Transeptal VIV of Myval in Bioprosthetic Mitral Valve

ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 1
Καλησπέρα σας…
θα ήθελα με τη σειρά μου να ευχαριστήσω την
οργανωτική επιτροπή του συνεδρίου καθώς και την
πρόεδρο του τραπεζιού και προϊστάμενη μου στο
αιμοδυναμικό εργαστήριο στο Ιπποκράτειο την κ.
Θεοδωρακοπούλου για την ιδιαίτερη τιμητική πρόσκληση.
Στα επόμενα λίγα λεπτά θα σας παρουσιάσω ένα
περιστατικό από την ομάδα του καθηγητή καρδιολογίας
του κ. Τούτουζα και των συνεργατών του που αφορά την
τριγλωχίνα βαλβίδα.
Πρόκειται λοιπόν για έναν ασθενή ο οποίος υποβλήθηκε
σε διακαθετηριακή VIV τοποθέτηση MyVAL βαλβίδας στην
βιοπροσθετική Μιτροειδή.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 2
Background (ιστορικό)
Πρόκειται λοιπόν για έναν ασθενή 80 ετών ο οποίος
παρουσιάστηκε στα Ε.Ι του νοσοκομείου με συμπτώματα
Κ.Α (λειτουργικό στάδιο κατά NYHA III)
ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Ο ασθενής μας το 2012 είχε υποβληθεί σε
καρδιοχειρουργική επέμβασή με αντικατάσταση της
μιτροειδούς βαλβίδας γιατί παρουσίαζε σοβαρή
ανεπάρκεια αυτής και συνυπάρχουσα διάταση της LV.
Η βαλβίδα που τοποθετήθηκε ήταν η EPIC της St. JUDE
και ήταν 33mm.
Επίσης κατά την διάρκεια του χειρ/ου έγινε και σύγκλειση
του ανοιχτού ωοειδούς τρίμματος PFO.

ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 3
Από την διαθωρακική μελέτη :
Παρατηρούμε ήπια διαστολή της LV με διατηρημένο EF
ενώ υπάρχει σοβαρή δυσλειτουργία της βιοπροσθετικής
βαλβίδος με σοβαρή παλινδρόμηση και έκκεντρο τζετ
προς το οπίσθιο τοίχωμα του ΑΡ. κόλπου. Δεν βλέπουμε
άλλη σημαντική δυσλειτουργία της βαλβίδας ενώ
παρατηρείται και αυξημένη πνευμονική συστολική πίεση.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 4
Η διοισοφαγική μελέτη επιβεβαίωσε τη διάγνωση και
έδειξε σοβαρή δυσλειτουργία της βιοπροσθετικής
βαλβίδος (ρήξη ουσιαστικά της γλωχίνας της
βιοπροσθετικής βαλβίδας). Μεγάλου βαθμού ανεπάρκεια
χωρίς ιδιαίτερα στεγνωτικά φαινόμενα.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 5
Παρακάτω βλέπουμε εικόνες από το surgical view όπου
βλέπουμε τις γλωχίνες της βιοπροσθετικής βαλβίδας με το
έκκεντρο τζετ προς το οπίσθιο και mindial τοίχωμα του
ΑΡ. κόλπου.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 6
Ποια θα είναι η αντιμετώπιση?
Ο ασθενής μας οδηγήθηκε στο HEART TEAM του
νοσοκομείου μας όπου έγινε συζήτηση για το επόμενο
βήμα και τα ερωτήματα που τέθηκαν ήταν πως θα
προχωρήσουμε
1. Με χειρουργική αντικατάσταση εκ νέου της
μιτροειδούς βαλβίδος -REDO
 2. Διακαθετηριακη τοποθέτηση VIV στην μιτροειδή
3. Συντηρητικά (το οποίο απορρίφθηκε εξ αρχής λόγω
έντονης συμπτωματολογίας του ασθενούς καθώς και
ότι λαμβάνει τη μέγιστη θεραπευτική αγωγή για Κ.Α)
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 7
Τελικά αποφασίσαμε οτι:
Λόγω του αυξημένου κινδύνου και της προηγηθείσας
κ/χειρουργικής επέμβασης ο ασθενής να προχωρήσει
σε διακαθετηριακη τοποθέτηση μιτροειδούς βαλβίδας
και μάλιστα το πρώτο πλάνο ήταν να γίνει transeptal
puncture οπότε αποφασίσθηκε και στη συνέχεια ο
τύπος της βαλβίδας και αυτή ήταν η τοποθέτηση
MyVAL με τη λογική ότι είναι μια βαλβίδα η οποία
μπορεί να αποσυρθεί σε περίπτωση που δεν περάσει
από το μεσοκολπικό διάφραγμα.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 8
Να δούμε τώρα και τα χαρακτηριστικά της MyVAL
βαλβίδας.
 Σχετικά καινούρια βαλβίδα
 Είναι από βόειο περικάρδιο
 Είναι τρίπτυχη
 Έχει πολλές επιλογές όσον αφορά το μέγεθος της.
Ξεκινά από 20mm – 32mm. Για τον ασθενή μας
επιλέχθηκε η 29mm MyVAL βαλβίδα
 Ενώ είναι η μόνη επεκτεινόμενη βαλβίδα με
μπαλόνι που μπορεί να ανασυρθεί σε περίπτωση
που η συσκευή δεν μπορεί να περάσει από το
μεσοκολπικό διαφραγμα.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 9
Στη συνέχεια προχωρήσαμε σε διενέργεια cardiac CT
(ΑΞΟΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΣ) που όπως είναι γνωστό μας
παρέχει πολύ καλή πληροφορία όσον αφορά το μέγεθος
αλλά και τον κίνδυνο που μπορεί να παρουσιασθεί μετά
την τοποθέτηση για απόφραξη στο χώρο εξόδου της LV
ΕΝΩ ΜΕ ΠΡΟΣΩΜΕΙΩΣΗ μπορούμε προσθέτοντας στις
εικόνες του ασθενούς τη βαλβίδα και να εκτιμηθείς εάν
ταιριάζει καλά ή όχι στο εσωτερικό της χειρουργικής
πρόθεσης.
Επίσης η αξονική βοηθάει πολύ για το σημείο το οποίο θα
είναι το καταλληλότερο για το transeptal αλλά και ποια θα
πρέπει να είναι η γωνίωση στη λυχνία μας για την
καλύτερη τοποθέτηση της βαλβίδας.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 10
Στις εικόνες παρατηρούμε ότι η βαλβίδα δεν έχει πολύ
καλή ακτινοσκοπική εικόνα, τα markers δεν φαίνονται
καλά και δεν μπορούμε να ανιχνεύσουμε το επίπεδο της
βαλβίδας.
Βλέπουμε ότι έγινε τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη
αλλά και κοιλιογραφία με καθετήρα picc tail στην LV όπου
φαίνεται η σημαντική ανεπάρκεια της βιοπροσθετικής
βαλβίδας.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 11
Προχωρήσαμε στην επέμβασή υπό γενική αναισθησία και
με διοισοφαγική καθοδήγηση.
Το πρώτο βήμα ήταν το transeptal puncture από τη ΔΕ
μηριαία φλέβα προς τον ΔΕ κόλπο.
Οι εικόνες του διοισοφάγειου και της απεικόνισης 3D είναι
σημαντικές για την καθοδήγηση του επεμβατικού
καρδιολόγου.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 12
Στη συνέχεια έγινε διάταση με ένα μπαλόνι το οποίο είχε
διάμετρο 14mm.
Στις εικόνες μας φαίνεται καθαρά το φούσκωμα του
μπαλονιού αλλά και το πόσο ωραία γίνεται η καθοδήγηση
μέσω του διοισοφάγειου αλλά και πως φαίνεται στην
ακτινοσκόπηση.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 13
Στη συνέχεια έγινε crossing της βαλβίδας με ένα οδηγό
σύρμα 0,035 και επί του σύρματος προωθήθηκε ο
καθετήρας picc tail με τη βοήθεια του καθετήρα Agilis ο
οποίος πρόσφερε πολύ καλό support στο picc tail μας και
στη συνέχεια αφαιρέθηκε το οδηγό σύρμα και
προωθήθηκε ένα πιο stiff σύρμα όπου μετά αφαιρέθηκε
και ο picc tail έτσι ώστε να προχωρήσουμε στη φόρτωση
της βαλβίδας και στην αφαίρεση του Agilis.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 14
Βλέπουμε λοιπόν πως προωθήθηκε η βαλβίδα επί της
προΰπάρχουσας βιοπροσθετικής τόσο με το διοισοφάγειο
όσο και με την ακτινοσκόπηση.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 15
Πάλι εδώ βλέπουμε στις εικόνες μας την βαλβίδα όπως
αυτή φαίνεται από το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα και
παρακολουθούμε το βάθος της βαλβίδας για να
καθορίσουμε το ακριβές βάθος αυτής.
Ο προσδιορισμός του σωστού ύψους εμφύτευσης ήταν
δύσκολος, λόγω της πολύ χαμηλής ακτινοσκόπησης της
βιοπροσθετικής βαλβίδας EPIC.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 16
Στις εικόνες μας βλέπουμε την ανάπτυξη της βαλβίδας…
πως σταματάει η ροή από τη μιτροειδή και πόσο contrast
έχουμε στον ΑΡ. κόλπο …στη φάση της ανάπτυξης της
βαλβίδας μέχρι την τελική διάνοιξη της βαλβίδας… όπως
βλέπουμε εδώ στην αντίστοιχη αγγειογραφική εικόνα.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 17
Εδώ βλέπουμε την βαλβίδα μας ….παρατηρούμε ότι
υπάρχει ακόμα το σύρμα μέσα στην βαλβίδα ενώ φαίνεται
και με την τρισδιάστατη απεικόνιση το πόσο καλό είναι το
αποτέλεσμα …
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 18
Προχωρώντας τώρα τις τελικές μας εικόνες βλέπουμε ότι η
βαλβίδα δεν έχει καθόλου ανεπάρκεια κάτι το οποίο
επιβεβαιώθηκε και με την κοιλιογραφία.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 19
Όσον αφορά το μεσοκολπικό και κατά πόσο το έλλειμα
μας προβληματίζει….στην παρούσα φάση δεν μας
απασχολεί διότι ο ασθενής δεν παρουσιάζει διάταση των
ΔΕ καρδιακών κοιλοτήτων έτσι λοιπόν αποφασίσθηκε σε
2ο χρόνο και εφόσον κρίνεται σκόπιμα να επανεκτιμηθεί η
σύγκλιση.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 20
Στη διαφανεια αυτή βλέπουμε τις πιέσεις του ΑΡ. κόλπου
…πριν και μετά…
Πόσο μειωθήκαν οι πιέσεις στον ΑΡ. κόλπο και πως
βελτιώθηκε Αιμοδυναμικά ο ασθενής ενώ ταυτόχρονα
αυξήθηκε και η συστολική πίεση της αορτής.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 21
Αν μου επιτρέπετε να πω 2 ακόμα slides για τη συζήτηση..
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 22
Πρόσφατα δημοσιευτήκαν τα αποτελέσματα της MITRAL
TRIAL τόσο σε βιοπροσθετικές βαλβίδες , όσο και σε
περιπτώσεις annuloplasty rings αλλά και σε περιπτώσεις
Valves in MAC.
Ενώ μετά από αυτές τις 3 δημοσιεύσεις βγήκε ένα editorial
…
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 23
Όπου τι μας λέει??
Μας λέει λοιπόν ότι υπάρχουν πολλά και καλά
αποτελέσματα σε προυπάρχουσες βιοπροσθετικές
βαλβίδες
Λιγότερο καλά σε δακτυλίους και κάποια ικανοποιητικά
αποτελέσματα σε Valve in MAC.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 24
Όσον αφορά το περιστατικό μας βλέπουμε ότι δεν
υπάρχει βιβλιογραφία για την τοποθέτηση του MyVAL …
απλά υπάρχει μόνο αυτό το case series όπου αναφέρεται
μεταξύ των 5 περιστατικών και μόνο ένα περιστατικό με
αντίστοιχη περίπτωση δηλαδή MyVAL σε βιοπροσθετική
ασθενούς μέσω του transeptal approach…με αυτή δηλαδή
την προσέγγιση.
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 25
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ ΛΟΙΠΟΝ ΝΑ ΠΟΥΜΕ…
1. Μεγάλη σημασία σε αυτές τις περιπτώσεις έχει το
σωστό screening
2. Η σωστή επιλογή των ασθενών και ο σωστός
σχεδιασμός όσον αφορά την επέμβαση
3. Σημαντικό ρόλο παίζει το εξειδικευμένο προσωπικό
τόσο το ιατρικό, νοσηλευτικό και το τεχνολογικό το
οποίο απαρτίζει τα σύγχρονα Αιμοδυναμικά
εργαστήρια
4. Επίσης απαιτούνται μακροχρόνιες κλινικές δοκιμές
για την περαιτέρω επιβεβαίωση της
αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας τέτοιων
περιστατικών.