Professional Documents
Culture Documents
131 - 89 รมิตา โพธิ์ทอง case 4 แผนการพยาบาล case study
131 - 89 รมิตา โพธิ์ทอง case 4 แผนการพยาบาล case study
แผนการพยาบาลมารดาและทารก ฉบับสมบูรณ์
ข้อมูลทารกแรกเกิด
วัน เดือน ปี ชนิดการคลอด ข้อบ่งชี้
น้้าหนักแรกเกิด ภาวะสุขภาพ
2562 G1 abortion GA 13 wk ขูดมดลูก - -
2563 G2 Normal labour 4000 แข็งแรงดี
2563 G3 มีประวัติกินยาขับเลือด GA 12 wk
3.3 ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
- ประวัติประจาเดือน การคาดคะเนอายุครรภ์ และการคะเนกาหนดคลอด
(ระบุ ข้อมูลประจาเดือน LMP EDC)
LMP : 14 กันยายน 2563
EDC : 21 มิถุนายน 2564 by date
GA : 38 wks.
- ประวัติการได้รับภูมิคมุ้ กันโรค
กด Cervical ganglion
12.00 น. Inteval 3' Duration 55" S+2 FHR 136 ครั้งต่อนาที ด้านซ้ายมือ มีก้อนนิ่มบริเวณเหนือ
Cervix dilated 5 cm.Effacement 80% MR-clear station 0 หัวหน่าวผู้คลอดมีสีหน้าหน้านิ่วคิ้วขมวด
sagittal suture อยู่ในแนวเฉียงขวา on พบ Early deceleration
1.จัดท่านอนให้สุขสบาย
2.เบี่ยงเบนความสนใจ
3.ลูบบริเวณหน้าท้อง - กระตุ้นผู้คลอดปัสสาวะทุก ๆ 2 ชั่วโมง
4.แนะนาการหายใจ Shallow chest 12.30 น. Interval 2'45" Duration 55" S+2 FHR 140 ครั้งต่อนาที - Flushing vaginal
breathing : ทาใน Active phase หายใจเร็ว ผู้คลอดบ่นปวดท้อง
กว่าปกติ 2 เท่าประมาณ 40 ครั้ง/นาที คือ
การหายใจตื้น เบา 13.00 น.Interval 3' Duration 50" S+2 FHR 142 ครั้งต่อนาที
Cervix dilated 6 cm Effacement 100% station +1 sagittal suture พบ MR- mild meconium
อยู่ในแนว A-Pdiameter
13.30 น. Interval 2'30" Duration 55" S+2 FHR 138 ครั้งต่อนาที เสี่ยงต่อทารกภาวะ Fetal distress
ไม่สุขสบายเนื่องจากเจ็บครรภ์คลอด ด้านขวามือ ผู้คลอดบ่นปวดท้อง P 82 ครั้งต่อนาที RR 20 ครั้งต่อนาที BP
120/ 65 mmHg
เมื่อศีรษะผ่านพ้นช่องคลอดจะเกิดการ หมุนศีรษะทารกทวนเข็มนาฬิกา 90
สะบัดกลับโดยตามเข็มนาฬิกา 90 องศา องศา เพื่อให้ไหล่อยู่ในแนว Transverse (External rotation) Check cord
ฉีด Syntocinon ไหล่แม่
(Restitution)
ช่วยคลอดไหล่บนโดยการโน้มศีรษะลงมา 45 องศา
หมุนศีรษะทารกตามเข็มนาฬิกา 90 จนเห็นซอกรักแร้บน
ทารกเงยศีรษะเมื่อส่วนหน้าผ่านทางช่องคลอด
(Extension) SOB SOF SOM ตามลาดับ องศาเพื่อเช็ดตาและ Suction ในปากและจมูก
ทาคลอดไหล่ล่างโดยโน้มศีรษะขึ้น 45 องศา
จนเห็นซอกรักแร้ล่าง
สรุปข้อวินิจฉัยการพยาบาลเรียงล้าดับความส้าคัญ
ระยะที่ 1 ของการคลอด
1. เตรียมความรู้และความพร้อมของผู้คลอดเพื่อเข้าสูร่ ะยะที่ 1 ของการคลอด
2. เสี่ยงต่อการคลอดล่าช้าในระยะที่หนึง่ ของการคลอด (Prolonged first stage of labor)
เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
3. เฝ้าระวังการติดเชื้อในโพรงมดลูกและทารกในครรภ์เนื่องจากมีน้าเดินจากการเจาะถุงน้าคร่า
4. ไม่สุขสบายเนื่องจากมีน้าเดินจากการเจาะถุงน้าคร่า
5. เสี่ยงทารกในครรภ์เกิดภาวะขาดออกซิเจน (Fetal distress)
6. ไม่สุขสบายเนื่องจากเจ็บครรภ์คลอด
ระยะที่ 2 ของการคลอด
1. ส่งเสริมความก้าวหน้าของการคลอดในระยะที่ 2 ดาเนินไปอย่างเหมาะสม
2. ทารกมีภาวะขาดออกซิเจนเนื่องจากการแลกเปลี่ยนแก๊สระหว่างปอดและหลอดเลือดลดลง (Birth asphyxia)
ระยะที่ 3 ของการคลอด
1. ส่งเสริมการคลอดในระยะที่ 3 ให้ดาเนินไปตามปกติ
ระยะที่ 4 ของการคลอด
1. มีอาการอ่อนเพลียเนื่องจากสูญเสียพลังงานในการคลอด
2. มารดาไม่สุขสบายเนือ่ งจากมีอาการปวดมดลูกและแผลฝีเย็บ
3. เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด 2 ชั่วโมง
4. ส่งเสริมสุขภาพมารดาหลังคลอด
BCN,Bangkok 13 – 16 Nu.1424-
FM-04 issue 1 17/11/57
การวางแผนการพยาบาล
วินิจฉัยการพยาบาล เป้าหมายการพยาบาล
ปฏิบัติการพยาบาลและเหตุผล การประเมินผล
และข้อมูลสนับสนุน และเกณฑ์การประเมินผล
ระยะที่ 1 ของการคลอด เพื่อให้ผู้คลอดมีความรู้และ 1. แนะนาตัวและสร้างสัมพันธภาพด้วยท่าทีเป็นมิตร สีหน้ายิ้มแย้ม ผู้คลอดมีความรู้และการปฏิบัติตัว
1. เตรียมความรู้และความพร้อม ความพร้อมสาหรับการคลอด เพื่อสร้างความไว้วางใจแก่ผู้คลอด สาหรับการคลอดได้ถูกต้อง
ของผู้คลอดเพื่อเข้าสูร่ ะยะที่ 1 2. สอบถามถึงสมุดฝากครรภ์ เพื่อดูข้อมูลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์
ของการคลอด ได้แก่ อายุครรภ์ ประวัติการตัง้ ครรภ์ และผลตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ
ข้อมูลสนับสนุน เกณฑ์การประเมินผล 3. ประเมินความรู้และความคาดหวังเกี่ยวกับการคลอดของ
S : ผู้คลอดบอกว่า“เจ็บครรภ์กบั -ผู้คลอดมีความรู้และการปฏิบัติ ผู้คลอด รวมถึงสังเกตท่าที การแสดงออก และความกลัว
มีมูกเลือดก่อนมาโรงพยาบาล” ตัวสาหรับการคลอดได้อย่าง เพื่อเป็นแนวทางในการให้การพยาบาลทีเ่ หมาะสม
O : ผู้คลอด G3P1A0L1 ถูกต้อง 4. ดูแลให้ผู้คลอดชั่งน้าหนัก วัดส่วนสูง รวมทัง้ สอบถามน้าหนักก่อน
GA 38 wks. by date ตั้งครรภ์เพื่อประเมิน Body weight gain
O : ตรวจร่างกายแรกรับพบ 6. ประเมินสภาพผู้คลอดและทารกในครรภ์โดย
Interval 5’ Duration 35” S+1 การตรวจร่างกาย ดังนี้
FHR 120 ครั้งต่อนาที Eff 25% - ตรวจร่างกายตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้า
Ml station -1 Cervix dilated - วัดสัญญาณชีพ
2 cm. - ฟัง fetal heart sound
- วัดระดับยอดมดลูกด้วยวิธี Leopold’s maneuver
ท่าที่ 1 Fundal grip : ตรวจหาระดับยอดมดลูก
ท่าที่ 2 Umbilical grip : ตรวจหาแผ่นหลังของทารกเพื่อฟัง FSH
ท่าที่ 3 Pawlik grip : ตรวจหาส่วนนาและ Attitude ของรก
ท่าที่ 4 Bilateral inguinal grip : ตรวจหาส่วนนาของทารกและดู
ว่าส่วนนามีการ Engagement หรือไม่
7. ดูแลให้เซ็นใบยินยอมการรักษาและเปลี่ยนเสื้อผ้า ถอดชุดชั้นใน
เก็บเครื่องประดับของมีค่าฝากไว้ที่ญาติให้เรียบร้อย
BCN,Bangkok 33 – 16 Nu.1424-
FM-04 issue 1 17/11/57
การวางแผนจ้าหน่ายกลับบ้าน (D-METHOD)
D-Diagnosis : อธิบายให้มารดาทราบว่าการคลอดที่ 2 เป็นการคลอดแบบธรรมชาติ GA 38 by. Date ทารกเพศชาย
น้าหนักแรกเกิด 4000 กรัม ทารกแข็งแรงดีแผลฝีเย็บฉีกขาดระดับ 3 ด้านขวาไม่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดแผลแห้งดี
ไม่มีขอบแดงไม่บวม ไม่มีรอยจ้าเลือด ไม่มี discharge ซึมรอบแผลชิดติดกัน
M-Medication : แนะนาเกี่ยวกับวิธีการใช้ยา ควรรับประทานยาบางอย่างต่อเนื่องตามแผนการรักษาของแพทย์
จนหมด ไม่หยุดยาเอง และสังเกตอาการข้างเคียงของยา
E-Environment : แนะนามารดาเรื่องการจัดสิ่งแวดล้อมให้เป็นระเบียบอากาศถ่ายเทสะดวก แสงสว่างเพียงพอ
ปลอดภัยไม่เกิดอันตรายติมารดาและทารก
T-Treatment : ให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเมือ่ กลับบ้าน
1. แนะนาการคลึงมดลูกสังเกตการเคลื่อนต่าของมดลูก 10 วัน จะคลาไม่พบโดยระดับของมดลูกจะลดลงวันละ ½ นิ้ว
2. แนะนามารดาสังเกตสีน้าคาวปลา 1-3 วันหลังคลอดจะมีสีแดงเข้มไม่มีก้อนเลือดปน 4-6 วัน จะมีสีแดงจาง ชมพูจน
ค่อยๆ เป็นสีน้าตาลและ 10-14 วัน จะมีสีเหลืองจนเป็นสีขาวใส
3. แนะนามารดาเรือ่ งการดูแลแผลฝีเย็บสังเกตแผลว่ามีอาการบวมแดงมีจ้าเลือดมีสารคัดหลัง่ ซึมออกจากแผล แผลฉีก
ขาดหรือปวดรุนแรงให้รบี มาพบแพทย์โดยเร็ว
4. แนะนาการมีเพศสัมพันธ์ ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วง 4-6 สัปดาห์แรกเนื่องจากอาจติดเชื้อในโพรงมดลูกได้ และ
อาจทาให้แผลฝีเย็บฉีกขาดได้
H-Health : แนะนาการดูแลสุขภาพ เช่น
- การออกกาลังกายอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที แนะนามารดาทา Kegel's Exercise และงดการยก
ของหนักในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด
- แนะนามารดาให้ดูแลเต้านมใส่ยกทรงที่พอดีและไม่ควรใส่ยกทรงแบบที่มีโครงเหล็ก
- การคุมกาเนิดแนะนาให้คุมกาเนิดโดยการใช้ยาฉีดคุมกาเนิด (Injectable contraceptive) เป็นการคุมกาเนิดแบบ
ชั่วคราวแบบหนึ่งโดยจะเป็นการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อของสตรีในระยะเวลาตามที่แพทย์กาหนด อธิบายเกี่ ยวกับข้อดีและ
ข้อเสียของการคุมกาเนิดโดยการใช้ยาฉีด
O-Out Patient : แนะนาการมาตรวจหลังคลอด 1 เดือนตามนัดการติดต่อรับคาปรึกษาทีห่ อผูป้ ่วยสูติกรรมหรือคลินิก
นมแม่การมาพบแพทย์เมือ่ มีอาการผิดปกติทันทีโดยไม่ต้องรอถึงเวลานัด เช่น
- มีไข้สูงติดต่อกันเกิน 2 วัน
- มีเลือดสดๆ ออกทางช่องคลอด
- น้าคาวปลามีกลิ่นเหม็น สีกลับมาแดงมากขึ้น
- บริเวณแผลฝีเย็บมีอาการปวดและบวม
- เต้านมบวมช้า มีการอักเสบ เป็นฝี
- ตัวบวม มือเท้าบวม มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว
D-Diet : แนะนาการรับประทานอาหารทีม่ ีประโยชน์โปรตีนและ Vitamin C สูง จาพวกเนื้อ นม ไข่เสริมสร้างน้านม
และส่งเสริมการหายของแผลและมารดาหลังคลอดควรรับประทานอาหารที่มีสารอาหารครบถ้วนเพื่อฟื้นฟูร่างกายและ
ช่วยเสริมสร้างให้มีน้านมเพียงพอต่อการเลี้ยงดูบุตร เช่น แกงเลียง ไก่ผัดขิง กุยช่ายผัดตับ แกงฟักทอง น้าขิงอุ่นๆ น้า
ผลไม้ หัวปลี เป็นต้น หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารรสจัดของหมักดอง งดเครื่องดืม่ ที่มีแอลกอฮอล์และคาเฟอีน
เนื่องจากสามารถผ่านทางน้านมไปถึงทารกได้ควรดื่มน้าวันละ 2,000 -3,000 cc/day
BCN,Bangkok 34 – 16 Nu.1424-
FM-04 issue 1 17/11/57