TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

03-01-2022 RAFIIN 04-04-1959

03-01-2022 BUJANG 02-11-1949
03-01-2022 M.TAHIR 17-08-1948
03-01-2022 MUCSANAH 10-05-1957
03-01-2022 MARTAWI 31-12-1943
03-01-2022 DRS. DARWIS 03-12-1953
03-01-2022 LEBRINA ALBERTHINA 28-04-1957
03-01-2022 YULIANA 28-09-1957
03-01-2022 ASIAH HUSIN 20-12-1950
03-01-2022 RUSWAN MUSTABA 23-08-1948
03-01-2022 DRA. RADJEMAH 17-12-1952
03-01-2022 HAYATI 26-04-1954
03-01-2022 AMINAH 15-04-1949
03-01-2022 HJ.DASIMAH 01-11-1955
03-01-2022 SUDIRMAN 20-02-1954
03-01-2022 A.RAHMAN 02-03-1954
03-01-2022 IR. IDA ZURAIDA 28-09-1959
03-01-2022 RAFEAH USMAN 01-11-1952
04-01-2022 SITI YUSSILAWATI 10-04-1961
04-01-2022 YULIANA 12-12-1955
04-01-2022 SYF.ZAINAB 16-05-1962
04-01-2022 EDY WINARKO 24-05-1956
04-01-2022 NURMALA DEWI 13-11-1955
04-01-2022 EKO PRIAMBODO 26-11-1956
04-01-2022 MUHAMMAD SIDEK 01-10-1951
04-01-2022 SYAMSUDIN HASAN 31-12-1950
04-01-2022 PAU SUI KHIM 02-01-1961
04-01-2022 BACHTIAR 04-05-1958
04-01-2022 HIDAYATI 10-02-1960
04-01-2022 PHILIPUS MAKALUAS 04-10-1951
04-01-2022 HAFSAH 01-12-1953
04-01-2022 DRA. RADJEMAH 17-12-1952
05-01-2022 JULIAH 12-07-1960
05-01-2022 H.MUHAMAD DIMYATI,S. 03-02-1959
05-01-2022 BAHIRAH 08-03-1950
05-01-2022 ABDUL GANI 12-03-1960
05-01-2022 ASPARUDIN 10-01-1962
05-01-2022 LATIFAH 23-08-1962
05-01-2022 M. AKIB BUNSU 20-10-1944
05-01-2022 SUTIAWATI 13-12-1952
05-01-2022 LAY BUN CHAT 27-11-1954
05-01-2022 SALMAH 07-10-1959
05-01-2022 AGUSTINA 31-10-1958
05-01-2022 KIATONO TJONDRO, SE 01-02-1961
05-01-2022 JASIMUN 06-06-1959
05-01-2022 EDI KUSNADI 04-11-1960
05-01-2022 TJIU HIAN MENG 05-06-1941
05-01-2022 TAN TJIN LIE 31-08-1956
05-01-2022 SURIANI 18-09-1957
05-01-2022 SALMAH 31-12-1961
06-01-2022 OMON BIN KARATUS 15-10-1959
06-01-2022 SUFIAH 11-12-1942
06-01-2022 BUSRI BIN SULAIMAN 15-12-1950
06-01-2022 ABDULLAH 03-03-1961
06-01-2022 ABDULLAH HANANG 03-02-1942
07-01-2022 M.AINI HS 24-04-1955
07-01-2022 SAODAH 04-03-1957
07-01-2022 RUSWAN MUSTABA 23-08-1948
07-01-2022 ACHMAD BIN USMAN 20-12-1940
07-01-2022 SUMIATI 08-08-1952
07-01-2022 IZHAR .A.KARIM 15-05-1957
07-01-2022 IR.SOFYAN ZAINAL 15-02-1959
07-01-2022 HJ. KHALIFAH SYUKUR 15-03-1954
07-01-2022 H.DJAYADI .H.UMAR 17-08-1952
07-01-2022 DARWATI 01-10-1962
08-01-2022 RABIYAH
08-01-2022 RENATA MARIA NURSANT
08-01-2022 MASDJURA
08-01-2022 AISYAH
08-01-2022 JEDI WAJIDIN
08-01-2022 BURHAN
10-01-2022 BURHAN
10-01-2022 siti warni
10-01-2022 SYELIMAH
10-01-2022 SITI ZUBAIDAH
10-01-2022 SAIDI
10-01-2022 RAYYAN AL FARIZI
11-01-2022 MAHMUD ALI
11-01-2022 MURNI
11-01-2022 NURITA
11-01-2022 DJALI
11-01-2022 ABDUL MANAN
11-01-2022 ASNIATI
11-01-2022 ASNIARTI
11-01-2022 HAMNAH
11-01-2022 SUTIAWATI
11-01-2022 HERMAN PERAK
11-01-2022 RACHMANI MANSYUR
11-01-2022 NURASMAH
11-01-2022 NURSIAH
12-01-2022 RUWAIDA
12-01-2022 NURAINI
12-01-2022 YETTI SUSILAWATI
12-01-2022 RAMIATI SINURAT
12-01-2022 SALMAH
12-01-2022 MUHAMMAD SIDEK
12-01-2022 HOW SIY
12-01-2022 SYAMSUDIN HASAN
12-01-2022 LOA CUAN MIO
13-01-2022 FATIMAH
13-01-2022 SADIKUN
13-01-2022 ERNAWATI
13-01-2022 A. HAMID YAHYA
13-01-2022 JABIT
13-01-2022 ROSDIANA
13-01-2022 M.SENYUM
13-01-2022 H.DIDIK SUMPENA
13-01-2022 DJUNAIDI
13-01-2022 EMY SUMIATUN
13-01-2022 HJ TUTI SUGIARTI
13-01-2022 M. SAAD
13-01-2022 SHERLY TELLY LANTU
13-01-2022 M. AMIN AR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
 LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI