Lampiran I : Supervisi Kegiatan P2 HPISP

No : 440/ / 35.07.103/2021
Tanggal : April 2021

DAFTAR PENERIMA UNDANGAN

No. PUSKESMAS
1 Kepala UPT Puskesmas Ampel Gading
2 Kepala UPT Puskesmas Ardimulyo
3 Kepala UPT Puskesmas Bantur
4 Kepala UPT Puskesmas Bululawang
5 Kepala UPT Puskesmas Dampit
6 Kepala UPT Puskesmas Dau
7 Kepala UPT Puskesmas Donomulyo
8 Kepala UPT Puskesmas Gedangan
9 Kepala UPT Puskesmas Gondanglegi
10 Kepala UPT Puskesmas Jabung
11 Kepala UPT Puskesmas Kalipare
12 Kepala UPT Puskesmas Karangploso
13 Kepala UPT Puskesmas Kasembon
14 Kepala UPT Puskesmas Kepanjen
15 Kepala UPT Puskesmas Ketawang
16 Kepala UPT Puskesmas Kromengan
17 Kepala UPT Puskesmas Lawang
18 Kepala UPT Puskesmas Ngajum
19 Kepala UPT Puskesmas Ngantang
20 Kepala UPT Puskesmas Pagak
21 Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
22 Kepala UPT Puskesmas Pakis
23 Kepala UPT Puskesmas Pakisaji
24 Kepala UPT Puskesmas Pamotan
25 Kepala UPT Puskesmas Poncokusumo
26 Kepala UPT Puskesmas Pujon
27 Kepala UPT Puskesmas Singosari
28 Kepala UPT Puskesmas Sitiarjo
29 Kepala UPT Puskesmas Sumbermanjing Kulon
30 Kepala UPT Puskesmas Sumbermanjing Wetan
31 Kepala UPT Puskesmas Sumberpucung
32 Kepala UPT Puskesmas Tajinan
33 Kepala UPT Puskesmas Tirtoyudo
34 Kepala UPT Puskesmas Tumpang
35 Kepala UPT Puskesmas Turen
36 Kepala UPT Puskesmas Wagir
37 Kepala UPT Puskesmas Wajak
38 Kepala UPT Puskesmas Wonokerto
39 Kepala UPT Puskesmas Wonosari
 Lampiran II : Supervisi Kegiatan P2 HPISP
No : 440 / / 35.07.103/2021
Tanggal : April 2021

JADWAL SUPERVISI PROGRAM P2 HPISP TAHAP I

NO TANGGAL PUSKESMAS NAMA PETUGAS

1 19 April 2021 Turen Chairiyah, S.KM,MM

2 19 April 2021 Pakis Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

3 19 April 2021 Jabung Inida Yuliasari, S.KM

4 20 April 2021 Poncokusumo Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

5 20 April 2021 Tumpang Inida Yuliasari, S.KM

6 21 April 2021 Gondanglegi Chairiyah, S.KM,MM

7 21 April 2021 Dau Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

8 21 April 2021 Pujon Inida Yuliasari, S.KM

9 22 April 2021 Singosari Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

10 22 April 2021 Karangploso Inida Yuliasari, S.KM

11 23 April 2021 Lawang Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

12 23 April 2021 Ardimulyo Inida Yuliasari, S.KM

13 26 April 2021 Pakisaji Chairiyah, S.KM,MM

14 26 April 2021 Tajinan Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

15 26 April 2021 Wajak Inida Yuliasari, S.KM

16 27 April 2021 Kepanjen Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

17 27 April 2021 Wagir Inida Yuliasari, S.KM

18 28 April 2021 Sumberpucung Chairiyah, S.KM,MM

19 28 April 2021 Bululawang Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

20 28 April 2021 Ketawang Inida Yuliasari, S.KM

 Lampiran III : Supervisi Kegiatan P2 HPISP
No : 440 / / 35.07.103/2021
Tanggal : April 2021

JADWAL SUPERVISI PROGRAM P2 HPISP TAHAP II

NO TANGGAL PUSKESMAS NAMA PETUGAS

1 22 September 2021 Ngajum Chairiyah, S.KM,MM

2 22 September 2021 Wonosari Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

3 22 September 2021 Pamotan Inida Yuliasari, S.KM

4 23 September 2021 Dampit Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

5 23 September 2021 Ampelgading Inida Yuliasari, S.KM

6 24 September 2021 Tirtoyudo Chairiyah, S.KM,MM

7 24 September 2021 Sitiarjo Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

8 24 September 2021 Sbr Mjg Wetan Inida Yuliasari, S.KM

9 27 September 2021 Pagak Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

10 27 September 2021 Sbr Mjg Kulon Inida Yuliasari, S.KM

11 28 September 2021 Gedangan Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

12 28 September 2021 Pagelaran Inida Yuliasari, S.KM

13 28 September 2021 Bantur Chairiyah, S.KM,MM

14 29 September 2021 Wonokerto Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

15 29 September 2021 Kalipare Inida Yuliasari, S.KM

16 29 September 2021 Donomulyo Chairiyah, S.KM,MM

17 30 September 2021 Kasembon Inida Yuliasari, S.KM

18 30 September 2021 Ngantang Chairiyah, S.KM,MM

19 30 September 2021 Kromengan Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

 Lampiran IV : Supervisi Kegiatan P2 HPISP
No : 440 / / 35.07.103/2021
Tanggal : April 2021

CHECK-LIST BIMBINGAN TEHNIS PROGRAM P2 HPISP

KABUPATEN MALANG TAHUN 2021

PUSKESMAS : ………………………………....................................................
Kabupaten : MALANG
Tanggal supervisi : …………….................................………………
Nama Petugas yang disupervisi : 1. .........................................................................
2. .........................................................................
3. .........................................................................
4. …………………………………………………….
5. …………………………………………………….
6. …………………………………………………….
7. …………………………………………………….
8. …………………………………………………….

I. Penemuan Kasus :
a. P2 Hepatitis

TAHUN
NO KEGIATAN
2020 2021

1 Target Ibu Hamil yang dilakukan DDHB …………… …………

2 Jumlah Ibu Hamil yang telah dilakukan DDHB ………… …………

3 Jumlah Ibu Hamil Reaktif Hepatitis ………… …………..

4 Jumlah Ibu Hamil Reaktif Hepatitis yang dirujuk …………… ……………

5 Jumlah Bayi Lahir dari Ibu yang HBsAg Reaktif ………… ……………

6 Total bayi dapat HB0 <24 Jam ………….. …………..

7 Total bayi dapat HBIg <24 Jam ………… …………

8 Total bayi dapat HBIg > 24 Jam ………… …………

9 Jumlah pemantauan bayi usia 9 - 12 bulan dari ibu ………….. …………..

HBsAg Reaktif

10 Hasil Pemeriksaan bayi usia 9-12 bln Reaktif ………… …………

11 Hasil Pemeriksaan bayi usia 9-12 bln Non Reaktif ………… …………

12 Jumlah total kelompok berisiko diperiksa DDHB …………… …………

13 Hasil pemeriksaan kelompok berisiko Reaktif …………… …………

 Hepatitis

14 Hasil pemeriksaan kelompok berisiko Non Reaktif …………… …………

Hepatitis

b. P2 Diare

TAHUN
NO KEGIATAN
2020 2021

1 Target Penemuan Kasus Diare semua umur 2.153 2.168

2 Target Penemuan Kasus Diare balita 965 964

3 Jumlah Kasus Diare semua umur 400

4 Jumlah Kasus Diare balita 114

5 Jumlah Kasus Diare diberi Oralit 400

6 Jumlah Kasus Diare balita diberi Oralit 114

7 Jumlah Kasus Diare balita diberi Zinc 114

8 Jumlah Kasus Diare balita diberi RL 0 0

9 Jumlah Kasus Diare diberi RL 0 0

10 Jumlah Layanan Rehidrasi Oral (LROA) 9 9

11 Jumlah Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 9 9

12 Jumlah kunjungan LROA 114

c. P2 Thypoid

TAHUN
NO KEGIATAN
2020 2021

1 Target penderita tifoid yang dilayani

2 Jumlah kasus tifoid klinis 196 7

3 Jumlah kasus tifoid konfirmasi laboratorium 101 4

II. A. Apakah dibuat analisa pencapaian Program Hepatitis, P2 Diare dan P2 Thypoid (Grafik ,
Mapping, dll.)?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

B. Apakah hasil analisa disampaikan pada pertemuan rutin Puskesmas?

 ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

III. KETERSEDIAAN LOGISTIK

TAHUN
NO URAIAN
2020 2021

1 Jumlah Rapid Test HBsAg …………….. …………

2 Sisa Rapid Test HBsAg …………… …………

ED = ……… ED = ………

3 Jumlah Tablet Zink 7.000

4 Jumlah Oralit 4.600

IV. Hambatan – Hambatan :

A. Apakah terdapat SK / Surat Tugas Tim Hepatitis/HPISP Puskesmas ?
................................................................................................................................................
Bila Ya, sertakan Fotocopy SK / Surat Tugas

B. Bagaimana komitmen Kepala Puskesmas/ dokter fungsional terhadap Program HPISP ?

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

C. Apakah dibuat target perdesa untuk :

1. ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan DDHB? ………………………………………
2. Target Penemuan kasus diare semua umur? ………………………………………
3. Target penemuan kasus diare balita? ………………………………………

D. Bagaimana keterlibatan Bidan Desa / Perawat Desa dalam program HPISP?

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

E. Apakah Saudara ikut serta kegiatan MTBS ?

..............................................................................................................................................
Bila YA, kegiatan apa ..........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
Bila TIDAK, siapa yang melaksanakan MTBS ? ………………………………………………

F. Apakah ada kegiatan promosi kesehatan tentang :

 1. Program HPISP
Bila YA, Sosialisasi / Advokasi, sebutkan : ……………………………………………
…………………………………………………………..

Pemberdayaan Masyarakat, sebutkan :……………………………………..

…………………………………………………………...

Penyuluhan dengan media KIE, sebutkan :…………………………………

…………………………………………………………...
Bila TIDAK, apa alasannya ? ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….

2. Program P2 Diare
Bila YA, Sosialisasi / Advokasi, sebutkan : ……………………………………………
…………………………………………………………..

Pemberdayaan Masyarakat, sebutkan :……………………………………..

…………………………………………………………...

J Penyuluhan dengan media KIE, sebutkan : Melakukan penyuluhan

dengan media lembar balik pada pasien dan ibu pasien Diare

Bila TIDAK, apa alasannya ? ………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………….

3. Program P2 Tifoid

Bila YA, Sosialisasi / Advokasi, sebutkan : ……………………………………………

…………………………………………………
√………..

Pemberdayaan Masyarakat, sebutkan :……………………………………..

…………………………………………………………...
√
Penyuluhan dengan media KIE, sebutkan : Melakukan penyuluhan
pada pasien dengan tifoid
…………………………………………………………...
Bila TIDAK, apa alasannya ? ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….

G.Apakah Saudara ikut serta dalam penanggulangan KLB Diare (Keracuanan Makanan) ?
................................................................................................................................................
Bila YA, kapan ? …………………………………………………………………………………….
Dimana ? …………………………………………………………………………………..
Berapa jumlah penderita ? ………………………………………………………………
Kegiatan apa yang Saudara lakukan ? ………………………………………………..
Kendala apa yang Saudara temukan ? ……………………………………………….

Bila TIDAK, apa alasannya ? TIDAK ADA KASUS KLB DIARE (KERACUNAN
MAKANAN).
 Kegiatan apa yang Saudara lakukan pasca KLB Diare , sebutkan :………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

H. Apakah
I. Apakah ada kendala – kendala lain?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

V. RENCANA TINDAK LANJUT ( RTL )

A. Apakah Puskesmas merencanakan kegiatan Program melalui dana BOK?, sebutkan!
a. .......................................................................................................................................
b. .......................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................................
d. .......................................................................................................................................

B. Rencana lain-lain, sebutkan!

a. .......................................................................................................................................
b. .......................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................................
d. .......................................................................................................................................

Malang, …………………………………

PJ P2 Hepatitis PJ P2 Diare PJ P2 Thypoid

……………………….. ……………………….. ………………………..

NIP. ………………. NIP. ………………. NIP. ……………….

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Petugas Supervisi

………………………………….. …………………………………..
NIP. …………………………. NIP. ………………………….