Tình huống:

Bà L, bệnh nhân nữ 71 tuổi, được chị B. đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện nơi bạn đang thực tập
do phát hiện bà L ngất bên vệ đường. Chị B. cho biết đã thấy bà L sống lang thang vô gia cư tại
khu vực này (gần nhà của B.) khoảng 1 năm nay và cũng cho biết thêm là trí nhớ của bà rất kém.
Kết quả thăm khám bước đầu cho thấy bà L. có hạ đường huyết. Sau khi truyền glucose, tri giác
của bà L. nhanh chóng hồi phục, sinh hiệu ổn định, tuy nhiên bác sĩ lâm sàng cũng nhanh chóng
phát hiện bà L. có tình trạng tắc ruột non đi kèm, và có sẹo mổ cũ vùng bụng. Quá trình hỏi bệnh
sử gặp rất nhiều khó khăn do bà L. quên rất nhiều thứ.

Câu hỏi:
Nếu bạn chịu trách nhiệm điều trị bệnh nhân này, bạn sẽ làm gì nếu bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật?
Bài làm:
1. Tóm tắt lại các thông tin liên quan
1.1. Những cá nhân, tổ chức liên quan đến tình huống này:
− Bà L.
− Chị B. (người đưa bà L vào bệnh viện)
− Bác sĩ lâm sàng điều trị cho bà L
− Chính quyền địa phương
− Lãnh đạo bệnh viện (Điều 13, mục 1, chương 2, Luật khám chữa bệnh 2009)
1.2. Những vấn đề nảy sinh:
1.2.1. Tình trạng bệnh nhân, tiên lượng, mục tiêu điều trị
− Tình trạng bệnh nhân:
o Trước xử trí: Hạ đường huyết, tắc ruột non, trí nhớ kém, sinh hiệu ổn định
o Sau xử trí: Sẹo mổ cũ, tắc ruột non, trí nhớ kém
− Tiên lượng:
o Gần: bệnh nhân 71 tuổi, tắc ruột non nhưng tri giác và sinh hiệu vẫn ổn định nên tiên
lượng trung bình.
o Xa: Bệnh nhân 71 tuổi, chưa rõ bệnh nền, dinh dưỡng kém, cuộc sống khó khăn nên
tiên lượng dè dặt
− Mục tiêu điều trị: xử trí tình trạng tắc ruột, điều trị rối loạn nước và điện giải, phòng ngừa
biến chứng nếu có, giải áp khôi phục lại lưu thông thành ruột.
1.2.2. Các chọn lựa điều trị cho bà L?
− Phẫu thuật giải quyết tắc ruột: mổ mở hoặc mổ nội soi.
− Điều trị bảo tồn: nghỉ ngơi tại giường, nhịn ăn uống hoàn toàn, bồi hoàn nước điện giải qua
đường tĩnh mạch, đặt thông dạ dày và hút cách quãng.
1.2.3. Nguồn lực hiện có
− Về bệnh nhân: BN không có khả năng chi trả viện phí. BN trí nhớ rất kém, không có khả
năng tự quyết định và không có người giám hộ
− Về Y tế:
o Bệnh viện: cơ sở vật chất đầy đủ, có phòng Công tác xã hội hỗ trợ kinh phí cho những
người khó khăn
o Nguồn nhân lực BV dồi dào, đủ chuyên môn để xử trí.

1.2.4. Các xung đột về lợi ích

− Xung đột về pháp lý
− Xung đột về quyền lợi và sự giám hộ của BN: BN vô gia cư, trí nhớ kém, không có người
giám hộ đại diện theo đại diện của pháp luật.
− Xung đột về thông tin bệnh: BN có trí nhớ kém, cung cấp thông tin về hành chính, bệnh sử
không chính xác cho bác sỹ điều trị.
− Xung đột về tiền bạc: BN vô gia cư  Đặt ra vấn đề về viện phí cho đợt điều trị này.

2. Tình huống liên quan chủ điểm gì?

2.1. Về y đức: Tình huống liên quan đến quyền tự quyết của bệnh nhân (patient autonomy)
để đưa ra quyết định, bệnh nhân cần:
− Trình bài được lựa chọn của bản thân
 − Hiểu các thông tin liên quan đến quyết định
− Nhận thức ảnh hưởng của quyết định đến tình huống của bản thân
− Có thể giải thích lý do tại sao đưa ra quyết định
2.2. Về luật pháp
Quyết định điều trị cho BN trong khi BN không có khả năng tự quyết định và không có
người giám hộ
2.3. Về xã hội
− Cần tìm nguồn tài trợ từ các tổ chức tình nguyện, mạnh thường quân,...
− Cần có người chăm sóc cho bệnh nhân sau điều trị.
− Sau khi điều trị khỏi bệnh, thì cần tìm cho bệnh nhân nơi ở chăm sóc tránh tái phát bệnh.

3. Những ai liên quan tình huống này? (bệnh nhân/gia đình/nhân viên y tế/xã hội?)
− Bệnh nhân: Bà L.
− Xã hội:
o Cá nhân: Chị B.
o Tổ chức: các tổ chức phúc lợi xã hội, các trung tâm bảo trợ xã hội, cơ quan công an
hoặc Uỷ ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở khám bệnh
− Nhân viên y tế: bác sĩ chịu trách nhiệm chính, điều dưỡng, trưởng khoa, khoa cấp cứu
− Gia đình: không có (vô gia cư)
4. Các hướng giải quyết có thể và lập luận cho từng hướng giải quyết
4.1. Vấn đề đầu tiên là bệnh nhân không đủ năng lực để tự quyết và không có người
giám hộ:
− Liên hệ cơ quan chức năng tại địa phương để tìm người giám hộ hợp pháp của bệnh nhân.
(Theo khoản 1 điều 61 Luật Khám chữa bệnh năm 2009). Lập biên bản báo cáo gửi lên Ban
giám đốc và phòng CTXH của bệnh viện để xin ý kiến chỉ đạo. (Theo khoản 3 điều 61 Luật
Khám chữa bệnh năm 2009).
o Về y đức: không phù hợp và không khả thi vì bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu
o Về luật pháp: phù hợp vì làm đúng theo quy trình Luật Khám chữa bệnh
o Về xã hội: phù hợp vì có thông qua phòng CTXH và các cơ quan chức năng địa phương
− Xin ý kiến của trưởng khoa cấp cứu để xử lý tình trạng khẩn cấp của bệnh nhân.
o Về y đức: phù hợp và khả thi vì ưu tiên tính mạng của bệnh nhân lên trên
o Về luật pháp: không phù hợp vì không làm đúng theo quy trình Luật Khám chữa bệnh
o Về xã hội: không phù hợp vì không thông qua các cấp ban ngành bệnh viện và địa
phương
− Bác sĩ điều trị tự quyết phương pháp điều trị cho bệnh nhân.
o Về y đức: không phù hợp vì mang nhiều tính chất chủ quan
o Về luật pháp: không phù hợp vì không làm đúng theo quy trình Luật Khám chữa bệnh
o Về xã hội: không phù hợp vì không thông qua các cấp ban ngành bệnh viện và địa
phương
− Từ chối khám chữa bệnh.
o Về y đức: không phù hợp vì không thực hiện đúng Nghĩa vụ và Trách nhiệm của bác sĩ
o Về luật pháp: không phù hợp vì không làm đúng theo quy trình Luật Khám chữa bệnh
 o Về xã hội: không phù hợp vì không thông qua các cấp ban ngành bệnh viện và địa
phương
4.2. Vấn đề thứ hai là bệnh nhân không có đủ khả năng chi trả viện phí và chi phí
phẫu thuật:
− Liên hệ phòng CTXH để tìm nguồn hỗ trợ.
o Về y đức: phù hợp với hoàn cảnh của bệnh nhân (không có khả năng tài chính)
o Về luật pháp: phù hợp vì làm đúng theo quy trình Luật Khám chữa bệnh
o Về xã hội: phù hợp vì có thông qua phòng CTXH
− Liên hệ các mạnh thường quân trên các nguồn thông tin đại chúng.
o Về y đức: phù hợp với hoàn cảnh của bệnh nhân (không có khả năng tài chính)
o Về luật pháp: phù hợp vì không vi phạm pháp luật
o Về xã hội: không phù hợp vì không thông qua các cấp ban ngành bệnh viện và
địa phương
− Bác sĩ điều trị cùng với các nhân viên y tế trong khoa đóng góp cho bệnh nhân.
o Về y đức: phù hợp với hoàn cảnh của bệnh nhân (không có khả năng tài chính)
o Về luật pháp: phù hợp vì không vi phạm pháp luật
o Về xã hội: không phù hợp vì không thông qua các cấp ban ngành bệnh viện và
địa phương
4.3. Vấn đề thứ ba là chăm sóc bệnh nhân sau điều trị:
− Liên hệ phòng CTXH để giải quyết.
o Về y đức: phù hợp với hoàn cảnh của bệnh nhân (không có khả năng tài chính)
o Về luật pháp: phù hợp vì không vi phạm pháp luật
o Về xã hội: phù hợp vì có thông qua phòng CTXH
− Tìm các tổ chức tình nguyện, mạnh thường quân cho bệnh nhân
o Về y đức: phù hợp với hoàn cảnh của bệnh nhân (không có khả năng tài chính)
o Về luật pháp: phù hợp vì không vi phạm pháp luật
o Về xã hội: không phù hợp vì không thông qua các cấp ban ngành bệnh viện và
địa phương
− Cho bệnh nhân về mà không điều trị
o Về y đức: không phù hợp với hoàn cảnh của bệnh nhân (không có khả năng tài chính)
o Về luật pháp: không phù hợp vì vi phạm Luật Khám chữa bệnh
o Về xã hội: không phù hợp vì không thông qua các cấp ban ngành bệnh viện và
địa phương

5. Hướng giải quyết phù hợp nhất theo ý kiến của nhóm và lý do
Theo Mục 13, phần IV Quy chế bệnh viện được ban hành kèm theo quyết định 1895/1997/QĐ-
BYT, hướng giải quyết tổ chọn là:
5.1. Về Bác sĩ:
− Tiếp nhận bệnh nhân sau đó làm báo cáo và công văn gửi lên Ban giám đốc và phòng
CTXH của bệnh viện.
− Đợi ý kiến chỉ đạo của cấp trên, đồng thời xin ý kiến chỉ đạo của trưởng khoa để xử lý tình
trạng của bệnh nhân.
− Đợi phòng CTXH xác nhận thông tin bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân, nếu không tìm
được thân nhân bệnh nhân và thông tin bệnh nhân thì làm thủ tục miễn giảm viện phí và
tiếp tục điều trị cho bệnh nhân.
− Trong quá trình điều trị, cần có các quyết định chuyên môn như chụp CT, MRI,... và theo
dõi sát tình trạng của bệnh nhân.
− Các trường hợp có thể xảy ra:
o Nếu tìm được người nhà bệnh nhân: Trao đổi ý kiến với thân nhân, ngườigiám hộ của
bệnh nhân.
o Nếu không tìm được người nhà bệnh nhân: Đợi ý kiến chỉ đạo của cấp trên và làm thủ
tục xin miễn giảm viện phí cho bệnh nhân. Vì: Với tư cách là 1 bác sĩ điều trị, mình cần
phải tôn trọng các nguyên tắc của y đức, tuân theo các quy trình của bệnh viện, quy
định của pháp luật mà nhà nước ban hành đồng thời phù hợp với đạo đức của xã hội.
5.2. Về Y tá (điều dưỡng phòng):
− Kiểm kê tài sản của BN và cùng với chị B. – người vận chuyển bà L. vào viện lập biên bản
kiểm kê có sự xác nhận của người thứ ba, sau đó báo cáo trưởng khoa
− Cùng bác sĩ điều trị thực hiện điều trị, chăm sóc cho BN.
5.3. Về Phòng hành chính quản trị cho nhiệm vụ:
− Chụp hồ sơ bệnh án và báo cáo cho ban giám đốc, đồng thời cử người liên lạc với Ủy ban
xã/phường để báo cáo trường hợp của BN, yêu cầu cử người đến làm giấy tờ pháp lý người
giám hộ cho BN (trong trường hợp này chị B. là hợp lý) (Theo điều 54 Bộ luật Dân sự
2015), và thông báo tìm người nhà cho BN trên phương tiện đại chúng (Theo điều 64 Luật
khám bệnh, chữa bệnh 2009), liên lạc với phòng công tác xã hội để giải quyết về vấn đề
kinh phí, liên hệ các cơ quan như Trung tâm bảo trợ xã hội địa phương để tiếp nhận nuôi
dưỡng khi người bệnh ra viện
− Lưu ý quan trọng: BN đang trong tình trạng cấp cứu, vì vậy để đảm bảo sức khỏe và tính
mạng của BN, thì bác sĩ sẽ quyết định hướng điều trị của BN, ở đây cho BN được thực hiện
phẫu thuật cấp cứu.
− Phân tích hướng giải quyết: Đây là vấn đề liên quan đến cả pháp luật, cả y đức, cả xã hội và
thường xuyên gặp ở các BV, vì vậy chúng ta cần giải quyết 1 cách thật hợp tình hợp lý,
đồng thời đảm bảo được sức khỏe của BN cũng như quyền lợi của bác sĩ và nhân viên y tế
− Vấn đề về pháp luật đã được giải quyết khi tiến hành ngay lập tức cấp cứu cho BN và báo
lại với Chính quyền địa phương để tìm người giám hộ pháp lý.
− Nhưng đổi lại vấn đề về y đức – tôn trọng quyền tự quyết của Bệnh nhân là rất khó thực
hiện do BN không thể đủ khả năng tự quyết định cho vấn đề của mình, tuy nhiên trường
hợp này khi BN không thể đưa ra quyết định, chúng ta cần ưu tiên cho sức khỏe của BN.