‫اإلستمارة االلكترونية للتعهد وطلب االشتراك في اإلمتحانات الخارجية للعام الدراسي ‪2023-2022‬‬

‫*‪*C5238734‬‬
‫المرحلة الدراسية‪ [ :‬المتوسطة ]‬
‫نوع الدراسة‪ [ :‬الدراسة العربية ]‬

‫رقم االستمارة‪C5238734 :‬‬

‫اإلسم‪ :‬كويستان‬
‫إسم األب‪ :‬نوزاد‬
‫إسم الجد‪ :‬علي‬
‫إسم أب الجد‪ :‬محمد‬
‫إسم اُألم ‪ :‬نورهان رفيق احمد‬
‫المواليد‪1986 / 4 / 13 :‬‬
‫الجنس‪ :‬أنثى‬
‫الديانة‪ :‬مسلم‬
‫رقم الموبايل ‪07709359658 :‬‬
‫عنوان السكن ‪ :‬كركوك‪/‬رحيم اوه‬
‫رقم هوية االحوال المدنية أو البطاقة الموحدة‪198608950561 :‬‬

‫( الطلب والتعهد الخطي )‬

‫إني الطالب‪/‬ة ( كويستان نوزاد علي محمد ) ارغب باالشتراك في االمتحان الخارجي للمرحلة ( المتوسطة ‪ /‬الدراسة العربية )‬
‫وأتعهد لكم بأن جميع المعلومات في أعاله والمستمسكات المقدمة من قبلي صحيحة وقانونية وغير مزورة وبخالف ذلك أتحمل‬
‫كافة التبعات واالجراءات القانونية وألجل ِه وقعت‪.‬‬

‫‪2022/12/12 | 15:02:53‬‬
‫‪Nsoft_Design‬‬
 ‫استمارة واقع حال الطالب لإلشتراك في االمتحانات التمهيدية للعام الدراسي ‪2023-2022‬‬

‫*‪*C5238734‬‬
‫نوع الدراسة‪ :‬الدراسة العربية‬ ‫رقم االستمارة‪C5238734 :‬‬
‫مالحظة‪:‬الحقول الفارغة في هذه االستمارة ُتملئ من قبل مدير المدرسة حصراً‬ ‫اسم أخر مدرسة ……………………………‪..‬‬

‫محمد‬ ‫علي‬ ‫نوزاد‬ ‫كويستان‬ ‫اسم الطالب الرباعي‪:‬‬

‫سنة‪1986 :‬‬ ‫شهر‪4 :‬‬ ‫يوم‪13 :‬‬ ‫المواليد‪:‬‬

‫احمد‬ ‫رفيق‬ ‫نورهان‬ ‫اسم اُألم الثالثي‪:‬‬

‫‪07709359658‬‬ ‫موبايل الطالب‪:‬‬ ‫كركوك‪/‬رحيم اوه‬ ‫عنوان السكن‪:‬‬

‫أخر صف كان فيها الطالب‪:‬‬

‫سنوات الرسوب‪:‬‬

‫سنوات الترك‪:‬‬

‫أي معلومات اخرى‪:‬‬

‫الجهة التي ارسلت اليها‬ ‫تاريخها‬ ‫رقم الوثيقة‬

‫الوثائق التي زود بها‬

‫الطالب لغرض الدراسة فقط‬

‫بصمة الطالب‪:‬‬ ‫توقيع الطالب‪:‬‬

‫اسم مدير المدرسة‪:‬‬ ‫اسم المدرسة‪:‬‬

‫موبايل مدير المدرسة‪:‬‬ ‫ختم المدرسة‪:‬‬

‫توقيع مدير المدرسة‪:‬‬

‫تختم من أخر مدرسة ويتحمل مدير المدرسة صحة المعلومات ومطابقة صورة الطالب‪.‬‬

‫اللجنة الفرعية لالمتحانات التمهيدية‬

‫‪Nsoft_Design‬‬