Istorijske promene u praksi bavljenja mentalnim zdravljem

Nikolas Rouz

Uvod

1.Psihijatrijska praksa prisutna u svim aspektima života modernog čoveka

Kako god da definišemo «komunalnu psihijatriju», jasno je da su u savremenim

društvima prakse koje se bave mentalnim problemima pojedinca široko prisutne u
svakodnevnom životu. Psihijatrija je prisutna u institucijama koje se bave mentalnim zdravljem,
na psihijatrijskim odeljenjima, u specijalnim bolnicama, polu-zatvorenim odeljenjima, dnevnim
bolnicama, domovima zdravlja, na dečjim klinikama, u zatvorima, domovima za nezbrinutu
decu, zaštićenim domovima, drop-in centrima, centrima za mentalno zdravlje u zajednici,
zaštićenom stanovanju, i, naravno, u radu lekara opšte prakse. S ovim oblastima psihijatrije
povezan je i širok spektar stručnjaka koji se bave socijalnim radom i osoblja koje je zaduženo za
pružanje brige, kao i izuzetno veliki broj psihoterapeuta koji se bave savetodavnim radom. Ne
postoji životna faza koja je ovim praktičarima nepoznata: problemi sa plodnošću, trudnoća,
porođaj, post-partalni period, period odojčeta, detinjstvo – u domu kao i u školi, seksualna
normalnost, seksualne perverzije, impotencija i zadovoljstvo, porodični život, brak i razvod,
zaposlenost i nezaposlenost, kriza srednjeg doba i neuspešnost, staro doba, smrtonosne bolesti i
tugovanje.
Na kom god mestu da problemi iskrsavaju 1 – u našim domovima, na ulici, u
fabrikama, školama, bolnicama, vojsci, sudnici ili zatvoru – eksperti sa stručnim znanjem o
prirodi, uzrocima i načinima lečenja mentalnog poremećaja spremni su da pruže dijagnozu i
odmah započnu lečenje.2 Naravno, dodatno je prisutno sve veće prodiranje široko definisane
psihijatrije u popularnu kulturu, jer su psihijatri, mentalne bolnice, mentalno oboleli i
problemi mentalnog zdravlja svakodnevno zastupljeni u političkim i socijalnim raspravama, u

1
Pa dobro.zar i nije bio cilj komunalne psihologije da resava probleme tamo gde i nastaju,u zajednici i sl.
2
Ovo je tradicija jos medicinskog modela na kome se klasicna psihijatrija i ustolicila.U ovaj model utkan je
dijagnosticki model koji pociva na akomuliranom medicinskom znanju-da odredjeni obrasci i simptomi cine
sindrom.Sindromi su povezani sa odredjeni disfunkcijama za koje se veruje da su u osnovi distresa.Ideja je,da je
svaka dijagnoza deo znanja o sindromu i da nosi informacije o uzrocima i toku ishoda bolesti i odgovarajucem
tretmanu.
novinama, u televizijskim dokumentarnim emisijama, u ekspozeima, u televizijskim emisijama i
u igranim serijama. Započelo se s raširenom upotrebom jezika koji nam je pružio nove termine
na osnovu kojih možemo da govorimo i razmišljamo o našim problemima – stres, trauma,
depresija, neuroza, kompulzija, fobija. I zbog toga smo došli do novih načina za objašnjavanje,
osuđivanje i opravdavanje lične tuge, razlikovanje normalnog od nenormalnog, utvrđivanje šta je
bolest, kada treba tražiti pomoć i od koga. Zato se, bez preterivanja može reći da živimo u
”psihijatrizovanom društvu”.

”Psihijatrija u zajednici”, dakle, predstavlja jednu od dimenzija

”psihijatrizovanog društva” koje se uobličilo tokom dvadesetog veka. Mada su prisutne
mnogobrojne razlike između istorijskih puteva različitih nacija, objašnjenja i pristupi u lečenju
poprimili su iznenađujuće sličan oblik u celom Zapadnom svetu. U ovom poglavlju, gde ću se
fokusirati na Veliku Britaniju, želim da ukažem na neke od ključnih momenata u okviru ove
istorije (osim kad je naglašeno, tekst govori o događajima u Engleskoji i Velsu).

Oblast psihijatrije

Prve decenije dvadesetog veka shvataju se kao period tokom koga je

'organicizam' u psihijatriji bio na svom vrhuncu, kada je vladao terapijski pesimizam, i kada je
psihijatrija, uključujući i lekare i pacijente, bila zarobljena u zatvorenim insititucijama koje su
predstavljale nasleđe prethodnih sto godina pokreta azila, pri čemu su azili postali velika
skladišta za držanje onih čiji um nije bio zdrav. Kada je izbio Prvi svetski rat, u mentalnim
bolnicama i drugim institucijama u Engleskoj i Velsu bilo je blizu 140.000 pacijenata, a u
prosečnim okružnim azilima bilo je preko hiljadu pacijenata. U naredne četiri decenije broj se
povećao, a vrhunac je dosegao 1954. kada je broj hispitalizovanih premašio 150.000 (Jones,
1972, Appendix 1). U okviru tradicionalne psihopatologije mentalni poremećaj je uglavnom
posmatran kao veza između nasleđenih struktura i njihove izloženosti stresu. Nasleđeni
nervni sistem je možda nedovoljno snabdeven nervnim ćelijama, vlaknima koja služe za
povezivanje ili je na neki drugi način organski oštećen. Stres može da ošteti nervni sistem po
začeću, tokom in utero perioda. Mozak može biti povređen ili oštećen toksinima kao što je
alkohol, zbog nedostatka hranljivih materija ili zbog neadekvatnog snabdevanja krvlju. Na
nervni sistem dodatno deluje indirektni stres koji se dodaje na navedene efekte direktnog stresa.
Anksioznost, neadekvatno ili preterano teško školovanje, zabrinutost zbog posla ili novcu,

2
neumerenost ili preterana seksualna aktivnost, čak i religiozni fanatizam, mogu štetno da deluju
na nervni sistem (Rosen, 1959; Rose, 1985, str. 177-79).
I pored svega toga, organicističko stanovište je i dalje dozvoljavalo psihijatriji da
igra ulogu van azila. Epilepsija, alkoholizam, mentalna zaostalost, manija, melanholija i druge
lične i socijalne bolesti, posmatrane su kao pokazatelji nasleđene neuropatske konstitucije
koja može da vodi do antisocijalnog ili nemoralnog ponašanja. U slučaju osoba s
predispozicijom nepoželjno ponašanje te vrste može dovesti do provociranja otvorene patologije,
pa može biti kritikovano i na medicinskim i na moralnim osnovama. Od suštinskog značaja je
bila pažljiva briga o odojčadi. U slučajevima dece iz porodica u kojima postoji patologija, to bi
ojačalo konstituciju i dovelo do izgradnje navika koje rizik da se ona pojavi i kod njih svode na
najmanju meru. Ove mere su bile od ključne važnosti i u ostalim porodicama, jer ni najjača
konstitucija ne znači imunitet. Nesmotreno odgajanje osoba s dosta oštećenom konstitucijom
moglo je dovesti do prepravljivanja nacije neuropatama i opadanja nacionalne efikasnosti i
kvaliteta rase. Zato je došlo do uključivanje bitnih osoba iz oblasti mentalnog zdravstva u
eugeničke kampanje, gde su oni obavljali mentalnu inspekciju, sterilizaciju ili trajnu segregaciju
mentalno defektnih i drugih pripadnika grupa koje su socijalno problematične (Rose, 1985).

Šira socijalno-politička uloga psihijatrije je bila u velikoj meri reaktivna i

defanzivna: minimizovanje i kontrola pretnje koju je predstavljalo ludilo. Međutim, u periodu
posle Prvog svetskog rata, veliki broj psihijatara je razvio pozitivnije strategije. One su se
uobličile na argumentima novog shvatanja javnog zdravlja, za koje se tvrdilo da je
primenljivo na širok spektar problema u populaciji, kao i na posledice tih problema (Armstrong,
1983). U ovakvoj preventivnoj medicini politička dobrobit zemlje je shvaćena kao da zavisi od
fizičkog zdravlja svake osobe, a istovremeno se smatralo da pojedinci kroz svoje ponašanje
igraju aktivnu ulogu u širenju lošeg zdravlja.(a drzava se kao i uvek zainteresuje za nesto,kada je
vitalno ugrozena). Zbog toga je promena takvog ponašanja mogla da bude smatrana za aktivno
promovisanje socijalne dobrobiti. Zarad istraživanja navika građana, da bi oni bili edukovani i
ohrabreni da žele da žive na zdrav način, organizovana je složena mašinerija u okviru koje su bili
medicinska inspekcija, obrazovanje o kućnoj higijeni, registrovanje novorođenih, klinike za
brigu o novorođenčadi, posete zdravstvenih radnika, obroci u školi, zdravstvene klinike i mnoge
druge institucije. U okviru nove socijalne psihijatrije (intelektualna klima 50-ih pogodovala je
pojavi soc.psihijatrije- ona je nastojala da ispituje pojedince i ili grupu u socijalnom okruženju
,kako bi otkrila one faktore u porodici i društvu u celini koji doprinose uspešnoj adaptaciji

3
pojedinaca), usvojeni su mnogi od ovih principa i aktivno se radilo na promovisanju mentalnog
zdravlja i mentalne higijene.
Ova strategija se prvo fokusirala na ‘neuroze’. Pojam se upotrebljavao za označavanje
stanje za koja se smatralo da spada među blage mentalne poremećaje, ne onesposobljava osobu u
potpunosti, ali je dovoljno da dovede do socijalne neefikasnosti i ličnog nezadovoljstva. Ako se
osoba ne bi lečila, ove blage smetnje mogu da se razviju u ozbiljnije mentalne probleme. Isticano
je da veliki broj osoba koje su u popravnim domovima i zatvorima – lutalice, kriminalci,
delinkventi, kao i druge socijalno ili radno neefikasne osobe – pate od mentalnog poremećaja
koji je počeo kao mala i lako izlečiva neuroza. Upravo zato je neuroza u detinjstvu i bila predmet
posebnog interesovanja. Predstavljala je pravovremeno upozorenje o problemima koji će nastati,
a zbog fleksibilnosti dece, smatralo se da će lečenje u većini slučajeva biti uspešno.
Neuroza je stupila na scenu kao objašnjenje u svim oblastima gde osobe nisu
bile u skladu sa institucionalnim normama i očekivanjima – u rutinskom proizvodnom
procesu u fabrikama, u očekivanju jedinstvenog školstva, u novoosnovanim maloletničkim
sudovima, a naročito u zahtevima postavljanim pred vojsku u Prvom Svetskom ratu kakvi nikada
ranije nisu postojali. Između 1914. i 1918, shell shock je objašnjavao deset procenata povreda
kod oficira i četiri procenta povreda kod vojnika drugih činova. Procenjeno je da se više od 80
hiljada slučajeva pojavilo tokom rata, a da je 1921. oko 65 hiljada bivših vojnika i dalje dobijalo
invalidske penzije zbog shell shock-a. Dok su stariji oficiri često smatrali da je shell shock samo
izgovor za kukavičluk, organicistički orijentisani lekari su smatrali da je to stanje autentično i da
nastaje kao posledica trenutnih malih moždanih udara do kojih dolazi usled eksplozije
(Hearnshaw, 1964, str. 245-46; Rose, 1985, str. 182-83). Međutim, lekari koji su radili u
specijalizovanim bolnicama osnovanim da bi se radilo sa ovim slučajevima, nisu bili uvereni u
organicistička objašnjenja, naročito kada se uzme u obzir nedostatak nezavisnih dokaza o
postojanju pretpostavljenih lezija. Terapijske metode koje su oblikovali Žane (Janet) u Parizu i
Frojd (Freud) u Beču, isprobane su na žrtvama shell shock-a sa određenim uspehom. Činilo se da
žrtve shell shock-a reaguju na širok raspon metoda počevši od okupacione terapije, preko
ubeđivanja i oblika racionalne reedukacije, upotrebe sugestije, do psihoterapija u kojima se
primenjuje hipnoza ili slobodno asociranje. Iskustvo u radu sa ovom vrstom tretmana mnoge je
preobratilo u pravcu nekih oblika dinamičkih teorija volje, upotrebu koncepata kao što su nagon i
potiskivanje, i učinila da obraćaju pažnju na mešanje somatskih i mentalnih simptoma. Ova
verovanja odigrala su ključnu ulogu u pokretu mentalne higijene; po prvi put, psihijatri će

4
sarađivati sa stručnjacima iz drugih oblasti u razvijanju programa prevencije, ranog uočavanja i
dobrovoljnog tretmana lošeg mentalnog zdravlja.
Objašnjenja u mentalnoj higijeni, gde se veruje u kontunuitet između malog i
velikog mentalnog poremećaja i u značaj rane intervencije za adaptaciju osobe i njenu
socijalnu efikasnost, podržavala su argumente iznete u nizu zvaničnih izveštaja iz perioda od
1920. godine do izbijanja Drugog svetskog rata (za detaljnije razmatranje videti Rose, 1985, str.
197-209). Smatralo se da je slaba mentalna higijena uzrok različitih socijalnih oboljenja, te
da njih mogu da spreče obrazovanje o pravilnim metodama koje vode do mentalne dobrobiti i
mentalnog zdravlja, kao i rano uočavanje znakova problema, koje bi trebalo da prati brz i
efikasan tretman. Verovalo se da je smetnja tome bila stigma koja je okruživala ludilo, izolacija
azila od drugih medicinskih ustanova i zakonske procedure iz 1890. godine po kojima su u azile
mogli da budu smešteni samo pacijenti koji su dobili uput na osnovu komplikovanog zakonskog
procesa. Sve ovo je obeshrabrivalo osobe sa blagim problemima da traže pomoć, a doktore da
pokušaju da azile učine korisnim, zbog čega su institucije pretvorene u zatvore za one kojima
više nema nade. Ne samo da je ovo kontraproduktivna metoda organizacije servisa, već je takođe
i konceptualno neopravdana. Kako je to 1926. godine formulisala «Kraljevska komisija za ludilo
i mentalni poremećaj» (Royal Commission on Lunacy and Mental Disorder): “Na kraju krajeva,
nenormalnost je oboljenje kao i sva druga oboljenja … poremećeni um može biti tretiran ništa
manje efikasno od tela koje nije zdravo … Problem nenormalnosti je u suštini problem
javnog zdravlja s kojim treba izaći na kraj na osnovu modernog shvatanja javnog
zdravlja” (str. 16-22).
Lečenje ne bi trebalo da podrazumeva,zahteva uput, prisiljavanje ili zatvaranje. U
okviru bolnica bi trebalo da postoje službe za nehospitalizovane pacijente i one koji se
dobrovoljno leče, da bi bilo ohrabreno brzo dolaženje do pomoći u ranim fazama bolesti
(Rees, 1945, str. 29). Ovo objašnjenje je dovelo do osnovanja bolnice Modsli (Maudsley
Hospital), koja je završena 1915. godine, i Kasel bolnice (Cassel Hospital), koja je otvorena
1919. godine (Barnes, 1968, str. 10-15; Jones, 1972, str 235-236). Iz sličnog razloga su na
osnovu «Zakona o mentalnom zdravlju» (Mental Treatment Act) iz 1930. godine, azili
preimenovani u ‘mentalne bolnice’ i istaknuto je da bi u većini situacija ludake trebalo nazivati
‘osobama nezdravog uma’. Pacijenti su sada mogli da budu hospitalizovani na dobrovoljnoj
bazi, a lokalne vlasiti su bile dužne da obezbede osnivanje psihijatrijskih dnevnih bolnica u
opštim i mentalnim bolnicama. (Odgovornost lokalnih vlasti za ludilo i servise za mentalno
manjkave i briga u periodu posle hospitalizacije (aftercare) već su proširene usvajanjem «Zakona

5
o lokalnoj samoupravi» (Local Government Act) iz 1929. godine, koji je nastao na osnovu
preporuka «Kraljevske komisija za ludilo i mentalna oboljenja»).
Poremećene osobe su mogle samostalno da dođu na kliniku, pošto su sada one ili
neko drugi obučeni da prepoznaju znakove mentalnog poremećaja, ali sada bez straha od stigme
ili neizlečivosti. Druge bi bile upućene iz škola, sudova ili nekih drugih insitiucija, bilo
formalnih ili neformalnih. Na klinikama bi se vršilo procenjivanje i lečenje, izveštaji o tome bi
bili prosleđivani sudovima, školama, pacijenti bi bile dalje upućeni na druge insitiucije.
Međutim, na klinikama bi se stvarala i široka baza za sistem mentalne higijene koji može
znatno više da utiče na život pacijenata, bivših pacijenata, ili potencijalnih pacijenata.
Socijalni radnici, psihijatrijski socijalni radnici, nadzornici tokom perioda uslovne kazne i
službenici koji nadgledaju učenike u školama posredovali bi između klinike i kuće, škole ili
sudnice, prikupljali informacije, davali savete i obrazovali. Novo shvatanje mentalnog zdravlja
imalo je za cilj da obezbedi osnovu za projekat u opštem javnom obrazovanju o navikama
koje vode mentalnoj dobrobiti. Mentalno zdravlje je trebalo da bude lična odgovornost i
nacionalni cilj.

Zajednica kao terapija

Uprkos ovakvom razvoju, psihijatrijska populacija je u praksi pre Drugog

Svetskog rata bila podeljena na ‘neurotične’ – tj. neprilagođenu i delikvenciji sklonu decu,
neefikasne radnike, vojnike koji su pretrpeli shell-shock, i njima slične – i ‘psihotične’. Oni koji
su se nalazili u drugoj grupi potpadali su pod «Zakon o mentalnom zdravlju», bivali izdvojeni od
osoba koje su patile od somatskih oboljenja i smeštani u velike, izolovane i zatvorene mentalne
bolnice. Veliki deo klinika za nehospitalizovane pacijente bile su smeštene u jasno izdvojene
oblasti; samo mali broj novijih azila imao je odvojena odeljenja za nove akutne pacijente; samo
nekoliko kreveta za hospitalizovane pacijente bilo je obezbeđeno na odeljenjima opštih bolnica;
u nekim, ali ne i svim, opštim bolnicama napravljena su ‘odeljenja za posmatranje’ gde su
pacijenti s mentalnim problemima mogli biti smešteni tokom ograničenog perioda za
procenjivanje i postavljanje dijagnoze, pre nego što bi bili otpušteni ili primljeni u mentalnu
bolnicu.
U mentalnim bolnicama u Engleskoj i Velsu je 1930. godine u proseku bilo
smešteno po oko 1200 pacijenata, ali se u nekim nalazilo i po 3000 pacijenata. Većina njih se tu

6
nalazila veoma dugo, ako ne i trajno, a aktivne terapijske intervencije bile su sporadične. Mislilo
se da većina pacijenta pati od psihoza koje su često nasledne i većim delom neizlečive. Stari
ideali o moralnom tretmanu u velikoj meri su bili odbačni; ipak, za većinu pacijenata koji su bili
bolje sreće, azili nisu funkcionisali kao zajednice gde su “živeli zadovoljno potčinjeni, radeći kao
redari, prodavci ili lične sluge u svetu koji je bio udobniji od sveta izvan bolnice” (Clark, 1964).
Kada se radilo o melanholičnim, parafreničnim ili sumanutim pacijenatima, određene, između
osoblja i pacijenata stvarale su se nekakve veze; za druge, režim je varirao od zanimarivanja,
preko nadgledanja i zatvaranja, do degradacije i brutalnosti.
Koliko god da su bili diskutabilni zahtevi za efikasnošću novih somatskih
tretmana razvijenih tokom tridesetih godina prošlog veka, ti tretmani jesu poremetili ovu
ravnotežu. Oni su lekarima zaposlenim u azilima ponudili mogućnost da sebe vide kao
iscelitelje, a ne kao upravnike institucija. Talasi entuzijazma vezani za ove tretmane prostrujali
su kroz bolnice. Somatski tretmani – od uklanjanja krajnika do velikog broja različitih
konvulzivnih terapija – odabirani su na osnovu najsvežijih izveštaja u medicinskoj literaturi ili u
skladu sa preferencijama lekara. Što se tiče zahteva za puštanjem krvi i pročišćenjem koji su bili
karakteristični za osamnaesti vek, i za upotrebu sedativa kao što su hloralhidrat i bromidi, takve
nade su obično bile kratkog veka. Međutim, i pored ograničenog broja eksperimenata u azilima,
osnovni zadatak lekara u azilima ostao je zatvaranje hroničnih pacijenata; to je često zahtevalo
upotrebu sile i malo mogućnosti za inovaciju, izuzev efikasnije administracije.
U okviru oblasti medicine koja se bavila mentalnim zdravljem, rasla je napetost
između dugo uspostavljanog sloja upravnika koji su činili većinu «Upravnih odbora», onih koji
su se borili za ideju o nužnosti postojanja odvojenih i posebnih institucija za lečenje mentalno
obolelih, s jedne strane, i praktičara koji su želeli integraciju prakse, obuke i psihijatrijskih
ustanova s opštom bolnicama, s druge strane. Budućnost psihijatrije bila je oblikovana van
klasičnih azila, na specijalnim odeljenjima u opštim bolnicama, u dnevnim bolnicama, u
privatnoj praksi, na psihoterapiji i psihoanalizi. Drugi svetski rat će doneti promenu u
ravnoteži između ova dva krila psihijatrije (up. Baruch & Treacher, 1978.)
Džon Rolings Ris (Rees), direktor Tavistok klinike, postavljen je za psihijatra
vojnog konsultanta, verovatno zato što je glavni problem u toku rata upravo bio funkcionalni
nervni poremećaj, za koji je Tavistok bio specijalizovan. U svakom slučaju, posledica toga bila
je da su novi ciljevi psihijatrije usvojeni na osnovu objašnjenja mentalne higijene. Psihijatri
su pokušali da razviju metode za selekciju, kako za isključivanje onih koji su potencijalno
problematični slučajevi, tako i za one koji su podobni za unapređenje. Pokušali su da prilagode

7
tehnike obučavanja u vojsci da bi povećali sklad mentalnog i organizacionog, a težili su i tome
da uvećaju moral do najveće mere metodama upravljanja ljudima kojima bi se promovisala
solidarnost, delovanjem na psihijatrijski bitne aspekte grupnog života. Iako će svaka od ovih
oblasti razvoja biti značajna za proširenu ulogu «psi» profesija u periodu posle rata,
najznačajnije za samu psihijatriju je bilo pitanje tretmana. [O konceptima psi – profesija
(psihijatri, psiholozi, psihijatriski socijalni radnici i mnogi drugi) videti u Rose (1996).].
Psihijatri su bili uključeni u lečenje ranjenika; tokom Drugog svetskog rata, oni su videli, samo u
vojsci, gotovo četvrtinu miliona slučajeva, čak i kada se isključe slučajevi koje je vojska primila,
oni sa testova selekcije i oni koje su viđali u psihijatrijskim ustanovama (Rees, 1945, str. 46).
Dok je od ovog broja samo oko 8000 dobilo dijagnozu psihoze, za otprilike 130000 se smatralo
da su neurotični. Stopa invaliditeta za psihijatrijski onesposobljene osobe je iznosila više od 30%
od svih otpuštenih bolesnika zbog medicinskih razloga. Dok je 80% slučajeva iz vojnih centara
gde se radilo sa neurotičnima vraćano na dužnost, rezultati tretmana posmatrano u celini bili su
loši. Ovim je istaknuta potreba za novim terapijskim tehnikama. I što je još bitnije,
potvrdilo se da psihijatrija ne treba da se fokusira na zbrinjavanje malog broja osoba sa
psihotičnim poremećajima. Da bi psihijatrija ispunila zadatak koji je društvo nametalo,
bilo je neophodno da usmeri pažnju na prepoznavanje i tretman velikog dela populacije za
koji se sada znalo da je podložan neurotičnom slomu, lošem prilagođavanju, neefikasnosti i
nezaposlenosti zbog lošeg mentalnog zdravlja (up. Jones, 1972, str. 262-282).
Možda se najznačajniji izum u tretmanu ticao samih institucija. Mada je na
početku Drugog svetskog rata zatvaranje posmatrano kao mogući preduslov za određene vrste
tretmana, ono samo nije uzimano kao lekovito. Međutim, tokom rata su, po prvi put od slavnih
dana moralnog lečenja, neki autori tvrdili da sama institucija može biti terapijska
tehnologija. Maksvel Džons (Jones) odaje priznanje Vilfredu Bionu što je prvi prepoznao
princip koji leži u osnovi socijalne terapije: «uticaji socijalnog okruženja sami po sebi su u
stanju da efektivno utiču na promenu individualnih i grupnih obrazaca ponašanja» (Jones,
1952, str. 519; up. Krupl Taylor, 1958; Manning, 1976). Bion je tokom 1943. godine pokušao da
izvede eksperiment u kome je lečio neposlušne članove «Odeljenja za trening vojne bolnice
Nortfild», kroz mainpulaciju odnosa sa autoritetima, verujući da će oni, ako sami preuzmu
odgovornost za organizovanje zadataka, kao i za određivanje i kažnjavanje onih koji se nisu
pridržavali određenog, naučiti da osnovna smetnja nije autoritet, već njihov psihološki odnos sa
autoritetom.

8
 Mada su vlasti prekinule eksperiment posle šest nedelja, za njim je usledio drugi
«Nortfild eksperiment» tokom kog je Tomas Mejn (Main) pokušao da napravi, po sopstvenom
nazivu, «terapijsku zajednicu» u kojoj bi bolnica trebalo da bude upotrebljena «ne kao
organizacija koju vode lekari čiji je interes da ostvare veću tehničku efikasnost, već kao
zajednica čiji je prvenstveni cilj puna participacija svih članova u svakodnevnom životu, a
potencijalni cilj resocijalizacija neurotičnih pojedinaca u život običnog društva ... spontana
i emocionalno struktuirana (pre nego medicinski određena) organizacija u kojoj se
angažuju i pacijenti i celokupno osoblje» (Main, 1946, str. 67). U isto vreme, Maksvel Džons
je postao direktor «Mil Hil odleljenja za neuroze» koje je osnovalo Ministarstvo zdravlja za
lečenje sindroma hronične iscrpljenosti i zaključio da reakcije pacijenata na bolničku zajednicu
odražavaju njihovo reagovanje na zajednicu uopšte, te da se na osnovu toga sama bolnica može
upotrebiti kao instrument za istraživanje i unapređenje pacijentovog stanja.
Po završetku rata, Džons je postavljen na čelo jednog od odseka za radno
osposobljavanje koje je osnovalo Ministarstvo rada s ciljem rehabilitacije bivših zatvorenika za
život u zajednici. Tehnike koje su uspostavljene u «prelaznim zajednicama» za «socijalno
povezivanje» razvijene su u terapijskim zajednicama za neurotične vojnike, uz dodatne pokušaje
da se «prelazne zajednice» povežu s lokalnom zajednicom koja ih okružuje (Curle, 1947; Wilson
et al., 1947; up. Kraupl Taylor, 1958). Dok je rehabilitiacija ranije viđena samo kao dodatak
terapiji koja je sprovođena drugim sredstvima – to jest kao medijacija između života pod
dominacijom medicine i života koji je privatna stvar – sada je postala srž terapijskog procesa.
Pacijent je osoba koja je izgubila kapacitet da funkcioniše kao prilagođena socijalna
individua; tretman bi trebalo ponovo da uspostavi prava, privilegije, kapacitete, moral i
odgovornost ličnosti. Ovaj način razmišljanja, po kome je mentalna bolest određena kao
nemogućnost prevladavanja, a lečenje se vidi kao ponovno uspostavljanje kapaciteta za
prevladavanje, postaće veoma raširen u psihijatrijskoj praksi u periodu posle rata i postaće
praktično objašnjenje prisutno u velikom delu komunalne psihijatrije tokom sedamdesetih godina
prošlog veka i kasnije.
Tokom perioda neposredno posle rata, Džons je tvrdio da se tehnike koje je razvio
mogu primeniti na bilo koju socijalno neprilagođenu osobu – naročito na 'psihopate' (Jones,
1952). On je 1947. godine prešao na Odeljenje za industrijske neuroze u bolnici Belmont i
primenio je ove metode na «hronično nezaposlene neurotičare» koji su ovde dolazili iz cele
Engleske, uključujući i neadekvatne i agresivne psihopate, shizoidne ličnosti, rane shizofrenije,
najrazličitije vrste zavisnika od droge, seksualno pervrezne osobe i hronične psihoneurotičare.

9
Kroz rad u različitim diskusionim grupama, intenzivnim malim grupama i psihodramu,
seksualno, kriminalno, industrijski ili socijalno devijantne osobe, čije je ponašanje sada
objašnjeno kao manifestacija bazičnog poremećaja ličnosti, trebalo je da budu vraćene u stanje
prilagođenosti, gde bi u okviru institucionalnih pravila koje su ranije ometale mogle da
funkcionišu glatko.
Jednostavna promena perspektive bila je dovoljna da se uvidi da tradicionalne
mentalne insitiucije narušavaju sve ove terapijske maksime. I zato je 1950. godine na ovu vrstu
institucija s dve strane pokrenut napad, vođen pod sloganom «terapijska zajednica». S jedne
strane, serija istraživačkih studija psihijatrijskih institucija potvrdila je patogene karakteristike
njihove organizacije načina upravljanja (npr. Stanton and Schwartz, 1954; Caudill, 1958). S
druge strane, preduzeta je serija «avantura u psihijatriji», od kojih su najbitnije izvedene u
Kaselu, Klejboriju i Fulbornu, gde je pokušana reorganizacija mentalnih bolnica manje ili više u
skladu s novim objašnjenjima i inkorporacija nekih ili svih novih tehnika administrativne
terapije, nekada u kombinaciji s farmakoterapijom i psihoanalitički inspirisanom individualnom
terapijom (Clark, 1960; Martin, 1962; Barnes, 1968, str. 4-15). Ovi pomaci su bili usamljeni i
kratkog daha. Mnogi psihijatri su bili skandalizovani izveštajima o «događajima» u takvim
bolnicama. Kritikovali su terapijsku efikasnost ovih pokušaja da se institucija upotrebi kao
pozitivni element u lečenju i podržavali svoje tvrdnje argumentima o negativnom efektu života u
mentalnoj instituciji. Međutim, novo «sociološko» viđenje psihijatrijske institucije odjeknulo je
kroz sistem i dovelo do raširenog otključavanja odeljenja tokom pedesetih godina prošlog veka
zajedno sa ublažavanjem strogog režima pod kojim su živeli zatvoreni pacijenti i politikom
ubrzanog otpuštanja. T. P. Ris (Rees) otvorio je ranih pedesetih u Varlingam Park bolnici vrata
na dvadesetjednom od 23 odeljenja; do 1956. godine, otvorena su 22 od 37 odeljenja u Netern
bolnici i 60% pacijenata je pušteno na uslovnu slobodu u okviru granica ustanove; MekMilan
(MacMillan) otvorio je vrata Maperli bolnice u Notingamu 1954, Stern je uradio isto u
Centralnoj bolnici u Varviku 1957, a Mandelbrot (Mandelbrote) na Koni Hilu u Gločesteru (za
detalje pogledati Kraupl Taylor, 1958, str. 155-156).
Usmeravanje pažnje na interpersonalne i organizacione aspekte
psihijatrijskog setinga pružilo je nove mogućnosti sestrama na psihijatriji. Nova terapijska
vizija interpersonalnih odnosa u bolnici omogućila im je da polažu pravo na autonomniji tip
stručnosti. Lekari nisu mogli da polažu pravo na posebne veštine u manipulaciji dinamičkim
odnosima članova institucionalne zajednice; a ipak njih je sada bilo potrebno sistematski koristiti
da bi bio konstruisan normalni identitet pacijenta. Na vrhuncu, koji je verovatno bio

10
sedamdesetih godina prošlog veka, ovo je bila podloga nove «psihoterapijske» vizije posla
psihijatrijskih sestara, kao aktivnosti koja može biti lekovita sama po sebi, kroz rad na
pacijentovom odnosu prema situacijama u svakodnevnom životu.
Na psihijatrijskim odeljenjima starih mentalnih bolnica i na novim psihijatrijskim
odeljenjima, u dnevnim bolnicama i «kućama na pola puta» koje su počele ubrzano da se
pojavljuju, razvijane su i primenjivane nove tehnike zbrinjavanja. Sestre na psihijatrijskim, ali i
na opštim odeljenjima postepeno su menjale način na koji su posmatrale pacijente: oni više nisu
bili viđeni samo kao niz zadataka, već kao bolesne osobe koja moraju biti aktivno uključene u
proces oporavka. Ovaj razvoj bolničke službe propraćen je rastom broja drugih oblika
insitucionalne terapije povezanih s idejom terapijske zajednice. Okupaciona i industrijska
terapija nisu težile samo povećanju muskularne koordinacije, a samim tim i samopouzdanja, već
i razvijanju navike da se radi. Kako je mentalni poremećaj viđen kao, makar jednim delom,
nemogućnost da se izađe na kraj sa zahtevima radnog mesta, rad je sam po sebi viđen kao
krucijalni element lečenja mentalnog poremećaja (Miller, 1986). Program zatvaranja bolnica
dozvoljavao je da se ove prakse razvijaju u novim psihijatrijskim prostorima: dnevnim
bolnicama koje vode bolničke službe, dnevnim centrima koje vodi lokalna zajednica, «kućama
na pola puta», hostelima, grupnim domovima. Tokom sedamdesetih i osamdesetih godina
prošlog veka, ovi profesionalci i njihove tehnike naći će svoje mesto u novim institucijama
psihijatrijske zajednice.
I za autentične terapijske zajednice takođe će se naći mesto. Nije se radilo samo o
«Belmontu», koji se danas zove «Bolnica Henderson», ili o «Kaselu», već i o ‘mini’-terapijskim
zajednicama (Clark, 1970; Manning & Hinshelwood, 1979). Za njih su bile karakteristične
tehnike kao što su veliki i mali grupni sastanci, projektivne i ekspresivne tehnike koje
uključuju umetnost i dramu, okupacione i individualne terapije – razvijene na
psihijatrijskim odeljenjima u opštim bolnicama, u institucijama za rehabilitaciju u okviru
zatvorskog sistema, u institucijama za loše prilagođene osobe, delinkvente i mlade kriminalce, u
domovima za zavisnike od droge i alkohola, koje su često vodili bivši pacijenti, u radu
«Ričmond udruženja» i u mnogim drugim zvaničnim institucijama iz javnog sektora, onih koje
funkcionišu pod pokroviteljstvom, dobrotvornih ustanova i privatnog sektora. Ove institucije
pružile su terapijsko objašnjenje za zatvaranje mladih neurotičara i osoba sa poremećajima
ličnosti, samopovređujućim ponašanjem, u slučajevima ponovljenih pokušaja suicida,
pretenciozno antisocijalnih, onih sklonih stalnom odigravanju i podložnih manipulaciji: onih čija

11
se bolest naizgled sastoji samo od ometajuće nesposobnosti da se prilagode društvu i za čiji
se tretman može reći da se preklapa sa sistematskim programom resocijalizacije.

Objašnjenje svrhe komunalne psihijatrije

Konvencionalna objašnjenja za pomeranje psihijatrije «u zajednicu» u drugoj

polovini dvadesetog veka u Velikoj Britaniji, Sjedinjenim Američkim Državama i većem delu
Evrope ističu dva faktora: otkriće dokazano 1. efikasnih psihofarmaka i 2.prepoznavanje da
zatvaranje može biti štetno. S jedne strane, uz upotrebu lekova moguće je poboljšanje simptoma,
ako ne izlečenje, a na taj način je nužnost dugotrajnog zatvaranja u institucije uklonjena, ali
istovremeno je i potvrđena potreba medicinskog pokroviteljstva nad problemima mentalnog
zdravlja. S druge strane, otkrivanje loših uslova u mentalnim institucijama i patogenih efekata
samog zatvaranja dovelo je do shvatanja da je dugotrajno zatvaranje štetno i ima
antiterapijski efekat. U SAD, Albert Dojč (Deutsch) zabeležio je da su uslovi u azilima nalik
uslovima u koncentracionim logorima, a Irving Gofman (Goffman) objavio sociološku priču o
efektima «totalne institucije» u oduzimanju ličnosti i identiteta pacijenata (Deutsch, 1948;
Goffman, 1962). U Britaniji, Rasel Barton (Barton) postavio je dijagnozu stanja koje je nazvao
«institucionalna neuroza», odnosno oblik bolesti koji izaziva sama institucija, a Džon Ving
(Wing) pokazao je da je institucionalizam – apatija, rezignacija, zavisnost, depersonalizacija i
oslanjanje na fantaziju – uobičajeno kod osoba koje su se dugo nalazile čak i u instituciji koja je
dobro vođena, te da su reforme koje su usmerene na bogaćenje institucionalnog okruženja teško
održive kada se uzmu u obzir ograničenja institucije (Barton, 1959; Wing, 1962; videti Lomax,
1921). Delovalo je kao da je patogene efekte mentalne bolnice teško promeniti; rešenje nije bilo
reformisanje institucija, već njihovo zatvaranje. Takve tvrdnje ukazuju na to da su ovi pravci
razvoja doveli do promene prakse upravljanja, koje su zasnovane na shvatanju da mentalne
institucije čine malo dobra a mnogo štete, te da zahtevaju sredstva do kojih je teško doći a koja je
bolje usmeriti ka efikasnijim oblicima zbrinjavanja. Kad god je to moguće, hospitalizaciju
treba izbeći; kad je neophodna, trebalo bi da bude u okviru običnog medicinskog sistema;
vreme hospitalizacije treba svesti na najmanju meru; pacijente treba zadržati «u njihovoj
zajednici», gde će, umesto patogenih posledica institucionalizacije, biti pod benignim
uticajem normalnosti.

12
 Kritičari ovog oblika razvoja psihijatrije ističu da kritike «muzeja ludila» ne
donose ništa novo i da se zato drugi faktori moraju uzeti u obzir da bi bili objašnjeni ti efekti u
ovom specifičnom trenutku istorije psihijatrije (na primer Baruch & Treacher, 1978; Treacher &
Brauch, 1981; Scull, 1985). Takođe, oni dovode u pitanje značaj koji se pridaje novim otkrićima
u psihofarmakologiji, ukazujući na to da se u istoriji dešavalo da se pojavljuju entuzijastičke
tvrdnje o efikasnosti somatskih tretmana mentalnih poremećaja, ali da je pratilo razbijanje iluzije
izazvano recidivima, neželjenim efektima ili drugim razočaranjima. Dalje, pronađena je slaba
korelacija između tipa upotrebe kreveta u bolnici i stope otpuštanja, s jedne strane, i upotrebe tog
tipa lekova u različitim oblastima i zemljama, s druge; na primer, fenotiazin je u početku
podjednako upotrebljavan za kontrolisanje pacijenata u bolnici i da bi olakšao otpuštanje. Zato su
sociolozi i istoričari sugerisali da determinante udaljavanja od reagovanja na mentalni
poremećaj zatvaranjem moramo da potražimo na drugom mestu. Oni su ukazali na to da se
nije radilo o desegregaciji mentalno obolelih, već o desegregaciji psihijatrije – želji psihijatara
da okončaju izolaciju i da dođu do moći, karijera i statusa prisutnih u drugim granama medicine.
Iz ove perspektive, «revolucija lekova» se posmatra ne kao koren udaljavanja od
mentalnih institucija, već kao pseudonaučno opravdanje za to (Treacher & Baruch, 1981).
Kritičari takođe ukazuju na to da je političko objašnjenje za udaljavanje od institucija za
zatvaranje leži u «fiskalnoj krizi zemlje»: postalo je sve teže opravdati troškove zatvaranja,
održavanja zgrada i isplaćivanja povećanih plata za koje su se izborili sindikati, u situaciji kada
je državi bilo sve teže i teže da kroz poreski sistem finansira socijalnu zaštitu bez postavljanja
nerazumnih nameta na ličnu zaradu (Scull, 1985).
Istina verovatno leži negde između ove dve priče. Mada su, kao što smo videli,
troškovi održavanja mentalnih institucija, koje su u velikom broju izgrađene u devetnaestom
veku, bili značajan faktor, događaji koji su doveli do otključavanja odeljenja i do rušenja sistema
mentalnih bolnica počeli su mnogo ranije, svakako pre bilo koje «finansijske krize». I zaista,
poređenja među državama nisu pokazala da postoji korelacija između udaljavanja od zatvaranja i
ekonomskog prosperiteta ili krize. Naravno, posleratni razvoj sistema socijalne zaštite omogućio
je nužni uslov za promenu u praksi. Dok je u 19. veku zatvaranje u instituciju viđeno kao uslov
za socijalnu podršku, u eri novog sistema socijalne zaštite i socijalnog osiguranja ovo više nije
bio slučaj. Socijalno osiguranje je omogućilo da osobe koje ne primaju platu dobiju tretman bez
zatvaranja. Ustanove za javno zbrinjavanje pružile su uslove za smeštaj tih osoba van institucija,
kao i razvoj sistema privatnog i dobrotvornog zbrinjavanja. Osnivanje opsežnog sistema
primarnog medicinskog zbrinjavanja omogućilo je lekarima opšte prakse da igraju

13
ključnu ulogu u pružanju farmakoloških tretmana koji su omogućavali da se lečenje
sprovede bez zatvaranja u instituciju. Konsolidacija medicinskog i psihijatrijskog socijalnog
rada u bolnicama i lokalnim samoupravama omogućila je nadgledanje pacijenata van institucija.
Međutim, promene u psihijatriji činile su intrizički element u novoj definiciji dobrobiti, a ne
samo srećnu okolnost. Modernizacija psihijatrije u periodu posle Drugog svetskog rata nije
predstavljala prostu racionalizaciju za novčanu uštedu, niti posledicu psihofarmakologije: ona je
bila generalizacija sociopolitičke strategije čije su osnove postavljane tokom perioda od pedeset
godina.

Zamagljenje granica institucije

Činilo se kao da zvanične diskusije vođene u psihijatriji u periodu posle Drugog

svetskog rata samo proširuju i ponavljaju teme koje se bave neophodnošću ranog i
dobrovoljnog lečenja i međuzavisnošću mentalnih i somatskih oboljenja. «Kraljevska
komisija za mentalna oboljenja i mentalnu deficijentnost» osnovana je 1954. godine i u izveštaju
koji je podnela tri godine kasnije zauzela je sličan stav kao i na njenim preporukama zasnovani
«Zakon o mentalnom zdravlju» iz 1959. godine. Prema rečima ministra, radilo se o
«reorijentaciji službi za brigu o mentalnom zdravlju od institucionalnog zbrinjavanja ka
zbrinjavanju u zajednici». I zato se na osnovu ovog Zakona proširila praksa otvorenih vrata,
neformalno primanje je uspostavljeno kao norma, uvećana je moć lokalnih samouprava,
ohrabrena je kooperacija između zdravstvenih i socijalnih službi, itd. (videti Jones, 1972, str.
397). Ova strategija se povezala sa posleratnim razvojem sistema socijalne zaštite. Socijalni
rad psihijatara se proširio od klinika za brigu o deci i mentalnih bolnica do same srži rada sa
socijalnim slučajevima (Younghusband, 1978). Psihijatri koji su se bavili socijalnim radom nisu
više radili samo u zatvorima i popravnim domovima, ili u komitetima za brigu, već su se
angažovali i u obimnom radu na rehabilitiaciji veterana, a radili su i u savetovalištima o
mentalnom zdravlju koja su osnovane u skladu s odredbama «Nacionalnog zakona o
zdravstvenoj zaštiti» iz 1946. godine. Štaviše, klinički socijalni radnici radili su na osnovu
«Zakona o deci» iz 1948. godine; svi socijalni radnici su sada posvećivali pažnju psihološkom
investiranju i konfliktima koji su činili osnovu problema koji su naizgled bili u potpunosti
praktične prirode.
Dok je «Zakon o mentalnom zdravlju» iz 1959. godine davao značajno
diskreciono pravo lekarima kad su u pitanju prisilne hospitalizacije u mentalnu bolnicu i

14
određivanje tretmana bez pacijentove saglasnosti, ovo nije predstavljalo proširenje moći prisile
autoriteta niti trijumf organicističke medicine nad teorijama o poreklu mentalnog poremećaja ili
drugih profesionalnih težnji za povećanje uloge u sistemu mentalnog zdravlja. Naprotiv, ta
strategija je težila tome da ulogu zatvaranja kao oblika reagovanja na mentalno oboljenje
svede na najmanju meru, težila je uspostavljanju veza, odnosa i saveza između medicine i
drugih socijalnih službi, olakšavanje kretanja osoba unutar i između grana sistema
mentalnog zdravlja i ohrabrivanju svakog od nas da preuzme odgovornost za održavanje i
promovisanje mentalnog zdravlja.
Međutim, uprkos ovom konceptualnom kontinuitetu, transformacije
psihijatrijskog sistema tokom pedesetih i šezdesetih godina prošlog veka propraćene su
značajnim promenama u prostornoj raširenosti psihijatrije. Iako ni kritika azila ni tvrdnje o
efikasnosti somatskih tretmana nisu bile novina, u kontekstu novih objašnjenja u kojima je
psihijatrija shvatana kao deo javnog zdravlja, omogućeno je proširenje modernizacije
psihijatrije na one delove psihijatrijskog sistema koji su ranije bili najnepristupačniji. S
jedne strane, ponuđeni su argumenti za to da zatvoreni azili sa svojom populacijom hroničnih i
psihotičnih pacijenata ne samo da usisavaju socijalne izvore koji bi mogli biti bolje upotrebljeni
u drugim oblastima sistema, već izazivaju štetne posledice. S druge strane, bez obzira na njihovu
stvarnu efikasnost, nove farmakološke tehnologije u lečenju omogućile su da se zamisliti da je
ljudima koji imaju ozbljne psihijatrijske poremećaje moguće da uz pomoć funkcionišu i izvan
bolnice. Medicinski kompleks koji se sastojao od lekara opšte prakse, odeljenja za
nehospitalizovane pacijente i običnih opštih bolnica mogao je da obezbedi terapiju lekovima bez
uključivanja segregativnih institucija. Socijalno osiguranje i socijalni radnici mogli su da se
pobrinu za obolelu osobu bez zatvaranja. I pored toga, ludilo – koje je shvaćeno kao bolest,
nesreća i neefikasnost – nije više predstavljalo fundamentalnu pretnju razumu i redu koja
bi zahtevala zatvaranje. Azili su postali nepotrebni.
Politički orijentiri nove kofiguracije bili su veoma jasni (Jones, 1972, str. 321-
334). Ministar zdravlja Enok Pauel (Powell), u govoru koji je 1961. godine održao pred
«Nacionalnom asocijacijom za mentalno zdravlje», izneo je cilj da se tokom narednih 15 godina
broj mesta u mentalnim bolnicama prepolovi i da se većina postojećih mentalnih bolnica zatvori.
U cirkularnom pismu koje Ministarstvo odaslalo nakon tog govora, potvrđeno je smanjenje broja
kreveta i insistiralo se na planiranju zatvaranja «velikih, izolovanih i nezadovoljavajućih
zgrada», a prikazane su i četiri vrste smeštaja koje će biti ponuđene na osnovu novog sistema:
akutna odeljenja za pacijente koji su na kratkom tretmanu, obično u opštim bolnicama; odeljenja

15
za srednjoročni tretman; odeljenja za pacijente koji su na produženom tretmanu, najčešće u
hostelima ili specijalnim krilima opštih bolnica; i zatvorena odeljenja na regionalnom nivou. U
«Bolničkom planu» iz 1962. godine, zamišljeno je da u narednih petnaest godina dođe do
postepenog zatvaranja svih specijalnih bolnica, kao što su one za mentalno obolele i hronično
bolesne, i njihove inkorporacije u okružne bolnice opšte prakse. U dokumentu «Zdravlje i
dobobit: Razvoj društvene brige» iz 1963. godine instistiralo se na poželjnosti «brige u
zajednici» ali nije precizirano šta ona podrazumeva. Do 1971. godine, «Bolničke službe za
mentalno obolele» predložile su da se potpuno napusti sistem mentalnih bolnica, a da brigu o
svim hospitalizovanim i nehospitalizovanim pacijentima počnu da obezbeđuju sektori i odeljenja
opštih bolnica povezani sa službama koje obezbeđuje socijalna služba lokalne samouprave i
lekarima opšte prakse, te uz konsultovanje sa Odsekom za zapošljavanje.
Tokom sedamdesetih godina prošlog veka nastavljeno je s ovom praksom, bez
obzira na politički sastav vlade ili na aktuelne ministre. Sličnu argumentaciju imalo je
laburističkog ministarstva Barbare Kasl (Castle) prilikom pisanja dokumenta «Bolje službe za
mentalno obolele», a isto je bilo i u slučaju dokumenata «Briga na delu» i «Briga u zajednici»
koji su 1981. godine doneti pod supervizijom monetarnog konzervativizma čiji je predstavnik
bio Patrik Dženkin (Jenkin). Strategija je sada bila bolje razvijena; jasno je izražena kroz termine
stvaranja sveobuhvatnog psihijatrijskog sistema; kontinuuma brige i sistema psihijatrije u
zajednici; prevencije kroz edukaciju i ohrabrivanje prakse koja ima za cilj promovisanje
mentalnog zdravlja; ranog lečenja koje iziskuje uklanjanje stigme; lake dostupnosti; svođenja
legalističkog formalizma na najmanju meru i obučavanja profesionalaca u prepoznavanju prvih
znaka mentalnog poremećaja; lečenje pacijenata dispanzerima klinika; organizacije zaštićenog
stanovanja, podrške socijalnih službi i kućnih servisa; lečenje hospitalizovanih pacijenata treba
da bude minimizovano, svedeno na najkraći mogući vremenski period i da se odvija u okružnim
opštim bolnicama; a briga po otpuštanju (aftercare) obezbeđena kroz sistem dispanzera. Uprkos
kontroverzama koje su pratile donošenje zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. godine,
isticanje nege u zajednici, minimizacije dužine hospitalizacije i prinudnog zatvaranja, itd, u
potpunosti su bili u skladu s pravcem u kome se odvijala modernizacija psihijatrije.
Psihijatrijski sistem koji je do osamdesetih godina prošlog veka uobličen u
Engleskoj, Evropi i Sjedinjenim Američkim Državama nije bio primarno aparat za
prinudu i segregaciju, omeđen mentalnim bolnicama i pod monopolom medicinske
profesije. Na programskom nivou, bila je prisutna težnja ka uspostavljanju «kontinuuma
brige» koji bi obuhvatao sve u rasponu od mera zatvaranja za osobe s teškim mentalnim

16
poremećajima, preko dobrovoljnog lečenja za lakše mentalne probleme, do preventivnog
rada putem propagande, saveta i reformisanja ličnog života u interesu mentalnog zdravlja.
Psihijatrijska populacija je bila visoko diferencirana i prisutna na velikom broju specijalizovanih
mesta: zatvorena odeljenja, zaštićeni stanova pod upravom lokalne samouprave, specijalnih
odeljenja za decu, osobe zavisne od alkohola, osobe koje boluju od anoreksije, osobe zavisne od
droge itd. Uspostavljene su veze između ovih institucija i drugih mesta gde je bila prisutna
psihijatrijska ekspertiza: klinika za odgoj dece, sudnica, savetodavnih centara, zatvora i
obrazovnih institucija. U ovom «naprednom» psihijatrijskom sistemu ključnu ulogu su igrali
pripadnici nemedicinskih profesija – oni čiji su domen bili sestrinstvo, socijalni rad,
uslovna sloboda, psihologija, pedagogija, okupaciona terapija – i u sve većem broju kvazi-
profesionalce organizacije «dobrovoljci» ili organizacije za samopomoć.
Niti je ovaj psihijatrijski kompleks bio pod dominacijom organicizma koji je
socijalno slep na nivou teorije ili tretmana. Većina psihijatara dozvoljavala je da «socijalni
faktori» igraju ključnu ulogu u pojavi i prevenciji mentalnog poremećaja, težili su da
implementiraju psihijatrijska razmatranja u debate o socijalnoj politici i uspostavili su
saradnju medicinskog lečenja u bolnicama i pomoći koju pružaju druge socijalne
institucije. Praktični eklekticizam je omogućio istovremeno postojanje terapijskih ideologija i
tehnika koje su delovale suštinski različito; od individualne psihoterapije do ko-savetovanja, od
dinamske grupne terapije do rada na promeni ponašanja, od lečenja lekovima do porodične
terapije. Bolnice koje koriste psihofarmakoterapiju, terapijske zajednice, feminističke grupe za
samopomoć, zajedničke stanove, medincinske sestre koje rade na terenu i mnogobrojne druge
neobične i neočekivane saradnike koji su kombinovani da bi se označio domen mentalnog
zdravlja i da bi se razvile tehnologije za upravljanje njime. Udaljavanje od azila proširilo je
opseg socijalnih nedaća za koje se pretpostavljalo da potiču od psihijatrijskog poremećaja,
a istovremeno i novih populacija koje su psihijatrizovana. Deca, delinkventi, kriminalci,
beskućnici i nezaposleni, starije osobe, nezadovoljni bračni i seksualni partneri, svi su postali
potencijalni objekti za objašnjenje i lečenje na osnovu pojma mentalnog poremećaja. U
većini slučajeva, lečenje nije nasilno nametano, već su ga tražile osobe koje su prepoznavale
da imaju psihijatrijskih problema, verovale da će im psihijatrijska stručnost pomoći i bile
zahvalne zbog pažnje koju su dobijale.

17
 Zajednica i kontrola

Promene u psihijatrijskoj praksi tokom poslednjih dvadeset godina dvadesetog

veka izazvale su kritike mnogih od ovih pretpostavki, kao i preoblikovanje prakse s kojom su
bile povezane. Mnogi tretmani razvijeni u prethodnih pedeset godina dospeli su na loš glas, jer
su skupi, dugi i nedokazani: zahtev za «tretmanom koji je zasnovan na dokazima» bio je ključni
faktor u potiskivanju psihodinamski orijentisanih terapija i njihovoj zameni intervencijama koje
su tragale za brzim i merljivim promenama kod specifičnih poremećaja mišljenja i ponašanja. Na
ovaj i druge načine, konceptualne i praktične granice između lakših i težih mentalnih
poremećaja drugačije su struktuirane. Mnogi psihijatri su dovodili u pitanje kontinuum
mentalnog poremećaja i zalagali su se za neophodnost koncentrisanja na teška stanja – za koja se
sve više mislilo da imaju organsku osnovu – koja bi trebalo da budu osnovna meta tretmana i
osnovna briga psihijatrijskih službi koje finansira zajednica. «Briga u zajednici» kritikovana je
sa svih strana (videti Rose, 1998). Kritičari su skrenuli pažnju na zapostavljanje, beskućništvo i
degradaciju do kojih je došlo zbog nerealne politike smanjenja hospitalizacija, koja je imala
probleme usled neadekvatnog finansiranja, nestručnog upravljanja i rivalititeta među službama.
Novinski naslovi bili su usmereni na očajavanje zbog neprilika u kojima su se našli bivši
mentalni pacijenti koji su izolovani u neuslovnim uslovima stanovanja, postali beskućnici,
lutalice, očajni i suicidalni, i u njima se tvrdilo da je ova politika govorila o reformi, a zapravo
dovela do napuštanja. Mnogi psihijatri su počeli da tvrde da je ključni faktor koji omogućava da
osoba koje imaju probleme s mentalnim zdravljem uspešno žive u zajednici to da one i dalje
koriste lekove; za psihijatriju u zajednici nije bilo toliko neophodno postojanje
«kontinuuma brige» već delotvorne mere koje osiguravaju da pacijenti uzimaju lekove i
kada se nalaze van bolnice.
Do kraja dvadesetog veka, uveravanja da je 'briga u zajednici' zakazala nisu više
bila usmerena na zanemarivanje onih koji su ranjivi, već na pretpostavljenu pretnju koju «po
zajednicu» predstavljaju mentalno bolesni kada im je najgore. Usmerena kampanja «strah u
zajednici» proizvela je novu, popularnu koncepciju «mentalnog oboljenja» u terminima
sklonosti ka nasilju (Philo, 1996; D. Rose, 1998). Zbog toga je psihijatriji postavljen nov
sociopolitički zahtev: njen glavni cilj bi trebalo da bude nadgledanje i kontrola mentalno
obolelih u ime zaštite i sigurnosti «zajednice» (up. Crichton, 1995). Mala fraza «pacijent pod
brigom zajednice» dovela je do identifikacije određenih osoba koje su, zato što im je bolest
oštetila moralne instance, predstavljale pretnju za mir, red i bezbednost «društva». Pitanje

18
ubistava koje su počinile osobe koje pate od mentalnih bolesti, koje je ranije predstavljalo pitanje
kojim se bavio mali broj forenzičkih psihijatara zabrinutih za mali broj «opasnih osoba» koji su
«mentalno abnormalni prekršioci zakona», dovelo je do oblikovanja argumenata o
sociopolitičkoj dužnosti psihijatara i drugih profesionalaca u oblasti mentalnog zdravlja da se
brinu o bezbednosti «javnosti». Jedna reč opisuje nove zahteve koji se postavljaju pred
psihijatriju i nove strategije za njenu prostornu rekonfiguraciju: rizik (Rose, 1998; up. Castel,
1991; Steadman et al., 1993; Duggan, 1997). Mehanizmi kontrole rizika sada se shvataju kao
centralni za rad celokupne psihijatrije – identifikacija faktora rizika, procena rizika,
planiranje rizika, registar rizika i upravljanje rizikom (Royal College of Psychiatrists, 1996).
Uloga stručnjaka mentalnog zdravlja sada je obuhvatala manje lečenje i brigu, a
više administraciju opasnih, oštećenih ili očajnih pojedinaca kroz kompleksno insitucionalno
polje sačinjeno od institucija različitog bezbednosnog nivoa, različitih vrsta «kuća na pola puta»,
dnevnih centara, «drop-in» centara, bolničkih hostela, klinika, zaštićenih stanova, asertivnih
timova koji rade na terenu, i još mnogo toga. Neuspesi psihijatrije sada se predstavljaju u
terminima neuspeha u predikciji i kontroli ponašanja pojedinaca koji predstavljaju rizik, i
na taj način dovođenja «zajednice» u opasnost. Sve jače je prisutan zahtev za širenjem
prisilnih moći zakona o mentalnom zdravlju – mera kojima bi se osiguralo pridržavanje režima
uzimanja lekova, mera preventivnog zatvaranja, itd – uz uverenje da je to jedini način da se
umanje opasnosti koje ozbiljno mentalno oboleli predstavljaju po sebe, svoje porodice,
psihijatrijske stručnjake i po «javnost» (up. Pratt, 1995; Simon, 1998).
Dok brige o bezbednosti izlaze na videlo, pojavljuje se i nova spacijalizacija
psihijatrije. Ovu pojavu možemo grubo da opišemo kroz trodelni podelu koja postaje standard u
britanskom zakonodavstvu koje je povezano s psihijatrijskom: nizak rizik, srednji rizik i visok
rizik. U oblasti niskog rizika kvazi-terapijske tehnike kontrole proširile su se po svakodnevnom
životu, regulišući i preoblikujući individualno ponašanje u skladu sa normama autonomije,
odgovornosti, kompetencije i samoispunjenosti. Ovde spadaju savetovanje, medijacija,
pomirenje, kognitivne terapije, bihejvioralne tehnike i slično tome, koje se primenjuju u školama,
fabrikama, programima obučavanja za nezaposlene, u bolnicama, obuci za tutore, u radu
zdravstvenih radnika koji obilaze zaštićene stanove i socijalnih radnika, kao i u praksi opšte
medicine. Ove prakse kontrole funkcionišu u daleko široj terapijskoj sredini: u kulturi u kojoj
nam radio, televizija i bioskopi nude psihologizovane slike nas samih, čitav raspon načina
života oblikovan i organizovan u terapijskim terminima (detaljnije o kontroli videti Rose,
1999).

19
 U zoni srednjeg rizika, broj institucija koje finansira i održava država drastično
je smanjen. Postoje javna psihijatrijska odeljenja, socijalni radnici, kvazi-javna finansijska
podrška od «dobrotvornih organizacija» i slično. Uporedo s javnim zbrinjavanjem, otvorilo se
privatno tržište za upravljanje akutnim mentalnim problemima koji ne deluju kao da
predstavljaju opasnost po druge. Nove privatne aranžmane podržali su pojava privatnog
zdravstvenog osiguranja i pojava tržišnih aranžmana za kupovinu brige koju pružaju javno
finansirani zdravstveni servisi. U ovoj oblasti srednjeg rizika, mentalnim zdravljem se sve
više upravlja preko porodice, to jest putem strategija koje teže da unaprede, intenziviraju i
iskoriste naizgled 'prirodne' veze i obaveze između članova domaćih jedinica:
samoupravljajuća porodica se podstiče, obrazuje i obavezuje da na sebe preuzme socio-političku
odgovornost za upravljanje svojim mentalnim problemima i svojim problematičnim članovima.
Međutim, u skladu sa opštijim trendom ka ukidanju državne socijalne zaštite u
Engleskoj, u radu javnih službi i državnih institucija došlo je do fokusiranja na pitanje 'visokog
rizika'. Stručnjaci u oblasti mentalnog zdravlja dobili su ključnu ulogu u rastućem aparatu na
kome je ležala odgovornost (kojoj oni nužno nisu dorasli) stalnog i neprekidnog upravljanja
trajno problematičnim osobama u ime društvene bezbednosti. U to su uključene različite
taktike: dvadesetčetvoročasovna briga sestara, zajednica, režim tretmana, asertivni izlazak u
zajednicu, intervencije u krizi i slično. Ponovo se razmatra broj mesta za trajni psihijatrijski
smeštaj. Na teritoriji «zajednice koja je ugrožena» različiti tipovi psihijatrijskih institucija
bukvalno su definisani kroz termine potrebe za sigurnošću pre nego kroz termine terapije
ili brige (Grounds, 1995). Prisustvujemo konstruisanju novog arhipelaga ostrva zatvaranja:
specijalne bolnice, odeljenja srednjeg bezbednosnog nivoa, ponovo zatvorena odeljenja u
psihijatrijskim bolnicama. Istovremeno se formulišu novi predlozi za zatvaranje određenih
«monstruoznih» pojedinaca: onih koji, mada su odslužili kaznu za svoje zločine i nije im
postavljena dijagnoza nekog izlečivog mentalnog poremećaja, bivaju doživljeni kao preveliki
rizik za opštu javnost da bi im bilo dozvoljeno da budu slobodni. Širom engleskog govornog
područja debatuje se o strategijama o preventivnom zatvaranju seksualnih «predatora», pedofila,
nepopravljivo antisocijalnih osoba – onih koji predstavljaju rizik po zajednicu ne na osnovu
onoga što su učinili, već zbog toga šta jesu i šta bi mogli da urade (videti, na primer: za
Australiju, Greig, 1997; za Novi Zeland, Pratt, 2000; za SAD, Scheingold et al., 1994).
Procena i upravljanje rizikom postali su deo političkih obaveza psihijatrije i
profesionalna obaveza svih koji se bave pitanjem mentalnog zdravlja (Alberg et al., 1996;
Snowdenm 1997). Psihijatrija i zakoni su intrizički povezani zbog ovih novih strategija

20
regulacije i novi zakonski mehanizmi su igrali ključnu ulogu u oblikovanju ponašanja
profesionalaca psihijatara. Senka zakona – stvarni ili zamišljeni strah od proganjanja ili od
cenzure kvazi-pravnih javnih preisipitivanja – oblikuje profesionalno ponašanje i
obezbeđuje legitimizaciju za nemilosrdan zadatak dokumentovanja koji predstavlja
sastavni deo novih psihijatrijskih tehnologija koje su zasnovane na riziku. Psihijatrijsko
suđenje je postalo obmotano mrežom zakonskih i kvazi-zakonskih obaveza (kao što su pravila
službe, pravila postupanja, itd) u okviru novog režima krivice, na osnovu koga je stručnjacima
u oblasti mentalnog zdravlja pretila opasnost da postanu odgovorni za bilo koju štetu po
«zajednicu» koja je nastala kao rezultat akcija osoba s kojima su bili u odnosu.
RAZLICITOST JE PREOBRACENA U OPASNOST
«Ludilo» je postalo simbol za sve pretnje koje oni koji sebe smatraju
normalnim pripisuju onima koje marginalizuju ili isključuju. Na osnovu ovakve percepcije,
različitost je preobraćena u opasnost i bio je neophodan stalan trud da bi se obeležile i
nadgledale one razlike koje više nisu bile obeležene zidovima azila ili zatvorenim vratima
bolničkih odeljenja. Ovaj novi problemski prostor obuhvatao je ne samo osobe s problemima s
mentalnim zdravljem i stručnjake u oblasti psihijatrije, već se čitavim svakodnevnim životom
«upravljalo putem ludila', odnosno on je regulisan i oblikovan na osnovu straha od osoba koje
imaju probleme s mentalnim zdravljem i vođen na osnovu potrebe da se umanji rizik (o
upravljanju videti Rose, 1999; up. Simon, 1997 o «upravljanju putem zločin»). U vreme kada
«korisnici», «potrošači» i «preživeli» psihijatrijske brige zahtevaju barem da imaju svoju reč u
praksi mentalnog zdravlja, izazov za psihijatre «u zajednici» u sledećim decenijama leži u
njihovom kapacitetu da izađu na kraj sa ovom novom tenzijom između obaveza prema
svojim pacijentima i sociopolitičkih zahteva za kontrolom.

21