Intensywna terapia w medycynie ratunkowej

Paweł Sobczyński

PWSZ Piła

Wykład dla studentów

 Intensywna terapia
Ogólna filozofia działania

“Szpital szpitala”
Liczba łóżek: 3 - 5% chorych leczonych w szpitalu
 Oddział Intensywnej Terapii
Funkcje podstawowe

•  Monitorowanie funkcji życiowych pacjenta i ich

utrzymywanie na poziomie możliwie najbliższym normie.
•  Prowadzenie terapii mającej na celu korekcję ostrego stanu
krytycznego o charakterze odwracalnym.
“Patients with reversible medical conditions who have a
reasonable prospect of substantial recovery..”

Consensus Conference on Critical Care Medicine,

NIH, 1983
 Intensywna terapia
Najkrótsza historia

1930’ – intensywny nadzór pooperacyjny w neurochirurgii.

1940’ – „shock wards” dla ciężko rannych. Postępy w fizjologii oddechowej dla
potrzeb lotnictwa i marynarki wojennej.
1950’ – intensywna terapia oddechowa podczas epidemii poliomyelitis.
1960’ – oddziały intensywnej opieki kardiologicznej.
1970’ – początki intensywnej terapii w dzisiejszym kształcie:
•  postępy w patofizjologii stanów krytycznych.
•  rozwój nowoczesnego monitorowania hemodynamicznego
•  Rozwój diagnostycznych metod przyłóżkowych.

1980’ – dalsze zaawansowanie technologiczne oddziałów i ich ograniczenia.

 Wskazania do intensywnej terapii

•  Chorzy wymagający zaawansowanych technik wspomagania oddechu

–  wentylacja mechaniczna konwencjonalna lub nieinwazyjna.
•  Chorzy zagrożeni pogorszeniem wydolności oddechowej
–  w nabliższym czasie mogą wymagać intubacji i wdrożenia mechanicznej
wentylacji.
•  Chorzy wymagający leczenia niewydolności wielonarządowej
–  dysfunkcja przynajmniej 2 narządów
 Wskazania do leczenia w OIT
Układ krążenia

•  Świeży zawał serca z zaburzeniami hemodynamicznymi

•  Wstrząs kardiogenny
•  Ostra zastoinowa niewydolnść krążenia z objawami niewydolności
oddechowej/potrzebą wspomagania inotropowego
 Wskazania do leczenia w OIT
Układ oddechowy

•  Ostra niewydolność oddechowa:

–  wymagająca wspomagania wentylacji
–  zagrażająca intubacja

•  Zatorowość płucna.
•  Niestabilność hemodynamiczna.
•  Masywny krwotok z dróg oddechowych.
•  Potrzeba fizykoterapii / opieki w zakresie układu oddechowego przekraczająca
możliwości oddziału ogólnego.
 Wskazania do leczenia w OIT
Stany pooperacyjne

•  Chorzy po rozległych zabiegach chirurgicznych wymagający:

–  monitorowania inwazyjnego

–  mechanicznej wentylacji

–  indywidualnej opieki pielęgniarskiej.

 Hierarchia ciężkości stanów krytycznych u chorych
przyjmowanych do OIT

•  Potrzeba intensywnej terapii

•  Potrzeba intensywnego nadzoru i monitorowania
•  Chorzy w stanie krytycznym o rokowaniu niepomyślnym
 Intensywna terapia
Profile oddziałów

•  Ogólne (mieszane):
–  mixed: medical / surgical

•  Specjalistyczne:
–  kardiochirurgiczne
–  neurochirurgiczne
 Oddziały “intensywnej terapii”
Rodzaje

•  Oddział intensywnej terapii (OIT)

•  Oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM)
•  Sale pooperacyjne (wybudzeniowe)
 Radiologia

Laboratorium
Rehabilitacja

SOR
Oddziały OIT

Sala

wybudzeń

Blok operacyjny
Jakie są główne kierunki postępowania w oddziale intensywnej terapii ?

•  Intensywne leczenie
–  leki podawane w sposób ciągły
–  zaawansowane techniki podtrzymywania życia

•  Intensywny nadzór
–  stała obecność personelu przy łóżku
chorego
–  nadzór elektroniczny (monitory)

•  Intensywna opieka
–  pielęgnowanie (zapobieganie odleżynom)
–  odżywianie
Terapia objawowa
Układ oddechowy

Sheridan, R. L. et. al. N Engl J Med 2004;350:810-821

 Terapia objawowa
Układ oddechowy

•  Intensywna fizykoterapia oddechowa

•  Mechaniczna wentylacja
–  Konwencjonalna (rurka dotchawicza)
–  Nieinwazyjna (maska twarzowa)
•  Pozaustrojowe wspomaganie czynności płuc
–  ECMO - Extracorporeal membrane oxygenation
–  IVOX - intravenous oxygenator
Tobin, M. J. N Engl J Med 2001;344:1986-1996
 Terapia objawowa
Układ krążenia

•  Farmakologiczne wspomaganie krążenia

–  Aminy katecholowe
–  Inhibitory fosfodiesterazy III
–  Uczulanie mięśnia sercowego (Levosimendan)
–  Preparaty naparstnicy
Terapia objawowa
Układ krążenia

•  Mechaniczne wpsomaganie krążenia

–  Kontrapulsacja śródaortalna (IABP,
intraaortic baloon counterpulsation)
 Terapia objawowa
Leczenie nerkozastępcze

Ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT)

•  CVVH
•  CVVHD
Kapnografia

Kański A, 2004
 Miejsce analizy CO2

sidestream mainstream

Kański A, 2004
Kapnografia

Krwotok i zatrzymanie krążenia

Ocena skuteczności masażu serca

Kański A, 2004
Kapnografia

•  Obturacja

•  Zagięcie rurki intubacyjnej

•  Intubacja przełyku

Kański A, 2004
 Tonometria
Metodyczne podstawy pomiaru
 Czego wykładnikiem jest pgCO2?

•  Wskaźnik równowagi pomiędzy metabolizmem a ukrwieniem błony

śluzowej przewodu pokarmowego.
•  Konieczność porównania z wartością tętniczego pCO2.
 Tonometria
Wartość uzyskiwanych informacji

•  Hypoperfuzja przewodu pokarmowego:

„wskaźnik ukrytego wstrząsu”
•  Niedokrwienie jelit jako kluczowy element patogenezy dysfunkcji
wielonarządowej
 A-Z rezydenta w intensywnej terapii

A – Airway
•  Czy jest zabezpieczona drożność dróg oddechowych?
•  Wykluczono złamanie kręgosłupa szyjnego?
•  Właściwa rurka intubacyjna? Położenie rurki? Jak długo w tchawicy?
•  Czy jest już czas na tracheotomię? Rodzaj rurki tracheotomijnej? Rodzaj wydzieliny z rurki? Ciśnienie
w mankiecie?

B – Breathing
•  Oddech spontaniczny? Charakter? Częstość?, Głębokość?
•  Rodzaj wentylacji mechanicznej? Parametry? Stężenie tlenu? PEEP?
•  Pozycja chorego?
•  Objawy fizykalne płuc?
•  Gazometria? RTG klatki piersiowej? Inne badania?

C – Circulation
•  EKG? Tętno obwodowe? Ciśnienie tętnicze? OCŻ? Dane hemodynamiczne (CI, PAWP, SVRI, PVRI)?
•  Leki inotropowe i naczynioaktywne?
•  Tony serca?
•  Bilans płynowy? Osmolarność osocza? Perfuzja obwodowa / Obrzęki?
D – Disability / Depth of sedation
•  Skala sedacji? GCS? Objawy ogniskowe? Źrenice? Drgawki?
•  Monitorowanie funkcji OUN: ICP, Saturacja w opuszce żyły szyjnej? Doppler? KT
głowy? Inne?

E – Equipment
•  Działa? Kalibrowany? Wiarygodny?
•  Brakuje jakiegoś monitora?

F – Fluids
•  Ile i jakie podać?
•  Przetoki? Dreny? Cieknące rany? Ile wydzielają? Co wydzielają?
G – Gut
•  Jelita pracują? Zgłębnik? Co i ile wydziela? Można żywić? Prokinetyki?
Dodatki żywieniowe? Profilaktyka wrzodów stresowych?
•  Stomia? Wydziela?

H – Haematology
•  Sprawdź wszystkie wyniki Morfologia? Biochemia? Krzepnięcie? Serologia?
Jakieś inne? Przetoczenia?

I – Imaging
•  RTG? USG?, KT? MRI? ECHO serca? Doppler? Badania izotopowe?
J – Joints and limbs
•  Złamania? Przemieszczenia?
•  Zakrzepowe zapalenie żył głębokich? Profilaktyka?

K – Kelvin
•  Gorączka?

L – Lines
•  Sprawdź wszystkie cewniki i kaniule. Zapytaj siebie?
–  Gdzie wprowadzone?
–  Kiedy wprowadzone?
–  Czy są konieczne?
–  Wymiana czy usunięcie?
–  Objawy zakażenia?
•  M - Microbiology
•  Agresywne rozpoznanie mikrobiologiczne: cewniki, wymazy, posiew krwi, aspirat
oskrzelowy (bronchoskopowy).
•  Aseptyka i antyseptyka na każdym kroku.
•  Unikaj zakażeń krzyżowych. Dotyk pacjenta – mycie rąk.
•  Antybiotyki – jakie?, jakie dawki?, jak długo?
•  Zaprzyjaźnij się z mikrobiologiem, codzienne wspólne wizyty.

•  N – Nutrition
•  Wszyscy chorzy powinni być żywieni
•  Żywienie enteralne jest najlepsze: Doustne? Dożołądkowe? Dojelitowe?

•  O – Other consultants
•  Nikt nie wie wszystkiego.
•  Prosić o poradę innego specjalistę?
•  Zawiadom lekarza leczącego dotychczas, że chory jest w OIT.
P – Pain relief and psychological support
•  Napisz klarowne zlecenia dotyczące rodzaju leku, dawek i czasu podawania.
•  Zawsze mów do chorych nawet nieprzytomnych.
•  Zwracaj się do chorych w zwięzły i prosty sposób.

Q – Question
•  Konsultuj decyzje.
•  Nie podejmuj się zadań, do których nie jesteś przygotowany.

R – Relatives
•  Informuj wyczerpująco osoby bliskie choremu
•  Bądź uczciwy w informacjach, nie stwarzaj fałszywych nadziei.
•  Rodzina to źródło informacji często lepsze niż lekarze.
•  Nigdy nie dyskutuj o chorym przy łóżku, chyba że jest przytomny i bierze udział w
rozmowie.
•  W sprawach zasadniczych rozmawiaj w obecności pielęgniarki i dokumentuj treść
ustaleń.
S – Skin
•  Obejrzyj skórę na całęj powierzchni ciała.
•  Perfuzja? Rany? Odleżyny? Obrzęki?

T – Trauma and Transport

•  Chorzy z obrażeniami wielonarządowymi mogą rozwinąć wtorne powiklania po
przyjęciu do OIT
•  Transport stanowi kontynuację leczenia w oddziale z możliwie podobnym zakresem
leczenia

U – Universal precautions
•  Mikrobów nie widać.
•  Zawsze noś rękawiczki (maski) w kontakcie z wydzielinami i podczas procedur
inwazyjnych.
V – Visitors
•  Wszyscy odwiedzający (lub konsultujący) powinni być traktowani uprzejmie.
•  Decyzja terapeutyczna konsultanta musi być potwierdzona przez leczącego intensywistę.

W – what to do?
•  Po potwierdzeniu rozpoznania nakreśl plan leczenia.
•  Zapisz ten plan w dokumentacji i przedstaw go pielęgniarce
•  Zostaw pielęgniarce przejrzyste kompetencje co do zmiany parametrów leczenia (np.
respiratora).
•  Poinformuj pielęgniarkę jakie zmiany u chorego powinny być konsultowane z lekarzem.
• 
Y – Why?
•  Podczas każdej wizyty u chorego zadaj sobie pytania, Dlaczego został przyjęty? Jakie są
bieżące problemy. Zapisuj wszystko chociażby w formie zwięzłych notatek
„Jeśli działania przestają dawać adekwatny wynik, są zbyt
uciążliwe dla chorego i jego rodziny, w takich
przypadkach, gdy śmierć jest bliska i nieuchronna, można
w zgodzie z sumieniem zrezygnować z zabiegu, który
spowodowałby jedynie nietrwałe przedłużenie życia”.

M. Sych, 1997
„Próby resuscytacji osób śmiertelnie chorych nie
przyczyniają się do zachowania godności i spokoju jaki
chcielibyśmy zapewnić naszym bliskim i sobie samym,
gdy nadejdzie czas umierania.”

P. J. F. Baskett, 2002