MB　Orthop．　23（13）　：　15－22， 2010．

　圏・　≡　　　　’　t　壼，　t t

．二
母趾種子骨障害の診断と治療

上條　哲＊1　田中康仁＊2

Key　words：母趾種子骨障害（hallucal　sesamoides　disorders），難治性足底角化病変（intractable　plantar　keratoses），中足
　　　　　骨パッド（metatarsal　pad），ロッカーボトム（rocker－soled　walking　shoe），骨移植術（bone　grafting），種子
　　　　　骨摘出術（sesamoidectomy）

Abstract　種子骨障害は見逃されることが多い．解剖学的，力学的，発生学的な特徴が絡み合
い起こると考えられるが，診断には，まず問診などから母趾種子骨障害を疑うことが大切である．
局所の一般的な所見を取ることはもちろん，歩行様態，外反母趾，内反母趾の存在，さらに難治
性足底角化病変などにも注意を払う，Tinel　signなどの神経所見も見逃さないようにする．画像
診断は単純X線検査が基本である．正面，側面だけではなく，両斜位および軸写像が必要である．
その他補助診断として骨シンチ，CT，　MRIなどが挙げられる．病理検査が必要になることもあ
る．治療の第一選択は保存療法である．スポーツや肉体労働などの休止，固定材料での固定，装
具の使用などが挙げられる．NSAIDsの使用やステロイドの局注も効果がある．感染が疑われる
場合は抗生剤の使用を試みる．保存療法が無効の場合や，トップアスリートなど競技への早期復
帰が必要な場合は，骨接合術，種子骨摘出術などの手術療法が考慮される．

　母趾種子骨には通常内側種子骨と外側種子骨が 骨化中心は複数であることが多い．
ある．解剖学的・力学的には，体重による圧迫衝 　種子骨障害として挙げられる以下のような疾
撃を吸収し摩擦を減らしつつ力を伝達する，長母 患，

趾屈筋腱を保護する，短母油球筋腱の作用を増加 　・新鮮骨折・変形治癒・遷延治癒・偽関節
させる支点として働くなどの機能を持つ1）．種子 　・疲労骨折
骨には第1MTP関節を通して体重の50％以上の 　・二分種子骨・分裂種子骨
力がかかるとされ，またこれらの反復ストレスが 　・先天性欠如
かかる2）． 　・肥厚・変異
　血行動態は3パターンあるとされ，最も多いも 　・滑液包炎
のは内側足底動脈と足底弓の両方から供給を受け 　・神経障害
るもので，約半数を占める．ほか2つはおのおの， 　・非感染性関節炎
主に内側足底動脈から，主に足底弓から供給を受 　・脱臼・亜脱臼
けるもので同数程度である3〕． 　・感染
　種子骨の骨化は通常6～7歳ぐらいに起こり， 　・骨軟骨炎・無腐性壊死
　・種子骨炎
ratoshi　KAMIJO，〒634－0813橿原市四条町
＊1

は，これらの特徴が絡み合い起こると考えられる．
　840　奈良県立医科大学整形外科三教室
＊2
xasuhito　TANAKA，同教室，教授 　種子骨障害は見逃されることが多い．診断に

15

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 図1
国体レベルの女子剣道選手の母趾
外側種子骨障害である．問診では
数か月前の剣道中に著しい腫脹と
痙痛を生じたとのことであったた
め，新鮮骨折に引き続く偽関節が
最も疑われた．a～cは単純X線
写真のそれぞれ正面，斜位，軸写
像であるが，単純X線写真だけ
では疲労骨折や分裂種子骨との鑑
別は難しい．最終的に，摘出術を
施行し，dの摘出標本の顕微鏡写
真の所見（骨稜の途絶部位（＊）は
非特異的な線維性組織で埋まって
おり，軟骨成分は認められない）
を考え合わせて，偽関節と診断し

は，まず問診から母趾種子骨障害を疑うことが大
切と思われる．患者は母趾の離地相時の痙痛と不
快感を訴えることがしばしばある1）．
　局所の圧痛，腫脹，発赤，熱感などの一般的な
所見を詳しくとることはもちろん，歩行様態，第
するために中足骨パッドや舟状骨パッド，ロッ
カーボトムの装具を使用する1）2）4〕．靴のヒールは
低くしたほうがよい．母趾の背屈を制限するよう
なテーピングも有効な場合がある1）2）．NSAIDs
の使用も有効なことがある］）2）．感染が否定でき

lMTP関節の運動時痛，疹痛による背屈の制限， ればステロイドの局注が奏効することもあるが，
逆に母趾の過伸展，外反母趾，内反母趾の存在 頻回の使用や，骨壊死，骨折の存在があれば注意
さらに難治性足底角化病変などにも注意を払う． を要する！）．感染が疑われる場合は抗生剤の使用
母趾神経病変には感覚障害やTinel　signの有無も を試みる1）．

有用である．
　画像診断は単純X線検査が基本である．正面，
側面だけではなく，両斜位および軸写像が必要で
ある．その他補助診断として骨シンチ，CT，　MRI
などが挙げられる．診断がつかず，外科的に摘出
した場合には，病理検査が必要になることもある．
　以上の保存療法が効果のない場合や，トップア
スリートで早期の競技復帰を強く望む場合などは
手術療法が考慮される．骨接合術（骨移植含む），
部分切除表面のシェービング，種子骨摘出など
があるが，内外側両方の摘出はなるべくしてはな
らない5）一’7）．禁忌となる場合もある．

　治療の第一選択は保存療法である．急性の場合 　外反母趾，内反母趾などがあれば，それらの治
はアイシングなどで局所の炎症を取り，安静を目 療を先にすべきである．
的にスポーツや肉体労働などを休止する．必要が 　おのおのの疾患について概説する．
あれば固定材料で固定する．力学的な刺激を軽減

16 MB　Orthop　Vol　23　No　！3　2010

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 需・、t

図2．
国休レベルの男子剣道選手の母趾外側種子骨
障害である．問診では特別なエピソードなく，
徐々に疹痛が生じてきたとのことであった．
問診やa，bの単純X線写真
（それぞれ正面，斜位像），c
のCT画像だけでは二分種子
骨などとの鑑別は難しい．摘
出術を施行し，dの摘出標本
の顕微鏡写真の所見（飛騨の
途絶部（＊＊）は非特異的な線
維性組織で埋まっている．写
真の軟骨成分（▲）は中足骨頭
との関節軟骨である）を考え
合わせて，最終的に疲労骨折
と診断した．

新鮮骨折・変形治癒・遷延治癒・偽関節（図1）
　母趾背屈位で種子骨は短母指屈筋腱の張力で中
足骨頭に押し付けられ固定される．ここに中足骨
三軸方向に衝撃などの力が加わると骨折を起こし
やすく，この骨折が見逃された場合（しばしばあ
る）や治療がうまくいかなかった場合に変形治癒
遷延治癒や偽関節となる．新鮮骨折では通常局所
の腫脹や論評が著しいため，単純X線で骨折線
が確認できれば診断はほぼ確定する．転位の少な
摘出術が当初から考慮されてもよいと思われる．
疲労骨折（図2）
　機序は新鮮骨折に類似するが，明らかな外傷の
既往がなく，徐々に種子骨周囲の疹痛が増悪する
のが特徴である．モダンバレエやダンスなど裸足
や薄い履物で，母趾背屈を含む激しい床上運動を
繰り返すと起こしやすいII）．剣道による報告もあ
る．長距離ランナーやハードルの選手にも多いと
される．

いものには骨シンチが有効とする報告もある8）．
　新鮮骨折では6～7週の母趾の三三とギプス固
定が保存療法として推奨されている9）．関節面の
転位のある変形治癒では，種子骨摘出術が報告さ
れている10）．遷延治癒・偽関節に対しては骨移植
による骨接合術で90％以上の骨癒合が得られた
との報告があるlo）．しかし，4週間の下腿以下の
免荷とギプス固定が必要とされ，早期の競技復帰
を強く望むトップアスリートの場合などは種子骨
　競技や練習を中止すると自覚所見，他覚所見と
もに軽快するため，局所安静による保存療法が第
一選択である．しかしながら，疾痛が1曼性化した
り競技を再開するとすぐに疹痛が再発する例や偽
関節に至る症例には骨移植による骨接合術，部分
摘出や種子骨摘出などの手術療法が考慮される．
二分種子骨・分裂種子骨（図3）
二分種子骨の約80％は内側種子骨に認めら

MB　Orthop　Vo1　23　No　13　2010 17

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 図3．
ゴルフのキャディーの仕事をきっ
かけに生じた母趾内側種子骨障害
である　仕事をするうちに徐々に
疾痛が生じてきたとのことであっ
　ア

櫻灘 た．a～cの単純X線写真（それぞ
れ正面，側面，軸写像）では若干骨
片が丸みを帯びているものの，疲
労骨折などとはっきり鑑別するこ
とは難しい．摘出術を施行し，d
の摘出標本の顕微鏡写真の所見
（骨稜組織間（＊＊＊）には，中足
骨頭との関節軟骨（▲▲）と連続す
るような軟骨組織が認められる）
を考え合わせて，最終的に二分種

議語漏矯∴ 織 子骨と診断した

れ12），また内側の二分種子骨の発生頻度は約30％
とされるが13），種子骨周辺に所見があり，単純X
線上明らかに二分種子骨が認められても，遷延治
癒・偽関節・疲労骨折との鑑別は難しいことが多
い．先天的な二分種子骨の非骨性組織部分（軟骨
成分とされる7））は正常な種子骨と比べると比較
的小さい力で損傷するとされ13〕，この損傷による
疹痛と，遷延治癒・偽関節・疲労骨折などによる
痺痛の区別がつきにくいためと考えられる．実際
には，過去に新鮮骨折と思われる症状があったか
どうか，疲労骨折を起こす可能性のある繰り返す
外力があったかどうかなどの問診から診断してゆ
くことになると思われる．最終的に摘出した場合
であれば，病理組織学的に診断が必要になる．
　治療は保存療法が基本である．スポーツや肉体
労働などの休止，中足骨パッドや舟状骨パッド，
ロッカーボトムの装具の使凧テーピングも有効
な場合がある．NSAIDsの使用も有効なことがあ
る．保存療法が効果のない場合や，トップアスリー
トで早期の競技復帰を強く望む場合などは，部分
切除種子骨摘出などの手術療法が考慮される．
先天性欠如
　母趾種子骨の先天性欠如は稀である，Jengら
が11例の報告をしており14），Ingeらは内側種子
骨の先天性欠如の2例を報告している7）．内側種
子骨の欠如では，第1趾の山雨症や外反母趾を合
併する可能性がある　また，内側外側両方の先天
性欠如は極めて珍しいとJahssらは報告してい
る15）．
　先天性欠如に典型的な症状はないが，痙痛など
がある場合は中足骨パッドや舟状骨パッド，ロッ
カーボトムの装具の使用あるいはNSAIDsの使
用などが考えられる．
肥厚・変異
　骨軟骨腫や骨折の変形治癒などによる種子骨の
足底側表面の不整や，先天性の種子骨の肥厚があ
ると，歩行時の局所の症状（疹痛や不快感）や難治
性足底角化症あるいは足底潰瘍を生じることがあ
る16）．通常体重を多く受ける内側種子骨に多い
が，外側種子骨の報告もある．両種子骨の癒合に

18 MB　Orthop　Vol　23　No　13　2010

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 alb

図4．
石灰化滑液包炎と考えられる症例の
単純X線写真（a，bそれぞれ正面，
軸写像）である．摘出術施行したと
ころ，境界明瞭な“米糠”様の摘出
物が得られ，病理組織検査でも石灰
化物が認められた．

よるものも報告されている17）． ウマチ，強剛母趾乾癬性関節炎，汎発性特発性
　中足骨パッドやロッカーボトムの装具の使用が 骨増殖症あるいは他の全身性関節炎に伴って起き
考えられる．潰瘍による感染が疑われる場合は抗 ることがある7＞13）15）20）．局所の腫脹，発赤や疹痛に

生剤を使用する．症状の改善が認められなけれ よる第1MTP関節の可動域制限などが所見とし
ば，種子骨のシェービングや骨軟骨腫の切除ある て認められる．単純X線で，種子骨軟骨下骨の
いは種子骨摘出などの手術療法を考慮する． 嚢胞性変化を認める場合もある．
　中足骨パッドや舟状骨パッド，ロッカーボトム
滑液包炎（図4）
の装具の使用による保存療法を行う．NSAIDsの
　種子骨の足底側には約30％の正常足で滑液包 使用も考えられる．保存療法が奏効しない場合は
が存在するとされる15）．二足や第1中足骨の形状 手術療法を選択する．罹患種子骨の摘出は効果が
または過度の歩行などによってT亜急性または慢 あると考えられるが，内側外側両方の合併摘出は
性の滑液包炎が生じる可能性がある．石灰化滑液 禁忌とされる1）．その場合は，第1MTP関節固定
包炎の報告もあるユ8）． あるいはKeller切除関節形成術が選択されるこ
　中足骨パッドやNSAIDsなどの使用で効果が とがある．しかし，Keller切除関節形成術は，術
なければ，滑液包を切除する． 後第1趾の背屈変形や第2趾のMTP関節の背側
脱臼の合併症を起こすことがあるので注意を要す
神経障害
る，

　Helfetは外側種子骨による外側趾神経の絞雨性
脱臼・亜脱臼（図5）
障害を報告した19＞．同様に内側種子骨による内側
趾神経の絞据性障害の可能性も考えられるが，痙 　種子骨の脱臼・亜脱臼はほとんどの場合，外反
痛は一般的な種子骨周囲の疹痛と区別することが 母趾に伴って起こる14）．外反母趾の診断をし，そ
難しい．母趾の感覚障害やTinel　signが認められ の矯正を優先する．外反母趾が矯正されれば，脱
ることがあり，診断の助けとなる． 臼・亜脱臼は整復されることが多い1）．

　除圧目的の中足骨パッドなどの使用で効果がな
感　染
ければ，圧迫している種子骨摘出などの手術療法
を考慮する． 　種子骨の感染症は一般的ではないが，糖尿病性
神経障害，坐骨神経損傷，脊髄形成異常などに伴
非感染性関節炎
う末梢神経障害性の潰瘍や，先に述べた種子骨の
種子骨関節の関節炎は，変形性関節症関節リ 肥厚・変異による足底潰瘍などから進展して種子

MB　Orthop　Vol，23　No．13　2010 19

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 alb

図5．
外反母趾に伴って両種子骨が外側へ脱臼している（a）．
瀞「’
矯正術後脱臼は整復されている（b）．
灘∴議

骨骨髄炎が起こることがある21）～24）．腫脹，発赤，
疹痛などの局所所見が認められ，単純X線上の
変化も認められるが，単純X線上の変化が認め
られるのは時間が経ってからであり，しばしば診
断が遅れ，感染が第1MTP関節に波及すること
がある．
　このため，早めの抗生剤の使用とともに肥厚・
変異による足底潰瘍であれば除圧目的の中足骨
パッドなどの使用を考える．感染が鎮静化しない
場合や，繰り返す場合は種子骨摘出などの外科的
処置が必要である．両種子骨が感染している場合
は両種子骨の摘出もやむを得ないが，摘出後に母
療法となるため，中足骨パッドや舟状骨パッド，
ロッカーボトムの装具を使用する．靴のヒールは
低くしたほうがよく，母趾の背屈を制限するよう
なテーピングも有効な場合がある．NSAIDsの使
用も有効なことがある．保存療法に抵抗する場合
は種子骨摘出などの手術療法を考える．
種子骨炎
　種子骨炎の診断は除外診断である．しかし，し
ばしばこの状態はティーンエイジャーや若年成人
に認められ，体重の増加や外傷，ハイファッショ
ンの履物との関連が示唆されている29）．Dobasと

趾の変形が起これば第1MTP関節固定が適応に Silversは種子骨をくるむ構造の炎症と腫脹であ
なることもある． ると述べている12）．

骨軟骨炎・無腐性壊死（図6）
　外傷による圧挫や疲労骨折の修復プロセスの後
に起こるという報告があるが6）25）26），その頻度は稀
であるとされる27〕。血行動態が素因の一つである
ともいわれている20）．症状は局所の疹痛，圧痛で
あるが，外傷などの既往も注意して聞き出すこと
が必要である．単純X線上斑点形成，断片化，平
坦化が認められ，また辺縁が硬化した骨吸収性の
所見を認めることがある26）～28）．骨シンチも有用
　やはり中足骨パッドや舟状骨パッド，ロッカー
ボトムの装具の使用やテーピング，NSAIDsの使
用を考え，保存療法に抵抗する場合は種子骨摘出
などの手術療法を考える．
文　献
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　AND　ANKLE，　2007．
2）　Kibler，　W．　B．　：　Orthopaedic　Knowledge　Update，
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　the　sesamoid　bones　of　the　hallux　i　The　course
　罹患種子骨に対する力学的な負荷の軽減が保存

20 MB　Orthop　VoL　23　No．13　2010

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図6．
単純X線写真（a，bそれぞれ
正面，軸写像）で外側種子骨
の骨肉瞭像が認められ，MRI
（c）でも信号変化が認められ
る、摘出標本の病理組織像
（d）では，骨組織の中心に壊
死部（※）を認める．

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5）　Coughlin，　M．　J：Sesamoid　pain：Causes　and 　　　sophalangealgelenks　des　Menschen．　Acta　Or－
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MB　Orthop　Vo1　23　No　13　2010 21

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　　　　tis　of　the　metatarsal　sesamoid　of　the　great　toe．
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　　　　geal　joint．　J　Bone　Joint　Surg　Am　51　：　1420－1421，
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　　　　treatment　of　chronic　neuropathic　ulcerations．　J
　　　　Am　Podiatr　Med　Assoc，　81　：　167－173，　1991．
22 MB　Orthop　VoL　23　）．klo．13　2010
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25）　Brodsky，　J．　et　al．　：　Hallux　sesamoidectomy　for
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26）　Kliman，　M．　E．，　et　aL　：　Osteochondritis　of　the
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