‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.

‬‬

‫סימנים חיוניים (‪)Vital Signs‬‬

‫נושאים‬

‫מבוא‬
‫חום גוף‬
‫דופק‬
‫לחץ דם‬
‫נשימה‬
‫סטורציה‬

‫‪Berman, A., Snyder, S.J., & Frandsen, G. (2021). Kozier & Erb’s fundamentals of nursing:‬‬
‫‪Concepts, process and practice. (11th ed.) Upper Saddle River, NJ: Pearson‬‬
‫‪rozenbergshir1@gmail.com‬‬

‫נשימה (‪)Respiration‬‬

‫תכנים‬
‫תהליך הנשימה‬
‫גורמים המשפיעים על הנשימה‬
‫הערכה נשימתית‬
‫דגשים במחזור החיים‬

‫תהליך הנשימה‬
‫חמצן (‪ )O2‬הוא גז שקוף שנמצא באוויר ומהווה חמישית מריכוזו (‪ .)21%‬החמצן הכרחי לתפקוד האדם‪ .‬הוא‬
‫מגיע לריאות באמצעות הנשימה ומהן אל הדם והתאים‪ -‬שם משתתף בתהליכים להפקת האנרגיה הדרושה‬
‫לגוף‪ .‬היעדר חמצן מביא למוות של תא‪ ,‬רקמה ואיבר‪ .‬תא מפיק פחמן דו חמצני (‪ )CO2‬כתוצר לוואי של חילוף‬
‫החומרים‪ .‬הנשימה היא תהליך של חילוף גזים בין הפרט לסביבה והיא כוללת ארבעה מרכיבים‪ :‬אוורור ריאתי;‬
‫חילוף גזים בריאות; הסעה של גזים בדם; חילוף גזים ברקמות‪ .‬מרכז וויסות ובקרת הנשימה נמצא בגזע המוח‬
‫ובגשר המוח‪ .‬אספקת חמצן לתאים‪ ,‬ופינוי פחמן דו חמצני מהם‪ ,‬דורשים עבודה משותפת של מספר מערכות‪-‬‬
‫מערכת העצבים‪ ,‬מערכת הנשימה ומערכות הדם‪ ,‬הלב וכלי הדם‪ .‬תפקוד לקוי של מערכת הנשימה עשוי לפגוע‬
‫ביכולת לתפקד‪.‬‬
‫אוורור ריאתי‬
‫נשימה היא פעולה המורכבת משאיפה ומנשיפה‪ .‬שאיפה (‪ )Inhalation/Inspiration‬היא הכנסת אוויר לתוך‬
‫הריאות‪ ,‬ונשיפה (‪ )Exhalation/Expiration‬היא הוצאת האוויר או תנועת הגזים מהריאות החוצה לאטמוספרה‪.‬‬
‫אוורור (‪ )Ventilation‬הוא מונח המבטא תנועת אוויר פנימה והחוצה מהריאות‪.‬‬
‫מערכת הנשימה מחולקת לעליונה ולתחתונה‪ .‬האוויר נכנס דרך האף‪ ,‬שם מקבל חום ולחות ומתאפשר סינון‬
‫חלקיקים‪ .‬גירוי חלקיקים במעבר האף מעורר את רפלקס העיטוש במהלכו נפח גדל של אוויר יוצא במהירות דרך‬
‫האף והפה ומסייע בפינוי מעברי האף‪ .‬האוויר שנשאף עובר מהאף ללוע (‪( )Pharynx‬מעבר משותף של אוויר‬
‫ומזון) ולבית הקול (‪ .)Larynx‬במקביל לתפקודו של בית הקול בהפקת קול הוא מגן על דרכי הנשימה התחתונות‬

‫‪1‬‬
‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.‬‬

‫מכניסת מזון ונוזלים באמצעות סגירת הענבל (‪ )Epiglottis‬בעת בליעה‪ .‬האוויר ממשיך לקנה הנשימה‬
‫(‪ )Trachea‬ולסמפונות (‪ )Bronchus‬שהולכים ומסתעפים ומסתיימים בנאדיות הריאה (‪.)Alveoli‬‬
‫לקנה הנשימה ולסמפונות תאי אפיתל המפיקים שכבה דקה של ריר‪ .‬הריר לוכד חלקיקים קטנים ופתוגנים‬
‫המוצאים כלפי מעלה והחוצה על ידי סיליה‪ .‬רפלקס השיעול מופעל עם גירוי הסמפונות‪ ,‬קנה הנשימה ובית הקול‪.‬‬
‫בנשימה מעורבים שרירים רבים לרבות שרירי בית החזה‪ ,‬השרירים הבין‪-‬צלעיים החיצוניים‪ ,‬שרירי עזר נוספים‬
‫(כמו הסטרנוקלאידומסטואיד) ושרירי הסרעפת והבטן‪ .‬ניתן לאמוד את תהליך הנשימה על ידי צפייה בתנועת‬
‫החזה והבטן בעת הנשימה‪.‬‬
‫תהליך הנשימה מתאפשר דרך שינוי לחצים בחלל בית החזה ובריאות‪ ,‬והשוואת לחצים לאטמוספרה‪ .‬בעת‬
‫שאיפה תקינה מתרחש התהליך הבא‪ :‬השרירים הבין‪-‬צלעיים מתכווצים והסרעפת (‪ )Diaphragm‬מתכווצת‬
‫ומשתטחת‪ ,‬הצלעות נעות כלפי מעלה והחוצה‪ ,‬עצם החזה (‪ )Sternum‬נעה החוצה‪ ,‬נפח בית החזה מוגדל‪,‬‬
‫הלחץ בריאות פוחת והריאות יכולות להתרחב ולהתמלא באוויר שנכנס בהתאם למפל הלחצים ועד להשוואתם‪.‬‬
‫שאיפה של מבוגר בריא היא אקטיבית ונמשכת ‪ 1-1.5‬שניות‪.‬‬
‫בעת נשיפה תקינה מתרחש התהליך הבא‪ :‬השרירים הבין‪-‬צלעיים והסרעפת בהרפיה‪ ,‬הצלעות נעות כלפי מטה‬
‫ופנימה‪ ,‬עצם החזה נעה פנימה‪ ,‬נפח בית החזה קטן‪ ,‬הלחץ בריאות עולה והריאות נדחסות ופולטות אוויר‬
‫בהתאם למפל הלחצים‪ .‬נשיפה של מבוגר היא פסיבית ונמשכת ‪ 2-3‬שניות‪ .‬נשימה תקינה היא אוטומטית‪ ,‬לא‬
‫רצונית ואינה דורשת מאמץ‪.‬‬
‫הודות לרקמת הצפק (‪ )Pleura‬הדו שכבתית המכסה את הריאות‪ ,‬ולנוזל הצפק ביניהן המאפשר לשתי השכבות‬
‫לנוע יחד‪ ,‬נמנע חיכוך בעת תנועות הנשימה ונשמר המתח המאפשר אותן‪ .‬חסימה כרונית‪ ,‬המפחיתה את‬
‫גמישות והיענות הריאה‪ ,‬פוגעת ביכולת האוורור‪ .‬טראומה (פגיעת ירי?) עשויה להביא להפרת הלחצים ולתמט‬
‫הריאה‪.‬‬
‫חילוף גזים בריאות‬
‫האוויר הנשאף מגיע לנאדיות הריאה שם מתרחש חילוף הגזים בין החמצן לפחמן הדו חמצני‪ .‬החילוף מתאפשר‬
‫הודות לקיר הנאדיות; קיר דק שמורכב משכבה אחת של תאי אפיתל ומכוסה ברשת של נימי הריאות‪ .‬הנאדיות‬
‫ורשת הנימים יוצרות יחד את קרום הנשימה בו מתרחש חילוף הגזים‪ .‬תפקוד תקין של הקרום חשוב ביותר‬
‫לאוורור יעיל‪ ,‬ולכן נוזלים‪ ,‬או חומרים אחרים בנאדיות‪ ,‬ולחילופין הפרעה בכלי הדם הריאתיים‪ -‬כל אלה מפריעים‬
‫לחילוף הגזים ולתהליך הנשימה‪.‬‬
‫חילוף הגזים מתרחש על פי עקרון מפל הלחצים והריכוזים‪ :‬הלחץ החלקי של החמצן בנאדיות (‪ )PO2‬הוא כ‪-‬‬
‫‪ 100 mmHg‬ושל הפחמן הדו חמצני ‪ .40 mmHg‬אל כלי הדם הריאתיים מגיע דם בו הלחץ החלקי של החמצן‬
‫‪ 60 mmHg‬והלחץ החלקי של הפחמן הדו חמצני ‪ .45 mmHg‬בהתאם למפל הלחצים משתווים הלחצים‪ -‬חמצן‬
‫עובר בדיפוזיה מהנאדיות לנימי הריאה ופחמן דו חמצני עובר מנימי הריאה אל הנאדיות והחוצה מהריאה‪ .‬הלחץ‬
‫החלקי של החמצן בדם עורקי המגיע לגוף הוא ‪.70-100 mmHg‬‬
‫הסעה של גזים בדם‬
‫מרבית החמצן נישא בדם על גבי המוגלובין בכדוריות הדם האדומות (‪ .)Oxyhemoglobin‬פחמן דו חמצני נישא‬
‫בעיקרו בכדוריות הדם האדומות כביקרבונט‪ ,‬חלק ממנו נישא על גבי המוגלובין (‪,)Carbaminohemoglobin‬‬
‫וחלק קטן נישא כחומצה פחמתית בפלסמת הדם‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.‬‬

‫חילוף גזים ברקמות‬

‫חמצן עובר מהדם לתאים ופחמן דו חמצני עובר מהתאים לדם בהתאם למפל הריכוזים והלחצים‪ .‬כשהתאים‬
‫צורכים חמצן הלחץ החלקי של החמצן בהם יורד וחמצן עובר מהנימים לתאים‪ .‬כשהתאים צורכים יותר חמצן‪,‬‬
‫כמו בעת פעילות או דחק‪ ,‬הפרש הלחצים עולה והדיפוזיה גדלה‪ .‬פחמן דו חמצני‪ ,‬המופק כתוצר לוואי של חילוף‬
‫החומרים בתאים‪ ,‬נמצא בלחץ גבוה בתאים ועובר לנימים שם הוא נמוך‪.‬‬
‫וויסות ובקרת הנשימה‬
‫לנשימה מערכת שליטה כימית ועצבית האחראית לשימור ריכוזים הכרחיים של חמצן‪ ,‬פחמן דו חמצני ויוני מימן‪.‬‬
‫מערכת העצבים מתאימה את קצב האוורור לדרישות הגוף כך שריכוזי החמצן והפחמן הדו חמצני נשארים‬
‫קבועים באופן יחסי‪ .‬מרכז הוויסות והבקרה של הנשימה נמצא בגזע מוח במוח המאורך ובגשר המוח‪ .‬מרכז‬
‫הבקרה רגיש כימית ומעורר נשימה כשיש עליה בדם בפחמן דו חמצני או ביוני מימן‪ .‬דרך השפעה על מרכזי‬
‫נשימה אחרים‪ ,‬מרכז הבקרה יכול להביא להאצת קצב או לעומק נשימות‪ .‬בעורקי התרדמה ובאבי העורקים‬
‫נמצאים קולטנים נוספים הרגישים לירידה בריכוז החמצן בדם‪ ,‬כך שירידה בריכוז החמצן העורקי מפעילה את‬
‫הקולטנים הכימיים והם מביאים לגירוי מרכז הנשימה להגברת האוורור‪ .‬מכל הגזים שמגרים את הקולטנים‬
‫הכימיים‪ ,‬לעליה בריכוז הפחמן הדו חמצני ההשפעה המרבית לגירוי הנשימה‪.‬‬
‫במצבים רפואיים מסוימים‪ ,‬בהם יש עליה כרונית ברמות הפחמן הדו חמצני בדם‪ ,‬הטריגר לנשימה הוא הירידה‬
‫בריכוז החמצן (‪ .)Hypoxic drive‬באנשים אלה‪ ,‬עליה בריכוז החמצן בדם מדכאת גירוי לנשימה‪ ,‬ולכן יש להיות‬
‫זהירים ומחושבים במתן חמצן‪.‬‬

‫תהליך נשימה תקין ויעיל דורש חמצן מספק באוויר ותפקוד תקין של מערכת העצבים‪ ,‬מערכת הנשימה ומערכות‬
‫הדם‪ ,‬הלב וכלי הדם‪.‬‬

‫גורמים המשפיעים על הנשימה‬

‫גופניים‬
‫תפוקת לב‪ :‬כל מצב גופני המפחית תפוקת לב (נזק לשריר הלב? אובדן דם? התייבשות?) מפחית את כמות‬ ‫•‬

‫החמצן המועבר לרקמות דרך הדם‪ .‬בשלב התחלתי הלב מפצה על כך בהאצת הדופק‪ .‬בשלב מאוחר‪ ,‬ובנזק‬
‫חמור‪ ,‬הפיצוי לא בהכרח מספיק‪.‬‬
‫המטוקריט‪ :‬אחוז כדוריות הדם ביחס לפלסמת הדם‪ .‬אחוז ההמטוקריט התקין בגברים הוא ‪ 40-54%‬ובנשים‬ ‫•‬

‫‪ . 37-50%‬עליה בהמטוקריט מעלה צמיגות הדם וזה מפחית את תפוקת הלב ואת הסעת החמצן לרקמות‪.‬‬
‫הפחתה משמעותית בהמטוקריט‪ ,‬כמו באנמיה‪ ,‬מפחיתה אף היא את כמות החמצן המגיע לרקמות‪.‬‬
‫דרכי אוויר‪ :‬מנגנון הסיליה והשיעול פועלים לשמור על דרכי האוויר נקיות ופנויות למעבר אוויר‪ .‬דלקות‪ ,‬בצקות‬ ‫•‬

‫והפרשה מוגברת של ריר וכיח‪ ,‬כמו שאופייני בדלקות ריאה מסוימות‪ ,‬עשויות להביא לחסימת דרכי אוויר ולפגוע‬
‫באוורור‪ .‬כשיש חסימה בדרכי הנשימה‪ ,‬והאוורור פוחת‪ ,‬יעלה קצב הנשימות בניסיון לפצות ולהכניס יותר חמצן‬
‫לנאדיות הריאה‪.‬‬
‫מרכז וויסות ובקרה‪ :‬פגיעה במרכז הנשימה במוח עשוי לפג‪00‬וע באוורור ובגירוי לנשימה (פגיעת ראש? בצקת‬
‫מוחית? פגות?)‪ .‬מגוון תרופות מדכאות את מרכז הנשימה‪ ,‬מאטות את קצב הנשימה ומפחיתות עומק הנשימה‬
‫(נוגדי חרדה? נוגדי כאב? חומרי הרדמה?)‪ .‬כשתרופות אלה ניתנות נדרש מעקב נשימתי‪ .‬יש להתאים מינונים‬
‫מדויקים בפרט בקשישים‪ -‬קשישים לרוב נוטלים תרופות רבות ונמצאים בסיכון גילי לדיכוי נשימתי‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.‬‬

‫היענות הריאה‪ :‬עם הלידה הריאות נוקשות‪ ,‬מלאות בנוזלים ומתנגדות להרחבה (כמו בלון מלא במים שקשה‬ ‫•‬

‫לנפחו באוויר)‪ .‬עם כל נשימה של הילוד גמישות הריאה עולה (כמו בלון חדש שמתמלא באוויר בקלות יותר אחרי‬
‫מספר ניסיונות ניפוח)‪ .‬היענות הריאה פוחתת עם הגיל ועולה הסיכון לתמט‪.‬‬
‫לריאה נטייה מתמשכת לסגת אחורה מקיר בית החזה בעקבות לחץ הנוזלים בנאדיות; מולקולות הנוזלים נוטות‬
‫להיות מלוכדות יחד ובכך קטן גודל הנאדית ועולה מתח הפנים‪ .‬סורפקטנט הוא ליפו‪-‬פרוטאין המופק על ידי‬
‫תאים ייעודיים בנאדיות הריאה ומונע הידבקותן; הוא מקטין את לכידות מולקולות המים בנאדית ומפחית את‬
‫מתח הפנים‪ .‬ללא סורפקטנט הריאות מתקשות להתרחב ומתמוטטות‪ .‬פגים שריאותיהם לא מייצרות סורפקטנט‬
‫בצורה ראויה עשויים לפתח מצוקה נשימתית (‪.)RDS‬‬
‫כאב‪ ,‬חרדה ולחץ (‪ :)Stress‬בעת דחק עולה הדרישה לחמצן על ידי הרקמות ויש עירור המערכת הסימפתטית‪,‬‬ ‫•‬

‫הרחבת דרכי האוויר ועליה בקצב ובעומק הנשימות‪ .‬דחק ממושך עשוי לסכן במחלות נשימה‪ ,‬לב וכלי דם‪.‬‬
‫היפרוונטילציה (‪ ) Hyperventilation‬הוא מצב בו יש פינוי מוגבר של פחמן דו חמצני בשל אוורור יתר; מצב זה‬
‫מלווה‪ ,‬בהרבה מקרים‪ ,‬התקפי חרדה ודחק‪.‬‬
‫התפתחותיים‬
‫הריון‪ :‬בהריון יש עליה בחילוף החומרים ובדרישת הרקמות לחמצן‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬העובר בתנוחתו עשוי להפעיל‬ ‫•‬

‫לחץ על הסרעפת והיא מתרחבת באופן פחות יעיל‪.‬‬

‫גיל‪ :‬עם הלידה הריאות מתרחבות בהדרגה ומגיעות לניפוח מלא בגיל שבועיים‪.‬‬ ‫•‬

‫(גולה?‬ ‫ילדים נמצאים בסיכון לחסימת דרכי אוויר ולזיהומים בשל שאיפה ובליעה של חפצים\מאכלים קטנים‬
‫מטבע? נקניקיה? פקק עט?)‪.‬‬
‫בקשיש קיר בית החזה ודרכי האוויר נוקשים יותר ופחות גמישים‪ ,‬ויש הפחתה בנפח האוויר המוחלף; החלשות‬
‫העצם האופיינית בזקנה מסכנת בהיענות מופחתת של בית החזה והריאות‪ .‬מערכת החיסון בקשישים פחות‬
‫יעילה והם חווים יותר דלקות וזיהומים‪ .‬לצד כל אלה‪ ,‬יעילות מנגנון הסיליה ורפלקס השיעול פוחתים‪ ,‬הקרומים‬
‫יבשים ושבירים יותר וכוח שרירי הנשימה פוחת‪ .‬קשישים אף נמצאים בסכנה לשאיפת תוכן קיבה לריאות‬
‫(אספירציה) ולברונכוספזם‪ .‬קשיש הסובל מדלקת ריאות יראה‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬סימנים ותסמינים לא טיפוסיים‪ -‬לא‬
‫יהיה חום גבוה ותהיה עליה בדופק ובמספר הנשימות‪ .‬כמו כן הוא ידווח על חולשה‪ ,‬בלבול ואובדן תיאבון‪.‬‬
‫מספר הנשימות הממוצע פוחת עם הגיל‪:‬‬

‫מספר נשימות ממוצע (טווח הנשימה)‬ ‫גיל‬

‫‪)30-60( 35‬‬ ‫יילוד‬

‫‪)20-40( 30‬‬ ‫שנה‬

‫‪)15-25( 20‬‬ ‫‪ 5-8‬שנים‬

‫‪)15-25( 19‬‬ ‫‪ 10‬שנים‬

‫‪)15-50( 18‬‬ ‫התבגרות‬

‫‪)12-20( 16‬‬ ‫מבוגר‬

‫‪)15-20( 16‬‬ ‫קשיש‬

‫‪4‬‬
‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.‬‬

‫אורח חיים‬
‫פעילות‪ :‬נפח האוויר המוחלף בכל נשימה רגילה (‪ )Tidal volume‬הוא ‪ 500‬מ"ל ויכול להגיע בעת פעילות‪ ,‬אז‬ ‫•‬

‫עולה הדרישה המטבולית והצורך בחמצן‪ ,‬ל‪ 1500 -‬מ"ל‪ .‬אנשים יושבניים מגיבים פחות ביעילות לסטרסורים‬
‫נשימתיים‪ ,‬והם זקוקים לתוספת גדולה יותר של חמצן לביצוע פעילות‪.‬‬
‫עישון‪ :‬רעלי הסיגריה מביאים‪ ,‬בין היתר‪ ,‬להיצרות דרכי הנשימה הקטנות (ופוגעים ביעילות שחלוף הגזים‬ ‫•‬

‫בנאדיות)‪ ,‬פוגעים בתפקוד הסיליה (ובכך בסילוק החוצה של חומרים) ואף מגרים הפרשת ליחה‪.‬‬
‫פחמן חד חמצני (‪ )CO‬הוא תוצר פסולת של שריפה‪ ,‬והוא נקשר לאותם אתרים שקושרים את החמצן להמוגלובין‬
‫ותופס את מקומו של החמצן בהם‪ .‬פחמן חד חמצני מסוכן לנשימה‪ .‬בעישון ישנה הכנסה קבועה של פחמן חד‬
‫חמצני‪ ,‬עליה בהמוגלובין הנושא אותו במקום את החמצן וירידה בלחץ החלקי של החמצן בעורקים‪* .‬מרבית‬
‫האנשים שמתים בשריפות מתים מהרעלת פחמן חד חמצני; כשמדליקים אש בבית חשוב לאוורור אותו; מחקרים מצאו‬
‫שנשים שעישנו בהריון ילדו תינוקות קטנים (פחות חמצן להתפתחות)‪.‬‬
‫עיסוק‪ :‬ספרים‪ ,‬נגרים‪ ,‬פועלי בניין‪ ,‬צבעים‪ ,‬מתדלקים‪ ,‬חקלאים‪ ,‬מדבירים‪ ,‬כורי פחם‪ -‬כל אלה חשופים לאבק‪,‬‬ ‫•‬

‫לחומרים ולאדים הרעילים לנשימה (סיליקה? אסבסט? אבק פחם? חומרי ריסוס? דלקים?)‪.‬‬
‫לבוש‪ :‬בגדים הדוקים מידי עשויים להפריע לתנועות הנשימה‪.‬‬ ‫•‬

‫מזון‪ :‬ארוחות קטנות וקלות דורשות פחות כוח לעיכול‪ ,‬פחות פירוק וחילוף חומרים ופחות הרחבת קיבה ולחץ על‬ ‫•‬

‫הסרעפת‪ -‬פחות עליה נשימתית‪ .‬באשפוז ובמחלה מומלצות מנות קטנות וקלות לעיכול‪.‬‬
‫סביבתיים‬
‫סביבת מגורים‪ :‬מגורים בסמוך למקום עם זיהום אוויר עשויים להביא להפרעות נשימתיות (ארובות מפעלים‬ ‫•‬

‫בחיפה?)‪ .‬כך גם חוסר אוורור סביבתי‪.‬‬

‫גובה‪ :‬ריכוז החמצן באוויר הוא ‪ . 21%‬במקומות גבוהים מאוד ריכוז החמצן באוויר יורד‪ .‬ככל שסביבה גבוהה‬ ‫•‬

‫יותר אחוז החמצן באוויר נמוך‪ ,‬ולכן מספר הנשימות עולה‪ .‬במידה והפיצוי אינו מיטבי יורגש חוסר החמצן בגוף‪.‬‬
‫טמפרטורה ולחות‪ :‬טמפרטורה ולחות משפיעות על מטבוליזם ולכן על נשימה‪.‬‬ ‫•‬

‫הערכה נשימתית‬
‫הערכת הנשימה צריכה להיעשות במנוחה וברוגע‪ .‬הערכת הנשימה נדרשת‪ ,‬לעיתים‪ ,‬אחרי פעילות על מנת‬
‫לזהות את סבילות המטופל לפעילות ואת יכולתו להתמודד איתה‪ .‬טרם הערכת נשימה למטופל‪ ,‬על האחות‬
‫לדעת את תבנית הנשימה הבסיסית של המטופל‪ ,‬את השפעת המצב הבריאותי של המטופל על מצבו הנשימתי‬
‫ואת היחס בין מצבו הנשימתי לתפקוד הלב וכלי הדם שלו‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬יש להכיר את הטיפולים\תרופות שנוטל‬
‫המטופל ושעשויה להיות להם השפעה נשימתית‪.‬‬
‫בעת אומדן נשימתי יש להעריך קצב (‪ ,)Rate‬עומק (‪ ,)Depth‬מקצב (‪ ,)Rhythm‬איכות (‪ )Quality‬ויעילות‬
‫הנשימה (‪:)Effectiveness‬‬
‫קצב הנשימות מתואר כמספר הנשימות בדקה‪ .‬נשימה שהא תקינה מבחינת מספר הנשימות לדקה ומבחינת‬
‫עומקה נקראת ‪ .Eupnea‬נשימה איטית מהתקין נקראת ברדיפניאה (‪ )Bradypnea‬ונשימה מהירה מהתקין‬
‫נקראת טכיפניאה (‪ .)Tachypnea‬אפניאה (‪ )Apnea‬היא היעדר נשימה‪ .‬מספר הנשימות התקין במבוגר בריא‬
‫הוא ‪ 12-20‬נשימות בדקה‪.‬‬
‫עומק הנשימה של אדם נקבע על ידי הסתכלות על תנועות בית החזה‪ .‬ניתן לתאר נשימה כתקינה‪ ,‬כעמוקה או‬
‫כשטוחה‪ .‬במהלך שאיפה ונשיפה תקינות מבוגר מחליף נפח של כ‪ 500 -‬מ"ל אוויר (‪ .)Tidal volume‬נשימה‬

‫‪5‬‬
‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.‬‬

‫עמוקה היא נשימה בה נפח גדול של אויר נכנס בשאיפה ומוצא החוצה בנשיפה‪ ,‬ותופס את מירב קיבולת הריאות‪.‬‬
‫נשימה שטוחה היא נשימה הכוללת חילוף של נפח אוויר מועט ומערבת שימוש במעט רקמת ריאה‪.‬‬
‫תנוחת הגוף משפיעה אף היא על נפח האוויר שיכול להיכנס לריאות בעת שאיפה‪ .‬אנשים השוכבים על הגב‬
‫(‪ )Supine‬חווים עליה בנפח הדם בחלל בית החזה ודחיסה של החזה‪ ,‬וכתוצאה מכך האוורור מופחת ועימדון‬
‫הנוזלים מסכן בזיהום עוקב‪ .‬תרופות מסוימות (מורפיום? פנוברביטל?) עשויות להביא לדיכוי מרכז הנשימה‬
‫במוח‪ ,‬ולכן להפחתה בקצב ובעומק הנשימות‪.‬‬
‫מקצב הנשימה מתייחס לתבנית רגילה של השאיפה והנשיפה‪ .‬באופן תקין‪ ,‬יש מרווח שווה בין נשימה לנשימה‪.‬‬
‫מקצב נשימתי ניתן לתאר כסדיר או כלא סדיר‪ .‬מקצב הנשימה של תינוק עשוי להיות פחות סדיר ממקצב הנשימה‬
‫של מבוגר באופן תקין‪.‬‬
‫איכות הנשימה או אופייה מתייחסת להיבטים בנשימה השונים מהנורמה‪ .‬ההיבטים הללו כוללים את כמות‬
‫המאמץ שמטופל משקיע לנשום ואת קולות הנשימה‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬נשימה אינה דורשת מאמץ רצוני ומודע‪ .‬אולם‪,‬‬
‫לעיתים‪ ,‬מטופלים יכולים לנשום הודות למאמץ הכרחי‪ -‬נשימה זו נקראת נשימה מאומצת‪ .‬נשימה נורמלית היא‬
‫שקטה ‪ .‬ישנם קולות לא תקינים שנשמעים ללא אמצעי הגברה‪ .‬כמו כן‪ ,‬ישנם קולות שנובעים כתוצאה מנוכחות‬
‫נוזלים בריאות‪ ,‬ונשמעים בצורה הטובה ביותר באמצעות מסכת‪.‬‬
‫יעילות הנשימה נמדדת בחלקה על ידי מעבר החמצן מהאוויר אל הדם ועל ידי פינוי הפחמן הדו חמצני מהדם‬
‫אל האוויר עם האוויר הננשף‪ .‬כמות ההמוגלובין בדם העורקי הרווי בחמצן נמדד בצורה לא ישירה דרך ‪Pulse‬‬
‫‪ oximeter‬המספק קריאה דיגיטלית של הדופק ושל ריווי החמצן (‪.)Saturation‬‬

‫שינויים בתפקוד נשימתי‬

‫קצב‬ ‫•‬
‫ברדיפניאה (‪ -)Bradypnea‬נשימות איטיות מהנורמה‪.‬‬ ‫·‬
‫טכיפניאה (‪ -)Tachypnea‬נשימות מהירות ושטחיות‪.‬‬ ‫·‬
‫אפניאה (‪ -)Apnea‬הפסקת הנשימה‪.‬‬ ‫·‬
‫נפח‬ ‫•‬
‫תת אוורור (‪ -)Hypoventilation‬תת ניצול של הריאות המאופיין על ידי נשימות שטוחות מאוד‪.‬‬ ‫·‬
‫אוורור יתר (‪ -)Hyperventilation‬ניצול יתר של הריאות המאופיין על ידי נשימות מהירות ועמוקות‪ .‬אובדן רב‬ ‫·‬
‫של פחמן דו חמצני מלווה בסחרחורת‪ ,‬חולשה‪ ,‬נימול באצבעות וסביב השפתיים וירידה בפעילות פסיכו‪-‬מוטורית‪.‬‬
‫גורמים אפשריים‪ -‬חרדה‪ ,‬מאמץ גופני‪ ,‬היפוקסיה ועוד‪.‬‬
‫מקצב‬ ‫•‬
‫‪ -Cheyne-stokes‬תבנית נשימה המעידה על פגיעה במרכז הנשימה במוח ומאופיינת בנשימה עמוקה ושטוחה‬ ‫·‬
‫מלווה בהפסקות נשימה זמניות‪.‬‬
‫מאמץ‬ ‫•‬
‫דיספניאה (‪ -)Dyspnea‬תסמין; קושי סובייקטיבי ומאמץ נשימתי במהלכו לאדם צורך עקבי ולא מספק באוויר‬ ‫·‬
‫והוא מרגיש במצוקה‪.‬‬
‫אורתופניאה (‪ -)Orthopnea‬היכולת לנשום רק בישיבה זקופה או בעמידה‪.‬‬ ‫·‬
‫קולות (שניתן לשמוע לא הגברה)‬
‫סטרידור (‪ -)Stridor‬קול צפצוף צורם הנשמע בעת שאיפה כאשר יש חסימה עליונה (לוע? בית הקול?)‪.‬‬ ‫·‬

‫‪6‬‬
‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.‬‬

‫סטטור (‪ -)Stetor‬נחירה או נשימה חזקה; בדרך כלל בשל חסימה חלקית בדרכי האוויר העליונות‪.‬‬ ‫·‬
‫שריקה (‪ -)Wheeze‬קול חריקה או צפצוף צורם מתמשך המופיע בעת נשיפה ולעיתים בעת שאיפה כשאוויר‬ ‫·‬
‫נע דרך מעבר מוצר או חסום בחלקו‪.‬‬
‫בעבוע (‪ -)Bubbling‬קול חרחור הנשמע כשאוויר עובר דרך הפרשות לחות בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫·‬
‫תנועות חזה‬
‫רתיעות בין‪-‬צלעית (‪ -)Intercostal retraction‬משיכה של העור והשרירים שבין הצלעות פנימה בזמן נשימה‪.‬‬ ‫·‬
‫רתיעות תת‪-‬סטרנליות (‪ -)Substernal retraction‬משיכה של עצם החזה פנימה בזמן נשימה‪.‬‬ ‫·‬
‫רתיעות על‪-‬סטרנליות (‪ -)Suprasternal retraction‬משיכה פנימה של עצמות הבריח בזמן נשימה‪.‬‬ ‫·‬
‫הפרשה ושיעול‬
‫המופטזיס (‪ -)Hemoptysis‬כיח דמי‪.‬‬ ‫·‬
‫שיעול פרודוקטיבי (‪ -)Productive cough‬שיעול המלווה בהפרשות ובכיח‪.‬‬ ‫·‬
‫שיעול לא פרודוקטיבי (‪ -)Nonproductive cough‬שיעול יבש וחזק ללא הפרשות‪.‬‬ ‫·‬
‫סימנים נלווים להפרעות נשימתיות‬
‫היפרקפניאה (‪ -)Hypercapnia‬עליה בריכוז הפחמן הדו חמצני בדם העורקי‪.‬‬ ‫·‬
‫היפוקסמיה (‪ -)Hypoxemia‬ירידה ברמת החמצן בדם העורקי‪.‬‬ ‫·‬
‫היפוקסיה (‪ -)Hypoxia‬ירידה ברמת החמצן בתאי הגוף‪ .‬רקמת המוח יכולה לשאת היפוקסיה למשך ‪ 3-5‬דקות‬ ‫·‬
‫בלבד לפני נזק קבוע‪ .‬אדם היפוקסי יראה חרד‪ ,‬מתוח ועייף‪ .‬ייתכן וישען קדימה לאפשר הרחבה גדולה יותר של‬
‫בית החזה‪.‬‬
‫כיחלון (‪ -)Cyanosis‬גוון כחלחל של העור‪ ,‬הריריות ומיטת הציפורן הנובע מאספקת חמצן לא מספקת‪ .‬גוון העור‬ ‫·‬
‫תלו י במידת ריווי החמצן בדם‪ .‬ככל שהרוויה מועטה‪ ,‬הכיחלון יהיה עמוק יותר‪ .‬כיחלון יתכן בהיפוקסמיה‬
‫ובהיפוקסיה‪.‬‬
‫התאלות (‪ -)Clubbing‬התעקלות הציפורן‪ .‬סימן נלווה לחוסר מתמשך בחמצן בדם עורקי‪.‬‬ ‫·‬
‫פרמיטוס לא תקין (‪ -)Abnormal Fremitus‬פרמיטוס הוא רטט גלי הקול המזוהה דרך תחושה בעזרת האצבעות‬ ‫·‬
‫או כף היד (מישוש) או בהאזנה‪ .‬לרוב מדובר בתנודות המורגשות דרך החזה כאשר מטופל נושם‪ ,‬מדבר או‬
‫משתעל‪ .‬אופי הרטט נותן אינדיקציה להפרעה‪ .‬פרמיטוס מוחלש‪ ,‬למשל‪ ,‬עשוי להעיד על עליה בכמות האוויר‬
‫בריאה (אמפיזמה?) או על אוויר או נוזל מחוץ לריאה (תפליט פלאורלי? חזה אוויר?); פרמיטוס מוגבר עשוי‬
‫להעיד על התמלאות הריאה בנוזל (דלקת ריאות? בצקת ריאות?)‪.‬‬

‫עקרונות בהערכה נשימתית‬

‫אומדן וזיהוי מטרה‪ :‬לקבוע מידע בסיסי לשם הערכה עוקבת; לקבוע מצב נשימתי‪ ,‬לעקוב ולנטר נשימה לא‬
‫תקינה; לאתר שינויים נשימתיים; לעקוב אחר מצב נשימתי לפני ואחרי הרדמה או טיפול\תרופה העשויים‬
‫להשפיע על המצב הנשימתי; לנטר את סיכון המטופל לשינויים נשימתיים ולהפנות לטיפול או לתכנן טיפול סיעודי‬
‫ריאות?‬ ‫בהתאם (חום? כאב? חרדה אקוטית? ניתוח? חסימה ריאתית כרונית? אסתמה? זיהום נשימתי? בצקת‬
‫תסחיף ריאות? טראומה או תעוקה לחזה או לגזע המוח?)‪* .‬ניתן להסתייע בשאלון נשימתי (שקף ‪.)23‬‬
‫תכנון והכנת ציוד‪ :‬יש להכין את הציוד מראש ולבדוק תקינותו טרם המדידה‪ .‬הציוד הנדרש‪ :‬שעון שניות‪.‬‬
‫הכנת המטופל‪ :‬הצג את עצמך בהגיעך למטופל‪ ,‬וודא זהותו בהתאם לפרוטוקול המוסדי ותוך שמירה על כבודו‬
‫ופרטיותו‪ .‬יש להסביר מה אתה צפוי לעשות‪ ,‬מה מטרת המדידה‪ ,‬האם זה כרוך בכאב ואיך הוא יכול לשתף‬

‫‪7‬‬
‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.‬‬

‫פעולה ולסייע‪ .‬אמור למטופל‪ ,‬בהתאם למצב‪ ,‬כיצד יעשה שימוש בתוצאות המדידה בתכנון טיפול עתידי‪ .‬יש‬
‫לקבל את הסכמת המטופל לביצוע הפעולה (שיתוף פעולה מבטא הסכמה)‪.‬‬
‫מוסט?‬ ‫ביצוע ההערכה‪ :‬יש לבצע היגיינת ידיים למניעת זיהומים ולוודא פרטיות המטופל (הוצאת מבקרים? וילון‬
‫דלת סגורה?)‪.‬‬
‫שינויים נשימתיים עשויים להיות איטיים או מהירים‪ .‬האומדן כולל הסתכלות‪-‬כללית ומקומית (‪,)Inspection‬‬
‫(כיחלון? חיוורון?‬ ‫מישוש (‪ ,)Palpation‬ניקוש (‪ )Percussion‬והאזנה (‪ :)Auscultation‬אומדן צבע עור וריריות‬
‫אודם?); תנוחה (אורתופניאה?); סימנים למחסור בחמצן (חוסר מנוחה? כאב? דיספניאה? עצבנות? נמנום? אובדן‬
‫הכרה?); תנועות חזה (רתיעות בין הצלעות? רתיעות מתחת לעצם החזה?); מומים\צלקות\כוויות; היגיינה;‬
‫סבילות לפעילות גופנית; שימוש בשרירי עזר (בליטת שרירי צוואר? כתפיים? בין‪-‬צלעיים? כנפי אף?); שיעול‬
‫(סטרידור? צפצופים?‬ ‫(פרודוקטיבי? יבש?); הפרשות (כיח מרובה? קצפי? מוגלתי? דמי?); פרמיטוס; קולות‬
‫חרחורים?)‪.‬‬
‫בחר עיתוי נכון כשהמטופל במנוחה (לא מיד לאחר פעילות גופנית)‪ ,‬צפה\משש וספור שיעור נשימות בדקה‬ ‫•‬

‫כאשר עליה וירידה של בית החזה מהוות יחד נשימה אחת‪ .‬מקם ידך בבית החזה של המטופל לחוש את תנועות‬
‫בית החזה עם הנשימה‪ .‬מודעות המטופל לספירה עשויה לגרום לו לשנות במכוון את תבנית הנשימה‪ .‬ניתן‬
‫להתגבר על כך על ידי מיקום זרוע המטופל על בית החזה שלו וצפייה בתנועות החזה בעת לכאורה בדיקת דופק‬
‫רדיאלי‪ .‬במידה והנשימות תקינות‪ ,‬ספור מספר הנשימות במשך ‪ 30‬שניות והכפל פי ‪ .2‬יש להעריך‪ ,‬במקביל‬
‫לספירה‪ ,‬את עומק הנשימה‪ ,‬מקצבה ואופייה‪ .‬יש להעריך את מספר הנשימות במשך דקה במידה ומי מהמדדים‬
‫לא בטווח הנורמה‪ .‬זכור כי נשימה אחת מורכבת משאיפה ומנשיפה‪.‬‬
‫ניתן לאמוד עומק הנשימה לפי עומק תנועות בית החזה (בעת נשימות עמוקות נפח גדול של אוויר מוחלף ‪-‬נכנס‬ ‫•‬

‫ויוצא‪ -‬בעת נשימה שטחית‪ ,‬נפח מועט של אוויר מוחלף)‪ .‬צפה וקבע האם הנשימות סדירות או לא (באופן נורמלי‬
‫יש מרווח שווה בין הנשימות)‪ .‬צפה באופי הנשימה על ידי זיהוי הקול המופק והמאמץ הנדרש (באופן תקין‬
‫נשימה היא תהליך שקט ללא מאמץ)‪.‬‬
‫רישום ודיווח‪ :‬תעד את הממצאים ברשומה הרפואית‪.‬‬
‫הערכה ‪ :‬השווה תוצאת המדידה לערכי הבסיס של המטופל‪ ,‬לטווח הנורמה המתאים לגילו‪ ,‬ולערכים קודמים‬
‫כיח?‬ ‫שנמדדו לו‪ .‬נתח את הממצאים בהתאם למידע נוסף (תפקודי ריאות? ערכי גזים בדם? הדמיה? דגימת‬
‫תרופות?) ובמקביל לסימנים החיוניים האחרים ובפרט דופק וסטורציה‪ .‬יש לציין שדם לגזים נלקח מעורק רדיאלי‪,‬‬
‫פמורלי או ברכיאלי‪ .‬בעורקים אלה לחץ הדם גבוה ולכן לאחר נטילת דגימת הדם נמנע דימום על ידי הפעלת‬
‫לחץ באתר למשך כחמש דקות לאחר הוצאת המחט‪.‬‬
‫אם הממצאים חורגים מהנורמה ללא סיבה מובנת‪ ,‬שקול גורמים אפשריים‪ ,‬תכנן טיפול בהתאם לתוצאת המדידה‬
‫ודווח לרופא המטפל על קצב נשימה השונה משמעותית מהנורמה‪ ,‬על דיספניאה ועל כל אי סדירות אחרת לרבות‬
‫עומק לא הולם ואופי נשימה לא תקין‪.‬‬
‫התערבויות הסיעודיות‪ :‬ההתערבויות מכוונות לרווחה‪ ,‬להרגלים נכונים ולמאמץ נשימתי מינימאלי‪ .‬אורח חיים‬
‫כולל תזונה מיטבית‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬מנוחה מספקת‪ ,‬חיסון לשפעת\לדלקת ריאות‪ ,‬שתיה מרובה (אלא אם נדרש‬
‫(עישון? גז‪-‬כיריים?‬ ‫אחרת לאור מחלות לב וכליה) ‪ ,‬שמירה על ניקיון הסביבה (לא לאגור אשפה) ואוורור מיטבי‬
‫נרות? אש?)‪ .‬במרותקים ובמאושפזים יש להדריך\לפעול לשינויי תנוחה לצורך הרחבת ריאה ותנועה של אוויר‬
‫ושל נוזלים (פאולר? סמי‪-‬פאולר?)‪ .‬יש להדריך לשאיפה מהאף‪ ,‬לנשימות עמוקות ולשיעול מיטבי‪ ,‬ולהטיב כאב‬

‫‪8‬‬
‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.‬‬

‫המקשה בשיעול יעיל (לאחר ניתוח?)‪ .‬יש להדריך לארוחות קטנות וקלות‪ .‬יש להדריך להימנע מטמפרטורות‬
‫קיצוניות ולהתנהלות נכונה בגבהים‪ .‬חשובה הדרכה על טיפולים ותופעת לוואי של תרופות‪.‬‬

‫דגשים במחזור החיים‬

‫יילודים‪ ,‬תינוקות וילדים‪ :‬רצוי להעריך נשימה במנוחה‪ ,‬ברגיעה ולפני כל בדיקה\מדידה שעשויה להביא לשינוי‬
‫בה‪ .‬בכי משפיע על קצב‪ ,‬עומק ואופי הנשימה‪ .‬ניתן לאמוד נשימה בחיק מבוגר‪.‬‬
‫מרבית היילודים נושמים מהאף לחלוטין‪ -‬חסימות אפיות עשויות להיות מאיימות חיים‪.‬‬
‫לתינוקות יש פחות נאדיות ואף קוטר דרכי האוויר שלהם קטן יותר בהשוואה למבוגרים‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬קצב‬
‫הנשימה של תינוקות והמאמץ הנשימתי עולים בעת זיהום נשימתי‪.‬‬
‫בתינוקות ובילדים קטנים אופיינית נשימה בטנית יותר‪ .‬יש להניח בעדינות את היד על הבטן ולחוש בעליה‬
‫ובירידה שלה עם הנשימה‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬ישנם יילודים המראים נשימה מחזורית במהלכה הם עוצרים לכמה שניות‬
‫בין הנשימות‪ .‬מצב זה יכול להיות תקין‪ ,‬אך יש לשים לב להפסקות נשימה ארוכות או תכופות (אפניאות)‬
‫שדורשות התייחסות רפואית‪.‬‬
‫קשישים‪ :‬קשישים חווים שינויים מבניים ותפקודיים המפחיתים יעילות מערכת הנשימה‪ .‬רצוי להעריך נשימה מיד‬
‫אחרי מדידת דופק ובהמשך לה‪.‬‬
‫לקשישים סימנים לא טיפוסיים בזיהומים נשימתיים‪.‬‬
‫יש לעקוב בקפידה אחר הנשימה בעת נטילת תרופות מדכאות נשימה (מורפיום?)‪ .‬יש להסב את תשומת לב‬
‫הסביבה לגורמים המשפיעים על הנשימה (גזים? חומרי צבע? ריסוס? עישון?)‪.‬‬
‫*לדגשים נוספים יש לקרוא גורמים התפתחותיים‪ -‬גיל (עמוד ‪.)4‬‬

‫סטורציה (‪)Saturation‬‬
‫תכנים‬
‫מבוא‬
‫גורמים המשפיעים על קריאת הסטורציה‬
‫הערכת סטורציה‬
‫דגשים במחזור החיים‬

‫מבוא לסטורציה‬
‫מד סטורציה (‪ )Pulse oximeter‬הוא מכשיר לא פולשני שמעריך את ריווי הדם העורקי בחמצן (‪ .)SaO2‬ערך‬
‫הסטורציה של החמצן מבטא את אחוז ההמוגלובין (מסך כל ההמוגלובין בדם) אליו קשור חמצן‪ .‬מד הסטורציה‬
‫יכול לאבחן היפוקסמיה טרם מופיעים סימנים או תסמינים‪ ,‬כמו שינוי בצבע העור או מיטת הציפורן‪.‬‬
‫במצב תקין ‪ 95%-100%‬מההמוגלובין קשור לחמצן‪ -‬זו הסטורציה התקינה (בכל גיל)‪ .‬מצבים שונים הפוגעים‬
‫בהעברת החמצן לריאות או מהריאות לכלי הדם (דלקת ריאות? התקף אסתמה? חסימת נתיב אוויר?) עשויים‬
‫לגרום לירידה בכמות החמצן בדם העורקי‪ .‬כתוצאה מכך כמות ההמוגלובין הקשור לחמצן יורדת‪ -‬ולכן גם‬
‫הסטורציה יורדת‪ .‬ערכים מתחת ‪ 90%‬מעידים על היפוקסיה משמעותית‪ .‬ערכים מתחת ‪ 70%‬מעידים על מצב‬
‫מאיים חיים‪.‬‬
‫המוגלובין הקשור לחמצן מחזיר אור באופן שונה מהמוגלובין שאינו קשור לחמצן‪ .‬תכונה זו מנוצלת על מנת‬
‫לאמוד את אחוז ההמוגלובין המחומצן‪ .‬מד הסטורציה (‪ )pulse oximeter‬מכיל יחידה מרכזית אליה מחובר‬

‫‪9‬‬
‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.‬‬

‫חיישן‪ .‬החיישן מורכב מנורה הפולטת אור אדום בשני אורכי גל שונים ומגלאי אור; החיישן מונח‪ ,‬בין היתר‪,‬‬
‫באצבע‪ ,‬בשורש כף היד‪ ,‬בבוהן‪ ,‬באף‪ ,‬בתנוך האוזן ובמצח‪ .‬את גלאי האור יש למקם בכיוון הפוך מההתקנים‬
‫הפולטים את האור‪ .‬גלאי האור קולט את החזרי האור‪ ,‬המושפעים בעיקר מהיחס בין המוגלובין מחומצן‬
‫להמוגלובין לא מחומצן‪ ,‬ומחשב את הסטורציה באחוזים‪ .‬מאחר וגלאי האור מודד את כמות האור התפוס‬
‫בהמוגלובין מחומצן או לא מחומצן בדם עורקי פריפרי הוא מדווח כ‪.SpO2-‬‬
‫למד הסטורציה יצרנים שונים‪ .‬היחידה המרכזית כוללת חיבור לכבל עם חיישן המונח על המטופל וצג המורה על‬
‫הסטורציה ועל הדופק הנמדדים‪ .‬קיימות בשוק גם יחידות ניידות אלחוטיות‪ .‬ניתן לשנות את הטווחים המכוילים‬
‫בהתאם להוראות היצרן‪.‬‬

‫גורמים המשפיעים על קריאת הסטורציה‬

‫המוגלובין‪ :‬אם ההמוגלובין רווי במלואו בחמצן הסטורציה תופיע תקינה‪ .‬זאת גם במידה ורמת ההמוגלובין‬
‫הכוללת נמוכה‪ .‬מכאן שמטופל יכול להיות אנמי מאוד בעוד שהסטורציה תראה תקינה‪.‬‬
‫זרימת דם‪ :‬מד הסטורציה לא יקרא במדויק אם יונח באתר בו יש זרימת דם לקויה‪.‬‬
‫פעילות‪ :‬רעד ותנועות חדות של אתר המדידה עשויים להפריע למדידה אמינה‪.‬‬
‫הרעלת פחמן חד חמצני (‪ :)CO‬מד הסטורציה לא מבדיל בין המוגלובין הרווי בחמצן או בפחמן חד חמצני‪.‬‬
‫במקרה כזה נדרשת מדידה אחרת של ריווי החמצן בדם‪ -‬ולא סטורציה‪.‬‬

‫הערכת סטורציה‬
‫אומדן וזיהוי מטרה‪ :‬להעריך את ריווי הדם העורקי בחמצן; לאבחן נוכחות של היפוקסמיה\היפוקסיה טרם הופעת‬
‫סימנים ותסמינים‪ .‬יש לאתר מקום מיטבי למדידה בהתבסס על גיל המטופל ועל מצב גופני‪ .‬באופן שגרתי‪,‬‬
‫במבוגר‪ ,‬יש לבחור באצבע‪ ,‬אלא אם נדרש אחרת‪ .‬אמוד את המצב הכללי של המטופל ואת גורמי הסיכון‬
‫להתפתחות היפוקסמיה (מחלת לב? מחלה נשימתית? רמות המוגלובין?)‪ .‬הערך סימנים חיוניים‪ ,‬צבע עור‬
‫וטמפרטורה‪ ,‬צבע מיטת ציפורן ופרפוזיה לרקמות ולקצוות פריפריים‪.‬‬
‫תכנון והכנת ציוד‪ :‬יש להכין את הציוד מראש ולבדוק תקינותו טרם המדידה‪ .‬הציוד הנדרש‪ :‬מד סטורציה‪-‬‬
‫במוסדות רפואיים רבים מד הסטורציה מהווה חלק ממכשיר למדידת לחץ דם אלקטרוני‪ .‬יש להכין מסיר לק‪,‬‬
‫טישו ומגבונים אנטיספטיים‪.‬‬
‫הכנת המטופל‪ :‬הצג את עצמך בהגיעך למטופל‪ ,‬וודא זהותו בהתאם לפרוטוקול המוסדי ותוך שמירה על כבודו‬
‫ופרטיותו‪ .‬יש להסביר מה אתה צפוי לעשות‪ ,‬מה מטרת המדידה‪ ,‬האם זה כרוך בכאב ואיך הוא יכול לשתף‬
‫פעולה ולסייע‪ .‬אמור למטופל‪ ,‬בהתאם למצב‪ ,‬כיצד יעשה שימוש בתוצאות המדידה בתכנון טיפול עתידי‪ .‬יש‬
‫לקבל את הסכמת המטופל לביצוע הפעולה (שיתוף פעולה מבטא הסכמה)‪.‬‬
‫ביצוע ההערכה‪:‬‬
‫בצע היגיינת ידיים למניעת זיהומים‪.‬‬ ‫•‬

‫וודא פרטיות המטופל (הוצאת מבקרים? וילון מוסט? דלת סגורה?)‪.‬‬ ‫•‬

‫בחר חיישן המתאים למטופל‪ ,‬למשקלו‪ ,‬לגודלו‪ ,‬לגילו ולאתר המדידה‪ .‬ניתן להשתמש בחיישן ילדים במבוגר קטן‬ ‫•‬

‫(גבולות חופפים של משקל)‪ .‬אם המטופל אלרגי לדבק‪ ,‬יש להשתמש בקליפ או בחיישן ללא דבק‪ .‬יש לבחור‬
‫באתר קצה רק במידה ומורגש דופק קרוב לאתר והמילוי הקפילרי בו מיטבי‪ .‬אם למטופל פרפוזיה לקויה ונמוכה‬
‫לרקמות (מחלת כלי דם פריפרית? קור קיצוני? טיפול המכווץ כלי דם פריפריים?) יש להשתמש במד סטורציה‬

‫‪10‬‬
‫שיר רוזנברג‪B.A R.NR.‬‬

‫לאף או למצח‪ .‬המנע ממדידה בקצוות נמוכים‪ ,‬בהם יש פרפוזיה לקויה‪ ,‬או בקצוות המשמשים לעירוי או לניטור‬
‫פולשני אחר‪.‬‬
‫הכן את אתר המדידה‪ -‬יש לנקות את אתר המדידה לפני הנחת החיישן וכן להסיר לק כהה‪ .‬לק עשוי להפריע‬ ‫•‬

‫למדידה מדויקת‪ .‬ניתן להניח את החיישן בצד האצבע במקום בצורה אנכית על מיטת הציפורן‪.‬‬
‫מקם את החיישן וחבר אותו למד‪ .‬יש לוודא הנחה מדויקת והפוכה של החלקים‪ .‬לעיתים יש סימון למיקום נכון‬ ‫•‬

‫של הצדדים‪.‬‬
‫חבר את כבל החיישן למכשיר והדלק אותו לפי הוראות היצרן‪ .‬חיבור נכון יאותת על ידי צליל נשמע‪ .‬ניתן לשנות‬ ‫•‬

‫עוצמת השמע‪ .‬בחלק מהמכשירים יופיע עמוד אור שנע בגלים בכל פעימה‪.‬‬
‫אם נדרש ניטור מתמשך יש לכוון את איתות האזעקה ולבדוק גבולות נוכחיים ורצויים לדופק ולסטורציה‪ .‬שנה‬
‫בהתאם להוראות היצרן‪ .‬וודא שהאיתות הוויזואלי או הקולי תקינים טרם עזיבת המטופל‪.‬‬
‫הבטח דיוק המדידה‪ -‬צמצם למינימום תנועה של המכשיר על ידי שימוש בחיישן נדבק או בקש מהמטופל לא‬ ‫•‬
‫להניע את אתר המדידה‪ .‬תזוזה של האצבע עשויה לגרום לפירוש מוטעה של הממצאים על ידי המכשיר‪ .‬אם‬
‫נדרש‪ ,‬כסה את החיישן בבד לצורך חסימת אור רב ממקור חיצוני (שמש? מנורת חדר ניתוח? פוטותרפיה?)‪.‬‬
‫חדר מואר מאוד עשוי להשפיע על המדידה (האור ייקלט על ידי גלאי האור)‪.‬‬
‫השווה את קצב הדופק במכשיר לדופק רדיאלי מעת לעת‪ .‬הבדל גדול בין שני הערכים עשוי להעיד על ליקוי‬ ‫•‬
‫במכשיר‪.‬‬
‫הבטח בטיחות המטופל‪ -‬שנה את מיקום החיישן (המכיל דבק) בכל ארבע שעות וחיישן קפיצי בכל שעתיים‪.‬‬ ‫•‬
‫הבט ברקמה לכל גירוי או הפרעה‪.‬‬
‫ניקיון ואחסון‪ :‬יש לנקות את מד הסטורציה בהתאם לאופיו‪ ,‬ולהחזירו למקום האחסון‪ .‬אם עובר בין מטופלים יש‬
‫להקפיד על ניקוי שגרתי שלה‪ ,‬ובמידת האפשר לשקול שימוש בחיישן חד פעמי (יילודים?)‪.‬‬
‫רישום ודיווח‪ :‬תעד את הממצאים ברשומה הרפואית‪.‬‬
‫הערכה‪ :‬השווה תוצאת המדידה לערכים קודמים שנמדדו ונתח את הממצאים בהתאם למידע נוסף (תפקודי‬
‫ריאות? ערכי גזים בדם? הדמיה? דגימת כיח? תרופות?) ובמקביל לסימנים החיוניים האחרים‪ .‬אם הממצאים‬
‫חורגים מהנורמה שקול גורמים אפשריים ואפשרות לטעות במדידה‪ .‬דווח לרופא המטפל על ממצא חריג ותכנן‬
‫התערבות סיעודית בהתאם לתוצאות‪* .‬חמצן נחשב תרופה וצריך להירשם בזהירות ובהתאם למצב המטופל‪.‬‬

‫דגשים במחזור החיים‬

‫יילודים ותינוקות‪ :‬ביילודים רצוי להניח את החיישן בשורש כף יד ימין‪ -‬לא לקבע הדוק מידיי‪.‬‬
‫אם אין חיישן ייעודי המותאם לגודל אצבע או בוהן‪ ,‬יש לשקול שימוש בחיישן לתנוך האוזן המצח‪.‬‬
‫נדרש כיול גבולות דופק המכשיר (ערכי נורמה שונים)‪.‬‬
‫לעיתים יש צורך לעטוף את החיישן עם פלסטר אלסטי נדבק כדי לקבעו‪.‬‬
‫ילדים‪ :‬הפחתת פחד וחרדה מהמדידה על ידי הדגמה על בובה‪ ,‬משחק והתנסות‪ .‬יש להדריך שהמדידה אינה‬
‫כואבת ולנתק את החיישן כשאפשר כדי לאפשר תנועה‪.‬‬
‫קשישים‪ :‬הפעלת שיקול דעת בבחירת אתר המדידה‪ -‬שימוש בתרופות המכווצות כלי דם פריפריים וציפורניים‬
‫עבות עשויים להשפיע על דיוק מדידה באצבע‪ .‬יש לשקול אתר חלופי (תנוך האוזן? מצח?)‪.‬‬

‫‪11‬‬