ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
з самостійної роботи фахівців другого (магістерського) рівня вищої освіти

Навчальна дисципліна: «Анестезіологія та інтенсивна терапія»

Тема заняття СРС № 6« Внутрішньочерепний тиск та стан мозкового

кровотоку, як критерій адекватності інтенсивної терапії набряку мозку »

Курс V Факультет медичний

Обговорено та затверджено на
методичній нараді кафедри
«26» серпня 2020 р.
Протокол № 1 .

Зав. кафедри ________ Тарабрін О.О.

Одеса – 2020 р.
 Тема № 6 «Внутрішньочерепний тиск та стан мозкового кровотоку, як критерій
адекватності інтенсивної терапії набряку мозку» - 2 год

1. Актуальність теми:
Травми і захворювання центральної нервової системи (ЦНС) є однією з найбільш
актуальних проблем сучасної медицини. Ця патологія займає одне з перших місць за
показниками летальності та інвалідизації серед людей працездатного віку. У розвинених
державах протягом 10 - 20 років летальність при цій патології вдалося значно знизити.
Поліпшення результатів лікування пов'язують, головним чином, з удосконаленням
організації лікувальної допомоги, розвитком нових діагностичних і лікувальних
технологій.
     Впровадження методів контролю та моніторингу внутрішньочерепного тиску,
церебрального перфузійного тиску та інших методів, забезпечили якісний «прорив» в
інтенсивній терапії постраждалих.
     Все це дало можливість успішно «боротися» за життя хворих, прогноз щодо яких
донедавна був песимістичним.
     Корекція внутрішньочерепної гіпертензії та інтенсивна терапія її наслідків повинні
бути засновані на чітких, конкретних знаннях клінічної фізіології та застосуванні
сучасних методик обстеження і схем лікування.

2. Конкретні цілі:
- аналізувати фізіологічні аспекти регуляції мозкового кровотоку і патофізіологію
порушення мозкового кровообігу;
- пояснювати форми травматичного набряку і набухання головного мозку;
- запропонувати методи контролю внутрішньочерепного тиску (ВЧТ);
- класифікувати стан ліквородинаміки;
- трактувати методи гіпервентиляції, як метод корекції ВЧД; аналгоседації, як
метод контролю ВЧТ;
- намалювати графіки, схеми…
- проаналізувати фармакодинаміку і показання до застосування осмодіуретиків і
гіпертонічних розчинів хлориду натрію;
- скласти алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії.

3. Міждисциплінарна інтеграція (Базові знання, вміння, навички,

необхідні для вивчення теми):

Назви попередніх Отримані навички:

дисциплін:
1. Анатомія – описувати особливості системи кровотоку, головного мозку та
ліквородинаміки;
2. Патологічна фізіологія – визначати аспекти регуляції мозкового кровотоку і
патофізіологію порушень мозкового кровообігу,
3. Хірургія – визначати типи та види хірургічних втручань, які застосовуються для
нормалізації внутрішньочерепного тиску;
4. Фармакологія – описувати фармакодинаміку осмодіуретиків, петльових діуретинів,
гіпертонічних розчинів і препаратів для аналгоседації;

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які має
засвоїти фахівець другого (магістерського) рівня вищої освіти при підготовці до заняття:

Термин Визначення терміну

Перфузійні тиск мозку
(ПТМ) або церебральний
перфузійний тиск (ЦПТ)
Середній артеріальний тиск
(АДср)
Внутрішньочерепний тиск
(ВЧТ)
ПТМ або ЦПТ - являє собою різницю між середнім
системним тиском (АДср.) І внутрічерепним тиском:
ЦПД = АДср. - ВЧД.
АДср. - Це те, постійне (тобто без систолічної та
діастолічної складових) тиск крові, яке б
забезпечило таке ж підтримання кровотоку, що і
пульсуюче артеріальний тиск. АД середнє можна
розрахувати за формулою:
АДср. = (АДсіст + 2АДдіаст.): 3
ВЧТ - є результатом взаємодії трьох нестискуваних
внутрішньочерепних обсягів (речовини мозку - 80-
85%, спинномозкової рідини - 7-10% і об'єму крові -
5-8% від загального внутрішньочерепного об'єму
відповідно) всередині жорсткою, нерастяжимой
черепної коробки.

4.2.Теоретичні питання до заняття:

1. Особливості системи кровообігу головного мозку.
2. .Спінномозгова рідина (СМР), фізіологія, ліквородинаміка головного мозку.
3. Особливості регуляції мозкового кровотоку.
4. Вплив реології крові на регуляцію мозкового кровообігу.
5. Види набряку мозку-набухання.
6. Методи контролю ВЧТ.
7. Препарати для аналгоседації при підвищеному ВЧТ.
8. Показання, способи введення і дозування осмодіуретиків, гіпертонічного розчину
хлориду натрію при внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ).
9. Принципи лікування набряку набухання мозку.
10. Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуватимуться на занятті:

1. Збирати анамнез і проводити фізікальне обстеження пацієнтів з підозрою на наявність
внутрішньочерепної гіпертензії.
2. Скласти план додаткового інструментального обстеження.
3. Оцінити загальний стан пацієнта на основі моніторингу його основних фізіологічних
функцій.
4. Оцінити результати лабораторних та інструментальних досліджень з метою діагностики
клінічних варіантів порушень мозкового кровообігу.
5. Діагностувати основну причину внутрішньочерепної гіпертензії.
6. Визначити показання та протипоказання до хірургічного лікування внутрішньочерепної
гіпертензії.
7. Скласти план інтенсивної терапії для корекції внутрішньочерепної гіпертензії.
8. Оцінити прогноз захворювання і можливість відновлення працездатності.
9.Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного
працівника та принципи фахової субординації.
5. Зміст теми:
Клінічна фізіологія внутрішньочерепної гіпертензії і патофізіологія порушень мозкового
кровообігу.
     Характерною особливістю судин головного мозку є ауторегуляция мозкового
кровотоку (МК). Під ауторегуляцією МК розуміють здатність мозкових судин
підтримувати стабільне значення МК при коливаннях АТ в певних межах. На відміну від
більшості органів і тканин людини, де значення кровотоку пропорційно перфузійного
тиску, мозкові судини здатні регулювати величину мозкового кровотоку. Це відбувається
за рахунок вазодилятации при низькому АТ і вазоконстрикції при високому АТ. Судини,
які здійснюють міогенну регуляцію МК, знаходяться переважно в м'якій мозковій
оболонці. У нормі ауторегуляция МК здійснюється при середньому артеріальному тиску
(САД) від 70 до 140 мм без РТ. ст. При зниженні САД менше 70 мм рт.ст. розширення
мозкових судин вже не компенсує зниження МК і виникає ішемія мозку.
     При підвищенні АТ вище кордонів ауторегуляції спостерігається збільшення МК, що
також супроводжується несприятливими ефектами. Критичні значення САД, при яких
компенсаторна вазоконстрикція вже не спрацьовує, знаходяться в межах 130 - 150 мм
рт.ст. При значному підвищенні АТ ендотелій судин розтягується, втрачається тісний
зв'язок між клітинами і виникає ризик вазогенного набряку мозку і діапедезних геморагій.
     Другим несприятливим ефектом збільшення МК внаслідок артеріальної гіпертензії є
збільшення об'єму крові головного мозку і ризик підвищення ВЧТ.
  Нормальним рівнем ВЧТ у дорослої людини в положенні лежачи вважається 5 - 15 мм
рт.ст.;
    збільшення ВЧТ до 15 - 25 мм рт.ст. розцінюється як помірне;
     збільшення до 25 - 40 мм рт.ст. - Середньої тяжкості;
     збільшення Більше 40 мм рт.ст. - Важке.
Методи реєстрації внутрішньочерепного тиску:
1. Шлуночковий катетер.
2. субарахноїдальний катетер.
3. Датчик з кісток черепа.
4. Датчик з твердої мозкової оболонки.
5. Епідуральний датчик.
6. субарахноїдальний датчик.
7. ВНУТРІШНЬОМОЗКОВИЙ Фіброоптичний датчик.
Набряк набухання головного мозку
Набряк - позаклітинний скупчення води;
Набухання - внутрішньоклітинне скупчення води в головному мозку.
     Аналіз експериментального і морфологічного матеріалу дозволяє виділяти:
а / вазогеного (інтерстиціальну) форму;
б / цитотоксичну форму.
     Вазогенного набряк є найбільш частим типом церебрального набряку у пацієнтів з
травматичним пораженіем.Он найбільш вираженим протягом першої доби. Цей тип
набряку викликається регіонарним збільшенням цереброваскулярної проникності для
компонентів плазми, що призводить до збільшення позаклітинної рідини з переважним її
скупченням в білій речовині мозку.
     Цитотоксичний набряк зазвичай розвивається вдруге, внаслідок гіпоксично -
ішемічного ушкодження мозку при ЧМТ. При цьому виді набряку відбувається
внутрішньоклітинне накопичення рідини в астроглію. Основними механізмами
цитотоксического набряку вважають порушення клітинної натрієво - калієвої помпи і
недостатнє виведення водиіз клітини.
Методи контролю ВЧТ
     Вміст порожнини черепа:
- Речовина мозку - 80%;
- Кров - 5%;
- Ліквор - 15%.
     При збільшенні обсягу одного з компонентів, а також при виникненні гострого
об'ємного процесу (гематома, гідрома) - підвищується ВЧТ. Усі лікувальні заходи націлені
на зниження ВЧТ. При внутрішньочерепному об'ємному процесі оптимальним є раннє
хірургічне втручання - декомпресія і видалення гематоми. Післяопераційний період також
може ускладнитися підвищенням ВЧТ. Все це вимагає необхідності адекватного
контролю ВЧТ.
     Способи впливу на кожен з трьох компонентів внутрішньочерепного вмісту, а значить і
на зменшення ВЧТ:
- Обсяг крові в мозку зменшується:
* При усуненні гіпоксемії;
* При піднятті головного кінця ліжка на 15 - 20 *;
* При проведенні гіпервентиляції і досягненні гипокапнии;
* Застосуванні внутрішньовенних анестетиків (аналгоседації), які зменшують метаболізм
мозку, а відповідно і кровотік;
* Застосування гіпотермії.
- Обсяг речовини мозку зменшується при застосуванні осмодіуретиків (манітолу) і
гіпертонічних розчинів хлориду натрію.
- Зменшення обсягу ліквору - шляхом його видалення через вентрікулярний дренаж.
- Внутрішньочерепна гематома або гідрома, які викликають компресію мозку, повинні
бути видалені якомога раніше.
Гіпервентиляція як метод корекції ВЧТ
     Гіпервентиляція є одним з ефективних і швидких способів зменшення об'єму мозку і
відповідно ВЧТ. Мозкові судини чутливі до коливання рівня РаСО2. У відповідь на гостре
зменшення парціального напруги вуглекислого газу, мозкові судини вже через кілька
хвилин реагують звуженням.
    Таким чином, гіпервентиляція зменшує внутрішньочерепний тиск за рахунок
підвищення резистентності мозкових судин і, відповідно, сприяє зменшенню об'єму крові
головного мозку. При зменшенні РаСО2 на 1 мм рт.ст., об'єм крові мозку зменшується на
1%.
     Профілактична гіпервентиляція не повинна застосовуватися при відсутності
внутрішньочерепної гіпертензії.
Місце гіпервентиляції в протоколі корекції ВЧД (більше 20 мм рт.ст.):
* Якщо екстракція кисню мозком нормальна або знижена (за результатами визначення
насичення крові в яремній вені SvjO2 дорівнює або більше 60%) - використовується
гіпервентиляція.
* Якщо екстракція кисню мозком нормальна або підвищена (SvjO2 менше 60%),
використовуються осмодиуретики (манітол), за винятком гіперосмолярного стану -.
Осмолярность дорівнює або більше 320 м.осм / л
Аналгоседації
     Застосування аналгоседації у пацієнтів з вираженою внутрішньочерепної гіпертензією,
які знаходяться на пролонгованої ШВЛ, вирішує кілька завдань:
     По перше - обмеження ноцицептивної стимуляції ЦНС в гострому періоді знижує
потребу мозку в кисні і цим створює умови для відновлення пошкоджених структур
мозку. Внутрішньовенні анестетики зменшують інтенсивність метаболізму мозку і
пов'язану з нею величину мозкового кровотоку і, як наслідок, обсяг крові мозку.
       По друге - аналгоседації у багатьох випадках попереджає підвищення ВЧД як за
рахунок запобігання все тієї ж ноцицептивної стимуляції ЦНС, так і завдяки
попередженню кашлю, опору і десинхронізації з респіратором.
     Крім того седація зменшує основний обсяг та інтенсивність гіперкатаболізму.
     Найбільш виражений ефект зниження ВЧТ забезпечують тіопентал натрію і пропофол,
у меншій мірі - бензодіазепіни. Найчастіше для седації застосовують мідозолам і сибазон,
а з наркотичних аналгетиків - фентаніл, морфін, суфентаніл.
     В останні роки широке застосування отримав дексамедетомідін (дексдор). Який є
агоністом А2 адренорецепторів. Седація цим препаратом нагадує природний сон, пацієнти
легше пробуджуються і він не пригнічує дихальний центр.      
Осмотично активні препарати
     Найбільш дієвими засобами зниження ВЧД є манітол і гіпертонічний розчин хлориду
натрію.
       Маннитол в дозі 0,25 - 1 г / кг часто застосовують при підвищенні ВЧД.
 Механізми зниження манітолом ВЧД:
* Зниження обсягу мозку за рахунок переміщення рідини в судинне русло за осмотичним
градієнтом.
* Зниження в'язкості крові за рахунок переходу в судинне русло інтерстиціальної рідини.
* Зниження продукції церебро-спінальної рідини.
Умови застосування манітолу:
* Переконливі докази внутрішньочерепної гіпертензії.
* При посиленому діурезі його компенсація проводиться шляхом внутрішньовенної
інфузії 0,9% розчину хлориду натрію для попередження розвитку негативного балансу
рідини.
* Жорсткий моніторинг АТ, ЦВТ, електролітного складу і осмолярності крові.
     Гіпертонічний розчин хлориду натрію
     Для корекції ВЧГ Використовують 7,5%, 10% розчини хлориду натрію. Доза
розраховується - 4 мл / кг, вводиться болюсно по 50 мл.
     Перевагами його над манітолом є відсутність вираженого діуретичного ефекту і ефект
підвищення артеріального тиску за рахунок збільшення ОЦК. Гіпертонічний розчин
хлориду натрію може успішно знижувати ВЧД при «рефрактерної» до манітолу
внутрішньочерепної гіпертензії.
     Недоліком цього препарату є розвиток гіпернатріємії і периферичні набряки.
Інші засоби контролю ВЧТ
     Для зниження ВЧД застосовуються трометамин (ТНАМ, трис-буфер) - буфер, який
коригує внутрішньочерепної ацидоз і ацидоз цереброспинальной рідини. За рахунок цих
ефектів трометамин сприяє вазоконстрикції мозкових судин, зменшенню об'єму крові
мозку, і нарешті, зниженню ВЧТ.
Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії
     Алгоритм використовується у хворих з встановленим контролем над дихальними
шляхами (інтубація або трахеостомія), які знаходяться на ШВЛ і у яких виключена
можливість неврологічного погіршення внаслідок гіпоксемії, гіперкапнії, артеріальної
гіпотензії і гострого внутрішньочерепного об'ємного процесу, які потребують
хірургічного втручання.
     Кожен наступний крок алгоритму здійснюють при неефективності попереднього.
Крок 1.
* Піднятим головним кінцем ліжка на 15 - 20 *.
* Помірна седація - фентаніл 0,5 мкг / кг / год (0,7 мл / год 0,005% розчину), сибазон 0,04
мг / кг / год (0,6 мл / ч 0,5% розчину).
* Помірна гіпервентиляція (РаСО2 30-35 мм рт.ст.)
* Вентрікулярную або люмбальний дренаж.
* Маннитол до 1 г / кг / добу (струминно 0,25 - 0,5 г / кг за інфузію) або 10% розчин
хлориду натрію (2 - 3 болюса по 50 мл).
Крок 2
* Глибока седація - фентаніл 1 мкг / кг / год (1,4 мл / год 0,005% розчину).
* Маннитол до 2 г / кг / добу (струминно по 0,5 г / кг на інфузію або 10% розчин хлориду
натрію (3 - 4 болюса по 50 мл).
* Гіпервентиляція (РаСО2 25 - 30 мм рт.ст.) під контролем сатурації крові у внутрішній
яремній вені.
Крок 3
* Вазопресори (норадреналін, дофамін) для підтримки САТ рівне або більше 110 мм рт.ст.
та ЦПД (церебральний перфузійний тиск) - Більше 70 мм рт.ст.
* Барбітурова або пропофоловая кома.
* Хірургічна декомпресія

6.Рекомендована література:
1. Анестезіологія, інтенсивна терапія та невідкладні стани : навчальний посібник: за
ред. проф.Владики А.С. та З.Д.Н.Т.України, д.мед.н., проф. Тарабріна О.О. Суми:
Університетська книга, 2017
2. Анестезіологія, інтенсивна терапія та невідкладні стани : навчальний посібник: за
ред. проф.Владики А.С. Одеса: ОНМедУ, 2016
3. Анестезіологія, інтенсивна терапія і реаніматологія : навчальний посібник (ВНЗ I-
III р.а.)/ А.А. Ілько.- 2-е вид., переробл.і допов., «Медицина», Київ, 2018
4. Інтенсивна терапія: національний посібник . Том 1-2/ Заболотських І.Б. –М.:
ГЕОТАР- Медіа, 2016
5. Морган Дж.Е., Михайло М. Клінічна анестезіологія. 4- видання. - М.: ГЕОТАР-
Медіа, 2016
6. Невідкладних станів в терапії: навчальний посібник: за ред. Проф. Ю.М.
Мостового. Київ, 2017
7. Стоун Дж. Наглядная анестезиология / пер. с англ.. под ред. В.А. Светлова.- М.:
ГЭОТАР- Медиа, 2020

7. Матеріали для самоконтролю.

7.1. Питання для самоконтролю.
1. Особливості системи кровообігу головного мозку.
2. .Спінномозгова рідина (СМР), фізіологія, ліквородинаміка головного мозку.
3. Особливості регуляції мозкового кровотоку.
4. Вплив реології крові на регуляцію мозкового кровообігу.
5. Види набряку мозку-набухання.
6. Методи контролю ВЧТ.
7. Препарати для аналгоседації при підвищеному ВЧТ.
8. Показання, способи введення і дозування осмодіуретиків, гіпертонічного розчину
хлориду натрію при внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ).
9. Принципи лікування набряку набухання мозку.
10. Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії.

7..2. Тестові завдання для самоконтролю.

Завдання № 1
При якому з станів рекомендується форсоване зниження артеріального тиску до
преморбідного рівня?
А. тромбоемболічний інсульт;
B. геморагічний інсульт;
C. емболіческій інсульт;
D. транзиторна (минуща) ішемія;
E. субарахноїдальний крововилив.
         Завдання № 2
         Які з нижченаведених лабораторних даних може пояснити наявність судомного
нападу у пацієнта?
 А. насичення киснем крові 97% (у звичайному приміщенні)
 B. вміст глюкози в сироватці крові 5,5 ммоль / л;
 C. вміст у сироватці 140 ммоль / л;
 D. вміст кальцію в сироватці 6,5 ммоль / л;
 E. вміст магнію в сироватці 2.0 ммоль / л.
Завдання № 3
Що з перерахованого свідчить на користь звичайного судомного нападу
(псевдоепілептіческого) на відміну від істинної епілепсії?
А. під час нападу зберігається мова;
B початок нападу зазвичай супроводжується криком;
C. тонічні-клонический характер судом;
D. втрата свідомості після нападу;
E. нанесення собі ушкоджень під час припадку.
Завдання № 4
Повна (тучна) Жінка 28 років, без захворювань в анамнезі, з порушеннями
менструального циклу, доставлена у відділення швидкої допомоги зі скаргами на розлади
зору і нехарактерні для неї тривалі сильні головні болі. При об'єктивному обстеженні
виявляється набряклість соска зорового нерва. При комп'ютерній томографії головного
мозку визначаються щелевидной форми шлуночки і відсутність вогнищевих змін.
Найбільш адекватною тактикою ведення цієї хворої буде:
А. амбулаторне проведення магнітно-ядерного резонансу;
B. ацикловір внутрішньовенно і обстеження на ВІЛ-інфекцію;
C. заспокійлива і аналгезирующем терапія і спостереження за хворою протягом тижня;
D. негайна консультація нейрохірурга;
E. кілька люмбальних пункцій для зниження внутрішньочерепного тиску.

8.. Індивідуальні завдання для фахівців другого (магістерського) рівня вищої освіти
з теми заняття.
* Обстежити пацієнта з підозрою на внутрішньочерепну гіпертензію
* Провести аналіз історії хвороби пацієнта з порушенням мозкового кровообігу з оцінкою
лабораторних і додаткових інструментальних методів обстеження.
* Налагодити моніторного спостереження за фізіологічними параметрами.
* Виконати необхідні лікувальні маніпуляції:
- Налагодити кисневі інгаляції;
- Провести туалет верхніх дихальних шляхів;
- Забезпечити венозний доступ;
- Ввести шлунковий парасольку;
- Ввести уретральний катетер.
* Скласти план додаткового дослідження.
* Ознайомитися з листом інтенсивної терапії.

Методичні рекомендації склав ____________________ доцент Кірпічнікова К.П.