UNIVERZITET CRNE GORE

MEDICINSKI FAKULTET - PODGORICA

VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA - BERANE

SEMINARSKI RAD
TEMA: AKUTNA STANJA U TRBUHU

Predmet:
Propedevtika i zdravstvena njega u kliničko-bolničkoj praksi

MENTOR: STUDENT:
Doc. Dr Bogdan Pajović Društinac Edisa
br. Indeksa: 39/12

Berane, maj 2014

 UVOD

Trbuh, stomak ili abdomen je dio tijela između pluća i karlice. U trbuhu se nalaze
mnogi organi: želudac, tanko crijevo, debelo crijevo i slijepo crijevo, jetra, žučna kesa, pankreas,
bubrezi i mokraćovod, aorta, donja šuplja vena i slezina.
Na slici broj 1. su anatomski prikazani glavni organi trbušne duplje.

Sl. br. 1. Glavni organi trbušne duplje(anatomski prikaz)

Bol u trbuhu, stomaku ili abdomenu je jedan od simptoma bolesti i zaštitni mehanizam
ili signal upozorenja koji direktno upućuje na neki poremećaj u trbušnoj duplji (abdomenu).
U akutne zapaljenske procese u trbuhu najčešće se ubrajaju; akutno zapaljenje slijepog
crijeva, akutna opstrukcija žučnih puteva i neopstruktivno zapaljenje žučne kese (holecistitis),
akutno zapaljenje gušterače (pankreatitis), akutni divertikulitis, zapaljenje želudca i crijeva
(gastroenteritis).
Upravo o ovim akutnim stanjima u trbuhu opširnije u daljem radu.

2
 1. AKUTNI ABDOMEN

Akutni abdomen je sindrom koji nastaje zbog akutnog nastajanja patološkog procesa u
intraabdominalnim organima koji progresijom dovodi do smrtonosnih komplikacija. Može biti
izazvan oboljenjem ili traumom (traumatski akutni abdomen). 
Bolan abdomen je prvi stalan simptom i u suštini postoje dvije vrste bola koji se
kvalitetom i lokalizacijom razlikuju međusobom. To su visceralni i somatski bol. Visceralni bol
iz grudnog koša i stomaka ostvaruje se preko tri puta: simpatičkih, parasimpatičkih i somatskih
nervnih vlakana. Autonomni odgovor na visceralni bol praćen je povraćanjem i znojenjem.
Bolovi od velikih organa kao što su jetra, žučni sistem, pankreas, zahvataju središnju liniju
trbuha ili njenu blizinu, gornji dio crijeva (želudac, peptički ulkus) daje bolove u ”čašici” ,
srednji dio crijeva u pupčanoj regiji, a donji deo u hipogastrijumu. Visceralni bol može da se
oseća udaljeno od osnovnog patološkog procesa. Razvitkom patološkog procesa u abdomenu
bolovi mogu da postanu kombinovani: visceralni i somatskil. Apendicitis (zapaljenje slijepog
creva) počinje visceralnim bolom u predjelu pupka, a vezivanjem zapaljenskog procesa za
parijetalni peritoneum javlja se somatski bol u desnoj ilijačnoj jami. Slično je sa evolucijom
holecistitisa (zapaljenje žučne kese), divertikulitisa (proširenje lumena šupljeg organa obično
debelog crijeva). Bol koji se javlja kao ubod noža tipičan je za akutne perforacije šupljih
intraabdominalnih organa (želudac i crijeva). Abdominalni bol može da nastane naglo ili se
postepeno pojačava, održava se ili se povremeno stišava, postoje promjene u lokalizaciji, u
intenzitetu, promjena bola sa promjenom položaja. Tako se mogu odvojiti pojedina tipična
stanja: nagli, žestok, kao udar nožem i ovakav bol je karakterističan za perforaciju abdominalnih
organa ili prskanje aneurizme.
U akutnom abdomenu tipičan klinički znak je bol sa odbrambenom zategnutošću trbušnih
mišića koji se naziva defans. Zategnutost mišića je refleksna reakcija nadraženog parijetalnog
peritoneuma. Najjača zategnutost zahvata predio m. rektusa abdominisa  sa tipičnim palpatornim
fenomenom „tvrd kao daska”. Ovaj nadražaj ili zapaljenje trbušne maramice može biti
lokalizovan ili generalizovan. Pri lokalizovanom peritonitisu najjača bolna osetljivost je nad
regijom zahvaćenom zapaljenjem, a ostali dio trbuha je više osjetljiv na dodir nego što ima
zategnutost mišića. Kada je generalizovani peritonitis u pitanju bol zahvata čitav trbuh.  Klinički
su zapaženi određeni nalazi koji mogu da ukažu na neka oboljenja. Murphyjev znak: palpatorna
bolna osjetljivost ispod desnog rebarnog luka u liniji mamile. Bol se pojačava pri dubokom
disanju, palpacijom se može naći i napeta žučna kesa. Odbojna osjetljivost označava ponovljeni
bol kada se nakon duboke palpacije trbušnog zida naglo opusti pritisak ruke koja palpira. Sličan
efekat se postiže perkusijom. Ovaj znak je upotrebljiv kada još ne postoji peritonealni nadražaj,
ali se palpacijom može provocirati bolnost nad inflamatornim procesom (upala slijepog crijeva). 
Klasičan opis pacijenta sa akutnim abdomenom je klinička slika septičkog difuznog
peritonitisa. Pacijent ima paćeničko lice (anksiozan je), blijed je, oznojen, drži skupljena koljena
u ležećem položaju, trpi žestoke bolove u trbuhu, sluzokoža usta mu je suva, jezik kožast, oči
upale, okružene modrikastom bojom, dispnoičan je sa niskim arterijskim pritiskom i ubrzanim
pulsom (facies Hippocratica). Kod pacijenata sa sepsom postoji u početku visoka temperatura sa

3
tahikardijom, disanje je ubrzano, plitko, sve dok traju abdominalni bolovi. Pacijenti sa septičkim
peritonitisom su adinamični, apatični sa niskim arterijskim pritiskom, temperaturom nižom od
normalne, smanjuje se ili prestaje mokrenje. Hipovolemija nastaje gubitkom tečnosti u
ekstravaskularni prostor. Hiperventilacija, abdominalni bol, cijanoza, kašalj, visoka temperatura
mogu da budu znaci intratorakalnog oboljenja. Zato je neophodan rendgenski snimak
toraksa(grudnog koša) kod svih pacijenata sa sumnjom na akutni abdomen. Akutna oboljenja
abdominalnih organa mogu se svrstati u osnovnih pet patoloških procesa:
1.) inflamacije,
2.) opstrukcije,
3.) ishemije,
4.) perforacije,
5.) rupture
Svaki od ovih patoloških procesa može da ima slične, ali ne i tipične kliničke znake i
simptome akutnog abdomena, a zajedničko im je da su intraabdominalne i sistemske
komplikacije smrtonosne bez operativnih postupaka. 
Najčešći razlozi nastanka akutnog abdomena su:
 perforacija ulkusa,
 obstruktivni ileus,
 divertikuloza,
 ruptura i torzija,
 ekstrauterina trudnoća,
 akutni pancreatitis,
 Meckel-ov diverticulitis,
 perforacija ovarijalne ciste,
 akutni holecistitis,
 akutni apendicitis.
Pregledni rendgenski snimci grudnog koša i abdomena u stojećem stavu predstavljaju
osnovni postupak. Pregledom može da se isključi pneumonija ili kongestivno popuštanje srca. U
abdomenu se na rendgenskom snimku mogu otkriti prisustvo slobodnog gasa i nivoi tečnosti u
proširenim crijevnim vijugama. Slobodan intraperitonealni gas (pneumoperitoneum) obično
zahvata prostor između desnog režnja jetre, dijafragme i prednjeg trbušnog zida. Rijetko se viđa
sa lijeve strane. Slobodan gas je znak perforacije crijevnog organa u intraperitonealnom prostoru,
peptičkog ulkusa, perforacije cekuma, perforacije divertikuluma kolona. Okluzivni zastoj
crijevnog sadržaja u visini želuca i duodenuma jednostavno se otkriva gastroduodenoskopijom,
za razliku od okluzija na tankom crijevu. Održavanje nivoa tečnosti u tankom crijevu, koji se sa
malim promjenama održavaju satima, na ponovljenim snimcima ukazuju na opstrukciju. Samo
prisustvo gasa u tankom crijevu može biti posledica metaboličkih poremećaja, dejstva
medikamenata koji utiču na motilitet crijeva. Adinamičan i paretičan ileus karakteriše se
prisustvom gasa u tankom i debelom crijevu.
Pregledi skenerom i ultrazvukom su promijenili kliničku procenu akutnog abdomena.
Ultrazvukom se može brzo procjenjivati morfologija jetre, slezine, pankreasa, bubrega, otkriti
kalkuloza u bilijarnim putevima, bubrežnim kanalima. Doppler ultrazvukom se može pratiti

4
protok krvi kroz velike krvne sudove, otkriti postojanje arterijske aneurizme i tromboze velikih
vena. Pri ileusu zbog prisustva gasova u crevima ultrazvučni pregled je nesiguran. 
Laparoskopija se može primijeniti kao eksplorativni metod vizuelizacije patološkog
procesa i nastaviti sa laparoskopskim operativnim postupcima akutnog abdomena. Od kada je
uvedena laparoskopska eksploracija akutnog abdomena, smanjio se broj negativnih operativnih
eksploracija. 
Laboratorijski nalazi u akutnom abdomenu prije ukazuju na sistemske reakcije organizma
nego što doprinose dijagnostici. Hematokrit i hemoglobin mogu ukazati na hidrataciju ili
dehidrataciju pacijenta, otkriti anemiju, dok broj leukocita može biti normalan u ranoj fazi
inflamatornog oboljenja. Određivanje osnovnih elektrolita i ureje ukazuje na elektrolitski
disbalans koji treba korigovati prije operacije. Praćenjem diureze nalazima kreatinina, sedimenta
urina može se orijentisati o funkciji bubrega. Od testova jetre važni su bilirubin,
aminotransferaze. Serumske i urinarne amilaze mogu ukazivati na pankreatitis.  Gasne analize u
arterijskoj krvi otkrivaju respiratornu insuficijenciju. 
Terapija akutnog abdomena je hirurška i hitna. U zavisnosti od intraoperativnog nalaza
neophodna je i primjena antibiotika, parenteralne ishrane, resuscitucija itd. Neliječeni akutni
abdomen dovodi do smrti bolesnika, a osnovni princip je rano otkrivanje ovog stanja jer
blagovremana hirurška intervencija dovodi do izlječenja. 
 Šematski prikaz regija trbuha koje se koriste u dijagnozi bola u trbuhu je prikazan na
slici broj 2.

Sl. br. 2. Šematski prikaz regija trbuha koje se koriste u dijagnozi bola u trbuhu

5
 2. AKUTNI APPENDICITIS

Glavni uzrok bolesti je prepreka na izlazu crvuljka koja sprečava izlaz njegovog sadržaja.
Prepreka  uzrokuje širenje crvuljka zbog nakupljanja tečnosti i sluzi, slabije oticanje venske krvi
i limfe, nakupljanje bakterija, Crvuljak se najčešće začepi masama stolice koje se nakupljaju i
zgrušavaju oko biljnih vlakana. Biljna vlakna povećavaju volumen stolice, smanjuju vrijeme
prolaska stolice kroz debelo crijevo i stvaranje fekalita (stvrdnutih masa stolice) koji su
preduslov za nastanak ove bolesti.
Crvuljak je prikazan na slici broj 3.

Sl. br. 3. Crvuljak (appendix)

Crvuljak može imati niz različitih položaja i varijacija,pa se simptomi mogu znatno
razlikovati kod pojedinih pacijenata. Otežavajuća je okolnost što se mnoge druge bolesti odlikuju
sličnim simptomima kao upala crvuljka. Početni je simptom obično slabo ograničen bol u trbuhu
u predjelu pupka koji nastaje zbog grčenja i širenja crvuljka. Može postojati povećana potreba za
velikom nuždom i puštanjem gasova (koji ne smanjuju tegobe). Javljaju se mučnina i povraćanje,
a nakon 4-6 sati bolovi se lokalizuju u donji desni dio trbuha gde se najčešće nalazi crvuljak.
Ako se crvuljak ne nalazi na tipičnom mjestu simptomi ne moraju biti ovakvi. Bolesnici mogu
imati gubitak apetita i opstipaciju (zatvor), ali i proliv zbog nadražaja tankog crijeva. Ako
crvuljak pukne bolesnik može osjetiti kratkotrajno poboljšanje. Ubrzo bolovi postaju jači; zbog
upale trbušne maramice šire se na cijeli trbuh koji je na dodir tvrd (akutni abdomen). Pregledom
se utvrđuje normalna ili povišena tjelesna temperatura, puls je ubrzan, leukociti (bijela krvna
zrnaca) povišeni, c-reaktivni protein (CRP) povišen, jezik obložen, bolesnik leži s privučenom
desnom nogom jer mu to smanjuje napetost desne strane trbušnog zida. Trbuh je bolno osjetljiv
na palpaciju. U uznapredovalim slučajevima nastaje odumiranje djelova crvuljka (gangrena),
pucanje crvuljka i rasipanje gnoja po trbušnoj šupljini. Nastaje upala trbušne maramice pa je
moguća i smrt ako se ne interveniše na vrijeme.

6
 Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (često ima odlučujući značaj); pregleda,
(obavlja se niz zahvata na trbuhu kojima se provjerava postojanje tipičnih znakova za upalu
crvuljka: bolna osjetljivost na palpaciju u donjem desnom dijelu trbuha, popuštanjem pritiska
ruke u donjem desnom dijelu trbuha na tom se mjestu bol pojačava, pri pregledu u ležećem
položaju bolesnik se opire ispravljanju koljena iz savijenog položaja prema trbuhu i dr.) i
laboratorijskih analiza.
Liječenje je hirurško i operaciju je potrebno obaviti što prije. Radi se odstranjenje
crvuljka (apendektomija).
Apendektomija se vidi na slici broj 4a i 4b

.Sl. br. 4a.

Sl. br. 4b.

Sl. br. 4a i 4b. Apendektomija

7
 3. AKUTNI HOLECISTITIS

Na slici broj 5. je prikazana lokalizacija žučne kese i kanala gdje može doći do
opstrukcije.

Sl. br. 5. Lokalizacija žučne kese i žučnog kanala gdje može doći do opstrukcije

Akutni holecistitis je naglo nastala zapaljenska bolest žučne kese. Najčešće je povezan
sa kamenjem u žučnoj kesi,ali i mnogi drugi faktori, kao što su: ishemija, poremećen motilitet,
direktna hemijska oštećenja, infekcija sa mikroorganizmima, protozoama i parazitima, kolagena
oboljenja, kao i alergijske reakcije mogu biti uključeni.
Pretpostavlja se da 3%-10% od svih bolesnika sa akutnim bolom u trbuhu potiče od upale
žučne kese. Procenat bolesnika, mlađih od 50 godina, sa bolom u trbuhu prouzrokovanim
akutnim holecistitisom je relativno nizak ( 6,3%, n=6317 ), ali kod osoba starijih od 50 godina taj
procenat je značajan ( 20,9%,n=2406 ). Ovo je logično ako se uzme u obzir da prisustvo
kalkulusa raste sa godinama. Približno 20% odraslih preko 40godina i 30% osoba starijih od
70godina ima kamenje u žučnoj kesi. U ukupnoj masi operisanih kalkuloznih žučnih kesa, 60%
čine hronične upale, 30% pripada akutnim upalama, a oko 10% otpada na komplikacije
(holedoholitijaze,pankreatitise i holangitise).

Kamenje u žučnoj kesi se smatra uzrokom akutnog holecistitisa u 90%-95% slučajeva,

dok na akalkulozni holecistitis (upala bez kamenja) otpada preostalih 5%-10%.

8
 Može se slobodno reći da je akutna upala žučne kese najčešća komplikacija kod osoba sa
kalkulozom žučne kese. Prateći prirodni tok bolesti, ozbiljni simtomi i komplikacije ( akutni
holecistitis, akutni holangitis, opstruktivna žutica i pancreatitis ) su se javili kod 1-2%
asimptomatskih i kod 1-3% bolesnika sa blagim tegobama na godišnjem nivou. Rizik od
komplikacija raste u prvih nekoliko godina nakon otkrivanja kamenja, da bi nakon toga počeo da
pada. Smatra se da je stopa prelaska asimptomatske u simptomatsku kalkulozu najveća u prve tri
godine nakon postavljanja dijagnoze da bi potom počela da opada. Desetogodišnjim praćenjem
asimptomatskih bolesnika, sa kalkulozom, 20% je prešlo u simptomatsku bolest i bilo operisano,
a samo 30%-35% bolesnika sa asimptomatskom bolesti će biti operisano tokom svog života, što
ukazuje da kalkuloza žučne kese može biti relativno dobro tolerisana od značajnog procenta
oboljelih.
Pošto je 90%-95% akutnih holecistitisa prouzrokovano kalkulozom, smatra se da ljekovi
koji pospešuju stvaranje kalkulusa indirektno imaju uticaj na rizik obolijevanja. Više studija je
iznijelo da žene koje koriste kontraceptive češće obolijevaju od kalkuloze žučne kese, ali postoje
i radovi koji negiraju ovu povezanost. Među različitim ljekovima koji se koriste za liječenje
hiperlipidemije, utvrđeno je da je samo fibrat povezan sa kalkulozom. Upotreba većih doza
ceftriaxona (cefalosporinski antibiotik treće generacije ), kod djece, dovodi do reverzibilnog
formiranja taloga u žučnoj kesi. Dugotrajna upotreba octreotida dovodi do holestaze i nakon više
godina kod 50% bolesnika stvara se kalkuloza. Erythromycin i ampicillin su povezani sa
prouzrokovanjem hipersenzitivnog holecistitisa.
Rizik od stvaranja kalkulusa u žučnoj kesi raste kod žena kad uđu u reproduktivno doba,
da bi sa menopauzom počeo da opada. Takođe se smatra da je upotreba oralnih kontraceptiva
povezana sa kalkuozom, najverovatnije je tu značajan činilac odnos estrogena i progesterona.
Holecistitis je drugi najčešći uzrok akutnog abdomena kod trudnica, odmah iza appendicitisa.
Simptomi su najizraženiji u drugom i trećem trimestru , ali se operacija za vrijeme trudnoće
izvodi veoma rijetko. Visok nivo estrogena i progesterona se smatra kao glavni činilac za
učestalost kalkuloze kod gojaznih žena u četrdesetim godinama. Odnos između polova je u
vrijeme reproduktivnih godina 4:1, da bi kod starije populacije taj odnos postao gotovo jednak.
U jednoj desetogodišnjoj studiji, praćeni su faktori rizika kod ljudi starosti od 30 do 59
godina od obolijevanja od kalkuloze, najveći rizik je bio kod osoba između 55 i 62 godine
starosti.
Bolesnici sa kalkulozom žučne kese su u prosjeku deblji od zdravih osoba, što je
izraženije kod ženske populacije. Međutim i drastično mršavljenje i dijete kod gojaznih
bolesnika mogu prouzrokovati stvaranje kalkulusa
Kao faktori rizika još se spominju diabetes, hemolitička obolenja, ciroza,AIDS, ascaris i
dr.
U najvećem broju slučajeva, kalkuloza je uzrok akutne upale žučne kese. Smatra se da
dolazi do fizičke opstrukcije žučne kese sa kalkulusom, koji se zaglavi ili u vratu ili u samom
cističnom kanalu, koji spaja žučnu kesu sa glavnim žučnim putem. Ova obstrukcija dovodi do
porasta pritiska u samoj žučnoj kesi. Dva su činioca presudna u daljem toku događaja, a to su
stepen opstrukcije i vrijeme njenog trajanja. Ako je opstrukcija nepotpuna i kraćeg trajanja, onda
bolesnik doživi tipičan napad bolova koji se naziva bilijarna kolika ( Bol ispod grudne kosti ili
desnog rebarnog luka, koji se javlja 30minuta do sat vremna nakon obroka, može biti praćen

9
mukom i povraćanjem ). U slučaju kompletne opstrukcije koja traje duže vremena razvija se
akutni holecistitis. Porast intraluminalnog pritiska i distenzija zida žučne kese stimuliše sintezu
prostaglandina, medijatora inflamatornog odgovora. Intraluminalni pritisak može rasti iznad
arterijskog perfuzionog pritiska, što može dovesti do ishemije, nekroze i moguće perforacije.
Oko 20% bolesnika mogu imati ovakve komplikacije i zahtijevaju hitno hirurško liječenje.
Kalkulusi u žučnoj kesi i žučnom kanalu se vide na slici broj 6.

Sl. br. 6. Kalkulusi u žučnoj kesi i žučnom kanalu

Mjesta bolne osjetljivosti kod akutnog zapaljenja žučne kese su prikazana na slici broj 7.

Sl. br. 7. Mjesta bolne osjetljivosti kod akutnog zapaljenja žučne kese

Komplikacije akutnog holecistitisa su: Perforacija žučne kese, bilijarni peritonitis,

periholecistični abscess i bilijarna fistula.

10
 Dijagnostičke procedure:
Kliničku sliku prezentacija akutne upale holeciste je okarekterisana sa triadom
1-konstantan bol pod desnim rebarnim lukom
2-povišeni parametri inflamacije ( leukociti i C-reaktivni protein)
3-osjetljivost na palpaciju pod desnim rebarnim lukom( Murphyev znak)
Muka i povraćanje se često opisuju kao prateći simptomi, ali nisu relevantni, dok skok
temperature može ukazivati stepen upale.
U slučaju pojave žutila, tamnije mokraće, svijetle stolice, jeze, drhtavice, te skoka
laboratorijskih vrijednosti jetrinih parametara, kao i skoka amilaza, postoji sumnja da se javila
neka od komplikacija kalkulozne bolesti ,a to su najčešće holangitis (upala žučnih vodova),
holedoholitijaza (kamen u glavnom vodu), te posledična opstrukcija protoka žuči i razvoj
hirurškog žutila, kao i upala gušterače.
Ultrazvuk je dijagnostički test izbora, koji je senzitivan 90-95%. Dobar eho sonografista
daje nam podatak o veličini žučne kese, veličini i broju kalkulusa, debljini zida i prisutnosti
periholecističnog izliva, kao pokazateljima stepena inflamacije. Takodje i dimenzija glavnog
žučnog kanala je značajan podatak u daljem planiranju liječenja.
U slučaju da postoji sumnja na postojanje kamenja u glavnom žučnom vodu (smatra se da
3-10%bolesnika sa kalkulozom žučne kese ima kalkuluse i u glavnom vodu), savetuje se dopuna
dijagnostike endoskopskim Eho pregledom ili MRCP-spiralnim trodimenzionalnim pregledom
žučnih puteva na magnetnoj rezonanci.
Terapija se sastoji od gladovanja, intravenske nadoknade tečnosti, analgetika i
antibiotika. Pretpostavlja se da će tokom ove terapije doći do odglavljivanja kalkulusa,
uspostavljanja normlanog toka žuči i smanjivanja upale. Gladovanje bi teoretski trebalo da
smanji sekreciju žuči i pritisak u samoj žučnoj kesi. Indometacin supozitorije 75mg na dan u
toku tri dana, značajno smanjuje bol, temperaturu, leukocite, bilirubin, kao i dužinu
hospitalizacije. Pošto je u 40-60% bolesnika kultura žuči pozitivna na uobičajene crijevne
bakterije (E.Coli,Enterococci, Klebsiella (30%-80%) ili anaerobe Bacteroides i Clostridium
( 15%-30%)), primjena antibiotika je esencijalna u medicinskoj terapiji. Preporučuju se ljekovi
koji se izlučuju putem žuči, a efikasni su protiv Gram-pozitivnih i Gram negativnih bakterija
( amoxicillin sa klavulonskom kiselinom, druga generacija cefalosporina sa metronidazolom,
piperacilin sa tazobactamom ili ciprofloxacin)
Terapija bi trebalo da ide kontinuirano 7-10 dana, zavisno od kliničkih nalaza. Ipak je za
očekivati u 15%-35% slučajeva neuspjeh konzervativne terapije i potrebu za hitnim hirurškim
lečenjem. Hirurgija je indikovana u slučaju peritonitisa i pogoršanja kliničkog stanja.
Holecistektomija je definitivni tretman bolesnika sa akutnom upalom žučne kese.
Sedamdesetih godina prošlog vijeka bila je uobičajena klinička praksa da se ovakvi bolesnici
prvo hospitalizuju radi medikamentnog trtmana, sa namjerom „hlađenja“ upale, da bi se
elektivna operacija uradila nekoliko nedelja kasnije. Krajem sedamdesetih ovaj koncept je
promijenjen u ranu otvorenu holecistektomiju, što znači operaciju u toku prvih 36-72 sata od
početka simptoma. Sa uvođenjem laparoskopske holecistektomije(LC), početkom devedesetih
godina pitanje tajminga ponovo postaje aktuelno. U početku je akutni holecistitis smatran kao
kontraindikacija za izvođenje LC, jer je bio praćen velikim procentom konverzije uz duže
trajanje operacije u odnosu na klasičnu otvorenu operaciju. Međutim sa porastom iskustva kod

11
LC ovi problemi su prevaziđeni, tako da danas sve više prospektivnih studija ukazuju na
prednosti LC u odnosu na otvorenu operaciju,kao i„rane “LC, u odnosu na „odloženu“ operaciju
akutne upaljene žučne kese. Terapijski tretman je takođe zavisan i od toga kome se prvo bolesnik
javi, internisti će uvijek predložiti konzervativnu terapiju, dok će hirurzi najčešće predložiti rano
operativno liječenje, što opet zavisi od stepena upale, listi čekanja i iskustva hirurga.
Holecistektomija se vidi na slici broj 8.

Sl. br. 8. Holecistektomija

Na slici broj 9. prikazano je rengensko snimanje u toku holecistektomije.

Sl. br. 9. Rengensko snimanje u toku holecistektomije

12
 4. AKUTNI PANKREATITIS

Normalna anatomija pankreasa je prikazana na slici broj 10.

Sl. br. 10. Normalna anatomija pankreasa

Akutni pankreatitis je teško abdominalno oboljenje koje nastaje kao posledica akutne
upale gušterače, praćeno oslobađanjem panreasnih enzima i njihovim prodiranjem u okolno
tkivo. Patogeneza ovog oboljenja ( uzročnik nastanka ) još uvijek nije dovoljno poznat, ali se
pouzdano zna da se jedan veliki broj slučajeva javlja kod oboljenja žučnih puteva ali i kod
hroničnog alkoholizma. Od drugih uzročnika treba pomenuti nastanak ovog obolenja i kod osoba
sa hiperparatireoidizmom ( pojačano lučenje parathormona ), povišenim masnoćama u serumu
( hiperlipoproteinemija ), kod osoba sa nekom vrstom vaskulitisa kao i kod povreda u predjelu
trbuha. Zapaljenje može zahvatiti cijeli pankreas ili samo neki njegov dio.
Klinička slika - simptomi i znaci : glavni simptom je iznenadni izuzetno jak bol u
gornjem trbuhu a po karakteru stalan i žestok. Ovaj bol se čersto pojačava pri ležanju na leđima
dok mu intenzitet slabi u sjedećem i sagnutom položaju. Obično se širi u leđa, mada po nekad,
može da se širi u lijevu ili desnu stranu. Anamnestički, često može da se dobije podatak o
uzimanju alkohola ili obilnom oboroku pred sam atak bolesti ili podatak o ranijim istim ili
sličnim ali blažim epizodama bolesti. U slučaju da postoji partalitički ileus ( zastoj u radu crijeva
) - trbuh može da bude nadut. Često se u ovom oboljenju srijeću i povišena tjelesna temperatura,
ubrzani rad srca, pad krvnog pritiska, bledilo i hladna i vlažna koža. Laboratorijski nalazi: mogu
pokazati skok leukocita i preko 10.000, pojavu proteina u urinu, rjeđe šećer u urinu, koagulacioni
testovi abnormalni. Sniženje kalcijuma u krvi je dobrim dijelom proporcionalno težini obolenja;
najniže vrijednosti se srijeću oko šestog dana bolesti. Vrijednosti ispod 7 mg/100 ml su praćeni

13
tetanijom ( mišićnom ukrućenošću ) i predstavljaju loš prognostički znak. Vrijednosti enzima u
serumu su povišene. Vrijednosti amilaze seruma se povećaju već u toku prva 24 h ( u preko 90%
slučajeva ), a zatim vrijednosti padaju da bi se normalizovale oko trećeg dana. Serumska lipaza
se povećava u koncentraciji sporije i održava se nekoliko dana duže.
Osnovni elementi dijagnoze ovog izuzetno teškog obolenja su: iznenadni, vrlo jak napad
bola ispod donjeg okrajka grudne kosti, koji se često širi u leđa, mučnina, povraćanje, opšta
slabost, znojenje, osjetljivot trbuha na dodir, povišena temperatura,u lab. pretragama povišene
vrijednosti leukocita, povišene amilaze i lipaze u serumu i mokraći..
Komplikacije bolesti: može se javiti apsces gušterače, što predstavlja gnojni proces u
izumrlom tkivu, praćena povišenom temperaturom i vrijednostima leukocita. Takođe ne rijetko
može da se pojavi i pseudocista pankreasa ( lažna cista ) odnosno cistična struktura koja nastaje
na mjestu izumrlog tkiva gušterače koja nekada može da dostigne i veće razmjere i bude izvan
granica pankreasa. U oko 10% osoba sa preležalim akutnim pankreatitisom razvije se hronični
oblik ove bolesti.
Prevencija: otkloniti i korigovati sva prateća stanja koja mogu da imaju etiološku ulogu u
nastanku akutnog pankreatitisa - npr. oboljenje žučnih puteva, čir na dvanaestopalačnom crijevu,
i dr. Pacijenta savjetovati da ne uzima hranu u obilnim obrocima, hranu koja ima puno masnoće
u sebi i da se uzdržava od alkohola.Najčešći precipitirajući faktor u nastanku ove bolesti je
kontinuirano uzimanje velike količine alkohola.
Liječenje: hitne mjere protiv pratećeg šoka sastoje se u obustavi unosa svake vrste hrane
i tečnosti preko usta, uspostavlja se nazogastrična sukcija kontinuirano, davanje jakih analgetika,
za uspostavljanje normalnog balansa tečnosti i održavanje normalnih vrijednosti hematokrita
daje se odmah 250 – 500 ml plazme, a nakon toga infuzije prema potrebi. U slučaju pada
vrijednosti kalcijuma u serumu daju se preparati kalcijum glukonata. U daljem tretmanu, treba
uvijek konsultovati hirurga ako postoji sumnja u pogledu dijagnoze ili postoji mogućnost da je u
pitanju ozbiljna, hirurški korektibilna lezija ( npr. perforacija čira ).
Prognoza: recidivi, odnosno ponovni nastanak bolesti nisu tako rijetki a smrtnost od
ovog oboljenja, posebno ako je u pitanju hemoragični oblik akutnog panreatitisa je visoka.
Na slici broj 11. može se vidjeti zdravi pankreas i u inflamatornom stanju.

Sl. br. 11. Zdravi pankreas(gore) i akutna upala pankreasa(dolje)

14
 5. AKUTNI DIVERTIKULITIS

Male izbočine vrećastog oblika uzrokovane popuštanjem crijevnog zida, nazivamo

divertikulama. Vrlo su brojne, višestruke i veličine zrna graška. Divertikule se najčeće javljaju
kod pacijenata od 60 do 80 godina i to mnogo češće kod muškaraca, nego kod žena.
Na slici broj 12a i 12b. može se vidjeti divertikulum.

Sl. br. 12a

Sl. br. 12b

Sl. br. 12a i 12b. Divertikulum - uzročnik divertikulitisa.

15
 Najčešći uzročnik bolesti je loša prehrana, siromašna vlaknima i integralnim brašnom, a
previše bogata šećerima i mesom. Bolest ima i nasledni karakter, a može se javiti i nakon
hroničnih ili akutnih infekcija kolona, te drugih crijevnih bolesti.

Postoje dva osnovna oblika divertikuloze kolona:

1.) Urođeni oblici - Prisutni kod mlađih osoba i najčešće zahvataju cijelo debelo crijevo.
2.) Stečene divertikuloze - One su često posledica kolonopatija.

Dva stadijuma su:

Upalni divertikulitis - U ovom stadijumu divertikuli su puni gnojnog sadržaja. Kod
pacijenta se počinju javljati i prvi simptomi bolesti, kao što su: jaki bolovi u trbuhu, naročito u
lijevoj strani trbuha, proliv u kome se mogu naći i tragovi krvi i sluzi, povišena tjelesna
temperatura, te jako loše opšte stanje pacijenta. Ako se u ovoj fazi urade neke pretrage, može se
naći leukocitoza i ubrzanje sedimentacije eritrocita, a radiolškim pregledom se utvrđuju
divertikule. U ovom periodu pacijent dobro reaguje na terapiju ljekovima i odmaranjem.
Gnojni divertikulitis – Do ovog stadijuma može doći zbog neadekvatnog liječenja. Kod
pacijenta se javljaju veći problemi sa smetnjama prolaska stolice, što može dovesti do
appendicitis sinistre. Tjelesna temperatura pacijenta je jako velika, što ponekad dovodi i do
subileusa. U ovom stadijumu ne preporučuje se izvođenje irigografije.
Neke od komplikacija do kojih može doći tokom divertikuloze kolona su:
Peritonitisi - Divertikul odvojen od ostatka debelog crijeva evoluira ka gnojenju. Tada
dolazi do infekcije tkiva kolona, što se najčešće mora odstraniti hirurškim putem.
Fistule – Inficirani divertikul ima potrebu za drenažom, te se zbog toga stvaraju fistule,
koje se potom dreniraju u susjedne organe (najčešće u mokraćnu bešiku), što dovodi do izlaska
fecesa i plinova urinom, što inicira brojne infekcije bešike.
Krvarenja – Divertikuli su bogato prokrvljeni, pa tako ponekad dolazi do jačih krvarenja.
U tom periodu krvarenja ne preporučuje se izvođenje kolonoskopije.
Najčešće pretrage koje se izvode u slučaju sumnje na divertikulozu kolona, su
laboratorijske pretrage krvi, irigografija (radiološka pretraga uz korišćenje kontrasta),
kolonoskopija (uvođenje posebnog instrumenta u debelo crijevo), ultrazvuk, te CT
(kompjutorska tomografija).
U slučaju lakšeg oblika divertikuloze potrebno je povećati količinu vlakana u prehrani,
odnosno jesti što više voća i povrća i piti puno tečnosti. Ako pacijent osjeća bolove, tada se
pristupa tretmanu parafinskim uljem i spuzinolitikom. Terapija antibioticima pridružuje se ako je
prisutna infekcija. U slučaju da pacijent ne reaguje na neku od ovih terapija, mora se uputiti na
hiruršku intervenciju.

16
 6. ZAPALJENJE ŽELUCA I CRIJEVA (GASTROENTERITIS)

Gastroenteritis predstavlja infekciju i zapaljenje sluznice želuca i crijeva koja se

manifestuje povraćanjem, prolivom i grčevima u trbuhu. 
Etiologija gastroenteritisa je raznovrsna a najčešći izazivači su:
 bakterije (Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, Campilobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica, Escherichia coli, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium botulinum,
Staphylococcus i dr.),
 virusi (Rotavirusi, Norwalk virusi, HIV, astrovirusi, Coxackie, Echovirusi),
protozoe (Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis, Giardia intestinalis),
 helminti (Plathelmintes, Nematode, Trichinela spiralis, Taenia solium),
 gljivice (Candida albicans, Histoplasma capsulatum i dr.)
Izvori infekcija su životinje i ljudi tokom akutne faze bolesti ili kao kliconoše akutne,
hronične i tranzitorne. Oboljeli čovjek izlučuje uzročnike preko stolice. Ako su životinje izvor,
čovek se zarazi preko primarno ili sekundarno kontaminiranih namirnica životinjskog porijekla.
Infekcija se prenosi alimentarnim, hidričnim putem, prljavim rukama i preko muva.
Akutni gastroenteritis se odlikuje mukom, nagonom na povraćanje, povraćanjem, bolom
u epigastrijumu i paraumbilikalno, učestalim prolivastim stolicama (najčešće bez patoloških
primesa), meteorizmom ( nadutost trbuha), znacima gubitka tečnosti i elektrolita, povišenom
tjelesnom temperaturom.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze - epidemioloških podataka, kliničke slike i
laboratorijskih ispitivanja. Dijagnoza se potvrđuje bakteriološkim, virusološkim, parazitološkim,
mikološkim pregledom stolice, krvi i serološkim testovima. Uzročnici bolesti se traže u stolici,
brisu rektuma ili materijalu uzetim endoskopijom.
Liječenje je kompleksno jer podrazumijeva nadoknadu tečnosti i elektrolita, etiološku
terapiju i dijetetski režim.
Nadoknada tečnosti i elektrolita može biti per os ili parenteralna. Oralna
rehidromineralizacija se sprovodi kod manjeg gubitka tečnosti bez povraćanja i malog broja
prolivastih stolica. Za efikasniju nadoknadu tečnosti i elektrolita koriste se bikarbonati radi
korekcije acidoze. Za parenteralnu nadoknadu se koristi fiziološki ili Ringer rastvor, rastvor
bikarbonata, plazma, zamjene plazme i dr.
Za bakterijske nokse koriste se antibiotici, a za virusne ne postoje specifična antivirusna
terapija. Kod mikotične (gljivične) geneze koriste se antimikotici. U slučajevima kada je izazivač
protozoa ili helminti koriste se antiprotozoalna i antihelmintska sredstva.
Dijetetski režim ima zadatak da zadovolji energetske potrebe oboljelog organizma, a da
istovremeno bude pošteđen, već razdražen digestivni trakt. Nepoštovanje dijete je čest uslov za
prolongiranu bolest ili pojavu recidiva bolesti.

17
 7. OSTALA AKUTNA STANJA U TRBUHU

Ostala akutna stanja u trbuhu obuhvataju:

1.) INTESTINALNA OKLUZIJA - Kod okluzija lokalizovanih u višim segmentima

tankog crijeva bolovi mogu imati više karakter nelagodnosti u epigastrijumu. Kod okluzija u
nižim segmentima prisutni su karakteristično jaki, grčeviti, paroksizmalni bolovi. Period između
napada bolova kod visoke okluzije je kraći (1-3min) a i sam bol traje toliko. Bolovi su tipa kolike
i češće su difuzni nego lokalizovani. U toku bolova bolesnik ne može da pronađe položaj koji mu
odgovara i koji bi mu ublažio bolove. Sa vremenom bolovi popuštaju i proređuju se, što se može
objasniti popuštanjem spazma iznad prepreke zbog zamora mišića crijevnog zida. Postojanje
intenzivnog, stalnog bola koji ne popušta, sa zračenjem u leđa, može sugerisati postojanje
strangulacije crijeva sa ishemičnim promjenama na crijevnom zidu.

2.) PERFORACIJA GASTRIČNOG i DUODENALNOG ULKUSA - praćena inicijalnim

bolom "kao ubod nožem". Bol je lokalizovan u epigastrijumu (kod želudačnog više lijevo a kod
duodenalnog više desno), a potom se obično širi u donji desni kvadrant. Bolovi se na kratko
mogu smiriti, kad se kisjeli želudačni sadržaj pomiješa sa peritonealnom tečnošću ali sa daljim
razvojem bolesti bolovi se pogoršavaju. Zbog nadražaja dijafragme mogu se javiti bolovi u
ramenu. Vrlo brzo sa razvojem peritonitisa bol postaje difuzan.

3.) PERFORACIJA DEBELOG CRIJEVA -  praćena je pojavom jakog, iznenadnog

(gotovo eksplozivnog) bola u srednjim ili donjim djelovima trbuha. Bolovi su toliko snažni da
bolesnika dovede do agonije. Brzo se razvija šok. 

4.) RUPTURA ABDOMINALNE ANEURIZME - je karakteristična po naglom početku,

pojavi iznenadnog jakog bola u trbuhu, ponekad u leđima i slabinama koji zrači ka preponama i
skrotumu. Ako se krv izliva u retroperitonealni prostor, bolesnik osjeća neku čudnu nelagodnost
i ispunjenost karlice sve dok se ne razvije šok.

5.) MEZENTERIJALNA TROMBOZA - bolovi naglo nastaju, vrlo su jaki, tupi, stalni i
difuzni pretežno u srednjem i donjem dijelu trbuha. Za razliku od bolova kod okluzija tankog
crijeva, nisu u vidu grčeva.

6.) ENDOMETRIOZA - postoje podatci o dismenoreji, grčevitim bolovima u toku

ciklusa, lokalizovanim u donjim djelovima trbuha koji ponekad zrače u lumbalne lože.

7.) AKUTNI SALPINGITIS - bolovi su u početku nejasni i nastaju postepeno, postaju

sve jači, lokalizovani u donjem dijelu trbuha, postaju sve jači i učestaliji.

18
 8.) EKTOPIČNA TRUDNOĆA - iznenadan, jak bol sa jedne strane trbuha ili u karlici,
koji može da propagira čak i u rame. Bolesnica može i izvjesno vrijeme prije rupture da ima
neodređene bolove koji se povremeno javljaju.
Ektopična trudnoća vidi se na slici broj 13.

Sl. br. 13. Ektopična trudnoća

9.) RENALNA KOLIKA - je spazmodičan, kontinuirani bol, sa vrhuncima pogoršanja

bola. Neki pacijenti, period između dva vrhunca bola pogrešno opisuju kao period bez bolova.
Bol obično polazi iz slabine ili hipohondrijuma šireći se prema istostranoj bedrenoj jami i
preponi sve do testisa. Kod upale mokraćne bešike postoji suprapubični bol.

Kamen u bubregu se vidi na slici broj 13.

Sl. br. 13. Kamen u bubregu

19
 ZAKLJUČAK

Veliki je broj akutnih stanja u trbuhu koji mogu da ugroze život bolesnika. Bol u trbuhu
najčešće je bezazlena, ali treba znati prepoznati i znakove ozbiljne bolesti, kad bez odlaganja
treba požuriti u bolnicu.
S obzirom na mnoštvo uzroka koji mogu izazvati bol u trbuhu, dijagnoza nije laka.
Najčešće su to akutna zapaljenska stanja: holecistitis, pancreatitis, appendicitis, diverticulitis i
gastroenteritis. Osim tih stanja od velikog značaja su i renalne kolike, intestinalna okluzija,
perforacije, ektopična trudnoća i td.
U prvom redu odnosi se na postavljanje dijagnoze u prehospitalnim uslovima, gdje se
dijagnostičke mjere svode na anamnezu i fizikalni pregled.

20
 SADRŽAJ

UVOD 2
1. AKUTNI ABDOMEN 3
2. AKUTNI APPENDICITIS 6
3. AKUTNI HOLECISTITIS 8
4. AKUTNI PANKREATITIS 13
5. AKUTNI DIVERTIKULITIS 15
6. ZAPALJENJE ŽELUCA I CRIJEVA (GASTROENTERITIS)17
7. OSTALA AKUTNA STANJA U TRBUHU 18
ZAKLJUČAK 20
SADRŽAJ 21
LITERATURA 22

21
 LITERATURA

1. Đorđević N. “Akutni abdomen” In: Jeremić M. (Ed) Specijalna hirurgija I, Niš, 2001.
2. Petković M. “Akutna stanja u abdomenu”, Hirurška propedevtika, Niš, 1996 god.
3. Popović M, Knežević S. “Akutni abdomen” In: Stevović D. (Ed) Hirurgija, Beograd,
Savremena administracija, 2000.
4. www.wikipedia.org

22