Број 6 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 695

UDC: 616.89:616.891-02]-085.81

Kognitivno-bihejvioralna terapija
konverzivne afonije

Blagoje Kuljić

Institut za mentalno zdravlje, Beograd

Konverzivni poremećaj i dalje privlači pažnju u kliničkoj praksi. Prikazali smo slučaj
dijagnostikovan kao psihogena afonija nakon nedelju dana trajanja simptoma. Dvade-
setjednogodišnja devojka razvija afoniju nakon raskida emotivne veze sa dugogodiš-
njim momkom. Lična istorija ukazuje da se radi o introvertnoj osobi sa visokim neuro-
ticizmom i problemima u komunikaciji. U terapiji je korišćen kognitivno-bihejvioralni
pristup. Nakon rešavanja afonije pozitivnim potkrepljenjima, pristupili smo asertivnom
treningu radi usvajanja komunikacijskih tehnika. S obzirom na aktuelnu životnu situa-
ciju, status izbeglice u pripremi za imigraciju u Australiju, koristili smo i kognitivno
restrukturisanje radi prevencije eventualnog relapsa.
K lj u č n e r e č i : konverzivni poremećaj; afonija; bihevioralna terapija;
kognitivna terapija.

Uvod loga. Sa kliničkog stanovišta slika konverzije može biti ve-

Konverzivni poremećaj po DSM-IV klasifikaciji ame-
ričkog udruženja psihijatara predstavlja poremećaj koji za-
hvata voljne senzitivne ili motorne funkcije na način koji
podseća na neurološki ili drugi somatski poremećaj (1).
Simptomi nisu namerno izazvani niti postoji svesna simula-
cija. Postoji jasna povezanost između početka simptoma i
pretrpljenog konflikta ili stresa. U mnogim studijama su
opisani faktori rizika za nastanak ovog poremećaja. Po Ku-
loglu, niži stepen edukacije i socioekonomski, kao i socio-
kulturni problemi igraju ulogu u genezi konverzivnih pore-
mećaja (2). Bourgeois napominje da je bilo uvreženo miš-
ljenje da je histrionični poremećaj ličnosti jasno povezan sa
konverzivnim poremećajem, ali novija istraživanja pokazuju
da je konverzija češća kod bolesnika bez ovog poremećaja
ličnosti (3). Pintor Perez i sar. ne nalaze jedinstveni profil
ličnosti kod konverzije, iako navode prisustvo brojnih po-
remećaja u strukturi ličnosti (4).
Prilikom dijagnostikovanja ovog poremećaja pre svega
se mora isključiti organski uzrok, pogotovo zbog činjenice
da kod jedne trećine bolesnika sa konverzivnim poremeća-
jem postoji anamnestički podatak o organskim oboljenjima.
Moene i sar. navode da postoji i dalje visok procenat lažno
pozitivnih rezultata na dijagnozu konverzivnih poremećaja
kod bolesnika sa slikom neurološkog deficita (5). Stoga
predlažu dalje praćenje ovakvih bolesnika od strane neuro-
oma različita. Tako na primer ispitivanje konverzivnih po-
remećaja u neurologiji pokazuje najčešće vidove: astazi-
ja/abazija 27,2% slučajeva, pareza/plegija u 24,3%, afonija
u 1,8%, hip/anestezija u 21,9%, amauroza u 5,3%, neepi-
leptičke konvulzije u 19,5% slučajeva (6).
U terapiji ovih poremećaja korišćeni su brojni psihote-
rapijski i biološki pristupi. I pored toga svi se slažu da je
bolesniku pre svega neophodno pružiti detaljno objašnjenje
svih obavljenih dijagnostičkih procedura koje ukazuju na
odsustvo fizičke bolesti. Dakle, ističe se suštinski kognitiv-
na intervencija. Suzuki i sar. navode uspešnost suportivne
psihoterapije (7). Negativno potkrepljenje (izbegavanje ka-
zne) pokazalo se kao efikasan oblik bihejvioralnog tretmana
konverzivnog poremećaja kod dece (8). U nekim slučajevi-
ma postoje i tzv. drastičniji pristupi terapiji i to onda kada
priznate metode terapije nisu bile uspešne. Giovanoli kod
bolesnika sa konverzivnom paralizom ruke koja je dovela
do ozbiljne atrofije mišića navodi primenu elektro-
konvulzivne terapije (9). Postoje i prikazi slučajeva da je
konverzivni poremećaj uspešno tretiran spiritualističkim ce-
remonijama (Main Puteri malezijskog šamanskog obreda za
ozdravljenje), nakon prethodnog neuspeha priznatih metoda
(10).
Imajući sve navedeno u vidu, nakon kontakta sa prika-
zanom bolesnicom, kao terapijski pristup je izabran kogni-
tivno-bihejvioralni tretman, čija je primena dala upečatljive

Kuljić B. Vojnosanit Pregl 2004; 61(6): 695−698.

Страна 696 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД
rezultate. Stoga prikazujemo slučaj kao ilustraciju uspešno-
sti ove psihoterapijske tehnike.
Prikaz slučaja
Bolesnica stara 21 godinu, neudata studentkinja iz Be-
ograda, sa statusom izbeglice dolazi u Institut za mentalno
zdravlje u pratnji majke. Afonična je, te anamnestičke po-
datke daje majka. Ovo je prvi psihijatrijski pregled, do sada
bez psihičkih tegoba.
Mesec dana pre obraćanja lekaru imala je problema u
emotivnoj vezi i raskinula je. Nakon nekoliko dana zatiče
bivšeg momka u svom stanu u srdačnom razgovoru sa svo-
jim ocem. Od tog trenutka počinje intenzivan strah, počinje
da govori „Tata ne daj me...Tata ne daj me...“ i nakon ne-
punih sat vremena u potpunosti prestaje da govori i komu-
nicira sa okolinom. Nekoliko dana kasnije počinje da ko-
municira pisanjem i mimikom, međutim i dalje ne govori
niti ispušta bilo kakve glasove. Majka negira da je uočila
ikakve druge psihičke smetnje kod svoje ćerke. Bolesnica je
imala uredan rani psihomotorni razvoj, negira neurotske
manifestacije u detinjstvu. Kao dete više povučena. Opisuje
je kao premorbidno mirnu, poslušnu, skromnu.
Objektivno na prvom pregledu uredne spoljašnjosti,
adekvatne motorike i mimike, afonična uz la belle indiffe-
rence, ipak kooperativna, kontakt se uspostavlja pisanjem,
daje korektne odgovore.
U I seansi prikupljaju se heteroanamnestički podaci od
majke. Radilo se o poremećaju koji se viđa prilično često, u
osnovi je to reakcija na stresni događaj i očekivao se potpu-
ni oporavak. U kontaktu sa samom bolesnicom nije se insi-
stiralo na pokušaju govora. Primenjena je tehnika time out u
kojoj se ne fokusira sam problem koji je u tom trenutku
prominentan već se težište intervjua pomera ka uspostavlja-
nju kontakta, sticanju poverenja, davanju informacija i sa-
mim tim smanjuje se značaj onoga što se bolesniku čini da
je najvažnije. Dat je zadatak bolesnici da kod kuće do sle-
deće seanse napiše kako su tegobe počele i kako se oseća.
U II seansi (dva dana nakon prve) donela je kućni za-
datak u kojem opisuje probleme i kraj svoje emotivne veze.
Izdvajamo: „Uvek je on u pravu, sve što on uradi ima op-
ravdanje. Kada nešto treba da bude po mome, on uvek gleda
da nametne svoj stav, nikada nije moglo da bude onako ka-
ko ja kažem ... kada sam ga videla sa mojima osećala sam se
jako loše ... posle kao da je sve bilo u redu samo ne znam
kako sebe da nateram da progovorim. Pokušavala sam da-
nima, ali jednostavno mi reči ne izlaze iz usta tj. ne čuju
se...“ Na osnovu ovih podataka postavljena je hipoteza o uz-
roku tegoba − problem u komunikacijama tj. odbrani svojih
prava − neasertivnost. Afoniju kao najvidniji problem tre-
balo je prvo rešavati iz praktičnih razloga jer je to bio uslov
za dalji rad. Počelo se od podsticanja stvaranja bilo kakvog
zvuka pri disanju na usta. Nakon nekoliko pokušaja svaki
proizvedeni zvuk je gratifikovan (sekundarna pozitivna pot-
krepljenja − socijalne draži, tj. pohvale), te u toku prve se-
anse dolazi do jasnog (mada i dalje tihog) izgovaranja sa-
Број 6
moglasnika, kao i prve reči. Ponovo dato uputstvo da se ra-
de vežbe kod kuće iste kao na seansi.
U III seansi (dva dana nakon druge) bolesnica je došla
na seansu nasmejana, govori normalnim glasom. Ponovno
je analizovana situacija vezana za prestanak govora, poziti-
vno potkrepljivan uspeh i zasluge pripisane samoj bolesnici.
Testirana je asertivnost i dobijen skor 60 što je granična
vrednost. Edukovana je po pitanju asertivnih prava, rađene
su vežbe procene asertivnosti u testnim rečenicama. Boles-
nica je dala podatak da se bivši momak te večeri kada su ra-
skidali napio, stezao je za ruke, čupao za kosu i ošamario
(kazna vezana za ispoljavanje želje za samostalnošću).
U IV seansi (7 dana nakon prethodne, nadalje je odr-
žavana ista učestalost seansi) rađen je asertivni trening, test
rečenice i igranje uloga. Stimulisana je u pravcu asertivnog
treninga i upotrebe asertivnosti u realnim situacijama.
U V seansi bolesnica saopštava da je ispoljila asertiv-
nost nakon ponovnog telefonskog poziva bivšeg momka.
Objasnila mu je da je veza definitivno završena. Nakon pi-
tanja o emocijama dala je odgovor da se oseća slobodno i
zadovoljno. Nastavljeno je sa proširivanjem podataka veza-
nih za ličnu anamnezu.
U VI seansi kaže da se odvažila da priča sa roditeljima
o prekidu veze (roditelji i dalje vršili pritisak na nju, osuđi-
vali je zbog raskida i sl.). Zadovoljna je sobom „...i nisam i
jesam se promenila. U stvari sam ista, samo što sada kažem
i borim se za ono što mislim. Osećam se bolje i sigurnije
zbog toga.“ Oseća ponovno uznemirenje jer je cela porodica
dobila pozitivan odgovor na prijavu za iseljeničku-
izbegličku vizu za Australiju. Posle toga sledila je kognitiv-
na analiza i terapija.
U VII seansi pitanja se odnose na stav prema prome-
nama u životu. Dolazi se do saznanja da je strah vezan za
prvu veliku promenu u životu − izbeglištvo nakon operacije
„Oluja“. Od tada je svaka pomisao na veće promene izazi-
vala strah. „U početku mi je bilo grozno, a posle sam se već
i navikla, iako je ostao strah i stalno prisutno pitanje šta će
biti“. Taj strah je uticao i na odugovlačenje odluke o raski-
du čitavih šest meseci. Kao životna filozofija je prihvaćeno:
„Promene su neizvesne, bolne i unose nemir“.
Diskusija
Kognitivno-bihejvioralna terapija u najvećem broju
slučajeva koristi paket kognitivnih i bihejvioralnih metoda,
ali kojim će se redom i u kom obliku one primenjivati zavisi
od mehanizma nastanka simptoma. Polazi se od pretpostav-
ke da postoje tri vida učenja. Prvo je operantno-
instrumentalno učenje koje funkcioniše u motoričkom sis-
temu. Drugo je klasično uslovljavanje u emocionalno-
vegetativnom sistemu, i kao treće kognitivno učenje (anali-
za, sinteza i sl.) u kognitivnom sistemu. Kod naše bolesnice
je pri razvoju simptoma bilo zastupljeno operantno učenje
gde je kao nagrada za afoniju došlo do primarne (smanjena
anksioznost nakon afonije usled odlaganja dalje rasprave o
raskidu veze) i sekundarne dobiti (okolina je smanjila priti-
Број 6 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД
sak, poklanjali su joj pažnju). Veći rizik za nastanak pore-
mećaja usled učenja po tipu nagrade i kazne su premorbidno
introvertne osobe sa neurotskom strukturom ličnosti. To se
potvrdilo i u slučaju prikazane bolesnice koja je imala visok
skor neuroticizma u EPQ. Za nastanak motoričkih poreme-
ćaja bitni su aktuelni konflikti, konflikt između privlačnog i
neprivlačnog cilja. Naša bolesnica je bila u konfliktu izme-
đu privlačnog cilja − raskida veze u kojoj više nije bilo
emocija i koja ju je opterećivala, i neprivlačnog − neslaga-
nje roditelja sa raskidom kao i upornost ostavljenog momka
koji ne prihvata raskid.
Kao najčešći uzrok histerijske afonije u studiji Bhatia i
Vaida, navodi se stres izazvan svađom sa partnerom odnos-
no supružnikom (11). Analogno načinu nastanka po sistemu
kazne i nagrade, takva će biti i terapija. Pre svega počinje se
kognitivnom intervencijom u vidu objašnjenja prirode bole-
sti, o predviđenom pozitivnom ishodu, ali bez minimizova-
nja značaja simptomatologije. Letonoff i sar. kao terapiju
konverzivnih poremećaja predlažu saopštenje i pojašnjenje
dijagnostičkih rezultata (12). Lečenje određenog patološkog
ponašanja može biti ili kontrolom draži koja izaziva to po-
našanje ili direktno kontrolom samog ponašanja. Terapija se
bazira na sistemu operantnog učenja, tj. pozitivno (dobija-
nje nagrade) i negativno potkrepljenje (izbegavanje kazne).
Koriste se sekundarna pozitivna potkrepljenja (socijalne
draži − pohvala, osmeh i sl.).
LITERATURA
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Sta-
tistic Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington:
American Psychiatric Association; 1994.
2. Kuloglu M, Atmaca M, Tezcan E, Gecici O, Bulut S.
Sociodemographic and clinical characteristics of pa-
tients with conversion disorder in Eastern Turkey. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2003; 38(2): 88−93.
3. Bourgeois JA, Chang CH, Hilty DM, Servis ME. Clini-
cal Manifestations and Management of Conversion
Disorders. Curr Treat Options Neurol 2002; 4(6):
: 487−97.
4. Pintor Perez L, Perez Dominguez G, Torres Mata X,
Araya La Ribera S, Arroyo Serrano S, Bailles Lazard
E, et al. Psychiatric disorders, personality and trau-
matic experiences in conversive non-epileptic seizures
patients. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30(4): 233−9.
5. Moene FC, Landberg EH, Hoogduin KA, Spinhoven P,
Hertzberger LI, Kleyweg RP, et al. Organic syndromes
diagnosed as conversion disorder: identification and
frequency in a study of 85 patients. J Psychosom Res
2000; 49(1): 7−12.
6. Kapfhammer HP, Dobmeier P, Mayer C, Rothen-
hausler HB. Conversion syndromes in neurology. A
psychopathological and psychodynamic differentiation
of conversion disorder, somatization disorder and fac-
Страна 697
U našem slučaju je bila olakšavajuća okolnost što je za
bolesnicu i premorbidno bilo karakteristično ponašanje iz-
begavanja kazne. Nakon rešavanja afonije pristupilo se
asertivnom treningu. Asertivnost je, moglo bi se reći, u sup-
rotnosti sa patrijarhalnim vaspitanjem kojem je bila podvrg-
nuta, stoga je bilo neophodno da ona usvoji nove veštine
asertivnosti. Upravo asertivnost predstavlja uslov za nared-
nu fazu terapije koja je prikazana, a to je kognitivna terapi-
ja. Uobičajeno je da se u prvoj fazi primenjuju tehnike bi-
hejvioralnih intervencija koje najneposrednije dovode do
promene, tj. eliminacije simptoma, a u drugoj fazi se uklju-
čuju kognitivne tehnike koje otvaraju perspektivu za trajnije
promene koje će sprečiti eventualne relapse. Prethodno po-
stojanje konverzivnih ispoljavanja predstavlja faktor rizika
za njihovu ponovnu pojavu i u drugim regijama. Tako npr.
Yokoyama navodi raniju psihogenu afoniju kod bolesnice
sa konverzivnom monoplegijom (13). Kognitivnom terapi-
jom je korigovala automatske misli i disfunkcionalne kog-
nitivne predstave, pa je na kraju došlo do usvajanja nove
„životne filozofije“.
Prikaz ovog slučaja nas dovodi do zaključka da kogni-
tivno-bihejvioralna terapija predstavlja pouzdan i brz psi-
hoterapijski pristup konverzivnim poremećajima. Ističe se
bihejvioralna intervencija kao oružje za brzo eliminisanje
simptoma, a zatim kognitivno restrukturisanje daje dugot-
rajnije efekte i sprečava pojavu recidiva.
titious disorder. Psychother Psychosom Med Psychol
1998; 48(12): 463−74.
7. Suzuki A, Mochizuki H, Kajiyama Y, Kimura M, Furu-
kawa T, Ichikawa G, et al. A case of convergence
spasm in hysteria improved with a brief psychiatric as-
sessment. No To Shinkei 2001; 53(12): 1141−4.
8. Campo JV, Negrini BJ. Case study: negative rein-
forcement and behavioral management of conversion
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;
39(6): 787−90.
9. Giovanoli EJ. ECT in a Patient with Conversion Disor-
der. Convuls Ther 1988; 4(3): 236−42.
10. Razali SM. Conversion disorder: a case report of treat-
ment with the Main Puteri, a Malay shamanastic heal-
ing ceremony. Eur Psychiatry 1999; 14(8): 470−2.
11. Bhatia MS, Vaid L. Hysterical aphonia − an analysis of
25 cases. Indian J Med Sci 2000; 54(8): 335−8.
12. Letonoff EJ, Williams TR, Sidhu KS. Hysterical paraly-
sis: a report of three cases and a review of the litera-
ture. Spine 2002; 27(20): 441−5.
13. Yokoyama K, Okutsu Y, Fujita H. A case of monople-
gia from conversion disorder after spinal anesthesia.
Masui 2002; 51(12): 1363−7.
Rad je primljen 19. VIII 2003. god.
Страна 698 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 6

Abstract

Kuljić B. Vojnosanit Pregl 2004; 61(6): 695−698.

COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY OF CONVERSION APHONIA
Although a common disease, conversion disorder still calls attention in the
clinical practice. A case of conversion disorder, diagnosed as a psychogenic
aphonia that persisted for a week, was reported in this paper. A 21-year-old
woman developed symptoms after breaking off a long-lasting relationship with
her boy-friend. History revealed that she was introvert with high neuroticism
and communication problems. Cognitive-behavioral therapy was used. After
the positive reinforcement in the therapy of her aphonia, assertion training for
the development of communication skills was performed. In the end, cognitive
restructuring was used to prevent relapse in regard to her actual life situation
of being a refugee preparing for immigration to Australia.
Key words: conversion disorder; aphonia; behavior therapy;
cognitive therapy.

Correspondence to: Blagoje Kuljić, Jurija Gagarina 49/8, 11070 Novi Beograd; Tel. +381 11 691 502; E-mail: b.kuljic@net.yu