Complications from Cannabis

and Cannabinoid Products

Asst. Prof. Sahaphume Srisuma, MD

Ramathibodi Poison Center
Sola dosis facit venenum

"Only the dose makes

the poison"

Paracelsus
 THC vs CBD
THC CBD
(tetrahydrocannabinol) (cannabidiol)
• เมาเคลิม้ • ต้านฤทธิเ์ มาประสาทหลอน
• โรคจิต ประสาทหลอน • ทาให้สงบลดอาการวุ่นวาย
• ใช้แก้อาเจียน • ใช้ลดปวดได้บ้าง
• ใช้ลดปวด/คลายกล้ามเนือ้ • กาลังศึกษาในอีกหลายโรค
• มีการดือ้ ต่อสารทาให้ต้องเพิม่ • ไม่มีฤทธิเ์ สพติด
ขนาดทีใ่ ช้และเสพติดได้ • กระตุ้นอาการคลื่นไส้อาเจียน
Acute Intoxication
Route of use
• Inhalation
• Early onset (few min), peak 15-30 min, duration 3-4 h

• Ingestion
• Late onset (20-60 min), duration 12 h

Clin Pharmacokinet. 2003;42(4):327-60.

Pathophysiology
• CB1 agonism (THC): Basal ganglion (movement)
↓Dopa, ↑GABA → impair movement

• CB1 agonism (THC): Mesolimbic (brain reward system)

↑Dopa, ↓GABA → euphoria/addiction/hallucination

• CBD = CB1 antagonism reverse THC effect

(nausea, vomiting, sedation)

Neurochem Int. 2008 Jan; 52(1-2): 80–88.

Br J Pharmacol. 2016 Jul; 173(13): 2069-2079.
Neurochem Int. 2009 Jun;54(7):452-7.
Risk of intoxication
• New users
• No tolerance, should start at lowest dose

• Ingestion
• Delay onset → high risk for intoxicate if early repeated doses
• High dose or high conc per unit
 Marijuana
1 มวน มี THC ประมาณ 7.5 มก. (1-22 มก.)
ดูดซึม 2-56%
การศึกษาสารแคนนาบินอยด์ เพื่อใช้ ทางการแพทย์
• การสกัด CBD
• Epidiolex (CBD 100mg/ml)
• การสังเคราะห์สารที่มีตน้ แบบมาจาก THC
• Dronabinol: THC สังเคราะห์
• Nabilone: สารที่มีการปรับโครงสร้างให้ตา่ งจาก THC
• Nabiximol spray (THC 2.7mg/CBD 2.5mg)
นา้ มันกัญชา เนยกัญชา และ ขีผ้ งึ้ กัญชา
Edible vaping
Edible marijuana
Edible marijuana ต่ างกับ กัญชา
• ความเข้มข้น THC สูงมากกว่า
• Marijuana 1 มวน มี THC ประมาณ 7.5 มก. (1-22)
• Edible MJ 1 ส่วนควรจะ มี THC ประมาณ 5 มก.
• Cookie มี THC ประมาณ 20 มก./ชิน้ 16 กรัม
• Gummy bear มี THC ประมาณ 10 มก./ชิน้ 2.5 กรัม
• Brownie มี THC ประมาณ 250 มก./ชิน้ ใหญ่100กรัม

• ออกฤทธิ์ชา้ อยูน่ านกว่า

• รอออกฤทธิ์ 30 - 60นาที หากได้ผลไม่พอค่อยกินเพิ่ม

https://www.latimes.com/projects/la-me-weed-101-thc-calculator/
•ภาพหลอน หูแห่ว
•พูดไม่รูเ้ รือ่ ง
•หัวใจเต้นผิดปกติ
•หายใจไม่ออก
•ลิน้ แข็ง
https://www.youtube.com/watch?v=vAvXeoROh4U
Risk of intoxication
• Poor THC metabolism
• CYP2C9 poor metabolizer
CYP2C9 inhibitor (amiodarone, fluconazole, ibuprofen, mefenamic)
CYP3A4 inhibitor (clarithromycin, fluconazole, lopinavir/r)

• Poor CBD metabolism

• CYP3A4 inhibitor (clarithromycin, fluconazole, lopinavir/r)
• CYP2C19 inhibitor (omeprazole, fluoxetine, isoniazid)
Intoxication: CNS
• Euphoria
• Panic
• Agitation
• Mood alterations
• Alterations of perception
• Loss of social inhibition
• Impairment of cognition and judgment
• CNS depression → Comatose
• Respiratory failure
• Muscle incoordination
• Myoclonic jerking
• Ataxia
• Slurred speech
Clin Toxicol (Phila). 2016;54(9):840-846
Br J Psychiatry. 2001;178:101.
Toxnet HSDB. NIH
Intoxication: CNS
• High risk for injury, self-harm, accident
• Traffic accident
• Jump from height
• Hanging

Drug Alcohol Depend. 2004; 73(2):109-19.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(28):771-2.
Forensic Sci Int. 2015; 255:146-55.
Intoxication: Others
• Tachycardia
• High BP (early)
• Low BP
• Nausea and vomiting
• Dry mouth

Clin Pharmacokinet. 2003;42(4):327-60.

Clin Toxicol (Phila). 2016;54(9):840-846
Toxnet HSDB. NIH
Management
• Observation in safe and calm area
prevent self-injury and fall

• Check serum glucose and EKG

• Symptomatic & supportive treatment

• Airway & breathing: Intubation in cases with coma or apnea
• Tachycardia: IV fluids, observe, EKG
• Benzodiazepine for agitation or dysphoria

• Early detect complications Clin Toxicol (Phila). 2016;54(9):840-846

Toxnet HSDB. NIH
Cardiovascular effects
Acute cardiovascular effect
• Vasodilation
• Transient Receptor Potential Ankyrin (TRPA-1)
agonism (THC & CBD)
• Transient receptor potential vanilloid type-1 (TRPV-1)
agonism (THC & CBD)

• Tachycardia
• Smoke cannabis increases HR by 20%-100% for 2-3h
• ↑ Sympathetic tone, ↓Parasympathetic tone
• Reflex tachycardia

• Orthostatic syncope Journal of Thoracic Disease,2017; 9(7), 2079–92

Clin Pharmacol Ther. 1979 Apr; 25(4):440-6
Chronic cardiovascular effect
• Vasospasm
• Downregulation of TRPA-1 and TRPV-1

• Slower heart rate → heart block and syncope

• ↓sympathetic activity
• ↑parasympathetic activity

Journal of Thoracic Disease,2017; 9(7), 2079–92

J Clin Pharmacol. 2002 Nov; 42(S1):58S-63S.
Am J Med Sci. 2019 Mar;357(3):255-257.
Myocardial ischemia
• Acute exposure
↑ Heart rate & sympathetic activity
→ increased cardiac workload and O2 demand

• Chronic exposure
Vasospasm of coronary artery
(Downregulation of TRPA-1 and TRPV-1)

• Activate platelet → clot Journal of Thoracic Disease,2017; 9(7), 2079–92

Anesth Analg. 2004;99(4):1127-30
Cardiol Ther. 2018; 7(1): 45–59.
Myocardial ischemia
• Risk of MI increase 4.8 times in 60 minutes after
marijuana use (95% CI 2.4-9.5)

Circulation,2001; 103(23), 2805–2809.

Other Cardiovascular effects
• Cardiac arrhythmia
• Congestive heart failure
• Peripheral artery disease

Cardiol Ther. 2018; 7(1): 45–59.

 Reversible Cerebral
Vasoconstriction Syndrome
(RCVS)
RCVS
• Reversible cerebral vasoconstrictive syndrome
• Transient cerebral vasospasms → Cerebral ischemia
• Thunderclap headache (94% recurrent)
• Seizure (TIA or stroke)
• Neuro deficits
• Nausea/vomiting
• Complications: Subarachnoid hemorrhage, intracerebral
hemorrhage and death Brain (2007), 130, 3091-101
J Vasc Interv Neurol. 2015; 8(1): 36–38.
J Vasc Interv Neurol. 2018 Jun; 10(1): 32–38.
Vascular imaging in RCVS.
(A) Catheter angiography at disease
onset: multiple narrowing and
dilatations,
(B) Control catheter angiography at 3
months,
(C) MRA at disease onset and
(D) Control MRA.

Brain (2007), 130, 3091-101

J Vasc Interv Neurol. 2015; 8(1): 36–38.
J Vasc Interv Neurol. 2018 Jun; 10(1): 32–38.
RCVS
• Idiopathic (40%)
• Cannabis is the most common trigger (32%)
• Other vasoactive substances (cocaine, ergots, nicotine)
• Confirm diagnosis by angiography, CTA, or MRA
• Resolves spontaneously in 1–3 months

Brain (2007), 130, 3091-101

J Vasc Interv Neurol. 2015; 8(1): 36–38.
J Vasc Interv Neurol. 2018 Jun; 10(1): 32–38.
 Mean delay from headache onset to other
features of RCVS (67 cases)
Number of Mean ± SD
Delay from headache onset to Range (days)
cases (%) (days)
Last recurrent thunderclap headache 63 (94) 7.4 ± 5.6 0–28
Transient neurological deficit 11 (16) 11.6 ± 4.9 0–23
Cerebral infarction 3 (4) 12 ± 3 9–15
Intracerebral hemorrhage 4 (6) 1.7 ± 2 0–4
Subarachnoid hemorrhage 15 (22) 5±5 0–20
First seizure 2 (3) 3 ± 1.4 2–4
Reversible posterior
6 (9) 4 ± 1.9 1–6
leukoencephalopathy
Brain (2007), 130, 3091-101
RCVS: management
• Stop precipitating factor
• Analgesic
• Calcium channel blocker
(nimodipine, nifedipine, verapamil)
• In severe case, intra-arterial vasodilators and balloon
angioplasty (with variable success)
• Manage complication (stroke, TIA, SAH)
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010 Oct; 8(10): 1417–1421.
Lancet Neurol 2012; 11: 906–17
Cannabinoid Hyperemesis
Syndrome (CHS)
CHS
• Severe nausea vomiting in chronic cannabis user
(68% of cases report use > 2y,
and use > 20 times/m)
• Not response well to antiemetic
• Relief by hot shower
• Recovery time weeks to months
Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2018;122(6):660-662.
GMS German Medical Science 2017, Vol. 15, ISSN 1612-3174
J Emerg Med. 2018;54(3):354-363.
CHS
• Unknown definite mechanism
• Down regulate CB-1 receptor
• Change in CB-1 receptor downstream effect
• Too much THC activate CB-1 receptor at GI tract
(bowel movement, dilate splanchnic vasculature)
• Upregulation of TRPV-1
• Other accumulate substance

J. Med. Toxicol. (2017) 13:71–87

CHS: complication
• Dehydration
• Electrolyte imbalance
• Esophageal rupture
• Cardiac arrhythmia
• Precipitate diabetic ketoacidosis
CHS: management
• Stop marijuana
• Correct dehydration and electrolyte imbalances
• Hot shower
• Capsaicin cream (0.025-0.1%)
• Benzodiazepine IV
• Antipsychotic IV
J. Med. Toxicol. 2017);13:71–87
GMS German Medical Science 2017, Vol. 15
J Emerg Med. 2018;54(3):354-363.
 Drug

Clinical effects

Dose Patient
 Thank You
for
Your Attention

Tel. 1367
FB: Ramathibodi Poison Center