UVOD

Jednjak ( lat: oesophagus ) je dio digestivnog trakta koji se nalazi između ždrijela i
želuca. To je muskulomukozni tubus bez seroznog omotača dug oko 25 cm, koji počinje u vratu
na visini VI cervikalnog pršljena, a završava se u trbuhu u nivou XII torakalnog pršljena. Jednjak
ima cervikalni, torakalni i abdominalni dio, sastoji se od 2 sfinktera, gornji ( m.
cricopharyngeus ), donji i tijela jednjaka.
Muskulatura jednjaka je sastavljena iz dva sloja: spoljni deblji, longitudinalni i unutrašnji
cirkularni sloj koji je tanji.
Glavna funkcija jednjaka je da sprovede progutanu hranu i tečnost od ždrijela do želuca.
U normalnim uslovima u miru ( bez akta gutanja ) i gornji i donji sfinkteri su zatvoreni a u
lumenu tijela jednjaka nema stranog sadržaja.
Glavni simptomi koji su karakteristični za ezofagealna oboljenja su:
a) otežano gutanje – disfagija,
b) regurgitacija,
c) bol,
d) sijaloreja,
e) gubitak tjelesne težine,
f) povezanost gutanja i kašlja.

Opširnije i detaljnije o oboljenjima jednjaka sa hirurške strane biće opisano u nekoliko

sledećih stranica.

1
 1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA JEDNJAKA

Jednjak je muskulomukozni tubus bez seroznog omotača koji se nalazi između ždrijela i
želuca. Dužine je 25cm i ima 3 dijela: cervikalni, torakalni abdomialni. Na jednjaku se razlikuju i
2 sfinktera, kao i 3 konstrikcije: cerviklna, aortalna i dijafragmalna.
Zid jednjaka je sastavljen od:
- mukoze ( pločasto-slojeviti epitel ),
- submikoze, i
- musculature, - unutrašnji, cirkularni ( tanji ) sloj,
- spoljašnji, longitudinalni ( deblji ) sloj.

Arterija cervikalnog dijela jednjaka je a. thyroidea inferior , torakalni dio ima grane a.
bronchialis, dok abdominalni dio ima aorte preko a. gastrica sinistra ili a.phrenica inferior.
Vene jednjaka su: - u cervikalnom dijelu v. thyroidea inferior i v. brachiocephalica,
- u torakalnom dijelu v. azygos i v. hemiazygos,
- u abdominalnom dijelu v. coronaria venticuli v Portae.
Inervaciju jednjaka čine parasimpatikus i simpatikus, kao i autonomni nervni sistem.
Anatomija jednjaka je prikazana na sl. br. 1.

Sl. br. 1. Anatomija jednjaka

2
 Glavna funkcija jednjaka je da sprovede progutanu hranu i tečnost od ždrijela do želuca.
Uloga sfinktera je: - gornji sfinkter sprečava prolaz vazduha pri svakom udisaju iz
ždrijela u jednjak i refluks sadržaja iz jednjaka u ždrijelo,
- donji sfinkter sprečava refluks sadržaja želuca u jednjak.
Akt gutanja se odvija voljnom i nevoljnom mišićnom funkcijom.
Centar refleksa gutanja se nalazi u meduli oblongati. Refleks može biti poremećen
pričanjem ili smijanjem u toku jela, kada hrana ide u larinks.
Ezofagogastrični prelaz predstavlja terminalni jednjak, 2 do 3 cm iznad ezofagealnog
hijatusa I završava se na kardiji. Ima ulogu:
– sfinktera,
– stalno je zatvoren ( “high pressure zone“ ),
– otvara se samo pri prolazu zalogaja, zahvaljujući autonomnom intrmuralnom
Auerbach-ovom pleksusu.
Poznavanje ezofagealne fiziologije je rezultat relativno nove tehnologije mjerenja
pritisaka i relaksacije u tijelu jednjaka i oba sfinktera.
Na sl. br. 2. se tačno vidi mjesto jednjaka.

Sl. br. 2. Jednjak ( oesophagus )

3
 2. SIMPTOMI OBOLJENJA JEDNJAKA

Glavni simptomi koji su karakteristični za ezofagealna oboljenja su:

a) otežano gutanje – disfagija,
b) regurgitacija,
c) bol,
d) sijaloreja,
e) gubitak tjelesne težine,
f) povezanost gutanja i kašlja.

a) Disfagija je najčešće simptom organskih i funkcionalnih oboljenja jednjaka. Procjena

ovog kardinalnog simptoma oboljenja jednjaka, zavisi od njegovog karaktera, intenziteta ( zastoj
zalogaja, nemogućnost gutanja čvrste, kašaste i tečne hrane), progresije, trajanja osjetljivosti na
jače zagrijane tečnosti i koncentrovane alkoholne napitke, kao i na karakter bola u vezi sa
disfagijom. Intenzitet disfagije zavisi od stepena opstrukcije i viskoznosti i promjera bolusa.
Promjer suženja lumena jednjaka može biti uzrokovan cirkularnim suženjima zbog infiltracije
dijela zida jednjaka kao i od veličine izraštaja u lumen jednjaka. Smatra se da cirkularna
struktura promjera 4–5 mm omogućava skoro normalno gutanje. Kod malignoma disfagija
počinje kada je 2/3 obima zida jednjaka infiltrirano, preostala 1/3 elastičnog zida jednjaka se širi
da bi propustila progutani bolus skoro bez pojave simptoma disfagije. Brzina gutanja tečnosti
zavisi ne samo od poprečnog promjera nego i od dužine opstrukcije. Lokalizacija, odnosno
ukazivanje na nivo opstrukcije označen od strane pacijenta često je netačan, tako da nema
kliničkog značaja.
b) Regurgitaciju prije svega moramo razlikovati od povraćanja. Regurgitacija se odnosi
na protok sadraja iz jednjaka u ždrijelo i usta bez kontrakcije trbušne muskulature. Regurgitirani
sadržaj može biti iz jednjaka ili iz želuca ako postoji gastroezofagealni refluks. U ovom
poslednjem slučaju regurgitirani sadržaj će imati kiseo ukus. Regurgitacija može izazvati muku i
povraćanje tako da se oboje može dogoditi kod jedne individue. Volumen regurgitiranog
sadržaja zavisi od zapremine lumena jednjaka. Kod opstruktivnih lezija u distalnom dijelu može
iznositi 100 ml ili više. Opstrukcija jednjaka takođe izaziva regurgitaciju nesvarene hrane i
tečnosti koje imaju svoj prirodni ukus. Ako se u regurgitiranom sadžaju pojave žučne boje,
sadržaj dolazi iz želuca. Veće količine sluzavog sadržaja sugeriraju ahalaziju ili kompletnu
opstrukciju. Regurgitacija može zavisiti i od položaja pacijenta. Kod skoro kompletnih
opstrukcija jednjaka produćeno gutanje pljuvačke za vrijeme sna u toku noći može dovesti do
regurgitacije ili čak do aspiracije regurgitiranog sadžaja u respiratorni trakt.
c) Bol ezofagealnog porijekla se javlja u vidu:
1. piroze ili osjećanja pečenja iza grudne kosti,
2. odinofagije ili bola u toku gutanja i
3. spontanog bola u grudima.
1. Pyrrhosis označava osjećaj retrosternalnog bola u vidu pečenja koji se pruža od
epigastrijuma do grla I pogoršava se u ležećem položaju. Ovakav bol je karakterističan za gastro-
ezofagealni refluks i njegove posledice.
2. Odynophagia ili bol izazvan aktom gutanja je takođe specifičan simptom. On se javlja
kod svih oboljenja gde dolazi do lezija mukoze jednjaka ili kod pacijenata bez lezija mukoze, ali
sa poremećajem motiliteta.

4
 3. Spontani bol u grudnom košu može biti izazvan mnogobrojnim oboljenjima: angina
pectoris, pericarditis, costochondritis, inflamacija pleure, peptični ulkus, biliopankreatična
oboljenja, medijastinalni tumori i dr. Spontani bol ezofagealnog porijekla se javlja uglavnom kod
difuznog spazma i refluksne bolesti.
d) Povećano lučenje pljuvačke je čest symptom koji se javlja kod opstruktivnih lezija
jednjaka i torakoezofagealnih komunikacija.
e) Gubitak tjelesne težine zavisi od tipa oboljenja jednjaka i stepena i trajanja
opstrukcije.
f) Povezanost akta gutanja i napada kašlja je znak ezofagorespiratorne komunikacije ili se
javlja zbog prelivanja sadržaja iz ždrijela u larinks, koje može biti uzrokovano opstruktivnim
lezijama jednjaka, lezijama motornih neurona ili paralizom n. recurrensa kao i zbog izostanka
zatvaranja larinksa epiglotisom.

2.1. Dijagnostičke metode

Već duže vrijeme kontrastna ezofagografija predstavlja najčešću i najprostiju metodu

ispitivanja oboljelog jednjaka. Zajedno sa endoskopijom, koja je druga glavna dijagnostička
metoda, većina oboljenja jednjaka može biti dokazana. Danas su ove dve metode u rutinskoj
upotrebi u skoro svim zdravstvenim ustanovama. Ezofagografija i ezofagoskopija ( ovim
redom ) treba da prethode drugim komplikovanijim i novim metodama ispitivanja a to su:
kompjuterizovana tomografija, ehoendoskopija, sinefluorografija, radionuklearna ispitivanja,
ezofagomanometrija, Ph-metria, razni funkcionalni testovi i razume se histopatološka i citološka
dijagnostika. Sve ove metode se u praksi ne koriste kod svakog bolesnika već se određuju prema
konkretnom oboljenju jednjaka. Izvođenje ovih ispitivanja zahtijeva ne samo vrlo skupu opremu
već i veliko iskustvo stručnjaka, pa svaka bolnica i ne treba da ih posjeduje.
1. Esophagographia ostaje i dalje nezamenljiva metoda ispitivanja prvenstveno zbog
svoje jednostavnosti i mogućnosti široke upotrebe. Ovde se podrazumijeva i metoda duplog
kontrasta. Neophodno je da se pacijent prvo pregleda u uspravnom položaju i da se u pregled
uključi ždrijelo, tijelo jednjaka cijelom dužinom, i donji ezofagealni sfinkter. Zatim je potrebno
da se pacijent postavi u horizontalni položaj i sa 3 pojedinačna gutljaja posmatra peristaltika
jednjaka u intervalu od 15–20 sec. Kada kontrast prođe želudac i postoji spontani refluks,
zahteva se od pacijenta da sa nekoliko suvih gutljaja u 15 sec. intervalu očisti jednjak. Minimum
7–10 snimaka je neophodno.
2. Esophagoscopia se može izvršiti rigidnim ili fleksibilnim endoskopom. Rigidna
endoskopija se danas uglavnom koristi za vađenje stranih tijela iz jednjaka, u slučaju gdje je
potrebna dublja biopsija, kod dilatacija pod direktnim viđenjem. Ova metoda zahtijeva opštu
anesteziju i praćena je većom učestalošću jatrogenih perforacija. Fleksibilni endoskop se koristi
sve više u ambulantnoj praksi jer ne treba opšta anestezija. Takođe ima prednost jer omogućava i
pregled želuca i duodenuma u istoj seansi. Upotreba fleksibilnog endoskopa je smanjila rizik od
jatrogene perforacije što ga čini metodom izbora pri endoskopskom pregledu jednjaka. Obije
metode omoguñavaju izvođenje biopsije koja je od odlučujućeg značaja kod refluksne bolesti i
malignih tumora. Biopsiju treba uzeti sa više mjesta koja su patološki promijenjena ( 4–8 ) a
takođe, treba uzeti što veći komad tkiva za histološku analizu.
3. Kompjuterizovana tomografija u patologiji jednjaka se koristi uglavnom u
preoperativnoj procjeni ekstraezofagealnog širenja malignog tumora i u određivanju

5
preoperativne TNM klasifikacije. Rezultati ovog ispitivanja zavise prije svega od iskustva
stručnjaka. Tačnost CAT pregleda u određivanju medijastinalne invazije varira od 42–90%,
regionalne limfadenopatije u 60–80%, a preoperativni TNM od 40–94%. Vrijednost ovog
pregleda u određivanju udaljenih metastaza je, međutim, znatno veća od 87 do 94%.
4. Ehoendoskopija je nova metoda ispitivanja jednjaka koja je kombinacija endoskopije
i ultrazvuka. Ova metoda može odrediti dubinu penetracije tumora i ukazati na mjesto postojećih
metastaza u regionu primarnog tumora.

2.2. Funkcionalno ispitivanje

Funkcionalna ispitivanja u novije vreme sve više se uvode u praksu. Ove metode se prije
svega koriste u oboljenjima koja su posledica gastroezofagealnog refluksa, ali ništa manje nisu
značajna i za neke ređe manifestacije ezofagealne disfunkcije.
a) Cineradiographia je danas većinom u upotrebi za procjenu funkcije ždrijela i gornjeg
sfinktera jednjaka, posebno za koordinaciju motiliteta za vrijeme gutanja u ovoj regiji. Međutim,
ova metoda se koristi i za ocjenu motiliteta tijela jednjaka i donjeg sfinktera i ako se tačno izvede
uz ezofagomanometriju može dati prilično detaljne podatke o funkciji jednjaka.
b) Radioizotopska ispitivanja funkcije jednjaka tečnim i čvrstim bolusom obelježenim
sa radionukleidima sve više se koristi kao metoda za ispitivanje ezofagealnog tranzita. On može
biti korišćen, takođe, i kao skrining test kod poremećaja motiliteta jednjaka.
c) Ezofagomanometrija je standardna metoda ispitivanja motiliteta jednjaka. Tehnika
mjerenja intraezofagealnih pritisaka već je ukratko izneta pa se neće ponovo ovdje opisivati. Ova
metoda je značajno doprinijela razumijevanju normalne i patološke funkcije jednjaka.
Manometrija se uglavnom koristi za otklanjanje abnormalnosti u funkciji donjeg ezofagealnog
sfinktera ili da se isključe stanja ahalazije, difuznog spazma i sklerodermije. Metoda je u stanju
da odredi mjesto, dužinu i pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera tako da Ph-elektroda može biti
tačno postavljena da bi se izvršili drugi funkcionalni testovi.
d) Test acidne perfuzije ( Bernstein ). Bernsteinov test je u stvari mjerenje osjetljivosti
ezofagealne sluzokože na blag rastvor hlorovodonične kiseline (0,1 N). Izvodi se u sjedećem
stavu pacijenta.
Na sl. br. 3. je prikazano izvođenje Bernsteinovog testa

Sl. br. 3. Bernsteinov test

6
 e) Test acidnog čišćenja jednjaka. Sposobnost jednjaka da isprazni refluksni materijal
igra izvesnu ulogu u sprečavanju produženog gastroezofagealnog refluksa. Test se obično izvodi
kao standardni acidni test posle manometrije.
f) 24-ro časovna pH-metrija. U objektivnoj proceni gastro-ezofagealnog refluksa ovaj
test se pokazao kao znatno specifičniji i bliži definitivnoj dijagnozi kod pacijenata gdje nemamo
sigurne endoskopske i histopatološke dokaze refluksne bolesti. Određivanje acidnog
gastroezofagealnog refluksa u jednom dužem periodu ( 24 časa ) po prvi put je omoguñžćilo
preciznu procjenu stepena refluksa i njegov odnos prema tegobama pacijenta sa
gastroezofagealnim refluksom u prirodnim uslovima života. Iz ovog razloga preciznije podatke
daje 24-ro časovna pehametrija u ambulantnim uslovima nego u bolničkim, jer obezbeđuje u
najširem smislu procjenu u prirodnim uslovima pacijentovog života, tj. kada on radi, uzima
hranu, spava itd. Ovaj metod dozvoljava određivanje tačnog odnosa svih događaja u toku dana i
noći sa pojavom refluksa.
Na sl. br. 4. je prikazana šema 24-časovne pH-metrije jednjaka.

Sl. br. 4. šema 24-časovne pH-metrije jednjaka. Grafički prikaz normalnog nalaza (a) i izraženih
refluksnih epizoda praćenih ezofagitisom (b)

7
 3. POVREDE I PERFORACIJE JEDNJAKA

Povrede jednjaka predstavljaju još uvijek ozbiljan i kompleksan klinički problem, jer su
praćene visokim procentima morbiditeta i mortaliteta. Učestalost povreda jednjaka je u porastu u
poslednjih nekoliko dekada. Povrede jednjaka pogađaju sve starosne grupe. Uzroci povreda
mogu biti mnogobrojni ali su najćešće jatrogene povrede. Liječenje zahteva, pre svega,što hitnije
prepoznavanje povreda, a potom u prvih 6 sati operativno zatvaranje perforacionog otvora. U
zavisnosti od vremena proteklog od perforacije do dijagnoze, lokalizacije povrede i veličine
otvora, liječenje može biti određeno u širokom dijapazonu od konzervativnih mjera do
ekstirpacije jednjaka. Najvažniji prognostički faktor je interval vremena od povrede do hirurškog
liječenja.
Termini povrede, perforacije, rupture jednjaka su ustvari sinonimi i u suštini se odnose na
identičnu patološku promjenu: poremećaj integriteta zida jednjaka koji je uzrokovan različitim
etiološkim agensima. Da bi se izbegla konfuzija, termin perforacija biće korišćen u ovoj glavi
bez obzira na etiologiju.
Uzroci perforacije jednjaka su:
1) Jatrogeni – Instrumentalni,Operativne povrede,
2) Strana tijela -- ( progutana ),
3) Spoljašnje traume – Penetrantne, Tupe, Boerhaaveov syndrome,
4) Spontane -- Mallory-Weissov syndrome, Neonatalne,
5) Hemijske povrede -- ( opekotine ).
Klinički znaci i prognoza zavise od lokalizacije povrede, obima i tipa povrede, stanja zida
jednjaka prije povrede i vremena proteklog od povrede do početka liječenja.
Kod većine ovih bolesnika neophodno je hirurško liječenje, mada u posebnim
okolnostima bolesnici sa perforacijom jednjaka mogu biti izliječeni i nehirurškim metodama.
Izbor metode liječenja zavisi od uzroka, mjesta perforacije, vremena koje je proteklo od
perforacije i prethodnog oboljenja jednjaka.
Perforacije mogu biti cervikalne i torakalne.
Poslije uspješne operacije perforacije jednjaka neophodno je uspostavljanje ishrane
parenteralnim ili enteralnim putem ( jejunostomija, gastrostomija ) kako bi krajnji rezultat
liječenja kod ovih teško oboljelih pacijenata bio povoljan.

3.1. Hemijske povrede jednjaka

Hemijske povrede jednjaka su posledica progutanih koncentrovanih rastvora kiselina ili

baza, ili različitih korozivnih materija u čvrstom obliku ( granula ). Uzimanje kaustičnih materija
se najčešće događa slučajno odnosno greškom kod djece ili namjerno u pokušaju samoubistva
kod emocionalno poremećenih i psihotičnih osoba.
U korozivna ( kaustična ) hemijska sredstva ubrajamo alkalna kaustična sredstva
( NaOH ) i koncentrovane kiseline ( najčešće sirćetna, hlorovodonična ).
Korozivne povrede pri gutanju prvo oštete usnu šupljinu, ždrijelo i grkljan, a potom
jednjak i želudac. Lokalizacija i intenzitet povrede zavise od tipa kaustičnog sredstva, njegove
količine, koncentracije i trajanja dejstva.

8
 4. FUNKCIONALNI POREMEĆAJI JEDNJAKA

Jednjak je vrlo kompleksna i dobro koordinirana mukozno-muskularna cijev čiji je

primarni zadatak da propulzivnom akcijom transportuje bolus od usta do želuca.
Svi funkcionalni poremećaji jednjaka remete normalni akt gutanja i u manjoj ili većoj mjeri
izazivaju otežano gutanje – disfagiju, a da ne postoji organska intraluminalna obstrukcija ili
spoljna kompresija na jednjaku. Ovi poremećaji funkcije jednjaka mogu biti lokalizovani kako u
oba sfinktera jednjaka tako i u samom tijelu jednjaka.
Kod većine bolesnika koji pate od orofaringealne disfagije, standardna ezofagomanometrija
često nije u stanju da dokaže hipo i hipermotilitet gornjeg ezofagealnog sfinktera, a takođe ni
relaksacija ovog sfinktera pri gutanju.
Uzroci orofaringealne disfagije su mnogobrojni i mogu biti funkcionalni i organski. Najčešći
funkcionalni poremećaji gornjeg sfinktera su neurogenog i miogenog porekla i odgovorni su za
oko 80 % svih poremećaja ove regije.
Bez obzira na mnogobrojne neurogene i miogene uzroke, poremećaji funkcije gornjeg
sfinktera izazivaju prilično konstantnu kliničku sliku. Glavna tegoba je cervikalna disfagija koja
može biti progresivna ili stalno istog nivoa. Zastoj zalogaja u grlu može biti praćen
hipersalivacijom, promuklošću, kašljem pri uzimanju hrane i tečnosti i gubitkom težine. Česte su
aspiracije hrane i tečnosti u traheju prilikom gutanja.
Na sl. br. 5. je prikazan snimak izražene opstrukcije cervikalnog jednjaka uzrokovana
mišićnom pregradom bez organske prepreke na endoskopskom oregledu.

Sl. br. 5. Izražene opstrukcija cervikalnog jednjaka uzrokovana mišićnom pregradom bez
organske prepreke na endoskopskom oregledu

9
 5. EZOFAGEALNI SPAZAM

Nije u potpunosti jasno šta izaziva spazme jednjaka. Spazmi jednjaka mogu biti difuzni
( ljudi koji imaju ovaj tip spazama često imaju problema sa vraćanjem hrane i tečnosti, ali
nemaju veoma bolan osjećaj ), ili lokalni (pacijenti koji imaju ovaj tip spazma imaju veoma jak
bol u grudima, a manje se žale na vraćanje hrane i tečnosti tokom jela ).]
Statistika pokazuje da žene češće pate od spazama jednjaka od muškaraca. Takodje, od
spazama jednjaka češće boluju nervozne i anskiozne osobe. Neki od faktora rizika za njihovu
pojavu su konzumiranje veoma hladnih, ili veoma toplih jela i pića, gastroezofagealni refluks
(gorušica) i td.
Simptomi i znaci ezofagealnih spazama su:
- stezajući bol u grudima koji ljudi mogu pomiješati sa anginom pectoris, ili infarktomi
miokarda,
- bol se može širiti u ledja,
- bol obično popušta sam od sebe nakon nekoliko minuta,
- otežano gutanje ( disfagija ),
- osjećaj da je strano tijelo zagljavljeno u grlu ( globus ),
- vraćanje tečnosti i hrane koja je uneta,
- kod bolesnika koji dugo imaju problema sa gutanjem može doći do gubitka tjelesne
težine.
Simptomi i znaci se najčešće javljaju prilikom unošenja hrane i pića, ili neposredno
nakon obroka, ali se mogu javiti i bilo kada u toku dana, ili noći.
Anamneza sa kliničkom slikom je dovoljna da se posumnja na ovo stanje nakon
isključivanja angine pectoris koja je najozbiljnije stanje povezano sa bolom u grudima uz akutni
infarkt miokarda.
Kontrastno snimanje sa barijumskim kontrastom pomaže da se vizualizuje tačno mjesto
suženja u jednjaku.
Ezofagealna manometrija ( mjerenje pritiska u jednjaku ) se vrši umetanjem tanke
cjevčice u jednjak na čijem se kraju nalazi balon uz pomoć koga se mjeri tačan pritisak unutar
jednjaka.
Endoskopija omogućava da se vizualizuje mjesto suženja u jednjaku. U diferencijalnoj
dijagnozi dolaze u obzir angina pectoris i akutni infarkt miokarda, ezofagitis, karcinomi
jednjaka, divertikulumi jednjaka, ahalazija i strikture jednjaka.
Pomaže i izbjegavanje hrane i pića, koji su okidači za nastanak spazma. Ukoliko je u
njihovoj osnovi gastroezofagealni refluks potrebno je liječenje osnovne bolesti.
Ljekar može prepisati ljekove poput nitrata, ili antagonista kalcijuma ( nifedipin ). Za
smanjivanje bolova, mogu se koristiti i triciklični antidepresivi.
Ukoliko ništa od navedenog ne pomaže, dolazi u obzir hirurško liječenje koje
podrazumijeva isjecanje pojedinih mišića ( miotomija ). Procedura se najčešće radi
laparoskopskim putem i nije povezana sa ozbiljnim komplikacijama.
U slučaju da ni jedan od modaliteta lečenja ne bude uspješan dolazi u obzir
ezofagoktomija koja podrazumeva odstranjivanje jednjaka i pravljenje novog, mada je ovaj
metod povezan sa velikim morbiditetom i mortalitetom.

10
 6. DIVERTIKULUMI JEDNJAKA ( diverticulum oesophagei )

Divertikulum jednjaka je prikazan na sl. b. 6.

Sl. br. 6. Divertikum jednjaka

Divertikulum je izbočenje u vidu kese, ili džepa koje se nalazi na bilo kom dijelu
digestivnog trakta. Može se opisati poput prsta na gumenoj rukavici.
Najčešće se nalaze na debelom crijevu, odnosno na sigmoidnom kolonu, jer je na tom
dijelu digestivne cijevi najveći pritisak, a moguće su i multiple lokalizacije divertikuluma. Često
se dešava da se divertikulumi nalaze i na gornjim digestivnim organima, odnosno na jednjaku i
na želucu.
Prema mehanizmu nastanka divertikulumi jednjaka se mogu podijeliti na pulzione i
trakcione. Pulzioni divertikulumi nastaju zbog povećanja pritiska iznutra i širenja zida jednjaka.
Trakcioni divertikulumi nastaju zbog povlačenja zida jednjaka put spolja od strane nekih
priraslica ( nakon zapaljenja, ili tumorskih procesa ).
Nisu u potpunosti poznati statistički podaci o broju pacijenata sa divertikuluma jednjaka,
jer većina ovih pacijenata ima nespecifičnu krvnu sliku, ili nema simptome. Ne postoji rasna i
polna predilekcija za njihov nastanak.
Najčešće se divertikulumi događaju u tri nivoa jednjaka:
1. Pharyngoesophagealni divertikulum ( iznad gornjeg sfinktera jednjaka ),
2. Srednje-torakalni diverticulum ( u nivou bifurkacije traheje ),
3. Epifrenični divertikulum ( donja trećina jednjaka – oko 10 cm iznad kardije ).

11
 Mali divertikulumi jednjaka ne moraju da prouzrokuju nikakve simptome. Kod većih
divertikuluma u kojima može da zapadne hrana i samim tim da dodje do razvoja zapaljenja usled
raspadanja hrane mogu se javiti:
- foetor ex ore ( zadah iz usta na trulež, odnosno raspadnutu hranu ),
- teškoće prilikom gutanja ( disfagija ), a moguća je i aspiracija sadržaja i pojava
aspiracione pneumonije,
- bol prilikom gutanja ( odinofagija ),
- pojačano lučenje pljuvačke.

U slučaju zapaljenja ( diverticulitis ), može doći do pojave povišene tjelesne temperature,

jakih bolova, infekcije, perforacije, medijastinitisa i sepse.
Anamneza sa kliničkom slikom i objektivnim pregledom može da pomogne da se
posumnja na ovo stanje.
Kontrastno snimanje gutanjem barijumskog kontrasta može da pomogne u postavljanju
dijagnoze.
Ezofagoskopija sa gastroskopijom ( uvodjenje sonde sa kamerom i snimanje unutrašnjosti
jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva) je zlatni standard u postavljanju dijagnoze
divertikuluma jednjaka.
Skener i magnetna rezonanca su rezervisani za komplikacije neliječene bolesti.
Analize krvi koje bi upućivale na ovo stanje ne postoje, osim nekih standardnih promjena
koje bi upućivale na eventualnu infekciju ( diverticulitis ).
Liječenje je rezervisano samo za pacijente koji imaju simptome i smetnje. Kod većine
pacijenata se savetuje higijensko-dijetetski režim ishrane u smislu izbjegavanja obilnih obroka i
začinjene i masne hrane.
Medikamentozno liječenje se sprovodi u slučaju razvijanja zapaljenjskog procesa
( antibiotici i ljekovi koji regulišu tonus musculature ).
Hirurško liječenje se sprovodi u slučaju teških komplikacija u vidu perforacije jednjaka.
Na sl. br. 7. su prikazana mjesta gdje je divertikulum jednjaka najčešće lokalizovan.

Sl .br. 7. Slabe tačke zadnje faringoezofagealne regije u kojoj se najčešće pojavljuje

divertikulizam

12
 7. TUMORI JEDNJAKA

Tumori jednjaka se dijele na benigne i maligne tumore.

7.1. Benigni tumori jednjaka

Benigni tumori jednjaka spadaju u rijetke promjene koje se nalaze na ovom dijelu
digestivne cijevi. Benigni tumori čine oko 1% promjena na jednjaku. Prema svom rastu, benigni
tumori jednjaka mogu da budu intraluminalni ( rastu unutar jednjaka ), intramuralni ( rastu u
mišićnom sloju ) i da rastu ka spolja u odnosu na zid jednjaka.
Prema tipu gradje, ovi tumori mogu da nastanu iz bilo kog tkiva koje sačinjava jednjak
( leiomiomi, lipomi, hemangiomi, fibromi, miksomi, papilomi, adenomi, neurinomi... ).
Leiomiomi jednjaka sačinjavaju dve trećine ovih tumora i predstavljaju benigne tumore porijekla
glatkih mišićnih vlakana jednjaka. Svi tumori mogu biti usamljeni, ili mnogostruki, što je znatno
redje.
Benigni tumori jednjaka se mogu naći na bilo kom mjestu u jednjaku, a klinički značaj
ima njihova lokalizacija na jednom od tri mjesta fizioloških suženja jednjaka, kada proces
gutanja može biti otežan, ili onemogućen.
Statistički podaci pokazuju da benigni tumori jednjaka predstavljaju oko 1% svih tumora
na jednjaku. Znatno češće se javljaju maligne promjene na jednjaku i ostale lezije. Ne postoji
jasna rasna i polna predilekcija za njihov nastanak. Prosječno vrijeme javljanja ovih tumora je
oko 40 godina starosti, mada se mogu javiti bilo kada u toku života.
Tumori jednjaka mogu da prodju potpuno asimptomatski, naročito kada im je veličina
manja od 5 cm u prečniku.
Kada postoje simptomi i znaci, to su najčešće:
- otežano gutanje ( disfagija ),
- osjećaj stranog tijela prilikom jela,
- osjećaj bola u grudima i prilikom obroka,
- mučnina, povraćanje,
- vraćanje sadržaja,
- moguća je pojava krvarenja i povraćanja krvavog sadržaja,
- kada se pojavi bol, onda je on najčešće po tipu pritiska i više stalan, a pojačava se
prilikom obroka,
- moguća je pojava kašlja i promuklosti.

Anamneza sa kliničkom slikom i objektivnim pregledom je dovoljna da se posumnja na

postojanje stranog tijela po tipu tumora u jednjaku.
Definitivna dijagnoza se postavlja endoskopskim pregledom ( posebnom sondom sa
kamerom koja snima unutrašnjost jednjaka se ulazi kroz usta i snima sluzokoža ) sa
histopatološkim pregledom uzorka tkiva uzetog biopsijom čime se odredjuje tip i vrsta
tumorskog tkiva.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike, rendgenografije, endoskopije,
biopsije i histološkog nalaza.

13
 Kontrastno snimanje barijumom pomaže u postavljanju dijagnoze, kao i rendgenski
snimak grudnog koša.
Hirurško liječenje se savjetuje za promjene koje daju simptome i promjene veće od 5 cm
u prečniku bez ozira da li daju simptome bolesti.
Hirurška tehnika zavisi od vrste tumora i njegove lokalizacije i veličine.
Kao i svi ostali benigni tumori, postoji šansa njihovog ponovnog javljanja, pa se
preporučuju redovni kontrolni pregledi u smislu ezofagoskopije.
Na sl. br. 8. je prikazan tipičan rendgenski izgled leimyoma jednjaka.

Sl. br. 8. Tipičan rendgenski izgled leimyoma jednjaka

Ciste jednjaka su takođe rijetke i dijele se na:

• Retencione ( usled dilatacije kanala submukoznih žlijezda ),
• Kongenitalne ili paraezofagealne ( poremećaj embrionalnog razvoja ).

Liječenje cisti jedjaka vrši se ekscizijom bez ulaženja u lumen jednjaka ili resekcija.

7.2. Maligni tumori jednjaka

Osnovne karakteristike malignih tumora jednjaka i kardije su:

1. podmukao tok, veliko izgubljeno vrijeme i rano loko-regionalno i udaljeno širenje
tumora, rana dijagnoza bolesti je vrlo rijetka;
2. u skoro 80% slučajeva nemoguće je biti radikalan, a intraoperativno postoji visoka
smrtnost - realno oko 25%.
3. ne postoji standardni pristup u terapiji i
4. rezultati su uglavnom loši, jer:

14
resektabilnost 30-60%, operativna smrtnost 20-30%, petogodišnje preživljavanje 10-20%
Imperativ: Modernizacija tehnike, edukacija ljekara i prosvećenost pacijenata, prije i
postoperativne nege i rane dijagnoze. Rana dijagnoza je teška jer je disfagija obično kasni
simptom te poslije nje prosečno preživljavanje je 9-12 mjeseci.
Epidemiologija. Oko 1000 slučajeva godišnje u Jugoslaviji, oko 250 u Srbiji. Muškarci
4:1, 60-70 godina starosti. U svijetu, u Kini, gde se čak rade screening pregledi svih muškaraca.
U Evropi u Francuskoj.
Etiološki faktori:
a.) Kancerogeni spoljni uticaji: koncentrovan alkohol, pušenje, nitrozamini u hrani, vrela
i hladna hrana, začini, nitrati, cink ... deficitarna ishrana ( avitaminoza ), loša higijena usana.
b.) Brojna prekancerozna stanja: korozivne strukture, ezofagitisi, peptički ulkusi
jednjaka, divertikuli, kardiospazam i hijatus hernija, sklerodermija, Barretov epitel ( metaplazija
u cilindrični, po oštećenju), leukoplakija, Plumer-Vilsonov sindrom ( avit. B12 ), ahalazija,
ezofagitis, struktura jednjaka, tylosa ( hiperkeratoza dlanova i tabana ) koja je udružena sa
papilomima jednjaka.
Makroskopski izgled tumora: medularni, fungozni, ulcerozni ili skirozni, te kombinacija.
1. Infiltrativni, medularni - 60%, zahvaćen cijeli zid jednjaka ili većinu ili cijelu
cirkumferenciju. Cijeli segment zadebljan, ivice tumora uzdignute i postoji ulceracija sekundarno
različite debljine na površini tumorske mase.
2. Vegetantni, fungozni - 15%, masa tumora se izbacuje u lumen kao pečurka. Ivice
tumora jasno vidljive, uzdignute iznad normalne mukoze, uglavnom ne zahvataju cijeli obim
jednjaka niti okolne strukture, ali zahvataju sve slojeve zida. Najbenigniji je.
3. Ulcerativni - 13%, dublja ulceracija lako uzdignutih ivica samo zahvata dio obima
jednjaka. Baza ulkusa duboko penetrira muskularni sloj.
4. Skirozni - 8%, formira kratku tubularnu stenozu zahvatajući sve slojeve i cijelu
cirkumferenciju, obično kraći od 5 cm i nema ulceracije. Na presjeku tumor je prožet
fibroznim tkivom.
5. Intraluminalni ili pedikularni - 2%, tumor ovalnog oblika izbačen u lumen jednjaka
koji je dilatiran iznad tumora. Baza je široka i često postoji erozija na površini tumora.
Postoje četiri glavna tipa tumora: okultni, erozivni, papilarni i granularni, i to u srednjem
i donjem segmentu.
Makroskopski superficijalan karcinom jednjaka se rijetko viđa. On se prije otkriva
histološki - mikroskopski kad je dubina kancerozne invazije ograničena unutar submukoznog
sloja.
Mikroskopski razlikujemo tri stadijuma lokalnog širenja:
1. Ca in situ, zahvaćen samo epitel ezofagealne mukoze, a bazalna membrana je intaktna.
2. Submukozni karcinom prodire u submukozu, ali ne zahvata mišićni sloj, moguće
regionalne metastaze.
3. Dalje širenje karcinoma u muskularni sloj i okolinu.
- zahvata sve slojeve jednjaka,
- zahvata okolna tkiva i organe.
Komplikacije lokalne invazije u organe medijastinuma su:
- medijastinitis,
- traheo ili bronho-ezofagealna fistula,
- opstrukcije traheje i bronha,
- karcinoza pleure, piotoraks, pneumotoraks, infiltracija pluća,
- pneumonija i apscesi pluća,
- teška krvarenja u medijastinum.

15
 U Patohistologiju spada: pretežno karcinom jednjaka i to planocelularni (98%), dobro,
srednje ili slabo diferentovani, retko adenokarcinom (2%) porijeklom ektopične mukoze
( cilindrični epitel - Barettov ezofagus ), zaostaci embrionalnog stadijuma ili rijetkih
ezofagealnih žlijezda. Adenokarcinomi najlešće u predjelu kardije predstavljaju submukoznu
ekstenziju karcinoma želuca u predjelu distalnog ezofagusa i treba ih razlikovati od prethodnih.
Mogući su i: adenoskvamozni, adenocistični ili mukoepidermoidni karcinomi.
Biološko ponašanje: Maligni tumori jednjaka se šire na četiri načina:
1. Intramuralno ili submukozno kroz limfne sudove submukoze ili mišićnog sloja, može
formirati odvojene noduse u samom zidu jednjaka na 5-6 cm od primarnog tumora.
2. Direktno lateralno širenje infiltracijom okolnih struktura i organa.
3. Limfogeno širenje sa događa rano, mada u manjem broju bolesnika limfogene
metastaze nisu nađene ni u poodmaklom stadijumu bolesti. Podjednaka lokalizacija metastaza u
medijastinumu i subdijafragmalno.
4. Vaskularna invazija, kasni stadijumi: pluća, jetra, kosti, koža i mozak. Potrebno je 2.5
godine od ca in situ do opstrukcije lumena!
Karcinomi kardije i pored razlike u epidemiologiji, patologiji i klinici, se opisuju sa
karcinomima jednjaka. Mogu biti karcinomi tzv. ezofagogastričnog prelaza, patohistološki
najčešći adenokarcinomi, skvamozni karcinomi, nediferencirani karcinomi i karcinosarkomi.
Makroskopski: polipoidni, fungozni, ulcerativni, infiltrativni i kombinacije.
Klinička slika. Po pravilu se kasno otkriva, jer ima podmukao tok. Izgubljeno vrijeme
( od prvih simptoma do specijaliste - 7 meseci ). Praktično bolest skreće na sebe pažnju tek kada
su već prisutne metastaze ili su zahvaćeni okolni organi. Shodno tome je i prognoza zavisna od
stadijuma u kome se započinje liječenje:
I stadijum - 94%
II stadijum - 56%
III stadijum - 30%
IV stadijum - 9.3%
Prvi simptom je zastajanje zalogaja, što ne privlači pažnju, tim prije što se dešava i u
zdravom jednjaku. Bio bi dobar skrining ili sistematska endoskopija.
Simptomi:
• Otežano gutanje - ( prvo čvrste a potom i tečne hrane ), progresivna nega do afagije.
Javlja se kasno, tek kad je lumen sveden na trećinu normalnog.
• Regurgitacija - izraženija je ukoliko je karcinom niže, a dilatacija iznad njega
izraženija. Regurgitovani sadržaj je neprijatnog mirisa i sa primjesama krvi.
• Hipersalivacija i staza salive u hipofarinksu - sa prelivanjem u larinks što izaziva kašalj.
• Pritisak iza grudne kosti,
• Bol retrosternalno - postaje sve jači i širi se,
• Hematemeza i melena,
• Naglo mršavljenje i propadanje ( vrlo važan znak! ),
• Dispeptične tegobe - kada nisko položeni karcinom jednjaka infiltrira u želudac,
• Promuklost - paraliza rekurensa kod karcinoma ušća jednjaka,
• Simptomi i znaci invazije medijastinalnih organa.
Lokalizacija: Rtg, endoskopija i eksploracija.
1. Hipofarinks i cervikalni dio jednjaka 6%,
2. Torakalni jednjak - gornja trećina supraaortalno 10%,
3. Torakalni jednjak - srednja trećina 60%,
4. Torakalni jednjak - donja trećina 30%,
5. Kardija 40%.

16
 Tumori ispod luka aorte su bolje prognoze.
Dijagnoza:
1. Anamneza je tipična!
2. Klinički pregled ima male mogućnosti. Palpirati vratni deo jednjaka gde se nekad nađe
tumefakcija duž jednjaka koja je bolna. Nisu retke metastaze u supraklavikularnim limfnim
nodusima, naročito kod karcinoma gornje i srednje trećine jednjaka. Palpirati i jetru - metastaze.
3. Rtg sa kontrastom - defekt u punjenju, suženje lumena, nepravilne linije i rigiditet zida,
promjene u osovini jednjaka - infiltracija lateralno okolnih organa. Dužina tumora do 5 cm
resektabilnost visoka, a nema metastaze jednjaka u ranoj fazi bolesti, kad je jednjak još prohodan
vidi se segmentni rigiditet zida i nepravilne linije jednjaka sa lakim zastojem kontrasta u pasaži.
U kasnijem stadijumu, postoji zastoj kontrasta, sporo oticanje u mlazu kroz prstenastu stenozu
nepravilnog oblika. Moguće su i promjene u osovini jednjaka - infiltracija lateralno okolnih
organa. Vegetantne i ulcerozne forme su retke i vide se kao prodor kontrasta u dio zida ili defekt
punjenja.
4. Endoskopija - ezofagoskopija sa biopsijom ( rigidna ili fleksibilna ): Ezofagoskopija uz
primjenu lugola - zdrava sluzokoža je ljubičasta a karcinom je neobojen. Eho-ezofagoskopija -
ultrazvučna sonda u jednjaku registruje regionalno uvećane limfne noduse, što je važno u
preoperativnoj dijagnostici.
Endoskopija ( rigidna ili fleksibilna ): biopsija. Medijastinoskopija i biopsija limfnih
nodusa.
Hromoezofagoskopija i Traheobronhoskopija - kod tumora u srednjem dijelu zbog
moguće infiltracije.
Terapija. Savremeni pristup liječenju karcinoma jednjaka i kardije je u kombinaciji
metoda hirurgije, radioterapije, hemio i imunoterapije ( ne daju nikakve rezultate ). Standardni
pristup još uvijek nije izgrađen. Danas se izdvajaju dva stava:
1. Agresivni - radikalni stav ( hirurško liječenje ). Agresivni ultraradikalni pristup
podrazumijeva ekstenzivnu resekciju po tipu "en block", uklanjanjem cijelog jednjaka i
proksimalnog želuca sa sistematskom ekstirpacijom svih limfnih nodusa, dakle totalna
ezofagektomija sa medijastinektomijom.
2. Palijativni stav. Palijativni pristup je baziran na shvatanju da zbog svojih bioloških
svojstava ovi tumori rijetko mogu biti radikalno uklonjeni. Suština u omogućavaju normalnog
života aktom gutanja hrane ne vodeći računa o dužini preživljavanja.
Hirurško liječenje. Hirurško liječenje se suštinski sastoji iz RESEKCIJE I
REKONSTRUKCIJE.
Na. sl. br. 9. je prikazan maligni tumor jednjaka.

Sl. br. 9. Maligni tumor jednjaka

17
 ZAKLJUČAK

Jednjak ( lat: oesophagus ) je dio digestivnog trakta koji se nalazi između ždrijela i
želuca. Dugačak je oko 25cm.
Glavna funkcija jednjaka je da sprovede progutanu hranu i tečnost od ždrijela do želuca.
U normalnim uslovima u miru ( bez akta gutanja ) i gornji i donji sfinkteri su zatvoreni a u
lumenu tijela jednjaka nema stranog sadržaja.
Jednjak spada u organe koji mogu da izazovu opasna oboljenja, pa najčešći simptomi
budu disfagija i bol. Na oesophagus-u može doći, osim mnogobrojnih povreda, do spazma pa sve
do najgoreg stanja – malignih tumora.
Već duže vrijeme kontrastna ezofagografija predstavlja najčešću i najprostiju metodu
ispitivanja oboljelog jednjaka. Osim tog ispitivanja postoje i druga kao što su ehoendoskopija i
kompjuterizovana tomografija, ali i funkcionalna ispitivanja koja se vrše: cineradiografijom,
ezofagonometrijom, postoji i test acidnog čišćenja jednjaka i 24-ro časovna pH-metrija.
Da ne bi došlo do najgorih stanja, kao što su tumori potrebno je prilikom svakog bola koji
se osjeti u predjelu jedjnaka, a osjeća se u aktu gutanja, obratiti se ljekaru i na vrijeme spriječiti
nastanak teškog oboljenja.

18
 SADRŽAJ

UVOD...........................................................................................................................................................1
1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA JEDNJAKA......................................................................................................2
2. SIMPTOMI OBOLJENJA JEDNJAKA............................................................................................................4
2.1. Dijagnostičke metode.......................................................................................................................5
2.2. Funkcionalno ispitivanje...................................................................................................................6
3. POVREDE I PERFORACIJE JEDNJAKA.........................................................................................................8
3.1. Hemijske povrede jednjaka..............................................................................................................8
4. FUNKCIONALNI POREMEĆAJI JEDNJAKA..................................................................................................9
5. EZOFAGEALNI SPAZAM..........................................................................................................................10
6. DIVERTIKULUMI JEDNJAKA ( diverticulum oesophagei )........................................................................11
7. TUMORI JEDNJAKA................................................................................................................................13
7.1. Benigni tumori jednjaka..................................................................................................................13
7.2. Maligni tumori jednjaka..................................................................................................................14
ZAKLJUČAK................................................................................................................................................18
SADRŽAJ....................................................................................................................................................19
LITERATURA...............................................................................................................................................20

19
 LITERATURA

1. Gerzić Z. - Onovi hirurgije, Hirurgija jednjaka, 900 – 937str. Beograd, 2002.

2. Dragoslav B. – Anatomija grudnog koša. Savremena administracija.
2. Papo. I. - Hirurško liječenje benignih stenoza jednjaka, Zbornik, VMA, str. 148, 1950–1969.
3. simptomi.rs
4. sr.wikipedia.org
5. stetoskop.info

20