INSTITUT KEMAJUAN DESA (INFRA) CAWANGAN SARAWAK

KEMENTERIAN PEMBANGUNAN LUAR BANDAR

BORANG PERMOHONAN PENGGUNAAN FASILITI/ KEMUDAHAN KAMPUS

SYARAT-SYARAT
1. Borang permohonan mesti diserahkan ke Unit Pengurusan selewat-lewatnya 14 hari sebelum tarikh penggunaan.
2. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan jelas serta disahkan oleh Ketua Bahagian/KetuaCawangan/Ketua Unit.
3. Permohonan hendaklah melalui Pegawai Bertanggungjawab (PIC) yang dilantik serta disertakan dengan surat/ e-mel permohonan daripada
agensi luar. Sekiranya permohonan penggunaan fasiliti melebihi daripada satu fasilti/ kemudahan maka mana-mana PIC berkaitan boleh
memohon bersekali.
4. Borang permohonan yang tidak lengkap dan permohonan melalui telefon tidak akan diproses/dilayan.
5. Permohonan akan dipertimbangkan tertakluk kepada kekosongan fasiliti/ kemudahan kampus.
Butiran Pemohon (Pegawai Bertanggungjawab)
1. Nama : _____________________________
2. Jawatan : ___________________________

Butiran Pengguna (Sila rujuk surat/ emel pemohon) Butiran Penggunaan

3. Nama : ________________________ 9. Tujuan Penggunaan:
4. Jawatan : ______________________ ………………………………………………
5. Jabatan/ Agensi: ________________ ………………….
6. No. Telefon HP: _________________03177319-8379278 ………………………………………………
7. No. Telefon Pejabat : _____________ ………………….
8. 10. No Rujukan Surat Pengguna:
8. No. Fax : ______________-41234 ……………….
………………………………………………
…………………..
(Sila lampirkan salinan)
11. Lain-lain maklumat:
………………………………………………
…………………..
13. Kemudahan yang dipohon dan bilangan pengguna (orang)
12. Tarikh & Masa Penggunaan
Kemudahan Bilangan Orang
Blok Akademik Mula Tamat Masa
i. Auditorium ___
ii. Bilik Kuliah/Perbincangan ___
iii. Makmal Komputer ___
Blok Pentadbiran
i. Bilik Mesyuarat ___
ii. Kafetaria ___
Dewan Makan ___
Asrama
i. Lelaki ___
ii. Perempuan ___
Pengesahan Permohonan oleh Pegawai Bertanggungjawab:

………………………………………
( ) Tarikh:
Kelulusan Ketua INFRA Cawangan Sarawak
Diluluskan/ Tidak Diluluskan

Ulasan: ____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

………………………………………………….
( ) Tarikh:
Catatan Oleh Unit Pengurusan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Tandatangan: …………………………………………….
 ( ) Tarikh:
Nota: Unit Pengurusan/Pegawai Bertanggungjawab (PIC), sila maklumkan keputusan kelulusan kepada pemohon.