Współczesna

farmakoterapia bólu
Mgr farm. Magdalena Biegaj
Ból nocyceptywny

Ból receptorowy (nocyceptywny) pojawia się częściej niż ból przewodowy; wiąże się z
degeneracją tkanek kręgosłupa. Naczynia krwionośne zaczynają wrastać do uszkodzonego
krążka międzykręgowego. Wzrasta aktywność enzymów degradacji tkankowej, pojawia się
także sieć cytokin prozapalnych. W wyniku degradacji krążków międzykręgowych powstają
produkty, które mają niskie pH. Przenikają one przez szczeliny zwyrodniałego pierścienia
włóknistego, zakwaszają środowisko i powodują chemiczną reakcję zapalną, co może
prowadzić do procesu nocycepcji.
Ból nocyceptywny powstaje w wyniku podrażnienia mechanicznego nocyceptorów
w mięśniach i więzadłach. W obrębie kręgosłupa nocyceptory zawarte są w więzadle
podłużnym przednim i tylnym, mięśniach przykręgosłupowych, ścięgnach, stawach krzyżowo
biodrowych i miedzykręgowych, okostnej kręgów, pierścienia włóknistego i zwoju korzenia
grzbietowego.
Toczące się procesy zwyrodnieniowe, długotrwała wymuszona postawa ciała i inne czynniki
zewnętrzne mogą inicjować lub wzmacniać proces nocycepcji. W miejscu zachodzących
zmian zwyrodnieniowych powstają tępe, rozlane bóle, określane również jako niespecyficzne,
z towarzyszącym wzmożonym napięciem mięśni kręgosłupa, ograniczeniem ruchomości,
wyrównaniem jego krzywizny fizjologicznej oraz odruchową skoliozą.
Ból somatyczny i trzewny

Ból somatyczny
Jest to ból stały, zlokalizowany, łatwy do opisania przez chorego – np. ból kostny charakteryzujący się
samoistną lub występującą przy ucisku bolesnością, nasilającą się podczas ruchów, występujący
także w nocy. U dzieci bóle wzrostowe występują w wieku od 3-12 lat. Zdarzają się szczególnie u tych
dzieci, które w ciągu 2-3 miesięcy rosły po kilka centymetrów. Pojawiają się one głównie w czasie
odpoczynku i snu dziecka. Przyczyną tych dolegliwości jest szybkie wydłużanie się kości, co powoduje
wzrost napięcia okostnej (gdzie zlokalizowane są receptory bólu), rozciągnięcie mięśni i ścięgien.
Zabiegi rozluźniające mięśnie i rozgrzewanie z reguły łagodzą dolegliwości, w razie wystąpienia
obrzęków konieczna jest jednak wizyta u lekarza.
Ból trzewny
Charakter tego bólu to najczęściej objawy ucisku, przeszywania z towarzyszącymi dolegliwościami jak
nudności, wymioty, pocenie się. Ból nie jest zlokalizowany, raczej głęboko odczuwany, rozlany.
Nocyceptory trzewne wykazują odrębne cechy. Charakteryzują się niewielką ilością neuronów
dośrodkowych (około 10% wszystkich neuronów dośrodkowych). Obserwowane jest zjawisko
konwergencji – bólów udzielonych. Receptory te są powiązane z autonomicznym układem
nerwowym. Cechy kliniczne takiego bólu to głównie to, że początkowo zlokalizowany jest w obszarze
zaburzonego czucia skórnego, jest bardzo dokuczliwy, stały, tępy, z nakładającymi się napadami
kłucia, szarpania. Jest on podtrzymywany współczuł nie. Istotnym jest, czy rozpoznanie
patofizjologiczne rodzaju bólu ma wpływ na wybór i skuteczność leczenia. Zazwyczaj współistnieje
kilka mechanizmów bólu. Aby scharakteryzować ból należy wybrać po 1 określeniu z każdej grupy
(diagram charakter bólu na sąsiedniej stronie). Pozwoli to na ocenę odczuwanych przez chorego do-
legliwości.
Ból neuropatyczny

Ból neuropatyczny to rodzaj przewlekłego bólu patologicznego. Jest to zakłócony

proces somatosensoryczny w obrębie obwodowego lub ośrodkowego układu
nerwowego powstały w wyniku uszkodzenia albo zaburzenia funkcji drogi
czuciowej. Ból neuropatyczny stwierdzany jest głównie w chorobach
obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego, w przebiegu tocznia
rumieniowatego układowego, po urazach, a także w neuropatiach obwodowych,
które towarzyszą m.in. chorobom reumatologicznym, cukrzycy, przebiegowi
półpaśca. Na ból neuropatyczny w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa z
przewlekłą dyskopatią lędźwiową cierpi ok. ¼ chorych. Ten rodzaj bólu pojawia się
w czasie przepukliny dyskowej, destabilizacji międzysegmentarnej czy też stenozy
kanału kręgowego. Część osób z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa cierpi na
nerwoból korzeniowy, u innych zaś pojawia się ból, który określa sią jako piekący,
palący czy rozdzierający. Ten rodzaj bólu ma charakter napadowy, samoistny.
Ból psychogenny
Ból psychogenny związany jest z czynnikami psychologicznymi. Niektóre
stany emocjonalne mogą powodować, zwiększać lub przedłużać ból.
Osoba z psychogennym zaburzeniem bólowym zgłasza każdy ruch jako
bolesny - reakcja pacjenta jest przesadzona. Ból psychogenny może
wynikać z wcześniejszych urazów, które nie zostały jeszcze w pełni
wyleczone. Problemy emocjonalne wynikają (ale nie powodują) z bólu i
mogą go nasilić, jeśli podstawowa fizyczna przyczyna bólu nie jest
leczona.
Ból psychogenny może być wywołany zaburzeniami lękowymi, depresją.
Ból oraz depresja współwystępują u 30–60% chorych, a zgłaszanie
dolegliwości bólowych w depresji jest częstsze niż zgłaszanie przez tych
pacjentów objawów depresyjnych.
Ból psychogenny

Charakterystyczne cechy bólu psychogennego to:

 brak wyraźnego początku,
 brak konkretnej lokalizacji, może występować w różnych miejscach
 natężenie bólu jest zależne od nastroju pacjenta
 ból nie ustępuje po podaniu leków przeciwbólowych, ale leki przeciwdepresyjne mogą
okazać się skuteczne
 ból nie przeszkadza pacjentowi podczas snu
 mogą być obserwowane objawy neurotyczne
 bóle o podłożu psychogennym mają charakter bólów przewlekłych. Pacjenci, którzy
cierpią na przewlekły ból, tracą poczucie własnej wartości i samokontrolę - odnoszą
wrażenie, iż nie są w stanie zapanować nad zaistniałą sytuacją. Leczenie przeciwbólowe
musi być zindywidualizowane. Ważne, aby w zespole leczącym pacjenta, znalazł się
psycholog kliniczny, a nawet psychiatra. Istotne jest zmniejszenie poczucia bezsilności u
pacjenta, dzięki czemu będzie można przywrócić równowagę emocjonalną, co poprawi
jego codzienne funkcjonowanie, mimo trwania bólu.
Drabina analgetyczna

Leczenie bólu powinno być prowadzone w oparciu o drabinę analgetyczną:

Drabina analgetyczna

Wersja drabiny analgetycznej WHO z 1986 r. proponuje, aby leczenie bólu

rozpocząć od leku nieopioidowego (paracetamol, niesteroidowy lek
przeciwzapalny - NLPZ). Jeśli ból nadal się utrzymuje lub nasila, należy
wprowadzić słaby opioid. Gdy działanie leku z tej grupy jest niewystarczające,
można rozpocząć podawanie silniejszego opioidu. Nigdy nie należy używać
jednocześnie dwóch produktów należących do tej samej kategorii.
Koncepcja ta obejmuje również możliwość dodania leczenia adjuwantowego
m.in. w bólu neuropatycznym lub w przypadku objawów związanych z
chorobą nowotworową.
Niesteroidowe leki przeciwbólowe

Acetaminofen (Paracetamol)
Paracetamol jest bezpiecznym oraz skutecznym środkiem przeciwbólowym i
przeciwgorączkowym. Jest to szeroko dostępny lek jednoskładnikowy, a także
składnik mnóstwa kombinacji leków OTC (over-the-counter) i leków na
receptę.
W związku z tym, że acetaminofen nie hamuje aktywności cyklooksygenazy, a
co za tym idzie nie wykazuje działania przeciwzapalnego, nie jest zaliczany do
grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Związek ten wykazuje
skuteczność porównywalną do wielu NLPZ m.in. ibuprofenu, diklofenaku. Jest
to użyteczny lek pierwszego rzutu. W połączeniu z wieloma innymi środkami
m.in. ibuprofenem, kodeiną, tramadolem i kofeiną, zwiększona zostaje
skuteczność przeciwbólowa przy jednoczesnej minimalizacji działań
niepożądanych wyżej wymienionych leków wspomagających.
Niesteroidowe leki przeciwbólowe

Efekt przeciwbólowy acetaminofenu wynika z jego działania ośrodkowego, w

wyniku aktywacji zstępujących szlaków serotoninergicznych. Po podaniu
doustnym szybko i w całości wchłania się z przewodu pokarmowego, jego
okres półtrwania wynosi 2-3 godziny a wiązanie z białkami – 30%. Eliminacja
zachodzi głównie przez biotransformację, wydalany jest tylko w niewielkim
stopniu z moczem. Pojedyncza dawka to 500-1000 mg, dawka dobowa nie
powinna przekraczać 4 g. Dawki powyżej 10 g mogą prowadzić nawet do
śmiertelnej martwicy komórek wątroby.
Główne działania niepożądane acetaminofenu to: działanie
hepatotoksyczne (przy przedawkowaniu), osutka i inne objawy
nadwrażliwości, dolegliwości ze strony układu pokarmowego, agranulocytoza,
niedokrwistość, małopłytkowość, uszkodzenie nerek, możliwe zwiększenie
ryzyka powikłań sercowo naczyniowych. Warto zaznaczyć, iż skutki uboczne
po podaniu paracetamolu występują rzadko.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są najczęściej stosowane
w leczeniu bólu związanego z chorobami układu mięśniowo-
szkieletowego. Leki te są szeroko stosowane i swobodnie dostępne
bez recepty. Poprzez hamowanie aktywności cyklookygenaz
(COX) działają przeciwbólowo, przeciwgorączkowo oraz
przeciwzapalnie. Substancje z tej grupy ulegają szybkiemu i
dobremu wchłanianiu, ale niestety niosą ryzyko poważnych działań
niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego,
żołądkowo-jelitowego i nerek, takich jak wrzody trawienne i
krwawienie z przewodu pokarmowego (78). Biorąc powyższe pod
uwagę, NLPZy należy stosować według następujących zasad:
Niesteroidowe leki przeciwzapalne

 Stosować NPLZY doustnie w najmniejszej, skutecznej dawce, a w przypadku gdy

jest to skuteczne – przezskórnie w postaci żelu, aerozolu lub maści
 U pacjentów, u których ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych oraz
żołądkowo jelitowych jest małe, można stosować dowolny NLPZ
 U pacjentów, u których ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest duże,
natomiast żołądkowo jelitowych małe – należy podawać naproksen. W celu
ochrony żołądka można stosować także inhibitory pompy protonowej
 U pacjentów u których ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest małe,
a żołądkowo jelitowych duże, należy stosować celekoksyb
 U pacjentów, u których zarówno ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jak
i żołądkowo jelitowych jest duże, można stosować metody niefarmakologiczne
wraz z paracetamolem w średnich dawkach - do 2g/dobę. Jeśli metody te są
nieskuteczne i pacjent nie przyjmuje przewlekle kwasu acetylosalicylowego
(ASA), można stosować naproksen lub celekoksyb wraz z inhibitorem pompy
protonowej; jeżeli pacjent przyjmuje przewlekle ASA, należy wybrać celekoksyb
w skojarzeniu z inhibitorem pompy protonowej
 U pacjentów stosujących przewlekle ASA nie należy podawać ibuprofenu
Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Przeciwwskazaniem do stosowania NLPZów są:

 - czynna choroba żołądka i dwunastnicy
 - niewydolność serca
 - astma
 - skaza krwotoczna
 - ciąża i okres karmienia
 - ciężka niewydolność nerek i wątroby
 - nadwrażliwość na lek
Niesteroidowe leki przeciwzapalne

 Naproksen hamuje obydwa typy oksygenaz: (COX-1) forma konstytutywna,

odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn pełniających funkcje fizjologiczne oraz (COX-2)
– indukowalna, odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu
zapalenia. Naproksen ulega szybkiemu wchłanianiu. Po podaniu doustnym jego
dostępność biologiczna wynosi ok. 95%, a maksymalne stężenie we krwi osiąga w ciągu
ok. 1-2 h. Charakteryzuje go także długi czas działania, który wynika z długiego czasu
biologicznego półtrwania – t1/2 we krwi wynosi średnio 13 h (12-15 h) i z silnego wiązania
się z białkami. Jego zaletą jest dyfundowanie do mazi stawowej.

 Celekoksyb w dawkach terapeutycznych hamuje jedynie COX-2, przez co w porównaniu

do klasycznych NLPZów wywołuje znacznie mniej działań niepożądanych. Jego
biodostępność jest zmienna, wynosi - 50-70%. Po 3 godzinach osiąga maksymalne stężenie
w osoczu, jest metabolizowany przez CYP2C9 do nieczynnych metabolitów. Okres
połowiczej eliminacji to 6-12 godzin. Dawkowanie celekoksybu w zmianach
zwyrodnieniowych stawów to przeciętnie 1 x 200 mg.

 Oprócz często stosowanego naproksenu i celekoksybu stosowane są także: ibuprofen,

diklofenak, ketoprofen, deksketoprofen, nimesulid, meloksykam i inne.
Opioidowe leki przeciwbólowe

Endogenne opioidy działają za pośrednictwem następujących receptorów:

 Mi – na które działa endorfina
 Delta – odpowiedzialne głównie za analgezję, na które działają enkefaliny
 Kappa – odpowiedzialne za określony stan emocjonalny (dobre
samopoczucie), a na obwodzie – za stan funkcjonalny przewodu
pokarmowego, na które działają dynorfiny
Opioidowe leki przeciwbólowe

Słabe opioidy
Słabe opioidy stanowią drugi stopień drabiny analgetycznej. Przejście z pierwszego
na drugi stopień drabiny jest związane z brakiem skuteczności leków z pierwszego
stopnia lub w przypadku narastającego bólu związanego z daną jednostką
chorobową. Najczęściej stosowane słabe opioidy w Polsce to: tramadol, kodeina i
dihydrokodeina. W celu zmniejszenia dawek słabych opioidów stosuje się
koanalgetyki, gdyż uzupełniają one działanie analgetyczne, co pozwala na
ograniczenie nasilenia potencjalnych działań niepożądanych.
Częstym i skutecznym połączeniem leków jest paracetamol z kodeiną. Dzięki tej
kombinacji osiągany jest dłuższy efekt analgetyczny w porównaniu do samego
paracetamolu. Skuteczne jest także połączenie paracetamolu z tramadolem.
Poprzez efekt addytywny można zmniejszyć dawki leków (325 dla paracetamolu i
37,5 dla tramadolu). Paracetamol działa szybko, natomiast tramadol długo, co
stanowi dobrą kombinację czasu i szybkości działania tego połączenia lekowego.
Wyżej wymienione substancje oraz podawane wraz z nimi koanalgetyki stanowią
drugi szczebel drabiny analgetycznej.
 Opioidowe leki przeciwbólowe

 Kodeina jest lekiem opioidowym powszechnie stosowanym na całym świecie w leczeniu

bólu. Podawana doustnie, sama lub w połączeniu z paracetamolem, zapewnia skuteczne
uśmierzenie bólu. Efekt przeciwbólowy jest związany z demetylacją cząsteczki kodeiny do
morfiny poprzez enzym CYP2D6. W przypadku wolnych metabolizerów (osoby z wolnym
metabolizmem CYP2D6) działanie kodeiny może okazać się niewystarczające, natomiast u
szybkich metabolizerów (osoby z szybkim metabolizmem CYP2D6) istnieje zagrożenie
zatrucia morfiną. Biodostępność po podaniu doustnym to 40-60%, a okres półtrwania
wynosi 2-3 godziny.

 Dihydrokodeina działa trzykrotnie silniej przeciwbólowo niż kodeina. W wątrobie ulega

przemianie do dihydromorfiny o znacznym potencjale uzależniającym. Dobrze się
wchłania po podaniu doustnym, jej biodostępność wynosi 20% a okres półtrwania 3-5
godzin.

 Tramadol jest najczęściej stosowanym opioidem na świecie. Tramadol jest uważany za

względnie bezpieczny środek przeciwbólowy. Główne działania niepożądane
pojawiające się podczas przyjmowania tramadolu to: to nudności, zawroty głowy i
wymioty, szczególnie na początku leczenia. Jest dostępny na rynku pod postacią
racemiczną. W porównaniu do morfiny, tramadol działa znacznie słabiej, lecz wykazuje
także słabsze działanie uzależniające oraz depresyjne na ośrodek oddechowy. Jego
biodostępność po podaniu doustnym wynosi 70%, a okres półtrwania 5 godzin.
Opioidowe leki przeciwbólowe

Silne opioidy

Stanowią 3 stopień drabiny analgetycznej. Zgodnie z zaleceniami silne opioidy

można stosować gdy:
 Ból ma charakter stały, trwa powyżej 3 miesięcy oraz jest o znacznym
stopniu natężenia
 Inne metody farmakologiczne są bezskuteczne lub wywołują ciężkie
działania niepożądane
 Wielodyscyplinarne leczenie nie przyniosło oczekiwanego efektu
 Nie można zastosować leczenia chirurgicznego
 Ból wpływa negatywnie na chorego – emocjonalnie, psychicznie,
społecznie, fizycznie, nie pozwala na wykonywanie codziennych czynności
 Wywiad w kierunku uzależnień i chorób psychicznych jest ujemny
 Chory bądź jego opiekunowie są w stanie we właściwy sposób dawkować
leki
 Do najczęściej stosowanych silnych opioidów zalicza się: morfinę,
buprenorfinę i fentanyl.
Opioidowe leki przeciwbólowe -
podział
 Pochodne fenantrenu:
• Morfina - stosowana jest w leczeniu ostrych i przewlekłych bólów. Może być
podana pozajelitowo, doustnie oraz doodbytniczo. Charakterystyczny jest
dla niej silny efekt pierwszego przejścia. Biodostępność po podaniu
doustnym to 25%, natomiast preparatów typu retard – 40%. Okres
półtrwania wynosi 2-3 godziny. Wydalanie zachodzi głównie przez nerki.
Morfina wywołuje szereg działań niepożądanych takich jak m.in.: nudności,
wymioty, suchość w jamie ustnej, zahamowanie oddawania moczu,
uderzenia gorąca, anoreksję, uzależnienie, zgon.
• Buprenorfina - jest częściowym agonistą receptorów opioidowych µ i
wykazuje działanie antagonistyczne na receptory kappa. Charakteryzuje
się ok. 40 razy silniejszym działaniem przeciwbólowym niż morfina. Ma
jednak niższą aktywność wewnętrzną niż morfina, przez co nie osiąga
takiego efektu analgetycznego. Charakteryzuje się niewielką
biodostępnością po podaniu doustnym – 15%.
• Kodeina
Opioidowe leki przeciwbólowe -
podział
 Pochodne piperydyny:
 Petydyna jest agonistą receptorów opioidowych μ (86%), a także κ i δ.
Wykazuje działanie przeciwbólowe, cholinolityczne, przeciwskurczowe
(spazmolityczne). Nie nasila ciśnienia w drogach moczowych i żółciowych.
Działa 8–10 razy słabiej i krócej od morfiny, efekt działania następuje
szybciej, szczególnie po podaniu domięśniowym. W przeciwieństwie do
morfiny nie wywołuje zaparć. Długotrwałe używanie prowadzi do silnego
uzależnienia fizycznego. Petydyna nie hamuje czynności skurczowej macicy
(więc nie wydłuża akcji porodowej), Przenika przez łożysko na zasadzie
dyfuzji prostej stając się przyczyną toksycznego wpływu na płód. Przenika
także do mleka matki
Opioidowe leki przeciwbólowe -
podział
 Pochodne heptadonu:
• Metadon - Działanie przeciwbólowe metadonu jest zbliżone, ale kilkukrotnie
silniejsze od morfiny. Mimo że budowa metadonu znacznie się różni od innych
opioidowych leków przeciwbólowych również oddziałuje na receptory
opioidowe. Metadon jest najprostszym chemicznie znanym lekiem opioidowym.
 Pochodne benzomorfanu
• Pentazocyna - Cechy agonisty wykazuje w stosunku do receptorów typu k, co
odpowiada aktywności przeciwbólowej i sedatywnej, oraz typu s, co przejawia
się zaburzeniami nastroju i dysforią. Częściowe działanie agonistyczne wykazuje
w stosunku do receptorów typu μ (5-krotnie słabsze od agonistycznego
działania morfiny). Jest antagonistą receptorów d. Zaliczany do słabych
opioidów – leków II stopnia drabiny analgetycznej wg WHO. Wykazuje 10-
krotnie słabsze działanie w porównaniu z morfiną.
Opioidowe leki przeciwbólowe -
podział
 Inne:
• Fentanyl – wraz z buprenorfiną stosowane zazwyczaj po postacią tzw. Przezskórnych
systemów terapeutycznych (TTS). Działanie przeciwbólowe pojawia się po około 24
godzinach po założeniu pierwszego plastra. Przy zmianie plastra co 3 dni stężenia
fentanylu utrzymywane są na stałym poziomie. Zaparcia i sedacja występują znacznie
rzadziej niż przy podaniu doustnym morfiny. W przypadku chorych z gorączką, resorpcja
substancji aktywnej przez skórę jest zwiększona, czego skutkiem mogą być typowe
działania niepożądane opioidów. Plastry z fentanylem dostępne są w 5 zakresach
dawkowania – szybkość uwalniania wynosi 12, 25, 50, 75 i 100 µg/godz, a plastry z
buprenorfiną w 3 zakresach dawkowania – 35, 52,5 i 70 µg/godz.
• Remifentanyl
• Sufentanyl
 Antagoniści opioidowych leków przeciwbólowych:
• Nalokson - Czysty antagonista receptorów opioidowych odwracający działanie opioidów
i znoszący reakcje nimi spowodowane: depresję oddechową, zwężenie źrenic,
niedociśnienie, sedację. Może także likwidować działania niepożądane występujące
podczas stosowania leków o właściwościach agonistyczno-antagonistycznych (np.
pentazocyna). Sam nie wykazuje istotnego działania farmakologicznego. Nie powoduje
wystąpienia tolerancji ani zależności lekowej. Efekt działania naloksonu zależy od rodzaju,
dawki i czasu podania substancji opioidowej.
Leczenie bólu pooperacyjnego

Skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego pozwala na zminimalizowanie cierpienia pacjenta

i poprawę jego jakości życia w tym okresie, ponadto zmniejsza liczbę powikłań, może skrócić
czas pobytu pacjenta w szpitalu, jak też zmniejszyć całkowite koszty leczenia. Skuteczne
uśmierzanie bólu pooperacyjnego może także zmniejszyć częstość występowania tzw.
przetrwałego bólu pooperacyjnego.
Uśmierzenie bólu pooperacyjnego opiera się na trzech głównych zasadach terapeutycznych:
1. zastosowanie analgetyków, których siła działania jest proporcjonalna do podanej dawki
leku przeciwbólowego;
2. techniki znieczulenia regionalnego, które przerywają przewodnictwo bólowe według
zasady „wszystko albo nic”;
3. analgezji multimodalnej, polegającej na zastosowaniu kilku leków przeciwbólowych
o różnych mechanizmach działania (skojarzona farmakoterapia), łącznie z wybranymi
technikami znieczulenia regionalnego.
Wybór właściwego leku przeciwbólowego i jego postaci zależy od: szacowanego czasu
terapii, rodzaju i stopnia nasilenia bólu, hipotetycznego ryzyka użycia danego leku, schorzeń
współistniejących i stosowanych w związku z tym leków oraz skuteczności wcześniejszej terapii
przeciwbólowej.
Dziękuję za uwagę