กรมธรรม์ ประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่มสยามซิตี้

โดยการเชื่ อ ถื อ ข้ อ แถลงในใบค าขอเอาประกั น ภั ย ซึ่ งเป็ นส่ ว นหนึ่ งของกรมธรรม์ ป ระกั น ภั ย นี้
และเพื่อเป็ นการตอบแทนเบี้ ยประกันภัยที่ผูเ้ อาประกันภัยต้องชาระภายใต้ขอ้ บังคับ เงื่ อนไขและข้อกาหนดทัว่ ไป
ข้อตกลงคุ ้ม ครอง ข้อยกเว้นและเอกสารแนบท้ายแห่ งกรมธรรม์ป ระกัน ภัย บริ ษ ทั ให้สัญญากับผูเ้ อาประกัน ภัย
ดังต่อไปนี้
หมวดที่ 1 คาจากัดความ
ถ้อยคาและคาบรรยายซึ่ งมีความหมายเฉพาะที่ได้ให้ไว้ในส่ วนใดก็ตามของกรมธรรม์ประกันภัยจะถื อเป็ น
ความหมายเดี ย วกัน ทั้ง หมด ไม่ ว่ า จะปรากฏในส่ ว นใดก็ ต าม เว้น แต่ จ ะได้ก าหนดไว้เ ป็ นอย่ า งอื่ น ในกรมธรรม์
ประกันภัย
1.1 กรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง ตารางกรมธรรม์ประกันภัย ตารางผลประโยชน์ เงื่อนไข
และข้อกาหนดทัว่ ไป ข้อตกลงคุม้ ครอง ข้อยกเว้นทัว่ ไป
เอกสารแนบท้าย ข้อระบุ พิ เศษ ข้อรั บรอง ใบรั บรอง
การประกันภัย ใบคาขอเอาประกันภัย สรุ ปสาระส าคัญ
และใบสลักหลังกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งถือเป็ นส่ วนหนึ่ ง
แห่งสัญญาประกันภัย
1.2 บริษัท หมายถึง บริ ษทั เอฟดับบลิวดีประกันภัย จากัด (มหาชน)
1.3 ผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัย หมายถึง บุ ค คลหรื อองค์ ก ร ที่ ร ะบุ ชื่ อ เป็ นผู ้ ถื อ กรมธรรม์
ประกันภัยในตารางกรมธรรม์ประกันภัยนี้ ซึ่ งเป็ นผูจ้ ดั
ให้มีการประกันภัย เพื่อประโยชน์ของผูเ้ อาประกันภัย
1.4 ผู้เอาประกันภัย หมายถึง บุคคลที่ระบุชื่อเป็ นผูเ้ อาประกันภัยในตารางกรมธรรม์
ประกันภัยนี้ และ/หรื อเอกสารแนบซึ่งเป็ นบุคคลที่ได้รับ
ความคุม้ ครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้
1.5 อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุ ก ารณ์ ที่ เ กิ ด ขึ้ น อย่ า งฉั บ พลัน จากปั จ จัย ภายนอก
ร่ างกายและทาให้เกิ ดผลที่ ผูเ้ อาประกันภัยมิ ได้เจตนา
หรื อมุ่งหวัง
1.6 การบาดเจ็บ หมายถึง การบาดเจ็บทางร่ างกาย อันเป็ นผลโดยตรงจากอุบตั ิ เหตุ
ซึ่งเกิดขึ้นโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากเหตุอื่น
1.7 ความสู ญเสี ย หรื อ หมายถึง การบาดเจ็บทางร่ างกายของผูเ้ อาประกันภัยโดยอุบตั ิเหตุ
ความเสียหายใด ๆ และทาให้ผเู ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิต สูญเสี ยอวัยวะ สายตา
ทุพพลภาพ หรื อได้รับบาดเจ็บ

-1-
1.8 ความรับผิดส่ วนแรก หมายถึง ความเสี ยหายส่ วนแรกที่ ผู ้เ อาประกั น ภั ย จะต้ อ ง
รับผิดชอบเองต่ออุบตั ิเหตุแต่ละครั้ง
1.9 แพทย์ หมายถึง ผูท้ ี่สาเร็ จการศึกษาได้รับปริ ญญาแพทยศาสตร์ บัณฑิ ต
ได้ข้ ึ นทะเบี ย นอย่า งถู กต้องจากแพทยสภา และได้รับ
อนุ ญาตให้ประกอบวิชาชี พสาขาเวชกรรมในท้องถิ่นที่
ให้บริ การทางการแพทย์ หรื อทางด้านศัลยกรรม
1.10 พยาบาล หมายถึง ผู ้ที่ ไ ด้ รั บ ใบอนุ ญ าตประกอบวิ ช าชี พ พยาบาลตาม
กฎหมาย
1.11 โรงพยาบาล หมายถึง สถานพยาบาลใด ๆ ซึ่ งจัด ให้ บ ริ ก ารทางการแพทย์
โดยสามารถรั บ ผู ้ป่ วยไว้ค้า งคื น และมี อ งค์ป ระกอบ
ทางด้า นสถานที่ มี จ านวนบุ ค ลากรทางการแพทย์ที่
เพี ย งพอตลอดจนการจัด การให้ บ ริ การที่ ค รบถ้ว น
โดยเฉพาะอย่ า งยิ่ ง มี ห้ อ งส าหรั บ การผ่ า ตัด ใหญ่ แ ละ
ได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนดาเนินการเป็ นโรงพยาบาล
ตามกฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตนั้น ๆ
1.12 สถานพยาบาลเวชกรรม หมายถึง สถานพยาบาลใด ๆ ซึ่ งจัด ให้ บ ริ ก ารทางการแพทย์
โดยสามารถรั บผูป้ ่ วยไว้ค้างคืนและได้รับอนุ ญาตให้
จดทะเบียนดาเนิ นการเป็ นสถานพยาบาลเวชกรรมตาม
กฎหมายของอาณาเขตนั้น ๆ
1.13 คลินิก หมายถึง สถานพยาบาลแผนปัจจุบนั ที่ได้รับอนุญาตตามกฎหมาย
ด าเนิ น การโดยแพทย์ท าการรั ก ษาพยาบาล ตรวจ
วินิจฉัยโรค และไม่สามารถรับผูป้ ่ วยไว้คา้ งคืนได้
1.14 มาตรฐานทางการแพทย์ หมายถึง หลักเกณฑ์หรื อแนวทางปฏิบตั ิทางการแพทย์แผนปัจจุบนั
ที่ เป็ นสากล และนามาซึ่ งแผนการรั กษาที่ เหมาะสมกับ
ผูป้ ่ วยตามความจาเป็ นทางการแพทย์และสอดคล้องกับ
ข้อสรุ ปจากประวัติ การบาดเจ็ บ การตรวจพบ ผลการ
ชันสูตร หรื ออื่น ๆ (ถ้ามี)
1.15 ค่าใช้ จ่ายที่จาเป็ นและสมควร หมายถึง ค่ารักษาพยาบาล และ/หรื อค่าใช้จ่ายใด ๆ ที่ควรจะเป็ น
เมื่ อ เที ย บกั บ การให้ บ ริ การที่ โ รงพยาบาล หรื อ
สถานพยาบาลเวชกรรม หรื อคลินิก เรี ยกเก็บกับผูป้ ่ วย
ทั่วไปของโรงพยาบาล หรื อสถานพยาบาลเวชกรรม
หรื อคลินิก ซึ่งผูเ้ อาประกันภัยเข้ารับการรักษานั้น

-2-
1.16 ความจาเป็ นทางการแพทย์ หมายถึง การบริ การทางการแพทย์ต่าง ๆ ที่มีเงื่อนไข ดังนี้
(1) ต้อ งสอดคล้อ งกับ การวิ นิ จ ฉัย และการรั ก ษา
ตามภาวะการบาดเจ็บของผูร้ ับบริ การ
(2) ต้อ งมี ข ้อ บ่ ง ชี้ ท างการแพทย์อ ย่ า งชัด เจนตาม
มาตรฐานเวชปฏิบตั ิปัจจุบนั
(3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผูร้ ับบริ การ หรื อ
ของครอบครัวผูร้ ับบริ การ หรื อของผูใ้ ห้บริ การ
รักษาพยาบาลเพียงฝ่ ายเดียว และ
(4) ต้องเป็ นการบริ การรักษาพยาบาลตามมาตรฐาน
การดูแลผูป้ ่ วยที่ เหมาะสม ตามความจาเป็ นของ
ภาวะการบาดเจ็บของผูร้ ับบริ การนั้น ๆ
1.17 ปี กรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง ระยะเวลาหนึ่ งปี นับ แต่ ว ัน ที่ ก รมธรรม์ ป ระกั น ภัย มี
ผลบังคับ หรื อนับแต่วนั ครบรอบปี กรมธรรม์ประกันภัย
ปี ต่อ ๆ ไป
1.18 การก่อการร้ าย หมายถึง การกระทาซึ่ งใช้กาลังหรื อความรุ นแรง และ/หรื อมีการ
ข่มขู่โดยบุคคลหรื อกลุ่มบุคคลใดไม่ว่าจะเป็ นการกระทา
เพี ย งล าพัง การกระท าการแทน หรื อที่ เกี่ ย วเนื่ อ งกับ
องค์กรใด หรื อรัฐบาลใด ซึ่ งกระทาเพื่อผลทางการเมื อง
ศาสนา ลัทธินิยมหรื อจุดประสงค์ที่คล้ายคลึงกัน รวมทั้ง
เพื่อต้องการส่ งผลให้รัฐบาลและ/หรื อสาธารณชน หรื อ
ส่ ว นหนึ่ งส่ ว นใดของสาธารณชนตกอยู่ ใ นภาวะตื่ น
ตระหนกหวาดกลัว

-3-
หมวดที่ 2 เงื่อนไข และข้อกาหนดทั่วไป
2.1 สัญญาประกันภัย
สัญญาประกันภัยนี้ เกิดขึ้นจากการที่บริ ษทั เชื่ อถือข้อแถลงของผูเ้ อาประกันภัยในใบคาขอเอาประกันภัย และข้อ
แถลงเพิ่มเติ ม (ถ้ามี) ที่ผูเ้ อาประกันภัยลงลายมือชื่ อให้ไว้เป็ นหลักฐานในการตกลงรับประกันภัยตามสัญญาประกันภัย
บริ ษทั จึงได้ออกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ไว้ให้
ในกรณี ที่ผูเ้ อาประกันภัยรู ้อยู่แล้ว แต่แถลงข้อความอันเป็ นเท็จในข้อแถลงตามวรรคหนึ่ ง หรื อรู ้อยู่แล้วใน
ข้อความจริ งใดแต่ปกปิ ดข้อความจริ งนั้นไว้โดยไม่แจ้งให้บริ ษทั ทราบ ซึ่ งถ้าบริ ษทั ทราบข้อความจริ งนั้น ๆ อาจจะได้
จูงใจให้บริ ษทั เรี ยกเบี้ยประกันภัยสู งขึ้นหรื อบอกปั ดไม่ยอมทาสัญญาประกันภัย สัญญาประกันภัยนี้ จะตกเป็ นโมฆียะ
ตามมาตรา 865 แห่งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บริ ษทั มีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัยได้
บริ ษทั จะไม่ปฏิเสธความรับผิดโดยอาศัยข้อแถลงนอกเหนือจากที่ผเู ้ อาประกันภัยได้แถลงไว้ในเอกสารตาม
วรรคหนึ่ง
2.2 ความสมบูรณ์ แห่ งสั ญญาประกันภัยและการเปลี่ยนแปลงข้ อความในสั ญญาประกันภัย
กรมธรรม์ประกันภัยนี้ รวมทั้งข้อตกลงคุม้ ครองและเอกสารแนบท้าย ประกอบกันเป็ นสัญญาประกันภัย การ
เปลี่ยนแปลงข้อความใด ๆ ในสัญญาประกันภัยจะต้องได้รับความยินยอมจากบริ ษทั และได้บนั ทึกไว้ในกรมธรรม์
ประกันภัยนี้ หรื อในเอกสารแนบท้ายแล้วจึงจะสมบูรณ์
2.3 การแจ้ งอุบัติเหตุ
ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย หรื อผูเ้ อาประกันภัย หรื อผูร้ ับประโยชน์ หรื อตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี
จะต้องแจ้งให้บริ ษทั ทราบถึงการบาดเจ็บโดยไม่ชกั ช้า ในกรณี ที่มีการเสี ยชีวิตต้องแจ้งให้บริ ษทั ทราบทันที เว้นแต่จะ
พิสูจน์ได้วา่ มีเหตุจาเป็ นอันสมควรจึงไม่อาจแจ้งให้บริ ษทั ทราบดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้นได้ แต่ได้แจ้งโดยเร็วที่สุดเท่าที่
สามารถจะกระทาได้แล้ว
2.4 การเรียกร้ องและการส่ งหลักฐานความเสียหาย
ในกรณี เรี ยกร้องค่าทดแทน ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย หรื อผูเ้ อาประกันภัย หรื อผูร้ ับประโยชน์ หรื อตัวแทนของ
บุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี จะต้องส่ งหลักฐานตามที่บริ ษทั ต้องการตามความจาเป็ นให้แก่บริ ษทั โดยค่าใช้จ่ายของตนเอง
ในกรณี เรี ยกร้องค่าทดแทนเนื่ องจากเสี ยชีวิต หรื อทุพพลภาพ ให้ส่งหลักฐานดังกล่าวข้างต้นภายใน 30 วันนับ
แต่วนั เสี ยชีวิต หรื อวันที่เริ่ มเกิดทุพพลภาพ ส่วนในกรณีเรี ยกร้องค่าทดแทนอย่างอื่น ให้ส่งหลักฐานภายใน 180 วัน นับแต่
วันที่เกิดอุบตั ิเหตุ แต่การไม่เรี ยกร้องภายในกาหนดดังกล่าวไม่ทาให้สิทธิการเรี ยกร้องเสี ยไป หากแสดงให้เห็นว่ามีเหตุ
อันสมควรที่ไม่สามารถเรี ยกร้องได้ภายในกาหนด และได้ทาการเรี ยกร้องโดยเร็วที่สุดเท่าที่สามารถจะกระทาได้แล้ว
2.5 การตรวจทางการแพทย์
บริ ษทั มีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูเ้ อาประกันภัยเท่าที่จาเป็ นกับการ
ประกันภัยนี้ และมีสิทธิทาการชันสู ตรพลิกศพในกรณี ที่มีเหตุจาเป็ นและไม่เป็ นการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของ
บริ ษทั

-4-
2.6 การจ่ ายค่าทดแทน
บริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทน ภายใน 15 วันนับแต่วนั ที่บริ ษทั ได้รับหลักฐานแสดงความสู ญเสี ยหรื อเสี ยหายที่
ครบถ้วนและถูกต้องแล้ว โดยค่าทดแทนสาหรับการเสี ยชีวิต บริ ษทั จะจ่ายให้แก่ผรู ้ ับประโยชน์ ส่ วนค่าทดแทนอย่าง
อื่นจะจ่ายให้แก่ผเู ้ อาประกันภัย
ในกรณี มีเหตุอนั ควรสงสัยว่าการเรี ยกร้องเพื่อให้บริ ษทั ชดใช้ตามกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้น ไม่
เป็ นไปตามข้อตกลงคุม้ ครองในกรมธรรม์ประกันภัย ระยะเวลาที่กาหนดไว้อาจขยายออกไปอีกได้ตามความจาเป็ น แต่
ทั้งนี้จะไม่เกิน 90 วัน นับแต่วนั ที่บริ ษทั ได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว
หากบริ ษทั ไม่อาจจ่ายค่าทดแทนให้แล้วเสร็ จ ภายในกาหนดระยะเวลาข้างต้น บริ ษทั จะรับผิดชดใช้ดอกเบี้ย
ให้อีกในอัตราร้อยละ 15 ต่อปี ของจานวนเงินที่ตอ้ งจ่าย ทั้งนี้นบั แต่วนั ที่ครบกาหนดชาระ
2.7 ผู้รับประโยชน์ ตามกรมธรรม์ ประกันภัย
ผูเ้ อาประกันภัยสามารถระบุผรู ้ ับประโยชน์ได้ เมื่อผูเ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิต บริ ษทั จะจ่ายเงินผลประโยชน์ใด
ๆ ภายใต้ขอ้ กาหนดกรมธรรม์ประกันภัยให้แก่ผูร้ ับประโยชน์ตามที่ระบุน้ นั หากมิได้ระบุชื่อผูร้ ับประโยชน์บริ ษทั จะ
จ่ายเงินผลประโยชน์ให้แก่กองมรดกของผูเ้ อาประกันภัย
ในกรณีที่ผเู ้ อาประกันภัยระบุชื่อผูร้ ับประโยชน์เพียงคนเดียว และผูร้ ับประโยชน์ได้เสี ยชีวิตก่อน ผูเ้ อา
ประกันภัยหรื อพร้อมกับผูเ้ อาประกันภัย ผูเ้ อาประกันภัยต้องแจ้งให้บริ ษทั ทราบเป็ นหนังสื อถึงการเปลี่ยนตัวผูร้ ับ
ประโยชน์ หากผูเ้ อาประกันภัยมิได้แจ้งหรื อไม่สามารถแจ้งให้บริ ษทั ทราบถึงการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวข้างต้น เมื่อผูเ้ อา
ประกันภัยเสี ยชีวิต บริ ษทั จะจ่ายเงินผลประโยชน์ให้แก่กองมรดกของผูเ้ อาประกันภัย
ในกรณี ที่ผเู ้ อาประกันภัยระบุชื่อผูร้ ับประโยชน์มากกว่าหนึ่ งคนและผูร้ ับประโยชน์รายใดเสี ยชีวิตก่อน ผูเ้ อา
ประกันภัยหรื อพร้อมกับผูเ้ อาประกันภัย ผูเ้ อาประกันภัยต้องแจ้งให้บริ ษทั ทราบเป็ นหนังสื อถึงการเปลี่ยนตัว ผูร้ ับ
ประโยชน์น้ นั หรื อแจ้งเปลี่ยนแปลงการรับประโยชน์ของผูร้ ับประโยชน์ที่เหลืออยู่ หากผูเ้ อาประกันภัยมิได้แจ้งหรื อไม่
สามารถแจ้งให้บริ ษทั ทราบถึงการเปลี่ยนตัวผูร้ ับประโยชน์ดงั กล่าวข้างต้น เมื่อผูเ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิต บริ ษทั จะจ่ายเงิน
ผลประโยชน์ส่วนของผูร้ ับประโยชน์รายที่เสี ยชีวิตให้แก่ผรู ้ ับประโยชน์ที่เหลืออยู่คนละเท่า ๆ กัน
2.8 การเปลีย่ นอาชีพ
ถ้าผูเ้ อาประกันภัยได้รับบาดเจ็บในขณะที่กระทาการโดยมีค่าตอบแทนในอาชี พอื่นที่มีการเสี่ ยงอันตราย
มากกว่าอาชีพที่ได้แจ้งไว้แต่เดิม บริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทนให้เป็ นจานวนเงินเท่าที่เบี้ยประกันภัยที่ได้รับชาระแล้วสาหรับ
อาชีพเดิมและจะซื้อความคุม้ ครองสาหรับอาชีพใหม่ได้
ถ้าผูเ้ อาประกันภัยเปลี่ยนอาชีพเป็ นอาชีพประเภทอื่นซึ่งบริ ษทั กาหนดไว้ว่าเป็ นอาชีพที่มีการเสี่ ยงภัยน้อยกว่า
อาชีพประเภทที่แจ้งไว้กบั บริ ษทั บริ ษทั จะลดเบี้ยประกันภัยลงและจะคืนเบี้ยประกันภัยให้ตามส่ วน นับแต่วนั ที่บริ ษทั
ได้รับหลักฐานแสดงการเปลี่ยนอาชีพแล้ว
2.9 ผลประโยชน์ ความคุ้มครอง กรณีเพิม่ /ลดจานวนผู้เอาประกันภัยระหว่ างปี กรมธรรม์ ประกันภัย

-5-
 ในกรณี ที่ ผูถ้ ื อกรมธรรม์ประกันภัยแจ้งจ านวนและรายชื่ อผู เ้ อาประกันภัยเพิ่ ม/ลดในระหว่างปี กรมธรรม์
ประกันภัย บริ ษทั จะปรับปรุ งเบี้ยประกันภัยให้เป็ นไปตามสัดส่ วนของระยะเวลาที่จะได้รับความคุม้ ครอง หรื อตามสัดส่ วน
ของระยะเวลาความคุม้ ครองที่เหลืออยู่
2.10 การบอกเลิกกรมธรรม์ ประกันภัย
2.10.1 บริ ษทั จะบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ได้ดว้ ยการส่ งหนังสื อบอกกล่าวล่วงหน้าไม่นอ้ ยกว่า 15
วันโดยทางไปรษณี ยล์ งทะเบียนถึงผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย หรื อผูเ้ อาประกันภัย ตามที่อยู่ครั้ งสุ ดท้ายที่ แจ้งให้บริ ษ ทั
ทราบในกรณี น้ ี บริ ษทั จะคืนเบี้ ยประกันภัยให้แก่ ผูเ้ อาประกันภัย โดยหักเบี้ ยประกันภัยสาหรั บระยะเวลาที่ กรมธรรม์
ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บงั คับมาแล้วออกตามส่ วน
2.10.2 ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย หรื อผูเ้ อาประกันภัยจะบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ได้โดยแจ้งให้
บริ ษทั ทราบเป็ นหนังสื อ และมีสิทธิ ได้รับเบี้ยประกันภัยคืน หลังจากหักเบี้ยประกันภัยสาหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์
ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บงั คับมาแล้วออกตามอัตราเบี้ยประกันภัยระยะสั้นตามตารางที่ระบุไว้ดงั ต่อไปนี้
ตารางอัตราเบีย้ ประกันภัยระยะสั้น
ระยะเวลาประกันภัย ร้อยละของ
(ไม่เกิน/เดือน) เบี้ยประกันภัยเต็มปี
1 15
2 25
3 35
4 45
5 55
6 65
7 75
8 80
9 85
10 90
11 95
12 100

2.11 การสิ้นสุ ดของสั ญญาประกันภัยโดยอัตโนมัติ

การประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ จะสิ้ นสุ ดโดยอัตโนมัติเมื่อผูเ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิตด้วยสาเหตุ
อื่นที่ไม่ได้รับความคุม้ ครอง หรื อถูกจองจาอยู่ในเรื อนจาหรื อทัณฑสถาน ซึ่ งบริ ษทั จะคืนเบี้ ยประกันภัยให้แก่ ผูถ้ ื อ

-6-
กรมธรรม์ประกันภัย หรื อผูเ้ อาประกันภัย โดยหักเบี้ยประกันภัยสาหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้ ได้ใช้บงั คับ
มาแล้วออกตามส่วน
2.12 การระงับข้ อพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการ
ในกรณี ที่มีขอ้ พิพาท ข้อขัดแย้ง หรื อข้อเรี ยกร้องใด ๆ ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ระหว่างผูม้ ีสิทธิ
เรี ย กร้ องตามกรม ธ รรม์ ป ระ กั น ภั ย กั บ บริ ษั ท แล ะ หากผู ้ มี สิ ทธิ เรี ย กร้ องประ สง ค์ แ ล ะ เห็ นควรยุ ติ
ข้อพิพาทนั้นโดยวิธีการอนุ ญาโตตุลาการ บริ ษทั ตกลงยินยอมและให้ทาการวินิจฉัยชี้ขาดโดยอนุ ญาโตตุลาการ ตาม
ระเบียบสานักงานคณะกรรมการกากับและส่งเสริ มการประกอบธุรกิจประกันภัยว่าด้วยอนุญาโตตุลาการ
2.13 เงื่อนไขบังคับก่อน
บริ ษทั อาจจะไม่รับผิดชดใช้ค่าทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ เว้นแต่ผถู ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย หรื อ ผู ้
เอาประกันภัย หรื อผูร้ ับประโยชน์ หรื อตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี ได้ปฏิบตั ิถูกต้องครบถ้วนตามสัญญา
ประกันภัยและเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย

หมวดที่ 3 ข้ อยกเว้นทั่วไป
การประกันภัยนีไ้ ม่ ค้ มุ ครอง
3.1 ความสู ญเสี ย หรื อความเสียหายใด ๆ อันเกิดจาก หรื อสื บเนื่องจากสาเหตุดังต่ อไปนี้
3.1.1 การกระทาของผู้ เอาประกันภั ยขณะอยู่ภ ายใต้ ฤทธิ์สุ รา สารเสพติด หรื อยาเสพติดให้ โทษจนไม่
สามารถครองสติได้
คาว่ า “ขณะอยู่ภายใต้ ฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ ถือเกณฑ์ มีระดับแอลกอฮอล์ ใน
เลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์ เซ็นต์ขนึ้ ไป
3.1.2 การฆ่าตัวตาย พยายามฆ่าตัวตาย หรื อการทาร้ ายร่ างกายตนเอง
3.1.3 การได้รับเชื้อโรค ปรสิต เว้นแต่การติดเชื้อโรค หรื อบาดทะยัก หรื อโรคกลัวน้า ซึ่งเกิดจากบาดแผลที่
ได้ รับมาจากอุบัติเหตุ
3.1.4 การรักษาทางเวชกรรมหรื อศัลยกรรม เว้ นแต่ ที่จาเป็ นจะต้ องกระทา เนื่ องจากได้ รับบาดเจ็บ ซึ่ง
ได้ รับความคุ้มครองภายใต้ กรมธรรม์ ประกันภัยนี้ และได้ กระทาภายในระยะเวลาที่กาหนดไว้ ใน
กรมธรรม์ประกันภัย
3.1.5 การแท้ งลูก
3.1.6 การรักษาฟันหรื อการรักษารากฟัน เว้นแต่การรักษาที่ได้เกิดขึน้ ภายใน 7 วันนับจากวันเกิดอุบัติเหตุ
3.1.7 การเปลีย่ นหรื อใส่ ฟันปลอม การครอบฟัน ทันตกรรมประดิษฐ์
3.1.8 อาหารเป็ นพิษ
3.1.9 การปวดหลัง อันมีสาเหตุมาจาก หมอนรองกระดูกสั นหลังเคลื่ อนทับเส้ นประสาท (Disc herniation)
กระดูกสั นหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) หมอนรองกระดูกสั นหลังเสื่ อม (Degenerative disc disease)

-7-
 กระดูกสั นหลังเสื่ อม (Spondylosis) และภาวะที่มีรอยแตก (Defect) หรื อพยาธิสภาพที่กระดูกสั นหลัง
ส่ วน Pars interarticularis (Spondylolysis) เว้ นแต่ มีการแตกหัก (Fracture) หรื อเคลื่อน (Dislocation)
ของกระดูกสั นหลังอันเนื่ องมาจากอุบัติเหตุ
3.1.10 สงคราม การรุ กราน การกระทาที่ม่ ุงร้ ายของศัตรู ต่างชาติ หรื อการกระทาที่ม่ ุงร้ ายคล้ ายสงคราม ไม่
ว่ าจะได้ มีการประกาศสงครามหรื อไม่ ก็ตาม หรื อสงครามกลางเมือง ซึ่งหมายถึง สงครามระหว่ าง
ชนที่อาศัยอยู่ในประเทศเดียวกัน การแข็งข้ อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่ อความ
วุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรื อเหตุการณ์ ใด ๆ ซึ่งจะเป็ นเหตุให้ มี
การประกาศหรื อคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
3.1.11 การก่อการร้ าย
3.1.12 การแผ่ รังสี หรื อการแพร่ กัมมันตภาพรังสี จากเชื้ อเพลิงนิวเคลียร์ หรื อจากกากนิวเคลียร์ ใด ๆ อัน
เนื่ องมาจากการเผาไหม้ ของเชื้ อเพลิงนิวเคลียร์ และจากกรรมวิธีใด ๆ แห่ งการแตกแยกตัว ทาง
นิวเคลียร์ ซึ่งดาเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง
3.1.13 การระเบิดของกัมมันตภาพรั งสี หรื อส่ วนประกอบของนิวเคลียร์ หรื อวัตถุอันตรายอื่นใดที่ อาจ
เกิดการระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ ได้
3.2 ความสู ญเสี ย หรื อความเสี ยหายใด ๆ ที่เกิดขึน้ ในเวลาต่ อไปนี้ (เว้ นแต่ จะได้ มีการขยายความคุ้มครอง และมี
การออกเอกสารแนบท้ ายเพื่อขยายความคุ้มครองดังกล่ าว)
3.2.1 ขณะที่ผ้ ูเอาประกันภัยแข่ งรถหรื อแข่ งเรื อทุกชนิด แข่ งม้ า แข่ งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีด้วย แข่ งส
เก็ต ชกมวย โดดร่ ม (เว้ นแต่ การโดดร่ มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกาลังขึน้ หรื อกาลังลงหรื อโดยสารอยู่ใน
บอลลูน หรื อเครื่ องร่ อน เล่นบันจีจ้ ั๊มพ์ ดาน้าที่ต้องใช้ ถังอากาศและเครื่ องช่ วยหายใจใต้น้า
3.2.2 ขณะที่ผ้ เู อาประกันภัยขับขี่ หรื อโดยสารรถจักรยานยนต์
3.2.3 ขณะที่ ผู้ เอาประกั นภั ยก าลั งขึ้ นหรื อก าลั งลง หรื อโดยสารอยู่ ในอากาศยาน ที่ มิ ได้
จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์
3.2.4 ขณะที่ผ้ เู อาประกันภัยขับขี่หรื อปฏิบัติหน้ าที่เป็ นพนักงานประจาอากาศยานใด ๆ
3.2.5 ขณะที่ผ้ เู อาประกันภัยเข้ าร่ วมทะเลาะวิวาทหรื อมีส่วนยั่วยุให้ เกิดการทะเลาะวิวาท
3.2.6 ขณะที่ผ้ ูเอาประกันภัยก่ ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรื อขณะถูกจับกุม หรื อหลบหนีการ
จับกุม
3.2.7 ขณะที่ผ้ เู อาประกันภัยปฏิบัติหน้ าที่เป็ น ทหาร ตารวจ หรื ออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในสงคราม
หรื อปราบปราม แต่หากการเข้าปฏิบัติการนั้นเกิน 30 วัน บริษัทจะคืนเบีย้ ประกันภัยตั้งแต่ ระยะเวลา
ที่เข้ าปฏิบัติการสงคราม หรื อปราบปรามนั้น จนถึงวันสิ้นสุ ดการปฏิบัติการนั้น ส่ วนหลังจากนั้นให้
กรมธรรม์ ประกันภัยมีผลบังคับต่ อไปจนสิ้นสุ ดระยะเวลาประกันภัยที่กาหนดไว้ ในตารางกรมธรรม์
ประกันภัย

-8-
หมวดที่ 4 ข้ อตกลงคุ้มครอง
ภายใต้ขอ้ บังคับ ข้อตกลงคุม้ ครอง ข้อยกเว้น เงื่อนไขและข้อกาหนดทัว่ ไป และเอกสารแนบท้ายแห่งกรมธรรม์
ประกันภัย และเพื่ อเป็ นการตอบแทนเบี้ ยประกันภัยที่ ผูเ้ อาประกันภัยต้องชาระ บริ ษ ทั ตกลงจะให้ค วามคุม้ ครอง
ดังต่อไปนี้
ข้ อตกลงคุ้มครอง (อ.บ.1)
ผลประโยชน์ การเสี ยชีวิต การสู ญเสี ยอวัยวะ สายตา หรื อทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง
คานิยาม
การสู ญเสี ยอวัยวะ หมายถึง การถูกตัดออกจากร่ างกายตั้งแต่ขอ้ มื อ หรื อข้อเท้าและให้หมายรวมถึงการสู ญเสี ย
สมรรถภาพในการใช้งานของอวัยวะดังกล่าวข้างต้นโดยสิ้ นเชิง และมีขอ้ บ่งชี้ทางการแพทย์ชดั เจนว่าไม่สามารถกลับมาใช้
งานได้อีกตลอดไป
การสู ญเสี ยสายตา หมายถึง ตาบอดสนิท และไม่มีทางรักษาให้หายได้ตลอดไป
ทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิง หมายถึง ทุพพลภาพถึงขนาดไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานใด ๆ ในอาชีพประจา
และอาชีพอื่น ๆ ได้โดยสิ้ นเชิงตลอดไป
ความคุ้มครอง
การประกันภัยนี้คมุ ้ ครองความสู ญเสี ย หรื อความเสี ยหายอันเกิดจากการบาดเจ็บทางร่ างกายของ ผูเ้ อา
ประกันภัย โดยอุบตั ิเหตุและทาให้ผูเ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิต สู ญเสี ยอวัยวะ สายตา หรื อทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิ งภายใน
180 วัน นับแต่วนั ที่เกิดอุบตั ิเหตุ หรื อการบาดเจ็บที่ได้รับทาให้ผูเ้ อาประกันภัยต้องรักษาตัวติดต่อกัน ในฐานะ
ผูป้ ่ วยในในโรงพยาบาล หรื อสถานพยาบาลเวชกรรม และเสี ยชี วิตเพราะการบาดเจ็บนั้นเมื่ อใดก็ดี บริ ษทั จะจ่ายค่า
ทดแทนให้ ดังนี้
1 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับการเสี ยชีวิต
2 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย ส าหรั บการตกเป็ นบุ คคลทุ พพลภาพถาวรสิ้ นเชิ ง และการ
ทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิงนั้นได้เป็ นไปติดต่อกันไม่นอ้ ยกว่า 12
เดือน นับแต่วนั ที่เกิดอุบตั ิเหตุ หรื อมี ขอ้ บ่งชี้ ทางการแพทย์
ชัดเจนว่าผูเ้ อาประกันภัยตกเป็ นบุคคลทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิง
3 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับมือสองข้างตั้งแต่ขอ้ มือ หรื อเท้าสองข้างตั้งแต่ขอ้ เท้า
หรื อสายตาสองข้าง
4 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ มือ และเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ เท้า
5 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ มือ และสายตาหนึ่งข้าง
6 100% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ เท้า และสายตาหนึ่งข้าง
7 60% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ มือ
8 60% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ขอ้ เท้า

-9-
 9 60% ของจานวนเงินเอาประกันภัย สาหรับสายตาหนึ่งข้าง
บริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทนตามข้อนี้เพียงรายการที่สูงสุ ดรายการเดียวเท่านั้น

ตลอดระยะเวลาประกันภัย บริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทนสาหรับผลที่เกิดขึ้นตามข้อตกลงคุม้ ครองนี้ รวมกัน ไม่

เกินจานวนเงินดังระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย หากบริ ษทั จ่ายค่าทดแทนตามข้อตกลงคุม้ ครองนี้ ยงั ไม่เต็ม
จานวนเงิ นเอาประกันภัย บริ ษทั จะยังคงให้ความคุม้ ครองจนสิ้ นสุ ดระยะเวลาเอาประกันภัย เท่ากับ จานวนเงิ น เอา
ประกันภัยที่เหลืออยูเ่ ท่านั้น

การเรียกร้ องผลประโยชน์ การเสียชีวิต

ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย หรื อผูร้ ับประโยชน์ จะต้องส่ งหลักฐานดังต่อไปนี้ ให้แก่บริ ษทั ภายใน 30 วัน นับจาก
วันที่ผเู ้ อาประกันภัยเสี ยชีวิตโดยค่าใช้จ่ายของผูร้ ับประโยชน์
1. แบบฟอร์มการเรี ยกร้องค่าสิ นไหมทดแทนที่กาหนดโดยบริ ษทั
2. ใบมรณบัตร
3. สาเนารายงานชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดีหรื อหน่วยงานที่ออกรายงาน
4. สาเนาบันทึกประจาวันของตารวจ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดี
5. สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน และสาเนาทะเบียนบ้านประทับ “ตาย” ของผูเ้ อาประกันภัย
6. สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน และสาเนาทะเบียนบ้านของผูร้ ับประโยชน์

การเรียกร้ องผลประโยชน์ ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง การสู ญเสี ยอวัยวะ หรื อสายตา

ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย หรื อผูเ้ อาประกันภัยและ/หรื อผูร้ ับประโยชน์ จะต้องส่ งหลักฐานดังต่อไปนี้ ให้แก่
บริ ษทั ภายใน 30 วัน นับจากวันที่แพทย์ลงความเห็นว่าทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิ ง หรื อสู ญเสี ยอวัยวะโดยค่าใช้จ่ายของ
ตนเอง
1. แบบฟอร์มการเรี ยกร้องค่าสิ นไหมทดแทนที่กาหนดโดยบริ ษทั
2. ใบรายงานแพทย์ที่ยนื ยันการทุพพลภาพถาวรสิ้ นเชิง การสู ญเสี ยอวัยวะ หรื อสายตา
การไม่ส่งหลักฐานภายในระยะเวลาดังกล่าว ไม่ทาให้สิทธิในการเรี ยกร้องเสี ยไป หากแสดงให้เห็นได้ว่ามี
เหตุอนั สมควรที่ไม่สามารถส่ งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่กาหนด แต่ได้ส่งโดยเร็ วที่สุดเท่าที่จะกระทาได้
แล้ว

- 10 -
 ข้ อตกลงคุ้มครอง
ผลประโยชน์ การรักษาพยาบาล

คานิยาม
ค่ า ห้ อ งส าหรั บ ผู้ ป่วยใน หมายถึ ง ค่ าห้องพัก ผูป้ ่ วย ค่าอาหารผูป้ ่ วย ค่าบริ ก ารพยาบาล และค่าบริ ก ารใน
โรงพยาบาล ที่โรงพยาบาล หรื อสถานพยาบาลเวชกรรมจัดให้ในแต่ละวัน
ผู้ป่วยใน หมายถึง ผูท้ ี่จาเป็ นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรื อสถานพยาบาลเวชกรรมติดต่อกันไม่
น้อยกว่า 6 ชัว่ โมง ซึ่งต้องลงทะเบียนเป็ นผูป้ ่ วยใน โดยได้รับการวินิจฉัยและคาแนะนาจากแพทย์ตามข้อบ่งชี้ซ่ ึ งเป็ น
มาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาที่เหมาะสมสาหรับการรักษาการบาดเจ็บนั้น ๆ และให้รวมถึงกรณี รับตัวไว้
เป็ นผูป้ ่ วยในแล้วต่อมาเสี ยชีวิตก่อนครบ 6 ชัว่ โมง
แพทย์ ทางเลือก หมายถึง การตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาลหรื อการป้องกันโรคด้วยวิธีการแพทย์แผนไทย
การแพทย์พ้นื บ้านไทย การแพทย์แผนจีน หรื อวิธีการอื่น ๆ ที่มิใช่การแพทย์แผนปัจจุบนั

ความคุ้มครอง
ถ้าการบาดเจ็บที่ได้รับทาให้ผเู ้ อาประกันภัยต้องรับการรักษาพยาบาลโดยแพทย์ หรื อต้องได้รับการพยาบาล
โดยพยาบาล ซึ่ งเกิดขึ้นภายใน 52 สัปดาห์ นับแต่วนั ที่เกิดอุบตั ิเหตุ บริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทนสาหรับ ค่าใช้จ่ายที่จาเป็ น
และสมควร ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจาเป็ นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ สาหรับค่าห้อง
สาหรับผูป้ ่ วยใน ค่าห้องสังเกตอาการ ค่ารักษาพยาบาล และค่าการพยาบาลให้ตามจานวนเงินที่จ่ายจริ ง ทั้งนี้ ไม่เกิน
จานวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ประกันภัยหักด้วยความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี)
แต่หากผูเ้ อาประกันภัยได้รับการชดใช้จากสวัสดิการของรัฐ หรื อสวัสดิการอื่นใด หรื อจากการประกันภัยอื่น
มาแล้ว บริ ษทั จะรับผิดชอบเพียงจานวนเงินค่ารักษาพยาบาล และค่าการพยาบาลส่ วนที่ขาดเท่านั้น

การเรียกร้ องผลประโยชน์ การรักษาพยาบาล

ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย หรื อผูเ้ อาประกันภัยและ/หรื อผูร้ ับประโยชน์ จะต้องส่ งหลักฐานดังต่อไปนี้ ให้แก่
บริ ษทั ภายใน 30 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรื อวันที่รับการรักษาจากคลินิก โดย
ค่าใช้จ่ายของตนเอง
1. แบบฟอร์มการเรี ยกร้องค่าสิ นไหมทดแทนที่กาหนดโดยบริ ษทั
2. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสาคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
3. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรื อใบสรุ ปปิ ดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน

- 11 -
 ใบเสร็จรับเงินที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายต้องเป็ นใบเสร็ จรับเงินต้นฉบับ และบริ ษทั จะคืนต้นฉบับใบเสร็จที่รับรอง
ยอดเงินที่จ่ายไป เพื่อให้ผเู ้ อาประกันภัยไปเรี ยกร้องส่ วนที่ขาดจากผูร้ ับประกันภัยรายอื่น แต่หากผูเ้ อาประกันภัยได้รับการ
ชดใช้จากสวัสดิการของรัฐ หรื อสวัสดิการอื่นใด หรื อจากการประกันภัยอื่นมาแล้วให้ผเู ้ อาประกันภัยส่ งสาเนาใบเสร็ จที่มี
การรับรองยอดเงินที่จ่ายจากสวัสดิการของรัฐ หรื อหน่วยงานอื่นเพื่อเรี ยกร้อง ส่วนที่ขาดจากบริ ษทั
การไม่ส่งหลักฐานภายในระยะเวลาดังกล่าว ไม่ทาให้สิทธิในการเรี ยกร้องเสี ยไป หากแสดงให้เห็นได้ว่ามี
เหตุอนั สมควรที่ไม่สามารถส่ งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่กาหนด แต่ได้ส่งโดยเร็ วที่สุดเท่าที่จะกระทาได้
แล้ว

การรักษานอกประเทศไทย
การรักษาพยาบาลเนื่ องจากการบาดเจ็บตามความคุม้ ครองของกรมธรรม์ประกันภัยนี้ บริ ษทั จะจ่ายค่าทดแทน
โดยใช้อตั ราแลกเปลี่ยนเงินตราต่างประเทศ ตามวันที่ที่ระบุไว้ในใบเสร็ จรับเงินค่ารักษาพยาบาล

ข้อจากัด
1. ค่าห้องสาหรับผูป้ ่ วยใน จากัดไม่เกิน วันละ = ตามหน้าตารางกรมธรรม์ = บาท
ทั้งนี้ขอ้ จากัดนี้ไม่ใช้บงั คับกรณี เข้ารับการรักษาในห้องผูป้ ่ วยหนัก (ไอ.ซี.ยู.) ตามมาตรฐานทางการแพทย์
2. ไม่คุม้ ครอง ค่าจ้างพยาบาลพิเศษ อุปกรณ์ค้ ายันต่าง ๆ (ยกเว้นไม้ค้ ายัน) รถเข็นผูป้ ่ วยอวัยวะเทียมภายนอก
ร่ างกาย แพทย์ทางเลือก (Alternative medicine) การฝังเข็ม

- 12 -
 เอกสารแนบท้ายการขยายความคุ้มครอง
การขับขี่หรื อโดยสารรถจักรยานยนต์
(ใช้เฉพาะเป็ นเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัยอุบตั ิเหตุกลุ่มสยามซิต้ ี)
รหัสบริ ษทั อ.บ. 3.1
เอกสารแนบท้ายเลขที่ : วันทาเอกสาร : ตามหน้ าตารางกรมธรรม์
เป็ นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่: ตามหน้ าตารางกรมธรรม์
ชื่อผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย: ตามหน้ าตารางกรมธรรม์
ชื่อผูเ้ อาประกันภัย: ตามหน้ าตารางกรมธรรม์
ชื่อผูร้ ับประโยชน์: ตามหน้ าตารางกรมธรรม์ ความสัมพันธ์กบั ผูเ้ อาประกันภัย: ตามหน้ าตารางกรมธรรม์
ระยะเวลามีผลบังคับ : เริ่ มต้นวันที่ ตามหน้ าตารางกรมธรรม์ เวลา สิ้นสุ ดวันที่ ตามหน้ าตารางกรมธรรม์ เวลา 16.30 น.
เบี้ยประกันภัย: - บาท อากรแสตมป์ : - บาท ภาษี: - บาท รวม - บาท
การขยายความคุ้มครอง : เป็ นที่ตกลงกันว่า ในระยะเวลาซึ่ งมีผลบังคับดังระบุไว้ในเอกสารแนบท้ายนี้ กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าว
ข้างต้น ได้ขยายไปคุม้ ครองความสู ญเสี ยหรื อความเสี ยหายใด ๆ อันเกิดจาก หรื อสื บเนื่อง หรื อเกิดขึ้นในเวลาดังต่อไปนี้ ทั้งนี้เฉพาะใน
ข้อตกลงคุม้ ครองข้อที่มีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไว้เท่านั้น
การขยายความคุ้มครอง
ข้ อตกลงคุ้มครอง การขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์
จานวนเงินเอาประกันภัย (บาท) เบีย้ ประกันภัย (บาท)
การขับขีห่ รื อโดยสารรถจักรยานยนต์ ตามแผนประกันภัยที่เลือก รวมอยูใ่ นหน้าตารางกรมธรรม์ฯ
(กรณี เสี ยชีวิต)
การขับขีห่ รื อโดยสารรถจักรยานยนต์
(กรณี รักษาพยาบาล)

ความรับผิดของบริ ษทั มีไม่เกินจานวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในเอกสารแนบท้ายนี้

ถ้าข้อความในเอกสารแนบท้ายนี้ขดั หรื อแย้งกับข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยให้ใช้ขอ้ ความในเอกสารแนบท้ายนี้แทน
ส่วนเงื่อนไขสัญญาประกันภัยและข้อยกเว้นอื่น ๆ ในกรมธรรม์ประกันภัยคงใช้บงั คับตามเดิม

- 13 -
 สรุปเงื่อนไขความคุ้มครองและข้ อยกเว้ น
กรมธรรม์ ประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่มสยามซิตี้
ความคุ้มครอง
1. การเสี ยชีวิต การสู ญเสี ยอวัยวะ สายตา ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (อบ.1) หรื อ
2. ผลประโยชน์อื่น ๆ ตามที่ระบุในกรมธรรม์ประกันภัยและ/หรื อ เอกสารแนบท้าย
ทั้งนี้ผเู ้ อาประกันภัยจะได้รับความคุม้ ครองเฉพาะข้อที่มีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไว้เท่านั้น

ข้อยกเว้น
การประกันภัยนี้ไม่คมุ ้ ครอง
1 ความสู ญเสี ย หรื อความเสี ยหายใด ๆ อันเกิดจาก หรื อสื บเนื่องจากสาเหตุดังต่ อไปนี้
1.1 การกระทาของผูเ้ อาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุ รา (มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัม
เปอร์เซ็นต์ข้ นึ ไป) สารเสพติด หรื อยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้
1.2 การฆ่าตัวตาย พยายามฆ่าตัวตาย หรื อการทาร้ายร่ างกายตนเอง
1.3 การได้รับเชื้ อโรค ปรสิ ต เว้นแต่การติดเชื้ อโรค หรื อบาดทะยัก หรื อโรคกลัวน้ า ซึ่ งเกิดจากบาดแผลที่
ได้รับมาจากอุบตั ิเหตุ
1.4 การรักษาทางเวชกรรมหรื อศัลยกรรม
1.5 การแท้งลูก
1.6 การรักษาฟันหรื อการรักษาราก
1.7 การเปลี่ยนหรื อใส่ฟันปลอม การครอบฟัน ทันตกรรมประดิษฐ์
1.8 อาหารเป็ นพิษ
1.9 การปวดหลัง อันมีสาเหตุมาจาก หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่ อนทับเส้นประสาท (Disc herniation)
กระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) หมอนรองกระดูกสันหลังเสื่ อม (Degenerative disc disease) กระดูกสันหลัง
เสื่ อ ม (Spondylosis) และภาวะที่ มี ร อยแตก (Defect) หรื อ พยาธิ ส ภาพที่ ก ระดู ก สั น หลัง ส่ ว น Pars interarticularis
(Spondylolysis) เว้นแต่มีการแตกหัก (Fracture) หรื อเคลื่อน (Dislocation) ของกระดูกสันหลังอันเนื่องมาจากอุบตั ิเหตุ
1.10 สงคราม การรุ กราน การกระทาที่มุ่งร้ายของศัตรู ต่างชาติ หรื อการกระทาที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่วา่ จะ
ได้มีการประกาศสงครามหรื อไม่ก็ตาม หรื อสงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การ
ก่ อความวุ่นวาย การปฏิ วตั ิ การรั ฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึ ก หรื อเหตุการณ์ ใด ๆ ซึ่ งจะเป็ นเหตุให้มี ก าร
ประกาศหรื อคงไว้ซ่ ึงกฎอัยการศึก
1.11 การก่อการร้าย

- 14 -
 1.12 การแผ่รังสี หรื อการแพร่ กมั มันตภาพรังสี จากเชื้ อเพลิงนิ วเคลียร์ หรื อจากกากนิ วเคลียร์ ใด ๆ อัน
เนื่องมาจากการเผาไหม้ของเชื้อเพลิงนิ วเคลียร์ และจากกรรมวิธีใด ๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซ่ ึงดาเนินติดต่อ
ไปด้วยตัวเอง
1.13 การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรื อส่ วนประกอบของนิวเคลียร์ หรื อวัตถุอนั ตรายอื่นใดที่อาจเกิดการ
ระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้
2 ความสู ญเสี ย หรื อความเสี ยหายใด ๆ ที่เกิดขึน้ ในเวลาต่ อไปนี้ (เว้ นแต่ จะได้ มีการขยายความคุ้มครอง และมีการออก
เอกสารแนบท้ ายเพื่อขยายความคุ้มครองดังกล่ าว)
2.1 ขณะที่ผเู ้ อาประกันภัยแข่งรถหรื อแข่งเรื อทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีดว้ ย แข่งสเก็ต ชก
มวย โดดร่ ม (เว้นแต่การโดดร่ มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกาลังขึ้นหรื อกาลังลงหรื อโดยสารอยู่ในบอลลูน หรื อเครื่ องร่ อน
เล่นบันจี้จมั๊ พ์ ดาน้ าที่ตอ้ งใช้ถงั อากาศและเครื่ องช่วยหายใจใต้น้ า
2.2 ข ณ ะ ที่ ผู ้ เ อ า ป ร ะ กั น ภั ย ก า ลั ง ขึ้ น ห รื อ ก า ลั ง ล ง ห รื อ โ ด ย ส า ร อ ยู่ ใ น อ า ก า ศ ย า น ที่ มิ ไ ด้
จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผูโ้ ดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์
2.3 ขณะที่ผเู ้ อาประกันภัยขับขี่หรื อปฏิบตั ิหน้าที่เป็ นพนักงานประจาอากาศยานใด ๆ
2.4 ขณะที่ผเู ้ อาประกันภัยเข้าร่ วมทะเลาะวิวาทหรื อมีส่วนยัว่ ยุให้เกิดการทะเลาะวิวาท
2.5 ขณะที่ผเู ้ อาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรื อขณะถูกจับกุม หรื อหลบหนีการจับกุม
2.6 ขณะที่ผูเ้ อาประกันภัยปฏิบตั ิหน้าที่เป็ น ทหาร ตารวจ หรื ออาสาสมัคร และเข้าปฏิบตั ิการในสงคราม
หรื อปราบปราม
2.7 ขณะที่ผเู ้ อาประกันภัยขับขี่หรื อโดยสารรถจักรยานยนต์

กรุ ณาตรวจสอบเงื่อนไขความคุ้มครอง และข้ อยกเว้ น จากกรมธรรม์ ประกันภัยโดยละเอียด หากมีข้อความใด

ในเอกสารนี้ขั ด หรื อ แย้ ง กับ ข้ อ ความที่ ป รากฏในกรมธรรม์ ป ระกัน ภั ย ให้ ใ ช้ ข้ อ ความตามที่ ป รากฏในกรมธรรม์
ประกันภัยบังคับแทน

- 15 -