรวจสอบ ดี พอใช้ ปรับปรุง คะแนน หมายเหตุ
2.๕ มี แ ผนรั ก ษำควำมปลอดภั ย ใน
พื้นที่รอบๆ และบริเวณพื้นที่ปลูก รวมถึง
๒
มำตรกำรตรวจสอบมิให้บุคคลที่เกี่ยวข้อง
ลักลอบนำกัญชำออกนอกพื้นที่
หัวข้อที่ ๒ คะแนนรวมเท่ากับ คิดเป็น (.....................%)
หัวข้อที่ ๒ การตรวจสถานที่ผลิต (ปลูก) คะแนนเต็ม ๒๒ คะแนน
* หมายเหตุ: กรณีสถานที่ปลูกขนาดเล็ก (ขออนุญาตปลูกกัญชาในพื้นที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ ๕๐ ตร.ม.) อาจดาเนินการตาม
ข้อ ๒.๑ และ ๒.๓ หรือไม่ก็ได้

หัวข้อที่ ๓ : ข้อกาหนดด้านการเก็บรักษา
น้าหนัก ข้อกาหนดที่ต้องตรวจสอบ ดี พอใช้ ปรับปรุง คะแนน หมายเหตุ
3.1 เตรียมสถำนที่จัดเก็บเมล็ดพันธุ์
และผลผลิต กั ญ ชำที่ ได้ ภ ำยหลั งจำกกำร
๓
เก็บเกี่ยว เช่น ตู้เก็บหรือกล่องที่มีกุญ แจ
(M)
ล็ อ ก โดยแยกเก็ บ เป็ น สั ด ส่ ว นและไม่
ปะปนกับวัตถุอื่นๆ
3.2 เตรียมสถำนที่จัดเก็บส่วนที่เหลือ
ของกัญ ชำเพื่อรอทำลำย เช่น ตู้เก็บ หรือ
๒
กล่ อ งที่ มี กุ ญ แจล็ อ ก โดยแยกเก็ บ เป็ น
สัดส่วนและไม่ปะปนกับวัตถุอื่นๆ
๓.๓ ก ำหนดให้ มี ผู้รั บ ผิด ชอบเฉพำะ
เป็นผู้ควบคุมในทุกห้องที่มีกำรเก็บรักษำ
๒
กัญชำที่กำหนด โดยได้รับมอบหมำยจำก
ผู้รับอนุญำตเป็นลำยลักษณ์อักษร
หัวข้อที่ ๓ คะแนนรวมเท่ากับ คิดเป็น (.....................%)
หัวข้อที่ ๓ การตรวจสถานที่ผลิต (ปลูก) คะแนนเต็ม ๑๔ คะแนน

(…………………………………………………………………………………) ผู้รับอนุญาต /ผูแ้ ทน F-N3-86 (1-24/12/2564) หน้า 3/5

หัวข้อที่ ๔ : ข้อกาหนดด้านการควบคุมการใช้
น้าหนัก ข้อกาหนดที่ต้องตรวจสอบ ดี พอใช้ ปรับปรุง คะแนน หมายเหตุ
4.1 ด ำเนิ น กำรปลู ก กั ญ ชำ ตาม
มาตรฐานการปลูก โดยมีคู่มือขั้นตอนการ
2
ปฏิบัติงาน (SOP) ในการควบคุมการปลูก
และการเก็บเกี่ยวกัญชา
4.๒ จัดให้มีการตรวจวิเคราะห์เพื่อหา
สารปนเปื้อน เช่น ยำฆ่ำแมลง ยำฆ่ำเชื้อรำ
๒
กำรปนเปื้ อ นจำกเชื้ อรำ โลหะหนั ก หรื อ
สำรอื่นๆ ในกัญชำ (เฉพาะกรณีนาผลผลิต
ไปใช้ประโยชน์ทางการแพทย์)
4.๓ มี ขั้ น ตอน หรื อ แนวทำงในทำง
ป ฏิ บั ติ เ พื่ อ ให้ แน่ ใ จว่ ำ กั ญ ชำทั้ ง ห ม ด
2
ที่เหลื อจำกกำรเก็บ เกี่ ยวจะถูกกำจัดหรือ
ทำลำยด้วยวิธีกำรที่ถูกควบคุม
หัวข้อที่ ๔ คะแนนรวมเท่ากับ คิดเป็น (.....................%)
หัวข้อที่ ๔ การตรวจสถานที่ผลิต (ปลูก) คะแนนเต็ม ๑๒ คะแนน

หลักเกณฑ์การตัดสินใจในการให้คะแนนแบบบันทึกการตรวจสอบสถานที่ก่อนได้รับอนุญาตฯ
ระดับ นิยาม คะแนนประเมิน
ดี เป็นไปตำมข้อกำหนด 2
เป็นไปตำมข้อกำหนด แต่ยังพบข้อบกพร่องซึ่งสำมำรถยอมรับได้ และมีมำตรกำรป้องกัน
พอใช้ และสำมำรถแก้ไข้ได้ ซึ่งไม่ส่งผลกระทบต่อกำรนำออกไปสู่นอกระบบกำรควบคุม 1

ปรับปรุง ไม่เป็นไปตำมข้อกำหนด ซึ่งอำจส่งผลกระทบต่อกำรนำออกไปสู่นอกระบบกำรควบคุม 0

- ไม่มีกำรประเมินในหัวข้อดังกล่ำว N/A
หมายเหตุ ๑. M หมำยถึง ข้อบกพร่องรุนแรง (Major defect)
๒. กำรประเมินผ่ำนเกณฑ์ ต้องได้คะแนนผ่ำนกำรประเมิน ร้อยละ ๗๐ ขึ้นไปในแต่ละหัวข้อ และ
คะแนนรวมในทุกหัวข้อ รวมถึงไม่มีข้อใดที่เป็นข้อบกพร่องรุนแรง (Major defect) ได้คะแนนประเมินเท่ำกับ ๐
(ปรับปรุง)
6. ผลการตรวจ
คะแนนที่ได้รวม (ทุกหัวข้อ) เท่ำกับ...............คะแนน จำกคะแนนเต็ม................คะแนน (................%)
 ผ่ำนเกณฑ์
 ไม่ผ่ำนเกณฑ์ ในหัวข้อต่อไปนี้
 คะแนนในแต่ละหัวข้อ/คะแนนรวม น้อยกว่ำร้อยละ ๗๐
 พบข้อบกพร่องรุนแรงในประเด็น ...............................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

(…………………………………………………………………………………) ผู้รับอนุญาต /ผูแ้ ทน F-N3-86 (1-24/12/2564) หน้า 4/5

๗. สรุปผลการตรวจ

ในกำรตรวจครั้งนี้ พนักงำนเจ้ำหน้ำที่ ที่มำทำกำรตรวจมิได้บังคับขู่เข็ญหรือทำร้ำยร่ำงกำยหรือทำให้

ทรัพย์สินของผู้รับอนุญำตสูญหำยหรือเสียหำยหรือยึดเอำมำเป็นส่วนตัวแต่อย่ำงใด อ่ำนให้ฟังแล้ว ขอรับรองว่ำ
ถูกต้องจึงได้ลงลำยมือชื่อไว้เป็นหลักฐำน

ลงชื่อ ผู้รับกำรตรวจประเมิน
( )
ลงชื่อ ผู้ตรวจประเมิน
( )
ลงชื่อ ผู้ตรวจประเมิน
( )
ลงชื่อ ผู้ตรวจประเมิน
( )
ลงชื่อ ผู้ตรวจประเมิน
( )
ลงชื่อ ผู้ตรวจประเมิน
( )

(…………………………………………………………………………………) ผู้รับอนุญาต /ผูแ้ ทน F-N3-86 (1-24/12/2564) หน้า 5/5