CEKLIST RUJUKAN

DOKUMEN UKP
DAFTAR
TILIK
Halaman :1/2
PUSKESMAS
MIROTO

No Kegiatan ada Tidak KETERANGAN

1 KIA KB 1. Status /Rekam Medis
2. Kartu Ibu
MTBS 3. Kartu Anak
4. Kartu KB

2 INTERNAL 1. Blanko rujukan internal

2. Jawaban rujukan internal
3. Buku catatan/ dokumentasi rujukan internal

3 LABORAT 1. Blanko rujukan internal laborat

2. Inform concern laborat
3. Jawaban rujukan internal laborat
4. Buku catatan/ dokumentasi rujukan laborat

4 EKSTERNAL 1. Blanko rujukan eksternal

2. Resume rujukan eksternal
3. Inform concern rujukan eksternal
4. Jawaban rujukan eksternal
5. Buku catatan/ dokumentasi rujukan

5 EKSTERNAL 1. Blanko rujukan eksternal laborat

2. Inform concern rujukan internal
LABORAT 3. Jawaban rujukan eksternal laborat
4. Buku catatan/ dokumentasi rujukan

6 Emergency 1. Blangko rujukan emergency

2. Inform concer rujukan emergency
3. Form monitoring Pencatatan selama dlm
perjalanan rujukan
4. Bukti Monitoring selama dlm rujukan yg di
masukkan dalam RM Pasien
5. Buku dokumentasi dan serah terima pasien rujuk
emergency
6. Persyaratan Kompetensi Petugas yang
mendampingi pasien ktika di rujuk untuk
melakukan monitoring kondisi pasien selama
pelaksanaan Rujukan

7 Mou Rujukan 1. Mou Rujukan RS

2. Mou Rujukan

8 SOP a) Sop Triase

b) Sop Rujukan
RUJUKAN c) Sop Rujukan Internal
 CEKLIST RUJUKAN

DOKUMEN UKP
DAFTAR
TILIK
Halaman :2/2
PUSKESMAS
MIROTO

d) Sop Rujukan Eksternal

e) Sop Rujukan Emergency

10 Apakah A. SK
B. SK
C. SK
D. SK
E. SK

Semarang,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)